CIRCULAR 0170 DEL 10 DE OCTUBRE DE 2002

En cumplimiento a lo dispuesto por la DIAN mediante la Circular Externa 0170 del 10/10/02. Les solicitamos diligenciar completamente este Formulario y
hacerlo llegar a nuestras oficinas junto con la Documentación siguiente:
Camara de Comercio Copia de RUT Copia de la CC Representante Legal

FORMATO DE IDENTIFICACION DE CLIENTES

1.Ciudad: 2.Fecha:
3. Nombre y Apellidos y/o Razón Social 4. Identificación Cédula o NIT

5. Dirección (Sede Principal y Sucursales) 6. Telefono 7. Dirección Electrónica

8. Apellidos y Nombres del Representante (s) Legal (es) 9. No. Identificación 10. Dirección

11. Apellidos y Nombres de los socios (si es sociedad anonima) 12. No. Identificación 13. Dirección

14. Actividad Económica 15. Capital Social Registrado

16. Origen de los recursos de las Operaciones de Comercio Exterior

17. Clase de Mercancías Importadas y/o Exportadas

18. Apellidos y Nombres de las personas que realizan directamente las 19. Identificación 20 Dirección
operaciones de comercio exterior.

21. Apellidos y Nombres de las personas o entidades beneficiarias de las 22. Identificación 23. Dirección
operaciones de comercio exterior

24. Forma y Medio frecuente de pago Operaciones de Comercio Exterior

Información sobre el Banco Intermediario que utiliza para el pago de las operaciones de Comercio Exterior**
25. Nombre de la entidad bancaria 26. Instrumento de pago 27. Ciudad

31. Referencias Bancarias 32. Teléfono 33. Contacto

Gran Contribuyente Si No Regimen Común Si No

Autorretenedor: Rentención en la Fuente Si No Responsable de IVA Si No

Obrando en nombre de la sociedad que represento declaro que los recursos que recibimos o entregamos no provienen de ninguna actividad ílicita de las contempladas en el Código Penal
Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. De igual manera autorizamos de manera permanente la consulta o reporte ante cualquier central de riesgo en caso de incumplimiento
en el pago de una obligación contraida con GT 24-7 S.A.S./ LILLY & ASSOCIATES MEXICO SA DE CV / LCC S.A.S./ CRAFT COLOMBIA S.A.S.
Nombre y Apellido del Representante Legal Firma Representante Legal - Sello - Ciudad - Fecha