Daniela Avendaño Vega

CLÍNICA DEL NIÑO ADOLESCENTE V

VIII SEMESTRE

ANALISIS FUNCIONAL
Junto con las demás ayudas diagnosticas, el análisis funcional, tiene especial importancia por la dinámica de la
terapéutica. La oclusión depende de las relaciones de los dientes entre ellos, con las estructuras óseas de
soporte, con la musculatura que los rodea y los movimientos funcionales de la mandíbula y las articulaciones
temporomandibulares. Es importante una función normal para un crecimiento y desarrollo óptimo, y a su vez
la disfunción tiene un papel importante en la etiología de las maloclusiones. La función es el común
denominador que une a las partes individuales del sistema orofacial haciendo que formen un sistema
dinámico, integrado y de propósitos definidos. Los disturbios en una parte de este sistema no permanecen
aislados sino que afectan el equilibrio de todo el sistema. Esto es importante en las consideraciones etiológicas
y en la evaluación de la efectividad de los diversos efectos secundarios de diferentes aparatos ortodóncicos. La
evaluación dinámica para los diagnósticos en la dentición mixta se realiza de la siguiente manera:

1. DETERMINACIÓN DE LA POSICIÓN POSTURAL DE REPOSO Y DEL ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL: Se inicia

con la determinación de la posición de la mandíbula, determinada por la musculatura. Esta posición básica es la
relación céntrica (La posición mandibular en que los cóndilos mandibulares se encuentran lo más superior,
anterior y medial posible, con respecto a la vertiente posterior de la eminencia articular del hueso temporal,
con el disco articular interpuesto) en la dentición adulta y puede registrarse por medio de diferentes técnicas
gnatológicas (Todas las técnicas que nos ayudan a mirar las anomalías funcionales). Los principios gnatológicos
no pueden aplicarse en la dentición temporaria o mixta por que la oclusión está en una fase de transición y las
estructuras condilares en crecimiento no han alcanzado aún su forma adulta. En la posición de reposo los
componentes musculares sinérgicos y antagonistas están en equilibrio dinámico. Su equilibrio se mantiene con
un tono muscular básico. La posición de reposo es el resultado de un reflejo de antiestiramiento miostático que
sólo responde a la fuerza exógena permanente que afecta al sistema orofacial, o sea la gravedad. En
consecuencia, la posición de reposo depende de y se altera con la posición de la cabeza.
El movimiento de la mandíbula desde la posición de reposo hasta la oclusión habitual tiene dos componentes:
1) Acción de bisagra o rotatoria y 2) movimiento traslatorio o de deslizamiento. Un ligero componente de
deslizamiento (Hasta 2mm) en la dentición mixta se considera normal. Se debe de evaluar la magnitud,
dirección y extensión de estos movimientos. Además se observan dos fases de movimiento: 1) Fase libre,
desde el reposo postural hasta el punto de la posición de contacto inicial o de prematura. 2) Fase articular,
desde la posición inicial de contacto hasta la posición de oclusión céntrica o habitual. Patrones funcionales sin
fase articular solo se ve en pocas oclusiones completamente balanceadas.
Si el patrón es anormal el deslizamiento puede deberse a anomalías neuromusculares, a un trastorno en la
interrelación de los dientes o a la compensación de una discrepancia esqueletal. El resultado neto puede
combinar componentes de una o más de estas fuentes potenciales. El diagnostico diferencial es de gran
importancia para la planificación del tratamiento.
EVALUACION DEL REPOSO POSTURAL: Debe de determinarse partir de una posición estandarizada de la
cabeza. El paciente se sienta en posición erecta, preferiblemente sin apoyo para su espalda, con el plano de
Frankfort paralelo al piso. Los métodos para evaluar la posición postural de reposo de la mandíbula, que se
pueden usar juntos o por separado son:
Ejercicios fonéticos: Se usan poco como principal determinante debido a que en la dentición mixta los hábitos
de lenguaje son variables y todavía no se han estabilizados. Se emplea como verificación de otros métodos. Se
le pide al paciente que repita consonantes seleccionadas (M o C) de 5 a 10 veces, repetir o deletrear la palabra
Misisipi. El odontólogo levanta suavemente los labios para ver el espacio interoclusal y la posición de la lengua.
Recordarle al paciente que no debe de mover labios ni lengua.
Método de órdenes: Se le ordenan al paciente funciones como lamerse los labios y luego tragar.
Método sin órdenes: El paciente no sabe que es lo que se le examina. Se lo observa cuidadosamente mientras
habla o traga.
Método combinado: Es el más preferible. El paciente realiza una función como la deglución y luego se relaja.
Luego de advertirle que no se mueva, pueden palparse suavemente los músculos submentonianos para ver si
están relajados. El tono aumenta en las maniobras de apertura o cierre. Se le pide al paciente que se lama los
labios y luego trague, quedándose luego inmóvil. Se hace la verificación intraoral apartando suavemente los
labios y se verifica la relación de los caninos. Normalmente el canino inferior debe de estar 3mm por debajo del
canino superior, en comparación con la posición oclusal. Un espacio interoclusal de 4mm se considera normal.
REGISTRO DE LA POSICIÓN DE REPOSO POSTURAL MANDIBULAR: Existen varios métodos:
Procedimiento intraoral directo: Observación visual al separar suavemente los labios o registro de yeso usado
en prótesis. (Este último no es posible en niños con dentición mixta). La medición del espacio interoclusal en la
zona canina o incisiva puede realizarse con un compás milimétrico.
Procedimiento extraoral directo: Medición directa con compás del perfil del paciente. Se mide la distancia
desde el nasión del tejido blando (Na) en el puente de la nariz, al Pogonion en la curvatura más baja del
mentón. Este procedimiento se lleva cabo en reposo postural y en oclusión habitual. La diferencia entre las dos
mediciones constituye el espacio libre interoclusal. Las desventajas son que el tejido blando reduce la
confiabilidad y no hay registro de la relación sagital.
Procedimiento extraoral indirecto: Es la más usada y dispone de diferentes métodos: El registro cefalométrico
es el más usado y ofrece los resultados más uniformemente exitosos. Se hacen dos o tres cefalogramas lateral
en condiciones idénticas de exposición y posicionamiento del paciente. La primera toma se hace en reposo
postural, la segunda en la posición inicial de contacto y la tercera en oclusión habitual completa. Dos
mediciones pueden hacerse en cada película cefálica. Una de ellas registra el movimiento del cóndilo midiendo
en el plano vertical. La segunda evalúa la acción de deslizamiento o traslación midiendo en el plano sagital. La
comparación de movimientos individuales permite evaluar la trayectoria de cierre de la mandíbula. Debe
determinarse desde el reposo al contacto inicial y de éste a la oclusión total. Si hay un componente de
deslizamiento significativo desde el contacto inicial hasta la oclusión total, esta anomalía debe de reconocerse
y registrarse. En condiciones normales el movimiento condilar es traslatorio y rotatorio más allá de la posición
de reposo, pero desde el reposo postural a la oclusión habitual debe haber poca traslación y una acción
primordialmente rotatoria. Los métodos electromiograficos, cinefluorográficos y kinesiográficos requieren
equipos especiales y no son necesarios en la práctica privada habitual. En gran parte confirman el registro
cefalométrico.
EVALUACIÓN DE LA TRAYECTORIA DE CIERRE DEL RESPOSO POSTURAL A LA OCLUSIÓN EN EL PLANO
SAGITAL: El movimiento condilar desde la posición de reposo postural a la oclusión puede ser: movimiento de
bisagra puro, un movimiento que es en parte de bisagra y en parte de desplazamiento traslatorio anterior, o un
movimiento que es en parte de bisagra y en parte de desplazamiento traslatorio posterosuperior.
Maloclusiones de Clase II: Cuando no existen trastornos funcionales, la trayectoria de cierre está trazada
directamente (es recta) hacia arriba y adelante, con un movimiento de bisagra del cóndilo en la fosa. Cuando
existen trastornos funcionales la trayectoria de cierre se dirige hacia arriba y adelante hasta el contacto inicial,
que se produce generalmente en la región de los incisivos con acción rotatoria del cóndilo. Del contacto inicial
(Contacto prematuro) a la oclusión el cóndilo puede trasladarse hacia arriba y atrás con un movimiento
combinado de rotación y deslizamiento
Maloclusiones de clase III: Una función condilar tipo bisagra se asocia a menudo a maloclusiones de Clase III,
con trayectoria de cierre recta. La posibilidad de éxito del tratamiento con aparatos funcionales de estos
problemas sólo existe si la magnitud de la displasia sagital no es demasiado grande y si el tratamiento se inicia
a comienzos de la dentición mixta. En casos con cierre de trayectoria hacia arriba y atrás (posición anterior de
reposo postural) el pronóstico es aún más pobre. En las maloclusiones de calse III con desplazamiento anterior
que crea una trayectoria de cierre hacia arriba y adelante con acción rotatoria y traslatoria combinada del
cóndilo desde el reposo postural hasta la oclusión habitual, el pronóstico es mejor.
EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN ENTRE REPOSO POSTURAL Y OCLUSIÓN HABITUAL EN EL PLANO VERTICAL:
Esta evaluación tiene especial interés en la evaluación del potencial terapéutico en casos de sobremordida
profunda. Es posible diferenciar dos tipos de sobremordida profunda. La verdadera sobremordida profunda
con gran espacio interoclusal libre es causada por infraoclusión de los segmentos posteriores. Esta
infraoclusión es a menudo el resultado de una postura o de un empuje laterales de la lengua. El tratamiento en
el periodo de la dentición mixta requiere la eliminación de los factores ambientales que inhiben la erupción de
los dientes posteriores. Éste es un objetivo válido y fácilmente alcanzable del tratamiento con aparatos
funcionales. El problemas de la seudomordida profunda con pequeño espacio interoclusal ya tiene erupción
normal de los dientes posteriores. La extrusión ulterior solo es posible en grado moderado. La sobremordidad
profunda se combina con hipererupción de los incisivos La posibilidad de intruir los incisivos con métodos
funcionales es dudosa.

EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN ENTRE REPOSO POSTURAL Y OCLUSIÓN EN EL PLANO TRANSVERSAL: El

examen clínico de las relaciones funcionales transversales consiste en observar el comportamiento de la línea
media de la mandíbula cuando los dientes se unen pasando de la posición de reposo a la oclusión habitual,
pueden diferenciarse dos tipos:
1. Casos en los cuales el desplazamiento de la mandíbula sólo puede observarse en posición oclusal. En
reposo postural las líneas medias son coincidentes y están bien centradas. La mandíbula se desliza
lateralmente desde la posición de reposo hacia una mordida cruzada en oclusión. Esto se llama latero-
oclusión o seudomordidad cruzada y se debe a la guía de los dientes. El tratamiento requiere la eliminación
de trastorno de la intercuspación, que se logra a menudo ensanchado el arco superior angosto.
2. Casos con deslizamiento de la línea media tanto en oclusión como en posición de reposo. Esto se llama
laterognatismo. En estos casos el tratamiento con aparatología funcional no tiene éxito y en los problemas
graves la cirugía es la única alternativa.
Esta primera etapa del examen funcional suministra, como vemos, información significativa acerca de las
indicaciones o contraindicaciones del tratamiento con aparatos funcionales.
2. EVALUACIÓN DEL MOVIMIENTO DE LA ATM Y DEL CÓNDILO: Es necesario comprobar si existen síntomas
incipientes de disfunción de la ATM pues por medio de la eliminación temprana de perturbaciones funcionales
algunos problemas de ATM pueden evitarse o eliminarse. Ésta es una indicación para el tratamiento
ortodóncico temprano. Además durante el tratamiento con activador el cóndilo es desplazado o dislocado para
remodelar las estructuras ATM y para modificar la función muscular. Si las estructuras temporomandibulares
no son normales al comenzar hay hipersensibilidad, existe la posibilidad de exacerbar los síntomas objetivos.
Afortunadamente esto ocurre pocas veces y los mismos aparatos funcionales eliminan a menudo las reacciones
sensitivas desfavorables en el proceso de posicionamiento de la mandíbula hacia delante. Los síntomas iniciales
de problemas de ATM son:
Chasquido o crepitación: Estos rara vez se perciben en el examen inicial. La última puede observarse durante el
movimiento de apertura. Con más frecuencia hay chasquido o crepitación terminal por hipermovilidad o
apertura excesivamente grande. La crepitación terminal es generalmente signo de irregularidad periférica del
disco articular o irregularidad de la superficie condilar y puede corregirse. La crepitación mientras se masca
algo puede verse especialmente en niños con sobremordida profunda, Análogamente puede observarse
crepitación en la maniobra de cierre en pacientes con seudomordida cruzada anterior, o desplazamiento
funcional anterior.
Sensibilidad de la región condílea o de los músculos masticadores: Principalmente del musculo pterigoideo
lateral o externo.
Trastornos funcionales como hipermovilidad, limitación del movimiento o desviación: La hipermovilidad
significa una apertura de más de 45mm en niños de 6 a 8 años y de más de 49mm en los de 10 a 12 años. El
problema es casi siempre causado por hábitos pero puede significar predisposición a disfunción ATM posterior.
La limitación del movimiento es el resultado de espasmos musculares, que se ven en casos aislados y no s un
problema importante.
Evidencia radiográfica de anomalías morfológicas o posicionales: La evidencia radiográfica de estas anomalías
es relativamente rara y la morfología es difícil de interpretar hasta con las mejores radiografías. Se observaría
el aplanamiento de la superficie condilar y la eminencia.
EXAMEN FUNCIONAL CLÍNICO PARA LA ZONA DE LA ATM: Consiste en tres etapas:
Auscultación: Se usa un estetoscopio. Se le pide al paciente que abra y cierre la boca, primero durante la
trayectoria normal de apertura y cierre y luego en oclusión total. Si se observa chasquido o crepitación se dice
al paciente que muerda hacia delante hasta la incisión, y los movimientos de apertura y cierre se repiten y se
buscar ruidos con el estetoscopio. Casi siempre estos ruidos desaparecen en la posición protuida.
Palpación: Se palpan los músculos asociados y los mismos cóndilos. El cóndilo y la fosa se palpan con el dedo
índice durante las maniobras de apertura y cierre. La superficie exterior puede palparse insertando el dedo
meñique en el meato auditivo externo. Además de buscar la posible hipersensibilidad los cóndilos pueden
examinase para determinar su sincronismo de acción y coordinación de su posición relativa en las fosas. Es
importante palpar el musculo pterigoideo externo colocando el dedo índice detrás de la tuberosidad del
maxilar, inmediatamente por detrás del plano oclusal, con la superficie palmar del índice dirigida medialmente
hacia el hamulus ptrigoideo. Si existe hipersensibilidad de este musculo puede indicar una carga funcional
anormal de la misma articulación, lo que requiere más estudie de posibles factores etiológicos.
Análisis funcional: Se examina la acción dinámica de la mandíbula en general y el cóndilo en particular. La
dislocación de los cóndilos y la incoordinación de movimientos son algunos de los primeros síntomas de
trastornos funcionales. La palpación y la inspección basta en general para hacer la determinación necesaria. En
casos graves o en pacientes con enfermedades de la ATM se debe de realizar un registro gnatológico. Se
evalúa la apertura máxima medida entre los incisivos superiores e inferiores con un calibrador de Boley. En los
casos de sobremordida este valor debe de añadirse a la medición, y en la mordida abierta debe restarse l
separación de los incisivos en oclusión total. LA dirección de los movimientos de apertura y cierre debe
registrarse gráficamente con curvas. Se evalúan los contactos prematuros y las desviaciones en dirección
sagital y transversal.
Las anomalías neuromusculares periorales junto con crepitación e hipersensibilidad del músculo pterigoideo
externo son los signos más importantes de disfunción temprana de la ATM; como regla empírica el diagnostico
de un problema ATM incipiente puede hacerse cuando se observan dos de los tres signos mencionados
anteriormente. Existen algunas medidas preventivas específicas que pueden emplearse para prevenir estas
perturbaciones funcionales de la ATM:
1. Cuidado inicial de dientes temporales, especialmente de molares, para evitar caries, interferencias, etc.
2. Eliminación de mordidas cruzadas por guía dentaria y de movimiento condilar traslatorio indeseable en la
dentición primaria.
3. Eliminación de disfunciones neuromusculares, especialmente las que afectan a los labios, y de hábitos que
obligan a abrir la boca.
Si ya existen signos incipientes ATM al hacer el primer examen se recomienda el tratamiento ortodóncico
precoz, especialmente en los siguientes casos:
1. Maloclusión de Clase II con resalto excesivo, crecimiento horizontal y labio inferior apoyado en la cara
palatina de los incisivos superiores (trampa labial)
2. Problemas de sobemordida profunda.
3. Mordida abierta anterior con asociación de hábitos anormales de labio, lengua, y dedos.
4. Mordidas cruzadas.
En los pacientes con chasquido y trastornos funcionales se recomiendas ejercicios musculares junto con la guía
de aparatos interceptivos (plano de mordida, bionator y bloque de mordida). Esto es útil en pacientes que ya
tiene problemas ATM y por ello requieren examen y cuidado especiales.

3. EVALUACIÓN DE LA DISFUNCÓN ESTOMATOGNATICA: Las maloclusiones adquiridas como resultado de

disfunciones pueden por lo general tratarse simplemente por la eliminación de las influencias ambientales
perturbadoras para favorecer así el desarrollo normal. Los aparatos funcionales son útiles para esto. El examen
funcional para descubrir los aspectos disfuncionales requiere una evaluación de la lengua, los labios, las
mejillas y la musculatura hioidea. El examen de la deglución abarca generalmente todas las zonas, aunque cada
grupo muscular puede estudiarse por separado. El método inicial del examen es la observación clínica
completada con pruebas funcionales y análisis cefalométricos.
EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN: El primer paso es evaluar el ciclo de la deglución.
Deglución infantil: La lengua en el recién nacido parece relativamente grande y está en posición postural de
succión hacia delante para alimentarse. La punta de la lengua se inserta a través de las almohadillas gingivales
anteriores y toma parte en el sellado labial anterior.
Deglución somática o maduran: Con la erupción de los incisivos la posición de la lengua empieza a retraerse,
más o menos a los 6 meses. Durante un período de 12 a 18 meses, a medida que la propiocepción causa
cambios posturales y funcionales de la lengua, se asiste un período de transición. Entre los 2 y los 4 años se
establece esta deglución. En este no hay empuje de la lengua ni posicionamiento constante de éste hacia
delante. La punta de la lengua se apoya sobre la superficie lingual de la zona dentoalveolar, la contracción de
los músculos periorales es leve durante la deglución, y los dientes están en contacto momentáneo durante el
ciclo de la deglución. El objetivo del tratamiento en pacientes con aparatos funcionales es establecer este tipo
de función en los pacientes con disfunciones.
El tipo visceral de deglución puede persistir más allá del cuarto año de vida y en ese caso se considera una
disfunción o anomalía por su asociación a ciertas características de la maloclusión. Diversos factores pueden
explicar la persistencia de formas infantiles de deglución. Por separado o combinados pueden deberse a
succión digital, alimentación a biberón o mamadera, respiración bucal, succión lingual o un tipo retardado del
desarrollo atribuirle al SNC. Los síntomas de persistencia de la deglución viseral incluyen generalmente postura
anterior de la lengua y empuje de ésta durante la deglución, contracción de los músculos periorales (músculo
mentoniano hiperactivo y contracción del músculo orbicular de los labios), frecuente actividad excesiva del
mecanismo buccinador y deglución sin el contacto momentáneo de los dientes que se requiere normalmente.
Cuando están presentes todos estos síntomas se habla con frecuencia de problema de empuje completo de la
lengua. Generalmente hay mordida abierta en las regiones anterior y posterior. La eliminación del problema
suele ser difícil y es necesario un largo periodo de contención para evitar el retorno de la deglución visceral.
El empuje lingual simple. Es una posición adelantada de la parte anterior de la lengua durante el reposo y la
función activa, con mordida abierta anterior localizada. Es más accesible a la intercepción.
Etapas de la deglución:
Etapa 1: El tercio anterior de la superficie de la lengua es plano o está retraído. El bolo alimenticio se acumula
en la parte anterior plana de la legua o en la zona sublingual frente a la lengua retraída. La pare posterior
arqueada del dorso está en contacto con el paladar blando. Esto indica que el sellado posterior está cerrado y
la deglución aún no puede producirse. Los dientes y los labios todavía no están en contacnto.
Etapa 2: El paladar blando se mueve en dirección craneal y posterior. Los sellados palatolingual y
palatofaríngeo están abiertos. La punta de la lengua se mueve hacia arriba y el dorso cae, creando un surco o
una depresión en su tercio medio que permite el transporte posterior del bolo. Simultáneamente hay una
ligera contracción de los mpusculos labiales mientras los labios están en contacto y los dienes anteriores se
aproximan al final de esta etapa. Los síntomas del síndrome de empuje lingual, si existen, pueden observarse
durante esta etapa.
Etapa 3: El anillo muscular constrictor superior de la pared epifaringea empieza a constreñirse. El paladar
blando toma forma triangular y ambos tejidos juntos forman el sellado palatofaríngeo. Al cerrarse la
nasofarínge la pared posterior del dorso de la lengua cae más y el bolo alimenticio puede pasar a través del
istmo de las fauces, Simultanemaente la partes anterior de la lengua presiona contra el paladar duro, lo que
ayuda a manipular el bolo en dirección posterior. Los dientes están en contacto y los labios juntos. Si hay
empuje lingual la lengua no se retrae sino que se angosta, con la punta resionando hacia delante para
contribuir al sellado labial anterior.
Etapa 4: El dorso de la lengua se mueve hacia atrás y arriba y los tejidos palatofarpingeos lo hacen hacia abajo
y adelante. Así la lengua empuja contra el paladar blando tenso, haciendo que el bolo residual pase fuera de la
zona orofaríngea.
Examen de la lengua
Antes de prescribir cualquier forma de tratamiento, hay que tener en cuenta factores etiológicos como son: la
postura, el tamaño y la posición de la lengua, además de la función; ya que estos factores en conjunto van a
influir en el desarrollo de las maloclusiones. (Ejemplo de la forma del biberón que hace al niño tenga a
adaptarse a este para poder alimentarse).
Moyers y Cols han señalado en diferentes estudios sobre la respuesta adaptativa de la lengua en situaciones
como en la presencia de alergias respiratorias como en el caso de incremento de tejido linfoide, en donde
obligan a la lengua a mantener una posición más anterior con el fin de lograr despejar la vía aérea.
Sin duda la lengua cumple un papel central en la fonación; también se han mostrado una estrecha relación en
donde los trastornos del habla también observan junto con maloclusiones menos graves, en los casos en donde
sea posible una buena compensación, va a tener un pronóstico del tratamiento funcional bueno.
Función de la lengua:
 Empuje lingual: es consecuencia de un fenómeno de adaptación, de una relación morfológica anormal.
Algunos autores consideran la lengua como un factor etiológico primario.
La postura y la función anormales de la lengua, puede ser un factor primario de la persistencia de las
degluciones infantiles u otros hábitos anormales.
 Tratamiento con aparatos funcionales: esta solamente indicado cuando se cree que la disfunción
lingual es primario.
Es evidente la necesidad de realizar un diagnostico diferencia y determinar qué papel desempeña la lengua
para evaluar esta función lingual.
Postura de la lengua:
Para algunos autores la posición de la lengua es más importante que su función; la lengua tiene diferentes
posturas y formas. La postura de la lengua se examina clínicamente con la mandíbula en posición de reposo,
también es posible tomar un registro cefalométrico sagital de esta relación.
 La posición de la lengua en situaciones de respiración bucal y sobremordida profunda relacionada por
una lengua pequeña, generalmente la parte de la raíz es plana; en todos los demás casos, hay un ligero
contacto de la lengua con el paladar blando.
 Dorso de la lengua: arqueado y alto en maloclusiones clase II división 1 y sobremordida profunda; en
las demás maloclusiones hay tendencia de la lengua a aplanarse de acuerdo a la longitud del espacio
interoclusal.
 Punta de la lengua: retraída en clase II división 1, pero en las demás maloclusiones se observa un leve
desplazamiento anterior cuando la mandibula se mueve hacia posición de reposo, es fácil suponer que
la posición de la punta de la lengua tiene relación directa con las malformaciones mandibulares.
Tamaño de la lengua:
El tamaño y la forma de la lengua es variable, puede ser abultada y corta, estrecha y larga y hasta ancha y larga;
existe varios métodos clínicos para evaluar el tamaño de la lengua; tanto la macroglosia como la microglosia
tienen correlación con ciertos síntomas de la zona dentoalveolar y del cuadro esqueletal, que deben
considerarse en la evaluación.
 Macroglosia: lengua protruida, mordida generalmente abierta, espacio entre los incisivos; la
macroglosia verdadera aparece en situaciones patológicas como mixedema, síndrome de Down,
gigantismo hipofisario, pero en niños con este problema el Dx definitivo de macroglosia se debe hacer
en compañía de un análisis cefalométrico.
 Microglosia: la punta de la lengua llega como máximo a los incisivos inferiores, piso de boca elevado y
visible a ambos lados de la lengua; arco dentario también pequeño y en colapso con apiñamiento en la
zona de premolares. Generalmente hay una relación clase II grave, los 3ros molares están impactados
en el ángulo del maxilar; también se presenta graves trastornos funcionales. Algunas veces por la no
presencia de una fuerza que genera la lengua para mantener en equilibrio la posición de los dientes, los
dientes posteriores se encuentran con una inclinación tan lingualizados que se pueden llegar a tocar en
la línea media, pero a pesar de esto; se ve relacionada con una lesión relativamente localizada a la zona
dentoalveolar.
Todo esto tiene implicaciones serias para determinar tanto la etiología, como para evaluar el potencial de los
aparatos funcionales capaces de inhibir, proteger o descargar los dientes y los tejidos contra las fuerzas
funcionales. La anomalía funcional, afecta principalmente a la región dentoalveolar y no a la estructura
esqueletal básica; las pantallas orales y vestibulares que se incorporan a los aparatos funcionales tienen
capacidades similares.
Evaluación cefalométrica de la postura de la lengua:
El examen clínico de la lengua permite solo una evaluación subjetiva de su estado, la evaluación se hace con
cefalogramas laterales tomados en reposos postural y oclusión habitual. La exposición se ajusta para visualizar
el tejido blando. El tamaño de la lengua puede medirse en la película de oclusión. El éxito del análisis depende
de la utilización correcta de buenos datos de medición.
La línea de referencia para las mediciones debe cumplir los siguientes criterios:
1. la mayor parte de la lengua debe quedar por encima de la línea de referencia.
2. la línea de referencia debe ser independiente de las variaciones de las estructuras esqueletales.
3. Su relación con la lengua debe ser la misma aunque se produzcan cambios de posición de la
mandibula.
4. Debe permanecer constante con respecto a los cambios de posición de la lengua.
5. Debe tener relación con las prioridades anatómicas y funcionales de la lengua.
6. La medición debe ser fácil de hacer y de replicar.
La evaluación del tamaño de la lengua con el cefalograma de oclusión exige medir la distancia entre la
superficie superior de la lengua y el techo de la boca. Esto se hace en todas las 7 líneas construidas. Las
mediciones dan el tamaño relativo de la lengua, es decir su tamaño en relación con la cavidad oral.
La postura de la lengua también puede evaluarse por medio de mediciones tomadas con el cefalograma lateral
de reposo postural. La posición oclusal se considera como el cero y se da a los cambios de la posición de reposo
números positivos o negativos: positivo si la lengua está más arriba en la posición de reposo, negativo si está
más abajo.
Los cambios en la posición de la lengua se refleja principalmente en la posición de la punta de la lengua, estos
cambios tiene estrecha relación con los diferentes tipos de maloclusión. En las clase II la punta se encuentra
más retruida y en las clases III suele encontrarse más hacia adelante; podemos suponer que la posición de la
punta de la lengua se relacionan con las tendencias de la malformación mandibular.
Disfunción lingual:
Las disfunciones más comunes de la lengua son las debidas a presión externa selectiva y mordedura de lengua;
el empuje lingual puede ser anterior, posterior o combinado, las consecuencias de la localización de presiones
aberrantes dependen del área de aplicación de la presión.
 Una mordida abierta es causada por un empuje lingual anterior.
 Una mordida abierta lateral puede ser causada por un empuje lingual lateral o extensión postural que
causa infraoclusión de los dientes posteriores.
 Una relación incisal borde a borde y una relación cuspídea de los dientes posteriores puede significar
un empuje combinado. La mordida abierta anterior y posterior puede deberse a un empuje lingual
complejo. El reconocimiento de zonas de excesiva presión lingual no solo es importante para conocer
la etiología de la maloclusión, sino también para obtener información para la fabricación del aparato
tipo pantalla protectora.
 Los problemas de mordida abierta dentoalveolar anterior y posterior pueden atribuirse generalmente
a postura y función anormales de la lengua y suelen responder con éxito a aparatos funcionales en la
dentición mixta.
 En casos de sobremordida profunda en los que la extensión lateral de la lengua durante la función y
postura provoca una infraoclusión de los dientes posteriores.
 Un 2do tipo de sobremordida es causada por una supraoclusión de los incisivos, en este caso el
espacio disponible es pequeño; este tipo de problema se llama seudosobremordida funcional, en este
caso el tratamiento con aparatos funcionales no está indicado. Hay más probabilidades de corregir el
problema con aparatos fijos y guía ortopédica.
En casos en donde la mordida abierta sea de tipo esquelética, está determinado por factores genéticos; este
tipo de mordidas abiertas no responden bien a tratamientos ortodóncica. La inclinación de la base del maxilar
puede deberse a factores funcionales y de hábitos.
Las consecuencias de anomalías de la postura y función de la lengua también depende del patrón esqueletal; si
el crecimiento es horizontal, el empuje lingual hacia adelante pueden provocar protrusión bimaxilar. Si el
crecimiento es vertical, el empuje de la lengua puede abrir la mordida y los incisivos inferiores pueden
lingualizarse.
Examen palatográfico de la lengua:
Este método permite observar la función lingual durante la deglución y el habla, y la evaluación de la influencia
de diferentes aparatos ortodóncicos funcionales sobre la lengua. La evaluación del habla también es útil desde
el punto de vista ortodóncico, los movimientos de la lengua durante el habla son complicaciones y dependen
de las condiciones locales.
Requisitos terapéuticos para diversas disfunciones de la lengua:
El patrón esqueletal es un factor condicionante. Si la función anormal de la lengua es el origen primario de la
maloclusión, puede hacerse un tratamiento causal con aparatos funcionales para eliminar la disfunción y
restablecer la integridad de los dientes y sus tejidos de revestimiento. Otros tratamientos de maloclusiones
deben enfocarse en el análisis de los diferentes músculos ya que un musculo o varios, pueden intervenir en el
aberramiento morfológico y al planear el tratamiento, debe tomarse esto en consideración.
Un tipo especifico de maloclusión, que es también consecuencia de la función anormal, requiere un
tratamiento combinado (un aparato mecánico activo más un aparato funcional en la dentición mixta); una
succión digital puede ocasionar mordida abierta con estrechamiento simultaneo del arco superior. La función
adaptativa de la lengua, prolonga y agrava la maloclusión.
En una mordida abierta esqueletal, que empeora progresivamente porque el crecimiento es netamente
vertical, no es posible el tratamiento causal. Como en estos casos, la disfunción lingual es secundaria, las
exigencias terapéuticas son más rigurosas. Los aparatos fijos, a menudo con sacrificio de dientes, ofrecen un
enfoque correctivo más eficaz. En casos extremos la cirugía ortognática es la única alternativa después de
haber terminado el crecimiento.
En la dentición mixta inicial, en cambio, puede lograrse una mejoría parcial por eliminación de parte de la
disfunción, pero esto no altera mayormente la forma de crecimiento, que mas tarde requerirá otros métodos
terapéuticos. Lo importante es destacar el análisis de la forma de crecimiento, además del estudio funcional,
para determinar el enfoque terapéutico con más probabilidades de éxito.
EXAMEN DE LOS LABIOS:
Los labios como parte funcional, deben examinarse al igual que la lengua; los factores musculares externos de
equilibrio tienen igual de importancia que los que actúan desde adentro, lo que hace indispensable a los labios
en estos factores de fuerza. Cuál es la relación labial en la mayoría de tiempo??:
1. Presencia de un ligero contacto entre los labios, se habla de labios competentes
2. Si hay una brecha grande entre los dos labios o si son demasiados cortos, se consideran
incompetentes.
3. Si los labios están normales desarrollados, pero los incisivos superiores están vestibularizados haciendo
difícil el cierre.
4. Labio inferior hipertrófico, esta revertido; es muy difícil mejorarlo con la ortodoncia.
Análisis de Schwarz
Ideo un análisis de cefalograma lateral
Análisis labial de Ricketts
Análisis labial de Steiner
Análisis labial de Holdaway
Disfunciones de los labios:
Las anormalidades musculares más comunes son la succión o mordida del labio inferior (habito mentoniano);
esta anomalía muscular combinada puede producir no solamente la apertura anterior de la mordida sino
también la inclinación hacia lingual de los incisivos inferiores con apiñamiento y vestibularización de los
incisivos superiores. La “trampa labial” atenta contra la integridad de la dentición superior e inferior; puede
haber en algunos casos retracción gingival en la zona vestibular de los incisivos inferiores.
Morderse los labios es un hábito frecuente, configurando un síndrome de alivio de tensiones.
RESPIRACIÓN:
La forma de respiración tiene interés por varias razones:
1. La respiración bucal y la respiración nasal perturbada se considera factor etiológico o causas
predisponentes de algunos síntomas de la maloclusión. Ricketts describió el síndrome de obstrucción
respiratoria.
2. No es posible el tratamiento con algunos aparatos funcionales si el paciente tiene la respiración nasal
perturbada, si las amígdalas y adenoides están agrandadas; ya que el paciente por tratar de compensar
este problema ubica la lengua en una posición más anterior, haciendo que no soporte un aparato
acrílico en la cavidad oral.
3. Los pacientes respiradores orales, el selle labial es inadecuado; generalmente la lengua tiene función
perturbada y una postura baja; si esto persiste después del tratamiento, puede fracasar por la recidiva.
Los alcances del tratamiento funcional de problemas respiratorios pueden resumirse así:
 En la respiración oral con poca resistencia respiratoria, el tratamiento está indicado.
 Cuando hay problemas relacionados con el tejido adenoide o alergias, es preferible interconsulta con
un especialista de oído, nariz y garganta.
 Si las condiciones estructurales no se pueden modificar, no es posible el tratamiento con aparatos
funcionales.
Importancia del análisis funcional en la planificación del tratamiento con aparatos removibles:
La posición de reposo de la mandibula puede ser anterior o posterior a la posición oclusal habitual; cuando hay
un espacio libre grande, sobrecierre mandibular y mordida profunda, el pronóstico del tratamiento con
aparatos funcionales es generalmente bueno.
Maloclusiones Clase II:
Síntomas tempranos de ATM pueden verse con frecuencia en maloclusiones Clase II, en casos de sobremordida
profunda, crecimiento horizontal y función muscular perioral anormal. Las perturbaciones respiratorias
interfieren en el logro de un crecimiento y desarrollo normal, deben eliminarse dentro de lo posible antes del
tratamiento ortodóncico.
Maloclusiones Clase III:
El patrón esqueletal debe evaluarse para poder distinguir una maloclusión verdadera de una seudomaloclusión
Clase III; la postura y la función de la lengua deben examinarse clínicamente y cefalométricamente. El
tratamiento con aparatos funcionales está particularmente indicado en las seudomaloclusiones ce Clase III con
postura normal de la lengua.
Maloclusiones con mordida abierta:
En estos problemas la disfunción puede ser primaria o secundaria, según la localización de la disfunción la
mordida abierta puede ser anterior o posterior. En las disfunciones primarias que tienen la función muscular
anormal como factor etiológico primario, la forma de crecimiento es generalmente mediana u horizontal. En
los problemas de mordida abierta con crecimiento vertical, la disfunción es principalmente secundaria o
adaptativa. Los aparatos funcionales tienen mejor pronóstico en las disfunciones primarias y un crecimiento
por lo menos mediano.
Consideraciones gnatológicas:
En el periodo de transición de la dentición mixta, con cambios autónomos de inclinación del plano sagital y
oclusal, la evaluación gnatológica no es apropiada. Las anomalías funcionales pueden determinarse
observando las diferentes movimientos oclusales (lateralidades, cierre, contactos iniciales, prematuros; ETC).
El objetivo para aparatos ortodóncicos múltiples funcionales y fijos: lograr una oclusión óptima funcional y
estable.
Como este objetivo no siempre puede lograrse solamente con aparatos removibles, está indicado el
tratamiento combinado para lograr la mayor cantidad posible de objetivos. En el tratamiento con aparatos
removibles, los principios de oclusión optima estática y funcional deben considerarse tanto como sea posible.
La curva de Wilson debe considerarse durante el tratamiento a fin de controlar las inclinaciones vestibulares de
los dientes posteriores.
La curva de Spee puede ser muy cóncava, plana o convexa; cuando la curva es anormal, es posible nivelarla
durante la dentición mixta manipulando los movimientos de erupción de los diente. Después de la erupción de
estos el control de la curva de Spee es muy difícil con aparatos removibles. Para nivelar el plano oclusal y
controlar la dimensión vertical; debe emplearse aparatos fijos múltiples.
La aplicación de fuerza se interrumpe con el uso de aparatos removibles.
Después de finalizar el tratamiento activo puede existir aun cierta interferencia oclusal, a veces es necesario
recurrir al desgaste selectivo o a procedimientos de equilibración; a veces es necesario el uso de él articulador
gnatológico.
La corrección por equilibración solo es posible en grado moderado, aun así puede hacerse únicamente en el
periodo posterior al crecimiento.
El examen de la guía condílea en el periodo de la dentición mixta tiene interés desde el punto de vista
informativo, pero debemos reconocer que la guía condílea no está estabilizada durante el periodo de la
dentición de transición.
Podemos deducir de estas observaciones que es necesario considerar algunos principios gnatológicos, incluso
en el periodo de la dentición mixta, con tratamiento mediante aparatos removibles. Específicamente se trata
de las siguientes conclusiones:
1. La erupción y la inclinación axial de los dientes, especialmente de los caninos; pueden ser controlados.
2. La curva de Wilson puede ser controlada, especialmente durante el tratamiento de expansión.
3. La curva de Spee puede nivelarse durante la erupción de los dientes posteriores.
4. El traumatismo oclusal debe eliminarse durante el movimiento ortodóncico de dientes.
5. Las indicaciones de los procedimientos de equilibración y el mejor momento para su realización deben
anticiparse y aplicarse en el momento más apropiado.