Situación de la Enfermería Comunitaria en el Perú y América Latina

Sebastián Bustamante Edquén [ 1]

Introducción:
Aproximadamente el 60% del personal de salud de los países de Latinoamérica
es personal de enfermería, dentro de este, el estamento profesional no llega más
allá del 40%, porque desde hace más de 20 años se observa escasez de
profesionales de enfermería que se ve agravado por la inadecuada distribución
en los espacios poblacionales; se encuentran, en su mayor parte, concentradas
en las capitales y en la principales ciudades de los países latinoamericanos. La
inadecuada distribución también se observa en los diferentes niveles de
atención, el nivel III y IV (hospitales regionales y nacionales respectivamente)
concentran más del 70% y en algunos casos cerca del 90% de enfermeras(os),
atendiéndose los niveles locales con personal no profesional, en su mayoría, y
en otros casos, ausencia de tales servicios.
Los sistemas de salud vienen pasando una crisis profunda, en todo sentido,
sinergizada por diversos factores que han agravado históricamente la prestación
de servicios de salud. En la década de 1970-80, se identificaron inadecuaciones
en la atención de salud, debido a que en el mundo, no había intercambio de
experiencias de los gobiernos con respecto a la atención de la salud de la
población de sus respectivos países. En esa época existían países que a pesar
de tener los mismos niveles de ingreso económico presentaban niveles
epidemiológicos muy bajos (tales es el caso de Chile, Costa Rica y Cuba) cuyas
tasas de mortalidad infantil no van más allá del 20/1000, y otros como Bolivia,
Paraguay y Perú) que se aproximan fácilmente al 200/1000.
Aquella situación obligó a las autoridades de salud y los gobiernos de los países,
a reunirse para intercambiar experiencias y ponerse de acuerdo sobre los
lineamientos básicos de acción en la atención de salud, convergiendo en metas
mundiales para combatir las enfermedades, mejorar, y preservar la salud.
En 1977, se reunió la 30a Asamblea Mundial de la OMS, en la que los países del
mundo elaboraron la meta de "Salud para todos en el año 2000" la que fue
producto de un diagnóstico más real de la situación de salud en el mundo. Un
aspecto clave de análisis de esa reunión fue el factor recursos humanos y las
tendencias de este en cuanto a su formación y práctica profesional. La meta
estaba dada, más la forma como cumplirla no estaba clara, todos los países
entendieron la meta como algo que ya venían cumpliendo. Más aún, si fue una
década muy marcada por fronteras ideológicas y políticas que codificaban a los
países en grandes bloques contrapuestos. Sin embargo, hicieron un alto a las
diferencias de ideas, políticas y económicas, para que al año siguiente, en 1978,
se reunieran nuevamente en una Conferencia, realizada en Alma-Ata (Rusia),
esta vez para ver que cómo se podría cumplir con la Meta delineada el año
anterior. Se propusieron muchas estrategias que algunos países habían venido
implementando en sus respectivos países en la atención de salud (8).
Los países latinoamericanos tuvieron destacada participación en dicha
Conferencia, así tenemos que Colombia venía implementando un programa
nacional de programas verticales para atacar a los problemas epidemiológicos
evitables, la experiencia colombiana es antecesora de los programas de salud
que tenemos como modelo que hasta ahora se utilizando en los servicios de
salud (1). Chile, con la experiencia de la participación comunitaria en la atención
de salud que inició desde 1950 y la intensificó en la década del 60. El Perú,
también aportó la experiencia de formación de agentes comunitarios (promotores
de salud). De Cuba, se destaca el modelo organización, referencia y contra
referencia entre los niveles de atención, que ha evolucionado hasta hoy en la
atención de salud integrada en redes sanitarias interconectadas, donde el núcleo
de atención está dirigido a la familia y los grupos multifamiliares.
Experiencias semejantes fueron expuestas por otros países de los demás
continentes, en base a ello, en Alma-Ata se originó la estrategia de Atención
Primaria de Salud (APS), muy difundida y "marqueteada" pero muy poco
entendida por directivos y trabajadores del sector salud en Latinoamérica, menos
por la población objetivo.
A partir de 1977, fueron muchas las reuniones técnicas que la OMS, OPS,
UNICEF, etc. realizaron con respecto a la implementación de la APS, abordando
temáticas como, la formación de recursos humanos en salud, la supervivencia
infantil, la participación comunitaria, la nutrición, salud de la mujer y el niño, etc.
Una de esas reuniones fue la que se realizó en Washington en 1979, sede de la
OPS. La reunión trató el tema: Antología de Experiencias en Servicio y Docencia
en Enfermería en América Latina, que sistematizó las tendencias que hasta ese
entonces sucedía en la Enfermería Latinoamericana, en cuanto a la formación
de la nueva enfermera para responder a las necesidades de salud y los planes
nacionales. Como producto de esas reuniones técnicas, OPS y OMS elaboraron
varios documentos que han sido utilizados para la reformulación y
restructuración curricular en enfermería (17).
En 1974, OMS publica el Informe Técnico de Enfermería y Salud de la
Comunidad, donde se recomienda cambios fundamentales tanto en la práctica
como en la organización de los servicios y la educación hacia los problemas
básicos de la comunidad; muchos trabajos han sido difundidos en el Boletín de
OPS, Educación Médica y Salud, Serie de Informes Técnicos, entre otras
publicaciones de la Organización.
Son numerosos los análisis efectuados sobre el personal de enfermería, todos
pasan por señalar, entre varios; a factores académicos: la formación de la
enfermera(o), la incorporación de las ciencias sociales en los currículos, la
integración docencia-servicio y la inclusión de la enseñanza de la salud
comunitaria; a factores de sistemas de servicios: la multi e interdisciplinaridad de
la atención, el equilibrio entre curación - prevención - promoción, modelos de
atención, financiamiento de la atención, otros) y; socio-políticos:
posicionamientos frente al pago de la deuda externa, disminución del
financiamiento del gasto social, tendencias neoliberales de los gobiernos
latinoamericanos para el manejo de sus economías.

Enfermería en el espacio académico:

La formación de profesionales de enfermería, no es uniforme en Latinoamérica,

los estudios tuvieron una duración que va desde 3 años de duración hasta cinco
años, dependiendo del sistema educativo de cada país, así tenemos que en
Brasil, Colombia, Chile, la formación de enfermería alcanzó mayores niveles
académicos (Maestría desde la década del 70), y por tanto, mayor influencia en
los organismos académicos y sectoriales. En estos países también la enfermería
nació en la Universidad o fue incorporada de Escuelas no Universitarias al
sistema antes del 50. En 1890, se crea en la Argentina la primera Escuela de
enfermería en Latinoamérica, en Cuba en 1900, en Chile en 1905, en México en
1907, en el Perú en 1909, y Uruguay en 1912, dado que en estos lugares ya
existía una actividad manufacturera incipiente y pequeños núcleos fabriles. En
1923 se crea la primera escuela en Brasil, bajo el Ministerio de Salud y los
auspicios de la Fundación Rockefeller, con el objetivo principal de preparar
enfermeras para los servicios de salud pública. Posteriormente en Chile, en 1927
se funda una escuela de enfermeras sanitarias (2, 17).
En el Perú, al final de la década del 70 y en la del 80, ocurren hechos importantes
que le permiten a Enfermería avanzar en la homologación de la formación de
enfermeras(os): la gremializarían con la creación del Colegio de Enfermeros del
Perú (CEP) en 1978, y la Ley Universitaria de 1982, que legisla que la formación
de los profesionales con rango universitario (que incluye a la enfermería) sea
sólo efectuado por las universidades peruanas o instituciones con ese nivel
señalado por la ley. La ley universitaria contempló con rango universitario a los
Institutos de Oficiales de la Fuerzas Armadas, La Academia de Diplomáticos,
ESAN, etc., mas faltó capacidad de gestión de los Directivos del Ministerio de
Salud, para que la Escuela Nacional de Salud Pública, que venía cumpliendo en
el país un papel muy importante en la formación a nivel de pos título en Salud
Pública, Administración de Salud, Salud Comunitaria. Etc., no fuera incluida en
la Ley como institución académica con rango universitario, esto fue uno de los
factores para que esta Escuela no logre el protagonismo que otras similares
lograron en los demás países latinoamericanos, para el desarrollo de la salud
pública (Por ejemplo como el caso de la Universidad de Chile en donde existe la
Facultad de Salud Pública que forma licenciados en salud pública, en Colombia
existen en las universidades facultades y escuelas de salud pública, en Brasil,
La Escuela Nacional de Salud Pública tiene rango universitario, y otorga grados
de maestro y doctor en salud pública, además de la formación a nivel de
graduación y diferentes pos títulos). Hace poco, la Universidad Peruana
Cayetano Heredia ha creado la Facultad de Salud Pública, lo cual significa un
avance para el desarrollo de los sistemas de gestión pública con respecto a la
responsabilidad del Estado en la atención de la salud de la población peruana
(4).
Con la creación del Colegio de Enfermeros del Perú y la Ley Universitaria de
1982, se develaron tendencias divisionistas entre las enfermeras(os) peruanas,
más de tipo cultural afectiva, que de posicionamientos político-ideológicos, entre
enfermeras egresadas de las escuelas no universitarias y de las universidades.
De allí que en los servicios de salud era frecuente los conflictos internos en el
gremio de enfermería, que no fueron encaminados como tendencias de
desarrollo de enfermería, este hecho que antecedió y acompañó al fracaso en la
gestión de la Ley de la Enfermera(o). Ha tenido que pasar más de 20 años para
que las enfermeras(os) entendamos que no podemos cerrarnos al desarrollo de
una profesión emergente.
Algunas universidades abrieron programas de complementación académica
para licenciatura de enfermeras egresadas de escuelas no universitarias (10),
algunos de estos programas lograron éxitos brillantes; otros obtuvieron fracasos,
debido a la escasa formación pedagógica y de gestión universitaria de las
académicas de aquel entonces para organizar programas de complementación;
lo cuales inicialmente fueron organizados como si se tratara de formar nuevas
enfermeras, a profesionales que ya tenían más de 10 ó 20 años de servicios,
trayendo como consecuencia la deserción de las matriculadas, la no
consecución de los requisitos de graduación; y sumado a ello, las resistencias
pre-conceptuales de las propias enfermeras egresadas de aquellas escuelas que
se mantenían indiferentes a los programa de licenciatura.
En la actualidad, el conflicto prácticamente ha desaparecido, porque las
enfermeras(os), en el país han empezado a entender que se ha perdido tiempo
valioso, y ya se ha iniciado una carrera reconfortante para lograr niveles más
altos de formación profesional (especialización y postgrado a nivel de maestría
y doctorado).
Históricamente, la implantación de enfermería en los centros de formación, ha
seguido diferentes caminos en Latinoamérica, en cualquier caso, hubo influencia
de la enfermería inglesa o norteamericana, y estuvo ligada a los lazos de
dependencia económica de nuestros países con los países desarrollados, así
por ejemplo, la primera Escuela de Enfermería en el Perú fue implantada por
influencia de la enfermería inglesa y ligada a la práctica hospitalaria privada
(porque el Perú a inicios de este siglo aún mantenía dependencia del monopolio
inglés en varios sectores de explotación de recursos naturales (guano, salitre,
minería, etc.). Posteriormente, se crearon escuelas estatales, en todos los casos
las escuelas de enfermería constituyeron parte del organigrama estructural de
un hospital, este hecho, marcó para que la formación de la enfermera peruana
desde sus inicios tenga una formación predominantemente clínica (recuperativa
intrahospitalaria) antes que salubrista o comunitaria, es probable que haya
existido, también, una práctica extra hospitalaria de la enfermera peruana, mas
no existen evidencias documentales que ese haya sido el perfil de práctica
generalizado.
Existió de alguna forma, una preocupación de los gobiernos de desconcentrar la
formación de las enfermeras, que antes del 50 sólo era realizada en Lima, así se
crea la Escuela de Enfermeras de Tacna, Tarma, en provincias, mas estas
terminaron siendo parte del hospital del lugar, tal vez, también, porque las
universidades en esos lugares fueron creadas posteriormente.
Otras tendencias se vieron, otros países, en Chile en la década del 20, se
empezaron a formar enfermeras que egresaban con el título de enfermeras
sanitarias, para realizar básicamente acciones de visita domiciliaria, promoción
de estilos de vida preventivos frente a enfermedades más comunes y otras antes
mencionadas.
La enfermería brasileña por su parte, nació (casi 15 años después que la
enfermería peruana), por influencia norteamericana, ligada también a los
intereses económicos norteamericanos en ese país, más en poco tiempo fue
incorporada al sistema universitario, lo que le permitió ganar mayor espacio
académico-político, cuyos resultados se observan ahora, donde la enfermera(o)
brasileña ha logrado desde hace más de 25 años tener programas de maestría
y desde cerca de 15 años programas doctorales y están iniciando el primer
programa posdoctoral de enfermería en Latinoamérica.
La enfermería colombiana tiene el honor de haber organizado el primer programa
de maestría en enfermería antes que Brasil, más el predominio de la práctica
multi displinaria y la responsabilidad que asumieron con el modelo de salud
colombiano, hizo que las enfermeras no siguieran fortaleciendo los niveles
académicos intra disciplinarios de enfermería, y hasta hoy no hayan organizado
un programa doctoral en enfermería. Sin embargo, la enfermería colombiana se
ha preocupado mucho, a nivel de especialización y maestría, en formar
enfermeras para una práctica tanto clínica y para la práctica comunitaria. En
Colombia existen programas de estudios en salud familiar, salud ocupacional,
salud comunitaria, salud materno infantil, atención primaria en el campo de
enfermería, entre otros.
En el Perú, con la tendencia del mejoramiento de la atención de salud en los
servicios de salud, existe actualmente, una preocupación por ofrecer estudios de
especialización y maestría en diferentes áreas de enfermería. Existen varios
programas de maestría en enfermería en el país (En Lima: UNM San Marcos,
UPSM de Porres, en provincias UN de Trujillo, UNPRG de Lambayeque, y otras).
En Trujillo, la enfermería nació en la Universidad de Trujillo, como una Escuela
Profesional dependiente de la Facultad de Medicina, que con la gestión de sus
académicos y apertura de las autoridades universitarias, en 1993 se creó la
Facultad de Enfermería, fecha que coincide con la creación del programa de
maestría en enfermería con sus tres menciones: Salud familiar y comunitaria,
Salud del adulto y el anciano, Salud de la mujer y el niño. Hasta 1999, más de
90 enfermeras han optado el grado maestras en enfermería que vienen
ejerciendo cargos importantes en los servicios de salud del país. Las
perspectivas futuras de la enfermería en la UNT es abrir los programas de
especialización y la implantación del programa de doctorado en 1999. El éxito
del programa de postgrado de enfermería de la UNT, es que tiene más del 90%
de ingresantes que han concluido con la obtención del grado de maestro.
Situación que en otros programas del país no llegan ni al 20% de pos graduación,
lo cual tiene ser superado, porque los estudios de cualquier nivel, dentro de una
perspectiva de calidad, concluyen con un producto final, en este caso con la
obtención del grado. Actualmente, frente a esa demanda de los profesionales
peruanos para continuar estudios de postgrado, algunas instituciones
universitarias, están organizando programas de postgrado itinerantes o
descentralizados, los cuales adolecen de la preocupación por entregar un
producto final (la obtención del grado), que sin ello no permite que los servicios
de salud y otras instituciones, muestren recursos con tal calificación, y por otro
lado, no se cumple el fin principal de un programa de postgrado. Cuál es, la
producción científica vía la investigación para una mejor interpretación y
transformación de la realidad sanitaria del país.
La formación profesional, es sólo uno de los fines del quehacer universitario, otro
es la producción científica, son pocas las publicaciones que realizan autoras(es)
de enfermería en el país, la investigación científica es aún escasa, pero se
aprecia un mayor incremento, la mayoría de estas investigaciones se realizan en
área de salud comunitaria. En la UNT se ha iniciado la publicación de la Revista
de investigación en enfermería, que va por su segundo volumen, la motivación
para que la enfermera(o) escriba es lento, sin embargo los primeros frutos ya
son evidentes.

Enfermería en el espacio socio-sanitario:

La práctica de salud dominante a inicios de siglo fue la práctica sanitaria:

saneamiento y vigilancia de los puertos y lucha contra las enfermedades que
exigían cuarentena y dificultaban a los nuevos enclaves de dependencia
económica en Latinoamérica, entonces no importó tanto la situación de salud de
la población, sólo de aquella que estaba de alguna manera ligada a la economía
de exportación de materia prima hacia los países desarrollados. La población del
interior de los países latinoamericanos se auxiliaba de sus prácticas tradicionales
y de los auspicios filantrópicos, que en su buena parte estaban en manos de
religiosas, cuya demanda era básicamente de parias y desamparados y para
enfermos con dolencias consideradas contagiosas, a modo de confinamiento por
su enfermedad. Dentro de este propósito, la Fundación Rockefeller, tuvo un
papel importante en financiar la lucha contra las endemias rurales a partir de
1913 (17).
A partir de la segunda década del presente siglo, se dio mayor énfasis a la
formación de personal de salud como ya se vio en el punto anterior. La salud
pública se divide en lo curativo y en lo preventivo. La presencia médica, que
hasta entonces era netamente doméstica y artesanal, se incorpora a la industria
hospitalaria, la que se completa de 1949 a 1960. Se divide en castas de atención,
para los estratos pudientes una medicina de mayor calidad y calidez a través de
la práctica privada y para los estratos burocráticos, obreros y pobres, se hace
cargo el Estado a través de instituciones de Seguro Social (casi todos los países
de Latinoamérica crean sus seguros sociales entre 1930 a 1950) y los Ministerios
de Sanidad asumen la atención de la población desprotegida.
La hegemonía de la atención médica sobre la totalidad de la práctica sanitaria,
se consolida en este periodo y que persiste hasta la actualidad, se crean grandes
hospitales, nacionales en las capitales y algunos hospitales regionales en las
ciudades más importantes. Si bien es cierto que la práctica preventiva tuvo
también cierto auge en el mismo periodo, mas siempre fue mantenida secundaria
a la práctica curativa (12). Es también en este periodo, que muchos contingentes
de profesionales de la salud son capacitados en Estados Unidos, lo que
fortaleció, el modelo hospitalario de atención, la hegemonía médico-tecnológica
que tiene un avance vertiginoso, de alguna forma hizo surgir nuevas categorías
profesionales como los técnicos de rayo X, de laboratorio, de fisioterapia, etc.,
cuya práctica estuvo más ligada a la práctica curativa. Como se ve, esta
tendencia no fue ajena a los profesionales de otros sectores de la producción
que también se perfeccionaron en Norteamérica, mas como "valor agregado"
consciente o inconscientemente, fortalecieron más la dependencia tecnológica,
porque el desempeño de estos profesionales y técnicos exigía tener paquetes
tecnológicos que había que comprar al país que los perfeccionó.
Después de 1960, se observa nuevas tendencias en el gasto público, casi todos
los países latinoamericanos, que hasta ese entonces destinaban no menos del
15% del PNB para gastos de atención de salud, porcentaje que paulatinamente
ha ido disminuyendo, que en la actualidad no pasa más allá del 3 ó 5%. De esta
cantidad, siempre se destinó para la atención preventiva no más allá del 20%
como promedio y generalmente el financiamiento del gasto se efectúa con apoyo
externo y vía endeudamientos con el Banco Mundial, Banco Interamericano de
Desarrollo, etc. (7).
Desde 1980, el Perú y Latinoamérica, atraviesan por muchos cambios en los
perfiles epidemiológicos, regresan enfermedades consideradas ya erradicadas
(sarampión, varicela, lepra, etc.) o controladas (desnutrición, TBC, fiebre
amarilla, etc.), y lo que es más preocupante, las crisis económicas sucesivas y
los organismos internacionales recomiendan la reducción de gastos fiscales, y lo
primero que los gobiernos latinoamericanos redujeron fueron los gastos
destinados para salud y educación (7).
Nuestros países han incrementado los gastos fiscales en otros sectores,
básicamente para Defensa y control interno, teniendo por un lado, vigentes viejos
conflictos fronterizos, y el surgimiento de grupos subversivos que han
ocasionado más pobreza, violencia, mortalidad y una serie de psicopatologías
en la población. La negociación del Estado y de la fuerzas representativas de la
sociedad civil, de alguna forma tuvo éxito, la tensiones fronterizas han disminuido
(Argentina-Chile, Perú-Ecuador, entre otras). El costo mayor de los países, que
no controlaron oportunamente y sólo con estrategias militares a los movimientos
subversivos, ha conllevado a la pérdida de miles de vidas humanas y los miles
de desplazados hacia ciudades de mayor desarrollo urbano que no estuvieron
preparadas para brindar empleo, vivienda y servicios de salud y educación, y
para aceptar y entender a una población migrante que junto con ellos traen lo
mejor y lo peor de su cultura y prácticas sanitarias. Como se verá más adelante,
han existido programas de salud que han fracasado, a pesar de tener recursos
y financiamiento porque no tomaron en cuenta las verdaderas necesidades y la
cultura de la población.
Se observa una tendencia de los Estados de liberarse del gasto sanitario,
reduciendo el gasto fiscal en este sector, privatizando los servicios y excluyendo
indirectamente a amplios sectores de la población, para cumplir con las
exigencias de cubrir una deuda impagable.
En realidad, es difícil hacer converger, por lado, los intereses del capital externo,
y por otro lado, aumentar la cobertura de atención de la salud cada vez más
deprimida de la población latinoamericana, cambiar de naturaleza la hegemonía
y tecnología médica cada vez más creciente, privatizar servicios, y brindar
servicios preventivos. El "mercadeo “una vez más es útil para estos casos, la
mayoría de gobiernos latinoamericanos vienen difundiendo, programas
focalizados, y el éxito que están logrando en estos grupos, sin embargo, la
problemática casi generalizada en la población, no es tocada, mucho menos
financiada.

La práctica de la enfermería comunitaria:

La práctica de enfermería y de la enfermería comunitaria ha seguido la tendencia

vista en la presentación del contexto latinoamericano y peruano. El desarrollo de
la enfermería estuvo ligado a los hospitales, se encontraba en manos de
religiosas, es con la incorporación de la atención médica, como responsabilidad
del estado, que la enfermería, inicias las actividades de enfermería en salud
pública.
Posteriormente, en la tercera década de este siglo se crean los servicios de
enfermería tanto en área hospitalaria como la atención preventiva. Con el
reconocimiento de los auxiliares de enfermería como parte del personal de
enfermería, conllevó a cambios en la formación de la enfermera y en su práctica
en el servicio, dedicándose en algunos países, más a una práctica administrativa
y de enseñanza, que a la asistencial u operativa, así se mantiene hasta 1960, en
donde empiezan a aparecer las primeras especializaciones clínicas (materno
infantil, médico-quirúrgica, psiquiátrica), empezando a tener una práctica más
asistencial y menos administrativa (10, 17, 18).
La formación de la enfermera a raíz de la APS, empieza recibir críticas, que
estaba más centrada en el área hospitalaria, y reorganiza sus currículos de
formación enfocando la planificación y la organización de los servicios y de la
educación hacia los problemas básicos de la comunidad.
Con la expansión de los servicios de salud latinoamericanos, se construyen en
provincias alejadas, hospitales de nivel II y I, que algunos de ellos tanto su oferta
y demanda fue escasa, lo que por mucho tiempo, no fue atractivo para los
profesionales de salud, ni para la población en general, acostumbrada a tratarse
y cuidarse utilizando sus sistemas tradicionales y populares de atención de
salud. En este proceso, surge la necesidad de tener personal auxiliar y técnico
con menos tiempo de formación, estos cursos son dirigidos por médicos, sin
considerar claramente que funciones tendrían en la división del trabajo de
enfermería, de allí, que este personal empezó en asumir acciones que hasta ese
entonces realizaba la enfermera(o) en los hospitales, enfermería perdió poder en
un terreno que siempre había dominado, el campo comunitario (Nivel I de
atención), generalmente la cobertura de atención fue aumentado con personal
auxiliar y con agentes voluntarios, la participación en terreno por parte de la
enfermera fue casi nulo, ella se dedicó más a capacitar y supervisar este tipo de
personal.
En el Perú, la situación de expansión de la práctica de enfermería a nivel
comunitario, tiene su particularidad con respecto a Latinoamérica, la mayor parte
del contingente de enfermeras formadas por la Escuelas Hospitalarias de Lima,
eran captadas por los propios hospitales y algunos hospitales regionales de
ciudades más importantes, pertenecientes al IPSS y en algunos casos al MINSA.
La mayor de la práctica de enfermería en los Puestos de salud, Centros de salud
y Hospitales locales, antes de 1980, era ejercidos por los técnicos y auxiliares
sanitarios, los cargos de enfermeras se ubicaban a nivel de supervisión de área
hospitalaria, como eran denominadas hasta ese entonces... Los éxitos
alcanzados por Brasil con el Servicio Especial de Salud Pública (1942), este tipo
de sistema, fue acogido por los demás gobiernos latinoamericanos para
implantar programas similares.
El gobierno peruano para asegurar una atención, por lo menos con profesionales
jóvenes, en aquellos lugares, donde, a veces, nunca llegó un médico o una
enfermera. Es a partir de la Ley del Servicio Civil de Graduandos (SECIGRA-S)
que se profundiza la inserción más visible de la enfermera(o) en el nivel I de
atención, el programa SECIGRA-S a partir de 1980 fue perfeccionado, dando
origen al Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud (SERUMS), conocido hasta
ahora, que amplía las áreas territoriales del programa a las zonas urbano
marginales de las ciudades. Esto aconteció por la presión de los asentamientos
urbanos de reciente formación (denominados Pueblos Jóvenes) formados como
consecuencia de la avalancha migratoria de la población de zonas rurales a Lima
y a las principales ciudades y también por la población expulsada de los
suburbios urbanos que frente a la escasez de vivienda, también engrosaron los
cordones urbano marginales. Por tal razón, la diversidad cultural andina y la
cultura mestiza urbana costeña, convergieron en un mismo espacio, para
constituirse en un factor influyente en la práctica sanitaria en estas zonas,
verdaderos campos de riqueza de saber y hacer de estas poblaciones para
cuidar la salud, que muchas veces, hasta ahora, no es tomada en cuenta por el
servicio formal y por enfermería para modificar actitudes hacia una práctica
sanitaria de la población con estilos promotores de salud.
Con la inserción de enfermería en las universidades, la enseñanza de la
enfermería es enfatizada dentro del currículo de estudios, con experiencias de
aprendizaje, de proyección a la comunidad tales como: seguimiento de casos,
trabajo con la familia de pacientes a través de visitas domiciliarias, y participación
en programas de inmunizaciones. Posteriormente, fueron incluyendo: estudios
diagnósticos de la comunidad, pero sin participación de la comunidad, la que
sólo era llamada para la implementación de las actividades que se planificaban
en aula. Existen experiencias importantes de un trabajo integrado de la docencia,
como por ejemplo el de Escuela de Enfermería de la UNMSM en Villa El
Salvador, y de otras escuelas de enfermería de universidades de provincias, que
implementaron programas similares, donde la población a través de sus actores
sociales tenían mayor participación en el diagnóstico y la planificación de la
intervención de enfermería en la comunidad (3).
En la actualidad la enfermera(o) tiene mayor presencia en los niveles de atención
I y II, casi todos los Centros y Puestos de Salud cuentan con enfermera de planta
o contratada por el programa SERUMS, fortalecimiento de servicios y otras
modalidades. Esto está ampliando la imagen profesional de la enfermera, que
era tradicionalmente concebida como personal hospitalario y asistente médico.
En el nivel de atención I, la población ve que la enfermera(o), es más autónoma
en el desarrollo de las actividades y es la que está en mayor contacto con ellos.
Sin embargo, esta presencia aún es para asumir, básicamente, actividades
operativas, reservándose para el médico la actividad jefatura del establecimiento
de salud, muchas enfermeras han extendido su acción en el campo comunitario,
participando en los gobiernos locales, como concejales municipales o como
asesoras de las alcaldías distritales o comunales (6)
Hasta esta parte, ya finalizando el presente documento de discusión, no nos
hemos atrevido a dar una definición particular de lo que es la enfermería
comunitaria, el concepto es definido desde diversas perspectivas. Si vemos el
origen de la enfermería moderna, el término comunidad es incluido en el discurso
de Florencia Nightingale, cuando delineó el modelo de servicios de salud de
Inglaterra, al diseñar un sistema hospitalario con integración de la familia del
enfermo en dicho hospital, y los programas de asistencia a los miembros
familiares en sus respectivos domicilios, los principios dados por Florencia sobe
ecología del hogar incluye la vida comunitaria y familiar de la población, donde
las enfermeras tienen que asegurar una vivienda vivible, aire y agua óptimas (4,
11, 16).
Si revisamos la literatura existente, vamos a observan que existen muchas
definiciones de enfermería comunitaria, es definida como una especialidad de
enfermería que tiene que ver con la atención de familias y grupos sociales
principalmente fuera del espacio hospitalario, pero sin apartarse de este, que es
su marco referencia y de retorno. En otros casos en utilizada como sinónimos de
la enfermería de salud pública. También es utilizada para indicar el espacio de
trabajo de la enfermera en el primer nivel de atención. En el marco conceptual
de nuestra asignatura de enfermería comunitaria en la UNT, incluye todos estos
conceptos, que la enfermería comunitaria es una propuesta teórico-metodológica
de trabajo con poblaciones humanas colectivas, se encuentren estas dentro o
fuera de hospital, formen o no parte de un sistema de servicios de salud pública,
el interés de los servicios privados de salud por la salud colectiva de sus clientes.
La participación de enfermería en los organismos gubernamentales y no
gubernamentales de promoción del desarrollo humano, el fortalecimiento de los
gobiernos locales, es decir, enfermería como soporte de sí misma y de los demás
actores sociales (3, 4, 5). El espacio de práctica de la enfermería, extenderla más
allá de la atención de salud, enfermería comunitaria es ver y ejercer la enfermería
como actor social integrante de la dinámica de la sociedad, ciudadanía y del
desarrollo humano, en suma enfermería es parte de las disciplinas del cuidado
de la vida humana.
Las perspectivas de la enfermería comunitaria, son prometedoras, dependiendo
del nivel de compromiso social y profesional de las enfermeras(os), que sepamos
hasta donde nos involucremos con rutinas, con el mantenimiento del status quo,
con el asumir nuevos cargos, con la participación política (sin preferencia de un
color en particular), el ejercicio de cuidado humano (sin necesariamente estar
ligado directamente con la salud), con una sensibilización clara de género (por
la predominancia femenina en la profesión), y con la búsqueda permanente del
saber para interpretar la realidad humana, peruana en nuestro caso, utilizando
estrategias de la educación continua, especialización y postgrado.
Este milenio concluirá para enfermería con la relectura del discurso de Florencia,
porque de ese discurso fundador la enfermería desestructurará y recreará su
objeto de práctica para el cuidado humano. Son muchos los epistemólogos y
filósofos no sólo de enfermería que afirman que la esencia humana se encuentra
en el cuidado humano (11,13, 14, 19), sin el cual, no es posible la vida, la tierra
y el multiverso (más de un solo universo, con destaque a la diversidad). Por
justicia, históricamente, corresponde a enfermería, ser la profesión que ha
trabajado y ha producido saber sobre cuidado humano, en la medida que las
enfermeras(os) nos interesemos por el estudio de los fundamentos profesionales
y la defensa de ellos en todos los espacios, donde nos encontremos ejerciendo
esta emergente profesión.
BIBLIOGRAFIA:

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Facultades de Enfermería. Vol. 1(1). Julio Diciembre. Quito. 1990.

1. ARANDA, M.L. Estilos de ensinar-cuidar em enfermagem: um estudo

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de doctorado. Rio de Janeiro: Escola de Enfermagem Anna Nery. UFRJ, 1999.

2. BUSTAMANTE E, S... El cuidado profesional de enfermería. Revista de la

Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Trujillo. Vol 1, Nº1, 1996, pág.
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