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REVISADO
Departamento de Seguridad y Salud Ocupacional
Formato de Gestión de la Seguridad
¿Ha sido instruido el personal en relación con los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo?
¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el trabajo se realice con seguridad?
SOLICITADO POR:
CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
APROBADO POR:
CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
JEFE DEL DPTO. DONDE SE REALICE EL
TRABAJO
JEFE DPTO. DE SEGURIDAD Y SALUD
OCUPACIONAL
FIRMA: FIRMA:
FECHA: HORA:
OBSERVACIONES
SHOUGANG HIERRO PERU S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
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INDICACIONES
CONTENIDO
1. OBJETIVOS
2. ALCANCE
3. REFERENCIAS LEGALES Y OTRAS NORMAS
4. RESPONSABLES
4.1.INGENIERO SUPERVISOR DE OBRA
4.2.INSPECTOR DE SEGURIDAD
4.3.INSPECTOR DE CALIDAD
4.4.OPERARIOS
5. REQUERIMIENTOS PRELIMINARES
5.1.SUPERVISIÓN
5.2.PERSONAL
5.3.EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
5.4.INSUMOS
6. PROCEDIMIENTODE TRABAJO
6.1.TRABAJOS PREVIOS
6.2.ACONDICIONAMIENTO DE LA ZONA DE TRABAJO
6.3.PROCEDIMIENTO DETALLADO DEL TRABAJO A REALIZAR
7.CONTROL DE CALIDAD
8.MEDIDAS DE SEGURIDAD
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5 ___________________________________________________________ 10 ______________
EVALUACIÓN IPER
PROBABILIDAD
SEVERIDAD
No. ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO Nivel del MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMEN
Riesgo
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Supervisor Responsable/ Ing. de Seguridad (**) Responsable de La Seccion/Dpto. SHP Ing. Supervisor SHP Inspector de Seguridad SHP
( * ) Continuar la relacion al reverso de la hoja si fuera necesario
(**) Para E.C.M.
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CODIGO: FGS-05
Tercera Edición
Fecha
/ /2011
___________________________________________________________
___________________________________________________________ CRITERIOS
___________________________________________________________ Daño a la
___________________________________________________________ SEVERIDAD Lesion Personal Propiedad Daño al Proceso
___________________________________________________________ Varias
TIPO DE CONTROL mortalidades. Perdidas por un Paralización del
Catastrófico 1 Varias personas monto superior a proceso mas de 1
1 Eliminación con lesiones US$100.000 mes. Para lización
permanentes. definitiva.
2 Sustitución Perdidas por un Paralización del
Una mortalidad.
Mortalidad 2 monto entre proceso mas de 1
Estado vegetal.
3 Controles de Ingeniería US$10.000 y semana y menos
Lesiones que US$100.000 de 1 mes.
incapacitan a la
4 Señalización, Alertas y/o Controles Administrativos persona para su
actividad normal Perdidas por un Paralización del
de por vida. monto entre proceso mas de 1
Permanente 3
5 Uso de Equipo de Protección Personal (EPP) Enfermedades US$5.000 y día hasta 1
ocupacionales US$10.000 semana.
Lesiones que
avanzadasa la
incapacitan
persona
EVAL. RIESGO RESIDUAL temporalmente. Perdidas por un Paralización menor
Temporal 4 Lesiones por monto entre de 1 día.
posición US$1.000 y
PROBABILIDAD
TIPO DE
SEVERIDAD
Aprobado por:
CRITERIOS
Probabilidad de Frecuencia de
PROBABILIDAD Frecuencia Exposicion
Moderado (3 a 5)
Ha sucedido Sucede con
B personas expuestas
(probable) frecuencia varias veces al día.
Pocas (1 a 2) personas
expuestas varias veces
Podría suceder Sucede
C al día. Muchas
(posible) ocasionalmente personas expuestas
ocasionalmente.
Rara vez ocurre. No Moderado (3 a 5)
Raro que suceda D es muy probable personas expuestas
(poco probable) que ocurra. ocasionalmente.
Descripción:
¿Causa?:
¿Cómo afecta?:
( ) Prevenir
( ) Eliminar
( ) Disminuir
( ) Tolerar
( ) Minimizar aún más
( ) Otros
Comentarios u observaciones:
Ing. Seguridad E.C.M. Ing. Residente E.C.M. Ing. Supervisor SHP V°B° Inspector SHP
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EQUIPO DE PROT.
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS EPP REQUERIDO(**) TIPO DE PERMISO REQUERIDO COLECTIVA
1.- ______________________ 7.- ______________________ Proteccion de la cabeza Proteccion Respiratoria Excavación Botiquin
2.- ______________________ 8.- ______________________ Proteccion de los ojos Proteccion General de Cuerpo Trabajo en caliente Linterna
3.- ______________________ 9.- ______________________ Proteccion del rostro Protección de las manos y brazos Espacios confinado Camilla
4.- ______________________ 10.- ______________________ Protector de los oídos Equipo para trabajo en altura Otros: Extintor
5.- ______________________ 11.- ______________________ Protección de los pies Equipo para trabajo en caliente ____________________Sogas
6.- ______________________ 12.- ______________________ Otro, especificar : __________________________________ ____________________Radio
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: V°B°:
SHOUGANG HIERRO PERU S.A.A.
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: DEPARTAMENTO
V°B°: DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Jefe de Grupo E.C.M./SHP Firma Supervisor de Campo E.C.M./SHP Firma Ing. Seguridad E.C.M./SHP Firma Supervisor/Inspector SHP Firma
(**) Marcar con X el seleccionado
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FGS-04
Edición
ha
/2011
xo 15-C
CONTROL
O DE PROT.
ECTIVA
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irma
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CODIGO: FGS-05
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-EXCAVACIONES
TERCERA EDICIÓN
ÁREA: LUGAR: FECHA
/ / 2011
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OBSERVACIONES :(Medidas de prevención de riesgos)
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AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma
Ing. Seguridad E.C.M./SHP Ing. Residente E.C.M./SHP V°B° del Inspector SHP V°B° Jefe del Dp
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CODIGO: FGS-05
TERCERA EDICIÓN
FECHA
/ / 2011
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hora:
or:
Ancho:
ACIÓN
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Gases/vapores
Cargas suspenditas
Espacios restringidos
Oscuridad
Pendientes
Superficies desiguales
Superficies humedas
Mala condición climatica
Incendio
Otros:____________________
rofundidad de la excavación)
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Nombre y Firma
Hora de Final
AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
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AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
Hora de Final
REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1. PERSONAL SI NO N/A 5. EQUIPOS ACCESORIOS SI NO N/A
1.1. Personal cuenta con certificado anual vigente 5.1. Cables
de suficiencia médica (Art.125-D.S.055-2010-EM). 5.2. Estrobos
1.2. Competente y autorizado 5.3. Grilletes
2. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO SI NO N/A 5.4. Ganchos
2.1. EPP requerido(*) 5.5. Técles
2.2. Arnés de de Seguridad con doble línea de vida 5.6. Escaleras, Escalas, Andamios
2.3. Casco con barbiquejo 5.7. Herramientas sujetadas
3. LUGAR DE TRABAJO SI NO N/A 5.8. Sistema de Iluminación
3.1. Aplicación de procedimientos de bloqueo 5.9. Otros: _________________________________
3.2. Si no es aplicable el bloqueo desconectar 6. EQUIPOS DE APOYO SI NO N/A
3.3. Aplicación de PETS correspondientes 6.1. Grua(**)
3.4. Se ha elaborado el ATS, con participación de 6.2. Camión(***)
los trabajadores, y se ha dispuesto en un lugar
visible dentro del área de trabajo. 6.3. Grupo Electrógeno
6.4. Jaula
3.5. Parte inferior del área de labor señalizada 6.5. Manlifts
3.6. Limpio y Ordenado 6.6. Retroexcavadora
4. PRECAUCIONES ESPECIALES SI NO N/A 6.7. Otros: _________________________________
4.1. Equipo de Rescate Disponible 7. OTROS SI NO N/A
4.2. Supervisor de Seguridad presente. 7.1. _______________________________________
4.3. Otras: _________________________________ 7.2. _______________________________________
PROCEDIMIENTO:
AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
PRECAUCIONES REQUERIDAS
Aislamiento de todas las fuentes de energía del equipo (lock out, tag out, try out )
Existe iluminación perfectamente instalada
Protección respiratoria Tipo: ________________________________________
Extintores localizados en el sitio de trabajo
Existe ventilación mecánica en el lugar de trabajo
Personal utiliza línea de vida al ingreso del lugar
Lugar de trabajo debidamente señalizado
Utilización de equipo de comunicación radial
Personal entrenado para rescate y emergencias
Temperatura de la gama aceptable confinada del espacio para la entrada (menor que 37. 8 ºC ó 100ºF)
El pH está dentro de la gama aceptable para permitir el ingreso seguro (6-8ph)
EPP requerido especial y/o ropa para el ingreso al lugar de trabajo
Lista de EPP: ____________________________________________________________________________________
Mencione cualquiera de los peligros adicionales, precauciones del equipo o del sitio, requerimientos o instrucciones especia
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
MONITOREO DE ATMOSFERA
Hora
Limites pe
Agentes N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 N°10 N°11 N°12 N°13
O2 19.5 - 23.5%
LEL <10%/=0 %(
CO 25.0 - 50.0 p
H2S 10.0 ppm
SO2 2.0 - 5.0 ppm
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HCN 10.0 ppm
NO 25.0 ppm
NO2 3.0 - 5.0 ppm
Ing. Seguridad E.C.M./SHP Ing. Residente E.C.M./SHP V°B° del Inspector SHP V°B° Gerente de SSOM SHP/
Jefe del Dpto. SSO SH
(*) EPP Requerido: EPP´s idóneos, dependiendo del riesgo de la actividad a realizar.
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________________________
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______________________
FIRMA FINAL
______________________
ones especiales
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Limites permisibles
19.5 - 23.5%
<10%/=0 %(MEM Hidroc)
25.0 - 50.0 ppm
10.0 ppm
2.0 - 5.0 ppm
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10.0 ppm
25.0 ppm
3.0 - 5.0 ppm
de SSOM SHP/
el Dpto. SSO SHP