LISTA DE VERIFICACION PARA LA CANCELACIÓN DE LV- 033

PERMISOS PARA TRABAJOS CON RIESGOS Hoja 1 de 1

PERMISO No.: El Supervisor del Trabajo con Riesgo comprobará que se cumpla con lo indicado en
FOLIO AST: cada recuadro que aplique.
CONDICIONES QUE DEBEN VERIFICARSE SI, NO
INSPECCIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO ORDEN Y LIMPIEZA O NA
¿Las herramientas y equipos empleados han sido levantados y retirados (plantas de soldar, pulidores, cajas de herramientas, cables,
cabos, escaleras, etc.)?
¿Los andamios han sido desmontados y retirados?
¿Los extintores, mangueras y equipo contraincendio utilizado ha sido ordenados conforme a su ubicación original, se encuentran
disponibles y los de compañía han sido retirados?
¿Los materiales y residuos generados han sido retirados (estopas, tablones, partes sustituidas, aceites, etc.)?
¿El lugar quedó limpio y sin manchas de productos químicos o hidrocarburos?
¿Las parrillas y barandales removidos han sido colocados y asegurados nuevamente?
¿Los materiales para barricadas o delimitaciones han sido retirados (cintas nylon, cono, etc.)?
AISLAMIENTOS ELÉCTRICOS
¿Todos los candados y etiquetas para el aislamiento de equipos eléctricos (tales como interruptores, tableros, centros de carga,
arrancadores, etc.) fueron retirados?
¿Los aislamientos documentados como Aislamientos por Período Prolongado (APP) continúan con sus etiquetas y candados?
AISLAMIENTOS MECÁNICOS
¿Todas las placas de aislamiento, cadenas, candados y etiquetas utilizadas fueron retiradas?
¿Las válvulas aisladas para el trabajo han quedado en la posición correcta?
¿Los aislamientos documentados como APP continúan con sus etiquetas y cadenas, candados o placas de aislamiento?
Sistemas y Dispositivos de Seguridad
¿Los sistemas de seguridad inhibidos para la ejecución del trabajo han sido restaurados en posición automático (detección de gas y
fuego, alarma, supresión, paro)?
Integridad
¿Las partes y accesorios de los equipos o sistemas intervenidos fueron instalados (tornillería, espárragos, placas, tapas,
instrumentos, etc.)?
¿Las tapas y sistemas a prueba de explosión del sistema eléctrico están correctamente instaladas?
¿Los diques o elementos de contención o soporte de equipos en buen estado y sus drenes están despejados?

Entrego el área en condiciones seguras, limpia y ordenada a las ___________ horas del día ______ de ____________ del 20________

SUPERVISOR Nombre: ________________________________________________

Ficha: ________________ Firma: ____________________________

Recibo el área en condiciones seguras, limpia y ordenada a las ____________ horas del día _____ de ____________ del 20________
AUTORIDAD DE Nombre: ________________________________________________
AREA EN SITIO
Ficha ________________ Firma _____________________________