TRASTORNO POSTRAUMÁTICO AL ESTRÉS CRÓNICO

Dr. José Luis Covelli

Médico Forense de la Justicia Nacional

Introducción

El presente trastorno se halla descripto clínicamente en los criterios diagnósticos del

DSM IV, considerando la causalidad “a la exposición del sujeto a vivencias
traumatizantes, que se hallan fuera del marco habitual de las experiencias humanas”.

Modelo Patogénico y Fenomenológico del PTSD

Introducción

En virtud de lograr una adecuada comprensión del PTSD, analizaremos como se va

instaurando el fenómeno postraumático, y con ello poder tener una mayor comprensión
de la referida afección.
El hombre no es solo biología, también siente y piensa por que tiene una personalidad,
esa unidad psicobiológica se halla inmersa en un marco social, que debemos distinguir
en un micro y macrocosmos social.
Vale decir que se intentará realizar la referida comprensión a expensas de una
perspectiva holística del hombre, es decir un ser psico-bio-socio-cultural.
En función de ese aspecto holístico referido con anterioridad, la exposición de un sujeto
a un hecho traumático, no es suficiente causalidad para que el individuo pueda sucumbir
al PTSD, tal cuál lo refiere el DSM IV, al expresar que debe existir la exposición a
vivencias que escapan a lo habitual para el ser humano.
Vale decir que no nos encontramos con un cuadro simplemente físico, una causa
produce un efecto. Esto es harto conocido que un sujeto expuesto a vivencias de
amenazas a su vida, su patrimonio o a su familia, no desarrolla necesariamente la
referida afección.
Existen evidentemente otros factores que condicionan la aparición de esta afección, es
por ello que se decía al inicio que se tomaría el presente, desde una perspectiva
holística, el ser bio-psico-socio-cultural.
En conclusión no existe una sola causalidad.

La Comprensión Fenomenológica

En el PTSD, existen varias causalidades que una vez que han confluido en forma
coincidente y sucesivas, pueden desarrollar el cuadro.
Entre estas podemos distinguir las siguientes:

1ª) La Personalidad del Sujeto

2ª) Las Vivencias Estresantes
3ª) Las Variables Sociales
4ª) Las Variables Culturales

La Personalidad: Es comprensible que el impacto de las vivencias psicotraumatizantes,

ejercen su acción sobre la misma.
Y esta necesariamente reaccionará a los efectos del restablecimiento de su original
homeostásis.
Es por ello, que debe conocerse en forma adecuada las características de la
personalidad, a los efectos de advertir la capacidad de la misma para el afrontamiento y
la defensa del evento.
Es así, que deben mencionase los siguientes factores de jerarquía que deben reconocerse
en la personalidad, factores de vulnerabilidad de la misma. Ellos son:
La fuerza de la vivencia, la vulnerabilidad al trauma, la fase de la evolución del sujeto
en que se halla el mismo al exponerse a la vivencia traumática, como también la
significación vivencial de la misma, que es privativo de cada individuo.

Las Vivencias Estresantes

Las vivencias psicotraumatizantes, no sólo es la experimentada, y en una experiencia

bélica estas son sumamente abundantes, pudiendo distinguirse en las genéricas de cada
guerra, y las específicas de cada conflicto, como se dijera en el análisis de dichas
vivencias en un trabajo anterior relacionado con el Conflicto de Malvinas.
Debe considerarse la intensidad, el dramatismo de las vivencias sufridas, como así
también debe destacarse la actitud y la conducta del sujeto en dichas vivencias. Es decir
cuál fue la conducta del sujeto en el hecho “desastroso”, si pudo tener cierto
protagonismo, si tuvo un rol pasivo o activo.
Cabe recordar acá, la denominada “ansiedad de expectativa” descripta por Lopez Orts
en el Conflicto de Malvinas, o la relación inversa hallada en los autores americanos, al
afirmar cuando mayor fragor tiene el combate y existe participación en el mismo, menor
será la incidencia del PTSD.
Es decir que hasta acá mencionamos, la intensidad de las vivencias psicotraumatizante,
y el desenvolvimiento del sujeto durante las mismas. Por lo cuál a estas podemos
llamarlas, como estresores inmediatos.
Pero debe decirse, que estos estresores inmediatos, no tienen la jerarquía de los
estresores mediatos al hecho, donde pueden mencionarse los soportes sociales, pudiendo
distinguirse en los mismos los siguientes elementos:
El macrosocial, como responde la sociedad toda frente a la emergencia, la asistencia
integral al individuo. Es por ello que en la Medicina de Catástrofes, la carencia de la
referida asistencia, se la denomina 2ª Desastre.
El microsocial, referido esto el ámbito laboral y familiar. Cuál es la preocupación,
sostenimiento, comprensión, colaboración, consideración, del individuo sometido a una
experiencia de éstas características.
Es común que frente al sujeto, que sufriera la exposición a vivencias traumáticas, que se
lo aisle y se le dispense solo incomprensión, en particular en el medio familiar. Dada la
falta de información de la misma, la conducta por momentos agresiva del sujeto, actúa
como factor de retroalimentación, siendo los frecuentes resultados, las separaciones, los
divorcios, los episodios de violencia familiar, etc.
También en el ámbito laboral, es frecuente la baja del rendimiento y la carencia de
motivación, que traerá como consecuencia final, la pérdida del empleo. Circunstancia de
suficiente jerarquía como elemento estresor.
No debe dejarse de mencionar la eventualidad, de que el sujeto haya sufrido como
consecuencia del referido episodio traumatizante, una injuria en su integridad corporal,
como también la posibilidad de lesiones secuelares.
Variables Sociales

Los factores sociales, sean estos macro o micro, ya han sido mencionados, al hacer
mención de los estresores mediatos, el denominado 2ª Desastre.
Sin embargo debe agregarse, la importancia no solo de la influencia del soporte social,
sino también la actitud de la sociedad ante el fenómeno desbastador, como la capacidad
de ayuda del resto de la población no afectada.

Variables Culturales

Si tomamos el concepto de la cultura de Limpton, podemos advertir la prevalencia del

denominado “esprit de corps”, en las culturas sociales, es decir la solidaridad y la
comprensión de la sociedad ante una determinado sector de la población que sufre.
También debe destacarse la reacción de la sociedad, frente a aquéllos que participan de
alguna manera de la cultura, cuando no cumplen con los roles asignados.
Este fenómeno se halla demostrado en el conflicto de Afganistán, cuando a los afganos
se los recibió con demostraciones de afecto, mientras que a los rusos se los hostigó, al
considerar la población rusa que esa no era una guerra necesaria. Más aún, el Síndrome
de Vietnam, es otra demostración del efecto iatrogénico que generan las sociedades.
A estas variables culturales, que pertenecen a una sociedad entera, podemos
denominarlas como variables macroculturales, designando como las microculturales a
las propias de cada individuo, destacando entre ellas a: nivel social, extracción
demográfica, como así también la formación cultural propia de cada individuo.

Patogenia

En forma sencilla puede decirse que en un determinado momento histórico del sujeto,
éste con su propia personalidad se halla impactado por un acontecimiento de suficiente
jerarquía como estresor, para desarrollar el TPEC.
Y es aquí, donde adquieren supremacía la capacidad de afrontamiento y de defensa de la
personalidad, para poder superar y elaborar la vivencia traumatizante, de lograrlo podrá
el individuo proseguir con su vida en forma normal y adaptada, pero es indudable que
permanecerá con restos de la experiencia psicotraumarizante. Y en esta situación
realizará su reinserción social en forma progresiva. Esto evidentemente demorará un
lapso necesario para la asimilación.
De no poseer el sujeto, los recursos necesarios, es evidente que comenzará a desarrollar
la referida afección. Poniendo énfasis que en este lapso, actuarán los factores sociales,
tanto macro como micro, de estresores, al igual que los culturales que fueran
discriminados con anterioridad.

Evolución

Si bien el DSM I-V, reconoce la afección como de comienzo inmediato o retardado,

puede decirse en forma genérica que dicho trastorno comienza entre los 6 meses y hasta
los 10 años de exposición al trauma
Se estima la evolución de dicho cuadro, en función de una investigación realizada con
anterioridad con 50 veteranos de Malvinas, portadores del TPEC, donde puede
distinguirse tres fases evolutivas: la fase de activación, la fase intrusiva y la fase
depresiva. Teniendo períodos de acalmia breves o prolongados, pudiendo
desencadenarse otra vez la clínica en forma espontánea o con estímulos que se asocian
al original trauma. Toda las recaídas clínicas en su mayoría comienza con la fase de
activación.
Las distintas fases clínicas, se hallarían condicionadas por trastornos disfuncionales,
pudiendo advertirse compromiso de distintos neurotransmisores en las distintas fases,
esto culmina en el tiempo con alteraciones estructurales, tornándose en un determinado
momento irreversible con un franco deterioro de la personalidad.

Diagnóstico

Es de relativa o de marcada frecuencia, de acuerdo al ámbito donde se desarrollan los

reclamos, sean estos administrativos o judiciales, la demanda de un resarcimiento por
esta afección.
En consecuencia debemos ser muy prudentes a la hora de realizar un diagnóstico de esta
afección, dado que siempre existe un beneficio secundario evidente.
Es por ello que para la realización de un adecuado diagnóstico del PTSD, debe tenerse
en cuenta la evolución del cuadro, como así también el momento histórico en que se
examina al paciente.
No podrá considerarse un reclamo a más de 10 años de producido el evento traumático,
debiendo buscarse en la anamnesis las fases clínicas evolutivas: la de activación, la de
intrusión y la depresiva.
Tampoco puede aceptarse, que el sujeto que realiza el reclamo, haya tenido una
adecuada adaptación en lo familiar, social y fundamentalmente laboral, mientras que
alega hallarse en plena evolución del cuadro en cuestión.
Es decir que fundamentalmente, el diagnóstico debe centralizarse en la objetivación de
las fases clínicas evolutivas.
Esto puede reconocerse con la adecuada anamnesis, las entrevistas familiares, el
diagnóstico social, las constancias clínicas asistenciales anteriores al examen, las
indicaciones terapéuticas realizadas, en particular las psicofarmacológicas y el resultado
obtenido.
En forma adjunta a la anamnesis referida, puede realizarse la aplicación retrospectiva de
escalas clínicas, que puedan demostrar la existencia de las fases referidas.
Con respecto a la fase depresiva, puede admitirse como utilitaria la escala de la
depresión de Hamilton.
A los efectos de la puesta en evidencia de la fase de activación, podrá implementarse la
escala BPRS, (Breif Psychiatric Rating Scale), los ítenes relacionados a la ansiedad,
tanto psíquica como somática, al igual que el íten relacionado con la hostilidad.
La escala de Yale Brown (modificada), nos podrá objetivar los síntomas obsesivos,
fóbicos y de evitación.
En la anamnesis referida, debe buscarse también episodios de abuso de sustancias
piscoactivas, en particular el alcohol y de benzodiazepinas, debiendo comprenderse
como abusos secundarios, en particular en la fase depresiva. No debe descartarse
tampoco, que el mencionado abuso se transforme rápidamente en una dependencia,
dado la facilidad que ambas sustancias pueden ocasionarlo.

Diagnóstico Diferencial
Es evidente que frente a la exposición de un hecho traumático, claramente demostrable,
el sujeto podrá exigir comprensiblemente, un resarcimiento frente a la situación
referida.
Con todo lo expresado en el acápite anterior, se estima que es dificultoso equivocar el
diagnóstico de la presente afección. Pero debe advertirse la existencia de dos cuadros
psicopatológicos, que pueden hacerse presente en una situación de exigir un
resarcimiento por la experiencia traumática sufrida.
Estos dos cuadros son la Simulación de Enfermedad y la Sinistrosis.
En ambas situaciones es sencillo poder identificarlas, si empleamos una sistematización
metodología diagnóstica como fuera referida.