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MODELO HISTORIA CLINICA SERVICIO DE PSICOPATOLOGIA

Estudiantes a cargo de entrevista: Esteban Rodriguez, Fabian Cediel, Ingrid

Valbuenas.

FECHA Día: 1 Mes: abril Año: 2020

NOMBRE DEL PACIENTE: Clara

DATOS SOCIODEMOGRAFICOS DEL PACIENTE:

Sexo: Femenino

Edad: 52 años

Estatus familiar:

Dirección: N/A

Nacionalidad:

Ingresos:

Ocupación

MOTIVO DE CONSULTA: “Parecía un hombre tan

amable mientras me cortejaba, pero después, 6 meses

después comenzó a quejarse por el dinero que yo gastaba

para las necesidades domésticas y para ropas. Cuando le

expliqué que no gastaba en cosas que no fueran

necesarias empezó a gritar y repetía sus acusaciones de

que yo era egoísta, no me preocupaba por él y que se

había acaba el gastar dinero sin su aprobación”.

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ASPECTOS CLÍNICOS RELEVANTES: Clara siente

culpabilidad tras haber fracasado en sus matrimonios

anteriores, incluyendo su matrimonio actual, se siente

inútil.

HISTORIA FAMILIAR: N/A

HISTORIA PERSONAL: Clara fracasa en sus

matrimonios anteriores porque no soportaba las formas

dominantes de sus maridos, ella se siente culpable por

haber fracasado en los matrimonios

EXPERIENCIAS PERTURBADORAS La paciente

fracaso en sus 3 matrimonios ya que siempre ha sentido

culpabilidad y por mas de que trata de ser amable y

paciente ella va generando una conducta contraria a la

que ella quiere, pues sus esposos la dominan haciéndola

sentir culpable.

IDENTIFICACIÓN RASGOS DE PERSONALIDAD:

Ella se percibe como una mujer amable que se preocupa

por los demás, también se considera una persona cortes,

pero sus esposos la consideran una persona egoísta.

Se sentía una persona estúpida y siempre estaba

deprimida y triste.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: frente a la entrevista no se evidencian

rasgos de enfermedades biológicas, no obstante, la paciente presenta una enfermedad emocional
la cual es depresión
EXAMEN MENTAL

APARIENCIA, PORTE Y ACTITUD: La apariencia y porte de la paciente es adecuada a su

edad, en cuanto a su actitud ha sido una mujer con energía con una postura pasiva siendo amable
cortes y agradable.
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CONCIENCIA: la paciente esta consiente del lugar, espacio y tiempo en el contexto en el que
se encuentra reaccionando adecuadamente a la primera sesión.

SENSOPERCEPCION: Paciente según sus informes destaca comportamiento pasivo siendo

una estrategia para mantener sus relaciones con el cual no han sido del todo efectivo y llevando a
problemas para manejar su estado de ánimo de culpabilidad y depresión por lo ocurrido con sus
esposos que la tildan de egoísta, ella se percibe como una mujer buena que se preocupa por los
otros, pero sintiéndose igualmente desgraciada en el amor.

ATENCION: Paciente presta atención a las sugerencias del Doctor H y a las propuestas
establecidas por el, planteándole que lo percibido por ella se basa en cada persona lo establece de
diferentes maneras son estructuras que por sus experiencias ejercen una influencia a sus
valoraciones e interpretación de sí misma.

MEMORIA: En la entrevista la memoria

se percibe conservada

LENGUAJE: Paciente se muestra de manera asertiva ante la comunicación que tiene con el
Doctor H las ideas que genera sus expectativas se ven reflejadas evidencian que María al
momento de manifestar su desacuerdo con alguna situación ante su esposo se evidencia de
manera negativa.

PENSAMIENTO: Paciente presenta dificultades para entender las descripciones que presenta el
Doctor H sobre los principios de interacción humana, pensando que al realizar este tipo de acción
se sentiría más culpable afectando a las sugerencias de su esposo.

AFECTO: La paciente le

cuesta aceptar la idea de

defender sus derechos, un

poco masoquista en

cuanto a sus relaciones

sentimentales.

INTELIGENCIA Y FUNCIONES COGNITIVAS: Se le dificulta solucionar el problema que

tiene el cual es su “amabilidad” frente a relaciones amorosas.

INTROSPECCIÓN: Reflexiona sobre que en sus 3 matrimonios siempre han fallado debido a su
baja autoestima y no tener el control de distintas situaciones relacionadas a su matrimonio.

CONDUCTA SOCIAL: es una persona amable y agradable frente al contexto y entorno social en
el que se encuentre, de tal manera que se aprovechan de ella, ahí es donde se ve el caso de la
víctima y el victimario debido a su forma de hacer y ver las cosas que son buenas de cierto
sentido.

PATRONES RECURRENTES DE LA VIDA COTIDIANA: tiene hábitos de sueño inadecuados,

no come muy bien, sus rutinas son de nostalgia, no consume sustancias psicoactivas, su vida
sexual activa y la creencia que ella tiene sobre si misma es inadecuada ya que tiene un bajo
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autoestima.

PERSONALIDAD DE BASE: Es una persona autónoma, tiene la capacidad de evaluar si su vida

está acorde o no.

POSICIÓN FRENTE A LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE: su conciencia emocional se ve

afectada ya que no se valora a sí mismo y deja que otras personas tomen el control sobre ella sin
darse cuenta en muchas veces que está equivocada

CONSIDERACIONES TEORICAS: Hugo Bleichmar sostiene que su manifestación depende

tanto del elevado ideal narcisista, de la imagen de sí desvalorizada o de la agresividad de la
conciencia crítica. Asimismo, señala que estos factores causales no se adquieren en una época
determinada del desarrollo, sino que se estructuran a lo largo de la vida del sujeto. Los
acontecimientos en sí no serían los determinantes, sino que la importancia radica en la
resignificación

Nos basamos en la teoría de Aaron Beck viendo a la paciente ante sus acontecimientos con sus
relaciones amorosas percibe, valora e interpreta su conducta de tal manera a los esquemas
cognitivos también llamados creencias nucleares, a esto podríamos añadirle que podrían ser
creencias centrales o nucleares ya que la paciente tiene una proposición absoluta, sobre sí
mismas, y la de sus esposos. percibiéndose egoísta haciéndola sentir deprimida y culpable,
percibiendo una dificultad al cambiar este esquema. la estructura cognitiva es una teoría
cognitivo – conductual que a través de la reestructuración cognitiva se puede dar a conocer en
una persona las forma en que percibe dando la respuesta a nuevos estímulos para su pronta
recuperación de

Sigmund Freud que el sentimiento de culpa era la clave para comprender la depresión ya que la
depresión y el sentimiento de culpa está arraigados de la misma manera que la depresión y
tristeza o depresión y angustia ya que el contexto social afecta al bienestar de una persona
poniendo en marcha una depresión

DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO: Paciente con trastorno depresivo persistente. Presenta su

último episodio tras tercer matrimonio fallido, debido a esto ella desencadena sentimientos de
culpa, con gesto auto agresivo al manifestar que todo lo que ha sucedido es lo mismo con sus
exmaridos. Mantiene elementos de ansiedad, dificultad en retomar rutinas, múltiples temores
Nuestra impresión es depresión mayor con episodio único ya que cumples dos o más criterios
como culpabilidad, baja autoestima, estado de ánimo depresivo la mayor parte del día o casi
todos los días

ESTRUCTURA FAMILIAR: se realizará en la clase