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er cuatrimestre 2007 7
Resumen
El corazón es un órgano muscular hueco localizado en la cavidad torácica. Se encuentra envuelto por una
bolsa; el pericardio. El interior del corazón está formado por cuatro cavidades: dos aurículas y dos ventrículos.
Presenta cuatro estructuras valvulares: dos auriculo-ventriculares y dos válvulas sigmoideas. Las cavidades dere-
chas bombean la sangre desde la circulación sistémica hasta la circulación pulmonar y las cavidades izquierdas
bombean la sangre que llega desde la circulación pulmonar a la circulación sistémica.
/DV FRQWUDFFLRQHV DXULFXODU \ YHQWULFXODU GHO FRUD]yQ GHEHQ SURGXFLUVH HQ XQD VHFXHQFLD HVSHFt¿FD \ FRQ XQ
LQWHUYDOR DSURSLDGR SDUD TXH HO WUDEDMR GH ERPEHR VHD OR PiV H¿FD] SRVLEOH (VWD FRRUGLQDFLyQ VH ORJUD SRU HO
sistema de conducción del corazón que es capaz de iniciar y transmitir impulsos eléctricos que controlan esta
actividad. Diversas anomalías de este sistema de conducción del impulso pueden provocar arritmias que pueden
ser desde inofensivas hasta graves con riesgo de muerte.
Palabras clave: $QDWRPtD ¿VLRORJtD FDUGLRYDVFXODU DUULWPLD EUDGLDUULWPLDV WDTXLDUULWPLDV
Abstract
The heart is a hollow muscular organ located in the thoracic cavity. It is wrapped in a sac: the pericardium.
The inside of the heart is formed by four cavities: two auricles, and two ventricles. It has four valves: Two
atrio-ventricular valves, and two sigmoid valves. The right cavities pump the blood from the systemic circulation
to the pulmonary circulation, and left cavities pump the blood from the pulmonary circulation to the systemic
circulation.
7KH DXULFOHV DQG YHQWULFOHV PXVW FRQWUDFW LQ D VSHFL¿F VHTXHQFH DQG ZLWK DQ DSSURSULDWH LQWHUYDO LQ RUGHU WR
pump as effective as possible. This coordination is achieved by the conduction system of the heart that is able
to create and transmit electric impulses that control this activity. Several anomalies of this conduction system
can cause arrhythmias that can be trivial, serious or even life threatening.
Key words: Anatomy, cardiovascular physiology, arrhythmia, bradyarrhythmia, tachyarrhythmia
Figuras 3 y 4
Figura 8
Figura 9
pide y el área de continuidad mitroaórtica, junto con conocimiento es imprescindible para el diagnóstico
XQD]RQD¿EURVDLQWHUYDOYXODUIRUPDGDSRUORVWUtJRQRV y tratamiento de la cardiopatía isquémica. Tienen su
¿EURVRVL]TXLHUGR\GHUHFKR\HOWDELTXHPHPEUDQRVR origen en la raíz aórtica, por encima de los senos de
TXH FRQVWLWX\HQ HO FXHUSR ¿EURVR FHQWUDO 3DUWH GHO 9DOVDOYD \ GLVFXUUHQ SRU OD VXSHU¿FLH GHO HSLFDUGLR
tracto de salida del ventrículo izquierdo pertenece al KDVWD KDFHUVH ¿QDOPHQWH LQWUDPLRFiUGLFDV
iUHD ¿EURVD LQWHUYDOYXODU Se dividen en dos: la arteria coronaria derecha
que se subdivide en ramas secundarias (descendente
2.3.2. El Surco Aurículo-Ventrricular posterior y posterolaterales) y que irriga el ventrículo
Los surcos aurículo-ventriculares derecho e izquier- derecho y la cara inferior y posterolateral en menor
do son los marcadores externos de las válvulas tricús- o mayor medida del ventrículo izquierdo, y la arteria
pide y mitral, respectivamente. Por el surco derecho coronaria izquierda que posee un tronco común y se
discurre la arteria coronaria derecha y la pequeña divide en dos grandes ramas, la arteria descenden-
vena cardiaca. El anillo valvular está poco desarrolla- te anterior, que irriga la cara anterior del ventrículo
do y en el lado endocárdico del surco, la musculatura L]TXLHUGR \ OD DUWHULD FLUFXQÀHMD TXH LUULJD OD FDUD
auricular y ventricular forman un repliegue, quedando posterolateral e inferior del ventrículo izquierdo.
en contacto. Por el surco izquierdo discurre el seno mediante un sistema arterial y venoso propio.
coronario. El anillo valvular mitral está bien diferen-
ciado y la musculatura auricular y ventricular quedan
ampliamente separadas por tejido graso.
Las vías accesorias AV laterales atraviesan el tejido
graso y los anillos valvulares conectando la muscula-
tura auricular y ventricular.
A. Posterior
Está constituido por tejido graso y se localiza
hacia la cruz del corazón, donde las paredes sep-
tales de las aurículas divergen. Por él discurren la
porción inicial del seno coronario y la arteria del
nodo AV. En este espacio se localizan las vías
accesoria septales posteriores.
B. Anterior
Figuras 12 y 13
Por él discurre la porción proximal de la arteria
coronaria derecha y está delimitado por el tracto
de salida del ventrículo derecho, la inserción en 2.4.2. Venas Coronarias
la pared de la orejuela derecha y la cresta supra- La circulación venosa coronaria consta de tres
ventricular. En este espacio se localizan las vías sistemas: las venas de Tebesio (pequeños vasos
accesorias septales anteriores. que drenan directamente al interior de las cavidades
cardiacas), las venas anteriores del ventrículo dere-
cho (que se dirigen hacia el surco auriculoventricular
&LUFXODFLyQ &RURQDULD anterior y se vacían en la aurícula derecha) y las
La irrigación del corazón se va a realizar mediante venas tributarias del seno coronario (que recogen la
un sistema arterial y venoso propio. sangre venosa de las cavidades izquierdas en la vena
interventricular anterior y que se convierte a nivel del
2.4.1. Arterias Coronarias surco aurículoventricular en la gran vena cardiaca que
Se encargan de la irrigación del miocardio y su ¿QDOL]D HQ HO VHQR FRURQDULR TXH GHVHPERFD V VX
12 Enfermería en Cardiología N.º 40 / 1.er cuatrimestre 2007 ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
FALTA
tricúspide, y que presenta en su origen la válvula
de Tebesio. El seno coronario por su localización
representa la estructura ideal para la cartografía del
la unión aurículoventricular.
Figura 16
Esta estructura se extiende desde la parte derecha 0HFDQLVPRV (OHFWUR¿VLROyJLFRV GH OD &DUGLR-
del tabique interauricular y el triángulo de Koch (zona ORJtD %iVLFD
WUDQVLFLRQDO KDVWD DGHQWUDUVH HQ HO FXHUSR ¿EURVR /DHOHFWUR¿VLRORJtDFDUGLDFDEiVLFDHVHOHVWXGLRGH
central, donde se vuelve una estructura más densa y los mecanismos celulares normales y anormales en la
de un tamaño medio de 6x4mm. Es lo que conocemos generación y propagación del PA cardiaco, compren-
como nodo compacto y se extiende en su parte pos- diendo así los mecanismos de producción del ritmo
terior hacia las porciones mitral y tricúspide llegando cardiaco normal y de las arritmias.
casi al ostium del seno coronario (zona relacionada Se entiende por arritmia cualquier ritmo cardiaco
con la vía lenta nodal y los fenómenos de reentrada), diferente al ritmo cardiaco sinusal normal. Pueden
y en su parte anterior atraviesa el trígono derecho, ser alteraciones producidas en la génesis (alteracio-
DEDQGRQDQGR HO FXHUSR ¿EURVR FHQWUDO GDQGR OXJDU nes a nivel celular que afectan a la excitabilidad), la
así a la porción penetrante (relacionada con el septo frecuencia, la regularidad o la conducción del impulso
PHPEUDQRVR DXULFXODU \ UDPL¿FDQWH GHO KD] GH +LV cardiaco (alteraciones a nivel tisular que afectan la
(que guarda relación con las valvas sigmoideas aór- transmisión). La localización de la alteración en un
ticas del seno derecho y del no coronario). sitio u otro del corazón va a modular la presentación
Está inervado por el nervio vago izquierdo e irri- ¿QDO GH OD DUULWPLD
gado en el 80% de los casos por la arteria coronaria
derecha. 3RWHQFLDO 7UDQVPHPEUDQD 370
Si introducimos un microelectrodo en una célula
+D] GH +LV ++ cardiaca común en situación basal y medimos la
Es una estructura constituida por células auto- diferencia de potenciales eléctricos entre el interior
máticas de capaces de estimular a ritmo más lento y el exterior celular, observamos que el interior tiene
cuanto más distal. un potencial estable negativo de -90mV con respecto
El haz de His se divide a su vez en dos ramas: al exterior y es lo que conocemos como potencial
derecha e izquierda. La rama derecha es una es- de reposo. En las células cardiacas automáticas que
tructura con forma de cordón que se extiende por la actúan como marcapasos no se da un potencial de
trabécula septomarginal y la banda moderadora hasta reposo estable.
el músculo papilar anterior de la válvula tricúspide). La La célula cardiaca posee una membrana fosfolipí-
rama izquierda del haz de His se extiende en forma dica denominada sarcolema que permite el transporte
de abanico por el ventrículo izquierdo originando tres selectivo de iones a través de canales. La carga
fascículos: anterior, medio y posterior. negativa proteica del interior celular ejerce una fuerte
Las ramas derecha e izquierda posterior y media atracción electrostática de iones de K+, de modo que,
están irrigadas por la arteria coronaria derecha e iz- en una célula cardiaca común en reposo existe un
quierda, mientras que la rama izquierda anterior sólo equilibrio entre el gradiente químico (-) y el gradiente
por la coronaria izquierda. electrostático (+).
/DV SURSLHGDGHV HOHFWUR¿VLROyJLFDV GH ODV FpOXODV
6LVWHPD GH 3XUNLQMH cardiacas son cuatro: excitabilidad, refractariedad,
El sistema His-Purkinje está constituido por mio- conductividad y automatismo.
FLWRV HVSHFLDOL]DGRV DLVODGRV SRU XQD YDLQD ¿EURVD
del resto del músculo cardiaco no especializado y de ([FLWDELOLGDG &HOXODU
conducción más lenta, distribuyendo el estímulo por Es la capacidad que tienen todas las células car-
ambos ventrículos para que éstos se despolaricen y diacas de responder ante estímulos de suficiente
se produzca la contracción ventricular. Está represen- intensidad (de tipo eléctrico, químico o mecánico),
tada por el complejo QRS en el ECG. alterando de forma transitoria la relación intra-ex-
Todas las células miocárdicas una vez despola- tracelular de cargas eléctricas. El registro de ésta
rizadas tardan un tiempo en volver a su estado de actividad eléctrica transitoria se denomina potencial
excitabilidad. Es lo que se conoce como periodo de acción (PA).
refractario y va desde el inicio del complejo QRS al Si a una célula se le introducen estímulos de inten-
¿QDO GH OD RQGD 7 sidad creciente, al alcanzar un determinado umbral se
Si el nodo Sinoauricular falla, el resto de las células produce un cambio intenso en el potencial, con una
automáticas puede asumir el control. La frecuencia despolarización rápida local y transitoria que eleva
de descarga de estos marcapasos subsidiarios es el potencial de membrana desde sus valores en re-
menor que los del nodo Sinoauricular y va decre- poso (-90mV) hasta valores ligeramente positivos y
ciendo desde las aurículas a los ventrículos, siendo que produce la activación de los canales iónicos que
la frecuencia de descarga de los marcapasos auricu- SHUPLWHQODHQWUDGD\VDOLGDGHORVLRQHVHVSHFt¿FRV
ODUHV GH OD XQLyQ$9 \ GH ODV ¿EUDV GH 3XUNLQMH GHO generándose las corrientes que intervienen en la ge-
80,60 y 50% de la frecuencia del nodo Sinoauricular, neración del potencial de acción.
respectivamente. Se pueden diferencias cuatro fases en el potencial
de acción:
14 Enfermería en Cardiología N.º 40 / 1.er cuatrimestre 2007 ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
de episodios previos así como la asociación a otras extrema o asistolias con períodos de taquicardia sin-
enfermedades o toma de medicamentos. La grave- XVDO R ¿EULODFLyQ DXULFXODU
dad de los síntomas depende fundamentalmente de
la frecuencia cardiaca. En casos leves el paciente
permanece asintomático, mientras que cuando las
frecuencias son lentas se produce mareo, inestabili-
dad, presíncope o síncope. En otras ocasiones cursa
FRQ VtQWRPDV LQHVSHFt¿FRV FRPR IDWLJD LQWROHUDQFLD
DO HVIXHU]R R ,&$OJXQRV SUHVHQWDQ XQD LQVX¿FLHQWH
taquicardización durante el esfuerzo.
Exploración Física
Deberán valorarse: tensión arterial, pulso arterial
(valoración de regularidad y frecuencia), latido apical,
presión venosa y auscultación cardiaca, realización de Figura 18
PDQLREUDV YDJDOHV TXH SXHGDQ PRGL¿FDU R VXSULPLU
la arritmia (masaje del seno carotídeo). 3DUR 6LQXVDO
El paro sinusal se debe al cese súbito de la acti-
Exploraciones complementarias vidad sinusal, por lo que no se produce la despolari-
Realización de ECG, técnica esencial para el ]DFLyQ HVSRQWiQHD GHO QRGR VLQXVDO 3XHGH ¿QDOL]DU
diagnóstico (deberá valorarse la existencia de onda con la aparición de un nuevo latido sinusal o con la
P sinusal, frecuencia ventricular media, intervalo PR, aparición de un ritmo de escape.
regularidad de intervalo PP y entre complejos QRS, Puede estar causado por estimulación vagal, hiper-
duración y morfología del QRS). potasemia o esclerosis del nodo sinusal.
Clínicamente puede manifestarse en forma de ma-
Otras técnicas: la realización de una radiografía UHRV YpUWLJRV R LQFOXVR VtQFRSH GHELGR D XQ Gp¿FLW
de tórax, ecocardiografía, Holter, Ergometría o un del riego cerebral.
HVWXGLR HOHFWUR¿VLROyJLFR SXHGHQ VHU GHWHUPLQDQWHV
SDUD FRQ¿UPDU HO GLDJQyVWLFR %UDGLFDUGLD 6LQXVDO
La bradicardia sinusal se produce cuando el nodo
%UDGLDUULWPLDV sinusal funciona con una frecuencia regular más lenta
Una bradiarritmia se puede desarrollar por una de lo normal (menor de 60 lpm). Es la bradiarritmia
alteración en la formación del impulso en el nodo sin- más frecuente y en ausencia de síntomas no requiere
usal (enfermedad del nodo sinusal: bradicardia o paro tratamiento
sinusal) o bien por una alteración en la conducción Puede estar presentarse por un aumento del tono
del impulso de las aurículas a los ventrículos (bloqueo vagal (atletas, durante el sueño…), degeneración de
sinoauricular, aurículoventricular, bloqueo del haz de las células el nodo sinusal (en personas mayores) o
His o bloqueo de rama), produciéndose un ritmo con secundaria al efectos de ciertos fármacos o patologías
frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm. de base (hipotiroidismo, IAM inferior,…) debiendo en
este caso corregir la causa.
(QIHUPHGDG GHO 1RGR 6LQXVDO
En la enfermedad del nodo sinusal se produce %ORTXHR 6LQRDXULFXODU
una disfunción de esta estructura como consecuencia En el bloqueo sinoauricular se produce un retraso
de su afectación orgánica (forma intrínseca) o como en la conducción del impulso del nodo sinusal al te-
consecuencia de una alteración funcional secundaria MLGR DXULFXODU FLUFXQGDQWH7LHQH HO PLVPR VLJQL¿FDGR
a factores externos como fármacos o alteración del clínico que las pausas sinusales.
equilibrio del sistema nervioso autónomo (forma ex- Existen varios grados de bloqueo S-A, no produ-
trínseca). ciéndose en algunos casos la despolarización auri-
La disfunción sinusal intrínseca es más frecuente FXODU OR TXH VH PDQL¿HVWD HQ HO (&* SRU DXVHQFLD
en las personas de edad avanzada y se considera de la onda P.
secundaria a una degeneración del tejido del nodo Puede estar causado por intoxicación digital, enfer-
sinusal que produce una disminución del automatis- PHGDGGHOQRGRVLQXVDOUHÀHMRVYDJDORHQIHUPHGDG
mo. reumática y no precisa tratamiento salvo que sean
'HVGH HO SXQWR GH YLVWD HOHFWURFDUGLRJUi¿FR OD sintomáticas.
enfermedad del nodo sinusal se puede manifestar de
diversas formas, como los paros sinusales, la bradi- %ORTXHR $XUtFXOR9HQWULFXODU
cardia sinusal severa, el bloqueo sinoauricular, el ritmo La conducción de los impulsos supraventricula-
de la unión o el síndrome de bradicardia/taquicardia res a los ventrículos puede retrasarse o bloquearse
en el que alternan episodios de bradicardia sinusal debido a una prolongación del periodo refractario
Nociones básicas de anatomía, fisiología y patología cardíaca... Enfermería en Cardiología N.º 40 / 1.er cuatrimestre 2007 17
intraauricular, intranodal, intrahisiano o distalmente SURORQJDGR 5HÀHMD XQ GHWHULRUR PiV SURIXQGR GHO
al haz de His. sistema de conducción y precede a veces a la
3XHGHQ FODVL¿FDUVH HQ GRV FDWHJRUtDV EORTXHR aparición del BAV completo.
incompleto (de primer y segundo grado) y bloqueo
completo (o de tercer grado).
Figuras 19 y 20 Figura 23
• %ORTXHR $9 GH 6HJXQGR *UDGR Algunos impul- • %ORTXHRGHO+D]GH+LVPodemos distinguir entre
sos supraventriculares se bloquean, mientras que bloqueo suprahisiano (por encima), intrahisiano (en
otros son conducidos a los ventrículos con o sin el His) o infrahisiano (por debajo). No es apreciable
retraso, por lo que en el ECG algunas ondas P no HQ HO (&* GH VXSHU¿FLH SRU OR TXH SDUD VX GLDJ-
van seguidas de complejo QRS. Se describen dos nóstico debe realizarse intracavitario mediante su
tipos: cateterización.
Figura 21
Figura 26
Figura 27
7UDWDPLHQWR GH ODV %UDGLDUULWPLDV
• Fibrilación Auricular
No requieren tratamiento si no son sintomáticas. En
caso de producir sintomatología mal tolerada podemos Es la taquicardia más frecuente en la práctica
valorar la utilización de: clínica. Es un ritmo ectópico irregular debido a una
descarga repetitiva, rápida y caótica de múltiples cir-
* Fármacos: Se emplean en casos de bloqueo agudo. cuitos de microreentrada auriculares con frecuencias
La atropina es útil si el bloqueo en suprahisiano, entre 350-650 lpm.
en caso de bloqueo infrahisiano se puede emplear
isoproterenol para intentar aumentar la frecuencia Se caracteriza por:
de los marcapasos subsidiarios. - Ritmo irregular con aparición en el ECG de ondas
auriculares irregulares denominadas ondas f con
* Marcapasos: frecuencia superior a 300lpm.
- La conducción AV es completamente irregular y
* Transitorio: Permite estabilizar al paciente y valorar depende del periodo refractario del nodo AV. Esto
posteriormente la necesidad de implantar un mar- YD D LQÀXLU GLUHFWDPHQWH HQ OD UHSHUFXVLyQ FOtQLFD
FDSDVRV GH¿QLWLYR además de la existencia de una cardiopatía sub-
'H¿QLWLYR 6H LQGLFD FXDQGR H[LVWH EUDGLFDUGLD VLQ- yacente.
tomática que no es debida a una causa reversible
o autolimitada. * Debido a que no hay contracción auricular efecti-
va existe una mayor tendencia a la formación de
trombos por éxtasis sanguíneo que podrían desen-
7DTXLDUULWPLDV cadenar un embolismo sistémico.
+DELWXDOPHQWHODVWDTXLDUULWPLDVVHFODVL¿FDQVHJ~Q
el lugar donde se originan en supraventriculares (au- Podemos clasificarla como: )$ HVSRUiGLFD (re-
riculares o de la unión AV) o YHQWULFXODUHV lacionada claramente con un desencadenante), FA
Para cualquier diagnóstico diferencial es importante SDUR[tVWLFD (con crisis autolimitadas resueltas en me-
FODVL¿FDUODV WHQLHQGR HQ FXHQWD OD DQFKXUD GH FRP- nos de 7días), )$ SHUVLVWHQWH (con crisis de duración
plejo QRS HQ HO UHJLVWUR HOHFWURFDUGLRJUi¿FR PD\RU mayor de 7días en las que hay que intervenir para
ó menor de 120ms) y la UHJXODULGDG del ritmo. cesarlas y )$FUyQLFD (no se consigue o se desestima
Decimos que una taquicardia esSDUR[tVWLFD cuando establecer el ritmo sinusal).
está presente menos del 50% del tiempo a lo largo Generalmente es bien tolerada clínicamente y re-
del día (es lo más frecuente), e LQFHVDQWH cuando vierte en el 70% de los casos en las primeras 24h.
ocupa más de la mitad del día. Pero si persiste después de 48h debe considerarse
la administración de DQWLFRDJXODFLyQ crónica para
7DTXLDUULWPLDV 6XSUDYHQWULFXODUHV evitar el efecto tromboembólico, manteniendo un INR
Son aquellas taquicardias originadas en focos au- entre 2,5-3,5.
riculares o de la unión AV y que se expresan en el Tras su diagnóstico se puede pueden plantear dos
ECG con QRS estrecho (menor de 0,12 seg). Según opciones de tratamiento:
VX ULWPLFLGDG SRGHPRV FODVL¿FDUODV HQ UHJXODUHV H
irregulares. * Realización de FDUGLRYHUVLyQIDUPDFROyJLFD (en las
de inicio reciente) con Flecainida, Propafenona o
• Taquicardia Sinusal Amiodarona, o FDUGLRYHUVLyQHOpFWULFD mediante un
Se trata de un ritmo sinusal normal pero con una choque externo de 200-300J siempre sincroniza-
frecuencia cardiaca mayor de la normal para la edad. do.
En un adulto oscila entre 100-160 lpm. * En los casos de FA refractaria se puede también
Puede estar producida por aumento del auto- realizar una FDUGLRYHUVLyQ HOpFWULFD WUDQVYHQRVD,
matismo (lo más frecuente) o por mecanismos de utilizando catéteres localizados en la aurícula de-
reentrada. recha y el seno coronario, a través de los cuáles
Su HWLRORJtD es variada: por estimulación del sis- se descarga una menor energía (10-15J).
tema nervioso simpático, secundario a estímulos
&RQWURODU OD IUHFXHQFLD YHQWULFXODU media mediante
extracardiacos (anemia, hipertiroidismo, fármacos o el uso de betabloqueantes o calcioantagonistas
tóxicos) o a lesiones cardiacas graves (IAM extenso,
Nociones básicas de anatomía, fisiología y patología cardíaca... Enfermería en Cardiología N.º 40 / 1.er cuatrimestre 2007 19
Figura 30
frecuentemente a pacientes con EPOC y puede con- 79 UHFXUUHQWH UHODFLRQDGD FRQ XQD FDUGLRSDWtD
IXQGLUVH FRQ OD ¿EULODFLyQ DXULFXODU estructural como la cardiopatía isquémica o las
Su tratamiento va encaminado a mejorar la pato- miocardiopatías).
logía de base y endentecer la frecuencia auricular 79PRQRPRUIDHQODTXHORV456WLHQHQODPLVPD
mediante la administración de calcioantagonistas. morfología).
79 SROLPRUID HQ OD TXH ORV 456 FDPELDQ FRQV-
tantemente de morfología).
Figura 32
5HIHUHQFLDV
Fernández Elorriaga B. Las arritmias en el electrocardiograma continuo ambulatorio
Existen varios tipos: en el anciano. Enferm Cardiol. 2002; 26:25-30.