FACULTAD
DE
CIENCIAS
DE
LA
SALUD
CARRERA
DE
FONOAUDIOLOGÍA
CAS/CFS
2012
APRAXIA
DEL
HABLA
(ADH)
Apuntes
La
ADH
consiste
en
un
trastorno
del
habla,
adquirido,
caracterizado
por
dificultades
en
la
programación
motora
de
ésta.
Su
nombre
fue
acuñado
por
Darley
en
1970,
pero
documentado
con
un
caso
por
primera
vez
por
Jean
Batiste
1825:
“el
paciente
había
perdido
la
capacidad
para
hablar
pero
sus
órganos
del
habla
no
estaban
paralizados,
podía
comprender
el
lenguaje
oral
y
escrito,
leer
y
escribir”.
Ha
tenido
otros
nombres
como
Disartria
Cortical,
Desintegración
Fonética
(escuela
Francesa),
Afemia
(Love
y
Webb).
Puede
coexistir
con
Afasia,
especialmente
de
Broca.
Esto
se
explica
porque
frecuentemente
la
lesión
que
se
limita
a
la
parte
anterior
del
área
de
Broca,
suelen
producir
sólo
Apraxia.
Si
la
lesión
es
más
profunda
y
se
extiende
hacia
posterior,
puede
coexistir
con
Afasia
de
Broca.
Los
pacientes
pueden
presentar
Parafasias
Fonéticas
(cambio
de
un
sonido
por
otro
pero
relacionado
por
algún
rasgo
pertinente)
a
diferencia
de
las
alteraciones
lingüísticas
que
se
presentan
en
la
Afasia
que
serían
parafasias
fonémicas.
Presentan
adecuada
discriminación
fonémica.
Se
diferencia
de
la
Dispraxia
Articulatoria
debido
a
que
la
ADH
es
un
trastorno
adquirido.
Una
característica
patognomónica
de
este
trastorno
es
la
disociación
automático-‐ voluntaria,
es
decir,
la
capacidad
de
emitir
habla
automática
o
sin
control
voluntario
y
no
poder
hacerlo
voluntariamente.
Como
definición
se
entenderá:
“Trastorno
adquirido
de
habla
que
afecta
la
articulación
y
la
prosodia
principalmente.
Se
asocia
a
lesiones
en
la
tercera
circunvolución
frontal
o
área
de
Broca
ó
subcorticales
(*).
Altera
la
capacidad
de
programar
espacial
y
temporalmente
los
movimientos
de
los
articuladores
durante
el
habla.
No
puede
explicarse
por
trastornos
como
Disartria,
Afasia,
Apraxia
Oral”.
(*)Se
ha
descrito
también
en
lesiones
del
Núcleo
Ventro
Lateral
del
Tálamo,
por
lo
que
puede
describirse
también
producto
de
daño
Subcortical.
Las
alteraciones
de
la
programación
espacial
se
caracterizan
por
una
aproximación
al
punto
articulatorio
del
fonema
que
quiere
producir
en
forma
reiterada,
evidenciándose
conductas
de
ensayo-‐error
o
bien
pausas
en
el
inicio
o
mitad
del
movimiento
producto
de
esta
búsqueda
del
punto
articulatorio.
Las
alteraciones
en
la
programación
temporal,
se
caracterizan
por
dificultades
para
emitir
movimientos
que
deben
darse
simultáneamente;
es
decir,
se
produce
un
desfase
en
las
secuencias
de
habla
a
producir.
Esto
puede
provocar
severas
dificultades
para
iniciar
el
habla.
Las
etiologías
de
la
Apraxia
del
habla
son
múltiples:
Accidentes
Cerebro
Vasculares,
Tumores,
T.E.C.,
Infecciones,
etc.
Otros
tipos
de
Apraxia
que
coexisten
frecuentemente:
Apraxia
Fonatoria:
el
paciente
tiene
la
capacidad
fisiológica
de
fonar
pero
no
es
capaz
de
iniciar
la
fonación.
Logra
fonar
involuntariamente
(p.e.
funciones
vegetativas)
Apraxia
Oral:
dificultad
para
realizar
gestos
orales.
Características
de
la
Apraxia
del
Habla:
GRUPO
1:
• Marcado
esfuerzo,
evidenciado
en
un
excesivo
aumento
de
la
tonicidad
en
zona
oral
y
que
puede
asociarse
a
movimientos
de
cabeza.
• Conductas
de
ensayo
error
para
corregir
su
producción.
• Movimientos
articulatorios
tentativos
buscando
el
punto
articulatorio
(no
hay
movimientos
rotatorios
de
lengua
y
mandíbula
típica
de
otras
patologías)
• Intentos
de
autocorrección
(que
se
diferencia
de
la
conducta
de
ensayo
error
ya
que
en
esta
última
la
búsqueda
es
en
el
momento
de
la
emisión;
en
la
autocorrección
la
persona
no
se
encuentra
produciendo
sonido).
GRUPO
2:
• Marcada
Disprosodia
como
conducta
compensatoria
para
si
trastorno.
• Puede
evidenciarse
en
un
habla
silábica
que
facilite
la
articulación
o
en
un
aplanamiento
prosódico
con
este
mismo
fin.
GRUPO
3:
• Inconsistencia
Articulatoria
sobre
repetidas
producciones,
es
decir,
los
errores
articulatorios
pueden
presentarse
en
diferentes
sonidos,
sílabas
y
palabras
en
emisiones
repetidas
en
una
misma
sesión.
• Mayores
dificultades
en
difonos
y
sílabas
trabantes.
GRUPO
4:
• Dificultad
para
iniciar
enunciados
(asociado
frecuentemente
a
error
temporal).
Evaluación
La
Evaluación
de
la
Apraxia
del
Habla
debe
incluir
una
recopilación
de
datos
biográficos
del
paciente,
tanto
médicos
como
conductuales
(edad,
escolaridad,
lateralidad,
ocupación,
nivel
intelectual
previo
y
postmórbido
por
medio
de
evaluación
clínica,
habilidades
comunicativas
premórbidas,
antecedentes
de
trastornos
de
habla,
lenguaje
oral
o
lectoescrito
en
la
infancia;
etiología
del
cuadro,
tiempo
de
evolución,
acuidad
visual
y
auditiva,
alteraciones
motoras
asociadas,
compromiso
de
tronco,
localización
y
características
de
la
lesión,
otros
diagnósticos
concomitantes).
Los
Objetivos
de
la
evaluación
serán:
• Proporcionar
un
diagnóstico
• Determinar
la
severidad
del
trastorno
• Establecer
un
Pronóstico
• Establecer
un
Tratamiento
•
Un
Protocolo
para
evaluar
Apraxia
del
Habla
podría
incluir:
1.
Evaluación
de
Habla
Discursiva:
elicitando
datos
de
identificación
por
parte
del
paciente,
como
nombre,
dirección,
actividad,
datos
familiares,
datos
sobre
su
enfermedad,
entre
otros.
2.
Producción
vocal:
para
descartar
compromiso
fonatorio
además
del
grado
de
severidad.
3.
Diadococinecias
(pa-‐ta-‐ka)
4.
Repetición
de
palabras,
frases
y
oraciones
de
distinta
metría.
5.
Discurso
Descriptivo
(a
partir
de
lámina
p.e.)
6.
Habla
Automática
7.
Praxias
Orales
(mediante
gestos
con
y
sin
el
componente
respiratorio)
8.
Lectura
oral
Mediante
la
evaluación
se
podrá
efectuar
un
diagnóstico
considerando
el
Diagnóstico
Diferencial
con
las
siguientes
patologías:
• Disartria:
o Se
alterarían
todos
los
procesos
motores
básicos
a
diferencia
de
ADH
donde
se
alteraría
principalmente
articulación
y
prosodia.
o El
paciente
no
presentaría
dificultades
en
el
inicio
de
las
emisiones,
los
errores
se
caracterizan
por
la
distorsión
y
algunos
quiebres
articulatorios,
en
cambio
en
la
ADH
los
errores
son
frecuentes
parafasias
fonéticas.
o El
paciente
con
Disartria
no
mejora
el
rendimiento
del
habla
durante
la
sesión.
o El
paciente
con
Apraxia
ante
sucesivos
ensayos
puede
mejorar
hasta
la
normalidad
su
rendimiento.
o En
la
Disartria
no
se
evidencia
disociación
automático
voluntaria
de
las
emisiones.
• Afasia:
o Especialmente
cuando
la
Afasia
es
fluente,
no
presentarán
alteraciones
para
iniciar
el
habla.
o En
el
caso
de
Afasias
No
Fluentes
pueden
existir
alteraciones
al
inicio
e
incluso
mutismo
afásico,
sin
embargo
no
presentan
reducción
motora
(dificultad
para
iniciar
el
habla
y
búsqueda
del
punto
articulatorio)
sino
reducción
lingüística
(dificultad
para
acceder
al
léxico
y
encontrar
palabras),
como
por
ejemplo
agramatismo
o
estereotipias.
o Un
paciente
con
ADH
no
presentará
alteraciones
en
la
comprensión
ni
expresión
lecto-‐escrita.
El
Pronóstico
de
la
ADH
es
importante
ya
que
se
ha
estudiado
(Vignolo)
que
este
trastorno
retarda
significativamente
la
recuperación
cuando
coexiste
con
una
Afasia.
Algunas
herramientas
pronósticas
son:
a)
Variables
pronósticas:
edad,
etiología,
tamaño
de
la
lesión,
localización
de
la
lesión,
trastornos
de
habla
y
lenguaje
asociados,
alteraciones
neuropsicológicas
asociadas,
tiempo
de
evolución.
Wertz
describe
que
un
paciente
con
buen
pronóstico:
“debiera
tener
un
mes
de
evolución,
haber
sufrido
un
ACV
isquémico
único
limitado
al
área
de
Broca,
que
se
encuentre
médicamente
estable,
que
la
severidad
sea
leve,
que
sea
joven,
que
no
presente
Afasia
asociada
o
ésta
sea
leve,
que
no
presente
disartria
asociada
o
ésta
sea
leve,
que
no
presente
apraxia
oral
o
fonatoria
asociada”.
b)
Perfiles
Conductuales:
basado
en
descripciones
de
Damasio
quien
describe
2
variantes
de
la
Afasia
de
Broca
(1992):
Afasia
de
Broca
Verdadera:
daño
extenso
de
área
de
Broca
y
estructuras
subcorticales,
con
ADH
severa
asociada
y
alteraciones
lingüísticas
como
agramamitsmo
severo
tanto
expresivo
como
receptivo.
Afasia
del
Área
de
Broca:
daño
limitado
exclusivamente
al
área
de
Broca,
puede
acompañarse
de
un
cuadro
leve
o
transitorio
de
ADH,
de
mejor
pronóstico
que
la
Afasia
de
Broca
Verdadera.
c)
Pronóstico
basado
en
el
Tratamiento:
que
requiere
de
terapia
fonoaudiológica
de
al
menos
3
meses
en
la
que
haya
habido
evolución
del
trastorno.
Wertz
describe
4
indicadores
de
pronóstico
favorable:
1.
Habilidad
para
aprender
2.
Capacidad
de
generalizar
3.
Capacidad
de
retener
logros
4.
Motivación
Tratamiento
El
Tratamiento
de
la
Apraxia
del
Habla
tiene
como
objetivo
final
(a
largo
plazo)
alcanzar
un
habla
funcional.
En
pocos
casos
se
logrará
la
normalidad.
Como
Objetivo
del
Tratamiento,
puede
plantearse
que
el
paciente
logre
comunicarse
en
forma
eficiente
en
los
distintos
contextos
en
los
que
se
desenvuelva.
Antes
de
iniciar
el
tratamiento
debe
definirse:
• Etapa
en
la
que
se
encuentra
el
paciente:
ya
que
en
etapa
aguda
existe
mayor
probabilidad
de
obtener
logros
y
en
etapas
crónicas
el
paciente
puede
presentar
mayor
cantidad
de
malos
hábitos
comunicativos.
• Severidad
del
cuadro:
para
decidir
qué
método
y
estrategia
es
la
más
adecuada.
• Definir
si
existe
coexistencia
con
Afasia:
ya
que
generalmente
se
trata
primero
las
alteraciones
de
lenguaje.
• Las
modalidades
preferentes
de
acceso
de
información
del
paciente:
para
determinar
si
se
utilizarán
estímulos
auditivos,
visuales,
cinestésicos.
Además
deben
conocerse
los
intereses
del
paciente.
• Definir
las
modalidades
de
respuesta
más
eficientes
para
el
paciente
(escritura,
gestuales,
pictóricas,
etc.)
El
Diseño
del
Tratamiento
debe
considerar
3
aspectos:
1. Selección
de
Estímulos
a. Movimientos
Orales
b. Movimientos
Orales
+
Sonidos
c. Sonidos
del
Habla
i. Vocálicos
ii. Consonánticos
d. Lugar
de
producción
i. Fonemas
con
punto
de
articulación
Anterior
ii. Fonemas
con
punto
articulación
Medio
iii. Fonemas
con
punto
de
articulación
Posterior
e. Sonoridad
i. Fonemas
consonánticos
sonoros
ii. Fonemas
consonánticos
áfonos
f. Sonidos
únicos
vs.
Dífonos
i. Estructura
CV
ii. Dífonos
g. Frecuencia
de
ocurrencia
de
los
sonidos
i. Sonidos
más
frecuentes
ii. Sonidos
menos
frecuentes
h. Definir
si
existe
mayor
cantidad
de
errores
al
inicio,
mitad
o
final
del
enunciado
o
palabra
y
comenzar
por
sonidos
que
sean
más
fáciles
para
el
paciente.
i. Palabas
y
Frases
i. Alta
significación
ii. Menor
significación
iii. Poca
significación
j. Longitud
de
la
palabra:
i. Menor
longitud
ii. Longitud
media
iii. Mayor
longitud
k. Acentuación
Silábica:
favorecer
estímulos
con
la
misma
acentuación
silábica
por
sesión.
2. Relaciones
Temporales.
a. Clínico
y
paciente
responden
simultáneamente
b. Paciente
repite
inmediatamente
después
o
con
escaso
tiempo
luego
del
terapeuta
c. Paciente
repite
varias
veces
en
forma
sucesiva
con
o
sin
pausas
3. Facilitadores
o
ayudas
y/o
apoyos
que
realiza
el
clínico
para
el
logro
de
respuesta:
a. Visuales
(apoyo
gestual
como
juntar
los
dedos
para
fonemas
bilabiales)
b. Auditivos
(cambios
en
velocidad,
intensidad,
tono,
tiempo
de
articulación,
entonación)
c. Táctiles
(marcando
el
ritmo
en
la
mano
del
paciente,
juntando
sus
labios)
Los
Métodos
de
Intervención
para
ADH
dependerán
del
tiempo
de
evolución,
severidad,
experiencia
del
clínico
entre
otros.
1.
Método
de
Imitación:
• Selección
de
estímulos
apropiados
según
criterios
• Determinar
relación
temporal
• Determinar
facilitadores
• Dar
instrucciones
claras
sobre
lo
que
haremos
y
sobre
la
tarea
Se
basa
en
la
repetición
de
los
estímulos
elegidos.
La
velocidad
de
presentación
de
los
estímulos
estará
determinada
por
la
capacidad
y
rendimiento
del
paciente.
Si
el
paciente
comete
errores,
utilizo
facilitadores
establecidos
previamente.
Objetivo:
Transferir
el
rendimiento
al
habla
espontánea.
La
imitación
no
rinde
en
todos
los
pacientes.
Este
método
fue
sistematizado
por
Rosenbek
en
8
etapas:
Etapa
1:
Estimulación
Integral.
• Se
le
dice
al
paciente
“míreme”
dándole
el
primer
apoyo
visual.
Se
le
dice
“escúcheme”
entregándole
apoyo
auditivo
y
el
clínico
y
el
paciente
producen
el
enunciado
en
forma
simultánea.
Etapa
2:
Estimulación
Integral:
• Se
le
dice
al
paciente
“míreme”,
“escúcheme”
y
se
realiza
una
reproducción
retardada.
El
paciente
imita
al
clínico
con
retardo.
Como
apoyo,
puede
usarse
habla
pantomimada.
Etapa
3:
Estimulación
Integral:
• Se
le
dice
al
paciente
“míreme”,
“escúcheme”
y
se
le
pide
al
paciente
que
repita
pero
sin
apoyo
de
habla
pantomimada.
Si
el
paciente
no
lo
logra
se
debe
retroceder
a
la
etapa
2.
Etapa
4:
Estimulación
Integral
y
Producciones
sucesivas:
• Se
le
pide
al
paciente
“míreme”,
“escúcheme”
y
se
le
solicita
repetir
varias
veces
la
palabra.
Etapa
5:
• Se
le
presenta
al
paciente
el
estímulo
escrito,
éste
debe
leerlo
y
escuchar
al
clínico.
Posteriormente
se
le
presenta
el
estímulo
escrito
al
paciente
y
éste
debe
producir
la
palabra.
Etapa
6:
• Se
le
presenta
el
estímulo
escrito
y
la
producción
es
retardada
escondiendo
la
palabra
escrita.
Etapa
7:
• El
enunciado
es
elicitado
a
partir
de
una
pregunta,
por
tanto
se
abandona
el
modelo
a
imitar.
El
objetivo
es
volver
más
voluntaria
la
emisión.
Etapa
8:
• El
paciente
debe
responder
apropiadamente
ante
una
situación
en
role
playing.
El
ideal
es
escoger
un
grupo
de
palabras
e
ir
pasando
con
ellas
por
todas
las
etapas.
2.
Método
de
Ubicación
Fonética
En
este
método
se
le
dan
varios
apoyos
al
paciente,
especialmente
visuales,
respecto
a
cómo
debe
producir
el
sonido,
cuáles
son
los
puntos
articulatorios
necesarios.
Generalmente
se
utiliza
cuando
el
paciente
ha
fracasado
con
el
Método
de
Imitación.
4. Método
de
Derivación
Fonética
En
este
método
pueden
derivarse
sonidos
de
gestos
no
hablados
o
palabras
que
produce
el
paciente.
Por
ejemplo,
en
caso
que
el
paciente
no
logre
soplar,
se
le
entrega
una
vela
ya
que
ésta
estimulará
el
automatismo
de
soplar
y
se
logrará
la
respuesta.
A
partir
de
ésta
respuesta
puede
agregarse
un
sonido
y
encadenarse
a
la
respuesta.
Una
de
las
maneras
más
habituales
de
usar
este
método
es
en
base
a
series
automáticas,
encadenando
su
producción
a
la
de
palabras
no
automáticas.
Pueden
utilizarse
omisiones
(de
números,
días
de
la
semana,
meses
del
año,
canciones,
rezos)
para
mejorar
el
control
sobre
su
habla.
Luria
llamaba
a
este
método
Reorganización
Intrasistémica
o
“poder
llevar
a
un
sistema
funcional
de
una
tarea
automática
a
un
nivel
voluntario”.
5.
Control
Voluntario
de
Producciones
Involuntarias
El
clínico
toma
nota
de
las
producciones
que
aparecen
en
forma
espontánea
durante
las
sesiones
(o
bien
aquellas
que
informe
la
familia)
y
las
utiliza
como
estímulos
en
carteles
para
que
el
paciente
los
produzca
en
forma
voluntaria.
Cuando
el
paciente
logra
esas
emisiones,
pueden
agregarse
otras
de
similar
estructura
fonética
para
continuar
la
terapia.
6.
Terapia
de
Entrada
Múltiple
Similar
a
la
derivación
fonética.
Se
buscan
sonidos
que
el
paciente
produce
en
forma
espontánea
con
mayor
facilidad
y
en
base
a
ellos
se
busca
un
control
voluntario.
Este
método
tiene
2
niveles:
uno
donde
todo
el
control
de
la
articulación
está
a
cargo
del
terapeuta
y
el
paciente
es
inhibido
incluso
en
los
ensayos
hasta
que
el
terapeuta
determine.
Se
intenta
con
esto
evitar
malo
hábitos,
aparición
de
estereotipias,
etc.
En
una
segunda
etapa,
con
mayor
control
voluntario
por
parte
del
paciente,
se
solicita
supervisión
de
cuidador
para
la
estimulación.
Otra
alternativa
es
la
Terapia
de
Entonación
Melódica.
Como
Métodos
que
promueven
la
Compensación,
pueden
utilizarse
Métodos
Alternativos
y/o
Aumentativos
con
el
fin
de
maximizar
el
habla
o
reemplazarla.
El
uso
de
estas
técnicas
puede
ser
transitorio
o
permanente.