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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
canalículo secretor a cambio de iones potasio. porte están representados en la figura 1. Fár-
La salida de hidrogeniones permite que se macos como el omeprazol se unen irreversi-
acumulen en la célula iones hidroxilo que, blemente a la bomba de protones H+/K+, a la
mediante la acción de la anhidrasa carbóni- que inactivan.
ca, se transforman en bicarbonato, el cual Normalmente el niño alcanza entre los 3 y 4
pasa al torrente sanguíneo y es la fuerza que años de edad un nivel de secreción gástrica
dirige la entrada de cloro a la célula y después similar al del adulto. Los escasos estudios
a la luz gástrica. Estos mecanismos de trans- pediátricos sobre la secreción ácida en la
K+ K+ K+
ATPasa Na+/K+
ATPasa Na+/K+
Na+ Na+ H2O
H+
H+ H+
COH3 OH
Anhidrasa
carbónica
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Gastroenterología
enfermedad péptica demuestran que los interferir con la producción de moco. Ade-
pacientes con úlceras gástricas presentan una más, algunas cepas de H. pylori poseen una
menor secreción de ácido, mientras que en los citotoxina vacuolizante que parece relacionar-
niños con úlceras duodenales los niveles de se con un mayor grado de virulencia del gér-
secreción son superiores a los del adulto. Asi- men y una mayor lesión de la mucosa. Se pos-
mismo, se ha observado que el patrón de la tula que la cronología de los hechos es la
acidez intragástrica a lo largo de 24 horas es siguiente: tras la infección por H. pylori se
diferente en niños con ulcus duodenal que en produce una gastritis, y ésta da lugar a una
individuos normales. Los pacientes con úlce- hipergastrinemia con aumento de la secreción
ra duodenal no presentan el aumento del pH ácida del estómago. Como mecanismo de
gástrico que ocurre normalmente a media defensa frente a esta hiperacidez se produce
noche, persistiendo la hiperacidez gástrica la una metaplasia gástrica del duodeno; poste-
mayor parte de las 24 horas. No obstante, riormente dicha zona de metaplasia es coloni-
existe un gran solapamiento en los valores de zada por H. pylori, ya que este gérmen sólo
secreción ácida entre los pacientes con úlcera asienta sobre mucosa gástrica y, finalmente, se
y niños sin patología. produce la ulceración duodenal. Previamente
al uso de los tratamientos erradicadores de H.
pylori, la úlcera duodenal era un proceso cró-
Clasificación nico con recaídas múltiples en más de la mitad
de los casos. Por tanto, la erradicación de este
Úlceras primarias germen ha cambiado la historia natural de esta
La localización más frecuente de este tipo de enfermedad.
úlceras es el duodeno. Entre ellas se incluyen
Existen úlceras H. pylori negativas cuya causa
las producidas por el H. pylori. H. pylori es un
es desconocida, por lo que también se denomi-
gérmen espiral, flagelado, gram negativo que
nan idiopáticas. El carácter diferencial respec-
causa la mayoría de las gastritis encontradas
to a las anteriores es que no presentan nodula-
en la valoración endoscópica de los niños
ridad, la gastritis está prácticamente ausente y
estudiados por epigastralgia recurrente. Desde
con cierta frecuencia su forma de presentación
el punto de vista de los hallazgos endoscópi-
clínica es una hemorragia digestiva.
cos, es característica la existencia de nodulari-
dad en el antro gástrico e histológicamente Las enfermedades en las que se produce una
predomina el infiltrado crónico y, con menos hipersecreción ácida existen, aunque son
frecuencia, además, hay infiltrado de neutrófi- entidades infrecuentes en los niños. Los ejem-
los. No está claro el mecanismo por el cual H. plos de estas situaciones se enumeran en la
pylori produce inflamación de la mucosa gás- tabla I.
trica. Parece existir una lesión directa de la
Úlceras secundarias
mucosa por la acción de citotoxinas y enzimas
elaboradas por la bacteria. En particular, este Aparecen en presencia de factores ulcerogé-
germen posee una gran cantidad de ureasa que nicos identificables, diferentes a la existencia
hidroliza la urea en amonio y bicarbonato; el de H. pylori. Suelen ser de carácter agudo y la
amonio puede ser directamente tóxico para las localización es más frecuente en estómago
células epiteliales y el aumento del pH que que en duodeno. Un listado de causas de ulce-
produce en la superficie de la mucosa podría ra secundaria pueden verse en la tabla I.
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física, se efectuarán pruebas más dirigidas para digestivo, disfagia, rechazo completo de la ali-
descartar las entidades que se muestran en la mentación y vómitos persistentes.
tabla II y que constituyen el diagnóstico dife-
rencial de la dispepsia. Entre estas exploracio-
nes se encuentran el tránsito digestivo, la eco- Tratamiento
grafía abdominal, la pHmetría intraesofágica
de 24 horas, los estudios de motilidad y la — Disminución de los factores agresivos:
valoración psicológica. No ha de olvidarse la neutralización ácida.
posibilidad de que se trate de un síndrome de Los antiácidos están indicados en niños de
Munchausen por poderes o que, tras el con- cualquier edad a 0,5 ml/kg/dosis una y tres
junto de síntomas propios de la dispepsia, el horas tras las comidas y antes de acostarse.
paciente esté iniciando un trastorno de la Dadas las múltiples dosis diarias que se
conducta alimentaria. precisan para que estos fármacos sean efi-
Si tras la valoración de las características de caces, el cumplimiento del tratamiento es,
los síntomas y la normalidad de las explora- a nivel práctico, muy difícil, por lo que se
ciones complementarias, se diagnostica al usan para el alivio temporal de los sínto-
paciente de dispepsia, podría realizarse un tra- mas. Muchos de estos fármacos combinan
tamiento inicial con inhibidores de los recep- las sales de aluminio y magnesio para dis-
tores H2 durante 2 a 4 semanas. Si el niño no minuir los efectos secundarios de estreñi-
mejora o si los síntomas reaparecen al suspen- miento y diarrea, respectivamente, que
der la medicación, estaría indicada la realiza- poseen estas sustancias.
ción de una gastroscopia. Dicha exploración Los antagonistas de los receptores H2 son
se realizará de entrada en casos de sangrado antagonistas competitivos de la acción de
digestivo, hallazgos patológicos en el tránsito la histamina, reversibles y muy selectivos,
aunque hay que tener en cuenta que no
TABLA II. Diagnóstico diferencial de la dispepsia inhiben la acción directa de la acetilcoli-
na y la gastrina sobre la producción de
Dispepsia funcional ácido. La primera en ser utilizada fue la
Dispepsia orgánica: cimetidina, pero en la actualidad el uso
más extendido corresponde a la ranitidi-
— Enfermedad ulceropéptica
na, de acción más potente y con menos
— Reflujo gastroesofágico efectos secundarios que la anterior. La
— Enfermedad de Crohn del tracto existencia actual en el mercado de prepa-
digestivo superior raciones de ranitidina efervescentes en
— Alteraciones de la motilidad comprimidos ranurados, que posibilitan el
gastroduodenal fraccionamiento de los mismos, ha permi-
— Pancreatitis tido que este fármaco pueda administrarse
— Colecistitis al niño pequeño.
— Colelitiasis Los inhibidores de la bomba de protones
— Discinesia biliar actúan inhibiendo irreversiblemente la
— Migraña abdominal vía final común de la formación de ácido.
El grupo internacional de estudio de ome-
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Antagonistas H 2
Agentes citoprotectores
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