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MODELO HISTORIA CLINICA SERVICIO DE PSICOPATOLOGIA

Estudiantes a cargo de entrevista: Ingrid Valbuena Sanchez, Fabian

Mauricio Cediel Jauregui, Esteban Rodríguez.

FECHA Día: 12 Mes: Marzo Año: 2020

NOMBRE DEL PACIENTE: Manuel

DATOS SOCIODEMOGRAFICOS DEL

PACIENTE: Manuel

Sexo: Masculino

Edad: 7 años

Estatus familiar: menor de 3 hijos varones

Dirección: N/A

Nacionalidad: Colombia

Ingresos: N/A

Ocupación: Estudiante

MOTIVO DE CONSULTA: “La profesora, tutora de su curso, demanda ayuda explícitamente

debido a problemas y dificultades que observa en el niño durante las clases. Según sus informes
destacan alteraciones del comportamiento y problemas de rendimiento académico.
Manuel pierde fácilmente el control, «es explosivo» e irritable, tiene dificultades para controlar
su comportamiento, tolera con dificultad los retrasos a sus demandas y exigencias. Suele mostrar
agresividad física y verbal hacia sus compañeros y hacia la profesora, a quien le reprocha no
hacerle caso ni prestarle atención. Con los iguales son habituales las peleas físicas en situaciones
de juego y los insultos
se observa que el niño presenta dificultades para mantener la atención y persistir en la realización
de las tareas escolares que han de realizar diariamente los alumnos. Manuel se cansa con
frecuencia y abandona dejando los ejercicios sin finalizar. Así mismo, tiene dificultades para
seguir la lectura y comete continuos errores de escritura e incluso cuando se trata de copiar
textos. Se distrae fácilmente ante cualquier ruido, comentario o imprevisto que tenga lugar. En
general, trabaja menos y de forma menos continuada que sus compañeros, siendo su rendimiento
académico muy bajo. Su ritmo de aprendizaje es lento y requiere supervisión continuada por
parte de la profesora, quien además le ayuda a persistir en la realización de los ejercicios
proporcionándole explicaciones y aclaraciones individualizadas de las actividades y tareas
escolares comunes”
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ASPECTOS CLÍNICOS RELEVANTES: Alteraciones del comportamiento y problemas de
rendimiento académico, pierde fácilmente el control, es explosivo e irritable tolera con dificultad
los retrasos a sus demandas y exigencias. Suele mostrar agresividad física y verbal hacia sus
compañeros y la profesora. El hermano mayor fue objeto de tratamiento psicológico por las
mismas conductas sin finalizar el proceso.

HISTORIA FAMILIAR: Según los informes de los padres, Manuel ha sido siempre un niño
inquieto, el menor de tres hermanos varones, distraído y difícil de manejar. En casa están
habituados a los problemas de desobediencia e indisciplina que antes de Manuel, ya presentaba
su hermano mayor al que su proceso psicológico nunca finalizo.
Tiene dificultades para cumplir las normas que rigen la vida familiar y son continuas las disputas
y conflictos con los hermanos. Los padres, para controlar su comportamiento, suelen recurrir a
castigos desmesurados que habitualmente incumplen. Se quejan, asimismo, de la atención y
dedicación específica que el niño les exige cuando ha de hacer las tareas que propone la
profesora para realizar en casa.

HISTORIA PERSONAL: Manuel es un niño inquieto, distraído, con problemas de conducta y

comportamiento, así mismo refleja dificultad con su agresión e impulsividad en el colegio que
recae en problemas con sus compañeros y académicos de igual manera en su hogar.

EXPERIENCIAS PERTURBADORAS: El niño presenta inconformidad con los resultados

que obtiene a comparación con sus compañeros en el ámbito académico, además se siente
excluido por sus compañeros de aula. Manuel era rechazado por sus iguales, quienes le dejaban
al margen de los juegos y actividades grupales como resultado de su comportamiento
problemático. Eran habituales los enfados por su negativa a aceptar las normas del juego,
circunstancias que originaban frecuentes disputas y conflictos

IDENTIFICACIÓN RASGOS DE PERSONALIDAD: Temperamento fuerte, mal humor, por

otro según Hipócrates plantea una de las primeras teorías de rasgos de personalidad
fundamentales determinados por los humores correspondientes en el cuerpo, en este caso, aplica:

Bilis o Humor amarillo: es un rasgo de temperamento colérico, en términos de comportamiento

se expresa con carácter fuerte y reactivo.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: No se manifiesta una enfermedad

irrelevante.

EXAMEN MENTAL:

APARIENCIA, PORTE Y ACTITUD. La apariencia y porte de Manuel es adecuada a su edad

en cuando a su actitud ha sido un niño conflictivo, tanto por su comportamiento impulsivo y
agresivo como por los problemas académicos.

CONCIENCIA: Esta consiente del lugar, espacio y tiempo en el contexto en el que se

encuentra.

SENSOPERCEPCION: El niño según sus informes destaca alteraciones del comportamiento y

problemas de rendimiento académico, Su ritmo de aprendizaje es lento y requiere supervisión
continuada por parte de la profesora, quien además le ayuda a persistir en la realización de los
ejercicios proporcionándole explicaciones y aclaraciones individualizadas de las actividades y
tareas escolares comunes.
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ATENCION: Manuel presenta dificultades para mantener la atención y persistir en la realización
de las tareas escolares que han de realizar diariamente los alumnos. Se cansa con frecuencia y
abandona dejando los ejercicios sin finalizar. Así mismo, tiene dificultades para seguir la lectura
y comete continuos errores de escritura e incluso cuando se trata de copiar textos. Se distrae
fácilmente ante cualquier ruido, comentario o imprevisto que tenga lugar. En general, trabaja
menos y de forma menos continuada que sus compañeros, siendo su rendimiento académico muy
bajo. Su ritmo de aprendizaje es lento y requiere supervisión continuada por parte de la
profesora, quien además le ayuda a persistir en la realización de los ejercicios proporcionándole
explicaciones y aclaraciones individualizadas de las actividades y tareas escolares comunes. Sin
embargo, el niño se muestra hostil ante cualquier sugerencia destinada a reorientar su trabajo y se
opone a las correcciones que siempre ha de realizarle el profesor.

MEMORIA: Manuel tiene un nivel de aprendizaje tardo, lo que lleva a tener un

acompañamiento paulatino por parte del docente a realizar sus actividades escolares.

LENGUAJE: Manuel se muestra hostil ante cualquier sugerencia para cambiar su

comportamiento y para reorientar las tareas o trabajos que se le asignan, se evidencia que Manuel
al momento de manifestar su desacuerdo con alguna situación se evidencia negativo y agresivo.

PENSAMIENTO: Manuel presenta dificultades para mantenerse centrado en una o varias

tareas, por consiguiente, no finaliza ninguna actividad, no comunica ideas ni las genera.

AFECTO: Manuel ante las situaciones que experimenta de adversidad se expresa agresivo con
rabia e ira, no es placentero para la alguna situación a la que se siente en desacuerdo, le genera
inconformidad los resultados que el obtiene académicamente frente a los demás. Tiene
dificultades para cumplir las normas que rigen la vida familiar y son continuas las disputas y
conflictos con los hermanos. Los padres, para controlar su comportamiento, suelen recurrir a
castigos desmesurados que habitualmente incumple. Se quejan, asimismo, de la atención y
dedicación específica que el niño les exige cuando ha de hacer las tareas que propone la
profesora para realizar en casa. Diariamente le ayudan y acompañan mientras trabaja, pues, en
caso contrario, no efectúa las actividades escolares.

INTELIGENCIA Y FUNCIONES COGNITIVAS: Manuel no tiene la capacidad de resolver

situaciones mediante una respuesta adaptativa si no todo lo contrario, le cuesta aprender con
facilidad y puede retrasar su nivel académico.

INTROSPECCIÓN: Manuel presenta baja autoestima y un concepto negativo de el mismo,

sintiendo rechazo de sus compañeros por su conducta.

CONDUCTA SOCIAL: Agresividad, relaciones interpersonales conflictivas, violento,

impulsivo, no sigue las normas para hacer actividades o juegos con sus compañeros y por eso no
es aceptado en su contexto social.

PATRONES RECURRENTES DE LA VIDA COTIDIANA: Manuel es agresivo y demanda

atención a sus actividades escolares también afecta a los que lo rodean rompiendo sus relaciones
interpersonales.

PERSONALIDAD DE BASE: Manuel tiene autonomía con todo lo que hace, pero como es un
niño de tan solo 7 años no tiene proyectos ni corto ni a largo plazo, por otro lado, se veía bastante
afectado su autoestima ya que no se comportaba como debía en actividades o juegos que
realizaba con sus compañeros y siempre había riñas o discusiones tanto así que no querían volver
hacer algo con Manuel y eso generó una autoestima baja en él.

POSICIÓN FRENTE A LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE: No tiene en cuenta una

posición frente a la muerte ya que es un niño para tener en cuenta esta postura analítica hacia
esto.
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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Nosotros decimos que Manuel tiene trastorno por déficit de
atención e hiperactividad, con el criterio de inclusión predominio de déficit de atención.
REFERENTES TEORICOS: Se podría decir o tener en cuenta que la conducta de Manuel se
debe al hermano mayor ya que el hermano mayor hacía lo mismo que Manuel y reflejada una
conducta parecida, esto se basa en la teoría del aprendizaje por observación de Bandura ya
que el hermano puso ser un modelo de su conducta. También nos enfocamos según Piaget la
inteligencia y el proceso cognitivo de un infante en este caso operacional concreta se debe a su
maduración biológica y la interacción con el medio ambiente, es decir que el infante no tiene
una interacción acorde frente al contexto que se ubica su inteligencia se vera afectada, en el
caso de Manuel no tiene clara una relación frente al contexto que se ubica afectando sus
alteraciones cognitivas.

DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO: se realizará en la clase

ESTRUCTURA FAMILIAR: se realizará en la clase