DATOS PARA ANAMNESIS EN ADULTOS

I. DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y Nombre:
Sexo:
Edad:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Grado de Instrucción:
Ocupación:
Estado Civil:
Lateralidad:
Nº de Hijos:
Nº de Hermanos: Qué lugar ocupa:
Dirección:
Lugar:
Informante: EL MISMO
Fecha y hora de Evaluación:

II. PROBLEMA ACTUAL:

El Examinado refiere: “

III. MOTIVO DE CONSULTA:

“EVALUACION PSICOLOGICA”

IV. OBSERVACIONES:
4.1 Descripción Física:
 Condiciones de Aseo y Arreglo Personal:
 Talla:
 Contextura:
  Tez:
 Raza:
 Marcha:
 Postura:
 Vestimenta:
 Señas Particulares:

4.2 Observación de Conducta:

V. ANTECEDENTES PERSONALES:

5.1 Historia educativa

5.2 Enfermedades: “A la edad de…”

5.3 Accidentes: “A la edad de…”

5.4 Historia Laboral: “El examinado trabajó desde…”

5.5 Constelación familiar: “Está conformada por …”

5.6 Dinámica Familiar:

5.7 Sueño:

5.8 Apetito:

5.9 Fatiga:

5.10 Voluntad para realizar actividades:

 5.11 Anotaciones relevantes:

VI. PRUEBAS A APLICAR:

6.1 ………………….
6.2 ………………….
6.3 ………………….
6.4 ………………….

Lima, …….. de …… del 20….