PERFIL DE BIENESTAR Distribuidor Independiente

Fecha de Evaluación: _____/______________/ 20___ Referido por: ________________ Oficio: _________________

Nombre: ______________________________________________ F. Nac.: ___/___/______ Móvil: ________________
Domicilio: _____________________________________________________ Ciudad: ___________ CP.: ___________
Email: ________________________________________ Red Social: ________________________________________

LE VAMOS A HACER ALGUNAS PREGUNTAS DE HÁBITOS DIARIOS

BAJO NORMAL ALTO
1 Cómo está su nivel de energía ........................................................................
2 Tipo de actividad física ....................................................................................
3 Cómo considera su peso .................................................................................
4 Cómo considera su nutrición ......................................... mala regular normal buena
SI NO
5 Practica algún deporte .................................................................................................
6 Fuma o bebe ................................................................................................................
7 Toma café o bebidas excitantes ...................................................................................
8 Le gustan las comidas dulces ......................................................................................
9 Come fruta y verdura a diario .......................................................................................
10 Incluyes pescado en tu dieta habitual ..........................................................................
11 Cuánta agua toma diariamente ................... menos de 1L 1L 1,5L 2L más de 2L
12 Cuántas comidas realiza al día ........ Una Dos Tres Cuatro Cinco Más de cinco
13 Tiene alguna restricción alimentaria ................................................. NO SI (no puedo tomar):

............................................................................................................................................................

LE VAMOS A HACER ALGUNAS PREGUNTAS SOBRE POSIBLES DOLENCIAS

SI
1 Estreñimiento ..............................
2 Migrañas o jaquecas ...................
3 Estrés ..........................................
4 Problemas de circulación ............
5 Problemas digestivos ..................
6 Cansancio o sueño .....................
7 Caida del cabello ........................
8 Artritis o artrosis ..........................
9 Varices ........................................
10 Osteoporosis ...............................
11 Diabetes ......................................
12 Colesterol ...................................
13 Alergias .......................................
NO SI NO
14 Depresión ....................................
15 Hipertensión ................................
16 Anemia ........................................
17 Hemorroides ...............................
18 Asma ...........................................
19 Insomnio .....................................
20 Uñas frágiles ...............................
21 Dolor premenstrual .....................
22 Retención de líquidos .................
23 Problemas cardiovasculares .......
24 Problemas de tiroides .................
25 Resequedad en la piel ................
26 Piernas cansadas o hinchadas ...

Otros: .................................................................................................................................................

% De Kg Masa % Kg Masa Complexión Edad Grasa

Peso IMC Kcal
Grasa Ósea Agua Muscular Física Metabólica Visceral

¿Le gustaría saber como puede mejorar su salud o controlar su Peso? SI.... NO....
 GRACIAS POR AYUDARNOS Distribuidor Independiente

¿Cree que la Nutrición es importante? SI.... NO.... | ¿Le gustó el Estudio Corporal? SI.... NO.... | ¿Le gustó el trato recibido? SI.... NO....

Si le ha gustado la información que acaba de recibir, tiene la oportunidad de regalarle a un máximo

de 30 personas un estudio nutricional como este, valorado en 35€, TOTALMENTE GRATIS.

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Si rellena el primer cuadro recibirá el siguiente regalo:..............................................................................

Si rellena el primer y segundo cuadro recibirá el siguiente regalo:............................................................
Si rellena todos los cuadros recibirá el siguiente regalo:............................................................................