Formulario Solicitud SaveMed Servicio de Salud Internacional Administrado

ID ARCHIVO NO. PÓLIZA

Datos del solicitante

NOMBRE COMPLETO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NO. IDENTIFICACIÓN SEXO FECHA DE NACIM IENTO (dd/mm/aaaa)

Cédula Pasaporte M F
ESTADO CIVIL EDAD
Soltero Casado Divorciado Viudo Unión libre AÑO S
DIRECCIÓN (Calle/número)

PROVINCIA/ESTADO BARRIO/SECTO R CIUDAD

PAÍS NOMBRE DE L E DIFICIO/TORRE/RESIDENCIAL NO. AP ARTAMENTO/RESIDENCIAL

TEL. RESIDENCIAL TEL. OFICINA TEL. CE LULAR

EMPRESA DONDE LABORA RNC

ACTIV IDAD DEL NEGO CIO TELÉFONO

DIRECCIÓN (Calle/número)

PROVINCIA/ESTADO BARRIO/SECTO R CIUDAD

PAÍS CO RREO ELECTRÓNICO

LABOR QUE REALIZA TIEMPO REALIZANDO ESTA ACTIVIDAD

DIRECCIÓN DO NDE DE SEA LE SEAN REMITIDOS LOS DOCUMENTOS

Asegurado Contratante Intermediario Dirección comercial Dirección residencial
Datos del Responable de pago
NOMBRE COMPLETO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NO. IDENTIFICACIÓN SEXO FECHA DE NACIM IENTO (dd/mm/aaaa)

Cédula Pasaporte M F
ESTADO CIVIL EDAD
Soltero Casado Divorciado Viudo Unión libre AÑO S
DIRECCIÓN (Calle/número)

PROVINCIA/ESTADO BARRIO/SECTO R CIUDAD

PAÍS NOMBRE DE L E DIFICIO/TORRE/RESIDENCIAL NO. AP ARTAMENTO/RESIDENCIAL

TEL. RESIDENCIAL TEL. OFICINA TEL. CE LULAR

EMPRESA DONDE LABORA RNC

ACTIV IDAD DEL NEGO CIO TELÉFONO

Seguros Universal, S.A. RNC 101001941 Servicio al Cliente: Centro de Servicio: Av Lope d Vega Esq. Fantino Falco T. 809 544 7111 DESDE EL INTERIOR SIN CARGO 1 809 200 1283
E. clientes@universal.com.do Oficina Principal Av. Winston Churchill 1100 T. 809 544 7200 www.universal.com.do
DIRECCIÓN (Calle/número)

PROVINCIA/ESTADO BARRIO/SECTO R CIUDAD

PAÍS CO RREO ELECTRÓNICO

LABOR QUE REALIZA TIEMPO REALIZANDO ESTA ACTIVIDAD

DIRECCIÓN DO NDE DE SEA LE SEAN REMITIDOS LOS DOCUMENTOS

Asegurado Contratante Intermediario Dirección comercial Dirección residencial

Datos del beneficiario (Para devolución de fondos)
NOMBRE COMPLETO

SEXO FECHA DE NACIM IENTO (dd/mm/aaaa) TIPO DE IDENTIFICACIÓN NO. IDENTIFICACIÓN

M F Cédula Pasaporte
ESTADO CIVIL EDAD
Soltero Casado Divorciado Viudo Unión libre AÑO S
DIRECCIÓN (Calle/Qúmero)

PROVINCIA/ESTADO BARRIO/SECTO R CIUDAD

PAÍS NOMBRE DE L E DIFICIO/TORRE/RESIDENCIAL NO. AP ARTAMENTO/RESIDENCIAL

TEL. RESIDENCIAL TEL. OFICINA TEL. CE LULAR

EMPRESA DONDE LABORA RNC

ACTIV IDAD DEL NEGO CIO TELÉFONO

DIRECCIÓN (Calle/número)

PROVINCIA/ESTADO BARRIO/SECTO R CIUDAD

PAÍS CO RREO ELECTRÓNICO

LABOR QUE REALIZA TIEMPO REALIZANDO ESTA ACTIVIDAD

DIRECCIÓN DO NDE DE SEA LE SEAN REMITIDOS LOS DOCUMENTOS

Asegurado Contratante Intermediario Dirección comercial Dirección residencial
Especificaciones del seguro solicitado
POSEE USTED ALGÚN SEGURO MÉDICO

Sí No
En caso afirmativo, indique
COMPAÑ ÍA NO. PÓLIZA FECHA DE EM ISIÓN FECHA DE ÚLTI MA VI GENCIA
Declaro conocer las disposiciones de la Ley No. 155-17 contra el Lavado de Activos y el Financiamiento del Terrorismo, y la Norma que regula la Prevención
contra el Lavado de Activos y Financiamiento al Terrorismo para el sector Seguros, emitida por la Superintendencia de Seguros de la República Dominicana
mediante Resolución 02-2017 y 03-2017, por lo que consiento y autorizo expresa e irrevocablemente a La Compañía y al Reasegurador para tratar, ceder,
verificar y consultar los datos de carácter personal y toda la información contenida en este documento en cuantas bases de datos, sociedades de información
crediticia o cualquier otra institución o empresa, local o extranjera, que lo considere necesario a fines de evaluación de crédito, consultar en archivos y registros,
públicos o privados, los datos y documentos suministrados, y cualquier otra gestión que La Compañía y el Reasegurador considere necesario. Igualmente
declaro que los fondos utilizados para la contratación del seguro y los bienes a asegurar tienen origen lícito y no guardan ningún tipo de relación con
actividades delictivas; por lo tanto, autorizo a corroborar la legalidad y procedencia de los fondos y bienes comprendidos en mi relación contractual con La
Compañía y el Reasegurador.

Reconozco y garantizo que la revelación de informaciones por parte de La Compañía, sus empleados, directores y accionistas o el Reasegurador no conllevará
violación de secreto profesional a los efectos del Artículo 377 del Código Penal ni generará responsabilidad bajo los Artículos 1382 y siguientes del Código Civil,
ni supondrá una violación a los términos de Ley 172-13 sobre Protección Integral de Datos Personales o la Ley 288-05 que regula las Sociedades de Información
Crediticia y de Protección al Titular. De igual forma, por este medio renuncio expresa e irrevocablemente al ejercicio de cualquier acción o demanda legal ,
manteniendo libre e indemne de toda reclamación a sus representantes, accionistas y demás causahabientes en virtud de las disposiciones del Artículo 1120 del
Código Civil. Todo lo anterior en cumplimiento a la Ley 155-07 contra el Lavado de Activos y el Financiamiento del Terrorismo, la Norma que regula la
Prevención contra el Lavado de Activos y Financiamiento al Terrorismo para el sector Seguros, emitida por la Superintendencia de Seguros de la República
Dominicana mediante las Resoluciones 02-2017 y 03-2017, y demás legislaciones vigentes al respecto.

Firma solicitante Firma contratante Fecha (dd/mm/aaaa)

Gerente Depto. Salud Intermediario Código Fecha de aceptación (dd/mm/aaaa)

Internacional

Solo debe ser llenado por la compañía

OBSERVACIO NES

Firma solicitante Fecha (dd/mm/aaaa)