DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE

Nombre del estudiante:…………………………………………………..……………..

Fecha de nacimiento:…../……/……. Edad : ….......D.N.I. ……………............….
Domicilio actual del niño:…………………………………….…………………………
Foto
DATOS DE LA MADRE:
Nombres y apellidos:…………………..……………………………………………….
Número de celular:…………………………………………………..……………….…
¿A qué se dedica la madre?
 Trabajo dependiente : Cargo :……………………………..……………………………………………
Centro laboral ...........................................................................................
N° del centro laboral ................................................................................
Horario de trabajo:……………….………………………………………….…
 Trabajo independiente: Tipo de negocio…………………………………..………………………….…
Horario de trabajo………………………………………………………………
 Ama de casa ……………………….…………………………………………………………………………
¿Vive con el estudiante? Sí  No 
DATOS DEL PADRE:
Nombres y apellidos:…………………………………………………………………………………………….
Número de celular:…………………………………………………………………………………………….…
¿A qué se dedica el padre?
 Trabajo dependiente : Cargo :……………………………..……………………………………………
Centro laboral ...........................................................................................
N° del centro laboral ................................................................................
Horario de trabajo:……………….………………………………………….…
 Trabajo independiente: Tipo de negocio…………………………………..………………………….…
Horario de trabajo………………………………………………………………
 No trabaja o tiene trabajo eventual (especifique)
……………………………………………………………………………………………………………………....
¿Vive con el estudiante? Sí  No 
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(En el caso el estudiante NO viviera con su madre o padre especifique con quien vive:) ...………...…
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Al estudiante ¿Lo recogen en la salida?. Sí  ¿Quién?..............................................................
No  Él o Ella se va sol@.
En caso de emergencia llamar al número…………………………………………………….……y preguntar
por ……………………………………………….……(parentesco)………………………………………………..