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Ginecología y
Obstetricia de
México
Volumen 88 · Marzo 2020
Indizada en: PubMed, SciELO, Índice Médico Latinoamericano, LILACS, Medline.
EDITADA POR LA FEDERACIÓN MEXICANA DE COLEGIOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, A.C.

FUNDADA POR LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA EN 1945
ISSN-0300-9041 ISSNe-2594-2034
Ginecología
y Obstetricia
de México
Volumen 88, número 3, marzo 2020
CONTENIDO CONTENT
EDITORIAL EDITORIAL

Alberto Kably Ambe Alberto Kably Ambe
ARTÍCULOS ORIGINALES ORIGINAL ARTICLES
131 Factores de riesgo modificables del cáncer de mama: una 131 Modifiable risk factors for breast cancer: a comparison
comparación entre mujeres menores y mayores de 40 años between women younger and older than 40 years-old
Mariana Moncada-Madrazo, Alejandro Aranda-Gutierrez, Mariana Moncada-Madrazo, Alejandro Aranda-Gutierrez,
Rigoberto Isojo-Gutiérrez, María Emilia Issa-Villarreal, Carlos Rigoberto Isojo-Gutiérrez, María Emilia Issa-Villarreal, Carlos
Elizondo-Granillo, Álvaro Ramos-Reyes, Evelyn Garza- Elizondo-Granillo, Álvaro Ramos-Reyes, Evelyn Garza-
Krause, Gerardo I. Magallanes-Garza, Gonzalo Andrés Krause, Gerardo I. Magallanes-Garza, Gonzalo Andrés
Soto-Fuenzalida Soto-Fuenzalida
139 Frecuencia de episiotomías en un hospital de tercer nivel 139 Frequency of episiotomy in a third-level hospital
Noel Roig-Marín, María Asunción Quijada-Cazorla, Manuela Noel Roig-Marín, María Asunción Quijada-Cazorla, Manuela
Sala-Ferichola, Ana María Palacios-Marqués y Dulce Marín- Sala-Ferichola, Ana María Palacios-Marqués y Dulce Marín-
Tordera Tordera
146 Cambios en la glucemia en ayunas durante la transición a 146 Fasting plasmatic glucose changes during the menopausal
la menopausia transition
Verónica Inaraja, Israel Thuissard, Cristina Andreu, Esteban Verónica Inaraja, Israel Thuissard, Cristina Andreu, Esteban
Jodar Jodar
154 Teratoma quístico maduro con transformación maligna: 154 Cystic teratoma with malignant transformation: Series of
serie de casos cases
Víctor Edmundo Valdespino-Castillo, German Maytorena- Víctor Edmundo Valdespino-Castillo, German Maytorena-
Córdova, Israel López-Matamoros, Juan Landa-Mejía, Perla Córdova, Israel López-Matamoros, Juan Landa-Mejía, Perla
Esther Zaragoza-Vargas, Víctor Manuel Valdespino-Gómez Esther Zaragoza-Vargas, Víctor Manuel Valdespino-Gómez
ARTÍCULO DE REVISIÓN REVIEW ARTICLE
161 Metformina: interacciones moleculares, celulares y su 161 Metformin: Cellular and molecular interactions and its’
repercusión en la Obstetricia. Revisión bibliográfica impact in obstetrics. Literature review
Rodrigo Ayala-Yáñez, Mario Martínez-Ruíz, Maitane Alonso- Rodrigo Ayala-Yáñez, Mario Martínez-Ruíz, Maitane Alonso-
de Mendieta, Debborah Marie Cassis-Bendeck, Ricardo de Mendieta, Debborah Marie Cassis-Bendeck, Ricardo
Frade-Flores Frade-Flores
CASOS CLÍNICOS CLINICAL CASES
176 Evisceración intestinal transvaginal espontánea idiopática. 176 Idiopathic spontaneous transvaginal intestinal evisceration.
Reporte de caso Case report
Roberto Armando García-Manzano, Jorge David Argüello- Roberto Armando García-Manzano, Jorge David Argüello-
Cancino, Ediel Osvaldo Dávila-Ruíz, Nallely Ytandehui Cancino, Ediel Osvaldo Dávila-Ruíz, Nallely Ytandehui
Martínez-Santiago Martínez-Santiago
181 Fistulectomía vaginal exitosa en un caso de fístula vesicova- 181 Successful vaginal fistulectomy in a case of obstetric vesi-
ginal obstétrica por embolización de arterias uterinas covaginal fistula due to uterine artery embolization
Carlos Manuel Espinosa-García, Carlos Ramírez-Isarraráz, Carlos Manuel Espinosa-García, Carlos Ramírez-Isarraráz,
Esther Silvia Rodríguez-Colorado, Viridiana Gorbea-Chávez, Esther Silvia Rodríguez-Colorado, Viridiana Gorbea-Chávez,
Verónica Granados-Martínez Verónica Granados-Martínez
187 Neoplasia cervical intraepitelial tipo III, poshisterectomía 187 Cervical intraepithelial neoplasia type III after lapa-
supracervical laparoscópica: ventajas e inconvenientes de roscopic supracervical hysterectomy: Advantages and
la conservación del cuello uterino en pacientes histerecto- disadvantages of cervical conservation in hysterectomized
mizadas patients
Marta Romero-Matas, Manuel Pantoja-Garrido, Zoraida Marta Romero-Matas, Manuel Pantoja-Garrido, Zoraida
Frías-Sánchez, Julián Jiménez-Gallardo, María del Valle Frías-Sánchez, Julián Jiménez-Gallardo, María del Valle
Aguilar-Martín, Álvaro Gutiérrez-Domingo Aguilar-Martín, Álvaro Gutiérrez-Domingo
194 Síndrome Klippel-Trenaunay en el embarazo. Reporte de 194 Klippel-Trenaunay syndrome in pregnancy. Case report
un caso Janine Rosario Gutiérrez-Estrella, Francisco Mejía-Romo,
Janine Rosario Gutiérrez-Estrella, Francisco Mejía-Romo, Julio César Cárdenas-Valdez
Julio César Cárdenas-Valdez
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Ginecología y Obstetricia de México, año 88, número 3, marzo 2020. Es una publicación mensual editada por
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Alberto Kably Ambe. Reserva de derecho al uso exclusivo: 04-2017-080418390200-203. ISSN electrónico: 2594-2034
ambos otorgados por el Instituto Nacional de Derechos de Autor. Encargado de la última actualización: Edición y
Farmacia S.A. de C.V. (Nieto Editores), fecha: marzo, 2020.
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Colegio de Ginecología y Obstetricia del Norte de Sonora, A.C. II Colegio de Ginecología y Obstetricia de los Altos de Jalisco, A.C. V
Colegio Sinaloense de Ginecología y Obstetricia, A.C. III Colegio de Ginecología y Obstetricia de Acámbaro, A.C. V
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Chihuahua, A.C. III Asociación de Ginecología y Obstetricia de la Piedad, A.C. V
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Colegio de Ginecología y Obstetricia de Mazatlán, A.C. III Colegio Xalapeño de Ginecología y Obstetricia, A.C. VI
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Los Mochis, A.C. III Asociación de Ginecología y Obstetricia de Córdoba y Orizaba, A.C. VI
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Colegio de Gineco-Obstetras Guasave-Guamuchil , A.C. III Colegio Hidalguense de Especialistas en Ginecología y
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Delicias, A. C. III Obstetricia, A.C. VI
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Monterrey, A.C. IV Colegio de Médicos Especialistas en Ginecología y Obstetricia
Colegio de Ginecología y Obstetricia de la Laguna, A.C. IV de Querétaro, A.C. VI
Colegio de Ginecología y Obstetricia de San Luis Potosí, S.C. IV Colegio de Ginecólogos de la Región Minatitlán Veracruz, A.C. VI
Colegio de Ginecoobstetras de la Zona Sur de Tamaulipas, A.C. IV Colegio de Ginecólogos y Obstetras de Tuxpam, Ver., A.C. VI
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Monclova, A.C. IV Colegio de Ginecología y Obstetricia de Morelos, A.C. VI
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Nuevo Laredo, A.C. IV Colegio de Ginecología y Obstetricia del Estado de Tlaxcala, A.C. VI
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Reynosa, A.C. IV Colegio de Ginecología y Obstetricia de Chilpancingo, Gro., A.C. VI
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Saltillo, A.C. IV Colegio Gineco-Obstétrico de Tehuacán, A.C. VI
Colegio Victorense de Ginecología y Obstetricia, A.C. IV Colegio Pozarricense de Ginecología y Obstetricia, A.C. VI
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Matamoros, Tamaulipas, A.C. IV Colegio de Ginecología y Obstetricia de Yucatán, A.C. VII
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Zacatecas, A.C. IV Colegio de Ginecología y Obstetricia del Estado de Tabasco, A.C. VII
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Río Verde, S.L.P., A.C. IV Colegio Oaxaqueño de Ginecología y Obstetricia, A.C. VII
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Cd. Valles, S.L.P. y Asociación de Ginecología y Obstetricia de Tuxtla Gutiérrez, A.C. VII
Zona Huasteca, A.C. IV Colegio de Obstetricia y Ginecología de Quintana Roo, A.C. VII
Asociación de Ginecología y Obstetricia de Matehuala, A.C. IV Colegio de Ginecología y Obstetricia de Campeche, A.C. VII
Colegio de Médicos Gineco-Obstetras del Estado de Jalisco, A.C. V Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Coatzacoalcos, A.C. VII
Colegio de Ginecología y Obstetricia de León, A.C. V Colegio de Ginecología y Obstetricia de la Cuenca del Papaloapan, A.C. VII
Colegio de Ginecólogos y Obstetras de Michoacán, A.C. V Colegio de Ginecólogos y Obstetras de Ciudad del Carmen,
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Aguascalientes, A.C. V Campeche, A.C. VII
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Celaya, Gto., A.C. V 75
Ginecología
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de México
Federación Mexicana de Colegios

de Obstetricia y Ginecología, A.C.
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Science Citation Index, Ulrich, Ebsco.
Ginecología
y Obstetricia
de México
Niveles de Medicina Basada en la Evidencia
Niveles de evidencia para estudios sobre tratamientos/prevención/etiología/daño
1a Evidencia obtenida a partir de revisiones sistemáticas o de metanálisis de estudios aleatorizados y controlados
1b Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio aleatorizado y controlado
2a Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio controlado y sin aleatorización
2b Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio con cualquier otro diseño cuasi-experimental
3a Evidencia obtenida a partir de estudios de casos y controles
Evidencia obtenida a partir de estudios individuales de casos y controles, estudios no consecutivos o con
3b
inconsistencia en los estándares de referencia empleados o en poblaciones muy limitadas
4 Evidencia obtenida a partir de reportes de caso y estudios de casos y controles de calidad limitada
5 Evidencia obtenida a partir de la opinión de expertos sin un enfoque crítico explícito
Niveles de evidencia para relaciones observacionales
1 Evidencia de una muestra de población grande y representativa
2 Evidencia de una población pequeña, con un diseño adecuado, pero no necesariamente representativa
3 Evidencia de encuestas no representativas, reportes de caso
4 Evidencia obtenida a partir de reportes de comités de expertos o de experiencia clínica de autoridades
Grado de recomendación
A Estudios consistentes con evidencia de nivel 1
B Estudios consistentes con evidencia de nivel 2 o extrapolado a partir de estudios con evidencia de nivel 1
C Estudios con evidencia de nivel 4 o extrapolado a partir de estudios con evidencia de nivel 2 o 3
D Estudios con evidencia de nivel 5 o de estudios inconsistentes o no concluyentes con cualquier nivel de evidencia
Adaptado de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, Levels of Evidence (May 2001) http://www.cebm.net/
Editorial
En esta edición de ginecología y obstetricia de Lo anterior, como lo mencionan los autores,

méxico se publica un artículo de revisión que aún no se demuestra de manera fehaciente, a
expone la fisiología a nivel celular de la met- diferencia de su rol terapéutico bien aceptado
fortmina y analiza, muy detalladamente, sus en los trastornos asociados con el metabolismo
indicaciones terapéuticas. de los hidratos de carbono. En el aborto y la
preeclampsia aún no se confirma su utilidad.
La metformina es una biguanida, quizá la más
popular y prescrita, fundamental en el tratamien- A nivel molecular, como también se establece
to de las pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y en las conclusiones, es posible que su papel en
diabetes gestacional. Hoy día, gracias al progreso las vías metabólicas relacionadas con el AMPK
de la investigación farmacológica y clínica, se pueda ser el punto que permita entender su
perfila su utilidad en la prevención y tratamiento efecto, si es que lo hay, en el tejido embrionario.
de padecimientos obstétricos, y en algunos casos
de aborto y de preeclampsia. Alberto Hably Ambe
Artículo original
Ginecol Obstet Mex. 2020 marzo;88(3):131-138.
Factores de riesgo modificables del cáncer de

mama: una comparación entre mujeres menores y
mayores de 40 años
Modifiable risk factors for breast cancer: a comparison
between women younger and older than 40 years-old.
Mariana Moncada-Madrazo,1 Alejandro Aranda-Gutierrez,1 Rigoberto Isojo-Gutiérrez,1 María Emilia Issa-
Villarreal,1 Carlos Elizondo-Granillo,1 Álvaro Ramos-Reyes,1 Evelyn Garza-Krause,1,2 Gerardo I Magallanes-
Garza,1,2 Gonzalo Andrés Soto-Fuenzalida1,2
Resumen
OBJETIVO: Analizar la repercusión diferencial de los principales factores de riesgo
modificables asociados con el cáncer de mama en pacientes menores y mayores de
40 años.
MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio de cohorte, retrospectivo, observacional y des-
criptivo. Se reunió la información de las pacientes con diagnóstico o tratamiento de
cáncer de mama atendidas en un centro hospitalario del Noreste de México entre enero
de 2016 y diciembre de 2017. La asociación entre las distintas variables y los grupos
etarios se determinó con la prueba de la χ2 de Pearson y se consideraron estadística-
mente significativos los valores con p < 0.05.
RESULTADOS: Se revisaron 524 expedientes clínicos de pacientes con cáncer de
mama, con límites de edad entre 22 y 99 y se seleccionaron las menores de 40 años
(n = 75) que representaron 14.31% del total de las pacientes atendidas, porcentaje
que coincide con la prevalencia de cáncer de mama en mujeres jóvenes reportada
en la bibliografía mexicana. Se encontró un efecto similar en el riesgo de padecer
cáncer de mama entre ambos grupos con los siguientes factores de riesgo modifica-
bles: nuliparidad, tabaquismo, consumo de alcohol, sedentarismo y anticoncepción 1
Tecnológico de Monterrey
hormonal. La obesidad (IMC superior a 30) tuvo mayor repercusión en mujeres de 2
Departamento de Ciencias Clínicas,
más de 40 años. Tecnológico de Monterrey.
CONCLUSIÓN: La prevalencia de cáncer de mama en las pacientes jóvenes fue del Recibido: noviembre 2019
doble de lo reportado en el ámbito internacional. Es necesario el control de peso en
mujeres menores de 40 años, que permita reducir la incidencia del cáncer de mama Aceptado: enero 2020
triple negativo en esta población. Asimismo, se recomienda el control de los otros
factores de riesgo modificables porque, aunque no parecen afectar significativamente Correspondencia
a las mujeres jóvenes, su control tiene una repercusión positiva en la prevención del Gonzalo Andrés Soto Fuenzalida
cáncer de mama en todos los grupos etarios. dr.gsoto@tec.mx
PALABRAS CLAVE: Cáncer de mama; factores de riesgo; mujeres menores de 40 años; Este artículo debe citarse como
México; cáncer de mama triple negativo; consumo de alcohol; obesidad. Moncada-Madrazo M, Aranda-Gutie-
rrez A, Isojo-Gutiérrez R, Issa-Villarreal
Abstract
ME, Elizondo-Granillo C, Ramos-Reyes
OBJECTIVE: To analyze the differential impact of the main modifiable risk factors as- A, Garza-Krause E, Magallanes-Garza
sociated with breast cancer among patients younger than 40 years of age. GI, Soto-Fuenzalida GA. Factores
de riesgo modificables del cáncer
MATERIALS AND METHODS: Cohort, retrospective, observational and descriptive de mama: una comparación entre
study. The information of the patients with diagnosis or treatment of breast cancer mujeres menores y mayores de 40
treated in a hospital in Northeast Mexico between January 2016 and December 2017 años. Ginecol Obstet Mex. 2020 mar-
was collected. The association between the different variables and the age groups zo;88(3):131-138.
was determined with the test of Pearson's χ2 and the values p
< 0.05 were considered https://doi.org /10.24245/gom.
statistically significant. v88i3.3727
131
Ginecología y Obstetricia de México 2020 marzo;88(3)
RESULTS: 524 clinical records of patients with breast cancer were reviewed, with age
limits between 22 and 99 years. From this group, patients under 40 years of age (n = 75)
were selected, representing 14.31% of the total number of patients treated, a percentage
that coincides with the prevalence of breast cancer in young women reported in the
Mexican literature. A similar impact was found on the risk of breast cancer between
both groups with the following modifiable risk factors: nulliparity, smoking, alcohol
consumption, sedentary lifestyle and hormonal contraception. Obesity (BMI ≥ 30) had
a greater impact on women ≥ 40 years.
CONCLUSION: The prevalence of breast cancer in young patients was double what
was reported internationally. Weight control is necessary in women under 40 years
of age, which allows reducing the incidence of triple negative breast cancer in this
population. Likewise, the control of the other modifiable risk factors is recommended
because, although they do not seem to significantly affect young women, their control
has a positive impact on the prevention of breast cancer in all age groups.
KEYWORDS: Breast cancer; Risk factors; 40 years of age; Mexico; Triple Negative
Breast Neoplasms; Alcohol Drinking; Obesity.
ANTECEDENTES mujeres entre 20 y 40 años.8 Algunos estudios

han identificado factores de riesgo que son
El cáncer de mama encabeza la lista de neopla- más prevalentes en mujeres jóvenes: genéticos,
sias malignas con mayor incidencia en mujeres hormonales y reproductivos.9 No obstante, los
mexicanas.1 De igual forma, lidera las tasas factores de riesgo modificables en esta población
de mortalidad asociadas con cáncer, lo que lo no han sido del todo dilucidados. El objetivo
convierte en un importante problema de salud de este estudio fue: analizar la repercusión
pública.2 El riesgo de padecer cáncer de mama diferencial de los principales factores de riesgo
depende de factores no modificables y modifi- modificables asociados con el cáncer de mama
cables. Entre estos últimos están: la obesidad, entre pacientes menores y mayores de 40 años
nuliparidad, tabaquismo, consumo de alcohol que recibieron atención en un centro hospitala-
y exposición prolongada a estrógenos.3,4 Sin rio del Noreste de México.
embargo, estos no son homogéneos entre los
diferentes grupos etarios.4 En la bibliografía inter- MATERIALES Y MÉTODOS
nacional está reportado que el cáncer de mama
afecta, mayoritariamente, a mujeres con más de Estudio de cohorte, retrospectivo, observacio-
40 años,3, 4 mientras que en las jóvenes (definidas nal y descriptivo. Se reunió la información de
en oncología mamaria como las menores de 40 las pacientes con diagnóstico o tratamiento
años) representa, aproximadamente, 7% de los de cáncer de mama atendidas entre enero de
casos.5,6 A pesar de ello, los estudios efectuados 2016 y diciembre de 2017. La información de
en México han reportado una prevalencia mayor las pacientes se recolectó mediante la revisión
en mujeres menores de 40 años, cuantificada en directa de los expedientes digitales. Parámetros
14-15%.6,7 Este porcentaje es significativo para de estudio: cáncer de mama, índice de masa
México porque 16.2% de su población total son corporal (IMC), nuliparidad, tabaquismo, inges-
132 https://doi.org/10.24245/gom.v88i3.3727
Moncada-Madrazo M y col. Factores de riesgo modificables del cáncer de mama
ta de alcohol, sedentarismo y anticoncepción Cuadro 1. Factores de riesgo de cáncer de mama en mujeres

menores de 40 años (n = 75)
hormonal oral. La asociación entre las distintas
variables y los grupos etarios se determinó con
Obesidad n (%)
la prueba de la χ2 de Pearson y se consideraron
estadísticamente significativos los valores con Sí (IMC ≥ 30) 20 (26.7)
p < 0.05. No (IMC < 30) 55 (73.3)
Nuliparidad
RESULTADOS Sí 12 (16)
No 63 (84)
En el periodo de estudio se revisaron 524 ex- Tabaquismo*
pedientes clínicos de pacientes con cáncer de Sí 16 (21.3)
mama, con límites de edad entre 22 y 99 años. De No 59 (78.7)
ese grupo se seleccionó a las pacientes menores
Consumo de alcohol**
de 40 años (n = 75) que representaron 14.31%
Sí 18 (24)
del total de pacientes atendidas, porcentaje que
No 57 (76)
coincide con la prevalencia de cáncer de mama
Sedentarismo***
en mujeres jóvenes reportada en la bibliografía
mexicana. Los factores de riesgo modificables Sí 64 (85.3)
en mujeres menores y mayores de 40 años con No 11 (14.7)

cáncer de mama se exponen en los Cuadros 1 y 2. Anticoncepción hormonal****
Sí 10 (13.3)
Para comparar el significado de la repercusión de No 65 (86.7)
los distintos factores de riesgo modificables para
* Por lo menos un cigarrillo al día durante un año.12
cáncer de mama, en mujeres menores y mayores ** Más de una bebida alcohólica al día o 10 g de alcohol.10
de 40 años, se utilizó la prueba estadística χ2 de *** Menos de 150 minutos de ejercicio moderado por semana.11
**** Anticoncepción hormonal combinada durante más de dos años.
Pearson. Cuadro 3
DISCUSIÓN vida, lo que reduce la carga de la enfermedad

y los costos del tratamiento.16 En esto radica la
El cáncer de mama en mujeres menores de importancia de identificar, además, factores de
40 años tiene características fisiopatológicas riesgo específicos para esta población porque
distintas a las de las mayores de esa edad. En ello permitiría mejorar la prevención del cáncer
estas pacientes existen fenotipos moleculares de mama, que tiende a ser más agresivo y con
y características clínico-patológicas únicas.10-14 peor pronóstico en mujeres jóvenes.
Los programas de detección en México, basados
en guías internacionales, estipulan el tamizaje En pacientes posmenopáusicas la obesidad tiene
en menores de 40 años para pacientes con estrecha relación con el riesgo de padecer cáncer
antecedentes heredofamiliares y otros factores de mama, sobre todo con los subtipos luminales.17
de riesgo no modificables.15 A pesar de esto, la Su asociación con el cáncer de mama en mujeres
mayoría de nuestras pacientes jóvenes acuden premenopáusicas es menos clara. Algunos estu-
por detección de una masa palpable durante la dios sugieren una correlación inversa, mientras
autoexploración. La detección temprana tiene que otros apoyan una asociación positiva.18,19,20
el potencial de mejorar la supervivencia, un Esta discrepancia se explica, en parte, por la reper-
tratamiento menos invasivo y mejor calidad de cusión diferencial de la obesidad en los distintos
133
Cuadro 2. Factores de riesgo de cáncer de mama en mujeres versus 43.7% en mujeres mayores de 40 años. Se
mayores de 40 años (n = 449)
encontró una diferencia significativa entre ambos
grupos etarios que reflejó mayor repercusión de
Obesidad n (%)
la obesidad en las pacientes mayores de 40 años.
Sí (IMC ≥ 30) 196 (43.7) Con base en el promedio de edad a la meno-
No (IMC < 30) 253 (56.3) pausia en mujeres mexicanas, que es 48 años,21
Nuliparidad la mayoría de las pacientes jóvenes son preme-
Sí 55 (12.2) nopáusicas, por lo que nuestros porcentajes son
No 394 (87.8) congruentes con lo reportado en la bibliografía.
Tabaquismo* Si bien la obesidad se asocia, principalmente, con
Sí 92 (20.5)
el cáncer de mama posmenopáusico, sí existe un
vínculo positivo con el cáncer de mama subtipo
No 357 (79.5)
triple negativo en mujeres jóvenes. Este subtipo
Consumo de alcohol**
molecular es el más frecuente en esta población,
Sí 80 (17.8)
en parte por la mayor prevalencia de la mutación
No 369 (82.2%) BRCA1,22 resulta aconsejable modificar el peso
Sedentarismo*** en estas pacientes.
Sí 368 (81.9)
No 81 (18.1) La paridad tiene también una asociación con
Anticoncepción hormonal combinada**** el riesgo de padecer cáncer de mama. A pesar
Sí 60 (13.3) de que la paridad normalmente es protectora
No 389 (86.7) contra el cáncer de mama, existe un aumento
transitorio en el riesgo relativo de sufrir cáncer
* Por lo menos un cigarrillo al día durante un año.12
** Más de una bebida alcohólica al día o 10 g de alcohol.10
de mama durante el embarazo y en los meses
*** Menos de 150 minutos de ejercicio moderado por semana.11 posteriores inmediatos al puerperio.23 Esto último
**** Anticoncepción hormonal combinada durante más de 2 años.
contribuye a que el cáncer de mama sea una
de las principales neoplasias diagnosticadas
Cuadro 3. Asociación entre factores de riesgo modificables durante el embarazo.24 Este riesgo transitorio
en mujeres menores y mayores de 40 años parece deberse al incremento en la cantidad de
células progenitoras mamarias y su capacidad de
Obesidad (IMC ≥ 30) p .0056 (p. <0.05) repoblación.25 El efecto protector a largo plazo
Nuliparidad p 0.367 podría estar ligado a la regulación a la baja de
Tabaquismo p 0.867 la vía Wnt/Notch durante el embarazo, lo que
Consumo de alcohol p 0.203 suprime a las células progenitoras en la mama.26
Sedentarismo p 0.477 Otro factor protector es la reducción significativa
Anticoncepción hormonal combinada p 0.994
de la población de células progenitoras mama-
rias después de un embarazo temprano.25 En el
estudio aquí comunicado 16% de las pacientes
subtipos moleculares en mujeres jóvenes: mayor menores de 40 años y 12.2% de las mayores de
riesgo para el subtipo triple negativo y menor para 40 años con cáncer de mama eran nulíparas.
los subtipos luminales.17,18 En el estudio motivo No se encontró una diferencia significativa entre
de este artículo se encontró que 26.7% de las ambos grupos etarios en la repercusión de la
pacientes con cáncer de mama menores de 40 nuliparidad en el riesgo de padecer cáncer de
años tenía IMC menor más o menos mayor de 30 mama. A pesar de ello es importante tomar en
cuenta que el riesgo de la nuliparidad en el cán- En comparación con otros órganos, la mama
cer de mama no es homogéneo entre los distintos parece ser más susceptible a los efectos can-
subtipos moleculares. Al parecer, la multiparidad cerígenos del alcohol. 33 Tanto en mujeres
protege contra el cáncer de mama subtipo lumi- menores como mayores de 40 años, el alcohol
nal, sin efecto en el riesgo de los subtipos HER2+ se ha relacionado de manera causal con el
o triple negativo.27 Algunos estudios reportan riesgo aumentado de padecer de cáncer de
aumento del riesgo de padecer cáncer de mama mama, 33,34 con incremento de 7-10% en el
negativo en pacientes multíparas con receptores riesgo por cada 10 g (~1 bebida) de alcohol
hormonales.28 Esto podría explicar, junto con la consumidos por día en mujeres adultas.31 En
natalidad elevada observada en nuestro país, lo cuanto a la distinción entre grupos etarios,
encontrado en nuestra población. algunos autores destacan que entre la me-
narquia y el primer embarazo existe mayor
El tabaquismo es otro de los factores de riesgo susceptibilidad a los efectos cancerígenos del
de cáncer de mama modificables, mayor en fu- alcohol.35,36,37 Está demostrado que las exposi-
madoras actuales y en quienes fumaron más de ciones ambientales durante la adolescencia y
40 cigarrillos al día durante más de 40 años.29,30 la edad adulta temprana son más importantes
La repercusión del tabaquismo en el riesgo de en el inicio del cáncer de mama que las ex-
padecer los distintos subtipos moleculares de posiciones posteriores.37 En nuestro estudio se
cáncer de mama no está clara. Algunos estudios encontró que 24% de las pacientes menores de
apoyan la mayor incidencia de tumores positivos 40 años y 17.8% de las mayores de esa edad
para receptor de estrógenos, aunque la relación consumían más de 10 gramos de alcohol por
no es concluyente.31 El tabaquismo tampoco día. No se encontró diferencia significativa en
parece tener una repercusión significativa en el la repercusión de este factor entre los dos gru-
tamaño ni en las características histológicas de pos. Este fenómeno se explica porque ambos
los tumores, aunque se han reportado tasas de grupos compartían una exposición al alcohol,
invasión angiolinfáticas y perineurales más altas previa al primer embarazo.
en fumadoras actuales.32
La actividad física representa un factor protector
Por lo que se refiere al riesgo diferencial del ta- del riesgo de padecer cáncer de mama38 por la
baquismo en pacientes menores versus mayores repercusión del ejercicio en los factores de ries-
de 40 años, la bibliografía respalda mayor aso- go biológicos: adiposidad, hormonas sexuales,
ciación con mujeres premenopáusicas, aunque resistencia a la insulina e inflamación.39 En el
esta relación es modesta y no se ha replicado en estudio aquí informado no se encontró una di-
todos los estudios.31 En el estudio aquí descrito ferencia significativa entre ambos grupos en la
se encontró que 21% de las pacientes menores repercusión de la actividad física en el riesgo de
de 40 años y 20.5% de las mayores de 40 años padecer cáncer de mama. En ambas poblacio-
con cáncer de mama tuvieron antecedente de nes se encontró un alto índice de sedentarismo
tabaquismo. No se encontró una diferencia sig- representado por 85% de las mujeres jóvenes y
nificativa de la repercusión del tabaquismo en el 81.9% de las adultas. Este índice es superior al
riesgo de cáncer de mama entre ambos grupos reportado en mujeres mexicanas por el INEGI
etarios. Lo que aquí se encontró es consistente que fue de 64%.40 Debido a la relación de este
con los estudios que no pudieron establecer una factor con condiciones metabólicas propicias
relación significativa entre el tabaquismo y la para el cáncer de mama, se insiste en la impor-
edad de las pacientes. tancia de atender esta situación.
135
Desde hace más de tres décadas, la anticon- Con base en lo anterior se insiste en la necesidad
cepción hormonal oral se considera un factor del control de peso en mujeres menores de 40
de riesgo de padecer cáncer de mama.41,42,43 Las años, que permita reducir la incidencia del cán-
estadísticas internacionales señalan que, apro- cer de mama triple negativo en esta población.
ximadamente, 80% de las mujeres que habitan Asimismo, se recomienda el control de los otros
en los países occidentales los han consumido en factores de riesgo modificables porque, aunque
algún momento de su vida reproductiva.44 Por no parecen afectar significativamente a las mu-
lo que hace a la diferencia de su repercusión jeres jóvenes, su control tiene una repercusión
entre grupos etarios en el riesgo de padecer positiva en la prevención del cáncer de mama
cáncer de mama, hay estudios poblacionales que en todos los grupos etarios. Es pertinente llevar
han encontrado mayor efecto en mujeres jóve- a cabo un estudio prospectivo con una pobla-
nes.45,46,47 Sin embargo, también se ha descrito ción mayor que permita identificar factores de
en este grupo de edad que la relación es más riesgo adicionales que sirvan como indicación
fuerte cuando se consumen a partir de edades para el tamizaje de cáncer de mama en mujeres
tempranas en la vida reciente, por más de cinco menores de 40 años.
años, o con preparaciones con alto contenido de
estrógeno.46,47 En el estudio aquí reportado no se REFERENCIAS
encontró una diferencia significativa en la reper-
cusión de los anticonceptivos orales combinados 1. Globocan 2018. https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/
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disminuir la morbilidad y mortalidad en ese decade earlier in Mexican women than in women in the
grupo de edad. En este estudio se encontró que United States or European countries. Cancer. 2001; 91(4):
los factores de riesgo modificables de cáncer 863-68. doi: 10.1002/1097-0142.
8. Población. Instituto Nacional de Estadística y Geografía
de mama no difieren significativamente entre
(INEGI), 2015. https://www.inegi.org.mx/temas/estructura/
ambos grupos etarios, excepto la obesidad. Los
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hallazgos coinciden con lo reportado en la bi- Cancer Research. 2010; 12 (5). doi:10.1186/bcr2647.
bliografía nacional e internacional. La obesidad, 10. Liu Y, et al. Links between Alcohol Consumption and Breast
sobre todo, es relevante porque, aunque muestra Cancer: A Look at the Evidence. Women’s Health 2015;
asociación con la población de mujeres mayores 11(1):65-77. doi:10.2217/whe.14.62.
de 40 años, también repercute de manera im- 11. Wu Y, et al. Physical activity and risk of breast cancer: a
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CITACIÓN ACTUAL
De acuerdo con las principales bases de datos y repositorios internacionales, la nueva forma
de citación para publicaciones periódicas, digitales (revistas en línea), libros o cualquier
tipo de referencia que incluya número doi (por sus siglas en inglés: Digital Object Identifier)
será de la siguiente forma:
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Artículo original
Frecuencia de episiotomías en un hospital de tercer

nivel
Frequency of episiotomy in a third-level hospital.
Noel Roig-Marín,1 María Asunción Quijada-Cazorla,2 Manuela Sala-Ferichola,2 Ana María Palacios-Marqués,1,2
Dulce Marín-Tordera2
Resumen
OBJETIVO: Determinar la frecuencia y correlación de las episiotomías y desgarros en
pacientes con parto eutócico.
MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio observacional y retrospectivo efectuado en el
Hospital General Universitario de Alicante en dos periodos: 1) 2008-2012 y 2) 2013-
2018. Se incluyen los partos eutócicos de embarazos únicos, a término, en presentación
cefálica. Variables de estudio: episiotomía, desgarro, edad, semanas de embarazo,
paridad, inducción del parto, cesárea anterior, analgesia regional, peso y sexo del
recién nacido. Los resultados se expresan en porcentaje, coeficiente de correlación y
las variables implicadas con razón de momios (RM).
RESULTADOS: La tasa de episiotomía entre el periodo 1 vs el 2 disminuyó de manera
muy importante: de 42.3 a 32.8%; [p < 0.001; RM: 0.81 (0.78-0.84)]. En cambio, el
porcentaje de desgarros aumentó: de 42.7 a 50.8%; (p < 0.001; RM: 1.16[1.13-1.20]).
El coeficiente de correlación fue de -0.91. Uno de los factores de riesgo asociados con
la episiotomía fue la edad menor de 35 años, con RM de 1.25; IC95%: 1.16-1.35; p <
0.001, pero fue un factor protector de desgarros con RM de 0.76; IC95%: 0.71-0.81;
p < 0.001.
CONCLUSIONES: La tendencia de la episiotomía es decreciente, mientras que la de
desgarro es inversamente proporcional. No se encontraron diferencias en la tasa de
desgarro de III y IV grado.
PALABRAS CLAVE: Episiotomía; desgarro; embarazo único; presentación cefálica;
paridad; factores de riesgo; cesárea; inducción del parto.
Abstract
OBJECTIVE: To determine the frequency and correlation of episiotomies and tears of
patients with eutocic deliveries.
1
Universidad Miguel Hernández, Cam-
pus de San Juan, España.
MATERIALS AND METHODS: Observational and retrospective study carried out at the 2
Servicio de Obstetricia y Ginecología,
Hospital General de Alicante, Spain, in two periods: 1) 2008-2012 and 2) 2013-2018. Hospital General Universitario de Ali-
Eutocic deliveries of single pregnancies, at term, in cephalic presentation are included. cante, España.
Study variables: episiotomies, tear, age, weeks of pregnancy, parity, labor induction,
Recibido: noviembre 2019
previous caesarean section, regional analgesia, weight and sex of the newborn. The
results are expressed as a percentage, correlation coefficient and the variables involved Aceptado: diciembre 2019
with odds ratio.
Correspondencia
RESULTS: The episiotomy rate between period 1 vs. 2 decreased very significantly: Noel Roig Marín
42.3% vs 32.8%; [p <0.001; OR: 0.81 (0.78-0.84)]. In contrast, the percentage of noelroigiesplayasanjuan@gmail.com
index tears: 42.7% vs 50.8%; (p <0.001; OR: 1.16 [1.13-1.20]). The correlation coef-
ficient was -0.91. Regarding risk factors associated with episiotomy, one of them was Este artículo debe citarse como
the age under 35 years with an OR (95% CI): 1.25 (1.16-1.35; p <0.001), but it was a Roig-Marín N, Quijada-Cazorla MA,
OR protective factor (95% CI): 0.76 (0.71-0.81; p <0.001) for the appearance of tears. Sala-Ferichola M, Palacios-Marqués
CONCLUSIONS: The tendency in the realization of episiotomies is decreasing, while AM, Marín-Tordera D. Frecuencia de
the tendency of the appearance of tears is inversely proportional. No differences were episiotomías en un hospital de tercer
found in the tear rate of III and IV grade. nivel. Ginecol Obstet Mex. 2020 mar-
zo;88(3):139-145.
KEYWORDS: Epssiotomy; Tear; Single pregnancies; Cephalic presentation; Parity; Risk https://doi.org /10.24245/gom.
Factors; Cesarean Section; Labor induction. v88i3.3715
139
ANTECEDENTES 42.7 a 50.8%; (p < 0.001; OR: 1.16[1.13-1.20]).

Figura 1B El coeficiente de correlación fue de
Los argumentos en favor de la práctica rutinaria -0.91. Uno de los factores de riesgo asociados con
de la episiotomía han cambiado a lo largo de los la episiotomía fue la edad menor de 35 años, con
años debido a que existe evidencia contradicto- razón de momios de 1.25; IC95%: 1.16-1.35; p <
ria de los efectos de esta técnica.1,2 0.001), pero fue un factor protector de desgarro
con razón de momios de 0.76; IC95%: 0.71-0.81;
El objetivo de este estudio fue: determinar la p < 0.001. Si se diferencia entre los diferentes
frecuencia y correlación de la episiotomía y el grados (I, II, III y IV) puede observarse que existe
desgarro en pacientes con parto eutócico. un aumento significativo del I y II (Figura 2A),
mientras que los de III y IV grado aumentan
MATERIALES Y MÉTODOS ligeramente (Figura 2B), aunque sin diferencia
estadísticamente significativa. Cuadro 1
Estudio observacional y retrospectivo efectuado
en el Hospital General Universitario de Alicante
en dos periodos: 1) 2008-2012 y 2) 2013-2018.
La información se tomó de los registros compu- A.
tados. Criterios de inclusión: partos eutócicos, 50
45
de embarazo único, a término y en presentación 40
cefálica. 35
30
% 25
El análisis estadístico determinó la frecuencia 20
de episiotomías y la de desgarros se expresa en 15
10
porcentajes. Se analizaron dos periodos: 2008- 5
2012 y 2013-2018; al compararlos la diferencia 0
en porcentaje entre ambos se analizaron con la
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20
prueba de χ². La correlación entre desgarro y
episiotomía se calcularon con la estimación del Episiotomía
coeficiente de correlación, con razón de mo-

B.
mios e intervalo de confianza de 95%. También
60
se estudió la relación de las variables: edad,
semanas de embarazo, paridad, inducción del 50
parto, cesárea anterior, analgesia regional, peso 40
y sexo del recién nacido. Los valores de p < 0.05 %
30
se consideraron estadísticamente significativos.
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10
RESULTADOS
0
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Entre los años 2008 y 2018 se registraron 27,881

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atenciones obstétricas. La tasa de episiotomía

Episiotomía Desgarro
entre el periodo 1 y el 2 disminuyó de manera
muy importante: de 42.3 a 32.8%; [p < 0.001;
razón de momios: 0.81 (0.78-0.84)]. (Figura 1A) Figura 1. A. Tendencia de episiotomía. B. Tendencia
En cambio, el porcentaje de desgarro aumentó: de de episiotomía y desgarro.
Roig-Marín N y col. Frecuencia de la episiotomía
comprobarse que hay una tendencia inversa. Esta

A. relación negativa puede calcularse a partir del
coeficiente de correlación. Cuadro 2
35
30
La ausencia de episiotomía constituyó un factor
25
de riesgo de desgarro perineal (Cuadro 3). Esta
% 20 tendencia se correlaciona con la tasa de desgarro
15
y se puede observar en la Figura 1B.
10
5
Los factores de riesgo asociados con el desgarro y
0
la episiotomía fueron diferentes entre sí (Cuadros
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14
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4 y 5). La edad menor de 35 años fue un factor
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20
de riesgo de episiotomía, pero factor protector

I grado II grado
contra el desgarro. Otro elemento que constituye
B. un factor de riesgo para la episiotomía y protec-
1.2 tor para el desgarro es la paridad. Las pacientes
primíparas tienen mayor probabilidad de que se
1.0
les practique una episiotomía, pero menor de
0.8
sufrir un desgarro (Cuadros 4 y 5). Respecto a
% 0.6 este grupo se observa una reducción de primí-
0.4 paras porque en el primer periodo (2008-2012)
0.2
hubo 3392 primíparas (42.5%), mientras que en
el segundo (2013-2018) se contabilizaron 3101
0.0
(40.1%): una diferencia significativa de 2.4%
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(p < 0.005).
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20
III grado IV grado

Asimismo, para el desgarro y la episiotomía el
sexo del recién nacido se consideró factor nulo.
Figura 2. A. Evolución de los desgarros de I y II grado. También para la episiotomía, si el peso del recién
B. Evolución de los desgarros de III y IV grado.
nacido era superior o igual a 4500 gramos, se
consideró factor de riesgo; pero para el desga-
rro, el factor de riesgo se hacía patente cuando
A partir de la observación de la distinta evolución el peso era superior o igual a 3500 gramos.
entre episiotomía y desgarro (Figura 1B) puede Cuadros 4 y 5
Cuadro 1. Diferencias de tipo de desgarro entre ambos periodos. n (%)
Desgarro I II III IV Total

2008-2012
2261 (28.3) 1119 (14) 32 (0.4) 2 (0.03) 7990
n (%)
2013-2018
2306 (29.9) 1568 (20.3) 46 (0.6) 4 (0.05)
n (%)
7724
Diferencia 1.60% 6.30% 0.20% 0.02%
p 0.027 < 0.0001 0.075 0.53
141
Cuadro 2. Evolución de episiotomías y desgarros de este protector de desgarros de tercer y cuarto grado.
estudio
Gebuza y su grupo,4 a diferencia de nuestro
estudio, concluyen que la episiotomía protege a
Episiotomías Desgarros
Periodo Partos las mujeres del desgarro de tercer y cuarto grado.
n (%) n (%)
2008 871 (46.4%) 730 (38.9%) 1879 No obstante, este estudio tiene una muestra po-
2009 715 (42.2%) 727 (42.9%) 1695
blacional mucho menor que el nuestro porque
estudiaron 4493 y nosotros 15,714. En otros
2010 627 (38.4%) 691 (42.3%) 1632
estudios se muestra que la episiotomía es el
2011 600 (42.4%) 658 (46.5%) 1415
mayor factor de riesgo de desgarros de tercer y
2012 569 (41.6%) 608 (44.4%) 1369
cuarto grado.5 En este apartado estriba la mayor
2013 435 (35.1%) 627 (50.6%) 1238
controversia del estudio porque no se encontró
2014 423 (32.2%) 662 (50.4%) 1314 un cambio significativo de los desgarros de III y
2015 455 (34.6%) 657 (49.9%) 1316 IV en relación con la disminución significativa
2016 458 (33.5%) 702 (51.4%) 1366 de la episiotomía; son factores independientes.
2017 417 (33.1%) 608 (48.3%) 1259 Este mismo resultado fue expuesto por Marin y
2018 342 (27.8%) 668 (54.3%) 1231 colaboradores.6
Los desgarros de tercer y cuarto grado son los

La analgesia regional (epidural o raquídea) es de mayor relevancia clínica, a diferencia de
un factor de riesgo de episiotomía y protector los de primer y segundo grado que se asocian
de desgarro (Cuadros 4 y 5). Por último, la con incontinencia fecal.7 Los desgarros de I y
inducción del parto y la cesárea anterior se II grado tienen una profundidad y afectación
comportaron como factores de riesgo de epi- que puede tratarse con sutura, sin secuelas,
siotomía, mientras que no se encontró relación por lo que su aumento no tiene importancia
con el desgarro. Cuadros 4 y 5 clínica. Una episiotomía es equivalente a un
desgarro de segundo grado, por lo que no se
DISCUSIÓN buscará evitar desgarros de grado I o II con
esta técnica. Por este motivo, en el estudio
Los estudios, como el aquí comunicado, apuntan se insiste en los desgarros de III y IV grado,
a que en el medio occidental la tendencia de la comparando lo obtenido con los desenlaces
episiotomía es decreciente, tal y como se reitera de otros autores.
en la investigación de Clesse y colaboradores.3
En la bibliografía se encuentra que la disminu- En cuanto a los coeficientes de correlación, si
ción de la tasa de episiotomía se acompaña de el valor del coeficiente de correlación apare-
aumento de la tasa de desgarro perineal de pri- ce ± 0.85 y ± 0.95 se considera una relación
mer y segundo grado, como afirman Gebuza y su fuerte. Por ello, la relación de nuestro estudio
grupo.4 A pesar de ello existe cierto desacuerdo es consistente, por lo que hay una correlación
en relación con la episiotomía como elemento intrínseca negativa considerable entre el desgarro
Cuadro 3. Ausencia de episiotomía como factor de riesgo de desgarro perineal
Factor Desgarro (grado I a IV) Sin desgarro RM (IC95%) p

(n = 7338) (n = 8376)
Episiotomía; % (n)
No 66.1 (6482) 33.9 (3320) 11.53 (10.61-12.54) < 0.001
Sí 14.5 (856) 85.5 (5056)
Cuadro 4. Factores de riesgo asociados con la episiotomía (2008-2018) en partos eutócicos, con embarazo único, presentación
cefálica y a término. Expresado en % (n)
Factor Con episiotomía Sin episiotomía RM (IC95%) p

(n = 5912) (n = 9802)
Edad; % (n)
Menores de 35 años 39 (4505) 61 (7052) 1.25 (1.16-1.35) < 0.001
≥ 35 años 33.8 (1407) 66.2 (2750)
Semanas de embarazo % (n)
Más menos 40 semanas 41.1 (2563) 58.9 (3667) 1.28 (1.,20-1.37) < 0.001
Menos de 40 semanas 35.3 (3349) 64.7 (6135)
Paridad % (n)
Primípara 58.2 (3782) 41.8 (2711) 4.64 (4.33-4.98) < 0.001
Multípara 23.1 (2130) 76.9 (7091)
Inducción del parto % (n)
Sí 41.1 (1689) 58.9 (2419) 1.22 (1.14-1.31) < 0.001
No 36.4 (4223) 63.6 (7383)
Cesárea anterior % (n)
Sí 45.6 (337) 54.4 (402) 1.41 (1.22-1.64) < 0.001
No 37.2 (5575) 62.8 (9400)
Analgesia regional
(epidural o raquídea) % (n)
Sí 43.4 (3889) 56.6 (5063) 1.80 (1.68-1.92) < 0.001
No 29.9 (2023) 70.1 (4739)
Peso del recién nacido % (n)
Más menos 4500 g 52.6 (30) 47.4 (27) 1.85 (1.10-3.11) 0.019
Menos de 4500 g 37.6 (5882) 62.4 (9775)
Sexo del recién nacido
% (n) 38.4 (2997) 61.6 (4809) 1.07 (1.00-1.14) 0.047
Varón 36.9 (2915) 63.1 (4993)
Mujer
y la episiotomía, tal y como mostraron Marin y lo encontraron como un factor protector. Este
coautores.6 mismo grupo también señala que la inducción
del parto es factor de riesgo de desgarro, aun-
En cuanto a la episiotomía, en el momento ac- que en lo que se encontró en esta investigación
tual, su ausencia es factor de riesgo para la tasa se había expuesto como factor nulo. Por tanto,
general de desgarros, lo que está ampliamente se observa que hay ciertas disonancias en los
descrito en la bibliografía, como en el estudio diferentes estudios. El sexo del recién nacido es
de Marin y colaboradores.6 En relación con los factor nulo para episiotomía y desgarro y no se
factores de riesgo asociados con la episiotomía habían descrito previamente en la bibliografía.
y el desgarro en la bibliografía hay controversia.
Marin y colaboradores6 corroboran los resulta- CONCLUSIONES
dos de nuestro estudio: ser primípara y recibir
bloqueo epidural son factores de riesgo de epi- La tendencia de las episiotomías es notoriamente
siotomía y ser primípara es un factor protector decreciente, mientras que la de desgarros es
de desgarro. Pergialiotis y su grupo5 exponen creciente. En el estudio se comprobó que la
que el bloqueo epidural es más bien un factor ausencia de episiotomía es un factor riesgo de
de riesgo de desgarro, lo que difiere de quienes desgarro, en general. La reducción de la prácti-
143
Cuadro 5. Factores de riesgo asociados con el desgarro (2008-2018) en partos eutócicos, con embarazo único, presentación
cefálica y a término. Expresado en % (n)
Factor Desgarro Sin desgarro RM (IC95%) p

(n = 7338) (n = 8376)
Edad; % (n)
Menores de 35 años 44.9 (5185) 55.1 (6372) 0.76 (0.71-0.81) < 0.001
Más o menos mayores de 35 años 51.8 (2153) 48.2 (2204)
Semanas de embarazo % (n)
Más menos 40 semanas 46.8 (2913) 53.2 (3317) 1.00 (0.94-1.10) 0.902
Menos de 40 semanas 46.7 (4425) 53.3 (5059)
Paridad % (n)
Primípara 41.7 (2708) 58.3 (3785) 0.71 (0.67-0.76) < 0.001
Multípara 50.2 (4630) 49.8 (4591)
Inducción del parto % (n)
Sí 47.1 (1934) 52.9 (2174) 1.02 (0.95-1.10) 0.568
No 46.6 (5404) 53.4 (6202)
Cesárea anterior % (n)
Sí 45.5 (336) 54.5 (403) 0.95 (0.82-1.10) 0.492
No 46.8 (7002) 53.2 (7973)
Analgesia regional
(epidural o raquídea) % (n)
Sí 45.8 (4103) 54.2 (4849) 0.92 (0.87-0.98) 0.013
No 47.8 (3235) 52.2 (3527)
Peso del recién nacido % (n)
Más o menos mayor de 3500 g 49.2 (2172) 50.8 (2242) 1.15 (1.10-1.23) < 0.001
Menor de 3500 g 45.7 (5166) 54.3 (6134)
Sexo del recién nacido % (n)
Varón 46.4 (3620) 53.6 (4186) 0.98 (0.92-1.04) 0.421
Mujer 47 (3718) 53 (4190)
ca de la episiotomía se asocia con aumento de REFERENCIAS

desgarros grados I y II. La restricción progresiva
de la episiotomía no resultó en aumento estadís- 1. Shmueli A, et al. Episiotomy: risk factors and outcomes.
J Matern Fetal Neonatal Med 2017; 30 (3): 251-6. doi:
ticamente significativo de desgarros severos (III y 10.3109/14767058.2016.1169527.
IV grado). Este dato es de importancia porque son 2. Verghese T, Cet al. Obstetric anal sphincter injuries after epi-
estos los desgarros de mayor importancia clínica siotomy: systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol
y que pueden dejar secuelas. Una episiotomía J. 2016; 27 (10): 1459-67. doi: 10.1007/s00192-016-2956-1.
es equivalente a un desgarro de segundo grado, 3. Clesse C, et al. La pratique de l’épisiotomie en France 10
ans après les recommandations du CNGOF : quel état des
por lo que su utilidad no será evitar desgarros lieux ? Gynécologie Obstétrique & Fertilité. 2016; 44 (4):
de primer o segundo grado. 232-8. doi:10.1016/j.gyobfe.2016.02.011.
4. Gebuza G, et al. Episiotomy and perineal tear risk factors
En la actualidad se está intentando disminuir el in a group of 4493 women. Health Care Women Int 2018;
39 (6): 663-83. doi: 10.1080/07399332.2018.1464004.
intervencionismo médico, que es un proceso
5. Pergialiotis V, et al. Risk factors for severe perineal lace-
de mejora en la calidad asistencial que se ve rations during childbirth. Int J Gynaecol Obstet 2014; 125
reflejado en el descenso de la episiotomía. (1): 6-14. doi: 10.1016/j.ijgo.2013.09.034.
6. Marin Tordera D, et al. Survey to describe the frequency of 7. LaCross A, et al. Obstetric Anal Sphincter Injury and Anal
episiotomies in vaginal births in the University of Alicante Incontinence Following Vaginal Birth: A Systematic Review
General Hospital, 2003-2005. MIDIRS Midwifery Digest. and Meta-Analysis. J Midwifery Womens Health 2015; 60
2009; 19 (1): 75-7. https://docplayer.es/amp/97790561- (1): 37-47. doi: 10.1111/jmwh.12283.
Xii-jornadas-de-enfermeria.html.
CITACIÓN ACTUAL
REFERENCIAS
2018;34(7):663-9. doi: 10.1007/s13760-018-1015-8.
org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.015
145
Artículo original
Cambios en la glucemia en ayunas durante la

transición a la menopausia
Fasting plasmatic glucose changes during the menopausal

transition.
Verónica Inaraja,1 Israel Thuissard,2 Cristina Andreu, 2 Esteban Jodar1,3
Resumen
OBJETIVO: Evaluar los cambios en la glucemia en ayunas en mujeres en transición
a la menopausia.
MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio observacional, retrospectivo, de una cohorte de
mujeres atendidas en el Hospital Quirón Salud de Madrid entre 2007 y 2018. Criterios
de inclusión: diagnóstico del ginecólogo y al menos una medición en ayunas de la
glucemia y perfil lipídico. Los reportes del laboratorio se clasificaron en perimenopáu-
sicos o posmenopáusicos, según la fecha de la última menstruación. Para el análisis
estadístico se utilizaron las siguientes pruebas: χ2, t de Student, U-Mann Whitney
(dependiendo del comportamiento paramétrico) y ANOVA.
RESULTADOS: Se incluyeron 1949 reportes de glucemia en ayunas: 459 (23.6%) en
pacientes en la perimenopausia y 1490 (76.4%) en la posmenopausia (n = 275). La
glucemia en ayunas fue significativamente mayor en las mujeres en la posmenopausia
(p < 0.001). En el cambio de la glucemia en ayunas a lo largo del tiempo, según la
fecha de la última menstruación, se observó un aumento continuo de la glucemia, sin
diferencias significativas entre la peri y posmenopausia. La edad al momento de los
estudios, la diabetes gestacional, los antecedentes familiares de diabetes y las con-
centraciones de triglicéridos se asociaron, de forma independiente, con la glucemia
en ayunas (p < 0.001 en todos los casos).
CONCLUSIONES: Las diferencias en la glucemia en ayunas entre los periodos de pe-
rimenopausia y posmenopausia son significativas; sin embargo, los datos del cambio
de la glucemia ajustados por edad y tratamiento sugieren que el estado menopáusico
no actúa de forma independiente en la glucemia en ayunas. Los que sí influyeron fue-
1
Licenciada, Escuela de Doctorado e
Investigación, Universidad Europea
ron: la edad al momento de las mediciones, la diabetes gestacional, los antecedentes de Madrid.
familiares de diabetes y las concentraciones de triglicéridos. 2
Profesor, Escuela de Doctorado e
Investigación, Universidad Europea
PALABRAS CLAVE: Perimenopausia; posmenopausia; glucosa sanguínea; diabetes,
de Madrid.
gestacional. 3
Médico, jefe del servicio de Endocri-
nología, Hospital Quirón Salud, Madrid,
Abstract
España.
OBJECTIVE: To evaluate the fasting plasmatic glucose changes during the menopausal
transition. Recibido: octubre 2019
Aceptado: diciembre 2019
MATERIALS AND METHODS: This is a retrospective observational study of laboratory
studies from women visited in hospital Quirón Salud de Madrid from 2007-2018 years.
Correspondencia
The inclusion criteria were one or more laboratory studies of fasting plasmatic glucose
Verónica Inaraja
and lipid profile from women visited because of irregular menstruation, menopausal
v.inaraja@gmail.com
symptoms and/or amenorrhea. Laboratory studies values were classified as perimeno-
pausal or posmenopausal based on their date of last menstruation. For quantitative
Este artículo debe citarse como
variables, Student's T or Mann-Whitney U tests (depending on the normality distribu-
Inaraja V, Thuissard I, Andreu C, Jodar
tion) were applied to analyze differences between perimenopausal and posmenopausal
E. Cambios en la glucemia en ayunas
values. Chi-square or Fisher's exact test were used for qualitative variables. ANOVA
durante la transición a la menopau-
test was performed to compare the glucose quartiles.
sia. Ginecol Obstet Mex. 2020 mar-
RESULTS: 1949 laboratory reports of fasting glucose were included: 459 (23.6%) zo;88(3):146-153.
were perimenopausal and 1490 (76.4%) were posmenopausal, from 275 women with https://doi.org /10.24245/gom.
7.3 laboratory report-women. Fasting plasmatic glucose was higher at the posmeno- v88i3.3594
146 www.ginecologiayobstetricia.org.mx
Inaraja V y col. Glucemia y transición a la menopausia
pausal samples (p < 0.001). The evolution of the fasting plasmatic glucose showed
a continuous increase that starts during perimenopause. There were no significant
differences in the evolution trend between perimenopause and posmenopause. Age
in the moment of the blood sample, gestational diabetes, family history of diabetes
and triglycerides levels were independently associated with fasting plasmatic glucose
(p < 0.001 in all cases).
CONCLUSION: The differences in fasting blood glucose between periods of perimeno-
pause and posmenopause are significant; however, data on age-adjusted blood glucose
change and treatment suggest that menopausal status does not act independently on
fasting blood glucose. Those that did influence were: age at the time of the measure-
ments, gestational diabetes, family history of diabetes and triglyceride concentrations.
KEYWORDS: Perimenopause; Postmenopause; Blood Glucose; Diabetes, Gestational.
ANTECEDENTES El objetivo de este estudio fue: evaluar los cam-

bios en la glucemia en ayunas en mujeres en
La diabetes es uno de los principales factores de transición a la menopausia.
riesgo de mortalidad cardiovascular en mujeres,
junto con la edad y la hipercolesterolemia.1,2 En MATERIALES Y MÉTODOS
2016 fallecieron 22,674 personas en España,
a causa de la diabetes mellitus: 12,713 eran Estudio observacional, retrospectivo, de una
mujeres.3 cohorte de mujeres atendidas en el Hospital
Quirón Salud de Madrid entre 2007 y 2018
La relación entre la menopausia y la diabetes por consultas relacionadas con menstruación
mellitus tipo 2 es controvertida. Algunos estudios irregular, cese de la menstruación o síntomas
parecen indicar que existe una asociación entre climatéricos. Criterios de inclusión: mujeres en
la menopausia y el aumento del riesgo de dia- la perimenopausia, posmenopausia o síntomas
betes mellitus tipo 2,4,5 pero otros no.6 Tampoco climatéricos y, al menos, una determinación de
se ha determinado si la edad al momento de la la glucemia en ayunas y perfil metabólico (co-
menopausia, por si sola, constituye un factor de lesterol total, LDL, HDL y triglicéridos) conforme
riesgo de diabetes mellitus tipo 2.7,8,9 a los criterios de 2011 Stages of Reproductive
Aging Workshop (STRAW + 10).13 Los reportes de
Según datos de 2016, la glucemia plasmática en laboratorio se clasificaron en perimenopáusicos
ayunas elevada es uno de los principales factores si la muestra de sangre se obtuvo hasta 11 meses
de riesgo de años de vida disminuidos, ajustados después de la fecha de la última menstruación o
por discapacidad en mujeres españolas.3 La me- posmenopáusicos, si se habían obtenido un año
nopausia parece asociarse con un aumento del después de la fecha de la última menstruación.
riesgo de prediabetes, medida como glucemia La información se reunió en la base de datos
alterada en ayunas o como intolerancia a la del hospital. El estudio fue aprobado por los
glucosa.4,10,11,12 comités de ética e investigación de los hospita-
147
les Quirón Madrid Salud y Fundación Jiménez oportunas. La concentración de c-LDL se calculó
Díaz (Madrid). con la fórmula de Friedewald.
Las variables cualitativas se expresan en frecuen- RESULTADOS

cias absolutas (n) y relativas (%). Las variables
continuas se describen con media ± desviación Se incluyeron 1949 mediciones de glucemia en
estándar para las variables con distribución ayunas: 459 (23.6%) en mujeres en la perimeno-
normal o mediana [RIC; rango intercuartílico] pausia y 1490 (76.4%) en la posmenopausia. La
para las variables que no siguen una distribu- media de determinaciones por mujer fue 7.3. Se
ción normal. Para evaluar el comportamiento practicaron 638 mediciones de laboratorio en
paramétrico se aplicó la prueba de Shapiro-Wilk. pacientes perimenopáusicas (n = 278) y posmeno-
páusicas (n = 360) de 70 mujeres que cambiaron
Para el análisis estadístico se utilizaron las de estado reproductivo durante el estudio, al
pruebas de χ2, t de Student y U-Mann Whitney establecerse el diagnóstico de menopausia.
(dependiendo del comportamiento paramétrico
de las variables) para analizar las diferencias En el Cuadro 1 se detallan las características de
significativas entre los datos de perimenopausia las mujeres incluidas en el estudio. Respecto
y posmenopausia. Para evaluar las diferencias
Cuadro 1. Características de las mujeres del estudio (n = 275)
entre las distintas variables en los cuartiles de
glucemia en ayunas se utilizó la prueba ANO-
Características Total
VA. Para evaluar la posible asociación entre la n (%)
glucemia en ayunas y las variables evaluadas Fumadoras 49 (17.82)
se efectuó un análisis de regresión logística,
Consumo de alcohol 13 (4.73)
con éste se eliminaron los datos de las muje-
Diabetes gestacional 6 (2.2)
res diabéticas. Para evaluar la evolución de la
Hipertensión 40 (14.55)
glucemia en ayunas a lo largo del tiempo con
Enfermedad cardiovascular 70 (25.45)
base en la fecha de la última menstruación se
efectuó un análisis de tendencias. Se calcula- Osteoporosis 46 (16.7)
ron las curvas de tendencia en el periodo de Fracturas osteoporóticas 10 (3.6)

perimenopausia y posmenopausia y en tres Antecedentes familiares
segmentos diferentes: 1) más de 12 meses antes Enfermedad cardiovascular 50 (18.2)
de la última menstruación; 2) entre 12 meses Diabetes 47 (17.1)
antes y 12 meses después de la última mens- Hipertensión 9 (3.3)
truación y 3) más de 12 meses después de la Osteoporosis 14 (5.1)
última menstruación. Se consideraron valores
Tratamientos
con significación estadística los de p < 0.05.
Antidiabético 13 (4.73)
Todos los cálculos estadísticos se procesaron
Hipolipemiante 57 (20.7)
en el programa estadístico SPSS (versión 21.0
Anticoagulante 13 (4.7)
IBM Corp. USA).
Antihipertensivo 38 (13.8)
Las muestras de sangre se recolectaron con al Antiosteoporótico 43 (15.6)
menos 10 horas de ayuno durante la noche. La Terapia hormonal sustitutiva 102 (53.1)
glucemia en ayunas, el colesterol total, el c-HDL Anticonceptivo hormonal 121 (75.2)
y los triglicéridos se midieron con las técnicas Antidepresivo 24 (92.3)
de la diabetes y su tratamiento, 11 pacientes de 80 mg/dL, 80-126 mg/dL, más de 126 mg/

tenían diabetes mellitus tipo 2, dos de ellas con dL), donde se observa que la cantidad de pa-
antecedentes familiares de esta enfermedad. cientes posmenopáusicas fue mayor en el grupo
Otra paciente con el mismo diagnóstico tenía de glucemia en ayunas con más de 126 mg/dL
antecedente diabetes gestacional. Por lo que se (p < 0.05). Al dividir la población en cuartiles
refiere al tratamiento, 13 mujeres tomaban algún (Cuadro 2) se observa una distribución similar de
antidiabético. mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas.
La edad de las mujeres al momento de la toma
Las concentraciones de glucemia en ayunas de las muestras y las concentraciones de trigli-
fueron significativamente más altas en el grupo céridos fue mayor en el cuartil 4, respecto del
de posmenopáusicas (mediana = 92.0 [14.0] resto de cuartiles (p < 0.05 en ambos casos). Sin
mg/dL en perimenopausia y mediana = 96.0 embargo, la concentración de c-LDL y c-HDL fue
[16.0] mg/dL en posmenopausia; p < 0.001). similar en el cuartil más alto. También se encon-
En el subgrupo de 70 mujeres que pasaron de la tró mayor cantidad de mujeres con hipertensión
perimenopausia a la posmenopausia a lo largo según se incrementaban las concentraciones de
del estudio, la mediana de las concentraciones glucemia en ayunas (p < 0.001).
de glucemia en ayunas aumentó de 91.0 [12.3]
mg/dL a 96.0 [14.,0] mg/dL (p < 0.001). El cambio de la glucemia en ayunas a lo largo del
tiempo, teniendo en cuenta la fecha de la última
En la Figura 1 se representa la distribución de menstruación, se representa en la Figura 2. Se
las mujeres por puntos de corte establecidos en observa un aumento continuo de la glucemia
la concentración de glucemia en ayunas (menos en ayunas; la pendiente es ligeramente mayor
durante la perimenopausia (p = 0.438). En el
Cuadro 3 se representan la pendiente total y las
pendientes del cambio de la glucemia en ayunas
160
divididas en 3 segmentos (segmento 1: más de 12
134
140 meses antes de la fecha de última menstruación,
120 108 segmento 2: entre 12 meses antes y 12 meses
Cantidad de mujeres
después de la fecha de última menstruación,

100
segmento 3: más de 12 meses después de la
80 fecha de última menstruación). Los resultados
60 muestran una diferencia significativa entre los
segmentos 3 y 1 (p = 0.003); sin embargo, estos
40
datos se modifican al efectuar el ajuste por edad
20 12 y tratamiento antidiabético (p = 0.380).
6 4 2
0
<80 80-126 >126
En el Cuadro 4 se encuentran los reportes de los
Grupos de glucemia en ayunas análisis univariado y multivariado que valoran
p < 0.05 el efecto de las distintas variables analizadas de
la glucemia en ayunas. Los reportes muestran
Perimenopausia Postmenopausia muchas variables relacionadas con la glucemia
en ayunas: estado menopáusico, edad al mo-
mento de los análisis, edad a la menopausia,
Figura 1. Distribución de las mujeres por puntos de
corte de glucemia en ayunas. diabetes gestacional, ingesta de alcohol, hi-
149
Cuadro 2. Características de las mujeres según cuartiles de concentración de glucemia en ayunas
Variables Cuartil 1 Cuartil 2 Cuartil 3 Cuartil 4 p

(n = 66) (n = 4) (n = 74) (n = 62) (ANOVA)
Rangos de glucemia en ayunas <=88.46 88.47-94.96 94.97-101.46 >101.47 -
Perimenopausia 30 (25.9%) 32 (27.6%) 34 (29.3%) 20 (17.2%) 0.208
Posmenopausia 36 (24.0%) 32 (21.3%) 40 (26.6%) 42 (28%)
Edad a la toma de los análisis 51.9 ± 7.7 51.4 ± 9.6 52.8 ± 8.0 56.9 ± 9.2 0.002
Glucemia en ayunas 83.7 ± 4.7 91.6 ± 1.9 97.7 ± 1.9 118.7 ± 32.3 < 0.001
Triglicéridos 90.3 ± 39.9 93.3 ± 43.5 93.5 ± 40.7 119.2 ± 59.8 0.003
c-LDL 134.7 ± 27.0 127.7 ± 27.2 129.8 ± 30.6 137.8 ± 28.5 0.232
c-HDL 66.2 ± 13.0 66.2 ± 12.5 64.8 ± 14.2 62.67 ± 13.0 0.229
Hipertensión 4 (10.3%) 5 (12.8%) 11 (28.2%) 19 (48.7%) < 0.001
Los datos de perimenopausia, posmenopausia e hipertensión se expresan en cantidad de mujeres y su porcentaje respecto al total. La edad
al momento de los análisis se calculó con la edad que tenían las mujeres en el momento en que se practicaron los análisis (media ± DE). Los
datos de triglicéridos, c-LDL, c-HDL y glucemia en ayunas se expresan como media±DE en mg/dL.
c-LDL: colesterol de lipoproteína de baja densidad, c-HDL: colesterol de lipoproteína de alta densidad, DE: desviación estándar.
de forma independiente, con la concentración

120 de glucemia en ayunas (p < 0.001 en todos los
Pendiente Pendiente
Glucemia en ayunas (mg/dL)
110 premenopausia = 2.17 posmenopausia = 1.41

casos).
100
DISCUSIÓN
90
80 En este estudio no fue posible analizar la

p=0.438 asociación entre menopausia y diabetes me-
70
llitus tipo 2 debido al reducido número de
60 casos y a la falta de fecha del diagnóstico de
-6 -5 -4 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6
la enfermedad. En un metanálisis en el que
Años antes y después
se revisaron 6 estudios de cohortes (267,284
mujeres y 19,654 casos de diabetes mellitus
Figura 2. Cambios en la glucemia en ayunas a lo largo tipo 2), la edad al momento de la menopausia
del tiempo, antes y después de la fecha de la última se asoció con el riesgo de padecer diabetes
menstruación. mellitus tipo 2; de forma que la menopausia
tardía reducía el riesgo de diabetes mellitus
tipo 2 comparado con la menopausia temprana
pertensión, concentraciones de colesterol total (RR = 0.64; IC95%: 0.44-0.94).8 Otro estudio
y de triglicéridos y embarazos. Al efectuar el observacional reporta que la menopausia pre-
análisis multivariado resultó que el estado me- matura (antes de 45 años) se asocia con mayor
nopáusico no tiene un efecto independiente en riesgo de diabetes mellitus tipo 2 comparado
la glucemia en ayunas; mientras que la edad al con las mujeres de 50 o más años.9 Sin embar-
momento de los análisis, la diabetes gestacional, go, en un estudio efectuado en 2689 mujeres
los antecedentes familiares de diabetes y las posmenopáusicas, sí se asoció un aumento
concentraciones de triglicéridos sí se asociaron, del riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en mu-
Cuadro 3. Pendientes totales y por segmentos de la evolución de la glucemia en ayunas a lo largo del tiempo según la fecha
de la última menstruación
Glucemia en ayunas, Pendiente total (error Pendiente por segmentos p

mg/dL estándar) (error estándar)
(análisis/mujeres)
Segmento 1 vs
Total AIC Segmento 1 Segmento 2 Segmento 3
Segmento 3
Glucemia en ayunas 7.506
13176.0 -0.841 (2.545) 8.877 (6.507) 7.506 (1.223) 0.003
(1.808/247) (1.223)
Glucemia en ayunas* 2.343
14876.3 -0.533 (2.956) 9.160 (6.571) 2.343 (1.411) 0.380
(1.808/247) (1.411)
AIC: área bajo la curva; segmento 1 = más de 12 meses antes de la fecha de la última menstruación, segmento 2 = entre 12 meses antes y 12
meses después de la fecha de la última menstruación, segmento 3 = más de 12 meses después de la fecha de la última menstruación. *Ajustado
por edad y tratamiento antidiabético.
Cuadro 4. Regresión univariante y multivariante de los factores asociados con la concentración de glucemia en ayunas
Variables Univariante Multivariante
Coeficiente de p Coeficiente de p
correlación correlación parcial
Estado menopáusico 0.091 < 0.001 NS
Edad a la toma de análisis 0.199 < 0.001 0.24 < 0.001
Edad a la menopausia 0.086 < 0.001 NS
Alcohol 0.082 0.02 NS
Diabetes gestacional 0.072 0.002 0.153 < 0.001
Hipertensión 0.101 < 0.001 NS
Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 0.123 < 0.001 0.191 < 0.001
Colesterol total 0.073 0.014 NS
c-LDL 0.061 0.054 - -
c-HDL -0.022 0.476 - -
Triglicéridos 0.206 < 0.001 0.206 < 0.001
Terapia hormonal sustitutiva 0.023 0.406 - -
Anticonceptivos hormonales 0.037 0.248 - -
Embarazos 0.066 0.005 NS
Los datos no incluidos en el análisis se representan con un (-). NS: no significativo; c-LDL: colesterol de lipoproteína de baja densidad, c-HDL:
colesterol de lipoproteína de alta densidad
jeres posmenopáusicas tardías (mayores de de 18-65 años a lo largo de 6 años y aunque

50 años) en un grupo que no tenía obesidad la frecuencia de diabetes mellitus tipo 2 y de
y, en las mujeres con obesidad y menopausia intolerancia a la glucosa fueron mayores entre
temprana (≤ 45 años) se observó mayor riesgo las mujeres posmenopáusicas, este cambio no
de diabetes mellitus tipo 2.7 En la cohorte de se asoció con el estado menopáusico luego de
Pizarra se evaluó un grupo de 475 mujeres ajustarlo por edad.14
151
Los reportes de los análisis de laboratorio de no influyó, de forma independiente, en el

las posmenopáusicas mostraron concentracio- aumento de la glucemia en ayunas a lo largo
nes de glucemia en ayunas significativamente del tiempo. Estos datos se confirman con el
mayores que las perimenopáusicas (p < 0.001). análisis multivariado que indica que la edad,
Este dato se revalida con los estudios de la- al momento de los análisis de laboratorio, la
boratorio del grupo de mujeres que pasaron diabetes gestacional, los antecedentes fami-
de la perimenopausia a la posmenopausia a liares de diabetes y las concentraciones de
lo largo del estudio, donde se observa que al triglicéridos son los factores que se asocian de
cambiar de estado se incrementa la glucemia forma independiente con la concentración de
en ayunas de forma significativa (p < 0.001); glucemia en ayunas. Estos desenlaces coinciden
lo que confirma los resultados de algunos con los del estudio SWAN,16 en el que también
estudios previos.10,11,15 se observa un efecto independiente de la edad
en la glucemia en ayunas. Aunque en el estudio
En la distribución de las mujeres por puntos japonés, comentado previamente, el estado
de corte se observa que la frecuencia de glu- menopáusico sí se asoció con el aumento de la
cemia basal alterada es mayor en las mujeres glucemia en ayunas.15 A diferencia de nuestro
posmenopáusicas (p < 0.05), aunque al dividir estudio, éste fue un análisis transversal con un
la población en cuartiles de concentración de único dato de glucemia en ayunas por mujer,
glucemia en ayunas, la distribución de mujeres mientras que en nuestro análisis y en el SWAN,
perimenopáusicas y posmenopáusicas es similar. la cantidad de datos de laboratorio por mujer
El cuartil mayor de glucemia en ayunas fue de a lo largo del tiempo fue mayor. En un análisis
mayor edad en el momento de las mediciones, retrospectivo llevado a cabo en España en 574
concentraciones de triglicéridos más elevados mujeres posmenopáusicas, en el que la mitad
y mayor frecuencia de hipertensas (p < 0.001). de ellas eran obesas, el aumento de la gluce-
Estos datos son congruentes con un estudio mia en ayunas se correlacionó con la edad y el
japonés de 505 mujeres (208 premenopáusi- índice de masa corporal.17
cas y 297 posmenopáusicas) donde la edad,
las concentraciones de triglicéridos, colesterol Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Al
total, c-LDL y tensión arterial aumentaban con ser un estudio retrospectivo, la selección de las
los quintiles de glucemia en ayunas.15 En otro mujeres y de los estudios de laboratorio estuvo
estudio observacional, transversal, en el que se condicionada por el diagnóstico establecido
analizó la tolerancia a la glucosa en 5412 muje- por el ginecólogo. Se ensayó con dos conjun-
res de entre 30-93 años, el estado menopáusico tos de datos, con dos metodologías diferentes:
se asoció con la intolerancia a la glucosa (OR= un método de recolección transversal de las
1.92; IC95%: 1.22-3.03). Al ajustar el análisis, características de las mujeres y una revisión
en las mujeres sin tratamiento hormonal previo retrospectiva de los reportes del laboratorio. El
y con edad media a la menopausia mayor de amplio periodo analizado y la cantidad de repor-
49 años, se observó un aumento del riesgo de tes de laboratorio analizados permitieron evaluar
intolerancia a la glucosa de 6% cada año luego una cantidad significativa de información antes y
de la menopausia.10 después de la fecha de la última menstruación.
Al no disponerse de la fecha del diagnóstico
Al ajustar los datos del cambio de la glucemia de diabetes no pudo comprobarse si el estado
en ayunas por edad y tratamiento antidiabé- menopáusico había influido en su evolución o
tico se observó que el estado menopáusico empeoramiento.
CONCLUSIÓN 7. Jiang J, et al. Association Between Age at Natural Menopau-

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153
Artículo original
Teratoma quístico maduro con transformación

maligna: serie de casos
Cystic teratoma with malignant transformation: Series of
cases.
Víctor Edmundo Valdespino-Castillo,1 Germán Maytorena-Córdova,2 Israel López-Matamoros,3 Juan Landa-
Mejía,3 Perla Esther Zaragoza-Vargas,4 Víctor Manuel Valdespino-Gómez5
Resumen
OBJETIVO: Describir las características clínicas e histopatológicas de los casos de
teratoma maduro con transformación maligna, su tratamiento y supervivencia.
MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo, transversal y observacional
efectuado entre enero de 2014 y diciembre de 2018 en un servicio de oncología
ginecológica. Parámetros de estudio: etapa patológica del tumor, concentraciones
de Ca 125, supervivencia y tratamiento. El tamaño de la muestra no permitió aplicar
pruebas estadísticas.
RESULTADOS: Se estudiaron 147 pacientes con diagnóstico de teratoma maduro,
de éstos 4 experimentaron transformación maligna a carcinoma epidermoide y se
descartaron 18 por información incompleta. El estudio histopatológico transope-
ratorio identificó malignidad en 3 de los 4 tumores de ovario. No se practicaron
cirugías conservadoras de la fertilidad porque en ninguno de los casos fue necesaria.
En 3 de los 4 teratomas maduros con transformación maligna se indicó esquema
de quimioterapia coadyuvante. Todas las pacientes permanecen vivas y sin recaída
hasta el momento.
CONCLUSIONES: El estudio histopatológico transoperatorio es indispensable en todas
las lesiones de ovario, incluso las de aspecto quístico. El tratamiento quirúrgico cui-
dadoso de los tumores malignos de ovario evita su ruptura y cambio en el pronóstico
y tratamiento de las pacientes. El tratamiento quirúrgico y médico de una neoplasia
poco frecuente, como el teratoma maduro con transformación maligna, mejora la 1
Cirujano oncólogo.
supervivencia y evita subtratamientos o sobretratamientos. 2
Jefe del servicio de Oncología.
3
Residente de Oncología ginecológica.
PALABRAS CLAVE: Teratoma maduro; carcinoma de células escamosas; tumores de 4
Patóloga.
ovario; quimioterapia coadyuvante; sobretratamiento; tamaño de la muestra. 5
Academia Mexicana de Cirugía.
Unidad Médica de Alta Especialidad,
Abstract Hospital de Ginecología y Obstetricia
OBJECTIVE: Describe the clinical and histopathological characteristics of cases of 4 Luis Castelazo Ayala, IMSS, Ciudad
de México.
mature teratoma with malignant transformation, its treatment and survival.
MATERIALS AND METHODS: Retrospective, cross-sectional and observational Recibido: octubre 2019
study conducted between January 2014 and December 2018 in a gynecological Aceptado: enero 2020
oncology service. Study parameters: pathological stage of the tumor, concentra-
tions of Ca 125, survival and treatment. The sample size did not allow statistical Correspondencia
tests to be applied. Víctor Edmundo Valdespino Castillo
edvaldespinocg@yahoo.com
RESULTS: 147 patients with a diagnosis of mature teratoma were studied of these 4
underwent malignant transformation to squamous cell carcinoma and 18 were ruled
Este artículo debe citarse como
out due to incomplete information. The transoperative histopathological study identi-
Valdespino-Castillo VE, Maytorena-
fied 3 of the 4 ovarian tumors as malignant. Fertility conservative surgeries were not
Córdova G, López-Matamoros I,
performed because in none of the cases was it necessary. In 3 of the 4 mature teratomas
Landa-Mejía J, Zaragoza-Vargas PE,
with malignant transformation, adjuvant chemotherapy scheme was indicated. All
Valdespino-Gómez V. Teratoma quístico
patients remain alive and have no relapse so far.
maduro con transformación maligna:
CONCLUSIONS: The histopathological transoperatory study is absolutely necessary serie de casos. Ginecol Obstet Mex.
for an ovarian tumor, even in cystic ovarian tumors. Carefully management of ovarian 2020 marzo;88(3):154-160.
tumors is very important, we should prevent a rupture of the malignant tumor because https://doi.org /10.24245/gom.
this changes the surgical stage and the prognosis. The surgical and medical treatment v88i3.3561
Valdespino-Castillo VE y col. Teratoma quístico maduro
of infrequent tumor-like mature teratoma with malignant transformation improves

survival and avoid sub treatments or overtreatment.
KEYWORDS: Mature teratoma; Sample size; Squamous cell carcinoma; Ovarian tumors;
Adjuvant chemotherapy; Overtreatment.
ANTECEDENTES El objetivo de este artículo fue: describir las

características clínicas e histopatológicas de los
Los teratomas quísticos maduros del ovario se casos de teratoma maduro con transformación
originan de las células germinales en una falla maligna, su tratamiento y supervivencia.
de la meiosis o de las células premeióticas. Esto
puede consistir en múltiples células derivadas de MATERIALES Y MÉTODOS
una o más de las tres capas germinales (ectoder-
mo, mesodermo y endodermo). Se intervienen
Estudio retrospectivo, transversal y observacional
quirúrgicamente para diagnóstico y tratamiento
efectuado entre enero de 2014 y diciembre de
por tumor de ovario de comportamiento incierto.
2018 en el servicio de Oncología ginecológica
del Hospital Luis Castelazo Ayala.
La incidencia de teratomas quísticos maduros
es, aproximadamente, de 1.2-14.2 casos por
cada 100,000 personas-año. Estos tumores son Criterios de inclusión: pacientes con diagnóstico
los más frecuentes durante la adolescencia y la de teratoma maduro, con reporte histopatológico
edad reproductiva. Pueden verse en la niñez y definitivo de transformación maligna.
en la posmenopausia. La transformación maligna
ocurre entre 0.17-2% de los casos.1 Criterios de exclusión: tumor de ovario con
reporte histopatológico diferente a teratoma
Son bilaterales en 10 a 17% de todos los casos. El maduro con transformación maligna, infor-
síntoma más característico es dolor abdominal. mación incompleta en el expediente clínico,
Pueden encontrarse como tumor pélvico durante coexistencia de otro tumor benigno o maligno
una intervención quirúrgica abdominal-pélvica concomitante. Pacientes con diagnóstico de
por otra causa o en exámenes radiológicos.2,3 teratoma maduro con transformación maligna
El carcinoma epidermoide es el más común de operadas fuera de la institución de referencia.
todas las formas de transformación maligna ori-
ginadas de un teratoma benigno. El carcinoma El dolor abdominal y la demostración por ul-
sebáceo, originado de un teratoma maduro, es trasonido fue el motivo principal de atención
extremadamente raro. Se han reportado lesiones médica. A todas las pacientes con el diagnóstico
malignas de tipo epitelial, mesenquimatoso, de presunción se les tomó una tomografía abdo-
neuroendocrinas (derivadas de cualquiera de minal y pélvica con doble contraste, Ca 125 y
las capas germinales), incluso linfoides malig- ultrasonido pélvico. Con base en la información
nas que se originaron de un teratoma maduro de esos estudios se decidió la programación
quístico.4,5 quirúrgica.
155
En todos los casos se revisaron los estudios de En 3 casos se administró tratamiento con quimio-
imagen, marcadores tumorales y el reporte de terapia con carboplatino y paclitaxel; 4 ciclos de
patología. tratamiento, excepto en el caso 3.
El análisis histopatológico solo se practicó con Todas las pacientes están vivas y sin datos de
tinciones de hematoxilina y eosina. recaída.
RESULTADOS En la paciente 4 el diagnostico histopatológico

del transoperatorio fue teratoma maduro, y en
Se encontraron 147 casos con diagnóstico de un segundo tiempo quirúrgico se etapificó de
teratoma maduro: 4 de ellos con transformación modo completo.
maligna: caso 1: carcinoma poco diferenciado;
caso 2: teratoma quístico maduro; caso 3: cista- No se registraron complicaciones transoperato-
denoma mucionoso; caso 4: teratoma quístico rias o en el posoperatorio. Las pacientes fueron
maduro con transformación maligna. dadas de alta del hospital al siguiente día de
la intervención. Los datos de supervivencia se
Los reportes de la etapificación quirúrgica, mar- encuentran en el Cuadro 2.
cador tumoral y edad se encuentran en el Cuadro
1. Los reportes histopatológicos definitivos DISCUSIÓN
fueron: 3 casos con carcinoma epidermoide, 2
moderadamente diferenciado, 1 con carcinoma La mayor parte de las referencias bibliográficas
epidermoide bien diferenciado y otro caso con de reporte de casos de teratomas maduros con
adenocarcinoma y tumor carcinoide. En 3 casos transformación maligna son de México. Los
se practicó linfadenectomía sistemática y en el casos aquí reportados son relevantes para la
caso 1 se demostró micrometástasis a un ganglio
pélvico. En el resto de la linfadenectomías no se
identificaron ganglios metastásicos ni datos de
Cuadro 2. Supervivencia de las pacientes de la serie de casos
carcinomatosis.
Paciente 1 8 meses intervalo libre de enfermedad
En todas las cirugías se efectuó la histerectomía Paciente 2 9 meses intervalo libre de enfermedad
Querlow-Morrow A, lavado peritoneal y linfade- Paciente 3 22 meses Intervalo libre de enfermedad
nectomía sistemática (pélvica y retroperitoneal)
Paciente 4 53 meses intervalo libre de enfermedad
y omentectomía infracólica (solo al caso 3 no
se le practicó la linfadenectomía sistemática). Sin evidencia de recaída al momento del reporte.
Cuadro 1. Reportes de la etapificación quirúrgica, marcador tumoral y edad
Edad Ca 125 Tamaño del tumor Etapa patológica Afectación ganglionar Tratamiento coadyuvante
43 277 U/mL 19 cm IIIA ii Si Si
42 134 U/mL 23 cm IC2 No Si
53 115 U/mL 20 cm IA NA no
50 45 U/mL 19 cm IA No Si
NA: no se practicó la linfadenectomía
casuística nacional. Los reportes internacionales

son de serie de casos mucho más grandes.
A pesar de ello consideramos importante nuestro

reporte que incluyó a pacientes de un servicio
de Oncología ginecológica, en México.6
Los teratomas maduros son lesiones benignas

neoplásicas de células pluripotenciales anor-
males. Los cambios malignos pueden suceder
en cualquiera de las líneas celulares y producir
un espectro amplio de cánceres que abarcan
muchos carcinomas, sarcomas o melanomas,
o histologías mixtas, con pronóstico adverso.7,8
Los marcadores tumorales: antígeno de carci-

noma epidermoide (menor de 2.0 ng/mL), CA Figura 1. En los cortes histológicos de las áreas de
125 (menor de 35 U/mL), CA 19-9 (menor de aspecto liso se observa un revestimiento escamoso
37 U/mL) y antígeno carcinoembrionario (menor sin atipia, con queratinización extensa y glándulas
de 5.0 ng/mL) se reportaron por Kikkawa con apocrinas (transformación a carcinoma epidermoide).
eficiencia diagnóstica en 63, 50, 28 y 45%,
respectivamente; es decir, los datos bioquímicos
para discriminar transformación maligna son
poco confiables para orientar la enfermedad
maligna.9 Figura 1
La transformación maligna de un teratoma madu-

ro suele suceder en pacientes de 40 a 50 años o
más, lo que coincide con lo reportado por Li en
una revisión de 435 casos de teratoma maduro
con transformación a carcinoma epidermoide.10
Incluso, puede haber trasformación maligna de
un teratoma en lesiones malignas in situ, como
lo reporta Kyeong.11 Figura 2
Los síntomas más frecuentes en estas pacientes

son: dolor abdominal y tumor abdominopélvi-
co palpable, similares a un teratoma quístico
benigno. Esto coincide con los reportes en in-
ternacionales.12
Figura 2. Zonas de revestimiento escamoso, con displa-
Cuando un tumor de ovario mide más 10 centí- sia y neoplasia epitelial maligna escamosa adyacente,
metros (teratoma maduro) mayor es el riesgo de con invasión al estroma capsular (transformación a
transformación maligna.13 carcinoma epidermoide del teratoma quístico maduro).
157
La transformación epidermoide maligna de un Puesto que las pacientes con estas lesiones son
teratoma quístico maduro es la más común, en su mayoría jóvenes, ello favorece que la
incluso en 80% (lo que coincide con esta serie opción quirúrgica sea conservadora; es decir:
reportada) igual a lo reportado por Hirakaya, salpingooforectomía unilateral (con reporte
Sakuma y Gadducci.14,15,16 histopatológico de malignidad). La etapifica-
ción quirúrgica se completa con omentectomía
En el estudio laparoscópico debe evitarse, o infracólica, linfadenectomía pélvica y retroperi-
tratarse, la ruptura del quiste con una endo- toneal, sin histerectomía. Se preservan el ovario
bolsa. Ante la carencia de oportunidad de contralateral y el cuerpo uterino con el propósito
recursos de los casos aquí comunicados, todos de salvaguardar la función endocrina y reproduc-
se llevaron a cirugía etapificadora de modo tiva, como sucedió en el reporte de Yoshikawa.17
abierto. Figura 3 No fue el caso de las pacientes de este reporte,
que no tenían deseos de fertilidad al momento
de la intervención quirúrgica: se encontraban en
los límites de edad de 43 y 50 años.
El valioso recurso de la evaluación transoperato-

ria histopatológica de una lesión sospechosa de
cáncer de ovario es un recurso que, de contarse,
debe utilizarse en todas las lesiones de ovario;
ayuda a decidir los procedimientos quirúrgicos
adicionales y disminuye las posibilidades de
reintervención etapificadora. Sin embargo, el
diagnóstico transoperatorio de un tumor de
ovario tiene limitaciones, como sucedió en
nuestro reporte.
En México hay reportes de casos aislados de esta

entidad, los aquí comunicados son hasta ahora
los más cuantiosos.
El proceso de carcinogénesis de la transforma-

ción maligna originada de un teratoma maduro
sigue sin conocerse, por lo menos parcialmente;
hay evidencia que el virus del papiloma humano
puede tener participación en este proceso.18
La linfadenectomía sistemática pélvica y retro-

peritoneal, en la etapificación quirúrgica del
cáncer de ovario, está perdiendo fortaleza como
Figura 3. Tumor del anexo derecho, que al corte es requisito de la estadificación patológica, cada
quístico, unilocular, con abundante material sebáceo, y
vez es más cuestionada la ventaja de este proce-
anexos cutáneos. Se observa el engrosamiento capsular,
de aspecto sólido, blanco amarillo y de consistencia dimiento por sus riesgos: sangrado, linfoquistes
aumentada. o tromboembolismo.19,20
La etapificación ganglionar, también es puesta analysis of 80 cases. Journal of the Turkish German Gyneco-
logical Association, 20(2), 84–88. https://doi.org/10.4274/
en duda por diversos autores, como un elemento jtgga.galenos.2018.2018.0003
terapéutico y pronóstico en cáncer de ovario. 4. Black JD, et al A series of malignant ovarian cancers arising
El patrón de falla (recaída) más frecuente en el from within a mature cystic teratoma: a single institution
cáncer epitelial de ovario, o con componente experience. Int J Gynecol Cancer 2015; 25: 792-97. http://
dx.doi.org/10.1097/IGC.0000000000000431
epitelial, es la carcinomatosis; es decir, la re-
5. Van Calster B, et al. Practical guidance for applying the
caída transperitoneal. La evolución ganglionar ADNEX model from the IOTA group to discriminate bet-
condiciona más supervivencia y es mucho me- ween different subtypes of adnexal tumors. Facts Views
nos frecuente y condiciona menos morbilidad. Vis Obgyn 2015; 7: 32-41.PMC4402441
Esto es congruente con los autores que ponen 6. Dorado RE, Carrillo GO. Transformación maligna de un
teratoma quístico maduro de ovario: reporte de un caso.
en duda la efectividad de la linfadenectomía
Ginecol Obstet Mex 2017; 85: 862-867. https://doi.
sistemática en cáncer de ovario. org/10.24245/gom.v85i12.1643
7. Hanada M, et al. Multiple malignancies (squamous
CONCLUSIONES cell carcinoma and sarcoma) arising in a dermoid cyst
of the ovary. Pathol Int 1981; 31: 681-88. https://doi.
org/10.1111/j.1440-1827.1981.tb02763.x
Toda lesión de aspecto quístico debe tratarse 8. Davis GL. Malignant melanoma arising in mature ovarian
sin contaminación de la cavidad abdominal, cystic teratoma (dermoid cyst). Report of Two cases and
en accesos abiertos o laparoscópicos, para no literature analysis. Int J Gynecol Pathol 1996; 15: 356-62.
doi: 10.1097/00004347-199610000-00009
cambiar el estadio y pronóstico de una lesión
9. Kikkawa F, et al. Diagnosis of squamous cell carcinoma
potencialmente maligna. Las lesiones quísticas arising from mature cystic teratoma of the ovary. Cancer
aparentes, en estudios radiológicos o en hallaz- 1998; 82: 2249-55. https://doi.org/10.1002/(SICI)1097-
gos transoperatorios pueden ser teratomas con 0142(19980601)82:11<2249::AID-CNCR21>3.0.CO;2-T
transformación maligna; esto debe considerarse 10. Li C, et al. Squamous cell carcinoma transformation in
matura cystic teratoma of the ovary: a systematic review.
como una posibilidad e idealmente establecer
BMC Cancer 2019; 19: 217. https://doi.org/10.1186/
la etapificación completa. El estudio histopato- s12885-019-5393-y
lógico transoperatorio es una herramienta muy 11. Kyeong HK, et al. A rare case of squamous cell carci-
valiosa en la evaluación de tumores de ovario, noma in situ arising in mature cystic teratoma. Obstet
pero tiene limitaciones en tumores raros, como Gynecol Sci 2018; 61: 631-35. https://doi.org/10.5468/
ogs.2018.61.5.631
los reportados en los casos motivo de esta comu-
12. Dos Santos L, et al. Squamous cell carcinoma arising in
nicación. La cirugía preservadora de la fertilidad mature cystic teratoma of the ovary: a case series and
es factible pero en los casos reportados no se review of the literature. Gynecol Oncol 2007; 105: 321-24.
practicó por razones de la edad de las pacientes https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2006.12.008
y porque no deseaban el embarazo. 13. Park JY, et al. Malignant transformation of mature cystic te-
ratoma of the ovary: experience at a single institution. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 141: 173-78. https://
REFERENCIAS doi.org/10.1016/j.ejogrb.2008.07.032
14. Hirakawa T, et al. Squamous cell carcinoma arising in ma-
1. Li C, et al. Squamous cell carcinoma transformation in ture cystic teratoma of the ovary. Clinicopathologic and
mature cystic teratoma of the ovary: a systematic review. topographic analysis. Am J Surg Pathl 1989; 13: 397-405.
BMC Cancer 2019; 19: 217. https://doi.org/10.1186/ doi:10.1097/00000478-198905000-00007
s12885-019-5393-y 15. Sakuma M, et al. Malignant transformation arising from
2. Cheung AH, et al. Mismatch repair deficiency is im- mature cystic teratoma of the ovary: a retrospective
plicated in carcinoma arising from ovarian teratoma. study of 20 cases. Int J Gynecol Cancer 2010; 20: 766-71.
Pathology 2019; 51: 67-73. https://doi.org/10.1016/j. doi:10.1111/igc.0b013e3181daaf1d
pathol.2018.09.061 16. Gadducci A, et al. Squamous cell carcinoma arising
3. Kurt S, et al. Effects of mature cystic teratoma on reproduc- from mature cystic teratoma of the ovary: A challenging
tive health and malignant transformation: A retrospective question for gynecologic oncologists. Crit Rev Oncol
159
Hematol 2019; 133: 92-98. https://doi.org/10.1016/j. 19. Tato-Varela S, et al. Impact of retroperitoneal lymph
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17. Yoshikawa N, et al. Fertility-sparing surgery of malig- shift? Horm Mol Biol Clin Investig 2019. doi: 10.1515/
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18. Araujo I, et al. High frequency of malignant transformation Epithelial Ovarian Cancer Undergoing Systematic Pelvic
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2016; 35: 176-84. doi:10.1097/PGP.0000000000000225. 6412-y
CITACIÓN ACTUAL
REFERENCIAS
2018;34(7):663-9. doi: 10.1007/s13760-018-1015-8.
org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.015
Artículo de revisión
Metformina: interacciones moleculares, celulares

y su repercusión en la Obstetricia. Revisión
bibliográfica
Metformin: Cellular and molecular interactions and its’
impact in obstetrics. Literature review.
Rodrigo Ayala-Yáñez,1,2 Mario Martínez-Ruíz,1 Maitane Alonso-de Mendieta,1 Debborah Marie Cassis-Bendeck,1
Ricardo Frade-Flores1
Resumen
OBJETIVO: Identificar los mecanismos celulares más reconocidos de la metformina y su
relación con patologías en Obstetricia y determinar las moléculas y vías involucradas
con potencial terapéutico.
METODOLOGÍA: Estudio retrospectivo efectuado con base en la búsqueda de artículos
registrados en Pubmed y Cochrane publicados en inglés entre los años 2000 a 2019 que
contuvieran las palabras clave (MeSH): “Metformin”; “Celular mechanisms”; “AMPK”;
“LKB1”; “Gestational diabetes”, “Abortion” y “Preeclampsia”.
RESULTADOS: Se encontraron 1750 artículos que contenían las palabras clave de
búsqueda; al final solo se analizaron 57. En estos se concluye que la intervención con
este fármaco inhibe el complejo I de la cadena respiratoria mitocondrial, con repercu-
sión en varios procesos celulares. La diabetes gestacional, el aborto y la preeclampsia
se consideraron por su incidencia y relevancia obstétrica, y por la indicación de la
metformina en su tratamiento. Se identificaron los mecanismos involucrados en el
efecto colateral gastrointestinal y la asociación con los mecanismos celulares influi-
dos por la metformina. En los padecimientos obstétricos se identificaron los procesos
metabólicos para tratamiento común, la diabetes gestacional fue la más identificada
por la experiencia en diabetes mellitus.
CONCLUSIONES: Si bien la metformina tiene una indicación clara en pacientes con
diabetes gestacional, los resultados son insuficientes para aborto; en preeclampsia
los mecanismos intervenidos pueden tener mayor potencial terapéutico y preventivo.
PALABRAS CLAVE: Metformina; mecanismos celulares; AMPK; LKB1; diabetes gesta-
cional; preeclampsia; aborto. 1
Centro Médico ABC, Ciudad de México.
2
Asociación Hispano Mexicana, CIMI-
Abstract Gen, Ciudad de México.
OBJECTIVE: Identify the most recognized cellular mechanisms and their relations to
obstetric pathology, determining molecular pathways for potential therapeutic use. Recibido: octubre 2019
Aceptado: diciembre 2019
METHODOLOGY: After a bibliographical search done in Pubmed and Cochrane
database of MeSH terms: “metformin”, “cellular mechanisms”, “AMPK”, “LKB1”, Correspondencia
“gestational diabetes”, “abortion”, “preeclampsia”, in the periods comprehending Rodrigo Ayala Yáñez
2000 through 2019, a total of 49 references were selected, on the basis of the criteria drayalagineco@gmail.com
established by the objective of this review.
RESULTS: With 49 selected references, we found that metformin regulates adenosine Este artículo debe citarse como
monophosphate protein kinase (AMPK) and LKB1, both who which participate in meta- Ayala-Yáñez R, Martínez-Ruíz M, Alon-
bolic mechanisms, activating second messengers who stimulate or inhibit processes so-de Mendieta M, Cassis-Bendeck
like gluconeogenesis, steroid and protein synthesis and cellular growth. This drug DM, Frade-Flores R. Metformina: in-
actually acts by inhibiting complex I of the mitochondrial respiration process, impact- teracciones moleculares, celulares y su
ing various cell functions. Gestational diabetes, abortion and preeclampsia are three repercusión en la Obstetricia. Revisión
obstetric pathologies selected due to their incidence and relevance, as well as the fact bibliográfica. Ginecol Obstet Mex. 2020
that metformin is being used for their treatment. We also identified the mechanisms marzo;88(3):161-175.
for gastrointestinal symptoms where OCT-1, PMAT and 5-HT are involved and may be https://doi.org /10.24245/gom.
v88i3.3598
161
therapeutic targets. The association of cell mechanisms influenced by metformin are

part of various metabolic pathways, being the ones in gestational diabetes the most,
well known due to experience with diabetes mellitus.
CONCLUSIONS: Although metformin has a clear role in gestational diabetes, results
are insufficient to identify its’ role in abortion. As for preeclampsia, the mechanisms
identified have a greater preventive and therapeutic potential.
KEYWORDS: Metformin; Cellular mechanisms; AMPK; LKB1; Gestational Diabetes;
Preeclampsia; Abortion.
ANTECEDENTES la biguanida que ha supervivido a otras, gracias

a su mejor tolerabilidad y menor incidencia de
La metformina es un fármaco con distintas in- acidosis láctica. Cuadro 1
dicaciones, entre ellas algunas complicaciones
del embarazo.1 El efecto más conocido es el En la actualidad, la metformina es el medi-
hipoglucemiante debido a la amplia indicación camento más prescrito para disminuir las
a pacientes diabéticos. En los últimos decenios concentraciones de glucosa en pacientes con
se han identificado otras indicaciones y están en diabetes mellitus tipo 2, sin ser menos importante
estudio otras más, algunas de ellas en padeci- su indicación en otros padecimientos; por esto
mientos ginecológicos y en las complicaciones la OMS la incluye en su listado de fármacos
del embarazo. Esta revisión se centra solo en sus esenciales.4
indicaciones a pacientes obstétricas.
En esta revisión se exponen los mecanismos
Las propiedades médicas, o curativas, de la met- celulares más reconocidos de la metformina y
formina (hidrocloruro de 1,1 dimetilbiguanida) su relación con la diabetes gestacional, el abor-
se reconocieron originalmente en la ancestral to y la preeclampsia conforme a su incidencia
herbolaria europea. En 1772 se describió la e indicación en cada una de ellas. Otro de los
aplicación de la Galega officinalis en pacientes propósitos es: determinar los mecanismos, mo-
con poliuria y polidipsia.1 Adolph Strecker y Ber- léculas y proteínas que pudieran identificarse
nhard Rathke, en 1879, consiguieron la fusión como blancos de tratamiento.
de dos guanidinas que aminoraron sus efectos
colaterales. Fue así como se descubrieron las METODOLOGÍA
biguanidas y no fue sino hasta 1929 cuando se
reportaron sus efectos. En 1957 se formalizó su Estudio retrospectivo consistente en la búsqueda
indicación a pacientes diabéticos. Jean Sterne fue de artículos publicados en inglés entre los años
quien determinó varios de los efectos colaterales, 2000 a 2019 en las bases de datos de Pubmed y
estableció sus parámetros de seguridad, y propu- Cochrane con las palabras clave (MeSH): “met-
so el vocablo “glucofagia”.2,3 La metformina es formin and cellular mechanisms”, “metformin
Ayala-Yáñez R y col. Metformina en obstetricia
Cuadro 1. Características de la metformina
Característica Comentario
Monoterapia o en combinación con otros agentes hipoglucemiantes incluida la insulina para pa-
Indicaciones
cientes con diabetes tipo 2 con descontrol por dieta o ejercicio.
500, 850, 1000 mg estándar en tabletas, 500, 750, 1000 mg tabletas XR, 500 mg/mL en formula-
Presentaciones/dosis
ción líquida.
Incrementar la dosis lentamente; control por monitor de glucosa, dosis máxima de 2550 a 3000
Valoración
mg diarios.
Enfermedad renal, hepática; insuficiencia cardiaca o respiratoria, cualquier condición hipóxica,
Contraindicaciones infecciones severas, consumo de alcohol, antecedentes de acidosis láctica, uso de medios de con-
traste, precaución en embarazadas.
Efectos colaterales Síntomas gastrointestinales, sabor metálico, altera la absorción de vitamina B12 y ácido fólico.
Riesgo de acidosis láctica e hipoglucemia al ingerir en combinación con otros hipoglucemiantes
Efectos adversos
en caso de abuso de alcohol.
Verificar la tasa de filtración glomerular, concentraciones de hemoglobina, de creatinina y posible
Vigilancia
interacción con cimetidina.
(Adaptado de Bailey CJ, Metformin: historical review. Diabetologia 2017;60:1566-76).1

Destacan la gran variedad en presentaciones. Al paso del tiempo la experiencia ha permitido conocer sus efectos e interacciones, que aquí
se señalan.
and cellular mechanisms obstetrics”, “AMPK nica en México que se consideran útiles para
metformin obstetrics”, “LKB1 and metformin”, complementar la información y disponer de
“metformin and OCT1”, “metformin and ges- criterios en nuestro país. Otras referencias apo-
tational diabetes”, “metformin and gestational yan las descripciones de mecanismos esenciales
diabetes”, “metformin and gestational diabe- y el concepto de reasignación farmacológica.
tes mechanisms”, “metformin and abortion”,
“metformin and preeclampsia”, metformin and RESULTADOS
preeclampsia and mechanisms”.
Se encontraron 1750 artículos que contenían los
Se incluyeron artículos de revisión, metanálisis, MeSH: “metformin and cellular mechanisms”
revisiones sistemáticas y estudios que, preferen- pero solo se seleccionaron 22. En la búsqueda
temente, tuvieran descripciones de mecanismos de los mecanismos y moléculas que, en espe-
celulares de la metformina, aplicación clínica cífico, participan en este proceso se hallaron
y asociación con la patología obstétrica, sobre los términos “AMPK and metformin obstetrics”
todo: diabetes gestacional, aborto y preeclamp- con 51 referencias, de las que se seleccionaron
sia. Estas últimas se seleccionaron por su 5, “LKB1 and metformin” 156 referencias, y se
trascendencia estadística y por la indicación de eligieron 4, “metformin and OCT1” generó 22
la metformina. Se excluyeron los estudios de referencias y solo se dejaron para el análisis 2.
mecanismos sin aplicación directa, no gene- Al efectuar especificaciones como “metformin
ralizados a la indicación de la metformina, sin and cellular mechanisms and obstetrics” se
relación con la patología obstétrica o demasiado localizaron 65 referencias y se seleccionaron 5
específicos. (Figura 1). Con los términos “metformin and ges-
tational diabetes” se obtuvieron 674 referencias
Se incluyen 57 referencias relevantes por sus y se analizaron 19; “metformin and gestational
antecedentes históricos y guías de práctica clí- diabetes mechanisms” generó 22 referencias
163
y se seleccionaron 4. En cuanto al término nes en la sangre. Este medicamento incrementa la

“metformin and abortion” se encontraron 58 expresión del receptor de insulina y la actividad
referencias, prácticamente todas relacionadas de la tirosina-cinasa; varias de sus acciones de-
con procedimientos de reproducción asistida rivan de la modulación del eje de las incretinas.
por lo que solo se seleccionaron 2. Los términos El aumento de las concentraciones plasmáticas
“metformin and preeclampsia” generaron 97 re- del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) y
ferencias y se seleccionaron 4 y con “metformin la inducción de la expresión de los receptores
and preeclampsia mechanisms” se encontraron de incretinas por un mecanismo dependiente
6 referencias y se analizaron 2. Figura 1 del receptor activado por el proliferador de pe-
roxisomas tipo alfa (PPAR),5 contribuye a lograr
Se agregaron 2 referencias de la microbiota y este efecto tipo insulínico. La función principal
metformina y otra de reasignación farmacoló- de la metformina es disminuir la producción de
gica, por su pertinencia en el escrito. Figura 1 glucosa en el hígado al inhibir la gluconeogéne-
sis, esto por inferencia de procesos enzimáticos
Mecanismos celulares y disminución de la captura de los sustratos
necesarios. La eliminación del gen transportador
La metformina es un sensibilizador de la insulina orgánico de cationes-1 (OCT-1) en ratones dio
que disminuye su resistencia y las concentracio- como resultado menor acumulación de metfor-
Referencias relacionadas con mecanismos de

metformina: 1750
Seleccionadas por su participación en procedimientos
AMPK: 51 obstétricos y generales: 22
LKB1: 156
OCT:1: 22
Referencias relacionadas con diabetes gestacional

y metformina: 674
Seleccionados por su pertinencia con diabetes
gestacional y mecanismos de metformina: 19
Diabetes gestacional, metformina,
mecanismos: 22
Referencias relacionadas con metformina y Seleccionados por su relación con aborto y

aborto: 58 metformina: 2
Referencias encontradas en total relacionadas

con metformina y preeclampsia: 97 Seleccionados por su relación con preeclampsia y
metformina: 6
Metformina, preeclampsia, mecanismos: 6
Figura 1. Relación de hallazgos y selección de referencias para este artículo de revisión.
mina en el hígado, sobre todo en polimorfismos y el coactivador de transcripción 2 (CRTC2), que

de SLC22A1 que traduce la importancia de los es un regulador de la producción de glucosa
mecanismos intrahepáticos de la metformina.6,7 hepática en ayunas, además de activar vías glu-
coneogénicas (debido a su estructura, serina en
La enzima que más se relaciona con el funcio- aminoácido 171, CRTC2 es poco probable que
namiento de la metformina, y un punto decisivo sea regulada por metformina).13
en el eje de las funciones y mecanismos de éste
es la proteína cinasa activada por AMP (AMPK). Otro mecanismo propuesto es la inhibición
Ésta, es una enzima heterodimérica con una de la gluconeogénesis mediada por TORC2
subunidad catalítica alfa y dos reguladoras (beta que involucra a la sirtuina 1 que deacetila
y gamma) que se activa por un desajuste entre el a CRTC2, retirando la protección de COP1
consumo y la producción de ATP. El AMP se une (fotomorfogénesis constitutiva 1) y con ello
a subunidades reguladoras gamma y genera un facilita su degradación. Esto es en paralelo con
cambio conformacional que activa a la enzima el desacoplamiento de la proteína fijadora del
e inhibe la defosforilación de treonina dentro de factor de transcripción de la proteína fijadora al
la subunidad catalítica alfa. La AMPK necesita de elemento de respuesta a cAMP (CREB-CBP) y
la fosforilación de treonina dentro de la subuni- CRTC2 en sitios promotores del receptor gamma
dad alfa y ésta, a su vez, requiere de las cinasas coactivador 1 alfa, activado por proliferadores
serina-treonina 11 (STK11/LKB1) y proteína de peroxisomas (PGC-1 alfa) y fosfoenolpiruvato
cinasa beta dependiente de calcio-calmodulina carboxicinasa (PEPCK).14 La regulación del gen
(CaMKKbeta).8,9 Activado el AMPK, la célula gluconeogénico por parte de la metformina es
pasa de un estado anabólico a uno catabólico, dependiente de la fosforilación de CREB-CBP a
disminuyendo vías sintéticas de consumo de ATP nivel de Ser436, además de esto, varios factores
y restaura el equilibrio energético, inhibe la sín- de transcripción participan en este proceso
tesis de glucosa, lípidos, proteínas y crecimiento hepático.15 Uno de estos mecanismos es el re-
celular, estimula la oxidación de ácidos grasos y ceptor nuclear “small heterodimer partner” SHP
el consumo de glucosa.10 La acción de la metfor- que inhibe al gen gluconeogénico hepático que
mina se lleva a cabo en la mitocondria, donde interactúa con CREB y compite con CRTC2 en
el AMPK interactúa inhibiendo al complejo I el complejo CREB-CBP. Otra vía reprimida por
de la cadena respiratoria (pero a un porcentaje la metformina es “Krüppel-like-factor” (KLF-15),
menor que otras moléculas, como la rotenona). cuya supresión disminuye la gluconeogénesis
Esto conduce a una reducción transitoria en la por intervención directa en la expresión de genes
energía celular, evidenciada por metil-succinato, gluconeogénicos 10,16 (Figura 3) Siempre debe
que al ser un sustrato del complejo II, evade el tomarse en cuenta la importancia del nivel de
bloqueo del complejo I y antagoniza la activa- energía hepática porque puede modificar la acti-
ción de AMPK en las células pancreáticas.10,11 vidad supresora de varios genes, como efecto de
Figuras 2 y 3 la metformina, tal es el caso del complejo I de la
cadena respiratoria mitocondrial o la regulación
La AMPK genera interés al observar las bajas con- alostérica de la fructosa-1-6-bifosfatasa.10,17
centraciones de glucosa en el hígado de ratones
carentes de LKB1 (gen miembro de la familia de Efectos sobre los lípidos
serina-treonina cinasas, participa en la activa-
ción, regulación y metabolismo de AMPK).12 La La metformina genera disminución del contenido
relación entre LKB1:AMPK regula la fosforilación hepático de lípidos, aumenta la oxidación de
165
OCT 1/2 METFORMINA
H+ H+ H+
½ O2
NADH+ NAD+ FADH+ FADH+ H2O ADP PI ATP
+2H+
H+
Figura 2. Se ilustra el mecanismo por el que la metformina bloquea al complejo I de la cadena respiratoria mito-
condrial, punto eje para el consumo de energía y glucosa.10
ácidos grasos e inhibe la lipogénesis, atribuible Mecanismos gastrointestinales

al AMPK porque induce la fosforilación e inac-
tivación de la acetil-coenzima-A-carboxilasa La metformina reduce las concentraciones de
(ACC).10 Ésta es una enzima que regula la malo- glucosa al intervenir en mecanismos de la gluco-
nil-CoA que interviene en la biosíntesis de los neogénesis hepática, pero también en el intestino,
ácidos grasos y en su inhibición de la oxidación lo que se relaciona con sus efectos colaterales,
mitocondrial.8,10 La metformina incrementa la entre los que destaca la acidosis láctica y los
fosforilación de la acetil-coenzima-A-carboxi- gastrointestinales, que afectan incluso a 25%
lasa e induce la reducción de triglicéridos y de la población que consume este fármaco;19
aumenta la oxidación ácidos grasos.18 Estos incluso puede observarse una variabilidad en la
efectos también pueden ser genéticos, por la in- respuesta al medicamento que parcialmente pue-
teracción del AMPK con FAS (fatty acid synthase), de ser generada por variantes genéticas.20 Valga
S14 (spot 24), ACC y SREBP (sterol-regulatory- recordar que la metformina se consume como
element-binding protein-1c), este último es un una sal de hidrocloruro, con baja solubilidad
proteolítico de AMPK.10 El mejoramiento de las lipídica y con ello una difusión celular ineficiente;
condiciones de esteatosis hepática y de resis- la mayor parte de su absorción tiene lugar en el
tencia a la insulina lleva a inhibir la producción intestino delgado. Su biodisponibilidad puede
de glucosa hepática y mejora la situación me- afectarse por la motilidad gástrica o por dietas
tabólica general. con un significativo componente graso. Entre los
METFORMINA
OCT-1
Bloqueo del complejo I de la
LKB1
cadena respiratoria mitocondrial
STK11
AMPK
(activada) CAMKKBETA
Desequilibrio entre ATP y AMP
Complejo de CRTC2
P-1
adenilato ciclasa
BP
KLF-15 CREB- Insulina

EB
RE
Beta oxidación CBP

SR
Ch
Lipogénesis • Disminuye el consumo de ATP Genes para gluconeogénesis

Lipotoxicidad • Disminuye la síntesis de proteínas
• Disminuye el crecimiento celular
Esteatosis • Restaura el equilibrio energético Síntesis de glucosa
Hepatocito
Figura 3. Representación del hepatocito con su receptor OCT-1 que da acceso a la metformina, que bloquea
al complejo I de la cadena respiratoria mitocondrial, generando un desequilibrio entre el ATP y el AMP y con
ello activa la AMPK la cual activa moléculas como SREBP-1, ChREBP y el complejo de adenilato ciclasa que a
nivel de transcripción suprime la lipogénesis, lipotoxicidad y esteatosis; incrementa la beta oxidación. Al mismo
tiempo, gracias a la presencia de LKB1, STK11 y CAMKKBeta, inhibe los genes para gluconeogénesis (apoyando
uno de los efectos principales de la insulina), todo esto conduce a la disminución de la glucosa, consumo de ATP,
síntesis proteica, crecimiento celular y restauración del equilibrio energético. (Adaptada de Viollet B, Guigass B,
Sanz-García N, Leclerc J, Foretz M, Andreelli F. Cellular and molecular mechanisms of metformin: an overview.
Clinical Science 2012; 122: 253-70).9
transportadores que destacan en la absorción diado alelos mutados de este trasportador que,
y transporte intestinal de metformina están: a) potencialmente, pueden generar intolerancia a
transportador orgánico de cationes 1 (OCT-1), b) este medicamento. Otro mecanismo de la into-
transportador de monoaminas de la membrana lerancia se debe a las similitudes estructurales
plasmática (PMAT), c) transportador serotoninér- con la metformina y algunos agonistas selectivos
gico y d) transportador colinérgico (CHT), entre de receptores de serotonina 5-hidroxitriptilina
ellos constituyen cerca de 80% del transporte (5-HT); pueden estimularse efectos como: náu-
apical de la metformina. Muchos de estos estudios sea, vómito y diarrea. Otro mecanismo puede
se efectuaron en modelos animales, por eso se ser que la metformina sea transportada por SERT
requiere evaluarlos en humanos.21,22 (transportadores de serotonina) u OCT-1, lo que
disminuye el transporte de serotonina, aumenta
El OCT-1 es el trasportador más eficiente de su disponibilidad y genera los efectos indeseables
metformina en el intestino, incluso, se han estu- mencionados.23 Por último, existe una asociación
167
que describe la inhibición de la diamino oxidasa que cursan los diabéticos no embarazados o de
por metformina; al evitar la degradación de la diabetes durante el embarazo. La metformina
histamina queda suficiente disponible para afectar ha ido cobrando un papel protagónico en el
la motilidad gastrointestinal.24,25,26 tratamiento de esta alteración metabólica del
embarazo, tomando en cuenta la importancia
Todo parece indicar que la metformina también que guarda el adecuado control metabólico
puede modificar al microbioma: por aumento porque antes del descubrimiento de la insulina
específico de Akkermansia muciniphila (bacteria (1921) estos trastornos se consideraban fatales
de la flora intestinal degradadora de mucina) y de para el feto y para la madre.29
células productoras de mucina. Este género de
bacteria se asocia con la producción de ácidos En México, la diabetes mellitus ha alcanzado
grasos de cadena corta de butirato y propionato límites endémicos, incluidas las mujeres con
que incrementan la gluconeogénesis intestinal diabetes gestacional; ésta se reporta con una
y disminuyen la hepática, junto con la pérdida incidencia entre 4 y 30%. Por desgracia, los
del apetito y peso y mejora de la homeostasis de estudios que sustentan estas cifras establecie-
la glucosa (comprobado solo en roedores).26,27,28 ron el diagnóstico de diabetes gestacional con
diferentes protocolos de tamizaje o diagnóstico.
Con base en los mecanismos descritos puede La incidencia reportada por médicos o profesio-
determinarse la importancia del AMPK como nales de la salud es de 23.7%, utilizando, en su
eje principal del mecanismo de acción de la mayoría, la prueba de tolerancia oral a la glucosa
metformina por sus efectos en el metabolismo de 75 g de un solo paso, también se menciona
de la glucosa, proteínas, lípidos y crecimiento la toma de agentes hipoglucemiantes en 63%
celular. Destaca la inhibición del complejo I de los casos, sin especificar cuáles de ellos.30
de la cadena respiratoria y lleva a la célula a
un estado de mayor equilibrio metabólico. En En la actualidad continúa la controversia acerca
la Figura 3 puede observarse la interacción de del protocolo para diagnóstico de diabetes ges-
varias moléculas que interactúan con el AMPK tacional porque diferentes organizaciones tienen
pero que, a su vez, son estimuladas por la met- sus propias recomendaciones, aunque puede
formina. Los tres padecimientos señalados son: considerarse que la prueba de tolerancia oral a
diabetes gestacional, aborto y preeclampsia. En la glucosa de 2 h con 75 g de glucosa es la más
la diabetes gestacional el papel de la metformina difundida y utilizada, y que debe practicarse entre
ya es ampliamente reconocido, mientras que hay las 24 y 28 semanas de embarazo. Debe conside-
nueva evidencia de cómo este medicamento rarse que la población mexicana se encuentra en
promueve la adecuada implantación y dismi- mayor riesgo por los grupos étnicos que la con-
nuye el riesgo de aborto. En la preeclampsia el forman, y antecedentes de riesgo mencionados
adecuado control metabólico y desarrollo celu- por la International Association of Diabetes and
lar endotelial pueden modularse por segundos Pregnancy Study Groups (IADPSG), que han sido
mensajeros que previenen la aparición de la reconocidos por la American Diabetes Associa-
enfermedad. Figura 3 tion (ADA). En la actualidad, en México, las guías
de práctica clínica publicadas por la Secretaría de
Diabetes gestacional Salud reconocen la prueba de 2 horas con 75 g
de glucosa y la de 100 g de glucosa y registros a
Hoy día, la diabetes gestacional se considera un las 1,2, y 3 horas poscarga, dejando la elección
estado de intolerancia a la glucosa, igual que el de la prueba diagnóstica a criterio médico.30
La metformina mejora la sensibilidad a la in- 2 en 10-20% de los casos en los siguientes 10

sulina, reduce la gluconeogénesis hepática e años posteriores al embarazo, cifra que puede
incrementa el uso de la glucosa periférica. Al incrementarse incluso a 50%.35,36 Los desenlaces
hacer esto disminuye en 40% la insulina séri- neonatales se asocian con mayor incidencia de
ca:31,32 todo por los mecanismos mencionados fetos macrosómicos, asfixia perinatal, trauma-
de incremento en la actividad del receptor de tismo obstétrico, parálisis nerviosas y fracturas
insulina dependiente de tirosin cinasa, síntesis de óseas. Los neonatos tienen un riesgo aumentado
glucógeno, disminución de la actividad hepática de padecer: obesidad, diabetes mellitus tipo
de glucosa 6 fosfato e incremento en la actividad 2, síndrome metabólico, hipertensión y altera-
y reclutamiento de transportadores GLUT-4. ciones de lipoproteínas durante la vida adulta,
También aumenta la liberación de GLP-1 que lo que a su vez implica riesgos metabólicos y
incrementa la secreción de insulina, además de cardiovasculares.37
reesterificar a los ácidos grasos libres e inhibir
la lipólisis por la supresión de la oxidación de En un estudio con pacientes no diabéticas con
ácidos grasos. Otro efecto es la disminución de IMC mayor de 30 kg/m2 que recibieron 500 a
triglicéridos junto con las concentraciones de 2500 mg de metformina vs placebo a partir de
VLDL con lo que mejoran varios parámetros las 12 semanas de embarazo se reportaron 3
metabólicos, todo confluyendo en mecanismos casos de preeclampsia. En ambos grupos se ob-
de AMPK y su regulación en GLUT-4 y otras servó que la resistencia a la insulina fue menor
moléculas decisivas para el metabolismo.9 En en quienes recibieron metformina, sin embargo,
la célula, la metformina es una molécula con esto no se mantuvo más allá de las 36 semanas.
carga positiva que cruza la membrana mito- También se reportó menor cantidad de marcado-
condrial gracias a transportadores catiónicos res proinflamatorios (IL-6 y proteína C reactiva),
(OCT’s). Durante el embarazo estos trasporta- mientras que los parámetros obstétricos no fluc-
dores se localizan en la placenta, lo que facilita tuaron entre pacientes en tratamiento y el grupo
el paso de metformina al feto, aunque su efecto control.38 Otro estudio similar, con 450 pacientes
en éste sigue en investigación. Varios modelos no diabéticas, obesas (IMC >35 mg/m2) y de et-
experimentales no han mostrado anormalidades nicidad múltiple, con buen apego al tratamiento
congénitas con dosis de metformina que estimu- de metformina, observó menor incremento de
lan el AMPK materno.33,34 peso (media de 4.6 vs 6.3; p < 0.01) y menor
incidencia de preeclampsia (6/202 vs 22/195, p
Debido a que la obesidad materna se asocia = 0.001) vs el grupo placebo. Pero, nuevamente
con un desenlace perinatal pobre, incluidos la no hubo cambios significativos en el peso al na-
diabetes gestacional, preeclampsia, cesárea o cimiento o incidencia de diabetes gestacional u
inducción del parto, ruptura uterina, distocia otras diferencias asociadas con complicaciones
de hombros y desgarros perineales, se considera del embarazo.39 Se ha discutido que, en estos
que la metformina, al disminuir la resistencia estudios, la metformina se inició con el emba-
a la insulina puede mejorar varios parámetros razo y que el mayor beneficio se consigue al
metabólicos en la gestación y con ello dismi- principio o antes, como se advierte en pacientes
nuir la incidencia de fetos grandes para la edad con síndrome de ovario poliquístico. Esto, ade-
gestacional y complicaciones asociadas. A lo más de que las dosis requeridas recomendadas
largo de la vida de la paciente con diabetes son de entre 2500-3000 mg/día; se discute el
gestacional hay mayor riesgo de disfunción beneficio real en etapas tempranas de la vida
metabólica, de padecer diabetes mellitus tipo postnatal, particularmente en la composición
169
corporal. Con esto, tenemos un análisis de un efectos gastrointestinales reportados en 8.8% de

subgrupo de 118 pacientes, verificando concen- los casos.42 En otro estudio, con una población
traciones de marcadores proinflamatorios, grasa inferior, se buscó homologar al grupo por sus
visceral, insulina en ayunas y el parámetro de antecedentes y factores de riesgo, encontrando
la evaluación del modelo de homeostasis para que las pacientes tratadas con metformina tuvie-
resistencia a la insulina (HOMA-IR). Se encontró ron menor incidencia de prematurez, ictericia
que la metformina incrementa las concentracio- neonatal, y otras comorbilidades vs el grupo
nes de insulina en ayunas y HOMA-IR a las 28 tratado con insulina.43
semanas. También se observó que el aumento
de peso materno se redujo significativamente En un estudio de casos y controles se siguieron
(3.9 ± 4.6 vs 7 ± 4.5, p:0.003); la grasa visceral 324 pacientes tratadas con metformina y con
no mostró una diferencia significativa, aunque sí diagnóstico de diabetes gestacional vs pacientes
hubo una disminución de esta grasa en la etapa diagnosticadas también con diabetes gestacional
posnatal (-8.8 ± 15.5 vs -0.6 ± 15.8; p: 0.01). En pero tratadas solo con dieta, este segundo grupo
pacientes con índice de resistencia a la insulina tuvo mayor incidencia de macrosomía (12.7 vs
(HOMA) elevado, solo una paciente resultó con 20%; p < 0.05) y casos de fetos pequeños para
diabetes gestacional en el grupo que recibió met- la edad gestacional (7.7 vs 14.3%; p < 0.05).
formina, comparado con 9 casos (con HOMA Varias observaciones apoyan el efecto de la
elevado) sin metformina. A pesar de esto, no se metformina en la reducción de la incidencia de
logró reconocer que la incidencia de diabetes fetos macrosómicos, hipoglucemia y necesidad
gestacional fuera significativamente menor con de ingresar a cuidado intensivo neonatal, así
el tratamiento. Lo que sí se observó, como en como no incrementar la incidencia de cesáreas.43
otros estudios, fue menor ganancia de peso, que
implica menor incidencia de preeclampsia en la Las pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y que
población tratada con metformina.40,41 logran el embarazo es probable que ya se en-
cuentren en tratamiento con metformina y son
En pacientes con diagnóstico previo de diabetes obvios los riesgos si suspenden el tratamiento.
gestacional se tiene la evidencia del estudio En la actualidad, el estudio del Reino Unido
MiG (metformin in gestational diabetes) donde MIG TOFU propone verificar muchas de las
se asignaron, al azar, pacientes que recibieran variables descritas a fin de evaluar las ventajas
metformina o insulina. Destacó que 46% de de tratamiento combinado de insulina y metfor-
las asignadas a metformina tuvieron que apli- mina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
carse insulina suplementaria, aunque en dosis y embarazo.44
considerablemente inferiores. De los primeros
hallazgos es que no hubo diferencia en la inci- En la actualidad, la metformina está clasificada
dencia de hipoglucemia neonatal, insuficiencia en la categoría B donde la seguridad y eficacia,
respiratoria, Apgar menor a 7 a los 5 minutos, los estudios con asignación al azar no han pro-
parto pretérmino y necesidad de fototerapia. La visto suficiente evidencia de los efectos a largo
diferencia significativa fue el aumento de peso plazo en los recién nacidos. La metformina atra-
en las pacientes con metformina (0.4 ± 2.9 vs 2.0 viesa la barrera hemato-placentaria, aunque no
± 3.3 kg; p > 0.001) y en la incidencia de hipo- hay evidencia de anormalidades fetales asocia-
glucemias severas. Otro parámetro revisado fue das (www.medsafe.govt.nz). Otra consideración
la aceptabilidad del tratamiento, que claramente en Obstetricia es el riesgo de acidosis láctica
favoreció a la metformina, esto a pesar de sus materna, aunque su incidencia es menor a 0.03
casos por cada 1000 pacientes-año y su secre- zado con GRADE). Destaca un estudio donde la
ción en la leche humana es extremadamente metformina se asoció con reducción del riesgo de
baja, como para considerarla riesgosa para el hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, macrosomía,
neonato.45 Debe tomarse en cuenta que muchos lesiones al nacimiento, problemas respiratorios,
de los efectos de la diabetes gestacional o, bien, óbito o muerte neonatal vs glibenclamida (RR
los casos controlados con metformina u otro 0.54, IC95%: 0.31-0.94, solo un estudio). No
tratamiento, no serán manifiestos hasta después se encontró una diferencia significativa entre los
de 6-9 años de vida. Los pocos casos que han neonatos hijos de pacientes tratadas con metfor-
llevado seguimiento a estas etapas tienen incre- mina versus las que recibieron glibenclamida
mento de peso, circunferencia de brazo y cadera, en cuanto a incidencia de óbito, macrosomía,
IMC y pliegue tricipital (p < 0.05) así como masa traumatismo al nacimiento, semanas de embara-
grasa y magra por DEXA (p ≤ 0.07).46 zo trascurridas al nacimiento, parto pretérmino,
baja calificación de Apgar, peso al nacimiento,
El metaanálisis que comparó los efectos de hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia y
la metformina con otros hipoglucemiantes síndrome de distrés respiratorio. Con esto se
en el tratamiento de pacientes con diabetes demostró que ambos medicamentos pueden
gestacional encontró que, en cuanto al riesgo tener efectos similares en estos casos, con la
de alteraciones hipertensivas asociadas con el seguridad de que no traspasan la barrera hemato-
embarazo no hubo una diferencia significativa placentaria.47,48
entre ambos grupos (RR 0.70, IC95%: 0.38-1.3;
en 3 estudios). Por eso se encontró que el riesgo Aborto
de alteraciones hipertensivas asociadas con el
embarazo en pacientes tratadas con metformina La metformina ha demostrado utilidad en la
fue de 3.3 a 11.4 vs 8.8% con tratamiento con reducción del riego de aborto en pacientes con
glibenclamida. No hubo diferencia en riesgo de síndrome de ovario poliquístico y en las com-
cesárea entre estos dos grupos de tratamiento plicaciones neonatales. Al parecer, aporta los
(RR promedio de 1.2, IC95%: 0.83-1.72; 4 factores necesarios para la adecuada implan-
estudios). Al calcular la estadística significativa tación y mantenimiento del embarazo a través
por GRADE se reportó un riesgo de cesárea en de la proteína fijadora del factor de crecimiento
pacientes tratadas con glibenclamida de 39.2 insulinoide-1 y glicodelinas, que mejoran el flujo
vs 32.5-67.4% con metformina. No se comu- sanguíneo uterino. La disminución del riesgo de
nicaron diferencias significativas en cuanto aborto se debe a la modificación de la expresión
a hipoglucemia materna (RR: 0.89, IC95%: del inhibidor del activador de plasminógeno-1
0.36-2.19; esto en 3 estudios). Un hallazgo (PAI-1) y endotelina 1 que, a su vez, los modifica
significativo fue que un estudio sí asoció a la la metformina.10 Las pacientes con antecedente
metformina con menor incremento de peso de abortos recurrentes experimentan aumento
durante el embarazo (MD -2016 kg, IC95%: de resistencia a la insulina; de ahí que se asuma
-3.98 a -0.14, 1 estudio).47 que la metformina, sobre todo en quienes tienen,
además, síndrome de ovario poliquístico, dismi-
Los hallazgos significativos para el neonato fue- nuye el riesgo de aborto espontáneo de 73 a 10%
ron que las madres tratadas con glibenclamida en los embarazos subsecuentes si permanecen
tuvieron un riesgo de 19% y las que recibieron en tratamiento con metformina.49 Otros estudios
metformina de 4.6 a 35.4% de tener un neonato han reportado que la metformina no incrementa
grande para la edad gestacional (cálculo reali- ningún riesgo de aborto o defectos mayores al
171
nacimiento (RM 0.58, IC95%: 0.3-1.3) esto, dotelial y falta de relajación vascular observada
incluso, en el primer trimestre del embarazo.50 en la fisiopatología de la preeclampsia.53 Estos
factores los está revisando el grupo de Cluver.54
A pesar de los hallazgos, gran parte de los es- Un metanálisis reportó los efectos de la metfor-
tudios concluyen que la metformina no parece mina en pacientes obstétricas obesas (IMC ≤ 30
tener un efecto benéfico para evitar el riesgo de kg/m2 de superficie corporal), sin diagnóstico de
aborto espontáneo. Sin embargo, los autores diabetes mellitus u otra enfermedad que contra-
consideran importante revisar los antecedentes indicaran su prescripción. El hallazgo inicial fue:
e individualizar los casos porque la efectividad menor aumento de peso promedio durante el
parece disminuir, sobre todo en tratamientos embarazo y menor incidencia de preeclampsia
combinados con citrato de clomifeno, gonado- e ingreso de los neonatos a cuidados intensi-
tropinas y otros medicamentos inductores de la vos (428 pacientes tratadas con metformina vs
ovulación, así como técnicas de reproducción 421 controles). La relación causa-efecto entre
asistida.40 Los mecanismos implicados en la im- sobrepeso-obesidad y preeclampsia ha sido
plantación y disminución de abortos aún deben ampliamente estudiada, de hecho, factores como
dilucidarse, aunque el balance metabólico de las la proteína C reactiva y la IL-6 son factores que
células de la superficie endometrial sea el foco se incrementan en pacientes con síndrome de
de la investigación. ovario poliquístico y, posteriormente, corregidos
con metformina, lo mismo que se ha reportado
Preeclampsia para la preeclampsia.55
Se estima que la incidencia mundial de pree- Lo anterior establece una relación de causa-
clampsia es de entre 2 y 10% de los embarazos. efecto; sin embargo, se requieren más estudios
La OMS estima que la incidencia puede ser siete para conocer los efectos en la paciente emba-
veces mayor en países en vías de desarrollo, razada sana y su feto tratada con metformina,
donde la tasa de nacimientos es de 2.8 vs 0.4% como medicamento profiláctico de preeclamp-
en los industrializados. Un estudio de 2013 es- sia. En Brasil la metformina tiene indicación
tablece que la incidencia global es de 4.6%,51 y para profilaxis de preeclampsia sin que se haya
se estima que en México ésta puede elevarse a establecido la dosis en relación con las sema-
5.0 o 6.0%, con algunos reportes de 1 caso por nas de embarazo y el tiempo en que deben
cada 10 embarazos.52 recibirla.56
Las consecuencias de esta enfermedad pueden La metformina es un claro ejemplo de “re-

llegar a ser devastadoras para la madre y su posicionamiento farmacológico” (asignación
hijo, por todas las complicaciones con las que de nuevas indicaciones a medicamentos ya
se asocia: prematurez, hemorragia, ruptura conocidos para otros fines terapéuticos). En
hepática y trombocitopenia, entre otras. En la la actualidad se considera que los beneficios
bibliografía se propone a la metformina como un económicos, ahorro en recursos de investiga-
agente terapéutico prometedor en preeclampsia ción y tiempo, hacen que el reposicionamiento
porque reduce la secreción de tirosina cinasa sea de gran utilidad. Las estrategias actuales
1 (sFlt-1) y endoglina (sEng), a partir de células para reposicionamiento farmacológico, casi
endoteliales y de trofoblastos primarios. Estas todas son a través de estrategias cibernéticas:
proteínas antiangiogénicas, liberadas por la asociación genética, acoplamiento molecular,
placenta, son responsables de la disfunción en- características transcriptómicas y estructurales,
efectos adversos, análisis de procesos proteicos 4. World Health Organization (2015). WHO model list of
essential medicines. www.who.int/medicines/publica-
y genéticos asociados a patologías, entre otros. tions/essentialmedicines/EML_2015_FINAL_amended_
Solo hay dos estrategias experimentales que son NOV2015.pdf?ua=1.
más costosas y complicadas; las cibernéticas son 5. Maida A, et al. Metformin regulates de incretin receptor
las más sencillas y económicas.57 axis via la pathway dependent on peroxisome proliferator-
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así en la implantación. Por esto hace falta efec- 12. McInnes KJ, et al. Regulation of LKB1 expression by sex
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que permitan demostrar su efecto significativo.
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la indicación de la metformina, pero esta situa- 2005; 310: 1642-6. doi: 10.1126/science.1120781.
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diferentes mecanismos establecidos y afectados
cell.2009.03.016.
por la metformina proponen varias vías que, po-
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tencialmente, pudieran ser blancos terapéuticos through AMP-activated protein kinase-dependent regula-
y establecer un reposicionamiento farmacológi- tion of the orphan nuclear receptor SHP. Diabetes 2008;
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CITACIÓN ACTUAL
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org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.015
175
Caso clínico
Evisceración intestinal transvaginal espontánea

idiopática. Reporte de caso
Idiopathic spontaneous transvaginal intestinal evisceration.
Case report.
Roberto Armando García-Manzano,1 Jorge David Argüello-Cancino,2 Ediel Osvaldo Dávila-Ruíz,1 Nallely
Ytandehui Martínez-Santiago3
Resumen
ANTECEDENTES: La evisceración por vía vaginal es una urgencia quirúrgica poco fre-
cuente, con menos de 100 reportes en la bibliografía. Se asocia con múltiples factores,
el más importante es la cirugía ginecológica por vía vaginal. La presentación clínica es
variable y el tratamiento consiste en cirugía de urgencia para disminuir la morbilidad
y mortalidad asociada con las complicaciones.
CASO CLÍNICO: Paciente de 63 años, sin antecedentes quirúrgicos o procedi-
mientos por vía vaginal, referida del segundo nivel al Hospital Regional de Alta
Especialidad de Oaxaca, con diagnóstico de evisceración por vía vaginal, posterior
a una maniobra de Valsalva cuando evacuaba, con posterior sensación de cuerpo
extraño en el canal vaginal. Fue valorada en el servicio de Urgencias de un hos-
pital de tercer nivel en donde se la encontró hemodinámicamente estable, con
signos vitales en parámetros normales, taquicárdica, con 103 latidos por minuto.
De inmediato fue intervenida y en el transoperatorio se evidenció la ruptura de
la cúpula vaginal, con evisceración y necrosis de 100 cm de íleon terminal. Se le
practicaron: resección, anastomosis y cierre primario del defecto vaginal. Se le tomó
biopsia del cuello uterino; la colposcopia se reportó con malignidad negativa. El
posoperatorio evolucionó sin contratiempos.
CONCLUSIÓN: Hasta ahora, se encuentran menos de 100 reportes de esta complica-
ción, que requiere de sospecha y tratamiento oportuno para disminuir la morbilidad
y mortalidad asociada. Lo relevante de este caso es la ausencia de antecedentes qui- 1
Residente de tercer año de Cirugía
rúrgicos que pudieran ser la causa. general.
PALABRAS CLAVE: Evisceración vaginal; procedimientos quirúrgicos ginecológicos;
2
Adscrito al departamento de Cirugía
general.
maniobra de Valsalva; sensación de cuerpo extraño; anastomosis, quirúrgica. Hospital Regional de Alta Especialidad
Abstract de Oaxaca, México.
3
Residente de tercer año de Cirugía
BACKGROUND: Vaginal evisceration is a rare entity, with less than 100 reports in general, Hospital General Sur de Pue-
the –literature, which is associated with multiple factors, the most important being bla, México.
the history of a gynecological surgical approach by vaginal approach. The clinical
presentation is variable, and the treatment is based on emergency surgery to reduce Recibido: octubre 2019
the associated morbidity and mortality. Aceptado: noviembre 2019
CLINICAL CASE: The case of a 63-year-old female with no surgical history or vaginal Correspondencia
procedures with a diagnosis of vaginal evisceration after performing a Valsalva maneu- Roberto Armando García Manzano
ver when evacuating with a foreign body sensation in the vaginal canal, presenting a robertgmz28@gmail.com
vaginal dome rupture, with evisceration and necrosis of the case is presented. 100 cm
of terminal ileum who undergoes surgical time with resection, anastomosis as well as Este artículo debe citarse como
primary closure of vaginal defect, presents pathology report, cervical biopsy, as well García-Manzano RA, Argüello-Cancino
as negative colposcopy of malignancy. JD, Dávila-Ruíz EO, Martínez-Santiago
CONCLUSION: So far, there are fewer than 100 reports of this complication, which NY. Evisceración intestinal transvaginal
requires suspicion and timely treatment to reduce the associated morbidity and mortality. espontánea idiopática. Reporte de
What is relevant in this case is the absence of a surgical history that could be the cause. caso. Ginecol Obstet Mex. 2020 mar-
zo;88(3):176-180.
KEYWORDS: Vaginal evisceration; Gynecological Surgical Procedures; Valsalva Ma- https://doi.org /10.24245/gom.
neuver; Foreign body sensation; Anastomosis, Surgical. v88i3.3618
García-Manzano RA y col. Evisceración intestinal transvaginal
ANTECEDENTES al Hospital Regional de Alta especialidad de

Oaxaca, de tercer nivel.
Existen pocos reportes de evisceración por vía
vaginal debido a su baja frecuencia.1,2 En gran A su ingreso al servicio de Urgencias la paciente
parte de los casos reportados esta urgencia se apreció: hemodinámicamente estable, con
se asocia con un acceso quirúrgico por vía signos dentro de parámetros normales, protru-
vaginal en mujeres posmenopáusicas, como sión del intestino delgado con cambios en la
lo comenta Kowalski y colaboradores.3 Existen coloración y dilataciones, sin perforación apa-
múltiples factores que, en conjunto, facilitan rente por vía vaginal. Se le colocaron compresas
la expresión de esta complicación: la edad, húmedas tibias. (Figuras 1 y 2)
el hipoestrogenismo, algún traumatismo y la
radioterapia que, asociados con maniobras de Se ingresó de inmediato al quirófano, para acceso
Valsalva,4,5 originan la evisceración. El íleon es abdominal. Durante el procedimiento se redu-
el segmento intestinal con mayor frecuencia de jeron las asas intestinales y la vagina se apreció
evisceración por esta vía.6 En la mayoría de los engrosada y fibrótica, con perforación de 8 cm
casos la manifestación clínica es el dolor abdo- en la pared posterior (Figura 3); se efectuó el
minal.7 La intervención quirúrgica de urgencia cierre primario. Se identificó isquemia de íleon
(laparotomía) es el tratamiento indicado8 con la de 100 cm, se resecó y procedió a la anastomo-
aplicación de múltiples técnicas de cierre, que sis término-terminal, con técnica de Thoreck. Se
dependerán de los hallazgos transoperatorios tomó una biopsia del borde vaginal y de la cúpula.
identificados.9-12
Dos días posteriores al procedimiento quirúrgico
Enseguida se expone un caso de evisceración se le tomó una biopsia cervicovaginal, en bús-
por vía vaginal, sin antecedentes que justifica- queda de enfermedad maligna: solo se reportó
ran la manifestación clínica. Se comentan las un proceso inflamatorio agudo crónico, inespe-
distintas opciones de tratamiento reportadas en cífico, sin evidencia de malignidad.
la bibliografía.
CASO CLÍNICO
Paciente de 63 años, referida de un hospital

general de segundo nivel, sin antecedentes pa-
tológicos relevantes. Menarquia a los 12 años,
8 embarazos terminados en parto, sin compli-
caciones aparentes, menopausia a los 40 años,
sin antecedente quirúrgico o procedimientos
por vía vaginal.
La urgencia comenzó luego de una maniobra

de Valsalva al momento de evacuar, con poste-
rior sensación de cuerpo extraño en la vagina.
Súbitamente tuvo dolor abdominal, tipo cólico
(EVA 10/10), naúseas y lipotimia. Fue llevada a
un hospital de segundo nivel y de ahí referida Figura 1. A su ingreso al servicio de urgencias.
177
de granulación parcialmente organizado, sin

datos de malignidad, íleon terminal con datos
de ileítis crónica moderada. El ultrasonido
transvaginal solo informó: calcificación de ar-
terias uterinas. En ese momento la paciente se
encontró con adecuada evolución posoperatoria,
sin complicaciones asociadas a la resección y
la anastomosis. Permaneció en vigilancia en el
servicio de Colposcopia.
DISCUSIÓN
La evisceración por vía vaginal es una com-

plicación poco frecuente. El primer caso lo
reportó Hyernaux, en 1864, acompañado de
rotura vaginal.1 Hasta ahora se han descrito en
la bibliografía menos de 100 casos semejantes.2
Las causas de la evisceración transvaginal son di-

Figura 2. Imagen preoperatoria. ferentes entre mujeres pre y posmenopáusicas. En
estas últimas hay una importante asociación con
el prolapso genital crónico, independientemente
del antecedente de cirugía vaginal. Kowalski men-
ciona que la atrofia tiene una asociación estrecha
con el hipoestrogenismo, la devascularización
tisular crónica y la debilidad del piso pélvico,2
características encontradas en el caso, por la
cantidad de partos y la edad de la paciente.
En una revisión del estudio de Kowalski y colabo-

radores, 68% de las pacientes con evisceración
por vía vaginal eran posmenopáusicas, como la
de este reporte. De esas pacientes, 73% tenía
cirugía vaginal previa y 63% enterocele.3
En mujeres posmenopáusicas, como es el caso

que nos ocupa, la evisceración transvaginal
se asocia, frecuentemente, con aumento de la
presión abdominal, ulceración vaginal debido
Figura 3. Orificio vaginal. a una atrofia severa y a maniobras de Valsalva
al defecar.4
La colposcopia reportó leucorrea y Patología: Somkuti y sus colaboradores describieron una

reacción inflamatoria aguda extensa, con tejido serie de factores de riesgo asociados al proce-
García-Manzano RA y col. Evisceración intestinal transvaginal
dimiento quirúrgico: mala técnica, infección cúpula vaginal con los ligamentos cardinales
posoperatoria, hematoma, coito antes de la cu- o úterosacros, con una sacropexia como trata-
ración completa, edad, radioterapia, tratamiento miento de reparación. La mayoría de los autores
con corticoesteroides, traumatismo o violación, prefiere la reparación primaria.10 Lo descrito en
vaginoplastia previa y maniobras de Valsalva.4 este reporte de caso es el cierre primario del
defecto vaginal.
Está descrito que el factor asociado de mayor
relevancia es el antecedente de procedimien- Una técnica eficaz para la reparación del piso
tos quirúrgicos, como la histerectomía por vía pélvico es la culdoplastia modificada de McCall
vaginal.5 Este factor no se encontró como ante-
cedente en el caso descrito. para prevenir la recurrencia del enterocele;
también puede ser útil la obliteración del fondo
El íleon terminal es el segmento intestinal de del saco de Douglas (procedimiento de Mos-
más frecuente evisceración a través de la vagina, chowitz).11
como en el caso aquí reportado; sin embargo,
aunque es menos frecuente, se ha informado de En el caso de defectos amplios de la pared
evisceración del epiplón, la trompa de Falopio, vaginal podrían utilizarse los procedimientos
colon (sigmoides) y el apéndice cecal.6 descritos para la reparación de fístulas vesicova-
ginales, luego de la radioterapia con un pedículo
Las manifestaciones clínicas, en la mayoría de omental (procedimiento de Bastiaanse), interpo-
las ocasiones, son: dolor abdominal, sangrado niendo músculo bulbo cavernoso y piel de los
o secreción acuosa por vía vaginal; en menos labios vulvares (procedimiento de Martius), el
ocasiones, una masa que sobresale de la vagina.7 colgajo miocutáneo gracilis (procedimiento de
Ingelman Sundberg) o el colgajo miocutáneo
La evisceración transvaginal intestinal es una de glúteo mayor o de músculo recto anterior.12
urgencia quirúrgica y se asocia con una tasa
de mortalidad de 6 a 10%. Las complicaciones CONCLUSIÓN
relacionadas con la herniación vaginal del intes-
tino delgado o colon son: isquemia, peritonitis La evisceración transvaginal intestinal es una
fecal, sepsis intraabdominal, íleo y trombosis urgencia quirúrgica que requiere diagnóstico
del segmento.8 oportuno; se asocia con alta mortalidad debido
a las complicaciones relacionadas con la her-
En la bibliografía está descrita la reparación niación intestinal y sufrimiento e isquemia. La
exitosa por laparotomía, por vía vaginal o intervención quirúrgica temprana favorece la
laparoscópica. La mayoría de los casos con reducción de la morbilidad y mortalidad aso-
isquemia del intestino delgado reportados en la ciada con sepsis, la prevención del síndrome
bibliografía requirieron una laparotomía.9 En el de intestino corto y la protección del intestino
caso aquí informado se cumplió lo descrito en delgado. En este reporte la paciente carecía de
la bibliografía porque se hizo la reparación por antecedentes que justificaran la evisceración.
laparotomía, y sobrevino la complicación más
esperada: la isquemia intestinal. REFERENCIAS
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org/10.1016/0002-9378(94)90306-9. omental flap. Gynecol Oncol 2003; 89: 549-551. https://
5. Partsinevelos GA, et al. Vaginal evisceration after hysterec- doi.org/10.1016/S0090-8258(03)00153-7.
tomy: a rare condition a gynecologist should be familiar 11. Quiróz-Guadarrama CD, et al. Vaginal evisceration. Report
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6. Serati M, Casarin J, Braga A. Transvaginal repair of a mi- 12. Lledó JB, et al. Laparoscopic repair of vaginal evisceration:
sunderstood large bowel evisceration six months after a case report. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002;
vaginal hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 12:446-48. doi: 10.14744 / tjtes.2019.57318.
CITACIÓN ACTUAL
REFERENCIAS
2018;34(7):663-9. doi: 10.1007/s13760-018-1015-8.
org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.015
Caso clínico
Fistulectomía vaginal exitosa en un caso de fístula

vesicovaginal obstétrica por embolización de
arterias uterinas
Successful vaginal fistulectomy in a case of obstetric
vesicovaginal fistula due to uterine artery embolization.
Carlos Manuel Espinosa-García,1 Carlos Ramírez-Isarraraz,2 Esther Silvia Rodríguez-Colorado,3 Viridiana Gorbea-
Chávez,4 Verónica Granados-Martínez2
Resumen
ANTECEDENTES: Las fístulas genitourinarias obstétricas se forman como consecuencia
de una complicación de la embolización de las arterias uterinas debida a necrosis del
útero o de la vejiga. El tratamiento quirúrgico vaginal es una opción menos invasiva,
con tasas de éxito que alcanzan 84.12%.
CASO CLÍNICO: Paciente de 40 años, con 35.7 semanas de embarazo y acretismo
placentario, tratado con embolización de las arterias uterinas e histerectomía obstétrica
posterior a la cesárea. A las 3 semanas tuvo pérdida vaginal de orina. En la exploración
física, y con apoyo de la prueba de colorantes, cistoscopia y cistografía retrógrada se
diagnosticó fístula vesicovaginal obstétrica. Posterior a la disminución del proceso
inflamatorio se efectuó la fistulectomía vaginal, con modificación de la técnica de
Latzko. La evolución posoperatoria fue satisfactoria, sin recurrencia de la fístula durante
el seguimiento en la consulta externa.
1
Residente de segundo año de Urogi-
CONCLUSIÓN: Éste, es el quinto caso de fístula por necrosis vesical postembolización necología.
reportado en la bibliografía. La favorable atención del caso permitió concluir que la 2
Adscrito al servicio de Uroginecología.
fistulectomía vaginal es una alternativa viable y segura de tratamiento quirúrgico de 3
Coordinadora del servicio de Urogi-
este tipo de fístulas obstétricas. necología.
4
Directora de Educación en Ciencias
PALABRAS CLAVE: Fístula vesicovaginal; embolización de arterias uterinas; cesárea; de la Salud.
histerectomía. Instituto Nacional de Perinatología
Isidro Espinosa de los Reyes, Ciudad
Abstract de México.
BACKGROUND: Obstetric genitourinary fistulas can cause as a complication of uter-
Recibido: septiembre 2019
ine artery embolization due to necrosis of the uterus and/or bladder. Vaginal surgical
treatment is a less invasive option with success rates of up to 84.12%. Aceptado: noviembre 2019
CLINICAL CASE: A 40-year-old woman who came with a pregnancy of 35 5/7 weeks Correspondencia
and placenta accreta, which was managed with uterine arteries embolization and Carlos Manuel Espinosa García
obstetric hysterectomy after caesarean section. At 3 weeks she had vaginal urine loss; carlosespinosa86@hotmail.com
by physical examination and with support of dye test, cystoscopy and retrograde cys-
tography, obstetric vesicovaginal fistula was diagnosed. After the improvement of the Este artículo debe citarse como
inflammatory process, vaginal fistulectomy was performed with modification of the Espinosa-García CM, Ramírez-Isarraraz
Latzko technique. Its postoperative evolution was satisfactory and without recurrence C, Rodríguez-Colorado SE, Gorbea-
of the fistula during the follow-up in the outpatient clinic. Chávez V, Granados-Martínez V. Fis-
CONCLUSION: This is the fifth case of post-embolization bladder necrosis reported in tulectomía vaginal exitosa en un caso
the literature. The favorable resolution of this case allows us to conclude that vaginal de fístula vesicovaginal obstétrica
fistulectomy is a viable and safe alternative in the surgical treatment of this type of por embolización de arterias uteri-
obstetric fistulas. nas. Ginecol Obstet Mex. 2020 mar-
zo;88(3):181-186.
KEYWORDS: Vesicovaginal fistula; Uterine Artery Embolization; Cesarean Section; https://doi.org /10.24245/gom.
Cystoscopy; Uterine Artery; Hysterectomy. v88i3.3662
181
ANTECEDENTES CASO CLÍNICO
Las fístulas genitourinarias obstétricas son Paciente de 40 años, con antecedentes gine-
un problema emergente en países en vías de coobstétricos de 3 embarazos, 2 cesáreas y
desarrollo.1 Se estiman, aproximadamente, 2 1 aborto. Fue referida al INPer en junio de
millones de casos en el mundo, con la aparición 2019, a las 35.5 semanas de embarazo, com-
de 50,000 a 100,000 casos nuevos cada año.2 plicada con placenta previa total y acretismo
placentario, con probable percretismo focal a
Estas fístulas pueden formarse debido a varias la vejiga. Ingresó con sangrado transvaginal,
condicionantes, sobre todo después de una se le practicó cesárea fúndica, el recién nacido
cesárea, parto instrumentado, remoción manual pesó 2500 g, con Apgar 8/9. Se envió al aloja-
de la placenta, ruptura uterina, parto obstruido, miento conjunto y ambas fueron dadas de alta
acretismo placentario, embolización de arterias del hospital a las 72 h, con buena evolución.
uterinas, entre otras.3 Durante la cesárea se describieron hallazgos
de signo de medusa en el segmento uterino e
El tratamiento convencional del acretismo pla- invasión a la vejiga.
centario es la cesárea-histerectomía; sin embargo,
muchos optan por el tratamiento conservador Se decidió el tratamiento conservador del acre-
para evitar complicaciones transoperatorias (he- tismo placentario, se efectuó la embolización
morragia obstétrica). 4 El tratamiento conservador de las arterias uterinas una semana posterior a
incluye la infusión de metotrexato seguida de la cesárea y luego la histerectomía abdominal
embolización de las arterias uterinas, con posibili- obstétrica, que se reportó sin complicaciones y
dad de histerectomía posterior.5 Se han reportado, con hallazgos de cuerpo uterino de puerperio
incluso, 78% de complicaciones asociadas con de 1080 g, con signos anatómicos de acretismo
este procedimiento, incluidas las lesiones de la placentario y placenta increta en 70% del seg-
vía urinaria y la formación de fístulas por necrosis mento uterino.
del útero, la vejiga o ambos.6,7
La paciente acudió tres semanas después para
El tratamiento quirúrgico de las fístulas obsté- la histerectomía. Refirió pérdida continua de
tricas depende de la experiencia del cirujano. orina por la vagina. Se le practicaron pruebas
No existen buenos datos que comparen los diagnósticas por sospecha de fístula vesico-
desenlaces de los diferentes tipos de acceso.8 Sin vaginal, y se advirtió la evidente salida de
embargo, el acceso vaginal en países en desarro- orina por la vagina (Figura 1); la prueba con
llo es una opción menos invasiva, con tasas de colorante, con 200 mg de fenazopiridina,
éxito incluso de 84.12%.9 Su éxito dependerá de resultó positiva. La cistoscopia evidenció, en
varios factores: tamaño de la fístula (≤ 20 mm) y la parte central y hacia un lado a la izquierda
el tratamiento oportuno de infecciones urinarias del retrotrígono, a 2 cm del meato ureteral
antes de la reparación.10 izquierdo, una fístula de aproximadamente 2.5
cm de longitud x 2 cm de altura que comuni-
Se comunica la experiencia del grupo en el ac- caba con la vagina, de bordes eritematosos y
ceso por vía vaginal a una fístula vesicovaginal con tejido de granulación y material de sutura
secundaria a histerectomía obstétrica, postem- (Figura 2). La urografía excretora evidenció la
bolización de arterias uterinas y tratamiento del fuga del contraste vesical hacia la vagina; y la
acretismo placentario. cistouretrografía retrógrada mostró la fístula
Espinosa-García CM y col. Fístula vesicovaginal
Figura 1. Exploración física con salida de orina por

la vagina.
Figura 3. Fístula vesicovaginal en cistouretrografía
retrógrada.
En espera de mejoría del proceso inflamatorio

del trayecto fistuloso se colocó una sonda Foley
y posteriormente se efectuó la fistulectomía
mediante acceso vaginal, que se programó 12
semanas después del evento obstétrico. Durante
ese periodo cursó con urocultivo positivo para
Klebsiella pneumoniae, que se trató con antibió-
ticos; los urocultivos consecutivos se reportaron
contaminados en dos ocasiones por lo que se
mantuvo el tratamiento profiláctico con 100 mg
al día de nitrofurantoína.
Figura 2. Cistoscopia que evidencia la fístula vesico- Ingresó 2 días antes de la cirugía para im-
vaginal con necrosis. pregnación antibiótica con 1 g intravenoso de
ceftriaxona cada 24 horas y preparación intesti-
nal con Macrogol 3350 (4 sobres). Los estudios
a la altura de la pared posterosuperior de la de ingreso reportaron: biometría hemática
vejiga, de aproximadamente 13 mm de diáme- completa con hemoglobina de 13.5 g/dL, he-
tro, por donde se apreció la fuga de medio de matocrito de 43.1%, 6500 leucocitos por mm3,
contraste hacia la vagina. Figura 3 368,000 plaquetas de por mm3; glucosa de 87
183
mg/dL, ácido úrico de 5.6 mg/dL, creatinina de evidenciar fuga. Tercer plano: en la vagina con
0.57 mg/dL, sodio de 143 mmol/L, potasio de puntos simples de poliglactina 0 y colocación de
3.9 mmol/L, cloro de 109 mmol/L; tiempos de un drenaje Penrose de un cuarto entre la vagina
coagulación con TP de 12.2 seg, TPT de 37.9 seg y la fascia pubocervical. Cistoscopia de control
e INR de 1.16; todos dentro de límites normales. con cierre hermético de la cistorrafia. Se verificó
la hemostasia y se colocó una sonda Foley de
En la fistulectomía vaginal se reportaron: cistos- silicón de 18 Fr transuretral. El procedimiento
copia transoperatoria con evidencia de trayecto culminó sin complicaciones, con sangrado es-
fistuloso de 2 cm, ubicado a 2 cm posterior y timado de 300 cc.
lateral del meato ureteral izquierdo, con material
de sutura calcificado en el borde de la fístula. La evolución posquirúrgica fue satisfactoria, sin
Se ascendieron catéteres JJ en ambos uréteres. El pérdidas transvaginales de orina y adecuada
trayecto fistuloso se cateterizó desde la vagina (a tolerancia a la vía oral y demabulación, por lo
la altura de la cúpula vaginal) con sonda Foley que se dio de alta del hospital a las 96 horas
del 14. Se colocaron postes con poliglactina 1 del procedimiento.En la revisión a los siete
en los extremos laterales derecho e izquierdo del días se la encontró sin pérdida de orina por la
trayecto fistuloso y se infiltró en el subepitelio vagina. El urocultivo se reportó positivo para
vaginal con 10 cc de solución fisiológica (Figura Escherichia coli que se trató con tres dosis de
4). Se circuncidó el trayecto fistuloso con elec- 3 g de fosfomicina por vía oral cada 48 horas.
trobuisturí y se disecó por planos hasta retirarlo En la revisión a la segunda semana se efectuó
por completo con una tijera de Metzembaum y una cistoscopia de control que se advirtió con
obtener bordes sanos. El cierre por planos fue: adecuada cicatrización; fue entonces cuando se
primer plano en urotelio con poliglactina 3-0 retiraron ambos catéteres JJ sin complicaciones.
en surgete continuo herméticamente. Segundo Continuó con la sonda Foley durante 6 semanas
plano: invaginante en el músculo detrusor y posteriores a la cirugía, sin recurrencia de la
fascia pubocervical con poliglactina 3-0 y se fístula y con urocultivos de control negativos.
hizo la prueba de colorante con leche estéril, sin La paciente expresó su satisfacción con el des-
enlace quirúrgico y permanece en seguimiento
semestral en la consulta externa.
DISCUSIÓN
La fístula vesicovaginal es una comunicación

anormal entre la vejiga y la vagina; el síntoma
sobresaliente es la incontinencia urinaria con-
tinua.1 La paciente del caso acudió a consulta
debido a la pérdida continua de orina por la va-
gina tres semanas después del evento obstétrico,
como está descrito en la bibliografía.2
Las fístulas vesicovaginales obstétricas son más

comunes en países en vías de desarrollo con
Figura 4. Cateterización e hidrodisección del trayecto una prevalencia de 18.8 a 124 casos por cada
fistuloso. 100,000 nacimientos, como lo reportan De
Espinosa-García CM y col. Fístula vesicovaginal
Ridder y Satanton.1,2 Su principal causa se atri- otras fístulas vesicovaginales obstétricas y no

buye al traumatismo obstétrico y tiene una alta obstétricas, sin reportar recurrencias a la fecha.
correlación con el pobre acceso a los servicios
de atención del parto en hospitales.1 Tayade y En el caso aquí reportado, el éxito de la fistulec-
su grupo señalan que otro grupo puede estar tomía, como lo describen Kumar y Kati, radica
relacionado con cesáreas, histerectomías e, en la selección adecuada de las pacientes (fís-
incluso, embolización de arterias uterinas para tulas simples, con tamaño 2 cm, no recurrentes,
control de la hemorragia obstétrica o acretismo retrotrigonales), de la preparación preoperatoria
placentario.3 En la paciente de este caso, la fís- adecuada (sin infección urinaria ni proceso in-
tula vesicovaginal fue consecuencia de una rara flamatorio del trayecto fistuloso) y del adecuado
complicación de la histerectomía obstétrica, pos- seguimiento posoperatorio con drenaje urinario
terior a la embolización de arterias uterinas para continuo durante 4 a 6 semanas y antibiótico
manejo de placenta acreta, lo que fue descrito en profiláctico para evitar infecciones.9,10
estudios previos.4, 6 Tan es una complicación rara,
que en la bibliografía solo existe el registro de CONCLUSIÓN
cuatro casos de necrosis vesical con formación
de fístula secundaria a embolización de arterias Las fístulas vesicovaginales obstétricas son un
uterinas; éste es el quinto caso descrito.7,11,12,13 desafío para el uroginecólogo, por las diferen-
cias reportadas en el tratamiento quirúrgico y
El tratamiento de estas fístulas es variable, des- la poca información descrita para el acceso
de conservador con antibióticos, esteroides y quirírgico a fístulas secundarias a necrosis vesi-
estrógenos vaginales hasta quirúrgico vaginal, cal postembolización. Este caso es el quinto de
abdominal o laparoscópico.7,8,9 La paciente fístula vesicovaginal por necrosis secundaria a
del caso requirió tratamiento quirúrgico como embolización de arterias uterinas reportado en
primera línea debido a las características y ta- la bibliografía. La atención exitosa de este caso
maño de la fístula (2 cm). Se prefirió el acceso permite concluir que la fistulectomía vaginal es
vaginal por ser menos invasivo, requerir menos una alternativa viable y segura en el tratamiento
analgesia, menor estancia hospitalaria, menores quirúrgico de este tipo de fístulas obstétricas.
costos y con altas tasas de éxito (más de 80%),
tal como ya lo describieron De Ridder, Kati y REFERENCIAS
Kumar.8,9,10
1. De Ridder D. Vesicovaginal fistula: a major healthcare pro-
blem. Curr Opin Urol 2009; 19 (4): 358-61. DOI: 10.1097/
De Ridder y colaboradores reconocen que no MOU.0b013e32832ae1b7.
existe una técnica quirúrgica estandarizada para 2. Stanton C, et al. Challenges in measuring obstetric fistula.
el acceso vaginal a las fístulas vesicovaginales.8 Int J Gynaecol Obstet 2007; 99 Suppl 1:S4-9. DOI: 10.1016/j.
ijgo.2007.06.010.
En nuestra paciente se utilizó una modificación
3. Tayade S, et al. Vesicocervical fistula: a rare complication of
de la técnica descrita por Latzko en 1942 porque
lower segment caesarean section. Int J Biomed Res 2012;
se diseca y retira el trayecto fistuloso antes de 3 (4): 221-3. doi: 10.7439/ijbr.v3i4.395.
efectuar el cierre en planos invaginantes. Éste es 4. Matsuzaki S, et al. Conservative management of placenta
el primer caso de fistulectomía vaginal en una percreta. Int J Gynaecol Obstet 2018; 140 (3): 299-306.
paciente con fístula vesicovaginal obstétrica DOI: 10.1002/ijgo.12411.
secundaria a necrosis vesical por emboliza- 5. Babaei MR, et al. Methotrexate infusion followed by ute-
rine artery embolisation for the management of placental
ción atendido por nuestro grupo; sin embargo, adhesive disorders: a case series. Clin Radiol 2019; 74 (5):
tenemos experiencia con el acceso vaginal de 378-83. DOI: 10.1016/j.crad.2019.01.006.
185
6. Courbiere B, et al. Failure of conservative management 10. Kati B, et al. Which factors affecting the success of ia-
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CITACIÓN ACTUAL
REFERENCIAS
2018;34(7):663-9. doi: 10.1007/s13760-018-1015-8.
org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.015
Caso clínico
Neoplasia cervical intraepitelial tipo III,

poshisterectomía supracervical laparoscópica:
ventajas e inconvenientes de la conservación del
cuello uterino en pacientes histerectomizadas
Cervical intraepithelial neoplasia type III after laparoscopic
supracervical hysterectomy. Advantages and disadvantages
of cervical conservation in hysterectomized patients.
Marta Romero-Matas,1 Manuel Pantoja-Garrido,1 Zoraida Frías-Sánchez,2 Julián Jiménez-Gallardo,1 María del
Valle Aguilar-Martín,1 Álvaro Gutiérrez-Domingo3
Resumen
ANTECEDENTES: Existen múltiples opciones para practicar una histerectomía: por
vía vaginal, abdominal laparotómica, laparoscópica o robótica. En pacientes que
van a intervenirse por enfermedad benigna puede hacerse mediante la extirpación
del cuerpo uterino (histerectomía parcial o supracervical). La preocupación por
la posible aparición de una lesión neoplásica en el muñón cervical remanente ha
dado lugar a investigaciones acerca de las ventajas de la exéresis del cuello uterino
(histerectomía total).
CASO CLÍNICO: Paciente de 36 años, intervenida para histerectomía supracervi-
cal con salpingectomía bilateral laparoscópica, por útero miomatoso sintomático. 1
Unidad de Gestión Clínica de Ginecolo-
Posterior a la cirugía apareció una lesión preneoplásica de alto grado; se le indicó gía y Obstetricia, Hospital Universitario
conización cervical. Virgen Macarena de Sevilla, España.
2
Unidad de Gestión Clínica de Gine-
CONCLUSIÓN: Algunos expertos advierten que los riesgos de extirpar el cuello uterino cología y Patología Mamaria, Hospital
son lo suficientemente notables como para optar por la técnica parcial en pacientes Universitario Virgen del Rocío de Sevilla,
sin antecedentes de patología cervical, sobre todo si tienen cuadros adherenciales España.
o endometriosis del tabique rectovaginal. Por el contrario, otros grupos indican que 3
Unidad de Gestión Clínica de Anatomía
ante la baja tasa de complicaciones de la histerectomía total y la posibilidad de una Patológica, Hospital Universitario Virgen
patología neoplásica posterior, no está justificada la preservación cervical. Macarena de Sevilla, España.
PALABRAS CLAVE: Histerectomía; laparoscopia; robótica; histerectomía supracervical; Recibido: septiembre 2019
histerectomía total; conización cervical; endometriosis. Aceptado: noviembre 2019
Abstract
Correspondencia
BACKGROUND: There are multiple approaches to perform a hysterectomy; the classic Manuel Pantoja Garrido
vaginal route, the laparotomic abdominal or the newest endoscopic techniques, such pantoja_manuel@hotmail.com
as laparoscopic or robotic. In patients undergoing benign pathology, the technique can
only be performed by removing the uterine body (subtotal or supracervical hysterec- Este artículo debe citarse como
tomy). However, the concern about the possible occurrence of a neoplastic lesion in the Romero-Matas M, Pantoja-Garrido M,
remaining cervical stump has led to investigations into the benefits of also performing Frías-Sánchez Z, Jiménez-Gallardo J,
the cervical exeresis (total hysterectomy). Our goal is to present a review on the current Aguilar-Martín MV, Gutiérrez-Domingo
situation of the topic, concluding that there is still no scientific consensus on which A. Neoplasia cervical intraepitelial tipo
technique is the most recommended. III, poshisterectomía supracervical
laparoscópica: ventajas e inconvenien-
CLINICAL CASE: 36-year-old woman who underwent supracervical hysterectomy with
tes de la conservación del cuello
laparoscopic bilateral salpinguectomy due to symptomatic myomatous uterus. After
uterino en pacientes histerectomiza-
surgery, he presented a high-grade preneoplastic lesion, which indicated that cervical
das. Ginecol Obstet Mex. 2020 mar-
conization was indicated.
zo;88(3):187-193.
CONCLUSION: Some experts argue that the risks of performing the removal of the https://doi.org /10.24245/gom.
cervix are notable enough to indicate subtotal technique in patients without a history of v88i3.3511
187
cervical pathology, especially if they have adhesion or endometriosis of the rectovaginal

septum. On the contrary, other working groups indicate that cervical preservation is
not justified due to the low complication rate of the total hysterectomy technique and
the possibility of developing a subsequent neoplastic pathology.
KEYWORDS: Hysterectomy; Laparoscopy; Robotics; Supracervical Hysterectomy; Total
Hysterectomy; Cervical conization; Endometriosis.
ANTECEDENTES doscópica y en la detección temprana del cáncer

de cuello uterino, la histerectomía parcial se ha
La histerectomía es la técnica quirúrgica que más convertido en una opción aceptable3 porque es
se practica en el ámbito de la Ginecología.1,2,3 una técnica que cuenta con grandes ventajas:
Está indicada en procesos malignos o benignos; seguridad, reducción del tiempo quirúrgico y
las causas más frecuentes son: el sangrado uterino escasa tasa de complicaciones.5
anómalo, los leiomiomas uterinos, la hiperpla-
sia endometrial, la adenomiosis o el prolapso En esta breve revisión bibliográfica se hace un
uterino.1 Existen variaciones de la técnica: total análisis pormenorizado de la bibliografía con la
o subtotal (conservando el cuello uterino) y con intención de extraer conclusiones de los estudios
o sin salpingectomía-anexectomía asociada, en más recientes y relevantes acerca de diferentes
función de la indicación y los hallazgos ope- aspectos quirúrgicos a la hora de practicar una
ratorios.1 La conservación cervical durante la exéresis uterina por causas benignas. Se analizan
histerectomía tenía como propósito evitar infec- las ventajas e inconvenientes de las técnicas
ciones, sangrados y disminuir la complejidad de quirúrgicas existentes y su relación con la apari-
la intervención. Con los años se ha experimen- ción de lesiones neoplásicas en cuellos uterinos
tado un cambio en la práctica de esta cirugía; residuales en las histerectomías parciales. Se
ahora predomina la extirpación del cuello uterino recurrió, como eje conductor, a un caso clínico
porque se han conseguido notables avances en relacionado con el tema.
la técnica quirúrgica y en medidas antisépticas,
además de la creciente preocupación por la CASO CLÍNICO
aparición de lesiones neoplásicas en el muñón
cervical residual, motivo por el que algunas so- Paciente de 36 años, en seguimiento en la
ciedades científicas, como el American College consulta externa de Ginecología general del
Obstetrics and Gynecology (ACOG) defienden Hospital Universitario Virgen Macarena de
la práctica de la técnica total.4 Por ello, durante Sevilla. Antecedentes personales: alergias
años solo se consideró aceptable la histerectomía medicamentosas desconocidas, sin hábitos
parcial en pacientes con cuadros adherenciales tóxicos ni enfermedad alguna reconocida.
graves o endometriosis del tabique rectovaginal, Catorce meses antes fue intervenida para his-
en quienes la técnica total era más difícil y podría terectomía supracervical, con salpingectomía
suponer grandes complicaciones quirúrgicas.2 En bilateral laparoscópica, indicada por útero
la actualidad, debido a los progresos en la vía en- miomatoso y hemorragia uterina disfuncio-
Romero-Matas y col. NIC-III e histerectomía supracervical laparoscópica
nal resistente al tratamiento médico. Como DISCUSIÓN

métodos anticonceptivos había recurrido
al dispositivo intrauterino de cobre y a los Existen múltiples vías de acceso para efectuar
hormonales orales. Antecedentes obstétricos: una histerectomía, cada una de ellas con dife-
embarazo único que finalizó mediante parto. rentes indicaciones, ventajas e inconvenientes.
Después de la intervención la paciente co- La primera histerectomía vaginal la realizó
menzó a tener sangrados menstruales cíclicos, Conrad Langenbeck, en 1813. Años más tarde
por eso en las consultas siempre se le efectua- Walter Burnham, en 1853, practicó la primera
ron exploraciones ginecológicas completas, histerectomía abdominal parcial. Diez años
ecografía pélvica transvaginal y citología después, enseguida de la publicación de un
cervical (la previa se tomó dos años antes de artículo de Koeberle en el que se describía la
la intervención, con reporte negativo para disminución del sangrado con la ligadura de la
malignidad). Todas las pruebas se reportaron arteria uterina, Charles Clay modificó la técnica
normales, excepto una lesión intraepitelial de añadiendo la extirpación del cuello uterino.1
alto grado (HSIL) en la citología, motivo por el En 1929, Richardson estandarizó la técnica
que fue derivada a la Unidad de Patología Cer- y publicó oficialmente su procedimiento.2 La
vical donde se completó la anamnesis y quedó primera histerectomía por vía laparoscópica es
de manifiesto que la paciente había tenido mucho más reciente, data de 1988, efectuada
la menarquia a los 12 años y había iniciado por Harry Reich.1,2
relaciones sexuales a los 16; había tenido 7
parejas diferentes a lo largo de su vida (al final La técnica vaginal es la vía natural de la ci-
una pareja estable); no recibió la vacuna contra rugía ginecológica por sus ventajas y escasas
el VPH. En el estudio colposcópico cervical se complicaciones. Ha sido la técnica de elección
observó una zona de transformación tipo I, con por antonomasia; sin embargo, la facilidad y
zonas de vascularización anómala. Después reproducibilidad de la técnica está directamen-
de la tinción con ácido acético se observaron te relacionada con la existencia de prolapso
cambios menores en forma de punteado fino, uterino. Por este motivo, esta vía de acceso fue
de aparición temprana, yodonegativos a la descartada en nuestra paciente porque no tenía
aplicación de lugol. Ante estos hallazgos se estructuras pélvicas prolapsadas.
tomaron varias biopsias cervicales y se reportó:
neoplasia intraepitelial cervical de alto grado Se recurre a la vía laparotómica para tratar
(CIN III) (Figura 1). Las recomendaciones fue- cualquier tipo de afección maligna o benigna.
ron: conización cervical, vacunación contra Sus ventajas son varias: visualización del campo
VPH y uso de preservativo hasta la finalización quirúrgico, contacto directo con los tejidos y
del proceso. El procedimiento se llevó a cabo la posibilidad de un instrumental más econó-
en forma ambulatoria mediante resección mico (mayoritariamente es inventariable). En
con asa de diatérmica, sin complicaciones cuanto a la vía laparoscópica, se trata de una
intraoperatorias ni posteriores. El reporte ana- técnica más costosa, aunque hay que tener en
tomopatológico del cono cervical resecado fue cuenta que supone un ahorro en la estancia
compatible con NIC III, sin bordes quirúrgicos hospitalaria porque la recuperación de la pa-
afectados. En la actualidad la paciente perma- ciente y su reincorporación a la vida cotidiana
nece en seguimiento en la Unidad de Patología suele ser más pronto.6 La laparoscopia tiene la
Cervical, sin nuevos hallazgos. dificultad de que la visualización del campo
189
A B
C D
Figura 1. Neoplasia cervical intraepitelial de alto grado (NIC III, displasia grave). A) Citología cervical donde
se aprecian células escamosas superficiales y parabasales con aumento en la relación núcleo-citoplasma. Se
observa hipercromasia nuclear y anisocariosis con núcleos irregulares y queratinización (Papanicolau, 10x).
B) Biopsia cervical donde se aprecia pérdida de la maduración normal del epitelio. Se observan células dis-
plásicas en todo el espesor del epitelio y figuras de mitosis. Esto es compatible con displasia severa (NIC III)
(HE, 40x). C) Intensa inmunotinción para p16 en todo el espesor del epitelio. Este hallazgo indica infección
por VPH. (p16, 20x). D) En esta imagen, con la técnica inmunohistoquímica Ki67, se pone de manifiesto la
alta tasa de proliferación, incluso a las capas más superficiales del epitelio, lo que indica pérdida total de la
maduración (Ki67, 40x).
es en una pantalla, en dos dimensiones, por lo tromboembólicos y adherencias postquirúrgi-

que hay que familiarizarse con la técnica, la cas. Además, las pacientes suelen quedar más
curva de aprendizaje es más larga para el ciru- satisfechas porque el posoperatorio es mejor
jano, pero puede llevarse a cabo con una alta tolerado, con menos dolor y cicatrización y
seguridad si la paciente ha sido correctamente restauración de la vía gastrointestinal más tem-
seleccionada.6 Como ventajas aporta la visión prana. En la paciente del caso la indicación de
completa de toda la cavidad abdominal, menor histerectomía se sustentó en la existencia de
riesgo de sangrado, infecciones, fenómenos útero miomatoso asociado con metrorragias
anemizantes. Puesto que se trataba de una lo que hace a la calidad de vida, las pacientes
paciente con deseos reproductivos cumplidos, refirieron que fue mejor después de la cirugía,
se indicó la histerectomía parcial, con doble con independencia de si la histerectomía era
salpingectomía, preservando ambos ovarios total o parcial.2,4
por ser una mujer joven, premenopáusica. La
vía de acceso elegida fue la laparoscópica, por Algunos estudios plantean la hipótesis de que al
todas las ventajas descritas y porque cumplía extirpar el cuello uterino durante la histerecto-
criterios adecuados para esa técnica. mía, pueden dañarse estructuras nerviosas y de
soporte pélvico,2 lo que puede ocasionar proble-
Existen numerosas investigaciones de las ven- mas urinarios, intestinales o sexuales.2,4,8 Por ello
tajas y desventajas de la histerectomía total o defienden la técnica subtotal, por menor riesgo
parcial. Uno de los trabajos más destacables de lesionar estructuras adyacentes.2,5 Varios de
fue publicado por Cochrane en 2012.2 Se trata los estudios más representativos de esta revisión
de una revisión de ensayos controlados, con Cochrane concluyen que no existen diferencias
asignación al azar, de pacientes con patología significativas en cuanto a prevalencia de incon-
ginecológica benigna en quienes se había aplica- tinencia urinaria a largo plazo, estreñimiento
do una u otra técnica. Su objetivo fue comparar ni afectación de la función sexual entre ambos
los desenlaces en cuanto a complicaciones in- grupos.2,4
tra y posoperatorias. Concluyeron que tanto el
tiempo quirúrgico como el riesgo de febrícula y El dolor pélvico crónico es uno de los síntomas
sangrado durante la intervención son menores más prevalentes en las pacientes con endo-
con la histerectomía parcial,2,7 sin observarse metriosis. Algunos expertos defienden que en
diferencias en la necesidad de trasfusión san- estas pacientes debe practicarse, en caso de
guínea posoperatoria, estancia hospitalaria, estar indicada, la histerectomía parcial por los
tiempo de recuperación o necesidad de reingre- riesgos quirúrgicos secundarios a las adherencias
so, independientemente de la técnica practicada. pélvicas.2 En el lado contrario están los estudios
Tampoco existían diferencias en cuanto a dolor que concluyen que la endometriosis es una
posquirúrgico, infección de la herida, lesiones contraindicación para la histerectomía parcial
urinarias, obstrucciones intestinales o prolapso debido a la mayor persistencia del dolor pélvico
vaginal. En cambio, se observaron diferencias en crónico.5 Esto puede estar relacionado con la
las pacientes con sangrado cíclico luego de un preservación del muñón cervical porque se ha
año de la cirugía, que fue más frecuente en las demostrado la existencia de tejido endometrió-
que se conservó el cuello uterino.2,7 Este es un sico en el análisis histológico del cuello uterino
tema en el que la mayoría de los autores está de en pacientes reintervenidas para su extirpación,
acuerdo porque parece ser un síntoma común, sin conseguirse en la mayoría de los casos la
independientemente de si la histerectomía se desaparición de los síntomas.5
efectuó por vía laparotómica o laparoscópica.5
La paciente del caso motivo de ejemplo es una Si se compara el riesgo de cáncer cervical
muestra clara de esos síntomas porque refería, residual entre ambos grupos, la Cochrane con-
precisamente, sangrados menstruales cíclicos cluye que el seguimiento de las pacientes en
luego de la histerectomía parcial, por lo que se los estudios analizados no fue suficientemente
le hizo una valoración ginecológica completa, prolongado como para establecer conclusiones.2
con reporte de lesión intraepitelial de alto grado Los autores a favor de la histerectomía supra-
en el estudio citológico del cuello uterino. Por cervical argumentan que no estaría justificado
191
realizar por sistema la extirpación cervical por el citológicos con reporte dentro de la normalidad.
riesgo de cáncer porque menos de 0.3% de las De la misma manera puede ser interesante plan-
pacientes con citología previa normal lo pade- tear la vacunación contra VPH en las pacientes
cerán.2 El riesgo de aparición de una neoplasia a quienes se practicará histerectomía parcial
en el muñón cervical es muy bajo, comparable porque es una medida que ha demostrado que
con el de padecer carcinoma de vagina luego puede evitar, incluso, 90% de NIC III y 97% de
de una histerectomía total por indicación benig- cánceres invasivos, si se ha completado la pauta
na. Sin embargo, parece justificado aconsejar nonavalente aconsejada.9,10,11 La paciente del
la histerectomía total en caso de mujeres con caso no estaba vacunada, por lo que después
antecedentes de lesiones cervicales de alto de la conización se recomendó esta medida
grado, porque constituyen un grupo de riesgo profiláctica.
de neoplasias posteriores. Estas neoplasias,
generalmente, son de origen epitelial,8 como Por último, se han llevado a cabo estudios para
en nuestra paciente (que tuvo una neoplasia valorar los factores que han influido en la toma
intraepitelial grado III). El tiempo promedio entre de decisiones de las pacientes a la hora de prac-
la realización de una histerectomía parcial y el ticar la histerectomía total o supracervical,3,4 el
diagnóstico de una neoplasia cervical residual más importante es la información aportada por
es de 26.6 años, con supervivencia a 5 años del el médico.4 Si ésta es adecuada y comprensible,
diagnóstico de 77%.8 Los estudios que reportan aumenta la satisfacción de la paciente y disminu-
casos de cáncer cervical luego de la histerec- ye su preocupación por una neoplasia cervical
tomía parcial exponen que la mayoría de esas posterior (si se practica la técnica parcial).5 Sin
pacientes no habían tenido revisiones gineco- embargo, algunos trabajos describen que solo
lógicas regulares después de la intervención, ni 18% de los cirujanos han explicado detenida-
se habían practicado correctamente las técnicas mente las ventajas e inconvenientes de extirpar
de detección temprana de cáncer de cuello o preservar el cuello uterino,4 algo que debemos
uterino (citología y determinación de ADN de mejorar considerablemente.
VPH).6 Uno de los estudios revisados expone el
caso de una paciente de 51 años a quien se le CONCLUSIONES
había practicado una histerectomía parcial por
útero miomatoso y que posteriormente tuvo una Si bien se han publicado numerosos estudios
neoplasia cervical3. Se concluye que en casos que comparan las ventajas de la histerectomía
como éste, que contaba con citologías previas total o parcial en pacientes con patología gine-
a la histerectomía negativas, hubiera dado infor- cológica benigna, aún no existe un consenso de
mación adicional la determinación de ADN de si una técnica es superior a la otra. La técnica
VPH porque se trata de una medida de tamizaje parcial ofrece ventajas de menor tiempo ope-
que ha demostrado su utilidad en numerosos ratorio, de complicaciones durante la cirugía,
estudios.9,10 Por tanto, proponen efectuar esta de- sangrado o fiebre. Sin embargo, no existe evi-
terminación a todas las pacientes a quienes va a dencia de que se evite el daño a las estructuras
practicarse histerectomía por patología benigna; adyacentes y se preserve el cuello uterino y,
con esto se consiguen más datos para cuantificar además, los diferentes estudios coinciden en
el riesgo de neoplasia futura. La paciente del que estas pacientes tienen, con más frecuencia,
caso ejemplificado podría haberse beneficiado sangrado cíclico continuo. Está demostrado
de lo anteriormente indicado porque dos años que, si existe un adecuado control mediante
antes de la cirugía se habían practicado estudios revisiones ginecológicas y estudios citológi-
cos, el riesgo de neoplasia cervical residual subsequent sexual function. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 2015; 195: 67-71. https://doi.org/10.1016/j.ejo-
es mínimo. Por tanto, la decisión del tipo de grb.2015.09.040.
intervención no debe basarse en el riesgo pos- 5. Okaro EO, et al. Long-term outcome following laparoscopic
terior de sufrir cáncer de cuello uterino porque supracervical hysterectomy. BJOG 2001; 108 (10): 1017-20.
éste es mínimo, en ausencia de antecedentes de https://doi.org/10.1016/S0306-5456(01)00252-2.
lesión preneoplásica. Hacen falta más estudios 6. Bojahr B, et al. Laparoscopic Supracervical Hysterectomy:
a Retrospective Analysis of 1000 Cases. JSLS 2009; 13
debidamente diseñados, con asignación al azar, (2):129-34.
para obtener conclusiones más precisas de la 7. Iftikhar R. The outcome of subtotal abdominal hysterec-
diferencia de una y otra técnica. tomy. J Coll Physicians Surg Pak. 2005; 15 (10): 594-6.
8. Farley JH, Taylor RR. Cervical Carcinosarcoma Occurring
REFERENCIAS after Subtotal Hysterectomy, a Case Report. Gynecol Oncol
1997; 67 (3): 322-4.
9. Stumbar SE, et al. Cervical Cancer and Its Precursors:
1. Papadopoulos MS, et al. Hysterectomy: Current Methods A Preventative Approach to Screening, Diagnosis, and
and Alternatives for Benign Indications. Obstet. Gynecol Management. Prim Care 2019; 46 (1): 117-34. doi:
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193
Caso clínico
Síndrome Klippel-Trenaunay en el embarazo.

Reporte de un caso
Klippel-Trenaunay syndrome in pregnancy. Case report.

Janine Rosario Gutiérrez-Estrella,1 Francisco Mejía-Romo,2 Julio César Cárdenas-Valdez3
Resumen
ANTECEDENTES: El síndrome Klippel-Trenaunay es neurocutáneo, con repercusión
vascular. La triada característica la integran: nevo vascular cutáneo, venas varicosas
e hipertrofia asimétrica de los tejidos blandos y huesos que afectan una o más extre-
midades. Durante el embarazo estas malformaciones se incrementan, con afectación
pélvica e intraabdominal. En la bibliografía internacional están reportados menos de
100 casos de embarazos complicados con este síndrome.
CASO CLÍNICO: Paciente de 16 años, primigesta, con síndrome Klippel-Trenaunay
diagnosticado a los 15 años, enviada a nuestra unidad, en el tercer trimestre del em-
barazo, para finalización de éste. Se le practicaron estudios preoperatorios: biometría
hemática, pruebas de coagulación, reportados sin alteraciones. El ultrasonograma
Doppler del segmento uterino sin incremento en la vasculatura. Se programó para
cesárea, que se llevó a cabo sin complicaciones intraoperatorias, con sangrado de
600 cc, incremento de la vascularidad en el colon. Permaneció en vigilancia durante
48 horas, luego de la operación, en cuidados intensivos, sin complicaciones hemo-
rrágicas o isquémicas. Se dio de alta del hospital a las 72 horas, con tromboprofilaxis,
analgésico y antibiótico.
CONCLUSIÓN: El embarazo en pacientes con síndrome de Klippel-Trenaunay implica
una elevada morbilidad y mortalidad, que pueden prevenirse con atención multidis-
ciplinaria que disminuya las potenciales complicaciones.
PALABRAS CLAVE: Síndrome Klippel-Trenaunay; síndrome neurocutáneo; nevo vas-
cular cutáneo; hipertrofia de hueso; embarazo complicado; tromboembolismo venoso; 1
Médico residente de tercer año de
sangrado excesivo. Ginecología y Obstetricia.
2
Ginecoobstetra, departamento de
Abstract embarazo de alto riesgo.
BACKGROUND: Klippel-Trenaunay syndrome is a neurocutaneous syndrome with
3
Ginecoobstetra, jefe de la división de
obstetricia en embarazo de alto riesgo.
vascular repercussion whose characteristic triad is a cutaneous vascular nevus, vari-
Unidad Médica de Alta Especialidad,
cose veins and asymmetric soft tissue and bone hypertrophy, which affect one or more Hospital de Ginecoobstetricia, Centro
limbs, during pregnancy these malformations increase, with pelvic and intra-abdominal Médico Nacional de Occidente, IMSS,
repercussion. In the world literature, fewer than 100 cases of complicated pregnancies Guadalajara, Jalisco.
with this syndrome have been reported.
Recibido: mayo 2019
OBJECTIVE: The second case of complicated pregnancy with Klippel-Trenaunay syn-
drome treated in our institution is reported, given its high morbidity, due to the high Aceptado: noviembre 2019
risk of severe complications such as venous thromboembolism or excessive bleeding
in the intrapartum period. Correspondencia
Janine Rosario Gutiérrez Estrella
CLINICAL CASE: A 16-year-old, with a Klippel-Trenaunay syndrome diagnosed at janine031092@gmail.com
fifteen, sent to our unit, with a third-trimester pregnancy, for resolution of pregnancy.
Preoperative studies were performed blood count, coagulation tests, reported with- Este artículo debe citarse como
out alterations; as well as Doppler ultrasound of the uterine segment, without an Gutiérrez-Estrella JR, Mejía-Romo F,
increase in vasculature. It is scheduled for caesarean section, which is performed Cárdenas-Valdez JC. Síndrome Klippel-
without intraoperative complications, with total bleeding of 600 cc, with an increase Trenaunay en el embarazo. Reporte
in vascularity at the colon level. She remains in immediate postoperative surveil- de un caso. Ginecol Obstet Mex. 2020
lance for 48 hours in an intensive care unit, without presenting haemorrhagic or marzo;88(3):194-202.
ischemic complications. She is discharged at 72 hours, with thromboprophylaxis, https://doi.org /10.24245/gom.
analgesic and antibiotic. v88i3.3225
Gutiérrez-Estrella JR y col. Síndrome Klippel-Trenaunay en el embarazo
CONCLUSION: Pregnancy in patients with this syndrome implies high morbidity and
mortality, which can be prevented with multidisciplinary management, anticipating
potential complications.
KEYWORDS: Klippel-Trenaunay syndrome; Neurocutaneous Syndrome; Nevus Varicose
Vein; Bone hypertrophy; Complicated Pregnancy; Venous thromboembolism; Exces-
sive bleeding.
ANTECEDENTES una sobreexpresión del factor de crecimiento

similar a la insulina tipo 2, lo que provoca la
El síndrome de Klippel-Trenaunay lo describie- hipertrofia característica.8 La etiología continúa
ron por primera vez en 1900, caracterizado por sin conocerse y por ello se han propuesto varias
un nevo varicoso osteohipertrófico. En 1918, teorías, incluidas las anormalidades del sistema
Weber le añadió una fístula arteriovenosa; por nervioso simpático que resultan en dilatación
lo tanto, también se reconoce como: síndrome de las anastomosis arteriovenosas u obstrucción
Klippel-Trenaunay-Weber.1 Sin embargo; estas de las venas profundas; o en la persistencia de
dos condiciones deben diferenciarse porque no las anastomosis arteriovenosas microscópicas
comparten etiología ni tratamiento.2 fetales.9
Se origina por una anormalidad congénita, de La incidencia es de 1: 27,500 recién nacidos.10

expresión variable y causa desconocida. La En la bibliografía mundial se han reportado
mayoría de los casos son de origen esporádico, menos de 100 casos de embarazadas con
sin que pueda definirse algún grupo étnico de síndrome Klippel-Trenaunay.11 Se trata de un
riesgo.3 Cerca de 1% de los casos se asocian síndrome neurocutáneo con repercusión vas-
con un patrón genético y con incremento en cular12 cuya triada característica es un nevo
la edad de los padres.4 Se han propuesto varias vascular cutáneo, venas varicosas o malforma-
teorías referentes al origen del síndrome: se ciones venosas e hipertrofia asimétrica de los
cree que en la mayoría de los casos es causa- tejidos blandos y huesos, que afectan una o
do por un mosaicismo. El desorden genético más extremidades.13 También pueden coexis-
consiste en una traslocación recíproca 46XX, tir: hiperhidrosis, escoliosis, anormalidades
t(5;11) (q13.3;p15.10) 5 que sugiere un des- en la marcha y malformaciones venosas neu-
orden genético único, que involucra factores roaxiales.14 La aparición de una vena varicosa
angiogénicos y del crecimiento.6 También se ha lateral es común: vena de Klippel-Trenaunay
descrito una forma genética multifactorial,7 con o Vena de Serville.15 La mancha en vino de
mutación somática de los factores involucrados Oporto que se asocia con el síndrome Klippel-
en la vasculogénesis y angiogénesis durante el Trenaunay aparece sobre todo en las piernas,
desarrollo embrionario, responsable de la hiper- menos frecuentemente en los brazos, tronco y
trofia de los tejidos blandos y óseos, además de excepcional en la cabeza o el cuello. Nunca
195
sobrepasan la línea media. Las varicosidades Antecedentes: menarquia a los 12 años, con
en las piernas resultan en una vena de Klippel- ciclos menstruales irregulares y amenorrea
Trenaunay. Estas varicosidades aumentan de incierta. Cursaba el primer embarazo, diagnos-
tamaño durante el embarazo. La hipertrofia ticado en el primer trimestre. Se hospitalizó a
de los tejidos blandos y de los huesos lleva a las 20 semanas por amenaza de aborto, pos-
diferencia en la longitud de las piernas. Por lo teriormente evolucionó sin contratiempos. Fue
menos dos de los tres datos clínicos principa- enviada a la Unidad Médica de Alta Especialidad
les (mancha en vino de Oporto, varicosidades por sus antecedentes y para planear la vía de ter-
e hipertrofia de los tejidos blandos y hueso) minación del embarazo. En la exploración física
deben coexistir para establecer el diagnóstico se encontró un hemangioma que se extendía en
de síndrome Klippel Trenaunay.16 toda la longitud de la pierna derecha (Figuras 1
a 4), abarcando la región perineal, vulvar (Figura
La morbilidad de este síndrome durante el 5), el glúteo derecho y la región lumbar; además
embarazo se debe al elevado riesgo de compli- se advirtió la discordancia de 4 cm entre ambas
caciones severas: tromboembolismo venoso, extremidades, con hipertrofia y edema en la
consecuencias de la estasis venosa y estado pierna derecha.
protrombótico característicos del embarazo,17
así como las relacionadas con insuficiencia En la valoración obstétrica no se encontraron
venosa, celulitis, úlceras, tromboflebitis, contraindicaciones para terminar el embara-
linfagiectasia, 18 coagulopatía por consumo, zo mediante parto; sin embargo, debido a la
con trombocitopenia severa (síndrome de extensión y localización del hemangioma, las
Kasabach-Merritt) y sangrado excesivo en el malformaciones vasculares y el alto riesgo de
periodo intraparto.19 morbilidad, y posibilidades de hemorragia,
trombosis e infección se valoró el riesgo-bene-
Se reporta el segundo caso de tratamiento exitoso ficio de la cesárea. Se llevaron a cabo estudios
de una paciente con embarazo complicado con preoperatorios: biometría hemática, tiempos de
síndrome Klippel-Trenaunay atendida en el Hos- coagulación y fibrinógeno que se reportaron
pital de Ginecoobstetricia de la Unidad Médica en parámetros normales. En el ultrasonograma
de Alta Especialidad del Centro Médico Nacional Doppler dirigido al segmento uterino no se ob-
de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco. servó incremento en la vasculatura (Figura 6, 7
y 8). El principal diagnóstico diferencial consiste
CASO CLÍNICO en descartar una fístula arteriovenosa en la extre-
midad hipertrófica, que integra el diagnóstico de
Paciente de 16 años, primigesta, hemotipo O síndrome Klippel-Trenaunay-Weber, se planteó
positivo, estudiante de bachillerato, con carga la posibilidad de practicar estudios de extensión;
genética para diabetes mellitus y cardiopatía sin embargo, por la necesidad de utilizar medios
isquémica, sin antecedentes familiares de enfer- de contraste y al encontrarse en el tercer trimestre
medades vasculares. Desde el nacimiento tenía del embarazo se decidió posponer este estudio
una mancha en vino de Oporto en el miembro hasta la finalización del embarazo.
inferior derecho, por eso se estableció el diag-
nóstico de síndrome Klippel-Trenaunay a los Se celebró una sesión colegiada entre los servi-
15 años; desde entonces ha permanecido en cios de Ginecología y Obstetricia, Neonatología,
seguimiento en el servicio de Angiología, sin Anestesiología, Cardiología, Terapia Intensiva y
antecedentes quirúrgicos. Angiología quienes, en conjunto, determina-
Figura 1. Mancha en vino de Oporto en la pierna Figura 2. Parte externa de la pierna derecha, con man-
derecha. cha en vino de Oporto.
ron las indicaciones previas a la intervención anestesiólogos establecieron, por la extensión

quirúrgica y del posoperatorio inmediato. Se del hemangioma, que era necesaria la cesárea
indicó la aplicación de tromboprofilaxis con con anestesia general balanceada, por el alto
heparina de bajo peso molecular 12 horas riesgo de malformaciones vasculares lumbares.
previas a la intervención, antibiótico profilác-
tico con cefalosporina de primera generación, Con administración de anestesia general
cruce y disponibilidad de hemoderivados al endovenosa se hizo una incisión media in-
menos 8 paquetes globulares, plasmas frescos fraumbilical y cesárea tipo Kerr, nació una
y concentrados plaquetarios, así como dispo- niña de 3060 g, talla de 51 cm, Apgar 5-7, de
nibilidad en terapia intensiva y angiología. Los 38 semanas, con sangrado de 600 cc. Se le
197
Figura 4. Hemangioma en la parte interna del muslo

derecho.
Figura 5. Hemangioma que se extiende hacia la región

vulvar y perineal.
trascurrió sin contratiempos. La extubación fue

Figura 3. Acercamiento del hemangioma en la pierna exitosa y de inmediato se trasladó a cuidados
derecha. intensivos, donde permaneció en vigilancia
con analgésicos, antibiótico profiláctico y
tromboprofilaxis con heparina de bajo peso
administró carbetocina profiláctica y mostró molecular, que se administró 12 horas después
adecuado tono uterino y se le colocó un dispo- de la intervención quirúrgica.
sitivo intrauterino de cobre, como método de
planificación familiar. A nivel intrabdominal se La paciente permaneció en vigilancia con mo-
observó aumento de la vascularidad solo a la nitorización continua durante 48 horas en la
altura del colon. El segmento uterino se apreció unidad de cuidados intensivos. La evolución
sin alteraciones (Figuras 9 y 10); la operación clínica del estado posquirúrgico fue adecua-
Figura 8. Ultrasonograma Doppler del segmento ute-

rino, con vascularidad normal.
Figura 6. Ultrasonograma Doppler dirigido al segmento

uterino, sin incremento de la vascularidad.
Figura 7. Ultrasonograma Doppler del segmento ute-

rino, sin incremento en la vasculatura.
da, siguió hemodinámicamente estable y sin Figura 9. Segmento uterino, macroscópicamente sin
complicaciones hemorrágicas o isquémicas malformaciones vasculares.
199
DISCUSIÓN
En la bibliografía se encuentran pocos casos

reportados de la coexistencia de este síndrome
con el embarazo; hasta el año 2010 solo había
20 casos publicados.20 Los cambios fisiológicos
del embarazo: incremento de la presión venosa
y del gasto cardiaco, edema en las extremida-
des, estasis venosa y el incremento en el gasto
cardiaco exacerban los problemas de este sín-
drome, que se reflejan en aumento del riesgo de
tromboembolismo y hemorragia.21
Figura 10. Zona de la histerorrafia. El caso de esta comunicación es el segundo co-

existente con embarazo atendido en el Hospital
de Ginecoobstetricia de la Unidad Médica de
Alta Especialidad. En el primer caso publicado
relacionadas con el síndrome congénito de en 2010 por Torres-Farías y colaboradores la
base. Se trasladó a terapia intermedia en donde paciente se encontraba en el segundo embarazo
continuó con tromboprofilaxis y antibiótico por y en el previo tuvo choque hipovolémico y larga
24 horas más. Debido a que la evolución del estancia en la unidad de cuidados intensivos.
estado postquirúrgico fue favorable se dio de alta Esta fue la razón por la que se decidió la cesárea.
del hospital a las 72 horas del procedimiento, Se observaron: gran dilatación de vasos pélvicos
continuó con tromboprofilaxis con heparina en la cara posterior del útero y várices en el
de bajo peso molecular durante 6 semanas, colon sigmoides pero sin complicaciones en la
tratamiento antibiótico y analgésico hasta los 7 intervención quirúrgica o después de ésta, con
días, con seguimiento en la consulta externa de mejor desenlace con la finalización por cesárea
Obstetricia y de Angiología. que con el parto, al igual que lo aquí reportado.22
La recién nacida experimentó depresión respira- En una revisión de lo publicado en 2017 por
toria secundaria a la anestesia general materna Keepanasseril y su grupo, en la que se inclu-
y requirió tres ciclos de presión positiva y ven- yeron 33 casos de embarazo con síndrome
tilación mecánica durante una hora, se internó Klippel-Trenaunay, de los que 4 cursaron con
en la unidad de cuidados intensivos neonatales. hemorragia postparto, 3 por evento traumático
Luego de la extubación tuvo datos compatibles y uno por atonía uterina. De los tres casos de
con taquipnea transitoria del recién nacido, per- hemorragia posparto de causa traumática, uno
maneció en vigilancia, con evolución adecuada, se debió a una laceración vaginal con sangrado
patrón respiratorio normal y retiro definitivo del proveniente de una malformación arteriovenosa
oxígeno. Fue valorada por el servicio de Ge- en el canal de parto, los otros dos casos se de-
nética, sin encontrar repercusión clínica y fue bieron a un incremento de la pérdida sanguínea
dada de alta tres días después, con seguimiento de varicosidades localizadas en el segmento
de los pediatras. uterino, durante la cesárea.23
La elección de la vía del nacimiento debe 2018 por Rati Chadha y su grupo se documen-
individualizarse en cada caso y dependerá de tó tromboembolia pulmonar en una paciente
múltiples circunstancias: antecedentes obs- en el segundo trimestre del embarazo, tratada
tétricos (las complicaciones previas alertan con heparina de bajo peso molecular hasta la
de las futuras) y de la exploración detallada terminación del embarazo, con programación
(para determinar la posible extensión de las de cesárea a las 37.3 semanas, que se practi-
lesiones vasculares). Las varicosidades o mal- có sin complicaciones y a su egreso se indicó
formaciones vasculares cervicales, vaginales tratamiento con warfarina durante 6 meses; sin
o vulvares pueden dificultar el parto por el embargo, tuvo otro episodio de tromboembolia
riesgo de hemorragia. Además, las malfor- pulmonar cuatro meses después de la cesárea.1
maciones vasculares también se asocian con Se recomienda la tromboprofilaxis con hepa-
incremento del riesgo de accidentes cerebro- rina de bajo peso molecular en el anteparto y
vasculares en pacientes con anormalidades posparto.1
intracraneales.1
Ante el riesgo de tromboembolismo, aún en
Se carece de indicación de cesárea, excepto estado no gestante, deben evitarse los anti-
por las causas obstétricas. Siempre debe recor- conceptivos con estrógeno. Los que contienen
darse que una cesárea permite la visualización progestágeno o dispositivo medicado son buenas
directa de posibles malformaciones vasculares opciones 1.
que involucren a los órganos pélvicos; sin em-
bargo, esta vía de terminación del embarazo no Las limitaciones de esta comunicación radi-
elimina el riesgo de sangrado. Por eso la cesárea can en la experiencia de solo dos casos de
debe practicarse conforme a las condiciones pacientes embarazadas con síndrome Klippel-
obstétricas y al caso individualizado de cada Trenaunay. A pesar de ello, en ambas ocasiones
paciente.23 los antecedentes y la exploración física orien-
taron a la decisión de la vía de nacimiento, con
Además, se recomienda efectuar un estudio por desenlaces favorables, como está asentado en
resonancia magnética en el tercer trimestre para la bibliografía, lo que demuestra la efectividad
detectar estructuras angiodisplásicas vasculares de un enfoque de atención multidisciplinaria
próximas a la médula espinal: hemangioma para anticipar las potenciales complicacio-
cutáneo posterior o malformaciones vasculares nes, ofreciendo la mejor atención y control
epidurales o subdurales y así determinar si se oportuno.
puede administrar anestesia neuroaxial, para
evitar una punción traumática de estos vasos.21 CONCLUSIÓN
En ocasiones se prefiere la anestesia general para
evitar el riesgo de daño vascular.24 El embarazo en pacientes con síndrome
Klippel-Trenaunay implica elevado riesgo de
La coagulopatía es la complicación más co- complicaciones; por eso debe llevarse a cabo
mún en pacientes embarazadas con síndrome la adecuada consejería previa a la concepción
Klippel-Trenaunay, incluida la trombosis venosa porque la incidencia hereditaria está descrita
profunda y otros fenómenos tromboembólicos y el riesgo de trasmisión de madre a hijo sigue
durante y después del parto. El riesgo se incre- sin conocerse. La atención multidisciplinaria
menta incluso 10 veces más que en la población puede anticipar potenciales complicaciones y
general.24 En el reporte del caso publicado en resolverlas sin contratiempos.
201
REFERENCIAS fistula. Ann Surg 1965; 162 (1): 303-14. 10.1097/00000658-

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Instrucciones para los autores
1. Los artículos deben enviarse vía electrónica mediante el de administración. Deben mencionarse los métodos de comprobación
sistema de gestión OJS (Open Jorunal System), junto con utilizados y el porqué de su elección (χ2, T de Student, etc.) así como
el formato de cesión de derechos de autor (firmado por los programas de cómputo aplicados y su versión.
todos los autores) y confirmar que se trata de un artículo Resultados. Deben reflejar claramente el objetivo del estudio. La
inédito. Debe ingresar a: www.revisionporpares.com, cantidad final de pacientes estudiados y destacar las observaciones
registrarse y cargar sus archivos, que serán evaluados por más relevantes.
pares. La extensión no deberá exceder de 12 cuartillas (2500
palabras). Los trabajos no aceptados se devolverán al autor Discusión. Incluye los aspectos nuevos e importantes del estudio,
principal. El formato de cesión de derechos puede descargarse la explicación del significado de los resultados y sus limitaciones,
de la página www.ginecologiayobstetricia.org.mx incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Debe esta-
blecerse el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y
Ningún material publicado en la revista podrá reproducirse abstenerse de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones
sin autorización previa, por escrito, del editor. que carezcan de respaldo. Proponga nuevas hipótesis cuando haya
2. El manuscrito comprende: justificación para ello.
2.1. Títulos completos y cortos en español e inglés, nombres y Conclusiones. Sólo deben referirse a los resultados y su trascendencia,
apellidos del o los autores (el límite máximo debe ser de 6 o a su limitación.
integrantes, es decir, el autor principal y 5 coautores. Deberá El texto no debe incluir abreviaturas de ninguna especie, a pesar de
especificarse la participación de cada uno en el artículo), su la abundancia de términos, pues ello implicaría remitir al lector a
adscripción (institución, hospital, departamento o servicio) la parte inicial donde se definieron éstos y ello puede conducir al
vinculada con el motivo del trabajo (no se aceptan títulos abandono de la lectura por incomprensión. Los símbolos sí están
honoríficos o pasados: expresidente, miembro Titular o Emérito permitidos (L, kg, g, cm, dL, etc.) pero no las abreviaturas, sobre todo
de tal cual institución, Academia o Sociedad), dirección postal cuando no son internacionales o multilingües. No existen dudas para
completa (calle, número, código postal, ciudad y Estado), telé- los acrónimos: ADN, HDL, LDL, VLDL, mmHg, etc.
fono fijo (incluida la clave lada) y correo electrónico de todos
los autores y señalando a uno de ellos para recibir la corres- 2.5. Figuras y cuadros. Se utilizará el término figura para citar por
pondencia relacionada con el artículo. Cuando un artículo es igual ilustraciones, esquemas, fotografías y gráficas. Se utilizará
aprobado por el Comité Editorial de Ginecología y Obstetricia el término cuadro para citar por igual los cuadros y las tablas.
de México para publicación, no podrán efectuarse cambios Ambos deben incluirse en forma secuencial enseguida de la
adicionales (eliminar o agregar) de autores y coautores, cargos lista de referencias y nunca en imagen.
institucionales, ni adscripciones; es decir, aparecerán señalados 2.6. Pueden agregarse anexos con cuestionarios o encuestas utili-
como lo indicaron en el archivo original de envío. zados durante la investigación.
2.2. Resumen. Los artículos originales llevarán resúmenes estructu- 2.7. Pueden incluirse agradecimientos.
rados en español e inglés con los siguientes apartados: objetivo, 3. Los cuadros y figuras deben numerarse con caracteres arábi-
material y método, resultados y conclusiones. Su texto no gos. Cada uno deberá tener un título breve y mencionarse en
deberá exceder 250 palabras. el cuerpo del artículo. Los cuadros de datos tabulados que
2.3. Palabras clave, en inglés y en español, basadas en el MeSH contengan exclusivamente texto deberán elaborarse con la
(Medical Subject Headings); para obtenerlas consulte la página aplicación “Tabla” de Word; los esquemas y diagramas, con
www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.htm Power Point; las gráficas de pastel, barras, dispersión, etcétera,
2.4. El texto del artículo original está integrado por las siguientes con Excel.
secciones: 4. Para las fotografías en versión electrónica debe considerarse
Antecedentes. Texto breve, no mayor de 50 líneas (de 65 caracteres lo siguiente:
cada una) que permita al lector ubicarse en el contexto del tema Entregar cada una en archivo separado en formato TIFF o JPG (JPEG).
investigado, por qué es relevante estudiarlo, quiénes lo han estudiado Sólo si el tamaño real de las imágenes resulta excesivo, éstas pueden
y cómo. En el último párrafo de este apartado debe consignarse el reducirse a escala; dada la pérdida de resolución, no deben incluirse
objetivo del estudio que, invariablemente, debe verse reflejado en imágenes que requieran aumento de tamaño.
los resultados.
La resolución mínima aceptable es de 300 dpi. Si las fotografías se
Material y método. En la primera oración de este apartado debe obtienen directamente de cámara digital, la indicación debe ser
indicarse el tipo de estudio (observacional, retrospectivo, doble “alta resolución”.
ciego, aleatorio, etc.), la selección de los sujetos observados o que
5. En el archivo de texto deben incluirse los cuadros y pies de
participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio,
figura, al final, después de las referencias.
incluidos los testigos). Enseguida se especifican los aparatos (nombre
y ciudad del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles 6. Cuando los cuadros o figuras se obtengan de otro medio impreso
suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resul- o electrónico, deberá adjuntarse la carta de autorización de la
tados. Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no institución donde se publicaron. Excepto los casos que carezcan
son bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente de derecho de autor.
modificados, manifestando las razones por las que se usaron y evaluar 7. En los cuadros también deberán evitarse las abreviaturas y si
sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y fueran estrictamente necesarias, se especificarán al pie del
productos químicos utilizados, con nombres genéricos, dosis y vías cuadro.
8. Sólo deben incluirse las referencias bibliográficas consultadas (pregunta PICO, etc), bases de datos consultadas y periodo
para sustentar una afirmación, negación o divergencia en en el que se realizó la búsqueda.
algún concepto. Las referencias deben ser del autor que se 10.4. Debe especificar el número artículos localizados, selec-
cita y no del artículo de éste citado por terceros. Las citas re- cionados y rechazados, además de mencionar los criterios
referenciadas son motivo de rechazo del artículo. Lo mismo que empleados para la selección o rechazo de los mismos. Los
las que sólo se agregan por ser recientes y que en el cuerpo del criterios empleados para la selección de los artículos a revi-
texto no están suficientemente sustentadas o aludidas. Su orden sarse deben ser congruentes con los objetivos de la revisión,
de aparición en el texto y el número correspondiente debe es decir, la pregunta que trata de responder el artículo. Otro
registrarse utilizando el comando superíndice de Word (nunca de los aspectos que determina la selección de los artículos
deben ponerse entre paréntesis). Para evitar errores se sugiere es su calidad metodológica y si cumplen con los criterios de
utilizar la aplicación “insertar referencia” del menú principal de calidad científica buscada.
Word. Deben omitirse comunicaciones personales, en cambio,
sí se permite la expresión “en prensa” cuando un trabajo se ha 10.5. Las referencias bibliográficas serán tantas como sean necesa-
aceptado para publicación en alguna revista, pero cuando la rias para sustentar todas las afirmaciones que se manifiesten.
información provenga de textos enviados a una revista que no 11. Reporte de casos clínicos
los haya aceptado aún, deberá citarse como “observaciones
Éstos deberán reunir los siguientes requisitos:
no publicadas”.
11.1. Resumen estructurado: antecedentes, objetivo de reportar el
8.1. Los artículos, capítulos de libros, portales de internet, entre
caso, descripción del caso y conclusiones.
otros, deben citarse tal como aparecen en la fuente consultada.
11.2. En el cuerpo del texto los antecedentes deben ser breves,
Ejemplos
con exposición igualmente concisa del estado actual del
Publicación periódica conocimiento de la patología motivo de comunicación. Si es
You Ch, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of un caso excepcional cuál es la epidemiología internacional
patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroen- y nacional reportada.
terology 1980;79:311-314. 11.3. Debe señalarse claramente cómo se sospechó, cómo se esta-
Libro bleció el diagnóstico, tipos de estudio indicados, tratamiento
Murray PR, Rosenthal KS, Konbayashi GS, Pfaller MA. Medical mi- y resultados de éste.
crobiology. 4th ed. St Louis: Mosby, 2002;210-221. 11.4. Si el caso tiene revisión bibliográfica, debe señalarse cla-
Portal de internet ramente la metodología de búsqueda de la información:
palabras clave, uso de MeSH u otra estrategia, bases de datos
Coustan RD, Jovanovic L. Gestational diabetes mellitus: glycemic consultadas, periodo en el que se realizó; número de artículos
control and maternal prognosis. Massachusetts: Uptodate Waltham. encentrados, seleccionados y motivo de la selección.
[en línea]. Dirección URL: <http://www.uptodate.com/> (Consulta:
mayo 2016). 12. Cartas al editor
Nueva forma de citación Éstas deberán reunir los siguientes requisitos:
De acuerdo con las principales bases de datos y repositorios interna- 12.1. Las Cartas al editor comprenden los siguientes propósitos:
cionales, la nueva forma de citación para publicaciones periódicas, • Emitir un juicio crítico acerca de un hecho médico de
digitales (revistas en línea), libros o cualquier tipo de Referencia que dominio público.
incluya número DOI (por sus siglas en inglés: Digital Object Identifier) • Opinar acerca de algunos aspectos de la política editorial
será de la siguiente forma: de la revista médica en cuestión.
REFERENCIAS • Ampliar, interpretar o explicar algunos aspectos de un
1. Katarina V, Gordana T. Oxidative stress and neuroinflam- trabajo de investigación publicado recientemente en la
mation should be both considered in the occurrence of revista.
fatigue and depression in multiple sclerosis. Acta Neurol Belg • Discutir los resultados de un estudio o señalar defectos
2018;34(7):663-9. doi: 10.1007/s13760-018-1015-8. metodológicos o de interpretación de los resultados de
2. Yang M, et al. A comparative study of three different fore- un trabajo, también recientemente publicado.
casting methods for trial of labor after cesarean section. • Comunicar en forma breve los resultados de un estudio
J Obstet Gynaecol Res 2017;25(11):239-42. DOI: https://doi. semejante a otro publicado en la revista.
org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.015.
• Exponer un hallazgo clínico o experimental no descrito
9. Se aconseja que en las referencias bibliográficas se incluyan previamente en la literatura.
citas de autores mexicanos o latinoamericanos.
12.2. En el orden metodológico, el texto de una carta enviada al
10. Artículos de revisión editor debe tener una extensión no mayor a 800 palabras o
Los artículos de revisión deben reunir los siguientes requisitos: una cuartilla y media.
10.1. El autor principal debe tener publicado, al menos, un artículo 12.3. Pueden incluir, aunque no es habitual, cuadros, figuras o
relacionado con el motivo de la revisión. ambos.
10.2. El resumen debe señalar claramente el estado del conoci- 12.4. Es importante anexar Referencias bibliográficas que sustenten
miento actual y justificar porqué fue necesario revisarlo y los comentarios emitidos.
cuáles son los aportes más sobresalientes al conocimiento. 12.5. Las Cartas al editor se revisarán por el Comité Editorial con
10.3. Debe señalar claramente la metodología de búsqueda de la el mismo rigor que se exige para el resto de los artículos
información: palabras clave, uso de MeSH u otra estrategia enviados por los autores.
INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Los abajo firmantes estamos conformes con lo mencionado en los incisos previos, como en el tipo de crédito asignado en
este artículo:
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• Los autores aseguran que se trata de un trabajo original, que no ha sido previamente publicado ni enviado para su
publicación a otra revista. Manifiestan que no existe conflicto de intereses con otras instancias públicas o privadas.
• Los autores están de acuerdo en que su texto sea corregido de acuerdo con el criterio del editor y en ceder sus
derechos de publicación a la revista Ginecología y Obstetricia de México.
• Nombre y firma de todos los autores: Nombre y firma
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de una revisión editorial (sintaxis y ortografía) para adaptarlos al estilo propio de la revista,
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Ginecología y

Indizada en: PubMed, SciELO, Índice Médico Latinoamericano, LILACS, Medline.

EDITADA POR LA FEDERACIÓN MEXICANA DE COLEGIOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, A.C.

Volumen 88, número 3, marzo 2020

ARTÍCULOS ORIGINALES ORIGINAL ARTICLES

ARTÍCULO DE REVISIÓN REVIEW ARTICLE

CASOS CLÍNICOS CLINICAL CASES

Tarifas de suscripción anual

Institucional (multilectores): $ 1,300.00

Institucional (multireaders): US$ 170.00

*La suscripción se puede iniciar en cualquier época del año

Toda correspondencia debe dirigirse al editor: Alberto Kably Ambe (kably.editor@gmail.com)

Editor Coeditores asociados

Obstetricia Medicina materno fetal

Baja California Sur Nuevo León

Federación Mexicana de Colegios

Javier Gomezpedroso Rea

José Antonio Basilio Ayala Méndez Paola Iturralde Rosas Priego

Jesús Chávez Brambila Gerardo Eloy Arturo Aurioles López

Dante Carbajal Ocampo Elsa Díaz López

José Concepción Dzul Cosgaya

Indizada en: PubMed, Scimago, Índice Médico Latinoamericano, Lilacs, Medline,

Niveles de Medicina Basada en la Evidencia

Niveles de evidencia para estudios sobre tratamientos/prevención/etiología/daño

1a Evidencia obtenida a partir de revisiones sistemáticas o de metanálisis de estudios aleatorizados y controlados

1b Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio aleatorizado y controlado

2a Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio controlado y sin aleatorización

3a Evidencia obtenida a partir de estudios de casos y controles

5 Evidencia obtenida a partir de la opinión de expertos sin un enfoque crítico explícito

Niveles de evidencia para relaciones observacionales

1 Evidencia de una muestra de población grande y representativa

3 Evidencia de encuestas no representativas, reportes de caso

4 Evidencia obtenida a partir de reportes de comités de expertos o de experiencia clínica de autoridades

A Estudios consistentes con evidencia de nivel 1

En esta edición de ginecología y obstetricia de Lo anterior, como lo mencionan los autores,

Factores de riesgo modificables del cáncer de

ANTECEDENTES mujeres entre 20 y 40 años.8 Algunos estudios

ta de alcohol, sedentarismo y anticoncepción Cuadro 1. Factores de riesgo de cáncer de mama en mujeres

en mujeres menores y mayores de 40 años con No 11 (14.7)

DISCUSIÓN vida, lo que reduce la carga de la enfermedad

CONCLUSIONES 5. Courtney GA, et al. Breast cancer in young women. BCR.

Frecuencia de episiotomías en un hospital de tercer

ANTECEDENTES 42.7 a 50.8%; (p < 0.001; OR: 1.16[1.13-1.20]).

coeficiente de correlación, con razón de mo-

Entre los años 2008 y 2018 se registraron 27,881

atenciones obstétricas. La tasa de episiotomía

comprobarse que hay una tendencia inversa. Esta

de riesgo de episiotomía, pero factor protector

III grado IV grado

Cuadro 1. Diferencias de tipo de desgarro entre ambos periodos. n (%)

Desgarro I II III IV Total

Los desgarros de tercer y cuarto grado son los

Factor Desgarro (grado I a IV) Sin desgarro RM (IC95%) p

Factor Con episiotomía Sin episiotomía RM (IC95%) p

Factor Desgarro Sin desgarro RM (IC95%) p

ca de la episiotomía se asocia con aumento de REFERENCIAS

Cambios en la glucemia en ayunas durante la

Fasting plasmatic glucose changes during the menopausal

ANTECEDENTES El objetivo de este estudio fue: evaluar los cam-

Las variables cualitativas se expresan en frecuen- RESULTADOS

ron las curvas de tendencia en el periodo de Fracturas osteoporóticas 10 (3.6)

Las muestras de sangre se recolectaron con al Antiosteoporótico 43 (15.6)

de la diabetes y su tratamiento, 11 pacientes de 80 mg/dL, 80-126 mg/dL, más de 126 mg/