Productor/Agente General o Sub-productor/Sub-agente

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1. Nombre completo del productor/agente:
Solicitud de Productor /Agente

2. Nombre de la agencia: 3. Nombre que desea usar como productor/agente:0

4. Dirección de residencia:

5. Ciudad: 6. Provincia o estado: 7. Zona postal: 8. País:

9. Dirección de oficina:

10. Ciudad: 11. Provincia o estado: 12. Zona postal: 13. País:

14. Dirección de postal ( Si aplica ):

15. Ciudad: 16. Provincia o estado: 17. Zona postal: 18. País:

19. Teléfono de oficina: 20. Teléfono móvil: 21. Teléfono residencial:

+ - - + - - + - -
22. Fax: 23. Correo electrónico: 24. Página Web:
+ - -
25. Número de Seguro Social ( SSN ) ( Si aplica ): 26. Número de identificación de impuestos ( Si aplica ):

27. Fecha de Nacimiento: 28. Sexo: 29. Estado Civil:

D D - M M- A A A A Masculino Femenino Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a)
30. Nombre del cónyugue: 31. Nombre de sus beneficiarios(as):

32. Ocupación: 33. Tiempo en el campo de los seguros:

Referencias personales
REFERENCIA PERSONAL I:
1. Nombre de quien prove la referencia: 2. Teléfono móvil: 3. Correo electrónico:

4. Dirección: 5. Ciudad: 6. Provincia o estado: 7. Zona postal: 8. País:

REFERENCIA PERSONAL I:
1. Nombre de quien prove la referencia: 2. Teléfono móvil: 3. Correo electrónico:

REFERENCIA PERSONAL 2:
4. Dirección: 5. Ciudad: 6. Provincia o estado: 7. Zona postal: 8. País:

Iniciales del Agente: Iniciales de BGI:

AG400 Rev 10/19

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 Productor/Agente General o Sub-productor/Sub-agente
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Referencias bancarias
Solicitud de Productor /Agente

REFERENCIA BANCARIA I:
1. Nombre del banco: 2. Teléfono:
+ - -
3. Dirección fiscal o física: 4. Ciudad: 5. Provincia o estado: 6. Zona postal: 7. País:

REFERENCIA PERSONAL
Datos bancarios 2: para pagos directos:
del Agente
DATOS DE CUENTA BANCARIA :
1. Nombre del banco: 2. Teléfono:
+ - -
3. Dirección fiscal o física: 4. Ciudad: 5. Provincia o estado: 6. Zona postal: 7. País:

8. Número de ABA: 9. Número de cuenta:

NOTA: Se require anexar copia del Void Check ( Cheque marcado como inválido )
REFERENCIA PERSONAL
Nombre de las 2: aseguradoras a las que usted representa y/o ha representado:
Compañias
COMPANIA ASEGURADORA 1:
1. Nombre de la compañía aseguradora: 2. Número de pólizas:

3. Número de primas: 4. Índice de persistencia:

COMPANIA ASEGURADORA 2:
1. Nombre de la compañía aseguradora: 2. Número de pólizas:

3. Número de primas: 4. Índice de persistencia:

COMPANIA ASEGURADORA 3:
1. Nombre de la compañía aseguradora: 2. Número de pólizas:

3. Número de primas: 4. Índice de persistencia:

Información complementaria :
Regiones y ciudades en los que usted piensa vender nuestros productos:
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_______________________________________________________________________________________________________________
Cualquier otra información que considere pertinente tal como el grupo o segmento de mercado específico que desea penetrar,
así como la razón de su interés por vender :
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ANEXOS :
Copia de Documento de Identidad / Pasaporte Forma W8 Copia del Void Check Carta de autorización para transferencia a terceros

Firma del Agente: Fecha: Iniciales de BGI:

D D - M M- A A A A
BEST GLOBAL INSURANCE, Corp.,
Compañía de seguros registrada en Barbados, bajo el Nro 39.405.
Servicios de administración ofrecidos por BEST GLOBAL PARTNERS LLC, compañía registrada en Florida EE.UU.
2893 Executive Park Drive, Suite 202, Weston Fl, 33331 Teléfono: +1.954.453.6060 • Teléfono Venezuela: +0212-750-4905 • Email.:
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AG400 Rev 10/19 info@bestglobalinsurance.com www.bestglobalinsurance.com

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