Guia de Llenado Completo

[GUÍA PARA EL CORRECTO LLENADO DE LA HISTORIA
CLINICA] Estomatología - XXIII
GUÍA PARA EL CORRECTO LLENADO DE LA HISTORIA CLÍNICA

 CONSIDERACIONES GENERALES:
1. Todos los recuadros para marcar se llenarán con una X, sin salirse de éstos.
2. Durante el llenado de la historia clínica el operador tendrá las siguientes

consideraciones en cuenta
a) Escribir con letra clara legible.
b) Usar un solo color de tinta
c) Ta hoja debe tener el suficiente grosor para que no traspase la tinta
3. Si es que el operador comete algún error durante el llenado de la historia clínica, no

deberá usar corrector ni ningún otro método que impida la lectura de la palabra o
frase errada, debiendo realizar únicamente una línea horizontal sobre ésta y colocar
sobre esta línea su nombre, firma y fecha de la corrección, y luego procederá a escribir
lo correcto.
4. En cada hoja de la historia clínica debe figurar la firma del operador y adjuntara su
nombre, DNI, para darle un carácter legal a la historia clínica.
5. Si el operador no finaliza el llenado total de la Historia Clínica debe colocar su firma, la

fecha y sello hasta la parte donde se quedó llenando.
6. Colocar el número de Historia Clínica en todas las páginas y la fecha de apertura sólo
en la primera página correspondiente, en la parte superior derecha.
7. Los nombres y apellidos del paciente deben escribirse al mismo nivel que el número de
la Historia Clínica.
8. En caso de tratarse de una anamnesis indirecta (de un niño o persona incapacitada)

colocar los datos del acompañante en el espacio correspondiente al informante en la
Anamnesis de la Historia Clínica.
9. Se debe tener en cuenta que el cuadro de enfermedades de riesgo del paciente no

deberá ser llenado, hasta después de haber realizado el diagnóstico definitivo.
10. La huella digital colocada al final de cada página debe ser clara y sin salirse del
recuadro.
1 FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA ESTOMATOLOGÍA UNT

11. Para el llenado de los antecedentes es necesario contar con un cuestionario de salud.
12. Al concluir el llenado de cada uno de los antecedentes se deberá trazar una línea
oblicua de izquierda a derecha y de arriba abajo en el espacio que quedara en blanco.
13. El operador siempre tendrá que tener en cuenta las medidas de bioseguridad, para
proceder al examen físico correspondiente, empezando por tener un instrumental
esterilizado y teniendo en cuenta las medidas higiénicas pertinentes (como el uso de
guantes quirúrgicos, mascarilla, cofia y mandil).
14. En caso de que el paciente no recuerda con exactitud un dato, dejar en blanco hasta la
siguiente cita.
15. Si es que en el llenado de algún rubro en la Historia Clínica no hubiese espacio

suficiente para la información dada por el paciente anexar hojas donde se requiera.
B. MOTIVO DE CONSULTA:
- En la historia clínica viene la siguiente frase El paciente refiere que o en caso no ser así,
con esta frase se empieza el llenado del motivo de consulta.
- Se debe anotar con las propias palabras del paciente los síntomas que padece y es motivo
de su visita.
- Debe consistir de una o varias palabras o de una o dos frases.
- Si nos encontramos con un paciente difícil que comienza a mencionar afecciones es

necesario definir cuál fue la que más le preocupó y por la cual acudió a consulta. Ejemplos
de motivo de consulta de presentación frecuente en nuestro medio:
(Dolor de cabeza, diarrea, dolor en el pecho, vómitos de sangre, fiebre)
- No debe ponerse en el motivo de ingreso el diagnóstico o interpretación de los síntomas

de otro médico, y se deben evitar términos como “úlcera duodenal”, “litiasis vesicular”,
“hipertensión arterial”, “diabetes”, “hematemesis”, “melena”.
- Si en caso el paciente se exprese con términos médicos, se escribirá el motivo de consulta

entre comillas. Ejemplo (“Cefalea”, “Angina de pecho” ,“Hipoglicemia”
C. ENFERMEDAD ACTUAL:
Debido a que es un periodo de comunicación directa y franca, en el que el paciente transmite su

situación o dudas, donde da sus explicaciones y se relaja, el médico debe realizar un escucha activa,
creando un clima de serenidad y seguridad, para captar sus necesidades
- Muchos pacientes tienden a desviarse de la historia de su enfermedad actual, y el

explorador debe, por el interrogatorio, conducirlo por el desarrollo lógico de su historia.
Esto puede realizarse con más facilidad si se lleva al paciente a un recuento cronológico de
sus síntoma
- Se tendrá en cuenta para el llenado el desarrollo de tres partes importantes de manera

continua:
 En la primera parte se debe consignar cuándo fue el INICIO:
 Se consignara la fecha en el que el paciente presentó el primer cuadro de la

enfermedad.
 Se indica características que se presentaron en este.
 Si es el caso de que el paciente acudió a la consulta por algún tipo de dolor, especificar
la mayor cantidad de características señalando todos los atributos del dolor:
 Anotar la fecha cronológica de inicio de ese dolor.
 Localización: lugar donde el paciente refiere tener dolor.
 Intensidad: indicándole una escala de comparación numérica, por ejemplo del

1al 10 .cuánto le duele; determinando si es un dolor leve (1-3), moderado (4-6) o
intenso (7-10).
 Forma de inicio: si fue súbita o insidiosa
 La irradiación del dolor: hasta dónde se expande éste
 Carácter que presento: si es punzante, gravativo, lacerante, pulsátil
 El horario y la periodicidad con la que se presentó

 Concomitantes: aquellos factores físicos; como la palidez, psíquicos; como la
agresividad, y sensoriales que acompañó el cuadro de dolor
 Agentes que provocaron, agravaron y amortiguaron el dolor: si es el caso de no

ser por alguna molestia o dolor, especificar el motivo exacto consignando el
mayor número de características posibles.
 La segunda parte comprenderá la EVOLUCIÓN

 se consignará si el paciente ha tenido más cuadros.
 Se anotando también, los atributos del dolor que acompañó a cada cuadro, si fue
este el motivo de la consulta; caso contrario describir las características del motivo
en relación a su evolución.
 Se puede anotar si ha habido algún tipo de tratamiento, o medicación prescrita

por el especialista o por el mismo, de los que se valió el paciente para aliviarse,
añadiendo si estos le fueron o no favorables.
 La tercera parte abarca el ESTADO ACTUAL
 Anotar cómo se siente el paciente con respecto a su salud en ese preciso instante,
que es el motivo de consulta de ésta. Y si el paciente no tuviese sintomatología en
este momento, se colocaría como “paciente asintomático”.
 Debe ser llenada en orden cronológico, se deberá evitar los saltos de tiempo,
añadiendo las fechas aproximadas en que se presentaron los diferentes cuadros de
la enfermedad. Especificando si fuera necesario los atributos del dolor en cada
cuadro.
 Deberá ser escrita valiéndose de una correcta ortografía y caligrafía. Si hay error de
escritura se tachará lo errado, se firmará en la parte superior de la corrección, y se
continuara escribiendo.
 Si el paciente recuerda algo más luego de ya haber llenado su enfermedad actual

se le puede adicionar los síntomas o signos que refiere a continuación.
 Si una vez llenado, aún queda espacio libre, se trazará una línea oblicua en dicho
espacio.
I. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:
1) SEXUALIDAD
Este rubro debe considerar los datos específicos de las características de la vida sexual del paciente
que el paciente refiere tener, con previa explicación de la necesidad de la información,
considerando:

 OPCIÓN: Marcar con aspa aquel recuadro que el paciente manifieste tener como opción
sexual.
 ACTIVIDAD SEXUAL: Marcar con aspa aquel recuadro que el paciente manifieste tener con
respecto al inicio o no del su actividad sexual. Si es ya iniciada continuar con el cuestionario de
este rubro, caso contrario pasar al siguiente rubro.
Para el llenado de fecha de inicio, frecuencia de la actividad sexual considerar tiempos

exactos de estos datos; caso contrario la máxima aproximación a estos.
Para el llenado del número de parejas sexuales hasta la actualidad, se debe pedir al paciente
que contabilice las parejas que haya tenido y tiene.
Para el número de parejas sexuales activas actualmente pedir al paciente que contabilice
aquellas parejas con la(s) que tiene relaciones sexuales en la actualidad. Debe considerarse
solo el número de éstas.
Para el caso de método anticonceptivo es preciso especificar cuál o cuáles es (son) el(los)
empleado(s) por el paciente con mayor frecuencia.
En observaciones: especificar si el paciente refiere alguna otra información en este rubro, así
como la edad aproximada a la que inició su actividad sexual, si es que el inicio de su actividad
sexual fue voluntario o forzado. También se pueden incluir datos como desde cuando tiene su
opción sexual en caso que fuera homosexual o bisexual.
2) VIVIENDA
Este rubro debe considerar los datos específicos de la vivienda que el paciente refiere tener,
considerando:
 TIPO, MATERIAL Y SERVICIOS: marcar con aspa aquel recuadro que el paciente manifieste
tener con relación al tipo, material y servicios con los que cuenta la vivienda del paciente. En
el caso de tener otro tipo más de hábitos en sus bebidas colocarlas en rubro: otros.
Considerar también para este rubro el llenado específico del Nº de habitaciones (incluyendo
dormitorios, baños, cocina, sala, comedor, cochera, sótano, etc.), dormitorios, habitantes, y
baños (utilizar solo números). Especificar cuantas personas duermen por dormitorio e indicar
el número de camas para la familia. Si no hubiese espacio para esta información anexar hojas.
Si manifiesta tener mascotas, especificar que mascota posee.
 Presencia de animales
Mascotas o de crianza (cuyes, pollos, pavos, pichones, etc.), condiciones sanitarias en las que
se crían estos animales, en caso de tener mascotas especificar controles veterinarios.
3) SITUACIÓN ECONÓMICA

En este parte de la historia se especifica la condición económica del paciente, la cantidad de dinero
que percibe este -y la familia-, y la(s) persona(s) que aporta(n) en el hogar.
a) INGRESO PERSONAL APROXIMADO: se determina la cantidad aproximada del ingreso del

paciente, y las veces e intervalos de tiempo en que este percibe esa cantidad.
b) INGRESO APROXIMADO FAMILIAR: este rubro especifica la cantidad aproximada del

ingreso familiar del paciente incluyendo el aporte que realizara.
c) PERSONA QUE APORTA: este rubro específica quien (quienes) es(son) la(s) persona(s) que
aporta(n) económicamente en el hogar que consigne el paciente.
4) TRABAJO
Este rubro especifica el trabajo del paciente y en el debe especificarse todo lo concerniente a ello,
considerando:
 CONDICIONES: Se tiene en consideración algunas alternativas: el paciente tiene un trabajo

fijo, o en condición de subempleado, o tal vez por el momento se encuentra desempleado.
Cualquiera sea la respuesta se marca con una X en el recuadro correspondiente.
 HORAS: Indicar el número de horas diarias de trabajo. Si tuviese más de un trabajo indicar el
número de horas en cada trabajo.
 LABOR DESEMPEÑADA EN EL TRABAJO: Especifica exactamente a la actividad que realiza el

paciente en el trabajo, el cargo o función que cumple en donde trabaja.
5) HÁBITOS
Se consideran a aquellos hábitos que el paciente refiere tener, hábitos beneficiosos y perjudiciales.
 BEBIDAS: Marcar con aspa aquel recuadro que el paciente manifieste tener como hábito. En el
caso de tener otro tipo más de hábitos en sus bebidas colocarlas en rubro: otros. Considerar
también la frecuencia de consumo.
 DROGAS: Marcar con aspa aquel recuadro que el paciente manifieste tener como drogas de
consumo; luego de su manifestación leída de estas opciones. En el caso de tener otro tipo más
de hábitos en sus bebidas colocarlas en rubro: otros. Considerar también la frecuencia de
consumo.

 ALIMENTOS: Para este rubro especificar con exactitud el número de comidas al día, las horas
del consumo de los alimentos en el desayuno, almuerzo y cena, así como el horario de
consumo de refrigerios (especificar qué tipo) y la frecuencia.
6) ACTIVIDAD FÍSICA
Este considera datos acerca de la práctica de actividad física del paciente y el tipo de deporte que
realiza.
 Marcar con aspa aquel o aquellos recuadro(s) que el paciente manifieste tener como actividad
física. En el caso de tener otro tipo más de hábitos en sus bebidas colocarlas en rubro: otros.
Especificar el tipo de deporte e indicar la frecuencia de práctica, el número de horas, el lugar
donde lo practica, aclarando el área donde lo realiza.
I. ANAMNESIS
A) DATOS DE FILIACIÓN:
1. Saludar al paciente con respeto y cortesía, y antes de empezar con el llenado de la historia
clínica, pedirle su documento de identidad (para constatar los datos personales que éste
nos brinde).
2. Leer detenidamente cada pregunta al paciente para que este pueda comprendernos.
3. Escribir con letra clara, ordenada y legible las respuestas del paciente.
4. Marcar con una X el Documento de Identidad del paciente y su respectivo número de
izquierda hacia derecha (uno en cada recuadro), si el paciente presenta otro documento
especificar qué documento presenta y numerarlo. Si el paciente tuviera cualquier
inconveniente con esta parte (pérdida, no recuerda, esta en trámite, etc.) se dejará en
blanco hasta la siguiente cita.
5. Los recuadros para los apellidos y nombres del paciente se deberán llenar con letra clara y
legible con mayúscula los dos apellidos, luego los nombres de los cuales la primera letra se
escribe con mayúscula (una letra en cada espacio). En el caso de que cuente con varios
nombres colocarlos seguido uno de otro dejando un recuadro en blanco; de igual forma
para sus dos apellidos se escribe dejando un recuadro uno seguido de otro.

6. En el caso del sexo del paciente marcar con una X la opción correspondiente (varón o
mujer). Tener en cuenta que esta parte se refiere al sexo con el que ha nacido el paciente,
no referirse a los pacientes como femenino y masculino pues estos son adjetivos.
7. Colocar la fecha de nacimiento especificando el día, mes y año del paciente.
8. Especificar su edad real colocando sus años, meses y días cumplidos hasta el momento del
llenado de la Historia Clínica. Si éste no recuerda y no se cuenta con algún documento legal
para averiguarlo, dejar en blanco hasta la siguiente cita del paciente.
9. Escribir en la opción de raza a la que el paciente pertenece (blanca, negra, mestiza,
amarilla).
10. Escribir a que religión pertenece el paciente (católico, evangélico, cristiano, testigo de
Jehová, etc.), también especificar si no pertenece a ninguna religión.
11. Escribir de que nacionalidad o nacionalidades es el paciente, considerando que si cuenta
con más de una, debe ser escrita seguido de acuerdo al orden de adquisiciones
corroborando con sus documentos de identidad.
12. Se debe tener en cuenta que el cuadro de enfermedades de riesgo del paciente no deberá
ser llenado, hasta después de haber realizado el diagnóstico definitivo.
13. Marcar el recuadro correspondiente al Estado Civil: Soltero(a), casado(a), viudo(a),
divorciado(a), conviviente u otros.
14. Para el llenado del lugar de (nacimiento, procedencia y residencia) se debe llenar el espacio
correspondiente al distrito, provincia, departamento y país de donde indica el paciente, con
letra clara y legible.
 En el caso del lugar de nacimiento se indicara el lugar en donde a nacido el paciente.
 En el caso del lugar de procedencia se indicará el lugar de donde el paciente ha vivido
anteriormente a su domicilio actual. Si ha vivido en varios lugares, especificar todos los
que el paciente refiere.
 En el caso del lugar de residencia se indicara la residencia actual y anterior (es) del
paciente.
15. Para el llenado de dirección domiciliaria (actual, anterior y legal) se debe marcar con una X
lo correspondiente a (Av., calle, Jr., Psje., Mz, Nº, Lote, Urb., AAHH., Sector) seguidamente
escribirlos en los espacios que lo requieran.

 En el caso de domicilio actual se indicara la dirección donde se encuentra viviendo

hasta el momento en que se le está realizando la historia clínica
 En el caso de domicilio anterior de indicará la dirección donde el paciente ha vivido
anteriormente a su domicilio actual, si es que éste fuera distinto, en caso contrario se
volverá a escribir la misma dirección.
 En el caso de domicilio legal se colocará la dirección que el paciente presenta en su
documento de identidad, el cual el designa como el lugar donde puede recibir
cualquier tipo de información (como recibos, notificaciones, etc.)
16. Escribir el número telefónico fijo y móvil (si lo tuviese) considerando el código de la ciudad
del paciente, en caso de que posea varios, considerarlos todos.
17. Escribir el correo electrónico del paciente para poder ubicarlo en caso que pueda perder o
cambiar su número de teléfono fijo y/ó móvil. En caso que tenga varios considerar el que
tenga mayor uso.
18. En el caso de grado de instrucción se marcará con una “X” el casillero correspondiente.
Colocando en el cuadro de Grado de instrucción terminado por el paciente (en este caso se
colocara grado de instrucción completo); si no se concluyó o se esta cursando (en este caso
se coloca el grado de instrucción incompleto).
19. Escribir la profesión o profesiones del paciente si la(s) tuviera. Separada por coma y en
orden de adquisición; especificando la que desempeña actualmente.
20. Escribir el oficio u oficios a los que se dedica el paciente si lo (los) tuviera. Separadas por
coma especificando el que desempeña actualmente.
21. En el caso de ocupación actual se indicará si el paciente estudia o trabaja, escribiendo las
labores a las que se dedica actualmente.
22. En el caso de ocupación anterior se especificará si es que el paciente estudió o trabajó,
señalando la labor que desempeñó.
23. Indicar el nombre de la Institución donde trabaja actualmente en el espacio
correspondiente. Si trabajara en varias instituciones escribir todas. En caso de no haber
espacio suficiente para colocar todos, anexar una hoja e indicarlos.
24. Escribir el teléfono de la institución donde trabaja actualmente en el espacio
correspondiente, si trabaja en varias instituciones escribir todos los números telefónicos de
dichas instituciones de trabajo.

25. En el caso de lugar de trabajo actual, especificar el distrito, la provincia, el departamento y

el país. Si es que tuviera más de un trabajo y en distinta ubicación escribir todos. En caso de
no haber espacio suficiente para colocar todos, anexar una hoja e indicarlos.
26. Para el llenado de la dirección del trabajo actual se debe marcar con una X lo
correspondiente a (Av., calle, Jr., Psje., Mz, Nº, Urb., AAHH., Sector) y escribirlos en los
espacios que lo requieran. En caso de no tener un dato exacto, colocar el mayor número de
referencias. Si trabajara en varias instituciones escribir todas sus direcciones siguiendo el
mismo criterio. En caso no alcanzar el espacio para colocar todas anexar una hoja e
indicarlos.
27. Si el paciente manifiesta que donaría o no sus órganos marcar el recuadro respectivo, según
lo establecido en su DNI. Si aún no contara con DNI dejar en blanco.
28. El llenado del rubro del grupo sanguíneo y factor RH se realizará después de haber
efectuado los exámenes correspondientes, adjuntándolos.
29. En el ítem de en caso de emergencia se debe colocar los datos personales de tres personas
como mínimo, indicando el grado de parentesco, y la información pertinente para su fácil
localización, como su dirección y teléfono o celular; así mismo debemos tener en cuenta
que dichas personas deben habitar en lugares diferentes al del paciente y entre ellas.
30. Con respecto a la persona que brinda la información se indicará el nombre y apellido,
dirección y teléfonos del paciente si es que fuese el que brinda la información pero si por
motivos de impedimento físico o mental este no pudiese, se colocará el nombre y apellido
de la persona que lo hace indicando el grado de parentesco con el paciente.
II. ANTECEDENTES PERSONALES
A. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Gracias a que esta aá rea de la Historia Clíánica contiene informacioá n muy importante
para el futuro diagnoá stico y tratamiento de la enfermedad debe ser llenada
cuidadosamente por el operador, por lo tanto trataremos de hacer recordar al paciente

todas las enfermedades o afecciones que ha padecido o padece desde que nacioá hasta
la actualidad teniendo muy en cuenta la estructura del cuestionario de la salud,
indicaá ndonos:
 El nombre de la enfermedad.
 La edad o fecha en que empezoá dicha enfermedad.
 Los síántomas y signos que presentoá .
 El tiempo que estuvo con dicha afeccioá n.
 El nombre de quieá n la diagnosticoá , aclarar si la persona que lo atendioá era o no
titulada.
 El tratamiento al que se sometioá , asíá como la duracioá n de eá ste y sus efectos.
 Lugar donde fue atendido.
 Fue necesario internarse o no y cuaá nto tiempo.
La informacioá n brindada por el paciente debe ser llenada en orden cronoloá gico y solo
debe figurar aquella que haya presentado el paciente, no omitir detalles y considerar
ademaá s las alergias.
Si el paciente tuviera alguna sintomatologíáa actualmente fuera del motivo de consulta

indicarla y especificar toda la informacioá n antes dicha sobre eá sta.
B. ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS
Esta aá rea de la historia clíánica debe contar con el nombre de los faá rmacos
consumidos por el paciente durante toda su vida, en orden cronoloá gico, repartidos en
un guioá n cada uno para su raá pida y faá cil localizacioá n, considerando en cada uno de
ellos:
 Nombre del medicamento.

 Duracioá n de la toma del faá rmaco.
 La dosis del faá rmaco, su presentacioá n y la víáa de su ingestioá n.
 La edad a la que tomoá el medicamento.
 La causa de su ingesta.

 Si lo ingirioá por receta meá dica o fue automedicado.

 Efectos que haya ocasionado si los hubo y el tiempo que permanecieron.
 Finalmente indicar el nombre de la persona que diagnosticoá el faá rmaco y si fue o no
profesional titulado.
Tambieá n consignar en este rubro:
 Las vacunas recibidas durante toda su vida indicando si completoá las dosis o hasta cuaá l
llego en caso de no haberlas completado y la causa de su aplicacioá n.
 Si ingiere suplementos vitamíánicos indicar su nombre, el tipo y la frecuencia.
 Si utiliza anticonceptivos indicar su nombre, el tipo y la frecuencia.
 Si utiliza estimulantes sexuales indicar su nombre, el tipo y la frecuencia.
 Si ingiere medicina alternativa indicar su nombre, el tipo, la frecuencia y el motivo.
Si el paciente actualmente ingiere alguá n medicamento indicarlo y especificar toda la
informacioá n antes dicha sobre eá ste.
C. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
En esta aá rea se debe considerar:
 Si ha sido operado o intervenido quiruá rgicamente alguna vez, o si actualmente

estaá pendiente alguna intervencioá n quiruá rgica.
 El motivo de dicha intervencioá n.
 El lugar donde se realizoá .
 La fecha aproximada del suceso.
 El nombre del cirujano que lo intervino.
 La zona corporal comprometida.
 El tipo de anestesia administrada (local o general).
 Si recibioá transfusioá n de sangre en esa intervencioá n.
 Si fue por consentimiento propio o por la aprobacioá n de otra persona que se hizo
responsable.
 Los resultados de la operacioá n y las consecuencias que haya dejado.
Si fue un procedimiento ambulatorio indicarlo tambieá n especificando toda la
informacioá n, antes dicha.

D. ANTECEDENTES BIOLÓGICOS
Se deberaá colocar de manera precisa y concisa todos los rubros referidos a eá ste
antecedentes, tratando de averiguar si es que el paciente ha observado alguna
caracteríástica clíánica anormal con respecto al color, olor, frecuencia, etc.
 Apetito: Describir lo que el paciente indique con respecto a su apetito diario y

describir algunas caracteríásticas de eá ste. Especificando si ha aumentado, ha
disminuido o se mantiene. Si se presentan variaciones, anotar en los espacios en
blanco el motivo por el cual cree el paciente que este aumentoá o disminuyoá
 Sed: Especificar si ha aumentado, ha disminuido o se mantiene. Si se presentan

variaciones, anotar el motivo por el cual el paciente refiere que este cambioá .
 Orina y deposiciones: considerar la frecuencia, caracteríásticas y algunas

observaciones comparadas con las anteriores.
 Sueño: Considerar el nuá mero de horas de suenñ o, si posee dificultad para dormir y en
caso de tener otras caracteríásticas colocarlas en observaciones.
E. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
En este antecedente se debe considerar la siguiente informacioá n, la cual debe ser la maá s exacta
posible:
1. PRENATALES:
 Desarrollo intrauterino: tiempo, complicaciones.
 Resultados obtenidos ecografíáas en los primeros trimestres de gestacioá n.
2. NATALES:
 Parto a teá rmino o poá ster mino.

 Parto normal o cesaá rea.
 Complicaciones durante el parto, especificando cada uno si es que hubiera,
3. POSNATALES:
 Tipo de lactancia que recibioá , ¿lactancia materna exclusiva?, ¿hasta queá edad?,
¿lactancia materna mixta? ¿tipo de foá rmula que consumioá ?, ¿hasta queá edad?

 Desarrollo psicomotriz: Edad en la que empezoá a gatear, caminar, hablar, en la que

empezoá a controlar sus esfíánteres, en la que brotoá su primer diente, en la que
empezoá a escribir, en la que empezoá a leer o si posee alguna dificultad para
recordar o memorizar.
F. ANTECEDENTES TRAUMATOLÓGICOS
Debemos considerar lo siguiente:
 Los accidentes sufridos por el paciente desde su nacimiento hasta la actualidad,

repartidos por etapas, cronoloá gicamente.
 Precisar al maá ximo como fue el accidente y cuaá l fue la reaccioá n inmediata del
paciente ante este suceso; ejemplo, ¿Queá experimentoá ?, ¿Queá le dolioá ?, ¿Perdioá el
conocimiento?, ¿Se pudo poner de pie?, ¿Pudo caminar por síá solo?
 La edad en la que padecioá el trauma.
 Las circunstancias y zona(s) corporal(es) donde padecioá el trauma.
 Si este trauma lo dejoá inconsciente, preguntar por cuaá nto tiempo.
 Cuaá l fue el tratamiento y/o tratamientos seguidos para su recuperacioá n y el
tiempo que esto tomoá .
 Los resultados que haya dejado este accidente finalizado el tratamiento.
 Si fue hospitalizado por causa de alguno, por cuanto tiempo y en doá nde.
G. ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS
En este antecedente debemos considerar:
 Si ha asistido alguna vez al psicoá logo, si es asíá indicar la frecuencia de sus visitas.
 Indicar cuaá l fue el motivo de esta(s)
 Si padece alguá n tipo de fobias.
 Si padece de estreá s.
 Si tiene buenas relaciones familiares y sociales en general.
 Si ha sufrido alguna crisis nerviosa o depresioá n indicar si tuvo tratamiento y sus
resultados.
 Si ha recibido alguna terapia.
 Los resultados obtenidos si ha tenido alguna terapia psicoloá gica.

 Indicar tambieá n si en alguna ocasioá n tuvo la idea de suicidarse, si lo intentoá y la causa.

 Indicar si tiene tendencia a la agresividad, introversioá n y si ha tenido cuadros de
alucinaciones; considerando la frecuencia.
H. ANTECEDENTES ESTOMATOLÓGICOS
En este antecedente debemos considerar lo siguiente:
 La frecuencia de cepillado diario.

 Uso del hilo dental
 Uso de colutorios o enjuagues bucales.( Especificar el tipo)
 La frecuencia de la profilaxis dental.
 Frecuencia de visitas al odontoá logo
 UÚ ltima visita al odontoá logo y la causa de eá sta.
 Tipos de cepillado y cepillo que usa especificando si la cerdas con suaves,
medianas o duras.
 Si tiene curaciones, especificar el nuá mero, en donde fueron colocadas.
 Si tiene Exodoncias; especificar el nuá mero, que dientes involucroá este
procedimiento.
 Si tiene endodoncias; especificar el nuá mero, que dientes involucroá este
procedimiento.
 Si usa aparatos ortodoá nticos; especificar el tipo, tiempo de uso.
 En caso de que existan otros datos de gran importancia, por ejemplo: si el
cepillado le causa sangrado, entre otros; colocar esos datos en la uá ltima parte de los
antecedentes estomatoloá gicos, ya que se le proporciona un amplio espacio para el
llenado.
I. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Este rubro debe ser llenado soá lo para pacientes del sexo femenino

Se debe tener en cuenta lo siguiente:
1. MENSTRUACIÓN:
Marcar con una”x” en SI, si la paciente, ya inicioá su ciclo menstrual; de lo contrario marcar en
NO y luego hacer una líánea oblicua en los datos que el rubro requiere.
Para las pacientes que ya iniciaron su ciclo menstrual debemos considerar lo siguiente:
 Fecha de menarquíáa, colocar la fecha exacta o aproximada de la primera

menstruacioá n.
 Duracioá n de la menarquíáa en díáas.
 Duracioá n del ciclo menstrual en díáas.
 Tipo de menstruacioá n, seguá n el tiempo de duracioá n del ciclo menstrual. Colocar
en observaciones si hubieran otras caracteríásticas e irregularidades, como
cambio de ciclo regular a irregular o viceversa indicando la duracioá n de cada
uno.
 Tipo de flujo, considerando el volumen del fluido (abundante, regular o poco)
 Díáas de duracioá n de la menstruacioá n.
 Nº toallas higieá nicas que usa al díáa.
 Describir breves caracteríásticas de la toalla higieá nica, como tamanñ o, grosor, tipo
de superficie e indicar si siempre ha utilizado la misma, de lo contrario indicar el
motivo de cambio.
En observaciones especificar por ejemplo alguna sintomatologíáa u otras caracteríásticas que
traiga consigo el períáodo menstrual indicando:
 La duracioá n
 Lo que ingiere para calmarlo.
 El tiempo de ingestioá n
2. EMBARAZOS:
 Marcar con una”x” si la paciente se encuentra en estado de gestacioá n, de lo

contrario hacer una líánea oblicua en los datos que el rubro requiere.
 En caso de que la paciente estuviese gestando, indicar el tiempo de gestacioá n
 Si tuviese alguá n tipo de complicaciones marcar lo que corresponde e indicar
cada una de ellas, especificando sus caracteríásticas y si sigue alguá n tipo de
tratamiento.

3. PARTOS:
En este aspecto debemos colocar lo siguiente:
 N º partos (solo cifras numeá ricas)

 Nº partos a teá rmino (soá lo cifras numeá ricas)
 Tipo de parto, especificar si fue natural o cesaá rea.
 Complicaciones durante el parto, especificar e indicar si tuvo algunas
consecuencias.
 Nº recieá n nacidos muertos (soá lo en cifras numeá ricas)
 Ante alguá n dato no considerado anteriormente colocarlos en observaciones,
como algunas caracteríásticas anormales, duracioá n del parto, si no fueron todos a
teá rmino indicar cuaá les fueron (especificar 1º, 2º, 3º, etc.)
4. ABORTOS:
Debemos completar este rubro soá lo en aquellas pacientes que han realizado abortos;
considerando lo siguiente:
 N º abortos (soá lo cifras numeá ricas)

 Tiempo de embarazo en que fue practicado el aborto, indicarlo en meses
 Fecha del (los) aborto(s), exacta y/o aproximadas.
 Indicar el tipo de aborto(s) y si dejoá alguna consecuencia.
 Mencionar las causas del aborto(s).
 Ante alguá n dato no considerado anteriormente colocarlos en observaciones.
5. MENOPAUSIA:
Debemos completar este rubro soá lo en aquellas pacientes que ya terminaron su ciclo
menstrual, marcando SI; considerando lo siguiente:
 Fecha de menopausia.
 Síántomas acompanñ antes
 Frecuencia de visita al ginecoá logo.
 UÚ ltima fecha de visita al ginecoá logo.
De caso contario marcar NO, y hacer una líánea oblicua en este rubro.

J. ANTECEDENTES RADIOLÓGICOS
En este antecedente es importante considerar los siguientes aspectos:
 Si alguna vez al paciente alguna vez le han realizado alguna radiografíáa,

tomografíáa o terapia radioloá gica.
 Indicar el motivo.
 El lugar del establecimiento donde se realizoá .
 La edad del paciente en ese momento.
 Duracioá n de la terapia.
 Si tuvo efectos secundarios o dejoá secuelas.
 Cuaá les fueron los resultados obtenidos.
K. OTRO TIPO DE ANTECEDENTES

Colocar en este antecedente otros exaá menes realizados como: Ecografíáas; Resonancia
magneá tica; Ecocardiografíáas; Encefalogramas; Endoscopias; Exaá menes de sangre, orina, heces,
ELISA, etc. Y en cada una de ellas, colocar los siguientes datos:
 Indicar el motivo.
 El lugar del establecimiento donde se realizoá .
 La edad del paciente en ese momento.
 Duracioá n de la terapia.
 Si tuvo efectos secundarios o dejoá secuelas.
 Cuaá les fueron los resultados obtenidos.
III. ANTECEDENTES FAMILIARES
En este antecedente se deberaá de tener en cuenta lo siguiente:

1) ABUELOS
Se deberaá considerar lo siguiente:

 Nuá meros de abuelo vivos, tanto paternos como maternos.

 Causa de muerte en caso de alguá n abuelo fallecido
 Especificar las causas de muerte de cada abuelo fallecido.
 Profesioá n u oficio. Anotar la profesioá n u oficio de cada abuelo tanto paterno como
materno. Especificar el papel que cumplen o cumplieron en ellos.
 En caso de ejercer alguna profesioá n u oficio indicar el tiempo.
 Tabaquismo: Especificar si cada abuelo consume o no tabaco.
 Drogas: Especificar si cada abuelo consume o no drogas.
 Alcohol: Especificar si cada abuelo consume o no alcohol.
 Enfermedades anteriores o congeá nitas: especificar la enfermedad que padece cada
abuelo ya sea paterno o materno.
 Alergias: especificar si alguá n abuelo sufre alguá n tipo de alergias.
 Observaciones: Especificar datos como si es que los abuelos son bioloá gicos o
adoptivos, si es que el paciente vive con todos ellos o indicar con cuaá les, etc.
2) PADRE
Se deberaá considerar lo siguiente:
 Marcar con una aspa el recuadro que contenga la respuesta correcta respecto a la
pregunta si el padre estaá vivo, no se sabe su paradero o fallecido
 Edad actual o edad en que fallecioá .
 Profesioá n u oficio. Si fueran varias indicarlas y especificar el papel que cumple en ellas.
 Marcar con una x en el recuadro si la persona consume o no tabaco
 Marcar con una x el recuadro si la persona consume o no drogas
 Enfermedades anteriores o congeá nitas, sobre todo las que tengan alguna relacioá n con
el motivo de consulta del paciente.
 Alergias, sobre todo las que tengan alguna relacioá n con el motivo de consulta del
paciente.
 Enfermedades que actualmente padece, sobre todo las que tengan alguna relacioá n con
 Observaciones: Especificar datos como si es que el padre es bioloá gico o adoptivo, si es
que el paciente vive con eá l, si es padre soltero, viudo o divorciado, etc.

3) MADRE
Considerar lo siguiente:
pregunta si la madre estaá viva, no se sabe su paradero o fallecido.
 Indicar el motivo por el que fallecioá la madre.
 Edad actual o edad en que ha fallecido.
 Profesioá n u oficio. Si fueran varias indicarlas y especificar el papel que cumple en ellas.
 Marcar con una x en el recuadro si la madre consume o no tabaco
 Marcar con una x el recuadro si la madre consume o no drogas
 Enfermedades anteriores o congeá nitas, sobre todo las que tengan alguna relacioá n con
 Alergias, sobre todo las que tengan alguna relacioá n con el motivo de consulta del
paciente.
 Enfermedades que actualmente padece, sobre todo las que tengan alguna relacioá n con
 Observaciones: Especificar datos como si es que la madre es bioloá gica o adoptiva, si es
que el paciente vive con ella, si es madre soltera, viuda o divorciada, etc.
4) CÓNYUGE
Se deberaá considerar los siguientes aspectos:

pregunta si el o la coá nyuge estaá vivo(a), no se sabe su paradero o fallecido(a).
 Indicar el motivo por el que fallecioá el o la coá nyuge.
 Edad actual o edad en la que ha fallecido
 Profesioá n u oficio: Si fueran varias indicarlas y especificar el papel que cumple en ellas.
 Tabaquismo: Marcar con una x el recuadro que coincida con la respuesta a la pregunta
si su coá nyuge consume o no tabaco.
 Drogas: Marcar con una x el recuadro que coincida con la respuesta a la pregunta si su
coá nyuge consume o no drogas.

 Alcohol: Marcar con una x el recuadro que coincida con la respuesta a la pregunta si su
coá nyuge consume o no alcohol.
 Enfermedades anteriores o congeá nitas: especificar las enfermedades que padecioá el
coá nyuge
 Alergias: Especificar las alergias que padece el coá nyuge.
 Enfermedades actuales: especificar las enfermedades que padece el coá nyuge
 Observaciones: Especificar datos como si es que es el primer coá nyuge o cuaá ntos ha
tenido anteriormente e indicar que nuá mero de coá nyuge es, asíá como el tiempo de
relacioá n con cada coá nyuge, la cantidad de hijos que tuvo con cada uno, etc.
5) HIJOS
Se deberaá considerar los siguientes puntos:

 Nuá mero de hijos: Indicar el nuá mero de hijos vivos y muertos
 Sexo y edad: especificar con una V si el hijo del paciente es de sexo varoá n o M si el hijo
es de sexo mujer, seguidamente indicar la edad y escribirlos en orden de mayor a
menor.
 Profesioá n u oficio: Si fueran varias indicarlas y especificar el papel que cumple en ellas.
 Tabaquismo: Marcar con una x el recuadro que coincida con la respuesta a la pregunta
si su coá nyuge consume o no tabaco.
 Drogas: Marcar con una x el recuadro que coincida con la respuesta a la pregunta si su
coá nyuge consume o no drogas.
 Alcohol: Marcar con una x el recuadro que coincida con la respuesta a la pregunta si su
coá nyuge consume o no alcohol.
 Enfermedades anteriores o congeá nitas: Indicar las enfermedades que padece cada uno
de los hijos; si es que las tuviesen. Escribirlas seguá n el orden anterior.
 Alergias: Indicar las alergias que padece cada uno de los hijos; si es que las tuviesen.
Escribirlas seguá n el orden anterior.
 Enfermedades actuales: Mencionar las enfermedades actuales que padecen cada uno
de los hijos del paciente si es que las tuviesen. Escribirlas seguá n el orden anterior.
 Observaciones: Especificar datos como si es que todos los hijos son del mismo
coá nyuge, cuaá ntos y cuaá les son de cada coá nyuge, si es que los hijos trabajan o estudian
indicar cuaá ntos y cuaá les, en caso que trabajen especificar a queá se dedican.

6) OTROS
Mencionar que familiares u otras personas, empleados domeá sticos conviven con el
paciente especificando el parentesco con eá ste, la edad de los mismos, a que se dedican,
si padecen alguá n tipo de enfermedad, sobre si esas enfermedades coinciden con la del
paciente.
IV. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:
7) SEXUALIDAD
Este rubro debe considerar los datos específicos de las características de la vida sexual del paciente
que el paciente refiere tener, con previa explicación de la necesidad de la información,
considerando:
 OPCIÓN: Marcar con aspa aquel recuadro que el paciente manifieste tener como opción
sexual.
 ACTIVIDAD SEXUAL: Marcar con aspa aquel recuadro que el paciente manifieste tener con
respecto al inicio o no del su actividad sexual. Si es ya iniciada continuar con el cuestionario de
este rubro, caso contrario pasar al siguiente rubro.
Para el llenado de fecha de inicio, frecuencia de la actividad sexual considerar tiempos

exactos de estos datos; caso contrario la máxima aproximación a estos, además de la edad en
la que empezó su actividad sexual.
Para el llenado del número de parejas sexuales hasta la actualidad, se debe pedir al paciente
que contabilice las parejas que haya tenido y tiene.
Para el número de parejas sexuales activas actualmente pedir al paciente que contabilice
aquellas parejas con la(s) que tiene relaciones sexuales en la actualidad. Debe considerarse
solo el número de éstas.
Para el llenado de masturbación marcar con una X en el recuadro que corresponde a la
respuesta del paciente y la frecuencia con la que lo realiza.
Para el caso de método anticonceptivo es preciso especificar cuál o cuáles es (son) el(los)
empleado(s) por el paciente con mayor frecuencia.
En observaciones: especificar si el paciente refiere alguna otra información en este rubro, así
como la edad aproximada a la que inició su actividad sexual, si es que el inicio de su actividad
sexual fue voluntario o forzado. También se pueden incluir datos como desde cuando tiene su
opción sexual en caso que fuera homosexual o bisexual.

8) VIVIENDA
Este rubro debe considerar los datos específicos de la vivienda que el paciente refiere tener,
considerando:
 TIPO, MATERIAL Y SERVICIOS: marcar con aspa aquel recuadro que el paciente manifieste
tener con relación al tipo, material y servicios con los que cuenta la vivienda del paciente. En
el caso de tener otro tipo más de hábitos en sus bebidas colocarlas en rubro: otros.
Considerar también para este rubro el llenado específico del Nº de habitaciones (incluyendo
dormitorios, baños, cocina, sala, comedor, cochera, sótano, etc.), dormitorios, habitantes, y
baños (utilizar solo números). Especificar cuantas personas duermen por dormitorio e indicar
el número de camas para la familia. Si no hubiese espacio para esta información anexar hojas.
Si manifiesta tener mascotas, especificar que mascota posee.
 Presencia de animales
Mascotas o de crianza (cuyes, pollos, pavos, pichones, etc.), condiciones sanitarias en las que
se crían estos animales, en caso de tener mascotas especificar controles veterinarios.
9) SITUACIÓN ECONÓMICA
En este parte de la historia se especifica la condición económica del paciente, la cantidad de dinero
que percibe este -y la familia-, y la(s) persona(s) que aporta(n) en el hogar.
d) INGRESO PERSONAL APROXIMADO: se determina la cantidad aproximada del ingreso del

paciente, y las veces e intervalos de tiempo en que este percibe esa cantidad.
e) INGRESO APROXIMADO FAMILIAR: este rubro especifica la cantidad aproximada del

ingreso familiar del paciente incluyendo el aporte que realizara.
f) PERSONA QUE APORTA: este rubro específica quien (quienes) es(son) la(s) persona(s) que
aporta(n) económicamente en el hogar que consigne el paciente.
10) TRABAJO
Este rubro especifica el trabajo del paciente y en el debe especificarse todo lo concerniente a ello,
considerando:
 CONDICIONES: Se tiene en consideración algunas alternativas: el paciente tiene un trabajo

fijo, o en condición de subempleado, o tal vez por el momento se encuentra desempleado.
Cualquiera sea la respuesta se marca con una X en el recuadro correspondiente.

 HORAS: Indicar el número de horas diarias de trabajo. Si tuviese más de un trabajo indicar el
número de horas en cada trabajo.
 LABOR DESEMPEÑADA EN EL TRABAJO: Especifica exactamente a la actividad que realiza el

paciente en el trabajo, el cargo o función que cumple en donde trabaja.
11) HÁBITOS
Se consideran a aquellos hábitos que el paciente refiere tener, hábitos beneficiosos y perjudiciales.
 BEBIDAS: Marcar con aspa aquel recuadro que el paciente manifieste tener como hábito. En el
caso de tener otro tipo más de hábitos en sus bebidas colocarlas en rubro: otros. Considerar
también la frecuencia de consumo.
 DROGAS: Marcar con aspa aquel recuadro que el paciente manifieste tener como drogas de
consumo; luego de su manifestación leída de estas opciones. En el caso de tener otro tipo más
de hábitos en sus bebidas colocarlas en rubro: otros. Considerar también la frecuencia de
consumo.
 ALIMENTOS: Para este rubro especificar con exactitud el número de comidas al día, las horas
del consumo de los alimentos en el desayuno, almuerzo y cena, así como el horario de
consumo de refrigerios (especificar qué tipo) y la frecuencia.
12) ACTIVIDAD FÍSICA
Este considera datos acerca de la práctica de actividad física del paciente y el tipo de deporte que
realiza.
 Marcar con aspa aquel o aquellos recuadro(s) que el paciente manifieste tener como actividad
física. En el caso de tener otro tipo más de hábitos en sus bebidas colocarlas en rubro: otros.
Especificar el tipo de deporte e indicar la frecuencia de práctica, el número de horas, el lugar
donde lo practica, aclarando el área donde lo realiza.

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[GUÍA PARA EL CORRECTO LLENADO DE LA HISTORIA

CLINICA] Estomatología - XXIII

GUÍA PARA EL CORRECTO LLENADO DE LA HISTORIA CLÍNICA

2. Durante el llenado de la historia clínica el operador tendrá las siguientes

3. Si es que el operador comete algún error durante el llenado de la historia clínica, no

5. Si el operador no finaliza el llenado total de la Historia Clínica debe colocar su firma, la

8. En caso de tratarse de una anamnesis indirecta (de un niño o persona incapacitada)

9. Se debe tener en cuenta que el cuadro de enfermedades de riesgo del paciente no

1 FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA ESTOMATOLOGÍA UNT

15. Si es que en el llenado de algún rubro en la Historia Clínica no hubiese espacio

- Debe consistir de una o varias palabras o de una o dos frases.

- Si nos encontramos con un paciente difícil que comienza a mencionar afecciones es

- No debe ponerse en el motivo de ingreso el diagnóstico o interpretación de los síntomas

- Si en caso el paciente se exprese con términos médicos, se escribirá el motivo de consulta

Debido a que es un periodo de comunicación directa y franca, en el que el paciente transmite su

- Muchos pacientes tienden a desviarse de la historia de su enfermedad actual, y el

- Se tendrá en cuenta para el llenado el desarrollo de tres partes importantes de manera

 En la primera parte se debe consignar cuándo fue el INICIO:

 Se consignara la fecha en el que el paciente presentó el primer cuadro de la

 Se indica características que se presentaron en este.

 Anotar la fecha cronológica de inicio de ese dolor.

 Localización: lugar donde el paciente refiere tener dolor.

 Intensidad: indicándole una escala de comparación numérica, por ejemplo del

 Forma de inicio: si fue súbita o insidiosa

 La irradiación del dolor: hasta dónde se expande éste

 Carácter que presento: si es punzante, gravativo, lacerante, pulsátil

 El horario y la periodicidad con la que se presentó

 Agentes que provocaron, agravaron y amortiguaron el dolor: si es el caso de no

 La segunda parte comprenderá la EVOLUCIÓN

3 FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA ESTOMATOLOGÍA UNT

 se consignará si el paciente ha tenido más cuadros.

 Se puede anotar si ha habido algún tipo de tratamiento, o medicación prescrita

 La tercera parte abarca el ESTADO ACTUAL

 Si el paciente recuerda algo más luego de ya haber llenado su enfermedad actual

4 FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA ESTOMATOLOGÍA UNT

Para el llenado de fecha de inicio, frecuencia de la actividad sexual considerar tiempos

5 FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA ESTOMATOLOGÍA UNT

a) INGRESO PERSONAL APROXIMADO: se determina la cantidad aproximada del ingreso del

b) INGRESO APROXIMADO FAMILIAR: este rubro especifica la cantidad aproximada del

 CONDICIONES: Se tiene en consideración algunas alternativas: el paciente tiene un trabajo

 LABOR DESEMPEÑADA EN EL TRABAJO: Especifica exactamente a la actividad que realiza el

6 FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA ESTOMATOLOGÍA UNT

7 FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA ESTOMATOLOGÍA UNT

8 FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA ESTOMATOLOGÍA UNT

 En el caso de domicilio actual se indicara la dirección donde se encuentra viviendo

9 FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA ESTOMATOLOGÍA UNT

25. En el caso de lugar de trabajo actual, especificar el distrito, la provincia, el departamento y

II. ANTECEDENTES PERSONALES

cuidadosamente por el operador, por lo tanto trataremos de hacer recordar al paciente

Si el paciente tuviera alguna sintomatologíáa actualmente fuera del motivo de consulta

 Nombre del medicamento.

11 FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA ESTOMATOLOGÍA UNT

 Si lo ingirioá por receta meá dica o fue automedicado.

 Si ha sido operado o intervenido quiruá rgicamente alguna vez, o si actualmente

12 FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA ESTOMATOLOGÍA UNT

 Apetito: Describir lo que el paciente indique con respecto a su apetito diario y

 Sed: Especificar si ha aumentado, ha disminuido o se mantiene. Si se presentan

 Orina y deposiciones: considerar la frecuencia, caracteríásticas y algunas

 Parto a teá rmino o poá ster mino.

13 FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA ESTOMATOLOGÍA UNT

 Desarrollo psicomotriz: Edad en la que empezoá a gatear, caminar, hablar, en la que

Debemos considerar lo siguiente:

 Los accidentes sufridos por el paciente desde su nacimiento hasta la actualidad,