ISSN 1667-6750

Memorias
VII Congreso Internacional de Investigación
y Práctica Profesional en Psicología

XXII Jornadas de Investigación

XI Encuentro de Investigadores
en Psicología del MERCOSUR

Buenos Aires, 25 a 28 de noviembre de 2015

PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA

TOMO 1

Facultad de Psicología
Universidad de Buenos Aires

ANIVERSARIO

1
 Autoridades de la Facultad de Psicología

Decana
Prof. Lic. Nélida C. Cervone

Vicedecana
Prof. Dra. Lucía A. Rossi

Secretaria Académica
Prof. Lic. Nora Graciela Rosenfeld

Secretario de Investigaciones
Prof. Mg. Martín J. Etchevers

Secretaria de Posgrado
Prof. Dra. Isabel M. Mikulic

Secretario de Coordinación Administrativa

Cdor. Gastón Mariano Valle

Secretaria de Extensión, Cultura y Bienestar Universitario

Prof. Lic. Nora Beatriz Vitale

Secretario de Consejo Directivo

Prof. Dr. Osvaldo H. Varela

Consejo Directivo

Claustro de Profesores:

Titulares
Rossi, Lucía Arminda | Fariña, Juan Jorge | Laznik, David Alberto | Sarmiento, Alfredo José | Neri, Carlos Mario ✝ |
Grassi, Adrián Claudio | Peker, Graciela Mónica | Donghi, Alicia

Suplentes
Lombardi, Gabriel Herberto | Vitale, Nora | Kufa, María Del Pilar | Stasiejko, Halina Alicia | Metz, Miriam | Azaretto, Clara |
Cardenas Rivarola, Horacio | Nuñez, Ana María

Claustro de Graduados

Titulares
Quattrocchi, Paula Raquel | Rojas, María Alejandra | Llull Casado, Verónica Gabriela | Mariño, María Irupé

Suplentes
Gartland, Cristina | Korman, Guido Pablo | Alomo, Martín | Corvaglia Aguilar, Ana Morena

Claustro de Estudiantes

Titulares
Duek, Dalila Mara | Baldoma, Débora | Ianni, Facundo | Montenegro, Luisina

Suplentes
Cravero, Jimena | Perez Mereles, Martín | Martinez de Murgia, Manuela | Speranza, Aluminé

Representante de APUBA
Cabral, Sergio

Ediciones de la Facultad de Psicología - Universidad de Buenos Aires

Av. Independencia 3065 - Código Postal C1225AAM 2
Ciudad de Buenos Aires, República Argentina
Tel / Fax: (54 11) 4952-5490 / Email: congreso@psi.uba.ar
 Autoridades
VII Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología
XXII Jornadas de Investigación y XI Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR

Presidente Honoraria:
Decana Prof. Nélida Cervone

Presidente:
Prof. Martín Etchevers

Coordinador:
Prof. Graciela Peker

Integrantes de la Comisión Organizadora

Claustro de Profesores
Dra. Estela Eisenberg - Dr. Pablo Muñoz - Dr. Rubén Muzio

Claustro de Graduados
Lic. Bruno Bonoris - Lic. Fernanda Fioranelli - Lic. Mercedes Sarudiansky

Subsecretario de Investigaciones
Dr. Cristian J. Garay

Comité Científico

Aguerri, María Esther Grassi, Adrián Perrota, Gabriela

Aisenson, Gabriela Greco, María Beatriz Politis, Daniel
Aksman, Gloria Ibarra, Florencia Puhl, Stella
Allegro, Fabián Jardon, Magalí Quattrocchi, Paula
Alomo, Martin Jaume, Luis Ragau María Rita
Azaretto, Clara Keegan, Eduardo Raznoszczyk, Clara
Barreiro , Alicia Korman, Guido Rojas, Alejandra
Bermúdez, Silvia Kufa, Pilar Rojas Breu, Gabriela
Berger, Andrea Leibson, Leonardo Rosales, Ma. Guadalupe
Biglieri, Jorge Lombardi, Gabriel Rueti, Eliana
Bottinelli, Marcela Lowenstein, Alicia Saavedra, M. Eugenia
Brizzio, Analía Lubian, Elena San Miguel, Tomasa
Burin, Débora Llull Casado, Verónica Sarmiento, Alfredo
Calzetta, Juan José Macchioli, Florencia Schejtman, Fabián
Cassullo, Gabriela Mazzuca, Roberto Siderakis, Melina
Crespi, Melina Mazzuca, Santiago Sotelo, Inés
Cryan, Glenda Miceli, Claudio Stasiejko Halina
Dagfal, Alejandro Mildiner, Bertha Stefani, Dorina
De Olaso, Juan Nakache, Déborah Varela, Osvaldo
Delgado, Osvaldo Naparstek, Fabián Vázquez, Liliana
Etchezhar, Edgardo Nuñez, Ana Wainstein, Martín
Fernández Liporace, Mercedes Oiberman. Alicia Wald, Analía
Fernández Zalazar, Diana Ormart, Elizabeth Wittner, Valeria
Galibert, Maria Paolicchi, Graciela Ynoub, Roxana
García Labandal, Livia Pawlowickz, María Pía
Ghiso, Claudio Pelorosso, Alicia

El contenido, opiniones y el estilo de los trabajos publicados, previamente aprobados por el Comité Científico son exclusiva responsabilidad 3
de los autores, y no debe considerarse que refleja la opinión de la Facultad de Psicología de UBA.
 INDICE

PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA

TRABAJOS LIBRES
INFLUENCIA DEL MARCO TEÓRICO EN LA RESOLUCIÓN DE DILEMAS éTICOS EN LA PRÁCTICA PSICOTERAPéUTICA
Abete De Figueroa, Regina Isabel; Murhell, Anabel Nayle .................................................................................................................... 9

LOS TERRORES PRIMITIVOS Y EL PROCESO PSICOTERÁPICO SEGÚN EL PSICOANÁLISIS EXISTENCIAL DE LUIS MARTíN-SANTOS
Alvarenga Oliveira Santos, Gustavo .................................................................................................................................................. 12

ENTRECRUZAMIENTO AUSENCIA-PRESENCIA EN LAS PATOLOGíAS DE IMAGEN. DE LA EXTENUACIÓN FíSICA AL ATRACÓN

DES-CONTROLADO
Antequera, Mariela Mercedes; D’ Amato, Claudio Hernán; Moroño Amodei, Juan Manuel ................................................................. 14

ANGUSTIA Y PERVERSIÓN
Basz, Gabriela .................................................................................................................................................................................. 18

CENTRO COMUNITARIO ASISTENCIAL -CECOAS- Y FORMACIÓN DE GRADO. FACULTAD DE PSICOLOGíA, UNR

Bereciartua, Gloria Cristina .............................................................................................................................................................. 20

CAMBIOS EN LAS FORMAS CLINICAS DE ABORDAJE EN ATENCION COMUNITARIA

Brardinelli, Irma Beatriz; Bermann, Vanesa; Kleiman, Andrea; Ortega Rojo, Nélida; Pena Hormaeche, Karina Gabriela Alejandra;
Quillon, Cecilia ................................................................................................................................................................................. 22

ACTO Y CONTINGENCIA: PRESENCIA DEL PSICOANALISTA EN HOSTALES DE SALUD MENTAL

Candia, Santiago; Hofman, Andrés ................................................................................................................................................... 25

UNA “PETITE” HISTéRICA

Charaf, Darío ................................................................................................................................................................................... 28

HABILIDADES BASICAS PARA ADMINISTRAR ENTREVISTAS PSICOLOGICAS EN ESTUDIANTES DE PSICOLOGIA QUE DESARROLLAN
LAS PRACTICAS PRE-PROFESIONALES EN INSTITUCIONES PUBLICAS DE SALUD
Costa, Andrea Maricel; Wortley, Ana Carolina; Gigante, Costansa; Ferrero, Dina Gricelda ................................................................... 31

ANALISIS DE UNA ACTIVIDAD GRAFICA EN UNA SESIÓN MULTIFAMILIAR DE ADOLESCENTES VIOLENTOS

Cryan, Glenda; Quiroga, Susana Estela ............................................................................................................................................. 35

LUDOPATIA, UN TRATAMIENTO POSIBLE

De Souza, Sabrina; Marcheschi, Luz ................................................................................................................................................ 40

LA PSICOTERAPIA INFANTO-PARENTAL: UN NUEVO MODELO CLíNICO

Di Bártolo, Inés ................................................................................................................................................................................ 43

LA COMPULSION A CORTARSE EN LA CLíNICA FEMENINA ACTUAL

Donghi, Alicia Inés; Vázquez, Liliana; Troilo, Marina .......................................................................................................................... 46

PSICOSIS Y URGENCIA: EFECTOS SUBJETIVOS A PARTIR DE UNA ESCUCHA ANALíTICA

Doppelgatz, Angel ............................................................................................................................................................................ 49

SOBRE UN CASO DE PSICOSIS MANIACO DEPRESIVA. UN ABORDAJE DESDE LA FENOMENOLOGíA

Erbetta, Anahí Evangelina; Volta, Luis Horacio .................................................................................................................................. 53

DILEMAS éTICOS EN EL ABORDAJE INSTITUCIONAL

Etchandy, Maria Valeria; Gómez, Nadia Nataly Del Valle .................................................................................................................... 56

ALIANZA TERAPéUTICA Y CARACTERíSTICAS DEL TERAPEUTA: ORíGENES Y CONTROVERSIAS ACTUALES

Etchevers, Martín; Giusti, Sheila Daiana; Helmich, Natalia; Putrino, Natalia Inés; Garay, Cristian Javier ............................................. 59

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN: DISPOSITIVOS DE ABORDAJE DEL CONSUMO PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS EN EL ÁREA

PROGRAMÁTICA DEL HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS PARMENIO T. PIÑERO EN LA ACTUALIDAD
Falk, Federico Martín; Iarussi, Natalia Daniela; La Porta, Leticia Paola; Pinus, Denise Yanina; Vainikoff, Erica .................................... 66

4
IMPORTANCIA DEL MARCO LEGAL VIGENTE EN LA RESOLUCIÓN DE DILEMAS éTICOS EN LA PRÁCTICA PSICOTERAPéUTICA
Fernandez Olmedo, Maria Giselle; Murhell, Anabel Nayle; Blasco, Silvia Gabriela .............................................................................. 70

LAS DEUDAS DE LA PSICOLOGíA CLíNICA DEL CONO SUR. RAíCES HISTÓRICAS, LIMITACIONES EPISTEMOLÓGICAS E INTENTOS
RESOLUTIVOS DE UN PROBLEMA FORMATIVO Y DE ENTRENAMIENTO PSICOCLíNICO DE LOS PSICÓLOGOS ARGENTINOS
Fierro, Catriel; Iacovella, Jorge Daniel; Toselli, Leonardo ................................................................................................................... 72

ACCIDENTES EN LA NIÑEZ. ¿IMPULSIVIDAD, NEGLIGENCIA O MALTRATO?

Freidin, Fabiana; Calzetta, Juan José ............................................................................................................................................... 78

EL DIBUJO COMO MARCA SUBJETIVANTE: HACIA UNA LECTURA POSIBLE FRENTE A LOS EFECTOS DE LO TRAUMÁTICO
Frison, Roxana; Gaudio, Roxana Elizabeth ........................................................................................................................................ 82

DE LO ANORMAL A LO INCLASIFICABLE
Galiussi, Romina .............................................................................................................................................................................. 85

SINTOMA Y SUPLENCIA
Galiussi, Romina .............................................................................................................................................................................. 88

PERSPECTIVA DE LOS PACIENTES SOBRE EL TRATAMIENTO COMBINADO

Garay, Cristian Javier; Donatti, Sofía; Ortega, Ivana; Rosales, Ma. Guadalupe; Koutsovitis, Florencia; Martini, Sabrina; Colombo,
Maria Cecilia; D’alessandro, Fabián .................................................................................................................................................. 91

NOTAS SOBRE EL RECORRIDO DE UN TALLER DE JUEGO EN SALUD MENTAL

Gómez González, María Noelia; Pérez González, Cinthya; Pianelli, Lorena ......................................................................................... 94

ACERCA DEL PSICOANÁLISIS COMO MOTOR INNOVADOR Y CREATIVO EN EL DISPOSITIVO HOSPITALARIO

González, María Magdalena; Balut, María Celeste ............................................................................................................................ 98

CRíTICA EPISTEMOLÓGICA DE LA “BIPOLARIDAD”. LA AUSENCIA DE FUNDAMENTO DE LA SEPARACIÓN ENTRE LOS “TRASTORNOS

DEL JUICIO” Y LOS “TRASTORNOS DEL AFECTO”
Iglesias Colillas, Ignacio G. ............................................................................................................................................................. 101

EL AUTISMO Y LA TRADICIÓN BIOLOGICISTA DE INVESTIGACIÓN

Lardizabal, Maite ........................................................................................................................................................................... 105

TIEMPO DE CONCLUSIÓN EN TRATAMIENTOS PSICOANALíTICOS Y SU RELACIÓN A LA TRANSFORMACIÓN DE LA CULPA INCONSCIENTE.

EXPERIENCIAS EN EL SERVICIO DE CLíNICA DE ADULTOS DE AVELLANEDA, DE LA FACULTAD DE PSICOLOGíA DE LA U.B.A
Mantegazza, Rita; Salinas, Laura .................................................................................................................................................... 109

PERSPECTIVAS SOBRE EL AUTISMO: LA CONSTRUCCIÓN DE LA RELACIÓN FENÓMENO-ESTRUCTURA EN EL PSICOANÁLISIS

DE LA ORIENTACIÓN LACANIANA
Martín, Julia; Sosa, Martín ............................................................................................................................................................. 113

ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA TRANSFERENCIA Y EL DESEO DEL ANALISTA EN LA CLINICA CON NIÑOS PEQUEÑOS
Martínez Liss, Mariana ................................................................................................................................................................... 117

TIEMPO, MEMORIA Y OLVIDO. ARTICULACIONES CON UN CASO CLíNICO

Noejovich, Daniela ......................................................................................................................................................................... 120

EL APORTE DE LA LOGOTERAPIA AL TRATAMIENTO DE PERSONAS CON PSICOSIS

Paz, Hernán Rodrigo ...................................................................................................................................................................... 126

TRANSFERENCIA, RECONOCIMIENTO DE LA ALTERIDAD Y VíNCULO TERAPEUTICO CON UNA ADOLESCENTE ABUSADA SEXUALMENTE
EN LA INFANCIA. EFECTOS DE UNA RELACION INCESTUOSA
Pucci, Maria Victoria; Woloski, Elena Graciela; Franco, Adriana Noemí; Toporosi, Susana Mabel; Peñaloza Egas, Nancy, Mery;
Mena, María Inés; Tkach, Carlos Eduardo; Germade, Agustina; Raschkovan, Ivana; Eiberman, Federico .......................................... 130

ATAQUE DE PÁNICO: MODALIDADES DE TRATAMIENTO EN POBLACIÓN GENERAL Y ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS

Quesada, Silvia; Arano, Maria Paula; Morandi, Paola ....................................................................................................................... 133

EVALUACION DE CAMBIO PSIQUICO EN UNA PACIENTE CON ATAQUE DE PANICO

Quesada, Silvia; Bihar, Enniko; Der Mardirosian, Gabriela; Hecker, Mariana; Pérez, Marcelo Antonio; Zuccolo, Sabrina .................... 135

TEST DE RORSCHACH EN MADRES CON HIJOS DIAGNOSTICADOS CON TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE Y TRASTORNO DISOCIAL
Quiroga, Susana Estela; Duarte, Cecilia Yanina ............................................................................................................................... 138

5
TRANSFERENCIA Y CONFIANZA, TRABAJO TERAPéUTICO CON UNA ADOLESCENTE QUE FUE ABUSADA SEXUALMENTE EN LA INFANCIA
Raschkovan, Ivana; Sverdloff, Julia; Eiberman, Federico; Gómez, Valeria Mariel; Franco, Adriana Noemí; Tkach, Carlos Eduardo;
Germade, Agustina; Toporosi, Susana Mabel; Woloski, Elena Graciela; Poverene, Laura; Peñaloza Egas, Nancy, Mery;
Pucci, María Victoria ...................................................................................................................................................................... 142

INSTRUMENTO DE GOCE: PERVERSIóN

Rostagnotto, Alejandro; Yesuron, Mariela Ruth ................................................................................................................................ 146

LOS EFECTOS DE LA VULNERACIÓN DE LOS DERECHOS EN LA NIÑEZ

Russi, Mauro .................................................................................................................................................................................. 150

DESAFIOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD. UN CASO DE ESTUDIO

Salgado, Matías ............................................................................................................................................................................. 153

RESOLUCIÓN DE RUPTURAS EN LA ALIANZA TERAPéUTICA. UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Salgado, Matías ............................................................................................................................................................................. 158

ESCRITURA, CUERPO, TRANSFERENCIA

San Miguel, Tomasa ....................................................................................................................................................................... 162

EL DESENCADENAMIENTO DE LA ADICCIÓN EN SUJETOS NEURÓTICOS

Silva, Benjamín .............................................................................................................................................................................. 166

ACERCA DE DUELOS IMPREVISTOS

Smud, Martín ................................................................................................................................................................................. 170

CONDUCTA IMPULSIVA Y COMPULSIVA: ACTUALIZACIÓN CONCEPTUAL

Squillace, Mario; Picón Janeiro, Jimena ......................................................................................................................................... 172

UN ANÁLISIS EN TRES MOVIMIENTOS

Tausk, Juan ................................................................................................................................................................................... 175

DÚVIDA DIAGNÓSTICA E A CLíNICA DOS ESTADOS LIMíTROFES

Tietboehl, Leo ................................................................................................................................................................................ 180

ABOLICIÓN TOTAL DEL SUJETO EN UN CASO DE ESQUIZOFRENIA SOBREMEDICADO

Urquiola, María Isabel .................................................................................................................................................................... 184

ESTUDIO SOBRE EL AFRONTAMIENTO VíCTIMAS DE VIOLENCIA DOMéSTICA

Vetere, Giselle ................................................................................................................................................................................ 186

EVALUACIÓN DE UNA GUíA DE INTERVENCIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANGUSTIA

Wainstein, Martín; Wittner, Valeria .................................................................................................................................................. 188

EL CONCEPTO DE IMAGINACIÓN EN PSICOANÁLISIS. APORTES TEÓRICOS A PARTIR DE PROBLEMÁTICAS CLíNICAS

Wald, Analía ................................................................................................................................................................................... 191

LA CATEGORíA CLíNICA DE LA PERVERSIÓN Y SU DIAGNÓSTICO DESDE EL PSICOANÁLISIS LACANIANO

Yesuron, Mariela Ruth; Rostagnotto, Alejandro ................................................................................................................................ 195

Posters
RUPTURA AMOROSA Y DISTRéS PSICOLÓGICO: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
Billorou, Maria Celeste; Arana, Fernan ............................................................................................................................................ 200

ESTUDIO DE LA TRANSMISIÓN INTERGENERACIONAL DE MADRES DE ADOLESCENTES A TRAVéS DEL ANÁLISIS DEL GENOGRAMA
Colugio, Alicia; Duarte, Cecilia Yanina; Grubisich, Griselda .............................................................................................................. 201

VARIABLES POSITIVAS EN PACIENTES ADULTOS EN DISTINTAS ETAPAS DE TRATAMIENTO PSICOTERAPéUTICO

Góngora, Vanesa ............................................................................................................................................................................ 202

DIFICULTADES DETECTADAS POR SUJETOS CON OBESIDAD PARA DESCENDER DE PESO

O´Rourke Mases, Stefanía; Raynaudo, Gabriela .............................................................................................................................. 203

6
Resúmenes
MISOFÓNIA: ¿UNA CONDICIÓN NEUROLÓGICA O PSICOLÓGICA? ACERCA DE UNA ENFERMEDAD POCO CONOCIDA QUE AFECTA
A NIÑOS Y ADULTOS
Argañaraz, Daniela Jacqueline ....................................................................................................................................................... 205

NUEVAS EXPRESIONES CONTEMPORÁNEAS, NUEVAS SUBJETIVIDADES?

Blanco, Cristina Marta .................................................................................................................................................................... 206

DIVERSIDAD CLíNICA DE LAS LLAMADAS “FOBIAS SOCIALES”

Bolpe, María Del Pilar .................................................................................................................................................................... 207

LíMITES DE LA NOSOLOGíA EN LA CLíNICA INFANTIL

Brasesco, Maria Verónica; Bergandi, Marcela ................................................................................................................................. 208

HADEWICH
Castro, Soledad; Gambier, Maria Laura; Maya, Claudia; Arribillaga, Jimena .................................................................................... 209

AUTOCRíTICA Y RUMIACIÓN: CONSIDERACIONES TEÓRICO-CLíNICAS

De Rosa, Lorena ............................................................................................................................................................................ 210

ESTUDIO SOBRE LA ALIANZA TERAPéUTICA Y LAS CARACTERíSTICAS DE LOS PSICOTERAPEUTAS EN CABA

Etchevers, Martín; Giusti, Sheila Daiana ......................................................................................................................................... 211

AUTOEFICACIA Y PERFECCIONISMO
Galarregui, Marina ......................................................................................................................................................................... 212

TRADUCCIÓN Y ADAPTACIÓN DE UNA MEDIDA MULTIDIMENSIONAL DE PERFECCIONISMO DIÁDICO: LA “DYADIC ALMOST PERFECT
SCALE”. FASE PRELIMINAR
Lago, Adriana; Arana, Fernán; Miracco, Mariana; Keegan, Eduardo ................................................................................................. 214

INTEGRACIÓN DE MODELOS PARA EL ABORDAJE CLíNICO DE LOS/LAS PACIENTES CON DESREGULACIÓN EMOCIONAL
Lencioni, Guillermo; Sandomirsky, Marcelo Ariel; Klein, Eliana Carol ............................................................................................... 215

INSATISFACCIÓN CON LA IMAGEN CORPORAL EN MUJERES ADOLESCENTES

Lievendag, Leonora; Dominguez Copello, Maria Eugenia Sabina; Banasco Falivelli, María Belén ..................................................... 217

APORTES DE LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO PARA PROBLEMAS DE CONDUCTA COMPLEJOS EN NIÑOS

Mandil, Javier ................................................................................................................................................................................ 218

FOBIA ESCOLAR: EPISODIO REGULAR DEL DESARROLLO O SOLUCIÓN

Martin, Julia; Machado, Maria Inés ................................................................................................................................................. 219

PSICOLOGíA DE LA SALUD. LOS TRATAMIENTOS COGNITIVOS CONDUCTUALES CON APOYO EMPíRICO PARA ENFERMEDADES
MéDICAS
Martini, Sabrina; Rosales, Ma. Guadalupe ...................................................................................................................................... 220

ADOLESCENCIA: EMBARAZO Y MATERNIDAD. UN ENCUENTRO POSIBLE CON LA CLINICA HOSPITALARIA

Moldovan, Mirtha; Gordin, Melina; Balbachan, Viviana Judith; Vainstein, Daiana; Menendez Quinn, Joselina ................................... 222

VIVIR EN MODO PLANTA: SOBRE LA TRISTEZA Y LA DISMINUCIÓN DE LA POTENCIA

Noejovich, Daniela.......................................................................................................................................................................... 223

PERFECCIONISMO, RUMIACIÓN, METACOGNICIÓN , UNA REVISION CONCEPTUAL

Partarrieu, Andrés; Fridman, Jonathan; Tarruella, Cecilia; Sánchez, Emiliano; Kasangian, Laura Virginia; Sarno, María
Del Milagro Laura; Keegan, Eduardo .............................................................................................................................................. 224

COGNICIÓN SOCIAL Y PSICOSIS; UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE EL TEMA
Partarrieu, Andres; Sarno, María Del Milagro Laura ........................................................................................................................ 225

EMPATíA EN PSICÓLOGOS CLíNICOS ¿ES LA EMPATíA UNA FORTALEZA EN LOS TERAPEUTAS?

Putrino, Natalia Inés; Helmich, Natalia ............................................................................................................................................ 227

7
TRABAJOS LIBRES

8
INFLUENCIA DEL MARCO TEÓRICO
EN LA RESOLUCIÓN DE DILEMAS ÉTICOS
EN LA PRÁCTICA PSICOTERAPÉUTICA
Abete De Figueroa, Regina Isabel; Murhell, Anabel Nayle
Secretaría de Ciencia Arte y Tecnología, Universidad Nacional de Tucumán. Argentina
RESUMEN
Se trata de un estudio exploratorio descriptivo, en el que se busca
como objetivo general una aproximación a la influencia que sobre la
resolución de dilemas éticos tiene el marco teórico del profesional
que interviene. Se toma como punto de análisis tres orientaciones
terapéuticas: cognitiva, sistémica e intervenciones en crisis. La
selección obedece a un criterio de hegemonía en la región y de
terapias breves, relativamente nuevas en nuestro medio. Cada una
de ellas aborda al paciente o grupo con un dispositivo y tiempos
particulares. Sin embargo, el rol del terapeuta, junto con la alianza y
la búsqueda del bien común representan principios universales, de
trabajo los primeros y ético el último. Pretendemos mostrar cómo
desde un marco de intervención se puede calificar una situación
determinada como dilemática, que desde otros no. Y desde ahí, con
qué elementos cuenta el terapeuta para resolver la misma. Estilo
personal, formas de intervención, distancia emocional, utilización
de recursos externos, contexto, esquemas nucleares, tipo de meto-
dología y técnicas, concepción del vinculo terapéutico, son algunos
de los ejes teóricos que conforman el apoyo al profesional a la hora
de resolver las situaciones conflictivas.
Palabras clave
Dilemas éticos, Ética profesional, Marco Teórico, Psicoterapia,
Encuadre
ABSTRACT
INFLUENCE OF THE THEORETICAL FRAMEWORK RESOLUTION OF
ETHICAL DILEMMAS IN PSYCHOTHERAPEUTIC PRACTICE
This is an exploratory descriptive study, which seeks general objec-
tive an approach to the influence on the resolution of ethical dilem-
mas has the theoretical framework of professional involved. It builds
on three therapeutic orientations analysis: cognitive, systemic and
crisis intervention. The selection follows a criterion of hegemony in
the region and brief therapies, relatively new in our environment.
Each addresses the patient with a device or group and particular
times. However, the role of the therapist, along with the alliance
and the common good represent universal principles, work ethics
first and last. We intend to show how each frame from intervention
can facilitate the development of certain dilemmas, since some do
not. And from there, with which elements account the therapist to
resolve situations. Personal style, forms of intervention, emotional
distance, use of external resources, context, nuclear schemes, type
of methodology and techniques, design of therapeutic bond, are
some of the theoretical axes that make up the professional support
in solving situations conflicting.
Key words
Ethical dilemmas, Professional ethics, Theoretical Framework, Psy-
chotherapy, Length
El estudio que presentamos a continuación es un estudio explo-
ratorio descriptivo, en el que se busca como objetivo general una
aproximación a la influencia que sobre la resolución de dilemas
éticos tiene el marco teórico del profesional que interviene. Ante
la consigna ¿considera que las corrientes teóricas a las que cada
profesional adhiere, influye en la manera de resolución de un dile-
ma? ¿Por qué?.
Del 82% que responde sí, el 76% afirma que es porque influye la
posición del profesional ante el paciente, la forma de concebir al
sujeto y las intervenciones ante ello y el 6% afirma que cada forma
de trabajo plantea sus propias pautas deontológicas.
El 18% dice que no, que teniendo en cuenta los códigos es suficiente,
ya que estos son transversales a las corrientes teóricas. La muestra
estuvo conformado por 53 profesionales, de distintas orientaciones y
espacios de prácticas, tanto públicas como privadas.
En este análisis hemos seleccionado las corrientes cognitivas,
sistémicas y en el campo de la psicología comunitaria, las inter-
venciones en crisis. Nos proponemos analizar qué elementos de
una psicoterapia fortalecen o favorecen la toma de decisiones en
este sentido.
Los dilemas son situaciones que se plantean y que implica decidir
entre dos opciones. Rosenbaum Max (1985), a propósito del trata-
miento de pacientes graves como psicóticos o limites, dice que “…
los dilemas se pueden resolver en base a la experiencia clínica o
criterio personal”. Lo cierto es que más allá de lo moral, el dilema
pone al psicólogo en situación de tomar una decisión, partiendo
del axioma general de que hacemos lo mejor para el consultante. Y
necesariamente esto conduce a reflexionar sobre lo que está bien
y lo que no. Cuando se elige una acción, se está eligiendo un valor.
Una pregunta que conduce esta parte de la investigación es ¿con
qué se resuelve esta situación? ¿con qué herramientas? y ¿ cuáles,
por el mismo marco de trabajo son situaciones que pueden generar
dilemas?. El estudio demuestra que los profesionales no sólo re-
curren al marco legal vigente; hay una mayoría abrumadora (82%)
que respondió que apela a su marco teórico, esto es, a la habilidad,
al conocimiento, a los principios epistémicos de su corriente.
La ética profesional vinculada a la psicoterapia no se ocupa tan
solo de principios y normas sino que dirige las intervenciones del
profesional, guía sus objetivos, cruza su discurso. El profesional
de la salud mental tiene responsabilidades frente a sus pacientes
y esta responsabilidad se basa en intervenciones conscientes y
responsables.
La práctica de la psicoterapia se hace desde una concepción de
ser humano que no es solo psicológica, sino también filosófica y
antropológica. Centralizaremos el siguiente análisis en aspectos es-
pecíficos de los diferentes encuadres terapéuticos articulados con
las consideraciones éticas.
En los últimos años en nuestro país ha crecido la profesionaliza-
ción de la Psicología, vinculada al alto número de ingresantes a la
9
carrera así como a la progresiva incorporación de los psicólogos al
sistema público de trabajo; lo cual exige la revisión e investigación
del marco epistémico y metodológico al que recurre el profesional.
Paralelamente se ha incrementado la variedad en la formación: la
corriente sistémica, cognitiva y logoterapéutica, junto con la psico-
terapia psicoanalítica breve han encontrado terreno propicio para
su afianzamiento y expansión.
En el campo de la deontología, también ha existido una progresión
desde la ética a la deontología profesional propiamente dicha. Ini-
cialmente en los claustros académicos, se buscaba más una raíz
filosófica de la ética, una formación reflexiva basada en los grandes
portentos de la filosofía y en el estudio de valores, más que en el
establecimiento de principios y normas propias a la profesión. Pos-
teriormente, la expansión de los modelos psicoterapéuticos a fina-
les de los años 80, provocó un replanteo y modificaciones rotundas
a la construcción y enseñanza de los códigos de ética. El Dr. Héctor
Fernández (2011), a propósito de explicar la necesidad de crear un
modelo integrativo de la psicoterapia, afirma que en la década del
80 se produjo una proliferación de modelos terapéuticos llegando a
contar más de cuatrocientos de ellos.
Los terapeutas cognitivos cuentan con algunas ventajas en el dis-
positivo a la hora de entender las regulaciones éticas de la práctica.
Se trata de una orientación con un alto grado de sistematización
conceptual y técnica, con un periodo de duración definido de an-
temano, una metodología de trabajo precisa y sobre todo, a la luz
de nuestro análisis, posee criterios de revisión de la marcha del
tratamiento ( que permite al terapeuta replantear o confirmar la
dirección) , basada en parámetros científicos. En suma, busca el
rigor científico concretado en vastas y constantes investigaciones.
Es decir, aquellas situaciones dilemáticas o problemáticas que un
psicoterapeuta puede llegar a tener, están cubiertas ampliamente
no sólo por los códigos sino por la estructura epistemológica misma
de la corriente.
Es justamente este modelo el que más ha insistido en el estudio
del estilo personal del terapeuta en relación con la efectividad de
la terapia. Algunos puntos que se evalúan en estas investigacio-
nes son: el compromiso, la capacidad de focalizar, la comunicación
emocional y la implementación instrumental. Esto es porque según
lo sostiene Fernández Álvarez (2011) la alianza terapéutica es un
potente predictor terapéutico. Se han diseñado incluso instrumen-
tos que miden el EPT (Estilo Personal del Terapeuta). Resaltamos
este constructo porque a mayor desarrollo de la investigación, más
rigurosidad y más probabilidad de reducir los fallos a la hora del
terapeuta enfrentarse con situaciones conflictivas.
Los cognitivos integrativos ponen además, todo un peso estra-
tégico en la formación, supervisión y entrenamiento continuo. Otro
punto no menos importante es el hecho que esta orientación se ha
especializado cada vez más, de modo que si bien inició su camino
en el abordaje de patologías que tuvieran como base la ansiedad
(específicamente la depresión) su campo se ha expandido de tal
modo que los cognitivos se han abocado al estudio e investigación
de trastornos de personalidad, emocionales y perturbaciones rela-
cionadas con enfermedades físicas, tanto agudas como crónicas.
Se ha ampliado también el encuadre dirigido a parejas y familias. Y
en lo institucional ha desarrollado centros de capacitación y super-
visión clínica. A partir de esta organización puede verse cómo las si-
tuaciones dilemáticas encuentran apoyo en la estructura misma de
la práctica, por su control y tendencia a que la investigación revierta
en nuevos tratamientos. El estudio de casos favorece el diseño de
los tratamientos más eficientes, hecho probado en el caso de las
fobias por ejemplo. Entonces, un conocimiento más acabado de la
problemática del o los pacientes, va a disminuir la incertidumbre
sobre el resultado de la decisión que debe tomar el profesional.
El enfoque sistémico, sostenido desde el paradigma de la comu-
nicación y los aportes de Maturana, es un modelo que se ocupa de
invertir el enfoque tradicional de la psicoterapia. En primer lugar,
desplaza el foco puesto en el paciente (ocuparse de la sintoma-
tología lo ven como ineficiente) al contexto familiar, dinamizado
por las interacciones y puntuaciones propias del grupo. Dos temas
centrales, vamos a tomar a los fines de este análisis. Uno de ellos,
muy interesante, es la posición de estos terapeutas acerca de la
devolución. La forma que esto adopta es el reencuadre, proceso
por el cual el terapeuta interviene reestructurando cognitivamente
(para el grupo entero) la situación, es decir, modificándola de tal
forma, que si se percibía de un modo A, pasa a percibirse como su
opuesto, un modo B. y esto se hace para romper un círculo, ya que
el síntoma que el paciente trae y a quien la familia señala como el
problema, tiene la función de estabilizar el sistema. Y los sistémi-
cos se proponen siempre romper y volver a estructurar. Es dar otro
punto de vista, pero centrado en el problema, no en la solución. En
otras palabras, este cambio de marco conceptual significa que la
solución está en el problema mismo El reencuadre es entonces, el
qué hace. Veamos cómo lo hace. Los terapeutas, basándose en la
noción de sistema, trabajan con equipos terapéuticos. La composi-
ción de este equipo en el formato clásico es un sistema conforma-
do por el grupo familiar, terapeuta y coterapeuta. Se puede llamar
interpersonal a este dispositivo, porque no solo se dirige a familias,
sino parejas e individuos. Lo que marca su impronta es que el con-
texto hace la diferencia. Y hay un equipo que está tras cámara de
Gesell, que controla y supervisa el desarrollo de la entrevista en el
aquí y ahora , que tiene su propia interpretación- a distancia - de la
situación y que a veces puede intervenir confrontando, incluso, la
tarea de los que están in situ con el sistema familiar. En situaciones
difíciles, sirve de protección al terapeuta. Joel Bergman (1987) les
llama a las familias difíciles “devoradoras de terapeutas” ya que
muestran fuerte resistencia al cambio y se proponen “derrotar” al
profesional. Se pude decir que el equipo que está en cámara Gesell
tiene una especie de metavision de lo que está pasando y que pue-
de manejar de otra forma los parámetros de neutralidad técnica.
Fernández Álvarez (2011) afirma que “Los sistémicos entienden
que las categorías de psicopatología clásica que rotulaban al in-
dividuo no daban cuenta del fenómeno familiar más amplio y que
por el contrario, el individuo sintomático, mantenía el sistema rígido
e impermeable a los cambios”. Por lo tanto la creatividad de este
paradigma en su búsqueda de aquello que es diferente (la pauta de
la distinción) casi necesariamente se extiende a la figura del tera-
peuta, el cual no recurre a formatos previos ni a criterios objetivos
de clasificación sino por el contrario, su visión general es que la
psicopatología es mantenida (cuando no causada) por el sistema
familiar. De este modo trabaja bajo el principio que cada familia tie-
ne sus reglas y sus formas de ser funcional. Las bases teóricas se
apoyan en la estrategia y en la pragmática, siendo la recursividad
un componente central tanto en lo teórico como en lo clínico. Kee-
ney (1994) sostiene que la objetividad y la subjetividad no solo son
cuestiones de antinomias sino que la cibernética de la cibernética
propone como alternativa la ética. Entonces uno no se pregunta si
es objetivo o subjetivo, sino mas bien se cuestiona la forma en que
participa el observador (en este caso el terapeuta) respecto a lo
observado ( el sistema que consulta). Es en este pasaje del qué al
cómo que podemos inferir que aún ante las situaciones dilemáticas,
el terapeuta se anclará en los procesos estratégicos y pragmáticos,
en forma primordial. Es decir, hay en estos planteos una ética que
10
revisa la propia persona, del mismo modo que Maturana como bió-
logo, sostenía que el sólo acto de observar, la sola presencia del
observador, modifica al organismo vivo.
Loa dilemas éticos en terapia familiar se producen en gran medida
alrededor de la confidencialidad de los datos. El terapeuta trata en
forma simultánea con todos los miembros, y cuando ocurre que
un miembro de la familia comunica algo al terapeuta, pero no al
resto, el profesional puede verse en conflicto. Una pauta frecuen-
te es que el proceso terapéutico debe ayudar a definir los límites
generacionales y la individualidad; desde este punto de vista, hay
confidencias entre los distintos subsistemas (por ejemplo herma-
nos) que no tienen por qué ser compartidas con los otros. Es lo
que esta escuela llama alianzas. Respecto de los secretos y mitos
familiares, que produce distorsiones en la estructura cognitiva de
la familia, los autores sistémicos, desde los albores de esta es-
cuela, han desarrollado modos dirigidos a cambiar la manera en
que esta familia, que censura y encubre, cambie sus patrones de
comunicación. Ackerman (1977) en sus comienzos distinguió entre
los secretos legítimos de la familia y los ilegítimos, y esto, creemos,
es una distinción tajante en cuanto a qué ayuda a mantener y qué
ayuda a cambiar un terapeuta. Los ilegítimos (incesto, robo de iden-
tidad) no pueden ser abordados a la luz las alianzas, por ejemplo y
requerirán otro tipo de intervención y con otros tiempos. Por último,
no menos álgido es el siguiente: cuando un terapeuta redefine una
pauta o ciclo de comunicación, ¿hasta qué punto no está hacien-
do prevalecer su sistema de creencias? Aquí Max y Rossenbaum
(1985) señalan la importancia de diferenciar la destreza profesional
del poder personal del terapeuta.
El modelo de intervenciones en crisis, nacido como un modelo
norteamericano, y configurado como un espacio de trabajo multi-
disciplinario, están siendo cada vez más sistematizadas alrededor
del globo. La OPS y la OMS tienen protocolos de intervención en
casos de desastres masivos. En nuestro país no constituyen ver-
daderos equipos, pero sí hay una sumatoria de profesionales abo-
cados al cuidado mínimo e integral de la persona en crisis (modelo
biopsicosocial). Es para nosotros, un campo emergente, pero que
excede la guardia de los hospitales generales y de salud mental,
ya que se han producido situaciones en las que el agente de sa-
lud debe desplazarse al lugar del suceso, realizando mediaciones,
tarea de rescate y derivación, cobertura de necesidades básicas,
en fin, mucho más allá de una labor sicoterapéutica. Esta desen-
cuadrada respecto del dispositivo tradicional, ya que el profesional
actúa en equipo, sobre la situación que ha desencadenado el con-
flicto (intento de suicidio, violación, crimen) y con todos los recur-
sos humanos y materiales que disponga. Lo primero que exige una
intervención de esta naturaleza es la acción rápida, concreta y sin
ambigüedades. El factor tiempo es central y decisivo. El Dr. Jacinto
Inbar (1994) quien intervino en el post impacto de la explosión de la
AMIA, sostiene que tres son los principios rectores de las interven-
ciones en crisis, en este caso la explosión. Ellos son: proximidad (in-
tervenir lo más cercano físicamente al lugar del evento), inmediatez
(lo más pronto posible) y expectación (la expectativa de retornar al
estado de equilibrio inmediatamente anterior al evento).
La decisión de cuándo se hace necesario internar o no a un pa-
ciente, es un dilema ético frecuente. Como dice Max y Rossenbaum
(1985), “Las definiciones de la enfermedad mental son tan con-
fusas y los tratamientos tan abundantes que el psiquiatra debe
basar su decisión de hospitalizar en su definición personal de la
enfermedad y en su filosofía personal de lo que constituye el trata-
miento y la curación”. Aun con la vigencia de la ley de Salud Mental
en nuestro país, aquí se pone en juego el tema de la asimetría de
la relación, y el poder de la posición del terapeuta en algunas si-
tuaciones se torna en una cuestión ética. A diferencia de los otros
modelos, el terapeuta debe poder trabajar efectivamente en equipo
y ante situaciones dilemáticas o problemáticas responder de forma
inmediata porque la crisis que no es resuelta conduce rápidamente
a la desorganización. Otro aspecto a considerar es que este profe-
sional debe conocer perfectamente la normativa para acudir a ella
ya que trabaja ajustado a un marco de legalidad.
Conclusión
Distintos profesionales interrogados declaran que se apoyan en su
corriente de influencia porque disponen de normas éticas, incluso
sus propios códigos deontológicos. ¿Y por qué sucede esto? Su-
ponemos que por la multiplicidad de modelos terapéuticos en el
ejercicio de la profesión, y de la condición multiparadigmática de la
Psicología. Tomar contacto con el corpus normativo de la profesión
no es sólo conocer la letra de un código; el ethos profesional es
letra viva de nuestro procedimiento, es en definitiva quien dirige
las estrategias, sostiene objetivos y traza procedimientos. Y lo más
importante, se basa en valores, cuya función no es solo orientarnos
al bien, sino delinear los propios límites.
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Rosenbaum Max (1985) Ética y valores en Psicoterapia. México Editorial
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Slaikeu Karl (1996). Intervenciones en crisis. México D.F. Editorial Manual
Moderno
11
LOS TERRORES PRIMITIVOS Y EL PROCESO
PSICOTERÁPICO SEGÚN EL PSICOANÁLISIS
EXISTENCIAL DE LUIS MARTÍN-SANTOS
Alvarenga Oliveira Santos, Gustavo
CAPES. Brasil
RESUMEN
Presentase los conceptos de terrores primitivos conforme el psi-
coanálisis existencial planteada por Luis Martín-Santos. Esos terro-
res se relacionan con la angustia existencial y constituyen el desa-
rrollo psíquico y existencial del sujeto en su proceso de curación en
el proceso psicoterápico. Ellos son de tres tipos: cósmico, del otro
y trágico. El primero tiene que ver con las relaciones espaciales, el
segundo con las relaciones interpersonales y el últimos con la fini-
tud humana. La superación de los terrores en el proceso psicoterá-
pico posibilita que el sujeto alcance madurez psíquica y existencial,
que a su vez tiene que ver con el proceso de salir de sí mismo para
participar de la historia de la humanidad.
Palabras clave
Martín-Santos, Psicoanálisis Existencial, Terrores Primitivos
ABSTRACT
THE PRIMITIVE TERROR FOR LUIS MARTÍN-SANTOS
Submit the concepts of primitive terrors as the existential psychoa-
nalysis raised by Luis Martin-Santos . These terrors are associated
with existential angst and constitute the psychic and existential
development of the subject in the process of healing in the psy-
chotherapeutic process . They are of three types : cosmic, the other
and tragic . The first has to do with spatial relationships , the second
with interpersonal relationships and the latter with human death.
Overcoming the terrors in the psychotherapeutic process enables
the psychic and existential subject reaches maturity, which in turn
has to do with the process of getting out of himself to share in the
history of humanity.
Key words
Martín-Santos, Existential Psychoanalysis, Primitive Terrors
Luis Martín-Santos (1904-1964), publicó en el año de 1959 un artí-
culo previo de lo que se publicaría como en el año de 1964, tras su
prematura muerte, el texto tiene el título “Libertad temporalidad y
transferencia en el psicoanálisis existencial” y tratase de una pro-
puesta de lectura de la técnica psicoanalítica desde una orientación
existencial, según Martín-Santos (1964):
“Lo que queremos hacer no es sino un examen y descrip-
ción existencial de los hechos que fácticamente ocurren en
el transcurso de una cura psicoanalítica clásica concebida el
modo freudiano. Solo de modo secundario señalaremos algu-
nos aspectos técnicos que pueden derivarse de nuestro exa-
men. Esto nos permitirá descubrir ciertos hechos “nuevos”.
A los psicoanalistas ortodoxos les afecta una cierta ceguera
para las realidades que no se adaptar a su aparato teorético.
También para ellos permanecen inconscientes - por utilizar su
vocabulario - realidades que viven no téticamente en su prác-
tica psicoterápica. Por último debemos señalar, desde ahora,
que el pensamiento existencial que se utiliza en este trabajo
es muy concretamente el de Jean-Paul Sartre, y que sólo de
modo más indirecto nos inspiramos en otros filósofos de la
existencia.”(p. 151)
LMS propuso que el proceso psicoterápico puede ser entendido des-
de las contribuciones de Sartre y Freud, desde las distintas perspec-
tivas de los autores. Asimismo, señala que este paralelo lo permitió
descubrir hechos nuevos y uno de ellos fue el planteamiento de los
terrores primitivos que vamos a tratar en este texto. Los terrores fue-
ron descubiertos gracias a la observación de las etapas evolutivas de
la cura psicoterápica y estarían relacionados con los síntomas actua-
les y con los procesos de desarrollo psíquicos.
Según LMS el hombre es determinado y libre, sin esta contradicción
esencial no se lo puede comprender, los determinismos teóricos
sólo lo reducen a un aspecto. En acuerdo con el planteo psicoana-
lítico, el hombre es nada más que los efectos de la pulsión sexual y
según la ontología sartreana el para-sí es pura y abstracta libertad
desencarnada. Según LMS en la psicoterapia las dos dimensiones
se muestran y deben ser consideradas para el adecuado manejo
del proceso de la cura desde una perspectiva total del hombre. Asi-
mismo, entiéndase que la cura se logra cuando el paciente supera
la angustia que basa su sufrimiento.
La angustia puede ser real, cuando está asociada a un peligro inmi-
nente y actual o se basar en los terrores, cuando se relaciona con
la historia del paciente. Los terrores son, en parte inconscientes
originados en la infancia y en parte conscientes dependiendo de
la libertad para su superación, sin embargo aparecen en la vida
consciente travestidos de síntomas o cuestiones actuales. El autor
los plantea como siendo de tres tipos: cósmico, otro y trágico.
El terror cósmico relacionase con el miedo original que los niños
tienen a su alrededor. Tratase de los primeros miedos del hombre
primitivo, miedo al obscuro o a lo amplío, a lo abierto o a lo cerrado,
en efecto está totalmente relacionado con la ubicación de uno en
el espacio. En la vida adulta es común que ellos se muestren en
los llamados trastornos de ansiedad como en las claustrofobias o
agorafobias o en el miedo exagerado a alturas o lugares caracterís-
ticos. Según LMS el terror cósmico puede ser superado por medio
de una explicación racional sobre el objeto temido de modo que
el paciente pueda sentirse seguro para enfrentarlo. Generalmente
se logra la cura sin la ayuda de la psicoterapia, asimismo se reco-
mienda una postura más conductiva que psicoterápica, aunque la
no superación de estos pueda significar que se esconda algo más
complejo relacionado con la cualidad de la relación con los otros.
Los terrores respecto al otro son típicos de las neurosis, pues en ellas
el tu real es ignorado y sobresale el tu de las relaciones objétales
primarias. Su superación ocurre en el proceso psicoterápico gracias
al manejo adecuado de la transferencia. En el primer momento el
otro es concebido por el neurótico según la oposición, protector ver-
12
sus amenazador, lo que favorece las actitudes paranoicas. Por ello el BIBLIOGRAFÍA
terapeuta debe evitar ser demasiado protector y amenazador, permi- Martín-Santos, L: (2004). El análisis existencial: ensayos. Ed. José Lázaro.
tiendo que el paciente pueda redimensionar las relaciones primitivas Triacastela: Madrid.
por medio de la relación trasferencial. El despliegue de las relaciones Martín-Santos, L. (1959). “Libertad temporalidad y transferencia en el psi-
interpersonales están relacionadas con la cura de tal modo que si coanálisis existencial”, Revista de Psiquiatría y Psicología Médicas de
la terapia tiene éxito, el paciente será capaz de establecer relacio- Europa y América Latina, Tomo IV (1959), pp. 200
nes significativas, que es llamado simpatía no objetal. Ese modo de
relación con el otro hace surgir el Tú, ya que él no es más un com-
plemento de las insatisfacciones primarias, sino una alteridad. A ese
modo de relación LMS la relaciona con la genitalidad planteada por
el psicoanálisis. Por otro lado, las relaciones neuróticas suelen sim-
plificar el otro, atribuyéndole un carácter superficial (protector y no
protector, amenazador y no amenazador), es decir la cura se logra
cuando el otro se muestra como otro mismo.
Otro modo de terror es el trágico para lo cual se requiere algo más
que madurez interpersonal para su superación. Tratase de los casos
en que se exige la consideración del ser-para-la-muerte, pues tiene
su despliegue en el momento que un hecho trágico y inesperado
ocurre en la vida del paciente. La angustia generada por ese hecho
no deja otra alternativa, sino lo de considerar la finitud como parte
intrínseca y inexorable de la existencia total, incluso de la propia
humanidad. Superar el terror trágico es aceptar el destino, que a
su vez es comprometerse éticamente con la realidad, alcanzando
lo que Freud planteo como sublimación. La aceptación de lo fáctico
conduce a un salir de mismo para totalizarse en la historia. LMS
concluye:
“Para concluir: la operación que hace posible es estadio más eleva-
do de hominización, más allá de la destrucción del mundo mágico
con supresión del terror cósmico (gracias a la racionalidad admitida
como norma de lo real), más allá de la destrucción del mundo pa-
ranoico con superación del terror del otro (gracias a la posibilidad
aceptada de simpatía no objetal), es el tercer momento dialéctico
de la cura psicoterapéutica o del desarrollo normal, hacia la madu-
rez del hombre. El tercer momento dialéctico logra la superación
del terror trágico con la aceptación de la finitud individual. En esta
superación se establece compromiso con el flujo histórico de la
totalidad. Más allá de sus neurosis, convertido de esclavo de su
destino en inventor de su proyecto, el hombre deviene un ser trans-
cendente” (p. 272)
Así la comprensión de una biografía puede conducir el hombre a
la totalidad histórica de la cual estaba aislado. Cuanto más aislado
está el hombre, más enfermo está psíquicamente, la salud es cone-
xión con el otro y con la historia de la humanidad. En el estado neu-
rótico el sujeto está aislado y desconectado, el prójimo es concebi-
do como algo sencillo, solamente objeto de satisfacción pulsional,
en cambio en la vida saludable él lo es posibilidad de realización.
La superación de los terrores es un proceso dialéctico que acom-
paña a la cura desde el comienzo de la relación terapéutica hasta
el alta, tiene que ver con la historia individual y sus dimensiones
pulsionales y elegidas, es decir inconscientes y plenamente cons-
cientes, determinadas y libres. Asimismo apuntan para una cura-
ción total del paciente no sólo como individuo, sino más bien como
partícipe de la pólis.

13
ENTRECRUZAMIENTO AUSENCIA-PRESENCIA EN
LAS PATOLOGÍAS DE IMAGEN. DE LA EXTENUACIÓN
FÍSICA AL ATRACÓN DES-CONTROLADO
Antequera, Mariela Mercedes; D’ Amato, Claudio Hernán; Moroño Amodei, Juan Manuel
Hospital Nacional Profesor Doctor Alejandro Posadas. Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
Introducción: El Psicoanálisis es la práctica que intenta subjetivar
ese otro cuerpo que desfallece, donde la medicina no habla. El su-
jeto es una unidad psicofísica con una historia donde cuerpo no
equivale a organismo. En la enfermedad orgánica aparece borrado,
silenciado en su padecer. Objetivos: a) Re-conocer que no hay un
sujeto enfermo sino un sujeto con una enfermedad. b) Dilucidar
tanto el estatuto del sujeto, como el lugar en que se inscribe su
enfermedad, su cuerpo. Material y Método: Paciente, 20 años, sexo
femenino. Consulta psicológica derivada por nutricionista del hos-
pital. Padeció cáncer de piel, sometida a 9 cirugías. Método teórico
- clínico cualitativo. Resultados: Desde lo analítico, se pudo re-co-
nocer y operar con la holofrase en la clínica, en una posición acoge-
dora para el sujeto que lo sitúa ante un significante. Conclusiones:
La Dirección de la Cura se dificulta por situaciones no reguladas por
la metáfora sintomática que no están disponibles inmediatamente
para la construcción analítica. En Psicoanálisis el síntoma no es una
alteración de una función, sino el índice fundamental de la verdad
reprimida del sujeto. La Dirección de la Cura está orientada a la
escucha para la apertura del inconsciente, presentificando la falta
en la transferencia.
Palabras clave
Unidad Psicofísica, Metáfora Sintomática, Holofrase, Incolmable
ABSTRACT
ABSENCE-PRESENCE INTERTWINING IN IMAGE PATHOLOGIES.
FROM PHYSICAL EXHAUSTION TO UNCONTROLLED BINGE EATING
Introduction: Psychoanalysis is the practice that attempts to subjec-
tivize other body that fades away, where medicine does not speak.
The subject is a psychophysical unit with a history, where body is
not equivalent to organism. In organic disease, it appears erased,
silenced in its suffering. Objectives: a) Re-cognize that there is not
an ill subject but a subject with an illness. b) Elucidate the status
of the subject, as well as the place where his illness is inscribed,
his body. Material and Methods: A forty-year-old female patient.
Psychological consultation referred by a hospital nutritionist. She
suffered from skin cancer and underwent 15 surgeries. Qualitative
theoretical-clinical method. Results: From the analytical perspec-
tive, it is possible to re-cognize and operate with the holophrase
at the clinic, in a welcoming position for subject that places her
against a signifier Conclusions: The direction of the cure is difficult
by situations unregulated by the symptomatic metaphor that are
not immediately available for the analytic construction. In psycho-
analysis, symptom is not an alteration of a function, but the funda-
mental index of the repressed truth of subject. Direction of the cure
is oriented towards the listening for the opening of the unconscious,
presentificating the lack of transfer.
Key words
Psychophysical Unit, Symptomatic Metaphor, Holophrase, Unfulfillable
Introducción: La enfermedad orgánica como expresión somática,
aparece como una irrupción de lo extraño en la vivencia sorda y
cotidiana del propio cuerpo. Entonces, se suscita una contradic-
ción: no hay que ‘hablar’, hay que ‘decir’. Hablar es reducir todo a
un intercambio entre paciente y médico, incluyendo el fenómeno
“enfermedad” en el discurso médico tradicional. El sujeto aparece
borrado, silenciado en su padecer. ‘Decir’ es otra forma de hablar,
donde se busca una palabra nueva, atrapada en su deseo, demanda
y apuesta a maneras diferentes de inscribir lo que le acontece. El
Psicoanálisis es la práctica que intenta subjetivar ese otro cuerpo
que desfallece, donde la medicina no habla. En el propio saber mé-
dico se reconoce lo subjetivo en el origen y en la evolución de la
enfermedad. Por algo se registran resultados tales como sugestión,
efecto placebo remisiones espontáneas. El reencuentro con la di-
mensión subjetiva, donde el cuerpo no se reduce a órganos y fun-
ciones, ni sus vicisitudes son únicamente efecto de sus condiciones
biológicas, también implicando la recuperación y desarrollo de su
salud. Es allí donde el propio sujeto se reconoce: es que se da un lu-
gar a través de la escucha, ahí precisamente la medicina no habla.
Para poder operar se identifica al sujeto con el cuerpo que es tam-
bién palabra y esa ausencia, de la misma forma puede enfermar
dado que la enfermedad es el último recurso del sujeto para es-
cuchar su cuerpo y hacerse cargo de él. Si se hace abstracción
del sujeto y sólo se direcciona hacia el cuerpo observándose úni-
camente la patología, se privilegia la enfermedad sobre el sujeto
y la enfermedad no es nadie, es algo. Es como si nadie sufriera el
padecimiento que ese estado implica, como si fuera un hecho aisla-
do que tiene alguien, como si ese alguien no asumiera una historia.
Es evidente, nadie no es igual que nada, nadie es la negación de
‘alguien’, no del ‘todo’. Es paradójico que por un lado transcurra la
historia y por otro circule el sujeto que vive esa historia.
El sujeto es una unidad psico-orgánica que tiene una historia, una
subjetividad que se articula con lo somático para decir algo que ha-
bla de sí, de su cuerpo. Es necesaria una escucha diferente, dando
espacio a la palabra, ya que si no se manifiesta, re-aparece en el
cuerpo. Ese espacio busca re-construir el sentido del aparente sin
sentido de las afecciones somáticas para inscribirlas en una histo-
ria en la que el sujeto se encuentre a sí mismo. Hay que distinguir
las diferencias entre lo orgánico y lo somático, pues es importante
registrar al cuerpo para escucharlas, porque cuando se trata de
encubrir una afección escondiéndola, en lugar de dirigir la atención
hacia la historia se pierde de vista el terreno que es propio del Psi-
coanálisis. Se trata de un desplazamiento de la cultura de la mirada
hacia la de quien escucha. De este modo, la cultura de la mirada en
lo somático se dirige a las alteraciones orgánicas desde la historia
constitucional de la enfermedad. Así, el desplazamiento de la enfer-
14
medad ya no es hacia la dimensión visual, sino hacia la dimensión
de lo que pueda escucharse. En última instancia, el sujeto toma
conciencia de lo que le acontece.
Al tipificar las enfermedades, el paciente no tiene presencia sólo
tiene esas circunstancias, se convierte en un dato estadístico, su
singularidad queda totalmente borrada y únicamente se hace un
correlato del que el sujeto no forma parte. Si bien biológicamente,
el cuerpo funciona de acuerdo a las leyes de la biología, el sujeto
puede alterarlas según lo psíquico inconsciente, porque cuerpo no
equivale a organismo, considerarlo así es observarlo sólo en el as-
pecto fisiológico-funcional. El cuerpo no es identidad física, ese es
el organismo. Biológicamente, el individuo está sujeto a las leyes
naturales de la evolución de la filogenia. En lo psíquico, lo humano,
que lo caracteriza es que no hay leyes naturales que lo rijan.
El hombre ‘humaniza’ todo lo que es del orden de la naturaleza y
convierte todo en fenómeno humano, lo subjetiviza, pues la cultura,
lo social, el deseo son aspectos diferentes inherentes de lo antropo-
lógico. Sin embargo, ni lo psíquico, ni lo orgánico separados definen
íntegramente al sujeto. El sujeto es algo distinto de lo que pueda
decirse desde cualquier lugar científico o no. Ahí es donde reside
su parte de verdad. El sujeto es simplemente una deducción, una
estructura lógica que al encontrarse en un Orden Simbólico -por la
palabra- es de otra categoría. Se crea cuando hay deseo, lenguaje e
inconsciente. Es otra categoría: No es ni cuerpo, ni Yo, no se concibe
como una realidad. El sujeto no existe, lo que existe es una persona.
El inconsciente y el sujeto son construcciones teóricas, lógicas, no
del orden de la realidad.
Para intentar dilucidar la función del Psicoanálisis, en este escrito
se articula un caso clínico respecto de la anorexia-bulimia, enfati-
zando los conceptos de ‘estrago materno’ y ‘holofrase’, ubicando la
forma en que el Otro se juega en el cuerpo de una paciente atendi-
da en el Servicio de Salud Mental de un Hospital General.
Antes de exponer el caso es necesario descifrar algo del orden de
la holofrase. Este es un término tomado de la lingüística. Es una
palabra que implica el significado de todo un enunciado donde, se-
gún Alexandre Stevens, J. Lacan realizó las torsiones conceptuales
necesarias a su objetivo: el Psicoanálisis.
Aparece en dos contextos diferentes: a) la adquisición del lengua-
je para referirse a los primeros enunciados de los niños, b) al tipo
de predicación holofrásica compleja típica de algunas lenguas
polisintéticas.
Las holofrases son amalgamas, unión de varias palabras adultas
en un solo signo con valor comunicativo oracional, es decir, tienen
el valor de una frase completa. Se parecen a las condensaciones
freudianas. La paciente en análisis frente a un hecho angustiante
que relataba dijo: ‘salbalomi’, acto fallido por condensación, para
expresar: ‘salgo por la barrera del Ferrocarril Bartolomé Mitre’.
Sin tomar en cuenta el fallido y observando solamente la palabra
‘salbalomi’ se ve implicada una frase. Son las primeras unidades
lingüísticas que aparecen en la adquisición morfosintáctica. Los
signos se aprenden memorísticamente, a modo de etiquetas y se
utilizan en contextos específicos, siempre similares.
La holofrase contiene en sí misma la capacidad de compresión de
oraciones sencillas que tiene el niño en esa etapa. En estas emisio-
nes prevalecen determinantes sintácticos que reflejan frases com-
pletas de la estructura profunda y equivalen a oraciones. Se cree
que los niños poseen ya un conocimiento gramatical básico y un
conocimiento de la estructura sintáctica de las oraciones. Todo ello
supone que existe una continuidad entre esa etapa y el resto de la
adquisición morfosintáctica.
Ubicando los contextos de articulación en los que aparece y es-
tableciendo el valor de la noción en el campo de la lingüística del
que Lacan lo extrajo, las “torsiones conceptuales” son operaciones,
ocurridas a lo largo del tiempo y justificadas por: a) la discusión
acerca del origen del lenguaje, donde establece la discordancia ra-
dical entre el registro imaginario y simbólico, b) la toma de posición
acerca de las tipologías de las lenguas, en la que se aleja de la
lingüística situando al sujeto como reducido al mensaje mismo y c)
articulando el problema con su grafo del deseo y dándole su ple-
no desarrollo al convertirla en una noción precisa en la estructura
del lenguaje, allí donde sirve para mostrar qué ocurre cuando “el
significante no toma valor de significante para el sujeto”, haciendo
del término “holofrase” un neologismo al conjugarlo como un verbo
reflexivo: holofrasearse. Mediante esta forma verbal, que desestima
toda referencia a cualquier holofrase concreta de las lenguas ho-
lofrásticas o del discurso corriente como la interjección -expresión
exclamativa que sintácticamente funciona como una oración com-
pleta y que se emplea para manifestar estados de ánimo o para
atraer la atención-, demostrando que es posible tomar una palabra
de cualquier campo de saber o incluso de la lengua popular, ex-
traerla de su sistema de relaciones y darle un nuevo valor, especí-
fico para el campo que se ha apropiado de ella, tal como hace S.
Freud al extrapolar de la física de su época el término Trieb.
Dado que J. Lacan expresa que el cuerpo es el lugar del Otro y la
anorexia no es una función de la actividad del comer y no se trata
de una enfermedad del apetito, sino que subjetivamente es comer
la nada misma. Como la nada pertenece al plano simbólico, el sín-
toma anoréxico es una respuesta al Otro.
Objetivos: En lo psicosomático la implicancia está en: a) Re-cono-
cer que no hay un sujeto enfermo sino un sujeto con una enferme-
dad. b) Dilucidar tanto el estatuto del sujeto, como el lugar en que
se inscribe su enfermedad, es decir su cuerpo.
El sujeto está implicado en patologías cuya vicisitud pasa por una
perturbación de la imagen que subsume una forma de psicosis
corporal, con cierto contenido psicosomático. De alguna forma es
como dice el escritor José Saramago: “Tanto sufre el que goza,
como goza el que sufre. Por eso, no todos los caminos llevan a
Roma, sino al cuerpo”.
Material y método: A continuación se presenta una viñeta clínica
que sucede en un momento vital, cuyo contenido se relaciona con
una disfunción corporal o según J. Lacan, una psicosis corporal.
Recorte del caso: La paciente ‘O’, de 20 años, llega a consulta psi-
cológica derivada por una nutricionista de la misma institución. Pa-
deció cáncer de piel y por ese motivo fue sometida a nueve cirugías.
Este es un indicio que revela cómo se juega el goce en su cuerpo.
En la primera entrevista refiere verse gorda y no poder parar
de comer. Dos días atrás se dio un atracón y vomitó dos veces.
Frente a este episodio llama a su hermana, con quien tiene una
relación de rivalidad, para pedirle ayuda. Ella la acompaña a la
consulta psicológica. Esa rivalidad se debe a que ‘O’ siente que
su madre hace diferencias entre ellas. Se despliega un cuestiona-
miento: hizo todos los tratamientos posibles y no puede curarse.
Cuando se indaga sobre esos tratamientos, sólo hace referencia a
tratamientos para adelgazar.
‘O’ vive con su madre, de 50 años de edad y depende económica-
mente de ella. Al momento de la comida, es la madre quien le sirve
el plato en la mesa y según la paciente, ella la ‘quiere hacer en-
gordar’ porque le sirve porciones grandes y le trae alimentos ‘que
engordan’ cuando está haciendo dieta. Se observa que ‘O’ se en-
cuentra en una posición aniñada frente a su madre, no pudiéndose
15
responsabilizar por sus propios actos.
Relata que en la casa tienen dos perros, uno le pertenece a ella y el
otro a su madre. Ella les da alimento balanceado, mientras que la
madre cuando ella no está en casa y a pesar de las advertencias,
les da alimentos inapropiados.
En la consulta, siempre realiza un acting: bebe agua repetidamente
‘para apagar el fuego por dentro’. Con anterioridad ha mencionado
que esto lo hace mientras mantiene relaciones sexuales con los
hombres.
Articulación teórico-clínica: Existe un vacío desde el origen, que el
sujeto lleva en sí mismo y que se sustrae a cualquier medida o
representación abriendo en el sujeto una falta radical, incolmable,
a la que J. Lacan llama ‘falta-en-ser’ porque no puede ser saturada
por ningún objeto.
Para que el hombre devenga sujeto -de discurso, de deseo- existen
dos operaciones fundamentales: alienación y separación. La pri-
mera expresa la relación del sujeto con el Otro de la demanda, es
decir, es la operación subjetiva por la que se adscribe a la estruc-
tura cultural, a la ley, a la estructura del lenguaje que le precede.
Si en la Alienación bajo el S1 surge la falta en ser del sujeto, en la
Separación lo que surge es el objeto que el sujeto es para el Otro en
su fantasma. Esta segunda operación define la relación del sujeto
con el Otro del deseo: el sujeto debe operar con su propia falta para
separarse del Otro y poder maniobrar con su propio deseo. Deja de
ser objeto de deseo del Otro, pasando de ser objeto a ser sujeto.
El llamado ‘estrago materno’ es responsable de un obstáculo a la
separación, característico de la anorexia-bulimia.
En su fantasma, ‘O’ afirma que su madre es quien la quiere hacer
engordar, le sirve porciones grandes y le trae cosas que engordan
cuando hace dieta. Sin poder reconocer sus propios actos, la pa-
ciente revela la posición de objeto en la cual se encuentra frente
al deseo de ese Otro materno. Eso permite pensar que ‘O’ en su
fantasma, se siente como una bolsa a ser llenada de comida por
su madre.
En estos trastornos de la alimentación, el Otro de la infancia apare-
ce como el que sabe responder únicamente con alimento al pedido
de amor del niño y asfixia con papilla cualquier tentativa de esbozo
de deseo. La anorexia es el intento por separarse del Otro de la
demanda que parece sofocar toda falta.
Parafraseando a J. Lacan, un padre es padre cuando hace de la
mujer un objeto de deseo, objeto a, causa de su deseo. Desde la
madre, son los hijos los que están en función del objeto a. Pero lo
importante es que el deseo de la madre esté doblemente orienta-
do: hacia el niño y hacia otra parte. Debe funcionar como ‘no toda
madre’ y ubicarse en una posición femenina. Y aunque no se tenga
información al respecto, habría que preguntarse qué función cum-
ple, en este caso el padre. En estos casos, el deseo de la madre no
suele estar suficientemente barrado por la función paterna. No se
trata de la forclusión del significante Nombre del Padre sino más
bien de una debilidad en el ejercicio de su función. En otras pa-
labras, el estrago materno tiene que ver con una devoración y la
imposibilidad de un padre de poner una barrera a esa devoración.
De este modo, la anoréxica se encuentra en la boca del cocodrilo
sosteniendo por sí misma la suplencia de la barra. Si intenta salir
de la boca del Otro devorador se arriesga a ser devorado. La única
manera que tiene de sobrevivir al canibalismo del Otro es permane-
ciendo en una posición de rechazo de lo que proviene del Otro. La
dependencia absoluta del Otro materno es un rasgo recurrente de
la experiencia anoréxico-bulímica, rasgo que se encuentra presen-
te en la paciente de referencia. Esta dependencia asume muchas
veces la forma de estar pegado al Otro. No se trata de una identi-
ficación simbólica sino más bien holofrásica. Entre ‘O’ y su madre
existe una cierta ‘simbiosis’, que supone una economía libidinal sin
pérdida, sin falta, sin pausa, entre el sujeto y el Otro. Lo que los
franceses llaman Folie a du.
En la clínica, se evidencia una fijeza obstinada, sin dialéctica. Hay
algo que no parece entrar en el movimiento del significante, per-
manece compacto, sin hiatos, no simbolizable. La anorexia-bulimia
plantea el problema de una inclinación holofrásica del discurso que
se contrapone al trabajo analítico. Provoca un efecto de bloqueo, de
oxidación de la dialéctica discursiva, que indica un modo particular
de identificación por el cual se vuelve inanalizable. Como efecto de
un defecto en la separación entre el sujeto y el Otro, la holofrase
anoréxico-bulímica aparece des-subjetivizada, produciendo el con-
gelamiento de la cadena significante, anulando el intervalo entre
S1 y S2, quedando el sujeto enredado con el Otro, haciendo uno
con el Otro.
De hecho, no es la división del sujeto el rasgo que más llama la
atención, sino su solidificación holofrásica, una inercia profunda en
la economía del goce a partir de la cual se vuelve problemática
la introducción de un principio de histerización del discurso. En el
caso clínico, se evidencia en la paciente un goce bien marcado en
el cuerpo, que no solamente se traduce en el trastorno de alimen-
tación sino también en el cáncer de piel por el cual ya fue sometida
a nueve cirugías.
Resultados: La única posibilidad desde lo analítico fue que, en la
clínica, se pudo reconocer y operar con la holofrase en una posición
acogedora para el sujeto en la serie de momentos que lo sitúan
ante un significante, para una posible restitución de la dimensión
psicótica y el fenómeno psicosomático.
Conclusiones: Respecto de las dificultades que se presentan en la
cura, sin dejar de tener en cuenta que el cuerpo anoréxico-bulímico
es un cuerpo en peligro de muerte, por lo que es importante el se-
guimiento médico clínico del paciente, al no estar reguladas por la
metáfora sintomática, estas posiciones no se encuentran disponi-
bles inmediatamente para la cura analítica. El análisis se coloca en
la escucha a la espera que la metáfora se aleje algo de lo real en sí.
Aun así, el Psicoanálisis enseña a comprender que el síntoma no
debe verse como la alteración de una función, sino como el índice
fundamental de la verdad reprimida del sujeto. Por eso, la Direc-
ción de la Cura no está orientada hacia una normalización de la
función orgánica alterada sino hacia la escucha de la palabra del
sujeto para la apertura del inconsciente. Deslizarse en un delicado
equilibrio, donde la incógnita en la clínica, pasa por descubrir como
presentificar la falta en la transferencia, para no hacer precipitar al
sujeto en una interrupción de la cura.
16
BIBLIOGRAFÍA
Dolto, F. (1984). La imagen inconsciente del cuerpo. Bs. As., Argentina: Pai-
dós. 1986.
Freud, S. (1925). Las resistencias contra el Psicoanálisis. Tomo III. Obras
Completas. Madrid. España. Biblioteca Nueva. 1968.
Freud, S. (1936). Un trastorno de la memoria en la Acrópolis. Miscelánea.
Tomo III. Obras Completas. Madrid. España. Biblioteca Nueva. 1968.
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Lacan, J. (1958-59). Seminario 6. “El deseo y su interpretación”. Bs. As.,
Argentina.
Lacan, J. (1960-61). El Seminario. Libro 8: “La Transferencia”. Bs. As., Ar-
gentina. Paidós. 2003.
Miller, J-A. (2003). La experiencia de lo real en la cura psicoanalítica. Bs.
As., Argentina: Paidós. 2004.
Miller, J-A. (2009). Sutilezas analíticas. Bs. As., Argentina: Paidós.2011.
Miller, J-A. (2013). Lacan, profesor de deseo. Entrevista a Jacques-Alain
Miller por Christopher Labbé y Olivia Recasens. Publicada en el diario
Le Point el 6 de junio de 2013, como adelanto a la edición francesa del
Seminario VI de Jacques Lacan, “El deseo y su interpretación”.
Roudinesco, E. (2000). La familia en desorden. Bs. As., Argentina: Fondo de
Cultura Económica. 2007.

17
ANGUSTIA Y PERVERSIÓN
Basz, Gabriela
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
El trabajo se refiere a la estructura clínica llamada perversión y su
relación con el afecto de angustia. Se basa en las consideraciones
de Lacan del Seminario 10 al respecto. ¿Hay angustia en la perver-
sión? ¿Cómo se presenta? ¿Puede esto darnos la clave para una
diferencia estructural con la neurosis?
Palabras clave
Perversión, Estructura Clínica, Síntoma, Angustia
ABSTRACT
WHAT PERVERSION TEACH US ABOUT ANGST?
This paper is about the connection between perversion and angst:
It´s based on Lacan´Seminary 10 consideration. There´s angst
in perversion? What is the fundamental difference whit neurosis
structure?
Key words
Perversion, Clinical Structure, Angst, Symptom
¿Qué nos enseña la perversión acerca de la angustia?
Gabriela Basz
En el presente trabajo me voy a referir a la perversión, sobre todo
a interrogar el estatuto de la angustia en dicha estructura. Solemos
decir (y posiblemente así sea) que los perversos, al no angustiarse,
no se dirigen al análisis. Sin embargo uno de los lugares donde
Lacan trabaja más fuertemente el tema de la perversión es en el
Seminario “La angustia”. Me centraré en ese momento de su ense-
ñanza, tratando de profundizar un punto que abordamos en la en-
señanza de la cátedra de Psicopatología II. La pregunta podría ser:
¿efectivamente no hay angustia en la perversión? ¿Qué relación
hay entre ambas? O ¿qué lugar ocupa dicha angustia? Ciertamente
no se presenta ligada a los síntomas al modo de la histeria, la neu-
rosis obsesiva o la fobia.
Partamos de Freud y sus elaboraciones sobre el fetichismo: el fe-
tichista, frente al horror que le produce la visión de los genitales
femeninos (en la medida en que le evoca la posibilidad de su propia
castración) reniega de la percepción que al mismo tiempo ha sido
conservada. Sustituye la falta de pene por un objeto fetiche, que uti-
lizará como emblema del triunfo frente a la angustia de castración.
Renegación, objeto y angustia de castración serán tres conceptos
sobre los que pivoteará este recorrido.
Si bien podemos considerar que este objeto fetiche freudiano es ante-
cedente del objeto a en Lacan, también es interesante notar que este
“a” postizo, no es el “a” postizo de la neurosis, fácilmente sustituible
por otro, sino que el objeto fetiche perverso es absolutamente fijo,
inmóvil. Esto es importante porque una de las funciones del fetiche
es impedir que al perverso se le revele la identificación del sujeto al
a, paradigma de la posición perversa, como iremos ubicando. Recor-
demos entonces que detrás de todas las “ventajas” con respecto a la
neurosis en cuanto a la obtención de la satisfacción sexual, lo que el
perverso evita es la angustia de castración, por medio del mecanismo
de renegación que le permite obturar la falta en la mujer. Castración
reconocida y renegada: el uso del fetiche le permite recuperar el goce
perdido por la castración, cosa que el neurótico tiene que hacer con
el síntoma, lo que le implica más sufrimiento que la satisfacción ob-
tenida por el perverso: fija, inmediata.
Lacan a diferencia de Freud, quien establece una cierta equivalen-
cia entre angustia señal y angustia de castración, va a caracterizar
la angustia no como señal de la falta sino como la señal de la ca-
rencia del apoyo de la falta. La emergencia del objeto a en el lugar
reservado en la imagen especular para una falta, revelará al sujeto
el momento en que el campo del Otro se abre y el deseo del Otro
toma su lugar. La angustia “lo que no engaña” advendrá entonces
en la vacilación del fantasma que es al mismo tiempo su marco.
Para Lacan la angustia de castración no es tope; él avanza señalan-
do que cuando Freud habla de angustia de castración está hablan-
do del objeto imaginarizado como falo en falta; va a plantear enton-
ces que la angustia no es sin objeto, surge frente a la presencia de
algo que tiene estatuto real: el objeto a. Es, entonces, signo de la
presencia de este objeto y está en relación con el deseo del Otro,
en el sentido en que este deseo apunta a mi ser, a lo que soy como
objeto. Respecto de la expresión “deseo del Otro” me parece que
conviene mantener la ambigüedad con la que Lacan lo caracteriza
en el Seminario 10: el deseo del Otro no legalizado por la interven-
ción de la metáfora paterna. Queda así planteada la angustia de un
modo que se sostendrá a lo largo de toda su enseñanza: el afecto
que hace signo en el cuerpo de la presencia irruptiva de lo real. Me
interesa destacar aquí que lo imaginario no vela la falta; vela al a
en tanto real. Por eso su aparición es falta de la falta; no presentifi-
cación de la misma, como frecuentemente se malentiende en mu-
chas intervenciones psicoanalíticas. Ahora bien, ¿cómo situar esta
angustia en la estructura perversa si el perverso no se angustia? Se
tratará de ubicarla en su partener.
Recordemos que de la operación simbólica entre el sujeto y el Otro
queda un resto, pedazo del propio cuerpo, resto perdido no espe-
cularizable ni simbolizable. El a en tanto real escapa a la captura
narcisística del cuerpo. Es una extimidad; siendo exterior es a la
vez lo más íntimo. Tomando el esquema de tres pisos del Semi-
nario 10 “cuadro de la división del sujeto”(1) podemos ubicar que
la angustia es la fractura que deja de un lado al goce y del otro al
deseo. De ahí su función media que Lacan esclarece insistiendo en
que es media, y no mediadora para resaltar la función estructural.
El nivel de la angustia es constitutivo de la aparición de la función a.
En un primer piso se podría hablar míticamente de sujeto del goce
y una vez franqueada la angustia, en un tercer nivel ubicaríamos el
advenimiento del sujeto deseante, que supone ese tiempo previo de
la angustia en que el objeto cae al campo del Otro.
Pero los desarrollos de Lacan mueven a situar que el perverso no
coloca el a en el campo del Otro a la manera del neurótico; no
ubica en el Otro la causa de su deseo. Se identifica al objeto. Esto
tiene incidencias en el campo del deseo: el mismo es voluntad de
goce. El perverso se identifica a este objeto perdido, si no lo tie-
ne, lo es. El queda del lado del a y la angustia aparece en el otro.
18
Ahora bien, ¿qué clase de identificación es esta? No es simbólica, CITAS BIBLIOGRÁFICAS
ni imaginaria, es una identificación a lo real. “… en el sádico y 1- Lacan, J, El Seminario. Libro 10: “La angustia”, Paidós, Bs As, 2006, p
en el masoquista, angustia y objeto se ven llevados a ocupar el 176
primer plano, un término a expensas del otro. En estas estructuras 2- Ibid. p 180
se denuncia el vínculo radical de la angustia con el objeto en tanto 3- Ibid. p 178
que cae. Su función esencial es ser el resto del sujeto, resto como 4- Ibid. p 164
real.”(2) Pero una identificación que, lejos de conducir al pasaje al 5- Lacan J., El Seminario. Libro16: “De un otro al Otro”, Paidós, Bs As,
acto, se monta sobre una escena, sobre una ficción. O sea que hay 2008, p 230
un marco simbólico-imaginario para esta identificación a lo real.
Decíamos que el perverso no busca en el otro la causa de su deseo, BIBLIOGRAFÍA
él se asume como causa provocando la escisión subjetiva de su Lacan, J. (1962-1963)El Seminario. Libro 10 “La angustia”, Paidós, Bs As,
partener enfrentado al objeto. En principio, este fenómeno de la 2006.
angustia que aparece en el otro se ve con más claridad en el caso Lacan, J. (1968-1969) El Seminario. Libro 16 “De un otro al Otro”, Paidós,
del sadismo. Lacan sitúa que el deseo sádico no apunta al sufri- Bs As, 2008.
miento físico de su víctima; el sádico sabe que el a está de su lado.
Por eso, al presentarse como objeto (“fetiche negro”, dice Lacan)
provocará la angustia de su víctima. Esta búsqueda de la angustia
del otro será el fantasma que sostiene su deseo. Pero ¿qué hay más
allá de ese fantasma, qué busca en la laboriosa escena que arma
con características ritualistas? Lacan también destacará que está
apuntando a Otro cuyo goce quiere obtener, Otro que aparece como
Dios supremo en maldad.
El masoquista (paradigma de la posición perversa para Lacan por
situarse en esta posición de objeto) nos permite apresar la función
del objeto como deshecho; en esta presentación de sí mismo como
objeto, busca-obtiene la angustia del Otro. “El masoquista, ¿cuál es
su posición? ¿Qué le enmascara su fantasma de ser el objeto de un
goce del Otro? Lo que se busca es, en el Otro, la respuesta a esa
caída esencial del sujeto en su miseria final, y dicha respuesta es
la angustia.”(3) A esta búsqueda de la angustia en el Otro Lacan le
otorga valor de función. Transmite que allí está la clave para captar
la verdad de la estructura perversa. ¿Podemos plantear una dife-
rencia estructural con la neurosis que pasaría por la ubicación de la
angustia, la angustia en el partener?
Por otra parte, la satisfacción ilimitada del perverso es un fantasma
…neurótico, ya que el perverso también se encuentra sometido a
la castración, sólo que implementa una estrategia diferente a la
neurótica al identificarse al objeto y dejar así la angustia del lado
del Otro. “Si hay algo que ahora sabemos del perverso es que lo que
aparece desde el exterior como satisfacción sin freno es defensa, y
puesta en ejercicio de una ley en tanto que frena, suspende, detiene
al sujeto en su camino al goce. La voluntad de goce en el perverso
es, como en cualquier otro una voluntad que fracasa, que encuentra
su propio límite en el ejercicio mismo del deseo.” (4)
La angustia emerge como señal de un goce que podría no ser aco-
tado y de lo que el deseo no puede recubrir. Si hay deseo del Otro
es porque este no es completo, la angustia pone al a en el lugar de
esa falla, creando la ilusión del Otro como absoluto. Será en el Se-
minario 16 donde Lacan afirmará que el perverso se dedica a tapar
el agujero en el Otro.(5)
Algunas conclusiones: El perverso, entonces, se identifica a lo real
del objeto provocando la angustia del partener, por lo cual ubica
la angustia en el lugar del otro, detrás del cual está el Otro. Tam-
bién situamos la relación entre el deseo como voluntad de goce
y la ubicación de la angustia, enfatizando su lugar de condición
esencial para captar la verdad de la estructura que propone Lacan.
Volcándonos hacia la clínica nodal, concluyo con una pregunta: ¿se
podría pensar la identificación al a y su consecuente ubicación de
la angustia en el lugar del Otro como sinthome característico de la
estructura perversa?

19
CENTRO COMUNITARIO ASISTENCIAL -CECOAS-
Y FORMACIÓN DE GRADO.
FACULTAD DE PSICOLOGÍA, UNR
Bereciartua, Gloria Cristina
Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Rosario. Argentina
RESUMEN
La propuesta plantea investigar el aporte a la formación de grado que
resulta de la participación directa de alumnos que cursan la asignatu-
ra de Psicología del Lenguaje y del Desarrollo de la Carrera de Psico-
logía, UNR en los dos dispositivos de intervención grupal que depen-
den del Centro Comunitario Asistencial- CeCoAs. Al tratarse de una
experiencia de investigación-acción la construcción del conocimiento
de la realidad sobre el objeto de estudio se espera tendrá efectos
no sólo en el espacio clínico asistencial sino, también en el espacio
de los talleres de grado ya que a través del análisis y discusión de
registros escritos se dará sentido a esta modalidad de enseñanza-
aprendizaje caracterizada por la interrelación entre teoría y práctica.
Palabras clave
CeCoAs, Estudiantes, Experiencia de observación, Formación de grado
ABSTRACT
CENTRO COMUNITARIO ASISTENCIAL -CECOAS- AND EDUCATION
UNDERGRADUATE. SCHOOL OF PSYCHOLOGY, UNR
The proposal aims to investigate the contribution to undergraduate
education resulting from the direct participation of students studying
Psychology of Language and Development, School of Psychology,
UNR on both devices group intervention that dependent of Centro
Comunitario Asistencial- CeCoAs. To being an action-research the
experience building knowledge of the reality on the subject of study
allows students enter the problem through written records and for
further analysis and discussion in the workshop spaces articular
mode of theory and praxis.
Key words
CeCoAs, Students, Experience Observation, Education Undergraduate
Introducción
El Centro Comunitario Asistencial -CeCoAs- funciona, desde el año
1993, como Extensión Docente de la Cátedra de Psicología y Psi-
copatología del Lenguaje de la Carrera de Psicología, Universidad
Nacional de Rosario.
Fue creado con el propósito de contar con un “espacio” que posibi-
litara al alumno tener acceso a la observación de la práctica clínica
y, simultáneamente, de ofrecer un servicio asistencial gratuito a la
Comunidad, a través de la atención a niñas/os y adolescentes con
dificultades en la constitución psíquica y en el lenguaje. El trabajo
sostenido en estos 21 años nos ha llevado, como equipo docente y
asistencial, a interrogarnos sobre nuestras prácticas.
En este punto, el concepto de infancia como tiempo de construc-
ción de la estructura orgánica, de la constitución subjetiva y del
desarrollo de habilidades lingüístico-cognitivas incluye el contexto
social, cultural e histórico de cada historia de vida.
Del CeCoAs dependen dos dispositivos de intervención grupal: clí-
nico terapéutico de Barcos y Dragones que funciona en el mismo
ámbito de la Facultad de Psicología y lúdico Juguemos Jugando en
el espacio del Jardín Maternal Puerto Alegría cercano a la Facultad
y dependiente de la ONG Centro de Desarrollo Infantil y Promoción
Familiar. Este último tiene como objetivo fortalecer los lazos entre
ambas instituciones, promover acciones relacionadas con la Aten-
ción Primaria de la Salud respecto de la atención integral del niño
y la prevención, entre otros objetivos, en un trabajo conjunto que
redunde a beneficio de la comunidad del Barrio República de la
Sexta en el que está ubicada la Facultad.
La presente investigación se centra, específicamente, en la articu-
lación CeCoAs y formación de grado desde el inicio de cada ciclo
académico, esto es, se plantea investigar el aporte a la formación
de grado que resulta del participar de espacios de articulación con
los dispositivos de intervención grupal del CeCoAs, por parte de
los estudiantes que cursan la asignatura Psicología del Lenguaje
y del Desarrollo, desde el inicio del Primer Cuatrimestre hasta la
finalización del Segundo.
A tales fines, se considera fundamental, entre otras cuestiones, tra-
bajar en los espacios de Taller de grado las normas de conducta
ética, de bioseguridad y reglamentaciones internas vigente en la
institución Jardín Maternal Puerto Alegría y el compromiso estricto
de cumplirlas en función de respetar los derechos de las personas
-niños y familiares que concurren al CeCoAs- a fin de salvaguardar
su dignidad e integridad.
En este sentido se parte de considerar el Taller como un espacio
puntual de discusión y reflexión de cuestiones que vinculan con-
tenidos curriculares centrados en la psicología del lenguaje y del
desarrollo y la práctica efectiva llevada a cabo en el CeCoAs. Ar-
ticulación que se espera posibilite avanzar en la construcción de
una Universidad Pública que sea capaz de formar a un Psicólogo
comprometido y con capacidad crítica. Situación que demanda, a
su vez, tratar la problematización sobre los desafíos del presente
histórico en el campo de la Salud Mental.
Objetivos del Proyecto
a) Enriquecer la formación de grado de los estudiantes que cursan
la asignatura Psicología del Lenguaje y del Desarrollo, correspon-
diente a 4° año de la Carrera de Psicología, UNR, tras participar de
espacios de articulación con los dispositivos y actividades desarro-
llados en el Centro Comunitario Asistencial -CeCoAs.
b) Articular los contenidos curriculares centrados en la psicología
del lenguaje, del desarrollo y la práctica interdisciplinaria efectiva
que se lleva a cabo en el CeCoAs y la formación de grado.
c) Construir, desde la metodología de la investigación-acción par-
ticipativa, la base de datos pertinentes a la problemática que se
investiga y, a través de éstos, plantear cuestiones que sostengan
preguntas acerca de la práctica profesional del Psicólogo, de su
posible perspectiva preventiva, de la concepción de diagnóstico y la
20
Patologización de la infancia; de la prevención de los trastornos del
habla y del lenguaje; la importancia del abordaje interdisciplinario
en problemáticas inherentes a la infancia, entre otros.
Metodología, primera etapa 2015
Al tratarse de una experiencia de investigación-acción la construc-
ción del conocimiento de la realidad sobre el objeto de estudio se
espera tendrá efectos no sólo en el espacio clínico asistencial sino,
también en el espacio de los talleres de grado ya que a través del
análisis y discusión de registros escritos se dará sentido a esta mo-
dalidad de enseñanza-aprendizaje caracterizada por la interrela-
ción entre teoría y práctica.
1. Comunicación a los alumnos la actividad a desarrollar en el Se-
gundo Cuatrimestre.
2. Selección de no más de cuatro alumnos que participarán como
observadores no participantes en los espacios de los Talleres de
Barcos y Dragones y Juguemos Jugando como observadores no
participantes.
3. Primer Seminario de Formación Interna sobre Investigación Apli-
cada y Ética de la Investigación a cargo de la Ps. Ana Laura Gerez el
día 8 de julio a las 10:00 hs. para todos los integrantes del Proyecto
incluidos los alumnos que participaran de la observación.
4. Preparación de una guía de observación por parte del equipo
docente de la cátedra y responsables de ambos dispositivos de in-
tervención grupal dependientes del CeCoAs.
1. Cada JTP comunicará en los Talleres la actividad de observación
a llevar a cabo en el Segundo Cuatrimestre. Previo a ésto realizará
una breve síntesis de la historia del Centro Comunitario Asistencial
como Extensión Docente de la Cátedra desde 1993. Se destacarán
los objetivos que dieron lugar a su creación: que los alumnos pue-
dan observar en la práctica lo que se sustenta en la teoría, tomando
contacto con el medio en el cual desarrollarán su futura actividad
profesional y, por otro lado, brindar un servicio gratuito de preven-
ción y asistencia a la Comunidad; su ubicación física en el espacio
de la facultad; la interdisciplina entre Psicología y Fonoaudiología
como modalidad de trabajo; los nombres de los profesionales que
integran el Centro; los dos dispositivos de intervención grupal que
funcionan en dicho Centro: Terapéutico de Barcos y Dragones y Lú-
dico Juguemos Jugando (aclarar que este último funciona en el
Jardín Puerto Alegría). Se comentará brevemente el proyecto de
investigación que se centra específicamente en la articulación de
las actividades del CeCoAs y la formación de grado. En este punto,
la propuesta de actividad plantea que dos alumnos por cada uno
de los Talleres de grado pueda participar como observador no par-
ticipante, uno en cada uno de los dos dispositivos de intervención
grupal para luego compartir la experiencia con el resto del Taller.
2. Los alumnos que participen directamente de la observación debe-
rán concurrir, al menos a tres encuentros, en los horarios de funcio-
namiento de uno de los talleres: de Barcos y Dragones los jueves de
11:00 a 12:00 hs y Juguemos jugando los viernes de 12:00 a 13:00
hs. Deberán, además, asistir al Seminario de Formación Interna sobre
Investigación Aplicada y Ética de la Investigación a cargo de la Prof.
Ana Laura Gerez el día miércoles 8 de julio de 10:00 a 12:00 hs.
Como la actividad se desarrollará durante el Segundo Cuatrimestre
es conveniente que puedan proponerse cuatro alumnos por comisión
de Taller. En caso de que el número de postulantes supere la cantidad
de cuatro se procederá a sorteo. Se dejará bien claro que la partici-
pación es voluntaria, libre y temporaria durante el año académico de
cursado de la asignatura Psicología del Lenguaje y del Desarrollo;
que la participación en la investigación no es requisito para la evalua-
ción y aprobación de la asignatura recién mencionada, ni constituye
ventaja o desventaja respecto de los demás alumnos.
3. Se confirmará a los alumnos seleccionados el día y la hora del
dictado del Seminario de Formación Interna. Se comunicará que
ese día se tomará asistencia.
4. En reuniones de participación conjunta docentes y profesionales
del CeCoAs se discutirá qué observar en cada uno de los talleres en
función de los objetivos que lo diferencian y de los que plantea el
proyecto en su conjunto.
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21
CAMBIOS EN LAS FORMAS CLíNICAS DE ABORDAJE
EN ATENCIóN COMUNITARIA
Brardinelli, Irma Beatriz; Bermann, Vanesa; Kleiman, Andrea; Ortega Rojo, Nélida; Pena Hormaeche,
Karina Gabriela Alejandra; Quillon, Cecilia
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
En este escrito mostramos cómo trabaja nuestro equipo de aten-
ción familiar que forma parte de un programa multidisciplinario de
investigación y de acciones de servicio a la comunidad asentado
en el partido de Avellaneda. Atendemos niños y adolescentes con
sus familias y mujeres en situación de maltrato. Ofrecemos tera-
pia individual, familiar y grupal. Los pacientes se acercan por una
variedad de razones, incluyendo traumas, trastornos de conducta,
problemas paterno-filiales y de pareja, violencia familiar, disputas
sobre custodia de los hijos, abuso sexual, trastornos psicosomáti-
cos, trastornos de aprendizaje y duelos por muerte violenta. Reci-
bimos derivaciones de diversas fuentes, como hospitales, padres,
escuelas, juzgados de menores o la Secretaría de Acción Social del
Municipio de Avellaneda. Somos conscientes del papel fundamental
que la familia y amigos juegan en la vida de nuestros pacientes. A
lo largo de estos años el concepto de familia en la sociedad estaba
cambiando y tuvimos que adaptar nuestra forma de trabajo a las
nuevas modalidades de vinculación familiar.
Palabras clave
Familia, Hogares, Equipo Comunitario
ABSTRACT
CHANGES OF THE CLINICAL APPROACH IN COMMUNITY SERVICES
OF MENTAL HEALTH
In this paper we show how our team work as a part of a multidiscipli-
nary program of research and service activities based in Avellaneda
Community. Services are provided to children and adolescents with
their families and to abuse women. We provide individual therapy,
family therapy and group therapy. Patients utilize our services for a
variety of reasons including trauma, disruptive behavior disorders,
parental relational problems, family violence, disputes over child
custody, sexual abuse, psychosomatic disorders, school problems
and the loss of an important person. Referrals can come from any
source such as parents, schools, the juvenile justice system, Care
Homes, community based programs or the City. We are aware of the
critical role that family and friends play in the lives of our patients.
Throughout these years the concept of family in our society was
changing and we had to adapted our way of working with the new
family relational modalities.
Key words
Family, Carehomes, Team Community
En sus inicios este programa se denomino “Programa de Epide-
miología social y Psicología Comunitaria” y fue una propuesta de
la facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires que co-
menzó a funcionar en 1988 con el apoyo de la Organización Pana-
mericana de la Salud, a la cual se sumó posteriormente el de la Red
Interamericana para el Desarrollo de la psicología en la atención co-
munitaria de la salud. Se trataba de un programa multidisciplinario
de investigación y de acciones de servicio a la comunidad asentado
en el partido de Avellaneda, orientado a promover la capacidad de
autogestión de los miembros de la comunidad en materia de pro-
tección, promoción y prevención primaria de la salud mental.
La decana de la facultad convocó a la totalidad de las cátedras y a
profesionales directa o indirectamente vinculados con la institución
a desarrollar proyectos de investigación desde perspectivas epi-
demiológicas y comunitarias que tuvieran como área de estudio al
partido de Avellaneda. El desarrollo de estos trabajos fue el origen
de dicho programa.
Después de recuperada la democracia el objetivo era desarrollar
para la comunidad modos de intervención que habían quedado sus-
pendidos durante la dictadura.
Dentro de este programa se constituyeron diversos servicios de
atención clínica, de investigación y de prevención.
Uno de esos equipos fue el entonces llamado: “Servicio de Atención
Psicológica Comunitaria de Niños y Adolescentes con perturbacio-
nes severas”.
El mismo atendía niños y adolescentes con perturbaciones graves
de conducta y dificultades de inserción escolar que, por sus carac-
terísticas, no podían ser atendidos en dispositivos grupales. Desde
entonces nuestro equipo atiende a la población que no cuenta con
cobertura en la salud mental. Así se puso a disposición de la co-
munidad recursos de la facultad de Psicología de la Universidad de
Buenos Aires, orientando, previniendo, asistiendo y trabajando en
red con otros actores comunitarios e interviniendo en demandas
institucionales.
A lo largo del tiempo fuimos variando la denominación del equipo.
Actualmente, nuestro equipo recibe el nombre “Atención familiar e
individual de niños y adolescentes”.
Trabajamos con derivaciones provenientes de la Secretaría de Ac-
ción Social del Municipio de Avellaneda, Juzgados de menores, Ho-
gares de día, Hogares de tránsito, Jardines Maternales, Jardines de
Infantes, Hospitales, Escuelas y Escuelas de Educación Especial.
La atención se amplió paulatinamente , de acuerdo a las necesida-
des de la comunidad y modificaciones socio históricas del país, a
familias, parejas en conflicto con la parentalidad, mujeres en situa-
ción de maltrato y orientación a padres.
El contexto socio ambiental de los pacientes atendidos , en muchos
casos, presenta carencias de recursos mínimos de habitabilidad,
con condiciones sanitarias inadecuadas, con problemas de hacina-
miento lo que en ocasiones conduce a la promiscuidad.
En relación a las patologías de prevalencia que se presentan como
motivos de consulta podemos enumerar problemas de aprendizaje
y o conducta, violencia familiar, abuso sexual, retraso madurativo,
conflictos parentofiliales, conflictos de pareja, trastornos psicoso-
máticos, violencia juvenil, litigios por tenencia de los hijos, revincu-
laciones paterno filiales, duelos múltiples, adicciones, compulsio-
22
nes y muertes de familiares por causa violenta.
Las características detalladas en relación a las condiciones desfa-
vorables de vida se unen a la alta incidencia de situaciones fami-
liares disfuncionales donde priman factores desorganizativos . Las
instituciones escolares ,por otra parte, frente a estas problemáticas,
son afectadas y se les dificulta contener, sostener y acompañar a
los niños que a ellas asisten en su proceso de formación educativa.
El desempleo y el desempeño de trabajo informal inciden negativa-
mente en los vínculos y en el mantenimiento de una base de estabi-
lidad sobre la que los mismos puedan desenvolverse y constituirse
en factores de apuntalamiento mutuo y enriquecimiento personal.
Teniendo en cuenta que parte de la población de Avellaneda se en-
cuentra dentro de la franja ya descripta y considerando que los
hospitales y centros de atención de la zona se encuentran supe-
rados por la demanda, evaluamos que se imponía diversificar y
ampliar los dispositivos de atención. La frecuente desconexión de
los actores sociales impone un trabajo en red que vincule los dife-
rentes recursos a fin de su potenciación y de su acción integrada
y clínicamente válida. Siendo este abordaje el que nos caracteriza
consideramos que el programa se ha convertido en sus largos años
de existencia en un recurso valioso valorado por las instituciones y
la sociedad misma.
Variaciones en la organización familiar
Así como se produjeron cambios en la conformación del Programa,
en el equipo y en la población asistida, ocurrieron cambios en las
configuraciones familiares, presentando transformaciones signifi-
cativas en la modalidad de vinculación.
Desde una lectura vincular, la subjetividad no puede ser fija sino
en constante transformación, en constante movimiento, ya que un
grupo familiar implica relaciones dinámicas, roles móviles y reor-
ganización constante.
Nuevas lógicas familiares y de pareja complejizaron el abordaje psi-
coanalítico convocándonos a reflexionar y crear nuevos modos de
intervención.
Hasta mediados de la década de los años 50 se promovía el modelo
familiar de principios de siglo: el padre que cumplía el rol de pro-
veedor y era el nexo entre el hogar y el mundo exterior y la madre
era quien se quedaba en la casa cuidando a los hijos.
Desde mediados de la década del 60, la incorporación de las muje-
res al mercado laboral en puestos que le permitieron el desarrollo
de una carrera ocupacional se sumó a las tareas reproductivas y
domésticas. Además , el acceso a métodos anticonceptivos con la
iniciación sexual por fuera del matrimonio provocó un cambio en
los roles tradicionales.
Este modelo familiar de la modernidad se fue transformando y fue
reemplazado por nuevas configuraciones familiares: monoparenta-
les, ensambladas, adoptantes.
Acompañando los cambios sociales, la demanda de tratamiento del
grupo familiar también fue mutando, esto nos obligó a revisar el
concepto de familia y a agregar una lectura de los conflictos desde
la perspectiva de género.
La autora Cristina Rojas concibe la familia como “…una organi-
zación abierta y compleja, por ende multidimensional y fluctuante,
entramada en la red sujeto/vínculo/cultura. En dicha organización
familiar se despliegan procesos y operatorias inconscientes. La ca-
racterizan el flujo y la diversidad pero también puntos de anclaje y
permanencia…”
Además la autora, destaca la importancia de la construcción his-
tórica de los lazos familiares, como herramientas clínicas, en fa-
milias de vinculaciones frágiles. Esta función historizante busca
comienzos, producción de sentido, en vez de causas o de expli-
caciones acabadas.
Ante el aumento de la violencia, la exclusión y el abandono, situa-
ciones “de borde” ,como las denomina Matus, que afectan los lazos
familiares, la Justicia propuso una definición de familia de acuerdo
a los cambios históricos y sociales.
El decreto 415/06, es el instrumento que efectúa un logrado aporte
al derecho de familia, brindando una definición amplia y realista
sobre el concepto de familia. El artículo 7 sostiene que: “Se enten-
derá por “familia o núcleo familiar”, “grupo familiar”, “grupo fami-
liar de origen”, “medio familiar comunitario” , y “familia ampliada”,
además de los progenitores, a las personas vinculadas a los niños,
niñas y adolescentes, a través de líneas de parentesco por consan-
guinidad o por afinidad, o con otros miembros de la familia am-
pliada. Podrá asimilarse al concepto de familia, a otros miembros
de la comunidad que representen para la niña, niño o adolescente,
vínculos significativos y afectivos en su historia personal como así
también en su desarrollo, asistencia y protección. Los organismos
del Estado y de la comunidad que presten asistencia a las niñas,
niños y sus familias deberán difundir y hacer saber a todas las per-
sonas asistidas de los derechos y obligaciones emergentes de las
relaciones familiares.
Corolario: ninguna de las relaciones de este grupo social primario,
sean éstas provenientes del parentesco o de la proximidad de tra-
to - allegados, vecinos, etc. - quedan excluidas de esta moderna
definición de familia, que procura sincerar las vinculaciones de ésta
conforme la significación y relevancia afectiva que aquellas tengan
para el niño.”
Otra norma referida a la familia, contenida en la ley 13.298, dice en
su artículo 3: “La política respecto de todos los niños tendrán como
objetivo principal su contención en el núcleo familiar, a través de la
implementación de planes y programas de prevención, asistencia
e inserción social.
La familia es responsable en forma prioritaria de asegurar a las
niñas, niños, y adolescentes el disfrute pleno y el efectivo ejercicio
de sus derechos y garantías. El padre y la madre tienen responsa-
bilidades y obligaciones comunes e iguales en lo que respecta al
cuidado, desarrollo y educación integral de sus hijos. Los organis-
mos del estado deben asegurar políticas, programas y asistencia
apropiados para que la familia pueda asumir adecuadamente esta
responsabilidad, y para que los padres asuman en igualdad de con-
diciones, sus responsabilidades y obligaciones”.
El equipo, las familias y los Hogares
A pesar de que el objetivo propuesto por la ley es la contención del
niño y o niña en el núcleo familiar de origen, en muchos casos la fa-
milia no ejerce su rol de sostén, protección y cuidado, siendo nece-
saria la intervención de la justicia cuando los niños corren riesgo en
su integridad psicofísica. Es en algunas de estas situaciones, donde
los niños son separados de sus progenitores y derivados a hogares
y donde cobra fuerza lo que indica la ley al decir “Podrá asimilarse
al concepto de familia, a otros miembros de la comunidad que re-
presenten para la niña, niño o adolescente, vínculos significativos y
afectivos en su historia personal como así también en su desarrollo,
asistencia y protección”.
En los últimos tiempos se hizo más frecuente la derivación de pa-
cientes provenientes de hogares donde viven niños y adolescentes
separados judicialmente de sus familias por causas de violencia,
maltrato, abandono, abuso, u otras situaciones particulares.
Es habitual que allí vivan hermanos.
23
En los hogares se ocupan de su escolaridad, atención integral de la BIBLIOGRAFÍA
salud, esparcimiento y recreación, y de su salud mental. Llegan a Belfrin, E., Gomel, S., Stenbach, S. (2003) Entre hermanos. Sentido y efec-
nosotros para recibir atención psicológica. tos del vínculo fraterno. Lugar Editorial,Buenos Aires.
Gomel, S., Matus, S. (2006) Conjeturas Psicopatológicas. Editorial Biblos,
Uno de los cambios fundamentales que se dieron en las institucio- Buenos Aires.
nes que albergan niños es la misma fundamentación de su razón Neuman, E. (1998) Victimologia y control social. Editorial El Ateneo, Buenos
de ser. Antes los llamados reformatorios estaban centrados en el Aires.
grado de peligrosidad con el que se consideraba a los niños.Hoy los Rojas, C. (2005) Familia: Intervenciones en la diversidad. Paidós, Buenos
Hogares de niños y adolescentes están centrados en la necesidad Aires.
de albergarlos por su vulnerabilidad social. Saforcada, E. y otros (2001) El “Programa Avellaneda” de la Facultad de
Psicología de la Universidad de Buenos Aires. Marco programático y
La mayoría de los pacientes que recibimos de los hogares padecen estrategias de implantación. Lugar Editorial. Buenos Aires.
“sufrimiento vincular” .Con este concepto hacemos referencia al UNICEF (2011) Temas claves en materia de promoción de derechos de ni-
dolor psíquico cuando el otro no está allí donde se lo espera. ños, niñas y adolescentes en la provincia de Buenos Aires. Instituto de
Según Gomel, “Los vínculos sostienen el psiquismo, producen sub- Estudios Judiciales,Buenos Aires.
jetividad, amparan y también enferman”. Trabajamos en red con la
institución, teniendo en cuenta hasta que punto el niño o adoles-
cente está dispuesto a saber sobre su historia.
Muchas veces los chicos no quieren enterarse acerca del maltrato
que recibieron ellos o sus hermanos o su madre, como causal de
que hoy estén en un Hogar y prefieren culpar a la figura de un Juez
antes que indagar las causas de su separación de la familia.
Ellos quieren regresar con su familia porque simplemente naturali-
zaron la violencia o porque prefieren negar.
Pero se debe saber que “Cuando en una familia la experiencia del
pasado y la percepción de ciertos hechos es desmentida por los
otros significativos”, por ejemplo padres o madres que realizan y/o
niegan abusos, maltratos, violaciones, abandonos, “pueden emer-
gen fenómenos de desrrealización o de despersonalización” en los
niños que perciben o sufren estas situaciones.
Dice Gomel que el niño llega “incluso a la descalificación de la pro-
pia percepción para conservar la pertenencia a ese vinculo (…) es
por tal motivo que una historia falseada puede transformarse en
sentencia de muerte psíquica para un sujeto”
En los casos que atraviesan la barrera de la represión, de la nega-
ción o de la naturalización de la violencia, y el niño logra sostener
su percepción, el deseo de familia se desplaza a las personas que
componen la institución, personal y compañeros, surgiendo el sen-
timiento de pertenencia al Hogar.
Según Brande .“El sentimiento de pertenencia se basa en la ne-
cesidad de estar incluido en un vinculo, que opera como sostén
identitario frente a la vivencia de inermidad del sujeto. Pertenecer a
un vinculo es inherente a la condición del ser: no pertenecer, estar
fuera de un vinculo es como estar fuera del mundo del yo y del sí
mismo”.
Si el niño logra superar estas dificultades y sentirse alojado por la
institución, puede surgir lo fraterno como modo posible de produc-
ción de subjetividad.
En conclusión, de acuerdo a lo hasta aqui desarrollado, trabajamos
acompañando a los pacientes para que puedan transformarse en
creadores de su propio futuro desde una posición deseante y activa.

24
ACTO Y CONTINGENCIA: PRESENCIA DEL
PSICOANALISTA EN HOSTALES DE SALUD MENTAL
Candia, Santiago; Hofman, Andrés
Institución Psicoterapéutica Tempora. Argentina
RESUMEN
Las instituciones llamadas “totales” comparten la característica de
que la rutina diaria está administrada formalmente, la norma es
para todos la misma. Si bien puede funcionar como un organizador
para ciertas estructuras, por otro lado tiende a aplacar cualquier
advenimiento subjetivo. De tal forma, nos resulta ineludible orientar
una investigación cuestionando algunos puntos fundamentales que
hacen a la práctica cotidiana de un psicoanalista en un dispositi-
vo de guardia en una institución de salud mental. En este sentido,
indagaremos los efectos de las intervenciones que no exige una
cita pautada, tampoco de un consultorio o una reunión programada,
fundamentalmente que está fuera del encuadre institucional, y que
busca un encuentro (tyche) con el sujeto alojado.
Palabras clave
Instituciones, Psicoanálisis, Dispositivos, Psicosis
ABSTRACT
ACT AND CONTINGENCY: PSYCHOANALYST PRESENCE IN HOSTEL
OF MENTAL HEALTH
The norm is for all the same when the daily routine is formally ma-
naged in institutions called “totals”. While it may operate as an or-
ganizer for certain structures, on the other hand tends to placate
any advent subjective. We guide a research about the practice of
a psychoanalyst in a guard device on a mental institution. In this
sense, we will investigate the effects of interventions that primarily
works outside of the institutional framework and looking for an en-
counter (Tyche) with the subject hosted, interventions that doesn`t
requires a scheduled appointment, either a doctor`s office
Key words
Institutions, Psychoanalysis, Devices, Psychosis
El semblante de demanda y la regla fundamental
La siguiente investigación se lleva a cabo en la Institución Psicote-
rapéutica Témpora, una institución de salud mental vigente desde
hace 40 años, que cuenta con dos hostales de salud mental, un
espacio de hospital de día, un sector de internación para cuadros
agudos, consultorios externos, y un equipo interdisciplinario cons-
tituido por psiquiatras, psicólogos, enfermeros, médicos, terapistas
ocupacionales, músico terapeutas. Retomando la clasificación que
Erving Goffman realiza en su libro “Internados”, Témpora se integra
dentro de las instituciones totales, esto no es la particularidad de la
clínica, pero la formalización administrativa de la rutina, la progra-
mación de las actividades en espacios específicos, la integración
para un fin racional de las actividades, que estas siempre se com-
partan con otros miembros de la institución, etc., nos hacen pensar
el tipo de sujetos que resulta de la relación entre los cuerpos de los
internos y el dispositivo institucional. El intento de formalización de
la vida, circunscribiéndola a una actividad donde los movimientos,
los gestos, son medidos, estudiados, normalizados hasta instaurar
la homeostasis institucional, grupal e individual, por un lado favo-
rece la estabilidad de ciertas estructuras psicopatológicas, logran
menguar el sufrimiento subjetivo, pero también tiende a socavar
cualquier resquicio de singularidad, sometiendo las elecciones sub-
jetivas al orden de la rutina.
Para comenzar a cuestionar la figura del psicólogo de guardia, dis-
positivo al que pertenecemos, nos servimos de la estrategia que
Agamben propone para no quedar atrapados en la multiplicidad de
aparatos, gadgets, dispositivos que abruman en la actualidad, la
figura que toma es el de la profanación: hacer uso del dispositivo,
no sacralizarlo. A partir de la experiencia de los últimos tres años
dentro del dispositivo de guardia, procuraremos estudiar las conse-
cuencias de nuestra posición, que en primera instancia, podríamos
decir, se delimita por entrar en tensión con los dispositivos que ope-
ran en la cronificación de los sujetos que hospedan. Por otro lado,
la posición particular asumida por quienes son alojados dentro del
hostal de salud mental, posición radical de rechazo al otro, un corte
de la trama social. En su seminario sobre Las Psicosis, Lacan aclara
que no se trata de que los sujetos psicóticos se encuentra fuera del
lenguaje, ya sabemos que hablan, pero se mantienen por fuera del
discurso que anuda a los sujetos bajo la lógica fálica. El presidente
Schreber da testimonio, en sus memorias, al hablar de almicidio,
que se convierte en su singular manera de tratar el lazo. Entre quie-
nes conviven, en algunos casos desde hace años, asumen un trata-
miento del lazo social que resuena al almicidio scheberiano. En ese
espacio la cronicidad y la homeostasis, instalan un territorio fértil
para el acto del psicólogo.
El sujeto psicótico, como dice Lacan, lleva en el bolsillo el objeto,
las voces lo acompañan. El otro no tiene el objeto que pueda de-
sear, pivote de la demanda, sino que él lo tiene a su disposición. Y
cuando este aparece el que se angustia es el oyente, el psiquiatra,
el psicólogo. Si hay algo en el sujeto psicótico que lo angustia no
es la falta sino exactamente lo inverso y es que a él no le falta
nada. De esta manera los dispositivos que operan para formalizar la
vida cotidiana, satisfaciendo todas las necesidades, instaurando a
la institución como el refugio por excelencia ante las dificultades de
la realidad, se acopla hasta indiferenciarse con la posición de esos
sujetos que no les falta ningún objeto. Podemos adentrarnos a decir
que: los dispositivos institucionales en lugar de nutrir la falta por el
contrario la saturan como una papilla asfixiante.
En las salas, los pasillos, las habitaciones, los comedores, los pa-
tios, se escucha, como una música de fondo, el estribillo psicótico.
Se repite cada vez: “viene mi padre hoy a buscarme”, dice un pa-
ciente en cada oportunidad con una voz desesperada; “ya pagó mi
hermano”, aclara F. cuando ve algún profesional cerca. Pero la es-
cena institucional no se completa sin la presencia de aquellos suje-
tos melancolizados que pasan el día acostados al borde de la cama,
siempre a punto de caerse definitivamente. Se trata entonces de
una repetición idéntica en sí misma, una palabra que no se dirige
a un oyente sino que resuena estereotipada, indialectizable, diría
Lacan. Si el paciente no puede formular una demanda, una llamada
25
a otro ¿qué hace un analista dentro de un dispositivo de guardia?
¿Qué intervención es posible si no hay pedido de ser ratificado en
el lugar de paciente? ¿Alcanza con decir que oferta una escucha?
Es así que nos vemos en la necesidad una y otra vez de poner a
prueba nuestro deseo y la convicción de que advenga algo singular
en lo universal de lo crónico. Partimos invirtiendo, en apariencia, la
posición clásica, suponiendo que quien demanda no es el paciente,
sino el psicólogo de guardia. Encarnando de forma actoral, mon-
tando una escenografía, el psicólogo, en su guardia, irrumpe en
la escena institucional como un personaje que pide al público su
participación; escena tan conocida como incómoda que el teatro,
después de Brecht, tomó el riesgo de hacer. Pero esta demanda,
sostenida en el psicólogo, se caracteriza por tratarse de una de-
manda vacía de contenido, carácter central para que se produzca
una torsión y quien quede demandando sea el paciente.
Aquella misma paciente que pasaba el día acostada al borde de la
cama, que no pedía nada, hasta que el psicólogo monta una escena
cada semana, cada tarde, cada guardia. Esto se repite, hasta que los
encuentros empiezan a ser esperados por la paciente, pregunta por
ese psicólogo, casi podría decirse que su semana se organiza alre-
dedor de la ausencia -espera- y la presencia -encuentro- de ese que
en un principio demandaba. Ahora, en un lugar lejos de la quietud de
la cama, la paciente, que pidió un analista privado, ya no el burócrata
de su obra social, pide al coordinador de la clínica formar parte del
equipo de psicólogos. Esta demanda se anuda a la única regla del
psicoanálisis, la asociación libre sostenida en el propio acto del ana-
lista, que Lacan, de forma minimalista, la reduce a: diga.
No es una interpretación sorprendente lo que promueve que sea
la paciente la que empiece a solicitar de su presencia para hablar,
es ese “semblante de demanda”, aquella demanda vacía la que
empuja de la cronicidad de la cama, a la queja, que procura instituir
con su acto alguna falta donde no falta nada, donde nadie pide. La
viñeta termina en donde empieza el tratamiento, no se responde
al pedido de la paciente, sino que se sostiene esa demanda. Es
así como Colette Soler explica esta estrategia transferencial, que
define como “semblante de demanda”, ya que la posición del ana-
lista, su silencio, no es simplemente no hablar, sino “no responder
cuando (la demanda) es enunciada del lado del analizante, y sobre
todo, evidentemente, no hacerse emisor de ella” (Soler, “Finales de
análisis”, Manantial, 2007, pag. 87 ). Entonces, nuestra interven-
ción es doble, producir demanda y sostenerla.
Condiciones y producción de lazo
El psicólogo de guardia no tiene un espacio fijo dentro de la institu-
ción: están los offices en donde el médico y el enfermero esperan
ser demandados por los pacientes o por algún administrativo de la
institución, los consultorios, en donde se pueden tener entrevistas,
la recepción, también el recorrido por las calles que separa el hostal
de la clínica y de la fundación; todos espacios que se pueden habi-
tar, pero no de forma permanente. El psicólogo más que en pose de
guardia, presenta un estado de errancia, disposición activa a tomar
lo que irrumpe y agenciar algo entorno a eso (Maffesoli 2004). Es
un estado que no se arraiga a un territorio fijo ni a un tampoco a
un tiempo determinado, su labor, si bien se restringe en un horario
amplio, la libertad de organización promueve el aprovechamiento
de las contingencias, que no suelen ser visibles en el espacio pro-
gramado institucionalmente.
R es una paciente que hace 8 meses se encuentra en el sector de
agudos, la mayor parte del día acostada en su cama, a veces con
un turbante diciendo que es musulmana, otra veces llorando por
los 20 hijos que perdió, pero fundamentalmente manteniendo un
diálogo con esas voces que no le permiten registrar la presencia
de otros a su alrededor. Sistemáticamente empezamos a proponer-
le salir a recorrer las calles aledañas a la institución, su negativa
constante convierte a la propuesta en una solicitud repetida, vacía,
que no puede faltar así como el horario de la merienda. En una
oportunidad, otra paciente, que lleva más de 1 año en a institución,
con algunas dolencias reumáticas que dificultan su movilidad, pero
que está obligada a caminar como parte de su tratamiento médico,
le pide al psicólogo de guardia algún medicamento para calmar
su dolor, como es su habitual pedido y queja de que no le quieren
dar lo que a ella la calma. Esta queja empieza a resonar como ese
estribillo incansable, sin estar dirigido a quien tiene enfrente; otra
palabra vacía se hace sonar como en contrapunto y la propuesta
de salir, obligatoria, a R, es proferida. Esta se niega, como siempre,
pero la queja sobre los dolores se detiene, la paciente dice haber
escuchado a R comentar con envidia que otras se iban a tomar un
helado con una psicóloga de guardia.
El psicólogo, ofreciéndose como objeto transicional, permite la ins-
tauración de una zona intermedia entre sujetos que no dialogan,
para que las palabras se vayan entrelazando para empezar a produ-
cir una narración. Con su sola presencia como objeto empieza a te-
jerse lentamente un texto, que enlaza a dos sujetos, instaurando un
como sí, la tercer pata del pupitre dice Lacan en su seminario sobre
las psicosis. Allí la narración se escribe en un pase de guardia, un
pase de la demanda que se pudo formular, la función de ser objeto
es siempre parcial, transitoria, nunca de un objeto que completaría
la satisfacción. De la misma forma en que Socrates direcciona el
discurso amoroso de Alcibiades hacia Agaton, la presencia del psi-
cólogo que hace emerger una palabra con su acto, procura ponerla
en dialogo con otro. Allí donde dos sujetos no entran el dialogo, es
la intervención una suerte de intercambio. Entonces, R se baña sola
por primera esperando que la psicóloga, quién leyó el pase del día
anterior, la invite a tomar un helado con sus compañeras.
Se trata de una presencia transicional, podemos decir parafrasean-
do a Winicott, en tanto se trata de alguien que no está siempre, que
se ausenta, que erra por los distintos espacios, proveyendo de un
carácter tíquico a cada encuentro entre el paciente y el psicólogo.
Nos parece importante destacar esta característica que Lacan en-
seña en su Seminario XI y que debe tener un analista, ir en busca de
un encuentro, tyche, contraponiéndolo al automatón, la cita, lo que
siempre se repite de la misma manera, que evita los encuentros
y que caracteriza a toda institución total. Entonces, creemos, que
este telón de fondo de silencio, de ausencia, es lo que permite que
la voz del psicólogo pueda tener efectos de presencia.
Nuestra practica es dentro de la institución, como aclarábamos, la
labor de cada uno se encuadra un día y horario específico, tenemos
algunas tareas puntuales que realizar, es decir, también estamos in-
mersos en la repetición rutinaria. Sin embargo, encontramos cierta
movilidad que podríamos llamar de iterabilidad, retomando alguna
idea de Jacques Derrida, justamente para referirnos tanto a la repe-
tición como a la alteridad, por más que la escena se repita cada vez,
no sabemos si va a ocurrir lo mismo, el texto de la institución es
el mismo, pero una lectura puede generar nuevas significaciones.
Freud, proyectando las perspectivas futuras del psicoanálisis, indi-
caba que el estado de comodidad de los pacientes en las institu-
ciones de salud mental, favorecían la respuesta sintomática ante
el conflicto, ofreciendo un refugio frente a la realidad. La posición
que debe asumir el psicoanalista tiene que ser diferente, mantener
cierto grado de incomodidad impulsa el movimiento, antes de inco-
modar a los pacientes, el agente institucional debe estar incómodo.
Así, el psicólogo erra dentro de la institución, se ausenta en donde
26
se espera que esté para aparecer en el mismo lugar de otra mane-
ra, tomando de los alienados retazos de textos para reescribirlos y
armar una narración, un diálogo, una escena, repetida y alternada,
la misma y otra, pero siempre es un montaje, un como sí que per-
mite la circulación de la palabra, en definitiva, un espacio en donde
se pueda soportar el lazo social.
BIBLIOGRAFÍA
Agamben, G. (2014) ¿Qué es un dispositivo?, Buenos Aires, Adriana Hidalgo.
Derrida, J.(1972) Márgenes de la filosofía, Madrid, Cátedra, 1994.
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psicoanálisis, Buenos Aires, Paidós, 2006.
Soler, C. (1988) Finales de análisis, Manantial.
27
UNA “PETITE” HISTÉRICA
Charaf, Darío
Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
El presente trabajo se enmarca en el Proyecto UBACyT 2014-2017
“El síntoma, el sentido y lo real en el último período de la enseñanza
de Lacan (1971-1981)” (GODOY 2014) y en la Cát. II de Psicopa-
tología (SCHEJTMAN) de la Facultad de Psicología (UBA). En esta
ocasión presentaremos el tratamiento psicoanalítico de una niña de
9 años, quien realiza una consulta en el Servicio Infanto-Juvenil de
un Centro de Salud Mental. Presentaremos el caso, dando cuenta
de los efectos de las intervenciones y de los cambios de posiciona-
miento subjetivo producidos durante el tratamiento. Hacia el final, y
a modo de conclusión, propondremos algunas reflexiones e interro-
gantes acerca de la clínica psicoanalítica con niños.
Palabras clave
Psicoanálisis, Niños, Tratamiento, Histeria
ABSTRACT
A “PETITE” HYSTERICAL
This work is part of the UBACyT 2014-2017 Project “The symp-
tom, the meaning and the real in the last period of Lacan’s teaching
(1971-1981)” (GODOY 2014) and Psychopathology Cat. II (SCHEJT-
MAN) of the Faculty of Psychology (UBA). This time we will present
the psychoanalytic treatment of a 9 year old girl, who makes a con-
sultation in the Child and Adolescent Mental Health Center Service.
We’ll present the case, accounting for the effects of interventions
and changes of subjective positioning produced during treatment.
Towards the end, by way of conclusion, we propose some reflec-
tions and questions about the psychoanalytic clinic with children.
Key words
Psychoanalysis, Children, Treatment, Hysteria
I. Introducción
El presente trabajo se enmarca en el Proyecto UBACyT 2014-2017
“El síntoma, el sentido y lo real en el último período de la enseñanza
de Lacan (1971-1981)” (GODOY 2014) y en la Cát. II de Psicopato-
logía (SCHEJTMAN) de la Facultad de Psicología (UBA). En esta oca-
sión presentaremos el tratamiento psicoanalítico de una niña de 9
años, quien realiza una consulta en el Servicio Infanto-Juvenil de un
Centro de Salud Mental. Presentaremos el caso, dando cuenta del
efecto de las intervenciones y de los cambios de posicionamiento
subjetivo producidos durante el tratamiento. Hacia el final, y a modo
de conclusión, propondremos algunas reflexiones e interrogantes
acerca de la clínica psicoanalítica con niños.
II. Primeras entrevistas
La paciente, a quien llamaremos Elisa, tiene 9 años al momento
de la consulta. Se presenta en la admisión con su madre, derivada
desde un Hospital de Niños donde le realizaron una evaluación neu-
rológica que arrojó “resultados dentro de los límites normales”. A
neurología había sido derivada por el colegio y por la psicopedago-
ga que la atiende en esta misma institución. Acerca de los motivos
de la derivación a la neuróloga, la madre refiere en la admisión que
Elisa “no hace caso en el colegio, se porta mal, juega todo el día,
juega sola, habla sola”. La madre dice, también, que desde que
tuvo la consulta con la neuróloga Elisa está “más llorona”, a partir
de las preguntas que ésta hizo sobre si tenía amigos. La madre
afirma que no entiende “cómo Elisa fue pasando de grado, pasó por
lástima y ahora no entiende nada”, “una maestra dice que con su
mirada asusta a los chicos”. La madre agrega que desde el gabine-
te psicopedagógico de la escuela se está evaluando una derivación
a educación especial.
En la misma entrevista de admisión, Elisa parece repetir el discurso
de su madre; dice “no entiendo, me aburro y juego”, “no tengo
juguetes, los rompí por diversión”.
En la primera entrevista conmigo, la madre repite el mismo discur-
so que en la admisión, y agrega “Elisa no tiene ganas de nada”. Le
pregunto a Elisa, que hasta ese momento había escuchado el relato
de su madre en silencio, “¿no tenés ganas de nada?”. Elisa sonríe
y mirá a la madre, quien dice “no me mires, respondé vos”. Le pido
a la madre que aguarde en la sala de espera; Elisa dice “en Lengua
me saqué 9, antes regular” y relata que se juntó con una amiga a
hacer la tarea. Dice que le gusta jugar con muñecas, le digo que
las puede traer y Elisa responde “están todas rotas, las rompieron
mis sobrinos”. La madre relatará luego que sus nietos, los sobrinos
de Elisa, viven con ellos, “mis hijas no se pudieron ir de mi casa”.
Elisa vive con su madre, su padre, su hermano de 14 años, dos
hermanas de 20 y 23 años y sus respectivos hijos, de 2 y 5 años.
Duerme en la habitación con sus padres, sobre esto la madre afir-
ma “no tenemos lugar… mis nietos le sacan sus cosas”. Señalo,
ya en estos primeros momentos, que “así es muy difícil que a Elisa
le vaya bien en la escuela”.
En la entrevista siguiente Elisa entra sola al consultorio. Dice que
cuando se aburre “me agarro a las piñas”. Agarra una hoja y marca-
dores, comienza a rayar la hoja e inmediatamente dice “me aburrí”.
Cuenta riéndose que quemó una muñeca, “por diversión”. Le pre-
gunto, sorprendido, “¿vos quemaste una muñeca?”, responde rien-
do “es mentira, a veces miento porque me aburro”. Luego dice, en
tono provocativo y mirándome fijo, “me estoy aburriendo… cuando
me aburro pego eh”. Luego de un primer momento de desorienta-
ción, le pregunto “¿quién dijo que acá hay que divertirse? Acá se
viene a trabajar”. Se muestra sorprendida, ríe y corto la sesión.
III. La mala
En el siguiente encuentro Elisa parece mostrarse mejor predispuesta.
Relata una escena en que ella y su “única” amiga, Sharon, se pelean
con otras dos compañeras. Dramatiza la escena conmigo, hace el
papel de “mala”, ríe cuando yo hago de una de sus compañeras gol-
peadas. Luego dice “Sharon también va al psicólogo”. Le pregunto
por qué su amiga va al psicólogo, dice riendo “porque está loca”, e
inmediatamente propone jugar a las adivinanzas. Pide que adivine
la fecha de su cumpleaños. Luego de que adivino, escribe en la hoja
la fecha de cumpleaños de su papá y dice “mi hermano es un viejo
aburrido y amargado”. Le pregunto cuántos años tiene su hermano,
responde que tiene 14 años y señalo “¿eso es viejo?”. Elisa ríe y dice
“mi papá tiene 63 años”. Señalo “ah, tu papá” y corto la sesión.
En la sesión siguiente, Elisa me pregunta cuántos años tengo. Le
propongo jugar a las adivinanzas. Adivina mi cumpleaños y dice
28
“es el día de los enamorados… puaj! No me gustan los enamora-
dos”. Me pregunta si tengo novia, “para que no pases solo el día de
los enamorados” y ríe a carcajadas. Me interroga inmediatamente
acerca de mi edad, en este caso le respondo y dice “ah, parecés
más viejo…”. En ese momento corto la sesión.
Tras una ausencia, Elisa vuelve a pedir jugar a las adivinanzas. Lue-
go dice que “la vez pasada no vine porque me cuesta levantarme,
no me gusta ir a la escuela”. Le pregunto “¿esto es la escuela?” a
lo cual responde “no, esto es venir al psicólogo loco… vos sos el
loco, yo la inteligente”.
Durante esta serie de entrevistas Elisa se muestra desafiante. Propo-
ne jugar a las cartas y realizar distintas apuestas, no acepta perder.
Al negarme a realizar las apuestas que propone, me pide repetidas
veces y de modo insistente que le traiga un regalo: una computadora,
una muñeca, unas zapatillas. Desorientado, termino aceptando y le
regalo un autito. Se muestra decepcionada, rechaza el autito, dice
“eso es de varón, yo quería una muñeca”, lo tira al piso. Le digo que
ese autito es muy importante para mí y que quiero que ella lo cuide;
dice “no tengo donde guardar las cosas, mis sobrinos me lo van a
sacar”. Le propongo que se lo quede igual, hago entrar a la madre y
le digo que Elisa tiene que tener por lo menos un cajón para guardar
sus cosas, fuera del alcance de sus sobrinos, y que allí debe guardar
algo que yo le di. Eli se ríe, la madre dice “voy a intentar”.
En la sesión siguiente Elisa dice “te traje un regalo” y me da unas
pastillas, las cuales acepto con exagerado entusiasmo y agrade-
cimiento. Luego dice, respecto de un libro de adivinanzas, “¿es-
tudiaste? Te voy a tomar lección”. Se muestra como una maestra
despótica, me pone malas notas; señala un muñeco bebé y dice “se
llama Daría”; le digo “no te creo que sos mala”. Agarra otros dos
muñecos, un varón y una mujer, los pone en una cama y dice “están
casados, duermen juntos y hacen cochinadas”. Le pregunto acerca
de las cochinadas y responde “hay parejas que están casadas pero
duermen en camas separadas”, tras lo cual corto la sesión.
Luego Elisa, mientras que con los muñecos arma una familia con
niños que no quieren ir a la escuela, comenzará a relatar las salidas
de sus hermanas a boliches, las veces que su hermano lleva a su
novia a la habitación y, con una muñeca, mostrará cómo su amiga
Sharon se toca los genitales. También dirá que la paciente que vie-
ne después que ella “es la novia de Darío”.
IV. La transferencia
A partir de este momento me veré sorprendido por lo que, con
Freud, podemos denominar transferencia negativa. Elisa comenza-
rá a decir “el psicólogo es feo”, “el psicólogo es gay”, pide que me
afeite, dice “sos feo, anteojudo, granudo”, se niega a irse del con-
sultorio al finalizar. En una de estas entrevistas dirá “te odio porque
sos feo… no porque sos feo, porque sos tontolín… no porque sos
tontolín, no te odio, te quiero y te odio”. En esta misma entrevista,
al jugar a las cartas me burla ostensivamente al ganar, luego se
arrodilla en el piso y, un tanto dramáticamente, pide perdón.
Tras supervisar el caso, comienzo a intervenir cuestionando el
semblante de la “mala”, al mismo tiempo que mostrándome de-
cepcionado y triste cuando me trata mal. Elisa parece comenzar a
reconocer que con sus actitudes molesta al otro, dice “no me pres-
tan atención y me empiezo a portar mal”. Le digo que acá, si ella
quiere hablar, yo quiero escucharla. Como respuesta, pide dibujar,
“vos hacé un retrato mío y yo uno tuyo”. Luego, señalando los dibu-
jos pegados en la pared, pide que pegue el retrato que hice de ella.
Se muestra mejor predispuesta al tratamiento, viene entusiasmada.
Trae un cuento, pide leerlo en sesión, propone que yo lea una pá-
gina y luego lee una ella. Ríe cuando el protagonista del cuento (un
niño) afirma que sus padres “practican el deporte de sacárselo de
encima”. Señalo que eso no parece ser nada divertido, que parece
que provoca mucha tristeza y bronca, y corto la sesión.
A partir de allí parece armarse un juego en transferencia. Eli co-
menzará a armar, con los muñecos, una casa y una escuela. Dirá “la
mamá es una vaga, no trabaja”, “el nené se portó mal en la escuela,
hay que retarlo”, “la mamá y el papá en la habitación se besan”.
Elisa dice que quiere que le armen una habitación para ella, luego
dice respecto de los muñecos “los chicos duermen con la mamá”,
“el esposo engaña a la mamá con la maestra, ella los encuentra y
se divorcia”, y pone a todos los niños con su madre en la misma
habitación. Le digo “así no, los chicos no pueden dormir con los
padres”, responde “entonces armemos una pared”, la armamos,
corto la sesión y cito a la madre.
Durante este tiempo, en entrevistas anteriores la madre había rela-
tado que el gabinete psicopedagógico insistía en enviarla a una es-
cuela especial. Apoyado por la psicopedagoga del Centro, le había
señalado a la madre que Elisa no necesitaba escuela especial; se
termina decidiendo, ya hacia el final del año escolar, que Elisa repita
el año y al año siguiente cambie de escuela.
En esta nueva entrevista, le digo a la madre que los problemas de
Elisa en la escuela están relacionados con los problemas en su casa;
señalo que Elisa no tiene un lugar propio, que ve las cosas que ha-
cen los adultos y la sexualidad de los adultos, y que así es muy difícil
concentrarse en la escuela. Señalo, a su vez, el lugar indeterminado
de Elisa en la familia, entre los adultos y sus sobrinos.
La madre asiente, dice que “la única que le presta atención a Elisa
soy yo”. Luego vuelve a quejarse de Elisa, “hace berrinches, no quie-
re ir a la escuela, dice que le duele la pierna”; señalo que si le duele la
pierna como para no ir a la escuela debe llevarla al médico; la madre
responde “se quiere quedar conmigo en la casa… me cuesta sepa-
rarme”. Señalo el lapsus: “a usted le cuesta separarse”. La madre
responde “¿de quién? ¿de mi marido?”. Comienza a llorar, y relata los
problemas que tiene con el padre de Elisa, la idea que tuvo de sepa-
rarse y llevarse a Elisa. Le digo a la madre que todos estos problemas
influyen en Elisa, que hay que separar los problemas de Elisa de los
problemas de ella y su marido; le sugiero que realice una consulta en
el equipo de adultos, para que ella tenga su espacio, separado del de
Elisa. La madre dice que consultará luego de las vacaciones.
V. El síntoma
Tras el receso vacacional, Elisa ni bien me ve dice “¿volvemos a
armar la escuela?” (en referencia al juego con los muñecos). Dice
que visitó la escuela nueva y le gustó. Al poner nuevamente en el
juego a todos los hijos en la misma habitación que la madre, le digo
“¿no habíamos armado una pared? Los hijos no pueden dormir con
la madre”, a lo cual responde “decíselo a mi mamá, yo duermo en
la habitación de ella”. La madre, en el pasillo, dice que ya le dieron
turno en el equipo de adultos.
Tras una ausencia mía, concurre Elisa llorando al hospital, la madre
en el pasillo dice “no quería venir, dice que le duele la pierna”. Le
pregunto a la madre si ya comenzó su terapia, dice “empiezo hoy
pero Elisa no quiere que vaya, no se quiere quedar acá sola”. Le
digo a la madre que baje, que yo me iba quedar con Elisa. Elisa se
pone a llorar, dice “no quiero” y abraza a su madre. Le digo que
su madre tiene que ir a la psicóloga aunque a ella no le gustara, y
que se podía quedar conmigo, al mismo tiempo que con la mano le
señalo a la madre que vaya.
La madre se va, Elisa entra al consultorio. Permanezco en silencio
ante su llanto, Elisa parece calmarse. Se muestra decepcionada por-
que falté la vez anterior, pregunta si tengo novia, si soy viejo. No le
29
respondo, y le pregunto por qué no quería venir. Dice “no quería venir
porque me duele la pierna”; convencido ahora de que el dolor de
pierna no se correspondía con una enfermedad orgánica, y que se
trataba propiamente de un síntoma analítico, es decir, interpretable
en transferencia, invierto los términos de su frase y le digo: “te duele
la pierna porque no querías venir”. Elisa se muestra sorprendida y ríe;
recordando que el lunes siguiente Elisa comenzaba las clases, le digo
“hacés acá lo mismo que en la escuela… como ahora empieza la es-
cuela y no querés ir, te duele la pierna”. Elisa vuelve a sorprenderse,
ríe a carcajadas, y propone armar el juego con los muñecos. Agarra
a una muñeca patinadora, hace que se caiga y dice “se lastimó la
pierna… pero esto no es chamuyo eh”. Señalo, “ah, esto no”.
Como efectos de estas intervenciones, la sesión siguiente Eli con-
tará que está contenta por haber empezado la escuela, que hizo
amigas y que está haciendo la tarea sola. Aclarará, “hoy no me
duele la pierna”. Luego volverá a armar el juego con los muñecos y
dirá respecto de una muñeca “le dolía la pierna pero era chamuyo,
para que la levante el novio y la lleve a la cama”.
VI. La finalización
El padre, tras varios intentos fallidos, concurrirá a una entrevista. Se
muestra reticente al espacio, poco dispuesto al diálogo, “¿qué quie-
re?” dice, “no tengo nada para decir”. Le pregunto cómo se lleva
con Elisa, responde que él no pasa tiempo con ella, “está siempre
con la mamá” y luego agrega “yo eduqué a todos mis hijos según
el Martín Fierro”, tras lo cual pronuncia un largo discurso acerca de
las virtudes de la obra de José Hernández. Lo escucho en silencio;
cuando finaliza su relato, me permito señalarle que en mi opinión el
final de Martín Fierro, cuando el personaje se reencuentra con uno
de sus hijos abandonados, muestra las dificultades que a veces
tienen los hijos cuando no cuentan con su padre. Se muestra de
acuerdo y habla de los “valores” martinfierristas; luego dirá que
él es albañil y que podría armarle un habitación a Elisa. Tras esta
entrevista comenzará a pasar más tiempo con ella para, tras unos
meses, armarle una habitación.
A partir de allí, y tras varios meses de trabajo (con su analista, su
psicopedagoga y en la adaptación escolar), a Elisa le comenzará a
ir bien en la escuela, relatará cómo invita a sus amigas a su casa
y la escuela dejará de ser un tema en el tratamiento. Por un lado,
vendrá más arreglada a las entrevistas, se mostrará interesada por
una paciente más grande que ella, y comenzará a fantasear con
portarse mal en lugar de portarse mal de hecho. Mostrará interés,
en su juego, por la feminidad: jugará a ser maquilladora, pinta a las
muñecas, y luego diseñadora de vestidos. Pide que le compre sus
diseños y se muestra entusiasmada cuando elogio los vestidos que
arma para las muñecas. Finalmente, Elisa dirá que aunque le gusta
venir no quiere seguir entrando más tarde a la escuela para hacerlo:
“no me molesta venir, podría seguir jugando… pero prefiero jugar
con mis amigas”. Tras lo cual se comenzó a trabajar en la finaliza-
ción del tratamiento.
La madre, por su parte, continúa su tratamiento en el equipo de adul-
tos; se encuentra aquejada de una artritis que le hace doler la pierna.
VII. Conclusión
“Petite hystérie”, pequeña histeria, es el diagnóstico que Freud
(1905, 22) propone para el caso Dora. Por nuestra parte, hemos
elegido titular nuestro caso “petite histérica”, donde el adjetivo
“pequeña” no califica al tipo de neurosis sino que hace referencia
a la edad cronológica de la paciente al momento de la consulta. Es
que si bien en la clínica de niños en ocasiones suele ponerse en
cuestión el uso del diagnóstico (Cf. acerca de este debate LAURENT
2003), creemos que este caso nos permite proponer (como Freud
lo hace en el caso de Juanito) un diagnóstico, orientándonos por la
posición del sujeto frente al padecimiento y por el tipo de síntoma.
En efecto, hemos intentado situar a lo largo de nuestro trabajo las
diferentes posiciones del sujeto durante el tratamiento y las res-
puestas frente a las intervenciones, pudiendo localizarse un sínto-
ma y una modalidad de lazo transferencial, así como una finaliza-
ción posible para este tratamiento.
Posición del sujeto, diagnóstico basado en la estructura subjetiva,
síntoma, transferencia, interpretación, fin del análisis… creemos
que aquellos conceptos clínicos que permiten leer la experiencia
psicoanalítica no se hayan ausentes en el tratamiento de esta niña.
Así como se ha afirmado que hay un fin de análisis para los niños
(LAURENT 2003), creemos que este caso permite afirmar que pue-
de haber síntoma, fantasma, transferencia e interpretación en la
clínica psicoanalítica con niños.
Pero esta afirmación nos conduce a algunas preguntas, con las
cuales nos gustaría finalizar nuestro trabajo: si la clínica psicoanalí-
tica es una clínica del sujeto, y el sujeto -a diferencia del individuo-
no tiene edad (o bien su “edad” no se determina cronológicamente),
¿en qué residiría la especificidad de la clínica psicoanalítica con
niños? ¿Hay un psicoanálisis “de adultos” y, en oposición a éste,
un psicoanálisis especificado como “de niños”? ¿Es la “adultez” un
concepto psicoanalítico?
BIBLIOGRAFÍA
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po Freudiano, 1986, Vol. 1, 57-63.
30
HABILIDADES BáSICAS PARA ADMINISTRAR
ENTREVISTAS PSICOLóGICAS EN ESTUDIANTES
DE PSICOLOGíA QUE DESARROLLAN LAS PRáCTICAS
PRE-PROFESIONALES EN INSTITUCIONES PúBLICAS
DE SALUD
Costa, Andrea Maricel; Wortley, Ana Carolina; Gigante, Costansa; Ferrero, Dina Gricelda
Secretaria de Ciencia y Técnica, Universidad Nacional de Córdoba. Argentina
RESUMEN
Se presenta un proyecto cuyo objetivo es indagar la identificación y
el entrenamiento de habilidades básicas para administrar entrevis-
tas psicológicas de practicantes de instituciones públicas de salud.
Se define como habilidades básicas, a la escucha, a la facilitación
de la actividad narrativa y a la facilitación de la generación de na-
rrativas alternativas específicas (Fernández Liria y Rodríguez Vega,
2006), Se encuadra en un enfoque cualitativo. Para identificar las
habilidades básicas para entrevistar desempeñadas por los profe-
sionales se instruyó a los estudiantes en la aplicación de una grilla
de observación. Para analizar el entrenamiento de las habilidades
de los practicantes en el espacio de supervisión se diseñó una grilla
de registro. El análisis se realiza a través del procedimiento analítico
inductivo, en el marco de teoría fundamentada, esto mediante una
codificación abierta de las transcripciones verbales. Se presentan
resultados preliminares: entre las habilidades observadas en el es-
pacio institucional los practicantes reconocen la actitud general de
escucha. Dentro de las habilidades entrenadas destacan la actitud
interna del entrevistador y la utilización del yo observador. También
la facilitación de la actividad narrativa (reflejo empático). Entre las
habilidades observadas y entrenadas en la supervisión reconocen
el entrenamiento del yo observador y del reflejar empático.
Palabras clave
Habilidades Clinicas, Entrevista Psicologica, Practicas Pre-Profesio-
nales, Instituciones Publicas
ABSTRACT
MANAGEMENT SKILLS FOR INTERVIEWS IN PSYCHOLOGICAL
PSYCHOLOGY STUDENTS WHO DEVELOP PRE-PROFESSIONAL
PRACTICES IN PUBLIC HEALTH INSTITUTIONS
A project which aims to investigate the identification and basic
skills training to administer psychological interviews of practition-
ers of public health institutions is presented. It is defined as basic
skills, listening, facilitation of narrative activity and facilitating the
generation of specific alternative narratives (Fernández Liria and
Rodríguez Vega, 2006) It falls into a qualitative approach. To iden-
tify basic interviewing performed by professional students he was
instructed in the application of a grid of observation skills. To ana-
lyze the training skills of practitioners in the Monitoring space log a
grid was designed. The analysis is done through inductive analytical
procedure, within the framework of grounded theory, this through
open codification of the verbal transcriptions. Preliminary results
are presented: from the skills observed in the institutional space
practitioners recognize the general attitude of listening. Among
the trained skills include the inner attitude of the interviewer and
the utilization of the observer. Also facilitating the narrative activity
(sympathetic reflex). Between observed and trained in supervision
skills training I recognize and empathetic observer reflect.
Key words
Clinical Skills, Psychological Interview, Pre-Professional Practice,
Public Health Institutions
INTRODUCCION
Se presenta un proyecto cuyo objetivo es investigar las habilidades
básicas para administrar entrevistas psicológicas de estudian-
tes de psicología que desarrollan prácticas pre-profesionales en
instituciones públicas de salud.
El aprendizaje de habilidades es un tema de creciente importancia
por las implicancias que tiene en la formación y en la acreditación
de las carreras de psicología, especialmente si se toma en cuenta
la inclusión de ésta en el Art. 43° de la Ley de Educación Superior
que establece requisitos para aquellas carreras cuyo ejercicio pro-
fesional puede poner en riesgo la salud y seguridad de la población.
En el marco de este proyecto se define como habilidad a los co-
nocimientos procedimentales vinculados con el hacer y con el ejer-
cicio de destrezas para resolver determinados problemas (Pozo,
1996); y habilidades básicas, a la escucha, a la facilitación de la
actividad narrativa del paciente y a la facilitación de la generación
de narrativas alternativas específicas, también llamadas habilida-
des de primer nivel (Fernández Liria y Rodríguez Vega, 2006),
Las autoras de este proyecto se desempeñan como docentes a
cargo de supervisar las prácticas psicológicas tutoriadas de estu-
diantes en situación de egreso de la Facultad de Psicología. El des-
empeño de este rol facIlita un contacto permanente con el campo
de indagación, y desde allí permite observar cómo la experiencia
se transforma en una posibilidad para que los estudiantes se con-
fronten con la insuficiencia de los aprendizajes adquiridos durante
la carrera, especialmente en lo que respecta a la identificación y
entrenamiento de habilidades.
FUNDAMENTACION
En el Proyecto para la armonización de la curricula de Psicología en
las Universidades Latinoamericanas, Amalio Blanco (2001) afirma
que la entrevista es uno de los contenidos procedimentales que
toda currícula de psicología debe garantizar. Ubica a la entrevista
entre los conocimientos de técnicas, instrumentos prácticos, habi-
31
lidades y competencias imprescindibles tanto para comprender los
contenidos conceptuales básicos como para desarrollar una activi-
dad en cualquiera de los ámbitos profesionales.
Fuentes consultadas (Jurado Cárdenas, 2003 - Bertella, 2009) coin-
ciden en identificar la toma de entrevistas psicológicas como una
de las principales habilidades clínicas específicas, necesaria en la
formación profesional del psicólogo. Para Villegas y Toro (2001) la
técnica de la entrevista es una de las habilidades que puede re-
sultar especialmente relevante para el desempeño profesional del
futuro egresado.
Para Roe (2002), las habilidades constituyen uno de los tres pilares,
junto a los conocimientos y actitudes, en los que se basan las com-
petencias. Este autor considera que las habilidades, a diferencia de
las competencias, son más elementales y pueden ser desarrolladas
aisladamente y evaluadas separadamente. Entre las habilidades
que cita, se destacan la comunicación oral, la observación y la es-
cucha, todas fundamentales en la técnica de la entrevista. Estas
habilidades se corresponden con las habilidades de primer nivel
propuestas por Fernández Liria y Rodríguez Vega (2006), quienes
distinguen tres niveles de habilidades: 1) de primer nivel que inclu-
yen las habilidades de escucha, la facilitación de la actividad na-
rrativa del paciente y la facilitación de la generación de narrativas
alternativas específicas; 2) las habilidades de segundo nivel o de
acompasamiento y guía, en tanto permiten que la comunicación se
amolde a las necesidades del paciente y adopte los ritmos y énfasis
que permiten un trabajo productivo; y 3) las de tercer nivel o habi-
lidades generativas, en la medida que generan nuevas narrativas y
producen cambios en el paciente.
Si bien, durante la formación de grado se adquieren conocimientos
básicos, se observa que, generalmente, recién en la instancia de
la práctica pre-profesional el estudiante se ubica por primera vez
en situación de entrevistador, evidenciando el nivel alcanzado en el
desarrollo de habilidades clínicas específicas.
ANTECEDENTES
En ese marco, surge en el 2010 el interés por investigar las ha-
bilidades clínicas que los estudiantes manifiestan en el tramo del
egreso, especialmente en el rol de entrevistadores, por ser el des-
empeño en este rol el más observado.
Como la entrevista psicológica es aplicada como técnica en distin-
tos dispositivos de intervención hospitalaria, en el período 2012-
2013, se circunscribió el objeto de investigación al estudio de las
habilidades clínicas para la entrevista de admisión en el ámbito
de instituciones públicas de salud. La entrevista de admisión es el
primer contacto que establece la persona con el psicólogo, cuan-
do solicita una consulta en una institución hospitalaria; y, en tanto
constituye una unidad en sí misma, pone en evidencia las habilida-
des clínicas adquiridas por el entrevistador.
Se entrevistó a referentes institucionales, a docentes de la facultad
y a estudiantes, en situación de práctica, sobre las habilidades de
1° y 2° nivel (Fernández Liria y Rodriguez Vega, 2006). Se consi-
dera que las habilidades de 3° nivel o generativas son propias del
proceso terapéutico.
La elección de la admisión, entre los dispositivos de intervención
clínica en los que se administra la entrevista se basa, además, en
que así como la admisión “es la puerta de entrada de los consul-
tantes a la institución”, también “es la puerta de entrada de los
estudiantes a la práctica”. Constituyéndose este primer contacto en
una experiencia de contraste entre lo que saben y no saben hacer.
Del análisis de las entrevistas a admisores (psicólogos) de dos hos-
pitales polivalentes de la ciudad de Córdoba en los que los estu-
diantes realizan sus prácticas y a docentes de la facultad, surgen
las siguientes consideraciones:
· Los profesionales insertos en los servicios de salud coinciden en
afirmar que “saber hacer” una entrevista de admisión se corres-
pondería con una experiencia producto de años de ejercicio del rol
profesional. Fundamentalmente, en lo que refiere a determinados
aspectos técnicos como diagnosticar, elaborar un pronóstico, de-
tectar signos y síntomas, saber preguntar y saber hacer una apro-
ximación a la problemática. Se propone al admisor como un “in-
termediario” entre el paciente y la institución, reconociendo como
objetivo de la admisión: la presunción diagnóstica y la devolución.
Señalan entre las habilidades necesarias para realizar cualquier en-
trevista psicológica: establecer un ambiente de confianza; realizar
preguntas orientadoras que le permitan al paciente contar lo que le
pasa; contener; escuchar; observar y la capacidad empática.
· Los profesionales que se desempeñan como docentes universi-
tarios en la Facultad de Psicología, reconocen el entrenamiento de
habilidades como un área de vacancia en la formación de grado.
· Todos los entrevistados coinciden en afirmar que “estar en el cam-
po”, desde la práctica pre-profesional, permite entrenar habilida-
des clínicas básicas para realizar cualquier entrevista clínica, en-
tre las cuales mencionan: la observación, la escucha y la empatía.
· Solo algunos reconocen la adquisición de habilidades como un
proceso de construcción que parte de ciertos conocimientos (algu-
nos adquiridos en la formación de grado) que se complementan con
estilos personales, desarrollados solo a través del ejercicio del rol
en la práctica profesional.
Se refuerza la necesidad de que la formación en el contexto de la
práctica cubra la adquisición de habilidades clínicas a través de
la observación y la supervisión, debiendo ponerse a prueba la ad-
quisición de las mismas. En este marco, el contexto de la práctica
abarca las actividades observadas y desarrolladas tanto en el ám-
bito de las instituciones de salud como en el espacio de supervisión
a cargo del equipo docente que presenta el proyecto.
Se considera a la supervisión grupal el ámbito en el que los es-
tudiantes pueden reconstruir situaciones de entrevista observadas
en la práctica, analizar las habilidades desplegadas y evaluarlas
separadamente, así como también, multiplicar la perspectiva al
compartir este proceso con el grupo.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se parte de identificar como un problema en la formación de grado
la escasa posibilidad que tienen los estudiantes de confrontar con
la realidad de las intervenciones profesionales en las que los psicó-
logos tienen incumbencias. En este sentido, Villegas (2001) afirma
que las carreras se han desarrollado aisladas de los organismos y
lugares donde se ejerce la psicología como profesión.
En un esfuerzo por avanzar en la superación de estas falencias, se
considera que el ámbito de las prácticas pre-profesionales, desde
su creación en el 2007, se ha transformado en un espacio para
favorecer el acercamiento al quehacer del psicólogo clínico en el
marco de las instituciones públicas de salud.
La supervisión de la práctica resulta el espacio privilegiado para
acompañar el análisis de lo observado al momento de participar en
la administración de entrevistas clínicas, al ser donde se pone en
evidencia la dificultad de los estudiantes para reconocer habilida-
des, para identificar qué observar, qué escuchar y para desagregar
la situación en sus elementos componentes.
Se plantearon los siguientes problemas: ¿cuáles de las habilidades
básicas para entrevistar se identifican en el contexto de la práctica?
¿cuáles se entrenan en el contexto de la práctica? ¿cómo se desa-
32
rrolla la identificación y análisis de las habilidades en el espacio de
supervisión? ¿cuáles se entrenan en la supervisión?
OBJETIVOS
Objetivo General
· Indagar la identificación y el entrenamiento de habilidades bá-
sicas para entrevistar en estudiantes que realizan prácticas pre-
profesionales.
Objetivos Específicos
· Identificar las habilidades básicas para entrevistar ejercitadas du-
rante la formación de grado por practicantes.
· Identificar las habilidades básicas para entrevistar observadas y
entrenadas en el contexto de la práctica por los estudiantes.
· Analizar las habilidades clínicas para entrevistar que los estudian-
tes identifican y entrenan en el contexto de la práctica.
METODOLOGIA
Este proyecto se encuadra en un enfoque cualitativo de investi-
gación, donde se incluyen interpretaciones y aproximaciones na-
turalistas del objeto de estudio. En ese marco, el investigador se
aproxima al mundo con un conjunto de ideas, una estructura que
se especifica en un grupo de preguntas, las cuales son analizadas
de diferentes maneras. (Denzin, N.K. y Lincoln, Y.S., 1994), las que
fueron enunciadas en el planteamiento del problema.
Para identificar las habilidades básicas para entrevistar ejercitadas
por estudiantes que realizan prácticas pre-profesionales en institu-
ciones públicas de salud durante la formación de grado, se admi-
nistró una grilla de evaluación.
Para identificar las habilidades básicas para entrevistar desem-
peñadas por los profesionales psicólogos de las instituciones se
instruyó a los estudiantes en la aplicación de una grilla de obser-
vación y registro de habilidades básicas.
Para analizar el entrenamiento de las habilidades básicas para en-
trevistar de los practicantes en el espacio de supervisión grupal
se diseñó una grilla de registro completada por el supervisor
durante los encuentros.
El análisis se realiza a través del procedimiento analítico induc-
tivo, en el marco de un enfoque de investigación: la teoría funda-
mentada (Strauss, 1994); esto mediante una codificación abierta
de las transcripciones verbales, a partir de la cual se generan con-
ceptos más abstractos y se busca reconocer posibles relaciones
entre ellos.
Las decisiones de muestreo estuvieron directamente relacionadas
con el acceso al campo, el conocimiento de los profesionales psi-
cólogos que integran servicios de salud mental de las instituciones
públicas, en los que los alumnos realizan prácticas. La muestra es
intencional.
La teoría fundamentada, definida como un estilo de hacer análisis
cualitativo, incluye una serie de herramientas metodológicas como
la realización de comparaciones constantes y el muestreo teórico.
La codificación de las categorías se extrae de una teoría existente
y se desarrolla inductivamente durante el análisis. A medida que se
realiza la codificación, se promueve la confección de una matriz de
planificación de datos. La misma es útil para vincular las preguntas
de investigación (qué información se necesita saber y porqué), las
decisiones de muestreo (a quién contactar para acceder a esa in-
formación, dónde obtenerla), los métodos de recolección de datos
(cómo obtener la información) y el tipo de análisis (cómo analizar).
En este caso la información a saber tiene que ver básicamente con
ideas y nociones prácticas sobre las habilidades básicas necesa-
rias para realizar una entrevista psicológica y, fundamentalmente,
la forma de entrenarlas.
Para delimitar la recolección de datos se utilizará el criterio de
saturación.
RESULTADOS PRELIMINARES
A continuación se presentan resultados preliminares que consisten
en el aporte a la formación profesional del psicólogo en base a un
proceso de identificación y entrenamiento de habilidades básicas
para la administración de entrevistas psicológicas observadas y en-
trenadas en el espacio institucional, y observadas y entrenadas en
el espacio de supervisión.
Entre las habilidades observadas en el espacio institucional los
practicantes reconocen la actitud general de escucha (postura fí-
sica, actitud interna del entrevistador y atención a lo no explícito).
Dentro de las habilidades entrenadas en la institución destacan la
actitud interna del entrevistador, especialmente el silencio intrapsí-
quico y la atención a la respuesta experimentada por el entrevis-
tador (utilización del yo observador). También la facilitación de la
actividad narrativa del paciente a través del reflejo empático.
Entre las habilidades observadas y entrenadas en el espacio de
supervisión los practicantes reconocen especialmente el entrena-
miento del yo observador y del reflejar empático.
La actividad docente, tanto en la selección de contenidos como en
los aspectos metodológicos se enriquece con la información pro-
veniente de la evaluación del practicante como observador de una
entrevista y como sujeto que participa de un proceso de entrena-
miento sistemático de habilidades básicas.
Se considera que, conocer las habilidades clínicas que se entrenan
al aplicar la entrevista como técnica refuerza la capacitación de los
practicantes en dos sentidos: en cuanto a la forma, incorporando
técnicas vivenciales donde puedan “jugar el rol” en un ámbito con-
tenido; y en cuanto al contenido, al incorporar habilidades emer-
gentes de contextos específicos, lo que favorece un mayor ajuste
entre la formación del perfil del egresado y los requerimientos de
los usuarios del sistema sanitario público.
Entre las habilidades emergentes reconocidas en el proceso de
aprendizaje se destacan: el uso de la autorrevelación (Cormier y
Cormier ,1994) por parte del terapeuta, favoreciendo la apertura
emocional de los pacientes; y el apelar a entrenar en la resolución
de problemas (Bados López & García Grau, 2011) a través de inda-
gar sobre la capacidad de los sujetos para identificar la situación
problemática, se lo orienta en la posible resolución de los mismos.
Se reconoce que esta última habilidad ha sido entrenada también
en el espacio de supervisión, a través de la identificación de situa-
ciones clínicas observadas, apelando a la reflexión compartida: que
sucede ante la falta del encuadre terapéutico, como se reencuadra,
la importancia de la actitud empática para favorecer la relación te-
rapéutica, entre otros.
Se destaca el reconocimiento de los estudiantes de haber entrena-
do durante el práctica la flexibilidad para emplear la habilidad
adecuada según la situación y el contexto particular en que se
presenta.
33
BIBLIOGRAFÍA
ANECA -Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación-
(2005) Título de Grado en Psicología. Libro Blanco, España.
Bertella, M. A. (2009) Competencias básicas en Psicología Clínica durante
la carrera de grado. Anuario Jornadas de Investigación UBA Tomo I.
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Fernandez Liria, A. y Rodriguez Vega, B. (2006). Habilidades de entrevista
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un final anunciado? Hospital de Agudos Carlos G. Durand. Equipo de
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Pozo, I. (1996). Aprendices y maestros. Madrid. Alianza Editorial.
Roe, R. (2003) ¿Qué hace competente a un psicólogo? Papeles del psicólo-
go nº 86-traducción de Agustín Romero Medina.
Villegas, J. y Toro, J.P. (2001) Problemas Centrales para la Formación Aca-
démica del Psicólogo en las Américas (Volumen1). JVE EDICIONES

34
ANáLISIS DE UNA ACTIVIDAD GRáFICA
EN UNA SESIÓN MULTIFAMILIAR
DE ADOLESCENTES VIOLENTOS
Cryan, Glenda; Quiroga, Susana Estela
Universidad de Buenos Aires - CONICET. Argentina
RESUMEN
El GTF es un dispositivo diagnóstico-terapéutico grupal de orien-
tación psicodinámica, de corto plazo y focalizado que incluye dos
sesiones multifamiliares (primera y novena sesión) basadas en los
principios fundamentales del Psicoanálisis Multifamiliar. En este
artículo se analiza una actividad gráfica realizada en la primera
sesión de un Grupo de Terapia Focalizada-GTF para adolescen-
tes violentos que consiste en la elaboración de una lámina en la
que participan los adolescentes y los adultos responsables que los
acompañan a tratamiento. Para la realización de la actividad gráfica
grupal, a los participantes se les provee revistas para que recorten
figuras, palabras, frases, fotos que se vinculen con el contenido
verbalizado en la sesión. En el análisis realizado se observó por un
lado, la imposibilidad que presentan los adolescentes de justificar
verbalmente las elecciones de los recortes de frases/palabras/imá-
genes expresados en la lámina realizada. En relación con los adul-
tos responsables, predomina una desconexión afectiva y cognitiva
acerca de la problemática por la que sus hijos fueron derivados a
tratamiento. Esta situación de desconexión deja a los adolescentes
en un estado de vulnerabilidad psíquica al no poder ser alojados en
la mente de un cuidador que pueda darle significado a sus pensa-
mientos, sentimientos y emociones.
Palabras clave
Adolescentes Violentos, Actividad Gráfica, Sesión Multifamiliar
ABSTRACT
ANALYSIS OF A GRAPHIC ACTIVITY IN A MULTIFAMILY SESSION OF
VIOLENT ADOLESCENTS
Focalised Therapy Group- FTG is a psychodynamic-oriented, short-
termed and focalised diagnostic-therapeutic group device. It includes
two multifamily sessions (first and ninth session) based on the funda-
mental Multifamily Psychoanalysis conceptualizations. In this paper,
a graphic activity made in the first session of a Focalised Therapy
Group- FTG is analyzed. It consists in the elaboration of a sheet in
which adolescents and responsible adults accompanying them to
treatment participate. For carrying out graphic group activity, partici-
pants are provided with magazines to cut out figures, words, phrases,
pictures linked to the verbalized content in the session. In the analy-
sis, on the one hand, the impossibility to justify verbally elections of
phrases/words/pictures cuts expressed in the sheet was observed.
Regarding responsible adults, an affective and cognitive discon-
nection predominates about the problems for which their children
were derived to treatment. This situation leaves off adolescents in a
psychic vulnerability state, as the caregivers are unable to stay them
in mind and give meaning to their thoughts, feelings and emotions.
Key words
Violent Adolescents, Graphic Activity, Multifamily Session
1. Introducción
Este trabajo se enmarca en el Proyecto de Investigación UBACyT
“Análisis de Proceso en Sesiones Multifamiliares de Grupos de Te-
rapia Focalizada para Adolescentes Violentos”.
El Grupo de Terapia Focalizada-GTF es un dispositivo diagnóstico-
terapéutico grupal, de orientación psicodinámica, de corto plazo y
focalizado. El marco teórico-conceptual que se tomó como refe-
rencia para la creación de este dispositivo incluye los fundamentos
teóricos de la psicoterapia de grupo, la psicoterapia focalizada y la
psicoterapia psicodinámica de corto plazo. Para estudiar la eficacia
terapéutica del dispositivo, se realizaron diferentes análisis que in-
cluyeron: 1) Análisis de Resultados (Quiroga y Cryan, 2008c, 2009a,
2010a, 2010b, 2010c, 2012c, Cryan y Quiroga, 2014c), 2) Análisis
de Proceso Terapéutico (Quiroga y Cryan, 2009b, 2010d, 2011b,
2011c, 2012e, Cryan y Quiroga, 2013a) que se realizó a través de
la aplicación de dos métodos: el Modelo de Ciclo Terapéutico-TCM
y la Función Reflexiva- RF (ambos adaptados al castellano y para
procesos grupales) 3) Análisis de Sesiones Multifamiliares (Cryan y
Quiroga, 2014e, Cryan, et.al., 2013), 4) Análisis de Sesiones Vincu-
lares (Cryan y Quiroga, 2014a, 2015a) y 5) Análisis de Actividades
Gráficas (Cryan, 2012, 2013, Cryan y Quiroga, 2014d, Quiroga y
Cryan, 2006b, 2012a, 2012d) de la Guía Terapéutica del dispositivo
(Quiroga y Cryan, 2011d).
En esta presentación se analizará una actividad gráfica realizada
en la primera sesión multifamiliar de un Grupo de Terapia Foca-
lizada-GTF, cuyo contenido verbal ha sido analizado previamente
con la Escala de Función Reflexiva (Cryan y Quiroga, 2015). El
análisis del discurso de los adolescentes violentos en esta sesión
multifamiliar permitió observar que no han alcanzado la compren-
sión de los estados mentales propios que incluyen situaciones
traumáticas de gravedad. En relación con el discurso de los adul-
tos responsables, se detectó una marcada desconexión mental y
afectiva acerca de las situaciones traumáticas vivenciadas por
sus hijos y por ellos mismos, lo cual deja a los adolescentes en un
estado de vulnerabilidad psíquica al no poder ser alojados en la
mente de un cuidador que pueda darle significación a sus pensa-
mientos, sentimientos y emociones.
En este contexto, el análisis de las actividades gráficas constitu-
ye un instrumento de expresión privilegiado en pacientes donde la
palabra no alcanza el estatus que posee la acción. Es por ello, que
hacia el final de la primera sesión multifamiliar se realiza una acti-
vidad gráfica grupal que consiste en la elaboración de una lámina
en la que participan los adolescentes y los adultos responsables
que los acompañan a tratamiento. La importancia de incluir el modo
de expresión escrito a través de las actividades gráficas radica en
que se deja un registro concreto de lo trabajado en el espacio te-
rapéutico, lo cual es de gran importancia debido a la dificultad que
presentan estos pacientes de establecer huellas mnémicas que
fijen lo ocurrido en cada sesión. El acto de escribir queda como tes-
35
timonio de la presencia del adolescente y sus padres en la sesión,
de sus movimientos posturales y de la realización gráfica en la que
se manifiestan sus pensamientos. El segundo paso está dado por la
lectura y la visualización del testimonio escrito, el cual cobra efecto
de ligadura en la constitución de las representaciones a través de
la memoria (Cryan y Quiroga, 2014d).
A continuación se presentará el marco conceptual del dispositivo
GTF y de las dos sesiones multifamiliares (una al principio y otra al
final) que se han incorporado al mismo.
2. MARCO CONCEPTUAL
El dispositivo Grupo de Terapia Focalizada- GTF consiste en la con-
formación de grupos cerrados, con temática focalizada y orienta-
ción psicodinámica que constan de diez sesiones de una vez por
semana de una hora y media de duración. Estas diez sesiones se
distribuyen en una Primera sesión: multifamiliar, compuesta por los
adolescentes, sus padres, el terapeuta del grupo de adolescentes,
el terapeuta del grupo paralelo de padres y los observadores; Se-
gunda a octava sesión: Grupo de Terapia Focalizada- GTF y Grupo
de Terapia Focalizada para Padres- GTFP; Novena sesión: multifa-
miliar; Décima sesión: sesión de cada adolescente con su familia.
En estas diez sesiones se logra completar el proceso diagnóstico
y se realiza una primera evaluación de los efectos terapéuticos al-
canzados a partir del dispositivo GTF. Esta primera evaluación de
los pacientes se realiza una vez finalizado el GTF con el objetivo
de decidir si son derivados a un Grupo Terapéutico de Largo Plazo
(GTLP), a Terapia Individual, a Terapia Familiar, a Servicios externos
de cuidado intensivo o a la Repetición del Primer Módulo GTF.
Con respecto a los objetivos del dispositivo GTF para adolescentes
con conducta antisocial y autodestructiva, los mismos son:
a) Comprender el motivo de consulta o “conciencia de enfermedad”
b) Esclarecer los patrones de interacción, formas de comunicación
y tipicidades en el funcionamiento grupal
c) Esclarecer los obstáculos del grupo al establecimiento del en-
cuadre y la transgresión a los límites
d) Describir y comprender la composición familiar
e) Trabajar la relación del síntoma con los vínculos familiares.
Para el tratamiento de adolescentes violentos de 13 a 15 años con
Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial, estos objeti-
vos fueron operacionalizados a través de intervenciones específi-
cas en cada una de las sesiones. Para ello, se construyó una guía
terapéutica (Quiroga y Cryan, 2011d) en la que se fijaron los obje-
tivos a trabajar en cada sesión, el desarrollo de los mismos y las
técnicas específicas para alcanzarlos.
La incorporación de dos sesiones multifamiliares en el dispositi-
vo GTF (una al principio y otra al final) se basó en las principales
conceptualizaciones del Psicoanálisis Multifamiliar, orientación te-
rapéutica creada y desarrollada por el Dr. García Badaracco (1990,
2000, 2010). Ambas sesiones constituyen momentos privilegiados
en el abordaje terapéutico de adolescentes violentos ya que permi-
ten analizar en profundidad la dinámica vincular que se genera en
estas familias. La decisión de incluir en el dispositivo GTF dos se-
siones en vez de realizar sólo Psicoanálisis Multifamiliar, responde
a la necesidad de generar espacios grupales propios tanto de los
adolescentes como de sus padres. Esta decisión se basó en tres
razones: 1) las dificultades que presentan los adolescentes para la
verbalización de los conflictos y las situaciones de delito y trans-
gresión que suelen ocurrir en sus familias, 2) la observación y la
escucha del nivel de descalificación y agresión por parte de los pa-
dres hacia sus hijos que impide una comunicación adecuada entre
ambos generando que los adolescentes limiten sus intervenciones
en presencia de los adultos responsables, 3) la imposibilidad que
presenta esta franja poblacional de sostener verbal y emocional-
mente los conflictos que los lleva a las inasistencias reiteradas o
a una deserción temprana al tratamiento (Cryan y Quiroga, 2015).
Para introducir brevemente los fundamentos teóricos del abordaje
creado por García Badaracco (cuyo desarrollo excede ampliamen-
te esta presentación), se puede afirmar que el grupo multifamiliar
constituye una mini-sociedad que nace del encuentro y la relación
de sus participantes y actúa como un contexto contenedor, ya que
favorece la elaboración de vivencias que han generado enfermedad
y el desarrollo de nuevos recursos personales (Díaz-Alejo Avilés,
Aguilar Fernández y González Rueda, 2011). El grupo multifamiliar
“es lo que más se parece a la vida cotidiana de los individuos en
la familia y a las familias en el contexto social” (García Badaracco,
2000). El grupo multifamiliar facilita la apertura de nuevos espacios
mentales para que el paciente pueda hacer un “redesarrollo” a tra-
vés del accionar terapéutico. Asimismo, este grupo permite adquirir
“recursos yoicos” que promueven el descubrimiento del sí mismo y
una mayor autonomía y madurez para resolver el conflicto. A través
de este abordaje se apunta a visualizar la dimensión vincular de
los conflictos que muchas veces es dilemática porque se da entre
estructuras mentales que se realimentan entre sí y que tienden a
repetirse compulsivamente. Por lo tanto, para el autor el contexto
multifamiliar funciona como una “familia sustituta” que simultá-
neamente es “continente” de las intensas expresiones emocionales
que surgen dentro del grupo (García Badaracco, 1989).
En el grupo multifamiliar, para cada persona los otros representan
un contexto y una pantalla que sirve para proyecciones y desplaza-
mientos de distintos contenidos, lo cual permite que se acentúen
características personales que representan aspectos parciales y
momentos particulares de conductas emocionales que vienen car-
gadas desde la historia familiar de cada uno. En esas conductas se
ponen en evidencia las “interdependencias patógenas” de la historia
personal, las cuales dan lugar a ser trabajadas terapéuticamente
en el “aquí y ahora” y de esta manera, poder ser transformadas en
pensamiento reflexivo. A medida que se van produciendo las desi-
dentificaciones patógenas por las que cada sujeto se siente habita-
do, aparece la posibilidad de reflexionar (García Badaracco, 2000).
A pesar de la importancia de aplicar esta modalidad de abordaje en
el tratamiento de adolescentes violentos, en una revisión bibliográfica
realizada en las bases de datos Psychinfo, Scielo, Redalyc, Dialnet,
Jstor y Science Direct, no se han encontrado estudios empíricos es-
pecíficos en que se utilizara el Psicoanálisis Multifamiliar o la Terapia
Multifamiliar en esta población de riesgo (Cryan y Quiroga, 2014e).
Asimismo, no se han encontrado estudios que incorporen actividades
gráficas en sesiones multifamiliares para adolescentes violentos.
3. METODOLOGIA
3.1 Participantes
Participantes: Adolescentes violentos de 13 a 15 años que tras
haber completado el proceso de admisión cumplían con los crite-
rios diagnósticos de Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno
Disocial
Muestra: una sesión multifamiliar de un grupo GTF conformado por
6 adolescentes (5 varones y 1 mujer) y 6 adultos responsables (4
madres, una tía y una hermana) que realizaron la actividad gráfica
grupal en la primera sesión multifamiliar.
3.2 Procedimiento
Los adolescentes consultantes fueron evaluados a través de un
proceso diagnóstico. El mismo incluyó una entrevista clínica se-
midirigida a padres, una entrevista abierta al adolescente y la
36
administración de cuestionarios objetivos en el que se evaluaban
diferentes factores psicopatológicos. Una vez realizado el Proceso
Diagnóstico, se realizó la firma del Consentimiento Informado de
los padres y/o adultos responsables a cargo de los adolescentes,
debido a que los mismos eran menores de edad. Asimismo se les
informó sobre las características del tratamiento.
Los adolescentes que cumplían con los criterios diagnósticos es-
pecificados en el DSMIV para Trastorno Negativista Desafiante y
Trastorno Disocial y que sus padres acordaban con las normas ex-
plicitadas, fueron incluidos en la Unidad de Violencia y distribuidos
en los grupos GTF, los cuales estaban conformados por un mínimo
de 6 pacientes y un máximo de 8. En el período 2001-2005 se
realizaron 9 Grupos de Terapia Focalizada-GTF para adolescentes
tempranos violentos. Las sesiones fueron audiograbadas y filmadas
para su posterior análisis con el Consentimiento Informado de los
padres y/o adultos responsables a cargo de los adolescentes. Las
sesiones de los grupos GTF seleccionados fueron transcriptas ver-
batim, de acuerdo con las normas internacionales de desgrabación
(Mergenthaler y Gril, 1996).
En este trabajo se presenta el análisis de la actividad gráfica rea-
lizada en la primera sesión multifamiliar del GTF 9 que consta de
11960 palabras. Las unidades de análisis estuvieron compuestas
por segmentos de 1000 palabras cada uno (excepto la última que
contó con 960 palabras). Se conformó un total de 12 unidades de
análisis, de las cuales las primeras 9 se analizaron con la Escala
de Función Reflexiva (Fonagy, Steele, Steele y Target, 1998; Adap-
tación y validación al castellano: Quiroga, 2003), discriminando el
discurso de cada paciente y adulto responsable. Las últimas tres
unidades de análisis en las cuales predomina la realización de una
actividad gráfica de tipo grupal, serán evaluadas en esta presenta-
ción. Para la realización de la actividad gráfica grupal, a los partici-
pantes del grupo se les provee revistas para que recorten figuras,
palabras, frases, fotos que se vinculen con el contenido verbalizado
en la sesión. A estos segmentos no se les aplicó la función reflexiva
dado que el discurso de los pacientes es muy breve y se limita a
explicar por qué eligieron los recortes. A continuación se presenta
el análisis realizado.
4. ANALISIS DE LA ACTIVIDAD GRAFICA EN LA SESION MULTI-
FAMILIAR
El inicio de la actividad gráfica está dominado por el silencio, dado
que los pacientes y los adultos participantes se concentran en mirar
las revistas y piensan en sus elecciones. En un segundo momento,
los pacientes comienzan a levantarse y pegan los recortes o es-
criben frases. Una vez finalizada la actividad, se lee en voz alta lo
que cada uno ha elegido y se les pregunta por las razones de dicha
elección. Para una mejor comprensión, no se respetará el orden
en que participan sino que se agruparán los recortes que eligieron
los adolescentes y los que eligieron las madres con las respectivas
explicaciones.
En relación con los adolescentes, los recortes que eligieron fueron
los siguientes:
- Una foto de una moto con un conductor manejando en una
sola rueda (Paciente 1) El paciente explica que la eligió porque “me
gustan las motos”.
- Desgano? Falta de memoria? Falta de concentración? (Pa-
ciente 2) El paciente no puede explicar por qué eligió esta frase:
“no sé... la ví y la corté”.
- Persona a persona (Paciente 3) El paciente refiere que no se
acuerda por qué eligió esta frase, dice: “la ví y la corté… y pensé
que estamos acá todos por lo mismo”.
- No hinches (Paciente 4) El paciente explica que la frase “la dice
mi mamá cuando quiero ir a bailar”.
- Ser chico es lo más grande. (Paciente 5) El paciente no puede
explicar por qué la eligió: “no sé, me gustó”.
- Esta niña corre peligro (Paciente 6). La paciente, única mujer del
grupo, explica que la frase la eligió porque “no buscó otra”.
La elección de frases/imágenes realizada por los adolescentes nos
muestra que la imposibilidad de comprender las razones por las
que son derivados a tratamiento los adolescentes se correlaciona
con la imposibilidad de justificar la elección de un recorte. Las ex-
plicaciones que realizan de la elección incluyen el haberlas visto
en la revista, que les gustó que no buscaron otra. Sin embargo,
al analizar cualitativamente los recortes, se observan situaciones
vinculadas a conductas de riesgo como un conductor manejando
una moto en una sola rueda o una “niña que corre peligro” o por
el contrario, con problemas de aprendizaje que se representa en la
frase que pregunta por “el desgano, la falta de memoria o la falta de
concentración”. Asimismo, se observan frases muy características
de la adolescencia: por un lado, aparecen salidas fuera del ámbito
familiar que parecen ser limitadas por los adultos (“No hinches”) o
la frase “Persona a persona”, y por otro lado, aparecen frases que
hablan de “una niña” o de “ser chico”, idealizando la etapa de la
niñez que ha finalizado.
En relación con los adultos responsables, los recortes que eligieron
fueron los siguientes:
- Las cosas por su nombre. Lo que ahora haces como si nada,
alguna vez lo tuviste que aprender (Madre de Paciente 1) que
completó el recorte con una frase escrita Podes elegir el lugar
adonde queres llegar, sólo tenes que probar. Explica que su
elección es porque cree que “si uno se propone cambiar puede
hacerlo. Él (en referencia a su hijo) ya sabe lo que significa portarse
mal, y que todo el mundo lo rete o llamar la atención mal... Bueno
ahora que pruebe portarse bien, y que elija portarse bien”.
- Palabras mayores (Madre de Paciente 2) Explica que la eligió
porque “como estábamos diciendo acá que los chicos tienen que
escuchar las palabras de los mayores, que la responsabilidad es de
uno si a ellos les pasa algo”.
- Foto de cascadas (Hermana de Paciente 3) Explica que esa ima-
gen le da tranquilidad y libertad. Piensa que “los chicos están muy
sometidos a la vista de los demás y capaz que mi hermano viendo
esa imagen pueda sentir paz y tranquilidad”.
- Inseguridad (Madre de Paciente 4) Explica que la eligió porque lo
relaciona con los chicos: “yo sé que mi hijo hace todo esto porque
quiere llamar mi atención, quiere estar seguro. Pero no es así... se
sienten inseguros”.
- La alergia puede sorprenderte en cualquier momento (Madre
de Paciente 5) Explica que entendió alegría en lugar de alergia y que
la relacionó con que “ésto que estoy haciendo (se refiere a iniciar
tratamiento terapéutico), para mí es una alegría porque estoy dando
un paso, para el bien de él y el bien de nosotros”.
- Este es un momento de bienestar para tu conciencia (Tía de Pa-
ciente 6). Explica que es “por todo lo que estamos hablando… viene
bien para tomar conciencia de cada cosa que se está hablando”
Las frases elegidas por los adultos responsables hacen referencia
al desasimiento de la autoridad parental que deben realizar los ado-
lescentes en esta etapa y las dificultades que se plantean en esta
población para llevar a cabo este proceso psíquico, ya que predo-
minan padres ausentes que no pueden vincularse afectivamente
con sus hijos. En este punto, se destacan las explicaciones acerca
de que los hijos “ahora pueden elegir”, que deben “escuchar la
palabra de los mayores” o que quieren “llamar la atención” para
37
sentirse seguros. Algunas frases hacen referencia al inicio del tra-
tamiento como un “momento de bienestar para la conciencia”, “la
alegría” de dar el paso inicial (a pesar que confundió la palabra por
alergia) o incluso el “anhelo de paz y tranquilidad” (en la imagen de
las cascadas).
Finalmente, una vez realizada la lámina y verbalizados los con-
tenidos, entre los adolescentes y sus padres tienen que elegir un
título para la lámina. En este momento se genera un intercambio
interesante entre todos los participantes quienes finalmente logran
elegir la frase “Para leer, guardar y reflexionar”. El título que eli-
gieron manifiesta la valoración de la actividad así como también
la necesidad de continuar a futuro en esta vía para lograr mayor
comprensión de lo expresado.
5. CONCLUSIONES
El dispositivo GTF es un tratamiento específico desarrollado para el
abordaje terapéutico de la violencia juvenil que ha sido objeto de
investigación en distintos niveles de análisis. Entre estos análisis,
se incluye el análisis de sesiones multifamiliares y el análisis de
las actividades gráficas. En este trabajo se analizó una actividad
gráfica realizada en la primera sesión multifamiliar de un grupo
GTF para adolescentes violentos. Si bien el valor de incorporar se-
siones multifamiliares y actividades gráficas en el tratamiento de
estos pacientes ha sido desarrollado en la literatura presentada, es
importante destacar que el análisis de ambos permite completar el
proceso diagnóstico de los adolescentes violentos en interacción
con sus padres y el modo de comunicación que predomina en estas
familias tanto gráfica como verbalmente.
En el análisis realizado se observó por un lado, la imposibilidad que
presentan los adolescentes de justificar verbalmente las elecciones
de los recortes de frases/palabras/imágenes expresados en la lámi-
na realizada. En relación con los adultos responsables, predomina
una desconexión afectiva y cognitiva acerca de la problemática por
la que sus hijos fueron derivados a tratamiento terapéutico, que se
manifiesta en las expresiones idealizadas acerca del vínculo que
debería existir entre padres e hijos. Esta situación de desconexión
deja a los adolescentes en un estado de vulnerabilidad psíquica al
no poder ser alojados en la mente de un cuidador que pueda darle
significación a sus pensamientos, sentimientos y emociones.
Una frase que llama la atención es el título que eligen para finalizar
la actividad gráfica: “Para leer, guardar y reflexionar”. Esta frase
implica considerar las metas y características del tratamiento, tal
vez muy distantes de las que Freud (1914) enunció en “Recordar,
repetir, reelaborar”. En estas familias violentas, la posibilidad de
la palabra abstracta que permite evocar un recuerdo, repetirlo en
transferencia y reelaborarlo psíquicamente como en el caso de los
pacientes neuróticos, resulta prácticamente imposible. El inicio del
tratamiento no es el recuerdo sino la lectura de lo escrito con el
fin de terminar de comprender lo que se ha planteado; el conser-
var o guardar lo graficado en una lámina concreta es el modo de
evocación (la lámina funciona como una huella mnémica que será
evocada desde lo visual y no desde lo psíquico); y la reflexión pa-
recer ser un punto de llegada, no un punto de partida que lleve a la
comprensión del síntoma o a la complejización de la mente.
La deficiencia en la constitución palabra (preconciente verbal) que
se presenta en estas familias se vincula en forma directa con la fal-
ta de conciencia del motivo de consulta por el que son derivados a
tratamiento. En estos adolescentes en los que la violencia (precon-
ciente cinético) tiende a ser desencadenada frecuentemente ante
la mirada del otro, un gesto o una actitud (preconciente visual), la
realización de actividades gráficas enriquece la intervención tera-
péutica. La posibilidad de analizar este tipo de actividades gráficas
realizadas por adolescentes violentos en interacción con sus pa-
dres nos permite avanzar en la comprensión de la violencia juvenil y
en el desarrollo de técnicas específicas que consideran las lógicas
previas al desarrollo de la verbalización.
En futuros trabajos se mostrarán otros análisis de actividades grá-
ficas y se compararán las láminas grupales realizadas al inicio y
al final del dispositivo GTF para evaluar los efectos del mismo en
la subjetividad de los adolescentes violentos, en la interacción con
sus familias y en la comprensión de las situaciones de alto riesgo
psicosocial a la que se encuentran expuestos.
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39
LUDOPATíA, UN TRATAMIENTO POSIBLE
De Souza, Sabrina; Marcheschi, Luz
Universidad Católica de La Plata. Argentina
RESUMEN
Desde la Catedra de “Metodología de la investigación” de la carrera
de Psicología de la Universidad Católica de La Plata, llevamos a
cabo desde inicios de este año un proyecto de investigación acerca
de la adicción al juego mejor conocida como Ludopatía. El objeti-
vo central consiste en abocarnos al tratamiento y a la cura de la
patología enfocada desde una perspectiva Psicoanalítica. Para ello
comenzaremos delimitando nuestro campo de estudio, tomando
los conceptos de Adicción y Ludopatía. Utilizaremos como muestra
estudiantes de Piscologia de la Universidad Católica de La Plata.
Dicho proyecto es de tipo exploratorio-descriptivo basado en una
metodología cualitativa.
Palabras clave
Psicoanálisis, Adicción, Ludopatía, Tratamiento
ABSTRACT
GAMBLING ADDICTION
From the chair of “Research Methodology” of the race of Psycho-
logy of the Catholic University of La Plata, we carried out earlier
this year from a research project about gambling addiction better
known as Gambling. The central objective is to devote ourselves to
the treatment of pathology focused from a psychoanalytic perspec-
tive. To do this we start defining our field of study, taking the con-
cepts and Gambling Addiction. Use as sample subjects who attend
the Bingo, located in the city of La Plata. This project is exploratory
-descriptive based on a qualitative methodology.
Key words
Ludopatia (Gambling addiction), Psychoanalysis, Addiction, Treatment
Introducción
En primer lugar, en cuanto al término “adicto”, es una categoría
del discurso social, un nombre que intenta clasificar y definir a un
grupo de individuos por su práctica de consumo, o sea su prác-
tica de goce, y no por su subjetividad. Esta homogeneización del
modo de gozar, suprime las diferencias entre los individuos, ex-
cluyendo: su singularidad, su historia, su estructura psíquica y la
función que tiene el uso de las sustancias para cada uno. Así se
construye un estereotipo del adicto y un estereotipo de la adicción,
como un trastorno específico caracterizado por términos como “de-
pendencia psíquica”, “dependencia física”, “tolerancia”, etcétera.
Este trastorno aparece en los manuales de diagnóstico que usan los
profesionales, especialistas en adicciones, que prescriben iguales
tratamientos, basados en la abstinencia obligatoria del consumo,
para pacientes que serían todos iguales. Esta es la lógica de la
universalización de la ciencia, que según la tesis lacaniana lleva a
la segregación; a la exclusión social de un determinado grupo de
personas. Y en esta lógica se inscriben la mayoría de los tratamien-
tos que ofrece el mercado hoy en día para personas con adicciones.
El psicoanálisis rompe con esta concepción y entiende a la adicción
no como una entidad patológica autónoma, sino como un fenóme-
no transestructural, una práctica que se presenta en diferentes es-
tructuras psíquicas y además presenta una gran variabilidad según
cada paciente. Por eso el psicoanalista en su práctica no se orienta
según un objetivo preestablecido para tratar al “adicto” (o curar la
“adicción”). Para él, el “adicto” es sólo un personaje del imaginario
social, no el individuo con el que se encuentra en su práctica, mien-
tras que las adicciones no pueden reducirse a un mismo cuadro de
tratamiento dado.
Podríamos decir que es la palabra Impulsión lo que caracteriza a
todas las adicciones. La impulsión como aquello no domesticable,
que no se puede convencer ni torcer mediante la voluntad. El juga-
dor no puede parar aunque quiera. Ya no jugara porque quiere o por
placer, sino que necesita jugar. En este sentido estamos en contra
de la opinión popular que considera al jugador como un vicioso; se
trata de una enfermedad y hay que tratarla como tal.
Consideramos la adicción al juego como una enfermedad de ca-
rácter psicológico y no orgánico, aunque el cuerpo se vea compro-
metido en ella, tanto durante el tiempo de la adicción como de la
abstinencia.
Tanto la APA como la OMS consideran el juego patológico como un
trastorno del control de los impulsos, ya que la persona que padece
este trastorno se va haciendo crónica y progresivamente incapaz de
resistir el impulso de jugar.
Ludopatía
La ludopatía es una adicción que puede equipararse al alcoholismo
o a la drogadicción; la excitación, la adrenalina, el olor de la sala de
juegos, el temblor, el corazón que salta del pecho, son los signos de
esa fuerza muy difícil de contrarrestar, que no se parece en nada
al placer y que es de una tensión incomparable que toca el cuerpo.
Otras semejanzas se encuentran en que el jugador, como el adicto
en general, pierde dinero (seguramente bastante más que en otras
adicciones), la confianza de los otros, los amigos, la familia, la va-
loración de sí mismo y el sentido de las cosas; pierde la orientación
de su deseo.
Los indicadores que revelan que una persona posee adicción al
juego no siempre son claros ni sencillos. La ausencia de sustancia
tóxica, por ejemplo, retarda muchas veces la detección por parte de
la familia. En general los indicadores están ligados a cambios noto-
rios en el estado de ánimo de la persona, está muy deprimido, des-
esperanzado, y de repente se vuelve eufórico, exaltado, agresivo.
Por otro lado surgen manejos extraños que el jugador comienza
a hacer con el dinero y con el tiempo; comienza a quedarse más
tiempo en el trabajo, en la facultad, no se lo ubica fácilmente, el
celular apagado… Situaciones confusas y hasta contradictorias,
mentiras. Atraso en los pagos, supuestos robos sufridos, o a la
inversa, compra inesperada de algún objeto costoso, vacaciones
cuando se había dicho que era imposible.
En muchas ocasiones, la persona le cuenta al familiar que está yen-
do a jugar, pero esto es minimizado por el jugador, y muchas veces
por el familiar.
Un jugador es compulsivo cuando no puede dejar de hacerlo. El jue-
go va metiéndose en su vida restándole placer a las actividades que
antes le interesaban, aislándolo, empobreciéndolo en todo sentido.
El jugador compulsivo no puede dejar de jugar sólo por fuerza de
voluntad, es decir, puede abstenerse por un tiempo, pero en algún
40
momento, a partir de alguna situación detonante, el impulso triun-
fará por sobre la voluntad, por sobre las promesas. La fuerza de
voluntad es una condición necesaria pero no suficiente.
No es la cantidad de dinero que juega lo que define a un jugador
compulsivo, sino la adhesión que tiene al juego, la relación que
establece con el mismo.
Consideramos importante distinguir la ludopatía de otras adiccio-
nes en algunos puntos. En primer lugar en aquella no hay sustan-
cia toxica, los efectos no son producidos porque la persona ingiera
algo, sino por el jugar. Esto tiene una consecuencia directa: es más
difícil detectar la adicción al juego que a un toxico. Otra diferencia
fundamental es que jugar es legal. La única restricción es la edad,
pero a partir de los 18 años cualquier persona tiene posibilitado el
acceso a una sala de juegos o casino. Esta diferencia es sustancial
y convoca a pensar, entre otras cosas, en la regulación que podría
ejercer el estado.
Por otra parte, el lugar del dinero como medio para sostener la adic-
ción al juego es otra diferencia respecto de otras adicciones. Con la
progresión de la compulsión, el dinero es cada vez más necesario
ya que al perderlo debe ser recuperado, pero solo en el casino. El
jugador comienza a apostar dinero que tenía otro destino (colegio
de los hijos, pago de luz, dinero de una herencia, entre otros). Estas
situaciones que lo acorralan son las que generalmente llevan al
jugador a pedir ayuda.
Por último, resaltamos el lugar predominante que el pensamiento
mágico tiene en los adictos al juego; pensamiento mágico que se
traduce, por ejemplo, en la certeza de triunfar sobre el azar, de
decodificar las leyes del mismo.
Tratamiento
Cuando el familiar detecta adicción al juego en alguien de su entor-
no, lo primero que debe hacer es enfrentarse con el enojo, con la
angustia, con la desilusión, con la reacción que esto le genera, pero
nunca negarlo, relativizarlo, minimizarlo. Son muchos los casos y
las formas en que un familiar niega lo que desde algún lugar sabe,
sería algo así como saber pero no querer saber. La negación es un
mecanismo de defensa del aparato psíquico. De modo que aceptar,
no con alegría, desde ya, pero aceptar es el primer paso en el cami-
no de la recuperación del ludópata. El familiar debe acercarse, pre-
guntarle, escucharlo y acompañarlo. Con “acompañarlo” hacemos
referencia a pedir ayuda profesional, comprometerse él también
con el tratamiento, con las indicaciones terapéuticas. Acompañarlo
sosteniendo los límites (por ejemplo, en el manejo del dinero) evi-
tando ubicarse como cómplice, y fundamentalmente comprendien-
do que la recuperación de ésta como de cualquier adicción es un
camino largo, trabajoso, con logros y con recaídas.
Para salir de la adicción, el jugador, por sí mismo, debe, en prime-
ra instancia reconocer que no está pudiendo manejar el juego y
que necesita ayuda. Esta es la decisión más importante, la única
que abre el camino a la recuperación. Hablar con sus afectos para
compartir algo de lo que le sucede, evitar aislarse, engañarse y
fundamentalmente comenzar un tratamiento.
El tratamiento de la ludopatía, es pensado caso por caso, es decir,
la estrategia de tratamiento será en función de la persona, de lo
que requiere su situación. No todos los tratamientos comienzan del
mismo modo. En caso de que la persona esté decidida a tratarse,
se establecerá si comienza por un tratamiento individual, grupal,
familiar, o combinación de algunos de estos espacios. Asimismo, si
es necesaria una evaluación psiquiátrica para indicar medicación,
ya que muchas veces el monto de ansiedad, o de angustia excede
la posibilidad de trabajar sólo con la palabra.
En el caso de que la persona no se comprometa con el tratamiento,
o lo abandone, o ni siquiera acepte comenzarlo, es la familia la que
puede tener entrevistas o participar de las reuniones multifamilia-
res (reunión de varias familias coordinadas por un terapeuta) para
pensar de qué modo pueden ayudar e implicarse en lo que aqueja
a su familiar y a ellos.
El abordaje grupal tanto para los pacientes como para sus familia-
res, suele ser eficaz. Referimos a grupos pequeños coordinados por
un profesional en los que el objetivo es que a través del intercambio
con los otros surjan nuevas respuestas, nuevas posibilidades frente
al problema del juego.
El analista por su parte, mediante la palabra abre el camino a los in-
terrogantes, miedos, afectos, logros y fracasos, promoviendo siempre
la irrupción de nuevos sentidos frente a conductas repetitivas. No se
trata de intentar que el paciente abandone su adicción, ya que eso
responde a un ideal de salud. Y el psicoanalista en su práctica debe
poner en suspenso sus ideales. Pero además, debe estar advertido
de que para algunos pacientes la interrupción del consumo podría
ser riesgosa, porque podría alterar la economía libidinal que mantiene
estabilizada su estructura psíquica, y por ejemplo, propiciar un pasaje
al acto o el desencadenamiento de una psicosis.
Para el analista cada caso requiere un tratamiento diferente que no
siempre implica la abstinencia del consumo por parte del paciente.
Más bien la cura “implica un giro en la posición subjetiva y que por
añadidura alguien pueda alcanzar la abstinencia o un uso regulado de
las sustancias, en el sentido de una acotación del goce desmedido”.
Interrogantes frente a la cura o recuperación
En cuanto al tema de las adicciones, se habla más de recuperación
y no tanto de cura. Si por cura se entiende alguien que está curado
de eso que lo aqueja, esto es dudoso. La recuperación habla de,
en este caso, el jugador que sostiene la abstinencia en relación al
juego, pero también habla de la recuperación de lugares, funciones,
vínculos que fueron perdidos durante el tiempo de adicción.
Recuperar algo que hubo (deseo, ganas, placer por algunas activida-
des, lazo social) y el adicto perdió, pero en muchos casos el trabajo
elaborativo es de recuperar y construir, por ejemplo, un modo menos
devastador de aceptar las pérdidas. Hay algo que se repite en mu-
chos pacientes y que opera como desencadenante de la adicción es
una situación de pérdida y un duelo realizado patológicamente.
De este modo, podemos decir que la recuperación requiere de la
abstinencia como condición necesaria, pero también de un trabajo
reflexivo que esa persona realice para comprender las causas que
lo han llevado a entrar en semejante circuito de pérdidas. Encon-
trar respuestas, nuevos sentidos, recuperar recuerdos, textos que
pongan alguna palabra al impulso. Este trabajo no puede hacerse
solo, sino con un profesional que sostenga, que ayude a encontrar
palabras, que no juzgue, que esté advertido que en el camino de la
recuperación (o recuperaciones, podríamos decir) las recaídas pue-
den suceder. Se trata allí de escuchar, de entender que la repetición
es parte de la vida humana, y la recaída es una repetición de algo.
Se trata de trabajar para que la abstinencia pueda ser cada vez más
sostenida en el tiempo, para que el jugador recupere, construya,
reencuentre placer y sentidos allí donde esto se había perdido. Es
un camino largo, trabajoso, a veces frustrante, que por momentos
hace advenir angustia allí donde sólo había impulso a jugar, pero
cuando hay una persona decidida, la recuperación es posible.
Metodología
Para obtener datos acerca de la representación social (Moscovici.S
1981)que tienen los estudiantes sobre la ludopatía, se utilizó una
41
escala Likert. Creemos que a partir de la concepción que se tenga REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
acerca de la patología, el tratamiento podrá enfocarse de diver- American Psychiatric Association (1980). International Classification of Di-
sas formas. De este modo y según el objetivo central del proyecto seases (ICD)
haremos hincapié en aquellos resultados orientados al tratamiento Blanca, D. y Colletti, M. (2006) La adicción al juego, no va más? Buenos
y a la cura de la ludopatía. Dicha escala, es una escala psicomé- Aires: Lugar Editorial S.A
trica comúnmente utilizada en cuestionarios y es la escala de uso Corsiglia, P. (2012). El aporte del psicoanálisis a la clínica de las adicciones
más amplio en encuestas para la investigación, principalmente en y el recurso al dispositivo grupal: una apuesta desegregativa. http://
ciencias sociales. Al contestar a una afirmación de un cuestionario centrocarlosgardel.blogspot.com.ar/2012/04/el-aporte-del-psicoana-
elaborado con la técnica de Likert, se especifica el nivel de acuerdo lisis-la-clinica_11.html
o desacuerdo con un enunciado. Entrelazar.(2013) Centro de Investigación y Tratamiento de la Adicción al
La escala se construyó en función de una serie de ítems que refle- Juego. http://www.adictosaljuego.com.ar/
jan una actitud positiva o negativa acerca de un estímulo o referen- Estigarribia, L.; Orlando, L.; Visciarelli, C. (inédito) Representación social de
te. Cada ítem está estructurado con cinco alternativas de respuesta: la ludopatía en estudiantes de psicología.
( ) Totalmente de acuerdo Organización Mundial de la Salud (1992). International Classification of Di-
( ) De acuerdo seases (ICD). http://www.who.int/classifications/icd/en/#
( ) Ni de acuerdo/ni en desacuerdo
( ) En desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
Los ítems tienen una dirección positiva o negativa. La calificación
o puntuación se asigna de acuerdo a la dirección del ítem. La pun-
tuación es:
( 5 ) Totalmente de acuerdo
( 4 ) De acuerdo
( 3) Ni de acuerdo/ni en desacuerdo
( 2 ) En desacuerdo
( 1 ) Totalmente en desacuerdo..
Por último, la muestra estuvo conformada por estudiantes de quinto
año de Licenciatura en Psicología de la Universidad Católica de La
Plata. El estudio se realizó con una muestra de 30 alumnos, que
hubieran dado su consentimiento previamente.

Discusión
Luego de analizar las respuestas obtenidas en el cuestionario po-
demos decir que los alumnos de 5to año de psicología no rechazan
la posibilidad de ayudar o relacionarse con un adicto al juego. En
relación a esto se puede agregar que la totalidad de las respuestas
hacen referencia al asistencialismo del mismo.
Otra de las respuestas dadas por la mayoría de los alumnos coinci-
de con lo expuesto en el trabajo de considerar al jugador compulsi-
vo como portador de una enfermedad.
Sin embargo, damos principal relevancia, a aquellas respuestas
que se relacionan con la cura y el tratamiento de la ludopatía. La
totalidad de los alumnos dan respuestas que avalan el tratamiento
profesional, constatando la posibilidad de una recuperación.
Consideramos que son varios los aspectos de la ludopatía que son
interesantes de investigar pero con el objetivo de no extendernos en
demasía nos limitamos a lo ya expuesto. Dejamos abierta la posibi-
lidad de que se investiguen temáticas relacionadas con la persona-
lidad del ludópata, el tipo de vínculos que establece, la función que
debiera cumplir el estado respecto de casinos y bingos.
Por ultimo consideramos que sería interesante cambiar la población
estudiada y reemplazarla por personas que padecen este tipo de
enfermedad, aprovechando los centros de atención que se dedican
a esta temática.

42
LA PSICOTERAPIA INFANTO-PARENTAL:
UN NUEVO MODELO CLÍNICO
Di Bártolo, Inés
Universidad Católica Argentina
RESUMEN
La relación entre los padres y el hijo constituye en la primera in-
fancia la unidad diagnóstica y la unidad terapéutica. Aun cuando
en algún área -los padres, el hijo, el contexto- haya un evidente
problema, lo que se piensa siempre como problema básico para el
diagnóstico y para la intervención en la infancia es la relación entre
los padres y el hijo en su totalidad. Más allá de que se expresen
específicamente en el niño, los trastornos infantiles precisan ser
abordados en forma relacional. Para la intervención clínica en la
infancia se utiliza un nuevo modelo: la psicoterapia infanto-parental
que incluye distintas formas de abordaje que se implementan si-
multáneamente. Estas incluyen: entrevistas de orientación con los
padres, sesiones vinculares, sesiones de psicoterapia individual
con uno de los padres, sesiones individuales con el niño si es ma-
yor. En el presente trabajo esta modalidad de intervención se ilustra
con un caso clínico.
Palabras clave
Psicoterapia infanto-parental, Vincularidad, Infancia, Clínica
ABSTRACT
PARENT-CHILD PSYCHOTHERAPY: A NEW CLINICAL MODEL
In infancy the child-parent relationship is the diagnostic and in-
tervention unit. Even when there may be an obvious problema in
some área -parents, child or context- it is always the relationship
between parents and child what is seen as the basic problema both
for assessment and for clinical intervention. Even though they may
be expressed through the child, infant disorders must be treated as
relationship problems. Clinical intervention in infancy makes use of
a new model: parent-child psychotherapy, which includes different
clinical techniques that are used simultaneously. These include: pa-
rental guidance, parent-child sessions; individual sessions with one
of the parents; individual sessions with the child if he is old enough.
In this paper these concepts are illustrated with a clinical case.
Key words
Infant-parent psychotherapy, Relationships, Infancy, Clincal work
Marco Teórico:
Desde hace algunos años la visión de los trastornos infantiles se
ha ido modificando hasta llegar al audaz postulado de que todos
los trastornos en la primera infancia pueden ser conceptualizados
como trastornos vinculares (Zeanah, 2005). Esta idea apunta a la
importancia de aprehender la interacción fundante que existe entre
el niño y sus padres. Se produce entre los padres y el hijo una
interacción recíproca que imprime al desarrollo del niño sus carac-
terísticas particulares y su dirección (Bowlby, 1988; Sroufe, 2010;
Thompson, 2008). Los participantes de la relación se influyen unos
a otros y cambian constantemente según esa influencia (Sameroff,
2000). Así, aunque haya problemas evidentes en alguno de los par-
ticipantes de la relación, los problemas deben ser abordados en
la infancia en forma vincular. La relación entre los padres y el hijo
constituye en la primera infancia la unidad diagnóstica y la unidad
terapéutica. Los factores que traen problemas a la relación entre
un niño y sus padres pueden provenir de distintas áreas: de los pa-
dres; del niño; o de la situación general de la familia. Puede ser que
el niño tenga características complejas, como una vulnerabilidad
biológica o problemas del desarrollo. Los padres estar deprimidos o
la familia puede estar atravesando una situación estresante como
un divorcio. Pero los problemas de salud mental en la infancia, más
allá de que se expresen en el niño, precisan ser abordados en forma
relacional. Aun cuando en algún área haya un evidente problema, lo
que se piensa siempre como problema básico es la relación en su
totalidad. En ella se centra la atención clínica.
Si bien el objetivo primario de la psicoterapia infanto-parental es la
salud mental del niño, la forma de alcanzar ese objetivo es a través
del trabajo con la relación. Y en la esfera de la relación además de
incluir la dimensión interactiva, hay que incluir la dimensión men-
tal, representacional, y con la manera en que la relación está re-
presentada mentalmente (Stern, 1995). Las situaciones internas e
interpersonales se vivencian desde una perspectiva propia que las
organiza y les da sentido. En las situaciones clínicas es particular-
mente incorporar y evaluar la experiencia subjetiva. Las relaciones
incluyen la interacción, y además incluyen la manera en que se
experimenta subjetivamente una interacción. Los modelos internos
filtran la percepción de lo que sucede en el intercambio, y junto con
las experiencias anteriores en esa relación, tiñen la comprensión de
los eventos interactivos.
Esto sucede en cualquier interacción, no es exclusivo a la interac-
ción entre padres e hijos. La interacción constituye el componente
observable, externo de la relación; lo que se ve. El proceso repre-
sentacional constituye el componente interno. El trabajo clínico exi-
ge considerar tanto los aspectos interactivos, observables como los
elementos internos, las representaciones (Stern, 1995).
Para analizar los intercambios interpersonales pueden establecerse
tres niveles básicos de análisis, de creciente profundidad.
1. Nivel interactivo: Este es el nivel fáctico, observable. Es el análisis
de la interacción en sí misma, de lo que sucede en el intercambio:
cómo las acciones de cada participante afectan las acciones del
otro. En este nivel se busca identificar los patrones recurrentes de
interacción.
2. Nivel representacional I: Este nivel, ya interno, está constituido
básicamente por la historia común de la relación En este nivel se
busca aprehender las representaciones de cada uno sobre el otro
y sobre sí mismo. Estas representaciones están construidas a par-
tir de la historia de la relación, en base a sucesivas interacciones.
Guían lo que cada uno de los participantes de la relación hace y lo
que interpreta de lo que el otro hace.
3. Nivel representacional I: Este nivel, ya interno, está constituido
básicamente por la historia común de la relación En este nivel se
busca aprehender las representaciones de cada uno sobre el otro
43
y sobre sí mismo. Estas representaciones están construidas a par-
tir de la historia de la relación, en base a sucesivas interacciones.
Guían lo que cada uno de los participantes de la relación hace y lo
que interpreta de lo que el otro hace.
Existen otros elementos, más externos, que forman parte integral
de las relaciones y la moldean. La relación entre los padres y su hijo
está inserta primero en un sistema familiar y, luego en un sistema
social. El resto de la familia, la clase socioeconómica, la educación,
las normas culturales y sociales, el momento vital, son influencias
inevitables. En las díadas de padres-hijo, la influencia de los con-
textos más externos se ejerce sobre los padres, y a través de ellos,
en el niño. El impacto de lo externo a la relación no es directo sino
a través de un conducto: la relación. La relación de un padre o de
una madre con su hijo está fuertemente influida por las caracte-
rísticas particulares del contexto en el que está inserta. Por este
motivo, en el análisis de una relación no pueden nunca soslayarse
las características de los sucesivos sistemas de inserción, que pue-
den alternativamente ponerla en riesgo o funcionar como factores
de protección (DeKlyen, 2008; Di Bártolo, 2005; 2009; Richaud de
Minzi, 2007; Rutter, 1995).
Argumentación:
Una consecuencia central de conceptualizar los problemas en la
infancia como problemas relacionales es que el trabajo clínico con
niños precisa de múltiples abordajes. Un modelo clínico nuevo es
el de la psicoterapia infanto-parental. Este modelo incluye diversas
intervenciones simultáneas:
· Entrevistas de orientación con los padres
· Sesiones vinculares
· Sesiones de psicoterapia individual con uno de los padres
· Sesiones individuales con el niño si es mayor
Las entrevistas de orientación para los padres apuntan a aumentar
la comprensión emocional y la empatía de los padres con el niño.
Pensar al niño en su compleja vida mental, y esforzarse por com-
prenderlo lleva a los padres a sintonizar con él y a lograr respuestas
mucho más ajustadas a su mundo interior. A la inversa, cuando los
padres carece de la capacidad de mirar mentalmente lo que su-
cede en la mente de su hijo, difícilmente puedan darle respuestas
que estén basadas en una buena lectura del niño, y que por lo tan-
to sean efectivas. Las entrevistas se complementan con sesiones
vinculares, de las que participa el niño conjuntamente con uno de
sus padres, aquél con el cual la relación es más problemática. Las
sesiones vinculares consisten en sesiones conjuntas entre el niño y
uno de sus padres. A veces los dos padres pueden participar cuando
está indicado clínicamente. El terapeuta en sesiones vinculares es el
traductor de las acciones y del juego del niño. El objetivo es hacer la
experiencia emocional del niño aprehensible a sus padres.
A esto se agregan las sesiones de psicoterapia individual simultáneas
con este progenitor, si estas hacen falta, para resolver temas perso-
nales que dificultan el vínculo con el niño. ¿Qué impide a los padres
hacer usar sus recursos empáticos para sumergirse en el mundo
mental del niño? La capacidad de los padres para simbolizar, orga-
nizar, dar sentido y contener las emociones del niño está en directa
relación con su capacidad para hacer ese proceso con sus propias
emociones, y con la elaboración de su propia historia como hijas. La
importancia de la capacidad de las madres para pensar sus experien-
cias de apego en la niñez ha sido demostrada en forma contundente
por las investigaciones empíricas (Fonagy, 1991; Lyons-Ruth, 2004;
Main y Hesse, 1990; Slade, 1999; 2005; entre otros).
Si bien la psicoterapia padres-hijos comenzó siendo pensada para
0 a 3 años, el rango de edad en el que se aplica actualmente es más
amplio (Slade, 2005), y los criterios de la psicoterapia padres-hijos
pueden utilizarse también con niños mayores. Con ellos se incluyen
también sesiones individuales, que permiten acceder a su mundo
representacional y hacer intervenciones clínicas.
La dinámica de la terapia infanto-parental se ilustra a través de la
presentación del siguiente material clínico.
Sofía, de 3 años había sido derivada por el jardín de infantes al que
concurría, donde tenía problemas de conducta: no aceptaba límites
y era muy inquieta. Inteligente y activa, quería siempre imponer su
voluntad, era irascible y reaccionaba con violencia hacia sus com-
pañeros. Muchas veces estas reacciones eran forma inmotivada,
sin que se pudiera identificar la razón. Para sus padres, especial-
mente para su madre, era muy difícil de dominar, y era muy posesi-
va y demandante en la relación con ella.. Era audaz y requería aten-
ción continua; no podían dejar de vigilarla un momento. La madre
sentía que no podía hacer nada para controlarla y ayudarla. Estaba
sumamente preocupada y buscaba desesperadamente ayuda.
La madre sentía que era un fracaso como madre. Describía que
sólo recientemente había tomado conciencia total de que sus hijas
eran de ella, y de que ella debía hacerse cargo, pero que no sa-
bía cómo hacerlo con esta hija. Aunque quería cambiar, tenía una
representación de sí misma como alguien incapaz de asumir res-
ponsabilidades y cumplir con compromisos. Después de terminar
de cursar su carrera no había logrado hacer su tesina final para
recibirse y trabajaba todavía en el empleo temporario que había
tomado mientras estudiaba. Recordaba cómo su madre siempre la
había catalogado como cómoda, irresponsable, carente de fuerza
de voluntad e incapaz de logros que requirieran esfuerzo. Con el
nacimiento de Sofía, su segunda hija se sintió incapaz de enfrentar
la carga de responsabilidad y de trabajo. Su marido era una persona
muy segura y muy dominante en sus ideas, y estaba muy dedicado
a las hijas, controlando cada detalle. Ella le cedió por completo el
control y mucho del cuidado, y después de unos meses del naci-
miento de Sofía decidió separarse y se fue de la casa. Las hijas
se quedaron viviendo con el padre. Ella las veía dos o tres veces
por semana. Sentía que sus hijas eran más del padre que de ella,
y que ella sólo era como una tía, según su propia descripción. La
representación de sí misma incapaz de logros y responsabilidades
se había extendido a la imagen de sí misma como madre, y la había
hecho actuar en consecuencia. Se sentía incompetente y tenía un
alto nivel de ansiedad y de culpa, e interactuaba con Sofía sin nin-
guna confianza en sí misma y sin conectarse realmente con ella. No
entendía qué quería y necesitaba Sofía, y aunque quería estar cerca
de ella, se sentía continuamente frustrada sin poder entenderla y
manejarla, vivenciándola como demandante y agotadora. Rápida-
mente se la cedía al padre, a quien pensaba mucho más capaz de
hacerse cargo. Sofía por su parte, era fuerte y decidida. Estaba muy
necesitada de su madre, que veía y la contenía poco. Furiosa, bus-
caba su atención al tiempo que exteriorizaba su frustración a través
de su comportamiento. La madre no sabía qué hacer frente a éste,
y sintiéndose culpable e incapaz, en lugar de calmarla y ayudarla a
regularse, se alejaba emocionalmente y la abandonaba cuando se
desregulaba.
Luego de una evaluación diagnóstica completa, para la intervención
se eligieron varios puertos de entrada simultáneos. Se llevaron a
cabo sesiones vinculares entre la madre y la niña. En ellas la ma-
dre pudo ver en situaciones concretas cuánta dificultad tenía para
entregarse completamente a su hija en el juego, y cuánto Sofía ex-
44
presaba esto en su conducta, que sus reacciones seguían siempre
a una situación particular, y que no eran “inmotivadas” como ella
tendía a verlas. Acompañada y guiada por la terapeuta comenzó a
conocerla más, y se conectó emocionalmente con ella. Comenzó
a mirar el mundo desde los ojos de su hija. Aprendió a identificar
lo que disparaba la furia de Sofía, a adelantarse a sus reacciones.
Sintiéndose más fuerte, era crecientemente capaz de contenerla
cuando se producían. Ambas empezaron a disfrutar de su tiem-
po juntas, logrando jugar cada vez más sintonizadas. Se filmaban
segmentos de estas sesiones vinculares, que luego la madre veía
con la terapeuta en entrevistas posteriores. En forma paralela se
trabajó con la madre sobre temas personales, con la profundidad
de una terapia individual. La madre analizó aspectos complejos de
su relación con sus padres y el modo en que estos impactaban en
la percepción de sí misma y se trasladaban a sus decisiones y a sus
acciones. Exploró sus sentimientos de culpa e impotencia, no sólo
frente a Sofía sino en otras áreas también. Comenzó a comprender
y a tolerar su propia experiencia emocional. Complementariamente,
se veía cada tanto a ambos padres juntos para realizar entrevis-
tas de orientación centradas en Sofía, con el objetivo de aumentar
y refinar su comprensión del mundo emocional de ella. La madre
comenzó a tener una relación más fluida con Sofía. Se mudó más
cerca de la casa donde sus hijas vivían con el padre, y pasaba a
buscarla con mucha más frecuencia para pasar tiempo con ella.
Aumentaba su confianza en sí misma, y se sentía crecientemente
capaz de comprenderla y acompañarla, y al mismo tiempo, menos
culpable, más firme en su rol y más capaz de marcar límites. El pa-
dre, por su parte, cedió más lugar a la madre y flexibilizó su control.
Sofía cambió rápidamente su conducta. Si bien continuaba siendo
demandante y activa, su comportamiento había mejorado mucho.
Podía seguir pautas y controlarse adecuadamente con sus compa-
ñeros en el jardín de infantes, donde las maestras destacaban sus
cambios positivos. A lo largo de varios meses de terapia los cam-
bios fueron extendiéndose y volviéndose más marcados y sólidos.
Conclusiones:
La psicoterapia infanto parental promueve entonces la implementa-
ción de una variedad de acciones terapéuticas, que son complemen-
tarias entre sí: la orientación, la interpretación, el juego, la relación
terapéutica. El aumento de la capacidad reflexiva de los padres sobre
sí mismos y sobre el niño que se persigue a lo largo del tratamiento
se logra a través de múltiples vías, que funcionan simultáneamente.
Otro factor básico que da lugar al cambio en la relación a partir de
la psicoterapia padres-hijo son las crecientes experiencias positivas
de intercambio entre la madre -o padre, o ambos- y el niño. Estas
experiencias positivas se generan en el marco del tratamiento, dentro
y fuera de las sesiones, y luego se van extendiendo y multiplicando.
El padre y el hijo van ensayando y experimentando nuevas formas de
estar juntos que potencian la satisfacción mutua, y dan lugar cambios
en todas las áreas de la relación.
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45
LA COMPULSIóN A CORTARSE
EN LA CLÍNICA FEMENINA ACTUAL
Donghi, Alicia Inés; Vázquez, Liliana; Troilo, Marina
Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
En esta época el predominio de la imagen incide en la subjetividad
precipitando modos de goce paradigmáticos y fenómenos inéditos
de segregación. Situaremos un contrapunto entre lo que Freud re-
seña como lazo en “Psicología de las masas y análisis del yo”: Las
chicas del internado realizando un ataque histérico, por la carta del
amado que recibe una, en una identificación que las aventuraba por
una via deseante, situando por procuración la pregunta por los mis-
terios femeninos que causan el deseo del hombre, y un fenómeno
actual conocido como “cutting”, donde los cortes en el cuerpo - y
no todos y no siempre - portan mensajes pasibles de ser leídos.
Socialmente - desde una lógica segregativa - bajo la modalidad de
pandillas de chicas que se unen para desgarrar el rostro de otra, en
un pasaje al acto que suprima a la “Otra” portadora de la mirada
promovida por la imagen que los medios esperan. Y clínicamente
- a través de un contrapunto - abordaremos la función que toma el
corte en un caso donde el pasaje al acto suprime la diferencia por
un corte en lo real, y otro en donde el corte, como acting out, tiene
la función de llamado al Otro
Palabras clave
Cortes, Pasaje al Acto, Acting Out, Mensaje
ABSTRACT
COMPULSION TO SELF-HARM AND WOMEN CLINIC
At this time the predominance of the image affects the subjectivity
precipitating paradigmatic modes of enjoyment and new aspects
of segregation. We will place a counterpoint between what Freud
review as a tie in “Psychology and the Analysis of the self”: The
girls boarding conducting a hysterical attack, by the letter of the be-
loved that receives, on an identification by the venture via desiring,
placing the question proxy female mysteries that cause the desire
of man, and a current phenomenon known as “cutting”, where cuts
in the body - and not all and not always - behave liable to be read
messages. Socially - from a segregative logic - in the form of gangs
of girls coming together to tear the face of another, in a passage to
the act to abolish the “Other” carrier look image promoted by the
media expected. And clinically - through a counterpoint - we will
address the function that takes the court in a case where the passa-
ge to the act eliminates the difference by a cut in the real, and one
in which the court as acting out, has the function to call the Other
Key words
The Cut, Passage to the Act, Acting Out, Message
INTRODUCCCION
“Hay cosas que hacen que el mundo sea inmundo (...)de de eso se
ocupan los analistas, que, contrariamente a lo que se cree, se con-
frontan mucho mas con lo real que los científicos. Solo se ocupan
de eso. Estan forzados a sufrirlo, es decir a poner el pecho todo el
tiempo”
J.Lacan : “El triunfo de la religión”
Cada época produce sus propios modos de vivir, morir, gozar y tam-
bién de segregar. El predominio de la imagen asociada al consumo
indiscriminado de objetos, mercancías y personas - algunos desple-
gados en el cyberespacio - inciden en la subjetividad precipitando
modos de goce paradigmáticos y fenómenos de segregación inédi-
tos donde impera el rechazo de toda diferencia. Situaremos un con-
trapunto entre lo que Freud reseña como un tipo de lazo por identifi-
cación en “Psicología de las masas y análisis del yo”: Las chicas del
internado haciendo un ataque histérico, por la carta del amado que
recibe una , en una identificación que les permitía aventurarse por
una vía deseante, situando por procuración la pregunta por los mis-
terios femeninos que causan el deseo del hombre y un fenómeno
actual conocido como “cutting”, donde los cortes en el cuerpo- no
todos y no siempre - portan mensajes pasibles de ser leídos. Clíni-
camente tomando al decir de Lacan a las mujeres “una por una” en
sus marcas, a través de tres casos clínicos con resoluciones dife-
rentes respecto del tema; y socialmente analizar, a partir de uno de
ellos - desde una lógica segregativa - el fenómeno de las pandillas
de chicas que se unen para desgarrar brutalmente el rostro de otra,
en un pasaje al acto que suprime la diferencia por un corte en lo
real. Cohesión está en una comunidad de odio, por quedar juntas en
el lugar de resto, respecto de la “Otra” que es portadora de la mirada
promovida por la imagen que los medios esperan.
CONTRAPUNTOS CLINICOS
“El cúter es tu lápiz,…las muñecas tu papel,
los cortes son tu historia…”
(Luz, 15 años)
1) LUZ , 15 años. Sus padres consultan ante reiterados avisos de
madres de sus compañeras del colegio que los alertaron que su
hija “se cortaba”. Ante esto su madre dice “nunca la vimos cortada,
hace bastante que lo hace, con lo que se corta lo guarda debajo de
la almohada, no le dije nada que encontré ese cúter, no sé cómo
encararla. Dicen que es una filosofía de vida cortarse”. Luz refie-
re como su propio motivo de consulta el necesitar que alguien la
ayude a estar mejor. Cuenta que comenzó a cortarse para descar-
garse a partir de que vio en internet unas páginas de chicas que se
cortan; “yo venía depresiva todo el tiempo, lo hice para descargar-
me, me ayuda a sentirme mejor, pero no sé porqué. Antes no me
preocupada por mi cuerpo, no me encerraba en mi habitacion, fue
de repente. Como no me gustaba mi panza, empecé cortándome
la panza, quería sacarla”. Luego de algunas entrevistas Luz dice
46
sentirse mejor porque sus papás se enteraron de cómo está, que
ahora saben que está depresiva porque los llamaron del colegio
para avisarles que había querido cortarse. “Mi mamá me preguntó
si me corto, pero tampoco me preguntan muy enserio, capaz que
no aceptan que yo esté así, la dejan pasar porque les duele. Ahora
se están ocupando más de mí, no me dejan estar tanto sola, antes
estaban más con mi hermanita”. Relata escenas familiares donde
están todos alrededor de la mesa y ella dice ponerse en la otra pun-
ta, sentada en otro lugar, dice que no le gusta cuando están todos
juntos. “Te cortas sola” señala la analista, a lo cual se sonríe y con-
tinúa hablando de cómo ella se aleja porque no encuentra lugar allí.
2) EMILCE, 35 años. La primera consulta se inicia mostrando sus
brazos y las marcas que se genera cuando se enoja. Un modo de
presentación, una mostración, ¿tal vez un mensaje? La paciente
relata que se corta para “no matar”. Que ante episodios con su
marido que se enfurece, prefiere lastimarse ella. “No me duele…
cuando mi mamá me pegaba jamás lloraba, no quería demostrarle
que me dolía, así el otro explota”. Aquello que no demuestra es
mostrado de otra forma. Hace saber de su angustia, en sus
brazos, son sus marcas… Pero luego dira: “Ya no me lastimo, si
se me acerca lo mato” refiriéndose a su marido. Así ubicamos un
segundo momento donde algo vira: de lastimarse a lastimar. Donde
cada intervención se orientaba a instalar un compas de espera, un
tiempo de comprender allí donde el cortocircuito entre el instan-
te de ver y el momento de concluir daban como resultado “cortes
en cualquier brazo (el de ella, el de el?)” Pasajes al acto donde
la impulsión se perfilaba también como estabilizadora de una re-
lación que tomaba los visos de una “follie a deux” donde no se
podía discernir aun, para cual partenaire era suplencia esta acción
que parecía inscribirse como instrumento, moneda de cambio en
una “mis en scene” perversa. En determinado momento la paciente
no asiste a la consulta refiriendo estar muy enojada, furiosa y se
la insta a venir a hablar de eso que le pasa. Esporádicamente la
paciente avisaba por medio de mensajes de texto que no asistiría
a la entrevista, que estaba enferma o agradecía el buen trato. Un
día dice “Empecé con mis ataques, empiezo a enojarme conmigo
misma y quiero lastimarme. Pensé en llamarla”. Habilito esa posi-
bilidad, convocándola también a hablar de lo que le pasa. Semanas
después la paciente escribe que se siente muy mal, que piensa
en hacerse daño como siempre, etc. “Seguro mañana me río pero
es mentira, estoy cansada, no aguanto vivir así”. La risa solía ser
siempre el modo en que la paciente relataba incluso lo que más le
dolía. Es por ello que se le responde que hizo bien en escribir, que la
espera a la consulta ”… y que si la risa era mentira, hablaríamos de
verdad de lo que le pasa”. Intervención que apuesta a que se pase
del texto del mensaje, al decir en sesión.
3) MICA, 20 años. Llega a la consulta derivada por su novia con
quien convive desde hace un año. Esta se preocupa al ver sangre en
distintas prendas, sabe que consulta blogs donde exaltan la prácti-
ca de los cortes y las autolaceraciones y la insta a consultar a una
analista. Acepta, sin vueltas, que no puede evitar cortarse partes del
cuerpo con distintos elementos punzantes y que los peores cortes
se los ha inflingido, medio sonámbula,
tras pesadillas que se repiten donde la persiguen para matarla y
despedazarla personas que no puede individualizar. Reparo transcu-
rridas las primeras entrevistas en una cicatriz que cruza su mejilla.
Al preguntarle responde desafectivizadamente: “Estaba en tercer
año de la secundaria y al salir de clases me agarraron entre varias
‘minitas’ de la otra división y con una gillette o algo parecido me
cortaron la cara mientras me decían…Esto te pasa por ser linda”
Queda a partir de este hecho “suspendida” indefinidamente su fies-
ta de quince años que iba a realizarse por esa época. Relata los
pormenores de sus consultas con distintos cirujanos hasta que - ya
entrada en sus 18 años - da con una residente de cirujia de un
hospital cercano que se interesa por “su cicatriz” y que reduce sig-
nificativamente los efectos antiestéticos de la misma. Dirá de ella:
“Es una artista lo que logro con mi cara” Tras esta intervención em-
piezan a verse por fuera de las consultas y actualmente es su pareja.
LA SUBJETIVIDAD DE LA EPOCA: “TRES MARCAS, TRES DOLORES”
Si bien los cortes en el cuerpo no cumplen en todos los casos la
misma función, si el fenómeno del “cutting” en nuestra sociedad
vino para quedarse compitiendo o acompañando la propagación
epidémica de las estrategias anorexigenas y bulímicas. La globa-
lización de las redes sociales, páginas y/o blogs aceleran su vi-
ralizacion, haciendo esta vías de hipercomunicacion “de carta del
internado freudiano” pero para una soledad globalizada, publico en
su mayoría femenino, ya no reunido sino aislado y disperso en mo-
dos de gozar cada vez más autistas.
El último caso de MICA nos permite adentrarnos, en este primer
contrapunto entre lo que Freud reseña como tipo de lazo en “Psi-
cologia de las masas y análisis del yo”: Las chicas del internado
haciendo un ataque histérico , por la carta del amado que recibe
una , en una identificación que les permitía aventurarse por una via
deseante, situando por procuración la pregunta por los misterios fe-
meninos que causan el deseo del hombre y un fenómeno actual que
suele tomar la modalidad de pandillas de chicas que se unen para
desgarrar brutalmente el rostro de otra, en un pasaje al acto que su-
prime la diferencia por un corte en lo real. Lógica segregativa donde
la cohesión parece situarse en una comunidad de odio, por quedar
juntas en el lugar de resto, respecto de otra que es portadora de la
“mirada” promovida por la imagen que los medios esperan. Cuando
opera una regulación de goce la pregunta por los secretos de la Otra
orienta en el camino de la pregunta por los misterios de la propia
femineidad, hacia lo más particular. Es una por una, la identificación
histérica deja un resto inasimilable que se vuelve causa y enigma
para cada mujer (Dora mirando extasiada la imagen de la Madonna)
O el clásico chusmear o “sacarle el cuero” a la otra metabolizando
goce y organizando el lazo entre mujeres desde el maldecir (dir fem-
me/diffame) intentando nombrar lo indecible. Estos fenómenos de la
actualidad, en cambio, en un verdadero enloquecimiento se le saca
literalmente el cuero a otra, ya no en la vía metafórica de la injuria
o el hablar “mal”, sino en lo que se muestra descarnadamente -
también en las pantallas del facebook - o desfigurándole verdadera-
mente el rostro, rompiéndole la cara con golpes, cortes y arañazos.
El acto luego es reivindicado desde un simple: “Esto te paso por ser
linda”. Ya tomando la particularidad del caso parece que la via de
la compulsión a la repetición, permitiera tanto hacer activo lo vivido
pasivamente en las pesadillas de esta especie de ”neurosis trau-
matica” como en la conducta de la compulsión a cortarse. Luego
queda por interrogar en este caso reciente, si su elección de objeto
homosexual no toma consistencia en esta especie de sublimación
amorosa, donde el objeto de amor “reduce o desdibuja” con su bis-
turí las marcas violentas del goce dejadas por otras.
En el caso de Luz la función de los cortes aparece como un men-
saje mudo, que se muestra hacia un Otro que se ha vuelto un poco
sordo y un poco ciego. En este punto ubicamos el corte, como un
intento del sujeto de alojarse en el Otro, es decir, en la relación
del sujeto con el Otro, con esa direccionalidad. Luz, deja el cúter
bajo su almohada, digamos que accesible a su encuentro. Que lo
47
vean y ¿así la registren? “El acting out es esencialmente algo, en BIBLIOGRAFÍA
la conducta del sujeto, que se muestra. El acento demostrativo de Lacan, J. (1962) Libro 10, Paidos, 2009
todo acting out, su orientación hacia el Otro, debe ser destacado” Lacan, J. (1964) Libro 11, Paidos, 2013
(LACAN, 1962-1963, 138).
No sólo la acción de cortarse, sino el lugar que LUZ elije para dejar
el cúter, podemos pensarlo como un acting out en tanto se trata de
una mostración, no velada que convoca y llama al Otro. Cortarse es
una acción de la que apenas puede decir que alivia un dolor, que
produce una descarga. ¿Una acción en el lugar de una palabra? LUZ
se aleja de la mesa familiar, no encuentra lugar allí. La intervención
“te cortas sola” intenta, haciendo lugar al equivoco, tomar al corte
como significante y como tal, hacerlo jugar. Una intervención que
intenta armar una ficción, una historia. Si “los cortes son la histo-
ria”, entonces las intervenciones podrían dirigirse a qué historia hay
en juego en esa acción. El Otro es el lugar de la cadena significante,
y al significante en el Seminario 11, Lacan lo refiere como que es
corte, que produce un corte, que funciona como una marca para
el sujeto. En este sentido, decimos que el significante recorta el
cuerpo y lo fragmenta en zonas erógenas. Ahora, ¿Así como el sig-
nificante es corte, el corte puede estar en lugar de una inscripción,
es decir, venir a esa función? Pensemos la siguiente cita de Lacan
donde hace mención a los tatuajes diciendo “la incisión tiene pre-
cisamente la función de ser para el Otro, de situar en él al sujeto.”
(LACAN, 1964, 214). Es decir que piensa la incisión como un modo
en que el sujeto se inscribe en el Otro. LUZ nos muestra que hay un
cuerpo marcado, que cuenta una historia, entonces esas lesiones
que ella se produce ¿son una metáfora?.Y si damos un paso más,
podemos pensar que los cortes, en tanto “son su historia”, tienen el
estatuto de una escritura. Una escritura en el cuerpo, a partir de que
algo “no cesa de no inscribirse” en lo simbólico. El Otro es el cuer-
po, y el cuerpo es el lugar donde se inscribe una marca. Tenemos
entonces, un cuerpo escrito, y un corte como significante.
El caso de EMILCE en cambio pone más de relieve, como la tecno-
logía atraviesa, no solo nuestra vida cotidiana, sino los tratamientos
en su singularidad y cuando dar o no lugar a la virtualidad de un
mensaje. Modo que no es cualquiera, modo que considero debe
estar en relación al lugar del analista y su ética. Responder un
mensaje puede ser una intervención, así como también puede no
serlo. “Toda palabra llama a una respuesta. (…) no hay palabra sin
respuesta, incluso si no encuentra más que el silencio” (1). Cuan-
do las tecnociencias se inmiscuyen por todos lados, es necesario
hacer lugar a la palabra, incluso la palabra escrita, sin perder de
vista que la misma debe tener algún efecto para aquél que lee. Si
el lugar del analista podemos pensarlo como un lugar de lectura
de lo oído, podemos pensar que un mensaje de texto enviado al
analista también puede ser leído en esos términos. Es por ello que
considero que la respuesta, debe ser pensada también como una
intervención para que no se banalice el uso del dispositivo móvil.
Considerando también la época como nos lo sugiere Lacan “Mejor
pues que renuncie quien no pueda unir a su horizonte a subjeti-
vidad de su época (2) En el caso de EMILCE podemos servirnos
sencillamente de algunos movimientos que el dispositivo analítico
permitió, a partir de introducir la posibilidad de que los mensajes en
el cuerpo en forma de cortes, puedan pasar a ser mensajes de texto
dirigidos a Otro. A partir de dar lugar a que la paciente pueda llamar
en caso de sentirse mal, se introduce la apertura de un tiempo que
incluya la palabra en lugar del un corte. Allí donde el cuerpo se
presentaba como un jeroglífico, ofrecer la escritura del mensaje de
texto como un tiempo de espera mas, apuesta a que las palabras
puedan comenzar a articularse en un discurso que incluya al Otro
mediatizando el vínculo con su cuerpo y con su partenaire.

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PSICOSIS Y URGENCIA: EFECTOS SUBJETIVOS
A PARTIR DE UNA ESCUCHA ANALÍTICA
Doppelgatz, Angel
Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
El presente trabajo se enmarca en la Tesis de Licenciatura en Psi-
cología perteneciente al alumno Ángel Emanuel Doppelgatz de la
Universidad de Buenos Aires, con la tutoría de la Doctora María Inés
Sotelo. La Tesis parte de la problematización de la posibilidad de
articular los aportes y los lazos entre la clínica de la urgencia y
la psicosis. De esta manera, procede a un análisis del Estado del
Arte localizando paradigmas existentes sobre la urgencia y luego,
tomando un marco teórico de corte psicoanalítico con los aportes
de autores como Freud y Lacan pero concibiendo la continuación de
sus enseñanzas en autores actuales, toma un caso clínico extraído
de la consulta de un sujeto en un hospital monovalente de la Ciudad
de Buenos Aires, con el fin de considerar si la intervención de un
psicoanalista, en un dispositivo de recepción de urgencias, puede
dar lugar a un efecto de subjetivación y singularización en un sujeto
psicótico.
Palabras clave
Urgencia, Psicosis, Dispositivos, Singularización
ABSTRACT
PSYCHOSIS AND URGENCY: SUBJECTIVE EFFECTS FROM AN ANALYTIC
LISTENING
The present work is situated in the Thesis in Psychology pertaining
to student Angel Emanuel Doppelgatz from the University of Buenos
Aires with the guidance of Dr. María Inés Sotelo. The Thesis begins
with the problematization of the possibility of articulate the contribu-
tions and the links between urgency clinic and psychosis. Thus, it is
necessary to analyze the state of the art that locate the existing para-
digms about the urgency and then, taking a theoretical framework of
psychoanalytic court with input from authors such as Freud and La-
can but conceiving continued his teachings in contemporary writers,
take a case taken from the query of a subject in a hospital monova-
lent Buenos Aires, in order to consider whether the a psychoanalyst’s
intervention, in a receiving-emergency device, can lead to an effect of
singling the subjectivity of a psychotic subject.
Key words
Urgency, Psychosis, Devises, Singling
Introducción
Del recorrido y trabajo llevado a cabo con sujetos psicóticos durante
la cursada de la práctica profesional Clínica de la Urgencia (Tit. Dra.
Sotelo, Ma. Inés) en un Hospital Neuropsiquiátrico Monovalente de
la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, surgió el interrogante y su
consiguiente problematización en el trabajo de la Tesis de Licencia-
tura en Psicología del alumno Ángel Emanuel Doppelgatz, de la Uni-
versidad de Buenos Aires, que refiere a la posibilidad de construir
desde la práctica clínica con la estructura y subjetividad psicóticas,
una conceptualización de la urgencia subjetiva;
En esta labor, que se enmarca en la Tesis de Licenciatura, se pre-
cisa el lugar de la urgencia en el psicoanálisis de Freud y Lacan
y en el psicoanálisis de la actualidad para llegar a una propuesta
de la labor en la urgencia psicótica. Finalmente, se analiza el caso
clínico abordado en la Tesis intentando situar si la intervención de
un psicoanalista en un dispositivo de recepción de urgencias puede
dar lugar a un efecto de subjetivación y singularización en un sujeto
psicótico.
La Urgencia en psicoanálisis
Según Osvaldo Delgado (2011), urgencia es un término proveniente
del discurso médico y refiere tanto al típico dispositivo de urgencias
como a un modo de presentación de los pacientes. El autor plan-
tea que a pesar de que Freud ha descrito la urgencia en algunos
casos clínicos, “jamás la urgencia tuvo un estatuto conceptual en
la obra freudiana ni fue elevado a la categoría de problemática clí-
nica específica”. Aun así, los analistas se han visto con numerosas
situaciones de urgencias por lo cual en la actualidad es necesario
trabajar en una conceptualización sobre la urgencia.
Delgado plantea que la urgencia está compuesta por dos elemen-
tos: uno, el padecimiento sin velo, sin trama de representación; el
otro incluye la cuestión del tiempo, el apremio y la prisa. Además
sostiene que “es la ausencia de escena psíquica lo que reúne
trauma y urgencia” (p. 3). Dicha ausencia es provocada por una
irrupción pulsional, una cantidad, que perfora lo que Freud (1920)
llamaba “la barrera protectora anti-estímulo”, es decir la cadena
de representantes psíquicos que tiende al mantenimiento de la
homeostasis. Es el momento de la angustia traumática y, según
Delgado, el de la urgencia.
Podemos decir entonces que a pesar de no haberse elevado la ur-
gencia a nivel del concepto en el psicoanálisis, ya Freud trabaja con
la urgencia en su enseñanza. Inés Sotelo (2012) ubica bien, esos
momentos en que podemos leer en también en Lacan, un lazo entre
urgencia y psicoanálisis. Damos constancia de dos de estas oca-
siones: “Nada creado que no aparezca en la urgencia, nada en la
urgencia que no engendre su rebasamiento en la palabra” (Lacan,
1953) y “por lo menos ahora podemos contentarnos con que mien-
tras dure un rastro de lo que hemos instaurado, habrá psicoanalista
para responder a ciertas urgencias subjetivas…” (Lacan, 1966a).
Siguiendo a Inés Sotelo (2007), partimos de una premisa funda-
mental: hay entre el psicoanálisis y la urgencia subjetiva un lazo,
demostrado cada vez y para cada quien, cuando la irrupción de lo
real como imposible, agujerea el entramado del semblante, es de-
cir de lo simbólico y lo imaginario intrincados. Tomasa San Miguel
(2005) plantea que la urgencia se define como “cadena rota” (p.
140). Es en este tiempo, que el analista puede introducir su saber-
hacer, su escucha particular, para que así emerja esta dimensión
ética radical del psicoanálisis para ese sujeto en su singularidad.
San Miguel aporta lo interesante de precisar que el cuerpo del ana-
lista ocupa un lugar en la intervención en la urgencia de manera
que desde donde operamos, incluso cuando no hay dispositivo, se
trata del deseo del analista (p. 41) lo cual habilita a pensar disposi-
49
tivos como la guardia como lugar posible.
Para adentrarnos en el concepto de urgencia subjetiva, es necesario
tomar una referencia de Lacan en St. Anne citado por Leguil (1987):
“la urgencia es lo imposible de soportar para un sujeto al que nada
divierte”. Entendemos que la presencia del analista permite una
subjetivación de la urgencia donde aparece la responsabilidad en el
deseo: es esta escucha la que da lugar al advenimiento de un sujeto
responsable y con ello un efecto de singularización del mismo.
Articulando estas ideas, este efecto puede ser concebido como una
verdadera estructuración o apertura de dos dimensiones que son
indisolubles: por un lado, una dimensión del saber (Lacan, 1964-
1965) y, por otro, una dimensión de la causa (Lacan, 1961-1962).
Hay una causa para ese padecimiento opaco (que se va definiendo
como síntoma analítico) y por lo tanto, puede conocerse. Ambas se
consolidan en la introducción del sujeto supuesto saber (SsS), cara
simbólica de la transferencia.
Guillermo Belaga (2005) refiere a la idea de “la urgencia genera-
lizada” es decir traumatismo tanto a nivel de lo colectivo como en
el singular. Sotelo (2007) agregará que el encuentro con el analis-
ta es aquello que posibilita ese pasaje de la urgencia generalizada
a una urgencia subjetiva en tanto localizada en su singularidad
para ese sujeto. Son estas ideas, las que nos conducen hacia la
clínica de la urgencia en psicoanálisis, formándose así la siguien-
te pregunta “¿qué es lo que hace a la urgencia de ese sujeto en
su singularidad?”. A su vez, es un pasaje de la ruptura de la ho-
meostasis freudiana (Freud, 1920), del padecimiento opaco para
el sujeto mismo, a la subjetivación, a la posibilidad de decir algo,
mal-decir sobre ese real.
Tomando el campo de la psicosis, la pregunta fundamental es, en-
tonces “¿Qué puede esperar un psicótico de un psicoanalista?” tal
como se la trabaja en el libro Locura: clínica y suplencia (Eolia, s.f.).
Gallano (s.f.) ubica bien que no siempre estamos en presencia de
un psicótico entregado al trabajo del delirio, en muchos casos, “se
presenta afincado en su ser de objeto a, como objeto del goce del
Otro” (p. 109). Y la apuesta del analista es allí, ser causa de algo del
trabajo de la psicosis y que el sujeto dé testimonio. En este sentido,
Gallano no habla de analista como terapeuta, pues es más bien una
“autoterapia” (p. 109) pero la conclusión será que puede haber un
encuentro con un analista que dé lugar a ciertas estabilizaciones y
restituciones.
Inés Sotelo comienza un trabajo sobre la urgencia y la psicosis (2007)
refiriendo que es crucial ver cómo Lacan conduce sus presentacio-
nes de enfermos suponiéndole al paciente un saber, “se ubica en el
lugar de quien toma nota del testimonio que el sujeto le ofrezca” (p.
64). Así también, sostiene que “en guardias y admisiones la escucha
y presencia del analista acepta el testimonio del paciente sobre su
posición respecto del lenguaje…” (Sotelo, 2004). Esto está ligado a
la “presencia del analista como secretario que se limita a repetir lo
que escucha, sin interpretar más allá” (2007, p. 73).
Esta clínica de la urgencia en la psicosis, Sotelo la formaliza de la
siguiente manera “la resolución de la urgencia podríamos pensarla
como el recorrido de la perplejidad al delirio (…); la presencia del
analista sostiene la escucha allí donde el psicótico trabaja con su
delirio dando un autotratamiento a ese goce sin medida que todo lo
inunda” (2007, p. 78).
Análisis de un caso
Juan es un sujeto que manifiesta desde la primera entrevista en un
hospital monovalente de la Ciudad de Buenos Aires, su urgencia.
Efectivamente, Juan ubica un momento de ruptura de cierta conti-
nuidad, ese momento de contingencia que resquebraja algo de lo
que era su mundo previamente sostenido de alguna manera, el cual
lo trae a la consulta: refiere que “Todo empezó hace un mes” y re-
lata una confusa escena donde fumó marihuana y tuvo problemas
para leer una biblia. Es el momento de la emergencia de un goce
hetero-erótico, en el sentido de un goce verdaderamente ajeno al
sujeto, una irrupción que habla de un llamado al significante del
Nombre-del-Padre allí donde lo que se manifiesta es su falta.
Aun así, Juan testimonia: ¿Cuáles son esos fenómenos que ha-
blan de la irrupción de un goce no-regulado por la horma o norma
fálica, con la que Lacan juega lo “norma-male” (norma-macho)?
Más allá de los efectos de la droga a nivel del organismo, nos inte-
resa resaltar que los mismos generan su consecuente a nivel del
sujeto: la desustancialización de las consistencias imaginarias, el
cuerpo y el yo del sujeto, pilares de la realidad. Y el desencade-
namiento del lenguaje.
Podemos esquematizar esta experiencia de lo real en base a la re-
lación del sujeto con el cuerpo y con el signo: el sujeto experimenta
en esta experiencia una sensación de ajenidad radical respecto de
su cuerpo, verdaderamente, no le pertenece: mi cuerpo hacía cosas
que yo quería. Y respecto del signo, vemos la idea de Lacan en su
seminario sobre la psicosis como un “todo se ha vuelto signo para
él” (1955-1956, p. 19), son los mensajes provenientes del Otro sin
un punto de capitón, punto de basta en el cual se consolide algún
tipo de sentido consistente. Es así que refiere que una película dice
una cosa y otra, otra cosa. También todo llevaba a mi perdición.
Vemos aquí que “tiene una certeza: que lo que está en juego (…) le
concierne” (Lacan, 1955-1956, p. 110), fenómeno del lenguaje que
guía en el diagnóstico. Ello se repite en las entrevistas, por ejemplo,
cuando dice sobre su abandono del colegio que todos estaban en
contra mío. Podemos ubicar estos elementos como constitutivos de
un polo paranoide.
¿Qué hay de los sueños en la psicosis? En Juan se aprecia la espe-
cificidad de la psicosis en la relación con los sueños, no como retor-
no de lo reprimido, una escritura en imágenes, sino como fenómeno
elemental, retorno de lo real. También podemos hallar lo ineficaz
que sería intentar interpretar estos sueños de angustia: una mano
que quiere arrancarle algo, un hombre que quiere clavar jeringas
en sus ojos o en la segunda entrevista, una opresión por todo el
cuerpo. Se da aquí el retorno del goce vía un Otro difuso. Estos
sueños perturbadores, no son sino unos intentos de localización de
cierto goce en este polo paranoide, un Otro invadiendo lo real del
cuerpo de este sujeto, haciendo del sujeto un a. Estos sueños in-
gresan en una vía de formalización de su experiencia que podemos
leer no como plenamente restitutiva pero sí como una tendencia al
restablecimiento, tomando al delirio como “parche” de la realidad
resquebrajada, como intento de solución.
No contradice esta vía que durante el sueño refiere que escucha
a su primo y a un amigo criticarlo. Más allá de los fundamentos
concretos en la realidad, una y otra vez en el decir de este sujeto, se
escucha este intento delirante de construir un Otro de algún modo.
Ello no indica que intentamos precisar un diagnóstico de paranoia
pues así como vemos estos intentos, una y otra vez los mismos
fracasan y este intento se desintegra por la irrupción de goce en el
cuerpo fragmentado funcionalmente: así sucede en un momento en
una entrevista a la que asiste con su tía materna. Ella comienza a
relacionar el problema de su sobrino con la muerte de su hermana,
la madre del joven: en ese momento, en el espacio de la consulta,
el cuerpo de Juan (si es que le pertenece) se descontrola como un
puro real. Intentar realizar un diagnóstico diferencial a través de los
retornos del goce, lo cual sería una labor interesante, se presenta,
entonces, como dificultoso: este Otro tan perturbador, tan real, pero
50
tan difuso (su padre, su primo, el amigo, su hermano, etc.) no inva-
de con goce sino en el cuerpo mismo. Son fenómenos propiamen-
te esquizofrénicos. Aun así, el sujeto se presenta en su testimonio
como objeto de goce, como a.
Hay que darle aquí todo el valor a la perspectiva del trabajo de la
psicosis (Soler 1991, Gallano s.f. Sotelo, 2007). De alguna manera, el
sujeto intenta aprehender un saber-hacer con este real del desenca-
denamiento, algún intento por restituir el mundo, la realidad, el cuer-
po y el yo, un auto-tratamiento de lo real; no obstante, al enfrentarse
con estos fracasos reiterados el espacio de encuentro con un analista
tendrá lugar para venir a hacer de suplencia a estos intentos.
A continuación, intentaremos localizar esos puntos desde los cua-
les se puede situar la posición del analista frente a la psicosis y,
por lo tanto, constatar si podemos hablar de un encuentro con un
analista habilitándonos, de esta manera, a puntualizar los efectos.
Así, como primer punto, se da el comienzo con un silencio que da
lugar a la escucha del decir delirante del sujeto. Ya sea a través de
las preguntas o del simple silencio, el sujeto pone en marcha su
lenguaje y testimonia sobre sus “trastornos”.
Otro momento en que el silencio cobra valor de intervención es
fundamentalmente cuando, en el dispositivo, manifiesta esa reac-
ción corporal frente al comentario sobre su madre y dice “pienso
cosas que no quiero cuando me hablan de mi mamá”. No ahonda el
analista con preguntas ni plantea una directiva pseudo-pedagógica
imperativa, sino que el analista calla pues el cuerpo allí es un puro
real sin vías de tramitación: es en lo real del cuerpo que sus movi-
mientos se desconfiguran y no queda lugar allí para el significante
en cadena. El silencio da lugar a una re-localización del goce en
sus límites difusos actuales. La eficacia de esta intervención se da
en que el sujeto, sencillamente, elige hablar sobre sus sueños: la
intervención allí es, nuevamente, silente. Como ubica San Miguel
(2005) no tiene que ver sino con que el analista pone el cuerpo en
la urgencia (p. 140).
Ubicamos un segundo tipo de intervención cuando el analista se-
ñala la necesidad de mantener el lazo familiar. Esta intervención
está dirigida hacia la familia y, sin embargo, apunta a detener la
ruptura del lazo social de este sujeto. No hay dudas aquí del empleo
sugestivo, sin embargo, la intervención puede leerse desde nuestra
lógica, en tanto produce un efecto de acotar el goce en exceso y
de sostener al sujeto más acá del lazo. Este tipo de intervenciones
son recursos al alcance de un analista en las instituciones tanto
públicas como privadas donde se dan situaciones de urgencia. A
su vez, es necesario precisar que ellas tienden a la garantía de que
ese sujeto en crisis permanecerá con ciertas condiciones que le
permitan asistir a las sesiones y para mantener un marco formal y
legal necesario para el trabajo.
Para terminar, indicamos el tercer punto donde leemos una inter-
vención propiamente analítica. En la segunda entrevista, ya se ven
ciertos efectos del dispositivo a nivel del sujeto y Juan dice: “es
extraño que te pase todo esto en la vida cotidiana, en un sueño está
bien”. Queremos resaltar la potencia de la intervención del analista
al puntuar esta frase, repetirla para dejarla de algún modo fijada y al
proponerle al sujeto tomar este espacio para ordenar esta vida co-
tidiana. El analista retoma allí, los significantes mismos del sujeto.
Cotidiano resulta un significante de cierta densidad particular en el
decir de Juan y no es casual que se encuentre a este significante
en lo que, proponemos, es su forma subjetiva y singular de decir
su urgencia. Efectivamente, su densidad no coincide con la propia
del significante, fuera de la cadena, el S1 aislado, sino que es una
densidad de carácter diferencial.
Tomando, ahora para finalizar, los efectos de la intervención del
analista podemos localizar cómo el analista no focaliza en la vida
cotidiana, sino, de hecho, en la relación del sujeto con el Otro de la
psicosis y con el goce como hetero-erótico y, aun así, ello produce
una suerte de ordenamiento en lo imaginario, en la realidad, es de-
cir, lo que Juan llama lo cotidiano. Juan localiza en esa simple frase,
en esa simple observación respecto de lo cotidiano y de los sueños,
una forma propia, singular, de subjetivar su urgencia. Invención que
da la pauta para la dirección de la cura. Su “puesta en forma” (San
Miguel, 2005, p.139).
Si las intervenciones del analista apuntaron a esta frase mínima, al
detalle, lo hicieron no por casualidad sino porque hay allí un efecto
de la escucha analítica, de la introducción de esta escucha en un
dispositivo de recepción de urgencias. En ésta y la siguiente sesión,
la intervención cobra el carácter de un subrayado sobre este dicho
de Juan, un reforzamiento de esa diferencia, de ese corte entre la
vida cotidiana y el sueño. La propuesta del analista a tomar la pala-
bra con el fin de ordenar la vida cotidiana abre la temporalidad ló-
gica que Lacan llama “tiempo de comprender” (Lacan, 1945), entre
el instante de ver lo real de su desencadenamiento y el momento de
concluir cuyo pegoteo se liga con el pasaje al acto y las formas de
trabajar lo real vía lo real mismo. El efecto de singularización de la
subjetividad de Juan está intrincado con esta posibilidad de poner a
trabajar su urgencia, de decirla en una forma única.
La posición del analista en estas intervenciones puede ser leída con
Soler como una “vacilación de la implicación forzada” (Soler, 1991,
p. 11) entre el Ideal y el a. El sujeto tiende al analista en busca de
una forma de nombrar su ser de goce y lo que le vuelve del analista
no es tanto una interpretación sino el rechazo de cumplir con la de-
manda, la evitación a ubicarse en el lugar del Otro cuya consecuen-
cia inevitablemente será la configuración de un perseguidor más
en la serie. El efecto de la re-situación del sujeto fuera del lugar de
objeto es producido al ubicarse, el analista mismo, como sumiso a
las posiciones subjetivas de Juan, como a y a su vez, tomando los
significante de ese Otro para poner a decir algo sobre a urgencia.
La naturaleza de la posición será la del analista, siendo causa del
trabajo de los fragmentos de real que hace el propio sujeto, Juan,
en el análisis.
Conclusiones
Una primera experiencia que cobra el carácter de un encuentro
tanto con la psicosis como con la operación de un analista en acto,
lleva a la problematización que concluye de manera abierta en el
trabajo de escritura de esta tesis. La escritura debe entenderse en
tanto una formalización de la práctica y una vehiculización de la
necesidad de dar cuenta de ella, quedando la experiencia analítica
plasmada y reducida en las marcas que son las letras.
En el caso Juan vemos la ruptura de una continuidad, es decir, la
aparición de la contingencia (el encuentro) y sus formas de trabajar
con los fragmentos de real que se le presentan como sujeto frente
al lenguaje en tanto parásito. Su modo singular de subjetivar la ur-
gencia, finalmente, resulta de una torsión que la escucha analítica
introduce frente al decir psicótico evitando las posiciones clasifica-
torias-diagnosticas que no hacen sino satisfacer aquella demanda
de nominación. El silencio frente a la demanda y la intervención en
aquel punto de emergencia de un acto de habla singular, da lugar a
una Otra lógica, la del sujeto de deseo, la del sujeto del inconsciente
(que puede estar “a cielo abierto”).
La clínica de la urgencia posibilita re-pensar la posición del analista
en la urgencia en tanto el encuentro con un analista da lugar a la
emergencia de un efecto sujeto aún (y sobre todo) en la psicosis.
51
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52
SOBRE UN CASO DE PSICOSIS MANIACO DEPRESIVA.
UN ABORDAJE DESDE LA FENOMENOLOGÍA
Erbetta, Anahí Evangelina; Volta, Luis Horacio
Facultad de Psicología, Universidad Católica de La Plata (UCALP). Argentina
RESUMEN
En la actualidad asistimos a una expansión de los llamados “tras-
torno bipolar” y “espectro bipolar”, sea en la cantidad de casos
que se diagnostican bajo esta rúbrica como en la variabilidad de
tratamientos promovidos para su cura. Esta categoría, que supo
retener la atención de Emil Kraepelin, no ha escapado al interés de
la corriente fenomenológica. En este trabajo exponemos un caso
de psicosis maníaco depresiva publicado por Ludwing Binswanger,
el cual resulta de interés en relación a la unidad estructural que
adquieren sus dos formas. Este pasaje casi continuo de un estado
a otro evoca una estructura análoga a la banda de Moebius (Cottet,
2012, pp.172) quedando irresuelto, sin embargo, el mecanismo de
la alternancia de los estados de humor considerados opuestos.
Palabras clave
Psicosis maniaco depresiva, Bipolar, Fenomenología, Binswanger
ABSTRACT
MANIC DEPRESSIVE PSYCHOSIS CASE: A PHENOMENOLOGICAL
APPROACH
Nowdays there is an expansion of the so-called “bipolar disorder”
and “bipolar spectrum” is in the number of cases diagnosed under
this section and the variability of treatments promoted for its cure.
This category has interest of the phenomenological current. In this
paper we present a case of manic depressive psychosis published by
Ludwig Binswanger. This presentation is of interest in relation to the
structural unit acquire its two forms. This almost continuous passage
from one state to another evokes a structure similar to the Moebius
strip (Cottet, 2012, pp.172 ) remaining unresolved, however, the me-
chanism of alternating mood states considered opposites.
Key words
Manic Depressive Psychosis, Bipolar, Phenomenology, Binswanger
Introducción.
En la actualidad asistimos a una expansión de los llamados “tras-
torno bipolar” y “espectro bipolar”, sea en la cantidad de casos
que se diagnostican bajo esta rúbrica como en la variabilidad de
tratamientos promovidos para su cura. Esta categoría, que encontró
en Emil Kraepelin[i] el autor que la elevó a una entidad clínica, deja
hoy su lugar a una entidad comportamentalista, paradigmática de
la orientación biológica de la psiquiatría actual. En el arco de estos
años de la historia de la psiquiatría, esta presentación no ha esca-
pado al interés de la corriente fenomenológica.
Ilustraremos dicha perspectiva exponiendo un caso de psicosis
maníaco depresiva expuesto por Ludwing Binswanger, creador del
“análisis antropológico existencial”, publicado bajo el nombre “Olga
Blum” en su ensayo “Manía y Melancolía” (1960)
El valor de esta presentación, diagnosticada como “estado mixto”
retiene nuestra atención en relación a la unidad estructural que ad-
quieren sus dos formas (estados maníacos- estados depresivos).
Este pasaje casi continuo de un estado a otro evoca una estructura
análoga a la banda de Moebius (Cottet, 2012, pp.172) quedando
irresuelto, sin embargo, el mecanismo de la alternancia de los esta-
dos de humor considerados opuestos.
Sobre la perspectiva fenomenológica
Comenzaremos introduciendo algunas de las nociones básicas
que imprime la fenomenología como orientación teórico clínica.
Encontrando en Karl Jaspers y su “Psicopatología General” (1913)
el mentor de esta tradición, parte de la idea que además de la per-
cepción sensible, es posible “otra captación más originaria y total”
(Binswanguer, 1923) de la experiencia. Se trata de una intuición
opuesta a la mediatez, que recibe el nombre de “intuición catego-
rial”, visión de esencias o intuición fenomenológica.
La fenomenología se ocupa entonces de los fenómenos de la con-
ciencia, en tanto fenómenos puros o esencias de la conciencia. Se
trata de “mirar·” dentro del fenómeno psíquico, investigar, empati-
zar, introducirse en la experiencia desde dentro.
El psicopatologo inscripto en esta perspectiva “busca representarse
lo que el paciente refiere con palabras (…) busca empatizar con las
significaciones verbales, en lugar de formular juicios a partir de los
conceptos verbales (Binswanguer, 1923). Por ello necesita de una
descripción precisa de las propiedades y de los rasgos captados,
pero no por ellos mismos y para construir conceptos, sino para al-
canzar la intuición del objeto.
Se busca llegar a revelar las determinaciones del fenómeno mismo,
en una suerte de pureza supra empírica para alcanzar la esencia
de las cosas. Nunca se trata empero de un fenómeno aislado, “el
fenómeno siempre se desarrolla sobre el fondo de un yo, de una
persona” (Binswanguer, 1923)
Este enraizamiento clínico hará de nuestro autor representante de
un paradigma clínico transformador, conmoviendo el horizonte de la
norma psiquiátrica con las construcciones de salud y enfermedad
que propone.
Ludwing Binswanger y el “Análisis antropológico existencial”
Nacido en 1881 en el seno de una familia suiza con fuerte inserción
en la psiquiatría, se formó en medicina y filosofía. Después de dis-
tanciarse de la orientación freudiana, buscó referencias conceptua-
les en la fenomenología durante los años ’30. Inspirado en Husserl,
elaborará el “análisis antropológico existencial”, influenciado ade-
más por las relaciones con Jaspers, Minkowsky y Bergson.
Como hemos anunciado, el autor llama a su método de estudio “An-
tropología Existencial”. El mismo busca estudiar un dominio propio
del ser humano a partir de la globalidad del tema del hombre, va-
liéndose de una idea particular sobre él. En este sentido, su análisis
no escapará al sostenimiento de una suerte de normatividad, en
términos de “autenticidad”.
Siguiendo a Heidegger, entiende la “existencia” como manera de-
terminada de ser en el mundo. Para Binswanger la existencia tie-
ne temas, y la fuga de ideas es uno de ellos. Por lo tanto, no lo
53
abordará como fenómeno psicopatológico sino como una de las
posibilidades del drama existencial, a partir de un modo saltígrado
de existencia. Adopta una posición ética al abordar el fenómeno
buscando su forma propia, sin agotarse en la consideración defici-
taria. De ahí su originalidad.
“Fuga de ideas” no significa entonces un estado determinado por
un juzgamiento moral, psicológico o diagnóstico. Presenta criterios
que permiten determinar las particularidades del modo saltígrado
de existencia: 1) Espacio (Estrechamiento o achicamiento), 2) tem-
poralidad (acortamiento, puesta en momento), 3) consistencia, 4)
luminosidad, 5) colorido, 6) humor, 7) decadencia/estar yecto, 8)
poder-ser propio en general y la resolución.
Respecto al “Hombre maníaco-depresivo” describe, según sus ex-
presiones: “Si en la forma maníaca de la existencia, el espacio de-
viene grande e infinito, en la melancolía deviene pequeño, estrecho
y encerrado (…) Si allí el tiempo se hace corto aquí deviene largo
(...) Si allí el mundo es volátil y fugaz (en cuanto a la consistencia),
rosa (en cuanto al colorido) y luminoso, aquí es viscoso, negro y
sombrío (en cuanto a la luminosidad). Allí es móvil pero aquí inmó-
vil. “Allí se puede hablar de una forma de existencia saltígrada y
resbaladiza, pero se trata aquí de una forma a paso de buey”. Allí
se hacen saltos biográficos de ideas y sociales; aquí la biografía, las
ideas y las relaciones son estables. Allí se pone en marcha, aquí es
tomado por la culpabilidad. El hombre se entrega allí al puro gozo
de existir, pero aquí se ahoga en la problemática de la existencia.
“Allí la disimulación de sí y la fuga de sí se expresan en la precipita-
ción pero aquí, se expresan en un rumiar y una reflexión sin fin”[ii]
En el punto medio entre manía y depresión, podemos apreciar que
sitúa la experiencia “sana”. La reconoce como aquella que no trata
de evadirse del presente aunque sin dejar de lado el rasgo enigmá-
tico consustancial a la existencia del ser humano.
De esta manera, el hombre maníaco depresivo resulta lo opuesto
al ciudadano medio, siente todos los altos y bajos de la existencia,
resultando así el hombre antinómico por excelencia. En una misma
configuración, representan dos tentativas opuestas de una sola y
misma actitud existencial.
El caso “Olga Blum”
En 1960 Binswanger publica en “Melancolía y manía” un compilado
de su casuística. Recurre a un vocabulario filosófico neo-husserlia-
no y heideggeriano bastante hermético para abordar los fenómenos
maníacos-depresivos en relación con la estructura existencial en
la que se insertan. Fiel al método antropológico existencial, intenta
captar las manifestaciones patológicas sin separarlas de la totali-
dad de las vivencias del paciente; en la medida en que aquellas son
el resultado de una experiencia total y original que aprehende al sí
mismo y al mundo a lo largo de una historia vital “trascendente”.
Vayamos a la paciente. Esta mujer de veintiséis años, austríaca, es
divorciada y con un niño de dos al momento de su hospitalización.
A los ocho años, hablaba cuatro lenguas. A los dieciséis, cuando
su padre sufre de una crisis epiléptica, ella dice “que la vida no
tiene sentido de ser vivida”, comenzando a padecer de un creciente
miedo de vivir. Bajo el diagnostico de “estado mixto” se presenta
sin ideas delirantes ni alucinaciones, “donde lo más horrible puede
convivir con lo más bello” (Binswanger, 1960, pp. 96).
Durante un período “rosa” inicia un noviazgo, pero dudaba de ya
de no estar en grado de “vivir todos los días con el mismo hombre”
(Binswanger, 1960, pp. 88). Se casa sin entusiasmo a los veintidós
años y padece una crisis de depresión durante la luna de miel, co-
menzando una aguda alternancia entre momentos en que “todo le
sonríe” y momentos de tristeza. Esto le ocurre por ejemplo cuando
queda embarazada, lo cual la lleva a al divorcio y a ser internada.
La alternancia de fases depresivas y maníacas ocurría muchas
veces en el mismo día o en el curso de pocos días o semanas.
Al mediodía, logorreica y deprimida, maniaca y querulante a la
tarde. Encontrada por el médico en su fase maniaca de relativa
gravedad, mientras leía “El Fausto”, la enferma explica que está
muy feliz de “que Goethe haya vivido antes que ella, de otra ma-
nera le hubiese tocado a ella el deber de escribir todo aquello”
(Binswanger, 1960, pp. 92)
Citamos a Binswanger: “El lector se preguntara dónde está el fraca-
so de la construcción intencional de la objetividad temporal. Cuando
declara ser feliz por la precedente existencia de Goethe no duda
en que ella lo hubiera podido hacer. Suelta esta frase sin explicitar
como podría haberlo hecho, es una idea improvisada “sin sentido”,
no está fundada en una construcción temporal sino momentánea.
En este aspecto hemos considerado la fuga de ideas, que no se
trata solamente de una “abandonarse” a una idea por otra, sino de
un ser que “salta” y “transcurre”, y que puede expresarse no solo
en las construcciones gramaticales, en el ritmo, en las asociaciones
puramente fonéticas, sino también cuando la forma en verbalmente
correcta”[iii]
Nuestro autor explica la existencia de este tipo de declaraciones
a partir de una falla en la construcción intencional del ego y del
alter ego, que a su vez nos revela que existe una intencionalidad
patológica.
Por otro lado, y consecutiva a la disolución del ego, se produce la
disolución del Mitsein (estar con). En relación a este punto, el clínico
destaca el particular vínculo que se establece entre la enferma y
la persona del médico, donde está comprometida la posibilidad de
un mundo común debido a las apercepciones deferenciales de los
interlocutores. “El médico no presta fe a la paciente porque se la
apresenta como una enferma con fuga de ideas, mientras que ella
se apresenta a ella misma como sana. En ambos casos el motivo
del fracaso de la apresentacion está en el alter ego”[iv]
En esta fase maníaca, la paciente estaba excitada, agresiva, casi
furiosa. Muy feliz, con expresiones vivaces, veía todo rosa “como si
el mundo le perteneciera”. Aumenta su reactividad en las percep-
ciones, presenta fuga de ideas en el hablar y el escribir. Todo parece
fluir. Se siente extremadamente bien, “quiere que saludemos a to-
dos los árboles, las flores, los pájaros, luego de que ella ha roto sus
anteojos grises” (Binswanger, 1960, pp. 96) La paciente exclama
haber resuelto todos los enigmas, conocer la razón de todo.
Según Cottet, la fase maníaca es caracterizada por una hiperluci-
dez. “Esta transparencia del mundo se expresa en su cuerpo como
un éxtasis, no se trata de un fenómeno histérico o de una puesta
en escena, ella experimenta un sentimiento de despersonalización,
una metamorfosis corporal”[v]
El viraje a la fase depresiva tomara forma una noche, (dice que ha
sido la más terrible y la más bella que ha vivido) donde ha experi-
mentado el “milagro”. Luego de haber dormido tres horas gracias a
un somnífero, se despierta angustiada deseando solamente morir.
La explicación de los estados mixtos según Binswanger
La unidad estructural de las dos formas retienen nuestra atención,
el pasaje casi continuo de un estado a otro evoca una estructura
análoga a la de la banda de Moebius, (Cottet, 2012, pp. 172)
Evocaremos la explicación que Binswanger ofrece de tal alter-
nancia, valiéndose de la teoría de la identificación de inspiración
abrahamiana. Privilegia la identificación a la madre durante la fase
maniaca y la identificación al padre, en el sentido de la aversión, en
54
la fase depresiva.
En palabras de la paciente, “durante en la fase maniaca veo siem-
pre la familia de mi madre con un esplendor particular, entonces
me siento particularmente sana y activa, considero el nerviosismo
inteligencia”[vi]
Siempre le ha negado al padre “el derecho a vivir”. “Cuando un
hombre es así egoísta y amarga así la vida de los demás -me dice
un día hablando del padre- cuando no sabe dar nada, y está solo
dispuesto a recibir, sería mejor que desapareciese”. “El no puede
tener nada bello ni ser nada para los demás”. “Aquello que yo ex-
perimentaba respecto de mi padre, pensándolo como una persona
inferior, lo tengo que experimentar ahora por mí misma. “Cuando
uno es como mi padre, no tendría que tener hijos”.[vii]
En esta identificación en la fase depresiva, Binswanger destaca la
identificación en tanto introyección del padre, complejizando el ar-
gumento al situar que en la manía también habría identificación al
padre, pero en el sentido de la aversión.
Conclusiones
Con este recorrido hemos intentado iluminar los aportes que se
han ofrecido al aun problemático campo de las PMD, gracias a la
precisión y riqueza de las descripciones del vivenciar subjetivo del
tipo clínico, sello de la empatía del fenomenólogo.
Nuestro autor ha considerado la curación íntimamente relacionada
a la prognosis de la enfermedad, siendo la PMD más dócil al trata-
miento que los casos de esquizofrenia. Sin embargo, nos faltan los
datos que permitirán conocer la lógica de la cura.
Finalmente, el caso expuesto releva el interrogante freudiano res-
pecto de la ausencia de explicación de las oscilaciones espontáneas
en estos estados, “nos falta toda intelección del mecanismo por el
cual una melancolía es relevada por una manía” (Freud, 1921, pp.
125). Esta referencia será nuestra brújula para un próximo trabajo.
NOTAS
[i] El autor la describe de manera completa en la sexta edición del Tratado
de Psiquiatría (1899),
[ii] Binswanger, L. (1933) Sobre la fuga de ideas, en “Perspectivas feno-
menológicas en psicopatología”, Editorial La Campana, La Plata (2007),
pp. 169.
[iii] Binswanger, (1960) Melancolía y manía. Estudios fenomenológicos, Uni-
versale Bollati Boringhieri, Torino, 2006, pp. 92. (La traducción es nuestra)
[iv] Idem, pp. 93.
[v] Cottet, S. (2012) L aversión de l ‘ objet dans les estats mixtes, pp. 173.
Editions Michele, París (La traducción es nuestra)
[vi] Idem, pp. 96.
[vii] Idem, pp. 98.
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Jaspers, K. Psicopatología General (1913), Fondo de Cultura Económica,
1991.
55
DILEMAS ÉTICOS EN EL ABORDAJE INSTITUCIONAL
Etchandy, Maria Valeria; Gómez, Nadia Nataly Del Valle
Secretaría de Ciencia, Arte e Innovación Tecnológica, Facultad de Psicología, Universidad Nacional
de Tucumán. Argentina
RESUMEN
En el marco del Proyecto de Investigación “DILEMAS ÉTICOS EN LA
PRACTICA PSICOTERAPEUTICA”, surgen, desde nuestro lugar de in-
tegrantes, algunos interrogantes y posible análisis de nuestro ám-
bito laboral que, en tanto campo de la salud, resulta muy amplio.
El presente trabajo intentará reflexionar acerca de la labor de los
psicólogos en el ámbito institucional, los dilemas éticos que se pre-
sentan en relación a sus funciones, el rol que desempeña y aquello
que de ellos demanda el resto de los profesionales como equipo
de salud. Emergen estas cuestiones luego de considerar un estu-
dio exploratorio, realizado por la Cátedra de Deontología de nuestra
Facultad, referido a indagar dilemas éticos que se les presentan a
los profesionales de nuestro medio y el modo en que los resuelven
o trabajan. Este trabajo examinara, entre otras cosas, lo planteado
por los profesionales respecto del conocimiento que tienen en cuan-
to al marco legal que sostiene su trabajo en las instituciones y en
la sociedad, permitiéndoles posicionarse ante otros profesionales y
delimitando responsabilidades. Consideramos que esto proporcio-
naría herramientas para la resolución de situaciones complejas y di-
lemáticas que se pueden presentar en el desempeño de sus tareas.
Palabras clave
Dilemas Éticos, Abordaje Institucional
ABSTRACT
ETHICAL DILEMMAS IN INSTITUTIONAL APPROACH
Under the Research Project “ETHICAL DILEMMAS IN PRACTICE
PSYCHOTHERAPEUTIC” arise from our place of members, some
questions and possible analysis of our workplace that while health
field, is very broad. This paper will attempt to reflect on the work
of psychologists at the institutional level, the ethical dilemmas that
arise in relation to its functions, the role they play and what they de-
mand of other professionals and health team. These issues emerge
after considering an exploratory study, conducted by the Chair of
Ethics in our institution, referred to investigate ethical dilemmas
they face professionals our environment and how they solve them
or work. This paper will examine, among other things, the issues
raised by professionals who have knowledge about regarding the
legal framework that sustains their work in the institution and in
society, enabling position to other professionals and defining res-
ponsibilities. We believe that this would provide tools for solving
complex and dilemmatic situations that may arise in the perfor-
mance of their tasks.
Key words
Institutional Approach, Ethical Dilemmas
“[quien] pretenda trabajar en sectores sociales empobrecidos habrá
de operar sobre el tríptico salud mental / ética / derechos humanos,
como ruedas-engranajes del abordaje clínico. El atascamiento de
uno de estos engranajes altera los otros, y la dinamización de uno
cualquiera de ellos dinamiza a los demás.”
Fernando Ulloa (1995)
Si bien nuestra profesión nos permite la intervención en diversos
ámbitos de abordaje, es necesario, y hasta obligatorio, que sepa-
mos cuales son los principios y derechos de las personas con las
que trabajamos para lograr un buen desempeño de nuestra labor y
conocer cuáles son los límites de la misma, especialmente desde
la perspectiva deontológica. El Dr. Fernando Ulloa nos plantea un
triángulo que permitirá poner la lupa sobre estas intervenciones,
abriendo una dimensión en la que salud mental, ética y derechos
humanos resultan indisolubles. Mientras, nos obliga a preguntarnos
si los psicólogos que trabajan en instituciones, más aún en institu-
ciones públicas que atienden población vulnerable y empobrecida,
tienen en claro esta dimensión.
Insertarnos en el mundo del profesional psi dentro de las institucio-
nes resultó muy gráfico, tomando la descripción que Msc. Bárbara
Zas Ros (S.F), especialista en Psicología de la Salud de Cuba, hace
al respecto. Afirma que son un indiscutible problema ético inter-
profesional, las falsas funciones atribuidas al psicólogo, lo cual ha
conformado en ocasiones una imagen distorsionada del papel de
la Psicología en instituciones de salud. Y menciona algunas de las
más comunes: se nos han solicitado nuestros servicios para anun-
ciar muertes, amputaciones, operaciones, y otros hechos desagra-
dables (El aura tiñosa o anunciador de desgracias); después que
un paciente fue visto por diez especialistas en diez días y no le
encontraron nada y es además un paciente de los llamados “con-
flictivo”, en el día once nos llaman, para que previo a su alta que se
producirá en el día doce, nosotros descubramos que su problema
es psíquico (El Ultimo de los Mohicanos); se da una situación con-
flictiva en la sala, provocada posiblemente por algún error técnico
o ético que alguien cometió, y se nos llama para que calmemos los
ánimos, controlemos a los familiares alterados o al paciente “pro-
testón” (El apaga fuego)[i].
Tan gráfico como disparador de interrogantes, si trasladamos estas
escenas al análisis de las respuestas de los profesionales psi, que
en numerosas ocasiones pierden de vista los lineamientos básicos
deontológicos para atender a las demandas institucionales, con fa-
chada de jerarquización de nuestra práctica profesional. El rol que
cumplimos en la institución, el lugar que ocupamos y de qué nos
ocuparemos, así como nuestras intervenciones, se desarrollaran de
acuerdo al papel asignado en la misma. Las instituciones configu-
ran un marco de entrecruzamiento de saberes, que puede, o bien
constituir un espacio de enorme riqueza y eficacia terapéutica, o
bien ser un productor de dudas y cuestionamientos a nuestros valo-
res éticos. “La interdisciplinareidad es un posicionamiento, no una
teoría unívoca. Ese posicionamiento obliga básicamente a recono-
cer la incompletud de las herramientas de cada disciplina. Legitima
56
algo que existía previamente: las importaciones de un campo a otro,
la multireferencialidad teórica en el abordaje de los problemas y la
existencia de corrientes de pensamiento subterráneas --de época--
atravesando distintos saberes disciplinarios.” Así describía Alicia
Stolkiner (2005) a la interdisciplina, dejando entrever la necesidad
de tener claridad respecto a la propia referencia teórico-práctica,
para llegar a la actividad de cooperación con otros saberes. Sin du-
das, los dilemas éticos ponen en jaque, desde la propia perspicacia
hasta la visión compartida respecto a la tarea y al sujeto/paciente a
quien debemos asistir.
Decir que se trata de un posicionamiento destaca la necesidad diri-
gir nuestra mirada a lo que sostiene, entonces, nuestra visión como
agentes de salud mental, definida tanto por el saber académico
como por los valores desde los que se ejerce la actividad profesio-
nal: el tríptico salud mental - ética - Derechos Humanos vuelve a
cobrar relevancia, y junto a ellos la noción de responsabilidad.
Desde el Proyecto de Investigación “Dilemas éticos en la Prác-
tica Psicoterapéutica”, iniciado hace un año atrás con el financia-
miento de la Secretaría de Ciencia, Arte e Innovación Tecnológica
de la Universidad Nacional de Tucumán, presentábamos que las
prácticas en salud mental, plantean a los profesionales, situaciones
dilemáticas que se desarrollan en un contexto socio histórico en-
marcado por los códigos de ética, el sistema de valores y creencias,
el encuadre de trabajo y los reguladores de la situación terapéutica.
Este entrecruzamiento de factores reviste un carácter de compleji-
dad en el que el profesional debe tomar una decisión. Partiendo de
la hipótesis de que la toma de decisiones será la resultante de su
posicionamiento ético, de los fundamentos normativos y del enfo-
que teórico epistémico; el modo en que el psicoterapeuta vaya a
cuestionar, analizar y resolver las situaciones dilemáticas que se le
presentan en su práctica se verá influida por ello. El trabajo institu-
cional se encuadra como una de las posibles situaciones dilemáti-
cas, por lo que su exploración nos permitirá indagar en la línea de
investigación planteada.
Muchas veces las situaciones dilemáticas se presentan ante la falta
de delimitación de las tareas a realizar, colocando al profesional
psicólogo en el centro de actividades de las que, en realidad, no es
parte; así como intervenir en cuestiones que son propias de otros
profesionales. Se hace difícil, en el devenir del quehacer diario y la
presión constante del trabajo institucional, distinguir con claridad
qué es competencia de cada disciplina en el entrecruzamiento de
saberes que implica lo interdisciplinario. Por lo que el sistema de
valores y la perspectiva deontológica resultan desdibujadas y dejan
al profesional sin herramientas claras desde las que intervenir. A su
vez, las características sociales, políticas, económicas y culturales
que atraviesan a la institución y a la población que asiste a ella,
definirán sus problemáticas, sus modos de vida, sus requerimientos
y la influencia de estos factores en la salud comunitaria.
Analizar detenidamente esto es muy importante, en tanto nos permi-
tirá distinguir en qué situaciones será urgente intervenir y en cuáles
no. En este punto nos permitimos situar un ejemplo, tomado de un
estudio realizado por la Cátedra de Deontología de nuestra facultad:
“Una agente sanitario de un CAPS de la provincia de Tucumán, des-
cubre en una de las visitas que realiza a las casas de su zona de
responsabilidad, que una mujer (L) encierra a su hijo de tres años
en la jaula de los gallos. La misma, dice que se trata de la peniten-
cia que pone a su hijo por su mala conducta. Tras este episodio, la
agente sanitaria informa la situación al director y este lo deriva a la
intervención de la psicóloga del servicio.
La psicóloga convoca a L para una entrevista. L asiste en el día y
hora acordado y refiere que nada es cierto, que la agente sanitario
exagera porque ella lo único que hace es cumplir con su función de
cuidar y educar a su hijo; tarea que llevara a cabo de acuerdo a sus
ideas. Sin más, manifiesta que no está dispuesta a seguir asistien-
do al servicio así que pide por favor que no la molesten más desde
el CAPS. A pesar de eso, la psicóloga la invita a seguir viniendo y le
dice que la esperará la semana siguiente. En la próxima semana L
no concurre”.
Ante la situación planteada, se les consulta a los profesionales si
se trata o no de una situación dilemática y por consiguiente cómo
intervendrían y por qué. Las respuestas fueron las siguientes: el
31% dijo que sí se trata de una situación dilemática y que es ne-
cesario intervenir. Ante el por qué intervendrían, el 33% manifiesta
que es necesario para prevenir esta situación y denunciar porque
está en riesgo la vida. Sin embargo, el 67% no puede dar razones
de por qué intervendría. Mientras el 63% alude a que no se trata de
una situación dilemática: el 8% manifiesta que no lo es porque no
sería posible convocar a un psicólogo por esa razón, en tanto que
el 92% refiere a que no es una situación dilemática porque la ley
es clara en el proceder esperado para el profesional. Sólo un 6% no
respondió ni afirmativa ni negativamente.
Analizar la situación anteriormente expuesta demanda un estudio y
una reflexión profunda acerca de cómo debe actuar el profesional psi,
sobre todo considerando diversas situaciones como la descripta que
ponen en jaque nuestro bagaje de respuestas cotidianas. Siguiendo
el triángulo salud mental / ética / derechos humanos debemos, ante
todo, respetar a la persona en cuanto a su decisión en relación a las
entrevistas/consultas. Cada sujeto es portador de cierta autonomía
que le permite elegir si quieren o no aceptar las mismas, aunque ello
se tope con nuestra mirada ética respecto de lo que consideramos
implica riesgo o peligro para la persona. ¿Riesgo real o sostenido
desde la perspectiva ideológica de quien interviene? ¿Obligación de
denunciar o respeto por los tiempos y la cultura del otro? ¿Es una res-
ponsabilidad institucional o individual del profesional que interviene?
Son algunas de las preguntas que nos hacemos.
Lo que no cabe dudas es que deberán actuar con cierta cautela,
ya que los derechos a la intimidad y privacidad forman parte del
respeto hacia la persona, por lo que cualquier medida a tomar debe
ser pensada minuciosamente para evitar violar cualquiera de estos
derechos. Recordemos que en el Código de Ética, la Federación de
Psicólogos de la República Argentina (Fe.P.R.A.) es clara respecto
a los principios y normas éticas que regulan el trabajo profesional
de los psicólogos. Por enunciar algunas, señala como principios el
respeto por los derechos y la dignidad de las personas; la Respon-
sabilidad social; y normas deontológicas en relación a la profesión
y la comunidad: (puntos 3.3.3.; 3.3.12; 2002). La letra es clara, no
así el trasfondo sobre el que se aplica.
La perspectiva socio-histórica del rol del psicólogo en nuestro país
puede dar luz al análisis que pretendemos realizar. Yago Di Nella
(2005; 2010) realiza un corte en las distintas generaciones de profe-
sionales de la Salud Mental, desde 1960 hasta la fecha, observando
diferencias progresivas respecto de lo que era el profesional, acorde
a la época en que se formó y a la idea que dejó en el cuerpo social
respecto de su rol y función social. Afirma que el perfil surge de la
relación entre “Formación” y “Práctica”, siendo producto de una serie
de construcciones que articulan contradictoriamente los programas
de estudio y lo demandado socialmente (Función Social).
En los ‘60, el agente de Salud Mental era visto como un agente
de cambio social. Rotando en los ‘70 a una definición para sí de
trabajador de la salud mental, con compromiso social y profesio-
nal; Comienza, en ese momento, “el proceso de solidificación de
la interdisciplinariedad en el campo de la salud mental, donde los
57
profesionales psi trabajaban conjuntamente, respetando el cam-
po específico de cada disciplina, pero entendiendo la enfermedad
mental como un producto social, que exige un abordaje holístico
del ser humano en tanto ser social”[ii], con indudable influencia
del movimiento sociopedagógico de Paulo Freire en Brasil. Las dic-
taduras latinoamericanas marcarían los siguientes designios. Se
inicia luego un período ideológicamente opuesto, donde el profe-
sional psi tiende a definirse como de tinte psicoanalista, orientado
hacia la clínica privada, individual y (a veces) hasta individualista,
neutral socialmente, en una práctica pretendidamente a-histórica y
a-política (mediados de los ‘70 y década de los ‘80). En los ‘90 no
se define un perfil de modo más o menos unánime en proporción,
pero aparece en general como de un profesional cuestionado desde
su desconexión de lo social-histórico. En los últimos años comien-
za una corriente revisionista, buscando y re-creando un perfil más
vinculado al compromiso social que el profesional tiene con la co-
munidad a la que pertenece. Di Nella afirma que este cambio que se
comienza a observar tiene que ver con la re-aparición de la realidad
social como variable de ajuste a las teorías imperantes.
Salud Mental, Ética y Derecho Humanos: una tríada que debiera
ser faro que guía el quehacer pero que al incrustarse en la realidad
parece muy labil. Debería ser imprescindible, desde nuestra mirada
psi, que se promueva la salud de las personas y la comunidad con
las que trabajamos respetando sus valores y creencias. Esto nos
permitirá desempeñar nuestro rol en la búsqueda del bienestar y
sin causar algún tipo de perjuicio, evitando la emergencia de juicios
de valoración respecto a determinadas formas de vida y buscando,
de alguna manera, el involucramiento de la comunidad en la cons-
titución de la tríada. Sin dudas, una posición de neutralidad desde
el profesional resulta requisito sin el cual es imposible pensar esta
tríada. Quisimos con el presente trabajo, refrescar un debate nece-
sario con el tríptico Salud Mental - Ética y DDHH, intentando de al-
gún modo aceitar las ruedas - engranajes de todo abordaje clínico.
NOTAS
[i]Zas Ros, Bárbara (S.F) - “La Psicología en las Instituciones de Salud “-
http://www.psicologia-online.com/colaboradores/barbara
[ii]Di Nella, Yago (2005) “Necesidad de incorporar y/o profundizar la pers-
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Zas Ros, B. (S.F) - “La Psicología en las Instituciones de Salud “- http://
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58
ALIANZA TERAPÉUTICA Y CARACTERÍSTICAS DEL
TERAPEUTA: ORÍGENES Y CONTROVERSIAS ACTUALES
Etchevers, Martín; Giusti, Sheila Daiana; Helmich, Natalia; Putrino, Natalia Inés; Garay, Cristian Javier
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
El presente trabajo tiene como finalidad realizar una revisión sobre
los antecedentes y trabajos actuales sobre la Alianza Terapéutica
(AT) y las Características del terapeuta (CT) Actualmente los estudios
acerca del concepto de AT se han vuelto significativos debido a la re-
levante evidencia empírica que señala el impacto positivo de la rela-
ción entre el terapeuta y el paciente en los resultados del tratamiento
(Del Re, Flückiger, Horvath, Symonds & Wampold, 2012; Etchevers
et al, 2010). Esto ha motivado a explorar qué factores favorecen u
obstaculizan su desarrollo, y se ha descubierto que las características
del terapeuta influyen en el inicio, mantenimiento y finalización de la
AT (Heinonen, 2010; Orlinsky, 2014; Vidal y Benito, 2012).
Palabras clave
Alianza Terapéutica, Características de los Psicoterapeutas
ABSTRACT
UPDATE ON MAJOR WORKS OF THERAPEUTIC ALLIANCE AND
CHARACTERISTICS THERAPIST
This paper aims to make a review of the background and current
work on the therapeutic alliance (TA) and the characteristics of the
therapist (CT) Currently studies on the concept of AT have become
significant due to the relevant empirical evidence points to the posi-
tive impact of the relationship between therapist and patient treat-
ment outcomes (Del Re, Flückiger, Horvath, Symonds & Wampold,
2012 ; Etchevers et al, 2010). This has led to explore what factors
help or hinder its development, and it was found that therapist char-
acteristics influence the initiation, maintenance and termination of
the AT (Heinonen, 2010; Orlinsky, 2014; Vidal and Benito, 2012).
Key words
Therapeutic Alliance, Psychoterapists characteristics
Introducción
Los orígenes del constructo de Alianza Terapéutica (AT) se pueden
rastrear en los escritos de S. Freud (1912, 1915, 1917) acerca del
concepto de “transferencia”. En su teoría, distinguió dos vertientes
de la transferencia: una positiva (que constituye un motor del tra-
tamiento) y otra negativa (que representa un obstáculo). Propuso
que la transferencia de carácter positiva erótica también constituye
una resistencia al tratamiento (Freud, 1912). Definió a la transfe-
rencia como una reedición del amor infantil (edípico) depositado
en la figura del analista, lo cual denominó “neurosis de transferen-
cia”. Consideró a la transferencia como una herramienta primordial
del tratamiento (Freud, 1915). A su vez, conceptualizó a la “con-
tratransferencia”, como la contrapartida de este fenómeno en la
persona del analista (Freud, 1910), aconsejando que estos influjos
inconscientes fueran detectados y dominados a partir del análisis
del propio analista. Si bien no consideró al fenómeno contratrans-
ferencial como una fuente de conocimiento o un fenómeno posible
de ser utilizado en beneficio del tratamiento, corrientes posteriores
comenzaron a estudiar esta vertiente.
Anna Freud (1927/1977) mantuvo la misma postura en relación a
los conceptos de transferencia y contratransferencia, al menos en el
tratamiento de adultos. Por el contrario, Melanie Klein (1946/1988)
consideró al manejo de la contratransferencia como una vertiente
positiva para que los analistas atribuyeran sus propias deficiencias
al comportamiento de sus pacientes. Sin embargo, esta opinión no
prosperó entre sus principales seguidores: P. Heimann, S. Isaacs y
J. Riviere (Etchevers, et al. 2004), quienes utilizaron la contratrans-
ferencia para el tratamiento de pacientes borderline y psicóticos.
Gracias a esta modificación, la posibilidad de instalar el dispositivo
analítico ya no era excluyente de aquellos pacientes capaces de
establecer una neurosis de transferencia. Así, se ampliaron las fron-
teras del dispositivo freudiano.
El dispositivo terapéutico clásico también fue objeto de conceptuali-
zación de Donald Winnicott (1955/56), quien incluyó el concepto de
setting, para el tratamiento de pacientes no neuróticos. Entre otros
aspectos, propuso adecuar la frecuencia y la duración de la sesión
así como el tipo de intervención a las necesidades del paciente, no
siendo la interpretación la intervención privilegiada (Etchevers et
al., 2004). Winnicott interpreta la relación terapeuta-paciente arti-
culándola con la relación madre-bebé, ligándolo con los términos
“vínculo” y “confianza”.
El desarrollo del psicoanálisis en Estados Unidos conllevó al na-
cimiento de una nueva corriente, dando lugar a la Psicología del
Yo. De las entrañas de esa nueva escuela surgió el significativo
concepto de AT (Greenson, 1965; Zetzel, 1956). Sus raíces no sola-
mente se remontan al concepto de transferencia, sino que también
se encuentran en los debates respecto del yo y su disociación en
autores como Sterba (1934) y Bibring (1937). Estos autores con-
sideran que el yo está disociado en una parte que colabora con el
analista y otra que se opone e integra en sí misma los impulsos del
ello, las defensas del yo y los dictados del superyó. En estos deba-
tes se plantea la posibilidad de establecer una alianza entre estas
partes saludables (Etchegoyen, 1986).
Elizabeth Zetzel (1956) consideró a la transferencia como la inclu-
sión de la AT en la neurosis de transferencia. Realizó una distinción
entre los términos “transferencia” y “alianza”, señalando que la
alianza es la parte no neurótica de la relación entre terapeuta y pa-
ciente. La AT es esencial para la efectividad de cualquier interven-
ción y esta autora la entiende como: “una relación positiva y estable
entre el analista y el paciente, relación que les permite llevar a cabo
de manera productiva el trabajo del análisis” (Zetzel & Meissner,
1973). De este modo, la neurosis de transferencia quedó definida
como una formación de compromiso que sirve a la resistencia del
análisis y se opone a la curación.
Hay diversas definiciones de alianza o relación terapéutica. Hart-
mann (1960) sostiene que, para que se genere la alianza, es ne-
cesaria un “área libre de conflictos”. En la misma línea, Greenson
(1967) define la alianza de trabajo como “la relación racional y re-
lativamente no neurótica que tiene el paciente con su analista”.
59
Strupp (1973) define a la alianza como un “constructo panteórico”,
la cual no sólo interviene en el contexto de la psicoterapia psicoa-
nalítica, sino que también influye en la efectividad de las interven-
ciones técnicas de cualquier tipo.
Hartley (1985) definió la AT como una relación compuesta por la
“relación real”, que refiere al vínculo entre el paciente y el tera-
peuta, y la “alianza de trabajo”, que alude a la capacidad de ambos
para trabajar conjuntamente según los objetivos previstos.
Dentro del campo de la psicoterapia no psicoanalítica, Bordin es
uno de los teóricos más importantes en definir la AT. La conside-
ra como un constructo multidimensional en el cual existen tres
componentes: (1) acuerdo en las tareas, (2) vínculo positivo y (3)
acuerdo en los objetivos del tratamiento (Bordin, 1979). Asimismo,
Luborsky (1976) señala dos tipos de AT según la fase o etapa de
la terapia. Así tenemos: AT de tipo 1, aquélla que se da en el inicio
de la terapia y alude a la sensación del paciente de contar con el
apoyo del terapeuta, y AT de tipo 2, la que se desarrolla en fases
posteriores y consiste en la sensación de trabajo conjunto.
Más recientemente, debido al cambio de paradigma en muchas
tradiciones psicoterapéuticas que enfatizan la importancia de los
factores relacionales en el tratamiento, la AT se ha convertido en un
tema con particular preponderancia dentro de las investigaciones
en psicoterapia (Safran & Muran, 2006). Ello dio lugar a numerosos
estudios sobre los diferentes instrumentos para medir la AT (Bache-
lor & Salamé, 2000; Fenton et al., 2001).
La evidencia que surgida de la investigación empírica demostró que
la AT es una variable importante en el proceso de cambio y se le
puede atribuir alrededor de entre un 10-17% de la variación en los
resultados (Horvath, 2001; Beutler et al., 2004).
Paralelamente, diferentes investigaciones se ocupan del modo en
que las características del vínculo terapéutico influyen en la adhe-
rencia a los tratamientos (Corbella & Botella, 2003; Jiménez, 2005).
Por ejemplo, en un estudio de Marcolino & Iacoponi (2003), centra-
do en el impacto de la AT en la psicoterapia psicodinámica breve, se
observó que aquellos pacientes que percibieron que sus terapeutas
tenían mejor capacidad para entender e involucrarse en sus tareas,
tuvieron mejores resultados en la reducción de síntomas depresi-
vos. En general, los pacientes con más capacidad para construir la
AT alcanzaron los mejores resultados psicoterapéuticos.
En el área de la psicología de la salud, se suelen utilizar de manera
indistinta los términos “adherencia” y “cumplimiento” para definir
el “grado de coincidencia entre la conducta indicada por el terapeu-
ta (p. ej. tomar fármacos, seguir una dieta, realizar ejercicios físi-
cos, dejar de fumar, entre otros) y la conducta del paciente cuando
ejecuta las prescripciones terapéuticas” (Demarbre, 1994). Existen
estudios que han indicado la importancia de la AT en el tratamiento
del alcoholismo (Dundon et al., 2008). Algunos de los trabajos que
representan la preocupación por este tipo de problema abarcan:
tuberculosis (Álvarez Gordillo et al., 2000), asma (López Viña, 2005),
entre otros. Estos trabajos destacaron la necesidad de profundizar
dicha temática ya que se ha comprendido que la no adherencia a
los tratamientos suele repercutir severamente en la salud física y
psicológica de los pacientes, como así también en el entorno fami-
liar. Representa además un costo muy serio para la sociedad, sobre
todo cuando se trata de pacientes con enfermedades crónicas.
En cuanto al abordaje de pacientes mediante la combinación de
psicoterapia y medicación, se pudo observar en una importante
muestra de profesionales, psicólogos clínicos y médicos psiquia-
tras de la Ciudad de Buenos Aires, que los factores interpersonales
fueron considerados como principales responsables del éxito tera-
péutico (Garay et al., 2013).
Estudios sobre la AT
Se construyeron diferentes escalas e inventarios con el objetivo de
evaluar el concepto de la alianza y de la relación terapéutica, pro-
curando reflejar las diferentes perspectivas teóricas que han dado
lugar a las diversas conceptualizaciones (Wiseman,Tishby & Bar-
ber, 2012). La construcción de la Working Alliance Inventory (WAI)
(Horvath & Greenberg, 1986) comprende tres factores que corres-
ponden a la conceptualización de la alianza según los desarrollos
de Bordin (1976). Dicho instrumento ha provisto un mayor ímpetu
para los fundamentos empíricos sobre la alianza en psicoterapia. La
WAI junto al Helping Alliance Questionnaire (HAq) (Luborsky, Barber,
Siqueland. & Johnson, 1996), la California Psychotherapy Alliance
Scale (CALPS) (Gaston, & Marmar, 1994) y la Vanderbilt Psychothe-
rapy Process Scale (VPPS) (O’Malley, Suh, & Strupp, 1983) son
algunos de los instrumentos de medición más empleados para el
estudio de la AT.
En nuestro país, Rubén Zukerfeld (2001) estudió las relaciones en-
tre grado de AT, percepción de cambio o mejoría, frecuencia de se-
siones y estilo de intervención analítica en pacientes y en analistas
a partir de una muestra compuesta por 39 sujetos, en tratamiento
analítico entre uno a seis años. El autor administró un instrumento
compuesto por una escala de percepción subjetiva de mejoría, una
escala de Estilo de Intervención del analista y la Escala de Evalua-
ción de la Alianza Terapéutica. De acuerdo con el autor, el grado
de AT percibido está vinculado a la mejoría y no está vinculado a
la frecuencia de sesiones ni a la modalidad de las intervenciones.
Entre las medidas más empleadas en el contexto local para evaluar
AT, Waizmann y Roussos (2011) destacan la relevancia de la versión
en español del Working Alliance Theory of Change Inventory (WATO-
CI) (Duncan & Miller, 1999; en su versión adaptada por Corbella &
Botella, 2004). Sin embargo, los autores observan que el WATOCI y
el HRQ no permiten evaluar la variabilidad entre sesiones. Por este
motivo, Waizmann y Roussos (2011) llevaron adelante la validación
del Working Alliance Inventory en su versión observador (WAI-O-A).
Los análisis factoriales realizados en una muestra compuesta por
terapeutas y pacientes de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a
partir de su administración a lo largo de 65 sesiones, permitieron
observar que los 36 ítems se distribuyen en tres subescalas: 1)
metas, 2) vínculos y 3) tareas. Los autores concluyen que la medida
presenta propiedades psicométricas aceptables y recomiendan su
empleo en el contexto local.
Posteriormente, Conn, Medrano y Moretti (2013) optaron por adap-
tar la versión para pacientes de la Helping Alliance Questionnaire
revised (HAq-II). Los autores identifican dos ventajas que presenta
esta escala que fundamenta su elección. En primer lugar, el HAq-II
es la escala más breve, lo que facilita su aplicación en diferentes
contextos. En segundo lugar, observan que la versión para pacien-
tes predice mejor los resultados de la terapia que las versiones
para terapeuta. Para su adaptación, emplearon una muestra com-
puesta por 119 participantes con edades comprendidas entre 19 y
59 años, que se encontraban en un tratamiento psicoterapéutico
breve y que fueron seleccionados a partir de un muestreo de tipo
no probabilístico (León & Montero, 2003). Los participantes con-
testaron el Revised Helping Alliance Questionnaire, Patient Version
(HAq-II-P) traducido por los autores, cuyos ítems se agrupan en dos
subescalas: “AT positiva” y “AT negativa” y presentan un formato
de respuesta tipo likert con escalas de 6 puntos que van desde
“muy en desacuerdo” hasta “muy de acuerdo”. A partir de los datos
recabados, concluyeron que el modelo se ajusta a los datos reca-
bados en campo. Además, observaron que los hombres tienden a
presentar mayor acuerdo cuando el terapeuta es un psicólogo y que
60
las mujeres tienden a presentar mayor acuerdo cuando el terapeuta
es un psiquiatra.
Estudios sobre características de los psicoterapeutas
El estudio de las características de los terapeutas y su impacto en
los resultados del tratamiento es un campo de creciente desarrollo.
No obstante, entre los factores que más inciden en establecimiento
de la AT se han identificado ciertas características del terapeuta
(Heinonen, 2010; Orlinsky, 2014; Vidal y Benito, 2012). Erkki Hei-
nonen (2014) destaca cuatro instrumentos de evaluación acerca
de las características del terapeuta: 1) The Therapist Characte-
ristics Rating Scale (TCRS) (Keinan et al., 1989); 2) The Personal
Style of the Therapist (PST-Q) (Fernández-Alvarez et al., 2003); 3)
The Therapist Attitudes Scales (TASC-2); y 4) The Development of
Psychotherapists Common Core Questionnaire (DPCCQ) (Orlinsky,
Rønnestad, Ambuhl, Willutzki, Botermans, Cffirpka et al., 1999;
Orlinsky & Rønnestad, 2005). El último evalúa características del
terapeuta a partir de 40 escalas con adecuada consistencia interna
(0,46 < α < 0.90) y presenta indiscutiblemente un alcance más
amplio que cualquiera de los otros instrumentos, ya que ha sido de-
sarrollado para evaluar tanto las características profesionales como
personales relevantes para psicoterapeutas de todas las orientacio-
nes. Se trata de un cuestionario autoadministrable compuesto por
392 ítems diseñado para permitir a los terapeutas para describirse
a sí mismos, tanto en su vida profesional como personal.
La Sociedad para la Investigación de la Psicoterapia (Society for
Psychotherapy Research) (SPR) desarrolla un estudio sobre las ex-
periencias de los psicoterapeutas en cuanto al trabajo terapéutico
y el desarrollo profesional (Orlinsky et al., 1999; Rønnestad & Orl-
insky, 2005). Las preguntas centrales que impulsaron dicho estu-
dio fueron: ¿Cómo viven los terapeutas su trabajo con pacientes?
¿Qué impacto tienen las experiencias de trabajo de los terapeutas
en su desarrollo profesional? ¿De qué manera influyen el nivel y
la etapa del desarrollo de un terapeuta en su trabajo terapéutico?
Para su investigación teórica y empírica se desarrolló el DPCCQ
con el objeto de indagar sobre distintas experiencias profesionales
y personales. Los casos proceden de 24 países distintos, entre los
que podemos encontrar a Estados Unidos, gran parte de los países
europeos, el noreste asiático y Latinoamérica. De acuerdo con D.
Orlinsky (comunicación personal, 25 de julio de 2014), en la actua-
lidad la muestra internacional asciende a 11.200 terapeutas.
Se identificaron dos grandes dimensiones de las características
profesionales del terapeuta, a partir de análisis factoriales de dis-
tintas facetas del trabajo, como las habilidades clínicas de los te-
rapeutas, dificultades en la práctica profesional, estrategias para
manejarlas, formas de relacionarse con los pacientes y sus senti-
mientos durante las sesiones. Una dimensión describe la experien-
cia de conexión curativa (healing involvement). Ésta se compone
por el nivel de habilidad actual del terapeuta, un nivel mínimo de
percepción de dificultades, el uso de estrategias constructivas para
manejar las situaciones, un compromiso genuino para tener rela-
ciones afirmativas y receptivas con los pacientes, vivir experiencias
de flow o fluidez con los pacientes (en el sentido de Csíkszent-
mihályi, 1990), y una sensación general de eficacia terapéutica.
Otra dimensión describe la experiencia de una conexión estresante
(stressful involvement). Esta se compone de dificultades en la prác-
tica terapéutica, estrategias defensivas en manejo de las situacio-
nes, estrategias terapéuticas poco constructivas y sentimientos de
aburrimiento y/o ansiedad durante las sesiones. Tanto la conexión
curativa como la conexión estresante resultaron estadísticamente
independientes. Observaron cuatro patrones generales de la expe-
riencia actual del trabajo de los terapeutas: 1) Práctica Efectiva,
2) Práctica Desafiante o con desafíos, 3) Práctica Desinvolucrada
o con falta de compromiso, 4) Práctica Perturbadora. La inciden-
cia de la Práctica Efectiva fue mayor en los grupos de terapeutas
más experimentados mientras que en el otro extremo el grupo de
terapeutas de menor experiencia reportó una mayor práctica de-
safiante y práctica perturbadora. Basándose en este estudio, los
autores destacan la necesidad de apoyar y brindar supervisión a
los terapeutas novatos.
Estudios sobre la relación entre AT y las características de los
psicoterapeutas
El estudio de la relación entre AT y las características de los tera-
peutas es reciente y se cuentan con algunas líneas de investigación.
El estudio de Psicoterapia de Helsinki (Knekt, Laaksonen, Härkänen,
Maljanen, Heinonen, Virtala, et al., 2012) tiene como objetivo pre-
sentar un panorama de cómo se adaptan dos terapias a corto plazo
(terapia centrada en soluciones, psicoterapia psicodinámica breve)
y dos terapias a largo plazo (psicoterapia psicodinámica a largo pla-
zo y el psicoanálisis) para el tratamiento de pacientes ambulatorios
con trastornos del estado de ánimo o ansiedad. El estudio se basa
en un total de 367 pacientes psiquiátricos ambulatorios, con edades
entre 20-46 años, que fueron reclutados para el estudio de la región
de Helsinki, y asignados a los tratamientos en 1994-2000. En este
marco, Heinonen (2014) realiza un estudio en el que observó que la
conexión curativa se asocia positivamente a la AT, mientras que la
conexión estresante se asocia de manera negativa. Así las mejores
alianzas terapéuticas, particularmente en las terapias breves, se
asociaron a la habilidad actual (skillfullness), habilidades básicas
de relación (basic relational skills) y una agencia relacional eficaz
(efficacious relational agency). Las peores alianzas se asociaron
con alta ansiedad, alto Aburrimiento, mayor percepción de dificul-
tades frecuentes (frequent difficulties), baja inversión (investment),
bajo “flow” y alta participación estresante (stressful involvement),
el último predictivo, especialmente en el tratamiento a largo plazo.
En la misma dirección, Hartmann (2014) exploró la divergencia en-
tre la percepción de los terapeutas y los pacientes en relación a las
características del trabajo de los terapeutas.
No se registran en el ámbito local estudios que evalúen la relación
entre la AT y las características profesionales de los psicólogos clí-
nicos mediante la definición de Orlinsky y Rønnestad (2005).
Estudio propuesto y consideraciones finales
En el contexto local, los marcos teóricos de psicoterapia predomi-
nantes pueden agruparse en dos grandes corrientes: los psicoa-
nalíticos y los cognitivo-conductuales (Garay, Fabrissin, Korman,
Biglieri & Etchevers, 2008). Se estudiaron aspectos relacionados
al proceso inferencial clínicos, es decir, cómo construyen hipótesis
los psicoanalistas y terapeutas cognitivos de diferentes niveles de
experiencia así como los tipos de intervención que proponen (Ga-
ray, 2013; Huerin, 2012; Leibovich de Duarte, 2001; Leibovich de
Duarte, Huerín, Roussos, Rutsztein, & Torricelli, 2003; Leibovich de
Duarte, Bleichmar, & Calderón, 2004; Leibovich de Duarte, Huerin,
Roussos, Rubio, Zanotto, Juan, et al. 2008; Torricelli, 2006; Torri-
celli, López, & Leibovich de Duarte, 2007; Torricelli & Leibovich de
Duarte, 2005; Rutsztein, 2005; Rutsztein & Leibovich de Duarte,
2005; Roussos & Leibovich de Duarte, 2002; Roussos, 2001). Sin
embargo, no se ha estudiado la relación entre las características
de los terapeutas y la AT en psicoanalistas y terapeutas cognitivo-
conductuales de diferentes niveles de experiencia en el ámbito lo-
cal. Conocer dicha relación puede contribuir a diseñar dispositivos
61
de capacitación y formación de psicoterapeutas, mejorando de este
modo la asistencia de la población consultante.
Actualmente el equipo UBACyT a cargo del Mg. Martín Etchevers
ha comenzado a explorar las nociones de los estudiantes y profe-
sionales de carreras afines a la salud mental acerca de los factores
que favorecen u obstaculizan el vínculo entre paciente y terapeu-
ta. Etchevers, Simkin, Putrino, Greif, Garay y Korman (2013) ad-
ministraron un cuestionario acerca de Creencias en una muestra
compuesta por 320 estudiantes de la Carrera de Psicología de la
Universidad de Buenos Aires con un rango etáreo de 18 a 35 años
Los datos fueron recolectados a través de un instrumento de eva-
luación de índole autoadministrable construido en base a una revi-
sión bibliográfica (Etchevers, González, Sacchetta, Iacoponi, Muzzio
& Miceli, 2010). Casi la totalidad de los participantes consideró muy
importante a la relación terapéutica en el inicio, el sostenimiento y
los resultados del tratamiento. A la vez, en cuanto a los aspectos
importantes para el establecimiento de la relación terapéutica y que
son parte del rol del psicólogo, los primeros cinco aspectos elegi-
dos han sido: (1) “adaptación a las necesidades del paciente”, (2)
“actitud empática”, (3) “expresión abierta de interés”, (4) “actitud
cálida” y (5) “diálogo fluido. Se observó un fuerte consenso acerca
de la importancia de la relación terapéutica en los logros u objetivos
del tratamiento. Se observó que, si bien existe consenso respecto
del impacto favorable de ciertos factores (e.g., la empatía o interés
del terapeuta en la problemática o motivo de consulta), cierto des-
acuerdo respecto de la relevancia de otros (e.g., la relevancia para
la AT de consensuar los objetivos en psicoterapia).
Posteriormente, Etchevers, Garay, Putrino y Simkin (2014) adminis-
traron una versión adaptada para profesionales del cuestionario uti-
lizado en el estudio anterior a 110 psicólogos clínicos de diferentes
orientaciones teóricas y niveles de experiencia. De acuerdo al aná-
lisis estadístico (ANOVA), se observó que los clínicos de orientación
psicoanalítica no consideraron necesario acordar objetivos mien-
tras que los demás profesionales, de otras orientaciones teóricas,
sí lo hizo. A los fines de poder comparar la población local con los
parámetros a nivel mundial, la dirección del equipo se ha puesto en
contacto con Orlinsky y Rønnestad con el objeto de adaptar y admi-
nistrar el instrumento a psicólogos y psiquiatras del contexto local.
En el actual estudio se evalúan las características de los terapeu-
tas con el DPCCQ (nivel de capacitación, marco teórico, tiempo de
ejercicio profesional, vínculo estresante y saludable) y a través del
Working Alliance Inventary (WAI) que mide el grado de relación tera-
péutica. En nuestro caso, estamos utilizando la versión WAI-T adap-
tada al español por (citar), que permite que el terapeuta responda
acerca de su percepción de su AT con cada paciente. A través de
nuestro estudio queremos averiguar si las variables como tiempo
de ejercicio profesional correlacionan con la capacidad de generar
una buena RT, como Fiedler (1950) encontró que los terapeutas ex-
perimentados tienen una mayor similitud en la práctica clínica con
los terapeutas experimentados de otras orientaciones que con tera-
peutas inexpertos de la misma orientación teórica. A su vez, evaluar
la correlación existente con las otras variables en estudio dentro de
las características del terapeuta en relación a la WAI.
Asimismo, desde el 2014 el equipo de investigación, amplió sus
estudios al comenzar a evaluar la empatía en los psicólogos clínicos
y su relación con la AT. Si bien hay algunos trabajos que investiga-
ron la importancia de la empatía en la psicoterapia como Orlinsky,
Grawe y Parks, 1994, Watson, Steckley y McMullen, 2014; pocos
estudios han evaluado la empatía a través de diferentes medidas,
dado que en general se suelen usar instrumentos auto-administra-
bles y por lo tanto, se generan dudas acerca de si las respuestas
no están condicionadas por la deseabilidad social cuando son com-
pletados por psicólogos (Olivera, Braun y Roussos, 2011, cita perú).
Es por ello, que en nuestros trabajos actuales, se están estudiando
esas variables a través de pruebas psicométricas y neuropsicoló-
gicas, para próximamente incluir medidas fisiológicas a través de
electroencefalografía.
Ambos trabajos se encuentran relacionados, dado que la empatía
es parte de una característica personal de un terapeuta y también
se podría mejorar según la práctica profesional o académica como
algunos autores sugieren que la capacidad de reconocimiento de
emociones parece aumentar con la capacitación y formación espe-
cífica en esta área. Michael y Noronha (2006), encontraron que la
capacidad de reconocer la expresión de las emociones, tanto en sí
mismos y en los demás, es superior en los estudiantes de psicolo-
gía en comparación con los estudiantes de Biología e Ingeniería; y
Machado et al (1999) encontraron que los terapeutas experimenta-
dos identifican emociones mejor que los estudiantes universitarios
de Psicología. Si bien muchos postulados teóricos dan cuenta de
la relación entre fluidez y estrés del terapeuta y la AT, no existen
estudios en el contexto local de la influencia de estas variables en
el tratamiento de los pacientes. Por lo tanto, es de suma relevancia
comenzar estudios empíricos en estas áreas.
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65
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN: DISPOSITIVOS
DE ABORDAJE DEL CONSUMO PROBLEMÁTICO
DE SUSTANCIAS EN EL ÁREA PROGRAMÁTICA
DEL HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS PARMENIO
T. PIÑERO EN LA ACTUALIDAD
Falk, Federico Martín; Iarussi, Natalia Daniela; La Porta, Leticia Paola; Pinus, Denise Yanina; Vainikoff,
Erica
Hospital General de Agudos Parmenio T. Piñero. Argentina
RESUMEN
El Programa Docente de la Residencia de Salud Mental contem-
pla la realización de una investigación como parte de la formación
profesional. El objetivo de este trabajo es presentar el proyecto de
investigación realizado en dicho marco por psicólogos residentes
del Hospital General de Agudos Parmenio T. Piñero, siendo el in-
terrogante que guía dicha investigación el siguiente: ¿Desde qué
dispositivos se aborda el Consumo Problemático de Sustancias en
el Área Programática del Hospital Piñero en la actualidad? El obstá-
culo práctico a partir del cual parte esta investigación consiste en la
necesidad de identificar herramientas para el abordaje de la temáti-
ca del consumo problemático de sustancias. Se parte de considerar
insuficiente y escasamente sistematizada la información disponible
sobre los dispositivos pensados e implementados para el abordaje
de esta problemática, con los consecuentes efectos de fragmenta-
ción del sistema sanitario que esto conlleva.
Palabras clave
Investigación, Consumo problemático de sustancias, Área Progra-
mática, Dispositivos
ABSTRACT
RESEARCH PROJECT: BOARDING DEVICES PROBLEMATIC USE OF
SUBSTANCES IN THE PROGRAM AREA GENERAL HOSPITAL OF
ACUTE PARMENIO T. PIÑERO TODAY
Teacher Residency Program of Mental Health aims to develop re-
search as part of vocational training. The aim of this paper is to
present the research project undertaken in the framework of psy-
chologists residents Acute General Hospital Parmenio T. Piñero,
still the question that guides this investigation as follows: How is
discussed in terms of the problematic use of devices substances
in the program area of the Piñero Hospital today? The practical ob-
stacle from which part of this research is the need to identify tools
for addressing the issue of problematic substance use. It starts to
consider inadequate and poorly systematized information available
on devices designed and implemented for addressing this problem,
with the consequent effects of fragmentation of the health system
that entails.
Key words
Research, Problematic substance consumption, Program Area, Devices
Tema de interés y justificación del estudio:
Como psicólogos residentes, la práctica que llevamos a cabo en el
Servicio de Salud Mental del Hospital General de Agudos Parmenio
T. Piñero, ubicado en el barrio de Flores de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, se encuentra regulada por diversas normativas, entre
ellas la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657, la Ley de Salud
Mental Nº 448 de la Ciudad de Buenos Aires, la Ley de Ejercicio
Profesional de la Psicología Nº 23.277, la Ley Básica de Salud de la
Ciudad de Buenos Aires N°153 y la Ley de Derechos del Paciente N°
26.529, entre otras. Asimismo, en lo que hace específicamente a la
Residencia de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires, nuestra
práctica está regida por la ordenanza N° 40.997/85 (G.C.B.A), es-
tando a su vez contemplada en el Programa Docente de la Residen-
cia de Salud Mental la realización de una investigación como parte
de la formación profesional.
En este marco comenzaron a surgir entre nosotros diversos interro-
gantes en torno a una de las temáticas que la Ley Nacional de Salud
Mental Nº 26.657 contempla como parte de nuestro quehacer, y
con la que nos encontramos frecuentemente: ¿Cómo trabajar con
pacientes que presentan Consumo Problemático de Sustancias?. A
partir de allí nos preguntamos: ¿Cómo pensar el abordaje cuando
el consumo no se configura como problemático, pero la salud se ve
afectada? ¿Con qué dispositivos contamos en el Área Programáti-
ca del Hospital General de Agudos Parmenio T. Piñero para tratar
este problema? ¿De qué modo trabaja cada uno de ellos? ¿Cuáles
de estos dispositivos existentes se enfocan en la promoción de la
salud y la prevención y cuáles en la asistencia? ¿Existe trabajo en
red entre dichos dispositivos o se trata de contactos informales?
En el caso en el que nos encontráramos con más de una forma
de trabajar con este tema, ¿Qué lógicas coexisten en su abordaje?
El obstáculo práctico a partir del cual situamos esta investiga-
ción consiste en la necesidad de identificar herramientas para el
abordaje de la temática del consumo problemático de sustancias.
Partimos de considerar insuficiente y escasamente sistematizada
la información disponible sobre los dispositivos pensados e imple-
mentados en el Área Programática del Hospital General de Agudos
Parmenio T. Piñero para el abordaje de esta problemática, con los
consecuentes efectos de fragmentación del sistema sanitario que
esto conlleva. Asimismo, considerando la incidencia que sobre la
salud de la población tienen otros dispositivos que no pertenecen
formalmente al sistema de salud, creemos necesario incluirlos en
el trabajo propuesto.
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Como encontramos que los antecedentes en la temática son parcia-
les, la presente investigación procurará aportar herramientas teóri-
cas-clínicas que contribuyan tanto a la producción de conocimiento
dentro del campo del psicoanálisis, como a la definición e imple-
mentación de estrategias y dispositivos de formación y terapéuticos
a fin de brindar una mejor calidad de atención dentro del Servicio de
Salud Mental de nuestro hospital y su Área Programática.
Problema de investigación:
¿Desde qué dispositivos se aborda el Consumo Problemático de
Sustancias en el Área Programática del Hospital Parmenio T. Piñero
en la actualidad?
Objetivos de la investigación:
·· Relevar los dispositivos existentes en la actualidad en el Área
Programática del Hospital General de Agudos Parmenio T. Piñero
que abordan el Consumo Problemático de Sustancias.
·· Describir las formas de abordaje que estos dispositivos proponen
y sus fundamentos.
·· Conocer los saberes disciplinarios y no disciplinarios que partici-
pan en dichos dispositivos.
·· Contribuir al incremento y optimización de la información dis-
ponible acerca de la oferta de dispositivos existentes para el
abordaje del Consumo Problemático de Sustancias, con el fin de
favorecer la implementación de modalidades de trabajo en red
y sistemas de referencia y contrarreferencia entre los mismos.
·· Contribuir al conocimiento respecto de las dificultades y nece-
sidades que presentan los dispositivos existentes, tanto dentro
como fuera del sistema formal de salud.
Marco teórico:
1. Concepto de CONSUMO PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS:
Para la presente investigación utilizaremos la definición del con-
cepto de consumo problemático de sustancias que se propone en
el artículo “Prevención del consumo problemático de drogas desde
el lugar del adulto en la comunidad educativa” (2009) del Ministerio
de Educación de la Nación: De acuerdo con dicho artículo, conside-
ramos que, en primer lugar, resulta necesario cuestionar la relación
mecánica y directa que suele establecerse entre el consumo de
drogas y la adicción, como así también la idea de que el mismo
genera como consecuencia necesaria problemas para el usuario o
para su grupo o comunidad. Del universo de personas que consu-
men sustancias, sólo en un grupo el uso adquiere características
problemáticas. Se consideran tales, las que afectan a la salud o
construcción de proyectos vitales. Ejemplos de éstos son los ca-
sos de consumos compulsivos, los cuales constituyen un impulso
irresistible por consumir, que no puede dejar de realizarse y cuyo
correlato es la adicción. Sin embargo, también pueden encontrarse
otros usos en los cuales no hay compulsión ni adicción pero que por
la situación en la que se realiza o por la cantidad que se consume
puede concluir siendo problemático. Ahora bien, así como existe un
consumo problemático, no necesariamente todo consumo presenta
estas características, porque no se trata únicamente de las sus-
tancias consumidas, sino del vínculo que los individuos establecen
con ellas en un contexto determinado. En este sentido, es preciso
considerar a los sujetos y sus contextos y ya no a a las sustancias,
teniendo en cuenta que la probabilidad de que se establezca una
relación problemática con las drogas parecería estar relacionada a
aquellos sujetos que se hallan en situación de vulnerabilidad bio-
psico-social.
En consonancia con lo anteriormente expuesto, creemos importan-
te incluir desde una perspectiva psicoanalítica, la consideración del
consumo problemático desde la conceptualización de Mario Kame-
niecki, quien incluye la posibilidad de que el consumo pueda cons-
tituirse en un síntoma para el sujeto en caso que “la relación con la
sustancia evidencia algo del orden del fracaso o genera malestar,
angustia u otros problemas” (KAMENIECKI, 2007, p. 18) para el mis-
mo. Así es como definimos el consumo problemático de sustancias
desde dos perspectivas: de la salud pública y de la singularidad de
cada sujeto.
2. Concepto de DISPOSITIVO:
Diversos son los autores que definen el concepto de dispositivo.
Revisando las diferentes acepciones acerca de dicho concepto,
encontramos que Gilles Deleuze plantea que un dispositivo “es
un conjunto multilineal. Está compuesto de líneas de diferente na-
turaleza y esas líneas (...) siguen direcciones diferentes, forman
procesos siempre en desequilibrio (...). Cada línea está quebrada
y sometida a variaciones de dirección, sometida a derivaciones.
Los objetos visibles, las enunciaciones formulables, las fuerzas en
ejercicio y los sujetos en posición son como vectores o tensores”
(DELEUZE, 1990, p.155). Por su parte, Hugo Fernández en su artí-
culo “Acerca de Foucault y las prácticas sociales” propone que el
dispositivo está determinado por las prácticas sociales y el poder
que las atraviesa (HERNÁNDEZ, 1999).
Asimismo, Giorgio Agamben realiza un interesante aporte al trata-
miento de los dispositivos consistente en plantear que no solo existen
por un lado individuos y por el otro dispositivos, sino que considera
de fundamental importancia para entender los procesos de subjetiva-
ción, individuación y control que denomina “el cuerpo a cuerpo entre
el individuo y los dispositivos” (AGAMBEN, 2005 y 2006a).
Por último, Michel Foucault plantea que un dispositivo es:
“un conjunto decididamente heterogéneo que incluye discursos,
instituciones, planificaciones arquitectónicas, decisiones regla-
mentarias, leyes, medidas administrativas, enunciados científicos,
proposiciones filosóficas, morales, filantrópicas. O sea: lo dicho,
tanto como lo no dicho. Éstos son los elementos del dispositivo. El
dispositivo mismo es la red que se puede establecer entre estos
elementos. Segundo, lo que quisiera señalar en el dispositivo es
justamente la naturaleza de la relación que puede existir entre esos
elementos heterogéneos. Así, un discurso puede aparecer como
programa de una institución, tanto como, al contrario, un elemento
que permite justificar y enmascarar una práctica que permanece
muda, o funcionar como una reinterpretación secundaria de esa
práctica, dándole acceso a un campo nuevo de racionalidad. Resu-
miendo, entre esos elementos, discursivos o no, hay como un juego,
cambios de posición, modificaciones de posición, modificaciones
de las funciones, que pueden ser también muy diferentes. En tercer
lugar, entiendo por “dispositivo” una especie -digamos- de forma-
ción que, en un momento histórico dado, tuvo por función mayor
la de responder a una urgencia. El dispositivo tiene entonces una
función estratégica dominante. (...) Y veo dos momentos esenciales
en esta génesis. Un primer momento que es el de la prevalencia
de un objetivo estratégico. Luego, el dispositivo se constituye pro-
piamente como tal en la medida en que es el lugar de un proceso
doble: proceso de sobredeterminación funcional, por una parte,
puesto que cada efecto, positivo y negativo, querido o no querido,
viene a ponerse en resonancia, o en contradicción, con los otros y
llama a retomar, a un reajuste, de los elementos heterogéneos que
surgieran aquí o allí. Por otra parte, es un proceso de rellenamiento
estratégico perpetuo” (FOUCAULT, 1977, p. 298)
67
Atravesados por las lecturas de las anteriores acepciones mencio-
nadas, para la presente investigación tomaremos la noción de dis-
positivo propuesta por Michel Foucault, y la sistematización que de
la misma realiza Edgardo Castro (2004). De esta manera, diremos
que: 1) el dispositivo es la red de relaciones que se pueden estable-
cer entre elementos heterogéneos: discursos, instituciones, arqui-
tectura, reglamentos, leyes, medidas administrativas, enunciados
científicos, proposiciones filosóficas, morales, filantrópicas, lo dicho
y lo no-dicho. 2) A su vez, el dispositivo establece la naturaleza del
nexo que puede existir entre estos elementos heterogéneos. 3) Se
trata de una formación que en un momento dado ha tenido por fun-
ción responder a una urgencia. El dispositivo tiene así una función
estratégica. 4) Además de definirse por la estructura de elementos
heterogéneos, un dispositivo se define por su génesis. Foucault dis-
tingue al respecto dos momentos esenciales: un primer momento
del predominio del objetivo estratégico; un segundo momento de la
constitución del dispositivo propiamente dicho. El dispositivo, una
vez constituido, permanece tal en la medida en que tiene lugar un
proceso de sobredeterminación funcional: cada efecto, positivo o
negativo, querido o no-querido, entra en resonancia o contradicción
con los otros y exige un reajuste.
Instrumentos:
Entrevistas semidirigidas. Procuraremos relevar las siguientes di-
mensiones:
1) Cómo surgió el dispositivo: estudios epidemiológicos, intuiciones,
representaciones, relevamientos.
2) Actividades que realizan: asistencia, prevención, promoción.
3) Conformación y dinámica del equipo: interdisciplina, intersecto-
rialidad.
4) Criterios de admisión, derivación, tratamiento y alta.
5) Población: género, grupo etario, nivel socioeconómico.
6) Fundamento teórico de la intervención.
7) Redes: relaciones con otros dispositivos.
8) Tipo y sector: formal/informal; salud/ desarrollo social/ educación.
9) Financiación.
10) Recursos.
11) Definición propia del sujeto/ población con la que trabajan.
Se trabajará en sub-grupos de investigación conformados por 2
integrantes, organizados de manera aleatoria. Cada subgrupo ana-
lizará diferentes entrevistas.

3. Concepto de ÁREA PROGRAMÁTICA:

Siguiendo la clasificación que plantea Jorge D. Lemus diremos
que: a) en el medio académico, el área programática “es el ám-
bito geográfico de cobertura asignado a un establecimiento, para
ejecutar el programa de atención médica y de saneamiento am-
biental” (Lemus, 1996, p. 40); b) en el medio asistencial público,
el área programática es el “ámbito de cobertura asignado a uno o
varios establecimientos o servicios que los componen, a quienes
le corresponde cumplir con el programa de atención médica de la
comunidad del área y realizar las acciones previstas para modificar
favorablemente las condiciones ambientales” (Lemus, 1996, p. 40);
c) en el medio de la salud pública, el área programática de un es-
tablecimiento “es una superficie delimitada por circunstancias geo-
gráficas, demográficas, sanitarias y técnico-administrativas, donde
mediante un proceso de programación y conducción unificada de
todos los recursos disponibles en la misma, se trata de satisfacer
las necesidades de salud de la población que la habita” (Lemus,
1996, p. 40).
A los fines de la presente investigación conceptualizaremos el área
programática como el área geográfico-poblacional y epidemiológi-
co social, referida a un hospital-base.

Diseño y metodología:
El tipo de diseño elegido para la realización de la presente investi-
gación es exploratorio-descriptivo.
En función del problema circunscripto y el marco teórico desde el
cual trabajaremos, realizaremos un análisis cualitativo de los datos
obtenidos en la investigación.
La investigación será llevada a cabo en el Hospital P. Piñero y su
Área Programática. Incluiremos dentro de la población en investi-
gación aquellos dispositivos que realizan un abordaje del consumo
problemático de sustancias y que se hallen dentro del área geo-
gráfica delimitada: CeSAC Nº 6, 14, 18, 19, 20, 24, 40 y Centro de
Dia “La Otra base de Encuentro”. Se realizarán entrevistas con los
actores intervinientes (profesionales) en dichos dispositivos.
No se realizarán entrevistas a usuarios de dichos dispositivos.
Se excluirán dispositivos que se encuentren por fuera del Hospital
Piñero y su Área Programática.
Técnica intencional o finalística.

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IMPORTANCIA DEL MARCO LEGAL VIGENTE
EN LA RESOLUCIÓN DE DILEMAS ÉTICOS
EN LA PRÁCTICA PSICOTERAPÉUTICA
Fernandez Olmedo, Maria Giselle; Murhell, Anabel Nayle; Blasco, Silvia Gabriela
SCAYT UNT - Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Tucumán. Argentina
RESUMEN
En el marco del Proyecto de Investigación “Dilemas Éticos en la
Práctica Psicoterapéutica” cuyo objetivo es identificar los dilemas
éticos con los que se encuentra el profesional psicólogo en su ejer-
cicio en San Miguel de Tucumán, surgió la necesidad de reflexionar
acerca de la importancia que tiene el marco legal vigente en la
práctica psicológica como marco de referencia fundamental para
la resolución de dichos dilemas. El mencionado proyecto intenta
precisar por un lado, los criterios y recursos (teóricos, metodoló-
gicos y deontológicos) que utilizan los profesionales para resolver
situaciones dilemáticas y por otro, reconocer si existen diferencias
entre las distintas corrientes psicoterapéuticas a la hora de interve-
nir en ellas. A partir de un estudio exploratorio llevado a cabo en una
muestra de 53 profesionales de la psicología, surgió la necesidad
de establecer si éste marco legal es considerado actualmente uno
de los recursos que determinan la decisión y el posicionamiento
ético del profesional. Consideramos fundamental a lo largo de este
trabajo resaltar la importancia de las numerosas legislaciones y re-
glamentaciones que tendrán la función de regular el actuar profe-
sional, precisando al mismo tiempo como se produce la interacción
entre el psicólogo y el corpus deontológico vigente.
Palabras clave
Dilema Ético, Marco Legal, Práctica Psicoterapéutica
ABSTRACT
IMPORTANCE OF LEGAL FRAMEWORK IN FORCE IN THE RESOLUTION
OF ETHICAL DILEMMAS IN PSYCHOTHERAPEUTIC PRACTICE
Under the Research Project “Ethical Dilemmas in Psychotherapy
Practice” which aims to identify the ethical dilemmas which is the
professional psychologist in their exercise in San Miguel de Tucuman,
came the need to reflect on the importance of the current legal fra-
mework in psychological practice as basic framework for resolving
these dilemmas. The said project aims to clarify on the one hand,
criteria and resources (theoretical, methodological and ethical) that
professionals use to resolve dilemmatic situations and secondly, to
recognize the differences among the various psychotherapeutic cu-
rrents when intervening in them. From an exploratory study conduc-
ted on a sample of 53 professionals of psychology, it became neces-
sary to establish if the legal framework is now considered one of the
resources that determine the choice and positioning of professional
ethics. We consider it essential throughout this paper highlight the
importance of the many laws and regulations that have the function
of regulating the professional act, while specifying the interaction
between the psychologist and the current ethics corpus.
Key words
Ethical Dilemma, Legal Framework, Psychotherapy Practice
La Deontología profesional representa un área de máximo interés
en la formación del psicólogo, ya que enmarca su accionar -sea
cual fuere el campo de aplicación de su praxis- acorde a pará-
metros éticos y legales. Estos parámetros se centran básicamente
en el respeto a los derechos de los individuos, lo cual, además,
adquiere un carácter muy particular teniendo en cuenta una serie
de antecedentes que permitieron hacer pensar en la necesidad de
respetar no solo los derechos humanos sino también la dignidad
humana: como ser las experimentaciones llevadas a cabo por pro-
fesionales médicos en los campos de concentración en el contexto
de la Segunda Guerra Mundial; los avances cientificos-tecnologi-
cos, que si bien generaron efectos positivos, de progreso de toda
la humanidad, en ocasiones atentan contra derechos humanos in-
alienables, entre otros acontecimientos. No parece licito, por ello,
justificar en si misma cualquier actividad humana (científica o no)
por muy loables resultados que logre si no tiende a hacer al hombre
más hombre, si lo degrada.
Por eso es que se pretende abordar el complejo campo de las prácti-
cas psicológicas desde su dimensión ética. En tal sentido es necesa-
rio propiciar un conocimiento riguroso de los Códigos Deontológicos,
la Ley de Ejercicio Profesional del psicólogo y las numerosas legis-
laciones y reglamentaciones que regulan y sustentan un posiciona-
miento ético de su propia práctica. Este corpus deontológico refleja
el punto de vista moral vigente en la sociedad de la que emerge y
desde allí prescribe las formas en que se espera que cada profe-
sional actúe. Es por ello que los profesionales poseen instituciones
formales que no solo transmiten el conocimiento específico sino que
reglamentan su práctica, especificando los alcances y límites de la
misma. Precisamente, allí radica su dimensión normativa en tanto las
normas deontológicas se presentan a “prima fascie” como un deber
de conciencia; poseen un carácter eminentemente ético.
En este sentido, los códigos deontológicos, al tener un carácter
promocional, no represivo más que mandar, recomiendan y pro-
mocionan determinadas pautas de comportamiento considerando
el respeto de la dignidad humana como valor ético último. La toma
de decisión ante una situación dilemática radica en la interacción
entre el profesional, el marco legal vigente, su formación profesio-
nal y la situación misma.
A partir del Proyecto de Investigación “Dilemas Éticos en la Práctica
Psicoterapéutica” se busca identificar los dilemas éticos con los
que se encuentra el profesional psicólogo en su ejercicio en San
Miguel de Tucumán, al tiempo que dar cuenta de las maneras de
resolución y los recursos a los que adhieren los psicólogos frente a
esas situaciones dilemáticas. Para ello se tomó una muestra explo-
ratoria de 53 profesionales de nuestra provincia.
En relación a las respuestas obtenidas en el Proyecto, se observa
que el 76% de los profesionales psicólogos entrevistados, toman
contacto con el marco legal vigente a la hora de resolver una situa-
ción dilemática (ya sea recurriendo a los Códigos y leyes en el 53
70
% de los casos, o solicitando asesoramiento legal en el Colegio de
Psicólogos en un 17 %). Esto permite visualizar la importancia que
adquiere dicho cuerpo normativo como horizonte de referencia y
delimitación de su praxis.
Sin embargo, el 82% de los profesionales manifiesta recurrir como
criterio resolutivo de la misma, a la corriente teórica a la que adhie-
re; esto permitiría inferir entonces, que prioritariamente es el marco
conceptual el recurso que sustenta la elección/decisión profesional
frente a la complejidad del dilema.
A partir de lo expuesto podemos decir que los Códigos de Ética Pro-
fesional significan una guía, un faro que orienta la reflexión y acción
del psicólogo en su práctica profesional. Sin embargo, se observa
que éstos no son suficientes a la hora de la toma de decisión.
En el estudio, se observa que los profesionales recurren a otros ele-
mentos que le permiten deliberar sobre la situación planteada, como
ser, la interconsulta (por derivación y supervisión) en el 30% de los
casos, el 20% recurre al análisis personal y el 35% de los profesiona-
les que trabajan en instituciones, consultan con el equipo de trabajo.
Puede inferirse, tal como lo plantea Orlando Calo, que lo expuesto
obedece a la imposibilidad de pensar en la existencia de un códi-
go capaz de prescribir la conducta a seguir por los profesionales
en todas las circunstancias posibles; ya que las situaciones son
innumerables, los valores son regionales y epocales, y porque en
ese contexto se pone en juego el Ethos del profesional. Puede de-
cirse, tal como quedó de manifiesto que esta imposibilidad funda
la libertad y la potencia del profesional como sujeto ético. Libertad
de acción y decisión que se van a explicitar en el Acto Profesional,
según su singularidad ética, el marco legal vigente y su formación.
El ejercicio de la Psicología como profesión supone un control que
el Estado delega en el Colegio de Psicólogos con el fin de garantizar
a la sociedad la idoneidad de los colegiados, las sanciones respec-
tivas si incurrieran en falta y el marco protector tanto al profesional
como al sujeto que consulta. Por ello, las regulaciones deontológi-
cas son necesarias.
Dentro de la dimensión normativa de la ética profesional, explícita en
los códigos deontológicos, consideramos pertinente resaltar la impor-
tancia que adquieren las Leyes de Ejercicio Profesional, por ejemplo:
· la Ley N° 7512 de la provincia de Tucumán sobre el ejercicio pro-
fesional del psicólogo que establece los deberes y obligaciones del
profesional psicólogo y las incumbencias referidas a las actividades
reservadas al título en los diferentes ámbitos de aplicación;
· la nueva Ley de Salud Mental Nº 26657 (promulgada en diciembre
de 2010) que tiene por objeto asegurar el derecho a la protección
de la salud mental de todas las personas y el pleno goce de los
derechos humanos de aquellas con padecimiento mental, estable-
ciendo cuáles son sus derechos fundamentales, las modalidades
de abordaje, derivación o internación, entre otros aspectos a con-
siderar para asegurar la protección de la Salud Mental de todas las
personas;
· la Ley de los Derechos del Paciente en su relación con los pro-
fesionales e instituciones de la Salud Nº 26529 (promulgada en
noviembre de 2009), que establece cuales son los derechos del
paciente, en cuanto a la autonomía de la voluntad, la información y
la documentación clínica;
· la Ley de protección Integral de los derechos de las niñas, niños
y adolescentes Nº 26061 (promulgada en abril de 2006), que tiene
por objeto la protección integral de los derechos de las niñas, niños
y adolescentes que se encuentren en el territorio de la República
Argentina, para garantizar el ejercicio y disfrute pleno, efectivo y
permanente de aquellos reconocidos en el ordenamiento jurídico
nacional y en los tratados internacionales en los que la Nación sea
parte, entre otras reglamentaciones y legislaciones.
Es indiscutible la importancia que adquiere el conocimiento de lo
deontológico en la formación del futuro profesional de la psicología
como una de las competencias específicas para poder ejercer idó-
neamente su práctica; sin embargo, resulta limitado para remitirnos
a la formación ética que se exige de éste en su práctica profesional.
En la muestra de profesionales entrevistados en el mencionado
Proyecto de Investigación sobre Dilemas Éticos en la Practica Psi-
coterapéutica las respuestas obtenidas permiten identificar dos
grupos dentro de la muestra seleccionada (en virtud a dos planes
de estudios : ’81 y ’92). El primero de los grupos, comprende a
profesionales entre los 37-51 años, que recibieron en su carrera de
grado una formación ética ligada de manera directa a lineamientos
de orden estrictamente filosóficos. El segundo de los grupos, profe-
sionales de entre 27-36 años de edad en cuyo caso, su formación
de grado hizo hincapié no sólo en la dimensión normativa (conoci-
miento y manejo de los códigos de ética profesional) sino además
en el análisis y la articulación teórico- práctica de situaciones de
dilema ético que implican, a su vez, un posicionamiento singular de
cada futuro profesional.
Por lo mencionado anteriormente es que sostenemos que el acto
profesional en tanto acto moral, es indisociable de la singularidad
en que se presenta en cada sujeto el sistema de valores, reglas y
prescripciones. Si bien se deben respetar ciertas leyes y costum-
bres, las reglas morales a los que los sujetos se someten no pueden
constituir una sujeción a un código estrictamente definido. Se trata
más bien de una reflexión, una posición crítica y un ajuste que va
variando y en el que deben tenerse en cuenta diferentes elementos:
el de la necesidad, el de la oportunidad (en cuanto condición tem-
poral circunstancial) y las referidas al propio sujeto. En este sentido,
es imposible sujetar a todos los individuos de la misma manera bajo
una ley universal, sino que depende de la singularidad que se pone
en acto. No es universalizando la regla de acción que el individuo
se constituye como sujeto ético sino que requiere una actitud, una
reflexión y una búsqueda que singularizan su acto.
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LAS DEUDAS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA DEL
CONO SUR. RAÍCES HISTÓRICAS, LIMITACIONES
EPISTEMOLÓGICAS E INTENTOS RESOLUTIVOS DE
UN PROBLEMA FORMATIVO Y DE ENTRENAMIENTO
PSICOCLÍNICO DE LOS PSICÓLOGOS ARGENTINOS
Fierro, Catriel; Iacovella, Jorge Daniel; Toselli, Leonardo
Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Mar del Plata. Argentina
RESUMEN
El presente trabajo aborda ciertos insumos problemáticos de la for-
mación de grado en psicología clínica en Argentina, en el marco
de los históricos y estructurales déficits formativos generales de
la región y desde una perspectiva eminentemente epistemológica.
Se identifican cuatro problemas clave en la formación de grado en
psicología clínica: la distinción entre contenidistas e investigado-
res en dicho área y en sus espacios curriculares (asignaturas), la
igualación entre investigación psicotecnológica científica (pública,
deliberada, controlada e isonómica) y psicopraxiología clínica, el re-
curso a casos o viñetas clínicas como reemplazo de investigaciones
empíricas y actualizadas, y finalmente, los intentos de validación
o corroboración de la teoría básica del psicopraxiólogo clínico a
través de los casos clínicos que gestiona y a los que recurre en
la enseñanza de grado. Se enuncian cuatro posibles modalidades
resolutivas para abandonar el estado precientífico descrito: el re-
emplazo de modalidades centenarias de “psicología clínica” por
enfoques psicoclínicos actualizados, contemporáneos y con funda-
mento empírico; la incorporación de contenidos y ejercicios sobre
investigación en psicología clínica; la incorporación de espacios
colectivos de debate entre profesionales que trasciendan la mo-
dalidad de supervisión; y la incorporación sistemática de conteni-
dos curriculares sobre epistemología de la psicología clínica en las
asignaturas (tanto clínicas como epistemológicas).
Palabras clave
Psicología clínica, Formación de grado en psicología, Epistemología
de la Psicología, Epistemología
ABSTRACT
THE DEBTS OF CLINICAL PSYCHOLOGY IN THE SOUTHERN CONE.
HISTORICAL ROOTS, EPISTEMOLOGICAL SHORTCOMINGS AND
RESOLUTIVE ATTEMPTS REGARDING A FORMATIVE AND PSYCHO-
CLINICAL TRAINING PROBLEM IN ARGENTINIAN PSYCHOLOGISTS
This paper addresses some problematic issues regarding pre-gra-
de education and training in clinical psychology in Argentina, in the
context of the historical and structural general educational deficits
of the region, and from an eminently epistemological perspective.
Four key problems in such pre-grade education and training in
clinical psychology are identified: the distinction between content-
compilers and researchers in the subdiscipline and in its curricular
insertions (pre-grade courses); the equalization of scientific (public,
deliberated, controlled and isonomic) psycho-technological re-
search with clinical psychopraxiology; the use of clinical cases or
vignettes as replacement of updated empirical research, and finally,
the attempts to validate or corroborate the psychological basic theo-
ries of the clinical psychopraxiologist through the clinical cases he
manages and to which he resorts in university pre-grade teaching
and training. Four possible resolutions to surpass the described
pre-scientific state are formulated: the replacement of centenarian
modalities of “clinical psychology” with updated, contemporary and
empirically-based psychoclinical approaches; the incorporation of
exercises and content on research in clinical psychology; the in-
corporation of collective spaces of debate among professionals to
transcend the ‘supervision’ modality; and the systematic inclusion
of curricular content on epistemology of clinical psychology on both
clinical and epistemological pre-grade courses.
Key words
Clinical psychology, Pre-grade training and education in psychology,
Epistemology of psychology
INTRODUCCIÓN
Definida como el entrenamiento sistemático, racional, científico-
crítico y actualizado de profesionales en claustros académicos eri-
gidos para tal fin y respecto de parámetros de calidad consensua-
dos, la formación universitaria de psicólogos en Argentina ha sido
calificada reiteradas veces como deficitaria. Relevamientos ya clá-
sicos han evidenciado que la psicología del Cono Sur de América,
especialmente en las universidades nacionales de gestión pública
más pobladas, se imparte de forma perseverantemente sesgada.
En este sentido, se ha calificado a la formación de psicólogos en
Argentina como monoteórica, eminente y excluyentemente psi-
coanalítica; como dogmática, por la faz creencial e iniciática de la
enseñanza concreta de tal teoría; ajena a la investigación, interna-
cional, sistemática, científica, pública y actualizada; como clinicista,
reductiva tanto en lo curricular como en lo teórico, tecnológico y
praxiológico a la resolución de problemas relativos a la salud men-
tal en desmedro de otras áreas de desempeño profesional; como
practicista y tecnicista, desconectada de los fundamentos metateó-
ricos, epistemológicos y filosóficos de la disciplina; y, finalmente,
como irrelevante en lo social, por ignorar las demandas del medio
social más amplio y estructurar el entrenamiento, las prácticas y
la capacitación en cuestiones clínicas, definidas estrechamente
en lo teórico y excesivamente individualistas en lo praxiológico (Di
Doménico, 1999a; Vilanova, 1997; Vilanova & Di Doménico, 1999).
Tal formación es un emergente del estado altamente escolástico
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y pre-convergente de la comunidad disciplinar vernácula (Serroni-
Copello,1986), cuyo sistema social e institucional, y cuya cultura
han sido calificadas como pre-científicas, pre-tecnológicas y pre-
democráticas (Serroni-Copello, 1997a).
Junto a esto, relevamientos sistemáticos impulsados por AUAPsi
sobre el estado de las carreras de grado de Psicología en Argentina
hacia el cambio de milenio revelaban una pregnancia e irradiación
más profundas de estos sesgos en la enseñanza concreta de la
psicología respecto a los recursos humanos de las carreras -irra-
diación inaprehensible en los diagnósticos previos de índole más
general y abarcativa-. En tal sentido, se ha observado la caducidad
de los planes de estudio, la inexperticia de los mentores y dise-
ñadores de tales planes, el aislamiento internacional, la tendencia
profesionalizante y el carácter circunscripto de las competencias
desarrolladas por el entrenamiento específico, entre otros déficits
(Klappenbach, 2003a; Vilanova, 1996).
El sesgo clinicista (así como sus condiciones de posibilidad, es de-
cir el practicismo y el monismo teórico psicoanalítico) es central en
tales consideraciones: en cuanto al primer nivel de concreción del
curriculum (el perfil, los objetivos y los contenidos de los curricula),
los planes de estudio responden a una orientación que privilegia
(implícita y explícitamente) como área central, verdaderamente
legítima y auténticamente psicológica el desempeño profesional
en ámbitos clínicos, lo que invierte los ciclos curriculares (básico-
científico y profesional), devaluando la producción y crítica siste-
mática de conjeturas (esto es, la investigación) y cancelando ma-
yoritariamente la formación del psicólogo como científico. Esto se
enmarca, en cuanto a las condiciones infraestructurales y funcio-
nales las carreras de grado, en la escasa formación de los propios
docentes más allá de la licenciatura de grado y concretamente en
investigación, producción y crítica de conjeturas con pretensiones
de conocimiento, y también en la desactualización y limitación de
los acervos bibliográficos utilizados por los mismos e impartidos a
los alumnos (Acevedo, 2001; Klappenbach, 2003a). Finalmente, y
de especial relevancia para nuestras consideraciones, respecto al
“funcionamiento real de los planes de estudio, tanto en lo relativo
a las prácticas de aula como el desempeño de los estudiantes”
(Klappenbach, 2003a, p. 12), debe notarse que la enseñanza de la
disciplina realiza en las aulas lo prescripto por el perfil de los pla-
nes de estudio: realza y acentúa el clinicismo a expensas de otras
psicopraxiologías, sustituye y extrapola contenidos, reduce las
perspectivas teóricas al interior de la psicología clínica priorizando
exclusivamente el psicoanálisis, y -agregamos- promueve, a través
de aprendizajes iniciáticos y prácticas de exégesis de libros abs-
trusos, un tipo de vinculación entre el estudiante y el conocimiento
que puede describirse más como adherencia afectiva y dogmática
a doctrinas que como relación instrumental, crítica y escéptica con
teorías, tecnologías y praxiologías psicológicas de carácter conjetu-
ral (Serroni-Copello, 1997a; Piacente, 1998)[i].
Este estado de cosas se opone, punto por punto, a las recomen-
daciones realizadas por especialistas y expertos en innovación y
diseño curricular, y en base a deliberaciones históricas y colectivas,
respecto a la formación en psicología requerida para los países ibe-
roamericanos (Ardila, 1978; Blanco, Di Doménico & Pineda, 1993;
Di Doménico, 1996; 1999b; Vilanova, 1995a).
Todas estas características deficitarias hallan su corolario en las
asignaturas de psicología clínica. Estas son visualizadas en el tramo
final de las carreras de grado como la apoteosis de la formación
y la razón de ser de la psicología definida según las distorsiones
arriba descritas. De aquí la especial relevancia de la consideración
de los problemas que encierran tales asignaturas a partir de la cir-
cunscripción teórica e ideológica que en ellas opera. Efectivamente,
para tender al mejoramiento de la formación de grado en psicología
clínica, es vital reflexionar críticamente en torno a ciertos déficits o
errores que operan -explícita o implícitamente- en tales contenidos
curriculares específicos. Esto por tres razones cruciales -las que
fundamentan en definitiva el presente trabajo-: primero, porque
los sesgos descritos arriba y hallados hace veinte años registran,
según relevamientos empíricos y sistemáticos recientes, una gran
actualidad y concreción de hecho en la formación de psicólogos
argentinos, especialmente en lo referido a la reducción clinicista,
monoteórica, intuicionista y desactualizada del ejercicio profesional
(Benito & Elmasian, 2010; García, 2009; Medrano, Moretti, Benito,
& Elmasian, 2009; Moya, 2012), y específicamente en las currículas
en lo referido a la casi total reducción monoteórica y dogmática de
la psicología clínica al psicoanálisis freudo-lacaniano (Moya, Cas-
tañeiras, Di Doménico, & Manzo, 2010; Moya, Castañeiras, & Fer-
nández Álvarez, 2015). Segundo, porque el núcleo psicoterapéutico
del área clínica, definido en términos generales como la parcela
de la profesión psicológica dedicada a la resolución de problemas
relativos a la salud mental de usuarios en diversos marcos institu-
cionales y con miras al mejoramiento del estado de tales usuarios
(Serroni-Copello, 1997c), registra los mayores índices de desem-
peño profesional en Argentina (Alonso & Klinar, 2014). Si junto con
esto se considera que los estudiantes perciben subjetivamente sus
competencias más desarrolladas en el área clínica reducida mayo-
ritariamente a la terapéutica psicoanalítica orientada al tratamiento
individual de trastornos no-severos (Fierro, 2014; Manzo, 2011),
pero que dichas competencias no son las más requeridas por los
servicios prestadores de salud ni por la sociedad en general, y que
los prestadores de tales servicios a su vez no consideran adecua-
do el desempeño de los psicólogos clínicos (Castro Solano, 2004),
entonces existe un déficit formativo crucial que es susceptible de
continuar derramándose en la salud de la población. Dado que la
responsabilidad respecto de tal déficit formativo es imputable a las
casas de estudios superiores, y dado que el mismo responde al
énfasis profesionalista y clinicista de los curricula, entonces la re-
flexión crítica en torno a la formación de grado en psicología clínica
con miras al mejoramiento de la misma es un asunto urgente en la
agenda de los psicólogos argentinos. En tercer y último lugar, debe
considerarse que los estándares que rigen los procesos de acredi-
tación de las carreras de psicología del país desde 2009 explícita-
mente promueven una formación pluralista, científica, actualizada
y crítica, la cual, con ciertos matices, parece ausente de hecho en
la formación real de los psicólogos locales por la presencia de los
déficits descritos (Di Doménico & Piacente, 2011).
En línea con esto, y en función de cuestiones concretas resaltadas
por recientes relevamientos sistemáticos, se abordan en el presen-
te trabajo núcleos deficitarios concretos en la formación de grado
en psicología clínica. Tales núcleos -cuya reciente historia hemos
reseñado sucintamente arriba- son abordados y problematizados
desde una perspectiva epistemológica (meta-científica) concreta,
racional y operativa aplicada a dicha parcela de la profesión y con
los fines de evidenciar el núcleo de irracionalidad y escolasticismo
en tales núcleos (Serroni Copello, 1997b; van Strien, 1993). A partir
de esto, se esbozan brevemente posibles líneas de resolución de
tales núcleos de irracionalidad en lo que respecta a la modificación
de contenidos curriculares y a la alteración y cambio de enfoques
pedagógicos y de marcos representacionales (cognitivos) por parte
de los docentes. Si bien no se desconocen las limitaciones objeti-
vas que suelen circunscribir los intentos de mejoramiento curricu-
lar en Argentina (Di Doménico, 1999a), también se reconoce que
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sólo a través de la deliberación colectiva y crítica en torno a estos
núcleos deficitarios se darán los primeros pasos para revertir el
estado pre-científico de grandes parcelas de la versión vernácula
de la psicología.
CUESTIONES PROBLEMÁTICAS EN LA ENSEÑANZA, FORMACIÓN
Y ENTRENAMIENTO EN PSICOLOGÍA CLÍNICA
A la luz de la histórica formación de psicólogos en Argentina, y
por la realimentación entre tal formación y los recursos humanos
docentes en las carreras de psicología, debe ponerse en relieve
el carácter problemático de ciertos recursos que se utilizan en la
formación de grado en psicología clínica. A partir los relevamientos
arriba referidos, se detectan cuatro cuestiones problemáticas en tal
formación, arraigadas estas a su vez en las prácticas académicas y
profesionales locales.
LA DISTINCIÓN ENTRE CONTENIDISTAS E INVESTIGADORES Y
SU IMPACTO EN LA FORMACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA
Una primera cuestión problemática en las asignaturas de psicolo-
gía clínica se vincula con la histórica separación en las facultades
de psicología argentinas entre metodólogos (o investigadores) y
expertos en contenidos. Los primeros comprenderían los docen-
tes capacitados en cuestiones relacionadas con la producción de
conjeturas novedosas y en el proceso de crítica de estas, mientras
que los segundos comprenderían los docentes conocedores de ex-
periencias individuales o de contenidos extraídos de la literatura
de su área de desempeño pero desconocedores de las técnicas y
metodologías de investigación científica, puesto que no las ejercen
y no se han formado sistemáticamente en ellas (Acevedo, 2001;
Vilanova, 1994a).
Esta escisión, perjudicial en cualquier asignatura, lo es aún más
en los cursos del ciclo profesional, considerado que la profesión se
concibe desde hace décadas en nuestro país como completamente
desvinculada de los adelantos investigativos respecto de los funda-
mentos de las praxiologías. En términos de Vilanova, se vislumbran
en las aulas “profesores que relatan a sus alumnos aquello que vi-
vencian en sus gabinetes o consultorios o eso otro que está escrito
en los libros, asumiendo que la fe puede sustituir a la evidencia en
la gestación de conocimiento” (1994a, p. 267). Efectivamente, el
riesgo concreto dadas tales condiciones infraestructurales es que
“los alumnos no podrán, puesto que sus profesores tampoco, iden-
tificar las bases empíricas de donde proceden los conceptos que
piensan y pronuncian”, ni “criticarlas a la luz de hallazgos discre-
pantes” ni “confiar en ellas por su replicabilidad o su consistencia
factual” (Vilanova, 1994a, p. 267). En este sentido, la psicología clí-
nica se diluye en una actividad sin arreglo a criterios racionales o a
actualización alguna, puesto que no se visualiza al ejercicio profe-
sional como fundamentado de forma primordial en investigaciones
de carácter aplicado (clínicas) en entornos científicos. Esto, que a
su vez es el corolario contemporáneo de tendencias históricas de
negligencia y desconexión respecto de los avances del conocimien-
to mundial, profundiza la creencia -errónea- de que la formación en
investigación (y la incorporación de investigaciones en calidad de
contenidos) es independiente (e innecesaria) en lo que respecta a
la formación profesional (Klappenbach, 2003b).
La reducción de la psicopraxiología clínica a un ejercicio práctico
circularmente autovalidado promovido tanto por el reemplazo de
la actualización investigativa por alusiones a pálpitos, intuiciones o
gestos confirmatorios, como por la identificación entre tecnología y
praxiología (Serroni-Copello, 1997b; Vilanova, 2001) deriva en ulte-
riores desaciertos. Sin una incorporación activa de investigaciones
(actualizadas y de calidad) en psicología clínica, es factible que se
prioricen como contenidos de las asignaturas tanto materiales obso-
letos (defendidos en tanto supuestos ‘clásicos’) como casos clínicos
concretos (propios o ajenos) en calidad de evidencia y en calidad
de corroboración de los marcos teóricos de los profesionales. Tales
cuestiones implican otros desaciertos, tematizados más adelante.
IDENTIFICACIÓN ENTRE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA PSICOTEC-
NOLÓGICA E INTERVENCIÓN PSICOPRAXIOLOGICA
La psicopraxiología clínica, especialmente cuando se desarrolla en
un ‘consultorio’ y es mediada por una relación diádica privada, no
constituye un espacio de investigación básica (esto es, de produc-
ción de teoría descriptiva, predictiva y explicativa de los fenómenos
psíquicos abstractos). Esto, principalmente, por la falta de control
de variables en dicho contexto, por la (necesaria) incidencia sobre
la terapia de factores ajenos a la propia psicopraxiología y sobre
los cuales el terapeuta no tiene conocimiento alguno, y por tratarse
ambas (investigación y aplicación de conocimiento, o investigación
y resolución de problemas concretos) de instancias epistemológi-
cas disímiles. Mientras que la investigación básica corresponde al
subsistema enunciativo básico de la psicología, la psicopraxiología
clínica es un ejercicio propio del subsistema enunciativo praxiológi-
co de la psicología (Serroni Copello, 1997b).
Existe en el mundo, por supuesto, investigación en psicología clí-
nica. Tal investigación, precisamente por serlo, se realiza de forma
deliberada, autoconciente, declarada y sistemática, mediante re-
cursos metodológicos y técnicos rigurosos regidos por principios
racionales, en un contexto estipulado para tal fin (controlado en las
dimensiones susceptibles de control) y llevada a cabo por profesio-
nales entrenados sistemáticamente en investigación y aplicación
de tales recursos en las condiciones particulares de los micro-sis-
temas clínicos (Vilanova, 2000/2003; 2001). Las obras de, por caso,
C. Rogers y H. Eysenck en este respecto son históricas y paradig-
máticas a nivel internacional, y en igual medida son desconocidas
por los profesionales argentinos que limitan su formación clínica a
la oferta de grado, por el carácter parcializado e ideológico de los
contenidos bibliográficos de las asignaturas clínicas (Moya et al.,
2010; 2015).
Lo anteriormente descrito no excluye, por supuesto, que ciertas
hipótesis producidas ‘en el consultorio’ -hipótesis psicopraxiológi-
cas- puedan ser el puntapié de ulteriores indagaciones (investiga-
ciones) psicoclínicas básicas, aplicadas o tecnológicas. De hecho,
se reconoce que la psicopraxiología, comprendida como la resolu-
ción de problemas concretos en situaciones concretas a partir de
consultantes concretos, posee tanto actividades de formulación de
hipótesis como actividades de contrastación de hipótesis. Sin em-
bargo, las hipótesis formuladas ‘en el consultorio’ por la mayoría de
los psicólogos clínicos argentinos son hipótesis referidas al subsis-
tema psicopraxiológico (concreto y singular), y no hipótesis básicas,
aplicadas o tecnológicas -una distinción que los clínicos a menudo
ignoran precisamente por déficits formativos-. Las hipótesis psico-
praxiológicas no se identifican con las hipótesis psicológicas bási-
cas; más aún, si pretenden formularse hipótesis psicológicas bási-
cas en el consultorio -es decir, hipótesis que tengan pretensión de
validez universal acerca de la psique-, estas resultarán necesaria-
mente de una retraducción fundamental de las hipótesis psicopra-
xiológicas, al punto que dejarán de serlo, para pasar a ser insumos
de investigaciones psicoclínicas controladas. En otras palabras, si
el ejercicio praxiológico conlleva por algún motivo a la formulación
de hipótesis básicas, la contrastación de las mismas-si se preten-
de que las conclusiones de ellas extraídas tengan alguna clase de
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validez- debe realizarse, nuevamente, de forma racional y siste-
mática, en otro ámbito en esencia distinto del clínico-terapéutico
(esto es, en un ambiente controlado) y destinado específicamente
a la investigación en psicología clínica. La investigación psicológica
legítimamente científica debería ser pública, enmarcarse en insti-
tuciones, hallarse acreditada y en lo posible -por los efectos críticos
y racionales que esto implica- realizarse en equipo (Acevedo, 2001;
Roselli, 2015).
EL RECURSO A CASOS CLÍNICOS COMO REEMPLAZO DE LA IN-
VESTIGACIÓN
En la enseñanza de la psicología clínica, y a partir de la igualación
anterior, es común que se recurra a casos o ‘viñetas’ clínicas, entre
otras cosas, en reemplazo de investigaciones controladas y en cali-
dad de evidencia científica (evidencia interpretada, a su vez, a favor
de la verdad, eficacia o eficiencia de la teoría, tecnología y psico-
praxiología -respectivamente- que hegemoniza tales asignaturas).
Nuevos problemas se desprenden del uso de casos clínicos con-
cretos con la finalidad recién descrita. En primera instancia -algo
que no desarrollaremos-, los casos clínicos aislados (esto es, como
emergentes de la experiencia clínica privada, y no como resultado
de una sistematización producto de una pesquisa sistemática y co-
lectiva) carecen de validez para la corroboración o fundamentación
investigativa del marco teórico u operativo psicoclínico y por tanto
es ilegítimo que reemplacen en la currícula a los contenidos refe-
ridos a hallazgos recientes en torno a insumos psicotecnológicos
más efectivos, eficaces y racionales para la psicoterapia. En se-
gunda instancia, por la propia formación de los recursos humanos
docentes, es factible que los profesores -clínicos, pero no investi-
gadores- ignoren una compleja miríada de fenómenos terapéuticos
que, corroborada empíricamente su existencia, tienden a producir-
se en toda relación de tal cariz. Entre otros, “la fabricación de con-
tenidos oníricos e ideacionales a partir de las interpretaciones del
analista, o la incapacidad del clínico para cuestionar sus hipótesis
ante las contradicciones a la teoría por parte de los pacientes, o la
tendencia a bloquear la percepción de incongruencias a favor de
creencias compartidas” (Vilanova, 1997, p. 106). En el mismo sen-
tido autovalidante, adicionalmente, existe el riesgo de que los casos
clínicos utilizados en la enseñanza hayan sido tamizados de forma
considerable e inintencionada por las propias premisas del clínico,
lo cual no sólo implica un problema psicopraxiológico sino -para los
fines de este trabajo- un riesgo curricular. Esto dado que al utilizar-
se como contenidos, tales casos son factibles de provocar en los
estudiantes la incorporación e invisibilización de las limitaciones
del enfoque psicoclínico concreto de que se trate, puesto que ta-
les limitaciones son invisibles, primero y primordialmente, para el
propio docente-clínico. Adicionalmente, si se considera la dinámica
propia de la formación y entrenamiento de los profesionales que
desde hace décadas imparten psicología clínica en los grados ar-
gentinos (Polanco & Calabresi, 2011; Vilanova, 1987/2003), no hay
garantía alguna de que los fenómenos clínicos abordados en los ca-
sos concretos expuestos a los alumnos no hayan sido modificados
o retraducidos (aquí de forma intencionada, ilegítima y distorsiva)
a los términos teóricos del propio profesional. En tal sentido, no
sólo carece de validez el uso confirmatorio de tales casos, sino que
los propios casos carecen de confiabilidad (en torno al grado de
veracidad de la información transmitida al alumno), al menos por
el hecho de que el caso ha sido tamizado por la perspectiva de un
solo profesional.[ii]
Finalmente, el debate público y crítico -esto es, entre profesiona-
les capacitados- que podría evitar las modulaciones personales y
distorsivas sobre los casos clínicos (y la implementación de tales
debates pluriteóricos en, por ejemplo, charlas, talleres y semina-
rios obligatorios) ha tendido a ser reemplazado en Argentina por la
modalidad de la ‘supervisión’, la cual, lejos de ser una instancia de
validación y corroboración del conocimiento, y especialmente en
nuestras academias escolásticas, ha constituido “el recurso que los
expertos en alguna doctrina poseen para evitar desvíos extrapara-
digmáticos en los aprendices” (Vilanova, 1997, p. 108).
LA CONVALIDACIÓN DE LA TEORÍA BÁSICA A TRAVÉS DE LOS
CASOS CLÍNICOS
Un uso particularmente erróneo de los casos clínicos refiere a la
exposición de los mismos para argumentar la corroboración (o el
carácter cierto, es decir verdadero) del marco teórico básico de per-
tenencia del docente-terapeuta.
Desde una perspectiva estrictamente epistemológica, esto implica
ignorar que la psicopraxiología constituye un subsistema distinto
y sin carácter de receptáculo (esto es, de objeto) de las derivacio-
nes ‘directas’ del subsistema de la psicología básica y aplicada. En
otras palabras, constituye un error sostener que la psicopraxiología
constituye una aplicación (sea esta directa o mediada) de principios
teóricos básicos[iii]. Por tanto, e inversamente, el recurso a casos
clínicos concretos para la ‘confirmación’ del sistema básico de la
psicología es desacertado. La impartición de casos clínicos o de
vivencias de consultorio con tal finalidad conlleva a que los alum-
nos, además de formarse en un estilo inductivo poco válido para la
psicología clínica, robustezcan la errónea creencia epistemológica
de que deben adherirse a un sistema teórico el cual dicta los pasos
y lineamientos a seguir en la psicopraxiología.
Es común al interior de las academias argentinas el contraargumen-
tar contra esta imputación esbozada, que los concretos-singulares
clínicos son todos ellos diferentes y de que el ejercicio clínico consti-
tuye un ‘caso a caso’ sin legalidades uniformes. Si bien es discutible
que no exista regularidad alguna entre todos los casos clínicos (o al
menos en un subgrupo de los consultantes que requieren terapéuti-
ca psicoclínica alguna), es constatable que la cuestión de la ‘singu-
laridad’ es a menudo reconocida de forma solamente declarativa. Es
decir, sigue perseverándose en la creencia de que la praxiología es
la aplicación de teoría básica, de lo que se sigue que en el ejercicio
profesional, el clínico recurra exclusiva y reiteradamente a las tec-
nologías que impone su marco teórico y su propia formación de gra-
do. El ‘caso a caso’ debe abandonar tal reconocimiento meramente
declarativo para ser integrado de hecho a las teorías, creencias y
obrares psicoclínicos de los profesionales. Efectivamente, el caso a
caso no solo implica que los consultantes son todos diferentes, sino
que no son el sujeto idealizado de la teoría básica, lo que requiere
que se cese en la creencia de que la teoría básica sirve como guía
de acción racional para el ejercicio clínico y que se reconozca la ne-
cesidad de producción teoría psicopraxiológica en cada caso clínico.
Efectivamente, como se reconoce en los modelos meta-científicos
de la psicología, “la solución de problemas prácticos requiere una
clase particular de pensamiento, en la cual la explicación y la inter-
pretación sirven para cambiar un estado de cosas indeseable, en un
estado que se corresponda mejor con ciertas normas y valores” (van
Strien, 1993, p. 155. Énfasis agregado).
El reconocimiento de la producción teórica a nivel psicopraxiológico
permitiría demoler otro erróneo epistemológico en los profesiona-
les, los cuales, aduciendo que diferentes teorías (o ‘paradigmas’)
conciben distintos modelos de hombre (o de ‘sujeto’), los recursos
tecnológicos que provienen de diversas teorías no pueden combi-
narse en un mismo marco psicopraxiológico, para la resolución de
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un mismo problema concreto. Efectivamente, la alternativa a este
‘monismo tecnológico’ inevitablemente pernicioso para la eficacia
de los tratamientos es un ‘pluralismo sistemático’ (Vilanova, 1995b)
que permita recurrir y combinar diversos recursos tecnológicos sin
importar su marco de proveniencia, toda vez que hayan sido deba-
tidos y criticados favorablemente por la comunidad disciplinar y,
sobre todo, que su uso y combinatoria responda a un criterio racio-
nal explicitado por el terapeuta. Esto, junto con la auténtica cesión
del control externo de la racionalidad psicoclínica en el consultante
(algo impensado según las prácticas clínicas usualmente imperan-
tes en el territorio) permitiría el ejercicio auténticamente racional y
científico de la psicopraxiología clínica (Serroni-Copello, 1997c)[iv].
COMENTARIOS FINALES
Los errores e inadecuaciones descritos, al igual que las condiciones
de posibilidad de los mismos, responden en gran medida al aisla-
miento de la psicología argentina respecto de los foros científicos
internacionales. En el sentido de minimizar tal aislamiento puede
revertirse el estado de cosas relevado.
En primer lugar, una forma de resolución de los déficits y problemas
descritos es la incorporación sistemática de enfoques psicoclínicos
actualizados y contemporáneos que reemplacen las a menudo cen-
tenarias formulaciones que se aplican bajo la rúbrica ‘psicología clí-
nica’. En segundo lugar, la incorporación de contenidos y ejercicios
sobre investigación en psicología clínica, con la finalidad de diferen-
ciar la práctica profesional de la producción y crítica controlada de
conjeturas de nivel básico y aplicado, probablemente colabore con
establecer claramente la distinción entre los subsistemas de la psi-
cología. En tercera instancia, la incorporación de espacios colecti-
vos de debate entre profesionales que trasciendan la modalidad de
supervisión en la formación de grado probablemente colabore con
mejorar la vigilancia crítica (esto es, isonómica) y racional ejercida
por los propios profesionales respecto de su ejercicio docente, po-
cas veces distinguido en Argentina del ejercicio clínico. Finalmente,
la incorporación sistemática de contenidos sobre epistemología de
la psicología clínica en las asignaturas (tanto clínicas como episte-
mológicas) probablemente colaboren con abandonar el estado pre-
científico, pre-tecnológico y pre-democrático que caracteriza a gran
parte de la psicología vernácula en lo que respecta a la intervención
experta en problemas clínicos concretos y a la fundamentación de
tal intervención en principios y creencias epistemológicas racionales.
NOTAS
[i] La literatura psicológica que fundamenta tales condiciones, como cabría
de esperarse, es altamente funcional a dichas condiciones y a la dinámica
formativa y pedagógica más general. En palabras de un investigador de la
enseñanza de tales contenidos, “la literatura psicológica que singulariza al
ámbito académico argentino posee, entre otras notas distintivas, la de fun-
darse en la inspiración de consultorio, la de confundir la producción de nuevo
conocimiento con este tipo de inspiración, la ausencia de referentes empíri-
cos o de indicadores consensuados, el estilo meramente expletivo, connota-
tivo y manierista, la taxatividad en las afirmaciones y el recurrir al principio
de autoridad, materializado en llamados de “retorno a los maestros” y en
declaradas fidelidades a los textos “eternos” (Vilanova, 1994b, p. 9).
[ii] Debe notarse aquí el factible y potencialmente pernicioso efecto que pro-
voca el hecho de que la posición teórica hegemónica en las carreras induce
a los alumnos a creer en la idea de que es vital y fundamental para la for-
mación en psicología clínica el sometimiento a un proceso psicoterapéutico
(orientado, a su vez, teóricamente). En este sentido, retiene actualidad la idea
de que, a la vez que la experiencia supuestamente acumulada por dicha po-
sición teórico-clínica hegemónica no es transmisible a los estudiantes (Triolo
Moya, 2015), estos a su vez deben atravesar un proceso terapéutico que es
factible de colaborar con instaurar en los estudiantes creencias y conviccio-
nes subjetivas en donde en realidad deberían anidar constructos teóricos
y técnicos con referencia empírica alguna y debatidos y consensuados por
la comunidad psicológica. Un análisis acerca de la funcionalidad entre tal
cuestión, el notable mercado (formativo y terapéutico) creado en torno a la
psicología clínica en Argentina paralelo a las universidades, y la incapacidad
de la mayoría de los psicólogos clínicos de distinguir entre su propia vida pro-
fesional y su vida extra-profesional (ésta última sobre la cual aplican indiscri-
minadamente los principios teóricos de su marco de preferencia) excede el
presente trabajo. Véase respecto de tal cuestión, sin embargo, García (2009),
Serroni-Copello (1997a) y Vilanova (1997).
[iii] Para una discusión acabada del problema ontológico de la psicología,
véase Serroni-Copello (1997b).
[iv] Esto implica, según Copello (1997c), exponer a los pacientes las razones
prácticas por las que el terapeuta cree haber alcanzado ciertas transforma-
ciones; tal exposición, a su vez, requiere como precondiciones que el tera-
peuta reconozca en el paciente (i) un interés cognitivo emancipatorio que lo
libere de la dependencia generada por la ignorancia respecto de las razones
de los cambios concretos, (ii) capacidad autorreflexiva que fundamente tal
interés y (iii) aptitud emocional para tolerar las consecuencias del carácter
conjetural del conocimiento. Adicionalmente, esta delegación del control ex-
terno requiere como marco la aceptación por parte del clínico de la hipótesis
realista, de la hipótesis legalista y de la hipótesis crítica -premisas del méto-
do científico-. Dadas tales precondiciones, y expuestas las razones prácticas
que el terapeuta cree que intervinieron en las transformaciones del paciente,
se estaría delegando de forma auténtica el control externo de la práctica
psicoclínica en el consultante. Puesto que esta modalidad altamente racional
de psicopraxiología clínica no ha tenido difusión en el territorio, considerada
la difusión y aceptación en Argentina de modelos clínicos en las antípodas
de esta modalidad, y (contra lo que supone Copello) constatada la corriente
aceptación de hecho y por parte de los clínicos de hipótesis contrarias a las
premisas nombradas (pertenecientes al método científico), se concluye que
los profesionales que forman psicólogos clínicos en el grado desconocen tal
modalidad racional de ejercicio. Relevamientos que alumbran la modalidad
psicoclínica adoptada por la mayoría de los profesionales, en conjunto con
relevamientos en torno a la enseñanza de la psicología clínica en el terri-
torio, robustecerían independientemente tal conclusión: véase Di Doméni-
co (1999a; 1999b), García (2009), Klappenbach (2003), Moya et al. (2010;
2015), Serroni-Copello (1997b) y Vilanova (1987/2003; 1994a; 1994b; 1996;
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77
ACCIDENTES EN LA NIÑEZ.
¿IMPULSIVIDAD, NEGLIGENCIA O MALTRATO?
Freidin, Fabiana; Calzetta, Juan José
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
Como parte de una tesis de doctorado en curso, denominada “Ac-
cidentes en niños” se presentan algunas reflexiones que surgen
de resultados preliminares de una investigación empírica - ex-
ploratoria - basada en un estudio de casos múltiple. Ella indaga
las características de los procesos de simbolización en niños que
han sufrido lesiones no intencionales. Se investigan casos de ac-
cidentes recurrentes y se comparan con niños con accidentes no
recurrentes. La muestra pertenece a niños y niñas asistidos en un
Servicio Asistencial dependiente de una cátedra universitaria de la
UBA, en el marco de un programa de asistencia comunitaria. El
fenómeno del accidentarse a repetición en niños es complejo; se
plantea si puede focalizarse el problema en la subjetividad del niño
aislado de su constelación familiar o contexto, o si por el contrario
se trataría de cuestiones compatibles con descuido, negligencia o
más aún, como formas veladas de maltrato. A fin de considerar
estos tópicos se ilustra con aspectos parciales del material clínico
de los niños bajo estudio.
Palabras clave
Niños, Accidentes, Simbolización, Psicoanálisis
ABSTRACT
ACCIDENTS IN CHILDHOOD.
¿IMPULSIVENESS, NEGLECT OR MISTREATMENT?
As part of a doctoral thesis in progress, “Accidents in children”, we
present some reflections that arise from the preliminary findings of
an exploratory qualitative study based on a multiple-case design.
The thesis addresses some traits of the processes of symbolization
in children who suffered unintended injuries. It focuses on children
who underwent recurrent accidents, and compares them with chil-
dren who had infrequent ones. The phenomenon of repetitive ac-
cident in children is complex; therefore, it raises the question of
whether explanations and interventions should be focused on the
subjectivity of children in isolation from their family constellation or
context, or, conversely, it is necessary to relate childhood injuries
with carelessness and negligence or even with veiled forms of abu-
se by the adults in charge of them. These topics are illustrated with
examples taken from clinical materials.
Key words
Children, Accidents, Symbolization, Psychoanalysis
Introducción
El presente trabajo forma parte de una tesis de doctorado en
curso, denominada “Accidentes en niños”. Es una investigación
empírica que estudia las características de los procesos de sim-
bolización en niños que han sufrido lesiones no intencionales, no
provocadas por terceros.
El marco teórico en el que se apoya esta investigación es el psicoa-
nálisis, particularmente la Escuela Inglesa de Psicoanálisis. Se basa
además de las formulaciones freudianas, en las conceptualizacio-
nes de M. Klein, W. Bion y D. Winnicott.
Los niños que componen la muestra tienen entre 4 y 11 años y son
atendidos en un Servicio Asistencial dependiente de una cátedra
universitaria. Pertenecen a hogares pobres, sin cobertura social,
derivados por escuelas, juzgados, ONGS, otras profesionales de la
salud o en menor medida concurren por demanda espontánea. En
su mayoría han sido derivados por problemas de aprendizaje o con-
ducta que interfieren con sus aprendizajes y su socialización.
Sus familias padecen muchas veces problemas de trabajo, de vi-
vienda, migraciones, entre otras dificultades acuciantes, que los
ubican en una zona de considerable vulnerabilidad psicosocial y de
precariedad de recursos.
Es por ello que todo estudio que se realice sobre esta población
está atravesado por múltiples vectores. Se dejan deliberadamente
de lado algunos de ellos, para priorizar cuestiones que hacen, por
un lado a la individualidad del niño y por otro, a aspectos vinculares
y familiares, a los que se considera interrelacionados.
Ya sea que se estudie el proceso de estructuración psíquica del
niño (Freud, 1930, 1940), sus vínculos internalizados con sus figu-
ras parentales (Klein, 1927, 1940), las funciones y espacios propios
del psiquismo - creados a partir de la interacción temprana con los
adultos a cargo- (Bion, 1966, Winnicott, 1965, Meltzer, 1968, Fona-
gy, 2006), no resulta posible pensar a un niño aislado de sus con-
textos. El estudio acerca de la tendencia a padecer repetidamente
accidentes en niños no escapa a estas consideraciones.
La metodología se basa en el estudio de Horas de Juegos Diagnós-
ticas (HJD) y Protocolos de Historias Clínicas (HC) que incluyen en-
trevistas a padres, datos evolutivos, socioambientales, familiares,
entre otros. En definitiva, se ponen en relación aspectos obtenidos
de los relatos de los padres con aquellos que pone de manifiesto el
niño en la HJD. Este es un dispositivo que posee un encuadre fijo,
con roles y una finalidad explicitadas (Aberastury, 1962, Siquier de
Ocampo, García Arzeno, Grassano et al, 1993).
Se considera que el juego permite pesquisar la capacidad simbólica
del niño, la organización de su psiquismo, las fantasías y deseos
predominantes y su relación con la realidad, entre otros. Por ello,
su inhibición o ausencia puede ser un indicador importante de di-
ficultades simbólicas a considerar por el psicoterapeuta, siempre
teniendo en cuenta la etapa evolutiva que atraviesa cada uno de
ellos. Es necesario distinguir al juego del acting out; aunque éste
utiliza la acción y expresa fantasías, no lo hace de modo simbólico,
sino con fines de descarga y no es elaborativo.
78
Cabe aclarar que el presente estudio, que focaliza en las modalidades
de simbolización de niños accidentados con anterioridad a la con-
sulta psicoterapéutica, no busca identificar las causas del o de los
accidentes. Se trata de explorar y también describir algunos aspectos
de la manera en que estos niños juegan, dibujan se relacionan con
el terapeuta, con los materiales, con el espacio del consultorio; de
individualizar los medios que utiliza (los materiales ofrecidos, los que
trae de su hogar, su propio cuerpo) para determinar las ansiedades,
defensas, relaciones objetales y fantasías predominantes.
Aunque se aborde individualmente al niño, el estudio minucioso de
cada una de las HC y HJD permite arribar a hipótesis, que llevan a
comprender que para cada caso el sentido o motivo del accidente a
repetición no es unívoco y que debe comprenderse en su contexto: a
veces en relación principal con la impulsividad propia del niño, otras
como respuesta a la negligencia o al maltrato parental -velado o cru-
damente expuesto o como una combinatoria de esos aspectos.
En síntesis, se espera que los resultados de este estudio contribu-
yan a la prevención primaria de accidentes recurrentes y autopro-
vocados en niños, al proporcionar conocimientos respecto de al-
gunas características de sus procesos de simbolización y, a la vez,
al dirigir la atención a las posibles fallas severas en las funciones
parentales de sostén y contención emocional.
Estas contribuciones pueden alertar a otros psicoterapeutas sobre
posibles riesgos de producción de accidentes en niños y orientarlos
a implementar abordajes o estrategias adecuadas, tendentes dis-
minuir o evitar su producción.
Se subraya que se trata de una primera fase de investigación que
debe completarse con otras posteriores que realicen un estudio
comparativo de la simbolización en niños con accidentes recurren-
tes y niños sin accidentes, a la vez que de niños con accidentes de
distintas poblaciones.
Los accidentes en la niñez
Llama la atención del psicoanalista de niños que la tendencia a acci-
dentarse o el padecimiento de un único accidente, que por su grave-
dad ha dejado marcas psicológicas y físicas duraderas, no suele ser
un motivo habitual de consulta o de derivación. Esta naturalización
del accidente por parte de los adultos se ha tornado en un estímulo
para profundizar en la temática. Ya se trate de los padres, los edu-
cadores o más aún, de distintos profesionales del área de la salud,
es llamativamente frecuente que no lleguen a plantear la necesidad
de una consulta psicológica; parafraseando a Fonagy (2006) podría
decirse que no “mentalizan” tal problemática en el niño.
Sin embargo, no faltan referencias a su importancia en la biblio-
grafía médica, en particular pediátrica, en la que se destaca su
importancia y su trascendencia epidemiológica, ya que configura
una importante causa de muerte en niños (Waisman, Nuñez, San-
chez et al, 2002; García Huidobro, Munita, Legarraga, Valenzuela,
Cano, et al, 2005).
Los accidentes son considerados como lesiones no intencionales
que ocurren en forma brusca e imprevista. También se definen
como todo suceso espontáneo y episódico del que se deriva un
síndrome lesional complejo (traumatismo, fractura, intoxicación,
quemadura, ahogamiento, entre otros) que requiere una asistencia
médica inmediata. Genera secuelas, erogación de recursos a los
efectores de los sistemas de salud y en el peor de los casos, “años
potenciales de vida perdidos” (Zayas Mujica et al, 2007).
Para resumir algunos aportes sobre el tema, poco explorado des-
de el psicoanálisis, se exponen algunas conclusiones obtenidas de
otros estudios e investigaciones.
La conexión entre accidente y suicidio ha sido considerada en al-
guno de ellos. Se pesquisan indicadores de riesgo suicida en niños
que padecen accidentes domésticos reiterados; Martinez (2007)
considera que ellos se exponen en forma continua a situaciones de
peligro. A su vez, Slapak, Cervone y Luzzi sostienen que en niños
entre 6 y 8 años con “tendencia antisocial” (Winnicott) son frecuen-
tes los problemas de aprendizaje y la propensión a sufrir acciden-
tes. Esta última estaría asociada al uso de mecanismos maníacos
omnipotentes, más que a la presencia de ideación suicida (2009).
Desde otra perspectiva y acentuando factores socio ambientales
y familiares, se registra que los niños accidentados en su propio
hogar son mayoritariamente varones menores de 5 años en situa-
ciones socioambientales desfavorables. (Chardón y Guershanik,
1991-1993; Perez González, Fortún de Soto, Rodriguez García, Le-
mes Baez, Arévalo Fonseca, 2008). Asimismo se vincula al acciden-
te con la precariedad laboral de los padres, ella hace que sus hijos
permanezcan más tiempos solos en casa y sean más propensos a
padecer accidentes domésticos (Poch et al, 2007).
En cuanto a la gravedad de las lesiones que se registran, las que-
maduras graves pueden comprometer la constitución psíquica de
niños, especialmente si son pequeños, puesto que la piel es una en-
voltura protectora y mediadora de la relación con el mundo externo
y los otros (Zárate Guerrero, G, 2008).
¿Accidentes no provocados por terceros?
Una particularidad de la investigación cualitativa está dada por su
flexibilidad; algunas preguntas iniciales pueden ser reformuladas,
la relación entre conceptos puede modificarse (Freidin, B, Najmías,
C, 2012). Esta consideración adquiere importancia en el presente
estudio dado que al momento de configurar una muestra de niños
con más de 3 accidentes no provocados por terceros - y recurren-
tes, donde se perfila una tendencia a sufrir accidentes, que aleja
posibles dudas sobre aspectos azarosos o casuales que podrían
intervenir en su producción -, surgió la pregunta acerca del papel
que en el hecho cumple un tercero (padre, madre, abuelos, entre
otros), puesto que del estudio de los diversos casos impresiona ha-
bitualmente la participación de otro adulto, por acción inapropiada
o por omisión de cuidados.
Del mismo modo, la ausencia física o la desconexión emocional
severa del adulto están presentes con frecuencia en las escenas en
las que se precipitan los accidentes en los niños. En otros casos la
violencia parental explícita precede a la producción de accidentes.
Si bien se focaliza en un estudio sobre las modalidades de simbo-
lización de cada uno de los niños, enfatizando en su constitución
subjetiva, esta misma no puede concebirse al margen del papel de
los otros significativos. Como se señaló, desde Freud en adelante
la teoría psicoanalítica da cuenta de la participación del adulto en
la construcción del psiquismo del niño: “es necesario para el sujeto
contar con un sistema de apuntalamiento en que el otro (o, más
bien, los otros) logre ejercer cada una de las posiciones posibles:
auxiliar, modelo, objeto y aún rival” (Calzetta, 2004, p 123).
Desde la Escuela Inglesa de Psicoanálisis, W. Bion explica que la
función continente de la madre es internalizada y se convierte en
un modelo continente- contenido que permite al niño pensar y pro-
cesar sus propias experiencias emocionales (1962).
Por su parte, D. Winnicott señala el modo en que las funciones a
cargo de la madre generan en el infans - a la manera de envol-
turas psíquicas - la integración, la unidad psicosomática y la pre-
sentación gradual del objeto (1965). Es esperable del adulto que
éste siga prodigando cuidados a los niños a su cargo, - físicos y
emocionales, ya que el papel del ambiente como sostenedor sigue
siendo fundamental a lo largo de la niñez. En ese sentido, las seve-
79
ras negligencias o carencias ambientales propician en los niños la
ocurrencia y sobre todo la recurrencia de accidentes.
Tal como plantea Lafont (2007) el acto involuntario de un adulto
por descuido, negligencia o falta de resguardos y previsiones sería
determinante en la producción de muchos accidentes, emparen-
tándose al maltrato infantil. En el mismo sentido otros estudios aso-
cian los accidentes domésticos al maltrato infantil y alertan sobre la
necesidad de distinguir los accidentes de las lesiones ocasionadas
por el maltrato en niños que presentan heridas o quemaduras (Jo-
hnson, 1990; Roa et al, 1999).
La clínica y su complejidad
Retomando la cuestión planteada puede afirmarse en primer térmi-
no que algunos casos permiten observar en el niño que se acciden-
ta con frecuencia una clara tendencia a la descarga y una marcada
dificultad en el control de impulsos agresivos.
Otros casos muestran una actitud reiterada de descuido o negligen-
cia por parte de los padres o, más aún, formas veladas y explícitas
de maltrato. En un número importante de ellos se encuentra una
combinación evidente de ambos aspectos.
Se ilustra a continuación con breves segmentos de material clínico
de niños con accidentes recurrentes y no recurrentes:
Los dos primeros casos muestran el predominio del acting out,
entendido como falencias en la simbolización de tendencias
agresivas debido a fallas en la función alfa descripta por Bion
(1966) que cualifica y nomina las experiencias emocionales, y
en su lugar señalan la proliferación de elementos beta - eva-
cuativos -; aunque las dificultades en la contención y el sostén
por parte de los adultos no dejan de hacerse presentes
Caso 1: niño de 5 años. Motivo de derivación: es inquieto, presenta
dificultades de concentración, no acata límites. Arroja piedras a los
autos, se escapa de su casa, camina por los techos, realiza nume-
rosas conductas de riesgo. Presenta situaciones de duelo, imposi-
bilidad para separarse de su madre, con quien tiene un vínculo am-
bivalente y una idealización del padre, ausente en la vida de su hijo.
En la HJD muestra desborde impulsivo que cesa frente a una pues-
ta de límites adecuada, necesita ser contenido físicamente por el
terapeuta, el juego es escaso.
Sus numerosos accidentes se asocian a desbordes, al predominio
del acting out, debido a falencias en la elaboración de impulsos
hostiles. Las fallas en el sostén parental contribuyen a incrementar
sus dificultades.
Caso 2: niño de 5 años. Motivo de derivación: no respeta límites,
pega, grita, es impulsivo, no puede esperar. Tiene pesadillas y di-
ficultades de pronunciación. Se expone a riesgos y se lastima con
frecuencia. Los padres no pueden ponerle límites, lo castigan y lo
dejan solo.
En la HJD muestra dificultades en la expresión oral y una progresiva
capacidad para jugar, al comienzo difícil de lograr. En la relación
con el terapeuta predomina la impulsividad.
También aquí las dificultades para elaborar por medios simbólicos
los impulsos agresivos y las falencias en la contención emocional
del niño lo llevan a accidentarse en forma reiterada.
Otros casos muestran con mayor nitidez una pronunciada ne-
gligencia o descuido parental, expresadas en el tipo de acci-
dente y la complicación posterior (caso 4).
Caso 3: Niño de 5 años. Motivo de derivación: enuresis, encopresis,
excitación, falta de límites, desinterés en el aprendizaje, miedo a la
oscuridad, necesita ser acompañado al baño, evita tocar sus genita-
les, muestra efectos post traumáticos de un accidente padecido un
año atrás. Las condiciones socioambientales son extremadamente
precarias, los padres y el niño padecen una enfermedad crónica.
Se observa promiscuidad en la familia y dificultades severas en el
cuidado y contención emocional del niño.
Sufrió un único accidente: se cayó en un pozo ciego a oscuras, con
la tapa abierta y sin luz, estando al cuidado de sus familiares.
En la HJD abunda la expresión de fantasías sexuales y hostiles que
lo desorganizan; exhibe un funcionamiento psicológico severamen-
te perturbado. La relación con la terapeuta muestra erotización.
Caso 4: niña de 5 años. Motivo de derivación: pega, muerde, patea,
no respeta límites, habría provocado un incendio en su casa. Tiene
pesadillas, miedo a la oscuridad, enuresis. Su madre murió pocos
meses atrás y no ve a su padre, está a cargo de su abuela, junto a
sus hermanos.
A los 2 años, hallándose al cuidado de su madre sufrió una que-
madura grave que se infectó por ausencia de cuidados adecuados,
casi sufre la amputación de una pierna por ello.
En la HJD expresa en juegos y verbalizaciones fantasías de pérdida,
temor y una vivencia claustrofóbica. La relación con la terapeuta
muestra dependencia.
Los casos siguientes muestran violencia explícita de los pa-
dres expresada en maltrato físico. El accidente lleva a la inter-
vención de jueces y médicos, en ese aspecto tiene un valor de
llamada, frente a las graves afrentas padecidas.
Caso 5: niña de 5 años. Motivo de derivación: se golpea la cabeza
contra la pared, se arranca la piel, grita, rompe sus juguetes, pelea,
no acepta límites, no puede aprender. Ha sido separada de su ma-
dre por manda judicial, ya que ha sufrido abuso sexual en su hogar
y lesiones graves, ambas vivían encerradas.
Sufrió un único accidente: a los 3 años, estando junto a su madre,
se volcó la olla de agua hirviendo sobre sí, lo cual le generó que-
maduras graves.
En la HJD muestra actuaciones permanentes dirigidas a la terapeu-
ta para que la contenga, autoagresiones y una vivencia claustrofó-
bica. Su capacidad para simbolizar está fuertemente comprometida
por las secuelas psicológicas de los maltratos recibidos.
Caso 6: niño de 8 años. Motivo de derivación: rechaza la escuela,
no quiere aprender, muestra dificultad para relacionarse con otros
niños y angustia. El padre falleció recientemente. La madre refiere
violencia física de ambos padres hacia su hijo: siendo bebé intentó
asfixiarlo porque lloraba, el padre le suministró psicofármacos en
la mamadera.
El niño registra numerosas caídas de la cama al dormir y al cam-
biarle los pañales. A los 3 años sufrió una fuerte caída en el baño, la
asistencia médica que debió recibir detecta que padece una hernia
inguinal que requirió una intervención quirúrgica. Actualmente ha
sufrido una fractura en un brazo por caída.
En la HJD muestra una relación de colaboración con la terapeuta,
en sus juegos expresa situaciones hostiles, temores y la necesidad
de ser contenido, utilizando el juego como modalidad de expresión.
Conclusiones
Como se señaló al comienzo, el accidentarse en la niñez es un fenó-
meno complejo cuyo sentido no puede atribuirse a determinaciones
unívocas.
Es cierto que, según se ha comprobado en los casos estudiados, los
niños que padecen tales circunstancias repetidamente exhiben di-
ficultades para simbolizar impulsos y fantasías hostiles o sexuales,
expresadas en sus motivos de consulta.
Pero también se hace evidente que sus accidentes visibilizan fa-
lencias en las funciones de sostén y contención emocional de los
adultos a cargo. Situaciones de duelo, de desamparo, negligencia
80
o maltrato afectan a estos niños en momentos tempranos de su
constitución subjetiva.
La impulsividad que predomina en los motivos de consulta - que
remite a falencias en la simbolización - favorecería el riesgo en la
producción de accidentes, pero, según la información recogida has-
ta el momento, no alcanza como factor único para circunscribir esta
tendencia. Tampoco el descuido, negligencia o maltrato de los adul-
tos puede erigirse como condición suficiente para su producción.
De un modo que evoca el modelo freudiano de las series com-
plementarias ambos factores intervienen en su propia medida en
cada uno de los casos estudiados. Lo que siempre permanece es la
existencia de un sufrimiento difícil de soportar, que las lesiones no
intencionales ilustrarían.
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81
EL DIBUJO COMO MARCA SUBJETIVANTE:
HACIA UNA LECTURA POSIBLE FRENTE
A LOS EFECTOS DE LO TRAUMÁTICO
Frison, Roxana; Gaudio, Roxana Elizabeth
Facultad de Psicología, Universidad Nacional de La Plata. Argentina
RESUMEN
La clínica psicoanalítica con niños y adolescentes pone a prueba el
método de exploración del inconsciente tal como fuera descubierto
y propuesto por Freud para el sujeto adulto, invitándonos a introdu-
cir modificaciones sostenidas y sustentadas por la particularidad de
su objeto de estudio e investigación. La especificidad de este objeto
supondrá entonces variaciones en el método con el cuál será abor-
dado. Juegos, juguetes, masa para modelar, hojas de papel, forma-
rán parte de los materiales que conforman la propuesta, el comien-
zo de la partida, tal como lo nomina Piera Aulagnier. La producción
gráfica será entonces reconocida como una de las posibles vías de
acceso al inconsciente del niño, así como una vía a su constitución,
junto con el juego y la palabra. Interpretamos el dibujo como un
texto, siendo éste una de las modalidades de la escritura. Vamos a
abocarnos a lo largo de este trabajo a pensar en la especificidad del
dibujo, considerando el trazo, la marca, como escritura subjetivante
en el marco particular que instaura “el tiempo de lo traumático”.
A los fines de esta producción revisaremos problemas tales como
el de la reconstrucción a través del dibujo de la constitución de la
subjetividad y de sus tiempos.
Palabras clave
Clínica con niños y adolescentes, Subjetividad, Traumatismo, Dibujo
ABSTRACT
DRAWING AS BRAND SUBJECTIVATING: POSSIBLE TO READING
FROM THE EFFECTS OF THE TRAUMATIC
The psychoanalytic clinic with children and adolescents tests the
scan method as was discovered unconscious and proposed by
Freud to adult subject, inviting us to introduce sustained modifi-
cations and supported by the peculiarity of its object of study and
research. The specificity of this object will then variations in the
method by which it is addressed. Games, toys, play dough, paper
sheets form part of the materials that make up the proposal, the
start of the game, as nomina Piera Aulagnier. The graphical output
will then be recognized as one of the possible paths to the uncons-
cious child and a path to its constitution, together with the game
and the word. We interpret the drawing as text, this being one of the
modes of writing. We will devote ourselves throughout this paper to
consider the specificity of the drawing, considering the stroke, the
brand, as subjectivating writing in the particular framework that es-
tablishes “the time of trauma”. For the purposes of this production
will review issues such as reconstruction through drawing of the
constitution of subjectivity and their times.
Key words
Clinic with children and adolescents, Subjectivity, Trauma, Drawing
Introducción:
La clínica psicoanalítica con niños y adolescentes pone a prueba el
método de exploración del inconsciente tal como fuera descubierto
y propuesto por Freud para el sujeto adulto, invitándonos a introdu-
cir modificaciones sostenidas y sustentadas por la particularidad de
su objeto de estudio e investigación.
En primer lugar nos encontramos con un niño o adolescente que
desde nuestra posición teórico - clínica constituye un sujeto en es-
tructuración. Su psiquismo se está organizando por lo que atrave-
sará distintos momentos lógicos de constitución, asentados en una
cronología, se trata de una organización temporal.
La especificidad de este objeto supondrá entonces variaciones en
el método con el cuál será abordado. Juegos, juguetes, masa para
modelar, hojas de papel, formarán parte de los materiales que con-
forman la propuesta, el comienzo de la partida, tal como lo nomina
Piera Aulagnier. Cuando un niño dibuja, más allá del contenido del
dibujo, se dibuja, por eso el punto de partida será conceptualizar a
la figurabilidad como un logro subjetivo, valga entonces la invita-
ción a introducirnos en la textura del dibujo y en el trabajo que éste
opera. La producción gráfica será entonces reconocida como una
de las posibles vías de acceso al inconsciente del niño, así como
una vía a su constitución, junto con el juego y la palabra. Interpre-
tamos el dibujo como un texto, siendo éste una de las modalidades
de la escritura.
Vamos a abocarnos a lo largo de este trabajo a pensar en la espe-
cificidad del dibujo, considerando el trazo, la marca, como escritura
subjetivante en el marco particular que instaura “el tiempo de lo
traumático”. A los fines de esta producción revisaremos problemas
tales como el de la reconstrucción a través del dibujo de la consti-
tución de la subjetividad y de sus tiempos.
Algunas consideraciones conceptuales:
El encuentro entre las necesidades del niño y la función materna
produce la escritura de lo corporal, el dibujo del cuerpo del niño que
posteriormente le permitirá producir el dibujo del mundo. Refiere
Marisa Rodulfo: “(…) se dibuja cuerpo si se produce una inscrip-
ción erótica positiva, pero se dibuja agujero si el desencuentro entre
la madre y el niño, que en ese momento se experimenta como el
desencuentro entre el niño y otra parte de sí, produce una inscrip-
ción tanática negativa.” (Punta de Rodulfo: 1993; p. 131)
Con sus manos embadurnadas los niños dejan en diversas super-
ficies una de las primeras marcas subjetivas. Esas manos se crean
en el momento en que dejan marca, en el momento de dibujar se
dibujan. Es una cuestión de conquista no de aprendizaje: dejar una
marca subjetiva no tiene que ver con la capacidad intelectual ni con
la condición artística. Para dibujar existe una sola y trascendente
condición: hacerse de un cuerpo que sea capaz de dejar una marca.
Para poder hacer uso de sus manos tiene que constituirlas subje-
tivamente, representa un punto de llegada para el cual tiene que
82
recorrer un largo camino, el punto de partida es el cuerpo materno.
Ahora bien, profundizando en los supuestos conceptuales de la au-
tora Marisa Rodulfo, subrayamos el respeto por los dibujos como
textos, la necesidad de darles un lugar diferenciado en el campo
de la escritura, asociado con otros trazos y con lo obrado en los
espacios del juego, la palabra, el modelado, etc.
La forma de interpretar los gráficos, los procedimientos de desci-
framiento de lo figural en los niños, se sustenta en los principios
establecidos por Freud en La interpretación de los sueños: el inter-
pretar los significantes que se repiten, la búsqueda de la secuencia
“(…) en tanto escritura de un deseo inconsciente que no se apre-
hende directamente sino en el curso de múltiples trasposiciones y
deformaciones, el sueño aparece como una producción, fruto de
un trabajo del psiquismo, y de ninguna manera como una simple
expresión o traducción. Sobre estas bases así establecidas para
el sueño hay que considerar la problemática que nos ocupa, la del
grafismo infantil.” (Punta de Rodulfo: 1993; p.24)
Lo figural en la clínica psicoanalítica entonces tiene su antecedente
en Freud y en la interpretación de los sueños. Sueño y gráficos se
tornan homologables en tanto escritura en imágenes, se anudan en
algo común que es la consideración por la figurabilidad. La figurabi-
lidad (imagen) no se limita a la figura (el dibujo no tiene por qué ser
figurativo), vale entonces subrayar que lo figurativo no es lo figural.
Donald Winnicott, por su parte, ha sido un teórico de lo lúdico
ubicando el acento sobre el jugar más que sobre el juego en sí
mismo y ha aportado al terreno de la gráfica infantil su invención
del juego del garabato, juego que se apuntala en lo más esencial
del dibujo: la fuerza del trazo que libera la mano, desprovisto en
su origen de la cuestión del sentido. Propone al niño, precisa-
mente desde un lugar lúdico y desestructurado, la realización de
una secuencia, lo cual propicia un desmontaje progresivo de la
trama del proceso secundario. Podemos plantear que el garabato
es pura energía pulsional (ello) que en determinado momento ter-
mina en un yo (cuando alcanza una organización, se transforma
en una forma), en un gráfico organizado.
Morgenstern plantea que la secuencia de gráficos permite arribar a
una narración gráfica. Algo de esto es retomado por Winnicott en el
juego del garabato, juego que articula lo lúdico con el dibujo en una
propuesta que permite que aparezca lo amorfo (ligado a lo origina-
rio), la fantasía y también el proceso secundario al encontrarle un
sentido, transformarlo en una narración.
Dolto plantea que un niño que dibuja se dibuja concibiendo al
grafismo infantil como un auténtico fantasma representado. En el
trabajo clínico con el pequeño le pide que dibuje aquello que ha
soñado o le da temor.
Algunas consideraciones clínicas:
El diagnóstico diferencial, poder precisar si el niño o el adolescente
por quién nos consultan está atravesando un momento de crisis
vital con el consiguiente trabajo psíquico implicado, una problemá-
tica instalada en la que la coordenada del conflicto nos permita
arribar a la elucidación de una neurosis, si se trata de una detención
en el proceso de constitución psíquica o un trastorno en la estruc-
turación subjetiva, es de fundamental importancia en cuanto a las
posibilidades de intervención y a la conducción de un tratamiento.
Para interpretar el analista requiere de una secuencia. Una inter-
vención posible es pedir al niño que dibuje lo que cuenta, un sueño,
un miedo. Para las situaciones traumáticas, para lo siniestro, no
hay palabras, las imágenes son más arcaicas por lo que el gráfico
se instituye en eje del diagnóstico diferencial. Así, distintas modali-
dades de expresión: hablar, jugar, graficar, modelar, a través de las
cuales se puede verificar el trabajo simbólico en el que el niño se
halla abocado, el pasaje de un tiempo lógico a otro sobre la base de
la transferencia. Los tiempos de la constitución de la subjetividad
se vuelven a tramitar, a transitar a través de los dibujos.
Contemplando la coordenada de la singularidad del encuentro, sos-
tenemos que cada niño y cada analista hallan las formas particula-
res de inaugurar y sostener el diálogo analítico, por ende el juego,
el gráfico, se constituyen en transferencia.
La clínica:
A la primera entrevista se presentan los padres de Bianca, de 8
años de edad, que refieren: “Nos inundamos un metro sesenta. El
cuarto de Bianca desapareció por completo, sus juguetes, sus li-
bros.” (…) “Durante la inundación no lloró ni gritó.” “Por un tiem-
po dejó de jugar y de mirar tele.” “Durante meses no habló del
tema, bajó el rendimiento en la escuela. Su cuaderno pasó a ser
totalmente desprolijo.” “A partir del rayo de Villa Gesell comenzó a
tener un miedo terrible a las tormentas, ve el cielo un poco oscuro
y pregunta: ¿qué va a pasar?, ¿lloverá?, ¿nos vamos a inundar?”
“Está en estado de alerta permanente, y muy angustiada. Nunca
fue temerosa y ahora todo el tiempo tiene miedo que pase algo. No
puede escuchar que se hable de ninguna catástrofe.” “Le cuesta
dormir.” “Está enojada por la impotencia que sintió por el poder que
puede tener la naturaleza.”
Bianca plantea en el primer encuentro: “Mamá te contó que me
inundé. Tal vez mi mamá y mi papá no sintieron lo mismo que yo. La
palabra tormenta me asusta.” “A unas personas les cayó un rayo.
Tengo miedo a morirme, a inundarme. (…) Perdí todo lo mío. En mi
casa no pude estar por un tiempo.” “Primero no estaba asustada
porque nunca me había inundado y no sabía.” “Me asustó que mis
papás ponían los acolchados pero el agua pasaba igual.” “Si pasa
algo feo me gusta verlo, no me gusta estar de espaldas porque
puede pasar cualquier cosa.”
Luego expresará: “Fue todo muy rápido y lento a la vez.” “Tengo
miedo a que pase algo y sea de sorpresa.” “Tengo miedo cuando
llueve y es de noche. Me asusta todo el cielo “cubrido” de nubes
negras.” “Tengo miedo que le pase algo a mis papás y se mueran.”
(…) “Yo no hablaba de lo que pasó. No fue el rayo, el miedo empezó
con la lluvia. Empezó con lo que dijo mamá, que lo material no
importa.”
A lo largo de diferentes entrevistas dirá, al tiempo que realiza las
siguientes producciones gráficas: “Si es de noche me asusta más.
En el día me siento más segura y podemos salir y todos están des-
piertos. A la noche están todos dormidos.” “No sé cuándo se va a
volver a inundar.” “Me molesta cuando le pregunto a mamá y todas
las veces me dice lo mismo, que todo va a estar bien. No puede
contestar siempre igual.”
Hacia una lectura posible…
Los movimientos fundacionales y de reorganización del aparato se
despliegan hasta instaurarse el tiempo de clausura que implica la
adolescencia. La especificidad de la clínica con niños y adolescen-
tes se define a partir de la premisa que supone pensar al psiquismo
infantil como un psiquismo en constitución. Lógica que ordena y
configura el abordaje en el tiempo que marca lo traumático; otor-
gándose así, un espacio singular a las intervenciones, a su tiempo
y por ende a sus efectos. Allí, el dibujo se emplaza en tanto forma-
ción simbólica en su doble carácter constitutivo y terapéutico, es
decir, como zona intermedia de experiencia. Frente a los efectos
de desligadura, frente al silencio, el juego, el dibujo así como la
palabra se presentan, en un segundo tiempo, como vías posibles de
83
ligazón que favorezcan la elaboración y recomposición de procesos
traumáticos, propiciando el ingreso en un sistema de significación.
Al respecto expone Silvia Bleichmar: “¿Qué hace el sujeto cuando
recibe el susto que produce un acontecimiento destinado a deve-
nir traumático? Inmediatamente emerge la angustia, después que
emerge la angustia organiza el miedo. ¿Qué quiere decir que orga-
niza el miedo? Que estructura las defensas para poder enfrentarse
a aquello temido y darle un sentido para no ser nuevamente tomado
por la ausencia de representación de lo que le puede ocurrir.” (Blei-
chmar, 2010: 44)
De este modo, se presenta en Bianca el miedo a las tormentas;
ahora bien, ¿qué anudamiento se produce allí? Frente al efecto
arrasador de la naturaleza en articulación a la palabra materna,
se provoca la caída “brutal” de la omnipotencia tanto de la pare-
ja parental como propia, conducente al emplazamiento autónomo
respecto del medio. Se produce entonces en el psiquismo infantil
un movimiento que oficia de bisagra, en la medida que se empla-
za la idea de muerte (propia y de los otros significativos), de fini-
tud, de irreversibilidad, resultando allí la instalación del principio
de realidad. Frente a lo imprevisto, como se dijera anteriormente,
se restituye la categoría de lo pensable, a través del trazo que se
establece en cada producción gráfica, en cada producción lúdica.
Consecuentemente, el efecto inicialmente desorganizante, a través
del trabajo terapéutico que se sostiene en la trama narrativa que el
dibujo propicia en cada sesión, deviene en mayor complejización
del funcionamiento psíquico, en función del momento de la organi-
zación que la psique atraviesa.
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Psicología Profunda.
84
DE LO ANORMAL A LO INCLASIFICABLE
Galiussi, Romina
Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
Este trabajo tiene por fin diferenciar el trastorno de la creencia en el
síntoma, en una dirección que conlleva un trabajo a nivel diagnós-
tico que, teniendo en cuenta el problema de los universales, va de
lo particular a lo singular a fin de delimitar lo que el síntoma tiene
de inclasificable.
Palabras clave
Sintoma, Trastorno, Creencia, Inclasificable
ABSTRACT
FROM ABNORMAL TO UNCLASSIFIABLE
This paper aims to distinguish the disorder from the belief in the
symptom, in a direction that implies a work on a diagnostic level,
and that taking into account the problem of universal, goes from the
particular to the singular in order to define what in the symptom is
unclassifiable.
Key words
Symptom, Disorder, Belief, Unclassifiable
En este trabajo continuaremos con lo previsto para la programación
UBACyT 2014-2017, en una investigación centrada en la noción de
síntoma desde la enseñanza de Jacques Lacan.
Anteriormente, nos hemos ocupado de la diferencia entre síntoma y
trastorno, estableciendo que allí donde el primero sitúa una relación
con la norma en función de su desviación, el primero impone saber
hacer con lo irreductible a partir de la no-relación.
En esta oportunidad, seguiremos esa senda para diferenciar el tras-
torno de la creencia en el síntoma, en una dirección que conlleva un
trabajo a nivel diagnóstico que, teniendo en cuenta el problema de
los universales, va de lo particular a lo singular a fin de delimitar lo
que el síntoma tiene de inclasificable, y en esa dirección, “producir
lo incurable” (LACAN 1969, 402).
Del trastorno a la creencia en el síntoma A diferencia del discurso
médico que entiende al síntoma como un trastorno ajeno a partir de
determinados parámetros de normalidad, el psicoanálisis parte de
una creencia: el síntoma tiene algo para decir de ese sujeto al que
divide y de quien proviene.
De este modo, quedan delimitadas dos perspectivas: por un lado,
la objetiva ajenidad del trastorno y, por otro, la creencia en la pro-
piedad subjetiva del síntoma. En La querella de los diagnósticos,
Colette Soler se ocupa de un modo muy interesante de la diferencia
entre psiquiatría y psicoanálisis a nivel del diagnóstico.
Así, comienza su desarrollo afirmando que “…el DSM-I se publicó
en el ´52,...El DSM-II se publicó en el ´68. En el ´73, evidentemente
Lacan no lo desconocía, sin embargo no lo mencionó para nada...
¿Qué quiere decir esto, cómo entenderlo?” (SOLER 2009, 14). Y
agregará que la clínica del DSM es una clínica descriptiva basada
en la estadística de los grandes números y reparticiones, en los
trastornos, y no en los síntomas, los cuales incluyen a un sujeto.
Así, el síntoma para el psicoanálisis constituye una solución, una
respuesta a descifrar a fin de entender la singular pregunta a la
que responde.
A su vez, toma los desarrollos de Foucault en El nacimiento de la clí-
nica, en donde ubica al diagnóstico de la clínica psiquiátrica como
el intento de hacer del caso singular una especie general. Y ello a
partir de otorgar, desde esa posición, una preeminencia a lo visible,
a la mirada, en donde la sintomatología que se observa es siempre
una sintomatología del Otro, ya que constituye un hétero-diagnos-
tico establecido por el médico, allí donde se buscan las huellas, no
de un sujeto, sino de su enfermedad.
Este planteo se diferenciará de la perspectiva psicoanalítica, en
donde los dichos del sujeto son constituyentes del síntoma que
puede tratarse y, asimismo, “Estamos persuadidos de la necesidad
de un diagnóstico previo para saber si la persona que recibimos
puede o no beneficiarse con el proceso analítico, y de qué modo”
(SOLER Ibíd., 20). Lo cual ubica la importancia de contar con ele-
mentos que permitan direccionar un tratamiento de manera clara y
así, evitar intervenciones innecesarias o peligrosas.
Y es sobre ese peligro que radica la necesidad de un diagnósti-
co, en la medida que no entender las condiciones o la lógica que
comportan sus fenómenos conlleva dificultades en la intervención,
ya que no pocas veces, allí donde se trabaja en forma interdiscipli-
naria, pareciera que se está hablando de dos casos radicalmente
diversos en lugar de uno.
Al respecto, en dicho texto se comenta un ejemplo que resulta pa-
radigmático de esta dimensión que intentamos desarrollar: “Cuan-
do debemos vérnoslas con un sujeto melancólico, que puede pa-
recerse tanto a un neurótico en ciertos momentos, más vale darse
cuenta y no imaginar que la palabra es un remedio para todo.
En ocasiones, también puede haber necesidad de medicamentos y,
probablemente, del refugio hospitalario. Allí, “la hospitalidad incon-
dicional” sería más bien culpable” (SOLER Ibíd.).
De esta manera, ya sea por exceso o defecto, si no se tiene una
dirección clara en la cura en lo que al diagnóstico se refiere, se in-
curre, o bien en un intento de internación allí donde no es necesario,
o bien en la no contemplación de la misma allí donde es urgente.
Cabe señalar la importancia y, más aún, la necesidad del trabajo a
nivel interdisciplinario con algunos pacientes, y de allí lo decisivo
de sostener un posicionamiento a nivel diagnóstico, y uno que diga
de ese sujeto. La experiencia en el ámbito que trabaja con jóvenes
que se encuentran a disposición judicial no presenta pocas aristas
al respecto, allí donde el entrecruzamiento discursivo genera más
la dimensión de sordera que de escucha.
En ese sentido, es posible mencionar el caso de un joven que, de-
rivado a una institución de sistema abierto, solicita volver a ser lle-
vado a la institución cerrada de la cual acababa de salir, ya que allí
“se sentía contenido”.
En cambio, en la nueva institución “no se podía controlar y se iba
a volver loco”; “la calle me pierde”, afirmaba. Los profesionales
del Juzgado sostenían que “no había causa para encerrarlo” y que
debía permanecer allí, ya que, según ellos, sólo era un “acting para
llamar la atención”. Y así, no haber entendido la lógica bien diversa
del llamado histérico al aviso psicótico generó consecuencias sub-
jetivas e institucionales tan serias como lamentables.
Merece la atención a su vez que se mencione “no hay una causa”, o
85
bien que la libertad es un derecho que no debe ser coartado, como
si la escucha o la atención de la salud física o mental no constitu-
yeran también derechos prioritarios a ser considerados.
En consecuencia, en nombre de la libertad -o de las buenas inten-
ciones, o de los más nobles propósitos, como sostienen Lacan y
Freud- se precipita una vida a la deriva o bien, al decir del sociólogo
Zygmunt Bauman, una vida desperdiciada.
De este modo se destaca, por un lado, la diferencia entre la psi-
quiatría y el psicoanálisis, allí donde la primera forcluye al sujeto
al hacerlo entrar en una clase; pero también, este apartado intenta
mostrar cómo, a nivel del campo mismo de la psicología, muchas
veces, por desconocer el funcionamiento a nivel de la estructura, no
se escucha aquello que el sujeto tiene para decir. Y no se lo escucha
ya que es bien distinto preguntar si algo es normal -y asentir si no
hay acción perturbadora de lo social en contrario-, o interrogar qué
significa eso que el sujeto dice.
El diagnóstico a partir del problema de los universales
Al respecto, Jacques-Alain Miller -en “El ruiseñor de Keats”- tam-
bién se ha ocupado de pensar esta temática, recurriendo para ello
a un problema tan antiguo o medieval como vigente: el problema
de los universales.
Los diversos autores especializados en Filosofía Antigua y Medie-
val han afirmado que este problema surge a partir de cómo poder
entender el estatuto de un concepto, una clase; o bien porque el
mismo tiene una existencia real que funciona para todos, es decir,
son realidades en un cosmos en el que cada uno tiene su lugar, o
bien lo que importa sólo son los individuos y el concepto es sólo
un nombre, un mero juego de símbolos. Y de allí las dos corrientes:
realismo y nominalismo, Platón o Aristóteles, respectivamente.
Por su parte, Borges resume la magnitud de esta querella en la his-
toria de la filosofía de un modo único: “Observa Coleridge que todos
los hombres nacen aristotélicos o platónicos. Los últimos sienten
que las clases, los órdenes y los géneros son realidades; los pri-
meros, que son generalizaciones; para éstos, el lenguaje no es otra
cosa que un aproximativo juego de símbolos; para aquéllos es el
mapa del universo. El platónico sabe que el universo es de algún
modo un cosmos, un orden; ese orden, para el aristotélico, puede
ser un error o una ficción de nuestro conocimiento parcial.
A través de las latitudes y de las épocas, los dos antagonistas inmor-
tales cambian de dialecto y de nombre: uno es Parménides, Platón,
Spinoza, Kant, Francis Bradley; el otro, Heráclito, Aristóteles, Locke,
Hume, William James. En las arduas escuelas de la Edad Media, to-
dos invocan a Aristóteles, maestro de la humana razón (Convivio, IV,
2), pero los nominalistas son Aristóteles; los realistas, Platón.
El nominalismo inglés del siglo XIV resurge en el escrupuloso idea-
lismo inglés del siglo XVIII; la economía de la fórmula de Occam, en-
tia non sunt multiplicanda praeter necessitatem permite o prefigura
el no menos taxativo esse est percipi” (BORGES 1952, 87).
En esa dirección continúa Miller, al afirmar que “La navaja de
Occam es precisamente la tesis según la cual las clasificaciones
son semblantes y lo único que existe son los individuos…los seres
son lo que son, uno por uno” (MILLER 1999, 403). De este modo
queda establecido, por un lado, el realismo de la clase y, por otro, un
nominalismo que libera del peso de las clasificaciones.
En este texto además, el autor recurre -y de allí el título del artí-
culo- al borgeano y platónico ruiseñor del John Keats , allí donde
este último escritor afirma que ese que el oyó, es el mismo que han
escuchado Ovidio y Shakespeare, en una perspectiva que subsume
así el individuo a la clase.
Ahora bien, para pensar el diagnóstico en psicoanálisis, además
de entender la relación entre el individuo y lo universal de la clase,
Miller destaca al sujeto, el cual constituye el efecto que surge de
esa relación problemática entre ambos, ya que el mismo tiene lugar
cada vez que un individuo se aparta de la especie, del género, de lo
general, de lo universal, esto es, de la clase.
Es por ello que, a partir de la existencia del sujeto, la elección entre
nominalismo y realismo no es tan simple para el psicoanálisis, ya
que, por un lado, seremos nominalistas y liberarnos de toda intento
de clasificación allí donde un sujeto llega, comenzando desde cero
cada vez. De todos modos, Lacan no deja de ser realista la ubicar el
realismo de la estructura.
Finalmente entonces, la salida para Lacan es el realismo, ya que la
estructura del lenguaje es real y, por ello, no basta con ser nomina-
lista Un arte de juzgar A partir de esta perspectiva, y de un modo tan
rigurosamente kantiano , definirá al diagnóstico como “…un arte,
como un arte de juzgar un caso sin regla y sin clase preestablecida”
(MILLER 2001, 258).
Constituye así un arte bien diferenciado de la utópica automaticidad
de la maquinaria DSM, la cual refiere, tal como ha sido mencionado,
cada individuo a una clase patológica. De este modo, opone el arte
de juzgar al embotamiento sistemático de un programa. Y ello es
así en la medida en que la práctica no consiste en la aplicación
sistemática de la teoría, sino que comporta, cada vez, una relación
problemática tan luminosa como oscura, u ominosa a partir de esa
hiancia. O bien, tal como sostiene en Sutilezas analíticas respecto
del decir, en el análisis “…hay que vérselas con una opacidad”
(MILLER 2011, 165).
Consideramos que es posible llevar ese estatuto al plano mismo
de la relación entre teoría y práctica. Y es por ello que al pensar al
diagnóstico como un arte de juzgar agregará, siguiendo siempre a
la crítica y fundamentación kantiana, pero también la letra y en-
señanza de Freud y Lacan, que “…es evidente que entre la teoría
y la práctica se necesita además un intermediario que permita la
conexión de una con otra…porque es siempre preciso, según él,
agregar al concepto que contiene la regla un acto de juzgar que
permite a los practicantes decidir si el caso entra bajo la regla (o la
clase o el universal)” (MILLER Ibíd., 259).
De este modo, es necesario ese acto de juzgar que deconstruye
la norma en tanto no universalizable, no automatizable, y ello no
se resuelve “…del lado del concepto puro sino del lado de lo que
se hace…Es el tacto del caso, que finalmente se elabora con la
experiencia” (MILLER Ibíd.).
Así, a partir de esa tensión entre nominalismo y realismo, se parte
del realismo de la estructura para ubicar la dimensión del sujeto,
en una nueva tensión entre teoría y práctica que, tal como afirma
Soler, comporta siempre un cálculo que da lugar a lo incalculable
e incurable, en esa relación fuera de normas entre el sujeto y su
partenaire: el síntoma como inclasificable .
NOTAS
Tal como afirma el psicoanalista italiano Marco Focchi: “Cuando un
paciente va a ver a un psicoanalista ya lleva consigo una solución,
y esa solución se llama síntoma. Esta es la razón por la cual el
psicoanálisis no puede ser sencillamente una terapia supresora del
síntoma. Suprimir el síntoma, en el caso de un trastorno psicológi-
co, significa también eliminar la solución que el paciente encontró.
Evidentemente, no es la mejor solución del mundo, de hecho lo
hace sufrir, pero igualmente tenemos que considerar que es una
solución, que el síntoma no es únicamente una molestia, un estor-
bo, algo que contrasta la vida, es también una vía de escape que
el sujeto encontró para gestionar conflictos de los cuales, cuando
86
el paciente viene a vernos, aún no sabemos nada. Pero si lo escu- BIBLIOGRAFÍA
chamos de la manera debida nos enteraremos de todo lo que es Borges, J. L. (1952a) “El ruiseñor de Keats”. En Obras completas. Volumen
necesario para encontrar el hilo” (FOCCHI 2012, 16) Cf. FOUCAULT 2. Edición crítica. Emecé Editores, Buenos Aires, 1989, 86- 88.
1963. Cf. BAUMAN 2005. Borges, J. (1952b) “A John Keats” (1795-1821). En op. cit., 789.
De todos modos, cabe señalar una corriente anterior en el nomi- Focchi, M. (2012) Síntomas sin inconsciente de una época sin deseo, Bue-
nalismo heracliteo -expresado ya en su célebre afirmación, o más nos Aires, Tres haches, 2012.
bien en lo que en el Crátilo hay de ella- al sostener que nadie se Foucault, M. (1963): El nacimiento de la clínica. Buenos Aires, Siglo XXI
baña dos veces en el mismo río; como así también una posterior en editores, 2004.
el nominalismo medieval extremo de Roscellino de Compaigne, o Kant, I. (1785) Fundamentación a la metafísica de las costumbres (trad.
en el nominalismo moderado de Pedro Abelardo, todas perspectivas de M. García Morente). Edición digital basada en la 6ª ed., Madrid,
brillantemente desarrolladas, entre otros, por Humberto Eco en El Espasa-Calpe, 1980.
nombre de la rosa. Lacan, J. (1969) “El acto psicoanalítico”. En Otros escritos, Buenos Aires,
No obstante, invita a no descartar las clases, sino a manejarlas te- Paidós, 2012.
niendo en cuenta su estatuto pragmático-artificial, esto es, propone Miller, J.-A. (1997-1998) El partenaire-síntoma, Buenos Aires, Paidós, 2006.
no aplastar al sujeto con las mismas. Miller, J.-A. (2001) “El ruiseñor de Lacan”. En Del Edipo a la sexuación,
Cf. BORGES 1952. Aunque Borges lo recordará a él mismo, tal como Buenos Aires, Paidós, 2001.
señala el poema que le dedica, tanto en la sucesión como en la Miller, J.-A. y otros (1999) Los inclasificables de la clínica psicoanalítica,
fuga, en esa sucesión fugitiva. “Oh sucesivo y arrebatado Keats, Buenos Aires, Paidós, 1999.
que el tiempo ciega, el alto ruiseñor y la urna griega serán tu eter- Soler, C. (2009) La querella de los diagnósticos, Buenos Aires, Letra Viva,
nidad, Oh fugitivo. Fuiste el fuego. En la pánica memoria no eres 2009.
hoy la ceniza. Eres la gloria” (BORGES 1952b, 789). Así, en Los
inclasificables de la clínica psicoanalítica, se afirmará que “Noso-
tros estamos en el psicoanálisis y tenemos que ser, por un lado,
nominalistas: el sujeto llega, liberamos nuestros estantes de todas
las clasificaciones…se saca todo, y se recibe al sujeto en su fres-
cura inaugural…Ningún prejuicio, ningún presupuesto, se empieza
cada vez de cero. En esto somos nominalistas. -y a continuación
interroga-: ¿Es decir que todas las clasificaciones son sólo sem-
blantes? ¡Ah! Aquí somos estructuralistas. Ser estructuralista sig-
nifica: hay especies objetivas, la estructura existe. El Otro se dice
que no existe, pero la estructura sí. Y por eso Lacan pudo decir
explícitamente que era realista y no nominalista” (MILLER 1999,
403). Y en el mismo sentido, afirmará que “En la clínica hay un
momento nominalista, es ese en el que recibimos al paciente en su
singularidad, sin compararlo con nadie, como lo inclasificable por
excelencia. Pero hay un segundo momento, el momento estructura-
lista, en que lo referimos a tipos de síntomas y a la existencia de la
estructura” (MILLER 1999, 404). De modo que se tomará de una y
otra según sea el nivel de intervención. Asimismo, en una entrevista
posterior (“En línea con Jacques-Alain Miller” - http://virtualia.eol.
org.ar/026/template.asp?El-concepto-en-la-clinica/En-linea.html),
invitará a distinguir el síntoma y el caso. Ello en tanto “Hay una
tipología de los síntomas, en tanto que propondría, para simplificar,
concebir cada caso como un “inclasificable””. Quien fundamenta
toda acción a partir de una buena voluntad que impone obrar según
una máxima que debe convertirse en ley universal.
Cf. KANT 1785. “El cálculo no lo es todo, no excluye la incidencia
de la causa subjetiva singular propia de cada uno donde reside lo
incalculable. Lo mejor que se puede hacer en el psicoanálisis es
un cálculo que le de lugar a lo incalculable” (SOLER 2009, 23). Y
ello es así en la medida que, tal como ha sido mencionado, en todo
diagnóstico hay algo que excede el juicio de saber, ya que implica
un juicio ético. Tal como afirma Focchi: “Entre la norma y el síntoma
hay una antítesis neta: la primera, tiene carácter general, es válida
para todos y adecua al sujeto a un goce homogéneo, es decir, nor-
mal; la segunda, remarca la irreductible peculiaridad del sujeto. Si
un sujeto se identifica con la norma, toma como objetivo el logro de
un goce normal, igual al de todos. Es muy distinto, en cambio, si se
identifica con el síntoma, donde entra en juego el carácter peculiar
de su goce” (FOCCHI 2012, 47)

87
SíNTOMA Y SUPLENCIA
Galiussi, Romina
Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
A pesar de ser una noción especialmente relacionada con el cam-
po de las psicosis, este trabajo se ocupa de analizar la operatoria
de la suplencia en las neurosis y, particularmente, de la función
del síntoma en tanto tal, tomando para ello el caso freudiano del
pequeño Hans.
Palabras clave
Suplencia, Neurosis, Síntoma, Padre
ABSTRACT
SYMPTOM AND SUPPLY
Despite being a notion especially related to the field of psychosis,
this paper deals with analyzing the operation of substitution in the
neuroses and, particularly, the purpose of the symptom as such,
taking for it Freud´s case of little Hans.
Key words
Supply, Neurosis, Symptom, Father
En la enseñanza de Jacques Lacan, la temática de las suplencias
ha alcanzado su mayor grado de formalización en el Seminario
XXIII, allí donde interroga, respecto de Joyce, si su deseo de ser
un artista “…no compensa exactamente que su padre nunca haya
sido para él un padre? ¿Qué no solo no le enseñó nada, sino que
descuidó casi todo…¿No hay algo como una compensación por
esta dimisión paterna, por esta Verwerfung de hecho…” (LACAN
1975-76, 86).
No obstante, la misma cuenta con antecedentes en diversas partes
de su obra. Y, a su vez, en este trabajo nos interesa destacar que
no atañe exclusivamente al campo de las psicosis, pues si bien se
lo ha trabajado más exhaustivamente desde esa perspectiva, no se
reduce a él.
Es por ello que aquí nos ocuparemos de la operatoria de la suplen-
cia en las neurosis y, particularmente, de la función del síntoma en
tanto tal, tomando para ello el caso freudiano del pequeño Hans,
respecto de quien Lacan ha sostenido que no tiene padre.
Suplencias neuróticas
Tal como lo ha señalado Jacques-Allain Miller, la enseñanza Lacan
ha tomado, hacia el final, a las psicosis en tanto paradigma para
pensar la clínica a un nivel general.
Es importante destacar que, en un primer momento, se ha tomado
a la neurosis como observatorio privilegiado para pensar el psi-
coanálisis. Es por ello que nos interesa destacar de qué manera
formaliza allí la función paterna, lo cual nos llevará a pensar jus-
tamente en la clínica de las suplencias. Ya en su texto de 1938, La
familia, afirma que la época comporta una incidencia crucial en
aquello atinente a la función paterna, sosteniendo que el padre es
el resorte más decisivo de los efectos psíquicos en un sujeto, ya
que la imago paterna concentra y liga la función de la represión
con la de sublimación, permitiendo con ello la regulación del goce
y así, el intercambio en la cultura.
Ahora bien, el surgimiento del capitalismo y la democracia a ni-
vel familiar -y por consiguiente de los lazos sociales-, ha generado
la dilución del padre, instaurando así lo que constituye el indivi-
dualismo moderno y la anomia -en términos del sociólogo Emile
Durkheim, al cual Lacan hace referencia en dicho texto-. De modo
tal que, en función de lo expuesto, la gran neurosis contemporánea
es consecuencia de dicha declinación paterna.
Es decir que, a diferencia de Freud, el cual intenta vía su teoría
finalmente salvar al padre, Lacan se orienta más bien a incidir en
la neurosis pudiendo ir más allá del padre y su religión, tal como lo
plantea en el Seminario XXII.
Así, plantea pensar en la existencia de tal falla, como así también
en las causas de la misma y, además, en aquello que viene a ese
lugar y como en sus efectos. Esto ya ha sido planteado en esos
términos tanto en el Seminario III como en De una cuestión preli-
minar…, al hablar de la forclusión del significante del nombre del
padre presente en las psicosis y la compensación a nivel imaginario
que viene al lugar del complejo de Edipo ausente.
Asimismo, la elaboración del delirio puede -no en todos los casos
claro está- posibilitar un punto de capitón vía la metáfora delirante
-allí donde no hay metáfora paterna-, intentando operar un límite
que suple la ausencia del nombre del padre, logrando así anclar el
agujero forclusivo.
A diferencia de lo expuesto, la realidad en la neurosis se sostiene
en el complejo de Edipo, es decir, en el padre que enmarca, regu-
la y tramita una significación en términos fálicos, posibilitando de
esta manera una articulación entre los registros, ya que, tal como
lo señala en el Seminario XXIII, el nombre del padre constituye un
operador fundamental de la realidad neurótica que produce un fun-
cionamiento conjunto de los registros mediante el anudamiento que
dicho significante efectúa en tanto cuarto nudo.
La función “degenerada” del padre
Ahora bien, situémonos en lo desarrollado en el Seminario IV, ya que
implica la versión de este problema para la neurosis y a la vez reto-
ma aquello plasmado en 1938. Allí Lacan sostiene que, en los albo-
res del Edipo, “se trata…de que -el niño- se enfrente al orden que
hará de la función del padre la clave del drama” (LACAN 1956-57,
202), es decir, el hecho de acceder a la posición de ser un padre.
Destaquemos entonces aquí el término orden, aquel que hace a
dicha función. Lacan afirma que sólo se ingresa a este orden de la
ley si el niño “ha tenido frente a él a un partener real, alguien que en
el Otro haya aportado efectivamente algo que no sea simplemente
llamada y vuelta a llamar…alguien que le responde” (Ibíd., 212), es
decir, la ley de alguien que aporta y responde. Justamente aquí se
ubica el drama, pues no se trata de una legalidad reglamentada de
manera autómata, sino de la necesidad de alguien que “humanice”
la norma, con su aporte y su respuesta.
Esto nos introduce en lo que atañe a la función real del padre, a su
“incidencia castradora” en su forma “degenerada”, tal como Lacan
lo señala en el Seminario IV y que se puede ubicar como un anticipo
de lo que más tarde denominará père-version. La elección de este
Seminario no es casual para trabajar el tema que nos ocupa, si
pensamos que en él Lacan se dedica a analizar el caso freudiano
88
del pequeño Hans, en donde la función real del padre no opera y
por lo cual se debe hallar una suplencia a ese padre que no castra.
Destaquemos en el caso entonces dos elementos fundamentales: la
emergencia del pene real ante lo cual el niño no sabe qué hacer, en
tanto se presenta totalmente ajeno, “hétero”, invasivo, perturbador,
fuera de cuerpo. He aquí el drama: “Se trata de saber cómo va a
poder soportar Juanito su pene real, precisamente porque no está
amenazado” (Ibíd., 367). El padre se empeña en no castrar aquello
que irrumpe y esto resulta insoportable, dando lugar al surgimiento
de la angustia. Por otro lado: la relación con la madre, o mejor dicho
“sus bragas y la carencia del padre” por la que Hans le reclama a
este último: “fóllatela un poco más” (Ibíd., 364).
Es decir que “lo más angustiante que hay para el niño se produce,
precisamente, cuando la relación sobre la cual él se instituye, la de
la falta que produce deseo, es perturbada, y ésta es perturbada al
máximo cuando no hay posibilidad de falta, cuando tiene a la madre
siempre encima” (Ibíd.).
En relación con esto, Lacan afirma -en la última parte de su en-
señanza- que “un padre no tiene derecho al respeto, sino al amor,
más que si el dicho, el dicho amor, el dicho respeto está…père-
versement orientado, es decir hace de una mujer objeto a minús-
cula que causa su deseo” (LACAN 1974-75, 59). Así, frente a la
inoperancia paterna de hacer de la mujer la causa de su deseo,
Hans tiene que vérselas en el lugar del falo con la “anomia” del
deseo de la madre insatisfecha e insaciable, y con la concomitante
angustia que ello conlleva.
Al decir de Lacan en el Seminario de La Angustia: “si de pronto falta
toda norma, o sea, lo que constituye a la anomalía como aquello
que es la falta, si de pronto eso no falta, en ese momento es cuando
empieza la angustia” (LACAN 1962-63, 52). Ante esta coyuntura,
encuentra una solución de compromiso en la fobia al caballo, en el
síntoma que, en tanto anudamiento simbólico, comporta una fun-
ción de nominación al constituir el nudo cuarto que opera como su-
plencia de la degradación del Edipo, es decir, como invención neu-
rótica en tanto sustituto paterno y significante de la ley que cumple
una función orientadora en relación a la angustia y la castración.
Así, es pasible ubicar la antinomia paterna, no sólo en la incidencia
de la norma en su vertiente simbólica que interviene frente al sin
ley del deseo materno, sino también en esta función “degenerada”,
como paradigma de la père-version y que atañe al goce del padre
en su dimensión real que toma a una mujer como su causa. Es una
versión del padre que “humaniza” el deseo y puede hacer lugar a su
transmisión, en tanto plantea, en la lógica del todo y la excepción,
una excepción a la automaticidad de la norma que rige para todos.
Justamente -y ya desde lo desarrollado en el Seminario V-, porque
a la privación materna el padre debe aportar “algo”. Se trata del
padre del tercer tiempo del Edipo donde aparece como portador del
falo y puede darlo a la madre. Aquí entonces opera “como el que
tiene el falo y no como el que lo es, y por eso puede producirse el
giro que reinstaura la instancia del falo como objeto deseado por
la madre, y no ya solamente como objeto del que el padre puede
privar” (LACAN 1957-58, 199).
Se trata de un padre real y potente en el sentido genital que puede
entregar a la madre aquello que desea, dejando la posibilidad al
niño de ubicarse en un lugar otro, distinto de aquel en que se halla-
ba, vía identificación con aquel como Ideal del yo.
Si bien en la segunda etapa del complejo el padre constituía al pri-
vador que decía “no” al mensaje que el niño esperaba de su madre,
en el tercer tiempo es el que permite una salida, mediante títulos de
futuro uso. Se establece entonces un pasaje desde la interdicción
paterna al padre que autoriza y dona -y que es donde Lacan coloca
el acento-, como dador y posibilitador de un acceso normalizado
del sujeto a su posición sexuada.
Pero no solamente eso, porque asimismo plantea la importancia de
que la mujer sea no-toda madre, a fin de poder desear como tal a
un hombre, más allá del hijo. Esta salida es la que en Hans no se
da sino vía la fobia al caballo, que opera como respuesta frente al
desfallecimiento del padre real y que para Lacan no es consecuen-
cias en lo que atañe a su posición, la cual resulta ser una posición
pasivizada, semejante a la que adoptan aquellos que “esperan que
las iniciativas vengan del otro lado – esperan, por decirlo todo, que
les quiten los pantalones” (LACAN 1956-57, 418), como crítica al
hombre moderno.
Es decir que, el hecho que el caballo venga al lugar del padre, esto
es, el síntoma, opera como suplencia de aquello que falla a nivel
imaginario y real en el padre -allí donde por un lado y respectiva-
mente, el padre opera en tanto privador de la madre y del hijo en
tanto falo de aquella y, por otro, el padre en tanto dador y potente
que permite otorgar aquellos títulos de uso futuro.
De esta manera, podemos afirmar que, si bien la dimensión sim-
bólica del padre ha sido instaurada -situándonos por ello en el pla-
no de la neurosis-, existen fallas en lo atinente a las dimensiones
imaginario-real del mismo, esto es, el segundo y tercer tiempo del
complejo de Edipo. Carencias que llevan a Lacan a afirmar que por
ello Juanito no ha tenido un padre. A partir de lo antedicho, pode-
mos sostener entonces que los registros abordados no se acoplan o
recubren entre sí, es decir, que la función simbólica no se subsume
a la dimensión real del padre. De modo tal que resulta necesario
señalar y diferenciar a la función propiamente de quien la encarna,
como así también de aquellas elaboraciones fantasmáticas que in-
tentan resolver esa brecha a nivel imaginario.
Père-versiones
Volviendo al caso una vez más, resulta importante mencionar la pers-
pectiva desarrollada por Freud en Inhibición, síntoma y angustia, ya
que él allí afirma que en este niño se halla presente una ambivalencia
amor-odio hacia su padre, es decir, lo ama y lo odia, temiendo por ello
de él la castración. Para tramitar dicha coyuntura, el temor al caballo,
esto es, el síntoma, le permite resolver esa ambivalencia a nivel del
padre vía la sustitución de éste por aquel.
Así, la moción interna dirigida al padre, se proyecta ahora hacia el
objeto fóbico localizado en el animal. Sin embargo, desde la pers-
pectiva lacaniana esto es radicalmente diverso, ya que para él -tal
como mencionamos anteriormente- el padre no es aquel de quien
se teme la castración; contrariamente, el padre de Juanito no castra
y no opera en relación a poder hacer de la mujer objeto de su deseo,
he allí su carencia, ya que no ha podido asumir la función de padre
castrador, privando a la madre pero en forma “degenerada”, esto
es, en tanto père-versión.
Como consecuencia, Hans tiene que resolver aquello que del padre
allí no opera, en la medida en que no se ha puesto en acto el com-
plejo de castración en función de una posición deseante y de goce.
Por último, es relevante asimismo establecer una diferenciación
entre los términos suplencia y sustitución, ya que esta última opera
entre dos existentes, allí donde uno va al lugar de otro. Ahora bien,
la suplencia suple justamente aquello que no existe, es decir, se
suple lo que falta. Particularmente en el caso de Juanito, el síntoma
fóbico viene a suplir las fallas a nivel del padre real e imaginario;
como también ha sido fundamental la narración mítica incluida por
Freud para su solución.
Así, “El asunto está resuelto, Juanito no será sino un caballero, un
caballero más o menos cubierto por el régimen de las seguridades
89
sociales, pero un caballero al fin y al cabo – y no tendrá padre. Y
no creo que nada nuevo en la experiencia de la existencia llegue a
dárselo jamás” (LACAN 1956-57, 420)
NOTAS
J.-A. Miller, en su curso sobre la última enseñanza de Lacan, delimitará
claramente una nueva concepción del inconsciente, afirmando que “El in-
consciente que está aquí…es el inconsciente como real y no el inconscien-
te como transferencial. Lo que imana Lacan al final de su Seminario es otro
modo, otra perspectiva sobre el inconsciente que hace del inconsciente un
real. Es de alguna manera el inconsciente en tanto que exterior al sujeto
supuesto saber, exterior a la máquina significante que produce sentido…
Este inconsciente como real es análogo, homólogo a lo que evocába-
mos al principio del traumatismo. En cualquier caso, es ciertamente un
inconsciente no transferencial, planteado como un límite” (MILLER 2007,
12/01/2007). Constituye una orientación que no sigue la dialéctica neuró-
tica, sino, el enjambre significante inerte a toda relación dialéctica propio
de las psicosis. Se establecen así ambas dimensiones, pudiéndose separar,
por un lado, la maquinaria significante productora de sentido y ligada al
sujeto supuesto saber; y por otro, la dimensión del traumatismo cara al
inconsciente real, aquella delimitada a nivel de lalengua, y elaborada me-
diante lo que Lacan ha llamado la cadena de las generaciones. “Freud, he
dicho, elide mi reducción a lo imaginario, a lo simbólico y a lo real como
anudados los tres. Es por su Nombre-del-Padre, idéntico a lo que él llama
la realidad psíquica, y que no es nada más que la realidad religiosa, es
por esta función de sueño que Freud instaura el lazo de lo simbólico, de lo
imaginario y de lo real” (LACAN 1974-75, 11-2-75).
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Roudinesco, E. (2003) La familia en desorden, Buenos Aires, Fondo de Cul-
tura Económica, 2003.
90
PERSPECTIVA DE LOS PACIENTES
SOBRE EL TRATAMIENTO COMBINADO
Garay, Cristian Javier; Donatti, Sofía; Ortega, Ivana; Rosales, Ma. Guadalupe; Koutsovitis, Florencia;
Martini, Sabrina; Colombo, Maria Cecilia; D’alessandro, Fabián
Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
La investigación sobre Tratamiento Combinado (TC) se basa mayor-
mente en estudios de resultados sobre eficacia. Paralelamente, se
registran escasas investigaciones que exploren la perspectiva de
los usuarios de TC. El objetivo general de este estudio es conocer la
perspectiva de los pacientes acerca del TC. Se diseñó un cuestiona-
rio a fin de evaluar los siguientes aspectos: 1) información del diag-
nóstico por parte de los profesionales; 2) información proveniente
del profesional sobre tratamientos disponibles; 3) motivo por el cual
comenzó un TC; y 4) ventajas y desventajas percibidas del mismo.
La muestra se conformó por pacientes que han realizado TC en los
últimos 2 años o lo estén realizando actualmente y residan en CABA
y GBA. Los resultados preliminares sugieren que tanto psicólogos
como psiquiatras tienen igual tendencia a informar el diagnóstico.
Si bien ambos tienden a indicar los tratamientos disponibles, son
los psicólogos quienes mayormente derivan al psiquiatra. Se halló
que las ventajas del TC prevalecieron sobre las desventajas perci-
bidas. El mejoramiento del funcionamiento global ha sido la ventaja
más resaltada. La discrepancia entre tratamientos o entre profesio-
nales, los efectos adversos de la medicación y el costo económico,
han sido las principales desventajas percibidas. Este estudio se en-
cuentra en proceso y sus conclusiones son provisionales.
Palabras clave
Tratamiento Combinado, Pacientes, Psicólogos, Psiquiatras
ABSTRACT
PERSPECTIVE OF PATIENTS ON COMBINED TREATMENT
Research on Combined Treatment (CT) is based largely on studies of
efficacy results. Similarly, there is little research exploring the pers-
pective of CT users. The overall objective of this study is to explore the
perspective of patients on CT. Therefore, it was designed a question-
naire to assess the following aspects: 1) diagnostic information provi-
ded by professionals; 2) information about available treatments from
professional; 3) reason for starting a CT; and 4) perceived advantages
and disadvantages about it. For the sample, we selected patients that
have done CT over the past two years or are currently underway,
residents of CABA and GBA. Preliminary results suggest that both
psychologists and psychiatrists are equally likely to report a diagno-
sis. While both professional tend to indicate the available treatments,
there are mostly psychologists who derive a psychiatrist. It was found
that the perceived benefits of CT prevailed over the perceived disad-
vantages. The most highlighted advantage was the improvement of
the overall performance. The main perceived disadvantages were: the
discrepancy between treatments or professional, the adverse effects
of medication and the high economic cost. This study is ongoing so
its conclusions are tentative.
Key words
Combined Treatment, Patients, Psychologists, Psychiatrists
Introducción
La combinación de psicoterapia y psicofarmacología es un paradig-
ma aceptado en el campo de la salud mental (Riba & Balon, 1999;
Sammons & Schmidt, 2001; Lipovetzky & Agrest, 2006; Garay et
al., 2013). Ha habido diversos debates respecto de la utilidad de
la combinación de tratamientos o de la monoterapia, sin embargo,
los cambios en la atención de la salud mental sugieren que au-
mentará la utilización de TC en el futuro (Goldsmith et al., 1999).
En esta línea, numerosos estudios confirman que la combinación
de ambos tratamientos es más efectiva que la monoterapia para
diversos trastornos (Fernández Álvarez, Hirsch, Lagomarsino & Pa-
gés, 2000; Garay, Fabrissin, Korman & Etchevers, 2010; Garay et
al, 2011; D’Alessandro et al., 2013; Fittipaldi et al., 2013; Rosales
et al., 2014). Por lo general, el psiquiatra maneja la terapia psico-
farmacológica y el psicólogo aplica la psicoterapia (Riba & Balon,
1999; Torrente, 2006; Sudak, 2011). Dicha forma de abordaje in-
terdisciplinario ha recibido distintas denominaciones: si bien se lo
puede encontrar en la literatura como “tratamiento dividido” (split
treatment) (Norcross & Goldfried, 2005; Sudak, 2011), algunos au-
tores coinciden en utilizar el término “tratamientos en colabora-
ción” (collaborative treatments), considerándolo el más adecuado
(Riba & Balon, 1999; Sudak, 2011).
Una de las referentes en la temática de TC, Donna M. Sudak (2011),
refiere que, para alcanzar el éxito de los tratamientos, son funda-
mentales la comunicación y el respeto entre los profesionales. Para
ello, es necesario tener en cuenta diferentes factores: la filosofía de
atención al paciente y los modelos explicativos de la enfermedad
que se maneja; la formación previa y la experiencia; la frecuencia
de contacto con el paciente; el modo y la frecuencia de comunica-
ción entre los profesionales, ya sea cuando el paciente esté estable
o cuando ocurra alguna urgencia; y con relación a esto último, el
modo de manejarse ante alguna situación de emergencia (Sudak,
2011). Por el contrario, los conflictos ocurren cuando no es clara la
razón por la que se interconsulta, cuando el paciente realiza críticas
del otro profesional o cuando hay desacuerdos en la modalidad de
tratamiento entre el psicólogo y el psiquiatra. Las creencias del pa-
ciente acerca de la interconsulta y de ambos tipos de tratamientos
son un factor importante a considerar para la efectividad terapéuti-
ca (Gomez & Salgueiro, 2007; Sudak, 2011).
Teniendo presente la importancia de la comunicación entre profe-
sionales, se considera que tanto los psicólogos como psiquiatras,
deberían informar a los pacientes tres aspectos indispensables: el
diagnóstico, el motivo por el cual se le sugirió realizar un TC y las
diversas alternativas terapéuticas para abordar su malestar. Según
la Ley Nacional de Salud Mental (26.657), el paciente tiene el dere-
cho a ser informado acerca de su salud y tratamientos disponibles,
siendo obligación del profesional brindar el consentimiento infor-
mado. Así, el paciente puede autorizar la realización de un trata-
miento porque considera que se beneficiará, según lo informado
por el profesional tratante. Sumado a ello, otorgar información al
91
paciente sobre su diagnóstico y tratamiento no sólo es obligación
del profesional sino que a su vez, tal como se ha dicho, es un dere-
cho del paciente que lo representa como sujeto competente en la
toma de decisiones. Esto le permite sopesar en función de los ries-
gos y ventajas que obtendrá a partir de determinada terapéutica.
La Ley de los Derechos del Paciente en su Relación con los Pro-
fesionales e Instituciones de la Salud (26.529) también destaca la
consideración de los derechos y obligaciones tanto de los pacientes
como de los profesionales a la hora de enmarcarse en un trata-
miento psicológico. Se hace mención a la noción de Autonomía de
la Voluntad, es decir, el derecho que tiene el paciente a aceptar o
rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o bio-
lógicos -con o sin expresión de causa- como así también a revo-
car posteriormente su manifestación de la voluntad. Asimismo, el
paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria necesaria
vinculada a su salud.
Si bien se han realizado estudios sobre el TC a partir de las no-
ciones provenientes de los psicólogos y psiquiatras (Garay et al.,
2013), existe un número reducido de investigaciones enfocadas en
las perspectivas de los pacientes respecto del mismo (Balon, Mar-
tini & Singareddy, 2004).
El objetivo del presente trabajo es conocer la perspectiva de los
pacientes acerca del TC.
Metodología
Se trata de un estudio de diseño exploratorio, de tipo cualitativo. La
muestra es de carácter incidental, no-probabilística y está confor-
mada por 28 sujetos, residentes en CABA y GBA, que han recibido
TC en los últimos dos años o lo están recibiendo en la actualidad.
Se ha diseñado un cuestionario de 20 preguntas, de tipo auto-ad-
ministrado, en formato electrónico y en papel, con su respectivo
consentimiento informado. Para el presente trabajo, del total de las
variables exploradas, se seleccionaron las siguientes: 1. indicación
del diagnóstico, 2. información sobre los tratamientos disponibles,
3. motivo por el cual comenzó el TC, y 4. ventajas y desventajas
percibidas del TC.

Resultados
Se presentan a continuación los datos preliminares obtenidos:

Tabla 1.
Respuestas

Sí, el psicólogo Sí, el psiquiatra Los dos Ninguno Total

Preguntas

¿Alguno de los profesionales le indicó su diagnóstico? 5 12 17 6 40

¿Alguno de los profesionales le informó acerca de los tratamientos disponibles para

2 14 19 5 40
resolver su malestar?

Tabla 2.
Respuestas

Por derivación de su Por derivación de su Por derivación de otro Por iniciativa

Total
psicólogo psiquiatra profesional personal

Pregunta

¿Por qué comenzó la combinación de tratamientos? 16 4 7 12 40

Tabla 3.
Respuestas

Sí No Total

Preguntas

¿Notó ventajas al realizar los dos tratamientos? 32 8 40

¿Notó desventajas al realizar los dos tratamientos? 14 26 40

Los resultados preliminares muestran que el 42,5% de los pacien-
tes refieren que fueron informados de su diagnóstico por ambos
profesionales. Se observa, sin embargo, que los psiquiatras tienen
mayor tendencia a informarlo que los psicólogos, según lo indica-
do por los pacientes. En relación a las alternativas de tratamientos
disponibles, fueron los psiquiatras quienes las comunicaron en ma-
yor medida (82,5%). Respecto del motivo por el cual se inició la
combinación de los tratamientos, el 40% de la muestra indicó que
lo hicieron por derivación de su psicólogo, seguido del motivo “por
iniciativa personal” (30%).
Finalmente, se observa que la mayoría de los pacientes indicó per-
cibir ventajas del TC (80%), y sólo el 35% refirió desventajas.
Dentro de las ventajas percibidas, alrededor de la mitad de las res-
puestas indican que ello se debe a una mejoría en el nivel de fun-

92
cionamiento global (e.g., “ya puedo manejarme en forma indepen-
diente”, “empecé a pensar en mi, cambie mucho mi personalidad
para bien”, “pude comenzar a trabajar , sostener mis estudios (...)”)
y a una mejoría sintomática (e.g., “menos ansiedad, menos miedo,
menos dolor”, “pude dormir mejor”). Asimismo, en menor propor-
ción, mencionaron como ventaja el efecto facilitador del tratamien-
to psicofarmacológico para la psicoterapia (e.g., “se amortiguaron
mis síntomas con el tratamiento psiquiátrico lo que me permitió
afrontar la psicoterapia psicoanalítica”), el efecto sinérgico del TC
(e.g., “optimización de resultados”, “el hecho de contar con dos
perspectivas ante la problemática que presentaba me dio más se-
guridad al momento de continuar con los tratamientos”) y el mayor
seguimiento (e.g., “me siento mucho más contenida”).
Por otro lado, como desventajas mencionaron la discrepancia entre
tratamientos o profesionales (e.g., “en algunas cosas se contradice
lo que dice uno de lo que dice el otro”, “la poca flexibilidad del trata-
miento psiquiátrico respecto a los progresos del tratamiento psicoló-
gico”), los efectos adversos de la medicación (e.g., “dependencia al
fármaco”, “somnolencia y aumento de peso”) y el costo económico
(e.g., “mayor gasto de dinero”), todas ellas en similar proporción.
Discusión
La mayor parte de la muestra refiere haber sido informada tanto de
su diagnóstico como de los tratamientos disponibles para su ma-
lestar. Este resultado es alentador, ya que refleja el cumplimiento
de los profesionales en brindar el consentimiento informado a sus
pacientes, disposición que se plantea en la Ley de Salud Mental
como un derecho del paciente.
Por otro lado, se observa que los psicólogos suelen indicar de for-
ma más frecuente la realización de TC, en comparación con los
psiquiatras.
A su vez, considerando los datos obtenidos hasta el momento, los
pacientes que han recibido TC refieren una perspectiva favorable
respecto de dicha modalidad. El mayor reporte de ventajas por so-
bre las desventajas percibidas podría interpretarse como un indica-
dor de aceptación y valoración.
Resulta relevante que una de las principales desventajas percibi-
das haya sido la discrepancia entre profesionales o tratamientos, la
cual ha sido estudiada como uno de los principales obstáculos del
TC (Sudak, 2011). Dicha dificultad podría indicar que no se estaría
logrando la comunicación y el respeto entre profesionales, mencio-
nados por Sudak (2011) como uno de los factores esenciales que
inciden en la eficacia del TC.
Este estudio se encuentra en proceso y sus conclusiones son pro-
visionales. Las limitaciones del presente trabajo responden a que la
muestra aún no es representativa, y por ello las conclusiones deben
considerarse preliminares. Se espera recolectar mayor cantidad de
datos a los fines de ampliar y revisar la discusión planteada.
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93
NOTAS SOBRE EL RECORRIDO DE UN TALLER
DE JUEGO EN SALUD MENTAL
Gómez González, María Noelia; Pérez González, Cinthya; Pianelli, Lorena
Hospital J. T. Borda. Argentina
RESUMEN
El presente artículo se inscribe en el marco de un Taller de Juego
realizado en uno de los servicios de internación del Hospital Borda,
dirigido tanto a los pacientes internados como a aquellos con tra-
tamiento ambulatorio, en su mayoría con diagnóstico de psicosis,
y coordinado por un equipo de tres psicólogas. En este recorrido
teórico-práctico se trabaja acerca de la definición y redefinición de
las características del Taller, delineando en la trayectoria del último
año de trabajo (2014-2015) los movimientos y las intervenciones
realizadas respecto de sus objetivos y metodología. A través de la
articulación de viñetas clínicas con referencias teóricas se abordan,
desde una perspectiva crítica, cuestiones referentes al concepto
propio de taller y su función como herramienta de rehabilitación
en Salud Mental. Finalmente, se recuperan fuentes de la filosofía,
como Gilles Deleuze, y del psicoanálisis, para abordar el concepto
de Taller como dispositivo en el trabajo con la psicosis. Concluyendo
así en una propuesta de reformulación de la actividad del Taller
que pondera la habilitación de un espacio de interrelaciones que
posibilite la invención, la novedad y el alojamiento de la subjetividad
de los pacientes.
Palabras clave
Taller de juego, Dispositivo, Rehabilitación, Psicosis
ABSTRACT
NOTES ABOUT THE TOUR OF A PLAY WORKSHOP IN MENTAL HEALTH
This article is written in the framework of a Play Workshop made
in one of the admission services of the Hospital Borda, addressed
to admitted patients and to individuals with outpatient treatment,
mostly with diagnosis of psychosis, and coordinated by a team of
three psychologists. In this theoretical-practical tour the definition
and redefinition of the features of the Workshop are dealt with,
drafting in the path of the last year of work (2014-2015) the move-
ments and interventions made regarding its goals and methodology.
Through the articulation of clinical vignettes with theoretical refer-
ences, matters regarding the concept of workshop and its role as
tool of rehabilitation in Mental Health are dealt with, from a critical
perspective. Finally, sources of philosophy, like Gilles Deleuze, and
of psychoanalysis, are recovered in order to deal with the concept of
Workshop as a mechanism when working with psychosis. Conclud-
ing with a proposal of reformulation of the activity of the Workshop
that analyses the habilitation of a space of interrelations that makes
possible the invention, newness and shelter of the subjectivity of
the patients.
Key words
Play-workshop, Mechanism, Rehabilitation, Psychosis
El presente artículo parte de la inquietud por cuestionar y definir la
práctica dentro de un Taller de Juego que se desarrolla en uno de los
servicios de internación del Hospital Borda. El equipo que lleva ade-
lante el taller está conformado por tres psicólogas que desarrollan
tareas en el servicio en calidad de visitantes (1). El servicio es de
internación de mediano plazo, cuenta con un promedio aproximado
de 20 pacientes internados, otros tantos con tratamiento ambu-
latorio, y un equipo interdisciplinario conformado por: psiquiatras,
psicólogos, trabajadora social, terapista ocupacional y enfermeros.
Desde el año 2013, se desarrollan en el servicio tres talleres: Jue-
go, Escritura y Cine, todos con frecuencia semanal y con carácter
optativo para los pacientes, tanto para los que se encuentran in-
ternados como para los que realizan tratamiento ambulatorio. Los
pacientes no están obligados a asistir a los talleres, sin embargo
y en los casos en que el equipo tratante considera apropiada o
incluso necesaria la participación de un paciente, desde el equipo,
y muchas veces con la colaboración de otros pacientes, se invita al
paciente a concurrir a los talleres. La concurrencia a los talleres se
vuelca luego en las historias clínicas y lo trabajado allí se informa y
comparte en las reuniones de equipo.
Particularmente, el Taller de Juego se realiza los días jueves por la
mañana y tiene una hora de duración. Concurren al taller con regu-
laridad, aproximadamente, entre cinco y seis pacientes, en su mayo-
ría en condición de internación. Las actividades del taller se llevan a
cabo mayormente en un aula; en ocasiones, cuando las condiciones
lo permiten, se realizan en el comedor del departamento; y otras ve-
ces, cuando el clima es favorable, se realizan en el parque.
¿De qué hablamos cuando hablamos de taller?
Desde su inicio, se nombró como Taller a la actividad que comen-
zamos a desarrollar en relación al juego. Nos interesa ahora abrir
algunos interrogantes al respecto para definir las particularidades
que nuestra actividad entraña.
La Real Academia Española establece dos definiciones para la pala-
bra taller: del francés atelier, refiere a un lugar donde se obra con las
manos o bien a una escuela o seminario de artes. Y en el ámbito edu-
cativo, un taller es definido como una estrategia metodológica activa
que se encuentra centrada en el que aprende y que permite desarro-
llar habilidades tales como hablar, oír, leer y escribir (Gutiérrez, 2015).
Sin embargo, no es de esto de lo que se trata el Taller de Juego, no es
una estrategia de aprendizaje, allí no se realizan trabajos manuales
ni tampoco se enseña. Entonces, ¿qué características tiene el Taller?
Intentaremos responder a este interrogante a lo largo del artículo.
Desde una perspectiva diferente a la planteada anteriormente,
Maza (1996) plantea que un taller está determinado por: una re-
gularidad espacio-temporal, herramientas y materiales, una tarea
circunscripta y un producto o finalidad atribuibles a la actividad de
agentes de acuerdo a cierta técnica, saber o programa.
A partir de la definición anterior, podemos delinear el encuadre que
define a la actividad que realizamos todos los jueves por la maña-
na con los pacientes del servicio como un Taller. Estos encuentros
94
tienen un tiempo establecido, un día y un horario; tienen también
un espacio que puede ir variando según la época del año o las
condiciones del día; y quienes formamos parte de ese encuentro
lo hacemos desde distintos roles. En los comienzos del Taller, por
el año 2013, fue nuestra tarea establecer dicho encuadre, nom-
brarlo, darle sustento, instalarlo. Tanto es así que comenzábamos
la jornada recorriendo las salas y espacios comunes, informando a
los pacientes del inicio del taller y promoviendo su participación.
Buscábamos a los pacientes uno por uno, nos hacíamos presentes
en sus rutinas de los Jueves, conversábamos con su equipo tratan-
te cuando otra actividad se superponía a la del taller. E incluso en
algunos casos trabajamos junto con la terapista ocupacional para
que el paciente agendara el horario del taller. No obstante, a medida
que el Taller fue instalándose en la vida del servicio, comenzaron a
ser los pacientes quienes esperaban nuestra llegada en los pasillos,
eran ellos quienes preguntaban por el inicio del taller, quienes se
interesaban por él mismo ya desde los días previos, quienes nos
informaban si debían realizar otra actividad en ese mismo horario.
En esta misma línea de reflexiones, Betancourt (2007) define el taller
como:
Un equipo de trabajo, formado generalmente por un facilitador o
coordinador y un grupo de personas en el cual cada uno de los
integrantes hace su aporte específico. El coordinador o facilitador
dirige a las personas, pero al mismo tiempo adquiere junto a ellos
experiencia de las realidades concretas en las cuales se desarrollan
los talleres, y su tarea en terreno va más allá de la labor académica
en función de las personas, debiendo prestar su aporte profesional
en las tareas específicas que se desarrollan (p.13).
Es a partir de las perspectivas anteriores que surge una modifica-
ción en nuestra definición de taller. Actualmente, las actividades del
Taller de Juego se realizan en el marco de un equipo de trabajo.
Lejos de lo que puede suceder en un atelier o en un seminario, las
actividades se deciden entre todos dentro del marco estable que
implica el encuadre. Es así que acordamos entre participantes y
facilitadoras dónde realizar el Taller, a qué juego jugar, con qué re-
glas, de manera que cada uno desde su rol pueda realizar su aporte
para enriquecer la experiencia grupal. Por ejemplo, durante un en-
cuentro no se contaba con el instructivo para jugar Ruleta. Ante tal
inconveniente entre todos los participantes se inició un intercambio
de experiencias intentando armar las reglas del juego. Finalmente
después de un debate se llegó a un acuerdo y se pudo jugar.
A continuación trabajaremos sobre algunos de los conceptos que
nos permitieron construir otra forma de concebir el Taller de Juego:
rehabilitación y dispositivo.
El Taller de Juego como herramienta de rehabilitación
El espacio de talleres surge en el año 2013 a partir del interés del
Jefe de Servicio en crear actividades que apunten a la rehabilita-
ción y prevención de la cronicidad de los pacientes diagnosticados
con alguna enfermedad mental. Cabe recordar que la noción de
cronificación en psiquiatría tiende tradicionalmente a naturalizar un
destino biológico y predeterminado del psicótico hacia lo residual
(Conti, 1998). En contraposición a esta noción, la creación de talle-
res en el servicio 25-A se constituye como concreción de una pos-
tura crítica que busca poner en duda la naturalización del deterioro
en la psicosis. Para esto, propone trabajar en la rehabilitación y la
resocialización, es decir, en la restitución de las redes de pertenen-
cia sociales de los pacientes, en la evitación de las internaciones
prolongadas y sus efectos iatrogénicos, y en la apertura de espa-
cios grupales que propicien la recreación y la creatividad.
Es así que, en un primer momento, se propusieron para el Taller de
Juego objetivos que apuntaban a identificar algunos indicadores
posibles de deterioro, ya sea a nivel cognitivo como a nivel de las
interrelaciones. De esta manera, se buscaba observar la capacidad
de los pacientes para relacionarse entre sí y con las facilitadoras en
el marco de un juego reglado, así como las diversas habilidades,
para trabajar luego focalizadamente sobre las más debilitadas. Este
es el modo en el que entendíamos el Taller de Juego como un ins-
trumento de rehabilitación dentro del trabajo con la psicosis en el
hospital. Sin embargo, al poco tiempo de poner el Taller en marcha
resultó necesario hacer un replanteo.
Ciertamente, comenzamos a preguntarnos ¿qué significa que el
Taller de Juego se estructure bajo un objetivo de rehabilitación?,
¿por qué se piensa que puede contribuir a la rehabilitación? ¿qué
es rehabilitar? y, en todo caso, ¿cómo interviene nuestro equipo
para hacerlo?
Ya en un segundo momento de reflexión, y para responder a es-
tos interrogantes, recurrimos a la perspectiva psiquiátrica de la
rehabilitación:
Proceso que consiste en el restablecimiento y/o desarrollo de co-
nocimientos y /o habilidades mediante el aprendizaje y el entrena-
miento en personas que presentan alguna modalidad de discapaci-
dad como consecuencia de un trastorno mental con el objetivo de
elevar los niveles de capacidad funcional y mejorar la calidad de
vida (Martínez, 2010, p. 18).
Desde esta perspectiva, una primera intervención en el taller fue
buscar un objetivo comprobable, medible y científico en aras de
favorecer la rehabilitación de los pacientes. Al mismo tiempo, con
la intención de dilucidar los efectos que los años de internación, las
condiciones de socialización o las características particulares de
las patologías, en su mayoría psicóticas, podrían haber tenido sobre
los pacientes. Por ejemplo, dividimos los juegos según la habilidad
que pretendíamos desarrollar en los pacientes: dominó, juegos de
cálculo, tatetí, así como juegos para favorecer el armado de es-
trategia; tutti-fruti, barquito inglés para la fluidez verbal; chancho
va, jodete/uno para favorecer la atención y coordinación, diversos
memotest para trabajar en memoria, etc. A su vez, se generaron
niveles de complejidad para cada función: del tatetí a las damas y
el ajedréz, del dominó al triominó.
Sin embargo, a pesar de esta planificación e implementación de
actividades, persistía en el equipo un velo de incertidumbre e in-
comodidad. Entonces, fue necesario definir/redefinir los objetivos
bajo los cuales se venía trabajando. En otras palabras, a pesar de
las coordenadas previas que determinaban el campo de acción del
Taller, como equipo nos vimos cuestionadas sobre el sentido de
nuestra práctica y, específicamente, sobre los efectos de la misma.
Ahora sí, en un tercer momento de elaboración y retomando las
preguntas acerca de los objetivos del taller y cómo interviene nues-
tro equipo para lograrlos, pensamos que, efectivamente, el traba-
jo que se realizaba podría contribuir a la rehabilitación entendida
desde una perspectiva psiquiátrica -desarrollo de conocimientos
y habilidades, resocialización, regulación temporal y espacial, re-
creación -. No obstante, descubrimos que nuestra incomodidad no
se debía a los objetivos del Taller sino a la forma de alcanzarlos a
partir de una posición que enseña y dicta sin dejar espacio para los
intereses del otro - en este caso, de los pacientes -.
A partir de esta reflexión, encontramos que el Taller habilitaba para
los pacientes un lugar de encuentro, de armado de lazos y de in-
tercambio de experiencias. En definitiva, encontramos que desde el
Taller era posible tomar otra posición, pero sin perder de vista las
coordenadas previas.
95
El taller como dispositivo
Luego del recorrido hecho y desde un nuevo enfoque, nos propone-
mos pensar nuestro Taller como un dispositivo. Para dar cuenta de
esto, tomaremos las ideas de Deleuze (1990) que, retomando las
ideas de Foucault, define al dispositivo como:
[…] una especie de ovillo o madeja, un conjunto multilineal […]
compuesto de líneas de diferente naturaleza […] que siguen direc-
ciones diferentes, forman procesos siempre en desequilibrio. […]
Todo dispositivo se define pues por su tenor de novedad y creativi-
dad, el cual marca al mismo tiempo su capacidad de transformarse
o de fisurarse y en provecho de un dispositivo futuro (p.155).
En otras palabras, Schtivelband (2004) caracteriza al dispositivo
como “un artificio, un mecanismo dispuesto para la producción de
determinado efecto”. Es a partir de estas definiciones que podría-
mos pensar en el Taller como un armado ficcional en el que se
entrecruzan diferentes actores, los cuales influyen directa o indi-
rectamente en su construcción y funcionamiento.
Esta nueva definición habilita dos perspectivas: una exterior y otra
interior. Por un lado, al tomar distancia y cartografiar el mapa del
Taller de Juego nos encontramos con tres líneas: primero, la que
cuenta con un saber calificado; segundo, la que se define por el
padecimiento mental; y por último, la línea del Hospital como insti-
tución en la cual se desarrolla el Taller.
El interjuego de estas líneas hace del campo del Taller de Juego un
terreno minado en el que si no se tienen claros los objetivos, una
postura teórica asumida de la propia práctica y el contexto en el
que está inmersa, resulta fácil perderse. Si se considera además
la multiplicidad de líneas que intervienen: diversidad de campos
teóricos, demandas institucionales, contexto socio-histórico, legis-
laciones vigentes, atravesamientos políticos de la institución, etc.,
se entiende la necesidad de estar advertidos de tal complejidad y
tomar distancia para tener una visión que nos permita maniobrar
con las diversas líneas que intersectan al dispositivo.
Por otro lado, desde una visión in situ del taller como dispositivo,
nos encontramos con la peculiaridad del trabajo con la psicosis. Y
frente a esto resulta imprescindible dar cuenta de los efectos que
busca y produce nuestro taller.
El tomar posición es el principal efecto de dicha reflexión. No de-
bemos hacer caso omiso que en nuestra figura de facilitadores se
pueden encarnar distintas posturas reproductoras de saber y poder
de otros actores. Dentro de esta toma de posición creemos que un
taller no debería ser una mera reproducción, un mero sometimiento
a intereses institucionales y políticos. Como lo plantea Maza (1996)
en el trabajo con la psicosis:
La tarea propuesta en un taller no debe pensarse como un mecanis-
mo donde se privilegie el hacer concreto como una subordinación
a los intereses del Amo, lo cual implicaría una mera reproducción
donde el psicótico encuentra un lugar apenas apaciguador frente
al goce del Otro, quedando expropiado, de todas maneras, de un
sentido propio sobre su hacer (p. 132).
Por tanto, es al corrernos de esta postura de re-producción que
nuestra intervención no se concentra más en la medición y desa-
rrollo de habilidades, ni en los objetivos de rehabilitación y socia-
lización - en todo caso creemos que estos se darán, o no, como
consecuencia del propio encuentro-. Actualmente nuestra actividad
consiste en facilitar un encuentro. El valor de dicho encuentro lo
podemos entender al correlacionar el Taller de Juego con un espa-
cio analítico, donde según Báez (2010): “El dispositivo analítico no
es un espacio ni un tiempo donde se encuentran dos sujetos; esto
es, la sesión analítica (podríamos decir el encuadre en el caso del
Taller de Juego); el dispositivo analítico es todo lo que posibilita ese
encuentro, ese artificio”. Es así que la riqueza del Taller se halla en
la posibilidad de que algo se invente dentro de ese encuentro, o
“simplemente” que algo de la subjetividad sea alojado, tome es-
pacio y a veces hasta abrir la posibilidad de acotar algo del delirio.
Así, dentro del encuadre que define al Taller como tal, imprimimos
una cuota de flexibilidad que busca maniobrar el interjuego de lí-
neas intervinientes para posibilitar un espacio del que los pacientes
puedan apropiarse. Como lo plantea Crasnich (2005), en relación a
los talleres y las psicosis, “El encuadre sostenido de un dispositivo,
inserto en una institución que impone sus límites, es tomado, más
allá de la norma administrativa, como un sustrato que haga posi-
ble la subjetivación” (p. 131). La instalación del encuadre del taller,
como ya lo hemos descrito, y la habilitación de la participación de
los pacientes en su establecimiento y en su concreción diaria, po-
sibilita el establecimiento de un lazo, un lazo a los otros, un lazo
al espacio del taller. A su vez, la rutina de la actividad establece
coordenadas que son plausibles de ser negociadas al mismo tiem-
po que permiten ubicar una diacronía, un antes y un después, un
orden de roles.
Por ejemplo, el caso de S.: durante una partida de Generala decía
estar ausente peleando batallas y defendiendo al mundo mientras
no era su turno de tirar los dados. No obstante, cuando le corres-
pondía tirar, hablaba y daba cuenta de que seguía el desarrollo del
juego. Concluyó después del Taller que podía estar en dos lugares
al mismo tiempo.
En síntesis intentamos proponer una versión menos instructiva,
avasallante y directiva para poder dar espacio a la subjetividad. Ac-
tualmente los talleres comienzan con la pregunta por el interés de
los participantes, a partir de allí se deciden los juegos por consenso
o por votación. En ocasiones el grupo se divide según sus intereses,
algunos juegan en pareja a las Damas, otros deciden aprender un
nuevo juego como el Backgammon, otros eligen juegos de naipes
más sencillos, algunos se dedican simplemente a observar; más
tarde pueden volver a reunirse para jugar todos juntos un mismo
juego. Algunas veces sucede que el juego elegido es novedoso, en-
tonces procedemos a revisar el reglamento de manera conjunta y
acordar cómo se jugará. O bien, como ocurrió con el caso de la Ru-
leta, se construyen las reglas con el aporte de todos; algunos desde
un conocimiento general o el sentido común y otros desde expe-
riencias pasadas aportan ideas respecto del modo de jugar y entre
todos se acuerda: qué apuestas pueden realizarse, cuánto se gana
en cada tipo de apuesta, cuánto valen las fichas, cuántas fichas
presta el Banco y cuántas veces, quién queda fuera del juego, etc.
Finalmente, después de todo este recorrido, de los cambios de po-
sicion adoptados y de sus consecuencias prácticas, podemos de-
cir que el Taller pretende ser un espacio donde los pacientes sean
alojados y donde puedan adoptar un lugar hacedor (Maza, 1986).
Lo cual permite ubicar al Hospital, lejos de una lógica asilar, como
un lugar de referencia (Otero, 2015) donde, desde un trabajo in-
terdisciplinario se busca favorecer los lazos sociales, la autonomía
del paciente, el alojamiento de su subjetividad y la valorización de
su palabra.
Palabras finales
Luego de reflexionar, es posible distinguir tres líneas de conclusión.
En primer lugar, la que va de la posición de saber a la facilitación
de un espacio. Pensamos que el Taller de Juego dentro de la ins-
titución hospitalaria no debe construirse a partir de posiciones de
saber sino que debe ser un espacio que facilite el encuentro entre
96
los participantes y que los piense también en la particularidad de
su padecimiento mental.
En segundo lugar, aquella que va de la rehabilitación de funciones
a la rehabilitación de un derecho. Encontramos que la via de la re-
habilitación como medición y re-adquisición de funciones psíquicas
no era el camino del Taller. En su lugar, hallamos que a través del
taller se puede trabajar en la rehabilitación como la recuperación
de un derecho avasallado por la lógica asilar, la lógica de la croni-
cidad de la enfermedad mental: el derecho a la toma de palabra
y el reconocimiento de la misma por una escucha que le dé lugar
(Schtivelband, 2004).
En tercer lugar, podemos concluir una línea que se mueve entre la
rigurosidad y la flexibilidad del encuadre. Como hemos señalado,
el taller se ancla en un encuadre específico y determinado que lo
instala como mediador discursivo. Pero, al mismo tiempo, es un
espacio de invención y construcción posibilitado por una cuota de
flexibilidad en la maniobra de las líneas que lo constituyen como
dispositivo.
Finalmente, nos surgen nuevas dificultades e interrogantes respec-
to de nuestra práctica: ¿el taller de juego es terapéutico? ¿debería
serlo? ¿Qué otras líneas se entrecruzan para determinar lo tera-
péutico? Si bien estos planteos resultan de sumo interés, exceden
los límites del presente artículo y esperamos poder trabajarlos en
un futuro próximo.
NOTA
(1) La categoría de “visitante” define a aquellos profesionales que desa-
rrollan tareas en el servicio de manera voluntaria, por fuera del sistema de
concurrencias y residencias.
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97
ACERCA DEL PSICOANÁLISIS COMO MOTOR
INNOVADOR Y CREATIVO EN EL DISPOSITIVO
HOSPITALARIO
González, María Magdalena; Balut, María Celeste
Hospital General de Agudos Parmenio Piñero. Argentina
RESUMEN
El propósito del presente trabajo es abordar algunos aspectos cru-
ciales del complejo entrecruzamiento entre el psicoanálisis y la sa-
lud mental en el ejercicio de la práctica en el hospital público. Para
tal fin, se tomará la presentación de un material clínico. A partir del
análisis del mismo, se destaca el atravesamiento de varias cuestio-
nes inherentes al ámbito de la salud pública y aquellas relativas a
las características particulares de la institución. Se señala que las
distintas intervenciones, orientadas por los principios psicoanalíti-
cos, consistieron en hacer uso de los recursos institucionales dis-
ponibles para idear una estrategia adecuada a la singularidad del
caso. Se propone como línea de discusión la posibilidad de flexibi-
lizar el dispositivo hospitalario, haciendo un uso creativo del mismo
en función del caso por caso.
Palabras clave
Psicoanálisis, Salud Mental, Dispositivo hospitalario, Uso creativo
ABSTRACT
ABOUT PSYCHOANALYSIS AS AN INNOVATIVE AND CREATIVE MOTOR
IN HOSPITAL PRACTICE
The objective of this paper is to expound some fundamental aspects
about the complex relation between psychoanalysis and mental
health field in public hospital practice. For that purpose, we present
a clinical case. From the analysis of this case, we point out the
convergence of various aspects that belong to public health field
and those which are related to particular characteristics of the in-
stitution. We indicate that the different interventions, guided on psy-
choanalytical principles, consisted in using institutional resources
to conceive an strategy according to the singular case. We propose
to discuss about the possibility of making adaptable the hospital re-
sources in order to use them in a creative way based on each case.
Key words
Psychoanalysis, Mental Health field, Hospital practice, Creativity
“Se necesitan instituciones particulares para darle lugar al incons-
ciente (...) Querer instituciones particulares no es querer un área
reservada más, es querer que en cada espacio nos orientemos, en
lo que respecta al sufrimiento psíquico, hacia la existencia de la
cadena inconsciente, huella del fracaso propio de cada uno y no
hacia la identificación común”.
Eric Laurent. Psicoanálisis y Salud Mental.
Introducción
A partir del ejercicio de la práctica clínica dentro del ámbito ins-
titucional público y orientando la misma desde el psicoanálisis,
consideramos incuestionable la relación entre ambos y verifica-
mos la factibilidad de dicha terapéutica en el escenario hospita-
lario, con determinadas condiciones pero sin perder su especifi-
cidad (Rubistein, 2011).
La posibilidad de sostener una escucha y una práctica orientadas por
la ética particular del psicoanálisis da lugar a efectos singulares que
se producen en la medida que ponen a resguardo la subjetividad.
Resulta, entonces, imprescindible interrogar los puntos de encuen-
tro y desencuentro entre el psicoanálisis y la salud mental. A su vez,
es insoslayable plantear la cuestión de la posición y la responsabili-
dad que se nos otorga en tanto agentes de salud mental.
Con el fin de plantear algunas líneas de discusión en torno al entre-
cruzamiento entre ambos discursos, presentamos el recorte de un
caso de nuestra práctica como residentes de Salud Mental de un
hospital público y general de la Ciudad de Buenos Aires.
Cabe destacar que la residencia, en la que las especialidades de
psicología y psiquiatría se forman conjuntamente, está emplazada
en el Servicio de Internación y Seguimiento de “Psicopatología y
Salud Mental”, convirtiéndose en el ámbito donde transcurre la ma-
yor parte de nuestra formación y desempeño clínico.
Presentación del material clínico
Cualquier psiquiatra podría decir que Gino es un caso paradigmá-
tico de “esquizofrenia resistente”[i]. Presenta una totalidad de 11
internaciones, siendo la primera coincidente con el desencade-
namiento de la psicosis a sus 18 años; la primera internación en
nuestro hospital fue hace 10 años y culminó -luego de un año- con
la derivación a una internación crónica, debido a una respuesta no
favorable al tratamiento y la ausencia de contención familiar. En
el transcurso de estos años, Gino recibió una gran diversidad de
psicofármacos, llegando actualmente a tener un voluminoso plan
farmacológico que incluye el antipsicótico indicado para la “esqui-
zofrenia resistente” en alta dosis (Clozapina).
En julio de 2011 Gino fue reinternado debido una nueva descom-
pensación caracterizada por delirio paranoide, alucinaciones ce-
nestésicas y, principalmente, alucinaciones auditivas injuriantes y
de mandato que ponían en riesgo su vida. Los “muchachos” (tal
como Gino denomina a las voces) lo insultaban y le decían -entre
otras cosas- que la medicación era veneno, que iba a contraer al-
guna enfermedad y que el 1º de enero ellos iban a matarlo. Farma-
cológicamente no había mucho por hacer y la labor del psicólogo,
orientado por la perspectiva psicoanalítica, enfatizó en la lectura del
sufrimiento subjetivo en juego. El trabajo se centró, entonces, en
torno a las alucinaciones auditivas dado que las presentaba perma-
nentemente, intentando que pudiera tomar distancia de las mismas
y relativizar su contenido. Sin cuestionar su existencia, las interven-
ciones apuntaban a poner en duda aquello que los “muchachos”
decían señalando que mentían o podían equivocarse. También, se
hizo conjuntamente una lista de todo aquello que las voces dijeron
y que no había ocurrido.
En esa internación Gino solicitaba insistentemente a su equipo tra-
98
tante que “luchara con uñas y dientes” para que no fuera derivado
nuevamente a su obra social y pudiera continuar su tratamiento en
el hospital. Finalmente, su pedido fue aprobado por la Jefatura del
Servicio y se estableció así una diferencia notable en la orientación
del tratamiento. Estabilizado aunque con la persistencia de las vo-
ces (que ya no condicionaban su conducta), Gino se retiró de alta
con una estrategia de tratamiento particular: además de continuar
con su equipo tratante, asistía al seguimiento post-alta, a diversos
talleres del servicio y tomaba la medicación bajo la supervisión de
enfermería. Asimismo, contaba con la posibilidad de concurrir espon-
táneamente a ver su equipo o recurrir a la guardia de serle necesario.
Pero llegó fin de año y los “muchachos” se pusieron aún más insis-
tentes con su sentencia: el 1º de enero iban a matarlo. Los recursos
que hasta ese momento habían funcionado se volvieron frágiles
frente a la potencia de las voces, motivo por el cual se implementó
un nuevo plan de tratamiento: Gino asistía diariamente al servicio
donde se le brindaba un espacio de escucha y participaba de algu-
nos talleres. Se mostraba aliviado aunque la proximidad de la fecha
apremiaba y parecía hacer fracasar dicha estrategia. Una nueva
internación resultaba inminente, sin embargo, la analista propuso
una intervención articulada a la lógica del caso: que pasara la fiesta
de Año Nuevo en el servicio junto a los pacientes internados y el
equipo de guardia. Allí se lo iba a proteger de los “muchachos”.
Tal es así que se evitó efectuar una internación y luego del festejo
durmió en el hospital; al día siguiente Gino se retiró solo a su hogar.
Se presentó al seguimiento ambulatorio exultante y exclamando:
“¡No me morí!”.
El dispositivo institucional: marco legal y práctica analítica
El caso presentado ofrece diferentes perspectivas sobre el diálogo
posible entre las normas institucionales y la singularidad del pade-
cimiento del paciente.
En principio, nos invita a interrogar nuestro lugar como psicólogos
en la institución hospitalaria, no pudiendo desconocer el atravesa-
miento de un sinfín de cuestiones inherentes al ámbito de la salud
pública y aquellas relativas a las características particulares de la
institución en la que nos desempeñamos.
Desde los desarrollos de Pierre Bourdieu (1984), podemos concebir
a la Salud Mental como un campo de relaciones complejas que
se definen recíprocamente en función de los lugares que ocupan
los actores. Ello implica tanto a las relaciones de poder como así
también al interjuego de saberes que atraviesan las prácticas e in-
fluyen en la delimitación de las incumbencias profesionales. En este
sentido, el ejercicio de nuestra práctica se encuentra regulado por
un cuerpo legal y normativo, del que cabe destacar la Ley de Ejer-
cicio Profesional de la Psicología (Ley Nº 23.277), la Ley de Salud
Mental de la Ciudad de Buenos Aires (Ley N° 448) y la Ley Nacional
de Salud Mental (Ley Nº 26.657).
Ambas leyes coinciden en subrayar la naturaleza multidimensio-
nal de la salud mental, vinculando su preservación y mejoramiento
a la concreción de diversos derechos.
Nos interesa poner el énfasis en la Ley Nacional la cual, entre otras
cuestiones relevantes, al derogar la Ley Nº 22.914[ii] modifica el
régimen de internaciones y se propone desterrar las prácticas ma-
nicomiales del campo de la salud mental. La misma se encuentra
inspirada en la perspectiva de los Derechos Humanos y enmarca su
texto en la concepción del paciente/usuario como sujeto portador
de derechos.
En consonancia, se establece que las personas con padecimiento
mental tienen derecho a “recibir tratamiento y a ser tratados con la
alternativa terapéutica más conveniente, que menos restrinja sus
derechos y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y
comunitaria” (Art. 7º, inc. d).
Una consecuencia que se desprende de estos lineamientos es que
nosotros los psicólogos, en tanto actores dentro del escenario de la
Salud Mental, debemos abogar por proporcionar una alternativa
terapéutica fundada en ideales que refieren a la “atención sa-
nitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso gratuito,
igualitario y equitativo a las prestaciones” (Art. 7º, inc. a).
Ahora bien, no sólo estamos atravesados por el discurso de la salud
mental articulado a la salud pública sino que, por otro lado, orienta-
mos nuestra práctica a partir de los principios del psicoanálisis.
En cuanto a la inserción de los psicoanalistas en el marco hospita-
lario, resulta pertinente la siguiente afirmación: “La presencia del
analista en el hospital no concierne sólo al modo particular de dirigir
una cura. Exige la interrogación acerca del modo de operar con lo
que puede llamarse dispositivo institucional” (Millas, 1993, 113). Si
el dispositivo institucional, sostenido en el discurso Amo, conlleva
asimilar lo particular del caso a la generalidad de las normas y el
universal de la ley y, por el contrario, el psicoanálisis apunta a res-
catar la singularidad del sujeto, afirmando su praxis en el caso
por caso, nos interrogamos: ¿Qué reflexión cabe a la coexistencia
de ambas lógicas?
Si tal como sostiene Delgado (2004), el Otro social no demanda efec-
tos analíticos pero sí efectos terapéuticos que suponen restaurar la
armonía entre el sujeto y su ambiente, ¿Cómo conciliar los funda-
mentos psicoanalíticos con la concepción de “salud para todos”?
¿Cómo operar en la práctica clínica no obturando las condiciones de
estructura en tanto el sujeto es, en palabras de J. A. Miller (1991),
disarmónico con la realidad? No olvidemos que si bien los ideales que
mencionamos anteriormente y que abogan por la atención “sanitaria,
integral y humanizada” son progresistas y fundados en los derechos,
siguen siendo ideales y, como tales, pertenecen al discurso Amo.
Psicosis e institución: el uso creativo del dispositivo
Suele ocurrir en el ámbito público que ante la saturación de de-
manda de tratamientos, se derive a aquellos que cuentan con la
cobertura de una obra social. Sin embargo, en este caso se ha dado
lugar a la continuidad del tratamiento de Gino en el hospital. Ello
merece una lectura de nuestra parte tomando a consideración la
estructura de las psicosis y la orientación de un tratamiento posible.
Partiendo de la enseñanza de J. Lacan, distinguimos los “hechos de
la psicosis” (1932) por su estructura, estructura que es el efecto de
lenguaje. En el Seminario 3, afirma lo siguiente:
“el psicótico es un mártir del inconsciente, dando al término mártir
su sentido: ser testigo. Se trata de un testimonio abierto. El neuró-
tico también es un testigo de la existencia del inconsciente, da un
testimonio encubierto que hay que descifrar. El psicótico, en el sen-
tido en que es, en una primera aproximación, testigo abierto, parece
fijado, inmovilizado, en una posición que lo deja incapacitado para
restaurar auténticamente el sentido de aquello de lo que da fe, y de
compartirlo en el discurso de los otros” (1955/56, 190)
Siguiendo estas consideraciones, C. Soler (1991) traza una diferen-
cia entre el psicótico “mártir del inconsciente” y el psicótico even-
tualmente trabajador, y sitúa que el trabajo de la psicosis será
para el sujeto una manera de tratar los retornos en lo real, en un
intento por hacer soportable el goce.
De este modo y tal como plantea P. Fridman (2004), sostenemos
que las instituciones pueden brindar un marco en el cual alojar
ese real que se impone en las psicosis, cumpliendo así un papel
apaciguador. En ello radica, a nuestro entender, la importancia de
haber hecho lugar al pedido de Gino de continuar tratamiento en el
99
hospital en el cual él se ha sentido alojado, teniendo en cuenta la
transferencia institucional.
A su vez, debemos destacar que la especificidad del aporte psicoa-
nalítico en relación al delirio es considerarlo un trabajo de cons-
trucción subjetiva, que en él hay algo para escuchar y atender y
que tiene una función en la economía psíquica, lo cual convierte
al psicótico en un sujeto de la palabra. Es así que el analista debe
respetarlo y tiene a su cargo la tarea de maniobrar para regular el
goce en juego en la relación entre el sujeto y el Otro. Con el delirio
se puede y se debe trabajar, no para recusarlo, acallarlo o con-
tradecirlo, sino para operar en su punto de inconsistencia y hacerlo
vacilar, en tanto porta un efecto manifiesto de mortificación. “Hay
una intervención posible, del orden de la palabra y del acto, que
produce una torsión en la premisa delirante para volverla, en ese
momento, imposible de sostener en uno de sus términos.” (Fernán-
dez, 2005, 135)
Las distintas intervenciones, orientadas por los principios psicoana-
líticos, consistieron en hacer uso de los recursos institucionales
disponibles para idear una estrategia adecuada a la singula-
ridad del caso.
En base a ello, la propuesta de que Gino pasara la fiesta de Año
Nuevo en el Servicio la podemos pensar como una intervención
alternativa a la internación. Teniendo a consideración el marco
legal e institucional, la estrategia tomada apostó a flexibilizar el
dispositivo y hacer un uso creativo del mismo. Se trata de hacer
permeable la institución; en palabras de P. Fridman, “de rediseñarla
a la especificidad del cada uno del fuera de discurso psicótico”
(2004, 64). De esta manera, se pudo resolver la situación de ur-
gencia subjetiva en la que estaba Gino. Cabe subrayar que en la
decisión se incluyó la participación del paciente y su hermana.
Es importante mencionar que arribar a esta maniobra fue posible
gracias a un incansable trabajo de repensar y reformular, cada vez,
las particularidades del caso y las posibilidades de acción frente
al padecer insoportable del paciente. Por otro lado, ha de recono-
cerse la permeabilidad de la Jefatura del servicio y el asentimiento
para que la intervención fuera llevada a cabo, así como también el
acompañamiento por parte del psiquiatra. Creemos que se trata
de pensar lo propio de la estructura y de tener presente, tal como
destaca Laurent (2009), lo irreductible del síntoma frente a los
ideales de normalización.
Reflexiones finales
El eje del presente trabajo ha consistido en abordar algunos aspec-
tos del complejo entrecruzamiento entre el psicoanálisis y la salud
mental en el marco de la práctica hospitalaria pública, a partir de
un recorte clínico.
Tras abrir la discusión en torno a ciertos interrogantes, hemos des-
tacado la posibilidad, en tanto las características del dispositivo y
la normativa legal vigente, de realizar una intervención creativa
pensada en función del padecimiento singular de ese sujeto y ma-
niobrando con el dispositivo mismo.
En tanto lo expuesto, creemos que como analistas ejerciendo la
clínica en un hospital público se trata de encontrar una forma de
entrecruzar los criterios normativos de la institución y los recursos
disponibles con las estrategias pensadas en función del caso por
caso. Nuestra práctica nos lleva a pensar en las posibilidades de
juntura entre el sujeto del derecho y el sujeto del inconsciente. “No
se trata únicamente de admitir a un paciente en términos médico-
legales, que lo incluyen en tanto sujeto de derecho, sino que debe
(...) incidir de manera tal que se admita la dimensión del sujeto”
(Albanese y cols, 2012, 111). En esta línea, Laurent afirma: “La hi-
pótesis freudiana del inconsciente implica que la particularidad no
sólo se alcanza respetando los derechos de la persona, sino dejan-
do hablar al sujeto” (2000, 86).
Para finalizar, queremos destacar que es posible sostener la pre-
sencia del discurso psicoanalítico en los diferentes dispositivos
ofreciendo no “la cura analítica para todos” (versión analítica de
“salud para todos”), sino un lugar de uso posible para todos.
De este modo, la práctica analítica en las instituciones públicas se
sostendrá en la tensión entre el ideal para todos (discurso del Amo)
y el síntoma, aquello singular en tanto lo que no se deja capturar
por las categorías universales.
NOTAS
[i] Según la A.P.A. la noción de “esquizofrenia resistente” alude a una res-
puesta parcial o falta de respuesta a al menos 2 antipsicóticos a dosis y
tiempos adecuados, en aquellas dimensiones clínicas en las que es previ-
sible encontrarlas.
[ii] Normativa que regulaba la internación y el egreso en instituciones asis-
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100
CRÍTICA EPISTEMOLÓGICA DE LA “BIPOLARIDAD”.
LA AUSENCIA DE FUNDAMENTO DE LA SEPARACIÓN
ENTRE LOS “TRASTORNOS DEL JUICIO”
Y LOS “TRASTORNOS DEL AFECTO”
Iglesias Colillas, Ignacio G.
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
El propósito del presente trabajo es poner en evidencia la obsoles-
cencia de separar tajantemente los llamados “trastornos del juicio”
de los “trastornos del afecto”, separación que subtiende uno de
los fundamentos epistémico - conceptuales en la caracterización
de los llamados «espectros bipolares» según H. Akiskal. Elegimos
dicho concepto como blanco central de la presente propuesta de
revisión porque se nos presenta como la aporía máxima de la crisis
en la cual se encuentra la psicopatología descriptiva de este tipo
de padecimientos. Para llevar adelante la revisión propuesta nos
detendremos en este breve y acotado estudio al análisis fragmen-
tario de algunos trabajos de Griesinger y de Kraepelin, de Sérieux y
Capgras y de Guislain. Se tomará de cada uno de estos autores un
ejemplo clínico - conceptual ilustrativo que permite mostrar oca-
siones en las cuales el pensamiento de estos psiquiatras clásicos
exhibe la ausencia de fundamentos de dicha separación.
Palabras clave
Trastornos del juicio, Trastornos del afecto, Obsolescencia, Separación
ABSTRACT
EPISTEMOLOGICAL REVIEW OF “BIPOLARITY”. THE ABSENCE OF
BASIS OF THE SEPARATION BETWEEN “JUDGEMENT DISORDERS”
AND “MOOD DISORDERS”
The purpose of the present paper is to put in evidence the obsoles-
cence of the sharp separation between the so called “judgement
disorders” and the “mood disorders”, separation that underlies one
of the main epistemological assumptions in the characterization
of the «bipolar spectrum» according to H. Akiskal. We chose this
concept as the main aim of the present critic revision because it
appears to us as the maximum aporia of the actual descriptive psy-
chopathology. To take forward the proposed review we will analyze,
in this short research, some fragments of the works of Griesinger
and Kraepelin, Sérieux and Capgras and Guislain. We will select
form each author a clinical and conceptual example that allow to il-
lustrate occasions in which the theory of these classic psychiatrists
shows the absence of basis of that actual separation.
Key words
Judgement Disorders, Mood Disorders, Obsolescence, Separation
Introducción
A pesar de que Akiskal y cols. se dicen neokraepelinianos, y que
su conceptualización no es más que una continuación del pensa-
miento del maestro alemán, Kraepelin mismo sostiene en al menos
un lugar de su tratado que “la hipótesis de base que consiste en
oponer los trastornos del juicio a los trastornos afectivos, es única-
mente de orden psicológico y no de orden clínico”. En Griesinger
tal separación no puede tener lugar ya que él considera que toda
enfermedad mental es primero una “locura afectiva” y luego -o no-
se vuelve además una “locura de la inteligencia”, pensamiento que
sigue muy de cerca la noción de “frenalgia inicial” de Guislain. En
Sérieux y Capgras hallamos paradigmática la categoría de los “de-
lirios de reivindicación”, donde también se puede ubicar muy bien
que diagnosticar solamente la exaltación o la depresión del ánimo
puede llevar a errores clínicos severos.
Metodología
El procedimiento de revisión consistió en analizar -mediante la
lectura en inmanencia- algunos puntos nodales de las conceptua-
lizaciones de Guislain, Griesinger, Sérieux - Capgras y Kraepelin.
Para ello se han seleccionado diversos parágrafos tomados de las
principales obras de estos autores, siendo el criterio de selección
la potencia y la significatividad con la cual se presentaba esta im-
posible separación.
Objetivos
·· Exhibir la obsolescencia de separar “juicio” y “afecto” al modo en
que lo hacía la «Psicología de las facultades» posterior a 1800.
·· Evidenciar que muchas de las llamadas “nuevas” conceptuali-
zaciones que pretenden apoyarse en las neurociencias no hacen
más que resucitar ideas obsoletas en la historia del saber psi-
quiátrico.
·· Recuperar la importancia de los psiquiatras clásicos y sus con-
ceptualizaciones a la hora de pensar los llamados “trastornos
bipolares”.
Problemas
Habíamos dicho en la introducción que en al menos un lugar de su
obra Kraepelin sostenía que “la hipótesis de base que consiste en
oponer los trastornos del juicio a los trastornos afectivos, es única-
mente de orden psicológico y no de orden clínico” (Kraepelin, 2003:
99). Ahora bien, no solamente Kraepelin se detuvo en esta cuestión
-quizás sin extraerle todas sus consecuencias-, sino que también
hicieron referencia a ello indirectamente los franceses Sérieux y
su discípulo Capgras; y de hecho se trata de una problemática que
llega hasta -o mejor dicho que viene desde- Guislain, el fundador de
la psiquiatría belga que influenció fuertemente a Griesinger.
101
Dicen Álvarez y colaboradores: “cuando se pretende acotar los tras-
tornos de la razón -por ejemplo, las ideas delirantes-, sea median-
te la idea errónea, la irrealidad del contenido o la densidad de la
convicción, parece que todos nos ponemos de acuerdo con más
facilidad. En cambio, fijar el límite a partir del cual la tristeza, el
dolor de alma o la abulia se sitúan en el dominio de la patología,
obliga a ciertas prestidigitaciones e invita a sobrevalorar la vertiente
cuantitativa, precisamente la que introduce más confusión a la hora
de separar fenómenos y oponer signos clínicos. Prueba de ello es
la complicación que introdujo la melancolía en la psicopatología
de las enfermedades mentales, resuelta finalmente mediante el
reduccionismo que implica la exclusiva asociación con la manía;
prueba de ello es también el despropósito nosológico en que se
han convertido las actuales depresiones y los trastornos bipolares”
(Álvarez y cols, 2012: XIV).
Sérieux (1864-1947) y Capgras (1873-1950) se destacan en la his-
toria de la psiquiatría clásica especialmente por su estudio denomi-
nado “Las locuras razonantes. El delirio de interpretación” (1909),
donde distinguen los delirios de interpretación de los delirios de rei-
vindicación. Me voy a detener especialmente en la caracterización
que hacen estos autores del delirio de reivindicación para mostrar
la insuficiencia del criterio esencialista que separa e independiza
los “trastornos del juicio” de los “trastornos afectivos”, pretendien-
do luego reformularlos -especialmente a estos últimos- como en-
fermedades autónomas con base genética.
A nuestro criterio, los delirios de reivindicación ilustran muy bien
este problema aparentemente nosológico, pero que ya no puede
seguir ocultando su raigambre epistemológica.
Según los autores, “el delirio de reivindicación es una psicosis
sistematizada, caracterizada por el predominio exclusivo de una
idea fija, que se impone al espíritu en forma obsesiva (…). El rei-
vindicador se nos presenta esencialmente como un obsesivo y un
maníaco. Hay en él una combinación íntima de estos dos estados,
que conducen más a un delirio de los actos que a un delirio de las
ideas. Sus tendencias interpretativas y su paralógica están menos
marcadas que en los interpretadores”. Y más adelante agregan:
“en el delirio de reivindicación encontramos espíritus exaltados,
razonadores, exagerados, fanáticos que sacrifican todo al triunfo
de una idea dominante; estos individuos son en su mayoría perse-
guidores y perseguidores repentinos; desde el comienzo eligen a
una persona o a un grupo de personas que persiguen con odio o su
amor enfermizos. Sin embargo, existen algunos que nunca llegan
a ser perseguidores ni tampoco reivindicadores: su exaltación no
se ejerce a expensas de otra persona sino que se emplea sólo en
búsquedas especulativas” (Ibídem). Insisto nuevamente en que mi
interés no es ni criticar a Sérieux y a Capgras ni poner en cuestión
los delirios de reivindicación, sino mostrar que si reducimos la con-
ceptualización a criterios puramente descriptivos podemos omitir
muy fácilmente que en muchos casos -como en estos delirios que
estamos comentando- lo fundamental no es el supuesto “estado
de ánimo” o “afecto” (“exaltación”) sino el delirio subyacente que
lo jalona. Cuando se independiza el criterio puramente descriptivo,
vemos que un psiquiatra biologicista puede muy bien diagnosticar
a un reivindicador como “bipolar”.
Nos parece más importante ubicar la textura del delirio -si es que lo
hay- que la modalidad del afecto o el tono del “estado de ánimo”.
Insistimos, lo decimos de esta manera para resaltar los problemas
que conlleva la reducción descriptiva de la clínica.
En cuanto a la evolución de los delirios de reivindicación, dicen los
autores que se trata de una enfermedad esencialmente paroxística,
y “es fácil ver que los períodos de remisión coinciden con un éxito
parcial de las reivindicaciones, o se presenta luego de una escena
de escándalo” (Ibídem: 129). Sérieux y Capgras consideran que la
evolución de este cuadro no presenta fases determinadas -como las
del “delirio crónico de evolución sistemática” de Magnan, por ejem-
plo- pero sí establecen que tiene un comienzo súbito que puede ser
previsto por ciertos signos, entre ellos, la “impetuosidad del carácter,
el orgullo desmesurado y la susceptibilidad mórbida” (Ibídem: 130).
Luego, desde el momento en que acontece una causa ocasional ba-
nal, “que fija la fórmula de la idea obsesiva, la psicosis se manifiesta
con todos sus síntomas. Después evoluciona por crisis sucesivas,
separadas por intermitencias más o menos largas” (Ibídem). Nótese
que si se independiza también la forma en que evoluciona este cua-
dro, la “periodicidad” tampoco puede tomarse como criterio único;
estos autores muestran muy claramente que este tipo de delirio evo-
luciona con crisis intermitentes y sucesivas. Más adelante precisan
que la marcha progresiva del delirio se acelera a través de estas
remisiones y estos paroxismos alternantes. En todo caso, quiero des-
tacar lo problemático que puede ser apoyarse solamente en criterios
como “periodicidad” y “trastorno del afecto”.
Retomemos ahora la oposición entre los “trastornos afectivos” y los
“trastornos del juicio” para ver si un rastreo genealógico de esta
idea en la escuela belga - alemana permite ubicarnos mejor para
indagar los puntos de quiebre del discurso psiquiátrico biologicista
actual. Así como en el apartado anterior expusimos lo inadecua-
do de independizar la “periodicidad” y los “trastornos del afecto”,
en este ubicaremos -siguiendo a Guislain (1797-1860)- el llamado
“trastorno del afecto” como condición general e inicial de toda en-
fermedad mental, que es otro modo de refutar su independización.
En este autor ese “trastorno del afecto” se llama “frenalgia inicial”.
“Fren” es un vocablo griego que compone la palabra frenalgia y
significa “sentimiento, sede de las sensaciones”. “Algia” significa
“dolor”, de ahí “frenalgia”. Literalmente: dolor del sentir, dolor del
sentimiento. «Dolor moral» dirá Guislain.
Joseph Guislain es considerado el fundador de la psiquiatría belga
e influyó fuertemente en W. Griesinger (1817-1868). En cuanto a su
concepción de la “alienación mental”, se lo ha ubicado como un
teórico afín a las ideas de P. Pinel y a las de su discípulo Esquirol.
Comentaremos aquí sus “Lecciones orales sobre las frenopatías”
(1852). Para Guislain la frenalgia no era un diagnóstico entre otros,
sino que se refería al núcleo mismo del padecimiento psíquico.
“A este fenómeno que aparece en el inicio de las enfermedades
mentales lo designa con el término de “frenalgia” (ejemplarmente
presente, según él, en la melancolía) y considera que el delirio es
una reacción secundaria al mismo” -afirma Stagnaro en la presen-
tación-. En la XXIIª lección Guislain propone que, en general, la alie-
nación es una lesión del sentimiento y no un trastorno de la razón.
Dice: “es ante todo una lesión de la sensibilidad; no es, en esencia,
un trastorno de la razón, de las ideas, del espíritu. Considerándolo
mejor, la alienación es un dolor; por ello decimos que la alienación
es primitivamente una frenalgia, un dolor del sentido que es el pun-
to de partida de las afecciones, de las emociones[1] (…). El dolor de
fren puede estar latente, no ser aparente, y durar tan poco tiempo
que es reemplazado por otros fenómenos que lo absorben. Pero
el dolor puede no cambiar y ser durable. Puede constituir él sólo
toda la enfermedad; entonces representa la melancolía afectiva, la
melancolía sin delirio. La melancolía es inherente a la mayoría de
las alienaciones mentales. Es ella la que forma el fenómeno inicial,
es ella la que hallamos en el período prodrómico de estas afeccio-
nes” (Guislain, 1998: 32-33). Más adelante agrega que este estado
frenopático puede no ser más que una tristeza, una angustia, una
susceptibilidad.
102
Desde la perspectiva de este autor, sería totalmente absurdo pre-
tender separar, al modo actual, lo intelectual de lo afectivo, ya que
“lo afectivo” -llamado aquí dolor moral- es, como señalábamos
más arriba, el núcleo generador del padecimiento psíquico. Dicho
de otro modo, toda patología es “afectiva”.
La alienación es un dolor; por ello decimos que la alienación es pri-
mitivamente una frenalgia, un dolor del sentido que es el punto de
partida de las afecciones, de las emociones. Al menos Guislain aun
concebía que se puede estar triste o “bajoneado” sin ser rotulado
de enfermo o de bipolar. Tenemos derecho y necesidad de sentir
tristeza y dolor, si es que pretendemos experimentar la alegría y la
felicidad, sea lo que sea que eso signifique.
Veremos inmediatamente el modo en que estas nociones impreg-
nan profundamente la obra de Wilhelm Griesinger (1817-1868). Ya
en 1845 criticaba los reduccionismos “psiquistas” -espiritualismo-
y “somatistas” -materialismo-: “ni el materialismo, que intenta ex-
plicar todos los actos psíquicos por medio de la materia, ni el espi-
ritualismo, que intenta explicar la materia por medio del alma, nos
dan una idea exacta de lo que sucede en el alma. Y por otro lado,
aunque llegásemos a saber todo lo que se produce en el cerebro
cuando éste entra en acción, descubriésemos todos los secretos
de la química, etc., ¿de qué nos serviría? (…). Este problema no
tendrá jamás solución para el hombre, y creo que, aunque un án-
gel descendiese del cielo para explicarnos este misterio, nuestra
inteligencia sola no sería capaz de asimilarlo. ¿Qué decir ahora del
materialismo tan superficial y tan chato, que quisiera cambiar y
negar los hechos más generales y más elevados de la consciencia
humana, al no encontrar la huella palpable de los mismos en el
cerebro?[2]” (Griesinger, 1997a: 10).
Como en Guislain, también en Griesinger encontramos la idea de
que toda enfermedad mental presenta una afección de los senti-
mientos en sus primeros períodos, especialmente manifiestos en
la tristeza: “la locura (…) la mayoría de las veces consiste princi-
palmente en una lesión de los sentimientos” (Ibídem: 77). Pero en
Griesinger esta noción sube un nivel en complejidad, ya que la tris-
teza es una especie de producto del lastimoso combate que libra el
antiguo Yo contra la inevitable penetración de las ideas patológicas.
En el contexto de estar describiendo qué entiende por “sentimiento
de sí mismo” y cómo éste sufre una serie de metamorfosis cuando
la locura amanece, Griesinger plantea una distinción que impactó
profundamente en todas las conceptualizaciones psiquiátricas so-
bre las psicosis maníaco - depresivas[3]: “todas las disposiciones
del humor -afirma- y todas las emociones se dividen entonces en
dos grandes clases, las emociones expansivas (y al mismo tiempo
afirmativas), y las depresivas (negativas y asociadas a la repulsión).
La alegría, el júbilo, la jovialidad, el engreimiento, la esperanza, el
coraje, la arrogancia, etc.; pertenecen a la primera clase, mientras
que la maldad, el mal humor, el descorazonamiento, la tristeza, la
pena, la vergüenza, el miedo, el terror, etc., pertenecen a la segun-
da” (Ibídem: 80). Y prosigue: “este informe nos da la base de una
clasificación para los estados de locura que consisten fundamental-
mente en el imperio de los dolores morales, en consecuencia para
las formas primitivas de las enfermedades mentales (…). Encon-
tramos dos clases principales: en una, el desorden capital consiste
en ciertas disposiciones depresivas, negativas, y en las emociones,
todos los estados de melancolía; en la otra, consiste en emociones
expansivas, afirmativas (monomanía) (…). En sus elementos psi-
cológicos, los estados que designamos con el nombre de manía se
asemejan mucho a la cólera, y éstos encuentran, desde el punto de
vista nosológico, su lugar natural entre la melancolía y la monoma-
nía” (Ibídem: 81).
Los inicios de la enfermedad mental. La noción de “frenalgia” o
“dolor moral” puede entenderse muy bien al examinar el comien-
zo de toda enfermedad mental. En los primeros períodos, la locura
consiste entonces para Griesinger en un estado emocional. Destaca
también la importancia de la duración e intensidad de los fenó-
menos psíquicos a la hora de juzgar su morbidez. Ubica así tres
grandes categorías de “trastornos elementales” que en las diversas
formas de locura se agrupan de diversas maneras: lesiones de la
sensibilidad, lesiones del movimiento y lesiones de la inteligencia.
Precisando luego: “nuestra división de los trastornos psíquicos en
tres grandes clases es tan sólo exterior, destinada a facilitar su es-
tudio” (Ibídem: 94). Es decir, hay que examinar los distintos modos
en que la “frenalgia” -el dolor moral- se expresa y manifiesta a
largo de su evolución.
“La observación muestra que en la gran mayoría de los casos la
locura comienza, no con discursos desprovistos de sentido o con
actos extravagantes, sino con cambios en el carácter, con anoma-
lías del sentimiento de sí mismo y del humor, y con los estados
emocionales resultantes (…). La disminución de la fuerza y de la
energía del yo, y la represión del conjunto de sus ideas tienen como
resultado un estado psíquico doloroso de un tipo indeterminado,
un trastorno de los sentimientos extremadamente lamentable por
el hecho mismo de su oscuridad; las nuevas ideas y las nuevas
inclinaciones mórbidas que surgen entonces acarrean un estado de
quebranto del ánimo, el sentimiento de la división de la personali-
dad y un avasallamiento inminente del yo. El dolor moral se muestra
bajo una de las formas conocidas de agitación, de ansiedad, de tris-
teza, y trae consigo todas las consecuencias (…) de perturbación
en la actividad motriz de la mente” (Griesinger, 1997a: 94). Para
Griesinger, entonces, en el inicio, toda locura es una “locura afecti-
va” que luego deviene o no “locura de la inteligencia” (Ibídem: 103).
Conclusiones
El más sucinto análisis de los fragmentos examinados muestra rá-
pidamente que:
1. Es muy riesgoso pretender separar taxativamente “juicio” y
“afecto” porque lleva a errores diagnósticos graves, como puede
deducirse de lo expuesto sobre los delirios de reivindicación de Sé-
rieux y Capgras;
2. Como lo plantearon casi todos los psiquiatras clásicos, todo diag-
nóstico debe realizarse a partir de la impresión de conjunto de las
manifestaciones psicopatológicas, y nunca a partir de la reducción
a un único elemento, menos aun cuando ése único elemento pro-
viene de la descripción superficial de alguna conducta;
3. Toda enfermedad mental implica un padecimiento afectivo. El
paradigma intelectualista de la locura, que impregnó fuertemente
el siglo XIX, y que no es otra cosa que el reverso de independizar “lo
afectivo”, ha caído hace ya mucho. Hablar entonces de “trastornos
afectivos” es una redundancia o una verdad de Perogrullo.
4. Griesinger mismo sostuvo que “desde un punto de vista empíri-
co, debemos ante todo mantener el hecho de la unidad del alma y
del cuerpo” (Griesinger, 1997a: 9). Metodológicamente hablando, y
esto ya es una consideración referente a la epistemología clínica,
sólo tenemos acceso a un discurso, a lo que el paciente dice de sí
y a las unidades de significación que se desprenden de éste. Por
supuesto, “sentimos” muchas veces el dolor, la tristeza, la ansiedad
o la euforia del sujeto pero, nuevamente, ésta sólo adquiere un sen-
tido clínico al ser contrapuesta a los dichos del paciente.
103
NOTAS BIBLIOGRAFÍA
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104
EL AUTISMO Y LA TRADICIÓN BIOLOGICISTA
DE INVESTIGACIÓN
Lardizabal, Maite
Facultad de Psicología, Universidad Nacional de La Plata. Argentina
RESUMEN
En virtud de los debates generados en relación a sus causas y a los
tratamientos posibles, el autismo es una problemática sumamente
actual. En este trabajo partimos de considerar que existen distintas
tradiciones de investigación que abordan dichos debates: biológica,
cognitivo-conductual y psicoanalítica. Elucidar los puntos de en-
cuentro y desencuentro entre estas perspectivas, analizando sus
supuestos implícitos y las consecuencias que de ellos se derivan,
se vuelve una tarea fundamental si queremos tener una visión críti-
ca del tema. Este trabajo se centra en aquellos abordajes biológicos
del autismo que podríamos nombrar como biologicistas, puesto que
sostienen una ideología reduccionista: se orientan por el supuesto
de que nuestros comportamientos incluidos los sociales y cultu-
rales, están determinados únicamente por causas orgánicas. Se
concluye mostrando porqué este biologicismo es una simplificación
insatisfactoria de los problemas a investigar en relación al autismo.
Palabras clave
Autismo, Biologicismo, Supuestos, Reduccionismo
ABSTRACT
AUTISM AND THE BIOLOGICIST RESEARCH TRADITION
By virtue of discussions generated in relation to its causes and to
possible treatments, autism is an extremely current issue. In this
paper we begin by considering the existence of different research
traditions which address such discussions: biological, cognitive-
behavioural and psychoanalytical ones. To elucidate the points
of convergence and divergence between these perspectives, by
analyzing their implicit assumptions and the consequences derived
from them, becomes a key issue when a critical view of the sub-
ject is sought. This paper focuses on those biological approaches to
autism which could be mentioned as biologicist, since they uphold
a reductionist ideology guided by the assumption that our beha-
viours including the social and cultural ones are solely determined
by organic causes. It concludes by showing why this biologicism is
an unsatisfactory simplification of the issues to be researched in
relation to autism.
Key words
Autism, Biologicism- Assumptions, Reductionism
Introducción
El autismo es una problemática sumamente actual. Hoy en día nos
encontramos con grandes debates: acerca de las causas, del tra-
tamiento posible, de las expectativas que se deben tener sobre la
evolución de los pacientes, etc. Si bien existen diferentes posicio-
nes teóricas, hay un punto en el que todos coinciden y determina
la importancia actual de esta temática: la mayor incidencia de esta
problemática en los últimos años.
Encontramos que la detección de casos, cada año, supera la es-
perada; por lo que muchos se ven llevados a pensarlo como una
epidemia. Recordemos que una epidemia se define en relación a
la línea de base de enfermedad, que puede ser la prevalencia o
incidencia normales, y el número de casos que se detectan en un
momento dado. Ya en 1994 el doctor Bernard Rimland del Instituto
de Investigación sobre el Autismo en los Estados Unidos se hizo
la pregunta: “¿existe una epidemia de autismo?” (Shaw, s/f, p. 1).
Tendlarz y Álvarez Bayón afirman que existe una utilización apre-
suradade los diagnósticos de TGD (Trastorno generalizado del de-
sarrollo en el DSM IV) y de TEA (Trastorno de Espectro Autista en
el DSM V)(Tendlarz y Álvarez Bayón, 2013). Estos autores analiza-
ron 197 casos de niños con tales diagnósticos, concluyendo que
aparece una disonancia entre el diagnóstico inicial y el diagnóstico
analítico: la mitad de los niños agrupados bajo estas nominaciones
no eran Autistas sino psicóticos (Ibíd. p. 120).
Ante la emergencia de mayor cantidad de niños autistas en 1998,
la revista “Lancet” publicó un estudio del Dr. Wakefield en el que se
planteaba la hipótesis de una relación entre las vacunas y el autis-
mo (Wakefield, et. al. 1998). Este rumor rápidamente se extendió
por diferentes medios de comunicación y aunque fueron muchos
los estudios que refutaron esta hipótesis (La Organización Mundial
de la Salud señala la relación de las vacunas con el Autismo como
uno de los mitos de salud; OMS, s/f), en el imaginario social se
siguió sosteniendo. La misma revista se retractó de esa publicación
seis años más tarde (Murch, et. al. 2004), los trabajos de Wake-
field fueron considerados fraudulentos: se encontraron sobornos,
transgresiones éticas, falsificación de datos e intereses ocultos;
“el General Medical Council abrió un proceso disciplinario por mala
conducta profesional contra Wakefield, que concluyó con la prohibi-
ción del ejercicio profesional en el Reino Unido”. (Artigas-Pallarés,
2010 p.94). Aun con todas estas medidas, no se pudo evitar la pro-
liferación virulenta de este mito.
Cabe preguntarnos ¿qué es lo que genera que una idea siga propa-
gándose aunque se realicen muchos estudios que comprueban su
inconsistencia y la refuten? Quizás, en lo que al autismo respecta,
la falta de una hipótesis etiológica firme contribuya a la posibilidad
de divulgar informaciones de calidad variable.
Existen distintas tradiciones de investigación que abordan la pro-
blemática del autismo: biológica, cognitivo-conductual y psicoana-
lítica. Entendemos que “...una tradición de investigación es un con-
junto de supuestos generales acerca de las entidades y procesos
de un ámbito de estudio, y acerca de los métodos apropiados que
deben ser utilizados para investigar los problemas y construir las
teorías de ese dominio” (Laudan, 1986, p.116). Elucidar los puntos
de encuentro y desencuentro entre estas perspectivas, analizando
sus supuestos implícitos, se vuelve una tarea fundamental si que-
remos tener una visión crítica tema.
En este escrito nos abocaremos a considerar el abordaje biológico
del autismo, a los fines de elucidar el papel que desempeña el re-
duccionismo como uno de sus principales presupuestos cognitivos.
105
Perspectiva biologicista.
En la tradición biológica de investigación del autismo la pregunta
sobre la etiología es uno de los temas principales de la agenda
de indagaciones. Encontramos diferentes hipótesis orgánicas que
consideran aspectos genéticos, neurológicos o neuroquímicos. Du-
rante años se buscó una explicación genética, un “gen autista”, o
mutaciones genéticas espontaneas, ligadas al medio ambiente. Sin
embargo, hoy en día no se encuentra consenso sobre los indica-
dores biológicos, ni sobre un tratamiento psicofarmacológico para
el autismo. Silvia Tendlarz señala que la mayoría de los pacientes
diagnosticados de autismo son tratados con Risperidona, al igual
que los niños psicóticos (Tendlarz, 2013).
Es común leer trabajos que comuniquen intentos de vincular al
autismo con fallas neurobiológicas. Investigaciones en las que se
realizan estudios de casos postmortem, que han permitido señalar
anormalidades: algunas relativas a las estructuras límbicas, otras
en el cerebelo, también se ha registrado dilatación de los ventrícu-
los cerebrales y diversas malformaciones corticales. El problema de
estos hallazgos es que ninguno de tales aspectos es universal y, al
mismo tiempo, que no hay razones para considerar a tales altera-
ciones como causantes del desorden autista, sino que bien pueden
ser consideradas como secundarias.
Otras investigaciones se han focalizado en la similitud de conduc-
tas en individuos con autismo y pacientes con lesiones del lóbulo
frontal. Mulas, et. al., consideran que el cerebro de los niños au-
tistas (hasta los 12 años de edad) tiende a ser más pesado que lo
esperado para su edad, mientras que en adultos autistas es menos
pesado de lo esperado. A pesar de ello, en las autopsias realizadas
no se han encontrado patrones consistentes de neuropatologías en
el cerebro de estos niños. Al utilizarse métodos sofisticados, como
la tomografía computarizada, se han encontrado anormalidades en
el cerebelo y en gran parte del tejido cerebral. Sin embargo, estos
hallazgos son considerados preliminares y no se ha establecido
cuáles circuitos neuronales son los que deberían estar afectados
para que ocurra la conducta autista. También existen una serie de
electroencefalogramas (EEG) anormales en los niños autistas, pero
no se han hallado datos significativos para ser correlacionados con
la manifestación de la conducta autista.
Otros autores hablan de una combinación de factores ambientales y
genéticos. Se observa cierto consenso acerca de factores ambien-
tales relevantes frente a evidencia genética(Mulas, et. al. 2005).
Por ejemplo, en los estudios con gemelos homocigóticos (gemelos
idénticos) se han encontrado casos en que uno de los niños pre-
senta el desorden mientras que el otro no, lo cual lleva a considerar
también factores ambientales. Es decir, se está aceptando la idea
de una interacción gen-ambiente.
En 1980 el Manual Diagnóstico y Estadístico de Desórdenes Menta-
les, Tercera edición (DSM-III) incluye al autismo dentro de los “tras-
tornos profundos de desarrollo”, como el subtipo más severo. En
1987 este esquema es revisado (DSM-III-R) y se crea la categoría
de “trastornos generalizados del desarrollo” (TGD). Se proponen
dos subtipos: el desorden autista y el desorden generalizado del
desarrollo no específico. En 1993 la Organización Mundial de la
Salud (ICD-10) lo clasifica como “Autismo en la Niñez”. En 1994 el
Manual Diagnóstico y Estadístico de Desórdenes Mentales, Cuarta
edición (DSM-IV) lo clasifica de la misma forma que en el DSM-
III-R, pero incluyendo tres desórdenes adicionales: el trastorno de
Rett, el trastorno de Asperger y el trastorno desintegrativo infantil.
El DSM V elimina esta distinción e introduce una nueva denomina-
ción “Trastornos del espectro autista” (TEA) aparece un criterio de
graduación: Leve, moderado y severo.
Los términos utilizados para designar categorías diagnósticas y
para caracterizarlas, lejos de ser neutrales encubren posiciones
teóricas e ideológicas. En el DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV apare-
cen principalmente términos centrados en los aspectos deficitarios,
tales como desorden, incapacidad, anormal, etc. Esto conlleva a
que determinadas propuestas terapéuticas, en sintonía con tales
posiciones, cobren fuerza.
En función de lo anterior, parece importante evitar las visiones in-
genuas sobre las clasificaciones, a la vez que se vuelve necesario
preguntarnos sobre la relación entre las taxonomías actuales y el
aumento de los diagnósticos, pues resulta llamativa la actual epi-
demia autista.
Consideraciones epistemológicas.
Una tesis muy aceptada en la filosofía contemporánea de la cien-
cia, es que no hay observación sin teoría. Es decir que los debates
actuales ya no parten del supuesto de que las observaciones son
neutras y objetivas. Norwood Hanson sostuvo tempranamente: “en
cierto sentido, entonces, la visión es una acción que lleva una carga
teórica” (Hanson, 1958/1977, p.99). Luego, Thomas Kuhn extendió
estas consideraciones hacia una nueva propuesta conceptual, en la
cual la forma de hacer ciencia depende de un paradigma. Desde su
punto de vista, no sólo las observaciones y los datos sino también
las preguntas y respuestas aparecen determinadas en gran medida
por las condiciones paradigmáticas.
Los presupuestos son inherentes a toda actividad del pensamiento,
al decir de Bateson “la ciencia, como el arte, la religión, el comercio,
la guerra y hasta el dormir, se basa en presupuestos. No obstante,
difiere de la mayoría de las otras ramas de actividad humana en
esto: no sólo los senderos por los cuales discurre el pensamiento
científico están determinados por los presupuestos de los hombres
de ciencia, sino que el objetivo de estos últimos es la comprobación
y revisión de los viejos presupuestos y la creación de otros nuevos.”
(Bateson, 1979, p.35).
Las consideraciones anteriores sobre la perspectiva biológica del
autismo pueden vincularse, muchas veces, con lo que Morin llama
paradigma de la simplicidad (Morin, 1994) y, más específicamente,
con el problema del reduccionismo. Para comprenderlo, podemos
recordar qué es reducir: es achicar algo, disminuirlo o abreviarlo
con respecto a su estado anterior. En el ámbito del conocimiento
se utiliza la noción de reduccionismo para designar una operación
cognitiva de abstracción selectiva, en la cual un conjunto de enti-
dades se equipara con las propiedades de sus elementos deter-
minantes o constituyentes; en palabras de Ferrater Mora, es “el
acto o hecho de transformar algo en un objeto considerado como
anterior o más fundamental” (Ferrater Mora, 1951, p.542). En el
ámbito del conocimiento, parecería que toda reducción es un inten-
to de responder por la vía de una simplificación de los problemas.
Lo que caracteriza al reduccionismo en materia epistemológica,
distinguiéndose de la mera reducción, podría ser descripto como
un tipo de creencia: “el reduccionismo supone que la reducción es
una estrategia necesaria y suficiente, para conocer. Reduccionismo
es, entonces, una forma de radicalizar la reducción” (Azcona 2013,
p.59). Existe una inmensa cantidad y variedad de reduccionismos;
entre los más frecuentemente utilizados pueden ubicarse: el onto-
lógico, el metodológico y el teórico (Bunge, 2004; Klimovsky, 1994).
En virtud del tipo de investigación que suelen realizar ciertas pers-
pectivas biológicas del autismo, podemos considerarlas comanda-
das por presupuestos reduccionistas. En estas perspectivas, que
podemos denominar biologicistas, observamos el uso de varios
tipos de reduccionismo; en una pretensión de entender el funciona-
106
miento de una totalidad por apelación restrictiva a las propiedades
de sus elementos constitutivos. Aparece así, en el estudio del au-
tismo, la creencia de que se podrían explicar determinados com-
portamientos a partir de, p.e., la interacción de genes específicos.
Hasta mediados del Siglo XX aun encontrábamos la creencia de que
un fenómeno debía ser reducido a sus más pequeños componentes
para llegar a una explicación acabada. La explicación solo se podía
lograr en el nivel más bajo de organización. En biología pretender un
análisis que brinde información sobre los niveles más bajos de orga-
nización implicaba una reducción de la biología a la física, pues se
creía que, en última instancia, lo determinante eran procesos físicos.
En los últimos doscientos años encontramos varios cambios de pa-
radigmas dentro de la biología; primero la afirmación de la biología
como disciplina autónoma, luego la revolución darwiniana, más tar-
de la revolución genética y por último la biología molecular.
En la década de los 50, Watson y Crick, identificaron al ADN como
el material genético; y con ello se habría la posibilidad de contestar
a la pregunta por los efectos del gen: “el ADN transporta la ‘infor-
mación genética’ (o programa) y los genes ‘producen sus efectos’
al dar las ‘instrucciones’ para síntesis proteínica” (Fox-Keller, 2000,
p.35). Este descubrimiento permitió que la biología molecular co-
mience a estudiar la genética, como cuando la genética entró en
el estudio de la evolución. Si la evolución se da en los genes, el
carácter contingente y azaroso se introduce con las mutaciones, y
el fenotipo pasa a ser la expresión o la apariencia de una unidad
material genotípica.
Mayr en su libro Por qué es única la biología: consideraciones so-
bre la autonomía de una disciplina científica, dedica un capítulo a
caracterizar el reduccionismo en biología. Describe un “reduccio-
nismo constitutivo”, que nosotros ubicaríamos como un subtipo de
reduccionismo ontológico: sostiene que la composición material de
los organismos es la misma que se encuentra en el mundo inor-
gánico. La diferencia, entre la materia inorgánica y los organismos
vivos, consiste en la organización de los sistemas biológicos y no en
la sustancia de la cual están compuestas. (Mayr, p.94).
En segundo lugar, se refiere a un “reduccionismo explicativo” (p.98),
que nosotros podemos denominar metodológico, en función de que
lo reducido es la forma o camino con el cual conocer. En él apare-
cen dos supuestos: 1) los fenómenos biológicos no pueden enten-
derse si no se analizan los componentes del nivel inferior; análisis
que debe hacerse hasta llegar a los elementos fisicoquímicos; y 2)
el conocimiento de los niveles inferiores permite la reconstrucción
y comprensión de los niveles superiores. Esto equivale a decir que
la totalidad no es más que la suma de las partes.
Mayr define un último reduccionismo, el “teórico”; en donde pos-
tula que las teorías y las leyes formuladas en un campo de las
ciencias pueden ser mostradas como casos especiales de teorías y
leyes formuladas en otra rama de las ciencias. Si esto se hace con
éxito, una rama de la ciencia habrá sido “reducida” a otra. “Por lo
tanto, a fin lograr la unificación de la ciencias, es tarea del filósofo
de la ciencia ‘reducir’ las teorías de la biología a las más básicas de
las ciencias física” (Mayr 2006 p. 105).
Pensando al autismo desde la tradición de investigación biologicis-
ta, encontramos algunos elementos que parecerían corresponder a
lo que Morín nomina como: “paradigma de simplicidad”. Los auto-
res dentro de esta tradición de investigación se inclinan a pensar
que el autismo es causado solamente por una variedad de factores
genéticos. En ocasiones se plantea que el autismo se origina en el
desarrollo embrionario, cuando los genes presentan un mal fun-
cionamiento que podría producir cambios en la estructura del tallo
cerebral (Rodier, 2000).
Desde esta tradición encontramos diversos planteamientos sobre las
causas del autismo infantil, en todos se hace referencia a un orga-
nismo y se pierde de vista como se constituye la complejidad de un
sujeto autista, reduciéndola a sus particularidades biológicas. Hemos
tomado como ejemplo a las investigaciones genéticas puesto que son
las prevalecientes en el campo de las investigaciones biológicas so-
bre la etiología del autismo. Ruse señala que del determinismo físico
se pasó, en la biología, a un determinismo genético (Ruse, 1999). Es
decir, que los rasgos de un organismo son una función directa de sus
genes y no está sujeta a influencias ambientales.
Nos encontramos con lo que ha sido llamado la “nueva genética”
para referirse a los factores biológicos llevados a una escala mole-
cular. Desde la genética molecular se espera encontrar los genes
que provocan la esquizofrenia y los que son responsables por toda
clase de condición, incluyendo al autismo. El proyecto del genoma
humano y la genética molecular son las nuevas manifestaciones
del viejo presupuesto reduccionista de que conocer al detalle cier-
tos elementos constitutivos nos puede brindar un conocimiento
mayor sobre las especificidades del sistema. Se supone que cuan-
do se identifiquen a todos los genes se conocerá “lo que es” en
realidad el ser humano. Sin embargo, algunos autores señalan que
si el autismo se debe principalmente a factores genéticos, la inci-
dencia del autismo debería ser constante. Además, el porcentaje
de individuos con autismo en un grupo de edad específico sería el
mismo. (Shaw, s/f, p. 1).
Algunas conclusiones
Ahora bien, ¿por qué se busca una explicación que niega la com-
plejidad de la problemática?, ¿qué beneficios traería esta visión
lineal de las causas del autismo? Creemos que son dos los princi-
pales motivos que llevan a este biologicismo. Por un lado, pareciera
ser que aislar una causa específica permitiría tener mayor control
sobre las situaciones, permitiendo realizar predicciones y preven-
ciones. Por otro lado, creemos que hallar una causa únicamente
biológica, desculpabilizaría al entorno. Durante mucho tiempo se
pensaron como posibles factores determinantes de estos cuadros a
los rasgos de las personalidades de los padres, esto generó mucho
rechazo y angustia por parte de los mismos.
El problema aquí no es con una perspectiva biológica; sino con el
biologismo, es decir, la ideología según la cual la determinación
última (y única) de nuestros comportamientos, incluidos los socia-
les y culturales, sería de origen natural. Hemos utilizado el término
biologicista para marcar la diferencia con biológico, pues no des-
conocemos los aportes de la biología, sino que cuestionamos el
modelo que hace de las condiciones biológicas el único medio para
comprender las características de los organismos y sus relaciones.
Considerando que cada marco teórico determina qué es lo obser-
vable, qué es lo que se define como problema y cuáles son las
soluciones posibles, creemos imprescindible una revisión crítica de
los supuestos que orientan cada tradición de investigación sobre
las problemáticas autistas.
107
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108
TIEMPO DE CONCLUSIÓN EN TRATAMIENTOS
PSICOANALÍTICOS Y SU RELACIÓN A LA
TRANSFORMACIÓN DE LA CULPA INCONSCIENTE.
EXPERIENCIAS EN EL SERVICIO DE CLÍNICA DE
ADULTOS DE AVELLANEDA, DE LA FACULTAD DE
PSICOLOGÍA DE LA U.B.A.
Mantegazza, Rita; Salinas, Laura
Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
En este trabajo nos proponemos indagar la relación del sujeto con
el tiempo y su vínculo con la decisión de dar por concluidos los
tratamientos en el Servicio de Clínica de Adultos de la Facultad de
Psicología- Avellaneda- Director: Gabriel Lombardi. Investigamos
además cómo se relaciona esta terminación a la relación del sujeto
con la culpa.
Palabras clave
Tiempo de concluir, Culpa, Historización, Psicoanálisis
ABSTRACT
TIME FOR CONCLUSION IN THE PSICHANALITICS TREATMENTSAND
THEIR RELATION WITH THE TRANSFORMATION OF UNCONSCIUS
GUILT. EXPERIENCES IN THE PRACTICE OF CLINICAL CONSULTANCY
OF ADULTS IN AVELLANEDA, FROM THE PSYCHOLOGY DEPARTMENT
OF THE UNIVERSITY OF BUENO
This work proposes in to incare the ending of treatment in the Clinic
Service of Adults in the University of Psychology- Avellaneda. Direc-
tor: Gabriel Lombardi. We will look into the time and the function in
the psychoanalytic technique, trying to investigate the logic from
which the analyst and the patient decide to conclude the treatment.
Finally we will research on how this end of the treatment linked to
the subject`s relationship with quilt.
Key words
Time to end up, Guilt, Historización, Psychoanalysis
El presente trabajo se enmarca en el proyecto de investigación
UBACyT 2014-2017 GC llamado:”El sentimiento inconsciente de
culpa como índice negativo del deseo: detección y tramitación en
el tratamiento psicoanalítico en diferentes tipos clínicos. Estudio de
casos en el Servicio de Clínica de Adultos de la Facultad de Psico-
logía en Avellaneda.” Director: Gabriel Lombardi.
TIEMPO DE CONCLUSIÓN EN TRATAMIENTOS PSICOANALÍTICOS
Y SU RELACIÓN A LA TRANSFORMACIÓN DE LA CULPA
INCONSCIENTE
La relación del hablante ser con el tiempo
El tiempo no pasa. El tiempo está perdido pues como lo real, no
tiene medida.
Apostamos a su mensurabilidad cíclica con el establecimiento de
rituales, de efemérides sancionadas cultural o íntimamente, que
establecen cortes y reaperturas temporales más o menos estables.
Los rituales, en tanto estructuras discursivas, instituyen momentos
de pasaje de un estado a otro del ser; la religión y luego su versión
desacralizada en los estados nacionales contemporáneos, ofrecen
dispositivos de escritura que instalan marcas, huellas, para intentar
nombrar esos estados del ser.
El sujeto, en tanto serhablante, no-es-sin-el-tiempo. Su tiempo no
se regula ni por la cronología ni el calendario, sino por aquellos
acontecimientos a partir de los cuales se funda, escribiendo su his-
toria. También por aquellos eventos que conmemora inconsciente-
mente, en la repetición cíclica del tiempo del síntoma.
Su tiempo así, se realiza entre la repetición y el acto. Un psicoaná-
lisis sostiene el acto del trabajo de historización, pues lo que pone
en marcha se aleja de toda anamnesis. Hace causa a la puesta en
serie de los puntos de fijación gozosa con los que el fantasma sos-
tiene un pasado que no pasa, en la atemporalidad del indestructible
deseo inconsciente.
Historizarse en psicoanálisis es así, poder establecer un pasado y
abrir la determinación de un comienzo: he ahí un acto. Como ubicar
el comienzo del año historizarse es un acto, en tanto es la necesi-
dad de un decir que hace existir aquello que precisamente no hay[i].
A partir de su demanda de curación el sujeto historiza, y ello tanto
para el neurótico como para el psicótico, aunque habremos de pre-
cisar el modo en que cada estructura articula estas dos cuestiones.
La dialéctica de la culpa y el deseo en la terminación
de tratamientos de Psicosis y Neurosis
El neurótico que hace su demanda de amor esperando el recono-
cimiento del Otro de su posición de goce infantil, intenta dar fun-
damento de ello narrando su “novela familiar”; novela familiar que
es la versión del padre con la que el sujeto anudó la castración con
sus deseos incestuosos.
La sintomatización del padecimiento que funda la transferencia,
suponiendo y haciendo hablar al saber inconsciente tras él, hace
entrar al objeto de goce que amarra su deseo, en los desfiladeros
del decir que no sabe lo que dice. Si es el deseo del analista el que
responde con su escucha, el sujeto se funda separándose de ese
goce en el que advierte participar. “Lo que se realiza en mi historia
no es el pretérito indefinido de lo que fue, puesto que ya no lo es,
ni siquiera el perfecto de lo que ha sido en lo que soy, sino el futuro
109
anterior de lo que habré sido para lo que estoy llegando a ser.”[ii]
(Lacan, J 1954)
El acto -lejos de una acción heroica- produce al sujeto como decir
que es nueva lectura del deseo por el cual, ocupaba su lugar en la
Otra escena de la historia. Acto de un decir que al hacerse escu-
char, crea una versión que no existía de lo que habré sido -por mi
deseo- en el deseo del Otro. Lo que era padecimiento, es advertido
en su carácter de elección autopunitoria que haya satisfacción en
la enfermedad ante el sentimiento inconsciente de culpa[iii] que el
deseo incita.
Es al dar una primera vuelta completa -sin saberlo- alrededor del
ocho interior[iv]donde el objeto de goce se realiza ,que el sujeto
se producirá en un nuevo lugar separándose y dando oportunidad
de un primer momento de concluir. El objeto ya no puede apor-
tar la misma satisfacción que proveía; abre nuevas elecciones y
caminos para el deseo, dando lugar tal vez a renunciar al castigo
del padecer. Estas conclusiones que se sirven del límite del tiempo
institucional, invitan a una nueva vía para el sujeto, aunque difieran
de lo que se espera en el final de un análisis. En el final de las vuel-
tas de un análisis, se espera que sea el analizante quien se separe
del analista pues su función en la transferencia ha caido ya para
él. Si bien hay algo de interminable en todo análisis, hay un punto
donde el sujeto obtiene un saldo de saber sobre su síntoma y sobre
la posición de objeto que creía ser para el Otro. Ha hecho el largo
camino del duelo por la seguridad que le aportaba el fantasma.
En el prefacio a la edición inglesa del seminario 11 (1976) Lacan
ubica la separación del Otro por lo real o sea “por el síntoma”, que
se efectúa cuando el sujeto se identifica a su síntoma real, cuando
se reconoce en él, dando como resultado la satisfacción que marca
el fin del análisis. Esta satisfacción de fin revela la impotencia de
la verdad para decir lo real. Esta salida promueve un cambio en el
deseo y en la relación con el goce. “El espejismo de la verdad, del
que solo cabe esperar la mentira, ( lo que cortésmente llamamos
resistencia), no tiene otro término que la satisfacción que marca el
fin del análisis”[v]
En las psicosis nos encontramos con un sujeto que experimenta el
tiempo sin la mensurabilidad que ofrece la novela neurótica a la sa-
lida del Edipo, pues su respuesta a la castración, al orden de la falta,
ha sido su rechazo radical. El cuerpo catatónico del esquizofrénico o
la manía que mantiene al sujeto sin día ni noche, dan testimonio del
desapego al tiempo cronológico de la mensurabilidad fálica, reali-
zándose por fuera de las necesidades cíclicas del organismo.“El día
y la noche, el hombre y la mujer, la paz y la guerra; podría enumerar
todavía otras oposiciones que no se desprenden del mundo real,
pero le dan su armazón, sus ejes, su estructura, lo organizan, hacen
que en efecto haya para el hombre una realidad, y que no se pierda
en ella.”[vi] Por eso -aunque en las neurosis el duelo pueda ser
largo e interminable- en las psicosis es una tarea imposible.
Un sujeto paranoico, da testimonio de su erotomanía a partir de una
‘relación’ que desde hacía 7 años había desarrollado con la psiquia-
tra que ya no lo atendía, pero del que él había hecho la prueba con
unas recetas y unos medicamentos gratuitos que espacialmente
esta le dejaba a través de una secretaria. Otro hombre también
paranoico, que llega en la inminencia de un desencadenamiento,
reconstruye durante el trabajo con el analista, que “vive siempre en
un presente constante; que nunca entendió eso del futuro y que no
tiene casi recuerdos de su infancia, aunque algunos de su adoles-
cencia”: siempre decide él el momento de terminar las entrevistas.
La demanda de curación del psicótico es testimonio de un aquí y
ahora de la relación a lo real que lo atormenta. No encontramos en
ella la rememoración de los puntos de fijación de la neurosis infantil
en el despliegue de la demanda, aunque en ocasiones la tarea de
historización se produce al servicio de hallar un modo de nombrar
el goce inefable de lo real.
Si el analista en posición de secretario ha sido admitido por el suje-
to dentro de su realidad y ha sido además asociado para el trabajo
interpretante, puede apoyar la tarea de escandir ese tiempo sin
tiempo, de encontrar los intervalos donde el sujeto existió frente
a lo invasivo del Otro que está en lo real. Si hay un trabajo de his-
torización, éste toma valor en relación al tiempo del aquí y ahora
de lo real que lo injuria o lo fragmenta. Hilvanar y dar lógica a su
lugar en su historia, construir algún mito para situar su origen o una
razón al accionar gozoso del Otro, tiene consecuencias reales que
son cruciales para el sujeto ya que pueden ser la oportunidad de
una primera mediación posible de lo real, donde puede pacificarse
aunque sea parcialmente, su relación con el Otro y dar acceso a un
encuentro más estable con el semejante.
El deseo del analista consolida la posición de intérprete de lo real
del sujeto en su tarea de localizar la culpa del lado del Otro, en tanto
su posición de inocente lo mantiene aliviado de tener que portar
una falta que no podría alojar de su lado. Es necesario diferenciar
-como dice Gabriel Lombardi[vii], la inocencia de la histérica que
dice haber sufrido en forma pasiva el momento del trauma y que
descarga en su partenaire la culpa que también la afecta de manera
inconsciente (autorreproches), de la inocencia que se da de otro
modo en la paranoia: “su inocencia no es igualmente dialéctica: es
más bien “incorregible”- termino de Karl Jaspers”.
En los tratamientos, la tarea de apoyar la rectificación del Otro por
la vía de la inocencia, requiere el encuentro de alguna otra media-
ción posible que consolide en lo real un alivio para el sujeto; una
diferencia que dé paso a que el sujeto decida que su tarea con el
analista ha concluido.
Cuando eso ocurre -en el caso por caso-encontramos cómo el tra-
bajo con el analista aparece como el instrumento de la creación de
una mediación, que mantiene asintótico el encuentro con lo real del
Otro, dando espacio alos deseos del sujeto.
Tiempo de concluir para una sujeto psicótica.
Una mujer demanda tratamiento en el Servicio de Adultos en el mo-
mento en que profería que “solo matándola y enterrándola” podía
soportar a ese Otro que la gozaba de distintas formas(encarnado
a veces por la hermana, a veces por su novio): le quiere sacar su
casa, la injuria comiendo asados. La analista le presta al sujeto la
ironía para ir en contra del Otro nombrando “Asadito” a ese Otro
que se le vuelve injuriante, nombre que sorprende con efectos de
humor festejados por el sujeto, y que agujerea el sentido invasivo
que la reducía al “papel de estúpida”. Inscripción espacial: “Asadi-
to” que le permite una nueva distancia con el Otro y ofrece nuevos
tiempos para estar al sujeto, proveyéndole alivio. (Es más digerible
un novio ‘asadito’ que en posición de gozador)
En transferencia con la analista pasa de traerle recipientes son
agua y flores, del estilo que se utilizan en la bóvedas de los cemen-
terios y dejárselo sobre el escritorio (muerta y enterrada) a tejerle
guantes, carteras y bufandas de lana a modo de regalos. Posterior-
mente pasa del tratamiento institucional (gratuito) al tratamiento
privado pagando un honorario.
Esta paciente da por terminado su tratamiento en el Servicio de Ave-
llaneda una vez que otra nominación “Boquita” surgida en el análisis,
diminutivo que anuda lo innombrable, le permite acallar los “gritos”
(alucinaciones) que la atormentaban, interpretando ahora, que lo que
escucha “son los goles de boca” y puede seguir durmiendo.
La conclusión viene del lado del sujeto, quien da por terminado su
110
tratamiento en el punto en que inventa una relación mediatizada
con el Otro, que se expresa por medio de bromas sobre los partidos
de futbol y chistes. El Otro no se le vuelve perseguidor.
En relación al uso de la culpa en la clínica de la psicosis, esta viñeta
nos enseña cómo al menguar la incriminación o la culpabilización
sobre el Otro -sostenido por el lazo y el trabajo con el analista, pro-
duce efectos de pacificación duraderos con el semejante. Y esto no
porque la inocencia paranoica no deje de identificar el goce en el
lugar del Otro, sino porque ahora tiene un modo de mediar con él.
Otra mujer paranoica, que se siente perseguida por su inquilina
desde hace tiempo, ante un insulto con la que ésta la habría injuria-
do, no puede soportar la idea de no golpearla. Frente a la propuesta
de la analista de esperar a hacer una denuncia policial en lugar de
los golpes, dice:“el toro va a salir de todos modos”, por lo que la
analista ensaya suavemente que, si eso ocurriera, mostraría que el
tratamiento no está siendo eficaz. La paciente, no hace la denun-
cia pero tampoco golpea a la vecina. En cambio busca a partir de
eso un nuevo lugar para mudarse hallando uno donde le permiten
tener una mascota-hecho que según venía historizando, le había
sido prohibido siempre por sus padres y hermanos entre otra larga
lista narrada de prohibiciones y desidias hacia ella. “Ha tenido otras
crisis como esta” dice, sin aclarar mayores precisiones. Prepara
pequeñas golosinas para que la analista pruebe al inicio de las se-
siones o le trae recetas. Dice que sus estudios de odontología -en
los que insiste desde hace muchos muchos años, son para “ayudar
al padre con su boca”. Puede avanzar en la materia de química
que no podía aprobar. Teje anillos con cuentas acrílicas que tienen
-dice, la forma de las fórmulas de química orgánica que estudia; los
vende y también le regala algunos a la analista. Luego de 8 meses
de trabajo, su vida ahora con su perrito “es una delicia”. “El me en-
señó que no es malo ensuciar”;dice que se siente mejor y decide no
continuar viniendo. El regalo de despedida es un adorno de pared,
tejido, del que penden cacharritos de barro, cucharitas de madera
y también pegada, la huella de unas patitas de perro. La relación
al Otro tal vez no ha cambiado; tal vez vuelvan “otras crisis”, pero
ella se sirve de la posición interesada del partenaire-analista para
tejer un lugar en su historia y verifica -por la posición en el deseo
y en la palabra de ésta- que este otro, no se le vuelve persecutorio
ni gozador.
Pagar el precio alto del castigo, a cambio del goce de ser obje-
to preferido del Otro.
Hemos elegido una viñeta donde el criterio de la conclusión del tra-
tamiento en el Servicio Asistencial está tomado en relación no sólo
a los efectos analíticos, sino a la consideración de los efectos tera-
péuticos relacionados a la gravedad del caso y a la resolución de
una urgencia, que en esta paciente es la elaboración de un duelo.
Si bien en este recorrido no vamos a encontrar un trabajo a partir de
formaciones del inconsciente (sueños, actos fallidos) encontramos
el cambio de posición subjetiva que la posición del analista invita a
que el sujeto pueda responsabilizarse por los dichos y acciones en
donde en un principio no se reconocía.
Una joven llamada Sol consulta por dificultades en el estudio y des-
gano. Mediante el trabajo en transferencia sintomatiza los actos
privados de cortarse el cuerpo a escondidas que tienen el estatuto
de pasaje al acto, a cortarse y ponerlo en palabras con la analista
(acting aut). Los nombra como “desahogo” de la asfixia materna
dando paso al comienzo de una separación del otro materno es-
tragante. Este significante “des-ahogo” posibilita además, el tra-
bajo de duelo por la muerte del hermano fallecido en un accidente
náutico “justo” cuando estaba eligiendo una carrera para estudiar.
Una vez que confía en la analista le cuenta el “secreto familiar”
que guarda en forma de pacto con su madre: “ella le ha dicho que
su verdadero padre es su tío”. Cree que por su nacimiento sus pa-
dres se separaron. Sol dice “que arruina todo”, autorreprocheque
la ubica como culpable de la desgracia familiar. Culpa yoica donde
quedó desplazada la culpa inconsciente que la fija al goce. La his-
torizaciónen transferencia, conmueve la construcción fantasmática
en la que quedaba ubicada como “la ruina familiar” con una inter-
vención del analista que enuncia: “nisos el centro del universo ni
tus padres se separaron por vos”. La conclusión del tratamiento se
produce cuando Sol comienza actividades que tenía pendientes;
decide cambiar de carrera, no quiere “continuar postergando”. En
su decir la muerte de su hermano, le resignifica el tiempo como un
tiempo limitado. Por otro lado ante una serie de sucesos que en otro
momento explicaba autorreferencialmente, al momento de concluir
dice “me di cuenta que no soy el centro del universo, lo que pasó
iba a pasar”. Sol concluye su tratamiento institucional en el punto
en que se produce un sujeto deseante como efecto de la eficacia
de la castración.
Conclusiones:
Lacan localiza la materialidad del sujeto en una experiencia dialéc-
tica temporal[viii] que requiere tres tiempos: de ver, de comprender,
de concluir[ix]. Este último tiene la prisa del acto; del decir que es
apertura del deseo inconsciente y que inscribe en el ahora del a
posteriori los dichos, resignificando (tiempo de comprender) para el
sujeto, tanto su sujeción como su posibilidad nueva de elegir. Prisa
que estructura tanto el final de cada sesión como el final de los
encuentros entre analista y analizante.
Lo que llamamos “conclusión” en los tratamientos institucionales,
se refiere a la hipótesis de modificaciones en la posición del sujeto
respecto de su síntoma o de su sufrimiento inicial. No en todos
los sujetos se llega a la formalización de un síntoma analítico -o a
destejer las vueltas que surcan el nudo del fantasma fundamental-,
pero la posibilidad que arroja el historizarse y el ubicar el modo por
el que se está involucrado en la producción de su sufrimiento, tiene
consecuencias reales en su forma previa de goce.
111
NOTAS
[i] Lacan, J. (1967-68) Seminario 15. El Acto analítico, Clase sin fecha.
Probablemente dictada en diciembre del 67.
[ii] Lacan, J (1953)“Función y campo de la palabra y el lenguaje en psicoa-
nálisis” en Escritos 1, Editorial Siglo XXI, 1984,pag 288.
[iii] Freud, S; (1923) “El yo y el ello”, PAG. 36 , Obras completas , tomo XIX,
Amorrortu editores, 1993, p.50
[iv] Lacan, J (1964) “Seminario 11. Los cuatro conceptos fundamentales
del psicoanálisis”, Editorial Paidós, p 279
[v] Lacan, J. (l976) “ prefación a la edición Inglesa del seminario 11”, Pág.
600 en Obras completas, Editorial Paidòs, Bs. As, 2001.
[vi] Lacan, J. (1956-57) “El seminario 3. Las psicosis”, Pág. 286, Editorial
Paidós, Buenos Aires.
[vii] Lombardi, G; (2015) “La libertad en psicoanálisis”, Pág. 66; Paidos
editorial, Bibliografía de psicología profunda; Bs. As.; 2015.
[viii] Lacan, J (1953) Ibid. Pág. 298-301.
[ix] Lacan, J (1945) “El tiempo lógico y el aserto de certidumbre anticipada.
Un nuevo sofisma”, en Escritos 1, Editorial Siglo XX1.
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Buenos Aires “
112
PERSPECTIVAS SOBRE EL AUTISMO:
LA CONSTRUCCIÓN DE LA RELACIÓN FENÓMENO-
ESTRUCTURA EN EL PSICOANÁLISIS DE LA
ORIENTACIÓN LACANIANA
Martín, Julia; Sosa, Martín
Universidad Nacional de La Plata. Argentina
RESUMEN
El presente trabajo, desprendido del Proyecto de Investigación del
Programa de Incentivos UNLP “Las variedades del autismo: siste-
matización y evaluación de la demanda asistencial. Segunda Etapa”
(Directora: Lic. Piro) examina las diversas perspectivas dentro de la
orientación lacaniana respecto de la relación fenómeno-estructura
en lo que se denomina autismo. Dichas perspectivas van desde la
inclusión del autismo en el campo más amplio de las psicosis, hasta
la proposición de una cuarta estructura, con un mecanismo peculiar
que la distinguiría del resto de las estructuras del sujeto. Analiza-
remos las razones de estas dos grandes posturas, y los alcances
y límites de cada una para dar cuenta de lo que se puede recortar
como especificidad del autismo.
Palabras clave
Autismo, Psicosis, Fenómeno, Estructura, Forclusión, Nombre-del-
Padre, Agujero
ABSTRACT
PERSPECTIVES ON AUTISM: THE CONSTRUCTION OF THE RELATIONSHIP
PHENOMENON-STRUCTURE IN LACANIANAN PSYCHOANALYSIS
This work belongs to the Research Project from UNLP “Autism va-
rieties: systematization and evaluation of the assistance demand.
Second stage” (Director: Lic. Piro). Its main objective is to examine
the different perspectives within lacanianan orientation about the
relationship phenomenon-structure in autism. These perspectives
go from including autism in psychosis field, to distinguish a parti-
cular mechanism different form the rest of subject structures. The
reasons supporting these two perspectives will be analyzed, as well
as their advantages and limits to explain autism specificity.
Key words
Autism, Psychosis, Phenomenon, Structure, Foreclosure, Name-of-
the Father, Hole
Introducción
El presente trabajo se inscribe en el proyecto de investigación en vi-
gencia denominado “Las variedades del autismo: sistematización y
evaluación de la demanda asistencial. Segunda Etapa” (2015/2016)
de la Facultad de Psicología de la UNLP.
La investigación se propone realizar un estudio teórico/empírico,
de tipo fenomenológico y estructural, sobre las características del
diagnóstico de autismo en las presentaciones actuales. Parte de la
hipótesis de que las variedades incluidas responden a determinado
tipo clínico específico, que permite diferenciarlo de otros grupos
con los que frecuentemente se confunde.
Examinaremos en esta ocasión algunas perspectivas dentro de la
orientación lacaniana respecto de la relación fenómeno-estructura
en el campo de lo que se denomina autismo. Dichas perspectivas van
desde la inclusión del autismo en el campo más amplio de las psico-
sis, hasta la proposición de una cuarta estructura, con un mecanismo
peculiar que la distinguiría del resto de las estructuras del sujeto.
Analizaremos las razones de estas dos grandes posiciones, y los
alcances para dar cuenta de lo que se puede recortar como espe-
cificidad del autismo, utilizando el recorte de un caso clínico como
soporte de dicha discusión.
Posturas en la orientación lacaniana
El autista y el esquizofrénico se definen para Lacan por presentarse
atrapados en lalengua, inmersos en lo real, parasitados por él como
todo ser humano, pero sin una posible elucubración de lenguaje, el
saber que decodifica a lalengua y posibilita la realidad compartida,
es decir sin el código que suponen los discursos establecidos.
Desde este punto de vista, el enjambre de significantes es el estado
nativo del sujeto, y son las otras estructuras las que deben obtener-
se por corte o por suplemento a partir de la figura topológica que
las metaforiza. Lejos de estar sin actividad mental, Lacan define
a estos niños como “personajes verbosos” (Lacan, 1975), que se
escuchan a ellos mismos. Así, efectivamente abre para el autismo
una clínica de la alucinación.
Proponemos una división de dos grandes posiciones sobre el autismo
a partir de esta referencia en Lacan: 1. Posición A: el autismo se em-
parenta con la esquizofrenia por el fenómeno de la alucinación, por
lo tanto el mecanismo supuesto de hecho es la forclusión del signi-
ficante del Nombre-del-Padre, o falla radical en la metáfora paterna.
2. Posición B: la forclusión del significante del Nombre-del-Padre y la
consecuente elisión del falo no alcanzan para dar cuenta de la espe-
cificidad del autismo, por lo tanto se propone una cuarta estructura.
Por la comunidad de algunos fenómenos con las psicosis se man-
tendrá el término “forclusión”, pero se propone una forclusión de
otro orden: la del agujero.
113
Posición A: el autismo en las psicosis
Nos detendremos en algunos autores para dar cuenta de los argu-
mentos de esta primera posición. Bruno (1983) ubica al autismo en
el campo de la esquizofrenia. Indica que en la enseñanza de Lacan
sólo existe una polaridad entre la esquizofrenia y la paranoia, y que
en ningún momento distingue el autismo de la esquizofrenia.
Esto no impide, según Bruno, considerar la existencia de “estados
autistas” al estilo de las consideraciones de Tustin. El autismo in-
fantil precoz es en esta perspectiva una esquizofrenia desencade-
nada tempranamente. Lo considera como una forma extrema de la
misma. Rosine y Robert Lefort (1983) fueron pioneros en situar que
a diferencia de la psicosis, en el autismo no hay Otro ni objeto a,
explicándolo por el fracaso masivo de la metáfora paterna.
Lo diferencian por esta razón del psicótico, quien tiene un objeto y un
Otro; pero ese objeto está incorporado en lo real como un objeto en
más. En el autismo sería el sujeto que está en más por lo que busca
desaparecer. Si bien puede verse que los Lefort procuran diferenciar
claramente el autismo de las otras formas de psicosis, no es seguro
que por ello lo consideren como otra estructura, ya que justamente
en relación a la cura terminan por enunciar el aforismo según el cual
la salida del autismo es la entrada en la psicosis o la debilidad.
Por su parte, Colette Soler (1997) plantea que no existe un autismo
puro, éste debe ser pensado más bien como un polo. Hecha esta res-
tricción, sitúa el autismo en un más acá de la alienación: una repulsa
a entrar allí, un detenerse al borde. Esta fórmula, advierte Soler, pre-
senta la dificultad de escribir cosas diferentes. Pero sigue planteando
a la forclusión del Nombre-del-Padre como mecanismo único, con
efectos distintos en la paranoia, la esquizofrenia y el autismo.
Posición B: el autismo como estructura
Marc Strauss (1993) se propone examinar la articulación entre la
iniciativa, el Otro y la estructura, para proponer la forma peculiar
del autismo. La manera del autista de arreglarse con el Otro sería
más bien no dejar que ninguna iniciativa quede del lado del Otro, es
decir, ser ellos los únicos organizadores de su mundo.
Mientras Soler habla de polo autista en el campo de la psicosis,
Strauss va a ubicar una gradación en la variedad clínica de los
cuadros de autismo que va hacia una pacificación y normalización
del sujeto, como efecto del significante. Pero la especificidad del
autismo, aquello que precisamente lo caracteriza frente a la esqui-
zofrenia y a la paranoia, tiene que ver con una serie de diferentes
articulaciones del sujeto al Otro.
Es en relación con la cura donde Strauss va a introducir una nove-
dad: postula que en el panorama del debate actual sobre la salida
del autismo, si bien no hay duda que el autismo depende de la
forclusión, sería muy rápido decir que el autista sale del autismo
por la psicosis o por el delirio.
Pero es cierto también que hay autistas que pudiendo ensanchar
considerablemente el campo de su existencia, no dejan por ello de
permanecer toda su vida en la estructura del autismo. Laurent a lo
largo de su recorrido va construyendo una hipótesis que será cada
vez más radical.
A partir de la referencia ya citada en Lacan que alude a que el niño
autista está alucinado, es decir, que hay sumersión en lo real, plan-
tea en principio la acción de la forclusión del Nombre-del-Padre en
el autismo (1999). Propone captar la variedad clínica a partir de los
distintos modos de retorno del goce. Lo que caracterizaría al autis-
mo es que el goce retorna sobre el borde y señala la importancia
de llevar a cabo un estudio minucioso acerca de esta problemática.
Pero su planteo avanzará para precisar la necesariedad de otro
modo de la forclusión. La psicotización como salida del autismo
es para Laurent, como para Strauss, un fenómeno transitorio, no
estructural. Más recientemente, Laurent (2013) sostiene que en el
autismo se trata más bien de la iteración de un S1 radicalmente se-
parado de todo otro significante, que por lo tanto no remite a ningún
S2, pero no obstante produce un efecto de goce que es manifiesto
por el mismo hecho de su repetición.
Laurent sostiene que es más adecuado decir que el cuerpo-ca-
parazón del autista es un neoborde, porque constituye un límite
casi corporal, infranqueable, más allá del cual ningún contacto
con el sujeto parece posible. A partir de aquí Laurent plantea la
forclusión del agujero.
El autista se encuentra sumergido en lo real, permanece en esa
dimensión en la que nada puede faltar. Esta perspectiva desemboca
en una clínica original que Laurent llama una “clínica del circuito”,
inspirado en las expresiones “circuito de la demanda” y “circuito de
la letra” empleadas por Lacan.
En este sentido, las condiciones clínicas que permiten anudar un
vínculo con el sujeto autista son las que favorecen los dispositivos
de tratamiento de la instancia de la letra lo más amplios posibles.
La construcción epistémica de la tesis sobre el autismo
Observamos en este breve recorrido cómo la postulación de un
nuevo mecanismo para el caso del autismo es un punto de llegada
a partir de la progresiva postulación de hipótesis sobre su especi-
ficidad. Es lo que no puede captar la psicosis como estructura del
sujeto lo que insiste en intentar ser formalizado por los diversos au-
tores, que no constituyen posiciones absolutamente contrapuestas,
sino que más bien cada uno contribuye con su reflexión acerca de
este complejo campo.
Creemos asimismo que el debate en el seno de la comunidad ana-
lítica, el desplazamiento en algunas escuelas a trabajar la premi-
nencia de lo simbólico, y luego orientarse por lo real, redunda en los
énfasis diversos de las posturas. Por ejemplo, la referencia a la alie-
nación, a la metáfora, lentamente se desplaza hacia el goce autista,
el agujero, la iteración del S1 a la luz del giro del Seminario Aún de
Lacan. Los debates sobre la psicosis ordinaria (Miller y otros, 1997,
1999) han propuesto la modificación de algunos términos con el
prefijo neo, que sin duda hacen referencia a lo que la época exige
de reactualización de los marcos conceptuales.
Vemos cómo una misma referencia clínica, como puede ser el
caso del Niño Lobo de los Lefort, es leído sucesivamente desde
diversos paradigmas, distintos acentos, que van desde la lógica del
significante hasta la equivalencia de los tres registros: del “no hay
metáfora”, al “hay forclusión del agujero”. Siendo un aspecto del
psicoanálisis la teorización que incluye lo imposible, los diversos
autores revisados colaboran de una manera u otra a la progresiva
formalización del autismo, no tratándose de lecturas superadoras,
sino de propuestas que dialécticamente se resignifican, siempre a
partir del retorno a la clínica.
Introduciremos en este punto un material clínico, con el fin de ilus-
trar cómo los sesgos que cada autor subraya se ponen en juego en
la dirección de la cura de un sujeto autista.
De la alienación al significante, al armado de un borde
Los padres de un niño de 10 años diagnosticado como Trastorno
Generalizado del Desarrollo, realizan una consulta. Describen a un
niño que no habla, con conductas repetitivas, y que, últimamente
manifiesta caprichos y un evidente cansancio. El cansancio de los
padres, centrado en la cantidad de tratamientos por los que el niño
ha transcurrido desde los 2 años, se vuelve evidente también en él,
lo cual el analista recorta como significante en la primera sesión
con el niño.
114
El nombrar el “cansancio” que parece tener produce como efecto
inmediato que el niño se tirara al piso y bostezara. Azarosamente,
se produce un juego de a dos, en el que uno se duerme y el otro
lo despierta. Se ríe. Algo de ello lo divierte. Es la hora de despertar.
Antes de ingresar a la sesión, su padre comenta que el niño había
pronunciado el nombre del analista al salir a la puerta.
En las siguientes sesiones se lo escucha gritar en la puerta del
consultorio ante los ¿in-cansables? intentos del padre de con-
vencerlo. Se le dice al niño que no es necesario que entre. Las
sesiones transcurren desde entonces en la vereda del consultorio,
contando cuentos, números, numerando patentes de autos, reali-
zando breves caminatas.
Al finalizar la sesión, el analista lo invita a jugar y a conversar la
próxima, sea adentro o afuera. El armado de un interno-externo,
comienza a recortar algo del objeto. Hay movimientos: empieza a
decir más palabras, y a hacerse caca encima, cuestión que los pa-
dres viven como un retroceso. El hacerse caca encima, sólo en su
casa, y ante la presencia de alguno de sus padres, evidencia el tra-
tamiento del objeto, algo se retiene “adentro” y se expulsa “afuera”.
En los juegos, el niño señala y el analista nombra. Toma una revis-
ta de ofertas de electrodomésticos. Señala las “marcas” y algunos
slogans: “Ahorrá dinero, viví mejor”. Repite su nombre como en
tono de reto, cuestión que se le señala. Dice “papá”. En transfe-
rencia nombra las marcas, y el padre. ¿No se trata acaso de un
momento inaugural? Algo mítico acaba de suceder. El acto de se-
ñalar le retorna en la voz de su analista, palabras que abrochan un
sentido. Esto constituye un adentro/afuera.
En las sesiones toma un catálogo de juegos y señala “Jugando con
letras”, “Armando oraciones”, “Mis primeras cuentas”, “Comple-
tando sílabas”. El niño se había despertado. Agujero, semblante
y transferencia Un trabajo sobre la lalengua se pone en juego en
las sesiones, a partir de un significante que ordena y construye su
mundo. Laurent llama a este lenguaje un lenguaje rudimentario,
que no es otra cosa que lo que él denomina el ruido de lalengua.
Tal como se refleja en la viñeta, el autor propone que el sujeto puede
comenzar a insertarse en el mundo con muy pocos significantes, que
luego se complejizan en un circuito. De esa manera intenta reducir
los equívocos a través de la utilización de la repetición de lo mismo.
Cuando se le propone ver un cuento, el niño cuenta: 1, 2, 3, 4...
Es decir que ante la equivocación, lo que aparece es el uso literal
del lenguaje, que Kanner ya señalaba en su texto de 1943. Esta lite-
ralidad remite a una repetición infinita, de un significante coagulado
que evoca un sentido fijo. Para Lacan, el objeto a cobra especial
importancia como el término que ordena los elementos comprome-
tidos en el circuito de la pulsión; entendida, esencialmente, como
un empuje constante que emerge de la zona erógena localizada en
el organismo, bordea el objeto a, y regresa a su fuente trazando un
recorrido circular.
Lacan afirma que el objeto a no es equiparable al de la necesidad.
Su particularidad lo diferencia radicalmente: es un medio para la
satisfacción de la pulsión, sólo bajo la condición de ser un objeto
faltante, un agujero cuyo contorno se dibuja en el trayecto pulsional
(Lacan, 1964).
Ahora bien, la estructura de la pulsión toma consistencia sólo a
partir de la intervención del Otro, como el campo en el cual el ser
viviente deviene un sujeto, al extraer de allí su objeto a. Así, se en-
tiende por qué Lacan hace intervenir la función del Otro, sin la cual
no se puede pensar el circuito de la pulsión. Lacan plantea que el
campo de la realidad sólo se sostiene por la extracción del objeto
a (Lacan, 1958).
Ahora bien, ¿qué sucede cuando ese objeto a, que tendría que ha-
ber permanecido como excluido de la realidad, retorna a ella? Eso
da como resultado la alucinación que, a su vez, produce la desor-
ganización de la realidad por la intrusión del objeto que tendría que
haber quedado fuera.
La articulación entre la pulsión, el objeto a, el Otro y el sujeto, permi-
te introducir el problema de la transferencia a partir de su definición
como la puesta en acto de la pulsión, de gran utilidad al pensar el
problema específico de la transferencia en la intervención con el au-
tismo. La extracción de un objeto del campo del Otro real, esto es, la
producción de un agujero, facilita la instauración de la transferencia.
Como se observa en la viñeta desarrollada en el presente trabajo,
es a partir de que el analista pone en escena su cansancio en el
juego del dormirse, que la pulsión puede empezar a encontrar un
campo para constituir su circuito. De hecho luego de la primera en-
trevista, el niño dice el nombre de su analista antes de ir a la sesión.
Podemos decir que a diferencia de la clínica con las neurosis, la
posición del analista frente a su paciente autista no es la de sem-
blantear un objeto a, sino la de mostrarse en falta para permitir la
extracción del objeto tomado de su cuerpo en lo real. La relación
del autista con el objeto no se limita a la instrumentalización de un
objeto real, con el cual se estabiliza en tanto que dicho objeto se
sostiene como continuidad orgánica.
El autista puede ficcionar una suerte de circuito de la pulsión, para
lo cual es necesario que extraiga un objeto del cuerpo real del Otro,
haciendo existir a este Otro en tanto puede ser inscrita una pérdi-
da en él, un agujero. Entonces, por medio de la instauración de la
transferencia, adviene el nacimiento de un objeto con funciones de
a con el cual el sujeto autista puede intentar tramitar su relación
con el mundo.
A partir de que la pulsión circula en el campo del otro, para el niño
de la viñeta presentada, su mundo empieza a ordenarse. Comienza
a decir algunas palabras, a nombrarse, y a soportar a un Otro que
ya no se le vuelve intrusivo.
Conclusiones
En este breve recorrido, se han descripto dos grandes vertientes
dentro del psicoanálisis de la orientación lacaniana respecto a la
relación entre fenómeno-estructura en el campo del autismo.
Las mismas se pueden sintetizar de esta forma: el autismo en el
campo de las psicosis a partir de la clínica de la alucinación, o el
autismo como cuarta estructura del sujeto. Se ha realizado un reco-
rrido por autores cuya posición es intentar situar el mecanismo: el
fracaso masivo de la metáfora paterna para los Lefort, el fracaso de
la alienación para Soler, la forclusión del agujero para Eric Laurent.
Hemos constatado una construcción progresiva de la formalización
del autismo en el psicoanálisis de la orientación lacaniana, a partir
de los problemas que cada autor decide abordar y en qué referen-
cias de la enseñanza de Lacan se apoya. Por último, se ha intentado
ilustrar con una breve viñeta clínica sobre un niño autista de 10 años
el tratamiento que va desde el trabajo sobre lalengua a partir de los
significantes del Otro, orientación que puede pensarse a partir de los
autores que han trabajo al autismo en relación con las psicosis, hasta
el lazo del autista con el objeto a, el agujero y sus bordes.
Se especifican determinadas intervenciones del analista que le per-
miten al niño comenzar a ficcionar un circuito pulsional a partir de
habilitar un inédito campo del Otro solidario de las condiciones del
sujeto para la invención y producción de un agujero, por lo tanto en
consonancia con concebir la especificidad del autismo más allá de
su variedad como forclusión del agujero.
115
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116
ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA TRANSFERENCIA
Y EL DESEO DEL ANALISTA EN LA CLíNICA CON
NIÑOS PEQUEÑOS
Martínez Liss, Mariana
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
La idea de este trabajo es pensar el dispositivo analítico con niños
pequeños como una instancia que posibilita la constitución subjeti-
va en la dinámica de la transferencia. Partiremos estableciendo que
el sujeto se constituye en relación al Otro en el marco de pensar la
infancia como tiempo lógico en el cual se tramita el encuentro con
el Otro dando lugar, de este modo, a la constitución subjetiva. Por
otro lado planteamos que el analista opera sostenido en la función
deseo del analista que tomará el relevo de la función del Otro de los
primeros cuidados que implica un decir que resuene promoviendo
la constitución del sujeto y del cuerpo. Para concluir se articulará el
desarrollo a un caso clínico.
Palabras clave
Sujeto, Otro, Transferencia, Analista
ABSTRACT
SOME REFLECTIONS ON THE TRANSFER AND THE DESIRE OF THE
ANALYST IN THE CLINIC WITH SMALL CHILDREN
The idea of this work is to think about the analytical device with
small children as an instance that allows the subjective constitution
in the dynamics of the transfer. We will depart by establishing that
the subject is constituted in relation to the Other in the framework
of thinking about childhood as logical time in which it is dealt the
encounter with the other, resulting, in this way, the subjective cons-
titution. On the other hand we propose that the analyst operates
held in the function of the analyst desire to take over the role of the
Other of the initial care that involves a say that resound promoting
the constitution of the subject and body. Concluding, the develop-
ment will be articulated to a clinical case.
Key words
Subject, Other, Transfer, Analyst
Introducción
La idea de este trabajo es pensar el dispositivo analítico con niños
pequeños como una instancia que posibilita la constitución subjeti-
va en la dinámica de la transferencia. Partiremos estableciendo que
el sujeto se constituye en relación al Otro en el marco de pensar la
infancia como tiempo lógico en el cual se tramita el encuentro con
el Otro dando lugar, de este modo, a la constitución subjetiva. Por
otro lado planteamos que el analista opera sostenido en la función
deseo del analista que tomará el relevo de la función del Otro de los
primeros cuidados que implica un decir que resuene promoviendo
la constitución del sujeto y del cuerpo. Para concluir se articulará el
desarrollo a un caso clínico.
1. La manera en que un sujeto fue deseado
Hablar de constitución subjetiva nos lleva a pensar en tiempos
instituyentes para la subjetividad que los pensamos como tiempos
lógicos, necesarios que se desarrollan en un tiempo cronológico y
que dicen del modo en que un sujeto fue deseado.
En la conferencia en Ginebra sobre el síntoma, Lacan dice:
“Sabemos muy bien en el análisis la importancia que tuvo para un
sujeto, vale decir, aquello que en ese entonces no era absoluta-
mente nada, la manera en que fue deseado…Los padres modelan
al sujeto en esa función que titulé como simbolismo. Lo que quiere
decir, estrictamente, no que el niño sea el principio de un símbolo,
sino que la manera en que le ha sido instilado un modo de hablar,
no puede sino llevar la marca del modo bajo el cual lo aceptaron los
padres. Sé muy bien que esto presenta toda suerte de variaciones
y de aventuras. Incluso un niño no deseado, en nombre de un no sé
qué que surge de sus primeros bullicios, puede ser mejor acogido
más tarde. Esto no impide que algo conserve la marca del hecho de
que el deseo no existía antes de cierta fecha.”
Aquí se lee que son necesarias determinadas condiciones para
que un ser devenga sujeto. También que “el modo bajo el cual lo
aceptaron los padres” dice del modo por el cual un niño es alojado
por el Otro, sea quien fuere aquel que encarne una función que se
juega en la oferta de un lugar que lleve a la constitución subjetiva
en términos de articulación de deseo-ley. Y hay algo fundamental
a subrayar: “un niño no deseado… puede ser mejor acogido más
tarde”. Esto es clave para pensar la transferencia vía el deseo del
analista. Es importantísimo, porque, a mi entender y por mi expe-
riencia clínica, esto nos permite pensar que en el encuentro con
un analista se pueden producir nuevas condiciones que posibiliten
una respuesta diferente por parte de un niño. En este punto es ne-
cesario que tengamos en cuenta que el Deseo del Otro promueve
subjetividad en tanto función que se encarna.
Es en relación al Otro que el sujeto se constituye. Otro barrado. Otro
en falta. Otro deseante. En el Seminario X Lacan dice: “El punto de
angustia está en el Otro, en el cuerpo de la madre”. Entendemos
punto de angustia como punto de angustia estructural. Punto de
117
falta en el Otro que dice del Otro deseante. Punto de angustia en
la madre que leemos en términos freudianos como castración en
la madre que constituye el punto de partida para la constitución
subjetiva. Madre entendida como función. Función materna enten-
dida como Otro de los primeros cuidados, Otro que auxilia, Otro que
seduce, Otro castrado, Otro que libidiniza el cuerpo del niño y crea,
de este modo, las condiciones de posibilidad del “niño perverso
polimorfo”. Para que la falta estructural se constituya en pérdida
y para que el agujero devenga borde, es necesario un Otro que lo
posibilite. Dependerá del modo en que el encuentro con el Otro se
elabore, se subjetive, que ese “ser humano” devendrá sujeto.
En Tres ensayos, Freud dice: “Resulta evidente que no se requiere de
la seducción para despertar la vida sexual del niño y que ese desper-
tar puede producirse también en forma espontanea a partir de cau-
sas internas”. Ubica, de este modo, la disposición perversa polimorfa.
Esa disposición que conduciría a la constitución de la pulsión, del
autoerotismo, del narcisismo, de la elección de objeto, se desarro-
llará o no. Dependerá de lo que le será ofrecido al niño y de lo que
se articulará como respuesta a ello. Es interesante situar lo que
Lacan plantea en el Seminario 5 cuando dice que el niño “es tan
pasivo como activo” ya que no es él quien mueve los hilos de lo
simbólico. Ubica que la frase ya ha sido empezada por sus padres.
Es el Otro el que ofrece una trama a la cual el sujeto responde. En-
tonces será en la articulación de las funciones parentales en tanto
oferta que articula amor y goce que se producirá una respuesta que
dará cuenta o no, de la constitución subjetiva.
2. Deseo del analista
Cuando trabajamos con niños pequeños la clínica nos desafía a
tomar el relevo de la función del Otro de los primeros cuidados.
Es en este sentido que planteamos la idea de pensar el dispositivo
analítico como instancia que posibilita la constitución subjetiva en
la dinámica de la transferencia. Constitución subjetiva considerada
en relación a la articulación de las funciones materna y paterna que
vehiculizan un deseo no anónimo, singular, un deseo que conlleva
un decir que resuene. En los casos en los que asistimos a cierto de-
tenimiento en la constitución subjetiva es necesario que el analista
sostenido en la función deseo del analista tome el relevo del decir
del Otro de los primeros cuidados que quedó silenciado, interrum-
pido o no acontecido. El analista tomará el relevo de ese decir. Decir
que, como eco en el cuerpo, produce resonancia promoviendo de
este modo, la constitución de la pulsión.
El encuentro con un analista está sostenido en la función deseo del
analista. El deseo del analista implica la puesta en juego de una
imposibilidad y opera haciendo jugar la falta como causa de deseo.
La función deseo del analista estará sostenida en la transmisión de
un deseo que no sea anónimo.
En la clínica con niños vehiculizamos el deseo del analista por la
vía del jugar. Jugamos como modo de resituar la infancia. Juga-
mos porque estamos advertidos que el juego es “la vía regia de
acceso al inconsciente”. Si hay algo que orienta nuestra práctica,
es la apuesta al tiempo y al lugar que caracterizan al jugar. Apuesta
al sujeto que dice de la posición del analista. El analista apunta a
crear o a resituar la escena de juego. Cuando recibimos a un niño
que en un comienzo no puede jugar y asistimos luego de un tiempo
de trabajo al acceso al juego vemos cómo allí mismo se produce el
jugar como un montaje que implica un tiempo, un lugar y funciones
que se encarnan, permitiendo, de este modo, la transmisión de un
deseo no anónimo.
3. Una viñeta.
Los papás de Ana consultan derivados por el pediatra. Dicen que
la nena no habla, dice muy pocas palabras, no mira y no responde
a su nombre. La mamá habla muy poco. Dice estar preocupada
porque Ana no habla. “Quiero que me hable, que hable como los
demás chicos”. Les pregunto que hipótesis tienen acerca de esto.
El papa dice que la mamá no le habla a la nena. Ella dice que no
hablaba con la nena cuando era bebé porque sentía que hablaba
sola. Cuando le pregunto si juegan, responde que no, que ella no
puede, que no sabe, que le da vergüenza. Cuando trae a Ana, la
invito a pasar al consultorio con nosotras. Ana llega a las entrevistas
comiendo o tomando algo. De los juguetes que le ofrezco prefiere
los trenes con ruedas y los bebés. Comenzamos a hacer una suerte
de juego en el cual ella me tira los trenes golpeándome sin inten-
ción de hacerlo. Le digo que no me los de de ese modo porque
me duele y hago que lloro. Me mira por primera vez y comienza
a pasármelos uno por uno diciendo “tomá”, cada vez. Después se
los paso yo, uno por uno, desplazándolos por el piso. Ella los toma
para luego tirarlos hacia un borde de la pared. Toma también un
bebé al que mira entrecerrando los ojos colocándolo muy cerca
de su cara, casi sin distancia. Al tiempo, ella viene con una bebita,
a la cual, según dichos de su mamá, lleva a todas partes. Tiempo
después le digo a la mamá que nos espere en la sala de espera
mientras jugamos. Ana elige un libro entre otros, me lo da, se lo leo
y dice “gato” señalando al gato en todas las imágenes en las que
aparece. Este libro se constituye, a partir de ese momento, en un
objeto que nos enlaza. Lo lleva y lo trae a su casa o lo busca cada
vez que viene al consultorio. De este modo se articula la palabra
en el análisis. Ana pasa de repetir la palabra gato dicha por mí a
preguntarme por el libro usando la palabra espontáneamente. Con
el tiempo comienza a repetir más palabras a partir de escucharlas
cuando yo las digo mirando libros: agua, nene, auto, barco, tren,
pez. Pregunta “¿esto?” Y yo nombro los objetos. Luego incluye esas
palabras en construcciones propias mientras miramos los libros.
Dice, por ejemplo, “otro más pez”, cuando ve más de un pez. Más
adelante comienza a circular por distintos lugares del consultorio.
Antes, yo iba para diferentes ambientes pero ella no me seguía a
pesar de que la convocaba. Un día la llamo desde la cocina y viene.
Tomo un mate y le pregunto si quiere. Acepta. Toma. Dice: “otro
mate Ana”. Le pregunto ¿querés pan? Responde: no quiero pan.
No solo incorpora palabras, sino que el dialogo no es repetitivo ni
estereotipado, no solo esto dice de la de existencia de Otro con
quien hablar, a quien hablarle y que le habla, si no que comienzo a
escuchar el uso de la 1° y 2° persona gramatical. Me convoca por
mi nombre. “Mira, Mariana”. Durante las sesiones va y viene varias
veces a buscar juegos y juguetes. Cuando llega a la sesión toca la
puerta, pregunto quien es y dice, riéndose: Hola Mariana. Insisto,
¿quien es’. “Yo, Ana”, responde. Cuando termina la sesión guarda y
dice “adiós Mariana”.
4 Articulación y conclusiones.
A Ana no le hablan ni habla. Cuando la conozco, la invito a jugar
junto a su mamá intentando de este modo resituar al sujeto en
relación al Otro apostando a la constitución subjetiva en el marco
del espacio analítico. Intento que la palabra cobre valor de palabra
que toca el cuerpo y lo marca. Le ofrezco una escena que recorta
un lugar y un tiempo para jugar. Jugar que implica la posibilidad de
velar lo real. Intento poner en juego un decir que resuene para que
haga eco y de este modo transmitir un deseo singular que despierte
la disposición perversa polimorfa, como concebía Freud al niño. Le
hablo a ella y a los juguetes. Circula la palabra y Ana comienza a
118
responder mirándome y hablándome. Una vez delineada una esce-
na posible, hago salir a la mamá. En transferencia tomo el relevo
del decir del Otro que estaba silenciado. Un decir que agujerea lo
real y produce resonancias que constituyen los bordes pulsionales.
Ofrezco, sostenida en la función deseo del analista, otro lugar. “Más
tarde”, decía Lacan en la “Conferencia en Ginebra sobre el sínto-
ma”, más tarde un niño puede ser recibido de otro modo. Deseado,
alojado. Y así, articular una respuesta nueva.
En el análisis se trata de una apuesta. Apuesta a la constitución de
la infancia jugando en el marco de la transferencia. El analista no
diagnostica la infancia ya que la infancia implica tiempos lógicos
instituyentes de la subjetividad y del cuerpo. Tiempos que conllevan
operaciones que se encarnan. El analista, advertido de la diacronía
de la estructura, espera activamente, juega. Apostamos entonces
a un decir que toca el cuerpo, que agujerea lo real, que dice de lo
imposible, que sostiene la imposibilidad como causa, que apunta a
la castración como vacío y a la singularidad de la verdad de cada
analizante.
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119
TIEMPO, MEMORIA Y OLVIDO.
ARTICULACIONES CON UN CASO CLÍNICO
Noejovich, Daniela
Hospital Borda. Argentina
RESUMEN
Se desplegarán en este escrito algunas consideraciones respec-
to al interjuego entre nociones complejas que atraviesan nuestra
práctica: el tiempo, el recuerdo, la memoria. Es la intención poder
pensar cómo estas cuestiones se personifican de manera vívida
en un recorte clínico, aspirando a transmitir cómo la complejidad
que el tiempo comporta se encarna en el devenir de esta paciente,
y teniendo en cuenta que todos nos vemos enfrentados a la tarea
de lidiar con la temporalidad no sólo en la clínica, sino en nuestra
propia realidad de todos los días. Se realizará un retorno sobre la
experiencia para compartir una lectura y reflexión del difícil esfuer-
zo que requiere el poder hacer algo con el pasado que portamos
para que se transforme en una experiencia fértil y útil para nuestro
presente y para la construcción de un futuro posible.
Palabras clave
Tiempo, Recuerdo, Memoria, Olvido
ABSTRACT
TIME, MEMORY AND OBLIVION. ARTICULATIONS WITH A CLINICAL
CASE
Some considerations about the interrelationship between complex
notions that cross our practice: the time, the reminiscence, the me-
mory, will be displayed in this writing. It is the intention to be able to
think how these questions are personified in a vivid way in a clinical
cut, aspiring to transmit how the complexity that the time implies
takes place in the develop of this patient, and bearing in mind that
we all face the task of fighting with the temporality not only in the
clinic, but in our own reality of every day. A return on the experien-
ce will be realized to share a reading and reflection of the difficult
effort that requires the power to do something with the past that we
carry in order that it transforms in a fertile and useful experience for
our present and for the construction of a possible future.
Key words
Time, Reminiscence, Memory, Oblivion
El tiempo siempre ha sido una temática que demanda un trabajo de
pensamiento y elaboración al ser humano, para así evitar que de-
venga algo estanco, y recobre toda la eficacia y fuerza de la que es
capaz. Convertir un pasado colmado de recuerdos de todo tipo en
algo vivo y potente no es algo que va de suyo, y evitar que aquel se
convierta en un bloque duro y clausurado requerirá de una posición
activa de cada sujeto respecto a ese particular bagaje con el que
cuenta. Se trata de cuestiones que confrontan el ideal de armonía y
equilibrio entre las diferentes instancias temporales que atraviesan
a una persona, ya que parece ser una de las cosas de la vida que
pueden promover intensos padecimientos y malestares si se esca-
tima el complejo trabajo al que debemos dedicarnos día a día, mo-
mento a momento, para alcanzar el entrelazamiento singular que le
permita a cada quién transitar su presente, apoyado en un pasado
y con miras a un porvenir que siempre está cerca.
El caso
F., de 56 años, me es derivada en el Servicio de Consultorios Ex-
ternos del hospital en el que trabajo, en junio del 2013. Cuando la
recibo por primera vez, casi instantáneamente se sienta y comienza
a desplegar un chorro de palabras que parecía interminable. Dice
estar casada hace 38 años con L., y que tiene dos hijos y 4 nietos.
Va pasando de un tema al otro y expresa: “dicen que yo estoy loca”.
A medida que va hablando de una y otra cosa me pregunta si la
entiendo, si le creo, si me confunde; manifiesta que “ella es así…
habla mucho sin parar pero no se cansa”, y me pregunta: “¿me vas
a soportar?”.
Es notorio el empeño que parece poner en retener y comentar dis-
tintos hechos de su pasado de manera esquemática y repetitiva.
Cuenta por ejemplo que a los 22 años comenzó a tener “convul-
siones”: Se le iba la lengua para atrás, sentía dolor de cabeza, tris-
teza, se desmayaba, tenía temblores, lloraba porque no se podía
descargar: “yo me acelero, me agarra estado emocional…revivo
lo que cuento”, y que a los 15 años conoce a su marido y pronto
queda embarazada, decidiendo sus padres y los de L. que se casen.
Expresa en diversas ocasiones que recuerda que su padre les decía
a ella y sus hermanas “desgraciadas hijas de…” y las obligaba a
que hagan cosas en la casa. F. dice ser una “seguidora del padre”,
hacía lo que le pedía, era “la preferida”. Luego de que este se pega
un tiro, “toma al hermano como padre”; su mamá siempre se in-
clinó más hacia su hermana mayor, a ella la rechazó. Al cumplirse
21 años desde la muerte del padre, manifiesta estar en “estado
emocional”, comenta que él era muy cascarrabias, de chico si un
hermano se portaba mal les pegaba a todos, tomaba vino, “era un
hijo de…”; el cariño de sus padres era “un cachetazo, no había
abrazos”, “no me podía desahogar con mi papá porque le tenía
tanto respeto, era malo”.
En una de las primeras entrevistas le pregunto si querría sostener
este espacio y para qué, ella pregunta si yo quiero seguir con ella
y ser “su psicóloga, su profesora”. Le ofrezco ayudarla a tratar de
ordenar y distinguir lo que dice y recuerda, para que pueda aliviarse
de su pasado, el cual parece revivirlo con mucho padecimiento.
Trae muchas fotos de sus familiares para mostrarme, me explica
los momentos de cada una y lo que dicen detrás (escrito por ella).
Empiezo a pedirle que haga un recorte y ubique un par que más le
gusten. Intento introducir cierto olvido como algo posible e ir tradu-
ciendo, frenando, recortando puntos en su discurso debido a la gran
cantidad de cosas que cuenta; ella dice que es lo que necesita y le
había pedido al Dr.
F. repite una y otra vez que tiene nostalgia, se pregunta por qué
se casó tan joven y se prohibió vivir algunas cosas. Expresa que
quiere morirse primero porque a ella “nadie la quiere” y ella no se
quiere a sí misma porque no se controla, no se puede callar. Piensa
que como dice todo lo que piensa me lastima a mí con eso, como
120
lastima a los otros. Cuando no habla, todo le queda en la cabeza.
O se queda callada y piensan que le pasa algo, o interrumpe y los
demás se alejan (dice por esto no tener amigos ni vecinos con los
cuales salir). Por otro lado, dice que querría poder registrar las con-
versaciones con su marido. Él no le cree cuando está cansada: “Es
como si yo fuera la sirvienta de mi casa”; “yo disimulo cuando hago
el sexo con él”, “él se piensa que puede hacerlo cuando quiera”,
“hoy me toca el último trabajo” (sexo). “No siento nada en todos
estos años”, “para mí es una obligación”. No lo disfruta como hace
30 años: “cuando era joven sí se sentía, era como color de rosas”.
Refiere luego que se sintió mucho mejor desde que lo hablamos y
que pudo decirle a su marido que necesita descansar, estar tran-
quila, menos cama.
Se establece la importancia que adquiere el retroceder, “revivir” el
pasado, la época en que estaban de novios, para poder experimen-
tar momentos de placer con su marido, quien es “todo” para ella
(“los dos somos uno”). Es decir, esta “sobre-rememoración” cubre
también el plano de su sexualidad. Pero, a su vez, poco a poco el
diálogo con su esposo se hará más presente y F. podrá expresarle
lo que le sucede. Dirá estar más relajada ya que “se sacó el tabú”
y que “se acuerda de mí y lo que hablamos porque la ayudo y ella
me quiere…se da cuenta de que me preocupo por ella”. Después
de años de sostener el malestar respecto a ese y otros aspectos del
vínculo con su pareja, F. comienza más notablemente a poder con-
versar de ello, a “desahogarse”, también a dejar de tenerle “temor
a la noche” y sentirse más cariñosa y menos seca o seria en los
momentos en que elije tener intimidad con él. Se comienzan a in-
troducir algunas diferencias entre la época en que se crió, en la que
había “mucho tabú, reprimencia, vergüenza”, ya que no se hablaba
para nada del sexo y otros temas, y la época actual, en la que hay
otra actitud y libertad para abordar estas temáticas.
Constantemente F. se pregunta, y me pregunta: “¿Por qué yo lo de
atrás no me lo puedo sacar?”, “¿Por qué me acuerdo todo el pasado
y lo de hoy no?”, “El pasado, ¿se lo puede olvidar?”, a lo cual en
algún momento le devuelvo si cree que podemos intentar juntas
construir otra perspectiva en relación al pasado, ella responde “yo
no”; “son recuerdos que tenemos como tabú… me pongo seria me
acuerdo y me enojo”. Dirá también: “Por todo lo que viví, un pasa-
do no se puede olvidar”, por lo cual piensa en “dejarlo pasar para
poder disfrutar ahora”. De a poco, al abordar este tema, intento
introducir que quizás no se trate de apuntar a olvidar totalmente
el pasado, sino explorar si se puede verlo ahora desde otro lugar, y
teniendo en cuenta que puede pensarse también un presente dife-
rente, donde ella ya no es exactamente la misma de antes, sino en
proceso de cambio y con un futuro por construir.
A la par de este trabajo con ella, emergerá una situación compleja
de asumir y atravesar: su madre comienza a manifestar signos que
devienen en el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, patología
que F. parece no poder enunciar, como le sucede con muchas otras
cuestiones, y que me solicita una y otra vez que “le traduzca” (que
ante sus explicaciones yo enuncie las denominaciones que ella no
puede nombrar). Y justamente en F., será llamativo su esfuerzo por
lidiar con el estado de su madre: la desorientación, las conduc-
tas extrañas y sobre todo el progresivo olvido. Es notable al mismo
tiempo la recurrencia de ciertas escenas que parece recordar de
manera casi fotográfica, y que suele reproducir para dar cuenta, por
ejemplo, de “todo el pasado que ella pasó…las cosas que ella vio y
nosotros no”. Por momentos, parece además que una gran parte de
ella pervive en la casa paterna, las escenas vividas y rememoradas
en relación a sus padres y hermanos, las costumbres y hábitos de
ese entonces.
Considero que su particular modo de experimentar su pasado y de
posicionarse frente a las experiencias vividas como algo duro que
no permitiría la posibilidad de ser tocado, moldeado, reconfigurado a
partir de una mirada diferente, como hechos de una poderosa deter-
minación e incuestionables, influye en su dificultad actual para tran-
sitar su día a día y vivenciar de manera más agradable sus vínculos.
Así, adquieren un lugar preeminente afectos como el resentimiento
y la bronca, casi siempre ligados a sus ideas rígidas de que no la
quieren, no le creen, no le dan un lugar, le reprochan cosas. También
marcará una diferencia entre cómo es y se muestra conmigo en el
consultorio y cómo suele ser “allá”, en su casa, con su familia, núcleo
espacial y relacional alrededor del cual circula y donde se concentran
sus padecimientos: “soy dos cosas diferentes, dos personas, como el
hombre lobo cuando se convierte…acá una persona hablando bien,
me desahogo por lo que no puedo decirles a ellos”.
Hace un tiempo, manifiesta haber tenido “dos días de convulsio-
nes” (“me quedo dura, no siento nada, estoy en tensión, perdida,
no veo nada”), los cuales relaciona con lo que le está pasando a
su madre. Le agarra “nostalgia, estado emocional” al ir a su casa
materna, al ver cómo la vida se le pasó volando, todo lo que no pudo
disfrutar con su marido: “la casa nos quedó grande”, “me quedo
pensativa, vivo pensando en lo de atrás, la mente se me vuelve
para atrás, me vuelvo a acordar de todo lo que pasé”; le agarra “la
convulsión” porque está abstraída, le vuelve el pasado, se queda
separada de la realidad, siente que lo está reviviendo, “paso por
paso me acuerdo de todo”. Siente a veces que no tiene control de
su cuerpo: “me siento desvanecida”.
Poco a poco y con ondulaciones, F. comenzará a situar su intento
por “dejar las cosas del pasado, volver al presente”, y por momen-
tos logra sentirse más serena y a gusto con sus familiares más cer-
canos y disfrutar con su marido. “Yo cambié, dejé atrás el pasado,
me siento cambiada al 100%, en la manera de hablar, estoy más
femenina, arreglada…empiezo a sonreír un poco más, uso más
palabras”; “yo a mi papá me lo saqué un poco de encima…era
muy estricto, ahora no lo vamos a ponderar”. Empieza también a
surgir cierto cuestionamiento en torno a sus hermanos y cómo cada
uno se maneja respecto a la enfermedad de su madre y el dinero,
distanciándose incluso de su hermano por no aceptar la actitud y
el maltrato de éste (“mi hermano es como un árbol que se le ca-
yeron las hojas”); por otro lado, cambia y se vuelve más cercana
la relación con su hija, se vuelven “más compañeras”. Aunque en
diversas ocasiones ubica que ya “no es la misma F. de antes, tan
nerviosa y angustiada”, y que ahora “toma las cosas con soda”,
continuará volviendo a temas de su pasado y trayendo fotos de su
casa, hijos y marido manifestando que ahora “es otra época”. La
comparación entre los diferentes períodos y generaciones es usual,
quedando por lo general en un lugar menoscabado el presente con
relación al pasado.
F. vive constantemente con la sensación de que “no le creen” y en
varias ocasiones manifiesta que quisiera tener un grabador para
poder dar cuenta de todo lo que dice y de que no miente. Con esta
misma intención, trae dos veces a su marido para que él también
demuestre lo que le pasa. Esta cuestión, puede vincularse con
cierto anhelo de control absoluto de lo que se dice en términos
literales y explícitos, para que nada de ello pueda escapar o per-
derse en su transmisión (esto se repite en el recurso continuo a
las fotos y otros registros materiales, como intento por conge-
lar los acontecimientos en imágenes fijas que no dejen por fuera
nada de lo sucedido). F. expresa de manera muy ilustrativa: “el
pasado yo lo tengo como un presente, no pasó…la vida se vive
dos veces”. Hace poco, le recomiendo una película y ella luego de
121
un tiempo trae la copia para que yo pueda cerciorarme de que la
compró y miró, comenta haber estado muy preocupada porque no
la encontraba y no saber por lo tanto cómo demostrarme que la
tenía realmente. En ese momento ubico que sólo con su palabra
hubiera bastado, no es necesario que todo lo demuestre, a lo cual
contesta muy sorprendida “¡ah, usted me cree!”.
Progresivamente, dejará de traer sus fotos tan seguido, y expresará
que se siente contenta porque ella y su familia la ven diferente, está
con otro ánimo, menos renegada. Seguirá en el esfuerzo de lidiar
con lo que le sucede a su mamá, tomando por momentos cierta
distancia de la casa de su infancia y su familia debido a que allí se
transforma, se siente más acelerada, nostálgica, “vuelvo para atrás
en la casa de mi mamá, me transformo, vuelvo a la niñez…a cuan-
do tenía 13, 14 años y mi mamá me dijo “tenés una semillita en la
panza”, “quiero retroceder a cuando me casé, embarazada, con mi
marido”, “yo quiero que mi mamá se ocupe de mí”. Dirá también
“me estoy cansando, yo tengo 2 hijos, 5 nietos, nosotros somos el
obelisco que los ayuda a todos”. Empieza a caminar, verse bien
por ella, intentar salir más, “las cosas se pueden cambiar, se están
modificando porque yo hice fuerza para cambiar, arreglarme más,
estar callada, me dejan opinar, escucho”, no es la misma F. de hace
un año y medio: “estoy más aliviada, más distinta, antes para mí la
situación era de vida o muerte”.
Frente al malestar que le genera la situación tensa y de distancia
con sus hermanos, manifiesta tener el deseo de volver a nacer don-
de nació, con su papá y mamá, volver para atrás y estar con sus
hermanos, jugar, también contestarle a su papá y preguntarle por
qué les pegaba, ya que de chica “no podía hablar”. En el último
tiempo, señalará que lo principal que viene pensando es “cómo de-
jar de lado a mis hermanos que ya crecimos…dejo aparte un poco
eso y ahora el mundo de F.: L., los hijos, los nietos…”. “Cuando
yo vine lloraba mucho, no me sacaba a mi papá y mi mamá de la
cabeza…ya nos crió, listo, chau... Mi papá me lo sacó ud.”. Dice a
su vez sentirse más tranquila con el tema del pasado: “¿ud. no se
da cuenta que con ud. ya no nombro tanto a mi familia de antes?”.
Ella misma manifestará que su cerebro está agotado, que se va
desgastando y necesita reposar, “es muy cansador tener todos los
recuerdos, canso a los otros con todo lo que digo”. “Ahora que es-
toy mayor pienso más en el hoy…dejar el pasado para atrás para
dejar descansar al cerebro”.
Debido a la particular relación de F. con su pasado, se viene in-
tentando en el tratamiento comenzar a fisurar algo de sus recuer-
dos, para que pueda permitirse cierto olvido y poder perder algo de
ello, ya que su memoria parece ligada al resentimiento, y cargar
incesantemente con todo el pasado le produce un enorme peso y
promueve un estado de angustia casi constante. F. parece defen-
derse y poner distancia de lo que podría producirle el ser tocada y
afectada por el otro, con una secuencia compacta e interminable
de palabras. No se trata de quitarle todo valor al pasado y los re-
cuerdos, sino de introducir una perspectiva diferente en relación a
la memoria, que no sea puro calco o revivificación, a la manera de
un registro en el que no pueden entrar la diferencia, la novedad y la
reelaboración desde la variedad de miradas posibles. La memoria
de la casa paterna la persigue, cuestión que se agudiza por mo-
mentos frente a la enfermedad de su madre que la desestabiliza;
ella parece cuidar esa memoria con un exceso, lo cual también
emerge y se redobla por la significación rígida respecto a cómo
era ella en su infancia y adolescencia, durante las cuales no podía
hablar y sus padres “la dominaban”. F. re-vive en el pasado, lo
experimenta en el cuerpo, el pensamiento y el discurso, ejerce un
control pesado y sufriente sobre lo vivido pretendiendo que nada se
escape, que todo permanezca, que no advenga una cuota de olvido,
tan necesaria a veces para habitar un mundo más vivo y saludable.
El aferramiento por momentos mortífero a los recuerdos, promueve
que estos devengan así en puntos duros y estancados, dificultando
la reelaboración y la creación de nuevas historias y modos posibles
de estar con los otros. Por todas estas cuestiones, se fue intentando
pensar también que hay esperables diferencias y modificaciones
de una época a otra, con la intención de relativizar su creencia de
que todo debe persistir como lo era “en su generación” (como por
ejemplo, los roles del hombre y la mujer, cómo debe ser un matri-
monio, cómo comportarse con los hijos etc.), de que lo nuevo es
malo o atemorizante.
A partir de esta lectura del caso, desplegaré algunas líneas y arti-
culaciones posibles que me permitieron pensar el recorte clínico e
ir generando un acercamiento a la temática.
La vida como continuidad entre pasado-presente-porvenir
Para Bergson, la conciencia significa memoria y anticipación, es si-
nónimo de elección. Para que pueda desarrollar sus tareas, para que
pueda crearse el porvenir hace falta preparar en el presente algo de
él mediante la utilización de lo que ha sido; la vida se dedica a con-
servar el pasado y a anticiparse sobre el porvenir en una duración
en la cual pasado, presente y futuro se montan uno sobre el otro y
forman una continuidad indivisa (2012, p. 26). Uno de los grandes
triunfos de la vida se da cuando el hombre continuamente llamado
a apoyarse sobre la totalidad de su pasado, logra hacer fuerza de
manera tanto más potente sobre su porvenir (2012, p. 38).
La realidad viva es una continuidad de devenir, donde cada elemento
contiene algo de lo que le precede y algo de lo que le sigue, tratán-
dose entonces de estados mixtos e impuros (1963, p. 356). Según
Bergson, es el cuerpo el que puede ser pensado como un “límite
móvil entre el porvenir y el pasado, como una punta en movimiento
que nuestro pasado arrojase incesantemente en nuestro porvenir”
(1963, p. 296). Asimismo, hay también un trabajo del espíritu, que
irá a buscar en el pasado, para dirigirlas sobre el presente, las re-
presentaciones más capaces de insertarse en la situación actual.
En cuanto a la memoria, sitúa que podrían representarse dos tipos
teóricamente independientes:
La primera registraría, bajo forma de imágenes-recuerdos, todos
los sucesos de nuestra vida cotidiana a medida que se desenvuel-
ven; no despreciaría ningún detalle; dejaría a cada hecho, a cada
gesto, su lugar y su fecha. Sin segunda intención de utilidad o de
aplicación práctica, almacenaría el pasado por el solo efecto de una
necesidad natural. (…) Pero toda percepción se prolonga en acción
naciente; y a medida que las imágenes, una vez percibidas, se fijan
y se alinean en esta memoria, los movimientos que las continuaban
modifican el organismo, crean en el cuerpo disposiciones nuevas
para actuar. Así se forma una experiencia de otro orden y que se
deposita en el cuerpo, una serie de mecanismos perfectamente
montados (…). Esta conciencia de todo un pasado de esfuerzos al-
macenado en el presente es todavía una memoria, pero una memo-
ria profundamente diferente de la primera, siempre tendida hacia
la acción, asida al presente y atendiendo sólo al futuro (…). Es una
memoria activa, motriz, que prolonga el efecto útil de los recuerdos
hasta el momento presente (1963, p. 299-300).
A mi entender, podría pensarse que en el caso se presenta una
tendencia a quedar adherida a ese primer funcionamiento de la
memoria: abundan de modo repetitivo y casi fotográfico los detalles
de lugar, de fecha, retornan las mismas frases y resalta la pertinaz
actitud de la paciente por conservar de manera fija los hechos y vi-
vencias. Como es de esperar, esta posición demanda una cantidad
122
de energía enorme para ella a todo nivel, y podemos pensar que
algunas de las manifestaciones corporales que padece desde hace
ya mucho tiempo son una mostración del afán de control y manejo
que ejerce sobre su pasado para mantenerlo a raya, inmóvil, cono-
cido. Supuestas convulsiones y crisis en su cuerpo, dolores varios,
expresiones de todo tipo, pueden hipotéticamente ser pensados
como instantes de huida en que aquel control se detiene y algo pa-
rece liberarse y descargarse de manera desorganizada, momentos
en que puede fugar fallidamente de la memoria para no estallar de
una manera más radical.
Los recuerdos personales, que dibujan el curso de nuestra existencia
pasada, constituyen la última y la más amplia envoltura de nuestra
memoria. Siendo esencialmente fugitivos, no se materializan sino
por azar (Bergson, 1963, p. 326). Al alejarse estos recuerdos de su
forma personal y original, se vuelven más capaces de aplicarse a las
percepciones presentes y colaborar con la acción. Contrariamente,
las imágenes pasadas que se reproducen con todos sus detalles
y hasta con su coloración afectiva son la imágenes del ensueño o
la ilusión; lo que se llama actuar, es obtener que esta memoria se
contraiga, se afile más y más hasta no presentar más que el corte de
su hoja a la experiencia que ella penetre (1963, p. 327).
Es posible ver entonces la necesidad de que el pasado tenga un
lugar concreto en nuestro presente, pero en tanto material presto
a metamorfosearse, para que continúe vivo y no se hunda en una
completa oscuridad. Se trata de una perspectiva que toma a los re-
cuerdos como elementos que pueden completar y enriquecer nues-
tras experiencias presentes, ayudándonos a discernir cómo actuar,
penetrándose mutuamente percepción y recuerdo y volviéndose
este último activo, real, corpóreo.
En esta misma línea, Bergson expresa que nuestro pasado está por
completo presente a nosotros de tal manera que nuestra conciencia
no tiene necesidad de agregarse nada extraño para tener su reve-
lación: “para percibir distintamente todo lo que contiene o más bien
todo lo que es, no tiene más que desechar un obstáculo, levantar
un velo. ¡Feliz obstáculo, por otra parte!, ¡velo infinitamente precio-
so! (2012, p. 70). “Ahora, si la atención a la vida llega a debilitarse
un instante (…) entonces la mente, cuya mirada era forzosamente
mantenida hacia delante se distiende y por ello mismo se vuelve
hacia atrás; reencuentra allí toda su historia” (2012, p. 88).
La vida de vigilia, a diferencia de lo que se produce por ejemplo
en el dormir durante el cual hay un relajamiento, es una constante
elección de los recuerdos y sensaciones que mejor puedan adap-
tarse a la situación actual y permitir el querer, el actuar. Puede pen-
sarse entonces que hay un debilitamiento de este mecanismo que
promueve en la paciente esa sensación de estar constantemente
reviviendo su historia. Es decir, habría dificultades en el manteni-
miento y operación de ese velo que viene oscurecer del pasado
todo aquello que no sea utilizable para preparar el porvenir, inun-
dando y confundiendo así al sujeto con numerosos recuerdos que
retornan una y otra vez de manera casi idéntica y repetitiva. Por la
coagulación en esa historia que deviene avasallante, la realidad, el
momento actual y la percepción del presente pierden solidez y se
acompañan siempre de otra cosa que parece estar detrás.
Según la lectura de Deleuze, la importancia del porvenir y de la pro-
ducción de novedad en Bergson se explican “por la manera en que
el pasado -presente por entero en cada momento de nuestra vida-
presenta cada vez aspectos diferentes de sí mismo para alumbrar
con un sentido nuevo una situación ella misma siempre original y
nueva” (Lapoujade, 2011, p. 14). “El pasado es un mundo paralelo
al del presente, no está <<detrás>> nuestro sino al lado nuestro”
(2011, p. 15-16); puede pensarse no como reserva de sentido sino
como “energía espiritual”, memoria activa, informada por la vida.
Deleuze distingue entonces una memoria ontológica, “una memoria
del pasado en sí, del recuerdo puro, virtual, impasible, inactivo e
inútil, y una memoria psicológica, <<encarnada>>, que hace servir
ese pasado a sus fines” (2011, p. 16).
En cuanto a la relación que se tenga con el tiempo, tanto la me-
lancolía como la espera son pensadas como figuras de la desdicha
ya que en ambos casos “el tiempo no pasa o bien pasa afuera, de
manera abstracta”, mientras se vive en el encierro de la añoranza o
la espera. “El curso del tiempo está sometido a un orden imperioso
que les priva de todo presente” (Lapoujade, 2011, p. 11). En con-
traposición, “aquel que vive exclusivamente en el presente ya no
capta el pasaje del tiempo puesto que cierra las otras dos dimen-
siones de tiempo sobre la puntualidad del <<ahora>>”; el tiempo
se convierte en un marco exterior que no afecta a aquellos que se
han encerrado de ese modo, deviniendo en subjetividades clausu-
radas, encerradas en el interior de su destino. La historia es pen-
sada desde el marco de la necesidad, dificultándose la posibilidad
de que advengan acontecimientos, afectaciones (2011, p. 11-12).
El olvido como fuerza activa y positiva
Nietzsche enfatiza la importancia de que se impida que las trazas
mnémicas invadan la conciencia, para lo cual es necesaria
Una fuerza activa, distinta y delegada [que] debe apoyar la concien-
cia y reconstituir en cada instante su frescura, su fluidez, su ele-
mento químico móvil y ligero. Esta facultad activa supraconsciente
es la facultad del olvido. El error de la filosofía consistió en tratar el
olvido como una determinación negativa, sin descubrir su carácter
activo y positivo (1994, p. 159-160).
Para el autor, el olvido sería una facultad de entorpecimiento, “un
aparato de amortiguamiento, una fuerza plástica, regenerativa y
curativa” que permitiría generar un sitio para cosas nuevas; “nin-
guna felicidad, ninguna serenidad, ninguna esperanza, ningún or-
gullo, ningún goce del estado presente podrían existir sin la facultad
del olvido” (1994, p. 160). Cuando ésta no opera, el hombre queda
inmerso en el resentimiento, las trazas mnémicas invaden la con-
ciencia. El síntoma principal en “el hombre del resentimiento” es
una prodigiosa memoria; la incapacidad de olvidar algo, la facultad
de no olvidar nada (1994, p. 163). Así, “no se consigue desem-
barazarse de nada, no se llega a rechazar nada. Todo hiere. Los
hombres y las cosas se aproximan más de lo necesario; cualquier
acontecimiento deja huellas; el recuerdo es una llaga purulenta”
(1994, p. 164). Por esto, se tratará de ver cómo la conciencia puede
construirse una memoria a su medida, que ya no se base en sus
trazas (1994, p. 162).
En esta misma línea, en “Sobre la utilidad y los perjuicios de la
historia para la vida”, Nietzsche ubica que la historia no puede utili-
zarse como forma de apartarnos de la vida y de la acción: “Tan solo
en cuanto la historia está al servicio de la vida queremos servir a
la historia” (1873, p. 1). Manifiesta además que tanto en la ínfima
como en la máxima felicidad, siempre un elemento hace que la
felicidad sea tal: la capacidad de olvidar, de sentir de forma no-his-
tórica mientras la felicidad dura. “Quien no es capaz de instalarse,
olvidando todo el pasado, en el umbral del momento, (…) no sabrá
qué cosa sea la felicidad y, peor aún, no estará en condiciones de
hacer felices a los demás” (1873, p. 4). Es imposible poder vivir
sin olvidar, “Toda acción requiere olvido: como la vida de todo ser
orgánico requiere no solo luz sino también oscuridad” (1873, p. 5).
Nietzsche señala que para precisar
El límite desde el cual lo pasado ha de olvidarse para que no se
convierta en sepulturero del presente, hay que saber con exactitud
123
cuánta es la fuerza plástica de un individuo, de un pueblo, de una
cultura para crecer desde la propia esencia, transformar y asimilar
lo que es pasado y extraño, cicatrizar las heridas, reparar las pér-
didas, rehacer las formas destruidas. (…). La serenidad, la buena
conciencia, la actitud gozosa, la confianza en el porvenir, todo eso
depende (…) de que se sepa olvidar y se sepa recordar en el mo-
mento oportuno (1873, p. 5-6).
Su tesis sitúa entonces la importancia y necesidad tanto de lo his-
tórico como lo ahistórico, en tanto cuestión fundamental que con-
cierne a la salud de los individuos y los pueblos: “Cuando hay un
predominio excesivo de la historia, la vida se desmorona y degene-
ra y, en esta degeneración, arrastra también a la misma historia”
(p. 10). Ubica así otro punto en concordancia con lo establecido en
el anterior apartado: será necesario utilizar el pasado en beneficio
de la vida y transformar los acontecimientos antiguos en historia
presente (p. 6). En conclusión, tanto un exceso del lado de uno u
otro de los polos promueven daños en el viviente.
Sobre la memoria: entre el recuerdo y el olvido
Manuel Cruz sitúa que la memoria no es espejo fiel, ni receptáculo
neutro, “es solidaria del tiempo, pero no de una concepción lineal
de él” (2007, p. 24), “representa un particular mecanismo de acti-
vación y actualización del pasado. Una forma, si se quiere, de luchar
contra uno de sus efectos propios, el olvido”. (2007 p. 20-21). La
memoria dibuja la escena en la que se ha de actuar y es condición
de posibilidad para la existencia del pasado, el cual “se resuelve en
aquello que seamos capaces de hacer con él” (2007, p. 24).
Respecto al disgusto que en ocasiones puede provocar la evocación
del pasado, Cruz señala que
El rechazo de la nostalgia, como forma extrema de ese movimiento,
acaso sólo informe de nuestra incapacidad para enfrentarnos con la
memoria de lo ocurrido (…) Equivale a aceptar que lo más impor-
tante, lo más significativo de la propia existencia, ya ha sucedido.
Es frecuente situar ese (o esos) momento(s) en la adolescencia o
la primera juventud, con lo cual la operación adquiere un signo ex-
trañamente fatalista (…). Poco importa que las cosas realmente no
ocurrieran tal como se las añora. La memoria es un poder activo
y la nostalgia una agitación de la hora presente. Las cosas en su
momento fueron imperfectas, agridulces, cuando no desagrada-
bles. Evocación es el acto por el que decidimos ser proyecto o mero
epígono de aquella ya lejana experiencia originaria (2007, p. 27).
Entonces, si bien la nostalgia es una forma que puede estar atrave-
sada de tristeza, también puede ser una manera de poner a trabajar
el pasado, movilizándolo e insuflándole nueva vida, convirtiéndose
así en una vía de conocimiento, un importante antídoto contra el
posible peligro de glorificar el pasado y también el presente (2007,
p. 27). El inconveniente tal vez se presente cuando, como vimos
en el caso, “la nostalgia” se convierte en el estandarte del sujeto y
opera al modo de una condena a padecer continuamente por lo que
ya pasó, siempre concebido como mejor que lo que es o podrá ser.
Así, las fuerzas están de alguna manera concentradas en aferrarse
a esos momentos, limitándose en gran medida la apertura hacia
nuevas experimentaciones, sensaciones, proyecciones.
Por eso, creo que el problema se plantea cuando la operación del
recuerdo y la nostalgia se ejercen desde una mera actitud compa-
rativa, ya que es lo que le confiere a una de esas instancias tem-
porales un ilusorio primado, quedando el sujeto en un estado de
lamento por lo que fue y ya no será o de espera de algo que vendría
a darse y que hace perder al momento presente todo su vigor. Nue-
vamente, la riqueza del momento presente emerge cuando se lo
interpreta a la luz de la sabiduría del pasado o con las esperanzas
del futuro, sólo así adquiere relieve, luminosidad (Cruz, 2007, p. 28).
Resaltaría entonces la importancia que comporta el poder pensar
los diferentes momentos temporales no como categorías rígidas, li-
neales, claramente divididas y determinadas, sino justamente como
momentos en un constante juego de interpenetración, movilidad, y
múltiples relaciones e intercambios.
Ante la rotunda contraposición muchas veces postulada entre re-
cuerdo y olvido, en donde a uno u otro le corresponde o bien el
signo positivo o bien el negativo, M. Cruz sitúa que es probable que
convenga introducir una perspectiva más matizada, en la que pue-
dan distinguirse diversas modalidades tanto de la memoria como
del olvido y extraerse las consecuencias pertinentes: “Como, por
ejemplo, la de que puede haber variantes del olvido saludables,
así como formas de recuerdo decididamente enfermizas (cuando
no patológicas)”; recordar no puede ser pensado como un fin en
sí mismo o como un valor supremo (2007, p. 80), como tampoco
puede pregonarse el “imperio del olvido” que apunte al borramiento
del ayer y la ausencia de un mañana, para habitar un supuesto
presente absoluto.
Reflexiones finales
La infiltración constante de recuerdos sin ningún tipo de trabajo
sobre ellos puede resultar perturbadora, promovedora de síntomas
o fenómenos atormentadores y sin marco. La apropiación de esas
vivencias y la construcción de una versión que vaya más allá de
los hechos puede ser una vía posible para tratar de maniobrar con
la basculación angustiante entre recuerdo y olvido. Una cuota de
olvido promoverá tal vez la salud, una posibilidad de recomenzar,
de dejar atrás por momentos lo vivido para no quedar absorbido por
ello. Ni un recuerdo total ni un olvido absoluto podrían dar cuenta de
ninguna experiencia humana. La oscilación entre algunos modos de
recuerdo y ciertas formas y momentos de olvido sea quizás lo que
ayude a soportar lo atravesado.
Vemos a partir de lo expuesto algunos puntos comunes que, a mi
parecer, pueden resultar útiles tanto para la lectura y abordaje del
caso, como para la reflexión acerca de esta compleja temática. Pa-
rece distinguirse que si no hubiera cierta capacidad de olvido de lo
que se sintió ante determinadas situaciones y de la forma precisa
en que se presentaron, no se puede generar algo nuevo. En este
sentido, el pasado está en permanente movimiento y cambio. La in-
tensidad, las sensaciones, la afectación de aquel momento pueden
resignificarse y transformarse en una nueva construcción a partir
de la afectación presente. Nietzsche plantea al olvido como fuerza
activa (Deleuze, 2002), como potencia para poder romper con algo
por cuenta propia, empezar desde otro punto y otorgar nuevos sen-
tidos, en contraposición con la rumia del pasado, el resentimiento
y la inercia. En esta misma línea Henri Bergson señala que el buen
sentido consiste en saber recordar, pero más aún en saber olvi-
dar, ya que se trata del esfuerzo de un espíritu que se acepta y se
adapta incesantemente, variando de idea al cambiar de objeto, “Es
una movilidad de la inteligencia, que se regula por la movilidad de
las cosas. Es la continua movilidad de nuestra acción en la vida”
(1985, p. 160). Miguel de Unamuno señala: “se vive en el recuerdo
y por el recuerdo, y nuestra vida espiritual no es, en el fondo, sino
el esfuerzo de nuestro recuerdo por perseverar, por hacerse espe-
ranza, el esfuerzo de nuestro pasado por hacerse porvenir” (1983,
p. 31-32). A partir de estas consideraciones, es posible plantear
una concepción de la memoria y del recuerdo como un interjuego
entre permanencia y constante movimiento. Que el recuerdo se es-
fuerce por perseverar y devenir futuro, implica una apertura de lo
vivido a su modificación, de acuerdo a las nuevas situaciones con
124
las que a cada persona le toque enfrentarse. No se trata entonces
de hacer una apología del olvido, pero tampoco del recuerdo, sino
de encontrar entre ambos modulaciones apropiadas, soportables y
potencializadoras para cada quién.

BIBLIOGRAFÍA
Bergson, H. (1963). Obras escogidas. Madrid: Aguilar.
Bergson, H. (1985). La Risa. Madrid: Sarpe.
Bergson, H. (2012). La energía espiritual. Buenos Aires: Cactus.
Cruz, M. (2007). Cómo hacer cosas con recuerdos. Sobre la utilidad de la
memoria y la conveniencia de rendir cuentas. Buenos Aires: Katz.
Deleuze, G. (1994). Nietzsche y la filosofía. Barcelona: Anagrama.
Deleuze, G. (2002). La isla desierta y otros textos. Madrid: Pre-textos.
Deleuze, G. (2013). Derrames entre el capitalismo y la esquizofrenia. Bue-
nos Aires: Cactus.
De Unamuno, M. (1983). Del sentimiento trágico de la vida. Madrid: Sarpe.
Lapoujade, D. (2011). Potencias del tiempo. Versiones de Bergson. Buenos
Aires: Cactus.
Nietzsche, F. (1873). Sobre la utilidad y los perjuicios de la historia para la
vida. Extraído en diciembre de 2014 de: http://www.medellindigital.
gov.co/Mediateca/repositorio%20de%20recursos/Nietzsche,%20Frie-
drich%20%281844%20%E2%80%931900%29/Nietzsche_Friedrich-
Sobre%20La%20Utilidad%20Y%20Los%20Perjuicios%20De%20
La%20Historia%20Para%20La%20Vida.pdf

125
EL APORTE DE LA LOGOTERAPIA AL TRATAMIENTO
DE PERSONAS CON PSICOSIS
Paz, Hernán Rodrigo
Universidad de Buenos Aires - CONICET. Argentina
RESUMEN
El objetivo del presente trabajo es indagar acerca del aporte de la
Logoterapia en el campo de la Psicosis. Para ello, se dará cuenta
de la mirada antropológica frankliana, que intenta situarse en el
terreno de la salud, como agente de cambio. Se entiende que esta
temática es de relevancia en la actualidad, ya que a nivel mundial,
se están revisando sus bases teóricas y sobre todo las prácticas, en
un campo en movimiento, de carácter heterogéneo y multidiscipli-
nario. Se revisarán las bases fenomenológicas y logoterapéuticas
en su aplicación al campo de la Psicosis, para analizar desde el
marco teórico, un abordaje psicoterapéutico posible.
Palabras clave
Psicosis, Antropología, Fenomenología, Logoterapia
ABSTRACT
LOGOTHERAPY´S CONTRIBUTION TO THE TREATMENT OF PERSONS
WITH PSYCHOSIS
The main objective of this paper, is to ask about the Logotherapy´s
contribution in the Psychosis field. For that, we´ll explain about the
Franklian anthropological view, which tries to stay on the health
field like a change agent. Currently, this thematic has a lot of re-
levance, because it is the focus of many discussions about the
theoretical and -mainly- practices basis, on the context of an hete-
rogeneus and multidisciplinary field in permanent changes. In this
matter, we´ll review the phenomenical and logoterapheutical basis,
on the application to the Psychosis Field, in order to analyze from a
theoretical frame, a possible clinical approach.
Key words
Pychosis, Anthropology, Phenomenology, Logoteraphy
“Cuando el análisis existencial trata de descubrir espiritualidad,
incluso en la existencia psicótica, procura despertar, aun en ella,
libertad y responsabilidad”.[i]
La psicosis en la psiquiatría clásica, está comprendida -desde la
Psicopatología de K.Schneider- por la subdivisión de esquizofre-
nia y ciclotimia (hoy transtorno bipolar). En el presente trabajo, nos
abocaremos sólo a la primera modalidad.
Antes de avanzar, se considera necesario aclarar que al hablar de
esquizofrenia, excluiremos los trastornos psicóticos con correlato
orgánico comprobable. Éstos son: los que están originados por una
enfermedad médica, delirium (por fiebre por ejemplo), o demencia.
A todos estos diagnósticos, se puede arribar mediante la historia,
la exploración física, o pruebas de laboratorio, que indican una en-
fermedad médica.
K. Schneider, destaca que para establecer un diagnóstico de es-
quizofrenia, hay que considerar los modos anormales de vivencia
propios de esta patología. A éstos, él los separa en dos rangos:
Los síntomas de primer rango son: “la sonorización del pensa-
miento, la audición de voces en forma de diálogo, la audición de
voces que acompañan con observaciones los actos propios, las vi-
vencias de influencias ejercidas sobre el cuerpo, la sustracción del
pensamiento y otras influencias ejercidas sobre el pensamiento, la
difusión del pensamiento la percepción delirante, así como todo lo
hecho e influido por otros en el campo de los sentimientos, tenden-
cias (impulsos) y voliciones”. [ii]
Y los síntomas de segundo rango, que no son condición necesaria
para el diagnóstico de la esquizofrenia, son los “engaños sensoria-
les, la ocurrencia delirante, la perplejidad, las distimias depresivas
y las distimias alegres, el empobrecimiento sentimental vivenciado
y varias otras cosas. Si uno tiene ante sí únicamente estos síntomas
de segundo rango, lo que importa enteramente para establecer el
diagnóstico es el contexto clínico en su conjunto”. [iii]
Este autor, sostiene que si bien no tiene un mayor sentido hacer
una división tipológica de las esquizofrenias, es necesario sostener
algún tipo de división a los fines de un entendimiento mutuo con
la comunidad científica, y para la enseñanza clínica. Es así, que
sostiene los tipos de forma simple (dentro de ella ubica a la hebe-
frenia), catatónica y paranoide.
Origen de la Esquizofrenia.
Frankl sitúa su etiología de carácter criptogenético. Al respecto dice que:
“Primeramente nos encontramos con la psicosis como una enfer-
medad que acusa manifestaciones psíquicas (fenopsíquica), pero
que tiene causas somáticas (somatógena). No quiere decir, claro
está, que las supuestas causas somáticas de la psicosis estén ya
investigadas científicamente. (Se podría hablar, por lo tanto, si se
quiere, de las psicosis como de enfermedades criptosomáticas).
(…) Con la comprobación de la somatogénesis no queda dicho,
desde luego, que una enfermedad somatógena no pueda ser trata-
da psicoterapéuticamente”. [iv]
En esto coincide con K.Schneider, quien dice al respecto que “no
se conoce en absoluto ninguna causa somática. Pero tampoco se
la puede concebir como mera variación del psiquisimo; si así fuera,
para nosotros no serían psicosis. La única distinción clara es la que
distingue entre psicosis con base corporal reconocible y psicosis
sin base corporal reconocible (hasta hoy). Las primeras presentan
cuadros psicopatológicos <exógenos>; las segundas, cuadros psi-
copatológicos <endógenos>. Pero no deja de haber solapamientos
entre ellas.” [v]
Frankl, en Teoría y Terapia de las Neurosis, diferencia en la etiología
de la psicosis (endógenas), la causa del desencadenamiento. Para
él, los traumas psiquiátricos, no son en sí patógenos, sino patogno-
mónicos. Es decir una expresión de la causa, o mejor, el efecto de la
enfermedad. A estas, las ubica como de una pseudo psicogénesis.
Ubica en el terreno somático a los posibles factores de desencade-
namiento. Durante la pubertad, suelen darse preponderantemente,
los primeros brotes esquizofrénicos. A su vez, no descarta un des-
encadenamiento psíquico. Ejemplo de esto, puede ser un ascenso
laboral, el casamiento, el momento de la asunción de la paternidad,
etc. Así mismo, da al desencadenamiento el lugar de una causa
126
secundaria, es decir, una condición no suficiente, sino posible.[vi]
Sintomatología
Fenopsíquica Fenosomática
Etiología Enfermedad en el
Somatógena Psicosis sentido banal de la
palabra
Psicógena Psiconeurosis Neurosis Orgánica
Consideraciones logo-fenomenológicas acerca de la esquizofrenia.
“Con las psicosis hace acto de presencia algo cuyo estar-ahí (exis-
tencia) no es comprensible a partir de experiencias y vivencias, a
diferencia de lo que ocurre con su ser-así (esencia), que es temáti-
co, referido a contenidos”.[vii]
La alucinación, y el delirio, ubicados como síntomas “positivos”,
son determinantes para el diagnóstico de la esquizofrenia. Éstos
generan en el paciente al entender de quien escribe, una suerte
de interferencia. Un ruido que por momentos deja en suspenso el
mundo compartido, y establece un nuevo mundo para el enfermo.
Dicha interferencia en un primer momento, le genera perplejidad,
y luego, en el mejor de los casos, se va acomodando en una trama
discursiva creada por el paciente que ubica a dicha interferencia
avasallante e indescriptible, en algo posible de contar, a pesar de
que quien escuche su historia, no pueda comprender totalmente
desde el sentido convencional, de lo que habla.
En la esquizofrenia, lo que se afecta es lo que Husserl llamó con-
fianza trascendental, o lo que de otro modo Merleau Ponty denomi-
nó fe perceptiva.
Al decir de Rovaletti, en la esquizofrenia, lo improbable se vuelve
real, los atributos esenciales de las cosas devienen inciertos y du-
dosos. Lo esencial deviene contingente.
Al agente de salud mental, le corresponde escuchar el relato, o la
descripción de la alucinación y/o del delirio con el respeto necesa-
rio, dando por sentado que si bien el objeto percibido por el pacien-
te no lo puede percibir él, porque no se trata de una vivencia normal
(en el sentido de la neurosis), no deja de ser un objeto presente
e ineludible que imposibilita en principio el intercambio subjetivo
entre ambos. Considerar el objeto que irrumpe a la persona con psi-
cosis, como tal, requiere un ejercicio previo y sostenido en la epojé
husserliana, en la puesta entre paréntesis de todo conocimiento
anterior, para poder captar la esencia, fuera de todo prejuicio.
Desde una visión antropológica frankliana, el desafío será que el
paciente a través del tratamiento, pueda desplegar en la medida
de sus posibilidades, su ser en el mundo, a partir de la búsqueda
de un sentido propio. Esto siempre será siempre con la lógica del
situación por situación, ya que dentro de las psicosis, se presentan
diferentes estadíos, que permitirán o no llegar a ver algo del des-
pliegue espiritual.
Frente al desencadenamiento de la psicosis, es difícil hallar algo de
lo propio en la persona, ya que se haya tomada por la realidad que
se le impone desde afuera. Su libertad parecería quedar supeditada
a los avatares de la voluntad del otro especular, que le impediría al
menos de momento, interactuar con el mundo compartido. En este
sentido, se comparte la siguiente afirmación de Elizabeth Lukas:
“Lamentablemente, el enfermo sea incapaz de identificar sus <es-
pejismos> porque carece de la comprensión de la enfermedad. De-
bido a ello, la última oportunidad que le queda es la actitud dentro
del espejismo. El terapeuta debe introducirse en el ideario irreal
del enfermo para desactivar todo lo que pueda serle dañino, por-
que incluso en este mundo deformado de ideas delirantes existe un
margen de maniobra espiritual”. [viii]
Esta patología a su vez requiere, para un abordaje psicoterapéutico
posible, una intervención de tipo farmacológica, esperando que así
pueda el paciente tener un mínimo piso que lo acerque a la realidad
compartida. Para así a partir de entonces, poder intervenir desde
una psicoterapia que trabaje sobre las actitudes posibles frente a
las alucinaciones y/o los delirios. Para llegar a este punto, será in-
dispensable primero realizar un abordaje fenomenológico -del exis-
tir- con el paciente. Trabajar con la espacialidad, la temporalidad, y
la corporalidad, con el reconocimiento propio, a través de su propia
biografía, y de los otros, promoviendo su interacción familiar y/o
social.
Desde la antropológica Frankliana, “el hombre es algo más que el
organismo psicofísico; es una persona. Como tal, es libre y respon-
sable- libre <de> lo psicofísico y <para> la realización de valores
y el cumplimiento del sentido de de su existencia. Es un ser que
se esfuerza en esa realización de valores y en el cumplimiento del
sentido”. [ix]
Coincidentemente con este postulado, Schneider, afirma que “el
sujeto psicótico puede a veces enfrentarse, en cuanto persona, a
la psicosis. Pueden surgir así suicidios que tienen su raíz en lo ex-
trapsicótico, en aquello que ha conseguido estando sano durante la
psicosis y junto a ella”[x]
Esto coincide con la perspectiva frankliana acerca del tema: “La
logoterapia en las psicosis (no existe ninguna logoterapia de las
psicosis) es, esencialmente, una terapia sobre lo que queda sano,
que en realidad es el tratamiento de la actitud de lo que queda sano
en el enfermo frente a lo que ha enfermado en la persona”. [xi]
Siendo el sentido de carácter situacional, será imprescindible tra-
bajar desde un punto de vista fenomenológico, en las condiciones
de tiempo y espacio. Esto es ayudar al paciente a ubicarse en el
aquí y ahora, ya que los pacientes con esta patología no tienen
garantía de un “suelo” diario que los sostenga.
Esto coincide con la perspectiva aportada por Müller Suur, quien
concluye que para que el paciente pueda realizar horizontes exis-
tenciales constitutivos de su experiencia psicótica, será necesario
ayudar al enfermo a poder ser loco. Para esto será necesario ofre-
cerle condiciones estructurales y espacio-temporales que le per-
mitan expresarse. Es ahí donde tendrán lugar las intervenciones a
partir de las categorías fenomenológicas antedichas.
Si bien al decir de Allers “la enfermedad impide a la persona la
manifestación de sí misma”[xii], aún en los casos graves, hay que
apostar por la persona que está detrás de la enfermedad. Para esto
será necesario un abordaje fenomenológico, que ayude al paciente
a ubicarse lo mejor posible en tiempo y espacio. A re-conocerse
a sí mismo corporalmente, y a los otros semejantes del entorno,
quienes también lo ayudarán a la hora del propio reconocimiento
en la reconstrucción de la propia identidad. En este sentido, son
pertinentes las palabras de Frankl, que dice:
“Señalar y sacar a relucir lo personal en la psicosis es el propósito
del análisis existencial. Procura hacer el caso transparente confor-
me al hombre, hacer trascender el cuadro de la enfermedad hacia
una imagen del hombre. El recuadro del a perturbación no es más
que una simple caricatura, una simple silueta del verdadero hom-
bre, su simple proyección en el plano clínico desde una dimensión
del existir humano que está situada esencialmente más allá de la
neurosis y psicosis”. [xiii]
Siendo un campo en el que una intervención puede resultar tan be-
neficiosa para el paciente, como negativa para el mismo, pudiendo
así también ingresar el terapeuta en la trama delirante persecutoria
-en la paranoia-, es conveniente desde ya tener sumo cuidado con
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cada una de ellas y estar atento para sostener el mayor grado de
encuentro posible -o transferencial en términos psicoanalíticos.
Así mismo, la mera interacción con un otro semejante que escu-
che al paciente, lo respete y le de valor a la trama discursiva que
manifiesta, por disgregada que manifieste, sumado al intento de
integración del mismo en el mundo de sus otros semejantes, le
otorga al paciente un entorno un poco más firme, condiciones de
espacio y tiempo, que podrá permitir a la persona situarse al menos
de momento en el presente.
Tener en cuenta el pasado, particularmente antes del primer brote,
y la reconstrucción de su historia personal en general, permitirán al
paciente reconocerse en el presente, y desde ahí será posible (en el
mejor de los casos) pensar en un presente-continuo que le permita
proyectar-se a un futuro.
Aún así, las fórmulas no existen, y siempre, al igual que en la neu-
rosis, el tratamiento es paciente por paciente, con sus característi-
cas, en relación a la personalidad, conocimiento y abordaje de cada
terapeuta en situación.
El antagonismo psiconoético facultativo.
“En situación de libertad y de responsabilidad me decido por la
realización de valores (…). Ciertamente no sólo lo psíquico sino
también lo espiritual tiene su dinámica; sin embargo, la dinámica
de lo espiritual no se fundamenta partiendo de lo instintivo, sino
partiendo de la aspiración a los valores”. [xiv]
Valores de actitud
Se puede considerar mitológica la frase que ronda por los pasillos
de la Universidad de que el loco no sufre. Quien escuche atenta-
mente el discurso de estos pacientes, puede comprobar que los
pacientes con psicosis sufren diversas causas: porque no pueden
comprender exactamente qué es lo que les pasa -más allá de la
respuesta que encuentran en la certeza delirante; porque las vo-
ces los injurian; por todo tipo de alucinaciones se les presentan;
porque el piso se les mueve, etc. Además de que sus familias y la
sociedad como tal no los reconocen como personas, los perciben
como peligrosos. Sumado a esto, las condiciones básicas con las
que cuentan en los servicios de internación del sistema público y en
algunos casos del privado también, tienen grandes falencias. Sufri-
mientos hay tantos como personas en situación hay en el mundo, y
los pacientes con psicosis no son una excepción a la regla.
El desafío frente al sufrimiento es entonces, en los momentos en
que los pacientes con psicosis tengan un margen de libertad, apos-
tar a que el pueda posicionarse mediante la actitud, por ejemplo
frente a las alucinaciones.
He aquí un ejemplo de una intervención llevada a cabo en el Ser-
vicio 25-A del Pabellón IV del Hospital Borda. El paciente T., con
diagnóstico de esquizofrenia residual, con elementos paranoides,
en una entrevista llevada a cabo en el pasillo del Servicio -ya que
hay un solo consultorio para la atención de 20 pacientes, y gene-
ralmente está ocupado-, refiere que no ve televisión porque ahí a
la gente le cobran dinero para poder verla. Cuando se le indica que
eso podría no ser así, se le señala a modo de ejemplo que habían
varios compañeros mirando televisión sin la necesidad de pagarle
a nadie. Entonces hace un silencio, y señalando un espacio vacío
pregunta: “¿A ellos tampoco les cobran?” A lo que se le responde:
“A ellos tampoco”. A la semana siguiente, al llegar al hospital, quien
escribe se encuentra con el paciente mirando televisión. Probable-
mente los personajes que visualizaba seguirían estando, pero ahora
no le impedían mirar televisión.
Quizás este no sea el modo clásico de entender al valor de actitud,
como el que permite “arrancar” sentido incluso al sufrimiento, por
la patología de la que estamos hablando, pero sí puede pensarse
como una aproximación a un posicionamiento actitudinal frente a
las alucinaciones que no puede evitar, pero -al menos en esa opor-
tunidad- sí enfrentar o convivir con ellas
Valores de creación e historia de vida.
Muchos de los pacientes que desencadenaron la psicosis, antes de
su primer brote, orientaron sus actividades en pos de sus deseos,
pensaron en un proyecto posible, o éste le fue facilitado por el me-
dio. Como ejemplo de esto, se puede tomar a otro de los pacientes
internados en el Servicio 25 A del Hospital Borda. R. tiene un diag-
nóstico de esquizofrenia paranoide simple. Éste finalizó sus estu-
dios secundarios y posee el título de maestro mayor de obra. Su pri-
mer brote, lo tuvo en un viaje a Europa, continente al que viajó para
trabajar en la construcción. Luego de una breve internación, vuelve
a la Argentina y se descompensa nuevamente. Desde su llegada
al hospital en 1993, durante años permaneció internado pasando
por diferentes servicios del Hospital. Fue dado de alta sucesivas
veces, pero al regresar con la familia, se descompensaba rápida-
mente. Al indagar acerca de su historia personal, éste cuenta de su
experiencia laboral previa en la construcción y de sus capacidades
técnicas al respecto. Se lo invita entonces a participar del taller de
carpintería del Hospital. En dicho taller, comienza como asistente
por unas horas, con fines exclusivamente terapéuticos. Luego se
le presenta la posibilidad, debido a sus condiciones y su aplicación
en el trabajo, de ser contratado de manera efectiva junto con otros
pocos pacientes como empleado efectivo en esta actividad, ya que
dicho taller restaura muebles y luego bajo la forma legal de coope-
rativa, para luego venderlos una vez restaurados.
Algunas consideraciones finales: la apuesta por la persona en el
tratamiento.
La Logoterapia Abierta (Buero) implica a nivel epistémico una visión
Interactiva, Integrativa y Dinámica (Acevedo). En donde sin perder
de vista la antropología que la caracteriza, se tienen en cuenta la
visión y prácticas de las otras teorías. Así, aportan a la re-construc-
ción del conocimiento en beneficio de cada uno de los pacientes.
Pensar en estos términos implica aceptar la lógica del “Y”, exige
trabajar con una mirada interdisciplinaria, donde la mirada de otros
saberes echan luz sobre la práctica; y favorece en la construcción
de un conocimiento común respecto de una situación.
Respecto del abordaje logoterapéutico en la psicosis, y particular-
mente en la esquizofrenia, se considera que para pensar en la po-
sibilidad de llegar al reconocimiento de a la dimensión noética en
de la persona con psicosis, primero que nada, se tiene que poder
narrar algo. Es decir, tiene que poder apropiarse de una historia, de
la suya. Pero esto es posible, en la medida en que se reconozca en
el aquí y ahora, ya que estos pacientes, se caracterizan por faltarles
la denominada confianza trascendental (Husserl), la fe perceptiva
(Merleau Ponty), o la evidencia natural (Blankeburg). Sin un recono-
cimiento básico como el antedicho, el ser siendo, quedará al menos
de momento, en suspenso.
La propuesta de abordaje terapéutico, con pacientes con esquizo-
frenias graves, consiste entonces en trabajar desde las categorías
fenomenológicas, como el espacio, el tiempo, la corporalidad, y la
espacialidad, para que el paciente pueda luego pensar en una posi-
ble intencionalidad propia, que no sea la dictada por el Otro avasa-
llante que genera le genera vivencias tales como las intrusiones del
pensamiento, las órdenes de voces, sus injurias, etc.
El trabajo con las categorías de la espacialidad y la corporalidad, le
permitirán distinguir al menos momentáneamente, al mundo com-
partido, con su propio mundo alucinado. Y a partir de la noción de
esta diferencia, el paciente podrá tomar o no distancia, por me-
dio del antagonismo noético facultativo. El objetivo será una vez
128
entonces, aspirar a que el paciente pueda reconocer lo propio e
identitario, para poder pensar en un margen de libertad y respon-
sabilidad posible, para que pueda actuar en consecuencia, con sus
limitaciones y más allá de ellas.
La interacción social, la participación en los talleres que ofrece el
servicio de internación; en un centro de día; en una casa de medio
camino; el intercambio con la familia -y en el mejor de los casos
su re-integración a la misma; la posibilidad de interactuar en el
mundo exterior, serán imprescindibles para la tratamiento, en tanto
y en cuanto que le permitirán humanizarse al cobrar identidad en el
propio reconocimiento, respecto de los otros.
Por último, se considera que quizás el aporte más notable al res-
pecto de esta temática en Viktor Frankl, sea la perspectiva del Hom-
bre que ofrece, del que rescata su humanidad aún campo de la psi-
cosis. Su mirada antropológica, se extiende a todas las situaciones
de patologías graves. En este contexto, su pregunta acerca de su
lugar como psiquiatra en la relación terapéutica con los pacientes,
e incluye al antagonismo psiconoético facultativo, como una pieza
fundamental a la hora del abordaje, para el beneficio de las perso-
nas con estas problemáticas.
NOTAS
[i] Frankl, V. Teoría y terapia de las neurosis, Herder, Barcelona 1992. P.87
[ii] Schneider, K. La Psicopatología Clínica. Editorial Triacastela, Madrid,
1997. P.171.
[iii] Íbid. 192
[iv] Frankl, V. Teoría y terapia de las neurosis, Herder, Barcelona 1992. P.
66 y 67.
[v] Schneider, K. La Psicopatología Clínica. Editorial Triacastela, Madrid,
1997. P.123
[vi] Frankl, V. Teoría y terapia de las neurosis, Herder, Barcelona 1992. P. 66
[vii] Schneider, K. La Psicopatología Clínica. Editorial Triacastela, Madrid,
1997. P.162
[viii] Lukas, Elizabeth. “Logoterapia. La búsqueda de sentido”. Ed. Paidós,
Buenos Aires, año 2004. P.192
[ix] Frankl, V. “El Hombre Doliente”. Herder, Barcelona, año 1987. P. 197
[x] Schneider, K. “La Psicopatología Clínica”. Editorial Triacastela, Madrid,
1997. P.129
[xi] Lukas, Elizabeth. “Logoterapia. La búsqueda de sentido”. Ed. Paidós,
Buenos Aires, año 2004. P.192. Cita de Psicoanálisis y existencialismo: es-
critos selectos sobre logoterapia.
[xii] Frankl, V. Teoría y terapia de las neurosis, Herder, Barcelona 1992. P.86
[xiii] Íbid P. 84
[xiv] Frankl, V. “Logoterapia y Análisis Existencial”. Herder, Barcelona, 1990.
P. 112 y 113.
BIBLIOGRAFÍA
Berta, M. “Logoterapia abierta”. Ed. El Toboso. Montevideo, año 2006.
Husserl, E. “La idea de la fenomenología”. Ed. Herder, Barcelona, año 2011.
Frankl, V. Teoría y terapia de las neurosis, Herder, Barcelona 1992.
Frankl, V. “El Hombre Doliente”. Herder, Barcelona, año 1987. P. 197
Lukas, E. “Logoterapia. La búsqueda de sentido”. Ed. Paidós, Buenos Aires,
año 2004. P.192. Cita de Psicoanálisis y existencialismo: escritos se-
lectos sobre logoterapia.
Martín-Santos, L. “El análisis existencial”. Ensayos. Ed. Triacastela, año 2004.
Rovaletti, M.L. “Intencionalidad y Psicopatología”. Congreso Interamerica-
no de Filosofía. Lima -12-16 de enero de 2003. Material de Cátedra de
la Materia Fenomenología y Análisis existencial. Universidad de Buenos
Aires, Facultad de Psicología.
Rovalleti, M.L. “Alienación y Libertad”. Revista del Instituto de Investiga-
ciones de la Facultad de psicología. Año nº1 - nº1. UBA, Buenos Aires,
Argentina, año 1996.
Schneider, K. La Psicopatología Clínica. Editorial Triacastela, Madrid, 1997.
129
TRANSFERENCIA, RECONOCIMIENTO DE LA
ALTERIDAD Y VÍNCULO TERAPéUTICO CON UNA
ADOLESCENTE ABUSADA SEXUALMENTE EN LA
INFANCIA. EFECTOS DE UNA RELACIóN INCESTUOSA
Pucci, Maria Victoria; Woloski, Elena Graciela; Franco, Adriana Noemí; Toporosi, Susana Mabel;
Peñaloza Egas, Nancy, Mery; Mena, María Inés; Tkach, Carlos Eduardo; Germade, Agustina;
Raschkovan, Ivana; Eiberman, Federico
Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
El presente trabajo intenta desarrollar los siguientes objetivos a
-mostrar en un caso clínico los recuerdos vivenciales de la relación
incestuosa padecida por la joven b-delimitar las posibles conse-
cuencias de un vínculo incestuoso en la subjetividad de la púber . c-
describir una modalidad transferencial que apunta a establecer un
vínculo discriminado no intrusivo, que permita restablecer la inte-
gridad del yo, investir libidinalmente su cuerpo y propiciar el arma-
do de vínculos como sujetos de derecho propio. La fuente ha sido
primaria, se ha elegido un único caso de la muestra debido a que lo
consideramos pertinente para ilustrar algunas de las dimensiones
de análisis que estamos elaborando en nuestro proyecto de inves-
tigación y, asimismo, para poder profundizar en las singularidades
del mismo. Por ultimo se trabajaran las particularidades del lazo
transferencial en relación a la presencia del analista como sostén,
como reconocedor de otro y como efecto del encuentro terapéutico
la posibilidad de instituir nuevas marcas psíquicas
Palabras clave
Abuso sexual, Incesto, Vinculo terapeutico, Transferencia
ABSTRACT
TRANSFERENCE RECOGNITION OF OTHERNESS AND THERAPEUTIC
BOND WITH AN ADOLESCENT SEXUALLY ABUSED IN CHILDHOOD.
EFFECTS OF AN INCESTUOUS RELATIONSHIP
This work attempt to develop the following objectives. a- to show on
a clinical case experiential memories of the incestuous relationship
suffered by the young b - to set the limits of the possible conse-
quences of an incestuous bond in the subjectivity of the puberty. c
- describe a transferential modality which aims to link non-intrusive
discrimination against, that allows restoring the integrity of the self,
libidinalmente empower to his body and lead to the assemblage of
links as subjects in their own right. Source has been primary, a unique
case of the sample was chosen since we consider it relevant to il-
lustrate some of the dimensions of analysis that we are developing
in our research project and, in addition, to be able to make deep-
er the singularities of the same. Finally worked the particularities of
the transferential loop will be work in relation to the presence of the
analyst as support, as recognizer of the other and as effect of the
therapeutic encounter the possibility of institute new psychic brands
Key words
Sexual abuse, Incest, Therapeutic link, Transference
Introducción
El presente trabajo se enmarca en la Investigación Clínica: “Modali-
dades de las transferencias de pacientes adolescentes que han sido
abusados sexualmente en la infancia”. Código: 20720120200038.
UBACyT 2013-2016
Director: Tkach, Carlos, E.
Co-directora: Franco, Adriana N.
Presentación del caso clínico
La niña, a quien llamaremos “L”, llega en el mes de diciembre a la
Dirección de Infancia, Adolescencia y Familia del Partido de Tres de
Febrero derivada por la Unidad Funcional de Investigación nº XX del
Departamento Judicial de San Martín. Se solicita su intervención
por vulneración de derechos, habiendo padecido la niña tocamien-
tos por parte de su padre biológico y siendo obligada a practicarle
actos masturbatorios.
De acuerdo a la declaración testimonial en la Comisaría de la Mu-
jer y la Familia del Departamento de San Martín, la menor relata
dos eventos de abuso: El primero aproximadamente hace un mes,
saliendo ella de bañarse, su padre la aborda, con sus pantalones
bajos, la empuja a la cama y la manosea en su zona genital, al
tiempo que le dice que “está muy bonita” y que iba a ser para él.
La niña logra librarse con esfuerzo, dado el tamaño y el peso de su
padre. Huye a lo de una amiga, a quien no le nombra lo sucedido,
por temor a que se entere su madre.
Relata un segundo hecho acontecido dos semanas después en ho-
ras de la siesta, en el cuál su padre, que se encontraba recostado,
la llama diciéndole “vení, mi amor”. Luego la induce a que lo mas-
turbe, eyaculando en manos de la menor. L refiere que su padre la
controlaba y no la dejaba salir, tal como lo hacía con su madre: “fui
para que me deje de j..., porque ya me tenía cansada” (...) “porque
de él dependía darme el permiso para poder salir y si no aceptaba
hacérselo él no me iba a dar permiso” (...) “para ese entonces él ya
no me dejaba salir más”.
Finalmente logra relatar lo sucedido a su tía, esposa de su tío ma-
terno. Ella le aconseja hablar con su madre y le da tres días para
hacerlo, o será ella quien se lo cuente. Cuando L logra contar lo
sucedido a su madre, ella no le cree e inmediatamente lo cuenta al
resto del grupo familiar.
A partir de ese momento comienza una ola de agresiones verbales,
insultos, que terminan en una última escena, donde tanto sus her-
manos, como su padre y su madre la insultan, le pegan y la tratan
de “mentirosa” y “loca”. La niña intenta defenderse. Dice estar can-
sada de que nadie le crea, que contará lo sucedido en su colegio o
130
hará la denuncia, y tomando un cutter se corta las venas.
Recordando este hecho ante profesionales del DIAF, L señala que
había sido amenazada por su padre, de que la mataría si contaba lo
sucedido, e indica: “Antes que morir en sus manos me mataba yo,
por eso me corté.”
Luego de esta escena, L escapa del hogar y se refugia en casa de
sus tíos, quedando finalmente al cuidado de su abuela materna,
quien realiza la demanda ante la fiscalía.
Sufrimiento psíquico: fundamentos teóricos
Freud sostiene la existencia de tres fuentes de sufrimiento psíquico
para el sujeto: desde el propio cuerpo, desde el vínculo con el otro
y desde la naturaleza.
Definimos vínculo como aquello que liga a dos o más sujetos en
base a una relación de presencia.
Todo vínculo exige un trabajo psíquico. Al respecto Matus, S. y Go-
mel, S refieren que “Pertenecer a un vínculo implica un momento
de renuncia pulsional a los sujetos del vínculo que puede ser leído
como sufrimiento y emergerá primordialmente respecto de las vi-
cisitudes de la presencia y del procesamiento de las diferencias “
Es importante diferenciar el sufrimiento que está implícito en todo
vínculo, que se da por el solo hecho de pertenecer al mismo, del
sufrimiento patológico.
El poder que le otorga la asimetría de la relación y la dependen-
cia de amor que la niña siente por el padre, es el marco donde
se desarrolla el incesto. Es necesario enfatizar que solo existe la
exclusividad del deseo del padre quedando la hija ubicada en el
lugar de objeto. No se la reconoce como sujeto deseante, se niega
su alteridad. La niña no ha sido reconocida como otro y donde no
existió renuncia pulsional al goce (renuncia necesaria en los víncu-
los filiales - prohibición del incesto).
En el acto incestuoso el padre no solo busca el intercambio corpo-
ral, sino también el despliegue del deseo omnipotente de ser todo
poderoso, que es justamente el límite que la prohibición del incesto
intenta poner a ese deseo absoluto.
Podríamos caracterizar a estas situaciones de sufrimiento vincular
ocasionado por el exceso del acto abusivo (Berenzin, 2010) plantea
que un posible sentido para el dolor psíquico es el que provoca la
crueldad del otro “…el dolor que infringe la crueldad del otro, pre-
sencia del otro capaz de no conmoverse ni reconocer al otro como
semejante... ”
Vínculo terapéutico y modalidad de la transferencia
El vínculo terapéutico aludirá a una cuestión transferencial particu-
lar la cual constituirá una nueva exigencia de trabajo psíquico tanto
para el analista como el paciente. En los inicios el analista tendrá
que cuidar en su función a esa joven como otro diferente que sufre,
que ha sido víctima de la crueldad de un otro significativo y a quien
habrá que alojar, sostener y así facilitar el despliegue de lo vincular.
En todo vínculo la presencia del otro genera marcas en la subje-
tividad. La presencia constituye un tope. El psiquismo se pone a
trabajar a partir de lo que se le presenta y no solo de lo que se
representa. El analista con la joven víctima de abuso sexual tra-
bajara mediante su presencia las tres posibilidades que menciona
(Lewcowicz, 1997) ”. La presentación puede abrirse a tres posibili-
dades: el golpe catastrófico, la repetición en diferencia o lo inédito
acontecimental” .
Una vez establecido el vínculo terapéutico se podrían visualizar di-
ferentes momentos del despliegue de lo transferencial.
Primeras Entrevistas y particularidades del lazo transferencial
En las primeras entrevistas y luego de haberse realizado la corres-
pondiente denuncia penal, se despliegan sentimientos de temor y
desconfianza. Estos sentimientos surgen ante la posibilidad de te-
ner que hablar sobre el abuso denunciado y guardan relación con la
reacción que tuvo su familia de origen (madre y hermanos) cuando
L. denuncia el abuso sexual padecido.
En la primera entrevistas la psicoterapeuta le pregunta si sabe cuál
es el motivo de esa consulta y ella responde: “sí por lo de mi papa
pero no tengo ganas de hablar ahora sobre eso”.
Le dice que no se preocupe que ella sabe lo que pasó, que habló
con su abuela y leyó la denuncia. Le aclara que respeta su decisión,
pero le hace saber que cuando ella pueda o quiera podrá hablarlo
en ese espacio.
Se angustia al sentir que nadie de su familia la apoya ni le cree.
Pregunta llorando “¿está mal lo que hice? pero ya no lo aguan-
taba más!”.
Recién en la quinta entrevista L. relata lo sucedido aquel día.
En la entrevista posterior llega y refiere necesitar hablar de los abu-
sos de su papá en su casa (esta entrevista es posterior a que al
padre lo excarcelan y se hace la medida de protección de L con su
abuela.). “Ahora siento que puedo y necesito hablarlo”.
Marianella Malacrea plantea que “El tema de la sintonización emo-
cional con el paciente es fundamental. Debemos poder sentir, y re-
sonar lo que ellos sienten.
.En este proceso el terapeuta deberá “ajustar los límites con las
propias emociones, a menudo violentas, complejas y desde luego
poco tranquilizadoras, al enfrentarse a hechos tan horribles y con
sujetos tan injustamente devastados“.
*También comienzan a desplegarse transferencialmente senti-
mientos de culpa y la necesidad de que el terapeuta des culpabilice
y sea quien se posicione en el lugar de representante de la Ley, es
decir que pueda enunciar y diferenciar lo permitido y lo prohibido,
en cuanto a las funciones parentales ya que las mismas en estos
casos aparecen distorsionados o muy confusas para las víctimas.
“No lo puedo creer, que nadie me creyera, que ellos llamen a la
policía culpándome a mí de todo”.
L pregunta “ no soy yo la equivocada, no? yo solo me quise defender”
-“Por supuesto vos contaste la verdad y ellos no quieren escucharla
por eso dan vuelta las cosas, pero no todos actúan igual cuando vos
contás las cosas, fíjate tus tíos, abuelos, vecinos”.
En entrevistas posteriores L recuerda más situaciones de abuso
que se corresponden a edades más tempranas en donde aparece
una clara apropiación del cuerpo de la niña
“…no me dejaba salir a ningún lado y menos si sabía que podía ha-
ber algún varón, a veces me decía que yo era de él, y no lo entendía,
después me di cuenta que era por las cosas que me hacía, estaba
confundido me parece , yo soy su hija, no?
-Si claro y está bien lo que vos decís, y también es entendible que
te genere confusión todo esto porque las cosas en tu casa estaban
muy confusas en cuanto a los lugares y limites hacia el otro.
-“si, todo mezclado, para mi papá yo era su princesita, y estaba de
chica mucho con el pero después me empecé a sentir incomoda
con estas cosas que me hacía y a rechazarlo”
-Cuando empezaste a rechazarlo?
-“Cuando empecé a desarrollar y me crecieron los pechos y él
siempre fue algo que me elogio y remarco de mí, una vez me dijo
“que no me entere que alguien te los toca”.
Qué vergüenza me da contar esto pero me decía: ¿quién te toco las
tetas porque las tenés muy grandes decime putita?”
- Está bien que sientas vergüenza porque son cosas de tu intimidad.
131
-“La verdad que me hace bien aunque me de vergüenza contarte
estas cosas porque hay veces que no sé qué estaba bien o mal”.
Conclusiones
Entender la transferencia como vinculo permite considerar que no
solo se trabajaran en un dispositivo terapéutico las cuestiones del
orden de la repetición sino también se posibilitara el dar lugar a
lo novedoso permitiendo producir nuevas marcas psíquicas. “La
experiencia vincular es apta para la emergencia de la diferencia
novedosa, puesta de manifiesto tanto en ampliaciones representa-
cionales como en nuevos aconteceres del psiquismo.”(Rojas, María
Cristina 1999 ) El terapeuta podrá entonces una vez establecido
el vínculo transferencial devolverle a la joven, víctima de abuso,
la posibilidad de nuevas inscripciones psíquicas al ser reconocida
como un otro diferente , que puede desear , que sufre y de esta
forma poder dejar ese lugar de sentirse un objeto de goce para un
otro, como lo fue durante su infancia, y así lograr un cambio en la
posición subjetiva , la cual será necesario para el establecimiento
de vínculos saludables con otros.
BIBLIOGRAFÍA
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132
ATAQUE DE PÁNICO: MODALIDADES DE TRATAMIENTO
EN POBLACIÓN GENERAL Y ESTUDIANTES
UNIVERSITARIOS
Quesada, Silvia; Arano, Maria Paula; Morandi, Paola
Dirección General de Salud y Asistencia Social, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN
Se presentan resultados de un proyecto de investigación clínica que
tuvo sede en la Dirección General de Salud y Asistencia Social, Uni-
versidad de Buenos Aires. Se trató de un estudio de eficacia terapeú-
tica en el tratamiento del trastorno de pánico en el cual se compara-
ron dos modalidades de intervención frecuentes en el ámbito público:
Psicoterapia focal de orientación psicoanalítica (P0P) y Tratamiento
combinado (POP y Tratamiento farmacológico). Se trabajó con una
muestra de 55 sujetos, de 18 a 45 años, diagnosticados con trastorno
de pánico, según los criterios del DSM-IV, quienes recibieron aleato-
riamente POP o TC durante 12 sesiones. Los resultados obtenidos
permiten concluir que la psicoterapia focal de orientación psicoana-
lítica (POP) y el tratamiento combinado constituyen modalidades de
intervención eficaz en el tratamiento del trastorno de pánico permi-
tiendo reducir la sintomatología del mismo, mejorar la calidad de vida
del paciente y mantener los resultados en el largo plazo. La psicote-
rapia focal de orientación psicoanalítica (POP) favorece la adherencia
al tratamiento farmacológico. El tratamiento combinado no mostró en
su eficacia diferencias significativas respecto de la psicoterapia focal
de orientación psicoanalítica sola.
Palabras clave
Ansiedad y Pánico, Psicoterapia focal de orientación psicoanalítica,
Tratamiento combinado
ABSTRACT
PANIC ATTACK: TREATMENT MODALITIES IN GENERAL POPULATION
AND UNIVERSITY STUDENTS
Results of a clinical research project that was based in the General
Directorate of Health and Social Care, University of Buenos Aires
are presented. This was a study of therapeutic efficacy in the treat-
ment of panic disorder in which two types of frequent intervention
modalities in the public sphere were compared: focal psychoanalyt-
ically oriented psychotherapy (P0P) and combined treatment (POP
and Pharmacotherapy). Working with a sample of 55 subjects, 18 to
45 years, diagnosed with panic disorder, according to DSM-IV, who
randomly received POP or TC for 12 sessions. The results obtained
indicate that the focal psychoanalytically oriented psychotherapy
(POP) and the combined treatment are effective intervention modal-
ities in the treatment of panic disorder allowing to reduce the symp-
toms of it, improve the quality of life of patients and keep the results
the long term. The focal psychoanalytically oriented psychotherapy
(POP) promotes adherence to drug treatment. The Combined treat-
ment did not show significant differences in its effectiveness re-
garding the focal psychoanalytically oriented psychotherapy alone.
Key words
Anxiety and Panic, Focal psychoanalytically oriented psychotherapy,
Combined treatment
Introducción
El presente trabajo se propone presentar resultados obtenidos a
partir del desarrollo del Proyecto de Investigación Clínica: “Moda-
lidades de intervención en el ámbito público para población que
padece de ataque de pánico”. El mismo tuvo sede en la Dirección
General de Salud y Asistencia Social, UBA, en el marco de la Progra-
mación Científica 2011-2014 de la Secretaría de Ciencia y Técnica
de la Universidad de Buenos Aires, y estuvo bajo la dirección de la
Dra. Silvia Quesada.
El objetivo del estudio fue comparar la eficacia de dos de las moda-
lidades de intervención más frecuentes en el ámbito público para
el tratamiento del trastorno de pánico: psicoterapia focal de orien-
tación psicoanalítica y tratamiento combinado (psicoterapia y far-
macoterapia), sosteniendo como hipótesis que no existe evidencia
a favor del tratamiento combinado versus la monoterapia para la
atención de pacientes con trastorno de pánico.
Desarrollo
Se reunió una muestra inicial de 55 pacientes entre 18 y 45 años;
30 de ellos finalizaron el proceso completo del tratamiento de 12
sesiones y su correspondiente evaluación. De los 30 pacientes que
finalizaron el proceso, 18 fueron derivados a Psicoterapia focal de
Orientación Psicoanalítica (POP) y 12 recibieron Tratamiento Com-
binado (TC): POP y Tratamiento psicofarmacológico.
Los profesionales que desarrollaron ambas modalidades de trata-
miento pertenecen al Departamento de Salud Mental de la Direc-
ción General de Salud y Asistencia Social.
Cabe señalar que el 50% de los pacientes que han recibido POP y
el 2% de los pacientes que han recibido TC fueron integrados por
estudiantes universitarios que realizaron el examen preventivo de
salud, dispuesto por Res. (CS) Nº 2.658/04, en la Dirección antes
mencionada y fueron derivados en forma directa para una entrevis-
ta de admisión al protocolo de investigación en tanto no disponían
de obra social o sistema de cobertura pre-paga.
El 50% restante de los pacientes que recibieron POP y casi el total de
pacientes que recibieron TC fueron derivados por otros profesiona-
les, integrantes del proyecto, que se desempeñan en los servicios de
guardia de hospitales públicos de la ciudad de Buenos Aires.
Es importante destacar en el caso de los estudiantes universitarios
que presentaron ataques de pánico, que los mismos fueron eva-
luados, en primera instancia, en función de los datos obtenidos a
partir de la administración de la escala Psychiatric Epidemiological
Research Interview (PERI) y de una entrevista clínica como parte de
la evaluación psicológica que se realiza a todos los estudiantes de
la Universidad de Buenos Aires.
La escala PERI es un instrumento diseñado para evaluar distintas
dimensiones psicopatológicas, facilita el despistaje (screening) de
dimensiones psicopatológicas específicas y no específicas. Fue
133
elaborada inicialmente por Bruce Dohrenwend en la Universidad
de Columbia, Nueva York (1973, 1978, 1982) y su adaptación al
medio argentino fue realizada por María Martina Casullo (1990).
Se presenta tanto en versión completa como abreviada siendo esta
última la utilizada por el Departamento de Salud Mental. Posee un
formato de inventario autoadministrable de 33 ítems que pueden
ser respondidos, sin límite de tiempo, en forma individual o grupal,
en base a tres opciones: “A menudo, Pocas veces, Nunca”, tenien-
do en cuenta lo que se ha sentido, pensado o realizado durante el
último mes o bien considerando el estado actual.
La administración de esta técnica constituye la primera etapa del
proceso de evaluación psicológica de los estudiantes. Brinda infor-
mación valiosa que posibilita tareas de screening o detección de ca-
sos en situación de riesgo. Como todo instrumento que se basa en
un auto-informe, supone por parte del sujeto la posibilidad de realizar
un autoexamen que permita, en este caso, el reconocimiento de sin-
tomatología o malestar presentes. Por otro lado, entra en juego la
decisión del estudiante de informar sobre su malestar-en caso de
experimentarlo- o bien no informarlo mediante sus respuestas. En el
trabajo cotidiano que se realiza en el Departamento de Salud Mental
es frecuente encontrar falsos positivos con relación a este instru-
mento, lo cual se explica por sus características intrínsecas: en tanto
técnica de screening es poco específica y altamente sensible. Por
otro lado, suelen encontrarse falsos negativos, lo cual podría expli-
carse en base a una renuencia más o menos consciente a reconocer
y/o informar sobre el malestar experimentado. Estas situaciones po-
sibles hacen de la entrevista clínica, que se concreta en un segundo
momento de la evaluación de los alumnos, un recurso instrumental
insoslayable, puesto que en ella se profundizan los datos previamen-
te obtenidos permitiendo relevar y revelar mayor cantidad de infor-
mación para poder arribar a apreciaciones diagnósticas teniendo en
cuenta la existencia o no de malestar psicológico y su severidad.
En el caso de los estudiantes que padecían ataques de pánico pudo
corroborarse la correspondencia entre los síntomas consignados en
la escala PERI, tanto por su frecuencia como por su intensidad, y lo
diagnosticado a partir de la entrevista clínica. A estos estudiantes
se les indicó la realización de tratamiento psicológico y se les ofre-
ció asistencia psicológica gratuita ingresando así al protocolo que
se llevó a cabo.
Todos los pacientes derivados al protocolo realizaron una entrevista
de admisión en la cual se explicaron las características del tratamien-
to que recibirían. Tanto en esa instancia como a mitad del tratamiento
y en su finalización, se utilizaron los instrumentos: Listado de Sín-
tomas Psicopatológicos (SCL-90R), Evaluación de Trastornos de An-
siedad y Pánico (ETAPA): un cuestionario autoadministrable que fue
específicamente diseñado para este estudio en base a los criterios
diagnósticos del DSM-IV TR y un Registro Profesional de Ponderación
de Síntomas creado ad hoc para la ocasión. Dichos instrumentos fue-
ron utilizados, también, en la instancia final de seguimiento y evalua-
ción al cabo de un año de finalización del tratamiento.
De la comparación de datos obtenidos con ETAPA al inicio, pro-
medio y final del tratamiento surge que: Al inicio del tratamiento
el total de los pacientes de ambos grupos padecía sintomatología
compatible con crisis de pánico. Promediando el tratamiento (6 se-
siones) el porcentaje se redujo al 60%, también para ambos grupos.
Al final del tratamiento la sintomatología compatible con crisis de
pánico se redujo en frecuencia e intensidad al 5% en POP y TC. Por
otro lado, el reconocimiento de las crisis de pánico por parte del
paciente, descendió en forma progresiva entre el comienzo del tra-
tamiento, la evaluación intermedia y el final del tratamiento, desde
un 87,5 % al comienzo a un 12,5% al finalizar el tratamiento.
Los pacientes tratados por la psicoterapia POP manifestarían te-
ner cambios en varias de las áreas evaluadas por el SCL-90R tales
como: Somatizaciones, Sensitividad Interpersonal, Depresión, An-
siedad Fóbica e Ideación Paranoide; todas a favor de la mejoría. En
cambio, en el TC (POP y farmacoterapia) no se encuentra ninguna
diferencia significativa.
En cuanto al análisis comparativo de las dos modalidades de trata-
miento (POP y TC), ambas mostraron tener eficacia. Los pacientes
que recibieron solo POP mostraron mayor adhesión al tratamiento,
y mayor sostenimiento de los resultados en un porcentaje 87,50%
(POP) y 80% (TC).
En cuanto a la etapa de seguimiento, es decir el trabajo con pa-
cientes que fueron reevaluados al año de concluido el tratamiento,
concurrió el 50 % de los pacientes que había recibido POP y el
total de ellos manifestó no haber sufrido otra crisis de pánico. Del
grupo que recibió TC, concurrió el 25% de los pacientes que habían
concluido el tratamiento y también en este último caso surgió de
la entrevista y de los resultados de los instrumentos administrados
una remisión de la sintomatología, y reducción de los síntomas an-
siosos en intensidad y frecuencia.
Conclusiones
A pesar de tratarse de una muestra pequeña, para ambos tipos
de tratamiento, se la considera representativa en función de los
objetivos propuestos y se puede concluir en base a los resultados
obtenidos que:
- La psicoterapia focal de orientación psicoanalítica (POP) y el tra-
tamiento combinado constituyen modalidades de intervención efi-
caz en el tratamiento del trastorno de pánico permitiendo reducir la
sintomatología del mismo, mejorar la calidad de vida del paciente y
mantener los resultados en el largo plazo.
- La psicoterapia focal de orientación psicoanalítica (POP) favorece
la adherencia al tratamiento farmacológico.
- El tratamiento combinado no mostró diferencias significativas
respecto de la psicoterapia focal de orientación psicoanalítica con
relación a su eficacia.
- En concordancia con la hipótesis planteada en nuestra investiga-
ción, no existe evidencia a favor del TC versus la monoterapia para
la atención de pacientes que padecen ataque de pánico.
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134
EVALUACIóN DE CAMBIO PSíQUICO
EN UNA PACIENTE CON ATAQUE DE PáNICO
Quesada, Silvia; Bihar, Enniko; Der Mardirosian, Gabriela; Hecker, Mariana; Pérez, Marcelo Antonio;
Zuccolo, Sabrina
Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
El presente trabajo se inscribe en el marco de la investigación: “Eva-
luación de cambio psíquico en pacientes con ataque de pánico que
reciben tratamiento Psicoterapéutico de Orientación Psicoanalítico
en el ámbito público”. En una investigación previa se contrastaron
dos tipos de tratamiento de uso frecuente en el ataque de pánico en
el ámbito público: monoterapia: Psicoterapia de orientación psicoa-
nalítica (POP) vs. Tratamiento combinado (TC), (POP más psicofar-
macoterapia). Se observó que los pacientes del segundo grupo no
presentaban diferencias estadísticamente significativas en cuanto
a la reducción sintomática, con relación a los pacientes del primer
grupo. Con estas conclusiones se investiga una muestra de 20 pa-
cientes que recibirían monoterapia (POP), la evolución y evaluación
de cambio psíquico. Consideramos cambio psíquico a modificacio-
nes dadas en niveles preconcientes-conscientes (funciones yoicas
de realidad) y en niveles inconscientes (posición subjetiva). En este
trabajo, se presentan los objetivos de la investigación y los resulta-
dos obtenidos del análisis de un caso, donde se ha administrado el
Psicodiagnóstico de Rorschach al inicio y al finalizar un tratamien-
to psicoterapéutico focalizado con orientación psicoanalítica. En el
Psicodiagnóstico de Rorschach se aplicaron las escalas ESPA (Es-
cala de Potencial Suicida para Adultos) y EFYR (Escala de Funciones
Yoicas de Realidad), comparando ambos protocolos.
Palabras clave
Cambio Psiquico, Ataque De Panico -Psicoanalisis, Rorschach
ABSTRACT
PSYCHOLOGICAL ASSESSMENT OF CHANGES IN A PATIENT WITH
PANIC ATTACK
The present work is included in the following research framework:
“Psychic Change in Panic Attack Patients receiving Psychothera-
peutic Treatment of Psychoanalytic Orientation within the Public
Health Sphere”, In a previous study, two different types of fre-
quently used panic attack treatments have been contrasted within
the public health sphere: monotherapy -Psychoanalytic oriented
psychotherapy (POP) v. Combined Therapy (CT, or POP plus phar-
macotherapy). It has been observed that the second group of pa-
tients did not present statistically significant differences related to
symptomatic reduction and results support regarding the first group
of patients. Based on these findings, it emerged a proposal to inves-
tigate the psychic change progress and assessment on a 20-patient
sample that would be under monotherapy (POP) treatment. We con-
sidered psychic change as the given variations at preconscious-
conscious levels (ego features of reality), as well as at unconscious
levels (subjective position). This paper presents research objectives
and case study results, where the Rorschach Psychodiagnostic
Test has been performed both at the beginning and at the end of a
psychotherapeutic treatment focused on a psychoanalytical orien-
tation. The PSSA (Potential Suicide Scale for Adults, as translated
from Spanish) and SEFR (Scale Ego Functions of Reality, as trans-
lated form Spanish) scales were applied to the aforementioned test
by comparing both protocols.
Key words
Psychic Change, Panic Attack, Psychoanalysis, Rorschach
Antecedentes:
El ataque de pánico, encuadrado en las llamadas patologías actua-
les, es padecida por gran parte de la población. Frecuentemente no
se diagnostica desde un principio en forma acertada, y el paciente
que lo padece realiza varias consultas a diferentes especialistas
hasta ser diagnosticado y tratado correctamente. Se estima que
transcurre un plazo de 10 años hasta que esto último sucede. En
nuestro país los estudios arrojan una prevalencia del 4,7% de este
trastorno (Centro de Investigaciones Médica IMA); en el 95% de los
casos, el ataque de pánico se acompaña de agorafobia y se presen-
ta con mayor frecuencia en mujeres (relación 3 a 2) (A.P.A., 2000).
El trastorno de pánico es un trastorno altamente discapacitante que
se ha constituido en un importante problema de salud pública. Las
consecuencias indeseables que suelen derivarse del trastorno de
pánico son el deterioro en el funcionamiento social y laboral de la
persona que lo sufre, las actitudes hipocondríacas o el abuso de
alcohol y/o de ansiolíticos (OMS, 1994). Los pacientes que padecen
trastorno de pánico presentan un deterioro importante en su salud,
y puede destacarse que se observó en el 10% de los enfermos
cardíacos. Se ha observado una importante comorbilidad con ta-
baquismo, abuso y dependencia de sustancias (Degenhardt, Hall,
& Lynskey, 2001; Dannon, Lowengrub, Amiaz, Grunhaus, & Kotler,
2004), así como intentos de suicidio (Katon, 1996; Swinson, Cox, &
Woszczyna, 1992).
Cambio psíquico:
El concepto de “cambio psíquico” lo tomamos desde el psicoanáli-
sis, que lo considera como una serie de modificaciones tanto a nivel
de las funciones yoicas, (pre-conscientes y conscientes) como de
cambios a nivel inconsciente acaecidos a partir del proceso analíti-
co. Estos cambios son englobados de modo genérico bajo la noción
de cambio de “posición subjetiva” ”y que de modo particular se
manifiestan en la relación transferencial, las defensas, y en el caso
del tema de marras en las manifestaciones clínicas de la angustia.
En trabajos actuales se construye una noción de cambio psíquico
que, considera que tal constructo, consiste en pensar lo clínico en
tanto conlleva una pluralidad de modificaciones internas respecto
de la función y economía del síntoma; externas, que remiten a as-
pectos de calidad de vida; y transferenciales, que implican la alian-
za/vínculo terapéutico. (Bayo Borras, 2006)
El proceso terapéutico es el conjunto de transformaciones que pue-
de experimentar un sujeto a través del tratamiento. Pueden existir
135
variados tratamientos en cuanto a técnicas de abordaje o recursos
terapéuticos, pero el proceso terapéutico constituye una unidad
abarcando la sucesión de cambios que pueden presentarse o darse
en realizaciones varias, pero que tienen una coherencia interna.
Funciones yoicas de realidad y potencial suicida:
Se distinguen tres operaciones dentro de las funciones yoicas de
realidad (Passalacqua, 1997): 1) “Prueba de realidad: podemos de-
finir al test o prueba de realidad como una tarea propia del yo, que
implica la capacidad de distinguir la proveniencia de una idea del
mundo interno (huellas mnémicas) o de la realidad exterior (per-
cepciones) verificando, a su vez, su exactitud, es decir que se en-
cuentra directamente asociado a la discriminación Yo-no yo, a la
eficacia de la percepción y, por consiguiente, a la capacidad de
elaborar conceptos relacionados y originados en la realidad externa
considerada tal como es, o sea, lo mas objetivamente posible. 2) La
adaptación a la realidad: alude al grado de ajuste que presenta un
individuo a las pautas normativas de su cultura. 3) Juicio de reali-
dad: se puede definir como la capacidad de cargar libidinalmente la
representación del estado real del mundo exterior y del self. Es, en
esencia, no compartido, privado, subjetivo y completo en sí mismo,
sin requerir confirmación alguna”.
Cuando hablamos de potencial suicida tomamos estos tres térmi-
nos: potencial, acto e ideación. Potencial es el riesgo posible de
que una persona presente conductas autodestructivas. El acto es el
comportamiento de quitarse la vida. La ideación es la expresión, el
deseo o fantasía consciente sobre la propia muerte.
Desarrollo y Evolución de un tratamiento.
A los fines de la elaboración de este trabajo hemos tomado el caso
de una paciente que ha consultado por ataque de pánico, y que
ingresó al protocolo de investigación
Descripción del tratamiento:
Se trata de una paciente mujer de 29 años.
Epicrisis
Cuando comienza a cursar el Ciclo Básico Común en la Universidad
de Buenos Aires en el año 2004, “de la noche a la mañana” registra
el primer síntoma: espasmo de glotis. Luego de exámenes médicos,
se descarta que la causa del mismo sea orgánica. Los profesionales
consultados determinan que es de origen nervioso. Refiere que du-
rante diez años padece los síntomas. La paciente manifiesta que el
espasmo se producía cuando ella se encontraba relajada. En 2012
empieza a trabajar en el área administrativa de un hospital. Duran-
te una jornada laboral, se siente mal. Tiene la sensación que dos
pacientes “se le iban encima”. Le molesta la presencia y las voces
de los mismos. Es atendida allí mismo y la derivan a una guardia
psiquiátrica, donde la medican (clonazepam y risperidona, luego
reemplaza clonazepam por sertralina) y le indican que no puede
salir de su casa sin estar acompañada. Comenzó una terapia, pero
sentía que no podía solucionar lo que le estaba pasando. Concurre
una vez por mes a la psiquiatra, quien le controla la medicación. No
continúa con la psicoterapia.
Los síntomas se atenuaron hasta quince días antes de concurrir a la
Dirección de Salud, cuando nuevamente comienza con dificultades
respiratorias.
En el momento de la primera entrevista, la paciente refiere estar sin
trabajo e intentando la convivencia con su novio.
Los padres siempre fueron muy sobreprotectores. Tienen una hela-
dería familiar en el mismo lugar donde viven. Ella trabajó allí desde
los 12 hasta los 22 años.
En esta entrevista se pudo relacionar el comienzo de los síntomas
con el primer intento de ella de separarse de los padres (trabajar en
un hospital, ingreso a la Universidad). La paciente siempre estuvo
muy pendiente de la opinión de los padres.
En la segunda entrevista, relata dos nuevos episodios de lo que
llama “espasmo de glotis”. Y describe, palpitaciones, taquicardia y
dificultad para respirar y tragar. Habla de situaciones que no puede
tragar: no conseguir trabajo y que su hermana le cuente proyectos
personales. Compara al padre con su pareja. El padre sabe arreglar
todo y el novio nada.
Pregunto si sabe algo acerca de su nacimiento. Relata que la madre
tuvo 36 horas de trabajo de parto y que ella “aspiró líquido amniótico”.
Describe a sus padres como personas pesimistas, negativas. Por el
contrario, su novio es alguien positivo. Dice: “Con mi novio nací de
vuelta, tengo que aprender todo de vuelta”.
En la tercera entrevista ya no refiere los sintomas. Cuenta dos sueños
de angustia que fueron trabajados. En ambos, ella no podía caminar.
Le marco la diferencia entre tener edema de glotis y soñar que sus
piernas no le responden. Algo comienza a ser puesto en palabras.
A las pocas semanas de comenzado el tratamiento, consigue tra-
bajo relacionado con la Carrera que estudió. Se siente asustada,
duda sobre si podrá estar a la altura de las circunstancias. Su padre
le dice: “te ahogas en un vaso de agua”. Sin embargo, no presenta
síntomas de pánico. Refiere sentirse ansiosa, pero no con pánico.
Esta nueva situación, la hace recordar cómo era trabajar con su
padre en la heladería. El padre daba órdenes. Ella siempre se sentía
del lado de atrás de un proyecto. Dice: “yo soy mi peor enemigo”.
Dice que el padre le da hasta la vida y que después vienen los
reclamos. ¿Se la pide?
A lo largo del tratamiento empiezan a aparecer temas de la relación
de pareja. Las diferencias respecto a los proyectos. Mientras que
ella piensa en formar una familia, su novio da prioridad a sus pro-
yectos individuales. Ya están viviendo juntos.
Se siente cada vez más independiente de sus padres.
A los cuatro meses de tratamiento, la psiquiatra le saca la risperidona.
Refiere sentirse contenta con el trabajo. Aún le cuesta manejar la
ansiedad.
El tratamiento continúa hasta los seis meses. La paciente concurre
en forma regular, sin ausentarse.
A lo largo del tratamiento se trabajó especialmente el vínculo con
los padres. Pudo empezar a separarse de ellos. Consolidó su rela-
ción de pareja y trabajó sobre la misma. Asimismo, consiguió tra-
bajo y pudo ir resolviendo los problemas que fueron apareciendo
en esta área.
Los síntomas de pánico, fueron desapareciendo. La ansiedad se
fue atenuando. El dispositivo terapéutico permitió que algo de esto
fuera puesto en palabras.
Análisis de los resultados
1) Análisis cuantitativo:
En la primer administración del Psicodiagnóstico de Rorschach el
puntaje total de la EFYR fue superior al de la segunda administra-
ción (9,80 y 8,40 respectivamente). Esto demuestra que a partir del
tratamiento se han disminuido las defensas, permitiendo dejar aflo-
rar el material inconsciente. Ambos puntajes de la EFYR, se hallan
dentro de los parámetros considerados para la neurosis
Realizando un análisis interno de los puntajes obtenidos en las dife-
rentes funciones yoicas (Prueba, Adaptación y Juicio) se observa una
disminución en la prueba de realidad en la segunda administración:
136
en la primera administración el puntaje de esta función es de 5, que
corresponde al puntaje máximo posible. En la segunda administra-
ción, el puntaje de la prueba de realidad es de 3,5. El análisis de estos
datos arroja lo siguiente: en la primera administración el puntaje tan
elevado de la prueba de realidad indica que, ante la posible irrupción
de la sintomatología de ataque de pánico el sujeto implementa todo
su sistema defensivo, incrementando la rigidez, el bloqueo defensivo
y la disociación. En la segunda administración, los efectos del tra-
tamiento realizan un aflojamiento de las defensas en relación a los
conflictos inconscientes que intervienen en la formación de síntomas,
permitiendo su elaboración y tramitación.
Los puntajes correspondientes al Juicio de Realidad se mantienen
similares en ambos protocolos: presenta un puntaje de 3 tanto en
la primera como en la segunda administración (puntaje máximo de
esta función: 3). Lo que se desprende del análisis de la compara-
ción de estos datos, retomando también el análisis de la prueba de
realidad, indica que el aflojamiento de las defensas propiciado por
el tratamiento aplicado no altera el funcionamiento del juicio, el
cual se mantiene intacto
Con respecto a la Adaptación a la realidad, presenta un puntaje ma-
yor en la segunda administración en comparación con la primera
administración (1,90 y 1,80 respectivamente). El puntaje máximo
posible para esta función es de 2. El análisis de estos datos nos
conduce a observar que posterior al tratamiento hay un aumento
de la capacidad de adaptación a la realidad.
El puntaje de la ESPA fue superior en la primera administración,
disminuyendo notablemente en la segunda administración (15 y 9
respectivamente, siendo un puntaje considerado de riesgo, mayor
a 18 puntos en esta escala). El análisis de estos resultados nos
lleva a considerar que el potencial autodestructivo correspondiente
a los impulsos agresivos dirigidos hacia el mismo sujeto era mar-
cadamente superior al momento de la consulta y que disminuyó
notablemente al transcurrir los 6 meses de tratamiento.
2) Análisis cualitativo:
·El análisis de las respuestas a la lámina II, la cual incluye el color
rojo y estimula las proyecciones en relación a los impulsos, arroja
las siguientes conclusiones: 1) en la primera administración da la
siguiente respuesta: “Veo como elefantes. Relaciono con animales.
Lo rojo me llamó la atención. Es como una situación dramática”. In-
terrogatorio: “Acá lo veo. Levantan las patas. Como si las patas las
tuvieran cortadas, por la sangre. Me los imaginé muertos. Antes los
veía con las patas levantadas, pero la sangre la veo ahora. Sangre por
lo rojo”. Se observa que en esta respuesta la paciente asocia el rojo
con algo dramático, le llama la atención, pero no lo puede integrar
en los contenidos de la respuesta hasta un segundo momento. Esto
señala una represión en relación a los contenidos relacionados a los
impulsos de tipo agresivo; en un segundo momento puede incluir el
color en su respuesta asociándolo al contenido Sangre y a contenidos
muertos. 2) En la segunda administración la respuesta dada a la LII es
la siguiente: “Dos elefantes. Pero a diferencia de antes, lo rojo que lo
veía agresivo ahora lo relaciono más con lo pasional.” Interrogatorio:
“dos elefantes. La trompa. Como que se están relacionando y acá la
forma de un corazón (en el detalle rojo inferior). Veo algo diferente
de antes”. Comparando el material de ambas respuestas se observa
un cambio del sujeto en relación a sus propios impulsos agresivos,
vivenciados en un primer momento como peligrosos y destructivos,
y en un segundo momento, pasado el tratamiento focalizado en los
ataques de pánico, son transformados en “lo pasional”. La paciente
menciona que percibe algo distinto, un cambio, en relación a lo que
veía primero y a lo que vio después.
Conclusiones
Se observa que a partir del tratamiento Psicoterapéutico de Orien-
tación Psicoanalítica la sintomatología de ataque de pánico ha re-
mitido, habiéndose podido disminuir el uso de medicación psiquiá-
trica. Asimismo se han evidenciado profundos cambios en la vida
de la paciente a través de la elaboración psíquica realizada en la
puesta en palabras de sus conflictos inconscientes: se ha indepen-
dizado de sus padres, se ha ido a vivir con su novio y ha podido no
solo conseguir trabajo sino sostenerlo, pudiendo resolver cuestio-
nes que se suscitan en lo laboral. Se ha observado a través de las
dos administraciones de Rorschach, la posibilidad de elaboración
psíquica en relación a la disminución de las defensas a partir del
tratamiento (prueba de realidad disminuida en la segunda admi-
nistración). Asimismo se encuentra más adaptada que antes a la
realidad, lo que se refleja por ejemplo en la posibilidad de sostener
su trabajo. Su potencial suicida ha disminuido significativamente
al finalizar el tratamiento. Durante el mismo, ha podido elaborar
los contenidos del pensamiento asociados a su propia agresividad,
la cual en el potencial suicida se convierte en autodestructividad
(fantasías, ideación, potencialidad autodestructiva), lo cual se ve en
el cambio de respuestas para la LII, en el pase de “lo agresivo” a
“lo pasional”.
El tratamiento ha posibilitado no solo la remisión de síntomas de
ataque de pánico sino la resolución de conflictos profundos que
conducen a cambios de importancia vital para la paciente.
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137
TEST DE RORSCHACH EN MADRES CON HIJOS
DIAGNOSTICADOS CON TRASTORNO NEGATIVISTA
DESAFIANTE Y TRASTORNO DISOCIAL
Quiroga, Susana Estela; Duarte, Cecilia Yanina
Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
En las últimas décadas informes periodísticos registran el aumento
de situaciones violentas que involucran a adolescentes y a menudo
conllevan la muerte de alguno de sus protagonistas, jóvenes que
resultan víctimas o victimarios en estos eventos. Durante el mismo
período se incrementaron las consultas de adolescentes diagnosti-
cados con Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial en
el Programa de Psicología Clínica para Adolescentes (Sede Regional
Sur, UBA). Numerosas investigaciones epidemiológicas analizan las
características de los jóvenes con Trastorno Negativista Desafiante
y Trastorno Disocial, así como su aparición, vinculada al contexto
familiar de crianza. En nuestro país, estudios actuales en pobla-
ciones vulnerables sostienen la prevalencia de hogares donde la
madre es “jefa de familia”. En ellos los adolescentes crecen ex-
puestos a situaciones de violencia y en contextos de inestabilidad
de sus vínculos afectivos. Son objetivos de este trabajo: presentar
el estado del arte de las investigaciones empíricas referidas a las
características psicopatológicas y psicodinámicas de madres con
hijos con diagnóstico de Trastorno Negativista Desafiante o Diso-
cial; y delimitar fundamentos psicoanalíticos que facilitarán el co-
nocimiento de la influencia de las características maternas en el
desarrollo de estas patologías adolescentes.
Palabras clave
Trastorno negativista desafiante, Trastorno disocial, Madres de Ado-
lescentes, Rorschach
ABSTRACT
RORSCHACH TEST ON MOTHERS WITH CHILDREN DIAGNOSED WITH
OPPOSITIONAL DEFIANT DISORDER AND CONDUCT DISORDER
In the last decades newspapers reported rising of violent situations
involving teens and often leads to the death of one of the protago-
nist, young people who are victims or perpetrators in these events.
At the same time, we noted an increase of the consultations at Cli-
nical Psychology Department (UBA. South Regional Office: Avella-
neda) by adolescents diagnosed with Oppositional Defiant Disorder
and Conduct Disorder. Numerous epidemiological studies provide
information about the characteristics of adolescents with Oppositio-
nal Defiant Disorder and Conduct Disorder, and the appearance of
these Disorder related to the particularities of the family context of
parenting. In our country, current research suggests the prevalence
of households where the mother is “head of family” in vulnerable
populations. In this environment, the teenagers are exposed to vio-
lence situations and growing inestability context with their closest
ties. Objectives of this work: to present the stat of the art of em-
pirical studies in to psychopathological and psychodynamic cha-
racteristics of mothers with children diagnosed with Oppositional
Defiant Disorder, Conduct Disorder or Dissocial Disorder; and deli-
mit psychoanalytic fundament to facilitate the understanding of the
influence of maternal characteristics in the development of these
adolescents pathologies.
Key words
Defiant disorder, Conduct Dissocial, Mothers of Adolescents, Rorschach
1. Introducción
El presente artículo se enmarca en el Proyecto de Investigación
UBACyT (2014-2017) “Análisis de proceso y resultados de Terapia
Grupal Focalizada para familias con alta vulnerabilidad psicosocial”
dirigido por la Prof. Dra. Susana Quiroga.
La población que se estudia se caracteriza por la alta vulnerabili-
dad psíquica, somática y económica, profundos traumas infantiles,
embarazos no buscados, migraciones, modificaciones en la es-
tructura familiar, muerte y/o desaparición de sus progenitores. Los
adolescentes y sus familias conviven y/o son partícipes o víctimas
de un contexto de delincuencia, de consumo y tráfico de drogas,
quedando expuestos al abuso físico y sexual (Quiroga, Cryan, 2004;
2005b; Quiroga, Nievas, Domínguez, González, Emborg, 2003; Qui-
roga, Nievas, Maceira, González, Domínguez, 2005).
Durante el año 2013, un 85% de los casos, atendidos en el Progra-
ma de Psicología Clínica de Adolescentes (UBA) han sido derivados
por instituciones escolares o juzgados, habiéndose diagnosticado
un 80% de los pacientes con Trastorno Negativista Desafiante y
Trastorno Disocial.
Reza, Krug y Mercy (2001); Mercy, Butchart, Farrington y Cerdá
(2002); Krug, Dahlberg, Mercy, Zwi, y Lozano (2003); Waiselfisz
(2006); Spilsbury, Kahana, Drotar, Creeden, Flannery, Friedman
(2008); Pederson, Fite (2014) demostraron que el escenario psi-
cosocial adquiere fundamental importancia en la aparición y desa-
rrollo de conductas antisociales, coincidiendo con estudios nacio-
nales (Quiroga, Cryan, 2004, 2005b, 2008c, 2009, 2012; Quiroga,
et al, 2003, Quiroga, et al, 2005). Kernberg, P. Weiner y Bardenstein
(2000) en Quiroga, Cryan (2011) coinciden en que la estructura de
personalidad de los padres, presenta indicadores de alto riesgo
(abuso sexual, físico, verbal y emocional, negligencia y/o amenaza
de abandono de las figuras parentales), que condicionará el desa-
rrollo futuro del Trastorno Antisocial adolescente. Bowlby, J. (1989)
postula la existencia de un ciclo intergeneracional de la violencia y
maltrato que se continúa transgeneracionalmente.
Clemente A. y Roffman A. (UBACyT.-2010), investigaron en el conur-
bano el predominio de familias organizadas en torno a la madre don-
de la pobreza persiste en el tiempo. Son hogares extendidos donde
pueden convivir más de una generación sin lazos consanguíneos,
organizándose por “prácticas de abastecimiento”, donde cualquier
persona aunque no pertenezca a la familia puede hacer un aporte,
pudiendo criarse los hijos en lejanía de su familia deseando que ten-
138
gan “mejor suerte” (contexto de inestabilidad vincular).
La escasez de recursos materiales y simbólicos los vuelve depen-
dientes del entorno, requiriendo la mediación de: organizaciones
sociales, políticas, religiosas, o redes de abuso, convirtiéndolos en
mano de obra barata para actividades delictivas.
Quienes ingresan en la categoría de “pobreza persistente” reprodu-
cen estas condiciones en las dos generaciones siguientes. La po-
blación a la que refiere este trabajo tiene características similares
a las descriptas.
A continuación se presentan importantes investigaciones empíricas
que estudian a las madres con hijos con “Trastornos de inicio en
la infancia, niñez o la adolescencia (DSM IV)”, incluyendo las que
utilizan el Test de Rorschach.
2. Estado del Arte. Investigaciones empíricas.
Destacadas investigaciones toman a las madres como objeto de
estudio con el propósito de establecer su influencia en la patología
de sus hijos. Lahey, Russo, Walker, Piacentini (USA,1989) evaluaron
100 madres de niños entre 6 y 13 años, con el MMPI, concluyendo
que las madres con hijos con Trastornos de conducta tenían pun-
tuaciones más altas en las escalas asociadas con conducta antiso-
cial, comportamiento histriónico, y esquizofrenia (Sc).
Los resultados de las madres con niños con Déficit de atención
con hiperactividad, no fueron significativas en estas escalas. Roa
Capilla y Del Barrio Gándara (España, 2003) investigaron con el
Cuestionario de Problemas infantiles (CBCL), el Cuestionario de
Personalidad EPI (Eysenck Personality Inventory) y el formulario de
datos personales índice de posición social (Hollisgshead, 1957), la
estructura de personalidad materna y su relación con problemas
emocionales y conductuales de sus hijos.
Fritsch, Montt, Solfs, Pilowsky, Rojas (Chile, 2007) estudiaron ma-
dres deprimidas chilenas y la aparición de trastornos de conduc-
ta en sus hijos, concluyendo que el 49,8% presentan problemas
conductuales y emocionales. Chronis, Lahey, Pelham, Williams,
Baumann, Kipp, Jones, Rathouz, (USA, 2007) investigaron niños
con Trastorno de Atención con Hiperactividad, concluyendo que la
depresión materna es un factor de riesgo para el desarrollo de pro-
blemas de conducta de sus hijos.
Schuppert, Albers, Minderaa, Emmelkamp, Nauta (Alemania, 2012)
estudiaron las características maternas como factor predisponente
del Trastorno Límite de la Personalidad Adolescente. Concluyeron
que los adolescentes con TLP experimentaron menos calidez emo-
cional y más sobreprotección materna; y ellas reportan síntomas de
ansiedad y depresión.
Creswell, Apetroaia, Murray, Cooper (UK, 2013), evaluaron expec-
tativas, valoraciones y comportamientos de madres con trastorno
de ansiedad actual y madres sin él, en interacción con sus hijos de
7-12 años. Las madres con trastorno de ansiedad tenían expecta-
tivas más negativas, eran intrusivas, y expresaban ansiedad en el
vínculo. Concluyeron que la ansiedad materna se relacionaba con
menor tolerancia a las emociones negativas en los hijos, obstaculi-
zando el tratamiento.
Dunsmore, Booke, Ollendick (USA, 2013) evaluaron la regulación
emocional en 72 díadas madre-hijo con Trastorno Oposicionista De-
safiante mediante cuestionarios y discutiendo emociones surgidas
de eventos familiares. Concluyeron que el entrenamiento emocional
materno funcionó como factor protector para los hijos en: regula-
ción emocional y conciencia de problemas socio emocionales, es-
pecialmente para los de mayor labilidad.
Andreucci y Fajuri (Chile, 2000) administraron el Test de Rorschach
a madres que ejercían el maltrato con sus hijos para establecer las
características del funcionamiento yoico.
Barbieri y Godoy Pavelqueires (Brasil, 2012) lo hicieron en padres
de siete niños y adolescentes con trastornos de conducta y anti-
social. Fueron exitosos los tratamientos donde las características
paternas no presentaban fallas en la prueba de realidad, control de
los instintos, relaciones interpersonales, con organización de per-
sonalidad neurótica.
Barbieri y Biasoli-Alves (Brasil, 2005) investigaron igual problemáti-
ca en 6 madres con niños entre 5 y 10 años con diagnóstico antiso-
cial. El éxito terapéutico del niño se relacionó con control de los ins-
tintos y la posibilidad materna de establecer relaciones personales.
3. Fundamentos Psicoanalíticos
Las características de las madres con Trastornos Límites de la
Personalidad, cuyos hijos fueron diagnosticados con Trastorno Ne-
gativista Desafiante y Trastorno Disocial propuesta en el DSM IV,
fueron estudiadas por investigadores de orientación psicoanalítica,
permitiendo pensar que es posible aislar características maternas y
modalidades vinculares específicas entre los jóvenes y sus madres.
Masterson (1975), acentúa las conceptualizaciones de Malher fo-
calizando la problemática border en el proceso de individuación-
simbiosis, en el cual la madre cumple un rol fundamental como
obstáculo para su normal desarrollo.
Risley (1982) continúa a Masterson acentuando las fijaciones du-
rante las etapas de separación-individuación.
Giovacchini (1989) conceptualiza desde las elaboraciones de Winnicott
que la madre del hijo border, lo toma como objeto transicional “fun-
diéndose con él”, dificultando sus posibilidades de individuación.
Lobell (1989), realiza el relevamiento de indicadores epidemiológi-
cos de madres con hijos borderline, coincidiendo en las caracterís-
ticas encontradas en las madres que componen la muestra de este
estudio, así como en diversos factores que ilustran su situación de
extrema vulnerabilidad, como déficit afectivos paternos, crianza por
figuras sustitutas, en instituciones o situación de calle, muerte de
sus progenitores, dificultades adolescentes, etc.
Fonagy (1996), toma como punto de partida la teoría de la mente,
del apego y concepciones psicoanalíticas para centrar su estudio
en el papel que cumplen los adultos en el desarrollo de Trastornos
de Personalidad, patologías dentro de las cuales se incluyen el Tras-
torno Negativista Desafiante y el Trastorno Disocial.
4. Metodología
Población: Madres consultantes al Programa de Psicología Clínica de
Adolescentes (UBA. Sede Avellaneda) cuyos hijos fueron diagnostica-
dos con Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial.
Instrumentos administrados a madres (Admisión): Symptom Check
List (SCL-90R Adaptación M.M. Casullo. 1999), Inventario de Depre-
sión de Beck (BDI de Beck, A. 1972. Adaptación de Quiroga. 1998.),
Inventario de Ansiedad (STAI-EyR de Spielberger, H.1968. Adapta-
ción Figueroa N. 1983), Toronto Alexithymia Scale (TAS. Taylor,G.
1984. Adaptación Casullo, M.1992) y el Inventario de Organización
de la Personalidad (IPO de Clarkin, J.; Foelsch, P. y Kernberg, O.
Traducción y Adaptación argentina Quiroga. 2003).
A éstos se sumará el Test de Rorschach, herramienta proyectiva
creada por el Hermann Rorschach, que puede aplicarse sin restric-
ciones etarias en el estudio de la estructuración de la personalidad.
Permite indagar: el funcionamiento yoico, la prueba de realidad, el
rendimiento intelectual, características de pensamiento, expresión
y control de los afectos y agresión, defensas predominantes, in-
tensidad de los vínculos que establece el sujeto, presencia o no de
angustia y modos de expresión, relaciones objetales, vínculos con
139
la figura materna, autoridad y relaciones interpersonales.
Procedimiento:
Se evaluó a los adolescentes en un proceso diagnóstico (Admisión)
consistente en una entrevista clínica semidirigida a padres, una en-
trevista abierta al adolescente, y la administración de técnicas para
establecer factores psicopatológicos.
Finalizada la Admisión, se firmó el Consentimiento Informado de
los padres o adultos responsables, por ser los pacientes menores
de edad. También se informaron las características del tratamiento.
Los adolescentes diagnosticados con Trastorno Negativista Desa-
fiante y Trastorno Disocial (DSM IV), cuyos padres consintieron el
tratamiento, fueron incluidos en la Unidad de Violencia y distribui-
dos en los grupos Grupos de Terapia Focalizada (GTF), conformados
por 6 u 8 pacientes.
Finalizada la Admisión, y la evaluación con las técnicas descriptas,
se entrevista a las madres individualmente para relevar su Historia
Vital (niñez, adolescencia y juventud, embarazo/s, parejas, educa-
ción, migraciones y/o mudanzas, relación con familia de origen y
vínculo con el hijo en tratamiento u otros hijos).
Luego se administra el Test de Rorschach, con los criterios estable-
cidos por la Escuela Argentina de Psicodiagnóstico Rorschach. Si
fracasa la administración, se repite en un nuevo encuentro indivi-
dual consignando los datos destacados.
Luego se integrarán a un grupo paralelo al de los adolescentes de-
nominado Grupo de Terapia Focalizada para Padres (GTFP).
5. Discusión
La teoría psicoanalítica destaca el vínculo temprano madre-niño en
el origen de la constitución de la subjetividad, confirmando el as-
pecto intersubjetivo como inicial en el psiquismo.
Prestigiosos autores desarrollaron sus elaboraciones en torno a
esta afirmación, entre los que se destacan: Freud, Melanie Klein,
Winnicott, Bowlby, Ainsworth, Fonagy.
Otros autores acentúan el carácter intersubjetivo, estudiando los ac-
tores intervinientes en la transmisión transgeneracional de los Tras-
tornos Límites de la Personalidad (Masterson, Giovacchini, Lobell).
Sin embargo, siendo reconocido el factor intersubjetivo, se acen-
túa el desarrollo del adolescente y la impronta el vínculo madre-
hijo en su aspecto intrasubjetivo, sin profundizar en el conocimien-
to sobre las características maternas, aún reconociéndolas como
factor condicionante.
La literatura mencionada subraya el rol de las madres en la etiología
de procesos que trascienden su historia personal, alcanzan a sus hi-
jos y conforman un verdadero “ciclo de perpetuación y reproducción
de la violencia”, caracterizando a las familias violentas.
Por ello es imprescindible el estudio pormenorizado de las ma-
dres, sus características de personalidad, patología y aspectos
epidemiológicos.
El Test de Rorscharch aportará resultados cuantitativos y cua-
litativos en este estudio para comprender la influencia de las
características maternas en el desarrollo de sus hijos, y el rol
que cumplen en la transición adolescente, considerándolas “po-
sible disparador patológico en pacientes borderline” (Masterson,
1989), vinculándose esto con las limitaciones propias de la etapa
que los jóvenes transitan.
También será posible relevar aspectos singulares propios de una
población vulnerable, posibilitando la reflexión sobre pertinencia
de la utilización de la técnica, posibilidades de aplicación e inter-
pretación, y la aparición de indicadores diferenciales propios de
estas poblaciones.
Esta investigación ambiciona contribuir al estudio de intervencio-
nes preventivas y terapéuticas, focalizadas y eficientes para el
tratamiento de los adolescentes y sus familias, orientadas espe-
cíficamente a quienes viven en una extrema situación de riesgo y
vulnerabilidad.
En futuros trabajos, se mostrarán los resultados obtenidos con la
aplicación de los diversos instrumentos objetivos, y especialmente,
los resultados cuantitativos y cualitativos del Test de Rorschach.
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141
TRANSFERENCIA Y CONFIANZA, TRABAJO
TERAPÉUTICO CON UNA ADOLESCENTE QUE FUE
ABUSADA SEXUALMENTE EN LA INFANCIA
Raschkovan, Ivana; Sverdloff, Julia; Eiberman, Federico; Gómez, Valeria Mariel; Franco, Adriana
Noemí; Tkach, Carlos Eduardo; Germade, Agustina; Toporosi, Susana Mabel; Woloski, Elena Graciela;
Poverene, Laura; Peñaloza Egas, Nancy, Mery; Pucci, María Victoria
Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
El presente trabajo se propone cumplir con los siguientes objeti-
vos: a) caracterizar a la luz de un caso clínico las modalidades del
narrar, contar, relatar el abuso sexual en sesión; b) delimitar las
posibles consecuencias del hecho traumático en el investimento
libidinal del cuerpo y en la constitución subjetiva y c) describir y
diferenciar modalidades transferenciales a lo largo del tratamiento.
La fuente ha sido primaria, se ha elegido un único caso de la mues-
tra debido a que lo consideramos pertinente para ilustrar algunas
de las dimensiones de análisis que estamos elaborando en nues-
tro proyecto de investigación y, asimismo, para poder profundizar
en las singularidades del mismo. Describimos cómo la modalidad
narrativa en sesión acerca del abuso sexual se va transformando
a medida que el tratamiento avanza, delimitamos categorías de lo
traumático que operan en simultáneo al abuso sexual pero que a
la vez que lo potencian, tienen su propia fisonomía. Y por último
diferenciamos particularidades del lazo transferencial en diversas
etapas del tratamiento en relación a la confianza y a la presencia
del analista como sostén, considerando a esa presencia como en sí
misma terapéutica. Queda pendiente realizar esta revisión en otros
materiales clínicos que conforman la muestra para corroborar los
resultados encontrados.
Palabras clave
Abuso sexual, Adolescencia, Confianza, Transferencia
ABSTRACT
TRANSFERENCE AND CONFIDENCE, THERAPEUTIC WORK WITH AN
ADOLESCENT SEXUALLY ABUSED IN HER CHILDHOOD
This paper intends to arrive the following objectives: a) characteri-
ze, using a clinical case, different kinds of narrate, tell and describe
the sexual abuse on session; b) delimit the possible consequen-
ces of the traumatic event on the libidinal investment of the body
and on the subjective constitution and c) describe and distinguish
transference modalities throughout the treatment. The source was
primary, It has chosen a unique case in the sample because we
consider relevant to illustrate some of the dimensions of analy-
sis that we are developing in our investigation project and, also,
to deepen the singularities of the same one. We describe how the
narrative mode about sexual abuse in session is transformed as
the treatment progresses, we delimited categories of the traumatic
that operate at simultaneous time as the sexual abuse but at the
same time they promote it, they have their own physiognomy. Fi-
nally, we differentiate peculiarities of transference in various stages
of treatment in relation to the confidence and the psychoanalyst’s
presence as support, considering that presence itself as therapeu-
tic. It is pending to do this revision in other clinical materials from
the sample to corroborate the results found.
Key words
Sexual abuse, Adolescence, Confidence, Transference
Introducción
El presente trabajo se enmarca en la Investigación Clínica: “Modali-
dades de las transferencias de pacientes adolescentes que han sido
abusados sexualmente en la infancia”. Código: 20720120200038,
Director: Tkach, Carlos, E. Co-directora: Franco, Adriana N. UBACyT
2013-2016.
Acerca de la historia de Malena
Elegimos para esta presentación el trabajo con una paciente, a la
cual llamaremos Malena, que al momento de la consulta tenía 20
años. El tratamiento se desarrolló en un Hospital Público de la Ciu-
dad de Buenos Aires, en el marco de un convenio entre el Gobierno
de la Ciudad y un Proyecto de Extensión de la Facultad de Psicolo-
gía de la Universidad de Buenos Aires.
Durante el tiempo que se realizó el tratamiento, la joven vivía en un
hogar convivencial para niños y adolescentes en riesgo psicosocial.
Ingresó a vivir allí a los 11 años, privada del cuidado parental a cau-
sa de la detección de una situación de abuso sexual intrafamiliar
por parte de un tío que vivía en su casa. Además de la negación de
los progenitores frente a la situación de abuso, se detectaron acti-
tudes negligentes respecto al cuidado y preservación de los niños.
En relación a los motivos de la consulta, la trabajadora social del
hogar planteaba que era una joven muy dependiente, aniñada, que
no se manejaba de manera autónoma. Acerca del cumplimiento de
la higiene y tareas, necesitaba constante seguimiento por parte de
los operadores. No quería salir sola a la calle, tenía estallidos de ira
y enojo con sus pares y con los adultos que la rodeaban.
Había hecho terapia anteriormente con otra psicóloga pero se ne-
gaba a concurrir porque creía que la terapeuta contaba “sus cosas”
en el hogar.
Se mostraba muy inhibida y vergonzosa respecto de sus atributos
femeninos. Se la veía desganada, con una fuerte inhibición del de-
seo en general y presentaba dificultades para establecer vínculos
de amistad con pares.
Sobre contar el abuso sexual
De acuerdo a lo trabajado en una publicación anterior (Franco, A.
y otros 2012) encontramos diversas modalidades posibles de na-
142
rrar- contar una situación traumática en el marco de un tratamiento
psicoanalítico. Hemos podido diferenciar cinco maneras: a) Contar
y pensar el tema en relación asociativa a un padecimiento actual; b)
Contar de forma catártica, es decir, con un afecto ligado y en dónde
se descarga el mismo; c) Contar desafectivizadamente, hablar de
los hechos sin carga afectiva, sin pensarlos o asumirlos como pro-
pios, tomando distancia de los mismos y que generalmente prima
cierta disociación o escisión; d) Contar de modo compulsivo, repeti-
ción compulsiva vía las palabras; e) Modo de diferentes presencias
clínicas: trozos de lo visto y oído en la situación traumática que
irrumpe en medio de dibujos, juegos o relatos verbales, lo que Silvia
Bleichmar (2009) define como la aparición de los “indiciario”.
Podemos señalar que en los primeros tiempos del tratamiento Mal-
ena relata el abuso sexual padecido por parte de su tío, de manera
desafectivizada, como si no formara parte de su trama vital. Cuenta
que vive en un hogar y ante la pregunta acerca de con quién vive
allí, responde sin que pueda observarse en ella ningún signo de
angustia: “Con todo el mundo, desde hace 9 años. Porque cuando
era más chica mi tío abusó de mí. Eso me hizo perder la confianza.
Todo empezó en la dirección del colegio, me llevaron a la dirección
y me dijeron que me iban a trasladar a un instituto. Yo no sé cómo
fue que se enteraron, yo no quería ir a un instituto”.
Moty Benyakar, que se ha dedicado a estudiar las particularidades
de la clínica acerca de lo traumático, afirma que “no toda situación
híper intensa genera una disfunción traumática y no toda disfunción
se instala a través de un elemento único y claramente detectable”
(2005, pp. 18-19). Siguiendo esta conceptualización, llamaremos
entonces situación disruptiva al hecho fáctico vivido; vivencia a lo
intrasubjetivo; y experiencia a la articulación de ambas (Benyakar y
Schejtman, 1998). Desde esta lógica entendemos por disruptivos a
los acontecimientos que por sus características no pueden ser me-
tabolizados por el trabajo psíquico, ya que su intensidad desborda
la capacidad de ser integrados en la trama psíquica.
Como afirmamos anteriormente, consideramos que no sólo por ha-
blar o contar una escena traumática la misma se elabora, sino que
puede quedar desligada del afecto. El trabajo terapéutico con Mal-
ena apunta a la elaboración de los hechos traumáticos, lo cual no
implica eliminar la vulnerabilidad psíquica sino, en todo caso, llegar
a construir una representación de la situación disruptiva ligada a
un afecto.
En esta dirección, creemos que uno de los objetivos en el trata-
miento analítico debería ser que los efectos patógenos que son
consecuencia del hecho traumático y que producen sufrimiento
psíquico, puedan disminuir al lograr integrar el hecho traumato-
génico asociándolo a un afecto. Esto permitiría incluir en la tra-
ma vivencial al abuso padecido como una vivencia penosa a ser
elaborada y, al mismo tiempo, registrar que se ha vivenciado una
situación traumática que quedó desarticulada de la trama afectiva.
Las situaciones traumatogénicas parecen recuerdo al ser contadas,
pero al no poder ligar afecto y representación producen sensación
de vacío y no pueden procesarse como recuerdos. Es parte de las
metas a alcanzar en el trabajo psicoanalítico, que estas escenas
puedan ser transformadas en recuerdos penosos y luego reprimi-
das. En una sesión, Malena expresa: “No quiero trabajar, no me in-
teresa, en el hogar quieren que yo trabaje pero yo no quiero, quiero
estudiar y después cuando termine recién ahí voy a trabajar.” Ante
la pregunta acerca de en qué le gustaría trabajar, responde: “No
sé, nada me interesa, a lo mejor cuidar bebés, pero no sé. No me
interesa nada, ni mis amigas, no me siento bien con ellas. Es como
que me falta algo; quisiera sentirme más… Es como que no estás
en el planeta, me siento vacía.”
Consideramos que es una función importante del trabajo de análisis
transformar las escenas desgajadas en recuerdos penosos, para
que desde allí el sujeto pueda elaborar lo real acontecido. Podemos
observar cómo a medida que el tratamiento avanza, Malena va pu-
diendo conectarse afectivamente con los hechos acontecidos. En
una sesión, ya más avanzado el trabajo terapéutico, expresa: “Qué
pelotuda que fui, lo tendría que haber denunciado a mi tío. Pero yo
era una pibita de 13, 14 años en ese momento, tenía miedo. Ahora
siento bronca, fue un pelotudo.”
Hacia los últimos momentos del tratamiento, Malena luego de un
proceso de trabajo que duró alrededor de un año y medio, pudo mo-
dificar la modalidad, la forma en la que relataba el suceso de abuso.
Podríamos pensar que logró ligarlo, contarlo de manera diferente.
Por un lado, logra poner en cadena asociativa la vivencia y sus con-
secuencias como algo que la afectó. Por el otro, logra asociar un
afecto a la experiencia traumática y relatarlo angustiadamente.
Llegado este punto, resulta necesario aclarar que el tratamiento no
estuvo centrado ni enfocado en trabajar puntualmente el hecho del
abuso, sino que se parte del malestar expresado por la paciente, de
su padecimiento. Podemos conjeturar que lo traumático para ella
no lo constituye únicamente el abuso sexual padecido, sino también
las consecuencias del mismo: haber sido separada de su familia,
haber sido institucionalizada y no haber vuelto a vivir en el contexto
del seno familiar. Malena resume esta serie de traumatismos su-
cesivos afirmando: “lo que me pasó (refiriéndose al abuso sexual),
me cagó la vida”. Es decir, que en su problemática se superponen
vivencias traumáticas producto de la violencia intrafamiliar y de las
negligencias en relación al cuidado inicial, más el abuso y sus con-
secuencias. Dimensiones traumáticas distintas que se potencian
pero que a su vez tienen su propia autonomía.
Consecuencias posibles en el cuerpo y en los vínculos
La construcción de la subjetividad, es decir del cuerpo y del psi-
quismo, se da en un largo y dificultoso proceso. Piera Aulagnier
(1977) plantea que es en el encuentro con el cuerpo materno donde
se inaugura el cuerpo y el aparato psíquico. El pictograma es el
representante de este encuentro como elemento de información
específica del proceso originario y encargado de enraizar lo psíqui-
co a lo somático, siendo de fundamental importancia la cualidad del
afecto para determinar si se constituirá un pictograma de fusión o
rechazo. Ricardo Rodulfo (1999) ubica a la “caricia” como emblema
de las experiencias de vivencias de satisfacción, a través de las
cuáles se arma la subjetividad de un individuo. La “caricia” es en sí
misma un hecho concreto, pero al mismo tiempo implica un aca-
riciar con la mirada, con la voz, con los olores. Así, ambos autores
concluyen en la importancia que conlleva el encuentro con los otros
como acontecimiento fundante y base de la subjetividad. Asimismo
coinciden en el trabajo constante de estructuración psíquica que
realiza un sujeto, es decir, que la construcción del cuerpo y del
psiquismo no culminan en la niñez o en la adolescencia.
Philippe Gutton (1993) diferencia entre trabajos puberales y adoles-
centes. Los primeros vendrían a ubicarse bajo la lógica del proceso
originario (Piera Aulagnier, 1977), es decir, son los encargados de
la reconstrucción de este nuevo cuerpo genitalizado, de investirlo
libidinalmente. El púber debe desinvestir a los padres de la infan-
cia, construir las escenas puberales, que luego serán sepultadas,
para abandonar finalmente a los padres edípicos y hallar al objeto
adecuado, extrafamiliar y suplementario. Estas escenas se pueden
constituir, siempre y cuando, los padres y adultos respeten la pro-
hibición del incesto, si se mantienen físicamente lo suficientemente
lejos. En una sesión Malena cuenta acerca de la razón por la que
143
fue trasladada al hogar: “Yo no sabía que era por lo que pasaba con
mi tío, él todo el tiempo me decía que era algo común, que era un
juego.” Cuando la analista le pregunta si su mamá sabía sobre esto
que pasaba, responde: “Sí, ella se dio cuenta de todo. Yo una vez
la llamaba desde mi habitación y ella no me contestaba. Después
habló conmigo y me dijo que eso que hacíamos era algo normal
pero no entre familia.”
A partir de esto, podemos pensar e interrogarnos acerca de las
consecuencias que el abuso sexual sufrido por Malena cuando era
niña, conlleva para la inscripción del cuerpo genital en la pubertad.
La vivencia física en el cuerpo, en tanto encuentro con un otro,
y sus consecuencias posteriores, han afectado profundamente la
subjetividad de esta joven, interfiriendo en la capacidad de inscribir
su cuerpo, establecer vínculos confiables con otros y con el mundo.
La desconfianza hacia los demás, el aislamiento, el repliegue, el
miedo a estar sola, dan cuenta de fallas en las funciones parenta-
les en tanto sostén y como encargados de transmitir la prohibición
del incesto, protegiendo a Malena de la intrusión temprana de una
sexualidad para la que su aparato psíquico no estaba aún en condi-
ciones de tramitar. La vergüenza hacia los rasgos femeninos de su
cuerpo, las fallas en la escritura libidinal del mismo, la inhibición del
deseo sexual, las dificultades para encontrar un objeto sexual acor-
de durante la adolescencia, nos muestran las grietas producidas en
el proceso de la construcción de este nuevo cuerpo genitalizado.
La pubertad y sus cambios en el cuerpo, exigen del púber un trabajo
psíquico de inscripción y apropiación subjetiva de ese nuevo cuerpo
ahora genitalizado y potente. Para poder realizar estos trabajos, de-
berá desinvestir el cuerpo y a los padres de la infancia, y libidinizar
el nuevo cuerpo púber. Para ello, necesita de sus pares, grupo de
amigos, amigo íntimo y del primer enamoramiento (Franco, 1995).
A partir de identificarse con su par, libidinizar su cuerpo y a través
de la mirada deseante del otro, es que podrá investir libidinalmen-
te su propio cuerpo y alcanzar una identidad sexual eligiendo un
objeto sexual adecuado y no incestuoso. Para poder alcanzar esta
meta, los adultos significativos deberán tomar distancia y alejar la
amenaza incestuosa.
En el caso de Malena, al ser una persona de su entorno afectivo quien
cometió el abuso, la mirada deseante del par, en lugar de investir
libidinalmente al nuevo cuerpo genitalizado, al ligarse a la mirada del
abusador, tiene un efecto arrasante hacia lo placentero del cuerpo,
la sexualidad y el encuentro con el partenaire. La mirada del otro se
vuelve persecutoria y peligrosa. Esto interfiere no sólo en la construc-
ción libidinal del cuerpo sino también en la posibilidad de entablar
vínculos duraderos y de confianza con otros. El tema de la confianza
ha sido un eje central y un desafío para el tratamiento, ya que no
presentaba antecedentes en cuanto a la posibilidad de confiar en otra
persona, punto esencial para la emergencia de la transferencia.
Modalidades de la transferencia
Malena en la primera entrevista, cuando se le pregunta si sabe por
qué viene refiere que la mandan desde el hogar. Asistir al espacio
sería una obligación, aunque ya en los primeros encuentros pudo
ubicar cuestiones que le resultaban problemáticas y que le gusta-
ría resolver o cambiar: como sus estallidos de enojo, sus celos, la
relación con su hermano y el desgano generalizado. Podemos decir
que es en este punto donde ubicamos la instalación de la transfe-
rencia, ya que si bien el pedido de tratamiento es solicitado por los
referentes del hogar en que vivía, Malena pudo ubicar una demanda
que parte de ella.
Si la terapeuta se tomaba licencia durante las vacaciones o si por
alguna razón suspendía una sesión, este hecho repercutía directa-
mente en la transferencia poniendo seriamente en riesgo la conti-
nuidad del trabajo terapéutico, ya que le resultaba muy dificultoso
retomar el espacio de tratamiento. En repetidas ocasiones, se deci-
dió intervenir llamándola por teléfono y ofreciéndole asistir al hogar
en el que ella vivía; visitas que la adolescente aceptaba con cierta
expectativa. En algunas oportunidades las sesiones se llevaron a
cabo en el hogar y en otras, la terapeuta simplemente iba a visitarla,
a hacerse presente, lo cual permitía que después la joven pudiera
volver a insertarse en el encuadre habitual. Estas intervenciones
estaban orientadas a construir la categoría de no-presencia, lo cual
siguiendo a Ricardo Rodulfo (2009) diferenciamos de la ausencia.
Es decir, que el otro no desaparece cuando deja de estar presente,
sino que sigue estando a través de la capacidad de ser represen-
tado en ausencia mediante la construcción de imagos. Podemos
pensar que esta categoría no estaba instalada en Malena, por lo
cual la ausencia de la analista era el equivalente a su desaparición.
Por otro lado, entendemos que estas dificultades para asistir a se-
sión tras la no presencia de la analista, eran un modo de reaccionar
retaliativamente a su ausencia. Consideramos que no haber res-
pondido a sus ataques, si no contrariamente, que la analista asis-
tiera al hogar a hacerse presente, forma parte de lo que Donald
Winnicott (1971) llama la supervivencia del objeto a su destrucción.
El hecho de que el objeto sobreviva a los impulsos destructivos, es
decir que no tome represalias, es condición necesaria para que el
sujeto pueda pasar de la relación de objeto al uso. La capacidad
para usar a la analista constituye en este caso uno de los fines del
análisis en sí mismo.
Desarrollar la capacidad de confiar fue una de las tareas principa-
les en el ámbito transferencial durante el tratamiento de Malena.
Así, podríamos pensar que el hecho de que el acento no estuviera
puesto en que Malena cuente nuevamente la situación del abuso
sexual, favoreció a la instalación de la confianza. Este tema estuvo
presente durante todo el tratamiento, de hecho por momentos ella
ponía a prueba a la terapeuta contándole cosas y pidiéndole que en
el hogar no se enteraran. Estas confidencias no eran menores sino
todo lo contrario, muchas veces implicaban situaciones de riesgo
para ella y requerían maniobras transferenciales para que ella pu-
diera hablarlas en el hogar. Podríamos pensar que el eje de este
tratamiento psicoanalítico estuvo en brindar, tal vez por primera
vez, un vínculo transferencial confiable.
A modo de conclusión clínica
En principio podríamos deslindar que lo traumático para Malena
no sería sólo la vivencia del abuso sexual, sino que podríamos in-
cluir la negligencia en el cuidado parental, la falta de un ambiente
facilitador y el alejamiento del ámbito familiar, hechos que derivan
en la institucionalización de la joven. En otras palabras, podríamos
sostener que hay dos dimensiones de lo traumático que se suman
y potencian. Se vuelve prioritario diferenciar “de qué sufre”, los sín-
tomas o lo sintomático en sentido amplio, y “qué le pasó”, el hecho
fáctico. De esta manera, el tratamiento no estuvo centrado en el
abuso, sino en lo que la paciente traía al espacio y en sus vivencias
actuales como los enojos, las peleas, los celos y sus dificultades
para sostener actividades y pensar en su futuro.
Finalizando, podríamos afirmar que lo terapéutico en este caso es el
vínculo con la analista, en términos de inaugurar un lazo al otro de
forma inédita, sin antecedentes en la historia de esta paciente, que
quedarán a modo de herencia como marcas subjetivantes. Intento
de reestablecer algo de los vínculos con los otros que ha sido ultra-
jado a partir de, por un lado, la vivencia de la situación traumática,
y por el otro, por la falla del ambiente facilitador.
144
BIBLIOGRAFÍA
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Winnicott, D. (1971). Realidad y juego. Barcelona. Gedisa Editorial
Winnicott, D. (1989). Exploraciones psicoanalíticas I. Buenos Aires: Paidós.

145
INSTRUMENTO DE GOCE: PERVERSIóN
Rostagnotto, Alejandro; Yesuron, Mariela Ruth
Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Córdoba. Argentina
RESUMEN
En ocasiones la perversión ha sido diagnosticada a partir del meca-
nismo freudiano de la desmentida -Verleugnung-. Freud afirma que
es ejemplar en el fetichismo, no obstante se la puede generalizar. El
siguiente trabajo busca delimitar la posición subjetiva del perverso
a partir de la categoría clínica de instrumento de goce, como una
respuesta defensiva ante la angustia de castración. Esta categoría
clínica permite entender cómo se estructura la subjetividad perver-
sa haciéndose un objeto que reenvía la castración al otro, en donde
el deseo muta en una voluntad que tiene en su horizonte el placer.
Palabras clave
Perversión, Posición subjetiva, Instrumento de goce, Psicoanálisis
ABSTRACT
INSTRUMENT OF JOUISSANCE: PERVERSION
In some occasions, perversion has been diagnosed from Freud’s
mechanism of disavowal -Verleugnung-. Freud affirms that
although it serves as an exemplary of fetishism, it can be genera-
lized. This next work tries to delimit the subjective position of the
perverse based on the clinical category instrument of jouissance as
a defensive response to castration anxiety. This clinical category let
us understand how the perverse subjectivity is structured by ma-
king an object that sends back castration to the other, where desire
mutates in a will that has the pleasure in the horizon.
Key words
Perversion, Subjective Position, Instrument of jouissance, Psychoa-
nalysis
Introducción
El diagnóstico como actividad del clínico, puede tener un uso mu-
cho más terapéutico que clasificador, en la medida que no se trata
de una administración de categorías pre establecidas, externas a la
dinámica de un caso, sino de una herramienta cuya utilidad radica
en orientar la dirección de una cura, según ciertos tipos clínicos,
que en el proceso terapéutico o analítico darán lugar a la singulari-
dad de cada quien. No se trata de una diagnosis externa, sino más
mas un autodiagnóstico de la posición que el sujeto asume, la cual
esta íntimamente ligada a la emergencia y el mantenimiento de
los síntomas. En este sentido los términos de posición del sujeto,
o estructura subjetiva permiten ubicar la problemática diagnóstica
con un uso diferente al uso categorial psicopatológico. El objetivo
de este trabajo consiste en esclarecer la posición del sujeto perver-
so como un instrumento de goce, donde la estructura subjetiva, se
infiere a partir de la respuesta del sujeto frente a la castración, o
dicho de otra manera, cómo el sujeto se defiende de ella.
En la obra de creador del psicoanálisis, posterior a la reforma de
1920 con la introducción de la segunda tópica y la problemática
del más allá del principio del placer, Freud (1925) modifica su teoría
sobre la represión como fundamento de la neurosis y recupera su
antiguo concepto de defensa, precisando en esta oportunidad que
se trata de la defensa ante la angustia de castración. Anteriormente
afirmaba que a causa de la represión, la agencia de representante
de la pulsión es afectada y por su parte, la libido de la moción
pulsional, se transforma en angustia. No obstante, en sus obser-
vaciones sobre la fobia -el caso pequeño Hans (Freud, 1909), y el
Hombre de los Lobos (Freud 1917)-, Freud constató que la angustia
de las zoofobias es la angustia de castración del yo, una angustia
frente a las exigencias de la libido, y no, a causa de la libido repri-
mida. Estos desarrollos permiten colegir además que la represión
es solo uno de los casos en que la defensa se ejerce, existiendo
otros tipos de defensa ante la angustia, tornándose así el concepto
de castración primario, rector y referente ante el cual la subjetividad
asume un posicionamiento defensivo. En este sentido la mixtura del
síntoma y las fantasías concomitantes, se articula como respuesta
del sujeto ante la angustia traumatizante de la castración.
En el proyecto de Investigación La categoría clínica de la perversión
y su diagnóstico desde el psicoanálisis lacaniano. Un estudio so-
bre sujetos que cometieron agresión sexual -Secyt 2014-2015- del
cual este trabajo forma parte, se establecieron consideraciones la
Verleugnung -desmentida-, que reseñaremos a continuación.
En el trabajo sobre Fetichismo (Freud, 1927), se evalúa metapsico-
lógicamente la subjetividad fetichista, allí se precisa que la moda-
lidad de defensa operante en la construcción del fetiche, análogo
del síntoma, no es la Verdrängung -represión- como en la neurosis,
sino otro tipo de mecanismo defensivo llamado Verleugnung -des-
mentida. Este aspecto orientó a diversos autores (Bleichmar, 1976;
Braunstein, 2006; Maleval, 2002) a vincular este término con el
diagnóstico de perversión, es decir que se fundamentó dicho diag-
nóstico sobre la Verleugnung como categoría clínica o diagnóstica.
En Esquema de Psicoanálisis (Freud, 1940a), y en Escisión del Yo
(Freud, 1940b), se puede constatar que el uso freudiano es deci-
didamente diferente, dicho mecanismo de desmentida y su efecto
de escisión, la Ichspaltung, se relaciona con el fetichismo en tanto
éste es un objeto de estudio favorable para el estudio de la escisión
del yo. Este mecanismo “sobreviene asaz a menudo, no solo en
fetichistas” (Freud; 1940a, p. 205), extendiéndose a otras conste-
laciones de la vida anímica por fuera del fetichismo y la perversión
(de la Hoz, 1996; Otero, 2011), por lo cual se infiere que postular
la desmentida como categoría clínica que permitiría el diagnóstico
diferencial de la perversión, no solo es un mero error conceptual
sino que a la vez implica una confusión clínica en la medida que
hace surgir la perversión donde ésta no está. El postulado de la Ver-
leugnung como mecanismo defensivo no exclusivo de la perversión
fetichista, está presente en los estudios de Sach (1923), André S.
(1995), Dor (2000 y 2006), Julien (2002) y Lombardi (2011).
Sales (2009) refiere autores post freudianos como Green (1990,
1993), Marucco (1998) o Maldavsky (1986, 1992, 1994), que con-
sideran este mecanismo como la clave de trastornos fronterizos e
incluso fundamentó el postulado de una tercera tópica (Zukerfeld,
1992). En estas investigaciones vemos cómo la Verleugnung es
utilizada para fundamentar otras categorías clínicas no freudianas.
Por su parte, en otro trabajo se indicó también la especificidad de la
perversión (Rostagnotto, A y Yesuron M., 2014), en tanto estructura
diferenciable de la neurosis y la psicosis (Lacan, 1960), es entendi-
da como una posición subjetiva del ser (Lacan, 1962). Las concep-
146
tualizaciones centrales al respecto se encuentran en Kant con Sade
(Lacan, 1962), La Angustia (Lacan, 1962-3), La lógica del fantasma
(Lacan, 1966-67) y De un Otro al otro (Lacan, 1968-69).
En este marco conceptual, lo que define al tipo clínico de la per-
versión -en coincidencia con Freud- no es el mecanismo de la des-
mentida, sino una categoría introducida por el psicoanalista fran-
cés denominada instrumento de goce. Esta categoría refiere a la
posición que el sujeto asume ante lo traumático de la angustia de
castración. En este sentido, el uso perverso del fetiche no remite
de manera exclusiva al objeto facticio interpuesto entre el sujeto y
la castración materna; sino que la posición que el sujeto asume es
la de hacerse él mismo un objeto fetichizado asumiendo la frialdad
del ejecutor sadeano, posición subjetiva de ser un objeto, un instru-
mento eficaz en reenviar la castración, la división subjetiva al otro.
En esto, la estrategia perversa consiste en reenviar los efectos que
produce la verdad angustiante de la castración, al otro, al partenaire
casual, estable o victima errante. Estas consideraciones se vinculan
a uno de los tópicos más importantes en la elucidación diagnostica
de la perversión, esto es la posición del sujeto a nivel de la fantasía,
tal como se especifica en Kant con Sade.
La fantasía.
Una de las primeras distinciones respecto a la neurosis, es que en
la perversión la fantasía, no se define como modo permanente en
que el sujeto se relaciona con los objetos, sino que es una modali-
dad o posicionamiento en que el sujeto se asume objeto causa de
la división del partenaire. Este posicionamiento es una respuesta al
deseo, metonimia de la falta en ser, “fautor de la escisión del suje-
to” (Lacan, 1962, p.734), en la que el goce que divide se petrifica
en el objeto, tal como lo muestra la experiencia sadeana en la que
el ejecutor se hace su instrumento, su siervo a nivel del placer, su
subordinado abnegado. Esta metamorfosis subjetiva que invierte la
fórmula fantasmática, evita al sujeto la pregunta por el deseo y cor-
tocircuita las vías de la formación del síntoma; el resultado es una
transmutación del deseo en una voluntad, mediatizada por la iden-
tificación al objeto fantasmático: condensador mudo donde el goce
se petrifica. Esta voluntad, presenta el mismo carácter formalista e
impositivo que la moral kantiana. Es una voluntad que domina, ya
sea asumida como voz superyoica o impuesta al otro, avasallando
el límite del pudor, atravesando lo más íntimo del sujeto. Esta vo-
luntad de goce constituye así un sujeto de la razón práctica -des-
de la perspectiva kantiana- que paradojalmente se instituye como
sujeto patológico, un sujeto bruto del placer -desde la perspectiva
sadeana- (Lacan, 1962, p. 754). Es en este sentido, que el goce se
petrifica en el objeto, como lo muestra el ejecutor en la experiencia
sádica, quien opera identificado al instrumento de tortura, de goce.
De esta manera el sadismo perverso rechaza hacia el Otro, el dolor
de existir, transmutándose él mismo en un objeto eterno (Lacan,
1962, pp. 752-757). Así el verdugo, el sodomita, llevado por su de-
seo hecho voluntad, se posiciona como objeto a nivel del fantasma
y no desde la división subjetiva. Es un instrumento de una voluntad
de goce absoluto, que se dirige -bajo la égida de este posiciona-
miento-, a la víctima que carga el peso de la subjetividad, y a quien
deja sumida a la voz imperativa revelada contra el dolor. La víctima
en el extremo del sufrimiento se desvanece, a esto Lacan lo llama
“un cálculo del sujeto” (Lacan, 1962, p. 777) que apunta a producir
un sujeto mítico -no alcanzado por la víctima ni por el victimario-,
de puro placer; un sujeto que solo experimenta placer en el goce.
A lo que se apunta es a separar el dolor del goce y obtener un puro
placer, no obstante en el momento que esta separación se va a pro-
ducir, la víctima se desvanece y en ese momento el amo se corre.
El deseo
En la perversión, el deseo se ajustaría a decirse voluntad de goce,
explicándose así una estrategia del sujeto en la que ante la falta en
ser metonimizada en el deseo, se posiciona como un sujeto recons-
tituido de la enajenación, el que paga el precio de no ser sino el ins-
trumento de goce, del dios oscuro. Esta mutación del deseo afecta
su naturaleza dialéctica, no es una falta en ser dialectizable sino
una voluntad, que puede eventualmente reducirse, o identificarse a
la subordinación servil del masoquista. Esta voluntad de goce opera
proyectando la división subjetiva al partenaire, a la víctima. La falta
en ser es repudiada a la extimidad del semejante, quien carga con
el peso de la división subjetiva no asumida en términos de castra-
ción. En la perversión el sujeto se instrumentaliza como objeto, un
objeto que el sujeto se hace ser, y que no se constituye como res-
puesta al enigma del deseo del Otro como en la neurosis, en la cual
el objeto a nivel de la estructura de la fantasía se liga a la escisión o
spaltung producto del orden simbólico (Lacan, 1962 p.796).
El objeto
En la perversión se instituye el objeto fantasmático en el lugar pri-
vilegiado del goce, una recuperación o positivización de la falta ins-
trumentalizada, en la que el sujeto de las estrategias perversas se
imagina ser Otro para asegurarse su goce (Lacan, 1960), la osten-
tación sádica del perverso en sus paso al acto disimula, sino oculta,
su posición de sumisión absoluta, a las máximas de una voluntad a
la que responde como el objeto.
Distinto es el destino del neurótico en que la falta, esto es la castra-
ción del Otro, es identificada con su demanda. El objeto irrecuperable
da lugar a la demanda del Otro, la cual toma función de objeto en la
fantasía, es lo que Lacan afirma del fantasma cuando se reduce a
la pulsión definida como los efectos de división del sujeto por dicha
demanda: $◊D. En el caso de la perversión el sujeto se imagina ser
el Otro para asegurar su goce, de allí la definición lacaniana de instru-
mento de goce del Otro, y que esto es lo que revela el neurótico ima-
ginando ser un perverso: él para asegurarse del Otro. (Lacan, 1960)
Relación al Otro
La relación al Otro en la neurosis está tomada dentro del enigma
del deseo, mientras que en la perversión esta imaginarizada como
una Voluntad de Goce supuesta al partenaire, voluntad también de-
ducible de un Otro absoluto (Stevens, 2001). La posición del sujeto
se encuentra desde un inicio sometida al placer. Dicho placer es
cómplice desfalleciente de la voluntad que estimula, es aquí don-
de la fantasía del perverso, el fantasma en la perversión, tiene la
función de hacer el placer apto al deseo. En el fantasma sadeano,
el goce se petrifica en el objeto, el fetiche negro, los ejecutores
o sodomitas de la experiencia sádica. Sade, en oposición al falso
libertinaje que propone la desobediencia a la ley moral, él propone
la estricta obediencia a una ley que ordena gozar como obligación,
la ley de la Naturaleza a la cual la voluntad ha de someterse. Así
vemos someterse el verdugo sadeano a una Ley que lo gobierna
sin poner en juego su propia subjetividad, un pragmatismo donde
su división no es puesta en juego más allá de los paroxismos que la
frialdad de su comportamiento ejecuta. El verdugo, amo sadeano,
“se sabe instrumento o voz de una voluntad de goce absoluto de
esa Ley natural” (André, 1995, p.23) lo que equivale al imperativo
moral de Kant, dirigiéndose a la víctima -como sujeto afectado de
la división-, quien carga con el peso de toda la subjetividad, víctima
profundamente dividida entre la voz imperativa y el rechazo al dolor,
hasta el límite de su desvanecimiento. (André, 1995).
Asimismo, Stevens (2001) refiere que dicha voluntad, es llamada
147
por Sade como ley de la naturaleza, lo que en las perversiones se al Otro en tanto castrado, reemplazar la falta fálica (Lacan, 1968-
especifica como voluntad de goce en el Otro. Esta posición sub- 1969). De esta manera, se concluye que la categoría conceptual
jetiva, subsume al otro a su división, a la vacilación, a la angustia, instrumento de goce, es una de las principales para el estableci-
al malestar. El perverso se hace objeto, en nombre de una vo- miento del diagnóstico de la posición del sujeto perverso.
luntad de goce con el objetivo de suscitar en campo del Otro la
división subjetiva. La estrategia del sujeto perverso se completa
en el momento ulterior de la búsqueda de producir el sujeto bruto
del placer, un sujeto patológico en términos kantianos, donde el
sufrimiento de la víctima, su dolor, ha sido el índice del placer, pero
en la escena perversa, en el momento del surgimiento de una sub-
jetividad sin división, -una subjetividad a la que se le ha restituido
el objeto por medio del cual la alienación ha sido reconstituida-,
justo allí la víctima palidece, surge la división completándose el
periplo del cálculo del sujeto, cuyo resultado es a◊$. Este cálculo
que realiza el sujeto del inconsciente, permanece como tal, y para-
lelamente el sujeto perverso se ofrece lealmente al goce del Otro,
se sirve de ese fantasma para fines particulares, un fantasma en-
teramente situado en el lugar del Otro, donde impera una voluntad
que fracasa, en la medida que el sujeto no sabe al servicio de qué
goce se ejerce su actividad y no es en todos los casos al servicio
del goce propio. (Lacan, 1962).
Por su parte Mazzuca (2004), afirma que esta identificación del
perverso como instrumento de goce, es lo que permite hablar de
estructura subjetiva en la perversión, y para lo cual a su vez espe-
cifica que, no se trata de un objeto de deseo, sino de un objeto plus
de gozar que permite el recupero del goce.
La estrategia subjetiva del perverso se constituiría como un intento
de ser aquello que devuelve el goce al Otro, que restituye al Otro su
plenitud como un Otro no castrado. Esta identificación entificante
se encuentra fuera del narcisismo, trasciende la erotoagresividad
sádica o masoquista sobre el partenaire. Busca restituir el objeto al
Otro, a ese cuerpo que se incorpora produciendo efectos de cuerpo.
Si la incorporación del cuerpo simbólico permite la atribución de un
cuerpo, desierto de goce, la estrategia perversa busca recuperar
ese goce perdido, evacuado, constituyéndose como el objeto que
suple en el Otro dicha perdida.
Lacan afirma que “la función del perverso está lejos de fundarse
en un desprecio hacia el otro, el partenaire, como se sostuvo mu-
cho tiempo” (Lacan, 1968, p.230). No se trata del desprecio por
el partenaire, de negar al otro, cosificarlo, usarlo, no respetarlo o
instrumentalizarlo. El acto del perverso no se reduce a la relación
imaginaria narcisista con el semejante, sino que se especifica en
relación a un Otro simbólico, por quien el perverso actúa, y donde
su partenaire se incluye. Su objetivo: devolver el objeto suplemen-
tando al Otro.
En Lacan, exhibicionismo, voyeurismo, masoquismo, sadismo, in-
volucrarán diferentes estrategias subjetivas, en la que el perverso
se ofrecerá como objeto a del Otro (Rangone, 2014); empedernido,
defensor de la fe, auxiliar de Dios, lo que se sostiene en un acto
sacrificial que se ofrece a un goce que no le es propio; el perverso
se constituye a sí mismo como instrumento del goce del Otro.

En síntesis
Los conceptos desarrollados muestran cómo el deseo se transfor-
ma en una voluntad; en la cual la fantasía, hace al placer apto para
el deseo (Lacan, 1962); es decir que, el sujeto sustituye el objeto al
Otro (Lacan, 1960), se hace instrumento de goce del Otro (Lacan,
1962), se imagina ser Otro para asegurarse, o procurarse su su-
puesto goce (Lacan, 1960). El perverso se dedica a tapar el agujero
en Otro y velar por el goce del Otro (Lacan 1968-1969). El funda-
mento de la estructura perversa consiste en reparar, suplementar

148
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149
LOS EFECTOS DE LA VULNERACIÓN
DE LOS DERECHOS EN LA NIÑEZ
Russi, Mauro
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
Este trabajo surge a partir de mi experiencia en el equipo de ex-
tensión universitaria y de investigación en primera infancia, ambos
nucleados desde la cátedra II de psicología Evolutiva: niñez, en los
cuales se viene trabajando acerca de la importancia que tienen las
funciones parentales en la primera infancia y las consecuencias de
la vulnerabilidad socio-económica, tanto en el desarrollo emocional
saludable, así como, en la estructuración psíquica. El impacto que
produce la carencia o ausencia de las funciones parentales conte-
nedoras y un contexto social atravesado por la vulnerabilidad y la
violencia, se observa en la dificultad para la regulación afectiva y en
la posibilidad de despliegue simbólico expresado en el jugar y di-
bujar. Por otro lado, desde extensión se enfatiza en el trabajo diario
en los hogares en la importancia de brindar espacios de promoción
de procesos de simbolización, por la importancia que la misma pre-
senta en la posibilidad de los niños y niñas de expresar aquellas
conflictivas psíquicas y promover una mayor autorregulación afec-
tiva. Dicho trabajo se enmarca en la perspectiva de derechos basa-
da en la ley de protección integral de niños, niñas y adolescentes
considerando a los niños y niñas desde una mirada holística.
Palabras clave
Niñez, Psicoanálisis, Regulación afectiva, Simbolización
ABSTRACT
EFFECTS OF RIGHTS INFRINGEMENT DURING CHILDHOOD
This paper is based on my experience working on the university
extension area but it is as well a result of being a member of the
research team specialized in early childhood. Both were devel-
oped by the chair II of Developmental Psychology: Childhood. We
have been researching on the importance of parental roles during
the early childhood and the consequences of socioeconomic vul-
nerability in the normal emotional development and psychological
structuring. The impact produced by the lack of parenting roles
and a violent, vulnerable social context is visible. It causes diffi-
culties to regulate the affective dimension but it also brings the
possibility of symbolic deployment. This can be expressed by play-
ing and drawing. Furthermore, the extension program emphasizes
the daily work carried out in the transition homes. In addition, it
is also important to encourage symbolizing processes because of
what they represent. Children get the opportunity to express their
psychological problems and improve their affective self-regula-
tion. We highlight as well the impact that emotional regulation and
creativity have in their near future.
Key words
Chilhood, Psychoanalysis, Affective self regulation, Simbolizing
El presente trabajo se encuentra enmarcado desde la perspectiva
del paradigma de la complejidad teniendo en cuenta que los niños,
niñas y adolescente son sujetos de derecho, como es considerada
desde la declaración de los derechos del niño hasta la ley de protec-
ción integral de niños, niñas y adolescentes. Desde esta perspec-
tiva es que se enfatiza en la importancia que tiene en el desarrollo
emocional y subjetivo los vínculos parentales contenedores en los
primeros tiempos de vida, tanto para la regulación afectiva como
para capacidad creadora. Por lo cual, se posiciona la mirada desde
un enfoque de trabajo basado en velar y restituir los derechos de los
niños, niñas y jóvenes, desplazando la idea del menor que contiene
un estatuto jurídico que invisibiliza la idea del niño como sujeto
de derecho y como subjetividad deseante, modificando al mismo
tiempo las referencias simbólicas para referirse a los mismos. Pero
como toda ley no estamos en presencia del techo sino de la base.
Se articulará los desarrollos teóricos de la experiencia en campo
brindada por el programa de extensión universitario de la UBA, que
se lleva a cabo en hogares de tránsito en la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, así como, su articulación con los resultados obteni-
dos desde el equipo de investigación en primera infancia, ambos
pertenecientes a la cátedra I de psicología Evolutiva: niñez. Espa-
cios en los cuales formo parte activa. Desde esta mirada se hará
hincapié en la importancia de brindar espacio para el despliegue
creativo y nuevas aperturas simbólicas en el trabajo con niños y
niñas, donde la carencias de las funciones parentales en combina-
ción con contextos de vulnerabilidad socio-económica, que presen-
tan dificultades para el despliegue de actividades creativas como
dibujar y jugar.
Dichas actividades cobran capital importancia ya que en ellas el
niño o niña logra plasmar las conflictivas internas que viven, así
como, la importancia que tiene para lograr una mayor autorregula-
ción afectiva. Por otro lado, es de capital importancia, tanto para su
desarrollo cognitivo, psicomotriz y neuronal, como para la constitu-
ción de su identidad, de su si mismo y del sentimiento de confianza.
Desde este base, como se adelante anteriormente, se viene rea-
lizando un trabajo comunitario, a partir de un programa de exten-
sión universitaria desde un enfoque psicoanalítico. Dicho programa
de extensión tiene como objetivo, por un lado, brindar formación
a los estudiantes que hayan aprobado la asignatura perteneciente
al segundo año de la carrera de licenciatura en psicología de la
universidad de Buenos Aires, al acercar al estudiante de grado a
la practica en campo. Por otro lado, se busca brindar a los niños,
niñas y adolescentes que transitan la institución un espacio para el
despliegue simbólico.
La actividad se lleva a cabo dentro del espacio institucional del ho-
gar, el cual brinda una hora de su espacio para el desarrollo del
trabajo de extensión universitaria. Este espacio es grupal, pero por
lo general se trabaja en forma compartida en un “entre”. Es decir, si
bien se trabaja en forma individual esto no impide que se comparta
espacio con otros niños allí presentes generándose la inclusión de
otras personas en el juego o actividad desplegada en el momento.
150
Es importante destacar que no presenta modalidad de taller donde
se plantea una actividad sino que se da lugar a la espontaneidad e
interés del niño o niña en ese momento.
El espacio posee una frecuencia semanal con supervisiones quin-
cenales donde se exponen dudas o situaciones de interés de partes
de los participantes.
Este encuadre posibilita además “Las rutinas (que) son otros tantos
nombres de la fabricación de superficies: cabe al Otro primordial
ofrecer por medio de ellas los medios para armar una cotidianei-
dad. Y, ¿qué es ésta, sino un sistema de continuidades unificantes?”
(Rodulfo, R. 1989). Es en la tensión entre lo espontaneo/imprevi-
sible y la continuidad de la rutina que permite un pasaje gradual
a otro momento del procesamiento subjetivo que no sea violento,
donde se juega la praxis que se realiza cotidianamente en el espa-
cio del hogar, así como en muchos otros espacios de trabajo con
niños, niñas y adolescentes.
Es importante tener en cuenta que estos chicos, chicas y adoles-
centes no han presentado ambientes contenedores que les per-
mitan poder vivir experiencias que los pongan aprueba pero a la
medida de sus posibilidades. Estamos frente a jóvenes que han
estado en situación de calle, que han sido múltiples veces institu-
cionalizados. Por cual, se busca generar aperturas de socialización
y simbolización que le permitan vivir experiencias gratificantes y un
pleno desarrollo personal.
La importancia de las funciones parentales
Winnicott (1976) plantea la importancia de una madre suficiente-
mente buena a satisfacer las necesidades del bebé al tiempo que
crea en este una sensanción de omnipotencia ilusoria al considerar
este que el objeto de la satisfacción aparece por su propia crea-
ción. Además, plantea dicho autor, una madre suficientemente bue-
na será quien frustrará gradualmente al niño coartando su ilusión
de omnipotencia evitando un quiebre en la continuidad de la vida.
Como resultado de dicha, frustración gradual es que el niño empe-
zará el pasaje del objeto subjetivo al objetivo, en otras palabras que
pueda usarlo. Para este autor, este quiebre de la continuidad de la
vida a causa de la no tolerancia de la no satisfacción de la necesi-
dad una vez disipada la ilusión creadora es considerado un trauma.
Además, destaca el rostro de la madre y el factor ambiental al plan-
tear que al mirarlo la madre transmite su estado de ánimo y “lo que
ella parece se relaciona con lo que él ve en él” (Winnicott, 1967).
Plantea que si no hay una devolución en su búsqueda como conse-
cuencias se atrofiara su capacidad creadora. Para lo cual diferen-
ciará la idea de percepción a la de apercepción que está relaciona-
do con su mirada del mundo y su propia significación.
Por otro lado, Bowly (1944) plantea la importancia de vinculos afec-
tivos significativos que le brinden cuidados y caricias, sobre todo en
los primeros años de vida, que serán los cimientos para brindarle
una base segura sobre la cual empezar a explorar al mundo. Dicha
idea va en correlación con lo planteado por Winnicott de la confian-
za que adquirirá el niño o niña en base a este sostén materno de los
primeros años de vida.
Desde otra perspectiva, Tornick y su equipo (1989) desarrollaron la
conceptualización de conciencia diádica y del Modelo de regulación
mutua, en la cual se plantea un interjuego de encuentros (matches)
y desencuentros (missmatches) entre el bebé y la madre. Lo llama-
tivo de este estudio es que encuentran que hay mayor frecuencia
de desencuentros entre la madre y el bebé pero que al buscarse
restablecer el encuentro reparando lo fallido aumenta en el niño el
sentimiento de dominio y, por ende, un modelo de afrontamiento
(coping) interactivo. La diada madre-hijo es crucial ya que logra
fortalecer las capacidades regulatorias innatas del infans al nacer,
promoviendo la expansión del yo hacía sistemas más coherentes y
complejos.
Aportes de la investigación científica en primera infancia
El objetivo del programa en la práctica y de la investigación, como
antes se mencionaba, es la promoción de la salud y la prevención
primaria, para brindar una mayor calidad de vida a los niños y ni-
ñas, al permitir la apertura a la circulación de la palabra brindando
soportes simbólicos que permitan un jugar sin agresiones físicas y
usando la imaginación, hasta la narración y creación de historias/
historietas personales, dibujos, etc. Tomando las palabras de Ri-
cardo Rodulfo quien insiste, tomando la propuesta de Winnicott, en
decir jugar y no juego para acentuar el carácter de práctica signi-
ficante, para dar cuenta de la creatividad y de la espontaneidad de
dicha práctica. ( Rodulfo, R. El niño y el significante, 1989).
En el enfoque de dicho trabajo es importante tomar en cuenta la
práctica con niños y niñas desde un enfoque integral, para lo cual
el paradigma de la complejidad permite una mirada más amplia
al integrar los recursos que pueden brindar los desarrollos de las
diversas disciplinas en esta área.
Un niño que no posee una alimentación adecuada, que se encuen-
tra en un contexto familiar y social atravezado por la vulnerabili-
dad socio-economica, que se encuentra circulando por fuera de
los espacios esperables en la infancia, se verá afectado tanto su
neurodesarrollo como su constitución subjetiva, observándose un
deterioro por ejemplo en la regulación emocional.
Con respecto al neurodesarrollo es importante destacar “(…) que
depende de factores y procesos genéticos, sociofamiliares, am-
bientales, culturales y comportamentales del ser humano implicado
directamente en este proceso evolutivo” (Gonzalez & Saforcada, E.
M. 2006: 210).
Este mismo autor definirá al neurodesarrollo “como los cambios
que ocurren, por efecto de la maduración, en el cerebro y los sis-
temas sensoriales desde el nacimientos hasta la adolescencia, los
cuales se asocian y expresan en una amplia gama de comporta-
mientos y capacidades adquiridas.” (Gonzalez & Saforcada: 210).
También, desde esta disciplina, se ha descubierto los llamados “re-
guladores ocultos” brindados por las funciones parentales como
calor o estimulación táctil, olfatoria y visual a partir del cuidado y de
la interacción con el infans, los cual brinda “fuentes específicas e
independientes de regulación de los comportamientos emergentes
del bebé y de los sistemas neuroregulatorios” (Vardy, I & Schejt-
man, C. 2008: 57) que permiten un mayor desarrollo en la regula-
ción las emociones.
La experiencia del trabajo con niños y niñas en situación de vulne-
rabilidad social
En mi desarrollo personal en este espacio de formación profesional
pre grado, he podido observar la importancia que tiene una hoja
de papel en blanco para un niño y las dificultades que se pueden
llegar a observar para apropiarse de la misma para poder plasmar
una marca propia.
Observándose también el pasaje gradual de una aposentamiento
en el espacio de la hoja gradual pasando del dibujo del garabato a
un dibujo más complejo que contara con la inclusión de una histo-
ria. Además posibilita el procesamiento de las experiencias del día
a día. Por ejemplo, una niña de 4 años que se encontraba atrave-
sando una revinculación se acerca y dice “necesito dibujar”. Dicha
niña, al inicio solo hacía rayones con gran dificultad hasta que poco
a poco fue de cubrir toda una hoja de colores a dibujar figuras a las
151
cuales les ponía nombre y les armaba una historia. Además, a me-
dida que dicha apropiación de la hoja se iba desarrollando la niña
comenzaba a firmar sus dibujos con su nombre.
Así mismo, poco a poco, muchas veces en paralelo y otras veces
antes, se observa el despliegue lúdico por fuera de la hoja obser-
vándose un pasaje de pura orden por partes de los chicos y chicas
donde se observa practicas reiterativas hasta la creación de una
escena lúdica donde se observa en los rostros la alegría de jugar.
Rodulfo plantea que el jugar es el hilo conductor para pensar la
constitución psíquica y sus avatares. Enfatizando su capital impor-
tancia en el desarrollo del proceso de simbolización. (Rodulfo, R. El
niño y el significante. 1989).
En la situación de la niña antes mencionada, a medida que progre-
sivamente iba desplegando su creatividad en la hoja iba además,
desarrollando juego de mayor riqueza simbólica acordes a su edad.
Como por ejemplo, juegos de rol entre pares y con los adultos don-
de el componente de la diversión estaba presente, a diferencia de
en los inicios donde solo presentaba una postura imperativa para
marcar aquello que debía hacerse y castigar a quien no lo hacía.
Los factores psicosociales desde una mirada no determinista
Si bien se tiene en cuenta la situación de vulnerabilidad en que se
encuentran estos niños y niñas, con lo cual, se enfatiza la importan-
cia del contexto en el cual el niño se encuentra, esto no quiere decir
que se tenga una mirada determinista, ya que sino, estaríamos pa-
rados en un cierto fatalismo donde nada se podría ni tendría sentido
hacer. Pero retomando las ideas de Ricardo Rodulfo respecto a no
tener una mirada basada en el determinismo, al estilo callejón sin
salida, es que Ricardo Rodulfo dirá que “El mito familiar es una
cosa extremadamente heteróclita, jamás un sistema armonioso y
homogéneo, obediente a la lógica aristotélica. Su organización es
la del collage, donde los elementos están bastante mal pegados, y
asi permiten la subsistencia de muchas contradicciones. De modo
que en realidad mito familiar no tendría como imponer al niño una
dirección univoca de la que él mismo carece. En conjunción con la
espontaneidad, esto promueve lo imprevisible.” (Rodulfo, R. 1989)
En la medida que los niños logran dar espacio a un despliegue
simbólico es donde se observa también un paulatino manejo de la
inteligencia emocional, donde logran tolerar la frustración, ganar
aptitudes de resiliencia, respetar los tiempos del otros así mismo
poder esperar y no presentar desbordes a causa de la no satisfac-
ción inmediata de la demanda. Al mismo tiempo, se puede observar
formas mediadas por la palabra para poder expresar lo que les su-
cede, quieren o molesta. Como se mencionó anteriormente, el juego
genera un desarrollo tanto cognitivo ya que permite el desarrollo de
esquemas que al combinarse, como lo plantea la teoría de sistemas
dinámicos (Hofsten, Pick & Telen 1989), van gradualmente comple-
jizándose cuando se encuentran en un ambiente contenedor que
fomenta esto. Podríamos tomar los conceptos de reacción circular
primaria para aquellas acciones repetitivas a causa del placer que
generan sobre el propio cuerpo, y reacción circular secundaria, a
aquellas acciones que se dan sobre objetos ajenos (Piaget, 1947).
Para que la reacción se vuelva lúdica requiere del plus del placer.
Esto se puede observar en los juegos con los niños y niñas en el ho-
gar, donde los juegos al inicio son puramente motrices y repetitivos.
Encontrándose en la repetición la espontaneidad que genera algún
cambio en la repetición producto de la creatividad de los mismos.
En otras palabras, “cada nueva habilidad que se desarrolla es un
producto combinado de la maduración del sistema nervioso cen-
tral, las posibilidades de movimiento que tiene el cuerpo, la tarea
que cada niño se propone y el apoyo ambiental hacia la destreza”
(Silver, Feldberg, Vernengo, Mrahad & Mindez)
Volvamos a insistir que estos chicos y chicas ya desde muy corta
edad deben transitar por espacios ajenos a la infancia y procesar
vivencias de violencia que implican en un aparato psíquico aún in-
cipiente un gran despliegue de energía psíquica pero en la medida
que se brinda un espacio de contención para el despliegue de la
espontaneidad creativa es que dichas situación de vulnerabilidad
logran ser procesadas y resignificadas por los niños y niñas.
Conclusión
En resumen es desde esta mirada que el trabajo desplegado en el
hogar es de gran importancia. En otras palabras, brindar la recupe-
ración o la adquisición en algunas situaciones, de los recursos sim-
bólicos que le permitan actuar como mediadores de sus emociones
y pensamientos, evitando las acciones motrices impulsivas.
Por otro lado, la importancia del jugar como despliegue posterior de
una actividad sublimatoria que permita generar una búsqueda un
oficio-trabajo que genere placer y que no se viva de forma coerciti-
va o no pueda sostenerse a lo largo del tiempo. Como plantea Win-
nicott (1976) “(…) vivir en forma creadora es un estado saludable”.
En otras palabras, retomando las palabras iniciales del trabajo. La
ley logra enfocar una mirada más integral y subjetivante hacia los
chicos chicas y adolescentes al empezar a pensar en sus derechos
y a restituirlos en aquellas situaciones en las que se encuentran
vulnerados de los mismos. Todo niño, niña y adolescente tiene de-
recho a una vivienda digna, a saber sobre su identidad, a la recrea-
ción, a la educación y a la salud. Todo joven tiene derecho a que se
le brinde todas las herramientas y se lo acompañe para el desarro-
llo de su persona en la búsqueda de potenciar sus aptitudes.
BIBLIOGRAFÍA
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Winnicott, D. (1971) Realidad y juego. Buenos Aires: Gedisa,1972.
152
DESAFíOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS
DE ANSIEDAD. UN CASO DE ESTUDIO
Salgado, Matías
Hospital General de Agudos Dr. E. Tornú. Argentina
RESUMEN
En este trabajo se presenta el proceso diagnóstico y el tratamiento
por Salud Mental de una paciente mujer de 59 años, en el contexto de
los consultorios externos de un centro de salud de la CABA. A lo largo
de este escrito se describe la conformación de la demanda, el análisis
de la fase de admisión, junto a hipótesis diagnósticas, y procesos
transdiagnósticos implicados. A su vez, se presenta la exploración de
la fase inicial del tratamiento, junto a las intervenciones, y sus efec-
tos. Las características del cuadro convierten al proceso terapéutico
en un desafío, sobre todo a nivel de la alianza terapéutica -y sus
rupturas-. Se citan algunos aportes de investigaciones y desarrollos
referidos a este tema articulando con la singularidad del caso.
Palabras clave
Alianza terapéutica, Psicoterapia, Ansiedad
ABSTRACT
CHALLENGES TREATING ANXIETY DISORDERS. A SINGLE CASE DESING
In this paper we present the diagnosis process and the mental health
treatment of a 59 years old woman, who was treated by outpatient
consult in a health center of the Buenos Aires City. Throughout this
paper we describe the demand shaping , the analisis of the admis-
sion phase, with the diagnostic hypothesis, and the transdiagnostic
processes involved. Also, we present the exploration of the inicial
treatment phase, with the interventions, and it´s effects. The case´s
characteristics turnsthe therapeutical process into a challenge,
especially at the therapeutic alliance level -and it´s ruptures-. We
quote some contributions of researchs and developments regarding
to this topic articulating with the singularity of the case presented.
Key words
Therapeutic alliance, Psychotherapy, Anxiety
Introducción
En el ámbito de la psicoterapia, utilizar la “presentación del caso”
resulta afín con la actividad clínica, ya que se basa -y que sos-
tiene- la necesidad de estudiar la singularidad de cada situación
terapéutica, y a su vez, permite la comparación entre resultados de
diferentes estudios singulares (Maldavsky, 2008).
Caso Roxana
Datos básicos de identidad y referencia social: Roxana es una
mujer de 59 años, viuda, en pareja desde hace 9 años con Luis de
67. Tiene una hija de 21 años, Florencia, a quien adoptó de forma
ilegal apenas esta nació. Roxana vive en el barrio de Palermo, con
su pareja y su hija, en una casa que heredó de sus padres. Es de
clase media. Estudios: secundario completo.
Conformación de la demanda
Presentación en el CeSAC: Roxana se encontraba anotada en la
lista de espera del centro. Al comunicarnos con ella, aclaró que ya
se encontraba en tratamiento psicológico en el “Centro AM”, desde
hacía dos meses. Sin embargo, señaló, no conseguía que le “abran
psiquiatría” cuestión que consideraba indispensable por estar au-
tomedicándose con “Clonazepam” 1,5mg/día. Si bien se le indicó
continuar el tratamiento y dirimir esto con su equipo tratante, una
semana después, se presentó espontáneamente solicitando un
turno: “Abandoné el tratamiento porque no me iban a abrir psi-
quiatría”. Ante esto se dialogó con nuestro equipo de referencia,
y se acordó programar entrevistas de admisión. Se le solicitó traer
resumen de historia clínica.
Motivo de consulta: Lo primero que refiere es que su marido Car-
los, con quien estuvo casada 24 años, se suicidó en su casa con
un arma de fuego, el “15 de abril del 2004”. Le urge describirlo y
lo hace señalando: “Era nervioso”, “rompía cosas”; “se la pasaba
en la cama”; “no tenía ánimo para relacionarse con su hija”; “no
tenía trabajo -o si tenía faltaba-”. Asocia esto a: “Sus problemas
con el alcohol”, “el alcohol hace eso, destruye familias”. Describe la
relación de pareja: “teníamos muchas discusiones”, “me buscaba
la lengua”. Refiere que lo presionaba para que trabaje y consiga di-
nero. Señala que en su momento intentó realizar terapia de pareja,
pero él no accedió. Tras el suicidio, Roxana estuvo “un mes sin ha-
cer nada”. Con un relato que no deja espacios para la interacción,
pasa a hablar de su situación actual de pareja. Espontáneamente
cuenta la forma en que se conocieron. Dice que él es oriundo de
Mendoza, que se mudó a Capital Federal hace muchos años, a la
casa de unos amigos de Roxana. Estos le alquilaban un cuarto, y así
se conocieron. En el 2005, Roxana le ofreció alquilarle un cuarto en
su casa, y al poco tiempo se pusieron en pareja. Desde hace tiempo,
Luis trabaja en la cocina de una panadería. Se angustia al hablar de
él y de la situación que atraviesan; “estuvimos bien, ahora estamos
más o menos”, “siempre supe la verdad. A los 3 años me enteré
que él tenía una familia en Mendoza: una mujer, hijos y nietos”. Se
reprocha el hecho de haber sido ella misma quien insistió en que
él volviera a ponerse en contacto con su familia; “No sé porque los
hice ir a buscar”, “la familia pensaba que estaba muerto desde que
está conmigo”. Realiza un relato sobrecargado de información des-
cribiendo detalladamente cómo es que Luis llega a efectivizar dicho
contacto. Insiste en que él ya ha viajado varias veces a Mendoza,
y que sin embargo: “no les dijo que estaba en pareja”, “porque no
pudo; dijo que no sabía cómo”, “les dijo que yo era la dueña de una
pensión”. Relata entonces que en una ocasión, cuando uno de los
hijos de Luis llamó a la casa de Roxana, esta le dijo: “Mirá, yo no
soy la dueña de ninguna pensión, ni la que limpia; yo soy la mujer
de tu padre, hace 8 años que estoy en pareja con él”. Aclara: “Se
lo dije solo para que lo sepa él. No quería que se entere nadie más,
pero se lo contó a todo el mundo”. Como resultado, Luis se compró
un celular. Roxana comenta que cada vez que este celular suena,
empieza a pensar en quién lo estará llamando y para qué. “Ahora
está escondiendo cosas; giros a la mujer; los hijos molestan: le
piden dinero”. A su, cree que él planea viajar a EEUU, a visitar a uno
de sus hijos, y a su “mujer”, quien está allí de vacaciones.
153
De esta forma, la paciente continúa desplegando relatos cargados
de detalles, los cuales no responden directamente a una pregun-
ta; y tampoco permiten ser interrumpidos o interrogados, dando la
impresión de no tener límites en su extensión. En contraste, habla
brevemente de la medicación que toma, y de su necesidad de que
esta sea recetada por un psiquiatra. Refiere que con el tratamiento
busca aliviar el gran nivel de malestar provocado por los actuales
conflictos de pareja.
Antecedentes de tratamiento: Primer tratamiento a los 46 años:
“Por el alcohol de mi marido; porque tenía que bancarme esa si-
tuación; yo lloraba como lloro ahora, porque eran peleas, disgustos,
mi hija chiquitita, yo laburando”. Después del suicidio tuvo intensos
“dolores de cabeza”, por lo que fue derivada a Neurología: “Lloraba
mañana, tarde y noche. Había bajado mucho de peso, no quería
comer. Dolores de cabeza, fatal de sueño. Dormía poco, dormía
mal. Presión alta. Me levantaba para atender a mi hija nada más”.
Neurología la derivó a Salud Mental. Comenzó tratamiento combi-
nado con “Sertralina durante 3 años”; “Superé todo medicada para
la depresión”. Refiere tomar “Clonazepam desde hace 20 años”,
“Nunca dejé el Clonazepam”.
Antecedentes familiares: Refiere que su tía estuvo “internada psi-
quiátricamente” (no puede precisar detalles). Refiere que su her-
mano es “muy nervioso”. Su hija “tuvo un retraso en el colegio”, y
recibió “indicación de escuela especial”.
Antecedentes personales: Refiere que es “ama de casa”, y que
“cuida personas”, “siempre me dediqué a cuidar personas”. Tuvo
distintos tipos de trabajos durante su vida, los cuales impresionan
haber sido de carácter informal y de corta duración. Durante mucho
tiempo formó parte del programa “Jefes y jefas de hogar”, y ac-
tualmente recibe ayuda económica través de la “Tarjeta Argenta”.
Mientras estuvo casada se mantenía con el dinero que proveía su
marido, más el que obtenía de los trabajos que iba consiguiendo,
junto al dinero que su suegro le pasaba de su propia jubilación “Yo
le decía que la plata que le iba a dar a su hijo no se la dé a él; que
me la de a mí, y él me la daba”. Aclara que para ese momento, el
suegro sufría de “Hemiplejia” y que vivía con ellos. Por un tiempo
alquiló una habitación de su casa como fuente de ingresos. A su
vez, señala que hace unos años vendió una propiedad que había
heredado con su hermano: “Él me regaló su parte porque yo me
había dedicado a cuidar a mis padres”. Comenta haberla vendido a
bajo precio “No fue un buen negocio”. Luego de ponerse en pareja
con Luis, este se encargó de mantener económicamente a Roxana
y a su hija. Actualmente la paciente se encuentra buscando empleo.
Actitud hacia la entrevista: Presenta un estilo discursivo en el que
se observa inflexibilidad, y falta de empatía. No permite establecer
un diálogo fluido que facilite el intercambio: no toma las preguntas
que se le realiza resultando muy dificultosa la exploración, y la in-
tervención. A su vez, presenta obstáculos para concluir las entrevis-
tas ya que precisa continuar hablando.
Examen de las funciones psíquicas: Lúcida, globalmente orien-
tada, vestida acorde a época y situación. Ansiosa. Eubúlica. Timia
displacentera, surgen angustia y enojo al hablar de su marido y de
su pareja. Pensamiento de curso levemente acelerado, sigue idea
directriz. No se objetivan ideas de muerte, suicidio y/o auto-hete-
roagresividad al momento actual. No se objetivan alteraciones de
la sensopercepción al momento de la entrevista. Refiere dificultad
para conciliar el sueño asociado a preocupaciones o situaciones de
estrés. Refiere tomar Clonazepam 1,5mg/día, negando consumo de
otro tipo de sustancias.
Enfermedades médicas: Diabetes, colesterol, hipertensión arte-
rial, sobrepeso (con control irregular en CeSAC N°26). Medicada
con: Metformina, Enalapril, Atenelol e Hidroclorotiazida. Aclara: “Me
dan bajos los glóbulos rojos. No saben el motivo… no sé si es la
misma situación o no”.
Resumen de Historia Clínica del “Centro AM”: Tratamiento
combinado de 2006 a 2008, cuando abandona sin aviso. Luego,
presentaciones espontáneas en el 2011 y febrero 2014. Inicio de
último tratamiento psicológico en marzo 2014. “Tras insistencia de
la paciente por tener consulta psiquiátrica, se le recomendó dirigir-
se al Hospital Fernández para evaluar la posible dependencia a las
benzodiacepinas”. “La paciente se presenta como una caractero-
patía asintomática”.
Análisis de la fase de admisión: No presenta urgencia. Grado
de riesgo: bajo. Refiere un alto nivel de malestar subjetivo. Motivo
de consulta declarado: Problema en un vínculo y malestar gene-
ral. Presenta cronicidad. Se ven afectadas: el área social, y labo-
ral. Estrategia de afrontamiento: hipervigilancia, y oscilación entre
evitación y acción. Estilo atribucional: interpersonal (locus: externo,
estabilidad: estable, control: oscilante). Motivación para el cambio:
pobre. Nivel de reactancia: alto. Red familiar y social: escasa. Bús-
queda: alivio de malestar.
Diagnóstico categorial a evaluar (DSM 5, 2013): Trastorno de an-
siedad generalizada; Trastorno por estrés postraumático; Trastorno
de la personalidad Narcisista.
Procesos transdiagnósticos a evaluar (Harvey, Watkins, Mansell
& Shafran, 2004): Niveles disfuncionales de: Atención selectiva a
estímulos externos; Evitación atencional, y atención hacia estímulos
que brindan seguridad; Razonamiento interpretativo; Razonamien-
to expectante; Razonamiento emocional; Pensamiento recurrente;
Creencias metacognitivas negativas y positivas; Comportamiento
evitativo; Conductas de seguridad, y Evitación experiencial.
Indicación: Trat. combinado. Plan psicofarmacológico: Clonazepam
1,5mg/día. Controles clínicos.
Fase inicial del tratamiento (hasta ahora 8 sesiones):
Explorando la sintomatología ansiosa, la paciente refiere persis-
tente: inquietud, irritabilidad, contracturas musculares y trastorno
del sueño. Esta serie se encuentra encabezada por una tendencia
constante a la preocupación, la cual toma la forma de una cade-
na de pensamientos cargados de afecto negativo, y relativamen-
te incontrolables. Roxana lo identifica como: “La duda”, “la duda
que siempre me hostiga”, “que él vuelva con ella”, “es como una
obsesión”, “yo me lo imagino”, “Son todas preocupaciones”, “casi
siempre rondan por mi cabeza”. A pesar de que: le produce males-
tar, que deteriora su calidad de vida y nivel de funcionamiento; en
Roxana, el proceso de preocupación aparece como un intento de
solución de problemas. En la misma línea, ubica sus dificultades
para dormir señalando: “porque pienso”, “porque (Luis) lleva el te-
léfono en el bolsillo, porque está muy pendiente del teléfono, por-
que sabe que le hago escenas feas, el huye de las escenas feas”.
A su vez comenta: “Hago palabras cruzadas, me pruebo a ver si
no me estaré volviendo loca”. En cuanto al inicio de esta sinto-
matología, señala: “En julio del año pasado explotó todo”, cuando
“Luis dijo: voy a viajar a Mendoza, a resolver mis cagadas”, y que lo
quería hacer solo. “A partir de ahí empezaron mis dudas”, “Que él
fue por ella”. Después de varias entrevistas llega a señalar: “Tengo
miedo de perderlo”.
Cuenta por ejemplo, que cierta vez recibió un llamado para Luis,
de parte de su ex mujer: “Habla la señora, dígale que hace 15 días
que quiero hablar con él, y no me atiende el teléfono”. Roxana dice:
“Y ahí empezó el rollo mío; te imaginás, me puse mal (…) mal en
el sentido del llanto, de otra vez volver para atrás… (…) qué es
raro que diga “la señora” y que no diga “la ex” (…) Se me vino una
154
imagen fea: seguramente que estarán comunicándose telefónica-
mente, que las cosas entre ellos deben estar mejor, porque él me
decía que se peleaban… pero, que no le contestara me puso bien,
porque quiere decir que lo molesta, que no está de acuerdo con las
llamadas de ella”. Agrega: “El es muy mentiroso”, “yo lo empecé a
conocer bien ahí [viaje a Mendoza]”, “es manipulador con sus sen-
timientos”. Roxana se encuentra muy pendiente de su pareja, de los
llamados que recibe, de su estado de salud, y de su utilización del
tiempo y del dinero. Por ejemplo, le pide que le traiga los “tickets”
de sus gastos, ya que le estaría pasando menos plata que antes.
También señala que a veces evita discutir: “No quiero que por mí le
agarre un ataque, o qué sé yo -porque él se pone muy furioso- que
le agarre una hemiplejia, un problema de presión alta, porque es
una persona muy nerviosa”.
A lo largo de las entrevistas, se observa que la paciente emplea es-
trategias disfuncionales para la regulación emocional, lo que con-
duce al aumento de sus emociones negativas. Roxana cuenta que
cuando siente mucho malestar: “Le hago escándalo”, “es crisis,
crisis, estado de nerviosismo, angustia… es que me pongo muy
furiosa, llanto, me quedo sola, insulto… después me quedo sola y
es eso… que no puedo descargarme todo lo que siento (…) [Rie,
levanta el tono de voz y luego lo va descendiendo] es eso, que me
enfurezco, que me pongo mal, que puteo, que carajeo, que después
me voy calmando, dios ayudame, serenando, y así me voy serenan-
do, o llamo a una amiga, le comento: ya me voy serenando, me voy
calmando…[se angustia] Recordar todas las cosas feas me angus-
tia, las peleas, los malos ratos, porque no me gusta (…) con Luis
ahora, lo fue con mi marido, lo es a veces con mi hija”. Acerca de
su sensibilidad dice: “Ya es demasiado me entendés, es mucho”. El
proceso de preocupación, como una actividad predominantemente
verbal, que se relaciona con la evitación de sucesos temidos, pare-
ce funcionar en la paciente como un mecanismo de evitación cog-
nitiva, que bloquea el proceso emocional, y por lo tanto disminuye
la respuesta somática de la ansiedad (con un efecto paradojal). La
búsqueda de evitación cognitiva a través de la preocupación puede
estar siendo utilizada para desviar el foco atencional de temas con
mayor carga emocional.
Roxana fue testigo de los restos del suicidio de su pareja. Si bien
tiende a evitar hablar del evento, cuando se le pregunta, puede
contar acerca de lo sucedido. Aparece angustia y activación leve.
Relata que un día por la mañana, al regresar a la casa, encuentra
a Carlos, en una silla, habiéndose quitado la vida, con un arma de
fuego. Dice que entonces sube corriendo al cuarto del primer piso
donde estaba su suegro, duda en contarle porque pensó: “Ahora se
me muere mi suegro”. Luego baja, vuelve a subir, termina por con-
tarle; este dice “no puede ser, no puede ser”, y bajan juntos. Señala
que luego, la familia de su hermano se ocupó de la escena. Carlos
no había realizado amenazas previas y no dejó nota suicida. Ha-
biendo transcurrido ya 10 años, niega la reexperimentación de este
acontecimiento a través de pensamientos, imágenes, flashbacks,
o sueños recurrentes. A su vez niega que el malestar emocional
actual se deba al suicidio, y niega evitar el rechazo de recuerdos.
Sin embargo, presenta hiperactivación persistente indicada por la
dificultad para quedarse o mantenerse dormida, irritabilidad, ata-
ques de ira e hipervigilancia.
Cuando Roxana habla espontáneamente de su marido, recorre sus
problemas económicos, y con el alcohol. Comenta que después de
casarse alquilaron un departamento, pero que al no poder solventar
los gastos se mudaron a la casa de sus padres. En relación a los
problemas de trabajo, relata por ejemplo que en cierto momento,
Luis comenzó a vender comida que Roxana preparaba en su casa.
Así empezó a ganar una buena cantidad de dinero. Esto influyó po-
sitivamente en su estado de ánimo y en las energías para trabajar.
Sin embargo, la paciente al poco tiempo interrumpió ese negocio
de forma unilateral: “Yo no cocino más”. Señala: “tenía que ocupar-
me de la nena, de los actos del colegio; además la nena tocaba la
harina; la casa estaba llena de harina”. En relación a Carlos aclara:
“Nunca me saqué la alianza de él”. Dice que actualmente no siente
culpa; “a lo mejor en el momento que pasó, los primeros meses,
puede que sí, porque de la forma en que pasó… este, y yo lo hosti-
gaba, y lo hostigaba con el alcohol, y muchas discusiones, y lo man-
daba a buscar trabajo, hasta lo traté de vago [sonríe] tantas cosas
nos decíamos, pero no llegábamos a las manos ¿no?, y bueno Si,
si, si, me sentí con culpa, me sentí lo habrá hecho porque… no me
aguantaba más... o bueno esas cosas ¿no? pero bueno después
dije, después sola me fui convenciendo -y en la terapia- de que me
tuvo que pasar y pasó, y pasó; ya diez años que pasó, y lo recuerdo
y se me cae una lágrima, yo soy super llorona super susceptible”.
Sobre su hija habla muy poco; solo cuando se le pregunta, o bien
a colación de algún problema: “Para no discutir con Luis, después,
me la agarro con mi hija. Cualquier cosita que me dice me la aga-
rro mal; no tengo mucha paciencia”; “Flor empezó a trabajar hace
unos meses, ella me pasa $700 por mes. Yo le pido, porque me
tiene como a una sirvienta (…) y le digo, a las sirvientas también se
les paga ¿no?; “Trece años que vivimos sin Flor fueron hermosos
años. Después al nacer Flor se complicó todo”. Roxana ubica a las
dificultades que su hija presentó en su desarrollo, como produc-
to del malestar de Carlos, y de que este le haya contado -sin su
consentimiento- que había sido adoptada; “Se entera a los 5 años
que es adoptada”, ese año “la tuve que poner en una Escuela de
recuperación”, “Él no estaba de acuerdo, pero yo le dije: la voy a
ayudar para que salga adelante. Con la maestra escribía, pero con
nosotros tenía temores, porque yo le gritaba, yo la maltrataba, por el
hecho de que él me ponía muy nerviosa, y yo quería estar tranquila
para explicarle”. Refiere que su hija se llevaba muy bien con su
padre. “Mi marido siempre agarraba a mi hija como escudo para
decirme ciertas cosas, se protegía”, “Ella lo cuidaba muchísimo,
era adoración del papá por la hija”.
Roxana parece ubicarse muchas veces en un rol explotador en sus
relaciones interpersonales, aprovechando a los otros para lograr
sus propios fines; centrándose exclusivamente en su gratificación;
presentando, a su vez, incapacidad para reconocer este tipo de ac-
titudes. Por momentos, cree tener derechos a un tratamiento espe-
cial. Lo que aparece con mayor frecuencia es una incapacidad para
reconocer y experimentar los sentimientos de los demás, reflejando
también la poca importancia que le otorga a estos. Con su familia,
se puede observar que sus conductas se ven afectadas por el défi-
cit de cooperación e interacción social recíproca: tanto por los ex-
cesos de conductas exigentes, como autocomplacientes, y a veces
agresivas. Durante las entrevistas las personas más próximas son
descritas como causa de sus problemas. Sus “crisis”; explosiones
emocionales, estallidos verbales y maltrato emocional; aparecen
justificados en la creencia de que a los demás tendría que preocu-
parles primordialmente su bienestar. Roxana piensa que ella debe
ser un caso “único”, “Como yo no creo que haya otra”.
Durante el periodo del tratamiento, Roxana comenzó a trabajar
cuidando al hijo de una amiga. Aclara que con esto: “Trato de dis-
traerme”, en esos momentos “Estoy un poco más tranquila”, “Es-
toy entretenida”. Actualmente dice: “Estoy mejor, estoy superando
muchas cosas [temores en relación a su pareja]”. A nivel discursi-
vo se presenta levemente menos ansiosa, más colaboradora, con
mayor disposición a establecer un intercambio. Las intervenciones
155
han sido principalmente: Validación de la experiencia disfuncional. Conclusión
Psicoeducación continua sobre ansiedad y respuesta ante eventos El caso de Roxana plantea varios interrogantes que nos llevan a se-
traumáticos, sobre procesamientos cognitivos disfuncionales, y su guir investigando, ejercitando y supervisando sobre cómo evaluar,
correlato con emociones y conductas. Toma de conciencia de: pre- diagnosticar y conceptualizar los “casos difíciles”; cómo realizar el
ocupaciones, sesgo atencional, emociones (carácter, intensidad y abordaje (genérico o específico); cómo fomentar la alianza resol-
tendencia de acción), y conductas asociadas. Intervenciones sobre viendo sus rupturas; y cómo traducir los aportes de las investiga-
el estilo comunicativo, y el encuadre. Identificación y toma de con- ciones en práctica clínica.
ciencia: de patrones y conductas disfuncionales y/o dañinas. Tra-
bajo sobre atribución del malestar, y rol en el proceso terapéutico.
A nivel psicofarmacológico, se modificó el plan agregando Sertrali-
na 50mg/día, a la espera de evaluar su respuesta en 4 semanas, y
con la idea de disminuir progresivamente el Clonazepam.
Alianza Terapéutica y sus rupturas
Beck (2005) señala que los pacientes se vuelven un desafío para el
tratamiento, cuando por ejemplo: no logran definir objetivos claros;
cuando se quejan, niegan o culpan a otras personas de sus proble-
mas; cuando se niegan a responder preguntas o se van por la tan-
gente; cuando interrumpen continuamente al terapeuta; o cuando
piden un trato de privilegio. Entre otras recomendaciones, señala
que una de las claves para que la terapia tenga resultados es lograr
establecer (y utilizar) una alianza terapéutica fuerte.
Según Swank (2010) y Martin, Garske & Davis (2000) la alianza
terapéutica se define como: “El lazo colaborativo y afectivo entre
el terapeuta y el paciente”. Safran & Muran (2006) señalan que la
ruptura en la alianza se define como una tensión o un desajuste
en la relación colaborativa entre el paciente y el terapeuta. Safran,
Muran & Eubanks-Carter (2011) conceptualizan la ruptura como
consistente en tres formas, que no son mutuamente excluyentes:
a) Desacuerdos acerca de los objetivos, b) Desacuerdo acerca de
las tareas, c) Tensiones en el lazo entre el paciente y el terapeuta.
Baillargeon, Coté, & Douville (2012) y Safran & Muran (2000) identi-
fican dos tipos de rupturas: a) Por Distanciamiento: En este tipo de
rupturas, el paciente se retrae y se desconecta parcialmente, del
terapeuta, de sus propias emociones, o de ciertos aspectos del pro-
ceso terapéutico. Las rupturas por distanciamiento pueden tomar
diferentes formas. b) Por Confrontación: En este tipo de rupturas el
paciente expresa directamente enojo o resentimiento.
En el caso de Roxana, se observaron marcadores de ruptura (Mitchell
et al. 2011) de distanciamiento: negación de estados afectivos, rela-
tos evitativos de historias, cambios de tema, por momento demasiado
respetuosa; y de confrontación: quejas acerca de las actividades de
la terapia sobre todo en cuanto al formato de intercambio. A medida
que avanzó el tratamiento la frecuencia de aparición de marcadores
disminuyó levemente, y fue incrementándose la colaboración.
El gran cuerpo de investigaciones sobre alianza (Baillargeon et.
al 2012, Bennett, Parry & Ryle, 2006; Muran, Safran, Samstag &
Winston, 2005; Rhodes, Hill, Thompson & Elliott, 1994; Rice & Gre-
enberg, 1984; Strauss, Hayes, Johnson, Newman, Brown & Barber,
2006; Binder & Strupp, 1997; Muran et al. 2005; Swank, 2010; As-
pland et al. 2008) concuerda que, en algunos casos las rupturas en
la alianza terapéutica son inevitables, pero que sin embargo, aque-
llas terapias que incluyen rupturas son más efectivas que aquellas
sin ruptura -siempre y cuando la alianza sea restituida-. Es decir,
las rupturas pueden tener consecuencias positivas si se resuelven
exitosamente. La resolución de las rupturas puede llevar a fortale-
cer la alianza de trabajo, y a su vez, a un mayor entendimiento de
los problemas del paciente.

156
BIBLIOGRAFÍA Strauss, J. L., Hayes, A. M., Johnson, S. L., Newman, C. F., Brown, G. K., (…)
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157
RESOLUCIÓN DE RUPTURAS EN LA ALIANZA
TERAPÉUTICA. UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Salgado, Matías
Hospital General de Agudos Dr. E. Tornú. Argentina
RESUMEN
La ruptura en la alianza se trata de una tensión o desajuste en la
relación colaborativa que se manifiesta por medio de falta de cola-
boración en tareas, objetivos, o de una tensión en el lazo. En base
a los aportes de investigaciones, en este trabajo se realiza una re-
visión bibliográfica sobre rupturas en la alianza terapéutica. Para la
selección de trabajos se ha acudido al Dr. Héctor Fernández-Álvarez
experto en el área, el cual sugirió los desarrollos de Safran y Muran;
agregando los de Baillargeon, Aspland, y Swank: de los cuales se
recogieron 13 estudios. También se han incluido 17 estudios desde
EBSCO utilizando las claves: therapeutic alliance, alliance rupture,
alliance resolution. Los trabajos presentados coinciden en que la
resolución de la ruptura puede llevar a fortalecer la alianza y a un
mayor entendimiento. La habilidad clínica para ocuparse de las rup-
turas resulta un factor importante para el éxito terapéutico.
Palabras clave
Alianza terapéutica, Ruptura en la alianza, Resolución de alianza
ABSTRACT
ALLIANCE RUPTURE´S RESOLUTION: A REVIEW
A rupture in the therapeutic alliance is a tension or breakdown in
the collaborative relationship between patient and therapist (Safran
& Muran, 2006). This deterioration is manifested by lack of collabo-
ration on tasks or goals, or a strain in the emotional bond (Mitchell
et al. 2011). Based on the contribution of the specialist´s research,
in this paper we review the literature focused on the alliance rup-
tures, its conceptualization, potential markers, categorization, and
resolution strategies. For the paper´s selection criterion we asked
Héctor Fernández-Álvarez, an expert and well-known professional
in the field who suggested: using the development of the authors
Jemery Safran & Christopher Muran (EEUU) and their team as cen-
terpiece; adding then the latest research by the hand of Pierre Bai-
llargeon (Canadá), Helen Aspland (Reino Unido), y Lauren Swank
(EEUU); from which 21 studies were collected. Also other 29 studies
were included from EBSCO using the key words: therapeutic allian-
ce, alliance rupture, alliance resolution. The papers presented agree
that rupture´s resolution can lead to strengthen the work alliance,
and also can lead to a better understanding if the patient´s pro-
blems. Therefore, the therapist´s clinical skill to resolve ruptures is
a key factor for the therapeutic success.
Key words
Therapeutic alliance, Alliance rupture, Alliance resolution
Introducción
El rol de la alianza terapéutica en los resultados de la terapia, ha
recibido gran cantidad atención desde la literatura e investigación
en psicoterapia (Barber, Connolly, Christoph, Gladis, & Siqueland,
2009; Escudero, Friedlander, Valera & Abascal, 2008; Garfield,
2004; Martin, Garske, & Davis, 2000; Lambert & Barley, 2001;
Sprenkle, Davis & Lebow, 2009, Swank, 2010). Según Safran, Mu-
ran & Eubanks-Carter (2011), Horvath & Bedi (2002), Martin et al.
(2000), Samstag, Batchelder, Muran, Safran, & Winston (1998) y
Tryon & Kane (1995) uno de los hallazgos con mayor consistencia
surgidos de la investigación en psicoterapia, es que la calidad de la
alianza terapéutica es un robusto predictor de resultados, y que -a
la inversa- alianzas débiles se correlacionan con la finalización uni-
lateral de los tratamientos por parte del paciente. Según Aspland,
Llewelyn, Hardy, Barkham & Stiles (2008), Bordin (1979), Krupnick
et al. (1996), Lambert & Ogles (2004), Safran & Muran (1996) y
Waddington (2002) la alianza entre el paciente y el terapeuta ha
sido considerada esencial para el progreso terapéutico para todas
las terapias, incluyendo a la terapia cognitivo-conductual. Según
Baillargeon, Coté, & Douville (2012), alianzas terapéuticas de buena
calidad están asociadas con un gran rango de resultados positivos.
Solo por citar algunos ejemplos, las investigaciones dirigidas por
Horvath & Symonds (1991); Martin et al. (2000) y Olinsky, Grawe
& Parks (1994) las cuales han evaluado los efectos a corto y largo
plazo de terapias psicodinámicas, cognitivas y experienciales han
llegado a las mismas conclusiones.
Sin embargo, a pesar de los esfuerzos de los terapeutas, la alianza
tiende a disminuir e incrementar en diferentes puntos del proceso
terapéutico. Frente a esto, resulta vital entender como reparar y re-
construir la alianza (Swank, 2010). Los terapeutas con mayor capa-
cidad para negociar la alianza de forma eficiente logran conseguir
los resultados más exitosos. Por lo tanto es importante investigar
acerca de los factores que influyen de forma positiva y negativa en
el desarrollo de la alianza terapéutica (Coutinho, Ribeiro & Safran,
2010). Baillargeon et. al (2012) señala que, dada la importancia de
la alianza en los resultados de la terapia, resulta imperativo clarifi-
car el proceso involucrado en la resolución de rupturas.
Según Safran et al. (2011) en las últimas dos décadas ha emergido
lo que se caracteriza como la “segunda generación” de investiga-
ción en Alianza Terapéutica. Esta apunta a clarificar tanto los fac-
tores que lideran el desarrollo de la alianza así como los procesos
involucrados en reparar las rupturas cuando estas se presentan
(Safran, Muran, Samstag & Stevens, 2001).
En el presente artículo se realiza una revisión bibliográfica, que exa-
mina las diferentes conceptualizaciones de las rupturas en la alian-
za terapéutica y sus modelos de resolución. Para la selección de
trabajos se ha acudido al Dr. Héctor Fernández-Álvarez (Argentina)
experto en el área quien sugirió tomar como núcleo los desarrollos
del equipo de Jeremy Safran y Christopher Muran (EEUU) agregan-
do desarrollos surgidos durante los últimos años por parte de Pierre
Baillargeon (Canadá), Helen Aspland (Reino Unido), y Lauren Swank
158
(EEUU) de los cuales se recogieron: 21 estudios. Por otro lado se
han incluido 29 estudios desde EBSCO utilizando las palabras cla-
ves: therapeutic alliance, alliance rupture, alliance resolution.
Alianza Terapéutica
Según Swank (2010) y Martin et al. (2000) la alianza terapéutica se
define como: “El lazo colaborativo y afectivo entre el terapeuta y el
paciente”. Para Swank (2010) y Sprenkle et al. (2009), crear una
alianza fuerte al comienzo ayuda al paciente a entrar en el proceso
terapéutico, y posteriormente -a lo largo del tratamiento- le permite
volverse más receptivo a las intervenciones. La alianza comprende
entonces, el acuerdo entre objetivos y metas del tratamiento (Bor-
din, 1979). Por lo tanto puede ser dividida en tres componentes:
objetivos, tareas y lazo. Los “objetivos” refieren a la cantidad de
acuerdo que comparten el paciente y el terapeuta en relación a las
expectativas y resultados. Las “tareas” hacen referencia al acuerdo
entre paciente y terapeuta en cuan apropiado y útil es lo que se rea-
liza en la terapia para llevar adelante el tratamiento. El “lazo” hace
referencia a los vínculos afectivos entre el paciente y el terapeuta
(Sprenkle et al. 2009).
Rupturas en la Alianza Terapéutica
Safran & Muran (2006) señalan que la ruptura en la alianza se defi-
ne como una tensión o un desajuste en la relación colaborativa en-
tre el paciente y el terapeuta. Aunque el término ruptura pueda im-
plicar -en algún punto- un deterioro dramático en la colaboración,
en realidad las rupturas varían en su intensidad: desde rupturas re-
lativamente menores en el que uno o ambos participantes pueden
estar vagamente conscientes de esto, hasta deterioros mayores en
la comunicación, entendimiento o colaboración (Safran et al. 2011).
Safran et al. (2011) conceptualizan la ruptura como consistente en
tres formas que no son mutuamente excluyentes: 1) Desacuerdos
acerca de los objetivos de la terapia: Un ejemplo podría ser una
situación en la cual el paciente comienza el tratamiento buscando
alivio inmediato de su síntomas de pánico, pero el terapeuta cree
que el objetivo debería ser obtener mayor insight más que alivio
sintomático inmediato. 2) Desacuerdo acerca de las tareas de
la terapia: Un ejemplo podría ser una situación en la que el pa-
ciente cree que es importante tomarse tiempo revisando y dándole
sentido a su historia, pero el terapeuta tiene una orientación más
pragmática con foco en el presente. 3) Tensiones en el lazo entre
el paciente y el terapeuta: Un ejemplo podría ser una situación en
la que el paciente se siente que se le está siendo condescendiente,
o que está siendo mal interpretado por el terapeuta.
Para Mitchell et al. (2011) una ruptura es un deterioro en la alianza
manifestado por una falta de colaboración entre el paciente y el
terapeuta en: tareas, objetivos, o una tensión en el lazo. Los autores
aclaran que la ruptura relacionada con tareas y metas se enfoca en
la falta de colaboración, en lugar de la falta de acuerdo. Hacen esta
distinción ya que no todos los desacuerdos entre el paciente y el
terapeuta se tratan de rupturas.
Para Aspland et al. (2008) las rupturas son puntos de desconexión
emocional entre el paciente y el terapeuta que crean un cambio ne-
gativo en la calidad de la alianza. La ruptura involucra eventos que
varían en: frecuencia, severidad, intensidad, duración a lo largo del
tratamiento, y a lo largo de la diada terapeuta-paciente (Eames &
Roth, 2000; Safran & Muran, 2000). Aspland et al. (2008) resalta la
importancia de considerar una ruptura como un proceso interactivo,
que involucra las contribuciones de ambos: paciente y terapeuta.
Una idea central que emerge del trabajo de Aspland et. al. (2008) es
la importancia de los mismos terapeutas en reconocer problemas
en la relación. Castonguay et al. (1996) describieron que las rup-
turas ocurrían cuando los terapeutas respondían a la tensión en la
relación persistiendo dogmáticamente en la aplicación de técnicas
terapéuticas en lugar de explorar las dificultades emocionales del
paciente, y su impacto. Según Swank (2010) las rupturas irresuel-
tas están relacionadas con resultados terapéuticos negativos y ma-
yores niveles de deserción. La autora resalta que la forma en que
los terapeutas abordan dichos impases es de importancia crítica.
Tipos de Rupturas
Baillargeon et al. (2012) y Safran & Muran (2000) identifican dos
tipos de rupturas: por distanciamiento y por confrontación. Rup-
turas por Distanciamiento: En este tipo de rupturas, el pacien-
te se retrae y se desconecta parcialmente, del terapeuta, de sus
propias emociones, o de ciertos aspectos del proceso terapéutico.
Las rupturas por distanciamiento pueden tomar diferentes formas.
En algunos casos, el paciente tiene dificultades para expresar sus
preocupaciones o necesidades sobre la relación. Por ejemplo, el
paciente expresa sus preocupaciones indirectamente o atenuán-
dolas. En otros casos, el paciente se somete, o se adapta a los de-
seos del terapeuta tan sutilmente que el terapeuta tiene problemas
para reconocer dicha adaptación. Ruptura por Confrontación:
En este tipo de rupturas el paciente expresa directamente enojo o
resentimiento, tanto como insatisfacción en relación al terapeuta,
o bien a ciertos aspectos de la terapia. Por ejemplo: un paciente
que ha tenido por mucho tiempo un deseo de apoyo, que no ha
sido llenado, o un deseo de ser cuidado, y que tiene una tendencia
a ver al terapeuta como una persona más que lo decepcionará;
entra a la relación terapéutica con una acumulación de decepción
y bronca, esperando ser despertadas por los inevitables errores y
limitaciones del clínico. Cuando una ruptura por confrontación ocu-
rre, puede ser difícil -sino imposible- para el terapeuta evitar la
respuesta defensiva a las demandas o criticismo del paciente; por
lo tanto, el paciente recibe la respuesta esperada del otro. A su vez,
suele ocurrir que las interpretaciones del terapeuta conlleven sutil-
mente mensajes de culpa y desprecio hacia sus pacientes; o bien,
esas interpretaciones se vuelven comunicaciones complejas que
transmiten simultáneamente mensajes de ayuda y de criticismo.
Para Baillargeon et al. (2012) las rupturas por distanciamiento y
por confrontación reflejan las diferentes formas en que un paciente
puede enfrentar la tensión entre las necesidades dialécticamente
opuestas de individualizarse y relacionarse. En las rupturas por
distanciamiento, el paciente lucha por la relación a expensas de su
necesidad de individualización/definición-del-self. En rupturas por
confrontación, el paciente negocia el conflicto mientras favorece su
necesidad de individualización/definición-del-self en detrimento de
su necesidad de relación. Diferentes pacientes probablemente ten-
gan una predominancia por un estilo de ruptura más que por otro;
este predominio reflejaría diferentes estilos de adaptación.
Resolución de rupturas
Baillargeon et al. (2012) y Safran (1990) señalan que cuando las
acciones del terapeuta son consistentes con el patrón interpersonal
disfuncional del paciente, él en realidad, esta perpetuando el ciclo
cognitivo interpersonal disfuncional. Por ejemplo, si un terapeuta
responde a la hostilidad del paciente con contra-hostilidad podría
confirmar la creencia de este de que el universo es un lugar hostil
que debe ser tratado con hostilidad. En su lugar, si el terapeuta pue-
de evitar participar del ciclo cognitivo interpersonal del paciente,
este enfrenta un gran desafío experiencial de cara a sus creencias
disfuncionales. Generalmente, las rupturas en la alianza ocurren
159
cuando las acciones del terapeuta confirman la estructura cogniti- Discusión
va disfuncional del paciente. Una ruptura crea una situación única Tras la revisión de los trabajos presentados se observa congruencia
que permite la exploración de expectativas, creencias, emociones y entre los mismos en cuanto a los siguientes puntos sobre las Rup-
procesos de evaluación que juegan un rol central en las relaciones turas en la Alianza: 1) Se entiende como una tensión o un desajuste
interpersonales disfuncionales del paciente. en la relación colaborativa entre el paciente y el terapeuta, 2) Se
Aspland et al. (2008) proponen un modelo de intervención que manifiesta por medio de una falta de colaboración entre el paciente
indica que, ante un marcador de ruptura: el terapeuta revisa in- y el terapeuta en tareas, objetivos, o a través de una tensión en el
ternamente, reconoce un patrón/problema que está surgiendo y lazo, 3) Varían en frecuencia, severidad, intensidad, duración a lo
que obstaculiza el progreso; luego cambia el abordaje en orden largo del tratamiento, y a lo largo de la diada terapeuta-paciente,
de ubicar la falla empática prestando atención a la experiencia del 4) Pueden categorizarse en dos subtipos: por distanciamiento o por
paciente a través de resumir, explorar y validar. Posteriormente confrontación, 5) Son inevitables 6) Las terapias que incluyen rup-
restaura la relación colaborativa incentivando la participación ac- turas son más efectivas que aquellas sin ruptura -siempre y cuando
tiva del paciente (empoderamiento) afirmando sus contribuciones la alianza sea restituida-, 7) Su resolución puede llevar a fortalecer
y buscando feedback sobre acuerdo en las tareas. Luego, por un la alianza de trabajo, y a su vez a un mayor entendimiento de los
lado negocia tareas. Por el otro, comienza a crear conexiones, y a problemas que presenta el paciente, 8) La habilidad clínica del te-
identificar mayores patrones de interacción que pueden ser perti- rapeuta para ocuparse de las rupturas resulta un factor importante
nentes para la formulación de los problemas del paciente. Esto más para el éxito terapéutico, 9) Los modelos de resolución presentados
adelante permitirá revisar el correspondiente abordaje del caso (por coindicen en la mayoría de sus intervenciones.
ejemplo: centrarse en la participación activa del paciente, o ser más Para ganar mayor comprensión en cómo los terapeutas tenemos
explícito en aceptar y responder a las necesidades y feedbacks) que trabajar para resolver las rupturas en la alianza, se debería
lo que a su vez modificará el segundo paso (cambiar el abordaje comenzar a abordar estos eventos dentro de la misma sesión, para
al ubicar una falla empática). Como resultado de este proceso el transformar entonces el proceso de resolución en una experiencia
paciente y el terapeuta persiguen colaborativamente las mismas/ positiva para el paciente. Un mayor conocimiento y comprensión
revisadas tareas terapéuticas. de los modelos e intervenciones posibles para resolver rupturas,
Swank (2010) desarrolló un modelo empírico-racional de resolu- puede tener un impacto positivo en cómo los terapeutas somos for-
ción que se conforma de la siguiente manera: El terapeuta señala mados a lo largo de la residencia para abordar este tipo de momen-
verbalmente la posible ruptura, y trae su inquietud en relación a tos difíciles y frecuentes. Un mayor manejo de estas herramientas,
esto. Luego, seguido a este paso, el terapeuta le permite al paciente junto a la capacidad de adaptarlas a cada situación clínica, puede
explorar su respuesta emocional relacionada la ruptura. Si es ne- incrementar los resultados positivos de los tratamientos.
cesario, el terapeuta hace un sondeo en orden de facilitar la explo- Se sugiere para futuras revisiones ampliar la cantidad de trabajos.
ración de emociones durante esta tarea. Una vez que el terapeuta Para futuras investigaciones se recomienda analizar las interaccio-
llega a comprender mejor la ruptura, muestra preocupación perso- nes entre terapeuta y paciente durante las distintas etapas de una
nal por las emociones difíciles que el paciente experimenta a raíz misma sesión, para contar con una mayor comprensión de las va-
del evento. Cuando resulte apropiado, el terapeuta también expresa riables que afectan la alianza.
remordimiento (“remorse”) por la parte o el papel que él jugó en la
ruptura. También pueden existir momentos en que sea apropiado
trabajar sobre las preocupaciones del paciente relacionadas con
la ruptura. Finalmente, el terapeuta agradecerá al paciente por la
apertura, normalizará la ruptura, y juntos planearán como manejar
futuros eventos.
Mitchell et al. (2011) proponen un conjunto de intervenciones po-
sibles dependiendo cada caso: aclarar el mal entendido; cambiar
tareas u objetivos; ilustrar las tareas o describir los fundamentos
del tratamiento; dentro de un contexto de ruptura invitar al paciente
a discutir pensamientos o sentimientos con respecto al terapeuta
o a algunos aspectos de la terapia; dentro del contexto de una rup-
tura revelar la experiencia interna acerca de la relación; dentro del
contexto de una ruptura reconocer explícitamente la participación
en la contribución del problema en el vínculo; relacionar la ruptura
con un patrón interpersonal más amplio entre el paciente y el tera-
peuta; relacionar la ruptura con un patrón interpersonal más amplio
en otras relaciones del paciente; y justificar la postura defensiva
del paciente.
Safran et al. (2011) también proponen un conjunto de intervencio-
nes posibles dependiendo cada caso: repetir el fundamento de la
psicoterapia; cambiar tareas u objetivos; clarificar malos entendi-
dos a un nivel superficial; explorar temas relacionados asociados a
la ruptura; y, relacionar la ruptura en la alianza a patrones comunes
en la vida del paciente.

160
BIBLIOGRAFÍA Safran, J. D., & Muran, J. C. (2000). Negotiating the therapeutic alliance: A
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161
ESCRITURA, CUERPO, TRANSFERENCIA
San Miguel, Tomasa
Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
Este trabajo se enmarca en la investigación UBACyT “Diagnósticos
en el último período de la obra de J. Lacan”. Se trata de articular la
función de un analista a la escritura. No sólo respecto de la escritu-
ra de su clínica, que implica la formalización de la experiencia que
entraña el encuentro con sus pacientes, sino fundamentalmente, la
escritura de un significante nuevo como intervención de un ana-
lista y los efectos de ello en la estructura, la dirección de la cura y
la psicopatología psicoanalítica. Me interesa situar que la escritura
como operación analítica pone en juego lo que Lacan llama, a partir
del Seminario 19, “el “encuerpo” del analista” (LACAN 1971-72).
Se trata de un imaginario no especular que entraña un vacío, va-
cío en el cuerpo y en la imagen, donde se alojan los afectos y lo
radicalmente Otro. A partir de desarrollar esta noción subrayaré su
articulación al amor y la transferencia como operación de lectura y
escritura de un significante nuevo.
Palabras clave
Cuerpo, Escritura, Transferencia, Analista
ABSTRACT
WRITING, BODY, TRANSFER
This work takes place in the investigation UBACyT. “Diagnoses
in the last period of J. Lacan’s work “. It is about articulating the
function of an analyst to the writing. Not only about the clinical wri-
ting, which implies the formalization of the experience that contains
the meeting with his patients, but fundamentally, the writing of a
new significant as an intervention of an analyst and the effects of it
in the structure, the cure’s direction and the psychoanalytic psyco-
pathology. I am interested in placing that the writing like analyti-
cal operation brings into play what Lacan calls, from the Seminar
19, the “encuerpo” of the analyst (LACAN, 1971-72). It is about the
imaginary non- speculate that contains an emptiness, emptiness of
the body and of the image, where the affections and the Radically
different thing lodge. From developing this notion I will underline his
joint to the love and the transfer as operation of reading and writing
of a new significant.
Key words
Body, Writing, Transfer, Analyst
-Introducción:
En este escrito me propongo articular la función de un analista a la
escritura. No sólo respecto de la escritura de su clínica, que implica
la formalización de la experiencia que entraña el encuentro con sus
pacientes, sino, fundamentalmente, la escritura como operación del
analista en la dirección de la cura.
La escritura es lo que distingue al psicoanálisis de la estafa. Per-
mite que un sujeto se relacione de otro modo a su deseo y su
goce, a su cuerpo. Y que se enlace de un modo distinto al otro.
Ambas cuestiones implican un enlace distinto a lo que es, profun-
damente, “lo Otro”.
La escritura como operación analítica pone en juego lo que Lacan
llama, a partir del Seminario 19, el “encuerpo” del analista (LACAN,
1971-72). Lejos de subestimar el valor del cuerpo del analista en el
tratamiento, éste pasa a ser un operador fundamental que permite
realizar la operación por la cual un falso agujero se convierte en el
verdadero agujero, pasando lo imaginario del cuerpo por allí, hace
que ese agujero no se desarme. Se trata de un imaginario no espe-
cular, que entraña un vacío, vacío del cuerpo y de la imagen, donde
se alojan los afectos y lo radicalmente Otro.
Sostener su operación en cuerpo resguardando el verdadero aguje-
ro, el vacío, permite mantener lo suficientemente aireados los plie-
gues de su cuerpo, de su escucha, de su deseo.
Propongo que ahuecar el cuerpo permite la constitución del deseo
del analista, sostenido en ese encuerpo del analista, soporte del
vacío en el Otro.
Ahuecarse mejor, vía el amor a la diferencia, a la castración, al sa-
ber, es la única experiencia con la que cuenta un analista. Desde
allí, podrá leer de otro modo las marcas de cada quien y en su
lectura escribir nuevas letras, nuevos sentidos.
Ello implica necesariamente consecuencias tanto en la dirección de
una cura como en la psicopatología psicoanalítica.
-Escritura y cuerpo
Qué entendemos por escritura?.
La escritura es abordar lo real de otro modo, es decir, demostrarlo.
En psicoanálisis situamos la escritura en dos dimensiones: la es-
critura como formalización de la experiencia clínica y la escritura
como lectura de un analista. Esta última constituye la escritura que
produce un efecto de reparación o lapsus en el nudo-estructura.
Para ello, nos serviremos de la escritura nodal:
Si la escritura es un modo de abordar lo real en tanto imposible, es
la nominación la demostración de la imposibilidad. A partir de que
Lacan incluye el 4to nudo en el Seminario 22 (LACAN, 1974-75),
el anudamiento entre las cuerdas sólo se puede escribir de de-
terminada manera y no de otra. La nominación es la escritura que
demuestra un imposible, en tanto sólo produce determinadas com-
binaciones entre las cuerdas y no otras. A diferencia del coloreado y
de nombrar a los registros, la nominación circunscribe y demuestra
la imposibilidad en la escritura de la presentación del nudo. Se dis-
tingue así la nominación, como aquello que hace agujero, del “dar
nombre” (LACAN, 1975, 67), dar nombre a las cosas, el sentido.
Es en el nudo donde ubico dos modos de la escritura-lectura de un
analista:
162
Escritura articulada a la letra como litoral entre Real-Simbólico. Em-
palmes y suturas que le dan sentido a lo parasitario del goce fálico.
El sentido en cambio, es la escritura que situamos con Lacan entre
Imaginario-Simbólico.
Pero además la escritura supone una puesta en plano en alguna
superficie. En psicoanálisis, la escritura es en el cuerpo, afectos que
ubicamos entre Real-Imaginario, como efecto de un decir.
La escritura de un significante nuevo en la estructura se escribe vía
el amor, el decir, la poesía. Es un significante que toca el cuerpo,
implica una nueva posición respecto del deseo y el goce. Es la es-
critura a nivel de la dirección de la cura.
Se desprenden de ello consecuencias a nivel de la psicopatología
psicoanalítica. Consideramos que, en la práctica del psicoanálisis,
el diagnóstico es nominación: se demuestra en la estructura de la
imposibilidad del todo en tanto cuadro, de que un hablante ser res-
ponda totalmente por la estructura. En la escritura se aborda un
real, anudado por lo simbólico y lo imaginario pero también se fuga
un real indecible. De esa hiancia surge cada vez el efecto singular
que un analista lee.
Operación de lectura que escribe el cuadro, y escribe la estructura
que es el nudo, dando como resultado un efecto: el sujeto. Lo reto-
maremos cuando trabajemos la transferencia.
Decimos entonces que la escritura está articulada al deseo y al goce.
El goce es, para Lacan, lo que no sirve para nada y sin embargo da
un sentido, una orientación, anudada al cuerpo y a lo más singular
de cada quien, siempre articulado al otro y lo Otro.
Es en el cuerpo entonces, que propongo ubicar la escritura y pensar
los alcances de la misma en un análisis. El dispositivo del análisis
supone el cuerpo como aquello donde el decir hace eco, contingen-
cia mediante, ligada al concepto de encuentro y la afectación que
de allí se desprende. En ello radica la eficacia propia de un análisis.
Es en el cuerpo donde se realiza la escritura y es un analista en-
cuerpo quien escribe.
Escritura entonces como operación posible, resultado de ese en-
cuentro. Me importa resaltarlo ya que desde esta perspectiva, el
análisis no sería sólo la lectura de una escritura “histórica” sino que
esa lectura crea una nueva escritura.
En el Seminario 20, Lacan dice: “En el discurso analítico se trata
siempre de lo siguiente: a lo que se enuncia como significante se le
da una lectura diferente de lo que significa.
“En el discurso analítico ustedes suponen que el sujeto del incon-
ciente sabe leer. Y no es otra cosa, todo ese asunto del inconciente.
No sólo suponen que sabe leer, suponen también que puede apren-
der a leer.
Pero sucede que lo que le enseñan a leer no tiene entonces absolu-
tamente nada que ver, y en ningún caso, con lo que ustedes de ello
pueden escribir” (LACAN, 1973, 49).
Subrayo que lo que importa es “lo que ustedes de ello pueden es-
cribir”. El analista es aquel que en su acto, en su decir, encuerpo,
escribe un significante nuevo.
Entonces hasta aquí, sostengo que la escritura es en el cuerpo, en
como un cuerpo se afecta de su deseo y goce, del encuentro y el
lazo a los otros.
La cuestión es cómo escribir. De qué palabra se trata aquella que
toca el cuerpo?. De aquella palabra que tiene un efecto poético.
Escribir, escribir de otro modo es la ética, la política del psicoanáli-
sis, aquello que lo distingue de la estafa. Esa escritura que toca el
cuerpo depende de la contingencia de un encuentro y los efectos
que se allí se desprenden. Es lo opuesto a la moral fantasmática.
De ese cuerpo, el del analista, surge el decir, letra que resuena y
ordena a veces la historia de un sujeto, es ahistórica, es la contin-
gencia que hay que saber asir, historia de la cual servirse y no que
ella se sirva de la singularidad de cada quien.
-Del cuerpo del analista
Cuerpo, goce, escritura vía el deseo del analista. En tanto ese de-
seo, encuerpo del analista
no se sostiene del fantasma.
Se trata de un saber ligado a la verdad, en tanto se dice a medias,
ligado a lo real. Solemos recordar la indicación de Lacan respecto
de que el analista en su acto no sabe. En ese sentido, se puede
ubicar que no hace experiencia en esa vertiente del saber, que lla-
maremos saber-cadena.
Pero hay otra experiencia, asociado a los efectos de su propio aná-
lisis, donde el encuerpo es ofrecido a un encuentro, efectos de es-
critura que generan una experiencia como efecto de vacío en el
deseo y el cuerpo.
Experiencia de un saber-real, encuerpo respecto de la castración.
Se trata de una vivencia que se escribe. De allí, que un analista
pueda ofrecer sus huellas del exilio a un encuentro.
En el Seminario 20, define el encuentro “…todo cuanto en cada
quien marca la huella de su exilio, no como sujeto sino como ha-
blante, de su exilio de la relación sexual”. (LACAN, 1973, 175). Y al
año siguiente, en esa misma línea, leo: “…todos sabemos porque
todos inventamos un truco para llenar el agujero (trou) en lo Real.
Allí donde no hay relación sexual, eso produce “traumatismo” (trou-
matisme). Uno inventa. Uno inventa lo que puede, por supuesto.”
(LACAN, 1974,102).
El invento de un analista, encuerpo, habilita al invento del analizan-
te, en tanto suelta un decir que resuena, hace hueco y eco.
Desde esa experiencia se genera un decir que afecta la relación de
un sujeto a su goce.
En el Seminario 19, Lacan, atravesado por su lectura de Spinoza,
retoma la noción freudiana de sobredeterminación planteando que
con ella se demuestra “que la afectación del cuerpo es por encuen-
tro con los otros”. Y agregará: “No es necesariamente “un” cuerpo
porque a partir del momento en que se parte del goce, esto quiere
decir exactamente que el cuerpo no está solo, que hay otro” (…) “lo
menos que puede decirse es que el goce no está relacionado, es el
goce de cuerpo a cuerpo” (LACAN,1972 ,135-136).
En este sentido creo que conviene subrayar que el goce se genera
por el encuentro con el otro, en tanto lalengua es un “asunto co-
mún” (LACAN, 1973, 168) y ella genera efectos que son afectos.
La interpretación, poética, toca el cuerpo. Parte de un cuerpo afec-
tado, atravesado por el vacío y toca el goce, modifica la relación del
parletre a su goce, a su modo de satisfacción. Si la pulsión es el
hecho en el cuerpo de que hay un decir, es porque la palabra en su
resonancia, en tanto voz, ha tocado al ser vivo. Y es en la escritura,
vía un decir, palabra que toca el cuerpo, que el encuentro entre
un analista y un analizante puede “inventar un destino” (CHENG F,
2012, 45).
En el Seminario 19, Lacan dice que está el discurso y luego el cuer-
po, “ese cuerpo que los representa aquí y al que me dirijo en tanto
analista, porque cuando alguien viene a verme a mi consultorio, por
primera vez yo escando nuestra entrada en el asunto, en algunas
entrevistas preliminares, lo importante es eso, es esa confrontación
de cuerpos. Justamente porque empieza allí, en ese encuentro con
el cuerpo, a partir del momento en que se entra en el discurso psi-
coanalítico, no se habla más del asunto”. (Lacan, 1972, 138).
Lacan allí dice que en tanto analista me dirijo al cuerpo “del que
consulta”.
163
Creo que el artificio del analista, su oficio, es crear una lectura que
genera una nueva escritura, lectura desde la experiencia, encuerpo
de un saber que no hace cadena, saber hacer ahí, cada vez, res-
pecto de la castración. Invención posible y contingente frente al
traumatismo de la lengua.
Se trata de un saber de los efectos de ese encuentro de cuerpos y
la experiencia que de allí decanta. Experiencia como saldo de ese
encuentro y experiencia del que recibe la consulta. Lo que se pier-
de y lo que se escribe de un modo diferente, si eso deja marcas,
es vía la poesía. Un decir que afecte con aquello que es nuestro
medio: la palabra.
En el Seminario 24, Lacan dice: “Es sin embargo en la medida en
que una interpretación justa extingue un síntoma que la verdad se
especifica por ser poética. No es del lado de la lógica articulada,
aunque en este caso me deslizo en ella, no es del lado de la lógica
articulada que hay que sentir el alcance de nuestro decir….” (LA-
CAN, 1977, 209).
Es un decir que, en tanto poético, toca el cuerpo, “ventilando” el
afecto, volviéndolo inofensivo, “es decir no engendrando síntoma”
como continúa diciendo en “Palabras sobre la histeria” ese mismo
año (LACAN, 1977, 221).
Se trata de ubicar la eficacia de la palabra cuando está anudada por
el deseo del analista, un analista “encuerpo”.
Considero que el “encuerpo” no es el cuerpo de la pura imagen. En
la “Apertura de la Sección Clínica”, Lacan define el cuerpo como
aquello “donde lo imaginario se hallaría en continuidad con lo real.
Es manifiesto que lo imaginario forma parte de lo real, el hecho de
que haya cuerpos forma parte de lo real” (LACAN, 1977, 43).
En tanto el cuerpo es continuidad imaginario real, es allí donde se
escribe la contingencia, es la escritura de un real y lo simbólico, en
tanto poesía, “hace nudo”. Esta escritura depende del encuentro de
cuerpos del que proviene un decir ligado a la castración. De allí que,
el análisis, como experiencia, escriba un significante nuevo en tanto
demuestra un imposible.
Encuerpo entonces como continuidad imaginario real, donde se tra-
ta de prestarle cuerpo a lo imposible, sostener el encuentro cada
vez con un vacío que da lugar a la alegría en un sentido spinozia-
no “aumenta la potencia de actuar”, potencia la subjetividad. Este
efecto es contingente.
El analista intentará hacer sonar otra cosa que el sentido, allí ubi-
co la intervención como escritura poética, donde queda cernido un
efecto de sonido-sentido y agujero.
“Eso consiste en servirse de una palabra para otro uso que aquel
para el cual está hecha, uno la retuerce un poco, y es en ese re-
torcimiento que reside su efecto operatorio” (LACAN, 1977, 168).
Incluyendo el cuerpo en la estructura, en un acto donde leer de otro
modo permita una nueva escritura. Poesía como efecto de agujero
y de sonido, donde suene otra cosa más allá del sentido.
La palabra es lo que se escucha: “lo que es dicho no está en otro lado
más que en lo que se escucha y la palabra es eso” (LACAN, 1971,
45). Una escucha encuerpo que lee y escribe, es la invención como
operación del analista, entendida como resonancia del cuerpo.
-Amor, Transferencia, Saber
En el Seminario 25 (LACAN, 1977-78), Lacan nos propone una nue-
va definición del analista y la transferencia.
Dice: “Lo legible, es en eso que consiste el saber. (…) Lo que digo
de la transferencia…. Qué es lo que eso puede querer decir?. El
supuesto saber leer de otro modo”. (LACAN, 1978, 13)
El analista es el que “sabe leer de otro modo”. Otro modo articulado
al significante de la falta en el Otro, al vacío.
Entonces, esas marcas, aquello de lo que queda marcas, al ser leído
de otro modo, produce una nueva escritura.
Como planteamos más arriba, proponemos que esa lectura, el “leer
de otro modo”, es el “encuerpo” del analista, cuerpo ahuecado por un
decir que ventila, airea sus pliegues al encuentro con el otro, lo otro,
generando un decir ligado al amor, la castración y el acontecimiento.
Lacan afirma que en un análisis sólo se habla de amor. Pero además
afirma que la transferencia, en tanto amor al saber, es del analista.
Dice: “El inconciente no descubre nada, allí hay un agujero, en lo
Real...para todo saber es preciso que haya invención”. Y agrega
en la misma clase: “si la verdad toca al mismo analista está en el
buen camino...no hay más que una transferencia, la del analista, él
es el SsS. La transferencia es la entrada en la verdad del amor, hizo
irrupción en la verdad del inconciente como saber”. (…) “quien no
está enamorado de su inconciente, yerra...es un saber fastidioso,
pero quizás nos lleva a ese real...” lo diferencia de “esa poca reali-
dad que es el fantasma”. (LACAN, 1974, 191)
La transferencia es un resultado en tanto nuestro medio es la pa-
labra y el efecto la verdad, siempre dicha a medias. La clave de la
transferencia reside en el analista, allí se demuestra su posición
respecto del saber como saber real.
En la Introducción a la edición alemana de los escritos dice: “…
por ello la transferencia es amor, un sentimiento que adquiere allí
una forma tan nueva que introduce en él la subversión, no porque
sea menos ilusoria, sino porque se procura un partenaire que tiene
posibilidad de responder, no es el caso en las otras formas. Vuelvo
a poner en juego la buena suerte, salvo que, esta posibilidad, esta
vez viene de mí y yo debo proporcionarla.
Insisto: es el amor que se dirige al saber. No el deseo: porque en lo
que concierne al Wisstrieb, aunque tenga el cuño de Freud, está claro
que no lo hay en lo más mínimo. La cosa llega hasta tal punto que se
funda la pasión mayor en el ser hablante, que no es el amor, ni el odio
sino la ignorancia. Esto lo palpo todos los días” (LACAN, 1973, 584).
En la experiencia analítica por contingencia del amor de transferen-
cia, que es amor al saber, se puede demostrar un punto de imposi-
ble. Se demuestra vía la escritura y la escritura es en el cuerpo. Es
el analista el responsable de “poner en juego” la “buena suerte”,
en el sentido del azar.
El dispositivo del análisis supone el cuerpo como aquello donde
el decir hace eco, contingencia mediante, ligada al concepto de
encuentro y la afectación que de allí se desprende. En ello radica la
eficacia propia de un análisis.
Y lo que ahueca el cuerpo y se ofrece al encuentro, es el amor, ya
que es un dispositivo sostenido en la transferencia…del analista en
tanto el amor tiene función de agujero.
Ubicamos dos modos de dar cuenta de la experiencia sirviéndonos
de la formulación de Lacan presentada en Sainte Anne. Una vía es la
razón (raison), que el analista de razones, testimonie de su práctica
vía un saber transmisible, de una enseñanza y de su posición allí.
Y otro modo, articulado a la resón, resonancias como modo de
ahuecarse y ahuecar, en la falla de un encuentro. Esa vía es la poe-
sía y hace a lo que en el psicoanálisis cada uno debe inventar por-
que eso es más bien intransmisible, saber fastidioso en tanto nunca
hace técnica ni manual. Efecto de la resonancia, que en tanto tal
toca el cuerpo.
Dice Lacan: “La cuestión a la orden del día es que la razón tiene que
ver con aquello a lo cual, en fin, debo decir, muchos se inclinan a
reducirla: a la réson. Escriban: R.E.S.O.N. Escriban, dénme el gusto.
Es una ortografía de Francis Ponge quien; siendo poeta y, siendo
lo que es, un gran poeta, no debemos dejar de tomar en cuenta lo
que nos cuenta.(…) la razón, de la que nos contentaremos por aho-
164
ra con captar que parte del aparato gramatical, tiene que vérselas BIBLIOGRAFÍA
con algo que se impondría —no quiero decir, como “Intuitivo”, ya Cheng, F. (2012) “La eternidad no está de más”, Losada, 2003.
que sería recaer en la pendiente de la intuición, es decir de algo Lacan, J. (1971-72) “El saber del Psicoanalista”. Inédito.
visual— pero con algo justamente resonante” (LACAN, 1972, 59). Lacan, J. (1971-72) Seminario 19: “Ou pire”. Inédito.
Así, diagnóstico y dirección de un tratamiento toman nuevos sesgos: Lacan, J. (1972-73) El Seminario, Libro 20, “Aún”, Buenos Aires, Paidós 1992.
si Lacan dice que el nudo es la estructura, es porque se puede escribir. Lacan, J. (1973) “Introducción a la edición alemana de un primer volumen
Escribir que incluye la posibilidad de demostrar la imposibilidad. El de los escritos”. En Otros escritos, Paidós, Buenos Aires, 2012.
nudo es la escritura de los agujeros: entre Imaginario-Real, el goce del Lacan, J. (1973-74) Seminario XXI, “Los Non-Dupes Errent o Les Noms Du
Otro, al que habrá que darle cuerpo para que haya transmisión, entre Pére”, Inédito.
Simbólico-Real el goce fálico, como metáfora del falo real, lo parasi- Lacan, J. (1974-75) Seminario XXII, “RSI”. Inédito.
tario de lalengua del que cada uno dará testimonio y entre Simbólico- Lacan, J. (1976-77) “El fracaso del Un-desliz es el amor”, Editorial Artefac-
Imaginario el sentido con su fuga irremediable, chicana infinita. tos, México, 2008.
En el nudo, se escribirán entonces los tipos clínicos a partir de la Lacan, J. (1977) “Apertura de la sección clínica”, Ornicar? 3, Ediciones
re-escritura que supone el encuentro con un analista al que Lacan Petrel, España, 1981.
define como sinthome pero que en algún caso convendrá que inter- Lacan, J. (1977-78) Seminario XXV, “Momento de concluir”, Inédito.
venga en tanto síntoma, desanudando. Y luego está lo que causa la Ruiz, C. (2008) “Escritura y estructura” en “Elementos para una teoría lacania-
escritura, inclasificable de cada hablante ser en su encuentro con na del fenómeno psicosomático”, Grama ediciones, Buenos Aires, 2008.
el agujero de la lengua.
En cuanto a la dirección del tratamiento habrá que leer como, cada
uno, de un modo singular, anudó su nudo.
En cuanto al diagnóstico se trata de dar cuenta del modo de anuda-
miento, dentro de cada tipo clínico, del cuerpo, la palabra y el goce.
La pregunta es si esta construcción responde sólo al saber de la
razón, de la formalización o incluye el saber Imaginario-Real que
se extrae del encuentro. Lacan propone que el discurso analítico
se soporta de esos primeros encuentros, de un saber que de allí
decanta y no es proposicional, es encuerpo, en tanto resonancia.
La operación diagnóstica decanta del encuentro de cuerpos. Si, en
la clínica psicoanalítica, afirmamos que se realiza bajo transferen-
cia, y los signos son signos de un sujeto y no de una enfermedad, y
hemos definido la transferencia como el analista enamorado de su
inconciente en tanto real, ranura por la que pasa un real, debemos
ubicar el diagnóstico como agujereado, donde, lejos de etiquetar,
se trata de una nominación que resguarda el punto de agujero don-
de se constituye lo singular del hablante ser. En tanto nominación,
hace de 4to, que suple el ausentido de la relación sexual y también
nomina, escribe la imposibilidad del todo.

-Para concluir:
En este trabajo se distinguen y articulan tres nociones: escritura,
cuerpo y transferencia considerando estos conceptos como funda-
mentales de la operación analítica.
Me ha interesado subrayarlos para situar en la última enseñanza
de Lacan lo que se refiere a la transferencia y el deseo del analista.
Los considero conceptos cruciales tanto a nivel de la psicopatología
como de la dirección de la cura.
Respecto de la dirección de la cura se ha señalado que ella opera
por efectos de escritura, que son efectos poéticos y que en su úl-
tima enseñanza Lacan se decide a ubicar el cuerpo en la escritura
como un operador fundamental en la estructura. El análisis como
una experiencia de lectura-escritura puede dejar la dicha de algo
dicho, al leer se hace escritura. Lo que se lee, si toca el cuerpo,
queda escrito. Y ello se leerá en una nominación diagnóstica.
Quedará para próximos trabajos, en el marco de nuestra investiga-
ción, situar y desarrollar el pasaje que se puede seguir de la ense-
ñanza de Lacan entre el analista encuerpo, la continuidad Imagina-
rio-Real que afecta el cuerpo en el encuentro, a un analista como
sinthome, el contrapsicoanálisis como operación de corte y el analis-
ta como “conveniente retor”. Diferentes funciones que Lacan asigna
al analista en el período comprendido entre los seminarios 19 y 25,
implicando consecuencias a nivel de la clínica y la psicopatología.

165
EL DESENCADENAMIENTO DE LA ADICCIÓN
EN SUJETOS NEURÓTICOS
Silva, Benjamín
Pontificia Universidad Católica de Chile
RESUMEN
El presente trabajo expone los resultados de una investigación que
explora cómo se ha teorizado el momento de desencadenamien-
to de una adicción en sujetos neuróticos, dentro de la literatura
psicoanalítica derivada de la enseñanza de Jacques Lacan, para
comprender la dinámica y los elementos en juego al interior de la
coyuntura dramática que antecede a la instalación de la enferme-
dad. Es fruto del trabajo de dos años en el contexto de la realización
de una tesis de maestría en psicoanálisis. La investigación se rea-
lizó mediante una revisión exhaustiva de la literatura y un posterior
análisis de lo encontrado. Se evaluó el estado del arte en relación al
problema de investigación, y en base a estos resultados se planteó
una hipótesis general sobre la lógica del desencadenamiento de
las adicciones en sujetos neuróticos, articulada con un momento
previo de “iniciación”, que es el punto en que se instrumentaliza el
uso de la sustancia. En síntesis, se concluye que el desencadena-
miento de la adicción es en realidad el desencadenamiento de la
estructura neurótica, en tanto algo interpela al sujeto a responder
por lo insoportable que de la coyuntura emerge. La adicción será el
intento de responder por ello mediante una pseudo solución, ya que
mantiene a la estructura desanudada.
Palabras clave
Adicción, Desencadenamiento, Neurosis, Iniciación
ABSTRACT
TRIGGERING ADDICTION ON NEUROTIC SUBJECT’S
This paper presents the results of research that explores how far
it has been theorized trigger an addiction on neurotic subjects,
within the psychoanalytic literature derived from Jacques Lacan’
s teaching, to understand dynamics and the stakes into the dra-
matic situation that precedes the onset of the disease. It’s a two
years work in the context of the completion of a master’s thesis on
psychoanalysis. The research was conducted through a compre-
hensive literature review and a subsequent analysis of findings.
The state of art in relation to the research question was evaluated,
and based on these results, a general hypothesis about addictions
triggering was raised, articulated with a previous time of “initia-
tion”, which is the point when the use of the substance is instru-
mentalized. In sum, we conclude that the onset of addiction is
actually triggering the neurotic structure, while some challenges
the individual to respond by unbearable that the situation emer-
ges. Addiction will attempt to answer for it by a pseudo solution
because it keeps unknotted the structure.
Key words
Addiction, Triggering, Neurosis, Initiation
Conceptos preliminares
Como premisa, revisamos algunos caracteres formales de la adic-
ción que se desprenden de los desarrollos de diversos autores
lacanianos. En primer lugar, la adicción es concebida como una
formación de ruptura con algunas operaciones de la estructura, en
oposición a las freudianas formaciones de compromiso. Esta idea
deriva directamente de la definición lacaniana de la droga: aquello
que permite romper el casamiento con el hace-pipí, esto es, lo que
separa al cuerpo del falo (Lacan, 1975). Autores posteriores a Lacan
(Le Poulichet, 1987; Laurent, 1988; Miller, 1989b) han desarrollado
las consecuencias de esta definición, concibiendo la adicción como
un reordenamiento de la economía pulsional, originalmente den-
tro de circuitos regulados por lo simbólico, para desplazarse hacia
circuitos más cortos de satisfacción y en franca desestimación de
aquellos. De acuerdo a esto, se plantea la instalación de la adicción,
su desencadenamiento, como un pasaje del sujeto a la manía por el
tóxico, consecuencia de la ruptura del casamiento con el falo, que es
correlativa a una ruptura con las determinaciones simbólicas (o sim-
bólico-reales) de la estructura: el Otro y el objeto a en el fantasma.
En segundo lugar, tanto en la adicción como en el consumo regu-
lado, el objeto cumple una función determinada en relación con
las condiciones de satisfacción de quien consume. Existe dentro
de los desarrollos lacanianos en el campo de las adicciones, un
carácter formal que intenta salvaguardar ese saldo de indetermi-
nación que constituye lo más íntimo de cada caso. Nos referimos
a lo que se ha denominado como la función del tóxico, en alusión
a la particular relación que establece un sujeto con una sustancia
o actividad. Esta indica “en cada caso un valor a determinar por la
específica conexión entre las variables intervinientes y la constante
de las condiciones de goce para ese sujeto, en precisas coordena-
das espacio-temporales” (Sinatra, 1992, p. 31-2).
Entendemos que lo que varía en la función son las particularidades
del uso del tóxico, y la variable independiente, la constante, son las
condiciones de goce del sujeto. Se desprende de esto que, si cam-
bian las condiciones de goce, cambiará el lugar del tóxico, y con
ello su función. Por lo tanto, la toxicidad no está condicionada por la
droga en sí, sino más bien por su uso dentro o fuera de los márge-
nes de la estructura, idea que se desprende de la conceptualización
freudiana del uso de narcóticos en El malestar en la cultura (Freud,
1930): lo tóxico, el carácter peligroso y dañino del objeto, reside en
la posibilidad de un replegamiento respecto de la realidad, exterior
y psíquica. En otras palabras, en el desanudamiento de la soldadura
entre la fantasía y el cuerpo, y del sujeto y la cultura. Por ende, la
función del tóxico no será la misma, antes y después del momento
de desencadenamiento de la adicción.
La mayor parte de la producción teórica en el campo de las adic-
ciones derivado de la enseñanza de Lacan, considera que lo que
moviliza el recurso al tóxico en un sujeto neurótico es la preten-
sión de acceder a un goce que está más allá de los límites que
regulan el aparato psíquico, apoyándose en la constatación fáctica
166
-inapelable, de seguro- de las consecuencias mortíferas que trae
aparejado ese hacer. Desde la ruptura de los lazos hasta la muerte
por sobredosis, pasando por los efectos devastadores en el cuerpo,
todo parece indicar que se trata de un montaje hecho para gozar
del modo más crudo. Por de pronto, habría que hacer una precisión:
ese es un goce más propio de la adicción que del consumo previo
al desencadenamiento. Observamos, junto a algunos autores, que
los sujetos suelen hacer uso de la sustancia para hacerse de una
defensa contra el goce, en un movimiento más alineado hacia la
búsqueda del placer.
Recordemos que Lacan (1966) mismo situó al placer como lo que
hace límite al goce. Tarrab (2003) señala que la droga es un remedio
contra el goce, o un goce que hace defensa en el sentido de aquello
con lo que un sujeto se defiende de lo real. Héctor López (2003), por
su parte, plantea que es la imagen social y estereotipada del adicto
la que nos hace creer que lo que se busca primordialmente es un
goce. Bajo el entendido de que el goce es lo que experimenta un
cuerpo en el orden de la tensión y del gasto, en las inmediaciones
del dolor, “la conclusión paradójica pero necesaria es que la droga
va contra el goce (…) el adicto lejos de buscar el goce, intenta con
la droga levantar una barrera contra él, cuando fallan los mecanis-
mos del principio del placer y del deseo” (ibid., p. 67).
Lo que enseña la clínica, que no se puede desconocer, es que por
mucho que la función del tóxico tenga un carácter defensivo e in-
tente una solución a otro problema de la subjetividad, falla y reintro-
duce el goce que se intentaba refrenar. Si frente a lo que irrumpe, el
recurso al tóxico posibilita un tratamiento de la angustia y un tomar
control relativo de la satisfacción pulsional, cuando la operación se
desengancha de los márgenes de la estructura sucede una suerte
de inversión del proceso, quedando el sujeto en condición de objeto
de una coerción interna -pero vivida como externa- que se padece.
Volvemos a preguntarnos, ¿qué tiene que suceder en la historia de
un sujeto, para que aquello que funcionaba como un tratamiento de
lo real del goce se transforme en una experiencia de lo real?
Resultados de la investigación
Generalidades y lógica del desencadenamiento de la adicción
Resumiríamos la cuestión de las generalidades del desencadena-
miento, entendiéndolo como el momento en que se consuma de
manera estable la ruptura con el falo y el Otro, que podría haber-
se producido en consumos previos e incluso con cierta frecuencia
durante lapsos prolongados, pero hasta que no se desencadena y
se produce el viraje maníaco, la dinámica pulsional conserva una
medida, circula preferentemente por los carriles del principio del
placer y la función del tóxico se haya anudada a los determinantes
simbólicos de la estructura. Así, el desencadenamiento empuja a un
cambio en las condiciones de satisfacción del sujeto, en un princi-
pio articuladas a la sustancia para emplazar una defensa contra el
goce, y dada cierta coyuntura la solución se invierte y el sujeto se ve
empujado a gozar, desde una exterioridad que podríamos localizar
en el superyó.
Por su parte, respecto a la lógica del desencadenamiento, baste de-
cir que en la mayor parte de las citas, al menos las más generales,
pesquisamos una intuición que las recorre, a saber: que ante el en-
cuentro con algo que interpela al sujeto, sea la castración, el deseo
del Otro o el agujero de la no-relación sexual, se desestabilizan las
respuestas o suplencias con que contaba el sujeto para obturar esa
falta o ese agujero, y que a su vez le permitían regular la economía
pulsional. Buena parte de las citas aseguran que el mal encuentro
remueve la seguridad de la matriz fantasmática. El efecto subjetivo
es de angustia o de presentificación de lo intolerable, lo que urge a
reestablecer la estabilidad mediante una respuesta subjetiva, y el
montaje de la adicción aparece ahí como una solución o respuesta
distinta a la del síntoma.
En otras palabras, ante una coyuntura dramática fallan las estruc-
turas de ficción que velaban la falta en el Otro y/o la no-relación
sexual, presentificando lo intolerable, que demanda un tratamiento,
una nueva ficcionalización o un velamiento. No se trata meramente
de una crisis vital sino de una coyuntura que interpela al sujeto, y
para que haya interpelación no se requiere de un gran suceso en
la realidad: a veces un par de palabras dichas por el Otro bastan.
Por eso se trata, ante todo, de una coyuntura ética, que demanda al
sujeto a hacerse responsable, a responder de algún modo a la pre-
gunta en cuestión. Es en ese momento en que el sujeto neurótico
elige una solución por la vía del síntoma o del pasaje al acto, o de la
adicción, muy emparentada con este último recurso.
La conmoción de la estructura modifica la función del tóxico, en un
viraje hacia la manía por fuera de la medida fálica, ocasionando una
ruptura del lazo pulsional con el Otro. La nueva función del tóxico
intenta articular una respuesta a la problemática subjetiva. De este
modo, el motivo de desencadenamiento y la función del tóxico son
dos caras de la misma moneda, como pregunta y respuesta. Dice
Tarrab (2000):
“(…) Esa cuestión del sujeto que sabemos que es anterior a la dro-
ga y para la cual la droga es una respuesta. Es decir que tenemos
en cuenta que es justamente en el plano del sujeto, de sus deter-
minaciones simbólicas, de su relación problemática al goce, donde
suponemos que se encuentran las raíces, las claves, la cifra de la
problemática, aquella a que la droga aporta su solución” (p. 121).
Esa cuestión del sujeto, que aparece sin velamientos en las inme-
diaciones de una coyuntura dramática, es lo que la función del tó-
xico pretende solventar, lo que implicaría pensar la iteración del
consumo en las adicciones como un intento -casi siempre fallido
al final de cuentas- por estabilizar la desestabilización que la pre-
cedió. Lo anterior se traduce entonces, en que a partir de la locali-
zación de las coordenadas del desencadenamiento se podría situar
a su vez la función del tóxico, y precisando la función del tóxico se
rastrea la pregunta que provocó el viraje a la manía.
El esclarecimiento de la lógica del desencadenamiento nos per-
mitió establecer que las condiciones de desencadenamiento de la
adicción son las mismas condiciones de desencadenamiento de la
estructura neurótica. Lo que tiene de particular la adicción es la
“respuesta” que plantea a un problema subjetivo. A diferencia del
síntoma, que podría suplir la función de anudamiento, la adicción
sostiene el desencadenamiento, es decir, la ruptura, anulando el
problema en vez de responderlo. Más que una respuesta a la pre-
gunta, es un escamoteo a esta.
En términos del binomio pregunta/respuesta, responde pero dejan-
do fuera de operación los mecanismos estructurales que hacen po-
sible la pregunta. No es un respuesta al modo del “no quiero saber
nada de eso”, que confina el problema a un lugar Otro de lo psíqui-
co. Es una respuesta que desaloja la problemática del alcance de lo
psíquico, por fuera de la conciencia pero también de lo inconciente:
desarticula la posibilidad de hacerse preguntas.
Iniciación en el consumo
En la investigación incluimos un apartado con pasajes sobre la
iniciación en el consumo de drogas, porque nos llamó profunda-
mente la atención, la similitud descrita entre las condiciones de
inicio del consumo y las condiciones de desencadenamiento de la
adicción. En ambos momentos se observa la interpelación al sujeto,
produciéndose una vacilación fantasmática, y el recurso al tóxico
interviniendo en el momento preciso en que podía llegar a articu-
167
larse un síntoma que portara un mensaje al Otro. Pensamos que
tal coincidencia puede deberse a que la iniciación en el consumo
forma parte de la lógica del desencadenamiento de la adicción,
como un momento preliminar o una condición necesaria pero no
suficiente para que se efectúe el montaje. La experiencia clínica
corrobora que a menudo puede adquirir cierta significancia el o los
eventos de inicio del consumo, sobre todo cuando se los relaciona
con el momento de desencadenamiento, como el momento uno de
un momento dos que lo torna relevante apres coup.
Creemos útil conceptualizar la iniciación, no como la primera vez
que se ingiere una sustancia, sino como el momento en que ese
consumo adquiere un valor libidinal, es decir, cuando se articula
una función o se engarzan las condiciones de satisfacción pulsional
con el efecto de la sustancia para un sujeto: cuando se la empieza
a usar para algo. Si no hay instrumentalización de la sustancia, su
incorporación queda confinada al campo de lo indiferente. En ese
sentido, la iniciación facilita una vía de satisfacción antes no habi-
litada, que marcará un precedente para cuando, en un momento
posterior de emergencia de lo insoportable, el recurso al tóxico sea
una posibilidad privilegiada o al menos con el mismo grado de rele-
vancia que otras. Pues no se entiende por qué habría de producirse
un montaje adictivo de tratamiento de lo insoportable si la sustancia
no ha demostrado su éxito en la economía pulsional.
No está demás aclarar que no hay determinismo en esto, pues se
trata de una elección del sujeto. Entonces, la adicción se instalaría
tras un trayecto de doble falla, de la estructura, en un primer mo-
mento, al no lograr realizar un tratamiento de lo insoportable, y de
la misma estructura pero en un segundo momento, articulando una
función o funciones primarias del tóxico, al no poder contener eso
insoportable que retorna.
Discusión
Sostenemos que el problema de las adicciones y de su desencade-
namiento, para el psicoanálisis, se mueve en el campo de la ética,
de lo que un sujeto hace o no con el deseo y el goce que lo animan.
Eso traza una diferencia sustancial con otras orientaciones y dis-
cursos, tanto en su comprensión como su abordaje. Por eso nos
inclinamos a entender el fenómeno como una patología de la ética
(Miller, 1989a), como un problema en la respuesta que el sujeto da
por el real pulsional que lo habita.
Podría pensarse que son las condiciones de desencadenamiento de
la adicción lo que permite entender por qué unos sujetos eligen la
adicción y otros no. Pero en este punto de la investigación, hemos
arribado a la conclusión de que dichas condiciones son inespecífi-
cas, puesto que son isomórficas o equivalentes con las condiciones
de desencadenamiento de la estructura neurótica. En ese sentido,
las condiciones de desencadenamiento sólo reconfiguran las coor-
denadas subjetivas que prestarán la intensidad pulsional necesaria
para que el sujeto tenga que responder por ello. Entonces, las mis-
mas condiciones -por ejemplo, el encuentro con la falta en el Otro
o el cese de una solución- pueden suscitar angustia y derivar en un
síntoma o en una adicción, en una formación de compromiso o en
una de ruptura.
¿Por qué elegir la ruptura en vez del compromiso? Cierto es que
la época actual desestima el recurso al Otro y por ende a lo incon-
ciente y el síntoma, pero vemos que los sujetos siguen produciendo
síntomas neuróticos, luego ¿bastan las condiciones epocales en
conjunción con las condiciones de desencadenamiento de la es-
tructura para que se instale un adicción?
Dijimos que una condición previa al montaje de la adicción era
que fuese precedida por una iniciación. Establecimos que se tra-
ta del momento en que el consumo adquiere un valor libidinal, es
decir, cuando se articula una función o se engarzan las condicio-
nes de satisfacción pulsional con el efecto de la sustancia para
un sujeto, y se la instrumentaliza. Así, la iniciación facilita una vía
de satisfacción antes no habilitada, que no necesariamente deriva
posteriormente en el montaje de una adicción. ¿Será necesario el
desencadenamiento de la estructura para que un “iniciado” haga
el viraje a la manía por el tóxico? Lo que preguntamos es si todo
aquel que concede un valor libidinal al tóxico y articula sus efectos
en una función, y que posteriormente se ve enfrentado a una co-
yuntura ética que conmueve a la estructura, termina instalando una
adicción. Carecemos de elementos teóricos para justificar una tesis
tal, por lo que queda como una pregunta abierta, pero además se
nos escapa otro orden de condiciones que durante la investigación
no abordamos.
Este orden de condiciones que no exploramos dice relación con
las condiciones estructurales previas, o lo que Freud denominó los
factores predisponentes para la formación de síntomas. Podemos
considerar aquí tanto las vivencias traumáticas de la infancia, como
sus efectos en la estructuración de la neurosis, que nunca es del
todo acabada. Porque de las fallas de la estructura son testimonio
las inhibiciones, los síntomas, las angustias… y las adicciones.
No son muchos los autores lacanianos que se han referido a las
condiciones de estructura previas a la instalación de la adicción.
A este respecto creemos que una premisa lacaniana de gran con-
senso en el campo de las adicciones, que reza que el “toxicómano
no existe” (Zafiropoulos, en Miller, 1989b) podría inhibir la conside-
ración de esta dimensión del fenómeno, que autores posfreudia-
nos desarrollaron profusamente, reduciendo en muchos casos el
problema de las adicciones al conflicto psíquico supuesto que las
determinaba, en términos de fijaciones a un determinado estadio
del desarrollo libidinal. Es decir, durante mucho tiempo se consideró
que la adicción es producto de un defectuoso desarrollo del aparato
psíquico por obra de la fijación a tal o cual estadio. Las posiciones
derivadas de la enseñanza de Lacan asumieron, casi todas, que la
adicción es una elección indeterminada psíquicamente, porque no
es específica de una estructura ni de una personalidad en particu-
lar. O si ha considerado este orden de condiciones, no se le ha to-
mado mucha atención, porque lo cierto es que aparece mencionado
escasamente en la literatura.
Por ejemplo, Mazzuca (2008), en una posición cercana a la de Le
Poulichet (1987), señala que la adicción es un recurso narcisista al
modo de un pseudo-fantasma, como testimonio de la imposibilidad
o insuficiencia en la función del fantasma de sostener el deseo. Por
su parte, para López (2003), el sujeto adicto carece de los mecanis-
mos de simbolización que le permiten anudar el goce con el signifi-
cante, para producir un síntoma. Esta dificultad da la condición a la
“cancelación tóxica” como vía casi obligatoria para poder emplazar
una barrera química a la angustia.
No pretendemos zanjar el problema aquí, sino encontrar los pun-
tos críticos de nuestra exposición para plantear nuevas líneas de
investigación. Como saldo del proceso, hemos dado el paso de la
pregunta por las condiciones de desencadenamiento de la adicción
en la neurosis, a la pregunta por la elección de la adicción (¿de qué
tipo de elección se trata?), y a la pregunta por las condiciones de
estructura que hicieron posible dicha elección, y que permitieron el
éxito del recurso a la sustancia en el tratamiento de lo real en un
sujeto, al menos durante un tiempo.
168
BIBLIOGRAFÍA
Freud, S. (1930). El malestar en la cultura, Vol. XXI. Buenos Aires: Amorrortu
ediciones.
Lacan, J. (1966). Psicoanálisis y medicina. En Intervenciones y textos 1.
Buenos Aires: Manantial.
Lacan, J. (1975). Sesión de clausura de las jornadas de carteles de la Escuela
Freudiana de Paris. Recuperado el 09 de mayo de 2014, del sitio web
http://elpsicoanalistalector.blogspot.com.ar/2010/03/jacques-lacan-y-
otros-jornada-de-los.html.
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D. Sillitti, & M. Tarrab (Comps.), Sujeto, goce y modernidad II. Buenos
Aires: Atuel.
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López, H. (2003). Las adicciones: sus fundamentos clínicos. Buenos Aires:
Editorial Lazos.
Mazzuca, M. (2008). Las afecciones narcisistas. En Naparstek, F. (Comp.),
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Miller, J.-A. (1989a). Patologías de la ética. En Lógicas de la vida amorosa.
Buenos Aires: Manantial.
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E. Sinatra, D. Sillitti, & M. Tarrab (Comps.), Sujeto, goce y modernidad.
Buenos Aires: Atuel.
Naparstek, F. (2008). Introducción a la clínica con toxicomanías y alcoholis-
mo I, Buenos Aires: Grama ediciones.
Sinatra, E. (1992). Variantes del argumento ontológico en la modernidad. En
E. Sinatra, D. Sillitti, & M. Tarrab (Comps.), Sujeto, goce y modernidad.
Buenos Aires: Atuel.
Tarrab, M. (2000). La substancia, el cuerpo y el goce toxicomaníaco. En E.
Sinatra, D. Sillitti, & M. Tarrab (Comps.), Más allá de las drogas. La Paz:
Editorial Plural.
Tarrab, M. (2003). Algo peor que un síntoma. En VV.AA., El psicoanálisis
aplicado a las toxicomanías. Buenos Aires: Grama ediciones.

169
ACERCA DE DUELOS IMPREVISTOS
Smud, Martín
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
En la clínica de todos los días, el duelo imprevisto se opone al duelo
previsible. No es lo mismo quien tiene tiempo para atravesar un
duelo, que quien ya está ahí empujado de una manera traumática
(y muchas veces inhumana). Prepararse para un duelo es ya el due-
lo mismo, es preguntarse: “¿Qué será de mí cuando no esté más
quien amo y sobre todo quien me ama?” Quien atraviesa un duelo
imprevisto no tiene tiempo. Es tomado de golpe y, de repente, ya no
existe más la cotidianeidad. Aparece lo descarnado de la vida. Los
lazos afectivos crujen en la repentina ausencia.
Palabras clave
Duelo, Imprevisto, Clínica, Psicoanálisis
ABSTRACT
ABOUT TRAUMATIC DUELS
In the clinic every day, the unexpected duel opposes the foreseea-
ble duel. It’s not the same who has time to go through a mourning
that is already there who pushed a traumatic (and often inhuman).
Prepare for a duel is already the duel himself, is wondering, “What
will become of me when not more whom I love and who loves me
especially?” Who through an unexpected duel do not have time. It
is taken at once and suddenly, there is no longer the everyday. It
appears gritty of life. Bonding rustle in the sudden absence.
Key words
Traumatic Duel, Unplanned, Clinical, Psychoanalysis
Intentaré pensar acerca de los duelos imprevistos. Esta denomina-
ción implica un análisis centrado en un eje sincrónico y en un eje
diacrónico. Esta nominación se hunde en la historia al mismo tiem-
po que mantiene una actualidad ligada a la clínica de todos los días.
En la clínica de todos los días, el duelo imprevisto se opone al duelo
previsible. No es lo mismo quien tiene tiempo para atravesar un
duelo, que quien ya está ahí empujado de una manera traumática
(y muchas veces inhumana). Prepararse para un duelo es ya el due-
lo mismo, es preguntarse: “¿Qué será de mí cuando no esté más
quien amo y sobre todo quien me ama?”
Quien atraviesa un duelo imprevisto no tiene tiempo. Es tomado
de golpe y, de repente, ya no existe más la cotidianeidad. Aparece
lo descarnado de la vida. Los lazos afectivos crujen en la repen-
tina ausencia.
¿A cuáles podemos llamar duelos imprevistos? Encontramos por un
lado al accidente mortal y por el otro al atentado. En este plano co-
bra fundamental importancia la impronta política desde una doble
vertiente la ideológica y la social.
El accidente mortal es un duelo imprevisto, pareciera tener una
distante y cuestionable relación con la política pues ¿quién rela-
cionaría, por ejemplo, en un accidente de moto la falta de casco,
la necesidad de trabajar más de 10 horas como motoquero, la
poca consideración por las leyes de tránsito como una cuestión
“político-ideológico” como lo pensaría en la eventualidad de un
atentado? Sin embargo, al accidente lo ubicamos en un eje, que
llamaremos “lo político-social”.
En otro plano, encontramos la relación del duelo con lo innombra-
ble. El trauma se yergue frente al hombre y no le permite decir
palabra para representarse lo que ocurre. En este siniestro plano
encontramos nuevamente dos lados: por un lado la muerte del hijo,
por el otro la muerte causada por una mano clandestina motivada
en aberrantes justificaciones ideológicos. Es lo siniestro en sus dos
vertientes: La muerte del hijo es “lo siniestro-social” que deja
a los familiares sin manera de sostenerse, aún el lenguaje no ha
creado ningún nombre para llamar a los que quedan malheridos
con este destino. Y el vil asesinato por seudos razones políticas, es
“lo siniestro-ideológico” que deja a los familiares sin cuerpo que
velar y sin palabras para comenzar un duelo.
Antes de continuar me gustaría centrarme en un pequeño pantalla-
zo histórico que permita visualizar la pertinencia de la operatividad
de la denominación de duelo imprevisto como un concepto propio
de nuestra época que debe ser tomado en cuenta a la hora de la
clínica y del análisis político.
-1-
Tomaremos un primer período que dura mil años. El comienzo de
nuestra época occidental y cristiana hasta el comienzo de la Edad
Media, una extensa época que denominaremos siguiendo la clasifi-
cación de Philippe Aries como la de: la muerte amaestrada.
El sujeto tiene amaestrada su muerte, la tiene bajo su dominio, exis-
tía una tradición que le decía a cada quien llegado a esta situación
lo que debía hacer. La muerte avisaba cuando iba a actuar, el que
iba a morir recibía un aviso. No era el médico que le decía: —Pre-
párate, te quedan dos meses de vida, eran “los avisados” quienes
confiaban a los médicos las alternativas de su muerte. Cada per-
sona sabía “por naturaleza” cuando llegaba su momento. A partir
de que recibía el aviso comenzaba él mismo a llevar adelante un
ceremonial que consistía en ubicarse en su habitación, en su lecho.
Desde este lecho se arengaba a los vivos, a este lecho se acercaba
todo familiar que tuviera que ver con el muriente, pero también al
lecho se acercaba el cura, el escribano, el abogado, el médico: se
acercaba la comunidad. En el lecho se armaban los testimonios, se
redactaban los testamentos, se dejaban las cosas preparadas para
el tiempo del post-morten. El que iba a morir estaba en tránsito,
y desde ese lugar era visitado con gran solemnidad y respeto por
quienes se acercaban al lecho.
En aquella época se moría en público, y de ahí la importancia de la
actuación del que se estaba muriendo. A su alrededor estaba toda
su familia, incluyendo los niños, no se excluía de esta situación a los
hijos, aún los más pequeños acompañaban a la persona que moría.
Era importante que estuvieran, la muerte era pedagógica.
En el siglo XV, una suma de factores va generando un cambio dra-
mático en la forma de morir. La muerte es ahora un instante dra-
mático, depende lo que se hizo, en tanto buenas y malas acciones,
si se va para un lado o se va para el otro, encrucijada angustiante
del hombre.
Esto va configurando la Modernidad, se trata de lo que Aries llama
la “muerte excluida”. El que muere ahora no puede hacer nada, es
un participante sin voz ni voto en su propia agonía, deciden todo por
él, es la época donde se comienza a engañar al muriente, es la épo-
170
ca donde es mejor que no se sepa la gravedad de la enfermedad, tiene un hombre para abrazar una bomba llevándose a otros al fin
siempre por amor al prójimo, por el bien del otro, se trata de disi- del mundo. Hemos leído y debatido lo que han trabajado y escrito
mular sobre la gravedad de la enfermedad y la muerte. La medicina los colegas que han atendido a los enlutados de esos feroces aten-
convalidaba este no decir a quién va a morir que va a morir, era la tados. Hannah Arendt llama a esta fuerza como la “antipolítica”,
época en que se decía: “murió sin saber que iba a morir”. una fuerza que en vez de unir lazos los destruye de una manera
Con la Modernidad aparece todo el desarrollo que posibilitó la fulminante.
emergencia de la medicina moderna que se mete con la muerte Otra duelo imprevisto es la muerte de un hombre de manera inhu-
y cambia su paisaje. Del hombre que moría en su lecho se pasa mana con horrorosas justificaciones políticas. Se trata de métodos
a morir en los hospitales. De esa muerte que avisa al muriente a de torturas o cualquier otra forma de segar la vida con métodos
la muerte donde el muriente está entubado ligado a un respirador inhumanos.
artificial y a un tiempo de muerte que no le pertenece. La muerte por aberrantes razones políticas es “antihumana” y me-
¿Y cómo es el duelo en esta época? rece además de un tratamiento subjetivo e histórico, un tratamiento
Ya alguno lo estará pensando, ¿qué características tienen el duelo político donde los familiares junto a la sociedad puedan llevar ade-
y la muerte actual? lante la “elaboración” del duelo.
Algunos puntos podemos marcar:
—Hoy impera el afán de apartar a los niños de las cosas de la Atravesar un duelo imprevisto es una experiencia límite, donde la
muerte, Aries dice algo ilustrativo: —Hoy los niños saben la fisio- persona pone en juego su cordura, su esencia, su ética y donde
logía del amor, el pene, el coito, pero cuando el abuelo no está le intentará, luego de atravesar una y otra vez sus crudos plantea-
dicen, se fue de viaje. Hay que alejar a los niños de la muerte, los mientos, llevar adelante la posibilidad de realizar nuevos lazos que
niños saben todo, pero si el abuelo muere, le dicen se fue de viaje. recuerden y dignifiquen lo perdido.
Una época que niega la muerte, niega a la muerte como instancia
fundamental de la vida.
— La muerte es llevada fuera de casa, se ubica en el hospital. BIBLIOGRAFÍA
¿Pero por qué no morir en casa? La muerte es percibida como algo Arendt, H.; La Condición Humana (1958), Paidós, Barcelona, 1993.
sucio, a nuestra sociedad de consumo se la ha denominado en la Ariès, P.; La muerte en Occidente, Argos, Barcelona.
década del 80 como la cultura del jabón en polvo. Imaginamos a Allouch, J.; Erótica del duelo en tiempos de la muerte seca, Edelp, Córdoba.
esa ama de casa que se esmera por tener todo limpito, oliendo Bernasconi, E.; Smud, M.; Sobre duelos, enlutados y duelistas, Lumen,
esos buenos olores de esos buenos productos, nos la imaginamos 2000, Buenos Aires.
como loca con un muerto en casa, ese muerto que parece sudar,
que tiene mal olor, que antes de morir, vomitaba sangre. ¡Que asco!
- Es feo decirlo, ni que decirlo de tenerlo en casa. Un muerto es algo
fuera de lugar en nuestra casa hoy en día, hubo que trasladarlo al
hospital limpio y civilista.
— Por otro lado, el dilema entre el duelo previsible y el duelo im-
previsto es propio de esta época.
a) El duelo previsible no puede prolongarse más de 48 horas, bajo
riesgo de ser tomado el enlutado como un enfermo. En la actualidad
es la lógica del keep-busy, estar ocupado, te dicen que en esta so-
ciedad no te podés quedar, que te pasan por encima y encima esas
palabras te las dicen como si fueran palabras de aliento.
b) El duelo imprevisto desdibuja todo lo que se dice acerca de la
normativización del “trabajo de duelo” y ubica en escena la cues-
tión política y lo siniestro.

-2-
Hay mucho para decir sobre estos temas, mucho ya hemos dicho
en el libro “Sobre duelos, enlutados y duelistas” donde hemos estu-
diado con largueza estos temas centrándonos en el nivel subjetivo e
histórico. Ubicamos la posibilidad de finalización de un duelo.
Pero cuando el duelo es inesperado, con la política y lo siniestro tan
presente como solo en estas épocas es posible observar, los fami-
liares quedan atrapados en duelos imprevistos que produce que
éstos también necesiten además de una elaboración subjetiva un
planteamiento político.
El duelo imprevisto es el que nos toma de golpe y, de repente nada
es como ha sido.
En el atentado nos sorprende la “inhumanidad”, el cómo pudo ser
posible su planificación y su concreción. Atentados como el ocurri-
do el 11 de septiembre, o los dos atentados que hemos vivido en la
Argentina contra la embajada de Israel y la AMIA muestran al hom-
bre viendo el horror frente a sus ojos, imaginando las razones que

171
CONDUCTA IMPULSIVA Y COMPULSIVA:
ACTUALIZACIÓN CONCEPTUAL
Squillace, Mario; Picón Janeiro, Jimena
Instituto de Investigación de la Universidad del Salvador - Universidad de Buenos Aires - Hospital
Austral - Universidad Católica Argentina
RESUMEN
Los comportamientos compulsivos e impulsivos tienen en común la
incapacidad que sufren los individuos para regular su propio com-
portamiento. Las bases fisiológicas implicadas, en un caso y otro,
probablemente sean las mismas. Sin embargo, surgen pronuncia-
das diferencias entre uno y otro tipo de comportamiento. Es de in-
terés, para este trabajo, trazar una actualización conceptual de los
dos términos que contribuya con el reconocimiento y el diagnóstico
diferencial entre ambos tipos de conducta.
Palabras clave
Impulsividad, Compulsión, Sensibilidad a las recompensas, Sensi-
bilidad al castigo
ABSTRACT
IMPULSIVE AND COMPULSIVE BEHAVIOR: CONCEPTUAL UPDATE
Compulsive and impulsive behaviors have in common disability by
individuals to regulate their own behavior. The physiological basis
involved in one case and another, probably is the same. However,
pronounced differences between the two types of behavior emerge.
It is of interest to this work, to draw a conceptual update of the two
terms to help to the recognition and differential diagnosis between
the two types of behavior.
Key words
Impulsivity, Compulsion, Sensitivity to rewards, Sensitivity to pu-
nishment
Se discutirá a continuación una actualización conceptual sobre los
términos psicopatológicos compulsión e impulsividad buscando
sus diferencias y semejanzas. Aumentando el poder predictivo para
realizar el diagnóstico diferencial de estas características compor-
tamentales.
Comportamiento compulsivo.
Compulsión, etimológicamente, significa compelido a actuar. El ter-
mino manifiesta el sentido imperioso que experimentan los indivi-
duos por realizar determinadas conductas en busca de alivio ante
un estado de tensión interno. Las compulsiones pueden producirse
como respuesta a pensamientos de tipo obsesivo que generan ma-
lestar y este comportamiento se presenta como la forma inmediata
de neutralizar la tensión ocasionada. Sin embargo, no siempre hay
presencia de pensamientos obsesivos en los individuos que incu-
rren en comportamientos de este tipo. El comportamiento compul-
sivo tiene una frecuencia de aparición en la población general de
tipo bimodal (Ruscio, Stein, Chiu, & Kessler, 2010). Hay dos mo-
mentos del desarrollo donde aumenta la probabilidad del comienzo
de las mismas. La primera es de inicio temprano, en la infancia, en
torno a los 5 a los 15 años. Estos cuadros denominados PANDAS
presentan mayor gravedad, se asocian con una mayor frecuencia
a tics nerviosos y tienen probable lesiones en regiones del estriado
de los ganglios de la base por infecciones virales. En el segundo
grupo tenemos un inicio en la adultez joven entre los 20 a 25 años,
los casos son más leves, no se asocian tan frecuentemente a tics
nerviosos y las alteraciones son más frecuentemente funcionales
que por lesiones.
Los comportamientos compulsivos presentan algunas característi-
cas comunes:
1) Rigidez, deben ser llevados a cabo de una determinada manera,
ritualística.
2) Su realización generan alivio transitorio o la neutralización de
pensamientos obsesivos que les dieron origen.
3) Pueden presentarse tanto como conductas manifiestas o como
actos encubiertos de tipo mental.
Bloch et al., (2008) realiza un meta análisis sobre 21 estudios que
incluían 5.124 casos de pacientes con TOC. De este estudio pue-
den agruparse los comportamientos compulsivos en las siguientes
categorías:
a) Comprobación o chequeo, el individuo se compromete en tareas
de verificación que se repiten la cantidad de veces que son ne-
cesarias para disminuir el malestar interno. Generalmente, estos
comportamiento, son activados por obsesiones con temáticas de
daño ya sea para sí mismo como para terceros. Esta es la forma
más frecuente de compulsión entre los varones.
b) Orden o simetría, el sujeto lleva a cabo acciones, tanto manifies-
tas como mentales, para reponer una cierta simetría u orden que se
ha alterado según su entender. No necesariamente este orden tiene
que coincidir con el sentido común. El individuo puede vivir atento
a reglas de orden muy personales sin que el resto de las personas
puedan notarlo. Estas compulsiones suelen ser provocadas por ob-
sesiones referidas a la simetría, el perfeccionismo y la intolerancia
ante la incertidumbre.
c) Limpieza suelen responder a obsesiones del tipo de contamina-
ción-enfermedades. Las acciones que se realizan implican la acción
repetida de desinfectar y/o limpiar, su propio cuerpo, el lugar donde
se encuentra, etc. durante el tiempo suficiente según el criterio que
se le impone y le haga sentir que el objetivo se ha cumplido. Es el
tipo de compulsión más común entre las mujeres.
d) Acumulación -coleccionismo, este tipo de comportamiento debe
ser distinguido del síndrome de Diógenes donde el individuo vive
entre desechos y basura debido a un abandono personal que so-
breviene al individuo. En ese caso el paciente no desarrolla un ape-
go especial por las mismas. Los acumuladores, por el contrario,
desarrollan sentimientos de angustia y temor ante la posibilidad
de perder sus objetos atesorados. Los mismos son retenidos con
racionalizaciones que no se sustentan, por ejemplo: supuestamente
puede ser utilizados en algún otro momento, por un sentimiento
afectivo, etc. Pero las colecciones pueden invadir de forma des-
172
mesurada el lugar donde habita el paciente, perjudicándole a él y a
familiares con quien conviva.
Comportamiento impulsivo
El concepto de impulsividad fue descripto, inicialmente, como la ten-
dencia a actuar de forma rápida ante los estímulos (tanto internos
como externos) sin la evaluación de toda la información disponible
antes de llevar a cabo la acción (Eysenck & Eysenck, 1978). Este
actuar se debe, principalmente, a una falta de anticipación sobre las
posibles consecuencias de los actos, lo que puede llevar a la toma
de riesgos. Sin embargo, tanto desde el lenguaje cotidiano como en
la investigación científica se clasifica bajo este término a fenómenos
bastante distintos (Meule, 2013). Se hace necesario por este motivo
delimitar conceptualmente dicho/s concepto/s para llegar a un con-
senso a la hora del uso del término. En este trabajo tomaremos las
dos grandes modelos actuales sobre los subtipos de impulsividad, el
de Barratt et al. (1999) y el de Whiteside y Lynam (2009).
Barratt et al. (1999) sostienen que la impulsividad puede ser anali-
zada como tres manifestaciones diferentes:
1. El factor I, planteado como Impulsividad Motora (IM, Motor Impul-
sivity), caracterizada por la tendencia general a actuar motivado por
las emociones del momento con desinhibición.
2. El factor II, definido como Impulsividad Atencional (IA, Attentional
Impulsivity), refiere a un bajo control sobre la intrusión de pensa-
mientos y dificultades para la atención sostenida.
3. El factor III, llamado Impulsividad por Imprevisión (II, Nonplan-
ning), Siendo este un estilo de procesamiento de la información
apresurado que lleva a tomar decisiones rápidamente, sin planear y
con orientación hacia el presente.
Estudios con potenciales evocados PE (Harmon-Jones, Barratt &
Wigg, 1997) han relacionado a la IA y a la II con una baja amplitud
del P300 en regiones parietales durante tareas comportamentales.
La IM no mostró esta relación. Tanto IA como II mantienen relacio-
nes inversas con la performance en pruebas de inteligencia y con
tareas de precisión y comprensión lectora. La IA y la II se asocian
positivamente con la agresión verbal y física, no así con la hos-
tilidad o el enojo. A nivel conductual la IM destaca por la mayor
cantidad de errores por comisión en tareas tipo atencional. La es-
tructura factorial original de Barratt, los tres tipos de Impulsividad,
se corrobora también en población infantil a lo largo de distintas
culturas (Chahin, Cosi, Lorenzo-Seva & Vigil-Colet, 2005).
Whiteside y Lynam (2009) también plantean un modelo multifactorial
de la Impulsividad. Se basan en la teoría de la personalidad NEO-
Personality Inventory Revised (NEO-PIR, Costa & McCrae, 1999).
Dividen en los siguientes factores las facetas de la impulsividad:
1) La impulsividad por falta de planificación (Lack of Planning). Co-
rrespondería a la Impulsividad propiamente dicha o el actuar sin
pensar. Se uniría como un factor relacionado la Falta de Persisten-
cia (Lack of Persistente), indicando la inconsistencia de la perse-
verancia del individuo para mantenerse implicado en tareas con
ausencia de recompensas inmediatas. Esto se manifiesta como
inconstancia, tendencia al aburrimiento, etc.
2) La impulsividad por Búsqueda de Excitación (Excitement Seeking),
donde el individuo encontraría, a partir de este rasgo, niveles motiva-
cionales que le hacen tender hacia la aproximación conductual sobre
objetivos placenteros a partir de señales condicionadas apetitivas.
3) Finalmente, la impulsividad por Urgencia (Urgency), este rasgo
está asociado con comportamientos compulsivos, con los cuales
el individuo intenta evitar, por refuerzo negativo, el malestar oca-
sionado por el estrés. Es una característica dependiente de la alta
emocionalidad y a la inhabilidad para controlar los impulsos.
Hay tres grandes categorías que se desprenden de los autores
precedentes.
Se puede considerar a la Impulsividad por Imprevisión, o propia-
mente dicha, como el actuar rápido de forma no premeditada debido
a una baja conciencia de las consecuencias o por la subestimación
de las mismas. Un estilo que no atiende a todas las opciones pre-
sentes al momento de la toma de decisiones. Bajo esta definición
podemos encontrar a la Impulsividad en Sentido Estricto, (Eysenck
& Eysenck, 1978), o la Impulsividad por Imprevisión (Barrat et al.,
1999) o falta de planificación (Whiteside & Lynam, 2009). Este estilo
cognitivo está definido por la rapidez de respuesta, sin mensurar
la información disponible, aumentando la posibilidad comisión de
errores (Burnett Heyes et al., 2012). Este subtipo es considerado,
en este trabajo, como el auténtico sentido de la impulsividad y se
denominará como la impulsividad propiamente dicha.
Por otro lado, todas aquellas conductas definidas por la búsqueda
actividad, novedad, de refuerzos positivos, como la evitación activa
de la frustración son características propias de la categoría Bús-
queda de Aventuras (Eysenck & Eysenck, 1978), la Impulsividad
Motora (Barrat et al., 1999) y la Búsqueda de Excitación (Whiteside
& Lynam, 2009). A esté subtipo se lo denominará sensibilidad a
las recompensas. Se considera, aquí, que este concepto no debe
ser identificado con la impulsividad propiamente dicha. Hay mu-
chos individuos buscadores de sensaciones que se comportan con
previsión para llevar a cabo sus comportamientos arriesgados mi-
nimizando las probabilidades de fallar (Goma I Freixanet & Puyane
I Grau, 1991). Es por ello que esta característica debe ser diferen-
ciada de la impulsividad, aunque sí ambas características pueden
presentarse combinadas.
También se ha categorizado a todos aquellos comportamientos
sostenidos por el alivio de la tensión interna producida por el estrés,
donde los individuos, a través de la evitación activa o la realización
de comportamientos compulsivos, buscan calmar el malestar. La
impulsividad es entendida aquí como la incapacidad para controlar
los impulsos ante la tensión. Se agrupan bajo este mecanismo la
Urgencia (Whiteside & Lynam, 2009); y la Impulsividad Atencional
(Barrat et al., 1999). A esté subtipo se lo denominará, en este traba-
jo, Urgencia-Compulsiva. La urgencia-compulsiva es un concepto
referido a la impulsividad pero que en realizada guarda las caracte-
rísticas del comportamiento compulsivo (Zermatten & Van der Lin-
den, 2008). El mismo busca la neutralización del malestar a partir
de conductas que se realizan de forma imperiosa. La incontrolabili-
dad del comportamiento se inicia por la tensión emocional a la cual
el individuo intenta apaciguar de forma momentánea (Meule, 2013).
Debe destacarse que la evidencia indica que, mientras las diferen-
tes concepciones de la Impulsividad tienen baja correlación entre
sí (Smith et al., 2007), parecen encontrarse fuertes asociaciones
de los diferentes subtipos de impulsividad con distintos factores
de personalidad de los modelos teóricos, por ejemplo el Modelo
PEN de Eysenck o el del NEO-PIR (Whiteside & Lynan, 2009). Por
ello, en este trabajo, se considera que las anteriores no todas son
categorías de impulsividad y que el término debe ser restringido a
la rapidez de respuesta con imprevisión (Squillace, Picón Janeiro &
Schmidt, 2011).
Discusión
Los comportamientos compulsivos e impulsivos presentan algunas
diferencias a destacar. Por ejemplo, la precedencia de pensamien-
173
tos obsesivos previa la acción de las compulsiones no está presente
en los comportamientos impulsivos. En estos últimos, por el contra-
rio, hay ausencia de pensamientos mediacionales ante la falta de
premeditación (Zermatten & Van der Linden, 2008).
El alivio de la tensión como objetivo de neutralización compulsiva
contrasta con la impulsividad propiamente dicha, donde el compor-
tamiento no remite a un estado motivacional sino a deficiencias en
el estilo cognitivo (Berlin & Hollander, 2014).
Sin embargo, ambos rasgos psicopatológicos coinciden con difi-
cultades para el control del comportamiento y la autorregulación.
Van den Heuvel et al. (2009) encontraron una mayor actividad de
las cortezas orbitofrontales (COF) asociada a las quejas por sinto-
matología compulsiva. Mientras que la relación fue inversa, menor
actividad, en el caso de pacientes con síntomas de impulsividad.
La psicofisiología subyacente sería la siguiente: Las COF evalúan
la adecuación o no del comportamiento a los diferentes contextos
situacionales. Ante la percepción de mínima inadecuación produce
proyecciones sinápticas excitatorias que activan los núcleos cauda-
dos (ganglios basales). En condiciones normales los núcleos cau-
dados atenúan la incomodidad inicialmente generada (por ejemplo
si el evento es relativamente poco trascendente) inhibiendo las
entradas sensoriales del tálamo a la COF. Pero en condiciones anor-
males, por lesiones o alteraciones funcionales del caudado, éste
provoca una inhibición del globo pálido (o núcleo lenticulado) aún
ante señales situacionales poco relevantes. La inhibición del globo
pálido desinhibe al tálamo para la entrada de información sensorial
y emocional sobre la COF, formándose así un circuito de retroali-
mentación entre tálamo y las COF. Es por ello que se observa un
aumento de la actividad de la COF, implicando la exageración en la
detección de detalles imperfecciones y amenazas que a otras per-
sonas no les llamarían la atención. El resultado es una sensación de
incomodidad que compele con urgencia por la aplicación de hábitos
aprendidos para calmar la sensación de inadecuación. El compor-
tamiento compulsivo se repite, todo lo que es necesario, hasta que
la corteza cingulada anterior deja de detectar error y provoca la
sensación de reparación (momentánea).
En el caso del comportamiento impulsivo ocurre lo contrario. Se en-
cuentra una hipofuncionalidad de la COF lo que ocasiona que la in-
adecuación del comportamiento no se detecte, llevando a la persona
a comportarse con desinhibición y falta de premeditación sobre sus
actos. Desde la teoría de los marcadores somáticos (Beitz, Sathouse
& Davis, 2014) el individuo debería su falta de premeditación a un
indadecuado funcionamiento de las COF que no le permite utilizar y
organizar información emocional y contextual provenientes del tála-
mo, sistema límbico y cortezas ventromediales. Debido a estos bajos
o nulos procesos cognitivos mediacionales, aumenta la probabilidad
de cometer errores, tomar malas decisiones, etc. Este estilo no se
mantendría por la sensibilidad a las señales de peligro como en el
caso del comportamiento compulsivo, ni por la sensibilidad a las se-
ñales de recompensa como en el caso de los buscadores de novedad
(Squillace et al., 2011). Estos individuos poseería un estilo cognitivo
de baja deliberación y planificación del comportamiento, general, lo
que ocasionaría la falta de atención sobre la información disponible y
la anticipación sobre las consecuencias.
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174
UN ANÁLISIS EN TRES MOVIMIENTOS
Tausk, Juan
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
Se discute la extensión de los análisis, la instalación de la transfe-
rencia, la terminación del tratamiento y la posibilidad de ser absur-
damente breve, presentándose un material clínico de una experien-
cia acontecida hace 30 años . El analista se pregunta qué aconteció
y le importa saber qué habrá sido de la vida de su consultante.
Palabras clave
Transferencia, Interpretación, Terminación de análisis, Conversación
ABSTRACT
AN ANALYSIS IN THREE MOVEMENTS
The extension of analysis, installation of transference, the ending of
a treatment and the possibility of being absurdly brief, presenting a
clinical process of an experience that happened 30 years ago. The
psychoanalyst interrogates himself respect of what happened and
cares about what has been the consultant’s life.
Key words
Transference, Interpretation, Ending of analysis, Conversation
Rabí Tarfon decía: “No estás obligado a concluir
con toda la obra, mas tampoco eres libre de
sustraerte y eludirla” Tratado de los Padres[i]
El motivo de este trabajo se apoya en una preocupación respecto
a cuando concluye una terapia psicoanalítica[ii]. La discusión reali-
zada en el 2015 en el ateneo clínico de las reuniones de Formación
Docente que se realizan desde hace 25 años en la Cátedra[iii] ge-
neró varias ideas tomadas por el autor.
¿La conclusión la decide el analista? ¿Sus criterios son epocales[iv]
y se argumentan en los lugares comunes que sostiene una comu-
nidad, tanto de analistas como de la sociedad que habita? O sea,
¿responden a las ideologías y valores imperantes? - hoy mejor
llamados paradigmas pues ideología, tan importante en nuestras
reflexiones setentistas, ha caído en desuso lexical.
O se sostiene en argumentos conceptuales interiores a la concep-
ción de psicoanálisis que admite. Pero ¿cuál o cuáles?
Demos un paso atrás, también el consultante prefiere discontinuar
y tiene sus argumentos.
Hablamos de los análisis de los psicoanalistas tanto como el de sus
pacientes. ¿Hasta cuándo pueden extenderse? Y qué garantía, qué
certeza que salga bien y además que dure. Por supuesto esto no es
ciertamente un lenguaje sofisticado para decirlo, pero si es uno en
que podemos entendernos.
Pensando la afirmación de S. Freud, plena de salvaje ironía, en que
dice que los analistas esperan una salud mental de sus pacientes
a la que ellos distan de aproximarse. Independiente de lo que se
quiera entender con S.M. es claro que en su crítica paradojalmente
lo que hace es habilitar al analista. Si se ‘coloca’ en el lugar espera-
ble cuando puede. Poniendo en términos contemporáneos, ¿no es
alarmante la endeblez narcisista, el sometimiento masoquista doc-
trinal -incluso con la firme convicción de creerse (con)vencidos[v] y
a conciencia) y la falta de valentía?
La segunda preocupación es la eficacia en general de los trata-
mientos, si llevan a algún lado, ni siquiera refiero a buen puerto,
pero en particular me interesa verificar si hay eficacia en un análi-
sis de unas pocas sesiones y que se anuda en dos intervenciones,
como he de relatar más adelante.
La tercera preocupación es la que seguramente comparto con los
analistas de mi generación. ¿ Qué fue de la vida de nuestros pacien-
tes, cómo siguieron viviendo, a qué llegaron? Sobre todo, ¿cómo
han disfrutado de sus vidas? En el decir de Eduardo Cárdenas[vi],
¿cómo han participado de la ‘fiesta de la vida’. Luego de 30 años,
¿qué ha sido de la vida de Teresa Rodriguez?
Desde Freud en más, nadie suficientemente sensato asegura que
un análisis llegue a resultados satisfactorios, sea para el paciente
como para el analista. Se entiende que por lo general no son los
mismos. Menos aun imaginar alguna suerte de felicidad, sea lo que
quiera decir. Esa promesa Lacan se ocupa de desalentar.[vii]
Los tratamientos tienden a ser largos. A veces, la situación lo ame-
rita. En otras, se torna un diálogo de valor, que pasadas algunos de
los fulgores más dramáticos, se diluye en algo el par opositivo de
profesional que atiende y de paciente que es atendido y se despliega
un diálogo que excede la denominación de ‘cura’. Dado que incurro
en ello, he adoptado un feliz término de Stephen Littlejohn[viii]: se
trata de una ‘ongoing conversation’ que mal se traduce en ‘conver-
sación en curso’. Pero hay las veces que atormenta pensar que la
cosa puede seguir ‘ad eternum’. Preocupación de la comunidad de
posibles pacientes, se interroga también el analista acerca de lo
qué está haciendo, qué está esperando que suceda y si estamos
yendo hacia algún lado.
No es poco esto. Es honesto plantearlo. Se puede no saber adonde
se está yendo y saber sostener el tono de angustia y el tiempo de
espera. La angustia que no espera es cuando hay una sensación
de extravío, en que pasan los años siempre parecidos a sí mismos.
Un ‘sin fin’ que bien se parece al tornillo denominado ‘sin fin’ que
gira sin variar en el mismo lugar. Es sin duda difícil estar a la altura
de las circunstancias, como se dice, en un espacio cerrado de dos,
solo consigo mismo. El diálogo analítico es bien difícil. Cómo no
extraviar el sentido común, mientras se deja fluir la escucha que no
administramos, bien denominada escucha inconciente. Ciertamen-
te somos responsables de ambos y no basta esgrimir una opaca
argumentación teórica que blinda la escucha y tranquiliza, ‘no soy
yo, es el otro, lo Otro’ ni alimentarse de supervisiones o de extensa
‘investigación’ enciclopédica- pseudo talmúdica [ix], en que no se
llega aún a despejar, pero ya va a ‘advenir’.
No sólo Sandor Ferenczi se preocupaba por la extensión de los aná-
lisis, Freud también. Pero en sus discusiones fuertes prevaleció la
prudencia. La técnica activa que proponía no tendría lugar. Enun-
ciados ‘Los nuevos adelantos de la terapéutica activa en el psicoa-
nálisis’ [x]en el VI Congreso Internacional en La Haya, 1920 , pasan
a ser desmentidos el noveno congreso en Bad Homburg al decidir
que dar un paso al costado debido a las ‘Contradicciones a la técni-
ca psicoanalítica activa’, trabajo que presenta en 1925. Cuánto más
breves que los análisis freudianos que no superaban los seis meses
cuando no tres. Sin duda la preocupación por la extensión ha sido
175
histórica en nuestro campo.
Una simplificación del debate se renueva generacionalmente con el
cambio de contextos y prevalencias de la cultura. Quien se imagina
hoy un análisis de 3 sesiones semanales que mansamente entendía-
mos como correcta hace 30 años, por no decir la fatídica cuarta que
definía tóxicamente un análisis en regla y, claro, con su costo respec-
tivo. Hoy ¿ quien dispone ese tiempo salvo que esté desesperado y
aun así? ¿Quién dispone ese dinero y disponiéndolo quiera ‘invertir’
allí. La palabra invertir es algo molesta como lo es la de cliente. Nin-
guna está equivocada, aunque no sean las únicas. Estudiar un curso
se lo denomina actualmente invertir. ¿En qué? En tu capacidad futura
para generar ingresos imaginados o anhelados, diferenciales compe-
titivos, prestigio, resultados, saber y satisfacción.
Por otra parte, no es igual encaminarse hacia Berggasse 9 o to-
marse un landó de uno o dos caballos, para arribar diariamente a
la consulta del maestro que en nuestra metrópoli cruzar los cien
barrios porteños. El bus de pie, el metro sudado o la cansina mar-
cha de un vehículo por las atestadas calles ya es el primer costo y
esfuerzo para analizarse. Cuando se arriba se está furioso o exalta-
do, salvo que se aproveche para realizar las más largas lecturas ‘in
transit’. Quizás el mayor tiempo libre o muerto del día.
Pero nuevamente, ¿qué es la extensión de un análisis? Si bien nos
lleva rápidamente a discutir las terminaciones imaginables o funda-
das sensatamente en lógica y textos, en fundamentos y experien-
cia, a la vez nos retrotrae a los inicios. Es doctrina entre nuestros
estudiantes de psicología, aquellos proclives a las bondades del
psicoanálisis, que el mismo requiere de la instalación de la transfe-
rencia. - con su correlato es su disolución, o sea la terminación del
tratamiento. Me admira su convicción fiel. No importa exactamente
a que se refiere, pues es un término tan variopinto como decir se
instala el amor o la creatividad. ¿Quién sabrá de eso? Elusivos a la
investigación por lo que descubre Bryan Bird[xi] un psicoanalista
de New York en 1968. Él investiga para la Asociación Americana
de Psicoanálisis, qué es lo que hace a un ‘buen analista’. Envía un
cuestionario autobiográfico a analistas elegidos por sus pares como
‘buenos’. Debió desistir de la misma a causa de la heterogeneidad
de las respuestas y la dificultad para su interpretación.[xii]
Ahora bien, ya transferencia es lo bastante ambiguo o indetermina-
do en su uso que no hay ‘fórmula’ que lo coloque en un lugar - no
digo en su lugar. Pero ¿instalación? Me interesa en ello la idea de
instalación en las ‘performances’, no pocas decididamente aburri-
das, a veces idiotas, del campo de las artes. Como se cae instalado,
parado o acostado en un diván. Al menos habrá que decir que no
instalamos a nadie, no tenemos ese poder. Es maravillosa la co-
rrespondencia de Freud con Pfistzer [xiii]a la que los remito. En la
carta 88 escribe de lo ridículo que sería decir “Yo, el profesor ordi-
nario titular Sigmund Freud, le perdono sus pecados”. Ni el poder
de la investidura médica que, vaya si es brava, ni la templanza de
los artificios de las iglesias mediáticas y sus círculos de poseídos.
Decididamente propiedad. Importa la prevención de Freud: de no
conformarse con un“éxito de la sugestión, sino mas bien investigar
su procedencia y la justificación de la transferencia”. ¿Adónde se
dirige? Pretende empeñarse en “hacer al enfermo autónomo, lo que
con frecuencia se logra a costa de la terapia” . Sigue en la misma
carta 81 con la aporía del problema que da cuenta de lo que no
ha dejado de acontecer y ya no sólo con él. “Ya conoce usted la
tendencia de los hombres a seguir al pie de la letra o a exagerar los
preceptos” Y dice que sabe que algunos de sus discípulos lo hacen
con su ‘pasividad analítica’. Ya lo dijo, a falta de autonomía, sobran
dioses y su cohorte de pequeños profetas y diáconos menores.
Pero no me extenderé en estas consideraciones, que no me han
dejado de inquietar a través de medio siglo, pues quiero hablar de
una mujer que me ha conmovido. Increíblemente la puedo ‘ver’ 30
años mas tarde. Y recuerdo textual las conversaciones, lo que me
resulta tan poco usual que querré que el lector me acompañe para
comprenderlas.
Una estudiante me dice que su madre estaba totalmente trastorna-
da y no sabían ya qué hacer para ayudarla. ¿Acaso yo podría? No
acostumbro a la prudencia ni a desentenderme, lo cual no dice nada
más que eso, como verán de inmediato. Luego hay que navegar para
que las olas no te den vuelta más de lo tolerable. ¿La inermidad en
acto es tolerable para un analista? Como lo es en cualquier diálogo
en que se espera algo del otro. De uno y del otro. Quizás no puedas
responder, pero estás ahí. Con el otro, dispuesto. Dispuesto a dar va-
lor a su palabra, a su sentir, a su inquietud y a tu escucha. ¿Será eso
transferencia? ¿Será la transferencia, hospitalidad?
La estudiante tenía dos niños y su hermana acababa de dar a luz
una niña. Y la abuela no estaba allí. Al menos no estaba allí presente
como sabía estarlo. Madraza tana o gallega, idische mame, no esta-
ba en exceso como corresponde, sino en ausencia. Duele. Eso no era
posible. La internaron para estudiar si no se trataba de una afección
cardíaca, pero nada. Era tan llamativo que no amasara los ravioles
del domingo y reuniera a la familia toda, que no era ella. Consumida
de ansiedad, desespera al estar en casa, desesperada al dejarla, no
tenía donde ponerse. Confundida. Ya no podía ordenarse para admi-
nistrar los cheques y los pagos de la pizzería propiedad de su marido
en Capital. Él, amoroso la acompaña tanto como puede y mas, las hi-
jas sufren y se compadecen de tamaño infortunio. Se pensó lo peor:
se había vuelto loca para siempre y sin retorno. Nada se salvaba
en ella. Ni el cuidado personal, ni el cuidado de sus pequeños, ni la
casa. No todos, pero muchos, saben lo que es atravesar los diversos
grados del infierno, eso no quiere decir que se haya aprendido de
ello, pero si se sabe lo que es estar perdido, echado a perder y a la
deriva. Triste, solitario y final al decir de Soriano.
Me tiembla el pulso pero no la voz, o al revés y acepto recibirla. A
fin de cuentas venía de decir en clase e inspirar a mis estudiantes,
que nadie está perdido, hay que encontrarlo y sostenerlo. Venía de
decir más, citando un párrafo dilecto del Talmud, del Pirkei Avot: el
Tratado de los Padres, un texto que condensa algunas discusiones
e ideas inspiradas. “No desprecies a persona alguna...pues no hay
persona que no tenga su momento…” [xiv] ¿Porqué darla por per-
dida como persona de valor y de futuro. Basta invertir la frase para
decir que es válida para uno mismo. No solo en el sentido de des-
preciarse, sino también en haber sido despreciado, descalificado de
valor, posibilidad, templanza y capacidad de amar y crear. O sea, el
desván de inservibles y dados por acabados.
La joven estudiante no se resignaba y dando valor a mis palabras,
también me desafía. Como ‘negarse a dar lo que se sabe, se tiene,
lo que se sabe hacer’, palabras brillantes que escuché decir con
fuerza y aprendí de Fidel Moccio, médico, psicoanalista y psicodra-
matista de la primera hora. Porqué no dar lo que se tiene, si afín
de cuentas, lo que se da es lo que no se tiene - bien pensado por
Lacan- y agrego lo que no se tiene agarrado, afirmado, sino lo que
se va produciendo. Es decir, que la oportunidad que impone el ma-
lestar, desafía tus límites y te expone a dar pasos no dados, a decir
palabras no dichas y generarse uno sujeto, o para decirlo mejor,
persona. ‘Mensch’ como se dice en yidish.
Digo o quiero decir que estas partidas son para ganancia de todos.
Salvo cuando uno tiene la verdad bien establecida y crucificado
con tres axiomas improbables[xv]. Pero eso entra por el lado de la
canalla o de la miseria. Se balancea de uno a otro. Por otra parte,
invirtiendo la jugada lacaniana, ‘no se da lo que se tiene’. ¿Lo qué?
176
El sacro objeto del deseo, objeto de la satisfacción y para mas, ob-
jeto ‘a’ (en alguna de sus acepciones) lo ‘silencioso’ según Santiago
Kovadloff o, por qué no decirlo: el ‘carozo de nuestro ser’: el ‘kern
unseres vessen’ freudiano. Escuché decirlo a Donald Meltzer hace
algunos años, otrora referencia singular de los analistas kleinianos
de Buenos Aires, ya con aspecto de anciano/joven rebelde más que
de portador de ´trajes grises idénticos’[xvi]: lo denomina ‘misterio’,
sin connotación mística. Todos entendimos.[xvii]
Esta mujer debe tener su momento y su lugar. El de ahora está
signado por una desazón que no encuentra fin. ‘Tristeza nao tem
fin[xviii]’. La caída imaginario y la precipitación simbólica también
se deshilachan exponencialmente. Y de ahí la desesperación no
solo de Teresa, sino de su entorno.
Un médico la deriva:”…a mi parecer presenta un síndrome de-
presivo cuya etiología parte de la´pérdida de un familiar y que en
gran medida afecta el equilibrio psíquico de la paciente”.(31/6/’84)
Entendió perfecto. De 55 años, está medicada con Alopidol(clásico
y en desuso ansiolítico, Roipnol benzodiacepina: tranquilizante) y
alguna que otra arma del arsenal farmacológico. Baja 7 kilos en
un mes, cuenta de su nudo en el estómago, de no poder dormir ni
poder salir de casa. Seis meses antes murió su madre a los 82 años
y ‘nada pasó’.
1. Adagio molto
La desesperación de esta mujer y su estado calamitoso me im-
presionó. Demasiado. Pensaba ¿qué hago, qué hago?, me cago de
miedo ¿ porqué no seguí estudiando medicina cuando Onganía, uno
de nuestros dictadores y ya vivimos tantos… nos prohíbe ejercer
clínica a los psicólogos? ¿Porqué no consultó a un psiquiatra que al
menos tienen patente? No me gustó pensar lo que pensaba, pero
la impotencia era mayor que la angustia de Teresa, pero lo que
dolía era la cobardía y falta de entereza. Hice lo que mejor hace-
mos cuando podemos. Preguntar, escuchar. Abstinencia es conte-
ner nuestra angustia y trabajarla hasta quemar las neuronas, pues,
seamos generosos, la angustia es del que nos consulta.
La madre vivía con ellos y ‘cuando murió no me separé de ella, llo-
ré sin parar pero ahora me cuesta ir al cementerio’. ‘Toleré bien su
muerte pero desde hace un tiempo me empecé a sentir mal. No ter-
miné de asumirla…’ y con dolor se / ledice: ’ Mirá mamá en lo que
me convertí…’ A poco de morir y para mantenerla ocupada, el ma-
rido le propone porque no hace esa reforma en la cocina que tanto
quiso. Pienso yo:un hombre que la quiere bien y la idea está buena.
Analista: “¿Cuándo la concluyeron?”
Paciente:‘Hace un mes’ Cae un silencio pesado. Cuando inicia su
malestar. Pregunto.
‘Mamá siempre vivía conmigo, no hubo nunca separación’. Fue con
ellos en todos los viajes, todas las vacaciones, a las termas de Rio
Hondo en invierno.
“¿Dónde estaban usted y su madre en casa?
‘Nosotras siempre vivíamos ahí en la cocina o en el comedor diario,
cosiendo, cocinando, tomando mate…’ Dibujamos un plano de la
casa. Hizo una reforma que ni el maestro de obra más delirante pro-
pondría, a veces sí un arquitecto de vanguardia. Eso no se hace y
el marido seguramente aceptó: ya que eso la mantendría ocupada..
Me hace pensar en las buenas intenciones y los oscuros caminos
de la demsentida, el peor de los mecanismos de defensa- aunque
es otro tema. Cambió el lugar de las ventanas, el lugar de la bacha
y el lavadero con el consiguiente cambio de cañerías y desagües.
A su vez el horno y el termotanque cambian de lugar con sus res-
pectivas cañerías de gas. Cableado eléctrico y artefactos de ilumi-
nación son resituados. Pisos y azulejos. Alacenas. La ama de casa
corriente entra en p{anico con apenas una canilla que pierde.
“Su mamá vivió siempre con usted y nunca se separaron y empieza
a sentirse mal cuando elimina la cocina, donde vivían siempre. Eso
las separa finalmente, hace un mes” O sea la cocina es su mamá.
Un acertado disparate. Fin del primer movimiento y ya me sentía
más tranquilo. Ella también.
2. Andante ma non tropo
Segundo encuentro. Ya mas compuesta cuenta que: ‘mi madre era
dominante, brava, tomaba las riendas de la casa, como si fuera la
dueña’. ‘Cuando la velaban, me quedé pegada al cajón toda la no-
che, no podía dejar de mirarla para llevarme su imagen’.
“Le duró la imagen cinco meses hasta que terminaron los albañiles”
‘Ay, daría cualquier cosa por tener la cocina anterior’...’Ella me de-
cía: te fastidio pero ya vas a ver el día que no esté más, porque la
que estaba siempre era ella. Le decíamos: no te podemos sacar de
encima nunca, está siempre en el medio’.
“La forma de sacársela de encima fue sacando la cocina. Sin ella
no puede o no debe vivir, muere ella y siente que muere usted tam-
bién.” La idea era que la mata y al matarla muere Teresa también,
en una reciprocidad en espejo.
‘Estuve sacando cosas de ella de la casa, nunca había tirado nada
de ella’
“Tanto fastidió que al final la sacó y al sacar todo algo de usted se
va…” .
‘Yo soy más bien fría. El apasionado es mi marido, entonces con la
excusa que mamá (duerme en la habitación de al lado) o que las
chicas, estaba cohibida. Un beso y guarda está mamá, calladito que
está mamá…Salvo cuando salíamos. Ahí si disfrutaba de nuestra
intimidad.’
Cuando se descubre el humor, la simpatía, la picardía, la sugeren-
cia erótica, ya sé que esa persona va encaminada y me emociono.
La empezaba a querer. Pero atención, transferencia ‘tierna’ como
dice Freud.
3. Allegro vivace
‘Estoy como en mis mejores tiempos, peleadora, con ánimo, ena-
morada de mi nieta recién nacida, estoy feliz…’, ‘…debo ponerme
otra vez en ama de casa…’
“Prefería dejar el lugar vacante, era el de su mamá. Ni ella ni usted,
hasta que lo ocupa por primera vez”.
‘Estoy 90% bien. Hice ravioles el domingo, mis hijas están conten-
tas. Me queda una sola pregunta’ Pienso ahora en el medidor de la
instalación de la transferencia, artefacto tan apreciado por nuestra
grey: cuando el paciente es llevado por una ‘pregunta’.
‘¿Le parece que puedo ir a las Termas de Río Hondo con mi marido? ’
“Si se siente que puede ir, déale. Pero si tiene libertad de elñegir
fecha, puede decidir ir cuando quiera. Decida con su marido.”
“Quiere hablar de otra cosa de su vida” No tiene mayor interés.
“Me puede llamar cuando quiera. Tiene idea de qué pasó desde
estar tan mal a estar feliz?”
‘No sé…’
Y al estilo aproximativo de la interrogación en la toma del Rorchach:
“Cree que estas conversaciones pueden haber ayudado”
‘Puede ser’ Pienso: ¡Joder!
Entonces, para qué seguir. Pero además ¿seguir qué? ¿Debo cu-
rarla de algo, debo montar un escenario de qué? En un trabajo aún
inédito, Marcela Milanese[xix] dice con certeza: “..se satisfizo lo
que necesitaba realizar”. Puede iniciar o continuar un duelo mal
atravesado. ¿Nada más acontecería? Ciertamente que sí y hasta
en el más pintado. No decía acaso Freud que los analistas debían
177
hacerse un service periódico, un chimney sweeping cada tanto?
Me gusta la frase de Víctor Korman[xx] que dice que ‘uno no está
condenado para siempre a ser objeto pasivo de las repeticiones
tanáticas, o sea, que hay lugar posible para su deseo…’. Hay lugar
para ella en la ‘fiesta de la vida’.
En el decir de Stephen Nachmanovich[xxi] “…sobre la originalidad
que todos llevamos adentro, no en el sentido de lo que es totalmen-
te nuevo, sino de lo que es total y originalmente nosotros mismos.”
Tiempo más tarde, Teresa viene a conversar conmigo. Me cuenta
que todo sigue bien pero que:
‘Ahí estamos de nuevo, sentaditas las dos…’
“Hay una sola”
‘En el pensamiento está siempre, a veces con más angustia, a
veces con menos, la veo sentada delante de mí, mirando la tele,
hablándome…’
“¿Le preocupa?”’
‘La verdad que no’
¿Alucinación? Y si fuera, ¿qué importancia puede tener si es un
fenómeno forclusivo local[xxii]? Los fenómenos forclusivos como
recurso defensivo y como fantasía de deseo son bien corrientes y
en sí no indican ningún colapso psicótico respecto del cual haya
que apresurarse con medidas de cautela hacia el ‘paciente’ y de
protección de la sociedad. Estamos ya grandes para eso. Un timbre,
una llamada, un mensajito o un whatssapp y uno está. Está para el
otro. Y sigue estando.
Por ello este trabajo es casi un llamado. ¿Qué habrá sido de esta
mujer, cómo habrá vivido e incluso, si fuera el caso, si murió en paz
consigo y sus queridos? Pues así como el final de un análisis signa,
significa, da sentido a todo el recorrido, lo mismo debe ser con la
muerte. Pero poco puedo decir de ello, aún.
Me preguntan mis colegas de la cátedra al presentar este
tratamiento[xxiii] en el ateneo clínico: ¿harías lo mismo ahora? Sí,
no tendría mejores palabras. Me parece que estuvo bien lo que hici-
mos los dos. La única diferencia, al decir del poeta cubano Roberto
Fernández Retamar[xxiv] en el poema Buena suerte viviendo:
“…No tengo nada que decirles:
Soy lo mismo que ustedes, solo que
Han pasado los años, me han pasado los años…”
Sí, haría algo bien parecido, pero ya no me asustaría. Sé que hay
destino para cada uno y cada uno merece una buena vida.
NOTAS y BIBLIOGRAFÍA
[i] Talmud Babli, Pirke Abot. Cap II, pasaje 21. En Sidur edit. Consejo Mun-
dial de Sinagogas Buenos Aires 1965.
[ii] No es necesario argüir ya respecto si el psicoanálisis es o no una psi-
coterapia. Eso depende de cómo se clasifican los conjuntos. Disyuntos o
intersectos permiten desplegar arduas e interesantes argumentaciones, no
necesarias aquí. Solamente el autor se decide por un término, casualmente
el de Freud.
[iii] Clínica Psicológica y Psicoterapias: Adultos II. Fac. Psicología. UBA
[iv] El psicoanálisis ha sido en su historia tanto epocal como regional, aun-
que a veces se parezca a la pregnancia conceptual en que se decide apo-
yar el psicoanalista y su pequeño entorno.
[v] Cómo no me gustan estos jueguitos, pero ¿cómo decir vencidos de una?
Pero no arrojo el primer cascote, también he sido uno de ellos. Siguiendo
a mi amado Jorge Amado en una cita libre de una entrevista periodística:
“…yo también he pensado por la cabeza de mi pai (padrecito )Stalin, pero
lo entendí, hay que pensar por uno mismo o estás perdido”.
[vi] Eduardo Cárdenas, juez de familia retirado, docente brillante y agudo
pensador. Autor de varios libros, entre ellos: Cárdenas, Eduardo José. La
mediación en conflictos familiares. Lo que hay que saber.. Ed. Lumen/Hu-
manitas, Buenos Aires, 1998.
[vii] Jacques Lacan en el Seminario de la ética en Psicoanálisis discurriendo
sobre la “promesa de la felicidad”. 1959-1960. Paidos Buenos Aires 1988.
[viii] Stephen Littlejohn. Profesor de la New Mexico University, Albuquerque
y autor con Kathy Domenici de Engaging Communication in Conflict. Sage
Publ. Inc. USA 2001
[ix] Desde la Mishná, la pregunta es qué quiso decir Dios, o el profeta que
habla en su nombre. Luego la Guemará argumentará que quiso decir tal
o cual Maestro al decir de la Mishná,que dice de la Torá. El que ha léido
algo del Talmud - hay versión de un par de tratados(Berajot, Rosh hashana
y Beitzá) en español: Edit Edaf Madrid 2005 - observará que los sabios se
levantan y se caen al pie de su argumento y no de su autoridad o prestigio.
Creen, pero no se la creen. Vale consultar a David Hartmann La Tradición
Interpretativa. Edit Altamira. Buenos Aires. 2004
[x] Ferenczi Sandor. Teoría y técnica del psicoanálsis. Paidos 1967 Bue-
nos Aires.
[xi] Bird, Bryan” On candidate selection and its relation to analysis” en Int.
Journal opf Psychoanalysis, XLIX, 4,1968.
[xii]Referido en “El análisis didáctico y la formación del psicoanalista”, de
Norberto GIarcovich, Alberto Fernandez y Juan Tausk. En Cuadernos Sigmund
Freud Nº 5/6. Edición de la Escuela Freudiana de Buenos Aires. 1977. Imitan-
do a Scilicet, los autores aparecen entre comillas al final de los artículos. O
había un solo autor: el gran maestro o se desarrollaba un extraño socialismo
pues se colectivizaban las bibliografías al final. Tiempos princeps.
[xiii] Freud Sigmund Pfister Oskar. Correspondencia 1909 1939 Fondo de
cultura económica. Mexico 1966
[xiv] Talmud Babli, Pirke Abot. Cap IV, pasaje 2. Ref. más arriba. La cita
completa: “Ben Azai solía decir: no desprecies persona alguna ni descartes
cosa alguna, pues no hay persona que no tenga su momento ni cosa que
no tenga su lugar”. Ver también Tausk J. “Clínica en las psicosis “en “Nada
es para siempre” Tausk J. y Vazquez S. compiladores Edit. JCE, Buenos
Aires, 2005. - A Fernando Ulloa le gustó esta frase, pero como era su estilo,
me la devuelve invertida reinventándola: ‘Todo lugar y momento tiene su
persona’. Una idea lúcida. Le hubiera gustado conversar con el ‘príncipe’ de
la Guemará: Rab Iojanan ben Zacai y a mí, estar presente.
[xv] Como corresponde a un conjunto de axiomas, verdades indemostra-
bles que soportan el edificio de demostraciones y teoremas, todos verda-
deros, claro
[xvi] Recordemos algo que se imitó de Meltzer: usar el mismo traje y cor-
bata para mantener constancia en el encuadre, junto con las mismas viejas
cortinas. Era un criterio realtivo a la transferncia y tenía su fundamento.
178
[xvii] Hay una dimensión en cada sujeto que no puedes poseer, atrapar,
consumar, conocer. Y mientras eso se sostiene, hay amor. Sinó… el síno
tanático.(con licencia de acentuación)
[xviii] Vinicius de Moraes. Ver/escuchar a Maria Creuzay Toquinho: https://
www.youtube.com/watch?v=AqVtnflTV0w
[xix] Milanese, Marcela, docente de la asignatura referida, en el escrito
clínico: “Intervenciones en el análisis” próximo a editarse en 2015.
[xx] Korman Víctor en El oficio de analista. Paidos, 1996, Buenos Aires
[xxi] Nachmanovich, Stephen, Free Play : Improvisación en vida y arte.
(1990). Cita prestada de Silvia Kanter en su taller sobre Creatividad. En acto
su libro: “El juego del teatro es para todos”.Astralib Buenos Aires. 2005
[xxii] Ver Juan David Nasio: “La forclusión local: contribución a la teoría
lacaniana de la forclusión” en “Los ojos de Laura” Amorrortu Edit. Buenos
Aires. 1987 y mas recientemente, y mas jugado en “¡El inconciente es la
repetición!” Revista Generaciones Año 2 No. 2 Eudeba Buenos Aires 2013
[xxiii] No me gusta la palabra paciente y ya no la uso. Pero es cierta: nos
tienen paciencia a los analistas y encima nos enseñan, al decir de Winicott.
[xxiv] Roberto Fernández Retamar en el libro de poemas: “Buena suerte
viviendo” Edic Era, México,1967

179
DÚVIDA DIAGNÓSTICA E A CLÍNICA
DOS ESTADOS LIMÍTROFES
Tietboehl, Leo
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Brasil
RESUMEN
Parto de uma colocação da professora Jeanne Marie Gagnebin, no
curso Memória, Esquecimento, Transmissão. Necessidade e dificul-
dades das narrativas ligadas à atividade do lembrar, para estabe-
lecer a análise de alguns conceitos filosóficos e psicanalíticos do
início século XX. Através de um apanhado histórico a respeito dos
percursos que tomou a noção de subject, busco colocar o advento
da psicanálise como um eixo central na valorização da dúvida diag-
nóstica como dispositivo potencializador de um atendimento clíni-
co. Considero alguns conceitos relacionados à clínica dos estados
limítrofes a fim de mapear o movimento de uma psicanálise recente
nesse sentido. Passo deste ponto à análise de um caso clínico, a fim
de identificar em uma prática as ressonâncias da minha colocação.
Palabras clave
Psicanálise, Dúvida diagnóstica, Estados limítrofes, Subjetividade
ABSTRACT
DIAGNOSTIC DOUBT AND THE FRONTIER CASES
As a starting point, I consider a statement of the professor Jeanne
Marie Gagnebin, at the course Memória, Esquecimento, Transmis-
são. Necessidade e dificuldades das narrativas ligadas à atividade
do lembrar (Memory, Forgetting, Transmission. Necessities and di-
ficulties of the narrations linked to the activity of remembering),
to analyze some philosophical and psychoanalytical concepts that
were created during the beginning of the 20th century. By the his-
torical research about the ways that took the notion of the term
“subject” over the years, I attempt to place the emergence of psy-
choanalysis as a central stand to the recognition of the diagnostic
doubt as a positive apparatus in a clinical situation. Also, I consider
some of the ideas related to the clinics of the frontier cases in order
to demarcate the trends of a recent psychoanalysis. Seeking for
practical reflections of these statements, I bring the analysis of a
clinical case.
Key words
Psychoanalysis, Diagnostic doubt, Frontier cases, Subjectivity
Não descobriremos terras novas
se não nos atrevermos a perder de vista
a margem durante longo tempo
André Gide
OS CAMINHOS DO SÉCULO XX
Durante a tarde do dia 28 de Maio de 2014, numa quinta-feira fria
de início de inverno, na cidade de Porto Alegre, a professora Je-
anne Marie Gagnebin palestrava no tópico especial oferecido pelo
Programa de Pós-graduação em Psicologia Social e Institucional
da Universidade Federal do Rio Grande do Sul: Memória, Esque-
cimento, Transmissão. Necessidade e dificuldades das narrativas
ligadas à atividade do lembrar. A proposta deste curso era a de pro-
porcionar uma reflexão acerca dos paradoxos da memória, através
da análise dos métodos de narração contemporâneos. De maneira
breve, Gagnebin comenta a respeito dos caminhos do pensamento
do século XX, colocando como elemento chave uma nova posição
frente às dicotomias; para ela, ao invés da busca por sínteses, o que
desponta a partir do início deste século é a suspensão de conceitos
aparentemente antitéticos num estado dinâmico de tensionamento.
Gagnebin parte do conceito de imagem dialética, de Walter Ben-
jamin, para pontuar esta declaração, que complementa através
do exemplo de alguns preceitos enunciados por Freud no decurso
da criação de uma teoria e prática psicanalíticas. Walter Benjamin
(1927-1940), quando fala em imagem dialética, fala na função que
carrega a imagem de, enquanto objeto do presente, significar e re-
meter a um passado. Nas palavras do autor,
“Não é que o passado lança sua luz sobre o presente ou que o
presente lança luz sobre o passado; mas a imagem é aquilo em que
o ocorrido encontra o agora num lampejo, formando uma conste-
lação. Em outras palavras: a imagem é a dialética na imobilidade.
Pois, enquanto a relação do presente com o passado é puramente
temporal, a do ocorrido com o agora é dialética - não de natureza
temporal, mas imagética” (p. 505)
Para Benjamin, portanto, a imagem só existe enquanto dialética entre
o momento da sua concepção e o instante em que a observamos.
Ao partir para os exemplos de Freud, no intento de justificar sua de-
claração, Gagnebin cita a atenção flutuante e a noção de sujeito. Tra-
taremos neste capítulo da primeira questão, reservando a última para
o próximo capítulo, devido ao seu longo percurso ao longo da história.
Freud nos introduz a ideia de atenção flutuante em Recomendações
aos Médicos que Exercem a Psicanálise (1912), colocando esta como
relacionada à associação livre do paciente e, portanto, necessária
ao analista para que se produza um efeito ressonante na cadeia de
significantes elaborada pelo paciente. Freud sinaliza que concentrar-
se em apenas uma declaração do paciente, no momento de uma
análise, seria minimizar os efeitos desta, já que em situações como
essa “o que se escuta, na maioria, são coisas cujo significado só é
identificado posteriormente” (p. 68). Portanto, o que Freud propõe é
que o analista se preocupe apenas em “não dirigir o reparo para algo
específico e em manter a mesma ‘atenção uniformemente suspensa’
180
(…) em face de tudo o que se escuta” (p. 67).
O tensionamento que Freud produz entre uma “atenção” e algo
“uniformemente suspenso”, que “flutua”, não subsistiria em outros
tempos. Ao analisar os rumos que tomou nos últimos séculos a
noção de sujeito, percebe-se que o conceito de atenção flutuante
só encontra respaldo em uma época em que se abrem as portas
do pensamento científico-filosófico à importância de um saber não
total a respeito deste sujeito.
A NOÇÃO DE SUJEITO
A fim de sustentarmos a hipótese de Gagnebin e de estabelecermos
uma discussão a respeito do diagnóstico dos estados limítrofes, é
essencial colocarmos aqui as mudanças que se produziram quanto
à noção de sujeito a partir do percurso da filosofia e, recentemente,
da psicanálise.
Na filosofia grega antiga, a noção de sujeito se coloca de forma
incipiente, já que as análises deste período voltam-se a um estudo
em que predomina como temática a physis, ou seja, a gênese da
natureza. Portanto, as investigações que se fazem são da ordem
de uma metafísica, que apenas se arrisca a propor algumas inda-
gações a respeito das maneiras como o mundo afeta os homens.
Algumas acepções foram formuladas por Platão e Aristóteles a res-
peito da alma; no entanto, com o advento de uma filosofia cristã,
tais perdem sua visibilidade, que só será reconquistada alguns sé-
culos depois.
Até o século XVI, a palavra sujeito tomava o desígnio proeminente
de referir-se a uma pessoa ou assunto sobre a qual se atua. Eti-
mologicamente, esta palavra deriva do Latim subjectus, particípio
passado de subicere, “colocar sob, abaixo de”, formado por sub
(sob), mais a forma combinante de jacere (lançar, atirar). A ideia do
sujeito como figura de enfoque na filosofia só se populariza mais
tarde, com o despontar da perspectiva humanista e do pensamento
cartesiano. Essa perspectiva já encontra esboços durante o período
da Idade Média, com Santo Agostinho e São Tomás de Aquino, mas
é a partir do século XVII que recebe um lugar de destaque.
Regina Herzog (1996), ao mapear o percurso da noção de sujei-
to ao longo da história da filosofia, coloca que é na modernidade,
através principalmente das ideias de René Descartes, que se passa
a perceber o sujeito como dotado de uma razão que, através de
seus próprios recursos, se propõe a conhecer uma verdade única
e unívoca. Descartes, em Regras para a Direção do Espírito (1628),
formula apontamentos para esse conhecimento:
“Todo o método consiste na ordem e na disposição dos objetos
para os quais é necessário dirigir a penetração da mente, a fim
de descobrirmos alguma verdade. E observá-lo-emos fielmente, se
reduzirmos gradualmente as proposições complicadas e obscuras
a proposições mais simples e se, em seguida, a partir da intuição
das mais simples de todas, tentarmos elevar-nos pelos mesmos
degraus ao conhecimento de todas as outras” (p. 10).
Portanto o sujeito, na concepção cartesiana, surge como unidade,
através de uma centralidade prevalente frente à objetividade do
mundo, ancorado no conceito de razão como algo inerte a equívo-
cos. É perceptível a valoração dos processos da mente no conhe-
cimento; estes, no entanto, subsistem elucidados apenas no seu
caráter consciente. Alguns méritos merece a lógica de Descartes,
entretanto: a célebre máxima cogito, ergo sum serve-nos como
emblema de um conceito original: a certeza do existir através de
uma consciência do próprio pensamento.
Na virada do século XVIII ao século XIX, Hegel introduz sua teoria
da dialética e propõe uma relativização acerca da razão, instigan-
do questionamentos quanto à posição do sujeito como centro e da
razão como inequívoca. Ao definir a dialética, Hegel (1821) coloca
que esta
“não é, portanto, a ação extrínseca de um intelecto subjetivo, mas
sim a alma própria de um conteúdo de pensamento de onde organi-
camente crescem os ramos e os frutos. Enquanto objetivo, o pensa-
mento apenas assiste ao desenvolvimento da ideia como atividade
própria da sua razão e nenhum complemento lhe acrescenta da sua
parte. Considerar algo racionalmente não é vir trazer ao objeto uma
razão e com isso transformá-lo, mas sim considerar que o objeto é
para si mesmo racional” (p. 33-34).
A partir desta colocação, surge um impasse: como pensar um su-
jeito estanque nas suas características, se este está em constante
relação dialética com outras instâncias?
Hegel, portanto, abre espaço para as postulações contemporâneas
que, a partir do final do século XIX, reconfiguram a noção de sujeito
que se tem até então. Ainda esclarecendo a respeito do percurso
histórico da noção de sujeito, Herzog (1996) coloca:
“Em fins do século XIX, o pensamento freudiano se caracteriza por
trazer à tona um questionamento sobre a categoria de sujeito a
partir desses termos. (…) O que fica descaracterizado é a possi-
bilidade de supor no sujeito uma dimensão de autonomia e inde-
pendência em relação ao outro, dimensão onde se fundaria a ideia
de uma existência a partir do próprio pensamento (auto-reflexão) e
da não-necessidade do outro para existir (autofundação). A especi-
ficidade que a teoria freudiana propõe, com respeito a esse tema,
apresenta-se no modo como se institui a relação com o outro. Essa
relação comporta uma assimetria fundamental, dando ensejo ao
advento do inconsciente e, com isso, criticando o estabelecimento
de uma “relação interpessoal”, já que nesta última se trata da rela-
ção de duas consciências autônomas” (pp. 21-22).
A autora coloca que, num movimento análogo ao de Nietzsche e
Marx, Freud estabelece o conceito de inconsciente para, nova-
mente, promover um deslocamento da definição até então vigente
de um sujeito: a partir das ideias de Freud, pode-se afirmar que a
possibilidade do conhecimento de uma verdade passa impreterivel-
mente pelo reconhecimento de um outro. Portanto, há algo do sujei-
to (diga-se aqui que de nós mesmos) que passa impreterivelmente
pelos domínios de um desconhecimento.
A psicanálise parte deste princípio para edificar seus pressupostos
posteriores, através dos escritos de outros autores; no entanto, se
faz clara nos escritos de Freud a importância do esclarecimento de
que não pode haver apenas uma verdade. As sessões de análise
seriam insustentáveis se destituíssemos o valor das ficções que
nelas são produzidas e que, claramente, não compactuam com
uma definição cartesiana da verdade. O que o pensamento psica-
nalítico pode nos propor a respeito da verdade é que, assim como
ela não é redutível a uma unidade, tampouco o sujeito o é.
Tomemos o exemplo de Freud (1915) que, ao propor considerações
a respeito do inconsciente, cita o caso de um paciente, na época
atendido pelo psiquiatra Victor Tausk:
“Esse paciente se comportava, sob outros aspectos, exatamente
como se sofresse de uma neurose obsessiva; levava horas para
tomar banho e se vestir, e assim por diante. Tornou-se observável,
contudo, que ele era capaz de fornecer o significado de suas ini-
bições sem qualquer resistência. Ao calçar as meias, por exemplo,
ficava perturbado pela idéia de que ia separar os pontos da malha,
isto é, os furos, e para ele cada furo era um símbolo do orifício ge-
nital feminino. Isso, mais uma vez, é algo que não podemos atribuir
a um neurótico obsessivo” (p. 119).
É essencial nesta passagem a maneira como Freud, no decorrer do
texto, não propõe a dissolução de uma dúvida quanto ao diagnós-
181
tico deste paciente. A dúvida, neste caso, serve como um fator que
potencializa e justifica o argumento do autor que, mesmo em meio
à intenção de afirmar um novo método, sustenta seu limite frente
às dimensões contingenciais de um inconsciente.
Ao longo de sua obra, Freud coloca uma série de conceitos en-
quanto fronteira, de maneira não dissolver a característica de um
tratamento como um processo. Botella (2010), ao comentar sobre a
concepção de Freud a respeito da pulsão e fazer uma paralelo com
os casos fronteiriços, afirma:
“podemos dizer que em nenhuma parte existe realmente uma di-
visão nítida: no instintos; entre o corpo e a mente; no ego e suas
inter-relações com o id, o superego e a realidade. Portanto temos
de considerar o fronteiriço como uma fronteira móvel e flutuante,
tanto na normalidade como na grave doença, e como conceito mais
básico na psicanálise, que não pode ser compreendido em termos
(representações) pictóricos, mas tem de ser concebido como pro-
cessos de transformações de energia e simbolização (força e signi-
ficado)” (p. 80, grifos do autor).
Futuramente, as ideias de Freud serão relidas e a psicanálise toma-
rá o rumo de dinamizar as dimensões do inconsciente, reforçando a
importância das relações sociais também nestes domínios. A partir
do advento de uma psicanálise em sintonia com algumas corren-
tes da filosofia contemporânea, o inconsciente deixa de ser apenas
uma incógnita originária e adapta-se também às imprevisibilidades
do real, que igualmente escapam à compreensão. O sujeito, portan-
to, é desmistificado e desloca-se, novamente, da posição central de
uma análise; no entanto, as circunstâncias deste deslocamento são
outras. Sugiro a importância de Lacan (1955-1956) e suas postu-
lações a respeito do diagnóstico como algo a ser feito mediante a
singularidade de uma relação transferencial e a respeito da cons-
tante revisão deste diagnóstico, que se remolda de acordo com as
instâncias da última:
“Esta observação que eu lhes fiz da última vez, segundo a qual o
compreensível é um termo sempre fugidio, inapreensível, é sur-
preendente que ela nunca seja pesada como uma lição primordial,
uma formulação indispensável para aceder à clínica. Comecem por
não crer que vocês compreendem. Partam da ideia do mal-enten-
dido fundamental. Aí está uma disposição primeira, na falta da qual
não há verdadeiramente nenhuma razão para que vocês não com-
preendam tudo e não importa o quê. Tal autor lhes dá tal comporta-
mento como um signo de inafetividade num certo contexto, alhures
será o contrário. Que se recomece sua obra após ter-lhe acusado
a sua perda, pode ser compreendido em sentidos completamente
opostos. Faz-se apelo de modo perpétuo a noções consideradas
como estabelecidas, quando de modo algum elas o são” (p. 30).
Para ilustrar as minhas considerações a respeito da importância da
dúvida diagnóstica, escolho relatar um caso de análise terapêutica
realizada na Clínica de Atendimento Psicológico da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, no início do ano de 2015.
RELATO DE CASO
Loch ist loch
(um furo é um furo)
Ditado alemão citado pelo paciente de Vitor Tausk
Glauca¹ tem 26 anos e é uma paciente do Núcleo das Psicoses
da Clínica de Atendimento Psicológico da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul. Participa da oficina de cerâmica, tem consultas
esporádicas com um psiquiatra e faz um atendimento individual
semanal nas segundas-feiras, às 14h. Quando cheguei à sala, na
primeira sessão com a Glauca, ela desenhava. Comecei a atendê-la
através de um encaminhamento de seu terapeuta anterior, que a
atendeu por um ano. Segundo ele, Glauca raramente suportava que
as suas sessões durassem mais de 30 minutos e, a alguma altura
das conversas que tinham, recusava-se a falar mais; dizia, como a
um júri: não tenho nada a declarar. O terapeuta ainda afirma que os
desenhos e algumas propostas de passeios foram um dispositivo
interessante para atenuar essa anisedade pelo fim da sessão.
No início, levei algumas folhas para Glauca desenhar durante as
sessões. Glauca intercala seu discurso entre explicações sobre a
sua vida, cantorias com letras próprias e desenhos. Nos seus de-
senhos, retrata corações e flores sorridentes (que afirma que a re-
presentam), as casas em que mora e, junto a ela, as pessoas que
fazem parte da sua vida. Exatamente no centro das suas flores, em
uma região que eu interpreto como representativa de um receptá-
culo floral ou de um estigma, Glauca faz sempre um ponto. Em uma
das sessões, Glauca reclama que a sua flor tem um furo. Percebo
um furo na folha, exatamente neste ponto central da flor. Pergunto
se temos como tapar esse furo. Ela responde que não, que ele é
muito grande. Até hoje não sei se esta conversa se deu por figuras
de linguagem ou não. O furo não era grande.
Em outra ocasião, combinamos de sair para um passeio na sessão
seguinte. Nesta sessão, portanto, espero-a sem papéis e sem ca-
netas. Ao entrarmos na sala, explico que não trouxe os materiais
porque queria combinar com ela o que faríamos. Ela me devolve a
dúvida. Insisto algumas vezes que é ela quem sabe. Ela então pega
algumas folhas de pintar na mochila, e começa a pintá-las.
Nesse mesmo dia, faço-lhe algumas perguntas sobre seu passado.
Glauca me questiona sobre o que eu sabia a seu respeito. Digo
que poucas coisas, e que ela poderia me contar um pouco mais.
Num átimo, e de uma maneira extremamente trivial, Glauca me
pergunta: mas então o terapeuta anterior não te disse? Ele não te
disse que eu tinha um companheiro, que ele tinha dois filhos e tinha
diabetes, que eu cuidei dele até ele morrer, que eu fui estrupada
[sic] pelo meu pai aos onze anos, que eu tenho uma tia que tá na
UTI do hospital, que eu fui internada numa clínica no ano passado?
Eu disse que algumas coisas sim, outras não. Ela voltou a desenhar
e a falar das coisas de antes: seu celular, seus fones de ouvido,
etc. Perguntei mais sobre essa série de informações, relativamen-
te surpreso com a rapidez e a normalidade com que as explicou.
Novamente, ela não se propõe a ir além do simples fornecimento
de informações desimplicadas. Com muito esforço, e a partir talvez
de um anseio próprio por mais elementos que justifiquem esta tor-
rente de eventos áperos aos meus ouvidos, extraio algumas outras
explicações.
Glauca raramente se atrasa ou falta uma sessão. Traz o pagamento
em todas as sessões, em nota, trocado. Paga antes de sair. Ela
sempre pergunta as horas, várias vezes na mesma sessão. Eu,
quando a questiono sobre os motivos dessa preocupação com o
horário, recebo explicações curtas, como porque sim.
A DÚVIDA COMO MÉTODO
Ao misturarmos uma tinta vermelha a uma tinta azul, o resultado
que nos salta aos olhos é a produção de uma tinta roxa. No entanto,
seria apenas este o resultado desta mistura? Pode-se dizer que
a certeza deste pressuposto é essencial para uma sistematização
de fins teóricos; porém, quando pensamos em uma prática clíni-
ca, não podemos nos apegar apenas às certezas do que nos salta
aos olhos. Para além de cores, se misturam substâncias, em uma
situação sempre singular, seja pela natureza das substâncias ou
do ambiente em que se dá essa mistura. Há sempre algo que se
escamoteia à nossa percepção, e isto que não aparece é o que há
de mais caro a nós, terapeutas.
182
Em meio às certezas que me trazia o discurso da paciente, me
pareceu essencial sustentar acima de tudo, no espaço das nossas
sessões, o lugar da dúvida. Percebe-se, no caso, que muitas infor-
mações são fornecidas, mas enquanto informações e não através
de um método narrativo, que passe pela autoimplicação da pacien-
te. Enquanto terapeuta, optei por assumir, mesmo que temporaria-
mente, uma posição de um suposto saber, tomando a expressão
como significante de um saber ainda incompleto e, por isso, não
absoluto. Desta maneira, busquei dar espaço às associações da
paciente sem intentar já ligá-las a um quadro diagnóstico, por mais
claras que pudessem parecer, em alguns momentos, estas liga-
ções. Às vezes inclusive busquei criar este espaço, abrindo algumas
brechas para o não-saber, por considerar este um dispositivo mais
terapêutico do que a definição diagnóstica.
Retorno à colocação de Gagnebin para pensar a noção que pode-
mos ter de uma dialética hoje. No atendimento de um caso como o
de Glauca, me parece importante não necessariamente a procura
pelo restabelecimento de uma objetividade, através de uma sín-
tese, mas a valorização do jogo que se produz no encontro, pela
continuidade do processo. Considero que, neste caso, a atenção
flutuante de Freud toma um papel fundamental, ao manter um
constante tensionamento ao invés de propor, prioritariamente, uma
síntese. Talvez um dos grandes desafios da psicanálise clínica hoje
seja o de suportar este tensionamento enquanto algo suspenso e,
ainda assim, promover um trabalho em constante desenvolvimento.
NOTA
1- 1. O nome da paciente foi alterado a fim de preservar sua privacidade.
BIBLIOGRAFÍA
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70. Versão digital. Disponível em: http://www.revistaliteraria.com.br/
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Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sig-
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Lacan, J. (1955 - 1956). O seminário, Livro 3: As Psicoses. Rio de Janeiro:
Zahar, 1992;
183
ABOLICIÓN TOTAL DEL SUJETO EN UN CASO
DE ESQUIZOFRENIA SOBREMEDICADO
Urquiola, María Isabel
Hospital José Tiburcio Borda. Argentina
RESUMEN
Es una investigación sobre el efecto iatrogénico de ciertas medi-
caciones y las estrategias para lograr la recuperación del paciente.
Se plantean las variables psiquiátricas y psicológicas en el cuadro
hipostasiado a la patología de base, que generó, no solo un pade-
cimiento y espera, una “souffrance”, sino un proceso tanático en el
paciente, que hizo peligrar su vida.
Palabras clave
Abolición, Sujeto, Sobremedicación, Clínica
ABSTRACT
TOTAL ABOLITION OF THE SUBJECT IN A CASE OF OVERMEDICATED
SCHIZOPHRENIA
It is a research on the iatrogenic effect of certain drugs and the stra-
tegies to achieve the recovery of the patient. The psychiatric and
psychological variables are considered in the symtoms hypostati-
zed to the underlying pathology, wich produced, not only suffering
and wait, a “souffrance”, but a thanatic process in the patient, wich
endangered his life.
Key words
Abolition, Subject, Overmedication, Treatment
1) Introducción
2) Ubicación biológica
3) Presentación del caso
4) Estrategias clínicas para la recuperación subjetiva
5) Tratamiento de la “souffrance”
Vamos a comenzar planteando, que, ante un caso de esquizofrenia,
con alteración del orden público, es imprescindible una medicación.
No estamos ante un avatar polémico :psicólogos vs.psiquiatras,
pero, lo que nos compete como psicólogos, es recuperar, en el pa-
ciente, la posición subjetiva. Nuestro diálogo con la Psiquiatría, sue-
le ser, a veces, conflictivo, ya que trabajamos con significantes, que,
como dice Lacan (1), transitan por el “camino de sirga”, halando
significados. El Inconsciente se sitúa, entre percepción y concien-
cia.El “das ding”, que es lo inmediato del ser,(2) debe transformarse
en “die sache”, en una “vorstellung”, es decir, en una representa-
ción, que, para el caso que presentamos, está ausente, en forma
total y absoluta. Si vamos al plano biológico (3), ustedes sabrán que
hay un proceso evolutivo: 1)Cerebro reptliano,2) Cerebro paleoma-
mífero, 3) Cerebro neomamífero y 4) Cerebro asociativo. El caso que
traemos, es un individuo (vale el término) recalando únicamente en
su cerebro reptiliano, por acción de un medicamento, en absoluto
necesario, en su momento, por su accionar, alterando el orden pú-
blico, de manera muy gruesa, con una patología subyacente.
A continuación la viñeta:
El paciente, un joven de veintiocho años, va por la calle, encuentra
a una señora mayor con anteojos, se los quita con violencia y pasa,
mas adelante, a manosear el trasero de una joven, que está con
su novio, el cual intenta golpearlo. Hay intervención policial y el
joven es detenido y derivado a un hospital psiquiátrico, donde se lo
medica, para evitar que sea peligroso para sí o para terceros (Artí-
culos 152 y 482 del Código Civil) .Dicha medicación, al morigerar
sus actitudes, le provoca una regresión subjetiva, que resuelve en
una abolición total del sujeto. Se retrotrae a cuadros primitivos de
evolución cerebral, con compromiso del habla y anulación de deseo
sexual, que lo sume en una “souffrance”(4) lugar de padecimien-
to y espera y en una anorexia compulsiva, con peligro de su vida.
Disminuida la medicación, persiste su inoperancia sexual, ya que
no puede allegar significantes, e inicia un proceso psicopático de
manipulación oposicionista y demanda por su fallida sexualidad.
Se comienza a trabajar, para recuperar, en principio, su instinto de
conservación, intentando restaurar un narcisismo primario saluda-
ble(5), para anular su anorexia, ya que ha recuperado su facultad de
deglución, alterada por el medicamento. Se lo categoriza, además,
con intención de que pueda arribar, al recobro pleno de su sexuali-
dad. Esta etapa, se convierte en dificultosa, pero se fijan términos
cronológicos, para abrir un panorama futuro, ya que comienza a re-
cuperar significantes, que lo vuelcan a recuperar la emocionalidad
y con ella, la angustia (6) por su sexualidad , todavía no resuelta. En
principio, solo se hace hincapié, en la recuperación) de su instinto
de conservación y se logra que acepte (recién puede hacerlo), las
consignas (es sabido que, para aceptar una consigna, debe haber
una confluencia simbólica entre objeto y palabra )Realiza una pro-
yectiva muy interesante.y con mucho esfuerzo, comienza a arribar
a la orilla de la conciencia y poco a poco, va asimilando signifi-
cantes. Luego se postula la” rememoración”,de hechos sexuales
anteriores (tuvo en el pasado una relación heterosexual satisfac-
toria por un año y medio), no la repetición, sino la rememoración,
a los efectos de restablecer los circuitos facilitadores y la plena
asociatividad. El resultadom es satisfactorio, pero, obviamente, no
se revierte, en el paciente, ni su proceso esquizofénico, ni su gran
psicopatía, pero estas quedan subsumidas a acciones prácticas, sin
pretensión de responsabilidad por su parte, pero sí de cumplimiento
continuo oesporádico, que cubren de manera muy lábil, la hiancia
tremenda, de una forclusión, ya que la función paterna (es hijo de
padre desconocido y de madre adicta y promiscua, que falleció)
apenas pudo cubrirse con una identificación a un tío materno, algo
violento y alcohólico y a su abuelo, con los cuales convivía antes
de estar en situación de calle, por un año y medio. Actualmente
su tío contribuye a su sostén anímico y económico. Se logró una
homeostasis, siempre provisoria, pero que le permitió integrarse al
Imaginario y recuperar su identidad.
184
BIBLIOGRAFÍA
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Lacan, J. Seminario 11-Los Cuatro Conceptos Fundamentales del Psi-
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Springer, S. y Deutsch, G. Cerebro Izquierdo-Cerebro Derecho- Ed..Ariel
Neurociencia.-Barcelona 2001

185
ESTUDIO SOBRE EL AFRONTAMIENTO VÍCTIMAS
DE VIOLENCIA DOMÉSTICA
Vetere, Giselle
Hospital Dr. C. Argerich - Instituto de Terapia Cognitiva Conductual. Argentina
RESUMEN
Estado del arte: En nuestro país, se estima que alrededor de un
40% de la población femenina sufre maltrato físico y psíquico por
parte de su pareja. Se calcula que entre el 21 y el 60% de las mu-
jeres maltratadas desarrolla TEPT. Los conocimientos sobre las es-
trategias de afrontamiento en esta población son escasos. Objetivo:
Indagar acerca de la relación entre los recursos de afrontamiento y
el desarrollo del trastorno por estrés postraumático (TEPT) en mu-
jeres que sufren violencia doméstica. Muestra: Mujeres mayores de
18 años que concurran al equipo de violencia familiar del Hospital
Dr. C. Argerich entre octubre de 2014 y marzo de 2016. Metodolo-
gía: Se solicitará el consentimiento informado para participar del
estudio, seguidamente se administrarán un cuestionario sociode-
mográfico, el cuestionario de respuestas de afrontamiento (CRI-A) y
el módulo de evaluación de TEPT del SCID-I.
Palabras clave
Violencia, Afrontamiento, Estrés, Postraumático
ABSTRACT
COPING VICTIMS OF DOMESTIC VIOLENCE
In our country, it is estimated that about 40% of the female popu-
lation suffer physical and emotional abuse by an intimate partner. It
is estimated that between 21 and 60% of battered women develop
PTSD. Knowledge of coping strategies in this population are scarce.
Objective: To inquire about the relationship between coping resou-
rces and the development of posttraumatic stress disorder (PTSD)
in women who suffer domestic violence. Sample: Women over 18
who attend family violence team of Dr. C. Argerich Hospital between
October 2014 and March 2016. Methodology: Informed consent to
participate in the study will be requested, then administered a so-
ciodemographic questionnaire, the coping questionnaire responses
(CRI-a) and the assessment of PTSD module of SCID-I.
Key words
Violence, PTSD, Coping
Introducción
El abuso por parte de un compañero puede funcionar como estresor
traumático y conducir al desarrollo de un trastorno por estrés pos-
traumático (TEPT). Los índices de TEPT entre las mujeres golpea­das
son mucho más altos que en la población general (Kubany y col.,
1996; Kubany y col., 2000; Kubany y col., 2004), presentándose en
un 21-60% de los casos, independientemente del tipo de maltra-
to experimen­tado (físico o psicológico) (Bobes García y col., 2000;
Kessler, McGonagle y Ahao, 1994).
En nuestro país, se estima que alrededor de un 40% de la población
femenina sufre maltrato físico y psíquico por parte de su pareja,
independientemente de su nivel socioeconómico (Pontecorvo y col.,
2004). Diversas investigaciones sugieren que la violencia fí­sica
suele acompañarse de violencia psíquica, y que entre un tercio y
la mitad de los casos sufre también violencia sexual (Majdalani,
Alemán, Fayanás y Mejía, 2005).
La Dirección General de la Mujer (dependiente de la Secretaría de
Desarrollo Social del Gobierno de la Ciudad de Bs. As.), recibió en
el año 2006 más de 8.200 llamadas por violencia familiar, cifra
que ascendió durante el año 2008 totalizaron 12.667. Alrededor de
5.600 personas fueron atendidas en 2006 por los diversos disposi-
tivos de la “Asistencia Integral a la Violencia Doméstica y Sexual”,
siendo admitidas a este dispositivo en el año 2008 un total de 2663
nuevas vícitmas. Según este organismo, en nuestro país, en el úl-
timo semestre del 2012 se registraron 119 femicidios, lo que equi-
vale al asesinato de una mujer cada día y medio.
El TEPT como consecuencia del maltrato domés­tico presenta ca-
racterísticas específicas (Labrador y Alonso, 2005), como por ejem-
plo, la reiteración con la que ocurre el trauma y la alta probabilidad
de volver a experimentarlo nuevamente. En estos casos existe una
ruptura del marco de seguridad que supone el hogar, lo que conlle-
va un estado de permanente hi­peractivación e hipervigilancia. Ello
puede acarrear la vivencia de un grave fracaso personal al afectar
la relación de pareja y familiar, lo que suele generar sentimientos
de culpa y pérdida de autoestima en la víctima. Con frecuencia con-
duce al abandono de muchas de las actividades cotidianas, con la
conse­cuente disminución de actividades placenteras y la aparición
de síntomas depresivos. Lamentablemente, la finalización de la re-
lación con el agresor se convier­te muchas veces en la situación de
mayor amenaza e incluso de riesgo para la propia vida. Las víctimas
re­curren con frecuencia a soluciones de afrontamiento inadecua-
das (consumo de alcohol y drogas, reclusión, etc.), como estrategia
para manejar la situación o las emociones asociadas. De esta ma-
nera, se produce una desorganización masiva: abandono del hogar,
amigos, trabajo y/o lugares habituales de referencia.
Ha habido un creciente interés en el campo de estudio de la violen-
cia doméstica en el análisis de los modos en que las mujeres afron-
tan dicha problemática. Si bien diversos autores han dado cuenta
de los intentos realizados por las mujeres para lidiar con esta situa-
ción (Barnett, 2000, 2001; Kocot y Goodman, 2003), es reciente el
esfuerzo por identificar estrategias que podrían estar orientadas a
una salida saludable de la misma (Cluss y otros, 2006; Moe, 2007;
Ansara y Hindin, 2010). Si bien contamos con abundante biblio-
grafía respecto de estrategias disfuncionales que podrían favorecer
el desarrollo del TEPT, tales como la evitación y la negación, son
escasos los conocimientos respecto de las estrategias protectoras
de dicho cuadro.
Objetivos:
Evaluar la frecuencia con que se presenta el TEPT en pacientes que
consultan al equipo de violencia familiar del Hospital Dr. C. Argerich.
Identificar los principales recursos de afrontamiento utilizado por
las consultantes.
186
Evaluar la relación entre los recursos de afrontamiento y el desa-
rrollo del trastorno por estrés postraumático (TEPT) en mujeres que
sufren violencia doméstica.
Materiales y método:
Muestra: Mujeres mayores de 18 años que concurran al equipo de
violencia familiar del Hospital Dr. C. Argerich entre octubre de 2014
y marzo de 2016.
Materiales:
1. Consentimiento informado
2. Cuestionario sociodemográfico: Consiste en una serie de pregun-
tas respecto de los datos sociodemográficos básicos, tales como
género, edad, nivel de instrucción, etc.
3. Cuestionario de Respuestas de Afrontamiento -Adultos (CRI-A)
(Mikulic y Crespi, 2008). Consite en un cuestionario autoadministra-
ble de 48 preguntas con respuestas Likert que evalúa la utilización
de diversas estrategias de afrontamiento y la frecuencia con que se
emplean las mismas.
4. Módulo de trastorno por estrés pos traumático de la SCID I (DSM IV)
La SCID I (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis Disorders)
(First, M., Spitzer, R., Gibbon, M., and Williams, J. 1996), es una
entrevista clínica estructurada para el diagnóstico de los trastornos
mentales del eje I del DSM-IV (manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales) diseñada para investigación en psiquiatría.
Puede dividirse en módulos correspondientes a las distintas sec-
ciones del DSM a fin de administrar sólo aquellos que interesen al
investigador. Su administración por parte del investigador permite
determinar si el sujeto evaluado cumple o no con los criterios de
inclusión en las categorías establecidas para el diagnóstico de tras-
torno mental según el DSM-IV.
Método:
Se solicitará el consentimiento informado para participar del es-
tudio, seguidamente se administrarán un cuestionario sociode-
mográfico, el cuestionario de respuestas de afrontamiento (CRI-A)
y el módulo de evaluación de TEPT del SCID-I. Se determinará la
presencia o ausencia de TEPT, se identificarán las principales es-
trategias de afrontamiento empleadas y se evaluará si existe alguna
asociación entre determinadas estrategias de afrontamiento y la
presencia de TEPT.
Análisis de datos:
Se determinará la tasa de frecuencia de Trastorno por estrés pos
traumático en las mujeres que consulten al equipo de violencia
familiar del Hospital Dr. C. Argerich. Asimismo se identificarán los
mecanismos de afrontamiento utilizados por todas las consultantes
y se evaluará si existe relación entre determinados estilos de afron-
tamiento y la presencia o ausencia de TEPT. Los datos obtenidos
serán analizados con el programa estadístico SPSS a fin de dar
respuesta a los objetivos planteados en el presente proyecto de
investigación.
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187
EVALUACIÓN DE UNA GUÍA DE INTERVENCIONES PARA
EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANGUSTIA
Wainstein, Martín; Wittner, Valeria
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
Se presenta un informe sobre la evaluación de una guía para el
tratamiento del Trastorno de Angustia que indica objetivos, metas
mínimas a alcanzar y técnicas de intervención. Desde el año 2005
hasta el 2012 se desarrolló en los centros de atención dependien-
tes de la Fundación IGB un Programa de intervención guiado. Se
estimaba un diagnóstico y una línea de base de los consultantes, se
efectuaban intervenciones pautadas y posterior seguimiento a seis
meses y dos años de finalizado el tratamiento. El grupo atendido
incluyó un total de 156 sujetos con diagnóstico y línea de base
mediante el PDSS y la Escala de Evaluación Global del DSM-IV-TR
y la MINI Interview. Distribuida entre 67 sujetos que consultaron en
centros de atención de la Fundación IGB y 89 en un Hospital Ge-
neral de la Provincia de Buenos Aires, bajo convenio con la misma
institución. Los sujetos consultantes se ubicaban dentro de un ran-
go etario entre 21 y 45 años de edad, 63 % (98) mujeres y (58) 37%
hombres. También se utilizo un sistema de registro por autoinforme
(“grilla”) como un modo de interrumpir la respuesta automática a
los síntomas. Se obtuvieron resultados por debajo de la línea de
base inicial en un 82% de los casos.
Palabras clave
Ansiedad, Tratamiento, Evaluación
ABSTRACT
EVALUATION OF A GUIDE INTERVENTIONS FOR THE TREATMENT OF
DE PANIC DISORDER
A report on the evaluation of a guide for the treatment of panic
disorder indicating objectives, minimum reach goals and interven-
tion techniques is presented. Since 2005 until 2012 it was develo-
ped in dependent care centers IGB Foundation led an intervention
program. Diagnosis and baseline of the consultants was estimated
patterned interventions and follow-up at six months and two years
of completion of treatment were made. The treated group included
a total of 156 subjects with baseline diagnosis and by the PDSS and
Global Assessment Scale DSM-IV-TR and the MINI Interview. Distri-
buted among 67 subjects who looked at care centers and 89 IGB
Foundation General Hospital of the Province of Buenos Aires, under
agreement with the same institution. Consultants subjects were lo-
cated within an age range between 21 and 45 years of age, 63%
(98) women (58) 37% men. A registration system for self (“grid”) as
a way to interrupt automatic response to symptoms was also used.
Results were below the initial baseline in 82% of cases.
Key words
Anxiety, Treatment, Evaluation
Se presenta un informe sobre la evaluación de un instrumento de
intervención Para el tratamiento del Trastorno de Angustia. Se trata
de una guía de intervenciones que indican objetivos, metas míni-
mas a alcanzar y técnicas de intervención.
El trastorno de angustia es un trastorno de ansiedad en el que la
persona afectada sufre repetidos ataques súbitos de temor o pá-
nico sin presencia de estímulos externos desencadenantes. Los
episodios son frecuentes y están acompañados de un fuerte estado
de ansiedad.
Se conocen desde antiguo se denominan ataques de pánico o, en
algunos casos, ataques de ansiedad o crisis de ansiedad. Se ca-
racteriza por ser un conjunto de síntomas (síndrome) y episodios
inesperados y repetidos de temores intensos acompañados por
síntomas físicos que afectan el comportamiento, otros de carácter
cognitivo que afectan el pensamiento y otros emocionales que pue-
den incluir dolor en el pecho, palpitaciones aceleradas del corazón,
falta de aire, mareos, angustia o molestia abdominal.
Los episodios sucesivos aparecen acompañados de cambios signifi-
cativos en la conducta del individuo y de una preocupación continua
por que se produzcan nuevos ataques. Esto generalmente genera
cambios significativos en la vida de las personas afectadas que los
llevan a evitar las situaciones, personas, lugares o cosas temidos, a
huir de los estímulos presumidos como desencadenantes, a apoyar-
se dependientemente en personas o en sustancias en un intento por
evitar o intentar controlar las cosas o situaciones temidas.
Cuando se producen cambios importantes que llevan a la depen-
dencia imperativa de personas y de lugares para que el afectado
pueda sentirse seguro el trastorno desemboca en agorafobia. Se
han desarrollado técnicas de intervención desde diversos modelos
terapéuticos cognitivos y conductuales.
Desde el año 2005 hasta el 2012 se desarrolló en los centros de
atención dependientes de la Fundación IGB un Programa de inter-
vención guiado mediante el cual se estimaba un diagnóstico de los
consultantes, se efectuaban intervenciones pautadas y se realizaba
un seguimiento a seis meses y dos años de finalizado el tratamien-
to. El grupo atendido incluyó un total de 156 sujetos diagnosticados
mediante el PDSS (Shear, 1997; Houck, et al 2001, 2002) y la Escala
de Evaluación Global del DSM-IVTR y la MINI interview (Sheehan, &
Lecrubier, 2000).
El Panic Disorder Severity Scale (PDSS) es una prueba de estima-
ción clínica con validez y confiabilidad aceptadas. Creada con el
propósito de evaluar la gravedad del Trastorno de Angustia durante
el último mes en pacientes diagnosticados con este cuadro. Consta
de siete ítems que refieren frecuencia de ataques, malestar cau-
sado, ansiedad anticipatoria, evitación y temores agorafóbicos,
evitación y temores (este ítem evalúa conjuntamente el miedo y
la evitación a situaciones o actividades que provocan sensaciones
desagradables), interferencia laboral e interferencia social.
La muestra del estudio (N156) estuvo constituida de la siguiente
manera: 67 sujetos consultaron en centros de atención de la Fun-
dación IGB y 89 en un Hospital General de la Provincia de Buenos
188
Aires, bajo convenio con la misma institución.
Los sujetos consultantes se ubicaban dentro de un rango etario en-
tre 21 y 45 años de edad, 63 % (98) mujeres y (58) 37% hombres.
Los objetivos del trabajo fueron disminuir los síntomas y mejorar el
funcionamiento social lo cual se evaluó con la escala de severidad
de la ansiedad (PDSS)
El tratamiento se proponía un conjunto de objetivos a alcanzar
mediante un procedimiento escalonado en metas mínimas inter-
medias. El criterio general de orientación se dirigió a disminuir la
incertidumbre cognitiva, favorecer una percepción menos catastró-
fica de los síntomas y bloquear las relaciones interpersonales favo-
recedoras de los beneficios secundarios de los síntomas.
Se organizaron los tratamientos mediante una guía que permitía
a observadores externos evaluar tanto la dirección del trabajo te-
rapéutico como la homogeneidad del tipo de intervenciones. Se
transcribe a continuación la guía utilizada, que consta
Objetivos Terapéuticos y Técnicas de Intervención.
Objetivos terapéuticos:
·· Remisión de los síntomas de pánico y de miedo y aumento de la
sensación de que se tiene la habilidad de afrontarlos con control
sobre ellos.
·· Reducir el miedo invalidante y que el paciente pueda tener más
autonomía como salir de sus espacios privados libremente, fre-
cuentando lugares públicos (control del gradiente de agorafobia).
·· Viajar desde su casa a cualquier lado en forma rutinaria o nove-
dosa y en transportes cerrados (ómnibus, subtes)
·· Eliminar las interferencias en sus rutinas normales (trabajo, es-
parcimiento, etc.) superando el estrés producido por sensacio-
nes, objetos o situaciones temidas.
Metas mínimas (MM), y técnicas de intervención (TI):
·· 1. Metas mínimas :
Verbalizar el miedo y focalizar y describir sus estímulos
·· Técnicas de Intervención:
Describir, confrontar ideas y evaluar el miedo, su intensidad y es-
tímulos
·· TI: Probar, confrontar ideas y renarrar posibles significados sim-
bólicos de las situaciones u objetos fobígenos
·· TI: Clarificar y discriminar entre los miedos irracionales vigentes
y las dolorosas experiencias pasadas
·· 2.MM: Construir una jerarquía de situaciones que incrementan o
evocan ansiedad
·· TI: Orientar y asistir la co-construcción de una jerarquía de situa-
ciones ansiógenas.
·· 3.MM: Buscar la relajación muscular
·· TI Entrenar métodos de relajación progresivos
·· TI: Evaluar uso de técnicas de bio-feedback para el desarrollo de
habilidades de relajación
·· TI: Uso de la imaginería guiada para reducir la ansiedad
·· 4. MM: Identificar escenas placenteras que puedan ser utilizadas
para promover la relajación y usadas como guías de imaginería
·· TI: Uso de la imaginería guiada para reducir la ansiedad
·· 5.MM: Trabajar sobre la desensibilización sistemática de los estí-
mulos objetos o situaciones que provocan la ansiedad
·· TI: Uso de la imaginería guiada para reducir la ansiedad
·· TI: Desensibilización sistemática directa para reducir la respuesta
·· 6. MM Afrontamiento in-vivo para desensibilizar el objeto o la si-
tuación
·· TI: Indicar o acompañar al paciente en afontamientos in- vivo y
contactos con las situaciones u objetos fóbigenos.
·· 7.MM: Salir de la casa sin un aumento discapacitante de la ansiedad
·· TI: Desensibilización sistemática directa para reducir la respuesta
·· TI: Indicar o acompañar al P en afontamientos in- vivo y contactos
con las situaciones o objetos fóbicos
·· TI: Revisar y verbalizar reforzando los progresos hacia el manejo
de la ansiedad
·· TI: Favorecer estrategias de afrontamiento (diversión, pensa-
mientos positivos, relajación muscular) que alivien síntomas.
·· 8. MM: Contactar los estímulos temidos, situaciones o cosas con
sensación de control, calma y confortabilidad
·· TI: Describir, confrontar ideas y evaluar el miedo, su intensidad
y estímulos
·· TI: Indicar o acompañar al paciente en afontamientos in- vivo y
contactos con las situaciones o objetos fobígenos
·· TI: Revisar y verbalizar reforzando los progresos hacia el manejo
de la ansiedad
·· TI: Favorecer estrategias de afrontamiento (diversión, pensa-
mientos positivos, relajación muscular) que alivien síntomas.
·· 9.MM: Identificar el significado puede tener el estímulo como
base para el miedo (re-narración)
·· TI: Describir, discutir y evaluar el miedo, su intensidad y estímulos
·· TI: Probar, confrontar ideas e re-narrar posibles significados sim-
bólicos del las situaciones u objetos fobígenos
·· 10. MM: Discriminar entre la realidad de los miedos actuales y
la realidad de la dolorosa experiencia pasada que favoreció la
instalación del poder de la evocación fobígena
·· TI: Describir, confrontar ideas y evaluar el miedo, su intensidad
y estímulos
·· TI: Clarificar y diferenciar entre los miedos irracionales vigentes y
las dolorosas experiencias pasadas
·· TI: Repasar los sentimientos actuales mediante una escucha ac-
tiva, resaltar lo positivo, efectuar cuestionamientos
·· TI: Clarificar, bloquear, reflexionándolas las relaciones entre lo
doloroso pasado y la ansiedad presente
·· 11.MM Repasar los sentimientos asociados con las emociones
dolorosas pasadas que se conectan con el miedo
·· TI: Probar, confrontar ideas re- narrar posibles significados sim-
bólicos del las situaciones u objetos fobígenos
·· TI: Clarificar y diferenciar entre los miedos actuales vigentes y las
dolorosas experiencias pasadas
·· TI: Repasar los sentimientos actuales mediante una escucha ac-
tiva, resaltar lo positivo, efectuar cuestionamientos
·· TI: Clarificar, bloquear, reflexionándolas las relaciones entre lo
doloroso pasado y la ansiedad presente.
·· 12. MM: Diferenciar lo real de lo distorsionado, imaginar situacio-
nes que producen miedos racionales e irracionales
·· TI: Clarificar y diferenciar entre los miedos irracionales vigentes y
las dolorosas experiencias pasadas
·· TI: Repasar los sentimientos actuales mediante una escucha ac-
tiva, resaltar lo positivo, efectuar cuestionamientos
·· TI: Clarificar, bloquear, reflexionándolas las relaciones entre lo
doloroso pasado y la ansiedad presente
Desfocalización de la atención
Otra de las características que adoptó el trabajo fue “desfocalizar la
atención” de la autobservación de los síntomas, mediante la tarea
de registrarlos. Para ello se utilizó un instrumento de auto informe
que se denominó dentro del equipo terapéutico “La Grilla”.
Construida como una matriz de doble entrada que en las hileras
muestra los síntomas que describe el DSM-IVTR como típicos del
cuadro de pánico y en las columnas una secuencia de 24 horas or-
denada de hora en hora de 00 a 24. Se completa con un lugar para
incluir la fecha (se utilizará una por día) y el nombre del paciente.
189
En cada uno de los cuadrados formados por la intersección entre
síntoma y hora, al paciente se le da la consigna de que debe anotar
un número que se le describirá como un indicador cuantitativo y
subjetivo de su disconfort ante el síntoma. La numeración o índice
se extiende entre 0 y 10.
Se entiende y así se le expresa al paciente cuando se lo entrena,
que el número que utilizará si bien es “subjetivo”, será de mucha
utilidad para tener una idea aproximada de cuánto y cómo se com-
portan esos síntomas espontáneos e inesperados. En ese sentido
además de des focalizar la atención mediante el mecanismo de
interrumpir la autoobservación de los síntomas y re focalizar la
atención en la tarea de anotar y reflexionar sobre el “cuánto”, el
instrumento permite registrar la existencia de algún tipo de pauta
en el patrón de respuesta sintomática.
La consigna instruye que deberá realizar fotocopias de la hoja A4 en
la que se le entrega impresa la Grilla y deberá anotar en ella todos
los días de la semana, entre consultas, la frecuencia e intensidad
con que aparezcan sus síntomas.
Los pacientes diagnosticados con TA son característicamente cum-
plidores en el llenado de la Grilla. Debe tenerse en cuenta que estos
pacientes pueden ser descriptos como especialmente motivados,
sobre todo si el tratamiento se focaliza sobre los síntomas, ya que
su malestar es muy significativo y revela un sufrimiento importante.
Algo que observamos es que a medida que los pacientes mejoran
pierden su interés o motivación por el cumplimiento de esta tarea,
no solamente anotan menos por tener menos síntomas sino que
se vuelven más “negligentes” en el sostén del uso de la Grilla, sin
menoscabo del resto de las actividades que están implicadas en el
tratamiento.
Como resultado de la aplicación de la Grilla un 89% la completaron
durante el período en que sus síntomas estaban presentes y hasta
que disminuyeron de un modo significativo. En los seguimientos a
dos años solo un 18% de los pacientes indicó que llenarían la Grilla
con valores significativos. Las planillas presentadas en cada sesión
permitían durante el curso de los tratamientos una evaluación pre-
cisa de lo ocurrido durante el intervalo inter sesiones.
Esto no solo evidenciaba disminuir la ansiedad durante su utiliza-
ción sino también aportaba un registro que resultaba poco teñido
por las evaluaciones según la ansiedad de “último momento” de la
presentación que los pacientes hacían de los síntomas ocurridos en
las inter sesiones.
La evaluación de resultados surgió de la evaluación de los sujetos
de la misma “grilla” de autoinforme y de la re aplicación de los
instrumentos mediante los que se definió la línea de base, obte-
niéndose en el 82% de los casos una disminución auto informada
de los síntomas por debajo de la línea de corte establecida para
definir el diagnóstico inicial.
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190
EL CONCEPTO DE IMAGINACIÓN EN PSICOANÁLISIS.
APORTES TEÓRICOS A PARTIR DE PROBLEMÁTICAS
CLÍNICAS
Wald, Analía
Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
Este trabajo se inscribe en el programa de investigación de la
Cátedra de Psicopedagogía Clínica de la Facultad de Psicología de
la Universidad de Buenos Aires. Desde 1988 hasta la actualidad
hemos desarrollado teorizaciones específicas sobre los procesos
psíquicos comprometidos en los problemas de aprendizaje de ni-
ños y adolescentes así como también estrategias de intervención
clínicas y educativas orientadas al despliegue de la imaginación y
el pensamiento autónomo de los niños en el campo social. La ne-
cesidad de profundizar en el estudio de la imaginación en psicoa-
nálisis surge a partir del trabajo clínico con niños y adolescentes
con problemas de aprendizaje socialmente vulnerables asistidos
en el Programa de Asistencia Psicopedagógica (Secretaría de Ex-
tensión Universitaria). En las entrevistas diagnósticas, los niños y
adolescentes consultantes presentan modalidades de simboliza-
ción restrictivas en cuanto a la imaginación, la interrogación crí-
tica y la autonomía de su pensamiento en el intercambio con los
otros, con los objetos sociales y de conocimiento, así como en los
procesos de elaboración de sentidos subjetivos singulares sobre
su experiencia. Esta situación compromete sus posibilidades de
despliegue en el campo social. Se trata de una problemática de
urgencia que demanda el refinamiento de herramientas clínicas y
desarrollos teóricos para poder ser abordada.
Palabras clave
Imaginación, Simbolización, Aprendizaje
ABSTRACT
THE CONCEPT OF IMAGINATION IN PSYCHOANALYSIS. THEORETICAL
CONTRIBUTIONS FROM CLINICAL QUESTIONS
This work is part of the research program of the Department of Cli-
nical Psychology, Faculty of Psychology at the University of Buenos
Aires. From 1988 until today we have developed specific theories
about the mental processes involved in the learning problems of
children and adolescents as well as strategies for clinical and edu-
cational intervention oriented towards the deployment of imagina-
tion and independent thinking of children in the social field. The
need for further study of the imagination in psychoanalysis emer-
ges from psychoanalytic work with socially vulnerable children and
adolescents with learning problems of assisted in the Assistance
Program (University Extension) . In the diagnostic interviews, chil-
dren and adolescents have shown restrictive symbolizing, lack of
imagination, critical interrogation and autonomy of thought in the
exchange with others, social objects and knowledge, as well as
difficulties to ellaborate singular subjective sense about their expe-
rience. This situation compromises their chances of deployment in
the social field. It is an urgent problem that demands the refinement
of clinical tools and theoretical developments to be addressed.
Key words
Imagination, Learning, Symbolization
Los procesos imaginativos
Desde una perspectiva psicoanalítica, el aprendizaje es entendi-
do como proceso de simbolización. Los modos en que cada niño
dibuja, escribe, lee o construye conocimientos escolares pueden
ser interpretados en términos de producciones simbólicas. Las res-
tricciones en la producción simbólica de gran parte de los niños
y adolescentes con problemas de aprendizaje dan cuenta de un
intenso trabajo psíquico mediante el cual intentan controlar su des-
pliegue fantasmático o, por el contrario, de un trabajo imaginativo
que no incorpora las significaciones sociales.(Schlemenson, 2010).
Es por ello que, profundizar en una conceptualización psicoanalítica
de la imaginación tiene el propósito de fundamentar estrategias
de intervención clínicas que, lejos de consolidar formas rígidas o
sobreadaptadas, faciliten las condiciones adecuadas para la com-
plejización de los procesos simbólicos.
La riqueza en la producción de símbolos es, para Castoriadis (1993),
producto del trabajo de la imaginación radical que se desarrolla
desde los orígenes. No responde a ninguna racionalidad ni funcio-
nalidad biológica sino que se trata de la capacidad originaria de
la psique singular de crear y organizar representaciones figurales
novedosas, es decir, que no suponen una copia del mundo exterior.
Este trabajo de representación está en el origen de la simbolización
en la medida en que la actividad imaginante establece mediaciones
sustitutivas a través de la puesta en imágenes que mediatizan los
procesos de descarga.
Un somero recorrido histórico en la filosofía y el psicoanálisis arroja
que la imaginación alude a una capacidad o facultad que se mani-
fiesta en diversos niveles, respecto de objetos presentes, ausentes
o potenciales y pasados. (Warnock, 1994) Interviene de distintos
modos tanto en procesos de reconocimiento de objetos como en
“las imaginaciones de los neuróticos” (Freud, 1908/1979), en la
creación artística y en la elaboración primaria y secundaria que da
forma a imágenes oníricas, obras de arte y a las formaciones pro-
yectivas en general. De ahí que la imaginación participa de todas
las modalidades de trabajo psíquico, que van desde formas propias
de lo originario, donde predominan aspectos alucinatorios ligados
a los movimientos pulsionales primarios, hasta formas de pensa-
miento que recrean las significaciones imaginarias sociales y los
objetos culturales en modos propios y creativos. En su modalidad
más sofisticada, como imaginación metafórica, articula imagen y
sentido produciendo un orden semántico nuevo, combinando lo
verbal con lo no verbal y confrontando un sentido literal con uno
figurativo. (Ricoeur, 2010)
Lejos de remitir exclusivamente a la copia de una realidad percep-
tual, la imagen es creación de sentidos que articulan restos per-
191
ceptivos, trazos semióticos de afectos, con dimensiones intersubje-
tivas y verbales. Las imágenes remiten a las representaciones cosa
donde el aspecto visual predomina, pero también a una dimensión
verbal ligada a la intersubjetividad de un colectivo social y a una
dimensión afectiva y fantasmática. De este modo, los productos
de la imaginación involucran el mecanismo de cooperación inter-
sistémica que enlaza modalidades representativas que constituyen
producciones más cerradas y totalizantes, en las que la escena no
es transmisible y no permite el lazo social, y otras formas donde las
representaciones palabra y el proceso secundario permiten formas
de sentido transmisibles y aun compartibles con otros. [i]
Si bien en un sentido amplio, la imaginación es toda actividad crea-
dora independientemente de la valoración social de sus productos
(Vigotzky,2003), es posible diferenciar un tipo de objetos tratados con
una eficacia simbólica particular, que los convierte en objetos singu-
lares (Nasio,1994). La perspectiva que se propone sostiene que esto
es válido tanto para las obras de arte como para cualquier formación
del inconsciente que alcanza una cierta dimensión estética, como un
sueño o un dibujo. El objeto imaginativo comporta una innovación
semántica, es una condensación de la fuerza pulsional y el narcisis-
mo del creador en un objeto vinculante y potencial que permite una
comunicación a través de un código semiótico particular.
Un abordaje psicoanalítico de los procesos imaginativos podría
definirse en relación con la dinámica de las representaciones en
sus relaciones con el afecto y la complejidad de la propuesta se-
mántica en un continuum que va desde el cuerpo propio como
esquema de representación hasta las relaciones con la realidad
a través de los procesos proyectivos y la incorporación de las
significaciones sociales.
Las creaciones como dibujos proyectivos o ficciones narrativas, la
elaboración onírica, la escenificación de fantasías a través del cine
o las obras de arte permiten explorar las dimensiones psíquicas de
los procesos imaginativos.
La hipótesis que se propone es que la imaginación participa de dis-
tintos modos en todos los niveles de la actividad representativa. Ya
a nivel de la “cosa”, nunca es copia del objeto exterior tanto por la
selección de los estímulos como por los elementos que se asocian
por simultaneidad al momento de inscripción. Como la represen-
tación depende de la historia personal, se enriquece, complejiza
o empobrece. De este modo, los contenidos llevan la marca de la
historia personal del sujeto desde los aspectos pictogramáticos, en
la medida en que muestran proyecciones del cuerpo propio como
esquema de representación que se constituye en el seno de las
relaciones edípicas con los objetos primarios. Afectos, enunciados,
procesos de erogeneización y de la constitución narcisista, forman
parte del proceso de conformación de las representaciones cosa.
Un nuevo nivel de complejización está dado por el armado de es-
cenas, fantasías y complejos, que involucran el enlace entre los
sistemas psíquicos inconsciente y preconsciente-consciente en
proporciones variables. Aquí, el pequeño sujeto crea guiones más
o menos conscientes para responder a los enigmas que surgen de
las relaciones entre su cuerpo, los otros y el mundo. Se trata de
guiones imaginarios que filtran tanto la agresividad, la hostilidad
y el erotismo como aquellas imágenes del sujeto que remiten a
sus deseos más íntimos. Producen las ramificaciones del sistema
inconsciente que aportan sentido a las representaciones palabra
y enlaces facilitados con el preconsciente, y en este sentido, son
condición necesaria para el aprendizaje significativo. Escenas y
fantasías llevan la huella de las propias conflictivas que se van
configurando en el despliegue histórico de relaciones intersubjeti-
vas. Las detenciones, y dinamizaciones alrededor de determinados
núcleos identificatorios significativos son propios de cada historia
y cada vida psíquica. El campo social se ofrece también como un
organizador psíquico privilegiado en la medida en que configura
el espacio de lo posible, lo lícito y lo prohibido en cada cultura y
caracteriza una oferta determinada de objetos de investimiento.
(Aulagnier,1991)
El aprendizaje por la experiencia (Bion, 1984) implica una rectifica-
ción de las fantasías en los intercambios con los objetos, que permite
la interrogación y la incorporación de diferentes puntos de vista que
forman parte de las restricciones de las significaciones sociales.
Del recorrido propuesto se desprende que, en la caracterización
de los procesos imaginativos, la importancia del enlace entre la
representación cosa y la palabra es crucial. Cuando un niño dibu-
ja o inventa un cuento, se establecen enlaces entre sus propias
fantasías y representaciones palabra, entre componentes visuales
y sonoros, palabras e imágenes. Se ha explicitado el valor de or-
denamiento lógico, semántico y sintáctico que aporta el precons-
ciente con el término “cooperación” en fantasías, chistes, sueños
y formaciones proyectivas.
La diferencia con el aprendizaje es que en las formaciones fantas-
máticas, proyectivas y artísticas predomina la dimensión narcisista,
donde la identidad de percepción “realiza” fantasías ligadas a deseos
edípicos en el vínculo con el objeto a través de mediaciones más o
menos creativas pero en desmedro de las propiedades del objeto.
La operación que se opone al mecanismo de cooperación es la re-
presión. Con la represión, ambos sistemas no se suplementan a
través de formaciones de compromiso y las representaciones de
cosa se articulan y proliferan como fantasías sin el ordenamiento
preconsciente. Además, las representaciones de palabra son atraí-
das por lo inconsciente y resultan no disponibles para su uso por el
preconsciente que así pierde parte de su función de ordenamiento
y filtrado de fantasías inconscientes. (Freud 1915/1979)
Además de la represión, los procesos imaginativos pueden verse
afectados por mecanismos más radicales que desbordan a la re-
presión misma. Según Green, el afecto puede romper los diques
de la represión, anulando la capacidad de ligazón y dominio del yo,
impidiendo un funcionamiento mental que religue ese desarrollo
afectivo en guiones fantasmáticos. (Green,1999)
De esta manera situamos dos vectores complementarios de los
procesos imaginativos, uno ligado a la realización de deseos que,
sin embargo, requiere de los enclaves preconscientes para desple-
garse de modos plásticos y creativos, y otro ligado al aprendizaje
por la experiencia. Ambos dependen del mecanismo de coopera-
ción intersistémica (Freud, 1915/79) o transicionalidad intrapsí-
quica, (Green, 1996). La diferencia radica en la predominancia de
aspectos narcisistas y proyectivos en un caso y del reconocimiento
de las significaciones sociales de los objetos en el otro.
Aportes teóricos y acondicionamiento del encuadre
En el encuadre clínico, el abordaje de las condiciones de compleji-
zación de los procesos de simbolización y sus restricciones imagi-
nativas se realiza jerarquizando el trabajo con soporte en las pro-
ducciones gráficas y escriturales.
El acondicionamiento del encuadre que se propone involucra en-
trevistas diagnósticas individuales y tratamiento clínico grupal. En
el diagnóstico individual, el análisis de los procesos proyectivos en
producciones gráficas, narrativas y escritas brinda la posibilidad
de acceder a los ejes de sentido psicodinámicos e históricos que
singularizan los obstáculos específicos en los procesos imagina-
tivos de cada paciente. Es importante señalar que la orientación
del tratamiento clínico varía en función de la especificidad de las
192
restricciones. En los casos en que las formaciones proyectivas re-
velan dimensiones conflictivas con un funcionamiento discriminado
y estable de los sistemas psíquicos, los niños son capaces de crear
imaginativamente producciones con una eficacia simbólica parti-
cular articulando diversos códigos y materialidades expresivas. La
calidad y complejidad de la producción de estos niños revela la
localización de las restricciones en la medida en que la resonancia
con aspectos conflictivos produce un cierre defensivo y un abro-
quelamiento en el despliegue fantasmático que se puede encontrar
en las marcas gráficas y escriturales.
En otros casos, el funcionamiento proyectivo revela cuáles son los
procesos psíquicos que lo obstaculizan. Ya sea que se trate de una
proliferación fantasmática que desborda los ordenamientos precons-
cientes o una dificultad en el despliegue mismo de la actividad fan-
tasmática por desbordes de lo pulsional o disrupciones del proceso
primario, resulta necesario orientar el tratamiento hacia una labor de
transicionalidad para crear u organizar formaciones intermediarias.
En ningún caso, los ordenamientos preconscientes tienen como fin
la incorporación de formas sobreadaptadas sino la posibilidad de
filtración y mediación de las propias fantasías y representaciones
narcisistas. Se trata de un trabajo que permite a la vez la elaboración
de los procesos primarios en modos menos “pulsionalizados” y la
posibilidad de su entramado en producciones gráficas, narrativas y
escritas para posibilitar el intercambio con otros diferentes que com-
parten significaciones sociales comunes. (Wald, 2010)
En las sesiones de tratamiento grupal, la inclusión de propuestas
gráficas y de escritura son definidas por los terapeutas a partir del
recorte de temáticas preponderantes luego de un primer momento
de libre asociación.
En el inicio de sus tratamientos, los niños y jóvenes suelen presen-
tar modos rígidos y uniformes de simbolización: producciones na-
rrativas descriptivas, predominio de elementos factuales, aspectos
figurativos estereotipados, dibujos con intencionalidad de copia de
referentes externos, escasa expresividad, entre otros indicios.
Las producciones gráficas en las sesiones de tratamiento resultan
una materialidad privilegiada que recoge, a la manera de indicios, as-
pectos proyectivos que podrán ser religados a través de su entrama-
do verbal o de su inclusión en series de dibujos que posibilitan aso-
ciaciones novedosas dinamizadoras de los procesos imaginativos.
El trabajo con las producciones gráficas en el tratamiento clínico
de niños y jóvenes con problemas de aprendizaje está orientado
a potenciar el despliegue imaginativo. Las producciones gráficas
realizadas en el encuadre clínico constituyen un referente empírico
privilegiado para las posibilidades de invención, de ir más allá de la
iconicidad de las imágenes. Pero además, en el encuadre clínico,
el trazo articula la vectorización pulsional de todo el proceso y se
manifiesta en los modos en que adquiere intencionalidad figurativa
y significante, es decir, no solo a través de los contenidos manifies-
tos de las imágenes dibujadas sino también de los gestos motores
que les dan forma.
Cuando un niño dibuja en el encuadre clínico, se produce la activación
de mociones pulsionales que toman la dirección de la fantasía estimu-
lando el proceso asociativo por el cual se moviliza el funcionamiento
inconsciente infiltrando el preconsciente. La representación gráfica
facilita el despliegue de los procesos imaginativos a través de la apo-
yatura en imágenes, representaciones conscientes de cosa.
Es decir que la trasformación de las mociones pulsionales en for-
maciones intermedias se sostiene tanto en la capacidad del incons-
ciente para figurar la significación pulsional, como en las posibili-
dades de que pueda establecerse un enlace en el preconsciente
a través de la elaboración secundaria. Así, la producción gráfica
implica tanto a las estructuras de deseo como a la complejidad y
calidad del funcionamiento preconsciente ligado a las interacciones
culturales. (Wald,2010)
Conclusiones
Se propone un recorte específicamente subjetivo para favorecer la
inserción de niños y jóvenes en el sistema educativo de un modo
crítico y subjetivante. En este marco, la imaginación resulta un re-
curso esencial para el deseo de transformación singular y social.
Retomando la tesis de Mary Warnock (1994) diferenciamos la ima-
ginación primaria, que es nuestra manera de interpretar el mundo
y de formar imágenes en la mente, de la imaginación secundaria
que es capaz de reconstruir creativamente en ausencia del objeto.
Ambas dimensiones participan de los procesos de aprendizaje y
han sido articuladas con mociones pulsionales, afectivas y fanta-
sías. Nuestra forma de interpretar el mundo, nuestros objetos de
interés y los modos en que nos acercamos a ellos y nos formamos
imágenes de ellos está histórica y selectivamente sesgada por la
imaginación primaria, la imaginación secundaria, y la “imaginación
utópica” (Kearny,1998). Sostenemos una continuidad y no un salto
cualitativo entre los procesos imaginativos que están en la base de
las fantasías, los sueños, los dibujos proyectivos, las obras de arte,
el aprendizaje y el conocimiento científico. El aspecto sublimatorio
de estas distintas formaciones depende de la elaboración secunda-
ria, mecanismo que, si bien es inconsciente, provee requisitos para
el acceso a la consciencia: huellas de afecto, escenas, fantasías pri-
mordiales vectorizan el deseo y son elaboradas en creaciones per-
sonales o en modos singulares de apropiación de objetos sociales.
La diferencia entre los dibujos como formaciones proyectivas y el
aprendizaje no está en el “filtro subjetivo” sino en la orientación del
mecanismo de elaboración secundaria. Si la elaboración secunda-
ria se orienta a la percepción, el deseo se constituye en el motor
del movimiento de búsqueda de objetos sustitutivos, y predomi-
na la identidad de pensamiento y las significaciones compartidas.
Deseo de saber, de conocer, de estar con otros. Inhibición de los
procesos de descarga para incorporar lo diferente y heterogéneo.
Las mociones pulsionales adquieren destinos sublimatorios, modi-
ficándose su régimen que se direcciona a los objetos públicos. En
cambio, si predomina la proyección y la identidad de percepción,
los otros y los objetos están al servicio de la realización del deseo.
La elaboración de sentido se realiza bajo el modo del reencuentro
de dimensiones narcisistas del propio sujeto. Los datos perceptivos,
imágenes gráficas y escrituras, son ordenados en función de fanta-
sías realizadoras de deseo.
De este modo, todas las producciones humanas, tanto las que se
orientan a la realización de deseos como aquellas que implican un
reconocimiento de la diferencia, implican un gradiente de creación
(poiesis) que depende de los procesos imaginativos porque la ima-
ginación está en la base de todo simbolismo. (Castoriadis,2005).
Si bien una vez aprendidas las convenciones, no necesitamos de
la imaginación para usarlas, necesitamos de la imaginación para
aprender nuevas, y mucho más para inventarlas.
Es por eso que la profundización en el concepto de imaginación
contribuye a fundamentar la hipótesis de que el despliegue de los
procesos imaginativos constituye una dimensión central en el tra-
bajo clínico con niños y jóvenes con dificultades en el aprendizaje.
El acondicionamiento del encuadre grupal a partir de la inclusión de
propuestas gráficas y escritas para dinamizar los procesos imagi-
nativos constituye así una respuesta posible a una problemática de
urgencia social.
193
NOTAS
[i] La teoría de la imagen del filósofo francés Jean Luc Nancy resulta un
aporte fundamental para la concepción de imaginación que estamos de-
sarrollando “La imagen es una huella de lo íntimo y de su pasión (de su
moción, de su agitación, de su tensión, de su pasividad). No es una huella
en el sentido de un tipo o esquema registrado, fijado. Se trata más bien del
movimiento de la huella, del impacto que marca la superficie, del levan-
tamiento y la performación de esta, de su sustancia (lienzo, hoja, cuero,
pasta, arcilla, pigmento, película, piel), su impregnación o su infusión, el
enterramiento en ella del empuje. La huella es a la vez la receptividad de
un soporte informe y la actividad de una forma: su fuerza es el entrevero
de ambas. (Nancy, 2002, p.15).
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194
LA CATEGORÍA CLÍNICA DE LA PERVERSIÓN Y SU
DIAGNÓSTICO DESDE EL PSICOANÁLISIS LACANIANO
Yesuron, Mariela Ruth; Rostagnotto, Alejandro
Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Córdoba. Argentina
RESUMEN
Este trabajo presenta una síntesis del Proyecto de Investigación La
categoría clínica de la perversión y su diagnóstico desde el psicoa-
nálisis lacaniano. Un estudio sobre sujetos que cometieron agresión
sexual, subsidiado por Secyt 2014-2015 y en continuidad con la
línea de investigación que se viene desarrollando sobre la violen-
cia sexual, desde la perspectiva del agresor. Se propone explorar
el diagnóstico de perversión desde el marco teórico psicoanalítico
lacaniano y se pretende esclarecer si los sujetos que cometieron
una agresión sexual estudiados presentan algún padecimiento sub-
jetivo y cuáles son las modalidades de presentación del mismo, a
partir del cual se podría hipotetizar acerca de la posición subjetiva.
Asimismo, se propone describir la heterogeneidad de la realidad clí-
nica que presentan los sujetos que han cometido agresión sexual.
La metodología es cualitativa y el diseño exploratorio descriptivo,
con análisis de caso en profundidad, en analogía con el dispositivo
de la presentación de enfermos que se implementa a partir de las
enseñanzas de J. Lacan.
Palabras clave
Diagnóstico, Perversión, Agresión sexual, Psicoanálisis
ABSTRACT
PEPERVERSION CLINICAL CATEGORY AND ITS DIAGNOSIS FROM
LACANIAN PSYCHOANALYSIS
This work presents a synthesis about the Project of Investiga-
tion “Perversion’s Clinical Category and Diagnosis from Lacan’s
Psychoanalysis”. It is a study about people who have commmitted
sexual assault. It is supported with a subsidy by Secyt 2014-2015,
and as a continuation of the line of research developed about se-
xual violence from the aggressor’s perspective. It is proposed to
explore the perversion’s diagnosis from Lacan’s Psychoanalysis. It
is also expected to clarify if the studied cases of people who had
committed sexual assault present any subjective malaise and, if so,
in which ways they may appear to formulate a hypothesis about the
subjective position. Likewise, this work describes the heterogeneity
of clinical reality that people who have committed sexual assault
may express. The methodology used in this work is qualitative with
an exploratory-descriptive design. The cases have been analysed in
analogy to the presentation of patients dispositive implemented by
Jacques Lacan.
Key words
Diagnosis, Perversion, Sex offender, Psychoanalysis
Introducción
Desde 2010 se viene desarrollando una línea de investigación so-
bre el agresor sexual -en prisión- subsidiada por la Secretaría de
Ciencia y Técnica de la Universidad Nacional de Córdoba y avalada
por Mincyt Cba[i]. Dicho estudio sobre el agresor sexual, tuvo su
comienzo a partir del relevamiento de los diagnósticos psicológicos
y/o psiquiátricos del total de internos condenados por delitos contra
la integridad sexual alojados en el Establecimiento Penitenciario N°
2, Penitenciaria Córdoba Capital -8.55% de la población total al 1
de octubre de 2010-. Los primeros datos indicaron la presencia de
un diagnóstico de psicopatía y/o perversión en el 70% de estos ca-
sos (Yesuron, 2014); se trabajó entonces, sobre el esclarecimiento
de ambas categorías diagnósticas, las que corresponden a dos pa-
radigmas claramente diferenciables (Yesuron y Rostagnotto, 2013).
En un segundo momento, se procedió a la evaluación psicológica
de la muestra de 44 internos condenados por delitos contra la inte-
gridad sexual; para lo cual se utilizó como instrumento el Inventario
Multifásico de la Personalidad de Minnesota (MMPI-2) y a partir
de los resultados obtenidos se seleccionó una sub-muestra de 16
internos, a los fines de la evaluación con la Escala de Psicopatía de
R. Hare Revisada (PCL-R, Hare, 2011). Estas entrevistas fueron fil-
madas, contando con el consentimiento informado correspondiente
de cada uno de los participantes y la autorización institucional y
entre los principales resultados, se concluyó que:
1. Existe un sobrediagnóstico de psicopatía, en tanto que la pro-
porción de delincuentes sexuales que puntuaron 30 puntos o más
en el PCL-R es de 37.5% de los casos y solo el 31% correlaciona
en ambos instrumentos (PCL-R y MMPI-2). Estos porcentajes se
asemejan a lo reportado en otros estudios (Saborío Valverde, 2005;
Abrunhosa y Vieira, 2001; Gonçalves, 1999)
2. Este sobrediagnóstico se realiza en detrimento de otros elemen-
tos útiles para el diagnóstico, tales como la presencia de caracte-
rísticas de psicosis y el probable diagnóstico de psicosis eviden-
cia hallada en el 50% de los protocolos del MPPI-2, y la actitud
defensiva frente a la evaluación, de fingimiento positivo -es decir,
mostrándose bien adaptado y sin fallas-.
En una tercera etapa se trabajó sobre el esclarecimiento de los pos-
tulados teóricos del psicoanálisis sobre la perversión (Rostagnotto,
2012; Yesuron y Rostagnotto, 2013 y Rostagnotto y Yesuron, 2014).
De esta manera, el proyecto de investigación en curso se planteó en-
tre sus objetivos explorar el diagnóstico de perversión desde el marco
teórico psicoanalítico lacaniano y esclarecer si los sujetos que come-
tieron una agresión sexual estudiados, presentan algún padecimiento
subjetivo y cuáles son las modalidades de presentación del mismo,
a partir del cual se podría hipotetizar acerca de la posición subjeti-
va. Asimismo, se propuso describir la heterogeneidad de la realidad
clínica que presentan los sujetos que han cometido agresión sexual.
La metodología es cualitativa y el diseño exploratorio descriptivo, con
análisis de casos en profundidad. La muestra estuvo conformada por
16 entrevistas a sujetos que cometieron agresión sexual. El material
de las entrevistas se estudia analíticamente, en analogía con el dis-
195
positivo de la presentación de enfermos que se implementa a partir
de las enseñanzas de J. Lacan.
Desarrollo
Posición subjetiva e instrumento de goce.
Roberto Mazzuca (2001), refiere que en psicoanálisis, perversión
remite a tres cosas muy distintas: 1) a las patologías de la sexuali-
dad. 2) a las características estructurales de la sexualidad humana,
y 3) a una de las formas de la subjetividad. Esta tercera acepción,
es la que desarrolla el psicoanálisis lacaniano como estructura sub-
jetiva o modalidad del sujeto (Lacan, 1956-1957), posición subje-
tiva (Lacan; 1953, p. 287; Lacan; 1956-1957, p. 107), o posición
del sujeto (Lacan; 1953, p. 214; Lacan; 1956-1957, p. 17; Lacan;
1963-1964, p. 163; Lacan, 1957-1958, p. 185-221).
En la obra freudiana, la subjetividad fetichista es tratada metapsi-
cológicamente, afirmando que la modalidad de defensa es la Ver-
leugnung o desmentida -la que se diferencia de la Verdrängung
o represión, mecanismo de la neurosis-. La desmentida como
mecanismo defensivo de la perversión fue trabajada a su vez, por
diversos autores, entre ellos Bleichmar (1976), Braunstein (2006) y
Maleval (2002) para relacionar este término con el diagnóstico de
la perversión. En Esquema de Psicoanálisis (Freud, 1940a), y en
Escisión del Yo (Freud, 1940b), este mecanismo de desmentida y
su efecto de escisión, la Ichspaltung, se relaciona con el fetichismo
en tanto éste es un objeto de estudio favorable para el estudio de
la escisión del yo, este mecanismo “sobreviene asaz a menudo, no
solo en fetichistas” (Freud; 1940a, p. 205), extendiéndose a otras
constelaciones de la vida anímica por fuera del fetichismo y la per-
versión (García de la Hoz, 1995; Otero, 2011).
Tal como ya ha sido presentado en otro trabajo (Rostagnotto y Yesu-
ron, 2014), en la obra de Lacan la perversión posee una nosología
específica en tanto estructura diferenciable de la neurosis y la psi-
cosis (Lacan, 1960), entendida como una posición subjetiva del ser
(Lacan, 1961-1963). Las conceptualizaciones centrales al respecto
se encuentran en Kant con Sade (Lacan, 1963), La Angustia (Lacan,
1962-3), La lógica del fantasma (Lacan, 1966-67) y De un Otro al
otro (Lacan, 1968-69). En este marco conceptual, lo que define al
tipo clínico de la perversión, es la categoría conceptual instrumento
de goce del Otro. Esta conceptualización muestra cómo el deseo se
transforma en una voluntad; en la cual el fantasma, hace al placer
apto para el deseo (Lacan, 1963); es decir que, el sujeto sustituye el
objeto al Otro (Lacan, 1960), se hace instrumento de goce del Otro
(Lacan, 1963), se imagina ser Otro para asegurarse, o procurarse
su supuesto goce (Lacan, 1960). El perverso se dedica a tapar el
agujero en Otro y velar por el goce del Otro (Lacan 1968-1969, pp.
230-31). El fundamento de la estructura perversa consiste en repa-
rar, suplementar al Otro en tanto castrado, reemplazar la falta fálica
(Lacan, 1968-1969, p.267). De esta manera, se propone considerar
a la categoría conceptual instrumento de goce como una de las
principales categorías para el esclarecimiento de la posición del
sujeto perverso.
Padecimiento subjetivo
Las formas que toma el padecimiento subjetivo se modifican, no
solo de acuerdo a la época sino también de acuerdo a cada contex-
to particular que presta sus camuflajes. Por ello, es que se hicieron
algunas consideraciones preliminares respecto a las personas que
se encuentran condenadas y alojadas en un Establecimiento Peni-
tenciario por orden judicial, ya que en muchos casos, el tratamiento
psicológico mismo puede ser ordenado por la autoridad judicial. De
esta manera, la voluntariedad para realizar un tratamiento, en mu-
chas ocasiones, no es un elemento con el que se cuenta de entrada.
Pero esto no sucede únicamente en el caso de los sujetos privados
de su libertad; se lo puede observar también en aquellos pacientes
que son internados en instituciones psiquiátricas.
Por lo tanto, si la internación no es voluntaria y la persona se en-
cuentra coaccionada para realizar tratamiento, la presentación del
sujeto estará condicionada por este contexto, alienada al Otro ju-
rídico/institucional, que presta sus significantes para que el sujeto
se represente. No obstante esto, interesa destacar que aunque en
esas condiciones, se debe poder discernir cuál es la respuesta del
sujeto -en nuestro estudio los sujetos que cometieron una agresión
sexual- frente a la sanción legal o frente a la orden judicial de tra-
tamiento psicológico, ya que esto posibilitará o nos orientará sobre
la posición del sujeto en su relación al Otro.
De acuerdo al propósito que guía esta investigación, se postula
entonces que, el psicoanálisis tiene algunas consideraciones para
hacer y elementos teóricos-prácticos para aportar. El campo de in-
vestigación abierto por Freud, posee una especificidad que lo dis-
tingue, su método implica una investigación clínica donde aplica la
lógica propia y permite dar cuenta de los procesos inconscientes
(Rubinstein, 2009). Lacan refiere que la especificidad del campo del
psicoanálisis es la verdad del sujeto; y la misma, no puede reducir-
se enteramente a la investigación objetiva e incluso objetivante del
método científico habitual (Lacan, 1953-1954). Este valor de verdad
subjetivante que el psicoanálisis propone implica descentrarse de
la conciencia, y los efectos alienantes de las identificaciones.
Es sabido que en las etiquetas y en las identificaciones, las per-
sonas han encontrado algo que los representa, por ello es que se
puede escuchar esos enunciados y la forma en que algunos suje-
tos se presentan -luego de ciertas experiencias o acontecimientos
vividos-, para que se produzca -o no- el pasaje a una expresión
particularizada del padecimiento del sujeto, que es aquello con lo
cual se trabaja en psicoanálisis (Lombardi, 2009).
Desde los inicios freudianos del psicoanálisis, el padecimiento sub-
jetivo se puede entender como el resultado de un conflicto, ya sea
entre el deseo y la defensa (Freud, 1896), o entre la sede pulsio-
nal del ello y el yo (Freud, 1923). Esta concepción dinámica de la
personalidad, se vincula al estudio etiológico de los síntomas, los
cuales son concebidos como el resultado transaccional o formación
de compromiso del conflicto que provocó malestar. Esta disyunción
entre los polos conflictivos, implica un factor electivo (Frydman y
Thompson, 2009), a tal punto que Lombardi (2009) afirma que en
psicoanálisis todo se juega en torno de las elecciones del anali-
zante. Es decir que, más allá de las determinaciones alienantes de
cualquier tipo, hay un margen de elección en donde el sujeto toma
una posición respecto a esas determinantes, y esa posición subjeti-
va es la causa de su padecimiento o malestar subjetivo, la causa del
síntoma (Soler, 1985), habiendo diferentes modos en que el sujeto
responde a la condición del Otro (Muñoz, 2011). El psicoanálisis
lacaniano postula al sujeto como respuesta a esas determinantes,
como equivalente a la elección que realiza, y es en este sentido
que, tanto el síntoma como los actos, son respuestas del sujeto que
permiten delimitar su posición subjetiva.
De esta manera, y para hipotetizar acerca de la posición subjetiva,
se consideran las categorías conceptuales desarrolladas por Jac-
ques Lacan, con particular interés la división subjetiva, el deseo, el
objeto a. Estas categorías conceptuales, serán las que nos permitan
situar inicialmente -ya que pueden desarrollarse otras a posteriori-,
un contexto preciso, específico y pertinente, para la consecución
del propósito de investigación relativo a una lectura psicoanalítica
de los sujetos que han cometido una agresión sexual.
196
Consideraciones finales
Fue a través de sus casos, que Freud expuso una metodología para
transmitir determinadas cuestiones de la teoría y cómo ellas se ar-
ticulaban a la práctica. En la Conferencia N° 34 de la Nuevas con-
ferencias de introducción al psicoanálisis Freud (1933) señala que
no podemos formular un juicio sobre los pacientes que acuden al
tratamiento, ni sobre los candidatos que demandan formación an-
tes de haberlos “estudiado analíticamente durante unas semanas o
meses… así de hecho recibimos a todos los gatos en una misma
bolsa” (Freud, 1933, p.144). Esta indicación metodológica ha sido
ampliamente desarrollada por el equipo de investigación que diri-
ge Lombardi (2004-2007) y que abordan las particularidades del
proceso diagnóstico psicoanalítico desde la Cátedra I Clínica de
Adultos, Servicio de Extensión de la Facultad de Psicología -UBA-.
De esta manera, el material de las entrevistas a los agresores
sexuales será estudiado analíticamente, tomando dicho material
como si se tratara de presentaciones de enfermos. La presentación
de enfermos, es un dispositivo que se implementa a partir de las
enseñanzas de J. Lacan en el hospital de Saint Ane en Paris y tie-
ne su antecedente en la práctica psiquiátrica, donde fue utilizada
por maestros de la psiquiatría, tales como Pinel, Esquirol, Char-
cot, Kraepelin, Clerembault; que les permitió el reconocimiento y la
clasificación de diferentes cuadros nosológicos (De Cordido et all.
2007; Bueno, 2010). Esta práctica médica duró casi un siglo y me-
dio y permitía al maestro presentar su saber, reduciendo al enfermo
a la posición de objeto; sin embargo Lacan, cambió totalmente el
uso de dicha práctica, ya que le dio la palabra al loco, al psicótico, al
sujeto para que hablara de lo real de su sufrimiento (Bueno, 2010)
La práctica de la presentación de enfermos en psicoanálisis, tiene
tres participantes: el psicoanalista, el enfermo y el público. Este
último es el que en un primer momento escucha, no participa, para
luego de finalizada la entrevista y cuando se ha retirado el paciente,
este tercer actor comienza su participación: el público podrá, debe-
rá aportar aquello que ha escuchado (Domb, 1996). Esta práctica
de la presentación de enfermo tiene su impronta particular, en la
medida que supone al sujeto del inconsciente y permite elucidar
la posición del sujeto (Soler, 2008; Miller, 1987; Laurent, 1985). A
su vez, permite cierto efecto de transmisión, de enseñanza, en lo
que respecta a la estructura clínica. Actualmente, Sotelo -Docente
e investigadora UBACYT-, refiere que la presentación de enfermos
permite ubicar múltiples coordenadas que atraviesan la subjeti-
vidad, realizar un diagnóstico, pronóstico y estrategias de la cura
articuladas en su complejidad, de lo cual subraya uno como objeti-
vo de dichas presentaciones “vislumbrar las posiciones del sujeto”
(Sotelo, 2013, p.15).
En síntesis, la propuesta metodológica en analogía con el dispositivo
de la presentación de enfermos, utilizará las entrevistas ya tomadas
a los sujetos que han cometido agresión sexual y los investigadores
tendrán la función del público, observadores no participantes en un
primer momento donde se proyectará la filmación; para luego, en
reuniones plenarias del equipo de investigación, proceder al trabajo
sobre el material con el objetivo de ubicar si las categorías concep-
tuales delimitadas se encuentran presentes o no en cada entrevis-
ta, y extraer así una enseñanza de lo que allí se dice.
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198
POSTERS

199
RUPTURA AMOROSA Y DISTRÉS PSICOLÓGICO:
UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
Billorou, Maria Celeste; Arana, Fernan
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Argentina

RESUMEN
La disolución de una relación amorosa es un fenómeno que, a pe-
sar de su cotidianeidad, ha recibido escasa atención dentro de la
psicología basada en la evidencia, por lo que el presente trabajo
propone una revisión sistemática sobre el constructo desde una
perspectiva empírica. A través de la consulta con distintas bases
de datos se puede observar que, en general, la ruptura amorosa
se relaciona con la insatisfacción personal y el distrés psicológico
y, en particular, con distintos síntomas emocionales (inestabilidad,
enojo, tristeza, ansiedad), cognitivos (pensamientos intrusivos) e in-
munológicos (disfunción en el sistema inmune). También se la ha
vinculado a patologías como el Síndrome del Corazón Roto y la De-
presión. A su vez, se ha encontrado que variables ligadas a la per-
sonalidad (apego ansioso, baja autoestima) y a la relación (mayores
recursos personales invertidos en la relación, no ser responsable
de la ruptura) indican un mayor riesgo de distrés psicológico en sus
múltiples manifestaciones. Se destaca, por último, que esta revisión
conforma el paso previo a un estudio exploratorio del problema en
población local.
Palabras clave
Ruptura amorosa, Distrés psicológico, Revisión bibliográfica
ABSTRACT
ROMANTIC BREKAUP AND PSYCHOLOGICAL DISTRESS: A SYSTEMATIC
REVISION
Romantic breakup is a phenomenon that, despite its ordinariness,
has received little attention in evidence-based psychology, so this
paper proposes a systematic review of the construct from an em-
pirical point of view. Through queries with various databases it can
be seen that in general, the breakup is related to personal dissatis-
faction and psychological distress and, in particular, with different
emotional (instability, anger, sadness, anxiety) cognitive (intrusive
thoughts) and immune (immune system dysfunction) symptoms.
It has also linked to diseases such as Broken Heart Syndrome
and Depression. In turn, it has been found that variables related
to personality (anxious attachment, low self-esteem) and relation-
ship itself (greater personal efforts invested in relationship and not
be responsible for the breakdown) indicate an increased risk of
psychological distress in its many forms. It remarks, finally, that this
revision involves a prior step to an exploratory study of breakup on
local population.
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Key words
Romantic breakup, Psychological distress, Literature revision

200
ESTUDIO DE LA TRANSMISIÓN INTERGENERACIONAL
DE MADRES DE ADOLESCENTES A TRAVÉS DEL
ANÁLISIS DEL GENOGRAMA
Colugio, Alicia; Duarte, Cecilia Yanina; Grubisich, Griselda
Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
El Programa de Psicología Clínica para Adolescentes Sede Regio-
nal Sur Avellaneda (1997-2013), brindó asistencia psicoterapéuti-
ca a adolescentes en riesgo psicosocial y sus familias. Para esto
se desarrolló una técnica de abordaje grupal, Grupos de Terapia
Focalizada (GTF) Adolescentes y GTF Padres que funcionaron en
forma paralela. Uno de los objetivos del GTF es la comprensión de
los vínculos intergeneracionales e intrafamiliares. Mediante la téc-
nica del genograma fue posible observar la construcción mental
de los vínculos entre padres e hijos que se transmiten a través de
las generaciones. Su estudio en adolescentes permitió establecer
tres patrones de organización intrapsíquica vincular, subdividido en
ocho categorías (Quiroga S., Cryan G. 2006). El propósito de esta
presentación es establecer los resultados de la aplicación de la
técnica desarrollada en el Grupo de Terapia Focalizada de Padres
pudiendo observar la construcción mental de los vínculos de los
progenitores, en el marco del Proyecto de Investigación UBACyT
2014-2017, “Análisis de proceso y resultados de Terapia Grupal
Focalizada para familias con alta vulnerabilidad psicosocial”. Direc-
tora: Prof. Dra. Susana Quiroga.
Palabras clave
Adolescentes, Vínculos intergeracionales, Genograma, Madres
ABSTRACT
INTERGENERATIONAL TRANSMISSION STUDIES ON ADOLESCENTS
MOTHERS TROUGH GENOGRAMS ANALYSIS
Clinical Adolescent Psychology Program South Regional Avellaneda
(1997-2013) offers psychotherapeutic assistance in psychosocial
risk for adolescents and their families. For this matter, an approach
group technique has been developed. Groups Focused Therapy
(GTF). For this group approach technique, Groups Focused Therapy
(GTF) GTF Adolescents and Parents are operated simultaneously.
One of the objectives is the understanding of intergenerational and
intrafamily GTF. By genogram technique it was possible to obser-
ve the mental construction of the ties between parent and child
that are transmitted through generations. This study in adolescents
allowed to establish three patterns of intrapsychic organization,
subdivided into eight categories (Quiroga S., Cryan G. 2006). The
purpose of this presentations is to establish the results of the appli-
cations of the techniques developed in the Parents Focused The-
rapy Group to observe the mental construction of the bonds of the
“Analysis of parents, within the framework of the research project
UBACyT 2014-2017, process and results of Group Therapy Target
for families with high psychosocial vulnerability”. Director: Prof.
Dra. Susana Quiroga.
Key words
Adolescents, Genograms, Intergenerational bond, Mothers
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201
VARIABLES POSITIVAS EN PACIENTES ADULTOS
EN DISTINTAS ETAPAS DE TRATAMIENTO
PSICOTERAPÉUTICO
Góngora, Vanesa
Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Argentina

RESUMEN
El objetivo de esta investigación es estudiar las tres rutas de acceso
al bienestar, la satisfacción con la vida, el nivel de bienestar psicoló-
gico, y el significado de la vida en pacientes adultos en tratamiento
psicoterapéutico y compararlas según nivel de malestar psicológico,
duración de la enfermedad, existencia de tratamiento psicológico
previo y tiempo de tratamiento. La muestra estuvo conformada por
55 pacientes de ambos sexos de 18 a 65 años en distintas etapas
de tratamiento psicoterapéutico ambulatorio. Se utilizaron una hoja
de datos demográficos y clínicos, el Cuestionario de Significado en la
Vida, la Escala de Satisfacción con la Vida, la Escala de tres rutas de
acceso al bienestar, el Index de Bienestar y el inventario SCL-90-R.
Aquellos pacientes que presentaron mayor malestar psicológico evi-
denciaron menor satisfacción con la vida, vida comprometida, vida
significativa y nivel de bienestar. Un mayor tiempo de enfermedad se
asoció con menor satisfacción con la vida, vida significativa y bienes-
tar psicológico. No se hallaron diferencias en las variables estudiadas
según tratamiento psicológico previo. Un mayor tiempo de tratamien-
to se vinculó con mayor bienestar psicológico, vida significativa y
presencia de significado en la vida.
Palabras clave
Bienestar, Pacientes, Significado en la vida, Satisfacción en la vida,
Psicología positiva, Trata
ABSTRACT
POSITIVE VARIABLES IN ADULT PATIENTS AT DIFFERENT STAGES OF
PSYCHOTHERAPY
The aim of this study is to assess the three paths to well-being,
life satisfaction, the level of psychological well-being, and the
meaning of life in adult patients in psychotherapy and compared
by level of psychological distress, length of disease, existence of
previous psychological treatment and duration of treatment. The
sample consisted of 55 patients of both sexes aged 18 to 65 at
different stages of outpatient psychotherapy. Patients completed
demographic and clinical data, the Meaning in Life Questionnaire,
the Satisfaction with Life Scale, the Three Pathways to Well-Being
Scale, the Well-being Index and SCL-90-R inventory. Patients who
had higher psychological distress reported lower satisfaction with
life, engaged life, meaningful life and psychological well-being. A
longer time of disease was associated with lower life satisfaction,
meaningful life and psychological wellbeing. No differences were
found in the studied variables by previous psychological treatment.
A longer treatment was associated with higher psychological well-
being, meaningful life and presence of meaning in life.
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Key words
Well-being, Patients, Meaning in life, Life satisfaction, Positive
psychology, Treatment

202
DIFICULTADES DETECTADAS POR SUJETOS
CON OBESIDAD PARA DESCENDER DE PESO
O´Rourke Mases, Stefanía; Raynaudo, Gabriela
Universidad Abierta Interamericana. Argentina

RESUMEN
La obesidad es considerada “la epidemia del siglo XXI” y su in-
cidencia sigue en aumento. Es una condición que acarrea graves
consecuencias para la salud y que constituye el sexto factor de
riesgo de defunción en el mundo. El propósito del presente estudio
fue identificar los obstáculos que manifiestan tener las personas
con obesidad para perder peso. Participaron 34 adultos mayores
pertenecientes a un grupo de autoayuda de la ciudad de Rosario.
Se administró un cuestionario con preguntas abiertas y cerradas,
construido a los fines de la investigación, y se realizaron 5 entrevis-
tas en profundidad. Más de la mitad de las personas manifestaron
numerosos intentos previos para descender de peso. Los resulta-
dos, indican como principales obstáculos la ansiedad y la falta de
voluntad, atribuyéndoselo al vínculo emocional establecido con la
comida. Por otro lado, también identificaron la falta de tiempo para
cumplir con el plan alimentario, la poca contención por parte de los
familiares y la gran tentación que les produce la comida no saluda-
ble. Finalmente, dado que los obstáculos declarados hacen referen-
cia a aspectos manifiestos, sería interesante continuar investigando
sobre las causas latentes que llevan a estas personas a continuar
en una situación que les provoca sumo padecimiento.
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Palabras clave
Obesidad, Dificultades, Descenso de Peso, Rosario

ABSTRACT
DIFFICULTIES DETECTED BY OBESE TO DESCEND WEIGHT
Obesity is considered “the epidemic of the century” and its impact
is still increasing. It is a condition that has serious health conse-
quences and it is considered the sixth risk death factor in the world.
The purpose of this study was to identify the obstacles expressed
by obese to lose weight. The sample was formed by 34 adults from
a support group of the city of Rosario. A questionnaire with open
and closed questions and five in-depth interviews were conducted.
More than half of the participants expressed numerous previous
attempts to descend weight. The results indicate as main obstacles
anxiety and lack of will, due to the emotional bond established with
food. On the other hand, they also identified lack of time to plan a
food schedule, poor family support and temptation for unhealthy
food. Finally, the declared obstacles relate to manifest aspects, so it
would be interesting to research underlying causes that lead people
to continue in a situation that causes extreme suffering.

Key words
Difficulties, Obesity, Weight decrease, Rosario

203
RESÚMENES

204
MISOFÓNIA: ¿UNA CONDICIÓN NEUROLÓGICA O
PSICOLÓGICA? ACERCA DE UNA ENFERMEDAD POCO
CONOCIDA QUE AFECTA A NIÑOS Y ADULTOS
Argañaraz, Daniela Jacqueline
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Argentina

RESUMEN
Misofónia es una enfermedad que consiste en que sonidos especí-
ficos y cotidianos producidos por otras personas, tales como comer
(masticar), beber, toser, respirar, entre otros, desencadenan en el
enfermo una gran molestia e intolerancia: sentimientos tales como
la ira, enfado, pánico, temor, y angustia. La lista de sonidos varía
de acuerdo a las personas, pero lo característico de la Misofonia
es la molestia producidos por los dos primeros. Quienes designa-
ron con este nombre a la enfermedad, en el año 1991, fueron los
científicos estadounidenses Pawel y Margaret Jastreboff y en 2010
fue reconocida como enfermedad, tras lo cual se han publicado
algunos libros, entre ellos, el de la Doctora J. Krauthamer titulado
“Sound-Rage. A Primer of the Neurobiology and Psychology of a
Little Known Anger Disorder).” La Misofonia suele aparecer entre
los 8 y los 12 años de edad, y el detonante inicial de los ruidos suele
ser un familiar cercano, usualmente, el padre. La Misofonia, parece
abrir un gran campo de estudio competente para la Psicología.
Palabras clave
Misofonia, Ira, Ruidos, Sensibilidad, Angustia mental
ABSTRACT
MISOPHONIA: A NEUROLOGIC OR PSHYCOLOGIC CONDITION? ABOUT
AN UNPOPULAR DISORDER WHICH AFFECTS KIDS AND ADULTS
Misophonia is a disease whose symptoms consist in feel a huge in-
tolerance generated by specific and daily sounds produced by other
persons, such as eating (chewing), drinking, coughing, breathing,
among others. The pacient experience feelings like anger, vexation,
panic, fear, and distress. The list of sounds varies according to each
person, but the main characteristic of misophonia is the discomfort
caused by the first two. Who denominated with this name that di-
sorder, in the 1991, were the american scientist Pawel and Mar-
garet Jastreboff, and in the 2010 was recongnized as a disorder.
After this fact, some books were published, including the doctor J.
Krauthamer’s one, which was titled ‘Sound-Rage A Primer of the
Neurobiology and Psychology of a Little Known Anger Disorder’. Mi-
sophonia frequently appear between 8 and 12 years old, and the
initial detonator of the symptoms are the noises emited by a close
relative, usually, the father. Misophonia seems that inaugurate an
important field of study which concern Psychology.
BIBLIOGRAFÍA
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Key words
Misophonia, Anger, Noises, Sensibility, Mental distress

205
NUEVAS EXPRESIONES CONTEMPORÁNEAS,
NUEVAS SUBJETIVIDADES?
Blanco, Cristina Marta
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
Todo contexto socioepocal genera subjetividades que producen y
son producidas por los valores vigentes. Nos propondremos trans-
mitir como en la actualidad, se ve la incidencia de las nuevas tecno-
logías en las distintas expresiones contemporáneas, articulado con
un mundo donde predomina el vértigo y la fluidez. Consideraremos
el lugar de sobrevaloración que en este contexto socioepocal se le
da a la imagen, facilitado y reforzado por la diversidad de panta-
llas, que devienen como ventanas al mundo. Nuestro objetivo sería
diferenciar lo que se considera el uso de una herramienta, como
parte de una expresión saludable y placentera, y el abuso de las
mismas, como un indicador del orden de lo psicopatológico. Para
ello tomaremos conceptualizaciones que nos provee el Psicoanáli-
sis y las teorías vinculares. Las nuevas expresiones contemporá-
neas respecto a la virtualidad, tanto saludables como patológicas,
son independientes del objeto en cuestión, articulado, tal como lo
mencionamos, con el tipo de uso que de esta herramienta se haga,
ya que este solo brinda un espacio distinto y novedoso donde ser
desplegadas, considerando que cada una presentará su singula-
ridad y especificidad. Nos centraremos en identificar y ubicar, los
distintos modos de expresiones contemporáneas, considerando lo
patológico, pero no reduciéndolo solo a eso.
Palabras clave
Producción de Subjetividad, SocioEpocal, Nuevas Tecnologías, Vir-
tualidad
ABSTRACT
NEW CONTEMPORARY EXPRESSIONS, NEW SUBJECTIVITIES?
All socioepocal context generates subjectivities that produce and are
produced by the current values. We propose transmitted as at pre-
sent, the impact of new technologies in the various contemporary
expressions, linked to a world where vertigo and flow is predominant.
We consider the place of overvaluation socioepocal in this context
is given to the image, facilitated and enhanced by the diversity of
screens, which become as windows to the world. Our goal would
be to differentiate what is considered the use of a tool, as part of a
healthy and pleasant expression, and abuse of the same, as an indi-
cator of the order of psychopathology. We will take conceptualizations
that provides us and relational psychoanalysis theories. The new con-
temporary expressions about virtuality, both healthy and pathological,
are independent of the object in question, articulate, as we mentio-
ned, the type of use that is made of this tool, as this only provides a
different and innovative space where be deployed, considering that
each present their uniqueness and specificity. We will focus on iden-
tifying and locating the different modes of contemporary expressions,
considering the pathological, but not reducing it to just that.
Key words
Production of subjectivity, SocioEpocal, New Technologies, Virtuality
BIBLIOGRAFÍA
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Viñar, M. (2013) Mundos adolescentes y vértigo civilizatorio. Ed. Noveduc
206
DIVERSIDAD CLÍNICA DE LAS LLAMADAS
“FOBIAS SOCIALES”
Bolpe, María Del Pilar
Universidad Nacional de La Plata. Argentina

RESUMEN
En el presente trabajo indagamos el síntoma “fobia social” en sus
relaciones con la estructura que lo condiciona y la función que
cumple en el sujeto. Tras contrastar críticamente la caracterización
psiquiátrica clásica con las perspectivas actuales, avanzamos en
el establecimiento de los resortes estructurales del lazo social y de
la diversidad constatada en el estudio de la casuística. Se trata de
un estudio teórico y en el que nos servimos de datos clínicos para
afirmar que en la psicosis la “fobia social” puede concebirse como
un modo de tratamiento de un real ansiógeno que se presenta bajo
la forma de la emergencia del objeto mirada no coordinado a la
castración. En la neurosis puede constituir una primera respuesta
frente a la angustia condicionada por el encuentro con el deseo
del Otro, primera elaboración sintómática donde no resulta sencillo
demostrar la función del soporte fantasmático y su relación con el
deseo. Es a partir de lo expuesto y desde el marco teórico aportado
por el psicoanálisis Lacaniano que problematizamos respecto de
los modos convenientes de intervención del síntoma.
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Palabras clave
Fobia social, Neurosis, Psicosis, Intervención

ABSTRACT
SOCIAL PHOBIA. CLINIC DIVERSITY
In this paper, we inquire into “social phobia” symptom and its re-
lations with the structure that conditions it, and the role that plays
in the subject. After critically contrasting the classical psychiatric
characterization with the current perspectives, we advance in the
establishment of the social bond´s structural springs and diversity
observed in the study of casuistry. It is a theoretical study, in which
we use clinical data to say that “social phobia” can be considered
as a way of treating an actual anxiogenic in psychosis, presented in
the form of appearance of the look object, which is not articulated to
castration. In neurosis it may constitute a first response to anguish,
which is condicionated by the meeting with the Other`s desire,
the first symptomatic development which is not easy to prove the
function of the phantasmatical support and its relationship with de-
sire. It is from the above and the theoretical framework provided by
Lacanian psychoanalisis, that we question about convinient ways of
symptom´s intervention.

Key words
Social phobia, Neurosis, Psychosis, Intervention

207
LÍMITES DE LA NOSOLOGÍA
EN LA CLÍNICA INFANTIL
Brasesco, Maria Verónica; Bergandi, Marcela
Universidad del Salvador. Argentina

RESUMEN
El objetivo del trabajo es analizar los sistemas clasificatorios descrip-
tivos en Psicopatología Infantil, entendiendo la clasificación como una
hipótesis nosológica en sí misma. Los procedimientos metodológicos
comprenden una estrategia de investigación de sistematización de
datos a partir del Análisis Documental del DSM IV y V; CIE 10, Mises,
Ajuriaguerra, Rutter y Grau y Meneguello, que permite dar cuenta de
la operatoria diagnóstica en los psicoterapeutas de niños. Buena par-
te de los psicoterapeutas infantiles no se pregunta acerca del proceso
de sistematización diagnóstica por medio del cual alcanza conclusio-
nes diagnósticas, pronósticas y de estrategia de tratamiento, siendo
que el momento clasificatorio en Clínica de la Infancia no constituye
jamás un puro momento de la observación sino que depende siempre
de la asunción (más o menos explícita) de un específico punto de vis-
ta. Para minimizar las variaciones interpretativas entre los diferentes
clínicos, las diferentes escuelas de la Clínica de Niños han construi-
do definiciones operacionales que permiten relativizar la importan-
cia que se atribuye a los síntomas, constelaciones de síntomas, y/o
estructurales necesarias para realizar un determinado diagnóstico.
Actualmente en nuestro país muchos terapeutas de niños cabalgan
sobre varios enfoques generándose confusiones acerca de las clasifi-
caciones diagnósticas utilizadas y su proyección terapéutica.
BIBLIOGRAFÍA
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Palabras clave
Psicología Clínica, Nosología, Psicopatología infantil, Criterios cla-
sificatorios

ABSTRACT
NOSOLOGICAL LIMITATIONS IN THE CLINICAL DIAGNOSIS OF CHILDREN
The objective of this study is to analyze the descriptive classification
systems in Child Psychopathology, understanding classification as a
nosological hypothesis itself. The methodological procedures include
a research strategy of systematizing data from the Documentary
Analysis of DSM IV and V; ICD 10, Mises, Ajuriaguerra, Rutter and Grau
and Meneguello, which allows to account for the diagnostic opera-
tive in child psychotherapists. Much of child psychotherapists are not
asked about the process of diagnostic systematization through which
reaches diagnostic, prognostic and treatment strategy conclusions
being that the time qualifier Clinic for Children is never a pure mo-
ment of observation but it always depends on the assumption (more
or less explicitly) a specific point of view. To minimize interpretive var-
iations between different clinical, different schools Children’s Clinic
have built operational definitions that allow relativize the importance
attached to the symptoms, constellations of symptoms and / or struc-
tural required for a given diagnosis. Currently in our country many
child therapists straddle several generating confusion about classifi-
cations used diagnostic and therapeutic screening approaches.

Key words
Clinical Psychology, Nosology, Child Psychopathology, Classification
Criteria

208
HADEWICH
Castro, Soledad; Gambier, Maria Laura; Maya, Claudia; Arribillaga, Jimena
Colegio de Psicólogos de la Provincia de Buenos Aires Distrito II. Argentina
RESUMEN BIBLIOGRAFÍA
Hadewich, Entre la fe y la pasión, film de Bruno Dumont, que mues- Delgado, O.: “Angustia y Trauma” en Revista Virtualia # 23 noviembre 2011
tra una joven parisina ligada a Cristo de un modo enigmático. Celine Ramirez, M.: Órdenes de hierro: Ensayos de psicoanálisis aplicado a lo so-
se presenta indescifrable e ininteligible. En su búsqueda del amor cial. La Carreta Editores E.U. Medellín, 2007
de Dios, de la santidad, cae en el exceso: no come, no se abriga, Lacan, J.: Seminario XX, Paidos, 1981
quedando por fuera de las normas que regulan el goce. El cuer- Miller J.A.: “El concepto de goce” en Partenaire Síntoma. Paidos, 2008
po de Celine aparece como pura sustancia gozante, tomada por la Vallejos, P.: “Lo femenino y el límite del lenguaje” en Revista Conclusiones
locura femenina prescindiendo de la regulación fálica, quedando Analíticas #1 2014, Edulp Ed.
arrebatada por un goce infinito, carente de sentido. Casin, un joven
del islam que la introduce en los modos de su religión cuando sale
del convento, es quién puede aportarle palabras otorgando cierta
regulación fálica al goce desmedido que la invade. El lazo con Yasin,
hermano del anterior es marcado por el empuje al goce sin límite,
posicionandola del lado femenino. Aquí podemos pensar a Celine
tomada por la locura femenina en tanto prescinde de la regulación
fálica. Locura evidenciada en su esfuerzo de encontrar coto al goce
mudo que la invade. Ella reza, habla con Dios, busca sosiego y apa-
ciguamiento hablando con él, aún así solo un ex presidiario que la
observaba silenciosamente logra alojarla.

Palabras clave
Pasión, Goce, Fe, Singularidad

ABSTRACT
HADEWICH
Hadewich, faith and passion, Bruno Dumont film showing a young
Parisian linked to Christ enigmatically. Celine presents unreadable
and unintelligible. In his quest for love of God, holiness, falls into
excess: no eating, no shelters, being outside the rules governing
the enjoyment. Celine’s body appears as pure enjoying substance,
taken by female madness phallic regardless of the regulation, being
carried away by endless joy, meaningless. Casin, a youth of Islam
introduced into the ways of their religion when it leaves the con-
vent, is who can give you some phallic words giving the excessive
regulation that pervades enjoyment. Tie with Yasin, his brother is
marked by the push to enjoy unlimited, positioning the female side.
Here we can think of Celine taken by women while dispenses mad-
ness phallic regulation. Madness evidenced in his effort to find an
end to the silent joy that invades. She prays speaks with God, loo-
king calm and appeasement talking to him, still only an ex-convict
who watched silently host it manages.

Key words
Passion, Joy, Faith, Singuarity

209
AUTOCRÍTICA Y RUMIACIÓN:
CONSIDERACIONES TEÓRICO-CLÍNICAS
De Rosa, Lorena
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
El objetivo de este artículo de revisión es presentar a la autocríti-
ca como un rasgo de personalidad desadaptativo y a la rumiación
como un mecanismo cognitivo desadaptativo de regulación emo-
cional. Se expone brevemente el desarrollo conceptual de dichos
constructos en la bibliografía científica. Asimismo, se exploran las
implicancias clínicas de la relación entre la autocrítica y la rumia-
ción como variables transdiagnósticas que participan en el aumen-
to de la probabilidad de ocurrencia y mantenimiento de diversos
trastornos mentales.
Palabras clave
Autocrítica, Rumiación, Variables transdiagnósticas
ABSTRACT
SELF CRITICISM AND RUMINATION: THEORETICAL AND CLINICAL
CONSIDERATIONS
The aim of this review article is to present self-criticism as a fea-
ture of maladaptive personality and rumination as a maladaptive
cognitive emotion regulation mechanism. The conceptual develo-
pment of such constructs in the literature is briefly described. The
clinical implications of the relationship between self-criticism and
rumination as transdiagnostics variables involved in increasing the
probability of occurrence and maintenance of various mental disor-
ders are also explored.
Key words
Self-criticism, Rumination, Transdiagnostics variables
BIBLIOGRAFÍA
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210
ESTUDIO SOBRE LA ALIANZA TERAPÉUTICA Y LAS
CARACTERÍSTICAS DE LOS PSICOTERAPEUTAS EN
CABA
Etchevers, Martín; Giusti, Sheila Daiana
Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
El estudio de la Alianza Terapéutica (AT) en la eficacia de los trata-
mientos psicoterapéuticos ha cobrado relevancia. Se observa que
existen factores, particularmente, las características y habilidades
de los psicoterapeutas que inciden directamente en este víncu-
lo. Por este motivo nos proponemos conocer las características y
habilidades de los psicoterapeutas y cómo éstas inciden en la AT,
mediante un estudio exploratorio - descriptivo, cuantitativo, con
una muestra intencional y no probabilística a constituirse por 50
psicólogos clínicos y 50 usuarios del sistema de salud que hubieran
recibido tratamiento psicológico en los últimos 10 años (excluyendo
diagnóstico psiquiátrico), con un rango de edad de 18 a 60 años. Se
administrarán las siguientes técnicas de recolección de datos: De-
velopment of Psychotherapists Common Core Questionnaire (DPC-
CQ), Therapist’s Work Involvement Scale (TWIS), Working Alliance
Inventory - Therapist (WAI-T) y un Cuestionario ad hoc sobre el pa-
ciente. Los resultados de las mismas serán analizados utilizando
medidas estadísticas descriptivas.
Palabras clave
Alianza Terapéutica, Características de los Psicoterapeutas
ABSTRACT
STUDY ON THE THERAPEUTIC ALLIANCE AND THE CHARACTERISTICS
OF PSYCHOTHERAPISTS IN CABA
The study of the therapeutic alliance (TA) in the efficacy of
psychotherapeutic treatments has gained importance. It is obser-
ved that there are factors, particularly the features and abilities of
psychotherapists that directly affect this link. For this reason we
propose to know the characteristics and skills of psychotherapists
and how they affect the AT through an exploratory - descriptive
study, quantitative, with a non-probabilistic intentional sample
constituted of 50 clinical psychologists and 50 users of the health
system who had received psychological treatment in the past 10
years (excluding psychiatric diagnosis), with an age range of 18-60
years. The following data collection techniques will be administe-
red: Development of Psychotherapists Common Core Questionnai-
re (DPCCQ) Therapist’s Work Involvement Scale (TWIS), Working
Alliance Inventory - Therapist (WAI-T) and an ad hoc questionnaire
on the patient. The results of these measures will be analyzed using
descriptive statistics.
Key words
Therapeutic Alliance, Psychoterapists Characteristics
BIBLIOGRAFÍA
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211
AUTOEFICACIA Y PERFECCIONISMO
Galarregui, Marina
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires - Consejo Nacional de Investigaciones
Científicas y Técnicas. Argentina
RESUMEN
Introducción: La autoeficacia se define como un juicio personal so-
bre la capacidad de ejecutar un plan de acción para hacer frente a
situaciones futuras. Se define al perfeccionismo como la tendencia
a establecer altos estándares de desempeño en combinación con
una evaluación excesivamente crítica de los mismos y una cre-
ciente preocupación por cometer errores. Objetivo: Presentar una
revisión bibliográfica sobre autoeficacia en el ámbito académico y
explorar su relación con perfeccionismo. Metodología: Se realizó
una búsqueda bibliográfica en diversas bases de datos. Se revisa-
ron artículos publicados entre los años 2000 y 2015 que evalúan
autoeficacia y su asociación con perfeccionismo. Resultados: Diver-
sos estudios muestran que una alta eficacia percibida se asocia con
una mayor consecución de objetivos, reduce el estrés y disminuye
la vulnerabilidad a la depresión. Por otra parte, varios estudios se-
ñalan asociaciones específicas entre autoeficacia y perfeccionismo
en estudiantes. Discusión: Se comparan los diversos resultados ha-
llados y se discute sobre la relevancia del estudio de la autoeficacia
en el ámbito académico y su relación con rasgos perfeccionistas.
Palabras clave
Autoeficacia, Perfeccionismo, Estudiantes
ABSTRACT
SELF-EFFICACY AND PERFECTIONISM
Introduction: Self-efficacy is defined as a personal judgment of
how well one can execute course of action required to deal with
prospective situations. Perfectionism is defined as the tendency to
establish high standards of performance in combination with an
excessively critical evaluation of these and an increasing concern
about making mistakes. Objective: To review the bibliography on
self-efficacy in academic area and explore its relationship with per-
fectionism. Methodology: We performed a bibliographic search in
various databases. We reviewed articles published between 2000
and 2015 evaluating self-efficacy and its association with perfec-
tionism. Results: Different studies report that a high perceived effi-
cacy is associated with higher achievement of objectives, it reduces
stress and lowers vulnerability to depression. Moreover, different
studies suggest specific associations between self-efficacy and
perfectionism in students. Discussion: We compared the different
results and discussed the relevance of the study of self-efficacy in
academic area and related traits perfectionists.
Key words
Self-efficacy, Perfectionism, Students
BIBLIOGRAFÍA
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213
TRADUCCIÓN Y ADAPTACIÓN DE UNA MEDIDA
MULTIDIMENSIONAL DE PERFECCIONISMO DIÁDICO:
LA “DYADIC ALMOST PERFECT SCALE”.
FASE PRELIMINAR
Lago, Adriana; Arana, Fernán; Miracco, Mariana; Keegan, Eduardo
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Argentina

RESUMEN Key words

Numerosos estudios sobre perfeccionismo identificaron distintas
consecuencias sobre las relaciones de pareja. Una revisión de Mat-
te y Lafontaine (2012), expresa que la limitada comprensión del im-
pacto del perfeccionismo sobre las relaciones íntimas, podría estar
explicado en parte por la ausencia de mediciones válidas. Es por
ello que el objetivo de este trabajo es traducir al español y validar
la “Dyadic Almost Perfect Scale”. En este estudio piloto participaron
126 personas (62.7% mujeres), casadas en su mayoría (82.6%),
con hijos (47.8%) y con una convivencia de 1-3 años para casi
la mitad de la muestra (42.3%). La edad promedio fue de 35.62
años (de: 11.9). El análisis de componentes principales reveló una
estructura bifactorial cuyas subescalas pueden interpretarse como
“Discrepancia” (a=.875) y “Orden” (a=.731), dejando por fuera el
factor de “Altos Estándares” de la escala original. En función de
la magnitud de las cargas factoriales de los indicadores, tanto así
como de la interpretabilidad de los mismos, la escala terminó re-
ducida a 10 ítems de los 26 originales en inglés. Se discuten las
implicancias de la solución factorial en términos de la teoría y la
práctica clínica en psicoterapia de parejas.
Palabras clave
Perfeccionismo, Dyadic Almost Perfect Scale (DAPS), Fase Preliminar
Perfectionism, Dyadic Almost Perfect Scale (DAPS), Preliminary Study
BIBLIOGRAFÍA
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ABSTRACT
TRANSLATION AND ADAPTATION OF A MULTIDIMENSIONAL MEASURE
OF DYADIC PERFECTIONISM: “DYADIC ALMOST PERFECT SCALE”
Numerous studies on perfectionism identified different consequen-
ces on relationships.(1) A review of Matte and Lafontaine (2012)
states that the limited understanding of the impact of perfectionism
on intimate relationships may be partly explained by the absence of
valid and reliable measurement of multidimensional perfectionism
in romantic relationships. That is why the aim of this work is the
translation into Spanish and validation of the “Dyadic Almost Perfect
Scale” (2). This pilot study involved 126 people, (62.7% women),
most of them married (82.6%), with children (47.8%) and 1-3 years
living together for almost half of the sample (42.3%). The average
age was 35.62 years (SD: 11.9). The principal component analysis
revealed a two-factor structure of which subscales can be interpre-
ted as “Discrepancy” (a = .875) and “Order” (a = 0.731), leaving out
the factor of “High standards” of the original scale. According to the
magnitude of the factor loadings of the indicators, and therefore the
interpretability of them, the final scale was reduced to 10 items out
of the 26 original in English. The implications of the factor solution
in terms of theory and clinical practice in psychotherapy of couples
are discussed.

214
INTEGRACIÓN DE MODELOS PARA EL ABORDAJE
CLÍNICO DE LOS/LAS PACIENTES CON DESREGULACIÓN
EMOCIONAL
Lencioni, Guillermo; Sandomirsky, Marcelo Ariel; Klein, Eliana Carol
Beam Up Psicología para el Cambio. Argentina
RESUMEN
En la presente comunicación se exponen diferentes modelos emplea-
dos en el abordaje clínico de pacientes con desregulación emocional.
En particular se abordan los modelos propuestos desde la Terapia
Dialéctica Conductual (DBT) y la Terapia Basada en la Mentalización
(MBT). Se analizan y comparan resultados de ambos enfoques, a la
luz de diferentes estudios realizados en contextos diversos, haciendo
eje específicamente en: a) el foco en que se centra la labor tera-
péutica en cada una de ellos b) la habilidad cuyo desarrollo propone
cada modelo: de atención plena (mindfulness) para la DBT y de la
capacidad de mentalización para la MBT, c) el repertorio de técnicas
a utilizar, y d) el posicionamiento del terapeuta. Metodología utiliza-
da: revisión bibliográfica y análisis conceptual. Objetivos: Se espera a
través de esta presentación comunicar la relevancia y conveniencia
de una correcta integración de estrategias, aportando al formato es-
tándar de la DBT -de creciente utilización en la clínica de la desregu-
lación emocional en nuestro medio- perspectivas propias de la MBT
tales como: 1) intervenciones dialógicas tendientes a desarrollar la
capacidad mentalizadora, 2) la incorporación del punto de vista del
otro y 2) el énfasis en la detección de los estados pre-mentalizadores.
Palabras clave
Desregulación, Emocional, DBT, MBT, Mentalización, Mindfulness,
Función reflexiva
ABSTRACT
INTEGRATED MODELS FOR THE CLINICAL APPROACH TO PATIENTS
WITH EMOTIONAL DYSREGULATION
In this communication different models used in the clinical man-
agement of patients with emotional dysregulation are set out. In
particular the Dialectical Behavior Therapy (DBT) and Mentalization
Based Therapy (MBT) models. They are analyzed and compared re-
sults of both approaches, based on the results of different studies
in different contexts, in the following areas of analysis: a) focus on
the therapeutic work on each model b) the skill to develop pro-
posed by each of the two models: mindfulness for DBT model and
mentalization for MBT model, c) the repertoire of clinic techniques,
and d) therapeutical positioning. Methodology: literature review and
conceptual analysis. Objectives: This work aims to communicate
the convenience of appropriate integration strategies, adding to
standard DBT -increasingly used in clinical emotional dysregulation
in our country- some MBT perspectives as 1) dialogic interventions
aimed to develop the mentalization capacity 2) other person point of
view and 3) the emphasis on detection of pre-mentalization states.
All these aspects are not emphasized in DBT model.
Key words
Emotional, Dysregulation, DBT, MBT, Mindfulness, Mentalization,
Reflexive function
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Guilford Press.

216
INSATISFACCIÓN CON LA IMAGEN CORPORAL
EN MUJERES ADOLESCENTES
Lievendag, Leonora; Dominguez Copello, Maria Eugenia Sabina; Banasco Falivelli, María Belén
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Argentina

RESUMEN
La insatisfacción con la imagen corporal durante la adolescencia
es un factor de riesgo para el desarrollo los trastornos y problemas
relacionados con la alimentación, la imagen corporal y el peso (Sti-
ce, Marti, & Durant, 2011).Además, se observó en un estudio con
adolescentes en la Ciudad de Buenos Aires, que la insatisfacción
con la imagen corporal y la baja autoestima están correlaciona-
das, lo cual se explicaría porque en la adolescencia la autoestima
está determinada en gran parte por la imagen corporal (Rutsztein,
Scappatura, & Murawski, 2014). El objetivo consiste en explorar y
analizar las creencias y emociones de las adolescentes en relación
con su imagen corporal y con la insatisfacción corporal. Además, se
exploran las experiencias que creen que contribuyeron al desarrollo
de dichas creencias y emociones. Se trata de un estudio cualita-
tivo, exploratorio y descriptivo que está en proceso. Se realizaron
entrevistas semi-estructuradas con 30 adolescentes de entre 14 y
17 años, y se les pidió que completen la Figure Scale (FS; Collins,
1991). Se analizarán los resultados mediante un procedimiento ba-
sado en el método de investigación cualitativa consensual (Hill et
al., 2005; Juan, Gomez Pinedo, Etchebarne & Roussos, 2011).
Palabras clave
Imagen corporal, Insatisfacción, Factor de riesgo, Adolescentes
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ABSTRACT
BODY IMAGE DISSATISFACTION IN FEMALE ADOLESCENTS
Body image dissatisfaction is a risk factor for the development of
eating disorders and other problems related to body image and
weight (Stice, Marti, & Durant, 2011). Furthermore, a study carried
out in Buenos Aires showed that body image and self-esteem are
correlated in adolescents, which could be due to the important role
that plays body image regarding adolescents´ self-esteem (Rutsz-
tein, Scappatura, & Murawski, 2014). The goal of this study is ai-
med at exploring and analyzing believes and emotions that female
adolescents have about their body image and their body dissatis-
faction. Experiences that could have led to their development are
also studied. This qualitative, explorative and descriptive study is
currently in process. Semi-structured interviews were performed
with 30 female adolescents aged 14 to 17. They were asked about
their body image, their body satisfaction or dissatisfaction and
about experiences they believe that influenced the development
of those personal aspects. They also completed the Figure Scale
(FS; Collins, 1991). Results will be analyzed through a methodology
based on CQR (Hill et al., 2005; Juan, Gomez Pinedo, Etchebarne &
Roussos, 2011).

Key words
Body image, Dissatisfaction, Risk factor, Adolescents

217
APORTES DE LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y
COMPROMISO PARA PROBLEMAS DE CONDUCTA
COMPLEJOS EN NIÑOS
Mandil, Javier
Fundacion Equipo de Terapia Cognitiva Infanto Juvenil. Argentina

RESUMEN Key words

El entrenamiento a padres en el manejo de contingencias compor- Children, Behavior, Parent training, Acceptance and commitment
tamentales en niños con desordenes de la conducta cuenta con therapy
importante sustento empírico (Barkley, 2013). Sin embargo, la tasa
de recaídas es alta y los casos complejos en donde se registran
comorbilidades, psicopatología parental o contextos conflictivos no BIBLIOGRAFÍA
suelen responder al tratamiento (Ollendick & Neville King, 2011). Coyne L. & Wilson K. (2004). Cognitive fusion in impaired parenting: an RFT
Principios y Herramientas de la Terapia de Aceptación y Compro- analysis. Int. J. Psychol. Ther. 4. 469-86.
miso -ACT- (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999), incorporados al tra- Coyne, L.,W., McHugh, L & Martinez, E. (2011). Acceptance and Com-
bajo con los padres parecen, de acuerdo a estudios prometedores, mitment Therapy (ACT): Advances And Applications with Children, Ado-
incrementar la eficacia de la intervención psicosocial en casos lescents and Families. Child & Adolescent Psychiatric Clinics of North
complejos (Coyne et al., 2011). Intervenciones orientadas a favo- America. 20. 379-399.
recer el distanciamiento, la defusión cognitiva, la aceptación y la Barkley, R. (2013). Defiant Children, Third Edition. A Clinician’s Manual for
elección de repertorios conductuales flexibles dirigidos a valores Assessment and Parent Training. New York: The Guilford Press.
favorecerían la superación de barreras cognitivas, emocionales y Hayes, S. & Greco, L. (2008). Acceptance and mindfulness for youth: it`s
comportamentales que obstruirían el ejercicio de una parentalidad time. In S. Hayes y L. Greco (comps.). Acceptance & Mindfulness
efectiva (Coyne & Wilson, 2004). El objetivo de esta presentación es Treatments for Children & Adolescents. A Practicioner`s Guide. Oakland:
realizar una breve articulación teórica de los principios de la Terapia New Harbinger Publications Inc.
de Aceptación y Compromiso, los resultados de una búsqueda de Hayes, S., Strosahl, K. & Wilson, K. (1999). Acceptance and Commitment
estudios en Pubmed y Psycinfo sobre su eficacia en la integración Therapy. An Experiential Approach to Behavior Change. New York: The
al tratamiento de niños con problemas de conducta y una serie de Guilford Press.
principios prácticos para el abordaje de estas problemáticas. Ollendick, T. & Neville King, J. (2011). Empirically supported treatments for
children and adolescents. En P. Kendall (comp.). Child and Adolescent
Palabras clave Therapy. 4th Edition. New York: The Guilford Press.
Niños, Conducta, Entrenamiento a padres, Terapia de aceptación y Twohig, M. Hayes, S. & Berlin, K. (2008). Acceptance and commitment
compromiso therapy for childhood externalizing disorders. En S. Hayes & L. Greco
(comps.). Acceptance & Mindfulness Treatments for Children & Adoles-
ABSTRACT cents. A Practicioner`s Guide. Oakland: New Harbinger Publications Inc.
CONTRIBUTIONS OF ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY
(ACT) FOR COMPLEX CHILDHOOD BEHAVIOR DISORDERS
Contingencies management parent training for children with beha-
vior disorders has important research of efficacy (Barkley, 2013).
However, relapses are common and those complex cases with co-
morbidities, parental psychopathology or conflictive enviroiments
has less response to the treatment (Ollendick & Neville King, 2011).
Fundaments and interventions of Acceptance and Commitment
Therapy -ACT- (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999), integrated to pa-
rent training, according to promising studies, seems to enhance the
efficacy of the psycosocial intervention on complex cases. (Coyne et
al., 2011). Interventions focused on enhance detachment, cognitive
defusion, acceptance and the election of more flexible behavior re-
pertories guided by values, seems to promote the overcomming of
cognitive, emotional and behavioral barriers to an effective paren-
tality (Coyne & Wilson, 2004). This presentation aims to accomplish
a brief theoric articulation of Acceptance and Commitment Therapy
fundaments, also to review research findings taken from speciali-
zed data bases like Pubmed and Psychinfo and to share a set of
basic principles orientated to approach these clinical challenges.

218
FOBIA ESCOLAR: EPISODIO REGULAR
DEL DESARROLLO O SOLUCIÓN
Martin, Julia; Machado, Maria Inés
Universidad Nacional de La Plata. Argentina
RESUMEN
El presente trabajo, parte del Proyecto de Investigación de la UNLP
“LAS FOBIAS: SINTOMA Y/O ESTRUCTURA , FUNCION DE SUPLEN-
CIA Y NOMINACION”(2014-2015, Dra. Napolitano), se origina en un
dato ya subrayado por Sperling: la alta frecuencia de las llamadas
“fobias escolares” en el tiempo prepuberal. Tomaremos el debate
dentro del psicoanálisis de la relación estructura-desarrollo, para
situar los obstáculos de una perspectiva de la evolución de la libido
que desatienda la estructura. Asimismo situaremos corrientes ac-
tuales en la Psiquiatria y la Psicologia que desconocen la dimensión
económica en juego en la fobia: su costado de solución al incipiente
despertar sexual.
Palabras clave
Fobia escolar, Desarrollo, Estructura, Síntoma, Pubertad
ABSTRACT
SCHOOL PHOBIA: REGULAR DEVELOPMENT EPISODE, OR SOLUTION
This work, as a part of UNLP Research Project “Phobias: symptom
and or structure, supply function and nomination” (2014-2015, Dra.
Napolitano), has its origin in the clinical fact already underlined by
Sperling: the high frequency of school phobias during prepuber-
ty period. We will take the debate between authors from different
orientations in psychoanalysis, in order to determine the obstacles
of a libido evolution perspective that ignores structure. Besides,
we will describe actual perspectives in Psychiatry and Psychology
which leave behind the economical aspect involved in school pho-
bias: its dimension as a solution to what puberty demands in the
sexual awakening.
Key words
School refusal, Development, Structure, Symptom, Puberty
BIBLIOGRAFÍA
American Psychiatric Association. (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson.
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219
PSICOLOGÍA DE LA SALUD. LOS TRATAMIENTOS
COGNITIVOS CONDUCTUALES CON APOYO EMPÍRICO
PARA ENFERMEDADES MÉDICAS
Martini, Sabrina; Rosales, Ma. Guadalupe
Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
El alcance de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) en diferentes en-
fermedades médicas se encuentra dentro del amplio espectro de las
prácticas de la Psicología de la Salud basadas en la evidencia (Barlow
et al., 2009; Barlow & Durand, 2003; Flor & Turk, 2011; Blanchard,
2001) Problemáticas médicas tales como enfermedades que cursan
con dolor crónico no oncológico (migrañas, artritis reumatoidea, fi-
bromialgia, etc.) y síndromes funcionales gastrointestinales (síndro-
me del Intestino Irritable) configuran las patologías de mayor preva-
lencia en atención primaria y de frecuente comorbilidad psiquiátrica
(Altayar et a., 2015; Reese & Mittag, 2013, Redondo Delgado et al.,
2008; NICE, 2006, 2007, 2008, 2012, 2013). El objetivo del presente
trabajo es brindar una aproximación general a los protocolos exis-
tentes que dan cuenta de la importancia del rol del psicólogo en el
abordaje interdisciplinario del paciente con enfermedad médica. Se
realiza una revisión de los protocolos psicoterapéuticos validados
para dichas patologías médicas como así también de la evidencia
que los sustenta. Como resultado, se observa que la TCC logra la re-
ducción sintomática de la enfermedad médica existente. Se concluye
la especificidad del Modelo Cognitivo Conductual con aval científico
muestra probada eficacia como complemento necesario en el abor-
daje interdisciplinario de este tipo de pacientes.
Palabras clave
Psicología de la Salud, Terapia Cognitivo Conductual, Enfermedades
Médicas
ABSTRACT
HEALTH PSYCHOLOGY. COGNITIVE BEHAVIORAL TREATMENTS WITH
EMPIRICAL SUPPORT FOR MEDICAL CONDITIONS
The scope of cognitive behavioral therapy (CBT) in different medi-
cal conditions is within the broad spectrum of practices of health
psychology based on evidence (Barlow et al, 2009;. Barlow & Du-
rand, 2003; Turk Flower & , 2011; Blanchard, 2001) Medical pro-
blems such as diseases associated with chronic noncancer pain
(migraines, rheumatoid arthritis, fibromyalgia, etc.) and functional
gastrointestinal disorders (Irritable Bowel Syndrome) form the most
prevalent diseases in primary care and frequent psychiatric comor-
bidity (Altayar et a, 2015;. Reese & Mittag, 2013, Redondo Delgado
et al, 2008;. NICE, 2006, 2007, 2008, 2012, 2013). The aim of this
study is to provide a general approach to existing protocols realize
the importance of the role of psychologist at the interdisciplinary
approach to patients with medical illness. A review of the validated
psychotherapeutic protocols for such medical conditions as well as
the evidence that supports them is performed. As a result, the TCC
is observed symptomatic achieves reduction of existing medical
condition. Model specificity Cognitive Behavioral concludes with
proven scientific endorsement shows as a necessary complement
to the interdisciplinary approach of these patients.
Key words
Health Psychology, Cognitive Behavioral Therapy, Medical Diseases
BIBLIOGRAFÍA
Altayar, O., Sharma, V., Prokop, L. J., Sood, A., & Murad, M. H. (2015).
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220
Redondo Delgado, M. M., Mateos, L. L., Pérez Nieto, M. A., Jover Jover, J. A.,
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221
ADOLESCENCIA: EMBARAZO Y MATERNIDAD.
UN ENCUENTRO POSIBLE CON LA CLíNICA
HOSPITALARIA
Moldovan, Mirtha; Gordin, Melina; Balbachan, Viviana Judith; Vainstein, Daiana; Menendez Quinn,
Joselina
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
El presente trabajo se basa en nuestra experiencia desarrollada en
los servicios del Departamento Materno Infanto Juvenil del Hospital
Carlos G. Durand (Consultorios Externos y Salas de Internación), y
da cuenta de modalidades posibles de intervención clínica, en los
diferentes dispositivos institucionales, con pacientes adolescen-
tes en situación de embarazo y puerperio, pensadas a la luz de
las particularidades de una praxis llevada adelante en un hospital
público polivalente, considerando las variables institucionales en
juego y la posición particular de las adolescentes embarazadas en
relación a la construcción del propio cuerpo y los vínculos posibles
con el hijo a advenir. Aportando, además, viñetas clínicas que per-
mitan reflexionar sobre la especificidad novedosa de esta clínica
con adolescentes, que nos brinda la oportunidad de re-pensar la
articulación entre psicoanálisis y medicina, la perspectiva de crear
demanda a partir de nuestra oferta de escucha, y las diversas alter-
nativas que posibilitan un pasaje hacia la maternidad, sin que ello
obture la transición adolescente. Todo ello, desde un marco teórico
psicoanalítico como modo de abordaje para este campo de trabajo
específico, el cual nos compromete con la apuesta de encontrarnos,
en cada caso, con un sujeto singular, sus coordenadas y modos
posibles de movimiento subjetivo.
Palabras clave
Adolescencia, Embarazo, Psicoanálisis, Modos de intervención
ABSTRACT
ADOLESCENCE: PREGNANCY AND MATERNITY. A POSSIBLE
CONVERGENCE WITH CLINICAL ASSISTANCE AT A HOSPITAL
The following work is based in our experience at the Maternal In-
fant and Child department of the Carlos G. Durant Hospital (at the
outpatient clinic and obstetrics/neonatology facilities). We show di-
fferent psychologycal intervention approaches with adolescent pa-
tients during pregnancy or puerperium, in the context of a practice
carried on in a polyvalent public hospital and taking into account
all their clinic variables. Also, the clinical fragments allows us to
reflect about the specificity of this new technique with adolescents,
and to re-think the articulation between psychoanalysis and me-
dical practice, the perspective of creating demand from our offer
of listening and the various alternatives that enable a passage to
maternity, without blocking the adolescence transition. All of this,
from a theoretical psychoanalytic perspective, which compels us to
meet, in each case, with a singular subject, with its coordinates and
subjective movement possibilities.
Key words
Adolescence, Pregnancy, Psychoanalysis, Intervention methods
BIBLIOGRAFÍA
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222
VIVIR EN MODO PLANTA: SOBRE LA TRISTEZA
Y LA DISMINUCIÓN DE LA POTENCIA
Noejovich, Daniela
Hospital Borda. Argentina

RESUMEN BIBLIOGRAFÍA
Se desplegará en este escrito una articulación teórica clínica que Deleuze, G.; Parnet, C. (2002). Diálogos. Madrid: Editora Nacional
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Gilles Deleuze en torno a la teoría de Spinoza sobre el cuerpo, la Lapujade, D. (2011). Potencias del tiempo. Versiones de Bergson. Buenos
potencia, y el modo triste de habitar y componerse con el mundo, Aires: Cactus.
las personas y las cosas. Se presentará y articulará el material des-
de una línea de reflexión e intervención que se propone promover
la salida de la “esclavitud”, es decir, dejar de vivir bajo el régimen
de la disminución de potencia y el imperio de la tristeza, para im-
pulsar progresivamente la producción y la expansión de un “arte
de componer las situaciones” que permita aprender a organizar los
encuentros y experimentar la capacidad de un cuerpo al mismo
tiempo que se la construye.

Palabras clave
Tristeza, Potencia, Depresión, Modo planta

ABSTRACT
LIVING IN PLANT MODE: ABOUT SADNESS AND THE DECREASE OF
POTENCY
In the following writing, a theoretical clinical joint will be displayed,
born from the work with a patient in the External Doctor’s offices
of a hospital. It will portray the entails between the particularities
of the patient, the evolution of the therapeutic space and Gilles
Deleuze’s developments concerning Spinoza’s theory on the body,
the potency, and the sad way of living and composing with the
world, people and things. The material will be presented and ar-
ticulated from a line of reflection and intervention that proposes to
promote the exit of “slavery”, that is to say, to stop living under the
regime of the decrease of potency and the empire of sadness, to
progressively stimulate the production and the expansion of an “art
of composing situations” that allows to learn how to organize meet-
ings and to experience the capacity of a given body at the same
time as it is constructed.

Key words
Sadness, Potency, Depression, Plant mode

223
PERFECCIONISMO, RUMIACIÓN, METACOGNICIÓN,
UNA REVISION CONCEPTUAL
Partarrieu, Andrés; Fridman, Jonathan; Tarruella, Cecilia; Sánchez, Emiliano; Kasangian, Laura
Virginia; Sarno, María Del Milagro Laura; Keegan, Eduardo
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Argentina

RESUMEN
En el siguiente trabajo de revisión bibliográfica, propone como pri-
mer objetivo estimar el estado del arte sobre los fenómenos: per-
feccionismo, brooding (“rumiación negativa”), metacognición y el
modo en como relacionan. En segundo lugar aportar más conoci-
mientos al campo de los “fenómenos transdiagnósticos”. La Teoría
Cognitivo-Conductual (TCC) propone un modelo psicopatológico
propio para abordar los trastornos mentales, apuntando a la iden-
tificación y modificación de factores de inicio/vulnerabilidad (aque-
llos que contribuyen al desarrollo del problema) y de mantenimiento
(los responsables de perpetuar el problema). En consonancia con
los postulados de la TCC, cada vez son más las investigaciones que
dan cuenta de la existencia de fenómenos comunes en distintos
trastornos, dando como resultado un marcado crecimiento en el
intento de establecer una nosología basada en la identificación de
dichos factores. (Hofmann, 2014), desde esta óptica es que nos
ocuparemos entonces de estos tres constructos psicológicos con
marcada presencia en múltiples trastornos mentales. Nos referire-
mos al perfeccionismo, a la rumiación y a la metacognición y como
se relacionan entre ellos como factores de inicio y mantenimiento
de sintomatología ansioso-depresiva según muestra la bibliografía
revisada.
Palabras clave
Perfeccionismo, Rumiación, Metacognición
ABSTRACT
PERFECTIONISM, RUMINATION, METACOGNITION, A CONCEPTUAL
REVIEW
In this literature review we propose two main goals. First, to estima-
te the state of art of the following phenomena: perfectionism, broo-
ding (“negative rumination”), metacognition, and the relationship
between them. Second, to increase knowledge about “transdiag-
nostic phenomena”. Cognitive Behavioral Theory (CBT) proposes its
own psychopathological model for mental disorders based on vul-
nerability factors (those that contribute to initiate the problem) and
maintenance factors (those responsible for perpetuating the pro-
blem). Consistently with CBT´s model, there is mounting research
that supports the idea of shared phenomena in different disorders,
increasing the attempts to establish a common factors based noso-
logy (Hofmann, 2014). Thereby, as shown in the literature reviewed,
we address three psychological constructs with strong presence
in multiple mental disorders. We refer to perfectionism, brooding,
and metacognition, and how they jointly work as vulnerability and
maintenance factors of anxious-depressive symptoms.
BIBLIOGRAFÍA
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Key words
Perfectionism, Rumination Brooding, Metacognition

224
COGNICIÓN SOCIAL Y PSICOSIS; UNA REVISIÓN
BIBLIOGRÁFICA SOBRE EL TEMA
Partarrieu, Andres; Sarno, María Del Milagro Laura
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
El presente trabajo abordara una revisión bibliográfica sobre la
cognición social en pacientes con trastornos psicóticos. Se entien-
de por Cognición social a aquella capacidad que tienen los seres
humanos de procesar estímulos sociales. Dichos procesos cogniti-
vos sociales son los involucrados en cómo elaboramos inferencias
sobre las intenciones y creencias de otras personas y cómo so-
pesamos factores situacionales sociales al hacer dichas inferen-
cias. Entender el funcionamiento de la cognición social es clave ya
que funciona como mediador o puente entre la neurocognición y el
comportamiento social o comunitario del ser humano. En el caso de
las personas con trastornos psicóticos, la evidencia demuestra que
tienen más problemas en procesar estímulos de tipo social que las
personas sin enfermedad, encontrándose así un déficit en el funcio-
namiento de la cognición social como por ejemplo; las dificultades
para reconocer y entender las expresiones faciales de emociones
de otros, especialmente de emociones negativas. Para terminar se
destaca que es relevante estudiar y entender la cognición social ya
que podría ser un importante objetivo en el tratamiento farmacoló-
gico y psicosocial.
Palabras clave
Cognición Social, Psicosis
ABSTRACT
SOCIAL COGNITION AND PSYCHOSIS; A LITERATURE REVIEW
This paper addressed a literature review on social cognition in pa-
tients with psychotic disorders. It is understood that social Cognition
ability of humans to process social stimuli. These social cognitive
processes involved in how we make inferences about the intentions
and beliefs of others and how to weigh social situational factors
when making such inferences . Understanding the functioning of
social cognition is key because it works as a mediator or bridge
between neurocognitive and social or community human behavior.
In the case of people with psychotic disorders, the evidence shows
that they have more trouble processing social stimuli such as those
without disease and finding a deficit in the functioning of social
cognition such as; the difficulties to recognize and understand the
facial expressions of emotions of others , especially negative emo-
tions. Finally stress that is relevant to study and understand the
social cognition as it could be an important goal in the pharmacolo-
gical and psychosocial treatment.
Key words
Social Cognition, Psychosis
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226
EMPATÍA EN PSICÓLOGOS CLÍNICOS ¿ES LA EMPATÍA
UNA FORTALEZA EN LOS TERAPEUTAS?
Putrino, Natalia Inés; Helmich, Natalia
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Argentina

RESUMEN
La empatía es la capacidad de comprender los sentimientos y emo-
ciones de los demás, basada en el reconocimiento del otro como si-
milar. La empatía se relaciona con el contagio emocional, teoría de
la mente (ToM) y la toma de perspectiva (Filipetti, López y Richaud,
2013). En el área de la salud, la empatía es evaluada generalmen-
te por los pacientes como la capacidad del médico para entender
cómo se sienten y piensan, así como la forma en que el médico
expresa su preocupación y busca el bienestar del paciente (Decety
y Fotopoulou, 2015). En relación a la eficacia de la psicoterapia,
diversas investigaciones señalan que la empatía del terapeuta es
un factor predictivo del resultado del tratamiento (Horvath y Bedi,
2002; Martin, Garske y Davis, 2000). Luego de realizar una revisión
sistemática de 115 estudios, Orlinsky, Grawe y Parks (1994) encon-
traron una correlación positiva entre empatía y resultado del trata-
miento en el 54% de los casos. En nuestro trabajo, estudiaremos la
capacidad empática de los estudiantes del primer año de psicología
y los psicólogos clínicos, con el fin de evaluar si la empatía mejora
con la formación académica y profesional o decrece como sucede
en los médicos (Neumann et al. 2011).
Palabras clave
Empatía, Psicólogos clínicos, Psicoterapia, Formación profesional
BIBLIOGRAFÍA
Decety, J., & Fotopoulou, A. (2015). Why empathy has a beneficial impact
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ABSTRACT
EMPATHY IN CLINICAL PSYCHOLOGISTS. IS EMPATHY A FORTRESS
ON THERAPISTS?
Empathy is the capacity to understand the feelings and emotions of
others, based on recognition of the other as like. Empathy is rela-
ted to emotional contagion, theory of mind (ToM) and perspective
taking (Filipetti, Lopez and Richaud, 2012). In the area of health,
empathy is generally evaluated by patients as a physician’s ability
to understand how they feel and think, and the manner in which the
physician expresses concern and seek the patient comfort (Decety
and Fotopoulou 2015). In relation to the efficacy of psychotherapy,
many research shows that empathy of the therapist is a predic-
tor of treatment outcome (Horvath and Bedi, 2002; Martin, Garske
and Davis, 2000). After conducting a systematic review of 115 stu-
dies, Orlinsky, Grawe and Parks (1994) found a positive correla-
tion between empathy and treatment outcome in 54% of cases. In
our study, we will analyze empathic ability of first year students of
psychology and clinical psychologists, in order to evaluate whether
improvement empathy with the academic and professional training
or decreases as in physicians (Neumann et al. 2011).

Key words
Empathy clinical, Psychologists, Psychotherapy, Professional training

227
 VII Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología

XXII Jornadas de Investigación

XI Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR

Se terminó de editar en la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires en el mes de octubre de 2015

228