11.

Psicopatología e interacción familiar

Las investigaciones sobre el área de la familia en salud mental se han limitado

hasta no hace mucho a cuestiones bastante restringidas, con escasa integración
interdisciplinaria. Aunque sociólogos, genetistas, psicólogos, psiquiatras y especialistas
en disciplinas afines han desarrollado teorías acerca del origen familiar o la transmisión
de la psicopatología y de los trastornos mentales, los trabajos han permanecido en su
mayor parte aislados en parcelas independientes. La psiquiatría de hoy se encuentra
con la misión de impulsar la integración de tales trabajos, centrándose en el amplio
campo de la familia y de las relaciones de ésta con la salud mental y la enfermedad (1).

A medida que el campo de estudio de la psicopatología se ha ampliado y ha

trascendido el conocimiento de los trastornos mentales sobre las alteraciones
cotidianas de la conducta humana, las investigaciones clínicas han comenzado a
centrarse en la influencia de los factores ambientales sobre la salud mental. La
psiquiatría social, término acuñado en 1956 por Thomas Rennie, se erigió como la
disciplina comprometida en el objetivo de analizar la relación existente entre factores
ambientales y la salud/enfermedad mental, y promovió investigaciones que incluían
diversos ámbitos: sociocultural, político, ecológico, antropológico, transcultural,
psicológico, epidemiológico y salud pública. Numerosos estudios llevados a cabo para
evaluar la relación entre aparición de trastornos mentales y existencia de factores
ambientales específicos (nivel socioeconómico, núcleo de residencia rural/urbano,
estructura social, régimen político, y otros) han demostrado la influencia de las
variables sociales en la etiopatogenia y en la evolución de los trastornos mentales.

Dentro de este marco de referencia la familia emerge como unidad social

primaria universal. Su importancia estratégica reside en su composición, organización,
interacción, y en las funciones que desarrolla en cuanto que entidad biopsicosocial.
Desde un punto de vista familiar, la salud mental sería aquella condición en la que los
diferentes elementos que componen la organización o estructura de la familia
interactúan de modo adecuado (entre sí y con el entorno social) para llevar a cabo
correctamente sus funciones; de este modo, todas aquellas circunstancias que ejercen
tensiones sobre alguno de estos factores pueden provocar alteraciones y, si los

1
correspondientes mecanismos de autorregulación no son capaces de restaurar la
homeostasis familiar, pueden dar lugar a la aparición de psicopatología.

FUNCIONALIDAD FAMILIAR

La salud de la unidad familiar es un predictor de salud mental y, por extensión,

de la salubridad de un sistema social, ya que lleva implícita la inclusión,
funcionamiento adecuado y capacidad de adaptación del individuo dentro de un
contexto familiar y, por ende, del resto de la sociedad. Una de las funciones
primordiales de la familia es el apoyo psicosocial a sus miembros, fomentando el
desarrollo de las habilidades interpersonales de cada uno de los individuos que la
constituyen. Esta función protectora de la familia como grupo social es de máxima
importancia, puesto que, ante dificultades de contacto de uno de sus miembros con el
mundo extrafamiliar puede efectuar modificaciones, mantener aquellos cambios
necesarios que posibiliten mecanismos de adaptación y, de ese modo, evitar la
alienación de sus elementos.

Uno de los principales problemas a la hora de abordar la evaluación diagnóstica

del entramado familiar es la delimitación de lo que constituye una familia funcional y
su diferenciación de una familia patógena, en lo referente a las pautas de interacción
que puede generar psicopatología. En el campo de la salud mental, la
conceptualización de la familia como productora de psicopatología ha obligado a
revisar el concepto idealista de familia normal, es decir, aquellas familias idealizadas
en las que se presuponía la no existencia de tensiones intrafamiliares. Hoy sabemos
que toda familia presenta dificultades cotidianas que deben ser afrontadas a lo largo
de las distintas fases del ciclo vital. Por lo tanto, la familia disfuncional no puede
distinguirse de la familia funcional por la presencia de problemas, sino por la utilización
de patrones de interacción recurrentes que dificultan el desarrollo psicosocial de sus
miembros, su adaptación y la resolución de conflictos. La familia patológica, en este
sentido, sería aquélla que ante situaciones que generan estrés responde aumentando
la rigidez de sus pautas transaccionales y de sus límites, carece de motivación y ofrece
resistencia o elude toda posibilidad de cambio.

2
 Es preciso diferenciar también la familia disfuncional de la familia empobrecida,
en la que una disminución de los recursos económicos no tiene por qué acarrear de
entrada disfunciones familiares. Existen, sin embargo, datos que indican que este tipo
de familia se ve imposibilitada para llevar a término de un modo adecuado las
funciones familiares, afectándose áreas como la educación y el desarrollo afectivo y
relacional. En concreto, la afectación de la función de culturización-socialización
repercute negativamente en la consecución de objetivos lúdicos, de aprendizaje y
estimulación. Ello deriva generalmente de la falta de implicación parental, debido a
desinterés o ausencia física de uno o ambos padres por motivos laborales o
separación, produciéndose un efecto circular en niños y adolescentes, capaz de
originar una falta de motivación en la escolarización. Estas actitudes podrían
transmitirse a las siguientes generaciones, dando lugar a deficiencias culturizadoras
que sitúan a estas familias en desventaja en una sociedad competitiva.

Existen estudios que demuestran la relación entre recursos económicos y

trastornos psiquiátricos en familias con hijos en que el cabeza de familia es una mujer.
La carencia de una figura paterna conduce a un aumento de los niveles de
psicopatología tanto en los hijos como en la madre, a través de la disrupción de roles,
relaciones, socialización y desarrollo. La ausencia de padre/marido agravaría el estrés
de la separación familiar disminuyendo los ingresos familiares, a menudo hasta llegar
al extremo de generar condiciones de auténtica pobreza (2,3).

ESTABILIDAD Y CAMBIO

Como se ha señalado anteriormente, la familia normal no puede distinguirse de

la familia disfuncional por la falta de dificultades; por lo tanto, el análisis de la familia
debe basarse en un esquema conceptual de funcionamiento familiar, concibiendo a la
familia como un sistema integrado dentro de un marco social. De este modo, una
familia normal con un funcionamiento eficaz constituye un microcosmos social abierto
en continua evolución, que se transforma, se adapta, y se reestructura a lo largo del
tiempo para continuar en funcionamiento. La estructura familiar mantiene un flujo
bidireccional con la sociedad, y aunque la familia se modifica, persiste como una
estructura estable que se adapta al entorno social en constante cambio.

3
 La familia se desarrolla a través de las distintas etapas del ciclo vital, exigiendo
cada etapa nuevas demandas de adaptación; se trata de una estructura viva, en
movimiento, y la estabilidad de la estructura familiar va a estar en función de la
capacidad de movilizar pautas transaccionales alternativas frente a circunstancias
sociales o intrafamiliares que requieran de una reestructuración dentro de su seno.
Así, aunque los límites entre los distintos subsistemas familiares deben estar bien
definidos, deben ser también lo suficientemente flexibles como para permitir una
modificación conjunta con el entorno cuando éste se transforma. Por lo tanto, la
familia se adapta a las distintas exigencias, preservando la integridad de la estructura
familiar y fomentando el desarrollo psicosocial de cada uno de sus elementos (4).

Es necesario recalcar que todo proceso adaptativo, ya sea motivado por

exigencias sociales o por evolución de los propios elementos familiares, se acompaña
de estrés familiar y puede ser considerado de modo equívoco como patológico al
movilizar nuevas pautas de interacción. No obstante, el concepto de familia como
sistema social abierto determina el carácter transitorio de los procesos específicos de
transformación.

Por otra parte, algunos estudios transculturales demuestran que, aunque en

sociedades distintas a la nuestra pueden observarse modalidades diferentes a la hora
de llevar a cabo cometidos habituales dentro de la familia, más allá de las diferencias
culturales existen elementos nucleares comunes que apoyan las semejanzas básicas
que subyacen en todos los procesos familiares, puesto que las familias pertenecientes
a distintas culturas que funcionan de modo adecuado se enfrentan a problemas
similares.

TIPOS DE FAMILIA

La familia forma parte de la sociedad y por lo tanto es una estructura

cambiante en el transcurso del tiempo. Las relaciones causales entre las características
familiares y los cambios sociales son muy complejas. Los tipos de familia no son
modelos estancos y excluyentes, de modo que una misma familia puede adoptar
diferentes modalidades familiares a lo largo del ciclo vital. En general, se pueden
distinguir los siguientes tipos de familia:

4
Familia original o biológica

Este tipo de estructura define a los miembros de la familia en función de la

genealogía. La familia biológica es de especial importancia en la comprensión de la
transmisión genética de trastornos psiquiátricos y a la hora de llevar a cabo estrategias
de intervención preventivas del tipo del consejo genético.

Familia nuclear

Es un grupo social de elementos constituido por una mujer, un hombre y los

hijos surgidos de tal relación. En los países industrializados, la familia nuclear suele
iniciarse como una diada aislada en cuanto a espacio vital e independencia económica,
y cuando se han llevado a cabo los objetivos familiares para con los hijos, que
concluyen con su emancipación del núcleo familiar para formar sus propias familias, la
familia nuclear vuelve de nuevo a la estructura diádica. A la familia nuclear se le ha
criticado la falta de integración adecuada de niños y ancianos en su estructura.

Familia conjunta o multigeneracional

Esta modalidad familiar se presenta cuando los elementos más jóvenes de la

familia incorporan a ella a sus propios cónyuges e hijos en vez de formar un núcleo
familiar independiente, conviviendo simultáneamente varias generaciones en el
mismo espacio vital. La crisis socioeconómica y la inestabilidad laboral han contribuido
en gran parte a que se dé este tipo de fenómeno social.

Familia extensa o extendida

En este tipo de familia, aunque todos los miembros del sistema no conviven en
el mismo habitáculo, mantienen estrechos vínculos que les hacen estar en continuo
contacto. Como desventaja básica de este tipo de familia está el hecho de que los
padres pueden no llegar a adquirir una plena independencia ni autoridad sobre los
hijos. Las formas comunitarias de organización familiar pueden simbolizar en
determinados aspectos un esfuerzo por reproducir artificialmente un sistema de
familia extendida. En esta forma de constelación familiar las tareas domésticas son
compartidas y tanto las figuras paternas como los otros adultos del sistema sirven de
modelos para niños y jóvenes.
5
Familia compuesta o reconstituida

Este tipo de organización familiar se reestructura a partir de varias familias

nucleares o miembros de éstas, como es el caso de padres viudos o divorciados con
hijos que contraen nuevas nupcias. El índice de divorcios se ha considerado como un
indicador de la estabilidad familiar y ha dado lugar a la formación de familias con uno o
ambos padres adoptivos, hijos adoptivos y hermanastros, por lo que este modelo
familiar en concreto debe afrontar problemas específicos a la hora de efectuar la
reorganización de la estructura familiar (5).

Familia sin hijos

La vinculación de una persona a otra de distinto sexo constituye una necesidad

biopsicosocial universal para la realización de uno mismo a través de la unión con otro.
Las personas pueden unirse por satisfacción mutua sin el propósito de tener hijos por
cuestionamientos personales, éticos, religiosos o determinantes sociales externos o
internos que rigen la dinámica familiar, los cuales pueden influir en el sentimiento de
independencia de cada uno de los miembros, mediando el deseo de no adquirir nuevas
responsabilidades o la toma de conciencia de la incapacidad para llevar a cabo una
adecuada función parental. La opinión social generalizada de equiparar las familias sin
hijos con familias desgraciadas, aunque persiste, se ha modificado sustancialmente en
los últimos años.

Familia homosexual

La unión no consensuada entre dos personas del mismo sexo puede ser
satisfactoria para ellas, pero no garantiza un pronóstico favorable para la formación de
una familia sana. La fantasía de reproducción familiar no se basa únicamente en el
deseo de paternidad, sino que implica la aceptación de unos roles parentales ligados al
sexo en consonancia con el sistema social donde se desarrolla el niño, sus
responsabilidades inherentes y la capacidad para asumirlas.

FUNCIONES FAMILIARES

Las funciones familiares pueden ser contempladas también para su mejor

comprensión desde el punto de vista de la teoría general de los sistemas, que
6
considera la existencia de interrelaciones dentro de un organismo estructural, y con
ayuda del concepto de "ciclo vital", que aborda los distintos hitos y relaciones que
acontecen en cada fase del desarrollo, desde la concepción hasta la muerte.

Los objetivos a desarrollar por la familia son múltiples y específicos, y aunque

se procede a una separación artificiosa de las diferentes funciones familiares, una gran
parte de éstas presentan áreas de superposición. Las distintas funciones de la familia
emanan de una dotación biológica predisponente y una organización sistémica, y
obedecen a las exigencias de la sociedad donde se forma la misma.

El sistema social establece que la familia debe guiar al niño a través de las
diferentes etapas del ciclo vital para que se integre completamente en la sociedad y
para que con el tiempo llegue a construir su propia familia. A pesar de los cambios
sociales ocurridos en el transcurso del tiempo, la familia debe realizar una serie de
cometidos básicos para el desarrollo familiar, que son independientes de las diferentes
organizaciones familiares y sistemas socioculturales.

La familia va a desempeñar una serie de misiones en relación con el ciclo vital y

con las distintas personas que integran la estructura familiar. La existencia de una
estructura familiar operativa será fundamental a la hora de llevar a buen término estas
funciones.

Función de supervivencia

En los orígenes de la Humanidad, prácticamente todas las actividades de la

familia se vertebraban en relación con esta finalidad. Con el devenir del tiempo esta
función, en un principio básica, ha sido relegada por otras funciones familiares que han
pasado a un primer plano.

Función reproductora

Constituye una función esencial para la perpetuación biológica de cualquier

especie animal, incluida la especie humana, y va más allá de diferentes implicaciones
socioculturales y religiosas.

7
Función de crianza

La crianza como proceso no hace referencia exclusivamente a la alimentación y

los cuidados físicos, sino a aspectos que tienen como finalidad proporcionar un
cuidado mínimo que garantice la supervivencia del niño, un aporte afectivo, y un
maternizaje adecuado. A lo largo del período de crianza se fomenta el control sobre las
funciones corporales (comer, control de esfínteres, vestirse, limpiarse, etc.), las pautas
de aprendizaje, las conductas socializadoras y la comunicación, tanto verbal como no
verbal. La función de crianza del niño es llevada a cabo en la inmensa mayoría de casos
por la familia nuclear, aunque esto no ha sido ni es así en todas las culturas y
sociedades.

Función de delimitación

Se puede hablar de la existencia de tres tipos de límites en el sistema familiar:

individual, generacional, y familia-sociedad (6). A continuación se detalla cada uno de
ellos.

Límite individual

Cada miembro de la familia requiere unos límites del yo para lograr la sensación
de identidad. La familia, a través de las distintas fases evolutivas del niño, moldea la
conducta infantil y el sentimiento de identidad independiente, fomentando el proceso
de separación-individuación, pero transmitiendo al mismo tiempo al niño un
sentimiento de pertenencia y arraigo. La fase de separación-individuación conlleva la
consecución de un territorio individual psicológico por parte del niño, un sentido de
autonomía, y habilidades adaptativas ante las continuas demandas del ciclo vital, que
se adquieren a través de la implicación con los distintos subsistemas familiares y con el
entorno extrafamiliar. La resolución con éxito del proceso de separación-individuación
es fundamental para el desarrollo normal de la personalidad, ya que se asocia a una
mejor tolerancia ante las frustraciones y ante los inevitables procesos de separación en
la vida adulta, facilitando la adaptación y el control de las situaciones estresantes.

8
Límite generacional

Este límite es fundamental en la organización familiar puesto que compromete

a la mayoría de los objetivos familiares, entre los que cabe destacar el aprendizaje
social, la jerarquía de poder y la transmisión de valores familiares de generación en
generación. Los cambios socioeconómicos que han afectado al sistema familiar, y
especialmente a los miembros familiares que representan los extremos de edad (niños
y ancianos), separándoles del núcleo familiar, han privado desafortunadamente a éstos
del intercambio transgeneracional.

Límite familia-sociedad

La familia debe crear unos límites circundantes que diferencien el marco

exclusivamente familiar del entorno social extrafamiliar, facilitando un sentimiento de
cohesión familiar y de intimidad. La existencia de estos límites hace de la familia una
unidad social diferenciada y facilita la ejecución de las funciones familiares.

Función cognitivo-afectiva

La familia es el lugar principal donde se aprende de modo adecuado la

expresión y manejo de sentimientos, a través de distintos eventos vitales que
conllevan connotaciones emocionales positivas y negativas. El sistema familiar debe
ejercer una relación empática con el niño para asegurar una comprensión bilateral de
los afectos, para corregir racionalmente aquellos aspectos que sean disfuncionales y
para fomentar la capacidad de adaptación de sus miembros a diferentes experiencias
emocionales dentro de la sociedad. La carencia afectiva dentro de la unidad familiar
puede producir consecuencias devastadoras e irreversibles para el desarrollo
biopsicosocial del niño. Además, la formación de unos vínculos afectivos
interpersonales sólidos entre los distintos miembros del grupo familiar es el principal
elemento de cohesión que permite la estabilidad de la estructura familiar frente a las
tensiones intrafamiliares que pueden surgir.

Función comunicativa

La comunicación tanto verbal como no verbal es un elemento esencial para el

aprendizaje y el contacto dentro de la unidad familiar y de la sociedad. El sistema
9
lingüístico que se desarrolla intrafamiliarmente debe estar en consonancia con el del
sistema sociocultural, para lograr una correcta comunicación con el entorno. En este
sentido, una comunicación familiar adecuada es aquella que está en relación con los
estilos comunicativos y el lenguaje simbólico del contexto social en el que se encuentra
integrada la familia. Por lo demás, el sistema lingüístico va a ser una de las piedras
angulares en la formación y desarrollo de la personalidad y del pensamiento abstracto
de los individuos.

Función de adquisición de género y de diferenciación de roles ligados al sexo

Una función de las más importantes de la unidad familiar es la diferenciación de

roles ligados al sexo entre ambos cónyuges, puesto que como padres simbolizan los
patrones de masculinidad y feminidad culturalmente establecidos. Los cónyuges deben
ejercer con nitidez su papel con el sexo que le corresponde, fomentando de modo
mutuo sus respectivos roles diferenciales. Los roles ligados al sexo están
modificándose dentro de la sociedad. Actualmente el reparto de las tareas familiares
se está equiparando en ambos géneros y la mujer está desempeñando funciones
distintas a las de la tradicional ama de casa. De este modo, las responsabilidades
familiares por parte de la pareja pueden verse mermadas por la ausencia de padre-
marido y/o madre-mujer durante las horas de trabajo, y además por un estilo de vida
competitivo dentro de un sistema social determinado, que puede actuar
desfavorablemente en detrimento del tiempo compartido con el otro cónyuge y con
los hijos.

A la figura paterna le son adjudicados una serie de atributos que están en consonancia
con el sistema social en el que se incluye la familia, tales como actividad y
competencia, en tanto que a la figura materna se la identifica básicamente con la
crianza y el aporte afectivo a los hijos. No obstante, la división de las funciones ligadas
a los roles parentales tiene como características la flexibilidad, complementariedad de
las funciones marido-mujer y la adaptabilidad ante aquellas situaciones que requieran
una inversión transitoria de los roles ligados al sexo. Una cuestión importante es la
relativa al posible efecto patógeno de la inversión permanente de los roles ligados al
sexo, fenómeno que se produce por ejemplo en un hogar homosexual. Esta inversión

10
puede ser nociva porque fomenta un modelo de rol atípico, que no se adecua a los
valores vigentes en el sistema social en el que vive el niño. De hecho, a este tipo de
entorno familiar se le ha atribuido la génesis de trastornos de la identidad sexual y de
determinados trastornos sexuales. Sin embargo, la ausencia intrafamiliar de figuras de
identificación no tiene por qué ser absoluta, ya que los miembros de un determinado
sexo no pertenecientes a la familia nuclear pueden ser importantes como figuras de
imitación e identificación alternativa. En este sentido, las experiencias de aprendizaje
dentro del sistema social en general y en otras familias pueden completar las
características y funciones de los padres como elementos pertenecientes a un
determinado sexo, y proporcionar modelos alternativos o correctivos en caso de
ausencia o defectos en los roles paternos.

Función de formación de la personalidad

La familia es el agente más significativo en la formación de la personalidad, y de

aquí su importancia como factor etiopatogénico capital en el desarrollo de numerosos
trastornos psicopatológicos (7). En la familia nuclear, ambos padres forjan el modelo
de identificación principal para sus hijos, de manera que los rasgos caracteriales de los
padres y la relación matrimonial entre éstos serán factores importantes tanto para el
desarrollo de la personalidad de los niños como de la estabilidad familiar. De este
modo, la personalidad del niño estará en función de la personalidad paterna y del tipo
de coalición matrimonial aprendido.

La estructura psíquica de los niños -aparte de la dotación genética- dependerá

fundamentalmente de la organización y funcionamiento familiar. La relación
bidireccional entre padres-hijos y el temperamento del niño en el momento del
nacimiento generan unas pautas de interacción intrafamiliares y extrafamiliares
concretas. El desarrollo de la personalidad del niño es un proceso de aprendizaje, que
mediante identificación e imitación de las relaciones parentales dentro del seno
familiar y con el resto de la sociedad acaban estableciendo unos estilos defensivos
aprendidos a través de las distintas modalidades de interacción.

En las familias extensas, determinadas figuras significativas pueden suplir los

déficits de los modelos parentales, permitiendo que el niño pueda identificarse con

11
otros modelos caracteriales adultos de su mismo sexo. De este modo, aquellos niños
pertenecientes a familias nucleares que viven lejos de familiares cercanos pueden
verse faltos del enriquecimiento que supone el contacto con otros adultos
significativos.

Función de liderazgo

La función de liderazgo se halla implícita en cualquier sistema social y, por lo

tanto, también dentro de la unidad familiar. Normalmente, esta función es asumida
por los padres, aunque en su defecto puede ser realizada por algún miembro
significativo de la familia extensa. La unidad familiar debe poseer una organización
adecuada que permita llevar a término las funciones de liderazgo: inculcar disciplina y
respeto entre los miembros de la familia y de éstos con el entorno social, promover la
educación de los hijos y efectuar una previsión realista de los recursos económicos con
los que cuenta la familia para poder cumplir al menos con las funciones familiares
básicas. Existen estudios que ponen de manifiesto la relación existente entre pérdida
del poder ejecutivo del subsistema parental o la inversión en la jerarquía familiar y la
aparición de psicopatología en los hijos, en concreto trastornos de conducta y abuso
de sustancias (8).

La función de liderazgo es fundamental para el aprendizaje social de niños y

adolescentes, ya que éstos tendrán que manejarse socialmente en condiciones
desiguales en relación con figuras que se encuentran en niveles superiores y con las
que tendrán que establecer relaciones y negociaciones.

El modelo de líder social dentro de la familia típicamente ha recaído en la figura

paterna, aunque hoy en día se encuentra en transformación como consecuencia de los
cambios socioeconómicos y del acceso cada vez mayor de la mujer a puestos de
responsabilidad. La función de liderazgo se simboliza en una figura impulsora de la
actividad, el trabajo y la educación que rige el ámbito familiar y que determina la
relación con el contexto social a través de la consecución de un estatus
socioeconómico concreto. Atrás ha quedado también la autoridad indiscutible que
caracterizaba el modelo patriarcal de familia, que se ha visto reemplazado por el
concepto de una autoridad flexible y racional.

12
 Es necesario señalar que la función de liderazgo se solapa en parte con
determinados roles paternos, y que en el transcurso del ciclo vital puede haber una
inversión en la dirección de la jerarquía de poder entre generaciones. Así, en
determinados casos los hijos tendrán que asumir el papel de guía para con los padres
ancianos, y en circunstancias especiales puede ocurrir que miembros familiares con
una edad intermedia funcionen bidireccionalmente como padres para sus propios
padres e hijos.

Función de culturización-socialización

Una de las misiones de la familia es la culturización de sus miembros. La familia

se constituye en vehículo transmisor de pautas culturales a través de varias
generaciones asegurándose la transmisión de la cultura, pero, permitiendo al mismo
tiempo modificaciones. La función de culturización que tradicionalmente ha venido
realizando la familia nuclear puede ser llevada a cabo también por miembros de la
familia extensa o por instituciones sociales.

La socialización de los miembros de la familia es especialmente importante en

el período del ciclo vital que transcurre desde la infancia hasta la etapa de
adolescencia-adulto joven. Entre sus objetivos se encuentran: la protección y
continuación de la crianza, la enseñanza del comportamiento e interacción en
sociedad, la inculcación de valores sociales elementales, la orientación y control, la
adaptación a las exigencias de la civilización y de una determinada cultura y,
posteriormente, la transmisión del proceso de socialización a otras generaciones.

En resumen, los miembros de la familia deben ser educados para participar en

los distintos procesos sociales y adquirir una flexibilidad que les permita adaptarse a
las diferentes formulaciones cambiantes que pueden surgir en el transcurso del tiempo
dentro de una o varias generaciones. La sociedad está en continua transformación y a
medida que el sistema social progresa exige unas demandas cada vez más específicas a
los sujetos que la integran, y un nivel adaptativo mayor en relación a una estructura
social viva que evoluciona inexorablemente y a la que los miembros de la familia
deben adaptarse.

13
Función de protección psicosocial

Se trata de una función que sobrepasa el hecho de garantizar simplemente la

supervivencia de los componentes del sistema familiar. La función de apoyo psicosocial
es una de las principales finalidades de la familia, ya que puede ejercer un efecto
protector y estabilizador frente a los trastornos mentales. De este modo, la familia
puede poner en marcha funciones de reestructuración ante modificaciones que
amenacen la integridad organizativa del núcleo familiar, facilitando la adaptación de
sus miembros a las nuevas circunstancias en congruencia con el entorno social. No hay
que olvidar que, en última instancia, la familia se convierte en el último reducto social
con que cuenta un elemento disfuncional para estar en contacto con la sociedad.

Función de recuperación

El sistema social exige a sus ciudadanos que cumplan una serie de normas
establecidas en cuanto a conducta, modales y pautas de interacción. La familia ejerce
una función catalizadora mediante la cual vehicula una serie de pautas maladaptativas,
disruptivas y en ocasiones regresivas que pueden aparecer, pero que la estructura
familiar neutraliza y restablece. A través del aprendizaje social, el niño logra el control
de los impulsos y adquiere disciplina, en tanto que la familia puede fomentar la
participación de sus miembros en actividades creativas y lúdicas que equilibran las
labores más "estructuradas" realizadas en sociedad.

DINAMICA FAMILIAR Y PSICOPATOLOGIA

Hasta la década de los 20' los estudios psiquiátricos sobre la familia se

centraron exclusivamente en el papel de la herencia como mecanismo de transmisión
de los trastornos mentales. A partir de esta década comienzan a aparecer estudios
sobre el tema específico de la dinámica familiar. El fenómeno psicopatológico es
estudiado desde dos perspectivas antagónicas en su relación con el contexto familiar:
por una parte se valora el potencial preventivo y curativo de la familia, mientras que,
por otra parte, se analiza su contribución a la etiopatogenia y mantenimiento de los
trastornos mentales. Un enfoque más ambicioso pretende encontrar una especificidad

14
con la que asociar determinadas entidades fenomenológicas, es decir, constelaciones
familiares concretas en relación con entidades nosológicas específicas.

A continuación se revisarán los estudios básicos en relación con cuatro

trastornos: esquizofrenia, trastornos afectivos, dependencia de sustancias y trastornos
de la alimentación.

Esquizofrenia

Numerosos estudios clínicos han demostrado que los factores genéticos

desempeñan un papel incuestionable en la predisposición a padecer esquizofrenia,
pero es también evidente que los factores ambientales interactúan con los factores
genéticos, de modo que interfieren o potencian la predisposición genética y
determinan, en último extremo, la aparición de la enfermedad.

En los últimos años, las investigaciones se han dirigido a estudiar el entorno

familiar de los pacientes esquizofrénicos, con la finalidad de hallar variables o pautas
de interacción específicas que puedan contribuir a la etiopatogenia de la esquizofrenia.
Según este punto de vista, el sujeto esquizofrénico sería moldeado por las experiencias
sociales a través de las conductas parentales, las relaciones patógenas padres-hijos, las
formas de pensamiento aprendidas por imitación, y el aprendizaje social fallido,
motivado por un entorno patológico. Como veremos posteriormente, los factores
ambientales conllevan consecuencias pronosticas y terapéuticas, ya que pueden actuar
como factores moduladores del curso del trastorno o factores precipitantes de las
exacerbaciones, o de ellos se pueden derivar estrategias de intervención preventivas.

Harry Stack Sullivan, en los años 20, comenzó a desarrollar una teoría
interpersonal de la esquizofrenia. Sullivan entendía el desarrollo de la personalidad
como un reflejo de la evaluación que realiza el paciente de las personas que le son
significativas, a través de las pautas de interacción interpersonales y transacciones
dentro de la familia, cultura y sociedad. La carencia en un sujeto de las oportunidades
necesarias para establecer relaciones significativas podía dar como resultado un déficit
de personalidad o, en el peor de los casos, llevarle a desarrollar una esquizofrenia.
Para Sullivan, la esquizofrenia tendría como base una disociación masiva debida a una

15
intensa ansiedad. Esta ansiedad sería el resultado de una baja autoestima, la cual
derivaría de experiencias interpersonales erróneas, entre las que habría que destacar
la interacción inicial madre-paciente. Esta hipótesis representó un cambio importante
en el enfoque que en su momento existía acerca de la génesis de la esquizofrenia,
basado en postulados meramente intrapsíquicos e individuales. En este sentido, las
teorías básicas de Sullivan estaban en consonancia con las nuevas hipótesis que
surgían subrayando la influencia de los padres y de la familia en el desarrollo de la
esquizofrenia.

Los primeros trabajos específicos acerca de las características parentales datan

de la década de los 40 y se centraron especialmente en la figura materna, a la que se
atribuyó la responsabilidad de la disfunción que genera la esquizofrenia. Frieda
Fromm-Reichman acuñó el término "madre esquizofrenógena" para describir a una
madre rechazante, fría, hostil, agresiva y dominante, pero al mismo tiempo insegura y
sobreprotectora (9). La influencia de este concepto sobre posteriores investigaciones
en el estudio de las familias de pacientes esquizofrénicos continuó durante muchos
años. De hecho, las primeras investigaciones se centraron en el estudio de aquellas
pautas de crianza anómalas que pudieran actuar como sustrato etiopatogénico para
un posterior desarrollo de la enfermedad.

En los años 50, Lidz y colaboradores (10) ampliaron el foco patógeno,

extendiéndolo a la figura paterna y a la relación conyugal. Los estudios de Lidz
plantearon la existencia de variables como el "cisma marital" y el "sesgo marital",
fenómenos que, en su opinión, favorecían la aparición de esquizofrenia, al tiempo que
identificaron una serie de características atribuibles a madres y padres
"esquizofrenógenos". El "cisma marital" caracterizaba a un sistema familiar compuesto
por una madre dominante y excéntrica, en oposición a un padre pasivo y dependiente.
Ambos cónyuges permanecían juntos a pesar de sus manifiestas discrepancias, porque
uno de ellos dependía del otro. En el "sesgo marital", por el contrario, la interacción
conyugal estaba jalonada de continuos conflictos, discusiones y hostilidad entre los
consortes, lo que determinaba una división en los sentimientos de lealtad del hijo
hacia cada uno de los padres. Para Lidz, la esquizofrenia representaría un estilo de vida
adoptado por el paciente para eludir los conflictos no resueltos en su familia. Otros

16
investigadores en el campo de la patología familiar han utilizado los términos
"matrimonio aparente" o "divorcio emocional" para referirse a aquellas interacciones
conyugales externas aparentemente armónicas en las que subyace una profunda
discordancia.

Un conjunto especialmente interesante de estudios acerca de la interacción

entre familia y paciente en la esquizofrenia lo constituyen aquellos que se centran en
la cuestión de la denominada "emoción expresada". Brown y colaboradores, (11) en la
década de los 60, analizaron las características de las familias en las que el paciente
esquizofrénico recaía con mayor frecuencia, denominando "alta expresividad
emocional" a un conjunto de rasgos encontrados en el entorno familiar, como, por
ejemplo, la intensa expresión emocional por parte de los familiares del paciente, la
actitud crítica y agresiva hacia el enfermo, y el contacto estrecho y frecuente de los
miembros de la familia con el paciente. Más tarde, en los años 70, Waughn y Leff (12)
acuñaron el término "familias de alta expresividad emocional" para aquellas
estructuras familiares que expresaban rechazo hacia el paciente esquizofrénico,
encontrando una relación significativa entre el número de recaídas y el tiempo que
pasaba el paciente en contacto con su grupo familiar. En los estudios de Brown se
obtuvieron unas tasas de recaída de un 58% en familias de alta expresividad emocional
en los 9 meses siguientes al ingreso, lo que contrastaba con una tasa de tan sólo el
16% en familias de baja expresividad emocional. Por lo demás, la separación de los
pacientes esquizofrénicos con respecto a sus familiares en los grupos con alta
expresividad emocional reducía sensiblemente los índices de recaída, al tiempo que los
pacientes que convivían en familias de baja expresividad emocional no precisaban de
neurolépticos para prevenir las recaídas. Estos resultados fueron confirmados
posteriormente en un estudio de mayor amplitud que se llevó a cabo en una muestra
de 128 pacientes esquizofrénicos. Los índices de recaída que se obtuvieron fueron de
un 51% y un 13% respectivamente, siendo la diferencia altamente significativa. En las
familias con alta expresividad emocional, la disminución del contacto con la familia a
menos de 35 horas a la semana disminuyó el índice de recaída hasta un 28%, mientras
que los pacientes en que no se pudo efectuar una reducción del tiempo de contacto
familiar presentaron un índice de recaída de un 69%. También confirmó esta

17
experiencia el hallazgo de que el tratamiento psicofarmacológico únicamente
disminuía el índice de recaída en los pacientes esquizofrénicos que vivían en hogares
con alta expresividad emocional. De estas observaciones se han extraído aplicaciones
terapéuticas, y así, se han diseñado ensayos de intervención terapéutica con la
finalidad de determinar la eficacia de una terapia familiar dirigida a reducir una
elevada expresividad emocional con el objeto de disminuir las recaídas psicóticas
(13,14).

Algunos autores han defendido la idea de que una comunicación anómala es

una característica frecuente que puede encontrarse en las familias de pacientes
esquizofrénicos. De acuerdo con este punto de vista, la comunicación defectuosa
puede generar por sí misma una situación patógena particular. Los rasgos formales y
estructurales de la conducta y pensamiento parentales influyen en la formación y
desarrollo del niño. De este modo, los niños aprenden estilos de comunicación
defectuosos que producen alteraciones en el desarrollo cognitivo y lingüístico, en la
forma de percibir el mundo y en los procesos de conceptualización. Una comunicación
anormal implica una expresión defectuosa dentro del sistema familiar y un deterioro
en la socialización respecto del contexto extrafamiliar.

Dentro de la línea de investigación acerca de los defectos en la comunicación,

se ha diferenciado entre el contenido de la comunicación y el estilo de la comunicación
familiar, sobre todo la forma en que las familias resuelven los problemas y su estilo de
solucionarlos. Los estudios existentes han demostrado que las familias de pacientes
esquizofrénicos presentan más problemas de comunicación que las familias normales y
que una comunicación alterada puede preceder al comienzo de la esquizofrenia en los
hijos de familias disfuncionales. El grupo de Palo Alto, encabezado por Bateson, (15)
formuló en los años 50 el concepto de "doble vínculo", para subrayar la importancia
patógena del contenido de la comunicación, en especial de mensajes antagónicos
provenientes de los padres, y en concreto de la madre, que generan en el hijo un
estado de confusión capaz de llevarle a internarse en la psicosis. Las características de
la situación de doble vínculo serían las siguientes: 1) el sujeto participa en una relación
tan intensa que, al mismo tiempo que le imposibilita huir, le obliga a discriminar
correctamente el tipo de mensaje que se le está transmitiendo; 2) el individuo se

18
encuentra atrapado en un contexto en el que el otro elemento de la relación expresa
dos tipos de mensajes contradictorios entre sí, en los que uno niega al otro; y 3) el
sujeto se ve incapaz de hacer comentarios acerca de los mensajes que se emiten, con
la finalidad de saber a cuál de los dos mensajes debe responder, con lo que no puede
llevar a cabo una formulación metacomunicativa.

Por su parte, las teorías de Wynne y Singer, aparecidas en los años 70

subrayaron la importancia del estilo de la comunicación en la génesis de la
esquizofrenia. Para estos autores el flujo de la comunicación entre los miembros de la
familia es disruptiva por la idiosincrasia de cada uno de los elementos que participan
en el acto comunicativo. Por otra parte, los estilos de comunicación adquieren mayor
relevancia como estresores psicosociales pudiendo funcionar como factores
desencadenantes en el inicio o en la aparición de recidivas de episodios psicóticos,
además de la importancia que pueden tener en el apoyo, control y prevención de tales
trastornos. Estos autores han señalado también que las familias de los pacientes
esquizofrénicos mantienen una relación de "pseudomutualidad" que dificulta el
proceso de maduración y cambio, y que el aprendizaje de un estilo de comunicación
anómalo produce alteraciones cognitivas que repercuten de nuevo en una
comunicación ya previamente alterada (16).

Trastornos afectivos

Los trastornos afectivos suelen aparecer a menudo en familias y los datos de

investigación disponibles indican que es posible la transmisión genética de una fuerte
predisposición a los trastornos del estado de ánimo. No obstante, y a pesar de que los
factores genéticos son necesarios, no son suficientes para explicar por sí solos la
génesis de los trastornos afectivos. A los factores heredobiológicos, una vez más, se
añaden los factores ambientales, pues no hay que olvidar que el hombre integra una
unidad biopsicosocial indisoluble.

Las situaciones de separación emocional o física se suceden habitualmente a lo

largo del ciclo vital humano. Una resolución exitosa o un control adecuado de tales
situaciones es un indicador de la capacidad adaptativa de los sujetos ante posteriores
situaciones vitales estresantes. El control sobre los componentes emocionales de la

19
conducta y la capacidad individual y colectiva para elaborar los procesos de pérdida
desempeñan un papel protector frente al desarrollo de trastornos afectivos.

Existen estudios que han puesto de manifiesto la existencia de una serie de

acontecimientos vitales significativos en tanto que factores patógenos en el desarrollo
de los trastornos afectivos, subrayando la naturaleza negativa de tales
acontecimientos. Sin embargo, también ponen de manifiesto estos estudios que tales
acontecimientos traumáticos son influidos por otros factores como el entorno familiar
y las relaciones interpersonales (17, 18).

Desde el punto de vista psicosocial, los trastornos afectivos pueden ser

promovidos y mantenidos tanto por pautas de interacción familiar disfuncionales
como por la calidad de la red de apoyo psicosocial que circunda a un individuo
determinado, modulando el impacto de los acontecimientos ambientales estresantes.
Los factores generadores de estrés a nivel familiar pueden influir negativamente sobre
los niños, afectando múltiples áreas de funcionamiento, tales como la competencia
social, el desarrollo cognitivo y la formación de la personalidad, facilitando la aparición
de trastornos de conducta y cuadros depresivos. Es necesario pues recalcar que los
factores patógenos que han operado dentro de la matriz familiar durante la infancia de
algún modo han incidido también en la formación de una personalidad predispuesta
para el padecimiento de los trastornos afectivos. Estudios realizados en niños y
adolescentes que presentaban sintomatología afectiva, han correlacionado el nivel de
la sintomatología depresiva con menores niveles de cohesión y adaptabilidad dentro
del seno familiar y mayores índices de emoción y violencia expresadas dentro de la
atmósfera familiar, señalando el papel contribuyente de la familia en la etiopatogenia
de los trastornos de la esfera afectiva (19, 20,21).

Dependencia de sustancias psicoactivas

La aparición de problemas familiares es a menudo el primer indicador clínico

acerca de la existencia de un problema de consumo de sustancias. Dichos problemas
se deben a la existencia de un patrón rígido de no-resolución de conflictos, con la
consiguiente disminución de los recursos adaptativos familiares. Suele ser habitual la
existencia de una situación familiar caracterizada por la desesperanza, la baja

20
autoestima y el pesimismo. Con el tiempo, la actividad laboral del paciente, su
situación económica y su salud general pueden verse seriamente comprometidas.

La aproximación familiar en casos de abuso y dependencia de sustancias es

fundamental, dada la tendencia del adicto a negar sus problemas en relación con el
consumo. Se sabe que el hecho de realizar un diagnóstico y un tratamiento precoces es
fundamentales para una buena evolución. Si no se aborda la detección del problema
desde la óptica de la familia, éste puede pasar desapercibido, con el consiguiente
empobrecimiento del pronóstico.

En las familias en que existen problemas de consumo de tóxicos suele ser

habitual la existencia de otros problemas, tales como dificultades laborales, conductas
autopunitivas, problemas escolares en los niños y dificultades económicas. Estas
dificultades pueden actuar potenciando el problema de dependencia, al actuar como
fuentes de insatisfacción recurrente. También suelen existir dificultades para elaborar
adecuadamente las tareas propias del ciclo vital (nuevos miembros, emancipación,
jubilación...) En algunos casos, la superación de etapas específicas es prácticamente
imposible, ya que todas las "energías" de la familia están volcadas en la resolución de
los conflictos derivados de la adicción (22).

Trastornos alimentarios

Es evidente el papel que desempeña la familia en la génesis de los trastornos de

la alimentación. Un grupo de investigaciones en este área han coincidido en señalar
como factor patógeno una alteración en la interacción o influencia recíproca entre
padres e hijos, mientras que otras teorías se han dirigido a indicar alteraciones en el
seno del conjunto de la familia como sistema interactuante. Por lo tanto, entre los
factores familiares que contribuyen a la psicopatología de los trastornos alimentarios
deben considerarse tanto posibles factores genéticos como los aspectos que hacen
referencia a la estructura y el funcionamiento familiar.

Las primeras observaciones de Hilde Bruch acerca del papel de la madre tanto
en la obesidad como en la anorexia nerviosa de los niños, llevó a esta autora a
considerar que el cuadro psicopatológico no podía entenderse sin tener en cuenta la

21
unidad familiar en su conjunto y el sistema sociocultural. El estudio de las familias de
las pacientes con anorexia nerviosa permitió a esta autora defender con claridad la
existencia de tensiones y conflictos, a menudo latentes y ocultos, en los que las
pacientes se encontraban fácilmente atrapadas.

Autores como S. Minuchin y M. Selvini-Palazzoli se han dedicado al estudio de

la estructura y dinámica familiares de los pacientes con anorexia nerviosa.

Minuchin ha estudiado los modelos transaccionales de las familias con

pacientes psicosomáticos (anorexia nerviosa, diabetes mellitus, y asma bronquial),
observando que el sistema familiar revelaba modelos interactivos y organizativos en
los cuales se podían identificar características disfuncionales típicas,
independientemente del síntoma psicosomático presentado. La organización
disfuncional de la familia facilita, junto con otros múltiples factores, internos o
externos al sistema, la aparición y la persistencia del síntoma psicosomático a cargo de
uno de sus miembros. Pero éste, a su vez, y mediante un mecanismo circular y de
retroacción, tiende a mantener estable la organización familiar disfuncional y a
conservar su equilibrio patológico. Las características que según Minuchin definen a las
familias con pacientes anoréxicas son fundamentalmente cuatro:

Aglutinación

Los miembros del sistema familiar se encuentran intensamente implicados

unos con otros. Cada uno de los elementos manifiesta tendencias intrusivas en los
pensamientos, los sentimientos, las conductas y las comunicaciones de los otros. Como
consecuencia, existe una carencia de autonomía y privacidad. Por otra parte, los
límites interindividuales y transgeneracionales son débiles, con la consiguiente
confusión de roles y de funciones.

Sobreprotección

Todos los miembros de la familia muestran un alto grado de solicitud y de

interés recíproco. Constantemente se estimulan y suministran respuestas de tipo
protector. En concreto, cuando el paciente presenta un comportamiento sintomático,
toda la unidad familiar se organiza para intentar protegerlo, omitiendo con este

22
procedimiento la resolución de otros conflictos familiares. De este modo, la
enfermedad del paciente ejerce de un modo circular una función protectora con
respecto a la familia.

Rigidez

Este es el aspecto que define con mayor frecuencia a los sistemas patológicos.
Como consecuencia de ello, la familia es particularmente resistente a todo cambio. La
familia se presenta como una estructura unida, armoniosa, y estable de cara al
exterior, en la que no parecen existir más problemas que la propia enfermedad del
paciente, rechazando, de este modo, la necesidad de un cambio en el interior del
propio sistema. Además, las relaciones con el entorno social son evidentemente
escasas, y la familia permanece anclada para permitir la conservación de la propia
homeostasis.

Evitación de conflictos

Las familias anoréxicas presentan un umbral muy bajo de tolerancia a los

conflictos. El sistema familiar en su conjunto recurre a una serie de mecanismos para
evitarlos, haciendo que éstos permanezcan encubiertos y sin resolver. En el proceso de
evitación de conflictos el paciente desempeña un papel principal; de este modo ante la
aparición de un conflicto en el subsistema conyugal, el paciente puede reaccionar
presentando una exacerbación de su sintomatología con lo que se yugula el conflicto,
al focalizar la atención de todos los miembros de la familia en sí mismo (23).

Por su parte, M. Selvini-Palazzoli (24) llega a conclusiones análogas a través del

estudio de familias con pacientes anoréxicas, en las que evalúa sobre todo los aspectos
comunicativos, que agrupa en las siguientes "reglas" fundamentales:

Cada miembro del sistema familiar rechaza los mensajes de los demás
elementos, tanto a nivel de contenido como a nivel de relación, con una frecuencia
elevada.

Todos los miembros que integran la familia revelan grandes dificultades para
asumir abiertamente el papel de líder.

23
 Se prohibe implícitamente toda alianza evidente de dos miembros de la familia
contra un tercero, y ningún miembro de la familia asume la culpa de la disfunción
familiar.

A partir de los estudios realizados por los dos autores anteriores se han
extraído conclusiones acerca de la utilidad de un enfoque sistémico en la
interpretación de la relación entre el paciente psicosomático y su familia, y en la
práctica a través de intervenciones terapéuticas familiares exitosas.

EVALUACION DIAGNOSTICA DE LA FAMILIA

Las fuentes de información que contribuyen al proceso de evaluación

diagnóstica pueden proceder del registro y análisis de historias individuales de todos
los miembros de la familia, escalas, cuestionarios, entrevistas familiares abiertas o
estructuradas, observación de la familia como grupo mediante vídeo que permite el
visionado y estudio posteriores, y la colaboración informativa de los trabajadores
sociales.

Es importante que los métodos de evaluación diagnóstica presten una especial

atención a la disfunción de los sistemas familiares como un factor etiológico en el
desarrollo de la psicopatología "individual" (25). Al mismo tiempo, es necesario
también un sistema diagnóstico de referencia para formular los objetivos de la
intervención terapéutica y para indicar áreas disfuncionales en niños y adolescentes
con riesgo de desarrollar psicopatología. Los principales signos de disfunción familiar
que hay que considerar en toda evaluación diagnóstica incluyen: conflictos
intrafamiliares, fenómenos de triangulación, pseudosecretos, fracaso para mantener la
nuclearidad familiar, separación de los padres, cisma conyugal, sesgo marital, y pautas
y coaliciones familiares disfuncionales. De este modo, cualquier enfoque terapéutico
en niños y adolescentes debe basarse en un sistema de referencia diagnóstico que
señalará la dinámica de las relaciones familiares que son susceptibles de disfunción
psicopatológica (26).

La evaluación del sistema familiar, aparte de valorar la posible existencia de una

historia familiar de trastornos mentales, se dirigirá fundamentalmente a evaluar la

24
estructura y el funcionamiento familiar. El terapeuta deberá centrarse en analizar las
siguientes áreas fundamentales: 1) estructura de la familia con sus pautas
transaccionales habituales y alternativas; 2) flexibilidad del sistema familiar y de los
límites, y su capacidad de reestructuración; 3) resonancia del sistema familiar en su
conjunto frente a las acciones individuales de sus miembros; 4) contexto familiar y
extrafamiliar, evaluando las fuentes de apoyo psicosocial y de estrés, además del tipo y
calidad de interacciones sociales extrafamiliares que mantiene el sistema familiar; 5)
fase del ciclo vital donde se encuentra la familia, valorando el rendimiento funcional
acorde a la etapa correspondiente; 6) contenido y estilos de las comunicaciones de la
familia; 7) estilos defensivos familiares de afrontamiento de funciones y fuentes de
estrés; y 8) formas en que los síntomas del "paciente" identificado son utilizados en
beneficio del sistema familiar para el mantenimiento de determinadas pautas
recurrentes de interacción.

TRATAMIENTO

Aunque existen distintas escuelas de terapia familiar, todas ellas tienen como
finalidad promover la individuación y maduración de los sujetos que componen la
familia, mejorar los canales de comunicación haciendo innecesaria la expresión a
través de los síntomas, y asumir los límites entre los distintos subsistemas familiares.

A pesar de que dentro de la terapia del grupo familiar existen diversas técnicas,
el punto de convergencia específico de todas ellas es el enfoque sistémico. El enfoque
sistémico es de utilidad en la práctica clínica porque permite la comprensión de
estructuras tan vinculadas entre sí como la personalidad y la familia. La orientación
sistémica reúne las siguientes características:

Los diferentes miembros de la familia están interrelacionados. Cada uno de los

elementos que integran la familia no pueden ser entendidos aisladamente del resto
del sistema.

El funcionamiento familiar no puede comprenderse por el conocimiento

individual de cada uno de sus elementos. La estructura y organización familiar son

25
factores determinantes en la manifestación de las conductas de cada uno de sus
elementos.

Las pautas de interacción del sistema familiar acaban moldeando la conducta

de los miembros familiares. Los resultados de estudios de revisión de diferentes
escuelas de terapia familiar sugieren que un enfoque ecléctico en la terapia de familia
depara los mejores resultados, respaldando de este modo el creciente énfasis en la
integración de las escuelas de terapia familiar. Los enfoques familiares parecen ser
especialmente adecuados en el tratamiento de la psicopatología en la esquizofrenia,
trastornos del estado de ánimo, trastornos de conducta, drogodependencias y
trastornos alimentarios, siendo su aplicabilidad menos clara para los trastornos por
ansiedad y alcoholismo (27).

Esquizofrenia

La terapia de familia en la esquizofrenia se ha dirigido fundamentalmente a

aquellos casos en los que las familias manifestaban una alta expresividad emocional. El
tratamiento de la familia es especialmente útil en la prevención de recaídas cuando se
asocia con medicación neuroléptica.

La terapia familiar ejerce efectos beneficiosos en la esquizofrenia a través de

los siguientes mecanismos: 1) disminución del nivel de estrés familiar, ya que las
relaciones familiares hiperestimulantes, críticas, o excesivamente absorbentes pueden
desbordar la capacidad defensiva del individuo enfermo y precipitar un nuevo episodio
psicótico; 2) orientación psicoeducativa familiar sobre tipos de la enfermedad, curso, y
necesidad de tratamiento a largo plazo para evitar recaídas; 3) incremento de la
cooperación y cumplimiento de las prescripciones terapéuticas, tanto por parte del
paciente como de la familia; 4) entrenamiento en habilidades sociales del paciente
para mejorar su capacidad adaptativa, con la finalidad de que pueda afrontar con éxito
los problemas familiares y la rehabilitación psicosocial; y, por último, 5) obtención de
apoyo de otras personas distintas a la unidad familiar, pero pertenecientes al contexto
social del paciente, evitando que la red de apoyo social del individuo enfermo se
deteriore (terapia familiar múltiple).

26
Trastornos afectivos

No han sido desarrolladas técnicas específicas para el tratamiento de los

trastornos afectivos en las diversas orientaciones existentes de la terapia familiar; por
lo tanto, para el tratamiento de una familia con un miembro que padece un trastorno
depresivo se suele recurrir a las distintas técnicas de terapia de familia,
indistintamente.

La terapia familiar en los trastornos del estado de ánimo engloba un conjunto

de técnicas con distintos fundamentos teóricos y metodologías terapéuticas. Sin
embargo, todas ellas tienen en común que priman ante todo las relaciones
interpersonales frente a los elementos individuales y sostienen que las modificaciones
positivas efectuadas en el sistema familiar incidirán en los distintos miembros de la
familia, favoreciendo la aparición de cambios beneficiosos. Los objetivos de la terapia
familiar en los trastornos afectivos son facilitar un mejor funcionamiento psicológico y
aumentar la satisfacción en la unidad familiar, a través de la modificación de pautas de
interacción disfuncionales, con la intención de disminuir la tasa de recaídas. Los
enfoques para el tratamiento de familias disfuncionales pueden comprender: 1)
técnicas de terapia familiar estratégica, donde el tratamiento puede centrarse en la
resolución de problemas específicos; 2) técnicas de orientación sistémica, en las que el
foco de tratamiento es la matriz de interacción de la familia; y 3) técnicas cognitivo-
conductuales aplicadas al contexto familiar para modificar los esquemas cognitivos y
vivenciales del sistema y estimular los logros conseguidos.

Las familias de pacientes con trastornos afectivos también pueden verse

beneficiadas de un enfoque psicoeducativo familiar. De acuerdo con este enfoque, el
cónyuge desempeña un papel primordial en el tratamiento, ya que se le implica
activamente en el proceso terapéutico, favoreciendo la creación de un ambiente
familiar protector. En caso de que existan problemas conyugales específicos que
favorezcan las disputas familiares, éstos serán abordados también en el tratamiento.
Por último, puede añadirse a la terapia familiar una terapia de grupo que facilite el
desarrollo de facultades sociales.

27
Dependencia de sustancias psicoactivas

El tratamiento a nivel familiar de las dependencias es complejo, ya que a veces

los problemas vienen de lejos (a veces han sido padecidos a lo largo de varias
generaciones). Ello hace que la familia tenga una baja adaptabilidad y que reaccione
con una fuerte resistencia ante cualquier intento de intervención terapéutica, ya que,
siendo incapaces de adaptarse a cualquier nueva demanda, viven la aparición del
terapeuta como una amenaza. De ahí que, muy a menudo, el terapeuta tenga que
limitarse en las etapas iniciales del tratamiento exclusivamente a brindar apoyo,
renunciando a cualquier intento de modificar la dinámica familiar. Esto puede ser
especialmente importante, ya que, a pesar del sufrimiento experimentado por la
familia, el cambio puede ser vivido con un gran temor, por lo que supone de desafío al
equilibrio familiar.

A veces la intercurrencia de problemas físicos graves en el sujeto dependiente

hace que sea necesario proceder al ingreso hospitalario como medida inicial. En estos
casos, la terapia familiar puede ser integrada en el plan de tratamiento, de modo que
se den los primeros pasos durante el periodo hospitalario. También puede ser
conveniente hacer coincidir la intervención familiar con otros tratamientos a nivel
comunitario (por ejemplo, Alcohólicos Anónimos e instituciones similares). De
cualquier modo, la programación ha de ser hecha siempre a largo plazo, con objetivos
concretos y modestos, dada la dificultad de tratamiento de este tipo de problemas.

Trastornos alimentarios

Con anterioridad a los años 70 los diferentes enfoques terapéuticos de los trastornos
alimentarios eran fundamentalmente de tipo individual. A partir de los años 70, S.
Minuchin y M. Selvini-Palazzoli aplican la terapia de familia al campo de la anorexia
nerviosa, partiendo del concepto de que la anorexia no es un trastorno mental
"individual" sino que refleja una disfunción de toda la familia como sistema, en
relación con la cual el trastorno ejerce un papel homeostático y estabilizador. Los dos
autores citados han fundado las dos escuelas de terapia familiar que más han
contribuido al estudio de los trastornos alimentarios: la escuela de Filadelfia (terapia
estructural) y la escuela de Milán (terapia familiar sistémica).

28
 La terapia estructural concibe la unidad familiar como un sistema
interrelacionado en el que las intervenciones terapéuticas pueden llevarse a cabo
sobre uno o varios de los siguientes niveles susceptibles de presentar disfunciones: 1)
alianzas y escisiones significativas entre los distintos miembros de la familia; 2) sistema
ejecutivo o figura que ostenta la jerarquía de poder dentro del seno familiar; 3) tipos
de límites entre los diferentes elementos individuales y generacionales de la familia; y
4) tolerancia a los conflictos en el seno familiar sin necesidad de recurrir a la negación
o desplazamiento del síntoma.

La terapia estructural se dirige a modificar las pautas de interacción que

imposibilitan el desarrollo de los distintos miembros de la familia, y en especial del
paciente anoréxico, para que adopten pautas de transacción intrafamiliares
alternativas, se restablezca la autoridad ejecutiva del subsistema parental, se
fortalezcan los límites normales o se establezcan alianzas adecuadas entre los
miembros familiares.

Por su parte, el modelo de terapia familiar sistémica conceptualiza el grupo

familiar como un sistema autorregulado basado en ciertas normas que mantienen su
carácter disfuncional. El desarrollo de la anorexia nerviosa sería la única adaptación
posible del individuo a este tipo determinado de funcionamiento familiar anómalo.
Según esta teoría, la familia anoréxica se caracterizaría por un alto grado de disfunción
conyugal, problemas de liderazgo en el subsistema parental, rechazo de los mensajes
emitidos por los distintos elementos familiares, escasa resolución de conflictos
familiares y conyugales, alianzas encubiertas entre diferentes miembros familiares, no
reconocimiento de coaliciones entre los elementos de la familia, desplazamiento de la
culpa y unos límites extremadamente rígidos. La familia "anorexígena" se considera
aquí como un sistema autocorrectivo, que mantiene su estabilidad a través de
mecanismos homeostáticos, para cuya modificación es necesario la acción de un
agente externo al sistema familiar, siendo ésta la única posibilidad de romper los
vínculos patógenos que dificultan que el sistema se reprograme de un modo no
patológico. Con el propósito de lograr este objetivo, se recurre a técnicas paradójicas
específicas para cada grupo familiar evaluado, construidas a partir del estudio de las
pautas de interacción específicas de cada sistema en particular. A las prescripciones

29
paradójicas se añaden maniobras como los rituales, que prescriben conductas cuyas
normas sustituyen a las precedentes. Los terapeutas de familia, por lo tanto, actúan
como catalizadores, actuando sobre el sistema pero permaneciendo fuera de éste para
evitar el riesgo de ser neutralizados por el mismo.

A partir de los años 80 ha comenzado a aparecer una corriente integradora

dentro de los terapeutas de familia, aprehendiendo diferentes elementos de diversas
escuelas de terapia familiar. Por lo tanto, en la terapia familiar de los trastornos
alimentarios, se está asistiendo cada vez más a un enfoque multimodal y ecléctico, que
incorpora estrategias de terapia individual, familiar, y cognitivo-conductual. La
perspectiva actual del tratamiento de los trastornos alimentarios es considerar al
paciente y su entorno, analizando los procesos sociales, familiares, e individuales, con
el objetivo de obtener el máximo rendimiento terapéutico. En último extremo, no hay
que olvidar que el tratamiento de todo paciente con un trastorno psicopatológico debe
individualizarse y adaptarse a las características específicas de cada sistema familiar en
particular.

30