HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre y apellidos: María Camila Arias Guependo
Documento de identidad: 920347897 Edad: 25 años
Dirección: Calle 12 #3-2 Teléfono: 666-222-01
Fecha de nacimiento: 23 de marzo del 1993
Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico: Asiste por
primera vez.

MOTIVO DE CONSULTA:
María, de 25 años de edad acude a consulta con síntomas de ansiedad y conductas
d evitación tras sufrir una agresión que según manifiesta persiste pese a que han
transcurrido dos años. Según refiere la paciente, sucedió al salir de un pub cuando
se disponía a marcharse a su casa advirtió que un hombre le iba siguiendo, trató de
despistarle pero no lo consiguió. El hombre se acercó a ella y refiere que antes de
que pudiera reaccionar, el hombre le pegó un fuerte puñetazo en el estómago y se
llevó su bolso. La paciente cayó al suelo y tras unos segundos de shock, empezó a
gritar pidiendo socorro mientras el agresor huía.
Presenta sintomatología de ansiedad (taquicardia, insomnio, pesadillas sobre el
episodio, etc.) que según manifiesta, ha ido interfiriendo de forma más acusada en
su vida. Asimismo, indica que dos años después continua sintiéndose mal y ha ido
evitando más situaciones relacionadas con el suceso, como por ejemplo, salir a la
calle sola (cuando lo hace, corre desde el portal al coche y al entrar cierra todos los
pestillos), refiere encontrarse constantemente en estado de hipervigilancia,
especialmente, cuando va por la calle (atenta a la gente, cambia de acera si alguien
le parece sospechoso), y en su propia casa, manifiesta sentir la necesidad de
mantener todas las puertas abiertas.

ANALISIS MOTIVO DE CONSULTA

De acuerdo con lo manifestado por la paciente el suceso traumático que padeció le
causo temor a salir en las noches con sus amigos y que cuando sale sola a la calle
corre desde la puerta al carro y cierra todas las ventana, comenta también que
experimenta recuerdos intrusivos del acontecimiento traumático y ha llegado a
revivir el momento en el que el agresor la golpeó “como si fuese real”
experimentando un miedo intenso y sensación de estreñimiento en el estómago.
De acuerdo con la información obtenida se da un diagnóstico de estrés pos
traumático ya que padeció un evento traumático causándole ha experimentado un
trauma emocional caracterizado por:

• Ansiedad
• Alteraciones del sueño
• Pensamientos negativos y sentimientos de culpa hacia ella
• Actitud defensiva con los hombres
• Estado de hipervigilancia

HISTORIA DEL PROBLEMA

De acuerdo con la paciente tuvo una situación traumática cuando iba por la calle un
hombre se le acerco le pego un fuerte puñetazo en el estómago y se llevó su bolso,
esta situación ha tomado curso en su vida en donde indica que dos años después
continua sintiéndose mal y ha ido evitando más situaciones relacionadas con el
suceso, como por ejemplo, salir a la calle sola, si lo hace corre, refiere encontrarse
en estado de hipervigilancia se cuida más en la calle si ve alguien sospechoso huye
y hasta en la propia casa siente la necesidad de permanecer las puertas abiertas,
también manifiesta una actitud más defensiva con los hombres se muestra más
distante con los hombres sean más o menos conocidos.

ANALISIS Y DESCRIPCION DE LAS CONDUCTAS PROBLEMA

La problemática de la paciente (Ansiedad) puede avanzar ya que estos síntomas
del trastorno de estrés postraumático pueden causar una afectación considerable
en la vida de una persona en caso de que no reciba el tratamiento adecuado.
Las siguientes son conductas problemas:
 Disminución en las relaciones interpersonales
 Aislamiento social o retraimiento
 Pérdida del empleo
 Dolor crónico
 Ideas suicidas
 Afectación del funcionamiento ocupacional
 Desarrollo de un problema de abuso de sustancias
DIAGNOSTICO:
 F43.1 Trastorno por estrés postraumático (309.81)

El enfoque que se utilizara: Cognitivo-conductual

Está enfocada en que los pensamientos da emociones y produce la conducta,
manifiesta que toda conducta es aprendida y que este aprendizaje se genera por la
relación que tiene el individuo con su medio ambiente, que la conducta anormal
también es un proceso de aprendizaje.
Se trabajara sobre el enfoque cognitivo-conductual ya que permite trabajar las
funciones, del pensamiento y de la conducta, la cual la conducta que obtiene es un
aprendizaje ya que cuando el agresor la ataco para quitarle su bolso, tomo esta de
que cada vez que valla sola por la calle la van a agredir físicamente.
Para Beck, el contenido de los esquemas depresogenos está constituido por la
“triada cognitiva”, que es la visión negativa de sí mismo, del mundo y del futuro.

OBJETIVO TERAPEUTICO:
Determinar las estrategias que permitan a la paciente modificar la conducta
problema donde se logre realizar un trabajo exitoso y pueda seguir con su vida
normal.

INFORME DEL PROCESO DE INTERVENCION

PLAN DE INTERVENCION:
Para cinco sesiones se le aplicaran las siguientes estrategias:

 Desarrollar técnicas de relajación, como aprender a respirar correctamente

ante una crisis provocada por el síndrome.

 La terapia de choque, en la que se recrea la situación vivida para ayudar a la

víctima a superar y a perder el miedo que le produjo.

 TREC, Se enfoca en resolver problemas emocionales y conductuales

mediante un modelo de intervención activo-directivo, filosófico y empírico,
 representado por la secuencia A-B-C, encaminado a la reestructuración
cognitiva.

En el post seguimiento al plan de intervención se ha evidenciado que fue

satisfactorio ya que se ha logrado una adecuada restructuración cognitiva y se ha
logrado disminuir conductas desadaptativas causadas por el evento traumático, y
muy poca veces lo ha re experimentado, ya puede dormir más horas, cuando sale
a la calle sola no siente miedo, ha salido con sus amigos de nuevo en la noche, los
pensamientos negativos que tenía han disminuido, la paciente ha evolucionado
satisfactoriamente .

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo _ María Camila Arias Guependo___ Identificada con la cedula
__920347897____ Que consiente en la participación en el tratamiento psicológico,
Que he sido informado de que la información aportada al psicólogo/psicóloga
durante el proceso terapéutico está sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto,
no puede ser divulgada a terceras personas sin nuestro consentimiento expreso.
Que hemos sido informados que el/la psicólogo/psicóloga está obligado/a a revelar
ante las instancias oportunas información confidencial en aquellas situaciones que
pudieran representar un riesgo muy grave, terceras personas o bien porque así le
fuera ordenado judicialmente. En el supuesto de que la autoridad judicial exija la
revelación de alguna información, el/la psicólogo/psicóloga estará obligado/a a
proporcionar sólo aquella que sea relevante para el asunto en cuestión manteniendo
la confidencialidad de cualquier otra información.
Que acepto que seré informado de los aspectos relacionados con el proceso
terapéutico y con su evolución, manteniendo como confidenciales los datos que así
hayamos acordado previamente entre nosotros y el/la terapeuta.
Que he sido informado y consentimos en que yo asista a _5___ sesión/sesiones
semanales de __90__ minutos de duración. Los honorarios por cada una de estas
sesiones serán de _10.000__ pesos que serán abonados al comienzo/final de cada
sesión. En el caso de no ser posible la asistencia a alguna, lo comunicaremos con
al menos 24 horas de antelación. En caso contrario seremos financieramente
responsables de esa sesión perdida, a menos que se trate de un accidente o
enfermedad imprevista, debiendo abonar los honorarios correspondientes al
comienzo de la siguiente sesión.

María Camila Arias – C.c: 920347897

Firma del paciente

Firma de/la terapeuta

Bibliografía
 http://www.cat-barcelona.com/pdf/biblioteca/depresion/5_-_tcbeck.pdf