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Guia Salud Bucal II PDF
Guia Salud Bucal II PDF
Autor
• Doctor en Odontología.
• Profesor Asociado de Odontología Preventiva y Comunitaria.
• Facultad de Odontología.
• Universidad de Barcelona.
• Presidente de la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral. (SESPO).
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ÍNDICE
Anexo I. Glosario 55
Anexo II. Preguntas y respuestas de la videoconferencia de formación de
la campaña Mes de la Salud Bucal (octubre de 2008) 57
Agradecimiento 64
Bibliografía 65
Cuestionario de evaluación 69
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MÓDULO I
Las bacterias que se encuentran en la saliva pueden ser consideradas bacterias planctó-
nicas (bacterias que flotan en un medio líquido). Sin embargo, las bacterias que se encuen-
tran adheridas a una superficie dura (como un diente, una prótesis o un implante dental)
forman una película gelatinosa adherente: la placa o biofilm dental. La placa dental es
el principal agente etiológico de la caries y de las enfermedades periodontales (gingivitis
y periodontitis) y, por tanto, la prevención de estas patologías pasa por su control. Si no
existiera placa no se producirían estas patologías tan prevalentes (véase Imagen 1).
Cuando nos referimos a la placa dental que se encuentra por encima del nivel de la encía
hablaremos de placa supragingival y cuando nos referimos a la placa por debajo del mar-
gen gingival hablaremos de placa infragingival. La principal diferencia es la composición
bacteriana ya que la disminución en los niveles de oxígeno en el área subgingival favorece
el desarrollo de bacterias anaerobias y gram negativas que presentan una mayor virulencia.
De hecho, pequeñas distancias micrométricas pueden separar ambientes completamente
diversos en el interior de un biofilm, tanto en los microorganismos hallados como en las
condiciones del medio (pH, nutrientes, concentraciones de residuos, etc).
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El biofilm ha sido definido por Donlan y Costerton (2002) como “una comunidad bacte-
riana inmersa en un medio líquido, caracterizada por bacterias que se hallan unidas a
un substrato o superficie, o unas a otras, que se encuentran embebidas en una matriz
extracelular producida por ellas mismas, y que muestran un fenotipo alterado en cuanto
al grado de multiplicación celular o la expresión de sus genes”. Esto significa que una
bacteria que se encuentra formando parte de un biofilm (forma sésil) expresa genéticamen-
te una serie de características que no expresa cuando se encuentra en forma planctónica
(flotando en un medio líquido). Habitualmente, la expresión genética bacteriana al formar
parte de un biofilm aumenta su capacidad de resistencia frente a agresiones externas. Esta
definición es válida, tanto para un biofilm unido a una superficie biológica, como la cavidad
oral, como para un biofilm sobre una superficie no biológica, como el casco de un barco o
una conducción de agua.
El biofilm está compuesto por bacterias, que representan un 15-20% del volumen, y una
matriz o glicocálix, que representaría un 75-80% del volumen del biofilm. Esta matriz está
compuesta por una mezcla de exopolisacáridos —producidos por las propias bacterias—,
proteínas, sales minerales y material celular. Los exopolisacáridos pueden tener carga neu-
tra o carga polianiónica pudiendo interactuar con distintos antimicrobianos, atrapándolos
en la matriz y evitando su capacidad de actuación sobre las bacterias o incluso
tamponándolos.
La estructura en biofilm ofrece a las bacterias que crecen en ella una serie de ventajas tales
como:
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Con la información ofrecida hasta el momento se evidencia que la organización en forma
de biofilm provoca que las bacterias sean más resistentes a las distintas actuaciones
encaminadas a combatirlas.
RECUERDE:
Para luchar contra el desarrollo de los biofilms podemos actuar a dos niveles:
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También se pueden realizar tratamientos que cambien el medio ambiente bacteriano
(tratamiento ecológico), lo que imposibilitaría el desarrollo de determinados biofilms. De
hecho, en España ya está disponible un probiótico (Lactobacillus reuteri prodentis) que
intenta modificar la flora bacteriana para conseguir un biofilm que permita mejorar la
salud gingival.
Por otro lado, otra forma de modificar un biofilm es mediante un buen control de la pla-
ca supragingival (aquella que se encuentra por encima del nivel de la encía) ya que se
produce un cambio en las condiciones ambientales a nivel de la placa subgingival (por
debajo de la encía) dificultando el desarrollo de biofilms patógenos (con menos bacterias
anaerobias).
• Efectiva en la limpieza.
• Segura y no dañar.
Los métodos mecánicos de control de placa utilizados de forma rutinaria han sido conside-
rados desde siempre como la mejor manera para que los pacientes eliminen la placa bac-
teriana o biofilm. Además, el cepillado con una pasta dental con principios activos puede
aportar un efecto adicional anticaries, antihipersensibilidad, antiséptico o antimanchas.
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Pese a que la amplia mayoría de personas declaran cepillarse una o dos veces al día (el
mínimo básico recomendado debería situarse en un mínimo de dos de acuerdo a la Fe-
deración Dental Internacional) no todas las personas utilizan una técnica adecuada
ni le dedican el tiempo necesario. Por tanto, el control real de la placa por parte de la
población es bastante imperfecto de acuerdo a las estadísticas disponibles sobre hábitos
mecánicos (cepillado y uso de instrumentos de higiene interproximal) y químicos (agentes
en pastas dentales y colutorios). Un estudio americano establece que el tiempo medio de-
dicado al cepillado se sitúa por debajo de los sesenta segundos (Beals, 2000) mientras que
el tiempo recomendado para una higiene pormenorizada se sitúa en tres minutos.
De hecho, la percepción de la persona y la realidad de su cepillado difieren de forma muy
importante. En un estudio suizo (Saxer et al, 1998), realizado en soldados y residentes del
área de Zurich, se halló un tiempo medio de cepillado de 83,5 segundos para los soldados
y 72,8 segundos para los residentes. En cambio, la apreciación del tiempo medio destinado
al cepillado se situó de media en 134,1 segundos para los soldados y 148,1 segundos para
los residentes. Por tanto, los mecanismos destinados a mejorar una correcta higiene pasan
por la motivación de un tiempo de cepillado más extenso. Por otro lado, el tiempo dedicado
no se distribuye equitativamente entre los diferentes dientes ya que los pacientes diestros
dedican la mayor parte del tiempo a los dientes del sector izquierdo y la sistemática de
cepillado indica que al alargar el tiempo dedicado al cepillado se repiten los movimientos
en las zonas concretas que habitualmente ya cepillan pero no se cepillan determinadas
áreas con una higiene deficiente. Algunos cepillos manuales dirigidos al público infantil
incorporan una tema músical con una duración de dos minutos para motivar este tiempo
de cepillado. Existen cepillos eléctricos que incorporan un visor independiente con infor-
mación sobre el tiempo de cepillado, la parte de la boca donde se debería estar cepillando
e incluso sobre la presión ejercida sobre los dientes para evitar un traumatismo excesivo
sobre dientes y encía (véase Imagen 2) que se ha comprobado útil en la disminución de la
presión ejercida (Janusk et al, 2008).
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Imagen 2. Cepillo eléctrico con display independiente que muestra el tiempo de cepillado
y un sensor de presión excesiva.
Por tanto, para prevenir la caries dental es importante recomendar al paciente que utilice
la higiene oral como un vehículo para la aplicación tópica de flúor y que no se enjuague
con agua después del cepillado (sólo escupiendo el exceso de pasta o espuma) o lo realice
mínimamente a fin de conseguir un efecto más prolongado del flúor (a menos que se en-
juague habitualmente con un enjuague fluorado). El objetivo final es obtener una concentra-
ción de flúor elevada durante el mayor tiempo posible después de las técnicas de higiene.
En relación a la caries dental, la frecuencia del cepillado es más importante que
su calidad.
Ahora bien, cuando el objetivo es prevenir las enfermedades periodontales (gingivitis y pe-
riodontitis) la meta del cepillado es la máxima eliminación de placa dental. Para mantener
un estado de salud gingival óptimo se ha sugerido que un cepillado diario o incluso un ce-
pillado cada dos días sería suficiente. Por tanto, la técnica deberá ser lo más eficaz posible
aunque su frecuencia no requiera ser tan elevada. A diferencia de la prevención de la caries
dental, en relación a la salud gingival la calidad del cepillado es más importante
que la frecuencia. Los pacientes pueden mejorar su técnica, si se les facilita la objetiva-
ción de su actividad mediante la utilización de tinciones de placa. El uso de comprimidos
de eritrosina, u otro colorante bacteriano, permite al paciente autoformarse en el control de
la placa bacteriana (véase Imagen 3). Estos productos son baratos, útiles y, desgraciada-
mente, menos utilizados de lo que sería deseable. Un estudio evaluó el cepillado utilizando
una tinción de placa y observó que el tiempo de cepillado aumentaba un 20% al ser usado
(Schafer et al, 2003). Dado que muchas personas relatan cepillarse los dientes con una
frecuencia correcta pero continúan padeciendo problemas en sus encías por un cepillado
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deficiente, el uso de la tinción de la placa permitiría evidenciar las deficiencias en la técnica
de higiene utilizada y permitir su mejora. Sería recomendable prescribirla en escolares para
acabar de perfeccionar la técnica de cepillado, en pacientes portadores de ortodoncia con
un mayor acúmulo de placa y mayores dificultades higiénicas provocadas por la aparato-
logía así como en pacientes con patología periodontal que requieren un grado de higiene
excepcional, especialmente en el área gingival e interdental.
Imagen 3. Placa teñida mediante el uso de una tinción, con higiene muy mala y regular.
Según las conclusiones del Primer Workshop Ibérico sobre control de placa e higiene
bucodental (Manau et al, 2004), variables tales como el grado de motivación y conocimien-
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tos sobre salud oral del individuo, el tiempo y presión utilizados al cepillarse, la habilidad
manual, y las características anatómicas individuales son más importantes que el diseño
del cepillo o la técnica de cepillado para determinar la eficacia del cepillado.
Es la técnica más conocida. Las cerdas del cepillo se colocan contra la super-
ficie de los dientes, los dientes superiores deben cepillarse rotando el cepillo
Técnica de Fones hacia abajo y los dientes inferiores deben cepillarse rotando el cepillo hacia
(rotación vertical) arriba, de manera que los costados de las cerdas cepillen tanto la encía como
los dientes en un movimiento arqueado. Los premolares y molares se cepillan
por medio de un movimiento de frotación sobre sus superficies.
En esta técnica el cepillo se coloca en ángulo de 45 grados en dirección a la
unión del diente con la encía (margen gingival), para realizar un movimiento
Técnica de Bass horizontal para remover la placa bacteriana. Para las caras internas de los
incisivos superiores e inferiores, se cepilla verticalmente con el cepillo. La su-
perficie de masticación de los molares y premolares se cepillan por medio de
movimientos de frotamiento hacia adelante y atrás. Esta es la técnica más
recomendada en la actualidad.
El cepillado con esta técnica es de utilidad para limpiar las áreas interproxi-
males. Las cerdas del cepillo se colocan en el margen gingival formando un
Técnica de Charters
ángulo de 45 grados pero en dirección a la superficie de masticación (oclusal).
Se realizan movimientos vibratorios en los espacios interproximales.
El tiempo aproximado que dedica una persona a cepillarse los dientes se encuentra alre-
dedor de 60 segundos y con ello consigue una eliminación de alrededor de un 60% de la
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placa (Rugg-Gunn y MacGregor, 1978). Si bien, los estudios científicos no han mostrado un
diseño de cepillo manual superior a otro y que la metodología de los estudios sobre cepillos
eléctricos es muy heterogénea, la mayoría de los estudios que comparan los cepillos eléc-
tricos con los manuales muestran que la eliminación de placa supragingival es mayor con
los eléctricos, especialmente en zonas de difícil acceso, sobre todo en el área interdental o
interproximal. Esta eficacia en el control de placa mejora si se instruye a los individuos en el
uso del cepillo eléctrico, es decir, la instrucción del paciente en el uso de estos cepillos es
también importante. El tiempo necesario para la eliminación de placa se acorta considera-
blemente cuando se compara con los cepillos manuales. Los cepillos eléctricos de movi-
miento contra-rotatorio y oscilante-rotatorio presentan los mejores resultados en términos
de reducción de gingivitis y de placa supragingival. Además, muestran una mejora en la
constancia del cepillado, es decir, en la motivación (Stalnace et al, 1995). Respecto a los
efectos adversos, los cepillos eléctricos no se muestran más agresivos que los manuales
aunque este tema está revisado con mayor detalle en el apartado 3.3.
Últimamente han aparecido en el mercado distintos cabezales para los cepillos dentales
eléctricos diseñados para conseguir la eliminación de tinciones, para limpiar la lengua o
para colocar palillos para la limpieza interdental, si bien los estudios publicados son esca-
sos y difícilmente comparables en la actualidad.
Una técnica de higiene demasiado agresiva puede provocar la recesión de la encía (el
desplazamiento de la encía por un traumatismo repetido que termina exponiendo la super-
fície de la raíz dental —cemento o dentina—) e incluso el desgaste de la raíz y la probable
hipersensibilidad dentinaria además de una estética poco aceptable (véase Imagen 4). Sin
embargo, la evidencia en relación a la recesión provocada por el cepillado es poco conclu-
yente, tanto a favor como en contra de la existencia de una relación (Addy y Hunter, 2003).
El desgaste dental provocado por el uso del cepillo dental se conoce con el término técnico
de abrasión dental. El cepillado será más abrasivo en función de la fuerza con la cual se
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aplica el cepillo, el acabado y flexibilidad de la cerdas del cepillo y el tipo de pasta dental.
Los abrasivos aumentan el desgaste provocado por el cepillado diario, especialmente en
los pacientes con problemas periodontales ya que el material que recubre habitualmente
el exterior de la raíz, el cemento radicular, es mucho más blando que el esmalte dental
que recubre la corona. Esto se traduce en un desgaste rápido de la raíz, aumentando la
sensibilidad de la misma a los cambios de temperatura o a los alimentos dulces o ácidos.
Un estudio (Dörfer et al 2009) demuestra como, tras una correcta instrucción en la técnica
de higiene oral, la recesión gingival disminuye tanto con la utilización de cepillos manuales
como de cepillos eléctricos. Otro estudio, muestra como una presión excesiva superior a 3
Newtons es menos efectiva que una presión inferior a esta cifra en la remoción de la placa
dental (Van der Weijden et al, 2004). Por tanto, la percepción de algunos pacientes
que una mayor presión del cepillo sobre los dientes limpia mejor no es real.
Los dentífricos tienen un índice de abrasividad comprendido entre los 30 y 200 RDA (abra-
sión de la dentina radiactiva) debido a la incorporación de componentes abrasivos como el
carbonato cálcico, fosfato cálcico o silica. Las pastas de baja abrasividad son aquellas con
índices RDA inferiores a 80. Hemos de tener en cuenta que una persona con una dentadura
sana es una persona que cuida de su boca y que se cepilla sus dientes con una mínima
frecuencia de dos veces al día durante un par de minutos. Esto se traduce en más de 12
horas continuadas de pulido con cepillo y pasta dental en un solo año de cepillado. Por
tanto, una alta frecuencia de cepillado, a lo largo de toda una vida, puede provocar desgas-
tes dentarios incluso utilizando pastas dentales poco abrasivas, cepillos suaves de puntas
redondeadas y ejerciendo poca presión.
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c) Filamentos de nylon redondeados y no más anchos que 0,23 milímetros de diámetro.
d) Filamentos blandos de acuerdo con la norma ISO.
e) Filamentos que faciliten la limpieza de zonas interproximales y en el margen gingival.
En relación al mayor riesgo de recesión gingival por el uso de un cepillo eléctrico respecto
a un cepillo manual, varios estudios han demostrado la no existencia de diferencias entre
ambos tipos de cepillos (Danser et al, 1998) e incluso un estudio ha mostrado datos más
favorables al cepillo eléctrico que al manual (Mantoloudis et al, 2001) al incluir sistemas que
eviten una fuerza excesiva de cepillado.
4. Limpieza interdental
Para mejorar la limpieza en el área entre los dientes, conocida como área interdental o in-
terproximal, se han desarrollado elementos mecánicos tales como el hilo de seda, el cepillo
interdental o los palillos dentales. Según Frandsen (Frandsen, 1986) ningún sistema de
higiene interdental ofrece mejores resultados en el control de la placa gingival y su elección
debe basarse en la habilidad del paciente, su anatomía y sus preferencias. Los objetivos
del control del biofilm en el área interdental son prevenir la caries así como el desarrollo de
las enfermedades periodontales.
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La seda o cinta debe frotar la superfície dental adaptándose a ella para no dañar la encía.
Esto conlleva que los dedos que sujetan la seda deben estar relativamente cercanos para
poder adaptar bien el hilo al diente. Cada espacio interdental consta de dos superficies
diferenciadas (una por diente) que deben ser limpiadas de forma individual con movimiento
de frotado sobre la superfíce (un cepillo interproximal limpiará ambas con un único movi-
miento de entrada y salida en este espacio). La zona de hilo de seda utilizada queda des-
hilachada y debe cambiarse por una zona nueva y por eso es preciso cortar un trozo de
unos 40-50 centímetros que se enrollará en uno de los dedos para poder ir desenrollando
la parte no utilizada e ir enrollando la parte ya utilizada.
El sentido común hace pensar que el uso del hilo de seda, de un cepillo interproximal o de
un palillo dental, conseguirá eliminar o disgregar el biofilm de las superficies interproxima-
les y que al ser el biofilm cariogénico, su eliminación o disgregación disminuirá el riesgo
de padecer caries dental. La realidad es que el sentido común es el nivel más bajo de la
evidencia existente y varias creencias médicas basadas en el sentido común nunca han
podido ser corroboradas. De hecho, de acuerdo a la última revisión (Hujoel et al, 2006) so-
bre la relación entre el hilo de seda y la caries dental no se ha podido hallar una evidencia
del efecto preventivo sobre la caries basada en estudios clínicos. Los estudios muestran
una posible disminución del riesgo de caries entre usuarios de hilo de seda con hábitos hi-
giénicos deficientes y bajos aportes de flúor. En caso de un aporte correcto de flúor tópico
y una buena higiene oral, el efecto preventivo del uso del hilo de seda no es apreciable.
Los pacientes bajo tratamiento con aparatos ortodóncicos fijos (brackets y bandas de or-
todoncia) requieren un esfuerzo adicional para obtener una buena higiene oral debido a
que la retención de la placa dental es mayor, aumentando la cantidad de placa así como su
tiempo de contacto (véase Imagen 6).
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Imagen 6. Los aparatos fijos de ortodoncia (brackets) facilitan el acúmulo de placa
(Esta imagen es cortesía de la Dra. Laura Sancho)
En relación al uso de los palillos dentales, estructuras triangulares adaptadas al espacio in-
terdental y realizadas en maderas que no se astillan con facilidad para evitar el traumatismo
de la encía, también se ha publicado recientemente una revisión sistemática (Tucker, 2009).
Sin embargo, la heterogeneidad hallada en los estudios era tal que el autor sólo pudo rea-
lizar un resumen cualitativo de la evidencia hallada. De hecho, el autor señala que en los
estudios no se aprecia una reducción en los niveles de placa hallados aunque sí se halla
una ligera reducción en el nivel de inflamación de la encía interdental.
El uso de los cepillos interdentales dispone de una evidencia mucho más clara. Según la
última revisión sistemática de la bibliografía (Slot et al, 2008) los cepillos interproximales
consiguen reducir de forma significativa la cantidad de placa acumulada, la inflamación de
la encía así como la profundidad de la bolsa periodontal. Cuando se compara su eficacia
con la del hilo de seda, los datos obtenidos son mejores para los cepillos interdentales que
para la seda. Además, el paciente tiene muchas menos dificultades en su uso (Christou et
al, 1998).
En relación a la frecuencia de uso de estos productos cabe recordar que para el manteni-
miento de una correcta salud gingival, se ha demostrado en la literatura científica que una
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correcta higiene cada menos de 48 horas es suficiente para evitar la inflamación gingival
(Löe, 1971). Por otro lado, el efecto de los componentes activos aumenta con la frecuencia
de aplicación y una higiene diaria meticulosa sería tal vez suficiente para prevenir tanto
caries como enfermedad periodontal (Axelsson, 1993), aunque dado que la mayoría de
población no realiza una higiene excelente se recomienda una frecuencia de realización de
las técnicas de higiene oral de dos veces al día como mínimo. Algunos autores postulan
mejorar la técnica de higiene oral insistiendo en las áreas donde habitualmente la higiene
es peor y, por tanto, promueven iniciar la remoción de placa en los espacios interdentales
—con pasta dental— seguido del cepillado de las superficies de los dientes en contacto
con la lengua, empezando por los dientes inferiores seguidos de los superiores (Claydon,
2008).
La halitosis afecta, según algunos autores, a un 50% de la población adulta en algún mo-
mento de su vida. En un estudio en Japón, el 24% de los pacientes se quejó de halitosis
(Miyazaki et al, 1995) mientras en Francia un estudio mostraba que entre el 50% y el 60%
de la población presentaba halitosis crónica (Meningaud, 1999). De hecho, algunos autores
indican que la mayoría de la población sufre halitosis al despertarse o después de consu-
mir algunos productos (cebolla, ajo, alcohol o tabaco). Hablar de estadísticas es muchas
veces poco aclarador de una situación cuando los estudios muestran tan alto grado de
variabilidad.
En Odontología es habitual relacionar la etiología de la halitosis con una causa oral en una
franja de entre el 85% y el 95% de los casos. Cerca de la mitad de estos casos se rela-
cionan con la superficie lingual, especialmente en su zona posterior. Las enfermedades
periodontales son las patologías oral que están habitualmente relacionadas con la hali-
tosis. Algunos estudios han mostrado que la producción de mal olor es el resultado de la
degradación de los desechos alimentarios, las células descamadas, las proteínas
de la saliva, la placa dental y del metabolismo de las bacterias gram negativas
que producen una putrefacción. La halitosis se debe a la presencia de gases olorosos que
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principalmente se asocian a la producción de compuestos sulfurados volátiles (CSV) en la
hidrólisis de proteínas a aminoácidos como la cisteína, cistina y metionina, que contienen
azufre, durante el metabolismo de microorganismos.
Existe una revisión sistemática Cochrane de la literatura que evalúa la evidencia dispo-
nible sobre la efectividad de los raspadores linguales y de los enjuagues antisépticos en
el control de la halitosis. La existencia de dos únicos estudios clínicos, que comparen la
utilización de un raspador lingual y un cepillo dental para la limpieza de la superficie lin-
gual (Outhouse, 2006), no permiten más que una comparación descriptiva de los datos de
estas dos investigaciones y establece como conclusión que los raspadores linguales son
ligeramente más eficaces que los cepillos dentales para disminuir la halitosis. De hecho, el
primer estudio clínico realizado (Seeman et al, 2001) encontró unas diferencias muy peque-
ñas, aunque estadísticamente significativas, en la reducción de CVS (42% con un limpiador
lingual mezcla de cepillo y raspador, 40% con un raspador lingual y un 33% con un cepillo
dental) así como del efecto duradero de la reducción de CVS a favor del limpiador lingual,
si bien los tres métodos reducían la halitosis más allá de 30 minutos.
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El segundo estudio clínico (Pedrazzi et al, 2004) comparó la eficacia de un raspador lingual
(utensilio dedicado en exclusiva a la limpieza lingual) con la de un cepillo dental para dis-
minuir la presencia de CSV mediante la higiene lingual. Mientras el raspador disminuía un
75% la presencia de CSV, el cepillo sólo la disminuía un 45%. Una desventaja adicional
e importante del cepillo es que cerca del 60% de los pacientes relataban una sensación
nauseosa al utilizarlo y un 10% incluso relató alguna lesión traumática.
No existe una recomendación específica sobre la utilización del raspador lingual, pero de-
bido a que sus efectos no son muy duraderos en el tiempo sería recomendable una fre-
cuencia alta, utilizándolo después de cada ingesta. Cuatro o cinco movimientos de arrastre
desde el fondo de la lengua hacia la punta son suficientes. Hay que evitar ser agresivo
con la presión sobre la lengua, dado el porcentaje elevado de pacientes que refieren
algún traumatismo sobre la lengua (alrededor del 10%).
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MÓDULO II
La pasta o gel dentífrico es una mezcla homogénea de sólidos en agua, que colabora en
el mantenimiento de una correcta salud oral. La pasta dentífrica facilita la eliminación de la
placa dental, complementando la acción mecánica del cepillo, y aporta principios activos
con efecto sobre los dientes o sus tejidos de soporte (la encía).
Las pastas dentales, por tanto, contienen principios activos con efectos terapéuticos capa-
ces no tan sólo de prevenir enfermedades, sino de regenerar lesiones de caries en estadios
iniciales. Aún teniendo esta capacidad terapéutica frente a la enfermedad, la legislación
puede considerar a estos productos como cosméticos, de acuerdo a la definición de:
“toda sustancia o preparado destinado a ser puesto en contacto con las diversas partes
superficiales del cuerpo humano (epidermis, sistema piloso y capilar, uñas, labios y ór-
ganos genitales externos) o con los dientes y las mucosas bucales, con el fin exclusivo
o principal de limpiarlos, perfumarlos, modificar su aspecto y/o corregir los olores cor-
porales y/o protegerlos o mantenerlos en buen estado”. Desde un punto de vista estric-
tamente científico, cualquier pasta dental que contenga flúor —la inmensa mayoría— pare-
cería no encajar en esta definición por su efecto terapéutico aunque ello tal vez implicaría
mayores dificultades en el acceso a estos productos.
Clasificar la pasta dental por su objetivo principal es una tarea ciertamente compleja, dado
que muchas pastas incluyen en su formulación una mezcla de principios activos diseñados
para prevenir o tratar diferentes patologías (caries y gingivitis), problemas dentales (hiper-
sensibilidad) e incluso para mejorar la estética dental (blanqueadoras). En ocasiones, el
marketing de un producto resalta una función específica del mismo pero no por ello es la
única o ni tan solo la principal. Aún así, y para facilitar la búsqueda de una pasta para cada
demanda expresada por el paciente, se ha realizado una introducción a la formulación ge-
neral de la pasta y una clasificación en función de los principales problemas o patologías
que el consumidor busca tratar, si bien se ha intentado desarrollar en cada uno de estos
apartados el efecto de un principio activo sobre otros problemas bucales.
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6.1. Formulación de las pastas dentales
Para obtener una buena higiene oral una pasta dental contiene en su formulación abrasi-
vos para facilitar el arrastre de los residuos alimenticios tales como el carbonato cálcico,
el fosfato sódico, el fosfato cálcico, la albúmina, la piedra pómez pulverizada, el sílice o
algunas resinas sintéticas. Estos abrasivos son preparados en forma de granos muy pe-
queños y en forma esférica para no desgastar en exceso la superficie dental pero reducir
aproximadamente a la mitad el tiempo necesario para eliminar el biofilm. Desgraciada-
mente, algunas de las pastas que se venden como blanqueadoras contienen sustancias
abrasivas que pueden dañar el esmalte. Estas pastas no están indicadas en personas con
problemas periodontales, ya que presentan superficies de la raíz dental descubiertas más
sensibles a la acción de estos productos por tener una dureza menor. Muchas de las pastas
dentales que se venden en nuestro país carecen de información en relación al índice de
abrasividad, es decir, a su nivel de abrasividad. Este indicador se encuentra regulado por
estudios clínicos y tiene una escala comprendida entre los 50 y los 200 RDA (utilizando la
escala radioactive dentin abrasion que valora la capacidad de abrasión sobre la dentina). A
menor cifra de RDA menor es la capacidad abrasiva de la pasta dental. Pacientes con una
frecuencia de cepillado alta y un cepillado realizado con fuerza deben utilizar pastas con
abrasividades muy bajas (aquellas que oscilan entre un RDA de 0 a 70).
Otros componentes habituales son los humectantes que evitan que la pasta dental se
endurezca al entrar en contacto con el aire (sorbitol y glicerina); los espesantes para man-
tener la suspensión y ofrecer viscosidad y textura; los conservantes para evitar la conta-
minación bacteriana de la pasta; los neutralizadores-tamponadores para regular el pH
así como aromatizantes (como el mentol, la menta, la canela, la fresa, el timol, la clorofila
o el eucalipto); los edulcorantes no cariogénicos (como la sacarina, el xilitol —también
usado en chicles sin azúcar— o los ciclamatos, intentando evitar el uso de sacarosa) y los
colorantes.
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6.2. Pastas para la prevención y tratamiento de la caries dental
El flúor, además de prevenir la caries y remineralizar las lesiones iniciales, ayuda a disminuir
la sensibilidad dentaria y tiene efectos sobre la placa bacteriana. La presencia de flúor se
consigue incluyendo a la pasta dental fluoruro sódico, monofluorofosfato sódico, fluoruro
estañoso, fluoruro de aminas o combinaciones de estos componentes (véase Imagen 8).
El uso de pastas fluoradas clásicas (1000-1100 ppm) eleva el contenido de flúor en saliva
entre 100 y 1000 veces, no volviendo a su nivel inicial hasta pasadas entre una y dos horas.
Habitualmente el flúor reacciona con el calcio formando cristales de fosfato cálcico. Los
expertos relacionan el uso de pasta dental fluorada como la principal causa de la reducción
en la prevalencia de caries en los países desarrollados. Los estudios a 2-3 años demues-
tran una disminución en la prevalencia de caries de entre un 15 y un 30% como media.
Concentraciones de 1500 ppm o superiores han demostrado un beneficio adicional siendo
útiles en caso de pacientes de alto riesgo de caries. Las combinaciones de diferentes for-
mulaciones de flúor en una misma pasta han obtenido los niveles más altos de reminerali-
zación e incremento de dureza de la superficie del esmalte.
Las pastas infantiles, con concentraciones alrededor de 250 ppm, no han mostrado ser
efectivas en los estudios clínicos realizados, aunque sí son efectivas las formuladas con
concentraciones entre 500 y 550 ppm. Estas pastas serían las recomendables desde los
dos hasta los seis años de edad con el uso de una cantidad de pasta del tamaño de un
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guisante. A partir de esta edad, la concentración habitual para la población adulta (1000-
1100 ppm) ya sería utilizable pues el riesgo de fluorosis ya ha desaparecido al finalizar la
formación de las coronas de la dentición permanente.
Antes de los dos años de edad, algunas pautas recomiendan el uso de una pequeña capa
de pasta dental en niños de alto riesgo, es decir, la pasta que queda después de presio-
nar con el tubo de pasta dental sobre el cepillo (Maternal and Child Health Bureau, 2007).
La principal dificultad es valorar qué niño es de alto riesgo a esta edad, y se promulga en
aquellos niños que viven en un ambiente de un nivel socioeconómico y sociocultural bajo.
En los niños que no son de alto riesgo, será el profesional de la salud oral quien determine
la pauta a seguir, aunque el contacto con el flúor tópico parece una opción preventiva muy
interesante para todos los dientes tras su erupción.
Son innumerables los estudios que han comparado el potencial anticaries de las pastas
dentales tanto in vivo como in vitro. Es curioso observar como en un estudio in vitro com-
parando la absorción de flúor y el aumento en la dureza del esmalte dental tras la aplicación
de algunas pastas dentales disponibles comercialmente en España (Casals y Boukpessi,
2007) se obtenían resultados muy variables en pastas con contenidos de flúor similares.
De hecho, una pasta con una concentración de 2500 ppm (combinando fluoruro
sódico y monofluorofosfato sódico) conseguía una absorción en esmalte de 40 µg
de flúor mientras otra pasta con idéntica concentración de flúor (formulada úni-
camente con monofluorofosfato sódico) obtenía una absorción de sólo 15,6 µg. En
cambio, una pasta con una menor concentración de flúor, con sólo 1400 ppm (en forma de
fluoruro de aminas), obtenía un absorción mayor a esta última pasta con 17,7 µg aunque
otra pasta con idéntica concentración de flúor (también en forma de fluoruro de aminas)
obtenía aproximadamente la mitad de absorción (9,6 µg). Por tanto, la simple medición de
26
la concentración de flúor en la pasta dentífrica como indicación de su eficacia potencial no
es suficiente.
27
pastas, mousses dentales, enjuagues y chicles, así como a productos alimentarios que
causan erosión dental como las bebidas refrescantes o el chocolate. Aún no están dis-
ponibles estudios clínicos a largo plazo aunque los estudios in vitro e in vivo muestran
resultados positivos.
Reducir la inflamación gingival (gingivitis) es uno de los objetivos de la higiene oral, me-
diante la eliminación del biofilm dental. Algunos productos tienen un efecto, no sólo sobre
el acúmulo de placa, sino sobre el grado de la inflamación de la encía. Aunque desconoce-
mos hasta qué punto el grado de disminución de la inflamación de la encía debida a estos
productos va a conseguir prevenir la enfermedad periodontal, sí que parece altamente
deseable limitar los niveles de inflamación gingival.
Entre los principios activos más habituales en los productos de higiene oral que tienen
como objetivo eliminar los microorganismos responsables de la placa bacteriana
oral encontramos entre otros: la clorhexidina, el triclosán, el cloruro de cetilpiridinio,
la sanguinaria, la hexetidina, el citrato de zinc, el fluoruro estañoso o los aceites
esenciales. Dada la presencia de gran cantidad de productos investigados, citaremos en
este texto todos aquellos que cuentan con estudios clínicos de seis meses de evolución,
tanto en el campo de la formulación de pastas como de enjuagues.
28
2%, pero no sucede así cuando se encuentra formulado con citrato de zinc o con pirofos-
fato soluble (Gunsolley, 2006). Por tanto, la formulación triclosán + Gantrez es la única que
se ha demostrado estadísticamente eficaz tanto como agente antiplaca como antigingivitis
de forma repetida.
El triclosán actúa sobre la membrana plasmática bacteriana, al inhibir la síntesis de los lípi-
dos, vertiendo el contenido celular al aumentar su permeabilidad (disrupción) consiguiendo
un efecto bactericida. Cabe mencionar, que el triclosán posee un efecto antiinflamatorio
adicional.
Algunos dentífricos incorporan sustancias medicamentosas que están indicados para tratar
la sensibilidad dentaria, con principios activos como el nitrato de potasio, flúor, cloruro
de estroncio, cloruro potásico, oxalato férrico o fluoruro estañoso.
Cabe recordar que la hipersensibilidad dental, denominada más correctamente por su etio-
patogenia hipersensibilidad dentinal, se presenta cuando existe una respuesta dolorosa
intensa de la dentina a los estímulos habituales, como son el calor, el frío, el tacto o por el
efecto osmótico de algunas bebidas azucaradas o ácidas, y ello conlleva su exposición al
exterior (véase Imagen 10).
29
La teoría más aceptada para explicar la hipersensibilidad dentinal se denomina “teoría hi-
drodinámica”. Data de 1960 y se basa en el concepto de que las terminaciones nerviosas
de la pulpa, estimuladas por el movimiento de fluido a través de los túbulos dentinales,
son las principales receptoras del dolor (véase Imagen 11). Debemos recordar que las ter-
minaciones de los odontoblastos (células que se encuentran en el tejido pulpar) penetran
en el tercio interno de los túbulos dentinarios pero que el resto del conducto dentinario se
encuentra totalmente ocupado por líquido. Este líquido dentinario, por medio de las varia-
ciones de presión ocasionadas por los estímulos externos —presión, cambios de tempera-
tura, de pH o de concentración de algún componente—, ejerce sobre las fibras nerviosas
del odontoblasto un estímulo doloroso característico de la hipersensibilidad dental.
Imagen 11. Esquema de los túbulos dentinarios expuestos, en el interior de los cuales
se halla la terminación nerviosa del odontoblasto
(su diámetro aumenta progresivamente hacía el interior del diente —cámara pulpar—).
30
a b
Imagen 12. Túbulos dentinarios abiertos (imagen a). Precipitado tras la aplicación
de oxalato férrico bloqueando los canales dentinarios (imagen b). Precipitado
tras el uso de flúor acidulado de utilización profesional (imagen c).
El cloruro de estroncio era el principio activo del primer dentífrico aceptado por la Aso-
ciación Dental Americana para el alivio de la sensibilidad dental. Los cristales de fosfato
de estroncio formados en las paredes tubulares ocluyen los túbulos y reducen o eliminan
el movimiento del fluido dentro de los mismos, responsable de activar las fibras de las ter-
minaciones sensoriales. De manera similar actúa el oxalato férrico, ya que penetra en los
túbulos dentinales y forma cristales de oxalato férrico cálcico.
Algunos estudios han indicado una eficacia clínica después de dos semanas de utilización
de las pastas dentales desensibilizantes, si bien los pacientes deben utilizar las pastas den-
tales con los principios activos desensibilizantes durante 6 a 12 semanas para obtener el
máximo efecto. Las observaciones de algunos estudios indican que un efecto positivo adi-
cional del uso de estos dentífricos es que los pacientes pueden tener un control más efec-
tivo de la placa, lo cual también ayuda a reducir la sensibilidad de la superficie de la raíz.
Los principios activos son eficaces contra la sensibilidad dentaria pero deben utilizarse de
forma habitual y continuada ya que cuando se dejan de aplicar reaparecen los síntomas.
Los fluoruros, pese a no ser principios activos diseñados inicialmente para la desensibili-
zación dentinaria parecen tener un mecanismo de acción similar al de algunos de los prin-
cipios activos mencionados (formación de una barrera calcificada en el túbulo dentinario) y
resulta habitual encontrarlo formulado conjuntamente a nitrato potásico, especialmente el
fluoruro estañoso.
31
6.5. Pastas blanqueadoras
Nos encontramos inmersos en una sociedad donde la estética toma cada día un mayor
valor, especialmente entre los más jóvenes y entre las mujeres. El color de los dientes tiene
un mayor efecto sobre la estética dental, según los propios pacientes, que una malposición
que requiera tratamiento ortodóncico (Neumann et al, 1989). En un estudio en el Reino
Unido sobre 3215 personas, el 50% percibía alguna forma de decoloración de sus dientes
(Alkhatib et al., 2004). Los denominados “blanqueadores” dentales, en una traducción poca
estricta del original inglés “bleaching”, son realmente aclaradores del color dental. Su ori-
gen, así como los principales fabricantes de estos productos, se encuentran en los Estados
Unidos, un mercado con una regulación de la venta algo diferente a la de España y la Unión
Europea. Los sistemas de blanqueamiento con efectos demostrados se basan en el uso de
concentraciones mínimas del 10% de peróxido de carbamida o de hidrógeno mediante
estructuras individuales adaptadas a la forma de los dientes (cubeta individualizada) que
tanto en Estados Unidos como en España requieren el control directo de un dentista. De
hecho, la Comisión Europea publicó una recomendación el 21 de diciembre de 2005, en
la cual declaró que “el uso adecuado de productos blanqueadores que contienen una
cantidad de peróxido de hidrógeno mayor de 0,1% y de hasta un 6,0% (o equivalente
para las sustancias que liberan peróxido de hidrógeno) se considera seguro después
de la consulta con y la aprobación del dentista del consumidor”. Por tanto, la Comisión
Europea considera segura la utilización de pastas dentales blanqueadoras o enjuagues
blanqueadores siempre que contengan hasta un máximo del 0,1% de peróxido de hidró-
geno (la Food and Drug Administration estadounidense considera seguros límites mucho
más altos de entre 1,5 y 3%).
El color dental está determinado por el color del esmalte (con tonos azules, verdes o rosas)
que permite la transparencia de los colores amarillos o marrones de la dentina. El diente
tiende a oscurecerse con la edad. La causa del cambio de coloración de los dientes puede
ser intrínseca o extrínseca (véase Tabla 2). La tinción extrínseca es la derivada del acúmulo
de cromógenos sobre la superficie dental. La tinción intrínseca está relacionada con el acú-
mulo de sustancias en el interior del diente, habitualmente en la dentina, de origen pulpar
o sistémico.
32
Tipos de Causas Coloración producida
tinción
33
y/o alcohol. Los productos con concentraciones superiores al 6% sólo deben ser usa-
dos por profesionales y no por el consumidor.
Una reciente revisión Cochrane analiza los productos blanqueadores que pueden utilizar
los pacientes por ser de dispensación directa (Hasson et al, 2006). Los autores selecciona-
ron 25 ensayos que medían la efectividad de estos productos inmediatamente después de
dos semanas de aplicación. Los autores señalan que consideran la duración de los ensa-
yos un período relativamente corto y que no permite mostrar posibles efectos secundarios
por un uso a largo plazo.
El peróxido de hidrógeno es un potente oxidante que consigue romper o reducir las sus-
tancias cromógenas que difunden fuera del diente o que aparecen como más claras al
recibir luz. La reacción del peróxido de hidrógeno con la urea produce peróxido de urea
que en presencia de agua, algo que siempre está disponible en la cavidad oral, produce
radicales libres que penetran a través de los poros del esmalte llegando incluso a la dentina
y produciendo un blanqueamiento o aclaramiento dental. Además, la urea puede llegar a
descomponerse en dióxido de carbono y amoníaco, el cual aumentará el pH facilitando el
blanqueamiento. Para evitar que la reacción quede neutralizada, es importante que el dien-
te esté seco y limpio, sin restos que pudieran provocar la reacción del blanqueador para
poder concentrar la capacidad blanqueadora en el tejido dental.
En relación a la seguridad en el uso de estos productos, las revisiones realizadas sobre los
efectos en la dureza del esmalte, en la morfología de la superficie del esmalte y de la denti-
na o incluso en su subsuperficie no han mostrado cambios significativos que difieran de los
provocados por el cepillado dental habitual o el uso de bebidas refrescantes ácidas.
Sin embargo, es habitual encontrar pacientes que se quejen del mal sabor en el uso de pro-
ductos blanqueadores (27%) y de ardor en el paladar (27%) si bien estos efectos desapa-
recen tras la retirada del producto (Howard, 1992). Aún así, el principal efecto secundario
del uso de blanqueadores es la hipersensibilidad, relacionada con la llegada de peróxido
de hidrógeno a través del esmalte y posteriormente a la dentina hasta la cámara pulpar. En
el caso del peróxido de carbamida al 10% los estudios muestran una amplia variación en la
sensibilidad entre un 11 y un 93%. (Sulieman, 2008, Hasson et al, 2006) que aparece alre-
dedor del quinto día de tratamiento y que no desaparece hasta unos cinco días después.
34
7. Colutorios
Los colutorios o enjuagues son soluciones acuosas o hidroalcohólicas que contienen prin-
cipios activos al igual que las pastas dentífricas. Las principales diferencias, al igual que
sucedía con las pastas dentales, se encuentran en la función de los principios activos que
incluyen.
Una revisión Cochrane (Marinho et al, 2005) ha estudiado 36 ensayos sobre el uso supervi-
sado de enjuague bucal en los programas escolares, encontrando su utilidad en la reduc-
ción de caries. De estos, el fluoruro sódico fue utilizado en 32 ensayos, el fluoruro estañoso
en 2 y el monofluorofosfato de sodio y el fluoruro de amina en sólo uno.
Muchos colutorios contienen principios activos que tienen como objetivo el control de la
placa bacteriana (antiplaca) o la disminución de la inflamación gingival (antigingivitis). Estos
principios activos actúan de forma coadyuvante al cepillado, especialmente en zonas de
difícil acceso, teniendo excelentes características de seguridad y tolerabilidad.
35
estos enjuagues se formulan en ocasiones con alcohol, no se ha encontrado una eficacia
diferente, en la disminución de los niveles de placa o de gingivitis, entre enjuagues de clor-
hexidina con o sin alcohol (Leyes Borrajo et al, 2005).
a) Por la unión de grupos ácidos aniónicos en las glucoproteínas salivares y por ello redu-
ciendo la formación de la película y la colonización de la placa.
b) Por la unión con las bacterias salivares y la interferencia con su adsorción al diente.
La clorhexidina presenta un amplio espectro de actividad: Gram (+), Gram (-), hongos, der-
matofitos y algunos virus. Sin embargo, su capacidad se reduce en presencia de agentes
aniónicos que la atraen —carga molecular negativa— como algunos detergentes de los
dentífricos (lauril-sulfato sódico) o el flúor.
36
La efectividad de la clorhexidina en la prevención de la formación inicial de placa y en la
dispersión de la placa preformada, ha hecho que dicho fármaco se utilice en aquellas oca-
siones donde las técnicas de higiene oral convencionales realizadas en forma diaria son
difíciles o muy molestas (como tras una intervención quirúrgica o en casos de enfermedad
periodontal necrotizante donde el enjuague puede sustituir la utilización del cepillado) o
como coadyuvante previo al tratamiento de la gingivitis o la periodontitis por parte de un
profesional de la salud oral.
Existe evidencia científica de que los enjuagues con aceites esenciales pueden desempe-
ñar un papel clave como coadyuvantes de los métodos mecánicos para la prevención y
tratamiento de las enfermedades periodontales. No obstante, cabe recalcar que no están
formulados para sustituir al control mecánico de la placa de forma permanente, sino
que actuarán como adyuvante del mismo. Un estudio clínico ha mostrado que el uso com-
binado de cepillo y un enjuague con aceites esenciales obtenía una disminución superior
de la inflamación gingival que el uso del cepillado junto al uso del hilo de seda (Zimmer et al,
2006). El objetivo final de este estudio no es demostrar que un enjuague con aceites esen-
ciales pueda sustituir a la acción del hilo de seda, sino valorar su capacidad de disminuir la
inflamación en áreas de difícil acceso.
En relación al uso de los aceites esenciales y de otros enjuagues con un alto contenido
en alcohol, y un posible efecto promotor del cáncer oral, cabe mencionar que la evidencia
científica disponible que ha evaluado esta posible conexión es poco concluyente e incluso
contradictoria, no pudiéndose establecer el mencionado efecto causal. Ante esta situación,
diversas organizaciones, entre ellas la Food and Drug Administration de los Estados Unidos
establece que, en base a la actual evidencia disponible, no existe riesgo en la utilización
37
de enjuagues orales con contenido alcohólico a largo plazo. En cualquier caso, no debería
recomendarse colutorios con alto contenido alcohólico a pacientes con mucositis, inmuno-
comprometidos, irradiados en cabeza y cuello, en pacientes sensibilizados al alcohol y en
niños, ya que el alcohol tiene un efecto cáustico y destruye los tejidos en la cavidad oral.
Alteraciones como el desprendimiento de epitelio, ulceraciones en la mucosa, gingivitis
y petequias (lesiones pequeñas de color rojo, formadas por extravasación de un número
pequeño de eritrocitos cuando se daña un capilar) se han observado en enjuagues con
contenido alcohólico superior al 25%.
Los enjuagues orales son un vehículo muy utilizado para el control de la halitosis mediante
el uso de sustancias que ofrezcan un aliento agradable. Es importante mencionar que el
efecto de un enjuague está relacionado con una mínima habilidad en su uso para favore-
cer el alcance de todas las áreas y que, en aquellos pacientes con dificultades mentales
o físicas, su eficacia puede verse alterada. Además, la capacidad de acceder al espacio
infragingival (por debajo del nivel de la encía) está limitado a alrededor de un milímetro y en
casos de patología periodontal dónde se presentan bolsas periodontales con profundida-
38
des que pueden alcanzar más de 6 milímetros es imprescindible un tratamiento odontoló-
gico para mejorar eficazmente el problema.
Un agente antisarro o anticálculo es un principio activo que evita el acúmulo de sales mine-
rales precipitadas sobre la superficie dental. En la década de los 70, los primeros principios
activos eran pirofosfatos (o sales de fosfato) que inhibían la creación de sales minerales.
Aunque la saliva tiene un efecto inhibidor de la acción de los pirofosfatos, un aumento de
concentración del principio activo junto a su formulación conjunta con fluoruro sódico,
que además de su efecto remineralizador posee un efecto antienzimático que aumenta el
efecto de los pirofosfatos, consigue obtener una correcta efectividad en su objetivo. Otros
productos que han demostrado su eficacia son los compuestos de zinc (citrato de zinc)
combinado habitualmente con triclosán y el polímero gantrez (que promueva la efecti-
vidad anticálculo).
Es importante recordar que algunos productos abrasivos intentan eliminar el cálculo acu-
mulado por una incorrecta higiene oral pero debemos valorar el riesgo en el uso de estos
productos, ya que su acción puede provocar la eliminación adicional de tejido dental, la
apertura de los túbulos dentinarios y el consiguiente aumento de la sensibilidad dental.
La cada vez más amplia utilización de probióticos, conocidas coloquialmente como bac-
terias “promotoras de la salud”, tales como estreptococos, bífido bacterias o lactobacilos
se encuentra en línea con el comentario de Louis Pasteur quien ya predijo que las bacterias
podían ser nuestros mejores aliados. Habitualmente, los tratamientos probióticos suelen
formar parte de alimentos como la leche o el yogurt aunque ya se dispone de colonias
bacterianas en comprimidos diseñadas para modificar la flora bacteriana de un biofilm ya
establecido. En el campo de la salud oral se han iniciado investigaciones con probióticos
39
para prevenir la caries, la enfermedad periodontal y la halitosis aunque aún no existen estu-
dios a largo plazo y parece necesaria la continua aplicación del probiótico para obtener los
resultados esperados. Estos tratamientos buscan cambiar el medio ambiente bacteriano
(tratamiento ecológico), lo que imposibilitaría el desarrollo de determinados bacterias pató-
genas confiriendo un efecto protector (Teughels et al, 2008).
Poca bibliografía existe acerca del tratamiento de las lesiones mucosas ulceradas que
afectan a toda la profundidad del epitelio e incluso a su estroma, provocando dificultades
para comer, tragar y hablar. Cuando la lesión afecta sólo a la superficie del epitelio mucoso
hablaríamos inicialmente de una lesión erosiva, pero la sobreinfección bacteriana que se
produce en ambos tipos de lesiones —superficiales y profundas— provoca que su diferen-
ciación sólo tengo un interés puramente científico e investigador, y que su tratamiento final
sea exactamente el mismo.
Las causas de este tipo de lesiones son muy variadas y podemos encontrar: dientes frac-
turados o desgastados cortantes, prótesis mal ajustadas, lesiones aftosas o herpéticas,
liquen plano o una candidiasis. En algunos casos, una lesión en la mucosa puede ser un
signo de una neoplasia e incluso de una patología sistémica.
40
MÓDULO III
La mejora en los hábitos de cuidado de la salud oral así como la mejora en la efectividad
de los tratamientos restauradores de las principales patologías orales (caries y enfermedad
periodontal) ha conllevado un importante aumento del número de dientes mantenidos du-
rante toda la vida. Sin embargo, en algunas ocasiones, algunos dientes o su soporte perio-
dontal no pueden ser restaurados provocando su pérdida definitiva. Esta pérdida conlleva
la consiguiente disminución de la capacidad masticatoria así como de la perfecta dicción,
además de una probable afectación estética en función de la localización de la pérdida
dental y la consiguiente disminución en la autoestima.
41
La pérdida de varias piezas dentales pero sin perder todas las piezas de un maxilar, ya sea
superior o inferior, puede ser sustituida mediante tres tipos de prótesis dentales (siendo
posible la combinación de varios tipos de prótesis en un mismo paciente).
b) Prótesis fija apoyada sobre los dientes naturales remanentes (véase Imagen 14),
lo cual comporta el tallado de estos dientes para posteriormente ser coronados (enfun-
dados).
c) Prótesis removible. Este tipo de prótesis se apoya sobre los dientes remanentes y so-
bre la encía. Esta última tipología de prótesis, a diferencia de las dos anteriores, no está
cementada ni atornillada con lo cual debe retirarse para una correcta higiene después
de las comidas, tanto de la prótesis como de los dientes remanentes. La sujeción de
las prótesis removibles parciales (aquellas prótesis en los casos donde existen dientes
remanentes que son utilizados para la sujeción de la prótesis, habitualmente mediante
retenedores de tipo gancho) no suele requerir ninguna ayuda adicional si están bien
adaptadas.
42
idéntica a la de una prótesis fija sobre dentición natural. Una opción más económica es
la utilización de dos implantes para fijar una prótesis completa (dentadura) para
obtener una correcta retención (véase Imagen 16).
De hecho, según el último estudio Encuesta de Salud Oral en España 2005, menos de
un 1% de las personas de entre 65 y 74 años llevaba una prótesis con sujeción mediante
implantes, mientras que un 24% era portador de una prótesis superior completa y un 17%
era portador de una prótesis completa superior e inferior.
Hasta ahora hemos citado las prótesis diseñadas para rehabilitar la falta de dientes. Sin
embargo, existen prótesis cuya utilidad es otra, como pueden ser los aparatos removibles
(“de quitar y poner”) con finalidad ortodóncica o las férulas de descarga que tienen como
misión evitar las molestias provocadas en la articulación temporo-mandibular y musculatura
43
masticatoria por el bruxismo —apretamiento de dientes— (también denominado síndrome
de dolor disfunción) (véase Imagen 17).
Existen pacientes en los que, a pesar de realizar un tratamiento protésico correcto, las ca-
racterísticas del soporte óseo y mucoso sobre el que asienta una prótesis completa (den-
taduras), no permiten un adecuado comportamiento biomecánico, o al menos, no el fun-
cionamiento que el paciente desearía. Algunos casos de alguna prótesis retenida con muy
pocos dientes pueden ser bastante parecidos. Aún así, la situación subjetiva expresada por
el paciente puede ser tremendamente variable y deparar incluso situaciones sorprendentes
en las cuáles un paciente puede seguir prefiriendo unas prótesis antiguas defectuosas a
unas prótesis nuevas, probablemente debido a la habituación a la situación previa y a la
dificultad para rehabituarse a la nueva situación.
44
utilización de estos productos. De esta forma, la sobreinfección por microorganismos
está relacionada actualmente con la higiene de la prótesis y no con la utilización
de adhesivos.
Por su parte, la reabsorción ósea parece disminuir con el uso de adhesivos al ser menor el
balanceo de la prótesis gracias a la retención conseguida con el adhesivo.
Los adhesivos dentales se unen física y químicamente al entrar en contacto con la hume-
dad bucal. La humedad es absorbida por el adhesivo, convirtiendo su consistencia en más
pegajosa. El adhesivo al mezclarse con el agua cambia su volumen de un 50% a un 150%,
rellenando así el desajuste existente entre prótesis y tejidos de soporte, ayudando a retener
la prótesis dental. Las propiedades ideales de los adhesivos dentales fueron definidas por
la ADA (Asociación Dental Americana) (véase Tabla 3).
No existen datos acerca del porcentaje de población que usa adhesivos dentales en Espa-
ña. Datos de una investigación en el sur de Australia indican que cerca de un tercio de los
pacientes usuarios de una prótesis completa han utilizado alguna vez un adhesivo dental y
que un 6,9% lo utilizaban de forma rutinaria. Datos de un estudio en Turquía indican unas
cifras muy diferentes, ya que sólo un 8% de usuarios de prótesis había utilizado un adhesi-
vo en algún momento y ninguno de ellos lo utilizaba habitualmente.
45
Un estudio multicéntrico (Cees de Baat et al, 2007), ha podido valorar como el uso de
adhesivos para prótesis permite aumentar la capacidad masticatoria. Esto significa la ca-
pacidad de aumentar la fuerza realizada al morder, especialmente en dentaduras viejas. En
general, los pacientes relatan una mayor mejoría en la prótesis completa superior respecto
a la prótesis completa inferior.
Sin embargo, también existen limitaciones en el uso de adhesivos dentales. Algunos pa-
cientes han descrito sensaciones desagradables con respecto a la textura, olor y
sabor aunque la evolución en los productos disminuye estos inconvenientes. En un estudio
realizado en España en el año 2006 (Rodríguez y cols, 2007), se encuestó a farmacéuticos
acerca de los adhesivos dentales y estos profesionales no relataron recibir quejas de sus
pacientes por el sabor del producto. Sí que relataban en cambio que los pacientes habían
encontrado mayores dificultades en el momento de la aplicación del adhesivo sobre
la prótesis en algunas formas comerciales, especialmente los de tipo almohadilla. Los far-
macéuticos españoles comentaban la queja de algunos pacientes respecto a la pérdida de
retención de los adhesivos durante la ingesta de productos calientes.
46
cremas era mayor, finalmente el uso de las almohadillas resultaba más caro porque con el
formato crema se obtenía un mayor número de aplicaciones, mientras que con un paquete
de almohadillas las aplicaciones estaban limitadas dependiendo del número de almohadi-
llas contenidas en cada caja (de 6 a 18).
De hecho, en el apartado de observaciones, muchas farmacias apuntaron que el polvo
ni tan siquiera lo tenían disponible, ya que era muy poco demandado y que los pacientes
quedaban muy contentos con la crema.
En casos muy excepcionales, la ingesta de parte del adhesivo dental puede provocar hipo-
cupremia (bajos niveles de cobre en sangre que pueden provocar lesiones neurológicas y
hematológicas) debido al contenido de zinc de estos materiales que al ser ingerido inhibe la
absorción del cobre. Estos casos se relacionarían con el uso de una cantidad excesiva de
adhesivo dental, debido a defectos demasiado grandes entre el tamaño de la prótesis y el
maxilar. En estos pacientes es conveniente recomendarles la adaptación de la prótesis por
parte de su dentista realizando un rebasado de la prótesis (se rellena la discrepancia entre
la forma inicial de la prótesis y la forma actual de los tejidos de soporte que se han reabsor-
bido con el paso del tiempo, especialmente los primeros años después de la extracción de
los dientes) o la confección de una prótesis nueva.
47
RECUERDE:
Los adhesivos dentales no están recomendados en caso de:
a) Alergia a algún componente del adhesivo.
b) Pacientes con mala higiene.
c) Pacientes con incapacidad psicológica o manual para manipularlo.
d) Prótesis rotas o en mal estado.
No existe un acuerdo claro en relación a la retención obtenida por las distintas formas de
presentación. El resultado depende del tipo de prótesis (superior o inferior), de su grado de
adaptación (nueva o vieja) y de la percepción subjetiva del paciente.
Según algunos estudios la crema ofrece la mayor retención pero debido a su gran visco-
sidad consigue una peor adaptación de la prótesis. En cuanto a los adhesivos en polvo
algunos autores demuestran que el polvo acaba eliminándose por la acción de la saliva
en mayor medida que la crema. Además, el polvo funciona bien en prótesis nuevas bien
adaptadas pero cuando la desadaptación es mayor, el polvo no es capaz de compensar la
discrepancia existente entre prótesis y soporte mucoso.
Un estudio comprobó que los pacientes encontraban que la crema era el formato más
sencillo de aplicar, el más duradero y con el que se encontraban más cómodos. De hecho,
ya hemos comentado que es el producto más demandado en las farmacias españolas.
Frente a las cremas, los adhesivos en polvo son el formato de más difícil aplicación ya que
requieren una mayor destreza manual para conseguir distribuir todo el polvo de manera
adecuada sobre toda la superficie de la prótesis. Además, con este tipo de adhesivos, se
pierde parte del producto al introducirlo en la boca, lo cual incomoda más a los pacientes.
Además, este estudio reflejaba que para los pacientes las almohadillas eran las que mayor
confort ofrecían para las prótesis mandibulares y para casos de rebordes óseos muy re-
absorbidos (muy poca cantidad de hueso de soporte para la prótesis). Esto coincidía con
otros estudios que apuntaban que la mayor retención la registraban las almohadillas por su
mayor efecto de relleno y amortiguación.
48
La prótesis debe humedecerse antes de colocar el adhesivo dental. Se recomienda una
aplicación en tiras finas o con puntos. Esto conlleva la aplicación de entre 0,5 y 1,5 g. Un
tubo de unos 50 gramos con una aplicación dos veces al día debería durar aproximada-
mente más de un mes. No se debe aplicar demasiado adhesivo cerca de los bordes ya que
sería más fácil que con la presión pudiera extravasarse parte del producto.
La dentadura debe colocarse en su sitio con firmeza y sujetarla unos instantes para que el
adhesivo de reparta, creando una fina capa sobre la mayor parte de la prótesis. Se debe
esperar unos minutos antes de comer o beber (véase Imagen 18) para conseguir la máxi-
ma eficacia del adhesivo.
Un gasto excesivo de adhesivo puede indicar el uso de una cantidad elevada por una gran
discrepancia de tamaño entre la prótesis dental y el soporte óseo. En estos casos, conviene
remitir al paciente a su dentista, ya que el riesgo de ingesta de producto es mucho mayor, lo
cual podría causar lesiones gástricas, especialmente en las formulaciones de tipo polvo.
49
11. Cuidados de las prótesis dentales removibles
Las prótesis dentales removibles son realizadas con un material acrílico combinado, en
algunas ocasiones, con aleaciones metálicas. La superficie acrílica de las prótesis denta-
les es una superficie con microporos que permiten una fácil contaminación bacteriana.
Aunque externamente parezcan perfectamente pulidas, presentan multitud de poros deri-
vados de las burbujas por la falta de polimerización de parte de los monómeros libres des-
pués de la polimerización de este material. Esta contaminación puede causar una irritación
de la mucosa que soporta la prótesis además de causar halitosis y mal sabor. Los aparatos
removibles de ortodoncia (no fijos) así como las estructuras denominadas férulas de des-
carga (para el tratamiento del bruxismo y del síndrome dolor-disfunción de la articulación
temporo-mandibular) están realizados con el material acrílico utilizado para las dentaduras
y su cuidado deberá ser idéntico (véase Imagen 19).
Imagen 19. Prótesis removibles, con parte acrílica, que requieren limpieza periódica.
Las reacciones alérgicas de contacto en la mucosa oral son raras, probablemente debido
al papel protector de la saliva que diluye y/o neutraliza los posibles alérgenos. Aún así,
cuando estas se producen ello es habitualmente debido a una polimerización incorrecta
del material por un procesado inadecuado, más que al material en sí mismo. Esto es espe-
cialmente frecuente en los materiales de polimerización en boca para adaptar provisional-
mente una prótesis removible, ya que son altamente porosos y se degradan con facilidad
en poco tiempo (véase Imagen 20). En estos casos, la solución pasa únicamente por la
confección de una prótesis nueva.
50
Imagen 20. Prótesis completas en mal estado con una base de material
provisional degradado.
Con el paso de los años, las prótesis se vuelven más porosas por el contacto continuo con
la placa bacteriana y por una limpieza incorrecta de la prótesis. Este hecho, unido al poco
contacto de la saliva con las paredes de la prótesis que descansan sobre la encía y al pH
ácido, convierten el interior de la prótesis en un lugar idóneo para el sobrecrecimiento de
hongos y bacterias. Este acúmulo produce cuadros de mayor irritación cuando el sistema
inmunológico del paciente es deficiente. Este cuadro se suele denominar estomatitis pro-
tésica. La irritación más frecuente en los usuarios de prótesis dentales es la sobreinfección
por hongos del género Candida, que son complejos de eliminar debido a los citados mi-
croporos de la prótesis e incluso a la presencia de grietas en el propio material. Diferentes
tipos de bacterias pueden también contaminar el interior de la prótesis y algunas de ellas,
las fusobacterias, producen compuestos sulfurados volátiles que son causa adicional de
halitosis. Algunos pacientes refieren además, sensación de quemazón en la mucosa, se-
quedad, inflamación, un ligero sangrado e incluso una modificación del gusto de los ali-
mentos (denominado técnicamente disgeusia). Estos síntomas pueden empeorar por un
déficit vitamínico, por anemia, por factores psicológicos, por una diabetes mal controlada
o por una disminución del flujo salival (xerostomía).
Parece que son los defectos en la higiene de las prótesis, y no los adhesivos, los que facili-
tan el crecimiento de microorganismos. Es importante que dentistas y farmacéuticos hagan
un seguimiento exhaustivo de los pacientes y les instruyan sobre las técnicas adecuadas
de limpieza para sus prótesis. De hecho, algunos autores recomiendan la utilización de ad-
hesivos en pacientes con aftas orales o liquen plano erosivo porque contienen ingredientes
como la carboximetilcelulosa sódica o los copolímeros de vinilo que ayudan a erradicar
estas lesiones. Además, se han demostrado que los adhesivos liberan componentes (tetra-
borato sódico, hexoclorafeno) que inhiben el crecimiento de los hongos.
51
El tratamiento de las infecciones por cándidas es bastante complejo, debido a la dificultad
de erradicar su presencia. Se ha utilizado clorhexidina, nistatina y anfotericina en barniz
para intentar eliminar los microorganismos, consiguiéndose el mejor resultado con el uso
de clorhexidina al 1%. Cabe recordar que la mayoría de enjuagues de clorhexidina están
formulados con concentraciones de clorhexidina entre 0,12 y 0,2%, por tanto, concentra-
ciones 5 o 6 veces inferiores. La concentración menciona requiere el uso de barnices de
clorhexidina de uso profesional.
Por estas razones, se han desarrollado sistemas de limpieza que eviten el desgaste y sean
menos dependientes de la habilidad de los usuarios y además sean capaces de eliminar
la presencia de infecciones fúngicas. Una opción, aunque costosa, es la utilización de una
cuba ultrasónica que sea utilizada con soluciones antisépticas. Para conseguir una ópti-
ma limpieza pero sin un coste excesivo, se han desarrollado los sistemas de lim-
pieza por inmersión, habitualmente mediante tabletas efervescentes, adicionales
al cepillado mecánico. El uso de hipoclorito de sodio (0,5-1%) también ha demostrado
ser eficaz en la eliminación de la contaminación por cándida aunque tiene un efecto co-
rrosivo y decolorador sobre el material de la prótesis, no elimina el acumulo de cálculo
sobre la prótesis (“sarro”), deja un sabor a la prótesis poco agradable y tiñe de negro cual-
quier aditamento metálico de la prótesis. Según un estudio (McCabe et al, 2005) el uso de
52
pastillas efervescentes consigue una eliminación del 99% de los microorganismos tras un
baño de entre 10 y 20 minutos, siendo mejorable su actividad y su rapidez, utilizando agua
caliente.
El uso de otro producto fácilmente disponible por su uso común es el vinagre, que puede
ser eficaz como desincrustante. El vinagre consigue una cierta capacidad antiséptica pero,
aunque no puede irritar la mucosa en caso de no ser bien enjuagado como con el hipoclo-
rito, sí deja un sabor residual poco agradable a la prótesis.
Un reciente estudio alemán (Buergers et al, 2008) comparó diez regímenes diferentes de
desinfección de las bases blandas de prótesis (materiales provisionales que son altamente
porosos y fácilmente contaminables) y halló sólo tres opciones validas como sistemas de
desinfección de microorganismos: inmersión de en una solución de hipoclorito sódico al
1% en agua corriente, inmersión 10 minutos con una pastilla limpiadora de prótesis o 6 mi-
nutos de irradiación en inmersión en agua en un microondas a 800 W. El sistema de acción
del microondas parece relacionado con la temperatura alcanzada por el agua y no al efecto
de la microonda en si ya que algunos autores no han evidenciado ese efecto antimicrobia-
no al colocar la prótesis en el microondas en seco.
Como conclusión, podemos afirmar que el uso de un cepillado de la prótesis junto con
la inmersión de la prótesis en una pastilla limpiadora ofrecerá un correcto mante-
nimiento de la prótesis a largo plazo. El uso de una solución de hipoclorito sódico (1%)
o de varios minutos en un microondas con la prótesis inmersa en un recipiente de agua
también pueden ser recomendados aunque son ligeramente más complejos al uso de una
pastilla limpiadora y tienen algún ligero efecto negativo (tinción).
53
54
Anexo I. Glosario
Abrasión dental: Desgaste del material dentario por el uso de métodos de higiene dental
(cepillo, pasta).
Agenesia: Fenómeno por el cual el organismo no genera dientes de la dentición perma-
nente o de la dentición decidual (muy poco común). Los casos más frecuentes afectan a
los incisivos laterales, premolares y terceros molares (o muelas del juicio).
Amelogénesis: Proceso de formación del esmalte que se produce en la fase de desarrollo
de la corona y que debe necesariamente suceder después que la de la dentina. General-
mente, el esmalte se produce en dos etapas: la fase secretora y la de maduración. Las
células encargadas de este proceso se denominan ameloblastos.
Bruxismo: Apretamiento dental debido a una parafunción muscular. Puede provocar mo-
lestias en la articulación temporo-mandibular y dolores musculares de la zona de cabeza y
cuello. En los dientes pueden observarse desgastes en sus superficies triturantes por una
parafunción continuada en el tiempo.
Dentinogénesis: Proceso de formación de la dentina que se produce en la fase de de-
sarrollo de la corona previo a la amelogénesis. Las células encargadas de este proceso se
denominan dentinoblastos.
Disgeusia: Síntoma que denota alguna alteración en la percepción relacionada con el
sentido del gusto.
Estomatitis protésica: Inflamación crónica de la mucosa oral debida al contacto con una
prótesis extraíble. En muchos casos es un proceso asintomático pero en ocasiones provo-
ca escozor, ardor, halitosis incluso inflamación, sangrado y disgeusia.
Hipoplasia: Desarrollo incompleto o detenido de un órgano o parte de este. Utilizamos el
término hipoplasia dental o hipoplasia del esmalte cuando el esmalte no se ha desarrollado
totalmente, ya sea en un grado menor (observando opacidades blancas en la superficie del
esmalte) o en un grado más severo (provocando fosas y marcas con falta de esmalte en la
superficie del diente). Estos defectos pueden tener múltiples etiologías (fluorosis, terapias
oncológicas, infecciones en dientes deciduales, etc.).
Índice de abrasividad: Nivel de abrasividad de una pasta dental. Este indicador se en-
cuentra regulado por estudios clínicos y tiene una escala comprendida entre los 50 y los
200 RDA (Radioactive Dentin Abrasion - Índice de abrasión de la dentina). A menor cifra de
RDA menor capacidad abrasiva.
Recesión de la encía: Migración de la encía en dirección al final de la raíz (zona apical)
que deja descubierta la superficie de la raíz del diente (exposición radicular). Provoca de-
fectos estéticos, aumento de la sensibilidad dentinal y puede acortar la vida del diente.
Sustantividad: Capacidad de una sustancia para mantenerse en contacto con un sustrato
en un medio dado.
55
56
Anexo II. Preguntas y respuestas de la videoconferencia de formación de la cam-
paña Mes de la Salud Bucal (octubre de 2008)
57
problema en recomendarlos pero explicando al paciente que hay que ver que efecto tiene,
que hay unas marcas que funcionan mejor que otras y que hay que probarlos en su esmalte
dental. Sobretodo hay una cosa muy importante a recordar al paciente y es que su aplica-
ción debe ser frecuente y seguida para intentar conseguir algún efecto, y que este, va a ser
normalmente de aparición lenta. Atención especial a los pacientes con dientes sensibles,
ya que el uso de blanqueadores puede aumentar la sensibilidad, al abrir los túbulos denti-
narios responsables de la hipersensibilidad dental o dentinaria.
3. La pregunta es sobre las agenesias, que aparecen cada vez con mayor fre-
cuencia. ¿Esto a qué puede deberse? ¿A la alimentación porque no necesitamos
utilizar los dientes para tanta función? ¿Podría ser a una evolución natural de la
especie?
Yo creo que es un tema donde muchas veces ni el dentista ni la higienista insiste suficien-
temente. Se conoce que el dorso de la lengua es una zona donde se acumula una gran
cantidad de placa bacteriana o biofilm oral, y en los casos sobretodo de los pacientes que
se quejan de halitosis la limpieza de la lengua facilita la mejora de este cuadro, además de
los antisépticos que podamos prescribirle al paciente. Por lo tanto yo creo que sí, que se
puede proponer por parte de la oficina de farmacia. Si el higienista o dentista no se lo ha
propuesto, el farmacéutico que conoce más el producto porque está más acostumbrado a
verlo, se lo propone al paciente y es fácil que el paciente entienda que puede funcionar, es-
pecialmente en casos de halitosis. Últimamente están saliendo al mercado incluso cepillos
para intentar que el mismo cepillo pueda servir también para cepillar la lengua (tanto ma-
58
nuales como eléctricos con aditamentos específicos). Creo que los raspadores realmente
van bien y, por tanto, yo creo que es muy útil el que lo puedan recomendar.
Lo que nos interesa con el cepillo interdental y la seda dental es eliminar la placa. Básica-
mente cuando se utilizan cepillos interdentales y seda es en pacientes propensos a tener
enfermedad periodontal. Como lo que nos interesa en estos casos es eliminar la placa, si
la eliminamos, nos da igual que sea antes o después del cepillado. Yo habitualmente, por
un tema de sentido común, recomiendo que sea justo después de cepillarse y utilicen la
espuma de la pasta de dientes que lleva detergentes, además de contener flúor y otros
principios activos, para utilizar la seda y para utilizar el cepillo interproximal porque lo que
hará el paciente es llevar la pasta dental a una zona donde, probablemente, el cepillado no
ha conseguido alcanzar.
En general yo creo que no es un colutorio para utilizar a diario de forma habitual, sino
bajo prescripción. Como hemos comentado anteriormente: antes de hacer una limpieza de
boca o en casos de pacientes con una patología periodontal muy importante, en la cual nos
encontramos casos en los que incluso insistiendo en higiene e insistiendo en motivación,
el paciente no hay forma de que cumpla unos mínimos. El mal menor, en estos casos, será
esa tinción o ese mayor acúmulo de cálculo por el uso de la clorhexidina pero, en cambio,
obtenemos resultados desde el punto de vista de salud realmente muy buenos, pero esos
casos están circunscritos a un 3-4% de la población.
59
7. Pregunta sobre las náuseas de las embarazadas ante el cepillado y qué reco-
mendaciones daría.
En principio las embarazadas tienen un mayor riego de caries, por la mayor ingesta entre
horas y especialmente de productos que contienen hidratos de carbono y dulces. Además,
las embarazadas tienen una mayor inflamación de las encías por los cambios hormonales
que suceden durante el embarazo. Por tanto, hemos de intentar controlar el tema caries
con una aplicación tópica de flúor (podemos utilizar un enjuague) y para las encías (pode-
mos utilizar algún enjuague que sea antiséptico). Evitaremos la clorhexidina, excepto en
casos muy extremos de una inflamación en una mujer embarazada que esté sufriendo un
sangrado importante, o lo que denominamos sangrado espontáneo (sangrados sin comer
nada, en los que simplemente por respirar profundamente o tragar, una zona de la encía
empieza a sangrar). En estos casos probablemente debemos remitir al dentista para que lo
valore pero podemos utilizar la clorhexidina. En principio como se trata de productos para
un uso tópico no hay ningún riesgo durante el embarazo.
Deberíamos decir que no. Realmente lo que debemos de hacer es tener una muy buena
higiene, exactamente igual que deberíamos tener con nuestros propios dientes, por tanto
no hay ningún añadido especial. Lo que sí sucede es que muchas veces las personas que
llevan implantes es porque han fallado justo en este cuidado durante años y se les intenta
motivar para que no vuelvan a fallar en esta segunda oportunidad que representan los im-
plantes.
Tenemos una ventaja. Los implantes no van a tener caries. Por tanto el flúor, si se trata de
una persona que está rehabilitada sólo con implantes y que no tiene ningún diente propio,
no nos va a hacer falta, ni va a tener ninguna utilidad. En cambio, sí van a tener utilidad
todos los elementos para el control de placa: tanto un muy buen cepillado y una buena
higiene interdental como los colutorios antisépticos.
9. Explique con más detalle los distintos tipos de colutorios que hay en el mercado
y realmente cuántas clases distintas de colutorios hay.
60
durante ocho horas y no hay ningún otro producto que haya alcanzado estos niveles de
duración. Otro gran grupo de colutorios son todos los formulados con flúor con el objetivo
de disminuir el riesgo de caries.
En principio ante un afta, que acaba siendo una pequeña herida en la mucosa, lo que nos
interesa es un producto regenerativo o antiséptico para que facilite su curación y, por otro
lado, en algunos casos un producto anestésico o antiinflamatorio para ayudar a aliviar las
molestias. Sabemos que son pacientes que normalmente conocen perfectamente la evo-
lución de su problema, que suelen ser recurrentes, están relacionadas muchas veces con
determinados alimentos e incluso con el período menstrual. Diferentes causas son las que
pueden provocar el afta por lo que hay que facilitar al paciente algo para que se sienta más
cómodo y que la evolución de su curación sea lo más rápida posible. Probablemente si no
hace nada el paciente, en quince días se curará el afta por si sola, pero si administramos
algún producto su curación puede limitarse a una semana. Además, si le damos algo que
le mejore y alivie le facilitaremos la ingesta de comida y una mayor comodidad.
Conozco que existe el producto, he leído algún artículo en la bibliografía acerca del intento
de sustituir algún tipo de bacteria patógeno por otro que no sea dañino y que las primeras
experiencias son positivas en relación a la mejora de la inflamación gingival, pero creo que
es muy temprano como para valorar la eficacia de este producto.
12. ¿Es cierto que si no has tenido caries antes de los 25 años ya no vas a tener
caries en tu vida?
Si no has tenido caries antes de los 10 ó 12 años, probablemente sea difícil que tengas
caries a lo largo de tu vida. Es decir, es una persona con poca tendencia a tener caries.
Ahora bien, el riesgo de caries cambia a lo largo de la vida. Hay personas que no han tenido
ninguna caries y de repente se casan, viven en pareja, cambian su dieta o cambian el tra-
bajo, empiezan a tomar más cafés con azúcar, más refrescos azucarados, por alguna razón
disminuye su higiene y aumenta el riesgo de caries y pueden empezar a aparecer lesiones
desmineralizadoras de su esmalte. Pero habitualmente una persona que no ha tenido caries
de joven, es difícil que tenga caries después en la vida adulta. Ahora bien, también tenemos
otros casos, que hemos comentado en el módulo, donde el efecto de algún medicamento
o de algún tratamiento de radioterapia provoca una disminución importante de la secreción
de saliva. Si disminuimos una sustancia encargada de equilibrar nuestro estado de salud
puede ser que empiecen a aparecer problemas que antes no teníamos.
Por tanto el riesgo de caries varía a lo largo de la vida, pero en general el que no tiene
tendencia a tener caries no la suele tener a lo largo de la vida. Pero cuidado, los que no
61
suelen tener tendencia a tener caries suelen tener una boca con una saliva básica, que es
lo contrario a ácido. El que tiene una saliva muy ácida tiene tendencia a tener caries y, en
cambio, el que tiene una saliva más básica tiene una alta tendencia fisiológica a desarrollar
sarro. Por tanto aquel que no tiene nunca un problema de caries, puede tener un problema
de encías y por tanto debe cuidarse igualmente y visitar periódicamente a su dentista o hi-
gienista, ya que los problemas gingivales son una enfermedad de curso poco sintomático.
Hace años el National Health Service inglés tenía la limpieza de boca como medida pro-
filáctica cada seis meses para todos los pacientes ingleses, pero los investigadores no
encontraron una evidencia clara en su utilidad y lo eliminaron. ¿Significa eso que la limpie-
za de boca no sirve para nada? No, ni mucho menos pero realmente el hacerlo cada seis
meses en todos los pacientes no es una norma básica aplicable para todos. Creo que los
tratamientos dentales deben estar ajustados al riesgo de cada paciente. Yo soy un clínico
y tengo pacientes que cada seis meses vienen a hacerse una profilaxis y han acumulado
cálculo suficiente como para irritar sus encías de una forma irreversible y conviene hacer-
se ese tratamiento. En cambio, tengo otros pacientes que vienen al cabo de tres o cuatro
años a hacerse una profilaxis (vienen cada año a hacerse su revisión y controles pero no
acumulan suficiente cálculo como para que se le irriten las encías y no es necesario realizar
una limpieza). Esta opción es actualmente cada vez más habitual porque nuestra población
está mejorando su autocuidado. Cada vez se cepillan mejor, (los cepillos eléctricos son una
maravilla en eficacia) y mejoran la frecuencia. Realmente va a disminuir este tipo de trabajo
para el dentista porque el propio paciente va a controlar su salud perfectamente.
14. ¿Qué opinas de blanqueadores UV (con luz) que se están publicitando en te-
levisión?
Normalmente el blanqueador que se utiliza en la consulta dental suele tener una concen-
tración de diez a quince veces superior a la pasta dental y además es una aplicación más
constante. El blanqueador es una sustancia que es un precursor del agua oxigenada (un
peróxido de hidrógeno o un peróxido de carbamida) y lo que necesita es un catalizador que
inicie la reacción para que sea activo. La temperatura por sí sola conseguiría esa reacción;
una luz de las que utilizan los dentistas para endurecer los empastes va a acelerar esa
reacción; una luz ultravioleta probablemente también va a acelerar esa reacción y un láser
también va a producir esa reacción. Al final, todos estos métodos van a producir un mismo
resultado. Igual unos van a ser un poco más rápidos y otros menos, pero el efecto final va
a ser exactamente el mismo, simplemente es un iniciador de la reacción.
62
15. ¿Qué enjuague es el más recomendable para tratar la sialorrea o exceso de
salivación?
Depende del caso. Tengo pacientes que con un cepillo manual tienen una higiene ex-
cepcional y no voy a cambiar su hábito si ya lo hacen perfectamente. También tengo otro
gran grupo de pacientes que con el cepillo manual no consiguen llegar a algunas zonas
(no se cepillan bien) o pacientes con dificultades motrices para utilizar el cepillo como la
gente mayor y aquí recomiendo el cepillo eléctrico. Incluso en residencias de ancianos
personas que tienen que cuidar de muchos mayores y tienen que trabajar a una mayor
velocidad, recomiendo el cepillo eléctrico porque realmente funciona muy bien, en me-
nos tiempo. Por tanto, aconsejo los dos, depende del caso. Eso sí, nunca cepillos a pilas
ya que varían su eficacia de forma demasiado variable y los recargables ya tienen unos
precios muy asequibles.
Probablemente estemos hablando del paciente irradiado de la zona cabeza y cuello, por lo
que vamos a encontrar una disminución de la saliva y por lo tanto un aumento del riesgo de
todos los problemas de las encías, tanto de mucositis, como de inflamación de las encías,
como de gingivitis, como de caries. Yo lo que le recomendaría son enjuagues con anti-
sépticos y enjuagues con flúor, que se cepillen más frecuentemente que antes, que utilice
algunas salivas artificiales (que les van a dar una mayor comodidad y una menor sensación
de sequedad en la boca) y sobretodo que visiten al dentista. Digo esto porque, a veces, a
nivel hospitalario se da por hecho que el paciente irradiado va a tener muchos problemas
de caries de forma irremediable y esto no es así. Simplemente lo que tenemos que hacer
es aumentar todos los mecanismos de prevención que tenemos disponibles y con ello evi-
taremos problemas muy graves. Extraer una pieza en un paciente irradiado pueda acabar
provocando una muerte del tejido óseo (osteonecrosis) que es una complicación de difícil
y costoso tratamiento y “que lleva de cabeza” a muchos servicios de cirugía máxilo-facial.
Por lo tanto, la prevención es muy importante y debemos informar al paciente para que
conozca todos los mecanismos de prevención a su alcance y que su falta de utilización no
sea debida al desconocimiento.
63
Agradecimiento
Queremos expresar nuestro más profundo agradecimiento a la Dra. Laura Sancho, por
la cesión de la imagen 6, y por toda la colaboración prestada para la realización de esta
obra.
64
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68
NORMAS PARA CUMPLIMENTAR EL CUESTIONARIO
• Junto con este cuestionario de evaluación, usted recibirá una plantilla para anotar sus
respuestas. Si no dispusiese de dicha plantilla, podrá solicitar una nueva al Consejo Ge-
neral de Colegios Oficiales de Farmacéuticos o a su Colegio Oficial de Farmacéuticos.
• Antes de anotar las respuestas, no olvide escribir su nombre, apellidos, y número de DNI
(sin letra). De igual manera, rellene su número de matrícula de la actividad formativa. El
número de matrícula le será entregado en un sobre aparte. Si no dispusiese de
este número de matrícula, podrá solicitarlo al Centro de Atención al Colegiado del Con-
sejo General (tfno: 902 460 902).
• Para responder a las cuestiones planteadas en el cuestionario, marque una sola res-
puesta por pregunta con bolígrafo azul o negro, siguiendo las instrucciones que
aparecen en la plantilla de respuesta. La respuesta que usted considere correcta se mar-
cará con una X; en caso de equivocarse, pinte la casilla completamente.
• Una vez haya terminado de marcar sus respuestas, no se olvide de anotar la fecha y fir-
mar el cuestionario.
TELÉFONOS DE CONSULTA
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CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN
“MES DE LA SALUD BUCAL II”
2. ¿Cuál es el tiempo de cepillado que se considera adecuado para una higiene pormeno-
rizada de la dentadura?
a) 1 minuto.
b) 2 minutos.
c) 3 minutos.
d) 4 minutos.
e) 5 minutos.
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e) El mal olor es consecuencia de la formación de productos nitrogenados derivados del
metabolismo bacteriano.
8. ¿En cuál de las siguientes situaciones puede aparecer una alteración en la coloración de
los dientes?
a) Consumo de bebidas con cafeína.
b) Empleo de clorhexidina.
c) Pacientes en tratamiento con tetraciclinas.
d) Pacientes con hiperbilirrubinemia congénita.
e) Todas las anteriores.
72
c) Elegir cepillos de cerdas suaves con puntas redondeadas, y cambiarlo periódicamete.
d) a, b y c son correctas.
e) Ninguna es correcta.
11. ¿Qué condiciones debería cumplir un adhesivo para prótesis para considerarse ade-
cuado?
a) No producir alteraciones en el sentido del gusto.
b) Proporcionar una retención duradera.
c) No tener mal sabor.
d) Ser no tóxico.
e) Todas las anteriores.
12. ¿Qué reacción adversa podría aparecer con la utilización de adhesivos dentales?
a) Hipercupremia.
b) Estomatitis protésica.
c) Periodontitis.
d) Glositis.
e) Faringitis.
13. En caso de que un paciente acuda a la oficina de farmacia con una prótesis rota, soli-
citando un adhesivo en crema, ¿qué medidas deberíamos tomar?
a) Derivar a su odontólogo.
b) Dispensar el adhesivo para reparar la rotura.
c) No dispensar ante el riego de lesiones orales e incluso ingesta de fragmentos de la
prótesis.
d) a y b son correctas.
e) a y c son correctas.
15. ¿Cuál de los siguientes tratamientos ha mostrado ser el más eficaz para eliminar infec-
ciones por Candida albicans en personas portadoras de prótesis dentales:
a) Clorhexidina al 1%.
b) Amoxicilina/clavulánico.
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c) Anfotericina.
d) Nistatina.
e) Ketoconazol.
16. ¿Cuál es su valoración global de la actividad sanitaria “Mes de la Salud Bucal II”?
a) Excelente
b) Muy buena
c) Buena
d) Normal/suficiente
e) Mala
f) NS/NC
17. Respecto a la campaña del año pasado, el “Mes de la Salud Bucal II” le ha parecido:
a) Mejor
b) Similar a la del año pasado
c) Peor
d) No participé en la campaña de 2008
19. ¿En qué medida el contenido abordado en la actividad sanitaria y en la guía monográ-
fica de formación es de utilidad para su actividad profesional?
a) Imprescindible
b) Muy conveniente
c) Aconsejable
d) Poco útil
e) Nada útil
f) NS/NC
20. ¿Cómo valora la presentación de los materiales gráficos de la campaña (guía de forma-
ción, dípticos, cartel)?
a) Muy satisfecho
b) Bastante satisfecho
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c) Satisfecho
d) Poco satisfecho
e) Nada satisfecho
f) NS/NC
22. ¿Qué valoración tiene acerca del funcionamiento de la Secretaría Técnica –corrección
de exámenes y certificados– si la ha utilizado alguna vez?
a) Muy buena
b) Buena
c) Mejorable
d) Mala
e) No la he utilizado
f) NS/NC
24. ¿Qué temas preferiría incluir para próximos cursos en materia de salud oral? Señale los
3 temas de mayor interés para usted.
a) Tratamiento de la sequedad bucal
b) Tratamiento preventivo de la endocarditis bacteriana en tratamientos dentales
c) Tratamiento de lesiones mucosas (herpes, liquen, leucoplasia)
d) Antibioticoterapia en odontología
e) Tratamiento del dolor en odontología
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25. ¿Le parecería útil disponer de fichas prácticas que resumieran los contenidos de la guía
del 2008 y del 2009 para su consulta diaria?
a) Imprescindible
b) Muy conveniente
c) Aconsejable
d) Poco útil
e) Nada útil
f) NS/NC
27. ¿Le parecería útil tener en su farmacia dípticos para entregar a la población sobre téc-
nicas de cepillado, uso del hilo dental, uso del limpiador lingual, etc…?
a) Imprescindible
b) Muy conveniente
c) Aconsejable
d) Poco útil
e) Nada útil
f) NS/NC
28. ¿Si le facilitáramos materiales para dar charlas a sus clientes sobre salud bucodental,
las organizaría?
a) Sí
b) No
29. ¿Si le facilitáramos materiales para dar charlas a niños en escuelas sobre salud buco-
dental y le ofreciéramos la oportunidad de darlas, le gustaría participar?
a) Sí
b) No
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