LISTA DE VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD PERMISO No:

No. C01

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LA CANCELACIÓN DE PERMISOS PARA TRABAJOS CON RIESGOS

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Esta lista debe ser anexada al permiso en el momento de la cancelación.

Fecha de verificación:________________________ Fecha de cancelación del permiso: __________________________

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Aplica Cumple
Requisitos a verificar
Si No Si No
Orden y Limpieza
Las herramientas y equipos empleados han sido levantados y retirados (plantas de soldar,
pulidores, cajas de herramientas, cables, cabos, escaleras, etc.)
Los andamios han sido desmontados y retirados.
Los extintores, mangueras y equipo contraincendio utilizado ha sido ordenados conforme a su
ubicación original, se encuentran disponibles, o en su caso han sido retirados.
Los materiales y residuos generados han sido retirados (estopas, tablones, partes sustituidas,
aceites, etc.).
El lugar quedó limpio y sin manchas de productos químicos o hidrocarburos.
Las parrillas y barandales removidos han sido colocados y asegurados nuevamente.
Los materiales para barricadas o delimitaciones han sido retirados (cintas nylon, cono, etc.)
Aislamientos Eléctricos
Todos los candados y etiquetas para el aislamiento de equipos eléctricos (tales como interruptores,
tableros, centros de carga, arrancadores, etc.) fueron retirados.
Los aislamientos documentados como Aislamientos por Período Prolongado (APP) continúan con
sus etiquetas y candados.
Aislamientos Mecánicos
Todas las placas de aislamiento, cadenas, candados y etiquetas utilizadas fueron retiradas.
Las válvulas aisladas para el trabajo han quedado en la posición correcta.
Los aislamientos documentados como APP continúan con sus etiquetas y cadenas, candados o
placas de aislamiento.
Sistemas y Dispositivos de Seguridad
Los sistemas de seguridad inhibidos para la ejecución del trabajo han sido restaurados en posición
automático (detección de gas y fuego, alarma, supresión, paro).
Integridad
Las partes y accesorios de los equipos o sistemas intervenidos fueron instalados (tornillería,
espárragos, placas, tapas, instrumentos, etc.).
Las tapas y sistemas a prueba de explosión del sistema eléctrico están correctamente instaladas.
Diques o elementos de contención, o soporte de equipos en buen estado y drenes despejados

Entrega el área en condiciones seguras, con orden y limpieza. Revisa y recibe

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SUPERVISOR DEL TRABAJO OPERADOR/ENCARGADO DEL ÁREA
(Nombre y firma) (TERRESTRES)/AUTORIDAD DE ÁREA Y AUTORIDAD DE
ÁREA EN SITIO (MARINAS)
(Nombre y firma)