SEXO

ESTABLECIMIENTO NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO Nº HISTORIA CLÍNICA

(H / M)

FUENTE DE INFORMACION:

1 ANTECEDENTES MATERNOS Marcar " a" 2 ANTECEDENTES FAMILIARES

SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES

CESAREA  c DIABETES  c TUBERCULOSIS  c

INFERTILIDAD  c HIPERTENSION  c DIABETES  c

CARDIOPATIA  c MADRE FALLECIDA  c MALNUTRICION  c

NEFROPATIA  c
OTROS
(especifique)  c
MALFORMACION
CONGENITA  c

VIOLENCIA  c
OTROS
(especifique)  c

TUBERCULOSIS  c

3 ANTECEDENTES OBSTETRICOS
FECHA FIN EMBARAZO ANTERIOR GESTAS PREVIAS ABORTOS PARTOS VAGINALES NACIDOS VIVOS HIJOS VIVOS

 
NACIDOS MUERTOS MUERTOS
MENOS DE 1 AÑO GEMELAR PREVIO PARTOS CESAREAS
MUERTOS < 7 DIAS > 7 DIAS

4 ANTECEDENTES PRENATALES Marcar " a"

SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES
PREECLAMPSIA  c ANEMIA  c

ECLAMPSIA  c PALUDISMO / DENGUE  c

INFECCION URINARIA  c FARMACOS  c

HIPERTENSION  c
CORTICOIDES
(causa)  c

DIABETES  c
HOSPITALIZACION
(causa)  c

STORCH  c
GANANCIA DE PESO EN EL
EMBARAZ0 (Kilos)  c

VIH / SIDA  c EMBARAZO PLANIFICADO  c

HEPATITIS B / C  c
AMENAZA PARTO
PREMATURO  c
HEMORRAGIA DEL
EMBARAZO  c
OTROS
(especificar)  c

5 NACIMIENTO Marcar " a"

SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES
RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS (tiempo)  c
COMPLICACIONES
INTRA PARTO  c

PRESENTACION CEFALICA c  ANESTESIA PERINATAL (tipo)  c

PARTO EXPONTANEO c  MEDICAMENTOS EN EL PARTO  c

CESAREA  c
PARTO MULTIPLE
(orden)  c ATENDIDO POR: MEDIC OBSTE ENFER AUXIL ESTUD EMPIR OTRO

PARTO INSTITUCIONAL
LUGAR
c  EDAD
GESTACIONAL
PARTO c c c    
NEONATO c      
6 RECIEN NACIDO VERIFIQUE LOS DATOS CON LA TARJETA DE IDENTIFICACION

SI NO
OBSERVACIONES
SI NO OBSERVACIONES

 
REANIMACION
(especifique tipo)
c c
DEFECTOS CONGENITOS

OXIGENOTERAPIA  c OTRAS ENFERMEDADES  c

APGAR 1 MIN APGAR 5 MIN HOSPITALIZACION  c

PESO AL NACER LONGITUD P. CEFALICO LACTANCIA PRECOZ

c 

TAMIZAJE
c 
EDAD GESTACIONAL
X EXAMEN FISICO
RELACION
PESO / EDAD GESTACIONAL CONSEJERIA
c 

SI NO CONDICION AL EGRESO
TIPIFICACION SANGUINEA
(registre grupo y factor)
c 
EXAMENES ESPECIALES
(asociados a riesgo)  c
REFERIDO DE

SNS - MSP / HCU form. 028A / 2010 ATENCION AL NIÑO / NIÑA MENOR DE 2 MESES
 CONSULTA - 1 FECHA EDAD CONSULTA - 2 FECHA EDAD

7 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA 7 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA

TEMERATURA PULSO PESO LONGITUD PERIMETRO CEFALICO TEMERATURA PULSO PESO LONGITUD PERIMETRO CEFALICO

8 MOTIVO DE CONSULTA 8 MOTIVO DE CONSULTA

9 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL 9 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

10 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS 10 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

CP SP CP SP
CP= CON PATOLOGIA (describir) SP= SIN PATOLOGIA CP= CON PATOLOGIA (describir) SP= SIN PATOLOGIA

ORG. SENTIDOS  c ORG. SENTIDOS  c

CARDIO RESPIRATORIO  c CARDIO RESPIRATORIO  c
DIGESTIVO  c DIGESTIVO  c
GENITO URINARIO  c GENITO URINARIO  c
MÚSCULO ESQUELÉTICO  c MÚSCULO ESQUELÉTICO  c
ENDOCRINO  c ENDOCRINO  c
HEMO LINFÁTICO  c HEMO LINFÁTICO  c
NERVIOSO  c NERVIOSO  c

11 EXAMEN FÍSICO 11 EXAMEN FÍSICO

CP SP CP= CON PATOLOGIA (describir) SP= SIN PATOLOGIA CP SP CP= CON PATOLOGIA (describir) SP= SIN PATOLOGIA
CABEZA  c CABEZA  c
CUELLO  c CUELLO  c
TÓRAX  c TÓRAX  c
ABDOMEN  c ABDOMEN  c
PELVIS  c PELVIS  c
EXTREMIDADES  c EXTREMIDADES  c

12 CURVAS DE CRECIMIENTO

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