DATOS BÁSICOS.

Nombre. Iturbide Chavez Brenda

Edo. Civil. Casada
Nivel académico. Bachillerato concluido.
Exp. 321936
Cama. 414
Diagnósticos. Diabetes Mellitus tipo 2, obstrucción tubular bilateral, parto por cesárea.
Antecedentes gineco-obstétricos. Tres gestaciones, de las cuales una no se llevó a
término por aborto, las dos restantes llegaron a término. Un hijo vivo (actual paciente).
Su segundo hijo murió a los 5 años de edad a causa de leucemia.
Diagnóstico de ingreso al hospital. El producto presentó cardiopatía (no especificada
por la paciente), se detectó al inicio del tercer trimestre de gestación.
CRITERIOS SOAP.
Subjetivo. La paciente se encontraba sentada de espaldas a la puerta, viendo a la
ventana. Al presentarnos, se le preguntó si deseaba platicar (dígase llevar a cabo la
entrevista) y accedió. Refiere sentirse tranquila, pese a que no ha visto a su bebé aun.
Explica que nació el día de ayer (19 de febrero) a las 12pm y que se encuentra en
observación debido a la presenta cardiopatía. Los médicos no le han comentado más que
su bebé no necesita cirugía, sin embargo, siguen en observación su evolución. Se le
hacen preguntas sobre otros embarazos y responde que tiene un aborto, del cual refiere
no recordar las circunstancias en las que sucedió; “fue hace mucho tiempo, en el 2007,
ya no me acuerdo” (sic paciente). Posteriormente habla sobre que el hijo producto de su
segundo embarazo murió a los 5 años de edad a causa de leucemia. Se le preguntó qué
sentía sobre lo que narraba y dijo que “bien, tranquila” (sic paciente). Actualmente se
encuentra en psicoterapia, acude cada 15 días; proceso que ha llevado por dos años.
Continuamente desviaba la mirada a la ventana y su postura se mantenía de perfil. Se le
preguntó sobre su estado civil y sus ocupaciones, contestó que estaba casada y que se
dedica al hogar. La paciente respondía de manera parca a las preguntas y se notaba
molesta. Se le preguntó si deseaba continuar con la entrevista y nos pidió que la
dejáramos sola.
Objetivo. La actitud de la paciente no es abordable, sin embargo poco cooperativa y
asequible sin profundidad. Aparenta una edad mayor a la cronológica, presentando
psicomotricidad lenta sin presencia de movimientos anormales, vistiendo bata de
hospital y aliño correspondiente al contexto de puerperio. Impresiona con hiperprosexia
interna; con dificultad para mantener la atención. Orientada en tiempo espacio, persona
y circunstancia. El habla se presenta con tono molesto, volumen bajo, latencia de
respuesta disminuida y no se evalúa prosodia, dado que respondía con oraciones cortas.
Lenguaje sin alteraciones y discurso parco. El estado de ánimo lo refiere como “bien,
tranquila” (sic paciente), siendo incongruente con el afecto triste, lábil e irritable
presente a lo largo de la entrevista; sin embargo, se interpreta coherente con las
circunstancias presentes. No se observa presencia de alteraciones de la sensopercepción,
del juicio