DEPRESION Y SU INFLUENCIA PSICOLÓGICA EN LA SALUD MENTAL

Según la OMS, “la depresión es un trastorno mental frecuente que se caracteriza por la presencia de
tristeza, pérdida de interés o placer, sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño
o del apetito, sensación de cansancio y falta de concentración”. Cuando una persona está triste, no
necesariamente se encuentra deprimida; “la depresión es distinta de las variaciones habituales del
estado de ánimo y de las respuestas emocionales breves a los problemas de la vida cotidiana”.
Es una enfermedad que puede volverse crónica y disminuir la capacidad de las personas de trabajar,
estudiar, socializar o ejecutar algunas de sus actividades cotidianas; dependiendo del número y de la
intensidad de los síntomas, los episodios depresivos pueden clasificarse como leves, moderados o
graves. Las personas que sufren de depresión grave necesitan tratamiento; ellas pueden pensar,
intentar o lograr suicidarse. Si la depresión es leve, se puede tratar sin necesidad de medicamentos
La depresión se ha convertido en un problema de salud pública por la carga de enfermedad que genera
(la mayor carga es por la discapacidad que produce). Se calcula que en el mundo hay 350 millones
de personas que se encuentran afectadas por la depresión; el peor desenlace de la enfermedad es el
suicidio. Se estima que cada año se suicidan 800.000 personas en todo el mundo y el grupo de edad
más afectado es el de las personas entre 15 y 29 años. La guía de práctica clínica de depresión emplea
el término depresión para referirse al episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente (CIE-10) o
a sus equivalentes: episodio depresivo mayor y trastorno depresivo mayor (DSM-IV).
CAUSAS
La psicopatología de la depresión no sólo varía entre los distintos pacientes sino también entre los
distintos episodios dentro de la vida de un mismo paciente. En el origen de la depresión interactúan
factores genéticos y ambientales. Su heredabilidad se ha estimado en estudios de gemelos entre 31-
42% con una contribución ambiental de 58-67%. Los modelos biológicos de la depresión incluyen
una larga serie de genes, siendo uno de los más estudiados el que codifica el transportador de
serotonina. Además, se ha visto que los subtipos de depresión se relacionan con patrones específicos
de alteración.
Las experiencias traumáticas infantiles pueden contribuir con la aparición de depresión en la adultez,
especialmente en aquellos individuos más vulnerables. Incluso se ha postulado la existencia de
subtipos neurobiológicos de depresión dependiendo de la presencia o ausencia de eventos tempranos
adversos. Recientemente se ha sugerido que diversos procesos inflamatorios jugarían un rol en la
etiopatogenia de la depresión no sólo como precipitantes sino también como factores mantenedores
de la sintomatología.
En situaciones de trauma o abandono, el valor evolucionista de la depresión reside en la posibilidad
de terminar con un estado de angustia de separación prolongado y, por lo tanto, evitar los efectos
psicobiológicos deletéreos. En ese sentido se postula que la depresión corresponde a una respuesta
ante la amenaza de los vínculos afectivos, lo que se traduce en una alteración de la capacidad de
mentalización respecto a los deseos y motivaciones propias o de los demás. Específicamente, el apego
inseguro se ha relacionado con una mayor vulnerabilidad para el desarrollo de depresión y conducta
suicida46. Por lo tanto, existe una estrecha relación entre el estilo de apego, el estrés y la
mentalización en la etiopatogenia de la depresión
Cuadro clínico
La dimensión del afecto en los cuadros depresivos se ve afectada por tristeza, deseos de llorar,
disminución de la reactividad a eventos externos, pérdida de placer e interés por actividades
usualmente placenteras, baja autoestima, apatía, sensación de vacío, tensión, ansiedad, irritabilidad o
frustración. En los niños o los adolescentes es más común encontrar irritabilidad.
En el pensamiento y la cognición, se puede encontrar disminución de la concentración, baja
productividad, enlentecimiento del pensamiento y del lenguaje, dificultad para tomar decisiones,
culpa inapropiada, indecisión, pesimismo, desesperanza, ideas de minusvalía, ideación de muerte o
suicida. Pueden coexistir síntomas psicóticos como alucinaciones o ideas delirantes, que pueden o no
estar de acuerdo con el estado de ánimo. En caso de los delirios estos pueden ser de tipo depresivo,
esto es, con temáticas de culpa, ruina, muerte y minusvalía.
La actividad psicomotora en los cuadros depresivos se evidencia un retardo; no obstante, en algunos
casos puede observarse agitación, inquietud c hiperactividad sin propósito, sobre todo en personas de
edad y en asocio con cuadros de melancolía. El retardo psicomotor se caracteriza por lentitud en los
movimientos, estupor o en algunos casos catatonía, pobre comunicación y con bajo tono.
En los depresivos se encuentra insomnio o hipersomnia, disminución o aumento del apetito con sus
consecuencias respectivas en el peso, disminución de la actividad sexual, disminución de la vitalidad,
fatigabilidad, disminución de la energía. Por otra parte, una serie de quejas somáticas como dolores
de cabeza, espalda y de otras partes del cuerpo, pesadez en las extremidades, quejas gastrointestinales,
cardiovasculares, etc.
Diagnóstico
El procedimiento esencial para el diagnóstico del episodio depresivo será la entrevista clínica
semiestructurada basada en la escucha activa. Mediante esta técnica, el clínico ira comprobando la
presencia (y su intensidad) de cada uno de los criterios diagnósticos, así como las características
añadidas que pueda presentar el episodio. De forma complementaria, los instrumentos de evaluación
psicométrica serán imprescindibles para realizar una evaluación precisa de la gravedad de la
sintomatología presente y poder monitorizar cuantitativamente los resultados de las intervenciones
terapéuticas implementadas. Las escalas de evaluación de la gravedad global de la depresión más
empleadas universalmente son las escalas de depresión de Hamilton y de Montgomery- Asberg y el
inventario de depresión de Beck.
El diagnóstico definitivo requiere, además, que se excluya la existencia de condiciones físicas o
tratamientos farmacológicos a los que se pueda atribuir la presencia de estos síntomas, así como del
uso de sustancias u otros trastornos mentales que justifiquen su presencia (por ejemplo, trastorno
adaptativo, distimia, trastorno bipolar, trastorno esquizoafectivo, síntomas negativos de la
esquizofrenia, consumo de sustancias, etc.). Identificar la gravedad del episodio depresivo es crucial,
ya que va a ser uno de los principales determinantes a la hora de elaborar el plan de manejo del
paciente.
Según el CI-10 en los episodios depresivos típicos, ya sean leves, moderados o graves, paciente sufre
un estado de ánimo bajo, reducción de la energía y disminución de la actividad. Los criterios
utilizados son:
B. Presencia de, por lo menos, dos de los tres síntomas siguientes:
1. Humor depresivo hasta un grado claramente anormal para el individuo, presente la mayor parte del
día y casi cada día, apenas influido por las circunstancias externas y persistentes durante al menos
dos semanas.

2. Pérdida de interés o de la capacidad de disfrutar en actividades que normalmente eran placenteras.

3. Disminución de la energía o aumento de la fatigabilidad.

C. Además, debe estar presente uno o más síntomas de la siguiente lista para que la suma total sea al
menos de cuatro:

l. Pérdida de confianza o disminución de la autoestima.

2. Sentimientos no razonables de autorreproche o de culpa excesiva e inapropiada.

3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, o cualquier conducta suicida.

4. Quejas o pruebas de disminución en la capacidad de pensar o concentrarse, tales como indecisión

o vacilación.

5. Cambio en la actividad psicomotriz, con agitación o enlentecimiento (tanto subjetiva como

objetiva).

6. Cualquier tipo de alteración del sueño.

7. Cambio en el apetito (aumento o disminución) con el correspondiente cambio de peso.

Tratamiento

Según el modelo escalonado del manejo de la depresión, la elección del tipo de intervención que se
ha de utilizar en primer lugar en el tratamiento del episodio depresivo viene determinada por la
gravedad del cuadro clinico. A continuación se enumeran las intervenciones recomendadas para cada
nivel de gravedad:

 Depresión leve: evaluación, apoyo y psicoeducación; intervenciones psicológicas y

antidepresivos.
 Depresión moderada: intervenciones psicológicas; antidepresivos y tratamiento combinado
 Depresión grave o resistente: estrategias farmacológicas; intervenciones psicológicas;
tratamiento combinado y terapia electroconvulsiva.

En la década de los 80 apareció en el mercado el primer ISRS que revolucionaría el tratamiento

farmacológico del TDM, la fluoxetina. El mecanismo de acción común de este grupo de
antidepresivos es la inhibición del transportador de serotonina (SERT), que en condiciones normales
reintroduce la serotonina sináptica a la neurona para ser reciclada. De esta manera, es libre de actuar
en receptores postsinápticos y en autorreceptores 5-HT1A, provocando los cambios descritos
previamente. Actualmente se encuentran disponibles 6 Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram y escitalopram), los cuales
comparten el mecanismo de bloqueo en SERT, aunque difieren en su acción secundaria sobre otros
receptores, otorgándoles discretas diferencias en sus efectos clínicos terapéuticos y secundarios.
Los Inhibidores de la Recaptación de Serotonina-Noradrenalina bloquean el transportador de
noradrenalina (NAT), razón por la cual son conocidos como antidepresivos “duales”. Esto no sólo
incrementa las concentraciones sinápticas de 5-HT y NA, sino que también aumenta las
concentraciones de dopamina (DA) a nivel de corteza prefrontal, ya que en esta región la DA es
recapturada por el NAT, y no por el transportador de dopamina (DAT). Los IRSN disponibles en la
actualidad son venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina

Los Inhibidores selectivos de la recaptura de noradrenalina bloquean el NAT, provocando mayor

disponibilidad sináptica de NA general, y de DA a nivel de corteza prefrontal. Su uso clínico como
antidepresivos actualmente es controversial, y principalmente se indican como tratamiento del
trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Estos fármacos son la reboxetina y la
atomoxetina.

Tras el descubrimiento de la clorpromazina como tratamiento antipsicótico para pacientes con

esquizofrenia, el desarrollo de nuevas moléculas similares en cuanto a su estructura química (tres
anillos de benzeno) permitió la aparición de la imipramina como el primer antidepresivo de este
grupo12. Posteriormente aparecieron la desipramina, maprotilina, nortriptilina, amitriptilina y
clomipramina. Los Antidepresivos triciclicos, al igual que los IRSN o duales, bloquean la recaptura
de serotonina y noradrenalina. Sin embargo, los ATC además tienen acciones farmacológicas de
relevancia sobre receptores H1 histaminérgicos, α1 adrenérgicos y canales de sodio sensibles a
voltaje, lo que ocasiona efectos secundarios frecuentes y en ocasiones poco tolerados.

Intervenciones psicológicas más utilizadas en la depresión

Un tratamiento psicológico basado en la idea de que la forma en que nos sentimos está afectada por
nuestros pensamientos (o cogniciones) y creencias y por cómo nos comportamos. La Terapia
Cognitiva Conductual estimula a las personas a dedicarse a actividades y a registrar sus pensamientos
y problemas. Esto les ayuda a desarrollar su capacidad para identificar y contrarrestar los
pensamientos negativos y reevaluar sus percepciones, creencias o razonar acerca de sus síntomas.

La Terapia de activación conductual es una intervención psicológica estructurada, discreta, de tiempo

limitado que se deriva del modelo de comportamiento de los trastornos afectivos en el que el terapeuta
y el paciente trabajan en colaboración para identificar los efectos de los comportamientos en los
síntomas, sentimientos y/ o áreas problemáticas. Tratan de reducir los síntomas y conductas
problemáticas a través de tareas de conducta relacionados con la reducción de la evasión, exposición
gradual, programación de actividades, la activación del comportamiento y el aumento de conductas
positivas.

La Terapia Racional Emotiva Conductual está focalizada en el presente. Es de una duración

relativamente breve y en general se realiza individualmente. Descubre y aborda las relaciones entre
los pensamientos, los sentimientos y la conducta. Se pone un énfasis en los pensamientos que
sustentan los problemas emocionales y conductuales. Los pacientes aprenden a examinar y a
cuestionar sus pensamientos inútiles.

La terapia psicodinámica: 1) El terapeuta y el paciente exploran y profundizan en los conflictos y

cómo se representan en las situaciones y relaciones actuales, que incluyen la relación terapéutica
(transferencia y contratransferencia). 2) A los pacientes se les da la oportunidad de explorar sus
sentimientos y los conflictos conscientes e inconscientes originados en el pasado, centrándose en la
técnica de interpretación y trabajar a través de ellos. 3) La terapia no es directiva y a los pacientes no
se les enseñan habilidades específicas