MANUEL DE INTERVENCIÓN PARA

TRASTORNOS DEL DESARROLLO

EN EL ESPECTRO AUTISTA
 PSICOLOGÍA, PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA
Últimos títulos publicados
211. C. Botella (comp.) - Fobia social
212. J. Corsi (comp.) - Maltrato y
abuso en el ámbito doméstico
213. S. Velázquez - Violencia coti­
diana ., violencia de género
214. M. M. Linehan - M anual de
tratamiento de los trastornos de
personalidad límite
215. B. L. Duncan y otros - Psico­
terapia con casos “imposibles”
216. R. D. Friedberg y M. McLure
- Práctica clínica de terapia cog-
nitiva con niños y adolescentes
217. I. Caro - Psicoterapias cogni-
tivas
218. M. Garrido, P. Jaén y A. Álva-
rez (comps.) - Ludopatía y
relaciones fam iliares
219. J. Navarro - Enfermedad yfam ilia
220. H. Fernández Alvarez y R.
Opazo (comps.) - L a inte­
gración en psicoterapia
221. E. Ruipers, J. Leff y D. Lam -
Esquizofrenia
222. E. Joselevich - ¿Soy un adulto
co n A D /H D ?
223. J. Balbi - L a mente narrativa
225. E. Dio Bleichmar - M anual de
psicoterapia de la relación padres
e hijos
226. J.-A. García Madruga y otros
- Comprensión lectora y memoria
operativa
227. C. F. Newman y otros - Tras­
torno bipolar
228. J. Corsi - Psicoterapia integra-
tiva multidim ensional
230. M. J. Mahoney - Psicoterapia
constructiva
231. A. T. Beck y A. Freeman - Tera­
pia cognitiva de los trastornos de la
personalidad
;*N:ora Grañana (comp.)
232. R. J. Gergen - Construir la re­
alidad
233. B. Bertolino - Terapia orien­
tada al cambio con adolescentes
235. H.J. Chappa- Tratamiento in-
tegrativo del trastorno de pánico
236. A. Carr - Psicología positiva
237. L. Cancrini- Océano Borderline
238. M. Cebeiro - Ficciones de la re­
alidad. Realidades de la ficción
239. W. Riso - Terapia cognitiva MANUAL DE INTERVENCIÓN
240. Friedlander y otros - L a alian­
za terapéutica PARA TRASTORNOS DEL
241. J. Moix y F. Kovacs - M anual
del dolor
242. Sh. Green y D. Flemond -
DESARROLLO EN EL
M anual de terapia breve sexual
243. F. Tustin - Autismo y psicosis in­
ESPECTRO AUTISTA
fantiles
245. A. Beck - Esquizofrenia
246. J. W. Worden - E l tratamiento Enfoque neuropsicológico
del duelo
247. J. K. Gergen y M. Gergen -
Reflexiones sobre la construcción
social
248. R. O. Benenzon - Musicotera-
pia . De la teoría a la práctica.
N ueva edición ampliada
249. S. Velázquez - Violencias y fa ­
milias
250. M. A. Alvarez González y
otros - Principios de neurocien-
cias para psicólogos [2 a ed.J
251. S. Cohén Imach - M ujeres mal­
tratadas en la actualidad
252. S. Español - Psicología de la
música y del desarrollo
253. N. Grañana (comp.) - M anual
de intervención para trastornos
del desarrollo en el espectro autista
PAIDÓS
Buenos Aires - Barcelona - México
 Diseño de cubierta: Gustavo Macri

Manual de intervención para trastornos del desarrollo en el espectro autista: enfoque

neuropsicológico / compilado por Nora Grañana -1a ed.- Ciudad Autónoma de Buenos
Aires: Paidós, 2014.
640 pp.; 22x15 cm.

ISBN 978-950-12-0130-7
Indice
1. Neuropsicología. I. Grañana, Nora , comp.
CDD 150____________________________________________________________

Ia edición, agosto de 2014

Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita
de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción
parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluidos la reprografía y el
tratamiento informático.

© 2 0 14 , Nora Grañana (por la compilación)

© 2 0 14 , cada autor de su propio texto Los autores........... ........................................................... 13
© 2 0 14 , de todas las ediciones:
Editorial Paidós SAICF
Capítulo 1. Trastornos del desarrollo en niños
Publicado bajo su sello PAIDÓS®
Independencia 1682/1686, y adolescentes, Natalio F ejerm an.............................................. 17
Buenos Aires —Argentina Evolución del conocimiento de los trastornos del
E-mail: difusion@areapaidos.com.ar desarrollo............................................................................. 19
www.paidosargentina.com.ar Etiología y patogenia de los trastornos del desarrollo (TD) 22
Diagnóstico de los T D ........................................................... 26
Queda hecho el depósito que previene la Ley 11 .7 2 3
Comorbilidades en los T D ....................................:.............. 29
Impreso en la Argentina - P rinted in Argentina

Impreso en Master Graf, Capítulo 2. Autismo y trastornos del espectro aurista,

Moreno 4 7 9 4 - Munro, Nora Grañana.................................................................... 37
Provincia de Buenos Aires, ¿Qué es el autismo?................................................................ 39
en julio de 2 0 14 . =
¿Por qué se habla de espectro autistaP................................... 41
Tirada: 2 .5 00 ejemplares
¿Existen distintos tipos de autismo? Subtipos clínicos..... 43
ISBN 9 7 8 -9 5 0 -12 -0 13 0 -7 ¿Cómo procesa la mente de un aurista?............................. 51
Epidemiología: ¿han aumentado los casos de autismo?... 54
Etiología: ¿cuáles son las causas del autismo?................... 55
Evaluación diagnóstica............................. 64
 8 M A N UAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
¿Hay otros trastornos del desarrollo que se pueden
confundir con autismo? Diagnósticos diferenciales.... 73
¿Cómo evoluciona el autismo en el tiempo? ¿Se cura?
Pronóstico.......................................................................... 75
Fichas de trabaj o. Escalas...................................................... 77
Capítulo 3. Programas de intervención, Nora Granaría.... 87
¿Qué es una intervención?.................................................... 89
¿Cuáles son los requisitos necesarios para plantear
los objetivos de una intervención?................................ 90
¿Cuáles son los programas terapéuticos que han
demostrado eficacia en trastornos del espectro
autista (TEA)?................................................................... 98
¿Qué áreas cognitivas debe incluir un programa
educativo?.......................................................................... 108
¿Qué son las terapias alternativas?...................................... 108
Fichas de trabajo. Modelos de solicitud de programa
educativo individual para TEA según edades y niveles
cognitivos, Matías Cadaveira........................................... 116
Capítulo 4. Aprendizaje y prerrequisitos para aprender,
Nora Granana........................................................ ........................ 129
¿Cómo comienza una intervención?................................... 131
¿Cómo se logra captar la atención?.................................... 134
¿Cómo se organizan los tiempos de actividad?
Cronogramas..................................................................... 136
¿Cómo se organizan los espacios educativos?................... 138
¿Cómo se trabaja la autonomía? Atención
independiente.................................................................. . 138
¿Cómo se trabaja la comprensión de consignas?.............. 139
¿Qué estrategias favorecen inicialmente la
comunicación?.................................................................. 140
Sistemas alternativos de comunicación........... .................. 141
¿Qué es la imitación?........................ ................................... 143
¿Qué estructura favorece la consistencia en el , Fases de intervención en los TEA.......................................
aprendizaje inicial?.... ................... .................................. 144
¿Qué es el aprendizaje sin error?........................................ 146
¿Cómo se abordan las conductas disruptivas desde el
comienzo?..................................... .................................... 148
¿Cómo interviene la familia como parte del equipo?...... 156
Fichas de trabajo. Organización espacio-temporal,
Claudia Nazer..................................................................... 159
Fichas de trabajo. Prerrequisitos, Paola P etersen............... 163
ÍNDICE 9
Capítulo 5. Atención y memoria, Alba Richaudeau........ 175
¿Qué es la atención?........................................... ................. 177
¿Cómo es la neurobiología de la atención? Bases
neuroanatómicas y neurofisiológicas........................... 179
¿Cómo se desarrolla la atención desde la infancia?......... 181
¿Hay problemas atencionales en el espectro autista?...... 184
¿Cómo se evalúa la atención en el TEA?......................... 186
Intervención en atención: ¿cómo se estimulan los
sistemas atencionales ?............................ .................'. 188
¿Qué es la memoria? Definición y clasificación.............. 191
¿Cuáles son las bases neurobiológicas de la memoria?... 194
¿Cómo se desarrolla la memoria en los niños?............... 196
¿Cómo es la memoria en el autismo?............................... 198
¿Cómo se puede intervenir sobre la memoria?................ 201
Fichas de trabajo, Lucila Vidal............................................ 204
Capítulo 6. Funciones ejecutivas, Alba Richaudeau............ 217
¿Qué son las funciones ejecutivas (FE)? Definiciones.... 219
Bases neuroanatómicas y circuitos neurofisiológicos
de las FE........................................................................... 222
Desarrollo de las FE a lo largo de la niñez y la
adolescencia..................................................................... 224
¿Cómo son las FE en el autismo?..................................... 230
Intervención en FE: ¿cómo se estimula su desarrollo?... 236
¿Se pueden trabajar las FE en la escuela?........................ 241
Fichas de trabajo, Lucila Vidal............................................ 244
Capítulo 7. Lenguaje y comunicación, Verónica M aggio .. 255
Introducción: ¿qué es comunicar? ...................................... 257
¿Cómo se desarrolla la comunicación?............................... 258
¿Cómo comunica el bebé antes de hablar? Predictores
de la comunicación.......................................................... 258
261
Nivel prelingüístico o preverbal en niños del espectro
autista................................................................................. 263
¿Cómo se desarrolla el lenguaje verbal?............................ 275
¿Cuáles son las alteraciones en el desarrollo del lenguaje
en el autismo?.................................................................... 285
¿Qué es la pragmática o habilidad social para comunicar? 287
Dificultades en la habilidad social de comunicar.............. 295
 ÍNDICE
10 M A N UAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...

Estrategias de intervención para trastornos del habla Capítulo 10. Habilidades sociales y desarrollo de la
comórbidos al TEA; dispraxia verbal: método teoría de la mente, María M ercedes G iménez........................ 389
¿Qué son las habilidades sociales?........................................ 391
PROMPT..................................................... 302 ¿Cómo surge en el desarrollo del ToM M ?.................... 394
Fichas de trabajo, María Pía Espoueys.................................. 303 ¿Cuáles son las etapas del desarrollo del ToMM?........... . 397
¿Cómo se desarrollan las habilidades sociales?.................. 400
Capítulo 8. Conducta, Eduardo lya ca ...................................... 321 ¿Hay intervenciones efectivas en la ToM M ?.................... 404
¿Qué es el análisis conductual aplicado?............................. 323 Conclusiones........................................................................... 411
Principios y procedimientos para desarrollar conductas Fichas de trabajo..................................................................... 417
deseadas............................................................................... 324
¿Se puede disminuir una conducta disruptiva eliminando
Capítulo 11. Habilidades académicas e inclusión escolar,
las consecuencias que la mantienen?.............................. 334 N oraGrañana................................................................................ 431
¿Qué se puede hacer cuando una conducta adecuada ¿Qué es la inclusión escolar?............................................... 433
no se da nunca y, por lo tanto, no se la puede ¿Para qué realizar una inclusión escolar?........................... 435
reforzar? Moldeamiento.................. 336
¿Aprenden diferente los niños con TEA? Adaptaciones
¿Hay que reforzar siempre una conducta académicas.......................................................................... 436
que se quiere mantener?................................................... 337
¿Qué contenidos debe tener el currículum personalizado? 440
¿Cómo se puede lograr que un chico haga algo adecuado
Educación inicial: ¿qué escuela elegir?............................... 445
cada vez con menos ayuda? Desvanecimiento............. 337
¿Qué profesionales intervienen en la inclusión escolar?.. 448
¿Se puede hacer algo en el momento de una conducta
¿Qué adecuaciones se realizan en los recreos?.................. 449
inaceptable para disminuir la probabilidad de que
¿Cuáles son los objetivos básicos en escolaridad inicial
se repita?...................................................... 338
y primaria?.......................................................................... 454
¿Cómo se hace para que la mejoría obtenida con un
¿Cuáles son los objetivos básicos en escolaridad
terapeuta se observe también en la vida cotidiana?
secundaria y educación superior?................................... 456
Generalización.................................................................... 339
¿Cómo se aborda el acoso o bullying? ................................. 456
Otros procedimientos para mejorar una conducta........... 340
Conclusiones........................................................................... 459
¿Cómo son las terapias conductuales en autismo?
Fichas de trabajo, Clara Cardini........................................... 460
Intervenciones puntuales y paquetes de tratamientos. 340
Fichas de trabajo, Lucila Vidal............................................... 342
Capítulo 12. Habilidades adaptativas de la vida diaria,
Nora Granana................................................................................ 471
Capítulo 9. Juego, Nora Irene D A ngiola................................ 349
¿Qué son las habilidades adaptativas de la vida diaria y
¿Qué es el juego?.......................................................... 351
cómo se evalúan?............................................................... 473
¿Cómo se desarrollan en el niño las habilidades de juego? 352
Problemas en las habilidades adaptativas de la vida diaria
¿Cómo es el juego en el TEA?............................................. 355
en el autismo...................................................................... 478
¿Cómo se realiza la intervención con modelo
Fichas de trabajo, Claudia Nazer.......................................... 485
DIR/Floortime®?............................... 356
Fichas de trabajo. Juegos según el modelo
Capítulo 13. Camino a la vida adulta, María Pía Espoueys. 499
DIR/Floortime®, M aríaA ggio ................................... 360
¿Qué cambios se producen en la etapa adulta?................. 501
Fichas de trabajo. Juegos con estructura cognitiva,
Planificación de la transición a la vida adulta en una
Fernanda Liscovsky................................. 372
persona con TEA: generalidades................................... 503
¿Cómo diseñar el plan?........................................................ 506
 i2 M A N UAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...

¿Cómo elegir vivienda?....................................... ................ 518

Conclusión.............................................................................. 524
Fichas de trabajo................ .................................. ................ 525

Capítulo 14. Intervención en trastornos sensoriales,

motores y multidiscapacidad; síndrome de Rett,
Marina B iesingy Nora G ranana.................................................. 537
Terapia ocupacional en pediatría, Marina Biesing............ 539
¿Cómo se adaptan las intervenciones en discapacidades
múltiples?, Claudia Nazer y Nora Granana.................... 554 Los autores
Fichas de trabajo. Regulación sensorial, Marina Biesing.. 567
Fichas de trabajo. Multidiscapacidad y enfermedad
de Rett, Claudia Nazer...................................................... 569

Capítulo 15. Tratamiento farmacológico en los

trastornos del espectro aurista y su rol en enfoques
multimodales, Célica M enéndez........... ............... .............. 575
¿Para qué se utiliza el tratamiento farmacológico en
el trastorno del espectro aurista?................................... 577
Generalidades del tratamiento psicofarmacológico......... 578
Pautas para el tratamiento farmacológico........................... 580 María Aggio
Síntomas target tratables con psicofármacos...................... 581 Profesora de Educación Especial. Entrenadora del modelo
Fichas de trabajo............................................. 589 DIR/Floortime®, Universidad Abierta Interamericana, Buenos
Aires.
Bibliografía........................................... 595
Abreviaturas............................................... 633 Marina Biesing
Terapista ocupacional especialista en integración sensorial.

Matías Cadaveira
Licenciado en Psicología. Coordinador y supervisor de trata­
mientos integrales para niños y adolescentes con autismo y síndro­
me de Asperger. Certificado en entrenamiento clínico en test ADI-R,
ADOS-G y ADOS-2. Director de TerapéuticaMente (abordajes
integrados para niños y adolescentes con trastornos del desarrollo).

Clara Cardini
Profesora de Educación Especial. Coordinadora y supervisora
de tratamientos integrales para niños y adolescentes con autismo y
síndrome de Asperger.
 14 M AN UAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Nora Irene D’Angiola
Doctora en Fonoaudiología. Entrenadora del modelo DIR/
Floortime®, Universidad Abierta Interamericana, Buenos Aires.
Certificada en entrenamiento clínico en test ADOS-G y ADI-R. *
María Pía Esponeys
Licenciada en Educación para sordos y trastornos de la Comu­
nicación. Consultora del Centro de Recuperación Integrada (CRI),
Buenos Aires. Coordinadora y supervisora de tratamientos integra­
les para niños y adolescentes con autismo y síndrome de Asperger.
Natalio Fejerman
Neurólogo infantil. Consultor del Servicio de Neurología del
Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, Buenos Aires.
María Mercedes Giménez
Psicóloga infantil. Certificada en entrenamiento clínico en test
ADOS-G y ADI-R. Directora de Casa de Familia-Espacio multite-
rapéutico, Rosario, provincia de Santa Fe. Coordinadora y supervi­
sora de tratamientos integrales para niños y adolescentes con autis­
mo y síndrome de Asperger.
Nora Grañana
Neuróloga infantil. Especialista en Neuropsieología. Neurólo-
ga infantil del Hospital C. Durand. Docente responsable de Neu-
ropsicología Infantil I, carrera de especialización en Neuropsicolo-
gía Clínica, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires.
Doctora en Psicología con Orientación en Neurociencia Cognitiva
Aplicada, Universidad Maimónides, Buenos Aires, y certificada en
entrenamiento clínico en test ADI-R y ADOS-G, y en entrena­
miento en investigación en test ADOS-G.
Eduardo lyaca
Licenciado en Psicología, con orientación en Terapia Cog-
nitivo-Conductual. Certificado en entrenamiento clínico en test
ADI-R y ADOS-G. Director del Instituto Argentino de Psicología
Aplicada (LAPSA).
LOS AUTORES 15
Fernanda Lisccwsky
Psicopedagoga especialista en Terapia Conductual en TEA.
Coordinadora y supervisora de tratamientos integrales para niños y
adolescentes con autismo y síndrome de Asperger.
Verónica Maggio
Doctora en Fonoaudiología. Fonoaudióloga del Hospital Uni­
versitario Austral, Buenos Ares.
Célica Menéndez
Psiquiatra infanto-juvenil. Jefa del Servicio de Salud Mental del
Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”.
Claudia Nazer
Psicomotricista con orientación en Terapia Conductual en
TEA. Directora del área de TEA del Centro de Recuperación Inte­
grada (CRI), Buenos Ares. Coordinadora y supervisora de trata­
mientos integrales para niños y adolescentes con autismo y síndro­
me de Aperger.
Paola Petersen
Psicopedagoga con orientación en Terapia Conductual en TEA.
Directora del área de TEA del Centro de Recuperación Integrada
(CRI), Buenos Ares. Coordinadora y supervisora de tratamientos
integrales para niños y adolescentes con autismo y síndrome de
Asperger.
Alba Richaudeau
Médica especialista en Neuropsieología. Neuropsicóloga del
4Hospital Universitario Austral, Buenos Ares. Certificada en entre­
namiento clínico en test ADI-R y ADOS-G.
Lucila Vidal
Profesora de Educación Especial. Coordinadora y supervisora
de tratamientos integrales para niños y adolescentes con autismo y
síndrome de Aperger.
 CAPÍTULO 1
TRASTORNOS DEL DESARROLLO
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

'trastornos de aprendizaje y de conducta (Strauss y Lehtinen, 1947;
En este capítulo se reproducen partes de textos publicados previam en te (Fejer-
m an, 2 0 0 7 y 2 0 10 ).
Natalio Fejefman
E V O L U C IÓ N D EL C O N O C IM IE N T O D E LO S
T R A S T O R N O S D EL D ESA R R O LLO
En las primeras décadas del siglo xx surgen descripciones de
conductas hiperactivas e impulsivas en niños con inteligencia nor­
mal y sin déficits neurológicos groseros (Nichols y Chen, 1981;
Tallis, 1982).
Entre los años 1940 y 1950 se definen los conceptos de daño
cerebral y daño cerebral mínim o con precisas descripciones de los
Pasamanick y Knobloch, 1960).
En la década del sesenta surgen discusiones sobre la existencia
o no de una lesión cerebral tan mínima que no se pueda objetivar.
En 1962 un grupo de neuropediatras reunido en Oxford recomien­
da suplantar el término lesión cerebral mínima por disfunción cerebral
mínima (BaxyM c Keith, 1963).
En los años setenta aparecen los trabajos más importantes sobre
la semiología neurològica que debe aplicarse en estos pacientes
(Touwen y Prediti, 1970; Lefevre, 1972). Se publica también una
serie de libros dedicados al tema de la disfimción cerebral mínima.
 20 MANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... TRA STO RN O DEL D ESARROLLO EN NIÑ O S Y AD O LESCEN TES 21

En 1980 aparece la tercera edición dúM anm l diagnóstico y estadístico de
trastornos medítales -DSM-III- (APA, 1980). Allí se señaló que el desorden
de déficit en la atención (ADD) era básico y se delinearon tres grupos:
ADD con hiperactividad (ADHD); ADD sin hiperactividad (ADD no
H), y ADD de tipo residual, donde se incluyó a los adolescentes con ADD
que habían sido hipercinéticos en la niñez (Shaywitz y Shaywitz, 1984).
La edición revisada del DSM-EH-R (APA, 1987) identificó el gru­
po de trastornos específicos del desarrollo y, además de los trastornos en
habilidades académicas y d e los del lenguaje y el habla, incluyó los que se
producen en habilidades motoras. El ADHD fue clasificado como un
ítem separado entre los trastornos de conducta disruptiva. Esta clasifica­
ción coincidía con la propuesta por mí casi al mismo tiempo, con el
criterio de reconocer cuatro síndromes dentro del cuadro de disfun­
ción cerebral mínima: hipercinético, torpeza motora, trastornos del
desarrollo del lenguaje (disfasias) y trastornos específicos del apren­
dizaje (dislexia, disgrafia, discalculia) (Fejerman, 1987,1988 y 1991).
Cuadro 1.1.
Disfunción cerebral mínima (DCM). Características clínicas
Á rea p r e d o m in a n t e m e n t e a f e c t a d a 1
Conducta Motríódad Lenguaje verbal
En la clasificación del DSM-IV (APA, 1994) se han obviado el
título “Trastornos del desarrollo” y el subtítulo “Trastornos especí­
ficos del desarrollo”, donde se incluían los trastornos en habilidades
académicas, motoras y del lenguaje y el habla. Estos últimos figuran
ahora bajo el ítem “Trastornos de la comunicación”. Otra modifi­
cación del DSM-IV es el reconocimiento de variantes dentro del
ADHD: los tipos predominantemente inatentivo, predominantemente
hiperactivo-impulsivo y combinado (APA, 1994).
Ya en este nuevo siglo, el tema que nos interesa hoy se agrupa
en el DSM-IV-TR (APA, 2000 y 2002), que incluye códigos de la
Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición,
CIE-10, de la Organización Mundial de la Salud (WHO, 1992),
que a su vez está preparando la undécima edición. Allí se quitaron
los conceptos de trastornos del desarrollo y de trastornos específicos del
desarrollo, de manera que estos últimos quedaron Solamente dentro
de los subtítulos de “Trastornos del aprendizaje, de las habilidades
motoras y de la comunicación”. Se mantuvo el grupo de trastornos
generalizados del desarrollo y se volvieron a incluir por separado los
trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador.
El DSM-V
Aprendizaje

Aprendizaje Cálculo La Academia Americana de Psiquiatría está trabajando ya en el

DSM-V y se espera que la versión final sea presentada en el año
>f 1r Dislexia- Díslexía-
T
2013. Se han creado trece grupos de tareas sobre categorías diag­
Trast orno Disf asías disgrafia disgrafia Discalculia nósticas de los trastornos mentales reconocidas en el DSM-IV. Se
> articul atorio lingüística visomotora incluyen nuevas clasificaciones, pero también algunos términos,
dentro de los trastornos del desarrollo, que se habían abandonado,
Síndrome Torpeza Trastornos del Trastornos específicos del
hipercinético . motora desarrollo del lenguaje aprendizaje
■especialmente los trastornos específicos del aprendizaje, del lengua­
je y de comunicación social.
Formas mixtas de ¡a DCM Es importante mencionar modificaciones respecto al retardo
Características comunes - D éficit en la concentración de la atención (A D D ),
mental:
excepto en la torpeza motora.
- Labilidad emocional y baja tolerancia a la frustración. • Se elimina el término M ental Retardation y se reemplaza por
- M ayor incidencia de enuresis, fobías, rabietas, pro­ Intellectual Developmental Disorder. ¿Se podrá denominar “tras­
blemas de conducta y de adaptación. torno del desarrollo intelectual” (TDI)? Hay modificaciones
1 Si bien se observan formas puras de cada uno de estos subsíndromes, es habitual que los conceptuales importantes, no solo por el cambio de denomi­
pacientes presenten tam bién síntom as y signos correspondientes a las otras variedades de nación, sino respecto de los criterios sobre grados de TDI y el
D C M . N o obstante, el reconocim iento del cuadro dominante perm itirá establecer prioridades valor de los cocientes intelectuales.
en la orientación terapéutica.
 22 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
• En el ítem Attention-Deficit and Disruptive Disorder se incluye el
trastorno de conducta.
• Se refuerza la denominación de D evelopm ental Coordination
Disorder. * bles de algunos casos de TD. Se estudiaron los cerebros de dieciséis
• Se elimina el término Pervasive D evelopmental Disorder y queda
Autism Spectrum Disorder.
E T IO L O G ÍA Y P A T O G E N IA D E
LO S T R A S T O R N O S D EL D E S A R R O L L O (T D )
El daño al sistema nervioso central (SNG) no ocurre como un
fenómeno de “todo o nada”, sino que es el resultado de una inte­
racción entre la severidad de la agresión, su duración, el momen­
to del desarrollo cerebral, las condiciones previas del cerebro y las
áreas del SNC más expuestas al daño. Durante los períodos deno­
minados críticos o sensibles del desarrollo, que están genéticamente
determinados, factores exógenos pueden alterar e inducir conductas
particulares en animales (Dobbing y Smart, 1973). Factores nocivos
tan comunes como la hipoxia ó la malnutrición pueden ocasionar
muerte celular o interferir en los procesos de organización de las
conexiones dendríticas y mielinización. Se puede pensar, entonces,
que las interacciones entre la noxa y el SNC durante un período
crítico pueden desfasar la organización cerebral y, por lo tanto,
retrasar la adquisición de ciertas funciones cerebrales superiores
(Rodier, 1980).
Este tipo de factores puede ser responsable de trastornos de
aprendizaje en niños con historia ,de bajo peso al nacer (desnutri­
ción fetal) o malnutrición severa en el primer año de vida (Dobbing
y Smart, 1973; Rodier, 1980). La desnutrición transitoria en perío­
dos de rápido desarrollo cerebral ha provocado fallas en el desa­
rrollo del cerebelo en ratas, que mostraron clara torpeza motora al
llegar a adultas. ; (RMCf) se ha estudiado en humanos la actividad de las denomi­
En un reciente estudio sobre trastorno de coordinación motora
(TCM) asociado a muy bajo peso al nacer y/o prematurez extrema,
se evaluaron 132 niños de 8 años de edad nacidos en 1997 con 22
a 27 semanas de gestación o peso al nacer menor de 1.000 gramos,
que no tenían parálisis cerebral ni retardo mental, comparados con
154 niños nacidos a término: la tasa de prevalencia de TCM fue de
16% en el grupo estudiado y de 5% en los controles. En los pacien­
TRA STO RN O DEL DESARROLLO EN N IÑ O S Y AD O LESCEN TES 23
tes con TCM se? encontró también mayor incidencia de trastornos
en aprendizaje (Roberts y cois., 2011).
Existe evidencia de que lesiones definidas pueden ser responsa­
recién nacidos prematuros que murieron durante el primer año de
vida y se halló una variedad de lesiones que podrían haber produci­
do signos de TD si esos niños hubieran sobrevivido (Fuller y cois.,
1983).
Ya han sido examinados los cerebros de varios pacientes con
historia de dislexia que fallecieron accidentalmente: en todos ellos
se encontraron anormalidades estructurales en el cerebro (Galabur-
da y cois., 1985). El estudio neuropatológico del cerebro de una
niña de 7 años con disfasia del desarrollo mostró asimetría del pla-
num temporal y displasias en la superficie inferior de la cisura de
Silvio. Estas anormalidades, al igual que las descritas por Galaburda
y cois., se originan probablemente en el período de migración neu-
ronal (Cohén y cois., 1989).
En diferentes trabajos se mencionan relaciones probables entre
factores prenatales o perinatales y TD: enfermedades, radiaciones,
drogas, beber alcohol o fumar durante el embarazo, ictericia neo­
natal, etc. (Nichols y Chen, 1981).
Son particularmente interesantes los estudios microscópicos y
microrradiográficos de secciones longitudinales de dientes decidua-
les de niños: el hallazgo de líneas de crecimiento peculiares en el
esmalte es altamente indicativo de agresiones ocurridas durante el
desarrollo temprano (Gordon y McKinlay, 1980).
También está probada la correlación entre hormona tiroidea
y desarrollo, pues el seguimiento de niños hipotiroideos tratados
desde el período neonatal ha mostrado una incidencia significati­
v a de torpeza motora y trastornos del aprendizaje y del lenguaje
en los años siguientes, hasta la edad escolar (Gottschalk y cois.,
1994).
Por medio de la resonancia magnética cerebral funcional
nadas neuronas espejo y se encontró aumento de señal durante la
ejecución y la observación de acciones. Se sostiene que el sistema
de neuronas espejo está involucrado en el aprendizaje por imita­
ción a través de interacciones neuronales con áreas de prepara­
ción motoras. Estos mecanismos podrían estar involucrados en los
niños con trastornos del espectro aurista (TEA). Más específica­
mente, se ha propuesto utilizar la observación de acciones como
 24 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
maniobra de rehabilitación en pacientes con severo compromi­
so motor secundario a accidentes cerebrovasculares (Iacoboni y
Mazziotta, 2007).
El estudio mediante RMCf de los patrones de actividad cerebfal
se está aplicando desde hace tiempo en la investigación de la pato­
genia de las alteraciones en funciones cerebrales superiores. En el
momento en que el sujeto practica determinados actos motores o
procedimientos relacionados con procesamiento espacial y apren­
dizaje, se registran los patrones de actividad cerebral involucrados
en áreas determinadas. En siete niños con TCM se activaron áreas
cerebrales diferentes que en los controles normales ante pruebas
similares (Zwicker y cois., 2010). El mismo grupo de investigado­
res detectó por igual procedimiento una menor activación én áreas
neuronales cerebelo-parietales y cerebelo-frontales en pacientes
con TCM (Zwicker y cois., 2011).
¿Cuái es el rol de los factores genéticos en los TD?
Existen muchos trabajos respecto a la influencia de factores
genéticos en la aparición de ADHD. El trastorno de atención con
hiperactividad es una condición heterogénea que resulta de nume­
rosas y complejas interacciones de gen a gen y entre genes y facto­
res ambientales (Russell, 2007).
El metaanálisis de numerosas publicaciones sugiere la influen­
cia de polimorfismos en los genes que codifican los subtipos D4 y D5
de los receptores de dopamina (DRD4 y DRD5), el transportador de
dopamina (DAT) y el transportador de serotonina. También se
planteó la evidencia de asociación de polimorfismos de la norepine-
ffina con el ADHD (Kim y cois., 2008).
El desarrollo de modelos animales ayudará sin duda a investi­
gar con mayor profundidad el rol de los factores genéticos en los
TD. Existen diferentes modelos animales para estudiar el ADHD;
el más utilizado ha sido la rata espontáneamente hiperactiva (SHR).
El balance entre el control hipodopaminérgico e hipernora-
drenérgico de las funciones de la corteza prefrontal parece ser un
factor crítico en la determinación de la sintomatología del ADHD
(Russell, 2007).
También se han publicado evidencias en niños con trastornos
específicos del lenguaje -T E L - (Fejerman y Grañana, 2010). Los
TRA STO R N O DEL DESARROLLO EN N IÑ O S Y A DO LESCENTES 25
primeros estudios surgieron de una familia con más de la mitad de
los individuos con trastorno del lenguaje del tipo dispraxia verbal,
que compartían mutaciones del locus FOXP2 en el cromosoma 7.
Esta mutación también se encuentra como una forma de predispo­
sición en casos de autismo. El análisis molecular permitirá estable­
cer correlaciones ciertas con los trastornos de lenguaje (Vernes y
Fisher, 2009).
Los trastornos tanto del lenguaje oral como del escrito o dis-
lexia se consideran de base genética compleja. Se han descripto
varios locus o lugares en distintos genes; se conocen tres mutacio­
nes que aumentan la predisposición a desarrollar trastornos especí­
ficos del lenguaje (TEL) llamados SLI (Specific Language Impair-
ment), los SLI subtipos 1, 2 y 3, con locus en los cromosomas 16,
19 y 13 respectivamente; y siete locus para dislexia (Newbury y
cois., 2011). A su vez, la disfasia y la dislexia se dan muchas veces en
forma conjunta, de manera que representan distintas manifestacio­
nes de un mismo déficit (Pennington y Bishop, 2009).
Los estudios muestran que la afectación se produce también en
familiares. Si un niño tiene TDL o dislexia, presenta un 30 a 50%
de posibilidad de que se repita en la familia, contra el 5% que se da
en la población general (Bacon y Rappold, 2012).
En cuanto a la dislexia, es clásico el estudio de Bakwin (1973)
de 338 pares de gemelos: se detectó el mencionado trastorno en el
84% de los gemelos idénticos y en solo el 29% de los no idénticos.
En esta área fueron muy importantes los progresos de la genética,
pues existe evidencia que vincula la dislexia de evolución con varios
locus de susceptibilidad en distintos cromosomas. Más aún, con el
conocimiento del genoma humano se han propuesto varios genes
candidatos, asociados o no con riesgos de trastornos en la migra­
ción neuronal (Galaburda, 2007).
En cambio, hay muy poca investigación sobre la inciden­
cia de factores genéticos en la aparición del TCM. En un estudio
para evaluar la incidencia familiar de TCM asociado a ADHD, se
encontró un significativo componente familiar en la aparición de
déficits en habilidades motoras (Fliers y cois., 2009).
El estudio del rol de los factores genéticos en los TEA se detalla
en el capítulo 2 de este libro.
26 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL D ESA RRO LLO -
D IA G N Ó S T IC O D E LO S T D
La descripción del diagnóstico y tratamiento de los TD men­
cionados escapa al objetivo de este capítulo (véase Fejerman, 2010).
Por esta razón se obvian el enfoque de los TEL, los trastornos
específicos del aprendizaje y los de atención con o sin hiperquine-
sia. Sin embargo, me permito incluir más detalles sobre el TCM,
porque ha sido poco estudiado en su asociación con los TEA. Las
comorbilidades del TEA con estos últimos merecen también una
especial atención.
Trastorno de la coordinación m otora (T C M )
Los títulos utilizados en la práctica como sinónimos de TCM
fueron torpeza motora y dispraxia del desarrollo. Como en todos los
TD, la relación varón-mujer en la incidencia de TCM es de 3 ó 4 a
1 (Fejerman, 2013).
Manifestaciones clínicas y semiología del T C M
¿Cuál es la secuencia de manifestaciones que presenta un niño
con TCM?
Existe un leve retraso en la adquisición de las pautas motoras
simples (sostén cefálico, sedestación, marcha, trepar escaleras, sal­
tar). Tiene una gran dificultad en aprender a usar sus manos para
las praxias complejas y en reproducir movimientos al mostrárse­
los (torpeza para vestirse, abotonarse las prendas, atarse los zapa­
tos, imitar gestos). La inhabilidad motora puede afectar a todo tipo
de movimientos, desde las praxias faciales (guiñar un ojo, soplar,
silbar) hasta las más complejas (pedalear en triciclo, andar en bici­
cleta, deportes como fútbol, básquetbol, tenis, y otras actividades
motrices, como el baile). La falta de habilidad manual lleva habi­
tualmente a una dificultad en el dibujo y la escritura: en los casos en
que no hay trastorno perceptivo, se observa igualmente la torpeza
en el trazo y la falta de respeto al renglón o los márgenes.
El TCM puede también expresarse en forma de dislalias, tras­
tornos articulatorios y bradilalia.
TRA STO RN O DEL DESARROLLO EN N IÑ O S Y A D O LESC EN TES 27
Semiología de itñ signos motores suaves o menores en el TCM
Este aspecto del examen neurològico comprende la investiga­
ción de torpeza motora, dispraxias, disdiadococinesias, sincinesias y
movimientos coreiformes.
Los otros movimientos anormales tipo coreiformes, disdiado­
cocinesias y sincinesias se desarrollan en los libros de neurología
(Fejerman y Fernández Alvarez, 2007).
Dispraxias
Se define la dispraxia como la falta de habilidad de un indivi­
duo para aprender o realizar movimientos voluntarios adecuados a
su edad, en ausencia de debilidad muscular, espasticidad o trastor­
no sensorial. A diferencia de la torpeza motora, en la dispraxia los
movimientos no están lentificados, sino que se hacen en un orden
errado.
Se reconocen distintas variantes de dispraxia:
• Ideacional. Los niños tienen dificultad en manipular objetos
(abrir cerraduras, doblar papeles), pero pueden practicar con
mayor facilidad movimientos intransitivos.
• Ideomotora. Es la dificultad para ejecutar acciones motoras por
imitación o por orden verbal a pesar de haber comprendido el
mensaje.
• Constructiva. Es la dificultad en reproducir construcciones con
cubos de madera o en copiar dibujos, sin que exista dispraxia
( para los movimientos (Fernández Alvarez, 2007).
• De la marcha. Es la dificultad para coordinar la deambulación.
Es importante diferenciarla de la ataxia.
• Oromotriz. Es la dificultad para imitar movimientos con labios,
lengua y mandíbula.
• Del habla. Se afecta la secuencia de movimientos orales y farín­
geos involucrados en el habla.
También vemos niños con disgrafia (sin dislexia), que podría
interpretarse como una dispraxia de la escritura.
28 M A NUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Evaluaciones - des organizadas^ el juego libre fue más persistente en mujeres
Todo niño con TD, incluidos los TEA, merece una cuidadosa
consulta neurològica. El examen neurològico es fundamental en el
caso de los niños con TCM, pues existe una semiología particular
para detectar estas alteraciones en la motricidad, tal como se señaló
en “Semiología de los signos motores suaves o menores...”. Es inte­
resante el concepto de que los signos motores suaves o menores no
son ima manifestación menor de una patología neurològica mayor,
sino aspectos semiológicos mayores de una condición neurològi­
ca menor en comparación con el resto de las patologías (Fernández
Álvarez, 2007).
Los instrumentos más usados para evaluar la coordinación
motora en niños, aparte del examen neurològico, son el test de
Bruininks-Oseretsky de competencia motora (Bruininks, 1978) y la
batería de evaluación del movimiento para niños (M-ABC) (Schulz
y cois., 2011).
Los psicomotricistas, los kinesiólogos, los terapistas ocupaciona-
les y los licenciados en Ciencias de la Educación pueden interiori­
zarse de más detalles de las técnicas estandarizadas y aportar datos
muy útiles.
Diagnóstico
El TC M se puede diagnosticar desde el primer año de vida.
En la mayoría de los casos el neuropediatra está en condiciones de
arribar al diagnóstico, pero en algunos niños se plantean los diag­
nósticos diferenciales con patologías crónicas no progresivas con
trastornos en funciones motoras: enfermedades motrices cerebral,
cerebelosa y periférica.
Evolución y pronóstico: estudios de seguimiento
Entre 2.083 alumnos con edad media de 9 años y 11 meses
en la primera evaluación y de 11 años y 11 meses en el quin­
to examen, se encontraron 157 niños con TCM. Las diferencias
entre los jóvenes con TCM y el grupo control persistieron en
el tiempo y el efecto de tener TCM sobre el déficit en activida-
TRA STO RN O DEL DESARROLLO EN N IÑ O S Y A DO LESCENTES 29
(Cairney y cois., 2010).
En una cohorte de 115 estudiantes adolescentes con TCM ,
TC M y dislexia, y dislexia sin TCM , se comprobó que el grupo
con TC M vive más tiempo en casa de sus padres (Kirby y cois.,
2008).
Recientemente se ha desarrollado y estandarizado una prueba
para evaluar TCM en adultos (Adult D evelopmental Coordination
Disorders/Dyspraxia Checklist [ADCJ) (Kirby y cois., 2010). Entre las
preguntas que se formulan a los adultos, como “¿Alguien lo ha lla­
mado torpe?”, están las relativas a sus dificultades con las siguientes
actividades:
• Afeitarse o maquillarse.
• Hobbies que requieren buena coordinación.
• Escribir con claridad cuando lo tiene que hacer rápidamente.
• Leer su propia escritura.
• Jugar deportes en equipo, tales como fútbol, vóleibol, etcétera.
• Tocar instrumentos musicales.
• Bailar.
• Estacionar su auto.
C O M O R BILID A D ES EN LO S T D
En los últimos años se ha puesto especial énfasis en el análi­
sis de las comorbilidades de los TD. Nos referimos, por un lado,
a las comorbilidades entre los trastornos específicos del desarrollo
(ADHD, TCM, TDL y trastornos del aprendizaje de la lectoes-
critura y del cálculo -TA -). También se presentan comorbilidades
entre trastornos específicos del desarrollo y otros TD, como los del
comportamiento y el autismo.
Más adelante avanzamos en el análisis de datos referentes a
comorbilidades entre ADHD y trastornos mentales.
En nuestras últimas publicaciones sobre el tema (Fejerman y
cois., 2007; Fejerman y Grañana, 2010), hemos reunido informa­
ción sobre 1.907 niños seguidos en cuatro consultorios neuropediá-
tricos.
30 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA T RA STO R N O S DEL DESARROLLO... TRA STO RN O DEL DESA RRO LLO EN N IÑ O S Y ADO LESCENTES 31

En los cuadros 1.2 a 1.6 se señalan claramente las comorbili- •;-# Cuadro 1.3.
dades entre ADHD, trastornos de habilidades motoras (THM), Comorbilidad con otras formas de TD en 949 niños con ADHD
TD L y TA. Se puede observar que lo menos frecuente es hallar como síndrome dominante
una forma pura o con leves signos de las otras formas. Por ejemplo, Forma de TD N° de casos
en estas categorías se encuentran como cuadros puros solo 894 de
A D H D puro o con leves signos de otras formas de T D 539
los 1.907 pacientes:
A D H D + THM 48
• 198 de los 546 casos con TA; A D H D + TDL 25
• 91 de los 227 niños con THM; A D H D + TA 162
• 66 de los 185 con trastorno de la comunicación;
A D H D + 2 6 3 de las formas precedentes 175'
• 539 de los 949 niños con ADHD.
Total 949
Justamente, queremos destacar que en total, entre los 1.907
niños de la muestra, hay más del 50% con comorbilidad con 2 tras­
tornos, y de esos, 370 que presentan signos claros de comorbilidad Cuadro 1.4.
entre 3 y 4 de los subgrupos reconocidos. Quizá si fuéramos más Comorbilidad con otras formas de TD en 227 niños con THM
estrictos, la frecuencia de comorbilidades resultaría superior a lo como síndrome dominante
registrado.
Forma cJe TD N° de casos
TH M puro o con leves signos de otras formas de TD 91
Cuadro 1.2. TH M + A D H D 31
Formas clínicas deTD dominantes en 1.907 niños estudiados en
TH M + T D L 15
cuatro consultorios neuropediátricos
TH M + T A 33
Forma de TD N° de casos
TH M + 2 ó 3 de las formas precedentes 57
ADHD 949
Total 227
TH M 227

TDL 185

TA 546

Total 1907
32 M A N U A L DE INTERVENC IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... TRA STO RN O DEL DESARRO LLO EN NIÑ O S Y A D O LESCEN TES . 33

Cuadro 1.5. los niños puede-tener TDL, en 65 a 80% se encuentran trastornos

Comorbilidad con otras formas deTD en 185 niños conTDL en la lectoescritura y en 66%, conductas auristas (Gillberg, 2003).
como síndrome dominante De todos modos, DAMP es un término restrictivo y confu­
so (además, suena mal en inglés porque sugiere “desaliento” y eso
Forma de TD N° de casos no es bueno para los padres). Si bien, por definición, en los TD se
T D L puro o con leves signos de otras formas de TD 66 descarta retraso mental, cuando un niño tiene dislexia más TDL,
más torpeza motora, más déficit de percepción, es muy probable
TDL + A D H D 18
que en las evaluaciones su cociente intelectual aparezca como limí­
TD L + THM 24 trofe o dentro del rango de retraso mental leve. De hecho, estos
TDL + TA 44 niños necesitan planes de enseñanza adaptados y especialmente una
T D L + 2 ó 3 de las formas precedentes 33
maestra recuperadora individual. Esto coincide con la idea dé que
los niños con TD mixto o severo requieren un acompañante tera­
Total 185
péutico. En las figuras 1.1 y 1.2 se reproducen unos dibujos muy
originales de un niño con severa dificultad en lectoescritura, tor­
peza motora gruesa, trastorno atencional y conductas adaptativas
Cuadro 1.6. bizarras, que sin embargo presenta una singular habilidad para el
Comorbilidad con otras formas de TD en 546 niños con TA dibujo. Nótese la inversión de las letras de sus personajes en la figu­
como síndrome dominante ra 1.2 y la pobre escritura para la edad de 9 años en la figura 1.3.

Forma de TD N° de casos

T A puro o con leves signos de otras formas de TD 198 Figura 1.1.

TA + A D H D 139 Dibujo espontáneo de un niño de 9 años con DAMP
T A + TH M 46

TA + TD L 58
T A + 2 ó 3 de las formas precedentes 105

Total 546

Comorbilidades peculiares

Síndrome de déficit de atención, del control m otor

y de la percepción (D A M P) '

Una evaluación de 409 niños de 7 años de edad en una ciudad

de Suecia mostró que la tasa de problemas severos en niños con
ADHD, TCM y DAMP alcanzaba al 6,1% de dicha población y
que los niños con DAMP tenían muchas más dificultades en clase
que aquellos que solo tenían ADHD o TCM. Además, un 50% de
34 M A NUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA T RA STO R N O S DEL DESARROLLO... TRA STO R N O DEL D ESA RRO LLO EN NIÑ OS Y A DO LESCENTES 35

Figura 1.2. Comorbilidadec del A D H D con trastornos mentales

Dibujo espontáneo del mismo niño de la figura 1.1
Ya hemos mencionado las comorbilidades del ADHD con
otros TD específicos y también se conocen las comorbilidades del
ADHD con los TEA.
Resultan muy importantes nuestros hallazgos respecto a comorbi­
lidad del ADHD con trastornos mentales. En el cuadro 1.7 se inclu­
yen los datos réferentes a comorbilidad psiquiátrica en 949 niños con
ADHD que corresponden a la mencionada serie de 1907 niños con
TD específicos (Fejerman y cois., 2007).
En el cuadro 1.8 se comparan nuestros datos con los correspon­
dientes a un estudio multicéntrico realizado en los Estados Unidos
(Jensen y cois., 2001). Esto representa una visión simplificada en
que se comparan dos estadísticas obtenidas con metodologías no
unificadas, pero de todos modos resulta útil para reconocer la mag­
nitud del problema.

Cuadro 1.7.
Comorbilidad con trastornos mentales en 949 niños con ADHD

Comorbilidad con trastornos mentales N° de casos

A D H D + trastornos de conducta disruptiva 151

Figura 1.3. a) Trastorno oposicionista desafiante 63
Copia del niño de las figuras 1.1 y 1.2 b) Trastorno disocial 48
c) Otros 40

A D H D + trastornos del estado de ánimo 68

a) Depresión 54
b) Trastorno bipolar 12
c) Otros 2

A D H D + trastornos de ansiedad 159

a) Trastorno obsesivo compulsivo 44
b) Trastorno de ansiedad generalizada o no especificado 91
c) Otros 24

A D H D + comorbilidad con 2 ó 3 de los grupos precedentes 116

Total de comorbilidad con otros trastornos mentales en 949

494 (52%)
niños con A D H D
36 M AN UAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...

Cuadro 1.8.
Comorbilidad con otros trastornos mentales en niños y
adolescentes con ADHD

jensen y cois. (2001) Fejerman y cois. (2007)

N ° total de pacientes 579 949

Trastornos de conducta disruptiva 171 (29,5%) 151 (15,9%)

Trastornos del estado de ánimo 2 (0,5%) 68 (7,2%)

Trastornos de ansiedad 81 (14,0%) 159(16,7%)

Comorbilidad con 2 ó 3 de los

CAPÍTULO 2
141 (24,2%) 116(12,2%)
precedentes
AUTISMO Y TRASTORNOS DEL ESPECTRO
Total de comorbilidad 395 (68,2%) 494 (52,0%) AUTISTA

En el cuadro 1.9 se señalan vías esquemáticas para identificar las

comorbilidades más frecuentes en el área de la conducta asociadas
al ADHD.

Cuadro 1.9.
Comorbilidad del ADHD con otros trastornos mentales
 Nora Grañana

¿Q U É ES EL A U T ISM O ?

Introducción

Cuando una familia comienza a convivir con ese niño distinto,

que se aísla, que se acerca para pedir ayuda y al que le cuesta com­
partir momentos con su mamá, surgen las culpas, la frustración de no
poder acceder a su espacio, la necesidad de entender qué pasa por su
mente y cómo hacer para ayudarlo. Desde las primeras descripciones
se trató de entender estas conductas. Es posible investigar la forma
en que la mente procesa desde lo neurobiológico y lo neuropsicoló-
gico, para comprender las conductas diferentes y especiales.

Historia

El concepto de autismo clásico o kanneriano surgió a partir

de la descripción de un grupo de 11 niños con aislamiento aurista
hecha en 1943, en su clínica de Baltimore, por Leo Kanner, quien
comentaba: “mostraban tan poco interés por la gente, a quienes
40 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
casi trataban como muebles en su consultorio” (Baron-Cohen,
2010). Según este investigador, existen déficits sociocomunicativos
que se caracterizan por las dificultades en la interacción social, el
aislamiento, la interacción inapropiada con los pares y las dificul­
tades en la comunicación ida y vuelta, con conductas repetitivas e
intereses restringidos.
En forma paralela, en 1944, Hans Asperger describió en Austria
un grupo de niños que se caracterizaban por ser socialmente ina­
propiados, intrusivos, raros, con un buen nivel de lenguaje pero
con comunicación peculiar; parecían pedantes, con un vocabulario
precoz pero solo relacionado con sus intereses, que eran muy res­
tringidos. Sus temas de conversación eran sobre banderas, mapas,
trenes y mostraban inflexibilidad, como la necesidad de hacer siem­
pre lo mismo de la misma manera. La descripción de Asperger fue
traducida por Loma Wing en 1981, quien interpretó que el autismo
constituye un espectro de grado variable, y el síndrome de Asperger
recién se reconoció en 1994, en la versión IV del manual de trastor­
nos mentales DSM (utilizado como clasificación en todo el mundo,
junto con el ICD (Clasificación Internacional de Trastornos). No se
ha mantenido en el DSM-V, pero son conceptos en revisión (APA,
2002 y2013;W HO , 2001).
En 1994 se realizó en Buenos Aires el V Congreso Mundial del
Niño Aislado, al cual concurrieron figuras pioneras en el avance
del conocimiento sobre autismo, como Isabelle Rapin, neuróloga
infantil que realizó importantes aportes de origen neurobiológico,
y Temple Grandin, una autista adulta, ingeniera, quien relató su
experiencia. A partir de allí surgieron iniciativas muy importantes,
una de ellas en el Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garra-
han”, llevada a cabo por el Servicio de Neurología Infantil, a cargo
del Dr. Natalio Fejerman, donde se organizó a nivel público un
equipo de diagnóstico y de orientación y se editó ún libro con los
comentarios científicos más relevantes del congreso (Fejerman y
cois., 1994).
Luego, por iniciativa de la Asociación de Padres de Autistas
(APADEA), llegaron al país los primeros talleres o workshops para
implementar intervenciones de efectividad internacional, a par­
tir de delegados de la escuela de Lovaas, de California, de terapia
conductual. Allí surgieron los equipos de tratamiento que amplia­
ron las estrategias; estas actividades quedaron y se conocieron en el
país como terapia cognitivo-conductual, pero incluyen herramientas
de base neurocognitiva, tanto conductuales del modelo de Lovaas
AUTISM O Y TRA STO RN O S DEL ESPECTRO AUTISTA 41
como de comunicación, educativas y evolutivas, entre ellas los
modelos TEACCH (Treatment and Education of Artistic and Rela­
ted Communication-Handicapped Children [tratamiento y educa­
ción de niños autistas y con trastornos de comunicación relaciona­
dos]), de Carolina del Norte, con sistemas de comunicación alter­
nativa y aumentativa como PECS (Picture Exchange Communication
System [sistema de comunicación por intercambio de imágenes]) y
varios más, qué se describirán en el capítulo 7, por ejemplo, los pro­
gramas educativos individuales de intervención neurocognitiva.
El esfuerzo fue arduo y hubo pocas réplicas a nivel público tanto
para diagnóstico como para intervención. Aún hoy en la Argenti­
na el acceso a los seguros sociales es restringido; si bien se reali­
zan con especialistas de alta calidad de los modelos originales en
Latinoamérica, en general los cursos son privados. Por otra parte,
existen esfuerzos por medio de políticas públicas en educación que
son modelos en nuestro país, como los programas de formación
docente que se han realizado en las provincias de Santa Cruz y de
Santiago del Estero, donde los maestros de educación especial son
capacitados en estas modernas estrategias en jornadas periódicas.
Es una deuda de la sociedad lograr que el abordaje tanto al diag­
nóstico como al tratamiento de una condición tan compleja y que
interfiere tan significativamente en la calidad de vida del paciente y
la familia sea una realización del derecho a la salud y a la educación
para todas las personas.
¿P O R Q U É SE H A B L A D E ESPECTRO AUTÍSTA1
Cuando un niño tiene dificultades en todas las áreas de su
maduración se considera que tiene un retraso global del desarrollo
o discapacidad intelectual. Pero cuando la dificultad es más marca­
da en las áreas de interacción social, comunicación y lenguaje, con
conductas repetitivas e intereses restringidos, se denomina trastorno
en el espectro autista (TEA).
Las dificultades en cada una de las áreas están definidas en .el
DSM-IV-TR y luego en la versión V: allí se asocian en forma con­
junta los ítems de alteraciones en la interacción y la comunicación
social y las conductas repetitivas y restringidas, como se describe en
la ficha de trabajo 2.1, al final de este capítulo.
Se denomina espectro porque los síntomas tienen un rango de
42 M A N U A L DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... AUTISM O Y T RA STO R N O S DEL ESPECTRO AUTISTA 43

gravedad variable, que puede ser diferente para cada uno de los ¿EX IST EN D IST IN T O S T IP O S D E A U T ISM O ?
tres componentes nucleares. Así, cada niño tiene características S U B T IP O S C L ÍN IC O S
muy diferentes aunque el diagnóstico sea el mismo: TEA. Es una
visión dimensional -es decir, los síntomas tienen distintos grados-,
en vez de categórica -que los síntomas estén presentes o ausentes-. Constituyen las distintas formas de presentación que tenía el
La visión dimensional permite entender por qué los niños pueden DSM-IV, con cinco subtipos clínicos (véase el cuadro 2.2).
ser tan diferentes, y se suman las características de nivel intelec­
tual, regulación sensorial y grado de actividad, que pueden ir en
rangos de lo normal a reducido o aumentado. El cuadro 2.1 repre­ Cuadro 2.2.
senta estos seis ejes en forma gráfica. Un niño, por ejemplo, puede Subtipos de trastorno generalizado del desarrollo (DSM-IV)
tener más dificultad en lenguaje; otro, conductas de inflexibilidad
y restringidas; y un tercero puede estar más aislado. Se completan • Trastorno autista.

con tres ejes más: eínivel cognitivo, el nivel de regulación sensorial • Síndrome de Asperger
• Síndrome o enfermedad de Rett.
y el nivel de actividad. Con un mismo nivel cognitivo, el funciona­
• Trastorno desintegrativo.
miento cotidiano será diferente. En la edición previa del DSM-IV • Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (TG D -N O S).
los subtipos eran categorías; en el DSM-V solo se consideran las
dimensiones.
I . Trastom o autista

Cuadro 2.1.
Ejes del espectro autista Hoy se engloban todos los subtipos como TEA y este se defi­
ne por los criterios diagnósticos. Al momento de la consulta, habi­
tualmente entre los 2 y 4 años en los casos clásicos (De Giacomo
Cociente intelectual (C l) ............... '$s>- y Fombonne, 1998; Gray y Tonge, 2001), la preocupación de los
Déficit severo Moderado Alto rendimiento padres surge en la consulta pediátrica o en el nivel escolar inicial, ya
sea en jardín o en centros infantiles. Muchas veces es por un retraso
Interacción social en la aparición del lenguaje: los niños han llegado a los 2 años sin
Aislado Pasivo Sociable pero extraño decir palabras y no compensan con otros modos de comunicar. Hay
casos en que apareció el lenguaje pero se estancó, y en un tercio de
Com unicación los niños se produce una regresión del lenguaje: llegaron a adquirir
palabras, pero las pierden. Se considera regresión cuando la pérdida
No verbal Verbal
es de más de cinco palabras inteligibles comunicativas, no ecolálicas.
C onductas repetitivas
Los padres refieren además que los niños no intentan comu­
nicarse por otros medios, no sostienen la mirada, no realizan ges­
Severas Leves tos, como jugar a saludar con la mano, a hacer carita de enojado o
“pucheros”. No comprenden consignas: si les piden que busquen
RegllIaCÌÓlI SenSOHal
objetos de la vida diaria, como los zapatos o una cuchara, los niños
Hipersensibilidad Hipersensibilidad no lo entienden, excepto que estén en el contexto de salir o comer
o necesiten ese objeto. Las dificultades lingüísticas van en un rango
A ctivid ad m o to ra desde la ausencia de lenguaje a un lenguaje desarrollado, pero eco-
Hipo Hiper lálico, repetitivo y no comunicativo. Usan inversión pronominal, es
 44 M A N UAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
decir que hablan en tercera persona o se refieren a sí mismos por
su nombre; producen neologismos o llaman a los objetos por otro
nombre, por ejemplo, festinesa por comida de festejo.
Son autosuficientes, independientes, no se acercan o lo hacen de
manera inapropiada, no se interesan por los juguetes habituales de los
niños, no muestran las cosas que les gustan y les cuesta mucho inte­
ractuar de ida y vuelta, con una pelota, un globo o un autito, con el
que se quedan alineándolo o haciendo girar las ruedas. Les cuesta
relacionarse especialmente con pares, en juegos cooperativos como
tirar un camioncito ida y vuelta, juegos imaginativos como disfra­
zarse y luchar como los personajes de la TV, en un rango desde el
aislamiento total a intención de relacionarse, pero en forma inapro­
piada, excesiva e inadecuada.
Además, estos niños tienen dificultades en la conducta, como la
tendencia a hablar de manera repetitiva, ecolálica, a tener estereoti­
pias o movimientos repetitivos como aletear con las manos, balan­
cearse con el cuerpo o la cabeza, dar vueltas o caminar en puntas
de pie (Grañana y Tuchman, 1999). Tienden a usar los objetos de
modo no funcional, mecánico, como alinear autitos, apilar, ordenar
o clasificar objetos repetitivamente.
Pueden ser rutinarios, angustiarse si cambian el trayecto o el
camino a la escuela; si les tocan sus cosas; en las salidas, si los cam­
bian de lugar. Insisten siempre en usar las mismas ropas, en comer
las mismas comidas o en preguntar reiteradamente lo mismo aun­
que sepan la respuesta. Y suelen mostrar adherencia a cosas pecu­
liares o juntar objetos inusuales, como palitos, papeles, botellas de
plástico, en forma perseverante.
Muy frecuentemente la dificultad de conducta se acompaña de
trastornos en la regulación sensorial, con fascinación o temor exce­
sivo a sonidos comunes de la vida diaria: a motores de autos, de
electrodomésticos, al bullicio; a luces u objetos que giran -se que­
dan mirando el tambor del lavarropas mientras da vueltas o el ven­
tilador-; miran repetidamente una parte de una película o escuchan
una música determinada; en relación con texturas, pueden rechazar
tocar cosas húmedas, la arena, ciertas prendas, las etiquetas de la
ropa o ciertos objetos. También sienten rechazo o fascinación res­
pecto de olores o sabores, o indiferencia al frío, al calor o al dolor.
Estas características pueden acompañarse de retraso en otras
pautas madurativas, y el inicio escolar puede ser complicado; les
cuesta entender que los padres se van pero volverán a buscarlos,
les molestan los cambios de rutina, el bullicio, no comprenden lo
AUTISM O Y TRA STO RN O S DEL ESPECTRO AUTISTA 45
que dicen los n|ñbs, no se acercan y se quedan deambulando por la
sala buscando objetos para girar, o dan vueltas, sin organizarse en
las situaciones sociales. La edad promedio del diagnóstico es alre­
dedor de los 4 años en países con docentes y pediatras, que respon­
den ante los signos de alarma. Los padres deambulan con las rabie­
tas, la inflexibilidad, la intolerancia a la frustración ante los cambios
y ante todas las situaciones de vida. Muchas veces reciben diagnós­
ticos y tratamientos errados que no solo les hacen perder tiempo,
sino que aumentan la carga de angustia y frustración por no poder
relacionarse adecuadamente. Una intervención en etapa temprana
tiene mayor potencial, ya que es una edad de gran plasticidad neu-
ronal y capacidad de aprendizaje.
2. Síndrome de Asperger #
Si bien Hans Asperger describió un grupo de niños con carac­
terísticas especiales, recién fue reconocido en 1981 cuando Loma
W ing descubrió sus escritos de Viena de los años treinta, en la
época de la ocupación de los nazis, cuando como pediatra defen­
dió a ultranza la abolición de la ley que se había promulgado para
la “prevención de descendencia que sufriera enfermedades heredi­
tarias” (Attwood, 2011). Si bien el DSM-IV solo diferenciaba este
síndrome por exhibir conductas auristas pero con un adecuado nivel
intelectual y de lenguaje formal, existen varias listas de síntomas
para el diagnóstico — la más reconocida es la de Chnstopher Gillberg
(1991)-, que ponen el énfasis en niños que parecen tímidos o con
una personalidad extraña (véanse las fichas de trabajo 2.2 y 2.5).
Si bien los criterios diagnósticos del DSM-IV marcaban como
excluyente la presencia de trastorno o compromiso del lenguaje,
diversos trabajos han demostrado que sí puede haber retraso ini­
cial en el desarrollo del lenguaje en las formas de Asperger o de
rendimiento intelectual normal, seguido muchas veces de un inicio
explosivo de las palabras (Eisenmajer y cois., 1998; Mayes y Cal-
houn, 2001; Howlin, 2003). Uno de los niños en seguimiento, pro­
veniente de una familia de agricultores, a los 3 años estaba en tra­
tamiento fonoaudiológico en el hospital y no emitía palabra, hasta
que un día, mientras esperaban para iniciar un programa de lengua
de señas, comenzó a decir “Me quiero ir a casa”, ante la sorpresa de
la madre. A partir de ahí fue rápidamente adquiriendo habilidades,
 46 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
para luego llegar a tener un lenguaje expresivo superficialmente
perfecto, formal, como el de un adulto, que no se usaba en su con­
texto habitual. Las dificultades en la pronunciación o en la prosodia
hacen que estos niños parezcan extranjeros, y muchas veces le&pre­
guntan a los padres de qué ciudad o país provienen. Tienen dificul­
tades en organizar el discurso, les cuesta llegar al punto, no cuentan
qué sucedió en la escuela y, cuando los padres les preguntan, expli­
can en forma fragmentada, omiten detalles, como si el que escucha
hubiera estado ahí, o bien hablan por teléfono de cosas que ellos
están viendo como si el otro también las viera.
A medida que en la escuela se trabajan conceptos abstractos,
surgen dificultades en la comprensión lectora. A pesar de la expre­
sión, que hace que los llamen “pequeños profesores”, siempre tie­
nen dificultades de comprensión; entre ellas, interpretación literal
de las expresiones cotidianas con doble sentido, de los chistes o
las fábulas. También tienen problemas para entender el lenguaje
corporal, se aproximan demasiado o hablan en forma monótona,
inexpresiva, sin gestos, con poca expresión facial, y no sostienen la
mirada durante la conversación.
Les cuesta interactuar con sus compañeros, se interesan poco
en los temas de intercambio, en las modas o en las competencias
deportivas. En las fiestas de cumpleaños, muchas veces se separan
del grupo y terminan solos en un rincón haciendo algo que les inte­
resa. Cuando se acercan, son inapropiados, insisten en sus temas
preferidos, como banderas, modelos de trenes, listas de jugadores
de fútbol, siempre en forma mecánica más que por el significado;
no les interesa realmente ir a ver un partido (eventualmente hacen
el seguimiento de tablas de resultados) ni jugar al fútbol con los
chicos, pero lo imponen como tema y, si no, se alejan. Además tie­
nen torpeza motriz, son incoordinados, y no son buenos para los
deportes grupales en la infancia, época en que la actividad física
ocupa gran parte del intercambio social. En la escuela la incoordi­
nación se acompaña de disgrafia, letra grande, desorganizada, con
dificultades para escribir o seguir las líneas del cuaderno. Pueden
tener tics motores o verbales, e incluso formas crónicas, como el
síndrome de Gilíes de la Tourette, un cuadro de tics crónicos de
base neurobiológica.
Pueden tener un buen rendimiento académico, pero son fre­
cuentes las dificultades en comprensión de textos, en la letra; es
posible hallar asociado un déficit de atención, que a veces requiere
tratamiento farmacológico. La memoria es muy buena, especial­
A UTISM O Y TRA STO RN O S DEL ESPECTRO AUTISTA 47
mente la visual^ón buenos para clasificar, categorizar, para tareas
mecánicas y para el cálculo concreto. Son taxativos, todo es blanco
o negro para sus razonamientos y también con relación a todos los
aspectos de la vida cotidiana.
Son rutinarios, prefieren usar siempre la misma ropa, hacer las
actividades diarias de la misma manera, y muchas veces se angustian
ante los cambios. En sus rutinas también involucran a sus familiares.
Tienen complicaciones en la adolescencia por trastornos de
ansiedad, por su trastorno obsesivo compulsivo, pero sobre todo
por bullying o acoso escolar. Si no se realizó un trabajo específico
de inclusión, los compañeros no los entienden y se burlan de ellos.
No pueden mentir para cubrir a sus compañeros, solo comprenden
la verdad, lo cual genera mucho rechazo, venganzas y aislamien­
to. Esto puede complicarse con cuadros depresivos o por el refugio
en un mundo interior de fantasía, con personajes que hablan como
ellos, lo que puede interpretarse como una complicación psicòtica
que generalmente no es tal.
Las exigencias sociales se refinan en la vida adulta y su torpe­
za social les dificulta pasar entrevistas laborales, completar la uni­
versidad y desarrollar su vida afectiva. Es sumamente importante
aprovechar sus fortalezas, tanto en lo vocacional, en las capacida­
des laborales, como en sus habilidades visuales, su aptitud para la
observación precisa y meticulosa, para trabajar destrezas de imita­
ción, como tomar un referente en la escuela e imitar sus interaccio­
nes con el grupo para poder desenvolverse más adecuadamente en
contextos sociales complejos. En el capítulo 10 se desarrollan estra­
tegias para mejorar sus interacciones en todos los niveles.
; 3. T E A no especificado
Este desorden se llamaba antes trastorno generalizado del desarrollo no
especificado (TGD-NOS). En este caso, los síntomas son leves y no se
llegan a reunir criterios diagnósticos completos luego de una evaluación
exhaustiva, ya sea porque el niño es muy pequeño y no se ha definido,
porque le faltan síntomas para completar los criterios, o bien por tra­
tarse de situaciones residuales, luego de intervenciones exitosas, donde
solo quedan algunos síntomas pero no el cuadro completo.
Lamentablemente, NOS se utiliza a veces como NO SE, si no
se está especializado en el diagnóstico de autismo, sin haberse apli­
 48 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
cado los tests de criterios diagnósticos. El término resulta confuso
para una familia que, por no ser derivada a un equipo especializado,
se queda con estas dudas en algo tan importante como es un diag­
nóstico de discapacidad crónica, que va a afectar necesariamente la
calidad de vida de toda la familia. Este subtipo no se mantiene en el
DSM-V.
4. Trastorno desintegrativo infantil
El trastorno desintegrativo se definía solo por un inicio tardío de
los síntomas, luego de los 4 años. Más tarde se encontraron etiolo­
gías o causas neurobiológicas evolutivas en la mayoría de estos niños.
Al deteriorarse por la lesión destructiva progresiva, los niños pierden
contacto visual, habilidades de comunicación, lenguaje, se desconec­
tan y pierden pautas madurativas, pero no por un cuadro aurista esta­
ble; por tal motivo, este trastorno se retiró de los subtipos.
5. Síndrome o enfermedad de Rett
El síndrome de Rett hoy constituye la enfermedad de Rett. Es
un trastorno producido por una alteración del gen MeCP2 del cro­
mosoma X, generalmente en niñas, según se descubrió en 1999. En
las niñas, que tienen dos cromosomas X, el cromosoma enfermo
es compensado parcialmente por el sano. En los varones, el sexo
está determinado por el cromosoma Y. Este no puede compensar la
lesión del X y por ello la mayoría de los varones no llega a sobrevi­
vir. Dentro de las alteraciones del gen MeCP2 existen variantes que
pueden dar distintos rangos de gravedad y formas clínicas atípicas;
los síntomas también dependen de la activación de los genes con el
ambiente, es decir, de los aspectos epigenéticos (Samaco y Neul, 2011;
Zachariah y Rastegar, 2012; Narbona, 1999). Existen otras lesiones
genéticas, como la del gen CDK L5 (Fejerman, 2012), alteraciones
de la rapamicina, proteína regulatoria de la organización de dendri­
tas mTOR (Troca-Marín y cois., 2012), o del gen FOXG1 (Jacob y
cois., 2009), que pueden acompañarse de síntomas semejantes a los
de la enfermedad de Rett.
Se describen cuatro etapas. En la prim era, desde el nacimiento,
hay un desarrollo inicial normal o con un retraso en la adquisición
AUTISM O Y TRA STO R N O S DEL ESPECTRO AUTISTA 49
de pautas madurativas, con hipotonía. La segunda etapa de regresión
o pérdida de pautas se produce con las formas típicas entre los 6 y
los 18 meses de edad. El inicio de los síntomas puede estar acompa­
ñado por un cuadro de desconexión con conductas de aislamiento,
con estereotipias motoras por movimiento repetitivo de las manos
en una modalidad tipo washing o lavado de manos. Además, se pierde
la posibilidad de tomar o agarrar con las manos: la niña no puede
llevarse el vaso o la mamadera a la boca o usar las manos para jugar.
Hay irritabilidad o trastornos del sueño, que se acompañan de otros
síntomas, como convulsiones, pausas respiratorias o apneas, episo­
dios de risa o llanto inmotivados. También hay pérdida de la motri-
cidad, de la coordinación, dificultad en el inicio de los movimientos
y temblor. Puede aparecer bruxismo o rechinar de dientes y muchas
veces se agrega pérdida del crecimiento del cráneo, con microcefalia.
En la tercera etapa, de meseta, durante la infancia, a pesar de la
gran discapacidad, la niña suele retomar el contacto visual. Las pér­
didas se estabilizan, puede mejorar la conducta, el sueño, la aten­
ción y la marcha, y deambular en forma independiente.
En la cuarta o última etapa, después de los 10 años o en la ado­
lescencia, continúa un deterioro lento, se incrementan la rigidez,
las dificultades motoras, los problemas de crecimiento de la colum­
na y los problemas vasculares sistémicos, aunque el contacto social
generalmente se mantiene. Hay menor expectativa de vida, pero
actualmente con las formas atípicas existen mujeres de más de 40
años vivas (Fejerman y Fernández Alvarez, 2007).
Los síntomas característicos configuran los criterios diagnósti­
cos que se enumeran en la ficha de trabajo 2.3. Si una niña reúne
síntomas suficientes según estos criterios, se pide el estudio genéti­
co. A partir del descubrimiento del gen se encontraron formas atí­
picas, es decir que, si bien tienen presente el gen, no reúnen todas
las características diagnósticas. Son variantes más leves o más seve­
ras y se definen con criterios específicos que se describen en el cua­
dro 2.3 (Lotan y Ben-Zeev, 2006).
 50 M ANUAL DE IN T ER V EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
Cuadro 2.3.
Síndrome de Retí, formas atípicas
Los criterios de inclusión de las formas atípicas son por lo menos 3 de los 70 criterios
principales:
• Al menos 5 de los I I criterios de apoyo.
• Ausencia o reducción de las habilidades manuales.
• Reducción o pérdida de! habla (incluyendo balbuceo).
• Estereotipias características en las manos, tipo lavado, apretarse, restregarse.
• Reducción o pérdida de habilidades de comunicación.
• Desaceleración del crecimiento de la cabeza desde la primera infancia.
• Regresión de la interacción humana seguida por la recuperación.
En realidad, el síndrome de Retí estaría en el mismo grupo que
todos aquellos síndromes genéticos que pueden asociar síntomas
de autdsmo, como los de frágil X y de Smitli-Lemli-Opitz, pero no
representa un subtipo de autismo en sí mismo. Sin embargo, en
el capítulo de situaciones especiales se tiene en cuenta el caso del
síndrome de Rett como una forma de una discapacidad múltiple,
ya que asocia dificultades motoras y sistémicas en varios órganos,
y requiere tener en cuenta todos estos aspectos para el diseño de la
intervención.
Por ello, a partir del DSM-V todo el grupo se denomina trastor­
no en el espectro antista y se determinan por criterios de diagnóstico
(véase la ficha de trabajo 2.1). En vez de subtipos, se definen ejes de
síntomas en un espectro de leve a severo para cada eje. Así se pue­
den entender formas distintas de acuerdo con el grado de gravedad
de cada síntoma en los ejes, de manera que con estas características
es posible definir mejor la evolución (véase el cuadro 2.1). Además,
el trastorno se puede evaluar según su causa o etiología, y también
las formas primarias y secundarias a otras enfermedades neurológi-
cas que originan síntomas de autismo.
r
s
AUTISM O Y TRASTO RNO S DEL ESPECTRO AUTISTA 51
¿C Ó M O -ÜFÍOCESA LA 'M EN TE D E U N A U T IST A ?
Neuropsicología del autismo
La neuropsicología del autismo es el estudio del modo en que
el cerebro del individuo con TEA procesa la información. Se pro­
ponen las siguientes teorías neuropsicológieas sobre déficits en el
funcionamiento mental:
• Mecanismo de teoría de la mente itheory o f m ind mechanism ,
ToMM).
• Teoría de la coherencia central.
• Funciones ejecutivas.
T eorías
Teoría de la mente
A partir del TEA se descubrió una función mental independien­
te: la cognición social. Se define como la capacidad de comprender las
conductas comunicativas verbales y no verbales de las personas y se
basa en la teoría de la mente (Baron-Cohen, 1989). Esta última fue
descripta en 1978 por Premack y Woodruff (1978) como la habili­
dad para reconocer estados mentales propios y de otros y compren­
der la relación entre acciones y estados mentales.
Desde pequeños, los niños comienzan a diferenciar que el otro
puede sentir, pensar o creer de otra manera porque tiene otra
mente. Empiezan a esconderse y entienden que su mamá no los ve,
•a simular, a hacer que lloran, a mentir, al principio pensando que
los van a descubrir, y luego ven que no es así. La teoría de la mente
se desarrolla en forma progresiva en la infancia y se completa alre­
dedor de la adolescencia. Permite lograr la empatia o capacidad de
reconocer estados mentales y tener una reacción emocional al res­
pecto. Esto significa poder poner ponerse en el lugar del otro.
En el TEA hay un déficit en el desarrollo del ToMM, que está
lentificado o ausente, por lo que a los pacientes les cuesta mucho
inferir, anticipar o ponerse en el lugar de los demás, sobre todo en
 52 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
los casos más sutiles, especialmente en situaciones emocionales.
Esta cuestión se desarrolla en el capítulo 10.
La teoría de la mente posee bases neurobiológicas. En este sentido,
los estudios de neuroimágenes muestran las zonas del cerebro que
se activan cuando se realiza una tarea relacionada con la teoría de la
mente: por un lado, los aspectos resolutivos despiertan el área para-
cingulada anterior, que incluye la corteza medial prefrontal, para el
análisis de inferencias y ponerse en el lugar de los demás; por otro
lado, en el lóbulo temporal, a nivel del surco temporal superior y
polo temporal, se establece relación con la memoria y los procesos
afectivos y emocionales.
Teoría de la coherencia central
Esta consiste en la tendencia espontánea a interpretar con una
teoría gestáltica, global, una situación que vivimos (Frith, 1989). Por
ejemplo, si entramos en una habitación donde hay alumnos sentados
escribiendo y una persona hablando, interpretamos que es mía clase
o una conferencia y actuamos en consecuencia. Nos permite inte­
grar información al contexto, globalizar, dar un significado unívo­
co u holístico. Las dificultades en establecer esta teoría llevan a los
niños con TEA a no entender las situaciones, a focalizar en detalles
u objetos irrelevantes, y generan conductas inapropiadas.
Fundones ejecutivas
Representan un módulo de habilidades mentales que contienen
los mecanismos orientados a la resolución de problemas nuevos
o novedosos (Ozonoff y cois., 1991). Cuando surge un problema
durante una acción (por ejemplo, si estoy aprendiendo a manejar
y el auto de adelante frena), se activan mecanismos para resolver
ese problema. Implica activar varios componentes, como tener ini­
ciativa para resolver, desarrollar un plan, establecer la secuencia de
pasos y la relación causa-consecuencia, ejecutar el plan en tiempo
apropiado, monitorear si se resuelve y, si no, cambiar de plan con
flexibilidad mental. Estos componentes están alterados en el autis-
mo y, por lo tanto, las fallas en las capacidades descriptas hacen
que a los afectados les cueste mucho resolver problemas hasta que
AUTISM O Y TRA STO R N O S DEL ESPECTRO AUTISTA 53
no los hayan automatizado por aprendizaje y repetición (Ozonoff,
2000). Las dificultades se desarrollan en el capítulo 6.
Otras teorías
Existen otras teorías como:
• Teoría del índice empatía/sistematización (Baron-Cohen, 2010).
Debido a las dificultades en teoría de la mente, en el autismo
se produce un déficit en empatia. Pero, por otro lado, la capaci­
dad de sistematizar, es decir, la habilidad de analizar los sistemas
según sus reglas físicas, es una fortaleza en el TEA. Se produci­
ría entonces un desbalance entre la capacidad de empalizar y la
de sistematizar. Esto explicaría las conductas repetitivas y res­
tringidas: la tendencia a repetir, alinear, ordenar objetos, ana­
lizar mapas o recorridos, aprender listas de nombres, insistir en
hacer las cosas de igual manera siempre, o mirar repetidamente
una película o un segmento determinado.
• Teoría del cerebro masculino extremo (Baron-Cohen, 2002). Es una
ampliación de la teoría anterior, dado que la sistematización es
una fortaleza del cerebro masculino. Se trataría de explicar el
TEA como una masculinización del cerebro a través de hallaz­
gos neurobiológicos; por ejemplo, en los varones el dedo índice
es ligeramente más corto que el anular, pero esa diferencia se
hace mucho más evidente en auristas. La longitud del dedo está
influenciada por la testosterona durante el embarazo, que sería
mayor en el autismo. Otro elemento es la prevalencia de autis­
mo en niños antes que en niñas. Algunos estudios preliminares
encuentran mayor frecuencia de pubertad precoz en varones, en
relación con un nivel de testosterona más alto. No hay aún evi­
dencias suficientes para pensar en una desregulación de hormo­
nas sexuales como causante del autismo.
• Teoría magnocelular. Habla de una alteración en el procesamien­
to de vías visuales, pero las evidencias, además de controverti­
das, suelen ser contrarias a las propuestas.
 54 M A NUAL D£ INTERVENC IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
EPIDEMIOLOGÍA: ¿HAN AUMENTADO
LOS CASOS DE AUTISMO?
La prevalencia o número de casos en un período de tiempo ha
mostrado un aumento significativo en los últimos veinte años, de
1-2/1000 (Wing, 1993) a 1/88-6/1000 según el último registro del
Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC,
2012) y 6,2/1000 en estudios globales más cautos (Elsabbagh, Divan
y cois., 2012) con predominio en varones/mujeres >3/1 (véase el cua­
dro 2.4).
Cuadro 2.4.
Frecuencia de autismo en casos por mil niños
Aumento de la prevalencia de autismo en EE.UU. desde 1996 a 2007
Fuente: <http://en.wikipedia.org/wiki/autisrn>
AUTISM O Y TRA STO RN O S DEL ESPECTRO AUTISTA 55
Este aumente en los informes de prevalencia podría deberse
fundamentalmente a tres factores:
• El cambio conceptual de considerar el autismo con una defi­
nición dimensional, es decir, en un espectro que va desde la
conducta normal a variaciones más disruptivas, de manera que
quedan incluidos más casos. Antes se utilizaba un diagnóstico
categorial tipo blanco-negro, que solo consideraba los cuadros
más severos. La visión actual amplía la cantidad de afectados y
permite tomar iniciativas para tratar los problemas de socializa­
ción que influyen en la calidad de vida.
• La inclusión de subtipos con rendimiento intelectual normal y
formas más sutiles, que no eran contempladas en las primeras
definiciones.
• El mayor reconocimiento, capacitación de profesionales y servi­
cios de diagnóstico e intervención, con mayor conciencia de su
existencia (Baron-Cohen, 2010, Elsabbagh, Divan y cois., 2012).
Otros factores en duda se relacionan con aspectos ambienta­
les. Se han investigado tóxicos, metales, alimentos, alergias, vacu­
nas, pero no se ha podido demostrar nada consistente (Weintraub,
2011). Además, un tema no tan explícito pero igualmente impor­
tante consiste en la dificultad de poner un rótulo diagnóstico en
algunos países, cuestión indispensable para recibir prestaciones de
servicios sociales. Si un niño tiene un trastorno de lenguaje con
conductas obsesivas, que interfieren en su socialización, se puede
rotular con TEA aunque su reciprocidad sea mejor y tenga otra
evolución. La falta de un código médico específico en algunos
países inhabilita para recibir tratamiento apropiado, y este factor
podría empujar la prevalencia a niveles tan altos.
La edad de diagnóstico es los 3 años promedio en autismo clási­
co, 4 años en formas no especificadas y, luego del inicio de la etapa
escolar, alrededor de los 7-10 años, para síndrome de Asperger y
formas de alto rendimiento (Mandell y cois., 2005).
ET IO L O G ÍA : ¿C U Á LES S O N LAS C A U SA S D EL A U T ISM O ?
En el tema que nos ocupa, la etiología consiste en el estudio de
las causas neurobiológicas del TEA. Los trabajos iniciales de Bruno
56 M ANUAL DE INTERVENC IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Bettelheim en los años sesenta sugerían que el autismo tenía una
causa psicogénica atribuida a un mal vínculo materno (Bettelheim,
1967). Luego, las investigaciones han demostrado alteraciones neu-
robiológicas en el cerebro de los pacientes de modo irrefutable.
Hay diferencias en la estructura y función del cerebro en los
casos primarios. Por otro lado, cuando el autismo es secundario a
una enfermedad neurològica, por ejemplo, un síndrome genético
con fragilidad del cromosoma X, también está comprometido el
sistema nervioso. Se encuentran diferencias en la estructura ana­
tómica, en el funcionamiento de redes, en los neurotransmisores,
y características genéticas diversas en las familias, tanto en los estu­
dios de genética como de variantes inmunológicas.
1. Anomalías anatómicas y funcionales del cerebro
* En muchos niños, la cabeza es más grande en la primera infan­
cia, con un mayor crecimiento en el perímetro cefálico o medi­
da del cráneo, que luego de los 5 años tiende a estabilizarse. La
macrocefalia se ha asociado a la presencia del gen PTEN (Varga
y cois., 2009). Va acompañada de un mayor número de neuro­
nas y de dendritas. Se sabe que durante el desarrollo normal,
luego de la multiplicación de neuronas se produce una selec­
ción, con poda o recorte de las dendritas y de las sinapsis entre
neuronas, de forma que quedan las vías más útiles para afinar el
funcionamiento. Se postula que esta modulación no se produci­
ría totalmente en el cerebro autista, por lo que ciertas conexio­
nes interferirían en el funcionamiento normal (Bauman y Kem-
per, 2003). Esta macrocefalia no se ha relacionado con diferen­
cias en el cociente intelectual ni en las habilidades de lenguaje
(White y cois., 2009). El agrandamiento disfuncional afecta a los
■ tractos largos de sustancia blanca en varias regiones, como los que
unen los lóbulos frontales con los ganglios básales y el cerebelo.
Las resonancias con tractografías muestran las anomalías y pue­
den tener relación con la inclinación por intereses restringidos y
repetitivos (Verhoeveny cois., 2010).
• Se encuentran pequeñas diferencias en la estructura del sistema
límbico, encargado de las emociones; la amígdala y el hipocampo
son de menor tamaño en autopsias de adultos, aunque la amíg­
dala es más grande en la infancia.
AUTISM O Y TRA STO RN O S DEL ESPECTRO AUTISTA 57
• A nivel del cerebelo hay una disminución severa en células de
Purkinje (Sato y cois., 2012).
• Hay reducción de conexiones entre áreas corticales de asociación
con mayor proporción de sustancia gris respecto de la sustancia
blanca: se estudia lo que esto implicaría en su funcionamiento
(Anagnostou y Taylor, 2011) y la relación con la dificultad en
establecer ima teoría de coherencia central.
• Los estudios que muestran una menor activación del giro fusifor­
m e relacionan esa deficiencia con déficit en el reconocimiento
de emociones en los rostros de otras personas (Dziobek y cois.,
2010).
• También se describe m enor activación cortical cuando se realizan
tareas de teoría de la mente, esto es, aquellas en que el indivi­
duo piensa poniéndose en lugar de otras personas, consideran­
do sus sentimientos, pensamientos y creencias. Se refleja una
menor activación de las regiones de la corteza frontal (prefron­
tal medial y orbitoffontal), unión temporoparietal y corteza cin-
gulada (anterior y posterior o precúneo) (Kana y cois., 2009).
• Teoría de neuronas espejo. Hay grupos neuronales que se acti­
van no solo cuando se realiza una acción sino también cuando
se mira a otra persona que va a realizarla. Esta teoría da fun­
damento a la imitación como moldeadora de la conducta y el
aprendizaje, especialmente el social. En personas con autismo
se demuestra una menor activación de la pars opercularis, relacio­
nada con el sistema de neuronas espejo. Igualmente hay niños
que tienen excelentes habilidades de imitación, por lo que esta
no sería una explicación generalizada de los mecanismos de fun­
cionamiento anormal en el autismo (Rizzolatti y Fabbri-Destro,
2010).
Es importante destacar que hay estudios de neuroimágenes
experimentales que no tienen todavía utilidad en la clínica. Los
pacientes no necesitan realizar estudios de ratina, como resonancia
magnética cerebral funcional (RMCf), tractografía, espectroscopia,
tomografia por emisión de positrones (PET) o tomografìa compu-
tarizada por emisión de fotón único (SPECT), o de neurofisiolo­
gia, como mapeo cerebral, ya que no tienen indicación clínica, sino
solo en investigación. La consulta con el neurólogo define si hay
sospecha o patología neurologica que amerite realizar estudios de
neuroimágenes o de neurofisiologia.
 58 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
2. Alteraciones electrofisiológicas
o en el funcionamiento del cerebro
• Los estudios neurofisiológicos experimentales, no a nivel clí­
nico, pueden detectar diferencias en la activación eléctrica del
cerebro a través de los potenciales evocados auditivos. Se produce
menor respuesta ante nuevos estímulos auditivos en la presenta­
ción de la onda P3 00, que indicaría una atención atípica a estí­
mulos sonoros (Courchesne y cois., 1985).
• Hay menor activación de las vías visuales cuando se muestran
imágenes de rostros, con ondas NI 70 más lentas en potenciales
evocados visuales, con relación al funcionamiento del “cerebro
social” (Churches y cois., 2012). Otros estudios del grupo de
Baron-Cohen registran menor activación en bebés ante el segui­
miento de la mirada, que podrían predecir TEA antes de los 3
años (Elsabbagh, Mercure y cois., 2012).
• También se vio una latencia de activación más rápida ante apa­
rición de estímulos novedosos en el ambiente; se interpreta que
podría ser por un rechazo a los cambios por hiperreactividad
emocional, que se producen ante las modificaciones del entorno.
En la discusión para el desarrollo del DSM-V, C. Barthelemy,
de Francia, aportó datos para mejorar el diagnóstico usando poten­
ciales evocados, combinando la mayor lentitud en la activación para
reconocer un rostro con la activación rápida ante cambios. Ambas
determinaciones juntas podrían usarse como una medida más cuan-
tificable para el diagnóstico, no invasiva, económica y fácil de apli­
car (Gomot y cois., 2011).
Dentro de los aspectos neurofisiológicos, hay que considerar la
epilepsia en el autismo: cuando un grupo de neuronas se pone de
acuerdo para descargar en forma sincrónica, se produce una acti­
vidad eléctrica cerebral anormal que denominamos descargas epilep-
tiformes. Estas pueden provocar o no convulsiones epilépticas. En
los niños con epilepsia hay que reconocer distintos tipos de crisis,
que pueden ser movimientos repetitivos como sacudidas, temblor,
clonías, hipertonía, atonía, trastornos del alerta o sensorios, como
ausencias o confusión, y otros síntomas neurológicos repentinos
(Fejerman, 2012). Es frecuente como enfermedad acompañante o
comorbilidad hasta en un 30% de personas con autismo.
Hay dos picos de prevalencia: primero en la infancia y luego en
la adolescencia. La epilepsia es frecuente en varios trastornos del
AUTISM O Y TRA STO R N O S DEL ESPECTRO AUTISTA . 59
desarrollo neureclógico, como parálisis cerebral o discapacidad inte­
lectual, pero tiende a declinar con la edad. En el autismo, la epilep­
sia aumenta y además persiste en la vida adulta, con bajas tasas de
remisión, de menos del 16% (Rapin, 2003; Tuchman y Rapin, 2002;
Levisohn, 2007), especialmente en las formas de TEA secundario.
Por otro lado, hay ciertas formas de epilepsia que aumentan el
riesgo de agregar síntomas de autismo. Por ejemplo, enfermedades
genéticas como la esclerosis tuberosa, con lesiones [tubers] en piel
y en cerebro, como se verá en los aspectos genéticos. Cuando la
epilepsia se produjo en el primer año de vida en formas de encefa­
lopatía tipo síndrome de West y hay tubers en áreas temporales, la
predisposición a desarrollar TEA es muy alta (De Vries, 2008).
Dada la mayor prevalencia de epilepsia, es parte del protocolo de
evaluación inicial realizar un electroencefalograma (EEG). Los niños
con autismo pueden mostrar descargas epileptiformes en mayor pro­
porción que la población general. Dado que es difícil determinar
cuán perjudiciales son las descargas en etapas tempranas, ante una
primera crisis depende del neurólogo definir el comienzo del tra­
tamiento farmacológico. No se han encontrado mejorías con trata­
miento con anticonvulsivantes en ausencia de convulsiones, por lo
que no se recomiendan si no hay crisis (Levisohn, 2007).
Otro caso especial es el síndrome de afasia epiléptica o síndrome de
Landau Kleffner. Comienza en la etapa escolar, con una asociación
característica de pérdida del lenguaje adquirido y descargas epilépticas
de punta onda en el EEG de sueño; en muchos casos también apa­
recen convulsiones (Fejerman y cois., 2012). Si bien la regresión en
el lenguaje aparece luego de haberse adquirido, existe la duda de qué
sucedería si esta descarga se produjera en forma temprana, antes del
desarrollo del lenguaje, y qué impacto neuropsicológico tendría en el
niño, si desarrollara conductas auristas (véase más adelante el apartado,
“¿Cómo evoluciona el autismo en el tiempo? ¿Se cura? Pronóstico”).
3. Neurotransmisores, neuropéptidos y hormonas
Los neurotransmisores son las sustancias químicas que conectan
las neuronas entre sí a través de los espacios sinápticos y transmi­
ten la información en las redes que van a dar origen a las conduc­
tas. Los neuropéptidos tienen funciones similares y las hormonas
regulan los cambios de ambos. En individuos con TEA se encu en-
 60 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
tran alteraciones en sustancias fundamentales (Zimmerman y cois.,
2006; Sesarini y cois., 2013):
• Serotonina. Es una monoamina producida en el cerebrb y en el
tracto digestivo, con funciones importantes en varias redes neu-
ronales, especialmente en la regulación de la conducta, las emo­
ciones, el sueño y el apetito. Está reducida en trastornos como
el obsesivo compulsivo y la depresión, y se encuentran niveles
alterados en pacientes con autismo.
• GABA. Es un neurotransmisor inhibitorio. Se han encontrado
niveles reducidos, que tendrían relación con mayor ansiedad e
hipersensibilidad sensorial.
• Oxitocina. Es un neuropéptido que interviene como hormona
durante el parto y la lactancia, pero tiene relación con la con­
ducta. Se lo llama péptido social porque interviene en las relacio­
nes de pareja y sociales. En trabajos experimentales, los niveles
menores se asocian a menor reconocimiento de emociones en
rostros. En tratamientos con oxitocina se ha demostrado a nivel
experimental que mejora en autismo el reconocimiento de emo­
ciones en rostros.
• Un estudio longitudinal que tomó muestras de sangre de cordón
a recién nacidos e hizo un seguimiento por siete años mostró que
aquellos con TEA tenían anomalías en los factores neurotróficos
que estimulan el desarrollo cerebral. Se encontró al nacer mayor
concentración en sangre del cordón de los factores neurotróficos
que estimulan la formación del sistema nervioso: de la neurotro-
fina 4/5 (NT4/5), del factor neurotrófico derivado de cerebro
(BDNF), del péptido intestinal vasoactivo (VIP) y del gen rela­
cionado con el péptido calcitonina (CGRP). El 99% de los niños
con trastornos del desarrollo en el espectro autista y el 97% de
aquellos con discapacidad intelectual tenían aumento de al menos
uno de esos cuatro factores (Nelson y cois., 2001 y 2006).
• Hormonas sexuales. El grupo de Baron-Cohen postula la teoría
del “cerebro masculino extremo”, según la cual algunas conduc­
tas representarían rasgos masculinos exagerados, como la ten­
dencia a clasificar y a sistematizar en categorías. Hay estudios
preliminares que indican mayor frecuencia de pubertad precoz
en varones con autismo y de pubertad retrasada en mujeres, que
asocian estos fenómenos a una alteración en la relación de hor­
monas masculinas y femeninas, esto es, predominio de testoste-
rona frente a estrógenos (Baron-Cohen, 2010).
AUTISM O Y TRA STO RN O S DEL ESPECTRO AUTISTA ' 61
:* 4. Antecedentes genéticos
No hay duda de que el autismo está relacionado con las altera­
ciones en los genes, aunque los estudios no puedan aún detectar­
los para realizar el diagnóstico en forma clínica (Szatmari y cois.,
2007). Las evidencias nos muestran que:
• Existe una fuerte tasa de repetición en gemelos iguales o mono-
cigotas, del 60 al 92%, y también en dicigotas o no iguales (Bai-
ley y cois., 1995; Le Couteur y cois., 1996).
• Una familia con un hijo con autismo tiene un riesgo de repetición
del 5% si tiene otro hijo, contra alrededor del 1% de proba­
bilidades en otros padres con hijos sin autismo (Muhle y cois.,
2004). También en hermanos hay una mayqr frecuencia de
otros trastornos del desarrollo del lenguaje, de la conducta o del
aprendizaje (Freitag y cois., 2010).
• En algunas familias se encuentran alteraciones cromosómicas
X, por ejemplo, en el cromosoma 15, y mutaciones en genes
llamados candidatos con pequeñas anomalías: FOXP2, RAY1/
ST7, IMMP2L, RELN, genes de receptores de neurotransmi-
sores UBE3A en el cromosoma 15, subunidad receptor GABA-
A, gen transportador de serotonina (5-HTT) en el cromoso­
ma 7, gen receptor de oxitocina en el cromosoma 3, genes de
neuroliguinas y neurexinas, y varios otros en estudio (Freitag y
cois., 2010).
• Así como en hermanos, se describe mayor frecuencia de tras­
tornos sociales, afectivos y de conducta en los padres. A estos
rasgos se los llama fenotipo ampliado y se observan en el 10-20%
de los familiares de primer grado. Muchas veces los padres nos
refieren que no les llamaba la atención determinada conducta
porque ellos también son así, ordenados, obsesivos, o les cuesta
relacionarse socialmente, como si tuvieran los síntomas pero en
menor medida (Constantino, 2011).
• Hay mayor prevalencia de autismo en algunos síndromes gen é­
ticos, que debemos descartar durante la evaluación neurològica
inicial. Uno de ellos es el síndrome de fr á g il X, que es un tras­
torno genético del cromosoma X, con discapacidad intelectual,
estereotipias como aleteo con las manos, trastornos de lenguaje,
ecolalia y conductas obsesivas como evitación de la mirada. Son
conductas asociadas pero que no siempre llegan a constituir el
cuadro completo del espectro autista (Rogers y cois., 2001).
 62 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
• Existe una enfermedad nenrocutánea que involucra manchas en
la piel y compromiso neurológico: la esclerosis tuberosa (ET). Se
acompaña de lesiones -llamadas tubers- en el cerebro, en oca­
siones, discapacidad intelectual y epilepsia. Cuando en«*el primer
año de vida se produce síndrome de West, el riesgo de desarrollar
luego autismo durante la infancia es mucho más elevado, como
se señaló en el apartado “Alteraciones electrofisiológicas o en el
funcionamiento del cerebro”; en esos casos 4 de cada 5 niños pre­
sentarán TEA (Hunty Sheperd, 1993; Silver y Rapin, 2012).
• Un último aspecto, aún controvertido, se refiere a la mayor pro­
porción de padres de mayor edad al nacimiento del niño, en rela­
ción sobre todo con el autismo en nenas (Puleo y cois., 2012).
Estas evidencias son concluyentes para esquizofrenia (Hubert
y cois., 2011), pero no es estadísticamente tan claro para TEA
(Parner y cois., 2012).
5. Trastornos ¡nmunológicos
En algunos trabajos se describen en autistas respuestas inmu-
nológicas diferentes a estímulos ambientales. Si bien tienen mucha
prensa especialmente en Internet, está por verse la importancia de
su rol en los síntomas de autismo.
• Hay teorías de doble hit o de doble golpe, que consideran que el
autismo podría asociarse con una predisposición genética a una
reacción inflamatoria del cerebro, desencadenada por diver­
sos factores, como infecciones prenatales o tóxicos tempranos.
Estas hipótesis combinarían los factores neurobiológicos con los
ambientales.
• En algunas áreas del sistema nervioso, se encontró un aumen­
to de citokinas que son sustancias producidas durante episodios
inflamatorios. No se explica por qué se encuentran estas sus­
tancias, pero se ha replicado esta característica en varios traba­
jos (Vargas y cois., 2005). En la misma línea, diversos autores
han buscado citokinas en áreas específicas del cerebro, como el
núcleo dentado, en modelos animales de autismo, avalando la
posibilidad de un factor inflamatorio que favorezca el desenca­
denamiento de los síntomas (Depino y cois., 2011).
• La reacción inflamatoria agregada a la predisposición gené­
tica se ha provocado en roedores. Primero se modifica el gen
AUTISM O Y TRA STO RN O S DEL ESPECTRO AUTISTA 63
y luego se inyectan sustancias inflamatorias. El resultado es la
aparición de dificultades en la socialización, con conductas
repetitivas que semejan un modelo de autismo o esquizofrenia,
según el momento de la vida en que se produzca esta doble lesión
(Meyer y cois., 2011).
• A partir de estas hipótesis, se ha encontrado en forma experi­
mental cierta recuperación de los síntomas usando factores
inmunológicos como Interleukina G l (IGF1) en cuadros como
el síndrome de Rett (Tropea y cois., 2009). Estos hallazgos pue­
den resultar fundamentales en la exploración de nuevas formas
de tratamiento desde la inmunología, no solo para el autismo
sino para otras condiciones neurológicas, como la esclerosis
tuberosa.
La teoría de las vacunas en la producción del autismo surgió en
1997 cuando en la revista científica Lancet se publicó un trabajo de
Andrew Wakefield, en ese entonces del hospital Royal Free de Lon­
dres. El trabajo describía 12 niños que habían recibido la vacuna tri­
ple del calendario normal de vacunación (contra sarampión, rubéola
y parotiditis) antes de desarrollar autismo (Wakefield y cois., 1998).
Se generó una confusión internacional, porque la vacuna se utiliza a
los 12 meses y el autismo comienza entre los 18-36 meses, pero no.
implica una causa directa. La gente dejó de vacunar a los niños y se
incrementaron los casos mortales de sarampión. En Japón se prohi­
bió la vacuna; toda esa generación de 30.000 niños sin vacunación,
además de padecer estas enfermedades, tuvo exactamente la misma
prevalencia de autismo (Uchiyama y cois., 2007).
Wakefield fue despedido, pidió disculpas públicamente y se aso­
ció a un grupo en los Estados Unidos para fomentar la vacunación,
pero aún hoy siguen en Internet las propagandas en contra de las
vacunas y de sus excipientes, poniendo en riesgo a los niños por un
error de publicación (Baron-Cohen, 2010).
Es decir que el TEA, en su presentación primaria, muestra alte­
raciones neurobiológicas en la estructura y función del cerebro
pero, por otro lado, otros trastornos neurológicos que afecten posi­
blemente las mismas redes se pueden acompañar en ocasiones de
trastorno en el espectro autista en form a secundaria (véase el cuadro
2.5). Cuando un niño es diagnosticado tiene cerca de 10-30% de
posibilidades de tener otra enfermedad neurològica de base, por lo
que se debe completar un algoritmo neurológico de estudios (Ste-
ffenburgy cois., 2003; Muhle y cois., 2004) (véase el cuadro 2.6).
64 M AN UAL DE INTERVENC IÓ N PARA T R A STO R N O S DEL DESARROLLO... AUTISM O Y TRA STO RN O S DEL ESPECTRO AUTISTA 65

Cuadro 2.5. ... ' Cuadro 2.6.

Algunas condiciones asociadas Exámenes complementarios en autismo

• Genéticas: cromosómicas, génicas, síndromes de frágil X , de Smith-Lemli-Opitz, • Estudios genéticos: cariotipo y A D N molecular para fragilidad del cromosoma X
de Angelman, de Prader-Willi, de Moebius, de William s, de Down, de Timothy, de si no hay causa.

Sotos, de Cowden, de R ett • Audiometria o potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT).

• Neurocutóneas: esclerosis tuberosa, neurofibromatosis tipo I, hipomelanosis de Ito. • Según el examen neurologico:
• Infecciones prenatales y perinatales: herpes, citomegalovirus (CM V), rubéola - Tomografia axial computarizada (TAC) o resonancia magnética por imágenes
• Enfermedades neurometabólicas: fenilcetonuria no tratada, enfermedades mito- (RM I) de cérebro.
condriales, déficits en purinas: déficit de adenilosuccinasa, déficits de creatina, - EEG.
deficiencia de biotinidasa, deficiencia de folato, síndrome de San Filippo. - Laboratorio: estudios neurometabólicos.
• Neuromusculares: distrofìa muscular de Duchenne.
• Complicaciones pre- y perinatológicas; exposición a valproato prenatal, encefa­
lopatía hipóxica periparto, prematurez.
¿Cóm o se hace el diagnóstico inicial? Nivel de detección
• Epilepsia.

El primer nivel de screening debe ser realizado a todos los niños

en atención médica y en el sistema escolar para detectar signos de
alarma sobre trastornos del desarrollo (véase el cuadro 2.7).
E V A L U A C IÓ N D IA G N Ó S T IC A

El primer Consenso de diagnóstico y evaluación en autismo (Filipeky Cuadro 2.7.

cois., 2000) del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos Algoritmo diagnóstico nivel I
en 1999 implemento un acuerdo con todas las sociedades médicas,
de educación, de terapeutas y de padres, que resulta de aplicación Evaluación de rutina del desarrollo
útil como normativa de evaluación aceptada por la Academia Ame­ Por profesionales de salud, en control de niño sano
Escalas de desarrollo psicomotriz: D enver II, Brig, PEDS, C D L, A SQ
ricana de Pediatría (Armstrong, 2007) y las academias de Neurolo­
gía y de Neurología Infantil estadounidenses (Filipeky cois., 2000)
como referentes internacionales. Se dividió en dos niveles funda­
mentales de diagnóstico:• ndicaciones absolutas de evaluación inmediata:
• Ausencia de silabeo a los 12 meses.
• N ivel de detección. Todos los profesionales de salud y educación Ausencia de señalamiento o gestos a los 12 meses.
que siguen el desarrollo de un niño tienen que conocer el proto­ • Palabras aisladas a los 16 meses.
colo de sospecha para trastornos del desarrollo. Implica realizar Ausencia de frases de dos palabras (no ecolálicas)
las evaluaciones indispensables y conocer las redes para derivar a a los 24 meses.
equipos especializados en TEA (Filipek y cois., 1999).
• N ivel de diagnóstico específico. Se incluyen los tests de criterios
Exámenes complementarios: evaluación auditiva; dosaje de plomo si hay
diagnósticos, los exámenes complementarios para descartar cau­ pica.
sas secundarias y la evaluación neuropsicológica para determinar Screening para autismo: C H AT PDSST-1, EASA.
perfiles de funcionamiento y diseño de planes de intervención
(véanse los cuadros 2.4, 2.5, 2.7 y 2.8). Fuente: Academ ias Am ericanas de Neurología, Psiquiatría, Pediatn'a, M edicina Familiar, A ca­
demias de Rehabilitación, Consensus Statem ent 1998 C A N y Sociedades de Autism o de los
Estados Unidos (Filipek y cois,, 1999).
66 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
La detección se basa exclusivamente en los comportamientos, ya
que no hay ningún marcador biológico. En estudios que analizan
videos durante el primer cumpleaños de niños que luego desarro­
llaron autismo, no se observó retraso en la motricidad, «que es el
aspecto que más se toma en cuenta en la consulta pediátrica. Hay
cuatro signos presentes en el 90% de los niños predictivos de autis­
mo (Osterling y Dawson, 1994; Mars y cois., 1998):
• falta de contacto visual;
• falta de orientación al llamarlos por su nombre;
• ausencia de señalamiento;
• ausencia de conducta para mostrar.
Los síntomas también se producen en niños con retraso madu­
rativo y que a partir de los 18 meses permanecen estables. Lamen­
tablemente, menos del 30% de los pediatras y docentes usan escalas
de detección en esta etapa y muchos casos permanecen subdiag­
nosticados por años. Es importante enfatizar que las percepciones
sobre el desarrollo y las preocupaciones de los padres suelen ser
bastante correctas (Glascoe y Dworkin, 1995).
Entonces, es fundamental en los controles de salud usar esca­
las de detección del desarrollo o screening generales (el Denver
II o el PRUNAPE, adaptación del Denver II) con haremos loca­
les (Frankenburg y cois., 1990 y 1992; Lejarraga y cois., 2008a y
2008b). Incluso hay cuestionarios como el ASQ 3 (Ages and Sta-
ges Questionary [cuestionario de edades y etapas]) (Squires y cois.,
2009), el GDI (Child Development Inventory [inventario del desa­
rrollo infantil]) (Ireton y Glascoe, 1995), la escala Brigance o la
escala PEDS (Parents Evaluation o f Development Status [evaluación
de padres del estado de desarrollo]) (Glascoe, 1998), que pueden
ser contestados por los padres y dan puntajes por edad en distin­
tas áreas del desarrollo. Facilitan la detección de una discapacidad
intelectual, en la que las habilidades están descendidas en todas las
áreas, a diferencia del autismo, que tiene mayqr dificultad en áreas
sociales y comunicativas.
Una escala con mayor especificidad de alarma para autismo es
la CHAT (Checklist fo r Autism in Toddler [lista de chequeo de autis­
mo en niños de 18 a 36 meses]), que puede ser completada rápida­
mente por maestros de nivel inicial o en la consulta pediátrica, y no
requiere entrenamiento para su uso. Tiene nueve preguntas para
los padres y cinco actividades para interactuar con el niño. Está
AUTISM O Y TRA STO RN O S DEL ESPECTRO AUTISTA 67
abierta en Internet y tiene altos niveles de sensibilidad. La espe­
cificidad no es tan alta, pero permite que, aunque el niño no tenga
autismo, se refleje un trastorno en el desarrollo que debe ser inves­
tigado (Baron-Cohen y cois., 1992) (véase la ficha de trabajo 2.4).
Se han desarrollado otras versiones, como la CHAT-M, que
puede ser contestada, por ejemplo, en la sala de espera del con­
sultorio del pediatra e insume menos tiempo. Existe una versión
baremizada en Argentina que representa mejor a nuestra población
(Manzone L, tesis doctoral, comunicación personal). También está
abierta en Internet y la presencia de síntomas clave indica la deriva­
ción para completar la evaluación específica. Además hay que com­
pletar un estudio auditivo y, según la evaluación pediátrica, ver si se
requiere un dosaje de plomo en caso de contaminantes ambientales
o signos que lleven a sospechar una intoxicación.
En el caso de niños en etapa escolar, es importante valorar difi­
cultades en la interacción social con el grupo de pares. El consenso
de diagnóstico propone la escala de screening EASA (escala austra­
liana para síndrome de Asperger), que puede ser contestada por los
padres en un interrogatorio dirigido (véase la ficha de trabajo 2.5).
También está abierta en Internet y facilita mucho la detección de
conductas peculiares, dificultades en comunicación sutiles y temas
restringidos de interés.
En caso de que cualquiera de los elementos de alarma sea posi­
tivo, se debe realizar una derivación para una evaluación de segun­
do nivel, llevada a cabo por equipos específicos en una red. No se
requiere gran cantidad de especialistas, pero sí sistematizar los cen­
tros de derivación con equipos interdisciplinarios capacitados en el
tema y con formación supervisada. Hacer solamente la capacitación
de un test no es suficiente para adquirir experiencia; se requiere de
práctica supervisada y sistematizada para no poner rótulos inade-
'cuados, de tanta gravedad para la vida del paciente y la familia.
¿Cóm o se hace la evaluación especializada?
Segundo nivel de diagnóstico
Se realiza en aquellos niños cuyas evaluaciones de primer nivel
resulten positivas de alarma en centros especializados en autismo,
para completar el diagnóstico (véase el cuadro 2.7).
Se deben colocar los antecedentes en la historia clínica tomando
en cuenta aquellos que son relevantes para la evaluación:
68 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA T R A STO R N O S DEL DESARROLLO...
• Antecedentes perinatales. Existe mayor frecuencia de anteceden­
tes de complicaciones obstétricas leves en el parto, pero no hay
correlación con la edad materna, el número de hijos, la pérdida
de embarazos previos, la diabetes gestacional, la hipertensión
arterial ni los sangrados durante la gestación. Tampoco con el
peso al nacer ni con el tipo de parto o de presentación del bebé.**
• Antecedentes heredofam iliar es. Nos refereimos a enfermedades
en la familia cercana, clínicas, neurológicas o psiquiátricas. En
el apartado de genética se señaló mayor frecuencia de antece­
dentes de trastornos de lenguaje, conductas obsesivas y de aisla­
miento, es decir, de fenotipo ampliado.
• Examen neurológico. Se pueden detectar macrocefalia y signos físi­
cos de enfermedades genéticas o neurológicas. Se solicitan los estu­
dios complementarios por protocolo y por síntomas de sospecha.
En el diagnóstico especifico se consideran tres aspectos: test de crite­
rios diagnósticos de autismo y determinación de subtipos de síndro­
mes; exámenes complementarios: estudios neurológicos para descar­
tar causas secundarias; y evaluación neuropsicológica ampliada.
Test de criterios diagnósticos de autismo
Las herramientas de elección para confirmar e l diagnóstico a
nivel internacional incluyen cuestionarios para los padres respecto
de conductas auristas en la vida diaria y un test de observación de
las conductas diagnósticas (véase el cuadro 2.8):•
• Escalas de observación. La gold standard o herramienta de elec­
ción internacional es la ADOS -A utism Diagnostic Observa-
tion Scale [escala de observación de diagnóstico para autismo]-
(Lord y cois., 2000). Consta de un set de juegos que permiten
la observación de conductas específicas en un ámbito estructu­
rado. Recientemente apareció la segunda 'edición de la ADOS
con cinco módulos por edad y nivel de lenguaje (Lord, Rutter y
cois., 2012 y Lord, Luyster y cois., 2012).
También se pueden utilizar las escalas CARS -Childhood Autism
R ating Scale [escala de puntuación de autismo para niños]-
(Schopler y cois., 1980) y la STAT -S creen in g Tool fo r Autism in
Two-years-old [herramienta de screening para autismo en niños de
2 años]- (Stone, 1998; Stone y cois., 2000).
AUTISM O Y TRASTO RNO S DEL ESPECTRO AUT1STA 69
• Encuestas de diagnóstico. La ADI-R -Autism Diagnostic Inter­
view Revised [entrevista de diagnóstico para autismo revisada]-
(Le Couteur y cois., 1989), es un cuestionario extenso con pre­
guntas con relación a interacción social, comunicación y con­
ductas repetitivas y rituales, considerada también de elección o
gold standard internacional.
También se pueden usar GARS -Gilliam Autism Rating Scale [escala
de puntuación de autismo de Gilliam]-, 2a edición (Gilliam, 2006),
PIA -Parent Interview fo r Autism [encuesta de autismo para padres]-
(Stone y Hogan, 1993) y PDDST -Peruasive Developmental Disorden
Screening Test [test de screening para trastornos pervasivos del desa­
rrollo]-, de estadio 2 (Sheinkopf y Siegel, 1998).
• Criterios de síntomas clínicos del DSM. Los criterios solo tie­
nen validez cuando son utilizados por un clínico experimentado
en la observación de los síntomas junto con las escalas. Se basan en
los resultados de las escalas y la clínica, pero solos no son sufi­
cientes. Tampoco los tests como el ADOS o el ADI-R tienen
valor diagnóstico si son utilizados fuera de un equipo especiali­
zado y con experiencia supervisada.
Cuadro 2.8.
Algoritmo diagnóstico nivel II
• Diagnóstico clínico: DSM-iV.
• Observación: A D O S, CARS, STAT
• Encuestas: ADI-R, PIA, GARS, PDDST-3.
Evaluación neuropsicológica: • Nivel cognitivo: CD, Cl.
• Nivel adaptativo: Vineland II, PERA BA S,
etcétera.
• Fundones cognitivas: nivel de lenguaje,
atención, memoria, aprendizaje, funciones
ejecutivas.
Exámenes complementarios: EGG; estudio auditivo; estudio genético
rutina y estudios de acuerdo con examen
neurológico.
Exámenes complementarios
Existen estudios que se deben realizar en la etapa diagnóstica a
los niños con autismo (véase el cuadro 2.6) para descartar el riesgo
 70 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
de tener un trastorno subyacente que modifique la respuesta a las
intervenciones.
• Estudio auditivo, con audiometria o potenciales evocados audi­
tivos de tronco (PEAT).
• Estudio genético con cariotipo y ADN molecular para fragilidad
del cromosoma X, especialmente en aquellos niños sin causa
conocida con retraso asociado, para descartar causas genéticas.
• Hay otros estudios que se solicitan de acuerdo con el examen
neurologico y los antecedentes de los pacientes, pero que no son
obligatorios (véase el cuadro 2.6):
- EGG. Hay mayor riesgo de epilepsia en autismo. Los
momentos de inicio son la infancia temprana y luego la ado­
lescencia. En estas dos etapas es importante completar el
EEG, especialmente si hay deterioro o pérdida de pautas.
- Estudios de neuroimagm. Tomografia axial computada (TAC) o
resonancia magnética por imágenes (RMT) de cerebro; se soli­
citan cuando hay sospecha de lesión por el examen neurolò­
gico. Un trabajo de Damasio y cois. (1980) demostró que los
estudios de neuroimagen no detectan más anomalías que en la
población típica, por lo que la exposición a una anestesia para
su realización es un riesgo que hay que valorar de acuerdo con
la evaluación neurològica.
- Estudios neurometabólicos. Se solicitan especialmente en los
casos donde hay regresión, pérdida de pautas madurativas o
signos neurológicos de sospecha.
Hay estudios muy publicitados pero que no están incluidos en
el protocolo de diagnóstico porque no hay evidencias científicas de
su utilidad, como los análisis de pelo para buscar tóxicos, anticuer­
pos para enfermedad celiaca, tests de alergia a alimentos, estudios
inmunológicos o de neurotransmisores en sangre, dosajes de vita­
minas, de péptidos en orina, de gérmenes en materia fecal, estudios
sistemáticos de enfermedad mitocondrial, de tiroides o de eritroci­
tos de rutina (Filipek y cois., 1999).
Evaluación neuropsicológica ampliada
Es una herramienta importante en el proceso de evaluación
ampliado. Permite:
AUTISM O Y TRASTO RNO S DEL ESPECTRO AUTISTA 71
• completar l*>s criterios diagnósticos para ver el subtipo. Los
TEA se dividen en formas de rendimiento intelectual normal o
alto y bajo rendimiento intelectual según el nivel madurativo. El
rendimiento alto o normal es semejante al síndrome de Asper­
ger, que, si bien no se acepta en el DSM-V, permite separar por
sus características a un grupo de pacientes tanto para el trata­
miento como para el pronóstico, y
•. diseñar los objetivos de intervención e incluso la integración
escolar adecuada.
Se pueden determinar en las evaluaciones los distintos niveles
de las funciones cognitivas en:
1. N ivel cognitivo o intelectual. Es el nivel de desarrollo o madu­
rativo. Se realizan pruebas estandarizadas pira determinar el
cociente intelectual o de desarrollo en niños pequeños. Se pue­
den utilizar los clásicos tests de Wechsler: WISC-TV (escala de
Wechsler de inteligencia para niños) (Wechsler, 2004), WPPSI-
IV (para preescolares) (Wechsler, 2012) o WAIS (para adultos)
(Wechsler, 1997) en sus últimas versiones y/o tests de desarrollo
teniendo en cuenta el nivel de lenguaje del niño.
2. Cociente adaptativo. Refleja la habilidad para manejarse en la vida
diaria. Se realiza con cuestionarios a padres, como la segun­
da edición de las escalas de Vineland de conductas adaptativas
(Sparrow y cois., 2005a y 2005b), aunque hay otras disponibles
no baremizadas en los países de Latinoamérica, como Battelle 2
(Newborg, 2005), AAMR ABS {American Association fo r M ental
Retardation Adaptive Behavior Scales), SIB-R {Scales o f Indepen­
dent Behavior-Revised) (Bruininks y cols., 1996), ABAS {Adaptive
Behavior Assessment System) (Harrison y Oakland, 2003). Es un
requisito para el diagnóstico de discapacidad intelectual.
La escala de Vineland es un cuestionario para padres que no re­
quiere la colaboración del niño. Tiene preguntas con relación
a habilidades de lenguaje y comunicación, autovalimiento, ha­
bilidades sociales, motoras y conductas maladaptativas. Da un
cociente adaptativo que se compara con el nivel intelectual y
permite definir el diagnóstico de discapacidad intelectual. Por
otro lado, tiene cocientes para cada área y edad mental. Se puede
construir un perfil con las cuatro áreas.
Además, esta escala permite determinar el nivel de independen­
cia en la vida diaria. Cuando las dificultades son más marcadas en
habilidades sociales y comunicación respecto del autovalimiento y
 f
72 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
;
habilidades motoras, queda conformado un perfil en “Z” (véase el
cuadro 2.9) característico del TEA. Si bien el perfil en “Z” no es
diagnóstico, permitiría derivar a intervención y servicios escolares
para TEA con mayor énfasis en comunicación y socialización. En
un trabajo realizado con docentes en la provincia de Santa Cruz,
Argentina, se aplicó la escala de Vineland a los niños que ingresa­
ban a un programa de TEA. Además de determinar objetivos para
trabajar en cada área cognitiva, sirvió para definir quiénes reque­
rían servicios educativos para TEA aunque no tuvieran diagnós­
tico médico. Niños con trastornos de lenguaje y de conducta o
discapacidad intelectual con déficits marcados en comunicación y
socialización fueron favorecidos con intervenciones específicas.
Cuadro 2.9.
Perfil adaptativo de la escala de Vineland en “Z” típico de TEA
Lenguaje y
comunicación
Autovai imiento
Social
M otor
I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Í8 19 20 21 22 23 24
Edad mental (en m eses)
3. Evaluación de lenguaje y comunicación. El nivel es determinado por el
fonoaudiólogo o especialista del lenguaje. En los casos de alto fun­
cionamiento, sirve como elemento diagnóstico, ya que un lenguaje
formal normal es requisito para considerar subtipos como el síndro­
me de Asperger. Por otro lado, ayuda a determinar los objetivos de
intervención y el perfil de fortalezas y dificultades, para definir qué
sistemas de comunicación alternativa o aumentativa se van a elegir.
AUTISM O Y T R A STO R N O S DEL ESPECTRO AUTISTA 73
Otros aspectos que se pueden incluir en la evaluación son:
N ivel de atención. Casi un tercio de los niños requerirá trata­
miento para déficit de atención, es decir que en el transcurso del
seguimiento se puede valorar esta función.
Eerfilpsicológico fam iliar. Dentro de los recursos de afrontamien-
to se puede requerir un perfil psicológico familiar para desarro­
llar estrategias para favorecer el afrontamiento de este trastorno
y estimular e incrementar la calidad de vida de estas familias.
P erfil sensorial. Para manejar las dificultades de conducta relacio­
nadas con dificultades en la regulación sensorial, por el terapista
ocupacional.
También se pueden incluir las evaluaciones del nivel académico y
de otras funciones neuropsicológicas, de acuerdo con el plan de
intervención. A
¿H A Y O T R O S T R A S T O R N O S D EL D ESA R R O L L O
, Q U E SE P U E D E N C O N F U N D IR C O N A U T ISM O ?
D IA G N Ó S T IC O S D IFER EN C IA LES
Cuadro 2.10.
Diagnósticos diferenciales
1. Discapacidad intelectual (D I), con o sin estereotipias.
2. Trastornos de lenguaje y comunicación + síntomas conductuales.
3. Síndrome del hemisferio derecho.
4. Síndrome semántico-pragmático.
5. Encefalopatías epilépticas: síndrome de Landau Kleffner, Síndrome punta onda
continua en sueño lento (PO C S).
6. Trastorno obsesivo compulsivo (TO C ).
7. Mutismo selectivo.
8. Psicosis: esquizofrenia, personalidad esquizoide.
9. Trastornos de aislamiento reactivos.1
*
Otros trastornos del desarrollo que tienen síntomas parecidos
pero que hay que diferenciar del autismo son (véase el cuadro 2.10):
1. Discapacidad intelectual (DI). Los niños con DI tienen, por defini­
ción, menos habilidades con respecto a otros niños de su edad.
74 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
Esto incluye menores niveles de lenguaje y de habilidades socia­
les dentro del desfasaje global, pero no quiere decir que padez­
can autismo. Además, las estereotipias y conductas repetitivas
son frecuentes en todos los trastornos del desarrollo (Singer,
2009). Es decir que observar aleteo u otras estereotipias no es
suficiente para diagnosticar TEA.
2. Trastornos específicos del lenguaje con síntomas conductuales (FEL).
Cuando un niño tiene un trastorno del lenguaje, si no puede
expresarse y/o no comprende, es frecuente que asocie conductas
disruptivas, se aísle, tenga comportamientos inapropiados, como
hiperactividad, ansiedad o inflexibilidad. Es una dificultad frecuen­
te, pero la diferencia es que, si no se insiste con el lenguaje, por
otras vías de comunicación el niño tiene reciprocidad, puede soste­
ner la mirada o realizar un juego de ida y vuelta, por ejemplo con
una pelota, y tiene mejor nivel simbólico (Maggio y cois., 2014).
3. Síndrome del hemisferio derecho. Rourke describió niños con trastor­
nos específicos de aprendizaje. Hay en ellos déficits en habilidades
visoconstructivas, en la letra, en la organización de la hoja, para ali­
near cuentas de matemáticas y en la memoria visual. También tie­
nen incoordinación motora. Se postula una disfunción del hemis­
ferio derecho, que no solo es el encargado de las habilidades visoes-
paciales, sino también de la organización de la información global
o gestáltica. Esta disfunción se acompaña de problemas en la com­
prensión lectora, en la comprensión de conceptos, en la comunica­
ción no verbal y en la comunicación en general. La lectoescritura
formal es normal (Rourke, 1989). Los déficits enumerados hacen
que estos niños parezcan auristas. Les cuesta relacionarse, pero tam­
bién tienen buena intención de comunicarse en ida y vuelta, hay
reciprocidad, por lo que debe hacerse el diagnóstico diferencial.
4. Síndrome semántico-pragmático. Este subtipo de trastorno de len­
guaje o disfasia del desarrollo de tipo mixto incluye dificulta­
des en la comprensión semántica o del significado del lengua­
je hablado, no escrito, y dificultades en la expresión, con habla
sobreestructurada gramaticalmente; gramaticalmente son for­
males, con expresión pedante, alteración de la pronunciación o
prosodia como si fueran extranjeros y déficits pragmáticos en el
uso de la comunicación con pares. Se encuentra el componente
lingüístico, pero hay buena intención comunicativa y de la inte­
racción social, a diferencia del TEA (Bishop, 2003).
5. Síndrome de Landau K leffner o afasia epiléptica adquirida. Es un
cuadro que habitualmente comienza en etapa escolar, en un niño
previamente normal que en forma repentina no solo pierde len­
AUTISM O Y TRA STO RN O S DEL ESPECTRO AUTISTA
guaje para expresarse, sino que deja de comprender la palabra
hablada. Este subtipo de trastorno de lenguaje se llama agnosia
auditivo-verbal, porque no puede entender las palabras del len­
guaje. En el 75% de los niños se agrega epilepsia, pero todos tie­
nen una alteración epiléptica severa en el EEG, con punta onda
continua en el sueño uni o bilateral en todos los niños. Relacio­
nadas con esta pérdida de comprensión severa del lenguaje, al
inicio pueden surgir conductas de aislamiento, hiperactividad,
irritabilidad y estereotipias, dado que puede ser muy descon­
certante perder totalmente la comprensión del idioma en forma
súbita. Un porcentaje se recupera con tratamiento precoz, pero
no siempre (Fejerman y cois., 2012; Tuchman y cois., 2010). Por
ello es importante para todo niño que pierde súbitamente el len­
guaje completar un EEG de sueño para descartar este cuadro,
que requiere tratamiento farmacológico temprano.
6. Trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Si bien se considera que el
TOC es un trastorno típico del adulto, hoy se sabe que el 80% de
los pacientes reconocen el comienzo antes de los 18 años (Leck-
man y cois., 2009). Los síntomas incluyen pensamientos obsesivos
y compulsiones repetitivas con rituales. Cuando un niño peque­
ño tiene conductas repetitivas y rímales, y presenta inflexibilidad,
el cuadro se confunde con un TEA. La diferencia también está
dada por la reciprocidad, la iniciativa en la interacción, el nivel de
lenguaje y comunicación, pero es muy poco probable que a edad
temprana se diagnostique como TOC y no como TEA.
¿C Ó M O E V O L U C IO N A EL A U T ISM O
EN EL T IEM PO ? ¿SE C U R A ? P R O N Ó S T IC O
Se trata aquí el estudio sobre la evolución del TEA en etapa
adulta y los factores que favorecen o complican su mejoría. El TEA
es un trastorno crónico por déficit irreversible en las redes de pro­
cesamiento cerebral. Cuando se hace un diagnóstico de TEA, no se
considera la curación, sino los distintos grados de discapacidad, de
acuerdo con la gravedad de los síntomas.
Los factores pronósticos más importantes son los niveles inte­
lectual y de lenguaje; es positivo especialmente haber desarrollado
lenguaje verbal comunicativo antes de los 5 años.
Los estudios en la era pretratamiento reflejaban que solo el 3 %
de los pacientes podían desarrollar una vida normal; hasta el 15%,
 76 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
habilidades de independencia, y que hasta el 60% en la vida adulta
requería internación por los problemas de conducta (Volkmar y cois.,
1999). En el caso de las formas de rendimiento intelectual y de len­
guaje normales, como el síndrome de Asperger, se puede considerar
mejor pronóstico y posibilidad de independencia. En este caso, el
condicionamiento más importante son las complicaciones de conduc­
ta psiquiátricas, especialmente en la adolescencia, que empeoran fran­
camente el pronóstico (véase el cuadro 2.11) (Grañana y cois., 2010).
No hay datos suficientes a partir de las intervenciones con rehabi­
litación neuropsicológica desde los años noventa, porque aún no hay
suficiente tiempo para valorar la evolución de esa generación luego
del desarrollo. Se sabe que se ha reducido a menos del 30% el reque­
rimiento de internación en la vida adulta, pero será importante rever
las cifras de pronóstico. Hoy hay muchos más diagnósticos de casos
leves, con amplio potencial de independencia y de inserción laboral,
que, tratados, van a mostrar sin duda una mejor calidad de vida.
De un grupo de auristas adultos reevaluados luego de 20 años
de seguimiento con un cociente intelectual por encima de los 69-70
puntos de promedio en los tests iniciales, cerca de la mitad habían
completado la escuela secundaria, 54% lograron un trabajo de tiempo
completo o parcial y 19% tenían relaciones estables de pareja, estaban
o habían estado casados; no obstante, la mayoría de ellos vivían con sus
familias y muy pocos lo hacían de forma independiente. La evolución
del nivel cognitivo fue muy variable, con reducciones o aumentos
del cociente intelectual de hasta más de un desvío estándar, que
determinaron el nivel de independencia (Farleyy cois., 2009).
Cuadro 2.10.
Pronóstico TEA
Bajo nivel intelectual Alto nivel intelectual
U ci n a
Vida norma! 3% 7%
Vida independiente 15% 22%
Institucional ización 30-60% 16%
Factores pronósticos
Nivel intelectual ++ ++
Lenguaje antes de los 5 años ++ ++
Enfermedad psiquiátrica ++
A UTISM O Y TRA STO RN O S DEL ESPECTRO AUTISTA 77
.51chas de trabajo, escalas
Ficha 2.1.
Criterios diagnósticos TEA (DSM-V)
Nombre: Edad:
¿Presenta los siguientes síntomas?
A . D é fic it s p e r s is t e n t e s e n c o m u n ic a c ió n s o c ia l e in te ra c c ió n
s o c ia l e n to d o s lo s c o n t e x t o s , no e x p lic a b le s p o r r e t r a s o glo bal
e n el d e s a rr o llo y m a n ife s ta d o p o r lo s tre s sig n o s sig u ie n te s:
• Déficit en reciprocidad socioemocional en el siguiente rango: Sí No
Aproximaciones sociales anormales
Fallas en una conversación de ida y vuelta
Reducción de la posibilidad de com partir intereses, emociones
y afectos (déficit hasta ausencia total del inicio de interacción
social).
¿Presenta los siguientes síntomas?
• Déficit en conductas comunicativas no verbales utilizadas para
Sí No
la interacción social', en el siguiente rango:
Pobre integración de comunicación verbal y no verbal
Anormalidades en el contacto visual y el lenguaje corporal
Déficits en la comprensión y el uso de comunicación no verbal
(desde déficit hasta una ausencia total de expresión facial y gestos)
• Déficit en el desarrollo y mantenimiento de relaciones apropiadas
a SU nivel madurativo (más allá de la relación con sus padres 0 Sí No
cuidadores), en el siguiente rango:
Dificultades en el ajuste de conductas para adaptarse a distintos
contextos sociales
Dificultades para com partir el juego imaginativo
Dificultades para hacerse amigos (desde déficit hasta una aparen­
te ausencia completa de interés por la gente)
B . P a tr o n e s d e c o m p o r t a m ie n t o r e strin g id o , in t e r e s e s y a c t i­
v id a d e s r e p e t it iv o s y e s t e r e o t ip a d o s , ai m e n o s d o s d e lo s
sig u ie n te s:
• Uso repetitivo 0 estereotipado del lenguaje, estereotipias moto­
Sí No
ras 0 uso de objetos en forma repetitiva, como:
continúa
 78 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO... AUTISM O Y TRA STO RN O S DEL ESPECTRO AUTISTA 79

Ficha 2.1. (cont.) Ficha 2.2.

Síndrome de Asperger. Criterios diagnósticos
¿Presenta los siguientes síntomas?
¿Presenta los siguientes síntomas?
Estereotipias motoras simples « A . A lt e r a c ió n c u a lit a t iv a e n la in t e r a c c ió n so c ia l
Ecolalia (e g o c e n tris m o e x t r e m o ) m a n if e s t a d a c o m o m ín i­ Sí No
m o p o r dos d e la s s ig u ie n te s c a r a c t e r ís t ic a s :
Uso repetitivo de objetos
Dificultades de interacción con sus compañeros
Frases idiosincrásicas
Indiferencia y falta de interés en los contactos con compañeros
* Adherencia excesiva a rutinas, patrones ritualizados de conduc­
Sí No Dificultades para interpretar las claves sociales
tas verbales o no verbales, o resistencia excesiva al cambio, como:

Rituales motores Com portamiento inapropiado a la situación desde el punto de

vista social y emocional
Insistencia en el mismo trayecto o comida
B . In t e r e s e s r e s trin g id o s y a b s o r b e n t e s ; c o m o
Sí No
Preguntas repetitivas m ín im o una d e la s c a r a c t e r ís t ic a s sig u ie n te s:

Distress extremo con pequeños cambios Exclusión de otras actividades

• Intereses muy restringidos, con fijación anormal en intensidad Adherencia repetitiva

Sí No
o foco, como: Ejecución mecánica más que por significado
Fuerte adherencia o preocupación por objetos inusuales C . N e c e sid a d c o m p u ls iv a d e in t r o d u c ir r u t in a s
Intereses excesivamente circunscriptos o perseverativos
e in t e r e s e s ; c o m o m ín im o una d e la s s ig u ie n te s Sí No
c a r a c t e r ís t ic a s :
Hiper o niporreactividad a estímulos sensoriales o interés inusual
Afecta todos los aspectos de su vida
en los'aspectos sensoriales del ambiente, como:
Afectan a los demás
- Indiferencia aparente al dolor/calor/frío
D . P ro b le m a s y p e c u lia rid a d e s d el h a b la y d e l le n ­
- Respuesta adversa a sonidos
g u aje; c o m o m ín im o tre s d e las s ig u ie n te s c a r a c t e ­ Sí No
-Texturas específicas r ís tic a s :

- Olfateo excesivo Retraso inicial en el desarrollo del lenguaje

-Tocar objetos Lenguaje expresivo superficialmente perfecto

- Fascinación por luces u objetos que giran Lenguaje formal, pedante

C . L o s s ín t o m a s e s t á n p r e s e n t e s d esd e la in fa n c ia te m p ra n a Características peculiares de prosodia y entonación

(p u e d e n n o m a n if e s t a r s e t o t a lm e n t e h a s ta q ü e la s d e m a n d a s Dificultades de comprensión, entre ellas, interpretación literal de

so c ia le s e x c e d e n su lim ita d a ca p a cid a d ). expresiones ambiguas, implícitas y de doble sentido

D . L o s sín to m a s e n c o n ju n to lim itan y co m p rom eten el fu n cio n a ­ E . P ro b le m a s e n la c o m u n ic a c ió n n o v e r b a l; c o m o

m ien to d e la v id a d ia ria . Sí No
m ín im o una d e la s s ig u ie n te s c a r a c t e r ís t ic a s :

Uso limitado de gestos

Fuente: <www.dsm 5.org>. '

Lenguaje corporal torpe y carente de aplomo

continúa
80 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO... AUTISM O Y TRASTO RNO S DEL ESPECTRO AUTISTA

Ficha 2.2. (cont.) ;* Ficha 2.3. (cont.)

¿Presenta los siguientes síntomas? Síntomas

* Desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado,

Expresión facial limitada
con retraso psicomotor grave
Expresión inadecuada a la situación
C . C r it e r io s d e a p o y o :
Mirada peculiar; rígida Disfunción respiratoria que incluye pausas respiratorias o apneas,
hiperventilación y tragar el aire de manera que pueda dar lugar a
F. T o r p e z a m o tr iz : Sí No
distensión abdominal
Retraso en el área motora o alteraciones en los tests de desa­
Anormalidad en EEG: enlentecimiento del ritmo de fondo, descargas
rrollo neurològico.
epilépticas y pérdida de patrones normales del sueño
C o d ific a c ió n : criterio + 3 de los 6 criterios positivos
Rigidez/espasticidad progresiva

Fuente: Gillberg ( 1991,2002). Escoliosis

Bruxismo
Retraso de crecimiento de pies

Ficha 2.3. Retraso dei crecimiento

Síndrome de Rett. Criterios de diagnóstico Desnutrición leve
(DSM-IV-TR [299.80]) Trastornos de sueño
Síntomas Trastornos de deglución
A . T o d a s la s c a r a c t e r ís t ic a s s ig u ie n te s so n r e q u e rid a s p a ra ei Circulación pobre en miembros inferiores, pies fríos y cutis marmo-
r e c o n o c im ie n to d el s ín d ro m e d e R e t t d e sp u é s d e la e x clu sió n rata
d e o tr o t r a s t o r n o : Movilidad disminuida con la edad
Período del desarrollo prenatal y perinatal normal Estreñimiento

Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros

5 meses del nacimiento

Circunferencia craneal normal en el nacimiento

Ficha 2.4.
CHAT. Marcadores psicológicos tempranos
B . A p a r ic ió n d e to d a s ia s c a r a c t e r ís t ic a s s ig u ie n te s d e sp u é s d ei
Nombre: Edad:
p e río d o d e d e s a rr o llo n o rm a l (f o rm a s típ ic a s ):
A . C u e s t io n a r io p a ra p a d re s Sí No
Desaceleración del crecimiento craneal entre los 5 y los 48 meses
de edad 1. ¿Su niño disfruta de que lo hamaquen o lo balanceen (a caballi­
to ) sobre las rodillas?
Pérdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiri­
das entre los 5 y los 30 meses de edad, con el subsiguiente'desarro­ 2. ¿Se interesa en otros niños?
llo de movimientos manuales estereotipados (por ejemplo, lavarse
las manos) 3. ¿Le gusta treparse, por ejemplo, a las escaleras?

Pérdida de implicación social en el inicio del trastorno (aunque con 4. ¿Se divierte jugando a las escondidas?
frecuencia la interacción social se desarrolla posteriormente)
5. ¿Alguna vez finge, es decir; hace “ como si", por ejemplo, como si
Mala coordinación de la marcha o de ios movimientos del tronco
sirviera un juego de té, o algún otro juego simbólico?
continúa continúa
82 M A N U A L DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO... AUTISM O Y T R A ST O R N O S DEL ESPECTRO AUTISTA 83

Ficha 2.4. (cont.) * Ficha 2.5.

Nombre: Edad:
Escala Australiana de síndrome de Asperger (RASA)1
fiu H a b ilid a d e s s o c ia le s y e m o c io n a le s
6. ¿Su niño alguna vez señala con el dedo para pedir algo? &
Raramente A menudo
7. ¿Alguna vez señala con el dedo para obtener algo que le interesal
¿Carece el niño de entendimiento sobre
8. ¿Puede jugar con pequeños juguetes (autos, ladrillos, etc.) en cómo jugar con otros niños? (Por ejemplo,
1 0 1 2 3 4 5 6
forma adecuada, en vez de solo manipularlos, chuparlos o tirarlos? ¿ignora las reglas no escritas sobre juego
social?)
9. ¿En alguna ocasión le ha traído un objeto para mostrárselo1
Cuando tiene libertad para jugar con otros
B . O b s e r v a c ió n p o r e l e q u ip o d e salu d Sí No niños, como en el recreo, ¿evita el contacto
2 0 2 3 4 5 - 6
social con los demás? (Po r ejemplo, busca
!. ¿Durante la entrevista, el niño hizo contacto visual con usted?
un lugar retirado o se va a la biblioteca.)
2. Llame al niño. Luego señale en e! salón un objeto interesante y ¿Parece el niño ignorar las convenciones
diga:“ ¡Oh, mirá! Ailá hay un... [nom bre del objeto]!” . O bserve el sociales o los códigos de conducta, y rea­
rostro del niño, ¿Mira para ver lo que le está señalando?1 liza acciones o comentarios inapropiados?
3 0 2 3 4 5 6
3. Llame al niño. Luego dele una taza y una tetera de juguete y (Por ejemplo, hace un comentario perso­
dígale: “¿Podrás preparar una taza de té?” . ¿Imita el niño el servir el nal, sin ser consciente de que puede ofen­

té, tomarlo, etcétera?2 der a los demás.)

¿Carece el niño de empatia, del entendi­

4. Diga al niño: "¿Dónde está la luz?” o “ Mostrame dónde está la
miento intuitivo de los sentim ientos de
luz” . ¿Señala el niño con su dedo la luz?3
4 otras personas? (Por ejemplo, no se da 0 2 3 4 5 6
5. ¿Puede el niño construir una torre de cubos? Si es posible, ¿con cuenta de que una disculpa ayudará a la
cuántos? otra persona a sentirse m ejor)

¿Parece que el niño espera que las demás

O b s e r v a c io n e s . M a rc a d o re s p sico ló g ico s te m p r a n o s
Sí No personas conozcan sus pensam ientos,
Niños de i 8 meses:
experiencias y opiniones? (Po r ejemplo, no
5 0 2 3 4 5 6
Gestos protodeclarativos (señalar objetos para que otros los miren) se da cuenta de que ud. no puede saber
acerca de un tem a concreto porque no
Seguimiento de la mirada (en la dirección en que miran los adultos)
estaba con el niño en ese momento.)
Juego de ficción (sustitución de objetos por otros ausentes) ¿Necesita el niño una cantidad excesiva de
Si falla en los 3 ítems: 83,3% de riesgo de autismo. 6 consuelo, especialmente si se le cambian 0 1 2 3 4 5 6
las cosas o algo le sale mal?
Si falla en 1 ó 2: riesgo de retraso en el desarrollo.
¿Carece el niño de sutileza en sus expre­
1. C orroborar que el niño no esté mirando la mano del examinador, sino el objeto señalado. siones o emociones? (Po r ejemplo, mues­
7 0 1 2 3 4 5 6
2. Se puede realizar utilizando otro tipo de juego. tra angustia o cariño de manera despro­
3. El niño debe mirar el rostro del exam inador y luego el objeto señalado para que la respuesta porcionada a la situación.)
sea afirmativa. Se busca encontrar tres factores: señalamiento, mostración, juego simbólico.
¿Carece el niño de precisión en sus expresio­
Fuente: Baron-Cohen y cois. (1992). nes o emociones? (Por ejemplo, no es capaz
8 0 1 2 3 4 5 6
de entender los niveles de expresión emo­
cional apropiados para diferentes personas.)

continúa

I . Reproducción autorizada por T. A ttw ood.

84 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO... AUTISM O Y TRA STO RN O S DEL ESPECTRO AUTISTA 85

Ficha 2.5. (cont.) Ficha 2.5. (cont.)

A . H a b ilid a d e s so c ia le s y e m o c io n a le s C . H a b ilid a d e s co g n itiv a s
Raramente A r^enudo Raramente A menudo

¿Carece el niño de interés en participar ¿Lee el niño libros en busca de informa­

en juegos, deportes o actividades compe­ ción, sin que parezcan interesarle los
9 0 1 2 3 4 5 6 '
titivas? (0 significa que el niño disfruta de temas de ficción? (Po r ejemplo, es un
17 0 I 2 3 4 5 6
ellos.) ávido lector de enciclopedias y de libros
B . H a b ilid a d e s d e co m u n ic a c ió n de ciencias, pero no le interesan las aven­
turas.)
Raramente A menudo
¿Posee el niño una extraordinaria memo­
¿Es indiferente a las presiones de sus com­
ria a largo plazo para eventos y hechos?
10 pañeros? (0 significa que sigue las modas 0 1 2 3 4 5 6 (P o r ejemplo, recuerda años después
en ropa o juguetes, por ejemplo.) 18 0 1 2 3 4 5 6
la matrícula del coche de un vecino o
¿Interpreta el niño de manera literal todos recuerda con detalle escenas que ocurrie­
los comentarios? (Por ejemplo, se muestra ron mucho tiem po atrás.)
i1 0 2 3 4 5 6
confuso por frases del tipo: “ Estás frito” ,
¿C arece el niño de juego imaginativo
“ Las miradas matan” o “ M orite” )
social? (Po r ejemplo, no incluye a otros
¿Tiene el niño un tono de voz poco usual? 19 niños en sus juegos imaginarios o se 0 1 2 3 4 5 6
(Po r ejemplo, parece ten er un acento muestra confuso por los juegos de imagi­
12 0 2 3 4 5 6
“extranjero", o es monótono y carece de nación de otros niños.)
énfasis en las palabras clave.)
D . In t e r e s e s e sp e c ífic o s
Cuando habla con él, ¿el niño muestra A menudo '
Raramente
desinterés en su parte de la conversación?
13 0 2 3 4 5 6 ¿Está el niño fascinado por un tem a en
(Por ejemplo, no pregunta ni comenta sus
¡deas con otros.) particular y colecciona ávidamente infor­
mación o estadísticas sobre ese tema?
Cuando se conversa con él, ¿m antie­ 3 4 5 6
20 (Por ejemplo, el niño se convierte en una 0 1 2
14 ne menos contacto visual del que cabría 0 1 2 3 4 5 6 enciclopedia andante sobre vehículos,
esperar?
mapas, clasificaciones de ligas deportivas u
¿Tiene el niño un lenguaje excesivamente otro tema.)
preciso o pedante? (Por ejemplo, habla
15 0 1 2 3 4 5 6 ¿Se m uestra el niño exageradam en­
de manera formal o como un diccionario
te molesto por cambios en su rutina o
andante.) 21 0 1 2 3 4 5 6
expectativas? (Po r ejemplo, se angustia si
¿Tiene el niño problemas para reparar una va a la escuela por una ruta diferente.)
conversación? (Po r ejemplo, cuando está
¿Ha desarrollado el niño rutinas comple­
confuso no pide aclaraciones, sino que
16 0 1 ( 2 3 4 5 6 jas o rituales que deben ser completados
cambia a un tema que le resulta familiar o 22 0 1 2 3 4 5 6
necesariam ente? (P o r ejemplo, alinear
tarda un tiempo muy largo en pensar una
todos sus juguetes antes de irse a dorm ir)
respuesta.)
continúa
continúa
 86 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...

Ficha 2.5. (cont.)

E . H a b ilid a d e s en m o v im ie n to s
Raramente A mepudo

Tiene el niño una pobre coordinación

23 motriz? (Por ejemplo, no puede atrapar un 0 1 2 3 4 5 6
balón.)

¿Tiene el niño un m odo extraño de

24 0 1 2 3 4 5 6
correr?

F. O t r a s c a r a c t e r ís t ic a s '
* Miedo o angustia inusual debidos a: Sí No
Sonidos ordinarios, por ejemplo: aparatos eléctricos domés­
ticos
CAPÍTULO 3
Caricias suaves en la piel o en el cabello
Llevar puestas algunas prendas de ropa en particular PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN
Ruidos no esperados
Ver ciertos objetos

Lugares atestados o ruidosos, por ejemplo, supermercados

• Tendencia a balancearse o a aletear cuando está excitado
o angustiado
• Falta de sensibilidad a niveles bajos de dolor
• Adquisición tardía del lenguaje
• Tics o muecas faciales no inusuales
I . En esta sección, indique si ei niño ha presentado alguna de las siguientes características.

Si ia respuesta a la mayoría de las preguntas de esta escala es

“sí”, y la puntuación está entre 2 y 6 (es decir, visiblemente por
encima del nivel normal), no se puede indicar, de manera automá­
tica, que el niño tiene síndrome de Asperger. Sin embargo, existe
dicha posibilidad y se justifica que se le realice una valoración diag­
nóstica.
 Nora Grañana

¿Q U É ES U N A IN T ER V EN C IÓ N ?

Una intervención es cualquier acción terapéutica o de trata­

miento diseñada para ayudar a personas con autismo a reducir o
curar los síntomas nucleares, mejorar las habilidades adaptativas de
la vida diaria, reducir las conductas disruptivas o problemáticas, tra­
tar las condiciones coexistentes o comorbilidades, incrementar el
desarrollo cognitivo de habilidades académicas y laborales, y mejo­
rar la calidad de vida.
' Para elegir un plan de intervención, hay que tener en cuen­
ta diversas condiciones. Antes de elegir un programa, debería­
mos hacer varias preguntas que nos guíen de manera eficiente, del
mismo modo que para determinar una medicación: ¿cuál?, ¿cómo?,
¿cuánto?, ¿cuándo?, ¿a quién? Así, nos preguntamos: ¿cuál es el
mejor programa?, ¿para quién?, ¿en qué momento?, ¿cómo lo apli­
camos?, ¿cuánto tiempo y con qué frecuencia?
En los trastornos del desarrollo, el tratamiento debería enfocar
tres aspectos fundamentales que se desarrollarán a lo largo del capí­
tulo (Wallace y Rogers, 2010):
 90 MANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
• La posibilidad de corregir las causas neurobiológicas.
• La rehabilitación neuropsicológica, es decir, el aprendizaje con
estrategias educativas para rehabilitación de las habilidades cogni-
tivas. a que tener en cuenta estas limitaciones neurobiológicas para elegir
• La intervención socioambiental. El abordaje de la familia y la situa­
ción socioambiental incluye terapias relaciónales y vinculares.
El procedimiento lógico no sería aplicar el método que cono­
cemos y ver si funciona o no con un enfoque de ensayo y error.
Debemos aprovechar la plasticidad del cerebro a edades tempranas
y plantear el método más eficaz de acuerdo con la evaluación neu­
ropsicológica y el perfil de fortalezas y dificultades para el aprendi­
zaje. Ese tiempo es vital en las posibilidades de recuperación.
¿C U Á LES S O N LO S R EQ U ISIT O S N E C E SA R IO S PA R A
PLA N T E A R LO S O B JE T IV O S D E U N A IN T ER V EN C IÓ N ?
Los aspectos que deberían considerarse para elegir un programa
de intervención son los que se señalan en el cuadro 3.1.
Cuadro 3.1.
Aspectos que deben contemplarse para diseñar un plan de intervención1
1. Bases neurobiológicas de los síntomas.
2. Edades y etapas: nivel de desarrollo para cada área en el paciente.
3. Principios de tratamiento.
4. Programas cuya eficacia clínica esté científicamente demostrada.
5. Aspectos socioambientales.
6. Areas afectadas: fortalezas y barreras para el aprendizaje.
I . Considerar las bases neurobiológicas
Los síntomas como retraso de lenguaje, déficit en la comunica­
ción, conductas de aislamiento o acercamientos sociales inadecua­
dos, característicos del trastorno del espectro aurista (TEA), son
la manifestación de un problema en el procesamiento de las redes
neurales, por un déficit del funcionamiento de los neurotransmi-
PROGRAM AS DE IN TERVEN CIÓ N 91
sores, de base netirobiológica. Por otro lado, este funcionamiento
deficiente interactúa de manera negativa con el ambiente y gene­
ra un círculo vicioso que empeora más aún la situación. Tenemos
el modo de rehabilitación.
2. D efinirla edad y etapa del desarrollo de inicio
Al diseñar un currículum o programa educativo tenemos .que
tomar en cuenta tanto las fortalezas como las barreras para el
aprendizaje, el trastorno del niño, la edad y la etapa evolutiva en
que se encuentra. Lo ideal es elegir una batería de evaluación, esto
es, tomar un punto de partida para luego medir la evolución.
Se deben incluir escalas de desarrollo madurativo, que nos
muestren las habilidades para cada edad, y también escalas de con­
ductas adaptativas. Una evaluación objetiva nos ayuda a registrar las
secuencias madurativas cronológicas, los síntomas, y luego compa­
rar la evolución.
A partir de estos datos se pueden diseñar los objetivos de inter­
vención. Un ejemplo confeccionado por un equipo interdisci­
plinario que logró un avance importante fue el Anexo de Educa­
ción Especial de la Dirección General de Educación Especial del
Consejo Provincial de Educación de la provincia de Santa Cruz:
“Aportes auriculares y metodológicos para el abordaje de niños
y jóvenes con trastornos del espectro autista”, disponible en línea
(Anexo). Allí se establece la secuencia pedagógica para el aprendi­
zaje de habilidades relevantes en el TEA: comunicación y lenguaje,
interacción social, teoría de la mente y conducta, junto con el resto
de las áreas de un currículum escolar de educación especial. En las
fichas de trabajo 3.1-3.10 se brindan ejemplos de planes de inter­
vención de acuerdo con la edad y la etapa de desarrollo cognitivo.
3. Definir los principios de tratamiento
Las opciones de rehabilitación de una función se determinan
con la nemotecnia CAME.
 92 M A N U A L DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Cuadro 3.2.
Intervención en rehabilitación CAME
• Compensación: recuperación completa. *■
• Adaptación: funcionar con las habilidades remanentes.
• Modificaciones del ambiente.
• Estrategias de funcionalidad creciente.
• Compensación. En algunos casos podemos intentar lograr la com­
pensación o recuperación completa de la función. No todas las
habilidades se pueden recuperar ni se puede lograr una com­
pensación cuando, por limitaciones biológicas, el niño no puede
adquirirlas. Por ejemplo, en el síndrome de Angelman la impo­
sibilidad de hablar es biológica; en la enseñanza tenemos que
usar adaptaciones hacia habilidades visuales remanentes.
• Adaptación. Podemos aprovechar las habilidades remanentes.
Las habilidades visuales en TEA permiten usar sistemas de
comunicación alternativa. Para comunicar se utilizan disposi­
tivos electrónicos activables con la mano, con la cabeza o con
cualquier movimiento posible.
• Modificaciones del ambiente. Se realizan para mejorar la funcio­
nalidad; por ejemplo, si el niño no logra atarse los cordones,
se reemplazan con abrojos. En este caso, la modificación del
ambiente es suficiente para cumplir la función.
• Estrategias. Se trata de establecer el aprendizaje a modo de pasos
o secuencias de funcionalidad creciente, a medida que se mejo­
ran las habilidades. Por ejemplo, dibujar sobre el individual el
lugar del plato, del vaso y de los cubiertos permite poner la mesa
y brinda mayor independencia. Una vez que el niño logra hacer­
lo de manera independiente, se pueden retirar las marcas; así se
complejiza la tarea, al realizársela en forma completa y sin ayuda.
4. ¿Q ué principios debe cumplir toda intervención en autismo?
Ante una gran cantidad de ofertas de intervención muy dispares,
el Consejo Nacional de Investigación de los Estados Unidos (Natio­
nal Research Council o NRC) -la comisión que se dedica a promo­
ver y difundir el conocimiento de temas científicos para el público y
para políticas gubernamentales- expidió un informe sobre los prin-
PROGRAM AS DE INTERVENCIÓ N 93
cipios que tiene que contener todo tratamiento en autismo. El libro
se llama Educando niños con autismo, del Comité de Intervenciones
Educativas para Niños con Autismo, para el NRC (Lord y McGee,
2001). El NRC analizó todos los trabajos publicados sobre progra­
mas educativos individualizados (PEI) que incluyen currículos neu-
rocognitivos o PEI neurocognitivos para TEA con eficacia científi­
camente demostrada hasta 2001. En la misma línea se encuentra la
Guía de manejo de tratamiento de autismo, de la Academia Americana
de Pediatría (Myers y cois., 2007). Ambos documentos sirven de
base para solicitar los tratamientos adecuados.
Así se determinaron diez modelos que reunían evidencias cien­
tíficas de que se producían mejorías en los síntomas. Para ser elegi­
dos, los programas de intervención requerían una serie de caracte­
rísticas, como aportan esas evidencias (Reichowy cois., 2011).'En
la Argentina son mal llamados terapia cognkw o-cm ductual (TCC)
o program as cognitivos conductuales (PCC), pero incluyen distintas
estrategias de rehabilitación neuropsicológica -es decir, el aprove­
chamiento de las fortalezas cognitivas para mejorar los problemas
conductuales-, basadas en los mecanismos de procesamiento de la
información en autismo. Los que demostraron más eficacia tienen
base en la psicología conductual y en psicología evolutiva, como se
aprecia en sus principios, enumerados en el cuadro 3.3.
Cuadro 3.3.
Principios comunes del PEI
neurocognitivo para trastornos del espectro autista
I . Inicio temprano del tratamiento.
,2. Intervención intensiva en horas.
3. Participación familiar
4. Formación profesional específica.
5. Programa individual.
6. Objetivos con secuencia pedagógica sistemática.
7. La cantidad de alumnos por docente es baja.
8. Generalización planificada de aprendizajes.
 94 M A N U A L DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Principios comunes de organización de ios PEÍ neurocognitivos
para T E A
Inicio temprano
Todos los programas enfatizan la importancia de comenzar a
la edad más precoz posible. Los primeros modelos empezaron en
etapa escolar; luego se vio que era más efectivo comenzar antes,
incluso debajo de los 3 años. El inicio precoz ha demostrado incre­
mentos significativos en habilidades de lenguaje, comunicación,
interacción social, independencia, inteligencia y reducción de con­
ductas inapropiadas.
Se demostró que no hubo complicaciones ni mayor desgaste en
las familias que realizaron tratamiento temprano frente a las que
empezaron en etapa escolar (Remington y cois., 2007). Es necesa­
rio tener en cuenta que existen restricciones en los medios de edu­
cación y en los seguros sociales, algunas veces en la autorización de
docentes para integración en educación inicial y otras, en relación
con ciertos tratamientos a esta edad, debido al retraso de las leyes
respecto a los conocimientos científicos.
Inicialmente, las intervenciones tempranas tienden a ser indivi­
duales e incorporan aspectos grupales en forma progresiva cuando
los contenidos están aprendidos de manera lo suficientemente flui­
da como para aplicarse en grupo.
Intervención intensiva en horas
Es mejor un programa diario que dure todo el año. Se demos­
tró una clara mejoría con programas de más de 20 horas semanales
de intervención intensiva respecto de los de menos horas, por lo
menos, los primeros dos años de tratamiento (Sheinkopf y Siegel,
1998). Se define la intensidad de la intervención no solo en rela­
ción con la cantidad de horas, sino con el hecho de que “ofrezca un
gran número de oportunidades altamente motivantes, funcionales,
evolutivamente relevantes para responder activamente” (Strain y
Hoyson, 2000). Ha habido diversos intentos de reducir la cantidad
de horas y se ha fracasado en el avance de los aprendizajes. Es un
principio duro, se puede incluir parte del tiempo con una maestra
integradora individual para completarlas pero, a pesar de los años,
PROGRAM AS DE IN TERVEN C IÓ N 95
es contundente lá’diferencia en la evolución según la cantidad de
horas. Es el punto de mayor dificultad de aplicación, sobre todo
por la autorización de las obras sociales; pero, cuando se observa la
diferencia en el aumento de la probabilidad de independencia para
la vida adulta, se comprende su importancia para alcanzar mayor
independencia en el futuro. En algunos casos, el alto grado de
dependencia hace imposible la reducción progresiva del número de
horas; sin embargo, muchas veces se consigue reducir la necesidad
de internación permanente en hogares, y con ello se logra mejor
calidad de vida adulta.
Participación familiär en el aprendizaje
La familia es parte fundamental del equipo terapéutico para la
aplicación en el hogar de las habilidades aprendidas, para funciona-
lizar y generalizar los contenidos incorporados. No alcanza con las
prácticas en el consultorio si después no se aplican en la vida diaria.
Sin embargo, si el tratamiento lo realiza exclusivamente la fami­
lia, los resultados son inferiores a los alcanzados con profesionales.
Un estudio demostró que los niños mejoraban habilidades adaptati-
vas con la intervención familiar, pero no mejoraban en otras habili­
dades y en nivel madurativo como aquellos que recibían tratamien­
to con profesionales (Bibby y cois., 2002).
Formación específica en autismo de los profesionales
■ El terapeuta y el docente deben ser supervisados en forma indi­
vidual por especialistas certificados y pertenecientes a equipos
interdisciplinarios en el tema. En Latinoamérica hay pocos progra­
mas de capacitación con práctica supervisada y menos aún con títu­
los de posgrado universitario teórico-práctico oficial. La mayoría
de los cursos son teóricos, con poca carga práctica. Los programas
como los de la Universidad de California en Los Angeles (UCLA)
o de Denver (nivel inicial de 40 horas de práctica supervisada indi­
vidual) implican la mitad de formación teórica y al menos la misma
cantidad de tiempo de supervisión en servicio, esto es, la supervi­
sión del trabajo individual con el alumno en observación directa y
con videos.
 96 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
En el modelo de la UCLÁ de capacitación para intervención en
tratamientos individuales, se comienza con un taller o workshop teó-
rico-práctico con un coordinador de equipo experimentado, habi-
tualmente durante un fin de semana. Luego dé la parte teórica, se
trabaja con el niño en forma individual y se capacita a cada uno de
los terapeutas. Se deja la planificación para un mes; más tarde se-
realizan nuevos workshops, inicialmente mensuales, y luego pueden
llevarse a cabo en forma periódica, pero con práctica de los objeti­
vos supervisada. Se revisa el trabajo del terapeuta mientras traba­
ja con el niño en forma individual, directa y con videos. A su vez,
el equipo constituido tiene al menos una revisión mensual con el
jefe de equipo, también con observación directa del trabajo, además
de la actualización de los planes de intervención y controles de las
pautas. Un coordinador experimentado tiene, como mínimo, dos
años de experiencia como jefe de equipo y seguimiento de al menos
cinco equipos, y debe tener reuniones planificadas sistemáticas que
incluyan a la familia (Maurice y cois., 1996).
Ante la ausencia de certificación universitaria, se puede verifi­
car, sin embargo, la experiencia del terapeuta por la función que
ha cumplido como terapeuta base o docente especial, su trayectoria
como jefe y como coordinador, y comprobando si los cursos reali­
zados son teóricos o si tienen supervisión práctica sistemática.
Planes de intervención individuales con objetivos específicos
Se confecciona el programa a partir de la evaluación neuropsi-
cológica con objetivos personalizados.
• Se utilizan escalas para la valoración de síntomas nucleares, para
el análisis de conductas y de habilidades adaptativas, y otras de
chequeo de síntomas con criterios y niveles de conductas adap­
tativas, como la de Vineland.
• Se incluyen objetivos con programas de coito y largo plazo, con
revisión y adaptación a las diferencias individuales, supervisión y
hojas de medición periódica de los avances y dificultades.
• Se pueden incluir videos con puntuación de la frecuencia de
conductas inapropiadas, análisis de esa conducta y medición de la
respuesta a la intervención.
• Se filman las conductas en situaciones familiares, escolares y
naturales con su evolución en el tiempo.
PROGRAM AS DE INTERVENCIÓ N 97
Enseñanza sistemática, planificada, en los planes de estudio
Luego de esta evaluación de objetivos, surge un programa
individual, con contenidos segmentados por pasos, evaluación de
los aprendizajes y aplicación del paso siguiente. Existen manuales
para diversos programas, como el ME Book, de Lovaas (1981), los
manuales de TEACCH {Treatment and Education o f Autistic and
Related Communication-Handicapped Children [tratamiento y educa­
ción de niños auristas y con trastornos de comunicación relaciona­
das]) (Schopler y cois., 1995), el programa de comunicación social,
regulación emocional y soporte transaccional SCERTS (Prizánt y
cois., 2003) y el modelo DIR, con las etapas y programas para cada
momento de la intervención (Greenspan y Wieder, 1998).
Baja cantidad de alumnos por docente
El autismo es un trastorno con una alta dependencia, que
requiere aplicación diaria intensiva en distintos ambientes: centro
terapéutico, consultorio, escuela, domicilio, comunidad, de acuerdo
con la edad y los objetivos planteados. Si se trabaja en grupo, el
número de alumnos tiene que ser pequeño, incluso si está integra­
do con pares. Resulta más importante considerar la relación alum-
no/terapeuta, que en la mayoría de las integraciones se mantiene en
una proporción docente/alumno de 1/1, incluso cuando los niños
están integrados en aulas escolares típicas, con un docente “som­
bra” o integrador individual para ese niño.
Generalización planificada de aprendizajes
Se requieren planes específicos para transición y generalización
de lo aprendido a situaciones cotidianas. La transición se aplica en
circunstancias familiares o escolares controladas, y la generaliza­
ción, fuera del centro terapéutico o del domicilio. Métodos como
el aprendizaje incidental, de base conductual pero con estrategias
específicas para aprender en contextos naturales, logran mejor uso
funcional de los contenidos adquiridos (McGee y cois., 1999).
También hay que planificar una transición de la etapa preesco­
lar a la escolar. Lo ideal es que desde preescolar los alumnos pue-
98 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
dan continuar integrados en primaria común, pero depende no solo
del avance de los niños sino también de la disponibilidad de recur­
sos, del tipo de programa, de la posibilidad de tener maestros inte-
gradores capacitados, de los problemas de conducta y también de la
política de inclusión de cada zona.
¿C U Á LES S O N LO S PR O G R A M A S T E R A P É U T IC O S
Q U E H A N D E M O S T R A D O EFIC A C IA EN
T R A S T O R N O S D EL E SPEC T R O A U T IST A (T EA )? -
Seleccionar programas cuya eficacia clínica
esté científicamente demostrada
También se debe determinar la efectividad de la intervención,
que es muy importante para diferenciar los avances de la madura­
ción natural.
El autismo es un trastorno neurobiológico crónico que, en la
mayoría de los casos, se puede rehabilitar para compensar las difi­
cultades, pero no curar. Tenemos que saber que ante una disca­
pacidad crónica se ofrecen múltiples alternativas científicas y no
científicas con un fin a veces comercial, pero no todas con bases
racionales y pruebas de su utilidad.
No todas las intervenciones para un niño tienen que basarse en
la misma línea educativa o teórica. Es importante reconocer qué
necesita en cada momento para lograr su máximo potencial y traba­
jar en forma colaborativa y con criterio científico para elegir entre
las opciones. La familia confía en nuestra formación profesional,
que avala que trabajamos con bases científicas. Nuestra obligación
es dar una opinión profesional y neutra, aunque en neurociencias
aún no estén formuladas todas las respuestas.
Luego de establecer los principios comunes que demostraron
eficacia clínica, la NRC describió las características para cada cen­
tro con su programa específico. Se analizó desde la base teórica
hasta el modo de aplicación práctica. Al principio, en los Estados
Unidos cada universidad aplicaba un programa en forma pura. No
se han realizado trabajos comparativos entre centros, pero final­
mente se acordó que es posible combinar los programas de las dis­
tintas escuelas, con lo que en el currículum se aprovecha la fortale­
za de cada estrategia en el niño.
PROGRAM AS DE IN T ERV EN C IÓ N 99
Se encontraran diez modelos con eficacia demostrada en dis­
tintas universidades. En el cuadro 3.4 se los clasifica según su base
pedagógica:
Cuadro 3.4.
Programas terapéuticos en los Estados Unidos para autismo
A. Basados en la psicología conductual. Análisis de conducta aplicado (ABA)
1. Proyecto de autismo de Lovaas (U C LA ).
2. Program aTEACCH de Schopler (Universidad de Carolina del N orte).
3. Modelo Pivotal Response Training (PRT), de Koegel y Schribman.
4. Programa de aprendizaje incidental tem prano (Universidad de Em ory).
5. Modelo conductual de la Unidad Infantil, de Romanczyk.
6. Programa LEA P (Universidad de Colorado).
8. Basados en la psicología evolutiva
7. Modelo DIR/Floortim e®, de Greenspan y W ie d e r
8. Modelo de Deriven de S. Rogers (Universidad de Colorado).
9. Modelo Douglass (Universidad de Rutgers).
10. Programa de apoyo deTampa,
Programas basados en la psicología conductual,
con análisis de conducta aplicado (A B A )
Luego de muchos años de fracasos educativos en escuelas especia­
les comunes, se comenzó a trabajar en aprendizaje estructurado con
condicionamiento operante. Esto significa, en forma sintética, frag­
mentar en pequeños pasos los logros y luego dar felicitación o recom­
pensa. La psicología del comportamiento estudia cómo aprende el
individuo en relación con el ambiente. De allí surge la mayoría de los
programas que logran mejoría de los síntomas y aprendizaje de habi­
lidades e independencia. Los fundamentos se tratan en el capítulo 8.
Proyecto de autismo para niños pequeños de U C L A (Lovaas)
El método del ACA o análisis de conducta aplicado (applied
behavioral analysis, ABA) surgió de las teorías de -psicología con­
ductual. Lovaas realizó una estructura específica para TEA en la
UCLA (Lovaas y Smith, 1989).
 100 MANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA T R A STO R N O S DEL DESARROLLO...
Este modelo define el ensayo discreto como la unidad básica del
condicionamiento operante. Consta de tres componentes, según la
definición de Skinner (Pierce y Epling, 2004): el estímulo o con­
signa que se pide, la respuesta que realiza el niño y la consecuencia
por haberlo hecho (véase el cuadro 3.5).
Cuadro 3.5.
Ensayo discreto
E (estímulo) ---- ► R (respuesta esperada) ---- ► C (consecuencia-refuerzo)
k_________ ______________________________ I
E je m p lo
Orden “ Sentate.” --------------------- ---- ► Se sienta i
t Prender música favorita ▼ el aprendizaje de habilidades de atención, imitación, lenguaje, con­
Mediante este método se fragmenta la enseñanza en peque­
ñas unidades llamadas estímulos. Se pide la ejecución de una tarea
y cada respuesta correcta de aprendizaje que da el niño va seguida
de un refuerzo o consecuencia, como una felicitación, juego, etc.,
que le permita asociar el aprendizaje con una experiencia agra­
dable. Las consecuencias se clasifican según la motivación natu­
ral que tengan. Se definen como refuerzos prim arios aquellos que
naturalmente son motivantes, como premiar al niño con juegos,
golosinas o stickers; los refuerzos secundarios son aquellos que tie­
nen una motivación social o aprendida más sutil, por ejemplo,
gratificaciones sociales, felicitaciones, salidas o lo que resulte
motivante para cada persona. Los refuerzos se retiran en forma
progresiva y se deja como única motivación la satisfacción de lo
aprendido.
La denominación condicionamiento operante se debe a que la res­
puesta apropiada va seguida de una consecuencia o gratificación
que opera en el individuo para producir un efecto reforzante, de
forma que se incremente la probabilidad de producirse nuevamen­
te esa respuesta. Muchas acciones que realiza una persona en la
vida cotidiana son aprendidas por haber sido relacionadas con un
determinado refuerzo o gratificación. Por ejemplo, cuando el niño
contesta de manera adecuada una pregunta que le hace la maestra,
va a recibir una buena nota y es felicitado en su casa. Un adul-
PROGRAM AS DE INTERVENCIÓ N 101
to que complete un trabajo recibe su paga, que a su vez genera
una mayor probabilidad de estar motivado para concluir la tarea la
próxima vez.
Si bien el modelo conductual aportó conocimientos limitados
sobre el psiquismo, proveyó, en cambio, una estructura simple de
intervención, especialmente en pacientes con discapacidades gra­
ves, que requerían metodologías muy precisas para aprender y
modificar conductas inapropiadas. Esta cuestión se describé~cón
mayor profundidad en el capítulo 8.
El modelo UCLA de Lovaas retomó el condicionamiento
operante en niños auristas en su famoso ME Book (Lovaas y cois.,
1981). En 1989 Lovaas publicó un célebre trabajo donde demos­
traba una contundente mejoría en el aprendizaje formal y en la
comunicación, trabajando en forma intensiva 40 horas semanales,
esto es, con doble jornada diaria, en forma individual, tanto para
ductas sociales, juego, autovalimiento, como también para la reduc­
ción de conductas inapropiadas agresivas, ritualistas, estereotipias,
inflexibilidad y rabietas. Fue evidente la adquisición de aprendiza­
jes. Inicialmente, postulaba la reducción significativa de conduc­
tas auristas; si bien no se pudo replicar ese punto, su programa es
eficiente como modelo de aprendizaje (Lovaas, 1987). Los traba­
jos posteriores demostraron que 20 horas semanales individuales
son adecuadas; se trabaja en contextos más naturales, en habilida­
des preacadémicas, con mayor énfasis en desarrollo de emociones
y aprendizaje por imitación (Smith y cois., 2000). Este programa
constituye la base esencial del diseño de intervención, al que se aso­
cian otros programas. Se debe tener en cuenta que no modifica el
origen neurobiológico del autismo y que es importante insistir en
generalizar y usar ese aprendizaje en distintos ambientes.
Programa T EA C C H
Este es el programa de tratamiento y educación de niños auris­
tas y con trastornos de comunicación relacionados, de la Escuela de
Medicina en Chapel Hill de la Universidad de Carolina del Norte
(Schopler y cois., 1995; Marcus y cois., 2000; Watson y cois., 1989).
Fue uno de los primeros programas educativos en aplicarse a
nivel estatal, con una base conductual y de enseñanza estructurada.
 102 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Pone el eje en la comunicación, la organización de la conducta y las
habilidades espacio-temporales. Originó herramientas importantes,
como el uso de agendas o cronogramas para organizar el tiempo, la
disposición del espacio del aula para que el niño comprenda mejor
qué se espera de él, secuencias de autovalimiento, uso funcional de
los aprendizajes en la vida diaria y tareas independientes para reali­
zar en forma autónoma.
M odelo PRT7
Se trata del entrenamiento en respuestas pivotales (Bivotal Res-
ponse Training) de la Universidad de California en Santa Bárbara
(Koegel y cois., 1989; Koegely Schreibman, 1996).
Con una base conductual, el objetivo es llevar el aprendizaje a
contextos naturales especialmente en áreas pivotales, es decir, aque­
llas cuyo desarrollo activa otras; por ejemplo, estimular la motiva­
ción favorece el inicio de una interacción activa: la intención comu­
nicativa, el uso de claves visuales, el autocontrol de la conducta y de
las respuestas. Tiene programas de comunicación, autovalimiento y
autocontrol. Proviene de un grupo de investigadores que se inició
con Lovaas y renovó conceptos neoconductuales para el tratamiento.
Programa de aprendizaje incidental temprano
Procede de la Escuela de Medicina de Walden de la Universi­
dad de Emory (McGee y cois., 1999). Estos científicos propusieron
un programa con el concepto de aprendizaje incidental, es decir, con
niños incluidos con pares típicos, natural, con imitación de con­
ductas sociales de los pares. El aprendizaje incidental se refiere a
la incorporación de un contenido en un contexto natural; se cree
que, si se adquiere, luego se mantiene en forma más consistente.
Se aplica en preescolares, que incrementan su iniciativa durante el
programa, aunque no siempre persiste fuera de la intervención.
PROGRAM AS DE INTERVENCIÓ N .103
Modelo condyctual de la Unidad Infantil /
Fue desarrollado en la Universidad de Nueva York en Bing­
hamton por Romanczyk y cois. (2000). Se diseñó para mejorar con­
ductas inapropiadas severas en intervenciones breves. Es un modelo
conductual que incluye medidas de progreso tanto por observación
como por registros estandarizados, pero no están presentadas en
publicaciones científicas con referato.
Programa LEA P
Se trata de experiencias de aprendizaje como programa alter­
nativo (Leaming Experiences, an A ltemative Program), para preesco­
lares y sus padres, de la Escuela de Educación de la Universidad
de Colorado. Hace hincapié en la inclusión de los niños en clases
típicas en la etapa preescolar y primaria (Strain y Cordisco, 1994;
Strain y Hoyson, 2000).
Los programas LEAP, PRT, de Walden y de Nueva York son
llamados neoconductuales; focalizan en la generalización de apren­
dizajes a contextos naturales y poseen una demostrada eficacia en
relación con la puesta en uso de lo adquirido fuera de la terapia.
Terapias basadas en modelos evolutivos
Los modelos evolutivos en psicología estudian el desarrollo
. típico, siguiendo las tendencias genéticas. La mayoría de los niños
espontáneamente intenta caminar entre los 12 y los 18 meses, y esa
edad es constante en distintas culturas y situaciones. Esos patrones
genéticos también se pueden valorar en la adquisición de las habi­
lidades sociales, de la comunicación y de las emociones. Estos pro­
gramas siguen las secuencias naturales de desarrollo.
104 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO... PROGRAM AS DE INTERVENCIÓN 105

Modelo D!R/Floort¡m e® M odelo del Centro de Desarrollo Douglass

Es el programa de intervención relacional de la Escuela de Este modelo de la Universidad de Rutgers (Harris y cois., 2000)
Medicina de la Universidad George Washington (Greehspan y trabaja con niños pequeños en etapa preescolar y se basa en el desa­
Wieder, 1998). Greenspan focalizó especialmente en las etapas de rrollo y en estrategias conductuales. Ha demostrado mejorías signi­
desarrollo emocional de niños pequeños y tuvo gran importancia ficativas en habilidades y nivel madurativo.
en el desarrollo para grupos de 0 a 3 años. Es un modelo de inter­
vención para estimular en forma evolutiva habilidades emociona­
les en seis etapas: mejorar la atención compartida y la regulación Programa de apoyo individualizado
de la conducta, incrementar el vínculo con otra persona, estimu­
lar la reciprocidad afectiva y la comunicación con gestos, estable­
Fue creado por Dunlap y Fox (1999a) en la Universidad de Flo­
cer comunicación social compartida presimbólica y compleja con
rida Sur, en Tampa. Si bien las evidencias son sobre casos únicos,
resolución de problemas, usar ideas simbólicas y creativas, e ideas
con apoyo individualizado se demostró reducción de puntajes en
lógicas, abstractas y razonamiento.
escalas de autismo y mejoría en habilidades de desarrollo.
Se demostró mejoría significativa en niños cuyos padres no
adherían a modelos conductuales, tanto en reducción de punta­
El resto de los modelos propuestos para conducta no tienen
jes en escalas de conductas auristas como CARS {Childhood Autism
evidencia científica de su eficacia para mejorar síntomas o lograr
Rating Seáis [escala de puntuación de autismo para niños]) y en
aprendizajes.
habilidades adaptativas. También se demostraron mejorías en inte­
Sóbre estas intervenciones para conductas nucleares, se agre­
racción social, pero no en escalas formales de lenguaje, en preesco­
lares que recibieron 2 horas semanales de intervención DIR para gan programas para estimular cognitivamente las distintas áreas del
desarrollo: lenguaje, atención, habilidades sociales, etcétera. Las
capacitación a los padres más 3 horas diarias o 15 semanales de
guías de buenas prácticas hablan de los programas que, a pesar de
interacción de los padres con sus hijos usando este modelo (Casen-
llevar varios años en uso, no han mostrado científicamente eviden­
hiser y cois., 2013; Pajareya y Nopmaneejumruslers, 2011). (Este
cias de mejoría y pueden representar una pérdida de tiempo a esta
programa se explica ampliamente en el capítulo 9.)
edad (Fuentes-Biggi y cois., 2006).

Modelo de juego de D enver

Entonces, ¿qué programa elegir?

Proviene del Centro de Ciencias de la Universidad de Colorado

Disponer de distintos métodos de intervención nos permite ele­
y fue desarrollado por Rogers y cois. (Rogers, 2000). Es un mode­
gir la mejor estrategia para cada síntoma de acuerdo con las carac­
lo que, a través del juego, logra mejorías significativas en la comu­
terísticas y necesidades del niño. Todos aportan ventajas y tienen
nicación, el desarrollo de habilidades sociales, .actividades lúdicas,
sus limitaciones. Según el perfil de evaluación y el plan de objetivos
simbolización y, en la severidad del autismo, mejoras tanto cuali­
de intervención podemos decidir cuál es el mejor.
tativas como en las escalas cuantitativas de criterios diagnósticos,
En el cuadro 3.6 resumimos los aspectos que es preciso tener en
como CARS. La unidad de Denver se cerró, pero se continuó el
cuenta para implementar un programa en la práctica.
tratamiento de los niños en ambientes naturales.
106 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Cuadro 3.6.
Diseño de currículum de intervención
• Es necesario tener una evaluación de fortalezas y dificultades que nds perm ita
diseñar los objetivos para cada área y las prioridades de implementación.
• Hay que determinar la cantidad de horas de intervención en cada momento. N o ~
siempre hay acuerdo entre ios terapeutas, la familia y lo que cubren los seguros
sociales.
• Existe dificultad en el trabajo interdisciplinario, en la aceptación del otro profe­
sional en algunas situaciones. Cada uno quiere ofrecer lo máximo de sí mismo,
pero es necesario comprender que el niño es uno solo y no se lo debe sobre­
cargar
• Hay que considerar durante el año escolar la cantidad y calidad de las interven­
ciones que se pueden realizar; tanto desde lo óptimo para las posibilidades reales
de atención y tolerancia del paciente, como desde lo económico, teniendo en
cuenta la relación costo-beneficio entre aprendizaje y exigencia.
• Las evoluciones nunca son peores en niños que hayan tenido varios terapeutas
en el equipo en vez de terapeutas únicos. Se percibe habitualmente: si el equipo
tiene una actitud interdisciplinaria, las intervenciones se potencian y el resultado
es visiblemente mejor
• N o hay que tem er que cambien los objetivos, los programas y los modelos de
intervención en cada momento de la vida. El arte es encontrar la modalidad que
ayude a desarrollar el potencial al máximo y lograr la mejor calidad de vida del
niño, adolescente o adulto y de su familia.
Contem plar los aspectos socioambientales
El niño está inmerso en un mundo familiar, social y ambien­
tal, con sus fortalezas y dificultades. El individuo funciona en un
conjunto complejo de condicionantes neurobiológicos e influencias
ambientales.
Se podrían clasificar las intervenciones socioambientales a partir
de tres enfoques.
• Psicoeducativos. Su objetivo es que la familia conozca las caracte­
rísticas del síndrome, las fortalezas y dificultades del niño. De
acuerdo con esta formación educativa es posible obtener proce­
dimientos y respuestas para los comportamientos y el manejo de
la vida diaria.
• Relaciónales. Son programas que dan conjuntos de estrategias
para mejorar la interacción social y la comunicación en forma
sistemática, con planes de trabajo diario y objetivos aplicados
PROGRAM AS DE IN T ERVEN C IÓ N 107
de manera natural. Se alinean en las corrientes de la psicología
evolutiva y siguen la secuencia natural del desarrollo emocio­
nal. Las intervenciones están planteadas desde el punto de vista
vincular. Los principales son el modelo DIR, ya mencionado, que
se amplía en el capítulo 9; el program a Hanen para comunica­
ción preverbal, que se desarrolla en el capítulo 7, y el program a
de intervención relacional del desarrollo RDI (.Relationship Develop­
m ental Intervention Program), que también trabaja con los padres
para mejorar conductas sociales y flexibilidad (Gutstein y cois.,
2007).
• Vinculares. Favorecen que la familia afronte las necesidades
especiales del niño y la reestructuración y resignificación de la
vida de acuerdo con esta situación especial. Incluyen diversas
corrientes, como la terapia psicoanalítica con los familiares, con
modelos como Son-Rise® (Williams y Wisltart, 2003), y los
enfoques sistémicos o de afrontamiento del estrés crónico para
bum -out. En efecto, parece apropiado considerar la contención
psicológica y el afrontamiento de la situación de estrés cróni­
ca que genera convivir con un familiar con autismo, así como
el desgaste y las complicaciones en el funcionamiento cotidia­
no. Si bien los trabajos no llegan a demostrar científicamente la
utilidad para estos recursos, hay que considerar de algún modo
la inclusión de un plan para la salud mental de la familia (Parr,
2010).
Es conveniente mantener una postura abarcativa, tanto para
aprovechar la familia y el medio que la rodea como para compren­
der las dificultades cotidianas. Por otro lado, elegir una terapia no
implica abandonar los aspectos educativos ni los tratamientos bio­
lógicos o farmacológicos que se necesiten.
A menudo resulta difícil implementar un seguimiento psico­
lógico porque las intervenciones ocupan muchas horas y el apoyo
personal queda relegado. A veces, los terapeutas se enfrentan por
sus posturas, sin considerar que cada uno aporta un aspecto valio­
so para la familia. Además, los recursos, tanto económicos como
de tiempo y organización, se destinan al complicado andamiaje de
la vida del niño o del adolescente, de manera que los padres no
encuentran tiempo para trabajar su propio proceso; sin embargo, es
un aspecto que, si no se considera, complica el bienestar y el acom­
pañamiento de toda la familia.
 108 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
¿Q U É Á R EA S C O G N IT IV A S D EBE IN C L U IR
U N P R O G R A M A E D U C A T IV O ?
Los currículos de educación especial típicos han sido inefica­
ces en TEA y los trabajos han mostrado que se requieren inter­
venciones especializadas. De nada sirve realizar adaptaciones curri-
culares en lengua si no se consideran aspectos fuera del programa
académico formal, como los de comprensión de lenguaje y de los
contenidos, enseñanza de comunicación y de habilidades sociales.
Un currículum para esta población debe tener en cuenta no solo el
contenido académico sino el resto de las áreas cognitivas y funcio­
nes superiores. Hay que aclarar que esto también beneficia al resto
de los alumnos, ya que se organiza un contenido amplio, que con­
sidera también las habilidades adaptativas, sociales y de calidad de
vida que todo individuo requiere educar.
En los capítulos siguientes del libro se desarrollarán las dificultades
por áreas y los programas para su rehabilitación (véase el cuadro 3.7).
Cuadro 3.7.
Currículum para TEA
El currículum se puede organizar en diez áreas:
1. Habilidades de imitación. Prerrequisitos para el aprendizaje. :
2. Atención. Orientación espacio-témpora!. ;
3. Comunicación y lenguaje.
4. Funciones ejecutivas.
5. Simbolización y juego.
6. Habilidades sociales y teoría de la mente.
7. Habilidades académicas.
8. Habilidades adaptativas, de independencia y autovalimiento.
9. Habilidades sensoriomotrices.
10. Conductas inapropiadas.
¿Q U É S O N LAS T ER A P IA S A LT ER N A T IV A S?
Las terapias complementarias son aquellas prácticas que se usan
junto con la medicina tradicional, y las alternativas, aquellas que
se usan en lugar de los tratamientos médicos (Weber y Newmark,
2007). Juntas se las denomina TAC.
PROGRAM AS DE INTERVENCIÓ N 109
Cuando los^pádres requieren nuestra opinión sobre el uso de
TAC, tenemos que saber que los estudios muestran que más del
50% de los chicos reciben o han recibido un tratamiento alternati­
vo. Por ello no podemos desconocer sus fundamentos, usos y ries­
gos, más allá de nuestra opinión personal (Hanson y cois., 2007).
Si se interroga a las familias sobre el motivo por el cual las utilizan,
muchos responden que creen que son seguras, que tienen menos
efectos colaterales, y las consideran “naturales” (Rhee y cois.,
2004). También contestan que sienten que ellos controlan el trata­
miento y que pueden mejorar síntomas no valorados por el médico
(como los problemas gastrointestinales). Estas intervenciones son
utilizadas con mayor frecuencia por las familias que ya acostum­
braban realizar terapias alternativas previamente, por los padres
con mayor nivel educativo y también cuando el diagnóstico es más
severo.
El problema es que muchas terapias no tienen estudios que
valoren su utilidad y no está medido el daño potencial o los efectos
colaterales que puedan producir (Hyman y Levy, 2011).
La base científica de muchas terapias alternativas parte de la teo­
ría que considera que el autismo tiene una base genética, desenca­
denada por ciertos estímulos que podrían ocurrir en etapa prenatal,
neonatal o en la infancia temprana. Se podría pensar que evitando
estímulos, como ciertas alteraciones nutricionales, digestivas, metá-
bólicas o autoinmunes, se podrían corregir o evitar los síntomas.
T A C pana alteraciones nutricionales
Alteraciones gastrointestinales
Las hipótesis plantean mayor frecuencia de malabsorción intes­
tinal en niños con TEA, con inflamación crónica, aumento de la
permeabilidad y sobrecrecimiento bacteriano y de hongos. Hay
estudios preliminares que han intentado el uso de antibióticos y
antifungicos, con mejoría en los síntomas de diarrea o constipación
crónica (Sandler y cois., 2000). A partir de estos trabajos se trató de
encontrar si realmente había alteraciones en la permeabilidad intes­
tinal que permitieran el pasaje de tóxicos a la sangre, pero esto no
ha podido ser demostrado (Cass y cois., 2008).
 I 10 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
Alergias alimentarias ~ :
A partir de la teoría anterior, se atribuye una mayor absorción
de tóxicos con reacciones alérgicas a alimentos. Se proponen die­
tas sin gluten y sin caseína. En los pocos estudios que encontra­
ron cierta reducción de los síntomas, los niños siguieron realizando
terapias, por lo que las mejorías en el aprendizaje son difíciles de
atribuir a las dietas (Knivsberg y cois., 2002; Eider y cois., 2006).
Hay que tener en cuenta, además, el riesgo de afectar el crecimien­
to óseo si no se complementa con vitamina D y calcio. Es fonda-
mental mantener un control pediátrico cercano para evitar proble­
mas de crecimiento.
Secretina
Un grupo de niños con trastornos digestivos y déficit pre­
vio de secretina inicialmente mejoraron síntomas conductuales
luego de recibir esta hormona producida por el páncreas para la
digestión. A partir de este acontecimiento, se aplicó en forma masiva
y se desarrollaron varios estudios. Una revisión de Cochrane sobre
los estudios de tratamiento en alrededor de 900 niños no encontró
mejorías con la infusión de secretina (Williams y cois., 2012). Se cree
que la mejoría en el primer grupo se debía a que esos niños realmen­
te tenían un problema intestinal previo y, al mejorar la digestión, se
redujo su irritabilidad y malestar. Hay que tener en cuenta los riesgos
de producir una alteración hidroelectrolítica que hasta ha sido mortal
en algunos casos, por lo que desestimamos utilizar esta terapia.
Suplementos dietéticos y vitaminas
Muchos niños reciben suplementos con la ántención de mejo­
rar los síntomas, debido a que se interpreta que el problema de
permeabilidad gastrointestinal altera la absorción de vitaminas y
minerales. La mitad toma multivitamínicos; el resto, omega-3,
melatonina y probióticos para el desarrollo bacteriano. Los estu­
dios moleculares investigan una mayor frecuencia de disfunción
mitocondrial en las células en autismo. Se supone que las vitaminas
y suplementos podrían mejorar el funcionamiento de las mitocon-
PROGRAM AS DE INTERVENCIÓN
drías, que son l^s estructuras en las células que proveen la energía,
como una batería. Varios trabajos analizan los resultados de estos
suplementos; en ningún caso se demostró mejoría con vitamina B6
y magnesio ni con vitamina B12 o multivitamínicos. Tampoco con
los probióticos, dimetilglicina ni camitána (Rossignol y Frye, 2012).
Los resultados con omega-3 podrían relacionarse con pequeñas
mejorías en algunos casos.
La melatonina es la única que ha demostrado utilidad en este
grupo, pero solo en reducción de los problemas de sueño (Anag-
nostou y Hansen, 2011) y no en las conductas nucleares, como
algunos postulan.
T A C para trastornos inmunes
Si bien no hay deficiencias inmunes en el TEA, diversos estu­
dios evalúan la posibilidad de que ciertos fenómenos inmunes o
reacciones inflamatorias en el bebé durante el embarazo o el parto
actúen como desencadenantes, con una predisposición genética
previa. Varios trabajos utilizan inmunoglobulinas endovenosas,
pero ninguno tiene una mejoría sustancial en la conducta para ser
tenida en cuenta.
Quelación
No hay bibliografía científica que justifique la quelación en
niños con TEA. Sin embargo, este procedimiento es popular ya
que se temía que hubiera un exceso de mercurio en las vacunas. A
1pesar de que esto no es cierto, se usan quelantes fuertes con efectos
colaterales potencialmente graves. El estudio del pelo no es confia­
ble, pues se contamina fácilmente con metales. Es importante cons­
tatar los valores en estudios de sangre en laboratorios de toxicolo-
gía antes de definir un tratamiento.
Cámara hiperbárica .
Se usa para dar oxígeno concentrado con el objetivo de incre­
mentar la oxigenación del cerebro. Dos trabajos realizados en niños
 112 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA T R A STO R N O S DEL DESARROLLO...
con autismo no encontraron mejorías en la conducta, pero sí dolor
de oídos y berrinches durante las sesiones, por la ansiedad que pro­
voca el encierro en la cámara (Hyman y Levy, 2011).
Fármacos
Oxitocina
Es una hormona que se libera durante la lactancia y en el parto.
Se dice que regula la expresión afectiva maternal y se encuentra
alterada en el autismo. Las líneas de investigación aún no trabajan
con humanos, pero algunas investigaciones informales han mos­
trado leves mejorías en la conducta con el uso de spray nasal. Es
importante seguir el curso de estas investigaciones para definir su -
utilidad en el manejo de la conducta (Kosaka y cois., 2012).
Otras terapias
Masajes
Las intervenciones táctiles pueden causar aversión en estos
niños, dado que les molesta que los toquen suavemente. Cuando se
ofrecen masajes, prefieren movimientos por presión y compresión.
Una de las técnicas orientales de qi gong ha mostrado que puede
ayudarlos a relajarse en momentos de estrés (Hyman y Levy, 2011),
pero no como modificación definitiva de la conducta.
Terapias de integración auditiva y m étodo Tomatis
El escuchar sonidos por un auricular no ha mejorado el equi­
librio emocional ni la organización de la conducta (Sinha y cois.,
2006).
PROGRAM AS DE INTERVENCIÓN 113
Estimulador vaga!
Es un instrumento que se utiliza para control de convulsiones
refractarias, no para tratamiento de la conducta en sí. Los padres
refieren mejoría en el estado de alerta y en la atención en los niños
con autismo y epilepsia que reciben aplicaciones de estimulación
vagal. También hay que tener en cuenta la influencia positiva en el
funcionamiento cerebral si hay menos descargas epilépticas, lo que
puede facilitar que estén más tranquilos (Park, 2003).
Musicoterapia
Si bien no es una terapia alternativa, se demuestran mejorías en
interacción social, comunicación y reducción de conductas repe­
titivas significativas para los niños tratados en las revisiones de
Cochrane (Gold y cois., 2006).
Ejercicio e hidroterapia
Hay experiencia en hidroterapia, especialmente en síndrome
de Rett, que se desarrolla en el capítulo 14. Tanto la hidroterapia
como el ejercicio pueden favorecer la reducción de estereotipias y
dificultades de conducta. Aunque su uso tiene poco respaldo cientí­
fico, ya hay investigaciones con resultados preliminares favorables,
especialmente en sesiones individuales (Baranek, 2002; Petras y
cois., 2008; Sowa y Meulenbroek, 2012).
Terapias con animales
Los trabajos con equinoterapia y terapias con animales en niños
y adultos con parálisis cerebral pretenden mejorar el equilibrio y la
percepción del cuerpo en el espacio cuando hay dificultades pos-
turales por el trastorno motor. En autismo se propone que la inte­
racción con el animal favorece el acercamiento, reduce la evitación
y regula las alteraciones sensoriales, aunque no hay trabajos que
prueben algún cambio fuera de la experiencia recreativa.
 I 14 MANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...- PROGRAM AS DE INTERVENCIÓN I 15

Hay estudios en curso con nuevas intervenciones, que, si bien Muchos programas han competido para ser aceptados, pero pocos
no están definidas aún, pueden aportar avances en el campo neuro- con base en la investigación formal.
biológico. La asociación de análisis de conducta de los Estados Unidos,
en su estamento de posición de derechos de pacientes a recibir
un tratamiento adecuado, ha reforzado la “obligación de utilizar
Células madre
solo procedimientos científicamente demostrados como efectivos”
(Van Houten y cois., 1988). Más allá de que provenga de la psico­
logía conductual, esta es una premisa que debería cumplirse tanto
En autismo, las pruebas de alteraciones en el fimcionamiento celu­
al prescribir como al diseñar y emplear un programa de interven­
lar permitirán avanzar sobre mecanismos para resolver las causas.
ción. A pesar de esta frase profesionalmente tan cierta, las ofertas
Uno de los avances más promisorios lo constituyen los trabajos para
habitualmente prosperan sin tener en cuenta su solidez científica.
“reprogramar” las células malfuncionantes, con las investigaciones en
Métodos como la comunicación facilitada, claramente sin sustento,
curso de células madre o células precursoras en distintas enfermedades
ha tenido mucho éxito entre los pacientes.
neurológicas, como autismo, disautonomía familiar y enfermedad de
Alzheimer. Sin embargo, hoy en las instituciones donde se investiga
Las fichas de trabajo desarrollan ejemplos de modelos de indi­
seriamente no se ofrecen comercialmente, por los riesgos que se inten­
caciones de programas educativos individuales en función del nivel
tan reducir, como el de provocar cáncer en los pacientes tratados.
de desarrollo.
El anecdotario de terapias alternativas en Internet es inter­
minable, como las experiencias del tipo “Mi hijo se curó con...”.
Además, las alternativas más absurdas y totalmente iatrogénicas,
de las cuales nadie se responsabiliza, se venden en forma extendi­
da. El sitio web de Research Autism publica una lista con todos los
programas existentes y les da una calificación según su efectividad
científica. El título profesional nos hace responsables de conocer y
transmitir a las familias las terapias que tienen o no pruebas. Tene­
mos la obligación de avisar si estamos usando métodos sin funda­
mento demostrado. Por otra parte, no podemos convalidar expe­
riencias subjetivas ni elixires, de los cuales nos haríamos cargo legal
y humanitariamente al sugerirlos o indicarlos.
En conclusión, dado que en la medicina actual coexisten mode­
los formales con métodos informales, debemos considerar las evi­
dencias de todos los abordajes, tanto en la demostración de bene­
ficios como de riesgos a los que se expone a los niños. Debemos
conocer las opciones para poder acompañar én las elecciones, en
los cuidados y riesgos que se asumen al tomarlas.
Es importante conocer las bases científicas que sustentan el
método de intervención -si está probado o no, si hay muestras de
pacientes y los resultados individuales-, publicadas en medios aca­
démicos en cualquiera de las especialidades. Durante años se ha
enfatizado más en los métodos de enseñanza que en los contenidos.
 6 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL D ESA RRO LLO - PROGRAMAS DE IN T ERVEN C IÓ N U 7

FIC H A S D E T R A BA JO . M O D E L O S D E SO L IC IT U D D E Ficha 3.1. (cont.)

P R O G R A M A E D U C A T IV O IN D IV ID U A L PA R A T EA
Indicación te r a p é u tic a
S E G Ú N ED A D ES Y N IV ELES C O G N IT IV O S
Profesional/modalidad de terapia Horas/sesiones por semana

Matías Cadaveira Integración en jardín, de acuerdo con la necesi­ Tota! (5-6 días semanales) o
dad y la edad. parcial (al menos 3 días por
semana, jornada escolar), 20
Ficha 3.1. horas semanales..
Nivel: inicio de intervención y preescolares no verbales

In d ica ció n t e r a p é u t ic a Objetivos:

Profesional/modalidad de terapia
Módulo de intervención en domicilio o institución (de 20 horas/sesiones por
semana individuales, con incremento progresivo), con:
• Terapia conductual
Profesionales con experiencia supervisada para
coordinación: psicólogos, psicopedagogos, psico-
motricistas, terapistas ocupacionales, fonoaudió-
logos, maestras especiales, etc., con capacitación
teórico-práctica supervisada + coordinación y
supervisión periódica del tratamiento, al menos 6
horas mensuales.
Favorece: organización de la conducta, atención,
comunicación, comprensión de consignas, consis­
tencia en aprendizajes.
• Trabajar prerrequisitos para aprenden atención, permanencia en la tarea, com­
Horas/sesiones por semana prensión, imitación de acciones simples para obedecer las consignas, consistencia
en las respuestas en el momento en que se le pide y control de conductas ina­
propiadas que impidan la situación de aprendizaje.
• Propiciar el desarrollo integral y armónico de las capacidades afectivo-social, físi­
De 10 a 20 horas desde el ca y cognitiva del niño, atendiendo a las características propias de su edad, a sus
inicio. fortalezas y necesidades, así como a su entorno social.
• Lograr m ayor atención del niño a las personas, que se vincule con ellas y, a
partir de allí, pueda abrir y cerrar mayor cantidad de círculos de comunicación/
interacción.
• Aum entar la comprensión del lenguaje verba!.
• Trabajar habilidades de ejecución, motricidad gruesa, fina (construcción y grafo-
motor) y coordinación en general.
• Mejorar y adquirir nuevas habilidades sociales (autorregulación, empatia, em o­
ciones, juego, relación con pares).

• Programas de intervención relaciona! y juego + 3 horas semanales con

Con Floortim e® basado en el m odelo D IR ® terapeuta + sesiones diarias
combinado desde el inicio o en evolución. con padres, 15 horas sema­
Favorece: m otivación, interés, comunicación y nales.
reciprocidad.

• Fonoaudioiogía con neuroiingüística, comunicación + 2 horas semanales según

preverbal evolución.
Favorece: comprensión y expresión no verba! y
verbal.

• Terapia ocupacíonal con integración sensorial + 2 horas semanales de

especializada en TEA. En evolución o al inicio en acuerdo con la evolución.
desregulación sensorial marcada o definitiva,
según clínica o evaluación.
Favorece: regulación sensorial.

• Terapias complementarias + 2 horas semanales según

Música, actividad física, rehabilitación física, psico- la evolución.
motricidad, de acuerdo con la necesidad.

continúa
 8 M ANUAL DÉ IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO..
Ficha 3.2.
Nivel: etapa inicial para niños preescolares verbales
con diagnóstico de TEA sin retraso en su desarrollo
In d ica ció n te ra p é u tic a
Profesional/modalidad de terapia
Módulo neurocognitivo (con un incremento progresivo hasta consolidar trata­
miento con un total de 15 horas semanales), con:
• Terapia conductual
Profesionales con experiencia supervisada para
coordinación: psicólogos, psicopedagogos, psi-
comotricistas, terapistas ocupacionales, fonoau-
diólogos, maestras especiales, etc., capacitados
para brindar dicha prestación diaria (1-2 horas)
+ coordinación y supervisión del tratamiento, al
menos 3 horas semanales.
•juego
Con programas de intervención relacional: Floor-
tim e® basado en el modelo D IR ®.
• Fonoaudiología con neurolingüfstica
• Terapia ocupacionai con integración sensorial
especializada en TEA. En evolución o al inicio si
hay desregulación sensorial marcada o definitiva,
según clínica o evaluación.
• Taller de habilidades sociales y juego
• Terapias complementarias
Música, actividad física, rehabilitación física, de
acuerdo con las necesidades que presente el
niño.
Integración en jardín total o parcial según las
necesidades.
PROGRAM AS DE INTERVENCIÓ N I 19
y Ficha 3.2. (cont.)
Objetivos:
• Sistematizar las habilidades que el niño adquirió hasta el momento.
• Seguir estimulando el desarrollo cognitivo con control de conductas inapropia­
das que impidan la situación de aprendizaje.
Horas/sesiones por semana • Aum entar la comprensión del lenguaje.
• Enriquecer su lenguaje expresivo en conceptos, vocabulario, estructuras y fun­
ciones comunicativas; trabajar en la inteligibilidad del habla.
• Mejorar su desempeño a nivel motriz (gráfico y preescritura).
De 10 a 20 horas. • Continuar con el aprendizaje de aquellas habilidades que necesite de acuerdo
con cada área del desarrollo.
• Aum entar en calidad y cantidad sus interacciones sociales (sobre todo cuando
inicia). Brindarle más herramientas a la hora de interactuar con pares.
• Am pliar el repertorio de actividades funcionales (actividades de la vida diaria y
tiempo libre).
• Integrar continuamente toda la información que se le va er¡leñando (flexibilidad,
transición, generalización).
2 horas semanales con tera­
peuta + sesiones diarias con
padres 15 horas semanales.
+ 2 horas semanales.
+ 2 horas semanales según
síntomas.
+ 1-2 horas semanales.
+ 2 horas semanales.
Total: 5-6 días semanales;
parcial: al menos 3 días por
semana, jornada escolar, 20
horias semanales.
continúa
------
120 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO... PROGRAM AS DE IN TERVEN C IÓ N 121

Ficha 3.3. y Ficha 3.4.

Nombre del programa: Infancia con discapacidad intelectual Nombre del programa: Etapa escolar
Nivel: niños de 6 a 12 años con discapacidad intelectual Nivel: escolar; niños de 6 a 12 años con rendimiento
intelectual normal
In d ic a c ió n te r a p é u t ic a
in d ic a c ió n t e r a p é u t ic a
Profesional/Modalidad de terapia Horas/sesiones por semana

Modulo neurocognitivo (con un incremento progresivo hasta consolidar trata­ Profesional/modalidad de terapia Horas/sesiones por semana
miento con un total de 15-20 horas semanales), con:
Módulo neurocognitivo de 10-20 horas semanales con:

• Terapia conductual 2-4 horas diarias. • Terapia conductual 1-2 horas diarias.
Profesionales: psicólogos, psicopedagogos, psico- Profesionales: psicólogos, psicopedagogos, psico-
motricistas, terapistas ocupacionales, fonoaudió- motricistas, terapistas ocupacionales, fonoaudió-
logos, maestras especiales, etc., capacitados para logos, maestras especiales, etc., capacitados para
brindar dicha prestación. brindar dicha prestación.

• juego 2 horas semanales con tera­ *Juego 2 horas semanales con tera­
Con programas de intervención relacional: Floor- peuta + sesiones diarias con Con programas de intervención relacional: Floor- peuta + sesiones diarias con
tim e® basado en el modelo D IR ® . padres, opcional. tim e® basado en el modelo D IR ®. padres, opcional.
+ 2 horas semanales. Favorece: comunicación, iniciativa social y recipro­
• Fonoaudiología con neurolingüística
cidad.
• Terapia ocupacional con integración sensorial + 2 horas semanales, opcio­
• Fonoaudiología con neurolingüística + 2-4 horas semanales.
especializada en TEA. Én evolución o al inicio si nal.
hay desregulación sensorial marcada o definitiva, • Terapia ocupacional con integración sensorial + 2 horas semanales, opcio­
según clínica o evaluación. especializada en TEA nal.
+2 horas semanales, opcio­ Si hay desregulación sensorial marcada o definiti­
• Terapias complementarias
va según clínica o evaluación.
Música, actividad física, rehabilitación física, psico- nal.
motricidad, de acuerdo con ¡a necesidad. • Taller de habilidades sociales + 2 horas semanales.
* Integración escolar total en modalidad común, 5-6 días semanales. • Terapias complementarias 1-2 horas semanales, opcio­
o inclusión en escuela de recuperación o espe­ Música, actividad física, rehabilitación física, psico- nal.
cial, o centro terapéutico, de acuerdo con e! nivel motricidad, de acuerdo con la necesidad.
cognitivo del niño.
Módulo de apoyo a la integración escolar; jornada 3-5 días por semana, jorna­
simple o doble, individual. da completa.
Objetivos:
• Sistematizar las habilidades que el niño adquirió hasta el momento.
• Aum entar la comprensión del lenguaje.
• Mejorar su desempeño a nivel motriz (gráfico y escritura). Desarrollar y consoli­
dar la lectoescritura.
• Aumentar, en calidad y cantidad las interacciones sociales del niño (sobre todo
cuando inicia). Brindarle más herramientas a la hora de interactuar con pares,
• Am pliar el repertorio de actividades funcionales (actividades de la vida diaria y
tiempo libre).
• Aprender e internalizar distintos conceptos que el niño necesita para la escuela.
• Integrar continuamente toda la información que se le va enseñando (flexibilidad,
transición, generalización).
i22 MANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA T R A STO R N O S DEL DESARROLLO... PROGRAM AS DE INTERVENCIÓN 123

Ficha 3.5. y Ficha 3.6.

Nombre del programa: PEI para niños de 8 a 12 años Nombre del programa:
con discapacidad intelectual Preadolescentes con rendimiento cognitivo típico
Nivel: preadolescentes con discapacidad'intelectual Nivel: preadolescentes con rendimiento cognitivo típico
in d ic a c ió n t e r a p é u t ic a In d ica ció n t e r a p é u t ic a

Profesionai/Modalidad de terapia Horas/sesiones por semana Profesional/modalidad de terapia Horas/sesiones por semana

Módulo neurocognitivo de 10-20 horas semanales, con: Módulo neurocognitivo +10 horas semanalescon:

• Terapia conductual 10 horas semanales. • Terapia conductual 2-5 horas por semana.
Profesionales: psicólogos, psicopedagogos, psicomo- Profesionales: psicólogos, psicopedagogos, psico-
tricistas, terapistas ocupacionales, fonoaudiólogos, motricistas, terapistas ocupacionales, fonoaudió­
maestras especiales, etc., capacitados para brindar logos, maestras especiales, etc., capacitados para
dicha prestación (dependerá de si asiste a educación brindar dicha prestación.
especial con jomada simple o completa).
• Fonoaudiología con neurolingüística y pragmática 5 a 10 horas.
• Fonoaudiología con neurolingüística + 1 hora semanal. del lenguaje
Si se trabaja semántica, pragmática del discurso
* Terapia ocupacional con integración sensorial + 1 hora semanal.
y/o estrategias de comprensión lectora.
especializada en TEA
Si hay desregulación sensorial marcada o definiti­ • Psicoterapia individual (con orientación cognitiva) 1-2 horas semanales.
va según clínica o evaluación. Favorece estrategias de insight y regulación con­
ductual.
• Terapias complementarias
Terapia física, equinoterapia, musicoterapia. • Taller de habilidades sociales 1-2 horas semanales.

Escuela especial o centro educativo terapéutico, • Terapias complementarias

Jornada simple o completa.
de acuerdo con la necesidad. Terapia fisica equinoterapia, musicoterapia etcétera.

Módulo de apoyo a la integración escolar 3-5 días por semana, jorna­

Objetivos:
• Sistematizar las habilidades que el niño adquirió hasta el momento.
• Seguir afianzando las diferentes herramientas que el niño posee para comunicarse.
• Continuar el trabajo con el objetivo de que el niño pueda comunicarse cada vez
mejor.
• Seguir trabajando para su desarrollo cognitivo.
• Mejorar el desempeño del niño en todas las áreas del desarrollo que se encuen­
tran afectadas.
• Ampliar el repertorio de actividades funcionales (actividades de la vida diaria y tiem­
po libre), apuntando a que pueda colaborar en su casa don actividades sencillas.
• En función de sus capacidades, tratar de que pueda transmitir lo que le pasa, lo
que siente y piensa.
• Seguir desarrollando habilidades de interacción social. Trabajar en la ejercitación
de habilidades sociales ya enseñadas.
• Continuar incorporando conceptos ligados a la lectoescritura.
• Estimular al niño en la planificación de actividades.
• Lograr que pueda resolver situaciones problemáticas cotidianas.
• Trabajaren la autoorganización. Prom oversu independencia.
de acuerdo con la necesidad da simple o completa.
Objetivos:
• Sistematizar las habilidades que el niño adquirió hasta el momento.
'• Consolidar y generalizar habilidades conversacionales y sociales que ya posee.
• Seguir estimulando el desarrollo cognitivo.
• Lograr una mayor comprensión de las situaciones sociales por parte del niño de
modo que pueda interactuar adecuadamente en distintos contextos.
• Flexibilizar su pensamiento y acción.
• Aum entar su tolerancia a la frustración.
• Q ue adquiera nuevas herramientas de autocontrol y regulación emocional, pro­
moviendo el desarrollo de estrategias de resolución de conflictos.
• Trabajar en todo lo referido a autoestima y autoconocimiento.
• Mejorar la teoría de la mente/empatía del niño.
• Mejorar la organización de! discurso en los relatos.
• Ampliar el repertorio de habilidades sociales.
• Mejorar la reciprocidad en la relación con su familia.
124 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... PROGRAM AS DE IN T ERV EN C IÓ N 125

Ficha 3.7. y Ficha 3.8.

Nombre del programa: Adolescentes con discapacidád intelectual
Nivel: adolescentes con discapacidad intelectual
In d ica ció n t e r a p é u t ic a
Profesional/modalidad de terapia Horas/sesiones por semana '
Módulo neurocognitivo (con un incremento progresivo hasta consolidar el trata­
miento con un total de 10 horas semanales), con:
• Terapia conductual 10 horas.
Profesionales: psicólogos, psicopedagogos, psico-
motricistas, terapistas ocupacionales, fonoaudió-
logos, maestras especiales, etc., capacitados para
brindar dicha prestación.
* Terapias complementarías
Terapia física, m usicoterapia, psicomotricidad,
etcétera.
Escuela especial, centro educativo terapéutico o
centro de día, de acuerdo con la necesidad de Jornada simple o completa.
cada paciente.
Objetivos:
• Sistematizar las habilidades que el adolescente adquirió hasta el momento.
• Seguir estimulando sus funciones cognitivas.
• Trabajar en el aumento de su nivel de comprensión.
• Favorecer su autonomía.
• Lograr que aprenda estrategias concretas de resolución de problemas y habilida­
des sociales específicas.
• Fomentar que desarrolle nuevas habilidades de auto valimiento e independencia
en el hogar, alentando la colaboración en las distintas actividades.
• Incentivar la interacción social apropiada.
• Mejorar la motricidad gruesa y fina.
• Lograr que mantenga la atención durante más tiempo.
• Mejorar su comunicación. Estimularla continuamente mediante juegos, objetos,
gestos, lenguaje verbal.
• Trabajar en la relación con su familia.
Nombre del programa: Escolaridad secundaria
con rendimiento madurativo normal
Nivel: adolescentes con rendimiento cognitivo normal
in d ic a c ió n t e r a p é u t ic a
Profesional/modalidad de terapia Horas/sesiones por semana
Módulo neurocognitivo (con un incremento progresivo hasta consolidar un trata­
miento con un total de 8 horas semanales), con:
• Terapia cognitivo-conductual 5 a 8 horas semanales.
Profesionales: psicólogos, psicopedagogos, psico-
motricistas, terapistas ocupacionales, fonoaudió-
logos, maestras especiales, etc., capacitados para
brindar dicha prestación.
* Psicoterapia individual 2 horas semanales.
Favorece estrategias de insight y regulación con­
ductual
• Taller de habilidades sociales 1-2 horas semanales.
• Terapias complementarías
Terapia física, etcétera.
Módulo de apoyo a la integración escolar; de Jornada simple o completa.
acuerdo con la necesidad.
Objetivos:
• Sistematizar las habilidades que el adolescente adquirió hasta el momento.
• Seguir estimulando el desarrollo cognitivo.
• Darle los tiempos necesarios para que procese, reflexione, solucione y pregunte,
sin facilitarle las cosas de antemano.
• ( Lograr que respete límites y que las intervenciones en conducta le sirvan para el
trabajo en todo lo relacionado con la autorregulación emocional y conductual,
favoreciendo el control inhibitorio.
• Establecer estrategias que ayuden al manejo de distintas situaciones.
• Permitirle al adolescente internalizar conductas sociales esperadas en cada contexto.
• Conseguir que participe activamente en las actividades propuestas e interactuar
con el medio de manera adaptativa.
• Usar y comprender claves socio-emocionales.
• En su tratamiento psicoteràpico: fortalecer sus funciones yoicas, con el fin de
que pueda ir superando sus conflictos ¡nterpersonales y resolviendo los proble­
mas que se le vayan presentando en su vida diaria; trabajar en que consolide,
fortalezca y aumente sus niveles de autoestima.
• Favorecer su autonomía todo el tiempo, tratando de no usar direccionamientos.
126 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Ficha 3.9.
Nombre del programa: Adultos con discapacidad intelectual
Nivel: adultos con discapacidad intelectual
In d ica ció n t e r a p é u t ic a
Profesional/modalidad de terapia Horas/sesiones por semana
Módulo neurocognitivo (con un total de 5 horas semanales), con:
• Terapia conductual 5 horas.
Profesionales: psicólogos, psicopedagogos, psico-
motricistas, terapistas ocupacionales, fonoaudió-
logos, maestras especiales, etc., capacitados para
brindar dicha prestación.
• Terapias complementarias
Sí requiere (terapia física, musicoterapia, etcétera).
Centro de día y/u hogar terapéutico
jornada simple o completa.
(de acuerdo a la necesidad).
Acompañamiento terapéutico,
Variable.
de acuerdo con cada necesidad.
Objetivos:
• Sistematizar las habilidades que el paciente adquirió hasta el momento.
• Seguir estimulando sus funciones cognitivas.
• Aumentar su nivel de comprensión.
• Favorecer su autonomía.
• Lograr que aprenda estrategias concretas de resolución de problemas y habilida­
des sociales específicas.
• Desarrollar nuevas habilidades de autovalimiento e independencia en el hogar,
fomentando la colaboración en las distintas actividades.
• Establecer estrategias que ayuden al manejo de distintas situaciones. Es impor­
tante, una vez que se defina una estrategia, sostenerla en el tiem po y después
evaluar si resulta efectiva,
• Ayudar a que el paciente resuelva de manera constructiva -y con ayuda de
sus terapeutas y familiares- conflictos internos y se desarrolle de acuerdo con
expectativas realistas con relación a su condición, enthe las cuales se incluyen:
ampliar su nivel de independencia;
aprender a reconocer, controlar y comunicar sus emociones;
aprender a reconocer el efecto de sus comportamientos en los demás;
desarrollar nuevas habilidades sociales acordes con su nivel madurativo;
aprender a manejar de manera constructiva las crisis de desarrollo y los
desafíos, con explicaciones acordes con su nivel cognitivo.
PROGRAM AS DE IN TERVEN CIÓ N 127
? Ficha 3.10.
Nombre del programa: Adultos con rendimiento cognitivo típico
Nivel: adultos con rendimiento madurativo normal
In d ic a c ió n te r a p é u tic a
Profesional/Modalidad de terapia Horas/sesiones por semana
Módulo neurocognitivo (con un total de 5 horas semanales), con:
• Terapia cognitiva y conductual De 6 a 10 horas.
Profesionales: psicólogos, psicopedagogos, psico-
motricistas, terapistas ocupacionales, fonoaudió-
logos, maestras especiales, etc., capacitados para
brindar dicha prestación.
• Psicoterapia individual 2-4 horas semanales.
• Terapia grupa! de habilidades sociales 2 horas semanales.
O tras terapias indicadas (de acuerdo con la necesidad del paciente).
Objetivos:
• Sistematizar las habilidades que el paciente adquirió hasta el momento.
• A portar psicoeducación para sus síntomas, con el fin de que pueda compren­
derlos mejor y logre inhibir aún más sus respuestas desajustadas.
• Identificar y reducir los factores desencadenantes que puedan aumentar el riesgo
de recaída, incluyendo los conflictos familiares y los estresantes de la vida adulta.
• Seguir trabajando en control de impulsos y tolerancia a la ansiedad y a la frus­
tración.
• Lograr que el paciente aumente sus niveles de concentración cuando se lo exige
una tarea laboral y/o terciaria o académica.
• Reducir las cogniciones y emociones disfuncionales asociadas con síntomas de
T EA que llevan a un comportamiento desadaptado.
’ Proveer los medios para monitorizar las recaídas y su severidad, el curso y los
cambios en los síntomas, y la utilización de la resolución de problemas como
una alternativa.
• Todos los tratamientos y programas de trabajo indefectiblemente deberán hacer
énfasis en la adquisición de habilidades para la vida independiente.
 CAPÍTULO 4
APRENDIZAJE Y PRERREQUISITOS
PARA APRENDER
 N ora Grañana

¿C Ó M O C O M IE N Z A U N A IN T ER V EN C IÓ N ?

Cuando se inicia un tratamiento o al comienzo de un programa

educativo individualizado (PEI), el niño está desorganizado, puede
no responder a las consignas, se autoestimula con conductas repe­
titivas e inapropiadas y parece muy difícil lograr una situación de
aprendizaje con contenidos nuevos.
Puede resultar muy frustrante para el niño, para su familia y
también para el docente tener que forzarlo a integrarse en una
Sesión o en una clase inicial de jardín o preescolar grupal y lograr
que siga una serie de consignas y las disfrute. Pensar en fraccionar
el inicio de las intervenciones en pasos puede facilitar la aproxi­
mación; permite cumplir con los objetivos y que el niño goce del
aprendizaje. Se puede desarrollar un programa de rehabilitación
neuropsicológica en tres pasos iniciales: adaptación, prerrequisi-
tos y aprendizaje formal.
 132 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
Período de adaptación
En este período, el equipo se acerca al niño para conocerlo y
lograr un vínculo constructivo. Para lograrlo, necesita:
• Conocer los gustos e inclinaciones del niño: a qué le gusta jugar,
qué prefiere hacer, cuáles son sus temas de interés. Es necesario
tener esto en cuenta no solo como un acercamiento, sino tam­
bién para pensar más tarde cómo fortalecer estas preferencias y
motivaciones para el aprendizaje y desarrollo de su vocación.
• Recrear situaciones de interacciones placenteras. Además de
aprender es importante disfrutar, enseñarle a sentirse a gusto
con la presencia del otro, seguir su iniciativa y generar espacios
de juego que luego se intercalarán con los de exigencia y apren­
dizaje.
• Establecer vínculos empáticos. Se debe transmitir que la inte­
.. ........ . ......... .
racción social no es un esfuerzo, que el acercamiento también
permite obtener algo de la otra persona, disfrutar y lograr inter­
cambios positivos. El aprendizaje no tiene que ser mecanizado,
sino que puede darse en el contexto de un espacio lúdico. Cuan­
do los padres nos refieren que el niño se alegra al ver al terapeu­
ta, que va a buscarlo y le pide sus juegos preferidos, quiere decir
que se ha logrado una interacción genuina y un modo social de
conectarse con el mundo.
Prerrequisitos del aprendizaje; como se enseñan
Luego de que se puso en evidencia la dificultad de la educa­
ción especial tradicional para lograr aprendizajes en personas con
TEA, el cambio conceptual más influyente fue el modelo desarro­
llado por Lovaas en la Universidad de California en Los Ángeles
(UCLA), que retomó el condicionamiento operante en su célebre
ME Book (Lovaas y cois., 1981) y lo aplicó a un grupo de auristas.
Este paquete o módulo de enseñanza logró mejorías contunden­
tes en el desarrollo cognitivo, la comunicación y el control de con­
ductas inapropiadas (Lovaas, 1987). Se utilizó para el inicio de la
enseñanza y luego se incorporaron otras estrategias.
La estructura es muy importante para consolidar la capacidad de
aprender y para trasladar luego ese aprendizaje a contextos menos
A PREND IZAJE Y PRERREQUISITOS PARA A PREN D ER 133
estructurados y;?nás naturales, que favorezcan la consolidación y la
ampliación de contenidos funcionales (Smith y cois., 2000).
Es mejor empezar por una tarea sencilla ya conocida por el
niño, que le permita entender qué se espera de él. Por ejemplo, si
el niño sabe apilar bloques, sentado en una silla con una mesa por
delante se ponen dos bloques y se le indica “Poné”. Esto signifi­
ca que tiene que poner un bloque sobre el otro; lo ejemplificamos
mientras lo pedimos. Luego se le pone el bloque al niño en la mano
y se le indica “Poné”. Si no comprende esta consigna simple, lleva­
mos su mano con el bloque sobre el otro y, cuando completamos
la tarea, lo felicitamos. Esta secuencia puede realizarse con ayuda
varias veces y, cuando lo logra, lo felicitamos efusivamente. El for­
mato se denomina ensayo discreto y constituye la secuencia básica de
cualquier aprendizaje estructurado.
Si analizamos el sentido de esta tarea, nos queda claro que no se
comienza con un contenido nuevo, sino con algo que el niño sabe
y puede hacer. La secuencia se trabaja, como acabamos de decir,
con la modalidad de ensayo discreto, es decir, damos la consigna,
esperamos la respuesta una vez que la aprendió y cuando lo logra
le damos una consecuencia o refuerzo positivo para el logro. Desde
las teorías de aprendizaje, sabemos que esta consecuencia va a pre­
disponer al niño positivamente a que en la próxima oportunidad
trate de cumplir el objetivo. Pero, si no se está enseñando un nuevo
contenido, ¿cuál es la función del ensayo discreto en esta etapa?
Dentro de las teorías del aprendizaje surge entonces el concep­
to de preparación para el aprendizaje o prerrequisitos para aprender
(véase el cuadro 4.1).
Cuadro 4.1.
Prerrequisitos del aprendizaje
• Atención,
• Obediencia.
• Consistencia,
• Control de conductas inapropiadas.
Se llama prerrequisitos del aprendizaje a las condiciones necesarias
para empezar a aprender. Se establecen en los primeros meses de la
intervención. Los prerrequisitos son indispensables para asegurarse
más tarde la incorporación de nuevos contenidos, que se fraccionan
 134 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
en pequeños pasos, desde lo más simple a lo más complejo; a dife­
rencia de un entrenamiento, deben tener la suficiente consistencia
para aplicarse en distintas situaciones y contextos.
Preparar al niño implica lograr que: ¿ como distractores, ya que el niño se queda mirándolos y no focaliza
• preste atención;
• comprenda consignas simples;
• tenga consistencia, es decir, que las pueda ejecutar en el
momento en que se le pide, y
• controle las conductas inapropiadas que interfieran excesiva­
mente para impedir la situación de aprendizaje.
Puede tomar meses alcanzarlos al inicio de la intervención,
pero, si los prerrequisitos no se logran, las adquisiciones serán poco
consistentes y no se llegará a utilizarlas plenamente.
Aprendizaje formal
Una vez que se logran los prerrequisitos, se continúa con la fase
de aprendizaje propiamente dicho: la adquisición de contenidos
nuevos que se establecieron en el currículum o programa educativo
individual. Estos contenidos se dividen en objetivos a corto, media­
no y largo plazo; se fraccionan en pequeños pasos y se utilizan las
estrategias que han demostrado mayor eficacia para cada objetivo
en particular.
El programa incluye tomar en cuenta las fortalezas y las dificul­
tades, las prioridades de la familia y del ambiente próximo que se va
a manejar. El plan tiene que ser creativo e intercalarse con situacio­
nes de juego, de conexión y de disfrute. Se tienen que balancear los
contenidos, pero también hay que ser flexible, aprovechar las opor­
tunidades que surjan en cada momento para enseñar un aspecto en
forma natural y fimcionalizar lo aprendido en forma incidental.
¿C Ó M O SE L O G R A C A P T A R LA A T E N C IÓ N ?
Focalizar la atención en la tarea es fundamental para incorporar
nuevos conceptos. Para ello, es necesario tener en cuenta los aspec­
tos que se describen a continuación.
A PREN D IZAJE Y PRERREQUISITOS PARA A PREND ER 135
Sacar los distractores
Los dibujos simpáticos y motivantes del aula pueden obrar
el estímulo fundamental para aprender.
El spon atencional
Es el tiempo durante el que se puede sostener la atención;
depende de la edad mental y del nivel de atención sostenida que
se encontró en la evaluación. Asimismo, consiste en la cantidad de
ítems que se pueden retener y está en proporción a un número que
incluye tantos ítems como años de edad mental, hasta el máximo,
que es siete ítems (Miller, 1956). Por ello, la orden sencilla “Poné”
implica atender a un solo ítem por vez, sin distractores, para que
quede dentro del campo atencional del niño.
y Estructura individual
La gran desorganización de pensamiento se corrige con bloques
de trabajo fraccionados. Una vez lograda la consistencia, puede
pasarse a grupos pequeños de tres a cinco niños. Pero la organiza­
ción de la atención inicial requiere momentos individuales. Si hay
un aula en un jardín terapéutico o de educación especial, se necesita
lograr espacios personales aunque sea un mínimo de treinta minu­
tos diarios. La maestra puede trabajar con cada niño mientras los
otros cursan las materias especiales, como educación física, toman
la merienda o hacen uso de espacios recreativos.
Control de la mirada
La falta de contacto visual es uno de los síntomas nucleares del
autismo. Todo programa psicoterapéutico deberá abordar este
déficit. En la actualidad se busca generar situaciones interactivas
placenteras para aumentar el contacto visual; además se pueden dar
refuerzos positivos cuando este ocurre de forma espontánea. Tam-
 136 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
bién es posible realizar juegos de búsquedas de objetos en los que
el niño debe seguir la mirada del terapeuta como única pista. Con
todo esto se persigue una intervención más ecológica y funcional de
la cual se desprenda el valor comunicativo de la mirada.* En niños
de alto nivel de funcionamiento es un buen recurso relatarles his­
torias sociales con las que se les transmita específicamente el valor
que cumple la mirada en ámbitos sociales.
Los programas iniciales trabajaban mucho el control de la mira­
da. En el ME Book hay un ejercicio llamado “Mírame”, de amplia
difusión en los programas de prerrequisitos. En muchos casos, la
mirada es un déficit nuclear que tarda años en lograrse y, como el
sentido del programa es concentrarse, se fue modificando hasta
limitarlo para verificar que el niño esté prestando atención al tera­
peuta o maestro al momento de dar la consigna. Se puede decir
“Mirame”, pero solo asegurándose de que esté atendiendo, y no es
requisito sostener la mirada en ese momento. También es impor­
tante que el niño esté ubicado frente a una mesa apropiada a su
tamaño, con la silla cerca para que no se tire, no se escape, con los
pies apoyados en el suelo; se comienza con el control postural con
programas simples: “Sentate”, “Manos quietas”, con mucho énfasis
en la postura. Los programas se enseñan en forma secuencial, no
simultánea, y se pasa al siguiente una vez adquirido el paso previo
(Lovaas, 1987).
¿C Ó M O SE O R G A N IZ A N LO S T IEM PO S D E A C T IV ID A D ?
CRO NO GRAM AS ;
Se utilizan cronogramas para anticipar al niño como se desarro­
llará la sesión. Dadas las dificultades de comprensión del lengua­
je, se aprovechan las habilidades visuales y se trabaja con imáge­
nes visuales, como dibujos, fotografías, objetos fijos y portátiles en
el caso de los pequeños, hasta agendas para tomar notas escritas o
dibujos de la secuencia de actividades que se van a trabajar, en el
caso de los más grandes.
El uso de cronogramas fue desarrollado fundamentalmente por
el modelo TEACCH (Treatment and Education o f Autistic and Rela-
ted Communication. Handicapped Children [tratamiento y educación
de niños auristas y con trastornos de comunicación relacionados]),
de Carolina del Norte; estos le permiten al niño organizar y antiei-
A PREND IZAjE Y PRERREQUISITOS PARA A PREN D ER .137
par las actividades tanto en la terapia individual como en la escue­
la, en todas las situaciones familiares y de la vida diaria (Marcus y
Schopler, 2000).
El cronograma se puede iniciar con las mismas cajas de materia­
les para trabajar. Las cajas se apilan en el piso, a la izquierda de la
mesa, de arriba hacia abajo. Por ejemplo, una caja para trabajar se
coloca a la izquierda. Se anticipa: “Vamos a trabajar”, se toca la caja
y se la abre. Se extrae el material, se realiza la actividad y, cuan­
do el niño termina, se lo ayuda a juntar todo, a colocar la tapa, se
desplaza la caja a la derecha de la mesa para guardarla, diciendo:
“Terminé”, y se la apila en el suelo o en un canasto de terminado.
Luego se van agregando cajas hasta armar bloques de tres a cinco
actividades, se completa con “Terminé” y un bloque de recreo.
Después del cronograma de cajas, se pueden utilizar tiras de car­
tón sobre las que se ubican pictogramas o cuadrados con objetos
pequeños tridimensionales. En la progresión serán luego bidimen-
sionales: fotografías, figuras, figuras con la palabra de la actividad,
para llegar finalmente a la palabra y a la confección de agendas
escritas. El trabajo se organiza en un orden que permita prever
cómo se va a trabajar. Al comienzo se anticipan todas las activida­
des y se cierra con “Terminé”. Se vuelve a la primera tarea y, cuan­
do el niño la termina, se puede pegar el pictograma dado vuelta en
la caja en la que se trabajó o guardarlo en un sobre al final del cro­
nograma. En las agendas, primero se puede tachar cuando la activi­
dad se completó y luego tildarla, como se hace en la de un adulto.
A continuación, se le pregunta al niño qué le toca hacer, se
busca en el cronograma y se continúa con la actividad siguiente. Se
alternan actividades interesantes con tareas difíciles o poco moti­
vantes; luego se puede alternar con elecciones: el niño puede elegir
una tarea y el terapeuta, otra.
El objetivo del cronograma es:
• lograr la organización espacio-temporal;
• anticipar la actividad y la duración de la tarea;
• promover la motivación intercalando actividades interesantes
con otras aburridas, y
• promover la independencia.
Se pueden utilizar como modelos los cronogramas del capítulo
5. Además, las fichas de trabajo desarrollan ejemplos de cronogra­
mas.
 138 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
¿C Ó M O SE O R G A N IZ A N LO S E S P A C IO S E D U C A T IV O S?
El sistema TEACCH que se utiliza en las escuelas plantea,
como una de sus estrategias para alcanzar la organización de la con­
ducta, la realización de modificaciones del ambiente necesarias para
lograr la consistencia. Es favorable seleccionar un área de estudio
alejada de ambientes ruidosos o estimulantes, delimitar un espacio
pequeño y evitar áreas con muchas puertas de salida para prevenir
escapes.
Se puede disponer del mobiliario del aula de tal manera que no
entorpezca los movimientos del niño y delimitar clara y visualmen­
te las áreas de trabajo. En ese sentido, también el modelo de juego
de Denver divide el aula en áreas de trabajo demarcadas por cintas
pegadas en el piso (Rogers, 2000).
La iluminación debe ser acorde con las características sensoria­
les del niño: las luces de colores estridentes y las dicroicas de gran
intensidad, así como los distractores en las paredes, no favorecen la
atención.
Se puede facilitar el acceso al material con claves visuales para
reconocerlo, guardado dentro de cajas en estantes o armarios.
¿C O M O SE T R A B A JA LA A U T O N O M IA ?
a t e n c ió n in d e p e n d ie n t e
El modelo TEACCH también tiene un sistema llamado de tarea
independiente. Una vez que el niño ha aprendido a realizar una serie
de actividades, se arman bandejas con esos materiales o carpetas, que
se organizan por páginas. Estos materiales en sí mismos determinan
la consigna. El niño recibe la carpeta o la caja con una consigna ini­
cial, por ejemplo, “Armá”; pero lo hace solo, el docente no está a la
vista, puede colocarse detrás y controlar que la complete. Se puede
aumentar el numero de páginas o de bandejas en forma progresiva.
Cuando se completan, las páginas que estaban a la izquierda pasan a
la derecha y las cajas, de arriba abajo, una vez terminadas.
La tarea independiente se utiliza para fomentar de manera autóno­
ma la atención, la autoorganización, y para incrementar la tolerancia a
los tiempos de espera. Estas carpetas con actividades para entretener­
se se pueden llevar a una salida, como a un restaurante o una consulta
médica, y permiten al niño no desorganizarse durante las esperas.
A PREN D IZAJE Y PRERREQ UISITO S PARA APRENDER ¡39
En general, -puede señalarse que el modelo TEACCH contribu­
yó originalmente a la intervención porque aportó, entonces, la orga­
nización temporal, con el uso de cronogramas; la organización del
ambiente, con adecuaciones para aprender, la atención independien­
te y la mejora de los tiempos de espera, con tareas independientes.
¿C Ó M O SE TRABAJA LA C O M P R E N S IÓ N
D E C O N S IG N A S ?
Obediencia
Hay que recordar que siem pre en el autismo hay problemas de
comprensión verbal o con las palabras. Si la consigna es “Ahora,
lindo, bomboncito, nos vamos a sentar y vamos a apilar los cubos”,
no logramos convertir nada de eso en un mensaje concreto; es
como si le habláramos al niño en otro idioma. Si queremos que
entienda qué se espera de él, hay que reducir el mensaje a una
palabra simple, como “Poné”, que le permita asociar que poner un
cubo encima del otro es correcto. Esto es muy tranquilizador en
un niño que vive en un mundo cuyo idioma no comprende, que no
puede armar una teoría de lo que sucede en una situación nueva y
no entiende las relaciones causa-efecto. Simplificar el lenguaje no
es mecanizar, sino acercarnos a su nivel de comprensión: de esta
manera puede tener claras las consignas.
El punto no es que el niño entienda al terapeuta, sino que pueda
empezar a sentir que hace algo con sentido, aunque sea cumplir una
consigna y ser felicitado; esto le produce tranquilidad y lo hace sen­
tirse feliz. Es difícil inferir lo que sucede en la mente de un niño con
autismo, pero con el correr el tiempo, uno puede observar que en
medio de un berrinche el pequeño nos trae su rompecabezas y nos
pide que lo hagamos poner pieza por pieza. Cada vez que le decimos
“Poné”, coloca la pieza y es felicitado; se ve claramente en su cara
que se tranquiliza, que empieza a calmar su angustia, a entender qué
se espera de él, y de esta manera se siente reconfortado, incluso aun­
que a veces no pueda solucionar la causa de su berrinche.
En otras palabras, todas las tareas para favorecer la comprensión
auditiva o visual no solo están destinadas a la comprensión en sí
misma, sino también a la organización de la conducta.
 140 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Enseñanza de un ítem
Cada consigna se selecciona en función de la evaluación, el nivel
de comprensión del niño, el nivel madurativo y la posibilidad de
ejecutar. El objetivo no debe ser teórico (comprender acciones), sino
específico para el nivel que se determinó en la evaluación: compren­
der acciones para alimentarse {comer, beber, pinchar, etcétera). Se decide
cuál va a ser la respuesta que se aceptará y qué tipo de ayuda se le
dará al niño para introducirlo.
Para enseñar un ítem determinado, le daremos la consigna y
lo ayudaremos directamente durante diez ensayos seguidos. En
la enseñanza no se refuerza negativamente si falla o hace algo
incorrecto. Se aplica con ayuda y se refuerza en cada ensayo. Se
debe ir disminuyendo la ayuda de a poco. Una vez terminada la
enseñanza, se intercala con los ítems anteriores de ese programa
específico.
¿Q U É EST R A T EG IA S F A V O R E C E N IN IC IA LM E N T E ;
LA C O M U N IC A C IÓ N ?
Si bien el tema se trata en el capítulo 7, las dificultades tanto
de comprensión como de expresión se trabajan inicialmente para
lograr los prerrequisitos del aprendizaje. El objetivo para preparar­
se para aprender en relación con la comunicación implica que el
niño entienda que para recibir tiene que hacer algo previamente,
esto es, comunicar.
Aprender a comunicar como una relación causa/efecto es cru­
cial tanto en niños no verbales que usan conductas inapropiadas
para comunicar como en los que hablan pero no comunican; hablan
de sus temas preferidos en discursos, enumeraciones, descripcio­
nes, pero no saben transmitir un mensaje. Por lo tanto, se requiere
lograr la comunicación a partir del nivel del» niño: preverbal, verbal
y pragmático-conversacional.
En relación al nivel preverbal, si el niño no habla, es importante
mejorar la comprensión, la imitación, la atención conjunta o com­
partida, y se puede utilizar la comunicación bimodal con estrategias
de comunicación alternativa y aumentativa con gestos o pictogra-
mas tipo sistema PECS (se los sintetiza más abajo), que se descri­
ben en el capítulo 7.
A PREN D IZ A JE Y PRERREQUISITOS PARA A PREND ER 141
SISTEM AS A L T E R N A T IV O S DE C O M U N IC A C IÓ N
...-9
Se llama sistemas alternativos de comunicación a los programas
visuales, con gestos, con carteles o pictogramas, que reemplazan
el lenguaje verbal. Los que se acompañan en forma simultánea de
consignas verbales y visuales se denominan aumentativos. No bus­
can reemplazar el lenguaje, sino potenciar la oportunidad de que se
recupere la palabra a través de la memoria visual; también permiten
ofrecer modos adecuados de comunicación hasta que el niño hable.
La comunicación no verbal es fundamentalmente visual. Se enseñan
inicialmente programas de comprensión verbal con ayudas visuales
y luego se agregan programas de expresión con ayuda visual.
Sistema de intercambio de.figuras
para comunicación (PECS)
Dentro de los programas alternativos y aumentativos, el que
demuestra mayor utilidad es el PEGS (.Picture Exchange Communi­
cation System). Se utilizan imágenes o pictogramas, que consisten
en dibujos, fotografías o incluso un objeto pequeño tridimensional
pegado en el cartón. Se lo menciona en primer término porque
tiene pruebas de eficacia clínica excelentes para mejorar la comu­
nicación en autismo. Se utiliza tanto para reemplazar el lenguaje
verbal como para acompañarlo (Bondy y Frost, 1994).
Al inicio se utiliza una tarjeta para pedir comidas, bebidas, jue­
gos, salidas o juguetes motivantes para el niño. Luego el trabajo se
hace más complejo, con frases de dos, tres palabras; se puede armar
un cuaderno cuyas páginas contengan pictogramas por categorías:
alimentos, juguetes o acciones. Se utilizan dispositivos electrónicos,
como tabletas. El niño pedirá entregando la tarjeta correspondiente
en la mano del terapeuta. Este método le permite saber que se hizo
entender; no solo tiene un sentido comunicativo, sino que también
reduce la frustración y da pie al inicio de tolerancia de tiempos de
espera. Cuando, una vez aprendido el ítem, se le dice “Galletita,
después”, esto reduce la angustia del niño, ya que entiende que se la
negaron no porque no lo entendieron, sino porque tiene que espe­
rar, v facilita la comprensión del refuerzo diferido.
 142 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Gestos
Se enseñan con ayuda física y masiva (dándole mucha ayuda al
principio, para luego ir retirándola paulatinamente), usando la mano
del niño para hacer el gesto (no hay que pedirle que imite, sino mol­
dearle el movimiento). Siempre se acompañan de la palabra.
El gesto se organiza con ciertas pautas, como repetirlo tantas
veces como sílabas tiene la palabra, por ejemplo, para “Terminé”
se pasa una mano encima de la otra con cada una de las tres sílabas:
“Ter-mi-né”.
Terapia neurolingüística
Es fundamental incluir la intervención neurolingüística en un
equipo interdisciplinario por los siguientes motivos:
• Un neurolingüista es el más indicado para establecer cuál es la
mejor secuencia pedagógica para la comprensión, qué categorías
semánticas y morfosintácticas de palabras se enseñan primero y
cuáles después.
• Puede establecer en forma adecuada la secuencia de fonemas
para trabajar,
• En cuanto a la comunicación bimodal, puede decidir qué sis­
tema elegir y la secuencia de aprendizaje de pictogramas o
gestos.
• En relación con la comunicación verbal, decide cómo y cuándo
prolongar la frase o qué acciones seleccionar primero.
• En pragmática, establece qué funciones comunicativas van pri­
mero y cuáles después.
Inicialmente, las intervenciones conductuales eran puras y no
contemplaban la inclusión de otros expertos en el equipo, pero eso
quedó en la historia. La falta de actualización de los conocimien­
tos va en detrimento de los pacientes y es nuestra obligación como
profesionales aprovechar los saberes de cada especialista para sumar
a la calidad del aprendizaje.
Sin embargo, a veces en la primera etapa el niño no está pre­
parado para sentarse en el consultorio del fonoaudiólogo hasta
no lograr los prerrequisitos y organizar su aprendizaje. El equipo
A PREN D IZAJE Y PRERREQUISITOS PARA A PREND ER 143
puede prepararlp para aprender, pero debe incluir estrategias de
comunicación y de imitación en los primeros programas.
Los program as de comunicación inicial incluyen comprensión de
consignas simples y expresión. Los programas de comprensión o
receptivos se dividen en comprensión de palabras aisladas (objetos,
personas, acciones simples, posesivos) y ejecución de consignas con
acciones o verbos simples.
Los programas expresivos incluyen expresión no verbal y ver­
bal. En cuanto a la expresión no verbal se enseña a elegir entre dos
opciones, señalar, tocar, gestos sí-no, acciones como pedir y, si el
niño alcanza el nivel verbal, se introduce el denominar objetos,-per­
sonas, las categorías de objetos por atributos (color, forma, tamaño)
o por función, y saludar. Los programas de categorías incluyen apa­
rear o clasificar objetos iguales, distintos, complementarios (como
lapicera y tapa) o por función (como plato y tenedor). Estos pro­
gramas se describen en los libros básicos (Maurice y cois., 1996;
Lovaas, 1981; Mesibovy cois., 2004).
¿Q U É ES LA IM IT A C IÓ N ?
La imitación puede definirse como la reproducción voluntaria
de los movimientos del cuerpo de otro, nuevos o familiares (Rogers
y cois., 2005).
Si bien el déficit de imitación no está incluido como síntoma nuclear
en el TEA, es un problema frecuente. La imposibilidad de imitar influ­
ye en todos los aspectos del aprendizaje, tal como lo analizan diversas
teorías desde Piaget a la actualidad (Ingersoll y Schreibman, 2006; Pia-
get, 1990), y la imitación debe estimularse desde el comienzo.
Uzhiris fue de los primeros en llamar la atención sobre el rol de
la imitación en las habilidades sociales (Uzhiris, 1981). Ni el déficit
en funciones ejecutivas (Dawson y cois., 1998) ni el nivel de retraso
mental explican totalmente la dificultad para imitar (Lord y Picldes,
1996), especialmente para los déficits de imitación verbal.
Rogers describió la importancia de la imitación como elemento
predictivo del lenguaje (Rogers y cois., 2003). Si bien se han propues­
to muchos mecanismos, la escasa habilidad para planificar o ejecutar
un objetivo guarda relación con los niveles de déficit de imitación.
Los programas iniciales incluyen imitación de movimientos
gruesos, finos, orales y acciones sin verbalización; se llaman pro-
 144 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
gram as de imitación no verbal (INV). La consigna es “Hacé así”, sin
mencionar la acción que se va a realizar. Estos programas son fuer­
temente organizadores de la conducta. Luego se pueden trasladar a
la imitación verbal cuando se trabaja lenguaje. s
¿Q U É E S T R U C T U R A F A V O R E C E LA C O N S IS T E N C IA
EN EL A P R E N D IZ A JE INICIAL?
Para lograr la consistencia, es decir, que el niño cumpla la con­
signa cuando se le dé la orden, es importante la estructura del ensa­
yo discreto, que ya mencionamos, porque le facilita entender, otra
vez, qué se espera de él: la secuencia de presentación hace relevante
el estímulo al cual debe responder, le da la oportunidad de inten­
tarlo solo, pero no se lo deja fallar ni que se frustre. Además, le
muestra con claridad lo que está bien y lo que está mal.
El ensayo discreto comprende varios componentes: estímulo,
respuesta y consecuencia o refuerzo.
El estímulo í Todas las respuestas deben tener una consecuencia.
Este componente tiene que reunir varias características:
• La consigna tiene que ser motivante. Al principio es bueno tra­
bajar sobre tareas conocidas pero motivantes para el niño. Para
ello, se pueden elegir juguetes y materiales que tengan un sen­
tido y, por ejemplo, si le gustan las luces, trabajar con un juego
en el que se enciendan luces de colores al poner una bolita en
un tubo. La motivación es la herramienta más importante para
el aprendizaje.
* La consigna debe ser dada en forma simple, clara y con tono neu­
tro. Al principio no le tenemos que pedir' “por favor”, porque
sumamos palabras que confunden si no entiende el lenguaje.
* Se debe dar la instrucción una sola vez y esperar unos segundos
la respuesta. No hay que reiterarla; si no, se la termina repitien­
do en un parloteo desagradable.
• Hay que asegurarse de que el niño esté escuchando mientras se da
la consigna.
A PREN D IZAJE Y PRERREQUISITOS PARA A PREND ER 145
• Se debe esta^ sentado a su misma altura, con los pies apoyados en
el piso, mirándolo a los ojos y, aunque no sostenga la mirada, es
preciso que esté al menos en nuestra dirección.
La respuesta?
La respuesta esperada tiene que ser concreta y se debe delimi­
tar cuando se da la consigna exactamente lo que se pide^ Cuan­
do en cualquier situación le decimos a un niño “Te vas a portar
bien”, realmente no es muy claro qué es lo que le solicitamos.
¿Qué significa portarse bien para un niño de 4 años? Como en
cualquier situación de aprendizaje, se debe definir previamente a
qué se considerará una respuesta correcta. Puede que la respuesta
aceptable al principio sea mínima (por ejemplo, que solo ponga
un cubo arriba de otro), para luego ir moldeando respuestas más
específicas y precisas.
El tiempo que damos para la respuesta debe ser limitado. Cada
niños tiene distintas velocidades para procesar, pero dar demasiado
tiempo implica el riesgo de que permanezca autoestimulándose y
pierda la atención.
La consecuencia o refuerzo
La consecuencia es lo que se hace después que el niño dio la
respuesta y que refuerza o reduce la probabilidad de que vuelva a
darla. Si lo felicitamos, por ejemplo con una carita feliz, favore­
cemos la probabilidad de que el niño vuelva a contestar; pero, si
damos un refuerzo negativo, como gritarle, reducimos la posibili­
dad de que vuelva a responder de igual modo.
Por ello hay que tener en cuenta cómo se dan las consecuencias:
• Hay que usar un tono de voz para reforzar diferente al de la
consigna, alentador y motivante.
• La consecuencia debe ser elegida según sus preferencias. Puede
sentir como aversivo que lo feliciten a los gritos, o las cosquillas.
Hay que tener una lista de consecuencias realmente agradables
para el niño para que disfrute de aprender.
 146 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
• Se llaman refuerzos diferenciales a las consecuencias que damos en
distinto grado según la respuesta: no es lo mismo responder al
primer intento, al segundo, que haber completado la consigna
con ayuda. * al primer ensayo discreto la respuesta es incorrecta, se aplica un
Los refuerzos se clasifican según el efecto que quieran producir:
• Refuerzos primarios. No requieren de una enseñanza. Se refie­
ren a necesidades primarias. Se premia con algo que le agrade
al niño; pueden ser golosinas, bebidas o juguetes preferidos. Los
refuerzos primarios se utilizan mucho en la etapa de adaptación
y de prerrequisitos; deben ser suministrados en poca cantidad y
en forma variada.
• Refuerzos secundarios. Se denominan secundarios porque en algu­
nos casos necesitan un aprendizaje. Puede ser una felicitación,
la canción preferida, una carita feliz en el cuaderno, un sello o
un sticker. Se pueden mantener a lo largo de la terapia, pero en
forma variable o alternada. Luego se los puede discontinuar, por
ejemplo, usándolos más esporádicamente.
• Falta de refuerzo. Cuando el niño no responde o lo hace inco­
rrectamente, se le puede responder con un “no” informati­
vo, en tono impersonal, con buena entonación y firmeza; debe
pronunciarse una sola vez o hacerse un silencio. El objetivo
es informar que la falta de respuesta o la respuesta dada no es
correcta; no se trata de retar ni asustar. Luego del “no” infor­
mativo, en el ensayo discreto se pasó a utilizar más frecuente­
mente la falta de respuesta, porque decir “no” en forma reite­
rada satura y pierde valor. Cabe acotar que, así como el “no”
repetido agota, provoca el mismo efecto llamar al niño por su
nombre ante cada orden: “Juani, poné”, “Juani, sentate”, “Juani,
sacá” termina siendo aversivo, no se utiliza habitualmente cuan­
do se administra una consigna.
¿Q U É ES EL A P R E N D IZ A JE SIN" ERRO R?
Surge de la teoría que propone no dejar que el niño se equivo­
que sistemáticamente, ya que esta situación resulta frustrante y pre­
dispone negativamente a la adquisición del contenido. Por ello se
postula una secuencia en que, luego de dos respuestas incorrectas,
automáticamente se brinda ayuda (Etzel y Leblanc, 1979).
A PREN D IZA JE Y PRERREQUISITOS PARA A PREN D ER 147
y La secuencia del aprendizaje
El modelo de aprendizaje sin error implica, entonces, que, si
segundo ensayo; pero, si persiste la respuesta incorrecta, se da la
consigna por tercera vez y de inmediato se ayuda a completarla. No
permite la frustración y genera un aprendizaje consistente, donde el
niño responde siempre que se le pida.
El ensayo discreto ofrece una secuencia clara que ayuda a ser
consistente no solo al niño, sino también al terapeuta. El niño
aprende por asociación.
Un aspecto fundamental es que el aprendizaje fragmentado
en unidades medióles ayuda a evaluar la eficacia y a la progresión
pedagógica. ¿Cómo se avanza en la cantidad de ítems? Cuando el
niño puede cumplir correctamente el 80% de los ensayos y lo man­
tiene durante dos días para esa consigna, se puede agregar una con­
signa nueva. Esto asegura la consistencia.
Desarrollo del currículum
Una vez que se lograron los prerrequisitos, se aplica un progra­
ma balanceado por áreas, con desarrollo del aprendizaje académico,
de la creatividad y de actividades funcionales, que se intercala con
trabajo, juego y actividades recreativas en forma individual y luego
grupal con adultos y con los pares.
En el diseño de un program a se debe tener en cuenta la organiza­
ción, de la siguiente manera:
® Se deben intercalar las actividades: unas dirigidas por el maes­
tro y otras por el niño. Se le debe dar la posibilidad de elegir
incluso entre actividades sensoriales o motoras. También hay
que intercalar actividades nuevas con las conocidas, con un
balance entre las difíciles o poco motivantes y las más fáciles o
preferidas. Esta organización favorece también la flexibilidad y
la tolerancia del niño a los cambios y es una manera de redu­
cir conductas inapropiadas, como se verá en el capítulo 8, sobre
conducta.
® La ayuda se inicia en forma masiva, es decir, en todos los ensa­
yos en el momento de incorporación de un nuevo ítem. Luego
 148 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
se va retirando en forma alternada, con menor intensidad cada
vez, hasta qne desaparece o se desvanece.
• Los lugares se organizan de estructura mayor a menor. Cuando
el niño trabaja en forma consistente en la mesa, se pueden agre­
gar tareas y actividades recreativas que involucren movimien­
to, desplazamiento; se puede trabajar de manera alternativa en la
mesa, en el piso, con actividades motoras y actividades tranquilas,
ampliando la oportunidad de responder cada vez con más variacio­
nes espaciales. Después, se pasa a un programa de transición en
distintos lugares y, luego, de generalización en todos los lugares
donde se puede solicitar la misma consigna.
¿C Ó M O SE A B O R D A N LAS C O N D U C T A S
D ISRU PTIV A S D ESD E EL C O M IE N Z O ?
Control de conductas inapropiadas
Las conductas restringidas, repetitivas e inapropiadas son parte
nuclear del espectro aurista. Interfieren en la calidad de vida, en el tra­
tamiento, en la inclusión escolar, familiar y social; por ello es impor­
tante su intervención. Se utiliza el análisis funcional de la conducta o
análisis de conducta aplicado (ABA) como sistema de evaluación.
El ABA fue definido por Carr como un proceso científico que
permite obtener información precisa sobre la motivación del com­
portamiento o, en términos técnicos, sobre el tipo de refuerzo que
está actuando sobre el comportamiento (Carr, 1981; Carr y cois.,
1996; Emerson, 1995). Los problemas de conducta se originan por
distintas causas, no necesariamente por querer molestar (Tamarit,
1995 y 1998). Pueden ser una forma primitiva de comunicación;
por ejemplo, que un niño muerda para llamar la atención, que se
golpee la cabeza contra la pared porque se quiere ir o que tire cosas
si está aburrido. ■ • Contar con un ambiente calmado y positivo. Evitar la desorga­
Entendemos por problemas de conducta las formas intensas de
agresión, autoagresión, destrucción de objetos y comportamiento
inapropiado (berrinches, gritos, impulsividad, etcétera).
El proceso de la evaluación funcional de la conducta permite
descubrir su origen y cambiarla por otra conducta apropiada.
Los conceptos básicos se tratarán en el capítulo 8, pero tenemos
que. saber inicialmente que la conducta puede cumplir una o más
A PR EN D IZ A JE Y PRERREQ UISiTO S PARA APRENDER 149
funciones para .§1 individuo que la realiza. Para identificar la fun­
ción se lleva a cabo el ABA o análisis funcional de la conducta que
se elige en ese momento como prioritaria o target.
El objetivo principal de la intervención es la educación, no sim­
plemente la supresión de la conducta.
¿Qué estrategias ayudan a mejorar la conducta? y
La intervención en conductas inapropiadas se puede dividir en
tres instancias:
• control de conductas disruptivas que impiden el aprendizaje;
• enseñanza de conductas apropiadas; ..
• manejo de episodios agudos o repentinos de conductas disruptivas.
Control de conductas disruptivas que impiden iniciar el
aprendizaje
Para empezar a trabajar solo se deben tratar de reducir aquellas
conductas disruptivas que impiden completamente la situación de
aprendizaje. Si un niño aletea, se balancea, murmura o canta mien­
tras realiza la actividad y esto no impide que la complete, se puede
tolerar, para definir más adelante si es una prioridad manejarla.
Las técnicas específicas para eliminar comportamientos altera­
dos al inicio del aprendizaje se basan en los siguientes criterios:
• Prevenir el inicio de la conducta. Si el niño se tira del asiento,
sentarlo en una silla firme, con apoyabrazos entre la mesa y la
pared. Es decir, asegurarse de que esté bien sentado es prevenir
la conducta antes de que empiece.
nización, los ruidos; es más sencillo lograrlo en espacios de tra­
bajo pequeños, delimitados, individuales. También reducir los
distractores, con la mesa vacía de objetos. Es conveniente tener
los materiales preparados antes de empezar, aunque sea llegando
antes al lugar de trabajo. Ponerse a buscar y a ordenar cuando el
niño está esperando es muy difícil de sostener sin que aparezcan
conductas disruptivas.
 150 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
• Generar momentos de actividades'altamente preferidas que sir­
van para crear patrones de éxito.-La mejor prevención de las
conductas inapropiadas está dada por la motivación, que a su vez
mantiene la atención: lograr la mayor cantidad de felicitaciones
y momentos positivos aumenta la posibilidad de que el niño se
mantenga en la tarea.
• Premiar lo mejor, ignorar el resto. En la etapa de prerrequisitos, la
meta es lograr una respuesta concreta; lo ideal es ignorar el resto
de las conductas disruptivas hasta lograr la estructura de trabajo.
Enseñanza de conductas apropiadas
La mejor intervención para comportamientos inapropiados es la
que tiende a lograr conductas apropiadas. El objetivo no es castigar,
sino construir cada vez más respuestas positivas.
El primer paso es la evaluación para tener un registro inicial de cuán­
tos y cuáles son los comportamientos inapropiados (véase el cuadro 4.2).
Cuadro 4.2.
Análisis de causas de conductas inapropiadas
Una intervención integral para conductas inapropiadas incluye el análisis de las causas:
• Características del sujeto: habilidades y fortalezas.
• La función de la conducta: para qué y por qué la hace.
• Características del entorno: qué refuerzos ambientales se le están dando para
que la conducta se haya instalado o aumentado.
• Unificar los criterios de intervención cuando aparezca la conducta.
Una vez que se tiene una lista, el paso siguiente es determinar
qué conductas interfieren en el proceso de aprendizaje; establecer
prioridades y definir cuál se va a intervenir primero. La idea es que
la modificación sea sucesiva, es decir, de a una conducta por vez.
Los enfoques que tratan de manejar en forma simultánea dos o tres
conductas tienen poca efectividad.
Luego de elegir la conducta target, se debe realizar la evaluación
específica o análisis de conducta. Carr y Durand proponen formas
sistemáticas para realizarlas (Durand y Crimmins, 2011). La escala
A PR EN D IZ A JE Y PRERREQUISITOS PARA A PREN D ER 151
de Durand es cuestionario para padres, con 16 preguntas sobre
las características de la conducta target. Además, consta de un aná­
lisis de causas y consecuencias en una tabla con dos columnas, es
decir, en una columna se les pregunta a los padres qué sucedió algu­
nos días determinados antes que se produjera la conducta disruptiva,
y en otra columna, las consecuencias: qué se hizo al respecto.
Hay un registro de horarios donde se puede marcar cuántas
veces se produjo la conducta en ciertos tramos -por ejemplo, de
dos horas- para asociarla a determinadas situaciones del día: al
levantarse, en la escuela, cuando estaba sin hacer actividad, en las
comidas, en los momentos de exigencia o antes de dormir.
Una vez realizado el análisis, las respuestas con puntuaciones
crecientes se trasladan a columnas que representan la causa u obje­
tivo probable de la conducta realizada para comunicar, para llamar
la atención, para escapar de la situación o sin causa determinable.
Una vez establecida la causa, se define un plan de acción.
Se pueden aplicar las siguientes intervenciones:
• Si la conducta cumple un propósito comunicativo, la enseñanza de
un comportamiento apropiado y alternativo para comunicarse
puede hacer que disminuya, que se vuelva menos frecuente o
que desaparezca.
• Si la conducta es para evitar o escapar de una situación, se puede
trabajar fragmentando las actividades en tiempos cortos e ir
incrementando su duración en forma progresiva.
• Las conductas disruptivas para llamar la atención se pueden reem­
plazar por formas de comunicación apropiada, por ejemplo, levan­
tar la mano. También es muy importante el uso de refuerzos inter­
mitentes, es decir, dar atención y felicitar en forma sistemática y
periódica. Los métodos conductuales indican cómo se aplican
refuerzos sistemáticos para lograr su mayor efectividad. Llamar
la atención por aburrimiento puede mejorarse con tarea indepen­
diente, con la organización con cronogramas de actividades siste­
máticas a lo largo del día y enseñando actividades para los tiempos
libres. Hay estrategias de redirección específicas que se encuentran
en el capítulo sobre conducta.
• Hay conductas disruptivas de otros orígenes, como las repetiti­
vas o compulsivas. Se pueden generar espacios de descarga o
“permitidos”, que reducen estas conductas en los momentos de
trabajo. No hay que olvidar que algunas requieren tratamiento
farmacológico, como las compulsiones, la hiperactividad, la irri-
 152 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
tabilidad permanente con agresión. Estos casos se verán en el
capítulo 15.
• Las auto estimulaciones sensoriales pueden necesitar intervenciones
específicas además del análisis de conducta y el trabajo en conjunto
con el terapista ocupacional, como se puede leer en el capítulo 14.
Antes de decidir cómo se va a desarrollar la intervención, hay
que tener en cuenta los siguientes factores.
Respecto de las situaciones que generan la conducta, lo más
importante es la prevención, es decir, actuar sobre el antecedente.
A veces se puede evitar el desencadenante, pero no siempre es así; se
tiene que definir qué conducta va a reemplazar a la disruptiva, qué
conductas alternativas se van a reforzar; pero, si no se logra evitar la
situación, hay que prever cómo se intervendrá y cómo se realizará el
registro de las observaciones en ese momento.
En relación con las consecuencias, la intervención implica cam­
biar sistemas sociales, el ida y vuelta, o sistemas de interacción/
comunicación. La conducta inapropiada genera un círculo vicioso;
si el niño agrede, genera una interacción negativa que favorece el
malestar. Para cortar esta interacción hay que asegurarse de que las
consecuencias sean claras para el niño:
• La consecuencia debe seguir inmediatamente al buen o mal
comportamiento.
• Debe ser específica para esa conducta.
• Debe ser consistente. No hay que implementar una consecuen­
cia que no se va a poder mantener. En un adolescente, si la con­
secuencia propuesta es siempre “Te saco la computadora”, no se
podrá sostener y se perderá autoridad.
Las conductas problemáticas sin fin comunicativo pueden tener
un origen biológico o sensorial; en este caso hay que implementar
consecuencias específicas:
• Funcionalizar la conducta: el aleteo se puede transformar en un salu­
do, golpear se puede reorientar hacia una actividad prelaboral.
• Im plem entar estrategias de autocontrol con uso de cronómetros,
tratando de prolongar los tiempos libres de la conducta y lleván­
dolas a lugares posibles.
• Establecer un lugar específico: se puede tolerar la masturbación en
el baño o en el cuarto, por un tiempo determinado y enseñando
en qué condiciones.
A PREN D IZ A JE Y PRÉRREQ UJSITO S PARA APREN D ER 153
• D eterminar urna dieta sensorial: tratar de intervenir con el terapis­
ta ocupacional en conductas inapropiadas para desensibilizar, ya
sea por hipo o por hipersensibilidad sensorial.
• Proporcionar orientación a los padres: acompañar el proceso y mol­
dear en forma sucesiva las consecuencias que dan los padres ante
la conducta. Las consecuencias no son fáciles de aplicar y menos
aún de sostener, resultan muy desgastantes en lo cotidiano y,
además, hay que tener flexibilidad para cambiar la intervención,
no solo porque no sea efectiva, sino también por lo difícil que
puede resultar sostenerla para la familia o la escuela. La psi-
coeducación, es decir, la transmisión a la familia de las carac­
terísticas específicas de un síndrome conductual y la forma en
que se debe intervenir, ya está detallada para muchos cuadros,
incluso para niños, con indicaciones prácticas, en manuales en
castellano (Bunge y cois., 2008; Gomary cois., 2010).
Con relación al niño, no solo se puede hablar de su conduc­
ta, sino también de sus características personales y de su ambien­
te. Para decidir qué estrategias poner en práctica para mejorar
una conducta inapropiada, hay que tener en cuenta varios factores
(véase el cuadro 4.3).
Cuadro 4.3.
Características del niño y del entorno que deben evaluarse
para elegir estrategias de intervención
• El temperamento del niño: intentar ver la conducta desde su perspectiva, su tem ­
peramento; mantener distancia y no relacionar automáticamente todo con saber
“ de quién es la culpa1', sino buscar la solución.
• La historia de interacción entre padres e hijo.
• El temperamento y personalidad de los padres: enseñarles a actuar; a no quejarse,
a aplicar pautas claras que puedan sostener y, sobre todo, tener en cuenta cuáles
son las prioridades de la familia, para no generar intervenciones que no se apli­
carán con convicción.
• Los acontecimientos que se producen en el entorno familiar:
154 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO... A PREN D IZAJE Y PRERREQUISITOS PARA APRENDER 155

¿Qué sucede con los episodios agudos o repentinos de de retirarlo -de la situación, se puede necesitar tratamiento far­
conductas disruptivas? macológico indicado por el médico de la institución de mane­
ra personalizada y específica, en forma escrita (Barnett y cois.,
Cuando aparece una situación nueva de agresión aguda, muchas 2002).
veces no hay tiempo de realizar un análisis específico; sin embargo,
se deben considerar dos criterios fundamentales:
Cuadro 4.4.
• No estimamos el manejo de las crisis como una intervención Algoritmo de intervención en agresión aguda
propiamente dicha, ya que no incluye la enseñanza de una nueva
conducta.
• El objetivo del manejo de crisis es solamente lograr el control
de la situación, y se pone en práctica cuando es probable que la
conducta aumente a un nivel peligroso para el individuo u otras
personas.

En cuanto a las estrategias que se seguirán, se puede:

• ignorar (solo para problemas menores que tienen una historia

previa);
• proteger (al individuo y a otras personas);
• llevar a cabo una contención física momentánea (para que el
niño no se lastime a sí mismo o a otro, y quitar estímulos del
ambiente, como personas u objetos;
• introducir señales que evoquen comportamientos no problemáticos.

Se pueden definir tres niveles de conducta disruptiva repentina

o aguda (véase el cuadro 4.4):

• N ivel I. Se los puede llamar episodios potencialm ente agresivos.

Ante una situación desagradable para el niño, este eleva la voz,
se pone inquieto, desafiante o demuestra malestar. La interven­
ción debe ser preventiva; no es útil ignorar el llamado de aten­
ción ni darle un premio en ese momento, pero sí buscar una
estrategia para responder.
• N ivel II. Episodios de agresión m enor con conductas amenazantes.
En este caso, la intervención debe consistir en interrumpir la
situación en forma inmediata y llevar al niño a un lugar calma­
do, sin estímulos, hasta que se recupere.
• N ivel III. Agresión definida. Es un episodio agresivo del niño,
hacia los demás o hacia sí mismo. La primera regla es preser­ Fuente: Adaptación de Barnett y cois. (2002), tom ado de Fejerman (2007).

var la seguridad del niño y del resto de los individuos. Además

 156 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
¿C Ó M O IN T E R V IE N E LA FAM ILIA C O M O
P A R T E D EL E Q U IP O ?
El equipo de intervención: familia, terapeutas,
docentes al inicio del tratamiento
Es importante saber qne una situación tan compleja resul­
ta primero un shock en la familia, que ve modificadas sus rutinas,
es invadida, recibe consejos de docentes, amigos y familiares, con
buena intención, pero que cuestionan cada decisión tomada por los
padres. Se produce un cambio de modalidad en la relación con el
niño, que antes recibía todo lo que quería y pasa a una situación
de exigencia que, si bien lo ordena y le empieza a dar herramientas
para comunicarse, también puede acompañarse al principio por una
fase de berrinches y caprichos.
Además, si no ha tenido previamente la experiencia de la inte­
gración de un niño con autismo, el docente de jardín pasa por las
mismas etapas, es invadido en sus decisiones y afronta la frustra­
ción de no lograr el contacto y la comunicación con un niño dife­
rente o que se le resiste.
El docente que trabaja con el niño en forma individual también
sufre en este período; además, es difícil explicar a los familiares que
es necesario comenzar a organizar al niño. En todos los casos, no
hay que dejarse abatir por la frustración, sino tener claro que se
trata de un período de adaptación y se debe buscar contención en el
coordinador de equipo para favorecer el proceso.
Dificultades adicionales para los docentes y los padres
Hay que recordar que el niño tiene una dificultad que provoca
un estrés adicional a la vida familiar, que las estrategias que utilizan
con los otros hijos no funcionan con él y que se necesita ayuda.
Es importante generar una red de apoyo familiar, tener rele­
vos; puede haber momentos de agotamiento en los que contar con
alguien da un respiro.
Para muchas situaciones los profesionales no tienen todas las
respuestas, pero trabajar en equipo con la familia garantizará el
resultado del esfuerzo y los ayudará a lidiar con el problema.
APREN D IZAJE Y PRERREQ UISITO S PARA A PREND ER 157
En relación ;fon el niño, hay algunas observaciones para recor­
dar que se describen en el cuadro 4.5.
Cuadro 4.5
Aspectos para recordar antes de intervenir
• N o resolver por los niños.
• Ser pacientes: necesitan más tiempo.
• Desarrollar aptitudes de observación.
• Reducir la tendencia dirígista.
• Aprender a ajustar mejor nuestro lenguaje.
• Eliminar las conductas negativas, comentarios, mensajes contradictorios.
• ¡Estar dispuestos a aprender técnicas para mejorar la calidad de vida de nuestros
seres queridos!
Fuente: Com unicación personal de L. Vidal y P. Espoueys.
Fases del período de adaptación
En el entorno del niño se constatan diversas respuestas según las
situaciones:
• Inmovilización-, no se hace nada, se deja que el niño continúe en
su desorganización.
• Minimización-, se justifica la conducta por su edad, se considera
que solo es un bebé, que solo le falta hablar.
• Depresión: se cree profundamente que nada se puede cambiar,
que el niño no tiene posibilidades de aprender.
• Aceptación de la realidad: se comienzan a escuchar las explicacio­
nes sobre cómo funciona el aprendizaje y, con cierta duda, se
contempla la posibilidad de que se pueda mejorar algo.
• Comprobación: se comprueba cómo se producen o se entienden
algunas conductas y cómo se pueden mejorar.
• Búsqueda de significado: se buscan causas de las conductas y cómo
se pueden modificar.
• Interiorización del problema causante de la crisis: es una fase final,
ideal cuando se presenta, porque permite comenzar a trabajar
y armar un equipo sólido. No se produce siempre y no se llega
a esta elaboración del duelo en todos los miembros del equipo.
158 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO... A PREN D IZ A JE Y PRERREQUISITOS PARA A PREN D ER 159

A veces se logra un trabajo espectacular durante un año en la F1CMÁS D E TRABAJO. O R G A N IZ A C IÓ N

escuela, y la maestra del año siguiente no coincide, no lo puede
manejar y se debe volver a empezar. Hay que recordar que esta­
mos preparando a este niño para la vida, para distintas formas
de ser y de entenderlo, de manera que no tiene que ser todo
perfecto, sino que hay que aprovechar los recursos con que con­
tamos y permitir el transcurso de los procesos de aceptación y
duelo por el tiempo que tomen.
Área: organización espacio-temporal
Objetivo: que el niño logre organizarse en forma independiente a través de claves visuales
De nada sirve enfrentar en forma autoritaria a los padres, los
Nivel: intermedio
familiares o los docentes con la realidad tan difícil de ese niño, sino
que es preciso acompañarlos en este proceso considerando y felici­
tando toda oportunidad de aportar y de sumar a la calidad de vida.
Las fichas de trabajo presentan ejemplos de prerrequisitos y
organización espacio-temporal en el desarrollo del PEI.
ESPACIO-TEM PORAL
Claudia Nazer
Ficha 4.1.
Nombre del programa: Cronograma 2D
Materiales: claves visuales de las actividades que se van a
realizan
Consigna: “ Mira, lo que vas a hacer” .
Sistema de registro: logrado, logrado con redirección, no
logrado.
Procedimiento: se anticipa al niño la actividad que se va a
realizan Se colocan las claves visuales (dibujos, fotografías o
M ' ­
escrito) y se arma todo el día o actividad. Una vez que el
niño finaliza con la actividad, se debe regresar al cronogra­
USÉ i JM $ r ¡
ma ó agenda para ver con qué actividad continuará.
Progresión: aumento de la cantidad de claves, armado de
la agenda en forma independiente y con previa selección;
lograr que e! niño pueda avisar cuando terminó.
\Of^,
j w '
Prerrequisitos: buena percepción visual, permanencia en la
actividad, reconocim iento de cada imagen, motricidad fina
para pegar o sacar las claves visuales del panel armado.
ÏÀ j

Items Inicio Adquirido

2 ítems: trabajar-terminar

3 ítems,

4 ítems.
160 M A N UAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Ficha 4.2.
Nombre del programa: Cronograma 3D
Área: organización espacio-temporal
Objetivo: que el niño logre organizarse en form a independiente a través de claves
visuales 3D
Nivel: inicial/intermedio
Materiales: claves visuales de las actividades
que se van a realizar
Consigna: "Fíjate en lo que vas a hacer”.
Sistemo de registro: logrado, logrado con
redirección, no logrado.
Procedimiento: se le anticipa al niño la activi­
dad que se va a realizar Se colocan las claves
visuales (objetos, medio objeto o directa­
mente la caja, como anticipadora de lo que
hay que realizar) y se arma todo el día o la
actividad. Una vez que el niño finaliza con la
actividad, se regresa al cronograma o agenda
para ver con qué actividad continuará.
Progresión: aumento de la cantidad de claves
o cajas, armado de la agenda en forma inde­
pendiente y con previa selección; lograr que
el niño pueda avisar cuando terminó.
Observaciones: en los niños iniciales y con
dificultades en la comprensión del lengua­
je, una buena opción es colocar los objetos
que se utilizarán en algún momento de la
secuencia o actividad que van a realizar y,
una vez finalizada, ponerlos en un canasto
que indique terminado o finalizado. Cuan­
do todos los objetos se hayan utilizado, se
le señalará al niño que finalizó ese bloque,
secuencia, actividad, día.
Prerrequisitos: buena percepción visual, per­
manencia en la actividad, reconocim iento
de cada objeto, motricidad fina para pegar o
sacar las claves del panel armado.
Items Inicio
1 caja.
2 cajas.
3 cajas.
A PREN D IZAJE Y PRERREQUISITOS PARA A PREN D ER
y Ficha 4.3.
Nombre del programa: Tiempo libre
»- Área: organización espacio-temporal
Objetivo: que el niño logre permanecer en la actividad aprendida durante su tiempo
libre de manera organizada
Nivel: inicial y avanzado
Materiales: cronograma visual, juegos adaptados.
Consigna: “Vas a jugar solo” .
Sistema de registro: logrado, logrado con redirección, no
logrado.
Procedimiento: se le anticipa al niño el tiem po de jugar solo
a través de un sistema visual (reloj de arena, reloj adapta­
do con colon cronograma visual de cantidad de juegos), se
le prepara un sector de juego (aprendido previamente en
forma individual).
Progresión: aumento de la cantidad de juegos y de la canti­
dad de tiempo.
- Nivel avanzado: enseñanza de la hora con reloj analógico
o adaptación de reloj con imágenes concretas referentes a
cada hora y las diferentes acciones (levantarse, higienizarse,
desayunan ir al colegio, almorzan trabajar/jugar, merendan
bañarse, mirar tele/computadora, cenan ir a dormir).
Prerrequisitos: buena percepción visual (aparear o encastrar),
comprensión de imágenes visuales, sistema de tiempo.
Items Inicio Adquirido
Juego con 2tarjetas/piezas.
juego con 4 tarjetas/piezas.
Juego con 6 tarjetas/piezas.
Juego con más de 10 tarjetas/piezas.
2 juegos con 2 tarjetas/piezas c/u.
2 juegos con 4 taq'etas/piezas c/u.
Adquirido
162 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO... A PREN D IZAJE Y PRERREQ UISITO S PARA APREN D ER 163

Ficha 4.4. FICHAS DE TRABAJO. PRERREQUISITOS

Nombre del programa: Actividad plástica independiente
Paola Petersen
Area: organización espacio-temporal
Objetivo: que el niño logre realizar una actividad plástica en un ámbito escolan en Ficha 4.5.
forma independiente Nombre del programa: Aparear objetos
Nivel: intermedio/avanzado

Materiales: cronograma visual de cada uno Área: académica, percepción

de los materiales que se van a utilizar en Objetivo: que el niño aprenda a identificar objetos idénticos
la actividad (pictograma, fotografía, palabra Nivel: inicial
escrita).
Materiales: objetos idénticos.
Consigna: "Vas a pintar/dibujar/'pegar papeles,
V f . Consigna: “ Poné”.
etc., SO LO ’’.
Sistema de registro: porcentaje.
Sistema de registro: logrado, logrado con
redirección, no logrado.
Procedimiento: se le anticipa al niño la activi­
■MMAHHHÍ Procedimiento: se colocan en la mesa dos recipientes
con un objeto en cada uno. Se le da un objeto en la
mano y se le indica que lo ponga con el que es igual. Se
dad que se va a realizar a través de un siste­
le enseña con ayuda durante 2 días consecutivos (10
ma visual (fotografía, dibujos, palabras y ade­
ensayos). ;
más, el material concreto que se utilizará).
Progresión: 3
Progresión: aumento de la cantidad de mate­
1. Objetos concretos.
rial o extensión de la de actividad. V . .
2. Fotografías.3
- Nivel avanzado: buscar actividad, materiales
3. Dibujos.
necesarios, ordenar materiales, ver qué acti­
4. Dibujo-dibujo más abstracto.
vidad continúa.
5. Dibujo-objeto (2D-3D).
Prerrequisitos: buena percepción visual, per­
Prerrequisitos: atención para el seguimiento visual.
manencia en la actividad, reconocimiento de
Campos: cantidad de objetos presentes en la mesa.
los elementos o útiles escolares, comprensión
de imágenes visuales, motricidad fina (recor­ Items Inicio Adquirido
tar; desenroscar la tapa de la goma de pegar),
Objetos idénticos, campo de 2 .
guardado de los materiales una vez utilizados.

ítems (en el ejemplo de Inicio Adquirido Objetos idénticos, campo de 3.

recortar y pegar papeles
Objetos idénticos, campo de 4.
en un dibujo)

Sacar los papeles. Adaptación de Maurice y cois., 1996.

Buscar la tijera.

C ortar los papeles.

Buscar la goma de pegar y

ponerla en el dibujo.

Pegar los papeles.

Guardar la tijera, la goma de

pegar y los elementos.

Avisar que terminó.

164 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... A PREN D IZAJE Y PRERREQ UISITO S PARA APREND ER 165

Ficha 4.6. r Ficha 4.7.

Nombre del programa: Aparear 2D-3D Nombre del programa: Clasificar objetos

Área: académica * Área: académica

Objetivo: que el niño aprenda a identificar como iguales objetos y dibujos Objetivo: que el niño pueda identificar objetos parecidos
Nivel: inicial Nivel: intermedio

Materiales: objetos y sus dibujos correspon­ Materiales: objetos similares (autos de distintos
dientes. colores, formas, etcétera),
Consigna: “ Poné” o el nombre del objeto. Consigna: “ Poné” .
Sistema de registro: porcentaje. Sistema de registro: porcentaje.
Procedimiento: se ponen ios dibujos u objetos Procedimiento: se le dará un objeto y se le dirá
en la mesa y se le pide al niño que busque el “ Poné” . Se lo ayudará a que cumpla la consigna
que es igual. de manera exitosa durante 2 días consecutivos
Progresión: de 10 ensayos cada día.
1. Objeto y dibujo del mismo tamaño, Progresión:
idéntico. 1. Campo de 2.
*
2. Objeto y dibujo de distinto tamaño. 2. Campo de 3.
3. Objeto y dibujo más abstracto o en 3. Formato independiente.
blanco y negro. Prerrequisitos: saber aparear objetos idénticos.
4. Puede alternadamente aparear objeto o
Items Inicio Adquirido
dibujo en la mesa.
Prerrequisitos: aparear objetos idénticos y figu­ Autos de distintos tamaños
ras idénticas. y colores.

Items Inicio Adquirido Lápices de distintos colores,

autos distintos.
1 dibujo en la mesa y un dis­
tractor neutro (un color). Vasos de distintos tamaños
y colores, mezcla de lápices
2 dibujos idénticos.
y autos.
3 dibujos o 3 objetos en la
mesa (se alterna el aparea­
miento).

Dibujos más abstractos en

blanco y negro.

Formato independiente: varios

objetos.
166 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... APREN D IZAJE Y PRERREQ UISITO S PARA A PREND ER 167

Ficha 4.8. r Ficha 4.9.

Nombre del programa: Objetos por asociación Nombre del programa: Categorías

Área: académica i Área: académica

Objetivo: que ei niño aprenda a identificar objetos por diferentes relaciones Objetivo: que el niño pueda asociar objetos por categorías
Nivel: inicial Nivel: intermedio

Materiales: objetos o dibujos. Materiales: objetos de distintas categorías.

Consigna: “¿Con cuál va?” . Consignas: “ Poné’V 'O rdená”.
Sistema de registro: porcentaje. Sistema de registro: porcentaje.
Procedimiento: se ponen los dibujos u objetos Procedimiento: variable, de acuerdo con el nivel de
en la mesa y se le pide al niño que busque el progresión.
que corresponda. Progresión:
m
Progresión: 1. Una categoría, un distractor. Con objeto
1. Asociación por función. modelo.
2. Asociaciones por categorías. 2. Dos categorías.
3. Asociaciones por atributos físicos. 3. Tres categorías.
4. Asociaciones por complementariedad. Prerrequisitos: que el niño haya aprendido a aparear
5. Asociaciones por hábitat. objetos; idénticos y no idénticos; que reconozca
6. Asociaciones por alimentación. objetos por su nombre, por ejemplo categorías:
7. Asociaciones múltiples. animales, instrumentos musicales, ropa, comidas,
Prerrequísitos: aparear objetos idénticos y figu­ bebidas, herramientas, medios de transporte, fru­
ras idénticas. tas, útiles escolares, etcétera.

Items Inicio Adquirido Items Inicio Adquirido

Objetos para cortar: tijera, Dibujo de animales (se le da al

cuchillo. niño un animal concreto para
aparear con el dibujo) distractor
Objetos que vuelan.
neutro.
Objetos pesados.
Distintos animales.
Objetos complementarios:
Ropa-distractor neutro.
zapati 1la-cordón; carpeta-h ojas,
etcétera. Animales-ropa.

Atributos de animales por hábi­ 3D-2D.

tat o alimentación: por ejemplo,
león-selva, mono-banana 2D-2D.

Asociaciones múltiples: por

ejemplo, animal, hábitat, ali­
mentación, atributos, categoría.
168 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA ST O R N O S DEL DESARROLLO... A PREN D IZ A JE Y PRERREQUISITOS PARA A PREND ER 169

Ficha 4.10. Ficha 4.11.

Nombre del programa: Colores Nombre del programa: Lotería
Área: académica Área: académica
Objetivo: que el niño aprenda a reconocer los colores idénticos Objetivo: que el niño aprenda a jugar buscando objetos idénticos.
Nivel: intermedio Nivel: intermedio
Materiales: objetos de distintos colores. Materiales: loterías de objetos idénticos aprendidos
Consigna: "Po n e” , "O rdená” (si el niño tiene antes en programa de categorías.
ecolalia, se recomienda utilizar como consigna Consigna: “¿Con cuál va?” .
directamente el nombre del color). Sistema de registro: comentario.
Sistema de registro: porcentaje. Procedimiento: se dará al niño un dibujo para que lo
Procedimiento: se le da al niño un objeto para aparee con su idéntico.
que lo ubique con su idéntico. Progresión:
Progresión: 1. Loterías de 4 dibujos.
1. Aparear por color idéntico. 2. Loterías de 6 dibujos.
2. Aparear por color distinto (los objetos Prerrequisitos: aparear dibujos idénticos.
solo difieren en color).
3. Clasificar por color objetos distintos. Items Inicio Adquirido

4. Colores receptivos y expresivos. Distintas categorías: 4 dibujos;

Prerrequisitos: ninguno para dificultad 1.
enseñanza del juego.
Items Inicio Adquirido Distintas categorías: 6 dibujos;
Aparear por color idéntico: enseñanza del juego.
- Campo de 2.
juego independiente con toma
- Campo de 3.
de turnos con adultos.
- Independiente.
Juego independiente con toma
Aparear por color distinto:
de turnos con pares.
- Campo de 2.
- Campo de 3.
- Independiente.

Clasificar por color:

- Campo de 2.
- Campo de 3.
- Independiente.

2D-3D (dibujo-imagen).
170 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TR A ST O R N O S DEL DESARROLLO... A PREN D IZAJE Y PRERREQUISITOS PARA A PREN D ER 171

Ficha 4.12. •$r Ficha 4.13.

Nombre del programa: Letras Nombre del programa: Números

Área: académica Área: académica

Objetivo: que el niño pueda identificar las letras tanto por fonética como por nombre Objetivo: que el niño aprenda a reconocer números y a atribuirles un sentido mate­
Nivel: intermedio mático
Nivel: intermedio
Materiales: letras.
Consigna: “ Poné igual con igual” ; luego, de acuerdo con Materiales: números en distintos formatos.
Consigna: variable según el nivel.
la progresión.
Sistema de registro: porcentaje, Sistema de registro: porcentaje.
. '(N a ,
Procedimiento: se le darán al niño las letras para que eje­ Procedimiento: variable según la progresión.
cute la consigna según la progresión. Progresión
Progresión: 1. Aparear números idénticos (sala de 3).
1. Aparear letras idénticas (sala de 3). V 2. Números receptivos (salas de 3 y 4).
2. Entregar letras por fonética (salas de 4 y 5). 3. Números expresivos (salas de 3 y 4)..
3. Entregar letras por nombre (sala de 5). 4. Conteo: correspondencia término a término (sala
4. Discriminación por nombre o fonética (sala de 5): de 4).
"Dam e la eme” ,‘ ¿Cómo suena? Mmmm". 5. Aparear número-cantidad (salas de 4 y 5).
Las edades aproximadas son líneas de base no limitan­ 6. Entregar cantidades (salas de 4 y 5).
tes para aplicar el programa fuera de ellas. Prerrequisitos: buena percepción y necesidades de los
Prerrequisitos: haber adquirido un buen nivel de lenguaje ámbitos que se desprenden.
comprensivo en la identificación de objetos, categorías
Items Inicio Adquirido
y atributos.
Aparear números idénticos,
Items Inicio Adquirido
campo de 2.
Vocales.
Aparear números idénticos,
Consonantes de su nombre. campo de 3.

Aparean Diferenciar números de letras.

Clasificar letras de un distractor Números receptivos: detallar

(dibujos, números). orden, enseñanza.

Letras receptivas. Números expresivos: detallar

orden, enseñanza.
Letras expresivas.
Conteo: correspondencia térmi­
no a término.

Aparear número-cantidad.

Entregar cantidad (“ Dame 2”):

- Con apoyo visual.
- Sin apoyo visual.
172 M A N UAL DE INTERVENC IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... A PREN D IZAJE Y PRERREQ UISITO S PARA APREND ER 173

Ficha 4.14. Ficha 4.15.

Nombre del programa: Ordenes escritas Nombre del programa: Atributos

Área: académica ¿ Área: académica

Objetivo: que el niño aprenda a responder a consignas por medio de imágenes Objetivo: que el niño aprenda a identificar características de los objetos
visuales Nivel; intermedio
Nivel; intermedio Materiales: objetos con distintos atributos, con mate­
Materiales: imágenes y palabras que representen cada rial concreto y en dibujos.
instrucción. Consigna: variable según la complejidad.
Consigna: variada, según la actividad que se va a trabajan Sistema de registro: porcentaje.
Sistema de registro: porcentaje, comentario. Progresión y procedimiento:
Procedimiento: se le mostrará al niño un dibujo y se le 1 1. Se colocan dos objetos con atributos antagóni­
dará la orden "C o rtá ” ; se le acercarán los materiales cos en la mesa y se le pide al niño que entre­
M »
para que cumpla dicha consigna. Luego se le señalará el gue uno: “ Dame lleno” ,
dibujo sin decirle nada y se le dará más de una opción. 2. Expresivo: “¿Cómo está?” .
Progresión: 3. Clasificación.
1. Una acción dibujada, un distractor C O RTA R 4. Generalización: buscar por la casa objetos con
2. Dos acciones dibujadas. determinada particularidad.
B.Tres acciones dibujadas, distintos distractores. 5 .2D: fotografías.
4, Paíabra global grande, dibujo de la acción pequeña. Prerrequisitos: haber aprendido distintos programas
Prerrequisitos: discriminación de acciones en imágenes. de aparean
Items: necesarios para los ámbitos en los que se mueva.
ítems (el orden de los ítems no Inicio Adquirido
Items Inicio Adquirido representa el nivel de dificultad; se
pueden enseñar aleatoriamente
Cortá. según el criterio del docente o
profesional)
Pega.
Atributos físicos de personas: alto-
Pintá.
bajo, gordo-flaco, joven-viejo, m oro­
Dibujá. cho-rubio.

Tachá. Atributos físicos de objetos: duro-

blando, dulce-salado, limpio-sucio,
Encerrá.
rápido-lento, lleno-vacío.
Uní.
Emocionales o de aptitudes: inteligente,
amable, divertido, cansado, feliz, triste.

De espacio: cerca, lejos, adentro, afuera.

De cantidad: uno, pocos, muchos.

Temporales: ayer, hoy, mañana.

Color y forma: azul, cuadrado, redondo.

Espaciales: largo, ancho, profundo,

angosto, fino, grande, chico.
 CAPITULO 5
ATENCIÓN Y MEMORIA
 ¿Q U É ES LA A T E N C IÓ N ?

Es altamente desconcertante pero a la vez fascinante notar que

los niños del espectro aurista, por un lado, tienen pobres habilida­
des atencionales, con tendencia a fijarse en detalles irrelevantes
-por lo que pierden o ignoran la mayor parte de los estímulos sig­
nificativos ambientales-, y, sin embargo, en otros momentos tienen
la capacidad de concentrarse de modo excluyeme y durante largos
períodos en algún objeto de su interés. Esto es en parte el motivo
por el que se ha estudiado con tanto énfasis, y con resultados no
siempre concluyentes, la atención en el autismo.
Asimismo, la atención y la memoria son funciones necesaria­
mente ligadas por su naturaleza y fundamentales para los procesos
de aprendizaje.

Definiciones

La atención es una de las primeras y más estudiadas funciones

cognitivas y, no obstante, sigue siendo una de las más difíciles de
178 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA T R A STO R N O S DEL DESARROLLO...
definir. Una posible definición sería la siguiente: es el mecanismo
implicado directamente en la activación y el funcionamiento de los
procesos y/u operaciones de selección, distribución y mantenimien­
to de la actividad psicológica. Por lo tanto, está presente en toda
nuestra actividad cerebral durante la vigilia.
La atención presenta, además, las siguientes características:
• Oscilación: es la posibilidad de cambiar el foco a dos o más
fuentes simultánea o alternativamente (desplazamiento, aten­
ción alternante o shifting).
• Control: consiste en la capacidad de poner en marcha y desple­
gar mecanismos de funcionamiento de una manera eficiente en
función de las demandas del ambiente. Implica:
- dirigir la forma en que se orienta la atención;
- guiar los procesos de exploración y búsqueda;
- aprovechar al máximo los medios de concentración;
- suprimir al máximo las distracciones;
- inhibir respuestas inapropiadas;
- mantener la atención a pesar del cansancio y/o aburrimiento.
• Amplitud o capacidad: está referida a la cantidad de información
que el organismo puede atender al mismo tiempo o al número
de tareas que se pueden realizar simultáneamente.
• Intensidad: es la cantidad de atención que prestamos a un objeto
o tarea; está relacionada directamente con el nivel de alerta y
vigilia del individuo.
La atención implica:
• Alerta: refiere al grado de vigilia del individuo.
• Vigilancia: se relaciona con el monitoreo del comportamiento
para poder atender a los estímulos.
• Sostenimiento o concentración: se vincula con el mantenimien­
to del foco atencional, a pesar del aburrimiento o la fatiga.
Muchos modelos han tratado de explicar y definir la atención;
no los revisaremos aquí, pero podemos clasificarlos en tres tipos:
• Teóricos:
- de filtro;
- de recursos atencionales;
A TENCIÓ N Y MEMORIA 179
- de autom^ticidad;
- de control atencional;
- computacionales.
• Neuroanatómicos.
• Clínicos: desde una perspectiva clínica (la que se va a seguir para
las intervenciones), Sohlberg y Mateer (1989), basándose en el
modelo de Mirsky (que describe la atención de acuerdo con el
mecanismo implicado), sugirieron que la capacidad atencio­
nal es jerárquica, de tal manera que para ser capaz de realizar
con éxito tareas que requieran los más altos niveles de atención
(alternante y dividida), es necesario haber adquirido primero los
niveles más bajos, como la atención focalizada y sostenida.
El modelo clínico de Sohlberg y Mateer diferencia, en resumen,
los siguientes tipos de atención:
- selectiva (habilidad de atender al estímulo blanco inhibiendo
la respuesta al resto);
- sostenida (habilidad de mantener la atención durante una
actividad continua y repetitiva);
- alternante (habilidad de desplazar el foco de un estímulo a
otro), y
- dividida (habilidad de atender a dos focos simultáneamente).
¿C Ó M O ES LA N E U R O B IO L O G ÍA D E LA A T E N C IÓ N ?
BASES N E U R O A N A T Ó M IC A S Y N E U R O F IS IO L Ó G IC A S
De todos los modelos actuales, el que más se ajusta para estu­
diar la correlación de las diferentes variedades atencionales con el
sustrato neurobiológico es el modelo de Posner de 2007 (Posner y
Rothbart, 2007). Consiste en una revisión de sus modelos anterio­
res, pero en esta oportunidad se basó en las líneas más nuevas de
investigación para demostrar su paradigma. Es un modelo basado
en el estudio a través de sinapsis hebbianas, redes neuronales, neu-
roimágenes funcionales y genoma (identificación de receptores).
Posner utilizó un paradigma llamado ANT (Attentional NetWork
Test [test de las redes atencionales]), en el que midió el tiempo de
reacción (TR) ante tres condiciones diferentes. En todas, el sujeto
tenía que pulsar cuando viera el estímulo blanco (target) que aparece­
ría a un lado u otro de la pantalla. En una condición podía aparecer o
180 M AN UAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO... A TEN C IÓ N Y M EM ORIA 181

no una clave previa (lo que usó para medir alerta); en otra condición, Por otro ladqrestas redes están moduladas por neurotransmiso-
la clave podía ser neutra o una flecha que indicara dónde aparecería el res (esta es la base del tratamiento farmacológico para la atención).
estímulo (paradigma de costos y beneficios; lo usó para medir orien­ A través del estudio de los receptores, Posner encontró mutaciones
tación), y en la tercera, la clave orientada (flecha) podía ser congruen­ en los receptores de dopamina, neuromodulador principal de la red
te o incongruente con la aparición del estímulo (tarea conflictiva tipo ejecutiva.
Stroop, para medir la red ejecutiva). Las diferencias de TR en las dis­
tintas condiciones mostraron que, efectivamente, hay tres redes inde­
pendientes. Nótese que, de todos modos, en las tareas cotidianas las ¿C Ó M O SE D E S A R R O L L A LA A T E N C IÓ N
redes funcionan de manera conjunta.

.............................. .... A .. " r.ín'„,

D ESD E LA IN FA N C IA ?
Esto se puede ver en el cuadro 5.1:
La capacidad atencional aumenta con la edad durante la niñez
hasta alcanzar su máximo nivel de madurez hacia el final de la ado­
Cuadro 5.1.
lescencia.
Redes atencionales
A su vez, desde una perspectiva ontogénica, k maduración de
otras habilidades cognitivas aumenta la adquisición de la capacidad
atencional. Algunas de estas habilidades son las siguientes:

• velocidad de procesamiento;
• control motor;
• discriminación perceptiva;
• lenguaje.

• Alerta: alcanzar y m antener un estado de alta sensibilidad hacia los estímulos El desarrollo de las redes atencionales se produce en forma
entrantes. simultánea, aunque se analizan en forma separada.
• Orientación: seleccionar información de los estímulos sensoriales entrantes.
• Atención ejecutiva: determinar mecanismos para monitorear y resolver conflictos
entre pensamientos, sentimientos y respuestas.
La red de orientación espacial
Estas redes, además, coinciden con las etapas del desarrollo de
la atención: alerta, orientación y atención ejecutiva (véase más ade­ Comienza a actuar prácticamente desde el nacimiento. En los
lante en desarrollo de la atención). primeros meses de vida, esta orientación depende fundamental­
Además, mientras los sujetos llevaban a cabo las tareas, Posner mente de estímulos exógenos ambientales, es más inconsciente y
realizó resonancias magnéticas funcionales (RMCf), y los distintos mediada por estructuras más reflejas.
estados de activación coincidieron también cón las redes (Posner y A los 3 ó 4 meses los bebés son capaces de desenganchar
Rothbarí, 2007). su atención de un objeto para explorar otro. Hacia los 6 meses
Al estudiar la heredabilidad de las redes, Posner encontró comienzan a desarrollar un control más endógeno mediador de sus
alta correlación para la red ejecutiva, mientras que las demás no propios intereses. Esta atención es más consciente, propositiva, y
demostraron este patrón. En parte, esto es lógico, dado que las requiere mayor esfuerzo cognitivo.
otras redes son más primitivas y cumplen funciones más básicas, A los 3 años el control ocular motor mejora las habilidades de
por lo que todos los individuos deben asegurarlas para la super­ atención selectiva.
vivencia.
 182 M ANUAL DE INTERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
A los 6 años, la orientación hacia estímulos externos es práctica­
mente la misma que en el adulto -en parte por la puesta en práctica
de una estrategia de exploración sistemática (funciones ejecutivas)-,
mientras que la orientación endógena continúa perfeccionándose
durante toda la niñez.
La atención selectiva en el espacio madura alrededor de los 7
años; luego lo que mejora son los tiempos de realización de la tarea.
Por ejemplo, si el niño está realizando una tarea de cancelación en la
que aparecen 20 estímulos entre distractores en 2 minutos, probable­
mente a los 7 años ya pueda encontrarlos todos, pero con el tiempo
podrá resolver una tarea similar en cada vez menos tiempo.
La atención focalizada
Si bien no hay muchos estudios sobre esto en niños, los datos indi­
can que desde el nacimiento los niños tienen una atención más global,
y que a partir de los 4 ó 5 años (comienzo de la escolarización) se
vuelve más localizada, con un estrechamiento del foco atencional.
La red ejecutiva y el control atencional
El control atencional varía mucho a lo largo de la infancia. Un
período especialmente crítico es entre los 4 y los 5 años, lapso en
el que hay un importante incremento del control atencional y de
la posibilidad de inhibir respuestas motoras. Esta circunstancia
coincide con el mayor desarrollo prefrontal en esos momentos y es
esencial para poder cumplir con las rutinas académicas y sociales de
un primer grado.
Los estudios con neuroimágenes funcionales (Bjorklund y Har-
nishfeger, 1990) mostraron mayores áreas de activación ante tareas
de control atencional en los niños pequeños que en los mayores
(de 9 a 11 años), lo que sugiere que a temprana edad se necesitan
mayores recursos cognitivos para ejercer el control atencional y la
inhibición de respuestas impulsivas.
La atención sostenida o capacidad de concentración se incre­
menta a lo largo de toda la infancia y llega a su etapa madura al
inicio de la adolescencia. De algún modo, la duración del esfuerzo
atencional aumenta en función de la edad y de la capacidad del niño
ATEN CIÓ N Y M EM ORIA 183
para elaborar estrategias de autocontrol. Por ejemplo, un niño de
4 años pasa más tiempo tratando de resolver una tarea de encastres
que uno de 3 años. En tests o tareas de rendimiento continuo o
CPT {Continous Performance Tests [tests de rendimiento continuo]),
en los que se ejecutan tareas poco reforzantes en las que el sujeto
debe detectar la aparición ocasional de un estímulo a lo largo de un
tiempo prolongado, y que típicamente se usan para medir atención
sostenida, se observa una disminución de los errores de omisión
hacia los 8 ó 10 años y una disminución en el tiempo de respuesta
entre los 8 y los 11 años (McKay y cois., 1994).
La atención dividida (capacidad de atender y rendir en dos
tareas simultáneamente) se desarrolla progresiva y regularmente
entre los 6 y los 11 años y su consolidación y madurez se producen
una vez iniciada la adolescencia.
La capacidad o amplitud atencional, definida como la cantidad
maxima de información a la que se puede atender en un momento
determinado, juega, por ejemplo, un rol muy importante para que
el niño pueda registrar las consignas que le da la maestra.
Esta capacidad atencional se suele medir con las pruebas de
amplitud atencional (span) directa, en las que el individuo debe
repetir una serie de estímulos (generalmente dígitos) en la misma
forma en que le fueron presentados (modalidad auditiva o visual).
Hay una progresión casi lineal y constante entre los 3 y los 13 años
en la cantidad de estímulos que pueden repetirse (Lussier y Flessas,
2009). No obstante, antes se logra la amplitud máxima de siete estí­
mulos en la modalidad visual que en la auditiva. La progresión sería
aproximadamente de:
• 3 años: 2 estímulos;
• 4 años: 3 estímulos;
'• de 5 a 6 años (11 años): 4 estímulos;
• de 7 a 8 años (11 años): 5 estímulos;
• de 9 a 12 años (11 años): ó estímulos;
• 13 años y más: 7 estímulos (si la presentación es visual, puede
lograrse a los 11).
Nótese que una amplitud de 4 ya es normal para un niño aun­
que no incremente luego esa capacidad (por eso aparecen los 11
años entre paréntesis).
 184 M A N U A L DE INTERVENC IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
¿H A Y P R O B LEM A S A T E N C IO N A L E S
EN EL E S PE C T R O A U T IST A ?
En el espectro autista hay diferencias en el procesamiento de las
tres redes atencionales, que se describen a continuación:
Red de orientación visual
Se han hecho varias investigaciones para examinar la orientación
ante claves externas e internas usando el paradigma de Posner. Algu­
nas de ellas (Renner y cois., 2006) han mostrado dificultades en los
niños del espectro para reaccionar orientándose rápidamente ante
claves externas. Sin embargo, un estudio (larocci y Burack, 2004)
demostró que este efecto se desvanecía si no había fijación previa en
el centro antes de la aparición de la clave. Esto podría explicarse con­
siderando que, en realidad, la dificultad reside en tener que desen­
gancharse rápidamente del estímulo al que están atendiendo.
Cuando se analiza la orientación ante claves internas, los resul­
tados son menos concluyentes, pero pareciera ser que no hay difi­
cultades de orientación con respecto a los controles, excepto cuan­
do hay muy poco intervalo entre estímulos. Esto implicaría que los
niños del espectro no tendrían per se problemas para orientar la
atención en el espacio, sino que les llevaría más tiempo y el proceso
sería menos automático (lo que conlleva mayor esfuerzo cognitivo).
Atención focalizada
Mucha literatura afirma que en los niños del espectro hay una
sobrefocalización de la atención (Fein, 2011). Algunos lo expli­
can a partir de la teoría del déficit en la coherencia central (Frith
y Happé, 1994), en la que la tendencia a focalizarse en los deta­
lles impide integrar la información en un todo; otros encuentran su
fundamento en la teoría del funcionamiento perceptivo aumentado
(Mottron y cois., 2006), en la que se sugiere la tendencia a procesar
los estímulos visuales de una manera local y más desarrollada (esto
permitiría entender su buen rendimiento en pruebas como las de
construcción con cubos).
A TEN C IÓ N Y MEMORIA 185
La diferencia #ntre ambas teorías es que la primera sugiere déficit
en el procesamiento global, no así la segunda. No obstante, ambas
proponen la existencia de un estrechamiento del foco atencional,
con mejor procesamiento local y de los detalles y menor rendimien­
to en tareas que impliquen procesamiento global. Esto último ha
sido demostrado con la tarea de Navon (Wang y cois., 2007), que se
muestra a continuación, en la que las personas con autismo se fijan
más en las letras A pequeñas que en la H que estas forman. :
A A i
A A
A A A A A
A A
A A
Por otro lado, algunas investigaciones sugieren una sobreex­
pansión del foco atencional, lo que explicaría por qué los sujetos
pueden ser más “capturados” por estímulos irrelevantes (al detec­
tar, por ejemplo, el nuevo reloj de la terapeuta y perder en cambio
lo que ella hace y dice); por qué suelen tener mayor habilidad para
subitar (determinar la cantidad de un vistazo sin tener que Contar) y
por qué son más proclives a tener hipersensibilidad sensorial (táctil,
olfativa, etcétera). Lo que se plantea aquí es un déficit para filtrar
información sensorial periférica.
Finalmente, lo que podría unir los dos hallazgos es que la difi­
cultad reside en la capacidad de alternar rápidamente entre estre­
char y expandir el foco (algo que todos debemos hacer todo el
tiempo y en brevísimos instantes).
Red ejecutiva y control atencional
En tareas de control de interferencia (paradigma de Stroop), de
control ante señal (stop-signal task) y de control tipo go/no go, no
se encontraron diferencias entre niños control y niños del espectro
autista (véase el capítulo 6).
Sin embargo, algunos estudios sugieren (Solomon y cois.,
2008) que el control inhibitorio es similar a los normotípicos en
los primeros años y luego en la adolescencia el rendimiento es
menor, lo que podría deberse a un menor nivel de desarrollo final
de esta habilidad.
 186 M A NUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA T R A STO R N O S DEL DESARROLLO...
En tests con tareas de rendimiento continuo o continous perfor­
m ance tests (CPT) no suele haber diferencias entre los niños del
grupo de control y los del espectro aurista. No obstante, en un
estudio particular (Garretson y cois., 1990) se sumó una condi­
ción con refuerzos externos (normalmente, para resolver esta tarea
de manera adecuada son los propios individuos los que se deben
reforzar internamente). A su vez, había refuerzos tangibles (comida
o dinero) y sociales (elogios). En este caso, los niños del espectro
aurista rindieron considerablemente menos que los del grupo de
control ante la tarea con refuerzo de tipo social.
. Especialmente en el autismo de alto funcionamiento (síndro­
me de Asperger) los hallazgos de diferentes investigaciones (Rapin
y Segalowitz, 2003) muestran, resumidamente, que las fallas se
encontrarían en:
• la capacidad de alternar entre el espacio intra y extrapersonal;
• la capacidad para cambios intra e intermodales y en el desen­
ganche del estímulo para prepararse para el siguiente;
• la atención selectiva social (auditivo-verbal);
• la alternancia de foco, que estaría conservada en actividades
reflejas (más implicación del cerebelo) y alterada en activida­
des volitivas (más implicación prefrontal);
• tareas que demanden habilidades práxicas o toma de decisiones
rápidas.
No obstante, si se tienen en cuenta los resultados de las inves­
tigaciones y la experiencia clínica y cotidiana, la principal variable
predictora del grado de atención en el autismo de alto funciona­
miento (síndrome de Asperger) sería la motivación hacia la tarea.
Esto explicaría las fluctuaciones de rendimiento atencional obser­
vadas en las evaluaciones formales y durante la realización de las
diferentes terapias.
¿CÓMO SE EVALÚA LA ATENCIÓN EN EL TEA?
Si bien no siempre se cuenta con una evaluación previa a la hora
de comenzar las intervenciones, lo ideal es tener una idea del nivel
en el que se encuentra nuestro paciente a la hora de comenzar a
trabajar. Hay diferentes instancias en la evaluación de la atención:
ATEN CIÓ N Y MEMORIA 187
• Una entreviste-clínica que realice una buena anamnesis sobre los
aspectos de buen y mal rendimiento general y atencional (inci­
dencia de la hora del día, patrón de sueño, carga académica y/o
terapéutica, etcétera).
• Informes que recojan el rendimiento atencional en los ámbi­
tos naturales del niño. Generalmente son proporcionados por
padres y maestros. Con este fin, existen escalas e inventarios
estructurados, como las escalas de Conners o la SNAP IV (esca­
la cuantitativa de Swanson, Logan y Pelham), que tiene valida­
ción en Argentina (Grañana y cois., 2011).
• Observación de la conducta durante la interacción con el niño.
• Evaluación indirecta a través del análisis cualitativo del desem­
peño en tests no específicos (por ejemplo, pruebas de memoria).
• Técnicas específicas, estandarizadas, sensibles a disfunción aten­
cional y de eficacia clínica comprobada.
Si no se cuenta con una evaluación formal (como, por ejemplo,
una evaluación neuropsicológica), se puede realizar una evaluación
aproximada del rendimiento en las distintas habilidades a partir de
las siguientes preguntas.
• Atención selectiva. ¿Puede el niño atender a los estímulos pertinen­
tes e ignorar los irrelevantes? (las habilidades en atención selectiva
son necesarias, por ejemplo, para un alumno que debe escuchar a
su maestra mientras oye que hay niños jugando afuera).
• Atención sostenida. ¿Puede el niño mantener la atención durante
el tiempo suficiente para lograr tareas apropiadas para la edad?
(la atención sostenida es necesaria para la mayor parte del tra­
bajo en clase; por ejemplo, para completar ejercicios o leer en
silencio).
• Atención alternante. ¿Puede el niño cambiar su atención de
manera flexible y adecuada para funcionar eficazmente y resol­
ver situaciones en la clase o en su vida social? (las habilidades
de atención alternante son necesarias en los niños, por ejemplo,
para cambiar de una tarea a otra en el transcurso de una clase).
• Atención dividida. ¿Puede el niño dividir su atención de manera
flexible y adecuada para funcionar eficazmente y resolver situa­
ciones en la clase o en su vida social? (las habilidades en aten­
ción dividida son necesarias para un estudiante que toma apun­
tes, cuando debe escuchar y escribir al mismo tiempo).
188 M AN UAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
IN T E R V E N C IÓ N EN A T E N C IÓ N :
¿C Ó M O SE ESTIM U LA N LO S SISTEM AS A T E N C IO N A L E S ?
La premisa básica de una intervención directa aplicada al trata­
miento de discapacidades atencionales es que la capacidad de aten­
der puede ser mejorada proveyendo oportunidades estructuradas
para ejercitar aspectos particulares de la atención.
En los últimos años han aparecido estudios que muestran efec­
tos favorables luego de entrenamiento atencional en traumatis­
mo de cráneo (Thompson y cois., 2000); de déficit en trastornos
del desarrollo: déficit de atención con hiperactividad -ADHD-
(Semrud-Clikeman y Schafer, 2000; Kerns y cois., 1999), y secue­
las de radioterapia y quimioterapia en cáncer (Butler y Copeland,
2002; Penkman, 2004).
Asimismo, los fundamentos del entrenamiento en atención se
basan en que la estimulación y la activación repetida de los sistemas
cerebrales responsables de la atención facilitarían modificaciones en
la capacidad cognitiva, la cual presumiblemente refleja los cambios
subyacentes en la actividad neuronal.
Principios del entrenamiento de Sohlberg y Mateer
Sohlberg y Mateer (1989) desarrollaron un programa para esti­
mulación cognitiva de la atención, basado en un modelo teórico
que da una base racional para el tratamiento. Los requisitos para
estimular la atención son:
• Hay que contar con un modelo teórico que defina cada área de
procesamiento cognitivo (en este caso se utilizaría el modelo clí­
nico antes descripto).
• Las tareas deben ser administradas de manera repetida.
• Las tareas deben ser organizadas jerárquicamente.
• El tratamiento debe constituir una base de datos.
• Se debe investigar la generalización (escalas).
• Deben consignarse los cambios positivos en la vida diaria.
Además, un programa de entrenamiento es un tratamiento; por lo
tanto, debe ser minuciosamente pensado, planificado y evaluado antes,
durante y después de su aplicación. Debe ser lo más ajustado posible a
A T EN C IÓ N Y MEMORIA 189
las necesidades y*£aracterísticas del paciente: edad, personalidad, nivel
socioeconómico, desarrollo intelectual, posibilidad de traslado, etcétera.
Antes de comenzar el tratamiento
Si no se cuenta con mediciones estandarizadas (como una evalua­
ción neuropsicológica), se debe establecer, mediante algunas tareas,
una línea de base en las diferentes áreas: atención selectiva, sostenida,
alternante, dividida; control inhibitorio; amplitud atencional, etcéte­
ra. Se establece una línea de base cuando el niño logra un 90% de
eficacia en tres tareas consecutivas dentro de un dominio atencional.
También se debe establecer una línea de base de su rendimien­
to cotidiano con padres, maestros, etc., para explorar después si el
entrenamiento se ha generalizado a los entornos naturales.
Finalmente, se deberá acondicionar el ámbito en el que se desa­
rrollará la programación de la siguiente manera:
• Los materiales:
- Deben estar siempre preparados de antemano (además de las
fichas de registro, el cronómetro, los lápices y papeles, etcétera).
- Deben ser lo más atractivos posible para el niño de acuerdo
con su edad.
- Deben ser funcionales al programa que se va a realizar y al
objetivo terapéutico.
• El ambiente:
- Debe ser confortable y cómodo para paciente y terapeuta.
- Se deben poder controlar los distractores de acuerdo con el
objetivo.
Durante el entrenamiento
Existen programas de entrenamiento ya estructurados, como el
“Pay attention!”, de Kerns, que ha sido bastante utilizado a nivel
mundial; o bien se pueden utilizar programas individuales armados
por otro o crearlos uno mismo. Algunos ejemplos de programas se
encuentran en las fichas de trabajo al final del capítulo.
A la hora de elegir con cuál trabajar o de crear un nuevo progra­
ma, se debería aspirar a controlar las siguientes variables:
 190 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
• tipo de atención que se está trabajando (selectiva, sostenida,
alternante, dividida);
• input o entrada de la información (si el niño deberá atender a
estímulos visuales, auditivos o ambos);
• velocidad de presentación de los estímulos (1 por segundo, 1
cada 3 segundos, etcétera);
• presencia o no de distractores (por ejemplo, poner música de
fondo mientras se realiza la tarea);
• grado de interferencia del distractor (no es lo mismo la música
ambiental que las canciones del grupo favorito del niño), y
• complejidad de la tarea (por ejemplo, con mayor carga de
memoria de trabajo).
Se debe trabajar un componente por vez, siguiendo el modelo
jerárquico, y pasar al siguiente luego de tres sesiones consecutivas
de rendimiento mayor de 90%. La frecuencia ideal es de 40 minu­
tos por día por lo menos tres veces por semana, pero esto puede
ajustarse de acuerdo con las características del tratamiento y del
paciente.
Además, se debe registrar y evaluar el rendimiento:
• Cuantitativamente: se consigna el número de errores de omi­
sión (el niño omitió un estímulo frente al cual debía reaccionar)
y de comisión (el niño reaccionó ante un estímulo frente al cual
no debía hacerlo), la velocidad, el número de claves y ayudas
necesarias para completar la tarea, etc. (usar planillas).
• Cualitativamente: se refleja el estado interno del niño (enojado,
cansado), los factores externos (interrupciones), los patrones de
error (hacia el final), etcétera.
Los programas de entrenamiento organizan al niño y entrenan
su atención, pero muchas veces es su conducta lo que más entorpe­
ce su desempeño. Además, a los niños del espectro autista les cuesta
seguir el entrenamiento si no tiene un fin definido para ellos. Por
este motivo se recomienda complementar con sistemas de refuer­
zo que han demostrado aumentar la eficacia de los programas de
intervención en atención.
A T EN C IÓ N Y MEMORIA 191
-;$r Después del entrenamiento
Luego del entrenamiento se deberá:
• registrar y analizar los datos obtenidos;
• complementar con psicoeducación en los ámbitos naturales;
• tratar de generalizar lo aprendido a tareas cotidianas;
• reevaluar cón escalas y tests, y
• decidir si es necesario repetir o no el entrenamiento.
Finalmente deberían medirse los efectos del entrenamiento,
cosa que puede hacerse en varios niveles:
• cambios en el rendimiento de las tareas de entrenamiento;
• cambios en el rendimiento en tests psicoméfricos que miden
atención, y
• cambios en aspectos del funcionamiento diario dependientes de
la capacidad atencional.
¿Q U É ES LA M EM O RIA? D E F IN IC IÓ N Y C L A S IF IC A C IÓ N
Si bien muchos teóricos han tratado de definir la memoria, y
no todas las definiciones son enteramente coincidentes, desde un
punto de vista práctico podríamos decir que es la capacidad para
adquirir, almacenar y recuperar información.
Los primeros estudios sistemáticos, junto con el planteo de
que la memoria es una función independiente, se los debemos a
Ebbinghaus y sus listas de palabras, a fines del siglo XIX. Mucha
agua ha corrido bajo el puente y actualmente la memoria dejó de
ser un constructo único, pues se llegó a comprender que existen
diversos tipos de memoria que cumplen distintas funciones y que se
asientan en diferentes zonas cerebrales.
Una forma de clasificar la memoria es de acuerdo con el tiem­
po de almacenamiento y la posibilidad de recuperación. Según este
criterio, se la clasifica en m emoria de corto plazo (MCP) y de largo
plazo (MLP), tal como se resume en el cuadro 5.2.
 192 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Cuadro 5.2.
Redes de memoria
La MCP alude al recuerdo de eventos sucedidos en un pasado
muy reciente, y la demora máxima para recuperar esa información
es de segundos o minutos (de acuerdo con el paradigma de estu­
dio y el marco teórico, va desde pocos segundos hasta 30 minu­
tos). Tiene capacidad limitada (se postulan 7±2 unidades de infor­
mación) y a su vez podría ser pasiva (el individuo solo retiene por
pocos segundos la información ligada a memorias sensoriales ecoica
o auditiva e icónica o visual) o activa (el individuo realiza un proce­
samiento que le permite reactivar y/o transformar la información),
clásicamente la memoria de trabajo (MT) (Baddeley y Hitch, 1974;
véase también el cuadro 5.2).
La MLP comprende los conocimientos y los recuerdos que se
almacenan a lo largo del tiempo y permite su evocación incluso
años después de ocurridos. Según el modelo de Tulving, la MLP
se divide en memoria semántica, que es la memoria de los conceptos
(por ejemplo, qué es un perro) y la memoria episódica o autobiográfica,
ligada a la experiencia personal del individuo (por ejemplo, quién
fue Sultán, nuestro perro de la infancia). Debe tenerse en cuen­
ta que, dado que la codificación de la información ocurre en un
momento y un espacio específicos para el individuo, la información
semántica debe haber tenido antes un componente episódico.
Otra forma de clasificar la memoria es de acuerdo con la forma
de codificación y evocación. Si tanto la codificación como la evoca-
A T EN C IÓ N Y M EM ORIA 193
ción son inconscientes y automáticas (por ejemplo, andar en bici­
cleta), la memoria es implícita o procedural; si, por el contrario,
la codificación y la evocación se realizan de manera consciente y
manifiesta, la memoria es declarativa o explícita..
Cabe observar que, desde el punto de vista neurofisiológico,
aprendizaje y memoria son lo mismo. Si algo se aprendió es porque
está en la memoria. No obstante, desde otras perspectivas se suele
Hgar el concepto de aprendizaje a la adquisición de información.
Por otro lado, a la capacidad de generar nuevas memorias se la
llama memoria anterógrada y a la de evocar las memorias ya consti­
tuidas se la denomina memoria retrógrada. Nótese que el punto que
las divide se corre junto con el presente del individuo, y lo que en
un momento es memoria anterógrada pasa luego a formar parte de
la retrógrada.
Otro criterio de clasificación es la naturaleza del material que se
va a tratar. Según esto, la memoria ha sido dividida en verbal (ligada
al hemisferio izquierdo) y visual (relacionada al hemisferio derecho).
En los últimos tiempos se postularon memorias asociadas a las fun­
ciones ejecutivas. La memoria prospectiva, que nos permite activar un
recuerdo para ejecutar una acción precisa en un momento determina­
do (como acordarse de concurrir a la cita con el dentista); la memoria
de la fuente (una forma muy específica de memoria episódica), que nos
permite recordar el contexto espacio-temporal en el que estuvimos
expuestos a un estímulo, y la metamemoria, que sería el conocimiento
del propio individuo de aquello que tiene o no en su memoria.
A su vez, el aprendizaje se puede clasificar en:
Cuadro 5.3.
Tipos de aprendizaje
El aprendizaje se puede dividir en:
a) aprendizaje asociativo;
• condicionamiento clásico;
• condicionamiento operante;
b) aprendizaje de procedimientos;
c) aprendizaje no asociativo;
• habituación;
• sensibilización;
• prímming, e
• imitación.
 194 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
¿C U Á LES S O N LAS BA SES N E U R O B IO L Ó G IC A S
D E .LA M EM O RIA ?
Bases neuroanatómicas y neurofisiológicas
¿Qué es lo que hace que una experiencia se constituya en un
recuerdo?
De modo muy sucinto: lo que hace que la información proce­
sada pase a ser un recuerdo (es decir, almacenarse en la MLP) son
los cambios en las sinapsis (espacio de interacción entre dos neuro­
nas). Mediante cambios en la expresión génica (ya sea de expresión
o inhibición) se sintetizan nuevas proteínas (a nivel pre y postsi-
náptico). En las sinapsis hebbianas, mecanismo de LTP Qong term
potentiation [potenciación de larga duración]), los cambios son pre y
postsinápticos, y en las no hebbianas, los cambios se dan solo en la
presinapsis (Kandel y cois., 2000). De este modo, la sinapsis queda
modificada de un modo permanente, lo cual constituye un aprendi­
zaje o memoria.
A nivel neuroquímico, distintos neurotransmisores y neuromo-
duladores (como las hormonas, las sustancias exógenas, etc.) pue­
den facilitar o impedir estos eventos.
¿Dónde queda almacenada la información?
El almacenamiento en las diferentes memorias responde más a
circuitos que a zonas aisladas; no obstante, hay estructuras que son
críticas para el establecimiento de cada tipo de memoria. Esto ha
sido comprobado a nivel celular, químico, anatómico y funcional
a lo largo de muchos años de investigación en animales y huma­
nos (como en el caso del emblemático paciente ELM), utilizan­
do muchos paradigmas de estudio. Actualmente (y simplificando
muchísimo) se podría decir que: 5 el cuadro 5.4).
• Las MCP sensoriales estarían ubicadas en las mismas corte­
zas que procesan cada información sensorial (por ejemplo, la
memoria icónica en la corteza occipital).
* La MT se ubicaría predominantemente en la región prefrontal
dorsolateral.
A TEN C IÓ N Y MEMORIA 195
• La memoria Aclarativa necesitaría de manera crítica del proce­
samiento del hipocampo y la corteza entorrinal (lóbulo tempo­
ral medial), a lo que se suman otras estructuras (cuerpos mami­
lares, hipotálamo, amígdala, etc.), para la constitución de los
recuerdos. Luego, la memoria semántica se almacena de manera
distribuida por amplias zonas corticales y la memoria episódica,
en las áreas de asociación prefrontal.
• La memoria implícita se sirve de zonas de la corteza, pero tam­
bién de núcleos subcorticales (ganglios de la base, amígdala), el
cerebelo y vías reflejas.
• Las memorias prospectiva, de la fuente y la metamemoria se
asentarían en los lóbulos preffontales.
Estrategias de codificación, almacenamiento y evocación
En el proceso de generación de un recuerdo, hay varias etapas
de procesamiento.
• Adquisición: es la conducta funcional que puede ser observada
o medida.
• Codificación: es el primer paso. Es el proceso por el cual el sis­
tema cognitivo construye representaciones del material en la
memoria. Se supone que ocurre por presentaciones sucesivas del
material, y esto puede observarse en la curva de aprendizaje.
• Consolidación: consiste en el mantenimiento, elaboración y
almacenamiento de nueva información en la MLP, luego de la
codificación. Los problemas de consolidación se exploran com­
parando el rendimiento inmediato con el diferido. Se evidencian
problemas de consolidación cuando hay un rápido olvido, pobre
evocación y reconocimiento diferidos.
• Evocación y reconocimiento: de acuerdo con el tipo de aprendi­
zaje, el recuerdo puede ser evocado de diferentes formas (véase
196 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
Cuadro 5.4.
Mecanismos de evocación de los recuerdos
Tipos de evocación o recuerdo:
A ) Explícita o declarativa.
1 Recuperación:
- serial;
- libre;
- con claves.
2 Reconocimiento:
- por opción múltiple;
- por decisión forzada;
B) Implícita o procedural (priming).
Las diferencias entre recuerdo libre -y reconocimiento sir­
ven para la interpretación de los déficits mnésicos; el déficit en
el reconocimiento es el mejor indicador de los deterioros de la
memoria.
¿C Ó M O SE D E S A R R O L L A L A M E M O R IA EN LO S N IÑ O S?
Desde el nacimiento, el bebé desarrolla habilidades sensoriales
y motoras que van constituyendo una memoria implícita. Luego
aprende muy tempranamente a reconocer a las personas significati­
vas y los objetos de su ambiente. Esto implica codificación y alma­
cenamiento de la información, pero se pondrá de manifiesto como
reconocimiento ya que hasta la adquisición de la simbolización y el
lenguaje el niño no es capaz de evocar esta información.
No obstante, algunas investigaciones han evidenciado que el
desarrollo de las capacidades simbólicas comienza alrededor de
los 6 meses (Moscovitch, 1984), mucho antes de lo propuesto por
Piaget. ' y a los 4 años ya pueden estructurar un relato intencionalmente. A
Con respecto a la MT, Gathercole (1998) analiza el desarrollo
de todos sus componentes. El sistema fonológico se presenta en el
niño de 2 a 3 años por medio de las unidades de almacenamiento,
pero no será sino hasta los 6 ó 7 años cuando descubra la estra­
tegia de repetición a través del bucle articulatorio. El cerebro no
puede conservar intacta la información en la unidad de almacena­
miento por más de unos segundos, a menos que sea reactivada por
A TEN C IÓ N Y MEMORIA 197
repetición subvo^al. Este rápido desvanecimiento de la información
auditiva explica por qué lo niños más pequeños (a los 3 años) son
más sensibles a los efectos de similaridad fonológica (como “taza”,
“casa”, “masa”) y de longitud (a igual familiaridad, recuerdan mejor
las palabras más cortas). Sin embargo, si las mismas palabras simi­
lares fonológicamente o largas (polisilábicas) son representadas por
dibujos, el efecto se pierde. Esto muestra que en este caso el niño
recurre a su agenda visoespacial (que se desarrolla antes) para la
codificación.
En contrapartida, si las imágenes muestran objetos similares
perceptualmente (por ejemplo, un peine y una llave) les costará más
memorizarlos que si son diferentes (una banana y un paraguas).
A partir de los 7 años, si el material lo permite, se pone en
marcha una doble codificación (a través del bucle fonológico y la
agenda visoespacial), lo que aumenta la eficacil de la memoria.
Además, la maduración de las funciones prefrontales de autorre­
gulación a partir de la preadolescencia permite una administra­
ción máxima de los recursos cognitivos a través del sistema ejecu­
tivo central, lo que determina las mejores estrategias de codifica­
ción para cada material.
Con respecto al desarrollo de la MLP, si tomamos la memo­
ria semántica, Gathercole afirma que el conocimiento de palabras
genera una suerte de realimentación en los mecanismos de almace­
namiento y activación de la memoria. Esto se evidencia en la difi­
cultad que tienen los niños para recordar no palabras (o palabras
desconocidas) dentro de una lista de palabras conocidas. No obs­
tante, cuanto más parecidas sean estas no palabras a las ya conoci­
das, más fácil será para el niño recordarlas (efecto de familiaridad
léxica).
Respecto a la memoria episódica (autobiográfica), se comprue­
ba que los niños a los 13 ó 14 meses pueden conservar recuerdos
de experiencias vividas unas semanas antes (Bauer y cois., 1995). A
los 36 meses pueden evocar experiencias ocurridas 6 meses antes,
partir de allí, se van refinando las estrategias, tanto de codificación
(almacenamiento) como de evocación (recuperación).
Un párrafo aparte merece la “amnesia infantil”, esto es, la pér­
dida de los recuerdos anteriores a los 3 años (recuerdos que en su
momento podían ser evocados). Hoy se sabe (Bauer, 1997) que
esto es fisiológico y producto de diferentes factores (véase el cua­
dro 5.5).
 198 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Cuadro 5.5.
Factores condicionantes de la maduración
de la memoria responsables de la “amnesia infantil”
• Factores neuromadurativos, como el grado de desarrollo del hipocampo.
• Factores lingüísticos: no es posible reconstruir eventos no verbales (en ese
momento) de manera narrativa, por falta de desarrollo del nivel de discurso.
• Factores cognitivos: en esa etapa de ía vida, ia memoria está puesta al servicio
de la comprensión y el conocimiento (sistematización de la información y no
diferenciación de un hecho).
• Factores sociales referidos al contexto de recuperación: volver al mismo lugar
puede favorecer el recuerdo.
Un campo de interés particular es el concerniente al rol de la
memoria en los aprendizajes escolares. Mazeau (1997) identifi­
ca algunos paradigmas que deberían conocer tanto el que enseña
como el que estudia (véase el cuadro 5.6).
Cuadro 5.6.
Factores que facilitan la memorización en el aprendizaje escolar
• La retención es proporcional a la pertinencia y a la profundidad de tratamiento,
a la estrategia de codificación (fonológica y/o semántica) y a los esfuerzos cogni­
tivos realizados.
• Las repeticiones son fundamentales y requieren de un cierto intervalo óptimo
entre cada una para ser eficaces.
• El carácter novedoso, original o anecdótico de una información aporta un ele­
mento de contraste que facilita la codificación y la focalización de la atención.
• La situación espacio-temporal y afectiva, el contexto en el que se da esa infor­
mación, introduce un elemento de aprendizaje implícito que refuerza el apren­
dizaje intencional.
• El reconocimiento es menos exigente cognitivamente que la evocación, lo cual
debe tenerse en cuenta a la hora de seleccionar la herramienta de evaluación
(por ejemplo, preguntas para desarrollar o de opción múltiple).
¿C Ó M O ES LA M E M O R IA EN EL A U T ISM O ?
Dentro del TEA hay un grupo con funcionamiento cognitivo
normal o bajo que presenta lenguaje; y otro grupo que no presenta
A TEN C IÓ N Y MEMORIA 199
lenguaje y que ppede tener muy bajo rendimiento cognitivo o bien
una inteligencia no verbal normal. Casi ninguno de los estudios
sobre TEA y memoria contempla al grupo sin lenguaje.
A su vez, si se compara entre autismo de alto rendimiento (sín­
drome de Asperger) y autismo de bajo rendimiento (trastorno
autista -TA -), la enorme mayoría de las investigaciones está refe­
rida al primero.
Memoria de corto plazo
En estudios anteriores a 1990 es común encontrar resultados
tendientes a considerar que la MCP (medida con span de dígitos) es
mejor en los niños con TEA que en niños control. (Luego de ajustes
metodológicos realizados en los últimos años, los resultados mues­
tran rendimientos solo normales (Boucher y Mayes, 2011). Debe
tenerse en cuenta que, aun así, es un resultado que suele estar por
encima del propio rendimiento en otras tareas verbales.
En general, los niños del espectro con alto nivel de rendimien­
to no tienen dificultades en tareas de MCP verbal (incluyendo la
MT). En tareas de M T visual hay más controversia, pero aparen­
temente la diferencia estaría en que los sujetos normotípicos ten­
derían a codificar la información visual más por su significado y los
sujetos del espectro lo harían basándose más en aspectos percepti­
vos del material.
En los niños de bajo funcionamiento, la MCP verbal está condi­
cionada por su nivel de lenguaje para la mayoría de las tareas.
Memoria implícita (memoria de procedimientos)
En los niños con autismo de alto funcionamiento (síndrome
de Asperger) la mayoría de los estudios concluyen que gran parte
de las formas de memoria implícita, aunque no todas, estarían
intactas. Esto es así para la formación de categorías de modo
implícito, para el aprendizaje implícito de contexto espacial o de
secuencias temporales y para el aprendizaje por condicionamien­
to clásico. La única evidencia a favor de dificultades de aprendi­
zaje implícito proviene de un estudio de condicionamiento por
miedo (Gaigg y Bowler, 2007) en el que, a diferencia de lo que
200 MANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
sucede en el condicionamiento clásico, el circuito implicado esta­
ría relacionado con la amígdala, que es una estructura fundamen­
tal en el procesamiento de emociones.
En otros casos se trató de relacionar la capacidad de aprendizaje
implícito con la torpeza motriz propia del autismo de alto funcio­
namiento (síndrome de Asperger), lo cual fue desestimado, ya que
otras variables, como el tono muscular (Rapin, 1996), alteraciones
propioceptivas y específicamente la comorbilidad con dispraxia
(Mostofsky y cois., 2006), resultaron ser más determinantes.
En el caso de los niños con TEA, la evidencia sostiene que no
solo tienen adecuados procesos de aprendizaje y memoria implícita,
sino que en ocasiones muestran habilidades altas en este sentido,
incluso excepcionales (como sucede en los savants, que aprenden
a tocar un instrumento o a calcular de este modo). Muchas de las
habilidades y rutinas que los niños de bajo funcionamiento adquie­
ren espontáneamente se dan a través de este tipo de aprendizaje.
Además, la mayoría de los programas de tratamiento que resultan
eficaces también apelan a este tipo de aprendizaje.
Memoria declarativa
En este caso hay estudios a favor y en contra del compromiso de
la memoria declarativa, tanto en los niños de mayor rendimiento
como en los de menor rendimiento dentro del espectro.
En los niños de alto rendimiento estarían intactos los proce­
sos de codificación del material (por ejemplo, aprendizaje de listas
de palabras o de dibujos), solo que, con respecto a los controles,
que tienden a tener una codificación por agrupación semántica y/o
efecto de premacía, en los niños del espectro la codificación tien­
de a ser idiosincrásica, es decir, según la cultura propia de cada
individuo. Además, la codificación suele estar basada en aspectos
más físicos del estímulo, incluso con material verbal (por ejemplo,
aspectos fonológicos de la palabra). Esto explida que suelan recono­
cer caminos o edificios mucho mejor.
El recuerdo libre suele ser similar a los normotípieos, pero lo
niños con autismo de alto funcionamiento (síndrome de Asperger)
suelen tener mejores resultados en las pruebas de reconocimiento y
detección de falsos positivos, lo cual no ocurre en los niños de bajo
rendimiento dentro del espectro.
A TEN CIÓ N Y MEMORIA 201
Por otro lad^ los niños del espectro (sobre todo los de alto fun­
cionamiento) tienen muy buenas habilidades para codificar infor­
mación fáctica y objetiva, como lo demuestra su vasto conocimien­
to sobre sus temas de interés o el buen rendimiento en el subtest de
información en la escala de Weschler. Sin embargo, tienen mayo­
res dificultades para codificar y evocar información episódica, para
recordar las caras y para recordar información que tenga connota­
ciones sociales y/o que los involucre a ellos u otras personas (Bou-
cher y Mayes, 2011).
¿C Ó M O SE P U E D E IN T ER V EN IR S O B R E LA M EM ORIA?
Las intervenciones para la memoria en niños se pueden divi­
dir en dos grandes grupos: por un lado, las estrategias dedicadas a
mejorar el aprendizaje y, por otro, las intervenciones dirigidas a la
adaptación del ambiente.
En el cuadro 5.7 se indican algunos ejemplos de estrategias que
pueden ser útiles en niños del espectro aurista.
Cuadro 5.7.
Técnicas para mantener y aumentar la memoria
• Usar lenguaje que resulte familiar al niño.
• Cuando se den instrucciones verbales, dejar a la vista un recordatorio de las
palabras o ideas clave.
• D ar una instrucción por vez hasta que el niño pueda recordar dos, y luego dar
de a dos instrucciones hasta que pueda recordar tres.
•* Proveer oportunidades de que el niño visualice la información (por ejemplo,
escribir la agenda todos los días antes de empezar; usar cronogramas, etc.).
• Presentar los conceptos de modo concreto. Usar ejemplos de la vida cotidiana,
que, al tener más significado y relevancia, son más fáciles de aprenden Resulta
más sencillo retener información en contextos familiares o en aquellos en los
■que la habilidad debe ser utilizada.
• Usar claves para ayudar al niño a codificar y evocar la información.
• Evaluar el aprendizaje de modo frecuente y en unidades de poca información
por vez.
• Incorporar'ayudam em orias’' en todas las actividades de aprendizaje:
- Estimular al niño a hacer listas o dibujos recordatorios regularmente.
- Realizar revisiones regularmente sobre procedimientos o conceptos (por
ejemplo, comenzar cada día recordando lo aprendido el día anterior o
continúa
----- >-
 202 M ANUAL DÉ IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... A TEN C IÓ N Y M EM ORIA 203

Cuadro 5.7. (cont.) Cuadro 5.8.

Aspectos de la memoria en la confección, del PEI
repasando los pasos que se deben seguir para realizar determinada activi­
dad; recién después introducir la información novedosa, y recordar lo nuevo • ¿Cuál es el momento evolutivo en el que se halla la memoria de ese niño?
antes de terminar). • ¿Cuál es la interrelación entre esa memoria que está en algún punto del desarro­
- Enseñar al niño a hacer listas y tom ar notas en agendas o calendarios. llo y las otras habilidades cognitivas que se están desarrollando en ese momento
- O frecer reglas mnemotécnicas cuando se presenta la información (p o r (lenguaje, atención, funciones ejecutivas)?
ejemplo, SUM A: Saber cuántos hay, Usar los dedos para ponerlos, Me fijo • ¿Cuál es el grado de conciencia que tiene el niño sobre su déficit y qué grado de
cuántos quedaron, Ahora tengo el resultado), disfunción le genera ese déficit?
- Usar estrategias de tratam iento de la información, como repetición, agol­ • ¿Cuál es el ambiente psicosocial en el que se va a desarrollar el programa?
pamiento, asociación, etcétera.
- Utilizar rimas, versos, canciones, coreografías o movimientos mientras se
aprende. La música y los movimientos durante el aprendizaje favorecen y
agilizan la codificación, a la vez que actúan como claves para la evocación.
En lo posible, el programa debería además basarse en algún modelo
• Proveer claves multisensoriales para hacer que la información y las habilidades
de memoria que lo sustente (Rankin y Hood, 2005). Un ejemplo:
sean más fáciles de aprender y recordar:
- Proveer claves visuales, como códigos de colon fotografías, dibujos, carteleras • ¿Cuál es el déficit? MT, bucle fonológico.
o videos. • ¿Qué áreas afecta? El habla y la lectoescritura.
- Hacer que el aprendizaje sea experiencial. Permitir al niño practican probar y • ¿Q uéestrategia de intervención voy a seleccionar? Ejercicios de con­
representar aquello que se le quiere enseñar ciencia fonológica.
- Usar claves auditivas y cinestésicas en combinación.
- Enseñar la matemática utilizando material concreto (por ejemplo, dedos, blo­ Otro ejemplo:
ques, fósforos).
- Enseñar la lectura con la máxima cantidad de asociaciones posibles (por ejem­
• ¿ Cuál es el déficit? Memoria semántica.
plo, decir el nombre de la letra, pronunciar cómo suena, decir una palabra que
• ¿Q uéáreas afecta? Aprendizaje de las lecciones escolares.
empieza con esa letra, mostrar un dibujo que represente la palabra y la letra,
trazar el grafema de la letra en el aire, en un cajón con arena, etcétera).
• ¿Q ué estrategia de intervención voy a seleccionar? Uso de reglas
• Proveer de una organización clara para hacer más fácil el recuerdo de los mate­ mnemotécnicas.
riales necesarios:
- Asistir al niño en la organización diaria y semanal de su escritorio, área de
trabajo, juego, etc., de modo de tener un tiempo específico para que las
cosas estén en su lugar al comenzar las actividades.
- Emplear rótulos, etiquetas, separadores de colores, adhesivos con nombres
y todo tipo de ayuda que sirva para categorizar; sistematizar y organizar la
información.
- Usar cintas, cordones o cadenitas para asegurar gomas, llaves, etc.
- Utilizar tarjetas de información (tablas, alfabeto, fórmulas, etc.) plastificadas y
de fácil acceso.

A su vez, a la hora de pensar en un programa específico para un

niño determinado -programa educativo individualizado (PEI)- hay
que tener en cuenta algunos aspectos, que se resumen en el cuadro
5.8 (Wright y Limond, 2004).
204 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO... A T EN C IÓ N Y MEMORIA 205

FIGHAS D E T R A B A JO _ Ficha 5.2.

Nombre del programa: Atención selectiva visual
Lucila Vidal
Área: atención
Ficha 5.1. Objetivo: estimular el desarrollo de la atención selectiva
Nombre del programa: Atención sostenida visual y auditiva Nivel: intermedio

Materiales: láminas con objetos para seleccionar

Área: atención Sistema de registro: planilla con número de ítems
Objetivo: mantener atención en tiempos crecientes en estímulos visuales y auditivos correctos, erróneos, errores de omisión, de
Nivel: inicial comisión y cantidad de reorientaciones que el
Materiales: hojas y lápiz, juego de pesca. niño requirió.
Procedimiento: "Buscá en la lámina" y "tachá” o
Sistema de registro: planilla con número de ítems
correctos, erróneos, errores de omisión, de comisión
y cantidad de reorientaciones que el niño requirió.
n o n “encerrá en un círculo” o "colorea” .
Progresión: agregar cantidad de objetos y tiempos
Procedimiento: describir la consigna al inicio de la acti­ crecientes cuando el niño logró el 80% correc­
vidad: “ Mirá” . to en 2 días consecutivos. Si la lámina dura más
Progresión: agregar dificultades .o distractores y redu­ de 1 minuto por año de edad mental, se puede
cir el tiempo para contestar cuando el niño logró el considerar que se trabaja también atención sos­
80% correcto en 2 días consecutivos. tenida.
Prerrequisitos: atención en el aula, tarea independiente. Prerrequisitos: atención en el aula, tarea indepen­
diente.
ítem In ic io A d q u ir i d o
It e m s In ic io A d q u ir i d o
Seguir el señalamiento de objetos
o luces, con tiempos crecientes. Buscar en la lámina obje­
tos rojos.
Seguir móviles frente a sus ojos.
Tachar objetos que ten­
Seguir objetos que se mueven y gan ruedas.
desaparecen debajo de recipientes
o frente a sus ojos con-la mirada Encerrar palabras de 2
para adivinar dónde quedaron. silabas.

Hacer una cruz en cada

estrella.

Sopa de letras: para aten­

ción selectiva.

Recorrer laberintos de
letras y unirlas con color
en orden alfabético.

Encontrar en cada fila el

animal que se repite, con­
tarlos y escribir al final.

Hacer una marca en el

oso que esté seguido de
un mono.
206 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO.. A TEN C IÓ N Y MEMORIA 207

Ficha 5.3. ^ Ficha 5.4.

Nombre del programa: Atención selectiva Nombre del programa: Atención selectiva

Area: atención Área: atención

Objetivo: estimular la atención visual Objetivo: estimular la atención visual
Nivel: intermedio Nivel: intermedio

Materiales: láminas con objetos repetitivos Materiales: láminas con objetos de la misma
Qg g s a a B ti?
para seleccionan unir puntos. categoría mezclados con otros de distintas H â !S ia & ® â A û â ^ i# Ê Û
Sistema de registro: planilla con número de 6 * ® P S :fË !8
categorías.
□ m & as s © a s>'u a ±¡ i» ★ m ¥ i
ítems correctos, erróneos, errores de omisión, Sistema de registro: planilla con número de
de comisión y cantidad de reorientaciones ítems correctos, erróneos, errores de omi­ R - í á&0 « a ® O $ ** « » ! * « • +■
if tè fé -H ÎS C
que el niño requirió. sión, de comisión y cantidad de reorienta­ # * 0 0 * 1
Procedimiento: describir la consigna al inicio de ciones que el niño requirió. e s a p p ia # * * *
la actividad: “ U ní los puntos” . Procedimiento: describir la consigna al inicio
Progresión: agregar dificultades o distractores de la actividad: “ Buscá los objetos que sirven
y reducir el tiempo para contestar cuando el para...” .
niño logró el 80% correcto en 2 días conse­ Progresión: agregar dificultades o distractores
cutivos. y reducir el tiempo para contestar cuando
Prerrequisitos: atención en el aula, tarea inde­ el niño logró el 80% correcto en 2 días con­
pendiente. secutivos.
Prerrequisitos: atención en el aula, tarea inde­
ítem Inicio Adquirido
pendiente.
Unir los puntos que forman
Item Inicio Adquirido
el pez.
Seleccionar objetos
Unir los puntos con núme­
usados para la secuen­
ros en orden creciente.
cia de aseo intercalados
con otros objetos de
distinta categoría.

Seleccionar utensilios
de cocina.

Encerrar con un círculo

los pantalones en una
lámina de prendas de
vestir

Lámina con animales

domésticos.
208 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... A T EN C IÓ N Y M EM ORIA 209

Ficha 5.5. çr Ficha 5.6.

Nombre del programa: Atención dividida 1 Nombre del programa: Atención dividida 2
Área: atención Área: atención
Objetivo: estimular el desarrollo del switch atencional Objetivo: estimular el desarrollo del switch atencional
Nivel: avanzado Nivel: avanzado

Materia/es; juegos con secuencias de movimiento. Materiales: hojas y lápiz, juegos de palabras.
/. 7 ,L _ s _ J
Sistema de registro: planilla con número de ítems correc­ Sistema de registro: planilla con número de ítems
tos, erróneos, errores de omisión, de comisión y canti­ . / fa
correctos, erróneos, errores de omisión, de comi­
dad de reorientaciones que el niño requirió. sión y cantidad de reorientaciones que el niño LVGAT I>FuC ; flf
Procedimiento: describir la consigna (depende del juego) requirió. . 1
m
al inicio de la actividad. Por ejemplo. “ Saltá con un pie al Procedimiento: describir la consigna al inicio de la
número que sigue” . actividad. Por ejemplo, "D e cí las vocales de las
Progresión: agregar dificultades o distractores y reducir el palabras” .
tiempo para la respuesta cuando el niño logró el 80% Progresión: agregar dificultades o distractores y
correcto en 2 días consecutivos. reducir tiem po para contestar cuando el niño $
Prerrequisitos: atención en el aula, tarea independiente. U \ logró el 80% correcto en 2 días consecutivos.
Prerrequisitos: atención en el aula, tarea indepen­
It e m In ic io A d q u ir i d o
diente.
Seguir una serie de números en
It e m Inicio Adquirido
forma ascendente mientras se
camina (rayuela). D ecir 2 palabras y seleccio­
nar sin ayuda cuántas vocales -
Decir el abecedario mientras se
se dijeron. Por ejemplo,
salta.
“ pato", “ oso” .
Decir colores mientras se corre.
Decir 3 animales; el niño
Saltar hacia delante y atrás mientras debe ordenarlos mental­
se dice una tabla de multiplicar mente de mayor a menor
cantidad de sílabas.
D ar pasos y palmas al mismo tiem­
po. D ecir 3 transportes: debe
ordenarlos de menor a
D ar un paso y 2 palmadas.
mayor tamaño.
Seguir series con movimientos cor­
Subrayar en un texto ani­
porales: dar 2 saltos y 2 aplausos;
males con un color y verbos
continuar 4 veces.
con otro color

En una sopa de letras ence­

rrar con un círculo los uten­
silios y con un recuadro las
comidas.
210 M A N UAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Ficha 5.7.
Nombre del programa: Atención alternante 1
Área: atención
Objetivo: estimular el desarrollo de la alternancia del foco atencional
Nivel: avanzado
Materiales: juegos de cartas por categorías.
Sistema de registro: planilla con número de ítems
correctos, erróneos, errores de omisión, de comisión y
cantidad de reorientaciones que el niño requirió.
Procedimiento: describir la consigna al inicio del juego
de cartas según se indica en cada ítem.
Progresión: agregar dificultades o distractores y reducir
el tiempo para contestar cuando el niño logró el 80%
correcto en 2 días consecutivos.
Prerrequisitos: atención en el aula, tarea independiente.
It e m In ic io
Levantar la mano cuando apa­
rece una carta de dinosaurio;
cuando se le dice “ Cam bio” ,
levantar la mano solo si apare­
ce una carta de sapo.
Cuando aparece una carta
roja, tocarla; cuando se le dice
“ Cambio”, solo tocar las azules.
Tachar las palabras que empie­
cen con a\ cuando se le dice
“ Cambio” , solo tachar las que
empiecen con e.
Aplaudir cuando aparece una
carta de corazón; cuando se le
dice "Cam bio”, aplaudir solo si
aparece una carta de trébol.
A TEN C IÓ N Y MEMORIA 211
Ficha 5.8.
Nombre del programa: Atención alternante 2
Área: atención
Objetivo: estimular el desarrollo de la alternancia del foco atencional
Nivel: avanzado
Materiales: juegos de cartas, fichas de colores, sopas de
A IM u
letras.
Sistema de registro: planilla con número de ítems correc­
tos, erróneos, errores de omisión, de comisión y canti­
© © © © ©
© © © © ©
dad de reorientaciones que el niño requirió. © © © © ©
Procedimiento: describir la consigna a! inicio del juego © © © © ©
Progresión: agregar dificultades o distractores y reducir
el tiem po para contestar cuando el niño logró el 80% © © © © ©
correcto en 2 días consecutivos.
Prerrequisitos: atención en el aula, tarea independiente.
A d q u ir i d o
It e m In ic io A d q u ir i d o
Sopas de letras: encerrar con un
círcqlo las palabras que comiencen
con vocal; cuando se dice “ Cam­
bio” , encerrar solo las palabras que
empiecen con consonante.
Tachar las palabras que empiecen
con a; cuando se dice "Cam bio” ,
solo tachar las que empiecen con e.
Lista de símbolos: tachar con resal­
tador todos los contentos; cuando
se dice "Cam bio” , tachar los tristes.
212 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
T A T EN C IO N Y MEMORIA 213

Ficha 5.9. -*r Ficha 5.10.

Nombre del programa: Atención selectiva Nombre del programa: Atención alternante 3
Área: atención Área: atención
Objetivo: estimular el desarrollo de la atención selectiva Objetivo: estimular el desarrollo de la alternancia del foco atencional
Nivel: intermedio Nivel: avanzado
Materiales: láminas con dibujos para hallar las Materiales: láminas con'palabras u objetos que se repiten.
diferencias. Sistema de registro: planilla con número de ítems correctos, ala - cama - reloj
Sistema de registro: planilla con número de ítems * • * * * * erróneos, errores de omisión, de comisión y cantidad de ríe - oca - pez
correctos, erróneos, errores de omisión, de reorientaciones que el niño requirió. esa - oso - pato
comisión y cantidad de reorientaciones que el * Procedimiento: describir la consigna al inicio de la actividad: león - risa - ata
niño requirió. "Tachá” ,'Tocá” ,“ Encerrá con un círculo” . pan - ola - sube
Procedimiento: describir la consigna al inicio de la Progresión: agregar dificultades o distractores y reducir aro - rojo - onda
actividad: “ Encontrá las X diferencias” . el tiem po para contestar cuando el niño logró el 80% oro - azul - veo
Progresión: agregar dificultades o distractores y correcto en 2 días consecutivos.
reducir el tiem po para contestar cuando el niño Prerrequisitos: atención en el aula, tarea independiente.
logró el 80% correcto en 2 consecutivos.
Prerrequisitos: atención en el aula, tarea indepen­ ít e m In ic io A d q u ir i d o

diente.
It e m
Encontrar las diferencias
respecto al modelo y ence­
rrarlas con un círculo.
Encontrar y tachar objetos
que comiencen con la
misma letra.
Tachar todos los números
iguales al modelo.
Tocar en la lámina los círculos rojos;
In ic io A d q u irid o cuando se dice “ Cambio” , solo tocar
los azules.
Tachar las palabras que em piecen
con o; cuando se dice “ Cambio” , solo
tachar las que empiecen con o.
Circular los dibujos de gatos; cuando
se dice "Cam bio” , solo circular los
perros.

Encontrar diferencias entre

dos dibujos similares.
214 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA T RA STO R N O S DEL DESARROLLÓ...
Ficha 5.11.
Nombre del programa: Control inhibitorio 1
Área: atención
Objetivo: estimular el desarrollo del control atencional inhibitorio
Nivel: avanzado
Materiales: hojas y lápiz, cartas, fichas.
Sistema de registro: planilla con número de
ítems correctos, erróneos, errores de omi­
sión, de comisión y cantidad de reorientacio­
nes que el niño requirió.
Procedimiento: describir la consigna al inicio
de la actividad como se indica en cada ítem.
Progresión: agregar dificultades o distractores
y reducir el tiempo para contestar cuando el
niño logró el 80% correcto en 2 días conse­
cutivos.
Prerrequisitos: atención en el aula, tarea inde­
pendiente.
It e m In ic io
Se le muestran al niño cartas
rojas y amarillas. A las amarillas,
debe responder levantando la
mano, y a las rojas, bajándola.
Se le presentan al niño pala­
bras escritas en varios colores;
debe decir el color inhibiendo
el nombre del objeto.
Se le muestran al niño cartas
de personajes. Debe decir
“José” si aparece Nemo, y
"N em o", si aparece José. La
actividad se realiza con dife­
rentes elementos; por ejemplo,
frutas, colores, animales.
Lectura: se determina una
palabra prohibida, es decir; que
el niño no debe mencionar
al leer un texto; debe poder
inhibir decirla (por ejemplo,
la palabra “ oso" en un texto
corto).
A T EN C IÓ N Y MEMORIA 215
■y Ficha 5.12.
Nombre del programa: Control inhibitorio 2
Área: atención
Objetivo: estimular el desarrollo del control atencional inhibitorio
Nivel: avanzado
ahíil verde am arillo Materiales: hojas y lápiz, cartas, fichas.
ROSA ROJO NARANJA Sistema de registro: planilla con número de ítems
¡i-j^Js.CS-SIlííP AZUL correctos, erróneos, errores de omisión, de comi­
ROJO AMARILLO VEROS
sión y cantidad de reorientaciones que el niño
requirió.
Procedimiento: describir la consigna al inicio de la
actividad según se señala en cada ítem.
Progresión: agregar dificultades o distractores y
reducir el tiempo para la respuesta cuando el
niño logró el 80% correcto en 2 días consecu­
tivos.
Prerrequisitos: atención en el aula, tarea indepen­
diente.
A d q u irid o It e m In ic io A d q u ir i d o
Juego del semáforo: cuando se
le dice "verde” , se pone música
y se baila; se detiene la música
cuando se dice “ Rojo” y se debe
parar de bailar
Canción: se determina una letra
o sílaba que el niño debe inhibir
(o solo tararear) cada vez que
aparezca en la canción.
Juego de la silla' los niños deben
correr alrededor de un círculo
con sillas mientras suena la música
y sentarse cuando se detiene
la música Se coloca una silla de
menos. El que no tiene silla sale
del juego. Se continúa sacando una
silla hasta que queda el ganador
 CAPÍTULO 6
FUNCIONES EJECUTIVAS;
iiiliÉ

■jgr

Alba Richaudeau

¿Q U É S O N LAS F U N C IO N E S EJECUTIVAS (FE)?

D E F IN IC IO N E S

El concepto de FE en los niños nació ligado a la psicología cog-

nitiva y a los aportes de Welsh y Pennington (1991), qne hicieron
una revisión de los hallazgos de la psicología del desarrollo para
demostrar que las FE se daban en los niños pequeños y no, como se
creía hasta entonces, entrada la niñez. Este concepto se ha ido enri­
queciendo hasta la actualidad con los aportes de la neuropsicología.
Las FE permiten la puesta en marcha o ejecución de una tarea y
están implicadas en todas las formas de actividad cognitiva.
De algún modo constituyen también lo que Luria (1973) en su
teoría llamó la tercera unidad, encargada del control de la acción, y a
la que situó en los lóbulos frontales.
Por esto muchas veces se han identificado las FE con los lóbu­
los frontales. Es importante entender que, en realidad, las FE no
abarcan solo los lóbulos frontales, ni toda la actividad frontal puede
considerarse FE.
 220 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
No hay una definición única de FE; muchos investigadores
prestigiosos han elaborado las suyas, además de que el constructo
ha ido modificándose con el correr del tiempo. Para la mayoría de
los autores, las FE comprenden:
• La elaboración de un plan, que incluye la estimación del punto
de partida, el punto de llegada y las estrategias intermedias para
realizarlo.
• La toma de decisiones, que implica la capacidad de elegir la
acción más apropiada para alcanzar el objetivo trazado.
• El juicio en el que interviene la evaluación de las opciones más
pertinentes.
• El automonitoreo y la corrección, que aseguran el control y el
mantenimiento del programa en curso hasta completar la tarea.
Según Pennington y Ozonoff (1996), las FE comprenden la
habilidad de anticipar consecuencias, generar respuestas novedosas,
iniciar acciones apropiadas o respuestas a situaciones, monitorear el
curso exitoso o la falla de una conducta, y modificar el rendimien­
to en función de la realimentación del ambiente. Las FE implican
desarrollar planes para futuras acciones, y retener esos planes y la
secuencia de acciones en la memoria de trabajo hasta que se ejecu­
ten, mientras se inhiben acciones irrelevantes.
Gioia y cois. (2000), por ejemplo, distinguen los aspectos com-
portamentales (flexibilidad para adaptarse a situaciones novedosas,
inhibición de respuestas inapropiadas, control emocional) de los
aspectos metacognitivos (memoria de trabajo, iniciativa, organiza­
ción, planificación y automonitoreo de resultados).
Aunque las definiciones son distintas, puede observarse que
todas apuntan a lo mismo: controlar y regular capacidades básicas
para dirigir conductas apropiadas y orientadas a un objetivo, en un
-tiempo y circunstancia determinados, de manera adaptativa. En
2004 Lezak definió las FE como las habilidades que le permiten a
una persona realizar de manera eficaz una conducta independiente,
con un propósito y provechosa. Para Lezak (2004), las FE poseen
cuatro componentes fundamentales: la voluntad, la planificación,
un propósito y un desempeño eficaz.
Según Richard y Fahy (2005), las FE están constituidas por pro­
cesos y componentes. Sus componentes son:
FUN CIO N ES EJECUTIVAS 221
é¡
Atención, para atender selectiva, sostenida y focalizadamente a
a) los estímulos relevantes y para alternar el foco atencional, si se
requiere.
A
JV Control inhibitorio, para impedir conductas y respuestas impul­
c sivas, inhibir acciones disruptivas e irrelevantes, y diferir las
QJ
C recompensas.
Memoria de trabajo, para mantener y procesar información de
modo de realizar la tarea hasta terminarla.
c3
Los procesos, por su parte, son:
• Selección de objetivos, para anticipar consecuencias, predecir
resultados y elegir objetivos según la prioridad, relevancia, expe­
riencia y conocimiento de las expectativas y las limitaciones.
• Planificación y organización, para generar los pasos y secuen­
cias, seleccionar materiales y obtener la información necesaria
para ejecutar la tarea o conducta y para crear estrategias rele­
vantes a fin de alcanzar la meta.
• Iniciativa y persistencia, para iniciar y mantener lá conducta
dirigida al objetivo a pesar de las intrusiones, distracciones y
cambios en las demandas de la tarea.
• Flexibilidad, para demostrar adaptabilidad en el pensamiento
estratégico y resolución de problemas, aun cuando el objetivo
o el ambiente cambien, y para modificar la atención y los planes
en consecuencia.
• Ejecución y uso de la realimentación ambiental, para ejecu­
tar los planes y estrategias de modo exitoso (los originales y
los revisados), ajustándose a las restricciones temporales o del
ambiente.
, • Automonitoreo, para aplicar la autoobservación y el monitoreo
del rendimiento, la valoración del desempeño y la reacción para
cambiar, a fin de cumplir el objetivo.
Además, las FE son esenciales para el desarrollo de las habilida­
des académicas. Los estudios de Waber y cois. (2006) muestran que
el nivel de FE de un niño explica una proporción significativa de su
rendimiento en lengua y matemática.
222 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA T R A STO R N O S DEL DESARROLLO,
BASES N E U R O A N A T Ó M IC A S Y C IR C U IT O S
N E U R O F IS IO L Ó G IC O S D E LA S FE
Las FE se distribuyen en el cerebro como una extensa red neu­
ronal con componentes corticales y subcorticales, e incluye el cor­
tex frontal (especialmente el prefrontal) y las conexiones con los
ganglios de la base y el cerebelo (véase la figura 6.1).
Figura 6.1.
Bases neuroanatómicas de funciones ejecutivas
Hay tres circuitos implicados en las FE: prefrontal dorsolate­
ral (el más relacionado con las FE), orbitoffontal y Ungular ante­
rior; los tres son cruciales para el desarrollo de las FE y el control
socioemocional.
El circuito dorsolateral estaría implicado én la planificación y
la flexibilidad comportamental, y su disfunción perturbaría las FE.
El circuito orbitofrontal contribuiría a la inhibición de interferen­
cias y a la autonomía personal; su disfunción acarrearía actividades
compulsivas y de desinhibición. El circuito del cíngulo anterior
intervendría en la motivación y la iniciación del comportamiento;
su disfunción podría jugar un rol en la apatía y en la inercia com­
portamental.
FUN CIO N ES EJECUTIVAS 223
t
<
c
Por otro ladw; hoy se sabe que, más allá del tipo de información
que se va a tratar (motora o cognitiva), es el grado de novedad o de
automatización lo que determina qué circuito trata la información
de manera preferencial. Así, cuando una tarea es novedosa, requie-
^ re muchos recursos cognitivos, lo cual determina que sea tratada
preferentemente por el circuito dorsolateral, también llamado red
| asociativa o de acción-resultado. A medida que la-tarea se automatiza o
I se vuelve conocida, pasa a ser tratada preferentemente por el circui- ) ~r
I to sensitivo-motor {red estímulo-respuesta). Cuando la información
J tiene además un contenido emocional, es tratada por el circuito
ii~
I Embico (red estímulo-resultado).
x A su vez, estos circuitos funcionan mediante un equilibrio per­
manente de neurotransmisores liberados, entre los cuales destaca
la modulación dopaminérgica. La neurotransmisión puede alterarse
debido a múltiples factores, ligados al neurotrarismisor, al recep­
tor, al metabolismo neuronal, a la expresión de proteínas, etcétera.
Cuando se produce esta alteración, pueden aparecer síntomas de
desorden ejecutivo.
Por su parte, muchos desórdenes de la niñez pueden cursar
también con disfunción ejecutiva, algunos, derivados de condicio­
nes neurológicas, como traumatismo de cráneo, hidrocefalia, fenil-
cetonuria, epilepsia, apnea obstructiva, efectos de quimioterapia y
radiación. Otros se deben a trastornos del neurodesarrollo, como el
desorden de déficit de la atención con hiperactividad (ADHD) o los
trastornos del espectro autista (TEA).
Además, las FE se desarrollarían de manera escalonada, consis­
tente con los períodos de crecimiento en el desarrollo prefrontal.
Este último se da en tres fases: emergente, en desarrollo (parcial­
mente funcional) y completa. Las neuroimágenes funcionales apo­
yan aspectos de la maduración de las FE aun en bebés con pocos
días de vida. Hay, por lo tanto, una relación cercana entre los desa­
rrollos de las FE, el desarrollo afectivo (regulación de la conduc­
ta) y el desarrollo social (teoría de la mente), dado que todas estas
competencias cognitivas se establecen en los lóbulos prefrontales
(Lussier y Flessas, 2009).
 224 M A N UAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... FUN C IO N ES EJECUTIVAS 225

D E S A R R O L L O D E LAS FE A LO L A R G O miento no está presente, dado que esta última no varía luego del fin
D E LA N IÑ E Z Y LA A D O L E S C E N C IA de su desarrollo en la adolescencia.
También debe tenerse presente que todas las flechas que apare­
cen en el modelo indican que los dominios no serían finalmente tan
Las FE emergen y maduran en diferentes etapas a lo largo de
independientes entre sí.
varios años, que van desde el crecimiento intrauterino hasta entra­ El módulo de flexibilidad cognitiva hace referencia a la habili­
dos los 20 años de edad. Están íntimamente ligadas al desarrollo de dad para alternar entre diferentes opciones, según sean requeridas
los lóbulos frontales. Se desarrollan en fases que median y modifi­ para dar una respuesta adaptativa. Implica poder dividir la atención
can de manera efectiva las respuestas al ambiente. Un intenso desa­ entre las múltiples y cambiantes demandas del ambiente y procesar
rrollo de las FE ocurre en tres momentos críticos: entre los 5 y los simultáneamente varias fuentes de información entrante. También
7 años, entre los 9 y los 12 años, y en la adolescencia. alude a la posibilidad de aprender de los errores, generar alternati­
En 2002, Anderson presentó un modelo de desarrollo de las vas y estrategias diferentes, y adaptarse a las circunstancias a tiempo.
FE derivado de baterías de evaluación, que usaba análisis factorial. El módulo de establecimiento de objetivos refiere a la habili­
Las variables apuntaron a tres o cuatro factores y a partir de estos dad para anticipar respuestas y predecir las consecuencias en las
fiie posible identificar dominios ejecutivos específicos y generar el diferentes demandas situacionales, así cómo para evocar las ruti­
modelo (véase el cuadro 6.1). nas aprendidas. Involucra la generación de planes y objetivos para
situaciones novedosas, la iniciación del trabajo de una manera orga­
nizada y eficiente, trabajar dentro de los parámetros (determinados
Cuadro 6.1. interna o externamente) necesarios para la consecución de la meta y
Modelo de desarrollo de FE aplicar automonitoreo para lograr el objetivo.
F lex ib ilid a d cognitiva El módulo de control atencional implica poder focalizar, soste­
E sta b le cim ie n to de ner y atender selectivamente a la información relevante durante el
• Atención dividida.
o b jetivo s
• Memoria de trabajo.
• Iniciativa.
tiempo que sea necesario y, a la vez, inhibir respuestas inapropiadas
•Transferencia conceptual. mientras se planifican y ejecutan las conductas apropiadas. Tam­
• Razonamiento conceptual. A
• Uso del feedback am­
biental.
» Planificación. bién conlleva el control de la impulsividad.
Por último, el módulo de procesamiento de la información
C o n tro l aten cion al
alude al rendimiento y la conducta que se logran a partir de la inte­
• Atención selectiva y * K P ro ce sa m ie n to de la V gración de los distintos niveles de procesamiento (sensoriomotor,
sostenida. info rm ació n asociativo y ejecutivo) en términos de velocidad y eficiencia. Tam­
M---------- ►- • Eficiencia.
• Autorregulación.
• Fluencia.
bién refiere a la fluencia verbal y las habilidades internas de pro­
• Automonitoreo. cesamiento del lenguaje (autoverbalizaciones) que guían los planes
• Control inhibitorio. •Velocidad de procesamiento.
del individuo.
Fuente: Adaptación de Anderson (2002).
En ese sentido hay que considerar que es probable que un niño
con pocas habilidades lingüísticas (como sucede en el trastorno
aurista), tenga un pobre desarrollo y rendimiento de FE en los tér­
Este modelo se basa en dos dominios nucleares (flexibilidad cog­ minos en que acabamos de definirlas.
nitiva y establecimiento de objetivos) y dos dominios subsidiarios de Por otro lado, la adquisición de las diferentes habilidades
los anteriores (control atencional y velocidad de procesamiento). sigue una línea temporal en la que cada dominio tiene sus propios
Debe tenerse en cuenta que este es un modelo de desarrollo, momentos de mayor o menor desarrollo (véase el cuadro 6.2).
porque en el de FE en adultos el dominio velocidad de procesa­
 226 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO... FU N C IO N ES EJECUTIVAS 227

Cuadro 6.2. ~<r

Desarrollo de funciones ejecutivas Pl 3-5 a
Se incrementa EO 4-5 a
la fluencia 4 a: El niño
verbal. comienza a
FC 2-4 a
Hay una mejora hacer eleccio­
C A 1-2 a 2,6 a: El niño
gradual en la nes ventajosas.
El niño puede demuestra
velocidad de 4 a: Es capaz
C A 6-12 m inhibir algunas conocimiento
procesamiento de generalizar
Emerge conductas y de reglas pero
y en la precisión nuevos concep­ EO 6 a
ei control cambiar nuevas persevera.
en tareas de tos e ¡deas. El niño
inhibitorio pero respuestas. 3 a: Puede
control de 4-5 a: Comien­ demuestra más
el niño no Hay algo de seguir una regla
impulsos. za a demorar frecuentemente C A 7-9 a
puede inhibir automonitoreo de manera
4 a: El niño la recompensa estrategias Atención
respuestas FC 18-24 m para identificar flexible.
procesa para obtener y planifica selectiva;
previamente El niño errores, pero es 4 a: Comienza
información de algo mejor objetivos, inhibiendo
aprendidas. comienza a inconsistente. a alternar y
2 a 3 pasos. después. elecciones y distractores
Puede tolerar identificar si dos Persisten flexibilizar
5 a: El niño Emergen conductas pero comienza a
demoras y aun patrones de conductas de entre 2 tareas.
procesa 4 estrategias de todavía no se term inar de
así focalizar la construcción distractibilidad e Completa más
pasos. planificación. domina. madurar.
atención. son ¡guales o no. impulsividad. tareas.

§—« 6 m 1a 3a »«3 a 5a 7a

EO 3 a C A 3-6 a FC 5-6 a FC 7-9 a

Pl 6-7 a
El niño tiene Se produce 5 a: El niño 7 a: El niño
Se internaliza el
dificultades para un incremen­ tiene dificultad tiene dificultades
lenguaje como
organizar planes to continuo para alternar para alternar
mediador.
y acciones, en atención, entre reglas entre situaciones
El lenguaje
y para el autocontrol, múltiples, que requieren
se hace más
razonamiento concentración incluso si se diferentes
complejo.
conceptual. e inhibición, les dan claves comportamientos
La fluencia
Se usan y una gradual verbales. de acuerdo
verbal se
estrategias disminución de 6 a: Se acelera con múltiples
incrementa.
fragmentadas o la impulsividad, el desarrollo de demandas.
ineficaces. aunque per­ la flexibilidad.
Las elecciones siste. Declinan las
son azarosas o La conducta respuestas
ineficaces. perseverativa es perseverativas.
La espera de la ocasional. Emerge la
A b r e v ia t u r a s : 6 a: El niño capacidad de
recompensa es
a: años m: meses tiene habilidad aprender de ¡os
menor.
C A : control atencional para resistir errores y crear
EO: establecimiento de objetivos distractores estrategias
FC: flexibilidad cognitiva y sostener la alternativas.
continúa
PI: procesamiento de información concentración.
M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO... FU N CIO N ES EJECUTIVAS 229

Cuadro 6.2. (cont.) ir

EO 7-10 a
Hay un rápido C A 10 a
desarrollo de La atención
planificación y selectiva está C A 11-12 a
organización El niño tiene Adolescencia
cerca de la
CA
considerando madurez capacidad para
Algunos errores perseverativos.
metas a largo Hay una mayor mon itorear Increm ento significativo de la m emoria de trabajo.
plazo que no capacidad de y regular las Pl
involucran solo acciones. Fluencia verbal adulta.
concentración
Increm ento continuo en eficacia y velocidad de procesam iento hasta niveles adultos.
los propios e inhibición de Se llega a la
15 a: mínimos incrementos en velocidad de procesam iento a partir de aquí.
deseos. distractores madurez de las
FC
Aparecen ambientales. funciones Relativa madurez de la flexibilidad cognitiva.
mejores El control de atencionales. Flexibilidad para alternar entre las demandas del am biente y las propias.
conductas Hay un Iniciativa para realizar conductas provechosas.
los impulsos
EO A
estratégicas y comienza a incremento de la
Habilidades más complejas de planificación y organización.
razonamiento acercarse al nivel impulsividad por Continúa m ejorando el desarrollo de estrategias más complejas y multidimensionales.
eficiente. adulto. períodos breves. Continúa m ejorando la tom a de decisiones, la selección de objetivos y la capacidad para cumplirlos.

7a 9a 12a

Pl 9-12 a FC 10-12 a EO I 1-13 a

Hay un continuo Disminuyen 12 a: Se produce
y significativo las conductas un desarrollo
incremento de perseverativas o acelerado de!
la velocidad de no orientadas al establecimiento
procesamiento y objetivo, mientras de objetivos.
la fluencia hasta sigue mejorando Hay un
llegar casi a la la capacidad de incremento de
madurez. alternar entre la habilidad para
múltiples tareas. usar estrategias
Aparecen para resolver
mejores problemas.
estrategias La planificación
alternativas y compleja está
autocorrecciones cerca de la
ante problemas madurez.
más complejos. 12 a: Pueden
mostrarse niveles
de planificación y
mantenimiento del
objetivo similares a
los de un adulto.

230 M A N UAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Además, y siguiendo el desarrollo de los lóbulos frontales, debe
tenerse en cuenta que hacia la adolescencia se produce la “segunda
poda neuronal”, esto es, un mecanismo neurofisiológico que per­
mite reforzar las conexiones sinápticas que han sido utilizadas, de
manera que se pierden las menos útiles, lo cual determinará final­
mente la madurez de las funciones con la mayor eficacia de proce­
samiento.
No obstante, esto genera que en los años de la adolescencia las
FE parezcan menos eficientes: aumenta la impulsividad, hay menos
flexibilidad, se adoptan rituales, hay menor aceptación de la nove­
dad, etcétera. A todo esto, además, hay que sumarle los grandes
cambios hormonales que se producen en esta etapa, lo cual hace
que todo el comportamiento del adolescente sea más voluble.
En los niños con TEA todos estos cambios suelen traer apareja­
das mayores crisis conductuales (que muchas veces deben ser regu­
ladas con medicación), y en algunos casos, pérdida de aprendizajes
adquiridos previamente en las terapias.
¿ C Ó M O S O N LAS FE EN EL A U T ISM O ?
El déficit de FE es uno de los tres déficits nucleares postulados
en el procesamiento cognitivo del espectro autista (los otros se dan
en la coherencia central y en la teoría de la mente). La evidencia
actual sugiere que una proporción clínicamente significativa dentro
del TEA presenta dificultades que reflejan déficit en FE.
Entender estos déficits en cada niño en particular ayudará a los
terapeutas clínicos a comprender y predecir el curso de desarrollo
individual, así como a determinar las áreas de fortaleza y debilidad,
y a plantear objetivos específicos de intervención.
Ahora bien, el déficit de FE no explica todo el autismo, y además
no se da el mismo perfil en el trastorno autista de bajo rendimiento
(TA) que en el de alto rendimiento (síndrome de Asperger).
En el TA el nivel de FE suele estar más ligado y se correlaciona
mejor con el nivel cognitivo general (inteligencia) y de lenguaje del
niño.
Por otro lado, algunos autores plantean la manifestación de
déficits primarios en el control ejecutivo como única disfunción
cognitiva en el funcionamiento conductual en el autismo de alto
rendimiento o síndrome de Asperger.
fün&OAeS
FUN C IO N ES EJECUTIVAS 231
La disfunciógrej ecutiva suele ser la causa de que niños con autis­
mo de alto rendimiento requieran de maestra integradora en la
escuela.
Estos niños suelen tener dificultades en relación con la flexibi­
lidad cognitiva, la planificación, el razonamiento y la transferencia
conceptual, la memoria de trabajo y la fluencia; por otro lado, tie­
nen habilidad en el control inhibitorio de respuestas motoras en
curso (esto los diferenciaría del ADHD).
Flexibilidad cognitiva (set-shifting)
Es un proceso ejecutivo caracterizado por la capacidad de fle-
xibilizar una conducta y la habilidad de actualizar la situación para
alternar entre una estrategia que está siendo ejecutada y otra que es
más eficaz de acuerdo con los cambios del ambiente (feedback o rea­
limentación ambiental). Las fallas en este tipo de proceso han sido
asociadas a daño en el circuito frontal dorsolateral.
La contracara de la flexibilidad, es decir, cuando esta falla, es la
respuesta perseverativa. El test de clasificación de cartas de Wiscon­
sin (Wisconsin Card Sorting Test, W CST) (Grant y Berg, 1948) es
la prueba clásicamente utilizada para medir flexibilidad, pero tam­
bién evalúa planificación estratégica, mantenimiento del objetivo en
mente, atención, memoria de trabajo y procesamiento visual (Fein,
2011). Un incremento significativo de respuestas perseverativas en
el W C ST fue hallado en el desempeño de niños del espectro autista
(Ozonoff y Jensen, 1999). Asimismo, se evidenciaba menor capaci­
dad para encontrar categorías diferentes y menor nivel conceptual
en las respuestas.
Otros estudios realizados en niños pequeños muestran una
correlación significativa entre desarrollo de flexibilidad y desempe­
ño en tareas que impliquen teoría de la mente.
Debe decirse que estos estudios son poblacionales; en la práctica
se encuentran pacientes del espectro autista que rinden bien en este
tipo de tareas. No obstante, esto suele no ser así en las actividades
de la vida cotidiana que impliquen estas habilidades.
En otro paradigma de estudio en el que la alternancia es entre
atributos intra y extradimensionales del estímulo (con la batería
computarizada CANTAB, Cambridge Neuropsychological Test Auto­
m ated Battery), se halló una mayor dificultad para llevar la atención
232 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
hacia nuevos aspectos del estímulo e inhibir la respuesta previa­
mente reforzada (Ozonoff y cois., 2004).
Planificación
La planificación implica la identificación y organización de los
pasos dirigidos a cumplir un objetivo.
Clásicamente ha sido evaluada con las pruebas de “torres” (Lon­
dres, Hanoi, etc.), en las que el sujeto debe seguir algunas reglas
sobre el movimiento de los objetos a fin de llegar a la posición final.
En varios estudios realizados en niños del espectro auüsta se
encontraron dificultades para pasar esta prueba o, por lo menos, un
rendimiento significativamente menor que el de los controles. Las
hipótesis sugieren que en cierta medida es la falta de flexibilidad la
que interfiere en la planificación de los pasos y en la imposibilidad
de generar nuevas estrategias de resolución a medida que se incre­
menta la dificultad de la tarea.
Por otro lado, en tareas cotidianas guiadas por su propia moti­
vación, los niños del espectro suelen demostrar una adecuada capa­
cidad de planificación para llevar a cabo sus deseos. Esto explica en
parte su relativamente buen rendimiento en tareas de autovalimien-
to, en comparación con otros dominios en las escalas de desarrollo
(por ejemplo, la escala Vineland).
Razonamiento y transferencia conceptual
Las dificultades para elaborar el razonamiento abstracto en el
autismo han sido largamente documentadas. Los niños suelen ser
muy literales en su pensamiento y tienen problemas para generali­
zar o transferir conceptos a otras situaciones. Suelen ser concretos
en sus ideas, se focalizan en los detalles y usüalmente tienen poca
comprensión y aprovechamiento de la información provista por
otros o por las reglas impuestas.
No obstante, en general son buenos sistematizadores (por eso
resultan excelentes clasificando, ordenando, repitiendo acciones y
encontrando patrones). Esta cualidad, que en general se considera
desadaptativa, debería ser revisada y revalorada como una fortaleza
y una herramienta útil para generar aprendizaje.
FUN CIO N ES EJECUTIVAS 233
Memoria de trabajo
Según el modelo original de Baddeley y Hitch (1974), la memo­
ria de trabajo (MT) abarca un sistema supervisor o ejecutivo cen­
tral (ligado al lóbulo frontal) que controla la información que fluye
entre dos sistemas: el bucle fonológico (vinculado al hemisferio
izquierdo; mantiene activas las representaciones de la información
auditiva) y la agenda visoespacial (relacionada con el hemisferio
derecho; mantiene activas las representaciones de la información
visual). En este modelo, el ejecutivo central regula los procesos de
control cognitivo y atencional que permiten el almacenamiento y
procesamiento simultáneo de la información mientras se realiza
una tarea. Por eso también se lo ha denominado memoria operativa.
El hecho de que a la vez que almacenar hay que modificar activa­
mente la información es el criterio que se suele usar para diferen­
ciar a la M T de la memoria de corto plazo.
No obstante, este modelo ha sido investigado y se ha ido trans­
formando a lo largo de los años hasta la actualidad. En el año 2000,
Baddeley propuso agregar al modelo un almacén episódico que
acumula limitadamente información de manera multimodal, y
que es capaz de vincular la información entrante con la contenida
en la memoria de largo plazo, a fin de generar una representación
episódica nueva y unitaria (Baddeley, 2000).
Clásicamente, las tareas de amplitud (span) directa verbal (como
la retención de dígitos de forma directa) o espacial (por ejemplo,
cubos de Corsi en forma directa) y aquellas en las que el sujeto sim­
plemente tiene que repetir una secuencia creciente de estímulos se
han utilizado para medir memoria de corto plazo. Por otro lado,
las tareas de amplitud inversa (en las que el sujeto tiene que repetir
las secuencias al revés, lo que implica procesamiento activo) se han
utilizado para medir MT.
En varios estudios se ha comprobado que, en general, los niños
del espectro autista no tienen dificultades en las tareas de amplitud
directa (de hecho, algunos tienen un rendimiento por encima de la
norma). Sin embargo, con respecto a las tareas de amplitud inversa
y de M T en general, los resultados son más controversiales.
No obstante, se ha reportado (y en la práctica es posible obser­
varlo) que el menor rendimiento de M T en las pruebas de evalua­
ción y en la vida cotidiana suele ser más acuciado cuanto mayor
procesamiento de información lingüística y/o diferentes tipos de
inpats requiera la tarea. Esto puede deberse en parte a las díficul-
234 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
tades lingüísticas per se en procesar simultáneamente los aspectos
fonológicos, semánticos y sintácticos del discurso, y en parte a la
menor atención por parte de los niños del espectro a los estímulos
verbales.
Por último, hacen falta más estudios referentes al desempeño de
M T en TEA.
Fluencia
La fluencia implica la habilidad de generar múltiples y variadas
respuestas específicas. Puede verse a su vez como una mixtura entre
flexibilidad y creatividad. Típicamente, se evalúa pidiendo al sujeto
que genere la mayor cantidad de respuestas diferentes posibles en un
tiempo determinado ante una consigna. Las tareas pueden ser verba­
les, como decir palabras que comiencen con una determinada letra
(fluencia fonológica) o que correspondan a una categoría (fluencia
semántica); visuales, como generar diseños, o bien complejas, como
mencionar todos los usos posibles para un determinado objeto.
Si bien en este campo los resultados también son controversia-
les, se ha encontrado un rendimiento general menor en niños del
espectro (Craig y Baron-Cohen, 1999). Los resultados indican
menor variedad de respuestas y mayor número de repeticiones de
las respuestas ya dadas. En algunos estudios, esto a su vez se corre­
lacionó con el nivel de habilidades pragmáticas de los niños (Bishop
y Norbury, 2005).
Contro! inhibitorio
El control inhibitorio refiere a la habilidad de atender selecti­
vamente a un estímulo relevante mientras se inhibe la atención y/o
respuestas a estímulos irrelevantes (que usualmente interfieren o
resultan prepotentes).
Una forma clásica de medir esto es a través del paradigma de
Stroop, tarea en la que el sujeto debe inhibir una respuesta prepo­
tente (la lectura de una palabra que indica un color) para decir en
qué color está escrita esa palabra (y que difiere del mencionado por
escrito). En niños del espectro no se encontraron diferencias con
los grupos control. No obstante, es importante aclarar que, para
FUN C IO N ES EJECUTIVAS 235
que esta tarea resulte válida, el niño tiene que tener un alto nivel
de automatización de la lectura, lo cual no suele ocurrir en muchos
pacientes.
Otras tareas que se han utilizado son las de go/no go. Aquí el
sujeto tiene que emitir una respuesta a determinados estímulos
reteniendo o inhibiendo la respuesta a otros (por ejemplo, si el
evaluador golpea una vez en la mesa, el sujeto debe hacerlo dos
veces, y a la inversa, si el evaluador lo hace dos veces, el sujeto debe
hacerlo una). Tampoco en este tipo de tareas se encontraron dife­
rencias entre los niños del espectro y los del grupo de control.
Sin embargo, en una tarea en la que debían completar varias
oraciones con una palabra que fuera congruente para cada una y
luego debían completarlas de manera incongruente o ilógica -el
test de Hayling (Burgess y Shallice, 1997)-, los sujetos del espectro
(que eran adultos) tuvieron más número de errores en la segunda
opción: indicaron dificultades para seguir la consigna e inhibir la
respuesta prepotente congruente (Hill y Bird, 2006).
Se ha postulado que las dificultades de control inhibitorio se dan
en el TEA cuando la regla que hay que seguir es arbitraria y debe
además realizarse una codificación verbal de la información, lo cual
explicaría el buen rendimiento en el otro tipo de tareas. Llegado este
punto, debe aclararse que numerosos niños del espectro presentan
ADHD en comorbilidad, lo que hace que su rendimiento en tareas
de control inhibitorio pueda verse significativamente afectado.
Para finalizar este apartado, es necesario señalar que las condi­
ciones estandarizadas y estructuradas en las que se deben realizar
las tareas de evaluación de FE no suelen coincidir con lo que suce­
de en la vida cotidiana. En las situaciones naturales, la demanda de
FE suele ser mayor y más compleja. Las exigencias se presentan a
través de estímulos múltiples y contradictorios, los objetivos no son
tan claros, se necesitan habilidades implícitas, se debe integrar más
información y los tiempos de resolución son cortos y/o pautados
externamente. Además, aparecen factores ligados al control emo­
cional y las competencias sociales.
Por esto los niños del espectro autista (y todos en general) sue­
len obtener mejores resultados en las pruebas de evaluación que
los que uno esperaría sobre la base de lo referido por las fuentes
(padres, maestros, terapeutas, etcétera).
Con el objetivo de realizar una evaluación más ecológica, se han
desarrollado instrumentos para tratar de objetivar el desempeño de
236 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... FUN C IO N ES EJECUTIVAS 237

FE en ámbitos cotidianos. Suele tratarse de escalas que deben ser Cuadro 6.3.
completadas por los referentes del niño (generalmente, padres y Tareas que requieren uso de FE
maestros). La más utilizada es la escala BRIEF (.Behavioral Rating
E n la e s c u e la E n la c a s a
Inventory ofExecutive Functioning [inventario de evaluación conduc-
tual de las funciones ejecutivas]) de Gioia y cois., que ha demostra­ Preescolor : '
do ser útil pará este fin. • Realizar un pedido simple (“ Andá al • Ordenar su cuarto con ayuda.
perchero a buscar tu mochila”). • Inhibir conductas (no empujar a otro
• Realizar tareas simples de autovali- nene, no cruzar la calle solo, no qui­
miento (ponerse el saco, lavarse los tarle los juguetes al hermano).
IN T E R V E N C IÓ N EN FE:
dientes).
¿C Ó M O SE ESTIM U LA SU D E S A R R O LLO ?
I er grado

Hay múltiples y variadas intervenciones posibles para desa­ • Realizar pedidos con 2 ó 3 pasos • Realizar tareas simples sin ayuda pero
(“Abran la mochila, saquen el cuader­ con recordatorio ("H acétu cama”).
rrollar las FE. Sin embargo, al estar frente a un paciente hay que
no rojo y escriban la fecha”). • Decidir cómo gastar su dinero (aho­
sopesar varias cuestiones a la hora de decidir el plan de interven­
•Traer y llevar los útiles escolares. rros).
ción. Debería tenerse en cuenta la naturaleza del déficit, el grado
de compromiso funcional, las necesidades del niño y de la familia a E n la e s c u e la E n la c a s a

corto y largo plazo, las posibilidades familiares, escolares y terapéu­ De 2o a 4ogrado

ticas, y el nivel cognitivo y de lenguaje del niño.
• Realizar pequeñas redacciones o
Por otro lado, todas las FE son requeridas en lo referente a la
reportes.
formación académica. Sin embargo, a veces no es fácil identificar
• Autorregular la conducta (cuando la
cuáles son las tareas que necesitan de las FE para ser realizadas ade­ maestra sale de la dase).
cuadamente.
Algunos ejemplos podrían ser los del cuadro 6.3.
De 5o a I a grado
Debe tenerse en cuenta que a partir de 4o grado los currículos
escolares sufren un enorme incremento en la demanda de FE. Por • Seguir la agenda escolar incluyendo
esto muchos niños con TEA tienen más dificultades a partir de ese cambios de maestros y de útiles y
año o de ese nivel escolar. libros.
• Prealizar tareas y proyectos que
impliquen planificar a lo largo de una
semana (trabajo de investigación).
• Cumplir pedidos que impliquen más
tiem po o alejarse (hacer una com­
pra)-
• Com pletar solo sus tareas (máximo:)
1 hora).
• Planificar el tiem po (incluyendo
tareas escolares, salidas y responsabi­
lidades hogareñas).
• Tener alguna responsabilidad diaria
(barrer la vereda) que lleve hasta 90
minutos.

Secundaria

• Manejar el trabajo escolar de modo
efectivo en el “ día a día” , estudiando
para rendir los exámenes.
* Proyectar a largo plazo su futura
inserción académica y/o laboral.
* Hacer buen uso del tiempo libre rea­
lizando actividades recreativas.
• Inhibir conductas peligrosas y tem e­
rarias (uso de sustancias tóxicas,
manejar).
 238 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Programación de las intervenciones
Lo primero que uno debería establecer es cuáles son las FE que
se van a trabajar. En sentido estricto, se pueden realizar programas
para:
• MT;
• atención ejecutiva;
• planificación;
• organización;
• flexibilidad;
• manejo del tiempo;
• metacognición;
• control inhibitorio, y
• estrategias dirigidas a metas.
En un sentido más amplio, se pueden trabajar las FE ligadas a:
• habilidades sociales;
• pragmática;
• toma de decisiones, y
• teoría de la mente.
Asimismo, se deben organizar los pasos de la intervención de
modo de abarcar todo el proceso. Una posibilidad sería la siguiente
(Dawson y Guare, 2004):
• Recolectar información de rendimiento de varias fuentes: entre­
vistas, inventarios de conductas, observaciones de clase, obser­
vación de los cuadernos o carpetas, y resultados de evaluaciones
formales (por ejemplo, la evaluación neuropsicológica).
• Revisar los datos, detectar las conductas problemáticas, hacer
una lista y tratar de conectarlas con alguna habilidad ejecutiva.
® Seleccionar una habilidad ejecutiva para su intervención inicial e
identificar la conducta meta (por ejemplo, alguna conducta que
al aumentar o disminuir mejore el desempeño del niño),
• Diseñar la intervención incorporando uno o más de los siguien­
tes elementos:
- modificaciones o soportes ambientales que, puestos en deter­
minado lugar, ayuden al desarrollo de la habilidad (listas,
fotografías, tarjetas con acrónimos, objetos, etc.);
FU N C IO N ES EJECUTIVAS 239
- enseñanza-específica de la habilidad;
- incentivos, recompensas o motivadores que refuercen el
aprendizaje.
• Evaluar la efectividad de la intervención atendiendo a cada uno
de sus componentes y contestando las siguientes preguntas:
- ¿Se está trabajando la habilidad de esta manera?
- ¿Es esto efectivo?
- ¿Se necesita continuar?
- ¿Cómo puedo desvanecer los apoyos para que esto se gene­
ralice?
- ¿Cuál es el próximo objetivo?
Lo ideal sería realizar una pesquisa de nivel funcional para cada
habilidad. Esto puede hacerse a partir de instrumentos estructura­
dos, o bien a partir de preguntas que el terapeuta se hace a la vez
que intenta responderlas. Por ejemplo, si estamos tratando de saber
qué nivel de M T verbal tiene nuestro paciente, podríamos pregun­
tarnos cuántas unidades de información podemos darle en una orden
de manera que el niño pueda cumplirlas. Si queremos saber el nivel
de automonitoreo del niño, podríamos preguntarnos si es capaz de
reconocer sus errores en los trabajos o en sus interacciones sociales,
o si puede predecir el resultado de sus conductas o esfuerzos.
Definido el nivel de base, deberían plantearse los objetivos.
Estos tendrán que ser realistas y no estar demasiado alejados del
nivel actual del niño, porque sería muy frustrante para él y para el
terapeuta no obtener logros por largo tiempo.
Una vez que elegimos una habilidad para trabajar, tenemos que
especificar el objetivo lo más detalladamente posible. Supongamos
que trabajaremos organización y priorización. Así enunciado, el
objetivo resulta muy amplio, por lo que, según los datos obtenidos,
determinamos trabajar la organización de estrategias; pero ¿para
qué en concreto? Puede ser para resolver pruebas. A continuación
se puede seguir este posible esquema de pensamiento.
• ¿ Qué voy a trabajar?
- Planificación y establecimiento de objetivos.
- Organización y priorización:
* de materiales;
* de ideas e información;
* de tiempo;
 240 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA T RA STO R N O S DEL DESARROLLO... FU N C IO N ES EJECUTIVAS 241

* de estrategias: Una vez qu^-se ha definido la habilidad que se va a trabajar, el

« para escribir/redaetar; nivel de funcionamiento en esa habilidad y cuáles son los objetivos
$ para tomar apuntes; y el abordaje, solo queda armar el programa.
* para resolver las evaluaciones. Los programas pueden ser de diversa índole y seguir diferentes
- Flexibilidad y cambio. modelos, pero lo ideal es que cumplan con los principios estipula­
- Automonitoreo y chequeo de los resultados. dos en el capítulo 5 de tratamiento de atención.

• ¿ Cómo lo voy a enseñar? A partir de un gráfico, en esquema, en rol

playing, etcétera. ¿SE P U E D E N T R A B A JA R LAS FE EN LA ESCU ELA?

Además de los objetivos, se deberá pensar en el abordaje. Este

debería ser lo más abarcativo y ecológico posible. Se deberán tener Otra forma de encuadrar la programación es a partir del nivel
en cuenta los ámbitos naturales del niño y siempre se deberá aspirar escolar. De acuerdo con la etapa académica en la que se encuentre
a la generalización de la habilidad o conducta aprendida. el niño, se pueden armar estrategias para desarrollar las diferentes
Un esquema muy útil a la hora de considerar la planificación FE. Un ejemplo sería el del cuadro 6.5.
de un tratamiento para desarrollar alguna FE es el de Richard
(Richard y Fahy, 2005) (véase el cuadro 6.4).
Cuadro 6.5.
Intervención en FE en la escuela
Cuadro 6.4.
N iv e l FE E s t r a t e g ia
Áreas de intervención en FE
Preescolar Planificación Alentar el uso narrativo del lenguaje
para organizarse.

Control inhibitorio Usar directivas cortas y con presenta­

ción visual.

MT Simplificar y repetir las directivas.

Iniciativa Reforzar los intentos de jugar adecua­

damente.

Primaria Planificación Enseñar estrategias de categorización y

reglas mnemotécnicas.

Control inhibitorio Enseñar habilidades

de control emocional (contar hasta 10).

MT Directivas por escrito para tareas de

muchos pasos.

Iniciativa Reforzar que el niño inicie solo las

tareas.

continúa
----- £>-
Fuente: Adaptación de Richard y Fahy (2005).
242 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO... FU N CIO N ES EJECUTIVAS 243

Cuadro 6.5. (cont.) Cuando se cpieren enseñar habilidades más ligadas a la conduc­
ta, se pueden utilizar esquemas que refuercen visualmente cuál es
Nive! FE Estrategia
la situación, cuál la acción y cuál el resultado (véase el cuadro 6 .6 ).
Secundaria Planificación C rear líneas de tiempo para proyectos
a largo plazo.

Control inhibitorio Enseñar estrategias para corregir y Cuadro 6.6.

chequear los propios trabajos. Secuencia situación-acción-resultado
MT Presentación del material nuevo y
ensayo de la actividad.
Resultado
Iniciativa Uso de agenda y marcadores de tiem­ M e saqué un
A cción
po para comenzar las tareas (celular). 9 en la prue-
Hice tarjetas y
ba y mamá
practiqué con ellas
cada noche durante
* me dejó
com prar un
También se pueden organizar los objetivos sobre la base de las 10 minutos.
juego para
actividades escolares. Meltzer (2010), que es pionera y referente en la PC.

promover el desarrollo de FE en la clase, propone múltiples estra­

tegias para esto. Algunos ejemplos:

• Comprensión lectora:
- Planificación: fragmentar la lectura y utilizar un calendario
donde se marque el párrafo o páginas de cada día.
- Flexibilidad: hacer que los estudiantes predigan varios finales
posibles.
- Priorización: hacer que marquen o subrayen aspectos especí­
ficos del texto.
• Redacción:
- Planificación: armar un esquema del trabajo que se realizará
marcando los puntos que se van a escribir cada día.
- Flexibilidad: enfatizar cómo alternar entre el desarrollo de
las ideas principales y el de los detalles.
- xAutomonitoreo: permitir a los niños hacer una marca o poner
un sello cada vez que terminan alguna parte del trabajo.
• Estudio y realización de pruebas:
- Planificación: hacerles llevar una agenda con las fechas de las
pruebas y los días para estudiar.
- Flexibilidad: enseñar a los estudiantes a utilizar claves con­
textúales y a reformular las oraciones y preguntas a fin de
interpretarlas y detectar las ambigüedades.
- Automonitoreo: permitirles llevar un inventario o lista para
recordar realizar todas las actividades de la prueba, y detectar
y corregir errores.
Es importante tener en cuenta que el objetivo a largo plazo, si el
niño o adolescente logra cierto nivel, es llegar al nivel de metacog-
nición, en el que el propio paciente es consciente de su aprendizaje
y lo autorregula.
Por otro lado, muchos programas se pueden desarrollar a par­
tir del juego. Lamentablemente, hay muy poca investigación rea­
lizada sobre el vínculo entre las FE y el juego. Una de ellas es la
de Diamond y Lee (2011), que probó que el juego desestructurado
favorece el desarrollo de las FE en los niños. Si bien lo que aquí
se plantea es la realización de programas estructurados, hacerlos a
partir del juego es doblemente ventajoso para los niños del espectro
aurista en el sentido de que, a la vez que desarrollan la FE, apren­
den habilidades de juego y competencia social.
Las fichas de trabajo contienen programas que fueron desarro­
llados con este doble propósito de, a partir del juego, estimular
habilidades sociales y las FE.
244 M ANUAL DE IN T ER V EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... FUNCIO NES EJECUTIVAS 245

FICHAS DE TRABAJO çr Ficha 6.2.

Nombre del programa: Variaciones en juegos
Lucila Vidal
Área: FE
Ficha 6.1. Objetivo: que el alumno desarrolle flexibilidad
Nombre del programa: Iniciativa Nivel: intermedio

Materiales: juegos por turnos: oca, dominó,

Área: FE
Objetivo: que ei alumno organice objetivos
lotería. 0
Nivel: inicial
Consigna: "Vamos a jugar primero vos, después
yo, por turno”.
fc • /JE • •
Materiales: burbujero bien cerrado, juguete Sistema de registro: planilla con número de V : A '
sonoro o con luces, con tecla de encendido. ítems correctos.
Consigna: “ ¡Mirá qué lindo!” . Procedimiento: describir la consigna al inicio de
Sistema de registro: planilla con número de veces la actividad.
que el niño pidió; se describe la forma acepta­ Progresión: agregar dificultades o distractores
da para pedir: estirar la mano, mirada, gesto de y reducir el tiem po para contestar cuando el
pedir; palabra, de acuerdo con cada chico. \ niño logró el 80% correcto en 2 días conse­
Procedimiento: m ostrar 3 veces la actividad, apa­ cutivos.
gar y esperar que el niño pida. Prerrequisitos: atención selectiva, de acuerdo
Progresión: hacer cada vez más compleja la con el juego (sumar; contar; concepto de ganar-
manera de pedir perder).
Prerrequisitos: atención.
Ite m s In ic io A d q u ir i d o

Ite m s In ic io A d q u ir i d o
Dominó: toma de turnos sim­
U tilizar las m otivaciones del ples.
alumno: juego con luces. O fre­
Lotería: toma de turnos, buscar
cer acciones m otivantes para
si se tiene el elemento, ganar y
que inicie pedidos.
perder
G enerar iniciativa reteniendo
Juego de la oca: tom a de tur­
el burbujero deseado para que
nos, cumplir la prenda, ganar y
el niño pida como pueda.
perder
juego con tecla de encendido:
jugar con elementos no idénti­
esperar que el niño pida; esti­
cos en otros ambientes y con
rar las pausas.
otras personas.
Equipo con música: enseñar
juegos de dados: quién tiene el
claves físicas externas para *
número más alto con 2 dados.
fom entar la iniciativa, como
levantar la mano para pedir Juego de dados: generala con
reglas.
Enseñar a pedir ayuda: comen­
zar con un frasco difícil de abrir Cambiar las reglas de! juego.
donde se guarda un refuerzo.
246 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO... FUN C IO N ES EJECUTIVAS 247

Ficha 6.3. «r Ficha 6.4.

Nombre del programa: Variaciones en juegos Nombre del programa: Resolución de problemas

Área: FE Área: FE
Objetivo: que el alumno desarrolle flexibilidad Objetivo: que el alumno encuentre opciones para resolver problemas en juegos
Nivel: intermedio Nivel: intermedio

Materiales: juegos por turnos: oca, dominó, iotería. Materiales: juegos con prendas.
Consigna: “Vamos a jugar primero vos, después yo, Consigna: “Vamos a encontrar cómo ganar el
variando las reglas del juego” . premio” .
Sistema de registro: planilla con número de ítems Sistema de registro: premios por ganar I
correctos y cantidad de cambios que el niño toleró. Procedimiento: juegos por turnos con pren­
Procedimiento: describir la consigna al inicio de la actividad. das y opciones para llegar a la m ejor solu­
Progresión: agregar dificultades o dístractores y reducir ción.
a i
el tiem po para contestar cuando el niño logró el 80% Progresión: a juegos más complejos com o
correcto en 2 días consecutivos. M onopoly®.
Prerrequisitos: atención en el aula, tarea independiente. Prerrequisitos: lectoescritura, resolución de
problemas.
Items Inicio Adquirido
ítems Inicio Logrado
Lograr adaptarse a intrusiones dentro
de sus juegos. Laberinto: seguir un cami­
no y en co ntrar salidas
Lograr cambiar de juego ante diferen­
posibles.
tes propuestas acordes con su nivel de
funcionamiento. Dígalo con mímica: adivi­
nar películas de niños con
Perm itir que se trabaje o juegue con
opciones posibles para
elementos parecidos.
encontrar el nombre.
Lograr jugar con elementos no idén­
Ajedrez: seleccionar las
ticos en otros ambientes y con otras
opciones más eficientes y
personas.
adaptativas.
Lograr cambiar los finales de secuen­
Juegos de conquistas, tipo
cias verbales.
T E G ® : plantear tareas con
Lograr cambiar el final de un juego pasos y encontrar todas las
aprendido. soluciones en situaciones
cotidianas.
Lograr cambiar los usos de los juguetes.
Juegos de arm ar con ladri­
Cambiar el fina! de un cuento. llos o tuercas: dar a un
objeto diferentes usos, por
ejemplo, más de 4.

Identificar em ociones en
d iferen tes situaciones:
¿Quién es Q u ién ?® , con
emociones.
248 M A N UAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... FU N C IO N ES EJECUTIVAS 249

Ficha 6.5. -y Ficha 6.5. (cont.)

Nombre del programa: Ejercicios para la fluidez
Items Inicio Adquirido
Área: FE
Buscar en un texto palabras que
Objetivo: que el alumno logre mejorar la velocidad de procesamiento
comiencen o terminen con deter­
Nivel: avanzado
minada letra.
Materiales: juegos con consigna
Consigna: describir la consigna al inicio de la actividad. Escuchar palabras y golpear ante
Sistema de registro: planilla con número de ítems determinada sílaba indicada.
correctos.
Procedimiento: jugar luego de dar la consigna. IP IÉ I
Progresión: agregar dificultades o distractores y
reducir el tiempo para contestar cuando el niño Ficha 6.6.
logró el 80% correcto en 2 días consecutivos. Nombre del programa: Eficacia
Prerrequisitos: de acuerdo con el nivel del juego,
comprensión de la consigna. Área: FE
Objetivo: que el alumno mejore el procesamiento de la información con relación a
ítems Inicio Adquirido
la eficacia
Se le presenta al niño una lámina Nivel: avanzado
con escenas o dibujos; se le pide Materiales: cuadernos de escuela para corregir
al niño que identifique el dibujo o ^ 1
errores. 1
diga en voz alta las palabras corres­ Consigna: “Vamos a corregir".
pondientes que comienzan con Sistema de registro: contar cuántos errores
determinada letra. propios y de otros detecta el niño.
Procedimiento: “Vas a corregir tu cuaderno y
En una hoja, escribir el nombre
después lo vemos juntos” .
de objetos que empiecen con la
Progresión: lograr que el niño corrija los erro­
misma letra (tutti frutti).
res; luego, que pregunte'por qué está mal; que
D ecir palabras que pertenezcan a pregunte cuando no sabe.
¡guales categorías semánticas, por Prerrequisitos: lenguaje, nivel cognitivo de
turnos, por ejemplo, comidas (gana acuerdo con la tarea del cuaderno.
el que dice más palabras).
Items Inicio Adquirido
Buscar palabras que tengan un
Revisar su cuaderno para corre­
número determinado de letras.
gir errores a fin de repararlos.
Deletrear en voz alta.
Lograr el uso de claves de revi­
Deletrear en orden inverso. sión de tarea de un compañero.

D eletrear palabras mientras se Pedirle al niño que demuestre

camina y se palmea por cada letra. qué es lo que tiene que hacer y
que sea inmediato.
El mismo ejercicio, pero dando un
paso por silaba. Agrupar la inform ación que
entendió y la que no.
continúa
250 M ANUAL DE ¡NTERVEN CIÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO... FU N C IO N ES EJECUTIVAS 251

Ficha 6.7. «r Ficha 6.8.

Nombre del programa: Autornonitoreo Nombre del programa: Autorregulación

Área: FE Área: FE
Objetivo: que el alumno logre automonitorear su conducta Objetivo: que el alumno desarrolle su autorregulación
Nivel: avanzado Nivel: avanzado

/Vlateríafes: planillas de registro de autocon­ M ateriales: planilla con núm ero de

trol. ítems correctos. -
Consigna: “Vamos a contar cuántas veces Consigna: “ Pensá antes de responder” .
podés controlarte” . Sistema de registro: planilla con número
Sistema de registro: planilla con número de situaciones que el niño pudo con­
de ítems co-rrectos. trolan con sistema de fichas para felici­
Progresión: agregar dificultades o distrac­ tación o premio.
tores y reducir el tiempo para contestar Procedimiento: “Vamos a pensar antes
cuando el niño logró el 80% correcto en 2 de reaccionar mal".
días consecutivos. Progresión: incrementar el tiempo de tole­
Prerrequisitos: de acuerdo con el nivel de rancia, el número de opciones y la com­
registro que se realice, verbal o escrito. plejidad de las situaciones.
Prerrequisitos: atención, com prensión
Items generales
verbal y de FE.
• Enseñar técnicas de conteo y respiración.
Ítems generales
• Elaborar semáforos visibles que le indiquen al niño cómo está su emoción antes
de actuar •Autoverbalizaciones o cantar canciones cuando esté molesto.
• Revisar con vídeos y grabaciones de audio lo que ha hecho para poder modi­ • Q ue logre decir: “Tengo que pensar primero antes de actuar Paro, pienso, plani­
ficar fico y hago” .
• Contabilizar en planillas las interacciones sociales inapropiadas para m ejorar y • Seleccionar y pensar en "cuál es el plan” , para evitar reaccionar en form a
tratar de modificar de a una por sesión. inapropiada.
• Usar un diario personal escrito para registrar lo que hizo mal, o para dibujar lo • Q ue pueda identificar cuándo necesita pedir ayuda.
que lo hizo sentir mal. • Lograr pensar qué pasa si resuelve con 2 opciones.
• Hacer predecir cuál va a ser su nivel de eficiencia de I a 3; por ejemplo: cuántas • Contar hasta 10 y poder pensar opciones.
veces va a m irar a los ojos o cuántos juegos va a com partir con sus amigos
ese día; luego generar la comparación y la puntuación entre los integrantes del
grupo.
• H acer una representación teatral de diferentes escenas seleccionadas, que
deben mejorar hasta que sean aceptadas.
252 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Ficha 6.9.
Nombre del programa: Transferencia de conceptos
Área: FE
Objetivo: que el alumno aprenda definiciones y pueda transferirlas a otras áreas
Nivel: avanzado
Materiales: diccionario, cuaderno, lápiz.
Consigna: “Vamos a buscar estas palabras".
Sistema de registro: planilla con número de ítems
correctos.
Procedimiento: buscar definiciones y transferir su
significado a otras actividades.
Progresión: com plejizar las tareas con otras
tareas, usar las palabras con otros sentidos.
Prerrequisitos: lenguaje, nivel académico de 2o
grado.
Items Inicio
Vocabulario: aprender vocabu­
lario nuevo (entre 5 y 10 pala­
bras nuevas por clase): buscar
en el diccionario, con definicio­
nes concretas y ejemplos.
C om pletar frases lacunares,
donde falta una palabra.
Decir categorías graficables de
6 a 8 palabras por categoría.
Decir una palabra para que el
alumno detecte la categoría a la
cual corresponde.
Adivinanzas: fruta que se puede
comer con cáscara.
Aparear palabras con definicio­
nes.
O rdenar palabras y armar fra­
ses.
Captar el absurdo de una frase.
FU N CIO N ES EJECUTIVAS 253
Ficha 6.10.
Nombre del programa: Flexibilidad dentro del aula
Área: FE
Objetivo: que el alumno aprenda a negociar ante la frustración
Nivel: avanzado
Materiales: lápiz y papel.
Consigna: “Vamos a escribir 3 opciones".
Sistema de registro: planillas donde cons­
A g n ten las veces que pudo aceptar otra
opción en la escuela.
Procedimiento: buscar otras opciones.
Progresión: complejizar tipos de proble-
.. mas y opciones.
Prerrequisitos: comprensión de relaciones
de causa-efecto.
Adquirido
Items generales
• Anticipación de situaciones frustrantes buscando otra opción para resolverlas,
"con cronogramas visuales.
• Negociar opciones intermedias.
• D ar la opción a elegir entre dos posibilidades menos interesantes.
• Plantear una situación y que el niño diga todas las soluciones posibles.
• Seleccionar las soluciones más eficientes y adaptativas juntos.
• Regular las interacciones en las transiciones llevando un elemento para tol­
erar los momentos intermedios.
• Comenzar el trabajo con actividades motivantes para pasar luego a otras más
exigentes.
 CAPÍTULO 7
LENGUAJE Y COMUNICACIÓN
 Verónica Maggio

IN T R O D U C C IÓ N : ¿Q U É ES C O M U N IC A R ?

Comunicar es el simple acto de transmitir una idea, sentimiento

o necesidad a un semejante. Resulta sencilla la definición, pero no
son tan simples los mecanismos necesarios para alcanzar esta meta.
Todo sujeto se constituye a partir de su propia biología, es
decir, de sus condiciones genéticas, y por la intervención del
ambiente. La combinación de ambos factores es lo que finalmente
da como resultado un perfil comportamental, adaptativo, intelec­
tual y comunicativo. Niños desfavorecidos biológicamente pueden
mejorar su inserción en el mundo a partir de la ayuda medioam­
biental; y, a la inversa, pequeños con buenas condiciones biológicas
pueden mostrar perfiles de funcionamiento atípicos a partir de la
presencia de malos modelos de intervención familiar. El interjue­
go de biología y ambiente es constante y ocasiona cambios de tipo
bidireccional (Aizpún y cois., 2013).
La comunicación tiene como herramienta más evolucionada y
exquisita al lenguaje oral, pero, previo al logro de esta habilidad,
existen numerosos procesos esenciales para el acceso a esta función.
El lenguaje expresivo comienza a manifestarse (en niños de desa­
rrollo típico) alrededor de los 12-18 meses, pero antes de esta etapa
258 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
debieron haber ocurrido numerosos procesos relacionados con el
desarrollo de habilidades relativas al seguimiento visual de las per­
sonas, al desarrollo de la empatia, al reconocimiento e interpreta­
ción de emociones, al funcionamiento de los mecanismos básicos
de la teoría de la mente, y al uso de gestos simples para pedir y
compartir con otros.
¿C Ó M O SE D ESA R R O LLA LA C O M U N IC A C IÓ N ?
El avance de la comunicación ocurre, entonces, desde etapas
muy tempranas y tiene una íntima vinculación con el desarrollo
de aspectos emocionales. Un niño de 3 meses de vida es capaz de
mirar y sonreír al adulto que le sonríe; esto, que históricamente se
ha reconocido como sonrisa social, es uno de los primeros mecanis­
mos implicados en la comunicación y puede resultar un predictor
fundamental en el mecanismo de atención conjunta (posibilidad de
compartir la atención con otros).
De tal manera, el proceso de decodificación de la información
general del mundo se encuentra asociado con la decodificación de
emociones básicas. Para poder desarrollar este proceso es preciso
mirar y ser mirado por un adulto responsable de dar significación
al intercambio. La comprensión de las emociones y de la comu­
nicación no ocurre por generación espontánea, sino por el apor­
te de significados contextúales. La biología requiere del estímulo
ambiental para desarrollarse; así lo demuestran experiencias en per­
sonas que han sufrido aislamientos sociales y culturales por años
y que, al momento de ser insertadas socialmente, logran desarro­
llar algunas destrezas comunicativas y lingüísticas básicas, pero
no logran acceder a un nivel de desarrollo comunicativo y social
homogéneo, como el observado en pares de desarrollo típico.
¿C Ó M O C O M U N IC A EL BEBÉ A N T E S D E H A BLA R ?
P R ED IC T O R ES D E LA C O M U N IC A C IÓ N
Un niño de desarrollo típico puede comenzar a decir las prime­
ras palabras alrededor de los 12-18 meses; sin embargo, sus habi­
lidades de comunicación seguramente han estado activas mucho
LENGUAJE Y C O M U N IC A C IÓ N 259
antes del monfénto de empezar a hablar. Comunicar implica
intentar transmitirle intenciones a otra persona, es buscar llegar a
otro para conseguir algo deseado o simplemente para compartir el
momento con ese otro sujeto. Ese don de la comunicación está pre­
sente desde estadios muy tempranos del desarrollo y depende de la
emergencia y combinación de distintas habilidades para poder des­
plegarse de modo apropiado.
Contacto visual
Al final del primer mes de vida se observa que el niño logra
mantener contacto visual, y a los 3 meses logra hacer un segui­
miento horizontal. Es en esta edad cuando muchos niños inician
movimientos verticales (hacia arriba) y de convergencia (“meten”
los ojos cuando toman la mamadera) que hacen pensar a sus padres
que presentan estrabismo. A los 6 meses de vida los niños distin­
guen los colores vivos (especialmente el rojo y el verde) y pueden
distinguir una cara de un dibujo. La emisión de los televisores les
llama mucho la atención por ser imágenes de alto contraste, por lo
que pueden pasar ratos enteros mirándolas fijamente. A los 4 meses
los ojos del niño deben mantenerse alineados, dar una idea de pro­
fundidad o visión binocular y realizar movimientos de seguimiento
en todas las direcciones. A los 6 meses, la agudeza visual del niño
se calcula entre 20/25 y 20/100, lo que representaría distinguir un
limón o una manzana a 6 metros de distancia; se alcanza la agudeza
visual del adulto entre el año y los 2 años de edad. Igualmente a los
6 meses de edad el color de los ojos está bien definido y los movi­
mientos oculares, totalmente desarrollados, lo que le permite al
niño disfrutar más aún los móviles y las figuras en movimiento. La
Academia Americana de Pediatría reporta algunos signos anteriores
a los 6 meses de edad que deben ser de alarma para padres y pedia­
tras, entre ellos, que al tercer mes el niño todavía no mantenga un
contacto visual o que después de los 6 desvíe los ojos hacia dentro o
hacia fuera (Maurice y cois., 1996).
■260 MANUAL DE INTERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Atención conjunta
Según Tomasello (Tomasello y cois., 1998), la atención conjun­
ta es el proceso que permite compartir la atención con otra persona
sobre un determinado objeto o evento utilizando el contacto visual.
Por ejemplo, ima persona puede mirar a otra, a continuación selec­
cionar un objeto e inmediatamente volver la mirada atrás, hacia la
otra persona. En este caso, el individuo que apunta inicia la atención
conjunta al tratar de conseguir la atención del otro sobre el objeto.
Si la persona mira hacia el objeto de referencia da una respuesta a la
atención conjunta. La atención conjunta se conoce como una habili­
dad triàdica, lo que significa que se trata de dos personas y un objeto
o evento fuera de la pareja. Ciertamente este es un predictor funda­
mental en el desarrollo posterior de la teoría de la mente.
Gestos
Un medio de comunicación natural en el ser humano lo cons­
tituye el uso espontáneo de gestos. Desde estadios muy tempranos
de la vida, el uso de protoimperativos suele ser uno de los primeros
recursos activos para satisfacer las necesidades individuales. Luego,
con la protodeclaración se advierten los primeros intentos de com­
partir con otros el interés por un objeto o una situación, y progre­
sivamente aparecen gestos asociados a acciones específicas, como
saludar, llamar, festejar, etcétera. En cualquiera de los dos casos, los
gestos sirven para la transmisión de intenciones; en el caso de los
protoimperativos, la meta es simplemente pedir, mientras que en la
protodeclaración el fin es compartir con otros la atención.
El gesto suele ser un recurso de enorme valor aumentativo en
relación con la comunicación de niños con trastornos del espectro
autista (TEA). El carácter visual y repetido del gesto suele acom­
pañar de manera más segura a la palabra, que de por sí es breve y
evanescente. El hecho de poder combinar el uso del gesto con la
palabra provee tanto al niño con TEA como a aquel con trastor­
nos severos del lenguaje la posibilidad de retener y recibir por dos
modalidades sensoriales (la visual y la auditiva) informaciones que
usualmente solo se reciben por vía auditiva. De este modo se multi­
plican las posibilidades de comprender el mensaje oral, tal como se
ve en comunicación bimodal.
LENGUAJE Y CO M U N IC A C IÓ N 261
FASES D E IN T E R V E N C IÓ N EN LO S T E A
En el tratamiento de los TEA, uno de los aspectos cruciales con
relación a estos cuadros se vincula con la intervención terapéutica
en tres períodos específicos:
• la fase de comunicación prelingüística correspondiente al perío­
do de 8 a 12-18 meses, cuando los niños comienzan a comuni­
carse intencionalmente;
• la fase de lenguaje temprano, que corresponde al período ubi­
cado entre los 12-18 meses y los' 24-36 meses, cuando el niño
comienza a decir algunas palabras y a combinarlas en frases sim­
ples, y
• la fase de lenguaje básico a avanzado, que se refiere a los perío­
dos preescolar y escolar, en que el niño avanza a la combinación
variada de términos y al uso social apropiado de frases.
El niño de desarrollo típico exhibe conductas interactivas apenas
unos' días después de haber nacido. Los primeros 8 meses de vida
corresponden a la fiase de comunicación preintencional, dado que
el bebé todavía no es capaz de retener un objetivo como para llevar
adelante una acción intencionada.
Según Bates (1992), las conductas comunicativas tempranas
apuntan a generar la regulación de otras conductas que se hacen
para reclamar o rechazar objetos o acciones, llamar la atención de
objetos o eventos y establecer atención conjunta o para llamar la
atención sobre sí mismo a fin de iniciar la interacción.
Una de las características principales en los niños dentro del
espectro autista, a excepción del síndrome de Asperger, es el signi­
ficativo retraso en la adquisición de las primeras palabras.
Consideraciones generales sobre
la intervención del fonoaudiólogo
Es fundamental que el fonoaudiólogo coordine las actividades
con el resto del equipo terapéutico, considerando los ítems
señalados en el cuadro 7.1.

262 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Cuadro 7.1.
Roles en un equipo interdisciplinario
1. Los objetivos de trabajo deben ser semejantes entre ios integrantes del equipo,
para favorecer la generalización de los contenidos.
2. Las metas que se fijen a nivel comunicativo deben ser funcionales al paciente
para la comunicación cotidiana.
3. El fonoaudiólogo debe brindar información específica al resto de los terapeutas.
4. El equipo debe unificar el vocabulario utilizado, al igual que el tipo de órdenes
que se le transmiten al paciente.
5. Se deben brindar sugerencias de expansión de información de tipo incidental.
6. Es necesario analizar la presencia de déficits lingüísticos específicos, como la difi­
cultad para evocar palabras (anomias) y ¡a dificultad práxica específica detectada
en las dispraxias. En este último caso, uno de los tratamientos que ha mostrado
mayor efectividad es el PR O M PT (véase el apartado final de este capítulo).
7. Es tarea del fonoaudiólogo determinar el nivel de comunicación intencional llevado
a cabo por el niño: saber si es capaz de pedir; señalar; saludar o hacer comentarios.
Prutting sugiere poner en práctica tentaciones para la comunicación, esto impli­
ca poner fuera del alcance del niño un objeto atractivo para él, a fin de ver qué
artilugios desarrolla para conseguirlo: ¿pide?, ¿lo mira?, ¿busca acercarse? (Prutting y
Kirchner; 1983). Es preciso centrarse en las fundones de la comunicación, sabiendo
que para reglar el comportamiento las funciones que participan son las de pedir y
quejarse; para participar de una interacción social intervienen las rutinas sociales y los
saludos, y para centrar la atención, es preciso comentar; pedir y dar información.
8. Se debe considerar los medios de comunicación que el niño utiliza: gestos, gritos,
vocalizaciones o ecolalias (que se definen como repeticiones serviles de lo escu­
chado, sin llegar a asociarlo con ninguna imagen). Estos se clasifican en dos gru­
pos: los medios convencionales (señalamientos y palabras) y los no convencionales
(gritos, arrojar cosas, etcétera). En el caso de niños con ausencia del lenguaje
es recomendable utilizar sistemas de intercambio comunicativo como el PEC S
(véase más adelante).
9. Debe analizarse la frecuencia de la comunicación. Cuanto mayor es la tasa de
frecuencia comunicativa, menor será el número de conductas inapropiadas.
10. En casos de niños con desarrollo del código lingüístico, es preciso trabajar espe­
cíficamente sobre el nivel pragmático del lenguaje, en el que se deben considerar
como puntos fundamentales el contacto ocular la tom a de turnos, el uso apro­
piado de la voz y la entonación, la comprensión de órdenes, la inclusión de situa­
ciones incidentales en las que e! niño deba usar parámetros flexibles de comu­
nicación, el logro del mantenimiento del tem a de conversación, el control de los
comentarios repetitivos y la comprensión de inferencias.
I I. Videomodelado: en esta intervención se requiere que el niño vea la conducta de
otros en un video y haga aplicaciones en relación con su propia conducta e inte­
racciones. Por ejemplo, "M i día en el colegio". Estos videos suelen ser realizados
por los terapeutas; representan situaciones de la vida real, de las que se quitan las
informaciones visuales accesorias, se seleccionan cuidadosamente los términos
utilizados y se emplea un lenguaje simple y claro.
LENGUAJE Y C O M U N IC A C IÓ N 263
N IV EL P R E U N G Ü ÍS T IC O O PR EV ER BA L EN N IÑ O S D EL
ESPEC T R O A U T IS T A -
Evaluación
En el nivel prelingüístico de comunicación, los niños del espec­
tro aurista muestran:
• escasa cantidad de actos comunicativos preverbales (Wetherby y
cois., 2004);
• retraso en el uso de gestos de señalamiento y gestos en general
(Dawson y cois., 1998);
• modos poco convencionales de comunicar, como hacer un uso
instrumental de las personas;
• escasa o nula respuesta al habla, incluso cuando se los llama por
el nombre (Paul y cois., 2005);
• uso de un rango restringido de conductas comunicativas, limi­
tado primariamente a funciones regulatorias, como conseguir
gente para hacer o no algunas cosas;
• serias limitaciones en el uso de la comunicación para la interacción
social o para establecer atención conjunta (Mundy y Stella, 2000);
• vocalizaciones atípicas en la etapa preverbal (Sheinkopf, 2012);
• deficiencias en el juego comunicativo (Rogers y cois., 2005);
• limitada habilidad para imitar acciones y vocalizaciones de otros
(Volkmar y cois., 2005);
• falta de coordinación entre la mirada, los gestos y las vocaliza­
ciones (Stone y cois., 1997).
En resumen, la falta de estos componentes ocasiona la ausencia
del desarrollo del lenguaje en etapas tempranas de la vida.
Intervenciones
En niños con TEA, la persistencia en el uso de recursos pre­
verbales de comunicación puede extenderse más allá de la etapa
preescolar, razón por la cual resulta fundamental colaborar para el
desarrollo de habilidades que favorezcan la elicitación y la imita­
ción vocal y, eventualmente, la imitación del habla.
Existen seis modelos de intervención prelingüística con eviden­
cia científica de efectividad en su uso (véase el cuadro 7.2).
 264 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Cuadro 7.2.
Métodos de intervención prelingüística con evidencia científica
1. Técnica de ensayo discreto.
2. Entrenamiento de atención conjunta (Kasari, 2006).
3. Método Hanen o More than Words (Sussman, 1999).
4. Entrenamiento en comunicación Milieu (Kaiser y Hester; 1994).
5. Picture Exchange Communication System (PE C S) (Bondy y Frost, 1994; Ganz y
cols., 2012).
6. Comunicación bimodal (Schlesinger; 1978).
Ensayo discreto
Una de las principales técnicas para el tratamiento conductual
en niños con TEA es el ensayo discreto (Lovaas, 1987), en el que
una actividad es subdividida en pequeñas partes y es enseñada y
reforzada en cada uno de sus componentes. En principio, la ayuda
recibida por el niño es masiva, es decir que la actividad suele ser
totalmente guiada; y, conforme logra interiorizar la tarea, las faci­
litaciones se desvanecen (Maurice y cois., 1996). Distintos auto­
res hablan de la eficacia de este método en niños no verbales para
lograr la elicitación vocal (Ross y Greer, 2003; Jones y Campbell,
2010).
Entrenamiento en atención conjunta
Los niños con TEA, en general se comunican primariamente
para regular la conducta de otros y no parar desarrollar propósitos
de tipo social (Mundy y Burnette, 2005).
Los déficits en la capacidad de establecer atención conjunta oca­
sionan falta de desarrollo en la comunicación social, en el juego, en
la adquisición del lenguaje y en la actividad interpersonal. Consi­
derando el papel esencial de la atención conjunta en el desenvolvi­
miento social y simbólico temprano, el entrenamiento de esta habi­
lidad resulta nodal para la continuidad de cualquier otra tarea. La
atención conjunta es una habilidad pívot (Koegel y Koegel, 2006)
en la construcción de otras habilidades comunicativo-sociales.
LEN G UA JE Y C O M UN ICA CIÓ N 265
'M étodo HaneífT/Viore than Words (M T W , [más que palabras])
En este programa, Sussman (1999) se centra en el niño, y toma
a los padres como agentes principales para el intercambio, dado
que estos son quienes comparten más tiempo con él y, por lo tanto,
tienen mayores posibilidades de interactuar con el niño. Este pro­
grama entrena a los padres en técnicas específicas para maximizar
la atención conjunta, para favorecer el gusto por la comunicación
compartida, para imitar y entender qué dicen y hacen los otros,
para divertirse en ese intercambio. Este programa cuenta con eta­
pas que van desde la propia agenda (preintencional), solicitar (etapa
prelingüística), comunicación temprana (primeras palabras) y asociati­
va (etapa de combinación de palabras).
Los padres son entrenados para enseñarles a,sus hijos nuevas
razones para comunicar y para asociar lo que se dice con la acción.
Las estrategias principales surgen de la observación, el esperar y el
escuchar al niño, e incluyen sus intereses lúdicos, la imitación de
-sus acciones, la interpretación de las intenciones, e introducen las
actividades hablando menos, haciéndolo despacio, enfatizando la
información principal y mostrándole las cosas que debe hacer.
Entrenamiento en comunicación Milieu
(Milieu Communications Training, M C T)
Esta intervención tiene una fuerte evidencia empírica. Ha sido
creada para facilitar la comunicación temprana en niños con pro­
blemas del desarrollo, incluso dentro del espectro autista (Gil-
bert, 2008). Esta técnica deriva de programas conductistas, pero se
intenta incorporarlo en contextos naturales, de modo tal de favo­
recer la iniciativa del niño y no solo entrenarlo como un agente
pasivo.
Algunas de las estrategias utilizadas son colocar objetos del inte­
rés del niño en lugares no accesibles para él, lo que lo obliga a espe­
rar y utilizar un pedido (modelado en principio) para solicitar aque­
llo que desea, o entregar material no concordante con la tarea pro­
puesta, de manera tal que el niño tenga que reclamar lo que precisa.
Este entrenamiento facilita la comunicación espontánea, cola­
bora en el incremento de la longitud de la frase y también favorece
el desarrollo léxico.

266 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Sistema de comunicación por intercambio de figuras
(Picture Exchange Communication System, PEC S)
El sistema PECS se focaliza en facilitar la comunicación espon­
tánea, con entrenamiento previo en el uso de pictogramas, y cons­
ta de seis fases. Yoder y Stone (2006) encontraron que el uso de
PECS fue más efectivo que el M CT en la elicitación de pedidos,
mientras que este último resultó más útil en tareas de imitación y
toma de turnos.
El PECS es un paquete único para el entrenamiento .de la
comunicación aumentativa/alternativa, desarrollado para su uso
con niños pequeños que presentan autismo y otros déficits de
comunicación social. Es un sistema que no necesita materiales
complejos o una capacitación altamente técnica.
• Destinatarios. Originalmente el PECS fue desarrollado para
niños en edad preescolar con autismo y otros desórdenes socio-
comunicativos, que no exhibían un lenguaje funcional o socialmen­
te aceptable.
A los niños que utilizan el PECS se les enseña a aproximarse y
entregar la figura del ítem deseado a la otra parte involucrada en la
comunicación. De esta manera, inicia un acto comunicativo por un
resultado concreto dentro de un contexto social.
El PECS empieza con la enseñanza de habilidades comunicati­
vas funcionales para el niño con déficits socio-comunicativos. Para
los que tienen autismo, las consecuencias de tipo social no son tan
poderosas como las consecuencias tangibles; por lo tanto, pedir es
la primera función que enfoca el PECS. Así, durante las primeras
horas del entrenamiento, cuando se está enseñando a pedir, las
consecuencias tangibles van a la par de las de tipo social (alaban­
za, etc.), y a medida que estas últimas se vuelven más eficaces en el
mantenimiento de la conducta, se introducen más funciones comu­
nicativas con base social.
• ¿Cómo se enseña el PECS? Durante todo el entrenamiento con
este sistema se utiliza una variedad de técnicas conductuales de
enseñanza, que incluyen estrategias como el encadenamiento hacia
atrás, el moldeamiento, la instigación anticipada, la instigación
demorada y el desvanecimiento de instigadores físicos.
LENGUAJE Y C O M U N IC A C IÓ N 267
• Fases de PEf'S.
- Fase 1. El intercambio físico
Objetivo. Al ver un estímulo preferido, el niño recogerá la figura
del ítem, extenderá la mano hacia el entrenador y soltará la figura en
la mano de este último.
Evaluación de refuerzos. El terapeuta debe averiguar, mediante la
observación, lo que el niño desea. Ejemplo: se presentan al niño 5
alimentos de interés (galletitas de chocolate, un caramelo, un cho­
colate, papas fritas y un chupetín); se observa a cuál de estos obje­
tos se acerca con más consistencia en el término de 5 segundos. Se
controla que ese objeto sea elegido al menos en 3 oportunidades y
se registra como preferido. Lo mismo puede hacerse con juguetes u
otros objetos de interés.
Ambiente de aprendizaje. El niño y dos terapeutas están sentados,
a la mesa de enseñanza. Uno de los entrenadores está detrás del
alumno y otro enfrente de él. El ítem más deseado por el niño está
disponible, pero ligeramente fuera de su alcance: la figura del ítem
se encuentra sobre la mesa entre el niño y el ítem deseado.
Recomendaciones. Durante esta fase no se emplean instigaciones
verbales.
Se debe intentar utilizar más de un ítem preferido, presentando
uno a la vez.
Hay que disponer de por lo menos 30 oportunidades durante el día
para que el niño efectúe el pedido. Para esta fase son necesarios dos
terapeutas. El intercambio es completamente ayudado: es preciso guiar
físicamente al niño a recoger la figura, extender la mano y entregar la
figura. Asimismo, hay que contestar como si el niño hubiese hablado.
En la medida en que el niño extiende la mano por el ítem, el
entrenador sentado detrás de él lo ayuda físicamente a recoger la
figura, extender su brazo hacia el otro terapeuta y entregársela en
la mano. Una vez que la figura ha tocado la mano abierta del tera­
peuta, este refuerza verbalmente al niño (“¡Ah!, ¡querés el auto!”) y
le da el ítem solicitado. En forma simultánea, el terapeuta que está
ayudando físicamente al niño le da la ayuda para que suelte la figu­
ra. En esta etapa es preciso reforzar con cinco ensayos este nivel. Si
el niño no extiende la mano para agarrarlo, es preciso confirmar si
efectivamente le interesan los ítems seleccionados.
Desvanecimiento de la ayuda física. Es necesario quitar ayudas en
la medida en que estas resulten prescindibles. Primero, se deben
desvanecer los instigadores para soltar la figura; luego, los instiga­
268 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
dores para extender la mano; a continuación, quitar los instigadores
para recoger la figura.
Se debe reforzar siempre cada intercambio exitoso.
- Fase 2. Aumento de la espontaneidad
Objetivo. El niño va a su tablero de comunicación, despega la
figura, va hacia el adulto y suelta la figura en la mano de este.
Ambiente de entrenamiento. Pegar la figura de un ítem de .mayor
preferencia con velero en un tablero de comunicación. Esta podría
ser una pieza laminada de un tablero o cartulina, o la cubierta exte­
rior de una carpeta pequeña de tres argollas. El niño y el terapeuta
permanecen sentados a la mesa como en la fase 1. Es preciso contar
con varios ítems de mayor preferencia disponibles, así como con
sus figuras correspondientes.
Recomendaciones. En esta fase no se emplean instigaciones verbales.
Se debe mostrar una figura a la vez y realizar un frecuente
inventario de los refuerzos.
Es preciso utilizar una variedad de entrenadores y hay que
favorecer la creación de actividades funcionales en las que el niño
ponga en práctica la tarea, más allá del entrenamiento estructurado.
Se retira la figura del tablero de comunicación.
Se usa guía física para enseñarle a retirar la figura.
El niño debe aprender el recorrido de quitar la imagen y colo­
carla en la mano del terapeuta. Debe poder alcanzar un 80% de
respuestas satisfactorias para considerar consolidado el logro de la
habilidad.
Aumentar la distancia con el terapeuta. El niño empieza el inter­
cambio: retira la figura y tiende la mano al adulto. A medida que
el niño está extendiendo la mano al entrenador, este se aleja para
que el niño tenga que ponerse de pie y extienda la mano al adulto.
Cuando el intercambio ha sido completado (la figura ha sido entre­
gada en la mano del entrenador), es preciso reforzarlo verbalmente
y proporcionarle al niño el acceso al ítem. Se continúa entrenando
al niño en esta forma, aumentando gradualmente la distancia entre
el niño y el entrenador, pero manteniendo una estrecha proximi­
dad entre la figura y el niño, que debe aprender a ir y encontrar las
figuras. Posteriormente, se empieza a aumentar la distancia entre
la figura y el niño, de forma que este deba ir a la figura y luego al
adulto para completar el intercambio.
LENGUAJE Y CO M UNICACIÓ N 269
- Fase 3. Discriminación de la figura
Objetivo. ÉT niño solicitará los. ítems deseados dirigiéndose al
tablero de comunicación, seleccionando la figura apropiada de un
grupo de ellas y entregando la figura.
Ambiente de entrenamiento. El niño y el terapeuta deben per­
manecer sentados a la mesa, uno frente al otro. Tienen disponi­
bles varias figuras de ítems deseables o apropiados en el contexto,
así como figuras de ítems irrelevantes o no preferidos, y los ítems
correspondientes.
Recomendaciones. Durante esta fase no se emplean instigaciones
verbales.
Es preciso contar con no menos de 20 oportunidades incidenta­
les por día y variar la posición de las figuras en el tablero de comu­
nicación hasta que se haya dominado la discriminación.
Discriminación. Se facilitará primero la discriminación entre una
figura relevante y una inapropiada en el contexto.
Se debe organizar una situación donde el niño sea quien solicita
un ítem particular (por ejemplo, algo que encaje en el contexto o
la situación). Con ese objeto a la vista y sin instigación verbal, se
presentará el tablero de comunicación con dos figuras en él: un ítem
apropiado en el contexto o sumamente reforzante y un ítem no pre­
ferido o irrelevante. Si el alumno entrega la figura del ítem apropia­
da (por ejemplo, pide jugar a la pelota cuando está frente a ella), el
adulto proporciona ese objeto y refuerza al niño. Si este da la figura
del objeto irrelevante (por ejemplo, la figura de un pan mientras está
frente a la pelota), el entrenador le da al niño el objeto irrelevante.
Hay que discriminar entre numerosos ítems deseados.
Se deben incorporar figuras de forma tal que el niño aprenda a
pedir entre muchas.
Es preciso verificar que los pedidos del niño se correspondan
con sus acciones. Una vez que discrimina entre dos y tres ítems,
se recomienda llevar a cabo verificaciones periódicas de correspon­
dencia, a fin de asegurarse de que tome realmente lo que quiere.
Recomendaciones. Mientras se enseña la discriminación de figuras,
se sugiere reordenar la ubicación de las que se están discriminando a
fin de que el alumno no se acostumbre a una disposición específica.
Cuando el niño cometa un error durante el entrenamiento en
la discriminación (da la figura del ítem inapropiada en el contex­
to), hay que tratar de evitar responder con un “No” o algo similar.
Resulta de mayor utilidad responder dando al niño el nombre del
ítem apropiado.
 270 MANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO,..
- Fase 4. Estructura de la frase
Objetivo. El niño solicita ítems que están presentes y otros que
no están empleando una frase con palabras múltiples al dirigirse al
objeto, escogiendo un símbolo/figura de “Yo quiero”, poniéndolo
sobre una tarjeta porta-frase, escogiendo la figura de lo que desea.
Hacia el final de esta fase, el alumno tiene generalmente de 20 a 50
figuras en el tablero de comunicación y se está comunicando con
una amplia variedad de personas (véase la figura 7.1).
Figura 7.1.
Sistema de comunicación por intercambio de figuras (PECS)
/ Se recomienda utilizar la instigación demorada.
Ambiente de entrenamiento. Para el entrenamiento estructurado,
es necesario el tablero de comunicación con varias figuras en él,
una tarjeta porta-frase que pueda ser fijada con velero al tablero de
comunicación y a la cual se puedan adherir las imágenes: una figu­
ra “Yo quiero” y objeto/actividades reforzantes. En vista de que el
vocabulario del alumno se incrementa, las figuras en el tablero de
comunicación pueden estar dispuestas en categorías generales para
una recuperación más fácil. *
Recomendaciones. Durante esta fase no se emplean instigaciones
verbales.
Se recomienda continuar con las verificaciones periódicas de
correspondencia.
Es aconsejable el uso del encadenamiento hacia atrás para el
entrenamiento durante esta fase.
LENGUAJE Y C O M U N IC A C IÓ N 271
El número dg¡ ensayos diarios no debe ser menor de 20 oportu­
nidades diarias.
El niño ya hace ahora espontáneamente el pedido de tarjeta.
El dominio en este nivel está en el orden del 80% de las oportu-
nidades/ensayos no instigados a través de por lo menos tres entre­
nadores.
- Fase 5. Responder a “¿Qué querés?”
Objetivo. El niño puede pedir en forma espontánea una variedad
de ítems y contestar la pregunta: “¿Qué querés?”.
Recomendaciones. Es conveniente reforzar verbal y tangiblemente
cada respuesta correcta y utilizar la instigación demorada para el
entrenamiento durante esta fase.
Se debe iniciar y continuar con cada sesión de entrenamiento
formal con oportunidades para realizar el pedido espontáneo.
Es necesario crear por lo menos 20 oportunidades por día para
que el niño pueda hacer su pedido durante las actividades funcionales.
- Fase 6. Respuesta y comentarios
Objetivo. El niño deberá contestar apropiadamente a las pregun­
tas “¿Qué querés?”, “¿Qué ves?”, “¿Qué tenés?”, así como a otras
similares hechas al azar.
Recomendaciones. Hay que reforzar cada acto comunicativo en
forma apropiada: es aconsejable utilizar reforzamiento social y tangi­
ble para los pedidos, y refuerzos de tipo social para los comentarios.
Se deben crear por lo menos 20 oportunidades por día para que
el niño efectúe un pedido o comente durante las actividades funcio­
nales de respuestas, a fin que sistematice el uso del comunicador.
Es sumamente importante que se desarrollen estrategias en las
que los niños utilicen su sistema comunicativo en respuesta a cam­
bios ambientales y no solamente en reacción a preguntas y expre­
siones del terapeuta.
La comunicación bimodal
• Descripción y características. Schlesinger (1978) definió la comu­
nicación bimodal como el conjunto de prácticas que tienen en
común el uso de la lengua oral acompañada de unidades gestuales
extraídas de la lengua de señas.
 272 MANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
En la comunicación bimodal los signos se realizan siguiendo el
orden marcado por la estructura del idioma oral correspondiente, y
cada signo guarda una relación directa con una palabra existente en
dicho idioma.
¿A quién va dirigida la comunicación bimodal? Existen dos gru­
pos: los deficientes auditivos y los oyentes sin habla funcional (per­
sonas con autismo, retraso mental, afasia o dispraxia verbal congè­
nita, afasias o anartrias adquiridas). Ambos grupos son muy diferen­
tes en cuanto a los objetivos.
• Ventajas. Es un sistema natural. Si el hombre no hubiese desa­
rrollado la lengua oral, probablemente se comunicaría con gestos.
Los primeros intentos comunicativos del bebé son a través de gestos.
A diferencia de los sistemas con ayuda, la comunicación bimo­
dal mantiene muchas características de la comunicación oral, como
el contacto visual y la instantaneidad en la producción-recepción.
Otro hecho ventajoso es que un signo es más global que una pala­
bra y puede moldearse físicamente; por último, puede enseñarse a
partir de un nivel cognitivo bajo, con una edad mental de 12-18
meses.
Por otra parte, puede utilizarse en cualquier circunstancia y no
depende de un objeto externo; es rápido en su ejecución y es más
fácil su adquisición en los adultos comparándolo con la lengua de
signos, ya que lo único que se requiere ^aprender un léxico, que
es regido por las mismas reglas que la lenguaijoral.
/ 4. Fase de aprendizaje de los signos por parte del entorno. Se dictan cursos para padres
• Limitaciones. Requiere de cierto grado de habilidad motriz; de
todos modos, los signos pueden simplificarse si existen fallas en este
sentido. Otro de los requerimientos es el aprendizaje por parte del
entorno (familia y educadores). Suele tener una connotación nega­
tiva, ya que muchas familias creen que el uso de signos es perju­
dicial para sus hijos y añoran la normalidad del uso exclusivo de
la lengua oral, sin tener en cuenta que lo prioritario es que logre
comunicarse. ; 7. Fase de estructuración. Los educadores entrenan en forma específica el uso de
LENGUAJE Y C O M U N IC A C IÓ N 273
Cuadro 7.3.
Protocolo de intervención de la comunicación
bimodal en niños oyentes no verbales
1. Registros exhaustivos en la casa, la escuela y otros lugares frecuentados por el niño,
de:
• centros de interés (juguetes, comida), deseos y necesidades que manifiesta;
• contenidos relacionados con iniciativas comunicativas de cualquier naturaleza:
gestos de señalar; manipulación física del adulto, miradas y gritos, y
• códigos ya utilizados (sonidos estables, gestos idiosincrásicos, onomatopeyas,
palabras, gestos naturales, etcétera).
2. A los contenidos extraídos del apartado anterior se les añaden sistemáticaníente (si
no han salido en los registros):
• los nombres de las personas con las que el niño tiene un trato habitual;
• los lugares que el niño frecuenta (colegio, pileta, parque);
• los saludos (hola, chau);
• el sí y el no;
• las acciones más comunes (comer, dormir; trabajan jugar; pintar; cortar; bañarse,
comprar; tirar; pegar; nadar; subir; bajar);
• los términos que sirven para mandar (vení, ayuda, más, afuera);
• los términos que reflejan intenciones, sentimientos, estados mentales (quiero, me
gusta, feo, lindo, bien, mal, malo, tonto, enojado, triste, cansado, perdón);
• los descriptores (los colores, grande, chico, poco, nada)-,
• los adverbios de tiempo (ahora, después, antes, mañana), y (
• los términos que se refieren a las actividades habituales del aula donde está el
niño.
3. Selección (y adaptación, de ser necesario) de los signos correspondientes a los conteni­
dos registrados en los apartados anteriores.
y familiares, de algunas horas, en los que se enseñan los signos y debe monitorear-
se su correcto aprendizaje.
5. Fase de presentación en entornos naturales. Los adultos que comparten con el niño
son los encargados de utilizar los signos aprendidos en situaciones cotidianas.
6. Fase de entrenamiento. Esta fase corresponde a los maestros y terapeutas en situacio­
nes funcionales de juego o con apoyo de dibujos que entrenan a los niños a imitar los
signos aprendidos. Si es necesario, se debe moldear el signo dentro de la situación.
(Las fases 5 y 6 son simultáneas.)
signos y la combinación en pequeños enunciados, acordes con las posibilidades
mnésicas de cada niño.
8. Registro del uso espontáneo. Se pide a la familia y a los demás adultos que registren
el uso espontáneo de los signos y el uso inducido por medio de preguntas, .
9. Análisis y evaluación del programa. En función de los registros, el coordinador del
programa revisa los contenidos y estrategias para su eventual corrección y poste­
rior desarrollo.
274 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
• ¿Cuándo comenzar a utilizar la comunicación bimodal? En los
últimos quince años existe un acuerdo en pensar que los sistemas
alternativos no deben aplicarse cuando fallan otros. En realidad, se
los debe trabajar paralelamente.
Resulta fundamentáronle el niño cuente con una vía comunica­
tiva permeable para que pueda recibir realimentación del entorno;
de lo contrario, las consecuencias emocionales y sociales suelen ser
peores.
Por regla general, un niño de 2 años que no comprende la len­
gua oral y uno de 3 años que no tiene habla funcional deben ser
introducidos a este sistema (véase el cuadro 7.3).
• Aspectos importantes de la aplicación.
- Cuando el niño se expresa con signos, el adulto debe verbalízar
lo que está signando.
- Se debe animar al niño a que acompañe los signos con vocaliza­
ciones, aunque estas sean ininteligibles.
- Los contenidos deben negociarse con el niño. Es preciso ajustar
los contenidos a la situación vital de cada persona.
- Es importante considerar la enseñanza incidental, es decir, la
enseñanza no programada.
• Aplicación de la comunicación bimodal cuando falla la propia comu­
nicación. En casos de TEA o discapacidad intelectual en grado pro­
fundo no alcanzan las demostraciones o la utilización de gestos en
contextos naturales, porque lo que está ausente es el propio interés
por comunicarse. En este caso, es necesaria la aplicación de estrate­
gias más dirigistas.
Los procedimientos de enseñanza para la introducción de sig­
nos se inspiran en los métodos clásicos de modificación de conduc­
ta: modelado, encadenamiento hacia atrás, retraso temporal, con y
luego sin inducción, entrega de refuerzo directo e indirecto.
Es preciso incorporar cada nuevo signo a una situación ope­
rativa, aunque sea necesario controlar mucho las contingencias.
Asimismo, es preciso seleccionar muy bien los estímulos y que el
refuerzo esté dado por el objeto mismo y no por un refuerzo exter­
no. Por ejemplo, si el niño dice la palabra “moto”, no se lo premia
con un caramelo sino con la moto misma.
LENGUAJE Y C O M U N IC A C IÓ N 275
Es fundamental que el niño comprenda que el hablar o signar se
hace siempre' para algo, para modificar de alguna manera la reali­
dad exterior.
• Expectativas y resultados. Goetz y cois. (1979) sostenían que el
éxito de un medio alternativo de comunicación dependía de tres
factores fundamentales:
- el interés del usuario por aprender;
- la funcionalidad de los contenidos, y
- los cambios efectivos que provocaba el código sobre el entorno
inmediato.
El uso de este recurso tiene un efecto facilitador. Por un lado,
existe un resultado indirecto, ya que al aprender los signos mejo­
ra la interacción con el entorno que, así, puede reconocer los gus­
tos y necesidades de estos niños; y ese mismo entorno les brinda un
feedback oral, pues suele reproducir verbalmente lo que los niños
signan. Por otro lado, hay un resultado directo: el niño que decide
transmitir un mensaje en signos pasa por las mismas etapas del len­
guaje que quien se expresa con palabras, salvo en la etapa fonológica
y en la articulatoria, que son reemplazadas por los gestos manuales.
¿C Ó M O SE D ESA R R O LLA EL LEN G U A JE V ERBA L?
La construcción del código
El lenguaje oral se compone de tres grandes bloques: el contenido,
la forma y el uso social del lenguaje. La pragmática se vincula básica­
mente con el uso social, pero los planos restantes hacen a la construc­
ción del contenido, el acopio de la información verbal (semántica), la
organización de estructuras adaptadas a las reglas del idioma (gramáti­
ca) y a la selección y secuenciación de los sonidos componentes de las
palabras (fonología). La combinatoria y el uso adaptado de estos pla­
nos es lo que garantiza la correcta comprensión y expresión verbal. El
desarrollo del código ocurre desde el inicio de la vida. Al nacer, todo
sujeto es capaz de aprender cualquier idioma; pero, conforme avanza
el primer año de vida y es sometido al estímulo específico de la lengua
276 M ANUAL DE INTERVENCIÓN; PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO.,.
materna, el cerebro se va acostumbrando al estímulo que recibe y va
perdiendo esa posibilidad inicial de aprender cualquier lengua. No obs­
tante esta situación, en niños de desarrollo típico es posible observar
la habilidad para adquirir una segunda lengua en los primeros años de
vida.
Las alteraciones del código pueden afectar el aspecto receptivo,
el expresivo o ambos (Garayzábal, 2004).
Algunos de los síntomas prototípicos de dificultades en la recep­
ción pueden ser los siguientes: escasa habilidad para responder a órde­
nes simples (mostrando interés y buena disposición frente al inter­
cambio), confusiones en la recepción del vocabulario, limitaciones en
la comprensión de estructuras verbales complejas o gramaticalmen­
te complicadas, como las frases reversibles “El chico corre a.1 perro”
frente a “El perro corre al chico”, o en aquellos casos en los que
existen cláusulas temporales que alteran el orden de la información:
“Dame la cuchara, pero antes traeme el vaso”. Esta última tarea puede
resultar particularmente compleja, ya que el orden de los términos es
inverso a la secuencia de acciones solicitadas en la orden.
Como alteraciones frecuentes de la expresión se presentan las lateri­
cias en la búsqueda de rótulos verbales; las anomias u olvidos de pala­
bras; el uso de circunloquios o rodeos para acceder a las palabras, y la
presencia de procesos larvarios en la construcción de la fonología, es
decir, retraso o desvío en los procesos de selección y secuenciación
de los sonidos componentes de las palabras, originados en fallas de la
construcción mental de estas y no en defectos articulatorios. Este es el
caso de niños fluentes que en la repetición pueden decir los términos
solicitados de modo ajustado, pero en la producción espontánea redu­
cen la cantidad de silabas, agregan sonidos o los cambian por otros que
nada tienen que ver. Otra situación se plantea en aquellos con escasa
fluencia verbal que demuestran enormes restricciones en la producción
de palabras y sistemáticamente usan un único sonido o una sílaba para
nombrar determinada palabra; en estos casos, la repetición es igual a
la producción espontánea, de lo cual suele inferirse la prevalencia del
componente dispráxico.
Tales síntomas son característicos de la construcción del código.
Los déficits relativos al uso social del lenguaje ocasionan otras compli­
caciones que serán analizadas más adelante, cuando desarrollemos la
pragmática.
LEN G U A JE Y C O M U N IC A C IÓ N 277
El desarrollo de la comprensión
La comprensión del lenguaje es, sin duda, una construcción lenta y
compleja que depende de la conjunción de diversos factores. La infor­
mación verbal se interpreta contextualmente, es decir que todo aque­
llo que escuchamos está ligado, al menos en un principio, a situaciones,
personas u objetos. Todo cuanto escuchamos requiere de una asocia­
ción precisa con referentes; la carencia de dichos referentes lleva a la
incomprensión y al uso frecuente de un recurso como la ecolalia.
El camino de la comprensión es complejo y supone distintos
niveles (véase el cuadro 7.4).
Cuadro 7.4.
Niveles de lenguaje
a. Nivel lexical.
b. Nivel morfosintáctico u oracional.
c. Nivel discursivo.
d. Nivel inferencial.
Nivel lexical
Ciertamente, no es lo mismo lograr comprender palabras aisla­
das que entender una metáfora o el doble sentido de un mensaje.
Las habilidades implicadas en uno y otro caso son diferentes. El
nivel lexical es quizás uno de los más sencillos, porque supone sim­
plemente asociar palabras aisladas con su referente. A pesar de la
aparente sencillez, el camino requerido para llegar a esto es labo­
rioso y complejo. Tal como sugiere Cuetos Vega (1999), el proce­
samiento lexical supone los pasos indicados en el cuadro 7.5.
 278 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
Cuadro 7.5.
Modelo de procesamiento del lenguaje
Fuente: Adaptación de Ellis y Young ( 1983).
Al escuchar una palabra, el sistema de procesamiento realiza un
primer monitoreo, correspondiente al análisis auditivo, mediante el
cual se examinan primero las propiedades acústicas de los sonidos
componentes de las palabras y luego se los clasifica tratando de asi­
milarlos a los fonemas de la lengua; es decir que el sistema coteja
si forman parte de los sonidos habituales del alfabeto (en el caso
del español, si corresponden a algunas de las veintisiete letras que
lo componen). A posteriori, existe otro nivel, denominado léxico-
auditivo, en el que el sistema identifica si las palabras que está reci­
biendo corresponden o no a palabras del idioma; esto va más allá
de comprender o no el significado: es simplemente una tarea de
reconocimiento superficial de palabras. Así, por ejemplo, es posi­
ble decir que la palabra “mesa” corresponde al español, pero no así
la palabra “tolibe”, que no tiene significación alguna en este idio­
ma. Conforme avanza el recorrido, se accede al sistema semántico,
el cual actúa como concentrador de significados y posee un acce-
LEN G U A JE Y C O M U N IC A C IÓ N 279
so multimodalles decir que se accede a él no solo a partir de lo
que el sujeto escucha, sino también mediante la vista, el tacto, el
olfato y el gusto. Al pensar en la palabra “auto”, es posible llegar a
su significación a partir del rótulo verbal, de la imagen, del ruido
que provoca al andar, de sus características al tacto y del olor que
desprende al encenderse o al circular. Las informaciones suelen
darse conjugadas, pero las vías de acceso son múltiples y no exclu­
sivamente verbales. El proceso descripto hasta aquí corresponde al
ingreso de la información lexical: el recorrido es de fuera hacia den­
tro, desde el exterior hacia el sistema semántico. La expresión del
lenguaje corresponde a un proceso inverso, de adentro hacia fuera,
cuyo inicio se produce en el sistema semántico-, para decir algo, pri­
mero es necesario pensarlo, activar el significado, para luego pasar
al nivel léxico-fonológico, en el que se busca dentro del léxico mental
la etiqueta verbal que representa la imagen activada en el sistema
semántico. Hallada dicha etiqueta, es preciso detectar en el alma­
cén de fonem as los sonidos que forman parte de esa etiqueta verbal;
una vez encontrados, son retenidos por el bucle fonológico (memoria
verbal inmediata), por escasos milisegundos, mientras los órganos
fonoarticulatorios ejecutan los movimientos apropiados para emitir
esa palabra. Esta es la vía semántica, ya que el derrotero que sigue
supone necesariamente la activación del significado. Pero existe
además una segunda vía, denominada asemántica, en donde no es
preciso acceder al significado: en este caso, la conexión se da entre
el módulo de anáfisis auditivo y el almacén de fonemas. Mediante la
activación de esta última vía es posible la repeticiónTie palabras de
significado desconocido y de pseudopalabras o logotomas. En este
caso no existe activación del sistema semántico. Esta explicación
resulta didáctica para comprender el proceso de ingreso y egreso
lexical, pero el lenguaje es una función mucho más compleja, en
donde juega un papel esencial la gramática.
Nivel morfosintáctico u oracional
Dentro de la frase hay tanto palabras de fuerte contenido o
imaginabilidad (por ejemplo, sustantivos y verbos) como palabras
funcionales, es decir, aquellas que no tienen ninguna represen­
tación mental y que para cobrar valor requieren estar incluidas
en un contexto oracional. La combinación y ubicación de ambos
 LENGUAJE Y C O M U N IC A C IÓ N - 281
280 MANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TR A ST O R N O S DEL DESARROLLO...

que consider que la comprensión de oraciones se da de mane­

tipo de palabras es lo que genera el sentido de la frase (véase el
ra secuencial y que el procesamiento sintáctico, es independiente
cuadro 7.6).
respecto a los demás.
2. El modelo que estima que el análisis se produce recurriendo a todo
tipo de información (incluso la procedente del significado de las
Cuadro 7.6. palabras y del análisis contextual).
Nivel morfosintáctico de comprensión
Comprensión
Niveles de procesamiento Nivel discursivo

Lexical
v ?;. Reconocim iento léxico
Según Van Dijk (1983), una vez superadas las primeras etapas
+ en la comprensión de una elocución/discurso, el oyente ha elabo­
•Conocim iento de las reglas rado una serie de proposiciones (significado de las oraciones), que no
Morfosintáctico W
- gramaticales se encuentran aisladas, sino que forman una estructura caracteriza­
+
Memoria operativa
da por su coherencia local, que constituye la microéstructura. Esta se
Discursivo organiza en niveles jerárquicos, lo que se da de manera intuitiva.
La coherencia de un relato se establece a partir de la repetición de
Jos argumentos.
ínferendal
La macroestructura constituye una parte muy importante en la
comprensión y tiene que ver con la construcción de inferencias
(véase el cuadro 7.7).
El armado de la frase supone diferentes estadios:

1. Planificación del mensaje: en primer lugar se activa el sistema Cuadro 7.7.

semántico. Niveles comprensivos discursivos
2. Construcción de la estructura; luego se elige la estructura y el
orden de las palabras dentro de la frase. Comprensión
Niveles de procesamiento
3. Completamiento de la estructura con las palabras de contenido,
para lo cual es necesaria la activación del nivel léxico-fonológico.

Para el desarrollo del nivel oracional, entonces, es preciso acti­

var el nivel léxico, conocer las reglas gramaticales correspondientes
a la lengua y estimular la memoria operativa. Los rasgos prosódicos
y paralingüísticos (expresión gestual de las emociones y del conte­
nido semántico de los mensajes) ayudan al oyente a segmentar sin­
tácticamente los enunciados.
Existen dos modelos explicativos para describir el procesamiento de ora­
ciones, categorizados por Mendoza Lara (2001) del siguiente modo:1

1. El modelo que sostiene la independencia de los sistemas encargados

del análisis sintáctico con respecto a otros dominios del lenguaje,
282 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
Kintsch y Van Dijk (1978) proponen que, para abstraer y depu­
rar la micro estructura hasta llegar a la macroesctructura, quien
escucha aplica tres macrorreglas, a saber:
• Supresión de la información irrelevante.
• Generalización o búsqueda de una oración o expresión que con­
tenga información de otras oraciones.
• Integración o construcción de proposiciones nuevas.
Nivel inferencia!
Inferir es poder comprender más allá de lo que dice la microes-
tructura.
Existen estudios que demuestran que más del 50% de lo que
decimos está expresado en sentido figurado.
La inferencia funciona con un doble mecanismo: hacia atrás,
cuando es preciso relacionar lo escuchado con algo oído con ante­
rioridad, y hacia delante, cuando a partir de lo escuchado es posible
predecir lo que ocurrirá (véase el cuadro 7.8).
Cuadro 7.8.
Niveles comprensivos inferenciales
Comprensión
Niveles de procesamiento
Lexical
Morfosintáctico
LENGUAJE Y C O M U N IC A C IÓ N _ 283
Según Meffdoza Lara (2001), es difícil determinar las causas
que generan problemas comprensivos y menciona ilustrativamente
algunas de ellas: problemas de procesamiento auditivo, desconoci­
miento léxico, problemas de extracción del significado que se trans­
mite a través de la estructura sintáctica, falta de atención a los men­
sajes, limitaciones en la memoria y falta de capacidad inferencial.
El papel de la coherencia central
Según Crespo-Eguílaz y Narbona (2011), la coherencia cen­
tral es una característica del procesamiento de la información que
permite integrar la información diversa del contexto para elaborar
representaciones significativas globales; proporciona la coherencia
perceptiva y conceptual en dominios tanto verbales como visuales.
Este concepto está relacionado con los tipos de procesamiento de la
información bottom-up!top-down y con los estilos cognitivos clásicos
de dependencia/independencia de campo.
Las informaciones visuales se elaboran en dos amplios sistemas
de integración tras alcanzar el lóbulo occipital: el sistema occipito­
parietal (vía del “dónde”) y el occipitotemporal (vía del “qué”). El
primero identifica las relaciones espaciales y el movimiento de los
objetos, mientras que el segundo reconoce los objetos accediendo
a la memoria semántica. Estos sistemas están bien diferenciados,
pero se relacionan mediante conexiones corticoestriotalámieas y
corticocorticales a través del lóbulo frontal y los sistemas de memo­
ria operativa y a largo plazo. Además, el reconocimiento de una
imagen visual necesita de la interacción entre las dos vías visuales y
de la confrontación con la memoria semántica, en la que intervie­
nen el lóbulo frontal y el sistema hipocampotalamocortical.
La teoría de la coherencia central de Uta Frith sugiere que, en
los niños con autismo, una falta de coherencia central puede expli­
car algunos de los déficits no esclarecidos por la teoría de la mente.
Tomando como base esta teoría, las personas con autismo tie­
nen ventajas significativas en aquellas tareas en las que es útil un
procesamiento preferente de las partes sobre el todo, pero mani­
fiestan desventajas considerables en las que requieren una inter­
pretación de los elementos individuales en función del contexto y
del significado global. Un ejemplo interesante es el procesamiento
de caras: no tienen problemas para procesar rasgos faciales, pero sí
para reconocer la expresión emocional, para lo cual es necesario un
 284 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO...
procesamiento global de los rasgos. En la bibliografía, numerosas
investigaciones hacen referencia al déficit de coherencia central en
el autismo y en el síndrome de Asperger.
En la actualidad existe el debate de si el sesgo atencional hacia
aspectos locales se debe a un mayor procesamiento perceptivo o es
el resultado de una dificultad en la integración de la información.
La coherencia central permite captar lo esencial de una historia,
identificar con facilidad lo relevante de lo superfino en una situa­
ción, reconocer el sentido de palabras ambiguas según el contexto,
etcétera. Por consiguiente, presentar una coherencia central débil
significa tener un estilo cognitivo caracterizado por la tendencia al
procesamiento de detalles -que implica darse cuenta de conexio­
nes no percibidas habitualmente por otras personas- y por la difi­
cultad para integrar la información en un todo coherente. La débil
coherencia central está relacionada con las alteraciones en algunas
funciones ejecutivas, como, por ejemplo, la inhibición de respuestas
incorrectas en función del contexto.
La expresión del lenguaje
Las características generales de la expresión del lenguaje en un
sujeto suelen responder a las habilidades relacionadas con su com­
prensión, excepto en aquellos casos en que la persona presenta una
apraxia verbal pura, en la que debe constatarse una clara indemni­
dad comprensiva. Como ya se mencionó, la expresión es un pro­
ceso de dentro hacia fuera, donde el primer escalón del proceso
corresponde a la ideación, es decir, a pensar en aquello que se va
a transmitir. A su vez, esta ideación se encuentra motorizada por
el interés relativo a algo o alguien. Un niño pequeño señala la
mamadera diciendo “meme”, motivado por el deseo de tomarla; ha
aprendido que aquello que señala tiene un nombre similar y toma
algunos de los fragmentos de ese nombre, y .acompaña con la seña
para poder ser comprendido y satisfacer su voluntad.
De modo tal que, desde el punto de vista del código, la primera
estación en la producción es la correspondiente al sistema semán­
tico, en el que se construye la idea y se activa la imagen de aquello
que se va a decir. Muchas veces esa idea puede no ser muy ciara,
por razones relativas a fallos en la conexión y/o en la comprensión
verbal. El siguiente paso en la expresión de palabras corresponde a
LENGUAJE Y C O M U N IC A C IÓ N 285
la necesidad de^ncontrar un rótulo o etiqueta verbal para nombrar
un objeto; para acceder a este nivel es preciso contar con un alma­
cén mental en el que se acumulen esos rótulos verbales pasibles de
ser evocados. La incorporación de dicha información no ocurre de
manera enciclopedista, sino que se logra de modo incidental, en
situaciones funcionales de comunicación; las etiquetas verbales no
se adquieren como listas de términos agrupados por temas, sino en
contextos comunicativos en donde aparecen esas palabras de mane­
ra que luego puedan ser utilizadas funcionalmente para darles sig­
nificación y asegurar su aprendizaje. Es posible que ese aprendizaje
espontáneo a veces no ocurra de manera tan natural a causa de difi­
cultades específicas en la expresión (Cuetos Vega, 1999).
¿C U Á LES S O N LAS A L T E R A C IO N E S EN EL D ESA R R O LLO
D EL L E N G U A JE EN EL A U T ISM O ?
Los niños que presentan un desarrollo típico producen sus pri­
meras palabras y demuestran comprender algunos vocablos y fra­
ses simples entre los 12 y los 15 meses de edad (Tomasello y cois.,
1998). En esa etapa, y hasta los 18 meses, el crecimiento del léxico
comprensivo-expresivo es gradual. Las primeras palabras son nom­
bres de personas y objetos, y palabras que describen relaciones entre
objetos. Las primeras palabras son generalmente usadas para expre­
sar las mismas funciones básicas destinadas a regular la conducta de
otros, establecer atención conjunta o iniciar la interacción social.
Hacia los 18 meses crece el vocabulario expresivo a 50-100 pala­
bras (Fenson y cois., 2007) y entre los 18 y los 24 meses los niños son
capaces de combinar dos palabras en una frase telegráfica (Brown y
cois., 1973). Esta etapa es fundamental para el desarrollo de la con­
versación; es a esta altura cuando el niño aprende a reconocer la
obligación conversacional de responder al habla con habla (Chap-
man, 2000), y es allí donde se incluyen preguntas rutinarias como:
“¿Donde está el perrito?”, “¿Qué es esto?”, “¿Cómo hace la vaca?”.
La consulta habitual de los padres hacia los 2 años de vida
del niño ocurre a partir de la ausencia del lenguaje. En los niños
con TEA, la adquisición de las primeras palabras usualmente se
encuentra demorada. Paul y cois. (2007, 2008, 2013) menciona que
alrededor del 36% de los niños con TEA más allá de los 2 años
no produce palabras. Alrededor del 20% de los niños con TEA

286 M ANUAL DE IN T ER V E N C IÓ N PARA T R A STO R N O S DEL DESARROLLO...
sufre regresiones en diversas habilidades, especialmente las relati­
vas a la pérdida de palabras (Tuchman y Rapin, 1997; Rogers y Di
Lalla, 1990; Kurita, 1985; Barger y cois,, 2013). Paul y cois. (2007)
mencionan que, cuando el niño comienza a adquirir palabras, suele
detectarse una distancia continua de 6 meses como mínimo entre el
nivel de desarrollo de habilidades no verbales y verbales.
Así como existe una demora en la adquisición de palabras, lo
mismo ocurre en el proceso de construcción de frases.
Se observan peculiaridades en la producción de niños con TEA,
como el uso de la segunda persona del plural. Asimismo, la exis­
tencia de ecolalias, que puede ocurrir de manera directa, diferida
o diferida apoyada en términos extraídos de la televisión o de pelí­
culas. En ocasiones, la ecolalia puede constituirse en una función
comunicativa (Sterponi y Shankey, 2013); otras veces, aparece
como un recurso para autodirigir la propia conducta. Tager-Flus-
berg y Calkins (1990) mencionan que, en la medida en que aumen­
tan las habilidades comunicativas, decrecen las ecolalias.
Intervención en el lenguaje tem prano
Según Prelock y Nelson (2012) existen tres estrategias de inter­
vención con evidencia científica en cuanto a su efectividad (véase el
cuadro 7.9).
Cuadro 7.9.
Métodos de intervención lingüística con evidencia científica1
1. Conducta verbal.
2. Entrenamiento en comunicación funcional.
3. Comunicación aumentativa alternativa.
• Conducta verbal. Corresponde al modelo de intervención de base
skinneriana, basado en la imitación y el refuerzo. Este programa
es altamente estructurado y progresivo, y se basa en la aplicación
de técnicas tales como el aprendizaje sin error, el modelado y el
desvanecimiento. Esta metodología va desde la imitación simple
de fonemas hasta el desarrollo de formatos conversacionales.
LENGUAJE Y C O M U N IC A C IÓ N 287
• Entrenamiento en comunicación funcional. Este entrenamiento
es una intervención sistemática en que se apunta a que el niño
cambie conductas inapropiadas por otras socialmente adapta­
das, presumiendo que la conducta inapropiada se genera a partir
de una imposibilidad de comunicar alguna necesidad o deseo de
modo apropiado. Este entrenamiento es utilizado en combina­
ción con otros programas de intervención.
• Comunicación aumentativa alternativa (aparatos con salidas de sig­
nos y voz). Estos tipos de recursos suelen ser favorables para el
desarrollo de la imitación y el feedback en niños que cuentan con
menores habilidades imitativas.
¿Q U É ES LA PR A G M Á T IC A O H A B ILID A D
S O C IA L PA R A C O M U N IC A R ?
El desarrollo de la pragmática
Según Davis, la pragmática es el estudio de las relaciones entre
el lenguaje y los contextos en que se usa (Mendoza Lara, 2001).
Es el nivel lingüístico con menor grado de encapsulamiento. Para
abordar este plano, no solo es necesario referirse al lenguaje verbal
sino también al no verbal. Asimismo, es básico mencionar cuestio­
nes tales como el desarrollo de la empatia y del ToMM (Theory o f
M ind Mechanism [mecanismo de teoría de la mente]), elemental en
la comprensión de las intenciones ajenas. Las personas transmiti­
mos básicamente intenciones, y el lenguaje es la principal herra­
mienta en esa transmisión, pero no la única. Hablamos con pala­
bras acompañadas de gestos, de expresiones faciales, de entonacio­
nes adaptadas a cada situación o estado de ánimo (Monfort y cois.,
1993; Monfort y Monfort, 2005; Juárez Sánchez y Monfort, 1998).
La comunicación está compuesta por mucho más que palabras
(véase el cuadro 7.10).
288 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA T R A ST O R N O S DEL DESARROLLO...
Cuadro 7.10.
Niveles de pragmática
Como se muestra en el cuadro 7.10, los componentes de la
pragmática son variados, y el despliegue de estas habilidades ocurre
en algunos casos en paralelo. La resultante final de las habilidades
relativas a la pragmática se ve en etapas avanzadas de la niñez, pero
su construcción primaria depende de estadios muy tempranos. Ya
han sido mencionados anteriormente aspectos vinculados con la
prosodia y los gestos.
Prosodia
El término prosodia se refiere al significado emocional y semán­
tico del habla debido a variaciones en el tono, acento o ritmo. Se
han distinguido diversos subtipos de prosodia y se ha postulado que
el hemisferio derecho regularía su producción.
La prosodia tiene una función cohesiva o integradora, ya que divi­
de el hilo fónico en parcelas, de modo que el oyente pueda perci­
birlo como un continuo. En vez de estar expuesto a todo un mar de
información, esta se le presenta como olas sucesivas, en unidades
empaquetadas prosódicamente. Si oyera una cadena ininterrumpida
e inmodulada, comprendería muy poco, porque lo primero que se
necesita es ordenar ese enorme conjunto fónico en unidades meno­
res: las unidades de entonación. La entonación integra las palabras
en unidades gramaticales. Quilis y Hernández Alonso (1990), por
LEN G U A JE Y CO M U N IC A C IO N : 289
su parte, consideran que el enunciado (es decir, la palabra pronun­
ciada con una cierta forma de entonación) está conformado y seña­
lado doblemente: por un lado, por su forma gramatical; por otro,
por la entonación.
Resulta casi intuitivo decir que hay un vínculo entre prosodia y
sintaxis. Para Halliday y Bishop (2006), por ejemplo, el grupo tonal
representa un segmento significativo del discurso, por ser la mane­
ra como el hablante lo va organizando, a medida que avanza en lo
que va diciendo. En otras palabras, las unidades de información, las
de entonación y las de sentido están estrechamente vinculadas, y, si
bien para el analista no son lo mismo, sí lo son para el hablanté.
De alguna manera todo lo anterior se logra a través del empa­
quetamiento de unidades fónicas o de entonación. También hay
otros mecanismos, de contraste, que producen diferencias de sen­
tido. Esto se da cuando la parte final de la frecuencia fundamental,
el entonema, es descendente o ascendente, lo que depende de la
disminución o el aumento de la vibración de las cuerdas vocales.
La entonación ascendente representa un enunciado con sentido
incompleto, no acabado, mientras que la entonación descendente
confiere un sentido completo a lo dicho. Esto parece ser una ten­
dencia universal. La entonación descendente es la entonación no
marcada, que indica, como dijimos, el término de la comunicación,
mientras que la ascendente es la entonación marcada; se puede
apreciar que la comunicación no está terminada en el caso de la
pregunta, pues la respuesta del interlocutor terminará la emisión,
dado que pregunta y respuesta forman una diada inseparable.
La prosodia también tiene relevancia para la pragmática del len­
guaje, no ya en el nivel abstracto de la oración, sino en el del enun­
ciado. Importante desde el punto de vista lingüístico es la marca­
ción de la prominencia tonal, porque a través de ella el hablante
decide lo que va a tratar como información nueva y lo que va a con­
siderar como información dada. Sabemos que una manera no mar­
cada de dar como nueva una información es, en español, colocarla
al final de la cláusula. Así, en “Juan tiene un perrito”, el segmento
“un perrito” está encapsulado en español como información nueva;
esto ocurre en general con las lenguas que tienen un orden de pala­
bras sujeto-verbo-objeto.
Desde la primera descripción del trastorno autista, la prosodia
anormal ha sido identificada con frecuencia como una característica
central en las personas con autismo que desarrollan lenguaje oral:
entonación monótona o mecánica, control de volumen, delicien-
 290 M A N U A L DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
cias en la calidad vocal y uso de patrones de énfasis aberrante. Las
características de la prosodia de una persona con autismo constitu­
yen un importante obstáculo para su integración social y aceptación
profesional. Ha habido poca investigación sobre la capacidad de las
personas con TEA de percibir y entender las señales prosódicas.
Funciones de la prosodia
La prosodia se define como la propiedad suprasegmental de la
señal de voz que modula y mejora su significado.
La función de la prosodia en varios niveles permite a los hablan­
tes construir el discurso con un lenguaje expresivo. Estos niveles
pueden clasificarse en tres subdominios:
• La prosodia gramatical incluye señales suprasegmental es que se uti­
lizan para indicar la información sintáctica dentro de las oracio­
nes. El énfasis gramatical puede ser utilizado dentro de las pala­
bras para señalar, por ejemplo, si una palabra está siendo usada
como un sustantivo o como un verbo. El tono de las expresiones
denota si se trata de preguntas (tono ascendente) o declaraciones
(caída del tono). Por ejemplo: “¿Todo bien?” o “¡Todo bien!”.
• La prosodia pragm ática se utiliza para aportar información social,
más allá de lo expresado por la sintaxis de la oración. Transmite
las intenciones del hablante o la jerarquía de la información. Por
ejemplo, el énfasis se puede utilizar para resaltar un elemento
dentro de una oración como el foco de atención. Este uso prag­
mático de la tensión por lo general se conoce como estrés enfático
o contrastivo; llama la atención del o y en te so b re la información
nueva en la conversación, desconocida o inesperada en la ora­
ción, y se utiliza para resaltar el comentario o predicado de un
enunciado, la parte que profundiza el tema establecido en el dis­
curso. Por ejemplo: “¡Tooodo bien!”. ,
• Por último, la prosodia afectiva tiene funciones más globales.
Incluye cambios en el registro utilizados para diferentes funcio­
nes sociales (por ejemplo, las diferencias entre las formas en que
un individuo habla a los compañeros, a los jóvenes, a los niños
o a las personas de mayor estatus social). Por ejemplo: “¿Todo
bien?” o “¿Cómo está usted?, ¿bien?”. La prosodia afectiva tam­
bién está implicada en la transmisión de un estado general del
LENGUAJE Y C O M U N IC A C IÓ N C ? 291
v §-
que habla. Por ejemplo, una mujer podría producir la expresión
“El avión de mi esposo todavía no ha aterrizado” con diferentes
características suprasegmentales, dependiendo de que se sienta
relajada al respecto por tener un poco de tiempo antes de ir para
el aeropuerto, o ansiosa porque el avión está retrasado.
Las personas con TEA muestran diferencias con sus pares neu-
rotípicos en determinadas áreas de la prosodia. Las tareas relacio­
nadas con la prosodia pragmática son las más afectadas. Incluyen
tanto la producción como la percepción de la tensión pragmáti­
ca-afectiva o enfática. Las producciones de estrés gramaticales o
léxicas también se ven afectadas, y la percepción del acento léxico
muestra diferencias apenas significativas.
Relaciones entre teoría de la mente y pragmática
El término teoría de la m ente (ToMM) fue propuesto por Pre-
mack y Woodruff (1978) para referirse a las habilidades de expli­
car, predecir e interpretar los estados mentales de otros y de uno
mismo, tales como pensar, creer o im aginar; en o tro s términos,
es la habilidad de un sujeto para atribuirse estados mentales a sí
mismo y a los demás. Su estudio se integra en el marco de la cogni­
ción social y del desarrollo socio-cognitivo.
El desarrollo del lenguaje de referencia mental, es decir, la com­
prensión y expresión de experiencias y representaciones que ocurren
dentro de nuestra mente y la de los demás, inicia su desarrollo en
etapas muy tempranas de la vida y depende de habilidades no espe­
cíficamente verbales. Monfort y Monfort (2005) y Juárez Sánchez y
iVIonfort (1987) mencionan, citando a Rivière, que los estudios de
niños normodesarrollados muestran la existencia de un interés muy
precoz por los estímulos relacionados con la expresión de los senti­
mientos: hacia los 2 ó 3 meses empiezan ya a fijarse en los matices
más expresivos del rostro humano, comparten e intercambian expre­
siones faciales. Según Hobson (1995), la percepción y el uso de la
información proporcionada por las caras aparece de manera muy
temprana en los bebés: empatizan con la cara del adulto, lloran si
tiene cara de enojo o ríen si se muestra alegre (Happé, 1994).
Existen diversas implicancias de la ToMM en la construc­
ción de los distintos planos del lenguaje. En el nivel sintáctico, la
292 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
adquisición de la sintaxis de las cláusulas relativas complementarias
(“piensa que”, “cree que”) es necesaria para que emerja la ToMM.
La competencia gramatical es un factor crítico y necesario para el
desarrollo de la ToMM. Para autores como Siegal y Varley (2006),
la situación no se manifiesta de este modo y ponen como prueba
a sujetos afásicos agramaticales que pueden resolver sin problemas
tareas de creencias falsas.
Desde el punto de vista semántico, Olson (1988) y Riviè­
re (2001) mencionan que el desarrollo de la ToMM depende de
la adquisición de determinados verbos sobre estados psicológi­
cos como pensar, saber y recordar. El retraso en la adquisición de
algunos de los términos que permiten hablar sobre determinados
estados mentales puede influir en el retraso en la adquisición de la
ToMM. Estos mismos autores mencionan la existencia de una sin­
cronía evolutiva entre la adquisición de la ToMM y la comprensión
de sinónimos.
Desde el punto de vista pragmático, pragmática y ToMM están
relacionadas por definición, ya que la pragmática subyace a la habi­
lidad para usar e interpretar el lenguaje en situaciones sociales.
Dunn y cois. (1991) sugieren que la amplitud y profundidad de los
intercambios conversacionales con referencia a estados mentales es
un buen predictor de la solución de las tareas de ToMM.
El conocimiento compartido
La posibilidad de compartir el tiempo y el espacio con otros
seres humanos hace que el sujeto participe del conocimiento de
personas, objetos, situaciones, etc., con el resto de sus coterráneos.
El hecho de saber que San Martín cruzó la cordillera de los Andes
y que ha sido uno de los libertadores de América es una informa­
ción compartida por gran cantidad de integrantes de este país y
por muchos latinoamericanos, pero probablemente sea un hecho
completamente desconocido para un taiwanés. La información
mencionada es histórica y atraviesa todas las generaciones desde
1816; pero, sin ir tan lejos, permanentemente estamos expuestos a
espacios de conocimiento compartido en los que se pone en juego
la información personal que cada uno tiene del otro para entablar
un intercambio. No es igual la comunicación de dos personas que
jamás se han visto que la que se da entre personas que se conocen:
LENGUAJE Y C O M U N IC A C IÓ N 293
la historia en <§omún, el conocimiento compartido, es lo que regirá
las reglas de ese intercambio. Seguramente, si dos personas no son
conocidas, acudirán al saber en común de hechos relativos a la vida
cotidiana, a la información de los diarios o a las noticias del canal
de televisión. Para poder relacionarnos con otros, es preciso encon­
trar puntos en común.
Contexto y pragmática
Como la pragmática es el estudio de las relaciones entre el len­
guaje y los contextos en que se usa, se deben analizar los contextos
de la situación comunicativa.
Davis sugiere que existen tres contextos básicos de la función lin­
güística: el lingüístico, el paralingüístico y el extralingüístico. Señala,
además, que pueden abordarse aisladamente, como si se tratara de
módulos, o se pueden considerar de forma interactiva, analizando la
influencia de uno sobre otro y la interacción entre ellos (Mendoza
Lara, 2001).
Com petencia pragmática
Gumperz y Hymes (1986) han creado el concepto de compe­
tencia comunicativa o pragmática, superador del de competencia
lingüística de Chomsky, que incluye habilidades y juicios relativos
a elementos socioculturales necesarios en la comunicación. Se esta­
blecen cuatro niveles de análisis:
• Competencia gramatical: comprende el lexicón y elementos de la
gramática que permiten decodificar el significado literal.
• Competencia sociolingiiística: corresponde a la adecuación al con­
texto social. Incluye aspectos como la cortesía, la selección
temática, el significado de los actos de habla indirectos relacio­
nados con la imagen social.
• Competencia discursiva: relacionada con la coherencia y la cohe­
sión estructural de los textos.
• Competencia estratégica: incluye las estrategias de comunicación
verbal y no verbal con las que los hablantes manejan las interrup­
ciones comunicativas para asegurar la efectividad de los mensajes.
294 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
Dentro de este apartado, es importante mencionar las máximas
propuestas por Grice eñ relación con la conversación y las reglas
que la rigen -véase el cuadro 7.11- (Monfort y Monfort, 2005 y
2010).
Cuadro 7.11.
Reglas de pragmática
• Regla de cooperación.
• Regla de cantidad.
• Regla de calidad.
• Regla de modalidad.
• Regla de relevancia.
• Regla de cooperación-, cada participante debe facilitar la tarea del
otro haciendo más fluida la conversación; esto implica una habi­
lidad empática e intencional en ambos actores para que resulte
exitosa la situación comunicativa.
• Regla de cantidad: representa la necesidad de ser concreto en la
transmisión de las ideas. Hablar mucho no implica necesaria­
mente ser un comunicador efectivo, y decir muy poco no permi­
te avanzar en la conversación.
• Regla de calidad: la información que se expone en la conversación
debe tener la suficiente sustancia como para permitir el avance
del diálogo. El uso excesivo de información secundaria e irre­
levante no permite un desarrollo apropiado de la conversación.
• Regla de modalidad: la información que se transmite debe ser
clara en contenido y en forma.
• Regla de relevancia: lo que se dice debe resultar interesante para
el interlocutor, de manera que es preciso, además de tener un
dominio real del código lingüístico, el manejo de las reglas de
uso social del lenguaje, terreno en que existe un nivel de impli­
cación de habilidades que exceden al lenguaje en sí mismo.
LENGUAJE Y CO M U N IC A C IÓ N 295
D IFIC U LT A D E S EN LA H A BILID A D
S O C IA L D E C O M U N IC A R
Caracterización de los trastornos pragmáticos
El síntoma más llamativo en los niños con TEA que han desa­
rrollado apropiadamente el código lingüístico es la presencia de
desajustes pragmáticos que se manifiestan como la incapacidad para
modificar el lenguaje en función de las circunstancias sociales. Los
niños de desarrollo típico en edad escolar participan en una conver­
sación equilibrada en la que son conscientes de los conocimientos,
los intereses y las intenciones de su interlocutor y de las convencio­
nes sociales que determinan qué decir, cómo hacerlo y cómo escu­
char con atención (Levinson, 1983). En TEA, k prosodia y en par­
ticular el tono de voz pueden ser extraños. En ocasiones, la fluidez
es demasiado rápida. Es posible que la conversación se vea alterada,
porque el sujeto con TEA puede estar pensando qué decir; corta
entonces la conexión visual con el interlocutor, de manera que le
genera confusión. Suele pensar en voz alta y hacer cambios de tema
que parecen ilógicos. Bishop y Norbury (2005) mencionan como
puntos esenciales la escasa flexibilidad en los temas y la dificultad
para generar ideas congruentes.
Los trastornos pragmáticos se originan desde las. alteraciones de
la percepción y la comprensión. Los niños que presentan alteracio­
nes de tipo pragmático exhiben fallas en la capacidad para analizar
la información auditiva conjugada con el contexto y los datos para­
verbales.
Los trastornos pragmáticos son recíprocos, es decir que la pro­
puesta comunicativa emanada por el niño suele ser respondida por
un patrón más anómalo aún de parte de su entorno, con el objeto
de sostener la comunicación.
En el cuadro 7.12 se detalla un repertorio de las conductas de
desajuste pragmático encontradas con mayor frecuencia.
296 - MANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Cuadro 7.12.
Alteraciones pragmáticas en TEA
1. Dificultad para reconocer preguntas con encabezadores como qué, quién, dónde.
2. Problemas para identificar las diferencias de entonación.
3. Fallas para comprender el uso de pronombres personales.
4. Escaso manejo de la información.
5. Alteraciones en el uso de pronombres.
6. Confusiones frecuentes entre términos mentalistas, es decir; que se refieren a sen­
saciones o a características de personas y objetos, como “ se parece a” ,“cree que",
7. Dificultad en el uso de términos relacionados con el espacio y con el tiempo.
8. Preferencia por el uso de términos sofisticados.
9. Limitación en el uso de funciones del lenguaje.
10. Restricciones en los temas de conversación.
I I . Dificultad de ajuste a las normas del contexto social.
12. Escaso respeto a las reglas de la conversación.
13. Dificultad para reparar malentendidos.
14. Alteraciones de la prosodia.
15. Respuestas inadecuadas a preguntas.
16. Alteraciones de la expresión no verbal.
En sujetos con TEA, el manejo de la información es escaso:
hablan de más, brindando información irrelevante, o hablan menos
de lo necesario, con lo cual no dan la información suficiente para
comunicar sus ideas. Hay alteraciones en el uso de pronombres y
confusiones frecuentes entre términos mentalistas y entre términos
relacionados con el espacio y con el tiempo.
Prefieren usar términos sofisticados, palabras complejas e
inusuales, a palabras más comunes pero polisémicas (es decir,
aquellas que poseen más de un significado y cuyo sentido se puede
determinar solo en contexto), ya que, según Bishop (2000), resulta
más simple adquirir un término complejo de baja frecuencia pero
de utilización inequívoca que comprender en qué sentido está dicha
una palabra de uso corriente.
La producción de lenguaje se limita al uso instrumental (pedir),
regulador (mandar), con muy poca o casi nula producción de rela­
tos espontáneos o de producciones relativas a estados mentales
internos, con restricción en los temas de conversación.
Tienen dificultad para ajustarse a las normas del contexto social,
con escaso respeto por las reglas de la conversación: en este caso, los
síntomas se relacionan con el hecho de no saber utilizar las fórmu­
las que sirven para pedir la palabra. Suelen pasar de un tema a otro
LEN GUA JE Y C O M U N IC A C IÓ N 297
sin avisar y si$r utilizar fórmulas de transición. En grupo, suelen no
tener en cuenta el aporte de los demás y repiten sistemáticamente
la misma información. No saben subsanar malentendidos: no consi­
guen reformular o completar un enunciado que no haya sido com­
prendido por el interlocutor. Tienden a repetirlo textualmente.
En cuanto a la prosodia, pueden mostrar intensidad excesiva­
mente fuerte o débil, o monotonía y falta de entonación expresiva
en las palabras relevantes. La prosodia suena artificial, amanerada o
como si imitaran voces.
La respuesta a preguntas es inadecuada: resulta frecuente el uso
de ecolalias y la presencia de perseveraciones, es decir, vuelven a
dar las respuestas que ya habían dado.
Además, la expresión no verbal es pobre: presentan contac­
to ocular insuficiente o inadecuado, expresividad facial reducida o
no adaptada a la situación y expresividad corporal reducida o no
adecuada; es decir que los lenguajes corporal y/o facial suelen no
acompañar a la palabra.
¿Cóm o se evalúa la habilidad de comunicar?
Tal como ya indicamos, los trastornos pragmáticos suelen .ser
de doble vía, es decir que el niño presenta una dificultad específica
y el entorno se sobreadapta a ella, lo que ocasiona un modelo de
comunicación en general anómalo, que termina por realimentar el
mecanismo no deseado. A la hora de evaluar es preciso, entonces,
no solo analizar la producción del niño, sino también el modelo
comunicativo que le propone el entorno familiar.
Para la evaluación formal de la pragmática, hay diversas prue­
bas de lenguaje que incluyen el análisis del apartado de pragmática,
como el test CELF 4 (Clinical Evaluation o f Language Fundamentals
[evaluación clínica de los fundamentos del lenguaje]) (Semel y cois.,
2004) o la escala descriptiva llamada CCC {Children ls Communica­
tion Checklist [chequeo de comunicación en niños]), ideada por Bis­
hop (1998, 2000) en su primera y segunda versión.
Se analiza la presencia/ausencia y frecuencia de conductas
comunicativas anómalas. El CCC cuenta con nueve módulos: los
dos primeros, destinados a describir cuestiones relativas al código
lingüístico; los cinco subsiguientes, orientados a valorar específica­
mente la pragmática, y los dos últimos, destinados, uno, a analizar
las relaciones sociales y el otro, a los intereses.
 298 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... LENGUAJE Y CO M U N IC A C IÓ N 299

En relación con la escala de valoración pragmática correspon­ •sr Cuadro 7.13. (cont.)
diente al CELF 4, se toman 52 preguntas, en las que los módulos 7. ¿Cómo es la entonación y expresividad vocal?
investigados son los siguientes: • ¿El adulto habla con entonación exagerada?
• ¿Es muy monótono en la expresión?
• habilidades conversacionales y rituales;
• pedir, dar y responder a información, y 8. ¿Puede el adulto adecuar el lenguaje a! nivel del niño?
• habilidades de comunicación no verbales. • ¿El adulto usa palabras complejas o ajenas a la capacidad comprensiva del niño?
• ¿Usa gestos que acompañen las palabras?

Según la propuesta realizada por el Hanen Centre desde el pro­ 9. ¿Cómo es el dirigismo durante el juego compartido (de interrupción, de direc­
grama MTW, es preciso no solo analizar la producción del niño, ción y apoyo, o insuficiente)?
sino también la intervención del entorno sobre este niño, conside­ • ¿El adulto interrumpe el juego intentando imponer su propio juego u objetivo sin
rando los ítems expresados en el cuadro 7.13. seguir el interés del niño?
• ¿Se muestra pasivo y no interviene en la acción desarrollada por el niño, de
modo tal que no ocasiona ninguna modificación?
• ¿Trata de seguir la iniciativa del niño y aportar cambios? v
Cuadro 7.13.
Evaluación de comunicación no verbal123456 10. ¿Qué cantidad de contenidos funcionales se le brindan al niño?
• ¿El adulto le da información útil desde el punto de vista comunicativo?
1. ¿Puede el adulto comprender al niño e interpretar correctamente sus intenciones? • ¿Se centra en la enseñanza académica de formas, colores, números y letras?
• ¿Lo entiende?
• ¿Realiza interpretaciones erróneas y actúa en consecuencia? 11. ¿Se respeta el turno de palabra?
• ¿Confunde aún más al niño? • ¿Existe intercambio de roles durante el diálogo?
• ¿El adulto se muestra interesado en escuchar lo que el niño pueda transmitir?
2. ¿El adulto logra prestarle ayuda para completar su expresión? • ¿Se superpone en la comunicación?
• ¿Habla sobre el niño apabullándolo con palabras?
• ¿N o reinterpreta la situación? 12. ¿Cómo es el contacto visual del adulto en relación con el niño?
• ¿El adulto mira a los ojos al niño durante el intercambio?
3. ¿Logra ajustar su propio lenguaje a las necesidades del niño? • ¿Se ubica a su altura para favorecer la interacción?
• ¿El adulto habla mucho?
• ¿Le habla de espaldas?
• ¿Habla muy rápido?
13. ¿Cómo es la actitud durante la conversación?
4. ¿Puede el adulto comprender e interpretar los mensajes del niño? • ¿El adulto demuestra interés?
• ¿Lo entiende?
9 ¿Se muestra abierto al intercambio?
• ¿Realiza interpretaciones erróneas y actúa en consecuencia? • ¿Cree que lo que el niño puede decir es lógico o interesante?
• ¿Confunde aún más al niño?
14. ¿Cómo se manejan las manifestaciones de incomprensión y Jas estrategias de
5. ¿Funciona el feedback correctivo? í
reparación?
• ¿Los intentos de corrección por parte del adulto son satisfactorios? • Cuando el adulto no entiende al niño se recomienda repreguntar por sí o por
• ¿El niño se adapta al modelado? no, o devolver la frase no entendida en forma de pregunta.
• En el caso de que sea el niño quien no entiende al adulto, se sugiere usar pala­
6. ¿Cómo es el ritmo del habla del adulto? bras-frase o frases muy breves, acompañar la producción con gestos y hablarle
• ¿El adulto habla muy rápido o muy lento?
lentamente.

continúa
300 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Intervención en el lenguaje avanzado: habilidades pragmáticas
Antes de organizar el programa de intervención es preciso reali­
WKmi
zar las siguientes actividades:
• Identificar las aptitudes y errores pragmáticos del sujeto con
TEA. En esa indagación es preciso reconocer el tipo de estrate­
gia utilizada en distintas situaciones. Por ejemplo, el niño puede
iniciar una conversación apropiadamente con un adulto, pero es
y.1
incapaz de hacerlo con otro niño.
• Incrementar la información utilizando historias sociales o
artículos sociales.
• Incentivar el trabajo en grupo para identificar claves sociales
que permitan determinar la necesidad de un cambio en la con­
versación. Es preciso recalcar la necesidad de aprender a escu­
char a otros y valorar como buen amigo a quien logra hacerlo.
• Enseñar fórmulas de inicio y finalización de la conversación.
• Enseñar fórmulas de rescate para pedir aclaraciones cuando no
hayan entendido algo.
• Instar al niño a que reconozca los errores pragmáticos cometi­
dos por el adulto.
• Enseñar a preguntar por opiniones, aptitudes y experiencias del
interlocutor.
• Mostrar empatia, aprender a hacer cumplidos.
Una técnica útil en niños pequeños es que un tutor le susurre
al oído la información relevante de acuerdo con el contexto. Este
tipo de ayuda puede servir de puntapié inicial para animar al niño a
intervenir progresivamente de modo autónomo.
Según Attwood (2011), el programa para mejorar las habilidades
de conversación incluye el refuerzo de los siguientes ítems:
• Las habilidades del interlocutor.
• La aptitud para hacer y recibir cumplidos y críticas.
• Los conocimientos de cuándo y cómo interrumpir.
• La aptitud para hacer comentarios que permiten cambiar el
tema de conversación.
® La capacidad para usar comentarios con la finalidad de restable­
cer la conversación.
• Los conocimientos sobre cómo plantear preguntas cuando se
siente confuso acerca de qué hacer o decir.
LEN GUA JE Y C O M U N IC A C IÓ N 301
Existe una^ariedad de programas tendientes a mejorar este
grupo de habilidades (véase el cuadro 7.15); un ejemplo de esto es
el programa Teach M e Language (enséñame lenguaje) (Freeman y
Dake, 1997), que incluye las guías para trabajar tareas de gramática,
conceptos académicos, sintaxis y habilidades narrativas. El progra­
ma incluye además lenguaje social, conocimiento general, lenguaje
avanzado y conceptos académicos.
Cuadro 7.14.
Métodos de intervención pragmática con evidencia científica
• Conductuales: “ Enséñame lenguaje” (Freeman y Daké, 1997).
• ILA U G H (pensamiento social) (García W inner; 2007).
• Guiones. §
• Videomodelado.
• Historias sociales (Gray, 1995b). .
Otro método útil para el tratamiento de niños con TEA ver­
bales es el ILAUGH (García Winner, 2005 y 2007), denominado
corrientemente pensamiento social [social thinking]. Este programa
se focaliza en los siguientes ítems, cuyas iniciales en inglés forman
la sigla con que se lo conoce:
• El lenguaje inicial (L): para buscar asistencia o información.
• Escuchar con los ojos y el cerebro (L): fomentar la integración de la
información visual y auditiva, de manera tal de poder reconocer
qué mensajes deben ser interpretados literalmente y cuáles no.
• Lenguaje abstracto e inferencial (A): aprender a focalizar las claves
verbales y visuales significativas en relación con el contexto.
• Comprender la perspectiva (U): entender que existen otros puntos
de vista sobre una misma situación.
• Procesamiento gestdltico (G): favorece que el niño con TEA pueda
ver el bosque en lugar de centrarse solamente en el árbol.
• Humor y relatos (H).
Se mencionan otros recursos para tratar estas dificultades:
• Guiones con desvanecimiento posterior. Se trabaja sobre secuencias
guionadas aplicadas a situaciones específicas en las que se desva-
 302 M AN UAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... LENGUAJE Y C O M U N IC A C IÓ N 303

necen las ayudas a medida que el niño aprende dicha secuencia.
En este caso, la actividad consiste en armar un juego de roles;
se le asigna al niño un papel con su propio libreto y se actúa la
situación.
• Historias sociales. Consisten en pequeñas frases o palabras apa­
readas con imágenes en las que se ponen de manifiesto senti­
mientos, creencias o reacciones de otros, y a partir de ellas se
construyen posibles respuestas ante circunstancias similares.
En este sentido, el material de “En la mente 1 y 2” (Monfort y
Monfort, 2003 y 2005) resulta de gran utilidad en nuestro medio.
Muchos libjps de estrategias de intervención desarrollan los
aspectos básicos en relación con el lenguaje y la comunicación. Las
fichas de trabajo describirán ejemplos según el nivel.
FIC H A S D E T R A B A JO
María Pía Espoueys
Ficha 7.1.
Nombre del programa: Imitación no verbal

Área: lenguaje y comunicación

E ST R A T EG IA S D E IN T E R V E N C IÓ N PA R A
T R A S T O R N O S D EL H A B A C O M Ó R B ID O S
A L TEA ; D IS P R A X IA V ER BA L: M É T O D O PR O M P T
La sigla PROMPT corresponde a P rom ptfor Restructuring Oral-
M uscular Phonetic Targets (puntos para la reestructuración de obje­
tivos fonéticos musculares orales). Este método de abordaje lleva a
cabo una serie de procedimientos, de operaciones técnicas y mecá­
nicas para lograr el equilibrio en el sistema motor del habla. Se basa
en principios anatómicos y neurológicos. Consiste en un método
táctil kinestésico. La tarea del terapeuta consiste en tocar al niño
Objetivo: que el niño logre imitar acciones combinadas con sonidos
Nivel: ¡nidal
Materiales: objetos sonoros.
Consigna: “ Hacé así” .
Procedimiento: se colocan los objetos en la mesa.
Hay que ubicarse frente al niño. Se le dice:
“ Hqcé así” y se realizan la acción y el sonido que
corresponde. Se refuerzan las respuestas.
Progresión: agregar ítems para contestar cuando
el niño logró el 80% correcto en 2 días conse­
cutivos.
Sistema de registro: planilla con número de ítems

alrededor de su cara y detrás del mentón para ayudarlo a guiar sus correctos.
Prerrequisitos: seguir instrucciones de un paso,
articuladores a producir sonidos específicos o palabras. El sistema imitar acciones con objetos, imitar sonidos.
PROMPT utiliza las bases táctiles para guiar el mecanismo articu­
Inicio Adquirido
latorio y desarrolla puntos multidimensionales que pueden marcar ítem
varios componentes fonéticos, tales como modo, manera, acción y 1.Apretar el auto y decir“zoom".
tensión de los grupos musculares, cierre, influencias de tiempo y
2. G olpear el m artillo y decir
función de los coarticuladores durante los movimientos transitivos
"bang, bang, bang".
y de acentuación y los cambios prosódicos. Los prompts o paráme­
tros están diseñados para ayudar al niño a que sea consciente de 3. Agarrar el león y decir “ roar” .
los músculos que debe poner en funcionamiento en cada situación, 4. M over la serpiente y decir
atendiendo tanto al fonema específico como a la coarticulación de “ ssss” .
un fonema con otro. Durante la aplicación de los prompts, la pre­
sión sobre grupos musculares específicos colabora a crear las afe- 5.Tocar las tedas de un piano de
juguete y decir “ la, la, la” .
rencias para una apropiada programación. El principal objetivo es
brindar información feed fon va rd para que en una secuencia pre­
seleccionada el niño pueda ser guiado hacia posiciones correctas y
transiciones apropiadas (Hayden, 1998).
304 M ANUAL DE INTERVEN C IÓ N PARA T R A STO R N O S DEL DESARROLLO... LEN G U A JE Y C O M UN ICA CIÓ N 305

Ficha 7.2. ^ Ficha 7.3.

Nombre del programa: Lugares Nombre del programa: Seguir instrucciones

Área: lenguaje y comunicación (lenguaje comprensivo expresivo) Área: lenguaje comprensivo

Objetivo: que el niño pueda identificar lugares Objetivo: que el niño pueda seguir órdenes
Nivel: inicial Nivel: inicial

Materiales: imágenes.
Consigna: “ Mostrame",
Procedimiento:
1. Identificación de lugares: se colocan en la
mesa una serie de imágenes de lugares.
Se establece contacto visual con el niño
y se le solicita: “ Señalá el parque”, “ Mos­
tram e. . .",“¿Qué lugar es?” .
2. Nom brar lugares: "¿Q ué figura es esta?” .
Se puede modelar íntegramente desde
el comienzo y luego quitar las ayudas.
Progresión: agregar ítems para contestar
cuando el niño logró el 80% correcto en 2
días consecutivos.
Sistema de registro: planilla con número de
ítems correctos.
Prerrequisitos: identificar figuras, objetos del
medio y de la habitación.
ítem Inicio
1. Parque
2. Zoológico
Materiales: los objetos necesarios para las distintas acciones. -||M—I
Consigna: orden en tono imperativo.
1. Las distintas órdenes. — i —
* 2. Las distintas órdenes sin objeto. % - ----
3. Dos órdenes encadenadas.
4. Tres órdenes encadenadas.
5. "N o ...” .
6.“ Si...,ten és que... /el que... tiene q u e...” .
7.“ Si n o...,tenés que...” .
8."Buscá... de [color/atributo]... que está...”.
Sistema de registro: planilla con número de ítems corree-
tos e incorrectos, y de ayudas dadas.
Procedimiento y progresión:
1. Órdenes con objetos: se muestra al niño el objeto y
se le da la consigna. Si realiza la actividad correctamente,
se lo felicita y se pasa a otro ensayo; si no, se le reitera la
consigna. En el caso de que falle en la segunda, la tercera
vez que se le repite la consigna va con ayuda. Se ense-
ñan los ítems de a uno con el procedimiento de tareas
Adquirido
receptivas. Un nuevo ítem se enseña después de haber
logrado un 80% del ítem en aprendizaje, durante 2 sesio-
nes seguidas. Este paso está adquirido cuando el niño
aprendió a discriminar un total de 30 órdenes diferentes

3. Playa en un campo de 4 elementos.

2. Órdenes sin objetos: se le muestra el objeto y se le
4. Granja da la consigna. Si realiza la actividad correctamente, se
lo felicita y se pasa a otro ensayo; si no, se le repite la
5. Escuela
consigna. En el caso de que falle en la segunda, la tercera
6.Aeropuerto vez que se le reitera la consigna va con ayuda. Se ense-
ñan los ítems de a uno con el procedimiento de tareas
7. Hospital receptivas. Un nuevo ítem se enseña después de haber
8. Clase logrado un 80% del ítem en aprendizaje, durante 2 sesio-
nes seguidas. Este paso está adquirido cuando aprendió a
9. Estación de tren discriminar un total de 30 órdenes diferentes.
3. Dos órdenes encadenadas: se le da la consigna. Si rea-
10. Museo
liza la actividad correctamente, se lo felicita y se pasa a
otro ensayo; si no, se le reitera ¡a consigna. En caso de
que falle en la segunda, la tercera vez que se repite la
consigna va con ayuda.
4, Órdenes encadenadas de a tres.

continúa
306 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... LEN G UA JE Y CO M U N IC A C IÓ N 307

Ficha 7.3. (cont.) Ficha 7.4.

Nombre del programa: Comprensión de características de objetos
5. Estructura negativa: se le da la consigna, alternando
con consignas de los pasos anteriores. N o se enseñan Área: lenguaje
ítems específicos. Objetivo: que el niño pueda identificar diferentes objetos y sus funciones
6. Órdenes condicionales: se le da la consigna, alternando Nivel: inicial
con consignas de los pasos anteriores. N o se enseñan
ítems específicos. Materiales: diversos objetos.
7. Órdenes condicionales con estructura negativa: se le Consigna: según el paso:
da la consigna, alternando con consignas de los pasos 1. “ Pone co n ...” .
anteriores. No se enseñan ítems específicos. 2. “ Dame e l...".
8. Estructuras complejas: se le da la consigna, alternando 3. "¿Qué es?” .
con consignas de los pasos anteriores. N o se enseñan 4. “ Buscá un... /¿Qué es?".
ítems específicos. 5. “ Dame lo que sirve p ara...” .
Se pasa al próximo paso cuando durante 7 días da más 6.“¿Para qué sirve el/la...?” .
del 80% con diferentes consignas desde el paso 3 en Sistema de registro: planilla con número de ítems correctos e

------- ----------- ;----- ------

adelante. incorrectos, y de ayudas dadas. f
Prerrequisitos: atención, permanencia, reconocimiento de Procedimiento y progresión:
objetos. A partir del paso 3, amplio vocabulario. N ocio­ I . Aparear: se presentan al niño dos objetos en la mesa, se
nes espaciales. Información personal. le da uno en la mano y se le proporciona la consigna. Si rea­
Ayudas: físicas, de proximidad, gestuales, demostración e liza la actividad correctamente, se lo felicita y se pasa a otro
imitación. Intensidad masiva, parcial o instigación. ensayo; si no, se le reitera la consigna. En caso de que falle en
la segunda, la tercera vez que se le repite Ja consigna va con
ítems Adquirido ayuda. Se enseñan los ítems de a uno con el procedimiento
de tareas receptivas. Un nuevo ítem se enseña después de
1.“ Sacá".
haber logrado un 80% del ítem en aprendizaje, durante 2
"Poné” . sesiones seguidas. Este paso está adquirido cuando apren­
dió a discriminar un total de 30 objetos en figuras y objetos
2. “Aplaudí’. idénticos y no idénticos en un campo de 4 elementos.
2. Formato receptivo: se le presentan dos objetos en la
“Zapatea’.
mesa y se le da la consigna. Si realiza la actividad correcta­
3. “ Parate y zapateá” . mente, se lo felicita y se pasa a otro ensayo; si no, se le repi­
te la consigna. En caso de que falle en la segunda, la tercera
vez que se le reitera la consigna va con ayuda. Se enseñan
los ítems de a uno con el procedimiento de tareas recepti­
vas. Un nuevo ítem se enseña después de haber logrado un
80% del ítem en aprendizaje, durante 2 sesiones seguidas.
Este paso está adquirido cuando aprendió a reconocer un
total de 30 objetos en un campo de 4 elementos.
3. Formato expresivo: se le presenta un objeto y se le da la
consigna. Si realiza la actividad correctamente, se lo felicita y
se pasa a otro ensayo; si no, se le repite la consigna. En caso
de que falle en la segunda, la tercera vez que se le reitera la
consigna va con ayuda. Un nuevo ítem se enseña después
de haber logrado un 80% del ítem en aprendizaje, durante
2 sesiones seguidas. Este paso está adquirido cuando apren­
dió a reconocer un total de 30 objetos.

continúa
308 M AN UAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Ficha 7.4. (cont.)
4. En el ambiente: se le pide aleatoriamente que busque un
objeto determinado o se le muestra uno que está en el
ambiente y se le pide que lo nombre (véanse las consignas).
Si realiza la actividad correctamente, se lo felicita y se pasa a ’
otro ensayo; si no, se le reitera la consigna. En caso de que
falle en la segunda, la tercera vez que se le repite la consig­
na va con ayuda. En este paso no se enseñan Ítems.
5. Función receptiva: se le presentan dos objetos en la mesa
y se le da la consigna. Si realiza la actividad correctamente,
se lo felicita y se pasa a otro ensayo; si no, se le repite la
consigna. En el caso de que falle en la segunda, la tercera
vez que se le reitera la consigna va con ayuda. Se enseñan
los ítems de a uno con el procedimiento de tareas recep­
tivas. Un nuevo ítem se enseña después de haber logrado
un 80% del ítem en aprendizaje. Este paso está adquirido
cuando el niño aprendió a reconocer las funciones de 30
objetos diferentes en un campo de 4 elementos.
6. Función expresiva: se le presenta un objeto y se le da la
consigna. Si realiza la actividad correctamente, se lo felicita y
se pasa a otro ensayo; si no, se le reitera la consigna. En el
caso de que falle en la segunda la tercera vez que se le repite
la consigna va con ayuda. Un nuevo ítem se enseña después
de haber logrado un 80% del ítem en aprendizaje, durante
2 sesiones seguidas. Este paso está adquirido cuando el niño
aprendió a reconocer las funciones de 30 objetos diferentes.
Las respuestas a nivel expresivo pueden ser verbales, con len­
guaje gestual o con el apoyo de un display de comunicación.
Para el formato receptivo, si el niño tiene problemas en la com­
prensión del lenguaje verbal puro, el terapeuta se puede apoyar
en el lenguaje gestual o en un display de comunicación.
Prerrequisitos: atención, permanencia, discriminación de
órdenes sencillas, alguna forma de comunicación verbal o
comunicación alternativa aumentativa.
Ayudas: físicas, verbales, de proximidad, gestuales, demostra­
ción e imitación. Intensidad masiva, parcial o instigación.
Items
i .“ Poné círculo con círculo” . i 3. En imágenes y objetos: se le pide aleatoriamente que
2, “ Dame un cuadrado” .
3. “¿De qué color es?” .
4. “ Dame algo color verde” .
5. “ Dame lo que sirve para pinchar” .
6.“¿Para qué sirve el vaso?” .
LEN GUA JE Y C O M U N IC A C IÓ N 309
;-$r Ficha 7.5.
Nombre del programa: Partes del cuerpo
Área: lenguaje
Objetivo: que el niño pueda identificar diferentes partes del cuerpo y sus funciones
Nivel: inicial e intermedio
Materiales: partes del cuerpo; imágenes del cuerpo y
muñecos.
Consigna: según el paso.
‘‘Tócate... / M ostram e... / ¿Dónde está..
“¿Qué es?” .
“ Buscá... / Señalá... / M ostram e... / ¿Qué es?” .
- “Tócate... / M ostram e... / ¿Dónde está...? / Señalá lo
que sirve para...” .
“¿Cómo se llama?".
“¿Para qué sirve el/la..,?”.
Sistema de registro: planilla con números de ítems
correctos e incorrectos, y de ayudas dadas.
Procedimiento y progresión:
1. Formato receptivo: se da la consigna al niño y se espe­
ra la respuesta. Si realiza la actividad correctamente, se lo
felicita y se pasa a otro ensayo; si no, se le repite la consig­
na. En caso de que falle en la segunda, la tercera vez que
se le reitera la consigna se da ayuda. Se enseñan los ítems
de a uno con el procedimiento de tareas receptivas. Un
nuevo ítem se enseña después de haber logrado un 80%
del ítem en aprendizaje, durante 2 sesiones seguidas. Este
paso está adquirido cuando el niño aprendió a reconocer
todas las partes del cuerpo.
2. Formato expresivo: se le toca o señala una parte del
cuerpo y se le da la consigna. Si realiza la actividad correc­
tamente, se lo felicita y se pasa a otro ensayo; si no, se le
reitera la consigna. En caso de que falle en la segunda, la
tercera vez que se le repite la consigna se da ayuda. Un
nuevo ítem se enseña después de haber logrado un 80%
del ítem en aprendizaje. Este paso está adquirido cuando
el niño aprendió a reconocer todas las partes del cuerpo.
señale, que toque, que muestre o que nombre una parte
del cuerpo de alguna imagen y/o muñeco (véanse las con­
signas). Si lo realiza correctamente, se lo felicita y se pasa a
otro ensayo; si no, se le reitera la consigna. En caso de que
falle en la segunda, la tercera vez que se le repite la consig­
na va con ayuda. En este paso no se enseñan ítems. Se pasa
al próximo paso cuando durante 7 días el niño da más del
80% en cada formato (expresivo y receptivo).
continúa
310 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
Ficha 7.5. (cont.)
4. Función receptiva: se le da la consigna. Si realiza la
actividad correctamente, se lo felicita y se pasa a otro
Área: lenguaje
ensayo; si no, se le repite la consigna. En el caso de que
Objetivo: que el niño pueda identificar diferentes acciones
falle en la segunda, la tercera vez que se le reitera la
Nivel: inicial
consigna se da ayuda. Se enseñan los ítems de a uno
con el procedimiento de tareas receptivas. Un nuevo
ítem se enseña después de haber logrado un 80% del
ítem en aprendizaje, durante 2 sesiones seguidas. Este
paso está adquirido cuando el niño aprendió a recono­
cer las funciones de las partes del cuerpo principales
(oler; tomar; caminar; respirar; oír; mirar; tocan saltar; hacer
pis, hacer caca, comen chupar; apretar).
5. Función expresiva: se le da la consigna. Si realiza la
actividad correctamente, se lo felicita y se pasa a otro
ensayo; si no, se le reitera la consigna. En caso de que
falle en la segunda, la tercera vez que se le repite la
consigna va con ayuda. Un nuevo ítem se enseña des­
pués de haber logrado un 80% del ítem en aprendizaje,
durante 2 sesiones seguidas. Este paso está adquirido
cuando el niño aprendió a reconocer las funciones de
10 partes del cuerpo diferentes y en algunos casos, 2
funciones por parte del cuerpo.
Prerrequisitos: atención, permanencia, discriminación de
órdenes sencillas, alguna forma de comunicación verbal
o comunicación alternativa aumentativa.
Ayudas: físicas, verbales, de proximidad, gestuales, demos­
tración e imitación. Intensidad masiva, parcial o instiga­
ción. Las respuestas a nivel expresivo pueden ser verba­
les, con lenguaje gestual o con el apoyo de un display de
comunicación. Para el formato receptivo, si el niño tiene
problemas en la comprensión del lenguaje verbal puro,
el terapeuta se puede apoyar en el lenguaje gestual o en
un display de comunicación.
Ítems
1, “Tócate ¡a nariz".
2. “¿Qué es esto?" [tocar el pie].
3,“ Mostrame la boca” .
4. “¿Cómo se llama?” [señalar el ojo].
5. “¿Para qué sirve la boca?".
LENGUAJE Y CO M U N IC A C IÓ N 3
& Ficha 7.6.
Nombre del programa: Acciones
Materiales: imágenes de acciones; elementos para reali­
zar acciones.
Consigna: según el paso, , . J ’
1. “ Poné co n ...” .
2. "D am e ...” .
3. “¿Qué está haciendo?” .
4. “ Buscá quién está... / ¿Qué está haciendo...?” .
5. [La o rden ...] / “¿Qué estás haciendo...?” .
6. ' ¿Qué estoy haciendo yo?” .
Sistema de registro: planilla con número de ítems correc­
tos e incorrectos, y de ayudas dadas.
Procedimiento y progresión:
1. Aparear: se presentan al niño dos imágenes en la
mesa, se le entrega una en la mano y se le da la con­
signa Si realiza la actividad correctamente, se lo felicita
y se pasa a otro ensayo; si no, se le reitera la consigna.
En caso de que falle en ia segunda, la tercera vez que se
le repite la consigna va con ayuda. Se enseñan los ítems
de a uno con el procedimiento de tareas receptivas. Un
nuevo ítem se enseña después de haber logrado un
80% del ítem en aprendizaje durante 2 sesiones segui­
das. Este paso está adquirido cuando el niño aprendió a
discriminar un total de 30 imágenes de acciones idénti­
cas y no idénticas en un campo de 4 elementos.
2. Form ato receptivo: se le presentan dos imágenes
en la mesa y se le da la consigna. Si realiza la actividad
correctamente, se lo felicita y se pasa a otro ensayo; si
no, se le repite la consigna. En caso de que falle en la
segunda, ia tercera vez que se le reitera la consigna se
da ayuda. Se enseñan los ítems de a uno con el proce­
dimiento de tareas receptivas. Un nuevo ítem se enseña
después de haber logrado un 80% del ítem en aprendi­
zaje, durante 2 sesiones seguidas. Este paso está adqui­
rido cuando el niño aprendió a reconocer un total de
30 acciones en imágenes diferentes en un campo de 4
elementos.
continúa
312 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO... LEN G UA JE Y C O M U N IC A C IÓ N 313

Ficha 7.6. (cont.) ¡r Ficha 7.6. (cont.)

3. Formato expresivo: se le muestra una imagen y-se ie Item Inicio Adquirido
da la consigna. Si realiza la actividad correctamente, se lo
felicita y se pasa a otro ensayo; si no, se le reitera la con­ l.“A rm á...".
signa. En caso de que falle en la segunda, la tercera vez
2. “ Dame azul".
que se le repite la consigna se da ayuda. Un nuevo ítem
se enseña después de haber logrado un 80% del ítem en 3. “¿Qué está haciendo él nene?” .
aprendizaje, durante dos sesiones seguidas. Este paso está
adquirido cuando el niño aprendió a reconocer un total 4,“ Buscá quién está corriendo” .
de 30 acciones en imágenes diferentes.
4. En cuentos/revistas: se le dan las consignas en forma 5. [La orden:] “Aplaudí’. “¿Qué
aleatoria (véanse las consignas). Si realiza la actividad estás haciendo?” .
correctamente, se lo felicita y se pasa a otro ensayo; si
6.“¿Qué estoy haciendo yo?” .
no, se le reitera la consigna. En caso de que falle en la
segunda, la tercera vez que se le repite la consigna va
con ayuda. En este paso no se enseñan ítems. Se pasa al
próximo paso cuando durante 7 días el niño da más del
Ficha 7.7.
80% en cada formato (expresivo y receptivo).
5. Acciones vivenciales en el niño: se le da una consig­
Nombre del programa: Colores
na; mientras está haciendo la acción indicada, le damos
la consigna: “ Hace así” . Si realiza la actividad correcta­ Área: lenguaje
mente, se lo felicita y se pasa a otro ensayo; si no, se le Objetivo: que el niño pueda identificar los diferentes colores
repite la consigna. En el caso de que falle en la segunda, Nivel: inicial e intermedio
la tercera vez que se le reitera la consigna va con ayuda.
Materiales: tarjetas de colores; objetos de colores.
Se enseñan los ítems de a uno con el procedimiento de
Consigna: según el paso.
tareas receptivas. Un nuevo ítem se enseña después de
•l.“ Poné co n ...” .
haber logrado un 80% del ítem en aprendizaje, durante
2 sesiones seguidas. Este paso está adquirido cuando el 2. “ Dame e l...” .
niño aprendió a nombrar 30 acciones diferentes, 3. “ De qué color es?” ,
6.Acción vivencia! en el otro: el terapeuta realiza una acción 4. "Buscá algo... / ¿De qué color es el pato?” .
y le da la consigna al niño. Si responde correctamente, se lo 5. “¿De qué color es... / Dame el que es... y ...”
felicita y se pasa a otro ensayo; si no, se le repite la consigna. Sistema de registro: planilla con número de ítems correc­
En el caso de que falle en la segunda, la tercera vez que se tos e incorrectos, y de ayudas dadas.
le reitera la consigna se da ayuda. Un nuevo ítem se enseña Procedimiento y progresión:
después de haber logrado un 80% de! ítem en aprendizaje, I. Aparear: se presentan al niño dos tarjetas en la mesa,
durante 2 sesiones seguidas, Este paso está adquirido cuan­ se le entrega una en la mano y se le da la consigna. Si
do el niño aprendió nombrar 30 acciones diferentes. realiza la actividad correctamente, se lo felicita y se pasa
Prerrequisitos: atención, permanencia, discriminación de a otro ensayo; si no, se le repite la consigna. En caso de
órdenes sencillas, alguna forma de comunicación verbal que falle en la segunda, la tercera vez que se le reitera
o comunicación alternativa aumentativa. ' la consigna va con ayuda. Se enseñan los ítems de a uno
Ayudas: físicas, verbales, de proximidad, gestuales, demos­ con el procedimiento de tareas receptivas. Un nuevo
tración e imitación. Intensidad masiva, parcial o instigación. ítem se enseña después de haber logrado un 80% del
Las respuestas a nivel expresivo pueden ser verbales, con
ítem en aprendizaje, durante 2 sesiones seguidas. Este
lenguaje gestua! o con el apoyo de un display de comu­
paso está adquirido cuando el niño aprendió a discrimi­
nicación. Para el formato receptivo, si el niño tiene pro­
nar un total de 10 colores en figuras y objetos idénticos
blemas en la comprensión del lenguaje verba! puro, el
y no idénticos en un campo de 4 elementos.
terapeuta se puede apoyar en el lenguaje gestual o en un
display de comunicación, continúa
----- ►
continúa
314 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... LENGUAJE Y C O M UN ICA CIÓ N 315

Ficha 7.7. (cont.) fr Ficha 7.7. (cont.)

2. Formato receptivo: se le presentan dos tarjetas en la
mesa y se le da la consigna. Si realiza la actividad correc­
tamente, se lo felicita y se pasa a otro ensayo; si no, se le
reitera la consigna. En caso de que falle en la segunda,
la tercera vez que se le repite la consigna se da ayuda.
Se enseñan los ítems de a uno con el procedimiento de
tareas receptivas. Un nuevo ítem se enseña después de
haber logrado un 80% del ítem en aprendizaje, duran­
te 2 sesiones seguidas. Este paso está adquirido cuando
aprendió a reconocer un total de 10 colores en figuras y
objetos en un campo de cuatro elementos,
3. Formato expresivo: se le muestra una tarjeta y se le
da la consigna. Si responde correctam ente, se lo felicita
y se pasa a otro ensayo; si no, se le reitera la consigna.
En el caso de que falle en la segunda, la tercera vez que
se le repite la consigna va con ayuda. Un nuevo ítem se
enseña después de haber logrado un 80% del ítem en
aprendizaje, durante 2 sesiones seguidas. Este paso está
adquirido cuando el niño aprendió a reconocer un total
de 10 colores en figuras y objetos,
4. En el ambiente: se le pide aleatoriamente que busque
un objeto de determ inado co lo r o que diga el color
de un determinado objeto (véanse las consignas). Si rea­
liza correctamente la tarea, se lo felicita y se pasa a otro
ensayo; si no, se le repite la consigna. En caso de que falle
en la segunda, la tercera vez que se le reitera la consigna
va con ayuda. En este paso no se enseñan ítems. Se pasa Área: lenguaje
al próximo cuando durante 7 días el niño da más del Objetivo: que el niño pueda responder a distintas preguntas de información personal
80% en cada formato (expresivo y receptivo). Nivel: intermedio
5. Colores combinados: se le pide aleatoriamente que
busque un objeto de determinados colores o que men­
cione los colores en un objeto que tenga 2 colores
(véanse las consignas). Si realiza correctam ente la tarea,
se lo felicita y se pasa a otro ensayo; si no, se le reitera
la consigna. En caso de que falle en la segunda, la tercera
vez que se le repite la consigna va con ayuda. En este
paso no se enseñan ítems. Se sigue con el próximo paso
cuando durante 7 días da más del 80% en cada formato
(en el formato expresivo, la respuesta esperada es "...
y ...” ; en el receptivo, que entregue un objeto o figura de
2 colores).
Prerrequisitos: atención, permanencia, discriminación de
órdenes sencillas, alguna forma de comunicación verbal o
comunicación alternativa aumentativa.
Ayudas: físicas, verbales, de proximidad, gestuales, demos­
tración e imitación. Intensidad masiva, parcial o instiga­
ción. Las respuestas a nivel expresivo pueden ser verba­
les, con lenguaje gestual o con el apoyo de un display de
comunicación. Para el formato receptivo, si el niño tiene
problemas en la comprensión del lenguaje verbal puro,
el terapeuta se puede apoyar en el lenguaje gestual o en
un display de comunicación.
Items Inicio Adquirido
!.“ Poné azul con azul” .
2. "Dam e el rojo” .
3.“¿De qué colores?” [señalar].
4. "Buscá algo amarillo” . / "¿D e
qué color es el pato?” .
5. "¿D e qué color es la manza­
na?”. / Dam e el que es rojo” .
Ficha 7.8.
Nombre del programa: Preguntas de filiación
Materiales: papel y lápiz.
Consigna: según los pasos.
1. La pregunta específica.
2. Una afirmación.
Sistema de registro: planilla con número de ítems correctos e
incorrectos, y de ayudas dadas.
Procedimiento y progresión:
I . Se le da la consigna al niño. Si realiza la actividad correc­
tamente, se lo felicita y se pasa a otro ensayo; si no, se le
repite la consigna. En el caso de que falle en la segunda,
la tercera vez que se le reitera la consigna se le da alguna
ayuda. Se enseñan los ítems de a uno con el procedimiento
de tareas receptivas. Un nuevo ítem se enseña después de
haber logrado un 80% del ítem en aprendizaje, durante 2
sesiones seguidas. Este paso está adquirido cuando el niño
aprendió a discriminar un total de 30 preguntas diferentes.

continúa
316 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... LENGUAJE Y C O M U N IC A C IÓ N 317

Ficha 7.8. (cont.) Ficha 7.9.

2. Se le muestra el objeto y se le da la consigna. Sfrealiza la
actividad correctamente, se lo felicita y se pasa a otro ensa­
yo; si no, se le reitera la consigna. En caso de que falle en la
segunda, la tercera vez que se le repite la consigna va con
ayuda. Se enseña un nuevo ítem después de haber logrado
un 80% del ítem en aprendizaje. Este paso está adquirido
cuando el niño realiza cualquier tipo de afirmación durante
7 días el 80% de las veces.
Prerrequisitos: atención, permanencia, seguir instrucciones.
Reconocer encabezadores. Amplio vocabulario.
Ayudas; Verbales. Las respuestas pueden ser verbales, con
lenguaje gestual o con el apoyo de un dispiay de comuni­
cación.
Items (paso 1) Inicio
1.“ ¿Cómo Le llamás?” .
2. “ ¿Cuál es tu apellido?” .
3 .“ ¿Cuántos años tenés?” .
4.“ ¿Cómo se llam a...?” .
5. “ ¿A qué jardín vas?” .
Nombre del programa: Secuencias
Área: lenguaje
Objetivo: que el niño pueda relatar una secuencia
Nivel: intermedio y avanzado
Materiales: las secuencias.
Consigna: “ Contarme qué está pasando". >*4; \ ::Á
Sistema de registro: Consignar si responde * * * i ♦ *4 * * 4 * *
espontáneamente (sin ninguna redirección y * ' l >■*.*■! * *jV, **t * t 4
la idea principal), con instigación (una redirec­ * * *
ción), con ayuda parcial (tres redirecciones),
con ayuda masiva (se le dan los modelos de
lo que tiene que decir).
Procedimiento: se le da una secuencia de imá­
Adquirido genes ordenadas para que el niño la relate. á' ■é
Progresión: se agrega un ítem (secuencia)
una vez que el ítem enseñado logra el 80%
durante 2 sesiones seguidas. Se pasa al próxi­
mo paso cuando, después de enseñar 15
ítems, se le dan 5 secuencias diferentes y este
las ordena y las relata solo.
Aum entar la cantidad de imágenes hasta 5
pasos:

6.“ ¿Cuál es tu comida favorita?” . 1.3 tarjetas.

2.4 tarjetas.
7. “ ¿A qué te gusta jugar?". 3.5 tarjetas.
4. 6 tarjetas.
8.“ ¿Cuándo cumplís años?” . 5.7 tarjetas.
Items (paso 2) Inicio Adquirido Prerrequisitos: amplio vocabulario. Uso de más
de 3 palabras para expresar oraciones. Seguir
“Yo me llam o...”. / “Yo me llam o...". consignas complejas.
“ Mi apellido es..."./ “ Mi apellido es...” . Ayudas: verbales, inflexión de voz, demostra­
ción.
“Yo tengo un buzo...". / “Yo tengo un
buzo. Items Inicio Adquirido

Preparar un sándwich.

Secuencias 2D.
318 M AN UAL DÉ INTERVENCIÓ N PARA T R A STO R N O S DEL DESARROLLO... LENGUAJE Y CO M UN ICA CIÓ N 319

Ficha 7.10. ysr Ficha 7.11.

Nombre del programa: Porque Nombre del programa: Preguntas abiertas

Área: lenguaje Área: lenguaje

Objetivo: que el niño pueda responder a distintas preguntas que impliquen causalidad Objetivo: que el niño comprenda preguntas con el encabezado “¿Quién?”
Nivel: intermedio y avanzado Nivel: intermedio

Materiales: imágenes, cuentos, películas. Materiales: ficha gráfica.

Consigna: según los pasos. Consigna (comprensión):
1. Pregunta específica.
2. “ ¿Por qué...?” . “¿Quién llama a la grúa?".
Sistema de registro: planilla con cantidad de ítems
correctos e incorrectos, y de ayudas dadas.
Procedimiento y progresión: “¿Quién llama a los bomberos?” .
1. Se le da la consigna al niño. Si realiza la activi­
1
dad correctamente, se lo felicita y se pasa a otro
ensayo; si no, se repite la consigna. En caso de que
falle en la segunda, la tercera vez que se le reitera
la consigna va con ayuda. Se enseñan los ítems de a
uno con el procedimiento de tareas receptivas. Se
le enseña un nuevo ítem después de haber logrado “¿Quién llama al médico?” .
un 80% del ítem en aprendizaje, durante 2 sesiones
seguidas. Este paso está adquirido cuando aprendió
a discriminar un total de 30 preguntas diferentes.
2. Se le muestra una imagen en un cuento, en una
situación real o en un video, y se le da la consigna.
Si realiza la actividad correctamente, se lo felicita y
se pasa a otro ensayo; si no, se repite ¡a consigna. Consigna (expresión)
En caso de que falle en la segunda, la tercera vez “¿Q ué pasó?” .
se le pueden dar opciones y, en caso de no res­ “¿A quién llama?” ,
ponder adecuadamente, se le da la respuesta. Este “¿Por qué?” .
paso está adquirido cuando realiza distintos tipos Procedimiento: se describe la consigna al ini­
de cualquier clase de justificación durante 7 días el cio de la actividad. Se colocan en la mesa
80% de las veces. Las respuestas pueden ser ver­ las figuras y se le realizan al niño las pregun­
bales, con lenguaje gestual o con el apoyo de un tas apuntando las respuestas; si el niño no
display de comunicación. produce nada, se lo instiga con la primera
Prerrequisitos: seguir instrucciones complejas. Cau­ silaba de la palabra.
salidad. Discriminación de preguntas complejas. Sistema de registro: planilla con número de
Amplio vocabulario. ítems correctos.
Ayudas: verbales, entonación de voz, demostración. Progresión: agregar ítems para contestar
cuando el niño logró el 80% correcto en 2
Items Inicio Adquirido
días consecutivos.
“¿Por qué comés?” . / Prerrequisitos: lenguaje preverbal.
“ Porque tengo hambre” .

“¿Por qué te abrigás?” . /

“ Porque tengo frío” .
320 M ANUAL DE IN TERVEN C IO N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...

Ficha 7.12.
Nombre del programa: Emociones

Área: lenguaje y comunicación

Objetivo: que el niño reconozca expresiones faciales asociadas a sentimientos básicos
Nivel: intermedio

Materiales: gráfico.
Consigna: Cóm o está la nena?". / "¿Por qué?” .
"¿Q ué le pasa al señor?” . / “¿Por qué?” .
Procedimiento: se describe la consigna al ini­
cio de la actividad. Se colocan en la mesa las
figuras y se le realizan al niño las preguntas

rrrr='''\^
apuntando las respuestas: si el niño no produ­
ce nada, se lo Instiga con la primera sílaba de
la palabra.
CAPÍTULO 8
Sistema de registro: planilla con número de
ítems correctos.
CONDUCTA
Progresión: agregar ítems para contestar cuan­
do el niño logró el 80% correcto en 2 días
consecutivos.
Prerrequisitos: comprensión auditiva.

Items Inicio Adquirido

Contento

Triste

Enojado

Asustado
 Eduardo lyaca

El propósito de este capítulo es presentar intervenciones de uso

habitual para desarrollar y mejorar conductas en pacientes o alum­
nos con trastornos del espectro autista.

¿Q U É ES EL A N Á LISIS C O N D U C T U A L A P L IC A D O ?

Análisis de conducta aplicado es el nombre más difundido que se da

a la aplicación práctica de conocimientos originados en su momen­
to por la rama experimental de la psicología del aprendizaje propia
del conductismo. La aplicación práctica aludida tiene que ver con la
solución o mejora de problemas socialmente relevantes, por ejem­
plo, clínicos o educativos. Está muy difundida incluso en nuestro
medio hispanoparlante la sigla inglesa ABA (por Applied Behavior
Analysis). Un término que a grandes rasgos puede considerarse sinó­
nimo de análisis de conducta aplicado es modificación de conducta.
Los principios y procedimientos de la modificación de conducta
se han empleado con éxito en una gran variedad de poblaciones,
ámbitos y problemas, y en particular está muy extendido su uso
para apoyar el desarrollo y mejorar la calidad de vida de pacientes
con trastornos del espectro autista.
 324 . M ANUAL DE INTERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
PR IN C IPIO S Y P R O C E D IM IE N T O S P A R A
D ESA RRO LLA R C O N D U C T A S D ESEA D A S
Los principios que definiremos a continuación sirven para describir
y comprender distintas conductas y su desarrollo. Los procedimientos
se valen de esos principios para desarrollar, mantener o modificar en
forma deliberada una conducta. Pero los principios actúan todo el tiem­
po en todas las personas -no solo en los pacientes-, aunque no haya
un padre, maestro o terapeuta que se proponga hacer una intervención
específica, del mismo modo en que, por ejemplo, el principio de con­
servación de la energía actúa en todos los procesos físicos de la mecáni­
ca clásica, a pesar de que no esté presente un ingeniero para diseñar un
dispositivo que aproveche o tenga en cuenta ese principio.
Reforzamiento: definición
Un reforzamiento es el fortalecimiento o mantenimiento de
una conducta a partir de la ocurrencia de un evento temporalmen­
te contiguo a su ejecución o a su inicio. Por ejemplo, un bando-
neonista que presiona los botones de su instrumento oye el sonido
que este produce. Ese sonido refuerza la conducta de presionar los
botones, por lo que la conducta se mantiene. Si por cualquier moti­
vo el sonido dejara de producirse o el músico dejara de oírlo, pro­
bablemente dejaría de pulsar los botones.
El fortalecimiento de una conducta se expresa en general en tér­
minos cuantitativos, sobre la base de uno o más de los siguientes
conceptos u otros similares:
• Frecuencia: cantidad de veces que se lleva a cabo la conducta en
cierto tiempo. Por ejemplo, la cantidad de veces que un paciente
accede a ser bañado en una semana.
• Duración: por ejemplo, el tiempo que un paciente puede perma­
necer sin golpearse la cabeza contra la pared.
® Velocidad: por ejemplo, el tiempo que un paciente tarda en ves­
tirse por la mañana.
• Latencia: el tiempo que se demora en iniciar una conducta luego
del estímulo que debería darle inicio. Por ejemplo, el tiempo
que el paciente tarda en comenzar a ir a la mesa para comer a
partir de que se le da la indicación de que lo haga.
CONDUCTA 325
• Precisión de M conducta: puede expresarse en forma cuantitativa;
por ejemplo, la cantidad de veces que la tarea se hace correcta­
mente con relación a la cantidad total de intentos. Se puede
expresar en porcentaje de aciertos o en cantidad de errores.
• Intensidad: tiene que ver con la fuerza o energía desplegada en
la conducta. Aunque idealmente se podría concebir una forma
de medir la intensidad de una conducta de modo más objetivo,
por simplicidad o falta de materiales se suele calificar subjetiva­
mente según una escala que se decide para la ocasión. Por ejem­
plo, a veces es conveniente trabajar sobre el volumen de voz que
emplea un aurista, ya sea porque es excesivamente alto o porque
es inaudible. En lugar de usar un decibelímetro para tener una
medición más objetiva, comúnmente se usará una escala sencilla
de tres o más niveles; por ejemplo, inaudible, apenas audible,
normal bajo, normal, normal alto, estridente, más que estri­
dente. Para añadir confiabilidad a este tipo de mediciones ad
hoc, conviene que dos o más personas se pongan de acuerdo en
determinar el nivel de la conducta que va a corresponder a cada
nivel de la escala.
Es común pensar en los refuerzos como recompensas. Esto es
inexacto, y las diferencias entre ambos conceptos en ocasiones tie­
nen importancia clínica. Si bien es útil conocer qué eventos resul­
tan motivantes, a fin de elegirlos, el único criterio para determi­
nar si un evento u objeto es reforzante consiste en que la conducta
aumente o se mantenga en un nivel alto debido a la aparición de ese
evento.
Para que se vea que un refuerzo no es equivalente a una recom­
pensa, podemos citar el caso de Joaquín (5 años), que eructaba a
menudo y era reconvenido por su madre: en ocasiones lo retaba; en
otras, le daba una explicación; a veces le suplicaba y otras lo zama­
rreaba. Los eructos se mantenían en una frecuencia alta. Por pedi­
do del psicólogo, la madre accedió a intentar durante dos semanas
no mostrar ningún tipo de reacción frente a los eructos. Luego de
un aumento inicial de la frecuencia, al tercer día los eructos comen­
zaron a disminuir, para volverse esporádicos hacia el octavo día.
Esta experiencia sirvió para ver que las reconvenciones de la madre
habían estado funcionando como refuerzo de la conducta de eruc­
tar, y, desde luego, los retos, sermones o zamarreos no pueden con­
siderarse recompensas.
 CO N D U C T A 327
326 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA T R A STO R N O S DEL DESARROLLO...

Reforzamiento positivo y reforzamiento negativo

da con relaciona la cantidad de veces en que se le presentaba. Tam­
bién se hizo más fuerte en intensidad o magnitud: comenzó a ingerir
más cucharadas y a comer más cantidad del alimento de la cuchara,
Positivo y negativo significan, respectivamente, por aparición y
hasta que llegó a comer todo lo que había en cada cucharada.
por desaparición de un estímulo. Como casi todo el lenguaje téc­
La bebida y los elogios son dos ejemplos de reforzadores. Los
nico de la psicología de la conducta, los términos reforzamiento
reforzadores se pueden clasificar en categorías. Hay diferentes
positivo y reforzamiento negativo sirven para describir tanto los pro­
clasificaciones y resulta útil conocer algunas categorías posibles;
cedimientos de intervención diseñados por el profesional como las
tenerlas en mente facilita la descripción de situaciones en que apa­
situaciones espontáneas previas a la intervención o independientes
recen reforzadores y facilita también su elección a la hora de dise­
de ella. Veamos algunos ejemplos. (Los ejemplos de la parte teórica
ñar una intervención. Describiremos algunas categorías usuales,
de este capítulo se expondrán simplificados para ilustrar con mayor
con la aclaración de que con frecuencia se solapan, es decir que un
claridad el principio o procedimiento explicado; en la práctica clí­
mismo reforzador puede ser catalogado en más de una categoría.
nica usualmente hay que hacer varias consideraciones simultáneas e
identificar varios principios actuantes a la vez y emplear una combi­
• Primarios: son los que no requieren un aprendizaje para adoptar
nación de procedimientos.)
su valor reforzante, por ejemplo, la comida y la bebida preferidas.
Ignacio, de 8 años, consume una variedad muy limitada de ali­
• Secundarios: requieren un aprendizaje, que puede haber sido
mentos. Acepta solo milanesas con puré y bebidas cola. Cuando
informal o formal. Por ejemplo, una alabanza verbal tiene valor
se le presenta un alimento nuevo acercándoselo con la cuchara a
reforzante por haber sido asociada con reforzadores primarios,
la boca, él golpea la cuchara con la mano para alejarla y los padres
como el contacto físico, o con otros reforzadores secundarios
dejan de insistir. Podemos ver que la conducta de golpear la cuchara
establecidos previamente. El dinero, por otra parte, adquiere
es seguida por la desaparición del estímulo (los padres no vuelven a
valor reforzante a partir de un aprendizaje más formal acerca de
presentar la cuchara con ese alimento). Por lo tanto, decimos que
su funcionamiento, que incluye también la asociación con otros
la conducta de golpear la cuchara es mantenida por reforzamien­
reforzadores por los que se lo puede canjear, como un caramelo
to negativo. Un terapeuta capacitó a los papás para que usaran el
o un paquete de figuritas.
mismo principio de reforzamiento negativo pero para reforzar la
• Alimentarios-, cosas que se comen o beben.
conducta de ingerir el alimento que se quiere incorporar a la dieta
• Tangibles: objetos como figuritas, juguetes, fichas o lápices.
de Ignacio. Los padres entonces siguieron presentando la cucha­
• De actividad-, jugar con el burbujero, ver dibujos animados, saltar.
ra en la misma sesión una y otra vez hasta que Ignacio aceptó una
• De posesión: el refuerzo ejerce su efecto por el solo hecho de que
pequeñísima cantidad del alimento. Inmediatamente, los padres
la persona lo tiene, aunque no haga ninguna actividad con él.
dejaron de presentar la cuchara con ese alimento hasta la siguiente
Es el caso de Celeste (9 años), para quien era reforzante usar un
sesión. De manera que la desaparición de la exigencia fue la con­
saquito rosa en particular, o el de Dante (12), a quien le resulta­
secuencia de haber tomado el alimento, en lugar de la de golpear
ba reforzante tener en la mano un hilo hecho un bollito.
la cuchara para alejarla. Así se reforzó negativamente la conducta
• Sociales: lo central de estos reforzadores es la interacción social,
deseada. Adicionalmente, los padres le dieron de tomar de inmedia­
como en el caso de elogios, caricias, cosquillas, “choque los cinco” o
to un poco de su gaseosa favorita, en un vasb que ya tenían listo.
pulgares arriba. La sumisión de otras personas también es un refor­
Este aspecto sirvió para reforzar la misma conducta positivamente
zador social, que con frecuencia aumenta las conductas agresivas.
con la aparición o aplicación de la bebida. También reforzaron la
• Privilegios: por ejemplo, elegir si se va a bañar primero o último,
conducta elogiando con entusiasmo a Ignacio por haber aceptado el
de qué lado sentarse en el auto o qué comida va a prepararse
alimento novedoso. Luego de varios días de mantener este procedi­
para la familia.
miento, la conducta de aceptar la cuchara con este alimento se hizo
• Escape: consiste en el fin o la suspensión de una demanda que se
más fuerte en cuanto a su frecuencia o probabilidad, vale decir que
le está haciendo a la persona, o de una situación o actividad no
aumentó la proporción de veces en que Ignacio aceptaba la cuchara­
328 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
preferida. Por ejemplo, a Diego (9 años) se le dieron descansos
en una tarea académica inmediatamente después de haber hecho
un esfuerzo para cumplirla, en lugar de inmediatamente des­
pués de ponerse a arrojar los materiales o tirarse al piso. Diego
aumentó la duración de los momentos en que se esforzaba para
cumplir la consigna; es decir que dejó de fortalecerse la conduc­
ta inapropiada con la suspensión de la demanda académica, para
pasar a alentar la conducta deseable con el mismo reforzador.
• Automático: el reforzador es la sensación física generada por la
conducta, sin mediación. Es el caso de Agustín (15 años), que se
golpea repetidamente y con fuerza moderada la cabeza contra la
pared; Isabel (14 años), que se masturba en cualquier situación,
y Santiago (10 años), que entrecierra los ojos y agita sus dedos
cerca de ellos para generar una estimulación visual particular.
• Generalizados: son los que sirven para canjearse por otros refor­
zadores, llamados de apoyo. Por ejemplo el dinero, y las fichas,
caritas o puntos en un sistema de economía de fichas (véase más
adelante, economía de fichas).
Algunos criterios para el empleo de reforzadores. Su selección
Prácticamente no hay ninguna cosa o actividad que sea un refor­
zador universal o infalible, en el sentido de que sirva para cualquier
persona y en cualquier momento. Hasta los primarios producen
saciedad, lo que significa que la persona ha accedido a una canti­
dad tal de ese reforzador que por un tiempo perderá su “cualidad
reforzante”. Por lo tanto, conviene no dar por sentado que para un
paciente del espectro autista algo en particular (cosquillas, papas
fritas o tiempo para escuchar música) va a resultar reforzante.
A continuación se señalan algunas formas para hallar reforzadores:•
• Observar al paciente. Prestarle atención durante algunos días para
descubrir qué objetos, personas de su entornó o actividades pare­
ce preferir. ¿Qué hace en su tiempo libre?, ¿qué objetos elige
manipular?, ¿con qué personas prefiere estar?, ¿qué comidas o
bebidas parece disfrutar más o espera con más entusiasmo? Por
ejemplo, el terapeuta de Milagros (9 años) observó que ella pare­
cía disfrutar mucho cierta música que salía de un juguete. Una
de las conductas problemáticas de Milagros consistía en aplicar-
CONDUCTA 329
le repentinas tirones de pelo a su compañera de almuerzo. El
terapeuta registró que en sucesivos almuerzos había un prome­
dio de un tirón de pelo o intento evitado por algún terapeuta o
por la propia compañera damnificada cada 4 minutos. Enton­
ces le explicó a Milagros que si podía estar un rato sin tirarle el
pelo a su compañera le pondría la música del juguete. Ese rato
requerido fue originalmente de 4 minutos (conviene siempre
partir del desempeño promedio del paciente). Entonces, cuando
el terapeuta verificaba que habían pasado 4 minutos sin tirones,
elogiaba a Milagros y activaba la música del juguete, reforzan­
do la conducta de abstenerse de agredir a su compañera. Si se
producía un tirón de pelo o un intento de hacerlo, el terapeuta
reiniciaba su cronómetro a la espera de un intervalo exitoso de 4
minutos. Luego de pocos almuerzos, en los que Milagros logró
que se hiciera sonar el juguete varias veces, el terapeuta empezó
a alargar el tiempo requerido, de a 1 o 2 minutos. La conducta
deseable se fue haciendo más fuerte en su duración, hasta que al
cabo de pocas semanas Milagros pudo pasar la mayor parte de los
almuerzos sin ningún intento de tirar del pelo a su compañera.
P reguntarle al paciente, a su entorno o a otros profesionales que lo
hayan tratado lo suficiente. Dependiendo del nivel cognitivo y
de lenguaje del paciente, se lo puede entrevistar para encon­
trar posibles refuerzos, y también conviene entrevistar a otras
personas relevantes, por ejemplo, a sus papás y a sus otros tera­
peutas. Conviene que las respuestas sean detalladas en lugar de
genéricas; por ejemplo, si surge que le gustan los caramelos,
hay que tratar de especificar qué tipo, marca y sabor le gus­
tan más. La entrevista se puede presentar por escrito, para que
los padres la completen y entreguen. También se les pide que
aclaren si dentro de las preferencias del paciente hay cosas o
actividades que los papás desean restringir. Por ejemplo, los
de Nicolás (7 años) identificaron un juego de video como uno
de los favoritos de su hijo, pero no querían que se usara como
reforzador porque habían observado que el niño quedaba
demasiado excitado y un poco agresivo luego de jugarlo. Los
papás de Santino (4 años) identificaron cierto chupetín como
la golosina favorita de su hijo, pero no querían usarlo porque
Santino tenía tendencia al sobrepeso.
Es útil que la entrevista esté estructurada por áreas; al respecto,
se ofrecen a continuación algunas sugerencias o ejemplos de los
reforzadores definidos previamente:

330 M A N U A L DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
- Alimentarios; comidas que le gustan al paciente. Detallar pla­
tos principales, entradas, postres, frutas, galletitas y otros
refrigerios, como papas fritas o cereales; comidas especia­
les, como sándwiches o tortas, y alimentos que prefiere en
el desayuno y en la merienda; golosinas; bebidas que prefiere
para el desayuno y la merienda, para acompañar las comidas
y para tomar en cualquier momento.
- Tangibles-, objetos pequeños o grandes, manipulables o no,
del paciente o de otras personas, empleados para su propó­
sito original o no; por ejemplo: muñequitos de un progra­
ma de televisión, el llavero de su mamá, cuerpos geométricos
didácticos, trenes de juguete, un librito en particular, lápices.
- De actividad-, ocupaciones que el paciente elige hacer o
parece disfrutar, bajo techo o al aire libre. Pueden ser acti­
vidades formales o pautadas (jugar al memotest) o no pauta­
das (saltar sobre el sillón). Otros ejemplos: cocinar, cantar,
ir a caballito de una persona, escuchar una canción, mirar
videos, practicar juegos de video, ser hamacado.
- De posesión-, objetos que al paciente le gusta tener, en la
mano, en la boca o puestos. Por ejemplo, la rueda de un auto
de juguete, una muñeca, una mantita, anteojos de sol, un
buzo, una remera o sandalias.
- Sociales: elogios y gestos de aprobación que le gustan más,
personas con las que le gusta estar en diferentes ámbitos (su
compañero o su hermano favorito, su abuelo preferido, su
maestra, alguna otra persona por la que muestra inclinación);
gestos de complicidad (un guiño de ojo, “choque los cinco”,
un saludo elaborado con las manos); formas de comunicarse
que disfruta más, caricias o juegos de contacto físico.
- Privilegios: privilegios que le gusta tener, como elegir en qué
orden bañarse (primero o último), en qué lugar de la mesa
o del aula sentarse, elegir una actividad para todo el grupo
familiar o escolar, ser secretario o ayudante de la maestra,
etcétera. * to que puede considerarse un proceso cuya ejecución requiere un
- Escape: actividades que prefiere interrumpir. Esto se debe
tener en cuenta para usar breves recreos durante esas activi­
dades como reforzadores.
- Aintomdticos: actividades estereotipadas en que se embarca. En
algunos casos, vale la pena considerar la posibilidad de usar
como refuerzo un tiempo especial para que haga la actividad
estereotipada que en otros momentos se intenta bloquear,
CONDUCTA 331
como b^ancearse, emitir una vocalización estereotipada o
morderse la mano.
• M enú de reforzadores: una lista con decenas o cientos de reforza­
dores. Sirve como recordatorio de las numerosas posibilidades
que hay y también se puede dar a las personas del entorno para
que tilden los que identifican como potencialmente útiles para
el paciente considerado.
• Competencia de reforzadores: se le presentan físicamente a la per­
sona dos o más reforzadores simultáneamente y se observa hacia
cuál se muestra inclinado. Por ejemplo, se exhibe una papa frita
en una mano y un confite en la otra y se observa hacia cuál tien­
de su mano o dirige más su mirada. Puede hacerse con más de
dos, todos colocados en una bandeja o mesa, y también puede
hacerse con reforzadores no primarios; por ejemplo, juguetes,
objetos o lugares que representen una actividad, como un libro y
una pelota, el patio y la cocina.
¿Cómo aplicar un reforzador de manera más eficaz?
Por eficacia en el uso del reforzador nos referimos a la medida
en que es probable que este aumente alguna dimensión de la con­
ducta -por ejemplo, frecuencia o duración- o la mantenga en un
nivel alto.
Es necesario definir de modo preciso y observable la conducta
que se va a reforzar, evitando generalidades. Por ejemplo, la defi­
nición “ser bueno con los compañeros” es vaga. Conviene elegir
una o más definiciones más específicas, por ejemplo, “dejar que
un compañero elija a qué van a jugar los dos juntos”, “prestar un
juguete a un compañero”, “decir algo bueno de un compañero”.
Hay que aplicar el refuerzo de forma inmediata. Esto significa,
dentro de los dos segundos de producida la conducta -si se trata
de una instantánea- o de iniciada -si se trata de un comportamien­
tiempo más largo-. Por ejemplo, supongamos que se va a usar una
alabanza como refuerzo. Si un chico agradeció o aceptó prestarle
algo a su hermanito, la alabanza se inicia dentro de los dos segun­
dos posteriores a que dijo “gracias” en el primer caso o “sí”, en el
segundo. Si, en cambio, le pedimos que junte sus juguetes -un
proceso que puede insumir un minuto o más-, lo elogiamos en
 332 M AN UAL DE I N T E R V E N C I Ó N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
cnanto toma contacto con el primer juguete para cumplir lo que le
pedimos, en lugar de reservarnos el halago solo para el caso de que
complete exitosamente la misión. Cuando el chico ya lleva juntados
un par de juguetes, se hace un elogio de mantenimiento; y, si ter­
mina bien, un gran elogio final.
Otra característica a tener en cuenta es que el refuerzo elegido
funcione para ese paciente en particular y sea apropiado a su edad
y/o a su nivel cognitivo y de lenguaje.
En la medida en que sepamos de antemano cuál vamos a entre­
garle frente a qué situación, conviene que se lo comuniquemos a
la persona. Conocer la regla por la que se puede obtener el refuer­
zo suele generar un efecto motivacional a priori que suma al efec­
to reforzante de la consecuencia. Por ejemplo: “Cuando termines
de hacer dos ejercicios vamos a jugar 10 minutos con la pelota”,
“Si lográs estar sentado en esta merienda, cuando termines pongo
un video de Pokoyó”. La enunciación de la regla debe hacerse de
modo comprensible al paciente. Si hay dificultades lingüísticas o
cognitivas, puede recurrirse a ayudas visuales o de otro tipo.
Al momento de entregar el refuerzo conviene vincularlo en una
frase con la conducta que hizo que lo mereciera. “Muy bien, Beni­
to; como dejaste que otros contestaran lo que pregunté, te ganas­
te un sellito en el cuaderno” (Benito se postulaba para responder
todas las preguntas de la maestra en el aula y solía enojarse si ella le
daba la palabra a otro alumno).
Otra estrategia conveniente es variar los refuerzos, para dismi­
nuir la posibilidad de que produzcan saciedad por repetición.
Economía de fichas
Es una de las formas de llevar adelante un programa de refor­
zamiento de modo más estructurado. El esquema central es el
siguiente.
® Se elige una o más conductas bien definidas que se intentará
mejorar.
• Se establece cuántas fichas (o cuántos puntos o caritas) se va a
ganar la persona cuando ejecute la conducta o cumpla el criterio
conductual propuesto.
® La persona puede canjear las fichas acumuladas por refuerzos
disponibles, que tienen valores asignados en fichas.
CONDUCTA 333
Sebastián (7 años) tenía conductas autoagresivas, que consis­
tían en golpeárse con bastante fuerza en la cara con la mano, a
veces abierta y a veces cerrada. Los golpes no eran continuos; lo
más común era que fuera un golpe aislado, o dos o tres seguidos, y
luego cesaba. Se midió la frecuencia de la conducta y se llegó a que
en cierto momento del día (entre las 16 y las 18 horas) se daba en
promedio un episodio cada 10 minutos. Se le comunicó -de dife­
rentes formas y con algunas dificultades, dado el bajo nivel cogniti-
vo y lingüístico de Sebastián- que cada 10 minutos que transcurrie­
ran sin que se golpeara se le iba a entregar una ficha. Las fichas las
podía canjear por seis refuerzos de diferentes valores, por ejemplo,
por una ficha podía ver un video que le gustaba mucho de 2 minu­
tos de duración. Por dos fichas recibía un masaje en el cuello; por
4, daba una vuelta a la manzana y por 6, obtenía un vasito de gaseo­
sa. Cuando en ese horario pasaban 10 minutos sin autoagresión,
se lo elogiaba y se le entregaba una ficha. Si había habido autoa­
gresión, se le decía que por ese rato no se había ganado una ficha,
pero que en ese momento comenzaba una nueva posibilidad de 10
minutos. Luego de unos cuantos días en que Sebastián pudo ganar
la ficha en la mayor parte de los intervalos, estos se fueron exten­
diendo muy gradualmente (11 minutos, 12, 14, 17, 20, y así hasta
llegar a una hora), a la par que disminuía la conducta autoagresiva.
La economía de fichas tiene algunas ventajas importantes.
Permite entregar un reforzador en forma inmediata (la ficha)
sin necesidad de interrumpir el curso de la actividad. La entre­
ga del reforzador de apoyo (por ejemplo, montarse al pony de la
plaza, que equivale en un programa a cierta cantidad de fichas) se
puede posponer hasta el momento previsto para ello. La variedad
de refuerzos de apoyo minimiza la posibilidad de que el progra­
ma falle por saciedad. Por último, el ser tan estructurado es una
garantía adicional de que los adultos a cargo van a prestar atención
y reforzar todas las ocurrencias del criterio conductual. De otro
modo, podría pasar una cantidad indeterminada de tiempo en que
el hecho de que Sebastián no se golpeease pasara desapercibido y
sin ser reforzado.
Como siempre, es mejor que el protagonista -el alumno o
paciente- sepa previamente cómo va a funcionar el programa. Con­
viene darle la posibilidad de que elija uno o dos reforzadores para
incorporar a la lista, con valores asignados por el responsable o dise­
ñador del programa. Se puede hacer una práctica previa antes del ini­
cio formal, para que todo el mundo comprenda su funcionamiento.
 334 M AN UAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO,.,
¿SE P U E D E D ISM IN U IR U N A C O N D U C T A
D ISR U P T IV A E L IM IN A N D O LAS C O N S E C U E N C IA S
Q U E LA M A N T IEN E N ?
Los mecanismos para disminuir conductas disruptivas son la
extinción y la interrupción de respuesta o bloqueo.
I . Extinción
Consiste en la disminución o desaparición de una conducta
como consecuencia del cese en el reforzamiento que la mantenía.
Por ejemplo, Andrea (16 años) soltaba objetos en el aire, que
caían al piso. Ocurría mucho en su casa, con los cubiertos, los vasos
y el salero mientras comía en el comedor. La conducta parecía
intencional en lugar de accidental. La hipótesis de que para Andrea
resultaba reforzante el ruido que hacían los objetos al estrellar­
se contra el piso llevó, luego de otras iniciativas que no tuvieron
mucho resultado, a que los papás alfombraran el comedor. El ruido
reforzante dejó de aparecer ante cada suelta de objetos. Luego de
pocos días, la suelta dejó de ocurrir en el comedor.
Luciano (6 años) deambulaba por la sala del jardín al momen­
to en que la maestra proponía que se sentaran todos en el piso en
circulo. La maestra iba entonces detrás de Luciano, lo tomaba con
dulzura, le hablaba y lo tenía abrazado a su lado mientras continua­
ba dirigiendo la actividad grupal. La hipótesis de que la conducta
deambulatoria era mantenida por el refuerzo social que la maestra
le brindaba (atención de máxima calidad, diálogo exclusivo, contac­
to físico y posición privilegiada de Luciano respecto a sus pares)
llevó a que el psicólogo sugiriera a la maestra que no persiguiera a
Luciano en esas ocasiones. Al poco tiempo Luciano se acercó a la
maestra y, por lo tanto, al grupo. La maestra lo felicitó y le indicó
que se sentara. Una vez que se sentó, la maestra Jo abrazó y volvió a
felicitarlo. En las semanas sucesivas la maestra mantuvo esta nueva
forma de responder a los movimientos de Luciano y él continuó
sentándose como los otros niños para esa actividad colectiva.
Como se describe en este último caso, es mejor si, además de
extinguir la conducta inapropiada, se da una vía para que la persona
obtenga el mismo refuerzo o uno equivalente a través de una con­
ducta apropiada. Es el caso de Luciano, que siguió obteniendo la
CONDUCTA 335
atención y el abrazo de la maestra, pero como consecuencia de sen­
tarse como los otros nenes. La extinción por sí sola puede resultar
insuficiente, pero muy potente combinada con el reforzamiento de
conductas alternativas.
Para que la extinción pueda llevarse a cabo, se requieren varias
circunstancias:
a. Debe estar bien identificada la conducta que se va a extinguir.
b. Deben estar identificados los refuerzos que la mantienen en esa
persona en particular, o tener hipótesis plausibles al respecto.
c. Se deben poder controlar esos refuerzos, es decir, se debe poder
evitar la aparición del refuerzo en todas las ejecuciones de la
conducta inapropiada, lo cual es a veces imposible, como en
muchos casos de reforzamiento automático, o muy difícil, como
en el caso en que el reforzador es la atención inconstante de los
compañeros o de un adulto.
d. Se debe poder soportar un aumento inicial de la conducta antes
del descenso, aumento probablemente acompañado de desborde
emocional o conductas de agresión.
e. Se debe identificar qué conducta alternativa (apropiada o neu­
tra) al alcance del paciente o alumno va a hacer que este obtenga
algún tipo de refuerzo -en lo posible, equivalente al que obtenía
como consecuencia de la conducta inapropiada-. Esto disminu­
ye mucho la posibilidad de que ocurra lo señalado en d).
Cuando no se dan estas circunstancias, es mejor no intentar el
uso de “extinción”; es decir que no todas las conductas inapropiadas
se pueden tratar con este procedimiento.
Hay distintas formas de llegar a hipótesis acerca de qué refuerzo
mantiene una conducta dada. Uno de los instrumentos más usados
para ese fin en nuestro país es la Escala de Evaluación de la Moti­
vación, de Mark Durand y Daniel Crimmins (2011). A partir de
que uno o más adultos al tanto del caso responden o califican una
serie de ítems referidos a las circunstancias en que el niño despliega
la conducta en cuestión, se establece la hipótesis acerca de cuál es
la función de la conducta (equivalente a decir qué tipo de refuerzo
estaría manteniendo la conducta, al aparecer a raíz de dicha con­
ducta). Las funciones en las que esta escala clasifica la conducta son
cuatro: atención (social), sensorial (automático), tangible y escape
(reforzamiento negativo).
 336 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
2, Interrupción de respuesta o bloqueo
Consiste en impedir físicamente qne la persona lleve a cabo la
conducta. Por ejemplo, Marina (6 años) se mordía la mano. La con­
ducta parecía estar mantenida por reforzamiento automático. Los
terapeutas comenzaron a impedir que se llevara la mano a la boca,
sujetándole el brazo por un instante cada vez que Marina iniciaba el
movimiento del antebrazo.
¿Q U É SE P U E D E H A C E R C U A N D O U N A C O N D U C T A
A D E C U A D A N O SE D A N U N C A Y, P O R LO T A N T O ,
N O SE LA P U E D E R EFO R Z A R ? M O L D E A M IE N T O
El moldeamiento consiste en desarrollar gradualmente una con­
ducta, desde un nivel más básico hacia uno más cercano al ideal. Se
lleva adelante en pasos sucesivos, y cada'uno consta de dos aspec­
tos: se deja de reforzar el nivel más rudimentario y se refuerza el
que se acerca al deseado. En el caso ya descripto de Sebastián, el
chico que se golpeaba la cara, se fue moldeando la duración de la
conducta de abstenerse de golpearse. En una primera instancia, se
lo reforzó varias veces cuando lograba 10 minutos de la conducta
objetivo. En la segunda, se dejó de reforzar por 10 minutos (nivel
más rudimentario) y se empezó a reforzar por 11 minutos (nivel
más cercano al ideal). Conviene que la persona tenga éxito unas
cuantas veces en un nivel antes de pasar al siguiente, y que los nive­
les no sean demasiado distantes entre sí en dificultad. Se pueden
moldear otras dimensiones de la conducta además de la duración,
como la intensidad o la latencia, y también su forma o topografía.
Esto significa que la conducta ideal es cualitativamente distinta de
la rudimentaria. Por ejemplo, se ha moldeado la conducta de un
niño de ponerse los anteojos cuando al comienzo los rechazaba
violentamente, trabajando en forma sucesiva los siguientes niveles,
con varios ensayos en cada uno: tocar los anteojos, agarrarlos, apo­
yárselos contra la cara, ponérselos, mantenerlos puestos. De modo
similar se ha hecho respecto de acariciar a un animal partiendo de
la conducta de pegarle.
CO N D U C T A 337
¿H A Y Q W E R E F O R Z A R SIEM PRE U N A C O N D U C T A
Q U E SE Q U IE R E M A N T EN ER ?
I . Reforzamiento intermitente
Consiste en reforzar la conducta, pero no todas las veces que
ocurre sino solo algunas. Normalmente este procedimiento vuelve
a la conducta más fuerte y más duradera a mediano y largo plazo,
es decir, más resistente a la extinción. Una secuencia usual en una
intervención es comenzar con reforzamiento continuo -se refuer­
za cada ocurrencia de la conducta que se quiere fomentar- y luego
pasar a otro intermitente, siguiendo alguna planificación.
2. Discriminación de estímulos
Por este mecanismo, las personas aprendemos que podemos
recibir un refuerzo con determinada conducta en ciertas situacio­
nes, y no obtenerlo con la misma conducta en otras. El entrena­
miento en discriminación de estímulos se usó para enseñar a Rafael
(7 años) a no sacarse toda la ropa cuando llegaba a la institución
educativa, ya que sus padres dejaban que permaneciera sin ropa en
la casa.
¿C Ó M O SE P U E D E L O G R A R Q U E U N C H IC O
H A G A A LG O A D EC U A D O C A D A VEZ
C O N M E N O S A Y U D A ? D E S V A N E C IM IE N T O
El desvanecimiento consiste en el cambio gradual del estímulo
o conjunto de estímulos que controlan una conducta, de modo que
luego se produzca la misma conducta pero a partir de un conjunto
de estímulos total o parcialmente distinto. Por ejemplo, se puede
hacer desvanecimiento para enseñarle a un niño a abrir su mochila
tirando del cierre. Al principio se le dice “Abrí”, se sujeta su mano
sobre el cierre y se hace fuerza sobre su mano para que el cierre se
abra. Más adelante se le dirá “Abrí” y se hará menos fuerza sobre su
mano. Luego de varios ensayos exitosos, se intentará que la mano
del instructor esté en contacto con la del niño que sujeta el cié­

338 M ANUAL DE INTERVENC IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
rre, pero sin hacer fuerza sobre ella. En otro paso, el adulto, siem­
pre luego de la instrucción, solo guiará la mano del niño para que
tome el cierre y retirará su mano mientras el niño lo desplaza. En
un paso posterior, no habrá contacto físico con el instructor, solo
la instrucción verbal. Más adelante, la conducta de abrir la mochila
podrá ser controlada quizá sin la instrucción verbal, por otro con­
junto de estímulos, como la llegada a la institución o el ingreso al
aula. En la práctica, en la mayor parte de las intervenciones el cam­
bio en los estímulos que controlan una conducta equivale a ir reti­
rando gradualmente las ayudas, guías o instigadores de la conducta.
El procedimiento de desvanecimiento es opuesto al aprendizaje
por ensayo y error. Nótese cómo en el ejemplo descripto en cada
paso del proceso la conducta se cumple exitosamente, es decir, el
cierre siempre se abre. Algunas ventajas sobre el método de ensayo
y error son que el desvanecimiento suele funcionar más rápido, es
menos probable que se dé un error en que el alumno o paciente
persevere y brinda muchas más oportunidades de refuerzo, mien­
tras que el aprendizaje por ensayo y error puede volverse aversivo
en la seguidilla de errores.
¿SE P U E D E H A C E R A L G O EN EL M O M E N T O D E U N A
C O N D U C T A IN A C EP T A B LE P A R A D IS M IN U IR LA
P R O B A B IL ID A D D E Q U E SE REPITA?
En algunas situaciones familiares, académicas o clínicas, cierto
tipo de eventos generados por el adulto inmediatamente luego de
una conducta inaceptable del niño o en su inicio -por ejemplo, por
ser dañina o muy peligrosa- puede tener como efecto la disminu­
ción o debilitamiento de la conducta, o su mantenimiento en niveles
bajos. Este evento puede ser la aparición de un estímulo, por ejem­
plo, una reprimenda o grito de “¡No!” (frente a una conducta inacep­
table aparece la reprimenda con la intención de debilitar la conducta),
o el retiro momentáneo de refuerzos, por ejemplo, la suspensión de
privilegios (prohibirle los videojuegos hasta las cinco de la tarde).
Las reprimendas y el retiro momentáneo de refuerzos, del
mismo modo que la extinción, por sí solos probablemente tendrán
una eficacia baja o muy baja, y generarán algunos efectos adversos,
como desborde emocional, conductas agresivas, conductas de escape
o evitación respecto al adulto que castiga, y contagio de característi-
CONDUCTA 339
cas que provocan aversión a elementos neutros o útiles del ambien­
te. Por ello, estas estrategias nunca son la primera opción -ni
mucho menos la única- en una intervención conductual. Si se van
a emplear, no deben ser prolongadas ni severas y se debe garanti­
zar que en la vida cotidiana del paciente o alumno haya abundantes
oportunidades de reforzamiento de conductas alternativas al com­
portamiento inaceptable.
Una forma de retiro momentáneo de refuerzo empleado con
población infantil y del espectro aurista es el tiempo fuera, que con­
siste en poner a la persona en una situación poco o nada reforzan­
te, durante un muy breve período de tiempo. Por ejemplo-, como
consecuencia de haberle pegado a un compañero, se hace que se
siente en una silla que se encuentre dentro del ambiente pero un
poco retirada de la zona donde se desarrolla la actividad, durante 3
minutos, sin que se le hable ni tenga un objeto reforzante ni pueda
embarcarse en una actividad reforzante por ese lapso. Una vez con­
cluido el tiempo fuera, el adulto debe estar disponible para reforzar
-por ejemplo, con atención y elogios- la primera cosa apropiada
que el chico haga, por más sencilla u obvia que sea.
La mayor parte de las intervenciones para modificar conduc­
tas puede hacerse perfectamente sin recurrir a estas estrategias.
Si alguna vez se las implementa, no debe hacerse al dictado de las
emociones del adulto, sino porque se pautó y se le comunicó pre­
viamente al chico que, por ejemplo, la agresión física hacia un com­
pañero será seguida de un tiempo fuera.
En todos los casos debe verificarse si la frecuencia de la con­
ducta inaceptable disminuye en pocas semanas. Si no es así, pro­
bablemente se deba a que por descuido se esté dejando de lado la
estrategia principal y más efectiva, a saber, el reforzamiento en los
momentos en que la conducta inaceptable no se da.
¿C Ó M O SE H A C E PA R A Q U E A M EJO R ÍA
O B T E N ID A C O N U N T E R A P E U T A SE O B SE R V E
T A M B IÉ N EN A V I D A C O T ID IA N A ? G E N E R A L IZ A C IÓ N
En una intervención conductual, la generalización es usualmen­
te un objetivo importante, que consiste en que los cambios en la
conducta producidos por el terapeuta en el ámbito en que se traba­
jó se transfieran a otros y se den en ausencia del terapeuta; y tam-
340 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
bién se refiere a que haya mejorías en conductas no específicamente
trabajadas, pero que de algún modo pertenecen a la misma catego­
ría que las que se trabajaron. Hay diferentes procedimientos para
trabajar en pos de la generalización de una conducta. Algunos de
ellos se basan en que la práctica se haga en distintos ambientes, con
diferentes personas y/o materiales. Cuando un chico aprende que
en la calle debe caminar de la mano de un adulto en lugar de salir
corriendo, tirarse al piso o quedarse parado sin avanzar, si lo prac­
tica alternativamente con dos terapeutas distintos y con uno de sus
padres, es más probable que en compañía de un cuarto adulto con
el que no tuvo sesiones de práctica -por ejemplo, el otro progeni­
tor- logre evocar la conducta aprendida más fácilmente que si lo
practicó siempre con una sola persona.
O T R O S P R O C E D IM IE N T O S PA R A
M E JO R A R U N A C O N D U C T A
Mencionaremos, sin explicarlos, otros procedimientos, algunos de
mayor complejidad, de importancia y utilidad para desarrollar o modi­
ficar conductas en general, y en particular en población del espec­
tro aurista: encadenamiento, condicionamiento de escape y evitación,
modelado, comportamiento regido por reglas, reforzamiento diferen­
cial. Pueden revisarse estos conceptos en manuales de modificación de
conducta; por ejemplo, Martin y Pear (2007) o Labrador y cois. (2004).
¿ C Ó M O S O N LAS T ER A PIA S C O N D U C T U A L E S
EN A U T IS M O ? IN T E R V E N C IO N E S P U N T U A L E S
Y P A Q U E T E S D E T R A T A M IE N T O S
Los principios y procedimientos del análisis de conducta apli­
cado pueden usarse específicamente para mejorar un aspecto del
funcionamiento del paciente o alumno, o pueden incluirse dentro
de una intervención extensiva, intensiva y prolongada durante unos
años, que puede constituir el ámbito académico y/o terapéutico
cotidiano de la persona con trastorno del espectro aurista.
En cuanto a las intervenciones específicas -por ejemplo, una
familia, equipo terapéutico o escuela convoca a un profesional para
CONDUCTA 341
intentar mejor^c una conducta en particular de un chico-, la validez
empírica o evidencia de eficacia se obtiene, con fines de investiga­
ción o clínicos, generalmente a través de diseños experimentales de
caso único. En estos diseños se intenta confirmar si la intervención
realizada es responsable de la mejoría del paciente volviendo por un
intervalo de tiempo a la condición previa y observando si la con­
ducta del paciente vuelve también a aquellos niveles. Por ejemplo,
en el caso de Joaquín, el niño que eructaba en exceso, luego de la
mejoría se le pediría a la madre que por unos días volviera a retar a
su hijo frente a eructos esporádicos. Si la frecuencia de los eructos
aumentaba, se tomaría este hecho como evidencia de que el trata­
miento -consistente en buena medida en ignorar los eructos- había
sido el responsable de la mejoría. Conocido este dato se le pediría
que volviese a ignorar los eructos durante unos días con la expecta­
tiva de que la frecuencia bajase nuevamente, lo que brindaría una
evidencia adicional de que la intervención es eficaz.
No siempre se puede implementar este diseño; por ejemplo,
cuando no es ético deshacer la intervención para ver si la conducta
empeora o cuando, durante el tratamiento, la persona ha aprendido ’
algo que ya no puede desaprender como para volver a una fase ini­
cial. Para estos casos es posible encontrar otras variantes.
Las investigaciones con diseños de caso único de intervenciones
exitosas son muchísimas y suelen publicarse en revistas especializa­
das, como Behavior Modification y Journal o f Applied Behavior Analysis.
En cuanto a las intervenciones extensivas, intensivas y prolonga­
das, pueden considerarse “paquetes de tratamientos” que emplean
procedimientos de análisis de conducta aplicado en distintos forma­
tos. Mencionaremos algunos cuya eficacia ha recibido apoyo empíri­
co en investigaciones. El más difundido de todos es el UCLA Young
Autism Project [proyecto autismo infantil de la Universidad de Cali­
fornia, Los Ángeles], desarrollado por Ole Ivaar Lovaas (Lovaas y
cois., 1981; Lovaas, 2000). Es una intervención de 40 horas sema­
nales por al menos dos años. Sus objetivos son incrementar el len­
guaje, la capacidad de atención, la imitación, el comportamiento
social, el juego y las habilidades de autovalimiento, y disminuir los
comportamientos disruptivos. Emplea el ensayo discreto. Otros son
el entrenamiento en respuesta pivotal, desarrollado por Robert y Lynn
Koegel (2012) y el TEACCH ('Treatment and Education o f Autistic
and related Communication-Handicapped Children [tratamiento y edu­
cación de niños auristas y con trastornos de comunicación relaciona­
dos]), desarrollado por Eric Schopler (Mesibov y cois., 2004).
342 M A N UAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL D ESA RRO LLO .„
FICHAS DE TRABAJO
Ficha 8.1.
Nombre del programa: Quedarse sentado
Área: conducta
Objetivo: que el alumno permanezca sentado durante las actividades
Nivel: inicial
M ateriales: silla, mesa, elementos motivantes, como juegos o
comestibles.
Consigna: “ Sentate” .
Procedimiento: se le muestra lo que se espera de él, se ofre­
cen estrategias verbales o con claves que evoquen lo ade­
cuado o que detengan su conducta.
Sistem a de registro: análisis de conducta quincenal en 2
ambientes controlados hasta lograr una reducción de la fre­
cuencia y la intensidad de la conducta.
Progresión: véanse ítems. Cuando se logra cada paso, ir al
siguiente.
ítems generales (progresión) Inicio
Acercar la silla a la mesa.
Trabajar el control postura! y la permanencia
con elementos motivantes en la mesa. Felici­
tar al alumno por la buena postura.
Indicarle qué se espera de -él y reforzar sus
logros. Por ejemplo: “ Poné y colocá un bloque
de ladrillo sobre otro". Impedir que iogre salir
de la silla bloqueando con los pies propios
para que esté cerca de la mesa.
Usar refuerzos intermitentes por la buena pos­
tura. Prolongar los tiempos entre los refuerzos.
Si la persona sale de la silla, ayudarla a volver
y, una vez que accede, felicitarla sin nombrar
la conducta disruptiva.
Permitir descansos anticipados con un crono-
grama adecuado, en tiempos breves y crecientes
según el nivel de comprensión de la persona.
Generalización en todos los ámbitos y con
todas las personas.
CO N D U C T A 343
Ficha 8.2.
Lucila Vidal Nombre del programa: Hiperactividad
Área: conducta
Objetivo: reducir la hiperactividad. Recomendaciones generales para la escuela
Nivel: inicial
Consigna: actividades para niños que
mueven en exceso manos o pies, o
acordes con su edad de funcionamien­
to se remueven en su asiento.
M ateriales: pelotas blandas, elásticos,
bolsas de arena, almohadón, elementos
sensoriales.
Procedimiento: se explica al alumno por
pasos qué se espera de él / se ofrecen
refuerzos por sus logros.
Sistema de registro: análisis de conducta
quincenal en 2 ambientes controlados
hasta lograr una reducción de la fre­
cuencia y la intensidad de la conducta.
Items generales
Adquirido
• Enviar al alumno a colaborar en tareas que impliquen movimientos en lugares
controlados.
• Poner un almohadón debajo de sus pies o de sus nalgas para cuando se
mueve en el asiento.
• Darle 3 permisos cada hora para que se pare.
• O frecer actividades tranquilas en lugares específicos: biblioteca, sala en la
dirección de la escuela.
• O frecer actividades de descarga con elementos seleccionados.
• Reordenar el aula para conseguir el máximo de rendimiento posible en su
lugar
• O frecer claves visuales de reglas en el banco de estudio para anticipar el rec­
reo.
• Ubicar al alumno en un lugar con mínimos distractores.
• Prepararlo para los cambios anticipándole los hechos, pero no con demasiada
anticipación, para evitar la ansiedad.
344 M A NUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA T R A STO R N O S DEL DESARROLLO... CO N D U C T A 345

Ficha 8.3. r Ficha 8.4.

Nombre del programa: Impulsividad Nombre del programa: Ansiedad.

Área: conducta Área: conducta

Objetivo: que el alumno logre controlar la impulsividad en todos los contextos Objetivo: control de la ansiedad
Nivel: inicial Nivel: intermedio

Consigna: estrategias para evitar que se precipite a M ateriales: cronómetro, actividades con
dar respuestas antes de haber sido completadas esperas.
las preguntas: esperar su turno, para inhibir movi­ Sistema de registro: análisisde conducta quin­
mientos y tocar los objetos de los demás. cenal en 2 ambientes controlados hasta
Procedimiento: que el alumno acate las consig­ lograr una reducción de la frecuencia y la
nas dadas en pasos y en tiempos acotados para intensidad de la conducta.
poder inhibir conductas y cumplirlas; reforzar en Procedimiento: usar actividades con principio
cada situación lograda. y fin claro, como también cronometrar antes
Sistema de registro: análisis de conducta quince­ de entregar el objeto deseado.
nal en 2 ambientes controlados hasta lograr una Progresión: prolongar la actividad previa a la
reducción de la frecuencia y la intensidad de la entrega en tiempos crecientes, para aumen­
conducta. tar la tolerancia a la espera.

Items generales Items Inicio Adquirido

• Q uitar cosas que no sean necesarias cuando se deben hacer tareas o activi­ Colorear el dibujo, hasta
dades específicas. que suene el cronómetro.
• Controlar los estímulos visuales. Tomar datos que marquen
• Q uitar cosas que sean potencialmente peligrosas. el comienzo y el fin de la
• Explicitar verbalmente la demora de la acción, por ejemplo, “ N o te pares actividad.
ahora, esperá’
Contar hasta 10 antes de
• Sistematizar y enseñar a pensar antes de actuar
entregar el objeto deseado.
• Usar el costo de respuesta para la impulsividad; por ejemplo, consecuencias
Progresión: aumentar hasta 3
negativas: quitarle al alumno fichas por hacer algo mal, o permitirle tener su
series de conteo hasta 10.
muñeco y retirárselo cuando aparece la conducta no deseada.
• Q uitar cosas que no sean necesarias cuando el alumno debe hacer tareas o Hacer que el alumno espe­
...-.................
actividades específicas. re para obtener el objeto
• Q uitar cosas que sean potencialmente peligrosas. deseado hasta terminar de
• Mantener el control de los materiales. cantar o de escuchar una
• Poner señales claras, pocas y breves. canción completa.
• Usar imagen para esperar, por ejemplo, con la mano abierta, con el objetivo
de que el alumno antes de actuar Anticipar los pasos de las
actividades que se van a
realizar hasta el descanso
mediante un cronograma
visual.

Reforzarlo y modelar en la
situación de afrontamiento.
346 M ANUAL DE INTERVENC IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
CONDUCTA 347

Ficha 8.5. 'W Ficha 8.6.

Nombre del programa: Automonitoreo de la conducta Nombre del programa: Manejo de conducta autoagresiva
Área: conducta
Área: conducta
Objetivo: mejorar el autocontrol y el monitoreo de la conducta en situaciones sociales
Objetivo: disminuir la conducta agresiva, por ejemplo, golpearse la cara para comu­
Nivel: avanzado
nicar frustración
M ateriales; cuaderno de registro, grabador; filmadora. Nivel: todos
Consigna: que complete un registro de sus desajustes y
M ateriales: alcancías, lápices, hojas, m aterial
vuelva a la actividad de modo adecuado.
didáctico con principio y fin daros.
Sistema de registro: contabilizar en planillas las interac­
Consigna: sin consigna verbal, solo redirigirlo,
ciones sociales inapropiadas de modo de percibir si ha
hablarle lo indispensable y ofrecer actividades

descendido la frecuencia e intensidad de las conductas y
mejora su control.
Procedimiento: se registran las conductas durante interac­
ciones sociales.
Items
Felicitar inm ediatam ente al
alumno cuando ocurre una
conducta apropiada acordada
para la situación.
Videomodelado y grabaciones de
audio: para revisar junto al alumno,
Usar un diario o cuaderno pri­
vado para que pueda registrar
lo que hizo mal.
V
que lo organicen.
Progresión: realizar un análisis de la conducta:
definir la causa, establecer hipótesis, estable­
cer la intervención acordada con padres y
Inicio Adquirido docentes, actuar sobre prevención, pensar la
conducta que reemplazará la que se considera
inadecuada, determ inar qué conductas serán
reforzadas y cómo intervenir cuando aparece
la conducta inapropiada. Ejemplo:
• Descripción de la conducta: se pega en la
cara con la mano abierta ante la frustración.
• Desvanecer la ayuda.
• Ayudar a desvanecer conducta.
• Elegir qué conducta la va a reemplazar;
generalizar
• Reevaluar la conducta.

Dibujar lo que acaba de suce­ Items Inicio Adquirido

der y dar diferentes opciones
Frenar la mano que el alumno
para salir de esta conducta con
ejemplos visuales. dirige a su cara.

Desviar la mano hacia la mesa.

Arm ar autoevaiuaciones perió­
dicas con relación a la conduc­ Golpear ¡a mesa.
ta apropiada.
Felicitar el alumno por haber des­
Supervisar juntos el proceso y viado el golpe.
valorar los resultados positivos.
Brindar herramientas de comuni­
Repasar las habilidades que cación gestual, oral o con claves
debe adquirir; por ejemplo, con­ en forma alternativa. Reforzar al
tar hasta 10 para recuperarse alumno cada vez que está tran­
del estrés de modo autónomo quilo.
y a tiempo antes de contestar

Enseñar a callar y evitar decir

todo lo que piensa.
y

CAPÍTULO 9
JUEGO
 Nora Irene D ’A miola
o

¿QUÉ ES EL JUEGO?

TODOS N EC ESITA M O S JU G A R [...]. E l juego no es un sim­

ple “descanso” de nuestro trabajo, ni un aUenado de tiempo” sin
sentido. [...] Es un proceso activo y espontáneo en el que las emo­
ciones, el pensamiento y las accionesflorecen. E l placer deljuego, la
intensidad y concentración, la libertad de experimentar, explorar
y crear, descubrir cómofuncionan las cosasy actúan las personas,
y qué podemos hacer con ellas, de dejar nuestra imaginación libre,
todo deriva del hecho de que en eljuego el niño tiene el control.

M cM ahon ( 1 9 9 2 )

El juego es una manera de asimilar nueva información y hacer­

la parte de nuestra experiencia. Este proceso nos permite cambiar
nuestra visión del mundo y nos ofrece una sensación satisfactoria
de autonomía creciente. Para el niño, la necesidad de jugar es aún
mayor, porque su desarrollo está en progreso.
 352 M A N U A L DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Teorías sobre juego
Diferentes marcos teóricos, como los que siguen, han ¿borda­
do el tema del juego en el desarrollo del niño, como la conceptua-
lización clásica de que el juego prepara al niño para la adultez o
que tiene una función recreativa que restituye la energía dedicada
al trabajo.
• Ju ego como práctica. Así, una de las principales funciones del
juego es la de practicar acciones de variados escenarios de la
vida real en un ambiente seguro, de manera de poder enfrentar
situaciones difíciles de modo confortable.
• Ju ego como preparación. Desde esta perspectiva, el juego es una
actividad que ayuda al individuo a desarrollarse mental y social­
mente y lo prepara para el mundo adulto saludable,
• Ju ego y desarrollo intelectual. Piaget (1990) aportó una impron­
ta cognitiva y constructivista a su teoría del juego. Así, el juego
provee una atmósfera relajada en la que pueden desplegarse los
aprendizajes, comenzando con el juego sensoriomotor, hasta el
simbólico.
• Ju ego y desarrollo social. Vigotsky (1978), por su parte, considera
que el juego con objetos también conduce a niveles de pensa­
miento abstracto y que las interacciones sociales son internaliza­
das en pensamientos, de modo que el juego se manifiesta en las
zonas de desarrollo proximal.
• Ju ego y terapia. Dentro de una mirada psicodinámica, el juego
puede ayudar al niño a alivianar formas de ansiedad y cumplir
deseos insatisfechos, ofreciendo importante información sobre
la vida interior del niño.
¿ C Ó M O SE D E S A R R O L L A N EN EL N IÑ O
LAS H A B IL ID A D ES D E JU E G O ?
El juego comienza en las primeras semanas de vida del infante:
es en la relación entre el bebé y su madre o padre donde se funda­
menta el desarrollo emocional del niño, y un componente crucial
de esa relación es el juego. Las primeras experiencias del mundo
incluyen las del cuerpo del niño. Estas experiencias sensoriales pue­
JU EG O 353
den ser placenteras o displacenteras, y son necesarias para que el
pequeño desarrolle sus emociones.
El comienzo del juego es en un espacio seguro entre el niño
y sus padres, en el que el infante comienza a darse cuenta de que
tiene una existencia separada de sus progenitores y no es omnipo­
tente. Y la construcción del sentido del mundo es una enorme tarea
para los niños.
El desarrollo del juego sigue un patrón y está ligado a aspectos
de desarrollo físico, intelectual, social y emocional.
En las primeras semanas, el juego del bebé se centra en su pro­
pio cuerpo o en el de su mamá como si fuera propio. Dentro de la
relación corporal que se establece entre el niño y su cuidador, esas
acciones lúdicas constituyen fuentes importantes de aprendizaje. El
infante disfruta repitiendo acciones en este ju ego de práctica. Piaget
describe el desarrollo del juego sensoriomotor desde estos comien­
zos, cuando utiliza sus sentidos y su cuerpo para asimilar expe­
riencia. Es lo que Bruner denomina pensamiento enactivo (1984). El
infante está así descubriendo activamente el mundo real a través
de la exploración del entorno. Es te y//ego exploratorio tiene lugar en
ambientes seguros para el niño. A medida que los objetos le resul­
tan más familiares, va descubriendo diferentes formas de accionar­
los, de manera que desarrolla un ju ego manipulativo.
Cuando comienza a imitar acciones cotidianas, empieza asimis­
mo a recordar situaciones domésticas familiares, lo que da lugar al
ju ego funcional, es decir que les asigna funciones a los objetos. Pos­
teriormente puede realizar estas acciones con un objeto sustituto,
que simboliza al real, lo que da lugar al ju ego simbólico.
Asimismo, ú ju ego social se desarrolla desde la toma de turnos
con el otro hasta los juegos cooperativos y reglados. ¥1ju ego socio-
dramático incrementa su sofisticación con el desarrollo de habilida­
des sociales que permiten cooperación y coordinación de roles.
Mientras los juegos grupales pueden dar satisfacciones al niño,
también pueden presentarse desafíos ante frustraciones y conflic­
tos. Los ju egos de reglas se hacen comunes en los niños a medida
que ellos se identifican con grupos que deben acomodarse a normas
determinadas (véanse los cuadros 9.1 a 9.3).
354 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO... JUEGO 355

Cuadro 9.1. W Cuadro 9.3.

Desarrollo del juego Tipos de juego en etapa escolar
Edad Tipos de juego Estadios de juego Juego Juego Juego Juego
Edad juego simbólico
sensorio físico exploratorio social
0-2 años Solitario El niño juega solo, con limitadas interacciones.
5-12 A rte Juegos Construir Juego juego socio-
D e 2 a 2,6 Espectador Observa a otros niños jugar a su alrededor
años creativo, reglados, cosas usando coopera­ dramático coo­
años historias, habilidades
deportes. tivo, ela­ perativo, roles
De 2,6 a 3 Paralelo Juega a la par de otros niños. mascotas. técnicas. boración coordinados.
años y orga­
nización
3-4 años Asociado Desarrolla amistades y preferencias sobre sus social.
compañeros de juego.
+ 12 Creación Depor­ Ciencia y Juegos Juegos con
D e 4 a 6+ Cooperativo Juega con otros con objetivos compartidos. años artística, tes y tecnología. formales ¡deas, escrituras
años escritura hobbies. con reglas y role playing en
literaria, complejas. la vida.
etcétera.

Cuadro 9.2.
Tipos de juego en niños pequeños Los diferentes marcos teóricos que describen el juego en el desa­
rrollo infantil, con sus similitudes y diferencias, ofrecen valio­
Juego Juego
Edad juego sensorio Juego físico
exploratorio
Juego social
simbólico
sa información para comprender las numerosas facetas que están
involucradas en la temática.
0-12 El niño usa Juego Con su Juegos de Primeras Así como el juego es un componente fundamental en el desa­
meses todo el cuer­ sensorio- cuerpo y turnos, palabras.
rrollo de todo niño, adquiere un valor de relevancia mayor aún en
po y los sen­ motor; de con el de! imitación,
aquellos cuyo desarrollo se encuentra ante desafíos de variada natu­
tidos. práctica y otro. escondite.
manipula-
raleza. Más allá de los parámetros típicos de juego que ya fueron
tivo.
descriptos, es fundamental conocer los procesos evolutivos sobre
los cuales se van construyendo los eslabones del desarrollo en la
De Juega con juego Exploración Juegos de Imitación
vida del niño, en donde el juego ocupa un lugar de relevancia, Y
1a 2 diferentes tex­ muscular física de! escondi­ de accio­
mundo. das, físicos, nes fun­
en niños con necesidades especiales, es importante conocer de qué
años turas, sonidos. grueso.
solitario y cionales. manera se ven afectados estos procesos a fin de facilitar las condi­
paralelo. ciones que maximicen su potencial de desarrollo.

De juegos con Correr; Construc­ Juego

3a4 arena, agua, saltar; bailan ciones, rom­ asociativo ¿C Ó M O ES EL JU E G O EN EL TEA?
años música, histo­ con pelota, pecabezas. o coo­
rias. con dibujos. perativo
paralelo. Uno de los desafíos en niños con autismo radica en las dificulta­
des y restricciones en el desarrollo de habilidades de juego (Jarrold,
2003; Rettig, 1994). Kasari y cois. (2006) indican que las dificulta­
des en las habilidades de atención conjunta y juego simbólico cons­
tituyen dos problemas centrales en niños con autismo, y proponen
 356 M AN UAL DE INTERVENC IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
estrategias de intervención focalizadas en la estimulación de estos
dos aspectos. Como complemento a la intervención sobre atención
conjunta, Stephens (2008) utiliza estrategias de imitación en rutinas
sociales lideradas por el niño, para lo que emplea medios musicales.
Boudreau y D’Entremont (2010), y Palechka y MacDonald (2010)
proponen modelado con video como modalidad de intervención
para facilitar habilidades de juego en niños con autismo (Sancho y
cois., 2010).
Si bien la mayoría de los estudios abocados al tema de juego
en niños con autismo utilizan en mayor o menor medida paradig­
mas conductuales, existen estudios que comparan enfoques con-
ductuales tradicionales con enfoques de connotación más natural
(Bernard-Opitz y Kong, 2004) o que comparan estrategias de juego
estructurado y juego facilitado (Kok y cois., 2002).
Solomon y cois. (2007), por su parte, proponen el programa
PLAY Project, en el que los padres de niños con autismo proveen
interacción de uno a uno con sus niños, utilizando estrategias del
modelo DIR/Floortime®, un modelo de intervención relacional,
evolutivo y centrado en las diferencias individuales del niño.
¿C Ó M O SE R E A L IZ A LA IN T E R V E N C IÓ N
C O N M O D E L O D IR /FLO O R T IM E® ?
Greenspan y Wieder (1998 y 2008) desarrollaron un modelo
de elaboración simbólica, basado en la integración del afecto y en
teorías y cognitivas. Sostienen que el juego es una de las activida­
des más importantes en la vida del niño, ya que lo lleva hacia el
mundo simbólico. Transportando las emociones e impulsos hacia
el mundo de ideas expresadas con gestos y palabras, las emocio­
nes y las ideas pueden ser expandidas y compartidas a través del
juego simbólico y de las conversaciones. En niños con TEA, el juego
interactivo atiende de manera única las dificultades centrales en la
comunicación y vinculación. El modelo conceptual teórico desa­
rrollado por Greenspan y Wieder conocido como modelo DIR®
(Developmental Individual-difference Relationship-based model [modelo
relacional y evolutivo de diferencias individuales]) es ante todo un
marco para comprender al niño y su familia, así como para dise­
ñar enfoques dirigidos hacia sus niveles funcionales de desarrollo
emocional y su perfil individual de procesamiento, en el contexto
JU EG O ■357
de interacción« tanto de aprendizaje como afectivas basadas en la
familia y las personas de cuidado.
El modelo DIR® considera:
• la comprensión de los estadios de relación a través de las capaci­
dades funcionales y emocionales del niño;
• la comprensión del perfil de diferencias individuales, y
• la facilitación de la interacción mediante la puesta en práctica
del llamado momento de Floortime® (o “tiempo de piso” o
“juego circular”).
Así, el desarrollo del juego está intrínsecamente relacionado con
el estadio o capacidad emocional funcional en que se encuentre el
niño y con las particularidades del perfil individual que se integran
con dichas capacidades. Ambos factores son significativos en el
momento, en que el niño interactúa con el entorno físico y social
a través del juego. Por eso, el conocimiento de estas variables ofre­
ce información relevante para determinar las condiciones que pre­
disponen a jugar y para comprender los procesos que conducen al
desarrollo de las habilidades de juego.
Dentro de la “D” (referida al desarrollo) del modelo DIR, crea­
do por Greenspan y Wieder, se describen las primeras seis capaci­
dades funcionales emocionales, como se expone a continuación:
1. Atención, autorregulación e interés en el mundo. Desde su naci­
miento, el infante debe aprender a modular o procesar las múl­
tiples sensaciones estimulantes del entorno, demostrando inte­
rés sin sobreestimularse, y al mismo tiempo mantener la calma
y la autorregulación. Esta capacidad de procesarla información
del entorno es fundamental como primer eslabón en la cadena
de desarrollo lúdico.
2. Vinculación, apego, form ación de relaciones, vínculos e intimidad.
Junto con el interés en el mundo aparece un especial apego a
las relaciones humanas. El infante quiere a sus primeras perso­
nas de cuidado. Alira, sonríe, comparte placer. Juntos descubren
la intimidad del vínculo. Esta habilidad constituye la base para
futuras relaciones y para el desarrollo de habilidades motoras,
cognitivas y lingüísticas.
3. Comunicación de doble vía. Luego del “enamoramiento” con sus
padres, el infante aprende que puede tener un efecto sobre ellos.
El niño expresa un sentimiento o intención y el padre responde.
 358 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... JU EG O 359

Puede tener un diálogo no verbal abriendo y cerrando círculos les, como pilases sobre los que se construye el mundo simbólico
de comunicación, La comunicación de doble vía es esencial para del niño. Estas capacidades iniciales son justamente las que pueden
toda interacción humana y para el conocimiento del entorno: verse especialmente comprometidas en niños con trastornos gene­
iniciarla y responder en un ida y vuelta de gestos tales como ralizados del desarrollo y dentro del espectro autista. Y estas prime­
abrazo, girar para mirar, mover la cabeza asintiendo, etcétera. ras capacidades son, precisamente, las que se construyen a partir de
4. Comunicación compleja. Se incrementa el número y complejidad los intercambios afectivos entre el niño y un adulto significativo.
de los círculos de comunicación. El infante puede combinar Dentro de una línea similar en torno al juego, Daniel Calméis
gestos en secuencias complejas. Aparece un vocabulario gestual (2004) describe los juegos que se comparten durante la crianza,
cada vez más complejo para expresar ideas. El niño se vuelve durante los primeros años de vida, juegos que implican la partici­
más creativo, emerge su personalidad, amplía su rango de emo­ pación del niño y del adulto. Así, estos juegos entre padres e hijos
ciones y su vocabulario conductual para expresarlas. Entabla generan la vinculación o matriz lúdica que estará presente en los
“conversaciones” gestuales extensas de veinte, treinta círculos de juegos que el niño compartirá con sus pares o con otros adultos.
comunicación. Forma patrones de carácter, sentido de sí mismo. Asimismo, considera que las acciones lúdicas son una fuente
Construye las bases del habla. importante de aprendizajes en el quehacer entre el niño y el adulto.
5. Ideas emocionales; capacidad representacional. El niño desarrolla Estos “juegos de crianza” desarrollan, a lo largo cíe la evolución del
ideas a partir del juego. Aparece el uso del lenguaje. Aprende niño, temas básicos, que se extienden hasta la edad adulta.
que los símbolos representan cosas, y a manipular ideas para
satisfacer sus necesidades. Con esta habilidad de manipular el
mundo de símbolos hace un salto a un nivel más alto de comu­
nicación.
6. Pensamiento emocional. El niño comienza a conectar las piezas
de pensamiento emocional (que antes eran islas desconecta­
das). Expresa una amplia gama de emociones en el juego, pre­
dice emociones, comprende conceptos más complejos, conec­
ta ideas en la resolución de problemas espaciales y verbales.
Su lenguaje es complejo. Integra experiencias en sus ideas de
modo más cohesivo en un sentido de sí mismo y para la resolu­
ción de problemas.

Esta mirada “evolutiva” de las capacidades emocionales fun­

cionales se sustenta sobre dos conceptos fundamentales: el orden o
secuencia en que se van desarrollando y el carácter no solo sucesi­
vo sino acumulativo de estas capacidades, lo que implica que se van
“sumando” y construyendo cada una sobre la anterior. O sea que el
niño debe estar atento al entorno y vinculado con las personas para
poder interactuar. Y esta comunicación de doble vía o interacción,
inicialmente no verbal, luego se hace más compleja al incorporar­
se la palabra para acceder sucesivamente a la representación y al
mundo simbólico. Es esta mirada evolutiva la que permite com­
prender la importancia de las capacidades “fundacionales” inicia­
360 M AN UAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO.., JU EG O 361

FIC H A S D E T R A BA JO . JU E G O S S E G Ú N r Ficha 9.2.

EL M O D E L O D IR /FL O O R T IM E® Nombre del programa: Escondidas

María Aggio Área: juego

Objetivo: sostener interacciones simples con adultos importantes del entorno
Ficha 9.1. Nivel: inicial

Nombre del programa: Caja de sentidos M ateriales: sábanas, telas, mantas,

pañuelos; de diferentes colores y
Área: juego texturas.
Objetivo: que el niño aumente su registro del entorno; que identifique diferentes fuentes Consigna: “Juguemos a las escondi­
de input sensorial das” .
Nivel: inicial Sistem a de registro: se toma nota
de los minutos de juego que se
M ateriales: cajas con materiales que provean
van logrando.
información sensorial de diversas fuentes:
Procedim iento: Tapa el adulto al
instrumentos y/o juguetes sonoros; diferen­
niño, esperando que él se destape;
tes tipos de linternas, luces o juegos que lla­
primero se usa una tela en especial
men la atención visualmente, etcétera.
y luego se va variando de telas.
Consigna: “Vamos a descubrir qué hay en
Progresión: Después, se intenta que
esta caja” .
sea el niño el que tape al adulto.
Sistema de registro: según los objetivos que
se propongan dependiendo del nivel del Más^ adelante pueden taparse dife­
niño, se registrarán las respuestas a los dife­ rentes partes del cuerpo.
rentes materiales. Prerrequisitos: habilidades mínimas

Procedimiento: el terapeuta puede sacar un de atención e interés por el entor­

juguete o instrumento de una caja y usarlo no y vinculación con personas
esperando la respuesta de! niño. especiales.
Progresión: según el objetivo que se plan­ Observaciones: este es un tipo de
tee en función del nivel del niño, la acti­ juego que se da en niños de muy
vidad puede iniciarse con el registro del pocos meses, dentro del desarrollo
material que suena o que se ilumina, de típico, pero que puede practicarse
manera que el niño focalice su atención con chicos de diferentes edades.
en esa fuente de información; luego debe­ El objetivo es poder sostener un
rá registrarlo y responder afectivam ente juego de mayor duración y varia­
a eso; finalmente, se apunta a que pueda bilidad, durante el cual tanto el
com partirlo. Es posible continuar este niño como el adulto inicien y sos­
juego si el niño puede pedir algo que quie­ tengan círculos de comunicación.
re (iniciando y, por ende, subiendo a! tercer Si bien es un tipo de juego que
nivel) o si es el niño el que saca cosas para puede darse espontáneamente, la
generar una respuesta en el otro, sugerencia es proponerle al niño si
Prerrequísitos: habilidades mínimas de atención quiere “jugar a las escondidas” .
a! entorno. Habilidades mínimas de vinculación.
Items Inicio Adquirido
Items Inicio Adquirido
Tapar la cabeza.
Juegos sonoros.
Esconderse.
Juegos con luces.
362 M ANUAL DE INTERVEN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO... JU EG O 363

Ficha 9.3. (cont.)

.. .
Ficha 9.3. w
Nombre del programa: Mirando libritos Items Inicio Adquirido

Área: juego M irar el libro.

.
...........
Objetivos: que se sostenga la atención mutua y compartida entre el niño y un adulto
Imitar una acción del libro.
mientras comparten un libro de cuentos; que el niño amplíe sus funciones comuni­
cativas; que fortalezca sus habilidades de imitación espontánea Com pletar cuentos.

.
Nivel: inicial

M ateriales: diferentes libros, acordes con los

intereses del niño (sea cual fuere su edad
cronológica).
Ficha 9.4.
Consigna: "Vamos a mirar cuentitos” .
Nombre del programa: Búsqueda del tesoro
Sistema de registro: se hace un apunte anec­
dótico de los diferentes logros que va alcan­ Área: juego (juego semiestructurado)
zando el niño: imitaciones espontáneas de Objetivos: que el niño resuelva problemas de manera compartida; que amplíe recur­
sonidos, palabras, gestos, etc.; señalamientos sos de la comunicación; que fortalezca sus habilidades de ¡lanificación motriz y sus
de imágenes de manera compartida; inicios capacidades viso-espaciales
de interacción verbales o no verbales. Nivel: intermedio
Procedimiento: se elige cualquier lugar para M ateriales: diferentes juegos y cosas que le
que el niño y el adulto se sienten juntos gusten al niño. Elem entos necesarios para
(piso, mesa, puffs, etc.) y se le propone al niño llevar a cabo algo que tenga ganas de hacer
mirar cuentos. Cuando el chico no está listo (por ejemplo, un abrelatas para que pueda
para compartir un mismo cuento, se puede com er duraznos en almíbar).
“leer" otro en paralelo, haciendo comentarios Consigna: “ Hay un tesoro escondido y hay que
breves, sonidos o gestos, para llamar la aten­ encontrarlo” .
Sistema de registro: se apunta la cantidad de pistas
ción del niño hacia el adulto y hacia el libro.
que se dan.
Progresión:
Procedimiento: el adulto propone empezar a
1. Atención compartida con el adulto en
buscar el tesoro, dándole al niño la primera
cuanto a lo que se está viendo. pista. El niño debe pensar qué es lo que le
2. Imitación de gestos, sonidos, palabras. dice esa pista e ir hacia ese lugar; por ejemplo,
3. Inicio por parte del niño para lograr que “ Es algo que está en la cocina” : puede ser una
sea el adulto el que imite lo que él está fotografía de la cocina; la primera vez, el teso­
haciendo o diciendo. ro tiene que estar bien a la vista, para que se
4. Narración conjunta del cuento/libro. empiece a entender el mecanismo del juego.
Progresión: se puede empezar mostrando cual­
Prerrequisitos: habilidades mínimas de sostener
quier recipiente con algo muy deseado por el
algunos minutos de atención compartida, vin­
niño (adentro, pero que no se vea) y preguntar
culación e interacción con un adulto especial.
“¿donde está?". De esta manera se comienza la
Observaciones: cuando se trabajan los pri­
noción de “ búsqueda” , pero sin ninguna pista.
meros niveles del desarrollo emocional, Luego se van dando pistas que gradualmente
en general se buscan los momentos más variaran en complejidad hasta lograr; tal vez, que
espontáneos para poder seguir el lideraz­ sea el niño el que le prepare una búsqueda del
go de los niños y construir sobre eso. Sin tesoro a alguien importante para él.
embargo, se pueden “ proponer" algunas Prerrequisitos: según el nivel de juego, habilidades
actividades semiestructuradas, respetando el de atención, vinculación, reciprocidad afectiva y
nivel del niño y registrando anecdóticamen­ capacidades simbólicas para poder comprender
fotografías, símbolos, imágenes, palabras, etcétera.
te los logros que aparecen.
continúa
continúa ------
364 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Ficha 9.4. (cont.)
Observaciones: como en todo juego, en los
primeros niveles hay que tener muy en cuen­
ta las habilidades de los niños en cuanto a la
atención al entorno, la vinculación, la recipro­
cidad emocional y, por último, la resolución
de problemas. La búsqueda del tesoro es una
excelente oportunidad para acompañan con
elementos de la comunicación no verbal la
verbal, que se va robusteciendo (inflexiones
en la voz, tarareo de melodías de suspenso,
interjecciones para demostrar alegría cuan­
do se encuentra una pista o desilusión si no
estaba el tesoro, etcétera).
Los ítems consisten en número y tipos de
pistas. Es una secuencia sugerida pero puede
ser cualquiera que se adapte a las habilidades
del niño.
It e m s
Sin pista, buscar con ayuda del adulto (sugeri­
do para niños con los que estamos trabajan­
do mucho los tres primeros niveles).
Una pista: mostrarle una fotografía del lugar
donde está el tesoro; si es la cocina, que sea
una foto de la cocina de su casa.
Dos pistas: también con fotografías; la prime­
ra tiene una imagen del lugar donde está el
tesoro.
Tres pistas: la primera pista tiene una fotogra­
fía del lugar donde está la segunda pista, y así
sucesivamente.
Se pueden variar las pistas: fotografías de
ambientes que no sean los propios pero que
representen el lugar donde está el tesoro
(cualquier cocina, cualquier baño, etc.); imá­
genes simbólicas.
Pistas más interactivas: por ejemplo, que el
niño tenga que llamar por teléfono a alguien
para obtenerla o preguntarle a otra persona
que está en casa, etcétera. |
JU EG O 365
w- Ficha 9.5.
Nombre del programa: País especial
Area: juego
Objetivos: que ei niño fortalezca habilidades para la resolución de problemas socia­
les compartidos; que desarrolle sus habilidades de juego cooperativo y de empatia
Nivel: avanzado
Materiales: elementos de librería (papeles de dife­
rentes tamaños, lápices, marcadores, témperas y
pinceles, goma de pegar para collage, etcétera).
Consigna: “Vamos a inventar un país.”
Sistema de registro: como todos los juegos
que se diseñan en general para ser usados
en grupo, se registrarán anecdóticamente los
logros en función de los objetivos planteados
luego de hacer una línea de base.
Procedimiento: el terapeuta propone a los niños
que según cómo se sientan ese día piensen en
inventar un país propio, que tenga una bande­
In ic io A d q u ir i d o ra, leyes propias, y en el cual cada uno tenga
un trabajo en especial.Todo esto tiene que ser
discutido en el grupo; luego tendrán que justi­
ficar cada una de las elecciones.
-
Progresión: sujeta al nivel de los chicos. Si la
actividad es demasiado extensa, se pueden
dedicar varias sesiones al mismo país: una para
el nombre y la bandera, otra para las leyes y
otra para los trabajos.
Más adelante, se les puede decir que el país
desapareció y que hay que hacer otro nuevo,
que no puede tener ni la misma bandera ni las
mismas leyes y trabajos.
Prerrequisitos: primeros seis niveles de desa­
rrollo consolidados y algunas habilidades de
pensamiento triangular y pensamiento de área
gris emergentes (niveles 7 y 8 del desarrollo
descriptos por Greenspan),
Observaciones: tal como se indicó, el juego se
puede hacer en varias sesiones y se le pueden
agregar todas las variantes que surjan de los
terapeutas o de los mismos niños.
Items Inicio Adquirido
Arm ar un país.
Arm ar una granja.
366 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Ficha 9.6.
Nombre del programa: Rincón de juego
Area: juego.
Objetivos: que el niño enriquezca sus habilidades de juego simbólico; que resuelva
problemas de manera compartida
Nivel: intermedio
M ateriales: todo tipo de accesorios y juguetes
que favorecen el juego simbólico, fundamental­
mente los que atrapen la atención de los niños
y sus intereses especiales.
Consigna: “Vamos a jugar".
Sistem a de registro: se seguirá la progresión de
los elementos que se le puedan sumar a una
situación de juego, dentro de los cuales se
incluirán pequeños “ desafíos” , reflejados en
variar la trama que el niño suele elegir; los per­
sonajes, la estructura del juego, etcétera.
Procedim iento : el terapeuta juega a algo, mos­
trando todos los materiales disponibles y deja
que el niño elija. En cada sesión de juego (que
de alguna manera es sem iestructurada) se
intentará agregar un componente nuevo que
desafie al niño a tener que resolverlo. Por ejem­
plo: si siempre elige los trenes, quiere armar la
misma vía y seguir el mismo camino, sesión a
sesión se trabajará para agregarle una dificultad:
que el puente se caiga, que algún vagón se des­
carrile. Si una niña elige siempre jugar a cocinar
lo mismo y que al otro le guste, hay que desear
com er otra cosa, decirle que la comida está
muy caliente o muy fría.
Progresión: la indicará el nivel y las habilidades
de cada niño; lo im portante es que los desa­
fíos sean justos, para que puedan ser resueltos
mediante un intercambio emocional y afectivo
con el terapeuta.
JU EG O 367
Prerrequisitos: habilidades de los primeros cuatro
niveles del desarrollo emocional y las emergen­
tes del quinto y del sexto. Habilidades de juego
simbólico espontáneas emergentes.
Observaciones: si bien se propone una actividad
de juego semiestructurada, en todo momen­
to se debe tratar de fomentar el liderazgo y el
uso de ideas creativas por parte de los niños. La
propuesta no 'significa dirigir una secuencia de
acciones concretas con los juguetes, sino dejarlos
liderar e ir planteando algunos desafíos.
Inicio Adquirido
Items
A rm ar un set de juego.
Arm ar un juego con dificultades.
Ficha 9.7.
Nombre del programa: Dígalo con mímica
Área: juego y habilidades sociales
Objetivos: que el niño fortalezca sus habilidades de comunicación no verbal: gestos,
expresiones faciales, posturas, miradas, etcétera
Nivel: avanzado
M ateriales: pueden hacerse tarjetas de vocabula­
rios o de nombres de las cosas que se tendrán que
“ actuar".
Consigna: “ Comunícales a tus compañeros sin usar
palabras lo que dice acá" (a los que no leen se les
puede decir al oído qué deben representar).
Sistem a de registro: se puede registrar la progre­
sión de lo que se les va dando a los niños para que
“ actúen” .
También es importante registrar la manera en que
se produce la comunicación de la tarea para refle­
jar sus habilidades de memoria: algunos necesitan
al principio ver una imagen de lo que tienen que
actuar; mientras que a otros les alcanza con leerlo
una vez.
Procedimiento: si se hace de manera individual, jue­
gan el terapeuta contra el niño y anotan quién adi­
vina más.
continúa
368 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Ficha 9.7. (cont.)
Si se hace dentro de un grupo de habilidades socia­
les, los niños se pueden separar en dos equipos y
se siguen las reglas habituales del juego. El terapeuta
es el juez que controla el tiempo y da ayudas si es
necesario.
Progresión: se definirá dependiendo de las habilidades
y el nivel de cada niño, tratando de hacer antes una
línea de base. En general, lo más fácil de “actuar” son
sustantivos concretos en categorías (animales) o ver­
bos (comer, saltar). Luego es posible hacer combina­
ciones (perro come). Se pueden “actuar” emociones.
En general, las últimas mímicas que se pueden hacer
son las más usadas en el juego original: nombres de
países, películas.
Prerrequisitos: primeros cuatro niveles del desarrollo
consolidados; habilidades de los niveles más avanza­
dos, en proceso de adquisición y robustecimiento.
Observaciones: se pueden hacer muchas combinacio­
nes y agregados a medida que se va avanzando. Pro­
bablemente se necesite mucho modelado por parte
del adulto, que se irá desvaneciendo a lo largo del
tiempo. Algunas variantes pueden ser:
• Filmar las “ mímicas” para otro (el papá, la mamá,
un abuelo, un hermano, un amigo), de manera que
ellos adivinen lo que el niño “ actuó” ; con adoles­
centes, puede ser motivante que armen un con­
curso para ver quién adivina más cosas.
* Para agregar el contenido emocional, preguntarles
qué palabra les resultó más fácil de representan
por qué, cuál les costó más y por qué; cómo se
sienten “ actuando” .
Items Inicio
Palabras sueltas (elefante).
Combinación de palabras sueltas
(elefante comiendo).
Com binaciones más complejas
de palabras (elefante comiendo
pizza).
Agregado de emociones (gato
tomando leche contento).
JU EG O 369
^ Ficha 9.8.
Nombre del programa: Tornado de emociones (“Twister”)
Area: juego
Objetivo: que el niño pueda reconocer emociones propias y ajenas en un juego gru­
pa! desafiante, tratando de ponerse en el lugar de! otro para poder describirlo
Nivel: avanzado
M ateriales: juego "Twister”.
Consigna: "Vamos a jugar al Twister' y des­
pués vamos a contar cómo nos sentimos
mientras estábamos jugando” .
- Sistema de registro: se tomará nota de las
emociones que el niño vaya nombrando y
sus justificaciones.
Procedimiento: el terapeuta propone a los
niños que jueguen al “Twister” y les dice
que luego van a conversar acerca de qué
sintieron cuando estaban jugando. Les avisa
que van a tener que decir cómo se sintie­
ron y pensar por qué. El terapeuta puede
jugar y m odelar cómo se siente él y justi­
ficarlo. Luego modela el decir cómo cree
que se siente otro jugador y por qué cree
eso.
Progresión:
I . Emociones básicas y justificación en uno
mismo.
1. Emociones básicas en otros y justificacio­
nes.
3. Emociones más complejas en uno y su
justificación.
4. Emociones más complejas en otros y sus
justificaciones.
Adquirido Si el o los niños pudieran, se agrega a la
progresión una descripción más gradual de
esas emociones (por ejemplo, “ Hoy estoy
contento porque gané, pero menos conten­
to que la primera vez que jugué”).
Prerrequisitos: saber jugar al “Twister” (puede
ser con adaptaciones al perfil de los niños).
Reconocer algunas emociones más allá de
las cuatro básicas.
continúa
370 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RNO S' DEL DESARROLLO... JUEGO 371

Ficha 9.8. (cont.) Ficha 9.9. (cont.)

ítems (emociones) inicio Adquirido Procedimiento: el terapeuta propone pensar en
algunas habilidades sociales importantes (m oda­
Contento.
les) con relación a la interacción con los otros y
Triste. junto con el o los niños, pueden hacer una lista
de las que van a filmar Si el niño o el grupo tiene
Enojado. las habilidades, se hacen los guiones. Se filman

Asustado. ejemplos de las habilidades y luego se ven en la

computadora, en un televisor más grande, etcé­
Nervioso. tera. El terapeuta puede pensar en otras varian­
tes para proponer: hacer un C D para regalar, con
Frustrado.
el o los niños actuando; invitar a personas impor­
Orgulloso. tantes de su entorno para mostrarles la película
realizada.
Emociones en otros compañe­ El uso de videos en la enseñanza de ¡as habilida­
ros de juego. des sociales está descrito en publicaciones cien­
tíficas, las que aseguran el incremento de con­
ductas apropiadas gracias a la posibilidad que les
brindan a los niños de verse a sí mismos.
Ficha 9.9. Progresión:
Nombre del programa: Habilidades sociales básicas 1. Saludarse, con padres, con familiares, con la
maestra, con pares.
Area; juego 2. Iniciar conversaciones,
Objetivo: que el niño pueda desplegar habilidades sociales de interacción básicas en 3. Pedir permiso para algo.
diferentes contextos y con diferentes personas 4. Entrar en un juego empezado.
Nivel: avanzado Esta progresión es orientativa, queda a criterio
M ateriales: máquina fotográfica que filme, filma-
del terapeuta,

dora, computadora o televisor con entrada USB, Prerrequisitos: capacidad para asociar ideas, pensa­

Consigna: “Vamos a filmar 'la película de los

miento reflexivo y habilidades de comunicación
verbal.
modales’”.
Sistem a de registro: prim ero se hace un listado Items (habilidades a trabajar) Inicio Adquirido
de habilidades básicas que el o los niños deben
trabajar y se hace una línea de base con la fre­ Saludarse.
cuencia de las conductas en los diferentes con­
Iniciar conversaciones.
textos donde se busca que estas aparezcan.
Se registra el aumento o no de las conductas Pedir permiso.
considerando algunas variables en el tiempo: a
una semana de haber empezado el programa Entrar a un juego empezado.

(haciéndolo todos los días o tres veces por

semana, etc., según el criterio del terapeuta). El
terapeuta irá graduando la cantidad de “film a­
ciones” para cada habilidad y/o las diferentes
personas para hacerlo. Se seguirá registrando la
frecuencia de la conducta aun cuando intencio­
nalmente se haya desvanecido el programa o la
actividad de filmación.
continúa
 372 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
FIC H A S D E T R A BA JO , JU E G O S C O N
E S T R U C T U R A C O G N IT IV A
Ficha 9.10.
Nombre del programa: Imitar el uso de juguetes
Area: juego
Objetivo: que el niño aprenda a manipular adecuada y funcionalmente los elementos
y objetos de juego
Nivel: inicial
M ateriales: juguetes separados por categorías semán­
ticas: animales, transportes, personas (familiares, sol­
dados, piratas), monstruos.
Consigna: “ Hacé así’ (m ostrar la acción que se va a
realizar con el elemento de juego).
Sistema de registro: se anota "correcto", "incorrecto” ,
“con ayuda”, y se saca el porcentaje. Cuando por 2
días consecutivos el niño obtenga un 80% de res­
puestas correctas, se incorporará un ítem nuevo.
Procedimiento: se le entrega al niño un elem ento
idéntico al del terapeuta. El terapeuta le muestra una
acción con el juguete que tenga que ver con el uso
funciona! en situaciones lúdicas. Se le da al niño la
consigna de imitar la acción. Repetir la secuencia con
diferentes elementos de juego.
Progresión:
1. Imitar acciones simples.
2. Imitar acciones y sonidos.
3. Imitar una secuencia de acciones encadenadas.
4. Imitar acciones encadenadas dentro de un escenario
adecuado a la categoría de juguetes correspondientes
(animales: campo, selva, agua, cueva, montaña).
Prerrequisitos: capacidad para imitar acciones con
objetos.
Items (categoría: animales) Inicio
Volar (aves, murciélago, dinosaurio
volador; etcétera).
Saltar (sapo, conejo, canguro, etcé­
tera).
C orrer (caballo, cebra, león, etcé­
tera).
JU EG O 373
Ficha 9.10. (cont.)
ítems (categoría: animales) Inicio Adquirido
Fernanda Liscovsky
Com er
Nadar
Dorm ir
Trepar.
Esconderse.
Ficha 9.11.
Nombre del programa: Imitar la resolución de problemas
T L
Area: juego
Objetivo: que el niño aprenda a imitar acciones con elementos, como respuestas a
situaciones problemáticas del juego
Nivel: inicial
M ateriales : juguetes o elementos de uso cotidiano que
se emplean para resolver situaciones problemáticas:
apósitos, vaso, plastilina, cintas, tijera, termómetro, reme­
dio, jeringa, etcétera).
Consigna: "Tenemos que... [se le dirá el nombre de
la acción que se va a realizar]. Hacé así [mientras se
muestra la acción con el elemento de juego]”.
Sistema de registro: se anota ‘ correcto” , "incorrecto” o
"con ayuda", y se saca el porcentaje. Cuando por 2 días
consecutivos el niño obtenga un 80% de respuestas
correctas se incorporará un ítem nuevo.
Procedimiento: se le muestra al niño una pequeña esce­
na o situación de juego donde a un personaje le pasa
algo (situación problemática). Se le entrega al niño un
elemento idéntico al del terapeuta. El terapeuta dice
"Tenemos q u e ...” y le muestra una acción que se va
Adquirido a realizar con el juguete que tenga que ver con la res­
puesta a la situación problemática. El niño deberá imitar
lo que el terapeuta le mostró. Repetir la secuencia con
diferentes personajes y situaciones problemáticas.
Progresión:
1. Imitar acciones simples como respuesta a problemas
simples.
2. Imitar acciones encadenadas como respuesta a pro­
blemas más complejos.
continúa continúa
------
374 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA T R A STO R N O S DEL DESARROLLO... JU EG O 375

Ficha 9.11. (cont.) .gr Ficha 9.12.

3. Imitar acciones encadenadas para responder a dife­
Nombre del programa: Rutinas variables
rentes situaciones problemáticas, dentro de un esce­
nario adecuado a la categoría de juguetes corres­ Área: juego
pondientes (animales: campo, selva, agua, cueva, Objetivo: que el niño aprenda a imitar vocabulario y expresiones propias del juego
montaña). Nivel: ¡nidal
4. Realizar diferentes acciones frente al mismo proble­ M ateriales: juguetes separados en diferentes catego­
ma. rías semánticas. -
Prerrequisitos: capacidad para imitar acciones con objetos. Consigna: “ D ecí... [se le dirá lo que esperamos que el
■
■ Æ b
niño repita]” .
Items Inicio Adquirido
Procedimiento: se le entrega al niño una tarjeta de un «¡t
-
Curar personaje mientras el terapeuta tiene otra diferente.
El personaje del terapeuta le propone ¡nteractuar al per­
Acunar
sonaje del niño y le hace preguntas para que este úitimo '
Acarician responda. Si es necesario, se modela la respuesta que
esperamos del niño, para que pueda imitarla
Arreglar
Progresión:

Arm ar 1. Responder a preguntas simples con palabras aisladas.

2. Responder a preguntas simples con oraciones sencillas.
Vestir 3. Formular preguntas.
4. Realizar expresiones típicas del juego para hacer pro-
Desatar
puestasf'Dale q u e ."H a c e m o s que.. etcétera
A tar Sistem a de registro: se anota "correcto” , "incorrecto”
o “con ayuda” , y se saca el porcentaje. Cuando por
Subir
2 días consecutivos el niño obtenga un 80% de res­
Bajar puestas correctas, se incorporará un ítem nuevo.
Prerrequisitos: comunicación verbal; capacidad para
C ortar responder a preguntas simples.

Items (categoría: piratas) Inicio Adquirido

“ Hola.” "Hola.”

“¿Cóm o estás?” “ Bien.”

“¿Cóm o te llamás?” “ Garfio.”

“¿Qué buscás?” “ Un tesoro."

“¿Te puedo ayudar?” “Sí.”

“ Llora.” “¿Estás triste?”

“ Gruñe.” “¿Estás enojado?”

"Grita.” “¿Estás asustado?”

“¿Dale que...?”

“¿Te parece si...?”

 376 M AN UAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO... JU EG O 377

Ficha 9.13. Ficha 9.14.

Nombre del programa: Juego reglado 1 Nombre del programa: Juego reglado 2
Área: juego Área: juego
Objetivo: que el niño aprenda a respetar reglas Objetivo: que el niño aprenda a respetar las reglas y la tom a de turnos
Nivel: inicial Nivel: intermedio

M ateriales: juguetes que permitan inventar un M ateriales: juegos o juguetes de tom a de turnos.
juego de causa y efecto.
„
a ■X - /y /
' Consigna: según el juego, se le dará la consigna a
Consigna: según el juego utilizado, se le dará la con­
signa a modo de instrucción para que el niño la
CV ‘ \ ^
modo de instrucción para que el niño la cumpla.
Sistema de registro: se anota si el niño logra jugar de
cumpla. manera independiente o con ayuda. Cuando el niño
Sistem a de registro: se anota si realizó la actividad logra jugar sin ayuda a un juego, se le enseña uno nuevo.
de manera independiente o con ayuda. Cuando Procedimiento: dependiendo del juego, se realizará un
por 2 días consecutivos el niño logre realizar el procedimiento simple en que el terapeuta le mues­
juego de manera independiente, se le enseñará un tra lo que debe hacer Se le explicitan las reglas del
juego nuevo. juego.
Procedim iento: se le muestra al niño qué debe Progresión:
hacen cuántas veces deberá hacerlo hasta finalizar 1. Juegos de procedimientos cortos y reglas simples.
el juego y se le explicitarán las reglas: lo que está 2. Juegos de procedimientos más largos y reglas más
permitido y lo que no. complejas.
Progresión: 3. Juegos con cambios de roles.
1. Juegos de causa y efecto con dos reglas y dura­ 4. Juegos con cambios de roles que tengan más de
ción de 3 minutos. dos roles diferentes.
2. Juegos de causa y efecto de 3 reglas y duración Prerrequisitos: comprensión de órdenes y consignas.
de 5 minutos.
3. Juegos de más de 3 reglas y duración de 7 minu­ Items Inicio Adquirido
tos.
Memotest de 6 piezas.
4. Juego de duración de 10 minutos.
Prerrequisitos: comprensión de órdenes y consignas; Memotest de 9 piezas.
capacidad para imitar y perm anecer concentrado
Memotest de 12 piezas.
por un período en la misma actividad.
Dominó.
Items Inicio Adquirido
Loterías.
Bowling.
Rayuela,
Encestar (tipo básquet).
Escondidas.
Baile alrededor de las sillas.
Mancha.
Simón dice...
Pato ñato o huevo podrido.
Juego de pesca.
¿Lobo está?
Juego con globo que se
desinfla. Brujita de los colores.

O ca con dados.
 378 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO... JU EG O 379

Ficha 9.15. sr Ficha 9.15. (cont.)

Nombre del programa: Ordenes con juguetes Adquirido
ítems (categoría: personas Inicio
[piratas])
.Área: juego
Objetivo: que el niño, utilizando un personaje, logre ejecutar una acción a partir de la "Leven anclas y enciendan los
orden que proviene de otro personaje motores.”
Nivel: intermedio
"¡Tiburón a la vista1¡Atrápenlo!”
M ateriales: juguetes separados por categorías
semánticas (animales, transportes, personas -fa­ “ ¡Se acercan piratas! ¡Escondan
miliares, soldados, piratas-, monstruos, etcétera). los tesoros!!”
Consigna:“ Hacé... [se da una orden]”.
Sistema de registro: se anota “ correcto” , “ inco­
rrecto” , "con ayuda” , y se saca el porcentaje.
Cuando por 2 días consecutivos el niño obtenga
Ficha 9.16.
un 80% de respuestas correctas, se incorporará Nombre del programa: Resolución de problemas
un ítem nuevo.
Procedimiento: el terapeuta tiene en su poder un Área: juego
juguete/personaje que les dará instrucciones a Objetivo: que el niño desarrolle la reciprocidad, su iniciativa
los diferentes personajes/juguetes. El niño debe­ Nivel: intermedio
rá utilizar los personajes/juguetes para cumplir
Materiales-, juguetes separados por categorías
con los pedidos. Los roles pueden cambiarse y v V
semánticas (animales, transportes, personas -fa­ Jp H k
el niño podría utilizar el personaje que da las
órdenes.
Progresión
miliares, soldados, piratas-, monstruos, etcétera).
Consigna: se verbaliza una necesidad, por ejem­ e» vyy
p
/ y : !

plo, "Tengo ganas de comer.

1. Cumplir órdenes simples.
Sistem a de registro: se anota “ correcto", "inco­
I
2. Cumplir órdenes encadenadas.
3. Cumplir órdenes dentro de un escenario de
rrecto” o "con ayuda" y se saca el porcentaje. . -'S-.íT'
Cuando por 2 días consecutivos el niño obtenga
juego.
un 80% de respuestas correctas se incorporará
4. Cum plir órdenes que impliquen tener que
un ítem nuevo.
1 'Á .
resolver un problema.
Procedimiento: el terapeuta tiene en su poder un
cV /Vi
Prerrequisitos: que el niño pueda seguir instruc­
juguete/personaje que verbalizará necesidades,
A
ciones y que logre discriminar por su nombre
esperando que el personaje del niño reaccione
los diferentes elementos de juego.
con iniciativa y reciprocidad ofreciéndole lo que
ítems (categoría: personas Inicio Adquirido el personaje necesitaría.
[piratas]) Progresión:
1. Q ue el niño reaccione a necesidades simples
Dame el tesoro. y concretas.
2. Q ue reaccione a necesidades más complejas.
Abrir la puerta.
3. Q ue reaccione a necesidades emocionales.
Guardar la espada. 4. Q ue insista con diferentes alternativas hasta
que se dé por resuelta la necesidad.
Buscar la pala y hacer un pozo.
Prerrequisitos: atención conjunta; capacidad para
Ir a la palmera y traer un coco. relacionar necesidades con objetos o acciones.

continúa
continúa
380 M AN UAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... JU EG O 381

Ficha 9.16. (cont.) ■w Ficha 9.17.

Items (categoría: personas
Nombre del programa: Armemos una historia
Inicio Adquirido
[familia])
Area: juego
“ Tengo hambre.” Objetivo: que el niño sostenga ia interacción entre los personajes abriendo y cerran­
do los círculos de comunicación e interacción
“Tengo frío.”
Nivel: intermedio
“Tengo sueño.” Materiales: juguetes separados por categorías
“ Me duele la panza.” semánticas (animales, transportes, personas —fa­
miliares, soldados, piratas-, monstruos, etcétera).
“ Me duele la pierna.” Consigna: “Jugamos juntos a armar una historia” .
Sistema de registro: se anota “ correcto” , “ incorrec­
“ Me asusta el perro y tengo
to ” o “con ayuda” , y se saca el porcentaje. Cuan­
que pasar”
do por 2 días consecutivos el niño obtenga un
“ El bebé llora. ¿Qué le pasa?” 80% de respuestas correctas, se incorporará un
ítem nuevo.
"Es ei cumpleaños de Felipe. Procedimiento: el terapeuta le permite al niño ele­
¿Qué le puedo regalar?” gir un personaje y un escenario o tópico de juego.
“¡Quiero darle una sorpresa a En función de esa elección, se le pide al niño
mi papá!” que seleccione un personaje para el terapeuta.
Se qspera a que el niño tom e la iniciativa y se lo
sigue, tratando de cerrar y abrir la mayor cantidad
posible de círculos de diálogo e interacción.
Progresión:
1. Q ue se den 5 círculos de comunicación e inte­
racción.
2. Q ue se den 10 círculos de interacción.

3. Q ue se den 15 círculos de interacción.

4. Q ue se den 20 círculos de interacción.
Prerrequisitos: lenguaje fluido; habilidad para utili­
zar funcionalmente los juguetes.

Items Inicio Adquirido

5 círculos de inicio-respuesta
entre personajes.

10 círculos.

15 círculos.

20 círculos.
 382 M A NUAL DE IN T ER V EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
Ficha 9.18.
Nombre del programa: Armemos una historia con emociones
Área: juego
Objetivo: que el niño logre verbalizar los pensamientos y emociones de los personajes
Nivel: intermedio
M ateriales: juguetes separados por categorías
semánticas (animales, transportes, personas -fami­
liares, soldados, piratas-, monstruos, etcétera).
Consigna: “jugamos juntos a arm ar una historia y
decimos lo que piensan y sienten los personajes” .
Sistema de registro: se anotará si el niño logra
hacerlo de manera independiente o si necesita de
ayudas. Cuando el niño logre responder de mane­
ra independiente, se le exigirá cada vez un objetivo
más complejo o avanzado,
Procedimiento: el terapeuta le permite al niño ele­
gir un personaje y un escenario o tópico de juego.
En función de esa elección, se le pide a! niño que
escoja un personaje para el terapeuta. Se espera a
que el niño tome la iniciativa y se lo sigue, tratan­
do de cerrar y abrir la mayor cantidad de círcu­
los de diálogo e interacción, estimulando al niño
para que verbalice los pensamientos y emociones
de su personaje. El terapeuta modela, mostrándole
cómo piensa y siente su personaje.
Progresión:
1. Q ue el niño verbalice lo que siente (emociones
básicas).
2, Q ue verbalice lo que piensa.
Prerrequisitos: reconocimiento de emociones; capa­
cidad para asociarlas con las causas que las provo­
caron.
Items Inicio Adquirido
Piratas.
Personajes de películas.
Juego de doctor
Juego de escuela.
Juego de soldados.
Juego de monstruos y fan­
tasmas,
JU EG O 383
§r Ficha 9.19.
Nombre del programa: Inventando historias
Área: juego
Objetivo: que el niño pueda desarrollar la capacidad de ideación e imaginación
Nivel: avanzado
Materiales: gran variedad de juguetes y escenarios. /'""N
Consigna: “Vam osa inventar una historia” .
Sistema de registro: se hace un informe descriptivo de
las habilidades que el niño pudo poner en funciona­
miento y si lo hizo con naturalidad, espontaneidad, e TñHT-’
independencia, o si necesitó de ayudas y de qué tipo.
Procedimiento: se le propone al niño inventar una
historia; puede apoyarse en la información visual
de todos los elementos que se le presentan a la
vista. Con la ayuda de preguntas orientativas (8 en
un principio), el niño deberá ir haciendo elecciones,
tom ando'decisiones y generando ideas. El tera­
peuta puede aportarle algunas ¡deas o situaciones
como punto de partida para otras ¡deas, que sur­
girán, en este caso, del niño; o puede emitir opinio­
nes que sirvan de m otor para que el niño decida
modificar la idea anterior
Toda propuesta del niño debe ser válida, aunque
no sea la esperada.
Luego de desarrollada la historia, se la representa
o se juega.
Progresión:
1. Q ue el niño logre hacer elecciones y definir un
tópico.
2. Q u e pueda introducir situaciones tem porales
desde ambientes familiares a menos familiares.
3. Q ue logre plantear un conflicto y su solución.
4. Q ue introduzca cuestiones emocionales, ideas, y
pensamientos con relación a los personajes de la
Nnistoria,
5. Q ue logre, de manera flexible, acomodarse a la
intervención de los otros (terapeuta) y cambiar o
modificar sus planes o pensamientos.
Prerrequisitos: pensamiento reflexivo; comunicación
verbal.
continúa
 384 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...

Ficha 9.19. (cont.)

Items
Historia en la escuela.
Historia en el barrio.
Historia en la playa.
Historia en el club.
Historia de catástrofe climática
Historia de dinosaurios.
Historia de viaje espacial.
Inicio Adquirido Progresión:
1. Q ue el niño logre resolver conflictos de situa­
ciones de causa/efecto,
2. Q ue pueda resolver conflictos relacionados
con cuestiones emocionales.
3. Q ue logre resolver conflictos relacionados con
las ideas y pensamientos de las personas.
4. Q ue logre resolver conflictos relacionados con
el engaño, la mentira y las intenciones de las
personas.
Prerrequisitos: asociación de ideas; pensamiento
reflexivo; capacidad para anticipar consecuencias;
comunicación verbal.

Items Inicio Adquirido

Ficha 9.20. Historia en la escuela.

Nombre del programa: Historias con resolución de problemas Historia en el barrio.

Area: juego Historia en la playa.

Objetivo: que el niño desarrolle creatividad y flexibilidad en el momento de reso!\
Historia en el club.
situaciones problemáticas
Nivel: avanzado Historia de catástrofe climática.

Materiales: gran variedad de juguetes y escenarios. Historia de dinosaurios.

Consigna: “Vamos a jugar y vos serás ei encargado
de encontrar la solución a cada problema que se Historia de viaje espacial.
presente dentro de esta historia".
Sistema de registro: se hace un informe descrip­
tivo de las habilidades que el niño pudo poner
en funcionamiento y si lo hizo con naturalidad,
espontaneidad e independencia, o si necesitó
ayudas y de qué tipo.
Procedimiento: el terapeuta le propone al niño
comenzar un juego y tratará de generar la mayor
cantidad posible de oportunidades (conflictos)
para que el niño tenga que resolver situaciones
problemáticas que transcurren en una historia
con personajes.
El terapeuta y el niño podrán poner a prueba
una idea de resolución y tendrán que chequear
si el conflicto realmente se solucionó o si deben
modificar la estrategia. No siempre la resolución
de un conflicto debe tener un fina! feliz.

continúa
h 'I--

386 M A NUAL DE INTERVEN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO. JU EG O 387

Ficha 9.21. Ficha 9.21. (cont.)

Nombre del programa: Juego reglado 3
ítems Inicio Adquirido
Área: juego Juego de la vida®.
Objetivo: que ei niño aprenda a jugar respetando reglas complejas
Nivel: avanzado ¿Te conozco?®.

Materiales: variedad de juegos de mesa adecuados Sin vergüenza®.

para la edad del niño.
Soy inocente®.
Consigna: según el juego, se le explicarán las regias
al niño. Mentiroso®.
Sistema de registro: se anota si el niño logra jugar de
manera independiente o con ayuda. Cuando el niño Los buscadores de quintum®.
logra jugar sin ayuda a un juego, se le enseña uno
nuevo.
Procedimiento: se le demostrará o ejemplificará el
juego o alguna regla en particular Ficha 9.22.
Progresión: Nombre del programa: Juego espontáneo
(.Juegos de procedimientos largos con toma de tur­
nos. Área: juego
2. Juegos en los que el niño deba introducir la capaci­ Objetivo: que el niño pueda integrar diferentes habilidades, que fueron desarrolladas
dad de toma de decisiones. anteriormente de manera individualizada, dentro de una actividad de juego natural
3. Juegos en que deba anticipar consecuencias antes y funcional
de decidir una jugada. Nivel: avanzado
4. Juegos en los que se deban cumplir misiones u
Materiales: se seleccionan diferentes escenarios y cate­
objetivos.
gorías de juguetes (muñecos, animales, transportes,
5. Juegos en equipos, en los que el niño deba tener
pistas, castillos, casitas, bloques, barcos, etcétera).
en cuenta a sus compañeros (intenciones, pensa­
Consigna: “Vamos a jugar” .
mientos, ideas, etcétera).
Sistema de registro: se hace un informe descriptivo de
Prerrequisítos: comprensión de textos instructivos o
las habilidades que el niño pudo poner en funciona­
capacidad de escuchar atentamente las reglas del juego.
miento y si lo hizo con naturalidad, espontaneidad e
Items Inicio Adquirido independencia, o si necesitó de ayudas y de qué tipo.
Procedimiento: se le propone al niño jugar y se le per­
Ludo. mite elegir el tópico de juego, los escenarios, los per­
sonajes; el terapeuta espera la iniciativa del niño para
Batalla naval.
comenzar a interactuar mediante el juego.
O perando®. Es importante tener presentes todos los objetivos y
habilidades ya adquiridas o logradas por el niño, para
Sombreritos voladores®.
encontrar la situación y el m omento justo a fin de
Bloques. practicarlas dentro de un contexto de juego espon­
táneo y natural. El terapeuta deberá estar sumamente
Adivina quién®. atento para estimular en el niño la iniciativa y la utili­
zación de todos.los recursos de juego y habilidades
Sospechosos®.
sociales que ha logrado adquirir hasta el momento.
Ajedrez.
continúa
continúa -----
388 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...

Ficha 9.22. (cont.)

Progresión;
1. Sostener el juego durante 10 minutos.
2. Sostener el juego durante 20 minutos.
3. Sostener el juego durante 30 minutos.
4. Sostener el juego durante 40 minutos.
Prerrequisitos: se deben definir con claridad las habi­
lidades previas: el tiem po de tolerancia al juego, ini­
ciativa, espontaneidad, requerimiento de ayudas para
iniciar o mantener el juego.

Items Inicio Adquirido

Iniciar el juego.

Arm ar una estructura. CAPÍTULO 10

Inventar una estructura. HABILIDADES SOCIALES Y DESARROLLO
Transformar una estructura. DE LA TEORÍA DE LA MENTE
Construir en conjunto con otro
niño.

Resolver problemas con los

materiales que tiene,
■ i

M aría Mercedes Giménez

¿Q U É S O N LAS H A B ILID A D ES SO CIALES?

Los seres humanos somos esencialmente sociales. Desde el

momento del nacimiento, se produce una compleja y a la vez mara­
villosa trama entre bases biológicas y relaciones sociales para que
nos volvamos expertos en relacionarnos con otros: desde mirar a los
ojos, comprender rostros y emociones, e iniciar interacciones, hasta
hacernos amigos y resolver conflictos.
Si bien este complejo proceso involucra una fuerte predisposi­
ción biológica y se basa en gran parte en el desarrollo de sistemas
cerebrales, la presencia del otro es igualmente relevante para acti­
varlos. Como sostiene Angel Rivière, “estas habilidades son como
las sirenas, con cola de pescado y cuerpo de mujer; tienen su base
en la biología y el cuerpo es social” (Rivière, 1998).
Una habilidad central en este proceso es el llamado mecanismo de
teoría de la m ente \iheory o f m ind mechanism\ (ToMM). El origen del
concepto de teoría de la m ente se encuentra en los trabajos pioneros
de David Premack y Guy Woodraff en los años ochenta y “se refie­
re a la habilidad para comprender y predecir la conducta de otras
personas, sus conocimientos, sus intenciones, sus emociones y sus
creencias” (Premack y Woodruff, 1978). Por lo tanto, afirmar que
 392 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA T RA STO R N O S DEL DESARROLLO...
somos seres sociales implica sostener que nuestros pensamientos
son los que decodifican la realidad y no la mera lectura de conduc­
tas físicas.
Como personas, leemos la conducta de los otros desde nuestra
intención y le atribuimos distintos propósitos. En este sentido, las
personas somos mentalistas por esencia. En la vida diaria la creencia,
más que la realidad, determina lo que hace la gen te; la dura prueba de la
mentalización es comprender una falsa creencia, una desilusión, una per­
suasión o un engaño (Humphrey, 1993).
Si pensamos en nuestra propia experiencia, somos psicólogos por
naturaleza, psicologistas de sentido común. No hay momento del día
en el que, consciente o inconscientemente, no pensemos en la razón
que subsiste a nuestras acciones o en las intenciones de los demás,
o en el que no hagamos predicciones mentalistas. En nuestra vida
diaria, si una mamá se despierta temprano y trata de no hacer ruido
para no molestar a su niño, está teniendo en cuenta la necesidad de
descanso del pequeño; si deja mía mamadera preparada, piensa en el
deseo de este bebé, sabe que puede tener necesidades aunque toda­
vía no las transmita. No nos hace falta la presencia de otro para ser
sujetos sociales o hacer uso de la teoría de la mente; si llamamos por
teléfono a una persona, tenemos en cuenta dónde estará, si se encon­
trará ocupada, si podrá atendernos. Lo que ocurre en estas situacio­
nes es que nos ponemos en el lugar del otro, tomamos la perspectiva
de la otra persona, antes aun de haber iniciado cualquier interacción.
Si entramos a un lugar nuevo (a una clase, por ejemplo), nuestra acti­
tud corporal, nuestros movimientos estarán guiados por hilos invisi­
bles, por un guión ya impreso de antemano, que tiene en cuenta el
contexto, los otros, la situación: si llegamos a una conferencia que ya
ha comenzado, tratamos de no hacer ruido, de no molestar al diser­
tante ni al público; si tomamos el colectivo y hay personas en una
fila, entendemos que han llegado antes y que, por lo tanto, corresponde
que ellas suban primero; si esperamos a una persona en una cita y no
llega, pensamos qué le puede haber pasado, imaginamos las razones de
su demora y hasta nos preocupamos ante la posibilidad de que le haya
ocurrido algo malo. Ya en el encuentro con el otro, si él nos cuen­
ta que no pudo llegar a horario porque surgió un inconveniente y
pide disculpas, entonces es él quien hace uso no solo de la toma de
perspectiva, sino también de la empatia, uniendo una emoción a esta
habilidad y organizando desde allí su acción.
Para poder comprender una obra literaria, una trama de espio­
naje, una película, necesitamos de esta habilidad central. Tomemos
HABILIDADES SOCIALES Y DESARROLLO DE LA TEO RÍA DE LA MENTE 393
por ejemplo une frase del nobel de literatura José Saramago en su
novela de 2008 El viaje del elefante: “Ya en aquel momento le vino
a la memoria un consejo del padre, ‘Cuidado, hijo mío, una adu­
lación repetida acabará inevitablemente resultando insatisfactoria,
y por tanto será como una ofensa’. Así pues, el secretario, aunque
por razones diferentes a las del caballerizo mayor, prefirió también
callarse”. Lo que observamos que ocurre en esta escena de la novela
es una habilidad que tenemos todas las personas: la capacidad de
“mentalizar” las acciones, para utilizar un término de Uta Frith
(Frith y Frith, 2000); sin esta facultad, la escena se linútaría a dos
hombres que se quedan en silencio. Poder organizar las propias
acciones y entender las de los demás desde las creencias y no solo
desde los actos, el pensar sobre pensamientos del otro, es mentali­
zar, una capacidad que da lugar a otros desarrollos.
Se podría argumentar que también hace a la riqueza de la obra
literaria la presencia de metáforas, lo cual nos lleva a la relación de
esta capacidad con las habilidades de comunicación y de compren­
sión de lenguaje; nos detendremos en este punto más adelante.
Pero aun sin la presencia del lenguaje somos mentalistas.
Tomemos una de las escenas de lo que considero una de las mejo­
res obras del cine universal, la película Watt-E, de Pixar Anima-
tion Studios y W alt Disney Pictures, de 2008. Lo que vemos que
ocurre en la pantalla, según la escena 17 del guión original, es
la siguiente secuencia de acciones: “Wall-E se acerca rápidamen­
te a sus estantes. Eve lo mira buscar entre la basura. Un tambor
cae sobre su cabeza. Ella emite risitas, encantada con todo. Algo
sobre Wall-E. [...] Ella se vuelve a mirar a los amantes en TV.
[...] A continuación, el Zippo iluminado más claro en su mano.
Un grifo en su hombro. Ella gira y encuentra algo de Wall-E: la
planta. Eve inmediatamente lo capta”. Es la escena en la que estos
dos robots se enamoran. ¿Cómo lo sabemos? Podemos ver que
los dos protagonistas animados, que durante toda la película solo
dicen dos palabras -sus nombres-, se miran, se acercan, se alejan,
se cortejan. Incluso cuando se le preguntó a un pequeño de 5 años
sobre esta escena, indicó:
—¿Qué le pasa a Wall-E, que hace todo eso?
—Está enamorado.
—¿Cómo lo sabés?
—¿No ves que se mueve y se hace el tonto?
 394 M A N UAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
Baron-Cohen (1995) y su equipo han centrado sus investigaciones
en el desarrollo de esta compleja y maravillosa capacidad, denomina­
da teoría de la mente. A la edad de 4 años podemos afirmar que un
niño posee habilidades mentalistas, lo cual no quiere decir que antes
no las tuviera: existen precursores de esta habilidad desde los prime­
ros meses de vida. También Leslie (1987) investigó las capacidades
cogmtivas de niños de 2 años para comprender el juego de ficción.
¿ C Ó M O S U R G E EN EL D E S A R R O L L O D EL T O M M ?
El primer mecanismo descripto por Baron-Cohen es la detección
de intencionalidad (DI). Este dispositivo es activado cuando existe
cualquier input perceptivo que se pueda identificar como un agente,
con objetivos y deseos; es un dispositivo básico que trabaja a través
de los sentidos y es el único que compartimos con los animales. Con
solo tres semanas de vida, el bebé puede ver la cara de su mamá.
El segundo mecanismo es detectar la dirección ocular (DDO;
en inglés, EDD -ey es direction detector-), que interpreta los estímu­
los en función de lo que un agente ve. La primera función básica de
la dirección ocular es detectar ojos; la segunda, detectar la direc­
ción de los ojos, es adaptativa, implica estar atento a que otro orga­
nismo nos tiene en su visión: supone poder discriminar entre “me
está mirando a mí” o “está mirando a otra persona”.
El tercer mecanismo es la atención conjunta (AC; en inglés,
SAM -shared attention mechanism-) o mecanismo de atención com­
partida; su función es construir representaciones triádicas, es decir,
relaciones entre uno mismo, un agente y un objeto: podemos saber
que vos y yo estamos mirando el mismo objeto. Cuando le mostra­
mos un juguete nuevo a un bebé, mira a su mamá o a otra persona
significativa para saber si es seguro, agradable; si el adulto le mues­
tra una sonrisa o indicación de que puede tomarlo, el bebé agarra
ese objeto nuevo haciendo uso de la atención compartida, aun antes
de utilizar ninguna palabra. Con el DDO podemos construir la
representación “mamá ve que yo veo la taza”.
Finalmente, el cuarto mecanismo es el de la ToMM, que se usa
para inferir estados mentales a partir de una conducta. A su vez,
como ya señalamos, implica la capacidad para comprender en noso­
tros y en los otros los estados mentales; por ejemplo, simular, creer,
pensar, conocer, imaginar, engañar, adivinar, entre otros. Por lo
HABILIDADES SOCIALES Y D ESARROLLO DE LA TEO RÍA DE LA MENTE 395
tanto, esta habilidad, que permite realizar representaciones menta­
les sobre la conducta de otro, nos ayuda a resolver tareas de “falsa
creencia”.
Fue también Baron-Cohen quien diseñó una nueva tarea para
evaluar la habilidad de creencias falsas de primer orden. En este
test, el niño ve a Sally, que esconde una bolita en su cesta y se va;
a continuación, Ana mete la bolita en su propia caja. Al niño se le
hacen preguntas de control de la memoria y la pregunta clave del
test, que es “¿Dónde buscará Sally la bolita?”. La mayoría de los
niños de hasta 4 años incurre en el error de falsa creencia al respon­
der que la va a buscar en la caja, ya que todavía no comprenden
que las acciones de una persona dependen de su creencia más que de
los hechos en sí. Baron-Cohen encontró que la mayor parte de los
niños normales de 4 años, así como el 86% de un grupo de niños
con síndrome de Down, contestaron correctamente que Sally mira­
ría en su cesta al creer, de modo equivocado, que la canica estaría
allí (Baron-Cohen, 1995).
Además de aportar al desarrollo de la psicología evolutiva típica,
se consideró que este descubrimiento era la evidencia de un déficit
espécífico del autismo, lo cual marcó aportes no solo a la compren­
sión del trastorno sino también a las intervenciones.
Siguiendo a Trevarthen (1996), podemos afirmar que los dos
primeros mecanismos, el detector de intencionalidad y el de direc­
ción ocular, se dan en relaciones diádicas características de las capa­
cidades intersubjetivas primarias y que, a partir de la aparición del
mecanismo de atención compartida, las relaciones son triádicas,
típicas de las capacidades intersubjetivas secundarias. Se espera que
en un desarrollo típico los dos primeros se den entre los 0 y los 9
meses; la atención conjunta, entre los 9 y los 18 meses, y, a partir
de los 18 hasta los 48 meses, la capacidad de teoría de la mente
(véase el cuadro 10.1).
 396 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO... H ABILIDADES SOCIALES Y DESARROLLO DE LA TEORÍA DE LA MENTE 397

Cuadro 10.1. El señalamigpto es pivotal en el desarrollo de las relaciones

Etapas de desarrollo de la teoría de la mente sociales, es económico y poderoso; un solo gesto puede lograr el
D etector de intencio­ El bebé ve ojos, ve caras.
enganche entre dos personas. Y los bebés están al tanto de ello
0-9 meses desde antes del año: observan rostros y pueden predecir patrones
nalidad.
de conducta diferentes según si una persona comenta sobre un
Detector de dirección Ve adonde miran los ojos.
9-14 meses objeto o sobre otra persona. Rogers y Dawson (2010) demuestran
ocular
que los bebés aprenden de las relaciones humanas y de las emocio­
Atención conjunta. Puede ver junto con otro un objeto. nes mucho antes que puedan llevar a cabo las acciones.
Puede señalar hacia un lateral algo que
14-18 meses
quiere mostrar y, hacia el otro lateral, a
la persona.
¿C U Á LES S O N LAS ETA PA S
Imitación. Imita movimientos en canciones.
D EL D E S A R R O L L O D E L T O M M ?
Juego simbólico. Hace que cocina con un palito, hace
Reconocimiento de que come, que su mano es un avión.
14-24 meses emociones. Consuela a la muñeca, identifica emo­
Existen evaluaciones para determinar si los precursores de la aten­
ciones en otros rostros. ción conjunta se encuentran presentes en niños pequeños. Lord, Rut­
ter, Di Lavore y Risi diseñaron una prueba semiestructurada a tal
Reconocimiento de la Sabe que no se puede tocar la bicicle­
diferencia entre físico ta con la que soñó.
efecto: el ADOS-G {Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic
y mental. [esquema de observación para diagnóstico de autásmo genérico]) (Lord
y cois., 2000). En esta prueba se crea un mundo social entre el entre­
vistador y el niño, en el que se le ofrecen oportunidades, disparadores
A la vez, de forma simultánea se desarrollan las habilidades de de las conductas mencionadas anteriormente (la atención conjunta, el
imitación entre los 14 y los 24 meses (Meltzoff y Gopnik, 1993). señalar, los gestos), para establecer si se encuentran presentes o no.
Los niños de esta edad ya pueden discriminar entre acciones inten­ Los niños de desarrollo típico responden de una manera; por
cionales y accidentales, a la vez que construyen representaciones ejemplo, si se mira hacia un lado, pueden seguir la mirada y encon­
mentales y son capaces de “hacer como si” o simular mundos. El trar lo que señalamos. Los niños con trastornos del espectro aurista
bebé puede poner cara triste sin estarlo o fingir que da de comer (TEA), en cambio, no pueden seguir la mirada. En ADOS también
con la cucharita sin que haya ningún contenido en la taza. La con­ es posible observar la presencia o no de la capacidad de juego simbó­
ducta que podemos observar en un bebé de 9 meses como síntesis lico, al ofrecer patrones motores sencillos para imitar, como hacer
de estos aprendizajes que se están desarrollando es señalar. Cuan­ rodar un auto o volar un avión. En una actividad de juego con un
do el niño señala para pedir, está comunicando una necesidad físi­ muñeco se puede observar la comprensión de las emociones o la
ca; pero, cuando señala para mostrar, está ejercitando una conducta capacidad de empatia; al hacer llorar al “bebé” se observará la res­
social: “Quiero que mires lo que yo estoy mirando” es la indicación puesta del niño: si comprende el “como si”, si puede imaginar el
que da. hambre o el frío del bebé, le dará de comer o tapará al muñeco.
En el transcurso del desarrollo emocional y social vamos a Peter Muris diseñó una prueba para evaluar precursores y capa­
encontrar otras conductas del peso del señalamiento, a las que lla­ cidad de teoría de la mente en niños de 5 a 12 años. La prueba
mamos pivotales. consiste en viñetas, preguntas, historias y dibujos con los cuales
Como lo definieron Robert Koegel y Lynn Kern Koegel (1995), se puede valorar la capacidad de comprensión de emociones. Por
estas conductas son centrales en varias áreas del desarrollo o del ejemplo, se indica “Hacé que tomás una bebida asquerosa”. Luego
comportamiento; por lo tanto, intervenir en la enseñanza de estas de la respuesta del niño, se le pregunta: “¿Cómo veo yo en tu cara
conductas produce un efecto positivo extendido en varias áreas. que esa bebida es asquerosa? ¿Cómo veo que es desagradable?”.
 398 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
Para contestar correctamente, el niño debe ser capaz de tomar la
perspectiva del entrevistador.
En la misma prueba, se puede identificar la comprensión -de la dife­
rencia entre físico y mental, a través de la siguiente historia: “Este es
Juan. Juan está durmiendo y sueña; a veces sueña con una bicicleta que
quiere tener y otras veces sueña con monstruos”. Se le muestra al niño
un dibujo con una imagen de Juan durmiendo, con los ojos cerrados y
un globo donde se ven la bicicleta y el monstruo. Se le pregunta al niño:
“¿Juan puede ver con sus ojos la bicicleta con que sueña? ¿Nosotros
podemos ver la bicicleta de los sueños de Juan?” (Mûris y cois., 1999).
En 2001 Baron-Cohen publicó por primera vez una versión
para niños del test de la mirada. Este consiste en mostrar a los
niños varias imágenes de las miradas de personas y se pregunta:
“¿Cómo te parece que se siente esta persona?, ¿celosa?, ¿relajada?,
¿enojada?”. La prueba indicaría si el niño es capaz de reconocer
emociones (Baron-Cohen, s.f.).
Las tareas que pueden ser observadas mediante la prueba ya
descripta de Sally y Ana diseñada por Baron-Cohen o en la ver­
sión de Peter Mûris, con una variación de personajes, son las falsas
creencias o representaciones de primer orden. Comprender falsas
creencias de primer orden sería entender que la representación del
personaje es falsa con respecto a una situación real; estaría en juego
una capacidad metarrepresentacional.
Posteriormente, sobre estas tareas se construyen otras de mayor
dificultad, que son las falsas creencias de segundo orden, es decir,
la posibilidad de realizar representaciones mentales sobre las repre­
sentaciones mentales de otra persona: “Tomás piensa que su madre
cree que...”.
A partir de los 7 años los niños pueden comprender lo que son
“metidas de pata” o faux pas. El test de sensibilidad social evalúa
esta capacidad: en el faux pas, la tarea involucra el reconocimiento
de una gaffe con un estudio que evaluó niños normales de 7, 9 y 11
años. Los resultados mostraron que la habilidad de detectarlas se
desarrollan con la edad y que hay un perfil diferencial entre ambos
sexos (con superioridad femenina). Se utilizaron diez historias para
el estudio. Cada una involucraba dos o tres personajes y al menos
dos oraciones. El lenguaje utilizado era simple, de modo que pudie­
ra ser entendido por niños pequeños. Por ejemplo:
Jaime le compró a Ramiro un avión para su cumpleaños. Unos meses
después, estaban jugando con él, cuando Jaime accidentalmente lo tiró.
HABILIDADES SOCIALES Y D ESARROLLO DE LA TEORÍA DE LA MENTE 399
“No te preoojpes”, dijo Ramiro, “nunca me gustó de todos modos.
Alguien me lo regaló para mi cumpleaños”.
Luego se realizan preguntas como: ,
1. ¿En la historia alguien dijo algo que no debería haber dicho?
2. ¿Qué dijo quemo debería haber dicho?
3. ¿Qué le regaló Jaime a Ramiro para su cumpleaños?
4. ¿Recordaba Ramiro que Jaime le había dado el aeroplano
para su cumpleaños?
Las historias de Happé también nos ayudan a comprender si el
niño o adolescente posee capacidad para comprender este tipo de
situaciones:
Jill quería comprar un gatito, entonces fue a ver a la Sra. Smith, que
tenía un montón de gatitos. La Sra. Smith adora los gatitos y no haría
nada para lastimarlos, pero no se los puede quedar a todos. Cuando
Jill la visitó, no estaba segura de querer uno de los gatitos de la Sra.
Smith, porque eran todos machitos y ella quería una hembra, pero la
Sra. Smith dijo: “Si nadie los compra, ¡los voy a tener que ahogar!”.
Pregunta: ¿por qué la Sra. Smith dijo eso?
Entre los 7 y los 8 años de edad los niños son capaces de compren­
der situaciones de humor e ironía. Por sus dificultades para compren­
der estas situaciones, todas estas investigaciones llevaron a concluir
que las personas con TEA tienen un déficit central en la capacidad de
teoría de la mente (Baron-Cohen, 1995) o en la capacidad de mentali-
zar (Frith y Frith, 2000) que se ha llamado ceguera mental.
Investigaciones como las de Peter Mundy y Marian Sigman
(Mundy y cois., 1990) plantean que las personas con autismo fallan
ya en el uso de precursores de ToMM: a diferencia de los niños con
desarrollo típico, los niños con autismo no pueden seguir el foco
de atención de la mirada de otra persona, no muestran cosas a los
demás, no reconocen emociones ni pueden espontáneamente iniciar
un juego simbólico. Mundy y Sigman demostraron que los niños
con autismo fallan en iniciar, en responder a atención conjunta y
raramente comparten atención y emociones con sus padres u otros
adultos en relación a un suceso interesante (Mundy y cois., 1986).
Además, no es frecuente que señalen espontáneamente, que
muestren objetos para que los vean sus padres, ni siguen las conduc­
tas de señalar de otros (Mundy y cois., 1990). Cuando terminan una
 400 M AN UAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... HABILIDADES SOCIALES Y D ESARROLLO DE LA TEO RÍA DE LA MENTÉ 401

tarea se muestran satisfechos por haberlo logrado, pero no miran al
adulto en busca de aprobación y con frecuencia apartan la mirada si
se los elogia (Kasari y cois., 1993). Si un robot extraño entra en la
habitación y los adultos muestran tenerle miedo, los niños auristas
no miran las caras de los adultos. Como dijimos antes, todas estas
son habilidades pivotales y, cuando no aparecen, la consecuencia
opaca el desempeño de varias áreas a lo largo del desarrollo.
Las consecuencias a largo plazo de estas dificultades pueden
variar, desde un uso inadecuado del contacto visual hasta la sutil
falta de empatia (véase el cuadro 10.2).
situación; sin importar si estás interactuando o no con ellas” (Gar­
cía Winner, 2005).
Para poder entender el objetivo de los programas de interven­
ción, tomaremos como referencia el esquema de clasificación de
habilidades sociales presentado en la revisión de Linda Rose-Kras-
nor (1997) (véase el cuadro 10.3).
Cuadro 10.3.
Clasificación de las habilidades sociales

Cuadro 10.2.
Consecuencias de la falla de precursores de teoría de la mente

• Inadecuado uso de contacto visual.

• Falta de respuesta a un estímulo social.
• Dificultad al iniciar interacciones sociales.
• Pobre insight al relacionarse socialmente.
• Dificultad al interpretar claves sociales verbales.
• Respuestas emocionales inapropiadas.
• Falta de empatia ante las emociones de otros.

Más allá de las conductas observables en las personas con TEA,

el rasgo central es una gran dificultad social, relacionada con las
habilidades de interacción, y este vasto rango de áreas afectadas
requiere una intervención amplia que apunte tanto a todas esas
áreas como a las necesidades de cada niño en particular.

¿C Ó M O SE D E S A R R O L L A N LAS H A B ILID A D ES SO C IA LES?

Las habilidades sociales pueden definirse, entonces, como el

resultado de una interacción social positiva (Elliott y Gresham,
1987) que involucra conductas verbales y no verbales necesarias
para que la comunicación interpersonal sea efectiva; por ejemplo,
hacer contacto visual, preguntar y responder, y hacer cumplidos. H a b ilid a d e s d e c o m p e t e n c ia e m o c io n a l H a b ilid a d e s
Según Michelle García Winner, las habilidades sociales son “la p r o s o c ia le s / r e la c io n a le s
habilidad de adaptar tu conducta efectivamente sobre la base de
una situación y en lo que sabés o no sabés de la(s) persona(s) en la
 402 M AN UAL DE INTERVENCIÓ N PARA T R A STO R N O S DEL DESARROLLO...
Las habilidades sociales se construyen como un engranaje com­
plicado; no se trata simplemente de “hacer” o “tener amigos”: antes
y después son necesarias competencias emocionales. Para'poder
desarrollar reconocimiento de las emociones es necesario tener
autoconciencia, hace falta identificar la emoción en uno mismo de
manera de reconocerla en los demás. Lo que en la adultez se cono­
cerá como capacidad de introspección, en los niños es registro de
sus propias emociones: al ver la emoción en los otros, la reconoce­
rán y organizarán sus acciones de acuerdo con la emoción genera­
da. No hace falta que el niño de 2 años sienta el dolor de una caída
para que consuele a un amiguito: lo imagina y entonces, haciendo
uso de la empatia, actúa en ese sentido.
De la única manera en que podemos tener noticia de las emo­
ciones es mediante las conductas; por ello, las conductas emocio­
nales son pilares del desarrollo, no solo de las habilidades sociales,
sino del lenguaje y de los aprendizajes. Ser capaz de estar regulado,
calmado, en contacto con uno mismo y atento al mundo exterior es
anterior a la capacidad de resolver problemas sociales. A lo largo de
toda la escolaridad se le pedirá al niño tomar decisiones, practicar
toma de turnos, gestionar conflictos, ponerse en el lugar del otro, al
mismo tiempo que realiza su aprendizaje académico. El niño ejer­
citará estas habilidades consigo mismo, con un par y con un grupo,
para luego, como adulto, poder desarrollar vínculos estables y ser
miembro activo de la comunidad.
Como podemos observar en esta descripción, las habilidades socia­
les, la teoría de la mente y el desarrollo emocional van de la mano.
En las primeras etapas de vida, los bebés afrontan dos retos .
simultáneos: sentirse equilibrados y tranquilos, y a la vez hacer uso
de todos sus sentidos para interesarse en el mundo. La capacidad de
organizar las sensaciones que el niño percibe constituye el núcleo
de la primera fase de la teoría de Greenspan de desarrollo emocio­
nal (Greenspan, 1985), que a la vez da paso a la segunda etapa, en la
que logrará la capacidad de desarrollar un interés especializado por
el mundo de los humanos -luego de interesarse por objetos, colores
y sonidos-y descubrirá sonrisas y rostros. 1 los 30 y los 48 meses, descubre la relación causa-efecto aplicada a
En esta segunda etapa se enamorará de sus otros seres significa­
tivos. Este afecto es coincidente con las primeras etapas de desarro­
llo de teoría de la mente, cuando se adquiere la habilidad de mirar
al otro a los ojos.
Al poco tiempo se inicia la tercera etapa. El bebé comien­
za a dialogar; entre los 3 y los 10 meses, entra en diálogo con sus
padres. El niño ya no sonríe indiscriminadamente, sino en respues­
HABILIDADES SOCIALES Y D ESARROLLO DE LA TEORÍA DE LA MENTE 403
ta a la sonrisa dj^-sus padres, a sus palabras; aprende que este es un
mundo causa-efecto, que sus respuestas llevan a reacciones de los
otros. Hacia los 10-12 meses, el niño avanza un paso más y apren­
de a relacionar cada una de las pequeñas sensaciones y la conducta
social correspondiente con pautas más extensas, complejas y orga­
nizadas. Hacia los 14-15 meses, el bebé puede organizar una com­
pleja pauta social y conductual que comprende sus deseos (ya no
llora para pedir, sino que hace que lo entiendan). Además, toma el
cepillo y se peina, levanta el teléfono y dice “hola”. Esta es una acti­
tud conceptual: los objetos tienen funciones.
El mundo simbólico se despliega, descubre el “como si”, el
mundo ya no es literal. Lo más importante: el niño comienza a
darse cuenta de que sus padres tienen funciones; en esta etapa com­
pleja de ida y vuelta inicia interacciones comunicativas acompaña­
das con gestos de forma intencional y aprecia la expresividad en los
rostros desde tan temprana edad.
En la cuarta etapa, aprende a resolver problemas de forma com­
partida, sus emociones se hacen más complejas y el desarrollo ver­
bal se vuelve dominante. El logro de este nivel es también una clave
para incrementar capacidades socioemocionales. Los niños que no
pueden responder a los signos sociales (expresiones faciales, gestos
o postura corporal) tienen muchas dificultades para saber qué hacer *
y cuándo hacerlo. Mucho antes que los niños puedan hablar, los
cuidadores les hacen saber qué es peligroso o seguro con una mira­
da, un sonido, un tono de voz o una señal, porque ya en esta etapa
los niños pueden “leer” rostros.
Entre los 18 y los 36 meses, la quinta etapa, el niño adquiere la
habilidad de crear ideas, es capaz de formar una imagen mental,
física o emocional de una persona, de una situación o de una inte­
racción, y utilizará esta posibilidad para resolver conflictos, calmar
ansiedades o anticipar situaciones. Es el momento en el que el niño
aprende a utilizar símbolos para crear un estado interno de seguri­
dad y para pensar en su mundo interior y su entorno.
En la sexta fase de razonamiento emocional, que comienza entre
las emociones. Se da cuenta de que sus sentimientos y sus acciones
pueden llevar a castigos o miradas furiosas de sus padres. A partir de
ahora iniciará la construcción de su futura conciencia moral. Puede
combinar muchas ideas y sentimientos de forma lógica y cuenta con
más recursos para analizar la realidad y diferenciarla de la fantasía, o
establecer la diferencia entre físico y mental del ToMM.
 404 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO... HABILIDADES SOCIALES Y DESARROLLO DE-LA TEO RÍA DE-LA MENTE 405

¿H A Y IN T E R V E N C IO N E S EFEC T IV A S EN LA T O M M ? Cuadro 10.4

HabiHdades sociales
A continuación veremos un recorrido de las intervenciones en
habilidades sociales teniendo en cuenta dos dificultades principales:

• la falta de consenso para determinar una definición unánime de

habilidades sociales;
• la limitación metodológica de los estudios, que fallan en el uso
de muestras aleatorias; hay pocos con grupos de control; faltan
manuales de procedimientos y de monitoreo de los resultados;
y los estudios tienen muestras muy reducidas (Lopata y cois.,
2010).

Nos referiremos a abordajes que han mostrado su efectividad
a través de una investigación de diseño experimental y que tienen
evaluación de resultados.
Pamela Crooke afirma que los tratamientos basados en abordajes
conductuales apuntan a niños con dificultades más severas del len­
guaje y que, en el caso de los niños con síndrome de Asperger, con
habilidades cognitivas o de lenguaje más desarrolladas, las tareas de
cognición social, como interpretar acciones o intenciones verbales y
no verbales, comprender la reciprocidad social y ajustar la conducta
verbal y no verbal a claves contextúales y sociales, no han realizado
grandes avances ni demostrado generalización. Según Crooke, los
tratamientos basados en enseñanza de habilidades sociales, de fuerte
raigambre conduetista, enseñan conductas útiles y funcionales, pero
no llevan a comprender el origen o esencia del porqué de un com­
portamiento social (Crooke y cois., 2007). Es así como los abordajes
como el de Michelle García Winner apuntan al llamado pensamiento
social: “el proceso a través del cual consideramos los pensamientos,
emociones e intenciones de otros” (García Winner, 2007).
A los fines de examinar las intervenciones en habilidades socia­
les para personas con TEA, Bauminger (2007) divide estas habi­
lidades, por un lado, en conductas sociales, como la capacidad de
interactuar cooperativamente durante una situación grupal estruc­
turada y de llevar a cabo interacciones espontáneas diádicas o gru-
pales en una situación social, por ejemplo, el recreo escolar; y, por
otro lado, en habilidades de cognición social, como la resolución
de problemas sociales, el reconocimiento de emociones y las capa­
Fuente: Adaptación de Bauminger (2007). ;í
Podemos agrupar las intervenciones en habilidades sociales
según el criterio detallado por Frank Sansosti (2010), denominado
abordaje escalonado (véase el cuadro 10.5).
Cuadro 10.5.
Tratamiento escalonado de habilidades sociales*•
Utilizar un abordaje sistemático
A
ti
ifjtli
Operar desde un abordaje escalonado
Piso 3 (intervención intensiva individualizada):
• Estrategias dirigidas a las necesidades de los niños que
ya tienen problemas de conducta.
D irigidi
Piso 2 (intervención dirigida, secundaria):
• Intervenciones para estudiantes en riesgo por
problemas de conducta y sociales.
Piso I (intervención primaria o central):
» Creación de factores de protección, como
aumentar la resilíencia, y prevenir problemas de
conducta y sociales desde el inicio.

cidades de teoría de la mente y de las funciones ejecutivas (véase el

cuadro 10.4).
Fuente: Sansosti, 2 0 10.
 406 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA T R A ST O R N O S DEL DESARRO LLO ...
En el piso 3 de la intervención intensiva individualizada se
encuentran las estrategias dirigidas a las necesidades de los niños
que ya tienen problemas de conducta.
En el piso 2, la intervención sigue siendo dirigida, pero ya de tipo
secundario-, son las intervenciones para estudiantes en riesgo por
problemas de conducta y sociales.
En el piso 1, se encuentra la intervención prim aria o central, con­
sistente en la creación de factores de protección, como aumentar
resiliencia, y prevenir problemas de conducta y sociales desde el
inicio. En las fichas de trabajo se dan ejemplos de programas para
todos los niveles.
La intervención en habilidades sociales desde un concepto eco­
lógico está pensada para todos los niños y jóvenes de la comunidad,
por eso la importancia de esta clasificación, que no solo muestra los
abordajes específicos, sino que amplía el foco hacia todo el conjun­
to social y la familia. Los abordajes terapéuticos que describimos a
continuación se incluirían en el nivel 2 (véase el cuadro 10.6).
Cuadro 10.6.
Niveles de intervención en las habilidades sociales
* Abordajes basados en vínculos comunitarios, apo­
yos intensivos, PBS intensivo.
• Planificación de apoyos funcionales accesibles para
aquellos que no responden a una intervención
grupal.
• Recolección de intervenciones grupales basadas
en la evidencia para aquellos que no responden a
esfuerzos globales,
• Intervención sistemática eficiente para estudiantes
que no responden al sistema preventivo.
• Amplios sistemas escolares y comunitarios de
enseñanza preventiva y manejo de conductas.
• Evaluación sistemática.
• Promoción del contacto positivo con los padres.
Fuente: Sansosti, 2010; <www.pbis.org>; <flpbs.fmhi.usf.edu>.
HABILIDADES SOCIALES Y D ESARROLLO DE LA TEORÍA DE LA MENTE 407
De este modo,«h.s intervenciones para personas con autismo de
alto funcionamiento pueden ordenarse según el criterio de Bau-
minger: si están dirigidas a conductas sociales, se trata de abordajes
directos; si apuntan al núcleo de la cognición social, las denomina­
remos abordajes indirectos.
Tratamientos directos, individuales y/o grupales
Se trata de los abordajes cognitivos conductuales que enseñan
de forma sistemática las habilidades sociales necesarias en pos de
adquirir conductas sociales esperadas.
Historias sociales® (individual)
Es una historia corta, individualizada, que se usa para ayudar a
las personas con TEA a comprender e interpretar situaciones socia­
les confusas o estresantes (Gray, 1995a y 1995b). Por ejemplo, se
utilizan para enseñar las normas de conducta en un determinado
contexto y la perspectiva de otra persona. Los pasos específicos
para implementar las habilidades sociales adecuadas son enseñados
y modelados a través de una historia social. Se utilizan dibujos y
figuras que apoyan el texto.
Una historia social está escrita para proveer información acer­
ca de lo que las personas hacen, piensan o sienten en determinada
situación (Gray y Garand, 1993). En este sentido, una historia social
se convierte en un manual para iniciar, responder y mantener inte­
racciones apropiadas para individuos con TEA. Son ampliamente
usadas por docentes, terapeutas y padres, que intentan modificar las
conductas sociales de los niños con autismo. A pesar de su populari­
dad y validación, tienen un pobre soporte empírico para la enseñan­
za de habilidades sociales. Se han reportado útiles cuando se utili­
zan junto con otra técnica. Solo el estudio de Delano y Snell (2006)
obtiene un puntaje de fuerte evidencia para aumentar la búsqueda de
atención, iniciar y comentar (Reichow y cois., 2011).
Las historias sociales pueden ser utilizadas tanto para la dismi­
nución de conductas inapropiadas como para el desarrollo de habi­
lidades sociales.
Una historia social debe incluir:
 408 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA T RA STO R N O S DEL DESARROLLO...
a. una oración descriptiva de la situación que se va a trabajar;
b. la otra perspectiva que necesitamos desarrollar los pensa­
mientos, reacciones y sentimientos de los otros involucrados;
c. una oración con directivas, es decir, que indique la conducta
que se debe adoptar;
d. una oración cooperativa: qué harán los otros para ayudar;
e. una oración afirmativa que explique el valor cultural de las
acciones;
£ una oración de control, escrita por el niño, para construir su
propia estrategia (Gray, 1993).
Videomodelado (individual)
Consiste en la presentación de viñetas en video, ya sea en tele­
visor o para la computadora (Bellini y Akullian, 2007), de la con­
ducta positiva que se espera desarrollar. El videomodelado es usado
frecuentemente con los niños con TEA; requiere que miren el
video de alguien que modela la conducta deseada; a veces lo hace
un adulto, a veces un par. Luego se imita la conducta deseada. En
video automodelado, se graba una realización exitosa, por parte del
mismo niño, de la conducta buscada y se mira el video. Una his­
toria social puede ser transformada al formato digital y así se usa
también para modelar conductas (Sansosti, 2010).
Power cards® o cartas poderosas (individual)
Tener intereses restringidos es una característica de las personas
con TEA. Estos intereses pueden ser utilizados como motivadores
(Gagnon, 2001); la estrategia consiste en incorporarlos para ense­
ñar habilidades sociales ya que reúne interés propio con una con­
ducta apropiada (Keeling y cois., 2003).
Consiste en dos partes: una pow er card o ¿arta poderosa y un
guión personalizado que debe seguir las guías de Gagnon. El guión
se refiere a la dificultad del niño y tiene varias características.
Guías de Gagnon:
• una pequeña escena que hable en el nivel de lenguaje del niño,
sobre su héroe y su dificultad de conducta o la habilidad que pre­
cisa adquirir;
HABILIDADES SOCIALES Y DESARROLLO DE LA TEORÍA DE LA MENTE 409
• imágenes y/o figuras de su interés especial;
• una breve escena donde su héroe resuelve la situación que él no
puede o bien donde desempeña la habilidad que se quiere que el
niño aprenda; -
• una explicación de por qué el héroe debería usar esta solución;
• una estrategia de entre 3 y 5 pasos que imite la conducta del héroe;
• palabras de atiento y motivación para el niño.
Tratamientos indirectos, individuales y grupales,
que apuntan al núcleo autista
Enfocan las dificultades en ToMM y en las funciones ejecutivas.
Enfoque de pequeños grupos de Bellini SST (small groups
approach)
Consiste en un número determinado de reuniones semanales,
de enseñanza directa por medio de técnicas conductuales y cogniti-
vas en pequeños grupos de 2 a 4 niños o adolescentes. Las sesiones
son estructuradas de acuerdo con los déficits que reúnen los parti­
cipantes, que son agrupados según sexo, edad y las habilidades que
se busca que aprendan. Las estrategias utilizadas van variando en
función del objetivo; por ejemplo, para una conversación recíproca
(6 minutos):
1. Conversación con los terapeutas.
2. Cambiar de tema.
3. Conversación entre los niños.
4. Juego de conversación con personajes (Ponys o Barbies).
Grupo de juegos integrados
Consisten en la misma modalidad que el pequeño grupo, pero
con la inclusión de uno o más pares típicos como modelo de con­
ducta esperable.
 410 M AN UAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Entrenamiento iniciado por pares
Es un modelo similar al anterior. En grupos con pares típicos,
se aprenden técnicas específicas para la interacción. Por ejemplo, se
enseña a interaccionar, a compartir o a sugerir ideas de juego a los
niños de la clase a la que está integrado el niño aurista.
Entrenamiento en respuestas pivotaíes (PR T )
El PRT (Pivotal Response Traming®) es un modelo naturalista
para enseñar habilidades sociales que capitaliza la motivación del
niño y promueve la generalización, efectiva para mejorar la aten­
ción conjunta, la imitación y las habilidades de juego. Se les enseña
a los pares a usar técnicas motivacionales descriptas en el manual
de PRT para mejorar las interacciones sociales; por ejemplo, ini­
ciar, llevar a cabo la toma de turnos y llamar la atención (Pierce
y Schreibman, 1995). Se puede encontrar una metaanálisis de su
efectividad clínica (Reichow y cois., 2001).
Pensamiento social
Se realizan sesiones de grupo, cada sesión con una duración de
60 minutos, donde el trabajo va dirigido a los déficits cognitivos y
sociales a través de lecciones destinadas a promover el pensamiento
social. En este enfoque se prioriza el porqué subyacente a las habi­
lidades sociales. No se utiliza el refuerzo para incrementar conduc­
tas sociales deseadas; en cambio, los niños aprenden que los otros
tienen pensamientos propios diferentes a los de ellos, y “lo social”
se funda en comprender y regular el pensamiento de otros a través
de la propia conducta. Las estrategias están basadas en llevar los
pensamientos abstractos a concretos, en usar estructura visual para
dar apoyo a las habilidades de lenguaje, en idealizar en la concien­
cia de uno mismo y del otro, y en resaltar actividades que ayuden
a generalizar en el mundo real. Hay un currículum a seguir, y cada
sesión puede tomar el formato que se muestra a continuación:
• Reunión.
• Clase grupal: estrategias socio-cognitivas y lecciones de pensa­
miento social.
HABILID AD ES SOCIALES Y DESARRO LLO DE LA TEO RÍA DE LA MENTE 41 I
• Práctica no estructurada, por ejemplo, recreo o con actividades
abiertas.
Para determinar qué tipo de intervención es necesaria, se adjun­
ta un cuadro comparativo de la evolución socio-emocional y de
ToMM, relacionado con objetivos del currículum para niños con
TEA (García Winner, 2006) (véase el cuadro 10.7).
Terapia Lego®
Es una técnica de reciente interés, con uso del juego de ladrillos
Lego®, para la enseñanza de habilidades sociales, en forma indi­
vidual o grupal. Apunta a proveer un ambiente er el cual el niño
trabaja en dúos o en grupos pequeños hacia un objetivo en común.
A cada niño se le asigna un rol: “el ingeniero” dirige la acción,
“el proveedor” aporta las piezas necesarias y “el constructor” arma
la estructura. Cada uno de estos roles, que se alternan, es esencial
para llegar al objetivo.
Un estudio reciente evaluó la eficacia de este abordaje: se observó
aumento de conductas positivas en el grupo de investigación y en el
grupo control, pero solo en el grupo de terapia con Lego® se observa­
ron mejoras sociales. Además se constató la satisfacción de los padres y
el placer de los niños al jugar con estos elementos, con fuertes niveles
de evidencia que lo sustentan (Owen-DeSchryver y cois., 2008).
C O N C L U S IO N E S
Nada puede suceder en nuestro desarrollo que la biología no lo
permita, junto con las interacciones, en el espacio relacional donde
se construyen estas habilidades y en el espacio intersubjetivo donde
habitan el mirar a los ojos, el sonreír de a dos, el trepar y rodar
juntos, para dar lugar a las emociones. Es en este fluir de actos de
a dos donde, en una espiral ascendente de complejidad, aparecen y
se entrelazan recuerdos, emociones, lenguaje, imaginación, pensa­
miento e ideas; todas ellas manifestaciones de lo que nos diferencia
como seres humanos: ser capaces de pensar en el otro.
Como dice Humberto Maturana: “en el espacio intersubjetivo
en que vive el hombre, lo que cuenta es un moverse de los indi-
 412 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N P A R A T R A S T O R N O S DEL DESARROLLO... H ABILID AD ES SOCIALES Y DESARROLLO DE LA TEORÍA DE LA M ENTE 413

Cuadro 10.7. W
Desarrollo de habilidades sociales
Desarrollo Desarrollo Desarrollo de funciones Desarrollo
Edad Objetivos curriculares
emocional social ejecutivas deToMM

0-4 * Regulación y atención. • Autocondencia: •Ver a otra persona.

meses a. Conciencia de sí
mismo.

9 • Intimidad y vinculación. b. Comprensión de * Relaciones causa-efecto: * Atención conjunta: ver lo que otra
meses las propias emociones. objeto semiescondido. persona mira.
• Imitación.

14-15 • Comunicación • Alerta sodal/con- •Tira de un objeto inter­

meses gestual de ida y vuelta. ciencia del otro; mediario para alcanzar el
a. Enganche/deseo que está escondido.
de interacción. • Intencionalidad.
b. Com prender emo­ • Conducta dirigida a un
ciones de otros. objetivo.
c. Empatia.

18 • Resolución de proble­ • Conductas de com­ • Inhibición de tomar • Juego simbólico. • M irar a otro.
meses mas compartidos. petencia emocional: el objeto directamente Reconocimiento de emociones. • Lograr la capacidad de iniciar y mantener episo­
- Regulación emocio­ sacando al intermediario, Reconocer diferencia fisica/mental. dios de atención conjunta.
nal y conductuai. planificando y manteniendo • Aprender pautas de imitación motora.
el objetivo. • C rear y mantener miradas de referencia conjunta
• Primero con pantalla con el adulto.
opaca y luego transparente. • Constituir verdaderas interacciones que impliquen
• Capacidad de aprender turnos, imitación, reciprocidad básica.
de errores y generar estra­ • Aceptar que las personas participen de sus emo­
tegias alternativas. ciones.
• Reconocer emociones básicas.
• Aprender las formas más simples de simulación
(llevarse a la boca una cucharte vacía o a la oreja un
auricular del teléfono).
Resolución de problemas sociales. • Identificar y nombrar estados de emociones básicas.
:; :
. Habilidades sociales: escuchar, tom ar turnos, buscar ayuda, cooperar resolver malen­ • Interpretar causas de una emoción a partir del
tendidos. contexto.
: • Identificar emociones básicas sustentadas en
A: deseos.
h • Identificar emociones básicas sustentadas en creencias.

continúa
------
414 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... HABILIDADES SOCIALES Y D ESARROLLO DE LA TEO RÍA DE LA MENTE 415

Cuadro 10.7. (cont.) W

Desarrollo Desarrollo Desarrollo de funciones Desarrollo
Edad Objetivos curriculares
emocional social ejecutivas deToMM

36 * Ideas emocionales. • Habilidades sociales • Capacidad de generar • Dar sentido a las acciones y a las relaciones con
meses específicas intra e conceptos nuevos. otras personas.
interpersonales con • Capacidad de cambiar • Expresar sentimientos propios.
otro par. rápidamente entre dos • Reconocer e identificar sentimientos de otras
48 • Puentes entre ideas. tipos de respuestas (Emer- personas.
meses ge entre los 3 y 4 años).
• Comprender reglas sociales.
* Planificación simple a los • Decidirse en situaciones cotidianas definidas.
4 años. • Participar en actividades que impliquen imaginar
propiedades inexistentes en la percepción real del
mundo físico.
•Hacer lo que otras personas hacen en las situacio­
nes sociales.
•Comprender toma de perspectiva visual.
• Predecir acciones basadas en creencias verdaderas.
• Comprender situaciones de engaño, mentira y
broma.
• Comprendery expresar juicios morales.
• Comprender dobles sentidos, comparaciones y
metáforas.

A par- • Pensamiento multicau- • Habilidades sociales • Reconocimiento de falsas creen­

tir de sal y triangular específicas intra e cias de primer orden.
los 5 interpersonales con un
años grupo.

6 años • Pensamiento de “ grises”

y comparativo.

7/8 • Pensamiento desde • Efectividad social: • Mejora sustancia! en con- • Falsa creencia de 2° orden (“yo
años un sentido de sí-mismo a. desarrollo de vín- ducta estratégica y razona- pienso que él piensa”).
estable y con estándares culos estables. miento más organizado y •Comprensión de “metidas de pata”
internos. b. desarrollo de vín­ eficiente. (faux pas).
culos productivos en • Comprensión de la ironía/humon
comunidad. ¡
 416 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
viduos en coordinaciones consensúales y es este espacio la dimen­
sión de la emocionalidad; es una dimensión que ocurre en un con-
tínuum acercamiento-alejamiento, o apego-separación”. Desde
esta concepción, la emoción y el conocimiento son dos caras de la
misma moneda (Maturana, 1996).
Por ello no podemos separar el desarrollo emocional del cog-
nitivo ni el desarrollo emocional de la interacción afectiva. Desde
el primer momento de vida del bebé, la mamá imagina a su niño,
sus necesidades, sus deseos, y el papá imagina un futuro para él. La
respuesta del bebé los alienta, y una sonrisa, una mirada, los guía
en la certeza de la magnífica expresión de Kalmanson: “acertar” en
la relación. Sigue creciendo la espiral: acertar en la relación hace
que ella prospere y, con ello, las imágenes sobre nosotros mismos y
nuestros padres (Kalmanson y Pekarsky, 1987).
Mientras la mayoría de los niños nace con las herramientas
esenciales para mentalizar, las relaciones tempranas crean la opor­
tunidad para que el niño aprenda acerca de los estados mentales y
determinan la profundidad con la cual el ambiente social puede, a
la larga, ser procesado (Fonagy y cois., 2002).
En el caso de los niños con autismo, la biología ha determina­
do dificultades para imaginar y mentalizar; por ello, prefieren rela­
cionarse con objetos, eligen vínculos contingentes, que repiten un
patrón, que no son inesperados, que no asustan o desconciertan, y
para cuya comprensión y disfrute no hace falta la mentalización.
De este modo, los intercambios con las figuras materna y pater­
na están gobernados por la confusión y por la visión de un niño que
solo puede ver preferentemente patrones conductuales. Hace falta
mucha fuerza, apoyos y estrategias para dar vuelta esta pesada pági­
na de la historia familiar, donde la biología caprichosamente eligió
un camino alejado del desarrollo típico. ¿Cómo comprender que
tengo ante mí un niño que no puede mentalizar?
Es tarea de los terapeutas de autismo ofrecer a los padres un
andamiaje en la relación. Es parte del tratamiento capacitarlos para
que comprendan el punto de vista de sus niños y así puedan cons­
truir la mejor de las relaciones posibles. Consiste en parte del tra­
tamiento escucharlos, determinar desde qué emoción están organi­
zando sus acciones. También, entender en qué momento del ciclo
de duelo se encuentran. En definitiva, estamos hablando de la posi­
bilidad de que desde las emociones podamos comprender al otro,
en su lugar, desde su punto de vista, para construir lo esencial entre
las personas: una relación.
H ABILIDADES SOCIALES Y DESARROLLO DE LA TEORÍA DE LA MENTE 417
^ F IC H A S D E T R A B A JO
Ficha 10.1.
Nombre del programa: El barquito
Área: social; teoría de la mente
Objetivo: que el niño desarrolle precursores de teoría de la mente, atención conjunta
Nivel: inicial - ______ ___________________________
Materiales: soga, carpa de juego, tela de lycra. |_ _ _____________ _ ~J
Consigna: ‘Vamos a jugar juntos”. f — «•
Sistema de registro: se indica “no participó", “participó”,
“disfrutó”,“rechazó”,“indiferencia”.
Procedimiento: sentados en el suelo frente a frente con el
niño, lo tomamos de las manos y realizamos movimien­
tos hacia delante y hada atrás, primero con un ritmo
lento, luego rápido, después se hacen pausas y, más tarde,
movimientos para los costados. El niño seguirá con la
mirada, con su cuerpo, y realizará los movimientos. Es
importante garantizar que siempre esté mirando a los
ojos; si desvía la mirada, hay que detenerse y volver a
empezar puando hace contacto visual. Se puede acom­
pañar el ritmo con una canción, y se repite el procedi­
miento; si no mira, hay que callarse y detenerse, volver a
cantar y a moverse cuando el niño mira.
Progresión:
Hay que comenzar en una carpa de juguete para garantizar
que el niño podrá atender a nuestro rostro y nuestras acciones.
En un lugar abierto, se puede marcar visual y corporal­
mente con tela de lycra un área que abarque a ambos,
sin ayudas físicas, frente a frente; se puede incorporar
una soga entre los dos y marcar ritmos. Se va reducien­
do el movimiento y se espera a que el niño inicie con
un movimiento primero, luego con un movimiento y una
mirada; después, si está dentro de sus posibilidades, que
' la mirada se acompañe de verbalización.
Variación para niños que no tienen desarrollada buena
prensión: se pone al niño sobre una manta en el suelo y
se realiza la misma actividad.
Prerrequisitos: respuesta al nombre, sentarse de forma
independiente en una silla.
ítems Inicio Adquirido
Mira.
Inicia con movimiento.
Inicia con verbalización.
418 M ANUAL DE INTERVENC IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Ficha 10.2.
Nombre del programa: Gestos y expresiones
Area: social; teoría de la mente
Objetivos: que el niño desarrolle precursores de la teoría de la mente; que siga
otra persona interesándose en su actividad; que preste atención a otras personas
Nivel: inicial
Materiales: alfombras, almohadones, puffs.
Consigna: sin consigna.
Sistema de registro: se indica “ lo hizo solo", “con
ayuda”,“indiferencia", “rechazó".
Procedimiento: nos ubicamos con el niño en un espa­
cio cerrado (aula, habitación, consultorio), con pocos
distractores, adornos o juguetes; con alfombra, almo­
hadones y puffs. Se comienza captando la atención del
IbI
niño al llamarlo por su nombre. Cuando mira, se hace
alguna “payasada”: un gran gesto exagerado, una cara
graciosa, una caída, se camina por el ambiente torpe­
mente, con ritmos alternados o gateando. Cuando se
descubra cuál de estas acciones lo atrae y hace que
mire y se na, se la vuelve a realizar; y en esta ocasión
se llama su atención ya solo con la acción.
Progresión: se comienza con esta actividad muy cerca
de! niño, casi frente a frente, buscando su mirada;
posteriormente se sugiere ir desplazándose por el
ambiente, ampliando de a poco la distancia. Cuando la
mirada sea más sostenida, el terapeuta puede escon­
derse entre los almohadones para que el niño lo bus­
que. Como refuerzo encontrará el gesto que inicial­
mente le gustó. Se extenderá la cantidad de segundos
que sostenga la mirada.
Prerrequisitos: respuesta al nombre, respuesta a'Vení".
Items Adquirido
Inicio
Mira al terapeuta de cerca.
Mira al terapeuta a distancia.
Busca al terapeuta para mirarlo.
HABILIDADES SOCIALES Y DESA RRO LLO DE LA TEORÍA DE LA MENTE 4 19
«r Ficha 10.3.
Nombre del programa: Las vinchas
Área: teoría de la mente; toma de perspectivas
Objetivo: que el niño aprenda que los otros ven diferentes cosas que uno
Nivel: inicial
Materiales: 2 vinchas de fabricación casera (pueden ser *
de elástico grueso), imágenes de diferentes objetos, ani­
males o personajes.
Consigna:
1.“¿Qué ves?”
2. "¿Qué veo?”
Sistema de registro: porcentaje de aciertos.
Procedimiento:
1. Sentados frente a frente en un encuadre de mesa,
tanto el niño como el terapeuta se colocan una vincha
con velero o con soporte para poner una tarjeta. Sobre
la mesa se encuentran ¡as tarjetas en el mazo. Cada uno
saca una tarjeta; el niño ve cuál se pone el terapeuta y
cuál se coloca él; se le pregunta: “¿Qué ves?", y luego:
"¿Qué veo?”.
2. El terapeuta coloca una tarjeta sobre el velero y le
pregunta al niño: “¿Qué soy?, ¿una cosa?, ¿un animal?,
¿una persona?", hasta que adivina, Luego el procedi­
miento se repite, pero es el niño quien tiene la tarjeta y
no sabe qué es.
Progresión: cuando el niño ha superado el ítem (2 días
con 80% de respuestas correctas o un día con 90%), se
puede complejizar como juego: un participante se pone
la vincha con el nombre de un objeto, animal, superhé-
roe o personaje famoso, y pregunta: “¿Quién soy?, ¿un
deportista?, ¿un animal?, ¿un animal con alas?”; los demás
le irán dando respuestas hasta que adivine.
Prerrequisitos: lenguaje verbal.
Items Inicio Adquirido
Qué ve el niño.
Qué ve el terapeuta.
Pistas.
420 M A N UAL DE INTERVENC IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Fich a 10.4.
Nombre del programa: Emociones
Área: social; emocional; teoría de ía mente
Objetivo: identificar emociones en otros
Nivel: inicial
Materiales: imágenes de emociones, en dibujo, en fotogra­
fías, en situaciones concretas.
Consigna: "Poné ‘contento’ con ‘contento"’, ‘Tocá ‘contento’”.
‘‘¿Cómo está?”,‘¿Por qué está contento?”."Hacé como si..
Sistema-de registro: porcentaje de respuestas correctas.
Procedimiento: sentados con el niño frente a la mesa, se le
presentan figuras con rostros que representen diferentes
emociones. Primero se le presenta una sola: "contento”; a
medida que se le dan otras imágenes como si fueran car­
tas, se le pide “Poné contento con contento”. De la misma
manera se le dan las imágenes “triste”, "enojado" y “asus­
tado”. Se repite el procedimiento, pero entonces el niño
deberá realizar apareamientos con las cuatro emociones
a la vez. Posteriormente se le pide “Tocá ‘contento’” y se
le dan dos opciones para que elija entre las cuatro emo­
ciones básicas. Luego se le pregunta: “¿Cómo está?”. Una
vez que logró estos tres pasos con las cuatro emociones
básicas, se le agregan otras más (“sorprendido”,“cansado”,
“aburrido”) y así sucesivamente. Después de que logra
el aprendizaje de estas, se pasa a fotografías de personas
reales en situaciones concretas y se complejiza la activi­
dad preguntando: “¿Por qué está contento?”. Luego, según
la edad del niño, se realiza un juego donde se expresa la
emoción trabajada o se realiza un role playing.
Progresión: aparear; objeto receptivo; expresivo; justifican
Prerrequisitos: habilidades para aparean clasificar categorías,
responder a encabezaaores básicos.
Items Inicio
Contento.
Triste.
Enojado.
Asustado.
Cansado.
Aburrido.
Sorprendido.
H ABILIDADES SOCIALES Y DESARROLLO DE LA T EO RÍA DE LA M ENTE 42 í
V Ficha 10.5.
Nombre del programa: ¿Lobo está? (adaptado)
Área: social-grupal; teoría de la mente
Objetivo: que el niño desarrolle la conciencia de la presencia de otros; promover su
imaginación; fomentar su relación con pares
Nivel: inicial
Materiales: elementos de disfraz en general: capa, som­
brero, antifaz, garras, espada.
Consigna: para el niño escondido: “¡Lo atrapamos!”; para el ,N ' y ÁCCV
% resto: "Corramos".
Sistema de registro: se anota “no participó”, “participó”,
“disfrutó”Trechazó”Tindiferencia”.
Procedimiento: un adulto se esconde con un niño, o sale
de la habitación y se esconde detrás de la puerta. El resto
de los niños, acompañados también por un adulto, anun­
cian; “¡El lobo se está preparando y va a venir a comer­
nos! Preguntemos:‘¿lobo está?” ’. “¡Me estoy poniendo el
sombrero!”, contesta el adulto detrás de la puerta. “¿Lobo
está?”, preguntan nuevamente, y el adulto detrás de la
puerta dice: “Ahí salgo para comerlos". Sale y ayuda al
niño a correr a los otros y agarrarlos, mientras los demás
son ayudados a escapar de este lobo. Se va variando el
personaje que se esconde y, según quién es, se pone un
elemento para ayudar a la imaginación y asociar simbóli­
camente: Superman se pone la capa; Batman, el antifaz. Se
limita a un solo elemento, ya que los niños de este nivel
suelen tener períodos de atención más cortos.
Progresión: se pide que el niño corra en dirección a los
otros niños y que el resto corra alejándose del personaje
designado.
Prerrequisitos: respuesta al nombre, respuesta a “Vení”,
comprensión de consignas simples.
Adquirido
Ítems Inicio Adquirido
Correr con otros.
Correr a otros.
Escaparse del personaje.
422 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
Ficha 10.6.
Nombre del programa: ¿Qué hay en la caja?
Área: social; teoría de la mente
Objetivo: que el niño reconozca que ver lleva a conocer
Nivel: intermedio
Materiales: caja con objetos de interés del niño.
Consigna:“¿Qué hay en la caja?".
Sistema de registro: porcentaje de respuestas correctas.
Procedimiento: sentados con el niño frente a la mesa,
se le muestra una caja transparente y se le pregunta:
“ ¿Qué hay en la caja?". El niño enumera los objetos
del interior A continuación se le muestra una caja de
cartón, se la mueve para que entienda que dentro
hay cosas, y se le pregunta nuevamente: “¿Q ué hay
en la caja?” . El niño responderá: “ N o sé” . Se abre la
caja y se le muestra. “ ¿Cómo sabés?” , se le pregunta.
“ Porque puedo ver", se moldea la respuesta. Se con­
tinúa con diferentes objetos sorpresa que sean del
interés del niño.
Progresión: aumentar la complejidad de inferencia.
Prerrequisitos: capacidad para responder a preguntas
de encabezadores básicos; decir“ N o sé".
ítems Inicio Adquirido
Caja transparente.
Caja opaca.
Caja de chocolates.
H ABILIDADES SOCIALES Y D ESA RRO LLO DE LA TEORÍA DE LA MENTE 423
Ficha 10.7.
Nombre del programa: Fichas para pensar
Área: social; habilidades sociales
Objetivos: que el niño comprenda las reglas sociales propias de cada lugar; que com­
prenda las razones que subyacen a las acciones
Nivel: intermedio
Materiales: fichas con imágenes y guía de preguntas, lápi­
ces de colores y hojas para dibujan
A ’-‘ . _
Consigna:''Vamos a pensar qué hacemos en cada situación”.
Sistema de registro: porcentaje de respuestas adecuadas.
Procedimiento: Sentados en un encuadre de mesa con el
niño, se le presentan fichas con imágenes o fotografías
de diferentes lugares familiares, por ejemplo, la escuela,
el aula, el recreo, el supermercado o la casa de la abuela.
En cada imagen debe haber un niño que protagonice la
situación que se va a trabajar y un m arcador visual del
objetivo que se espera aprender; por ejemplo, fotografías
de niños que corren en el patio del colegio y la ima­
gen de un timbre o campana escolan A cada imagen le
corresponde un relato y una serie de preguntas:
Cam ila está en el patio jugando con ios otros niños y suena el
tim bre de finalización de recreo. Todos los niños corren en
diferentes direcciones.
• ¿Adonde va Camila?
• ¿Cóm o sabe Cam ila adonde tiene que ir?
• ¿Q ué debe hacer si no sabe hacia dónde ir?
• ¿Q ué hacés vos cuando suena el tim bre?
Progresión: armar frases aisladas; armar frases conectadas;
una vez respondidas las preguntas, se le pide al niño que
dibuje el final de la historia.
Prerrequisitos: edad escolar; capacidad para analizar imá­
genes; hablar sobre temas; responder preguntas con
encabezados básicos.
Items Inicio Adquirido
En la escuela.
En casa.
En la iglesia.
En la plaza.
En el club.
En el restaurante.
-426 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Ficha 10.9.
Nombre del programa: El dedo láser
Área: social; toma de perspectiva; teoría de la mente
Objetivo: que e! niño identifique la dirección ocular; que aprenda que los ojos dan
información
Nivel: intermedio
Materiales: objetos llamativos, imágenes.
Consigna: "¿Qué estoy mirando?” .
Sistema de registro: porcentaje de respuestas correctas.
Procedimiento: sentados con el niño frente a frente, se dis­
ponen objetos determinados frente al terapeuta, a los cos­
tados, arriba y en el suelo. Pueden ser imágenes de per­
sonajes preferidos del niño. Se le pregunta: “ ¿Qué estoy
mirando?” . El terapeuta debe hacer un gesto exagerado
no solo con los ojos, sino con todo el cuerpo, indicando
qué está mirando; por ejemplo, puede girar totalmente la
cabeza hacia el costado donde está la imagen de Buzz. Al
inicio, otro terapeuta hace de ayuda y sigue con el dedo la
mirada hasta la imagen, al tiem po que hace el sonido ima­
ginario de un láser y diced'Estás mirando a Buzz". Se repite
la ayuda hasta que el niño lo puede hacer Luego se le pide
que él mire para que el terapeuta adivine. Para corrobo­
rar que comprendió, cuando el niño mira a propósito se
deben dar opciones incorrectas para que él diga que no.
Los niños que están en proceso de construir la teoría de la
mente a veces contestan “sí” de forma indiscriminada.
Progresión:
1. Se colocan pocos objetos (4) enfrente, al costado, arriba
y atrás; el gesto de mirar se hace con todo el cuerpo.
2. Se colocan más objetos (10) y el gesto de mirar se pro­
duce solo con la cabeza.
3. La misma cantidad de objetos, todos frente al terapeuta,
y el gesto de mirar se hace solo con los ojos.
4. Se amplía la distancia de los objetos esparcidos por la
habitación.
5. Lo hace el niño.
6. Se puede jugar al veo-veo.
Prerrequisitos: capacidad para responder preguntas; atención
conjunta; juego de turnos.
ítems inicio
Objetos frente al niño.
Objetos en toda la habitación.
Objetos frente al niño y frente al tera­
peuta.
: HABILIDADES SOCIALES Y D ESARRO LLO DE LA TEO RÍA DE LA M ENTE 427
W" Ficha 10.10.
Nombre del programa: Historias sociales®
Area: social; habilidades sociales
Objetivos: que el niño desarrolle habilidades sociales instrumentales; que disminuyan
las conductas inapropiadas
Nivel: intermedio
Materiales: carpeta de historias sociales.
Consigna:' Vamos a recordar las reglas para estar con otros”.
Sistema de registro: se anota “ responde solo” , “ con
ayuda” , “ no responde”.
Procedimiento: se redacta una historia social para cada
conducta que se quiere desarrollar; se sugiere que
se arme una carpeta o cuaderno donde habrá una
hoja para cada parte y eso constituirá una especie de
manual de conducta. Cada historia puede estar acom­
pañada por una clave visual. En sesión se lee la historia
social y luego se realiza role p/aying. Por ejemplo:
• Conducta para desarrollar: hablar de temas acordes con
el interlocutor; tener en cuenta interés y pertinencia.
• Historia social: "Cuando estoy con mis amigos en
el recreo, todos hablamos de temas que nos interesa
com partir y expresamos nuestras opiniones esperando
el turno de otro, siguiendo el tema. Si yo hablo conti­
nuando el tem a que inició mi amigo, aunque no sea de
mi interés, mi amigo se sentirá feliz y, como consecuen­
cia, continuará hablando conmigo. Y la próxima vez que
quiera hablar con un amigo probablemente me elija
entre otros. Por lo tanto, debo mirar a los ojos del que
habla, prestar atención a su tema y continuar la conver­
sación con frases como ‘¡Qué bueno!’,‘¿D e verdad?’. Los
otros me responderán algo como: ‘¿Querés que te siga
contando?’. A los chicos les gusta que uno se interese
en sus comentarios y así, cuando yo muestre interés,
ellos luego se interesarán por mis temas” .
A continuación, el niño escribirá frases recordatorias
para seguir esta estrategia; se puede m oldear con otro
niño y otro terapeuta, y hacer que identifique cuáles
son las frases que ayudan a continuar la conversación.
Prerrequisitos: lenguaje fluido, reconocimiento de emo­
ciones.
Adquirido
Ítems Inicio Adquirido
Hablar temas acordes con el interlocutor
Perder en un juego.
Hacer preguntas de cortesía.
 HABILID AD ES SOCIALES Y DESARROLLO DE LA TEORÍA DE LA M ENTE 429
428 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...

FichalO .il Ficha 10.12.

Nombre del programa: Conductas aceptables Nombre del programa: El guía

Area: teoría de la mente; toma de perspectiva

Area: social; habilidades sociales; teoría de la mente
Objetivo: que el niño comprenda que las personas presentan diferentes puntos de
Objetivos: que el niño desarrolle alerta social y coherencia central; que comprenda
vista (grupal)
que en cada situación social hay reglas subyacentes
Nivel: avanzado
Nivel: avanzado
M ateriales: sillas, sogas, bancos, escobas,
Materiales: imágenes de escenas sociales, dia­ jJlg k j
túneles de tela.
gramas de flujo. - ^ Consigna: “ Hay que ayudar a ‘X ’ a pasar del
Consigna: “¿Cuáles son las conductas esperadas
, A -. otro lado” .
en esta situación? ¿Cuáles son las conductas no
Sistema de registro: se evalúan con porcen­
esperadas en esta situación?”.
taje las guías que va dando cada niño por
Sistema de registro: porcentaje de respuestas
separado.
correctas.
Procedimiento: el niño es apoyado por un
Procedimiento: sentados con el niño (puede ser
terapeuta y serán los guiados; el resto se
en grupo si se presentan imágenes de diferen­
sienta enfrente, a una distancia de unos 10
tes situaciones sociales; por ejemplo, un super­
metros, y son los guías. Entre el guiado y los
mercado), se inicia con la consigna: “¿Cuál es la
otros niños se disponen obstáculos físicos:
conducta correcta mientras elijo los productos
bancos, sogas, sillas, etcétera. El niño tiene
que voy a llevar? ¿Cuál es la conducta espera­
los ojos vendados y los demás deben dar
da en la cola para pagar en la caja?” . Luego se
ayudas verbales para que llegue al otro lado.
varían las escenas a otros contextos similares
El terapeuta no debe guiar físicamente al
con algún cambio; por ejemplo: "Si compro en
niño, solo lo acompaña por seguridad.
el almacén de mi barrio, ¿es igual? Si voy a una
Progresión: ser guiado, prolongar el espacio,
heladería ¿es igual?” .
prolongar el tiempo, guiar.
Progresión: “¿Cuales son las conductas espera­
Prerrequisitos: capacidad para detectar la
das? ¿Q ué efectos tienen en los otros? ¿Cóm o
dirección ocular y esperar turnos; edad
me siento yo con esas consecuencias?”.
escolar.
Prerrequisitos: nivel cognítivo y lenguaje fluido,
comprensión de tomas de perspectivas. ítems inicio Adquirido

ítems inicio Adquirido Guiar

Lugares académ icos: la Ser guiado.

clase, si está la maestra, el
recreo, ¡a clase de gimna­
sia, el comedor escolan

Negocios: librerías, res­

taurante, grandes tiendas,
patios de comida.

M om entos del hogar:

habitación, comida fami­
liar; mirando televisión en
el living.
430 M ANUAL DE INTERVEN C IÓ N PARA T R A STO R N O S DEL DESARROLLO...

Ficha 10.13.
Nombre del programa: Videomodelado

Área: social; habilidades sociales; teoría de la mente

Objetivo: que el niño imite conductas sociales apropiadas
Nivel: avanzado

Materiales: cámara digital, televisor para ver el

y
video.
Consigna: “Vamos a aprender a jugar a las escon­
didas".
Sistema de registro: se anota “ prestó atención” , fr i
“ preguntó”, “comprendió” , etc.
Procedimiento: consiste en mirar un video donde se ^ * /*
moldea la conducta objetivo. 1 ■
CAPÍTULO 11
Si la conducta objetivo es aprender a jugar a las
escondidas, se filma en el recreo a varios compa­
HABILIDADES ACADÉMICAS E INCLUSIÓN
ñeros jugando a las escondidas. Se designa a uno
que sea el narrador del juego: "A h o ra jugamos ESCOLAR
a las escondidas, ¿quién cuenta?” . O tro dice: “Yo
cuento” . El narrador mira a la cámara / explica:
“ Mientras él cuenta, nos escondemos y él va a salir
a buscarnos” . Una vez escondido, "Tenemos que
esperar en silencio y no asomarnos, para que no
nos encuentre”. Cuando el niño encuentra al otro:
“ Ahora, ¡a correr! Hay que tocar la pared y gritar
'¡Pical' antes que él”. A hora cuenta el primero que
él encontró y comienza nuevamente el juego.
Prerrequisitos: tom a de perspectiva; edad escolar

Items Inicio Adquirido

Se esconde.

Cuenta.
 Nora Grañana

¿Q U É ES LA IN C L U S IÓ N ESC O LA R?

El trastorno en el espectro aurista (TEA) implica dificultades

en las habilidades socio-comunicacionales y patrones de comporta­
miento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereoti­
pados. Las áreas comprometidas además incluyen las habilidades de
juego, sensoriomotrices y del funcionamiento cognitivo.
De acuerdo con el nivel cognitivo, la mayor parte de los niños
con TEA suelen tener discapacidad intelectual, y alrededor de un
tercio de ellos, un nivel cognitivo normal (Micali y cois., 2004). Por
ello, hay que tener en cuenta cuáles son las opciones de inclusión
escolar para el mejor desarrollo de sus habilidades académicas.

Conceptos

Como inclusión escolar nos referimos al modelo relacionado con

cualquier situación en que se lleve al niño aurista a interactuar con
pares. Se diferencia de la integración escolar, ya que esta última
solo se refiere a la adaptación de programas escolares individuales.
 434 M AN UAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
Desde la perspectiva de la intervención, no solo hay que definir
objetivos para las áreas de déficit, sino que también es sumamente
importante la estimulación cognitiva y la inclusión social. Las ins­
tituciones educativas, especialmente los equipos integradores, los
terapeutas y los padres, no deben perder de vista que el objetivo es
la inclusión total, es decir, la adaptación del niño autista en la clase
menos restrictiva para sus características.
Modalidades de inclusión
A nivel institucional, las opciones son controvertidas y es difí­
cil encontrar dentro de las leyes de educación especial reglamen­
taciones claras que ayuden a definir caso por caso. Las leyes edu­
cativas son distintas en cada región y es importante encontrar la
figura legal en cada zona de residencia, de acuerdo con las necesi­
dades educativas del niño en cada momento. En líneas generales,
se puede encontrar:
• Apoyo escolar. Tiene lugar en la escuela común, con profesores
de educación especial de apoyo, que asisten al docente del aula
a la adaptación de contenidos y de formato del aprendizaje. Se
adaptan tanto la estructura como el manejo de conductas parti­
culares que interfieran en el aula o en el recreo. Pueden tener
intervenciones acotadas en la semana con el niño en forma indi­
vidual. Se incluyen contenidos sobre las cuatro habilidades bási­
cas: académicas, comunicacionales, sociales y de conducta. Se
puede elegir el apoyo escolar como única intervención cuando
deben hacerse solo pequeñas adaptaciones personalizadas, pero
no hay diferencias académicas con el resto de los alumnos.
• Inclusión escolar total o parcial en escolaridad común. Se plantea
cuando se requieren adaptaciones en cualquiera de las cuatro
habilidades, de contenido, de formato, de estructura de la clase
o el recreo. Existe la figura del docente integrador o del acom­
pañante para controlar la conducta en el aula, a la que el niño
puede asistir algunas horas, algunos días o toda la jornada esco­
lar, de acuerdo con su dificultad y su dependencia de la supervi­
sión individual para lograr el aprendizaje.
® Escuela de recuperación o aulas de recuperación en escuela común. Se
forman pequeños grupos de pocos niños con el mismo requeri­
HABILIDADES ACAD ÉM ICAS E IN CLUSIÓ N ESCOLAR 435
miento de adaptaciones, que continúan con el currículum aca­
démico, pero en tiempos más pausados.
• Escuela especial o aulas especiales en escuela común. Se trabajan ade­
más contenidos por fuera del currículum de educación común y se
pone más énfasis en las habilidades adaptativas o de independencia.
• Centro educativo terapéutico. En pequeños grupos se trabajan con­
tenidos educativos terapéuticos grupales e individuales y tera­
pias de apoyo individual, con diversos profesionales que com­
parten un plan de objetivos.
No es suficiente agregar un acompañante o un maestro integra­
dor y adaptar los contenidos académicos. La escuela es la prime­
ra plataforma social del niño. Si el currículum de un equipo no ha
diseñado objetivos específicos para los recreos, la interacción social,
el aprovechamiento de la oportunidad de estar con otros niños para
practicar la comunicación, además de los aspectos académicos y de
independencia, ese currículum es pobre y no comprende la impor­
tancia de la escuela en la vida de todo individuo.
¿PA R A Q U É R EA LIZ A R U N A IN C L U S IÓ N ESC O LA R ?
Definiremos entonces los aspectos esenciales que deben tenerse
en cuenta para diseñar la inclusión escolar, de manera de aplicar en
todos las opciones de inclusión (véase el cuadro 11.1).
Cuadro 11.1.
Objetivos de la inclusión escolar
Desarrollo de:
1. Habilidades académicas.
2. Habilidades lingüísticas.
3. Habilidades sociales.
4. Habilidades conductuales.
• Objetivos académicos. Generalizar y aprender nuevos objetivos
académicos de acuerdo con la edad y el currículum escolar, a fin
de preparar al niño para su máxima independencia.
 436 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO,,.
• Objetivos comunicado-nales. Generalizar el lenguaje y la comunica­
ción adquiridos en la intervención individual. Usarlo con pares
e incorporar nuevos niveles de pragmática o formas de uso del
lenguaje, propias de su edad.
• Objetivos sociales. Exponer y generalizar conductas sociales
aprendidas previamente en forma individual.
• Objetivos conductuales. Lograr el control de conductas inapropia­
das que interfieren en la inserción social del niño, de manera
de permitir la permanencia en situaciones grupales cada vez más
amplias y complejas.
• Increm entar el tiempo de permanencia. Desarrollar las habilidades
de atención en forma progresiva.
¿A P R E N D E N D IFE R EN T E LO S N IÑ O S C O N TEA?
A D A P T A C IO N E S A C A D É M IC A S
Además de las dificultades sociocomunicativas y de conduc­
ta propias del TEA y de la posibilidad de discapacidad intelectual
acompañante, existen formas diferentes de procesar la información
desde el funcionamiento cognitivo específico. Este perfil de funcio­
namiento debe ser tenido en cuenta cuando en el aula se incluye un
niño con TEA. Las áreas involucradas son las siguientes:
Cognición
Dos de cada tres niños con TEA tienen discapacidad intelectual
(antes llamada retraso madurativo o mental) que limita su inclusión en
escuela común, sobre todo en grados superiores. Aunque el desfasaje
sea leve, también tienen déficits para resolver actividades de cálculo
que impliquen razonamiento y resolución de problemas vinculados
con funciones ejecutivas. Además, por su inflexibilidad cognitiva les
cuesta cambiar de procedimiento cuando no es efectivo. Se produ­
cen déficits en el juicio y el sentido común no solo con relación al
contenido escolar, sino a resolver situaciones problemáticas con los
compañeros; no saben negociar y solo aceptan la verdad absoluta.
Un niño de 4o grado de excelente nivel cognitivo era despreciado y
burlado por sus compañeros. Cuando su mamá quiso averiguar qué
H ABILIDADES ACADÉM ICAS E IN C LU SIÓ N ESCOLAR 437
sucedía, los compañeros decían que él los delataba ante la maestra,
le avisaba a ella si se copiaban o mentían. Hay que trabajar mucho
con el grupo de pares respecto de la comprensión literal, la falta de
herramientas de juicio y de negociación, y las consecuencias que
esto genera en el aula, además del aspecto académico.
Atención
Como se vio en el capítulo sobre atención, los niños con autis-
mo tienden a sobrefocalizar en actividades de preferencia, son per­
severantes en los temas que los motivan, rígidos, tienen marcada
dificultad para cambiar de actividad o de foco de atención. Las for­
mas de TEA de alto rendimiento intelectual tienen mayor frecuen­
cia de trastorno por déficit de atención asociado. Tanto por el défi­
cit de atención como por sobrefocalizar en detalles y perder el sentido
global de la situación, estos niños requieren ayuda para ordenar el
aprendizaje, priorizar el contenido relevante e incorporar el apren­
dido. .Necesitan reducir los deberes para el hogar, porque además
concurren a numerosas terapias y controles. Se usan agendas o cua­
dernos de comunicados con listas de las tareas pendientes. Se debe
fraccionar el contenido y utilizar un cronómetro para resolver los
distintos segmentos. Hay que supervisar qué completaron y si el
resultado es lógico de acuerdo con lo solicitado. Attwood (2011)
opina que no deberían tener más de media hora de tarea diaria, ya
que mayor tiempo termina saturando y es frustrante en un esquema
de vida tan complejo.
Memoria
Los niños con TEA pueden tener una memoria visoespacial
superior a la de sus compañeros. Esto favorece la ecolalia retarda­
da: repiten comerciales enteros de TV, pueden recitar el alfabeto
precozmente; también poseen una capacidad inusual para recor­
dar caminos o lugares visitados. Se pueden aprovechar sus gran­
des capacidades mnémicas, pero están disociadas, es decir, muchas
veces no las pueden usar en situaciones funcionales. Tienen, una
pobre memoria auditiva, por lo que es mejor para ellos rendir exá­
menes escritos que orales, recordar textos con dibujos o por las
■438 M ANUAL D E IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
palabras más que escuchar solamente, y grabar las clases orales
para luego completar notas, para estudiar así como para repasar las
tareas pendientes.
Funciones ejecutivas
Las dificultades para planificar la forma de resolver problemas
nuevos o imprevistos se analizan en el capítulo 6. Hay que tomar en
cuenta que no solo inciden en la vida diaria, sino también en múlti­
ples situaciones académicas y adaptativas en la escuela. Los docen­
tes de educación común y especial necesitan formación en estas
habilidades mentales, deben entender que las dificultades no son
por comodidad o capricho y aplicar intervenciones específicas para
permitir el desarrollo del potencial del alumno (Barkley, 1997).
Habilidades motoras
Los niños con alto rendimiento (del tipo del síndrome de
Asperger) tienen habitualmente trastornos importantes en la coor­
dinación motora, que alteran su rendimiento en educación física
individual y muy especialmente en deportes grupales. Les cues­
ta manejarse en equipo, son rechazados en los partidos y compe­
tencias, actividades que durante la escuela primaria constituyen el
centro de la socialización en varones. Los profesores de educación
física deben conocer estas dificultades y adaptar los contenidos y
formatos de acuerdo con ello, sin frustrar a los niños y organizando
una inclusión natural dentro de la clase.
También hay importantes problemas en la coordinación fina,
en la grafomotricidad, para las tareas como cortar, pegar, y en las
artísticas en general. Se puede aconsejar el uso de computadora en
los grados de dificultad avanzados, cuando la lentitud en la copia
impide seguir en la clase. Si bien a veces hay rechazo por parte
de la escuela, que cree que el resto de los niños se distraerá con la
computadora, es fundamental para compensar la disgrafia.
HABILIDADES ACAD ÉM ICAS E IN C LU SIÓ N ESCOLAR 439
* Lenguaje comprensivo
Debido a sus dificultades nucleares de comprensión lingüísti­
ca, los niños con TEA tienen problemas de comprensión lectora
(extraer la idea principal de un texto, realizar una síntesis o una
sinopsis de una página y entender textos y temas abstractos, como
historia o ciencias sociales). Requieren adaptaciones de formato y
usar textos con elementos visuales para comprender el contenido
(Ferreres, Abusamra, Raiter y cois., 2010).
Habilidades académicas
El perfil de TEA se caracteriza por tener glandes diferencias
entre las habilidades. Los niños pueden ser muy adelantados para
actividades visoconstructivas como armar un rompecabezas, pero
no poder con el grafismo de las letras. Pueden escribir dictados
completos en la computadora, pero no reconocer letras individuales
y escribirlas en papel. Este perfil discrepante es frecuente y genera
confusión a la hora de calcular el cociente intelectual o de inteli­
gencia, que es el promedio de habilidades. Este promedio es válido
en cualquier persona mientras no haya diferencias marcadas entre
las distintas áreas. En este caso, las amplias discrepancias entre
habilidades verbales y no verbales pueden dar un promedio que hay
que interpretar con precaución.
Los niños de alto rendimiento tienen cocientes intelectuales
semejantes a los de sus compañeros, pero cuando se valora el perfil
en cada área, el nivel puede mostrar dificultad en lengua o mate­
mática o, por el contrario, habilidades especiales, por ejemplo, en
cálculo, o hiperlexia (una capacidad de lectura anticipada, aunque
no se comprenda bien el contenido). Es importante adaptar el for­
mato del aprendizaje según las fortalezas individuales y salirse del
manejo del grupo cuando es necesario.
Con relación a la hiperlexia, los niños pueden aprender a leer
muy temprano o de manera muy fluida, pero se mantiene el déficit
para el análisis de la morfología y la sintaxis de las palabras o para
comprender el texto. En algunas ocasiones tienen grandes dificul­
tades para interpretar al principio y avanzan de modo abrupto con
sus propios desfasajes en comprensión lectora. En los grados supe­
riores es necesario realizar tests de comprensión lectora (Ferreres,
440 M A N U A L DE IN TERVEN C IÓ N PA RA TR A ST O R N O S DEL DESARROLLO... HABILIDADES ACADÉM ICAS E IN C LU SIÓ N ESCOLAR 441

Abusamra, Casajús y cois., 2010) e implementar abordajes específi­ ■sr Cuadro 11.2.1
cos, como se vio respecto del lenguaje. Currículum o programa educativo personalizado: componentes
En matemática, si bien un grupo de más del 20% se destaca, en
Com ponentes
el otro extremo hay un 20% con problemas del tipo de la discalcu-
lia. Tienden a desarrollar conceptos a través de imágenes visuales y Datos personales
llegan así a resolver problemas complejos, aunque a veces no pue­ Diagnóstico médico
den explicarlos con palabras. Se sienten más cómodos en el cálculo,
donde no hay conflictos en cuanto a la posibilidad de más de una Antecedentes personales y familiares

respuesta correcta, ya que están inseguros en los terrenos donde Historia educativa. Etapas transitadas
hay más de una opción posible. Los inconvenientes más importan­
Estilo educativo
tes se presentan cuando tienen que aplicar conceptos matemáticos a
las situaciones cotidianas (Chiangy Lin, 2007). Evaluación de perfil adaptativo
Hay que diferenciar la habilidad especial en matemática (con la Fortalezas y barreras para el aprendizaje
posibilidad de resolver cálculos y problemas complejos por encima Áreas '
de su edad) del concepto de “savant matemático”, que habla de una Atención
velocidad de resolución de cálculo mayor de lo posible si se hiciera Lenguaje y comunicación, etc.
por razonamiento, con cuentas, paradigmas matemáticos, cálculos
Dimensiones
de calendario, y que habitualmente no es funcional en la vida prác­
tica (Chiang y Lin, 2007). Personal interviniente

Cronograma

Plan
¿Q U É C O N T E N ID O S D E B E T E N E R EL C U R R ÍC U L U M
Metodología
P E R S O N A L IZ A D O ?
Evaluación

Cabe aclarar que el diseño que se describe a continuación está
en relación con un currículum educativo personalizado centrado en la
persona, en el niño, y no solo en lo que sabe el docente o la filoso­
fía de la institución educativa. Partiendo de esa condición, el currí­
culum puede incluir (de acuerdo con el Anexo de Educación Espe­
cial para TEA de la provincia de Santa Cruz) los ítems señalados en
el cuadro 11.2:
Fuente: Adaptación de Ministerio de Educación (2012).
® Datos personales. En el encabezamiento, datos del niño y de sus
contactos.
• Diagnóstico médico. Se lo solicita como información personal,
teniendo en cuenta que el PEI va a abordar un modelo pedagó­
gico específico, superando el modelo médico y psicométrico. El
objetivo es brindar una didáctica específica con relación al mode­
lo escolar, teniendo en cuenta este diagnóstico para aportar el
perfil de fortalezas y barreras para el aprendizaje del niño, pero
no como un currículum en función de un modelo por patología
(Marchesi y cois., 2002). Por ejemplo, no sería funcional el uso de
un currículum para cada patología médica (síndrome de Down,
epilepsia, autismo); es importante, de acuerdo con la evaluación

1. Véase la ficha de trabajo 11.1.

: 442 M AN UAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA T R A STO R N O S DEL DESARROLLO...
pedagógica, establecer el perfil de aprendizaje característico para
ese niño, que incluye las fortalezas y dificultades de aprendizaje
por su patología. Ahora bien, si un niño con discapacidad intelec­
tual y dificultades de conducta, de comunicación o en habilidades
sociales se beneficia de un currículum centrado en esas barreras
para el aprendizaje, no requiere desde el punto de vista pedagógi­
co reunir criterios para TEA, pero sí que sea funcional a su perfil.
• Antecedentes personales y familiares. Es importante conocer la red y
los recursos familiares para adecuar los programas de aprendizaje
a las posibilidades y prioridades de la familia. Para la coordina­
ción, puede ser bueno aprender a andar en bicicleta, pero si para
la geografía del barrio o las disponibilidades de la familia no es
útil o posible, es preferible adaptar el desarrollo de la coordina­
ción con un material más funcional a sus características de vida.
Además, tener en cuenta las prioridades familiares puede ser una
excelente motivación para multiplicar el aprendizaje.
• Historia educativa. Muestra las etapas transitadas por el niño, cómo
se manejó previamente, de qué manera aprende con las actividades
y terapias simultáneas, para realizar un abordaje transdisciplinario
que potencie el trabajo en equipo y logre el desarrollo del máximo
potencial con las características propias del niño y de su ambiente.
• Estilo educativo. Está definido por el proyecto educativo insti­
tucional, que es el marco para la actuación institucional. Com­
prende las orientaciones generales de un establecimiento, que
incluyen la formación e ideología pedagógica, el proyecto curri­
cular institucional (PCI) -que determina qué, cómo y cuándo
enseñar para cada ciclo lectivo- y el reglamento sobre cómo se
lleva a cabo en la estructura de la escuela. En definitiva, antes
de elegir una institución escolar hay que tener en cuenta cuál
es el estilo educativo, valorar si ese marco es funcional por las
características del niño y si tiene la suficiente flexibilidad en su
estructura para lograr el aprendizaje.
• Fortalezas y barreras para el aprendizaje. Como en la mayoría de
los PEI se hace énfasis en las dificultades, es muy importante
describir en este sector las fortalezas del niño -si tiene habilida­
des visuales, memoria visual, imitación-, que nos permitan ele­
gir herramientas de mayor eficacia a la hora de seleccionar los
procedimientos para enseñar un ítem.
• Areas. Las áreas académicas se gradúan en pasos para su adquisi­
ción. Se evalúan al momento del inicio escolar. Luego se define
cómo se van a abordar y con qué procedimientos.
HABILID AD ES ACADÉM ICAS E IN CLUSIÓ N ESCOLAR 443
Para cada ^rea se describen cinco dimensiones pedagógicas
(véase el cuadro 11.3).
Cuadro 11.3.
Dimensiones del programa educativo personalizado
• Objetivos específicos para ese ciclo lectivo.
• Dimensión conceptual (concepto que se enseñará).
• Dimensión procedimental (sistema pedagógico que se elige).
• Estrategias (actividad con la que se enseñará el concepto).
• Materiales.
- Objetivos específicos. Se determinan para ese ciclo lectivo, de
acuerdo con el contenido del currículum escolar.
- Dimensión conceptual. Implica qué concepto se va a enseñar en
esa área según el objetivo. Para construir un objetivo, en gene­
ral confluyen varios conceptos simultáneos. Por ejemplo, para
comprender una secuencia es necesario trabajar rutinas repe­
titivas, discriminar ahora, después, luego-, trabajar relaciones de
causa-efecto e incluso, a veces, resolver problemas y aprender
que para lograr un efecto hay que aplicar un cambio.
- Dimensión procedimental. El sistema pedagógico que se elige
implica cómo se transmitirá el concepto; por ejemplo, si en
comunicación se trabajará con gestos, pictogramas, disposi­
tivos electrónicos con voz, con el procedimiento específico
para cada elección.
- Estrategias. Esta dimensión se relaciona con la actividad con
la que se enseñará el concepto: en un juego, en un cuaderno,
en un ejercicio repetitivo; implica también dónde y cuándo se
usará el procedimiento.
- Materiales. Hay que anticipar qué elementos se necesitarán y
de qué se puede disponer para todos los alumnos. Es impor­
tante tener los materiales preparados y ordenados antes de
empezar; además, enseñar a los niños a cuidarlos y guardar­
los sistemáticamente luego de usarlos. Esto no correspon­
de solo a una cuestión de orden en la tarea, sino que sirve a
modo de organizador concreto del pensamiento del niño.
* Profesionales intervinientes. Deben incluirse con el rol y la función
de cada uno para lograr un verdadero abordaje transdisciplinario.
En este punto hay que incluir el papel de la familia y la posibili-
444 M A N UAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
dad de establecer talleres o espacios de aprendizaje sistemático y
de adaptar los contenidos qne sean funcionales para esa familia y
ecológicos para el ambiente del niño: es preferible elegir con la
familia la enseñanza de categorías de utensilios de cocina (vaso,
plato, tenedor, cuchara) a abordar categorías de animales de la
selva sobre las cuales, aunque hay mucho material pedagógico,
hay pocas chances de que le resulten útiles en su vida cotidia­
na. Resulta importante considerar para la elección de profesio­
nales la formación específica en los contenidos, tanto teórica
como en una práctica supervisada sistemática. No está mal que
la familia pida referencias sobre dónde se formaron y los ante­
cedentes y datos de quien supervisa en forma sistemática.. Ade­
más, es fundamental que se elijan profesionales con actitudes de
trabajo transdisciplinario, que no se sientan amenazados por las
intervenciones y supervisiones, sino enriquecidos para lograr el
máximo desarrollo del niño.
• Cronograma (de las actividades, diario y por sectores horarios).
Permite al niño anticipar cada momento, balancear contenidos
difíciles y sencillos en el día, prever los materiales y los reempla­
zos ante cambios o modificaciones.
• Plan. Debe estar desarrollada la secuencia pedagógica que esta­
blecerá los períodos o el momento de aplicación de cada objeti­
vo, con la metodología y las dimensiones específicas para cada
conocimiento.
• Evaluación final. Todos los programas tienen que detallar en
forma anticipada el sistema de evaluación del aprendizaje, por
fracciones (por ejemplo, trimestrales) y luego la evaluación
anual con la que se considerará el PEI del año siguiente. Así
como en la escuela común no falta nunca el boletín, no es infre­
cuente que los informes de sistemas de inclusión o de educación
especial, especialmente no formal, carezcan de mediciones espe­
cíficas sobre resultados del programa y de las adquisiciones. Es
importante no solo para los padres, sino para establecer nuevas
opciones y progresiones al siguiente ciclo educativo.
Se pueden elegir diversas guías educativas, cuestionarios de
habilidades adaptativas que se usaron al inicio escolar para dise­
ñar objetivos, como las escalas de Vineland (Sparrow y cois.,
1984, 2005a, 2005b), las guías Portage (Bluma y cois., 1976),
DISCO o HBS (Wing y cois., 2002), e incluso cuestionarios de
calidad de vida asociados para definir el éxito de la intervención.
Es importante superar la condición de currículum aislado, asu­
H ABILID AD ES ACADÉM ICAS E IN C LU SIÓ N ESCOLAR 445
miendo que é t aprendizaje es un continuo que debe fraccionarse
en pasos. El objetivo de cada ciclo escolar es la enseñanza de un
paso posible para las fortalezas y barreras propias del individuo.
Las metas no deben trazarse en función de deseos u objetivos
teóricos sino de aprendizajes posibles que puedan ser evaluados
al final de los ciclos como adquiridos o no adquiridos.
E D U C A C IÓ N INICIAL: ¿Q U É E S C U E L A ELEGIR?
Se pueden analizar los procesos de inclusión en distintas etapas
educativas: educación inicial, primaria, secundaria y superior.
Se consideran aquí el jardín y la etapa preescolar, previa a la
escuela primaria. Los requisitos para elegir una institución para
educación inicial se definen en el cuadro 11.4:
Cuadro 11.4.
Características de integración en la educación inicial
• Edad cronológica y mental, y tamaño corporal.
• Proximidad al hogar
• Seguro social.
• Tamaño de la dase: 12-16 alumnos,
• Cronograma de trabajo diario con actividades académicas.
• Cronograma con actividades sociales: juegos, trabajos cooperativos, meriendas
conjuntas, juego en círculos.
• Comunicación.
• Actividad académica: perfil funcional; escala adaptativa (Vineland).
• Manejo de conducta.
• Edad cronológica y mental, y tamaño corporal. Es muy importante
tener en cuenta que a edades tempranas existe un gran potencial
de aprendizaje social, comunicativo y de conductas apropiadas
por imitación de los otros niños. Esto justifica intentar un tiem­
po en contacto, aunque el nivel académico no se llegue a com­
pensar. Pero en ese sentido debe tenerse en cuenta el tamaño
corporal y la edad mental con respecto al resto del grupo.
• Proximidad al hogar. Buscar un jardín escolar dentro del radio
de la vivienda permite luego concurrir a cumpleaños, jugar con
446 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
otros niños, invitarlos y mantener la integración social fuera de
la escuela.
• Seguro social. Se debe iniciar la educación en una institución que
se pueda sostener. Los procesos de aprendizaje son largos y no
se favorecen si no se pueden mantener en el tiempo.
• Tamaño de la clase. Es ideal un grupo pequeño, con un máximo de
12-16 alumnos por docente; de otra manera, el contacto resulta
abrumador y se dificulta la posibilidad de sostener la atención.
• Cronograma de trabajo diario. Se prefieren las escuelas con
estructuras organizadas, tanto en las clases académicas como
en las actividades sociales, con juegos, trabajos cooperativos,
meriendas conjuntas y juego en círculos. La educación debe
estar orientada según el perfil funcional y adaptativo que se
encontró en la evaluación inicial o línea de base.
• Cronograma con actividades sociales. Es importante intercalar las
actividades académicas con espacios con pautas de juegos, trabajos
cooperativos, meriendas conjuntas y juego en círculos. Se puede
iniciar una adaptación a un jardín en estos momentos e incre­
mentar a horario de integración a espacios más estructurados. Es
importante elegir una escuela que tenga específicamente activida­
des socializadoras para niños con tendencia al aislamiento.
• Comunicación. Se deben valorar los recursos que tenga la escuela
para estimular la comunicación; también ver el sistema que se
utilizará -si es verbal o no verbal- o si se utilizará comunicación
alternativa o aumentativa.
• Actividad académica: p erfil funcional. Se puede elegir con qué
escala se van a valorar el inicio y la evolución de las habilida­
des adaptativas, no solo académicas sino de independencia. Se
puede utilizar la escala adaptativa de Vineland, por ejemplo, en
forma anual y armar perfiles evolutivos del niño en cada año.
Es importante que el grupo escolar tenga perfiles adaptativos
homogéneos. Incluso en la nomenclatura del DSM-V se da
más importancia al nivel adaptativo que al nivel intelectual en la
definición de discapacidad. ^ experiencia de inclusión verdadera en un grupo es dificultoso, pero
• Manejo de conducta. En la intervención para conductas disrupti-
vas se deben tomar en cuenta las conductas inapropiadas para la
selección de la escuela y del aula más apropiada para las necesi­
dades del niño. Un aula numerosa, con horarios desestructura­
dos, es un ámbito difícil para la adaptación de un niño inquieto,
quien no podrá organizarse ni prestar atención con muchos dis­
tractores.
HABILIDADES ACADÉM ICAS E IN C LU SIÓ N ESCOLAR 447
^Herramientas para el docente
La maestra de jardín o preescolar se puede beneficiar de herra­
mientas para regular la actividad en el aula.
• El empleo de cronogramas diarios, que pueden incluir el día, el
clima, los nombres de los compañeros, pero, sobre todo, anticipar
al menos la siguiente actividad que se va a desarrollar; esta herra­
mienta organiza a los niños y les permite entender los lapsos.
• La realización de una actividad con poco tiempo libre durante la
clase, que impida conductas inapropiadas, berrinches y autoésti-
mulaciones.
• El uso de rituales sociales, como levantar la mano, recurrir a can­
ciones para hacer silencio, respetar los turnos, felicitar a los
niños ante conductas apropiadas en forma sistemática y frecuen­
te; esto favorece la adquisición de habilidades sociales.
• Las felicitaciones y refuerzos. Se pueden considerar distintos esti­
los de reforzamiento, que pueden favorecer que el niño vuelva a
practicar esa conducta. Son preferibles los refuerzos específicos: se
felicita la conducta que se está enseñando cada vez que la reali­
za; por ejemplo, “¡Qué bien escribiste tu nombre!”. Los refuer­
zos contingentes se dan en forma inmediata a cada situación que
se produjo, por ejemplo, “¡Qué bien sentado estás!”. Median­
te el refuerzo diferencial de conductas apropiadas, por ejemplo, se
pone un sellito con una carita feliz cuando completó una cuenta,
mientras que se ignoran conductas inapropiadas que no se tra­
bajan en ese momento.
Para el docente de educación común es un desafío vencer la
resistencia a incluir estudiantes con necesidades educativas especia­
les, pero además esta situación le aporta la posibilidad de apren­
der técnicas específicas que se aprovechan con el resto de los niños.
Además, acompañar un lapso de la vida de un niño aportando una
muy gratificante en la formación laboral y humana.
 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO,
¿Q U É PR O F E S IO N A L E S IN T E R V IE N E N
EN LA IN C L U S IÓ N E S C O LA R ?
El problema no se limita a la familia, al equipo terapéutico, a
la maestra o institución integradora. Aceptar un niño diferente
como un desafío y no como una concesión depende de la actitud de
vida de los docentes. Muchas veces los padres nos consultan sobre
promover acciones legales contra las escuelas que los discriminan.
Hay que defender el derecho a la educación, pero además se deben
tener en cuenta las capacidades de las personas que reciben a un
alumno. Algunas escuelas, sin haber tenido la experiencia previa,
asumen un compromiso que permite aprovechar un tiempo valioso
para el niño y multiplican sus aprendizajes a los compañeros que lo
Ií§ rodean, que con el ejemplo adquieren habilidades de solidaridad,
ii
T convivencia, respeto y aceptación de que todos somos diferentes,
tÉióL
i especiales, y merecemos ser incluidos tal cual somos. Hay escuelas
que no tienen esas capacidades y el ingreso del niño en ellas es una
*í
U£ pérdida de tiempo para él y para el resto de esa institución.
!|:L;T Los actores en un modelo de inclusión deben asumir un com ­
¡¡ prom iso., tanto docentes, maestra integradora, equipo de inclusión
en educación especial o acompañante, como padres, terapeutas y
fif. ;ó' personal administrativo. En el PEI se deben incluir el personal y la
I función de cada uno en ese ciclo escolar.
r
jfQ.
ir Maestro integrad o r
Hay que acordar antes del inicio del ciclo escolar el rol del
; maestro integrador o del acompañante en el aula. Su función no es
ser auxiliar del docente sino del niño.
¿Cuál es su rol y cuándo debe intervenir?
• Realiza la adaptación del currículum escolar a las necesidades
individuales.
• Supervisa que el niño se mantenga sentado adecuadamente.
• Da refuerzos intermitentes para favorecer conductas apropiadas
espontáneas.
• Ayuda a redirigir preguntas al maestro o pares.
® Acompaña al niño para promover la interacción social en
recreos, durante la clase y con los docentes.
HABILID AD ES A CAD ÉM ICAS E INCLUSIÓ N ESCOLAR 449
• Cuando el ma#stro pregunta, estimula al niño a que responda si
no lo hizo luego de un lapso, esperando al menos 15 segundos.
• Estimula a que responda a un compañero que inició una inte­
racción, si falta la respuesta luego de un lapso.
• Detiene conductas inapropiadas que alteren el curso de la clase.
• Da espacios para descarga y actividades diferenciales en
momentos específicos.
• Ayuda al equipo a completar la recolección de datos; por ejem­
plo, si se está trabajando una conducta, registra cuándo se pro­
duce y la respuesta a la intervención.
• Procesa los datos recolectados sobre conductas para realizar
un análisis y propone estrategias de modificación acordes con
el funcionamiento y motivaciones del niño en la escuela (Olley,
2005).
¿Q U É A D E C U A C IO N E S SE R E A L IZ A N EN LO S R EC R EO S?
Lös objetivos de inclusión no solo se establecen en el aula, sino
también en los recreos. Los espacios de recreación, de merienda, de
educación física y las materias especiales como música, arte o infor­
mática son la plataforma para el desarrollo social de los niños. Luego
de la familia, lograr el ajuste social en la escuela debe ser un objetivo
prioritario para cualquier terapeuta. Todo tratamiento que se cierre en
el consultorio, en el grupo de amigos o en el contenido académico y
no realice la transición y generalización al ámbito escolar es artificial e
insuficiente.
Dentro de las dificultades de desarrollo emocional y social, el
aislamiento es un aspecto nuclear que atraviesa la vida de las per­
sonas con TEA. A la inversa, en vez de estimular todo el tiempo la
socialización, por momentos es necesario dejarlos estar solos para
recuperar el equilibrio, la tranquilidad, para liberarse de la hiper-
sensibilidad sensorial, que interfiere especialmente en el bullicio
del recreo. Es importante tener en cuenta el estrés social que se
produce en la escuela y no agregar situaciones sociales innecesarias
luego de la salida. El desarrollo de este tipo de interacción social
también es más lento; se considera al menos dos años menor que el
de sus pares típicos (Attwood, 2011). El niño con TEA suele jugar
con relación a sus intereses y puede permanecer solo en el patio en
forma voluntaria o rechazado por otros niños.
450 M ANUAL DE INTERVEN C IÓ N PARA T RA STO R N O S DEL DESARROLLO...
Attwood define cuatro estadios en los niños de alto rendimiento
con respecto a las habilidades sociales que inciden en la escolariza-
ción: la primera etapa, entre los 3 y 6 años, preescolar; la segunda,
en la escuela primaria, y la tercera y la cuarta, en la escuela secun­
daria y superior.
Etapa preescolar
Los niños pequeños tienden a jugar solos, les cuesta seguir las
reglas, iniciar y terminar un juego.
• Se puede empezar la intervención con un adulto que moldee las
primeras conductas de acercam iento, de reciprocidad y de amis­
tad. Los padres inician juegos mostrando claves sociales como
balbuceos, silencios, disgusto como si fuera un niño de su edad;
paran el juego y le enseñan. También muestran respuestas apro­
piadas cuando lo molestan, lo burlan o lo dominan.
• Se trabaja la toma de tum os y el pedir ayuda cuando no entiende.
• Para fomentar la flexibilidad, se proponen rondas de juegos por
turnos donde cada niño inventa distintos usos de un objeto: un
vaso, un fósforo o una rueda.
• Se arman historias sociales breves para control de conductas ina­
propiadas. Santino, por ejemplo, se obsesionaba en el jardín con
una compañerita a la que retaba diciendo que se portaba mal:
“Mala, mala”. Se puede confeccionar una historia social remar­
cando que solo la maestra puede reprender, que los compañeros
solo pueden felicitar, y cambiar la reprimenda por “linda, linda”,
con las reglas para confeccionar historias sociales como se des­
criben en los trabajos de Gray (1995a y 1995b).
• Se aprovecha la facilidad para recordar tramas de las películas de
caricaturas para representarlas con amigos.
• Se puede invitar a un compañero, un hermano u otro niño cerca­
no a que practique juegos con él.
Escuela primaría
En la segunda etapa, a los niños con TEA puede resultarles difí­
cil encontrar amigos, entender las claves sociales; pueden ser intru­
HABILIDADES ACAD ÉM ICAS E.IN CLUSIÓ N ESCOLAR :45l
sivos y seguir vesdades absolutas. Son rechazados por denunciar a
sus compañeros, por no permitir una mentira y no conseguir resol­
ver los conflictos habituales de esa edad. En esa etapa comienza el
acoso escolar o bullying. Les cuesta entender las indirectas, las bur­
las, los chistes, y diferenciar cuando son propios del grupo o malin­
tencionados.
• Es importante enseñar reglas de cortesía-, dar las gracias, pedir
perdón, felicitar al que ganó y establecer un registro con caritas
felices, por ejemplo, para fijar estas buenas conductas. Se practi­
can muchas veces antes del recreo y se aplican en forma sucesi­
va; por ejemplo, una frase por semana hasta que sea fluida.
• Se trabaja comprensión de gestos con programas tipo “Dígalo con
mímica”, pero para adivinar expresiones no verbales que permi­
tan adecuarse a la respuesta de los compañeros! cara de enojo o
de rechazo - “No te acerques”-; también “pedir gancho” y pre­
guntar si no entiende la expresión que realiza el amigo.
• Para la ansiedad y situaciones de estrés, es importante que el niño
cuente con un adulto para pedir ayuda, comunicar frustración y
negociar conflictos en el recreo. También algunos espacios para
estar solo, relajarse y aquietar el bullicio.
• En esta etapa, los intereses comunes pueden facilitar que sea incluido
en el recreo o en grupos de actividades afines: colecciones de figuri­
tas, juegos de computación, construcciones, arte o dibujo.
• El docente integrador que observa las dificultades de conducta
puede armar en un dibujo listas o círculos de interacción (la fami­
lia, los amigos, los compañeros, los adultos) y establecer reglas
de conducta que se pueden realizar o no en cada círculo. Att­
wood trabaja especialmente el saludo, las expresiones no verba­
les, como acercamiento físico, los abrazos, los comentarios, para
que queden reglas explícitas a fin de manejar las distancias socia­
les (Attwood, 2011).
• Es ideal trabajar con compañeros líderes que ayuden a incluirlo en
juegos. Se elige un compañero líder que lo acompañe en situa­
ciones sociales estresantes, en ciertos momentos de desventaja o
en los cumpleaños. No es necesario hablar de un diagnóstico; la
maestra puede marcar la dificultad de comunicación que mues­
tra para jugar en el grupo y para la que necesita ayuda.
• También es posible buscar un compañero popular a quien imitar,
especialmente en situaciones sociales, para que el niño con TEA
lo busque como guía de manera de proceder adecuadamente.
 452 M ANUAL DE INTERVEN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
• Mediante el videomodelado de conducta se pueden reproducir
situaciones específicas (un cumpleaños, una competencia), lo
que le permitirá practicar la forma en que debe comportarse.
• En los últimos grados de primaria y en la secundaria, los varo­
nes y las mujeres tienen actividades e intereses diferentes, en
las que los niños con TEA no encajan: ni en las competencias
deportivas entre varones ni en las charlas sobre revistas de belle­
za entre chicas. Corren el riesgo de quedar en grupos de niños
aislados con problemas de conducta, que los pueden incitar a
comportamientos impropios, y les resulta muy difícil encontrar
ayuda y consejo en otros compañeros. Aveces las niñas pueden
ser más maternales con los varones y aceptarlos en su grupo. En
el caso de los varones, pueden aceptar a una niña que es con­
siderada diferente sin excluirla. En ambos casos hay que tener
un balance equilibrado de amigos del mismo y de distinto sexo,
para aprender respuestas adecuadas a cada situación.
Pubertad y adolescencia
En las etapas tercera y cuarta, las exigencias sociales son mayores.
® Se deben supervisar grupos posibles de amistad p o r afinidad, por
apertura. Incluso son positivas las interacciones con otras cultu­
ras, donde las diferencias se perciben como normales, por la per­
tenencia a mundos diferentes, de manera que no quedan en evi­
dencia las sutilezas sociales, ya que -como dice Michelle García
Winner-, cuanto más sutiles son las inadecuaciones en la propia
cultura, como más extrañas se interpretan (García Winner, 2007).
• Tener un compañero líder puede facilitar la comprensión de la
forma de resolver conductas que le resultan confusas, o puede
ser de ayuda para permanecer en el grupo.
• Se requieren programas de formación para trabajar en equipos,
con situaciones de ensayo y de práctica posterior: acciones soli­
darias, boy scouts y actividades escolares grupales.
• Las clases de teatro pueden facilitar el modelado de conductas
sociales apropiadas.
• El análisis en program as de televisión como T he B ig B a n g Theory de
conductas atípicas se usa para evitar errores de comportamiento.
• El m aterial de lectura de conductas (Hall, 2004) o los fascículos de
HABILIDADES ACAD ÉM ICAS E IN C LU SIÓ N ESCOLAR 453
(Monfort y Monfort, 2003 y 2005) ayudan a com­
E n la m ente
prender la perspectiva de los otros.
• La práctica de habilidades de interacción por Internet en redes socia­
les, con supervisión de adultos, es un modo de socialización con
tiempos más flexibles; en particular el chat, ya que es visual y da más
tiempo para pensar las respuestas y sostener la conversación.
En cada edad se definirán objetivos para los recreos y las habili­
dades sociales que se deben incluir como una necesidad de integra­
ción, aunque el desempeño intelectual sea bueno (véase el cuadro
11,5). En niños de alto rendimiento, a veces es más importante la
presencia de un acompañante, un auxiliar o un maestro integrador
que trabaje específicamente para aplicar programas en los recreos.
De la posibilidad de generalizar las estrategias sociales depende la
posibilidad de trabajar en forma independiente, la inclusión social y
la calidad de vida de los individuos con TEA.
Cuadro 11.5.
Programas para habilidades sociales en recreos
Etapa preescoiar
• M otivar al niño a participar en un juego grupal físico o con juguetes, por corto
tiempo, en forma creciente.
• Usar el role playing o actuación de situaciones de ese día, reforzando la com­
prensión de gestos y comunicación no verbal para callar; esperar turnos y ser
amigable.
• Organizar juegos por turnos.
• Practicar antes del recreo, en la terapia, juegos habituales de los compañeros,
reglas e interacción.
• Practicar luego con un compañero un juego aprendido, con materiales interesan­
tes para favorecer el interés.
• Videomodelado del recreo para mejorar conductas inapropiadas.
• Felicitar o reforzar cuando hizo un esfuerzo social o tuvo una conducta apropiada.
• Arm ar un cuaderno de felicitaciones con stickers, figuras adhesivas o caritas feli­
ces, que registre conductas apropiadas, para memorizarlas y repetirlas.
9 Crear historias sociales con objetivos definidos: ingresar en un juego, mantener­
se, terminar; aceptar juegos de otros, reconocer señales sociales para participar
• Enseñar señales sociales no verbales de disgusto, no invadir, respetar el espacio
físico.
continúa
 454 MANUAL DE IN T E R V E N C IÓ N P A R A TRASTORNOS DEL DESARROLLO...
Cuadro 11.5. (cont.)
Etapa escolar
• Transmitir reglas de cortesía positivas con compañeros:“Gracias”, “ Buena onda’’,
“Choque ios cinco” , "Perdón” , “ ¡Ganaste!” .
• Buscar un adulto para pedir ayuda, comunicar frustración, negociar conflictos.
• Enseñar a compañeros a incluirlo en juegos.
• Juegos de muñecas o de héroes para modelar situaciones sociales.
• Imitar a un compañero líder en situaciones sociales estresantes.
• Arm ar grupos con intereses comunes: colecciones de figuritas, juegos de com­
putación, construcciones, arte, dibujo.
• Usar historias sociales para que comprenda que no debe acusar a sus compañeros.
Etapa de escolaridad secundaria y educación superior
• Supervisar grupos posibles de amistad por afinidad, por apertura,
• Buscar un compañero líder que lo ayude a permanecer en el grupo.
• Videomodelado de conducta de un compañero popular para aprender situacio­
nes específicas.
• Práctica de trabajo en equipo: acciones solidarias, boy scouts, actividades esco­
lares grupaies,
• Clases de teatro para modelar conductas sociales apropiadas.
• Análisis de programas de TV de conductas atípicas.
• Proporcionar materia! de lectura con conductas para practicar en el recreo.
• Promover la práctica de habilidades de interacción por Internet.
¿C U Á LES S O N LO S O BJET IV O S B Á SIC O S
EN E S C O L A R ID A D IN IC IA L Y PRIM ARIA?
En la integración en etapa escolar se pueden plantear como
objetivos básicos los siguientes.
Habilidades académicas * lizar otra actividad en paralelo o descansar; debe controlar las
• Iniciar primer grado cuando el nivel de aprendizaje del niño lo
pueda ubicar allí de acuerdo con el currículum académico de la
clase. Su edad mental y su nivel intelectual deben ser adecuados
al contenido que va a aprender. El perfil de habilidades en el
TEA es muy discrepante, es decir, el niño entiende con facilidad
algunos conceptos y le resultan muy difíciles otros más sencillos.
HABILIDADES’ACADÉM ICAS E IN C LU SIÓ N ESCOLAR 455
Se adapta el ©urrículum de modo que pueda ser aprendido en
el curso del ciclo escolar en su mayor parte, con las estrategias
necesarias.
• Imitar los procedimientos que desarrolla el maestro, aun con la
ayuda del integrador u acompañante.
• Completar su trabajo sentado, aunque cuando termine requiera
hacer otra actividad diferencial o movimiento. Se puede adaptar
la cantidad de ítems para resolver y aumentarlos en forma pro­
gresiva.
• Adquirir reglas de conducta para permanecer en el aula, como
levantar la mano para pedir ayuda o contestar.
Habilidades lingüísticas ^
• Cumplir consignas indicadas por la maestra en la situación de
grupo. Las dificultades tanto en comprensión como en expre­
sión son frecuentes, pero las adaptaciones se deben realizar para
elegir qué consignas debe cumplir el niño.
• Comunicar sus necesidades y deseos fundamentales, aunque su
lenguaje no sea muy fluido o deba usar lenguaje no verbal, por
ejemplo, con gestos.
• Contestar preguntas simples verbalmente o con comunicación
no verbal alternativa o aumentativa.
• Integrarse en una conversación o contar sus experiencias de
acuerdo con su nivel de lenguaje.
Habilidades sociales
• Esperar tranquilamente cuando termina la actividad, antes que
empiece la siguiente, antes y después de los recreos. Puede rea­
conductas disruptivas en el aula que interfieran con las activida­
des de los demás niños de manera significativa.
• Tomar y esperar su turno en actividades académicas, en los
recreos y en clases especiales como deportes, talleres de activi­
dades de arte, en forma grupal.
• Contestar saludos de niños y adultos, y seguir reglas de cortesía
iniciales.
 456 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
• Participar en actividades en círculos, manteniéndose en el grupo
por tiempos mínimos.
• Iniciar juegos con niños en el recreo, participar de actividades
físicas o quedarse con el grupo mientras realizan un juego.
® Imitar a otros niños en sus conductas sociales o permanecer en
silencio mientras los demás lo hacen.
¿C U Á LES S O N LO S O BJET IV O S B Á SIC O S EN
E SC O LA R ID A D S E C U N D A R ÍA Y E D U C A C IÓ N SU PER IO R ?
Los objetivos de la inclusión en relación con las habilidades
sociales incluyen las siguientes capacidades.
• Actuar recíprocamente con otros, escuchar, esperar, e iniciar
una interacción.
• Desarrollar contacto con compañeros preferidos, establecer un
contacto periódico y facilitar las salidas fuera de la institución.
® Aprender la dinámica para tener éxito con pares y adultos.
• Aprender a aplicar convenciones sociales apropiadas a la cuitara
local.
• Entender registros de autoridad social.
• Mejorar la flexibilidad y el autocontrol.
® Desarrollar el juego, el ocio y el relax con pares.
• Ponerse en el lugar del otro.
¿C Ó M O SE A B O R D A EL A C O S O O BULLYINQ
El acoso escolar o social, conocido como bullying, es abordado
en diversos libros específicos. Se menciona porque el niño o joven
con TEA, especialmente en las formas de alto rendimiento y el
subtipo Asperger de la clasificación del DSM-IV, pueden ser blan­
co fácil de burlas por parte de compañeros con rasgos agresivos y
predatorios.
Las burlas pueden ser verbales o físicas; hay un amplio rango de
expresiones del acoso a un compañero, pero hay que tener en cuen­
ta que a este niño le cuesta mucho diferenciar lo que es una burla
malintencionada de las bromas habituales para cada edad, como
H ABILIDADES A CAD ÉM ICAS E IN CLUSIÓ N ESCOLAR 457
jugar a pelears^en niños pequeños o los apelativos que usan los
adolescentes. Si bien no son correctas, son formas frecuentes en la
interacción en cada etapa.
El acoso implica un desequilibrio de fuerzas, con la intención
de hacer daño físico o emocional. En la escuela, en los momentos
del recreo, en los pasillos, durante el transporte escolar y en la
práctica de deporte, tienen más posibilidad de quedar encubiertas
las conductas del acosador, fuera de la vista del adulto. La exclu­
sión o rechazo en el comedor, en los juegos, en una fiesta o en el
equipo en forma sistemática también es una forma de bullying. Un
adulto que se divierte burlándose en la familia o un compañero
que lo incita a hacer o a repetir una conducta inapropiada para
hacerse el payaso o que lo hace enojar repetidamente por algo que
le molesta particularmente son situaciones frecuentes que viven
los niños y adolescentes con TEA. Se considera que la frecuencia
es al menos cuatro veces mayor que en el resto de los niños (Att-
wood, 2011).
Hay que considerar que, al tener más dificultades para expre­
sarse, estos niños a menudo no refieren que se están burlando de
ellos, ya sea porque no se dieron cuenta o porque no saben cómo
comunicarlo (Sofronoff y cois., 2011). Los individuos con síndrome
de Asperger tienen un nivel más alto de temor a ser objeto de burla
que el de cualquier otra población (Samson y cois., 2011); es una de
las causas de complicaciones psiquiátricas, como la depresión en la
adolescencia (Tantam y Girgis, 2009).
Estrategias de intervención
Hay dos puntos fundamentales para comprender antes de
actuar: que el acoso no se resuelve ignorando la conducta y que la
intervención debe ser parte de un trabajo en equipo; el acoso no
puede ser tomado como un hecho aislado que amerita solo un reto
y que no se va a repetir.
® Es preciso organizar un equipo; lo ideal es que cada escuela cuen­
te con un código específico para el manejo de situaciones de
acoso. Deben intervenir el equipo escolar y el tratante, el per­
sonal administrativo de la escuela (incluso el de transporte esco­
lar), los padres, los compañeros, y el niño acosado y el acosador.
458 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... HABILIDADES ACADÉM ICAS E INCLUSIÓ N ESCOLAR 459

• Se comienza con una jornada o workshop de formación en acoso C O N C L U S IO N E S

para los docentes. Otra modalidad puede ser la realización de
una jornada periódica en cada aula para prevención del bullying. La proximidad física no es suficiente para beneficiarse del
Sería ideal que constituyese una actividad establecida de manera modelado con pares. Se requiere un entrenamiento en modelos
sistemática en las escuelas, al menos en forma anual, sin esperar específicos de inclusión. Estos modelos se aplican no solo para las
a que suceda un hecho para tener en consideración el tema. Se adaptaciones académicas del currículum, sino también para favo­
pueden transmitir reglas de convivencia, de responsabilidad, no recer las habilidades sociales, de comunicación y de control de la
solo en cuanto al acoso activo, sino también sobre la responsa­ conducta.
bilidad como observador pasivo, en el caso de falta de respuesta Al principio puede haber una reducción horaria, pero con la
del docente ante el pedido de ayuda del acosado y también en el intención de llevar a una inclusión progresiva hasta lograr la máxi­
de falta de ayuda al acosador con conductas de riesgo, que pue­ ma permanencia en la jornada escolar. Los beneficios no son solo
den revertirse a edades tempranas, pero convertirse en psicopa- para el niño con TEA, sino también para el grupo, donde natural­
tología en la vida adulta si no son tratadas. mente se favorece la aceptación de la diversidad por los pares.
• Es importante tocar en el grupo los aspectos emocionales de los Las fichas de trabajo muestran un modelo de programa educati­
involucrados: el temor a ser acosados de los observadores, de ser vo individual y actividades para desarrollar en los recreos.
acusados de delatores si informan lo que sucede; su responsabili­
dad de detener al acosador pidiendo ayuda al adulto y de separar
al agresor de la víctima. También se debe incluir en el código el
reconocimiento de la actitud del que interviene para detener la
situación, y animar a expresar desaprobación a los niños que se
comportan como observadores.
® Se puede elegir en forma rotativa un compañero que observe las
situaciones de riesgo.
® Para el niño es importante buscar modos de protección, evitar estar
solo en los lugares de riesgo, manejar estrategias de respuesta
firme ante la burla; se lo debe alentar a que no se quede callado
ni mienta (“No me importa”) y también a que tenga alguien a
quien preguntar si se están burlando de él o si se trata de un
juego normal.
• Los padres pueden reforzar el seguimiento de la situación: acom­
pañar a sus hijos, escuchar e intervenir ante nuevas situaciones,
no solo de los implicados sino del resto de los compañeros. Pue­
den formar a sus hijos en estrategias de defensa pero con pro­
fesores que remarquen la importancia del respeto y del uso de
estas habilidades solo como una forma de defensa.
 460 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... H ABILIDADES ACAD ÉM ICAS E INCLUSIÓ N ESCOLAR

FIC H A S D E T R A B A JO ^ Ficha 11.2.

Nombre del programa: Pases con pelota 1
Clara Cardini
Área: juego
Ficha 11.1. Objetivo: que el niño se inicie en un juego con pelota sencillo
Modelo de programa educativo personalizado Nivel: inicial

Programa educativo personalizado M ateriales : pelota acorde con el tamaño del niño.
Consigna: “ Dame’VTom á". jg i| ¡ ¡ i
Datos personales: Sistema de registro: se anota el tiem po de atención y
Nombre: comentarios.
Fecha de nacimiento: Edad: Procedimiento: se busca un lugar donde el niño pueda
Ciclo lectivo: DNi: estar bien sentado, con la espalda apoyada en la

Diagnóstico médico: pared, las piernas abiertas y extendidas en contacto

.„LA
con las del terapeuta, como formando un rombo. Se
Antecedentes personales y familiares: lanza la pelota buscado la mirada y atención del niño;
si toma la pelota, se le pide que la vuelva a lanzan
Historia educativa. Etapas transitadas:
Progresión: se incrementa la distancia entre e! niño y el
• Educación previa:
terapeuta y el tiempo de permanencia.
* Educación y terapias simultáneas;
Prerrequisitos: capacidad para permanecer sentado.
Estilo educativo:
Items Inicio Adquirido
• Fortalezas y barreras para el aprendizaje:
• Áreas: Jugar cerca por 2 minutos.

Personal interviniente: Aum entar la distancia entre el

• Escuela: niño y el terapeuta, y jugar por
- Escuela especial: 4 minutos.
• Docente de apoyo:
• Equipo terapéutico: Incrementar más la distancia y

• Familia: jugar durante 6 minutos.

Cronograma:

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes

Plan:
• Metodología:
• Dimensiones:

Evaluación:
• Trimestral:
• Anual:

Fuente: Ministerio de Educación (2012)

462 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
Ficha 11.3.
Nombre del programa: Juego paralelo
Área: juego
Objetivo: que el niño mejore las habilidades de juego en el arenero en paralelo con
compañeros
Nivel: inicial
M ateriales: fotografías o dibujos de diferentes for­
mas realizadas con moldes de arena.
Consigna: “ Hacé así” .
Sistema de registro: observaciones y tom a de
tiempo.
Procedimiento: cuando los chicos van al arenero
para organizar esta actividad, se muestran dife­
rentes fotografías o dibujos de cosas que se pue­
den hacer en ese lugar para que el niño elija y
pueda armar
Progresión: se selecciona la actividad más fácil,
como hacer una torta; se le muestra al niño la
fotografía o dibujo y se lo guía para que la haga.
Se incrementan el número de fotografías y la
complejidad de las actividades, buscando que
sean acordes con el grupo y la edad. Luego, se
induce al niño a com partir materiales, a pasar la
arena y el balde, en tiempos progresivos.
Prerrequisitos: coordinación óculo-manual; com ­
prensión de consignas sencillas: poner; sacan
Items
Inicio
Hacer una torta.
Hacer tres formas.
Hacer una pista de autos.
Permanecer jugando por 3 minutos.
Permanecer jugando 6 minutos.
Permanecer jugando 10 minutos.
HABILIDADES ACADÉM ICAS E INCLUSIÓN ESCOLAR 463
^ Ficha 11.4.
Nombre del programa: Pases con pelota 2
Área: juego
Objetivo: que el niño realice pases con pelota, con consignas variadas
Nivel: intermedio
M ateriales : pelota, silla, mesa, red.
Consigna: pasar la pelota por arriba o por debajo
de la silla.
r
Sistem a de registro: se realiza una observación a
modo de comentario sobre las dificultades espe­
cíficas para reforzar en cada juego.
"á o t M Á Procedim iento: junto con el niño se prepara el
' 1
espacio de juego y se ubica algún obstáculo, por
ejemplo, una silla entre el niño y el terapeuta. Bus­
cando la mirada y la atención del niño, se le lanza
; í.- - ^ _ -
la pelota, apoyando con palabras; “Va por arriba” .
Esta consigna se puede variar; siempre y cuando el
niño continúe atento a la dinámica.
Progresión: se varían los obstáculos y la forma de
realizar los pases, y se incrementa el tiem po de
juego.
Prerrequisitos: haber alcanzado el nivel inicial de
este programa; imitación m otora que permita
copiar el modelo.
Items Inicio Adquirido
Pasar la pelota por arriba/abajo,
Adquirido
por 3 minutos.
Pasar por derecha/izquierda, arri-'
ba/abajo, por 6 minutos.
464 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
Ficha 11.5.
Nombre del programa: Persecución o mancha
Área: juegos en la escuela
Objetivo: que el niño m ejore las habilidades de juego en el recreo
Nivel: intermedio
M ateriales: cintas, sogas o algún tipo de distintivo.
Consigna: "H ay que atrapar a los que tienen X ” .
Sistema de registro: se anota una observación para
chequear las dificultades y reforzarlas en el marco
individual.
Procedimiento: antes de comenzar a jugar; se expli­
ca que hay que atrapar al que, por ejemplo, tiene
colgada la cinta amarilla; una vez que lo atrapan,
se saca la cinta y se la pone quien lo atrapó.
Progresión: se puede reducir el tamaño del distinti­
vo, siempre y cuando el niño comprenda la diná­
mica del juego. Luego, se puede jugar a distintos
tipos de mancha.
Prerrequisitos: comprensión de tom a de turnos y
cambio de roles; comprensión de consignas ver­
bales.
Items Inicio Adquirido
Partipar del juego con ayuda del
distintivo, por 5 minutos.
Se reduce el distintivo o se lo eli­
mina, y se incrementa el tiempo
de juego.
HABILIDADES ACADÉM ICAS E IN C LU SIÓ N ESCOLAR 465
¡r Ficha 11.6.
Nombre del programa: Armar historias
Área: prácticas del lenguaje
Objetivo: que el niño mejore las habilidades del relato escrito
Nivel: intermedio
M ateriales: hojas y papel.
Consigna: “Vamos a escribir un cuento” .
Sistema de registro: se utiliza el mismo cuento para
registrar las fallas, los errores, y darle apoyo al niño.
Procedimiento: antes de empezar a escribir; se le
da al niño el apoyo visual y la guía para seguir el
relato y no olvidar ningún paso: ¿quiénes?, ¿dónde?,
¿qué paso?, ¿cuál es el problema?, ¿cómo termina?
Progresión: al inicio se le recuerdan al niño, de
forma verbal y con los apoyos visuales, los pasos
para escribir el relato; luego se desvanece la ayuda
verbal y se deja la visual: poco a poco se le va
enseñando al niño a que lo haga con mayor auto­
nomía. Se pueden agregar dibujos, caricaturas.
Prerrequisitos: primer ciclo; buen manejo de lec-
toescritura.
Items Inicio Adquirido
Com pletar un cuento.
Escribir un cuento.
Decir un cuento.
Cambiar el final de un cuento.
Hacer una historieta.
466 M A N UAL DE INTERVENC IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO... HABILIDADES ACAD ÉM ICAS E IN CLUSIÓ N ESCOLAR 467

Ficha 11.7. r Ficha 11.8.

Nombre del programa: Pases con pelota 3 Nombre del programa: Rayuela

Area: juego Área: juegos en la escuela

Objetivo: que el niño realice pases con pelota con consignas motoras o verbales más Objetivo: que el niño participe de un juego de rayuela con sus compañeros
complejas Nivel: avanzado
Nivel: avanzado M ateriales: tizas.

M ateriales: pelota. Consigna: "Vamos a jugar a la rayuela” . r f r r -y

1 6 \

Consigna: “Antes de atajar hay que aplaudir/dar una
vuelta/decir nombres d e...” .
Sistema de registro: se asientan comentarios sobre las
dificultades que presenta e! niño.
Procedimiento: se organiza el espado de juego y se le
muestra al niño lo que se quiere que él haga.
Progresión: se puede complejizar la acción motora y
el tiempo de juego; también se puede dejar que sea el
niño quien elija qué quiere hacer antes de recibir la
pelota.
Prerrequisitos: comprensión verbal; imitación; los
pasos 1y lí de este programa, alcanzados,
ítems Inicio
Jugar 3 minutos diciendo un animal
cuando se pasa la pelota.
i
Sistema de registro: observaciones escritas.
Procedimiento: se deja que al lado de la rayuela el / 4 1 5 \
niño pueda escribir el orden en el que van a ir sal­
ó / '. : ’
tando, para poder organizar m ejor los tiempos de
espera. Se puede variar de esta forma: en lugar de
tirar la piedra, se marca cuál es el número que no
se puede tocar esa vuelta haciendo en él una cruz
- -
de color
Progresión: primero se dan las ayudas antes mencio­
nadas para organizar el juego; estas se van desvane­
ciendo en la medida en que el niño gane seguridad .
y m ejore su habilidad.
Prerrequisitos: coordinación motora; comprensión
Adquirido de la escala numérica de 1 a i 0, de consignas y de
reglas de juego.
Items Inicio Adquirido

jugar 5 minutos diciendo animales Se dan apoyos gráficos para

que vuelan. tom ar turnos y comprender
reglas.
Atajar la pelota corriendo.
Se desvanecen los apoyos visuales
y se anticipa y organiza con apoyo
verbal.
468 MANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Fich a 11.9.
Nombre del programa: Juego competitivo
Área: juego
Objetivo: que el niño juegue con canicas y otros elementos en el recreo
Nivel: avanzado
M ateriales: canicas de diferentes tipos y tama­
ños, figuritas, fichas, cartas que usen sus com­
pañeros.
Consigna: "Tirá cerca de ja más grande” .
Sistem a de registro: se registra si el niño tiene
alguna dificultad para realizarlo y llevar ade­
lante todos sus pasos; de ser así, hay que tra­
bajar dichas dificultades en el contexto indi­
rnSK^^Sm
vidual para poder trasladarlas al juego con.
pares.
Procedimiento: en el caso de las canicas, uno
de los jugadores lanza la bola más grande;
luego, por turnos, cada jugador debe ir tiran­
do la suya. Quien quede más cerca del bolón,
se llevará todas ¡as bolitas pequeñas. Esta
rutina se repite varias veces.
Progresión: el niño debe progresar con la
práctica en la habilidad de lanzar para ganar
cada vez más canicas.
Prerrequisitos: buen nivel de atención; coordi­
nación óculo-manual; conceptos de ganar y
perder; habilidad motriz fina; toma de turnos;
comprensión de reglas del juego.
Items Inicio Adquirido
Canicas.
Figuritas.
Fichas.
Cartas.
H ABILID AD ES ACAD ÉM ICAS E INCLUSIÓ N ESCOLAR 469
^ Fich a 11.10.
Nombre del programa: Superhéroes
Área: juego en el recreo preescolar
Objetivo: que ei niño se inicie en el juego imaginativo
Nivel: inicial
M ateriales: muñecos de superhéroes, tizas, cajas
vacías.
Consigna: ‘‘Vamos a jugar con los muñecos” .
Sistem a de registro: se registran las dificultades
que tiene el niño; en el marco individual se
puede trabajar sobre esta dificultad.
Procedim iento: habitualmente los chicos llevan
muñecos al jardín y en los momentos libres jue­
gan con esos muñecos a perseguirse, a luchar,
a salvar a un tercero, etcétera. Para que un
niño con dificultades pueda insertarse en este
momento de juego es bueno arm ar y orien­
tar a todos haciendo un "m arco del juego” . Se
puede dibujar la casa de cada uno en el piso
con las tizas y ponerle un nombre; se puede
hacer una cárcel para que haya alguno preso y
lo tengan que rescatar Con las cajas se hacen
autos, aviones o naves espaciales. La idea es
que todas las ayudas externas, visuales y gráfi­
cas representen cosas que ayuden a los niños a
ordenarse en el juego y que puedan proponer
y sugerir opciones.
Progresión: se progresa en la medida en que el
niño pueda proponer ¡deas, incorporar pro­
puestas de otros; se incrementan los tiempos
de juegos y se flexibiliza la función de los obje­
tos.
items Inicio Adquirido
Muñecos.
Figuritas.
Personajes de películas.
Cartas.
 ■1

470 M ANUAL DE INTERVENC IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...

Ficha 11.11.
Nombre del programa: Juego de la mancha

Área: recreo
Objetivo: que ios niños participen de un juego de mancha en el recreo
Nivel: avanzado

Materiales: dibujo de una mano, som brero y

ÍN
cinta.
Consigna: “ C orre sin que te toque el que tiene
sombrero” .
Sistema de registro: se registran las dificultades
que tiene el niño para seguir este juego, para
permanecer y comprender las reglas.
Procedimiento: antes de empezar se arma una
historia en que se exponen los pasos del juego
CAPÍTULO 12
y los roles de cada uno. Como es muy abstracto, HABILIDADES ADAPTATIVAS
ya que no tiene ayudas visuales ni imágenes que
lo acompañen, se puede utilizar un sombrero o DE LA VIDA DIARIA
una cinta que indique quién es la mancha. Cuan­
do la mancha toca a alguien, le entrega la cinta o
sombrero para identificarla.
Progresión: se desvanecen las ayudas visuales y
apoyos.

Items Inicio Adquirido

Mancha con sombrero.

Mancha libre.

Quemado.
 Nora Grañana

¿Q U É S O N LAS H A B ILID A D ES A D A P T A T IV A S
D E LA V ID A D IA R IA Y C Ó M O SE EV A LÚ A N ?

La posibilidad de un individuo con autismo de continuar vivien­

do con su familia en la vida adulta con cierta independencia requie­
re lograr habilidades adaptativas de la vida diaria y control de las
conductas inapropiadas. Las habilidades adaptativas representan
la capacidad del individuo de manejarse en la vida diaria. La Aso­
ciación Americana de Retraso Mental (AAMR), ahora Asociación
de Discapacidad del Desarrollo e Intelectual (AAIDD), las define
como la eficacia con la que los individuos satisfacen las normas de
independencia personal y responsabilidad social que se espera de su
edad y grupo sociocultural (Luckasson y cois., 1992).
Se podría decir que el cociente adaptativo es lo que el individuo
usa de su cociente intelectual en la vida diaria. Como concepto de
inteligencia, significa que está compuesto por el promedio de varias
habilidades en una estructura multifactorial que incluye varias áreas
cognitivas (véase la figura 12.1).
Las conductas adaptativas no solo están relacionadas con el nivel
de inteligencia, sino que dependen de múltiples factores, que inclu­
yen la situación socioambiental, la exposición social y también la
 474 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
enseñanza. En la evaluación hay que diferenciar a quien no desa­
rrolló la habilidad porque su maduración no es suficiente del que
no tuvo oportunidad de hacer el aprendizaje.
La medición se realiza con escalas que determinan cocientes de
desarrollo adaptativo, es decir, comparan las habilidades adaptatdvas
de ese niño con las de otros de su edad. También se puede estable­
cer la edad mental o equiparar su actuación con la de un niño de
determinada edad para cada una de las áreas.
El cociente intelectual es un concepto difícil de transmitir, pero
cuando se explica a los padres que, por ejemplo, este niño de 5 años
se maneja como uno de 3 años, se les permite entender la manera
de ayudarlo y, en ocasiones, si tiene un hermano de esa edad, nos
dicen: “Sí, hace muchas cosas igual que el hermano de 3
Existen escalas que se deberían usar en toda evaluación inicial.
La mayoría de ellas no requiere colaboración del niño, porque son
cuestionarios dirigidos a los padres. Si bien implican cierta subje­
tividad, ya que los padres pueden no saber exactamente qué habi­
lidad del niño está adquirida o en proceso de adquisición -y, por
lo tanto, se ejecuta de manera inconstante-, tienen la suficiente
confiabilidad como para ser tenidas en cuenta como punto de par­
tida del nivel del niño con respecto a sus pares; para el diseño del
currículum y, fundamentalmente, para el control comparativo de la
eficacia clínica antes y después del tratamiento.
Hay varias escalas, pocas en castellano, que se describen en la
figura 12.2.
Escalas adaptativas
Las escalas adaptativas valoran las capacidades consideradas
adaptativas por la Asociación Americana de Retraso Mental, que
incluyen habilidades motoras, de comunicación, de independencia,
de socialización, de resultados académico-laborales, entre otras.
Hay pocas en español y casi ninguna adaptada a poblaciones lati­
noamericanas, por lo que describiremos la más conocida.
Escala de Vineland
Es de conductas socio-adaptativas y ha sido la más utilizada
H ABILIDADES A DAPTATIVAS DE LA VIDA DIARIA 475
en poblacionesfc'on autismo. Existen dos versiones: la primera, de
1984, y la segunda, de 2005. Esta última consta de tres cuestio­
narios (de evaluación, extendido y para maestros) y se puede usar
desde el nacimiento hasta los 90 o más años. El interrogatorio toma
alrededor de una hora.
No conocemos versiones adaptadas en Latinoamérica, pero las
formas en inglés tienen validez y confiabilidad aceptables, aunque
su distribución estadística no es normal. En la segunda versión
también se incluyó una pequeña muestra de hispanos (poco repre­
sentativa), así como de clases sociales bajas.
La versión Vineland I presenta una tabla especial compara­
tiva para poblaciones con autismo que no está en la II. También
tiene normas para disminuidos sensoriales y pacientes con disca­
pacidad intelectual que viven en instituciones. Consta de las áreas
que se desarrollan en la figura 12.1 más un cuestionario de con­
ductas maladaptativas. No siempre establece buena correlación con
el nivel intelectual, porque incluye el funcionamiento en el mundo
real. Las áreas que se correlacionan mejor con las escalas de inteli­
gencia son el lenguaje expresivo y la motricidad fina.
Esta escala permite establecer un perfil sobre el funcionamien­
to del niño en la vida diaria para cada área, pues destaca fortalezas
y dificultades (véase la figura 12.1). Estos perfiles también indican
cuál es el área que es prioritario trabajar, si el déficit es marcado en
el lenguaje (véase la figura 12.2) o si se manifiesta un perfil deno­
minado “en Z”, con déficit en la comunicación y en la interacción
social más acentuado que en autovalimiento y motricidad, perfil
frecuente en trastornos del espectro autista (TEA), como también
encuentran Perry y cois. (2009).
 476 M ANUAL DE IN TERV EN C IO N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO, H ABILIDADES A DAPTATIVAS DE LA VIDA DIARIA 477

Figura 12.1. Utilizamos ese perfil para el proyecto piloto de capacitación

Perfil de desarrollo típico en escala de Vmeland docente en las provincias de Santiago del Estero y Santa Cruz. Un
déficit en habilidades de interacción social les permite a los docen­
Perfil de score Dor subdommios l i l i i i i tes determinar si un niño requiere una intervención específica para
I 2 3 4 S 6 7 8 9 10 11 12 13 14 IS 16 17 18 19 20 2! 22 23 24
TEA, más allá del diagnóstico médico. El déficit marcado en el
Receptivo
— . Lenguaje-Comumcatíór área socioadaptativa implica recursos educativos específicos que no
Expresivo
se logran solo con una adaptación de los programas de lengua o
Escrito
matemática de un currículum especial típico (véase la figura 12.3).
Personal
Autovalíroisoto
23 m
D om éstico
Fig u ra 12.3.
Com unitario
Perfil “en Z” en escala de Vineland:
Interpersonal
Socioadaptativo frecuente en TEA
imitación social 25 m

G ru e so Perfil de score por subdominios I 1 í j i i ¡

Motricidad
Fino 21m Sale " c o t í”
Score tac. i 2
I I
3 4 5 6 7
I
8
! ! ! i
9 10 1112 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
f 2 3 4 S 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ÍS 16 ¡7 18 19 33 21 22 23 24
Receptivo Lenguaje-Comunicación
Edad menea! en meses (m) 30 m
Expresivo
Escrito
Persona! Autovalimiento
4a
Figura 12.2. Doméstico

Perfil de retraso de lenguaje Comunitario

interpersonal
Socioadaptativo

miración social !2 m
Perfil de score por subdominios
Grueso
‘c
2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 !3 14 15 16 17 18 19 2 ) 21 22 23 24 * * Motricidad

-I.4... Fino 5a
Receptivo Lenguaje-Comunicación
I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Expresivo Edad mental: (m) meses (a) años

-t— 4— }- -t....{....(— I... i....i ... 1... [ ■
■■|....i ...1....i.... I-
Escrito

Personal
Además de servir como punto de partida y diseño de planifica­
Doméstico
ción curricular, las escalas sirven para valorar la evolución del niño:
Comunitario
en qué avanzó, qué hay que reforzar y si el avance fue más signifi­
Interpersonal
cativo que sin ninguna intervención, como se ve en la figura 12.4.
ratación social
Este perfil fue tomado por un docente de escuela especial cada año;
Grueso
permitió ver los avances en cada área en la vida cotidiana del niño
Fino en el hogar, la necesidad de reforzar la comunicación y el punto de
I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II 12 13 M 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2«

Edad mental en meses (m)

partida para cada planificación.
478 M ANUAL DE INTERVENC IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Figura 12.4.
Perfil evolutivo Vmeland de Mariano (5 años)
por docentes al inicio escolar: salas de 3,4 y 5 años
Evolución: desarrollo adaptativo
Com unicación Autovalim iento Á rea Motricidad Edad mental
socioadaptativa global
PR O B LEM A S EN LAS H A B ILID A D ES A D A P T A T IV A S
D E LA V ID A D IA R IA EN EL A U T ISM O
A menudo en el TEA el currículum se orienta a la comunicación,
al control de conductas desadaptativas y al aspecto académico, por lo
que pueden quedar grandes desfasajes entre el cociente intelectual y
el adaptativo. Esto lleva a una reducción de la posibilidad de inclusión
social y afecta significativamente la calidad de vida. En ocasiones, los
padres valoran el esfuerzo del niño en interminables horas de interven­
ción y manifiestan: “Pobre, ¿cómo no lo voy a vestir?”. Sin embargo,
esa habilidad le permitirá en el futuro mucha mayor independencia y
menos limitaciones a la hora de elegir opciones en la vida adulta.
Un estudio de Saulnier y Klin (2007) mostró que auristas de alto
rendimiento de 12 años y cociente intelectual normal estaban frenados
por déficits adaptativos. Las escalas de Vineland en ese grupo exhibían
dificultades en interacción social, pero también un promedio de edad
mental de 6 años en autovalimiento, es decir, la mitad de su edad ero-,
nológica, lo que representa una discapacidad intelectual moderada.
Esta diferencia entre los cocientes intelectual y adaptativo puede
ser pequeña al principio, pero se incrementa significativamente con
HABILIDADES A D A PTA TIVA S DE LA VID A DIARIA “479
la edad (Klin yarols., 2007). Incluso puede haber un nivel intelec­
tual alto, pero el cociente adaptativo encontrarse muy por debajo
(Szatmari y cois., 2003).
Hace años, la mayoría de las intervenciones se basaban en el
aprendizaje de habilidades adaptativas (Ando y cois., 1980; Nelson
y cois., 1980; Duran, 1985), pero las corrientes educativas se des­
plazaron a la mejoría de síntomas nucleares y la reducción de con­
ductas inapropiadas, y dejaron de lado la importancia de la inde­
pendencia en la calidad de vida.
Las capacidades adaptativas requieren de funciones ejecutivas, es
decir, de las habilidades cognitivas de planificar la forma de resol­
ver un problema nuevo o novedoso, como se vio en el capítulo 6.
Las personas afectadas demuestran dificultades para planificar, para
elegir la conducta destinada a modificar una situación, menor velo­
cidad de procesamiento, menor atención a los estímulos relevan­
tes, y carecen de automonitoreo para cambiar de plan si el primero
no funciona. Tienen menor motivación para resolver problemas e
interpretar ambigüedades, y menor flexibilidad cognitiva (Hume y
cois., 2009). Por ello, es importante implementar un programa para
enseñarles sistemáticamente, a fin de que desarrollen la actividad en
forma fluida, de modo tal que, una vez incorporada, puedan usarla
en situaciones de la vida diaria.
En los individuos de alto rendimiento con características de sín­
drome de Asperger, los trastornos de coordinación motora agregan
dificultad al aprendizaje de habilidades de la vida diaria, como ves­
tirse o atarse los cordones, que hay que incluir específicamente en
el programa de intervención.
El autovalimiento personal incluye la alimentación, la higiene,
el vestido y el control de esfínteres.
Programas orientados a las dificultades en la alimentación
y las habilidades para alimentarse
Entre el 48 y el 89% de los niños con TEA tienen trastornos
de alimentación (Ledford y Gast, 2006). Son selectivos, más de la
mitad de esos niños comen menos de 20 alimentos y la mitad de
ellos puede tener deficiencias por algunos nutrientes que rechazan.
Un estudio que comparó niños con autismo con sus hermanos
descartó que el problema se debiera a las costumbres familiares.
480 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
Las dificultades más frecuentes radican en la alimentación selecti­
va, que se produce con mayor intensidad a edad temprana, antes
del preescolar, cuando se ingresan nuevas texturas en los alimen­
tos (Nadon y cois., 2010). No hay mayor asociación con problemas
nutricionales, intolerancias alimentarias -por ejemplo, a la lactosa-
diarreas, problemas de crecimiento ni reflujo gastroesofágico que
justifiquen la negativa a comer.
Como características de la alimentación selectiva se encontró
el rechazo a probar nuevos alimentos o a alimentos que se habían
ingerido previamente, especialmente con relación a las texturas,
pero también al envase, las formas, los colores, los sabores y la tem­
peratura. Muchas veces necesitan un menú diferente al del resto
de los hermanos y complican las salidas familiares. Así lo relata
Christopher, el personaje de Haddon, cuando prepara cada bocado
de acuerdo con sus propias reglas sobre texturas, colores y posibili­
dades de tener suerte ese día (Haddon, 2004).
No hay que olvidar los efectos de las medicaciones en la con­
ducta: algunas mejoran la atención pero reducen el apetito, como
los estimulantes del tipo del metilfenidato, y hay neurolépticos que
incrementan el apetito, el peso y los síndromes metabólicos rela­
cionados, como olanzapina, risperidona, haloperidol y varios de la
misma familia.
Hay una discusión entre los enfoques conduetuales y los que apli­
can integración sensorial para mejorar los síntomas alimentarios. Las
intervenciones que demuestran mayor efectividad clínica son con-
ductuales (Sharp, Jaquess y cois., 2010). Las estrategias más efectivas
se han producido luego de un análisis de la conducta alimentaria:
• Evitar el escape de la mesa manteniendo la cuchara o el tenedor
en la mesa aunque el niño rechace comer. No responder si tiene
un berrinche, vomita, escupe o tira cosas en la mesa (Sharp,
Harker y cois., 2010).
® Darle atención y premios con felicitación efusiva si acepta un
bocado de un alimento que no le gusta; por ejemplo, si acepta
un bocado de carne, se gana una papa frita (Valdimarsdottir y
cois., 2010).
® Esconder nuevos alimentos en texturas preferidas, por ejemplo,
cubrir parcialmente vegetales con condimentos como mayonesa
o ketchup hasta que sean aceptados (Ahearn, 2003).
• Combinar en el bocado un alimento preferido con uno rechaza­
do (Piazza y cois., 2002).
HABILID AD ES ADAPTATIVAS DE LA VIDA DIARIA 481
• Controlar ebfiempo con un cronómetro para evitar la voracidad
en adolescentes (Volkert y Vaz, 2010).
• Emplear historias sociales para inculcar modales en la mesa,
como aprender a limpiarse con una servilleta en vez de escupir
la comida (Bledsoe y cois., 2003).
Ciertos estudios con estructura conductual pero con orientación
basada en integración sensorial muestran que puede ayudar, para
incrementar la variedad y cantidad del alimento: reducir el tamaño del
bocado; usar texturas puras, no mezcladas; luego reforzar con cepi­
llado y frotado de la piel como premio (Sharp, Jaquess y cois., 2010).
Los procedimientos de integración sensorial para mejorar la
diversidad de nutrientes y regular la alimentación incluyen méto­
dos como la secuencia oral sensorial o SOS (Sequential Oral Sen-
sory), que, sin validación científica formal, tienen una amplia difu­
sión en los Estados Unidos. El abordaje SOS consiste primero en
una evaluación de los factores que involucra el rechazo alimentario
para ese niño: problemas orgánicos, musculares, hiper o hiposensi-
bilidad sensorial, técnicas de aprendizaje, problemas de desarrollo
. cognitivo, problemas nutricionales y del ambiente donde se come.
Luego incluye un plan de intervención con estrategias conductua-
les, de integración sensorial, oral-motoras, estrategias médicas y
nutricionales con el objetivo de lograr mayor motivación, incre­
mento de variedad en alimentos, consumo adecuado de calorías y
nutrientes, disfrute al comer y aprendizaje de la familia para lograr
un mejor balance entre la alimentación y la interacción a la hora de
comer (Toomey y Ross, 2011).
La enseñanza estructurada en secuencias de pasos para hábitos
de comer y beber también ayuda. Luego se puede agregar como
progresión el enseñar a preparar comidas, usar electrodomésticos
y mantener la higiene de la cocina, como se muestra en la fichas de
trabajo sobre alimentación.
Programas de higiene y vestido
Las secuencias de pasos para los procesos de higiene y vestido
ayudan a organizarse con programas llamados de encadenamiento o
presentación de secuencias visuales. Por ejemplo, para el lavado de
manos (abrir la canilla, mojar las manos, pasar el jabón, enjuagar
r "
482 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
con agua, cerrar la canilla, secarse con la toalla), la serie de pasos se
enseña con tarjetas visuales que se pueden pegar en el baño, prime­
ro cada paso en forma independiente y luego la secuencia entera.
Cada paso se toma como un ensayo discreto, es decir, se felicita si
abrió la canilla y así sucesivamente (Pierce y Schreibman, 1994).
Cuando se enseña de atrás para delante, el último paso primero,
la secuencia se llama de encadenamiento inverso; por ejemplo, des­
vestirse (sacarse los zapatos, las medias, los pantalones cortos) es
la misma secuencia inversa de vestirse. Esto hace que resulte más
natural el aprendizaje a partir de pasos sencillos (Pierce y Cheney,
2004; Baker y Brightman, 2004).
Siempre hay que recordar que la cantidad de pasos depende del
nivel de desarrollo del niño, y se considera no más de un paso por
año de edad mental. Hay que simplificar el número de pasos; de
otra manera sería imposible que el niño retuviera en su memoria
toda la secuencia.
Estos mismos procedimientos se pueden utilizar para habilida­
des domésticas como limpiar el dormitorio, tender la cama, guar­
dar la ropa y todo aquello que el individuo pueda completar por sí
mismo en cada edad (Baker y Brightman, 2004).
Cóm o se enseña el control de esfínteres
El control de esfínteres en realidad depende del desarrollo
madurativo y se alcanza normalmente entre los 3 y los 4 años de
edad mental. Sin embargo, en la práctica algunos niños con autis-
mo de menores edades mentales alcanzan el control én la edad cro­
nológica. Primero hay que verificar si el niño tiene la edad mental
para lograrlo y, luego de los 4 años, con el pediatra referente de la
familia, descartar causas urológicas. No hay que olvidar dificulta­
des conductuales relacionadas con lo sensorial -no querer mojarse
o ensuciarse, no aceptar la habitación del baño, el inodoro- y tam­
bién los problemas vinculados con la dificultad para organizar el
proceso de aprendizaje (Dalrymple y Ruble, 1991).
Existen modelos de aprendizaje estructurado para cualquier
niño que tenga una edad mental mayor de 2 años (Foxx y Azrin, 1973;
Kroeger y Sorensen, 2009). Wheeler, en su libro sobre aprendizaje
de control de esfínteres (2004), remarca la necesidad de establecer
un orden en el aprendizaje con estrategias comunes:
HABILIDADES A DAPTATIVAS DE LA VIDA DIARIA - 483'”
• Tomar un registro de base de los horarios más frecuentes en
que moja el pañal.
• Enseñar el control nocturno solo luego de haber logrado el diurno.
• Establecer un esquema sistemático para ir al baño, por ejemplo,
15 minutos luego de cada comida.
• Evitar iniciar el control nocturno vesical e intestinal en forma
simultánea.
• Limitar el consumo de líquidos por la noche, confiando en que
se ha brindado abundante líquido durante el día. Que el niño no
consuma líquidos dos o tres horas antes de ir a la cama.
• Establecer una rutina consistente de horario de cama. Que el
niño tenga un horario regular por la noche, incluyendo vacacio­
nes y fines de semana.
• Que el niño vaya al baño inmediatamente antes de acostarse.
• Que vaya al baño en cualquier oportunidad en que se despierte
durante la noche.
• Que vaya al baño de forma inmediata al despertarse por la
mañana.
• Evitar el uso de enfoques que resulten un aumento de la ansie­
dad o de reacciones de miedo. En su lugar, identificar las estra­
tegias que fueron efectivas en el entrenamiento durante el día e
incorporarlas como parte de la rutina de la noche.
• Establecer una secuencia de pasos para que el niño se saque la
ropa y se higienice cada vez que va al baño, de manera que se
automatice, como lo describen Baker y Brightman (2004).
El rechazo a la situación del baño se puede reducir con estrate­
gias visuales que anticipen y disminuyan el temor, como las historias
sociales (Califano, 2005) y el videomodelado (Keen y cois., 2007).
La secuencia de aprendizaje estructurada es efectiva; se puede
manejar con el niño o en programas para padres (Cicero y Pfadt,
2002) y mejora con premios y felicitaciones ante todo intento
(Bainbridge y Smith Myles, 1999).
484 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PA RA,TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... HABILID AD ES ADAPTATIVAS DE LA VIDA DIARIA 485

¿Se trabajan las habilidades de independencia FIC H A S D E T R A B A JO '

en el hogar y la comunidad?
El autovalimiento incluye también las habilidades domésticas,
para manejarse en el hogar, que se enseñan como progresión de las
personales, y las comunitarias. Estas últimas son interdependientes
con las habilidades sociales, como la independencia en la comuni­
dad, el manejo del dinero, del tiempo, de compromisos laborales,
sociales y afectivos. La forma en que un aurista adulto se maneja
en su ámbito social en la vida diaria es la prueba de fuego para toda
intervención. En ese sentido, el trabajo no solo implica prepararlo,
sino buscar el ambiente más favorable para su desarrollo potencial.
En ocasiones, los padres de ciudades pequeñas sienten que pierden
al no vivir en grandes ciudades con acceso a múltiples especialis­
tas y modelos de intervención. El resultado de la calidad de vida es
un balance entre ambos aspectos. Ser aceptado y conocido en una
comunidad pequeña puede resultar sumamente beneficioso para
una vida independiente.
Claudia Nazer
Ficha 12.1.
Nombre del programa: Lavarse los dientes
Área: autovaümiento personal
Objetivo: que el niño logre lavarse los dientes en forma independiente
Nivel: intermedio/avanzado
M ateriales: cronograma con imágenes en secuencia de lavarse los dientes, ele­
mentos a utilizar (cepillo, pasta, vaso, toalla).
Consigna:“Vas a lavarte los dientes” .
Sistema de registro: se anota "solo”, "con ayuda visual/verbal”, “ con ayuda parcial”,
“con ayuda total” .
Procedimiento: se le enseña al niño a reconocer los elementos. Se realiza la
secuencia nominando cada paso con ayuda y luego se va retirando la ayuda de
cada paso. Se recomienda realizar la actividad directamente en el baño.
Progresión: se le enseña al niño cada paso; luego el niño lo hace solo. Después se
apunta a que vaya en forma independiente al baño y realice la secuencia; que
mire su cronograma y realice la secuencia luego de cada comida.
Prerrequisitos: comprensión.

Ite m s In ic io A d q u ir i d o

Tomar el cepillo.

A brir la canilla,

Mojar el cepillo.

Poner la pasta (se pueden agre­

gar pasos: abrir la pasta, apretar
cerrar la pasta, guardar la pasta).

Lavarse los dientes (5 veces de

cada lado). Conteo.

Enjuagarse la boca.

Lavar el cepillo.

Guardar el cepillo.

C errar la canilla.
486 M A N U A L DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO... HABILIDADES A DAPTATIVAS DE LA VIDA DIARIA 487

Ficha 12.2. ^ Ficha 12.3.

Nombre del programa: Bañarse Nombre del programa: Cambiarse.

Area: autovalimiento personal

Área: autovalimiento personal
Objetivo: que el niño logre cambiarse la ropa en forma independiente (esta misma
Objetivo: que el niño logre bañarse y lavarse el cabello en forma independiente
secuencia sirve para vestirse o desvestirse)
Nivel: intermedio y avanzado
Nivel: intermedio/avanzado
Materiales: cronograma -ya sea con objetos tridimensionales (3D ) o figuras bidi-
Materiales: cronograma con todas las prendas que el niño va a
mensionales (2D)-, dosificador de champú más enjuague, esponja, jabón.
cambiarse, (ropa interior; remera, medias, pantalón, calzado, abrigo).
Consigna:"Vas a lavarte el cabello y a bañarte".
Consigna:“Vas a cambiarte” .

Sistema de registro: se anota “ solo", “ con ayuda visual/verbal", “ con ayuda parcial” ,
“con ayuda total” .
Procedimiento: para lavarse el cabello, se presenta la actividad a través del crono­
grama (material visual gráfico o con material concreto); los materiales deben estar
a la vista y se da la consigna en el sector del baño (encadenamiento inverso).
Progresión: Encadenamiento inverso: se enseña a com pletar la última parte y se
agregan ítems de atrás hacia delante; al inicio solo enjuagarse el champú (en el
lavado de cabello) y sacarse espuma del cuerpo (al bañarse). Luego, desvestirse
previamente (dejar la ropa en e! canasto), secarse, vestirse. O tros ejemplos: lavar­
se los dientes, lavarse las manos (inicial); para el nivel avanzado: peinarse, perfu­
marse, ponerse desodorante, seleccionar ropa.
Prerrequisitos: comprensión de consignas simples, reconocim iento de las partes
del cuerpo (para ayudas verbales), coordinación de ambos brazos (cabeza), con-
teo o respetar tiempos de lavado. Organizarse a través de claves visuales o mate­
rial concreto para lograr independencia.
BU
Sistema de registro: se anota “solo” , “ con ayuda visual/ver-
bal’V'con ayuda parcial” ,"con ayuda total” .
Procedimiento: se enseña al niño a reconocer cada prenda. Se
realiza la secuencia nominando cada paso con ayuda y luego
se va retirando la ayuda de cada paso. Se recomienda realizar­ — w
la directamente en el lugar de cambiado (baño o cuarto).
Progresión: se le enseña al niño cada paso; luego, el niño lo
hace solo. Después se busca que vaya en forma indepen­
diente al baño o cuarto y realice la secuencia: que mire su
cronograma y realice la secuencia cuando esté agendada;
que pueda elegir las prendas (si es cambiarse) o llevarlas al
lugar dél baño.
Prerrequisitos: comprensión de prendas, motricidad para
realizar los movimientos.
ítems (se desglosa cada paso de cada Inicio Adquirido
prenda en enseñanza)

Buscar el calzoncillo o la bombacha.

Tomar la prenda. M eter un pie. M eter el
otro pie. Subir la prenda.

Remera: buscarla: pasar la cabeza, un

brazo, el otro brazo, ponerse la remera.

Medias: buscar la media, subir el pie,

ítems Inicio Adquirido poner la media, subir la media.

Mojarse el cabello. Pantalón: buscarlo, poner un pie, poner

el otro pie, subir el pantalón, abrochar el
Buscar y colocarse cham­ botón, subir el cierre.
pú del dosificador (ya sea
de bom ba o de frasco Zapatillas u otro calzado: buscarlos, calzar

con cantidad exacta). un pie, calzar el otro pie.

[Evaluar el cierre del calzado (velero, cor­
Mover las manos (con con- dones, hebillas, elásticos) según la motrici­
teo) para un buen lavado. dad del niño.]

Enjuagarse. [Repetir con abrigo, vestido, pollera, malla

o cualquier otra prenda.]
488 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Ficha 12.4.
Nombre del programa: Peinarse el cabello
Área: autovalimiento personal
Objetivo: que e! niño logre peinarse en forma independiente
Nivel: inicial
Materiales: cronograma (3D o 2D), peine o
cepillo, espejo.
Consigna: “Vas a peinarte” .
Sistema de registro: se anota “ solo“ , “ con
ayuda visual/verbal’’, “ con ayuda parcial’’,
“ con ayuda total” .
Procedimiento: se presenta la actividad a tra­
vés del cronograma (material visual gráfico
o con material concreto); los m ateriales
deben estar a la vista (puede realizarse en el
cuarto o en el baño).
Progresión: peinarse de un lado, luego del
otro, poca cantidad, varias veces.
Prerrequisitos: comprensión de consignas sim­
ples; coordinación de ambos brazos (cabeza)
o capacidad para atravesar la línea media;
conteo (5 veces de cada lado); habilidad
para organizarse a través de claves visuales o
material concreto para lograr independencia.
ítems Inicio
Buscar el peine o cepillo.
Pararse o sentarse delan­
te del espejo.
Peinarse 5 veces de! lado
derecho, 5 veces del lado
izquierdo, 5 veces atrás
(si tiene flequillo, 5 veces
adelante).
Realizar el movimiento de
todo el pelo hacia atrás
(si así es su peinado).
Colocar accesorios si los
usa (vinchas, gomitas, bro­
ches, hebillas).
Guardar el peine o cepillo.
H ABILIDADES AD A PTA TIVA S DE LA VIDA DIARIA 489
& Ficha 12.5.
Nombre del programa: Sonar la nariz
Área: autovalimiento personal
Objetivo: que el niño logre sonarse y limpiarse la nariz
Nivel: intermedio y avanzado
Materiales: cronograma (un objeto anti-
cipador o la secuencia de pasos en 2D),
pañuelos descartables, cesto de residuos.
Consigna:“Vas a limpiarte la nariz” .
Sistema de registro: se anota “solo” , "con
ayuda visual/verbal” , “ con ayuda parcial” ,
“ con ayuda total".
Procedimiento: se presenta la actividad a
través del cronogram a (m aterial visual
gráfico o con material concreto). Se reali­
za en forma funcional (ante estornudos o
resfrío o presencia de mucosidad).
Progresión: buscar y sacar pañuelos descar­
tables (caja, sobre, paquete). Pedir papel.
Sonarse la nariz. T irar el pañuelo en el
cesto de residuos una vez utilizado.
Prerrequisitos: comprensión de consignas
simples; reconocim iento de partes de la
cara (nariz); prensión para sostener el
papel y apretarse la nariz; capacidad para
Adquirido
organizarse a través de claves visuales o
materia! concreto para lograr independen­
cia.
Items Inicio Adquirido
Identificar la nariz sucia
(estornudo o suciedad).
Buscar un pañuelo y sos­
tenerlo para llevarlo a la
nariz.
Sonarse la nariz y limpiarla
con el pañuelo.
Tirar el papel en el cesto de
residuos.
Repetir los pasos si es
necesario.
 HABILIDADES A DAPTATIVAS DE LA VID A DIARIA
490 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...

Ficha 12.6. W Anexo: planilla

Nombre del programa: Control de esfínteres Mes:.

Área: autovalimiento personal

Objetivo: que el niño logre controlar esfínteres Día/ ¿Hizo ¿Pañal ¿Hizo ¿Pañal ¿Hizo ¿Pañal
Nivel: intermedio hora pis? seco? pis? seco? pis? seco?
1
Materiales: cronograma (un objeto anticipador o la
2
secuencia de pasos en 2D), baño. 1
3
Consigna: "Vas a hacer pis/caca” .
4
Sistema de registro: se anota “ solo” , “ con ayuda
5
visual/verba!”, “con ayuda parcial", "con ayuda total” .
6
Procedimiento: se presenta la actividad a través de
7
un cronograma (material visual gráfico o con mate­
8
rial concreto) y una tarjeta o fotografía para pedido
9
de ir al baño; puede tener palabras o la frase escrita.
10
Progresión: tomar la línea de base con registro (plani­
11
lla anexa); se lleva al baño al niño cada 45 minutos (se
12
puede colocar un timmer o reloj para anticipar); luego
13
se busca que pida ir al baño; que reconozca la necesi­ 14
dad de ir al baño. 15
Prerrequisitos: comprensión de consignas simples; reco­ 16'
nocimiento de lugares de la casa (baño); retención de 17
micción o defecación; capacidad para esperar al menos 18
5 minutos sentado (puede usarse timmer); habilidad 19
para comunicar que desea ir al baño; para organizar­ 20
se a través de claves visuales o material concreto para 21
lograr independencia. 22
23
Items Inicio Adquirido
24
Reconocer la necesidad de ir 25
al baño (pis o caca). 26
27
Dirigirse al baño y entrar 28
29
Bajarse los pantalones.
30
Bajarse la ropa interior 31

Usar papel para limpiarse. Nota: se registra la hora en cada celda.

Subirse la ropa interior.

Subirse el pantalón.

Apretar el botón del inodoro.

Lavarse las manos.

Secarse las manos.

492 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Ficha 12.7.
Nombre del programa: Cambio de apósito o toallita higiénica
Área: autovalimiento personal
Objetivo: que la niña logre cambiarse la toallita o compresa
Nivel: intermedio y avanzado
M ateriales: cronograma (un objeto anticipador o la
secuencia de cada paso en 2D), apósito o toallitas higié­
nicas, cesto de residuos dentro del baño, baño.
Consigna: “Vas a cambiarte la toallita o apósito” .
Sistema de registro: se anota “sola” , "con ayuda visual/
verbal” ,‘‘con ayuda parcial” , "con ayuda tota!” .
Procedimiento: se presenta la actividad a través de un
cronograma (material visual gráfico o con material con­
creto). Se realizará directamente en el baño.
Progresión: tolerar ponerse la toallita fuera del período
menstrual por unos minutos. Sacar papeles autoadhe-
sivos y colocar la toallita directamente en la bombacha.
Tirarla en el cesto de residuos una vez utilizada.
Prerrequisitos: comprensión de consignas simples; reco­
nocimiento de lugares de la casa (baño); motricidad fina
para sacar papeles adhesivos y pegar la toallita en la
bombacha (se puede marcar la tela donde se apoyará
la toallita); habilidad para organizarse a través de claves
visuales o material concreto para lograr independencia.
Items Inicio
Ir al baño, buscar una toallita limpia
(antes de sentarse en el inodoro).
Bajarse la ropa, sentarse en el ino­
doro.
Abrir la toallita limpia.
Pegar la toallita limpia en la bom­
bacha.
Lim piarse (la niña puede usar
papel higiénico o toallitas húme­
das o se le puede enseñar a usar
el bidet).
Subirse la bombacha y la ropa.
Apretar el botón del inodoro.
Lavarse las manos.
H ABILIDADES ADAPTATIVAS DE LA VIDA DIARIA 493
- jr
. Ficha 12.8._
Nombre ael programa: Preparación de colación o snack
Área: autovalimiento doméstico
Objetivo: que el niño unte una tostada con queso
Nivel: intermedio
M ateriales: cronograma (en material concreto o en
2D ), pan, utensilio, queso.
Consigna: "Vas a preparar una tostada” . C, / V v
Sistema de registro: sé anota "solo” , “ con ayuda visual/
verbal” , "con ayuda parcial” , "con ayuda tota!” .
'■ V ' Procedimiento: se le presenta la actividad al niño a tra­
vés de un cronograma (material visual gráfico o con
material concreto) y se le da la consigna hasta lograr
que prepare la tostada y la unte; puede comer lo pre­
parado (encadenamiento inverso).
Procedimiento: Comenzar aprendiendo el último paso:
a! principio, solo untar la tostada. En segundo lugar
esperar a que esté lista y untarla. Luego, buscar los ele­
mentos necesarios, prepararlos y realizar la actividad.
Progresión: preparar sándwich, alfajores, leche choco-
latada, jugo, ensalada de frutas, flan, helados de jugo.
Prerrequisitos: comprensión de consignas simples; motrici­
dad para untar; tolerancia al tiempo de espera (tostado­
ra); capacidad para organizarse a través de claves visuales
o material concreto para lograr independencia.
Adquirido
ítems Inicio Adquirido
Untar tostada.
Buscar los materiales necesarios
en el lugar donde se guardan
(incorporar de a un elemento).
Realizar toda la secuencia res­
pondiendo a cada consigna.
Realizar la secuencia solo con
la consigna original.
494 M A N UAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Ficha 12.9.
Nombre del programa: Poner la mesa
Área: autovalimiento doméstico
Objetivo: que el niño arme o ponga la mesa
Nivel: intermedio
Materiales: cronograma (en material concreto o en
2D), mantel o individuales, plato, vaso, cubiertos, servi­
lleta (si es comida completa). Se puede aplicar para el
desayuno o la merienda con otros objetos.
Consigna: “Vas a poner la mesa” .
Sistema de registro: se anota "solo” , "con ayuda visual/
verbal” , “con ayuda parcial", "con ayuda total” .
Procedimiento: se le presenta la actividad al niño a tra­
vés de un cronograma (material visual gráfico o con
m aterial en orden), se le da la consigna por pasos
hasta lograr que ponga en la mesa todos los elemen­
tos (encadenamiento inverso).
Progresión: buscar cada elemento desde corta distancia.
Buscar elementos a distancia. Reconocer y buscar ele­
mentos desde cada lugar de guardado. Poner la mesa
para una persona. Poner la mesa para varias personas.
O tros ejemplos: buscar sábanas de un estante, llevar
ropa sucia al canasto de lavado, poner a lavar ropa.
Prerrequisitos: comprensión de consignas simples y enca­
denadas, como “Traé plato y vaso”; reconocimiento de
cada objeto; comprensión de consignas con desplaza­
mientos; capacidad para organizarse a través de claves
visuales o material concreto para lograr independencia.
Items
Inicio
Buscar y poner el mantel o
individual (al inicio, para una
persona y luego para varias).
Buscar y poner plato/s.
Buscar y poner vaso/s.
HABILIDADES ADAPTATIVAS DE LA VID A DIARIA . 495
Ficha 12.10.
Nombre del programa: Tender la cama
Área: autovalimiento doméstico
Objetivo: que el niño arme o tienda su cama en forma independiente
Nivel: intermedio
Materiales: cronograma (en material con­
creto o en 2D),.sábanas, manta, almohada,
acolchado.
Consigno: “Vas a hacer/armartu cama” .
Sistema de registro: se anota “ solo” , “ con
ayuda visual/verbal” , “ con ayuda parcial” ,
“ con ayuda total” .
Procedimiento: se le presenta la actividad al
niño a través de un cronograma (material
visual gráfico o con material en orden), se
le da la consigna por pasos hasta lograr que
arme su cama (encadenamiento inverso).
Progresión: solo estirar el acolchado sobre
la almohada. Estirar el acolchado desde los
pies.^Poner las sábanas, colocar la funda en
la almohada, extender la manta, el acol­
chado. O tros ejemplos: buscar sábanas del
estante, llevar las sábanas sucias al canasto
de lavado, poner a lavar las sábanas.
Prerrequisitos: comprensión de consignas
simples; motricidad para estirar sábanas,
manta o acolchado, y para ajustarlos debajo
del colchón; capacidad para organizarse a
través de claves visuales para lograr inde­
Adquirido
pendencia.
Items Inicio Adquirido
Estirar el acolchado.
Estirar la manta.
Estirar las sábanas.
C olocar debajo del col­
chón los laterales que
caen de la sábana, manta
o acolchado.
Poner la almohada.
496 M ANUAL DE INTERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Ficha 12.11.
Nombre del programa: Manejo de dinero
Área: autoval imiento comunitario
Objetivo: que el niño logre realizar una compra identificando el dinero
Nivel: ¡ntermedio/avanzado
Materiales: cronograma (en concreto o en 2D), ele­
mento que se va a comprar; dinero.
Cons/gno: “Vas a comprar y a pagar” .
Sistema de registro: se anota “ solo", “ con ayuda visual/
verbal” , “con ayuda parcial”, “con ayuda total” .
Procedimiento: una vez seleccionado el material que se
va a comprar y conocido su valor; se identificará cada
billete o moneda y la manera de formar ese valor para
abonar
Progresión: entregar el dinero (ya sea con un billete
exacto o no) y entregarlo solo para recibir y retirar la
compra. Poner el valor exacto, repetir el mismo valor
en cada compra. Aparear billetes por el valor Resolu­
ción de cálculo.
Prerrequisitos: apareamiento de billetes y monedas,
reconocim iento de cada billete, moneda y valor;
sumas y restas.
Items Inicio
Aparear billetes.
Monedas: recibir y entregar
Entregar el dinero antes de recibir
la compra.
Calcular si sobra y cuánto.
Recibir el vuelto y guardarlo.
Retirar la compra.
HABILIDADES ADAPTATIVAS DE LA VIDA DIARIA 497
■w Ficha 12.12.
Nombre del programa: Comprar
Área: autovalimiento comunitario
Objetivo: que el niño logre realizar una compra en un supermercado
Nivel: intermedio/avanzado
Materiales: cronograma (en material concreto o en
2D), elemento que se va a comprar dinero.
Cons/gno:‘‘Vas a comprar” .
Sistema de registro: se anota "solo", “ con ayuda visual/
verbal” , “con ayuda parcial” ,“con ayuda total” .
Procedimiento: una vez seleccionado el elemento que se
va a comprar se realiza una lista y se presenta la activi­
dad a través de un cronograma; se cuenta el dinero que
se va a llevan
*
Progresión: arm ar una lista a medida que hace falta
cada elemento, fijar un día de compras (puede ser
que se compre algo para utilizarlo en otra activi­
dad). Hacer compras de varios elementos, compras
de otros rubros (ropa, calzados, útiles), cambios de
negocios por el barrio. Para el nivel avanzado: al llegar;
guardar o preparar alguna comida con lo comprado.
Tipear la lista de compras, hacer operaciones mate­
máticas: cuánto puede gastar; cuánto dinero tiene,
Adquirido
cuánto le darán de vuelto. Resolver situaciones pro­
blemáticas; por ejemplo, qué pasa si no le alcanza el
dinero.
Prerrequisitos: comprensión de elementos, lugares,
valor del dinero; tolerancia al tiem po de espera (si
hay gente esperando); obediencia para la salida a la
comunidad; capacidad para organizarse a través de
claves visuales o material concreto para lograr inde­
pendencia.
continúa
498 M A N UAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
i

Ficha 12.12. (cont.)

Items Inicio Adquirido

H acer una lista (escrita o pegan­

do logos de los elementos que
se van a comprar).

Preparar el dinero.

Caminar a! supermercado.

Buscar los elementos que se van

a compran

Concurrir y esperar para pagar.

Saludar; preguntar “¿Cuánto es?". CAPITULO 13

Buscar el dinero; pagan CAMINO A LA VIDA ADULTA
Embolsan

Caminar de regreso al hogar

i
 M aría Pía Espoueys

¿Q U É C A M B IO S SE P R O D U C E N EN LA ET A PA A D U LT A ?

Introducción

Para las familias, pensar en la vida adulta de las personas con

trastorno del espectro autista (TEA) significa vivir una nueva etapa
de conflicto. Son muchos los sentimientos y pensamientos que se
desencadenan en los padres al planificar esta nueva instancia en la
vida de sus hijos: incertidumbre, tristeza, desorientación, desola­
ción, ansiedad, ilusión, entre otros.
La seguridad que brindan los servicios y los profesionales de
la infancia (escuelas especiales e integradoras, centros terapéu­
ticos, profesionales independientes) se va a ir disipando al culmi­
nar su ciclo y hay que adentrarse en un mundo distinto, con obje­
tivos, apoyos, lugares y personas diferentes. A esto se le suma, en
algunos casos, que las expectativas que tenía la familia al inicio del
tratamiento no se cumplieron por completo, por lo que esta suele
encontrarse ante un estado de gran frustración. En otros casos,
quizá las personas con TEA alcanzaron niveles de desarrollo y
adaptación social que la familia misma no esperaba y, por tanto, le
cuesta ajustar futuros objetivos.
 502 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
Por otro lado, también nos encontramos con que a la mayoría
de los padres les resulta difícil pensar que la vida de un adolescente
o un adulto transcurre más fuera de las casas que dentro de ellas y
con sus familias. Este cambio nuevamente los ubica en un lugar de
inseguridad ante lo que les pueda pasar a las personas con TEA o a
lo que ellas no puedan expresar.
Otra observación para tener en cuenta es que se ahonda la
preocupación permanente de los padres, quienes, desde que saben
que tienen un hijo con necesidades especiales, se plantean implícita
o explícitamente de manera angustiante el incierto futuro de su hijo
cuando ellos ya no puedan protegerlo: quién lo cuidará como ellos,
cómo involucrar a los hermanos sin sobrecargarlos; también tienen
el pensamiento recurrente de cómo será su calidad de vida cuando
ellos ya no estén.
Por lo mencionado y por otros aspectos que se tratarán en este
capítulo, la planificación de la transición de las personas con TEA
a la vida adulta tiene que ser cuidadosamente pensada y diseñada,
contemplando las características particulares de cada una de ellas
y de sus familias, y brindando un constante apoyo y asesoramiento
profesional.
Consideraciones generales
Antes de comenzar a diseñar un plan de trabajo, es de suma
importancia valorar las nociones a las cuales nos vamos a referir a
lo largo de todo el capítulo: transición y vida adulta.
El concepto de transición habla del paso de un estado o lugar a
otro, pero, como señala la Dra. Cristina Jenaro, “también sugiere la
idea de camino, de viaje que se emprende con otros. Cuando pla­
nificamos un viaje, comenzamos por acordar adonde queremos ir”
(Jenaro, 1999).
Para profundizar en el tema que nos ocupa, debemos interro­
garnos respecto de la condición de adulto. '
¿Q ué es ser un adulto?
La adultez es la etapa más extensa de la vida de la persona, ya que
en muchas sociedades occidentales comienza legalmente a los 18
CAM INO A LA VID A A D ULTA 503
años y termina #dos 65. Comprende, por lo tanto, un largo perío­
do de tiempo en el cual intervendrán muchas variables sociales, cul­
turales y psicológicas que condicionarán el desarrollo de la persona
durante su juventud y madurez (Alorda Terrasa, 2011). En ella se
pueden diferenciar principalmente tres estadios de la edad adulta:
• temprana (desde los 18-20 años hasta los 40);
• intermedia (desde los 40 años hasta los 65);
• tardía (desde los 65 años en adelante).
Cada uno de ellos tiene características únicas y diferentes a las
de los demás, y plantea cambios biológicos, psicológicos y sociales
en los individuos.
La característica principal de esta etapa es que el sujeto debe
comenzar a asumir roles sociales y familiares, es decir, hacerse res­
ponsable de su vida y de la de quienes lo acompañan en la confor­
mación de una familia.
La edad adulta representa un ciclo del curso natural de la vida
en el que normalmente las personas cuentan con mayores niveles
de independencia, elección, responsabilidad y control personal. Es
un período de definiciones: tomamos nuestras decisiones haciéndo­
nos cargo de ellas, manejamos nuestros tiempos, llevamos adelante
(o no) nuestras responsabilidades y decidimos cómo desempeñar­
nos en el mundo social (Alorda Terrasa, 2011).
Por lo tanto, lo que se plantea al referirnos a transición a la vida
adulta es el inicio de un viaje, un camino hacia un mundo de máxi­
mo control, de autodeterminación y de bienestar personal.
Otro aspecto a considerar cuando se habla de adultez es la cali­
dad de vida y esto tiene que ver con cuán satisfecha se siente la per­
sona adulta con su educación, su trabajo, sus actividades de recrea­
ción, su vida espiritual, sus relaciones sociales, la vida en comuni­
dad, su salud y su estado emocional.
P L A N IF IC A C IÓ N D E LA T R A N S IC IÓ N
A LA V ID A A D U L T A E N U N A P E R S O N A
C O N TEA : G E N E R A L ID A D E S
La planificación de la transición consiste en el proceso que des­
cubre, desarrolla y documenta destrezas, desafíos, metas y tareas
 504 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... CA M IN O A LA VIDA A D ULTA ¡50%

importantes a medida que el individuo pasa de la edad escolar a la
adultez. La planificación debe proyectarse con tiempo y conjunta­
mente entre padres y equipo terapéutico. Debe comenzar desde los
primeros años de la pubertad.
La meta del plan de transición es ayudar a un sujeto a pasar al
mundo del trabajo, vivienda y participación en la comunidad con la
menor asistencia posible. Un buen plan de transición incluye metas
a largo y a corto plazo, identifica los apoyos necesarios y es muy
específico sobre los intereses, habilidades y deseos del joven. En los
planes se incluye información sobre metas en las distintas áreas de
independencia:
afectivo, neceónos para llevar una vida con la mejor calidad
posible (Ogalla Sánchez, 2003).
En esta etapa tanto la familia como los profesionales deben
tener claros algunos aspectos. En el caso de la familia, deben definir
qué quieren y que no quieren para el futuro de sus hijos (véase el
cuadro 13.1).
Cuadro 13.1.
Ejemplo de objetivos para la transición

® metas laborales y un cronograma para alcanzarlas; En 5 a ñ o s ...

° metas con relación a la vivienda, incluyendo la vida independiente; •Yo quiero que mi hijo. •Yo no quiero que mi hijo...
• metas de participación en la comunidad, incluyendo destrezas • Para esto debo... • Para esto d eb o ...'
sociales y de recreación, capacitación para usar transporte públi­
E n 10 a ñ o s . . .
co, ir de compras, atender su cuidado personal, etc.;
• metas relacionadas con la educación terciaria, en el caso de ser •Yo quiero que mi hijo... 8Yo no quiero que mi hijo...
posible (OAR, 2006: 17). • Para esto debo... 8 Para esto debo...

En 2 0 a ñ o s ...
Los objetivos generales de un plan de transición se pueden sinte­
•Yo quiero que mi hijo... 8 Yo no quiero que mi hijo...
tizar en:
• Para esto debo... 8 Para esto debo...

• Afianzar y desarrollar las capacidades físicas, afectivas, cogniti-

vas, comunicativas y de inserción social, promoviendo el mayor
grado de autonomía personal e integración social. En el caso de las personas con síndrome de Asperger o con
• Fomentar la participación del individuo en todos aquellos con­ autismo de alto funcionamiento, es muy importante que se los
textos en los se desenvuelve (vida doméstica, actividad laboral, involucre. Para esto, se pueden diseñar plantillas (véase el cuadro
utilización de los recursos de la comunidad, disfrute del ocio y 13.2):
tiempo libre).
® Brindar una oferta formativa que promueva el desarrollo de
aptitudes de seguridad en el trabajo, el disfrute con las tareas, el
conocimiento y el respeto de las normas laborales elementales,
así como la adquisición de habilidades y destrezas de carácter
polivalente, que faciliten su posterior inserción laboral.
® Desarrollar los conocimientos instrumentales adquiridos en el
período de formación básica, afianzando las destrezas lingüísti­
cas, la capacidad de razonamiento y resolución de problemas de
la vida cotidiana, así como el desarrollo de la creatividad.
® Potenciar los aspectos vinculados con la salud corporal, la segu­
ndad personal (higiene y apariencia personal) y el equilibrio
 506 M AN UAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO... !
CAM INO A LA VIDA ADULTA 507

Cuadro 13.2. Las preocupaciones de la adolescencia continúan mucho tiempo

Objetivos de un adulto con autismo durante la vida adulta y, aunque por lo general el aumento de edad
En 10 años me veo estudiando... Para esto debo... tiende a llevar consigo una conducta más tranquila y más apropia­
da después de los tumultos de la adolescencia, no es posible decir
En 10 años me veo trabajando... Para esto debo...
cuándo puede ocurrir esto.
En 10 años me veo pasando mi tiem ­ Para lograrlo debo... Si bien en los últimos años se han incrementando de forma con­
po libre... siderable los servicios para esta población, hoy no hay muchas ofer­
En 10 años me veo en las siguientes Para comenzar o mantener esas rela­
tas para la franja adulta. Las necesidades económicas, en muchas
relaciones... ciones debo... ocasiones, son altas para cubrir un plan de vida. Además, en el caso
de las personas con TEA, a menudo no logran buenos niveles de
Para m antenerm e saludable, en 10 Para esto debo...
independencia, tienen muchas dificultades en relación con la comu­
años me veo ...
nicación, poco poder de decisión, de control de sus vidas, y pocas
En 10 años me veo viviendo... Para esto debo... responsabilidades, y persiste una gran necesidad de apoyo familiar.
A veces, una persona con TEA no puede manifestar si está con­
Y así sucesivamente: se puede poner “En 20 años”, “En 30 forme con su vida; por eso es fundamental contar ton la ayuda de
años”, o bien, para aquellos que necesitan una forma de expresión los padres, que son quienes mejor conocen a sus hijos, y que sobre
más concreta, se puede colocar “Cuando tenga 30 años quiero...”, la base de este conocimiento imaginen y piensen lo que a ellos les
“Cuando tenga 50 quiero...”. gustaría hacer. También es de suma importancia tener en cuenta
En la ficha de trabajo 13.11 es posible apreciar otro modelo de los deseos, valores y posibilidades familiares.
planilla de autoevaluación, denominado “Mis sueños”.

En síntesis, la planificación a largo plazo para la transición es un Características de la planificación de transición

proceso que refleja el continuo desarrollo y las cambiantes necesi­
dades del joven-adulto con TEA. Al respecto, se puede encontrar
material en Jenaro (1999).
¿C Ó M O D IS E Ñ A R EL PLA N ?
En la planificación de una persona con TEA se tienen que con­
templar diferentes aspectos del trastorno. Hay un continuo que va
de moderado a severo: en un extremo de la escala, algunos cambian
tan poco que siguen teniendo los mismos problemas que los niños
pequeños; en el otro, algunos adolescentes han progresado tanto
que están integrados al sistema ordinario de educación y pueden
llegar a ser adultos independientes
Muchos de ellos tienen problemas comórbidos que inciden
en su vida diaria. Es una etapa en la que las personas con TEA
tienen muchas energías y necesidades, y su entorno familiar,
por el contrario, se encuentra en una etapa más sedentaria y de
recogimiento.
De acuerdo con la IDEA (Individuáis with Disabilities Education Act
[ley de educación para individuos con discapacidad]), de los Estados
Unidos, la planificación para la transición debe ser un conjunto coor­
dinado de actividades con las siguientes características:
• Orientado hacia resultados: un proceso con metas claras y resulta­
dos que se pueden medir.
• Centrado en el estudiante: basado en destrezas específicas que el
estudiante requiere y que reflejan sus intereses y preferencias.
• Enfocado a una base amplia: incluye la capacitación y servicios rela­
cionados, experiencias en la comunidad el desarrollo de objetivos
laborales y de vida después de la escuela, la adquisición de des­
trezas prácticas para la vida diaria y la evaluación vocacional.
• Un documento de trabajo: delinea metas actuales y futuras, junto
con estrategias específicas para alcanzar las metas; debe cambiar
a lo largo del proceso.
 508 M AN UAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
Pasos pana el diseño de un plan de transición
Para el diseño de un plan de transición a la vida adulta de una
persona con TEA, podemos pensar en cinco pasos principales
(véase el cuadro 13.3).
Cuadro 13.3.
Pasos para el diseño de un programa de transición
1. Evaluación de los intereses y capacidades. Consultas, evaluaciones y opciones de
ideas sobre el futuro.
2. Diseño del plan de trabajo. Planificación de objetivos a largo y a corto plazo.
3. Búsqueda de servicios existentes. Búsqueda de información y opciones posibles.
4. Anticipar obstáculos. Determinación de los desafíos que enfrenta este plan.
5. Implementación y supervisión del plan de trabajo. Selección de quién, dónde y
cómo. La implementación se da por etapas. Se monitorean aciertos y posibles
dificultades. Se realizan cambios.
Paso I : evaluación de los intereses y capacidades
Para esta instancia serán de suma utilidad todas las experiencias
educativas y terapéuticas que haya recibido el joven con TEA a lo
largo de su vida. Estas experiencias, ya sean buenas o malas, resul­
tan excelentes fuentes de valiosa información para el conocimiento
de su desempeño en diferentes ámbitos. Pueden resaltar las áreas
en que el individuo tiene más posibilidades de éxito o las que no
resultan buenas para él.
¿Qué debemos tener en cuenta cuando armamos el plan?
3 Personalidad del individuo con TEA. Puede ser tímido, extrover­
tido, ansioso, tranquilo, responsable, distraído, cuidadoso, per­
severante, etcétera. Muchas veces tendemos a considerar que
todos los rasgos de las personas con TEA tienen que ver con su
condición, olvidando que cada una de ellas tiene una forma de
ser que va más allá de cómo se ha manifestado el trastorno en
ella.
s Preferencias. Debemos determinar las cosas que son importan­
tes para esa persona, las que busca y las que evade; qué le gusta
y qué le disgusta; los temas más comunes en su comunicación.
CAM INO A LA VIDA ADULTA 509
Se puede realisar un registro en las distintas áreas de inclusión
social en la ficha de trabajo 13.2.
® Forma de procesamiento. Hay que establecer el perfil sensorial de
la persona con TEA, su procesamiento neuro-cognitivo: si se
concentra fácilmente o no, si puede realizar muchas tareas a la
vez, si trabaja rápido o lento, si es perfeccionista, qué tipo de
procesamiento tiene, qué la ayuda para aprender o para mante­
ner la atención en una tarea y terminarla.
• Rango de habilidades. Se precisarán fortalezas y debilidades de
acuerdo con las diferentes áreas del desarrollo. En esta etapa las
áreas de intervención se reducen y hay que priorizar: el cuida­
do personal, ocupación y trabajo, sexualidad y relaciones, ocio y
tiempo libre, habilidades sociales y comportamientos socialmen­
te inadecuados.
® Contexto sociofamiliar. Debe describirse el contexto social y fami­
liar de la persona y sus actividades de preferencia: nivel socioeco­
nómico, valores y composición de la familia, su concepción acerca
de cómo sería el cuidado de la persona discapacitada, etcétera.
® Historia personal. Buscamos conocer los eventos significativos que
han producido cambios en el individuo y cómo lo han afectado.
Por ejemplo: de que manera ha reaccionado ante mudanzas, viajes
de seres queridos, vacaciones, variaciones en la rutina, etcétera.
® Buenos y malos días. Se deben indicar los factores que influyen en
que la persona tenga un buen día o un mal día. Hay días espe­
cíficos que influyen en el estado de ánimo: se debe descubrir
cómo manifiesta estos estados anímicos.
• Red de contención. Elay que establecer con qué personas se cuenta
para llevar adelante el plan de transición, tanto en el ambiente
familiar como en el profesional: nivel de relación con la persona
con TEA, nivel de compromiso, de afinidad, de disponibilidad
(QAR, 2006).
Tanto los profesionales como la familia tienen que precisar con
qué habilidades cuenta el joven con TEA para enfrentar esta nueva
etapa. En la adultez, las áreas de intervención varían con respecto
a las de intervención en la infancia. Desde luego, esta división es
arbitraria, ya que son interdependientes y complementarias.
En este paso son de suma utilidad todas las evaluaciones y los
informes de los tratamientos e instituciones educativas que se han
recolectado a lo largo de los años anteriores. En el caso de las
personas con autismo de alto funcionamiento o con síndrome de
 CAM INO A LA;VID A A DULTA 51 I
510 M ANUAL DE INTERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...

Asperger, el profesional de confianza también puede sugerir la rea­ • habilidades deja vida en el hogar;
lización de un test vocacional. • habilidades sociales;
En síntesis, hay varias formas de establecer el desempeño de • utilización de la comunidad;
cada individuo de acuerdo con las diversas áreas de intervención, • autorregulación;
que se muestran en las fichas de trabajo y son: escalas estandari­ • salud y seguridad;
zadas, observación directa, planillas completadas por familiares y • habilidades académicas funcionales;
miembros del equipo (véase la ficha de trabajo 13.3 para análisis de • ocio y tiempo libre;
conductas inapropiadas), y autoevaluaciones. • trabajo.

Según la división TEACCH®, de la Universidad de Caroli­

na del Norte, las áreas de trabajo del currículum en la vida adulta
Paso 2: Diseño del plan de trabajo. ¿Cóm o se estructura el (Schopler y Mesibov, 1982) son (véase el cuadro 13.4):
plan o programa educativo individualizado (PEI)?

Se pueden considerar las siguientes áreas de intervención: Cuadro 13.4.

Habilidades por área curricular según modelo TEACCH®
• Cuidado personal. Se evalúan las habilidades de higiene, ves­
timenta, apariencia, etcétera. También en esta área se inclu­ Habilidades vocacionales
ye todo lo relacionado con tareas domésticas y con la salud, es • C lasifican
decir, cuando hablamos de cuidado personal nos referimos al • Conocer los números.
bienestar físico y emocional. • Usar la computadora.
• Ocupación/trabajo. Se incluye todo lo que respecta a desarrollo Comportamientos vocacionales
cognitivo, habilidades vocacionales, comportamientos vocacio- • Com pletar tareas.
nales y manejo del tiempo, ya que muchas personas con TEA pre­ • Ser eficiente en las tareas.
sentan dificultades en este último aspecto y para organizarse. • Manejar las transiciones.
• Aficiones o recreación. Se busca descubrir cuál puede ser el hobby del
Funcionamiento independiente
individuo con TEA, qué le hace bien, cómo pasa su tiempo libre.
• Saber la hora.
• Sexualidad y relaciones. Se le enseña sobre cambios en su cuerpo • Poseer habilidades de autovalimiento.
y sentimientos. Se busca determinar privacidad y posibles situa­ • Manejar dinero.
ciones de peligro; cómo acercarse al sexo opuesto, de qué mane­
ra relacionarse, y cómo hacer amistades y mantenerlas. Comunicación funcional
• Com prender instrucciones.
® Habilidades sociales. El objetivo es transmitir capacidades que la
• Comunicar sus necesidades.
persona necesita para manejarse en la sociedad (comunicación/
• Realizar elecciones.
autodeterminación) y las que precisa específicamente para el
trabajo, el lugar de estudio y la vivienda. ' Ocio y tiempo libre
• Realizar actividades solitarias.

Las áreas que menciona la escala de conductas adaptativas de la • Tener hobbies.

• Realizar actividad deportiva.
Asociación Americana de Retraso Mental (AAMR) son las siguien­
tes (Nihira y cois., 1993): Comportamientos interpersonales
• Tener autocontrol.
• comunicación; • Poseer habilidades sociales.
® cuidado personal; • H acer contacto visual.
 512 M AN UAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO... CAM INO A LA VID A A D ULTA 513.

Es importante tener en cuenta lasfortalezas, habilidades o preferencias Cuadro 13.5.

vocacionales para lograr los objetivos que el joven se propone. En este PEI
sentido, a la hora de realizar esta descripción del joven con TEA puede
ser de gran utilidad hacerse preguntas como:
Habili­ Contexto/ Objetivo Objetivo Procedi­ Adapta­ Apoyos
• ¿Existen ciertos temas o actividades que le interesen particular­ dades con quién a largo a corto mientos ciones
mente? plazo plazo
• ¿Existe algún tema, actividad o ambiente que rechace?
• ¿Cuáles son sus fortalezas?
• ¿Cuáles son sus debilidades?
• De las actividades que realiza, ¿cuáles le resultan placenteras?
• ¿Qué tipo de apoyo necesita? En la ficha de trabajo 13.4 se puede ver el PEI para un adulto
de 40 años con trastorno generalizado del desarrollo, con retraso
Con estos datos se redactan los objetivos del PEI. La forma de mental severo y un nivel de comunicación inicial. Asimismo, se
redactar el plan de transición es similar a la del niño; por lo tanto, puede consultar la ficha de trabajo 13.5, diseñada para que un joven
una vez realizada la lluvia de ideas en cuanto a deseos, habilida­ de 21 años con síndrome de Asperger realice un esbozo de su plan
des, preferencias, fortalezas y dificultades de las personas con TEA de transición.
(véase el cuadro 13.5), es importante determinar:

• Los objetivos a corto plazo; en términos conductuales, deben ser
descriptivos, concretos, y tienen que posibilitar una evaluación
objetiva. Por ejemplo: que el alumno reconozca correctamente y
sin ayuda los billetes de $5 y $10 a nivel comprensivo y expresivo
el 80% de las veces que le sean presentados en dos sesiones con­
secutivas con dos terapeutas distintos.
® Los objetivos a largo plazo; en términos conductuales, son más
generales y apuntan a donde uno quiere llegar. Por ejemplo: que
el alumno pueda manejar dinero.
6 Los procedimientos de trabajo; de acuerdo con el área, se desa­
rrollaron en cada uno de los capítulos del libro.
® El contexto; se describe en el paso 3 con relación a los servicios
disponibles y con quién lo va a realizar.
® Los niveles de ayuda y/o adaptaciones: se describe en el paso 4
cómo se adaptan los obstáculos y dificultades.
Paso 3: Informarse sobre los servicios disponibles
Area laboral
En relación con el campo laboral, antes de adentrarnos en las
posibles opciones laborales que existen para personas con TEA,
es importante revisar algunos de los valores indicados en estudios
sobre inclusión de personas con discapacidad (Mank, 1998). Estos
valores podrían resumirse en los siguientes puntos.
® El trabajo tiene significado en nuestras vidas. En nuestra sociedad,
tener un empleo nos hace sentir miembros valiosos de la socie­
dad, ciudadanos que contribuyen dentro de ella. Es un elemento
normaíizador, para personas con o sin discapacidad.
® Las personas con discapacidades significativas pueden tirabajar. La evi­
dencia demuestra que un gran número de personas, incluso aque­
llas tradicionalmente consideradas como no empleables, pueden
trabajar si se les brindan los apoyos necesarios (Mank, 1998).
® Integración e inclusión son preferibles a segregación y exclusión. La
integración ofrece la oportunidad de desterrar mitos y estereo­
tipos y de aprender a valorar la diversidad de las contribuciones
individuales.
 514 M AN UAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO... CA M IN O A LA VID A A DULTA VA pT

• La elección y la satisfacción son valiosas. Es preciso ayudar a las perso­ Cuadro 13.6.
nas con discapacidad para que sean artífices de su propio futuro. Tipos de empleos con apoyo
• Desarrollo de catrera, no solo trabajos. Debemos tener en cuenta
Empleo seguro
en planes y programas la posibilidad de un desarrollo de carre­ Empleo competitivo Empleo con apoyo
o segregado
ra profesional y de experimentar cambios a lo largo del tiempo.
Las personas con discapacidad deben tener derecho a optar por • Es un trabajo de • El individuo con T EA • Los individuos con
mejores trabajos, a cambiar de trabajo si así lo desean. Y deben tiem po com pleto/ recibe apoyo mien­ T EA que trabajan en
tras trabaja. una unidad cerrada
contar con apoyos para superar las dificultades asociadas a estos medio.
• El salario es acorde y no se integran a
cambios en su vida. • Hay integración en la
con el m ercado y contextos sociales.
• Crear apoyos individuales, no programas. Por tanto, una agencia comunidad.
• Se pone énfasis en
con las responsabili­
que atienda las necesidades de empleo de cien personas con dis­ dades. • Se brinda apoyo con­ el aprendizaje- de
capacidad debe considerar que tiene cien programas en vez de • Se requieren destre­ tinuo. equipo.
uno solo. zas especiales. • El em pleo crea
• La persona recibe
• Enfasis en la calidad de vida, como marco para evaluar los resul­ • La persona recibe
salario y beneficios.
destrezas básicas.
tados de la transición y también como criterio para programar salario y beneficios. • Implica una compen­
• Hay apoyos natura­ • Existen apoyos flex­ sación mínima o es
nuestra actividad profesional, realizando una planificación cen­
les y consecuencias ibles y variados, que sin paga.
trada en el cliente y utilizando indicadores como la satisfacción • El apoyo de con ­
naturales. se personalizan.
del usuario. ducta se m antiene
• Se ofrecen apoyos
• La persona tiene una durante el empleo.
según sean necesa­
Un empleo no solo provee recursos financieros, satisfacción red de apoyo.
rios.
personal, oportunidades para socializar, sino que también es uno de
los principales elementos de la vida adulta. Por lo general, las per­
El cuadro 13.6 incluye los distintos tipos de sostén que se pue­
sonas tratan de ganar dinero en actividades que tienen que ver con
den brindar en la categoría de empleo con apoyo, según Jena­
sus gustos o sus habilidades; estas tareas son parte vital de su identi­
ro (1999), de acuerdo con el nivel de necesidades individuales de
dad y de su rol en la sociedad. Teniendo en cuenta estas caracterís­
ticas, encontrar un empleo es un verdadero desafío. apoyo (Berry, 1993).
Como se ha mencionado anteriormente, el plan de transición a
la vida adulta comienza en la pubertad por lo que, en relación con
la búsqueda del empleo, desde temprana edad se deben estimular las ¿ Cómo buscar el empleo correcto?
estrategias efectivas de comunicación sobre gustos y necesidades, la
identificación de aquellas conductas que podrían dificultar la tran­ Cuando se busca empleo para un joven con TEA, es importan­
sición hacia la vida adulta y la adaptación a cambios en las rutinas y te calibrar sus características con los requisitos sociales, logísti-
en las tareas. cos y de producción particulares de cada trabajo, es decir, la carga
Los trabajos que existen para personas con TEA se pueden divi­ horaria, el lugar y las comodidades, el espacio físico, el ambiente
dir en tres categorías, que no son excluyentes entre sí y que varían social, las habilidades necesarias, los intereses, etcétera.
de acuerdo con la cantidad de apoyo que ofrecen (véase el cuadro Es de suma importancia tener en cuenta estos parámetros, ya
13.6). que muchas de las personas con TEA, sobre todo la población con
TEA y discapacidad intelectual, no tiene conciencia sobre qué es
un trabajo ni del valor del dinero: la motivación para trabajar estará
directamente relacionada con cuánto disfruten la tarea que tienen
que realizar.
516 M AN UAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... CAM INO A LA VIDA A DULTA 517

Para seleccionar el trabajo correcto, se deben evaluar asimismo Información a ios compañeros de trabajo. Así como ocurre en las
los componentes físicos y sociales del lugar (OAR, 2006) (véase el escuelas primarias y secundarias, el brindar charlas e instruir a los
cuadro 13.7). compañeros de trabajo sobre los TEA puede ser muy útil para la
comprensión de diversas situaciones y también para que puedan
brindarle apoyo a la persona con TEA cuando sea necesario.
Cuadro 13.7. Destrezas específicas para el lugar de trabajo. El conocer las habi­
Características del centro laboral lidades específicas y sociales para un determinado trabajo con
anterioridad y familiarizarse con ellas puede tener grandes
C o m p o n e n t e s f ís ic o s C o m p o n e n t e s s o c ia l e s beneficios para la adaptación de la personas con TEA a la nueva
situación, ya que son conocidas las dificultades de anticipación y
• Horario de trabajo. • Nivel de interacción con compañe-
8 Nivel de ruido en el lugar de tra- ros de trabajo.
flexibilidad que tiene esta población.
bajo. * Expectativas claras de trabajo.
Presentación personal. La apariencia de las personas influye con­
• Salario, vacaciones y otros benefi- 8 Requisitos de presentación perso- siderablemente en su aceptación dentro de un grupo social o
cios. nal e higiene. laboral. Los aspectos de la presentación personal incluyen: ropa
• Niveles de actividad. 8 Exigencias sobre las habilidades de y zapatos apropiados para el trabajo y la edad; limpieza e higiene
* Requisitos físicos del empleo (por comunicación. personal -cabello peinado, dientes y uñas limpias-; saludar a las
ejemplo, cargar elementos). 8 Disponibilidad del espacio personal.
otras personas, y manejar los temas relacionados con la orienta­
° Margen de error (control de cali- 8 Uso del teléfono; dónde com prar
dad).
ción sexual.
la comida; cuándo y cómo com er
8 Requisitos de producción. 8 Capacitación y apoyo a los compa­
Destrezas comunicativas. Los individuos con TEA generalmente
ñeros de trabajo. experimentan gran dificultad para comunicar efectivamente lo
que quieren, sus necesidades y lo que les gusta o disgusta. Por
En el caso de las personas con autismo de alto funcionamiento eso, resulta apropiado instruirlos en las siguientes habilidades:
o con síndrome de Asperger, para la elección del empleo se pue­ expresar sus preferencias o disgustos, manifestar sus emociones,
den realizar tests vocacionales que se ajusten a las características del pedir ayuda, pedir explicaciones, definir cómo, cuándo y con
individuo en cuestión. quién conversar, contestar cuando les hablan, manejar el tono
de voz, etcétera.
Conductas sociales. Son las funciones cognitivas y las conductas
específicas verbales y no verbales en las cuales un individuo se
Consideraciones que pueden ser titiles para lograr involucra cuando interactúa con otros. Dentro de ellas se debe
una experiencia positiva en el lugar de trabajo trabajar, por ejemplo, en modales generales; cómo y cuándo
interrumpir; mostrar respeto por el espacio personal; ser cons­
• R evelar la discapacidad. ¿Es importante informar al empleador ciente del espacio personal; entender la diferencia entre conduc­
que la persona tiene una discapacidad? Contarle a la gente sobre ta privada y conducta pública; saber qué hacer durante los des­
la discapacidad es una decisión personal. Se deben evaluar cui­ cansos; comprender de qué temas se puede o no se puede hablar
dadosamente los argumentos a favor y en contra de comunicar en el trabajo.
el diagnóstico, así como en qué momento hacerlo y a quién.
• Facilidades en el lugar de trabajo. Este punto se refiere a la posi­
bilidad de adquirir o modificar equipos o instrumentos, exten­
der los períodos de capacitación, hacer listados por escrito de las
tareas que la persona con TEA debe cumplir y el tiempo en el
que debe hacerlas.
 518 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
¿CÓMO ELEGIR VIVIENDA?
Teniendo en cuenta la gran diversidad que existe dentro de los
TEA, existen diversas posibilidades en cuanto a la futura vivienda.
• Vivienda grnp al supervisada. Se trata de hogares o pequeñas
viviendas con personal capacitado. Se realizan actividades diarias
fuera del lugar.
• Vivienda con apoyo limitado. El adulto vive en su casa. Recibe
apoyo de acuerdo con las actividades y con el caso.
• Departamento con supervisión, la persona vive sola y únicamente
recibe supervisión y asistencia ante emergencias.
• Vida independiente. Consiste usualmente en un departamento o
casa que puede ser alquilado o pertenecer a algún miembro de
la familia. Para llegar a este nivel, se requerirá capacitación y
entrenamiento para aprender a ser independiente.
Como ya se ha mencionado, es de suma importancia estimular
desde edades tempranas las siguientes habilidades a fin de que el
joven-adulto con TEA alcance los mayores índices de independen­
cia posibles.
• Cuidado personal (hábitos de higiene, alimentación, vestido,
entre otros).
• Habilidades de la vida en el hogar (poner la mesa, lavar y secar
ropa, tender la cama, entre otras).
• Utilización de la comunidad (viajar en transporte público, pagar
cuentas, llevar las propias finanzas, manejar dinero, etcétera).
• Salud y seguridad (por ejemplo, saber qué hacer en emergencias,
tomar medicación, tener conocimiento sobre primeros auxilios).
¿Cómo elegir formación educativa?: Estudios terciarios
En el caso de las personas con síndrome de Asperger, el plan
de transición puede incluir la continuación de los estudios. Esto
dependerá exclusivamente de las habilidades e intereses del joven
en cuestión. La transición hacia un ambiente universitario puede
resultar muy difícil; sin embargo, con preparación y planificación,
el joven con TEA puede lograr buenos resultados.
CAM INO A LA VIDA A D ULTA A®
En esta instadla es de sumo interés la realización de una evalua­
ción neuropsicológica para definir el cociente intelectual y las habi­
lidades que posee el joven a fin de sostener un estudio terciario.
Al igual que en la elección de una escuela para integrar, un cen­
tro terapéutico o un trabajo, se debe realizar una cuidosa búsqueda
para encontrar la institución que reúna las características que pue­
den favorecer al joven con TEA.
Una vez que se ha encontrado la universidad o curso adecuados,
es importante averiguar si estos cuentan con servicios para ayudar a
un estudiante con discapacidad. Los aspectos que hay que tener en
cuenta a la hora de pensar en continuar los estudios son similares a
los que se consideran al evaluar un trabajo:
• Revelar la discapacidad. Cómo, cuándo y a quién revelar el diag­
nóstico.
• Facilidades. Tutores. Adaptaciones del material de estudio, en las
entregas de trabajos, etcétera.
• Habilidades específicas. Cómo estudiar, organizar el tiempo, com­
prender las actividades, etcétera.
• Información a los compañeros de curso. Charlas para concientdzar al
alumnado sobre el síndrome de Asperger.
• Presentación personal. Elementos relacionados con el aspecto y la
higiene personal.
• Destrezas comunicativas. Ya mencionadas en este capítulo.
® Conductas sociales. Ya mencionadas en este capítulo.
La ficha de trabajo 13.6 incluye una guía de puntos para tener
en cuenta en la elección de una universidad.
Cuidados médicos
Los controles médicos en la adolescencia y en la vida adulta
deben incluir la prevención y el tratamiento de problemas de salud.
En cuanto a la prevención odontológica, existen servicios odon­
tológicos especiales donde se debe realizar el seguimiento periódi­
co; así, cuando se debe realizar un tratamiento, hay mayor desensi­
bilización y se debe evitar conocer al profesional durante una com­
plicación. Se continúan los chequeos médicos anuales, los oftalmo­
lógicos y las audiometrías de acuerdo con los controles educativos,
520 M A N UAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
pero siempre es bueno tener de referencia un médico clínico espe­
cializado que pueda efectuar un examen físico a pesar de las difi­
cultades conductuales. Cuando se requiere control de laboratorio,
ya sea por medicaciones para modificación de conducta, anticon-
vulsivantes o controles cardiológicos, es bueno anticipar y ensayar
la consulta para evitar situaciones de ansiedad que muchas veces se
reducen si la persona con TEA conoce el lugar y el procedimiento
(Schopler y Mesibov, 1982).
Los problemas nutricionales, tanto por la alimentación selecti­
va como por el aumento de peso por psicofármacos, especialmen­
te con los neurolépticos, tienen que acompañarse de un registro
periódico de peso, control metabòlico y tiroideo según la medica­
ción que la persona recibe (Venkat y cois., 2012).
Sexualidad y pareja
Otra de las cuestiones a tener en cuenta en esta población es la
sexualidad, la pareja y el matrimonio. Se puede realizar un releva-
miento sobre cómo maneja la persona su sexualidad en etapa inicial
o de transición en la ficha de trabajo 13.7.
Muchos jóvenes y adultos con síndrome de Asperger quieren
tener una pareja, casarse, etc., sin ser plenamente conscientes de que
esta va a ser un área más de trabajo. Explicarles qué es el matrimo­
nio, la importancia de la comunicación, la empatia y la información
sobre sexualidad y pareja conforma parte de las cuestiones que hay
que abordar.
En los individuos con discapacidad intelectual es importante
trabajar sobre el desarrollo de conductas sexuales apropiadas, ins­
truir en el manejo de la higiene y menstruación en mujeres, mode­
lar la masturbación en el contexto de su habitación o el baño solo
en el hogar, poner en práctica estrategias para regular la posibilidad
de embarazo y evitar comportamientos sexuales inapropiados en la
situación pública, como desvestirse o realizar acercamientos excesi­
vos o con extraños, por dificultad para entender los límites sociales
(Schopler y Mesibov, 1982).
CAM INO A LA VIDA A D U LT A 52Í
Paso 4: anticipar obstáculos
En esta instancia, en principio se deben compilar todos los
recursos, las posibilidades y las estrategias que existen para las per­
sonas con TEA, a fin de seleccionar luego los más indicados para
el joven o adulto en cuestión: tipos de adaptaciones, evaluación de
posibles complicaciones en relación con el empleo, los estudios
universitarios, la vivienda, y amparo legal y apoyo económico.
Tipos de adaptaciones
En este punto se deben considerar todos los recursos y adapta­
ciones con los que se puede beneficiar una persona con TEA. Algu­
nos ejemplos son:
® Organización del entorno con claves visuales (agendas, diagra­
mas de flujo).
® Lugar de trabajo específico para la persona (escritorio, cuidado
de pertenencias).
® Reducción del ruido en el entorno laboral.
• División de las tareas en pasos más pequeños.
• Instrucciones escritas y reducción de la información verbal.
® Plantillas de formularios o documentos.
• Uso de grabadora para tomar apuntes.
® Alarmas como recordatorios.
° Guía de recursos y personas disponibles ante determinadas
situaciones.
Evaluación de posibles complicaciones en relación con el empleo,
los estudios universitarios, la vivienda
Es conveniente realizar un análisis minucioso y planificar estra­
tegias de anticipación y de resolución de problemas.
Por ejemplo, en el trabajo se debe prever:
® el entrenamiento de la persona con TEA en las habilidades
específicas;
° la elección del espacio físico donde realizará el trabajo;
 522 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
• el control de estímulos sensoriales en el espacio de trabajo;
• la organización viso-espacio-temporal;
• la planificación de estrategias para el control de crisis, y
• el entrenamiento en resolución de problemas.
E n cuanto a la vivienda, hay que tener en cuenta:
• la planificación de tiempos;
» la planificación de las adaptaciones paulatinas al nuevo entorno;
• la organización del cuarto de la persona;
• en el caso de com partir la vivienda con otras personas con T E A ,
evaluación de los problemas de convivencia;
• la planificación de estrategias para el control de crisis, y
• el entrenamiento en resolución de problemas.
Con respecto a los estudios terciarios:
• el énfasis en sistemas de anticipación y de autoorganización;
• el refuerzo de habilidades de trabajo independiente;
® la designación de tutores dentro de la institución;
• la posibilidad de que la persona con T E A estudie junto a un
fam iliar o amigo, y
• el entrenamiento en resolución de problemas.
Amparo legal
Es preciso consultar con un asesor la situación legal de un adul­
to con discapacidad y realizar los trámites que sean necesarios para
que el joven-adulto con TEA goce de todos sus derechos.
Respaldo económico ;
Se debe prever el posible costo del plan de vida y gestionar los
subsidios que sean necesarios para solventarlo.
CA M IN O A LA VIDA A DULTA 523
Paso 5: ¡mplemop-tación y supervisión
Una vez diseñado el plan de transición, la implementación se va
dando paulatinamente. En primer lugar, se trabaja en todas aque­
llas habilidades que la persona con TEA va a necesitar para acce­
der a un empleo, para estudiar o para vivir en forma independiente.
En segundo lugar, se pueden hacer aproximaciones al objetivo (por
ejemplo, implementar pasantías laborales; pasar períodos de vaca­
ciones con familiares o en hogares).
Supervisión
En esta instancia, se deben realizar las acciones siguientes:
• Seleccionar los encargados de llevar a cabo el plan (equipo tera­
péutico, familiares, amigos de la familia).
• Seleccionar contextos y horarios de acompañamiento.
• Diseñar métodos objetivos de recolección de datos que permi­
tan evaluar el proceso.
• Observar y controlar el comportamiento de la persona con
TEA.
• Cuando sea posible, entrevistarse con el joven para ayudarlo a
evaluar cómo se siente, con qué cosas está contento, qué se ten­
dría que mejorar, etcétera. En la ficha de trabajo 13.5 se descri­
be un modelo de autoconfección de un plan de transición.
• Modificar el plan de acuerdo con las necesidades (véase la ficha de
trabajo 13.8 de automonitoreo de proyecto de inclusión laboral).
• Diseñar planes específicos para las conductas inadecuadas que se
puedan dar en espacios sociales (véase la ficha de trabajo 13.9 de
automonitoreo de conducta).
524 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO.,,
CAM INO A LA VIDA A D U LT A ;|2S'

FICHAS DE TRABAJO
Puntos clave a tener en cuenta en la supervisión y mmitoreo de personas 4JT
con síndrome de Asperger en el desarrollo del plan de transición
Ficha 13.1.
Se debe poner énfasis en las siguientes habilidades: Nuestro hijo: preferencias y obstáculos en etapa de transición
Com pletada por: Fecha:
Nombre:
® Autodeterminación. Promover en el joven la expresión de qué
quiere, qué le interesa y cómo quiere lograrlo. ¿Cuál es la mejor
manera de expresar sus deseos? Q ué hace
Q ué nos
Q ué hace
® Anticipación y empatia. Prepararlo para lo que va a venir y ser Área gustaría que
solo a veces
sensible. Si se puede, informarle cuál es el plan. Ayudarlo a que hiciera

lo desglose en pasos y poner períodos intermedios de evalua­ O c u p a c i ó n y t r a b a jo

ción, ayudarlo a expresarse y compartir experiencias.
• Información sobre el TEA. Explicar cuáles son sus características ¿Q ué habilidades académicas tiene (lec-

y cómo impactan en su vida personal, de relación y social. Sus toescritura, matemática, manejo de dine­
ro, conocimiento de la hora, habilidades
opciones de trabajo, su vida independiente. Ayudarlo a centrarse
de motricidad fina, etcétera,)?
en sus fortalezas y en cómo compensar sus dificultades. Ayudar­
lo a evaluar cuándo decir su diagnóstico, a quién, dónde, en qué ¿En qué actividades puede sostener la
momento. Se puede relevar el conocimiento del individuo sobre atención hasta terminarlas?
su diagnóstico en la ficha de trabajo 13.10. ¿Q ué actividades puede realizar en forma
independiente?

¿En qué actividades necesita supervisión?

C O N C L U S IÓ N
¿Cóm o maneja los cambios?

Pensar en el futuro puede ser un proceso emocional doloroso, C u id a d o p e rso n a l

difícil y a veces abrumador, pero el comenzar tempranamente nos
ayuda a planificar, anticipar y resolver determinadas cuestiones que
pueden resultar muy complejas de manejar en el momento, además
de que brinda cierta tranquilidad por la posibilidad de ver que se
van cumpliendo los objetivos.
¿Q ué actividades de higiene, alimentación,
vestimenta hace?
¿Q ué actividades de colaboración en el
hogar realiza?
¿Q ué puede hacer como actividad física?

¿Se maneja en la calle, en el transporte

público?

O c io

¿Qué le gusta hacer?

¿Cóm o pasa su tiempo libre?

¿Tiene algún hobby o interés específico?

¿Qué actividades sensoriales prefiere?

continúa
¡a#****"’

526 M ANUAL DE INTERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... CAM INO A LA VIDA ADULTA S il

Ficha 13.1. (conti.)

Qué nos
Q ué hace Q ué hace
Área gustaría que
solo a veces
hiciera

Habilidades sociales

¿Q ué entiende y cómo se hace entender?

¿Realiza elecciones?

¿Q ué actividades lo regulan?

¿Realiza actividades con pares?

¿Q ué habilidades sociales tiene? [Por

ejemplo, saluda, conversa, acepta burlas,
es mandón, expresa y comprende emo­
ciones.]

¿Q ué actividades disfruta de hacer con

otros?

¿Q ué habilidades de autodeterminación
manifiesta?
Ficha 13.3.
Conductas socialmente inapropiadas

Ficha 13.2. Enumerarlas en orden de importancia del I al 10:

Mis preferencias
528 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA T R A STO R N O S DEL DESARROLLO... CAM INO A LA VIDA ADULTA 529

Ficha 13.4. Ficha 13.4. (cont.)

Planificación anual adulto nivel lenguaje inicial
Nombre:
Año:
i. H a b ilid a d e s
a . S o c ia b iliz a c ió n
Objetivos generales
• Cumplir con normas sociales
simples.
• M ejorar sus habilidades
sociales.
» Participar en distintas reu­
niones sociales con su familia.
M ejorar sus habilidades
comunicativas.
• Ampliar su lenguaje recepti­
vo y expresivo.
8 Ampliar las funciones comu­
nicativas.
• Ampliar las formas en las
que se comunica.
1. H a b ilid a d e s s o c ia l e s
b. C o m u n ic a c ió n
Objetivos generales
8 Asegurar la comprensión de
consignas
Edad:
Objetivos específicos
8 Que aprenda a dar un beso cuando se lo saluda
• Que responda al saludo haciendo un gesto con la
mano y diciendo “hola”, de manera sistemática
* Q ue mire cuando una persona le habla, duran­
te 3 minutos.
• Q ue pueda permanecer en un lugar público
con 2 personas o más por periodos de 5 minu­
tos (ir aumentando de a 2 minutos el tiempo
de exposición).
* Que pueda esperar 3 minutos hasta que sea posi­
ble concederle su pedido (aumentar el tiempo de
espera progresivamente de a 1 minuto).
8 Q ue pueda hacer silencio cuando se le pide y
mantenerlo por 3 minutos.
8 Q ue tolere visitas en su casa.
8 Q u e pueda pedir quedarse en su habitación
si no desea estar con las visitas, después de
haberlas saludado.
Objetivos específicos
8 Q ue responda a 10 órdenes verbales puras,
a órdenes verbales con objetos en diferentes
II. Cuidado personal
a. Higiene
Objetivos generales
8 M ejorar sus habilidades en lo
referido al aseo personal.
8 Fomentar sus habilidades de
independencia.
b. Alimentación
Objetivos generales
8 Mejorar sus habilidades para el
momento de la alimentación.
8 Fomentar sus habilidades de
independencia.
c. Vestimenta
Objetivos generales
8 M ejorar sus habilidades de
desvestido y vestido.
8 Fomentar sus habilidades de
independencia.
Objetivos específicos
8 Q ue se lave las manos sin estar ante la pre­
sencia de alguien.
8 Q ue se seque las manos sin estar ante la pre­
sencia de alguien.
8 Q ue aprenda a enjabonarse el cuerpo solo
ante directivas verbales detrás de la cortina.
8 Q ue aprenda a secarse el cuerpo luego de
bañarse, sin ningún tipo de ayuda.
8 Q ue aprenda a peinarse solo.
8 Q ue aprenda a afeitarse a través de directivas
verbales.
8 Q ue aprenda a limpiarse después de defecar
Objetivos específicos
8 Q ue aprenda a cortar comidas blandas con
cuchillo.
8 Q ue aprenda a usar la servilleta de manera
sistemática sin necesidad de ayuda verbal.
Objetivos específicos
8 Q ue aprenda a desvestirse y a vestirse, sin la
presencia de un adulto.
8 Que aprenda a abrochar y desabrochar boto­
nes de su ropa.
8 Q ue aprenda a usar distintos cierres.
 530 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... CA M IN O A LA VIDA A D ULTA 531

Ficha 13.4. (cont.) Ficha 13.5.

Mi plan de trabajo para este año: plan autoconfeccionado para
II, C u i d a d o p e r s o n a l
un adulto con nivel verbal fluido y nivel intelectual típico
e . C o l a b o r a c i ó n e n r u t in a s d o m é s t ic a s
Nombre: Fecha:
Objetivos generales Objetivos específicos ¿Q ué voy a ¿Cuál es Los pasos Fecha
Fecha de
• Fomentar habilidades de • Que aprenda a poner la mesa para 3 personas. aprender en el proce­ que Ayuda Registro de
evaluación
colaboración en el hogar • Q ue aprenda a lavar platos, cubiertos y vasos. esta área? dimiento? implica: inicio
• Fomentar habilidades de • Q ue aprenda a vaciar el lavarropas. Ocupación y trabajo
independencia. • Que aprenda a colgar prendas en un tendedero.
• Q ue aprenda a regar las plantas con regadera. , 1.
III. O c i o y t ie m p o lib re 2.
3....
Objetivos generales Objetivos específicos
• Am pliare! repertorio de • Q ue pueda aprender e incorporar dentro de
intereses. sus intereses 3 actividades nuevas. 2.
• O cupar su tiempo libre invo­
• Q ue pueda realizar 3 actividades nuevas con 3.,..
lucrándose en actividades
sentido teniendo en cuenta sus intereses.
más funcionales. Cuidado personal
• Com partir su tiempo libre • Q ue pueda com partir una actividad durante
con otras personas realizan­ un periodo de 15 minutos. 1.
do actividades placenteras. 2.
3....
IV. O c u p a c i ó n y t r a b a jo

Objetivos generales Objetivos específicos 1.

• Ampliar el repertorio de • Q ue pueda clasificar objetos por color, tamaño 2.
habilidades. y forma. 3....
• Aprender habilidades para • Que pueda contar elementos (hasta 5).
una futura ocupación. • Que aprenda a escribir letras en la computa­ O cio
• Organizar su tiempo. dora al dictado.
1.
• Realizar actividades en forma • Q ue aprenda a doblar papeles.
2.
independiente. • Q ue pueda cortar papeles de 4 cm con tijera.
3....
• Q ue pueda usar cinta adhesiva.
• Q ue pueda poner hojas en una carpeta. Habilidades sociales
• Q ue pueda organizarse según un cronograma
de imágenes. 1.
• Q ue pueda permanecer realizando una acti­ 2.
vidad adaptada a sus posibilidades en forma 3....
independiente.
1.
V . C o m p o r t a m i e n t o : c o n d u c t a s in a p r o p ia d a s
2.
Objetivos generales 3....
• Q ue disminuya sus conductas inapropiadas y puedan ser reemplazadas por con­
ductas comunicativas u otras socialmente más aceptadas. continúa
• Q ue disminuya su oposicionismo, tolerando las actividades propuestas.
• Q ue aprenda a aceptar distintos cambios en su rutina diaria (anticipación).
532 M ANUAL DE INTERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... CAM INO A LA VIDA ADULTA '533

Ficha 13.5. (cont.) w- Ficha 13.6.

H a b ilid a d e s e n e l h o g a r
Lista de comparación de universidades e institutos terciarios
N o m b r e y u b ic a c ió n d e la in s t it u c ió n :
1.
2. M a rca r c o n
C a r a c t e r í s t i c a s ; d u r a c ió n d e la c u r s a d a
3 .... una c ru z

e Universidad de 4 años.
1.
2. * Colegio universitario de 2 años.
3 ....
• Instituto vocacional o técnico.
H a b ilid a d e s e n la c o m u n id a d
Población estudiantil pequeña.
¡
O frece carreras de interés para el estudiante.
2.
3....' Tiene políticas claras para ayudar a estudiantes con discapacidades
a recibir servicios y ajustes.
1.
Explica los ajustes para estudiantes con T EA a los profesores.
2.

3 .... Ofrece material impreso sobre sus servicios de educación especial.

El proceso de orientación está detallado.

Hay consejeros para ayudar al estudiante a planificar su selección

de clases.

Provee tecnología de asistencia para estudiantes.

Ofrece orientación profesional.

Tiene daros requisitos de admisión.

Tiene experiencia con estudiantes con TEA.

Ofrece actividades extracurriculares y organizaciones interesantes.

O frece cursos en una variedad de modalidades

(en clase, por Internet y prácticos).

Fuente: Adaptación de O A R (2006).

 534 M ANUAL DE INTERVENC IÓ N PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO... CAM INO A LA VIDA A D ULTA 535

Ficha 13.7. y Ficha 13.9.

Características: sexualidad; relaciones Conductas que quiero cambiar: automonitores de conducta
S í’ No Qué
Cómo
Por qué lo puedo acordarme Registro Inicio Aprendida
a. ¿Autosexualidad? Conducta
hago hacer en
de hacerlo
b. ¿Sabe dónde hacerlo? su lugar

c. ¿Lo realiza evitando la presencia de otros?

d. ¿Muestra interés por el sexo opuesto?

e. ¿Ha tenido alguna relación sentimental?

f. ¿Tiene conciencia de intimidad?

g. ¿Tiene conciencia de privacidad?

h. ¿Se higieniza solo? Ficha 13.10.

Conocimiento del individuo sobre su diagnóstico
Sí No Observaciones

Ficha 13.8. a. ¿Conoce su diagnóstico?

Autoevaluación de resultados del primer cuatrimestre del año b. ¿Manifiesta algún sentimiento al respecto?
Fecha: Nombre:
c. ¿Habla de su diagnóstico con otros?
Talleres
d. ¿Distingue con quién hablarlo?
Aspectos para
Colabo­
evaluar Carpin­ Curso de Nutricio- e. ¿Conoce otras personas con el mismo diagnóstico?
Cerámica ración
tería fotografía nista
en casa f, ¿Disfruta de estar con personas con TEA?
¿Para qué me sirvió
este taller?

¿Pude aprender cosas

nuevas? Poner 2
ejemplos.

¿Conocí gente nueva?

¿Fui responsable en
los horarios?

¿Cómo me sentí en
cada taller?

¿Me gustaría conti­

nuar en el segundo
cuatrimestre?
 536 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL D ESARRO LLO

Ficha 13.11.
Autoevaluación: “Mis sueños”

1. Completar e! cuadro

INTERVENCIÓN EN TRASTORNOS
SENSORIALES, MOTORES Y
MULTIDISCAPACIBAB; SÍNDROME DE RETT

2. Marcar con verde lo que me ayuda a cumplir mis sueños.

3. Marcar con rojo lo que tengo que trabajar para cumplir mis sueños.
4. Completar el círculo con lo que marqué en rojo.

Fuente: Adaptación de O A R (2006).

 540 M A N UAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
específica, existen habilidades subyacentes (motrices, de procesa­
miento, de comunicación) en cada una de las áreas de desempeño.
Si alguna habilidad se encuentra comprometida, esto puede impac­
tar sobre el desenvolvimiento en una o más áreas.
La intervención se realiza a través del juego, en actividades sig­
nificativas para el niño y siguiendo sus motivaciones e intereses.
Fundamentos teóricos de T O
Los modelos de práctica están basados en la ocupación. Un ejem­
plo es el MOHO (Model o f Human Occupation [modelo de la ocupa­
ción humana]) (Kielhofher, 1984).
En cuanto a los marcos de referencia aplicados, entre los propios de
la TO:
• la integración sensorial;
• el entrenamiento en habilidades funcionales específicas (activi­
dades de la vida diaria, escritura, etcétera);
• los cognitivos: programa de alerta “¿Cómo funciona tu motor?”
(Williams y Shellenberger, 1994).
De los compartidos con otras disciplinas, están los modelos:
• DIR/Floortime®;
• Son-Rise®;
• cognitivo/conductual;
• psicodinámico;
• neurodesarrollo;
® biomecánico;
• rehabilitativo.
Teoría de integración sensorial: generalidades
La teoría de integración sensorial y el modelo propuesto de
intervención fueron creados por la Dra. Jean Ayres, quien definió
la integración sensorial como la habilidad de organizar la informa­
ción sensorial para su uso. Puso el énfasis en la importancia de los
sistemas sensoriales -táctil, vestibular (sensación de movimiento y
INTERVENCIÓ N EN TRA STO RN O S SENSORIALES... 541
gravedad) y propioceptivo (sensación que proviene de articulacio­
nes, músculos, tendones)- en el desarrollo físico, social y emocional
del niño (Ayres, 1998). Este proceso se da en una secuencia evo­
lutiva: procesamos información sensorial desde que estamos en el
útero hasta el día en que morimos. Esta teoría se basa en que la
conducta está relacionada con el proceso neurològico por el cual
se organizan las sensaciones de nuestro cuerpo y del ambiente a fin
de poder responder a sus demandas de manera adaptativa. La res­
puesta adaptativa sería una “respuesta o interacción efectiva” con
el medio ambiente. A través de nuestros sentidos aprendemos y
entendemos el mundo que nos rodea. Cada persona tiene un perfil
sensorial único, por lo que procesa la información de forma dife­
rente de las demás.
Desórdenes de procesamiento sensorial
El desorden de procesamiento sensorial (antes conocido como
disfunción de integración sensorial) se produce cuando el cerebro no
logra organizar las sensaciones internas y externas para su uso y
esto puede impactar negativamente sobre el desarrollo motor, el
desarrollo cognitivo y el área socio-emocional. Todas las personas
experimentan ocasionalmente problemas en el procesamiento de la
información sensorial y algunas lo hacen regularmente. Esto puede
variar en función del contexto, el momento del día o el nivel de
estrés y de fatiga.
En la actualidad se habla de tres tipos de trastornos de procesa­
miento sensorial, según la clasificación de Miller y cois. (2007):
• trastornos de modulación sensorial;
• trastornos motores de base sensorial;
• trastornos de discriminación sensorial.
Trastornos de modulación sensorial
Es este tipo de trastornos existe dificultad para regular y orga­
nizar el grado, intensidad y naturaleza de la respuesta al estímu­
lo sensorial de manera adaptativa, de modo que la persona pueda
mantener un nivel óptimo de desempeño y adecuarse a los desafíos
 542 M ANUAL DE INTERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
particulares de la vida (McXntosh y cois., 1999). Los desórdenes de
modulación influyen sobre la atención y la emoción; la modulación
es la regulación del cerebro de su propia actividad (Avres, 1998).
Los niños que tienen desórdenes de modulación frecuentemen­
te responden de manera inconsistente y demuestran inflexibilidad
para adaptarse a sus ambientes inmediatos (Miller y cois., 2007).
Los niños con hiperrespuestas reaccionan frente aí estímulo sen­
sorial con mayor intensidad o rapidez y/o por mayor cantidad de
tiempo. Puede aparecer hiperrespuesta en un solo sistema o en
garios a la vez, caso en que se trataría de una defensa sensorial. El
niño puede ser distráctil porque está hiperalerta a todos los estímulos
del ambiente y no logra filtrar los relevantes de los irrelevantes; esto
quiere decir que todos los estímulos tendrían el mismo peso, y así no
se lograría identificar el estímulo más relevante y responder solo a
él. El estar defendiéndose del medio ambiente y sentirse amenazado
provoca un gran estrés en el niño. Es importante tenér en cuenta el
efecto acumulativo, en el que las respuestas se relacionan con la suma
de experiencias sensoriales del día. Es por esto que fray niños que no
responden de inmediato de manera negativa, pero después lo hacen
abruptamente, mostrándose desorganizados, irritables, con berrin­
ches frente a algún otro estímulo o actividad, lo que, por lo general,
desconcierta al adulto. En cuanto a la conducta, el niño puede res­
ponder con lucha o huida o hasta evitando la situación; puede actuar
desafiante, negativo, irritable, lábil a nivel emocional y agresivo o,
por el contrario, mostrarse miedoso, cuidadoso, y evitar el contacto
con los estímulos en la medida de sus posibilidades.
Los cambios de rutina, los lugares con muchas personas, los rui­
dos fuertes pueden ser situaciones estresantes para los niños que
cursan este tipo de problemáticas. Son niños que necesitan antici­
paciones, estrategias para sentir mayor control sobre las situaciones
y tiempo para así adaptarse mejor a objetos, ambientes, situacio­
nes, actividades y personas nuevas. También es muy importante
el respeto tanto del espacio como de su cuerpo: hay que avisarles,
por ejemplo, cuando se les va a sonar la nariz o se les van a sacar
los zapatos. Son niños con necesidad de tener mayor control del
ambiente, ya que por momentos les puede resultar amenazante.
Por tal motivo es necesario darles herramientas y estrategias para
que sientan una mayor organización, de manera que logren dismi­
nuir conductas de rigidez, se sientan más seguros y también logren
incorporar estrategias de autorregulación. Dentro de las hiperres­
puestas sensoriales podemos encontrar: defensa táctil y/u oral, difi­
IN TERVEN C IÓ N EN TRA STO RN O S SENSORIALES... 543
cultades de modi^ación en el sistema vestibular, hipersensibilidad
auditiva, visual y olfativa (Kranowitz, 1998).
Los niños con hiporrespuesta responden al estímulo menos de lo
que este demanda; tardan más para reaccionar y/o requieren mayor
intensidad o tiempo de exposición al estímulo para responder.
Necesitan mayor información sensorial para lograr un nivel óptimo
de alerta. Se los puede ver como niños pasivos, solitarios, cansados,
apáticos, faltos de iniciativa. Las intervenciones están dirigidas a
lograr que tengan experiencias sensoriales sumamente ricas y varia­
das en cuanto a tipo, intensidad, frecuencia y duración; por ejem­
plo, se emplean cambios en el tono de voz, se usa mucha expresión
gestual, se tiene una actitud lúdica y, por momentos, exagerada.
A diferencia de los anteriores, los que poseen una intensa búsque­
da sensorial son activos e intentan encontrar estímulos fuertes en el
medio. Se mueven mucho, son impulsivos, tratan d¿ chocarse contra
objetos, se llevan elementos a la boca; a veces comen mucho; pue­
den hacer cosas peligrosas en busca de estimulación. Para el terapista
ocupacional es importante diferenciar el niño que requiere informa­
ción sensorial porque necesita más de la que registra del que busca
estímulos fuertes para contrarrestar sensaciones desagradables.
Trastornos motores de base sensorial
En este caso, se trata de la dificultad para estabilizar el cuerpo,
moverlo o planificar una serie de movimientos en respuesta a las
demandas del medio ambiente.
La dispraxia es la dificultad para hacer uso de la información sen­
sorial para el planeamiento y/o secuenciación del movimiento, espe­
cialmente en acciones nuevas o poco conocidas por el niño (Miller y
Fuller, 2006). Puede manifestarse a nivel ideacional (al niño no se le
ocurre qué hacer con el objeto o lo usa siempre de la misma manera),
en el planeamiento motor (no logra establecer pasos y secuencias de
manera efectiva) o en la ejecución motora (sabe lo que quiere hacer y
cómo hacerlo, pero falla en su ejecución).
Los desórdenes pastúrales consisten en la dificultad para estabilizar
el cuerpo, durante el movimiento o en estado de quietud en res­
puesta a las demandas de la tarea (Miller y Fuller, 2006).
 544 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Trastornos de discriminación sensorial
Son los que provocan dificultad para interpretar detalles, para
percibir similitudes y diferencias entre las sensaciones tanto del
propio cuerpo como del ambiente.
Los desórdenes de discriminación pueden darse a nivel táctil,
auditivo, visual, olfativo, gustativo, con relación a la posición y al
movimiento. La forma en que procesamos la información senso­
rial repercute sobre nuestro equilibrio sensorial. Generalmente
usamos estrategias conductuales, emocionales o de modificación
sobre la actividad y sobre el ambiente para tratar de sostener este
equilibrio. Son estrategias que nos ayudan a sentirnos mejor, por
ejemplo, masticar un chicle, salir a correr, apartamos de lugares en
los que hay mucha gente, usar auriculares en lugares ruidosos, etcé­
tera. Modificar una actividad consistiría, por ejemplo, en pelar un
durazno porque nos desagrada la textura de su piel o ponerle arena
a una masa para jugar con ella. En algunos niños este proceso no es
tan eficiente, por lo que impacta en las actividades de la vida dia­
ria -autocuidado, juego, escolaridad y participación social- (Blan­
che, 2008). Si pensamos en un niño que responde más que otros a
los estímulos a nivel táctil (tacto suave), puede manifestar rechazo
frente a ciertas actividades, como la dactilopintura, y por lo tanto
no querer participar de ellas en el jardín. También puede poner­
se muy irritable en las actividades de higiene cuando le tienen que
cortar las uñas o el pelo, tener dificultades para esperar en la fila,
responder exageradamente cuando lo tocan por la espalda, etcétera.
Estas conductas de niños que responden más que otros a nivel
oral, manifestando desagrado frente a las texturas de los alimen­
tos o del cepillo y la pasta de dientes, suelen repercutir en su ali­
mentación e higiene dental. Generalmente tienen dietas limitadas
o son muy exigentes; por ejemplo, no aceptan que se mezclen los
alimentos o quieren que estén bien procesados, y los escupen si
encuentran pedacitos o diferencias de textura en su boca. Algunos
niños sienten rechazo por ciertos tipos de olores que los demás no
perciben como desagradables, y debido a esto a veces no quieren
sentarse a la mesa para comer. Otros pueden responder con miedo
o rechazo frente a ciertos sonidos o ruidos y tener dificultad para
permanecer en cumpleaños, peloteros o lugares de alto impacto
auditivo.
IN TERVEN CIÓ N EN TRA STO RN O S SENSORIALES... 545
Evaluación de T O con abordaje
en integración sensorial
Evaluar es el proceso de obtener e interpretar la información
necesaria para la intervención; esto incluye planificar y documentar
el proceso de evaluación y los resultados (AOTA, 2005).
El terapista ocupacional con enfoque en integración sensorial es
quien realiza una evaluación del procesamiento sensorial del niño,
en el ámbito de un consultorio equipado para tal fin, y una observa­
ción del contexto institucional y del hogar, para ofrecer estrategias
que favorezcan la organización del niño y el desempeño en la tarea que
impacta sobre su procesamiento sensorial. La evaluación consta de
las siguientes partes:
® Entrevista abierta con los padres y cuestionarios (perfil ocupa­
cional, perfil sensorial, historia de desarrollo, historia sensorial
y otros).
• Valoración del aspecto sensorial en un consultorio equipado
para integración sensorial.
• Observación de juego (libre y/o semiestructurado).
• Evaluación del desarrollo (por ejemplo, con las escalas Michigan
o Peabody).
• Observación del niño en el hogar y en el ámbito institucional.
® Actividades complementarias.
La observación en el contexto de su hogar y de la escuela aporta
información muy valiosa, ya que a menudo los niños se compor­
tan de forma diferente en función del espacio en el que se encuen­
tran. También permite evaluar si es necesario realizar adaptaciones
y modificaciones sobre el ambiente físico y social, que favorezcan
un mejor desempeño del niño. Tanto para la evaluación como para
la intervención terapéutica es fundamental realizar un intercambio
interdisciplinario con el equipo de profesionales. Una vez finalizada
la evaluación, se les hace una devolución a los padres que responda
al motivo de su consulta.
 546 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
Intervención de T O con abordaje en integración
sensorial basada en el contexto del niño
El proceso de intervención se divide en tres pasos, que no son
lineales, sino que se dan en forma fluida y dinámica: el plan de
intervención, la implementación de la intervención (poner el plan
en acción) y la revisión de la intervención.
Durante el proceso de intervención, los datos obtenidos en la eva­
luación se integran con la teoría, los modelos de práctica, los marcos
de referencia y la evidencia. Esta información guía el razonamiento
clínico del terapeuta ocupacional y del asistente de terapia ocupacio-
nal en el desarrollo, la puesta en práctica y la revisión del plan.
La revisión de la intervención incluye los siguientes pasos:
1. Reevaluar el plan y revisar la forma en que se está implemen-
tando en relación con el logro de los resultados.
2. Modificar el plan según sea necesario.
3. Determinar la necesidad de continuar o interrumpir los ser­
vicios de la terapia ocupacional y de remitir a otros servicios.
La intervención se realiza en un consultorio equipado para integra­
ción sensorial, como también en los diferentes contextos del niño. El
objetivo desde el área de integración sensorial es promover respuestas
adaptativas a las sensaciones en las que el niño es activo, se encuentra
motivado y realizando una actividad que le resulta significativa, para
así impactar positivamente en su aprendizaje motor, en el académico,
en su conducta y en su participación social. Coiúp el juego es la ocu­
pación primordial en la vida del niño, la interyencióu se implementa
de esa manera. Según Parham y Fazio (1997), ¿í juego es “cualquier
actividad organizada o espontánea que proporcione disfrute, entreteni­
miento o diversión”. El objetivo de trabajar con estrategias sensoriales
también por fuera del ámbito del consultorio es mejorar el desempe­
ño en la tarea y que el niño se sienta seguro en su ambiente. Tanto si
el niño se siente amenazado y se está “defendiendo” de los estímulos
del ambiente como si, por el contrario, hay un registro pobre, apatía
o bajo nivel de actividad, se va a ver afectado el nivel de alerta y de
atención requerido para la actividad propuesta, sea académica o social.
Es primordial la intervención centrada en la familia, en la que
los padres y el terapeuta, aunque tengan roles diferentes, trabajan
en equipo. Los padres son los expertos en sus hijos y son quie­
nes establecen cuáles son las prioridades. El terapeuta plantea los
INTERVEN CIÓ N EN TRA STO R N O S SENSORIALES..,
objetivos, mide ^progreso y es el experto en cuanto a las técnicas
terapéuticas. Junto a los padres, se pautan estrategias para el “día
a día” que respeten sus valores y cultura (Miller y cois., 2007). Se^
deben determinar objetivos en conjunto, respetar prioridades de los
padres, invitarlos a participar de algunas sesiones para que puedan
internalizar mejor estrategias sensoriales que le sirven a su hijo, tra­
bajar en conjunto en las adaptaciones físicas y humanas en el hogar
y en Ig dieta sensorial. Aunque el tratamiento es la pieza fundamen­
tal en la evolución de los desórdenes a nivel sensorial, la implemen­
tación de una dieta sensorial individualizada generalmente cubre las
necesidades sensoriales del niño durante el día (Wilbarger, 1995).
La dieta sensorial permite al niño ampliar sus oportunidades para
recibir información sensorial en intervalos frecuentes, facilitándole
el desarrollo exitoso de sus actividades diarias.
Para el armado de la dieta sensorial hay que cónocer las prefe­
rencias y tolerancias sensoriales del niño: qué lo organiza, qué lo
calma y qué lo desorganiza.
También se trabajará en conjunto con otros profesionales que
integren el equipo del niño y con la escuela.
Características de los procedimientos de integración sensorial
Existen diferentes modalidades para aplicar las estrategias de
integración sensorial. Todas tienen resultados positivos, pero con
variantes que se describen en el cuadro 14.1.
Cuadro 14.1.
Modalidades de integración sensorial
• Con participación activa dei niño.
• Actividades dirigidas por el niño.
• Por tratamiento dirigido individual.
• Realización de actividad con propósito de modo más funcional.
• Exposición a los estímulos aversivos con búsqueda de respuestas adaptativas
(respuestas exitosas a los desafíos ambientales).
• Juegos o tareas con disposición de oportunidades para recibir información ves­
tibular; propioceptiva y táctil.
• Administrados por un TO entrenado en la teoría.
 548 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO...
Intervención de terapia ocupaciona! con integración sensorial
en niños con trastornos en el espectro autista
En niños con trastornos del espectro autista (TEA) aparecen habi-
tualmente respuestas inusuales al estímulo sensorial. Estas pueden
abarcar desde las dificultades para registrar un estímulo, para modu­
lar la entrada sensorial y para discriminar la información sensorial
entrante hasta los inconvenientes para el planeamiento motor y la
organización de la conducta. En los niños con desórdenes de modula­
ción sensorial se observa una dificultad para encontrar el nivel óptimo
de alerta, estar organizados y responder adaptativamente al ambiente.
Pueden aparecer complicaciones para lidiar con estímulos sorpresivos,
respuestas de hipersensibilidad, búsqueda intensa de sensaciones o
su evitación, autoestimulaciones, dificultades para procesar informa­
ción a nivel táctil y auditivo, para registrar lo saliente del estímulo,
miedo al movimiento y problemas en el planeamiento motor (Schaaf
y Smith Roley, 2006; Grañana, 2013).
Algunos objetivos que se deben tener en cuenta en la interven­
ción de niños con TEA son los que se describen en el cuadro 14.2.
Cuadro 14.2.
Objetivos de intervención sensorial
• Respetar el perfil individual del niño.
8 Comprender qué situaciones irritan y desorganizan al niño y compartir esta
información con Jos padres, la escuela y el equipo tratante.
* Reconocer junto a la familia estrategias sensoriales que favorezcan que el niño
logre estar más organizado, se sienta mejor en su ambiente y mejore su desem­
peño en diferentes áreas.
9 Ofrecerle al niño actividades sensoriales que lo ayuden a lograr un mejor nivel
de alerta, activación y atención.
* Facilitar el compromiso activo en la exploración del ambiente físico y el uso efi­
ciente de su cuerpo para mejorar su desempeño ocupacional.
• Favorecer la comunicación y la interacción con el otro en el marco de activida­
des lúdicas y cotidianas.
s Tener en cuenta el perfil sensorial del niño para darles sentido a ciertos com­
portamientos repetitivos y estereotipados.
8 Favorecer el juego espontáneo y con sentido para el niño.
La integración sensorial es un abordaje valioso para niños con
TEA como parte de un programa total y abarcativo de interven-
V EN C IÓ N EN TRASTO RNO S SENSORIALES... ^ ó 5^
clones. A con :ímoción se describen algunas propuestas sensoriales
en el contexto físico y humano dentro de la escuela. Hay que tener
en cuenta que estas son solo sugerencias generales que habrá que
adaptar porque cada niño presenta un perfil único. El impacto de la
sensación es personal y puede variar de acuerdo con diferentes cir­
cunstancias. Se requiere la supervisión de un terapista ocupacional
formado en integración sensorial que aporte su mirada clínica para
individualizar las sugerencias, monitorear su efectividad y ofrecer
al docente y/o al maestro integrador mayor cantidad de estrategias
de lectura de los diferentes estados del niño como signos de estrés
o saturación. En niños con TEA, muchas veces fluctúa el nivel de
alerta y hay que ser muy cautelosos en no sobrecargarlos de estímu­
los. A veces parecen no registrar un estímulo y, cuando lo hacen,
sus respuestas resultan exageradas. También pueden saturarse, de
manera que su sistema entra en "cierre” debido a una sobrecarga
sensorial y, por lo tanto, presentan un nivel de alerta disminuida,
apatía o directamente se duermen.
¿Q ué sugerencias se pueden aplicar en la escuela? j
j‘ '3ñ4e>or<^<Uon .
Todas las sugerencias aquí planteadas se deben poner en prácti­
ca con la supervisión de un terapista ocupacional formado en inte­
gración sensorial que conozca el perfil individual del niño.
Sugerencias en el contexto físico
C on niños que necesitan bajar los niveles de alerta o calmarse
hay que:
1. Minimizar la sobrecarga de estímulos sensoriales en el
ambiente.
2. Modificar el ambiente físico del aula: disminuir distraccio­
nes dentro del campo visual del niño en el aula en la medida
en que sea posible (mapas, cuadros, libros, pizarrón limpio,
dibujos, móviles, etc.); guardar los juguetes en cajas, usar luz
natural y evitar la fluorescente o las lamparitas que titilen, y
utilizar cortinas que atenúen la claridad. Atar una tira elás­
tica en las patas de la mesa o en la silla, para q u e el niño
550 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DES a LLO...
pueda empujar con sus pies. Que el niño tenga los pies apo­
yados en el piso o, si le quedan colgando, colocar una guía
de teléfonos o un taburete.
3. Adaptaciones en algunas actividades; por ejemplo, dejar
espacios en blanco alrededor de una cuenta escrita que el
niño debe resolver. Para esto se puede usar una hoja o car­
tón con una ventanita recortada.
4. Permitirle llevar una riñonera con algunos objetos que le
resulten útiles para autorregularse, como un mordido, tubos
u objetos de materiales idóneos para morder, una peloti-
ta para apretar o un broche de ropa que le permita hacer
una descarga motora al abrirlo y cerrarlo. Puede tener una
pequeña manta de peso para poner sobre el regazo; este tipo
de mantas se puede armar o existen sitios de Internet que las
comercializan.
5. Actividades de resistencia activas dentro del aula, como
empujar con los pies una banda elástica atada a las patas de
la silla; sentado en la silla, levantar el cuerpo descargando
peso sobre las manos; utilizar útiles con peso, etcétera.
ó. Uso de minirrecreos dentro de la rutina diaria, para evitar la
sobrecarga de estímulos sensoriales. Se puede salir del aula
con el niño, ya sea al patio o a otro lugar más tranquilo, y
realizar allí alguna actividad sensorial, por ejemplo, aquellas
que implican habilidades orales-motoras como soplar bur­
bujas de la forma tradicional o, si se busca mayor resisten­
cia, con una manguera en un recipiente con agua y un poco
de detergente (siempre y cuando el niño sople y no succione de
la manguera); otros ejemplos podrían ser: soplar torres
de dados de cartón, fútbol soplado con una pelotita de
papel, etcétera. Actividades que ofrezcan presión profunda,
como masajes o juego “del sándwich”, en que se “aplasta”
al niño, que está acostado, con una almohada o pelota blan­
da evitando la cara (es importante que el niño sepa cuándo
empieza y termina la actividad, para que ¡tenga control sobre
la situación; se puede usar el conteo “1, 2, 3 y saco” o con­
tar en forma regresiva, de 10 a 0). Actividades de resisten­
cia, como empujar con las manos una pared, una carretilla,
levantar objetos pesados (libros o una bolsa de juguetes) o
jugar a gatear y llevar algo en la espalda sin que se caiga.
7. Espacio tipo “refugio”. Se pueden usar dos sillas o una
mesita con una sábana encima, un túnel, etcétera. También
L—^ AO, i
vi : IN TERVEN CIÓ N EN TRASTO RNO S SENSORIALES... T ''-'55T;
se puede ujflizar un rincón con almohadones o pnffs al que
pueda recurrir el niño cuando se sienta sobreestimulado.
8. Actividades de resistencia -como levantar sillas o cajas, o
empujar algo que tenga peso—en el marco de actividades
con un objetivo determinado.
9. Modificaciones ambientales y en las actividades en el
momento de recreo: cerrar partes del espacio físico del
recreo. Aprovechar para que el niño coma alimentos cro­
cantes, como barras de cereales, manzanas, maíz inflado,
alfajores o galletitas de arroz, bastoncitos de zanahoria o de
apio, tostaditas crujientes, pretzels, gomitas o frutas secas.
Darle de tomar agua de una botellita con sorbete. Uso de
auriculares, orejeras o tapones para tapar y/o proteger los
oídos; si no se deja poner los tapones, se pueden usar auri­
culares, vinchas u orejeras. Uso de viseras, gorritos o ante­
ojos cuando hay mucha sensibilidad a la luz.
10. Modificaciones ambientales en el momento del almuerzo:
por ejemplo, evitar darle al niño alimentos que no sean de
su agrado, favoreciendo una dieta sana y equilibrada. Se
puede usar una manta de peso en el regazo y ubicar la silla
de forma que quede con una pared por detrás, para que el
niño se sienta más protegido de situaciones imprevistas.
Como en el aula, colocar una tira elástica en las patas delan­
teras de la silla para que apoye los pies o pueda empujar. De
ser posible, elegir alimentos crocantes que impliquen mucha
masticación; si al niño le molesta que se mezclen los alimen­
tos, se pueden usar platos con separadores. Puede tener un
pañuelo con unas gotitas de esencias naturales, por ejemplo,
de vainilla o eucalipto, para oler si los aromas de la comida
son un problema para él.
11. Modificaciones en actividades plásticas: no obligar al niño
a tocar con sus manos materiales de texturas novedosas o
que le resulten desagradables. Primero, se le da la oportuni­
dad de explorar el objeto o el material usando palitos, pin­
celes y/o guantes. Se pueden texturar las masas poniéndoles
arroz, por ejemplo, para que sea más agradable el contacto.
12. Modificaciones ambientales en los momentos de educación
física: permitirle que use rodilleras y coderas para que se
sienta más protegido, sobre todo en actividades en las que
se puede caer o se usen pelotas. Dejarlo que permanezca al
final de la fila para no tener que protegerse la espalda de un
552 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
i
posible contacto físico. Se puede realizar alguna actividad,
antes o después de la clase, que le provea tacto profundo o
de resistencia activa para que su cuerpo esté mejor prepa­
rado o que se vaya más organizado. Se le permiten recreos
o un tiempo de observación previo en aquellos juegos en
Sugerencias en contexto humano
los que tiene que controlar demasiadas variables o que son
novedosos, y se respeta que no quiera participar. Que siem­
pre tenga la posibilidad de ir a un espacio que sea su “lugar
seguro”.
Para niños que necesitan aumentar los niveles de alerta:
1. Ofrecer estímulos más fuertes en cuanto a intensidad, dura­
ción y variabilidad, que ayuden al niño a aumentar el nivel
de alerta.
2. Realizar modificaciones en el ambiente físico del aula: luz
artificial. Variar los tonos de voz, usar fondos de contraste
con la hoja de trabajo (por ejemplo, poner una hoja grande
negra por debajo de una hoja blanca más pequeña) y tizas de
diferentes colores. Sentar al niño sobre una pelota o colocar
en la silla un tipo de apoyo que permita cierto movimiento,
como almohadones infiables o rellenos de mijo. Permitirle
pararse de la silla y saltar para aumentar su nivel de alerta.
3. Texturar útiles, libros y cuadernos.
4. Permitirle tener una riñonera con mordillos, caramelos áci­
dos, chupetines, pelotitas blandas para apretar y otros ele­
mentos.
5. Ofrecer tacto suave, rápido, imprevisto (por ejemplo, con un
pincel) o cosquillas sobre superficies pequeñas del cuerpo.
ó. Modificaciones ambientales en el momento del recreo:
aprovechar para que coma alimentos que requieran de
mucha masticación y provean información propioceptiva,
como manzanas, apio, barritas de cereal crujientes, grisines,
galletitas o alfajores de arroz, frutas secas, etcétera. Tam­
bién se le pueden ofrecer pedacitos de hielo para masticar o
succionar. La acción de lamer también aumenta la alerta. Se
le pueden ofrecer palitos helados (se hacen con jugos de fru­
tas naturales) o una botella de agua bien fría con un sorbete.
7. Modificaciones ambientales en el momento del almuerzo:
ofrecerle alimentos crujientes como apio, milanesas; a los
purés se les pueden poner semillitas de girasol. Elegir ali­
IN TERVEN CIÓ N EN TRA STO RN O S SENSORIALES... 553
mentos d r sabores fuertes (agrio, picante, amargo). Ofrecer­
le agua con jugo de limón, si es de su agrado.
Para niños que necesitan bajar los niveles de alerta o calmarse:
1. Respetar el espacio personal del niño. No ser invasivo.
2. Sentarlo con compañeros tranquilos.
3. Avisarle si se lo va a tocar y hacerlo de manera firme. Evitar
acercarse por la espalda.
4. Dar instrucciones cortas y claras para las tareas.
5. Anticipar rutinas predecibles.
6. Si el niño tiene autoestimulaciones, como aletear sus manos,
explicarles a sus pares que lo hace para sentirse mejor y estar
más tranquilo. No juzgar esta conducta.
7. En las actividades que sean más invasivas desde lo corpo­
ral, como limpiarle la nariz, anticiparle la acción y utilizar el
conteo para que sepa cuándo empieza y termina.
8. Anticipar eventos ocasionales y establecer rutinas para
hacerlo.
9. Permitirle controlar la información sensorial que recibe.
10. Hablar con voz suave.
11. En actividades plásticas, ser responsivo si necesita limpiarse
o utilizar alguna herramienta.
12. Si al niño no le gustan los besos, se le puede dar un “abrazo
de oso”, que le ofrece tacto profundo.
13. Cuando el docente quiere felicitarlo, puede hacerlo sin ele­
var el tono de voz, pero siendo muy expresivo desde lo ges-
tual.
14. Solicitarle ayuda al niño para realizar “trabajos pesados” que
impliquen actividades de resistencia (levantar sillas o cajas) o
empujar algo que tenga peso.
15. Armar frases cortas.
16. Utilizar estrategias cognitivas y emocionales para disminuir
el impacto de situaciones estresantes; por ejemplo, el uso
del conteo “1, 2, 3 y terminé”, para que el niño sepa cuándo
comienza y termina, lo que le permite llevar un control para
contrarrestar la ansiedad que le puedan provocar las activi­

554 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
dades desafiantes a nivel sensorial. También se le puede dar
un abrazo y decirle algo reconfortante.
17. Trabajar con la respiración, haciendo foco en la exhala­
ción suave y lenta. En momentos en que aparecen signos
de estrés o de ansiedad, se puede acompañar al niño e invi­
tarlo a respirar tranquilo. También, realizar actividades en
las que sople (se puede hacer en recreos), como el “fútbol
soplado”.
Para niños que necesitan aumentar los niveles de alerta:
1. Tratar de despertar el interés del niño, motivarlo.
2. Variar propuestas.
3. Variar rutinas.
4. Usar el contacto táctil, además de la indicación oral.
5. Cambiar el tono de voz y de las entonaciones.
6. Invitarlo a que ayude, por ejemplo, a buscar materiales.
7. Permitirle saltar en el lugar, si lo necesita para activarse.
Se sugieren varios sitios con información en línea:
• <www.sensorysmarts.com>;
® <www.autism-help.org>;
• <www.kulunka.org>;
® <www.sinetwork.org>, y
9 <www.terapia-ocupacional.com>.
¿C Ó M O SE A D A P T A N LAS IN T E R V E N C IO N E S
EN D ISC A P A C ID A D E S M Ú LTIPLES?
Claudia Nazer y Nora Grañana
^Situaciones especiales-
Cuando en un niño con TEA se asocian otros trastornos sen­
soriales, motores o discapacidad múltiple, es complicado encontrar
equipos que puedan aceptar el desafío de aportar sus conocimientos
para una intervención de mayor complejidad. Habitualmente los
centros o escuelas para trastornos sensoriales visuales, motores (por
IN TERVEN C IÓ N EN TRASTO RNO S SENSORIALES... 555
ejemplo, para parálisis cerebral) o hipoacusia no tienen especializa-
ción en TEA, y viceversa.
Patologías neurológicas
Este tipo de patologías se asocia con multidiscapacidad. Pueden
ser:
9 Prenatales. Infecciones durante el embarazo, como rubéola, que
puede afectar la visión y la audición, y acompañarse de retraso
o autismo; síndrome alcohólico fetal; síndrome de Rett; displa-
sias cerebrales con disminución visual o auditiva; compromiso
motor o cognitivo y autismo.
® Perinatales. Encefalopatías por hipoxia durante el parto o pre-
maturez; pueden asociarse con ceguera, pérdida de audición,
parálisis cerebral, hipotonía, retraso y autismo.
• Posnatales tempranas. Infecciones perinatales, como sepsis con
lesión motriz, sensorial y cognitiva.
Estos trastornos conforman situaciones especiales en la inter­
vención, que requieren una mirada transdisciplinaria, con el desafío
de contemplar aspectos en los que cada terapeuta no puede abarcar
todo.
El aumento de la supervivencia a complicaciones obstétricas
durante el embarazo y el parto nos muestra cada vez más la necesi­
dad de interrelacionar disciplinas y adaptar los contenidos.
La evaluación de objetivos igualmente se realiza con escalas de
habilidades adaptativas; se puede determinar la meta para cada área
y luego realizar la adaptación de la implementación de acuerdo con
las posibilidades del niño o del joven. Es importante priorizar las
herramientas comunicativas y funcionales, que favorezcan la inde­
pendencia y que puedan usarse en forma cada vez más autónoma,
retirando las ayudas de manera progresiva.
Dentro de los programas individuales se pueden considerar las
adaptaciones:
® Para déficits motores:
- paresias o parálisis motoras;
- trastornos de la coordinación.
556 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
• Para déficits sensoriales:
- auditivo;
- visual.
¿Q ué modificaciones se pueden realizar cuando
hay déficits motores?; adaptaciones motoras
Implican la modificación del procedimiento para niños con
hipotonía o parálisis cerebral que impida el uso de las manos o del
cuerpo en la habilidad.
Las principales herramientas son las estrategias de comunica­
ción alternativa o aumentativa, con equipos para comunicar, cam­
biando los pictogramas o sistemas gestuales por dispositivos elec­
trónicos con computadora. Existen diversos trabajos que demues­
tran que es efectivo utilizar el movimiento de la cabeza, de la frente
o de los dedos para activar teclas de comunicadores. En los últimos
años, los dispositivos de seguimiento de la mirada para la activación
de sectores de la pantalla de la computadora permiten avances en
las posibilidades de expresarse.
Por otro lado, se pueden realizar modificaciones de los progra­
mas de autoval imiento o habilidades funcionales para facilitar su
uso con niños que no deambulan, que puedan ser aplicados desde la
silla de ruedas o del dispositivo que facilite la motricidad.
Hay que tener en cuenta las enfermedades neuromusculares que
se asocian al autismo, como la distrofia muscular de Duchenne.
Los niños pueden tener autismo en el 3 % de los casos, como tam­
bién trastorno de hiperactividad o conductas obsesivo-compulsivas
(Hendriksen y Vles, 2008) que requieren no solo terapias para el
autismo sino trabajar en conjunto con el equipo de rehabilitación
kinésica.
Por el riesgo de acelerar el deterioro motor, hay que evitar el
esfuerzo físico activo contra resistencia, subir escaleras, acciones
contra la gravedad y desplazamientos innecesarios, que llevan a la
pérdida de fuerza y de la marcha independiente. Al trabajar sen­
tados, es importante organizar la postura de la espalda, la respira­
ción y eliminación de secreciones y la postura de las piernas con
los kinesiólogos especializados, con seguimiento traumatológico y
ortopédico, además del control pediátrico periódico. Se debe evi­
tar el exceso de peso mientras los niños deambulan y controlar la
IN TERVEN CIÓ N EN TRA STO R N O S SENSORIALES... 557
nutrición adecuada.si no caminan en forma independiente (Bushby
y cois., 2005; Fejerman y Arroyo, 2013).
¿Q ué estrategias se pueden utilizar en déficits sensoriales,
como ceguera o sordera?; adaptaciones sensoriales
En las personas con discapacidad múltiple es difícil aplicar estra­
tegias para TEA cuando no hay una vía visual o auditiva funcional,
ya que los materiales tienen una fuerte estructura visual.
En el caso de la sordera, si está preservada la vía visual, se tra­
baja desde la comunicación alternativa en instancias más sencillas.
Adaptaciones para m ejorar la comunicación
y la interacción social
Las relaciones positivas con los demás son un aspecto importan­
te de la vida de las personas. La esencia del ser humano es la inter­
conexión de los individuos, que se refleja en la noción de autono­
mía relacional (Hostyn y Maes, 2009). Los seres humanos nacemos
totalmente dependientes de otros y nos desarrollamos gradualmen­
te hacia una condición de autonomía. Pero, para las personas en
las que la dependencia de otros es limitante y persiste a lo largo de
toda su vida por sus discapacidades intelectuales y múltiples, mejo­
rar la interacción y la comunicación es fundamental en relación con
la calidad de vida.
A menudo, también los niños con multidiscapacidad sufren de
complicaciones médicas, como problemas de alimentación o respi­
ratorios. Requieren de la ayuda permanente de otros en todos los
aspectos de su funcionamiento diario. Lleva mucho tiempo solu­
cionar sus dificultades respiratorias, de higiene, alimentación y cui­
dado físico. Los cuidadores se ocupan mucho tiempo del aspecto
físico y les queda poco para interactuar y jugar. La calidad de la
interacción cercana con compañeros, padres y personal de apoyo
directo es altamente decisiva para el bienestar (Maes y cois., 2007).
Las interacciones pueden estimular el desarrollo y el funcionamien­
to óptimo de la persona con discapacidad múltiple. El bienestar,
sobre todo en referencia a las relaciones personales, es un dominio
de preocupación constante para los padres y terapeutas, crucial para
 558 M AN UAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO... IN TERVEN CIÓ N EN TRASTORNOS SENSORIALES...

la calidad de vida (Petry y cois., 2005). A pesar del reconocimien­ ¿Q ué enfoques se pueden utilizar en el
to general del valor de las relaciones interpersonales, la calidad de i síndrome o enfermedad de Rett? /
la interacción social en las personas con discapacidad múltiple es
pobre y difícil de mejorar (Arthur, 2004). Contribuyen a esto dis­ Este es un trastorno genético que redunda en una discapacidad
tintos aspectos. múltiple y constituye un desafío para el equipo de terapeutas, que
En relación con los niños con discapacidad múltiple, sus difi­ ofrece una ayuda sumamente valiosa en la calidad de vida.
cultades de conexión y la falta de la capacidad de respuesta hacen Este síndrome se produce mucho más frecuentemente en muje­
muy difícil entenderlos. Rara vez usan el lenguaje verbal y tienen res e implica trastornos en varias áreas (véase el cuadro 14.3).
pocas expresiones no verbales, como vocalizaciones, cambios en
el tono muscular, movimientos corporales, expresiones faciales y
otras señales sutiles que exterioricen significados distintos según el
contexto y las personas. Sus señales comunicativas son difíciles de Cuadro 14.3.
interpretar, por lo que a menudo son incomprendidos o ignorados Areas de intervención en la enfermedad de Rett
por la gente que utiliza el lenguaje convencional (Porter y cois., Áreas de intervención
Marcar con
2001). i:
una cruz
___
En cuanto a las personas que los rodean, ciertos inconvenientes, • Motricidad
como las cuestiones de organización que impiden darles suficiente
Hipotonia
tiempo para comunicarse y la dificultad para comprender sus sen­
timientos, necesidades y pensamientos, hacen que a veces los niños Ataxia; apraxia (marcha y tronco)
reaccionen mal o con un berrinche que nadie pudo anticipar.
Balanceo del tronco cambiando de peso
La mejora de la calidad de la interacción interpersonal y la
comunicación son objetivos fundamentales en la planificación de Movimientos oculógiros
una intervención. Por ejemplo, el programa de interacción inten­ Bradicinesia
siva (Nind, 1996), que tiene la calidad de la interacción como un
punto de partida fundamental y central, se ha utilizado con éxito Distonia

dentro del grupo de personas con discapacidad múltiple. • Manos

Con respecto a los estudios descriptivos disponibles, la mayoría
Debilidad de la mano
ha abordado solo un componente específico de la interacción, como
las iniciativas, las estrategias utilizadas por el terapeuta o la influencia Manos u objetos a la boca
de la utilización de un dispositivo de comunicación (Lancioni y cois., Estereotipias de mano: lavarse, frotarse, aplaudir; apretar; sacudir
2007), sin poner esto en un marco de interacción global.
El programa Hilton-Perkins ha diseñado sistemas funcionales y • Trastornos orofaciales
de comunicación para sordos-ciegos, como es el caso de los afec­ Bruxismo
tados por la rubéola, el citomegalovirus o la toxoplasmosis prena­
Babeo
tal. Si bien depende de las posibilidades cognitivas del individuo,
ia exploración de los objetos se adapta al tacto y con ello se puede Trastornos de deglución .
trabajar discriminación, elecciones, programas de comprensión de • Cognición
órdenes, de imitación, e incluso es posible transmitir lengua de
señas por imitación táctil. El programa se aplica en varios países del » Comunicación
mundo y, aunque no tiene publicaciones científicas con evidencias Interacción social
de eficacia clínica constatada, se encuentra muy difundido.
• Atención fluctuante
560 M ANUAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO... IN TERVEN CIÓ N EN TRA STO RN O S SENSORIALES;;.

Cuadro 14.3. (cont.) Si bien las inteqrenciones se describen específicamente en cada

capítulo, hay que tener en cuenta cómo adaptar el programa de
Marcar con
Áreas de intervención
una cruz
acuerdo con los déficits múltiples en la niña, que hacen necesaria
una restructuración para lograr una enseñanza apropiada (Galic-
* Conducta chio y Cachia, 2013). Los describimos a continuación.
Irritabilidad, berrinches
Morderse/morder
Automutilación (tirarse del pelo, de las orejas, morderse) Motriddad
Conducta agresiva (golpearse cabeza, balanceo, tirar;
escupir etcétera) Cuando son pequeñas, las niñas afectadas padecen hipotonía,
Conductas repetitivas
especialmente en el tronco, lo que hace que se demore el inicio de
la marcha o que no logren caminar en forma estable. A mayor edad
Masturbación
evolucionan a hipertonía, con espasticidad, por lo que es aconsejable
Hiperactividad la intervención kinesiológica, a fin de mantener la postura sentada y,
• Alimentación durante la marcha, evitar deformaciones y sostener la relajación por
el mayor tiempo posible. Algunas niñas nunca llegan a deambular y
Dificultades alimentarias
otras pierden la deambulación en la etapa adulta. El tratamiento orto­
Dificultades de masticación pédico les facilita mantener la postura y sostener la marcha por el
Constipación mayor tiempo posible. El suplemento con L-camitina no ha demos­
Reflujo gastroesofágico trado mejorías según los trabajos científicos (Ellaway y cois., 1999).
En cuanto a la ataxia y la apraxia, hay incoordinación en los
®Síntomas neurológicos
movimientos del tronco, de los brazos y piernas y en el balan­
Epilepsia ceo del tronco al cambiar el peso durante la marcha. La apraxia o
Insensibilidad aparente al dolor incoordinación dificulta evitar caídas y, cuando la persona cae, no
Pausas respiratorias
puede activar reflejos de enderezamiento o apoyar los brazos para
evitar los golpes. Es importante tener en cuenta las adaptaciones
Hiperventilación
ortopédicas con valvas, férulas, chalecos y cinturones con peso que
Mioclonus contrarresten la inestabilidad motora.
Corea; atetosis La bradicinesia es la reacción lenta, que no le permite a la perso­
Hipertonía; rigidez
na anticipar o corregir un movimiento, por ejemplo, cuando está
por caer. Se pueden tener apoyos en distintos lugares (en escaleras,
Temblor en la bañera), para evitar caídas, y tener opción a soportes fijos o
Trastornos de sueño caminadores para desplazarse.
9 Trastornos traurnatológicos También hay movimientos anormales, como distonía, coreoateto-
sis, mioclonías y movimientos oculógiros o de los ojos, que se acti­
Déficit de crecimiento
van automáticamente y que la persona no puede controlar. Por ello
Escoliosis es mejor evitar los movimientos y cambios de posición bruscos o
Trastornos de la cadera repentinos, para tener la mayor estabilidad posible.
Osteoporosis; osteopenia
Trastornos vasomotores
562 M A N U A L DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
Manos
La debilidad de la mano dificulta que la persona pueda tomar
objetos y usarlos de manera funcional, como el vaso o el tenedor;
por otro lado hay estereotipias o movimientos repetitivos, como los
de lavarse, frotarse, aplaudir, apretar o sacudir, que le impiden el
uso de la mano como instrumento. Se pueden utilizar férulas que
estiren el codo para que no pueda llevarse en forma permanente
las manos u objetos a la boca, ya que al morderse puede provocarse
lesiones y automutilaciones.
Trastornos orofaciales
Las personas con enfermedad de Rett desarrollan por épocas
fricción repetitiva de los dientes o bruxismo, lo que puede generar
desgaste y caries. Se aconseja utilizar protectores bucales, especial­
mente por la noche.
El babeo y los trastornos de deglución son frecuentes; llevan a la
producción de lesiones alrededor de la boca, que se pueden infec­
tar. Es necesario mantener el control clínico.
Déficits cognitivos
Luego de la regresión, queda una discapacidad intelectual impor­
tante, incluso con desconexión y conductas auristas. Pasada la
segunda fase de deterioro de la enfermedad, al lograrse mayor esta­
bilidad, mejora la conexión visual, las personas afectadas disfrutan
de actividades con sentido, que se pueden trabajar en pequeños
pasos. Si las habilidades remanentes les permiten empujar objetos,
sacar o tirar, es bueno continuar trabajando para que puedan cum­
plir consignas simples en forma voluntaria. Disfrutan estos peque­
ños logros, prestan atención, se alegran, por lo que, en lugar de
resignarse, hay que continuar el aprendizaje.
La intervención en los déficits de comunicación es crucial en todo
diseño terapéutico. Si bien en algunos casos atípicos hay cierta pre­
servación del lenguaje, en la mayoría de las niñas los déficits en
comprensión y expresión son severos. Hay habilidades remanen­
tes que permiten enseñar comunicación alternativa gestual, como
IN TERVEN CIÓ N EN TRA STO RN O S SENSORIALES... 563
mirar un objeto p^ra elegir entre opciones, reconocer a los fami­
liares en fotografías y usar la mirada para pedir. También se pue­
den usar dispositivos que se empujen con la cabeza, por ejemplo,
para activar música. Implementar vías de comunicación alternativa
es crucial para mantener la calidad de vida. La musicoterapia es una
intervención que funciona con gran motivación en este síndrome y
favorece el aprendizaje de estrategias de comunicación (Elefant y
Wigram, 2005). El poder establecer una interacción social genera
disfrute, mejora la atención y ayuda a reducir las conductas inapro­
piadas de las situaciones de ocio.
La atención es fluctúan te; además de la lentitud de respuestas,
hay variaciones aun dentro de la misma sesión. La persona necesita
momentos de relajación para retomar luego el ritmo, fragmentado,
pero que asegura tener consistencia en los momentos de atención
en sus respuestas.
Los trastornos de conducta son marcados en las fases de deterioro.
La irritabilidad, los berrinches, los trastornos del sueño son difíciles
de manejar, porque la mayoría de las veces las niñas afectadas no
tienen herramientas para comunicar qué necesitan o les molesta. Se
manifiestan con un incremento de las compulsiones, las autoagre-
siones, como morderse, tirarse el pelo, golpearse la cabeza, balan­
cearse, empujar cosas de la mesa y tirarlas o escupir. Lograr herra­
mientas comunicativas favorece el bienestar y la reducción de estas
conductas.
O tros síntomas neurológicos
Con frecuencia hay episodios de epilepsia, que puede revestir dis­
tintos tipos de gravedad. Las crisis incrementan el deterioro, pero
también las altas dosis de medicación empeoran la atención fiuctuan-
te, el desinterés y también el temblor, la hipotonía y la incoordina­
ción. Para definir el tratamiento farmacológico, es necesario tener en
cuenta la evaluación de riesgos y beneficios a fin de elegir la mejor
opción que no empeore el aspecto cognitivo y motor.
La insensibilidad aparente al dolor se acompaña de compulsión por
morderse, automutilarse, y las lesiones pueden hacerse considera­
blemente grandes. Se pueden agregar guantes, protección de la piel
y, sobre todo, un enérgico manejo de las infecciones.
Los trastornos del sueño son frecuentes, especialmente en los esta­
dios de deterioro y durante la infancia. Las niñas afectadas tienen
564 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
dificultades para el inicio, sueño interrumpido, se despiertan con
episodios de risa o llanto inmotivado. Pueden tener episodios de
días o semanas con inversión del patrón de sueño: dormir de día
y estar despiertas de noche. Pueden requerir más horas de sueño
que los niños de su edad y tienen patrones con ciclos REM (rapid
eye m ovem ent [movimiento ocular rápido]) seguidos y breves. Los
problemas concomitantes (epilepsia o trastornos digestivos, como
reflujo o constipación) pueden incidir en los trastornos del sueño.
Se pueden tratar con melatonina o benzodiacepinas. Es muy
importante apoyar los hábitos de sueño con adaptaciones sensoria­
les, como mantener una temperatura confortable en la habitación
de la niña (fresca o cálida, de acuerdo con sus necesidades), camas de
agua, masajes, mecedoras, baños tibios, relajación antes de ir a dor­
mir, música suave, mucha actividad física durante el día para que
esté cansada y evitar siestas diurnas.
Síntomas sistémicos o clínicos
En relación con los problemas alimentarios, estas niñas presentan
dificultades para aceptar distintas texturas, masticar los alimentos,
deglutir y además ocasionalmente tienen reflujo gastroesofdgico. Los
episodios de dolor abdominal por el reflujo se traducen en pro­
blemas de conducta, irritabilidad, trastornos del sueño y actitudes
agresivas con automutilaciones. Cuando persiste la irritabilidad,
siempre es importante descartar el compromiso gastrointestinal.
Los déficits de coordinación orofacial para la masticación y deglu­
ción favorecen el retraso de crecimiento; por ello es conveniente
agregar alimentos ricos en calorías, con dietas con proteínas y gra­
sas, para evitar la progresión pobre del peso.
La constipación también es molesta; hay que realizar un segui­
miento con el pediatra.
Se producen episodios de hiperventilación y de apneas o pausas
respiratorias en forma cíclica o estacional. Puéde haber también
episodios de aerofagia o tragar aire y maniobras de Valsalva con
esfuerzo del diafragma. Existen informes sobre el uso de algunos
fármacos, como buspirona, fluoxetina (Kerr y Julu, 1999; Gókben
y cois., 2012) o citrato de magnesio, indicados por el neurólogo
(Hunter, 2007; Egger y cois., 1992) en los casos en que persiste la
hiperventilación en el tiempo o en intensidad. Los estudios reali­
¡N TERVEN CIÓ N EN TRA STO RN O S SENSORIALES... =
zados con naltrexoiM, si bien mostraron reducción de la hiperven­
tilación, se asociaron a deterioro motor y cognitivo (Percy y cois.,
1994).
Trastornos traumatológicos
Uno de los aspectos más importantes para la supervivencia y la
calidad de vida es el control del déficit de crecimiento, el seguimiento
neuro-ortopédico con las adecuaciones posturales y el manejo de là
escoliosis y la cifoescoliosis. Los vicios de postura del tórax no ayudan
en la respuesta a las infecciones ni en la eliminación de las secre­
ciones respiratorias, con riesgo de sobreinfección y complicaciones
graves.
El acortamiento de los músculos se produce cuando se agrega
espasticidad; se puede observar marcha en puntas de pie o hiper­
tonía de la cadera. Es importante aplicar programas para mantener
la elongación y facilitar la relajación de estos grupos musculares, a
cargo de kinesiólogos, psicomotricistas y terapistas físicos.
Las anomalías en el funcionam iento de la cadera, tanto por hipo
como por hipertonía, pueden llevar a la pérdida de la deambula­
ción, a la subluxación o a la luxación, especialmente cuando no
deambulan. Un aspecto importante en la intervención son los pro­
gramas de hidroterapia sistemática. El agua es un espacio de rela­
jación y de disfrute muy importante para las niñas, pero también
sirve para relajar y mantener el uso funcional de la cadera, las pier­
nas, ios pies, el tronco, la postura y, en cierta medida, la liberación
de los miembros superiores (Lotan y Hadan-Frumer, 2004; Bumin
y cois., 2003).
Con la edad, se agrega osteoporosis, por lo que se requieren con­
troles de laboratorio de ratina para valorar si es necesario comple­
mentar con aportes de vitamina D, calcio u otros suplementos vita­
mínicos y nutricionales.
Trastornos cardiológicos: medicaciones que deben evitarse
Una dificultad cardiológica que puede complicar la sobrevida
son las arritmias. Además del chequeo cardiológico periódico en la
vida adulta se deben evitar medicaciones que prolonguen el Ínter-
566 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
IN TERVEN C IÓ N EN TRA STO RN O S SENSORIALES... i5 g

valo QT-corregido del electrocardiograma; entre estas, los agentes FIC H A S D ErT R A BA JO . R E G U L A C IÓ N SE N SO R IA L
proquinéticos (cisapride), los antipsicóticos con riesgo cardiológico
(tioridazina), algunos antibióticos (eritromicina, ketoconazol), algu­ Marina Biesins
nos anestésicos (tiopental, succinilcolina), antidepresivos tricíclicos
y algunos antiarrítmicos (quiñidina, sotolol, amiodarona). Ficha 14.1.
Nombre del programa: Modificaciones ambientales en alimentos

Área: hiporrespuesta sensorial

Direcciones futuras Objetivo: que el niño aumente el nivel de alerta, atención y afecto
M ateriales: alimentos y bebidas.
Así como la enfermedad de Rett fue la primera forma de autismo Consigna: relacionada con el ofre­
en la que se descubrió el gen causante, también a partir del descubri­ cimiento de alimentos y bebidas.
miento del gen es la primera en que se están investigando medicaciones Sistema de registro: no requiere.
para evitar los múltiples síntomas que ocasiona. Los trabajos iniciales Procedim iento: se le ofrecen al
de Daniela Tropea y cois, permitieron descubrir la utilidad del uso de niño alimentos que supongan
IGF-1 Qnsuliii-like Growing Factor 1 [factor de crecimiento tipo insu­ mucha masticación y bebidas
para succionar con el sorbete,
lina 1]) para revertir los síntomas causados por el defecto del péptido
brindando propiocepción oral.
MeCP2 alterado en el cromosoma X en laboratorio (Tropea y cois.,
2009). El uso de IGF-1 o mecasermina está en fase 2 en reclutamiento V í .« á t
humano por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos en 15 yv ***
conjunto con el Hospital de Niños de Boston, y puede resultar promi­
sorio para este grupo de niñas (Pini y cois., 2012). Items Inicio Adquirido
El manejo transdisciplinario y ordenado de las múltiples com­
Barras de cereal, frutas secas.
plicaciones y desventajas prolonga la sobrevida y mejora la calidad
de vida de estas niñas. Líquidos fríos con sorbete.

Vegetales y frutas crocantes: tiri­

tas de zanahoria, apio, manzana.
568 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Ficha 14.2.
Nombre del programa: Modificaciones ambientales auditivas
Área: hiperrespuesta auditiva
Objetivo: que el niño disminuya el nivel de alerta
Materiales: tapones o auriculares.
Consigna: relacionada con el ofre­
cimiento de tapones o auriculares.
Sistema de registro: se anota
“ Pide", “no pide”, "con ayuda".
Procedimiento: brindar estrategias
para tolerar el ruido ambiental
del recreo. Hay que hacer trabajo
previo de adaptación al objeto.
ítems
Tapones de oídos.
Auriculares.
Vinchas elásticas o gorros que
cubran las orejas.
Ficha 14.3.
Nombre del programa: Modificaciones ambientales en recreos
Área: hiporrespuesta sensorial
Objetivo: que el niño disminuya el nivel de alerta y aumente la autorregulación sensorial
M ateriales: equipam iento de juegos
como los de una plaza.
Consigna: relacionada con el ofreci­
miento de juegos de resistencia activa
(trepar; empujar; etcétera).
Procedimiento: se le ofrecen al niño jue­
gos de tipo físico en juegos de plaza.
Observación: se debe tener en cuenta
que la respuesta al estímulo es perso­
nal y puede variar
ítems
Trepar y colgarse (si el niño no tiene
miedo a despegar los pies del suelo).
Empujar rollos, pelotas, juegos.
Hamacado lineal, rítmico y suave.
IN TERVEN CIÓ N EN TRASTO RNO S .SENSORIALES..; 569
FICHAS P E TRABAJO . MULTI D ISC A PA C ID A D
Y EN FERM ED AD D E RETT
Claudia Nazer
Ficha 14.4.
Nombre del programa: Bolsa sorpresa
Área: lenguaje comprensivo (niño disminuido visual)
Objetivo: que el niño logre comprender e identificar los objetos a través del tacto y
aparearlos (percepción táctil) o entregarlos (objeto receptivo)
Nivel: inicial
M ateriales: elem entos representativos de cada
ambiente con diferentes formas; por ejemplo, tene­
dor; zapatos, toalla, vaso, plato, cepillo.
Inicio Adquirido
Consigna: “Vas a buscar.
Sistema de registro: se anota “ correcto", "incorrecto” ,
“ con ayuda".
Procedimiento: se colocan los objetos selecciona­
dos dentro de una bolsa de tela y luego se le da la
consigan de buscar equis objeto. Luego de buscarlo
y sacar el elemento, puede o bien identificar el igual
que esté en las bandejas sobre la mesa o bien entre­
gar al terapeuta solo el solicitado.
Progresión: poner 1 objeto dentro de la bolsa y en
una de las bandejas, más el distractor, muy pequeño.
Luego, agregar objetos bien diferentes entre sí y 2
bandejas en la mesa. Y así sucesivamente, hasta llegar
a 5 objetos en la bolsa para que el niño los reconoz­
ca por medio del tacto.
Prerrequisitos: capacidad para identificar cada elemen­
1 1i to por medio del tacto; comprender la consigna; bus­
i1 |
car los objetos iguales en la mesa (bandejas) y entre­
gar en mano si se le solicita.
■JL ^ 1 i-
ítems
Identificar un vaso.
Inicio Adquirido
Identificar un plato.
Inicio Adquirido
Identificar un tenedor
Identificar una toalla.
Identificar un peine,
Identificar una llave.
570 M A N UAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TR A ST O R N O S DEL DESARROLLO... INTERVEN CIÓ N EN T R A STO R N O S SENSORIALES...

Ficha 14.5. y Ficha 14.6.

Nombre del programa: Tiempo libre Nombre del programa: Ordenar ambientes
Área: tarea independiente (niño disminuido visual) Area: discriminación sensorial (niño disminuido visual)
Objetivo: que el niño pueda organizar tiempo libre en forma apropiada Objetivo: que el niño pueda identificar los ambientes de la casa y ordenar objetos
Nivel: ¡nidal correspondientes a cada uno

Materiales: los necesarios para una actividad motivante Nivel: intermedio

para el niño (música, encastres sencillos o adaptados, bici­ M ateriales: elem entos representativos de cada
cleta fija). ambiente.
Consigna: “Vas a jugar solo". Consigna: "Vas a ordenar.
Sistema de registro: se anota "logrado", "no logrado” , y el Sistema de registro: se anota "correcto” , "incorrecto", • .■ \ . ■■ ' ' V':V ■.:} ,

tiempo. “con ayuda” . ~ ■! ‘i

Procedimiento: una vez que determinamos qué activida­ Procedimiento: una vez que el niño aprendió objetos
des pueden ser motivantes para el niño, le damos a elegir (por ejemplo: vaso, toalla, perfume, ropa, etc.) y los
entre ellas y le indicamos durante cuánto tiempo realizará w 1 diferentes ambientes de su casa (a través de conteo
la actividad (15 minutos; no debe exceder el lapso, para de pasos, texturas diferentes en cada cuarto, marca­
que continúe motivándolo). dores con texturas -barandas- a lo largo del reco­
Progresión: para el nivel intermedio/avanzado, el niño puede rrido), se le enseña a llevar cada elemento al cuarto
seleccionar ias actividades a través de un cronograma táctil: correspondiente y luego se va retirando la ayuda
que identifique dónde se encuentra cada una, seleccione la hasta que responda a la consigna.
acción y luego alguna variedad dentro de ella. Por ejemplo, si Progres/Ón:."Ordená x" u “ Ordená x en tal cuarto", o
se trata de escuchar música: una canción, diversos cantantes solo “ O rden a' (y solo debe llevarlo identificando ele-
o ritmo, etc.; en la actividad física: bicicleta, gimnasia, uso de mento/cuarto). Para que se oriente por medio del
cinta, saltarín, pelota gigante; en los juegos: encastres, ensarta­ tacto se colocan texturas representativas en cada
dos, enhebrados, etcétera. cuarto.
Para el nivel avanzado, se apunta a que el niño se
Items Inicio Adquirido
oriente a través del conteo de pasos entre cada
Realizar la actividad seleccio­ cuarto; se busca que identifique prendas entre varios
nada. objetos y las ordene,
Prerrequisitos: reconocimiento de cada elemento por
Marcar tiem po con reloj.
medio del tacto; identificación de los cuartos de la
Realizar la actividad selec­ casa; comprensión de consignas simples.
cionada y ejecutar las accio­
Items Inicio Adquirido
nes necesarias (por ejemplo:
buscar la música, prender el Identificar un vaso por
reproductor; buscar sitio para medio del tacto.
escuchar música).
Identificar una toalla por
Usar la ropa adecuada (por medio del tacto.
ejemplo, para andar en bicicleta).
Identificar prendas por
Asociar e! lugar con la acti­ medio del tacto.
vidad (al inicio pueden ser
Identificar la cocina.
todas las actividades en el
mismo sitio y luego variar/ Identificar el baño.
asociar).
Identificar un cuarto.
572 M ANUAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO... IN TERVEN C IÓ N EN TRASTO RNO S SENSORIALES... 573

Ficha 14.7. * Ficha 14.8.

Nombre del programa: Seguimiento visual y elecciones Nombre del programa: Motricidad (para enfermedad de Rett)

Área: atención (seguimiento visual), discriminación de figuras (enfermedad de Rett) Área: atención (seguimiento visual), discriminación de figuras (enfermedad de Rett)
Objetivo: que la niña logre un buen seguimiento visual y un buen lapso atencional Objetivo: que la niña logre realizar la acción de empujar
Nivel: inicial Nivel: inicial

Materiales: linterna, figuras o fotografías de objetos moti­ Materiales: elementos adaptados con velero para adherir a
vantes, de familiares o personajes favoritos. la mano, de manera que la niña pueda sostener y realizar
Cons/gno: “Vas a buscar...” o “Vas a mirar. los movimientos de “ empujar” . Pueden estar sobre una
Sistema de registro: se anota “ muy bien” , "bien” , "regular” , • ?> base (tipo bandeja).
“ no responde” (cualitativo). Consigna:“Vas a em pujar,..",
Procedimiento: se colocan en la mesa figuras o fotografías Sistema de registro: se anota “ muy bien”, "bien” , “ regular” ,
de objetos cotidianos, de familiares o personajes (según la y ' “ no responde” (cualitativo).
motivación de la niña) y se ilumina una de ellas para que la Procedimiento: se colocan entre 5 y 6 objetos con velero
niña fije la mirada. Una vez que se enseña, se retira la luz y sobre una base y con ayuda masiva se acerca la mano de
se dejan solo las figuras para que busque. la niña a cada elemento para que lo saque. Se repite la
Progresión: acción verificando cuándo realiza la acción con indepen­
* Inicial: que siga la luz, iluminar las figuras y que las mire. dencia. En el movimiento de empujar solo se acerca la
* Interm edio: que busque las figuras solicitadas y se mano de ¡a niña al material y se le da la consigna “ Ermpujá” .
quede mirando durante 2 segundos y luego nos mire. Progresión:
Se agregan objetos para seleccionar y que elija mirando la 8 Inicial: que se acerque al elemento, ajuste la postura al
fotografía y luego a nosotros realizando contacto visual. objeto y realice la fuerza necesaria.
Prerrequisitos: contacto visual; comprensión de consignas 8 Intermedio: que se acerque al elemento realizando la
simples; atención. fuerza.
Prerrequisitos: comprensión de consignas simples; prensión
ítems Inicio Adquirido
necesaria para manipular y realizar el movimiento requerido.
Buscar imágenes iluminadas con la luz. ítems Inicio Adquirido
Buscar imágenes sin ¡luminar Pelotas de ping-pong con vel­
ero, pegadas a la bandeja.
Elegir entre 2 imágenes.
Pelotas de tenis con velero.
Elegir entre 3 imágenes.
Cubos con velero.
Seguir imágenes proyectadas en la
pared en tiempos crecientes de 1,3, 5 Botellas pequeñas con velero.
segundos.
Piezas chicas adaptadas para
Buscar la fotografía de un familiar y, sostén con velero.
al llegar a esa foto, realizar contacto
visual. Tapitas con velero.

A rm ar un álbum con imágenes sepa­ Switc'n de comunicación alter­

radas de diferentes acciones (comer, nativa para empujar
jugar) para elegir con la mirada.
C ollar de cuentas que salen
desde un tarro o caja; la niña
debe utilizar coordinación y
fuerza para tironear y sacar
 CAPÍTULO 15
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
EN LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO
AUTISTA Y SU ROL EN ENFOQUES
MULTIMOBALES ^
 Célica Menéndez

¿P A R A Q U É SE U T ILIZ A EL T R A T A M IEN T O
F A R M A C O L Ó G IC O EN EL T R A S T O R N O
D EL ESPEC T R O A U T ISTA ?

El tratamiento farmacológico para esta población está dirigido a

aliviar síntomas que provocan un malestar significativo para el pro­
pio sujeto y/o para su desempeño en el ámbito familiar y escolar,
que empobrece su calidad de vida y entorpece las actividades socia­
les y académicas esenciales de su “día a día”.
No existe un tratamiento curativo para los trastornos del espec­
tro aurista (TEA). Todo tratamiento farmacológico está dirigido a
aliviar síntomas. Así, algunos serán transitorios y otros acompaña­
rán a la persona tal vez toda su vida; pero en ningún caso alcanzarán
la curación del cuadro de base.
Como en todo tratamiento, su implementación debe ser el
resultado de una cuidadosa evaluación de la relación costo-benefi­
cio y debe estar a cargo del especialista psiquiatra o neuropediatra.
La utilización de psicofármacos puede ser la única estrategia
terapéutica frente a un síntoma, o bien complementar otras (como
las psicoterapias); sin embargo, es posible afirmar que, en general,
 578 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
la combinación del abordaje farmacológico y psicoterapèutico es
más efectiva que cada terapia por separado.
G E N E R A L ID A D E S D E L T R A T A M IEN T O
P S IC O F A R M A C O L Ó G IC O
Son pocos los fármacos autorizados para el tratamiento de niños
y adolescentes. El motivo fundamental es la imposibilidad de rea­
lizar ensayos clínicos en este grupo. Sin embargo, la utilización de
fármacos que aún no obtienen esa autorización resulta de la aplica­
ción de los conocimientos que se tienen sobre estos fármacos en la
población adulta. La autorización finalmente surge del uso empíri­
co durante un tiempo, que permite adaptar las dosis y conocer las
reacciones específicas en cada grupo etario.
Recordemos que los niños no son adultos en miniatura. Existen
diferencias neurobioquímicas determinadas por las distintas fases
del desarrollo, que dan lugar a diferentes respuestas a los fárma­
cos en función de la edad. Hay reacciones metabólicas inmaduras,
nuevas o específicas en la infancia, mientras que en la adolescencia
aumenta la actividad enzimàtica, con la consecuente necesidad de
ajustar las dosis.
La respuesta a los fármacos también varía según la edad. Es así
como algunos medicamentos usados en la población adulta con una
determinada respuesta (sedante, ansiolítica) pueden generar irrita­
bilidad en los niños, como en el caso de las benzodiacepinas.
Otro aspecto a considerar es que los síntomas en los niños y los
adolescentes van variando con su maduración, lo que a veces hace
necesario observar un tiempo de evolución para hacer un diagnós­
tico adecuado. No todos los síntomas nos dan esa posibilidad, por­
que la gravedad de algunos de ellos, como los psicóticos o la idea­
ción de muerte, deben ser tratados primero y tal vez posponer el
diagnóstico definitivo. = o hipnótico de un antidepresivo o un antipsicótico permite a veces
Los fármacos en general producen efectos secundarios y reac­
ciones adversas que a veces dificultan el cumplimiento del trata­
miento y generan desconfianza.
Los TEA tienen alta comorbilidad con otros cuadros muy sinto­
máticos. Tal es el caso del déficit de atención, el negativismo desa­
fiante, los trastornos afectivos, el trastorno obsesivo compulsivo,
el trastorno de Tourette, las epilepsias, el retraso mental; por este
TRA TA M IENTO FARM ACOLÓGICO EN LOS TRASTORNOS... 5 79
motivo resulta nectario realizar una combinación de fármacos, lo
que vuelve más artesanal la construcción de una estrategia terapéu­
tica individual para cada caso.
Dichas combinaciones, que, como sabemos, aumentan sus efec­
tos adversos, exigen un conocimiento exhaustivo de las interaccio­
nes entre los fármacos y, por lo tanto, la adaptación de la dosifica­
ción y los esquemas de administración para cada caso en particular.
En relación con las interacciones y los efectos adversos, se debe
tener en cuenta que la mayor parte de los psicofármacos son meta-
bolizados por el sistema citocromo P-450 del hígado.
Para tratar un síntoma, siempre es preferible elegir los fármacos de
menor toxicidad y poca farmacovigilancia. Además, se debe intentar
utilizar la menor dosis posible pero suficiente y el menor tiempo posi­
ble pero suficiente. No se debe sustituir un fármaco por otro hasta no
haber cumplido estos parámetros. También es conveniente comenzar
con un fármaco a la vez; de otro modo no se puede saber a qué medica­
ción atribuir los efectos positivos o negativos del tratamiento.
Se inicia el tratamiento con la dosis mínima recomendada y,
ante la falta de respuesta o la débil respuesta positiva, se aumenta
hasta llegar a la dosis recomendada. A veces, antes de desistir de
una droga, se debe llegar a la dosis máxima.
Una vez que un medicamento produce el efecto buscado, se debe
mantener en el tiempo para sostener esa mejoría. Solo debe consi­
derarse su suspensión si causara efectos adversos o luego de un largo
período sin síntomas. Siempre que sea posible, la suspensión debe
ser gradual. Es un error común suspender un medicamento que fun­
ciona, creyendo que la mejoría es signo de que se puede prescindir
de él. Esto provoca recaídas y necesidad de reanudar el tratamiento,
con una pérdida de tiempo y de confianza en las indicaciones que
atenta contra la adherencia del paciente y la familia.
Los efectos colaterales o adversos de algunos medicamentos
(sedación, aumento o disminución del apetito, etc.) se pueden usar
como beneficios secundarios en el tratamiento. El efecto sedante
resolver con una sola droga varios problemas.
La administración de medicamentos a pacientes con trastornos
del desarrollo tiene el agregado de los obstáculos que la patología
de base le confiere a la situación (negativa a recibir el fármaco, des­
confianza, desorden en los horarios y hábitos).
Por último, debemos reconocer que los padres de niños y ado­
lescentes tienen un temor y resistencia mayor a aceptar la indica­
580 M A N UAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...
ción de un psicofármaco. Esta situación es alimentada, además, por
mitos y prejuicios de la población en general, fomentados a su vez
por publicaciones poco serias y desaprensivas en medios masivos de
comunicación.
PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Se debe intentar establecer un diagnóstico siempre que sea posi­
ble, aunque sea presuntivo, hasta observar la evolución del cuadro
clínico.
Es difícil a veces arribar con certeza al diagnóstico del trastorno
o el síndrome pero, como dijimos antes, el farmacológico es un tra­
tamiento sintomático, por lo cual será útil contar al menos con un
diagnóstico certero de los síntomas que se van a tratar, de su peso
en el desempeño del paciente, y de cuestiones médicas que importe
tener en cuenta antes de indicar un fármaco.
Para esto es útil realizar una historia detallada del cuadro clíni­
co, considerando los síntomas, el momento de su aparición, des­
encadenantes y agravantes, momentos del día en que se presentan,
periodicidad (diaria, estacional), lugares o situaciones que los favo­
recen, etcétera.
Es fundamental informar a los padres y, siempre que sea posi­
ble, al propio paciente, sobre los fundamentos de la terapéutica ele­
gida. Esto incluye la relación costo-beneficio, los riesgos de imple-
mentar el tratamiento, así como los de no hacerlo, la mejoría que
cabe esperar, el tiempo de aparición de los resultados y otras alter­
nativas terapéuticas.
Es imprescindible incluir la utilización del consentimiento
informado. Siempre debe haber un momento dedicado a hablar del
tratamiento; hay que brindar información clara, comprobar que se
comprenda y advertir sobre los riesgos del tratamiento en sí y de
su mala implementación. En algunas ocasiones, el consentimiento
debe existir como documento escrito donde figure' el compromiso
mutuo (del médico y de la familia del paciente) de llevar a cabo el
tratamiento con responsabilidad y con los cuidados que se imponen
(farmacovigilancia), basado en la información veraz y completa de
una y otra parte.
Para cada fármaco se debe establecer cuidadosamente la dosis
óptima, tiempo y modo de administración, evaluación de efectos
adversos, criterios y modos de suspensión.
TRATAM IENTO FA R M A C O LÓ G IC O EN LOS TRASTORNOS... ;a 58 i
Recordemos que hay medicamentos que, por su especial farma-
cocinética o por sus posibles efectos adversos, requieren especial
farmacovigilancia. Esto incluye la realización de estudios, análisis
de laboratorio (hemograma, hepatograma, dosajes de la droga),
electrocardiograma o electroencefalograma, previos y durante el
tratamiento, que son propios para cada medicación.
Como ya dijimos, los psicofármacos tienen en el tratamiento
una función complementaria y facilitadora de las psicoterapias, las
medidas pedagógicas y las intervenciones familiares y sociales.
SÍNTOMAS TARGET TRATABLES CON PSICOFÁRMACOS
Ansiedad
Este es un síntoma muy perturbador y puede estar presente
como ansiedad generalizada, ansiedad de separación o fobias.
A diferencia de lo que ocurre en los adultos, las benzodiacepinas
(clonazepan, alprazolam, etc.) no son una buena opción para el
tratamiento de la ansiedad en niños y adolescentes. En los niños
y en personas con enfermedad orgánica del sistema nervioso, es
frecuente que provoquen efectos paradojales y que empeoren los
síntomas, en lugar de aliviarlos. En los adolescentes podrían usarse
en situaciones agudas, en las que el tratamiento será de pocos días,
a lo sumo un mes, mientras se espera la acción terapéutica de otro
fármaco.
Las benzodiacepinas son medicaciones que producen toleran­
cia, dependencia física y psicológica, y refuerzo positivo por la sen­
sación inmediata de alivio ligada a la ingesta del fármaco, por lo
que tienen un alto potencial adictivo. En caso de decidir usarlas, es
preferible elegir las de menor potencia (bromazepam) o las de vida
media intermedia (lorazepam, alprazolam). Resulta curioso ver que
suele prescribirse el clonazepan en primer lugar o en varias dosis
diarias, cuando este medicamento es el de mayor potencia y con
una prolongada vida media, lo que lo coloca como última elección
(0,25 mg de clonazepan equivalen a 5 mg de diazepam).
Las formulaciones sublinguales de estas drogas pueden ser útiles
en la urgencia o cuando el paciente tiene dificultades para deglu­
tir los comprimidos. También las gotas pueden representar una vía
práctica de administración, pero en el caso del clonazepan tienen
582 M ANUAL DE INTERVENC IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...
alta concentración (0,1 mg/gota), lo que puede generar una sobre-
dosificación. El alprazolam en gotas es más recomendable, por su
menor concentración.
Una opción para el tratamiento de la ansiedad es la buspirona.
Tiene un tiempo de latencia antes de producir su acción ansiolítica
y la desventaja de requerir tres dosis diarias debido a su corta vida
media.
Otra opción son los antidepresivos inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS), principalmente los más sedativos,
como paroxetina, citalopram y escitalopram. Su acción farmacoló­
gica puede tardar entre cuatro y seis semanas en hacerse evidente.
La precaución que debe tenerse es evaluar el potencial de presentar
síntomas propios de un trastorno del ánimo, que se debe indagar a
través de los antecedentes del propio paciente y del núcleo familiar.
Es sabida la predisposición familiar a dichos trastornos. El riesgo es
la aparición de síntomas maníacos {switch) que se caracterizan por
verborragia, hiperactividad, insomnio, irritabilidad, erotización y,
en ocasiones, desorganización del pensamiento.
Existen advertencias en cuanto a la posible aparición de ideación
de muerte en pacientes tratados con ISRS. Es importante evaluar
la presencia previa de este tipo de ideas, hacer un seguimiento que
tenga en cuenta esta posibilidad, advirtiendo a la familia para que esté
atenta a los dichos del paciente. Si bien los antidepresivos pueden
aumentar la ideación de muerte, no por eso aumenta la tasa de sui­
cidios en quienes los reciben. En ocasiones puede ser útil la com­
binación con antipsicóticos en baja dosis al inicio del tratamiento,
para prevenir la aparición de este y otros trastornos del pensamien­
to.
Se usa también un antiepiléptico, la pregabalina, como otra
opción terapéutica frente a la ansiedad. Este fármaco se administra
en dos dosis diarias.
En casos especiales, los antipsicóticos sedativos (¡levomepromazi-
na) también pueden utilizarse en el tratamiento de la ansiedad.
Síntomas obsesivos, compulsiones,
rituales, adhesión inflexible a rutinas
Los síntomas obsesivos de los TEA son más inflexibles y menos
funcionales que los de otras personas sin trastorno generalizado
TRA TA M IENTO FARM ACO LÓ GICO EN LOS TRASTORNOS... 583
del desarrollo en l;g que predomina el componente ansioso. Pue­
den ser una causa importante de perturbación de las actividades de
la vida diaria y de las relaciones con el entorno. Sin duda, deben
ser abordados con terapia cognitivo-conductual; sin embargo, este
abordaje puede resultar insuficiente o dificultoso sin el comple­
mento del tratamiento farmacológico.
La indicación de primera elección son los antidepresivos ISRS
(véase la ficha de trabajo 15.2), preferentemente la sertralina, con
las mismas precauciones que fueron señaladas anteriormente en
relación con la posibilidad de generar síntomas maníacos.
También se puede utilizar la paroxetina cuando se quiere privile­
giar cierto efecto sedativo, y es mejor darla en dosis única nocturna.
La fluoxetina es otra opción, pero en algunos niños puede afectar el
sueño, por eso conviene administrarla en una dosis matinal única.
Los ISRS deben administrarse siempre después de una ingesta
(desayuno, almuerzo, cena) ya que de otro modo pueden producir
languidez.
Trastorno por déficit de atención, con y sin hiperactividad
La medicación de primera elección para este cuadro es el metil-
fenidato (véase la ficha de trabajo 15.3). Este medicamento, que
tiene más de cincuenta años de uso en la población infantil, puede
proporcionar un cambio significativo en la vida escolar y social de
estos niños, generando condiciones propicias para aprender, inte­
ractuar y aprovechar mejor los beneficios de las terapias.
Las formulaciones de acción prolongada permiten cubrir
gran parte de la jomada (de ocho a diez horas), privilegiando los
momentos de permanencia en la escuela o el centro educativo tera­
péutico. Producen cierta disminución del apetito durante ese lapso,
sin afectar generalmente el crecimiento y el peso, ya que los niños
compensan aumentando la ingesta en meriendas y cenas, cuando
decrece la acción del medicamento.
Elay casos que no responden a esta medicación (30%) y es nece­
sario usar otras alternativas. Una opción es la atomoxetina, farmaco­
lógicamente similar a un antidepresivo dual. Está indicada en pacien­
tes con fies que podrían empeorar con el metilfenidato, o en cuadros
disatencionales con ansiedad importante o con cierta tendencia a la
abulia.

584 M AN UAL DE IN TERVEN C IÓ N PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO...
También se la considera una opción para los déficits atenciona-
les en adultos.
Una alternativa de la que no disponemos actualmente en nues­
tro país son los agonistas alfa adrenérgicos clonidina y guanfarína,
muy utilizados en otras latitudes. Estos medicamentos pueden uti­
lizarse con un monitoreo frecuente de la tensión arterial, al menos
hasta estabilizar una dosis adecuada para el paciente.
Cuando al déficit de atención se suman otras conductas pertur­
badoras, como el oposicionismo severo, la agresividad y la falla en el
control de los impulsos, es útil la combinación con medicación tran­
quilizante, como la risperidona o la 1evomepromazina. Otra situación
que merece considerar esta asociación es el rebote de los síntomas de
hiperactividad e impulsividad al decaer la dosis del metilfenidato. En
este caso, además de sumar el tranquilizante, es importante evaluar
bien el momento oportuno de administrarlo (una hora antes de la
caída evidente de los efectos del metilfenidato, por ejemplo).
Heteroagresividad y conductas autolesivas
La heteroagresividad complica la relación del niño con otras per­
sonas, principalmente con otros niños, generando a veces reducción
en los horarios de permanencia en las escuelas y los centros terapéu­
ticos, lo que le resta posibilidades de aprovechar estos espacios.
Se utilizan los tranquilizantes mayores o antipsicóticos. Los
antipsicóticos atípicos son la primera elección (véase la ficha de tra­
bajo 15.1).
El más utilizado es la risperidona. Se puede usar una o dos
veces por día, lo que permite hacer una distribución acorde a las
necesidades, apuntando a los momentos más sintomáticos de la
jornada. La formulación en jarabe (solución oral) es muy conve­
niente para los niños que aún no pueden ingerir un comprimido,
y su baja concentración (1 mg/ml) la vuelve muy segura de admi­
nistrar y dosificar.
Un efecto negativo de la risperidona es el aumento del apetito
y, consecuentemente, del peso, lo que en algunos pacientes se con­
vierte en un problema adicional para su salud.
En esos casos, una opción es reemplazarla por el aripiprazol, que
no aumenta el peso y tampoco la prolactina. Este se puede admi­
nistrar en una única dosis nocturna, muy conveniente debido a su
TRATAM IENTO FA R M ACO LÓ GICO EN LOS TRASTORNOS... 535
leve efecto sedant^ aunque en ocasiones puede ser útil fraccionar
las dosis con algún objetivo estratégico.
En algunos pacientes puede funcionar la quetiapina, que requie­
re dos dosis diarias, o la olanzapina, en una única dosis nocturna.
La olanzapina produce un aumento importante de peso, aún mayor
que la risperidona, que a veces obliga a su suspensión.
No debemos descartar el uso de antipsicóticos típicos, que en
algunos casos resultan particularmente eficaces cuando no ha habi­
do grandes resultados con los atípicos.
El znclopentixol puede ser una opción al tratamiento de la agre­
sividad. Su formulación en gotas permite una dosificación más ade­
cuada a la población infantil (la concentración es alta: 1 mg/gota).
La necesidad de mantener el envase en frío lo hace menos práctico.
El haloperidol sigue siendo un medicamento muy utilizado y útil
para tratar la agresividad que no responde a los atípicos. También
es muy conveniente la formulación en gotas, de baja concentración
(0,1 mg/gota), lo que permite una administración más segura.
La trifluoperazina es un medicamento clásico que puede resultar
muy adecuado ante síntomas refractarios a los atípicos.
Disponemos de dos fármacos típicos, con un perfil sedativo, muy
seguros, de enorme utilidad en el tratamiento de niños: la levomepro-
mazina, en gotas (0,25 mg/gota) y en comprimidos de 2 y 25 mg, y
la tioridazina, en gotas (1 mg/gota) -un poco amarga para adminis­
trársela a niños- y en suspensión oral (2 mg/ml), particularmente
útil para niños pequeños y los que no aceptan comprimidos. Tam­
bién se presenta en grageas de 10 y 25 mg y en comprimidos de
acción retardada de 200 mg con doble ranura. Para la utilización
de esta última se requiere indicar un electrocardiograma previo y
evaluar el intervalo QT-corregido.
La agresividad/impulsividad puede tratarse con divalproato de sodio,
un antiepiléptico y estabilizador del ánimo que se utiliza en dos dosis
diarias. Requiere dosaje en sangre para monitorearlo, y control de las
plaquetas y hepatograma, como medidas de farmacovigilancia.
Las conductas autolesivas son particularmente difíciles de tratar.
Suele ser necesario usar combinaciones de fármacos y cambiarlos con
cierta frecuencia. La indicación de primera elección son los antipsi­
cóticos, atípicos y típicos. Resulta particularmente útil la pimozida. En
algunos casos en que la autoagresión tiene matices de autoestimulación,
puede ser conveniente utilizar un antagonista opiáceo, la naltrexona.
Si la autoagresión es una conducta estereotipada más, es convenien­
te agregar antidepresivos ISRS para tratar su componente obsesivo.
586 M ANUAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO...
Tics motores y verbales
Como ya se dijo, existe la eomorbilidad del trastorno de Tourette
con los TEA. Y también pueden presentarse tics motores simples.
Una opción es la flimarizina, un antimigrañoso y antivertiginoso
que resulta útil en el control de los tics. Por lo general, el paciente
se beneficia con el tratamiento antipsicótico que tal vez ya recibe
para otros síntomas. Si no lo estuviera recibiendo, puede usarse ris-
peridona, o eventualmente haloperidol o pimozida, los más indica­
dos para tratar los tics (véase la ficha de trabajo 15.4).
En el caso del Tourette, coexisten los síntomas de desatención y las
obsesiones. Esto obliga a usar combinaciones de fármacos, en las que se
incluyen los antipsicótieos, los ISRS, el metilfenidato o la atomoxetina,
siempre privilegiando el tratamiento de los síntomas que más molestan:
una combinación que debe ser evaluada y testeada para cada niño.
El metilfenidato puede hacer aparecer los tics en algunos pacien­
tes; es posible reemplazarlo por la atomoxetina para tratar la desaten­
ción, con el beneficio de que esta última puede también mejorar los
síntomas obsesivos, por tratarse de un antidepresivo dual.
Sin embargo, algunos pacientes con desatención y tics pueden
mejorar ambos síntomas con la administración de metilfenidato.
Esto demuestra que la respuesta individual es la que debe orientar
nuestras decisiones terapéuticas más que ningún manual.
Alteraciones primarias del sueño
Los niños y adolescentes con TEA son especialmente sensibles
a la melatonina como regulador del sueño. Esta debe administrarse
en forma continua, por períodos prolongados, en dosis nocturna de
3 a 6 mg, tratando de administrarla siempre a una misma hora, para
instaurar el ritmo nictameral.
En caso de no haber respuesta a este tratamiento, puede usarse
en niños pequeños la difenhidramina, aunque en contados casos esta
puede producir efectos paradojales.
En los trastornos rebeldes del sueño, preferimos los antipsicó-
ticos sedativos. De menor a mayor según la gravedad del cuadro,
utilizamos: levomepromazina, prometazina o clotiapina.
En algunos casos muy rebeldes al tratamiento, hemos agrega­
do como complemento la mirtazapina (un antidepresivo dual con
TRATAM IENTO FARM ACO LÓ GICO EN LOS TRASTORNOS..; 587;
fuerte acción antihistamínica) en dosis única nocturna de 7,5 mg. A
mayor dosis, menor efecto hipnótico.
En niños mayores y adolescentes puede utilizarse zolpidem, un
hipnótico no benzodiazepínico de corta duración. Sirve fundamental­
mente para la inducción del sueño, pero no para su mantenimiento.
La zopiclona y la eszopiclvna, en cambio, pueden garantizar el
sueño durante seis a ocho horas. Estos hipnóticos producen unos
minutos de amnesia anterógrada previa al sueño; es convenien­
te advertir al paciente y/o a su familia de esta posibilidad (véase la
ficha de trabajo 15.4).
Trastornos del estado de ánimo
Las personas con TEA pueden presentar trastornos del ánimo
que ameritan un tratamiento específico. En ocasiones observa­
mos síntomas depresivos o distímicos, que pueden ser reactivos a
su propia conciencia de enfermedad. Los niños y adolescentes de
mejor rendimiento intelectual, como quienes padecen síndro­
me de Asperger, suelen tener clara percepción de sus dificultades,
sobre todo en el plano social. Sus fallidos intentos de integrarse al
grupo de pares van minando su autoestima, por lo que pueden deri­
var en cuadros distímicos, de cierta cronicidad, o en depresiones
más profundas, que les provocan mayor aislamiento social, afectan
el sueño y la alimentación e inhiben la actividad.
En estos casos es importante la administración de antidepresi­
vos: los ISRS son los que se eligen primero (véase la ficha de traba­
jo 15.2). La sertralina tiene la ventaja de no ser ni sedativa ni activa-
dora, mejora el ánimo sin afectar el sueño en más ni en menos.
En los casos en que se suma a la depresión la sintomatología ansiosa,
es preferible la paroxetina; y cuando prevalece la inhibición motora y se
prefiere generar una mayor activación, resulta indicada h.fluoxetina.
Recordemos que estos medicamentos tienen un tiempo de
latencia hasta el inicio de la acción farmacológica, y este tiempo
puede tomar de cuatro a seis semanas.
En los casos en que la depresión no responde a esta familia de
fármacos, puede ser necesario reemplazarlos por antidepresivos
duales (con acción sobre dos neurotransmisores), como la venlafaxi-
na o la desvenlafaxina, que actúan sobre la serotonina y la noradre-
nalina. Estos antidepresivos tienen también un tiempo de latencia
para el comienzo de los resultados.
 588 M AN UAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... TRATAM IENTO FARM ACO LÓ GICO EN LOS TRASTORNOS... 589:

Como mencionamos anteriormente, los antidepresivos sa, sacando todo ^emento que represente un riesgo (medicaciones,
podrían precipitar un cuadro de manía (switch), con hiperactivi- instrumentos punzo-cortantes, armas, etcétera).
dad, verborragia, insomnio, erotización y exposición a situaciones
de riesgo. Antes de indicar el antidepresivo, es necesario indagar
los antecedentes personales y familiares que puedan hacer supo­ FIC H A S D E T R A B A JO
ner este riesgo.
También puede ocurrir que el trastorno anímico se haya pre­
sentado directamente con sintomatología mixta o maníaca, que evi­ Ficha 15.1.
dencia la presencia del trastorno bipolar. Los síntomas mixtos son Tranquilizantes mayores
mucho más comunes en niños y adolescentes. Droga Dosis, dosis mx, intervalo Efectos colaterales
En ese caso, la medicación indicada puede ser tanto un estabili­ Neurolépticos típicos
zador del ánimo, el divalproato de sodio -del que ya hemos hablado Levomepromadna 0,25-2 mg/kg/d Alergia cutánea o sistè­
en el apartado sobre heteroagresividad-, como la carbamazepina, (Nozinan®,Togrel®) Mx.: 200 mg/d mica.
que también requiere el seguimiento con dosajes en sangre, hemo- co. = 2,25 mg 8-12 h Autonómicos.
gramas y hepatogramas periódicos (véase la ficha de trabajo 15.4). lg- = 0,25 mg Anticdlnérgicos.
En los individuos bipolares con predominio de síntomas depre­ amp. = 25 mg Cardiovasculares.
Neurológicos.
sivos, estaría indicada la lamotrigina. Este medicamento no requiere Tioridazina (M elerii®) 0,5-4 mg/kg/d
Extrapiramidales.
dosajes ni análisis de sangre, pero hay que estar atentos a cualquier co. = 10-25 mg, 200 mg Mx.: 800 mg/d
Conductuales.
indicio de la aparición de una farmacodermia (rush cutáneo) y por lg-= 1 mg 12-24 h
Endocrinológicos.
ese motivo se debe titular muy lentamente. Clorpromacina 1-5 mg/kg/d Hematológicos.
No es aconsejable usar más de un estabilizador a la vez, ya que 25-400 mg/d Hepáticos.
(Am pliactil®)
esto potencia sus efectos adversos. En los niños, para evitar los Mx.: 600 mg/d Metabólicos.
co. = 25-100 mg
medicamentos con tanta farmacovigilancia, que los exponen a fre­ 8-12 h Oftalmológicos.
amp. = 25 mg/5ml - 50 Disquinesia tardía.
cuentes extracciones de sangre, es preferible usar los antipsicóticos
mg/2ml Cardiovasculares.
como estabilizadores. La risperidona, el aripiprazol, la quetiapina y
la olanzapina constituyen adecuadas alternativas terapéuticas para Trifluoperazina 1-20 mg/d Infrecuentes:
estos pacientes con síntomas mixtos o maníacos, o con síntomas (Stelazine®) Mx,: 40 mg/d Síndrome neuroléptico
co. = 1-2,5-10 mg 12-24 h maligno.
psicóticos también presentes en algunos de estos casos.
Agranulocitosis.
El litio, un estabilizador de amplio uso en la psiquiatría de adul­ Haloperidol (Halopidol®) 0,05 mg/kg/d
tos, no resulta conveniente en la población infantil, por su escaso co. = 1,5-10 mg 1-30 mg/d
margen entre la dosis terapéutica y la tóxica, dada su susceptibilidad 1g — 0,1 mg 8-12 h
a los cambios de los niveles de sodio en la sangre, y por las múl­ amp. = 1 ml/5mg

tiples interacciones que presenta con otros fármacos (antibióticos, Pimozida (O rap ® ) 1-8 mg/d (0,2 mg/kg/d)
analgésicos, etcétera). Además, en algunas etapas del tratamiento co. = 4 mg Mx.: 20 mg/d
requiere dosajes en sangre semanales. 12-24 h
En los trastornos del ánimo puede haber ideas de muerte, sui­ Peridazlna (N eulepti!®) 0,25-2 mg/kg/d
cidas, y ocurrir intentos o consumaciones de suicidios. Este tipo de co. = 10 mg Mx.: 60 mg/d
ideas debe indagarse siempre y no minimizar los riesgos de su exis­ 1g. = 0,25 mg 8-12 h
tencia. En caso de confirmarlas, se debe usar medicación antipsicó-
continúa
tica, antidepresivos cuando prevalece la sintomatología depresiva y,
sobre todo, advertir a la familia para que esté atenta y sea cuidado­
 TRATAM IENTO FARM ACO LÓ GICO EN LOS TRASTORNOS... , S ?t
590 M AN UAL DE IN TERV EN C IÓ N PARA TRA STO R N O S DEL DESARROLLO...

Ficha 15.1. (cont.) Ficha 15.2.

Antidepresivos IRSS
Droga Dosis, dosis mx., intervaio Efectos colaterales Efectos colaterales
Droga Dosis, dosis mx., intervalo
Neurolépticos típicos
Fluoxetina (Prozac®, 10-60 mg/d Alergia.
Zuclopentixol 1-10 mg/d 24 h Náuseas, vómitos, som­
Foxetin®)
(C lopixol®) Mx.: 50 mg/d nolencia, mareos, cefalea,
co. = 10-20 mg
co. = 10 mg 8-12 h astenia, insomnio, temblor;
lg-= 1 mS Sertraiina (Z o lo ft® ) 25-150 mg/d
anorexia, molestias diges­
co. = 25-50-100 mg 24 h
Clotiapina (Etum ina®) tivas.
10-80 mg/d
Paroxetina (Aropax®, 10-50 mg/d Sobredosis: cambios de
co. = 40 mg Mx.: 160 mg/d
Paxil®) 24 h frecuencia cardíaca, hipo­
Prometazina (Fenergan®) i 2,5-75 mg/d tensión, síntomas hepáti-
co. — 10-12,5-20-25 mg
co. = 25 mg Mx.: 150 mg/d eos, convulsiones, coma.
amp. = 2 ml/50mg Citalopram (Seropram ®, 10-40 mg/d
Humorap, Zentius®) 24h
Clozapina (Lapenax®) 25-300 mg/d co. = 20-40 mg
co. = 25-100 mg Mx.: 600 mg/d
Ì 2-24 hs Escitalopram (Lexapro®, 5-20 mg/d
Novo Hum orap®, 24 h
Neurolépticos atípleos
M eridiam ®)
Risperidona (Risperdal®, 0,25-6 mg/d co. = 10-20 mg
Risperin®) Mx.: 6 mg/d Mirtazapina (Rem eron®. 7,5-30 mg/d
co.= 0,25-0,5-1-2-3-4 mg i 2-24 h Com enter®, Noxi bei®) 24 h
sol. = 1 mg/ml
co. = 30 mg
Aripiprazole (Irazem ®, 2,5-40 mg/d
Venlafaxina (Efexor®, 50-300 mg/d
A rlem ide®) 12-24 h
Elafax®, Sesaren®) Mx.: 375 mg/d
co. = 5-10-15-20 mg
co. = 25-50-75 mg 8-12 h
Olanzapina (Zyprexa®, 2,5-30 mg/d Abreviaturas: co.: comprimido; g.: gota; amp.: ampolla; mx.: máxima.
M idax®) 12-24 h
co. = 2.5-5-10 mg

Quetiapina (Seroquel®, 50-600 mg/d

Etiasel®, Q uetiazic®) Mx.: 800 mg/d
co. = 25-100-200-300 mg 12 h

Abreviaturas: co.: comprimido; g.: gota; amp.: ampolla; sol.: solución; mx.: máxima.
592 M A N UAL DE INTERVENCIÓ N PARA TRA STO RN O S DEL DESARROLLO... TRA TA M IENTO FARM ACOLÓGICO EN LOS TRASTORNOS...

Ficha 15.3. Ficha 15.4. (cont.)

Psicoestimulantes
Droga Dosis, dosis mx., intervalo Efectos colaterales
Droga Dosis, dosis mx., intervalo Efectos colaterales
Lamotrigina (Lam ictal®, 25-200 mg/d Alergia cutánea leve a
Metiifenidato (Ritalina®, 5-60 mg/d Insomnio, anorexia, disfo­ Mx.: 500 mg/d severa.
Epilepax®, Latrigin®)
C oncerta®, Rubifen®) 0,6-2 mg/k/d ria, exacerbación de tics, co. = 5-25-50-100-200 mg 24 h :
co. — 10- i 8-20-30-36-40- manía, taquicardia, hiper­
54 mg tensión. Pregabalina (Lyrica®, 50-600 mg/d Sedación, ataxia.
Gavin®, Plénica®, Axual®) 8-12 h
Atom oxetina (Sfratterà®, 1 mg/k/d Hepatotoxicidad, extrapi­ caps. = 25-75-150-300 mg
R écit® ) 25-100 mg/d ramidal.
co. = 10-18-25-40-60 mg 24 h Tranquilizantes menores; benzodíacepinas

Qonidina 50-300 ¡.ig/d Sedación, hipotensión. Bromazepam (O ctanyl®, 1,5-6 mg/d Sedación, desinhibición,
(preparado magistral, 50 8h Lexotanil, Eudon®) Mx.: 24 mg/d confusión.
microgramos) co. = 3-6-12 mg 8-12 h

Abreviaturas: co.: comprimido; g.: gota; amp.: ampolla; mx.: màxima. Lorazepam (Trapax®, 0,5-6 mg/d
Em otival®, Kalmalin®, Mx.: 10 mg/d
Lorazepan®, C h o b et® ) 12-24 h
co. = 1-2-2,5 mg
Ficha 15.4. SL. = 1 mg
Otras drogas amp. = 4 mg

Droga Dosis, dosis mx., intervalo Efectos colaterales Alprazolam (Xanax®, 0,12-2 mg/d
Alplax®,Tranquinal®) Mx.:4 mg/d
Buspirona (Ansial®) 15-60 mg/d Sedación, irritabilidad.
co. = 0,25-0,5-1 -2 mg 8-12 h
co. = 10 mg 8h
S L = 0,5 mg
Difenhidramina 5 mg/k/d Sedación, anticolinérgicos. 1 g. = 0,04mg
(Benadryl®) 25-300 mg/d Convulsiones, alucinacio­
Clonazepan (N eu ryl® , 0,1-1 mg/d
jbe. = 2,5 mg/ml 6-8 h nes, sobredosis.
Clonagin®, Rivotril®) Mx.: 2 mg/d
caps. = 25 mg
co. = 0,25-0,5-1 -2 mg 12-24 h
Naltrexona (Revez®) 25-100 mg/d 1 g. = 0,1 mg
co. = 50 mg 12 h
Hipnóticos
Flunarizina (Sibelium ®) 5-10 mg/d Mareos, somnolencia,
Zolpidem (Som it®, 5-10 mg/d
co. = 10 mg 24 h cefalea.
N o rte ® ) Mx.: 10 mg/d
Antiepilépticos co. = 10 mg 24 h

Carbamacepina 15-30 mg/kg/d; Sedación, mareos, vómi­ Zopiclona (Insom nium ®) 3,75-7,5 mg/d
(Tegretol®, Carbam at®) 100-1200 mg/d tos, leucopenia, alergia. co. = 7,5 mg Mx.: 7,5 mg/d
co. = 200-400 mg 8-12 h 24 h
jbe. = 20 mg/m!
Eszopiclona (Indurtal®, 1-3 mg/d
Divalproato sodio 10-60 mg/kg/d Alergia, hepatotoxicidad, Novo-Insomnium®) Mx.: 3 mg/d
(Valcote®, Val nar®) 8-12 h leucopenia, plaquetopenia, co. = 1-2-3 mg 24 h
caps. = 125-250-500 mg alopecia.
Abreviaturas: cor. comprimido; g.: gota; caps.: cápsulas;jbe.: jarabe; SL: sublingual;
continua amp.: ampolla; mx.: máximo.
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 Abreviaturas

AAMR American Association on Intellectual and Developmental

Disabilities
ABA Applied Behavioral Analysis [Análisis de conducta aplicado]
ADD déficit en la atención
ADD noH ADD sin hiperactividad
ADHD ADD con hiperactividad
ADOS escala de observación de diagnòstico para autismo
ANT Attentional Network Test
BRIEF Behavioral Rating Inventory of Executive Functioning
CCC Children’s Communication Checklist [chequeo de comuni­
cación en niños]
CELF-4 Clinical Evaluation of Language Fundamentals
CPT tareas/tests de rendimiento continuo
DAMP síndrome de déficit de atención, del control motor y de la
percepción
DI discapacidad intelectual
DIR Modelo relacional y evolutivo de diferencias individuales
FE funciones ejecutivas
JNV [programas] de imitación no verbal
ISRS inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
LTP potenciación de larga duración
MCP memoria de corto plazo
MLP memoria de largo plazo
MT memoria de trabajo
634 M ANUAL DE IN T ERV EN C IÓ N PARA TRASTO RNO S DEL DESARROLLO...

NRC National Research Council

PCI proyecto curricular institucional
PEAT potenciales evocados auditivos de tronco
PECS Picture Exchange Communication System
PEI programa educativo individualizado
PROMPT Prompt for Restructuring Oral-Muscular Phonetic Targets
[puntos para la reestructuración de objetivos fonéticos mus­
culares orales]
RMCf resonancia magnética cerebral funcional
SHR rata espontáneamente hiperactiva
SLI Specific Language Impairment
SOS Sequential Oral Sensory
TA trastornos del aprendizaje de la lectoescritura y del cálculo
TAC terapias alternativas y complementarias
TCM trastorno de coordinación motora
TD trastornos del desarrollo
TDL trastorno de desarrollo del lenguaje
TDI trastorno del desarrollo intelectual
TEA trastorno del espectro autista
TEL trastornos específicos del lenguaje
TGD-NOS trastorno generalizado del desarrollo no especificado
TO terapia ocupacional
ToMM mecanismo de teoría de la mente
TR tiempo de reacción
WCST test de clasificación de cartas de Wisconsin