Configuraciones de la cavidad para las restauraciones

cementadas adhesivas indirectas de cobertura parcial

FACTORES QUE AFECTAN LA FUERZA ESTRUCTURAL
Numerosos estudios sobre el análisis biomecánico y estructural de las estructuras sanas
intactas de un diente están disponibles en la literatura, especialmente desde la era anterior al
uso de resinas adhesivas. De estos informes, parece que la presencia de la cresta marginal es
fundamental; Si falta, se debe tener en cuenta la profundidad occluso cervical y mesiodistal, y
el tamaño de las cajas proximales, así como el ancho intercuspidiano (y por tanto, la
proximidad de las puntas de las cúspides) y la profundidad del oclusal El espesor de la capa
esmalte-dentina en la base de cada cúspide, la profundidad de la base de la cúspide intacta, la
ausencia o presencia del techo de la cámara pulpar (es decir, diente vital o tratado
endodónticamente) y el grosor y espesor Profundidad de la dentina interaxial. La restauración
se complica aún más debido a que estos factores deben relacionarse con el papel funcional del
diente en cuestión (por ejemplo, posición en el arco, biotipo, trauma oclusal, hábitos
parafuncionales, oclusión estática y dinámica, condición de los dientes antagónicos).

Las investigaciones clínicas muestran que el enlace adhesivo entre la dentina y el compuesto
de resina, con el tiempo, disminuirá en resistencia y que la magnitud de esta disminución es
proporcional a los esfuerzos mecánicos, térmicos, hidrolíticos y enzimolíticos a los que se
somete el enlace. También es muy probable que el debilitamiento del adhesivo a lo largo del
tiempo sea responsable de la falla mecánica de las restauraciones embebidas en adhesivo
directo e indirecto de color dientes, para las cuales la interfase restauración-cavidad está
situada cerca de la punta de la cúspide o el diente intacto Pared es insuficientemente gruesa.
Estas fallas no pueden ser fácilmente explicadas excepto por la hipótesis de un fallo en el
tiempo de la unión adhesiva en la interfaz, donde se somete a un alto estrés físico y químico.

La opinión de los autores es que para los dientes posteriores es importante colocar los
márgenes de las restauraciones cementadas con adhesivo dental indirecto en áreas oclusales
axiales sometidas a un menor esfuerzo mecánico. Un análisis de la literatura revela cuatro
estructuras que determinan la fuerza del diente intacto: la dentina interaxial, el techo de la
cámara pulpar, la cresta marginal y la cúspide intacta. Por sus implicaciones diagnósticas y
operativas, estas estructuras pueden clasificarse topográficamente como centrales o
periféricas. La relación espacial entre las distintas estructuras se aclara mejor a través de un
modelo estructural del diente.

Estructuras centrales
Las estructuras centrales consisten en la dentina interaxial y el techo de la cámara pulpar. La
dentina interaxial es el núcleo central del diente. Puede verse como la continuación
oclusocervical del techo de la cámara pulpar y, por lo tanto, ocupa la posición correspondiente
a la proyección de la cámara pulpar hacia la superficie oclusal. La dentina interaxial conecta las
paredes axiales, en particular las paredes bucal y lingual, y es la estructura más importante.
Cuando está intacta, la presencia de otras estructuras compresadas no disminuirá
significativamente la resistencia general a la fractura del diente intacto.

Estudios de Mondelli et al y Larson et al han demostrado que la pérdida de la cresta marginal

(estructura periférica) no produce debilitamiento estructural significativo cuando el istmo
oclusal (es decir, la dentina interaxial) permanece intacto. Por el contrario, la preparación
exclusiva de la dentina interaxial se asocia con debilitamiento estructural significativo. La
significación estructural de la cresta marginal se ve afectada por cualquier compromiso de la
dentina interaxial.

El techo de la cámara pulpar, contrario a la creencia común, es menos importante que la cresta
marginal. Reeh et al demostraron que la pérdida del techo de la cámara pulpar cuando se
mantienen intactas ambas crestas marginales (es decir, el tratamiento endodóntico que
requiere la eliminación de parte de la dentina interaxial y el techo de la cámara pulpar)
produce un debilitamiento estructural menos significativo que el mantenimiento del techo de
la cámara pulpar Cuando faltan una o dos crestas marginales (es decir, diente vital con cavidad
de Clase 2, oclusomésica, oclusodistal y mesialocclusodistal).

Estas consideraciones son importantes para tomar decisiones clínicas basadas en la evaluación
de estructuras de dientes intactas sanas y en evidencia científica, y no simplemente en
nociones empíricas o preconcebidas. La jerarquía de las estructuras dentales es: (1) la dentina
interaxial, (2) la cresta marginal, (3) el techo de la cámara pulpar, y (4) el complejo esmalte-
dentina de la cúspide intacta.

Estructuras periféricas
Las estructuras periféricas son la cresta marginal y el complejo esmalte-dentina de cada
cúspide intacta. El reborde marginal es la estructura periférica de la pared proximal, mientras
que el complejo enameldentina de la cúspide es la estructura periférica de la pared axial-bucal
o palatolingual. Su cresta arenal, su complejo esmalte-dentina subyacente y la dentina
interaxial se encuentran en la unión de la pared bucal con la pared palatolingual. El espesor del
complejo esmalte-dentina en la base de cada cúspide no participa en esta unión estructural
sino que es más bien el último soporte de la propia cúspide.

La evaluación correcta de la cresta marginal debe seguir ciertos criterios. La pérdida de una
cresta marginal significa la presencia de una caja proximal. Si la dentina interaxial se ha
comprometido y se prevé la presencia de un istmo oclusal, la caja proximal debe evaluarse en
términos de la presencia o ausencia del techo de la cámara pulpar y del espesor del complejo
enameldentina en la cúspide intacta intacta Ser mayor de 1,5 a 2 mm en un diente vital y de
2,5 a 3 mm en un diente tratado endodónticamente) y profundidad en la base. La naturaleza
de la interdependencia estructural determina si es necesario o no cubrir las cúspides
adyacentes. Artículos de Linn et al y Panitvisai et al sobre la relación entre la cresta marginal y
las cúspides intactas en un diente tratado endodónticamente demuestran una dependencia
estructural y funcional de la cúspide intacta en la cresta marginal adyacente. Del mismo modo,
los artículos confirman el comportamiento biomecánico independiente entre cúspides como
sugiere Sakaguchi et al, y que ha sido clínicamente confirmado por numerosos estudios. La
pérdida de una cresta marginal en un molar tratado endodónticamente, donde la otra cresta
marginal está intacta y las cúspides adyacentes están bien soportadas, debe planificarse como
una restauración con cobertura parcial de la cúspide; Las cúspides adyacentes a la cresta
marginal perdida están cubiertas, mientras que las cúspides adyacentes a la cresta marginal
intacta se mantienen.

El complejo esmalte-dentina de la cúspide intacta representa el factor clínico más importante

en la decisión de mantener o cubrir la cúspide. Hood demostró que desde el punto de vista
mecánico el complejo esmalte-dentina de la cúspide intacta adyacente a una caja proximal se
comporta como un voladizo; El grosor y la profundidad en la base de la cúspide intacta son los
parámetros más importantes ya que varían con el cubo de la deformación y, en última
instancia, son responsables de la resistencia de la cúspide. Por esta razón, con espesor igual y
en ausencia de una cresta marginal, las cúspides intactas de los dientes tratados
endodónticamente flexionan más que las de los dientes vitales. Mantener una cúspide intacta
en un diente vital se determina por un grosor de esmalte-dentina mayor de 1,5 a 2 mm,
mientras que en un diente tratado endodónticamente el espesor debe exceder de 2,5 a 3 mm.

ÁREAS DE TRANSICIÓN Y POSIBLES CONFIGURACIONES DE CAVIDAD

Después de analizar las estructuras periféricas y centrales (es decir, la cresta marginal, la
cúspide intacta y la dentina interaxial), es posible, topográficamente, esbozar las áreas de
separación entre cada estructura dental. Estas áreas son valiosas para el diagnóstico de
configuraciones de cavidades, ya que representan una línea de transición entre la restauración
y la cavidad intracoronaria y extracoronal que se describen en la preparación de coronas de
cobertura parcial. También actúan como referencias espaciales y ayudan a lograr una
acumulación rápida que es estereoscópicamente correcta.

Tomando, por ejemplo, un primer molar superior, se pueden esbozar tres zonas de transición
entre la cresta marginal y la cúspide, entre la cúspide y la cúspide, y entre la dentina interaxial
y la unidad de la cúspide de la cresta marginal periférica. Dada la anatomía de los dientes
posteriores, dos áreas de transición están asociadas con cada cresta marginal: una transición
bucal, al comienzo de la cúspide bucal adyacente; Y una transición lingual, al comienzo de la
cúspide lingual adyacente.

Mediante la consideración de imágenes especulares de las ocho configuraciones posibles para

un reborde marginal y cúspides adyacentes, es posible obtener cada tipo de preparación de
cavidad para una cubierta parcial de incrustaciones, onlays y superposiciones en cualquier
combinación (Figs. 5 y 6). Un simple cálculo de las combinaciones muestra que 64 tipos de
preparación de la cavidad son posibles para una corona de cobertura parcial en un diente con
cuatro cúspides. Gracias al concepto de áreas de transición principales, es sencillo estandarizar
el diseño de la cavidad. Determinar la presencia o ausencia de la cresta marginal es suficiente
para determinar si la cúspide adyacente debe ser mantenida o cubierta. Después de esta
decisión, la geometría de la configuración de la cavidad se puede esbozar con certeza.

TIPOS DE CUSP COVER

Como se subrayó en una publicación anterior, la cobertura de la cúspide en restauraciones de
adhesivo estético indirecto se puede llevar a cabo mediante calzado o taponado. El modelo de
diagnóstico para la cubierta de la cúspide esboza los parámetros de cómo decidir si una
cubierta de la cúspide es necesaria y qué tipo de cubierta es apropiada. Para utilizar el modelo
se requiere analizar las cúspides en tres planos: transversal, frontal y sagital. El espesor del
complejo dentinario del esmalte en la cúspide determina la necesidad de cobertura de la
cúspide. Como se indicó anteriormente, el límite para el grosor de la dentina del esmalte en un
diente vital debe ser de alrededor de 1,5 ó 2 mm; Si es menos, la pared sería apoyada
exclusivamente por el esmalte y el refuerzo proporcionado por la acumulación no sería
confiable. Un diente tratado endodónticamente requiere un grosor de enameldentina mayor;
Cuando la cúspide ha perdido la cresta marginal adyacente, incluso si está soportada por un
espesor de dentina del esmalte superior a 1,5 ó 2 mm, ha perdido todos los eslabones
estructurales (dentina interaxial, techo de la cámara pulpar y borde marginal) hasta la pared
marginal opuesta Y, por lo tanto, se comporta como un voladizo. En este caso, la altura de la
cúspide se convierte en un factor esencial, debido a la pérdida del techo de la cámara pulpar.
Se recomienda encarecidamente cubrir la cúspide, a menos que la cúspide intacta tenga un
grosor notable superior a 2,5 a 3 mm.

Por definición, el espesor de la pared de la cúspide es un atributo espacial en los planos

transversal y frontal. Para una evaluación general, el espesor de la esmalteína debe ser
considerado en varios niveles oclusocervicales y mesiodistales. Una sección transversal a un
nivel oclusocervical específico proporciona información sobre el espesor del complejo de
enameldentina a lo largo de la línea mesiodistal (Fig. 7). Una sección transversal frontal a un
nivel mesiodistal específico proporciona información sobre el espesor de la enameldentina a lo
largo de la línea oclusocervical (Fig. 8). Mediante la combinación de la información relativa al
grosor de la dentina del esmalte a diferentes niveles oclusocervicales y mesiodistales, es
posible determinar si se requiere una cubierta de la cúspide y el tipo más apropiado.

El examen transversal y frontal se complementa eficazmente con el modelo de diagnóstico

para el tipo de cubierta de la cúspide, que se muestra en vista lateral (plano sagital) con el
inicio de la cresta marginal y la cúspide adyacente. Una cuadrícula de líneas horizontales y
verticales se puede trazar en la cúspide, para representar los niveles oclusocervicales
(espaciados aproximadamente 2 mm) y los niveles mesiodistal (donde las líneas coinciden con
las extremidades mesial y distal del área de transición, entre la cúspide Y la cresta marginal, y
entre la cúspide y la cúspide) (Fig. 9). Estas líneas producen una rejilla de unidades
estructurales, que son valiosas para determinar el grosor de la dentina del esmalte de la
cúspide. Se puede utilizar un medidor de espesor Johannson para metales como ayuda para el
diagnóstico. Las unidades estructurales (nueve en total) pueden subdividirse en unidades
centrales y periféricas (tres en cada lado, es decir, seis por cúspide). Las unidades estructurales
periféricas coinciden con las mitades mesial y distal del área de transición y, como tal, serán el
sitio de mantenimiento o restauración (es decir, el paso del perímetro de la cavidad)
dependiendo de la situación clínica.

Al examinar las distintas partes de este modelo, es posible obtener toda la información
diagnóstica necesaria relacionada con la cobertura cuspal. Antes de analizar el modelo, es
importante observar que las extremidades mesial y distal se pueden distinguir en las áreas de
transición. Por ejemplo, durante la fase de preparación, la línea de corte puede ser trazada a
través del área de transición entre la cúspide y la cresta marginal, o entre la cúspide y la
cúspide, desde la extremidad mesial hasta la extremidad distal, es decir, dentro de un margen
de aproximadamente 1,5 a 2 mm. Conceptualmente, siempre que la línea de corte se extienda
dentro de este intervalo de 1,5 a 2 mm, el diseño de la forma general de la cavidad (tipos 1 a 8)
no cambia (ver Fig. 4). Si la línea de transición está localizada en la extremidad mesial o distal
del área, afectará el tipo de cubierta de cúspide que se requiere.

La identificación de las zonas de transición y sus extremidades limita la línea de preparación y

evita la preparación innecesaria. Para simplificar el análisis del modelo, es apropiado
considerar primero la deficiencia estructural del grosor de la dentina del esmalte en el área
oclusal de 2 mm de la cúspide. Esta deficiencia indica la necesidad de calzar (figuras 10a y 10b).
Cuando el perímetro de la cavidad intracoronaria está en proximidad o coincide con la punta
de la cúspide, se indica el calzado. Esto es cierto para todas las situaciones en las que el istmo
oclusal está intacto y el tapado convencional no se considera una barrera de aplicación lo
suficientemente conservadora. La vista lateral muestra la cubierta de la cúspide con su
extensión mesiodistal, mientras que la sección frontal muestra su calidad conservadora y la
facilidad de perfilar este tipo de cubierta cúspide.
Dependiendo de la combinación de las extremidades mesial y distal del área de transición, el
calzado tendrá cuatro configuraciones posibles; El enfoque más conservador no involucra la
cresta o cúspide adyacente, y la aplicación más extensa implica ambos. Existen distinciones
esquemáticas entre el zapamiento de extensión mínima (requerido exclusivamente para una
deficiencia de una estructura central), el zapamiento de extensión intermedia (para una
deficiencia de una estructura central más una estructura periférica) y el zapamiento de
extensión máxima (para una deficiencia de una Estructura central y ambas estructuras
periféricas) (figuras 11a a 11f). En caso de que la deficiencia estructural en espesor de esmalte-
dentina involucrar el tercio medio, así como la banda oclusal de taponamiento será necesario
(Figs 12a y 12b). También son posibles cuatro combinaciones de taponamiento, una tapadura
total clásica y tres tapas parciales de extensión mínima a intermedia (figuras 13a a 13f). Una
deficiencia estructural en el tercio cervical implica las mismas combinaciones descritas
anteriormente, siendo la única diferencia clínica que el margen cervical se encuentre más
cerca del margen gingival y, en consecuencia, la pared axial será más larga (Figuras 14 y 15) .

Las configuraciones con mayor espacio para la cobertura de la cúspide son aquellas en las que
se combina una cúspide intacta con una deficiencia estructural que implica una falange
marginal adyacente y una cúspide adyacente que requiere restauración completa (por
ejemplo, 2-6,2 -8,3 - 7,3 - 8 [véase Figs 5 y 6]). Tales situaciones permiten la plena explotación
del espacio operativo, debido a la ausencia de zonas de transición adyacentes a la cúspide. A
pesar de esto, es posible volver a la cobertura de extensión máxima en presencia de la cresta
marginal y cúspide adyacentes. Al explotar las zonas de transición que bordean la cúspide
intacta y utilizar un perímetro de cavidad que atraviesa las extremidades distal y mesial más
distantes, se puede obtener el espacio operativo mínimo necesario para lograr una cubierta de
cúspide de extensión máxima. Además, la comprensión de las extremidades mesial y distal de
una transición hace posible considerar diseños diferenciados para la cobertura de la cúspide,
siempre que no estén involucradas una o ambas áreas de transición adyacentes a la cúspide
intacta socavada. Caperuzas parciales y raquetas de extensión mínimas e intermedias,
combinan los beneficios biomecánicos de las cubiertas de cúspides con las ventajas de una
máxima conservación de la estructura dental.

Se han ilustrado varias combinaciones de espesor de dentina de esmalte en la cúspide intacta

para simplificar la explicación del modelo y aclarar las diferencias entre varias cubiertas de
cúspide. La práctica clínica produce una amplia gama de posibles combinaciones (Figuras 16a y
16b), pero siguiendo una serie de directrices es posible hacer el mejor compromiso entre la
máxima conservación de la estructura dental y la biomecánica óptima de la restauración dental
(Fig. 17).

Además, la rejilla y sus subdivisiones centrales y periféricas permiten una evaluación realista
de las posibilidades de acumulación para reforzar el complejo de dentina intactenamel (Figs.
18 a 33).

CONCLUSIÓN
Al estudiar los estudios biomecánicos y un modelo estructural del diente, es posible normalizar
el diagnóstico de la configuración de la cavidad y la aplicación de directrices clínicas y
operativas. La determinación de la fuerza de las estructuras dentales sanas intactas representa
el punto de partida para todos los análisis. Al examinar la adecuación y la deficiencia de las
estructuras dentales intactas, un clínico puede determinar todas las configuraciones
biomecánicamente válidas de la cavidad. Utilizando un modelo del complejo esmalte-dentina
de la cúspide intacta, un análisis puede proporcionar indicaciones para restaurar cualquier
cúspide intacta, así como la elección del tipo de cubierta de la cúspide. Este enfoque alienta las
configuraciones de la cavidad y los tipos de cubierta de la cúspide que ofrecen resistencia
estructural y máxima conservación del diente natural.