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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

INDICE

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DEDICATORIA

Primero a Dios por habernos permitido llegar a este punto y habernos dado salud,
además de su infinita bondad y amor.
A nuestra madre por estar apoyándonos en todo momento, por sus consejos, sus
valores por la motivación constante que nos ha permitido ser persona de bien,
pero más que nada por su amor.
A usted licenciada Ana Guillenpor su gran apoyo y motivación, por estar
transmitiéndonos los conocimientos obtenidos y estar llevándonos paso a paso en
el aprendizaje para lograr ser buenos profesionales.

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AGRADECIMIENTO

 Ante todo, agradecer a Dios por ser el que guía de nuestro , por darnos
las fuerzas necesarias para luchar y seguir adelante con nuestras metas
y propósitos, colmarnos de bendiciones, sobre todo por el gran amor
que nos brinda y por ser nuestra base para no caer.
 A nuestros padres por su apoyo incondicional, porque son nuestro
orgullo y ejemplo a seguir, por brindarnos sus sabios consejos.
 A la Universidad Privada San Juan Bautista por habernos aceptado ser
parte de ella y abierto la puerta de su seno científico en estos 5 años de
nuestra carrera.
 A nuestros docentes por brindarnos sus conocimientos y sus consejos
para realizarme como profesional y sobre todo a la LIC. ANA
GUILLENpor el apoyo incondicional que nos brinda.

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INTRODUCCIÓN

El diagnóstico de enfermería se ha diseñado para un paciente adulto masculino


de 54 años con factores de riesgos visibles como dificultad de incapacidad para
la inmovilización y factura de fémur (expuesta).

Está integrado con los objetivos que se pretenden lograr con el paciente, datos
obtenidos a partir de la exploración física y la historia clínica que están
incluidos en el mismo. Al igual que los cuadros diagnósticos realizados de
diferente tipo real o potencial, incluyendo los resultados esperados y las
intervenciones de enfermería que se deben implementar.Por último se presenta
la evaluación relacionada con el logro de los objetivos planteados.

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FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

El proceso de atención de enfermería está basado en el método científico el


cual nos permite brindar cuidados en forma racional, lógica y sistemática.
Permitiendo como futuros profesionales de enfermería tomar decisiones
independientes para el logro de los objetivos de nuestros cuidados la cual
mejorara el estado de salud del cliente. El presente proceso de atención de
enfermería se ha desarrollado en el hospital “Regional de ICA” en el servicio de
EMERGENCIA-OBSERVACION, siendo el diagnostico medico:
POLITRAUMATIZADO POR SUCESO DE TRANSITO FRACTURA DE
FEMUR IZQUIERDO (EXPUESTA).

EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA tiene por finalidad poner en


práctica todas las intervenciones aprendidas en el marco teórico como internos
de enfermería proporcionando así todos los cuidados integrales que tienden al
tratamiento, recuperación y rehabilitación del paciente en sus 5 fases.

La integración de todas las fases nos ayudara a utilizar nuestras habilidades y


capacidades cognoscitivas, los que nos permitirá evaluar la eficacia y eficiencia
de nuestro trabajo realizando.

Paciente adulto de 54 años de sexo masculino, se encuentra en la unidad de


emergencia-observación, con Dx médico: Politraumatizado por suceso de
transito Fractura de fémur izquierdo (expuesta) en posición decúbito dorsal, con
un Glasgow de 4, 4,5 con apoyo ventilatorio cánula binasal bajo flujo a 4 litros
al 36%, con una P/A.: 110/70 FC: 86X min. FR: 20x min SatO2: 97% presenta
vía periférica permeable para el tratamiento indicado por el médico. El paciente
refiere que siente un dolor; se observa en su pierna izquierda tiene una férula
con vendaje cubierto de sangre. Se le brinda cuidado de enfermería y confort.

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CAPITULO I: MARCO TEORICO
POLITRAUMATIZADO

FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología del politraumatizado se basa en el desarrollo de una respuesta
inflamatoria sistémica en forma de SIRS, que puede ser excesiva, y su
equilibrio con una respuesta antiinflamatoria que se activa paralelamente para
paliar esa respuesta inflamatoria. El traumatismo supone el “primer golpe” para
el organismo, el cual produce una lesión tisular inicial inespecífica que produce
daño endotelial (con adherencia de leucocitos polimorfonucleares a los vasos
sanguíneos, liberación de radicales libres y proteasas, aumento de la
permeabilidad vascular y edema intersticial) activación el complemento y de la
cascada de coagulación, liberación de DNA, RNA, células y sus fragmentos, y
diferentes moléculas que forman en conjunto lo que se llama el “molde
molecular de peligro” (DAMP, danger associated molecular pattern). Se liberan
interleuquinas proinflamatorias (IL 1,6, 10 y 18…) como respuesta del sistema
inmunológico frente al daño tisular, que junto con los mediadores y muerte
celular (DAMP, apoptosis, citoquinas, necrosis) producidos directamente del
daño tisular, dan lugar a una disfunción de la mayoría de órganos y sistemas
(pulmón, SNC, musculo-esquelético, homeostasis…), formando en su conjunto
el Síndrome de Respuesta Sistémica Inflamatoria (SIRS), que se evidencia
clínicamente como hipoxia, stress, hipotensión, Insuficiencia Renal, propensión
a la infección, y que puede evolucionar, si no se corrige correctamente, hacia
un Fallo Multiorgánico, de elevada mortalidad. De entre las interleuquinas
proinflamatorias, la IL-6 es la más específica para los politraumatizados y
permanece elevada durante más de 5 días. La acción de la IL-6 es
fundamentalmente activar a los leucocitos. El TNF (otro mediador inflamatorio)
aumenta la permeabilidad capilar y favorece la migración tisular de neutrófilos.
Paralelamente, se activan y secretan las citoquinas antiinflamatorias como la
IL-1Ra, IL4, IL 10, IL 11 y 13. Cuando la secreción de las IL proinflamatorias
excede a las antiinflamatorias, aparece el cuadro de SIRS. Mientras que si
predominan las antiinflamatorias sobre las proinflamatorias aparece un cuadro
inmunosupresor que favorece el desarrollo de infección y sepsis. Cuando están

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equilibradas ambos tipos de IL, ni se producirá un SIRS ni un cuadro
inmunosupresor.

TRATAMIENTO

El tratamiento de un paciente politraumatizado se desarrolla en varios


periodos: - Desde la recogida hasta el hospital: ABCDE. - Al ingreso: valoración
de cirugía definitiva o de control de daños. - Tratamiento tardío: reconstrucción
2ria. A) Desde la recogida hasta el hospital Durante esta fase, en la que se
incluye la hora de oro, el objetivo es realizar las maniobras de resucitación y
estabilizar al paciente. El manejo se lleva a cabo mediante las siglas ABCDE,
propuesta por el manual ATLS.

A. - Permeabilidad de la vía aérea y protección de la columna cervical:


determinar si la vía aérea es permeable y asegurar una vía aérea definitiva
(con tubo de Guedel y ventimask o ambú, o intubación orotraqueal) protegiendo
la columna cervical. Se debe suponer una lesión en la columna cervical en todo
paciente politraumatizado.

B. – Ventilación y respiración: administrar oxígeno a alto flujo para una correcta


ventilación-oxigenación. Las lesiones que pueden alterar de forma aguda el
intercambio gaseoso a nivel alveolo-capilar son el neumotórax a tensión,
hemotórax masivo, neumotórax abierto y el tórax inestable con contusión
pulmonar, que habrá que drenarlos o tratarlos adecuadamente.

C. – Circulación y control de las hemorragias: en estos pacientes es importante


la identificación del shock y su tratamiento precoz. La causa más frecuente del
shock en el paciente politraumatizado es de origen hipovolémico, secundario a
hemorragia, aunque también puede ser neurogénico o cardiogénico. Si
observamos una hemorragia externa, habrá que intentar taponarla o hacer un
torniquete. Hay que sospechar posibles hemorragias internas. Generalmente,
por cada unidad de sangre perdida se repone 3 de líquido (cristaloides): normal
del 3:1.

D. – Estado neurológico: evaluación neurológica mediante la escala de


Glasgow E. – Exposición y control ambiental: se debe retirar la ropa para llevar
a cabo una evaluación completa evitando la hipotermia

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FRACTURA DE FEMUR
Una fractura femoral es la ruptura del hueso del
muslo, llamado fémur. Este hueso también es conocido como el hueso del
muslo. Va desde la cadera hasta la rodilla y es el hueso más largo y fuerte del
cuerpo. Por lo general, se requiere de mucha fuerza para romperlo.

¿Qué es la fractura de fémur?

Una fractura femoral es la ruptura del hueso del muslo, llamado fémur. Es un
hueso que va desde la cadera hasta la rodilla. Es conocido como el hueso más
largo y fuerte del cuerpo. Por ello, es necesaria mucha fuerza para romperlo.

Causas de la fractura de fémur

Normalmente una fractura femoral es causada por el traumatismo directo en el


hueso. Estas fracturas se pueden generar por:
 Caídas.
 Golpes.
 Accidentes automovilísticos.
 Torceduras severas.

Síntomas de la fractura de fémur

Los síntomas de las fracturas de fémur incluyen:


 Dolor inmediato y severo.
 Inflamación y moretones alrededor del área de la fractura.
 Incapacidad para caminar y/o rango limitado de movimiento en la cadera y
rodilla.
 Deformidad de la pierna, como acortamiento o torceduras anormales en la
extremidad lesionada.

Tratamiento de la fractura de fémur

El tratamiento de las fracturas de fémur dependerá de la severidad de la lesión.


Dentro de las opciones de tratamiento se incluyen:

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 Poner las piezas del hueso de vuelta en su lugar, lo cual puede requerir
anestesia y/o cirugía.
 Mantener juntas las piezas mientras se recupera el hueso gracias a una
férula.
 Realizar una cirugía, donde se puede insertar una placa de metal con
tornillos, una varilla directamente en medio del hueso o pernos metálicos.
 Medicamentos contra el dolor dependiendo del nivel.

Prevención de la fractura de fémur

Cuando las fracturas del fémur son causadas por accidentes, es muy difícil
prevenirlas. Pero existen medidas para reducir las probabilidades de
fracturarse, que son:
 No arriesgarse a sufrir un traumatismo en el fémur.
 Consumir una dieta rica en calcio y vitamina D.
 Fortalecer los músculos para prevenir caídas.
 Siempre usar el cinturón de seguridad al conducir un automóvil.
 Usar protectores y equipo de seguridad adecuados cuando se realicen
deportes.

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CAPITULO II: APLICACIÓN DEL PAE

CAPITULO I: VALORACION
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:
Paciente adulto de 54 años de sexo masculino, se encuentra en la unidad de
emergencia-observación, con Dx médico: Politraumatizado por suceso de
transito Fractura de fémur izquierdo (expuesta) en posición decúbito dorsal, con
un Glasgow de 4, 4,5 con apoyo ventilatorio cánula binasal bajo flujo a 4 litros
al 36%, con una P/A.: 110/70 FC: 86X min. FR: 20x min SatO2: 97% presenta
vía periférica permeable para el tratamiento indicado por el médico. El paciente
refiere que siente un dolor; se observa en su pierna izquierda tiene una férula
con vendaje cubierto de sangre. Se le brinda cuidado de enfermería y confort.

I. Fase de valoración
Datos de filiación:
Nombre: A.T. F
Sexo: Masculino
Etapa de vida: Adulto
Edad cronología: 52 años
Lugar de nacimiento: Ica
Fecha de nacimiento: 26 de Noviembre de 1964
Grado de instrucción: Superior
Ocupación: Albañil
Estado civil: casado
Número de hijos: 3
Religión: Católico
Domicilio: Ca. Beatita de Humay 113

Motivo de ingreso: accidente de transito

Antecedentes patológicos: Ninguno

Diagnóstico médico:
FRACTURA DE FÉMUR IZQUIERDO (EXPUESTA)

Tratamiento médico:
Dieta Completa
1. METAMIZOL 1g E.V c/8h

2. CEFAZOLINA 1G E.V c/8h

3. ENOXAPARINA 40mg S.C c/8h

4. RANITIDINA 300MG 1tb V.O c/24h

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Recolección de datos:
 Datos subjetivos
Paciente “refiere que siente un dolor ligero en su pierna”

 Datos objetivos
Se observa que en su pierna izquierda tiene una férula con vendaje limpio.
F.C:80x´
F.R: 20x´
T°:36C°
P/A: 110/60

 Documento o medicación

EXAMEN DE HEMOGRAMA COMPLETO


FECHA: 12-10-16

RESULTADO:

LEUCOCITO: 8650
SEGMENTADOS: 61
HEMOGLOBINA: 10.5
HEMATOCRITO: 31.5%
T. DE COAGULACION Y SANGRIA: 6-45min.
PLAQUETAS: 298 000
GLUCOSA: 138
UREA: 38
CREATININA: 6.47
GRUPO: A
RH: POSITIVO

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DATOS DOMINIO/ BASE PROBLEM FACTOR


RELEVANTES CLASES TEORICA A/ RELACIONADO
CODIGO
DATOS Experiencia DOLOR INCAPACIDAD
SUBJETIVOS sensitiva y CRONICO FÍSICA O
Paciente “refiere DOMINIO 12: emocional 00133 PSICOSOCIAL
que siente un CONFORT desagradable CRÓNICA.
dolor fuerte en ocasionada
su pierna” CLASE 1: por una lesión
CONFORT tisular real o
DATOS FÍSICO descrita en
OBJETIVOS tales términos
Se observa que (International
en su pierna Association for
izquierda tiene the Study of
una férula con Pain), inicio
vendaje cubierto súbito o lento
de sangre. de cualquier
F.C:80x´ intensidad de
F.R: 20x´ leve a grave,
T°:36C° constante o
P/A: 110/60 recurrente sin

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DATOS
DATOS DOMINIO/
DOMINIO/ BASE
BASE PROBLEMA/
PROBLEM FACTOR
FACTOR
RELEVANTES
RELEVANTES CLASES
CLASES TEORICA
TEORICA CODIGO
A/ RELACIONADO
RELACIONAD
CODIGO O
DATOS
DATOS Riesgo
Limitaciónde de DETERIORO DISMINUCIÓN
SUBJETIVOS
SUBJETIVOS ser
movimiento RIESGODEDELA LESION
DEL TISULAR
CONTROL
Paciente “refiere
Paciente “refiere DOMINIO
DOMINIO 11:
4: invadido
físico INFECCION
MOVILIDAD MUSCULAR
que
que siente
siente un ACTIVIDAD Y
un SEGURIDAD/ por
independiente, FÍSICA
dolor
dolorligero
ligeroen
ensu REPOSO
su PROTECCION organismo
intencionado (00004)
(00032)
pierna”
pierna” patógeno.
del cuerpo o de
CLASE 5: una o más
DATOS
DATOS Comunicación
CLASE 1: extremidades.
OBJETIVOS
OBJETIVOS INFECCION
SeF.C:80x´
observa que
enF.R:su 20x´pierna
izquierda
T°:36C° tiene
una
P/A:férula
110/60con
vendaje cubierto
de sangre.
F.C:80x´
F.R: 20x´

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T°:36C°
P/A: 110/60
DATOS DOMINIO/ BASE PROBLEMA/ FACTOR
RELEVANTES CLASES TEORICA CODIGO RELACIONADO

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DATOS Riesgo de RIESGO DE Situaciones que
SUBJETIVOS sufrir una DÉFICIT DE afectan al acceso,
Paciente “refiere DOMINIO disminución VOLUMEN ingesta o
que siente un 11: del líquido absorción de
NUTRICIÓN
DE
dolor ligero en su intravascular, líquidos
pierna” intersticial o LÍQUIDOS (inmovilidad
CLASE 1: intracelular. 00028 física).
DATOS INGESTIÓN
OBJETIVOS

F.C:80x´
F.R: 20x´
T°:36C°
P/A: 110/60

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CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA


Factor
DATOS DOMINIO/ PROBLEMA relacionado
RELEVANTES CLASE DEDUCCIÓN
REAL POTENCIAL determinante condicionante
DATOS Experiencia
SUBJETIVOS sensitiva y
Paciente “refiere DOMINIO 12: emocional
que siente un dolor CONFORT desagradable
ligero en su pierna” ocasionada por
CLASE 1: una lesión tisular
DATOS CONFORT real o descrita en
OBJETIVOS FÍSICO tales términos
Se observa que en (International
su pierna izquierda Association for the
tiene una férula con Study of Pain),
vendaje cubierto de inicio súbito o lento
sangre. de cualquier  
F.C:80x´ intensidad de leve
F.R: 20x´ a grave, constante
T°:36C° o recurrente sin
P/A: 110/60

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Factor
DATOS RELEVANTES DOMINIO/ PROBLEMA relacionado
CLASE DEDUCCIÓN
REAL POTENCIAL determinante condicionante
DATOS Experiencia
SUBJETIVOS sensitiva y
Paciente “refiere DOMINIO 12: emocional
que siente un dolor CONFORT desagradable
ligero en su pierna” ocasionada por
CLASE 1: una lesión tisular
DATOS CONFORT real o descrita en
OBJETIVOS FÍSICO tales términos
Se observa que en (International
su pierna izquierda Association for the
tiene una férula con Study of Pain),
vendaje de sangre. inicio súbito o lento
F.C:80x´ de cualquier  
F.R: 20x´ intensidad de leve
T°:36C° a grave, constante
P/A: 110/60 o recurrente sin

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Factor
DATOS RELEVANTES DOMINIO/ PROBLEMA relacionado
CLASE DEDUCCIÓN
REAL POTENCIAL determinante condicionante
DATOS SUBJETIVOS DOMINIO 11:
Paciente “refiere que siente SEGURIDAD/ Riesgo de
un dolor ligero en su pierna” PROTECCION ser invadido
por
DATOS OBJETIVOS organismo
Se observa que en su pierna CLASE 1: patógeno.
izquierda tiene una férula con INFECCION
vendaje cubierto de sangre.
F.C:80x´
 
F.R: 20x´
T°:36C°
P/A: 110/60

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Factor
DATOS DOMINIO/ PROBLEMA relacionado
RELEVANTES CLASE DEDUCCIÓN
REAL POTENCIAL determinante condicionante
DATOS Riesgo de sufrir
SUBJETIVOS una disminución
Paciente “refiere DOMINIO 11: del líquido
que siente un dolor NUTRICIÓN intravascular,
ligero en su pierna” intersticial o
CLASE 1: intracelular.
DATOS INGESTIÓN
OBJETIVOS
Se observa que en
su pierna izquierda
tiene una férula con
vendaje cubierto de
sangre.
F.C:80x´
 
F.R: 20x´
T°:36C°
P/A: 110/60

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CAPITULO III: PLANIFICACIÓN

DIAGNÓSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIÓN DE FUNDAMENTO DE RESULTADO


ENFERMERÍA ENFERMERÍA ENFERMERÍA ESPERADO

EVALUACIÓN
DOLOR AGUDO El paciente  Asegurar de que  Dar tratamiento a sus  Reconocer el
RELACIONADO POR disminuirá dolor el paciente reciba horas para evitar el comienzo del dolor.
DOLOR AGUDO AGENTE durante dos horas los cuidados dolor intenso.
LESIVOS EVIDENCIADO en el servicio analgésicos.  Utiliza medidas
POR EXPRESA DOLOR emergencia.  Enseñar al paciente preventivas.
 Seleccionar y algunas medias para
desarrollar aliviar el dolor.  Utiliza analgésicos de
aquellas medidas forma apropiada.
que facilitan el
alivio del dolor.  Utiliza medidas no
analgésicos.
 Enseñar el uso de  Dar a conocer otros
técnicas no usos no fármacos Refiere dolor
farmacológicas. para evitar la controlado.
dependencia de
 Disminuir los dichos fármacos.
factores que 
precipiten o  Eliminar las cosas
aumenten la que producen dolor al
presencia del paciente
dolor.

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RESULTADO
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO DE ENFERMERÍA ESPERADO
DIAGNÓSTICO
OBJETIVOS
DE ENFERMERÍA
EVALUACIÓN
Valorar las necesidades de - Nos Permitirá proporcionar al
DETERIORO DE ejercicio del paciente. paciente ejercicios adecuados para
Paciente logro
LA MOVILIDAD Paciente lograra conservar la fuerza muscular del
realizar
FÍSICA realizar paciente y poder evitar la rigidez
movimientos en
RELACIONADO movimientos Realizar masajes
partes de su
CON con ayuda -. Realizar masajes en las
cuerpo (
DISMINUCIÓN durante la articulaciones en lado izquierdo del
miembro
DEL CONTROL estancia en el Cambio de posición miembro superior como inferior para
superior e
MUSCULAR servicio de observar estímulos.
inferior
EVIDENCIADO emergencia..
derecho).
POR LIMITACIÓN - Realizar cambios de posición al
DE LA AMPLITUD paciente ya que como no puede
DE movilizar parte de su cuerpo para
MOVIMIENTOS. evitar algún deterioro de la piel.

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DIAGNÓSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIÓN DE FUNDAMENTO DE RESULTADO


ENFERMERÍA ENFERMERÍA ENFERMERÍA ESPERADO

EVALUACIÓN
RIESGO DE El paciente evitara Observar los  Vigilar  Reconocer el riesgo
INFECCION infección durante signos y síntomas constantemente al personal de infección.
la estancia en el de infección paciente los signos y
RELACIONADO POR
servicio de sistemática. síntomas.  Reconocer conductas
LESION TISULAR emergencia. asociadas al riesgo de
Mantener las  Tener en cuenta los infección.
normas de 10 correcto.
asepsia para el  Identificar signos y
paciente en síntomas.
riesgo.  Observar la piel
constantemente  Mantener un entorno
Inspeccionar la limpio.
existencia de
enrojecimiento.  Para evitar el riesgo  Practica higiene de
de infección. las manos.
Limitar el número
de visita.  Enseñar a el lavado  Utiliza precauciones
de mano a la familia universales.
Enseñar el lavado y visita antes de  Tomar acciones
de mano tocar al paciente. necesarias para
reducir el riesgo

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DIAGNÓSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA RESULTADO ESPERADO


ENFERMERÍA
EVALUACIÓN

RIESGO DE DÉFICIT El paciente  Pesar a diario y controlar la  Reconoce los signos


DE VOLUMEN DE evitará déficit evolución. y síntomas que
LÍQUIDOS Contar o pesar pañales, si procede. indican riesgos.
de volumen de
Realizar un registro preciso de  Reconoce el riesgo.
RELACIONADO CON líquidos ingesta y eliminación.  Supervisa los
SITUACIONES QUE durante la  Monitorizar estado hemodinámica, factores de riesgo
AFECTAN AL ACCESO,
estancia en el incluyendo niveles de PVC, PAM, medioambientales.
INGESTA O
servicio de PAP y PCPE, según disponibilidad.  Participa en la
ABSORCIÓN DE
emergencia.  Monitorizar signos vitales, si identificación
LÍQUIDOS
procede. sistemática a los
(INMOVILIDAD FÍSICA)
 Observar si hay indicios de intervalos
EVIDENCIADO POR
sobrecarga / retención de líquidos .recomendados.
 Determinar la disponibilidad de  Presión arteria.l
productos sanguíneos para
transfusión, si fuera necesario.
 Preparar al paciente para la
administración de productos
sanguíneos (comprobar la sangre
con la identificación del paciente y
preparar el equipo de transfusión), si
procede.
 Administrar los productos
sanguíneos (plaquetas y plasma
fresco congelado), si procede.

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CAPITULO IV: EJECUCIÓN

S Paciente “refiere que siente un dolor ligero en su pierna”

Se observa que en su pierna izquierda tiene una férula con


O vendaje cubierto de sangre.
F.C:80x´
F.R: 20x´
T°:36C°
P/A: 110/60

DOLOR AGUDO RELACIONADO POR DOLOR AGUDO


A AGENTE LESIVOS EVIDENCIADO POR EXPRESA DOLOR

El paciente disminuirá dolor durante dos horas en el servicio de


P emergencia.

 Asegurar de que el paciente reciba los cuidados analgésicos.

 Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que facilitan el


I alivio del dolor.

 Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas.

 Disminuir los factores que precipiten o aumenten la presencia


del dolor
El paciente logro disminuir su dolor durante dos horas en el
E servicio de emergencia.

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S Paciente “refiere que siente un dolor ligero en su pierna”

Se observa que en su pierna izquierda tiene una férula con


O vendaje cubierto de sangre.
F.C:80x´
F.R: 20x´
T°:36C°
P/A: 110/60

A DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA RELACIONADO CON


DISMINUCIÓN DEL CONTROL MUSCULAR EVIDENCIADO
POR LIMITACIÓN DE LA AMPLITUD DE MOVIMIENTOS.

P Paciente lograra realizar movimientos con ayuda durante la


estancia en el servicio de emergencia..

o Valorar las necesidades de ejercicio del paciente.

o Realizar masajes
I o Cambio de posición

Paciente logró realizar movimientos con ayuda durante la


E estancia en el servicio de emergencia..

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S Paciente “refiere que siente un dolor ligero en su pierna”

Se observa que en su pierna izquierda tiene una férula con


O vendaje limpio.
F.C:80x´
F.R: 20x´
T°:36C°
P/A: 110/60

RIESGO DE INFECCION RELACIONADO POR


A LESION TISULAR

El paciente evitara infección durante la estancia en el servicio de


P emergencia.

Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad.

Vigilar la piel. Especialmente las prominencias corporales.


I Evitar exponer la piel o las membranas mucosas.

Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad

El paciente logró disminuir riesgo de infección durante la estancia


E en el servicio de emergencia de observación.

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S Paciente “refiere que siente un dolor ligero en su pierna”

Se observa que en su pierna izquierda tiene una férula con


O vendaje cubierto de sangre.
F.C:80x´
F.R: 20x´
T°:36C°
P/A: 110/60

A RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS


RELACIONADO CON
SITUACIONES QUE AFECTAN AL ACCESO, INGESTA O
ABSORCIÓN DE LÍQUIDOS (INMOVILIDAD FÍSICA)
EVIDENCIADO POR

El paciente evitará déficit de volumen de líquidos


P durante la estancia en el servicio de emergencia.
 Pesar a diario y controlar la evolución.
Contar o pesar pañales, si procede.
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
I  Monitorizar estado hemodinámica, incluyendo niveles de PVC,
PAM, PAP y PCPE, según disponibilidad.
 Monitorizar signos vitales, si procede.
 Observar si hay indicios de sobrecarga / retención de líquidos
 Determinar la disponibilidad de productos sanguíneos para
transfusión, si fuera necesario.
 Preparar al paciente para la administración de productos
sanguíneos (comprobar la sangre con la identificación del
paciente y preparar el equipo de transfusión), si procede.
 Administrar los productos sanguíneos (plaquetas y plasma
fresco congelado), si procede
El paciente logró disminuir déficit de volumen de
E líquidos durante la estancia en el servicio de
emergencia.

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CAPITULO V: EJECUCION
DX ENFERMERIA OBJETIVO ALCANZADO
DOLOR AGUDO El paciente disminuirá . El paciente logro disminuir
RELACIONADO POR dolor durante dos horas su dolor durante dos horas
DOLOR AGUDO en el servicio de en el servicio de
AGENTE LESIVOS emergencia. emergencia.
EVIDENCIADO POR
EXPRESA DOLOR

DETERIORO DE LA Paciente lograra realizar Paciente logró realizar


MOVILIDAD FÍSICA movimientos con ayuda movimientos con ayuda
RELACIONADO CON durante la estancia en el durante la estancia en el
DISMINUCIÓN DEL servicio de emergencia.. servicio de emergencia..
CONTROL MUSCULAR
EVIDENCIADO POR
LIMITACIÓN DE LA
AMPLITUD DE
MOVIMIENTOS.

RIESGO DE El paciente evitara El paciente logró disminuir


INFECCION infección durante la riesgo de infección durante
estancia en el servicio de la estancia en el servicio de
RELACIONADO POR
emergencia-observación. emergencia-observacion.
LESION TISULAR

RIESGO DE DÉFICIT El paciente evitará El paciente logró


DE VOLUMEN DE déficit de volumen de disminuir déficit de
LÍQUIDOS líquidos durante la volumen de líquidos
RELACIONADO CON estancia en el durante la estancia en
SITUACIONES QUE servicio de el servicio de
AFECTAN AL ACCESO,
emergencia. emergencia.
INGESTA O ABSORCIÓN
DE LÍQUIDOS
(INMOVILIDAD FÍSICA)
EVIDENCIADO POR

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CAPITULO III: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES

 La actuación principal ante un politraumatizado es un factor pre


determinante en la supervivencia y disminución de secuelas del
paciente, siendo la actuación de Enfermería imprescindible y
fundamental dentro de los Equipos de Emergencias , así como para
realizar una buena actuación integral del paciente. Aunque dentro de los
Equipos de Emergencias el planteamiento de actuación está siempre
dentro del trabajo en equipo y en la coordinación de sus distintos
miembros.

RECOMENDACIONES

 La gestión de enfermería debe establecer un modelo de cuidado en que


se defina protocolos de enfermería para cada una de las
disfuncionalidades incluyendo para el manejo adecuado del paciente
politraumatizado, utilizando como método de trabajo el proceso
enfermero y que se diseñe formularios para el registro de la atención de
enfermería los cuales nos permitirá realizar investigaciones y generar
nuevos conocimientos.
 Incentivar la programación de actividades educativas, con la finalidad de
actualizar al personal de enfermería sobre la valoración del paciente
politraumatizado.

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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
CAPITULO IV: BIBLIOGRAFIA

 https://es.slideshare.net/luismartinrivasolivares/politraumatismo-
45272365

 http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/9558/1/MANEJO%20INICIAL
%20DE%20ENFERMERIA%20DEL%20PACIENTE%20POLITRAUMATI
ZADO.pdf

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