HOJA DE DERIVACIN

Antes de iniciar la evaluacin psicopedaggica del alumno/a que nos has derivado, necesitamos tu informacin sobre
los puntos que te indicamos. Te rogamos que seas lo ms explicito/a posible, ya que toda esta informacin nos
resulta imprescindible para empezar a trabajar con este nio/a.

Escuela:.... Localidad: Curso:

Tutor/a:.................................................... Alumno/a:............................
Fecha: Tel.:......
Direccin:........ Localidad:..... Fecha de demanda:..................

I. MOTIVOS POR LOS QUE SE SOLICITA DIAGNSTICO PSICOPEDAGGICO:

( ) Posible deteccin de alumnos con necesidades educativas especiales
(
(
(
(
(

) Valorar sus dificultades de aprendizaje en.

) Valorar su situacin socio-familiar
) Valoracin de Logopedia
) Valoracin de problemas de comportamiento.
) Otros:...

II. HISTORIA PERSONAL

1. DATOS CONTEXTO SOCIO-FAMILIAR:
Composicin Familiar:

Padre:Fecha nacimiento:Ocupacin:...
Madre:......Fecha nacimiento:.. Ocupacin:...
Hermanos:.....Fecha nacimiento: Ocupacin:..
...Fecha nacimiento: Ocupacin:..

Influencia de la familia y del contexto social en el desarrollo del alumno (imposicin de

lmites, hbitos y normas, aspectos que favorecen y dificultan)
...

.............
Relacin familia-centro (asistencia a las reuniones a las que se les cita, disponibilidad
horaria, actitud de la familia ante la escuela y el tutor/a

.....................

.....................

Si se han mantenido entrevistas con la familia Qu aspectos se han trabajado?

........................................
.....
..............

2. DATOS RELEVANTES DEL DESARROLLO EVOLUTIVO: (Inicio del lenguaje, motricidad,

nivel actual de autonoma aseo, vestido, comida-, asuncin de responsabilidades)
.............
......................
.......
3. DATOS MDICOS (Antecedentes familiares, informes mdicos y/o especialistas,
reconocimiento y grado de minusvala aportar informe-,tratamiento)

III. HISTORIA ESCOLAR

Asistencia a la guardera: Si _ NO_ Edad de inicio: ....................
Centros en los que ha estado escolarizado con anterioridad y cursos
correspondientes
Asistencia al colegio (si no asiste con regularidad al colegio porcentaje de absentismo)

Ha repetido algn curso?........ Cul?

Lleva las tareas escolares al da?.................................................................................
El material escolar esta bien cuidado?........................................................................
Tiene estudio psicopedaggico anterior?...................................................................
Recibe o ha recibido apoyo educativo?........................................................................
reas apoyadas:..
Horas semanales:...
Dentro o fuera del aula:.
Situacin individual o pequeo grupo: .
Profesorado que lo imparte:
IV. RELACIONES INTERPERSONALES Y COMPORTAMIENTO
* Con sus compaeros/as:

..
* Con los profesores/as:

* Problemas de Comportamiento (intenta concretar qu hace y cundo lo hace):

..
* Has observado factores de tipo personal (afectivo-emocional) que puedan estar afectando
a su rendimiento escolar?:

..

V. COMPETENCIA CURRICULAR
EDUCACIN INFANTIL:

1. Hbitos de atencin y escucha, de trabajo, personales...:

.
2. Aspectos de comprensin y razonamiento:

..
3. Expresin (oral, gestual, grfica, plstica ):

..
4. Psicomotricidad:

5. Dificultades de Aprendizaje ms significativas en las distintas reas:

.
.
EDUCACIN PRIMARIA:

LENGUA:
- Comprensin y expresin Oral:

..
- Lectura:

- Escritura:

..
- Dificultades significativas en otros contenidos del rea:

..
MATEMTICAS:
- Nmeros y operaciones:
..

- Resolucin de problemas:

..

- Dificultades significativas en otros contenidos del rea:

DIFICULTADES SIGNIFICATIVAS EN OTRAS REAS CURRICULARES:

VI. MEDIDAS ADOPTADAS CON ANTERIORIDAD CON EL ALUMNO, FAMILIA Y

RESULTADOS
Qu medidas se han propuesto y llevado a cabo para dar respuesta a las necesidades de este/a
alumno/a?

Medidas

Temporalizacin

Resultados

A nivel aula

A nivel centro

Con el alumno

Con la familia

VII. OTRAS OBSERVACIONES.

Por favor, aade cualquier otra informacin que consideres relevante para la evaluacin del alumno y no
haya quedado recogida en los apartados anteriores.

..

Lugar y fecha:_______________
Firma del tutor/a:

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