FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:

Enviado por y de:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Sexo:

Domicilio actual:

Teléfono:

Estado civil:

Escolaridad:

Ocupación actual:

Factor de riesgo laboral:

MOTIVO DE CONSULTA:

AHF:

Enfermedades familiares:

Malformaciones:

Alergias, Neoplasias. Toxicomanías, cirugías, Epilepsia, Traumatismos, Anacusia

APNP:

Toxicomanías, Condición Física, Habitación, Alimentación, Inmunizaciones, Condición de trabajo,

APP:

Enfermedad congénita o malformaciones:

Enfermedad en la infancia o exantemas:

Quirúrgicos:

Traumáticos:

Alérgicos:
Transfusionales:

LABORATORIO Y GABINETE:

PA:

Otalgia, otorragia, otorrea, Hipoacusia, Tinitus,

Odinofagia, disfonía, aforia

Vertigo

Lenguaje

EXPLORACIÓN:

Paciente con edad igual a la cronológica, con facies (compuesta), actitud libremente escogida,
movimientos anormales, integro y bien formados, marcha, orientado en las 3 esferas.

OIDO:

Externo: Pabellón (implantación, hipoplasia, coloración), hélix, antihélix, lóbulo

CAE: