STENT coronario medicado en un lactante con obstrucción de
revascularización post corrección de ALCAPA
* Dr. Walter Mosquera ,*Dr. Jaiber Gutiérrez, * Dr. Cesar Cely. **Dr. Jorge Velásquez, **Dr. Fernando Guerrero,
**Dr. Manuel Paulo, ***Dr. Gustavo Cruz ****Dr. Luis E. Ponce, ***** Enf. Sergio Andrés Quintero
* Cardiólogo Pediatra Universidad ICESI. Fundación Clinica Valle de Lili, Cali, Colombia. **Grupo de Cardiología y Hemodinamia del adulto, FCVL ***Anestesiólogo
cardiovascular, Fundación Clinica Valle del Lili, ****Fellow Cardiología Pediátrica, Universidad ICESI. Cali, Colombia. ***** Enf. cuidado crítico cardiovascular. FCVL
Introducción
Palabras clave: STENT coronario en lactantes, ALCAPA,
revascularización coronaria en pediatría, enfermedad
coronaria en pediatría.
Brooks en 1885 fue el primero en demostrar que las arterias
coronarias pueden originarse a partir de la arteria pulmonar.
ALCAPA (origen anómalo de la arteria coronaria izquierda de la
arteria pulmonar) ocurre en 1 de cada 300,000 niños y constituye
el 0.24% de todos los defectos cardíacos congénitos. Puede ser
una anomalía aislada o estar asociada con otros defectos.
Requiere corrección quirúrgica. La isquemia miocárdica y la
disfunción ventricular izquierda son las principales consecuencias.
La corrección quirúrgica exige una estancia prolongada en UCIP
con soporte inotrópico prolongado y a veces requiere de ECMO en
el POP (6).
Las intervenciones coronarias percutáneas, incluida la colocación
de stent, en pacientes pediátricos son raras a pesar de su papel
bien establecido en adultos con síndrome coronario agudo e
infarto de miocardio. Las limitaciones de la angioplastia con stent
en lactantes incluyen el tamaño pequeño de las arterias
coronarias, la dificultad de procedimiento relacionada y el riesgo
de eventos adversos. El crecimiento somático esperado y la
preocupación sobre el resultado a largo plazo de los stents sobre
la integridad vascular en las coronarias infantiles limitan su uso.
Sin embargo, hay escenarios clínicos importantes cuando la
angioplastia de stent coronario percutáneo puede ser una opción
para salvar vidas, como la obstrucción por distorsión anatómica o
la compresión de una arteria coronaria después de una cirugía
cardíaca o un cateterismo que resulta en una inestabilidad
hemodinámica aguda por isquemia miocárdica.
Además, podría ser una estrategia contemporizadora en niños con
presentación subagudo de estenosis de la arteria coronaria si son
malos candidatos para la reconstrucción quirúrgica.
Los informes previos apoyan la viabilidad de la angioplastia de
stent de la arteria coronaria en lactantes y niños como una
estrategia de puente a corto o largo plazo para la revascularización
quirúrgica o el trasplante. Según nuestro conocimiento, nuestro
paciente es uno de los mas pequeños (6 kg) y además ha sido una
sobreviviente a múltiples intervenciones mayores incluidas dos
revascularizaciones quirúrgicas y 2 veces en ECMO, a quien se
sometió con éxito a una angioplastia con stent coronario. (4)
Describimos esta rara condición y todos los posibles eventos
secundarios derivados de su tratamiento en una lactante de 11
meses y su manejo.
Figura 3. Angiografía Coronaria Inicial
Bibliografía
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Descripción del caso
Presentamos el caso de paciente femenina 9 meses de edad, 6,2 kg, con falla cardiaca severa en recuperación secundaria a ALCAPA corregido. En manejo ambulatorio, presenta cuadro clínico de una semana de evolución
de síntomas respiratorios y febrículas (37,8°c), polipnea, irritabilidad, tirajes intercostales y mala perfusión, diaforesis y pausas en la alimentación en el último mes. Al ingreso mucosas secas, taquicárdica, polipneica, irritable.
Oxígeno por cánula, paraclínicos con hemograma normal, electrolitos normales, PCR negativa y Rx de tórax con opacidades alveolares en ápice derecho y gran cardiomegalia (fig. 1). Ecocardiograma con disfunción
sistodiastólica severa del ventrículo derecho sin derrame pericárdico, se inicia infusión de milrinone.
Antecedentes:
Patológicos: Alcapa, falla cardiaca en manejo. Ultima descompensación requirió ingreso a ucip con soporte inotrópico, revascularización coronaria izquierda con soporte en ECMO postQx por 4 días. Jun 2017. Egreso con
manejo ambulatorio.
Farmacológicos: furosemida, captopril, hidroclorotiazida, espironolactona, metoprolol.
Quirúrgicos: corrección de Alcapa y revascularización coronaria izquierda (Oct 2017), dos cateterismos.
Perinatales: Hipertiroidismo gestacional, parto vaginal 40.4 semanas. Hospitalización por macrosomía por 3 días, notan cardiomegalia y hacen estudios complementarios.
Paraclínicos Dic.17:
*Hb: 10 leucos: 9110 neutros: 4260 linfos: 4360 Plt: 331000. *Electrolitos normales, PCR: Neg.
*Rx tórax: opacidades alveolares para cardiacas en lóbulo superior derecho, gran cardiomegalia. Índice cardiotorácico 0,78 (previo 0,73).
Examen físico ingreso: Ta: 105/65 tam: 84 fc: 144xmin Fr: 62xmin t°:36,5° sat: 98% O2 x CN 2lt/min regulares condiciones generales
-SNC: irritable pero consolable, fontanelas cerradas, pupilas de 4mm, reactivas, no déficits focales.
-Hemodinámico: ruidos cardiacos rítmicos, soplo sistólico en mesocardio grado 2/6, pulsos periféricos de buena intensidad, llenado capilar 2 seg.
-Respiratorio: polipneica, tirajes intercostales, murmullo vesicular conservado, roncus ocasionales en ápice derecho.
-Gastrointestinal: abdomen blando, no doloroso, hepatomegalia a 4 cm del borde costal derecho, no masas.
Cateterismo cardiaco 3 enero/18 reporta: OBSTRUCION DE TRONCO CORONARIO IZQUIERDO
4 Ene/18 Revascularización con A. mamaria. Reingresa en ECMO, el cual mantiene por 6 días.
Eventos durante estancia en UCIP
*. Paro cardíaco con resucitación exitosa (#2) – fibrilación ventricular
*. Síndrome pos reanimación *. Choque cardiogénico *. Disfunción ventricular sistodiastólica severa
*. HSA falx cerebral y tentorio en el lado Izquierdo + hematoma de morfología epidural frontal izquierdo
- Lesiones isquémicas pulpejos dedos 3° mano derecha, 1-2 pie derecho, 1, 2, 3, 4 pie izquierdo Figura 1. Rx de tórax inicial
- Sospecha infección asociada al cuidado de la salud tratada
- Obstrucción de tronco coronario izquierdo con isquemia miocárdica aguda
*Ecocardiograma 07.dic.17
-POP corrección exitosa de plastia del tronco de la coronaria izquierda
-Dilatación severa del VI con disfunción sistodiastólica con leve mejoría que estudios previos y disminución del diámetro diastólico del VI
-Insuficiencia mitral moderada
-no signos de HTP
*Ecocardiograma 17.Feb.18
FE: 19% FA: 11% DDVI: 48mm DSVI: 44mm
- Miocardiopatía dilatada por patología isquémica
- Disfunción ventricular izquierda Severa. (Falla C Reagudizada)
- Insuficiencia Mitral
- No Trombos Vegetaciones Ni Derrames. Figura 2. Rx de tórax actual
Cateterismo cardiaco 21.Feb.18
1: Estenosis severa del tronco de la coronaria izquierda
2: Oclusión completa (100%) de la anastomosis de la mamaria izquierda con la descendente anterior. Discutida en junta con hemodinamia de adultos, pediátrica y cirugía cardiovascular. Se decide realizar angioplastia
intraluminal del tronco con balón y/o stent .
Procedimiento:
Arco aórtico izquierdo. Coronaria derecha dilatada, con circulación normal. Tronco de la coronaria izquierda con estenosis severa. Angioplastia más implante de stent medicado al tronco de la coronaria Izquierda dirigido hacia
la descendente anterior. Previa carga de heparina se intenta canular el tronco de la coronaria izquierda con catéter guía IR 1.0 5Fr , un JL3.5 y un cobra sin éxito finalmente se logra canular con un catéter diagnóstico FR 3.5
se pasa una guía BMW al tercio distal de la descendente anterior. Se intercambia usando esta guía el catéter diagnóstico por un catéter guía 1.0. Se predilata la lesión con un balón Euphora 1.5x12mm y luego un balón Empira
2.0x10mm finalmente se implanta un stent medicado Synergy 2.25x8mm en una lesión de 2.25x8mm, en el tronco de la coronaria izquierda hacia la descendente anterior. La circunfleja queda enjaulada pero sin pinzamiento
del ostium y con flujo distal TIMI3. Buen resultado angiográfico. No complicaciones.
CONCLUSIONES
1: Angioplastia transluminal exitosa con stent medicado del tronco de la coronaria izquierda.
Se indica dosis de carga de Clopidrogel 50 mg vo, seguido de Clopidrogel 1 mg/k/día y ASA 3 mg/k/dia.
Continua manejo en UCIPCV con buena evolución, descenso de Troponina I de alta sensibilidad, mejoría de la función según ultimo ecocardiograma, en proceso de destete ventilatorio para extubación programada.
Ecocardiograma 24.Feb.18
Válvula mitral con aparato subvalvular hiperecogénico incluyendo Musculo papilar y cuerdas tendinosas con insuficiencia leve ERO 13 mm2 RVOL10 mL/LATIDO VFR 44 ML/S subjetivamente es un jet
Corto central con AI normal sin dilatación. La función del VI se observa con mejoría con respecto a estudios previos, con hipocinesia de la pared libre FEVI 30%
No hay signos indirectos de HTTP. Se observa dispositivo endovascular en el tronco de la ACI permeable de 1.58 mm de luz permitiendo flujo anterógrado y llenado de descendente y circunfleja
No hay derrame pericárdico
Discusión
Este caso demuestra la viabilidad de la implantación de un stent de arteria coronaria percutánea en un lactante pequeño, en este caso una niña de 6 kg
de 11 meses, con reparación ALCAPA con revascularización coronaria a lo0s 3 meses de vida un periodo inicial en ECMO por 4 días. La paciente
desarrolló un colapso cardiovascular debido a la oclusión casi total de la arteria coronaria izquierda reimplantada 4 meses después de la cirugía inicial,
mediante revascularización con arteria mamaria. Posteriormente a los 3 meses presenta de nuevo síntomas de deterioro encontrándose obstrucción
total de las revascularizaciones previas por lo cual se decide llevar a angioplastia con stent medicado lo cual ha permitido hasta ahora la recuperación
de la función sistólica del VI severamente deprimida durante su seguimiento. Previamente se sabe de un paciente de 3 kg, el paciente más pequeño con
stent reportado de arteria coronaria y el primer informe de colocación de stent coronario en un bebé <6 semanas de edad. Ha habido una serie de
informes previos de angioplastia con stent coronario en niños, la mayoría también se colocaron después de la reparación de ALCAPA. En una serie, se
trataron 4 niños de 7 a 15 meses de edad, incluido un bebé de 5 kg que, al igual que nuestro paciente, desarrolló una estenosis de la arteria
reimplantada. (4)
Por otra parte se desconoce la profilaxis óptima para la prevención de la trombosis del stent en arterias coronarias en lactantes. Se supone que el
pequeño diámetro del stent aumenta el riesgo de esta complicación potencialmente mortal. La terapia con doble anti plaquetario (aspirina y un
bloqueador de los receptores plaquetarios P2Y12, Clopidrogel), el estándar en adultos después de la colocación de endoprótesis vasculares de arteria
coronaria, parece ser la estrategia más razonable, y en nuestro caso se deja con este tratamiento. (4, 3)
Las limitaciones de la angioplastia coronaria con stent percutánea en niños pequeños incluyen desafíos técnicos, alto riesgo de procedimiento, y la
probable necesidad de subsiguiente extirpación quirúrgica con reparación de la arteria coronaria. En adición, las arterias femorales pequeñas en los
bebés generalmente limitan los tamaños de vaina y catéter a 3-4 Fr con limitación en la selección de las variedades de catéteres. El margen de error en
estos pequeños vasos obstruidos es bastante pequeño y el riesgo de lesión del vaso durante la intervención es alto. El pequeño tamaño de las arterias
coronarias solo permite el uso de stents coronarios de 2 a 3 mm de diámetro, por lo tanto, la angioplastia con stent solo debe verse como una medida
contemporizadora con la necesidad anticipada de futura extirpación quirúrgica y reparación de la arteria coronaria. Esta paciente tiene además múltiples
comorbilidades de las cuales se ha logrado recuperar, pero requiere de un seguimiento estrecho por un equipo multidisciplinario que permita una
adecuada rehabilitación cardiopulmonar y neurológica dados los diferentes eventos adversos a los cuales se someten en un momento determinado por
las recaídas y el sometimiento a diferentes procedimientos y estancias prolongadas en hospitalización.
E-mails: luiseponce@gmail.com, cardiofcvl@gmail.com, Cardio95@hotmail.com, jaibergu@Hotmail.com,www.valledellili.org