rastornos de la personalidad

en niños y adolescentes

P a u l i n a F. K e r n b e r g , M .D .
A la n S. W e in e r , P h .D .

K a r e n K . B a r d e n s t e i n , P h .D .

Traductora:
Dra. Olga Santa M aría de Gómez Roch
Doctorado en Psicología Clínica, UNAJVÍ
Psicoanalista, APM

Editor responsable:
Psic. Gloria Padilla Sierra
Editorial El Manual Moderno

manual
E d ito ria l E l m a n u a l m o d e rn o , S.A. do C.V. E d ito ria l E l m a n u a l m o d e rn o , (Colombia), Ltdo
Av. Sonora 206 • 201 Col. Hipódromo. C.P. 06100 México, D.F. Carrera 12-A No. 79-03/05 Bogotá, D C
 Nos interesa su opinión,
comuniqúese con nosotros:

E d ito ria l E l M a n u a l M o d e rn o , S .A . d e C .V.,

Av. S o n o ra n ú m . 2 0 6 ,
C o l. H ip ó d ro m o ,
D e le g . C u a u h té m o c ,
0 6 1 0 0 M é x ic o , D.F.

(5 2 -5 5 )5 2 -6 5 -1 1 -6 2

(5 2 -5 5 )5 2 -6 5 -1 1 -0 0

in fo @ m a n u a lm o d e rn o .c o m

T ítu lo original de la obra:

P e rso n a lity disorders in ch ild ren a n d adolescents

C o p y rig h t © 2 0 0 0 by Basic Books

IS B N 0 - 4 6 5 - 0 9 5 6 2 - 3

“F irst published in the U nited States by Basic B ooks, a Subsidiar)' o f Perseus Books L .L .C .”
Publicad o prim ero en EU A por Basic B o ok s, una subsidiaria de Perseus Books L .L .C .

T ra sto rn o s de la personalidad en n iñ os y adolescentes

D .R . © 2 0 0 2 por Editorial El M anual M o d ern o , S.A . de C.V .
IS B N 9 6 8 - 4 2 6 - 9 5 2 - 8

M ie m b ro de la C ám ara N acional
de la Industria Editorial M exicana, Reg. núm . 39

msmurnt tffloamm® ®
e s m a rc a r e g is tr a d a d e
E d ito ria l E l M a n u a l M o d e r n o . S . A . d e C .V.

Kernberg, Paulina F.
T rastornos de la personalidad en niños y adolescentes
Esrilo editorial:
Paulina F. Kernberg, A lan S. W einer, Káren K . Bardenstein;
M anuel B ern al Pérez
tr. O lga S an ta M aría de G óm ez R o ch . — M éx ico :
Ed itorial El M anual M o d ern o , 2 0 0 2 . . D iseño y form ación de págs.:
xiv, 2 5 4 p. : íl. ; 2 5 cm R o cío Pérez M orales
Incluye índice
C orrección ortotipográfica:
IS B N 9 6 8 - 4 2 6 - 9 5 2 - 8
1. T rastornos de la personalidad en niños. O lg a 1. P acheco Cruz
2 . T rastornos de la personalidad en adolescentes. índice:
1. "Wéjnt^* Alan S. ' II . B ard en stein ,' K aren K . Elvia M aldonádo G arcía
III!’ S a n ta M aría de G óm ez R o ch , O lg a, tr. IV. t.
Ilustración de portada:
6 1 8 .9 2 8 5 8 K E R .t. B ib lio te ca N acional de M éx ico A rturo Delgado F.
A m i p a d re ,

Isaac S. Fischei
 intérnete

P refacio............................................................................................................................................ X I
D e los autores...................................................................................................................... ....X I I I

SECCIÓN S
PERSPECTIVA DEL DESARROLLO

Capítulo 1. Trastornos de la personalidad en niños y adolescentes: revisión...........3

Nuevos puntos de vista para los trastornos
de la personalidad.............................................................................................4
Concepto de trastorno de la personalidad en niños
y adolescentes .................................................................................................... 6
Trastornos de la personalidad y desarrollo....................................................... 6

Capítulo 2 . Com ponentes de la personalidad..................................................................... 15

Tem peram ento..................................................................................................... 16
Id entid ad ............................... ............................................................................... 20
G énero.................................................................................................................... 24
Trastornos neuropsicológicos del desarrollo ..............................................24
Mecanismos de defensa.....................................................................................26
A fectos................................... .................................................................................27
C o n clu sió n ............................................................................................................27

SECCIÓN1S
EVALUACIÓN DE TRASTORNOS D i PERSONALIDAD EN NIÑOSY ADOLESCENTES

Capítulo 3 . Evaluación de trastornos de personalidad en niños

y adolescentes ........................................................................................................ 31
Evaluación de las características descriptivas:
historia del desarrollo................................................................................. 33
Evaluación de los mecanismos de defensa.................................................. 50
 Evaluación de la prueba de realidad ................................................................ 59
Evaluación de las características estructurales:
pruebas psicológicas.......................................................................................59

SECCIÓN III
O R G AN IZAC IÓ N NEU RÓ TIC A DE L A P ER S O N A LID A D

Capítulo 4. In tro d u cción ...........................................................................................................7 3

Capítulo 5. Trastornos histéricos (e histriónicos) de la personalidad ...................... 7 5

D efinición ................................................................................................................7 5
Jeannie: Una adolescente con trastorno histérico
de la personalidad.......................................................................................... 7 6
Tina: Una niña con trastorno histérico de la personalidad...................... 7 9
Pat: Una niña de ocho años con personalidad histriónica
y rasgos narcisistas......................................................................................... 82
Perspectivas comparativas y diagnóstico diferencial................................... 8 7
Psicopatología del desarrollo..............................................................................88
Tratam iento............................................................................................................. 93

Capitulo 6. Trastorno de la personalidad por evitación ................................................9 5

D e fin ic ió n ................................................................................................................95
Trastorno de la personalidad por evitación en n iños..................................9 6
Diagnóstico d iferencial........................................................................................9 7
Comparación con trastorno de personalidad
por evitación en adultos.......................................................................... 100
Psicopatología del desarrollo.........................................................................100
Tratam iento.........................................................................................................101
Ejemplo clín ico.................................................................................................. 102

Capítulo 7. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad................................105

D efin ició n ........................................................................................................... 105
D escrip ción .........................................................................................................105
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad en n iñ o s.............. 106
Diagnóstico d iferencial................................................................................... 106
Psicopatología del desarrollo......................................................................... 108
T ratam ien to.........................................................................................................109
Ejemplo clín ico.................................................................................................. 110

SECCIÓN IV
O R G AN IZAC IÓ N LIM ÍT R O FE DE LA P ER S O N A LID A D

Capítulo 8. In tro d u cción ........................................................................................................ 1 1 7

Capítulo 9. Trastorno lim ítrofe de la personalidad......................................................119
Definición .......................................................................................................... 119
D escrip ció n ........................................................................................................ 120
Perspectivas comparativas .............................................................................. 123
Psicopatología del desarrollo........................................................................ 126
Funciones y o icas............................................................................................... 131
Pruebas psicológicas.........................................................................................134
Etiología.............................................................................................................. 138
Relaciones objetales.................................................... :.................................... 142
A fectos.................................................................................................................. 143
Integración del Super yo ................................................................................ 144
Tratam iento............................................................................................................. 146
Ejemplo clín ico..................................................................................................... 153
Resum en.............................................................................................................. 157
Conclusión ............................................................................................................ 157

Capítulo 10. Trastorno narcisista de la personalidad........................................................159

Definición .............................................................................................................. 159
D escrip ción ............................................................................................................. 159
Perspectivas comparativas ................................................................................. 160
Psicopatología de! desarrollo............................................................................ 163
Pruebas psicológicas y evaluación diagnóstica ........................................... 166
Dinámica familiar y sus características
en el caso de un niño con trastorno narcisista
de la personalidad.......................................................................................... 167
T ratam iento........................................................................................................... 168
Conclusión .............................................................................................................. 170

Capítulo 11. Trastorno antisocial de la personalidad........................................................ 171

D efu ílció n ................................................................................. ,........................ 171
Descripción ........................................................................................................... 174
Diagnóstico diferencial...................................................................................... 178
Psicopatología del desarrollo............................................................................ 183
Agresión intencional........................................................................................... 184
A m istades................................................................................................................. 185
Identificaciones y ap eg o.................................................................................... 186
Identificaciones y el Super y o .......................................... ................................. 187
Evaluación diagnóstica y pruebas psicológicas........................................... 187
Estilo de com unicación...................................................................................... 188
Reacciones contratransferenciales................................................................. 188 .
Sueños, ensoñaciones diurnas y pseudoinsight ............................................. 189
Pruebas psicológicas............................................................................................ 190
Tratam iento........................................................................................................... 191
Pronóstico............................................................................................................... 196
 SECCIÓN ¥
O R G A N IZA C IÓ N PSICÓTICA DE LA PERSONALIDAD

Capítulo 12. Intro d u cción .................................................................................. ........ 201

Id entid ad ................................................................................................................ 201
Mecanismos de defensa......................................................................................201
Prueba de realidad............................................................................................... 2 0 2

Capítulo 13. Trastornos esquizotípicos, paranoides y esquizoides-

de la personalidad.............................................................................................. 2 0 3
D e fin ic ió n ............................................................................................................. 203
D escrip ció n ...........................................................................................................204
Trastorno esquizotípico de la personalidad................................................. 205
Trastorno paranoide de la personalidad........................................................211
Trastorno esquizoide de la personalidad...................................................... 213
C o n clu sió n ............................................................................................................216

SECCIÓN VB
TEMAS ESPECIALES E IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

Capítulo 14. Temas especiales e implicaciones para la investigación ............ 221

Trastornos de personalidad y cultura........................................................... 221
Trastornos de personalidad y género ............................................................ 222
Trastornos de personalidad y divorcio..........................................................222
Limitaciones del D S M - I V ...............................................................................225
Instrucciones para la investigación................................................................227
Factores que promueven el desarrollo óptimo
de la personalidad....................................................................................... 230
C onclusiones........................................................................................................ 231

R eferen cias................................................................................................................................... 2 3 3
Los trastornos de la personalidad en la vida adulta han sido reconocidos com o causan­
tes de un impacto profundo y generalizado en el individuo, en la familia y en la socie­
dad (Ruegg y Francés, 1995). La investigación epidemiológica también indica una alta
incidencia de los trastornos de personalidad entre los 9 a 19 años de edad (Bernstein et
al., 1993); sin embargo, el desarrollo de estos trastornos en la gente joven no ha recibi­
do la atención que merece.
Nuestro propósito es presentar evidencia contundente y precisa de la presencia de
los trastornos de personalidad en niños y adolescentes para que se reconozcan y traten
sin demora. Estos trastornos se asocian con incremento en suicidios, delincuencia,
fracaso académico, disfunción social y abuso de sustancias. También empeora el pro­
nóstico para aquellos pacientes que padecen otras alteraciones de manera concomitante,
como trastornos de angustia, afectivos y de la alimentación.
Todos los hallazgos clínicos y de investigación acerca de los trastornos de persona­
lidad en los adultos enfatizan sus precursores en el desarrollo temprano. Sin embargo,
la existencia de los trastornos de personalidad en niños y adolescentes ha sido cuestio­
nada. E n términos prácticos los trastornos de personalidad requieren un tratamiento
más extenso y, por tanto, más costoso que el que cubren los seguros a terceros. De
manera conceptual, persiste una resistencia entendible a creer que el niño en desarrollo
pueda tener un trastorno de tal magnitud que interfiera en su relación con su medio y
con él mismo.
Debido a este debate en cuestión (P. Kernberg, 1990; Shapiro, 1990), pensamos
que es m om ento de enfocarnos más sistemáticamente a este tema. La intención es
enfatizar la utilidad de la perspectiva del desarrollo para identificar las características
de los trastornos de personalidad y los rasgos patológicos de la personalidad asocia­
dos a diferentes etapas del desarrollo. Proporcionaremos evidencia tanto clínica como de
investigación para apoyar la identificación confiable de los trastornos de personalidad
en niños y en adolescentes.
La primera parte empieza con la introducción de la perspectiva del desarrollo de la
personalidad y de los trastornos de la personalidad; se reportan hallazgos epidemiológicos
y se examina la nosología del D SM , incluyendo su influencia en la investigación y prác­
tica clínica y cómo se aplica a los trastornos de personalidad en niños y adolescentes.
Sigue una discusión de los componentes básicos de la personalidad, como tempera­
mento, identidad, género y mecanismos de defensa. Después, revisamos los métodos
de evaluación de los patrones de comportamiento del niño y los hallazgos de sil estado
mental que reflejan sus rasgos de personalidad — información histórica, entrevistas
estructuradas y no estructuradas, pruebas psicológicas y técnicas biológicas.
La segunda parte cubre los diferentes tipos de trastornos de personalidad, agrupa­
dos en subgrupos de acuerdo al nivel de la organización de la personalidad y que van
en rangos de menor a mayor gravedad, desde la organización neurótica, pasando por la
limítrofe, hasta llegar a la psicótica.
La parte final inicia dirigiéndose a los temas especiales de acuerdo con la relación
entre los trastornos de personalidad y las cuestiones de identidad de género, suicidio y
abuso de sustancias, y a otros factores sociales como antecedentes culturales y divorcio.
Se continúa con los problemas de nomenclatura de los síndomes de la infancia y de la
adolescencia en el D SM -IV , y se concluye con una revisión de las indicaciones para
llevar a cabo una investigación.
La diferencia en extensión entre los diversos capítulos se correlaciona con la expe­
riencia diferencial de los autores al tratar con las diferentes categorías de trastornos de
personalidad y también con el estado cambiante del campo investigado. Esperamos
que teniendo un marco teórico en común con los trastornos de personalidad de los
adultos, se facilite la investigación longitudinal en las áreas de la infancia y la adoles­
cencia y que nuevos datos y categorías se sumen a los resultados de dicha investigación,
así como también la evidencia clínica acumulada. Mientras tanto habrá una huella,
como la de la Tabla Periódica de los Elementos Químicos.
Queremos reconocer a nuestros colegas que apoyaron nuestros esfuerzos y tam­
bién a aquellos que cuestionaron toda la idea en general, agradeciéndoles sus aporta­
ciones. John Newman vió el principio de nuestro trabajo y organizó los manuscritos
iniciales. Gracias a él y a Raquel Reid McFarlane, quien tomó la difícil tarea de trans­
cribir las primeras versiones. Agradecemos de manera especial a Lois Macri, quien
entretejió las versiones de los capítulos y negoció la red de comunicaciones con los
autores y editores. M il gracias a N ina Gunzenhauser, quien nos hizo mejores — mucho
mejores— con sus comentarios editoriales, y a Cindy Hyden por su apoyo incondicio­
nal al guiarnos hasta el final del viaje.
Los tres autores esperamos que este libro estimule a otros para perseguir nuevos
hallazgos a través de la investigación, basados en los conceptos que se desarrollan den­
tro de éste, así como el entrenamiento y la práctica clínicos en este campo.

P a u l in a F. K e r n b e r g
A l a n S. We in e r
K a r e n K. B a r d e n s t e in
Paulina F. Kernberg, M .D ., Profesor de Psiquiatría en la Corneil University Medical
College y Director del Child and Adolescent Psychiatry Residency Training Program
en T h e New York Presbyterian Hospital-Westchcster División; es autora de diversas
publicaciones y conferencista internacional. También es Training and Supervising
Analyst, y miembro de la facultad en el Columbia University Cerner for Psycoanalytic
Research and Training, y Directora del Postgraduate Institute for Child and Adolescent
Psychiatrists; la Dra. Kernberg recibió el American Academy o f Child and Adoles­
cent Psychiatry’s first Psycotherapy Research Award por sus sobresalientes contri­
buciones a este campo.
Alan S. Weiner, PH . D ., Psicólogo Clínico en práctica privada, es Assistant Professor
o f Psychology en Psiquiatría en la C om ell University Medical College y Assistant
Attending Psychologist en T h e New York Presbyterian Hospital-Westchester División.
Karen K. Bardenstein, P H .D ., está afiliada a la Case-Western Reserve University
com o Instructora clínica en los departamentos de Psicología y Psiquiatría. Practica
también psicoterapia en Cleveland Heights, Ohio.
 Sección I

erspectiwa del desarrollo

Históricamente los trastornos de la personalidad han recibido menor atención por
parte de clínicos c investigadores que otros trastornos psiquiátricos com o la depresión
y la esquizofrenia. Sin embargo, existe una proporción considerable de adultos — un
rango estimado tan elevado como de 10 a 11% de la población estadounidense
(Weissman, 1993), 50% de los cuales reciben tratamiento psicoterapéutico (Merikangas
y Weissman, 1986)— que padecen alteraciones atribuibles a uno o más trastornos de
la personalidad. Este padecimiento es persistente y difícil de remediar, y cuando se
encuentra aunado a otro trastorno psiquiátrico, casi ningún aspecto humano — a nivel
individual, familiar o social— queda intacto. De acuerdo con un estudio,

Los trastornos de la personalidad se han relacionado con crimen, abuso de sustan­

cias, discapacidades, incremento en la necesidad de atención médica, intentos de
suicidio, conductas autodestructivas, violaciones a la ley, recuperación lenta del Eje I
y de enfermedades médicas, institucionalización, bajo rendimiento, desempleo, pertur­
bación familiar, abuso infantil y negligencia, indigencia, ¡legitimidad, pobreza, enfer­
medades de transmisión sexual, trastornos médicos y psiquiátricos diagnosticados y
tratados erróneamente, demandas por negligencia médica, recaídas médicas y reinci­
dencias legales, insatisfacción con el entorno del tratamiento psiquiátrico y desorga­
nización del mismo, dependencia del apoyo público. La magnitud de la perturbación
social causada por estas enfermedades mentales es desproporcionada con relación
- a la escasa atención que se recibe de la opinión pública, de los fondos gubernamen­
tales para la investigación, en educación universitaria módica y hasta en el entrena­
miento de la residencia de psiguiatría. (Ruegg y Francis, 1995).

Aun menos atención se ha puesto al desarrollo de trastornos de personalidad en niños

y adolescentes. D e hecho, la mayoría de los estudios epidemiológicos de trastornos
mentales en niños y adolescentes no buscan, por lo común, la presencia de un trastor­
no de la personalidad (véase, p. ej., Cohén etaJ., 1993; Kashani ctal., 1989). Irónica-
mente, algunos investigadores y clínicos quizá eviten hacer un diagnóstico de trastor­
no de personalidad precisamente por el escaso fundamento empírico.
Sin embargo, cuando los trastornos de la personalidad se buscan en niños y ado­
lescentes, su incidencia puede resultar considerable. Por ejemplo, H. Golombek y co­
laboradores (1986) encontraron que 4 6 % de los niños de 13 años de edad valorados
por ellos, cumplieron el criterio para el diagnóstico del E je II del DSM -11I. O tro
estudio (D. Benistcin ctal., .1993) aplicó el criterio del D SM -IJI-R longitudinalm ente;
en éste valoraron a 7 3 3 jóvenes de familias elegidas al azar, en un rango de 9 a 19 años'.
Cuando el grupo tenía una edad media de 16.3 (rango de 11 a 2 1), 3 1 .2 % cumplió el
criterio de trastorno moderado de personalidad y 17.2% fue ubicado en un nivel gra­
ve. La prevalencia de trastornos moderados y graves de. personalidad alcanzó un pico a
los 12 años en los niños y a los 13 años en las niñas. En otros estudios, reportes de casos
individuales también demostraron que algunos trastornos de personalidad, como el
narcisista, pueden mantenerse relativamente estables a lo largo del tiempo y de situa­
ciones en. el transcurso de la edad escolar (Egan y Kernberg, 1984) y mostrar continui­
dad entre la edad preescoJar y la adolescencia tardía (Broussard, 1983).
Cada vez es más frecuente que se describan patrones de personalidad duraderos
que hacen su aparición al final de la edad preescolar. Estos incluyen patrones de agresi­
vidad, estrategias de afrontamiento inflexibles y apego inseguro que llevan a conductas
persistentes en la infancia y a características relacionadas con trastornos subsecuentes,
tales como depresión, abuso de sustancias, y comportamiento antisocial y criminal
(National Advisory Mental Health Council, 1995).
El impacto de un trastorno de personalidad en el funcionamiento puede ser tan inten­
so para una persona joven como para una adulta. Por ejemplo, es más factible que el
suicidio ocurra en adolescentes diagnosticados con un trastorno de personalidad impul­
sivo/dramático o de evitación/dependencia (Brent et al., 1994), y el comportamiento
suicida será más grave en adolescentes tardíos y en jóvenes adultos que tienen tanto un
trastorno limítrofe de personalidad como uno depresivo mayor (Friedman et al., 1982).

NUEVOS PUNTOS DE VISTA PARA LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Así como clínicos y académicos se han interesado en la personalidad y sus variaciones,

es comprensible que su atención se haya enfocado más en trastornos del Eje I que en
trastornos de personalidad. Una razón puede ser que el impacto de los trastornos de la
personalidad es menos evidente. La esquizofrenia crónica y los trastornos afectivos
están definidos por manifestaciones y conductas que fácilmente pueden ser observa­
das, descritas y medidas: es más fácil preguntar acerca de una alucinación que sobre
patrones de conducta que indican la presencia de perturbaciones de identidad.
Dado que los trastornos de personalidad implican aspectos más allá del funciona­
miento del individuo, es más complicado alcanzar un consenso acerca del criterio de
su incidencia. Por ejemplo, dos proyectos longitudinales que examinaban a individuos
de la comunidad y usaban instrumentos de medición respetables, pero con criterios
diferentes, aportaron panoramas muy distintos de la prevalencia de los trastornos de
 personalidad en adolescentes. El estudio de Bernstein y colaboradores (1993) citado
anteriormente, utilizó una variedad de medidas para llegar a sus clasificaciones (31.2/
moderado y 17.2/grave), mientras que otro estudio (Lewinsohn etal., 1997) utilizó el
examen de trastornos de personalidad, 1111 formato estructurado para entrevista elabo­
rado para adultos (Loranger, 1988) y encontró que 3 .3 % de sus participantes jóvenes
adultos presentaban un trastorno de la personalidad.
Más aún, investigaciones de trastornos dei Eje I han arrojado luz sobre el estudio
del cerebro y su funcionamiento, lo que ha llevado al desarrollo de intervenciones
farmacológicas que continúan evolucionando y progresando. En contraste, la función
de la intervención farmacológica para los trastornos de la personalidad es menos clara, de
la misma manera que lo son las relaciones potenciales cerebro-comportamiento. Aun­
que el tratamiento de las características de estos trastornos asociadas con problemas
del E je I (p. ej., estado de ánimo) puede enfocarse desde una perspectiva farmacológica
y resultar relativamente breve, las características interpersonales de un trastorno de
personalidad a menudo necesitan psicoterapia intensiva, la cual es menos probable que
reciba apoyo de aquellos que se hacen cargo de los gastos, quienes prefieren tratamien­
tos menos costosos, menos inclusivos y más cortos.
A pesar de estas dificultades, el estudio de los trastornos de la personalidad en
adultos ha atraído un interés cada vez mayor: en 1987 se fundó una publicación dedi­
cada exclusivamente a ellos (T he Journal o f Personality Disorders), y la investigación al
respecto aparece ahora de manera regular en diversas publicaciones de psiquiatría y
psicología. Es un hecho que los cambios en la representación de los trastornos de la
personalidad en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales han
influido en gran manera (Livesley, 1995). La tercera edición (DSM-I11, 1980) creó un
criterio de diagnóstico para cada trastorno de la personalidad e introdujo el sistema
multiaxial que los distingue (Eje II) de todos los otros trastornos mentales (Eje I). Este
sistema de clasificación, cada día más refinado por la confiabilidad y validez de los
estudios del D SM -III-Revisado (1987) y D S M -IV (1994), ha permitido el examen
Fotocopiar sin autorización es un delito.

independiente de un paciente en busca de la presencia de uno o más trastornos de la

personalidad y ha facilitado la identificación de la ocurrencia conjunta de estos trastor­
nos con otras perturbaciones.
El D SM -IV define los rasgos de personalidad como “patrones persistentes de
percepción, relación y pensamiento acerca del ambiente y de uno mismo que se exhiben
en una amplia variedad de contextos sociales y personales”. A su vez, un trastorno de
personalidad se define como

Un patrón consistente de experiencia interna y comportamiento que se desvía nota­

© Editorial El lYlanual moderno

blemente de las expectativas de la cultura del individuo, es generalizado e inflexible,

tiene su inicio en la adolescencia o principios de la edad adulta, es estable a través
del tiempo (y a lo largo de una amplia variedad de situaciones personales y sociales)
y conduce a la aflicción y al deterioro.

Así, de acuerdo con la investigación y los hallazgos clínicos se espera que un trastorno
de personalidad tenga un impacto serio en la mayor parte de las esferas de la vida de
una persona, incluyendo comportamiento en el trabajo o la escuela, interacción con
compañeros y familia, y funcionamiento cognitivo y emocional, que se refleja en su
sentido de sí m ism o y de otros y en su relación con la realidad en general. Esta fórmula
requiere de un enfoque complejo y total de la evaluación e integración de la información.

CONCEPTO DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Aunque los cambios en el sistema D SM alientan el interés y la investigación clínica de

los trastornos de la personalidad en adultos, no han tenido el mismo impacto en el
inicio y evolución de estos trastornos en niños y adolescentes. Por razones tanto perso­
nales como teóricas, los clínicos han estado renuentes a diagnosticar trastorno de per­
sonalidad en niños y adolescentes.
Un motivo de dicha renuencia es que todo profesional que trata niños tiene cierta
reserva para etiquetarlos con un diagnóstico que implica gravedad y falta de flexibili­
dad. Existe la preocupación de que la etiqueta de trastorno de personalidad, como en
el caso de la de trastornos psicológicos graves, afectará negativamente el concepto de sí
mismo (o de la familia) o perjudicará su futuro al aparecer en algún registro del indivi­
duo. Sin embargo, el no diagnosticar de manera adecuada un trastorno de persona­
lidad en un niño también puede poner en peligro su futuro, haciendo difícil o imposi­
ble que obtenga el tratamiento apropiado. Irónicamente, con base en la predominante
definición del D SM -IV , las compañías de seguros en la era del seguro social no están
siempre dispuestas a reconocer que los niños tengan un trastorno de la personalidad y
es posible que al clínico se le informe que ese diagnóstico “no se encuentra listado en la
computadora para pacientes de esa edad”. D e igual manera, es posible que el trata­
miento para los trastornos de personalidad no sea cubierto por quienes deberían pa­
garlo; en general, este tipo de trastorno no es candidato para que se le maneje a través
del seguro médico.
Algunos científicos y clínicos consideran que la personalidad no ha cristalizado
aún en niños y adolescentes; para ellos, considerar siquiera la existencia de un trastorno
de personalidad no tiene sentido. Otros (véase, p. ej., Shapiro, 1990) sólo cuestionan si
un trastorno de la personalidad puede ser diagnosticado antes de la adolescencia, cuan­
do parece incorporarse una identidad semejante a la del adulto (Blos, 1967; Erikson,
1968). Este enfoque básicamente va en contra del desarrollo porque no toma en cuen­
ta el proceso mediante el cual, en cada fase del mismo, se forxnan una identidad y
personalidad apropiadas a la edad. Ignorar las líneas de desarrollo en la estructuración
de la identidad significa hacer de lado la forma en que el desarrollo de la persona-lidad
puede ser afectado negativamente a cualquier edad.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DESARROLLO

La definición del D S M -IV tiene claras implicaciones en el desarrollo, aunque no las

aborde. El sistema parece estar luchando con temas relacionados con el surgimiento o
 la primera aparición de un rasgo o conducta; su relación, si la hay, con la forma final
(esto es, la del adulto); si muestran o no estabilidad a lo largo del tiempo, continuidad
con conductas o rasgos observables más adelante en el desarrollo, o ambos. Estos son
temas que han preocupado a los científicos desde hace algún tiempo.

SURGIMIENTO DE LOS IRAS60S DE PERSONAL!DAD EN IA INFANCIA

La investigación durante los decenios pasados ha puesto al descubierto un gran cono­

cim iento acerca del desarrollo de la personalidad del niño, incluyendo el surgimiento
del sentido de identidad, modulación de los afectos, forma de pensamiento, y relación
con el mundo externo, que tienen implicaciones para el desarrollo de los trastornos de
la personalidad en niños. Con respecto al desarrollo del sentido del sí mismo, por
ejemplo, se ha encontrado que el reconocimiento de uno mismo en el espejo ocurre a
los tres años de edad; una sensación de vergüenza, la cual implica autoconsciencia,
emerge antes de los dos años de edad (Lewis, 1993). O tro ejemplo, la impulsividad,
que tiene una base biológica temperamental y que, cuando no es adaptativa, es un
componente intrínseco de un trastorno limítrofe de la personalidad (D SM -IV ), apare­
ce de manera temprana en el desarrollo y se modula con la edad (Achenbach et al.,
1995; Bernstein et ai, 1993). La empatia es otro ejemplo; este es un componente
básico del funcionamiento interpersonal por su función et\ la relación entre el sí mismo
y los demás que se desarrolla en la infancia temprana (Hoffman," 1977), con evidentes
señales claras a los dos años de edad. Las desviaciones en la empatia son un componente
de algunos trastornos de personalidad, específicam ente trastornos narcisistas y
antisociales (Selzer era/., 1987).
O tro com ponente de la personalidad — el estilo de pensamiento y la presencia de
un sistema de razonamiento operacional concreto (Piaget, 19 5 0)— se manifiesta en la
infancia inedia y persiste hasta la adultez. Se han distinguido diferencias en el tipo de
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lenguaje expresivo:entre niños de edad escolar, de la misma manera que entre “perspi­
caces”, cuyo estilo es analítico y detallado, y “uniformes” (o “niveladores”), cuya expre­
sión es global y cargada de afecto (Gardner y Moriarty, 1968). U n trastorno del pensa­
miento también puede llegar a ser identificado de manera confiable por medio de una
entrevista y su diagnóstico es significativo en esa edad (Caplan, 1994).
Pruebas de realidad, procesos de pensamiento y pensamiento desordenado pueden
medirse confiablemente en niños de edad escolar con la técnica de Rorschach (Exner y
"Weiner, 1995). Estas medidas del Rorschach muestran estabilidad a través del tiempo
y son medios válidos de predicción del deterioro en el funcionamiento básico de los
moderno

componentes de la personalidad. Por ejemplo, un estudio (Roseby er al., 1995) presentó

datos con la técnica de Rorschach aplicada a niños de 9 a 13 años de edad en situaciones
de divorcio con mucho conflicto. Años después del divorcio, casi 1 0 0 % de los niños
¡2 que han experimentado altos niveles de conflicto por situaciones de divorcio (en compa-
•| ración con 10% de los niños control) produjeron respuestas al Rorschach indicativas de
§ niveles elevados de desconfianza, baja autoestima, concretismo, constricción, estado
® de hiperalerta y enajenación de los demás, con excesiva confianza en sí mismos.
ESTABILIDAD V DESARROLLO Di LOS BASCOS DE PERSONALIDAD

Durante años se han estudiado tanto la estabilidad de Jas características psicológicas

como la posibilidad de que existan cambios sistemáticos y ordenados a través de los
periodos del desarrollo (véase, p. ej., Achenbach et ai., 1995; Bloom, 1964; Brim y
Kagan, 1980; Kagan y Moss, 1962). J. Kagan (1969) introdujo el concepto de continui­
dad heterotípica para describir aquellas situaciones en las que existe una correlación
significativa entre dos variables en apariencia heterogéneas, medidas en dos puntos
notoriamente diferentes en tiempo — por ejemplo, insensibilidad a la recompensa y al
castigo en la infancia temprana, con falta de remordimiento y de empatia en la per­
sonalidad antisocial. Cuando dicha correlación ocurre, el investigador introduce alguna
explicación teórica que explique la relación, porque la suposición es que debe haber
una correspondencia entre las variables.
El concepto de continuidad heterotípica ha resultado útil y relevante en análisis
longitudinales de comportamientos. No es posible medir la misma variable de la mis­
ma manera en diferentes puntos del desarrollo y encontrar estabilidad a través de pe­
riodos, porque la expresión y significado del comportamiento cambia de una etapa a
otra. Por ejemplo, la inteligencia, un componente de la personalidad, no puede medir­
se con los mismos reactivos de la prueba en diferentes etapas del desarrollo. Tradicio­
nalmente, las pruebas de inteligencia infantil no predicen el funcionamiento intelec­
tual posterior (M cCall, 1979). Sin embargo, cuando el procesamiento de información
y la atención se miden de manera apropiada para cada nivel de desarrollo, es posible
observar una relación entre el funcionamiento cognitivo infantil y la inteligencia en la
niñez tardía (Slater, 1995).

Apego
El estudio del apego es de importancia fundamental si se piensa en la continuidad a
través de las etapas del desarrollo, porque los patrones de apego determinan las carac­
terísticas de las relaciones interpersonales y la representación mental de otros por parte
del individuo. En opinión de los autores, las clasificaciones de apego también deben
verse como descriptivas de estilos de personalidad que influyen en el patrón de interac­
ciones del individuo con otro s; es esta relación la que explica la continuidad de los
patrones de apego con un funcionamiento posterior.
Curiosamente, los investigadores han encontrado una correspondencia entre la
clasificación de los subtipos de conductas de apego de niños de 2 a 3 años en el proce­
dimiento de la situación desconocida (Ainsworth et a i, 1978) y el estado del apego
adulto derivado de la entrevista. La A d u lt A tta ch m en t Interview (AAI; Entrevista de
Apego del Adulto) (Main y Goldwyn, 1994) se utiliza para evaluar la representación
interna de la relación de apego del individuo. En efecto, tanto la situación desconocida
como la AAI fueron diseñadas para medir la relación de apego, la cual se cree que es
una característica continua de la personalidad que se manifiesta de diferentes maneras
en el transcurso del desarrollo y parece transmitirse de modo transgeneracional (Benoit
y Parker, 1994).
 La coherencia de la ideación de la teoría del apego tiene su fundamento en los
hallazgos de estudios longitudinales efectuados por A. Sroufe y colaboradores (Sroufe,
1997). Los niños que demuestran un apego de evitación con sus cuidadores pueden
presentar no sólo relaciones superficiales posteriormente en la niñez sino que, debido
a su incapacidad para asumir una posición empática con respecto a los demás, quizá
exhiban agresión, una actitud belicosa y trastornos de conducta en la niñez tardía. Los
niños que muestran un apego resistente, rechazando el bienestar y el consuelo cuando
se les ofrece, crecen sin manifestar un trastorno oposicionista desafiante, como podría
esperarse. E n cambio, desarrollan un estado de vigilancia crónica (com o un rasgo de
personalidad) y muestran una alta propensión a desarrollar alguna variedad de trastor­
no de ansiedad.
En otro estudio (1 9 9 3 ), Sroufe y colaboradores también informaron corres­
pondencia entre patrones de apego evaluados en el laboratorio con el instrumento de
situación desconocida de los 12 a los 18 meses de edad y diversos comportamientos
sociales, como interacciones con sus iguales y autoconfianza en la infancia inedia y la
adolescencia. Es así com o Sroufe ha demostrado continuidad heterotípica a lo largo de
periodos prolongados mediante destacar la importancia predictiva de las relaciones
diádicas, en las cuales el constructo del individuo acerca de sí mismo y de otros hace
surgir reacciones predecibles en otros que refuerzan y mantienen patrones de compor­
tamiento y modelos internos.
Este enfoque difiere del que atribuye la aparente continuidad de los comportamien­
tos relacionados con el apego a la estabilidad del ambiente en el que se desarrolla el
niño (Magai y Hunziker, 1993). Postula, más bien, que el niño construye y codetermina
su ambiente. Características en el niño, como su temperamento, pueden contribuir a
la formación y realización de conductas que resultan sadomasoquistas o narcisistas.

Tres patrones de interacción

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A. Caspi (Caspi y Bern, 1990; Caspi y M offitt, 1995) ha descrito tres patrones de
interacción persona-ambiente (que podrían tener su fundamento en el temperamento
y la genética) que resultan útiles para ilustrar cómo logran perdurar los rasgos de per­
sonalidad y mantener su continuidad de funcionamiento a lo largo del tiempo y de
distintas situaciones. Los rasgos de personalidad en sí mismos pueden ser considerados
com o patrones de interacción que inducen experiencias y reacciones de otros.
En las interacciones evocativas el individuo provoca respuestas particulares de los
demás. Por ejemplo, niños impulsivos o con baja atención generan conductas más
punitivas e impositivas por parte de los adultos que Jos niños que son de fácil manejo.
© Editorial El manual moderno

E n la formación de la personalidad el individuo masoquista, por ejemplo, también

induce a los demás a reaccionar de maneras mutuamente reforzadoras para la perpe­
tuación del rasgo.
E n las interacciones reactivas distintos jóvenes interpretan y reaccionan de mane­
ra diferente ante una misma situación. K. Dodge y colaboradores (1986) han descrito
cóm o los niños agresivos en edad de escuela elemental perciben los actos innocuos de
los demás como si tuvieran una intención hostil y agresiva. Los niños con ansiedad,
por el contrario, son más propensos a reaccionar ante un evento como si éste tuviera
un com ponente atemorizante.
En las interacciones proactivas, el individuo crea o busca situaciones compatibles
con sil personalidad y estilo de interacción. Los patrones de amistades se agrupan aquí.
Caspi y Bern (1 9 9 0 ) sugieren que las interacciones proactivas aumentan con la edad y
la autonomía, y pueden explicar el cambio positivo en la estabilidad de las correlacio­
nes a través del tiempo.

ESTABILIDAD Y PSICOPATOLOGÍA EN LA INFANCIA

Una propuesta general hecha con frecuencia por los clínicos es que los niños son mutables
y maleables, y que el proceso de desarrollo impulsa al niño hacia el cambio, o por lo
menos a un desenlace saludable, en el cual se superan muchos problemas psicológicos
y conductuales. Sin embargo, hay niños que cumplen el criterio del D S M -IV para el
trastorno de personalidad en el cual los rasgos de la personalidad no adaptativa se
muestran como generalizados y persistentes. El D S M -IV remite el inicio del trastorno
de personalidad sólo a la adolescencia y adultez temprana, no hasta la infancia.
Aunque muchos problemas a nivel preescolar se resuelven por sí mismos, no es
verdad que los problemas de los niños sean transitorios, especialmente en aquéllos de
edad escolar. Dada la complejidad del desarrollo resulta sorprendente que exista algu­
na predictibilidad de la patología adulta desde la temprana infancia (Kagan, 1997).
Muchos ejemplos de diferentes campos de funcionamiento indican una continuidad
en la conducta problemática.
Kagan y Zentner (1 9 9 6 ) revisaron estudios longitudinales para examinar la posi­
ble relación entre la psicopatología adulta y los problemas de la infancia que se m ani­
festaron antes de los cuatro años de edad. Concluyeron que en niños preescolares la
impulsividad extrema puede ser un precursor del comportamiento antisocial del ado­
lescente y la timidez puede serlo de la personalidad de evitación. Kagan y Zentner
sugieren que los factores que contribuyen a una relación entre problemas en la niñez
temprana y posteriores trastornos de los Ejes I y II incluyen al temperamento, el am­
biente que exalta las vulnerabilidades psicológicas asentadas en el temperamento, y
factores estresantes que generan síntomas.
La experiencia clínica de los autores indica que la mayoría de los niños que son
atendidos en la consulta externa han presentado el trastorno por más de dos años. Por
ejemplo, el mutismo selectivo — un síntoma relativamente poco común que podría ser
manifestación de un rasgo de personalidad, timidez o ansiedad social— con frecuencia
no se diagnostica hasta que el niño entra al jardín de niños o primer año de primaria,
sin embargo hace su aparición de manera temprana. Los padres informan que el niño
siempre había manifestado esta particularidad (Dow et a i, 1995), y Black y Uhde
(1995) reportan que los niños con mutismo selectivo que examinaron mostraron un
promedio de duración del trastorno de 5.7 años.
Com o otro ejemplo, es posible efectuar una diferenciación clara y confiable entre
la aparición del comportamiento antisocial en la infancia y en la adolescencia. E l tipo
 de comportamiento antisocial que hace su aparición en la infancia cursará a lo largo de
toda la vida. Se relaciona con factores temperamentales y neuropsicológicos específi­
cos de inicio temprano (p. ej., impulsividad, y lenguaje y memoria, respectivamente) y
con el desarrollo posterior de trastornos antisociales (M offitt et al., 1996). Se puede
suponer que un desarrollo anormal avanza por caminos anormales y que los niños
tienden a mantener sus perturbaciones psicológicas, en especial cuando no se les ofrece
tratamiento, con lo que se llega a cumplir el criterio de persistencia y generalización de
los rasgos desadaptativos.
P. Cohén y colaboradores (1 9 9 3 ) estudiaron la persistencia de trastornos de la
infancia y concluyeron, a partir de los datos epidemiológicos, que los trastornos psi­
quiátricos en la niñez pueden ser tan estables como en la adultez. Asimismo, Costello
y Angold (1 9 9 5 ), en una reseña de desarrollo epidemiológico, indican que existe con­
tinuidad en la vulnerabilidad del niño y que la presencia de un trastorno en la infancia
aumenta significativamente la posibilidad de presentar uno en la adolescencia. Por
ejemplo, al revisar los estudios de la Isla de W ight, encontraron una tasa de prevalencia
de 4 6 % de trastornos psiquiátricos en adolescentes que cuando niños manifestaron un
trastorno emocional y una tasa de prevalencia de 7 5 % en la adolescencia en aquellos
que habían presentado un trastorno ele conducta en comparación con un índice de pre­
valencia de 2 1 % en adolescentes que no habían tenido algún trastorno psiquiátrico en
la infancia. C. Kestenbaum (1983) informa que 7 de cada 8 niños limítrofes que examinó,
y de quienes hizo un cuidadoso seguimiento, no mostraron remisión alguna. O tro
estudio (Lewinsohn era/., 1997) encontró que la presencia de trastornos en el Eje I en
la niñez temprana, sobre todo con más de dos diagnósticos, aumenta de manera signi­
ficativa la posibilidad de trastornos en la adolescencia tardía y adultez temprana.
El sello de los trastornos de personalidad es su inílexibilidad y su falta de adapta­
ción, desde el punto de vista de los autores, son estas características de funcionamiento
personal las que demuestran continuidad en el tiempo. Aunque una característica en
particular cam bie con el desarrollo — lo que debe esperarse— el impacto no adaptativo
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del trastorno de personalidad permanece en el mismo individuo y en otros. Estas cua­

lidades no adaptativas son posiblemente menos evidentes cuando el niño o el adulto se
encuentra en situaciones estructuradas, no amenazantes o predecibles, y es más factible
que aparezcan en periodos de cambio y estrés.
Dichos periodos incluyen actividades que generan mayores demandas interper­
sonales (como hacer nuevas amistades o el establecimiento de intimidad en una re­
lación) que implican un espíritu com petitivo y un riesgo de fracaso y humillación
(p. ej., hacer un examen, competir en un deporte de equipo o la ejecución pública de
un trabajo), o las que conllevan nuevas exigencias hacia la autonomía (com o aceptar
Editorial S! m anual moderno

dormir en una casa ajena, entrar a la escuela de enseñanza superior, o conseguir y llevar
a cabo un trabajo en ausencia del jefe o supervisor).
En un ambiente clínico, se observa que la claridad de la expresión de un rasgo está
influida por la situación. Por ejemplo, en situaciones guípales no estructuradas, los
individuos antisociales surgen como líderes por sus sentimientos de omnipotencia.
Los informes de enfermeras de una unidad de pacientes hospitalizados, que se des­
prenden de la observación en situaciones poco estructuradas, son más informativos
acerca de los rasgos de personaJidad que los obtenidos de entrevistas estructuradas
(P. Kernberg et a/., 1997).
En ausencia de intervención del ambiente, se esperaría que la manifestación de los
trastornos de personalidad se hiciera más evidente, intratable y desadaptativa con las
nuevas exigencias del desarrollo relacionadas con cada transición. Livson y Peskin (1967)
informan que comportamientos evaluados en la primera parte de la adolescencia ( l i a
13 años de edad) predicen de mejor manera el funcionamiento adulto que compor­
tamientos semejantes evaluados cuando los niños eran menores o en la mitad de la
adolescencia. Entonces, la manera en que maneje el niño la transición entre la educa­
ción primaria y secundaria es un mejor indicador de cómo manejará cambios similares
más adelante en la vida, en comparación con lo que se hallaría en los comportamien­
tos evaluados durante periodos más estables del desarrollo. Este hallazgo se explica por
las defensas características y mecanismos de confrontación que se observan en estas
situaciones, dado que el niño intenta manejar las ansiedades propias de las transicio­
nes del desarrollo.
Sin embargo, ¿qué sucede con las situaciones que no parecen demostrar continui­
dad? ¿Qué debe hacerse si el niño cumple el criterio diagnóstico de trastorno de perso­
nalidad en una etapa pero no muestra estabilidad longitudinal hacia etapas posteriores
del desarrollo? En efecto, como se ha señalado, el D S M -IV casi advierte que se espere
dicha situación. D. Bernstein y colaboradores (1996) informan que 4 3 % de los tras­
tornos de personalidad no fueron persistentes en adolescentes a quienes dieron se­
guimiento longitudinalmente. ¿Esto quiere decir que el diagnóstico inicial estaba equi­
vocado, o que el funcionamiento del niño es aún inestable (lo que indicaría que el
concepto de un trastorno de personalidad no es sostenible en niños)?
Debe reconocerse que hay rasgos y trastornos de la personalidad que pueden cam­
biar, y de hecho lo hacen, no sólo durante la infancia y la adolescencia sino también
en la vida adulta. ].C . Perry (1993) revisó estudios longitudinales de adultos diag­
nosticados con un trastorno limítrofe de la personalidad y concluyeron que, después
de 10 años, 52% del grupo original de pacientes mantuvieron un diagnóstico “defini­
tivo o probable” de este trastorno, con una remisión de 3 .7 % cada año. Aún más, no es
inusual que los adultos muestren comorbilidad de diagnósticos de trastornos de perso­
nalidad de diferentes grupos del Eje II. También existe considerable heterogeneidad
dentro de un diagnóstico de trastorno de personalidad: dos individuos con un diag­
nóstico de trastorno limítrofe de la personalidad pueden manifestar características muy
diferentes del mismo (Widiger.y Trull, 1992). Por tanto, un “tipo puro” no es fácil­
mente identificable, y los adultos no deben ser la regla de oro en el estudio de la
estabilidad del trastorno de personalidad en niños. Pasar por alto esta heterogeneidad
en adultos sería poco productivo, y sólo serviría para desacreditar la existencia de tras­
tornos de personalidad en niños.
La preocupación de los autores es que los estándares del D S M -IV podrían de­
salentar inconscientemente el diagnóstico de los trastornos de la personalidad en niños
y disminuirían entonces la posibilidad de que los clínicos e investigadores estuvieran
dispuestos a dar ese diagnóstico. Dicha tendencia serviría para confirmar la suposi­
ción del D SM , pero no aporta la información necesaria para la valoración apropiada
de esta postura. En opinión de los autores, puede haber estabilidad y coherencia a lo
largo del tiempo en muchos aspectos de) funcionamiento del niño que son im por­
tantes en el desarrollo de los trastornos de personalidad.
Hasta el momento, los autores respaldan la aplicación de los criterios adultos de
trastorno de personalidad en niños. Es su creencia que ejemplos de tal criterio pueden
ser identificados de manera confiable en niños. Utilizar este enfoque quizá permita
establecer un fundamento inicial a partir del cual se pueda proceder para que, con el
tiempo, sea identificado un criterio del desarrollo específico que pueda reflejar los
cambios del mismo y prodti7xa una psicopatología más exacta del desarrollo de la
personalidad y los trastornos de la misma.
Comparar a niños con trastornos de personalidad con aquellos que no los tienen
puede resultar más productivo que comparar a adultos con niños. Las diferencias entre
narcisismo normal del desarrollo y patológico sirven como ilustración: en el primero,
el pequeño desea ser el centro de atención y espera apoyo, mientras reconoce su depen­
dencia y expresa agradecimiento; el niño con narcisismo patológico también exige ser
el centro de atención, pero no acepta la dependencia ni muestra gratitud.
El punto de vista de los autores es que los trastornos de personalidad en niños,
como en adultos, son identificables de manera confiable, se correlacionan con otros
trastornos de los Ejes I y II, y muestran un patrón de persistencia que causa un impacto
generalizado y grave.
 El estudio de la personalidad se enfoca en las diferencias individuales. Aunque los ha­
llazgos experimentales generalizados de la biología, la psicología y la psiquiatría son
indispensables para este análisis, el objetivo específico es encontrar y explicar aquellas
diferencias que aparecen consistentemente y que caracterizan a individuos o tipos de in­
dividuos y que diferencian a unos de otros. Uno puede entender entonces hasta que punto
sirven las diferencias como modificadores del funcionamiento humano general.
Este capítulo describe las variables sobresalientes del desarrollo infantil que contribu­
yen a la descripción, comprensión y tratamiento de los trastornos de la personalidad.

0 Temperamento. Una disposición de base biológica que influye en la interacción

del niño y su mundo, que afecta tanto a la naturaleza como al estilo de aproxima­
ción del niño hacia los demás y su reactividad hacia ellos.
0 Identidad. Una estructura mental interna que involucra el sentido en desarrollo
de la identidad del sí mismo a lo largo del tiempo y de las situaciones.
o Género. Una dimensión fundamental, un componente en sí mismo de la identi­
dad en desarrollo que define al individuo a través de las culturas y lo envuelve en
ciertas expectativas conductuales; una dimensión en la cual varía el tipo y frecuen­
Fotocopiar sin autorización es un delito.

cia de la psiccipatología.
« Trastornos neuropsicológicos del desarrollo. D éficit en el funcionam iento
cognitivo y yoico que incluye procesos neuropsicológicos y afecta la manera en la
que el niño puede procesar, organizar y recordar información.
• Afecto. Las reacciones emocionales y el “pegamento” interno mental, que liga las
representaciones del sí mismo y del otro.
° M ecanism os de defensa. La manera característica en la que el niño afronta y se
adapta al estrés interno y externo y que resulta, como tal, un elemento importante
Bditoríal El manual moderno

en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de personalidad.

Estos componentes variables de la personalidad son, en cierta medida, influenciados

por las experiencias del niño, pero son también factores evocativos que en sí mismos
influyen en la reactividad del niño hacia el mundo y afectan la manera en que éste
interpreta y construye sus experiencias.
 También resultan fundamentales en la definición de una personalidad normal. Un
niño o adolescente normal puede ser descrito como aquel que funciona de acuerdo con
las normas de desarrollo con respecto a las expectativas de género, que ba establecido
un sentido de identidad apropiado a su edad, y que tiene acceso a niveles altos de defensa
aceptados normativamente para dicha edad, en especial los que se hacen evidentes en
los recursos empleados en el uso adaptativo y flexible de los mecanismos de defensa y
de afrontamiento. Un niño así puede establecer relaciones con otros y anticipar sucesos,
ejecutar y completar tareas no académicas, y utilizar el sentido.del humor y la subli­
mación. Las relaciones sociales del joven reflejan una capacidad de empatia y mutua­
lidad, una consideración por los demás y la habilidad de tener “amigos de verdad” y no
simples amistades casuales. El niño puede retardar las reacciones impulsivas, mostrar
la capacidad de introspección y prueba de realidad, así como un sentido de realidad
desarrollado. La identidad del niño incluye un funcionamiento superyoico sólido, re­
flejado en la capacidad para conocer las reglas, aprender de los errores, sentir remordi­
miento y reparar.
Los componentes, descritos por separado a continuación, se comprenden mejor
como contribuciones interactivas a una personalidad en desarrollo y a trastornos de la
personalidad.

TEM PER A M EN TO

D efinición. Las diferencias entre temperamento, emociones y personalidad no son

siempre muy claras. Algunos — los autores entre ellos— consideran el temperamento
como un rasgo de personalidad que hace su aparición de manera muy temprana en la
vida (Hagekull, 1994); otros, al referirse a rasgos como constricción, asertividad y
timidez, parecen usar como sinónimos temperamento y personalidad (véase p. ej.,
Plutchik, 1993). Otro ejemplo se refiere a las “organizaciones emocionales nucleares”
en niños (Magai y Hunziker, 1993), que incluyen elementos com o “satisfacción” y
“hostilidad precavida”, reminiscentes de descripciones de algunos factores de la perso­
nalidad del adulto com o “conformidad” (Costa y M cCrae, 1994) y dimensiones de
temperamento, como “miedo” (Rothbart et al., 1995).
Está bien establecido que el temperamento se refiere a comportamientos que apa­
recen temprano en la vida, por lo general durante el primer año — en otras palabras,
conductas que suelen tener orígenes biológicos y genéticos, que poseen correlatos
neurobiológicos, y permanecen a través del tiempo y de diversas situaciones (Rutter,
1987; Wachs, 1994). El temperamento aporta un componente emocional a la forma­
ción y expresión de la personalidad. Es en el manejo de estas emociones, durante el
transcurso del desarrollo, que el temperamento actúa como una contribución constan­
te de la personalidad.
Medición. La superposición de conceptos y términos utilizados en la identifica­
ción del temperamento, personalidad y sintomatología en niños ocurre, por lo menos
en parte, porque se miden con frecuencia de manera similar. Por lo común se les dan
cuestionarios a padres o maestros y se les pide que indiquen los comportamientos que
 caracterizan al niño. El contenido de dichos cuestionarios se establece por el nivel de
desarrollo del niño, el cual determina sus capacidades conductuales. Cambios en el
contenido relacionados con la edad reflejan un mayor impacto del proceso cognitivo y
de su motivación, y aún más cambiante — aunque menos evidente— será el impacto
en el aspecto neuvobiológico. Por ejemplo, en la infancia media, el nivel de actividad
(especialmente en las escalas de los maestros) se convierte en una característica de
personalidad menos evidente e importante (Eaton, 1994).
Organización. Enfoques estadísticos, como los análisis factoriales, se aplican a los
resultados del cuestionario para determinar si existe una estructura u organización que
caracterice al temperamento. Han surgido algunos factores en común de las escalas de
temperamento en niños, incluyendo el trabajo del Estudio Longitudinal de Nueva
York (Thom as y Chess, 1977); los cuales se mencionan a continuación:

—actividad (p. ej., velocidad y control de la actividad m otora gruesa)

—emociones negativas, incluso intensidad y frecuencia de reacciones negativas y
sus derivados (p. ej., frustración, novedad, estrés)
—persistencia en tareas, lo que implica aprendizaje y atención, y es más notorio
en las escalas de maestros que en las de los padres
—adaptación (es decir, al cambio), con el apoyo de habilidades de autocontrol
—inhibición, una sustanciosa escala que describe las primeras reacciones frente a
extraños y la tendencia a buscar o evitar novedades
—ritmo y umbral biológico, un factor más evidente en lactantes y preescolares,
que refleja la irritabilidad del niño como reacción al estímulo (Martin et al.,
1994).

Los cinco factores que surgen del análisis de los inventarios de temperamento de A.
Angleitner y F. O stendorf (1 994) fueron estabilidad emocional, ritmo, actividad y
tiempo, socialización y control de impulsos.
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Se utilizan enfoques estadísticos semejantes con escalas de personalidad, las que

también dependen de la reacción de los calificadores a las listas de conductas y tipos de
personalidad. Los niños fueron calificados por observadores adultos, mientras que los
resultados de escalas de personalidad de adultos están basados en la autocalificación.
Análisis de los cuestionarios de personalidad de adultos identificaron consistentemente
cinco factores que caracterizan una personalidad adulta normal (Goldberg y Rosolack,
1994). Paul Costa y Robert M cCrae (1 9 9 8 ) han contribuido a la elaboración del Five-
FactotM odel (FFM) (Modelo de los Cinco Factores), que también resulta útil parala com­
prensión de los trastornos de personalidad (Costa y Widiger, 1994). A continuación se
© Editorial El TIlanual Woderno

describen los cinco factores de alto nivel o las cinco dimensiones amplias del F F M ,
ju n to con sus facetas relacionadas o rasgos característicos (Costa y M cCrae, 1994).

1. N euroticism o (N) alude al nivel típico de ajuste emocional del individuo. Los indi­
viduos con puntuaciones altas en esta dimensión a menudo experimentan aflicción
em ocional. Entre sus facetas componentes están la ansiedad, hostilidad, depresión y
vulnerabilidad.
2. Extraversión (E) se refiere a la necesidad del individuo de estimulación, su estilo
preferente de interacción interpersonal, y su experiencia del placer. Individuos con
puntuación alta en E tienden a ser sociables, optimistas y afectuosos, mientras que
los individuos con puntuación baja en E son más reservados, independientes y se­
rios, aunque no necesariamente poco amistosos.
3. Apertura (O , del inglés openness) califica la curiosidad del individuo y su búsqueda
por lo novedoso. Individuos con un alto O son imaginativos y poco convenciona­
les, mientras que los individuos bajos en O son más conservadores.
4. Conformidad (A, del inglés agreeableness) se refiere a cómo los individuos se rela­
cionan con los demás, personas con A elevada tienden a ser confiadas, dadivosas y
empáticas, mientras que si califican con un bajo nivel de A (se les conoce como
“antagónicos”) tienden a ser cínicas, desconfiadas, irritables y despiadadas.
5. Escrupulosidad (C, dei inglés consejentiousness) se refiere a la organización y per­
sistencia del individuo hacia el logro de objetivos. Los individuos altos en C son
organizados, puntuales y perseverantes, mientras que aquellos con puntuaciones
bajas en C son descuidados y perezosos.

J. Digman (1994) también presentó cinco factores que describen la personalidad de

los niños. Estos factores son Extraversión, Amigabilidad, Escrupulosidad, Neuroticismo
e Intelecto. Son extraordinariamente semejantes al F F M y sugieren que puede haber
una continuidad del desarrollo entre estructura de personalidad en niños y adultos.
John y colaboradores (1994) también han demostrado que el F F M puede aplicar­
se a adolescentes, pero también recalcan que existen diferencias importantes en el desa­
rrollo. Por ejemplo, identifican el factor “irritabilidad” en el adolescente, el cual no se
ve como una identidad separada en los adultos. Sugieren que este hallazgo puede ser
indicativo de que el factor Neuroticismo, del cual la irritabilidad es un componente,
sufre un cambio con el desarrollo, tal vez integrando componentes que al principio
estaban separados en éste.
Al considerar la relación entre personalidad y temperamento, es valioso señalar que
cuando Digman (1994) quitó aquellos reactivos de la escala que se relacionaban con el
Intelecto, los cuatro factores restantes fueron Sociabilidad, Miedo, Enojo e Impulsividad;
éstos son parecidos a los factores revisados en las escalas de temperamento en niños. En
efecto, como la cognición que caracteriza al niño en desarrollo se convierte en obvia
para los adultos y es más fácil de medir o de inferir mediante los cuestionarios, la estruc­
tura (o factores) de personalidad en niños, adolescentes y adultos pareciera ser seme­
jante, la distinción entre temperamento y personalidad se hace más evidente.
M . Rothbart y colaboradores (1994, 1995) han ofrecido un modelo de tempera­
mento que resulta útil al fomentar el pensamiento integral de varios componentes de la
personalidad. Definen al temperamento como “diferencias individuales de tipo cons­
titucional en reactividad y autorregulación dentro de los dominios de las emociones,
actividades motoras y atención” (Rothbart et al., 1995). Ellos trataron de identificar
los procesos psicológicos que subyacen a la personalidad y, cuando resulta factible, los
sistemas neurológicos que apoyan dichos procesos. Este enfoque se diferencia de otros
como el FFM , el cual identifica de manera estadística dimensiones de la personalidad
 sobre la base de las semejanzas conductuales (Ahadi y Rothbart, 1994). Derryberry y
Rothbart (1 9 9 7 ) presentaron recientemente un enfoque que considera al tempera­
mento com o un posible precursor de la personalidad, distinguiendo entre los Sistemas
Motivacional y de A tención, y sus sustratos subyacentes.

SISTEMA MOTIVACIONAL

De acuerdo con Derryberry y M. Rothbart (1997), el Sistema Motivacional ha evolucio­

nado para ser un enfoque positivo, defensivo y de necesidades nutricias y es controlado
por el sistema lím bico del cerebro. Incluye cuatro tipos de comportamiento: de acerca­
miento, temeroso, de frustración y agresivo, y de afiliación y de nutrición emocional.

1. Las conductas de acercamiento son aquellas incluidas por lo común bajo Extraver­
sión. Abarcan sensibilidad a las recompensas e interacción activa con el medio,
sociabilidad com o un intento por obtener recompensas délos demás, impulsividad
e n reacción a señales de que hay alguna posible recompensa, búsqueda de sensacio­
nes y un nivel elevado de actividad. A los seis meses de edad los niños difieren en
sonrisas, risas y Iatencia hacia objetos que se acercan. Las tendencias de acercamien­
to observadas en infantes se relacionan con tendencias de acercamiento e impulsividad
en niños de siete años.
2. Los com portam ientos temerosos se refieren al sistema de ansiedad en versiones
anteriores a este modelo. Incluyen expresiones de miedo, enojo y frustración; triste­
za; timidez; malestar; y una baja capacidad para ser consolado. Estas cualidades, las
que pueden observarse desde los nueve meses de edad, resultan en una inhibición de
la conducta, y aparecen más adelante en el desarrollo, en comparación con las con­
ductas de acercamiento. La inhibición temerosa es una característica estable y se han
encontrado correlaciones significativas entre el temor del lactante y el del niño que
Fotocopiar sin autorización es un delito.

está en edad de em pezar a cam inar, así com o el tem or en edad tem prana y el
que surge cuando el niño es evaluado de nuevo a la edad de siete años.
3 . Los com portam ientos de frustración y agresivos tienen correlaciones diferentes de
los comportamientos temerosos, así que Derryberry y Rothbart (1997) argumentan
que la emotividad negativa debe ser diferenciada de acuerdo con ello. Mientras que
el miedo en los muy pequeños se relaciona de manera inversa con la emotividad
positiva de los 6 a 7 años de edad, la frustración conlleva una relación directa con la
emotividad positiva de esa etapa. Asimismo, el temor en los pequeños es predictivo
de bajos niveles de conductas de acercamiento, pero el enojo o frustración predicen
© Editorial £1 fflanual moderno

mayor conducta de acercamiento a los 6 y 7 años. La frustración y el enojo quizá

reflejen conductas de acercamiento que han fracasado por demoras o malos enten­
didos. Una vez que el niño logra ser claro en la expresión de sus necesidades, y si los
demás muestran la capacidad de responder, las conductas de acercamiento deben
emerger intactas.
4 . Las conductas de afiliación y nutrición comprenden comportamientos afectivos y
pueden relacionarse con el desarrollo de la conciencia, la empatia y el altruismo.
SISTEMA DE ATENCIÓN

El Sistema de Atención hace distinciones entre diferentes funciones y áreas corticales

asociadas: 1111 Sistema de Vigilancia que mantiene un estado de alerta y da soporte al
comportamiento defensivo; un Sistema de Atención Posterior que controla las funciones
de orientación y permite a la atención hacer a un lado un estímulo y enfocarse en otro;
y un Sistema Anterior (Cortical) que incluye funciones ejecutivas que regulan el Sistema
Posterior, control de la atención a la información semántica y que resulta básico para el
control derivado de operacionesc. tales como la planeación y la anticipación.
Derryberry y Rothbart (1997) han sugerido muchas implicaciones interesantes de este
modelo. Por ejemplo, el niño con fuertes tendencias de acercamiento se expondrá a un
mundo diferente que el experimentado por el niño evitativo, temeroso; específicamente,
el niño tendiente al acercamiento tendrá mayor exposición a situaciones y momentos
novedosos y experimentará afectos positivos durante estas experiencias, mientras que
el niño temeroso evitará lo novedoso, buscará familiaridad y experimentará afectos
negativos en situaciones nuevas. Entonces, su desarrollo representacional de sí mismo,
de otros y de su mundo será diferente. Algunos estarán alertas al peligi'o, lo verán donde
otros ven emoción, y se verán a sí mismos como vulnerables en vez de competentes y
aceptados. (Sin embargo, la ausencia de emotividad negativa no es el objetivo del desa­
rrollo ideal, dado que también está relacionada con el desarrollo de cualidades positivas,
como empatia y conciencia. Para algunos niños especialmente agresivos, su mínimo
nivel de temor puede dejarlos sin un mecanismo con el cual modificar la agresión.)
El modelo tiene también implicaciones para el tratamiento. Además de las impli- .
caciones farmacológicas para las si tuaciones corticales de los Sistemas de Acercamiento
y Ansiedad, Derryberry y Rothbart han sugerido cómo la atención de los niños puede
modificarse para ayudar a su adaptación. Niños con conductas de evitación que enfo­
can su atención en el peligro y escape pueden ser ayudados a descubrir métodos de
afrontamiento y reducción de peligro al involucrarlos en vez de dejarlos fugarse; a los-
niños temerosos se les puede ayudar a dirigir su atención en una dirección diferente a
la de las- sensaciones corporales.
El trabajo de Derryberry y Rothbart ayuda a conceptuar la transición de temperamen­
to a personalidad y a pensar acerca de las aplicaciones clínicas prácticas. T. Wachs (1994) ha
enfatizado el “engranaje” entre el temperamento del niño y de su ambiente. Ha señalado
que el niño tímido puede desarrollarse en direcciones ya sea de mayor introversión y neuro­
sis o mayor extraversión y estabilidad, dependiendo de la naturaleza de la intervención que
experimenta del medio. Es de interés, y tal vez de cierta ironía, que los modelos de tempe­
ramento que sugieren un componente genético tan fuerte puedan proveer una base para
conceptuar intervenciones que modifiquen el efecto de los extremos temperamentales.

5DENT1PA0

La identidad no es un concepto sencillo y unitario. Tiene características interpersonales

e intrapsíquicas (Akhtar y Samuel, 1996) que fueron descritas en la obra de E. Erikson
 (1959), quien habló de la identidad personal como una toma de conciencia del indivi­
duo de su “constancia de sí mismo y continuidad en el tiempo” y también del recono­
cimiento de esta identidad del sí mismo y continuidad individual en otros.
Erikson menciona que la consolidación de la identidad resulta esencial con respec­
to al desarrollo adolescente normal, y la abundante investigación académica posterior
fue dedicada a la elaboración teórica (p. ej., delimitación de etapas y estilos de identi­
dad) y a la valoración de la formación de la identidad en adolescentes y adultos jóvenes
(Blasi y Glodis, 1995; Marcia, 1966). El proceso de la formación de identidad, de
acuerdo con Erikson, es aquél en el cual el adolescente sintetiza y se deshace de identi­
ficaciones e introyecciones previas, de tal manera que pueda surgir una identidad indi­
vidual integrada. El reconocimiento y aceptación de esa persona por la comunidad es
una parte relevante del proceso. Sin embargo, siguiendo a Erikson, puede darse una
confusión aguda en la identidad cuando el adolescente enfrenta alguna “exigencia de
compromiso simultáneo de intimidad física, elección vocacional, una actitud de com ­
petencia vigorosa o autodefinición psicosocial” .
La identidad, normal y patológica, resulta nuclear para los conceptos de perso­
nalidad y trastornos de personalidad. S. Akhtar y S. Samuel (1996) han elegido de la
literatura algunos componentes de la identidad que pueden ser de utilidad en la des­
cripción de una identidad sana y para conducir la entrevista y la intervención clínicas.
Dichos componentes incluyen una imagen corporal realista, identidad del sí mismo
subjetiva, aptitudes y comportamientos consistentes, continuidad temporal de la expe­
riencia de uno mismo, genuinidad y autenticidad, claridad de género, conciencia
internalizada, y origen étnico.
La teoría de las relaciones objetales describe las representaciones mentales internas
del individuo acerca de sí mismo y de otros. La experiencia del individuo de su propia
identidad es descrita en términos de su sentido de diferenciación e individuación con
respecto a los demás. La integración de las representaciones del sí mismo y cié otros con­
lleva un proceso de desarrollo que está influido por factores biológicos y experimentales.
| .O. Kernberg (1976) ha considerado la difusión de la identidad com o un criterio
§ central de la organización limítrofe de la personalidad. La difusión de la identidad se
“ relaciona con representaciones mentales parciales más que integradas de uno mismo y
<3 de otros, mismas que son producto del uso de mecanismos de defensa, com o la esci-
1 sión, lo que permite al individuo evitar la conciencia de características odiadas en
§ quienes él amay necesita. El D SM -IV incluye perturbaciones de identidad (“autoimagen
'§. o sentido del sí mismo notoria y persistentemente inestable”) como uno de los nueve
% criterios para un trastorno limítrofe de la personalidad (de los cuales sólo cinco son
g necesarios para el diagnóstico). S. H u rty colaboradores (1992) han señalado que pa-
■§ ciernes adultos con trastorno limítrofe de personalidad son un grupo heterogéneo; un
| subgrupo, el de la Identidad, se caracteriza por “sentimientos crónicos de vacío y abu-
§ rrimiento, perturbación de la identidad e intolerancia a estar solo”. El experimentar
¡5 vacío y dificultad de estar a solas también se observa en niños limítrofes preadolescentes
| (Bleiberg, 1994).
¡§ Las ideas mencionadas enfatizan un proceso de form ación de la identidad que
se acelera a lo largo de la adolescencia y alcanza su resolución en el adulto joven.
Puede ser que la identidad — definida com o la capacidad para integrar algunas
identificaciones y elim inar otras, además de emplear una orientación hacia el fu­
turo para conceptuar ocupaciones y relaciones— requiera de elementos del razo­
nam iento operacional formal, m ism o que emerge en los adolescentes (Jnhelder y
Piaget, 19 5 8 ).
Sin embargo, aunque el concepto de identidad es claramente esencial para analizar
la personalidad y sus trastornos, una propuesta que lo circunscriba al desarrollo ado­
lescente limita su utilidad para aquellos que trabajan con preadolcscentes. Los com ­
ponentes descritos por Akhtar y Samuel (1 9 9 6 ) y las características del Grupo de
Identidad señalado por Hurt y colaboradores (1992) pueden examinarse también en
niños. La investigación actual en psicopatología del desarrollo pocas veces se refiere a
la identidad, pero existe un incremento en el énfasis que se ha centrado sobre el desa­
rrollo del sentido del sí mismo en el niño, junto con el desarrollo de su conciencia
acerca de poseer una vida mental separada de otros. Estas representaciones internas
altamente complejas del sí mismo y de otros, pueden ser consideradas como una ma­
nera en que se manifiesta la identidad en los niños más pequeños. Respectivamente, las
desviaciones en la representación de uno mismo y de otros pueden sentar los cimientos
de los trastornos de personalidad observados en adultos.
A los 18 meses de edad, los niños con un desarrollo normal empiezan a demostrar
señales de reconocimiento ante el espejo (Lewis y Brooks-Gunn, 1979), empatia hacia
otros (y, por tanto, a distinguir entre sí mismo y otros [Hoffm an, 1 9 77]), identidad
de género (Stern, 1985) y conciencia de los estándares o expectativas de los demás
(Kagan, 1991). Los avances cognitivos de la mitad de la infancia permiten que los
niños entre los 6 y 7 años de edad hagan comparaciones entre ellos mismos y otros
(Kagan, 1991). Así, la conciencia del niño y la construcción del sí mismo y de otros apa­
recen temprano en el desarrollo.
Estas estructuras mentales son elaboradas conforme el niño crece, e impactan de
manera significativa en su vida mental y relaciones con otros. P. Fonagy y M . Target
(1997) han descrito la habilidad de los niños pequeños para formular y actuar sobre su
concepto ace4rca de las ideas, creencias, sentimientos y planes de los demás, y llaman
a este proceso inconsciente “función refleja”. Su desarrollo se relaciona con la calidad
de interacción del pequeño y sus cuidadores, en especial la imitación o el reflejo de su
estado por parte de la madre, el cual afecta directamente el desarrollo del afecto y su re­
gulación. Para ilustrar lo anterior, describen cómo las madres calman de manera efec­
tiva a sus bebés de ocho meses después de una inyección, al reflejar rápidamente su
emoción, pero mezclándola con otras, sonriendo y exhibiendo jocosidad. Al proveer
una retroalimentación precisa, pero no abrumadora, la madre puede servir com o mo­
delo de regulación emocional adaptativa, ayudando también a contener el estado afec­
tivo displacentero del bebé.
Fonagy y Target sugieren que el apego seguro es el resultado de una contención
exitosa por parte de la madre, mientras que un apego inseguro deriva de la identifica­
ción del pequeño con una madre cuyo comportamiento es ansioso y defensivo. Si se
internalizan estas defensas, los comportamientos propios del niño lio se representan de
manera clara. El resultado puede ser un sí mismo constituido alrededor de una
 internalización falsa. Fonagy y Target lian indicado que ésta puede ser una forma de
entender cómo el niño con trastorno de personalidad llega a “experimentar un sentido
de alienación de su sí mismo nuclear”. En efecto, un niño muy pequeño puede empe­
zar a desarrollar características del Grupo de Identidad de adultos con graves trastor­
nos limítrofes de personalidad.
Estos autores también han señalado posibles relaciones entre el estatus del apego,
el sentido del niño de la vida mental de otros y el sentido de sí mismo. El niño seguro
puede sentirse así haciendo atribuciones acerca de qué pensamientos explican el com ­
portamiento de sus cuidadores. Sin embargo, el niño evasivo 110 sólo se aísla en lo
conductual, sino que también evita considerar el estado mental del otro; el niño resis­
tente tiende a enfocarse sólo en su propio estado de aflicción. N o es difícil imaginarse
a niños com o éstos desarrollando trastornos narcisistas y antisociales de la personali­
dad, caracterizados por falta de empatia y demasiada fiscalización en sí mismos. Ade­
más, es claro que un apego seguro promueve el desarrollo cognitivo, porque el niño
tiene el privilegio de ser curioso y tomar riesgos intelectuales.
N iños con apegos desorganizados quizá se encuentren demasiado pendientes del
comportamiento de sus madres y de su estado intencional; no pueden permitirse erro­
res en la predicción del comportamiento de la persona que proporciona el cuidado
primario. Pueden verse afectadas la complejidad y la organización del sí mismo debido
a que estos niños gastan la mayor parte de su energía y pensamiento tratando de enten­
der a sus padres, más que en reflejar libremente los estados de su sí mismo (Fonagy y
Target, 1997).
E s por ello m enos probable que niños que han sido traumatizados desarrollen
un estilo que les permita pensar claram ente acerca de su estado m ental, en espe­
cial durante interacciones estresantes, ya que están demasiado alertas con respecto
a los demás. D ado que este estilo predom ina más en las relaciones de niños
traumatizados, Fonagy y Target han sugerido que en su vida adulta padecerán un
trastorno de personalidad. C oncuerda con este hallazgo el de M . Patrick y colabo­
Fotocopiar sin autorización es un delito.

radores (1 9 9 4 ), quienes utilizaron elA A I con adultos lim ítrofes (en contraste con
controles distím icos) y encontraron que los pacientes lim ítrofes estaban confun­
didos y no tenían un marco de referencia m ental integrado para contener y re­
flexionar sobre sus experiencias tempranas.
R .S. Wallerstein (1 9 9 8 ) ha señalado que en el pensamiento psicoanalítico actual la
identidad conserva un lugar relevante, pero está expresada en términos del sí mismo.
Esta perspectiva resulta útil por varias razones. D e modo tradicional, la identidad está
tan profundamente ligada a la adolescencia, que no se permite pensar en ella en el
contexto de niños pequeños. Algunos conceptos del sí mismo, por otra parte, promue­
Editorial El manual moderno

ven elaboraciones de representaciones del sí mismo y de otros, el desarrollo del afecto

y la contribución de las relaciones de apego, todo lo cual puede ser valorado mientras
se desarrolla el niño. Estos elementos se relacionan, a su vez, con el comportamiento
social, la autoestima, el sentido de eficacia en su mundo y otras características del niño
que son pertinentes para el diagnóstico de los trastornos de personalidad, ya que las
representaciones del sí mismo pueden constituir las características más perdurables en
la vida mental del niño.
 GÉNERO

El género es una dimensión fundamental alrededor de la cual los niños se identifican.

Afecta la manera en que otros reaccionan hacia ellos, y debe ser considerada en la
valoración de cada niño. La identidad de género queda establecida a los dos años de
edad, como una estructura del sí mismo alrededor de la cual los niños se organizan
consistentemente a sí mismos y a sus actividades. Pueden observarse trastornos en la
identidad de género en niños, manifestados de modos diferentes y característicos en
niños y niñas (D SM -IV ).
Investigaciones longitudinales han demostrado que el género es una variable im­
portante en las diferencias individuales. J. Block (1993) señaló que el género está
relacionado con las adaptaciones del niño antes y después del divorcio y que modifica la
relación entre las cualidades del niño y sus comportamientos posteriores, como el uso
de drogas y la manifestación de tendencias depresivas. Block (1 9 9 3 ) informa que la
relación entre la flexibilidad y el control yoicos a través del tiempo es diferente en niños
y niñas. Dicho de otra manera, la adaptación a los cambios de la adolescencia, como
lo refleja el concepto de flexibilidad yoica, puede requerir mayor restructuración para
las niñas que para los niños. Para ellas, dejar los modos de adaptación previos, más
restrictivos, propios de la infancia, requiere de flexibilidad y de alejarse del sobrecontrol.

TRASTORNOS NEUROPSICOLÓGICOS DEL D ES AR R O LLO

Dos patrones neuropsicológicos ilustran la manera en que las características cognitivas

deben ser consideradas al evaluar niños. (También deben tomarse en cuenta cuando se
valora a adultos, ya que reflejan una manera en la que las evaluaciones de los niños y su
psicopatología pueden arrojar información para el trabajo con adultos.) Estas caracte­
rísticas también contribuyen a un pensamiento integral acerca del temperamento, la
identidad y el desarrollo de la personalidad.
El primero de estos patrones neuropsicológicos es el déficit de la función ejecutiva
hallado en niños con trastornos por déficit de atención con hiperactividad (TD A H )
(Pennington y Ozonoff, 1996). Las funciones ejecutivas incluyen la capacidad para
planear, inhibir, vigilarse a uno mismo y desplegar efectivamente las funciones de la
memoria. En efecto, las funciones ejecutivas influyen en la manera en que el niño planea
llevar a cabo una acción en particular, tener en mente ciertas estrategias hasta que sea el
momento indicado para realizarlas en una secuencia de solución de problemas, de
inhibir acciones irrelevantes, y de autosupervisar el propio trabajo a medida que éste se
desarrolla. R. Barkley (1997) argumenta que el T D A H se relaciona, además, con difi­
cultades en las funciones de la memoria de trabajo, inhibición del comportamiento,
regulación de la motivación y control motor. También se observan déficit en las fun­
ciones ejecutivas en niños con problemas de aprendizaje en lectura y matemáticas.
El modelo de temperamento de Derryberry y Rothbart (1 997) incluye un Sistema
de Atención que controla a otros sistemas y que se basa en el despliegue exitoso de las
funciones ejecutivas. Por tanto, las dificultades en el temperamento también pueden
 llevar consigo disfunciones ejecutivas. También resulta probable que el niño cuyo tempe­
ramento es difícil, que no logra inhibir su comportamiento, que no puede reflexionar en
lo que ha hecho o que no es capaz de anticipar las consecuencias de sus acciones, sea
impactado por la energía paterna, lo que contribuye también a crear apegos inseguros
potenciales y que a su vez afecta el desarrollo de las funciones ejecutivas. No es de
sorprender que un apego seguro sea un buen medio de predicción de capacidades
metacognitivas en memoria, comprensión y comunicación (Moss et al., 1995).
Las tendencias conductuales que reflejan la participación de un temperamento
difícil, derivado de una disfunción en el lóbulo frontal, pueden afectar también el
desarrollo del sentido del sí mismo al restringir las reacciones de los padres e influir en
la capacidad del niño para atender e integrar comportamientos y afectos de los padres.
Las intervenciones que emplean estrategias cognitivas conductuales en niños mayores les
enseñarán, por tanto, no sólo nuevos discursos que les permiten diferenciar represen­
taciones de sí mismo y de otros, sino que también promueven comportamientos de
control verbal, autorreflexión y planeación — mismos pasos que son deficientes en
trastornos de personalidad caracterizados por déficit eu el control de impulsos.
N o es de sorprender entonces, que algunos adultos con personalidad limítrofe
hayan mostrado evidencia de organicidad, como hiperactividad y disfunción cerebral
mínima, términos antecesores delTD A H (Andrulonis et al., 1980).
E l segundo patrón neuropsicológico es el síndrome de problemas de aprendizaje
no verbal, como lo describió B . Rourke (1989). Las personas con este problema pro­
ducen escalas mucho más elevadas en el Coeficiente Intelectual (CI) verbal con respecto
a las puntuaciones del C I de ejecución. Muestran buena decodificación de palabras,
pero baja comprensión de lectura, dificultad en matemáticas, y son concretos y literales a
un nivel no esperado si se considera su capacidad intelectual verbal.
E n términos de personalidad, se caracterizan por déficit para interpretar las seña­
les sociales, tener la perspectiva adecuada, juicio social y habilidades para la interacción
social. Los niños con este patrón, de acuerdo con la descripción de Rourke, son tím i­
Fotocopiar sin autorización es un delito.

dos y retraídos con :sus compañeros. Enfrentan sus mayores problemas en situaciones
grupales donde las exigencias para un rápido procesamiento de información y para
concesiones mutuas son mayores; se desenvuelven mucho mejor con una sola persona.
D e esta manera, estos niños presentan un síndrome que es consistente con un tras­
torno de personalidad por evitación — aunque dicho síndrome puede representar un
continuo, porque los adultos cjue presentan un trastorno esquizoide de personalidad
también exhiben este patrón psicométrico— (p. ej., un varón de 3 3 años con caracterís­
ticas cognitivas y de aprendizaje como las ya descritas, que no logró terminar la univer­
sidad, dijo que no podía entender por qué sus compañeros de cuarto se enojaban con
© Editorial El manual moderno

él por comer y no reponer los alimentos que se encontraban en el refrigerador). Niños

y adultos con estos trastornos de personalidad y este síndrome de aprendizaje requieren
una intervención tanto cognitiva como psicoterapéutica que puede incluir el entrena­
miento en habilidades sociales y metacognitivas.
Los patrones neuropsicológicos mencionados, que podrían denominarse patrones
del hemisferio derecho y del lóbulo frontal, indican el papel primordial que represen­
tan los déficit orgánicos en el desarrollo de algunos de los trastornos de personalidad.
También demuestran que una valoración cognitiva cuidadosa de niños y adultos puede
aportar información importante para la evaluación y planeación del tratamiento de los
trastornos de personalidad.

M ECANISM OS D E D EFEN S A

Freud (1 9 3 6 ) sugirió que una persona selecciona de entre una variedad de mecanismos
de defensa disponibles, los cuales se convierten en aspectos intrínsecos de su carácter.
Se reactivan en situaciones que recuerdan a la original y la persona puede realmente
buscar o inducir situaciones que justifiquen el uso de la defensa. Por ejemplo, un niño
que ha experimentado abuso físico se identifica con el agresor, repitiendo activamente
el abuso que experimentó de manera pasiva, cimentando el camino hacia el desarrollo
de un rasgo sádico.
R .S. Wallerstein (1983) ha distinguido entre mecanismos de defensa y comporta­
mientos defensivos. Los mecanismos de defensa, que son estructuras teóricamente
explicables, son funciones de la mente que se utilizan en combinación para explicar
comportamientos, afectos e ideas defensivas observables. Siguiendo a Vaillant (1 9 7 7 ) y
C. Perry y colaboradores (1993), entre otros, P.F. Kernberg (1994) ha propuesto una
lista de mecanismos de defensa que incluyen:

® Las defensas normales que caracterizan la personalidad normal (p. ej., humor,
supresión y sublimación).
° Las defensas neuróticas que se correlacionan con la organización neurótica de la
personalidad (p. ej., represión, anulación, proyección, aislamiento, vuelta contra
sí mismo, intelectualización y racionalización).
e Las defensas limítrofes que se correlacionan con la organización limítrofe de la
personalidad; es decir, trastornos histriónico, limítrofe, narcisista y antisocial de
la personalidad (p. ej., escisión, negación, idealización, devaluación, identifica­
ción proyectiva, actingout).
“ Los mecanismos de defensa de la personalidad psicótica, que se correlacionan con
la organización psicótica de personalidad; esto es, trastornos esquizotípicos,
hipomaníacos y paranoides de la personalidad (p. ej., desánimo, hipocondriasis,
constricción, fusión y encapsulación autista).

M .J. Horowitz y colaboradores (1 9 9 0 ) han dado una definición cognitiva a los meca­
nismos de defensa al relacionarlos con operaciones cognitivas fuera de la conciencia de
la persona. Estos controles cognitivos organizan pensamientos y sentimientos. O tro
tipo de control o defensa determina la secuencia de sentimientos e ideas típicas para
cada estilo de personalidad del individuo, sea éste normal o patológico.
La comprensión de los comportamientos defensivos como grupos de mecanismos
de defensa promueve el desarrollo de enfoques psicoterapéuticos. La personalidad con­
siste de comportamientos que han sido automatizados y estructurados, de tal manera
que su velocidad de cambio es lenta porque ahora se han convertido en rasgos, mismos
 que ya no tienen un carácter transitorio. Las psicoterapias psicoanalíticas, al hacer a la
persona consciente del impacto no adaptativo de las defensas en su funcionamiento,
permiten la resolución de esos agrupamientos de mecanismos de defensa, uno por
uno, hasta volverlos obsoletos. En efecto, el paciente puede resolver la patología grave
al reemplazar las defensas primitivas por otras más maduras. Vaillant (1977) ha sido
muy convincente al señalar la correlación del nivel de defensas con la adaptación social
y profesional, éxito académico y profesional, capacidades maritales y paternales, y
morbilidad física y mortalidad.

AFECTOS

De acuerdo con Vaillant (1 977), el componente afectivo en la expresión de una perso­

na refleja la eficacia de sus mecanismos de defensa. En efecto, las capacidades para
expresar y verbalizar un amplio rango de afectos hacia los demás y de movilizarse
suavemente de un afecto a otro, pueden corresponder al uso de mecanismos de defensa
más maduros, como se observa en personas con organización de la personalidad normal
o neurótica. En contraste, las personas con un trastorno de personalidad grave u orga­
nización limítrofe de la personalidad se caracterizan por un espectro restringido de
afectos que están más en un rango disfórico, que muestran una modulación limitada
dentro del mismo afecto, y que se movilizan abruptamente de un afecto a otro. Las
defensas limítrofes, primitivas, basadas en mecanismos de escisión, operan en esta ca­
tegoría. Cuando los afectos son inapropiados en cuanto a su contenido, está presente
una organización psicótica de personalidad, con sus respectivos mecanismos ele defen­
sa psicóticos (esquizoides, hípornaníacos, paranoídes).
Aquellos con organización limítrofe de la personalidad ilustran cómo el afecto
también tiene una función en la formación de la relación entre representaciones men­
tales del sí mismo y del otro. Por ejemplo, una mujer de 33 años de edad constante­
Fotocopiar sin autorización es un delito.

mente hablaba en sus sesiones de terapia de su enojo hacia su padre. Al preguntársele

qué sucedería si dejara de estar enojada con él, respondió “El se moriría”. Su padre
había muerto hacía muchos años, pero conservar su rabia le ayudaba a mantener viva
su representación.

CONCLUSIÓN

Cada trastorno de personalidad representa el punto final de un com plejo proceso

© Editorial El manual moderno

biopsicosocial. La “vida real” es aún más complicada porque muchos niños y adultos
con trastornos de personalidad no padecen sólo uno de ellos, sino que éstos ocurren
juntos. E l clínico que evalúa y planea el tratamiento para un niño o adolescente debe­
ría revisar cada uno de los componentes de la personalidad previamente descritos y
considerar de manera especial las interacciones que se entretejen en estas variables. Al
hacerlo así, el clínico puede considerar al niño de manera simultánea com o el objeto y
el agente de la energía formativa.
Enhndóii d«trotamos
d@ personalidad en níic
yadetescentes
 3
i:
f e waiuacíén de trastornos
ctepersonalidad en nii@s
yadifescentes

Este capítulo presenta un enfoque clínico con una doble vertiente en la evaluación de
los trastornos de personalidad en niños y adolescentes, fundamentado tanto en patro­
nes conductuales descriptivos de trastornos de personalidad específicos, como en las
características estructurales subyacentes a organizaciones básicas de personalidad.
Confiar únicamente en características descriptivas puede ser engañoso: los comporta­
mientos asociados con trastornos histéricos de la personalidad (organización neurótica
de personalidad), por ejemplo, son semejantes a aquéllos asociados con trastornos his-
triónicos de personalidad (organización limítrofe de la personalidad); los trastornos de
personalidad por evitación (organización neurótica) se parecen superficialmente a los
esquizoides (organización limítrofe). D e la misma manera, debe diferenciarse entre
pacientes con trastornos obsesivos de la personalidad y pacientes con un funciona­
m iento de organización neurótica, limítrofe y psicótica. En efecto, el mismo concepto
de organización de personalidad permite tener un punto de vista integral de los dife­
Fotocopiar sin autorización es un delito.

rentes componentes.de la personalidad — en otras palabras, no como comportamien­

tos aislados, sino com o elementos cuya raíz se ubica en una estructura o matriz mayor
a la suma de sus rasgos individuales.
E l esquema que aparece más adelante (cuadro 3—1) describe el criterio diagnóstico
general para un trastorno de personalidad, tal y como lo identifica el D S M -IV . El
criterio puede aplicarse a la evaluación de trastornos de la personalidad en niños, con
la única modificación de que el inicio debe rastrearse por lo menos hasta los primeros
años escolares, a fin de conservar la definición básica de trastornos de personalidad
© Editorial El manual moderno

com o patrones permanentes no adaptativos de pensamientos, sentimientos y compor­

tamientos que resultan relativamente estables en el transcurso del tiempo.
Para los rangos de edades a los que se refiere este libro, es importante distinguir a
los patrones no adaptativos persistentes de aquellos que están limitados a un nivel de
desarrollo en particular; a los dos años de edad, por ejemplo, se espera que exista
oposicionismo desafiante. Más que estar alerta en cuanto a una conducta específica de
acuerdo con la edad como la describe el D SM -IV , no existe una distinción entre tras­
tornos de la infancia y de los adultos, y las categorías diagnósticas son aplicables a
cualquier individuo — niño o adulto— que cumple el criterio.
Aunque este capítulo subraya el enfoque de categorías para la evaluación de la per­
sonalidad, también hace referencia a las perspectivas dimensionales que aportan otras
descripciones acerca del individuo. Esas perspectivas dimensionales abarcan rasgos
característicos de cualquier persona en grados de variabilidad (p. ej., extraversión/intro­
versión, optimismo/pesimismo, asertividad/timidez, impulsividad/control); también se
incluyen los rasgos temperamentales. Las variaciones en rasgos, y entre ellos, com o di­
mensiones de la personalidad, están más relacionadas con la personalidad normal o ía
organización neurótica. \.a. gravedad se determina de acuerdo con la intensidad y cantidad
de criterios involucrados. El matiz de un trastorno específico de personalidad se deriva del
criterio dimensional entretejido categóricamente con el agrupamiento de rasgos: G ru­
po A, rato-excéntrico; Grupo B, dramático-emocional; y Grupo C, ansioso-temeroso.
La evaluación de un trastorno del Eje II se hará mejor si el trastorno del Eje I está
en remisión (Brent et al., 1990). En otras palabras, un trastorno narcisista de la perso­
nalidad puede manifestarse sólo después de que se ha tratado una fobia escolar; un
trastorno antisocial de la personalidad puede emerger posterior al tratamiento de un tias-

Cuadro 3-1. Criterios diagnósticos para un trastorno

de personalidad

A. Un p a tró n resistente d e e x p e rie n c ia in te rn a y c o m p o rta m ie n to q u e se d e s v ía

s ig n ific a tiv a m e n te d e las e x p e c ta tiv a s d e la c u ltu ra del in d ivid u o . Este p a tró n se
m anifiesta e n un a o m ás d e las siguientes áreas:

1) c o g n ic ió n (esto es, form as d e p e rc ib ir e interpretarse a sí m ism o, a otras pe rso­

nas y a c o n te c im ie n to s )
2) a fe c tiv id a d (es d e cir, e l ra n g o , sen sib ilid ad, la b ilid a d y q u é ta n a p ro p ia d a es
la respuesta e m o c io n a l)
3) fu n c io n a m ie n to inte rpersona l
4) c o n tro l d e impulsos

B. El p a tró n persistente es in fle x ib le y g e n e ra liz a d o a través d e una a m p lía v a rie d a d

d e situaciones sociales y personales
C. El p a tró n persistente c o n d u c e a una tensión c lín ic a m e n te significativa y a un d e te ­
rioro en e l fu n c io n a m ie n to social, o c u p a c ío n a l y d e otras áreas im p o rta n te s d e
fu n c io n a m ie n to
D. El p a tró n es e s ta b le y d e la rg a d u ra c ió n y su a p a ric ió n p u e d e ser ra stre a d a po r lo
m enos hasta la a d o le s c e n c ia o la a d u lte z te m p ra n a
E. El p a tró n persistente n o se e x p lic a m e jo r a través d e la m a n ife s ta c ió n o c o n s e ­
c u e n c ia s d e o tro trastorno m e n ta l
F. El p a tró n persistente no se d e b e a los e fe c to s fisiológicos dire ctos d e u n a susta ncia
(p. ej., a b u s o d e d ro g a s o una m e d ic a c ió n ) o una e n fe rm e d a d m é d ic a d e te rm i­
n a d a (p. e j„ tra u m a tis m o c ra n e o e n c e fá lic o )

R e p ro d u c id o c o n pe rm iso de l DSM-IV
 torno obsesivo-compulsivo. El Eje II muestra una alta comorbilidad tanto con trastornos
afectivos como con otros trastornos del Eje II (6 a 15% ). El reconocimiento de un tras­
torno de personalidad del Eje II permite al clínico proponer un plan de tratamiento
más completo y la mejor evaluación de las reacciones ante los agentes psicofarma-
cológicos, dado que la presencia de un trastorno de personalidad empeora el pronóstico
general y complica la respuesta a la medicación. U n niño de 11 años atendido por un
trastorno obsesivo-compulsivo con una combinación de tratamiento farmacológico,
altas dosis de Prozac y terapia cognitiva, cumplía todos los criterios de un trastorno
antisocial de personalidad, manifestado de manera posterior a su condición obsesiva.
Finalmente, el descubrimiento global y el reconocimiento de la personalidad total del
individuo mejorará su alianza y conformidad con el tratamiento.
En las siguientes páginas se describirán e ilustrarán tres modos de evaluación.
Aunque cada uno puede aportar información tanto descriptiva como estructural, se
introducen en contextos de objetivos básicos: el historial clínico, por medio de cues­
tionarios efectuados por la familia y seres cercanos, aporta descripciones de patrones
de comportamiento; la entrevista con el paciente (u observar su juego) y la evaluación
psicológica, son formas de adquirir discernimientos estructurales.

EWA1JMMW DE LAS CARACTERÍSTICAS DESCRIPTIVAS:

HISTORIA D E L DESARR O LLO

Se buscan indicadores de alto riesgo para el desarrollo de trastornos de personalidad en

los antecedentes del paciente — por ejemplo, sucesos traumáticos tales como abuso,
no sólo sexual y físico, sino también verbal, el cual se sabe que es significativamente
más intenso en el caso de los trastornos limítrofes de la personalidad. La incidencia
de negligencia, junto con inconsistencia de figuras paternas, parece ser más caracte­
Fotocopiar sin autorización es un delito.

rístico de trastornos antisociales de la personalidad. Las relaciones perturbadas con

compañeros que evidencian posesividad y control omnipotente son precursores carac­
terísticos de una organización limítrofe de personalidad, al igual que los signos de
explotación de la personalidad antisocial. Una hipersensibilidad al estrés interpersonal,
al aburrimiento y devaluación, distingue a los trastornos narcisistas de la personalidad.
Las personalidades histriónicas tendrán una historia de expresión afectiva dramática y
constantes exigencias de atención a través de actitudes de seducción. Los problemas de
timidez y las serias dificultades para hacer amistades son frecuentes en personalidades
evitativas. Los pacientes con trastornos obsesivo-compulsivos de la personalidad ma­
© Editorial El m anual moderno

nifiestan constricción significativa en sus actividades recreativas; estarán presentes el

perfeccionismo, la rigidez y la terquedad. Aquéllos con trastornos de personalidad por
dependencia deben evaluarse en contraste con las necesidades infantiles propias del
desarrollo. Los patrones de temperamento explosivo, rendimiento académico bajo,
niveles cambiantes de funcionamiento yoico e impulsividad son claves para que el
clínico lleve a cabo una evaluación de personalidad; sin ésta, no habrá forma de detec­
tar el inicio de un trastorno de este tipo en la infancia.
 Muchos profesionales, al efectuar la evaluación, consideran importante obtener
información de diferentes fuentes, además del paciente (Tyrer, 1 9 9 1). Por lo común, la
evaluación de niños requiere del contacto con los adultos que conviven con ellos. Se
han diseñado cuestionarios bien fundamentados para obtener información dé padres y
maestros. Por ejemplo, la T.M. Achenbach’s Child Behavior Chccklist (C B C L ; 1991)
(Lista de verificación conductual de T.M . Achenbach) se ha empleado en diversos
estudios y ha probado ser valiosa tanto en relación con la información epidemiológica,
como en los datos acerca de trastornos específicos, como serían los trastornos por
déficit de atención y de ansiedad (Biederman, 1992). Mientras que los síndromes y
aspectos de conducta problemática identificados posiblemente estén relacionados con
trastornos mentales del Eje I, muchos de los reacrivos de los cuestionarios correspon­
den a rasgos de carácter y, por tanto, pueden aplicarse a diagnósticos del Eje II. Diag­
nósticos categóricos como los esbozados en el sistema del D S M -IV justifican 4 9 % de
la varianza de personas con rasgos de desadaptación (Loranger ct al., 1994); la población
restante puede tener hasta 10 rasgos de trastornos que no cumplen con el criterio de un
tipo de categoría, pero que presentan la suficiente intensidad para producir perturba­
ciones. Dado que los niños están en proceso de desarrollo, se asume que no cumplir con el
criterio total, pero tener varios rasgos de desadaptación, será el caso más frecuente.
Este aspecto requiere de mayor investigación. En efecto, 5 7 % de las preguntas en la
C B C L de Achenbach se refieren a rasgos de personalidad considerados por el D S M -IV
como criterios para algunas de las categorías de trastornos de personalidad, entendién­
dose éstos como patrones resistentes e inflexibles.
El marco teórico influye en la forma en la que se perciben los comportamientos y las
conclusiones obtenidas de los trastornos de personalidad. La C B C L de Achenbach ofrece
una perspectiva estadística de comportamientos individuales que, por análisis factorial,
se agrupan en dos amplias dimensiones: trastornos internalizados y trastornos externa-
lizados. Los dos factores de orden más alto abarcan ocho subfactores, dentro de los que
se incluyen Constricción, Angustia/Depresión y Problemas sociales (todos interna­
lizados), y Problemas de atención, Comportamiento delincuente y Comportamiento
agresivo (todos externalizados). Estos reactivos del CBCL, reflejan trastornos de persona­
lidad particulares, como se describen en la literatura y se presentan en el D SM -IV .
Otros revelan cualidades persistentes, características de los trastornos de personali­
dad en general. Estos mismos componentes pueden evaluarse de manera independiénte
con las pruebas psicológicas.
A continuación se muestra un reagrupamiento de la lista de verificación conductual
de Achenbach en términos de los criterios para trastornos de personalidad. Los núme­
ros entre paréntesis se refieren a los reactivos numerados en la lista de verificación
conductual de Achenbach.

TRASTO RN O LIMÍTROFE DE LA PERSO N ALID AD

Discute mucho (3) Actúa impulsivamente o sin pensar (41)

Se queja de soledad (12) Ataca físicamente a otros (57)
 Crueldad, prepotencia o maldad
hacia otros (16)
Se hace daño imencionalmente o
intenta suicidarse (18)
Destruye sus propias cosas (20)
Siente o se queja de no ser querido (33)
Grita mucho (68)
Cambios abruptos del estado de áni­
mo o de sentimientos (87)
Habla de matarse (91)
Berrinches o irritabilidad (95)

TRASTO RN O NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

Presume y alardea (7) Siente que tiene que ser perfecto (32)
Desobediente en casa (22) Llama la atención o payasea (74)
Desobediente en la escuela (23)

TRA STO RN O A N T IS O C IA L DE LA PERSON ALIDAD

Crueldad con los animales (15) Lluye de casa (67)

Crueldad, prepotencia o maldad Prende fuego (72)
hacia otros (16)
Destruye cosas que pertenecen a su Roba en casa (81)
familia o a otros (21)
N o parece sentirse culpable después Roba fuera de casa (82)
de portarse mal (26)
Se involucra en muchas peleas (37) Amenaza personas (97)
Actúa de modo impulsivo o sin Haraganería, no va a la escuela (101)
pensar (41)
M iente o hace trampa (43) Vandalismo (106)
Fotocopiar sin autorización es un delito.

TRA STO RN O HISTR1ÓNICO DE LA PERSON ALIDAD

Demanda mucha atención (19) La interacción con otros se caracteriza

con frecuencia por ser inapropiada,
sexualmente seductora o provocati­
va (73)
© Editorial El manual moderno

TRA STO RN O PARAN O ID E DE LA PERSO N ALID AD

Fácilm ente celoso (27) Reservado, no comparte con otros sus

secretos (69)
Cree que los demás lo persiguen (34) Suspicaz (89)
 TRASTO RN O ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD

Prefiere estar solo que con los Retraído, no participa con otros (111)
demás (22)
N o se lleva bien con otros niños (25)
Comportamientos extraños (84) Ideas extrañas (85)

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD PO R E V IT A C IÓ N

Teme que pueda pensar o hacer Tímido (75)

algo malo (31)
Cohibido o modesto (71)

TRASTO RN O DE LA PERSONALIDAD P O R DEPENDENCIA

Actúa como alguien más pequeño Se queja (109)

en relación con su edad (1)
Se les pega a los adultos o es muy
dependiente (11)
Acumula cosas que no necesita Muy dócil y ordenado (99)
ni usa (83)
Terco, malhumorado o irritable (86)

R A S G O S GENERALES DE LOS TRA STO RN O S DE LA PERSONALIDAD

Se siente devaluado o inferior (35) Prefiere estar con niños mayores (63)
Se lastima en exceso, propenso Prefiere relacionarse con niños meno­
a accidentes (36) res (64)
Lo molestan y se burlan (38) Mal humorado (88)
Anda con los que se meten en líos (39) Habla en exceso (93)
Nervioso, tenso (45) Molesta mucho (94)
Rechazado por los demás niños (48) Piensa demasiado en sexo (96)
Muy temeroso o ansioso (50) Se preocupa (112)
Mala coordinación o torpeza (62)

EVALUACIÓN BE LAS CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES: LA ENTREVISTA

Identidad
La identidad es uno de los conceptos básicos en el área de la personalidad y de los
trastornos de personalidad. Tal como la definió R. Erikson (1 959), se refiere al sentido
de continuidad con uno mismo y en términos de la interacción con otros. La iden­
tidad refleja la toma de conciencia acerca de la propia individualidad y la propia alianza
con la ideología y cultura del grupo de pertenencia (Erikson, 1959). Implica un sen­
tido propositivo, intencionalidad y dominio de habilidades.

Componentes de la identidad
En una revisión acerca del concepto de identidad, Akhtary Samuel (1996) concluye­
ron que la identidad tiene su origen en los primeros intercambios entre el lactante y sil
madre y se desarrolla a lo largo del ciclo vital. Aunque en la adolescencia existe un
íeinodelamiemo de Jos componentes de la identidad, el desarrollo posterior continúa
durante la vida adulta, la madurez y los años posteriores.
De forma descriptiva, la identidad se relaciona con las siguientes características,
según Aklitar y Samuel:

° Una imagen corporal realista. La persona está anclada en su propio cuerpo, se

reconoce en un espejo, es capaz de liacer estimados razonables acerca de su peso,
apariencia y tamaño corporal y muestra flexibilidad ante los cambios físicos, como
es el embarazo u otras alteraciones, como las ocasionadas por un accidente.
e Identificación subjetiva. La persona se experimenta como ella misma a través de
distintas situaciones. Se puede adaptar a diferentes circunstancias o a diferentes
grupos de edad con flexibilidad, sin perder su constancia interna (constancia del
sí mismo).
° Actitudes y comportamientos consistentes. La persona tiene la capacidad de tener
una postura estable en sus valores e ideologías. La conducta resulta congruente
con lo que se es y corno se comporta uno. Aún entre diferentes formas de expre­
sarse en el repertorio de una identidad integrada, existe flexibilidad pata realizar
transiciones suaves entre varias autorrepresentaciones que surgen bajo diversas
circunstancias sociales.
° Continuidad temporal. Hay un sentido de continuidad personal a lo largo del
tiempo. La persona tiene la capacidad de reconocerse como ella misma desde la
infancia hasta la adolescencia y se proyecta hacia el futuro.
0 Autenticidad. La persona tiene una verdadera capacidad de reconocer los rasgos
positivos y negativos que la hacen genuinamente ella misma. En contraste con el
concepto de seudo-sí mismo, el cual se ha descrito como un cese prematuro de
identificaciones primitivas con otros, la autenticidad se refiere a identificaciones
selectivas con personas importantes en la vida de uno. Implica ser plenamente
genuino, sincero y confiable.
8 Género. La identidad de género consiste en la conciencia de servaron o mujer (el
núcleo de la identidad de género), la conciencia de la propia femineidad o mascu-
linidad (rol de género) y la propia orientación sexual (heterosexual u homosexual).
Entonces, una identidad de género cohesiva señala armonía entre el núcleo de la
identidad de género, rol de género y orientación sexual. E n los niños, la distinción
entre sexos y la conciencia de irreversibilidad del núcleo del género son logros del
tercer y cuarto años de vida. Características del juego, fantasías, patrones de vesti­
 menta y de amistades son reveladores, corno en el asumir los roles femeninos por
parte de los niños con trastornos de identidad de género, o en la preferencia de
niñas como amigas con quien identificarse.
° Origen étnico. Este se relaciona con los valores, prácticas de crianza, cultura, idio­
ma y maneras no verbales de expresión, así como los patrones de comportamiento
imerpersonal con los cuales crece el niño. La identidad étnica se forma a través del
lenguaje, las tradiciones y los sentimientos de pertenencia a una comunidad his­
tórica y nacional.
° Super yo o conciencia. La persona tiene la capacidad de responder a recompensas
y castigos; de experimentar remordimiento, culpa y vergüenza; de desear reparar
el daño hecho; y de trabajar para conseguir sus ideales. Se preocupa por los demás
y la generosidad es un rasgo de personalidad que refleja una conciencia integrada.

Akhtary Samuel resumen la identidad posadolescente com o un proceso de incorpora­

ción de una imagen corporal realista, identidad sostenida, cierta consistencia de actitu­
des y comportamientos, continuidad temporal de la propia experiencia, genuinidad y
autenticidad, claridad con respecto al propio género, solidaridad interna con los idea­
les de un grupo étnico y una conciencia internalizada.
En opinión de los autores, los niños en edad escolar y los adolescentes también
cumplen con este criterio. El niño con una identidad integrada conlleva el sentido de
“yo mismo”; es decir, el sentido de un sí mismo cohesivo en sus aspectos positivos y
negativos, de límites y autonomía, de continuidad a través del tiempo y varias situa­
ciones. Expresa su sentido de pertenencia a una familia y a un grupo étnico o religioso.
Exhibe valores morales y éticos y un ideal del Yo que revela una conciencia internalizada
— un Super yo maduro que vigila sus pensamientos y acciones y recompensa o castiga
con sentimientos de culpa. Así, el niño puede compararse con un ideal que en general
está a su alcance.

Crisis de identidad y difusión de identidad

La crisis de identidad se refiere a la discrepancia entre el cambio rápido entre los sí
mismos en lo físico y en lo psicológico, incluidos los impulsos sexuales; ocurre una
amplia brecha entre la autopercepción y la experiencia de la percepción de los demás
(O. Kernberg, 1978). En contraste, la difusión de identidad tiene que ver con la falta
de integración del concepto de sí mismo y de otras personas significativas, de donde el
clínico no puede formarse una imagen de la visión del paciente acerca de sí mismo o de
otras personas importantes en su vida. Existe una falta de resolución de la etapa de se­
paración/individuación, en el sentido de que no se logran la constancia objetal y la
constancia del sí mismo. La patología — relativamente menos evidente en la edad esco­
lar— tiende a brotar en la adolescencia con el relajamiento de las estructuras sociales
externas. La difusión de identidad se presenta con una autodescripción caótica; una
descripción de los demás basada en argumentos llenos de contradicciones y clichés
rígidos. La persona parece indecisa, indefinida, nada le afecta, o con una seudosumisión,
como se observa en los trastornos limítrofes de la personalidad ocultos (Sherwood,
1994; E Kernberg y Koenigsberg, 1999).
 E n la difusión de identidad, el Super yo no se integra a la conciencia, sino que
permanece fijado a sus precursores — es decir, a las imagos superyoicas persecutorias
que dejan a la mente del niño con ansiedades terroríficas de una destrucción avasalladora
y de invasión. Existen actividades de algunos grupos que se llevan a cabo bajo la som­
bra de líderes carismáticos, de donde el individuo puede tomar prestada una identidad
en vez de mantener una que sea autónoma. Gran parte de la psicología de grupo de las
pandillas puede entenderse bajo estos parámetros. Las mentiras y los engaños en los
niños deben explorarse desde la perspectiva de la difusión de identidad, así como en
términos del funcionamiento superyoico. Confrontar con tacto Jas mentiras revelará la
ausencia de remordimiento o culpa; en efecto, la incapacidad del niño para sentir
empatia con los valores éticos de la cultura o con el entrevistador, apoya Ja posibilidad
de un diagnóstico de trastorno narcisista o antisocial de la personalidad.

Evaluación de la identidad

En la entrevista clínica, la identidad puede ser descrita ya sea por el adolescente o niño
o demostrada en los comportamientos, verbales y no verbales, en la interacción con el
examinador. Se pueden hacer preguntas al adolescente como: ¿Qué me puedes contar
de ti mismo? ¿De tu religión? ¿De tus antecedentes étnicos? ¿Cómo te ves físicamente?
¿Cómo eres? ¿Cómo te ves en el espejo? ¿Qué haces cuando tienes que enfrentar cam­
bios? ¿Diferentes personas? ¿Puedes predecir tus actitudes y tus comportamientos?
¿Cómo te sientes acerca de los cambios en ti mismo?
Las amistades intensifican la identidad, incluyendo la identidad de género, y las
descripciones acerca de las amistades pueden resultar significativas (P. Kernberg, A.
Clarkin et a i , 1992). Existen diferencias entre un niño normal de nueve años que
describe a su arnigo como alguien agradable con quien estar ("quizá sea terco y a veces
llegamos a pelear, pero siempre nos contentamos”) y otro niño con trastorno antisocial
de la personalidad que no logra describir a su amigo sino para expresar que “tiene
muchas tortugas Ninja y juegos de computadora y un colchón de agua” . Si un niño
Fotocopiar sin autorización es un delito.

mayor o adolescente puede describir la complejidad (cualidades positivas y negativas)

110 sólo de sí mismo sino también de sus amigos y familia, y si es capaz de relacionarse
con Jos demás como individuos independientes y no como posesiones o extensiones de
sí mismo, es factible que tenga una identidad más integrada.

Representaciones de sí mismo y de otros

En sentido estructural, la identidad, un componente subjetivo de la personalidad, es el

producto de la integración de la representación del sí mismo y del objeto (es decir, de
otro), vinculadas por lazos afectivos y de lenguaje.
© Editorial El m anual fTioderno

Cóm o se describe la persona y se refleja a sí misma, cómo interactúa y empatiza

con el entrevistador, cómo se expresa verbalmente y cómo manifiesta sus afectos, expli­
cará cómo es; es decir, clarificará su identidad y la organización de su personalidad que
se evocará y observará. Los estilos afectivos y cognitivos (representaciones del sí mismo
y del objeto, observación yoica, y una empatia autorreflexiva con las intenciones y el
propósito del entrevistador) son componentes básicos de la personalidad y emergerán
durante las sesiones clínicas.
ENTREVISTA BE EVALUACIÓN DE LA PERSONALIDAD

Los componentes de la personalidad pueden evaluarse por medio de diferentes técni­

cas de entrevista. La Personality Assessment Interview (PAI) (Entrevista de evaluación de
la personalidad), desarrollada por M. Selzer, Paulina Kernberg y colaboradores (1987),
demuestra la función de Ja personalidad de una manera enfocada en los términos de
estas variables: representaciones del sí mismo y del objeto, cognición, afectos, capaci­
dad reflexiva de un Yo observador, y empatia con el entrevistador. La PAI de 45 minu­
tos se obtuvo de la entrevista estructural desarrollada por O. Kernberg (1988), cuya
hipótesis subyacente es que Ja experiencia del paciente acerca de la entrevista incide en
sus fantasías e influye en su estilo de interacción con el examinador. La entrevista se
concibe para sacar a relucir los componentes básicos de la personalidad y los principios
de organización y afrentamiento que la rigen.
La técnica de la PAI consiste en hacer preguntas sistemáticas que implican repre­
sentaciones del sí mismo, representaciones del olijeto, observación yoica y empatia;
además de observar los afectos y la cognición a medida que el paciente habla. A inter­
valos de 5 a 10 minutos, el entrevistador pregunta:

(Primera vuelta) ¿Qué se le ha dicho de esta entrevista conmigo?

(Segunda vuelta) Ahora que hemos estado juntos, ¿cómo se compara lo que
sucedió con sus impresiones iniciales?
(Tercera vuelta) Aliora que liemos pasado fx] minutos juntos, ¿qué expectativas
tiene para lo que falta de nuestra cita?
(Cuarta vuelta) ¿Qué ha aprendido usted de nuestra entrevista, de usted mis­
mo, de mí, y qué se imagina que yo he entendido hasta ahora?
(Quinta vuelta) ¿Cómo espera que sea el final de nuestra reunión?

Mientras tanto, el entrevistador está investigando, ¿quién es usted? ¿Cómo es usted?

¿Quiénes son? ¿Cómo son? ¿Quién soy? ¿Cómo soy? ¿Qué está haciendo? ¿Qué estoy
haciendo? Crea diversas oportunidades para observar representaciones del sí mismo
y objetales, afectos, cognición, observación yoica y empatia, y estará equipado para
adquirir una buena impresión de cada variable.
La PAI parece estar especialmente diseñada para adolescentes, quienes por lo ge­
neral se muestran renuentes a hablar con los adultos acerca de su historia personal.
Esta entrevista no cuestiona su vida privada. Un paciente comenta, “Yo creo que usted
ha estado interesado no sólo en las respuestas a sus preguntas, sino también en m í”. La
evaluación de las experiencias de los adolescentes acerca de la entrevista ha arrojado el
dato de que los individuos no encuentran intrusivo al entrevistador; más aún, agra-,
decen la intensidad de la interacción y sienten que el entrevistador los está escucliando
con atención.
La PAI ayuda a evaluar la capacidad del adolescente para la psicoterapia porque
aborda aquellas funciones cruciales para el éxito del proceso, como atención, m em o­
ria, capacidad de reflexión y capacidad para establecer una alianza terapéutica. La ca­
pacidad del paciente de observarse a sí mismo en la interacción y de ver el proceso de
 la entrevista puede aportar un dato convincente en cuanto a la prueba de realidad. Un
adolescente dijo, “Estamos dándole vueltas y vueltas al tema, desperdiciando nuestro
tiempo. Esto es sólo una conversación acerca de una conversación”.
Es interesante ver cómo los adolescentes que parecen ser objetivamente semejantes
se muestran bastante diferentes bajo el prisma de esta entrevista. Esta distinción fue
comprobable con dos pacientes hospitalizadas, quienes eran amigas muy cercanas.
Una era la presidenta del grupo de pacientes y la otra la secretaria; ambas parecían estar
listas para terminar su tratamiento en la unidad. La primera logró una ejecución ubica­
da en los niveles más elevados de las escalas utilizadas por los autores, en las seis dimen­
siones, pero la segunda se mostró claramente confundida y carecía de diferenciación
en su sentido de sí misma y de su percepción de los demás. El personal estaba impresio­
nado de ver tanta diferencia entre estas dos jóvenes; la segunda recordaba una perso­
nalidad “tal como”, mimetizándose con los matices que presentaba su amiga, aparentando
ser tan sana como ella.
L o que sigue son extractos de una PAI con un joven de 17 años (protestante, de
raza blanca) quien tenía un historial de mala conducta, incluyendo el no asistir a cla­
ses, fugarse de su casa, pelearse con su padre y consumo de diversas sustancias (mari­
huana y cocaína, además de alcohol). Llegó a robarse algunas alhajas de su madre para
pagar sus deudas de las drogas y había permitido que se culpara a la empleada del
servicio por su robo. Presentó periodos de constricción social, inactividad, perturba­
ciones del sueño y una disminución en sus niveles de energía, junto con labilidad
emocional intermitente, lo que sugería depresión. Su padre, un hombre de negocios
activo, fue descrito como rígido, poco expresivo y distante; su madre era seductora y lo
infantilizaba, ella misma sufrió periodos depresivos; un hermano menor presentaba
múltiples quejas somáticas.
Las pruebas psicológicas indicaron una personalidad de organización limítrofe
con afecto 110 modulado, impulsividad, defensas primitivas, constricción fugaz y evi­
tación. También se evidenciaron rasgos antisociales, como rebeldía contra la autori­
Fotocopiar sin autorización es un delito.

dad, tendencia a actuar de manera autogradficante con falta de empatia y el uso de una
fachada falsa para mánipular las impresiones de los demás. Además, había déficit en la
organización de su pensamiento, con pobre capacidad de abstracción y dificultad para
localizar determinadas palabras. Desde el principio de la entrevista le fue difícil ser
específico y responder a las preguntas que tenían que ver con él.

T E R A P EU TA : Estaremos hablando de cómo usted y yo nos relacionamos hoy y

tal vez me pueda contar un poco acerca de sus expectativas de su reunión
conmigo hoy. ¿Qué anticipó al venir aquí?
Editorial El manual moderno

PA C IEN TE: Bueno, llevo 10 meses en el hospital, y una gran parte de esos 10
meses es, quiero decir que ha sido mucho tiempo para que yo reconozca mis
problemas y realmente vea en qué tengo que trabajar. Ahora realmente espero
que a través de esta entrevista usted pueda ayudarle a m i doctor a tratarme,
porque sí quiero entender mis problemas, pero es muy difícil, porque tengo
muchas cosas en mi contra. Y en realidad eso es todo y de verdad no quiero
quedarme. [Obsérvese la tendencia a generalizar y a ser evasivo.]
TER A PEU TA : Ejicojices tiene dos tipos de problemas: aquéllos con los que
llegó, y ahora me está diciendo que el personal que está trabajando con usted
tiene problemas para ayudarlo.
PA C IEN TE: Sí, creo que así les sucede.
TER A PEU TA : ¿Puede darme algunos ejemplos de los problemas que usted
tiene y de los que usted ve en el personal que lo atiende?
PACIEN TE: Bueno, tengo dificultad en sentir... en enfrentar mi tristeza y enojo.
Estas emociones, yo, cuando trato, en realidad yo nunca las expreso y era de
alguna forma como ser un recluso. Nunca las llegué a expresar mucho. A
través de los años, nunca las expresé y se acumularon hasta ahora, y empecé a
actuarlas impulsivamente y estoy aquí para controlar esa impulsividad y para
trabajar y manejar mis sentimientos, y eso es muy difícil. Y lo que realmente
me frena de enfrentar mis emociones son estas desviaciones que se han inten­
sificado a lo largo del tiempo.
TER A PEU TA : ¿Estas desviaciones?
PA C IEN TE: Sí.
TER A PEU TA : ¿Qué quiere decir?
PA C IEN TE: E h ... bloqueos psicológicos que protegen esos sentimientos. Casi
todo el tiempo, cuando hablo con las personas, corrijo rápidamente lo que les
digo. Soy muy cauteloso con lo que le digo a las personas.
T E R A PEU TA : ¿Está siendo cauteloso ahora, por ejemplo?
PA C IEN TE: E h ... probablemente sí. Pero no tanto. Y o... no me siento nada
fuerte. M e siento muy débil. T en go... he estado sintiendo todas esas emocio­
nes últimamente y estoy asustado — usted sabe y es muy frustrante. Sé que es
un camino muy largo, ya sabe, pero es algo que hay que enfrentar.
TER A PEU TA : Por la forma en la que usted me está diciendo esto, ¿cree que yo
tengo... m m h ... estoy obteniendo una idea de lo que usted está viviendo, con
lo que me está diciendo?
PA C IEN TE: Creo que sí. Es muy difícil para m í mostrarle a las personas lo que
estoy sintiendo, poique si lo hago, estaría destrozado.
TER A PEU TA : Bien, hoy vino usted y me dijo que estaba ansioso de venir pero
lo reconoció porque su cuerpo se puso tenso. Entonces, com o puede ver, us­
ted sí me puede decir lo que siente.
[En este momento, la terapeuta le recuerda su capacidad de observarse a sí mis­
mo, por lo menos en términos de sensaciones corporales. En otro momento,
evidencia la escisión de su sentido del sí mismo.]
TER A PEU TA : Entonces usted cree que está tratando de aparentar ser una
persona fuerte.
PACIENTE: Pues... una persona consistente, usted sabe. Tengo muchas cosas en mente.
TER A PEU TA : Pero esto es algo que usted trata de ser o de proyectar...
PA C IEN TE: Sí, trato de proyectarlo a los demás.
TER A PEU TA : Usted mencionó hace un momento que se siente algo débil.
¿Me puede decir de qué manera se siente débil y de qué forma cree usted que
tiene que parecer fuerte?
 PACIENTE: Bueno.
TERAPEUTA: Por ejemplo, en relación conmigo ahora, ¿me podría decir cómo
está manejando los dos sentimientos que tien e... el querer parecer fuerte y
luego débil?
[Al confrontarlo, el paciente no es capaz de responder y, en cambio, habla de sus
padres. Finalmente, habla de ser indefenso, de sus temores y sentimientos.]
PACIENTE: M is padres se encuentran muy lejos ahora y estoy muy cercano a
mi madre y a mi papá, pero no lo demuestro. Quiero a mi mamá hasta el fin
el mundo,.. haría lo que fuera por ella, y ella realmente es... ella es un apoyo
muy fuerte para mí — usted sabe, mientras estoy aquí, y teniéndola a más de 5 000
km de distancia, me hace sentir muy nervioso. Me siento solo, y ella no me
puede respaldar en estas circunstancias o hacer algo por mí, y me siento aban­
donado y asustado y eso ha provocado que recientemente sienta un poco de
tristeza y enojo y por eso me siento indefenso... realmente indefenso, usted
sabe. Es muy difícil para m í adaptarme a las cosas en estos días.
TERAPEUTA: ¿Sólo en estos días?
PACIEN TE: Básicamente estos días. Porque ahora estas emociones están pre­
sentes en mí todo el tiempo, y es un infierno tan sólo sentarse y empezar a
funcionar e ir a la escuela y todo al mismo tiempo.
TERAPEUTA: Hace un momento le pregunté si aquí conmigo se sentía débil
y usted...
PACIEN TE: S í, así me siento.
TERAPEUTA: Y usted me contestó lo de su madre. ¿Qué piensa de eso?
PACIENTE: Bueno, pienso que puede ser que yo no quisiera realmente contes­
tar su pregunta, entonces le di una respuesta diferente.
PA CIEN TE: (cuando se le confronta, el paciente muestra su insight peto sólo
de manera fugaz) Como que me desvié ... ¿dónde está la conexión con mi
madre en esa pregunta?. Es muy difícil, ya sabe, cuando alguien m e hace una
Fotocopiar sin autorización es un delito.

pregunta y yo me desvío, es realmente difícil para mí, usted sabe, mirar hacia
atrás y decir, ya sabe., .pues, ¿qué pasó? Entonces, entonces, realmente no sé.
TERAPEUTA: ¿Y cuáles considera que son sus puntos débiles más importan­
tes, en los que todavía tiene que trabajar?
PA CIEN TE: Pienso que había empezado a trabajar en la expresión de mis
sentimientos. Sólo que hay mucho más en lo que tengo que trabajar... mucho
más en ello y va a ser muy doloroso. Es extremadamente difícil porque al
mismo tiempo siento que manipulo mis propias defensas que tratan de prote­
ger esos sentimientos.
© E d ito ria l El m a n u a l m o d e rn o

[La terapeuta comenta que aún no comprende bien cuáles son los problemas
específicos del paciente.]
PAC IEN TE: Sí, eso es muy cierto. Es chistoso que diga eso. Recientemente en
terapia hay veces que yo confundía a mi terapeuta con lo que estaba tratando
de decirle. Y él me dijo hace poco que hay veces que no está seguro si le estoy
diciendo la verdad o no y ...
TERAPEUTA: ¿Qué cree que está haciendo que me comunicó eso tan rápido?
PA C IEN TE: Bueno, realmente es difícil para mí hablar con alguien acerca de
mis problemas cuando no estoy totalmente seguro si estoy diciendo la verdad
o no. Tengo una gran ambivalencia y creo que eso afecta la esencia de la vera­
cidad de lo que estoy diciendo. Sólo que es algo difícil para mí hablar con las
personas porque mis problemas son muy complejos y se entremezclan con
otras cosas. Para mí es realmente muy difícil saber qué está bien y qué está
mal. Y lo que digo a las personas todo el tiempo, lo hago de la manera más
clara que yo puedo entender mis problemas en ese momento, o mi opinión o
pensamientos acerca de ellos, pero mi vida cam bia...
TERAPEU TA: ¿Sabe?, pienso que cuando le dije que estaba tratando de ver si
se podía salir con la suya con lo que estaba diciendo como que sonrió.
Y por un instante, sentí que estábamos de acuerdo en algo. Pero en este
momento, creo que otra vez está repitiendo la misma canción que habíamos
escuchado varias veces — eso ya está muy claro— que usted tiene dificultades
con sus sentimientos y que tiene defensas que está tratando de controlar, y
además, que es muy difícil hablar de ello, y usted comenzó a hablar como si
nada hubiese pasado, pero después fue como que esta idea está presente ahí, y
que si usted me la dice varias veces, entonces yo no insistiré en preguntarle
"¿qué es lo que le pasa?”. Déjeme decirle otra impresión que tengo y veamos si
tiene sentido para usted. Tengo la sensación de que me está hablando como le
habla el personal a usted, como si estuviera imitándolos, reproduciendo cómo
y qué le dicen, por lo menos como usted lo recuerda.
PA CIEN TE: Entonces 110 es lo que siento.
Com o que retomo cosas de mí mismo, de lo que dicen los demás de mí y
de cómo me ven, entonces es difícil para m í... usted sabe... realmente saber
cómo me siento acerca de mí mismo, con todo esto que me pasa. Dependo
verdaderamente de lo que digan los demás de mí. Eso me afecta.
[Al explorar las representaciones objetales del paciente, la entrevistadora
le pregunta acerca de su terapeuta.]
TERAPEU TA: ¿Cómo es él? ¿Me lo puede describir? Lo conozco algo, pero no
mucho. Dado que usted ha estado con él durante un tiempo prolongado, tal
vez me pueda contar un poquito más. ¿Cómo diría usted que es él?
PA CIEN TE: Es un gran hombre. Creo que sí. Pero, eh, me muero de miedo
con él. Y, eh, .. .siento que hay veces que él puede sentarse y ponerse sólo a
jugar con mi mente y forzarme a que saque estos sentimientos que he guarda­
do tanto tiempo y hay momentos como esos en que tiendo a enfurecerme con
él. Y la ira es algo que me cuesta mucho enfrentar porque cuando me enfurez­
co me siento poderoso. Me siento muy destructivo. No sé cómo controlar eso.
Tengo mucha rabia hacia muchas personas en este mundo y ...
TERAPEU TA: ¿Sabe qué?
PACIEN TE: Me estoy desviando.
TERAPEU TA: ¿Por qué?
PA CIEN TE: No lo sé. Yo sólo...
TERAPEUTA: ¿Cómo se desvió ahora? Iba a comentar lo m ism o... entonces...
[La difusión de identidad del paciente se hace evidente.]
 TER A PEU TA : M ire ... eh, déjeme ampliar 1111 poco lo que estaba empezando a
decirme. Le pregunté del Dr.______ y usted terminó hablando de sí mismo.
PA C IEN TE: Ya sabe, él está para ayudarme a ver qué me pasa y guiarme a lo
largo de mis dificultades.
[El paciente 110 pudo reconocer que se consideraba como si fuera intercambia­
ble con el Dr._________ .]

El entrevistador, habiendo observado varios ejemplos de las seis variables en la entre­

vista, puede clasificar sus observaciones y equipararlas con el nivel correspondiente de
la organización de la personalidad. A continuación se presenta 1111 resumen de las dife­
rentes encarnaciones de los seis componentes, como característicamente aparecen en
las organizaciones neurótica, limítrofe y psicótica de la personalidad.*

Organización neurótica de la personalidad

Cognición
0 El individuo presenta un relato lógico y ordenado. Muestra capacidad de concen­
tración y al mismo tiempo puede ahondar en elaboraciones que resaltan y clarifi­
can su discurso.
0 El discurso de la persona presenta omisiones de hechos significativos aunque per-
mane7.ca lógico. El relato quizá resulte disperso, con elaboraciones mínimas o
lleno de detalles excesivos. Cuando se le señalan las omisiones, las reconoce y es
capaz de elaborarlas de manera pertinente.

Afecto
0 Los afectos son apropiados al contenido; hay una amplia variedad de ellos y están
bien modulados. El individuo puede referirse espontáneamente al estado afectivo
de los demás (incluyendo al entrevistador), así como al suyo propio.
Fotocopiar sin autorización es un delito.

0 El rango de respuestas afectivas es estrecho, así como la capacidad de modulación

de afectos; sin embargo, se manifiestan apropiadamente en términos tanto de
contenido como de interacción. La descripción del individuo acerca de los esta­
dos afectivos de terceras personas es más detallada que con respecto a los propios
afectos o los del entrevistador.

Representación del sí mismo

0 E l individuo se refiere a sí mismo en toda su complejidad. Discrim ina espontá­
neamente entre lo que es básico para él y lo que es secundario. Se reconocen
© Editorial El manual moderno

aspectos de sí mismo contradictorios o negativos; muestra capacidad y curiosidad

para obtener una comprensión posterior.
0 La persona está consciente sólo de un amplio esbozo de quién es ella. N o reconoce
de manera espontánea modificaciones a su autoconcepto. Es menos curioso para

* Estas escalasfueron formuladas en conjunto con A. Carr.T. Cherbuüez, M . Selzer, L . Rockland.

B . Fibel.
 explorar más allá de lo que ven sus ojos. Sin embargo, puede reconocer nuevos
aspectos de sí mismo cuando el entrevistador se los hace ver.

Representación del objeto

(Se refiere a las representaciones internas de las relaciones con los demás.)
° Las personas son descritas de manera válida, clara y dinámica con características
distintivas, tanto positivas como negativas, incluyendo rasgos físicos y psicológicos.
° Existe una tendencia a ubicar a las personas en categorías, así como a describirlas
con unos cuantos rasgos. La descripción puede incluir aspectos positivos y nega­
tivos, pero poco elaborados.

Reflexividad yoica o del sí mismo

® El individuo puede reflexionar con facilidad acerca de su propio comportamiento,
verbalizaciones y afecto, pasado y presente. Cuando su discurso presenta una contra­
dicción, puede reflexionar de manera espontánea acerca de ésta y su significado.
Cuando se le invita a hacerlo, con facilidad se coloca en una posición desde la cual
logra reflexionar acerca de un hecho en que haya estado implicado y sacar conclusio­
nes novedosas acerca de sí mismo. Quizá también lo llegue a hacer por sí mismo.
° La persona observa su propio comportamiento, dejando ocasionales discrepancias
entre verbalizaciones, afectos o ambos, sin señalarlas. En gran medida tiene éxito
al reflexionar sobre sus problemas si se los señala el entrevistador. El individuo
puede pasar por alto aspectos sutiles de sus motivos y contribuciones.

Empatia
° La capacidad de la persona para experimentar empatia se demuestra por el éxito
que tenga en la apreciación de las posturas de otras personas, principalmente del
entrevistador, al combinar componentes temáticos y emocionales.
° La capacidad del individuo para experimentar empatia se conserva en la mayor
parte de las áreas, pero muestra limitaciones en otras. En dichas áreas de limita­
ción, la persona mantiene la capacidad para registrar los temas cognitivos y afectivos
con el entrevistador, pero muestra restricciones en su empatia hacia los demás.
Cuando se le pide hablar más acerca del tema, puede integrar varios aspectos por
sí mismo.

Organización limítrofe de ia personalidad

Cognición
a El relato del individuo puede dejar contradicciones sin resolver, pero éstas pueden
ser reconocidas si el entrevistador las señala. Sus descripciones dan un toque
bidimensional a su narración, debido a que tiende a describir situaciones utilizan­
do los extremos (en blanco y negro). El pensamiento está regido por una cualidad
rígida, demasiado convencional y ensayada.
° El relato de la persona es discontinuo y tangencial. Sin embargo, con el tiempo y
la ayuda del entrevistador, el individuo logra darle sentido a su lógica interna.
 Afecto
° El afecto es apropiado para el contenido, pero es inadecuado para la interacción.
La persona puede parecer reservada al principio y en otros momentos demasiado
participativa. La expresión afectiva quizá tenga fluctuaciones abruptas. Los afec­
tos tienden a demostrarse más que a describirse vei balmente.

Representación del sí mismo

6 La relación de la persona consigo misma es contradictoria. Se expone un aspecto
de sí misma como si fuera el retrato global. (A veces se siente solamente fantástica
y en otros contextos exclusivamente horrible.) Sin embargo, cuando el entrevista­
dor le señala estas polaridades, logra exponer un punto de vista más integrado de
sí misma.
° El paciente tiende a describirse de manera predominante en términos de cómo lo
perciben los demás. Se evitan o se reconocen sin convicción los esfuerzos por
parte del entrevistador para obtener descripciones acerca de la experiencia subjeti­
va del paciente. Quizá se acepten fugazmente los intentos que hace el entrevistador
por presentar un panorama completo de la persona. El paciente demuestra poca
curiosidad acerca de sí mismo, y lo relacionado con él resulta menos relevante en
comparación con la actitud crítica y observadora que mantiene hacia los demás.

Representación del objeto

(Se refiere a la representación interna de la relación con los demás.)
0 Las otras personas son vistas en términos de las necesidades individuales; las diferen­
cias individuales particulares no poseen un significado inmediato. Los demás tienden
a ser descritos en términos de su función; “él me ayuda”, “ella trabaja pava mí” .
0 Los demás son descritos característicamente de manera generalizada, simple y
extrema, sin evidencia alguna de tener conciencia acerca de las contradicciones,
por ejemplo, “Siempre es muy metiche”, “Nunca es amable conmigo”.
Fotocopiar sin autorización es un deüto.

Reflexividad yoica o del sí mismo

0 E l individuo observa su comportamiento sólo si se le pide hacerlo o dentro de
parámetros restringidos. Además, una vez observado, pareciera que no le da algún
uso posterior a tal experiencia.
0 L a persona no observa su propio comportamiento. Sin embargo, puede estar de
acuerdo o no con la observación hecha por el entrevistador, pero sin hacer mayor
elaboración.
Editorial Et manual moderno

Empatia
0 Dos cualidades marcan la empatia del individuo: un agudo contraste entre con­
textos donde la empatia es notoria y aquéllos en la que está ausente, y cambios
abruptos en ésta, mismos que pueden seguir a las vicisitudes del pensamiento de
la persona o a las intervenciones del entrevistador. Ai pedirle que comente un
poco más, no puede integrar aspectos discordantes por sí mismo; al confrontarlo,
el paciente puede reconocer la incongruencia.
 ° Las manifestaciones de empatia de la persona son bastante limitadas y aisladas
unas de otras. Las expectativas preexistentes del paciente sobre el entrevistador
pueden confundirse con mostrar empatia. El paciente quizá reconozca que el en­
trevistador tiene un punto de vista diferente, sin embargo no logra aceptarlo ni
integrarlo.

Organización psicótica de la personalidad

Cognición
0 El individuo demuestra cambios idiosincrásicos al moverse de temas concretos a
abstractos, así como al concretar abstracciones y viceversa. La parte puede repre­
sentar la totalidad o ésta la parte. La persona puede utilizar otros pronombres en
vez de “yo” para referirse a sí mismo y otros distintos a “usted” para referirse al
entrevistador.
° El relato del individuo contiene oraciones ilógicas, idiosincrásicas y poco funda­
mentadas. Su producción verbal mezcla su estado interno con eventos externos.
Se hace manifiesto el bloqueo, la rigidez y la confusión de lo animado con lo
inanimado.
° No hay manera de saber si las respuestas de la persona se relacionan con el entre­
vistador o incluso con las circunstancias presentes. Su relato es una mezcla rara y
desorientada de palabras. Aunque pueden referirse a otras personas, están com bi­
nadas con cualquier otro contexto pronunciado por el individuo. No hay relación
reconocible o consistente entre las palabras que utiliza y el concepto usual que se
asocia con ellas.

Afecto
0 El afecto es por momentos inapropiado al contenido y a la interacción. Los esta­
dos afectivos emergen de forma no predecible. Hay presión hacia la acción.
° El afecto está desconectado de la interacción y del contenido, al grado de parecer
incomprensible. Puede haber un “aplanamiento” de los afectos y rigidez.
® Hay afectos intensos y explosivos que involucran a los sistemas de coordinación
motora gruesa, independientemente del contenido y la interacción actuales.
° Los afectos son indiferenciados y difusos; su naturaleza no puede identificarse.

Representación del sí mismo

° La relación del individuo consigo mismo es inicialmente difícil de determinar,
porque puede ser muy restringido y vigilante en su autopresentación. Sin embar­
go, durante el curso de la entrevista esta vigilancia es dif/cil de mantener y Jo que
emerge es un retrato rígido, restringido y caótico del sí mismo. La persona clara­
mente está tratando de controlarse como si en ello le fuera la vida misma. Aunque
se pueda presentar a sí mismo como muy integrado, esa representación no es
objetivamente verificable.
® La experiencia de la persona acerca de sí misma es evasiva y cambiante, con fre­
cuencia contiene características parciales de los demás, corno si le pertenecieran a
 ella. Puede verse a sí misma como controlada por los demás o por máquinas.
Quizá exprese un sentimiento de pérdida de sí misma, pero el reconocimiento
será fugaz, si es que llega a ocurrir. Com o intento de evitar mayor deterioro de su
sentido del sí mismo, puede insistir en definirse por medio de la negación de la
fuente externa (“ése es su problema, doctor”).
° La representación del sí mismo del individuo no puede determinarse de ninguna
manera claramente delineada, como algo distinguible de representaciones de ob­
jetos o de personas.

Representación de objeto
(Se refiere a la representación interna de la relación con los demás.)
® Los objetos se fusionan unos con otros; lo simbólico y lo concreto se fusionan
(“Dios y las niñas son lo mismo”). O las autorrepresentaciones se fusionan con
Dios ("Yo no sabía que usted podía ser Dios y usted al mismo tiempo”).
" El individuo manifiesta extrañas mezclas de objetos con personas (“una bruja en
mi estómago”) o de objetos animados e inanimados (“puedo hacer llorar a la
televisión y a mi mamá”).
° El sujeto no muestra habilidad para distinguir entre objetos.

Capacidad de reflexividad yoica o del sí mismo

® La persona puede comentar algo acerca de su comportamiento, pero con el propó­
sito de llamar la atención del entrevistador hacia éste, no hacia sí mismo. Cualquier
insinuación de observarse a sí mismo es rechazada. El individuo no se observa a sí
mismo y sólo puede hacer comentarios relacionados con el entrevistador (“E,so ya
se lo dije”).
° Las observaciones de la persona se refieren sólo a la entrevista o al ambiente.
° No existe evidencia de autoobservación.
Fotocopiar sin autorización es un delito.

Empatia
° Los esfuerzos del entrevistador no son aceptados por el individuo, y cuando se le
confronta puede mostrarse confundido. L,a persona puede atribuir motivos nega­
tivos a los esfuerzos del entrevistador para entenderle.
• El paciente malinterpreta totalmente el propósito y los objetivos del entrevistador.
° No hay evidencia de que el paciente esté consciente de la presencia del entrevistador.

EL INSTRUMENTO DE TERAPIA DE JUEGO PARA NIÑOS

© Editorial £1 m anual moderno

Existe cierta preocupación en cuanto a que los niños pueden no tener total competen­
cia para la comprensión de muchas de las preguntas empleadas por lo común en entre­
vistas estructuradas. J.J. Bretón y colaboradores (1995) examinaron a algunos niños de
9, 10 y 11 años de edad con la D iagnostic Interview Schedule for Children (D ISC ;
Entrevista Diagnóstica Programada para Niños) Versión 2.25). A cada una de las edades
encontraron quecos niños entendieron 38, 38 y 4 2 % , respectivamente, de las pregun­
tas generales, y la comprensión fue aún peor para aquellas preguntas que indagaban
acerca de cuestiones temporales (26, 24 y 30% , respectivamente.) Las preguntas breves
tuvieron mayor comprensión. Bretón y colaboradores no analizaron las respuestas de
los niños, asi que estos porcentajes pueden subestimar la competencia global de los
niños; incluso si es así, dado que los resultados de la entrevista diagnóstica se toman
con frecuencia como “reglas de oro”, los hallazgos de estos investigadores deben con­
vencer al entrevistador de emplear extrema cautela al interpretar los resultados, en
especial cuando parece haber cierta ambigüedad en la respuesta del niño. Desde esta
perspectiva, la entrevista de juego se torna más importante en la evaluación del niño,
porque este demuestra su personalidad durante la actividad de juego.
Los mismos componentes estructurales de la personalidad pueden valorarse a tra­
vés del juego con niños en edad escolar. El juego del niño aportará información acerca
de sus funciones cognitivas, su funcionamiento afectivo, sus representaciones del sí
mismo y del objeto tal como se expresan en sus escenarios, su capacidad de observación
y de dirigir (observación yoica) y la empatia en su interacción con el entrevistador. El
Children 's PJayThcrapy Instrum ent (CPT1; Instrumento de Terapia de Juego para N i­
ños) (Kernberg et al., 1998) es un instrumento sistemático de evaluación del juego.

EVALUACIÓN DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA

Los mecanismos de defensa se relacionan de manera muy cercana con los trastornos de
personalidad. Los mecanismos de alto nivel, como el sentido del humor, la anticipa­
ción, la afiliación y la supresión, corresponden a un estilo normal de defensas de afron-
tamiento (Vaillant, 1977; P.E Kernberg, 1994), mientras que aquellos descritos por
Anna Freud (1936) — evitación, constricción a la fantasía, negación, aislamiento, for­
mación reactiva y proyección— se agrupan alrededor de una organización neurótica
de la personalidad al ser utilizados de manera rígida y no adaptadva. O. Kernberg
(1975) ha descrito los mecanismos de defensa de la organización limítrofe de la perso­
nalidad — escisión, identificación proyectiva, control omnipotente, devaluación, idea­
lización primitiva y negación— cada uno de los cuales se expresa interpersonalmente y
el entrevistador puede vivenciarlos a través de su contratransferencia (esto es, sus reac­
ciones emocionales hacia el paciente). Los mecanismos de defensa característicos de la
organización psicótica de la personalidad incluyen dispersión, constricción extrema,
encapsulación, desmantelamiento y fuga.
Los mecanismos de defensa pueden evaluarse utilizando la escala de defensas de
Petry y colaboradores (1998) y los cuestionarios de autoinforme (B o n d Defenses
Questionnaive, 1983). A continuación se presentan definiciones y descripciones del
espectro de cada mecanismo de defensa, tal y como se observó durante la actividad de
juego utilizando el instrumento C P T I (P. Kernberg et al., 19 9 8 ), mientras que las
estrategias de afrontamiento/defensivas quizá se manifiesten tanto por el comporta­
miento del niño como por sus verbalizaciones durante el juego. Estas estrategias se
reúnen en cuatro grupos — los dominios normal, neurótico, limítrofe y psicótico.
 PRIMERGRUP0

Adaptación
1. D efinición: el juego expresa una adaptación eficaz a las circunstancias dadas, (lle n e
un com ponente de la realidad.)
2 . Narración implícita: hagamos el mejor uso de lo que tenemos.
3 . Ejemplo: el niño usa los juegos ele construcción (Legos) porque “no tenemos muñe­
cas pequeñas”.

Anticipación
1. Definición: el juego refleja planeación para el futuro. Se enfoca la atención en lo que
pasará después, refiriéndose a la preparación, expectativas y aprensión (o por tanto,
a la combinación).
2 . Narración implícita: pensaré de antemano para estar m ejor preparado para manejar­
lo de manera efectiva.
3 . Ejemplo: al prepararse para una operación, el niño juega a que es el cirujano, po­
niendo a todos los animales de peluche en el hospital.

Solución de problemas
1. D efinición: la actividad de juego incluye un com ponente de ensayo y error o un
esfuerzo planeado, sistemático, que intenta deducir o clarificar algo incierto, pero
viable, 110 fantástico.
2 . Narración implícita: si pienso con la suficiente intensidad y me tom o mi tiempo,
debe haber una respuesta a mi problema.
3 . Ejem plo: dado que los cubos se derrum ban, el niño coloca los cubos grandes en
la base.

S u p resió n
Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. D efinición: en e,} juego se abordan conflictos de actividad o estrés, evitando

intencionalmente'pensar o hablar acerca de ellos.
2 . N arración im plícita: lo pospongo por ahora, para retom arlo en un mejor m o­
m ento.
3 . Ejemplo: Pie grande le está gritando a la familia de muñecos que está adentro de la
casa. Luego se va y se esconde. Después, los ataca por sorpresa.

Sublimación
1. Definición: como defensa, se refiere a la transformación de una actividad que grati­
© Editorial El manual moderno

fica un impulso o deseo de manera directa en una actividad socialmente aceptable y

creativa.
2 . Narración implícita: me estoy sobreponiendo a mi deseo de embarrar pegamento
mientras lo enfrento.
3 . Ejemplo: el niño juega con el pegamento en la mesa, untándose a sí mismo y a la
superficie de la mesa, después empieza a usar pinturas digitales para hacer un dibujo
de su casa.
Altruismo
1. Definición: puede considerarse una forma de sublimación, en Ja cual la actividad de
juego incluye la preocupación por satisfacer las necesidades de los demás en vez
de las propias, de una forma socialmcnte aceptable.
2. Narración implícita: estoy dejando lo que me pertenece porque me gratifica lo mis­
mo si tú lo tienes.
3. Ejemplo: (niño al terapeuta) “Usted puede usar mi pegamento. ¡Es muy bueno!” .

Afiliación
1. Definición: el niño hace como que pertenece a un grupo de personas, al compartir
actividades, atributos o un objetivo en común. Se da la afiliación con cada recono­
cimiento del otro como parte esencial para poder llevar a cabo la actividad de juego.
Incluye el pedir ayuda. Los ejemplos van desde “¿quieres jugar conm igo?”, hasta “tú
eres el estudiante y yo el maestro”.
2. Narración implícita: quiero ser incluido por el otro (los demás) y puede(n) partici­
par en mis actividades, o ambas situaciones.
3. Ejemplo: el niño invita al terapeuta y al padre a jugar dentro de la tienda de
campaña.

Identificación
1. Definición: el niño juega a ser parecido o idéntico a otra persona o personaje, en
cuanto a sus características, roles, sentimientos o comportamientos.
2. Narración implícita: me pare7xo a él; él y yo somos similares.
3. Ejemplo: un niño de seis años personifica los gestos y apariencia de su madre, con
una bufanda sobre la cabeza y agudizando su tono de voz.

Humor
1. Definición: la actividad de juego se percibe como graciosa por su incongruencia,
exageración o porque es inesperadamente entretenida. Se acompaña o se resuelve
con risa.
2. Narración expresiva: estoy tomando distancia para verlo desde diferentes perspecti­
vas, para lograr un dominio, mientras me divierto.
3. Ejemplo: (un niño de siete años, mientras se ríe) “¡Buu!, ¡te asusté!”.

SEGUNDOGRUPO

Intelectualización
1. Definición: la actividad de juego maneja las implicaciones emocionales del juego de
manera neutral, real y objetiva.
2. Narración implícita: estoy modificando mi experiencia en ideas.
3. Ejemplo: “Aquí viene el bombero. El sabe todo lo que se necesita para apagar un
incendio”. (El niño entra en detalles de lo que sabe el bombero acerca de los edifi­
cios en llamas.)
 Racionalización
1. D efinición: el niño explica el juego al terapeuta usando razones aceptables, pero
falsas.
2. Narración implícita: me claré a mí mismo una razón diferente para evitar preocu­
parme.
3. Ejemplo: el niño pone a la familia de muñecos a dormir en la cama, excepto al bebé,
al que pone en el piso comentando que ya no hay lugar en la cama.

Aislamiento
1. D efinición: en la actividad de juego, las ideas están separadas de los afectos
amenazantes; el resultado con frecuencia es una aparente indiferencia.
2. Narración implícita: estoy separando una idea de sus sentimientos asociados.
3. Ejemplo: una niña de nueve años (con afecto neutro) ofrece al terapeuta una rebana­
da de “pastel de veneno de araña”.

Hacer y deshacer
1. D efinición: la actividad de juego se lleva a cabo y después se revierte o se neutraliza.
Existe una representación subyacente de deseos opuestos equivalentes. La cualidad
cíclica de estos eventos de juego puede ocasionar que parezcan mágicos.
2 . Narración implícita: lo estoy poniendo y quitando.
3. Ejemplo: el niño le da el biberón al muñeco bebé, después se lo quita, se lo vuelve a
dar y se lo vuelve a quitar.

Negación
1. D efinición: en la actividad de juego, el niño desecha o minimiza el valor o significa­
do del sentimiento o comportamiento, amenazantes.
2 . Narración implícita: sé que podría ser sensacional, pero no m e importa.
3 . Ejemplo: el terapeuta está ganando en el juego de M onopolio y está haciendo un
Fotocopiar sin autorización es un delito.

m ontón de dinerp. El niño de nueve años dice que está a punto de ganar; que sólo
necesita obtener la tarjeta de “Oportunidad” y entonces ganará.

Formación reactiva
1. D efinición: en la actividad de juego, una idea y un sentimiento que se rechazan, se
remplazan por una expresión poco auténtica de su opuesto. La formación reactiva
conserva la idea y el afecto dolorosos en mente; sólo se revierte el valor.
2 . Narración implícita: Estoy trayendo una parte de mi experiencia en lugar de la otra.
3 . Ejemplo: el niño está haciendo “amorosa” y cuidadosamente una “preciosa” muñeca
Editorial El ¡TianuaI moderno

de plastilina. Después la tira de la mesa, despegándole la cabeza del cuerpo.

Represión
1. D efinición: en la actividad de juego, el niño representa exitosamente un tema que
ignora.
2 . Narrativa implícita: lo estoy reteniendo en mi interior. No estoy observando. N o lo
estoy viendo, ni me percato del tema.
3. Ejemplo: un niño con un padre enfermo juega a ir al doctor y obtener un informe
saludable.

Proyección
1. Definición: en la actividad de juego, cualidades, sentimientos, deseos, pensamientos o
roles que el niño niega reconocer, son atribuidos a otra persona o a un juguete.
2. Narrativa implícita: estoy poniendo esto afuera de mí, en otra persona o en una cosa.
3. Ejemplo: un niño de siete años juega a que Godzila puede destruir a todas las per­
sonas una por una, mientras que él, con los superhéroes buenos, protegen a la gente.

Introyección
1. Definición: en la actividad de juego, un personaje traspone objetos y sus caracterís­
ticas inherentes de afuera hacia dentro de su propio sí mismo. El énfasis está en ser
el recipiente en la interacción.
2. Narrativa implícita: experimentamos las características del otro, dentro de nosotros
mismos. (Estoy tragándome esto poniéndolo dentro de mí.)
3. Ejemplo: (niño) “El tipo chiquito se tragó una pastilla especial que le dio el tipo
grande. Ahora también puede ser fuerte”.

Regresión
1. Definición: en la actividad de juego, el niño o sus personajes revierten a estilos de
actividad y expresiones típicas de un niño menor.
2. Narrativa implícita: estoy regresando en el tiempo.
3. Ejemplo: el niño hace como si fuera un niño más pequeño. Un niño de siete años
busca un objeto para que sea su cobijita o chupa el biberón de la muñeca, mientras
balbucea como un bebé, o un niño en edad escolar quiere hacer un gran desorden.

Somatización
1. Definición: en la actividad de juego, el niño o uno de los personajes se preocupa por
síntomas físicos.
2. Narración implícita: mi cuerpo está hablando por mí.
3. Ejemplo: en la actividad de juego, el muñeco pequeño se queda en la casa porque le
duele la cabeza.

Volver la agresión hacia sí mismo

1. Definición: en ia actividad de juego, el niño o alguno de los personajes canaliza un
impulso inaceptable hacia sí mismo.
2. Narración implícita: estoy golpeándome.
3. Ejemplo: (niño) “Batman acaba de dispararse directamente con su arma”.

Evitación
1. Definición: en la actividad de juego, se retira el objeto o personaje temido (tal vez fu­
gazmente o por un instante). El niño ha construido al objeto o personaje temido como
una amenaza para su funcionamiento y se retira de la situación de manera fóbica.
 2 . Narración implícita: si me alejo del peligro, ni siquiera lo notaré.
3. Ejem plo: el niño se aleja de la marioneta con forma de bruja, negando su presencia,
sin ninguna señal de interacción.
4 . Ejemplo: el niño juega dándole la espalda al terapeuta.

TERCER GRUPO

Negación
1. Definición: una forma de defensa que consiste en negarse a reconocer la realidad de una
experiencia traumática, un afecto doloroso o un sector específico del mundo externo.
2 . Narración implícita: me desconecto, me excluyo de la experiencia (dolorosa). Hago
como si no hubiese sucedido o com o si no existiese.
3. Ejemplo: la muñeca está a punto de ser devorada por los dinosaurios, pero continúa
comiendo su helado tranquilamente.

Escisión
1. Definición: un proceso activo que consiste en mantener apartados atributos del sí
mismo o del otro, sin considerar las contradicciones y negándolas. Los atributos
escindidos son tan amenazantes que no se reconocen como pertenecientes a una
parte del sí mismo o dél otro (es decir, la falta de síntesis de las imágenes contradic­
torias del sí mismo y del objeto en la idealización y devaluación).
2. Narración implícita: dos aspectos contradictorios de “m í” y de la otra “persona”
están separados y desconectados entre ellos.
3. Ejem plo: la muñeca R a g g ed y A n n es extraordinariam ente buena al principio de
la sesión y se puede jugar con ella; después (la muñeca) es tan mala que se le tira
abruptamente al suelo. Cada parte de la actividad de juego puede ser acompañada
por un intenso afecto polarizado.
Fotocopiar sin autorización es un delito.

Identificación proyectiva
1. D efinición: la externalización de aspectos agresivos negativos de las imágenes del sí
mismo y del objeto hacia objetos que son percibidos como peligrosos. El temor a las
represalias hace que el individuo se defienda mediante controlar a los demás para
evitar que lo ataquen.
2. Narración implícita: el objeto (o experiencia) está afuera de mí. “Yo” estoy mante­
niéndome activamente a cierta distancia para que no se me revierta.
3. Ejem plo: Robin y Batman están en guardia contra los malos; tienen que estar listos
© Editorial El m anual moderno

para la acción, o su “maldad” puede surgir de manera sorpresiva, en cualquier mo­

mento, y atacar.

Idealización primitiva
1. D efinición: la persona u objeto se valora por encima de todo debido a una (o varias)
característica que no es duplicable. El atributo inalcanzable otorga un don y encan­
to mágico, dándole poder y autoridad a los otros.
2. Narración implícita: el objeto es perfecto, puro, amable y poderoso. No soy punto
de comparación. El objeto está “por encima” y yo “por debajo”.
3. Ejemplo: (el niño, refiriéndose a uno de los personajes del juego) “Samuel es un gran
jugador y es muy listo. A él nunca se le puede ganar”.

Devaluación primitiva
1. Definición: el niño devalúa al otro por completo. Es rechazado por ser repugnante
y aborrecido, se le descarta por no tener relevancia y puede aparecer como siniestro
o amenazador. En este punto, la devaluación se completa y se enfoca en una carac­
terística (o conjunto de éstas) que ocasiona que la otra sea inaceptable, sin caracte­
rísticas rescatables.
2. Narración implícita: no eres nada bueno.
3. Ejemplo: (el niño jugando al maestro, le dice al estudiante, representado por el
terapeuta) “Eres estúpido, eres demasiado tonto para contestar las preguntas. ¡Fíjate
cómo lo hago yo!”. (Procede a escribir garabatos en el pizarrón.) “¡Te mostraré cómo!”

Control omnipotente
1. Definición: el niño intenta controlar el mundo externo siendo todopoderoso e im ­
positivo, con la expectativa de ser tratado de manera especial.
2. Narración implícita: debo de mantener a todo el mundo bajo mi control.
3. Ejemplo: (el niño jugando con su madre y con el terapeuta) “Yo soy el jefe del
universo. Ustedes párense allá, no hablen, yo soy el superhéroe, yo soy el que habla
aquí, cállate, estás fuera”.

Identificación con el agresor

1. Definición: identificación con el "objeto malo” que es intrusivo y agrede a los de­
más. Mediante representar al personaje fuerte, el niño calma su ansiedad de ser
débil y vulnerable.
2. Narración implícita: yo soy grande y fuerte y puedo hacer con ellos lo que yo quiera.
3. Ejemplo: el niño juega a ser un soldado fuerte que lastima a los del pueblo.

CUARTO GRUPO

Desdiferenciación
1. Definición: varios objetos diferentes pierden sus identidades individuales y se vuel­
ven homogéneos. El orden se elimina de la organización, la cual se torna caótica.
2. Narración implícita: las cosas se mezclan sin importar su función específica original.
3. Ejemplo: el niño deja tirado el contenido de las repisas de los juguetes en un m on­
tón desorganizado y se va.

Constricción
1. Definición: una repetición extremadamente persistente, constante y rígida, de pen­
samientos cognitivos, afectos y comportamiento. Los tres deben estar presentes.
 Esto implica una restricción significativa del sí mismo o de la percepción del niño
acerca de los otros.
2. Narración implícita: todo debe permanecer en un espacio, limitarse a la misma
historia, mismos principio y final.
3. Ejemplo: el niño brinca de la mesa al piso de manera monótona y repetitiva siempre
con la misma expresión facial.

Deanimación
1. Definición: convertir un objeto animado en uno inanimado, sin vida.
2. Narración implícita: está quieto, no hace nada.
3. Ejemplo: el niño hace al terapeuta a un lado, como si fuera un mueble.

Dispersión
1. D efinición: aspectos peligrosos del sí mismo y del otro se fragmentan y dispersan.
(Nota: el objeto pueden ser piezas separadas como en el caso del Lego — el objeto
total no tiene que formarse concretamente para ser dispersado.)
2. Narración implícita: aspectos del sí mismo y de otros deben separarse en piezas y
regarse para que ya no resulten peligrosos.
3. Ejemplo: las piezas del Lego se sacan de la cajay se riegan por todo el cuarto de juegos.

Desmantelamiento
1. Definición: el proceso de reducir ala persona o al juguete a segmentos desconectados.
2. Narración implícita: está desconectado, como partes del cuerpo o temas no relacio­
nados unos con otros.
3. Ejemplo: los pies, piernas y brazos de la muñeca son desmembrados con tijeras; se
corta el pelo a la muñeca y se tira por todo el cuarto.

Encapsulamiento autista
1. Definición: a lo largo del juego, el niño manifiesta un proceso de aislamiento del
ambiente y del terapeuta. El juego es una barrera protectora que lo cubre todo.
2. Narración implícita: hay una pared a m i alrededor y dentro de m i mente.
3. Ejemplo: el niño se esconde debajo de la mesa y permanece sin responder durante la
sesión.
4. Ejemplo: el niño da vueltas y vueltas, enmudece, da la espalda al terapeuta, no lo
escucha y no responde al sonido ni al contacto físico. Recurre a actividades de
autoestimulación (p. ej., mecerse, tararear).

Fusión
1. Definición: el desvanecimiento concomitante de las fronteras en el aspecto de la dife­
renciación entre el sí mismo y el no sí mismo, en un estado fusionado de mismidad.
2. Narración implícita: al no haber límites, cosas separadas se pierden y se confunden
con todo lo demás.
3. Ejemplo: el terapeuta observa al niño poner juntas las muñecas de plastilina de la
reina y la bruja y mezclarlas.
Inmovilización
1. Definición: un proceso de detener el funcionamiento de la persona, con el propósi­
to de sobrevivir.
2. Narración implícita: para controlar mi terror hago que todo se pare y se detenga.
3. Ejemplo: el niño pretende ser una estatua o se queda inmóvil.

Hipocondriasis
1. Definición: se experimenta un sentimiento o impulso peligroso ubicado en un órgano
particular del cuerpo que puede destruir al individuo. Representa una transforma­
ción del reproche que se siente hacia otros, manifestado en un dolor corporal.
2. Narración implícita: las intenciones negativas se incorporan de nuevo y se siente mal.
3. Ejemplo: la poción está hecha, y la muñeca tiene que tomársela; quiere deshacerse
de ella, pero nadie puede quitarle su dolor de estómago.

Inversión de afectos
1. Definición: el afecto apropiado se remplaza por lo opuesto, con frecuencia una
sustitución inapropiada y extraña.
2. Narración implícita: la experiencia afectiva es tan terrorífica que debe ser silenciada
con excitación y risa.
3. Ejemplo: reírse de miedo. La clave para detectar la presencia de un afecto transfor­
mado está, con frecuencia, en la sensación de incongruencia que experimenta el
terapeuta.
4. Ejemplo: el terapeuta escucha una historia de miedo contada por el niño, la cual se
acompaña por una risita nerviosa.

Todos estos mecanismos pueden evaluarse en las interacciones con el adolescente du­
rante la entrevista, así como en el juego en el caso de niños más pequeños (P. Kernberg
et al., 1998), ya que estos mecanismos de defensa están implícitos en las expresiones
narrativas, utilizadas con el propósito de manejar la angustia o la depresión extremas.
Durante la PAI, se le preguntó a una joven de 15 años qué se le había dicho acerca de
la entrevista. Ella contestó que supuestamente debería de ver al mejor doctor y que
había escuchado que el entrevistador era un muy buen psiquiatra. Sin embargo, cuan­
do el entrevistador no se alió con ella en sus quejas acerca de sus padres, la paciente
cambió, diciendo “Usted está aquí sólo para preguntar cosas tontas. Usted es un estú­
pido”. Su incapacidad para conciliar su comentario con el hecho de que hacía unos
minutos estaba absolutamente convencida de que el entrevistador era el “mejor doctor”
indica la presencia de escisión, idealización primitiva y devaluación.
De forma similar, en una narración del juego de un niño, la muñequita invitó a las
muñecas adultas a una linda comida y se estaba comportando preciosamente, y de
repente sirvió una sopa envenenada que mataría a todos los invitados. La transforma­
ción abrupta es una expresión típica de los mecanismos de escisión (P. Kernberg e t ai.,
1998). El contexto de juego es un foro para la expresión espontánea de los rasgos de
personalidad. Si se cree que los niños tienen personalidades y que pueden tener trastor­
nos de personalidad, la entrevista de juego aporta valiosa información acerca del Eje II.
 EV ALU AC IÓ N Di LA P R U EB A DE REALIDAD

La evaluación de la prueba de realidad diferenciará entre la organización limítrofe de la

personalidad, en la cual la prueba de realidad puede perderse pero retomarse, y la or­
ganización psicótica de la personalidad, donde la prueba de realidad se pierde.
La prueba de realidad se man tiene si no existen alucinaciones o delirios; si la capa­
cidad de diferenciar el sí mismo del no sí mismo está intacta, junto con la capacidad
para experimentar empatia con las intenciones y propósitos del clínico (p. ej., sus
observaciones acerca de características peculiares inapropiadas del comportamiento
del paciente); y si la explicación del paciente acerca de su comportamiento en la sesión
es congruente con la prueba de realidad del terapeuta. D e lo contrario, la prueba de
realidad se pierde. Por ejemplo: la paciente no está mirando al terapeuta, los músculos
de sus mejillas saltan nerviosamente y parece como si estuviera omitiendo algo. El tera­
peuta com enta su observación con respecto a la expresión facial de la paciente; ella
reconoce y acepta la observación del terapeuta y comenta que efectivamente está ner­
viosa porque no quería decirle al terapeuta que había estado bebiendo el día anterior.
La capacidad para distinguir ambientes animados de aquéllos inanimados es otro
criterio de prueba de realidad. Los niños que pueden introducirse en juegos de fantasía
y después dejarlos para hacer un resumen de las interacciones cotidianas, muestran una
prueba de realidad adecuada, com o cuando una niña está jugando a ser reina en su
trono, rodeada de muñecos sirvientes, y el terapeuta dice “se acabó el tiempo”, ella
detiene su juego, va con su madre que está sentada en la sala de espera y pregunta
“¿ahora vamos a ir a M cD onald's?”.

EVALUACION DE LAS CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES:

PRUEBAS PSICOLÓGICAS
Fotocopiar sin autorización es un delito.

La aplicación de conceptos teóricos actuales a las pruebas psicológicas tradicionales ha

aportado características diagnósticas valiosas en las pruebas proyectivas. La aplicación de
pruebas psicológicas, integradas con una entrevista diagnóstica detallada, revela la presen­
cia y la gravedad de las características que subyacen a los trastornos de personalidad.
Las pruebas proyectivas específicas que han resultado de mayor utilidad incluyen
la Prueba de Rorschach, el Test de Apercepción Temática (y sus análogas) y la de Frases
Incompletas. Cada una de estas pruebas presenta a los niños una tarea que es indirec­
tamente más eficaz para revelar características de personalidad que lo que ofrece el
interrogatorio directo acerca de los pensamientos, sentimientos y experiencias. La Prueba
© Editorial El m anual moderno

de Rorschach, en particular, posee una eficacia única para hacer evidente algún funcio­
namiento patológico que puede ser comparado empíricamente con diversas poblacio­
nes de individuos que no son pacientes, iniciando a los cinco años de edad, y es capaz
de señalar de manera específica aspectos cognitivos, afectivos, interpersonales e
ideacionales del funcionamiento del niño. E l material que se presenta a continuación
se basa en trabajo clínico y también en los hallazgos iniciales de una investigación de
niños con trastorno narcisista de la personalidad (Bardenstein, 1998).
COMPORTAMIENTO DURANTE LA EVALUACIÓN

El comportamiento del niño durante la evaluación provee información que describe el

desarrollo de su personalidad. Datos importantes acerca del funcionamiento de la per­
sonalidad pueden deducirse de las reacciones del niño ante los intentos del examina­
dor para manejar su comportamiento y de la contratransícrencia que engendra el com­
portamiento del niño, así como su manera de manejar la prueba.
Es razonable suponer que todos los niños presentan ansiedad al iniciar la evalua­
ción. Por tanto, la primera cita con el niño proporciona un índice de su nivel de
ansiedad y con qué recursos cuenta para enfrentarla. Algunos niños abandonan fácil­
mente a sus padres y van con impaciencia de la sala de espera al área de evaluación.
Esto incluye a aquellos que están motivados a impresionar al examinador y a sus pa­
dres, o confirmar su aucoconcepto elevado e incluso inflado; aquellos que tratan de
hacer todo bien para que los otros no piensen que hay algo mal en ellos; y aquellos que
tienen mayor confianza y encienden que pueden obtener algo de la evaluación, como
ayuda en el ámbito escolar o una mejor comprensión de sí mismos que les ayudará a
ellos y a sus padres.
Para otros niños, lo mejor que pueden esperar es evitar la destrucción, el ataque, la
humillación o el abandono debidos a la mala (o buena) ejecución. Estos niños incluyen
aquellos que están más propensos a mostrar una organización limítrofe de la personali­
dad y ocasionalmente una pérdida psicótica de la distancia con el material de prueba, lo
que indica fallas en la prueba de realidad. La ansiedad en estos niños es palpable.

Una niña de seis años con problemas de aprendizaje significativos, un trastorno del
desarrollo del lenguaje y un trastorno por déficit de la atención, se agachaba ocasio­
nalmente debajo de la mesa durante la apiicación de las pruebas cognitivas. Mientras
observaba la Lámina VI del Rorschach (que por lo general puede tener asociacio­
nes fálicas y agresivas) reveló que los movimientos raros que a veces hacía con las
manos estaban dirigidos a asustar a la examinadora. Estaba temerosa del helicópte­
ro de juguete que veía porque “los disparos pueden salir a veces de las antenas”.
Aunque parecía darse cuenta de que sólo “parecía disparar” , su confusión en cuanto
a las características animadas e inanimadas señalaba sus dificultades de pensa­
miento. Se escondía debajo de la mesa porque le asustaba que la examinadora la
matara, lo cual manejó rápidamente convirtiéndolo en un juego de escondidas; se
reía fácilmente, se volvió juguetona y retornó a la situación de prueba. Esto le brindó
un medio duradero para dominar la ira que sentía y proyectarla hacia la examinadora
cuando le presentaba un material de prueba difícil. Cada vez que se sentía asustada,
desaparecía, las escondidas la tranquilizaban y después podía continuar trabajando.

Algunos niños internados requieren un manejo bastante diferente. Por ejemplo, una niña
de edad escolar se mostró perturbada con el Rorschach. En la Lámina II dijo, “Esta es
una niña, no, no es. Sangre, sangre. Es una aguamala”. La Lámina III era “Una langos­
ta. ¿Sabes de qué está hecha? Sangre. ¿Esto es sangre?”. La Lámina IV, que puede tener
tonalidades fálicas, se enfrentó con “Quítame esa también”. Corrió por un estetoscopio
 en otra parte del cuarto y, en una ruptura con la realidad, preguntó “¿Es usted el Dr. I,?”
(su terapeuta), y después salió corriendo de la oficina. Regresó con “su” enfermera,
continuó la prueba con ésta sentada a su lado, y dijo que la Lámina V era un “murcié­
lago”, una respuesta popular excelente. Así, con un apoyo adicional, pudo recuperarse
y reparar la prueba de realidad.
Niños mayores y más intactos, como aquéllos con características narcisistas, pue­
den comentar acerca de la prueba o del examinador (“esto es fácil”, “cualquiera lo puede
hacer”, “¿cuánto tiempo lleva haciendo esto?”). Niños con preocupaciones edípicas
pueden preguntar con cierta frecuencia cómo lo están haciendo y mostrar dudas de si
se compara su ejecución con la de otros niños. Otros pueden actuar su compctitividad
y tratar ele asumir todo el control completando por sí mismos las instrucciones o
comenzando a responder antes de que el examinador haya terminado su parte. La
necesidad de una buena ejecución se ha visto también en niños que tratan de hacer
trampa, viendo detrás de la cartulina mientras el examinador coloca los reactivos de
Ensamble de Objetos del W iS C -III (Escala de Inteligencia Wechsler para Niños, ter­
cera edición).

PRUEBAS COGNITIVAS

En las pruebas estructuradas de inteligencia, los pacientes esquizofrénicos muestran

una intrusión del material de proceso primario y respuestas con trastornos del pensa­
miento. Los pacientes limítrofes, tanto adultos (Bern, 1983; Gartner era/., 1989) como
niños (Leichtman y Shapiro, 1980a; Leichtman, 1988), pueden presentar también
respuestas de trastornos del pensamiento moderadamente graves. Puede suponerse que,
en el caso de la mayoría de los pacientes externos, a mayor intrusión en las pruebas
estructuradas, mayor será la gravedad de la psicopatología. Las respuestas incorrectas
Fotocopiar sin autorización es un delito.

aportan con frecuencia un medio para la expresión de preocupación conflictiva intrusiva

(Berg, 1983), y el comportamiento junto con los comentarios del niño proporcionan
material considerable.
La organización de personalidad del niño puede impactar tanto en el contenido
como en el estilo de respuestas a las pruebas estructuradas de inteligencia.

° Una niña deprimida de 10 años, que no proporciona ninguna respuesta humana

en la Prueba de Rorschach y en cambio sólo ve figuras no humanas “aplastadas”
en cada lámina, confundió la palabra de Vocabulario del W IS C -III “fábula” (en
© Editorial El m anual moderno

inglés fablé) por “débil” (en inglés feeble) y la definió como un “becerro recién
nacido que no podía caminar bien porque era débil”.
® Un niño narcisista de 10 años con muchas quejas somáticas dijo que una secuen­
cia de Ordenamiento de Dibujos del W IS C -R se refería a un “niño pegándole a su
padre con una banca, y las personas de atrás le hechan porras”. Este mismo niño
definió “riesgoso” com o “peligroso, estás en peligro con todo el mundo, incluyén­
dote a ti mismo”.
 ® U n joven de 14 años deprimido, narcisista, ilustró su grandiosidad al definir “evitar”
como “frenarte de hacer algo, como bajar un apagador para explotar al mundo”.
° Un niño de siete años deprimido, masoquista, cuyo mal comportamiento parecía
diseñado para buscar reacciones de castigo y ataque de los demás (como para
garantizar que no fuese feliz), definió nail (“uña” o “clavo”) com o “algo que prote­
ge tu dedo”.
° U n niño de 12 años narcisista, limítrofe, cuya primera respuesta en el Rorschach
fue “dos personas tratando de desbaratar a una hormiga jalándola” y que estaba
batallando con su propio sentimiento de fragmentación, definió nail (“uña” o
“clavo”) com o “algo que mantiene a otro objeto unido”.

Ninguno de los últimos dos niños pudo simplemente decir “un clavo es una cosa a la
que le pegas con un martillo”, una respuesta más frecuente.
Las intrusiones no son exclusivas de las respuestas a las subpruebas del C I Verbal.
U n niño de nueve años comentó con espontaneidad en la subprueba de Diseño con
Cubos del W IS C -R , “no sabía que pudiera haber sangre en el cielo”, a medida que
reproducía un patrón con los cubos blancos y rojos. Este mismo niño comentó que el
primer reactivo de Ensamble de O bjetos del W IS C -R , el cual requería que ensamblara
piezas de rompecabezas para hacer una niña, “se ve raro”. Cuando se le preguntó por
qué, dijo “porque los brazos y las piernas están cortadas y la cabeza está volando en
círculos”. La angustia de castración reflejada en esta respuesta también se hizo evidente
en la subprueba de Repetición de Oraciones, una tarea de lenguaje receptivo que sim­
plemente requiere que el niño repita la oración que se le lee. Al leerle a este niño una
oración de un padre “dándole una paliza a su hijo”, no la repitió porque dijo “Yo no sé
qué es eso”. El uso de la negación fue tan burdo y generalizado en este caso, que no
causa sorpresa saber que el aprendizaje del niño está comprometido y que fue canali­
zado para evaluación por razones de tipo académico.
La información ilustrada en los ejemplos citados no proporciona, por sí sola, una
base para un diagnóstico. Sin embargo, estos casos sí ejemplifican cómo la cognición
puede estar comprometida por factores emocionales y cómo las pruebas cognitivas
arrojan datos adicionales que incrementan la confianza que se posee sobre la validez de
los hallazgos de las pruebas proyectivas. También indican cómo, para algunos niños, el
impacto generalizado de los trastornos de personalidad afecta consistentemente mu­
cho de su funcionamiento.

PBUIEiAS PROYECTIVAS

La evaluación de la personalidad por medio de pruebas proyectivas, tales como la Prueba

de Rorschach, el Test de Apercepción Temática (TAT) y Dibujos, analiza aspectos
como los niveles de la prueba de realidad, la presencia o ausencia de trastornos del pen­
samiento, experiencia y expresión de afectos, representaciones del sí mismo y del otro,
capacidad para relacionarse con otros, estilo defensivo, capacidad de sublimación, nivel
de desarrollo, organización de impulsos y reactividad ante exigencias situacionales.
 Esta sección se centrará en la información que se obtiene de la Prueba de Rorschach.
Se supone que el niño abordará esta tarea como lo haría con cualquier otra, de tal
manera que se esperaría que sus mecanismos de afrontamiento usuales se desplegarían.
Los procedimientos estándar de la aplicación del Rorschach pueden utilizarse desde
los cinco años de edad, junto con los criterios básicos de calificación e interpretación
de las respuestas (Leichtman, 1988). Para esta edad, los niños se dan cuenta de que la
lámina de Rorschach es una representación y no un retrato y que deben justificar su
respuesta ante el examinador, para que la pueda ver; las respuestas fantásticas son ex­
cepcionales.
El Rorschach puede verse como una tarea perceptivo/cognitiva que analiza
cóm o una persona estructura y organiza la ambigüedad (Erdberg, 1 9 9 0 ). Los c ri­
terios formales de calificación son un in ten to por cuantificar y analizar cómo
hace esto una persona. Se evalúa la cantidad de respuestas y la sección cié la lám ina
(com pleta, muy detallada, poco detallada). Las respuestas tam bién se toman en
cuenta por su precisión en com ún (de nivel de form a), color y sombreado de las
láminas y la tendencia a ver m ovim iento hum ano, animal o ambos. Estos elem en­
tos son estables en los adultos; aquellos que no reflejan variables situacionales y
que puede esperarse que fluctúen a Jo largo del tiem po (W einer, 1 9 8 6 ). Los niños
muestran menos estabilidad de una a otra aplicación de una prueba (tesc/rctest)
que ios adultos, pero J . Exner (1 9 9 5 ) inform a que la estabilidad aum enta con la
edad. E ste patrón es sem ejante a descripciones longitudinales de evaluación repe­
tida de la inteligencia (Kagan y Moss, 1 9 6 2 ). La inform ación estructural refleja el
estilo de la persona para resolver los problem as y las inferencias de ellos son por lo
general más precisas que aquellas que se obtienen del contenido tem ático de las
respuestas (W einer, 1 9 8 6 ).

PítUEBADE IREAUDAD
es un delito.

El nivel de forma — la “capacidad de ajustar” una respuesta dada a las configuraciones

de la mancha de tinta— se toma com o un índice de la prueba de realidad y de la
Fotocopiar sin autorización

capacidad del niño para ver al mundo de forma convencional. ; El examinador puede
ver lo que el niño ve después de que éste explica su respuesta? ¿Es su respuesta reflejo
de lo que otros niños de la misma edad ven?
Esta variable es extraordinariam ente estable. Por ejem plo, la evaluación repe­
tida encuentra el m ism o nivel de form a (Exner, 19 9 5 ). D e tal manera que un bajo
nivel de forma en un niño de edad escolar indica una prueba de realidad alterada,
© E d ito ria l El fT lanual m o derno

y la poca precisión perceptual o vaguedad de las respuestas no deben atribuirse

sólo al hecho de que es un niño. Este hallazgo es consistente con el hecho de que
las asociaciones vagas no se presentan en niños normales mayores de siete años
(Caplan y Sherm an, 1 9 9 0 ). En efecto, el establecim iento del razonamiento opera-
cional concreto (Inhelder y Piaget, 1958) parece conllevar un punto de vista pre­
ciso del propio m undo; desviaciones de esa visión convencional, realista, del m u n­
do, resultan patológicas.
ALTERM30NES DEL PENSAMIENTO

Existen varios indicios de alteraciones del pensamiento que pueden obtenerse de la

Prueba de Rorschach (Rappaport er al., 19 68) y que reflejan diferentes grados de gra­
vedad (Exner, 1993). Estas se relacionan con verbalizaciones, combinaciones de áreas
de manchas de tinta e inferencias lógicas. La yuxtaposición de ejemplos de las respues­
tas de adultos (Exner, 1995) con aquéllas de niños, ilustran que la alteración perceptual
y del razonamiento es evidente a cualquier edad.
Las verbalizaciones desviadas pueden ser neologismos (“una mujer con una im­
presión desrectal” [Exner, 1993] o redundancias (“un par de dos pájaros” [Exner, 1995]).
Pueden incluir oraciones inapropiadas (“Algún tipo de insectos, pero nunca he visto
uno así; tampoco lo ha visto nadie más” [Exner, 1995]) o material circunstancial
(“Parece como un mapa; sé porque he viajado mucho. Un mapa que representa oscu­
ridad y claridad” [Exner, 1995]).
Las combinaciones inapropiadas crean relaciones poco realistas entre objetos
percibidos y les atribuyen actividades poco apropiadas. En diversos grados de grave­
dad, representan mayores o menores violaciones de los límites e identidad del objeto
(Blatt y Ritzler, 1974). Las combinaciones incongruentes condensan detalles o imá­
genes y se fusionan en un solo objeto (“una mariposa con sus manos extendidas”
[Exner, 1993]). Un niño, paciente externo de nueve años, respondió en la Lámina I
“Un murciélago con sus manos para arriba”.
Las combinaciones fabuladas siempre incluyen dos o más objetos en la mancha,
para los cuales se describe una relación imposible (“dos hormigas peleando por un bate
de béisbol” [Exner, 1993]). Una niña de 12 años, paciente hospitalizada, respondió a
la Lámina V III “Parecen dos animales en una montaña. Una cabeza. Parecen dos ani­
males subiéndose a la cabeza de alguien, quiero decir, a su sombrero”. Una paciente
externa de seis años describió la Lámina X como “dos lombrices rosas dándose la mano”.
J. Exner (1993) también incluye aquí transparencias (“Aquí hay un hombre, y
puedes ver su corazón palpitando”). Un paciente externo de siete años describe la
Lámina V II como “el interior de un sapo. Porque es café; porque los sapos son cafés”.
Las contaminaciones son las respuestas más extrañas a la Prueba de Rorschach;
cuando ocurren, por lo general se encuentran en pacientes esquizofrénicos. Son una
fusión de dos o más conceptos en una sola respuesta, de un lugar particular, específi­
co, de la mancha. El resultado es una violación de cada concepto individual en la
creación de una imagen fusionada. Es como si la identidad del concepto se destruyera
(“debe ser un pájaro perro porque tiene el cuerpo de un perro y la nariz de un pájaro”
[Exner, 1993]). Una paciente hospitalizada de 12 años se refirió a la Lámina III, “Pare­
cen dos animales personas. Parecen simios, personas, animales o ambos, son animales
personas”. Una paciente externa de siete años respondió a la Lámina V III, “Tengo una
buena idea de lo que puede ser esto. Me parece un pez pájaro. Esto me parece una parte
de un pájaro y esto la parte del pez”. Un niño de 10 años, paciente hospitalizado,
estaba tan perturbado por su alteración de pensamiento y por su fallido intento por
recuperarse, que experimentó mayor deterioro en su razonamiento y en su funciona­
miento general, lo cual reflejó también actitudes acerca de sí mismo en ese momento.
 Como respuesta a la Lámina V I dijo “Un león hormiga. Quiero decir, 1111 león mons­
truo. ¡Borra todo eso! (Parecía muy agitado y alterado.) Todo lo que veo es un pedazo
de caca encima de algo”.
Varios estilos de respuestas reflejan un pensamiento alterado e indican una lógica
e inferencias deficientes. La lógica autista es el término de Exner (1 9 9 3 ) para un tipo
de pensamiento vago en el cual el razonamiento de la persona se basa en el tamaño,
posición de la mancha o el número de objetos incluidos en la respuesta (“Esto verde
debe de ser lechuga porque está ju n to al conejo” [Exner, 1993]). En la confabulación,
el sujeto generaliza una respuesta completa con base en una pequeña parte de la man­
cha. La mancha completa se incluye aunque no encaje con la respuesta, pero el indivi­
duo no parece darse cuenta o intenta justificar su respuesta (“una garra, una langosta”
[Exner, 1993]). Una niña de 10 años hospitalizada respondió a la Lámina I, "una
oveja, por la oreja”. Finalmente, en la fabulación, la respuesta se elabora afectivamente
de lina forma no justificada por la mancha en sí misma. Una niña de 10 años, preve­
niente de consulta externa, describió la Lámina III como “una mujer enojona”.

ANÁLISIS DEL DESARROLLO DE LAS PIUEBAS PROYECTIVAS

Existen muchos elementos en las respuestas a la Prueba de Rorschach que indican los
mismos procesos psicológicos en niños y adultos, aunque deben interpretarse de acuerdo
con el nivel de desarrollo. Considérense las respuestas que involucran color en las
manchas. E l uso de color refleja cómo maneja uno las emociones y cómo responde a
las vivencias emocionales. Los niños muy pequeños sólo pueden nombrar el color.
Cuando lo hacen así niños mayores (“Es sangre, es roja”) se evidencia un manejo muy
pobre de las emociones. Las respuestas en las cuales el concepto de la persona está
determinado básicamente por el color (C), con la forma (F) del objeto com o algo
secundario, implican menos restricción y profundidad en la expresión de las emocio­
Fotocopiar sin autorización es un delito.

nes, que son más superficiales (“Es una hoja por el color” , se califica com o C F). D e
modo alternativo, un mayor control emocional y profundidad en las emociones están
representados por respuestas en las cuales se utilizan tanto la forma del concepto como
el color, pero la forma es la característica determinante básica ("una mariposa porque
tiene form a de mariposa y es roja”, se califica como FC ). Como es de esperarse, los
adultos que no son pacientes por lo general proporcionan por lo menos el doble de
respuestas F C que C E E 11 el caso de los niños ocurre lo opuesto, ellos por lo común
dan más respuestas C F que FC. Un niño que brinda más respuestas FC que CF, repro­
duciendo un patrón adulto normal, tiende a ser emocionalmente inhibido. Estos n i­
© Editorial El m anual moderno

ños pueden parecer muy agradables a los adultos, aun maduros, pero no se llevan tan
bien con otros niños.
Puede hacerse un análisis parecido con las respuestas de movimiento humano y
animal en la Prueba de Rorschach. Es posible ver un humano en esta prueba sin atri­
buirle movimiento, o la figura puede verse activa (brincando, saludando [“dando los
cinco”], peleando) o pasiva (durmiendo). El movimiento animal (calificado com o FM)
es ilustrado por respuestas como “un castor subiéndose a una montaña”; las respuestas
de movimiento humano ("dos personas cocinando,” calificada como M) se relacionan
con muchas características positivas en cuanto al uso de los recursos internos, como el
intelecto, la capacidad para demorar respuestas inmediatas y, por tanto, ser más reflexi­
vo y creativo, y el uso de la imaginación. Su ausencia es causa de preocupación y, si el
nivel de forma de la respuesta M es bajo (M -), puede ser indicativo de relaciones
intcrpersonales deficientes y es más probable que se presente en esquizofrénicos (Exner
y Weiner, 1995). Las respuestas M , más frecuentes en adultos que en niños, aumentan
durante la infancia; el movimiento animal disminuye en frecuencia con la edad c im ­
plica más ideación desorganizada que M . En adultos, se espera impulsividad cuando
FM aparece con mayor frecuencia que M en la hoja de registro de la prueba.
Schwartz y Eaglc (1986) sugieren que hasta que los niños tienen 12 años la fre­
cuencia de M y FM se equilibra. Exner (1995) presenta normas que muestran tenden­
cias similares; la F M es mayor que la M en los preadolescentes. Campo (1988) informa
que existe mayor probabilidad de una variedad de trastornos graves cuando la M es
mayor que la FM en niños prepúbcres. Afirma que es poco adaptativo para el niño
utilizar un estilo defensivo adulto, el cual puede resultar en una inílexibilidad para
enfrentar los cambios y en el establecimiento prematuro de una estructura de carácter.

MATERIAL PROYEOWO Y ORGANIZACIÓN CE LA PERSONALIDAD

La Prueba de Rorschach y otras pruebas proyectivas miden procesos de personalidad;

no están diseñadas para valorar directamente categorías diagnósticas del D S M -IV y no
se deben tomar sus datos específicos, aislados, para hacer un diagnóstico del Eje I o II
en niños o adultos. Sin embargo, es posible utilizarlas para esbozar características múl­
tiples y complejas que describen a los trastornos de personalidad (Weiner, 1986). Es la
evidencia acumulada a través de muchas respuestas del Rorschach del individuo, junto
con la ejecución de la persona en otras pruebas proyectivas y en pruebas cognitivas
estructuradas, lo que permite hacer aseveraciones confiables acerca de la organización
de la personalidad.

FUNCIONAMIENTO COGNITIVO:FLEXIBILIDADYRESISTENCIA

Los niños con trastornos de personalidad tienen dificultades para percibir de manera
adecuada los detalles tanto del mundo externo como de sus estados internos. Sus pun­
tos de vista restringidos y rígidos del inundo sustentan sus creencias, desvían Ja ansie­
dad y les ayudan a no sentirse agobiados. Señales de una prueba de realidad alterada,
configuraciones mentales rígidas y un enfoque interpretativo abiertamente simplifica­
do de “blanco y negro”, son características frecuentes del material proyectivo. En el
Exner Comprehensive System (Sistema Amplio de Exner) para el Rorschach (1986), las
variables estructurales relacionadas incluyen una Lambda significativamente elevada
(sobresimplificación de estímulos y evitación de matiz y complejidad), un alto por­
centaje de X - o X u (percepción distorsionada o idiosincrásica) y una proporción
 significativamente discrepante de movimiento activo a pasivo (o configuración mental
rígida, inflexible). El contenido refleja esta constricción y falta de riqueza y profundi­
dad. Con frecuencia una categoría, coino monstruos y otras criaturas malignas, absor­
be la atención del niño. El material verbal del Rorschach, CA T y Frases Incompletas,
puede resultar parco y superficial; el niño intenta ofrecer información segura, concreta
y no reveladora acerca de sus pensamientos y sentimientos.

AFECTO

El desarrollo emocional en niños con trastornos de personalidad se detiene porque su

repertorio limitado de trato con los demás los priva de intercambios emocionales que
promueven el crecimiento. Prefieren controlar y contener experiencias emocionales
por el efecto potencialmente desestabilizador de sus rígidos — y, por tanto, frágiles—
recursos y defensas. La constricción emocional se ve con facilidad en el material
proyectivo cuando se evita mencionar cualquier emoción intensa (mínimo contenido
de color), el rango estrecho de experiencias emocionales señaladas, el número limitado de
respuestas a las láminas en las que predomina el color (el negarse a procesar el afecto),
y la inhibición atípica seudomadura de la vivencia afectiva espontánea, indicada en la
elevada proporción de respuestas en las que predomina la forma sobre aquéllas con
predominio del color.
La agresión, ira y alienación son evidentes tanto en las características estructurales
(respuestas elevadas de espacio) como en el contenido (temas de peleas, alejarse, inva­
dir y comer) de la Prueba de Rorschach. En el estudio de niños narcisistas, criaturas
oralmente agresivas, tales como dragones, o personajes equipados con armas, cornetas,
picahielos o veneno, surgieron en la mayor parte de los protocolos de Rorschach. Apa­
rece también la explotación sádica, placentera; de los demás; una característica de las
personalidades narcisista y antisocial; con frecuencia objetos más débiles estaban a
Fotocopiar sin autorización es un delito.

merced de grandes personajes o fuerzas malignos. La actitud afectiva del niño revela si
se identifica con la víctima o con el victimario. Más que expresar angustia, preocupa­
ción o incomodidad con dichas imágenes, el niño con trastorno narcisista, antisocial o
ambos, se divierte con estos predicamentos.
La constricción afectiva es evidente en la naturaleza de la actividad entre objetos
en la Prueba de Rorschach. Si la interacción no es agresiva, es por lo menos paralela a
una falta de participación y reciprocidad.
© Editorial El m anual moderno

FUNCIONAMIENTO INTERPERSONAL-REPRESENTACIÓN DEL SÍ MISMO ¥ DEL 0BJETO

La historia de constricción afectiva y la falta de mutualidad también emergen en el

grupo de las características del Rorschach llamado C oping D éficit Index (C D I; índice
de déficit de afrontamiento). Un C D I positivo caracteriza a personas que son ineptas o
que resultan caóticas o ineficaces a nivel interpersonal. Carecen de los recursos emo­
cionales y la flexibilidad necesarios para el manejo adecuado de las demandas que
generan las relaciones interpersonales. Los niños con trastornos de carácter dependen
de estilos rígidos y limitados de afrontamiento que interfieren con el desarrollo de
relaciones íntimas de apoyo y reciprocidad. Dado que la realidad por lo general se
distorsiona y se interpreta erróneamente, la percepción de los demás y sus motivos está
sujeta de igual manera a distorsión. En la Prueba de Rorschach, los personajes
cuasihumanos (p. ej., fantasmas, liadas) y detalles humanos predominan sobre las figu­
ras humanas totales. La incapacidad para leer con precisión el estado afectivo interno
propio y de los demás afecta la empatia y la comprensión. Se pierden los matices, y el
punto de vista de “blanco y negro” acerca de los demás a menudo polariza a las perso­
nas en caricaturas de bondad y maldad. Los niños con trastornos de carácter suelen
proyectar a los demás su propia incapacidad para aceptar vulnerabilidades, agresión y
necesidades. En el Rorschach, dichos niños califican de manera positiva en el
H ypervigihnce Index (H V I; Indice de Hipervigilancia). Este se caracteriza por un
estado permanente de alerta contra una potencial malevolencia externa. El espacio
personal es celosamente protegido y los motivos de los demás resultan automáticamente
sospechosos. Este tema surge en el contenido de historias proyectivas así como en el
material que arrojan las frases incompletas.

PERCEPCIÓN DEL SÍ MISMO: IDENTIDAD

Debido a que la vivencia interpersonal del niño, su adaptación emocional y su funciona­

miento cognitivo están organizados para salvaguardar una estructura de personalidad
110 adaptativa, la experiencia del sí mismo también se ve afectada. Sin una interpreta­
ción acertada de las experiencias y un amplio rango emocional para registrar las res­
puestas de los demás y responderles, el niño, sin saberlo, se priva de una autoimagen
acertada, basada en la realidad y equilibrada.
Lo anterior conlleva un empobrecimiento de la imagen del sí mismo, con un
constante sentido de inadecuación al compararse con los demás, lo cual aparece en
el material proyectivo de diferentes formas. Desde el punto de vista estructural, el
E gocentncity Index (Indice de egocentrismo) del Rorschach — una medida de la
autofocalización— resulta significativamente más bajo de lo esperado. El contenido
mórbido, en el que los objetos son dañados, echados a perder o desintegrados, es fre­
cuente como una experiencia del sí mismo. La proporción elevada entre partes huma­
nas y conceptos cuasihumanos a humanos completos en la Prueba de Rorschach es
otra característica conuin, que indica que la autorrepresenración se basa por lo común
en la fantasía y es inmadura para el nivel de edad.
Algunos niños con trastornos de personalidad, específicamente trastornos
antisociales y narcisistas, tratan de compensar su debilitado sentido del sí mismo
magnificando sus atributos y externalizando todas las cualidades negativas hacia los
demás. En un estudio del Rorschach con niños narcisistas, el número de reflexiones
(imágenes de espejo o reflejos de objetos en el agua) fue ciertamente mayor que el de la
población de no pacientes. Las reflexiones del Rorschach se correlacionaron de manera
empírica con un sentido magnificado del sí mismo y una necesidad concomitante de
 conservarlo y protegerlo mediante negar debilidades o déficit. Paradójicamente, el
Egocentvicity Index estaba aún deprimido, a pesar de que la cantidad de reflexiones
contribuyeron a esa calificación. El sentido narcisista del sí mismo matizó también el
contenido. Se observaron imágenes de grandiosas, embellecidas e idealizadas en la ma­
yoría de los individuos; también resultaron frecuentes los personajes dañados e ideali­
zados, como “Batman con hoyos en sus alas”.
La Prueba de Frases Incompletas también proporcionó abundante información
acerca de! sentido del sí mismo. Muchos reactivos requirieron de reflexión del sí mismo,
una tarea difícil para niños con imágenes del sí mismo atrofiadas. Algunos reactivos,
como “Lo peor que he hecho es.. . ” y “Mi peor equivocación fue. . son particularmente
difíciles porque la autocrítica es un déficit frecuente en estos niños. Un niño antisocial
contestó que su peor equivocación había sido pegarle a su contrincante en ¡a cabeza
durante un partido de fútbol; añadió que su opositor se lo merecía porque “estaba en
un mal lugar, en un mal momento”. Un niño narcisista contestó “Mi peor equivoca­
ción fue haber venido aquí y hablar con psicólogos estúpidos” . Estos niños prefieren
dar respuestas convencionales, superficiales o concretas, ya sea de forma defensiva o
porque no se conocen lo suficientemente bien como para expresar algo significativo.
Las imágenes del sí mismo y de otros, como es de esperarse, son igualmente super­
ficiales en tareas que implican relato de historias. En el Test de Apercepción Temática
y el Test de Apercepción Infantil, las historias revelan paradigmas interpersonales pato­
lógicos, consistentes con el trastorno de personalidad del niño. Un paciente narcisista
desetibió personajes vistos típicamente como una hija y su madre, como una madre y
su hermana, como para desplazar a su madre y rebajarla a un estatus igualitario. Las
relaciones de poder, control de bienes y de fuerzas malignas son temas frecuentes que
reflejan un sí mismo empobrecido.
Los dibujos de la figura humana pueden proporcionar material corroborativo con
respecto a la madurez cognitiva, evaluada tanto de manera empírica como mediante
interpretación clínica. La cualidad insustancial del sí mismo y del mundo objetal pue­
Fotocopiar sin autorización es un delito.

de evidenciarse con personajes carentes de rasgos distintivos, como detalles de género

o personajes fabricados en serie. Un paciente dibujó una secuencia de cabezas, seguidas
por cuerpos y extremidades, después rasgos faciales, para ilustrar a su familia; su dibujo
tenía una cualidad de línea de ensamblaje. Figuras inadecuadas con adornos exóticos,
como joyería o decoraciones elaboradas, sugieren un intento por compensar el sentido
de inferioridad del sí mismo.
Resumiendo, aspectos interpersonales, cognitivos, afectivos y del sí mismo del niño
con trastorno de la personalidad, aparecen en el material proyectivo de maneras distin­
tivas. Signos de inílexibilidad; percepción distorsionada; funcionamiento emocional
© Editorial El manual moderno

comprometido; déficit interpersonales; y un sentido del sí mismo débil e inadecuado,

aparecen tanto en la estructura como en el contenido del Rorschach y en las pruebas
que incluyen dibujos, relato de historias y respuestas a frases incompletas. Estas obser­
vaciones deben considerarse hallazgos preliminares a evaluarse de manera progresiva a
medida que continúan otras investigaciones. El material clínico y de investigación es
consistente con las predicciones basadas en la comprensión teórica de esta población y
proporciona las pau tas para valorar los posibles trastornos de personalidad en niños.
 Sección III
Orgaaizadón neurótica
de la personalidad
 Los trastornos de personalidad que están comprendidos dentro del grupo neurótico
son los más leves dentro del espectro diagnóstico; siendo así, permiten el nivel más alto
de funcionamiento de la personalidad. Antes de analizar sus particularidades, existen
dos aspectos qué revisar asociados con el grupo neurótico y su aplicación a niños y
adolescentes.
E l primero es el problema para diferenciar qué constituye un síntoma y qué una
personalidad. La literatura acerca de los trastornos de ansiedad, por ejemplo, considera
a la ansiedad com o un síntoma aislado, con lo que sirve por sí mismo com o un objeti­
vo de observación e intervención. Pocas veces se toma en cuenta la noción de que una
ansiedad específica puede estar incrustada en una organización no adaptativa global de
rasgos de personalidad relacionados. La falta de un sistema completo para la evalua­
ción de la personalidad para determinar si un síntoma dado es realmente una situación
o un fenóm eno aislado, o si existe como parte de un todo que apoya el comportamien­
to de manera continua, inflexible, es una debilidad significativa en el enfoque que se
da a la investigación, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos de la infancia.
El segundo problema es la falta de claridad entre lo que puede esperarse desde el
punto de vista del desarrollo y lo que representa una variable atípica.
Fotocopiar sin autorización es un delito.

Los pacientes identificados con uno de los cuatro trastornos de personalidad: his­
térico, obsesivo-compulsivo, evitativo y autoderrotante (anteriormente “masoquista”),
comparten una organización caracterológica semejante. Se distinguen por un sentido
integrado del sí mismo, incluyendo características tanto positivas como negativas, y
por una capacidad de ver a los demás de forma igualmente realista; alguna capacidad
para tolerar la ansiedad y controlar la impulsividad; un Super yo o conciencia sólida­
mente integrado, aunque duro; y la capacidad para establecer relaciones no superficia­
les con los demás, reconociendo la individualidad y singularidad de cada quien.
© Editorial £1 m anual moderno

Stone (1993) observa que estos cuatro trastornos también comparten otra carac­
terística: inhibición en la afirmación de impulsos socialmente aceptados. Dichos impulsos
pueden incluir sentimientos sexuales, agresivos y de irritabilidad, mismos que resulta
difícil — si no imposible— que sean expresados en situaciones interpersonales. Stone
caracteriza estas alteraciones de inhibición com o “egodistónicas”; causan sufrimiento
subjetivo a pesar de la integración de los síntomas en la estructura de la personalidad.
El paciente neurótico está propenso a internalizar la culpa por sus dificultades, más
allá de cualquier noción de la realidad y de sus propios síntomas — en contraste con la
personalidad limítrofe, narcisista y antisocial de los pacientes con estos trastornos,
quienes externalizan la culpa.
Es más probable que el paciente con trastorno de personalidad a nivel neurótico se
comprometa y responda mejor al tratamiento.
 DEFINICIÓN

No existe una categoría de personalidad histérica como tal en el sistema D SM -IV , pero
los autores la conciben dentro de la organización neurótica como la contraparte de la
personalidad histriónica (organización limítrofe), la cual el D S M -IV describe como
"un patrón generalizado de excesiva emocionalidad y búsqueda de atención. Dicho
patrón se inicia en la adultez temprana y se manifiesta en una variedad de contextos”,
y se identifica por lo menos por cinco de los siguientes criterios.

• El paciente se incomoda en situaciones en las cuales no es el centro de atención.

• La interacción del paciente con los demás se caracteriza con frecuencia por un
Fotocopiar sin autorización es un delito.

comportamiento sexualmente seductor o provocativo inadecuado.

• EL paciente muestra. Labilidad emocional y una expresión superficial de las emociones.
® El paciente utiliza la apariencia física de manera consistente para llamar la atención.
• El paciente habla con un estilo excesivamente impresionante para los demás, pero
carece de detalles.
° El paciente dramatiza, “actúa” y exagera las expresiones emocionales.
s El paciente es sugestionable y fácilmente influenciable por los demás o por las
circunstancias.
Editorial El m anual moderno

° El paciente considera más íntimas las relaciones de lo que realmente son.

La intensidad de estos rasgos y el grado de integración de la identidad y del desarrollo

del sí mismo y del objeto (Horowitz, 1977) determinan un continuo que corresponde
con la gravedad de los trastornos de la personalidad. La personalidad histérica mani­
fiesta una variedad moderada de la organización neurótica de ia personalidad, mien­
tras que la personalidad histriónica representa la forma más extrema y se considera que
está justo a la par de las personalidades limítrofe, narcisista y antisocial en la organiza­
ción limítrofe de la personalidad (O . Kernberg, 1992; Akhtar, 1992).
La incidencia de los trastornos histérico e histriónico de personalidad en la infan­
cia y adolescencia resulta desconocida. Son escasas las referencias a ambas categorías en
la literatura sobre estas edades (Metcalf, 1991).

JEANNIE: UNA ADOLESCENTE CON TBASTOHN0 HISTÉRICO

D E I A P ER S O N A LID A D

jeannie, una joven de 15 años, fue referida a tratamiento con uno de los autores de este
libro. Al principio, tanto Jeannie como sus padres hablaban acerca de la insatisfacción
crónica consigo misma, su tensión y enojo, sus actitudes negativas e hipercríticas hacia
sí misma y hacia otros, incluyendo un profundo resentimiento con su hermano, quien
“podía hacer todo mejor que ella”.
En general, Jeannie era una buena alumna. Obtenía calificaciones excelentes en
arte dramático, idiomas y deportes. La segunda de cuatro hermanos, de padres con
educación universitaria, Jeannie siempre anheló la presencia de su verdadero padre, a
quien perdió por divorcio en su temprana infancia. Aunque su madre se volvió a casar
después de algunos años, ella resintió profundamente a su padrastro y a los niños
nacidos de esa unión, una niña y un niño, 5 y 7 años menores que ella.

REVISIÓN DEL DESARROLLO

No hubo complicaciones médicas durante el embarazo ni el parto. En el momento de

su nacimiento sus padres se encontraban en una situación de crisis matrimonial, caracte­
rizada por escenas violentas. Su madre describió a Jeannie como una bebé sana, vigorosa
y fácil, quien reclamaba atención a sus necesidades por medio de un llanto distintivo.
Los parámetros del desarrollo se encontraron dentro de los límites esperados. Cuan­
do empezó a hablar, lo hizo de manera ciara, aprendió por sí misma los fonemas y a
leer desde una edad muy temprana.
Jeannie cursó preescolar y primaria sin problema aparente. A medida que entró en
la adolescencia, se volvió distante con su madre y se deterioraron las relaciones con sus
compañeros. Rivalizaba con sus amigos y hermanos y con frecuencia se quejaba de
ser poco reconocida por sus padres, en comparación con sus hermanos varones. Aun­
que por lo general parecía controlar sus afectos, hacía berrinches si algo no funcionaba
como ella quería.
Como adolescente era estricta, convencional y moralista. Aunque por momentos
disfrutaba el exhibirse, como al asolearse en biquini en la terraza de la azotea de su
edificio o usar ropa ceñida, se mostraba indignada si los niños hacían algún comenta­
rio acerca de cómo se veía. Tenía un novio que “sólo le gustaba como amigo”. Le
 gustaba que la abrazara, pero desalentaba cualquier otra manifestación de afecto. Se
quejaba de que él sólo quería “besarla y acariciarla” y le preocupaba que su reputación
se pudiera afectar si ella seguía con él.
Ella describió a sus dos parejas de padres de manera general, poco específica; la
figura menos definida en su descripción era su padre. Tenía dificultades crónicas con
su familia y sentía que no se llevaba bien con su madre, su padrastro, su padre, ni con su
madrastra. Ultimamente sentía que no tenía amistades cercanas.
Fue impactante observar que a pesar de la apariencia atractiva de Jeannie y del
desarrollo de sus características sexuales secundarias, se comportaba de forma gélida,
asexuada. Se mostraba controlada, hablando de cierta manera propositiva, lo que tenía
como efecto la supresión de muchos pensamientos intermedios. Además, elegía pala­
bras generales y no específicamente descriptivas.
El material presentado a continuación está tomado de su proceso de las sesio­
nes psicoanalíticas, ocurre después de que Jeannie estaba asistiendo a una psicote­
rapia psicoanalítica intensiva, orientada hacia el insight. Revela mucho del estilo
característico del trastorno histérico de la personalidad. Los com entarios de Jeannie
enfatizaron su sentido de frustración y desilusión hacia su madre y explican sus
exigencias resultantes.
Deben especificarse los factores que contribuían a la sensación de Jeannie de pri­
vación materna. En el caso de ella, la privación materna implicaba indisponibilidad
emocional intermitente, dado el estrés de su madre en su primer matrimonio y divorcio.
Más aún, su madre mostraba preferencia por los medios hermanos de Jeannie. Además,
había un tipo especial de privación en el hecho de que la madre tendía a relacionarse
con su hija de forma narcisista. Esperaba que su hija padeciera las mismas enfermeda­
des psicosomáticas que ella padeció. Dado que su madre anticipaba muchas de las
preocupaciones de Jeannie, la joven se volvió altamente dependiente de aquélla para
averiguar y tratar de entender qué era lo que ella misma sentía.
Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tendencia a la somatización:

Después de una tensa visita con su padre y madrastra, Jeannie procedió a comentar
detalles desagradables de manera tranquila, lo que sorprendió al terapeuta en vista
del contenido. “Cuando regresé, mi estómago empezó a reaccionar. Tenía manchas y
granos por todos lados, lo cual casi nunca me sucede — estómago, agruras monu­
mentales— . Tenía toda mi cara en erupción y comí como loca. También siento tensión
en mi cabeza, dolores de cabeza vagos, un dolor horrible en mi ojo izquierdo, palpita­
ciones. Mejoraba y después se ponía peor. También me duele la cabeza de tensión
© Editorial El fflanual moderno

cuando estoy aquí [en sesión] y se me quita cuando me voy” .

Inhibición sexual y culpa:

La paciente manifestó inhibiciones y culpa intensas relacionadas con acercamientos

sexuales, tanto hacia su novio como en la situación de terapia, y las manejó por
medio de represión y como una experiencia disociada, durante la sesión.
 Refiriéndose a sus vacaciones, dijo “Un par de cosas sucedieron que no quiero
pensar en ellas. Tom y yo experimentamos un poco más con nuestras vidas sexua­
les, lo cual lamento. No quiero ni pensar en eso”. Jeannie dijo que su novio estaba
contento de esto, pero ella se arrepentía y estaba molesta; habló acerca de sus cari­
cias con su novio, su disfrute y el miedo a perder el control. Después Jeannie empezó
a describir un sueño.

“ Fue raro, extraño. Había otras personas. Usted y yo estábamos en la biblioteca y yo

estaba esperando a que usted viniera. Usted estaba en otro cuarto con otra paciente.
Yo estaba fisgoneando en su consultorio. En medio del cuarto había un libro azul
grande — era de referencias médicas. Busqué medicación para el estómago. Quería
buscar... en cambio me encontré con que era un libro de enfermedades. Estábamos
tratando de clasificar lo que era mi enfermedad. Era muy extraño. Pasaba las hojas,
leía los síntomas — excesiva comida, falta de sueño— eso siempre suena a lo que
usted dice. Había una silla café clarita. Estábamos viendo mi enfermedad. Había
síntomas horribles que me describían.”

Ella podía entender que la experiencia sexual con. su novio estaba asociada con su miedo
al castigo, como lo manifestó en su temor por una enfermedad terrible en su sueño.

Un estado disociativo:

Después de describir su dificultad con relación a las caricias de su novio, Jeannie co­
mentó:

“ Raro, yo no sabía que pensar acerca de las sesiones. La última vez que estuve
aquí sentí como si estuviera en un trance. Me sentí como si me estuviera escuchando
a mí misma en un trance; salí toda confundida, avergonzada, pero no muy segura de
lo que usted iba a decir de todo esto. Me sentí como en el espacio, no completamente ahí
— asustada— . Cuando estaba hablando, una ola de intensos sentimientos me sobre­
vino; me sentí confundida. Me pregunto, ¿fue como una sensación? Fue de repente,
una ola muy grande me pegó muy duro. Quise reírm e y llo ra r — básicam ente en
la cabeza, yo creo. Como mi pensamiento sobre algo que es muy ancho y confuso
— es peculiar y difícil de describir. Fue cuando [yo describí el sueño en donde] usted
estaba viendo ese libro para encontrar cuál era mi enfermedad, otra vez me sentí
peculiar, mareada, desmayada, como llorando. Estaba en un trance, pero seguía ha­
blando; cuando terminé con mi sueño, seguí hablando. Me pregunto si inventé todo...”

El terapeuta le preguntó si la experiencia fue parecida a la que tuvo con Tom y que no
pudo describir. D ijo que fue parecida; no se sintió nada bien.

“ Me sentí enferma. Me arrepiento al mismo tiempo. Ahora él tiene algo de control

sobre mí que no tenía antes. Tengo un prejuicio contra los hombres en general.
Sentí como que me desmayaba, también. Me evitaría perder el control, no hacer
 nada más. Un rato me besó, después me acarició, pero parecía que quería conse­
guir mi clímax. Sí yo le decía mis sentimientos, tendría mayor poder sobre mí del
que yo creo que debe tener. No quería darle la ¡dea de que me im porta más de
lo que es. Lo haría sentirse bien. Él no debe de pensar que es tan maravilloso para mí.
Debe de pensar que es porque lo hice yo. Siento que no lo voy a resolver, qué impor­
ta de todas formas.
Empiezo a tener un dolor de cabeza ahora, como si mi cabeza se fuera a caer en
pedazos cuando me vaya de aquí. Me voy a arrepentir de hablar de esto.”

El estilo cognitivo de Jeannie se puede observar en un fragmento de su descripción

acerca de su experiencia subjetiva en su sesión unas semanas después:

"Estoy muy tensa todo el tiempo. Me parece que nunca tengo el sentido de la idea de
la conversación. [Esto a pesar del hecho de que era una estudiante sobresaliente.]
Puedo estar más relajada con algunas personas, pero quiero asegurarme de que le
agrado a esas personas. A veces es peor con amigos. Es más importante que yo
aparezca de manera favorable para ellos. [Suspira.] Normalmente resulta en que me
siento falsa casi todo el tiempo. Pienso que a veces a los amigos les gustas por lo que
realmente eres; la persona que parece que soy no existe.
Todo lo que he hecho se ha desvanecido, y en el colegio no estoy haciendo gran
cosa. Mi hermano mayor ha mantenido su interés a lo largo de los años y a estas
alturas es un buen saxofonista.
Lo tengo todo aquí, pero no parece que pueda hacer gran cosa; tengo todas las
cualidades. Yo sé, pero no leo lo suficiente. No pienso lo suficiente. Podría dedicarme
a la música. No he hecho nada con mis talentos. Es casi como si no los tuviera.

En el tratamiento empezó a conectarse con el sentido de su depresión, su difusión

acerca de su sentimiento de que algo le faltaba a sí misma — las hondas raíces de su
Fotocopiar sin autorización es un delito.

percepción de ser una muchacha, un ser incompleto y su envidia de los hombres.

TOA: U m NIÑA CON T R A S T O » HISTÉRICO

D E L A P ER S O N A LID A D

El caso de Tina, niña de 6 años, tiene extraordinarias similitudes con el de la persona­

lidad histérica descrita en Jeannie, a pesar de que T in a era mucho menor.
© Editorial El m anual moderno

Cuando llegaron los padres de T ina con el terapeuta sentían que necesitaba tra­
tamiento debido a su reacción extremadamente negativa ante el nacimiento de su her-
manito, dos años menor que ella. T in a percibió su presencia como abrumadora; lo
molestaba y lo provocaba. Cuando vio que le cambiaban los pañales al bebé por prime­
ra vez, exclamó desde la puerta “¿qué es eso?”. Su funcionamiento general se había
deteriorado. Ahora pedía que se le hicieran las cosas, que se le dieran, y no importaba
todo lo que sus padres hicieran por ella, siempre sentía que no era suficiente.
 N o se llevaba bien con otros niños. Iniciaba el contacto, pero después de algunos
m inutos se las arreglaba para antagonizar con sus com pañeros. Esta situación había
sucedido con ocho niñas de su clase. Nadie se quería sentar ju n to a ella. De hecho, la
maestra tuvo que convencer a alguien para que se sentara ju n to a ella y la niña, que
finalm ente accedió, acabó odiándola.
Existía un estilo impulsivo en Tina. Al principio podía ser encantadora con los
demás niños, pero después se encargaba de hacer notar que ella podía hacer todo
m ejor que ellos, que eran unos estúpidos. C on frecuencia decía, “eso está mal, estúpi­
do” a cualquier niño que estuviera haciendo algo contrario a sus deseos. Tenía siempre
el impulso de m ortificar a otros niños. Se negaba a com partir sus juguetes. R ealm ente
deseaba tener amistades, pero los niños la rechazaban. E l único am igo que tenía era un
niño del colegio que podía tolerar su estilo provocativo, porque parecía no im portar­
le. Era extremadamente hostil con su herm ano. Ella lo hacía enfadar y cuando traía a
sus amigos a la casa, lograba ponerlos en su contra: “¿ven a ese niñito? no lo dejen
entrar. Castiguémoslo”. Aunque su conducta con sus padres era m ejo r cuando no
estaba presente su herm ano, seguía siendo desagradable; este com portam iento había
empeorado.
Leía muy bien en el colegio, pero su escritorio era un desorden total y constan te­
m ente perdía sus lápices. N o tenía sentido de responsabilidad. Aunque por m om en tos
mostraba algo de creatividad, no se aplicaba y fue descrita en ciase com o divagante.
Siempre perdía los libros de la biblioteca, el dinero para la leche y su cuaderno. A ntes,
en la guardería, T in a era descrita por sus maestras com o maravillosa, creativa, aunque
algo tímida con otros niños. Sin embargo, hacia finales de ese periodo empezó a re­
traerse, com o si algo la estuviera molestando.
Los padres de T in a inform aron de form a repetida durante Jas sesiones de consulta
que nunca estaba satisfecha. D ebido a sus demandas orales, aun en su cum pleaños su
estado de ánimo estaba totalm ente amargado porque se preocupaba de no recibir lo
suficiente o lo mismo que otros niños. C om ía con voracidad. Servía hasta el borde su
plato aunque ya se hubiese servido m ucho.
En cuanto a su desarrollo, los padres describen un embarazo y parto normales.
T in a pesó 3 .1 0 0 kg al nacer. Fue una bebé extraordinaria — receptiva y activa. Se le
amamantó durante dos meses pero no subió lo suficiente de peso; durante su prim er
año de vida se le mantuvo en un horario de comidas de cada cuatro horas.
E l desarrollo de su lenguaje fue precoz y a los dos años de edad T in a era capaz de
hablar con oraciones largas y lograba sostener conversaciones avanzadas.
Durante la evaluación diagnóstica, T in a se dibujó consistentem ente de m ayor ta ­
m año que sus padres y, sobre todo, que su hermano. D e hecho, en sus dibujos tom ó
dos hojas grandes y se dibujó de aproximadamente 5 0 cm de altura. En contraste, a su
hermano lo dibujó con timidez, com o una figura de “palitos”, fragmentada, sin brazos
ni manos y de 5 cm de altura.
Tanto su madre com o su padre trabajaban. Cuando el terapeuta conoció a T in a
por primera vez, era de estatura prom edio, con grandes ojos azules y el pelo de color
miel. Se vestía y se movía de manera poco atractiva; su espalda estaba jorobada. H a­
bía cierta sensación de sufrim iento que le recordaba al terapeuta a una virgen en
 miniatura. Llegaba con frecuencia dramatizando el arrastrar una bufanda m ulticolor
poi el suelo. Después, cuando entraba al cuarto de juegos, se la ponía; parecía una gran
dama vestida con una estola; estaba francamente triste en relación con casi todos los
aspectos de su vida.
En una ocasión, hacia el final del prim er año de tratamiento, T in a dibujó una flor.
Después dibujó otra y progresivamente esta flor adquirió una superficie con una mez­
cla café, sucia. Hizo lo mismo con una tercera flor. Luego prosiguió a pintar con las
manos y los codos. E n ese m om en to, el terapeuta le dijo que tal vez en ocasiones ella se
sentía bien acerca de sí misma — com o una flor muy bonita— pero tal vez después
pensaba que había hecho algo que la hacía sentirse sucia, como esta mezcla café que
estaba embarrándose por todas partes.
Tina había om itido consistentem ente hablar acerca de su actividad masturbatoria.
En ese m om ento el terapeuta co m en tó esta om isión, diciendo que tal vez hubiera algo
que l,i hiciera sentir tan sucia y mala, com o sería el jugar con sus genitales, acariciarse
o tocaise. M iró al terapeuta sorprendida y dijo, “110 , yo nunca lo llago. Mi herm ano lo
hace, pone duro su pene y lo lastima. Lo hace todo el tiempo, hasta acom pañado”.
Añadió, realmente me gusta verlo”. El terapeuta le señaló a T in a que nunca le habla
lab ado de esto a lo m ejor había sentido que era algo m uy malo de hacer o de ha-
ai. Contestó que nadie lo hace en el colegio. “Cuando voy al baño, lo hago y duele
mucho, usted sabe, realmente duele. Soy la única del colegio que lo hace.” T in a y el
terapeuta hablaron de lo difícil que debía ser, y cóm o si ella no sabía que otros niños o
niñas lo hacían, se debía sentir peor.
En este m om ento procedió a pintarse la cara com o un payaso m ientras se obsérva­
la a sí m ism a en un espejo portátil que tenía el terapeuta en su consultorio. Se p in tó la
boca glande, de color rojo, y continu ó pintándose café por toda la cara, expresando
su sentido de suciedad con respecto a la masturbación.
Empezó a leer un libro acerca de cómo se hacen los bebés. M iró con considerable
interés los dibujos de flores y de cachorritos, pero cuando aparecieron los ejem plos
Fotocopiar sin autorización es un delito.

humanos cerró el libro rápidamente y dijo que se sabía todo eso, porque lo había visto
en un programa de televisión. Cuando vio al gallo encim a de la gallina d ijo , “n o lo
pueden hacer así , con un sentido de incredulidad. Después com entó que n o sabía
cóm o era con los humanos porque 110 los había visto. E n el programa de televisión
había una mujer de verdad, habían adoptado a un niño; ella no era adoptada. Expresó
la fantasía universa! del miedo al poder destructivo del pene al penetrar la vagina, de
ahí su desaprobación del coito.
Los vínculos particulares h acia el padre (sed u ctor) y h a cia la m adre (d ep en ­
diente) se ilu straron en un ritual n o ctu rn o . T in a ten ía una form a esp ecial de de­
© Editorial El manual moderno

cid es buenas noch es a sus padres. A su padre lo besaba en la b o c a , m ien tras que
con su m adre se quejaba de dolores de cabeza y otros m alestares. T in a lo expresó
d iciendo que le gustaba hablar con su m am á y que 110 ten ía nada que d ecirle a su
papá. A medida que logró m ayor au tonom ía, evitó estos rituales y se involu cró
niás con sus com pañeros y un novio. Fue capaz de elaborar esta ansiedad d e en v i­
dia de los niños, la rivalidad ed íp ica con su m adre, y sus co n flicto s y c u lp a acerca
de la m asturbación.
 P A T: u m m m DE OCHO AÑOS CON PERSONALIDAD fflSTfflÓNiCA
Y R AS G O S NAR CISISTAS

Pat fue referida a la edad de 8 años y 3 meses para evaluar su funcionam iento cognitivo
y emocional, usando el W IS C -III, la Achenbach C hild Behavior Checklist, el Rorschach, el
D ibujo de la Figura Humana, Frases Incom pletas y el Test de Apercepción Temática.
La valoración psicológica evidenció una visión profunda de una niña cuya personalidad
histriónica con rasgos narcisistas la ubica en el polo más grave del espectro histérico.
Pat actualm ente está en tratam iento con un terapeuta que la describe com o una
paciente retadora que no com unica sus sentim ientos, ni se com prom ete fácilm ente.
Sus padres y su madrastra están preocupados por la seudomadurez de Pat; trata de
actuar com o adulta y quiere hacer lo que hacen los adultos. Se siente con derecho a
controlar y manipular el juego, las actividades y la conversación de los demás; puede
ser intrusiva y se preocupa en exceso por la forma en la que viste su madre. Con
respecto a la relación de su madre con otro hom bre, Pat está celosa y se muestra hostil;
ella tam bién quiere tener un novio. Su falta de consideración hacia los demás es otra
fuente de preocupación, com o lo es su notoria indiferencia hacia el castigo por su mal
com portam iento; ella ni aprende, ni muestra rem ordim iento por sus errores. Final­
m ente, cuando la paciente necesita consolarse, sigue chupándose el dedo y pide su
“cobijita”, un pedazo de tela de la bata de su mamá.
Al principio, Pat se mostró inm ediatam ente amistosa y platicadoia, mostrándole
al examinador el contenido de su m ochila y conversando en un tono de voz aguda.
Expresó que no le gusta su nom bre y quería que se le llamara M ary o K aren. Cuando
se le preguntaba acerca de cualquier problem a o dificultad que pudiese tener, se queja­
ba de las demás personas de su vida.
C om entó que Peter, el novio de su madre, “m e ahorcó en Hawai” porque no le
perm itió tom ar un pañuelo desechable, y m ostró igual resentim iento de que le hubiera
mandado flores a su madre el día de su cumpleaños, pero que a ella no le m andó
ninguna. Además Pat com entó que había oído de una niña que tuvo relaciones sexua­
les con su padrastro, y expresó celos de que su madre tuviera relaciones sexuales con
Peter; dijo que ella quería tener un novio y tener relaciones sexuales con él tam bién. Al
preguntarle qué entendía por tener “relaciones sexuales”, d ijo que le daba “asco” hablar
de eso. Aseguró que todo estaría m ejo r si pudiera ser adolescente y m anejar su propio
auto; tam bién se quejó de que Peter era m uy malo y brusco. M ientras hablaba, la
paciente puso sus pies contra la silla, se chupó el dedo y tom ó la “cobijita” que había
sacado de su m ochila.
Pat fue cooperativa durante la parte cognitiva de la evaluación, pero claram ente
empezó a irritarse con las pruebas proyectivas, más ambiguas, que requerían una ex­
presión de sus sentim ientos y pensamientos personales. A medida que se sentía más
amenazada por el material, se tornó abiertam ente devaluadora hacia el examinador y
mostró un com portam iento oposicionista. Em pezó a lanzar una pelota suave de fútbol
por todos lados durante una de las pruebas proyectivas; continuo haciéndolo aun des­
pués de pedírsele que no lo hiciera, hasta que tiró un reloj, m om ento en el cual no
mostró ninguna preocupación acerca de sus actos.
 E n la tercera y últim a sesión, Pat se m ostró hostil y exigió estar presente en la
sesión de entrega de resultados que estaba planeada. D e manera sim ultánea aseveró
que no deseaba regresar nunca con el examinador. Cuando se le reflejó su com p orta­
m iento — específicam ente su dificultad para enfrentar las preguntas de cóm o se siente
con respecto a sí m ism a— su respuesta fue enfurecerse hasta llegar al mutismo. A pesar
de todo, la paciente com unicó aspectos significativos de su estilo de personalidad,
formas de afrontam iento, déficit y preocupaciones.
M ad re, padre y m adrastra, de m añera independiente, llenaron la C B C L de
Achenbach. Los tres perfiles m ostraban un acuerdo notable con respecto a una signifi­
cativa patología lim ítrofe en el Indice de C om portam iento D elincuente. M entir, hacer
trampa, falta de culpa, y preocupación por la sexualidad se incluían en los reactivos
marcados.
El padre tam bién señaló niveles clínicos lim ítrofes de com portam iento agresivo.
E n general, la madre vio a Pat dentro del promedio, incluso en las escalas en que tanto el
padre com o la madrastra indicaron que era retraída y suspicaz, tenía problemas socia­
les y la necesidad de ser perfecta. A pesar de alguna discrepancia en las percepciones
respectivas del com portam iento problem ático de Pat, ambos lados concordaron en
que la paciente violaba reglas sin rem ordim iento alguno y pasaba por alto los lím ites.
La escala total del C I de Pat puntuó 1 2 2 (Verbal 128, E jecu ció n 111) ubicándola
en el rango superior. R ecibió la calificación más alta posible en una subprueba de
razonamiento abstracto y mostró altos niveles de capacidad de com prensión de los
convencionalism os sociales y en conocim ientos generales. De manera sorpresiva, su
puntuación más baja fue en la subprueba de vocabulario, la cual por lo general se
correlaciona con inteligencia general. Este hallazgo indica que la capacidad de la pa­
ciente para integrar ¡deas no es proporcional a su pensam iento (sugiriendo un estilo
cognitivo nivelador).
La puntuación de Pat en Figuras Incom pletas fue prom edio — una tarea que re­
quiere discrim inación de los detalles relevantes de los triviales— lo cual es particular­
Fotocopiar sin autorización es un delito.

m ente notable, dado el nivel global de sus capacidades intelectuales. Q u izá ella esté
pasando por alto o interpretando de m anera errónea detalles al tratar de resolver pro­
blemas y es posible inferir al m enos parte del m otivo en la evaluación de sus aproxim a­
ciones. Por ejem plo, aun después de haber recibido la instrucción de que algo im p or­
tante le faltaba a cada dibujo, Pat decía que nada faltaba, en vez de adm itir que no sabía
lo que era; después de varias respuestas correctas preguntó, “¿a todas éstas les falta
algo?”. En otra tarea que im plicaba un rompecabezas, unió incorrectam ente las piezas
y después declaró que la pieza que sobraba “no debería estar ahí”.
E n vez de reconocer sus dificultades y m antener sus esfuerzos, la paciente decidió
© Editorial El m anual moderno

que el exam inador estaba equivocado o estaba tratando de jugarle una brom a, E n
efecto, su últim o com entario después de resolver un laberinto fue “se trataron de bur­
lar de mí y lo lograron”, m inim izando de hecho sus propios errores impulsivos y su
dificultad de planeación hacia la consecución de una m eta. Es esta actitud, más que
cualquier d éficit de atención, lo que afecta la habilidad de Pat para enfrentar y resolver
la tarea. Irónicam ente, la puntuación de Pat en el índice de Libertad de D istractibilidad
fue de 124 — bastante más alto que la puntuación prom edio de 100.
 Aun en el material objetivo y altam ente estructurado de la prueba de inteligencia,
emergieron dos características del estilo de personalidad y de pensamiento de esta
paciente. En dos ocasiones trató de romper las reglas preguntando “¿puedo acabar
esto?”, cuando se term inó el tiem po en una tarea de claves (y m ostrando molestia
cuando se hizo cum plir la regla del lím ite de tiem po) y tam bién cambiando el orden de
las tarjetas que se le había pedido que reacomodara después de que acabara el tiempo.
La sensación de que las reglas no se aplican a ella se hizo manifiesta también en
una de las historias que relató relacionada con secuencias. La respuesta convencional
era de un niño al que su madre le pedía que sembrara un árbol; mientras lo hacía,
encontró lombrices y se escapó a pescar. Tratando de salirse por la tangente, para evitar
representar alguna idea delincuente, Pat decidió que el niño se va primero a pescar y
después regresa para ayudar a su madre. D e form a sem ejante, al preguntársele qué
hacer si se encuentra una billetera perdida en una tienda, ella subraya "y no tomes el
dinero”, como si necesitara reforzar dicha elección contra otros impulsos.
Pat tam bién evidenció ciertos ejem plos de pensamiento extraño. Sólo un m om en­
to com o éste surgió en la prueba cognitiva: ¿Q ué hace el estómago? “M uele tu com i­
da. .. ¡ay-ay, no es salud! Cuando digiere, entra al estómago y después a los testículos”. Al
cuestionarla, no estaba segura de lo que eran los testículos. Surgieron otros ejem plos a
medida que la situación de prueba se volvió menos estructurada y ambigua. Las res­
puestas de Pat al Rorschach sugieren considerables alteraciones del pensamiento con
respecto a la precisión de sus percepciones y su interpretación de éstas.
Además de una capacidad alterada de pensamiento, las respuestas al Rorschach
revelaron importantes dificultades interpersonales, alteraciones em ocionales generali­
zadas y un estado hipervigilante que m antenía a la paciente alerta hacia m otivaciones y
fuerzas malignas que pudieran rodearla. El núcleo de la personalidad que parecía matizar
sus experiencias emocionales, interpersonales y cognitivas, era un frágil sentido de sí
mismo, que debía ser apuntalado a cualquier costo y protegido por defensas narcisistas.
La capacidad de Pat para interpretar de manera objetiva situaciones puede estar
gravemente restringida, en especial en el entorno interpersonal. Dado que desconfía de
los demás, su estilo primordial de resolución de problemas es buscar su propio conse­
jo; sin embargo, está en desventaja por su incapacidad para leer las señales internas o
externas con precisión o de revisar sus impresiones con alguien más. Aún más, intenta
evitar tom ar encuenta las em ociones en sus meditaciones: los sentim ientos se m antie­
nen periféricos de manera generalizada, atípica para su edad. Una vez que Pat decide
algo, mantiene su punto de vista (correcto o no) de modo rígido, incapaz de cam biar o
de ver las cosas desde la perspectiva de alguien más.
Es capaz de distorsionar la realidad a grados significativos. La Prueba de Rorschach
contiene varios ejemplos de combinaciones arbitrarias e incongruentes que se asocian con
alteraciones del pensamiento. Por ejem plo, su primer concepto era el de un hom bre
tenebroso con cuernos y “pistolas en la cabeza que disparan”. Esta fusión de inanimado
con animado en un solo objeto indica que no toma en cuenta los límites convencionales
y que existe cierta comodidad con las fantasías extrañas. La confusión cognitiva continúa
en la siguiente respuesta: “Podría ser O h io ... no, olvíd elo... todo el m u n d o ... Estados
U nidos... ¿Florida está en Estados Unidos? Pero no es Florida, así que la puede tachar”.
 Pat logra una presentación casi intacta ante las pruebas de inteligencia estructu radas.
Se muestra alerta a lo convencional y puede contestar apropiadamente si 110 se le pre­
siona con exigencias inaceptables para ella. D etecta cuando está bajo amenaza (de ser,
p. ej., disciplinada, criticada, no tomada en cuenta en la esfera de la atención que
necesita, em pujada a obtener gratificación). Es factible que se torne enojona, oposicio­
nista y negativa en dichas situaciones, lo que com prom ete aún más su capacidad para
valorarse a sí misma y a los demás con precisión.
Q u e d a claro por el con ten id o del R orsch ach , así co m o de las otras pruebas
proyectivas y de las respuestas reales a la situación de prueba, que la paciente se aturde
y se desorganiza al tener que m anejar sus afectos. Sus necesidades se convierten en su
realidad. Cuando se le preguntó, por ejem plo, por qué cierta m ancha parecía ser un
helado, ella contestó enojada “ ¡porque tengo ganas de un helado!”. La evaluación en sí
m isma se volvió cada vez más perturbadora para la paciente, quien devaluó al Rorschach
al decir que es “aburrido” y manifestó su urgencia de terminar para 110 tener que regre­
sar, y así poderse divertir.
La rabia de Pat y su devaluación apenas disfrazan lo vulnerable, incom petente e
ineficiente que se siente a nivel inconsciente. Batalla con una mezcla de tristeza y vacío,
la cual trata de llenar extrayendo y exigiendo lo que necesita de los demás; sin em bar­
go, se cuida de no tornarse dependiente (es decir, su deseo de ser una adulta que no
necesita nada de sus padres). Las imágenes de alim entos se asocian con sus necesidades
dependientes: en cierta respuesta vio un enorm e helado desbordándose de su envase y,
en otra, un hom bre co n “una gran vejiga [sic]... tiene todas estas cosas para que Los
bebés las puedan chupar”. En las Frases Incom pletas dijo, Cuando com o “quiero más” .
Pat quiere ser quien controla los bienes; por otra parte, siente una envidia y un re­
sentim iento intolerables, com o lo confirm a su actitud hacia la relación de su madre con
Peter. En una respuesta aguda y reveladora, describe ver “un anim al con muchas antenas,
y está adentro de una jaula enorme, y hay llamas y humo, com o un incendio allá adentro”.
El tema de las antenas y su relación con su estado de alerta se yuxtapone con un personaje
en peligro y atrapado, más allá de lo que los demás puedan ayudar; esto capta el sí mismo
frágil, atormentado de Pat, que debe mantenerse oculto y alerta a cualquier costo. Muchos
de los recursos intelectuales de la paciente están desplegados en este esfuerzo.
Su autopercepción se caracteriza por los extremos y su autoestima es pobre; esta
paciente se tortura con sus fallas. Una im agen, “un insecto vestido e n esm oquin” ,
describe una criatura baja con ropaje elegante — sin embargo, su últim a respuesta del
R orschach, que describe a una m ujer en sostén, con ropaje real, agitando pom pones,
resulta exhibicionista y grandiosa, con una cualidad defensivamente narcisista.
Las respuestas a la Prueba de frases incom pletas duplican tanto las defensas gran­
diosas com o el sentido de daño, lo que produce con flicto y ansiedad en P at (que e n to n ­
ces son externalizados): ella expresa el deseo de ser m odelo — pero representa a su
padre con actitud crítica hacia su deseo de hacer esto.
Se bloquea ante algunos reactivos com o Cuando pien so acerca de m i cuerpo (“yo
no s é ... yo n o ... yo no pienso en eso”), Cuando m e veo en e l espejo (“cuando m e
v e o ... y o ... n o s é ... n o hago nada”) y M is manos (“son gordas... mis dedos son gor­
d o s... no los quiero”).
 Evita tenazmente cualquier invitación a set autocrítica mediante devaluar a los
demás; M i peor error fue “hablar con los p sicólogos... es estúpid o... ¿por qué 110
puedo ser com o los demás? Estas pastillas no m e sirven de nada. Son estúpidas y me
hacen perder mi tiempo”. Lo peor de m í es “que tengo que tom ar pastillas e ir al
psicólogo”. La fantasía de ser poderosa y rica es utilizada para destacar el sentido del sí
mismo. Pat decide no admirar a nadie cuando se le invita a que lo haga: Yo quiero ser
com o “com o tener poderes m ágicos... Pdría hacer que la gente vuele y podría hacer
que la gente desapareciera”; Lo que quiero más que nada “es ser rica y tener esclavos”.
Las implicaciones interpersonales son profundas. Pat permanece em ocionalm ente
restringida, dificulta el acercamiento, está alerta de m odo incansable, y se siente con
derecho a un trato especial. Su necesidad la presiona a que rompa las reglas, no las
tome en cuenta o ias interprete de manera incorrecta, por lo que requiere control
externo y supervisión pues no puede tolerar ni experim entar sentim ientos autocríticos
de culpa y remordimiento. Si falla al impresionar a alguien, le desagrada esa persona
por com pleto (N o me gustan “las personas a las que no les gusto”), com o lo sugiere su
punto de vista despectivo de Peter. La incapacidad de Pat para admirar a los demás fue
evidente al titubear ante su respuesta: Los otros niños del colegio son. Ella com entó
que si ella dijera que son graciosos, el examinador podría suponer que ella no lo es; el
alabar a los demás iría en detrimento de cóm o es percibida por otros.
Una síntesis de estos hallazgos sugiere que la paciente tiene un conjun to de rasgos
de personalidad crónicos no adaptativos y déficit cognitivos congruentes con un trastorno
histriónico y narcisista de la personalidad. Desde el punto de vista del diagnóstico
cumple el criterio para ambos, lo que se evidencia por una notable necesidad de asegurar
su sí mismo contra la crítica o las demandas de los demás, una necesidad constante de que
se le dé y envidia hacia quienes poseen lo que ella carece, una incapacidad de reflexión
autocrítica, externalización de la culpa y de la responsabilidad hacia los demás, y un deseo
de ser admirada y atendida por los otros. En la búsqueda de estas necesidades, se siente
con derecho a violar reglamentos conductuales sin remordimiento y a ignorar los límites.
La fragilidad del sentido del sí mismo de Pat se infiere por el grado en el que intenta
ejercer control, así com o por su forma de autoconsolarse de m anera regresiva. Por
medio del control, devaluación y distanciamiento de los demás, intenta m antener la
fantasía de una niña perfecta, maltratada, que merece la gratificación sin cuestionamiento
de sus deseos y necesidades. Los recursos cognitivos de la paciente se desvían en ver las
cosas tal com o las quiere percibir, al grado de distorsionar la realidad, y existe una falla
en su construcción. Por tanto, es vulnerable a pensam ientos alterados y peculiares que
permanecen fijos.
D ado que las relaciones cercanas se consiguen con dificultad (p. ej., provocando
envidia, no com partiendo cosas, críticas y demandas potenciales, reacciones em ocio­
nales), Pat es cautelosa de involucrar a otros de manera mutua. Se queda con un sen­
tido crónico de vacío y con un necio convencim iento, más allá de su conciencia, de ser
inferior. Las mismas defensas que la protegen excluyen la posibilidad de una base de
realidad, un sentido integrado de quién es ella y quiénes son los otros; su capacidad de em­
patia, remordimiento y amor recíproco se encuentra detenida. E s posible que con el
tiem po surjan síntomas de depresión, irritabilidad y ansiedad.
 P E R S P EC T IV A S C O M P A R A T IV A S Y D IAG N Ó S TIC O D IF E R E N C IA L

El rango de la personalidad histérica en la infancia, de leve a grave, coincide con la

clasificación general de organizaciones caracterológicas de alto y bajo nivel descritas
por O . Kernberg (1 9 7 6 ), así corno, de manera más específica, con el alto y bajo nivel
histérico descrito por B .R . Easser y S .R . Lesser (1 9 6 5 ) y la “buen a histérica” y la
“mala histérica” descritas por E. Zetzel (1 9 6 8 ).
La personalidad histérica neurótica, la “buena histérica” de Zetzel, im plica un
Super yo bien integrado, pero severo y punitivo; una identidad yoica bien integrada,
un au tocon cep to estable así com o un m undo representacional estable. Las opera­
ciones excesivamente defensivas contra conflictos inconscientes se centran en la re­
presión. Los com portam ientos defensivos y de afrontam iento característicos son en
gran m edida de naturaleza inhibitoria o fóbica, o son formaciones reactivas contra
necesidades instintivas reprimidas. Existe muy poca o ninguna evidencia de infiltra­
ción instintiva directam ente sexual o agresiva en los rasgos defensivos de personali­
dad. El Yo a este nivel está más o menos restringido por el uso excesivo de mecanismos
de defensa neuróticos, pero la adaptación general del paciente no está significativamente
alterada.
La personalidad histérica logra relaciones objetales relativamente profundas y esta­
bles, y es capaz de experim entar culpa, duelo y una am plia variedad d e respuestas
afectivas. Los derivados pulsionales sexuales, agresivos o am bos se inhiben parcialm en­
te. Sin em bargo, la fase genital infantil y los conflictos edípicos predom inan de manera
clara; no hay condensación patológica de impulsos sexuales genitales con impulsos
agresivos (con predom inio posterior) pregenitales (orales y anales), com o es com ún en
el grupo de organización lim ítrofe de los trastornos de la personalidad (Abraham,
19 2 0 ; Easser y Lesser, 1 9 6 5 ).
Rasgos característicos surgen con la frecu encia suficiente com o para aportar
Fotocopiar sin autorización es un delito.

evidencia de validez descriptiva o aparente. Las diferencias en cuanto al tem a del

género (B lacker y T u p in , 1 9 9 1 ) em ergen en niños y adolescentes.

DIFERENCIAS DEGENERO

Varones

Los varones son seudomasculinos, hiperm asculinos, machos, con afectos superficiales
y sujetos a negar los sentim ientos. Su exhibicionism o se expresa a través de conductas
© Editorial El íTianual fftoderno

riesgosas. L a sexualidad se utiliza para gratificar necesidades de dependencia y se carac­

teriza por prom iscuidad y eyaculación precoz.

Mujeres

Las jóvenes son seudofem eninas, aparentem ente incom petentes, moldeables, pasivas,
manipulables de manera indirecta, y muestran reacciones emocionales exageradas. Su
exhibicionism o se expresa a través de com portam iento seductor, vestim enta provocad-
va, y sorpresa ante la respuesta resultante. La sexualidad se utiliza para controlar a la
pareja y para forzar la dependencia, la cual se caracteriza por frigidez.

PATRONES EN LA PERSO NALIDAD HISTÉRICA

M J . Horowitz (1 9 7 7 ) identifica patrones de orden largo, m ediano y corto, comunes

a la personalidad histérica, que representan duraciones de semanas, horas y minutos,
respectivamente, durante los cuales emergen.
Patrones de orden largo (percibidos en cu estión de sem anas). Las relaciones
interpersonales son repetitivas, impulsivas y estereotipadas; con frecuencia se caracteri­
zan por interacciones agresor-victima, padre-niño y violación-rescate. L a personalidad
histérica crea fantasías caricaturescas, concibe roles com o los de caricatura, y lleva una
vida a la deriva y posiblemente dramática, con un sentido existencial de que la realidad
no es realmente tal. El sí mismo con frecuencia se experim enta com o fuera de control
y no responsivo.
Patrones de orden m ediano (percibidos en térm ino de horas). La personalidad
histérica demuestra un com portam iento en busca de atención, que puede incluir d e­
mandas de atención; uso del encanto, vivacidad y despliegue del atractivo sexual; in ­
fantilismo; pasividad; o debilidad. Fluyen cam bios del ánimo y del m ovim iento, con
excitabilidad y una inundación episódica del sentim iento. Tam bién están presentes
una inconsistencia de actitudes y el ser sugestionable.
^Patrones de orden corto (percibidos en cuestión de m inutos). El estilo de proce­
samiento de inform ación im plica un despliegue global de atención y expresiones de
ideas y sentim ientos vagos, inhibidos o incom pletos, tal vez con falta de detalles o e ti­
quetas claras en la com unicación. La com unicación no verbal no se traduce más allá de
palabras o significados inconscientes; sólo hay líneas de asociación parciales o uni­
direccionales, con un reducido circuito de terminación de pensamientos problemáticos.
Es im portante distinguir la personalidad histérica del fenóm eno de conversión
para así abordar el tratamiento de manera apropiada. L. llangell (1 9 5 9 ) define la con ­
versión com o una expresión de deseos prohibidos de m anera sim bólica o m ediante el
lenguaje corporal; también puede servir com o una manera de escapar de un estrés que
amenaza a la sobrevivencia en casi cualquier edad o etapa de desarrollo, y en casi cual­
quier configuración patológica de personalidad. Entre más enfermo esté el paciente, en
términos de su nivel de relaciones objetales, utilización primitiva de los mecanism os
de defensa, fijaciones tempranas y problemas de integración y m aduración de las fu n­
ciones sintéticas del Yo, mayor será lo burdo e infantil de sus síntomas conversivos.
La relación entre histeria sintom ática y el tipo de personalidad histérica es poco
clara. Los datos de la literatura de una histeria franca no se han relacionado con un
estilo de personalidad. L. Robbins (1 9 6 6 ), por ejem plo, muestra que jóvenes diagnos­
ticadas con histeria en la infancia eran sólo un poco más susceptibles que aquellas que
no lo fueron de manifestar histeria en la vida adulta. N inguno de los niños con histeria
en la infancia mantuvo los síntomas al crecer. Sin embargo, en este estudio no se hizo
referencia al diagnóstico de personalidad histérica del E je II com o tal.
 PS IC O P A TO LO G ÍA D E L D E S A R R O LLO

Se dirigirá primero la atención hacia la función de las características innatas en la fo r­

m ación de la personalidad, en específico de los rasgos histéricos; después se analizarán
las influencias de la interacción tem prana con familiares, cuidadores y el ambiente
cultural. A . K orner (1 9 6 7 ) señala la dificultad de establecer conexiones claras entre el
com portam iento neonatal y el posterior. Esta dificultad no debe sorprender, dado que
los factores del desarrollo conducen hacia una creciente com plejidad y diferenciación
que, ju n to con un contexto de cam bio de conducta constante, oscurece la continu i­
dad. Sin em bargo, la descripción de Korner acerca de las diferencias individuales su­
giere algunos vínculos que predisponen hacia los rasgos histéricos.
L a experiencia del sí mismo com o fuera de control, las demandas de atención, la
labilidad em ocional y de movilidad, la excitabilidad, el desbordamiento episódico de
sentim ientos, la inconsistencia de actitudes y el despliegue global de atención con falta
de detalles o etiquetas claras de com unicación — los llamados niveladores de la in fan ­
cia de R. G ardner (1 9 6 8 )— posiblem ente están todos relacionados con los factores
innatos de Korner.

DIFERENCIAS IN D IV ID U ALES EN LAS ÜESFÜESTAS A ESTÍMULOS EXTERNOS

Los bebés difieren en sus estilos perceptuales y tipos defensivos. Algunos responden a la
estim ulación auditiva con un amplio repertorio de reacciones, mientras otros lo hacen
con respuestas corporales únicas o globales. Éstas, comparadas con las respuestas m úl­
tiples a estímulos externos, pueden ser, com o lo ha sugerido Korner, un antecedente
sensoriom otor de “estilos de niveladores perceptuales” posteriores (Gardner e t al., 19 6 8 )
y de tendencias represivas. Gardner y colaboradores encontraron que los indiviuos
“niveladores”, en contraste con los “detallistas”, muestran mayor dificultad para percibir
Fotocopiar sin autorización es un delito.

estímulos semejantes, com o distintivos en varias modalidades sensoriales; esta incapa­

cidad afecta negativam ente a las ejecuciones de aprendizaje y de retención. En obser­
vaciones posteriores de niños entre 9 y 13 años, estos autores encontraron que el estilo
perceptual es bastante constante a lo largo del tiempo y muestra diferencias sexuales;
en las niñas los niveladores fueron más característicos, mientras que en los niños lo
fueron los detallistas. (Obsérvese la correlación implícita aquí con el criterio del D S M -IV
en cuanto a u n discurso excesivamente impresionante, carente de detalles.)
L a respuesta del niño a estímulos múltiples y rivalizantes puede relacionarse con
una predisposición a la personalidad histérica. D urante exámenes oftalm ológicos, al­
Editorial El m anual moderno

gunos bebés chupaban con más vigor cuando se em pezaba a exam inar su ojo; otros
paraban por com pleto. Esta variable puede vincularse con tendencias posteriores del
niño histérico hacia descargas motoras o a un com portam iento de desplazamiento
dirigido a la reducción de tensión. Puede ensom brecer la necesidad de rechazar m eca­
nism os o la propensión de desbordar el aparato yoico en presencia de estimulación
masiva. (Estas consideraciones resuenan con el criterio colectivo del D S M -IV de tea­
tralidad y expresión exagerada de la em oción.)
 D istin ció n de estados. Los bebés son más expresivos y definidos en sus estados de
placer e incomodidad. Esta característica es la que hace posible que la madre pueda
interpretar y responder a ias señales de su hijo con mayor precisión. Es interesante
especular que si la madre no atiende a estas señales, el niño puede verse en la necesidad
de exagerarlas para com unicarse y evitar la sensación de frustración y privación. La
tendencia a dramatizar puede encontrar sus raíces aquí.
D ep en d en cia del m odo. Las observaciones de neonatos m uestran que existen
diferencias individuales en la calidad del boqueo (chupeteo): algunos prefieren clara­
mente el chupeteo o mover la lengua, otros prefieren masticar; algunos infantes tien­
den a babear, otros a escupir y otros jam ás lo hacen. En térm inos de E .H . Erikson
(1 9 5 9 ), el chupeteo del bebé puede ser básicamente incorporativo, retentivo, eliminativo
o intrusivo. Una interrogante es si la dependencia del m odo preferencial tem prano re­
fleja una pulsión cualitativamente distintiva, la cual encuentra después su expresión en
el desarrollo posterior. ¿Es transferida esta dependencia temprana del m odo a estadios
psicosexuales posteriores e influye este m odo de fijación en el desarrollo de la perso­
nalidad? Por ejem plo, ¿se relaciona el m odo eliminativo con la tendencia hacia la diso­
ciación en el carácter histérico? ¿O se relaciona el m odo incorporativo con la oralidad,
la dem anda y la envidia del pene de estas pacientes?
O tro aspecto de la dependencia del m odo es la coherencia intrínseca, la capacidad
para responder a estímulos de manera predecible. (D e m anera hipotética, esta variable
puede ser crítica en cuanto a la facilidad con la que la madre puede aprender a enten­
der las necesidades de su bebé.) Q uizá sea poco predecible la función de la fluctuación
en la fuerza de estímulos internos que intervienen en el com portam iento. La persona­
lidad histérica despliega de repente cam bios abruptos de conducta y de estado aním ico
en la form a de desviaciones del afecto, y todo esto puede tener sus raíces, por lo menos
parcialmente, en este factor particular de coherencia intrínseca (es decir, cam bios rápi­
dos y expresiones superficiales de las em ociones citados en el D S M -IV ).
E xcitación m áxim a. El nivel m áxim o al cual el bebé responde a estímulos es tam­
bién un factor de interés heurístico (Brazelton, 1973). El lactante puede ir de un nivel
bajo de respuesta a los estímulos a un nivel mayor de reacciones de excitación, com o
gritar. Esta excitación de alta tonalidad puede terminar en un llanto que lo aísle y en el
que n o se logra consolarlo o calmarlo. U na predisposición a reacciones afectivas inten ­
sas es, en efecto, evocativo del histriónism o y de los desbordam ientos afectivos de la
personalidad histérica.

LA RELACIÓN 01 MODOS TEMPRANOS CON CONTROLES COGNITIVOS Y D EFEN S A S

A. Korner (1 9 6 7 ) postuló la continuidad entre los m odos tempranos de procesar es­

tímulos y los estilos cognitivos posteriores o controles, com o lo propusieron Gardner y
colaboradores (1 9 6 8 ); este últim o, a su vez, vinculó los controles cognitivos a las de­
fensas. En efecto, Gardner y colaboradores han encontrado una correlación definitiva
entre los controles cognitivos y los tipos de defensas. G ran parte de su evidencia, com o
la obtenida por M .J. Horowitz (1 9 7 7 ), sugiere que los principios de controles cognitivos
 son estructuras que anteceden a la form ación de defensas. Quizá, entonces, el estudio
de las diversas form as en que el neonato afronta los estímulos corporales externos e
internos clarifique los antecedentes de la form ación de las defensas.
E n el estudio de Gardner (1 9 6 8 ), niños de clase media del medio oeste de EUA
participaron en varias investigaciones transversales y longitudinales, incluyendo entre­
vistas clínicas, pruebas psicológicas y algunas pruebas experimentales relacionadas con
las estructuras cognitivas. Gardner y colaboradores encontraron que las características
de la organización yoica parecían estar claram ente definidas tanto en las pruebas clíni­
cas de ejecución de los niños pequeños (edad prom edio de 9.6) com o en la de los niños
mayores (edad promedio de 1 3 .4 ). Estos hallazgos sugieren que aun en niños normales,
los m ecanism os de defensa ya se utilizan de form a más concreta de lo que se pensaba
anteriorm ente.
E l estudio encontró, además, que aquellos niños que eran niveladores — esto es, que
se quedaban atrás en cuanto a la capacidad de discriminación de estímulos semejantes—
m ostraron poca precisión en la prueba de realidad, demostrando grados relativamente
elevados de desorganización esporádica del control en la situación de prueba. Los ha­
llazgos tam bién sugieren que existe una diferencia en la capacidad distintiva de niños y
niñas para verbalizar la experiencia, siendo los varones quienes se com unicaron de
m odo más fluido (Gardner e t a/., 1 9 6 8 ). Esta capacidad está ligada a una represión
relativam ente lim itada y puntuaciones relativamente altas en la escala verbal del W 1SC .
Los n iños con puntuaciones verbales bajas, más a m enudo del sexo fem enino, respon­
dían más rápido y con gran cooperación a las manchas de tinta y daban respuestas a
pequeñas áreas parciales de la m ancha; tam bién utilizaron la represión en mayor grado.
L a asociación entre el campo de expresión verbal (inteligibilidad, distinción) es inversa
al nivel de represión y corresponde a los hallazgos de otros autores, así com o a la
superioridad de los varones sobre las niñas en las tareas de control cognitivo que re­
quieren en específico de expresión bajo condiciones u n tanto difíciles. *
Además, Gardner y colaboradores encontraron que las niñas m ostraron m enos el
Fotocopiar sin autorización es un delito.

com portam iento de;exploración; parecían estar más plácidas y menos abiertas a expe­
riencias nuevas, eran menos proyectivas, y menos hábiles desde el punto de vista verbal.
D escripciones sem ejantes se incluyen en la discusión de Horowitz acerca de los estilos
cognitivos de la personalidad histérica en la vida adulta, lo que sugiere continuidad de
estos patrones hasta la vida adulta.
D e m anera clara, varios estudios de las diferencias individuales en la infancia y en
la latericia sugieren que factoi'es específicos de las características innatas del individuo
pueden contribu ir a la form ación de la estructura de personalidad histérica.
Editorial El manual moderno

* Este patrón general de comportamiento fue también más evidente en niños católicos que en
protestantes. D. Beres (1969) enfatiza que la patología de carácter necesita evaluarse dentro
del contexto de cultura y aquí se ilustra ampliamente el valor de hacerlo así. En efecto, los
niños más abiertos, desinhibidos y cooperadores, y que emplean la represión generalizada en
menor grado, resultaron ser con mayor frecuencia protestantes que católicos. Esto tiene
implicaciones interesantes en cuanto a que en países predominantemente católicos o en
subculturas católicas, la incidencia de las formas clásicas de neurosis histéricas es mayor que
en aquellos protestantes y en subculturas derivadas.
FACTORES CULTURALES, PSKODIN/iMICOS EINTERIPEKSQNALES

Las prácticas culturales pueden provocar sintomatología histérica y de carácter. Pueden

codeterminarse por estereotipos de género que afectan las relaciones entre los sexos y la
tolerancia o prohibición de la sexualidad (O . Kernberg, 1992), o por atributos del rol de
género (p. ej., donde se espera que las niñas sean sumisas, dependientes y tímidas).
A. M etcalf (1 9 7 7 ) es quien ha sistematizado m ejor la variedad de factores psico-
dinámicos que dependen del niño. A continuación, se muestra una selección de dichos
factores:
Vínculo de apego m adre-hijo. La búsqueda de atención insaciable de la persona his­
térica puede originarse en parte por la experiencia “insegura”, en la cual existe un com ­
portam iento de apego parcialmente frustrado. D ich a frustración parcial tiene el efecto
paradójico de aumentar el comportamiento en vez de extinguirlo. La inconsistencia de los
cuidados maternos destaca el efecto en el niño, tal corno se ve en el caso de las madres
que tienen hijos con apego inseguro del tipo ambivalente-resistente (M ain, 1993).
Reacciones ante enfermedades físicas. W . Abse (1974) señala que los padres de un
niño histérico con frecuencia se muestran negligentes cuando éste es sano y, después,
muestran una exagerada atención por remordimientos, cuando se enferma o se altera.
La m ejor gratificación y consejo siempre los proporcionan los padres. Aunque estos
padres alientan al niño a estar e interactuar con los demás, de manera encubierta señalan
que ellos son la fuente más confiable de apoyo, y que sólo ellos pueden dar positiva­
mente el consejo y la gratificación.
Supresión del enojo y asertividad. M . Sperling (1 9 7 3 ) describe cóm o algunas
madres no perm iten la expresión de enojo, asertividad o ansiedad en sus hijos y, por
otra parte, alientan la dependencia y la pasividad.
Sexualización inapropiada de la relación padre-hijo. Si los padres desarrollan una
relación erotizada y físicamente infantilizada con el hijo, pueden restringir otras explo­
raciones en el am biente.
A. M etcalf (1 9 7 7 ) fue el primero en proponer la existencia de una variedad de
tipos de la personalidad histérica a partir del “niño con inclinaciones histéricas”, una
vai'iación de la personalidad norm al. Los niños con personalidad histérica en un inicio
se presentan com o llevaderos, emprendedores y encantadores, y después resultan noto­
riam ente irritables, intrusivos, impulsivos y más egoístas, de acuerdo con M etcalf.
Superficialm ente dramáticos e intensos, modulan sus respuestas para impactar al adul­
to, a quien utilizan com o un agente satisfactor de necesidades (coloquialm ente en
inglés “sugac d a d d y”). U no de los rasgos más impresionantes de dichos niños es su
extraordinaria sensibilidad hacia los estados anímicos y los pensamientos n o expresa­
dos de los adultos con quienes se relacionan.

COMPORTAR/MISTOSEXUAL
La sexualidad de la personalidad histérica en la niñez es engañosa. Los rasgos exage­
radamente femeninos o seductores sólo son sexuales de modo superficial; en realidad
expresan identificación con el padre seductor y representan un medio de retribuir o
 m antener el am or o la m anifestación de las manipulaciones hostiles. El niño puede
sobreexcitarse con facilidad y tenderá a tener explosiones temperamentales.
La personalidad histérica encontrada en la primera infancia se dirige hacia el padre
com o cuidador, por lo com ún debido a la frustración, privación o ambas, de su re­
lación con la madre. En el contexto de conflictos maritales entre los padres, esta co ­
nexión con el padre puede convertirse en una actuación exagerada de la relación edípica
norm al. T an to el padre com o la m adre facilitan la sumisión y la demanda.

HAB ILIDADES PARA EL A P R EN D IZA JE

L a mayoría de los niños con trastorno histérico de la personalidad sufren de algún

d éficit en su desarrollo cognitivo, con las lim itaciones inevitables en las tareas de apren­
dizaje. Su absorción en las relaciones erotizadas con los adultos los deja con una capa­
cidad lim itada para el dom inio del aprendizaje (M etcalf, 1 9 7 7 ); más aún, su represión
global de datos y su pensam iento egocéntrico inhiben la absorción com pleta de infor­
m ación (Gardner y Moriarty, 1968).

MECANISMOS D E DEFENSA

El niño histérico moderado utiliza defensas que van desde normales a neuróticas (p. ej.,
identificación con la madre, represión de la conciencia del elem ento sexual en su pro­
pio com portam iento, la form ación reactiva, y la intelectualización en el manejo de los
impulsos asertivos, y la rabia ante la frustración). “N o sé” es con frecuencia la primera
respuesta que viene a sus labios cuando se les pregunta acerca de prácticam ente cual­
quier tenia. Esta respuesta 110 es empleada sencillam ente para evitar autoincrim inación;
es con frecuencia, de hecho, debida a que los recuerdos muchas veces no son accesibles
Fotocopiar sin autorización es un delito.

para el niño, y cuando sí lo son, resultan vagos y constituidos por impresiones. E l niño
más perturbado e inmaduro (en el polo de la personalidad histérica) tiene las defensas
más primitivas, incluyendo escisión o disociación, proyección, som atización, agresión
pasiva y aislamiento en la fantasía.

T R A T A M IEN T O

El tratam iento óptim o es el de tipo psicoanalítico o psicoterapia psicoanalítica expre­

© Editorial El m anual moderno

siva para resolver los conflictos centrados en la dependencia e inhibiciones sexuales

debidas a la culpa en relación con los deseos incestuosos. Tam bién son metas del trata­
m ien to abordar los temas acerca de rivalidades y envidia que afectan las amistades y
relaciones amorosas.
Por m om entos, sólo un ensayo de tratam iento puede diferenciar entre el niño más
gravemente enferm o, con sus defensas inmaduras y su intensa estim ulación parental, y
aquél m enos desorganizado, cuyas defensas están dominadas por la represión con mayor
ocultación de los síntomas. Aunque puede ser que el niño más neurótico sea tratado
con éxito solo, la terapia familiar con los padres resulta un gran com plem ento para los
buenos resultados del proceso en los casos más graves.
Las técnicas de psicoterapia psicoanalítica para niños con organización lim ítrofe
de la personalidad son aplicables a aquellos con características histéricas. Las técnicas están
ancladas en la integración de un sí mismo cohesivo estable, la resolución de defensas
primitivas y el trabajo activo sobre las relaciones con compañeros. Una vez que se logran
estos objetivos, se puede trabajar con los conflictos sexuales y las defensas narcisistas,
tal com o se m enciona en el capítulo de trastorno narcisista de la personalidad.
 DEFINICIÓN

D e acuerdo con el D S M -IV , la característica esencial del trastorno de la personalidad

por evitación es un patrón generalizado de inhibición social, sentim ientos de inade­
cuación e hipersensibilidad hacia una evaluación negativa, el cual se inicia en la adultez
tem prana y se manifiesta en diferentes contextos. El criterio diagnóstico incluye:

° Evitación del colegio o actividades de trabajo que implican contacto interpersonal

significativo, por miedo a la crítica, falta de aprobación o rechazo.
® Resistirse o negarse a aceptar ascensos o nuevas relaciones por miedo a la crítica
potencial o rechazo de los demás.
® L a convicción de que los demás son enjuiciadores y descalificadores, y la necesi­
Fotocopiar sin autorización es un delito.

dad de cariño, de diferentes formas de apoyo, y de que se asegure que existe una
aceptación sin crítica.
° D em ostración de contención, dificultad para hablar acerca de sí m ism o, y la no
m anifestación de sentim ientos íntim os por tem or a ser expuesto, ridiculizado o
apenado.
0 U n bajo umbral para detectar dichas críticas o desilusiones.
°' U na visión del sí mismo com o socialm ente inepto, poco atractivo en lo personal,
o inferior a los demás.
° R enuencia a tom ar riesgos personales (ya sean físicos o sociales) o de involucrarse
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en cualquier actividad nueva.

El D S M -IV señala que el trastorno de personalidad por evitación parece ten er igual
incidencia en varones que en mujeres y tiene una prevalencia en la población entre el
0 .5 y 1 .0 % . Aunque advierte al lector de que utilice cuidadosam ente el diagnóstico en
niños y adolescentes, para quienes el com portam iento tím ido y evitadvo puede ser
apropiado desde el punto de vista del desarrollo, el manual indica que el inicio “surge
con frecuencia en la infancia o niñez con timidez, aislamiento y tem or a los extraños o
a nuevas situaciones” (D S M -IV ).

™ S T 0 « DE L A P E R S O N A LID A D
P O R EV ITA C IÓ N E N N IÑ O S

La gran cantidad de literatura que existe con respecto a la personalidad evitativa, desde la
infancia hasta la vida adulta, por lo general lo considera com o un rasgo aislado en vez
de un trastorno de personalidad. Varios estudios han reconocido los trastornos de per­
sonalidad por evitación en adolescentes, pero en las muestras están com binados con
adultos, lo cual altera los resultados por sacar conclusiones de distinciones específicas
entre grupos de edades diferentes (Llopis Sala y Góm ez Benyto, 1 9 9 4 ; Rodríguez. Torres
y D el Porto, 1 9 9 5 ; Naziroglu et al., 1 9 9 6 ). Se ha encontrado que el com portam iento
evitativo prevalece en niños y en adolescentes con alteraciones físicas o psiquiátricas,
más que en los llamados com pañeros normales; por ejem plo, apareció en m ayor pro­
porción entre pacientes anoréxicos y bulím icos que en quienes llevan una dieta normal
(Keck y Fiebert, 1986). C . Last (1 9 8 9 ) diferenció los trastornos de ansiedad en la
infancia, dividiéndolos en trastornos por separación, por evitación y por exceso de
ansiedad, pero no contem pló el com portam iento evitativo com o parte general de la
organización de la personalidad. En cam bio, trató a las tres categorías diagnósticas in ­
cluidas en el D S M -III corno si difirieran en el enfoque específico de la ansiedad.
Los orígenes del trastorno de la personalidad por evitación tam bién se discuten
con respecto al tem peram ento en la investigación del desarrollo. A . M atheny (1 9 8 9 )
describe su estudio longitudinal con 130 gemelos de 12 a 3 0 meses e inform a que sus
resultados afirm an “características temperamentales” que caracterizan a algunos niños
preocupados, tímidos o retraídos al enfrentarse a circunstancias poco conocidas o ines­
peradas. C. Strauss (1 9 9 0 ) tam bién condujo un estudio longitudinal de trastornos de
ansiedad en la infancia e inform ó que el diagnóstico diferencial puede aplicarse a tres
subtipos: ansiedad por separación, exceso de ansiedad y por evitación. El estudio señaló
tanto continuidad com o discontinuidad del com portam iento evitativo en la infancia,
en las historias de los adultos que presentaban trastornos de ansiedad. J. Kagan y N.
Snidm an (1 9 9 1 ) observaron que la disposición in icial’para abordar o evitar sucesos
poco conocidos se mantuvo moderadamente estable a lo largo del tiem po, con base en
un estudio longitudinal de los cuatro meses a los dos años de edad.
La duración de la evitación depende del grado de la intensidad original. D .
H am ilton y N. K ing (1 9 9 1 ) aplicaron la Behavioral A vo id a n ce Test (Prueba de C o m ­
portam iento Evitativo) a niños (de 2 a 11 años de edad) con fobias a los perros, toma­
ron medidas línea base y una semana después, sin tratam iento. La m ejoría fue pequeña
y sólo en niños con temores relativamente leves, sugiriendo que aquellos con temores
más generalizados no m ejoran de manera espontánea. La gravedad puede indicar un
trastorno de personalidad subyacente que no perm ite una recuperación espontánea.
 A. Ebata y R. M oos (1 9 9 4 ) estudiaron a 2 5 9 adolescentes (de 12 a 18 años de
edad) y observaron correlaciones en el estilo de afrontam iento evitativo, incluyendo
mayor susceptibilidad a la preocupación, más estresantes crónicos y más casos de expe­
riencia de vida negativos en el año anterior. El estilo de afrontam iento de evitación en
el año anterior tam bién predijo el uso de este estilo el siguiente año.
Algunos investigadores no encontraron evidencia acerca de distintas formas de
evitación ni de com portam iento evitativo libre de variaciones del desarrollo. G . Francis
y colaboradores (1 9 9 2 ) iniciaron un estudio con niños de 6 a 1 7 años para asegurarse
si los trastornos de personalidad por evitación y la fobia social son, en efecto, entidades
distintas. G . Francis y F. D ’Elia (1 9 9 4 ) revisaron los datos em píricos disponibles y se
cuestionaron si los niños diagnosticados con trastorno de personalidad por evitación,
que también exhibían significativa ansiedad social, podían considerarse como si tuvieran
un trastorno de personalidad por evitación evidente. P. K a h lb a u g h y J. Haviland (1 9 8 6 )
investigaron conductas no verbales y comportamientos evitativos en familias con niños
entre los 7 y los 16 años de edad durante úna tarea de interacción familiar. Los resulta­
dos indican una elevada evitación en la adolescencia temprana en la forma de vergüenza,
y en los adolescentes mayores con un estilo de desprecio. Los datos generales indican
un aum ento en la evitación en función de la edad.
Los hallazgos contradictorios en la literatura pueden ser resultado de la falta de una
conceptuación compartida de la evitación y de si es un estado o un rasgo; si es dependiente
o independiente del desarrollo, factores situacionales y estresantes ambientales; si es un sín­
toma que puede ir desde lo normal hasta lo patológico; y si está relacionado o no con otros
aspectos de la personalidad. Desde el punto de vista de los autores, el trastorno de perso­
nalidad por evitación sí aplica a niños y a adolescentes, y puede distinguirse del com ­
portamiento evitativo situacional, del desarrollo o de ambos. La definición del D S M -IV
fácilmente lo traduce a equivalentes en la niñez. Los niños con trastorno de personalidad
por evitación se caracterizan por eludir la escuela o actividades extracurriculares (como el
no ensayar para obtener un lugar en una obra de teatro o en un equipo de algún deporte
Fotocopiar sin autorización es un delito.

competitivo por temor a la crítica, a no ser aprobado o ser rechazado). Las relaciones con
los compañeros y amistades se afectan de manera adversa porque estos niños no están
dispuestos a involucrarse con los demás, a menos que sean incondicionalmente aceptados.
Com o sus contrapartes adultas, estos niños están consumidos por la ansiedad relacionada
con lo que puedan pensar sus compañeros de ellos y esperan ser criticados o rechazados.
Tienden a ser reprimidos y lacónicos en el sentido emocional por tem or a decir algo mal,
sonar tontos o ser ridiculizados: Las transiciones a una nueva escuela, vecindario o salón de
clases resultan particularmente inhibitorias para ellos, por su convicción de inadecua­
ción personal, y tomar riesgos personales como participar en un juego o tener un papel
© Editorial El manual moderno

público en una función escolar les resulta agobiante.

D IAG N Ó S TIC O D IF E R E N C IA L

El diagnóstico diferencial requiere la aplicación del criterio para trastorno de persona­

lidad por evitación. ¿Se m antiene el com portam iento evitativo del niño y está presente
durante distintas etapas de su vida o incluso durante un año? ¿Tiene una cualidad
inflexible, rígida y maladaptativa, que deja al niño incapacitado para sobreponerse a
situaciones desafiantes y apartarse de ellas después?
El comportamiento evitativo puede verse en un niño temperamentalmente tímido,
que carece de confianza en sí mismo, en su ejecución o en su aceptación social. El niño
tímido es lento para entrar en confianza, pero es capaz de dominar la situación si le dan
apoyo, tiempo y se le ofrece familiaridad. La falta de experiencia del niño tímido no
implica necesariamente una convicción crónica de inadecuación en el sentido de que se
requiera protección, com o es típico en el niño con trastorno de personalidad por evitación.
Desde el punto de vista clínico, el com portam iento evitativo necesita diferenciarse
del trastorno de personalidad esquizoide, el cual evidencia mas desapego social y reser­
va ju n to con restricción em ocional y preferencia por las experiencias solitarias, no por
temor al rechazo, sino por una indiferencia hacia las interacciones sociales y ausencia
de placer al participar en ellas. Los niños y adolescentes con sintom atología paranoide
tam bién experimentan ansiedad y evitación en situaciones sociales, pero en un con ­
texto diferente: las demás personas son objeto de suspicacia y desconfianza, con p o ten ­
cial para la malevolencia.
El concepto de trastorno de personalidad por evitación en niños incluye fobia
social y algunos aspectos de angustia por separación. Al discutir el diagnóstico diferen­
cial entre trastorno de personalidad por evitación y fobia social generalizada, el D S M -
IV observa que se sobreponen extensam ente y que ambos se incluyen en un m ism o
diagnóstico. Sin embargo, en referencia a esa sobreposición, al definir el trastorno de
personalidad por evitación, afirma que los dos “pueden ser conceptuaciones alternati­
vas de anomalías iguales o semejantes”.
Existen diferencias significativas en la naturaleza de la interacción social con los
demás. El individuo con trastorno de personalidad por evitación requiere rigurosas
pruebas de que los otros lo apoyarán, le darán afecto y no serán críticos, para poder
tolerar cualquier interacción con ellos. Desde el punto de vista cognitivo/perceptual,
mientras alguien con fobia social del tipo generalizado autom áticam ente tem e situa­
ciones sociales en las que pueda avergonzarse, el individuo con trastorno de persona­
lidad por evitación m antiene una vigilancia elevada para detectar cualquier posible
crítica o rechazo. La búsqueda de señales sutiles o hasta engañosas de desaprobación y
la mala interpretación de las señales sociales de otros, es diferente de la creencia general
(o tem or) de que ciertas situaciones sociales llevarán a la crítica, rechazo y hum illación.
En su revisión com pleta acerca de la fobia social generalizada y su relación con el
trastorno de personalidad por evitación, D . Beidel y S. Turner (1 9 9 7 ) observan que la
aparición de dicho trastorno antes de los 11 años de edad predice la im posibilidad de
recuperación en la vida adulta. Por su revisión de la literatura, concluyen que los indi­
viduos con fobias sociales generalizadas, en contraste con las fobias específicas, tienen
síntom as más graves de timidez y una historia de mayor incidencia, un estilo social
familiar caracterizado por aislamiento social, mayor neurosis y más introversión. Los
autores también concluyen que los hallazgos de un inicio tem prano y la mayor grave­
dad indican una diferencia cualitativa entre la fobia social generalizada y los subtipos
específicos de fobia.
 Beidel y Turner argumentan que la fobia social generalizada representa una inade­
cuación crónica que se relaciona con el trastorno de personalidad por evitación, infor­
m ando que 2 2 % de los adultos diagnosticados con ella tam bién cumplen el criterio
para este trastorno de personalidad (Turner et a/., 1 9 9 1 ). Los individuos con fobia
social generalizada, a diferencia de aquellos con fobia social específica, son deficientes
e n las habilidades sociales com o mantener una conversación, escuchar a los demás,
percibir señales sociales y dificultad para planear actividades sociales. Estos déficit
sugieren “una interferencia en su interacción social”. Cuando se diagnostica un tras­
to rn o de personalidad por evitación concurrente con fobia social, la im agen clínica es
más grave con respecto a la sintom atología fóbica, medidas generales de ansiedad,
depresión, y funcionam ien to social.
L a d istinción entre una fobia y un trastorno de personalidad resulta fundamental
por las implicaciones para el tratamiento. El paciente con trastorno de personalidad por
evitación tiene un desgaste más profundo y generalizado por confirmar su punto de vista
a través de “pruebas” de las señales críticas de los demás y trata activamente de obtener
seguridad y aprobación de los demás. Beidel y Turner señalan que ciertos rasgos de
trastornos de personalidad por evitación tam bién cum plen el criterio de trastornos
obsesivo-com pulsivos de la personalidad, incluyendo perfeccionism o, excesiva escru­
pulosidad, inílexibilidad ética, rigidez y dificultad interpersonal. E l paciente con fobia
social generalizada evitaría sim plem ente a los otros debido a una creencia irracional.
Beid el y Turner confirm an, por ejem plo, que pacientes con trastorno de personalidad
por evitación 110 responden bien al tratam iento intensivo que utiliza la im aginería o
exposición en vivo; aconsejan la utilización de tratam ientos alternativos, enfocándose
en el entrenam iento de habilidades sociales.
Los trastornos de personalidad por evitación tam bién com parten características
con los trastornos de ansiedad generalizada (los cuales incluyen trastornos d e ansiedad
excesiva de la infancia), incluyendo la experiencia afectiva de preocupación por la ca­
pacidad de logro y la calidad de la ejecución, así com o expectativas recelosas. La distin­
Fotocopiar sin autorización es un delito.

ción entre ambos incluye la falta de especificidad, la ausencia de una angustia centrada
e n la percepción crítica de otros acerca del sí m ism o del individuo, y los intentos por
controlar la angustia a través de la evitación social o de las demandas de seguridad en el
trastorno de ansiedad generalizada. Las preocupaciones por la seguridad de los m iem ­
bros de la familia, por la estabilidad económica, o por arreglos de m antenimiento de la casa
o de los automóviles no caracterizarían a los trastornos de personalidad por evitación.
E l m utism o selectivo (antes m utism o electivo), un trastorno caracterizado por una
falla constante para hablar en situaciones sociales específicas, tam bién se asocia con
tim idez excesiva, miedo al ridículo social, aislamiento social y constricción. Este tras­
Editorial El ItianuaI moderno

to rn o es poco com ún y se encuentra en una población menor a 1 % de los individuos

en am bientes psiquiátricos, de acuerdo con el D S M -IV . La naturaleza específica del
negarse a hablar y la ausencia de otros rasgos de personalidad señalados en el trastorno
de personalidad por evitación perm ite hacer una diferencia entre am bos trastornos.
E l niño con trastorno de personalidad por evitación difiere de los que no presen­
tan esta anom alía en su falta crónica de habilidades o recursos de recuperación y, por
consiguiente, falla en lograr a la larga el dom inio sobre una situación provocadora de
ansiedad. Todos los aspectos de la personalidad son afectados. Ni la inhibición de la
expresión emocional ni el patrón de evitación de nuevas actividades es consistente con la
norma del desarrollo. Al contrario de sus compañeros más sanos, los niños con trastor­
no de personalidad por evitación tienen sentim ientos crónicos de inadecuación que
son incompatibles con el narcisismo del desarrollo normal, el cual incluye optim ism o
en relación con el futuro y confianza en las habilidades y la deseabilidad social. El con­
tinuo aislamiento de los demás, de las nuevas oportunidades para obtener el dom inio
de habilidades, y de sus propios mundos emocionales, a fin de sentirse seguros ante las
amenazas percibidas con respecto a la toma de riesgos y de la involucración con los
demás, con frecuencia genera comorbilidad con depresión en niños con trastorno de
personalidad por evitación.

C O M PA R AC IÓ N CON T O A S T ® » D E P E R S O N A LID A D P®§? EV ITAC IÓ N E N A P U IT O S

Existe escasa discontinuidad entre niños y adultos con trastorno de personalidad por
evitación, excepto que el estatus del niño escolar no se afecta, com o sí lo hace el del traba­
jador, por la cautela patológica de aceptar nuevas condiciones de empleo o transiciones
de trabajo. Las relaciones con los compañeros, participación en nuevas actividades, res­
tricciones emocionales, y autoconcepto, serán similares en la forma de presentarse. E l
impacto adverso en las interacciones sociales interfiere con el establecimiento de relacio­
nes adultas íntimas y a largo plazo, que 110 sería aplicable en el caso de los niños.

IPSflCW ATO lM A del desarro llo

El desarrollo de la timidez, las reacciones de evitación, la dificultad con las transicio­

nes, y la aprensión cuando se le expone a estímulos nuevos se han identificado con un
inicio a partir del nacim iento en la form a de factores genéticos y constitucionales. J.
Kagan y N. Snidman (1 9 9 1 ) estudiaron a niños de 10 meses a 1 0 años de edad y
observaron la continuidad de un síndrome bien definido de aferram iento y extrema
timidez en ciertos niños por su com portam iento inhibido en presencia de extraños a lo
largo del desarrollo posterior. Kagan y Snidm an inform an que aunque el com porta­
miento no era insensible al desarrollo, podría definirse com o un proceso com ún que se
manifiesta a lo largo de diferentes etapas del desarrollo.
A los tres años de edad, los niños manifiestan angustia con respecto al daño físico
y a la pérdida del amor parental, la sensación de ser diferente o de no ser capaz de
enfrentar diferentes situaciones. C .E . Schaefer y H .L . M illm an (1 9 9 4 ) observan que
los signos típicos de angustia incluyen agitación, llanto, gritos, intranquilidad, pensa­
m iento obsesivo, insom nio, terrores nocturnos, alim entación deficiente, sudoración,
“mariposas en el estómago”, náuseas, dificultades de respiración y tics. D istinguen
entre el niño ansioso, por lo común entre los 2 y 6 años de edad, que hace débiles
distinciones entre la realidad y la fantasía, y niños “altam ente ansiosos” de la misma
edad cuyo com portam iento es más inflexible y rígido. El niño “altam ente ansioso” es
 m enos popular, m enos creativo, más sugestionable, indeciso y cauteloso. La personali­
dad se reconoce por una baja autoestima, gran dependencia hacia los adultos, y pun­
tuaciones bajas en las pruebas de inteligencia y de desempeño. Aunque los autores no
utilizan el térm ino “trastorno de personalidad” , las características descritas son consis­
tentes con los trastornos de personalidad por evitación. Los niños con déficit físicos y
cognitivos parecen estar en m ayor riesgo, dada su conciencia de ser diferentes de los
demás y posiblem ente menos capaces.
E l am biente contribuye al desarrollo de un mayor com portam iento evitativo a tra­
vés de la interacción m aterno-infantil, factores familiares, estresantes am bientales en
la familia, y del traum a sufrido en los primeros años de vida. M . Stone (1 9 9 3 ) observa
que las influencias ambientales no son sólo im portantes sino tam bién suficientes para
generar trastorno de personalidad por evitación en niños. Los niños pueden “progra­
marse” para tem er y evitar m uchos tipos de personas y de situaciones que la mayoría de
la gente consideraría inofensivas. Influencias generacionales pueden transmitir el trastor­
n o a través de padres angustiados y evitativos. Stone tam bién incluye otros factores
ambientales, tales com o los patrones traum áticos de violencia familiar, incesto y abuso
sexual en la infancia. Schaefer y M illm an (1 9 9 4 ) tam bién incluyen la crítica paterna, el
perfeccionism o, la negligencia o el involucrar a un niño com o confidente de un adulto.
Los rasgos de la personalidad por evitación son autorreforzantes por el alivio in ­
mediato de la angustia que fortalece y perpetúa la alteración.

TiáTAMIEMTO

E í tratam iento de trastorno de personalidad por evitación incluye intervenciones tanto

cognitivas com o conductuales, com o son el entrenam iento de habilidades sociales,
exposición a situaciones temidas, fom entar la resolución de problemas, capacidad para
desarrollar m ecanism os de afrontam iento diferentes a la evitación y entrenamiento en
Fotocopiar sin autorización es un delito.

el m anejo de la angustia al enfrentar situaciones temidas. Beidel yT u rner (1 997) in clu ­

yen com o objetivo del tratam iento la aceptación de cierta incertidum bre con respecto
a las acciones de los demás al involucrarse en interacciones sociales con otros. Alien­
tan a los pediatras clínicos a ayudar a sus pacientes más jóvenes a entender la razón
subyacente de la exposición a la situación temida com o una m anera útil de sobrepo­
nerse a los temores.
Los enfoques psicoanalíticos exploran conflictos subyacentes que llevan a com ­
portam ientos característicos, com o temores edípicos y preedípicos subconscientes de
ser separado de la madre, conflictos con agresión y fantasías e impulsos agresivos o
© Editorial El manual moderno

destructivos inconscientes, o una rivalidad riesgosa con el padre mediante intentar ser
exitoso en la com petencia. La exploración de la función de rasgos evitativos puede
revelar tam bién autoim ágenes de grandiosidad que los temores individuales deben
m antener ocultos para no abrum ar a los demás. De forma sem ejante, sentirse avergon­
zado o inhibido en relación con impulsos sexuales o exhibicionistas puede ser la causa
subyacente de la necesidad de evitación y de estar en vigilancia debido a una potencial
exposición m ortificante.
 La intervención farmacológica reduce la reactividad del niño, perm itiendo tole­
rancia a la angustia y una m ejor im plem entación del tratamiento.

EJEMPLO CLÍNICO

Tom , un adolescente de 13 años, vino para una evaluación por su evitación generali­
zada de involucrarse con otras personas, en particular con sus com pañeros varones; su
com portam iento inhibido en eventos deportivos; su relación callada, de escasa res­
puesta con los miem bros de su familia; y su preocupación constante porque se le criti­
cara su vestimenta. Tom explicó que no iba a intentar encestar en el juego de basquetbol
porque los demás pensarían que estaba presumiendo y se burlarían de él si fallara un
tiro, ya que se esperaba que él jugara muy bien.
Tom se presentaba com o emocionalmente restringido, pero era capaz de reconocer
que su actividad evitativa y su preocupación por ser percibido com o no perteneciente
al grupo resultaban dolorosas para él. Su madre tam bién tenía un historial de temor,
evitación y soledad social; mientras que su padre, absorto por el trabajo, no estaba
física ni emocionalmente disponible para Tom . La falta de conciencia de T om acerca de
su mundo interno de pensamientos y sentimientos, lo dejaban con una sensación de estar a
la deriva en su manera de interactuar con los demás; deseaba desesperadamente ser
aceptado y exitoso, pero estaba convencido de que se expondría a fracasar. T om estuvo
de acuerdo en que su vida no tenía que continuar así y aceptó buscar tratam iento.
Una valoración psicológica breve, usando la Prueba de m anchas de tin ta de
Rorschach, el Test de Apercepción Tem ática y la A chenbach C h ild B ehavior C hecklist
(C B C L ), indicó una consistencia en las características de personalidad que contribu­
yeron a un diagnóstico de trastorno de personalidad por evitación. L a C B C L , que
mide la percepción de los padres acerca de su hijo, reveló leves quejas somáticas, y ten­
dencias a retraerse y a permanecer callado. El ín d ice de Ansiedad/Depresión estaba en
el nivel de patología lim ítrofe e incluía síntom as com o sentim ientos de minusvalía,
timidez, ansiedad e inadecuación. El perfil del Rorschach fue positivo en el Indice de
D éficit de Afrontam iento, el cual se asocia con ineptitud crónica y respuestas inefica­
ces ante situaciones interpersonales.
Las respuestas de la Prueba de Rorschach de Tom eran típicas de un adolescente
que vive al margen del m undo social, que observa pero no participa.
Las señales de aislamiento de Tom , sus distorsiones de la realidad, sus represen­
taciones del sí m ism o y de las otras personas, inmaduras y basadas en la fantasía, y su
incapacidad para com prom eterse con los demás de m anera em ocional (ya fuera de
manera agresiva o cooperativa), fueron consistentes con las im plicaciones esperadas
de un trastorno de personalidad por evitación. Las señales características cognitivas del
trastorno están ejem plificadas en la severa reducción que m ostraba con respecto a sus
percepciones, al convertirlas en form ulaciones simplistas en blanco y negro. Tam bién
evidenció una tendencia a explorar su m undo de manera apresurada y riesgosa, y a sacar
conclusiones que posiblem ente serían poco exactas e inesperadas para los demás. Su
vulnerabilidad para interpretar erróneam ente sus experiencias resultaba significativa.
Tom podía fácilm ente formarse una idea equivocada del m undo, de tal manera que se
conform ara con sus expectativas previas y reforzara la necesidad de responder del mis­
m o m odo evitativo de siempre.
Después de com partir con Tom los resultados de las pruebas, decidió que le gusta­
ría trabajar en los temas señalados. Se dio cuenta que necesitaba asumir más riesgos y no
le debían im portar tanto las opiniones de los demás. Acordó regresar en unos cuantos
meses si n o progresaba. N o es de sorprender que el asunto de iniciar tratamiento sea,
en sí m ismo, un obstáculo para niños y adolescentes com o Tom , cuyo trastorno de
personalidad por evitación, irónicam ente, los aleja de la m ism a situación que p o ten ­
cialm ente podría ayudarles.
,, _
7
i rastern® ©bsesiwo-cimpulssw©
déla personalidad

DEFINICIÓN

El D S M -IV define el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad co m o una

"preocupación por el orden, el perfeccionism o y el control mental e interpersonal, a
expensas de la flexibilidad, espontaneidad y eficacia”. Aunque señala que el patrón se
inicia en la adul tez temprana, n o com enta acerca de los orígenes de este trastorno ni hace
referencia a su aparición en la niñez. A continuación se presenta el criterio diagnóstico:

® Preocupación por los detalles, reglas, listas, orden, organización u horarios, al

grado de que el objetivo principal de la actividad se pierde.
° Perfeccionism o que interfiere con la term inación de la tarea.
® U na devoción excesiva por el trabajo y la productividad, llegando a la exclusión
de actividades recreativas y amistades.
° Excesiva escrupulosidad e inflexibilidad con respecto a los asuntos de moralidad,
ética o valores, independientem ente de la cultura y la religión.

DESCRIPCIÓN

Las características de personalidad con frecuencia son egosintónicas. Los pacientes con
trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se sienten cóm odos con sus caracte­
rísticas de personalidad y desprecian la ligereza e impulsividad de los demás. T ienden
a ser am pulosos y rígidam ente moralistas, y se alteran con facilidad si no controlan sil
am biente. Su expresión em ocional se ve afectada por la evitación del enojo y la inco­
modidad en los intercambios emocionales. M uestran dificultad para manifestar empatia
y reconocer los puntos de vista de las demás personas. L a incapacidad para com prom e-
terse y la insistencia en que las cosas se hagan “de la manera correcta” los aleja de los
demás. La tom a de decisiones y el establecer prioridades se tornan laboriosas y consu­
men demasiado tiempo.

TRASTORNO 0BSESIV0-C0W1PULSÍW
DE LA PERSONALIDAD m MITOS

Los rasgos de exceso de control e inhibición para expresar la agresión se consideran

desde el punto de vista clínico com o defensas com pensatorias contra los pensamientos
y fantasías sádicas subyacentes. L a sensación de una cruda agresión placentera se obser­
va pronto en el juego y en los sueños de niños con este trastorno, lo cual contrasta de
manera notable con la restricción del com portam iento en público. La presencia de este
material sádico genera, a su vez, mayor angustia y am plifica la necesidad tanto del
control om nipotente de los demás com o de la restricción interna de los propios afectos
y en las relaciones interpersonales. (E l control om nipotente por sí solo tiene una cu a­
lidad sádica, conectada a las fantasías y temores subyacentes.) Estas conductas alejan a
los demás e im pactan de manera adversa en las amistades y las relaciones familiares.
Los rasgos se correlacionan con el desarrollo norm al, incluyendo el despliegue del
“pensamiento m ágico”, en un intento por controlar a las demás personas y la hipersen-
sibilidad hacia la crítica que m anifiestan los niños de 5 a 12 años de edad cuando se les
cuestiona. El niño normal de edad escolar también está imbuido en reglas y procedimien­
tos de orden en juegos, pero no exhibe una excesiva sensibilidad a “dejar que las cosas
sean como son”, y se puede recuperar rápidamente de las desorganizaciones de la rutina
y las desilusiones. En contraste, el niño con trastorno obsesivo-compulsivo de la persona­
lidad puede agobiarse con rabia, angustia o ambas cuando se le obstaculiza o se frustran
sus intentos por ejercer control sobre el am biente, así com o sobre sus estados internos.

DIAGNÓSTICO DIFEKEMC8AL

D e acuerdo con varios informes, los pacientes diagnosticados con este trastorno no cum­
plen necesariamente el criterio de trastorno obsesivo-compulsivo, el cual implica la pre­
sencia de obsesiones y com pulsiones, tales com o rituales indeseables, sin sentido, y
repetitivos. Aunque los trastornos obsesivo-compulsivos de la personalidad son relativa­
mente frecuentes en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, son considerados como
categorías diagnósticas independientes. G . D iaferia y su grupo de investigación (1 9 9 7 )
analizaron las relaciones entre los trastornos obsesivo-compulsivo de la personalidad y
obsesivo-compulsivo; concluyeron que las dos entidades pueden com partir caracte­
rísticas fenomenológicas pero no pertenecen al mismo espectro genético. Ellos proponen
que algunos rasgos del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad pueden rela­
cionarse con cam bios conductuales y de estilo de vida inducidos por síntom as clínicos
de trastorno obsesivo-compulsivo, más que con características de personalidad preexis­
tentes. No encontraron diferencias en edad de aparición entre los pacientes diagnosti­
 cados con am bos trastornos, en com paración con los individuos que sólo presentaron
trastorno obsesivo-compulsivo, y puntualizaron que el trastorno obsesivo-compulsivo
de la personalidad fue diagnosticado en pacientes incluso desde los 1 0 años de edad.
Los pacientes responden de maneras diferentes a intervenciones farmacológicas
cuando se les diagnostica tanto trastorno obsesivo-compulsivo como trastorno obsesi­
vo-compulsivo d é la personalidad; por consiguiente, es crítico que este último se iden­
tifique aun en presencia del primero. P. Cavedini y colaboradores (1997) informaron
que la superposición de ambos trastornos (observada en 31 % de su muestra con trastor­
no obsesivo-com pulsivo) predijo peores respuestas al tratamiento farmacológico. M.
Flaxnent y colaboradores (1 9 9 0 ) siguieron a un grupo de 25 pacientes internados, con
edades de 6 a 18 años, que fueron diagnosticados con trastorno obsesivo-compul-
s'ivo: dentro de los 2 y 7 años, adicionalm ente se diagnosticó a ] 5 niños con un trastor­
no de personalidad, cinco de éstos (2 0 % ) con trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad.
El concepto de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad en niños, aunque
no reconocido por el D SM -IV , está vivo en la literatura com o un asunto de interés para
los investigadores y clínicos. Z. Parker y E. Stewart (1 9 9 4 ) observaron que algunos de
estos rasgos afectaban de forma negativa la ejecución académica. Señalan que para el
sistema educativo resultan “loables” las características del trastorno obsesivo-compul-
sivo de la personalidad com o la limpieza, precisión, competitividad, autocrítica y la
necesidad de mantener el control -—pero cuando estas características se llevan al extre­
m o, son signos de patología— . Los niños con este trastorno pueden empeñarse en
borrar de m anera innecesaria, rehacer las cosas y negarse a aceptar sus errores; algunos
rompen sus tareas con rabia y frustración.
Parker y Stewart (1 9 9 4 ) investigaron el im pacto de los rasgos del trastorno obsesi­
vo-compulsivo de la personalidad en niños de un programa para pacientes de consulta
externa dirigido a jóvenes de 12 a 2 0 años de edad. Aunque por lo general los síntom as
manifiestos que interferían con la ejecución académica incluían preocupación, expec­
Fotocopiar sin autorización es un delito.

tativas excesivas, insatisfacción con los resultados, com petitividad, discrim inación,
necesidad de control y autocrítica, varios de los casos de Parker y Stewart incluyeron
estos síntomas — depresión, berrinches, tensión relacionada con asistir a la escuela y
rendim iento deficiente— esto probó estar relacionado con hábitos y preocupaciones
obsesivos.
C .E . Schaefer y H .L . M íllm an (1 9 9 4 ) consideran que el com portam iento com pul­
sivo y perfeccionista es norm al dentro del curso del desarrollo. Los niños con frecuencia
gastan una desproporcionada cantidad de tiem po en su arreglo personal, en ducharse y
arreglar su ropa. Los niños entre los 2 y 7 años de edad disfrutan los juegos con reglas,
Editorial El fúanual fíloderno

recitan dichos y ejecutan rituales; aquellos entre los 8 y 1 0 años de edad por lo general
experim entan com pulsiones. L os niños que desarrollan personalidades compulsivas
son aquéllos quisquillosos, ordenados, puntuales, intolerantes del desorden y la sucie­
dad, y que p onen atención excesiva a detalles que consum en tiempo e interfieren con
las actividades cotidianas. Los autores concluyen que los adultos necesitan determ inar
si el niño está equilibrando de un m odo adaptativo sus esfuerzos hacia la excelencia
con flexibilidad y tolerancia ante los fracasos y las dificultades de la realidad.
 PSiCOPOTOUMÍM PEL D ESM SM M I®

Es evidente en la literatura la controversia tradicional sobre si los trastornos obsesivo-

compulsivos de la personalidad, com o otros trastornos de personalidad, emergen de
factores genéticos o ambientales. G . Andrews y colaboradores (1.990) concluyeron que
se presenta una medida significativa de herencia en los trastornos obsesivo-compulsivos
de la personalidad — cerca de 5 0 % — . M. Stone (1 9 9 3 ) ha observado que a pesar de
que los factores genéticos determ inan la estructura de la personalidad, los trastornos
obsesivo-compulsivos de la personalidad “están moldeados por patrones de crianza
que enfatizan demasiado la conform idad, limpieza, obediencia autom ática a la autori­
dad y el castigo”. Am bientes en los cuales los cuidadores modelan la temeridad o se
involucran en conflictos y críticas sostenidos tam bién pueden producir reactividad a
los trastornos obsesivo-compulsivos de la personalidad. Aún más, los niños con este
cipo de trastorno pueden ser constitucionalm ente muy reactivos a cam bios súbitos en
su am biente y quizá reaccionen con patrones fijos de com portam iento.
Incluso la H arvard M en ta l H ealth L ctter (Carta de Salud M ental de Harvard), pu­
blicada en febrero de 1 9 9 6 , señala que los trastornos de personalidad, com o los obse­
sivo-compulsivos, surgen de com plicados procesos de disposiciones heredadas, crianza
y experiencias únicas. El tem peram ento del niño es observable en la infancia en el
estado aním ico, nivel de actividad, persistencia y tendencia a buscar o evitar el riesgo.
Los trastornos obsesivo-compulsivos de la personalidad, de acuerdo con las teorías conduc-
tuales, es factible que sean producto de un com portam iento aprendido de cond icio­
nam iento y reforzamiento. Los adultos con este trastorno (así com o una personalidad
evitativao dependiente) pueden evidenciar un umbral bajo para el tem or y una excita­
bilidad aumentada desde la infancia. Sus síntomas están conductualmente determinados
para evitar y proteger al sí m ism o de niveles intolerables de afecto o estim ulaciones dis­
placenteras. Las características de los padres que pueden contribuir a los trastornos
obsesivo-compulsivos de la personalidad no se han estudiado am pliam ente. La H arvard
M e n ta l H ealth L etter inform a que los pacientes del grupo ansioso de los trastornos de
personalidad tienden a creer que sus padres fueron sobreprotectores e insuficientem en­
te afectuosos. En efecto, la posible presencia de rasgos obsesivos en los padres de niños
con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es una suposición com ún.
D . Clark y D . Bolton (1 9 8 5 ) señalan la falta de definiciones rigurosas de los con­
ceptos y procedim ientos de evaluación objetivos en varios inform es clínicos que en­
contraron padres estrictos y sobreinvolucrados con altas expectativas hacia sus hijos
en casos de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Su propio estudio com ­
paró padres de adolescentes con rasgos obsesivo-compulsivos con los de adolescentes
con trastornos de ansiedad no obsesivos aunque sus resultados apoyan de m odo par­
cial el hallazgo de que los primeros eran más propensos a manifestar más rasgos obse­
sivo-compulsivos que los adultos normales no pacientes, el nivel de dichos rasgos no
fue significativamente diferente del de los padres de adolescentes ansiosos. Los autores
concluyeron que el com portam iento obsesivo-compulsivo en los padxes quizá favorez­
ca la ansiedad o la neurosis en sus hijos, pero no necesariamente contribuye de manera
específica al desarrollo de las conductas de trastorno obsesivo-compulsivo de la perso-
 nalidact. Sin em bargo, es interesante, aún en ausencia de diferencias reales entre am bos
grupos de padres, que los adolescentes con trastorno obsesivo-compulsivo de la perso­
nalidad percibían que los suyos m antenían exigencias más altas que los padres de ado­
lescentes ansiosos.
En resumen, los trastornos obsesivo-compulsivos de la personalidad sí parecen
presentarse de manera consistente desde la infancia hasta la vida adulta, com o si la an ­
gustia de perder el control, el perfeccionismo, la preocupación por el orden, los detalles
y la parsimonia se quedaran fijados a la personalidad, indiferentes al tiempo y al desarrollo.

TR A T A M IEN T O

E l tratam iento psicodinám ico de los trastornos obsesivo-compulsivos de la personali­

dad busca transformar al com portam iento no adaptativo autom ático, egosintónico, y
los procesos del pensamiento com patibles con el sentido del sí mismo del paciente en
com portam iento egodistónico o incom patible y procesos del pensamiento que el pa­
ciente pueda identificar rápidamente y reconocer com o no adaptativos, para después
resolverlos. Los enfoques psicodinámicos se centran en el conflicto subyacente y que
da lugar a los rasgos del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, tratando de
ayudar al paciente para que afronte el deseo y el temor inaceptables de maneras directas
y adaptativas. Por ejem plo, un niño que está perturbado por ideaciones de rabia asesi­
n a hacia uno de los padres, puede dedicarse a una campaña de elevados parám etros
morales fuera de la realidad y a autorreproches, para librarse de su culpa y angustia.
D eb e clarificarse e identificarse un análisis de los mecanismos de defensa utiliza­
dos para afrontar la angustia, com o son la formación reactiva, el aislam iento de afec­
tos, la racionalización y el desplazamiento, a fin de que el paciente tome conciencia
tanto de su existencia como de sus consecuencias no adaptativas. Así, si un niño n o
quiere ir a una fiesta infantil porque “puede ser muy aburrida”, quizá esté racionalizan­
Fotocopiar sin autorización es un deüto.

do la angustia que le, produce contem plar la posibilidad de ubicarse en esa situación
social — y, además, negará dicha angustia al alegar aburrim iento— . En otro caso, que
se ampliará posteriorm ente, un niño que mantiene una vida fantasiosa em ocionalm ente
intensa mediante dirigir un periódico imaginario, mientras que presenta un afecto
plano, serio y restringido, ilustra el uso del desplazamiento del terreno interpersonal al
imaginario, que él controla. Se pueden encontrar soluciones alternativas para liberar al
paciente de defensas de operación restringida cuando la fantasía llega a la superficie.
Los enfoques cognitivo-conductuales tienen com o objetivo directo de trabajo el
pensam iento y la conducta patológicos, sin profundizar en el significado de dicho
<S¡ Editorial £1 m anual moderno

com portam iento. Esos modelos tratan los síntomas de los trastornos obsesivo-com ­
pulsivo y obsesivo-compulsivo de la personalidad a través de la exposición y la preven­
ción de las respuestas, las dos técnicas principales de reducción del com portam iento
patológico. L a exposición coloca al paciente en la situación provocadora de angustia
con tina frecuencia y duración cada vez mayores, hasta que la angustia o el miedo
ceden; la prevenci’on de respuesta sustituye una conducta o pensamiento que com pite
o es incom patible en lugar de la respuesta patológica. Por ejem plo, a un niño cuyo
perfeccionism o por lo com ún lo lleva a romper una tarea no terminada a la perfección,
se le enseña cóm o “responder o defenderse” de su “persona mandona” interna que lo
impulsa a actuar de manera destructiva.
J. M atch y K. M ulle (1 9 9 8 ) publicaron un m anual sistemático utilizando técnicas
cognitivo-conductuales para atender los trastornos obsesivo-compulsivos en niños y
adolescentes. Los niños participan activam ente en “batallar” con sus síntomas, incluso
los nom bran de manera despectiva para asignarles un estatus de enem istad. La familia
sirve com o animadora y no se colude con los intentos “del enem igo” por m antener las
conductas irracionales. Las victorias se alaban y se celebran a medida que los síntom as
del trastorno obsesivo-compulsivo disminuyen. El trabajo de M arch y M ulle puede
aplicarse de manera eficaz a los rasgos del trastorno obsesivo-compulsivo de la perso­
nalidad que están ligados con la angustia o los temores, com o el perfeccionism o, la
acumulación, insistir sobre el m ism o tema, la indecisión y la rigidez moral.
O tros rasgos, en particular la restricción em ocional, son menos accesibles a las .
intervenciones cognitivo-conductuales y requieren de un trabajo intenso, a largo pla­
zo, dentro del contexto de una relación terapéutica o de un grupo de trabajo. La res­
tricción em ocional del niño o adolescente y la evitación de temas con carga emocional
pueden generar aburrim iento, fatiga e irritación en el terapeuta (Stone, 1993) y quizá
requieran un tiem po considerable para resolverse. Para pavimentar el cam ino en el uso
de las técnicas cognitivas en preadolescentes que tienen dificultad para expresar sus
pensamientos, el objetivo sería una capacidad aum entada de autorreflexión: el tera­
peuta busca ayudar a estos pacientes a ser conscientes de lo que están pensando cuando
llevan a cabo una acción determinada.
El tratam iento de los trastornos obsesivo-compulsivos de la personalidad debe
integrar el trabajo individual con el niño, con la fam ilia y, a menudo, con el am biente
escolar. A nivel escolar, Z. Parker y E . Stewart (1 9 9 4 ) recom iendan alentar al maestro
para que involucre al niño en proyectos de grupo más que en trabajos individuales,
que enfatice el manejo de una sola tarea en vez de muchas y adopte estrategias que
reduzcan la com petitividad. Además, los maestros pueden moldear la aceptación de
los errores y dar prioridad a la interacción social más que a las aportaciones indi­
viduales. La evaluación intelectual resulta crítica para determinar las habilidades reales
del niño e identificar cualquier dificultad del aprendizaje que pudiese contribuir a las
expectativas y frustraciones poco realistas del niño.
N o existen indicaciones farmacológicas para los trastornos obsesivo-compulsivos
de la personalidad en ausencia de com orbilidad. E n aquellos casos en que estos trastor­
nos presentan com orbilidad con trastorno obsesivo-compulsivo, se indica el uso de los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISR S) (Cavedini e t al., 1997;
Flam ent e t al., 19 9 0 ).

EJEMPLO CLÍMIC©

Charlie, un niño de 12 años de una fam ilia católica, presentaba una am plia variedad
de síntom as de angustia. Estaba preocupado por la idea de irse al Infierno; cargado de
 culpa por haber matado una horm iga, pisándola, cuando tenía cuatro años; y preocu­
pado porque había jugado con cerillos cuatro meses antes de que ocurriera un incendio
en el colegio, lo que indicaba la posibilidad de culpabilidad. D ebido a sus pensam ien­
tos obsesivos acerca de su “pecam inosidad” tenía dificultad para dormirse. Sus padres
lo describieron com o perfeccionista y “obsesivo-compulsivo” en sus hábitos cotidia­
nos. Siem pre angustiado por su tarea, Charlie lloraba si se sacaba un nueve; sentía el
impulso de rezar en m om entos específicos del día, contaba sus pasos cuando cam inaba
por la cocina. Aunque tenía algunas amistades, Charlie era tím ido; parecía refugiarse
en actividades solitarias com o la lectura y la escritura, y le com entaba a su madre que a
él “nada le parecía chistoso”.
Los resultados de la evaluación psicológica form al fueron consistentes tanto con
un trastorno obsesivo-compulsivo com o con un trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad. El afecto de Charlie era sobrio y restringido, y su actitud ante las pruebas
fue m eticulosa; la ejecución en general fue m enor en las pruebas que se cronom etraron.
Los resultados de la Prueba de Rorschach indicaron que tenía dificultades crónicas
para enfrentar las exigencias cotidianas de su vida, las cuales no lograba desenmarañar.
Tend ía a interpretar de m anera errónea o a distorsionar situaciones y a llegar a conclu­
siones altam ente idiosincrásicas y excesivamente personalizadas acerca de sí m ism o y
de los demás. Su rechazo significativo hacia los detalles y matices de las situaciones lo
exponían a sacar conclusiones precipitadas e interpretar las situaciones desde una pers­
pectiva de “blanco o negro” — m ediante reducir cualquier cosa com pleja o ambigua a
una versión más simplista— . La moralidad m anifiesta de Charlie y su postura perfec­
cionista lo dejaba desprovisto de placer, y su funcionam iento em ocional se m antenía
acorde con su presentación: fallaba al intentar dar cualquier respuesta de color a las
m anchas cromáticas de las láminas del Rorschach, y sus omisiones extrem adamente
inusuales se correlacionaban con la restricción masiva del afecto y la incapacidad para
identificarlo o expresarlo de manera adaptadva.
Tam bién consistente con el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad fue la
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presencia de una tendencia a meditar en aspectos negativos del sí m ism o. C harlie tam ­
bién parecía estar socialm ente aislado o participar sólo de form a superficial con los
demás. Su autoim agen era bastante pobre. Su manera frecuente de m anejar la angustia,
el protocolo sugerido, era evitar tom ar la responsabilidad, o no realizar ninguna acción
hasta que alguien más se encargara del problema. Era particularm ente preocupante su
escape a la fantasía a un grado excesivo, a fin de evitar la incom odidad de la presión y
de los problemas. D urante el periodo inicial del tratam iento, la capacidad de Charlie
para profundizar en fantasías privadas contrastaba con su capacidad restringida para
enfrentar las interacciones diarias y sus sentim ientos acerca de los demás.
© Editorial El manual moderno

Las sesiones de Charlie revelaron una vida de fantasía tumultuosa que estaba fuerte­
m ente controlada, a manera de un periódico ficticio. Este informaba los eventos de las
estrellas de rock que eran asaltadas por criminales y las paredes del colegio que eran
derribadas por elementos delincuentes que estaban fuera de control. Yuxtapuesto con el
periódico estaba un dibujo repetitivo y cuidadosamente detallado de la cartelera semanal
de cine que listaba 1 0 películas. Charlie se sentía atraído por la utilización de colores
brillantes con contrastes vivos, pero sólo de una manera predecible y estilizada. A medida
que pintaba, hablaba de sus preocupaciones de si se iría al Cielo; la terapia trataba de
integrar su mundo de fantasía con su angustia respecto a posibles repercusiones.
El trabajo terapéutico avanzó con mucha lentitud y la familia de Charlie fue refe­
rida a consulta psiquiátrica para valorar la intervención farmacológica. Se le diagnosti­
có depresión con un trastorno obsesivo-compulsivo, y se le recetó Prozac. Charlie no
regresó a terapia.
Después de siete años, se le contactó para averiguar si aceptaba asistir a una entre­
vista de seguim iento y a una evaluación de Rorschach. Charlie, de 19 años ahora,
aceptó y trajo tres historias que había escrito en la universidad. Estas, relatos de ficción
bajo la perspectiva de un doctor y de una enfermera que había sufrido abuso físico,
resultaban intensam ente emocionales y apasionadas. La pasión, sin embargo, estaba
contenida por com pleto en los pensamientos internos de los personajes y no en la in ­
teracción, la cual estaba marcada por la restricción y la renuncia a expresar sus verdaderos
sentim ientos. El com portam iento de Charlie permanecía igualmente sumiso y sobrio,
en contraste con el material lleno de intensidad, al describir su vida actual.
Todavía vivía en casa de sus padres y asistía a la universidad. “Se llevaba” con algu­
nos de los estudiantes a la hora del estudio dirigido, en donde socializaba con aquellos
que no vivían en el campus y aún prefería, igual que hace siete años, dedicarse a acti­
vidades solitarias, tales com o escribir en su tiem po libre. Ya no estaba angustiado por el
Cielo y por el Infierno, pero sí sentía que era más escrupuloso que los demás en cuanto
a hacer las tareas y a pensar en sus trabajos durante los fines de semana. Negó tener
algún comportamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. Cuando se le preguntó “¿cómo
eres percibido por los demás?”, respondió que sus amigos lo describían como alguien
que siempre es serio. N o tenía ningún interés en establecer relaciones románticas y le
parecía que no tenía ningún deseo sexual hacia sus compañeras. Charlie sentía que su
vida era satisfactoria y no quería cam biar algún aspecto de ésta; sin embargo, se mos­
traba curioso con respecto a lo que otra Prueba Rorschach podría indicar y de cóm o se
com pararían los resultados con los de la primera.
La segunda Prueba de Rorschach confirmó la permanencia de varios de los hallazgos
iniciales, incluyendo la incapacidad crónica para m anejar las exigencias cotidianas,
com o el enfrentamiento de los conflictos interpersonales; equilibrar el tiem po dedicado
a sí m ism o y otras personas, el trabajo académ ico y la familia; y el m anejo de manera
eficaz de las reacciones em ocionales normales (frustración, ira, resentim iento). Los
resultados tam bién indicaron una tendencia a negar señales y matices muy sutiles,
limitándose a conclusiones precipitadas y poco exactas acerca del m undo, una evita­
ción aún mayor de las situaciones cargadas de emotividad, así com o una autoimagen
más empobrecida. Todavía utilizaba (o abusaba) excesivamente de la fantasía para evi­
tar enfrentarse con situaciones dolorosas o difíciles, y continuaba con pensamientos
circulares negativos de sí mismo. La naturaleza de estas fantasías, com o sugerían sus
historias y el contenido del Rorschach, por lo general incluían agresión hacia los demás
o preocupación por un sentido del sí mismo dañado. Los personajes de sus cuentos se
caracterizaban por estar todos afectados emocionalm ente y experimentar abuso. Charlie
vivía de forma vicaria, a través de los roles del victimario y de la víctim a, con los cuales
se identificaba en sus dramas cargados de agresión y em oción.
 Las diferencias entre los dos Rorschach tam bién resultaron informativas, dado que
Charlie había atravesado la adolescencia sin beneficiarse de un tratam iento. Todavía se
relaciona con las demás personas de forma superficial o se queda en la periferia de las
interacciones sociales, pero está menos aislado socialm ente. Su tolerancia a las expe­
riencias em ocionales dio un giro de una com pleta ausencia a una capacidad limitada
para reconocer y expresar sus sentim ientos. La capacidad de Charlie para percibir su
mundo de una forma más precisa m ejoró de manera significativa, pero también se
sentía más deprim ido. La restricción cognitiva (o posiblem ente defensiva) era evidente
en su producción de solam ente 14 respuestas, en com paración con las 23 que dio
cuando tenía 12 años; el promedio es 23. La restricción podría verse com o el resultado
de varias operaciones defensivas del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad:
Charlie tenía que detectar y suprimí)' los aspectos evocativos de las manchas mediante
controlar las respuestas cuantitativa y cualitativamente. Su elección de no ver todo lo
que es posible indica el uso de la negación; la evitación de las láminas cromáticas con
carga afectiva evidenció el aislam iento; mientras que los pensamientos estaban despro­
vistos de emociones perturbadoras y molestas.
El caso de Charlie sugiere que el desarrollo por sí m ism o n o resolvió de forma
significativa sus rasgos previos de personalidad subyacentes al trastorno obsesivo-com­
pulsivo de la personalidad. Sin em bargo, la naturaleza de su trastorno de personalidad
tuvo una transform ación, y no se le clasificaría com o trastorno obsesivo-compulsivo
de la personalidad en su presentación actual. La adaptación de Charlie parecía más
esquizoide en su naturaleza y carente de rasgos distintivos de trastorno obsesivo-compul­
sivo de la personalidad — el perfeccionismo, la preocupación por la virtud moral, las
incansables ideas circulares acerca de la culpa, y la compulsión de ordenar y de contener
su vida interna— que lo caracterizaban con anterioridad. Más bien, consistente con el
trastorno esquizoide de la personalidad, dio un giro a una vida solitaria. Sus contactos
superficiales con los demás eran una forma de m anejar las demandas de su propia vida
em ocional y de las interacciones sociales en general. E l periódico de ficció n sufrió una
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transform ación a historias ficticias acerca de adultos dolidos y enojados, su refugio

actual para afrontar intercam bios em ocionales inaceptables o m uy intensos.
Sin tratam iento, C h arlie desarrolló otro trastorno de personalidad en su etapa
de joven adulto que continuó interfiriendo de manera grave en su adaptación. El caso de
Charlie ilustra que deben incorporarse a la teoría y práctica clín ica el reconocim iento
de los rasgos perdurables subyacentes al trastorno obsesivo-compulsivo de la persona­
lidad, tal com o aparecen en la infancia, así com o el desarrollo de una estrategia de
tratam iento a largo plazo que eduque al niño y a la fam ilia acerca de los síntom as que
no pueden ser tratados sólo con medicamentos.
Editorial E! íttanual Moderno
 Sección IV
^ iituianizadénlimítrofe
de ia personalidad
 La organización lim ítrofe de la personalidad (O . Kernberg, 1975, 1 9 9 6 ) incluye al
Grupo B de los trastornos de la personalidad — lim ítrofe, narcisista, histriónico y
antisocial— los cuales se distinguen por:

° Alteración o difusión de la identidad. Una imagen crónicam ente inestable del sí

mismo en térm inos de cohesividad, intencionalidad, constancia a lo largo del
tiem po y de situaciones; autonom ía; género; así com o valores éticos, culturales e
ideológicos.
0 M ecanism os de defensa primitivos basados en la escisión. Identificación proyec­
tiva, negación, idealización primitiva, devaluación, control om nipotente — todos
los cuales im p lican fallas en el co n tro l de im pulsos; reg u lació n de ios afectos;
así com o tolerancia a la frustración, angustia y depresión, tan graves, que interfie­
ren con la adaptación a la realidad externa e interna.
® Conservación de la capacidad para m antener contacto con la realidad a pesar de
episodios de regresión y de micropsicosis.

El trastorno lim ítrofe de la personalidad, cuyo sello es una vida caótica y tem eraria, se
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caracteriza por relaciones inestables, intensas, impulsividad, rabia, alteraciones de la

identidad y conducta suicida. D escritos com o consistentem ente inconsistentes, los
pacientes con este trastorno dependen de la constelación com pleta de m ecanism os de
defensa centrados en la escisión.
En el trastorno narcisista de la personalidad, la organización lim ítrofe parece ser
más estable com o resultado de los efectos de enm ascaram iento del sí m ism o grandioso.
Éste es el resultado de la mezcla de percepciones realistas del sí m ism o con el Yo ideal,
el ideal del sí m ism o y los objetos ideales. Causa patología en la regulación de la
Editorial El llflanual ffloderno

autoestim a porque el sí m ism o grandioso exige retroalim entación constante e n la for­

ma de una adm iración incond icional por parte de los demás para m antener la creencia
de que él es el más perfecto y poderoso. E l sí mismo devaluado se escinde, y su vulne­
rabilidad ante la más m ínim a frustración es ensom brecida — incluso, el paciente está
sujeto a estallidos de cólera por el desequilibrio del sí m ism o grandioso, cara a cara con
la realidad— . Están presentes los m ecanism os de escisión y aquellos relacionados,
pero la devaluación es un mecanismo de defensa clave.
El trastorno histriónico de la personalidad es esencialm ente el polo extrem o del
espectro histérico; com o tal, se explica en conjunto con la personalidad histérica (o r­
ganización neurótica de la personalidad). El trastorno antisocial de la personalidad
com bina el trastorno narcisista de la personalidad con un trastorno de conducta.
 9
Ira$t®tm® limítrofe
de la personalidad

OEFHPaSCBÓM

E l trastorno lim ítrofe de la personalidad tal com o lo define el D S M -IV es un patrón

generalizado de inestabilidad en las relaciones interpersonales, imagen del sí m ism o y
afectos, ju n to con una notable impulsividad iniciada en el com ienzo de la vida adulta
y presente en una variedad de contextos, com o lo indican cin co (o más) de los siguien­
tes criterios:

° Esfuerzos frenéticos por evitar abandonos reales o imaginados.

8 U n patrón de relaciones inestables e intensas, caracterizado por la alternancia en ­
tre los extrem os de la idealización y la devaluación.
° Alteraciones de identidad — con una autoim agen o sentido del sí mismo notoria
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y persistentem ente inestables.

• Im pulsividad por lo menos en dos áreas que son potencialm ente autodestructivas
(p. e j., despilfarrar, sexo, abuso de sustancias, conducir de form a temeraria, comer
de m anera compulsiva).
0 C o m p o r ta m ie n to s u ic id a re c u rre n te , in te n to s o am enazas, o co n d u cta s
au tomutilantes.
° Inestabilidad afectiva debido a una significativa reactividad del estado de ánimo
(p. e j., disforia episódica intensa, irritabilidad, o angustia con duración de unas
horas y sólo en pocas ocasiones más allá de unos días).
© Editorial El manual moderno

° Sensación crónica de vacío.

0 l ia inapropiada e intensa o dificultad para controlar el enojo (p. e j., despliegues
frecuentes de mal carácter, enojo constante, pleitos físicos recurrentes).
0 Id ea ció n paranoide tran sitoria relacionad a con estrés o síntom as d isociativos
graves.
 DESCRIPCIÓN

En los niños, el trastorno lim ítrofe de personalidad se caracteriza por la persistencia de

múltiples síntomas neuróticos y conductuales — incluso obsesiones, fobias, com pul­
siones y rasgos histéricos— que deberían haberse superado.
El desafío para un diagnóstico diferencial consiste en diferenciar síntom as transi­
torios, normales del desarrollo, de los rasgos de una sintom atología grave extensa en
un paciente lim ítrofe. Específicam ente durante la adolescencia, las crisis de depresión,
angustia e identidad (con sus inesperados giros de identificación con ideologías o con
ciertos grupos sociales), conflictos neuróticos con la autoridad, e incluso la activación
de algunas operaciones primitivas de defensas, com o el com portam iento antisocial
ocasional y las relaciones objetales infantiles narcisistas, no tienen ni la gravedad ni la
cronicidad en un joven adolescente normal que sí se observan en uno lim ítrofe. Lo
mismo es válido para niños menores.
En el caso de Jane, una paciente de consulta externa de nueve años de edad, con
signos de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (T D A H ), sobresalen
algunas de las características descritas en el párrafo anterior. La niña, quien vive con
sus padres y dos hermanas mayores (de 11 y l 2 años), llegó a consulta por problemas
de atención, torpeza y algunos “problem as sociales”. A sus maestros les preocupaba su
rendim iento académico deficiente; su aislam iento de sus com pañeros, quienes no la
incluían en sus juegos; y su tendencia a dar respuestas ya fueran incorrectas o en apa­
riencia no relacionadas con el teína en cuestión. Jane se había vuelto extrem adamente
renuente a asistir al colegio, diciendo que los demás niños se burlaban de ella y le
ponían apodos.
En casa, a ja n e le ciaba miedo estar sola. Tenía pesadillas y le tem ía a la oscuridad
y a que monstruos amenazadores se metieran en su cuarto. D urante los dos meses
anteriores a su evaluación, durmió en la m isma cam a con su padre; antes había dorm i­
do en la misma habitación de su madre. Le preocupaban los relacionados con la muer­
te de sus padres o de su mascota, un conejillo de Indias.
A veces Jane hablaba con personas “que no estaban ahí”, aunque su madre aclaraba
que no se refería a personajes claram ente definidos. C o n frecuencia hablaba m urm u­
rando o inventaba palabras. H acía berrinches y estaba celosa de sus hermanas, se pelea­
ba mucho con ellas de manera verbal y física. Disfrutaba ponerse ropa de hom bre, en
particular uniformes de los niños exploradores, y deseaba vestirse exactam ente igual
cada día después del colegio.
Jane nació por cesárea, y fue descrita com o una bebé difícil que lloraba, “no dor­
mía”, y vomitaba con frecuencia. Sin embargo, le gustaba que la abrazaran. Se sentó a
los seis meses, cam inó a los 11 meses y dijo sus primeras palabras entre los 8 y 9 meses
y oraciones al año de edad. Se le entrenó fácilm ente en el control de esfínteres antes de
los dos años. Al empezar el jardín de niños presentó dificultades porque le temía a su
maestra; aunque se adaptó, se ausentaba con frecuencia por enfermedades. En tercero
de primaria empezó a decir que no quería ir al colegio.
La madre de Jane se describe com o igualm ente temerosa que su hija. Por ejem plo,
le fascinaban las películas de monstruos y las veía con frecuencia. Cuando su marido
 tenía que trabajar en las noches, se llevaba a los niños a dorm ir a casa de la abuela
m aterna porque no le gustaba quedarse sola toda la noche, indicando con esto una
confusión de lím ites generacionales. El m atrim onio se describió com o “funcionando
bien”, aunque el padre y la madre dormían en habitaciones diferentes y la paciente con
uno u otro.
Desde el punto de vista clínico, Jane parecía tener una inteligencia norm al, aun­
que funcionaba seis meses por debajo de su grado académ ico. C on la entrevistadora,
hablaba de manera con tin u a y m ostró un amplio rango de afectos, pero su discurso era
tangencial o divagaba. Aunque sabía los nom bres de los días de la semana, no sabía
cuántos eran; al listar los meses del año, se saltó uno y tam bién en una ocasión se
equivocó en la secuencia. Estaba consciente de que tendía a mezclar los días, los meses
y los años, pero culpaba a sus com pañeros por sus equivocaciones. Aun así no había
asociaciones vagas n i evidencia de delirios o alucinaciones.
La niña se describió a sí misma com o pequeña y fea, y se quejó de que los demás
niños la molestaban. Su utilización de mecanism os de defensa primitivos se ilustró en
su com entario acerca de que estaba enojada con un com pañero y que lo quería morder.
“Pero”, añadió, “no quiero tener marcas de mordidas”. Cuando se le preguntó acerca
de cóm o podría tener marcas de mordidas, explicó que m order a las personas deja
marcas. Negó que pensara que su com pañero podría morderla en venganza. A pesar de
que era paciente con las preguntas de la entrevistadora, era incapaz de clarificar cóm o
ella y no su com pañero resultaría con las marcas de la mordedura.
En otro m om ento Jan e explicó que en alguna época había tem ido que sus sueños
se convirtieran en realidad, pero después se dio cuenta de que eso n o sucedería. Una
vez soñó que un m onstruo atacaba su casa y se pasó el siguiente día esperando con
terror a que sucediera. Cuando no apareció ningún monstruo, concluyó que los sue­
ños de monstruos no se convierten en realidad; también recuerda que su madre le
decía que esos sueños no eran reales.
En la entrevista diagnóstica con la familia, se hizo evidente que ésta se com portaba
Fotocopiar sin autorización es un delito.

de form a enmarañada, con poca diferenciación de los límites generacionales. Jane pa­
recía ser utilizada com o el com odín de la fam ilia para desviar la atención sobre cual­
quier tem a con carga em ocional. Tam bién tendía a apegarse a su m am á y perm itía que
se le tratara com o la bebé de la familia.
Los resultados de las pruebas psicológicas indicaron un C I total de 96 en la prueba
del W IS C - R (C I Verbal 9 0 , C I de E jecu ción 105). Los problem as de len-guaje de Jane
se hicieron particularm ente evidentes para hallar las palabras precisas. M ostró proble­
mas con su m emoria auditiva, teniendo dificultad para evocar las preguntas (la altera­
ción en la m em oria auditiva se manifestó también en la Prueba de memoria auditiva
Editorial El m anual moderno

secuencial de la Illin o is Test o f P sycholinguistic A b ilities [Prueba de capacidades

psicolingüísticas de Illinois], en la cual obtuvo un nivel de edad de 8.8.)
La impresión diagnóstica general de las pruebas psicológicas y neurológicas fue de
una disfunción del lóbulo parietal-tem poral del hemisferio izquierdo, caracterizada
por disminuciones en la memoria auditiva de corto plazo, dificultad para encontrar pa­
labras, inversión de secuencias numéricas y de letras, problem as para llevar y pedir
prestadas cantidades en aritmética. H ubo indicio de una leve involucración del lóbulo
derecho, reflejada en la mano izquierda. Además, en algunas de las verbalizaciones, la
niña parecía confundir la voz activa con la pasiva. También evidenció dificultad para
seguir instrucciones, en apariencia por dificultades de atención y por problemas en su
expresión verbal.
En las pruebas proyectivas, Jane se apoyó en la proyección com o defensa, por
ejemplo, indicando que su madre era una “persona asesina”. Era imposible obtener
amor y aceptación por parte de una madre que prefería niños y chiquillos que nunca se
pelean. El protocolo de la niña estaba lleno de un sentido de debilidad, em pobreci­
miento interno y desamparo. Eran intensas las fantasías de salir corriendo lejos de la
mala madre y las relacionadas con la muerte.
Jane tiene una identidad de género básicamente femenina, pero mostró considera­
ble confusión de identidad. Su deseo de ser niño se relacionaba con su creencia de que
su madre valoraba más a los niños que a las niñas, quienes no servían para nada.
Además, su masculinidad parecía ser una defensa contra sentim ientos de excitación
sexual muy intensos hacia su padre, quien era visto com o una buena persona, pero
parecía no estar disponible para ella.
Una razón para que la niña se distanciara de los demás se percibía en sus intensos
impulsos agresivos que amenazaban con agobiarla y destruir el objeto. E n la Prueba de
Rorschach, por ejemplo, vio a dos mujeres que estaban a punto de desmembrar un
cangrejo, pero una mariposa lo impedía; ésta parecía simbolizar su debilidad yoica
cuando intentaba defenderse de los impulsos agresivos. O tras respuestas de las pruebas
proyectivas no se relacionaron con los estímulos de las láminas. Su protocolo sugiere una
estructura lim ítrofe crónica con una constricción significativa a un m undo idiosincrá­
sico. Había muchas verbalizaciones extrañas, una tendencia a contam inar y algunos ins­
tantes de pérdida de la prueba de realidad, cuando se sentía desbordada por la agresión.
Siguiendo el criterio del D S M -IV , a ja n e se le dio un diagnóstico de trastorno del
desarrollo por angustia de separación y un trastorno m ixto de la organización de la
personalidad con organización lim ítrofe de la personalidad. Esta últim a es observable
en varias áreas. La niña mostraba claram ente una interacción deficiente con sus com ­
pañeros, un desarrollo temprano disparejo y d éficit en su ejecución académica, carac­
terísticas de los niños limítrofes; tam bién se observaron relaciones difíciles con sus
hermanas. Las relaciones diádicas con sus padres se evidenciaron en sus costumbres
para dormir. E n particular fue reveladora la identidad difusa y la inestabilidad de su
autoconcepto, que se evidenciaban en la incapacidad que tenía para estar sola, el vestir
con ropa masculina, y su confusión para elegir jugar el rol del bebé de la familia, o el de
la “payasita”. También mostró una tendencia hacia la ideación paranoide, así com o los
constantes temores y síntomas más allá de lo apropiado para su edad; sin em bargo, su
prueba de realidad se mantuvo conservada. Por últim o, es im portante señalar la fu n­
ción de la organicidad para com plicar los problem as de Jane. Sus dificultades para
encontrar las palabras adecuadas, de secuenciación espacial y m emoria auditiva a corto
plazo, contribuían a crear experiencias frustrantes con su madre, lo que aum entaba la
agresión e interfería con su proceso de separación/individuación.
El caso de Jane destaca la necesidad de evaluar el trastorno lim ítrofe de personali­
dad, desde las perspectivas descriptivas, del desarrollo y estructural. La mayor parte de
 las características son señales de alteraciones de idenddad y labilidad yoica; también se
presentan con frecuencia organicidad y depresión, lo que com plica más el cuadro. Sólo
una evaluación com pleta podría indicar qué tratam iento es pertinente — si una inter­
vención psicológica a largo plazo, m edicación para atacar los síntom as de depresión, o
enfoques educativos.

PERSPECTIVAS CO M PA R ATIV AS

Se puede suponer que los adultos limítrofes son representativos, desde una perspectiva
cronológica, de los adolescentes lim ítrofes mayores. E l adulto lim ítrofe n o difiere
sustancialmente del adolescente excepto en la carga de las com plicaciones secundarias
en el curso de la vida (m atrim onio, niños, vicisitudes vocacionales), que 110 modifican
de m anera esencial la organización lim ítrofe de la personalidad. Por la persistencia de
los m ecanism os de defensa primitivos (com o la escisión y sus defensas relacionadas)
con los efectos de un Yo debilitado, el paciente tiene incapacidad para integrar la expe­
riencia de relaciones parciales y distorsionadas con los objetos externos. L a inestabili­
dad crónica de los com ponentes de un Super yo no integrado, priva al paciente de pautas
para la evaluación del sí mismo y de los otros y, por tanto, de un sentido de identidad
estable. Entonces, básicam ente por la ausencia de circunstancias positivas de la vida,
no es capaz de aprender de la experiencia: el tiem po se detiene para el paciente. (Consi­
dérese el ejem plo de una m ujer de 4 5 años que reconoce candorosam ente que no se
siente de su edad; siente que es una nifiita o al menos una joven adolescente. Tres
m atrim onios, cuatro hijos, una educación universitaria y viajes a través del m undo no
habían dejado m ayor huella en ella.)
De modo reciente, varios estudios se han enfocado en la sintom atología descriptiva
de la organización limítrofe de la personalidad en niños (Bemporad era/., 1982; Aarkrog,
1981; P. Kernberg, 1 9 8 3 ; Kestenbaum , 1 9 8 3 ; Leichtm an y N athan, 1 9 8 3 ; Pine, 1 9 8 3 ;
Fotocopiar sin autorización es un delito.

Rinsley, 1980b ; Vela et ai., 1 9 8 3 ) .* Sin em bargo, un retrato descriptivo por sí mismo
no es suficiente para entender el síndrome en la infancia (Guahieri e t a/., 1983.)
E C . Verhulst (1 9 8 4 ) puso a prueba una serie de 28 variables tomadas de la litera­
tura para determ inar cuáles distinguen a niños limítrofes, de aquellos neuróticos y
psicóticos. Varias resultaron ser altamente sensibles y específicas en la diferenciación
limítrofe/neurótica: los niños lim ítrofes se caracterizaron por una angustia de aniqui­
lación, procesos de pensam iento primarios, niveles inestables de funcionam iento yoico,
alteraciones de identidad, m ecanism os de defensa primitivos, estados m icropsicóticos,
funcionam iento superyoico ineficaz, funcionam iento m otor torpe, actividad fantasiosa
© Editorial El fDanual moderno

significativa y una discrepancia entre las habilidades y preferencias y el funcionamiento

real. La constricción y su opuesto — conexiones exigentes, con una adherencia excesiva
y poco predecibles— reflejaron la fluctuación típica de las relaciones de los niños

* Escritos previos también lian contribuido al retrato del niño limítrofe (véase Ekstein y
Wallerstein, 1954; Frijling-Schreuder, 1969; Geleerd, 1958;MahleryKaplan, 1977; Rosenfeld
y Sprince, 1963; Weil, 1953).
limítrofes con los demás. Las alteraciones de identidad se consideraron el mejor reactivo
diferenciado!' por sí mismo, entre los niños limítrofes (en quienes está presente) y los
neuróticos (en quienes no se encuentra). En contraste, sentim ientos de soledad, angus­
tia de separación e hiperactividad no distinguieron a los niños limítrofes de los del
grupo neurótico.
La brecha entre los grupos de niños limítrofes y psicóticos fue más estrecha. Los
reactivos que con mayor frecuencia diferenciaron a los niños limítrofes de los psicóticos
fueron exigencia, adherencia excesiva y relaciones no predecibles; mecanismos de de­
fensa primitivos; niveles inestables de funcionam iento yoico; estados m icropsicóticos
y sentim ientos de soledad; mientras que los niños psicóticos presentaban con mayor
frecuencia, y de forma típica, constricción y un com portam iento superficial en su
contacto con los demás, relaciones de satisfacción de necesidades, peculiaridades del
discurso y del habla, interés especial o un talento específico, y resistencia al cam bio
del ambiente.
En su discusión, Verhulst y colaboradores concluyeron que la demanda excesiva,
adherencia exagerada y relaciones impredecibles; mecanismos de defensa primitivos;
inestabilidad en los niveles de funcionam iento yoico; estados m icropsicóticos, y un
exceso de actividad fantasiosa, suspicaz y paranoide, resultaron ser las características
más sensibles y específicas de los niños limítrofes. Aunque éstos pueden distinguirse de
los niños neuróticos, no existe un solo reactivo que resulte patognom ónico de ellos.
D e modo característico, los niños limítrofes exhiben una variedad de síntomas que
abarcan todos ios aspectos del funcionam iento psicológico, incluyendo las funciones
motoras (es decir, ligera alteración en la coordinación motriz gruesa).
'Los niños psicóticos parecen tener un funcionam iento general más predecible, a
pesar de sus alteraciones en el funcionam iento social y cognitivo, lo cual es todo un
contraste con la notable fluctuación manifestada por los niños lim ítrofes y que J.
Bemporad y colaboradores (1 9 8 2 ) consideran casi patognom ónica. Su estudio observa
que los niños limítrofes se presentan con síntom as que al inicio son considerados como
alteraciones leves o moderadas; sólo después de una evaluación diagnóstica prolonga­
da o a lo largo del proceso terapéutico se hace evidente la grave patología. En 4 2 % de
los casos limítrofes el psiquiatra necesita más tiempo para su diagnóstico, el cual será
correcto sólo en 16% de los casos neuróticos y en 2 6 % de los psicóticos.
Es necesario considerar no sólo los síntomas presentados a través de varias catego­
rías diagnósticas dentro del E je I del D S M -IV , que ahora incluye varios trastornos del
desarrollo, sino incluir tam bién elementos estructurales y del desarrollo. Esto propicia
a tomar en cuenta características que corresponden con bastante cercanía a las del Eje II,
las cuales agrupan rasgos y trastornos de personalidad. Aquí es importante señalar que
la respuesta del niño al tratam iento psicológico y a las medicaciones específicas, se
determinará mediante el hallazgo de un síndrome descriptivo, la personalidad subya­
cente, y el trastorno del desarrollo del aprendizaje (E je II). El pronóstico será más
reservado si la organización lim ítrofe de la personalidad se diagnostica com o un tras­
torno de personalidad subyacente.
En los términos del diagnóstico o síntom a descriptivo del Eje I, se sospecharía de
una organización lim ítrofe de la personalidad en niños con T D A H ; trastorno de con ­
 ducta, pobre socialización, agresividad; trastorno de conducta, pobre socialización, no
agresividad; y trastorno de conducta, socialización adecuada, agresividad. Sin embargo,
la organización lim ítrofe de la personalidad puede manifestarse también en trastornos
de angustia por separación, trastornos de angustia, trastornos esquizoides de la infan­
cia, m utism o electivo, alteraciones de identidad, trastornos disociativos y trastornos de
la alim entación (como la anorexia nerviosa y la bulim ia). Además, los trastornos espe­
cíficos del desarrollo — lectura, aritm ética o trastornos del desarrollo del habla, con
trastorno por d éficit de la atención o sin él— han sido encontrados en un porcentaje
significativo en adolescentes y adultos jóvenes limítrofes (Andrulonis era/., 1 9 8 0 ).
La mayoría de los clínicos dan por hecho de que el térm ino “lim ítrofe” no se aplica
a niños porque, por lo general, se cree que los trastornos de personalidad no existen en
pequeños entre los 6 y los 1 2 años, a quienes se les considera neuróticos, psicóticos o
con un trastorno conductual u orgánico de algún tipo. Sin embargo, el D S M -IV con­
sidera que si el niño cum ple el criterio de un trastorno de la personalidad de la vida
adulta también puede ser diagnosticado. T.A. Petti y W. Law (1 9 8 1 ) y J.H . Liebowitz
(1 9 8 1 ) han demostrado la aplicabilidad del diagnóstico del D S M -III del trastorno
lim ítrofe de la personalidad en el adulto a los niños, en ambientes tanto de consulta
interna com o externa, respectivamente; el D S M -IV conserva esos m ism os criterios,
dada la definición con la cual inicia este capítulo.
En relación con los niños, sólo una referencia — Rosenfeld y Sprince, 1 9 6 3 —
incluye tina alteración de identidad, pero en la opinión de los autores, un sentido alte­
rado de la identidad es un criterio diagnóstico básico para la organización lim ítrofe de
la personalidad. F.C. Verhulst (1 9 8 4 ) sostiene la misma convicción de que es uno de los
dos criterios más confiables para diagnosticar niños com o limítrofes, el otro sería el de
los cam bios abruptos en los niveles de funcionam iento yoico. Los trastornos de iden­
tidad bien pueden ser excluidos com o un criterio en niños, bajo la presunción de que
la “identidad” se logra sólo en la adolescencia. E n primera instancia esta suposición
puede considerarse com o cierta; sin em bargo, niños entre los 6 y los 12 años tienen
Fotocopiar sin autorización es un delito.

una identidad apropiada para su edad; sí tienen un sentido de yoicidad; saben quiénes
son y a qué género pertenecen. Tienen un sentido de valores culturales, religiosos y étnicos,
y un sentido de pertenencia a la com unidad y a un grupo, así com o una idea clara de su
propia continuidad a través de varias situaciones y durante el tiem po. Su conciencia
de sí mismos incluye tanto atributos objetivos com o experiencia subjetiva. Explicado de
m anera simple, saben lo que pueden hacer, lo que les gusta y cóm o son.
Existe una sugerencia de una relación intrínseca entre enfermedades lim ítrofes y
afectivas que ha sido investigada por Scbubert y colaboradores (1 9 8 5 ) en su estudio
com parativo de procesam iento de inform ación entre pacientes limítrofes, con depre­
Editorial El manual moderno

sión mayor y menor, manía y esquizoafectivos, y controles normales. Los pacientes

lim ítrofes no mostraron diferencias de los del grupo control en su procesam iento de
inform ación visual; fueron, sin embargo, diferentes de los pacientes del grupo psicótico
a ese respecto. Fue interesante que los pacientes esquizofrénicos y esquizotípicos mos­
traron alteraciones en el procesam iento de la inform ación visual semejantes a las de los
pacientes psicóticos, lo que apoya con firmeza la separación de los trastornos esqui­
zotípicos de la personalidad con respecto a los limítrofes.
 PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO

ELEMENTOS DEL DESARROLLO

Al evaluar los trastornos lim ítrofes de personalidad en niños, resulta crítico considerar
el desarrollo apropiado a la edad y los logros del desarrollo. Se observa que los niños
limítrofes preescolares no han logrado ciertas tareas esperadas para su edad. N o toleran
la separación de su madre, carecen de estándares establecidos para el bien y el mal,
muestran incapacidad para expresar una variedad modulada de sentim ientos, y están
inciertos con respecto a las distinciones sexuales. Los niños limítrofes de edad escolar
también muestran un retraso en sus logros del desarrollo. N o m antienen un sentido de
su rol de identidad de género a través del juego o la fantasía. El control de impulsos es
pobre, con estados no predecibles. Estos niños no parecen disfrutar de las interacciones
con sus compañeros ni de Ja paulatina independencia de sus padres, ni tienen el sen­
tido de pertenencia a una com unidad extendida. Finalm ente, no han resuelto todavía
el com plejo de Edipo a través de canales sublim áronos y de la represión, y del logro de
la constancia del sí m ism o y del objeto.
En cuanto a los hitos del desarrollo esperados en los preadolescentes y adolescen­
tes (Senil y Solnir, 1 9 6 8 ), se observa que los pacientes lim ítrofes no han adquirido un
sentido de identidad ni han desarrollado un pensam iento abstracto apropiado para su
edad. Esta es una indicación de una lucha de em ancipación y autonom ía de la fam ilia,
y las percepciones de la misma tienden a ser poco realistas. No está establecida la
identidad del rol sexual, con capacidad de intim idad y adaptación heterosexual, y las
fantasías masturbatorias están conectadas de form a primaria con temas pregenitales,
com o los anal-sádicos y orales.
Una perspectiva del desarrollo es necesaria en cualquier evaluación de sintomatología
descriptiva. Varios autores señalan hacia una m últiple sintom atología característica,
con obsesiones, fobias, com pulsiones y rasgos histéricos. (Tam bién se han observado
rasgos de personalidad esquizoides y paranoides en niños lim ítrofes, pero se fijan re­
lativam ente m enos.) Sin em bargo, no son los síntom as neuróticos y conductuales en
sí los que tipifican a los niños lim ítrofes. Lo más característico es la nueva aparición
de síntomas que se habían superado. Persisten con una intensidad increm entada los
temores y fobias o com portam ientos obsesivo-compulsivos en niños preescolares, en ­
contrados por lo común en pequeños de 2 y 3 años, más allá de esta etapa del desarro­
llo. Los niveles inestables de funcionam iento confunden más el panorama, por lo que
es necesaria una cuidadosa evaluación global del com portam iento.
Las personalidades clásicas prepsicóticas — hipomaníaca, esquizoide y paranoide—
son citadas en la sintom atología descriptiva de las alteraciones lim ítrofes. Se ha descri­
to la personalidad esquizoide en los niños (Pine, 19 8 3 ), pero las personalidades paranoide
e hipomaníaca, com o se entienden en la psicopatología adulta, son raras y se fijan
menos en los niños.
Desde la perspectiva del desarrollo, el desafío del diagnóstico diferencial es distin­
guir los síntomas y los rasgos transitorios del desarrollo normal de la sintom atología
 m últiple y grave del paciente lim ítrofe. E n los niños, el trastorno de personalidad
lim ítrofe se caracteriza por la presencia de múltiples síntomas neuróticos y conductuales
— incluyendo obsesiones, fobias, com pulsiones y rasgos histéricos— que ya deberían
haberse superado. En los adolescentes, R. Knight (1 9 5 3 a ), O. Kernberg (1 9 7 5 ) y R.
G rinker y colaboradores (1 9 6 8 ) han descrito una sintomatología m últiple con una
variedad de síntom as neuróticos y de carácter (no específicos por sí mismos).

ELEMENTOS ESTRUCTURALES

E l reconocer alteraciones de identidad y la inestabilidad en los niveles de organización

yoica com o fundam ental para los trastornos limítrofes de personalidad en niños y
adolescentes, refleja la aplicación del concepto de O . Kernberg (1 9 7 8 ) a la población
con organización lim ítrofe de la personalidad. Dicha perspectiva estructural perm ite
entender m ejor la variada sintom atología que presentan estos niños, tanto en estudios
transversales com o longitudinales (Aarkrog, 1 9 8 1 ; Kestenbaum , 1 9 8 3 ). El alterado
sentido de identidad contribuye a la carencia de sentido de yoicidad de los niños lim í­
trofes, su identidad de género indefinida y su incapacidad para estar a solas. Su inesta­
bilidad de los niveles de funcionam iento yoico, con regresiones abruptas, explica su
falta de ju icio y su impulsividad, así com o su relación perturbada con la realidad.
(Pueden, sin embargo, lograr la prueba de realidad, com o en el caso previamente m encio­
nado de Jan e: ella había visto la película “T ibu rón” a la edad de siete años, cuando
estaba en terapia, y le daba miedo ir al baño porque temía que el “Tiburón” apareciera
y la mordiera. D em ostró su capacidad para enfrentar el ju icio de realidad, poniendo la
mano en el excusado, y al no aparecer “T ibu rón”, dejó de tener miedo.
U na joven adolescente descrita por E .R . Geleerd (1 9 5 8 ) utilizó a su madre para
integrar la prueba de realidad. Esto sucedió cuando, durante una sesión, la madre
expresó su aflicción por ver a su h ija llena de ideas de referencia, tales com o sus inten­
Fotocopiar sin autorización es un delito.

sos sentim ientos de que sus amigas podrían estar deseando su muerte, al observar la
tristeza de su madre con respecto a ella corrigió estas ideas.

SENTIDO OEL SÍ MISMO

C o m o se ha visto, los niños lim ítro fe s no tran sm iten un claro sen tid o de yoicidad.
Las alteraciones del sen tid o del sí m ism o ind ican ciertas fija cio n es del desarrollo o
p u n tos de regresión. Pueden percibirse a sí m ism os co m o d iferentes, sin c o n tin u i­
Editorial El fYlanua! moderno

dad, que van de una situ a ció n a la sig u ien te. Fallan en cu a n to a an ticip ar la g ra ti­
fica ció n o aun m ostrarla, y n o m an ifiestan p lacer en sus actividades, esp ecialm en ­
te en e l ju e g o . T am bién carecen de una capacidad apropiada para su edad, de una
au to estim a realista o un d o m in io adecuado de habilidades. E n general, el tono de
sus sen tim ien to s es de apatía, an hed onia y m inusvalía, y con frecu encia su d ep re­
sión cró n ica se co n ju n ta con el rechazo de sus padres y de com p añ eros, así com o
co n p ro blem as académ icos.
 Los niños con trastorno lim ítrofe de personalidad carecen de la capacidad para
internalizar la gratificación porque no logran una constancia objetal — esto es, la inte­
gración de una representación de una madre lo suficientem ente buena— . En cam bio,
existe un sentido alterado del sí m ismo, con desconfianza y miedo a la desintegración
(Geleerd, 1958 ; M ahler et al., 1 9 4 9 ). El sí mismo corporal se incluye también aquí (es
decir, la angustia y el tem or a la aniquilación revelado en la fantasía de un niño de siete
años de edad durante el análisis, que quería jugar fútbol americano, pero sólo bajo
ciertas condiciones. Él utilizaría un traje inflable, que se expandía con el aire al grado
de prácticamente invadir todo el campo. Así, él estaría bien protegido y cualquiera que
lo derribara, sólo lo lastimaría de manera superficial).
Otras experiencias también reflejan la inestabilidad del autoconcepto del niño y
sus dificultades en el proceso de separación/individuación. Puede sentir que n o sobre­
vivirá sin el otro, com o si estuvieran enganchados, así su mamá o “el otro” tiene que
estar a su lado todo el tiem po, siempre ahí. El chico con trastorno lim ítrofe de la per­
sonalidad puede sentirse com o el pequeño de dos años cuya mamá perm anentem ente
está fuera del cuarto, para parafrasear a E .C .M . Frijling-Schreuder (1 9 6 9 ). El niño
puede indicar tam bién que está más allá del peligro y que no necesita a nadie. Sin
embargo, en otras ocasiones tratará de controlar a alguien más, o se someterá por
completo al control de otro para ganar algo de sentido del sí m ism o (P. Kernberg,
1983). Com o R . Ekstein y S. Friedman (1 9 6 7 ) lo describieron, los niños con trastorno
limítrofe de la personalidad pueden trocar el sí mismo y el objeto, de manera parecida
a com o lo hacen los adultos limítrofes. Acorde con esto, en el tratam iento quizá asu­
man el rol del terapeuta y le asignen a éste el del paciente — a veces de manera tan
vivida que el terapeuta se siente literalm ente com o el paciente.
Los sistemas de fantasías descritos a continuación, expresan las form as en las cua­
les los niños y adolescentes lim ítrofes experimentan el sí mism o, esto corresponde a las
fases de separación/individuación de M . Mahler.

° Estoy enganchada a mi m am á y, por consiguiente, ella no puede sobrevivir sin mí

o yo sin ella (figura 9 - 2 ) — en la etapa de diferenciación. (Esta formulación contras­
ta con la visión simbiótica, característica de las psicosis, en la cual el sí mismo y el
objeto están fusionados, sin fronteras — “Yo y mi mamá somos uno” [figura 9—1].)
° Yo cargo a m i mamá por todos lados y no la necesito (figura 9 - 3 ) — en la subfase
temprana de ejercitación.
• M i m am á está adentro y es parte de mí por un rato. Si ella no está, yo puedo dejar
de existir — perderla adentro de mí— y, por tanto, la necesito para reabastecerme
(figura 9—4) — en la fase de práctica propiam ente dicha.
° M i m am á no es parte mía, o yo no soy parte de mi m am á, pero en cam bio ella está
bajo mi c o n tro l, o yo estoy b a jo su co n tro l (figura 9 —5) — e n la fase de
reaproximación.

Lo que parece de manera descriptiva com o tem or de fusión puede, en opinión de los
autores, tener una variedad de implicaciones estructurales diferentes de aquellas de
una verdadera fusión psicótica, en la que el sí mismo y el objeto se disuelven el uno en
 F ig u ra 9 - 1 . Fase simbiótica.

F ig u ra 9 - 2 . D iferenciación tem prana.

F ig u ra 9 - 3 . E jercitación tem prana.

F ig u ra 9 - 4 . E jercitació n propiamente dicha.

 Idealización Devaluación

F ig u ra 9 - 5 . R eaproxim ación. Izquierda, som breado. D erecha, coerción. A l = autoim agen; IO = imagen
del objeto; O Ext. = o b je to exte rno . R e im p re s o con m o d ifica cio n e s de: K ern berg , P. F. (1979),
Psychoanalytic protile o f the borderline adolescent. En: S.C. Feinstein, P.L. G iovacchini (eds.). Adolescent
Psychiatry Development and Clinical Studies, Volume VII. C hicago: U niversity of C hicago Press, pp.
2 3 4 -2 5 6 .

el otro y se sienten com o uno solo. E n los casos lim ítrofes, temores y deseos de fusión
conservan la distinción entre las imágenes del sí m ism o y del objeto, por más prim iti­
vas que éstas puedan ser. Por tanto, se propone que la alteración lim ítrofe puede surgir
no sólo de la crisis de reaproxim ación, sino tam bién de fijaciones o regresiones a fases
tempranas de diferenciación o ejercitación del proceso de separación/individuación.
Desde la perspectiva estructural, las imágenes del sí mismo y del objeto se diferencian
entre ellas, pero la relación varía de acuerdo con la subetapa del proceso de separación/
individuación en cuestión. E n la subfase tem prana de diferenciación, las imágenes del
sí m ism o y del objeto aún pueden tener en com ún un núcleo parcial (figura 9—1). En
la siguiente etapa, la subfase tem prana de ejercitación, se observa un sí m ism o rodeado
por la imagen del objeto (figura 9 - 2 ) . La fase propiam ente dicha de ejercitación puede
estar representada por una autoimagen que ha introyectado a la imagen del objeto
(figura 9 - 3 ) ; dada la elevada capacidad para reconocer la realidad de la individua­
ción, existe una necesidad de que el ob jeto externo refuerce o reabastezca la imagen del
objeto introyectada. Por últim o, el deseo y el tem or a la fusión en la subfase de
reaproximación, realm ente im plican la necesidad de controlar o de forzar al objeto
externo, o de ser controlado o forzado por el ob jeto externo, con una elevada necesidad
de la presencia del objeto externo para reforzar y proteger la frágil estabilidad de la
diferenciación del ob jeto y del sí m ism o alcanzada en ausencia de la constancia objetal
(figura 9 - 4 ) . Los intentos del paciente lim ítrofe de lograr un sentido de identidad y un
funcionam iento autónom o resultan siempre imposibles de lograr.
Los problemas de la crisis de reaproxim ación en el proceso de separación/indivi-
duación llevan a la persistencia de la escisión, un m ecanism o de defensa debilitante.
D icha escisión interfiere a su vez con la integración de imágenes buenas y malas para
proteger al niño de la angustia y la ira. Esta parece ser una de las teorías prevalecientes
 acerca de las condiciones lim ítrofes (M ahler er al., 1977). O . Kernberg (1 9 7 5 ) lia
postulado que el rol de la agresión oral conduce a una experiencia de frustración y
agresión intensas.
La escisión por sí misma puede ser causada tam bién por defectos constitucionales
que interfieren con el modo normal de integrar percepciones y representaciones del sí
m ism o y del objeto, tales com o déficit de atención u otras disyunciones cerebrales; o
por falta de tolerancia a la ansiedad y una excesiva pulsión agresiva, determ inada cons-
titucionalm entc — de los cuales estos últimos tactores no se diferencian con facilidad
de la interacción patológica padre-hijo.

JUEGO

Los niños limítrofes no juegan norm alm ente de acuerdo con lo esperado para su edad
y son adictos al juego de “raen ti ritas” (W eil, 1 9 5 3 ). Este tiene una cualidad compulsiva,
estática, con poca evidencia de disfrute, resolución de conflicto o elaboración de la
fantasía. De acuerdo con J. Bem porad y colaboradores (1 9 8 2 ), estos jóvenes “no pue­
den controlar su pensam iento de tal manera que pasan rápidamente de temas neutros
a temas de m utilación o m uerte” . Los juegos pueden ser repetitivos sin intensidad, o el
niño quizá entre en un juego de fantasía típico de niños más pequeños, jugando a
com er o a volar y caerse. La incidencia de la desorganización del juego es más alta que
en los niños neuróticos. Los impulsos agresivos y sexuales se infiltran e n el juego de tal
m od o que surge una angustia intensa; el niñ o es incapaz de continuar el juego porque
se h a colapsado el margen entre el juego y la expresión directa de la pulsión — el
espacio de “hacer com o si”.

FU N C IO N ES YOICAS
Fotocopiar sin autorización es un delito.

FUNCIONES ESPECÍFICAS

Los déficit cognitivos que afectan la atención, la orientación espacial, la m em oria, las ca­
pacidades verbales, u otras deficiencias físicas com o sordera o ceguera, hacen a los niños
más propensos a desarrollar problemas de separación/individuación y, por tan to, a
estar en alto riesgo de desarrollar alteraciones limítrofes. D e h echo, en algunas pobla­
ciones de adolescentes y adultos lim ítrofes existe una creciente evidencia de T D A H ,
El fflanuat moderno

otras disfunciones cerebrales, deficiencias físicas, o alguna com binación de ellas

(H artocollis, 1968).
E n relación con las funciones m otoras, W eil (1 9 5 3 ) h a descrito patrones de desa­
rrollo deficientes, incluyendo hábitos erráticos de alim entación y limpieza. Rosenfeld
■| y Sprince (1 9 6 3 ) citan m ovim ientos posturales poco com unes e hiperactividad. Por
§ ejem plo, un paciente de nueve años de edad diagnosticado con una personalidad
esquizoide con rasgos lim ítrofes, tenía un m odo de cam inar poco firm e y era tan
hiperactivo que literalm ente se caía de su silla durante las entrevistas iniciales diag­
nósticas. Con frecuencia se tropezaba con los objetos y las cosas se le caían de las manos
de manera accidental. N o hubo signos de organicidad en la evaluación neurológica y,
en efecto, su falta de coordinación se resolvió al darse cuenta que su estilo m otor
reflejaba una identificación con su padre, quien tenía el m ism o patrón de m ovim ien­
tos. Los adolescentes limítrofes también pueden tener un modo de andar y movimientos
extraños, y quizá su problema no sea tan reversible com o el de los niños menores.
C o n respecto a la percepción, los niños limítrofes son capaces y propensos a tener
alucinaciones visuales y auditivas; debe hacerse un diagnóstico diferencial im portante
con respecto a un com pañero imaginario durante el desarrollo normal (Nagera, 1 9 6 9 ).
E n los niños, dichas alucinaciones están determinadas por una regresión parcial, sin las
im plicaciones aterrorizantes de la psicosis de las que inform an las alucinaciones ado­
lescentes. Muchos niños limítrofes oyen voces que los inducen a saltar por la ventana o les
reprochan, o escuchan a personas muertas llamándolos. Estas alucinaciones desapare­
cen al bajar la angustia y cuando el niño está en un am biente de apoyo.
D e acuerdo con Coren y Saldinger (1 9 6 7 ), las condiciones para el desarrollo de las
alucinaciones en niños en general son afectos intensos, por lo com ún agresión; fallas en
la expresión de estos afectos; desarrollo yoico incom pleto; modelos paternos deficien­
tes para la prueba de realidad; una catexia cargada de conflicto con respecto a la esfera
auditiva y visual; un estado de letargo y cansancio; o un suceso traum ático real que
afecta gravemente el ju icio de realidad porque refleja el conflicto interno del niño. En
los n iñ o s lim ítrofes, la agresión, el desarrollo yoico in co m p leto y los m od elo s paternos
deficientes para el ju icio de realidad, son factores de m ucho peso.
N ingún autor describe la presencia de delirios en adolescentes lim ítrofes, más que
en la esquizofrenia u otras psicosis adolescentes; las alteraciones limítrofes se diferen­
cian, por tanto, de las reacciones esquizofrénicas.
E n cuanto al juicio de realidad, los autores concuerdan con que siempre existe
contacto con la realidad; apoyan la opinión de E .R . Geleerd (1 9 5 8 ) pues, aunque no se
ven delirios en niños, “su juicio de realidad puede ser breve”. El niño requiere la pre­
sencia del objeto para m antener el sentido de realidad. En casos de estrés, fallan tanto
el sentido com o la prueba de realidad (Pine, 1 9 7 4 ). La negativa a aceptar el principio
de realidad hace que la adaptación a ésta sea inadecuada. Aunque ninguna técnica
diagnóstica se ha sistematizado para evaluar el ju icio de realidad en los niños, esta
capacidad se valora a través de la incidencia de la desorganización del juego y en los
térm inos de la capacidad del paciente para suspender el juego y retom ar la cotidiani­
dad al finalizar la sesión.
E n la Structural Diagnostic. E xam inadon fo r A dolescents (Prueba de D iagnóstico
Estructural para Adolescentes), O . Kernberg (1 9 7 8 ) evalúa sistem áticam ente la capa­
cidad de juicio de realidad de los adolescentes en la situación del “aquí y ahora”. Se
pide al paciente que evalúe su propio com portam iento y el del entrevistador o que
empatice con la percepción diferente que el entrevistador pueda tener con respecto a lo
que él haga. La capacidad para em palizar con la perspectiva del entrevistador, de por
lo menos reconocer algunas normas sociales con las que se puede o no cumplir, diferen­
cia las alteraciones limítrofes de la esquizofrenia (en la cual dicha capacidad no existe).
 FUNCIONES N O ESPECÍFICAS

L a inestabilidad perm anente del nivel de integración del niño y del adolescente hace
que estos jóvenes parezcan bien integrados en un m om ento dado, y se vengan abajo al
siguiente. A sim ism o, pueden parecer dispuestos a atenerse a las reglas, sólo para
descalificarlas de manera impulsiva en cualquier instante. Por tanto, su sentido de
conciencia tam bién es frágil.
Algunos déficit yoicos no específicos, característicos de la personalidad limítrofe,
son la falta de control de impulsos, poca tolerancia a la frustración, bajo nivel de
tolerancia a la angustia y, tam bién, baja tolerancia a la depresión.
Tam bién existe una debilidad en la capacidad sublimatoria, de tal forma que los
niños con trastorno lim ítrofe de la personalidad por lo general funcionan por debajo
de su potencial académ ico, aun en ausencia de problemas de aprendizaje. (En efecto,
mientras que tanto el niño com o el adolescente pueden ser excelentes estudiantes, el
niño lim ítrofe no logra su potencial en la universidad [Gunderson, 1977] y norm al­
m ente se conform a con trabajar en un nivel inferior a sus capacidades en su carrera o
profesión elegida.)
Los déficit m encionados son frecuentes tanto en niños com o en adolescentes, y en
particular la falta de control de impulsos parece ser el sello distintivo de la función
lim ítrofe. De manera significativa, la falta de control de los niveles diferenciados de la
organización yoica quizá no necesariam ente representen falta de capacidad para ejercer
el control; más bien, es posible que sean desplegados de m odo defensivo para lograr
estados yoicos que anulen la angustia.

MECANISMOS DE DEFENSA Y DE APRONTAMIENTO

C o m o se acaba de explicar, los niños lim ítrofes sufren de una baja tolerancia a la an­
Fotocopiar sin autorización es un delito.

gustia, frustración y depresión. Fallan en participar en actividades con objetivos espe­

cíficos y aunque sus habilidades perceptuales, motoras e intelectuales se encuentren
intactas, no las utilizan de m anera creativa n i eficaz. En general, entonces, hay un
d éficit en la adaptación (L eichtm an y N athan, 1983).
Sus defensas tien en una cualidad rígida y, al mismo tiempo, tenue. Los niños lim í­
trofes recurren a defensas prim itivas com o identificación proyectiva, escisión, constric­
ción a la fantasía, negación, idealización primitiva, control om nipotente y regresión en
la forma de devaluación. Pueden experimentar episodios psicóticos breves relacionados
con el estrés, con síntom as paranoides, desapego de la realidad, disociación e in te n ­
© Editorial El m anual moderno

tos suicidas, con duración de algunas horas hasta 1 o 2 días.

R esulta vital distinguir las defensas frágiles o fallidas de la falta de diferenciación
psicológica y estructural. La experiencia clínica sugiere que hay estilos d e defensa
estructurados, aunque primitivos, que están presentes en los estados lim ítrofes. Un
problema es que estos m ecanism os de defensa pueden ser en sí mismos debilitadores
del Yo. (O . Kernberg, 1 9 7 5 ); n o deben confundirse con los déficit yoicos reales que los
niños lim ítrofes pueden tener tam bién. El diagnóstico diferencial depende de la capa­
cidad del niño para reconstruirlos en un nivel más alto, cuando estos m ecanism os de
defensa se clarifican y verbalizan en la interacción clínica (P. Kernberg, 1 9 8 8 ).
El concepto de falla en las defensas o de defensas frágiles se basa en el supuesto
de que, previo a la represión y a Jos m ecanism os de defensa clásicos, existe una falta de
diferenciación y de estructura. Se evidencian algunas formas primitivas de negación,
idealización, devaluación y proyección, a medida que uno observa al paciente en trata­
m iento individual o en el contexto familiar.
Weil (19 5 3 ) analiza la presencia de un estilo ineficaz de “represión fallida”, y Ekstein
y W allerstein (1 9 5 4 ) citan la agresión que es fácilm ente provocada por la frustración,
lo que causa saltos abruptos en la utilización de los diferentes niveles de m ecanism os
de defensa y ocurre en ausencia de estímulos externos mayores. Estas descripciones de
los mecanismos de defensa se traslapan de manera m uy cercana con el enunciado de O .
Kernberg (1 9 7 5 ) de que la represión no es un m ecanism o principal en los trastornos
limítrofes sino que, por el contrario, lo es la escisión, ju n to con todos los m ecanism os
acompañantes de om nipotencia, estilos prim itivos de proyección y negación.

PRUEBAS PSICOLÓGICAS

Una batería de pruebas frecuentem ente incluye la Escala de Inteligencia W eschier para
el nivel escolar (Revisada) (W IS C -III); la W id e R ange A c h ie v e m e n tT e st (Test de H abi­
lidades de Am plio Rango); la B enton Visual M e m o ry Test (Prueba de M em o ria Visual
de B en ton); el D ibujo de la Figura H um ana; el Test Illinois de Aptitudes Psicolingüís-
ticas; las Matrices Progresivas de Raven; el Test de Apercepción Tem ática (TA T ); Prueba
de Interpretación de Form as de Rorschach; y las N curopsychological S creening Tasks
(Tareas de detección N europsicológica; orien tación en el tiem po, secuenciación,
lateralidad, funcionam iento motor, funcionam iento visom otor, procesam iento senso­
rial, funcionam iento de m em oria, y funcionam iento académ ico en general).
E n general, los pacientes con trastorno lim ítrofe de la personalidad tienen una
m ejor ejecución en las pruebas estructuradas, com o Ja Escala de Inteligencia para Adultos
de W escliler o el W IS C -R , en com paración con las pruebas relativam ente menos
estructuradas, com o el Rorschach. Las respuestas en pruebas no estructuradas revelan
un protocolo tan perturbado que sugieren que fueron aplicadas a dos personas diferen­
tes. A pesar de los desaciertos en la percepción, fallas de razonam iento y un control
deficiente, las alteraciones son m ayorm ente egosintónicas (Exner y W einer, 1 9 8 2 ).
Chris es un niño de siete años referido para evaluación de personalidad por un
neuropsicólogo que consideró que los factores cognitivos no eran los responsables de
sus deficiencias académicas. Sus respuestas en el Rorschach incluyeron varias de un
nivel de form a pobre y de una com binación confabulada. H abía m uchos ojos en varias
de sus respuestas a esta prueba, lo que sugiere una orientación paranoide. Sus otras
respuestas hicieron surgir la duda acerca de un pensam iento delirante, fallas en la prue­
ba de realidad y un funcionam iento inm aduro, regresivo o ambos. La presencia de
confabu laciones ind icó que su ju ic io podría ser pobre com o resultado de saltos
inferenciales que él realizaba con base en inform ación parcial.
 Entonces, después de la Prueba de Rorschach, simplemente se le preguntó “cuénta­
me de tu imaginación”. Entendió el concepto y la diferencia entre imaginación y reali­
dad. Describió imaginarse m onstruos en su jardín, junto con su amigo, lo cual sonaba
juguetón; también se imaginaba monstruos cuando estaba solo, específicamente concebía
a las sombras en la noche com o monstruos que se lo podían devorar: “algunos se parecen
a Drácula, y me da miedo que m e muerdan y me conviertan en otro Drácula”. D ice que
aunque piensa m ucho en monstruos, no cree que son reales. Al preguntársele acerca de
alucinaciones auditivas, C hris identificó fenóm enos que ocurrían afuera de él: “Las voces
están por todos lados... a veces com o que me van a atacar o algo parecido”. D ice que
pensaba que esta parte era real, n o producto de su imaginación, y que tenía un procedi­
miento para controlar las voces: volteando la cabeza hacia un lado podría ocasionar que
volviera a oír las voces otra vez; girándola hacia el otro lado, las detenía. A veces volteaba
su cabeza en sentido equivocado y de manera accidental volvían a empezar las voces
“desde el principio”, com o si fuera un disco. D ijo que no le había dicho a nadie acerca de
esto, incluyendo a sus padres y a su terapeuta, pero sí quería que el examinador se los
dijera y deseaba ayuda, “porque lo que pasa m e hace sentir com o una persona anormal”.
Él m ism o le contó a sus padres después de esta sesión.
Chris n o era capaz de utilizar su excelente inteligencia (p. ej., puntuó 18 en la sub-
prueba de Semejanzas) para organizar su m undo cuando una gran parte de la estimu­
lación afectiva ocurría rápidam ente con poca estructura; sin embargo, podía hacerlo
con mayor estructura, co m o se reflejó en su excelente com prensión de la causalidad
social en el W IS C -R (O rdenam iento de D ibujos = 14). Así, la Lám ina I I , la primera
presentación de color de la Prueba de Rorschach, provocó una respuesta que utilizaba
m uy poca form a, lo que indica un efecto desorganizador que las exigencias em ociona­
les e interpersonales podían tener sobre él (“Es com o una explosión, una gran explo­
sión. Hay un incendio y aquí hay hu m o”). La respuesta reflejó la lucha de Chris por
desarrollar un sentido del sí m ism o integrado contra las fuerzas contrarias de su familia
(Lám ina I: “D os cosas desmembrando a una hormiga, dos personas” ... "no se está
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rompiendo; pero la quieren romper”) , pero la tensión, la inadecuación y la desesperanza

que pudo haber sentido mientras la pequeña hormiga luchaba, se reflejó en su tercera
respuesta a la Lám ina I (“U n avión partido a la m itad”). Su respuesta a la últim a lá­
m ina del Rorschach ofreció una clave para el tema de la autonom ía y el establecimiento
de lím ites, además de un sentido del sí mismo (Lám ina X: “C élu las... están com o,
magnificadas. Las células no tienen forma, y esto no tiene fo rm a ... y parece com o un
m icroscopio con su ocular y sus m anijas”).
La agresión descrita por sus padres y por él (le gustaba pelear con su herm ano, que
era lo que extrañaría si su herm ano se muriera) puede servir tanto com o una manera
Editorial E l! Tíanual ¡TIoderno

para crear contactos con los demás, com o para hacer que reaccionen; la reacción de
ellos sentaría las bases para que él afirmara sus propios lím ites con unos padres que se
describen a sí mism os com o em ocionalm ente ausentes y que evitan dar instrucciones y
establecer lím ites.
Adam, un niño de 10 años com o C hris, tiene una fuerte reacción ante la primera
exposición del color de la Lám ina I I (“parece una cara sangrienta”), pero muestra un
m ejor uso de la forma, im plicando m ejor con trol y recursos intelectuales. E n efecto,
continúa con la Lámina II (“dos personas dándose un gran saludo”) y la Lámina III
(“dos personas tocando un tambor”) con respuestas excelentes, integrativas, mostrando
buenos límites y representación de los demás. Sin embargo, su ambivalencia y su punto
de vista escindido de los demás, más típico de niños menores, se evidenció en su segun­
da respuesta a la Lámina II (“dos personas sacándole los ojos a un extraterrestre”).
Lo maligno en esta imagen del Rorschach se vio reflejado de manera más pasiva en
el TAT, en el que la negligencia y hostilidad maternas que describe son expresadas
(Lám ina V: “parece com o una madre que está mirando a la habitación. No hay historia
porque aquí no pasa nada”. Después, “esto parece la cabeza de un niño”, refiriéndose a
un florero en la mesa en una escena donde una m ujer se asoma a una habitación cuya
puerta está parcialmente abierta. En cuanto a lo que sigue, “no hay de qué contar una
historia. Ve adentro de la habitación y ve la cabeza de un niño en la mesa. N o sé, un
fu neral... ella se arrepiente de haber dejado al niño solo. Si no, no estaría muerto. Se
subió en la mesa, se cayó y se mató. Tratando de tom ar una galleta del tarro”). Fue
com o si la imagen del primer Rorschach estuviera com pleta y él, al querer separarla,
expone la internalización del niño acerca del deseo de la madre de deshacerse de él y de
no ser molestada con tener que cuidar niños. Su percepción aquí muestra un rompi­
m iento aislado pero significativo con la realidad. Su historia refleja tam bién temas
relacionados con pérdida, separación, estar muy necesitado y rechazo, que se ven con
frecuencia en historias de niños lim ítrofes, incluyendo las presentadas aquí.
El nivel intelectual global de Cari, de 11 años, se encontró en el rango superior,
siendo su escala verbal no significativamente mayor que la de ejecución. Sus respuestas
en lá prueba de inteligencia incluían material intrusivo de una manera no vista en
Adám ni en Chris. Por ejem plo, m anipuló las piezas de “la niña” de una form a poco
com ún después de haber com pletado el reactivo de Ensam ble de O bjetos del W IS C -R .
Cuando se le preguntó qué estaba pasando, dijo que “la estaba matando”.
Su Prueba de Rorschach com ienza por mostrar su angustia y sus preocupaciones
corporales (la primera respuesta de la Lám ina I: “una araña que perdió dos patas”),
seguida posteriorm ente por un intento com pensatorio (Lám ina I, tercera respuesta:
“un murciélago con cuatro alas extras”). Cuando se encontró por prim era vez con
material que estimulaba la afectividad en la Lám ina II, respondió con gran em oción
— “ala caray, ah caray, ah caray”— pero trató de utilizar la negación y reaccionó de una
manera muy pasiva externalizando (“en realidad eso no me muestra nada”). Después
de una espera un tanto prolongada respondió (Lám ina II, primera respuesta: “una
nave extraterrestre con bom bas de sangre disparando”; segunda respuesta: “un m otor
cuyo com bustible es sangre”), con el afecto agresivo menos modulado dom inando su
percepción, la forma fue secundaria. Él reconoció esto con su com entario, “una nave
extraterrestre puede ser de cualquier forma”.
La Lámina III no llevó a la respuesta convencional de una persona. En cam bio,
Cari representó un objeto m aligno, y la secuencia indicó su tem or del o b jeto malo
(madre) que se destaca al devorarse a los demás. Había una calidad paranoide, casi
delirante, en su miedo. Su ju icio de realidad se desm ejoró, y el uso sim bólico del color
acrom ático sugería pensamiento alterado con un estado aním ico deprimido (Lám ina
III: “un bicho raro con dientes muy filosos y un corazón que se ve con marcas visibles
 para que nadie lo pueda agarrar, parece que está jalando a dos caballitos de mar con él.
¡Q ué imaginación tengo!” “U n corazón, que debe de pintarse de n eg ro... porque los
bichos son m alo s... porque los bichos deben de tener los corazones negros si son
malos”). Sus com entarios acerca de su “im aginación” y de estar “enferm o” sugieren que
dichos pensam ientos lo asustan ante la posibilidad de estar loco. Sin embargo, se recu­
peró y dio respuestas convencionales, inteligibles y populares a las láminas IV y V.
Tanto en las pruebas estructuradas com o en las no estructuradas, los niños lim í­
trofes m ostraron fluidez de sus asociaciones, una lógica peculiar y fugas a la fantasía.
M . Engel (1 9 6 3 ) enfatiza el involucram iento particularm ente intenso que los niños
lim ítrofes desarrollan con el examinador. Engel añade que, en contraste con niños psi­
cóticos, aquellos lim ítrofes son capaces de representar su angustia masiva en cuentos y
fantasías realistas. D e acuerdo con M . Leichtm an y S. Shapiro (1 9 8 0 b ), estos niños no
tienen expectativas de sí mismos ni motivaciones para responder de manera correcta.
Existe una falta de dom inio de fase en términos de impulsos y en la Prueba de Rorschach
uno observa con frecu en cia respuestas de m ovim ientos inanim ados y respuestas
sexualizadas com o m aniobras contrafóbicas. El m iedo a las manchas y las reacciones
de ansiedad pueden ser extrem os, con preocupaciones relacionadas con la superviven­
cia, separación y destrucción; la angustia puede escalar fácilm ente hasta convertirse en
pánico. En térm inos de alteraciones de pensam iento, uno se encuentra a veces con
asociaciones extrañas y conservaciones con una escasa tendencia a apegarse a la reali­
dad. H ay tam bién una cualidad de aparentar “locura” cuando aparece gente.
Las representaciones de ob jeto dentro de la Prueba de Rorschach parecen ser poco
realistas y unidim ensionales. Los pocos estímulos humanos tienden a fragmentarse en
figuras buenas y malas (grandiosas/impotentes, idealizadas/malignas). U no ve una ex­
periencia regresiva de fusión o más bien de fusión parcial, en el sentido de que una per­
sona está pegada a la otra. Leichtm an y Shapiro (1 9 8 0 b ), por ejem plo, informaron de
una persona con dos cabezas, mellizos siameses, dos marcianos fusionados, dos elefan­
tes unidos por la cola o dos mujeres cantando al unísono. Tam bién se evidenciaron
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tem as de pérdidas, separación y abandono, con una sensación de im potencia y agre­

sión primitiva. E l sentido tenue de identidad se ilustró por las distorsiones corporales
m ostrando una fuerte identificación con seres extraterrestres, angustia por desaparecer
y visiones de personas a p u nto de explotar.
A .D . Blotcky (1 9 8 4 ) ofreció una aplicación práctica de la Prueba de Rorschach,
anticipando el desarrollo de transferencia de los adolescentes lim ítrofes, en especial a
través de la idealización prim itiva y la devaluación. Los pacientes citan con frecuencia
figuras en pareja con valencias o com portam ientos negativos — dos hom bres o mujeres
feos, dos monstruos, dos personas o animales pegados uno con otro u odiándose—
© Editorial El ST/anual ¡Tloderno

más que imágenes positivas (dos héroes m uy felices, dos hum anos gigantes, dos ánge­
les enamorados).
Sólo de manera reciente, el Inventario M ultifásico de la Personalidad M innesota
ha sido estudiado con respecto al trastorno lim ítrofe de la personalidad. Los autores lo
introducen co m o un validador independiente del diagnóstico de trastorno lim ítrofe
d e la personalidad en adolescentes para utilizarse ju n to con otras pruebas y no por sí
solo. R.P. Archer y colaboradores (1 9 8 5 ) estudiaron a 146 adolescentes seleccionados
de entre 12 y 18 años de edad — 8 2 % de raza blanca, 11% de raza negra, 7 % de otras
etnias culturales— de nivel socioeconóm ico bajo a medio. Fueron elegidos de acuerdo
con el criterio diagnóstico del D S M -III, aplicando conversiones normativas para el
M M P I en poblaciones adolescentes.
Los adolescentes con trastorno lim ítrofe de la personalidad tuvieron puntuaciones
medias significativamente mayores en cinco escalas — (Hs) Hipocondriasis, (D ) D epre­
sión, (Es) Esquizofrenia, (M f) Masculinidad-Femineidad y (Dp) Desviación Psicopática—
que aquellos de los grupos de comparación, que eran adolescentes con trastornos de
conducta, trastornos distím icos y otros trastornos de personalidad. L a com binación
de las escalas del M M P I (M f, D , Pa, D p, Pt, K y Es)* es responsable de 5 9 % de la
variabilidad entre los trastornos limítrofes de la personalidad y el grupo control.
La sim ilitud de los resultados del M M P I encontrados en adolescentes y adultos
con trastornos de personalidad señala la congruencia de la sintom atología clínica de
estos dos grupos de edad.

ETIOLOGÍA

FACTORES BIOLÓGICOS Y GENÉTICOS

Existe una creciente evidencia de alteraciones neurológicas, probablem ente debido a la

alta incidencia de abuso: sexual, físico y verbal. D .L . Gardner y colaboradores (1 9 8 7 )
encontraron una incidencia significativam ente mayor de ligeros signos neurológicos
que sugieren un desarrollo neurológico anorm al o alteraciones en la organización
neurológica de la función. M .H . Teicher y colaboradores (1 9 9 4 ) y Van der K olk y
Greenberg (1 9 8 7 ) han vinculado el m altrato de la infancia a la reactivación del sistema
lím bico que codeterm ina los síntomas típicos de estos pacientes: labilidad afectiva,
impulsividad, agresión y estados disociativos, entre otros. Post y colaboradores (1 9 8 4 )
han mostrado cóm o la amígdala está conectada a conductas agresivas y cóm o la falta
de control episódico puede presentar funciones de excitación a través de la reactivación
mucho después del suceso traum ático.
Las funciones diferenciales de los hemisferios derecho e izquierdo en la percepción
de las em ociones y en la función del lenguaje, respectivamente, apuntan hacia una base
neurológica para los m ecanism os de disociación, escisión o am bos (D avidson et al.,
1990). Las áreas frontales temporales están significativam ente más afectadas en el E E G
de pacientes maltratados que en aquellos que no lo han experimentado (Teicher et al.,
1994).
El modelo neurobiológico hace referencia a la frecuente asociación de los trastor­
nos limítrofes d e la personalidad con alteraciones en el funcionam iento del sistema
nervioso central, Varios déficit afectan la experiencia del m undo interno y externo del

* Pa alude a Paranoia, Pt a Psicastenia (incapacidad para resistir conductas maladaptativas

indeseables, K es un indicador de Validez).
 n iñ o, la construcción del mundo representacional interno (Sandler y Rosenblatt, 1962),
el esquema interno de trabajo del sí mismo y del otro (Bowlby, 1 9 69 ; Stern, 1985), y su
m undo interpersonal. Estos déficit se refieren a impulsividad, baja tolerancia a la frus­
tración, controles con respecto a la cognición, atención, afecto y funciones integrativas,
que ponen al niño en riesgo para un desarrollo lim ítrofe del Yo, codeterminado por
una vía orgánica. Abuso de sustancias, alcoholism o, y com portam ientos histriónicos y
sociopáticos son fenóm enos concom itantes en estas conductas.
Andrulonis y colaboradores (1 9 8 0 ) aportaron aún más contribuciones para la com ­
prensión de las bases neuroconductuales: 5 3 % de los pacientes masculinos presenta­
ron disfunción cerebral m ínim a o problemas de aprendizaje, en com paración con 13.5%
de pacientes femeninas.
E l patrón lim ítrofe “orgánico” presenta un inicio en la niñez tem prana de acting-
o u t impulsivo, abuso de sustancias y una leve depresión. En contraste, las personas
lim ítrofes “no orgánicas”, predom inantem ente femeninas, por lo com ún tuvieron una
m anifestación inicial en la adolescencia de mayor depresión y una historia familiar de
trastornos afectivos.
H.P. Soloff y J.W . Millward (1 9 8 3 ) han presentado un excelente esquema de las
hipótesis del desarrollo para los trastornos limítrofes de la personalidad. Su investiga­
ción com para las historias del desarrollo de pacientes lim ítrofes con las de aquellos con
trastornos afectivos y esquizofrénicos, en un intento por validar los trastornos lim ítro­
fes d e la personalidad com o un concepto independiente. Las com plicaciones durante
el embarazo fueron significativam ente más altas en pacientes limítrofes, así co m o la
tendencia a partos prem aturos y bajo peso al nacer. Se encontró un continuo de pro­
blemas de aprendizaje, desde el más grave en los pacientes esquizofrénicos, intermedio
en los lim ítrofes, y hasta los menos graves en los pacientes deprimidos. Los berrin­
ches, golpearse la cabeza y mecerse tuvieron una elevada incidencia en pacientes lim í­
trofes, en com paración con los otros dos grupos, así com o una m uy elevada utilización
de alcohol y drogas e n los pacientes lim ítrofes y esquizofrénicos, en com paración con
Fotocopiar sin autorización es un delito.

los controles deprimidos.

Aunque actualm ente existe evidencia de la hereditabilidad de los rasgos de perso­
nalidad, no la hay de la posibilidad de heredar los trastornos lim ítrofes de la persona­
lidad. D e acuerdo con A.A. D ahl (1 9 8 5 ), el estimado de que 3 8 % de los pacientes
lim ítrofes tienen un pariente con un trastorno depresivo es probablem ente bajo; pa­
cientes e inform antes tienden a m inim izar sus informes al compararlos con un examen
directo de sus parientes. A un más, A. W. Loranger y colaboradores (1 9 8 2 ) han encon­
trado que los parientes en prim er grado de los pacientes lim ítrofes tienen un riesgo de
m orbilidad para desarrollar un trastorno lim ítrofe de personalidad cerca de 1 0 veces
Editorial El iTtanual moderno

m ayor que los parientes de los entrevistados bipolares y esquizofrénicos. E l riesgo de

depresión unipolar en familiares de pacientes con trastornos lim ítrofes de personali­
dad es sem ejante al de los parientes con trastornos bipolares; no parece haber un riesgo
creciente para trastornos bipolares en los parientes de personas con trastornos lim ítro­
fes. Sin em bargo, H .G . Pope y colaboradores (1 9 8 3 ) encontraron tam bién una elevada
incidencia de trastorno lim ítrofe de personalidad en familiares en prim er grado de
aquellos con dicho trastorno.
 La hipótesis de separación sugiere el im portante papel de la separación y la pérdida
o la amenaza de pérdida, a través de la constricción del afecto paterno. El proceso de
separación/individuación se ve afectado, lo que produce una detención, del desarrollo,
caracterizada por la persistencia de defensas primitivas y por una falla para lograr la
constancia objetal.
Soloffy Millward (1 9 8 3 ) evaluaron pacientes limítrofes tomando com o referencia
lo intacto de sus familias: dichas personas sufrieron de una incidencia significativamente
mayor de pérdidas paternas, por m uerte o divorcio, en com paración con el grupo
control. D e acuerdo con S o lo ffy M illward, los pacientes lim ítrofes evidenciaron m a­
yores problemas en más' Areas en el desarrollo de la separación que otros grupos, en
especial a medida que crecían hacia la vida adulta — 6 4 % lim ítrofes, 3 7 % depresivos y
3 % esquizofrénicos. Este estudio dem uestra las crecientes experiencias de separación
y la elevada sensibilidad hacia la separación en los pacientes lim ítrofes. (La separa­
ción aquí se tom a com o la ruptura con una figura paterna significativa.)

PSIC0O1NÁMICA FAMILIAR

C o n frecuencia uno encuentra interacciones patológicas generalizadas dentro de las

familias con adolescentes y niños lim ítrofes (Shapiro et al., 1 9 7 5 ). La situación fam i­
liar tiende a mantener un funcionamiento limítrofe; existe ansiedad en cuanto a apoyar
la autonom ía del niño y hay una negación de su dependencia. Los padres pueden
utilizar al niño de modo narcisista y predom inan las relaciones diádicas entre el niño y
cada padre. J. Bem porad y colaboradores (1 9 8 2 ) destacan la naturaleza caótica de la
interacción niño/padre, reflejando con frecuencia maltrato, negligencia y com porta­
m ientos extravagantes por parte de los padres, así com o cuidados inconsistentes. D e la
muestra de Bemporad, 10 de cada 2 4 niños habían sido maltratados físicamente.
D .B . Rinsley (1 9 8 1 ) resume esta concepción de la detención del desarrollo que
presentan los pacientes límitrofes en función de sus fracasos en la separación/indi­
viduación, empezando en la subfase de ejercitación — y, podría añadirse, en la subfase
de diferenciación (P. Kernberg, 1 9 7 9 )— y llega a su punto más alto durante la subfase de
reacercamiento.
Shapiro y colaboradores (1 9 7 5 ) señalan la generalización de las interacciones pa­
tológicas dentro de las familias de los adolescentes lim ítrofes; en su investigación con
aquéllos hospitalizados que reciben terapia familiar, citan la abundante utilización de
la identificación proyectiva en el contexto familiar que, si no es necesariamente causal,
contribuye a mantener el funcionam iento lim ítrofe. Cada m iem bro de la fam ilia se ve
a sí mismo com o “fuerte y autónom o”, sin necesidades dependientes, mientras que al
n iño designado se le percibe com o débil, vulnerable, exigente y totalm ente dependien­
te. La independencia y la separación de la familia se interpretan com o una devaluación
de los valores familiares, o la dependencia se percibe com o una carga abrumadora y
peligrosa para la familia. Los padres inconscientem ente perciben los m ovim ientos de
independencia del niño com o rechazos hostiles, y sus propias necesidades de nutrición y
apoyo com o exigencias.
 Asim ism o, Shapiro y colaboradores (1 9 7 5 ) señalaron que las defensas primitivas
com o la escisión, mal/bien, y la identificación proyectiva, operan de manera paralela
en el nivel del grupo familiar. El niño actúa el rol del padre y éste el del niño; este
últim o tiene que m odificar su experiencia objetiva de acuerdo con sus proyecciones.
La escisión y la identificación proyectiva alteran el Yo en form ación del niño: éste
resulta incapaz de tolerar la ansiedad del padre o la propia.
U n joven de 17 años fue hospitalizado por conductas destructivas dos semanas
después de que su madre había sido hospitalizada por un intento suicida. En los meses
anteriores, él había querido trabajar y tuvo éxito para encontrar un empleo en un
periódico. Su madre, una m ujer crónicam ente deprim ida, entró en tal pánico de que
su hijo se saliera de su casa y que fuera más independiente, que le dijo que ya no
deseaba permanecer ahí e intentó suicidarse. Después de su hospitalización, él se alteró
y se retrajo, y se quedó en casa durante dos semanas sin hacer nada. Finalm ente, tuvo
un arranque de rabia, rom piendo sillas y muebles y forzando así a su padre, un hom bre
pasivo y retraído, a que lo hospitalizara. Sin em bargo, una vez en el hospital se reorga­
nizó, sintiéndose aliviado de estar lejos de la íamilia. En estos pacientes en quienes es
adecuada la contención, parece ser crucial el rol de la familia — y específicam ente el de
la madre— en la fase de separación/individuación.
Se han descrito otras formas de com unicación patológica entre los miembros de la
familia (Rinsley, 1981), incluyendo la utilización narcisista del niño, la inconsistencia,
el com portam iento intrusivo y dom inante, y la despersonalización del niño, quien"es
tratado com o un objeto que calma las ansiedades de la madre y no com o un sujeto con
su propio derecho. La madre ejerce tanto control sobre el niño que se somete al objeto
cruel con la esperanza de que triunfe finalm ente y obtenga así amor. Pueden darse
estilos extrem os de entrega masoquista a una madre idealizada a partir de este m ecanis­
m o, los cuales interfieren con la expresión de la agresión y mantienen la escisión,
fom entando así la form ación de la organización lim ítrofe de la personalidad.
Los hallazgos de S o lo ff y M illward (1 9 8 3 ) ilustran que entre las familias de los
Fotocopiar sin autorización es un detito.

pacientes limítrofes, el patrón generalizado es el de una patología grave, con madres que
ejercen un control intrusivo, padres distantes u hostiles, y relaciones maritales conflic­
tivas. Los padres de los pacientes limítrofes contribuyen al riesgo de un trastorno lim ítro­
fe de personalidad en sus hijos, ya sea por ser pasivos, no involucrados o ambos, o a través
de un rechazo hostil, un patrón observado con frecuencia en las relaciones padre-hijo
o. m adre-hija. Se le sum a otra constelación, dado que la madre está en el rol de uno de
los padres, mientras que el lugar del padre es el de un hijo más entre los niños.
¿Q ué tan estable es el diagnóstico de trastorno lim ítrofe de la personalidad a lo
largo del tiempo? La validez predictiva del diagnóstico es relativamente baja. Del estudio
Editorial El manual moderno

efectuado p o rT .H . M cG lashan (1 9 8 3 ) 5 0 % de los pacientes lim ítrofes m antuvieron el

diagnóstico original, 2 0 % tuvieron un diagnóstico de esquizofrenia o de trastorno es-
quizoafectivo, y sólo unos cuantos habían desarrollado trastornos afectivos mayores.
Los trastornos lim ítrofes de personalidad se traslapan con los trastornos de perso­
nalidad histéricos, antisociales o narcisistas, que señalan la utilidad del concepto de
organización de la personalidad (O . Kernberg, 19 7 5 ). La personalidad esquizotípica
puede considerarse un trastorno de personalidad prepsicótico, uno que es estable en su
evolución hacia la esquizofrenia o a un estado residual de esquizofrenia. Se necesitan
estudios prospectivos que analicen este problema.
Los intentos suicidas en los pacientes limítrofes son inferiores a 1 0 % , no muy dife­
rente a lo encontrado en psicosis afectivas y esquizofrenias. El abuso de sustancias es más
común en los trastornos limítrofes de personalidad e indican un peor pronóstico.

PRONÓSTICO

H .G . Pope y colaboradores llevaron a cabo un estudio con un seguimiento de 4 a 7 años,

el cual mostró que 2 6 % de los pacientes tuvieron un desenlace favorable y 4 8 % un
resultado muy pobre. E n contraste, en el estudio de T .H . M cG lashan, en el cual el
seguim iento fue más largo (1 5 años), se encontró que el grupo de trastorno lim ítrofe
de personalidad tuvo logros significativamente mejores que los grupos descritos por
Pope, y que la depresión hace que el resultado sea peor en vez que m ejor, com o lo
indicó Pope en su estudio.

RELACIONES OBJETALES

RELACIÓN £0N LA REPRESENTACIÓN MATERNA

La relación del niño limítrofe con su madre se caracteriza ya sea por la idealización pri­
mitiva del objeto, donde el paciente com parte lo que se percibe com o bondad y poder
del objeto, o el atributo de maldad extrema dirigida hacia la madre y a veces devaluación
(Geleerd, 1958; Mahler, 1977; Weil, 1953; RosenfeldySprincc, 1963). La madre es percibida
como controladora e invasiva. C om o lo describen E .R . Shapiro y colaboradores (1 9 7 5 ) en
su investigación con familias de adolescentes limítrofes, los padres son percibidos como
totalmente buenos o totalmente malos, de acuerdo con la necesidad de escindir y diferen­
ciar a la madre buena de la separación de la madre mala de la separación. Estas caracte­
rísticas de escisión predominan en las relaciones objetales de los niños limítrofes.
El niño tiende a relacionarse ya sea con su madre (en la exclusión del padre) o con
su padre (en exclusión de la madre). Existe una incapacidad para relacionarse con los
padres com o pareja. T am bién hay una incapacidad para hacer frente a la rivalidad y la
envidia fraternas, a m enudo con m anifestaciones intensas de hostilidad contra los her­
manos y hasta com etiendo abusos con ellos.
La observación clínica sugiere que, com o una regla fundam ental, los niños lim ítro­
fes no tienen objetos transicionales; cuando los tienen, éstos adquieren una cualidad
extraña. La existencia de objetos transicionales presupone una internalización de un
objeto de relación positivo con la madre, para reproducirlo así en un mundo experiencial
intermedio. El niño lim ítrofe, sin em bargo, no ha desarrollado un sentido positivo del
sí mismo en relación con un objeto positivo, así que no es de sorprender que carezca de
un objeto transicional en la edad apropiada para ello (8 a 2 4 meses) o de cualidad
com ún (un ob jeto blando y suave). E n vez de esto, los niños con trastorno lim ítrofe de
personalidad tienden a apegarse excesivamente a sus madres, quizá buscando una ex­
periencia o sentim ientos positivos de tipo sim biótico — o tal vez representen su rela­
ción con una mala madre, vinculándose a un objeto m ecánico— . (Un niño, p. ej., usó
un ro b o t como objeto transicional y lo llevaba a todos lados.) Finalm ente, si un niño
lim ítrofe adopta un objeto transicional, podría retratar una parte de su sí mismo (p. ej.,
un som brero) en vez de reflejar la totalidad de la experiencia con la madre (p. ej., por
m edio de la textura o del olfato).

AM ISTAD ESY RELACIONES COM COM PAÑEROS

Los defectos de las relaciones objetales de los niños limítrofes se perciben en su utiliza­
ción de los otros com o ob jetos parciales o francos objetos del sí m ism o. Las caracterís­
ticas de los demás se pierden por com pleto; en efecto, el paciente con un trastorno
lim ítrofe de personalidad vive en un mundo en el cual el otro es sólo un vehículo para
su propia proyección — una “cosa” en la cual apoyarse, o a la que se controla, idealiza
o devalúa— . D ichas interacciones se manifiestan con agudeza en las relaciones de los
niños con sus com pañeros, las cuales fluctúan entre la aparente socialización y la cons­
tricción. D e formas indiscriminadas y demasiado posesivas, 9 0 % de los niños lim ítro­
fes tienen malas relaciones con sus compañeros (Bentivegna era/., 1 9 8 5 ). A pesar de
tener habilidades sociales, se muestran incapaces de m antener amistades, por lo que
term inan con un sentido crónico de aislamiento.

AFECTOS

Varios autores que trabajan con niños (Pine, 1 9 7 4 ; Rosenfeld y Sprince, 1963; Geleerd,
1 9 5 8 ) están de acuerdo en que la angustia del niño lim ítrofe es intensa y libre flotante.
Es la angustia de pérdida total, de desastre y aniquilación, con una cualidad traumática
m u y diferente de aquella angustia mostrada por los pacientes neuróticos.
C om o A .M . M ahler y colaboradores observaron en 1 9 4 9 , prevalece la ira con
tendencia a los berrinches. La agresión puede alcanzar niveles peligrosos, resultando en
acciones com o picarle los ojos a otro niño con la punta de un lápiz, tirar a un herma-
nito contra la pared, o amenazar seriamente con tirarse por la ventana.
Los afectos se tornan abruptos repentinamente (véase Pine, 1974; Rosenfeld y Sprince,
1 9 6 3 ), y toman una cualidad de todo o nada, con descargas directas o sin ninguna
manifestación de descarga. S e observa inmadurez y amplias fluctuaciones en el estado
aním ico; esto últim o se puede entender com o derivado de cambios en los estados de
ánim o en el proceso de separación/individuación — esto es, una euforia entre las subfases
de ejercitación y estados de ánim o depresivos, alternando con un sentido de om nipo­
tencia en la crisis de reacercamiento. Así, una actitud rabiosamente coercitiva y un rego­
cijo de tipo hipom aníaco pueden considerarse com o las contrapartes afectivas del punto
de fijación nuclear en la psicopatología infantil — la subfase de separación/individua­
 ción, en especial en la crisis de reacercamiento. R. Grinker y colaboradores (1 9 6 8 ) se
refieren a cambios anímicos semejantes en pacientes limítrofes adultos.
Parece haber una ausencia de culpa, de preocupación, de valoración profunda de
Jos demás, de com prom iso con los valores (culturales y artísticos), y ninguna posibi­
lidad de relaciones libres de explotación. Faltan tam bién los moduladores del afecto
derivados de una síntesis de las representaciones del sí m ism o y del objeto positivas y
negativas hacia un concepto integral — es decir, lo que M .S . M ahler (1 9 7 5 ) ha descrito
com o un estado que obstaculiza el logro de la constancia objetal.
Se describen cualidades afectivas sem ejantes en adolescentes limítrofes: ira inten­
sa, exigencia (una m anifestación de coerción), com portam iento de explotación, y falta
de tacto social. G rinker (1 9 6 8 ) describe los cambios en el estado de ánim o, las reaccio­
nes de depresión con rabia hostil, la autodestrucción o la indiferencia, el com porta­
m iento mudo asociado con una pasiva dem ostración de agresión. Esta últim a caracte­
rística coincide con la observación de E .R . Geleerd (1 9 5 8 ) de que existe ya sea agresión
manifiesta o ninguna expresión de ella. C om o los niños limítrofes, que carecen de la
capacidad de anticipación y aun de. la experiencia de disfrutar y sentir placer (así com o
lo revela su incapacidad virtual para utilizar el juego con estos propósitos), los adoles­
centes limítrofes son incapaces de experim entar verdadera satisfacción y placer.
M erece atención la alta incidencia de depresión asociada en estos pacientes. En los
adultos existe una creciente evidencia de una fuerte asociación entre la organización
lim ítrofe de la personalidad y los trastornos afectivos mayores, com o si estos últimos
conservaran y mantuvieran la organización lim ítrofe de la personalidad; aquí son im ­
portantes los aspectos genéticos (Pope et a/., 1 9 8 3 ). E l sentido de minusvalía y de
: im potencia del niño se conjunta con la dificultad para interactuar con los demás: no
obtienen gratificación de la m utualidad y la reciprocidad de las relaciones maternas,
paternas o con sus com pañeros; por el contrario, es rechazado y no aceptado por los
demás, por su estilo primitivo para relacionarse.
Además, los niños limítrofes son perseguidos por precursores terroríficos del Su-
per yo, com o es el caso de la niña que tem ía ser devorada por “T ibu rón ”. La incapaci­
dad para obtener placer del juego o de utilizarlo para neutralizar la frustración y la
agresión se suma a la im potencia, lo que conduce a un afecto depresivo crónico. Por
últim o, la frecuente coexistencia de organicidad explica las dificultades en el aprendi­
zaje y en la interacción social, conjuntándose de nuevo su incapacidad para afrontar y
superar una depresión que empeora. Esta depresión m ultideterm inada se com bina con
impulsividad (cuyas raíces están en la organización lim ítrofe de la personalidad por sí
mism a o en la organicidad), de tal form a que los intentos suicidas son una causa fre­
cuente de hospitalización (Pfeffer, 1 9 8 2 ). (U na tendencia a reaccionar de forma severa
ante las pérdidas, control deficiente de la ira y una impulsividad autoderrotista, se
correlacionan con intentos suicidas en adolescentes lim ítrofes; Crumley, 1981.)

IN T E G R A C IÓ N D E L S U P E R Y O

Existe consenso en cuanto a que las experiencias tempranas del desarrollo tienen un
impacto en la formación del Super yo (Pine, 1 9 7 4 ; Rosenfeld y Sprince, 1 9 6 3 ). E l
 desarrollo del Super yo, por la escisión y la falta de función sintética del Yo, se mantiene
a los niveles de los introyectos, fácilm ente proyectados en los objetos externos — es
decir, el potencial paranoide de los pacientes con trastorno lim ítrofe de la persona­
lidad. (Los adolescentes lim ítrofes con frecuencia producen transferencias m icro-
psicóticas con un tinte paranoide.) La utilización de defensas primitivas, en particular
la escisión y la negación de la identificación proyectiva, se relaciona con sus dificulta­
des para asumir la responsabilidad de sus actos, en otras palabras, sus niveles fluctuan-
tes de funcionam iento superyoico.

f m im k s

E .R . Geleerd (1 9 5 8 ) y R . Ekstein y S. Friedman (1 9 6 7 ) han analizado la vida de fanta­

sía del niño lim ítrofe. No ocurre renuncia alguna a la fantasía om nipotente. Las fantasías
vienen de todos los niveles del desarrollo psicosexual y son tanto sexuales como agresivas.
El niño se angustia con facilidad y llega a sentirse agobiado por dichas fantasías. Por
ejem plo, un paciente de siete años temía encender un cerillo porque, si lo hacía, el
fuego se expandiría por toda la calle y destruiría la ciudad de Nueva York, los Estados
Unidos y el m undo entero, y sólo “pararía llegando a los Polos N orte y Sur donde hay
7 , n o, 7 0 0 pies de hielo”. Es seguro que nunca jugaría con cerillos. D e acuerdo con
Ekstein y Friedman, por lo com ún una sensación de peligro externo acom paña a estas
fantasías; por consiguiente, no son fuente de mucha gratificación.
Los temores de separación y abandono, desintegración corporal y distorsión de la
imagen corporal, son típicos en los estados yoicos regresivos. U n paciente de seis años
de edad, por ejem plo, se tragó sus dientes de leche a medida que le salían los dientes
perm anentes. Las fantasías asociadas con niveles edípicos pueden enmascarar los pro­
blemas derivados de etapas tempranas del desarrollo.
Son frecuentes tanto en niños com o en adolescentes las fantasías masturbatorias
Fotocopiar sin autorización es un delito.

con com ponentes edípicos, com binadas con fantasías de agresión y acerca de otras
actividades perversas cargadas con agresión. No hay un m om ento claramente delimi­
tado para la latencia. D e form a sem ejante, es frecuente la m asturbación compulsiva
con fantasías perversas. U n niño lim ítrofe, por ejem plo, tenía fantasías masturbatorias
que incluían la idea de inundar al m undo con orina; visualizaba a su m adre m uriendo
a raíz de los golpes que le daba su padre. Una paciente adolescente soñó que tenía
relaciones sexuales con una navaja que la cortaría tanto que quizá moriría.
© Editorial El ITÍanual Moderno

CARACTERÍSTICAS DE LA SITUACIÓN EDÍPICA

El niño lim ítrofe, así com o el adolescente, experim enta situaciones edípicas que se
distorsionan por el peso de las dificultades no resueltas en las etapas de separación/
individuación — temas de independencia versus diferenciación versus fusión y autonomía
versus control impositivo. La etapa fálica es poco estable. A medida que la incapacidad
para separarse de la madre destaca los vínculos incestuosos, el niño tiene problemas
d ecien tes de desidentificación con !a madre y queda predispuesto a una alteración
sexual. E n el niño o el adolescente limítrofe, el miedo a la aniquilación por el abando­
no m aterno aum enta la dificultad de la separación que se experim enta con los demás.
E l individuo no ha alcanzado la autonom ía proporcionada por la constancia del sí
mismo y la constancia objetal. D e ahí la ocurrencia de estar solo, que se evidencia en
problem as con los compañeros y en las relaciones adolescentes heterosexuales caracte­
rizadas por formas extremas de control sádico de la pareja, por la sumisión altruista o
la persecución.

TR A T A M IEN T O

TERAPIA PSICODINAMICA

La terapia psicodinámica dirigida al mejoramiento sintomático, pero también a retomar

el desarrollo y la integración de la personalidad, debe enfocarse hacia los siguientes
aspectos:
D esarrollo aberrante en contraste con d etención del desarrollo. Parece ser más
fidedigno para la imagen del niño lim ítrofe el conceptuar un curso del desarrollo abe­
rrante con las distorsiones acumuladas en prácticam ente todos los aspectos de la perso­
nalidad, que postular la detención en sí. N o es que el desarrollo no haya proseguido,
sino que ha tomado un cam ino sesgado. Esta distinción tiene ram ificaciones para el
enfoque del tratam iento. C o n la mayoría de los niños lim ítrofes sería un error basar la
terapia sólo en intervenciones de apoyo o en manipulación am biental. E n cam bio, es
necesario deshacer y resolver la patología extrema de carácter y las configuraciones
conflictivas.
¿Es la organización yoica inherentem ente inestable? Algunos autores han descrito
la inestabilidad del Yo en los pacientes limítrofes com o una organización yoica fluida
(Ekstein y W allerstein, 1 9 5 4 ). En experiencia de los autores, sin embargo, los niveles
yoicos cam biantes corresponden a representaciones organizadas del sí m ism o y del
objeto que son activadas con propósitos defensivos y para obtener ganancias primarias
y secundarias, a fin de m anejar la frustración y la angustia. Los m ecanism os de afron-
tam iento más com unes de las neurosis — com o son afiliación, hum or, sublim ación y
supresión— no se observan tan fácilm ente entre los pacientes lim ítrofes. E n vez de
esto, uno encuentra coerción, persecución, constricción, regresión o estallidos em o­
cionales manifiestos, y cada uno de éstos corresponde a la activación de representacio­
nes del sí mismo y del objeto.
Kenny, un niño de ocho años, había roto la ventana de un garaje; tam bién había
estado robando lápices de sus com pañeros en el colegio. Cuando se le enfrentó con su
mal com portam iento, culpó a 2 o 3 niños de form a más bien difusa. Fue incapaz de
sentir culpa alguna y, en vez de eso, se m ostró sólo levemente apenado; de hecho,
estaba enfurecido de ser confrontado. Cuando le dijo su madre que n o se le perm itiría
 com er dulces de Hídloween, negó que el castigo fuese justo y pretendió estar de muy
buen humor. Al principio se chupó el dedo y trató de controlar así su reacción, después
adoptó una actitud poco seria y com entó que de cualquier modo conseguiría los dul­
ces; de hecho, el chofer del autobús ya le había regalado algunos. En la siguiente media
hora sobrevino una variedad de reacciones expresivas que incluyeron berrinches, pro­
yección, com portam iento coercivo con la madre y tirarle un objeto al terapeuta. Kenny
trató de enfrentar la situación de manera eficaz a través de m ecanism os de negación,
regresión, control om nipotente y descarga en la acción. Estas conductas cam biantes no
surgieron necesariamente de una inestabilidad intrínseca de los estados yoicos, sino
que corresponden a un repertorio estructurado de maniobras defensivas no adaptativas.
E l asunto de la debilidad yoica. Este concepto global es una consideración im por­
tante en el tratam iento, que necesita describirse en toda su particularidad. Después de
todo, el Yo es un sistema que contiene muchas funciones, y las relaciones objetales
representan sólo una de ellas. M ás aún, la debilidad yoica por sí m ism a puede ser
utilizada con fines defensivos, lo que añade el factor de influencia más im portante en
el trabajo interpretativo con estos pacientes. Las mismas expectativas del terapeuta que
postula un defecto yoico irreversible, en vez de una forma especial de defensa por el Yo,
pueden hacer inalcanzable para el niño la interacción terapéutica, en una profecía
autocum plida.
¿Las alteraciones lim ítrofes se mezclan con las alteraciones psicóticas? Es indispen­
sable tener una com prensión de esta pregunta para la conducción de la psicoterapia.
Ciertam ente, los niños limítrofes pueden tener breves episodios psicóticos relacionados
con el estrés, con síntom as paranoides, despersonalización, des realización, disociación
e intentos suicidas. Es preciso observar la naturaleza distintiva de las defensas y angustias
de los pacientes psicóticos y su falta de diferenciación entre el sí m ism o y el objeto.
Las defensas típicam ente psicóticas incluyen las formas más primitivas de proyec­
ción, fragmentación y somatización, com o son la hipocondriasis extrema, la animación
de objetos inanimados, la desanimación de objetos animados, la form ación de objetos
Fotocopiar sin autorización es un delito.

extraños, delirios y alucinaciones. Las angustias n o necesariamente suponen temores

de aniquilación, tanto com o miedo de caerse, perderse uno m ism o disolviéndose y la
fragm entación total. Las fallas para realizar el ju icio de realidad dan el sustento de
clarificación y confrontación que más adelante hacen la diferencia entre las psicosis y
las alteraciones lim ítrofes.
L a regresión de los pacientes psicóticos a un estado sim biótico sin fronteras entre
el sí m ism o y el ob jeto es otra diferencia clave. En contraste, las fantasías de fusión de
los pacientes limítrofes, si se observan con cuidado, contienen varías implicaciones
estructurales que se esbozan en la descripción de la experiencia del sí m ism o. Ilustran
Editorial El manual moderno

fallas en el proceso de separación/individuación y no una regresión a un estado indife-

renciado del sí m ismo. Es cierto que puede haber estados transitorios de regresión y de
fijació n a un nivel sim b iótico patológico, pero en la mayor parte de los casos los
pacientes limítrofes logran conseguir una diferenciación entre el sí mismo y el objeto
en una de las otras constelaciones. Estas conclusiones tienen implicaciones prácticas en
térm inos de trabajo interpretativo específico con la transferencia en el aquí y ahora y,
tam bién en la com prensión de las reacciones contratransferenciales.
TRATAM IENTO PSICOFARMACOLÓGICO

D e acuerdo con T.A. Petti (1 9 8 1 ), los agentes psicofannacológicos deben utilizarse

para determinados síntomas identificados que interfieren con la adaptación del niño,
pero en com binación con intervenciones psicosociales, incluyendo psicoterapia en to ­
das sus modalidades — de apoyo, expresiva, cognitivo-conductual, fam iliar y grupal
(Petti, 1981).

DIFICULTADES BE SEPARACIÓN/INDIVIDUACIÓN

U no de los objetivos principales del tratam iento en todos los niños lim ítrofes es la
resolución de patrones defensivos primitivos, a través del establecim iento de represen­
taciones del sí mismo y objetales integradas y estables que faciliten la separación (au to­
nom ía) y la individuación (individualidad). E l logro de la individuación, a su vez,
fortalece el Yo. Tam bién resulta relevante la validación del ju ic io de realidad, la
facilitación de los canales de sublim ación y el increm ento de la adaptación externa. E l
aum ento en la tolerancia de los afectos, en especial de la angustia y la depresión, sería
otra de las metas.
Es la opinión de m uchos investigadores que la alteración lim ítrofe se origina en la
fase de separación/individuación, en particular en la crisis de reacercamiento. C.F.
Settlage (1 9 7 7 ) ha subrayado la im portancia de esta fase en el desarrollo normal, y sus
observaciones poseen im plicaciones para la com prensión y la empatia, con la revalida­
ción de sus derivados en la interacción terapéutica. D e acuerdo con Settlage, la fun­
ción del reflejo de la madre supone:

° Interés en las habilidades en desarrollo del niño.

o D istribución de significado a las actividades del niño.
° Com partir el poder.
0 Afirmación del creciente sentido del sí m ism o y de la identidad del niño.
° Validación de la im portancia continua que tiene el niño para la madre.
° Aceptación y m anejo de las necesidades del niño.
® Estar disponible cuando se le necesita.
o Tolerancia a la regresión, así com o a la creciente autonom ía del niño.

Cada uno de estos com ponentes de la actividad de reflejo es tam bién una función
relevante del terapeuta, mientras se capacita al paciente en la tom a de conciencia de sus
deseos y necesidades tempranos a través de la verbalización.
Con el niño pequeño, es posible manejar las dificultades de la separación de la madre
de una manera que técnicam ente es distinta del trabajo con niños mayores y adolescen­
tes. La tarea es resolver la adherencia excesiva patológica, la persecución vigilante y el ale­
jam iento precipitado a través de un trabajo conjunto con la pareja madre/hijo. Es más
común que el apego patológico hacia la madre tenga como base una relación asimétrica de
tipo simbiótico en la cual el niño puede estar mucho más preparado para dejar a la madre,
 que ésta para separarse del hijo. Al trabajar con la diada madre-hijo, el terapeuta explora y
hace surgir la angustia en tom o a la individuación de manera sistemática — los miedos al
abandono, a la pérdida total y a la aniquilación. Estos temores deben ser verbalizados tanto
por la madre como por el niño y el terapeuta debe emparizar con ellos. De esta .manera,
debe ser alentado el proceso de separación/individuación a que continúe hacia la cons­
tancia del sí mismo y la constancia objetal.
Un niño de seis años que padece una fobia a los elevadores se resistía a ir al consul­
torio sin su madre. A l principio, ni el niño ni la m adre se quitaban los abrigos durante
la cita con el terapeuta. Cada vez que el niño empezaba a jugar con el terapeuta, la
madre les daba la espalda, bostezaba, se quedaba dorm ida o am enazaba con salirse del
consultorio. C o n frecuencia ni siquiera llegaban a las sesiones. Cuando se confrontó
de manera directa la angustia que la madre sentía al enfrentar la creciente autonom ía del
niño, el terapeuta fue percibido com o menos amenazante; finalmente, la m adre aceptó
participar en las sesiones.
El niño evidenció las diferentes dificultades en la separación a través del juego. En
una sesión, por ejem plo, inicialm ente dejó al terapeuta afuera en el corredor mientras
él y su madre entraban en el consultorio. Después él m ism o se quedó afuera mientras el
terapeuta entró al consultorio con su madre; a continuación puso una silla justo en la
entrada y le pidió al terapeuta que se sentara ahí; después él se sentó ahí. En la siguiente
sesión dejó a su madre sola adentro del consultorio, verificando de vez en cuando que
siguiera ahí. Entonces fue al elevador, tiró algunos papeles dentro y pidió al terapeuta
que entrara mientras él lo esperaba afuera. Después hizo unos “viajes” en el elevador,
m ientras el terapeuta lo esperaba en el corredor.
L enta y dolorosam ente, tanto el niño com o la madre tuvieron una segunda opor­
tunidad, bajo la influencia facilitadora del terapeuta y la elaboración de las vicisitudes
de la separación/individuación.
Fotocopiar sin autorización es un delito.

COM PLICACIONES DE LAS ALTERACIONES COGNITIVAS

N o es posible enfatizar lo suficiente la im portancia de identificar las alteraciones

cognitivas al tratar niños y adolescentes limítrofes. Sólo definiendo el problem a de
form a muy com pleta, el clínico logra com binar todas las intervenciones necesarias:
farm acológicas, educativas y psicoterapéuticas, para conseguir delinear los objetivos
apropiados para el tratam iento de los síntom as. El paciente debe de ser informado
acerca de sus déficit y aprender a adaptarse a ellos; al estar consciente de ellos y aceptar
sus propias lim itaciones, estará m enos propenso a la angustia y la depresión, y podrá
© Editorial El manual moderno

empezar a establecer un m ejor contacto con sus com pañeros y adultos significativos.
Trabajar con los padres de m anera sim ultánea para familiarizarlos con las dificultades
particulares de sus hijos puede facilitar respuestas empáticas. Este enfoque com ple­
m en ta bastante bien el utilizado para m anejar las dificultades que giran alrededor de
co n flicto s, en específico el trab ajo en el aquí y ahora, interpretando los m ecanism os
de defensa prim itivos y la transferencia negativa y proporcionando la estructura exter­
n a en los casos de acting-out.
 ]. Frosch (1 9 7 1 ) y R .R . Greenson (1 9 5 4 ), intuitivamente llegaron a la necesidad
de trabajar de form a psicoterapéutica no sólo con los conflictos de estos pacientes, sino
también entendiendo sus percepciones y actitudes hacia las intervenciones del tera­
peuta. Lo que proponen estos dos psicoanalistas puede ser una intervención necesaria,
dado que las percepciones distorsionadas del terapeuta pueden deberse no sólo a las
resistencias, sino tam bién a dificultades en la atención y la m emoria, así com o en la
percepción de las interacciones sociales — todos éstos, señales características de una
com orbilidad con el síndrome de T D A H .
La discontinuidad en la percepción del objeto promueve aún más el uso de la
escisión; por ejem plo, el objeto puede ser realmente percibido com o diferente si es
presentado desde ángulos diferentes; quizá no haya una capacidad para abstraer carac­
terísticas comunes. A quí la ventaja de un enfoque orientado psicoanalíticam ente recae
en el em pleo tanto de la observación com o de la empatia para aclarar algunas de las
manifestaciones inesperadas de organicidad y sus posibles contribuciones al fu ncio­
namiento lim ítrofe.

C0IMSS0ERAC16MISTÍCMICAS PARA LA PSICOTERAPIA PSIC0ANALÍT1CA

El enfoque de tratam iento que se propone aquí es m ultim odal, con atención tanto ai
niño com o al ambiente. Esto im plica que quizá sea necesario trabajar de modo directo
con la fam ilia para promover un estilo de vida estable y predecible, y corregir las
interacciones intrafamiliares patógenas que respaldan la escisión, la proyección y la
negación.
Si estos arreglos no son suficientes para contener el com portam iento destructivo
del niño hacia sí m ism o y hacia los demás, un hospital diurno o un am biente de
hospitalización es lo indicado — este último especialm ente en el caso de com porta­
m iento suicida, de fuga del hogar, intenso rechazo a las cuestiones escolares ju n to con
regresión, anorexia o falta del apoyo familiar m ínim o. La psicoterapia individual con el
niño puede, entonces, darse dentro de este am biente estructurado.
La psicoterapia orientada psicoanalíticam ente se lleva a cabo de 2 a 3 veces por
semana durante un m ínim o de 1 a 2 años. Los materiales de juego deben ser sencillos
y servir tam bién para actividades que implican coordinación m otora gruesa — pelotas
de esponja y equipo de boliche— o juegos de fantasía — muñecas, soldados, títeres, su-
perhéroes y m onstruos de plástico de diversos estilos. Los videojuegos son de escasa
utilidad porque no promueven la interacción de persona a persona o la elaboración de
fantasías primitivas asociadas con la fantasía de la vida de juego y la creatividad.
La psicoterapia orientada psicoanalíticam ente con el niño lim ítrofe involucra una
gran cantidad de consideraciones especiales para su eficacia. C o n la clarificación de las
interacciones, el énfasis está en el “aquí y ahora”.
Es im portante que el paciente tenga conciencia de las interacciones actuales que se
llevan a cabo con el terapeuta, quien puede fom entar la capacidad de juicio de realidad
y minimizar las distorsiones, así com o aum entar la convicción aíectiva que requieren
las interpretaciones. Específicam ente, las percepciones del niño y las aplicaciones de lo
 que percibe deben valorarse de manera continua en términos de la realidad de las
acciones e intervenciones verbales del terapeuta. A pesar de la tendencia a distorsionar
la realidad a través del uso de mecanismos de defensa primitivos, el clínico debe recordar
siempre que el paciente con trastorno lim ítrofe de la personalidad tiene, de hecho, la
capacidad de juicio de realidad; al respecto, el terapeuta actúa com o un Yo observador.
Las distorsiones de la fantasía deben verbalizarse y compartirse para permitir así un
proceso de razonam iento secundario. Es a través de la identificación con la capacidad
del terapeuta para tolerar estas fantasías primitivas, que el paciente logra sentirse m e­
nos angustiado mientras desarrolla la capacidad para expresarlas a través del juego, los
sueños y ensoñación.

Clarificación de las f murteras generacionales y sexuales

Si el niño es un paciente externo, lo indicado es el contacto continuo con sus padres,

sesiones con estos o familiares conjuntas, para evaluar y modificar las interacciones no
verbales. El trabajo familiar debe dirigirse hacia brindar apoyo y clarificación de los
lím ites y roles tanto generacionales com o sexuales. Este enfoque capacita a los padres
para la inclusión de los hijos mientras se m antiene su alianza com o pareja. Se ha obser­
vado que los padres de niños lim ítrofes se relacionan con mayor frecuencia con sus
h ijos como si fueran sus herm anos o com o si ellos mismos fueran solteros; es decir, la
madre o el padre se relacionan con el niño a partir de la exclusión del otvo padre.

Neutralizarla escisión

Si el paciente es hospitalizado, el terapeuta trabaja ju nto con el equipo interdisciplinario, el

cual tam bién recibe las impresiones de los varios mecanismos de escisión. E l terapeuta
integra y sintetiza inform ación directa del personal sobre sus diferentes percepciones
del paciente y también m antiene al equipo consciente de las sutiles proyecciones que el
n iñ o pueda hacer de ellos — m anejando así las sensaciones de angustia o de deses­
peración del personal hacia un niño im pávido o retador. Las reuniones del equipo con
Fotocopiar sin autorización es un delito.

el niño presente para discutir interacciones cotidianas pueden resultar muy útiles en el
trabajo contra la escisión y otros m ecanism os de defensa primitivos.
C o n niños lim ítrofes, el clínico debe reconocer que la representación del sí m is­
m o, aunque perm ita la individuación del ob jeto, no es aún un concepto totalm ente
integrado. Considérese a un niño de siete años de edad que le dijo a su terapeuta que
parecía am oroso y amistoso los lunes y los miércoles, pero que los sábados actuaba
com o un tirano y se com portaba berrinchudam ente (cuando era traído por sus padres
en vez de por su nana): se sonrió diciendo, “¡usted no sabe cóm o soy los m artes y los
jueves!”. En dichos casos, trabajar con finalidad de obtener la continuidad e integra­
© editorial El manual moderno

ción de la representación del sí m ism o es una tarea permanente que se lleva a cabo
tan to a través de la contención ofrecida durante las sesiones com o por m edio de la
verbalización de las autoim ágenes contradictorias.
Trabajar con la carencia yoica y la integración del Super yo, requiere una profunda
discusión de los com portam ientos contradictorios en la interacción terapéutica. La
escisión debe tratarse cuando ocurre dentro de la sesión, así com o la inform ación
contrastante recibida del exterior de lo que es observado durante la sesión.
Apoyo a la integración del Super yo(condenda)

O tro enfoque es trabajar directam ente en el Super yo. M ientras que un niño con lagu­
nas superyoicas estaba jugando “palitos chinos”, la terapeuta le pidió que viera bien si
movía los palitos para ver si él podía darse cuenta de cuándo realmente había movido
antes de que ella lo señalara. Ella pudo evaluar el funcionam iento de su conciencia por
la precisión de sus informes; al mismo tiem po, la terapeuta lo retó a verificar si su
propia conciencia estaba m ejor o peor que la suya. Este juego ilustra una forma muy
concreta de practicar el funcionam iento superyoico.

Apoyo a las relaciones con los compañeros

La falta de empatia hacia los demás del niño lim ítrofe se refleja en una relación defi­
ciente con sus com pañeros. En el contexto terapéutico, es im portante verbalizar lo que
está pasando en la relación en todos sus m om entos, com o si el terapeuta fuera el com ­
pañero de juego real. Aunque existen ciertos riesgos contratransferenciales con este
enfoque, es extrem adamente útil para capacitar al niño hacia el desarrollo de sus habi­
lidades sociales. Los grupos de actividades pueden incluirse de manera benéfica para
este propósito.

Percepciones objetivas de los padres y aumento de la capacidad aytorrefleiiva

Los efectos negativos de los incidentes — no inusuales— de franco rechazo m aterno, el

terapeuta debe clarificarlos al niño, en un intento para discernir entre la realidad, la fan­
tasía y las im plicaciones hacia las percepciones realistas de uno m ism o y de la madre.
Estas intervenciones son m ejor aceptadas si el terapeuta las introduce de forma
empática. D eben explicarse las percepciones de los niños lim ítrofes acerca de las dife­
rentes facetas de la relación materna, com o las expectativas del niño con respecto a lo
impredecible y al rechazo. C o n frecuencia estos pacientes necesitan evaluar el ju icio de
realidad de los padres, in clu yen do las lim itacion es de éstos com o seres separados
de ellos. D e esa manera logran afrontar el am biente paterno, sin sentir que ellos son los
causantes o las víctimas de ello; en otras palabras, necesitan aum entar su capacidad
para reflexionar acerca de las circunstancias. Este enfoque es particularm ente relevante
en el trabajo con niños que vienen de hogares caóticos. El duelo por los déficit familia­
res debe tratarse en la terapia.

Resolución de los conflictos preedípicos

Las diversas vicisitudes de la simbiosis patológica y los conflictos alrededor de la dife­

renciación, ejercitación y reacercamiento deben enfrentarse a medida que surgen en la
transferencia. Estas dificultades corresponden a la llam ada etapa de los conflictos
preedípicos en relación con temas de confianza y desconfianza, quedarse igual o ser di­
ferente, ocultarse o fugarse, imponerse o someterse, autonom ía o dependencia, ser un
niño o una niña o ser neutro indiferenciado. Estos conflictos, sus respectivas angustias
(p. ej., temores de aniquilación) y las defensas primitivas (p. ej., proyección, negación
y escisión) deben abordarse en el tratam iento de la mism a manera en la que los conflic­
tos neuróticos con las defensas neuróticas se abordan en la patología m enos grave.
 Atenuación de la angustia catastrófica

Cualquier experiencia potencial mente desorganizante debe anticiparse y verbalizarse

porque estos niños carecen de la señal de la angustia y, por tanto, se agobian con
facilidad ante la angustia de abandono o de aniquilación. E n estos niños la angustia
debe verbalizarse en términos de su pensamiento fantástico, om nipotente y mágico.
Cam bios, hospitalizaciones y divorcios de los padres deben analizarse tan pronto com o
sea posible.
Los niños lim ítrofes necesitan ayuda para entender sus propios déficit; aquellos
que tienen tales déficit del desarrollo, com o e¡ T D A H , necesitan reconocer la natura­
leza de su desventaja, sus pensamientos con respecto a esto, sus im plicaciones en rela­
ción con el funcionam iento y los efectos en su autoestima. Al hablar de manera realista
acerca de los déficit del niño, el terapeuta le perm ite reconocerlos, com partir su conoci­
m iento con una persona en quien confíe y experimentar duelo. El niño puede entonces
elaborar y resolver el sistema de fantasías que asocia con el déficit.; dichas fantasías con
frecuencia tienen que ver con sentim ientos de culpa o con sentirse defectuoso, y con­
tribuyen, por tanto, a la baja autoestima del niño. Un niño así necesita aprender cóm o
compensar su déficit echando m ano de sus capacidades intactas.

Somatizadón
C om o los niños limítrofes son propensos a somatizar de diversas formas, por sus ten­
dencias disociativas y la escisión, debe aclarárseles el uso de su lenguaje corporal.

Impulsividad

La falta de control de impulsos parece ser una señal identificada claramente del funciona­
m iento lim ítrofe, así com o la inestabilidad en los niveles de la organización yoica. Sin
embargo, lo que resulta importante es que tanto en niños com o en adultos (O . Kernberg,
1975) no necesariam ente representa un defecto yoico en el sentido de falta de capaci­
Fotocopiar sin autorización es un delito.

dad para controlar, sino que se utiliza defensivamente en el m anejo de la angustia. La

clarificación y la interpretación de los objetivos del bajo control de impulsos quizá
resuelva lo que sólo parecían ser defectos yoicos.

E JE M P L O CLÍNICO

N orm an, el mayor de dos herm anos, vino a consulta a la edad de siete años después
.© Editorial El m anual moderno

de un año de tratamiento con un psiquiatra que lo veía dos veces a la semana, además de
verlo ju n to con su m adre una vez a la semana. Su psicoterapia anterior había enfatizado
la verbalización de sus sentim ientos a tal grado que se le había prohibido jugar en el
am biente terapéutico. Em peoró y para cuando llegó a consulta sufría de una angustia
de separación grave, evidenciada por una incapacidad para dorm ir en su propio cuarto
o estar solo de noche o de día. Además, N orm an no tenía amigos, la interacción con
sus com pañeros era tan mala que lo esquivaban todos los alumnos de la primaria; se
 hizo necesario un cam bio de escuela porque todo el tiem po era el chivo expiatorio y le
ponían apodos. N orman se negaba a bañarse, se ponía la ropa al revés y se chupaba sus
camisas; m anchaba los calzones y se tragaba los m ocos com o hábitos establecidos.
Estaba deprimido y presentaba cam bios en su estado aním ico. Aunque le iba bien
académ icamente en su nueva escuela, con frecuencia m encionaba la posibilidad de
suicidarse — tratando de que lo atropellara un auto, asfixiándose a sí m ism o, tom ando
pastillas o arrojándose de un edificio— todo a costa de la gran preocupación de sus
padres.
H abía una tensión marital grave entre los padres, una pareja profesional. Al m o ­
m ento de la consulta estaban considerando el divorcio, aunque no se lo habían com u­
nicado al niño.
N orm an había sido un niño planeado y resultó ser un bebé extraordinariam ente
“adorable”. Sin embargo, a los 2 años y 2 meses de edad se consultó a un especialista
para valorar su desarrollo porque m ostró precocidad en algunos aspectos y retraso en
otros. Sus funciones verbales, incluyendo vocabulario, com prensión y lenguaje com ­
plejo, estaban muy adelantadas (medidas por la Escala de Bailey y el Stanford-Binet).
E n algunas de estas pruebas calificó en el rango de 3 años; su coordinación m otora,
perceptual y visual también estaban adelantadas; en las tareas que implican coordinación
m otora fina, así com o en los reactivos que requerían de una atención sostenida, pacien­
cia y voluntad para involucrarse en una actividad que no había sido elegida por él, su
ejecución permanecía en los niveles más bien normales. En contraste, su coordinación
m otora gruesa no estaba bien desarrollada. Tenía dificultad para adaptar sus m ovi­
m ientos a diferentes configuraciones espaciales; por ejem plo, cuando su pie se atoró
debajo de un asiento, a pesar de sus esfuerzos no logró liberarlo; tam poco supo cóm o
introducir sus brazos en las mangas de su abrigo para ponérselo.
A unque sus capacidades intelectuales lo colocab an en un rango superior, d ifi­
rió de la m ayoría de los niños de dos años en la m anera en que las utilizaba. Su
interés especial en las letras, form as, escritu ra y lectu ra era po co com ú n , pero
desde el pu nto de vista del d esarrollo, esto era más una desventaja que una v e n ta ­
ja . Por una parte, su sistem a nervioso cen tral no hab ía m adurado al grado de
alcanzar un uso adaptativo e integrado de su lectu ra, escritura, e in clu so deletreo
fo n ético . E scrib ía con su m ano izquierda, invertía letras y su d ireccion alid ad era
de derecha a izquierda, v erticalm en te o al azar en la página. N o existía una d o m i­
nancia definida de su lateralidad derecha-izquierda, ni de ojos ni de pies. A dem ás,
algunos rasgos del co m p o rtam ien to de N o rm a n reflejaban d irectam en te ten sió n y
presión; su escritura y p ro n u n cia ció n de algunas letras, por ejem p lo, se volvía
m uy intensa y errática, a m edida que acu m u laba excita ció n ; el m ism o h ech o de
que recurriera a estas actividades cu ando estaba m o rtifica d o o lev em en te fru stra ­
do por alguna razón, in dicaba más que una tensión óp tim a.
H ay mucho que apuntar sobre el interés desproporcionado de N orm an por las
formas. Era com o si percibiera de manera selectiva la forma de la palabra a expensas de
su significado funcional. Es decir, abstraía y conceptuaba su am biente a tal grado que
su respuesta a las cosas no concordaba con la percepción y los intereses de otros niños.
Para él, los cubos eran columnas primarias, triángulos o cosas semejantes, o los medios
 para construir letras; mientras que para otros niños los cubos no poseen esas propieda­
des, son casas en potencia, túneles o cosas así. No fue capaz de usar juegos de mesa o
juegos imaginativos de m ovim ientos rítm icos, aunque sí los podía usar si estas activi­
dades recibían apoyo de otra persona.
En resumen, N orm an m ostró precocidad y desarrollo apropiado para su edad en
algunas áreas; sin embargo, se retraso en el desarrollo físico, social y em ocional, creaba
un desequilibrio que dificultaba su adaptación yoica. Respondía con intensidad a cier­
tos tipos de estim ulación sensorial o cognitiva, pero el grado al que sus respuestas
ilustran una vulnerabilidad especial no pudo valorarse en ese m om ento. Aunque a los
dos años y dos meses de edad se le consideró en riesgo.
D ad a su falta de respuesta a tratam ien tos anteriores, la terapia de N orm an se
em pezó com o psicoterap ia p sico a n a lítica intensiva, tres veces a la sem ana. Ya que
éste era un caso típ ico de negligencia e ind u lg encia paterna alternadas, los padres
recib iero n o rie n tació n cada 2 o 3 sem anas; a la larga su creen cia de que m antener
su situ ació n en secreto podría proteger al n iñ o de la tensión m arital ta m b ién se
abord ó. (Parte del in so m n io de N orm an tenía sus raíces en su p reocu p ación exce­
siva y los co n flicto s por tratar de m an ten er a sus padres ju n to s. Su padre lo vigila­
b a hasta que se lograba d orm ir.)
N orm an empezó la terapia en un estado de ánim o más bien aprensivo. D urante la
prim era sesión, dado que esperaba que se le sujetara a las reglas de su terapia anterior,
se lam entó por no poder jugar durante las sesiones. Su nueva terapeuta le explicó que
n o im portaba si hablaban o jugaban; quería llegar a conocerlo para poder ayudarlo a
entender sus preocupaciones. En las primeras sesiones procedió a construir una ciudad
con cubos. La primera versión contenía una casa muy angosta en la que casi no se
podía entrar y un bar vecino con un hom bre que miraba por la ventana y a una patrulla
de la policía en ella. La segunda versión incluía una casa mayor, m ucho más cómoda,
en la que podían vivir dos personas y un helicóptero entraba al garaje. El hom bre del
bar continuaba m irando por la ventana, pero a veces venía a la casa para “relajarse”.
Fotocopiar sin autorización es un delito.

E sto, en efecto, fueron las primeras indicaciones de una alianza terapéutica.

U na sesión fue de interés particular. Varias veces N orm an y la terapeuta habían
ju gad o “M onopolio”, lo que su terapeuta interpretó com o su form a de controlar la
cantidad de cosas que podría decir o hacer. A medida que iba colocando las piezas,
espontáneam ente expresó que había tratado de dormirse entre las 2 0 :3 0 y 2 1 :3 0 hrs. la
n och e anterior, pero se tuvo que esperar tres horas antes de que su padre llegara a su
cuarto para ponerlo en la cama. (Tener su propio cuarto era un suceso nuevo, que tuvo
su inicio a sugerencia de la terapeuta.) La terapeuta m encionó a N orm an que pensaba
que él necesitaba entender que podía dorm ir solo; no necesitaba tener a su padre ahí
© Editorial El manual moderno

toda la n och e; éste podía irse una vez que él hubiese conciliado el sueño. “¿Qué pasa
cuando tu padre no llega?”, preguntó. N orm an m encionó que veía fantasmas en su
cuarto, la terapeuta m ostró curiosidad acerca de cóm o eran; de acuerdo con Norman,
tenían bocas de serrucho y ojos oscuros, todos negros y se podían estirar com o chicle.
Cuando se le preguntó si eran varones o mujeres, él contestó que eran mujeres fantas­
mas. Esta respuesta llevó a la terapeuta a preguntar dónde estaba su madre cuando
todo esto ocurría; él dijo que su m am á estaba jugando con el ama de llaves a resolver
crucigramas. Norm an hizo una pausa y añadió, “me da tristeza saber que prefiere los
crucigramas que a m í”. La terapeuta entonces interpretó que posiblemente él tenía
miedo de estar enojado con ella, porque realmente lo podría abandonar; así que había
inventado estos fantasmas para descargar el enojo, pero se le olvidó que estos fantasmas
eran inventados y empezó a pensar que estaban enojados con él, lo cual por supuesto le
asustó. Después, la terapeuta le d ijo que él tenía la esperanza de que su madre lo
acompañara, deseando lo mismo año tras año, sin darse por vencido. Quería que su
mamá estuviera disponible para él cuando la necesitara, y que era difícil y doloroso ver
que no lo hacía; lo que era muy duro de aceptar es que ella no tuviera el deseo de estar
con él por su propia iniciativa. El niño dijo entonces que ya había acabado el tem a de
su mamá y que quería seguir jugando “M onopolio”.
Al final de la sesión, N orm an se d irig ió a la puerta trasera y por prim era vez
pidió a la terapeuta sólo co n tar en voz alta hasta que él le indicara detenerse, con
lo cual señalaría que su nana estaba allí para acom pañarlo. La terapeuta estuvo de
acuerdo, y le d ijo que si no e n co n tra b a a su nana p o d ía regresar. E l niño se aven­
tu ró a una relativam ente oscura parte del p a tio , saltando sin m ied o y no precisó
volver con la terapeuta.
D urante esta sesión, la terapeuta dio continuidad a través del juego del “M onop o­
lio”. Norm an desplazó su deseo de que alguien lo acostara hacia el padre en vez de
hacia su madre. (D e hecho, había dicho que si sus padres se divorciaban prefería irse
con su padre.) La terapeuta observó en ese m om ento que la experiencia con los fantas­
mas había sido alucinatoria; sabiendo que tenía capacidad para la prueba de realidad,
insistió en la elaboración de esta experiencia y en que com partiera sus pensamientos
con ella. Cuando la terapeuta reaccionó hacia su fantasía con interés y sin angustia, su
pensam iento de proceso primario pudo remplazarse por uno de proceso secundario.
Específicam ente, cuando la terapeuta le preguntó cóm o estaba involucrada en todo
esto su mamá, él indicó que estaba defendiéndose contra sí m ism o — es decir, de su
sentim iento depresivo de ser de m enor im portancia que los crucigramas de su madre.
Después de que la terapeuta interpretó lo que hacía con los fantasmas, ella se convirtió
en el objeto de la transferencia, es decir, ocupó el lugar de la madre en la crisis de
reacercamiento. N orm an pudo entonces pedir a la terapeuta, no a su padre ni a nadie
más, que lo acompañara — sim bólicam ente— cum pliendo su deseo, sin im posición,
de que ella estuviese disponible para él. Se reaseguró m ediante mirar brevemente sobre
su hom bro al salir, pero pudo pasar por la parte oscura del patio sin ayuda, brincando,
con un creciente sentido de autonom ía y con menos ansiedad.
La madre de N orm an reconoció que no tenía ni un m om en to de paz desde que
había nacido su otro hijo, cuando N orman tenía dos años. Este se había vuelto tan
controlador, dem andante, con un apego excesivo y negativo, que en muchas ocasiones
le había dicho que lo mandaría a vivir a otro sitio o que ella se iría de la casa, tal y com o
lo hacía de vez en cuando.
Las sesiones con él y su madre se instituyeron posteriorm ente para abordar el
estancamiento en su relación y su duelo por ésta. Un año después term inó el trata­
miento con una m ejoría significativa que le perm itió proseguir con su desarrollo, com o
se evidenció en el seguim iento, tres años después.
 r esum en

La intervención terapéutica requiere de una cuidadosa evaluación de los determinantes

orgánicos y psicológicos para instituir un plan de. tratam iento apropiado. Esta evalua­
ción es particularm ente im portante con niños que tienen una organización lim ítrofe
de la personalidad por la frecuente incidencia de comorbilidad con T D A H y depresión.
E l tipo de psicoterapia psicoanalítica recomendada para el trastorno lim ítrofe de
la personalidad se enfoca en la clarificación, confrontación e interpretación en el “aquí
y ahora” en las áreas de transferencia, realidad externa, y proceso com unicativo entre
terapeuta y paciente. Este proceso incluye hacer al niño consciente de sus déficit orgá­
nicos, si los hay, y de estimular su autorreflexión.
La interpretación de los mecanism os de defensa primitivos incluye verbalizar las
funciones y los propósitos de su utilización. E l rol particular del terapeuta de facilitar
la resolución de los conflictos derivados de la etapa de separación/individuación es
fundam ental en el enfoque psicoterapéutico.

c o n c lu s ió n

La mayoría de los investigadores consideran que existe una continuidad de la altera­

ción lim ítrofe hacia la vida adulta (W eil, 1 953)- E Pine (1 9 7 4 ) describe fallas crónicas
en el juicio de realidad y en las relaciones objetales que prevalecen de manera silenciosa en
todo m om ento en estos niños y continúan hasta convertirlos en “adultos raros”. Weil
(1 9 5 3 ) describe la m ism a progresión. Blum describió dicha continuidad de forma
convincente en su escrito “T h e Borderline C h ild h o o d o f the W o lf M a n ” (La infancia
lim ítrofe del H om bre Lobo) (1 9 7 4 ). M .S . M ahler (1 9 7 1 ), O . Kernberg (1 9 7 5 ) y C .J.
Kestenbaum (1 9 8 3 ) tam bién apoyan esta tesis. En efecto, se justifica si se asume que la
organización lim ítrofe de la personalidad permanecerá aislada, a no ser que exista una
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intervención terapéutica intensa y lo suficientem ente prolongada com o para cambiar

el m undo interno del paciente y posibilitarle la m odificación de sus objetos internos
de acuerdo con la realidad externa.
E s probable que los trastornos limítrofes de la personalidad en niños y adolescen­
tes tengan una mism a etiología. Las diferencias entre ellos radican más en los niveles de
desarrollo que en una patología intrínseca de la alteración limítrofe.
Editorial El manual moderno
 DEFINICIÓN

El D S M -IV define el trastorno narcisista de la personalidad com o un "patrón genera­

lizado de grandiosidad (en la fantasía o en el com portam iento), necesidad de admira­
ción y falta de empatia, que empieza en la adultez tem prana y se presenta en diversos
contextos” . El diagnóstico en el paciente adulto requiere la evidencia de por lo m enos
cinco de las siguientes características:

° Sentido grandioso de la im portancia de sí m ism o (en el que el paciente exagera sus

logros y taléis tos y espera que se le reconozca com o superior sin logros equivalentes).
° Preocupación por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor ideal.
° C reencia que él es “especial” y único, y sólo puede ser entendido por (o asociado
con) otras personas (o instituciones) especiales o de estatus alto.
® Necesidad excesiva de adm iración.
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• Se es demasiado pretencioso (se piensa que se tiene derecho a todo) (es decir, se
abrigan expectativas poco razonables de recibir un trato especialm ente favorable o
una sum isión autom ática a sus propias expectativas).
® Explotación interpersonal (para sus propios fines).
0 Falta de empatia; no estar dispuesto a reconocer o identificarse con los sentim ien­
tos y necesidades de los demás.
° Envidia de los demás ó la convicción de que los otros se m uestran envidiosos de él.
® C om portam ientos y actitudes arrogantes y altaneros.
© Editorial El m anual moderno

DESffllPCiéW

A unque la grandiosa im portancia del sí m ism o es central al trastorno narcisista de la

personalidad, la vulnerabilidad en la autoestima es una característica asociada (D S M -IV ).
 Esa hipersensibiüc/ad hace a los pacientes con este trastorno extrem adamente sensibles
a la crítica o a fracasos, a lo cual pueden responder con desdén, enojo o contraataque
desafiante. Su generalizada pretenciosidad (sensación de que se tiene derecho a todas las
cosas) se refleja con frecuencia en alceraciones del funcionam iento superyoico, e¡ cual
presenta una ausencia de preocupación, culpa o remordimiento en relación con el
maltrato a los demás. Las fallas resultantes en el autom onitoreo aparecen com o rasgos
antisociales; las fallas personales, derrotas, o com portam iento irresponsable quizá sean
justificados por medio de la racionalización, la justificación o la franca mentira. Aún
más, los introyectos primitivos, persecutorios y destructivos que contribuyen a la fo r­
mación de Ja conciencia, no se han integrado bien a la superficie superyoica de los
trastornos narcisistas de la personalidad, com o angustias paranoides proyectadas al
exterior hacia los demás o, expresadas hacia el interior, com o síntomas som áticos e
hipocondríacos. Finalm ente, la persistente envidia característica de los pacientes con
este trastorno destruye tanto la capacidad de depender de los demás com o la de expe­
rimentar satisfacción con respecto a los propios logros o agradecimiento por lo que los
demás pudieran haber hecho.
La envidia y la devaluación crónicas e intensas, la idealización primitiva del sí
mismo y de los demás, ¡os esfuerzos hacia el control om nipotente y la constricción
narcisista o la actitud taciturna y reservada, son todas defensas dirigidas hacia la pro­
tección del sí mismo grandioso. V. Volkvan (1 9 7 3 , 1979) ha descrito con detalle una
gran cantidad de maniobras defensivas utilizadas para proteger al sí mismo grandioso
del asalto de la realidad — la externalización típica del conflicto y la restructuración de
la realidad (p. ej., culpar a los otros), la llamada fantasía de burbujas de cristal (rodearse
uno mismo con una pared silenciadora, para poner distancia y m antener todo en reser­
va) y la utilización de fantasías transicionales (p. ej., ensoñaciones diurnas de grandio­
sidad de sí mismo).

P ER SP EC TIV A S CO M PARATIVAS

NARCISISMO NORM AL YTRAS TO RNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

Es importante contrastar el egocentrism o patológico de Jos trastornos narcisistas de la

personalidad en niños, con lo que se considera narcisismo normal en la infancia. E n
este último, la necesidad del niño de dependencia y admiración se satisface con la
atención apropiada a la edad de éste; es capaz de reconocer la nutrición afectiva con
reciprocidad y gratitud. Sin embargo, el niño con patología narcisista niega su depen­
dencia; recibe el afecto con un sentido de que tiene derecho a tenerlo, y no manifiesta
reciprocidad ni experimenta algún sentido de gratitud.
En el narcisismo infantil norm al, la tendencia a proclam ar exageradamente los
logros y los talentos involucra fantasías juguetonas de lograr todo lo que se propone o de
tener poderes extraordinarios: el niño juega a que es Sup en n a n . En el caso patológico
 del trastorno narcisista de la personalidad, el niño realmente cree que ya ha logrado lo
que desea ser; no hay nada juguetón en esta experiencia (como el niño llamado M att quien
se refiere cotidianam ente a sí mismo com o “Super M att”; Egan y Kernberg, 1 9 8 4 ).
El sentido grandioso del sí mismo del niño es la fusión de los aspectos positivos
del sí mismo real, el sí m ism o ideal, y los modelos del rol ideal; cualquier cosa incom ­
patible se elim ina (figura 1 0 - 1 ) , así que lo que resulta es una autoimagen altamente
exagerada. N o hay un lugar para que nadie más pueda ser especial tam bién. Por el
contrario, todo el m undo tiene que ser inferior; el niño necesita controlar o destruir su
propio logro (p. ej., el niño que rom pió su propio diploma de reconocim iento de
aprovecham iento académ ico cuando vio que otro com pañero tam bién lo había obte­
nido). E n contraste con la com petencia infantil normal de un niño que aprende a
tolerar el perder para conservar la relación con el padre o el amigo, el niño con trastor­
no narcisista de la personalidad com pite para eliminar al rival.
La dependencia del niño normal y sus exigencias hacia el medio am biente corres­
ponden a expectativas reales y pueden cumplirse. Las demandas del niño con trastorno
narcisista son excesivas y, por tanto, impositivas, lo que afecta cualquier sentido de
gratificación y apreciación, por lo que desencadena enojo en la persona que lo cuida,
quien se siente obligada a satisfacerlo. Los recursos disponibles nunca son suficienres
para com placer las demandas del sí m ism o grandioso, así que no im porta cuanto se le
dio, el niño sigue sintiéndose poco querido. Además, experimenta envidia porque no
es el único centro de atención de todo lo bueno; hay otros que tienen lo que él quiere.
La envidia altera su capacidad de recibir cuidado y de experimentar satisfacción de
logro sin resentimiento.
M ientras que los niños normales muestran vínculos genuinos e interés hacia los
demás, y pueden confiar y depender de los adultos significativos en sus vidas, aquellos
con narcisismo patológico n o pueden confiar ni depender más allá del contexto inm e­
diato de la necesidad de gratificación. Incluso un niño normal de dos años de edad
puede m antener una investidura positiva sobre su madre durante separaciones cortas,
Fotocopiar sin autorización es un delito.

pero el niño con trastorno narcisista de la personalidad sólo tien e vínculos inestables,
sujetos a cam biar con el advenim iento de la menor frustración.
Las personalidades narcisistas son especialm ente vulnerables a la frustración o a la
crítica porque necesitan ser los mejores. Además, la carga que resulta de m antener esta
situación de sentirse especial, los expone a confrontaciones innecesarias con frustracio­
nes de la vida cotidiana. Requieren admiración excesiva y constante para sentirse bien
acerca de sí m ism os porque sufren una form a patológica de regulación de la autoestima,
m ientras que el narcisismo normal, con regulación normal de la autoestim a, lleva a
una autoaceptación realista (es decir, de cualidades tanto negativas com o positivas).
Editorial El ¡Danual ITIoderno

La persona normal obtiene gratificación de los logros reales y tam bién invierte un
esfuerzo hacia la obtención de otras metas. D ebido a que existe una tensión sana que
prevalece en el sí m ism o real, el sí mismo ideal y los modelos de rol ideales, la con­
ciencia del individuo le permite sentirse gratificado cuando lo logra; también le permite,
por supuesto, reconocer los logros de otros. El paciente con trastorno de la personali­
dad narcisista, quien es ya su propio ideal, experim enta otra cosa por com pleto: tiene
que desconocer todo lo que no encaje con su sentido de grandiosidad, lo que significa
 Narcisismo normal

Percepción, real
y discriminativa

Narcisismo patológico

Figura 1 0 -1 . R egulación de la autoestim a. afectos negativos; +, afectos positivos; (+ -), n o hay

integración de los afectos positivos ni negativos.

que debe percibir a los demás de una manera distorsionada. Los otros son devaluados
y temidos debido a su falta de integración del sí m ism o por escisión (figura 1 0 -1 ) .

ASOCIACIÓN CON OTROS TRASTORNOS PEI DSM-IV, EJE IY EJE II

En adultos aparece com orbilidad con la depresión y la distimia, el abuso de sustancias,

y el trastorno bipolar (Ronningstam , 1 9 9 8 ). E n niños y adolescentes, el trastorno nar­
cisista de la personalidad coexiste clínicam ente con trastornos depresivos, trastornos
de ansiedad (en especial angustia por separación), trastorno oposicionista desafiante y
fobias. (E n jóvenes hospitalizados que muestran las formas más graves de narcisismo
p ato ló g ico , o cu rre n c o n p a rticu la r fre cu en cia an o rex ia n erviosa y tra sto rn o s
desorganizantes.)
 Existe una superposición del 5 0 % entre los trastornos narcisista y limítrofe de la
personalidad en adultos. D e acuerdo con un estudio (Morey, 1988), los adultos con
trastorno narcisista de la personalidad son cin co veces más propensos a tener tam ­
bién trastornos antisociales de la personalidad; donde hay un traslape con el comporta­
m iento antisocial, el pronóstico es significativamente peor. E n niños, existen i'eportes
clínicos de que se pueden superponer trastornos lim ítrofes con antisociales.

PSBCOPM0ILOGÍABELDISMROU0

En el criterio de adultos con trastornos narcisistas de la personalidad, descrito en el DSM-TV¡

hay paralelismos directos con la encarnación infantil, com o lo evidenció M a tt, quién
denotó su sentido de poder ilimitado al llamarse “Super M a tt”. Esperaba ser recono­
cido como superior cuando él, “el Jefe”, llamara a sus empleados para que vinieran a su
casa. Después, esperaba que ellos le informaran instantáneam ente, ilustrando su pre-
tenciosiclad, su falta de empatia, y su devaluación hacia ellos. Cuando puso “ecuaciones
algebraicas” en el pizarrón, dem ostró una arrogancia altanera al rechazar todas las res­
puestas, diciendo que eran estúpidas. E n el curso de la autoafinnación de su control
om nipotente, M att intentó devaluar a su terapeuta— quien ya no podía soportar sus
com entarios culpabilizadores y despectivos. Todas estas características se reflejan en la
autoestim a del niño; en sus patrones de interacción con la familia, amigos y compañe­
ros, y en su ejecución académica.
A utoestim a. Es la paradoja entre el egocentrism o o sentido elevado de sí mismo,
que se m anifiesta con arrogancia, y su extrem a vulnerabilidad e hipersensibilidad a la
crítica, que pone su autoestim a en un equilibrio precario perm anente. No puede tole­
rar la frustración de tener que ajustarse a las restricciones de su entorno que amenazan
su grandiosidad.
Interacciones. Dado su exagerado sentido de autoimportancia, el niño con trastorno
Fotocopiar sin autorización es un delito.

narcisista de la personalidad es incapaz de apreciar o de sentir empatia hacia los demás;

por su sentido de tener derecho a todo, es explotador y muestra un bajo umbral a la
frustración. Estas características conllevan una propensión a la manipulación, a mentir,
robar, y otras conductas antisociales que, a su vez, derivan en el rechazo de sus compañe­
ros. Tam bién causan rechazo su envidia de la diversión de los demás y su constricción
reactiva, así com o su intolerancia a las diferencias entre él mismo y los demás. La reci­
procidad normalmente esperada durante la edad escolar es prácticamente inexistente; en
consecuencia, las relaciones con los compañeros se alteran de manera significativa.
E jecu ció n académ ica. L.os niños con trastorno narcisista de la personalidad no
© Editorial El íñanua! moderno

disfrutan sus experiencias académicas. C on frecuencia son buenos estudiantes, pero

sus logros están dirigidos a conseguir la adm iración de los demás, en vez de adquirir los
conocim ientos por su valor intrínseco o por beneficio personal. A medida que la admi­
ración por su ejecución se va menguando, tam bién su interés en la materia; predomina
el aburrim iento.
E l patrón de ejecución flucm ante en los niños con narcisismo patológico puede ser
explicado tam bién por su sentido de pretenciosidad: no les es fácil aplicarse a dominar
 una nueva materia o tema, y tienen malas calificaciones por falta de esfuerzo. D esarro­
llan un problem a de aprendizaje funcional que tiene un perfil muy diferente del pro­
blema clásico, el cual se deriva de déficit neuropsicológicos.
evitación de la mirada. La incapacidad o negativa para establecer contacto visual
puede tener diversos objetivos. Q uizá esté al servicio de la ilusión de “ser especial”: si
literalmente no ve alrededor, el paciente evita compararse con los demás. Es posible
tam bién que tenga sus raíces en una tem prana discordancia entre la percepción que
tienen sobre el niño, él mismo y su madre o cuidadora, por lo que no recibe un recono­
cim iento com pleto de su individualidad. Al desviar su mirada, el niño evita el dolor de
no ser reconocido. La evitación de la mirada también facilita la evitación de ju icios
críticos y otras expectativas poco deseadas.
Sordera selectiva o desatención deliberada. C om o una medida para conservar la
integridad del sí m ism o grandioso, los niños con patología narcisista pueden delibera­
dam ente no escuchar a un padre invasivo. Tal invasión puede consistir no sólo en el
contenido de las palabras del padre sino tam bién en el bombardeo verbal incontenible:
el tono, el ritm o, el m om ento y lo apropiado de lo que se dice, determ inan, todos, la
receptividad del niño a las intervenciones verbales. N o es de sorprender que el niño
pueda extender el patrón de “apagar el sonido” hacia el terapeuta. Tanto padre com o
terapeuta quizá, a su vez, respondan con distanciam iento — lo cual aumenta el sentido
de abandono y pérdida en el niño, y cataliza sus defensas narcisistas. El círculo vi­
cioso resultante aísla de manera crónica al niño narcisista, quien — en lugar de ser
contenido en un am biente seguro que lo reasegure em ocionalm ente, com o lo haría la
mirada de su madre— se convierte en deliberadamente “sordo” hacia los demás, así
com o también se ha vuelto selectivamente “ciego”.
Patología del juego. Los niños narcisistas muestran una notable inhibición en el
juego, la cual se expresa en un inicio com o aburrim iento; en efecto, quizá rápidamente
se quejarán de que no hay juguetes que valgan la pena en el cuarto de juegos durante la
evaluación. Este fenóm eno tiene raíces psicodinámicas. La devaluación protege el exa­
cerbado sentido del sí mismo: no es él quien tiene problemas en el juego, sino los
juegos que no sirven. El reclam o de aburrim iento disfraza la amenaza del sí m ism o
grandioso representado en la posibilidad de derrota de los juegos estructurados, y tam ­
bién impide el riesgo concom itante de rabietas o berrinches. Tam bién se hace cargo de
las fantasías primitivas de agresión que surgen a lo largo del tratam iento cuando el
niño narcisista juega de manera sádica en escenarios en los cuales desmantela, des-
m iem bra y masacra a las muñecas.
A ngustia por separación. E l elevado nivel de angustia por separación en los jóve­
nes narcisistas presenta otra paradoja. El mismo niño que se muestra con una sensa­
ción de tener derecho a todo, im portante y poderoso, es extrem adamente vulnerable a
estar solo: 110 puede soltar a su cuidador, se le dificulta salir de su casa, n o puede ir de
cam pam ento y no puede ni siquiera participar en “pijamadas”.
D ado que la presencia del cuidador sirve com o un apoyo auxiliar que el niño da
por hecho, com o una extensión de su sí mismo grandioso, los padres se vuelven igual­
m ente aprensivos de cóm o funciona su hijo cuando ellos no están. Sin embargo, la
angustia por separación con frecuencia no se aborda com o una queja principal, debido
 a que la grandiosidad del niño distrae la atención del clínico a otros aspectos distintos
del sentido de fragilidad que experimenta el pequeño cuando se le confronta con la
separación o con estar solo.
Preocupación por la autoim agen. El joven con trastorno narcisista de la persona­
lidad se obsesiona con frecuencia con su reflejo en el espejo. En algunos casos desa­
rrolla adicción, el niño dedica m ucho tiempo a verse a sí mismo de manera compulsiva,
com o si el espejo le pudiera dar una retroalim entación de quién y qué es él. El hecho de
que nunca se satisface la necesidad de verse en el espejo, refleja una falta de interacción
de miradas positivas y recíprocas con el espejo hum ano, la persona que le debería
brindar los cuidados básicos (P. Kernberg, 19 8 7 ).
E l reflejo de Justin. La cinta de vídeo de E. Broussard, quien en 1983 siguió en su es­
tudio a un niño de los 18 meses hasta los cuatro años de edad, mostró que Justin no
establecía contacto visual con su madre. Mostraba tal fascinación con su imagen en el
espejo, que dedicaba largos periodos a verse a sí mismo y sus gestos, mientras excluía a los
demás, incluyendo al examinador. En efecto, la madre de Justin pocas veces se percataba de
sus necesidades, deseos o molestias; parecía reconocer a su hijo sólo cuando estaban
involucrados en una interacción de mutua seducción. Justin construyó un sí mismo gran­
dioso para protegerse de su dolor psicológico, y en su evaluación de seguimiento a la edad
de 17 años, mostró un trastorno de personalidad francamente narcisista.

TRASTORNO NARCISISTA DELA PERSONALIDAD m ADOLESCENTES

Al revisar los expedientes de adolescentes internados utilizando la versión del criterio

diagnóstico de j . G underson y colaborad ores(1990), P.E Kernberg y colaboradores
(1 9 9 8 ) encontraron niveles de narcisismo entre moderados y altos en casi 5 0 % de los
casos cuyo diagnóstico de alta no mostraba un trastorno de personalidad. La gravedad
fue mayor, por supuesto, entre los pacientes identificados finalm ente con trastornos
Fotocopiar sin autorización es un delito.

narcisistas de la personalidad. La distribución entre varones y mujeres fue igual, pero

ellos tendieron a ser más presumidos y pretenciosos y a mostrar una falta de considera­
ción hacia las reglas y los valores convencionales, m ientras que ellas tendían a reaccio­
nar de m anera significativa con desapego, indiferencia aparente y reserva en respuesta
a la crítica, la derrota, la desilusión o la separación.
La sexualidad de los adolescentes con trastorno narcisista de la personalidad reveló
un alto grado de exhibicionism o, ya sea que éstos no salieran con otros jóvenes del sexo
opuesto, o que lo hicieran con el propósito de presumir, escogiendo al más popular,
atractivo, a quien representara a la pareja perfecta, com o un si fuese un trofeo; en oca­
© Editorial Ei íñanual moderno

siones, por lo contrario, se asociaban con la persona menos deseable, a fin de brillar por
contraste y asegurar la adquisición de un admirador nuevo, incondicional y agradecido.
E n general, 9 0 % de la discrepancia en el diagnóstico del trastorno narcisista de
la personalidad de los pacientes hospitalizados se explica de manera acumulativa por, la
calidad de las relaciones interpersonales adolescentes (5 3 % ); su grandiosidad y
reactividad, com o se obtuvo a partir de una escala relacionada con la hipersensibilidad
(8 8 % ); y la adaptación m oral y social com binadas (9 1 % ).
 P R U E B A S PSIC O LÓ G IC AS Y E V A LU A C IÓ N D IA G N Ó S TIC A

IPIÜIUEBAS PSICOLÓGICAS

Las pruebas proyectivas pueden validar un diagnóstico independiente de trastorno

narcisista de la personalidad. Por ejem plo, en el Test de Apercepción Infantil, D .M .
Abrams (1 9 9 3 ) inform ó que los héroes son inútiles, quejumbrosos y se encuentran
abrumados; las figuras paternas son básicam ente inmaduras, incom petentes, bufones
presumidos; las figuras maternas varían coir un rango que va de amorosas a desampa­
radoras, críticas, inmaduras y egocéntricas; los com pañeros son, en su mayoría, indi-
ferenciados, o actúan de manera paralela o servil. No aparecen estereotipos de figuras
jóvenes; su om isión es consistente con los problemas intensos de la patología narcisista
del niño con la rivalidad fraterna, misma que fácilm ente puede derivar en franco abu­
so. Todas las funciones cognitivas parecen intactas, pero el control de los impulsos, el
dom inio de las habilidades y las operaciones defensivas, son deficientes e inmaduros.
M ás aún, en térm inos de las relaciones objetales, la prueba revela poca diferenciación
entre las personas, las cuales emergen com o figuras sombrías, vagas y exageradas, en
lugar de poseer identidades individuales distintivas.
Un estudio de 3 6 niños con trastorno narcisista de la personalidad (de 6 a 12 años
de edad) mostró una tendencia a ser positivos en varias de las constelaciones del Exner
(Bardenstein, 19 9 8 ). Exhiben una capacidad para distorsionar la realidad e involucrarse
en una ideación peculiar de pensam iento desordenado; además muestran poca capaci­
dad para percibir la realidad convencional. Los hallazgos tam bién indican un razona­
m iento fallido o distorsionado que altera aún más el funcionam iento del niño. El
H y p e t vigilan ce In d e x (Indice de Hipervigilancia; H V I) sugiere que los niños con tras­
torno narcisista invierten una cantidad notable de energía en proteger al sí mismo en
contra de la m alevolencia percibida del m undo externo; están interpersonalm ente pro­
tegidos, permanecen suspicaces hacia los m otivos del otro y m antienen celosamente el
espacio personal. Aunque extrem adamente rara en niños y adolescentes no pacientes,
las constelaciones H V I diferenciaron la población con trastornos de personalidad m a­
yores de siete años de edad. E n el C o p in g D é fic it In d e x (Indice de D éficit de Afronta-
m iento; C D I), una medida de la capacidad de afrontam iento general, la mayoría fue
tam bién positiva, particularm ente en la esfera interpersonal. U n C D I positivo se aso­
cia con ineptitud interpersonal y una historia caótica de relaciones. E l D epression In d ex
(Indice de D epresión; D E P I) tam bién fue elevado, lo que sugiere la incidencia de un
afecto disfórico, baja autoestima y dolor psicológico no consistentem ente m anifiesto
en los síntom as presentados por el paciente.
U n núm ero elevado de respuestas de espacio en la Prueba de R orschach se
correlaciona con una postura enajenada y oposicionista, que lleva a choques con otros
en el medio. Se generan enojo y resentim iento con facilidad; la elección del rol no
conform ista ocasiona mayor distanciam iento. Los procesos cognitivos tam bién pare­
cen sucum bir ante la necesidad de proteger al sí m ism o, a medida que los niños con
 trastorno narcisista de personalidad se vuelcan hacia su propia ideación como su m ejor
recurso en la resolución de problem as o el trato con demandas. Su susceptibilidad para
simplificar y distorsionar la inform ación, sin embargo, com prom ete seriam ente la efi­
cacia de su estilo de solución de problemas. Todas estas constelaciones, también inusuales
en los grupos de com paración de los no pacientes, representan una formación del desa­
rrollo prem aturo y cristalizado que son estables con el tiem po y poco probables de
desaparecer con la m aduración continu a (Erdberg, 1 9 9 6 ).

D IN A M IC A F A M IL IA R Y SUS C A R A C T ER ÍS TIC A S
IN E L CASO DE UN MIÑO CON
TBAST0KN© NAR CISISTA ©E L A P E R S O N A LID A D

M att, el niño presentado con anterioridad, tenía ocho años cuando vino para una
evaluación diagnóstica. Era el mayor de dos herm anos, n o era amistoso porque actua­
ba de m anera egoísta, dom inante y pretenciosa; les daba órdenes a los demás niños,
com o si fueran sus esclavos (y, de hecho, llamaba a aquellos que trabajaban con él en
un periódico del vecindario, sus “empleados”).
A unque era inteligente y n o tenía alteraciones orgánicas, su desempeño estaba
significativam ente por d ebajo de su potencial. N o participaba en ningún deporte — se
negaba a nadar, patinar, andar en bicicleta o tirar una pelota— y era incapaz de enfren­
tar el hecho de que el aprendizaje de estas habilidades requería un esfuerzo de su parte.
En efecto, se negaba a realizar cualquier esfuerzo porque se sentía hum illado si no
obtenía un éxito inmediato. Su presunción y sentido de tener derecho a todo lo llevaba
a descalificar cualquier conducta, m intiendo y mostrándose resistente.
Torturaba físicam ente a su herm ano, quien había nacido después de una larga
pausa, derivada de la preocupación de sus padres por imponerle un herm ano m enor a
su hijo único. Su madre enfocó sus atenciones en M att, en un intento por satisfacer sus
Fotocopiar sin autorización es un delito.

propios deseos a través de él. Ella era la figura dom inante en la fam ilia y M a tt se
identificaba con su estilo al intentar dom inar a sus com pañeros. Los talentos adm inis­
trativos y ejecutivos de su madre la convirtieron en un m iem bro destacado de la com u­
nidad, pero se traducían tam bién en controlar a M att en todas sus horas de vigilia— en
lo que co m ía (los dulces de H allow een se debían disfrutar uno al día, de tal forma que
M a tt seguía com iéndolos en mayo del siguiente año) y en lo tocante a la hora de
dorm ir, era forzado a acostarse a las 2 0 :0 0 hrs., sin im portar lo que estuviera haciendo.
M a tt tuvo que desarrollar un sí m ism o grandioso y otras defensas narcisistas con tra la
intrusión y el excesivo con trol de su madre.
© Editorial El manual moderno

A pesar de sus serias dificultades en la vida cotidiana, en particular su falta de

amistades, M a tt negaba cualquier problem a e insultaba y devaluaba repetidam ente a
su terapeuta. Trataba de que éste pareciera estúpido y se lo hacía sen tir; continua­
m ente tran sm itía su sentim iento de aburrim iento e irritación por tener que ir a las
sesiones. A los och o años de edad ya cum plía el criterio de trastorno narcisista de la
personalidad, incluyendo la estabilidad de sus rasgos a través del tiem po y de diferen­
tes situaciones.
 La dinám ica y estructura cié la familia de M att ilustra algunas de las características
de los padres de los niños con trastorno narcisista. Su madre era, de hecho, una perso­
na narcisista que idealizaba a su h ijo y no reconocía sus vulnerabilidades; lo veía sólo
com o un medio gratificador de su propia autoestima. El padre era pasivo y parecía ser
una autoridad que permanecía al margen.
Los padres cumplían la descripción de D . Rinsley (1 9 8 9 ), facilitaban un sentido
de individuación en términos de logros, pero no en el sentido de una separación. E l
niño no podía funcionar com o una persona autónom a, ni siquiera podía experimentarse
a sí m ism o com o tal. En este sentido, niños adoptados, abusivos, sobreprotegidos o
ricos y aquellos que resultaron afectados por un divorcio, pueden estar en riesgo de la
mism a psicopatología. En cada una de estas situaciones especiales, el niño puede con­
siderarse la extensión de los deseos y necesidades paternas, no libre de separarse y
funcionar de manera autónom a. (Si se le asigna un rol de reemplazar ai padre, como es
el caso a veces después del divorcio, se corrom pe el deseo infantil normal de com petir
contra el padre del mismo sexo. Si por lo contrario, el padre quiere erradicar todos los
rasgos de la pareja m atrimonial anterior en el niño, éste puede desarrollar un sentido
de grandiosidad y pretenciosidad para protegerse de sem ejante interferencia con su
propio sí mismo autónom o.) El narcisism o infantil normal puede prolongarse en el
niño sobreprotegido o minusválido.
E l síndrome de personalidad narcisista puede ser precipitado por la madre depen­
diente e insegura que quiere que su hijo se com porte de manera perfecta para aumentar
su propia autoestima; el padre que parece ser incapaz de establecer una autoridad, se
muestra indulgente y no puede fijar lím ites consistentes; la intrusión paterna y la
sobreinvolucración que descalifica el sentido del desarrollo del niño de su propio cuer­
po y de su sí m ism o diferenciado; los padres que no pueden ser autoafirmativos en los
lím ites generacionales y, en consecuencia, rechazan la necesidad del niño de crecer más
allá de su om nipotencia infantil; los padres que no proporcionan retroalim entación y
que no transm iten su disponibilidad em ocional al niño, forzándolo a convertirse en su
propio padre (ideal) en com pensación; los padres que se encuentran renuentes a criti­
car el com portam iento del niño por el riesgo de lastimar sus sentim ientos, fracasando
así en darle los estándares necesarios y establecer el Super yo; y los padres que no
confrontan al niño cuando se com porta irrespetuosamente, com o si tratarlo con exce­
siva delicadeza pudiera apaciguar al niño/monstruo (es decir, la m adre que débilm ente
pide disculpas porque se le acabó el ju go de naranja, cuando el niño enfurecido lo
exige, pero nunca enfrenta una mala conducta del niño, quien se internaliza a sí mismo
com o alguien que provoca un terror que nadie se atreve a controlar).

TR A T A M IEN T O

El objetivo del tratamiento es la transform ación del narcisism o patológico del paciente
a un narcisismo infantil normal, en el caso del niño, o un narcisismo normal en el caso
del adolescente. D e manera esencial, las diversas formas de regulación de la autoestima
no adaptativa deben enfrentarse de tal manera que las fuentes de gratificación y la
 autocom pensación promuevan más que interfieran con ei desarrollo emocional. El
terapeuta debe tener tanto el antecedente psicodinám ico com o la com prensión desde
el punto de vista del desarrollo de los factores involucrados en la patología, de modo
que sus intervenciones puedan ser dirigidas ai nivel del desarrollo del paciente así
com o a su patología particular de la personalidad.
Terapia individual. Es un tratam iento psicoanalítico orientado al in sig h ty se reco­
mienda con un m ínim o de 2 a 4 sesiones por semana.
U n objetivo im portante es resolver la grandiosidad del egocentrismo. La estructu­
ra de personalidad que H. Kohut (1 9 7 1 , 1 9 7 2 ) describe com o un sí mismo grandioso
se explica por todos los criterios esquematizados por el D S M -IV — la sensación gran­
diosa de engreim iento, preocupación por las fantasías de éxito ilimitado, sensaciones de
ser único y de tener derecho a todo; ser explotador, arrogante y altanero. D ichos rasgos se
evidencian en el curso de la relación con el terapeuta y, cuando se identifican, el pa­
ciente puede confrontar sus soluciones no adaptad vas mientras adquiere acercamientos
alternativos que cum plan sus necesidades de autoestima y amor propio positivos. El
paciente debe ser ayudado para que vea las lim itaciones de sus propios enfoques y
empezar a distinguir su verdadero sí m ism o de la versión idealizada y aceptarla. Tam ­
bién debe ser ayudado para que descubra cóm o reemplazar sus esperanzas grandiosas con
otras más realistas y factibles. Asim ism o se le debe ayudar a reconocer, sin padecer una
envidia destructiva y enajenante, que los demás tienen cualidades de valor.
E l siguiente objetivo es cam biar los mecanism os de defensa inmaduros que m antie­
nen esta patología por m ecanism os de afrontam iento de alto nivel. Los pacientes con
trastorno narcisista de la personalidad recurren a la escisión, la negación, la idealiza­
ción, al control om nipotente, la identificación proyectiva y (de manera muy carac­
terística) la devaluación (O . Kernberg, 1 9 7 5 ) para proteger su grandiosidad. Estas
defensas debilitan la capacidad yoica y, por tanto, la efectividad de adaptación del
paciente a los demás y a su entorno; ya que se expresan im erpersonalmente, repercuten
tam bién en interacciones alteradas. El otro es inducido, por reactividad de rol (Sandler,
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1 9 7 6 ), a actuar com o controlador, com o víctim a devaluada; el resultado es con flicto y

ruptura. E l trabajo con estos rasgos de personalidad requiere tacto y empatia por la
vulnerabilidad de la autoestim a del paciente; los pacientes pueden abandonar al trata­
m iento o volverse profundam ente depresivos o presentar a ctin g -o u t si se les confronta
sin cuidar adecuadamente el sentido del tiem po.
. U n tercer objetivo es identificar y atender la necesidad del paciente de entender la
depresión caracterológica en térm inos de darse cu en ta de m anera progresiva de que
sus ilusiones de autosuficiencia, desempeño y relaciones, en efecto, son producto de su
grandiosidad. El paciente tendrá que enfrentar y explorar su engaño a sí m ism o y su
© Editorial El fTlanual moderno

inadaptación.
E l cuarto objetivo es trabajar en relaciones con compañeros apropiadas para su edad.
La capacidad de m antener amistades es central para la regulación de su autoestima. El
terapeuta debe lograr la tolerancia del paciente y su empatia para que pueda manejar el no
ser el exclusivo centro de atención y logre reconocer y ejecutar intercambios recíprocos.
L a resolución de la angustia por separación es tam bién otro objetivo. Trabajar en la
grandiosidad, en los mecanismos de defensa primitivos y en las relaciones con sus
compañeros puede aum entar su autonom ía y m ejorar su adaptación. Puede ser de
ayuda la m edicación específica durante este periodo de transición.
Transferencias narcisistas. El terapeuta debe trabajar con m ucho tacto para hacer
que el niño se dé cuenta de las desventajas de pretender sostener su grandiosidad. Para
este fin, el terapeuta puede señalar paradigmas revelados en la relación terapéutica — por
ejemplo, la tendencia del paciente a sentir que es un gemelo del terapeuta, las formas en
que elimina las diferencias con el terapeuta que lo hacen sentirse envidioso, la necesi­
dad ya sea de obtener la admiración incondicional del terapeuta, de magnificar su propia
autoestima, o de ver a éste com o admirable y todopoderoso para complacerse en el re­
flejo de la gloria del terapeuta, la necesidad de devaluarlo, y la convicción de que puede
ser su propio y su mejor terapeuta. H . Kohut (1 9 7 1 , 1972) describe todos estos para­
digmas com o transferencias narcisistas que operan en niños y en adultos. Cuando se
elabora con el niño para que los pueda ver com o formas distorsionadas e ilusorias de rela­
cionarse con las desventajas reales, éste podrá ceder gradualmente sus interacciones inm a­
duras, sus defensas o estilos de afrontam iento, y podrá retom ar un desarrollo sano.
C ontratransferencia. La eficacia de la terapia puede verse amenazada por el hecho
de que los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad tienden a provocar
rechazo y constricción en el terapeuta ante la devaluación, agresión y envidia. M ás
aún, el terapeuta puede someterse a la grandiosidad del paciente y al control om nipo­
tente, tratando de apaciguarlo, en vez de enfrentar las interacciones problem áticas de
manera directa. El terapeuta está en riesgo constante de caer en el rol de reactividad
com plem entaria m encionado anteriorm ente (Sandler, 1 9 7 6 ) provocado por el com ­
portam iento verbal y no verbal del niño o adolescente.
Terapia de grupo. El trabajo con la dinám ica interpersonal que emerge no sólo
entre el terapeuta de grupo y el paciente, sino entre los com pañeros en un pequeño
grupo, puede ser efectivo en jóvenes cuyas habilidades sociales están gravemente alte­
radas. La psicodinam ia en este marco teórico tam bién trata lo apropiado del desarrollo
en cuanto a amistades e interacciones con compañeros.
Terapia fam iliar. Al grado en que las interacciones familiares m antienen la patolo­
gía del paciente — por ejemplo, apaciguándolo y sometiéndolo, o por el contrario, aislán­
dolo de la devaluación defensiva, idealización y om nipotencia— la terapia familiar
puede ser una modalidad útil. La m ism a teoría psicodinám ica que form a la terapia
individual se aplica a las técnicas de terapia fam iliar (Berkow itz et a i, 1 9 7 4 ). L a terapia
familiar puede ser un com plem ento productivo si el paciente sólo puede asistir una vez
a la semana a terapia individual. En este encuadre, los padres pueden aprender a fijar
límites a la grandiosidad de su hijo y evitar así reforzar su personalidad patológica.

eowciusiiói

El pronóstico del trastorno narcisista de la personalidad en niños ha m ejorado de

manera significativa gracias a una m ejor com prensión psicodinám ica de su etiología y
al desarrollo de estrategias psicoterapéuticas específicas.
 T.
En 1993, dos niños de 11 años secuestraron a un niño de dos años en un centro
com ercial en las afueras de Liverpool, Inglaterra. Trataron d e empujarlo a un canal de
agua cercano y después lo arrastraron dos millas y media hacia un em barque ferro­
viario. Le tiraron piedras y ladrillos, lo patearon en la cabeza y lo inm ovilizaron con
una barra de hierro que pesaba 22 libras (10 kg). Después trataron de disfrazar sus
acciones como si hubiese sido un accidente, poniendo el cuerpo ya muerto del niño
en las vías del tren, el cual fu e destrozado por el prim er tren que pasó. Uno de estos
niños, de acuerdo con lo que informa un periodista, “m ostró una ausencia de remor­
dim iento m uy perturbadora”. Eran niños, en efecto, “truhanes, provenientes de fam i­
lias con hogares desechos, de un barrio rudo” .

— Newsweek, Diciembre 6, 1993, p.15

D EFIN IC IÓ N
Fotocopiar sin autorización es un cielito.

E n EU A , los asesinos juveniles son la causa de la m uerte de 10 personas cada día. La

edad prom edio de estos asesinos, en su mayoría del género masculino, que m atan con
armas (por lo general armas de fuego), es de 1 4 .7 años. Sin embargo, la categoría de
trastorno antisocial de la personalidad no se reconoce en el D S M -IV para nadie m enor
de 18 años. Los niños y adolescentes que manifiestan este trastorno se les diagnostica
con frecu encia un trastorno disocial.
E n efecto, el haber tenido un trastorno disocial antes d e los 15 años es un criterio
Editorial El m anual moderno

básico para el eventual diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad. Un estu­

dio h a identificado que aquellos pacientes con trastorno antisocial de la personalidad
son aquellos que han sido antisociales desde una temprana edad (M offitt, 1993). C om o
lo indican los cuadros 11—1 y 11—2, tom ados del D S M -IV , el criterio para trastorno
antisocial de la personalidad corresponde al de trastorno disocial en niños.
 Esos cuadros reproducen las descripciones del D S M -IV acerca de las característi­
cas de un trastorno antisocial de la personalidad en adultos y trastorno disocial en
niños, respectivamente. Los siete criterios que se aplican a ios adultos se representan
tam bién en el niño con trastorno disocial.
La falla en los adultos para observar las normas sociales con respecto a los com ­
portam ientos fuera de la ley, corresponde en el niño a mentir, amenazar e intimidar
(1); robar mientras se confronta a una víctim a (amagar, jalar una bolsa o cartera, extor­
sionar, robar a m ano armada) (6); y forzar a alguien a realizar una actividad de tipo
sexual (7).
D eshonestidad, a través de m entiras constantes, utilización de alias (sobrenom ­
bres) o m anipular a los demás para un beneficio personal o por placer, resulta parale­
la a las mentiras frecuentes o manipulación para obtener bienes materiales o favores, o
evitar responsabilidades y obligaciones (11).
La irritabilidad y agresión en los adultos con trastorno antisocial de la persona­
lidad, com o los que se registran en peleas físicas o asaltos rep etid os, se com paran

Cuadro 11-1. Trastorno antisocial de la personalidad

Grupo B Trastornos d e personalidad

° 301.7 Trastorno antisocial d e la personalidad
A. Existe un p a tró n g e n e ra liza d o d e d e sconsideración y d e v io la c ió n d e los
derechos d e otros, q u e o curre desde los 15 años, c o m o lo Indican tres o
más d e los siguientes criterios:
1) Fracaso en la o b servación d e las normas c o n re sp e cto a los c o m p o rta ­
m ientos d e n tro d e la ley, c o m o lo in dican los a cto s repetidos q u e son
m o tivo d e arresto le gal
2) Deshonestidad, c o m o lo in d ica n el m entir c o n fre c u e n c ia , la utilización
d e alias o la m a n ip u la ció n d e los dem ás p a ra o b te n e r b e neficios perso­
nales o p la ce r
3) Im pulsividad o in c a p a c id a d p a r a p la n e a r c o n a n tic ip a c ió n
4) Irritabilidad o agresividad, c o m o lo indican frecuentes peleas físicas o asaltos
5) Desconsideración tem eraria h a cia la seguridad d e sí mismo y d e los dem ás
6) Irresponsabilidad persistente, c o m o lo in d ica n los fallos rep e tid o s p a ra
m a n te n e r d e m a n e ra consistente un tra b a jo o p a ra e n fre n ta r las o b li­
g a cio n e s financieras
7) Falta d e rem ordim iento, c o m o se in d ica al ser indiferentes o in te n ta r jus­
tificar el h a b e r herido, m a ltra ta d o o ro b a d o a a lg u ie n
B. El individuo tie n e p o r lo menos 18 años
C. Hay una e v id e n c ia d e un trastorno disocial c o n un inicio a nterior a los 15
años
D. La o cu rre n c ia del c o m p o rta m ie n to antisocial no se m anifiesta exclusiva­
m e n te d u ra n te el curso d e una esquizofrenia o d e un episodio m a n ía co .
 C uadro 11 -2. Trastorno disocial

° 312.8 Trastorno disocial

A. Un p a tró n repetitivo y persistente d e c o m p o rta m ie n to en el c u a l se violan
los derechos básicos d e los otros o las norm as y reglas sociales mayores
propias d e la eda d , c o m o se manifiesta por la presencia de tres o más d e
los siguientes criterios en los últimos 12 meses con, por lo menos, uno d e los
criterios presentes en los seis meses anteriores.
1) C on fre c u e n c ia d o m in a , a m e n a z a o intim ida a los dem ás
2) Inicia c o n fre c u e n c ia peleas físicas
3) Ha utilizado arm as q u e o ca sio na n d a ñ o físico severo a otros (p. ej., b a te
d e béisbol, ladrillo, b o te lla rota, cuchillo, pistola)
4) Ha m ostrado c ru e ld a d física c o n las personas
5) Ha m anifestado c ru e ld a d física c o n ios animales
6) Ha ro b a d o c o n fro n ta n d o a la víctim a (p. ej., a m a g a n d o , ja la n d o la
bolsa o carte ra , e xtorsionando y ro b a n d o a m a n o a rm a d a )
7) Ha forzado a a lguien a a lg u n a a c tiv id a d sexual
8) Ha p a rtic ip a d o d e lib e ra d a m e n te en un in ce n dio c o n la intención d e
causar un d a ñ o g ra v e
9) Ha destruido g ra v e m e n te la p ro p ie d a d d e otros (p o r otros m edios d ife ­
rentes a pre n d e r fu e g o )
10) Ha forzado la e n tra d a a casas, edificios o autos ajenos
11) M iente c o n fre c u e n c ia p a ra o b te n e r beneficios o favores y p a ra e vita r
obligacio ne s (es d e cir, "m a n ip u la y a m e n a z a " a los dem ás)
12) Ha ro b a d o objetos d e va lo r im p o rta n te sin co nfrontar a la víctim a (p. ej.,
robo d e tiendas sin vio le n cia ni forzando la entra d a ; falsificación)
13) A pesar d e las prohibiciones p aternas se q u e d a a dorm ir fu e ra d e casa
antes d e los 13 años
Fotocopiar sin autorización es un delito.

14) Ha huido d e casa, y se ha q u e d a d o fu e ra to d a la n o ch e por los m enos

dos veces m ientras vivía aún c o n sus padres o sustitutos (o una vez sin
regresar p o r un p e rio d o m a yo r)
15) Inasistencia escolor, e m p e z a n d o antes d e los 14 años
16) De los casos m o d e lo del DSM-IV-CD: José de 15 años "es a c u s a d o p o r
una jo ve n de su cla se d e forzarla a te n e r relaciones sexuales c o n él. Él
responde q u e ella a c e p tó te n e r relaciones sexuales y después se e n o jó
c o n él porq u e salía ta m b ié n c o n otras chicas".
B. El trastorno disocial c a u s a un dete rio ro clín ic o significativo en el fu n c io n a ­
© Editorial B! manual moderno

m ie n to social, a c a d é m ic o y o c u p a c io n a l
C . Si el individ uo tiene 18 años o más, el criterio no se a p lic a p a ra el trastorno
antisocial d e la p e rsonalidad

E sp e c ific a c ió n d e tip o b a s a d a en la e d a d d e inicio:

Tipo d e in icio en la in fa n c ia : el inicio d e por lo m enos un criterio ca ra cte rístico
d e trastorno disocial antes d e los 10 años d e e d a d
 Cuadro 11 -2. Trastorno disocéal ( c o n t .)

Tipo de inicio en la adolescencia: la ausencia d e a lg ú n criterio ca ra cte rístico

d e trastorno disocial antes d e los 10 años d e e d a d
E specifica r g ra v e d a d :
Leve: p o c o o ningún p ro b le m a d e c o n d u c ta a d e m á s d e los requeridos para
h a ce r un d ia g n ó s tic o y problem as d e c o n d u c ta q u e sólo ca u sa n un d a ñ o
m enor a los d e m á s (p. ej., m entir, h a ra g a n e ría , q u e d a rse hasta el a n o c h e ­
c e r sin permiso)
Moderado: una de te rm in a d a c a n tid a d d e problem as d e c o n d u c ta y su e fe c to
en otras circunstancias se halla e n tre "leves" y "g ra ve s” (p. e j„ ro b a r sin
c o n fro n ta r a la víctim a: vandalism o)
Graves: m uchos pro b le m a s d e c o n d u c ta q u e resultan excesivos p a ra los re­
querim ientos d e un d ia g n ó s tic o o p ro b le m a s d e c o n d u c ta q u e causan un
d a ñ o c o n s id e ra b le a los d em ás (p. ej., sexo forzado, c ru e ld a d física, uso de
armas, ro b o c o n fro n ta n d o a la víctim a : forzar c o n v io le n c ia la e n tra d a a
lugares)

en el niño o adolescente con sus tendencias a iniciar peleas físicas (3) y a utilizar armas
que puedan causar un daño físico grave (3).
La desconsideración tem eraria hacia la seguridad de sí m ism o y de los otros es
igual a crueldad en los niños hacia las personas (4) y animales (5).
La irresponsabilidad consistente (p. e j., fallas repetidas para conservar un traba­
jo u obligaciones financieras) se refleja una vez más en haraganería (15).
La falta de rem ordim iento, com o se representa por la indiferencia y la ju stifica ­
ción por haber lastim ado, m altratado o robado a otro, tiene resonancia en el caso
modelo del D S M -IV para el trastorno disocial, en el cual un joven de 15 años, acusado
de violación, sostiene que la víctim a resintió que saliera con otras jovencitas y que,
además, había accedido a tener relaciones sexuales con él (16).
Impulsividad, incapacidad para planificar el futuro o am bas, indicadas en los
criterios diagnósticos para trastorno disocial, se reflejan al no llegar en las noches con ­
trariando las prohibiciones paternas tan tem prano com o a los 13 años de edad (13),
fugarse de la casa por lo m enos dos veces en las noches y por lo m enos una vez durante
un periodo m ayor (1 4 ), y frecuente haraganería, empezando antes de los 14 años (15).

DESCRIPCIÓN

Tres casos de niveles de desarrollo diferentes y de distinta gravedad ilustrarán los rasgos
característicos de un trastorno de personalidad antisocial — con excepción, claro está,
del criterio de edad.
 UN NIÑO PE SEIS AÑOS DE EDAD

H erm án era el m ayor de dos hermanos; su hermano tenía cuatro años. Hermán fue
traído a consulta para evaluación porque tiranizaba a otros niños, destruía sus cosas,
robaba dinero y otras posesiones de sus com pañeros, así com o de su fam ilia, y m entía
tanto en la escuela com o en casa. Se burlaba de la autoridad y se mostraba insensible
hacia la disciplina o los castigos. Herm án torturaba físicamente a su hermano, torcién­
dole los brazos y tratando de tirarlo por las escaleras; tam bién abusaba de él verbalm cn-
te, diciéndole que deseaba que se muriera, que no pertenecía a su fam ilia y que lo iba a
descuartizar. E n una ocasión, cuando H erm án tue presentado a un vecino por primera
vez, pisó a su m ascota, un conejillo de Indias, que aquél sostenía en sus manos.
H erm án procedía de una familia intacta. E l embarazo y parto de su madre fueron
norm ales; se le d io pecho y su desarrollo estuvo dentro de los parámetros esperados
para su edad. Fue descrito com o extrem adamente activo desde bebé y agresivo desde
que sus padres lo recuerdan, de tal m odo que desde que cam inó se volvió un reto el
lograr ponerle límites. El padre com enta que su hijo tenía “una mente casi crim inal” y
que si seguía com o estaba en este m om ento “sería un verdadero peligro” — más aún,
“sin tratam iento, se convertirá en un asesino”. La madre, una m ujer paciente y am o­
rosa que se encontraba a la mitad de su cuarta década de vida, se sentía exhausta por las
dem andas de su hijo mayor, a quien no se le podía dejar solo por temor a que torturara
a su herm ano o destruyera cosas en la casa. H erm án alternaba entre aferrarse a su
madre, besándola de manera dem andante y manipuladora, y llamarla estúpida y tonta
cuando n o cum plía con sus exigencias.
E n pocas ocasiones H erm án era capaz de hablar acerca de sus sentim ientos y de su
experiencia subjetiva. U na vez dijo que le gustaría “ahorcar a su herm ano, cortarle la
cabeza con un cuchillo filoso y después dárselo a sus padres para que se lo com ieran”.
H abló de su odio hacia las niñas y de cóm o él y un amigo con rasgos de personalidad
sem ejantes ponían púas de los árboles en la arena para que las niñas que pasaran se
Fotocopiar sin autorización es un delito.

cayeran y se lastimaran. Señaló que “en u n m undo malo él asfixiaría a las niñas y las
convertiría en puré de papa o las descuartizaría y las mandaría al esp acio... En un
m undo malo te m atan o matas”. Añadió que a veces le venía una sensación, “no lo
puedo explicar”, un sentim iento de “tristeza, no hay nada que hacer, es un m undo
vacío sin un A dán ni una Eva, no hay pasto, com o hecho de cera”.
Este niño no mostraba com portam ientos psicóticos n i sufría delirios n i alucina­
ciones. Su descripción revelaba su soledad y la experiencia paranoide de estar en un
m undo donde todos estaban al acecho de matar. Su aislamiento extremo y la naturale­
za inflexible de su mundo amurallado ilustraba la casi total ausencia de una investidura
© Editorial El manual moderno

afectiva en otras personas.

Los com entarios de H erm án acerca del contraste entre las reglas de un m undo
bueno y uno m alo fueron hechos en presencia de su madre: eran signo de su conciencia
de lo que ella quería escuchar y su intento por complacer sus expectativas, externalizando,
sim plem ente repitiendo los valores sin internalizarlos com o propios.
Percibía la actividad usual del patio de recreo en la cual las niñas persiguen a los
niños dentro de una m arco de referencia paranoide: “las niñas quieren perseguir a
los niños, m atam os, para pagamos lo que les hicim os”. Un niño com o Herm án con­
vierte un juego apropiado al nivel de desarrollo entre niños y niñas, en un suceso
agresivo sin ninguna cualidad juguetona.
Una línea muy delgada separa a Hermán de los asesinos de Jonesboro, Arkansas,
quienes en 1998, a las edades de 10 y 11 años, hicieron cuidadosos planes para masacrar
a sus compañeros de clase con una ametralladora. Se colocaron en una posición estraté­
gica donde sabían que, al sonar la alarma de incendios, los niños tendrían que pasar
cuando evacuaran el edificio. Todo esto fue hecho con premeditación. Hermán actuaba
basado en dichos impulsos criminales a los seis años de edad, al torturar física y psicoló­
gicamente a su hermano menor. A los 8 años, estaba construyendo escenarios de juego
con batallas interplanetarias en los cuales los dinosaurios declaraban a los humanos como
repugnantes, apestosos y estúpidos; las figuras humanas eran sofocadas hasta la muerte,
bajo un abrigo de plastilina y todos sus gatos y sus perros fueron bombardeados; entonces
proclamaba, “todo el mundo está muerto (bajo) una regadera de muerte”. Con trata­
miento, Hermán fue progresando, pudo jugar con el tema de la muerte en vez de dar pie
a sus impulsos criminales en la acción, y ya no fue expulsado de los colegios y de los
campamentos de verano, donde ahora era capaz de establecer amistades.

UNA N IÑA DE 10 AÑOS

Maggie era una niña afroestadounidense con una historia torm entosa. Fue descrita
com o irritable, agresiva, amenazadora y que abusaba de su herm ano de siete años, a
quien había quemado con un foco eléctrico el fin de semana anterior a su admisión.
V ino con una queja principal, “Tengo miedo”. Maggie tam bién amenazaba y abusaba
de sus compañeros y tenía estallidos de ira, un largo historial de mentiras y robos, en
especial informado por su madre, e ideación suicida; había tratado de brincarse por la
ventana del segundo piso de su colegio en ese mismo año. Había estado medicada con
Ritalín, M elleril, K lonopin, Tegretol, Propranolol y Valproato, sin ningún efecto.
Nació cuando su madre tenía 13 años de edad. Su madre se casó a los 19 después
del abandono de su pareja con la cual cohabitaba; al nuevo marido lo asesinaron en un
cine al aire libre, en una balacera que Maggie presenció.
D urante los contactos con los adultos se tornaba característicam ente poco coope­
radora y retraída. Era manipuladora, exigente y desafiante, enojona y malhumorada,
así com o provocadora. A lo largo de su hospitalización continuó siendo amenazadora,
agresiva y ofrecía poca respuesta a las instrucciones y a la disciplina.
Después de que se le dio de alta en un ambiente residencial especial, Maggie pare­
cía “vincularse m ejor con su maestra, y desarrollaba confianza”, y aunque tenía días
difíciles, el colegio creía poder trabajar con ella. Este inform e de su terapeuta principal
asignada a su escuela fue escrito sólo dos semanas después de que M aggie salió del
hospital, en el cual no había presentado mayor cam bio desde su adm isión. Era poco
probable que hubiese logrado tal grado de transformación; sin embargo, com o es ca­
racterístico en estos casos, la esperanza de cambio suele ser más un reflejo de los buenos
deseos del profesional de la salud mental, que el estatus objetivo real del paciente. Es
 frecuente que los adultos que rodean al niño expresen su buena fe, atribuyan sufri­
m iento al pequeño y m inim icen la gravedad de sus actos (Myers, 1995). Por ejemplo,
“este niño sería considerado con una personalidad antisocial si no fuese porque está en
proceso de desarrollo. S u com portam iento tendría un mal pronóstico, pero ocasional­
mente com enta que lam enta lo que h a c e ...” .

UNA J0WEN ADOLESCENTE

Joanne es una joven de 16 años de edad que fue adoptada a la semana cié nacida. Sus
dos hermanas menores fueron hijas biológicas de sus padres, que son profesionistas y
se encuentran e n una edad madura. D urante la primaria, sufrió epilepsia de tipo pe­
queño mal y se le diagnosticaron problemas de aprendizaje, lo que requirió programas
de educación especial. E n los primeros años su trabajo escolar era inconsistente; en la
secundaria le iba bien en las materias que le gustaban y reprobaba aquellas que no le
agradaban. Rechazaba H istoria, por ejem plo, porque el estudio de las “personas muer­
tas” no era de utilidad para ella.
M anifestaba estallidos de ira y de crueldad hacia otros jóvenes de su edad; una vez
le rom pió el brazo a otro niño. Sus padres tem ían dejarla sola con sus herm anas. Se
embarazó a los 15 años de un hom bre que tenía más de 2 0 , conocido com o traficante
de drogas; ella abortó. Varias veces se fugó de su casa y en una ocasión estuvo fuera por
varios meses "com o una pordiosera sin hogar” con su novio. La arrestó la policía por
allanam iento y robo en una casa; la práctica del robo empezó durante la primaria y se
le describía com o m entirosa desde que era muy pequeña. S e com portaba de modo
impulsivo y no m ostraba rem ordim iento. N o tenía amigas cercanas; sus únicas amista­
des eran varones.
Com o toda adolescente, Joanne era atractiva, aunque tosca, con un estilo vulgar y
se m ostraba abatida y amargada. Su lenguaje era redundante y poco preciso, en parte
Fotocopiar sin autorización es un delito.

por problemas para com prender lo que se le decía y tam bién porque ocultaba inform a­
ción (“N o estoy diciendo que sí, y no estoy diciendo que no”)- Hablaba con un tono
bajo, pronunciaba de m odo enredado y no ofrecía ninguna inform ación; enfrentaba
los tem as sólo cuando se daba cuenta de que el entrevistador tenía previa inform ación
acerca de ellos. Actuaba de manera cínica e indiferente. Su actitud hacia los adultos
tenía un tinte de desconfianza. E n sus interacciones con los profesionales y sus padres
se m ostraba descalificadora y devaluadora. A l enfrentar situaciones en las que se espe­
ran reacciones de culpa y remordimiento, reclamaba n o conocer el significado de dichos
sentim ientos: “¿qué es eso?” . E n general, había una sensación de desesperanza con
© Editorial El ¡TSanual tfloderno

respecto al futuro. “Tom o un día a la vez; voy con la corriente.” E n la relación con sus
padres se sentía distante, sin expectativas de recibir nada de ellos. A pesar de sus visibles
cuidados y cíeseos de ayudarla, ella los rechazaba y reconocía su aversión hacia ellos.
Es probable que la sensación de distanciam iento de Joanne hacia sus padres fuera
recíproca, en especial de su madre, quien hablaba de su hija de form a indiferente y
objetiva. El padre expresaba más afecto, consideración e ira. Esta adolescente com par­
te con los adultos diagnosticados con trastorno de personalidad aspectos como una
historia de mentiras, robo desde la infancia y actividad sexual temprana; rasgos narcisistas
de grandiosidad, sensación de tener derecho a todo y constricción; impulsividad (huir,
incapacidad para planear con anticipación); falta de rem ordim iento; falta de am ista­
des; no aprender de la experiencia; y falta de metas. Su ejecución escolar inconsistente,
causada en parte por tina dislexia moderada, tenía m ucho de su fundam ento en una
falta de motivación generalizada. D ebido a su impulsividad, su asociación con indivi­
duos delincuentes y su indiferencia por su propia seguridad, la paciente puede conside­
rarse en riesgo suicida o de accidentarse seriamente.

DIAGNÓSTICO DiFERENCIAL

D ado que el D S M -IV no especifica las características psicológicas de los trastornos

disocial ni antisocial de la personalidad, es im portante diferenciar los com p ortam ien­
tos antisociales dentro de una variedad de síndromes del trastorno antisocial de la
personalidad propiam ente dichos o psicopáticos (Frick c t al., 1 9 9 4 ), que incluyen
rasgos tanto de trastornos narcisistas de la personalidad com o una variedad de com ­
portam ientos antisociales delincuentes.
En el diagnóstico de H . Cleckley (1 9 4 1 ) la psicopatía se caracteriza por egocentris­
mo, ausencia de culpa, atractivo superficial, emociones poco profundas, falta de empatia,
carencia de angustia y ausencia de relaciones duraderas. Estos son los fenómenos típicos
que diferencian a los niños con alteraciones leves de socialización dentro de trastorno
disocial, de los trastornos antisociales de la personalidad propiamente dichos (E Kernberg
y S. Chazan, 1997). Los niños descritos com o antisociales no logran mantener sus rela­
ciones sociales, son más agresivos, presentan m enos angustia y no responden tan bien
al tratam iento. E n efecto, a mayor dism inución de la angustia y mayor increm ento del
com portam iento antisocial, el pronóstico será peor (Frick era/., 1 9 9 4 ).
C om o se ha visto, el D S M -IV dice que el trastorno antisocial de la personalidad
no debe diagnosticarse en pacientes menores de 18 años; sin embargo, la evidencia de
un trastorno de conducta antes de los 15 años es un criterio clave.* T .E . M o ffitt (1 9 9 3 )
ha demostrado que pacientes con trastorno antisocial de la personalidad lo han eviden­
ciado, de hecho, desde la temprana infancia — en contraste con m uchos adolescentes
que presentan com portam ientos antisociales sólo en la etapa adolescente. M uchos in ­
vestigadores están de acuerdo con la naturaleza dual de estos trastornos, una persona­
lidad narcisista por una parte y conducta delincuente por la otra.
U na m anera de distinguir el trastorno antisocial de la personalidad o psicopatía
propiam ente dicho es en térm inos de la socialización. E l D S M -III identifica diferentes
subeategorías de trastorno disocial: los agresivos no socializados, los agresivos solita­
rios y los del tipo indiferenciado que están incluidos en el grupo psicópata; los trastornos
disocíales socializados, tanto de tipo agresivo com o no agresivo, incluyen a gran parte

* Dado que, como se ejemplificó anteriormente, el trastorno disocial incluye todos los criterios
para trastorno antisocial de personalidad, resulta que para cumplir el criterio de trastorno
antisocial de la personalidad se tiene que haber tenido dicho trastorno antes de los 18 años.
 del grupo no psicópata. Los niños agresivos socializados manifiestan alguna capacidad
para relacionarse con sus com pañeros, apego, culpa, vergüenza y rem ordim iento; mien­
tras que aquellos agresivos 110 socializados son incapaces de entender las reglas o los
sentim ientos de los otros.
D ado que am bos tipos tienen resultados diferentes, es lamentable que el D S M -IV
no tom e nota de la im portancia de la distinción entre los niños socializados y los 110
socializados. Los delincuentes socializados responden m ejor a la libertad bajo fianza,
mientras que los jóvenes delincuentes de tipo no socializado son arrestados ya de adultos
por crím enes violentos, que incluyen asaltos, violaciones y asesinato. Se puede añadir
que los jóvenes antisociales socializados participan en com portam ientos antisociales
para pertenecer a un grupo, m ientras que aquellos 110 socializados carecen de la m oti­
vación o capacidad de afiliación, excepto en algunas alianzas fugaces con alguna pan­
dilla en la que cada m iem bro ve por sí mism o.
E n el estudio de Frick y colaboradores (1 9 9 5 ) con 95 niños de entre 6 y 13 años de
edad, referidos clínicam ente, hubo un hallazgo sem ejante de dos dim ensiones que
surgían en el com portam iento de los niños con trastorno disocial. U n a estaba caracte­
rizada por impulsividad y problemas de conducta, como com portam ientos delictivos;
la otra se relacionaba con rasgos psicológicos resumidos bajo el título de “insensible/no
em ocional”, lo cual capta características com o ausencia de culpa, falta de empatia y
encanto superficial. Estos dos factores corresponden a los descritos en adolescentes por
A .H . Sm ith y colaboradores (1 9 9 7 ), y en adultos por R .D . Haré (1 9 9 1 ).
F rick (1 9 9 4 ) con clu yó que la im pulsividad y los problem as de con d u cta se
correlacionan con baja inteligencia, deficiente logro escolar y angustia, mientras que el
com ponente “insensible/no em ocional” se correlaciona con la búsqueda de sensaciones,
autoengrandecim iento y falta de em patia, que son congruentes con el trastorno nar­
cisista de la personalidad. Cuando estos dos factores independientes se encuentran
vinculados con un nivel superior de inteligencia, definen las subeategorías de psicopa­
tía entre niños con trastorno disocial.
Fotocopiar sin autorización es un delito.

Para evaluar ambos factores en niños y adolescentes de manera sistemática, los dos
grupos de investigadores (Sm ith eta/., 1 9 9 7 , con adolescentes, y Frick eco]., 1 9 9 5 , con
niños) adaptaron una escala de lista de verificación de psicopatía (H aré, 19 9 1 ) al nivel
de desarrollo adecuado del niño. Los resultados aportaron una sólida evidencia de que
los trastornos antisociales de la personalidad, propiam ente dichos, o la psicopatía,
pueden encontrarse tanto en niños com o en adolescentes. Existen diferencias signifi­
cativas entre adolescentes que presentan trastorno disocial específico de una fase y
aquellos que tienen trastorno disocial psicópata. D ada la gravedad del pronóstico de
este últim o, la diferenciación es fundam ental: aquellos adolescentes que manifiestan
Editorial El manual moderno

trastorno antisocial de la personalidad psicópata, com o los adultos, revelan un narci­

sism o grave, con menos angustia y más indiferencia; tam bién presentan tina cronicidad
de por vida (M offitt, 1993).
Loeber y Schm aling (1 9 8 5 ) estudiaron la diferenciación entre com portam ientos
antisociales abiertos y encubiertos. Sus hallazgos, en op inión de los autores, son
clínicam ente pertinentes. Los com portam ientos abiertos tales com o discutir, pegar,
g rita r— esto es, aquellos que revelan una investidura emocional, aunque sea negativa—
estuvieron asociados principalm ente con el abanico de com portam ientos oposicionistas,
incluyendo gritar, impulsividad, berrinches y cam bios en los estados anímicos. En
contraste, los comportamientos encubiertos — acciones ejecutadas fuera de la vigilancia
de los adultos, tales com o mentir, tobar y el vandalismo— se asocian con alcoholism o,
interacción con compañeros que manifiestan comportamientos desviados de las normas
e inasistencia escolar. Esta dimensión abierta/encubierta explica 6 9 % de la varianza en
un metaestudio con 11 0 0 0 niños.
Un estudio con 4 8 individuos, entre los 13 y los 17 años de edad (Frick ct al., 1995),
que utilizó una lista de verificación de psicopatía de Haré modificada, específica para
la fase adolescente, m ostró factores que se correlacionan con los trastornos narcisista y
antisocial de la personalidad, si se consideran las definiciones del D S M -IV . Se aña­
dieron am bos factores y se estableció un rango de psicopatía de la siguiente manera:
puntuaciones de 29 o más corresponden a un trastorno disocial psicópata, 2 0 a 28 se
clasifican com o un trastorno disocial psicópata moderado y menos de 2 0 se adjudica a
un trastorno disocial no psicópata. Todos los jóvenes que puntuaron 2 9 o más tenían un
historial de violencia, la mayoría había iniciado su problem ática antes de los 10 años.
H abía un historial negativo de violencia en la tercera parte del trastorno disocial no
psicópata de este estudio; la mayoría había mostrado un trastorno disocial desde los
10 años (la probabilidad de error era m enor que .0 0 1 ).
T .E . M o ffitt (1 9 9 3 ) estudió el curso del desarrollo de los com p ortam ientos
antisociales en una población de delincuentes masculinos. Su análisis de la historia de
arrestos en relación con la edad de inicio de com portam iento antisocial, m ostró cla­
ram ente que había dos tipos de conductas antisociales, uno que indicaba un curso
crónico de com portam iento persistentem ente antisocial y otro que estaba lim itado a la
adolescencia. Esta diferenciación es pertinente desde el punto de vista clínico poique
aísla a la psicopatía com o una característica crónica de la personalidad, diferente del
trastorno antisocial de la personalidad de la fase específica del adolescente que m ani­
festó trastorno disocial cuando niño, lo que confirm a la im portancia de este criterio
para el diagnóstico.
El com portam iento de niños con trastorno disocial entre los 7 y los 11 años tiene
mayor poder predictivo en los problem as de la vida adulta con la ley que estos mismos
problemas en la población adolescente. D e hecho, tres cuartas partes de los adoles­
centes que presentaban com portam ientos antisociales específicos de la fase adolescente
no parecían diferentes de aquellos que tuvieron un inicio antisocial en preescolar. La
desobediencia en preescolar y el com portam iento agresivo a los tres años de edad se
manifiestan más adelante en trastorno disocial de la infancia y resultan en arrestos
hechos por la policía en los primeros años de la adolescencia (W hite ct al., 19 9 0 ).
D ado que la personalidad antisocial lim itada por la adolescencia y aquella que es de
por vida no pueden diferenciarse en la fase adolescente, ambos tipos se confunden en
muchos estudios.
M offitt (1 9 9 3 ) identifica algunas diferencias cualitativas entre ellos. Por ejem plo,
el estilo de ofensas cometidas por el grupo limitado por la adolescencia refleja una
rebeldía contra la autoridad y los controles paternos, o el deseo de obtener privilegios
adultos; tienden a agruparse alrededor del vandalismo, disturbios públicos, abuso de
 sustancias, huir de casa y robo. La am plia variedad de delitos del estilo de com porta­
m iento antisocial crónico incluye crímenes orientados hacíala víctim a, que involucran
violencia y asesinato y son com etidos con más frecuencia por individuos que actúan de
manera aislada.
E n tre los adolescentes con com portam iento antisocial específico de la fase adoles­
cente, el crimen disminuye de modo proporcional con las oportunidades de m atrim o­
nio y de empleo. La mayoría tienden a reintegrarse al estilo de vida normal porque
poseen la flexibilidad para utilizar dichas oportunidades y n o tienen que acumular
historias delictivas que los obsesionan; tam bién hay quienes n o tienen alteraciones en
sus habilidades sociales y logros académ icos, así com o en sus vínculos. Por el contrario,
los delincuentes crónicos eligen trabajos, esposas y amigos que apoyan su estilo de vida
antisocial, reforzando la conducta antisocial o psicopatía.
La preval encía de los trastornos antisociales graves y crónicos se mantiene estable a
lo largo del ciclo vital: 5 % de los preescolares, 3 a 6 % de los niños entre los 4 y 9 años,
3 a 6 % de los jóvenes adultos masculinos y 4 a 5 % de la población general. Estas
estadísticas validan la hipótesis de la existencia de un trastorno antisocial crónico; la
uniform idad de la tasa de prevalencia valida la idea de que los trastornos antisociales
de la personalidad son precedidos de manera consistente por trastornos disocíales en
niños. Los arrestos policiacos de niños de 7 a 11 años de edad predicen un curso de
ofensas prolongado. La form a que tom an los com portam ientos antisociales dependerá
de las circunstancias y la edad, pero la organización subyacente de la personalidad
tiende a mantenerse.
D e acuerdo con M offitt, los adolescentes con conducta antisocial específica de la
fase adolescente no parecen com portarse de m odo diferente de aquellos que inician de
m anera tem prana y persistente estas conductas, en términos de la frecuencia con que
quebrantan la ley o en su com portam iento en general. Por tanto, es necesaria una
descripción clínica más precisa, mism a que se propondrá más adelante en este capí­
tulo. Los com portam ientos antisociales específicos de la fase adolescente pueden ocu­
Fotocopiar sin autorización es un delito.

rrir en otras categorías de personalidad, incluyendo variaciones del rango neurótico

norm al de personalidad, pero en el caso del grupo que perdura a lo largo de toda la
vida, dichos com p ortam ien to s serán p o siblem en te precursores de los trastornos
antisociales de la personalidad.
Farrington (1 9 9 0 ) h a dem ostrado que existe una continuidad en la personalidad
psicópata a lo largo de toda la vida, hasta los 6 9 años, a pesar de una dism inución en el
com portam iento crim inal. Las expresiones de los rasgos psicópatas se reflejan en la his­
toria personal de abusos y explotación, así com o negligencia de los m iem bros de la
fam ilia — esto es, en los rasgos de personalidad narcisista del paciente con trastorno
Editorial El manual moderno

antisocial de la personalidad.

ETIOLOGÍA

T .E . M offitt (1 9 9 3 ) propone una secuencia de factores etiológicos que se entretejen

con elem entos am bientales para producir un com portam iento antisocial persistente de
 por vida. Entre las posibles causas están las alteraciones en la embriogénesis del cerebro
fetal, factores prenatales relacionados con abuso m aterno'de drogas y deficiencias peri-
natales relacionadas con la nutrición. Los déficit neuropsicológicos impactan en la
escucha receptiva, la lectura, la resolución de problemas, el discurso expresivo, la escri­
tura, y la m em oria. Algunos déficit de ejecución que corresponden con lo que se ha
descrito son problemas de aprendizaje divididos en categorías e incluyen falta de aten­
ción e impulsividad; por lo com ún, falta de afecto, negligencia y abuso alrededor de la
vida temprana.
B .H . Price y colaboradores (1 9 9 0 ) señalan la influencia de los déficit neuropsico­
lógicos sobre las conductas antisociales crónicas, en com binación con un trastorno por
déficit de aten ción con hiperactividad (T D A H ) y el trastorno disocial que escala
hasta un com portam iento antisocial extremo. En su estudio, niños entre los 3 y 5 años
de edad mostraron más de una desviación estándar por debajo de la norma en los
B i\y ley and M cC a xth y Tests o f M o to r C oordination (Prueba de Bayley y M cC arlhy de
coordinación m otora) y la Stanford B inet Test o f C ognitive Perform ance (Prueba de
E jecu ció n C ognitiva de Stanford B in et). Cada vez más, los atributos cognitivos,
lingüísticos y de conducta de los psicópatas se relacionan con los diversos déficit del
lóbulo frontal, en específico de la corteza frontal orbital, la corteza temporal interme­
dia y el cíngulo. Los déficit particulares pueden explicar varias discapacidades del psi­
cópata para procesar y utilizar el lenguaje en su significado sem ántico; dicho uso parece
ser relativamente superficial y sutil, y los significados más abstractos escapan al psicó­
pata (Intrator et a i, 19 9 7 ). La investigación acerca de la imagenología del cerebro
puede continuar la clarificación de cóm o estas personas fallan en la apreciación de las
im plicaciones em ocionales de las palabras, sucesos o experiencias.
Cuando el com portam iento antisocial ya está en la familia, el niño se encuentra en
un am biente deficiente, de acuerdo co n T .E . M offitt (1 9 9 3 ). Las predisposiciones cons­
titucionales y la transmisión intergeneracional m antienen la espiral. Este autor men­
ciona que el N e w Z e a la n d L ongitudinal S tu d y (Estudio Longitudinal de Nueva Zelanda)
encontró que los déficit neuropsicológicos y el am biente fam iliar adverso en los niños
im pactan de manera significativa en la confrontación agresiva con la víctim a o con su
adversario. D e manera sem ejante, los estudios conductuales de la genética/adopción
presentan las mayores tasas de desenlaces criminales cuando los padres adoptivos, así
com o los biológicos, tam bién se desvían de las normas (M ed nick er al., 19 8 4 ).
Las com plicaciones secundarias agravan y m antienen la adaptación patológica, así
com o la pérdida de oportunidades, lo cual conduce a la cronicidad. E l fracaso para
aprender alternativas sociales más adaptativas lim ita las posibilidades de cam bio. Esta
falla se ilustra de manera vivida en la decodíficación de los convencionalism os sociales
por parte del psicópata, sólo con el objetivo de manipular su salida de la cárcel o del
tratamiento.
L a com orbilidad con los problem as de aprendizaje, hiperactividad y (posterior­
m ente) manía, esquizofrenia, abuso de drogas y alcohol, depresión y trastornos de
angustia, com plica la situación y promueve la cronicidad.
El contraste que señala M offitt entre el cam ino del crónico antisocial y el de la con­
ducta antisocial que parece ser específica de la adolescencia se apoya en el hecho de que
 cuatro quintas partes de todos los varones de la población en general han tenido contacto
con la policía por alguna infracción m enor o m ayor durante los años adolescentes
(Farrington et al., 1 9 9 0 ). A los 13 años de edad, los adolescentes antisociales limita­
dos a esta fase específica son la gran mayoría; al final de su tercera década de vida (20
a 30 años), tres cuartas partes de ellos se han reintegrado a la población normal. Ya que
la adolescencia se ha prolongado por convencionalismos (p. e j., por educación exten­
dida y por un inicio tardío de la vida laboral y la adquisición de propiedades) hasta por
10 años más allá del logro de la .maduración sexual, el marco de tiem po para el com ­
portam iento antisocial lim itado a la adolescencia puede ser considerable; aún más,
M o ffitt postula una tendencia a im itar el com portam iento ejemplificado por los com ­
pañeros crónicam ente antisociales, porque sus vidas de delincuentes profesionales
m uestran más ganancias tangibles e inmediatas. (Q uizá este pu nto de vista represente
un avance en cuanto a explicar ciertas tendencias sociales que aparentem ente favorecen
las conductas delincuentes — en otras palabras, la creciente participación en crímenes
inform ada por M o ffitt, de adolescentes británicos varones observada en 1 9 3 8 , 1961 y
1 9 8 3 .) A medida en que los jóvenes antisociales lim itados a esta etapa se convierten en
adultos y conform e las oportunidades de obtener empleo y establecer com prom isos
hacia los demás resultan accesibles, estos se reincorporan a la población general.

P S IC 0 P A T0 L0 G ÍA DEL DESARROLLO

Los problem as conductuales de niños con trastorno antisocial de la personalidad son

crónicos y aparecen muy temprano en la infancia. Los pacientes pueden ser tan peque­
ños com o de dos años, cuando el niño puede ser muy impulsivo, al grado de que se
m anifiesta totalm ente resistente al establecim iento de límites e im perturbable ante el
castigo y la recompensa. Los padres de estos niños sufren de un desgaste im portante —
esto es, una sensación genuina de acabar exhaustos y desesperados, la cual no es com ún
Fotocopiar sin autorización es un delito.

en otros padres— . Pueden ser muy devotos y dedicados, sin embargo experim entan un
rechazo real hacia sus adolescentes, o ponen una distancia entre ellos. Los padres pue­
den tam bién desarrollar un verdadero tem or hacia sus hijos. En efecto, en algunos
casos de niños psicóticos que destruyen o b jeto s y que resultan ser físicam en te
amenazantes, no es raro que los padres vivan con sospechas crónicas de que su hijo o
hija pueda estar planeando silenciosam ente infligir un daño grave a alguien.
El padre de un niño de 11 años que encajaba en el diagnóstico de personalidad
antisocial, inform ó que una noche se despertó y encontró a su h ijo al lado de su cama
m anipulando un cuchillo sobre su rostro (el del padre); el niño explicó que sólo estaba
© Editorial El ¡Ylanual moderno

bromeando. El padre se volvió extrem adam ente desconfiado y nunca lo volvió a dejar
solo con su herm ana pequeña: el niño ya había intentado brincar en el estómago de su
herm anita para que estallara, “sólo para divertirse”. A los tres años de edad, los padres
lo habían encontrado incendiando la sala.
La madre de un joven de 17 años que estaba iniciando una evaluación llamó por
teléfono al psiquiatra porque le preocupaba que n o encontraba un cuchillo de la coci­
na. E l psiquiatra no captó en ese m om ento la seriedad de su aprensión hasta que se
 enteró por el periódico que este joven había sido arrestado por asesinar a su vecina, una
señora de edad avanzada, con ese mismo cuchillo.
La falta de control interno com binada con crueldad, es diferente de lo que se
evidencia en la historia de otros niños que también manifiestan dificultades para ejer­
cer el control, pero que logran expresar rem ordim iento y una culpa genuina.
Los registros y las historias de estos niños despiertan cierta ingenuidad en algunos
profesionales o adultos responsables. Aun ante la evidencia de la inform ación propor­
cionada que parece clara e innegable, uno de los miembros del equipo profesional con
frecuencia podría suponer que los síntomas de com portam ientos conocidos por ser
precursores de dificultades futuras (incendios, crueldad con los animales, agresión de­
liberada, m anipulación intencional, engaño, mentiras y robo) se encuentran de alguna
manera mitigados o son reversibles. Entonces, aunque la evaluación psicológica podría
indicar alteraciones típicas, la conclusión podría ser, “Este niño no corresponde a lo
que se entiende norm alm ente com o u n niño antisocial; está en proceso de cam bio y es
capaz de decir que está arrepentido o afectado de ver su propio com portam iento”.
La extraordinaria m ejoría después de dos semanas de internam iento en una insti­
tución nueva que fue descrita en el caso de Maggie, resulta representativa y da una idea
de lo que puede ser la negación de la patología — ya sea debido a un deseo de pensar
positivamente por parte del profesional de la salud mental, o por una especie de com por­
tamiento “lunamielero” del paciente “perfecto” que puede m anipular o explotar al
personal clínico— . C iertam ente, la resistencia para diagnosticar a personas menores
de 18 años con trastorno antisocial de la personalidad es entendible porque la etiqueta
-es muy seria para imponérsela a un niño que se supone está en proceso de desarrollo.
Sin embargo, estos niños continúan su desarrollo de form a desviada y no se sobrepo­
nen a sus problemas. Su pronóstico es reservado debido a la alta frecuencia y variedad
de actos antisociales en la infancia que predicen el com portam iento antisocial (Farrington
et al., 1990) en la vida adulta.

A G R ES IÓ N IN T E N C IO N A L

La agresión intencional en los niños es una primera señal de la posibilidad de trastorno

antisocial de la personalidad. D e otra forma, rara vez se observa que un niño haga
planes deliberados para destruir o lastimar. En contraste con el niño lim ítrofe que, por
ejemplo, rompe muebles o le pega a su hermana, la cualidad de la agresión aquí es
característicamente explosiva e impulsiva. El com portam iento persecutorio se planifi­
ca, com o en el caso de un niño de tres años que esperaba a que su hermana pusiera la
m ano en la puerta para machucarle los dedos.
El niño antisocial planea sus actos para atrapar a su víctim a distraída. D urante una
evaluación de un joven con inteligencia superior, el niño silenciosa y furtivamente
tom ó su pistola de dardos de plástico y apuntó hacia la cara del examinador, mientras
que éste estaba mirando hacia abajo, escribiendo. Cuando el examinador levantó su
cara, tenía la mirilla de la pistola en los ojos. El niño explicó, “No se lo tome tan en
serio, Yo sólo estoy brom eando”; para crear este instante de terror, el niño tuvo que
 esperar con la pistola colocada de forma determinada, silenciosam ente, por unos mo­
m entos. En este instante tan inesperado y diferente a otros m om entos, el examinador
sintió cierta reacción escalofriante, a pesar de haber evaluado a m uchos otros niños.
Llam a la atención la discrepancia entre el afecto del examinador y del paciente; esto es,
el exam inador sintió que esto era algo serio, un acto que lo asustó, mientras que el niño
decía que "sólo brom eaba” con un sentido de placer sádico.
La tortura de mascotas es un hallazgo frecuente. Un niño puso a sus tres gatos en
una secadora de ropa para que murieran de asfixia; en otra ocasión, le arrancó las ufias
a un perro, una por una, mientras éste aullaba de dolor. Aquí se puede ver el impulso
agresivo trasladado deliberadam ente a actos destructivos com binados con excitación
sádica. M . Kruesi (1 9 8 6 ), en un estudio de adultos criminales que habían com etido
m últiples asesinatos, encontró que todos habían torturado o matado animales en al­
gún m om ento durante la infancia.
La agresión en los niños con personalidad antisocial se expresa por lo com ún sin
investidura em ocional; es decir, la agresión no se desencadena por rabia o enojo, sino
que va acom pañada de indiferencia y constricción sin afectos positivos. N o hay m ani­
festaciones abiertas de señales neurovegetativas en las conductas ni en la apariencia del
niño o en su lenguaje. La agresión se expresa de manera tranquila; destruir o matar a
sangre fría es característico. U n adolescente asesino estaba tan desconectado de la sen­
ten cia que le dictó el juez, que de manera sim ultánea hacía su lista de mercado para
una fiesta que estaba planeando hacer después del juicio.

AM ISTA D ES

Los niños antisociales tienen un estilo particular para establecer amistades. Así com o
aquellos que tienen trastorno narcisista de la personalidad pueden ser impositivos,
controladores y poco empáñeos con sus com pañeros, tam bién están más propensos a
Fotocopiar sin autorización es un delito.

engañarlos, explotarlos y dejar su amistad, sin mayor problem a, com o si nunca hubie­
sen significado nada para ellos. Estos niños han desarrollado sus habilidades sociales
de form a poco com ún, pero su nivel de relaciones objetales está muy por debajo de su
edad cronológica; su nivel de amistad es el de un niño de cuatro años de edad.
U n niño de 11 años definió a su amigo que vivía en la casa vecina corno idéntico a él;
es decir, su amigo era mentiroso y robaba igual que él. N o podía describir los rasgos
físicos y psicológicos de su amigo; sólo podía describirlo basándose en sus pertenencias.

“Pues tiene 11 años. Tiene una cam a de agua, una televisión. Cada vez que voy a su
© Editorial El Manual moderno

casa tiene otros 4 o 5 am igos para jugar en su cuarto.” Doctor: “¿Puedes describir a
E ric tu a m ig o ? ” . P aciente: “Sí. Tres b icicle ta s, una m ed io dañada, una BM X,
transform ers y G.l. J o e 's ”.

U n niño norm al de su edad ya sería capaz de apreciar la com pañía de los demás y
basaría su relación con ellos en intercam bios recíprocos; describiría la personalidad de
sus am igos con rasgos distintivos (Selm an, 19 8 0 ).
 Los niños antisociales no tienen “mejores amigos” o amistades duraderas. Pierden
amigos por sus actitudes de explotación, de amenaza y por falta de em patia, tan fácil­
m ente com o utilizan su encanto social superficial para desarrollar dichas amistades;
presumen tener miles de amigos, pero no reconocen que los pierden. Los amigos no
son específicos; uno es intercam biable con el otro.
Algunos de estos jóvenes hacen amistad exclusivamente con adultos mucho mayores
que ellos y aun con ancianos que les han ofrecido su atención total y que pudieran
representar oportunidades para explotarlos. Por ejem plo, un joven de 12 años que no
tenía amigos de su edad, una vez que se había alejado de todos los niños de su escuela,
se pasaba los fines de sem ana en un asilo para ancianos. D ijo que s il m ejor amiga era
una señora de 7 9 años y su segundo m ejor amigo un señor de 8 4 . AJ confrontarlo con
la posibilidad de que podrían no vivir m ucho tiempo más y que podría perderlos, dijo
que eso no sería ningún problem a, los intercambiaría por cualquiera de los otros viejos
del asilo.
Finalm ente, los niños con trastorno antisocial de la personalidad tienden a aso­
ciarse con com pañeros que tam bién se hallan alejados de las normas sociales porque su
explotación cruel de los com pañeros normales interfiere con el desarrollo de amistades
germinas. N o es inusual que sean elegidos com o líderes de grupo debido a sus rasgos
narcisistas — grandiosidad, actuar com o si se tuviera derecho a todo y demostraciones de
absoluta certeza en sus com unicaciones— . Sin embargo, en am bientes grupales poco
estructurados pueden sufrir episodios m icropsicóticos.

IDENTIFICACIONES Y APE6®

Las historias del desarrollo del niño con trastorno antisocial de la personalidad muestran
una incapacidad para vincularse con los demás, com o lo evidencian sus conexiones
fugaces e imprevistas con extraños, y por la facilidad con la que reemplazan a una
persona con otra. Asim ism o, sus historias indican una profunda interferencia con la
capacidad de apego; pueden, por ejem plo, haber sufrido de negligencia extrema; algu­
nos de estos niños fueron abandonados cuando eran bebés por tanto tiem po que sus
cráneos estaban aplanados. U n niño, notoriam ente desapegado a su madre, vom itaba
la com ida cada vez que ella lo alim entaba; aún más, parecía indiferente a sus ausencias,
no lloraba cuando ella se iba de la casa, y se mostraba más cóm odo con cualquier
extraño que con ella. El padre de este niño había abandonado a la familia.
Al evaluar a los pacientes de esta población, es im portante preguntar acerca de sus
patrones de apego a padres, herm anos y otros, porque la calidad del apego refleja la
profundidad y especificidad paralelas de los modelos funcionales internos o represen­
taciones de objeto. En la m ejor situación, los niños con trastorno antisocial de la per­
sonalidad tienen representaciones parciales de objeto, a tal grado que perciben a las
otras personas en térm inos de su dependencia hacia ellos ("E lla es amable conm igo”).
M ás com ún, sin embargo, es la conexión más primitiva y cruel con la que se relacionan
con los seres hum anos com o si fuesen objetos inanim ados. J. N oshpitz (1 9 9 3 ) descri­
 bió a un adolescente antisocial que dijo, “la vida de alguien es com o un globo que uno
puede hacer estallar”. Este ejem plo ilustra tanto la naturaleza cruel del impulso agresi­
vo centrado en la destrucción física de la otra persona como la devaluación implícita
de la representación interna del otro, a través de la transformación de la representación
de un ob jeto animado (una persona) en uno inanimado (un globo).

IDENTIFICACIONES Y EL StJPEK Y®

Las identificaciones de los jóvenes antisociales no se desarrollan normalm ente hacia la

capacidad para internalizar los valores y la moral de sus padres, y las normas sociales.
Para explicar la capacidad considerable para reflejar e imitar a otras personas, D. Meltzer
(1 9 9 5 ) h a acuñado el térm ino identificaciones adhesivas, para denotar el tipo de iden­
tificació n superficial, a corto plazo, que “se despega” y no se integra al Yo ni al Super
yo. E sta distinción tiene im plicaciones prácticas para el tratam iento de los niños con
trastorno antisocial de la personalidad, porque permite entender el sentido ilusorio de la
m ejoría conductual, la cual sólo significa que los niños han aprendido las reglas de este
ju eg o y están siguiendo los m ovim ientos requeridos. Tam bién explica la carencia del
Super yo.
E l concepto de identificaciones adhesivas puede dar luz tam bién a la falta de Super
yo, e l cual se construye con base en m últiples identificaciones selectivas con personas
significativas de las etapas edípicas y preedípicas, como lo ha descrito E. Jacobson en
T h e S e lf a n d d ie O bject W orld (El S í M ism o y el Mundo O bjetal, 1964). E n los niños
antisociales, las identificaciones son superficiales y no cumplen la función im portante
de form ar parte de la estructura del Super yo. En consecuencia, estos niños no experi­
m entan rem ordim ientos ni culpa. N o pueden concebir que las otras personas de este
Fotocopiar sin autorización es un delito.

m undo no m ientan (“claro que todo el m undo m iente”); por tanto, se muestran im ­
perturbables ante el castigo y la recompensa (Farrington, 1990). Aún más, tienden a
verse a sí m ism os com o víctim as y a culpar a los demás por exponerlos a tentaciones.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA YPRUEBAS PSICOLÓGICAS

D urante las entrevistas frente a frente, los jóvenes antisociales son muy educados y
© Editorial El iWanuai moderno

m uestran sus habilidades sociales, llegando a parecer hasta emprendedores. Su apa­

riencia superficial de encanto instantáneo es una trampa para el profesional de la salud
m ental, dado que sirve para controlarlo y manipularlo, e invadir su espacio físico y
psicológico. D ebe esperarse que el establecim iento del diagnóstico tome varias sesio­
nes — dicho en otras palabras, hasta que el encanto inicial ceda a la crueldad y al
control om nipotente que surgirán en la prim era ocasión que se presente, incluso, ante
la más m ínim a frustración.
 ES TILO D E C O M U N IC A C IÓ N

La calidad afectiva de) lenguaje de los niños con trastorno antisocial de la personalidad
está disociada del contenido formal, así que su discurso parece tramado, poco auténtico,
desvinculado y, a veces, insípido. El discurso fluye de manera rápida e ininterrum pida,
com o una página de un libro de Jam es Joyce, sin párrafos ni signos de puntuación. Las
palabras se utilizan para desviar la atención, hacer brillar las cosas, en vez de fomentar
una com unicación significativa.
Si el niño reconoce las faltas de poca im portancia o mala conducta, de manera
característica om ite o minimiza un problema de mayor seriedad. El niño de 11 años cuyo
padre se despertó y lo encontró manipulando un cuchillo peligrosamente cerca de su
cara, reconoció el incidente ante el terapeuta, pero om itió cualquier referencia al cuchillo.
Los niños antisociales despliegan una extraordinaria capacidad para adivinar las
intenciones y pensamientos de los demás; a esto los autores le han llamado clonación.
Estos niños parecen calcular lo que los clínicos quieren escuchar e im itan sus actitudes
para manipularlos. Al confrontarlos con estos com portam ientos, reaccionan con fre­
cuencia con una sonrisa, com o si les encantara que se identifique el hecho de que están
participando en su juego de clonación.

REA C C IO N ES C O N T R A T R A N S FE R E N C IA LE S

Cuando los pacientes con trastorno antisocial de la personalidad hacen eco de los
pensamientos del terapeuta, pueden provocar la sensación en el entrevistador de que
está encontrándose con alguien idéntico a él. La ilusión de intim idad creada de este
modo enmascara el auténtico vacío relacionado con las em ociones del niño.
D icho niño puede provocar reacciones escalofriantes en el adulto, ya sea por ame­
naza directa o por el contenido de su com unicación. Un ejem plo es un niño de ocho
años que tranquilam ente dijo a su terapeuta en presencia de su madre, “odio a mi
herm ano tanto que lo podría cortar en pedacitos, hacerlo puré y dárselo a usted para
que se lo com a”. Tanto profesionales com o padres pueden perm itir que el joven con
trastorno antisocial de la personalidad los engañe debido a su deseo y necesidad de no
sentirse tan atemorizados por él.
Los niños antisociales quizá intenten establecer una camaradería artificial e intrusiva
con el adulto, la cual desvanece las diferencias de edad, rol o autoridad. Por ejemplo,
un niño empezó su prim era evaluación com entando “O h, ahí hay té ”, y de manera
eficiente prosiguió a servírselo, tam bién se dirigió al psiquiatra com o si fuese un com ­
pañero y no com o si estuviese en una entrevista psiquiátrica con un adulto, un espe­
cialista a quien nunca antes había visto; en efecto, inm ediatam ente tomó el control de
la situación, se apropió del escritorio y del rol del adulto, se dirigió a éste com o a un
igual y utilizó el cuarto com o si fuera suyo.
M ientras que el niño narcisista quizá am enace al adulto sin respeto alguno, lo
devalúe (“es un aburrido”) y rete su autoridad, el niño antisocial va un paso más allá,
apropiándose del rol del adulto y literalm ente apoderándose de lo que lo rodea. C o n el
 niño narcisista uno puede sentirse irritado y poco apreciado, pero con el niño antisocial
los clínicos se sienten controlados, invadidos y amenazados; pueden llegar a sentirse
“atrapados” o “robados por”, de tal manera que desarrollan un agudo sentido de caute­
la y defensividad hacia su paciente. En las entrevistas con estos jóvenes no es inusual
tener la sensación de que el entrevistador se convierte en el entrevistado.
Aún más, la empatia común experimentada por el clínico promedio hacia sus
pacientes, se reemplaza por un sentido de enajenam iento. Entrevistar al niño antisocial
es com o entrevistar a un hologram a con forma de persona. Este puede reconocerse
visualmente pero 110 puede tocarse porque está hecho sólo de aire; no tiene nada de
sustento.
Los niños con trastorno antisocial de la personalidad no sólo tienen un sí mismo
grandioso, sino tam bién sí mismos corporales grandiosos, se sienten con derecho a
expulsar flatulencias, tragarse los m ocos y limpiarse las uñas enfrente de los demás,
com o si estos productos fuesen altamente valiosos. Tam bién sus hábitos alimenticios
pueden ser, com o lo dijo una madre, “increíblem ente repugnantes”.

S U E Ñ O S ,E N S O Ñ A C IO N E S D IU R N A S Y PSEUDOINSIGHT

El clínico que evaluó a un joven de 17 años que cumplía el criterio de trastorno antiso­
cial de la personalidad com entó, “a pesar del hecho de que m i paciente podía admitir
sus sentim ientos suicidas y homicidas, negaba totalm ente ser capaz de llevarlos a la
acción” — sin em bargo, ya había atacado a otra persona con la intención de asesinarla,
y el inform e indicaba que estaba m olesto por no sentir ningún remordimiento.
Ahora, sin embargo, el paciente era capaz de reconocer su temor de perder el
control sobre sus impulsos. Al describir un sueño dijo, “Estoy frío. N ada tiene efecto
en m í. No tengo conciencia. N o tengo emociones. Soy incapaz de guardarme nada
para m í mismo porque se acumula y explota”. Sus ensoñaciones y pesadillas contenían
Fotocopiar sin autorización es un delito.

el tem a de m atar a otros o hacer que otros lo asesinaran. En todas sus com unicaciones
uno podía percibir cierta capacidad de insight. A pesar de revelar su conciencia acerca
de no haberse dado cuenta, de falta de rem ordim iento, de no sentir ninguna em oción,
de su tem or a perder el control, su com portam iento no cam bió. E l in sig h t sin cambios
conductuales se llam a pseudoinsight. En efecto, unos días después el paciente apuñaló
a una señora de edad, su vecina, hasta matarla. Aunque su historia y rasgos de persona­
lidad eran consistentes con los criterios de trastorno antisocial de la personalidad,
excepto por no contar con 18 años de edad, no se le había considerado una persona
peligrosa; sin embargo, la brecha entre sus sueños y sus acciones se había desvanecido.
Un clínico incrédulo tiende a minim izar, negar la inform ación o ambas cosas, y el
paciente aprende a contar o a decir lo que el clínico quiere oír, sin asimilar el trata­
m iento. Un niño de 11 años fue admitido al hospital, de acuerdo con lo que él relata,
5¡ por haber sido “un mal niño”, y el hospital le iba a enseñar a volverse un buen chico. Ya
I había tenido un año de tratam iento en internam iento residencial y había aprendido a
§ decir las palabras correctas sin necesidad de cam biar su conducta. E l sustento de su
@ insight residía sólo en la habilidad de repetir com o perico lo que debía de decir para
manipular y lograr un cam ino que lo sacara de tanto problem a. E n el am biente hospi­
talario, estos niños muestran una capacidad extraordinaria para anticipar los deseos
del personal.

PTOEBáS PSICOLÓGICAS

El perfil de la prueba W IS C -R para niños con personalidad antisocial ha sido resumido

por N.P. Rygaard (1 9 9 8 ). Estos niños califican bajo en las escalas verbales, en com pa­
ración con las de ejecución. Califican relativamente alto en com prensión, semejanzas,
com pletam iento de figuras y ordenam iento de dibujos, y relativamente bajo en aritm é­
tica, retención de dígitos, diseño con cubos y claves. Existen dificultades involucradas
en el significado em ocional de las palabras, en el cam bio de estrategias, al analizar un
problem a desde otro punto de vista y com prender las proporciones y conexiones entre
los elementos.
El mundo subjetivo de un psicópata, com o se observa en la Prueba de Rorschach,
refleja una falta de apego y muestra una ansiedad covariante por debajo de lo normal.
Sólo hay una medida m uy débil de agresión o violencia — en parte porque el paciente
ha descifrado cóm o disfrazar sus respuestas y en parte porque la agresión está tan
consistentem ente descargada que no tiene que representarla. Sin embargo, el sado-
masoquismo es medible en forma afectiva: el individuo expresa respuestas agresivas y,
la mismo tiem po, un afecto de placer. Esta medida diferencia la form a psicópata de la
personalidad de la no psicópata: la respuesta equipara la cualidad de juego de los niños
antisociales, cuyos únicos m om entos de afectos positivos emergen a la superficie cuan­
do asfixian o cortan en pedazos sus juguetes o figuras. Los pacientes con trastorno
antisocial de la personalidad tienen un sentido distorsionado de la realidad, y sus de­
fensas son típicas de la organización lim ítrofe de la personalidad.
La interpretación de Exner a la Prueba de Rorschach revela una falta significativa
de agresividad y ausencia de respuestas de m ovim iento, en com paración con la pobla­
ción norm al, lo cual puede explicarse por la fácil descarga de la agresión del paciente
hacia el am biente externo y la ausencia de conflictos con respecto a la agresión en su
experiencia subjetiva, com o resultado de su falta de valores morales. Se podría añadir
que la falta de investidura positiva o negativa en los otros contribuye a la ausencia de
afectos agresivos que no se proveen de manera interactiva.
La escala de egocentrism o de la Prueba de Rorschach muestra puntuaciones altas,
indicando una falta de afiliación con los demás; el rasgo relacionado con respuestas de
mayor reflexión en una lámina atípica señala un elevado grado de grandiosidad. De
manera significativa, los adolescentes con alteraciones conductuales producen una can­
tidad reducida de respuestas de textura que los con ecta con sus apegos problem áticos
y su correspondiente pobreza afectiva. El decrem ento en las respuestas de textura di­
fusa se correlaciona con la ausencia de la necesidad de cercanía con los demás, un rasgo
característico de los adolescentes psicópatas, quienes tienden a conservar mayor dis­
tancia de los adultos que sus iguales no psicópatas. Estos últim os, de hecho, experi­
mentan una necesidad positiva de cercanía (Sm ith era/., 19 9 7 ).
 Los niños con problem as de conducta del estilo solitario agresivo constituyen un
subgrupo que se correlaciona con las personalidades psicópatas. E n el sistema de Exner
presentan una lámbela elevada, que se refiere a la parte de las respuestas de forma pura y
simplista, que se dan reactivo por reactivo. Estos niños necesitan evitar la com plejidad
y el error de su entorno, insisten en lo obvio y, de manera típica, adoptan un m étodo
de ensayo y error para abordar los problem as. Existe una evitación de los afectos en los
demás y una gran propensión en el sí m ism o hacia la explosividad em ocional, medida
sólo por la intensidad y el m atiz dado a las respuestas. M enos angustiados de lo normal
y crónicam ente desapegados a nivel em ocional, esta población m anifiesta superficia­
lidad en los afectos y un estilo defensivo atípico de acting-out.
Trastornos del pensam iento form al, distorsiones perceptuales y alteraciones del
ju icio de realidad, son todos déficit enmascarados por problemas de conducta. La per­
cepción de los otros seres hum anos com o no cooperadores y alejados es característica
de la persona antisocial a lo largo de su vida. Un elevado índice de egocentrismo refleja
el enajenam iento del niño hacia su m edio; sin embargo, la grandiosidad n o es tan
evidente en los niños com o en los adolescentes y adultos. Este factor necesita estudiar­
se más, así co m o la com prensión acerca de la diferenciación con el narcisismo patoló­
gico en la infancia (P. Kernberg, 1989).
Algunas de estas mismas medidas persisten en los adolescentes, como la concresión,
la indiferencia y la m inim izaeión de la ansiedad; surgen incidentes de ira crónica y
m ejorías en lo cognitivo, aunque persisten las alteraciones en el ju icio de realidad y el
trastorno en el pensam iento formal. La Prueba de Rorschach en el adolescente está
totalm ente desprovista de respuestas alusivas a seres humanos y no hay respuestas de
agresión; la tasa de egocentrism o es alta y el aum ento en Jas respuestas de reflexión
m uestra un crecim iento del narcisismo patológico. Así, las dos facetas del trastorno
antisocial de la personalidad propuestas por R .D . H aré se validan. Los trastornos
afectivos o del estado aním ico tienen mayor incidencia en las niñas que en los niños.
Fotocopiar sin autorización es un delito.

TRATAMIENTO

El tratam iento del trastorno antisocial de la personalidad en niños y adolescentes está

aún en un proceso de constante cam bio. E n el análisis de los trastornos disocíales
gravemente desorganizantes, T. Achenbach (1 9 8 8 ) sostiene que el pronóstico es muy
reservado, independientem ente de la modalidad del tratam iento. Sin embargo, algu­
nos tratam ientos pueden servir para lim itar daños secundarios en el individuo, su
familia y la sociedad.
Editorial El m anual moderno

Es im portante atacar aquellos síntomas que pueden ser tratados con fárm acos y se
sabe que exacerban el com portam iento psicópata — T D A H , conductas regidas por los
impulsos, así com o episodios psicóticos— . (Los pacientes con trastorno antisocial de
la personalidad que sufren una depresión caracterológica no responden tanto a los
antidepresivos com o aquellos que sufren de trastornos del estado de ánim o.) D ebe
informarse a la familia acerca del pronóstico de las alteraciones de la personalidad
antisocial para que puedan tomarse las medidas necesarias en cuanto a la prevención
del abuso físico a los hermanos, de amenazas homicidas a los padres, robo de objetos
caseros y, en general, de la explotación hacia la familia. En algunos casos un ambiente
hospitalario residencial puede ser lo indicado para proteger al paciente del suicidio y a
los demás de las conductas violentas.

INTERVENCIONES HUMILIARES

Los padres de niños que cubren el criterio de psicopatía y de trastorno antisocial de la

personalidad en la infancia, necesitan un sólido apoyo en la ejecución de medidas
especiales, atices de que se sientan agobiados por la ira y la desesperanza, actitudes que
sólo sirven para deprim ir y angustiar más al paciente y que promueven más com porta­
m ientos antisociales. Padre y madre deben mantener un frente com ún.
Al poner estas medidas en práctica, padre y madre deben trabajar en conju n to y
apoyarse m utuam ente. A m bos necesitan estar conscientes de la tendencia del niño a
victimizarse, asumiendo y explotando una posición de “pobre de m í”, aun cuando por
lo com ún uno de los padres o el otro quiere rendirse mediante cierta justificación,
m ism a que sólo fom enta la negación acerca de la gravedad del problem a — en especial
cuando el niño muestra m om entos fugaces de remordimiento o depresión.
Las medidas esbozadas más adelante tienen la intención de ayudar a los padres
para que respondan ante las debilidades del hijo — esto es, falta de control de impul­
sos, conciencia y empatia— con el establecim iento de lím ites firmes y consistentes.
D ebe alentarse a los padres para que no den libre curso a su ira contra el niño. La
com unicación debe hacerse con autoridad, expresando claramente el contenido y con
actitud firm e, y debe dirigirse sólo a la conducta presente en el m om ento, y sólo por el
adulto involucrado (aunque no sea la madre ni el padre, sino, p. ej., un abuelo). Los
padres tienden a experim entar aflicción y hasta culpa cuando ponen en práctica este
enfoque, dirigido a la protección de la fam ilia. A m bos tipos de sentim ientos deben
enfrentarse de manera continua para que la estructura del am biente, así com o las inter­
venciones específicas, puedan im pactar sobre la conducta y tam bién en el mundo in­
terno del niño.
Abuso hacia los herm anos. D ada la tendencia a pelear y al com portam iento sádi­
co que caracteriza al niño con trastorno antisocial de la personalidad, la fam ilia debe
com prom eterse al objetivo de que no haya contacto con los hermanos, a menos que (o
hasta que) la interacción pueda darse sin agresión. Si surgen problemas, sea o no el
paciente quien haya iniciado la pelea, los padres deben asumir que es el responsable y
autom áticam ente tom ar partido por el herm ano que no padece el trastorno.* Esta
medida se dirige a aum entar la conciencia, atención y cuidado que el paciente debe
tener con la supervisión de sus contribuciones y provocaciones al com portam iento
negativo de los otros. Finalm ente, los padres deben guiarse por su intuición y no dejar
a los hermanos menores solos con el paciente.

* El tiempo que el niño con el trastorno permanece con los hermanos debe ajustarse de acuerdo
con el periodo en que las interacciones ocurran libres de pleitos.
 Robo. La respuesta inmediata al robo debe ser la devolución a su dueño de lo que
el niño ha robado, en presencia de aquél y, si es posible, enfrente de sus compañeros
para que, quizá, la reacción de la com unidad logre irnpactarlo y evocar una respuesta
afectiva más poderosa que un sim ple “lo siento” . La devolución o la reparación de las
cosas robadas, rotas o dañadas, debe hacerse a la persona a quien se le robaron. Si el
dinero robado ya se gastó, debe establecerse y seguirse un calendario para pagarlo, aun
con tareas que paguen sólo unas monedas por semana, hasta que se cubra la deuda. El
adulto debe tratar el robo com o un asunto de profunda consternación, porque la capa­
cidad del niño para captar afectos sutiles es muy limitada.
M entir. Dada la tendencia del niño a m entir y a la utilización superficial del len­
guaje, el padre no puede nunca aseverar la verdad total. El niño debe, por tanto, de­
mostrar conductualm ente y por medio de sus resultados si, por ejem plo, ha hecho la
tarea o 110 .
Señales de arrepentim iento. Til niño debe m ostrar arrepentim iento, no sólo
expresarlo de manera verbal. Dado que los niños con trastorno antisocial de la perso­
nalidad aprenden a decir “lo siento” para deshacerse de un tem a, sus disculpas deben
acompañarse del com portam iento correspondiente para ser aceptadas. E l adulto no
debe dejarse manipular porque el otro haya asumido el rol de víctim a.

Contratos

Los métodos manipuladores del adolescente pueden exigir enfoques aún más estrictos.
Por ejem plo, la madre de un joven de 17 años, que es abogada, redactó un contrato
definiendo las responsabilidades de los padres hacia él y bajo qué condiciones le paga­
rían la universidad, su m anutención o ambas.

Pagaremos tu universidad al grado descrito a continuación, bajo las siguientes condi­

ciones: a) Acordarem os mutuam ente la elección de tu universidad, b) Continuarás
cum pliendo por lo menos el mínimo de los parámetros académicos que se exigen
Fotocopiar sin autorización es un delito.

para quedarte en un estándar aceptable com o candidato de tiempo com pleto. Por
ejemplo, si te retiras de la universidad, ya sea de forma temporal o permanente, por no
haber pasado una materia o cubierto los créditos suficientes, no seguiremos pagando
la universidad. Para probar que continúas cumpliendo con los criterios acordados
debes arreglártelas para que la universidad envíe las calificaciones directam ente a
nosotros. Si no recibimos estas calificaciones directamente de la universidad, se te
tratará com o si no hubieras pasado las materias y ya no pagaremos tus estudios.

En respuesta a los gastos irresponsables e impulsivos del hijo durante ese tiem po, en
Editorial SI m anual moderno

entretenim ientos, llamadas de teléfono, abuso de sustancias y drogas ilegales, el con­

trato se extendió, volviéndose más específico en cuanto a qué gastos cubrirían los pa­
dres y cuáles no. Así continuó:

Las siguientes reglas se aplicarán estés o no en casa: a) No se te dará la llave de la

casa. Asegúrate de que llam arás a casa antes de venir para que haya alguien que te
deje entrar. N o se te permite quedarte en casa sin que esté presente alguien que tú
elijas, b) No debes utilizar nuestras oficinas como propias.
 Puedes solicitar el reunirte con nosotros para eventos familiares. Si después de
que se ha tomado la decisión de permitirte asistir al evento no llegas puntualmente y al
sitio especificado, o no te vistes correctam ente para la ocasión, o tu com portam iento
perturba de alguna m anera a la familia, no se te perm itirá asistir, y en caso de que tu
com portam iento resulte en disturbios, se te puede pedir que te retires del lugar.

Los detalles de este contrato reflejan los años de explotación, robo y conducta impre-
decible e inconsistente que el joven ha infligido a su fam ilia. El seguim iento después de
tres años evidenció que la explotación y las amenazas a la fam ilia cedieron; el joven
dejó la universidad y estaba viviendo una existencia marginal.

Terapia dejuego
Al trabajar con niños, es im portante facilitar la canalización de la agresión y de las
fantasías sádicas a través del juego y de los dibujos, así com o alentar la elaboración de
la agresión en el m undo de la fantasía, mientras se desalienta activamente la expresión
de com portam ientos agresivos no aceptables hacia amigos, com pañeros o padres.

A Hermán, de siete años, se le dijo que tenía talento para el dibujo, y se le pidió que
escribiera un libro con ilustraciones de batallas interplanetarías. Los tem as de ju e ­
go con su herm ano y las m ism as fantasías que había com partido con su m adre se
volvieron parte de los volúm enes de aventuras, cada uno de 2 a 3 páginas, y el
terapeuta lo invitó a am pliar la narración. Las sesiones de juego de Hermán aseme­
jaban una serie interplanetaria de la televisión, con escenarios cuidadosam ente pla­
neados que ocupaban la m itad del cuarto de juegos, term inaban en una destrucción
m asiva y en m últiples asesinatos. Herm án am enazaba por lo com ún a cualquiera con
mutilarlo si se atrevía a tocar su propiedad e hizo un dibujo com o advertencia, en el
cual pintó a una niña con un brazo lastim ado — aunque en una ocasión em ergió una
chispa de preocupación, cuando Herm án guardó sus juguetes para que “otros niños
pudieran jugar” .

Para m ejorar las habilidades sociales de un niño con trastorno antisocial de la personali­
dad, un herm ano puede involucrarse en una terapia dual. La explicación del hermano
acerca de las señales sociales, ayudará al paciente a aprender a jugar con otros niños —
de manera específica aprenderá a utilizar el juego para una interacción recíproca con
sus com pañeros con narraciones más prolongadas de ju ego— para así romper su ais­
lamiento.

EL TEMA DE LA CONCIENCIA

Una de las metas del tratam iento es reconstruir la conciencia, el Super yo, por medio
de un trabajo intenso con los padres para establecer una estructura consistente, libre de
corrupción y con el objetivo de lograr un apego hacia el terapeuta con plena con cien­
cia de la ausencia inicial de un vínculo. El proceso puede ser doloroso y cansado para
todos los involucrados, en particular dadas las realidades del desgaste paterno y de la
sensación extrem a de desamparo y desesperanza que los padres experimentan en cuan­
to a la efectividad de sus interacciones.
El hecho de que los niños con trastorno antisocial de la personalidad no se benefi­
cian de las recompensas o castigos para corregir o controlar sus interacciones y com ­
portam ientos, constituye un obstáculo especial aquí. C o m o resultado, el intento de
construir una conciencia o un Super yo es un paso esencial en el establecimiento de una
vigilancia interna tanto para el castigo, relacionado con vergüenza y culpa, como para
las recompensas, en términos de gratificaciones narcisistas.
Al grado en que el niño sea capaz de entender, se le debe informar que tiene un
problem a — específicam ente, que no tiene conciencia— y que se hará un intento in­
tensivo por ayudarlo a adquirir lo que le falta, lo cual es tan im portante como tener un
brazo o poder ver. Las metáforas utilizadas para explicar la situación deben ser concre­
tas y vividas, y la actitud seria y com prom etida.
U na prim era regla es enfatizar lo que el niño hace y no enfocarse en lo que éste
informa que ha hecho o no. Las típicas discusiones interminables y frecuentes acerca de
si e l niño está d iciend o la verdad llevan a un sentid o m u tu o de desesperación, aun
de odio, porque no existe un m ecanism o racional de prueba, excepto quedarse de
forma constante al lado del niño, lo cual claramente es im posible; dicha com unicación
fallida debe ser evitada por com pleto.
D ebe cultivarse una actitud de esperanza realista. E n el contacto del terapeuta con
la fam ilia y el colegio, cualquier cam bio positivo que em piece a aflorar no debe reco­
nocerse com o tal, hasta que el niño logre m antener el com portam iento de manera
consistente, sin que recaiga, por lo m enos durante varios meses. E n efecto, los cambios
deben verse con cierta reserva hasta ese m om en to, a fin de motivar al niño a convencer
a sus padres de que la dism inución en robos, mentiras, conducta impulsiva y destruc­
tividad en el colegio son, de hecho, reales.
Sólo cuando las intervenciones descritas aquí se establece]] claram ente y existe un
seguim iento, la psicoterapia puede empezar a m anejar de manera más formal los as­
pectos narcisistas, la depresión, las angustias psicóticas paranoides y los com ponentes
sádicos que acom pañan a los rasgos de la personalidad antisocial.

TRA1AMBEMT© INSTITUCIONAL

El tratam iento hospitalario residencial a largo plazo y la terapia de grupo no han pro­
bado ser eficaces en el caso de los trastornos antisociales de la personalidad, porque
el niño o adolescente psicópata aprende las reglas de la cultura para utilizarlas con el
propósito de engañar y manipular al personal. E l niño de 11 años que estuvo durante
un año en una institución residencial después de que in ten tó asesinar a su herm anita
bebé, brincando en su estómago o asfixiándola, no expresó ningún rem ordim iento ni
arrepentim iento acerca de su com portam iento. Cuando le con tó al entrevistador que
era un “niño malo y que quería ser un niño bueno”, su actitud era de total indiferencia
e insensibilidad.
 La conducta de jóvenes com o éste no es lo único que se resiste a todos los recursos
de apoyo, educativos, sociales y recreativos de la institución, sino que sabotea el trata­
m iento de otros pacientes alentando el accing-ouc de agresión. Por ejem plo, un joven
de 14 años convenció a otros 4 o 5 adolescentes de fugarse con el de una unidad para
internos y “probar su hom bría” cruzando una autopista de seis carriles mientras el
semáforo estaba en rojo, hasta que finalm ente lo mató un automóvil.
Se ha diseñado un modelo de tratam iento en un escenario institucional que in ­
tenta enfrentar la tendencia de los pacientes a aprender la "cultura” del hospital y decir
al personal lo que quiere escuchar (Berlín, 1 9 9 1 ). Fue utilizado con crim inales adoles­
centes o adultos jóvenes psicópatas, hospitalizados, quienes eran considerados intrata­
bles por cualquier otro enfoque, y tom ó un giro anticontingente, en el cual cualquier
cosa que el individuo hiciera durante el día era seguida por consecuencias inesperadas
e impredecibles. Al paciente interno sólo se le permitía relacionarse con un m iem bro
del personal hospitalario, por turno; fue excluido del contacto con otros m iem bros del
personal. Las interacciones con esta persona del equipo eran seguidas de un guión que
no tenía conexión con lo que estaba haciendo el paciente (p. ej., si estaba sentado,
callado, lo interrum pían y lo mandaban al cuarto de aislam iento; si estaba planeando
algo con otros pacientes o tom ando drogas, es decir, rompiendo las reglas, se le recom ­
pensaba con una ida a la cafetería).
En el contexto de un m undo im predecible y confuso, el paciente se volvía ya fuera
muy ansioso (aunque dichos pacientes por lo com ún carecen de ansiedad), muy depre­
sivo (aunque tales pacientes norm alm ente no muestran estados aním icos con afectos
abiertos) o desorganizado. Estos síntom as lo hacen muy dependiente del personal que
lo,cuida. Las condiciones lo cam biaron de ser un paciente inaccesible a uno potencial­
m ente tratable, sufriendo ahora de falta de bienestar psicológico.
Este tratam iento es el único que parece tener algunos fundamentos en términos de
aquello que causa que las estructuras de la personalidad antisocial se quiebren y ofrece
al paciente la oportunidad de reorganizarse de form a más adaptativa. Requiere m ucha
planeación y un entrenam iento del personal para poder llevar a cabo el objetivo y al
m ism o tiem po tener com pasión. E n efecto, se requiere del apoyo y aprobación de la
fam ilia y de las autoridades éticas y legales antes de poder llevarlo a cabo por com pleto.

PRONÓSTICO

El pronóstico de los pacientes psicópatas con un com portam iento antisocial persistente
de por vida es extrem adamente reservado. Se puede esperar abuso de sustancias, em­
pleo errático, endeudam iento, falta de vivienda, manejar ebrio, violencia (incluyendo
asesinato y asaltos sexuales), relaciones m últiples y poco estables, y violencia dom éstica
hacia el cónyuge y los hijos. Estos pacientes abandonan a sus familias y muestran
negligencia hacia ellos, y presentan además una alta incidencia de com orbilidad en
enfermedades psiquiátricas; tam bién tienen un alto riesgo suicida.
El pronóstico de las adolescentes antisociales es tan m alo com o el de los varones.
C ontrario a la creencia clínica de que el com portam iento antisocial se lim ita en gran
medida a los varones, no se encontraron diferencias significativas entre adolescentes
varones y mujeres. En la población general, entre 7.5 a 9 .5 % de las muchachas cum ­
plieron con el criterio de trastorno disocial, en com paración con 8 .6 a 1 2 .2 % de los
adolescentes varones (Pajer, 1 9 9 8 ). Las adolescentes antisociales tienen una m ortali­
dad 10 veces mayor que los varones, quienes tuvieron de 10 a 14 veces más que la
población norm al, porque sus crím enes no son tan violentos comparados con los de
ellos — en otras palabras, son más frecuentes el allanam iento y el asalto en los varones,
y el robo en tiendas, uso de drogas y prostitución en mujeres— . Aquéllas con com or-
bilid ad p siqu iátrica tuvieron las tasas más elevadas en crim inalidad adulta. Tal
com orbilidad incluye depresión, trastorno histriónico de la personalidad (que en la
m itad de los casos también cum ple el criterio de trastorno antisocial de la personali­
dad), com portam iento suicida y embarazos fuera del m atrim onio. Sus vidas se caracte­
rizan por violencia doméstica y un elevado uso de servicios sociales y médicos.
 Sección V
Organización psicótfca
de la personalidad
Las características de la organización psicóticade la personalidad (O. Kernberg, 1 9 7 5 ,
1978) com prenden la estructura subyacente de los síndromes psicóticos conocidos
cuando están en remisión. El paciente no manifiesta alucinaciones ni delirios francos,
de tal m odo que el profesional pueda obtener los elementos para realizar la evaluación
necesaria, sin em bargo, exhibirá com portam ientos extraños, interacciones extremada­
mente restringidas semejantes a una psicosis paranoide, o una postura intensam ente
oposicionista hacia el entrevistador, la cual persiste con un patrón de rigidez.
Este grupo se refiere a las personalidades esquizotípicas, paranoides e hipomaníacas,
las cuales corresponden a la esquizofrenia, psicosis paranoide y psicosis m aníaco de­
presiva. En la organización psicótica de la personalidad, com o en la neurótica y la
lim ítrofe, existe una estructura con características específicas en las áreas de identidad,
m ecanism os de defensa y ju icio de realidad.

m m m rn

Mientras que la organización neurótica de la personalidad se caracteriza por integración

de la identidad y la lim ítrofe por difusión de identidad, la organización psicótica de la
personalidad presenta una dispersión de la identidad. No existe un sentido de una
representación del sí m ism o bueno o m alo, sino una pérdida del “Yo” o del sentido del
“m í mismo” como un facilitador. La representación del sí mismo puede estar fusionada
con la representación del ob jeto de tal m anera que no existen límites entre el sí m ism o
y el ob jeto; hasta puede confundirse con objetos inanimados o intermedios, com o
mascotas (p. e j., el niño sano juega a que es un gato, el niño psicótico es un gato).

M EC A N IS M O S DE D E F E N S A

Los mecanism os de defensa psicóticos característicos son estrategias complejas de afron-

tam iento a las angustias psicóticas típicas, com o el caer indefinidam ente al vacío y
miedo a vaciarse uno mismo por com pleto. Aunque el paciente puede recurrir a la
identificación proyectiva y a la negación, las elecciones más com unes de la personali­
dad psicótica son:

® Encapsulación autista, una form a extrema de aislamiento.

° Congelam iento motriz, com o inmovilidad.
° C onstricción del pensamiento e inconsistencia afectiva con una visión limitada
del paciente (de túnel) con respecto a su experiencia y a la del mundo.
® Dispersión de la realidad, por medio de la cual el paciente puede protegerse a sí
m ism o del enemigo mediante m ultiplicarlo en pequeños enemigos de diferentes
tamaños.
• D eanim ación — convertir al enem igo en una entidad no amenazante.
° Anim ación de los objetos inanimados para así ejercer un control total.

P R U E B A D E R E A LID A D

El paciente ha perdido su capacidad de ju icio de realidad. N o sólo está a m erced de sus

experiencias alucinatorias y delirantes, sino que tampoco puede mantenerse separado
de los demás, no experimenta empatia con la realidad del entrevistador y no logra
distinguir los objetos animados de los inanim ados (p. ej., el paciente afirma que está
recibiendo instrucciones de la com putadora que está en el escritorio del terapeuta).
 13
Trast@rn©s e$quiz@típic©s,
paranoides y esquizoides
de la personalidad

D EFIN IC IÓ N

E l D S M -IV clasifica a los trastornos esquizotípicos, paranoides y esquizoides de la

personalidad en el Grupo A, al que se le conoce tam bién com o el Grupo Raro o E xcén­
trico. Estos trastornos de la personalidad se diferencian de otros principalm ente por
dos dim ensiones básicas: la prim era enfatiza la evitación de los demás por parte del
paciente, y su incomodidad y com portam iento inapropiado al interactuar; la segunda
describe su proceso de pensam iento, el cual es m ucho más obviam ente idiosincrásico
e n com paración con sus contrapartes en otros trastornos de personalidad.
La adecuada categorización de los trastornos esquizoides en un sistema de clasi­
Fotocopiar sin autorización es un delito.

ficación está en función del énfasis y de la perspectiva teórica. En este capítulo se incluyen
trastornos esquizoides de la personalidad a fin de ser consistentes con la clasificación
del D S M -IV y facilitar el análisis. D e m anera descriptiva, los trastornos esquizoides
de la personalidad se presentan con características que tienen cierto parecido con las de
los trastornos esquizotípico y paranoide, mismas que proveen la base de su clasifica­
ción en e l D SM -IV . Sin em bargo, de acuerdo con la organización estructural de los
trasto rn o s de personalidad, el de tipo esquizoide tiene las mism as características
estructurales que el trastorno lim ítrofe de la personalidad. Estas son difusión de la
identidad, defensas primitivas y la capacidad para m antener el juicio de realidad (O .
© Editorial El manual moderno

K ernberg, 19 7 5 ).
E l trastorno hipom aníaco de la personalidad, en la organización estructural, per­
tenece al grupo psicótico. En lo relacionado con el trastorno hipom aníaco de la perso­
nalidad en la infancia, los autores proponen que la relación entre los trastornos
hipom aníaco de la personalidad y el bipolar quizá sea la misma que existe entre el
trastorno esquizotípico de la personalidad y la esquizofrenia; es decir, una en la que las
diferencias básicam ente se reducen al estado de gravedad del problem a (C aplan et
al., 1990).
El criterio diagnóstico del D S M -IV para la forma adulta de cada uno tiene extra­
ordinarias semejanzas a las cualidades descritas análogamente en la infancia. En efecto,
en ambas situaciones el trastorno “puede aparecer primero en la infancia y la adoles­
cencia con tendencia a la soledad, malas relaciones con los com pañeros, angustia social
y bajo rendim iento académ ico”; cada una puede evocar una actitud irritante. Estas
características se empalman con los rasgos típicos frecuentes de los niños clasificados
con fobias sociales (Beidel y Turner, 1997) y discapacidades para el aprendizaje no
verbal (Rourke er a/., 1 9 8 6 ), así com o con aquellos de los trastornos de la personalidad
por evitación, porque todos ellos evidencian dificultades en la interpretación de las
señales sociales y en la com p ren sión de los diferentes m atices de las relaciones
interpersonales.

DESCiiPC SéW

Todo este conjunto de trastornos de la personalidad enfatiza los graves problem as del
.jndividuo y su angustia correspondiente en relación con los demás com o rasgos cen­
trales y perdurables. N o es sim plem ente que sean tímidos: la tim idez es una caracte­
rística de m uchos niños que tiende a dism inuir con la edad. Estos pacientes tienen
problemas para manifestar empatia, asumir roles y com prender la perspectiva de los
.demás; para com prom eterse eficazm ente en un juego m utuam ente interactivo, sa­
tisfactorio y cóm odo; y en la com unicación en general con otros. Su conversación y
actos pueden ser inapropiados, es frecuente que no reaccionen positivam ente ni m an i­
fiesten algún placer cuando son halagados por un adulto o un com pañero, o quizá
exhiban sus afectos de manera inapropiada o exagerada.
Los niños y los adolescentes con trastornos paranoide y esquizotípico de la perso­
nalidad tam bién se diferencian de los individuos con otros trastornos de la personali­
dad por la calidad de su proceso de pensam iento y por su estilo conductual poco
com ún. E l D S M -IV va más allá identificando a los pacientes con trastorno paranoide
de la personalidad y con trastorno esquizotípico de la personalidad, com o aquellos que
se caracterizan por su “hipersensibilidad, pensamientos y lenguaje peculiares” y apa­
rentan ser “raros” o “excéntricos”; evidencian receptividad a fantasías “idiosincrásicas”
y “extrañas”.
Es necesario diferenciar estos trastornos de la personalidad del trastorno de Asper­
ger, el cual es categorizado por el D S M -IV com o un trastorno generalizado del desa­
rrollo, marcado por un deterioro significativo en la capacidad para relacionarse con los
demás, pues dicha interacción se lleva a cabo mediante com portam ientos estereotipados,
extraños y repetitivos, y por una centralización exagerada en cierta área de interés. O tra
distinción im portante parece existir en los adolescentes con discapacidad para el apren­
dizaje no verbal, a quienes a veces se les diagnostica con trastornos del espectro
esquizofrénico (Rourke e t ah, 1 9 8 6 ), ya que quizá m anifiesten cualidades raras.
 T R A S T O R N O ES Q U IZO T ÍP IC O DE L A P E R S O N A LID A D

El trastorno esquizotípico de la personalidad ha llegado a ser materia de creciente

interés para los investigadores, puesto que los estudios de familias y de adopción pre­
sentan una asociación que sugiere una relación fam iliar y genética entre éste y la
esquizofrenia. Se ha pensado que este trastorno puede proporcionar una alternativa
para el estudio de las alteraciones de la esquizofrenia sin el impacto oscurccedor de los
graves síntom as psicóticos y de los medios para tratarlos (R aine ct a/., 1995).
Esta perspectiva sería consistente con la descripción de P.E. M eehl (1 9 9 0 ) acerca
de la esquizotaxia com o un déficit ncurológico subyacente o com o el de S. M ed nick y
colaboradores (1 9 8 7 ) en su modelo de estrés diatésico que propone un déficit subya­
cen te o una desventaja que se puede m anifestar com o un trastorno del espectro
esquizofrénico (p. ej., trastorno esquizotípico de la personalidad o esquizofrenia pro­
piam ente dicha), dependiendo de otros estresantes biológicos o ambientales.
D e acuerdo con lo anterior, el trastorno esquizotípico de la personalidad puede, sel-
indicativo de un espectro de trastornos que incluyen suspicacia e introversiones esqui­
zoides; posiblem ente existe un vínculo entre el trastorno esquizotípico de la personali­
dad y la esquizofrenia crónica.
E l riesgo del trastorno paranoide de la personalidad puede no ser muy elevado en
familias con trastorno esquizotípico de la personalidad (Battaglia er al., 1 9 9 5 ), pero
m uchos individuos que fueron diagnosticados com o esquizoides en la infancia desa­
rrollan trastorno esquizotípico de la personalidad en la vida adulta (EUison er al, 1998). Las
personalidades esquizoide y esquizotípica comparten un aislamiento social extremo;
una alteración de la capacidad para experimentar empatia; dificultades para com pren­
der las reglas sociales; anormalidades en el lenguaje, pensamiento y com unicación; una
voz m onótona; alteraciones leves del pensamiento y asociaciones vagas o tangenciales;
posible suspicacia; e ideas sobrevaluadas (Ellison era/., 19 9 8 ). Los rasgos esquizotípicos
se conservan estables a lo largo del tiempo (Squires-W heeler era/., 1 9 9 2 ), y el trastorno
Fotocopiar sin autorización es un delito.

esquizotípico de la personalidad muestra una estabilidad a través del tiem po en sí

m ismo, lo que indica que es una alteración separada que no evoluciona automáticamente
en esquizofrenia (M cG lashan, 19 8 6 ).
K . Kendler y colaboradores (1 9 9 5 ) argumentan que los rasgos esquizotípicos no
son exclusivos de la esquizofrenia, sino que reflejan una amplia vulnerabilidad hacia
psicosis no afectivas. D e manera relacionada, algunos reportes indican que es más
probable que el trastorno esquizotípico de la personalidad se presente en hijos de quie­
nes padecen trastornos afectivos (Squires-W heeler ct al., 1 9 8 9 ).
© E d ito ria l El m a n u a l m o derno

CLASIFICACIÓN BE LOS SÍNTOMAS

Se han propuesto diferentes sistemas para la organización de los síntomas esquizotí­

picos. E. Squires-W heeler y colaboradores (1997) distinguieron características positivas
(productivas) — suspicacia, ideas de referencia, creencias raras, pensamiento mágico,
experiencias sensoriales poco frecuentes, lenguaje circunstancial y tangencial— de otras
características negativas (déficit), tales com o afecto inapropiado o constreñido, com ­
portam iento o apariencia raros, discurso pobre, escasa expresión de em ociones in ten ­
sas, indiferencia a los halagos o a la crítica, y una carencia de relaciones cercanas.
Inform an que los síntom as positivos y negativos pueden coexistir en los adultos y que
la subdivisión de rasgos no define subgrupos hom ogéneos.
T . W idiger y colaboradores (1 9 8 6 ) subdividen los síntom as esquizotípicos de otra
form a: D istorsiones cognitivo-perceptuales que incluyen un discurso raro, ideas de
referencia, suspicacia, pensam iento mágico e ilusiones; la D im ensión de déficit inter­
personal incluye aislamiento social, un rapport deficiente e hipersensibilidad.
A. Bergman y colaboradores (1 9 9 8 ) añaden un tercero. La D im ensión paranoide,
que incluye pensam iento m ágico e ilusiones, y la D im en sión de d éficit interperso­
nal, que implica aislamiento social, discurso extraño y un rapport deficiente.
K. Kendler y colaboradores (1 9 9 5 ) utilizaron entrevistas estructuradas para exa­
m inar 25 signos y síntom as esquizotípicos en el R o sco m m o n F am ily S tu d y, un estudio
epidem iológico de las enfermedades mentales en la parte rural del occidente de Irlan­
da. U n análisis factorial de los hallazgos de la entrevista lleva a considerar las siguientes
agrupaciones:

° Esquizotipia negativa. U n rapport deficiente, constricción, frialdad, actitud de­

fensiva y com portam iento extraño.
® E sq u iz o tip ia positiva. Ilu sio n es, ideas de referen cia, p en sa m ien to iló g ico ,
despersonalización, suspicacia, amenazas suicidas frecuentes.
• Síntom as limítrofes. Ira inapropiada, inestabilidad afectiva, celos, impulsividad y
aburrim iento crónico.
• D isfunción social. Falta general de m otivación, fu ncionam iento ocupacional por
debajo de lo esperado.
e Síntom as de evitación. A islam iento social, angustia social e hipersensibilidad.
“ Discurso raro. Lapsos cognitivos y discurso raro.
° C om portam iento suspicaz. H ipervigilancia e irritabilidad.

MEDICIÓN DE LOS SÍNTOMAS

Z . Ellison y colaboradores (1 9 9 8 ) sugieren que estos rasgos se medirán m ejor median­

te entrevistas estructuradas o semiestructuradas, apegados a la conclusión de Kendler y
colaboradores (1 9 9 5 ), pues su estudio de adultos con trastorno esquizotípico de la
personalidad concluye que los autoinform es sin entrevista captarán sólo síntom as y
negarán las señales que determ inan esquizotipia negativa y disfunciones sociales.
C o n los niños son necesarias tanto la entrevista sem iestructurada com o la in for­
m ación de los padres y maestros para la evaluación. Am bas deben estar com plem en­
tadas con pruebas psicológicas, las cuales son necesarias para valorar el nivel de capaci­
dad del niño, su perfil de fortalezas y debilidades para el aprendizaje académ ico, y su
proceso de pensam iento y sentido de realidad. Tam bién se indican las técnicas de
neuroimágenes.
 A . Bergman y colaboradores (1 9 9 8 ) reportan que el aprendizaje verbal en los adultos
estaba relacionado con las distorsiones cognitivo/perceptuales, pero 110 con los déficit
interpersonales. E l grupo de Squires-W heeler encontró que las características negativas
tam bién se asocian con la medida de la mem oria funcional, que resulta consistente con
la determinación de E. W alker y S. Gale (1 9 9 5 ) de que los circuitos neuronales frontales
son responsables del trastorno esquizotípico de la personalidad y sus síntom as negati­
vos. Los autores de esta obra creen que, en el ciclo del desarrollo, este sistema se activa
antes que el circuito lím bico, el cual es responsable de los síntomas positivos.

RASGOS D E L A INFANCIA

E n u n estudio de niños entre 6 .9 y 1 3 .4 años de edad, aquéllos con trastorno esquizo­

típico de la personalidad y esquizofrenia tenían puntuaciones semejantes de alteraciones
del pensam iento, y puntuaciones más altas que los niños depresivos y sin trastornos.
(Los padres de niños con alteraciones depresivas y del espectro esquizofrénico no diferían
en la medida de la alten? á ó n del pensam iento, T h o m p son er al., 19 8 6 .) J . G artner y
colaboradores (1 99 7) describen a u n niño de 12 años con rasgos de m anía y de trastorno
esquizotípico de la personalidad; al analizar las diversas evaluaciones que se le practica­
ron a lo largo del tiem po, se revela un patrón consistente de síntom as de com porta­
m ientos extraños, pensamiento m ágico, em patia deficiente, creencia en la percepción
extra-sensorial, conductas ritualistas repetitivas y lapsos cognitivos. Desde el inicio del
D aiüsh H ig h -R ish St u d y (Estudio Danés de A lto Riesgo) (O lin er al., 1 9 9 7 ) los repor­
tes de los maestros confirm an que los niños que después fueron diagnosticados con
trastorno esquizotípico de la personalidad eran vistos com o pasivos y socialm ente ais­
lados, hipersensibles a la crítica y con tina reactividad nerviosa hacia los acontecim ien­
tos; no m ostraron angustia social sino hasta la vida adulta. La investigación sugiere que
la angustia social se desarrolla com o consecuencia de la pasividad e hipersensibilidad
Fotocopiar sin autorización es un delito.

que reducen las oportunidades de socialización del niño. Tam bién sus rasgos particula­
res suelen dejarlos poco preparados para adquirir conductas encaminadas a obtener
d om inio sobre los retos de la vida adulta en lo que respecta a la sexualidad, intimidad,
trabajo, y autonom ía y separación.

t k a t a m íe n t o

Los niños con rasgos y déficit esquizotípicos pueden tratarse con psicoterapia individual
© Editorial El m anual moderno

o de grupo. Exponerlos a grupos para desarrollar habilidades sociales les perm ite reci­
b ir entrenam iento y aprender com portam ientos interpersonales en un contexto de este
tipo. La psicoterapia individual puede enfocarse en los esfuerzos dirigidos a m ejorar su
com prensión empádea, para enfrentar de manera intensa los sucesos que ocurren m o ­
m ento a m om en to en las interacciones entre niño y terapeuta. Para algunos niños, la
psicoterapia individual puede preceder al trabajo grupal con la finalidad de infundir
habilidades básicas y reducir su angustia, lo que les prepara para participar en un
grupo. El objetivo de ambos enfoques es ayudar al sujeto a aprender a afrontar m ejor
sus problem as sociales con sus contem poráneos y a desarrollar los recursos que los
preparen de antem ano y ayuden a disminuir las dificultades interactivas posteriores.
Cuando los niños y los adolescentes con trastorno esquizotípico de la personalidad
también cum plen el criterio diagnóstico para depresión y angustia, estos problem as
pueden tratarse farm acológicam ente mientras la psicoterapia continúa enfocándose en
los elem entos sociales e interpersonales.
R. Caplan y colaboradores (1 9 9 0 ) encontraron que los niños con esquizofrenia y
con trastorno esquizotípico de la personalidad tenían puntuaciones altas en lo relacio­
nado con alteraciones del pensamiento. Ellos proponen que la alteración del pensa­
miento es lo que lleva al deterioro social, debido a que evita que los pacientes tomen en
cuenta las necesidades de quienes les escuchan. Por tanto, es necesaria una evaluación
cuidadosa de las alteraciones del p ensam iento; cuando se le id en tifica, este aspecto
se convierte en un objetivo del tratamiento.
El resultado del tratam iento para los adultos con trastorno esquizotípico de la
personalidad no ha sido prometedor. En un estudio representativo (M ehlum et al.,
1991) incluso los pacientes en las unidades de tratam iento intensivo, específicamente
diseñadas para individuos con trastorno de la personalidad, generaron una escasa m e­
joría durante la hospitalización, en el seguim iento posterior se com probó que ninguno
de los pacientes logró ser consistente, todos continuaron con un deficiente ajuste so­
cial y tuvieron mayores tasas de rehospitalización que otros pacientes con trastorno de
la personalidad (a excepción de los pacientes lim ítrofes).

EJEMPLO CLÍNICO

Marsha, ahora de 18 años, fue traída inicialm ente a psicoterapia a la edad de 4 años y
9 meses, por sugerencia de la directora de su escuela. E n el colegio era muy tím ida,
oposicionista y controladora. En el m om en to en que fue referida, iba al baño en el
colegio sólo si la maestra le decía que fuera y la llevaba, a pesar de tener la evidente
necesidad de ir. Su com portam iento en el salón de clases era fluctuante. E n los días
“malos”, ella se mostraba muda y aislada de sus com pañeros y a veces gateaba hasta
ponerse en posición fetal debajo del escritorio; cumplía con los requerimientos de su
maestra — aunque sin dirigirle la palabra. Los maestros notaron que no estaba bien
acicalada, no usaba ropa típica de niña y quería, de hecho, usar ropa interior de hom ­
bre. Sus com pañeros de clase empezaron a tratarla de m anera distinta que a las demás
o la evitaban.
El embarazo y el parto habían transcurrido sin incidentes especiales y, de acuerdo
con sus padres, todas las etapas del desarrollo se cum plieron dentro de los rangos de
normalidad. Sin embargo, los padres notaron que M arsha tenía dificultades para escu­
pir después de lavarse los dientes y para utilizar un popote, también informaron que a
los dos años de edad surgió en ella una obstinación exagerada. M arsha no permitía que
su mamá le cepillara el cabello, rechazaba la ropa que le elegía y era capaz de controlar
a la familia con su oposicionism o, a tal grado que a veces los planes giraban alrededor
 de cóm o le iban a hacer para que ella cooperara. N o se disculpaba si hacía algo mal y
había m om entos en los' que se negaba a hablar en la casa. Cuando veía televisión, se
aliaba con los personajes malos. Marsha prefería ropa azul y ropa interior de hom bre
“con una bolsita” (es decir, trusa de niños), y se negaba a llevar saco al colegio. No
había mostrado nunca m ucho apetito. N o se encontraron problemas para dormir.
Un día en un campam ento de verano, M arsha actuó corno perro, gateando y la­
drando, y sus consejeros 110 lograron detener esta conducta. Se decía que su padre
había tenido este tipo de com portam iento durante su infancia, cuando se aislaba y
viajaba solo en el metro. De adulto, tuvo éxito profesional y económ ico; sin embargo,
su familia le temía a su enojo. La madre era depresiva, tenía accesos de llanto y le
gritaba a su hija “te odio, la vida sería m ejor sin ti”; decía a sus dos hijas “ustedes
echaron a perder m i vida”. La hermana de la paciente, que era tres años mayor, actuaba
com o una madre sustituía, a veces hablando por la paciente y cam biándole sus pañales
cuando era menor; sin embargo, como adolescente, su hermana se constituyó en una
juez cruel con ella.
En el prim er tratam iento Marsha se presentó com o extrem adamente tím ida, m os­
tró significativa evitación de la mirada y producía un m ínim o de verbalización con el
terapeuta. Tenía actitud suspicaz y actuó de una manera distinta a otros niños angus­
tiados. Acordó entrar al consultorio ju n to con su madre, pero no siempre la necesitaba
o la quería ahí; trajo tam bién sus dos animales de peluche favoritos y se procedió inme­
diatamente a la terapia de juego. M arsha actuaba de manera destructiva, oralmente
agresiva y con sentim ientos com petitivos, en especial hacia su madre, y podía recono­
cer las interpretaciones de su deseo de ser la líder y reemplazar a su madre, así com o su
tem or de que llegaran a ser separadas y de estar sin ella. Se volvió menos resistente a
través del tiem po, perm itiendo que se le cepillara su cabello y aceptó y hasta solicitó
usar ropa apropiada a su género, incluyendo vestidos. Se tornó más confiada y estaba
relajada durante las sesiones, estableciendo buen contacto visual; tam bién se volvió
más verbal y a menudo hablaba en voz alta y chillona. Hasta empezó a usar el baño al
Fotocopiar sin autorización es un delito.

terminar sus sesiones. Los padres decidieron terminar el tratamiento al empezar a mostrar
m ejoría, aunque esto no se había recomendado.
Marsha regresó a tratam iento dos años después. Los maestros ahora informaban
que realizaba un m ínim o de trabajo escolar, se encontraba retraída y se sentaba sola,
com o si estuviera atemorizada; podía completar tareas escritas, pero se negaba a hacer
exámenes o a dar un paso más allá en el aprendizaje conceptual. Trataba de hacer amigas
y ser parte del grupo: básicamente se paraba al lado de los demás y a veces intentaba
confundirse entre sus com pañeros de clase. Sus padres com entaron que se había referi­
do a una niña del vecindario como su amiga, pero rara vez se juntaba con ella; dijeron
Editorial El fflanusl moderno

que Marsha no parecía saber cómo interactuar. D e nuevo se interrum pió el tratamien­
to después de lograr alguna mejoría.
Aunque nunca había demostrado algún vínculo con su terapeuta o con el tratamien­
to, durante esta segunda etapa Marsha expresó su inconform idad de que la primera
fase terminara sin que ella lo hubiese deseado; esta característica se había observado
con otros niños semejantes, es decir, no expresan sus emociones de manera oportuna
hacia el terapeuta, tal vez porque muchos de ellos no saben cóm o hacerlo de una forma
 que se sientan seguros — pero son capaces de experimental- estos sentim ientos. Sil
capacidad no expresada de conexión puede explicar por qué quienes los rodean no
tienen conciencia de que poseen dichos sentim ientos. N iños com o M arsha, que se
muestran com o personas que rechazan las amistades pueden, de hecho, ser sensibles al
abandono de los demás, y tanto ellos com o sus familias necesitan ser ayudados para
que comprendan esto. Los terapeutas también deben apreciar esto, la contratransferencia
puede servir com o una señal im portante para encuadrar com entarios que se centran en
la creciente concien cia em pática del niño acerca del im pacto de su com portam iento en
otras personas. Entonces, el niño puede empezar a evaluar si dicho im pacto es el que él
quiere tener y a adquirir aJgunas habilidades para crear uno diferente.
M arsha solicitó una cita con el terapeuta otra vez cuando tenía 12 años, de nuevo
evocando el vínculo terapéutico con él. Ella quería enfocarse en la angustia que expe­
rim entaba previa a la cerem onia religiosa de su confirm ación. Se relacionaba más de lo
que había logrado en años previos, cuando a veces no hablaba en lo absoluto; ahora
discutía aspectos específicos de su angustia. Participaba con entusiasmo, aprendiendo
relajación muscular y técnicas de respiración, y tam bién a desarrollar y practicar cosas
que se podía decir a sí m ism a a fin de ayudarse a lo largo de la ceremonia. En el evento
se com portó de m anera muy lúcida. La interacción con sus com pañeros en esa ocasión
evidenció que aún se m antenía en la periferia de los grupos; seguía a los otros pero
realmente no les hablaba y no parecía saber qué hacer en ciertos m om entos. Podía
im itar sus m ovim ientos, pero no lograba tom ar la iniciativa o involucrarse en una
actividad genuinam ente recíproca.
A la edad de 12 años y 1 0 meses, M arsha fue valorada psicológicam ente para
proporcionar inform ación que resultara útil para ayudarla a elegir una escuela secun­
daria adecuada para ella. El exam inador observó que sus interacciones se caracteriza­
ban por la evitación de contacto visual y por una vcrbalización m uy restringida. Fue
cooperadora pero nunca m ostró interés en el exam inador o se involucró en lo más
elemental del disfrute social. Tam bién m ostró pasividad hacia la resolución de proble­
mas. O btuvo un C I Verbal de 100 (percentil 5 0) — mientras que su puntuación más
baja (percentil 16) la obtuvo en la subprueba de C om prensión, una medida del enten­
dim iento social— y un C I de E jecución de 8 6 (percentil 1 8), con la puntuación más
baja (percentil 2) en D iseño con C ubos. Su estilo adaptativo, com o se infirió por las
pruebas, era defenderse de la cercanía; podía ser m uy suspicaz, con frecuencia sentía
que la estaban vigilando o enjuiciando.
Los autores supieron de M arsha un año después durante el verano. H ab ía estado
actuando de manera extraña en el campam ento, y sus padres pidieron que se le valorara
porque había hecho com entarios suicidas. La paciente dijo que estaba sintiéndose y
actuando raro y que parecía com o si estuviera involucrada en drogas, aunque n o había
probado ninguna; negó haber tenido alucinaciones y no se consideró particularm ente
triste. Sin em bargo, había llorado durante dos días a raíz de la m uerte de un músico de
rock, Kurt C obain, e inicialm ente se había querido m orir para estar con él, pero no
sabía cóm o. Para cuando se le entrevistó, este deseo se estaba presentando con menor
frecuencia, quizá una vez al día. H abía sido una adm iradora del grupo de Kurt C obain
por tres años y había deseado casarse con él algún día. Después dijo que era una tonta
 y cuando se le preguntó por qué d ijo que porque era “diferenre” porque no “se baña­
ba”. Había estado exhibiendo intereses sexuales inapropiados hacia consejeros varones
m u ch o mayores, y describió también pensamientos sexuales e intereses poco apropia­
dos; dijo que los niños de su edad en el cam pam ento eran estúpidos. Los oficiales del
cam pam ento se dieron cu enta de sus conductas hacia los consejeros varones mayores y
las consideraron com o francam ente inapropiadas y abiertam ente provocadoras, y les
preocupaba que no parecía entender qué era lo que ellos pensaban que ella hacía mal.
A los 14 años de edad, M arsha empezó psicoterapia individual con una terapeuta
mujer. Tam bién asistió a psicoterapia grupal. D e acuerdo con su terapeuta, se asocia­
ba con niños “raros” , pero aún entre ellos se destacaba com o “extraña”; ninguno se
había hecho su am igo y, a la larga, todos la rechazaron. M arsha nu nca sintió que esto
hubiera sucedido por algo que ella hubiera hecho. Todavía se quería reunir con Kurt
C obain, pero sabía que “tenía que guardar esto en secreto”. Se vestía con un estilo
“gótico”, usando gran cantidad de joyería con imágenes tenebrosas (p. ej., ojos, calave­
ras), pero había aprendido a discrim inar cuándo usarlas. M antenía su creencia en las
b rujas y visitaba cem enterios, se preocupaba con las películas de terror y con el
H allow cen, pero ya no quería morirse. Ahora tenía novio; aunque él era mayor que
ella, parecía tener 1 4 años de edad y tam bién era descrito como extraño; é.1 tenía sólo
un am igo y era un buen estudiante.
Su terapeuta dijo que ya no actuaba de manera inapropiada hacia ella, pero informó
que con frecuencia n o era fácil saber la verdad acerca de sus com entarios. Su tratamien­
to se había enfocado en aprender lo que era apropiado y en entender cóm o se alejaba
de otras personas.
Marsha solía negar su angustia, pegándose a alguna de las maestras de la secun­
daria, pero recibió ayuda farm acológica con Paxil. Su fobia social m ejoró con el trata­
m iento de Prozac (p. e j., empezó a com er delante de los demás). Ella se considera
introvertida.
M arsha entró después a psicoterapia con otra terapeuta m ujer y continuó hasta los
Fotocopiar sin autorización es un ciento.

18 años. Esta terapeuta la describió com o una persona que exhibe com portam ientos
raros, preocupación por la heterosexualidad y una com prensión deficiente de porqué
sus conductas resultan en m uchas ocasiones inapropiadas. Sin embargo, M arsha ha
sido capaz de encontrar otros jóvenes que tam bién son considerados parias por la
mayoría y que com parten un interés por lo oculto, y ella h a m antenido el com prom iso
de tener amistades.

T R A S T O R N O P A R A N O ID E B E L A P E R S O N A LID A D
© Editorial El m anual moderno

E l D S M -IV indica que el trastorno paranoide de la personalidad “se inicia e n la prime­

ra fase de la vida adulta”, pero quizá tenga sus manifestaciones en la infancia con
elem entos com o el ser solitario, socialm ente ansioso, con bajo rendim iento acadé­
m ico, y cualidades de hipersensibilidad que se le atribuyen a los tres trastornos de
personalidad del Grupo A incluidos en la descripción del D S M -IV de adultos con
trastorno paranoide de la personalidad.
 E l D S M -IV requiere que el individuo cumpla con cuatro o más de los criterios
diagnósticos que se citan a continuación:

° Sospecha que los demás lo están explotando o engañando.

° Está preocupado por dudas injustificadas acerca de la confiabilidad de sus amigos
y otras personas.
° Se niega a confiar en los demás, pues cree que la inform ación que obtengan puede
utilizarse en su contra.
° Interpreta mensajes devaluatorios y amenazantes ante com entarios o sucesos
inocuos.
° Guarda resentimientos y no perdona ningún insulto.
® Percibe ataques a su reputación que no son obvios para los demás y reacciona de
manera airada o contraataca.
° Tiene sospechas recurrentes con respecto a la fidelidad del cónyuge o pareja sexual.

M ark fue referido para evaluación psicológica por su colegio y para psicoterapia por el
examinador a los 10 años de edad. H abía mostrado dificultades para lograr un nivel de
lectu ra acorde con su in telig en cia, sin em bargo, su C I Verbal era de 1 2 2 (es decir,
de nivel superior) y su C I de E jecución era de 104 (es decir, nivel prom edio). Sus
maestros y la psicóloga de la escuela reportaron que no hablaba m ucho con sus com pa­
ñeros y que no pedía ayuda ni la aceptaba si se le ofrecía. Iba al salón de recursos
especiales pero no terminaba sus tareas; no mostraba m otivación para m ejorar y no le
preocupaba reprobar. La psicoterapia no habla sido de utilidad.
Sus padres estaban preocupados porque no tenía amigos. El niño participaba en
paseos y disfrutaba de trabajar en los proyectos de su padre, pero ahí tam poco hacía
amistades; en psicoterapia describió a un amigo de su vecindario que veía m uy poco y
a quien sus padres no aceptaban. Se quedaba callado en Jas sesiones, no iniciaba una
conversación de temas personales o de su vida interna, y se negaba a responder a las
preguntas que se le hacían; era capaz de reconocer que le enojaba discutir dichos temas,
pero no entendía bien porqué.
Traía catálogos de diferentes temas de modelos de transporte (p. ej., barcos, avio­
nes) que le gustaba armar; también traía catálogos de com pañías de material eléctrico.
Los había leído cuidadosamente y podía hablar de sus planes grandiosos, enfocados en
temas de seguridad y protección para utilizar los productos. Estaba interesado básica­
m ente en sistemas de alarmas y se encontraba inventando nuevas form as de garantizar
la seguridad de todo su vecindario, no sólo de su casa; constantem ente enfatizaba los
peligros que había alrededor. D esarrolló ideas com plejas para la casa ideal (sistemas de
alarma, una variedad de lugares para instalar armas, ambulancias y helipuertos) que
eran proyectados en los tonos más serios y parecía apreciar que esas ideas fueran escu­
chadas con respeto.
A lo largo del tiem po empezó a verbalizar su ira hacia su madre y herm ana mayor,
a quien siempre describió com o muy fría y cruel. H abló de su padre de form a más
positiva; sin embargo, una vez expresó ansiedad por llegar temprano a su casa para
proteger a su perro de él. (El padre había regresado a casa después de un tratam iento
 m édico extenso, y el niño estaba preocupado de que el perro le brincara efusivamente
y lo em pujara y m altratara por m ostrar su amor y entusiasmo.) El único m om en to en
que el niño realm ente reconoció su máscara de represión, que por lo general trataba de
m antener, fue el día en que se quejó de que su madre hubiese despedido a su querida
nana, lo que atribuyó a sus celos de que el niño pudiera quererla; en esa ocasión se
perm itió reconocer su dolor y tristeza conjuntado con su enojo.
M ark nunca estaba dispuesto a explorar las razones por las cuales no le iba bien en
lo académ ico. N unca adm itía directam ente que se le dificultaba el trabajo escolar, pero
daba la im presión de que el d olor narcisista de su problem a de aprendizaje era enorme.
M ostró poca reacción e inconform idad con los intentos del terapeuta por explicarle
sus problem as de aprendizaje, pero estaba sorprendido y complacido de descubrir, a
raíz de la revisión de las pruebas psicológicas, que en efecto era alguien inteligente.
D escribió sentim ientos asesinos hacia sus maestros, quienes creía que tenían como
objetivo avergonzarlo, en vez de ayudarlo. Podía discutir en detalle lo que interpretaba
com o desaires cuando trataban de ayudarlo en su trabajo, y no consideraba que pudie­
sen tener un punto de vista genuino. Sin em bargo, en reacción a las noticias con res­
pecto a jóvenes que habían m atado a sus maestros y a sus com pañeros de clase, dijo que
él nunca haría tal cosa porque no tenía la intención de lastimar a nadie; se enfocó en
sus motivos de autoprotección. M ostró alguna m ejoría cuando su herm ana se fue a la
universidad en otra ciudad, com o si se sintiera aliviado de tener un enem igo menos.
C onsistente con el criterio del D S M -IV para trastorno paranoide de la personali­
dad, este niño nunca podía confiar totalm ente en sus maestros, terapeutas o com pañe­
ros de clase, al grado de que no se les pudo acercar lo suficiente a ninguno de ellos;
guardaba resentim ientos, se m ostraba enojado y amargado, y no se podía imaginar
perdonando a sus maestros, a su madre ni a su hermana. Era muy suspicaz y sentía que
estaba en tal peligro que se dedicaba a elaborar planes para protegerse a sí mismo y a
otras personas, sin especificar quienes, contra algún ataque; tam bién permanecía so­
cialm ente aislado. Parecía sentir afecto hacia su terapeuta y experimentaba algún pla­
Fotocopiar sin autorización es un delito.

cer al sentarse a su lado, com partiendo sus catálogos, pero nunca se perm itió verbalizar
d icho gozo. Se involucraba en algunos juegos con el terapeuta, pero pocas veces los
iniciaba él; parecía gustarle que le preguntaran (aun sonriendo discretam ente como
diciendo “¿por qué te tomó tanto tiem po?”), y parecía disfrutar jugar, de nuevo con ­
trolando con cuidado cualquier expresión de disfrute.

T R A S T O R N O ESQUIZOIDE D E L A P E R S O N A LID A D
© Sditorisl El m anual moderno

E l D S M -IV describe el trastorno esquizoide de la personalidad com o un “patrón gene­

ralizado de aislam iento de las relaciones sociales y un rango restringido de expresión de
las em ociones en contextos intcrpersonales, empezando en el inicio de la vida adulta”.
Los individuos con trastorno esquizoide de la personalidad muestran poco interés en
la intimidad, son indiferentes con respecto a la cercanía de otros, y no parece importarles
si provocan o no la aceptación o la crítica de los demás. Llegan a mostrar un afecto
lim itado, parecer fríos y reservados, y pueden tener dificultades para expresar su enojo;
cuando se lo permiten, revelan que tienen sentimientos dolorosos, por lo general relacio­
nados con dificultades de índole social. Los trastornos esquizoides pueden ser concom i­
tantes con los trastornos de la personalidad esquizotípico, paranoide y por evitación.
S. W o lff (1 9 9 1 a , 19 9 1 b , W o iff era/., 19 9 1 ) inform ó acerca de un grupo de niños
que fueron diagnosticados originalm ente con personalidad esquizoide. Su muestra clí­
nica, la cual era básicamente de varones (tasa de 4 :1 ), obtuvo una inteligencia de nivel
promedio a superior, pero estaban reprobando a nivel académ ico y con fracasos en lo
social. M ostraban cinco rasgos clínicos básicos: soledad, en especial entre los niños;
alteraciones en su empatia y aislamiento em ocional; rigidez en su configuración m en­
tal y un estilo de pensam iento focalizado en la consecución de sus intereses especiales
(lo que inhibe su capacidad de ad aptación); una sensibilidad elevada, con ideas
paranoides ocasionales; y estilos de com unicación raros y poco com unes, incluyendo
com unicación excesiva, especialm ente en el caso de las niñas (W olff, 1991a). M ás de la
mirad de los individuos eran sociables, algunos eran retraídos y poco com unicativos, y
otros tenían m u tism o selectivo. N o podían conform arse a los parám etros sociales,
y cuando se les presionaba a hacerlo, podían venirse abajo, llorando, enojándose y
siendo agresivos. L a presentación de W o lff antecedía a la descripción del trastorno de
Asperger en la li teratura inglesa y la tipología del D S M -IV de los trastornos esquizoides/
esquizotípicos.
Se llevó a cabo un seguimiento de los individuos hasta la vida adulta. De los 3 2 niños
que se habían diagnosticado com o esquizoides, 7 5 % cum plía el criterio de trastorno
esquizotípico de la personalidad y dos desarrollaron esquizofrenia. La adaptación ge­
neral fue ligeramente peor que la de otros en la clínica, dado que se mantuvieron
solitarios, carentes de empatia e hipersensibles, y m antenían estilos raros de com unica­
ción e intereses circunscritos. Los niños de W o lff definidos com o esquizoides se distin­
guían del grupo control básicam ente por sus fantasías poco com unes, sus intereses
especiales (incluyendo coleccionar) y el que los demás los describieran com o solitarios
(aunque más de la m itad eran extravertidos); éstos eran más propensos a haber experi­
mentado retrasos específicos del desarrollo que afectaban su lenguaje, más que el desa­
rrollo de las habilidades motoras.
El trabajo de W o lff enfatiza la dificultad para diferenciar a estos niños de aquellos
que se podrían haber diagnosticado con trastorno esquizotípico de la personalidad o
con trastorno de Asperger. En efecto, ella com enta que a m uchos se les hubiera diag­
nosticado com o esquizotípicos si hubiera estado disponible en ese m om ento el D S M -
III. Los niños de su m uestra tenían una inteligencia m ucho más alta que los niveles
típicos de las muestras de Asperger. Su lucha por distinguir a los pacientes con trastorno
esquizoide de aquellos con trastorno esquizotípico de la personalidad o de Asperger,
confirm a las observaciones del D S M -IV de que los primeros no son frecuentes en un
grupo clínico. Se cree que la valoración de la estructura de personalidad para determinar­
la organización subyacente de la misma y las técnicas de neuroimágenes podrían con ­
tribuir a delinear dichas categorías.
Se han visto jóvenes que se asem ejan a los pacientes de W o lff en ciertas maneras.
Esto es, presentan características del trastorno de Asperger, pero muestran un nivel
mayor de inteligencia de lo que con frecuencia se le adjudica a este síndrome. Sin
 em bargo, no se les diagnosticaría con trastorno esquizotípico de la personalidad en
tanto no muestren la cualidad característica de rareza en su com portam iento, estilo de
relación e intereses. Además, aunque quizá no interactúen con otros niños de una
manera que se consideraría normal, bien relacionada, no son activamente evitados — pre­
cisam ente porque no despliegan una rareza extrema; sin embargo, pueden ser considera­
dos diferentes, com o excesivamente ingenuos, dedicados a los estudios o serios (“nerd s”).
Para ilustrar lo anterior se ofrecen dos casos.
U n niño que parecía cum plir el criterio de trastorno de Asperger y tam bién poseía
cualidades esquizoides fue referido a tratam iento en primero de primaria, dado que
lloraba demasiado para su edad en la escuela. Aunque no había preocupaciones acerca
de sus habilidades académicas o intelectuales, parecía siempre agobiado; com o otros
niños que se han descrito, calificaba más alto en las pruebas de C I en la Escala Verbal
(1 1 0 ), que en la de E jecu ción (88).
E ste niño no interactuaba con sus com pañeros y parecía n o saber cóm o participar
en los juegos. Siem pre buscaba com placer a su maestra, preguntaba m ucho antes de
actuar, y temía equivocarse. Altam ente reactivo a la posibilidad de lastimarse física­
m ente, respondía al más m ínim o golpe con agonía y m iedo de que su parte lastimada
se cayera. N o mostraba la torpeza asociada con el trastorno de Asperger y, de hecho, era
un aceptable atleta, pero no le gustaba participar en deportes de equipo ni exhibir la
agresión requerida para el m ismo.
Cuando empezó la psicoterapia, nunca miró al terapeuta, no quería involucrarse en
los ju egos ni sostenía una conversación cóm odam ente. E n lugar de esto, prefería traer
libros que trataban acerca de su interés obsesivo por los trenes y que eran específicos a
una serie televisiva de caricaturas; quería leer sus libros al terapeuta o recitar los programas,
que se sabía de m em oria. El tratam iento se enfocó en aspectos concretos del com por­
tam iento inrerpersonal, tales com o saludarse de mano, establecer contacto visual al
entrar y salir de la consulta, y en enfatizar el im pacto en los demás de cóm o ignoraba
sus sentim ientos porque sólo quería repetir una y otra vez sus cuentos de los trenes.
Fotocopiar sin autorización es un delito.

Se decidió que n o debería elegir al azar los cuentos que com partía con el terapeuta
ahora, sino que debería de escoger aquellos que se relacionaran con sus sentim ientos.
D e acuerdo con lo anterior, se utilizó el contenido de su com portam iento repetitivo
com o una metáfora en sus sesiones. Este enfoque continuó por dos años, tiempo durante
el cual evidenció una m ejoría significativa, incluyendo una dism inución en sus senti­
m ientos depresivos y de angustia, y en su conducta. Fue capaz entonces, a sugerencia
de su terapeuta, de dejar los cuentos memorizados a un lado y hablar más de hechos
reales de su vida; podía incluso llegar y form ular preguntas acerca de sus problem as y
preocupaciones — aunque todavía con su estilo afectado característico. Su voz era a
© Editorial Si m anual moderno

veces m onótona; frecuentem ente tenía una entonación fingida, com o si fuese un per­
sonaje de uno de sus programas de la televisión, y su afectación exagerada parecía
extrem a porque su expresión facial se m antenía fija y no correspondía con su voz.
Logró desarrollar un apego verdadero y sentim ientos positivos hacia su terapeuta,
y verbalizó sentim ientos adecuados en la term inación — todavía, sin embargo, con una
inflexión fingida y una mirada fija. H ablaba desde el punto de vista de un apego du­
radero y quiso conservar la alternativa de volver a contactar posteriorm ente con el
terapeuta cuando surgieran problemas. Buscó ansiosamente com unicarse con un pe­
queño círculo de amigos que había logrado, dado que su actividad de grupo giraba
alrededor de los juegos en computadoras.
Sus padres (quienes rechazaron la recom endación de la terapia de grupo mientras
estaba en tratam iento individual) lo metieron a un grupo psicoterapéutico al terminar
sus sesiones individuales porque estaban preocupados, ya que aunque su funciona­
m iento denotaba una m ejoría significativa, todavía tenía una cualidad poco com ún en
su tono de voz, que esperaban que se normalizara.
U n segundo nifio mostraba características semejantes. Aunque no recitaba un diá­
logo en particular, al principio sólo hablaba de computadoras. Era un joven brillante
que tenía una discrepancia entre las calificaciones de la prueba de C1 superior a 4 0 , la
Escala Verbal (superior) y la de E jecución (abajo del promedio). Su interés en las
computadoras no radicaba en jugar juegos de acción; él escribía programas y desarro­
llaba su propia página de Internet.
E l también evidenciaba una evitación del contacto visual, la cual m ejoró de manera
extraordinaria a través del tiem po, cuando el terapeuta institucionalizó las habilidades
sociales (saludar de mano y establecer contacto visual uno con otro al inicio y al final
de cada sesión). Cuando se le señalaba su interés centrado exclusivam ente en las
computadoras y el efecto que esto tenía en la com unicación, cam biaba de tema y
hablaba de automóviles. A lo largo del tiem po se materializó lo que podría llamarse un
proceso de “incubación” y, de hecho, empezó a cuestionar a su terapeuta acerca de sus
intereses personales.
* Este joven tenía gran dificultad para cum plir con sus tareas escolares y mostró
indicios de trastorno por déficit de atención, pero sus padres se negaron a considerar el
tratam iento farm acológico por m uchos años. A medida que se perm itía mayor expre­
sión de sus sentim ientos, se enfrentó cara a cara con la desilusión narcisista de que,
aunque fuese brillante, necesitaría ayuda para terminar sus tareas — sin embargo, no
podía y no quería aceptarla. Le iba bien en los exámenes sin estudiar porque era muy
inteligente, de tal manera que pasó de ser un individuo excluido a alguien que cultivó
amistades, con quienes com pitió en concursos de popularidad. Su estilo com petitivo
era tan obstinado que no se perm itía jugar en torneos, pero sí participaba en la liga de
deportes después de clases.

CO NCLUSIÓ N

Cuando se considera que el D S M -IV describe un panorama sem ejante para los trastor­
nos esquizotípico, esquizoide y paranoide de la personalidad en la infancia, y que se
traslapa con características manifestadas por los niños considerados con problem as de
aprendizaje no verbal o trastorno de la personalidad por evitación, n o puede pasarse
por alto la urgencia para que se realice una evaluación e intervención tempranas. Los
niños con déficit para relacionarse ju n to con hipersensibilidad y com portam iento ex­
traño en la primaria, pueden y deben ser apoyados en sus habilidades sociales para
prevenir o al m enos m odificar los serios problemas que están en riesgo de desarrollar.
 Las intervenciones apropiadas incluyen psicoterapia individual y grupal y, cuando es
necesario, m edicación para tratar los trastornos del estado de ánimo, de ansiedad y por
déficit de atención. Es preocupante que m uchos de estos niños son descritos por sus
padres, maestros y algunas veces hasta por los pediatras, como tímidos, con la expecta­
tiva im plícita equivocada de que superarán su com portam iento; la intervención en
estos niños hasta la vida adulta por lo general es poco eficaz.
Estudios longitudinales sugieren que cuando están en proceso las intervenciones
pertinentes, las expectativas de los padres acerca de que los niños con trastornos del
grupo A regresen a la “norm alidad” deben ser moderadas. En efecto, la mayoría de los
padres están muy contentos cuando ven que sus hijos desarrollan algunas amistades,
aunque sea con intereses circunscritos, porque les ofrecen una satisfacción considera­
ble m ientras se prom ueve la adquisición de habilidades interpersonales y el descubri­
miento del placer interpersonal.
En experiencia de los autores, muchos de los niños que cumplen el criterio para
los trastornos de personalidad del grupo A muestran una diferencia significativa entre
las puntuaciones del C I de las escalas Verbal y de Ejecución — los niños pueden ser
diagnosticados con trastornos paranoide, esquizoide o esquizotípico de la personali­
dad, así com o con fobias sociales y problemas de aprendizaje no verbal. Aunque S.
W eintraub y M. Mesulam (1 9 8 3 ) identificaron a pacientes cuyos déficit neurológicos
del hemisferio derecho se asociaban con soledad emblemática, dificultad para interactuar
con otros, “rareza” y dificultad para expresar emociones, los autores n o localizaron el
déficit operante en el hem isferio derecho. D e manera específica, es opinión de ellos
que el proceso con el cual estos niños tienen dificultades incluye también una disfunción
del lóbulo frontal. El argumento principal es que quizá haya una explicación neurológica
responsable de las características que com parten todos estos trastornos.
Los jóvenes en cuestión tam bién evidenciaron dificultad con el dibujo de figuras;
algunos tuvieron problem as tam bién con las operaciones cognitivás que B. Rourke
(1 9 8 9 ) identifica en niños con discapacidad para el aprendizaje no verbal. Así com o
Fotocopiar sin autorización es un delito.

pueden tener dificultad para manipular los cubos de colores en una prueba de inteli­
gencia, pueden tenerla para m anejar las imágenes visuales (p. ej., jugando a roles) para
ver las cosas desde otra perspectiva; los déficit de este tipo pueden alterar tam bién su
form ación de representaciones mentales del sí m ism o y del otro, incluyendo los con­
ceptos de m ente e intersubjetividad. Estos y otros aspectos de su capacidad, torpeza y
defensividad sensorial, requieren de valoración posterior de parte de terapeutas ocupa-
cionales. Cada niño necesitará un tratam iento m ultim odal a largo plazo.
editorial SI m anual moderno
 Sección VI
lemas especiales e implkackiies
para la investigación
 14
T, impiicacioie!
ira @am

En este capítulo final, se abordarán algunos de los factores que atañen a la expresión
de la personalidad, a los rasgos no adaptativos de la misma y a la gravedad del trastorno de
la personalidad. E n tre los factores codeterm inantes están la cultura, el género y el
divorcio.
A continu ación se presentará la influencia del sistema del D S M en el área de los
trastornos de la personalidad en niños y adolescentes, y el efecto negativo que ha tenido
en este campo. Al excluir el diagnóstico del repertorio clínico, se ha reducido la con­
ciencia del profesional acerca de la misma existencia de los trastornos de personalidad
en niños y adolescentes; por tanto, se ha desalentado el interés de la investigación.
Se delinearán aquí diferentes áreas de investigación, enfatizando la im portancia de
adoptar metodologías apropiadas para la form ulación de una verdadera psicopatología
del desarrollo de los trastornos de personalidad. Se concluirá citando los factores que
facilitan el desarrollo óptim o de la personalidad e inhiben el surgimiento de los tras­
tornos de la misma.

T R A S T O R N O S D E LA P E R S O N A L ID A D Y C U L T U R A

Aunque la cultura ciertam ente contribuye a la franca expresión de la organización de la

personalidad (Alarcon eta/., 1 9 9 8 ), existe cabida para una sustanciosa investigación en
todo aspecto de la relación entre dos personas. ¿Existe una personalidad específica de
la cultura? Se prevén com paraciones transculturales de los patrones de crianza de la
infancia y tam bién estudios que evalúen el im pacto diferencial de dichos patrones en el
desarrollo de la personalidad.
La incidencia de los trastornos de personalidad en distintas naciones varía de m a­
nera considerable, hasta cierto punto porque las metodologías para recabar e inform ar
datos difieren — lo cual señala a otro reto para la investigación. Para poner, sólo un
ejem plo, basta com parar la tasa de prevalcncia de 2 6 % en Alem ania, por el estudio de
la Cohorte de M anheim (G . Reister y H . Schepank, 1989), con el dato de 3 .3 2 % para la
población general de C osta R ica (J. M ariategui, 1 9 7 0 ). O tro ejem plo es que la tasa de
trastorno antisocial de la personalidad fluctúa en prom edio entre 3 .3 a 3 .6 % en Los
Ángeles, pero sólo alcanza de 0 .2 a 3 % en Taiwan (W .M . C om pton et al., 1 9 9 1 ).
Es evidente que los factores culturales pueden resultar cruciales en el proceso
de tratam iento, no sólo porque ilustran el contexto del paciente y la fam ilia a través de
innumerables dimensiones clínicas (esto es, la relación de la religión católica y la pro­
testante con los estilos cognitivos, citados anteriorm ente en el capítulo acerca de perso­
nalidad histérica; Gardner, 1 9 6 8 ), sino tam bién porque las normas que gobiernan el
origen étnico, la historia y la religión influirán en la elección de la modalidad de trata­
m iento y la aceptación del plan del mismo.

T R A S T O R N O S D E P E R S O N A L ID A D Y G É N E R O

C on la exploración activa de los trastornos de personalidad en niños todavía en su

infancia, están disponibles hallazgos limitados que docum entan el im pacto del género,
aunque este parece afectar en cóm o se m anifiestan ciertos trastornos de personalidad.
P. Kernberg y colaboradores (1 9 9 7 ) observaron que los pacientes adolescentes narcisistas
hospitalizados, varones y mujeres, demostraron formas distintivas de género en el com ­
portam iento narcisista: las mujeres fueron más devaluadoras y retraídas, mientras que
los varones presumían más. Sin em bargo, quedan todavía por determ inarse diferencias
de género en características específicas del Rorschach.
El género puede influir en el desarrollo del trastorno de personalidad en cuanto a
la susceptibilidad y la expresión. Algunos trastornos de la personalidad en la vida adulta
están más asociados con un sexo que con el otro: los trastornos antisociales de la perso­
nalidad ocurren con mayor frecuencia en varones; las mujeres son más propensas a ser
diagnosticadas con trastornos de autoderrota, lim ítrofes e histriónicos (D S M -IV ). Por
supuesto, la estereotipia de género en el diagnóstico requiere de gran cautela; en efecto,
algunos niños con síntom as de personalidad no adaptativos pueden permanecer sin
diagnóstico debido a que su com portam iento puede considerarse típico tanto para
niñas com o para niños. Evidentem ente, sería realm ente deseable contar con mayores
investigaciones.

TR A S T O R N O S P E P E R S 0 N A L ID A D Y D IV 0 R C I0

La im portancia de la relación entre el divorcio y los trastornos de la personalidad es

multifacética. Prim ero, los trastornos de personalidad de varios tipos en los padres
complican el proceso de divorcio y existe la posibilidad de que éstos, afligidos así,
involucren a los hijos en sus pleitos, especialmente en el caso de trastornos dramáticos
y explosivos. E n contraste con los padres con una organización neurótica de la perso­
nalidad, aquellos con trastorno de personalidad tienden a parecer objetivos y son capa­
ces de perm itir autonom ía a sus hijos; sin em bargo, de hecho, la experiencia subjetiva
 d e angustia por separación, su propio sentido de abandono y su dificultad para percibir
a los niños com o algo más que una simple extensión de sí mismos, hace que el separar
sus problem as de los de sus hijos sea algo difícil de lograr — no sólo para los profesio­
nales involucrados, sino en m ucho mayor escala para los propios hijos.
L a intensidad y cronicidad de los intercam bios paternos, particularm ente en ese
1 0 % descrito com o divorcios de alto conflicto (joh n sto n , 1 9 9 4 ), invariablemente co n ­
tribuye de varias maneras en el desarrollo de rasgos patológicos de personalidad en el
niño. Los efectos del divorcio en el desarrollo de la personalidad del niño empiezan
antes de que se inicie el divorcio mism o: el niño se halla dentro de una matriz de
relaciones paternas alteradas y fallidas que afectan la capacidad del padre para pasar
fluidam ente de sus propias necesidades a las de su hijo. Aun en las etapas tempranas del
desarrollo, cuando el niño no tiene todavía m em oria verbal, el presenciar peleas, ser
o b je to de éstas o ambas situaciones, lo dejará con una predisposición hacia la angustia
y la desconfianza.
J.S . ’Wallerstein (1 9 8 3 ) revisó los resultados de un estudio con un seguim iento de
1 0 años, que reveló claram ente los efectos a largo plazo del proceso de divorcio en los
niños y en su desarrollo. Ella concluye que el divorcio produce niños abrum ados que
se sienten responsables ya sea de la estabilidad em ocional de sus padres, de sus propias
necesidades em ocionales (o a veces físicas) o ambas. Exhiben un com portam iento con
u n am plio rango de sintom atología, incluyendo quejas somáticas, alteraciones en el
sueño, m iedo al abandono, desinterés, bajo rendim iento académico, suspicacia, un
elevado estado de alerta, y constricción em ocional.
E l grado del im pacto en la personalidad fue inform ado por V. Roseby y colabora­
dores y se presentó en 1995- Realizaron la prueba del Rorschach, entre otras tareas, con
3 2 niños (entre los 7 y 15 años de edad) cuyas familias se habían divorciado bajo con ­
diciones de m últiples o intensos conflictos y se habían som etido a 12 sesiones de eva­
luación e intervención para ayudar a los padres a proteger a sus hijos de mayor estrés.
A ninguno se le había detectado previamente la necesidad de acudir a un servicio de
Fotocopiar sin autorización es un delito.

salud mental; sin em bargo, los resultados del Rorschach, así com o el resto de la batería
psicom étrica, sugerían que los niños eran bombas de tiem po: los rasgos n o adaptativos,
inflexibles y perdurables que evidenciaron constituían señales de trastornos de la per­
sonalidad en form ación.
Para J . joh n ston (1 9 9 4 ), es la naturaleza no estructurada de la Prueba del Rorschach
lo que facilita ir más allá de la frecuente defensividad que estos niños aprenden a desa­
rrollar cara a cara con los adultos, de m odo que la prueba puede funcionar como un
sondeo del tipo que haría la prueba del CA T sobre la organización de la personalidad.
L a forma de entenderse el niño a sí mismo y a su mundo interpersonal puede, por tanto,
© Editorial El m anual moderno

com pararse de modo confiable con una muestra norm ativa (V. Roseby ct al., 1995).
Los efectos del divorcio en el desarrollo de la personalidad se han evaluado de
manera sistem ática m ed iante las pruebas psicológicas utilizando los hallazgos del
Rorschach con el E xn e r C oinprehensive Scoring System (Sistema amplio de calificación
de Exner; 1991). Los perfiles del Rorschach presentan un panorama perturbador y
escalofriante de los niños que resultaron interpersonalmente ineptos e incapaces de
m anejar las vicisitudes de las relaciones. N o confían en nadie sino en ellos mismos y
esperan que Jos demás tengan malas intenciones y una m otivación maligna. Estos
niños parecen haberse rendido a la posibilidad de llegar a tener relaciones que puedan
ser remuneradoras y prefieren quedarse al margen de la sociedad, evitando tanto las
relaciones cercanas com o las agresivas.
U no de los padres en este estudio, un hom bre que con frecuencia golpeaba a su
esposa y la devaluaba enfrente de sus hijos, dibujaba a una familia idealizada, relaján­
dose en una playa tropical, mientras que su hijo de 12 años, ante la misma tarea,
dibujó pequeñas figuras de palitos en las esquinas de las hojas. La expresión de fascina­
ción del padre contrastaba con la expresión triste y vacía del rostro de su niño; el niño
n o existía para él. Los rasgos observados en el Rorschach dan fe del desarrollo reactivo
y la consolidación de las características que pueden servir para proteger a dichos niños
de mayor dolor y miseria; evitan los sentim ientos, se elim ina o se m inim iza la expecta­
tiva de que los adultos sean figuras protectoras, y se establece la hipervigilancia contra
otras conductas agresivas y no adaptativas. Sin embargo, estas características resultan
costosas para la adaptación del niño al m undo más allá del am biente tóxico de su
entorno familiar.
E n ausencia de relaciones activas con otros en quienes puedan confiar, estos niños
se quedan sólo confiando en sí mismos. Su autoimagen se deteriora y resulta inadecua­
da. Tratan de enfrentar al mundo utilizando su propio criterio, descalificando de manera
rígida las señales de sus propias emociones; las cuales resultan sospechosas y deben evitar­
se. En consecuencia, los niños reprim en cualquier expresión de sus sentim ientos y se
privan de mayor intercam bio afectivo con los demás, un aspecto determ inante para el
sano desarrollo. Los afectos que experim entan más fácilm ente son ira y alienación;
reconocen cierto sentido del sí m ism o, tom ando una postura oposicionista. Su conclu­
sión acerca de ellos mismos, de los otros y de las situaciones que experimentan está
distorsionada, debido a que está alterada su capacidad para ver y pensar con precisión
y objetividad con respecto al mundo.
Este perfil amenazador es significativam ente discrepante de cualquier norma espe­
rada del desarrollo de la personalidad. Los hallazgos indican tam bién que las constela­
ciones de la personalidad perm anecen bastante estables — en otras palabras, que no se
espera que los niños sientan alguna necesidad de m odificar la m anera en que experi­
m entan y manejan su m undo, independientem ente de qué tan desadaptativa e infle­
xiblemente lo hagan. Las intervenciones a corto plazo tienen escaso im pacto en los
rasgos fundamentales de personalidad — incluyendo relaciones interpersonales, ju icio
de realidad alterado, constricción y evitación afectiva, imagen deficiente del sí mis­
m o— que caracterizan a los trastornos de personalidad esquizotípicos, por evitación y
limítrofes de la personalidad.
Las explicaciones que se encuentran en la literatura relacionada se enfocan a todas
las etapas: antes, durante y después de la crisis propiam ente dicha del divorcio. Los
padres que demuestran un alto nivel de conflicto quizá padezcan ellos mismos un
trastorno de personalidad no diagnosticado que ha deteriorado su relación marital a lo
lar^o de los años o ha promovido la regresión al enfrentarse con los factores estresantes
del sistema familiar. El proceso del divorcio y sus consecuencias pueden exponer a los
niños a tensión crónica, abstracción o depresión de los padres y una disponibilidad
limitada, e intercam bios agresivos. Una distorsión de la relación padre/hijo en la forma
de exigencias paternas de lealtad y com pañía o la imposición al niño de adoptar un rol
de instrum ento o de espía, afecta patológicam ente el desarrollo psicológico.
Si el ciclo se interrum pe, resulta crucial evaluar y vigilar el impacto a largo plazo
del divorcio en el desarrollo de la personalidad del niño, así com o las ramificaciones
que dichos rasgos patológicos llegan a tener hasta la vida adulta y el m atrim onio.

LIM IT A C IO N ES D E L D S M -IV

D SM -IVYTRASTO RNO S DE LA PER SO N A LID A D EN NIÑO SYAD OLESCEN TES

La presentación del D S M -IV de los trastornos de personalidad intenta ser ateórica y ha

sido criticada por algunos clínicos (p. ej., M illón, 1 9 9 5 ). Los autores de esta obra
com parten esta postura crítica porque creen que la mayor parte— si no es que todo—
el trabajo clínico relacionado con el desarrollo de la personalidad y los trastornos de
personalidad, conlleva im plícita una perspectiva teórica. Aun en un enfoque puramen­
te estadístico, la selectividad necesaria implicada — fuentes de datos, técnicas de medi­
ción, m odos de análisis— presupone algunas inferencias con raíces teóricas.
En ausencia de una perspectiva teórica unificadora, el D S M -IV puede haber des­
alentado el tipo de investigación sistemática que integraría las etapas del desarrollo y
las transiciones entre ellas, a fin de incrementar la comprensión que se tiene sobre
cóm o surge la psicopatología. El D S M -IV ignora los rasgos y conductas problemáticos
infantiles y su continuo hacia los trastornos de personalidad en la vida adulta (p. e j., la
timidez con el trastorno de la personalidad por evitación, la agresión con el trastorno
antisocial de la personalidad, la impulsividad con el trastorno lim ítrofe de la persona­
lidad). E n resumen, el sistema del D S M -IV es ajeno al desarrollo. Por ejem plo, los
trastornos de conducta que son precursores del desarrollo del trastorno antisocial de la
personalidad se clasifican en ejes separados, com o si no existiera ninguna relación
entre ellos; los trastornos del apego en la infancia consistentes con el trastorno de !a
personalidad por evitación en adultos se tratan aparte de forma sem ejante.
La postura del D S M -IV implica que los rasgos de personalidad de la infancia son
inestables y que, por tanto, el criterio de “generalizado y persistente” probablemente
no pueda ser satisfecho. Sin embargo, sí se observan muchos casos en los que los rasgos no
adaptativos se generalizan y persisten por más de un año (a saber, P. Kernberg sobre los
trastornos narcisistas de la personalidad, 1 9 9 4 , y M o ffitt acerca de los trastornos
antisociales de la personalidad, 1 9 9 3 ). La taxonomía del D S M tam bién provoca pre­
guntas: si los trastornos del Eje II reflejan características estables, entonces se podría
concluir que es más apropiado que el Trastorno por déficit de atención — el cual no es
un síndrom e agudo que aparece y desaparece fácilmente, pero que influye en los patro­
nes interpersonales— se clasifique aquí y no en el Eje I. Igualm ente, el Trastorno
oposicionista desafiante (tam bién Eje I), que sólo puede ocurrir en contextos interactivos
y que afecta seriam ente tanto el funcionam iento interpersonal com o el sentido del sí
m ism o y de los otros, parece estar erróneam ente clasificado.
El D S M -IV propone utilizar el m ism o criterio para los trastornos de los adultos
que para los de los niños. D escarta la sugerencia de que puedan distinguirse; en efecto,
dice que puede aplicarse a niños y a adolescentes en aquellas circunstancias relativa­
m ente poco com unes en las que los rasgos de personalidad particulares no adaptativos
del individuo parecen ser generalizados, persistentes y que es poco probable limitarlos
a una etapa específica del desarrollo o a un episodio de algún trastorno del E je I. Para
diagnosticar un trastorno de personalidad antes de los 18 años, las características de­
ben haberse presentado por lo m enos durante un año.
El trabajo d eT .E . M offitt (1 9 9 3 ) en com portam iento antisocial puede proporcio­
nar un modelo de enseñanza para analizar la aparente inestabilidad de los trastornos de
la infancia a través del tiempo, m ediante identificar dos grupos de adolescentes que
exhiben su com portam iento de maneras diferentes. En uno, el patrón antisocial persis­
te toda la vida, tanto antes de la adolescencia com o después de ésta; es más probable
que los m iem bros que pertenezcan a este grupo tengan m ayor tendencia a manifestar
un trastorno antisocial de la personalidad en la vida adulta. E n el otro, el cual muestra
un com portam iento antisocial exacerbado en la adolescencia, la manifestación está
limitada a una etapa. Si ambos grupos permanecen com binados, basados en una aparen­
te sem ejanza— los rasgos del com portam iento antisocial adolescente que com parten—
podría haberse hecho a un lado una distinción básica.
Por extensión, más que debatir si los trastornos de la personalidad son estables o
no, podría ser más fructífero determinar si existen subgrupos de niños dentro de cada
tipo de trastorno de personalidad que manifiesten características de trastornos de la
personalidad de forma estable a través de varias etapas del desarrollo, y otros, también
con alteración en el funcionam iento del sí m ism o e interpersonal, que exhiben un
trastorno más temporal o limitado a una etapa. Es im portante identificar los factores
que determ inan e influyen en cada estilo debido a que tienen im plicaciones obvias
para el tratamiento.

CRITERIO DIAGNÓSTICO PARA LOS TRASTORNOS D E PER SO NALID AD

La inform ación resumida indica que puede haber estabilidad o coherencia en m uchos
aspectos del funcionam iento del niño a lo largo del tiem po que se correlacionan con el
desarrollo de los trastornos de la personalidad. D em ostrar coherencia en el desarrollo
proporciona una vía para pensar en cóm o abordar el establecim iento del criterio diag­
nóstico para los trastornos de personalidad en niños y adolescentes, y en cuanto a
cóm o investigar sus manifestaciones en diferentes niveles del desarrollo.
El D S M -IV no define el trastorno de personalidad en la infancia especificando
criterios separados de los que indica para los adultos. Este enfoque ha sido útil para la
depresión (Kovacs, 1985a, 1985b, 1 9 9 6 ), cuya historia diagnóstica en niños abarca un
modelo interesante. El pensamiento de que la depresión no ocurría en individuos muy
jóvenes (en parte por razones teóricas) fue desplazado prim ero por la creencia de que la
depresión en los niños podría existir, pero que se enmascararía (Cytryn, 1 9 7 4 ) y des­
pués por el punto de vista de que el criterio adulto puede, de hecho, aplicarse (Carlson
y Cantwell, 1980; Kovacs, 1 9 9 6 ) aunque persistan algunas diferencias (p. e j., los niños
deprimidos muestran con frecuencia más irritabilidad en vez del estado aním ico de­
presivo que se observa en los adultos deprimidos).
Al utilizar el Revised N E O P ersonalityInven tory (Inventario Revisado de la Perso­
nalidad N E O ; N E O -P I-R ), Costa y M cC rae (1 9 9 8 ) observaron que pueden ocurrir
pequeños cam bios en algunos individuos después de los 3 0 años de edad, “pero desde
el p u nto de vista del psicólogo infantil, que ve un objetivo fijo, el desarrollo (de la
personalidad) parece haber concluido esencialmente a la edad de los 3 0 ”. Señalan ade­
más que:

El estudio del desarrollo norm alm ente presupone un entendim iento del individuo to­
talm ente desarrollado. En los estudios normativos, las estructuras adultas dictan las
variables que deben atender los estudiosos del desarrollo. Una teoría de la adquisición
del lenguaje, por ejemplo, debe tom ar en cuenta el dom inio de las reglas gram atica­
les que el adulto competente manifiesta. En los estudios de las diferencias individuales,
e l e s ta tu s de a d u lto e s e l ú ltim o c rite rio q u e la s v a ria b le s de l d e s a rro llo de be n
p re d e c ir (las negritas son de los autores de esta obra).

En efecto, afirm an que el funcionam iento adulto debe proveer un estándar definitivo.
La referencia al lenguaje es interesante porque su desarrollo puede servir com o un
caso a utilizar en este punto. En su trabajo de desarrollo del lenguaje y daño cerebral,
D ennis (1 9 8 8 ) argumenta que com parar el desarrollo del lenguaje del niño con daño
cerebral, al del adulto con daño cerebral, im pidió por décadas la com prensión de la
relación entre el desarrollo del lenguaje y el funcionam iento cerebral; ella sostiene que es
m ucho más prom etedor com parar a los niños con daño cerebral con niños que poseen
un desarrollo normal. D el m ism o modo, com parar las alteraciones de personalidad de
los niños con las de los adultos puede tener un valor muy lim itado. Es necesario definir
el funcionam iento normativo de la personalidad en diferentes m om entos del desarrollo a
fin de lograr evaluar de form a adecuada a los jóvenes con trastorno de personalidad.

IN S TR U C C IO N ES PAIRA L A IN V ES TIG A C IÓ N

La utilidad de la literatura actual en la investigación de los trastornos de personalidad

está restringida por diferentes factores que lim itan la integración de los resultados y
obstruyen la clarificación de la naturaleza y curso de estos trastornos en la infancia.
Prim ero, los investigadores clínicos con frecuencia fracasan al diferenciar si un rasgo
de conducta está inmerso en una estructura consolidada de la personalidad o si existe de
m anera aislada. Por ejem plo, la investigación del com portam iento evitativo en los
niños no evalúa la naturaleza de la evitación, ya sea com o parte de un patrón atrinche­
rado, generalizado, o com o una sim ple fobia secundaria, con otros aspectos del funcio­
nam iento intactos.
 La 77 Achenbach Behavioral S y m p to m C hecldist (Lista de Verificación de S ín to ­
mas del Com portam iento d eT . Achenbach; 1991) sirve para ilustrar lo anterior; aun­
que más de 5 0 % de los reactivos pueden corresponder a un trastorno de personalidad,
los investigadores que pasan por alto las formulaciones psicodinám icas y que prefieren
ver el com portam iento patológico com o síntom as no relacionados, ajenos, concep­
túan bajo esa perspectiva las manifestaciones obsesivas, de autoderrota y de dependen­
cia, y no consideran ni evalúan su insensibilidad, rigidez, duración, ni contexto. Esta
falta de diferenciación produce resultados que pueden ser incom pletos, poco precisos
o engañosos (p. ej., Ja brecha que existe entre niños que roban para ganarse el apoyo de
sus compañeros y se sienten culpables por ello, con la de los niños que roban por el
puro sentim iento de vacío, por sentirse con derecho a todo y envidiar a los demás sin
mostrar remordimiento alguno). La función subyacente del com portam iento es clave
para determinar las implicaciones diagnósticas.
La inclusión de adolescentes en la m uestra adulta, sin análisis de las diferencias
de edad, constituye otro problema metodológico en la investigación de los trastornos de
personalidad. El reconocim iento de los trastornos de personalidad en los adolescentes
es recomendable (aunque su incorporación tiene con frecuencia sus raíces en la necesi­
dad de hacer crecer una muestra pequeña), pero agrupar a todas las edades juntas evita
la posibilidad de aislar las características particulares de una edad. Para probar la pro­
puesta de que los trastornos de personalidad por sí mismos m anifiestan cam bios en el
desarrollo con respecto a la edad, resulta vital crear la capacidad para efectuar un aná­
lisis em pírico separado.
Finalmente, muchos informes de investigación no docum entan la primera vez en
que el diagnóstico de trastorno de personalidad se aplicó a un individuo determ inado.
El indicar si las conductas se observaron anteriorm ente a la adolescencia es de especial
valor para determinar el curso del trastorno de personalidad y también para la corro­
boración de ideas, observaciones y hallazgos de otros investigadores. Los autores espe­
ran que lo aquí presentado ayude a clarificar el concepto m ism o de los trastornos de
personalidad en niños y que lleve a un mayor diálogo crítico, investigación y concien­
cia clínica.

MECANISMOS DE DEFENSA Y ADAPTACIÓN

Los estudios longitudinales ya están aportando algunos resultados básicos que apun­
tan hacia una mayor actividad de investigación. U no de estos primeros proyectos se ha
convertido en un clásico. G. Vaillant (1 9 7 7 ) se enfocó en cóm o el concepto de adap­
tación (esto es, estilos adaptativos de enfrentarse con el m edio y con uno mism o) y el
concepto de defensa, se relacionan de manera estrecha. Su estudio sugiere que las pau­
tas de m anejo de la m odulación de los afectos y el tipo de m ecanism os de defensa y
las manifestaciones individuales serán el eje central de su adaptación en el curso de
toda su vida.
Vaillant clasifica a los m ecanism os de defensa com o p sicóticos, inm aduros,
neuróticos y maduros. Los individuos con defensas maduras — humor, anticipación,
 supresión, sublim ación, afiliación e identificación— fueron los más exitosos en sus
carreras, m atrim onios y como padres. Ellos manifestaron el mejor ajuste social general,
cercanía con sus hijos y capacidad para las relaciones humanas. Sus hijos mostraron
una identificación significativamente mayor con los logros paternos, mayor éxito so­
cial, menor tasa de deserción académica y menor incidencia de delincuencia y hospitali­
zación psiquiátrica. Incluso después de los 4 0 y 5 0 años de edad, sus padres mostraron
buena salud física — en contraste con el tercer grupo de estudio con las defensas más
inmaduras, que desarrollaron notablem ente más enfermedades físicas crónicas a lo
largo de las décadas y una mayor tasa de mortalidad.

CAMBIO DI DEFENSAS DURANTE EL CICLO VITAL

V aillant analizó también que los estilos de personalidad, tal y com o se ven desde el
prisma de los mecanism os de defensa, tienden a cam biar durante el ciclo viral. Cuan­
do las defensas maduras aumentan, entre los 3 0 y 3 5 años, las defensas neuróticas e
inmaduras decrecen de manera correspondiente. Tam bién disminuyen la fantasía y el
accing-out con la edad; la sublimación aum enta proporcionalm ente. En contraste, los
hom bres que p erm anecen com o “n iños” perpetuos y m u ltip lica n sus defensas
neuróticas, reducen sus defensas maduras durante esta mism a etapa; "brincan” la cri­
sis norm ativa de la personalidad de agitación adolescente, que parece facilitar el desa­
rrollo posterior.
En el estudio de Vaillant, parece que los traumas aislados no m oldean el futuro del
niño tanto como las relaciones en proceso con otras personas significativas. E n un
estudio relacionado, en el cual se evaluó 3 0 años después a niños tanto delincuentes
como no delincuentes de barrios urbanos, Vaillant y colaboradores (1 9 8 6 ) dem ostra­
ron que los mecanism os de defensa primitivos o de imagen distorsionada corno aque­
llos típicos de personalidades narcisistas y lim ítrofes (escisión, negación, om nipoten­
Fotocopiar sin autorización es un delito.

cia, devaluación, idealización prim itiva) fueron adquiridos en parte por factores
genéticos, pero de manera más im portante a través de relaciones interpersonalcs. Se
demostró que las principales influencias en la madurez de las defensas de los indivi­
duos fueron el nivel de apoyo social y la disponibilidad del padre. E l género, la ciase
social y la cultura no parecen tener un rol comparable.
H . Steiner y S . Feldm an (1 9 9 7 ) han buscado el elem ento de los estilos adaptativos
medido por mecanism os de afrontam iento y de defensa. L a relevancia de evaluar esta
dimensión tiene que ver con el hecho de que dichos m ecanism os se diferencian entre
adolescentes normales y aquellos con trastornos psicosom áticos, pero tam bién son
© Editorial El m anual moderno

útiles en la delineación de los subgrupos de los pacientes, las indicaciones del trata­
m iento y su resultado. J .C . Perry (1 9 9 0 ) ha formulado metodologías aplicables al diag­
nóstico de los m ecanism os de defensa en adultos, y P.E Kernberg, S. Chazan y L.
Norm andin (1 9 9 8 ) han encontrado factible la evaluación de los grupos de mecanismos
de defensa confiables en el juego de los niños.
Q uizá se requieran más estudios para aseverar si los m ecanism os de defensa son
precursores de una psicopatología manifiesta o no (p. e j., trastornos afectivos y de
angustia) así com o si son probables com ponentes de la psicopatología de los trastornos
de personalidad. El tema relacionado con la resistencia — la capacidad para responder
de manera adaptativa y con recursos al estrés interno y externo— es otro concepto
clínico relacionado que puede ser señalado y aplicado con un instrum ento com o el
B o n d D efensive Scyle Q uestionnaire (Cuestionario de estilos defensivos de B ond ), un
prom etedor instrum ento de autovaloración para utilizarse con adolescentes (Steiner y
Felman, 1 9 9 5 ).
M . Lenzenweger y colaboradores (1 9 9 7 ) desarrollaron una metodología para los
estudios longitudinales de los trastornos de personalidad que permite una reducción en
los costos por medio de una preselección, mientras que los individuos que han sido
evaluados por primera vez com o posibles positivos para un trastorno de personalidad
son entrevistados por los clínicos. Usando el Personality D isorder E xa m in a u o n (Exa­
men de trastornos de la personalidad; P D E ) creado por Loranger y colaboradores
(1 9 9 4 ), cuyo estricto criterio incluye el com portam iento con una duración de por lo
menos cinco años y con una m anifestación de inicio antes de los 2 5 años, Lenzenweger
encontró una prevalencia de 6 .7 4 % para un trastorno definitivo y 1 1 .1 % para un
probable trastorno.
D . Becker, C . G rilo y colaboradores (1 9 9 9 ) han señalado la continuidad de una
incidencia sem ejante de los trastornos de personalidad en las poblaciones adolescente
y adulta. Los trastornos dependiente y pasivo-agresivo de la personalidad fueron rela­
tivam ente más frecuentes entre los adolescentes, con mayor posibilidad de conservar
las características de esa etapa del desarrollo; los otros trastornos de personalidad se
distribuyeron equitativamente. Los autores concluyeron que lo cjue se observó en la
adolescencia es una form a válida de trastorno de personalidad.

FACTORESQUEPROMUEVENEL DESARROLLOÓPTIMO
D E I A P E R S O N A LID A D

El desarrollo óptim o quizá im plique no sólo una medida de la normalidad sino, en un

ambiente cambiante, una medida de la maleabilidad. Se han identificado muchas cosas
que pueden sesgar el desarrollo de la personalidad: si se cuenta con un cuidado físico
básico y una maduración fisiológica normal, los predictores cruciales del desarrollo
óptim o son un sentido de seguridad y la continuidad de los cuidados por parte de adul­
tos confiables. M ás im portante que si hay uno o varios cuidadores, es el hecho de que
exista consistencia y que se respalde la autonom ía del niño, un reconocim iento de sus
características y potencial individuales, y se le transm itan valores culturales y éticos.
E l rol de las figuras significativas primarias — familia nuclear, extendida, o la co­
munidad— resulta esencial, aunque la era de la com putadora posiblem ente cam bie lo
que en este m om ento se considera el estándar. Al menos por ahora, se necesita facilitar
y promover los vínculos hum anos de manera muy activa, porque el apego lleva a la
cooperación y a la actualización del máximo potencial y, por tanto, puede contraatacar
las tendencias destructivas.
 C O N C LU S IO N ES

La investigación de los trastornos de personalidad en los adultos ha avanzado de m odo

consistente, aportando nuevos descubrim ientos y resaltando nuevas controversias y
aun reconciliando otras. El rrabajo de los trastornos de personalidad en niños tam bién
ha enfrentado controversias; lam entablem ente, han conllevado a un retroceso en la
investigación. Pero aun así, los clínicos continúan reconociendo la centralidad de los
trastornos de personalidad en la infancia, así que es evidente la necesidad de mayor
trabajo al respecto. La perspectiva de los autores es que los trastornos de personali­
dad tanto en n iños com o en adultos resultan identificables de manera confiable y
muestran un patrón de persistencia que hace que su impacto sea generalizado y grave;
tam bién se asocian con trast ornos de los Ejes I y II. Considerar los trastornos de perso­
nalidad en la evaluación diagnóstica de los niños puede resultar en un tratam iento
tanto psicosocial com o psicofarm acológico mas eficaz y llegar a constituir una preven­
ción secundaria, evitando que los niños y sus familias experimenten años de sufrimiento
y oportunidades desperdiciadas.
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 Akhtar, S„ 20, 21, 37, 38
Alteraciones cognitivas, complicaciones de las,
149
AAI. Ver A d u lt Attaclimen t In cerview Altruismo, 52
Abrams, D . M ., 166 Alucinaciones, 132
Abse, W., 92 Amistades
Abuso hacíalos hermanos, 192 relaciones con compañeros y, ¡4 3
Acercamiento, conducta de, 19 trastorno antisocial de la personalidad y, 185
Achenbach, T. M., 34, 191, 228 Andrews, G ., 108
Actitudes y comportamientos consistentes, 37 Angustia
Adaptación, 51 catastrófica, 1 53
trastornos de personalidad y, 228 por separación, 164
A d u k Attachm ent Interview, 8 Ansiedad generalizada, trastornos de, 99
Adultos, trastorno de personalidad por evita­ Anticipación, 51
ción en, 100 Apego, 8
Afecto(s), 15, 6 7 madre-hijo, vínculo de, 92
componentes de la personalidad y, 27 trastorno antisocial de la personalidad y, 186
inversión de, 58 Apertura, 18
organización de la personalidad, Aprendizaje
limítrofe, 47 habilidades para el, 93
neurótica, 45 no verbal, síndrome de problemas de, 25
psicótica, 48 Archer, R. E, 137
trastorno limítrofe de la personalidad y, 143 Arrepentimiento y trastorno antisocial de la
Afiliación, 52 personalidad, 193
Afrontamiento, 133 Asertividad, supresión de la, 92
Agresión Atención, sistema de, 20
hacia sí mismo, 54 Autenticidad, 37
intencional, 184 Autoestima
Agresividad, comportamiento de, 19 regulación de la, 162
Agresor, identificación con el, 56 trastorno narcisista de la personalidad y, 163
Aislamiento, 53 Autoimagen, preocupación por la, 165
 Combinaciones
fabtiladas, 64
inapropiadas, 64
Barkley, R., 24 incongruentes, 64
Bayley and M cCarthy Teses o f M otor Coor-
Componentes de la personalidad, 15
dination, 182
Comportamiento
Becker, D ., 230
compulsivo y perfeccionista, 107
Behavioral Avoidance Test, 96
durante la evaluación, 60
Beidel, D ., 98, 99, 101
evitativo, 98
Bcmporad, J., 124, 131, 140
sexual, 92
Bencon Visual M em ocy Tese, 134
temeroso, 19
Beres, D ., 91
Comunicación, estilo de, 188
Bergman, A., 206, 207
Conciencia, 38, 1 52
Bernstein, D., 4, 5
trastorno antisocial de la personalidad y, 1 94
Block, J ., 24
Conducta de afiliación y nutrición, 19
Blotcky, A. D., 137
Confabulación, 65
Bolton, D., 108
Conflictos preedípicos, resolución de los, 1 52
Bond Defenses Questionnaire , 50
Conformidad, 16, 18
Bond Defensive Styde Questionnaire, 230
Constricción, 56
Bretón, J. 49 Contaminaciones, 64
Broussard, E., 165
Continuidad
heterotípica, 8
temporal, 37
Contratos y trastorno antisocial de la perso­
nalidad, 193
Capacidad autorreflexiva, aumento de la, 152
Contratransferencia
Caplan, R., 208
en trastorno antisocial de la personalidad, 188
Características de la personalidad, evaluación
personalidad narcisista y, 170
délas, 3 3 ,3 6 ,5 9
Control omnipotente, 56
descriptivas, 33
Controles cognitivos y defensas, 90
estructurales, 31
Conversión, 88
Casos de estudio en trastorno antisocial de la
Coping D efícit Index, 67, 166
personalidad, 174
Costa, Paul, 17
Caspi, A., 9
CPTI. V&r Children 's Play Therapy Instrument
Cavedini, P., 107
Crisis
CBCL. Ver Child Behavior Checklist (T.M.
de reaproximación, 130
Achenbach’s)
difusión de identidad y, 38
CD I. Ver Coping Déficit Index
Criterio diagnóstico para trastornos de perso­
Chazan, S., 229
nalidad, 226
Child Behavior Checklist (T.M. Achenbach’s),
Cultura, trastorno de la personalidad y, 221
34
Children 's Play Therapy Instrument, 50
CI. Ver Coeficiente Intelectual
Clark, D ., 108
Cleckley, H., 178
Clonación, 188 Dahi, A. A., 139
Coeficiente Intelectual, 25 Danish High-Risk Study, 207
Cognición, 45, 46, 48 Deanimación, 57
D eb ilid a d yoica, 147 Eje II, trastornos del, 1 24
D efen sa, m ecanism os de, 1 5, 2 6 , 93 trastorno narcisista de la personalidad y, 162
evaluación d e los, 5 0 Ejecución académica en trastorno narcisista de
organización psicótica de la personalidad y, la personalidad, 1 63
201 Ejemplo clínico de trastorno esquizotípico de
trastornos de personalidad, 228 la personalidad, 208
limítrofe, 133 Ekstein, R„ 128, 134, 145
Déficit yoicos no específicos, 133 Ellison, Z., 206
D ’Elia, F-, 97 Empatia, 46, 47, 49
Dependencia del modo, 90 Encapsulamiento autista, 57
Depression Index, 166 Enfoques cognitivo-condiictiiales, 109
DerryLicrry, D ., 19, 20, 24 Engel, M ., 137
Desarrollo Enojo, supresión del, 9 2
aberrante, 146 Ensoñaciones diurnas, 189
detención del, 146 Entrevista, 36
historia del, 33 de evaluación de la personalidad, 4 0
psicopatología del, 89 Escala de Inteligencia "Wcchsler para Niños,
trastornos neuropsicoiógicos del, 15, 24 tercera edición, 61
Desatención deliberada en trastorno narci- Escisión, 55, 151
sista de la personalidad, 164 Escrupulosidad, 18
Desdiferenciación, 56 Estímulos externos, 89
Desinantelamiento, 57 Evitación, 54
Devaluación primitiva, 56 Excitación máxima, 90
Diafcria, G„ 106 Exner Comprehensive System
Diagnostic In teiview Schedule for Children, 49 para el Rorschach, 66
Dibujos de la Figura Humana, 69, 134 Scoríng, 223
Digrnan, J., 18 Exner, J., 63, 64
Dinámica familiar, trastorno narcisista de la Extraversión, 18
personalidad y, 167
D ISC. Ver Diagn ostic. In terview Sch ed ule for
Children
Dispersión, 57
Distinción de estados, 90
Fabulación, 65
Divorcio, trastorno de la personalidad y, 222
Factores
D SM -IV
culturales, 9 2
limitaciones del, 225
interpersonales, 92
trastorno de la personalidad, 225
psicodinámicos, 92
narcisista, 162
Fantasías, 145
Feldman, S., 229
Five-Factor Model (Modelo de los Cinco Fac­
tores, FFM), 17
Flament, M., 107
Easser, B. R., 87 Flexibilidad y resistencia, 6 6
Ebata, A., 97 Fobia social en niños, 98
Egocentricicy Index (Indice de egocentrismo), 68 Fonagy, R, 22, 23
Eje I, trastornos del, 124 Formación reactiva, 53
trastorno narcisista de la personalidad y, 162 Francis, G ., 97
Freud, Anna, 50
Friedman, S., 128, 145
Frijling-Schreuder, E. C. M „ 128
Idealización primitiva, 55
Fronteras generacionales y sexuales, 151
Identidad, 15, 20, 36
Frosch, J., 150
componentes de la, 37
Frustración, comportamiento de, 19
crisis y difusión de, 38
Función (es)
evaluación de la, 39
refleja, 22
organización psicótica de la personalidad e,
yoicas en trastorno limítrofe de la personali­
201
dad, 131
percepción del sí mismo, 68
Funcionamiento
cognitivo, 66 Identificación(es), 52
adhesivas, 187
interpersonal, 67
con el agresor, 56
Fusión, 57
proyectiva, 55
subjetiva, 37
trastorno antisocial de la personalidad e,
186
Illinois Test o f Psycholinguistic Abilities,
Gale, S„ 207 121
Gardner, D. L., 138 Imagen corporal realista, 37
Gardner, R., 89, 90, 91 Impulsividad y trastorno limítrofe de la per­
Gartner, J., 207 sonalidad, 153
Geleerd, E. R„ 127, 132, 144, 145 Infancia
Género, 15, 24, 37 estabilidad y psicopatología en la, 10
diferencias de, 87 personalidad histriónica en la, 82
trastorno de la personalidad y, 222 rasgos de personalidad en la, 7
Golombek, H., 4
rasgos narcisistas en la, 82
Greenson, R. R., 150
trastorno histérico de la personalidad en la,
Grilo, C., 230
79
Grinker, R., 127, 144 Inhibidores selectivos de la recaptación de
Gunderson, J., 165 serotonina, 110
Inmovilización, 58
Intelectualización, 52
Interacción
patrones de, 9
Hacer y deshacer, 53 evocativa, 9
Hamilton, D ., 96 proactiva, 10
Haré, R. D., 179, 191 reactiva, 9
Harvard Mental Health Letter, 108 trastorno narcisista de la personalidad e,
Haviland, J., 97 163
Hipocondriasis, 58 Intervenciones familiares en trastorno antiso­
Horowitz, M. J., 26, 88, 90 cial de la personalidad, 192
Hostilidad precavida, 16 Introyección, 54
Humor, 52 Investigación de los trastornos de personali­
Hurt, S., 21 dad, 227
HVI. Ver Hypervigilance Index ISRS. Ver Inhibidores selectivos de la recapta­
Hypervigilance Index, 68, 166 ción de serotonina
 Material proyecvivo, 66
Matheny, A., 96
Matrices Progresivas de Raven, 134
Jacobson, E., 187
McCrae, Robert, 17
Johnston, J., 223
McGlashan, T. H„ 141
Juego
Mednick, S., 205
en trastorno limítrofe de la personalidad, 131
Meehl, P. E., 205
patología del, en trastorno narcisista de la
Meltzer, D ., 187
personalidad, 164
Mentir y trastorno antisocial de la personali­
dad, 193
Mesulam, M., 217
Metcalf, A., 9 2
Miedo, 16
Kagan, }., 8, 96, 100 Millman, H. L., 100, 107
Kahlbaugh, P., 97 Millward, J. W„ 139, 140, 141
Kendler, K„ 205, 206 Mirada, evitación déla, en trastorno narcisis­
Kernberg, O., 40, 87, 127, 131, 132, 157 ta de la personalidad, 164
Kernberg, P. F-, 26, 40, 165, 222, 229 Modelo neurobiológico, 138
Kestenbaum, C . )., 157 Moffitt, T. E., 178, 180, 181, 182, 226
King, N., 96 Moos, R., 97
Knight, R ., 127 Mulle, K., 110
Kohut, H „ 169, 170 Mutismo selectivo, 99
Korner, A ., 89, 90
Kruesi, M „ 185

Narcisismo normal, 160

Negación, 53, 55
N E O -PI-R . Ver Revised N E O Personality
Law, "W., 125
Inven tory
Leichtman, M ., 137
Neuropsychotogical Screening Tasks, 134
Lenguaje expresivo
Neuroticismo, 17
en perspicaces (detallistas), 7, 89
N ew Zealand Longitudinal Study , 182
en uniformes (niveladores), 7 , 89
Niños
Lenzenweger, M., 230
altamente ansiosos, 100
Lesser, S. R., 87
narcisistas, dinámica familiar en, 167
Liebowitz, J, H ., 125
Normandin, L ., 229
Lógica autista, 65
Noshpitz, J., 187
Loranger, A. W., 139, 230

Objeto, representación del, 46, 47, 49, 67

Madre-hijo, vínculo de apego, 92 Organización de la personalidad, 66
Mahler, A. M ., 143 limítrofe, 117
Mahler, M .S ., 128, 144, 157 neurótica, 7 3
March, J ., 110 psicótica, 201
Organizaciones emocionales nucleares, 16 Personalit)' Assessment Interview, 40
Origen étnico, 38, 222 Pcrsonality Disorder Examination, 230
Perspectivas comparativas en trastorno limí­
trofe de la personalidad, 123
Petti, T. A., 125, 148
Pine, F., 157
Pope, FI. G., 139, 142
Padre-hijo, sexualización inapropiada de la
Price, B. H„ 182
relación, 92
Proyección, 54
Padres, percepciones objetivas de los, 152
Prueba(s)
PAL Ver Personality Assessment Interview
cognitivas, 61
Parker, Z., 107, 110
de Frases Incompletas, 69
Patrick, M„ 23
de realidad, 63
Patrones conductuales, 31
en organización psicótica de la perso­
PDE. Ver Personality Disorder Examination
Pensamiento, alteraciones del, 64 nalidad, 202
Percepción en niños limítrofes, 132 evaluación de la, 59
Perry, C., 26 de Rorschach en trastorno obsesivo-compul­
Perry.J. C„ 12, 229 sivo, 112
Personalidad proyectivas, 62
desarrollo óptimo de la, 230 análisis del desarrollo de, 65
histérica, patrones de la, 88 psicológicas,
organización de la, 66 en trastorno antisocial de la personalidad,
limítrofe, 46, 117 187, 190
neurótica, 45 en trastorno limítrofe de la personalidad,
psicótica, 48, 201 134
trastorno(s) de la, 3 en trastorno narcisista de la personali­
antisocial, 35, 171 dad, 166
concepto de, 6 evaluación de, 59
criterios diagnósticos para, 3 2 Pseudoinsight, 189
cultura y, 221 Psicodinámica familiar en trastorno limítrofe
definición de, 5 de la personalidad, 140
desarrollo y, 6 Psicopatología del desarrollo en trastorno de
divorcio y, 222 la personalidad, 100
esquizoide, 36, 203, 213 antisocial, 183
esquizotípico, 203, 205 limítrofe, 126
evaluación de, 31 narcisista, 163
género y, 222 obsesivo-compulsivo, 108
histéricos, tratamiento para, 93 Psicoterapia psicoanalítica, 150
histriónico, 35, 118
limítrofe, 34,. 119
narcisista, 35, 117, 159
nuevos puntos de vista para, 4
obsesivo-compulsivo, 105
paranoide, 35, 203, 211 Racionalización, 53
por dependencia, 36 Rangell, L., 88
por evitación, 25, 36, 95 Rasgo (s)
rasgos generales de los, 36 ansioso-temeroso (grupo C), 32
revisión, 3 de la infancia, 207
 de personalidad, 5 Shapiro, S., 137
estabilidad y desarrollo de los, 8 Sí mismo
surgimiento de los, en la infancia, 7 imágenes del, 69
dramático-emocional (grupo B), 32 percepción del, 68
raro-excéntrico (grupo A), 32 reflexividad del, 46, 47, 49
Reacciones ante enfermedades físicas, 92 representación del, 39, 45, 47, 48, 67
Realidad, prueba de, 63 sentido del, 127
Reflejo de Justin, 165 Síndrome
Reflexividaci yoica, 46, 47, 49 de personalidad narcisista, 168
Regresión, 54 de problemas de aprendizaje no verbal, 25
Relaciones con compañeros Sistema motivacional, 19
amistades y, 143 Situación desconocida, procedimiento de la,
apoyo a las, 152 8, 9
Relaciones objetales, 142 Situación edípica, características de la, 145
Representación materna y el niño, 144 Sinith, A. H ., 179
Snidman, N ., 96, 100
Represión, 53
Soloff, H. P., 139, 140, 141
Revised N E O Personality Inventory, 227
Solución de problemas, 51
Rinsley, D. B„ 140, 168
Somatización, 54
Robbins, L., 88
en niños limítrofes, 153
Robo y trastorno antisocial de la personalidad,
Sordera selectiva en trastorno narcisista de la
193
personalidad, 164
Rol de género, 37
Sperling, M ., 92
Rorschach, prueba de, 62
Sroufe, A., 9
Roscommon Family Study, 206
Stanford B inet Test o f C ognitive Perfor­
Roseby, V., 223 mance, 182
Rothbart, M „ 18, 19, 20, 24 Steiner, EL, 229
Rourke, B., 25 Stewart, E., 107, 110
Rygaard, N. P., 190 Stone, M ., 101, 108
Strauss, C., 96
Structura! Diagnostic Examination for A do­
lescents, 132
Sublimación, 51
Sueños, 189
Samuel, S., 20, 21, 37, 38
Super yo, 38
Schaefer, C. E., 100, 107
identificaciones y el, 187
Selzer, M ., 40
integración del, 144
Separación/individuación
apoyo a la, 152
dificultades de, 148
Supresión, 51
fases de, 128
del enojo y asertividad, 9 2
diferenciación temprana, 129
ejercitación propiamente dicha, 129
ejercitación temprana, 129
simbiótica, 129
Settlage, C. F., 148
Sexualidad, personalidad narcisista y, 1 65 Target, M ., 22, 23
Sexualizacióii inapropiada de la relación pa­ TAT. Ver Test de Apercepción Temática
dre-hijo, 92 TDAH. VerTrastorno por déficit de atención
Shapiro, E. R ., 140, 141, 142 con hiperactividad
Teicher, M. H., ] 38 del Eje I, 32
Temperamento, 15, 16 del Eje II, 32
Tendencias conductuales, 25 disocial, 173
Teoría de las relaciones objétales, 21 neuropsicológicos del desarrollo, 15, 24
Terapia por déficit de atención con hiperactividad,
de grupo en trastorno narcisista de la perso­ 24, 120, 182
nalidad, 170 Tratamiento psicofarmacológico para persona­
de juego, lidad limítrofe, 148
en trastorno antisocial de la personalidad, Turner, S., 98, 99, 101
194
instrumento de, para niños, 49
familiar en trastorno narcisista de la perso­
nalidad, 170
individual en trastorno narcisista de la per­
Vaillant, G. E„ 26, 27, 228, 229
sonalidad, 169
Verbalizaciones desviadas, 64
psicodinámica para trastorno limítrofe de la
Verhulst, K C., 123, 124, 125
personalidad, 146
Volkvan, V., 160
Test de Apercepción Temática, 62, 134
Test Illinois de Aptitudes Psicolingiiísticas, 134
The Borderline Childhood o f che W olf Man,
157
The Journal of Personality Disorders, 5
The S elf and the Object World, 187 Wachs, T„ 20
Transferencias narcisistas, 170 Walker, E„ 207
Trastorno (s) Wallerstein, J. S., 223
de la personalidad, Wallerstein, R. S., 23, 26, 134
antisocial, 35, 171 Weintraub, S., 217
cultura y, 221 Wide Range Achievement Test, 134
divorcio y, 222 Widiger, T., 206
esquizoide, 36, 203, 213 W ISC-III. Ver Escala de Inteligencia Wechsler
esquizotípico, 203, 205 para Niños, tercera edición
género y, 222 Wolff, S., 214
histéricos (histriónicos), 35, 75, 118
limítrofe, 34, 117, 119
narcisista, 35, 117, 159
obsesivo-compulsivo, 105
paranoide, 35, 203, 21 1
por evitación, 95 Zetzel, E., 87
 Esta obra ha sido publicada por
E ditorial E l M anual M oderno, S.Á . de C.V.,
y se han terminado los trabajos de esta
tercera reimpresión de la primera edición el
28 de enero del 2005
en los talleres de
Programas Educativos, S.A. de C.V.,
Calz. Chabacano núm. 65, local A,
Col. Asturias, 0 6 8 5 0
Empresa certificada por el
Instituto M exicano de Normalización y Certificación A. C.,
bajo la norma ISO -9002:1994/N M X-C C-004:1995
con el número de registro R S C -048,
y bajo la norma ISC)-14001:1996/SAA-1998,
con el número de registro R SA A -003
M éxico, D. F.

3a. reimpresión, 2005