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Diagnóstico Diagnostic
DSM-IV DSM-IV
DSM-5 DSM-5
Psicoanálisis Psychoanalysis
Trastornos de la personalidad Personality disorders
página 180|Volumen 74 Nº 2 Diciembre 2010|Revista de Psiquiatría del Uruguay| DSM-5, OPD-2 y PDM: Convergencias y divergencias entre los nuevos sistemas...
También debe destacarse el peso que tuvo la permitan determinar tasas de incidencia, Psiquiatría y
obra de Henri Ey, que inspiró la práctica y la prevalencia o remisión de los trastornos. Psicoanálisis
producción de numerosos psiquiatras, entre
la cual se destacan los trabajos y la enseñanza
La necesidad de estos requisitos es indiscu-
de Humberto Casarotti. La discusión sobre las
tible, pero el problema es encontrar el camino
convergencias y divergencias entre las ideas
adecuado para cumplir con ellos. El DSM-III
órgano-dinámicas de Henri Ey y el psicoaná-
y el DSM-IV, sin proponérselo, al enfatizar el
lisis tenía su antecedente en discusiones que
diagnóstico sobre la base de listas de síntomas,
habían tenido lugar en Francia, algunas de
en el marco de categorías discontinuas que
ellas con especial brillo, como ser las Jorna-
encerraban un apreciable margen de arbi-
das de Bonneval de 1946 sobre el tema de la
trariedad, llevaron en muchos casos a una
causalidad psíquica, que se abrieron con las
desvalorización del examen clínico minucioso, *Las influencias dominantes
presentaciones contrapuestas de H. Ey y J. en otras corrientes fueron otras,
volvieron innecesaria la empatía con el paciente
Lacan4. También en nuestro medio surgieron como es el caso de la corriente
y el atender a su contexto familiar y social y
temas de debate entre las ideas de Henri Ey y inspirada en la obra de C. G.
desestimularon la comprensión psicopatológica. Jung.
las psicoanalíticas, en cuestiones tales como
Aunque el DSM siempre hizo hincapié en que
la distinción entre salud y enfermedad o la
no pretendía sustituir una formación clínica
etiopatogenia de los trastornos mentales, pro-
profunda, los psiquiatras jóvenes buscaron
blemas que desbordan el tema diagnóstico y
memorizar síntomas más que comprender
que serán solo indirectamente abordados aquí.
personas. Tampoco intentaron comparar sus
Las primeras versiones del DSM, el DSM-I observaciones con las de los grandes maestros.
(1952) y el DSM-II (1968), recogieron la in- Esto llevó a lo que Andreasen7 denominó “la
fluencia de las tradiciones fenomenológica, muerte de la fenomenología en los Estados
psicoanalítica y de la psiquiatría social, pero Unidos”. El mismo panorama se repitió en
fueron cuestionadas por su falta de confiabi- otros países. En la medida en que el uso del
lidad y por la ausencia de criterios apoyados DSM-III o DSM-IV se asoció a una renuncia a
en la investigación científica. Surgieron, en la riqueza de la descripción fenomenológica y
consecuencia, propuestas de cambio basadas a la complejidad de la psicopatología, se llegó
en la operacionalización de las definiciones, a aquello mismo que se buscaba evitar, esto
la revalorización del curso y desenlace de los es, a la irrelevancia de los conceptos diagnós-
trastornos y un uso más amplio de las inves- ticos. Una misma categoría diagnóstica podía
tigaciones empíricas5, 6. Estas propuestas se recubrir realidades humanas muy diferentes
impusieron y llevaron a que en la siguiente entre sí, cuyas particularidades, necesarias
versión del DSM, aparecida en 1980, el DSM‑III, para un encare terapéutico del paciente y no
se produjera una amplia reformulación de las sólo de la enfermedad, no ayudaba a reconocer.
categorías diagnósticas, que sirvieron de base
para el DSM-IV (1994) y el DSM-IV-TR (2000).
Los cambios introducidos en el DSM-III y el
El problema del diagnóstico en el
DSM-IV trajeron beneficios e inconvenientes. psicoanálisis uruguayo
Del lado de las ventajas se debe reconocer que
colocaron en primer plano las condiciones Desde su fundación en 1955, la influencia
exigibles a un diagnóstico, a saber: dominante en la Asociación Psicoanalítica
Uruguaya (APU) fue la de Sigmund Freud*. Si
– Contener categorías diagnósticas que bien Freud no se propuso formular un sistema
tengan validez, confiabilidad y utilidad clínica. diagnóstico completo, distinguió las neurosis,
las psicosis y las perversiones y, dentro de las
– Lograr que las investigaciones sean com-
neurosis, diferenció las psiconeurosis (neurosis
parables.
histérica, neurosis fóbica o histeria de angustia
– Delimitar los trastornos a los que el sistema y neurosis obsesiva), en las cuales los conflictos
de salud debe dar cobertura. inconscientes juegan un papel determinante
– Identificar la respuesta a los tratamientos. y a las que consideraba las más aptas para
– Facilitar los estudios epidemiológicos que el tratamiento psicoanalítico, frente a otros
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no termina en la primera entrevista, aunque método interpretativo, que proviene de la Psiquiatría y
ella pueda ser importante, sino que continúa tradición hermenéutica; por un lado necesita Psicoanálisis
a través del tiempo y puede incluir diversas una comprensión idiográfica, esto es, referida
perspectivas especializadas (por ejemplo, a lo particular y único**, pero para desarro-
diagnósticos de especialidades médicas, de llarse como disciplina le es necesario formular
laboratorio, psicológico, neuropsicológico, criterios e hipótesis de alcance general, lo cual
psicoanalítico, familiar, psicosocial, etc.). Cada lo aproxima a las ciencias nomotéticas***.
una de ellas puede pasar a primer plano, si lo De hecho el psicoanálisis y la psiquiatría
requiere así la atención del paciente. No tiene incluyen preguntas y problemas de distinta
sentido, por tanto, contraponer diagnóstico naturaleza y es preciso responderlos desde
psiquiátrico y diagnóstico psicoanalítico, pues distintas aproximaciones y metodología****.
en principio ambos deben ser complementarios.
Todas las perspectivas diagnósticas comparten naturales y las ciencias de la
La discusión actual sobre el diagnóstico cultura, polémica cuyos ecos
ciertas preguntas básicas (¿Qué le pasa al
ha llevado a poner el acento en los aspectos y nuevas versiones continúa
paciente? ¿Qué es necesario tomar en cuenta en la actualidad.
metodológicos, relacionados con la operacio-
para poder atenderlo mejor?) Y la tarea del
nalización de las definiciones. Este desafío ha
clínico a cargo del paciente es formular un
sido aceptado tanto por el DSM-5 como por los ****Tampoco es posible des-
plan terapéutico coherente a partir de todas cuidar los problemas filosóficos
nuevos sistemas diagnósticos psicoanalíticos.
ellas. Pueden, eventualmente, surgir zonas subyacentes. Cuando nos pregun-
Operacionalizar significa definir los conceptos tamos si los trastornos mentales
de conflicto entre las distintas disciplinas, las
a partir de las operaciones y procedimientos constituyen entidades reales o
cuales serán abordadas en la práctica según
que les dan origen, lo cual significa relacionar son simples convenciones lingüís-
las responsabilidades profesionales en juego ticas o construcciones cultural
las formulaciones abstractas de una teoría a
en cada situación. A largo aliento, el desafío e históricamente condicionadas
los términos observables en los que se apoya16. como sostiene el constructivismo,
para todas las disciplinas involucradas es
El OPD-2, que asumió esta tarea en forma encontramos que esta discusión
convertir estas zonas de conflicto en tema
sistemática, debió hacer frente a las dificul- puede retrotraerse a discusiones
de investigación, de modo que la respuesta clásicas de la filosofía sobre el
tades que plantea la irrenunciable subjetivi-
se apoye lo más posible en la mejor evidencia tipo de realidad que poseen las
dad del entrevistador***** (por ejemplo, en entidades abstractas, como la
disponible, como lo pide la práctica basada
conceptos como los de contratransferencia, que se dio entre el realismo, el
en evidencias.
etc.). Esto llevó al OPD-2 a poner especial nominalismo y el conceptua-
cuidado en evaluar la validez y confiabilidad lismo. Estas cuestiones son
inevitables, pues diagnosticar
Aunque algunos sistemas diagnósticos como de los conceptos usados. significa, precisamente, relacionar
el DSM-IV pretendan ser ateóricos, su marco Una categoría diagnóstica posee validez* si lo particular con lo general. El
conceptual no es ajeno a las influencias filosó- OPD-2 comienza con una cita
ficas, ideológicas y culturales del momento. En *Prefiero el término enfoque u otras marcas que sirven de Goethe que dice: “Lo especial
al de modelo, por cuanto es como rótulos. El diagnóstico de siempre está sujeto a lo general;
el caso del DSM-IV es perceptible la influencia menos ambicioso y responde un trastorno de personalidad lo general siempre tendrá que
del modelo biomédico, aun cuando la medici- mejor a la situación del cono- no significa cosificar a una remitirse a lo especial”.
na y la psiquiatría actuales son conscientes cimiento actual, en que no es persona sino identificar un
de la necesidad de no sustituir un enfoque posible un modelo unificador patrón recurrente de modos
global sino aproximaciones de pensar, sentir y actuar. *****En sus inicios, el operacio-
bio-psico-social por uno bio-bio-bio o psico- parciales que respeten la Pero también es cierto que nalismo, como postura filosófica,
psico-psico, al decir del ex-presidente de la complejidad de las relaciones no se puede impedir que los se opuso al uso de conceptos de
APA, S. S. Shafstein15. Pero dar concreción a entre los distintos niveles de diagnósticos, como cualquier naturaleza mental o subjetiva.
los fenómenos cuando se estu- concepto útil, puedan a veces Sin embargo, la historia de las
este enfoque* es una tarea compleja y obliga ciencias sociales mostró que, a
dian problemas específicos. ser mal empleados y ser utili-
a no olvidar que tanto la psiquiatría como el zados para etiquetar, denigrar nivel metodológico, era posible
psicoanálisis asientan sobre diversas tradiciones o violar la confidencialidad dar definiciones operacionales
filosóficas que a veces están en tensión entre **A veces se confunde diag- de las personas. de muchos de estos conceptos.
nosticar con “etiquetar”. En Esto está de acuerdo con la
sí. El psicoanálisis tiene un método específico tendencia al pluralismo meto-
realidad esto no es así, pues
de exploración de los problemas psíquicos, pero diagnosticar es conceptualizar, ***La distinción entre discipli- dológico que predomina en la
sus hipótesis teóricas pertenecen en realidad o sea, abstraer caracteres nas idiográficas y nomotéticas epistemología actual, el cual
a dos tradiciones diferentes, a saber, la de las comunes y generalizar, mien- se debe a Windelband, y aconseja no excluir campos del
tras etiquetar sólo puede forma parte de una discusión conocimiento, sino desarrollar los
ciencias de la naturaleza y las ciencias de la procedimientos necesarios para
utilizarse para designar lo más general que se dio a
cultura. Freud intentó desarrollar una ciencia singular y único, para lo cual principios de siglo sobre las buscar la información relevante
similar a las ciencias naturales a partir de un se utilizan los nombres propios diferencias entre las ciencias allí donde ella se encuentra.
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arábigos), cuya versión definitiva se anuncia Los trastornos de personalidad (TP) en el Psiquiatría y
para mayo del 2013*. Esta revisión busca DSM-IV: limitaciones del eje II Psicoanálisis
ajustar el DSM a los avances de la clínica y de
la investigación, de modo que los diagnósticos
sean más precisos, confiables y útiles para la El eje II del DSM-IV venía siendo objeto,
práctica psiquiátrica. desde bastante tiempo atrás, de fuertes
cuestionamientos por parte de clínicos y de
investigadores que le objetaban la falta de
Mientras que el DSM-IV se mantuvo dentro validez de las categorías diagnósticas, la ines-
de los lineamientos generales del DSM-III, el tabilidad de los diagnósticos, la arbitrariedad
DSM-5 apunta a una revisión mayor. Se pro- de los umbrales y el alto grado de comorbi-
pone unir los ejes I, II y III en un único eje, lidad. Desarrollaré algunas de estas críticas
aproximándose al sistema CIE, cuya nueva siguiendo a Shelder y Westen20:
versión (CIE-11) está anunciada para 2014. * Su presentación oficial está
anunciada para la reunión anual
También se está estudiando utilizar escalas de la APA que tendrá lugar en
comunes con el CIE para los ejes IV y V. Seña- – En el DSM-5 el diagnóstico de los TP se
San Francisco en ese año.
laré, sin la intención de ser exhaustivo, algunos realiza combinando síntomas que son muy
de los cambios propuestos. En muchos casos heterogéneos entre sí en su naturaleza e
importancia. ** Más información al respecto
el diagnóstico categorial se combinará con el disponible en: http://www.nihpro-
dimensional, utilizando las dimensiones para – Los puntos de corte para decidir la inclu- mis.org/default.aspx
describir fenómenos de distribución continua. sión o exclusión de un ítem son arbitrarios
Se incluye la evaluación dimensional de sín- (por ejemplo: ¿cuán poca empatía es falta de *** La búsqueda realizada en
tomas que atraviesan los distintos trastornos empatía?). Scholar.Google y en PubMed no
(“cross cutting assessment”) tales como la – Las categorías diagnósticas en realidad muestra trabajos que comparen
ansiedad, el humor depresivo, los trastornos entre sí el DSM-5, el OPD-2 y
se podrían evaluar como si fueran rasgos el PDM.
del sueño, el consumo de sustancias, etc., dimensionales (las personas pueden ser más
pues se los considera útiles no sólo para el o menos paranoides, narcisistas, evitativas,
diagnóstico, sino también para el pronóstico, dependientes, etc.).
la planificación y la evaluación de los resulta- – El nivel de comorbilidad de distintos TP
dos del tratamiento. Con fines de prevención es exageradamente alto (es habitual que haya
se incluyen formas premórbidas o iniciales 4 o más diagnósticos para la misma persona),
de los trastornos, por ejemplo, síndrome de lo cual pone en duda la validez discriminante
riesgo de psicosis. Se estudia la inclusión de del sistema.
la opinión del paciente sobre su calidad de
– La mayoría de las personas (cerca del 60%)
vida y sobre la atención recibida recogida a
que califican para la categoría general de TP
través de un sistema computarizado (Patient
del DSM-IV no coincide con ninguna de las
Reported Outcomes Measurement System,
categorías diagnósticas específicas.
PROMIS**), utilizado también para enferme-
dades orgánicas. La definición de numerosos – En contrapartida, estas categorías agrupan
trastornos sufre algún tipo de modificación, pacientes que son demasiado heterogéneos
más o menos importante, punto en el que no entre sí en aspectos relevantes.
entraré aquí. – Algunas categorías (por ejemplo, TP
paranoide) están en realidad basadas en la
reiteración con diferentes palabras de un
Estas propuestas están aún en fase de
mismo rasgo (suspicacia).
testeo empírico para saber si son aplicables
a la práctica clínica. Pero aun cuando sean – La confiabilidad test-retest es baja, lo
provisionales y estén abiertas a la discusión, cual indica una falta grave de confiabilidad
resulta interesante cotejarlas con los nuevos del método, puesto que se trata de diagnos-
sistemas diagnósticos psicoanalíticos. Me ticar trastornos que se supone que tienden
focalizaré en el diagnóstico de los TP, pues es a persistir en el tiempo.
uno de los campos que sufre mayores modifi-
caciones en el DSM-5 y que se presta mejor
para una comparación de los tres sistemas***.
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D. Bender23 expone así el fundamento de Interpersonal: La capacidad para conside- Psiquiatría y
la importancia que se le da a las fallas del rar y comprender la experiencia de los otros Psicoanálisis
funcionamiento del self y de las relaciones y sus motivaciones están significativamente
interpersonales: “… la severidad generalizada perturbadas, y la atención hacia los otros está
es el más importante predictor aislado de la virtualmente ausente (la atención es hipervi-
disfunción concurrente y prospectiva”, esto es, gilante, focalizada en atender las necesidades
constituye el mejor indicador de la existencia y evitar el daño). Las interacciones sociales
de otras disfunciones de la personalidad en pueden ser confusionantes o desorientadoras.
el presente y en el futuro24. Resulta legítimo, El deseo de pertenencia está limitado por la
por tanto, dar peso diagnóstico a la ubicación expectativa de daño. El compromiso con los
del individuo en un continuo de severidad de otros es desapegado, desorganizado o consis-
la disfunción, pues esta disfunción refleja ca- tentemente negativo…”.
* El trastorno esquizoide puede
racterísticas sustanciales del modo en que la ser evaluado a través de los
persona se ha estructurado en sus relaciones rasgos de retracción social,
internas y externas. Bender señala con claridad
B. Los tipos principales de trastornos de distanciamiento social, evitación
que este funcionamiento refleja la acción del personalidad de la intimidad, afectividad
restringida y anhedonia. El tras-
temperamento, de los procesos del desarrollo torno paranoide a través de los
y de los factores ambientales actuales. Cita El DSM-5 propone reducir el número de rasgos de suspicacia, evitación
al respecto los “modelos de trabajo interno” categorías o prototipos de trastornos princi- de la hostilidad, y creencias
inusuales. El histriónico, por
(“internal working models”), descritos por pales a los siguientes: 1) trastorno borderline los de histrionismo y labilidad
la teoría del apego de Bowlby, que describen (fronterizo o límite); 2) antisocial/psicopático; emocional. El trastorno narcisista
estructuras psíquicas que regulan la forma 3) esquizotípico; 4) evitativo; 5) obsesivo- por los rasgos de narcisismo,
en la que la persona se relaciona consigo y compulsivo. La reducción fue decidida sobre manipulatividad, histrionismo
y dureza. El dependiente, por
con los otros y que son necesarias para la la base de estudios que mostraron que estas los rasgos de sumisión, ansiedad
regulación emocional. cinco categorías eran las que poseían mayor e inseguridad ante las sepa-
validez y utilidad clínica. raciones.
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puede en parte reflejar los cambios en las sobre la base del argumento de que las otras Psiquiatría y
definiciones del DSM-IV. […] La psiquiatría categorías no poseen suficiente evidencia Psicoanálisis
no debe entrar en el negocio de fabricar inad- surgida de investigaciones a su favor. Consi-
vertidamente trastornos mentales”. Frances deran que ausencia de evidencia no equivale
opina que con el loable propósito de favorecer a evidencia de ausencia y que sería un error
la prevención, la introducción de categorías de excluir síndromes ampliamente confirmados
riesgo podría incrementar la medicalización en la práctica, pues esto introduciría una cuña
(y la medicación) de casos falsos positivos, entre la realidad clínica y los diagnósticos
efecto que también podría ser producido por sancionados como válidos, por lo que instan
la modificación de los umbrales diagnósticos a ampliar el sistema de prototipos de modo
de otros trastornos que surge a partir de de no excluir síndromes que no son raros en
las nuevas definiciones* 27. Respecto a la la población y que están desde hace mucho * Frances menciona al respecto:
evaluación dimensional, en especial en los identificados empíricamente. Igualmente el déficit atencional con hipe-
ractividad, las adicciones, los
trastornos de la personalidad, si bien admite críticos se manifiestan respeto a la inclusión trastornos del espectro autista,
que su uso resulta más preciso que el de las de rasgos. Consideran que su definición pro- los estados de duelo, la pedo-
actuales categorías borrosas, encuentra que viene más de la psicología académica que de la hebefilia, y otros cambios más
las dimensiones propuestas son demasiado clínica y que introducen una heterogeneidad generales, como ser la modifica-
ción de los criterios de severidad
complejas, prematuras e insuficientemente en los criterios diagnósticos que complica inú- del trastorno. Cree que estos
testeadas como para que resulten aplicables tilmente la práctica clínica y que difícilmente cambios además de aumentar
en la práctica clínica. será incorporada por los psiquiatras clínicos, la medicalización podrían traer
ya renuentes hoy a completar el diagnóstico consecuencias negativas a nivel
legal y a nivel de las prestaciones
del eje II. Por eso creen que dichos cambios
Estas críticas fueron rechazadas por quie- de salud.
tendrán un efecto contrario al esperado y no
nes encabezan los trabajos para el DSM-5,
harán avanzar el diagnóstico de la personalidad
sosteniendo el valor práctico y la base en la
en la práctica de todos los días29.
evidencia de las nuevas propuestas22, 28.
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cia de diversos umbrales, los cuales marcan Expondré a continuación los cinco ejes diag- Psiquiatría y
transiciones clínicamente significativas entre nósticos, que, como dije, buscan aprehender los Psicoanálisis
diferentes trastornos o entre situaciones de aspectos cardinales del paciente de modo que
salud y enfermedad. Las explicaciones de tipo sirvan para el tratamiento psicoterapéutico.
causal y las hermenéutico-comprensivas son
consideradas, ambas, válidas, siempre que
Eje I: vivencia de la enfermedad y prerre-
se especifique el tipo de problema para el
quisitos para el tratamiento
que se recurre a ellas, se respete su margen
de validez y no se pretenda ensamblarlas en
un conocimiento unificador a priori sobre el El eje I del OPD-2 busca poner de manifiesto
ser humano. la perspectiva del paciente sobre su sufrimiento
y sus expectativas de ayuda, jerarquizando la
relación entre los factores estresantes y los * En Chile se han desarrollado
Manual de psicodiagnóstico recursos de la personalidad. actividades en ese sentido a
operacionalizado (OPD-2) cargo de Guillermo de la Parra
y Franciso Alvarado.
Este eje incluye:
El OPD-2 (Operationalized Psychodiagnos-
tic Manual, versión 2, surgió como resultado
del trabajo en el que participaron numerosos – La gravedad y evolución del padecimiento
psicoanalistas, psicoterapeutas y psiquiatras y la evaluación del funcionamiento global.
alemanes. La primera versión (OPD-1) vio la – El concepto y la vivencia subjetiva que el
luz en 1996 y en el 2006 apareció la segunda paciente tiene de su enfermedad y la presen-
versión (OPD-2), con Manfred Cierpka como tación de los síntomas y problemas sociales.
figura de referencia. Existe una adaptación – El concepto de cambio, el tratamiento
para niños y adolescentes no incluida en el deseado a nivel somático, psicoterapéutico
manual para adultos y que no será considerada y social.
aquí. La traducción al español se realizó bajo
– Los recursos personales para el cambio y
la responsabilidad de Guillermo de la Parra.
la capacidad de mentalización.
– El apoyo psicosocial para el cambio.
El OPD-2 constituye un sistema diagnóstico
– Los obstáculos internos y externos para
multiaxial, complementario al sistema CIE.
el cambio, la ganancia secundaria de la en-
La segunda versión difiere de la primera en
fermedad y otras condiciones que pueden
que profundizó la interrelación entre los cinco
mantener el problema.
ejes diagnósticos que lo componen, jerarquizó
la evaluación de los recursos naturales del pa-
ciente para el cambio y mejoró la identificación Estos ítems permiten al entrevistador
del foco terapéutico desde una perspectiva establecer la relación inicial con el paciente,
dinámica, pero que busca ser también útil ubicándose en el punto en que el paciente
para otros enfoques psicoterapéuticos. Como está en cuanto a la comprensión de sus pro-
señalé más arriba, el nivel de confiabilidad blemas y valorando los factores favorables o
de los distintos diagnósticos, evaluado de desfavorables para el trabajo futuro. Hace uso
acuerdo con el índice kappa de Cohen, es entre de nociones procedentes de distintos campos
bueno y excelente, y resulta comparable a la (por ejemplo, coping, resiliencia, etc.) a las
alcanzada por el DSM. El manual contiene que busca integrar desde una perspectiva
también referencias a estudios sobre la va- dinámica.
lidez de los constructos y un resumen de los
puntos abiertos a futuras investigaciones. Si Eje II: relación
bien el manual puede ser usado con beneficio
por los lectores como una orientación para la
tarea clínica, el entrenamiento recomendado La relación transferencial-contratransfe-
incluye un curso básico y dos complementarios rencial juega un aspecto central en la teoría
de veinte horas cada uno*. psicoanalítica, perspectiva que es compartida
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1. Conflicto de individuación vs. dependencia de estructura no es nuevo en psicoanálisis (el Psiquiatría y
(afecto guía: angustia ante la pérdida o fusión segundo modelo propuesto por Freud, el del Psicoanálisis
con el objeto). yo - ello - superyó, fue precisamente denomi-
2. Sumisión vs. control (incomodidad y rabia nado modelo estructural), pero cobró mayor
en las relaciones de poder). importancia a medida que la psicopatología
psicoanalítica prestó atención a los déficits
3. Deseo de protección vs. autosuficiencia,
existentes a nivel de la personalidad.
autarquía (tristeza y depresión o reacciones
defensivas ante la amenaza de pérdida de
amor del objeto). Para su operacionalización, la estructura
4. Autovaloración (vergüenza o admiración psíquica es considerada como el conjunto de
exageradas cuando está en juego el engran- disposiciones que sostiene la organización de
decimiento del self o del objeto). las experiencias subjetivas e interpersonales y
que permiten las regulaciones y adaptaciones * Nótese que los conceptos más
5. Conflicto de culpa (sentimientos de culpa, a abstractos de la teoría psicoanalí-
necesarias para hacer frente a las diversas tica no aparecen como tales, sino
veces percibidos en forma contratransferencial).
situaciones de la vida. Estas disposiciones a través de sus manifestaciones
6. Conflicto edípico (timidez o erotización y no pueden ser directamente observadas, a nivel fenomenológico.
rivalidad cuando está en juego la sexualidad). sino que son inferidas como el sustrato que
7. Conflicto de identidad (identidad vs. di- subyace a distintos procesos que sí pueden
sonancia) (bienestar con la propia identidad, ser observados. Distintos autores formularon
sea general o en áreas específicas: cuerpo, distintos modelos de los factores estructurales,
valores, familia, grupos de pertenencia, etc.). poniendo el acento en diversos aspectos del
funcionamiento psíquico: las funciones del yo,
del self, de las relaciones objetales, la relación
El diagnóstico del OPD-2 busca evaluar cada
con el lenguaje y lo simbólico, los mecanismos
uno de estos conflictos (en cuatro niveles, de
de defensa, etc. O. Kernberg buscó sintetizar
ausente a muy significativo), evaluando la
varios de estos aportes y establecer distintos
situación dilemática en que colocan al pa-
niveles de integración de estas funciones
ciente y lo que dificulta su superación. Por
estructurales, camino que el OPD-2 retoma.
ejemplo, propone el siguiente ejemplo para
describir la forma en la que el conflicto entre
individuación y dependencia puede volverse La descripción de este manual se basa en la
fuente de sufrimiento y a la vez perpetuarse: descripción del self en relación con los objetos,
“Si me entrego a alguien, tarde o temprano tomando en cuenta cuatro funciones básicas:
me defraudará o sufriré cuando ocurra una
separación; por lo tanto debo evitar las rela-
1. Percepción del self y de los objetos (ca-
ciones muy próximas que puedan generarme
pacidad de percibirse en forma reflexiva y de
dependencia, aunque las necesito”. A través
percibir a los otros en forma total y realista).
de este tipo de formulaciones el OPD-2 busca
identificar las configuraciones que tienen más 2. Regulación y manejo del self (impulsos,
peso en la vida y en las relaciones del sujeto, emociones y autoestima) y de la relación con
de modo que puedan orientar el trabajo psi- el otro.
coterapéutico*. 3. Comunicación emocional interna (a través
de afectos y fantasías) y con los otros.
Eje IV: estructura 4. Capacidad de vínculo con objetos internos
(vínculos positivos, variados y triangulares)
y con objetos externos (dar y recibir apoyo,
Mientras los conflictos constituyen los argu- vincularse y separarse).
mentos de las piezas teatrales o dramatizaciones
que la persona representa en forma repetitiva
a lo largo de su vida, la noción de estructura, Sobre la base del funcionamiento de estas
en cambio, hace referencia a los bastidores o dimensiones se configuran cuatro niveles de
al escenario que es necesario para que estos integración estructural (1. Nivel alto, 2. Nivel
dramas puedan ser representados. El concepto medio, 3. Nivel bajo y 4. Nivel de estructura
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factor que atraviesa los distintos ejes y que actitud más libre e interpretativa, mientras Psiquiatría y
debe ser tenido en cuenta por el terapeuta*. la exploración de la vivencia de la enferme- Psicoanálisis
dad y el diagnóstico sindromático necesitan
una postura más activamente exploratoria.
El diagnóstico de la estructura requiere una
Entrevista combinación de ambas.
La actitud del entrevistador en una entrevista Se trata por tanto de un proceso de entrevista
psicoanalítica se caracteriza por una tensión multimodal, acorde con el enfoque multiaxial.
entre dos polos. Por un lado, el analista aspira Se inicia al modo de una conversación abierta en
a una escucha receptiva, de modo de lograr la que el paciente puede desplegar libremente
que el campo se configure en la mayor me- sus “escenificaciones” (verbales y no verbales)
dida posible por las variables que dependen y su oferta relacional. Similar receptividad
* Aunque el OPD no menciona
del entrevistado, como pedía Bleger. Pero al este punto resulta interesante
es útil para explorar aspectos del conflicto relacionar este factor con la
mismo tiempo necesita explorar activamente ligados a sus significados inconscientes. Pero distinción realizada por S. Blatt
los problemas nucleares para determinar las a medida que interesa poner de manifiesto la entre los pacientes preocupados
necesidades terapéuticas. No siempre es fácil estructura psíquica pasan a ocupar el primer
por las relaciones (anaclíticos)
combinar estos dos fines y no han faltado y los centrados en la autorrea-
lugar aspectos formales que sirven como in- lización (introyectivos) a la que
posiciones unilaterales a favor de uno u otro dicadores de las capacidades o limitaciones volveré luego.
de ellos. El arte clínico psicoanalítico consiste del paciente para percibirse a sí mismo y a
en equilibrar ambos polos en función de las los demás, para regular las situaciones que
distintas exigencias de la entrevista. lo desbordan, para fantasear, para comuni-
carse o para crear nuevos vínculos, incluido
Las ideas sobre las metas de la entrevista con el entrevistador. O sea, para disponer
fueron también variando. En la época de de sus funciones estructurales. La técnica
Freud importaba especialmente decidir la de entrevista propuesta incorpora distintos
analizabilidad del paciente, para lo cual recursos, incluyendo, en distintos momentos,
Freud confiaba más en un breve análisis de preguntas, confrontaciones o señalamientos e
prueba que en entrevistas diagnósticas. A incluso interpretaciones de prueba con fines
medida que se hicieron más claros los lími- diagnósticos, siempre que no movilicen inade-
tes de la analizabilidad y surgieron nuevas cuadamente al paciente. El tiempo necesario
alternativas terapéuticas, la entrevista se para la entrevista difícilmente es menor a la
convirtió en un instrumento para evaluar hora y media y puede exigir dos o tres horas,
las necesidades del paciente, los recursos que repartidas en varios encuentros.
mejor pueden beneficiarlo y para establecer
con él un acuerdo entre sus necesidades y su
disposición a tratarse.
Foco
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niños y adolescentes ocupa buena parte del disociativo. Introduce al mismo tiempo subti- Psiquiatría y
manual y contiene una destacable riqueza de pos dentro de varios de estos trastornos, por Psicoanálisis
observaciones de utilidad clínica. ejemplo, en el trastorno depresivo distingue
los subtipos introyectivo, el anaclítico (según la
clasificación de S. Blatt) y las manifestaciones
El PDM fue publicado en 2006 como fruto
opuestas de tipo hipomaníaco.
del esfuerzo colaborativo de la Asociación
Psicoanalítica Americana, la Asociación
Psicoanalítica Internacional, la División de En todos los casos el eje P presta especial
Psicoanálisis3 de la Asociación Psicológica atención al nivel de severidad del trastorno, lo
Americana, la Academia Americana de Psi- que se relaciona con la forma de organización
coanálisis y Psiquiatría Dinámica y del Comité de la personalidad. Sobre la base de criterios
Nacional de Psicoanálisis en Trabajo Social que surgen, entre otros autores, de la obra de
Clínico. El grupo de trabajo fue presidido por Kernberg y Clarkin, y de Greenspan, distingue * Kernberg y Clarkin llamaron la
atención en numerosos trabajos
Stanley I. Greenspan e incluyó a Eve Caligor, el nivel de la personalidad saludable, en la sobre la necesidad de hacer esta
Peter Fonagy, Leon Hoffman, Otto y Paulina que no existe trastorno de la personalidad, distinción conceptual. Nótese
Kernberg, Nancy McWilliams, Joseph Palom- de los TP de nivel neurótico y los TP de nivel que lo que los trastornos que
bo, Howard Shevrin, Drew Westen y Robert borderline. En estos últimos, existe una orga- el DSM-IV denomina border-
line, tienen en realidad una
Wallerstein, entre otros. nización borderline de la personalidad que, a alta comorbilidad con otros
diferencia del DSM-IV y DSM-5, no es vista trastornos, fundamentalmente
como un TP específico, sino como un nivel de tipo histriónico, narcisístico,
El PDM distingue 3 ejes: paranoide o dependiente. Lo que
moderado o severo de disfuncionalidad en la
ocurre es que se están mezclando
organización patológica de la personalidad, que fenómenos relacionados con la
El eje P: trastornos y patrones de la per- puede darse en todos los TP*. En cuanto a la tipología del trastorno con los
sonalidad existencia de un nivel psicótico de organiza- fenómenos que dependen de la
ción de la personalidad, el PDM, tomando en severidad del mismo.
cuenta distinto tipo de consideraciones, cree
El tipo de trastornos incluidos en el eje P tiene
que es un punto que conviene dejar abierto
puntos de contacto con los tipos de trastornos
a futuras investigaciones.
incluidos en el DSM-5, pero también existen
diferencias significativas. En forma similar al
DSM-5, estos trastornos no son presentados El eje M: funcionamiento mental
como listas de síntomas sino como descrip-
ciones clínicas configurando un prototipo,
Este eje tiene especial interés para el diá-
pero agrega en cada uno el diagnóstico de las
logo entre la psiquiatría y el psicoanálisis,
pautas constitucionales y de maduración que
fundamentalmente para la comparación con
lo determinan, las tensiones y preocupaciones
el OPD-2 y con el DSM-5. Ofrece un perfil
centrales del paciente, los afectos principales,
de funcionamiento mental que abarca nueve
las creencias patogénicas centrales acerca del
dimensiones:
self y del otro, y los subtipos principales del
trastorno.
Capacidad para la regulación, atención y
aprendizaje.
En forma opuesta al DSM-5, el PDM no
reduce el número de trastornos, sino que los Capacidad para relaciones (incluyendo
aumenta y reformula. En relación con los profundidad, amplitud y consistencia).
que estaban incluidos en el DSM-IV, elimina Cualidad de la experiencia interna (nivel
el trastorno esquizotípico y conceptualiza de de confianza y autoestima).
manera diferente los fenómenos borderline, Experiencia afectiva, expresión y comuni-
los que no son considerados un tipo de tras- cación.
torno sino una forma de organización de la
Patrones y capacidades defensivas.
personalidad, como diré más abajo. Agrega
además los siguientes trastornos: trastorno Capacidad para formar representaciones
de la personalidad sádico y sadomasoquista, internas.
masoquista, depresivo, por somatizaciones, y
En el eje P (patrones de personalidad) se Con las limitaciones del caso, pues se trata
especifica el nivel normal, neurótico o borderline de sistemas diagnósticos aún en etapa de
de la organización de la personalidad y el tipo discusión o sobre los que aún no existe sufi-
de trastorno en función de las descripciones ciente experiencia en nuestro medio, quisiera
propias de cada trastorno. extraer algunas conclusiones del cotejo de los
tres sistemas diagnósticos entre sí.
Con el eje S (pautas sintomáticas) se describe
la forma particular en la que el paciente vive Más allá de sus diferencias, los tres sistemas
su situación. parten de la necesidad de operacionalizar sus
definiciones y buscan prestar mayor atención
a la complejidad y diversidad que muestra la
El eje de funcionamiento mental (M) requie- clínica. Esto trae un enriquecimiento en el
re una evaluación más compleja. En primer diálogo entre la psiquiatría y el psicoanálisis,
lugar pide una breve descripción de nueve facilitando un lenguaje común. Trae aparejado
dimensiones contenidas en este eje. también un cambio en los frentes de discu-
sión. Mientras en años anteriores, en nuestro
A continuación se presenta un resumen medio, se destacaba la contraposición entre
del funcionamiento mental que, sobre la los psiquiatras que aceptaban el DSM-IV y
base de una breve descripción de los hechos los psicoanalistas que cuestionaban la tarea
clínicos más salientes, específica el nivel de diagnóstica, ahora se destacan los nuevos
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temas de debate en el interior de cada una de Resulta interesante distinguir cuáles son Psiquiatría y
estas dos disciplinas. Ya he mencionado las las áreas de complementariedad, de acuerdo Psicoanálisis
discusiones en el interior de la psiquiatría que y de conflicto entre estos sistemas. El PDM
acompañaron la difusión de las propuestas y el OPD-2 se definen a sí mismos como
del DSM-5; dentro del psicoanálisis, es seguro complementarios al DSM-IV y al CIE-10,
que quienes defienden los diagnósticos ope- respectivamente. Esta complementariedad
racionalizados y dimensionales no tendrán el en relación con el DSM-IV se muestra en la
apoyo de quienes prefieren mantener el statu Tabla 1, en la que se visualiza que el PDM
quo sobre estos puntos*. y el OPD-2 agregan información adicional,
Rasgos
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Tabla 3 | Comparación de la evaluación del funcionamiento de la personalidad en el
Psiquiatría y
DSM-5, el PDM y el OPD-2 Psicoanálisis
1.i. Self. Integración de la identidad: M1. Capacidad para la regulación, III.1. Individuación vs. Dependencia
Sentido de unidad y continuidad entre atención y aprendizaje III.7. Conflicto de identidad (identidad vs.
diferentes estados del self, sentido de disonancia)
verdad o fachada del self M5. Patrones y capacidades IV.1 Percepción del self y de los objetos
defensivas (capacidad de percibirse en forma reflexiva
y de percibir a los otros en forma total y
M 6. Capacidad para formar realista)
representaciones internas IV.2 Regulación y manejo del self
(impulsos, emociones y autoestima) y de la
M7. Capacidad para la diferenciación relación con el otro
e integración vs. indiscriminación y
fragmentación
1.ii. Self. Integridad del concepto M3. Cualidad de la experiencia III.4. Autovaloración
de sí mismo: a) Regulación de la interna (nivel de confianza y IV.2 Regulación y manejo del self
autoestima y del respeto por sí mismo, autoestima) (impulsos, emociones y autoestima) y de la
b) el sentimiento de constituir una relación con el otro
agencia autónoma, c) la valoración M8. Capacidad de autoobservación
o apreciación de sí mismo y d) las (mentalización)
cualidades de las representaciones
del self (complejidad, diferenciación e
integración)
1.iii. Self. Capacidad para dirigirse a sí M9. Capacidad para construir y III.5. Conflicto de culpa
mismo: a) Establecimiento de normas usar estándares internos e ideales. III.6. Conflicto edípico
internas para la propia conducta, b) Sentido de moralidad IV.1. Percepción del self y de los objetos
coherencia y significación a corto plazo IV.2 Regulación y manejo del self
de las metas vitales (impulsos, emociones y autoestima) y de la
relación con el otro
2.i. Interpersonal. Empatía: M2. Capacidad para relaciones II. Patrones relacionales
a) capacidad de mentalizar (o sea, (incluyendo profundidad, amplitud y IV.1. Percepción del self y de los objetos
de crear un modelo adecuado de consistencia) IV.3. Comunicación emocional interna (a
los pensamientos y emociones de M4. Experiencia afectiva, expresión y través de afectos y fantasías) y con los
otra persona); b) de apreciar las comunicación otros
experiencias de otros; c) atención a
la variedad de las opiniones de otros;
d) comprensión de la causalidad social
2.ii. Interpersonal. Intimidad y M2. Capacidad para relaciones e II. Patrones relacionales
cooperación: a) profundidad y duración intimidad III.1. Individuación vs. dependencia
de la conexión con otros, b) tolerancia M4. Experiencia afectiva, expresión y III.2. Sumisión vs. control
y deseo de cercanía, c) reciprocidad en comunicación III.3. Deseo de protección vs.
la consideración y apoyo y su reflejo autosuficiencia (o autarquía)
en el comportamiento interpersonal IV.4. Capacidad de vínculo con objetos
y social internos (vínculos positivos, variados y
triangulares) y con objetos externos (dar y
recibir apoyo, vincularse y separarse)
2.iii. Interpersonal. Complejidad e M4. Experiencia afectiva, expresión y II. Patrones relacionales
integración de las representaciones de comunicación III.1. Individuación vs. dependencia
los otros: a) Cohesividad, complejidad M6. Capacidad para formar III.2. Sumisión vs. control
e integración de las representaciones representaciones internas III.3. Deseo de protección vs.
mentales de otros; b) uso de las autosuficiencia (o autarquía)
representaciones de los otros para IV.3. Comunicación emocional interna (a
regular el self través de afectos y fantasías) y con los otros
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apoyarse en una base clínica similar, lo cual y que requiere mayor empatía, observación Psiquiatría y
facilita el diálogo entre la psiquiatría y el clínica y comprensión psicopatológica que la Psicoanálisis
psicoanálisis*. Esto es lo que he intentado que era necesaria para comparar el relato del
poner de manifiesto en la Tabla 3. paciente con una lista de síntomas. Un mayor
diálogo con el paciente sobre su personalidad
y sus fortalezas y vulnerabilidades sirve, a su
Desde esta perspectiva la severidad del
vez, para promover la alianza terapéutica y el
trastorno adquiere relevancia diagnóstica
establecimiento de metas compartidas entre
e invita a reflexionar desde una perspectiva
paciente y terapeuta. Este aspecto constituye
psicopatológica con los conocimientos dispo-
sin duda una contribución positiva de los nuevos
nibles a través de los estudios del desarrollo.
sistemas a la práctica psiquiátrica. También
La interacción temprana entre factores
puede, como he referido, convertirse en una
constitucionales y ambientales determina la
debilidad si la tarea diagnóstica se vuelve * Respecto a este diálogo inter-
forma en la que se organiza la personalidad. disciplinario, conviene tener
excesivamente compleja o trabajosa. Serán
A su vez, esta organización se vuelve causa presente que los hechos clí-
necesarios testeos empíricos cuidadosos para
y efecto de nuevas interacciones con el am- nicos no son psiquiátricos ni
determinar el punto óptimo que permita la psicoanalíticos en sí mismos,
biente, lo que puede dar origen a las mani-
mayor profundidad, validez y confiabilidad sino que constituyen referentes
festaciones iniciales de los trastornos de la comunes que cada disciplina
manteniéndose al mismo tiempo práctico y
personalidad. En cierta medida los recursos selecciona y estudia en función
factible en el mundo real.
de la personalidad (fortaleza, resiliencia) de sus objetivos, métodos y
pueden limitar los efectos de un ambiente tradiciones. Pero esta especifi-
cidad no implica que no pueda
desfavorable, pero también pueden dar lugar Previendo la repercusión que tendrá el existir la transferencia mutua de
a modos de reacción que potencien los factores DSM‑5 en nuestro medio y su probable cre- conocimientos y métodos. Así
negativos, llevando a multiplicar su efecto en ciente convergencia con el sistema CIE, resulta como la interdisciplinariedad
forma de cascada de eventos desfavorables. conveniente que psiquiatras y psicólogos se no implica la pérdida de la
identidad de cada disciplina,
De esta manera, el tipo de trastorno (o de vayan familiarizando desde ya con el proceso especificidad tampoco quiere
predisposición caracterial, cuando no se llega que conducirá a la versión definitiva. Sería decir aislamiento.
al nivel de trastorno) será la resultante de un útil generar grupos de consenso que cotejaran
complejo interjuego de rasgos temperamen- estas propuestas con la experiencia nacional
tales innatos, cuidados tempranos, defensas, y que realizaran un intercambio con los gru-
conflictos, pautas relacionales, respuestas del pos de trabajo a nivel internacional. Por su
entorno y formas de organización subjetiva parte, el OPD-2 y el PDM pueden resultar de
de la experiencia, todo lo cual puede abrirse gran valor para los clínicos de dos maneras.
a nuevas experiencias o retroalimentarse en Por un lado, pueden ser utilizados en forma
forma de círculos repetitivos. Los sistemas experta, para lo cual el OPD-2 ofrece cursos
diagnósticos que estamos considerando no de entrenamiento intensivo. Esta es, sin duda,
entran en estas hipótesis etiopatogénicas, sino una posibilidad interesante para quienes
que conducen a prestar atención a aquellas quieran profundizar en el uso del sistema y
funciones y perturbaciones de la personali- emplearlo en forma confiable para fines de
dad que influyen en el resultado final de este investigación. Pero este no es el único camino.
proceso. El poner el énfasis en la severidad de Tanto el DSM-5 como los manuales del OPD-2
los trastornos está reforzando la necesidad de y el del PDM ofrecen valiosas descripciones
poner en el orden del día de la investigación clínicas cuya lectura, aun sin entrenamiento
psiquiátrica y psicoanalítica la identificación especial, enriquece la práctica cotidiana de
de los factores que la determinan. psiquiatras y psicoanalistas y contribuye a
la reflexión psicopatológica. En ese sentido,
el ejercicio de mirar la clínica desde estas
Pasando ahora a aspectos prácticos y vin-
distintas perspectivas constituye un camino
culados al ejercicio clínico, es necesario decir
que enriquece no sólo el diálogo entre la
que los tres sistemas hacen necesaria una
psiquiatría y el psicoanálisis, sino también
relación con el paciente mucho más profunda
el avance de cada una de estas disciplinas.
que la requerida por el DSM-IV. Evaluar los
aspectos relacionados con el self y con la rela-
ción con los otros es una tarea más compleja
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