Virus Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Definición
- La infección por VIH tipo 1 o tipo 2 se caracteriza por el deterioro progresivo del sistema inmune y clínicamente por una infección asintomática o
poco sintomática durante un periodo variable de hasta alrededor de 8 ó 10 años, debido al equilibrio entre la replicación viral y la respuesta
inmunológica del paciente. Posteriormente se rompe este equilibrio aumentando la carga viral y deteriorándose la función inmune, lo que permite
la aparición de diversas infecciones, clásicas y oportunistas, y tumores con lo que se llega a la etapa de SIDA. Por lo tanto, es una patología crónica.
- SIDA se le llama a una etapa avanzada de la infección producida por el VIH, el cual ataca y destruye en forma progresiva al sistema inmunológico
de la persona. En la actualidad se conocen dos virus capaces de causar la infección y el SIDA, esto son: el VIH1 y el VIH2.
- Según su taxonomía:
o Grupo: VI (virus ARN monocatenario retrotranscrito).
o Familia: retroviriadae.
o Género: lentiviridae.
o Especie: VIH tipo 1, VIH tipo 2.

Factores de riesgo:
- Practicas sexuales penetrativas sin protección, ya sea heterosexual, homosexual o bisexual.
- Promiscuidad sexual.
- Trabajadoras sexuales.
- Transfusiones.
- Drogadicción EV (compartir jeringas).
- RN con madre VIH (+).
- Profesionales o personal de salud.
- Bajo nivel socioeconómico.

Fisiología
- El sistema inmunitario funciona como mecanismo de defensa contra los invasores del organismo. El termino inmunidad se refiere a la reacción
especifica del cuerpo a un agente o MO invasivo. La función inmunitaria se ve afectada por distintos factores como por ejemplo la edad,
funcionamiento del SNC, estado emocional, medicamentos, tensión, entre otros. Las disfunciones que afectan al sistema inmunitario muchas veces
posee una base genética y otras adquiridas.
- Anatómicamente el sistema inmunitario comprende células y moléculas especializadas, entre sus componentes principales se encuentran la medula
ósea, leucocitos producidos en la médula ósea y tejidos linfoides. Estos últimos incluyen la glándula del timo, bazo, ganglios linfáticos, amígdalas y
adenoides.
- La medula ósea es el sitio productor de los linfocitos relacionados con la inmunidad. Al igual que otras células sanguíneas, se generan a partir de
las células madres, que don indiferenciadas. Los descendientes de las células madres se transforman en linfocitos, linfocitos B (células B) y linfocitos
T (células T). los linfocitos B maduran en la medula ósea y después ingresan a la circulación y los linfocitos T pasan de la medula ósea al timo,
donde maduran en diversos tipos de células que realizan diversas funciones.

Tejidos linfoides:
- El bazo compuesto de pulpa roja y blanca, funciona como una especie de filtro, en el que la pulpa roja destruye los eritrocitos viejos y dañados y la
blanca almacena concentraciones de linfocitos. Los ganglios linfáticos se encuentran en todo el organismo y están conectados por canales linfáticos
y capilares que eliminan materiales extraños de la linfa antes de que se incorporen al torrente sanguíneo. Los demás tejidos linfoides como las
amígdalas, adenoides y tejidos linfáticos de la mucosa, defienden el cuerpo de los MO.

Función inmunitaria:
- Hay dos tipos de inmunidad, natural (innata) y adquirida (adaptativa). La primera es la inmunidad no especifica desde el nacimiento; la segunda se
desarrolla a través de la visa. Las reacciones inmunitarias naturales a un MO normalmente son muy similares, independiente del numero de veces
a las que se exponga al MO, a diferencia de las adquiridas, cuya intensidad aumenta con cada exposición al MO.
- La inmunidad natural tiene a capacidad de diferenciar entre lo propio y lo ajeno, e incluye barreras físicas y químicas, acción de los leucocitos y
reacciones inflamatorias.
- Barreras físicas: piel y mucosas, cilios de las vías respiratorias, reacción de tos y estornudo.
- Barreras químicas: jugo gástrico acido, moco, enzimas de las lágrimas, saliva, secreciones sebáceas y sudoríparas.

Acción de los leucocitos:

- Los leucocitos participan en la reacción inmunitaria natural y la adquirida. Los granulocitos y leucocitos granulares (porque tienen granulos en el
citoplasma) luchan contra la invasión por cuerpo extraños o toxinas liberando mediadores celulares, como la histamina, bradicinina, y
prostaglandinas y fagocitando los cuerpos extraños. Los granulocitos incluyen neutrófilos, eosinófilos y basófilos
- Los neutrófilos (o leucocitos PMN) son las primeras células en llegar al sitio de la inflamación. Los otros dos tipos eosinófilos y basófilos aumentan
en numero durante las reacciones alérgicas. Los leucocitos no granulares comprenden monocitos y macrófagos y linfocitos. Los monocitos
constituidos por células o linfocitos participan de manera importante en la reacción inmunitaria siendo los linfocitos B los que participan en la
respuesta humoral y los T en la celular. Dell 60-70% de los linfocitos son células T y del 10-20% son B.

Los linfocitos T (timodependientes) tienen dos subtipos:

 Linf. T CD4: reconocer los antígenos presentados y estimulan al resto del sistema inmunitario.
 Linf. T CD8: citotóxicos, atacan directamente a los antígenos modificando a la membrana celular, causando lisis celular y liberando enzimas
citolíticas y citocinas.
Reacciones a la invasión:
- El organismo ante la invasión de un MO posee tres formas de defensa:
 Reacción inmunitaria fagocítica.
 Reacción inmunitaria humoral o de anticuerpos.
 Reacción inmunitaria mediada por células.
- Esta reacción a la invasión es la que se ve afectada ya que el VIH destruye los linfocitos T y en especial los CD4, debido a su afinidad.

Fisiopatología
- El virus de inmunodeficiencia humana pertenece a la familia Retroviridae, subfamilia Lentiviridae.
- Se caracteriza por presentar una enzima conocida como transcriptasa reversa, la cual le permite transcribir su información desde el ARN a ADN. El
virus tiene como célula blanco los linfocitos T de la subpoblación CD4. El reservorio del VIH es exclusivamente humano. Se han descrito dos tipos,
el VIH1 y VIH2, el Chile se ha descrito principalmente el VIH1.
- Una vez producida la infección o primoinfección, el sistema inmune genera una respuesta inmunológica con anticuerpos específicos, los que
permiten hacer el diagnóstico de la infección a través de pruebas de tamizaje.
- El intervalo de tiempo entre producida la infección y la detección de anticuerpos específicos contra el virus, es conocido como período de ventana
y tiene una duración de aproximadamente 3 meses.
- Es esta etapa de primoinfección pueden presentarse una serie de manifestaciones clínicas inespecíficas que se conocen como síndrome retroviral
agudo (SRA) o primoinfección, este período en la mayoría de los casos puede pasar inadvertidas y no plantearse el diagnostico.
- Luego comienza la etapa de “portación asintomática” o etapa VIH. Este período de latencia clínica o ausencia de manifestaciones clínicas puede
durar entre 6 y 10 años, aunque en algunos casos excepcionales puede llegar a 15 o más. Durante este lapso, la persona infectada no presenta
signos ni síntomas y solamente es detectable a través de pruebas de laboratorio, pero se transmite la infección a través de las vías descritas.
- Finalmente, la etapa Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida o SIDA corresponde al período de inmunodeficiencia si se mantiene la historia
natural de la infección sin intervención terapéutica. En esta fase se presentan infecciones oportunistas y neoplasias facilitadas por la
inmunodepresión y que con marcadores del severo compromiso del sistema inmunológico.

Etapas y mecanismos de equilibrio:

- La infección por VIH se asocia en todas sus etapas a una intensa replicación viral, principalmente en linfocitos y macrófagos. Los mecanismos
inmunológicos permiten neutralizar los nuevos viriones y regenerar las células inmunes que se destruyen aceleradamente, lográndose un equilibrio
entre la cantidad de virus circulante, carga viral (CV) y el sistema inmunológico, medido habitualmente como recuento de linfocitos CD4.
- De esta manera la persona infectada se mantiene asintomática, etapa A, sin embargo, después de un período variable de tiempo se rompe este
equilibrio, la CV comienza a aumentar y los recuentos CD4 declinan progresivamente. El deterioro inmunológico permite la aparición de diversas
infecciones, clásicas y oportunistas, y tumores con lo que se llega a las etapas B y C (SIDA) y a la muerte en un tiempo variable de no mediar
tratamiento.

Resumen de periodos de viremia:

 Periodo de ventana o de incubación: se define como el tiempo que transcurre desde que una persona adquiere el VIH hasta que el organismo crea
los anticuerpos antiVIH suficientes para ser detectados, a través de exámenes. Internacionalmente se ha establecido un periodo de 3 meses desde
de adquirido el virus.
 Periodo de latencia: se define como el lapso, la persona infectada no presenta signos ni síntomas y solamente es detectable a través de pruebas
de laboratorio, pero se transmite la infección a través de las vías descritas. Este periodo puede durar entre 6 a 10 años y en algunos casos
excepcionales 15 años o más.

Mecanismo de transmisión:
- Se transmite por contacto de fluidos corporales de alta carga viral con mucosas de personas sanas.
- Tipos de transmisión:
 Horizontal:
- Relaciones sexuales (genitales-anales, heterosexuales-homosexuales-bisexuales).
- Exposición directa con sangre (drogas EV, transfusiones sanguíneas y otros derivados).
 Vertical:
- Transplacentaria.
- Parto.
- Lactancia materna.

Fluidos corporales con carga viral:

Transmisión no comprobada Transmisión comprobada
LCR Sangre
Liquido pleural Semen
Orina-Heces Secreciones vaginales
Saliva-Lagrimas Leche materna
Emesis-Esputo
Esquema fisiopatlogia:

Fisiología y Fisiopatología 2
- La citopatogenicidad se produce mediante la interacción del virus con tres líneas celulares: los linfocitos T, los monocitos/macrófagos y las células
dendríticas.
- En la actualidad, se conocen 2 virus capaces de causar la infección y el SIDA; el VIH1 y VIH2.
- Ambos se caracterizan por una gran capacidad de variabilidad genética y son capaces de conducir a una pérdida gradual de linfocitos CD4 con una
disfunción progresiva del sistema inmune que se asocia a infecciones oportunistas y neoplasias que finalmente llevan a la muerte.
- También hay ciertas condicionantes biológicas pueden estar implicados en la transmisión, como lo son el estadío clínico de la infección, la situación
inmunológica, y especialmente la carga viral paciente, estos factores se deben considerar en el riesgo de contagio.
- En relación al mecanismo de infección cabe destacar que el reservorio del VIH es exclusivamente humano. Se transmite por vía sexual, sanguínea
y vertical.
- La transmisión vertical del VIH se define como aquella que ocurre de la madre al hijo durante la gestación, parto o lactancia y se ha observado una
tasa entre 13 y 48%.
- El VIH se encuentra principalmente en la sangre, el semen o el flujo vaginal de una persona que vive con VIH.

Manifestaciones clínicas
- SRA aparece en un plazo de 2 a 6 semanas generalmente:
o Cefalea.
o Fatiga.
o Artralgias.
o Fiebre.
o Faringitis.
o Adenopatías.
o Sudoración nocturna.
o Diarrea.
o Leucopenia.
o Rash cutáneo.
o Mialgias.
o Infecciones oportunistas.
o Leucopenia <200 c/mm3.

Signos y síntomas
- Algunas personas que se han infectado con el VIH dentro de las 6 semanas presentan: fiebre, dolor de cabeza, ganglios inflamados, cansancio,
dolor de articulaciones y músculos, y dolor de garganta. Sin embargo, la mayoría de las personas con VIH no tiene síntomas por años porque este
virus presenta un período de incubación prolongado antes de la aparición de los síntomas.
- Se conocen 3 fases de la infección por VIH, estas son:
 Etapa A: Es la infección primaria que dura aproximadamente 3 semanas, tiempo en el que se produce, en la mayoría de los casos, una cantidad
suficiente de anticuerpos para reaccionar positivamente a las pruebas de laboratorio para detectar el VIH. La infección primaria es seguida de
una fase crónica asintomática. Su período es variable, pudiendo durar alrededor 8 años, debido a equilibrio entre replicación viral y respuesta
inmunológica del paciente. Generalmente la persona ignora su condición.
  Etapa B: La función inmune se deteriora más porque se rompe el equilibrio y aumenta la carga viral, esto permite la aparición de diversas
infecciones, clásicas y oportunistas, y tumores. Este período puede durar entre 6 y 10 años, aquí el virus puede detectarse a través de pruebas
de laboratorio.
 Etapa C: Donde se padece de SIDA el cual es un estado avanzado de la infección. Corresponde al período final de la historia natural de la
infección por el VIH. Aquí se presentan las enfermedades marcadoras del compromiso del sistema inmunológico, ante la presencia del virus.
- La infección por VIH se asocia en todas sus etapas a una intensa replicación viral, principalmente en linfocitos y macrófagos. Los mecanismos
inmunológicos permiten neutralizar los nuevos viriones y regenerar las células inmunes que se destruyen aceleradamente, lográndose un equilibrio
entre la cantidad de virus circulante, carga viral (CV) y el sistema inmunológico, medido habitualmente como recuento de linfocitos CD4. De esta
manera la persona infectada se mantiene asintomática, etapa A, sin embargo, después de un período variable de tiempo se rompe este equilibrio,
la CV comienza a aumentar y los recuentos CD4 declinan progresivamente. El deterioro inmunológico permite la aparición de diversas infecciones,
clásicas y oportunistas, y tumores con lo que se llega a las etapas B y C (SIDA) y a la muerte en un tiempo variable de no mediar tratamiento.

Diagnostico
 Test de ELISA (Detecta anticuerpos específicos para VIH):
o 3 pre-requisitos éticos:
- Consentimiento informado para la realización del examen.
- Garantía de confidencialidad, si el resultado es positivo.
- Disponibilidad de consejería adecuada pre y post test.
 Inmunoblot (LIA):
- Cuando la positividad se repite, el ISP confirman los resultados con otras técnicas de alta especificidad, usualmente con técnicas de Inmunoblot
o Inmunofluorescencia indirecta (IFI).
 Eventualmente puede realizarse también PCR (reacción de polimerasa en cadena).

Procedimiento:
- Con indicación de realización del examen o consulta espontánea, se realiza una conserjería pre-test (realizadas por personal capacitado), si no
acepta el examen se solicita firmar rechazo y si acepta se solicita firmar consentimiento, para luego realizar la 1ra toma de muestra de sangre (2
tubos), se procesa la muestra en el laboratorio y se obtiene el resultado del examen.
 Resultado del examen:
- Negativo se informa a paciente resultado con conserjería post test.
- Positivo se envía una muestra al ISP para confirmación del resultado.
 Confirmación por ISP
- Negativa se informa resultados a paciente con se realiza conserjería post test.
- Positiva se contacta al paciente para realización de prueba de identidad.
 Resultado de prueba de identidad
- Se debe solicitar una segunda muestra de sangre para confirmar la identidad del paciente y evitar posibles equivocaciones en la manipulación de
las muestras de sangre que conduzcan a confusión de los resultados entre una persona y otra.
o Negativa se contacta ISP y enviar nueva muestra.
o Positivo se informa resultado a paciente y se realiza conserjería post test, paciente confirmado ingresa a programa.
- Una vez confirmado como VIH + por el ISP y realizada la prueba de identidad, procede la determinación de la fase del VIH en la cual se encuentra
el paciente la etapificación. Para ello, el profesional médico realiza un análisis integral del paciente, que considera la evaluación clínica y la medición
de los CD4, la carga viral, así como otros exámenes complementarios.

Prevención de la transmisión vertical de VIH:

- Test de ELISA a todas las embarazadas (2011 obligatorio).
- Realización de un test de VIH a toda embarazada a más tardar en su segundo control dentro del primer trimestre de embarazo.
- En las mujeres que llegan al parto sin que se disponga del resultado del test, aunque éste haya sido tomado, debe ofrecerse la realización, con
consejería y consentimiento, de un Test de VIH rápido de diagnóstico para tomar conductas inmediatas. Con test de VIH positivo confirmado por el
ISP deben ser derivadas a un Centro de Atención VIH. Si embarazada cuenta con las 24 semanas y el resultado es positivo no es necesario esperar
confirmación por el ISP para derivar.
- TAR a embarazadas a partir de las 24 semanas de gestación. Se recomienda el uso de Zidobudina (AZT) coformulado con Lamivudina.
- Se debe controlar CV a las 6 semanas de iniciada TAR durante la gestación (30 semanas) y posteriormente en forma mensual hasta la semana 34.
- Indicar cesárea en las mujeres con infección por VIH sin TAR durante el embarazo, aquellas que no tienen resultado de CV a la semana 34 o bien
ésta es > 1.000 copias/ ml.
- Deberá utilizarse AZT EV intraparto, independientemente de la vía escogida de parto.
- Administrar AZT VO por 6 semanas comenzando desde las 8 a 12 horas desde el parto a todo RN nacido de madre VIH (+). La dosis recomendada
es de 2mg/Kg/dosis c/6 horas o de 1,5 mg/Kg/dosis c/6 horas EV en RN de término. Esta misma dosificación debe administrarse c/12 horas en RN
pretérmino de menos de 35 semanas.
- Supresión completa de LM.

Programa
Vigilancia epidemiológica:
- Objetivo: conocer la magnitud, tendencia, características y factores de riesgo de la epidemia, para poder generar estrategias de enfrentamiento
atingentes a la situación nacional.
Caso de infección por VIH:
 Caso confirmado: Toda persona cuyos resultados de las pruebas de laboratorio han sido confirmados por el Instituto de Salud Pública. La
etapificación clínica-inmunológica de caso de infección por VIH en adultos, consideró que toda persona adulta con examen VIH+ confirmado por el
Instituto de Salud Pública (ISP) será etapificada de acuerdo a los siguientes criterios:
- Etapificación inmunológica: proceso basado en el recuento de linfocitos TCD4.
- Etapificación clínica: referido al diagnóstico de una o más enfermedades marcadoras de etapas A, B o C.

Categorías inmunológicas:
- De acuerdo a recuento absoluto de linfocitos TCD4:
 Categoría 1: >499 c/microlitro.
 Categoría 2: 200 a 499 c/microlitro.
 Categoría 3: <200 /microlitro.

Categorías clínicas:
- Se dividen en A, B y C, de acuerdo a las patologías presentes al momento de la etapificación.
 Categoría clínica A: Infección asintomática.
- Infección aguda.
- Linfadenopatía generalizada persistente.
 Categoría clínica B: Infección crónica sintomática, sin condiciones definitorias de SIDA.
- Candidiasis orofaringea o vaginal >1 mes.
- Síndrome diarreico crónico >1 mes.
- Síndrome febril prolongado >1 mes.
- Baja de peso <10 Kgs.
- Leucoplaquia oral vellosa.
- Herpes Zoster >1 episodio o >1 dermatoma.
- Listerosis.
- Nocardiosis.
- Angiomatosis bacilar.
- Endocarditis, meningitis, neumonía, sepsis.
- Proceso inflamatorio pelviano.
- Polineuropatía periférica.
- Púrpura trombocitopénico idiopático.
- Displasia cervical.
 Categoría clínica C: Condiciones clínicas indicadoras de SIDA. Incluye:
- Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
- Neumonía por Pneumocystis jiroveciii.
- Criptococosis meníngea o extrapulmonar.
- Toxoplasmosis cerebral.
- Enfermedad por micobacterias atípicas.
- Retinitis por Citomegalovirus.
- Candidiasis esofágica, traqueal o bronquial.
- Encefalopatía VIH.
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
- Criptosporidiasis crónica >1 mes.
- Isosporosis crónica >1 mes.
- Ulceras mucosas o cutáneas herpéticas crónicas >1 mes.
- Neumonía recurrente.
- Bacteriemia recurrente por Salmonella spp.
- Sarcoma de Kaposi.
- Linfoma no Hodgkin y/o linfoma de Sistema Nervioso Central.
- Cáncer cervicouterino invasor.
- Síndrome consuntivo.
- Los tratamientos antirretroviral (TAR), retardan el paso de esta etapa y prolongan la vida, mejorando la calidad de ésta.
- TAR con asociaciones de 3 drogas antiretrovirales (ARV) suprime la replicación viral con lo que la CV se hace indetectable en más del 70% de los
casos, se recupera cualitativa y cuantitativamente la respuesta inmune y se reducela morbilidad asociada, la progresión y la mortalidad por SIDA.
- Las terapias actuales deben, por tanto,mantenerse de por vida, siendo necesario con frecuencia efectuar cambios de esquematerapéutico por
toxicidad de las drogas o aparición de resistencia viral, la cual puede sercaracterizada mediante estudios de genotipificación viral.
- De no iniciar tratamiento el paciente puede morir un período total de tiempo variable que, en promedio, es de 9 a 11 años.
- MINSAL clasifica las etapas de la infección por VIH según las enfermedades oportunistas que presenta el paciente con VIH/ SIDA, esta clasificación
es la siguiente:
a. Infección asintomática:
- Infección aguda.
- Linfadenopatía generalizada persistente.
 b. Infección crónica sintomática, sin condiciones definitorias de SIDA:
- Candidiasis orofaringea o vaginal >1 mes.
- Síndrome diarreico crónico >1 mes.
- Síndrome febril prolongado >1 mes.
- Baja de peso <10 Kgs.
- Leucoplaquia oral vellosa.
- Herpes Zoster >1 episodio o >1 dermatoma.
- Listerosis.
- Nocardiosis.
- Angiomatosis bacilar.
- Endocarditis, meningitis, neumonía, sepsis.
- Proceso inflamatorio pelviano.
- Polineuropatía periférica.
- Púrpura trombocitopénico idiopático.
- Displasia cervical.
c. Condiciones clínicas indicadoras de SIDA:
- Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
- Neumonía por Pneumocystiscarinii.
- Criptococosis meníngea o extrapulmonar.
- Toxoplasmosis cerebral.
- Enfermedad por micobacterias atípicas.
- Retinitis por CMV.
- Candidiasis esofágica, traqueal o bronquial.
- Encefalopatía VIH.
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
- Criptosporidiasis crónica >1 mes.
- Isosporosis crónica >1 mes.
- Ulceras mucosas o cutáneas herpéticas crónicas >1 mes.
- Neumonía recurrente.
- Bacteremia recurrente por Salmonella spp.
- Sarcoma de Kaposi.
- Linfoma no Hodgkin y/o linfoma de Sistema Nervioso Central.
- Cáncer cervicouterino invasor.
- Síndrome consuntivo.

Etapificación de Casos de VIH – SIDA en adultos (CDC, 1993):

La etapificación del paciente, requiere realizar el cruce entre el recuento de linfocitos TCD4 (1, 2 o 3) y las etapas clínicas (A, B o C) como lo muestra
el cuadro adjunto:

Linfocitos TCD4 Etapa A Etapa B Etapa C

Infección Primaria Infecciones y tumores no Infecciones y tumores
Asintomático LGP definitorios definitorios
1 (>499) SIDA
2 (200-499) SIDA
3 (<200) SIDA SIDA SIDA
Los pacientes clasificados en las etapas A3, B3, C1, C2 y C3 son considerados casos de SIDA.

GES
 Acceso:
- Beneficiario que se encuentra en tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.
- Beneficiario con diagnóstico confirmado de VIH/SIDA y que cumpla los siguientes criterios de inclusión, podrá comenzar terapia antiretroviral
precoz con Esquema de Primera línea:
o Criterios de Inclusión:
- Beneficiario con diagnóstico confirmado de VIH/SIDA Virgen a TARV
- CD4 igual o menor de 100 células/mm3 y que médico tratante certifique que está descartada Enfermedad Oportunista activa, que pudiera
generar reacción de reconstitución inmunológica grave con el inicio de TARV.
- Beneficiario que se encuentra en tratamiento y que cumpla los siguientes criterios de inclusión, tendrá acceso a cambio de terapia precoz.
o Criterios de Inclusión
- Beneficiario que se encuentra en tratamiento y que haya presentado Reacción Adversa Grado 4.
- Embarazada con diagnóstico de VIH/SIDA, sin tratamiento, tendrá acceso a terapia preventiva de transmisión vertical
- Todos los otros casos de VIH/SIDA, tendrán acceso a inicio o cambio de tratamiento, previa aprobación por la Subsecretaría de Salud Pública
en cuanto al momento y tipo de tratamiento a recibir.
 Oportunidad: Tratamiento:
- Inicio precoz de Esquema Primera Línea: dentro de 7 días desde indicación.
- Cambio Precoz de Esquema de TARV: dentro de 7 días desde indicación.
- Inicio y cambio de tratamiento en el resto de los casos, dentro de 7 días desde aprobación por la Subsecretaría de Salud Pública.
- Prevención transmisión vertical en Embarazada: Inicio a contar del 2º trimestre de embarazo (a más tardar en semana 24 de gestación) o al
momento del diagnóstico de VIH, si éste ocurriera después.
- Recién nacido: Inicio a partir de las 8-12 horas desde el nacimiento.
- Cambio de esquema en embarazada que se encuentra en tratamiento, dentro de 3 días desde aprobación por Subsecretaría de Salud Pública.
- Protección Financiera: 20% copago tratamiento.

- Pacientes con confirmación diagnóstica se tiene acceso a exámenes de linfocitos CD4, carga viral y genotipificación, según corresponda.
- Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento antiretroviral (ATR), si cumple los siguientes criterios de inclusión:
a. Personas de 18 años o más que presenten:
- SIDA con cualquiera de las manifestaciones oportunistas de etapa C, incluyendo TBC pulmonar, independiente del recuento de CD4.
- Pacientes asintomáticos o con manifestaciones de etapa B que tengan recuentos de linfocitos CD4 igual o menor de 200 células/mm3.
- Pacientes asintomáticos o con manifestaciones de etapa B que tengan recuentos de linfocitos CD4 entre 200-350 células/mm3, si en 2
mediciones realizadas con 1 mes de diferencia, tiene CD4 igual o menor de 350 células/mm3
- Pacientes con coinfección VIH/VHB, con nefropatía asociada a VIH o con trombocitopenia asociada a VIH.
b. Personas menores de 18 años que presenten:
- Manifestaciones de etapa C, independiente de los CD4.
- Manifestaciones de etapa B y que tengan recuentos de CD4 y carga viral según edad, de acuerdo a criterios definidos.
- Inmunosupresión severa CD4 <15%.
- No obstante, será criterio de exclusión si presenta una enfermedad oportunista activa, que pudiera generar reacción de reconstitución
inmunológica grave con el inicio de tratamiento antiretroviral.
c. Embarazada VIH (+) y RN hijo de madre VIH (+), tendrán acceso a protocolo para prevención de transmisión vertical, que incluye:
- Tratamiento antiretroviral durante embarazo, parto y al RN.
- Examen de genotipificación viral en caso de protocolo previo de prevención de transmisión vertical, primoinfección VIH durante el embarazo, o
pareja VIH (+) conocido en tratamiento antiretroviral.
- Tratamiento para suspensión de lactancia materna.
- Alimentación suplementaria al RN, hasta los 6 meses.
- En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo en la medida que haya cumplido con los criterios de inicio o cambio de terapia antiretroviral vigente.

Modelo de vigilancia epidemiológica:

- VIH/SIDA es una Enfermedad de notificación obligatoria.
- Tipo: Universal
- ¿Cómo se realiza?
 Establecimientos de Salud:
- El médico deberá elaborar los Boletines ENO, debe notificar todos los resultados positivos recepcionados desde el ISP, en forma diaria, sin
esperar la confirmación de identidad ni el diagnóstico clínico y enviarlos a la SEREMI de Salud respectiva.
- El médico tratante, una vez recibida la confirmación por el ISP del caso de VIH y realizada la etapificación clínica e inmunológica del paciente,
deberá completar el formulario “Formulario de Notificación de Caso de VIH/SIDA” o el “Formulario de Notificación Cambio de Etapa VIH/SIDA”,
según corresponda.
- La notificación al Minsal se realiza en forma semanal.
- La SEREMI enviará 1 vez al mes al Servicio de Salud, los casos del último mes notificado y las bases de datos ISP.

Metas sanitarias 2011-2020:

 Objetivo estratégico Nº1.
- Reducir la carga sanitaria de las enfermedades transmisibles y contribuir a disminuir su impacto social y económico.
Ético legal:
- Por ley (19.779), está establecido que este examen debe ser voluntario, confidencial y con consentimiento informado. La decisión de realizarse o
no el examen es un derecho, que todas las personas pueden ejercer, luego de ser informadas adecuadamente acerca del significado del VIH/SIDA
y del examen de detección (Consejería). En Chile, la Ley 19.779 resguarda los derechos de las personas, respecto a la prevención, diagnóstico,
control y tratamiento del VIH/SIDA, asimismo cautela el libre e igualitario ejercicio de los derechos de las personas que viven con VIH, impidiendo
las discriminaciones para su acceso a educación, trabajo y salud.
 Otros:
- Visión de ONUSIDA de “Cero nuevas infecciones por el VIH. Cero discriminación. Cero muertes relacionadas con el sida”.
 Conserjerías:
- La consejería es una orientación confidencial que personal de salud capacitado debe entregar en forma obligatoria a todas las personas antes de
tomarse el examen para detectar VIH y al entregar sus resultados.
o Antes de practicarse el examen: la consejería debe tratar sobre la petición del examen, el derecho de la persona a negarse a que se le efectúe,
el virus de la inmunodeficiencia humana y su acción en el organismo, la implicancia de ser portador de este virus, sus formas de infección y
medios de prevención.
o Al entregar los resultados del examen: la consejería entregará al paciente información que le permita tomar decisiones informadas respecto de
sus comportamientos futuros, tanto para permanecer sin infección como para integrarse y mantenerse en los sistemas de control y tratamiento
si sus exámenes han resultado positivos para el VIH

Exámenes
- Todos los pacientes que ingresan a control deben tener como mínimo los siguientes exámenes:
 Hemograma-VHS.
 Creatinemia.
 Glicemia.
 Pruebas hepáticas.
 Perfil lipídico.
 Recuento de linfocitos CD4.
 Carga viral.
 VDRL o RPR al menos 1 anual.
 HBsAg y de acuerdo a disponibilidad, anticore para VHB y serología para VHC.
 IgG Toxoplasma gondii.
 Serología para Trypanosoma cruzii (Enfermedad de Chagas.
 PPD.
 Papanicolau (PAP) a todas las mujeres al menos 1 anual.
 Rx de Tórax.

Laboratorio:
- En aquellos pacientes que inicien TAR se deben efectuar.
 Primer mes: Hemograma y VHS, pruebas hepáticas, glicemia, estudio de lípidos. Aquellos con insuficiencia renal basal o que reciban Tenofovir
deben ser monitorizados con creatininemia y orina completa.
 Tercer mes: Hemograma y VHS, pruebas hepáticas, glicemia, estudio de lípidos, recuento de linfocitos CD4 y CV.
- En pacientes con TAR exitosa, se debe efectuar cada 4-6 meses:
 Hemograma y VHS, recuento de linfocitos CD4 y CV y al menos 1 vez al año: pruebas hepáticas, estudio de lípidos, glicemia, creatininemia, orina
completa, VDRL o RPR y PAP en las mujeres.
- En pacientes que vayan a iniciar tratamiento con Abacavir se debe determinar HLAB*5701.

Complicaciones
- Infecciones oportunistas → sepsis, etc.
- Muerte.

Tratamiento
El tratamiento depende de:
- Recuento de linfocitos T CD4.
- Carga viral.
- Estado clínico del paciente.
- Se recomendar el inicio de TAR en pacientes con CD4 inferiores a 200 células/mm3 y/ o con síntomas de inmunodeficiencia.

Inicio de TAR a todos los adultos con infección crónica VIH que presentan alguna de las siguientes situaciones:
- Enfermedad oportunista etapa C, independientemente del recuento de CD4.
- Pacientes asintomáticos o con manifestaciones de etapa B, que tengan recuentos de linfocitos CD4 <350 células/mm3.
- Con recuentos de CD4 entre 200 y 350 células/mm3 se debe contar con 2 mediciones consecutivas <350 células/mm3, mientras que con recuentos
<200 células/mm3 basta con 1 determinación.
- Pacientes con CD4 <200 células/mm3 deben además iniciar profilaxis de la neumonía por Pneumocystis jiroveci con Cotrimoxazol o Dapsona y
mantenerla hasta que el recuento CD4 supere las 200 células/ mm3 y la Carga Viral sea indetectable.
- Pacientes con CD4 <100 células/ mm3, TAR con esquema de primera línea en forma precoz (dentro de 7 días desde la indicación médica).
- Si los recuentos CD4 <50 células/mm3, se debe iniciar, además de la profilaxis de Pneumocystis jiroveci, profilaxis de infección por micobacterias
atípicas con Azitromicina.
- No se recomienda el inicio de TAR en la infección primaria en forma rutinaria.

Consideraciones al inicio del tratamiento:

 Aquellos pacientes que inicien TAR se deben efectuar al menos los siguientes exámenes:
- Primer mes: Hemograma y VHS, pruebas hepáticas, glicemia, estudio de lípidos. Aquellos con insuficiencia renal basal o que reciban Tenofovir
deben ser monitorizados con creatininemia y orina completa.
- Tercer mes: Hemograma y VHS, pruebas hepáticas, glicemia, estudio de lípidos, pero además recuento de linfocitos CD4 y CV.
- Los pacientes que no cumplan con criterios para inicio de TAR debe controlarse cada:
o 3 o 4 meses → CD4 <500 células/ mm3
o 6 meses → CD4 si su recuento basal es >500 células/ mm3.
- Dos primeros meses control mensual con exámenes, luego controles cada 2 meses (dependiendo de la evolución) hasta el sexto mes y luego
cada 3 meses.

Antirretrovirales disponibles (19 drogas):

- Mecanismo de acción: impiden la replicación viral.
 Inhibidores de la enzima transcriptasa reversa (TR) de tipo nucleósidos y nucleótidos (INTR):
- Zidovudina (AZT).
- Estavudina (d4T).
- Abacavir.
- Didanosina (ddI).
- Tenofovir (TDF).
- Emtricitabina (FTC).
- Lamivudina (3TC).
- Además, existen nucleósidos coformulados. Lamivudina y Emtricitabina, además de Tenofovir, comparten actividad antiviral sobre VIH y Virus
de Hepatitis B y seleccionan la misma mutación de resistencia en la TR.
 Inhibidores de la enzima transcriptasa reversa no nucleósidos (INNTR):
- Nevirapina (NVP).
- Efavirenz (EFV).
- Etravirina.
 Inhibidores de la enzima proteasa (IP):
- Ritonavir (ya no se utiliza por las RAM).
- Indinavir (IDV). Requiere de un pH ácido para su disolución, ojo con protectores gástricos.
- Lopinavir/ ritonavir (LPV/r).
- Saquinavir (SQV).
- Fosamprenavir (FPV).
- Atazanavir (ATV).
- Darunavir (DRV).
 Inhibidores de entrada.
 Inhibidor de la enzima integrasa.

Las combinaciones de drogas antiretrovirales que han demostrado mayor eficacia son aquellas que combinan 2 INTR con 1 INNTR o con 1 IP
 INTR:
- Zidovudina y Lamivudina.
- Abacavir y Lamivudina.
- Tenofovir y Emtricitabina (Nivel de evidencia: AI).
- Emtricitabina y Lamivudina (Nivel de evidencia: BIII).
- La combinación Tenofovir-Emtricitabina es de elección en pacientes coinfectados con el VHB.
 INNTR:
- Efavirenz.
- Es contraindicación relativa para el uso de Efavirenz el trabajo en sistema de turnos.
- En pacientes con elevado riesgo cardiovascular se recomienda evitar el uso de Abacavir y de IP reforzados, pudiendo utilizarse Efevirenz,
Nevirapina o Atazanavir.

TAR en situaciones especiales:

- Los fármacos Efavirenz y d4T no están recomendados en mujeres en edad fértil sin un método anticonceptivo seguro. Preferir un IP reforzado o
Nevirapina.
 En casos de diagnóstico de tuberculosis:
- Pacientes en TAR, se recomienda mantener la TAR e iniciar tratamiento antituberculoso de inmediato. (Cambiando IP por efavirenz o Nevirapina
para administrar de tratamiento TBC Rifampicina, de no poder modificarse el TAR, administrar Rifabutina para tto TBC).
- No administrar juntos rifampicina con IP de TAR porque tratamiento antituberculoso, es potente inductor hepático del citocromo p450 y de las
enzimas UGT1A1.
- Esta inducción se traduce en aumento del catabolismo de muchas drogas lo que pueden resultar en dosis subterapéuticas de IP.
  Pacientes sin TAR, se recomienda comenzar con tratamiento TBC (en el caso que la coinfección-TBC este activa) y posponer TAR.
- La monoterapia con Isoniacida es altamente efectiva durante la infección latente, está indicada por 9 meses cuando hay infección tuberculosa
sin evidencias de enfermedad activa.
- Pacientes con bajo riesgo de progresión (CD4 > 200 células/ mm3) pueden iniciar TAR luego de 8 semanas de tratamiento antituberculoso, al
momento de pasar a la fase bisemanal. En pacientes con mayor inmunodepresión se recomienda iniciar TAR más precozmente, pero no antes
de 2 semanas de tratamiento antituberculoso, con estricto control clínico para detectar precozmente SRI.
 En pacientes con coinfección VIH/VHB que cumplen criterios de inicio de TAR, el esquema de tratamiento debe incluir 2 ARV activos contra virus
hepatitis debe incluir Tenofovir junto con Lamivudina o Emtricitabina más una tercera droga antiretroviral, independiente de la presencia de criterios
de inicio de tratamiento de VHB, además se debe efectuar monitoreo frecuente de pruebas hepáticas.
 En pacientes con coinfección de VIH/VHC que reciben Ribavirina, debe evitarse el uso de ddI, d4T y AZT. Abacavir puede usarse con cautela.
Se recomienda la combinación TDF/ FTC o TDF/ 3TC en el tratamiento antiretroviral de estos pacientes.
 Debe evitarse el embarazo en mujeres en tratamiento con Ribavirina y hasta 4 meses después de suspendido. También debe evitarse el embarazo
si el hombre está en tratamiento con Ribavirina o la ha recibido en los últimos 7 meses.

Éxito o fracaso de la TAR y protocolo de control con exámenes:

 Éxito TAR se considera cuando los pacientes poseen una CV <400 copias/ml, sin toxicidad:
- En estos pacientes se debe efectuar control con exámenes cada 4-6 meses: Hemograma y VHS, recuento de linfocitos CD4 y CV y al menos 1
vez al año: pruebas hepáticas, estudio de lípidos, glicemia, creatininemia, orina completa, VDRL o RPR y PAP en las mujeres.
- En la actualidad, la mayoría de los pacientes en TAR logra eficacia virológica sostenida con CV indetectable por períodos mayores a 5 años.
 Fracaso TAR se considera cuando los pacientes poseen una CV>1000 copias/ml a los 6 meses de tratamiento o cuando reaparece una CV>1000
copias/ml en 2 mediciones, después que se han logrado niveles indetectables.
- Dentro de las principales causas de fracaso son la aparición de resistencia a 1 o más drogas o falta de adherencia a TAR.
- Las interrupciones programadas de la TAR no se recomiendan
- En casos en que sea inevitable suspender transitoriamente la TAR, debe hacerse de forma tal que no haya suspensión simultánea de drogas de
diferente vida media, que pudiera determinar la existencia de “monoterapia encubierta” con la droga de mayor vida media (INNTR) y riesgo de
desarrollo de resistencia

RAM:
- Intolerancia gastrointestinal.
- Malestar general.
- Pancreatitis.
- Hepatotoxicidad (Nevirapina- Estavudina).
- Neuropatía perisférica (Estavudina-Didanosina).
- Daño renal (Tenofovir).
- Rash cutáneo o rx de hipersensibilidad (abacavir- Nevirapina y con < frec. Efavirenz).
- Dislipidemia.
- Anemia (precaución Zidobudina).
- Neutropenia (CI Zidobudina).
- Alteraciones en el SNC (Efavirenz).
- Malformaciones del tubo neural- Precaución en embarazadas (Efavirenz).
- Dislipidemia (todos los IP excepto Atazanavir).
- Intolerancia a la glucosa (todos los IP).
- Lipoatrofia (Estavudina-Didanosina y con < frec. zidobudina).
- Acidosis láctica (Estavudina-Didanosina y con < frec. zidobudina).

Tratamiento 2
- Actualmente no hay ninguna cura para la infección por VIH o el SIDA. El virus permanece en el organismo por el resto de la vida.
- El tratamiento consiste en terapia antiretroviral (TARV), se usan para controlar la reproducción del virus y para evitar que empeore la enfermedad
por el VIH.
- Se pueden tratar a las personas en todas las etapas de la infección. Este debe estar ajustado al paciente y a sus necesidades.
- Previo a tratamiento debe hacerse una prueba de carga viral cada 3 a 4 meses y un recuento de linfocitos CD4 cada 3 a 6 meses.
- El médico y el paciente utilizarán los resultados de las pruebas para observar la infección y para decidir cuándo empezar el tratamiento.
- En los adultos, el TARV con asociaciones de 3 o más drogas antiretrovirales suprime, en la mayoría de los casos, la replicación viral, con lo que la
carga viral (CV) puede llegar a hacerse indetectable, se detiene el deterioro del sistema inmunológico y se recupera cualitativa y cuantitativamente
la respuesta inmune, observándose una significativa disminución de la morbilidad asociada, de la progresión de la enfermedad y la mortalidad.
- Desafortunadamente, no se logra erradicar el genoma viral de los tejidos reservorio, por lo que la suspensión de la TAR lleva a la reaparición de
virus circulante y nuevo deterioro inmunológico y clínico.
- Hay seis clases de medicamentos antirretrovirales aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA):
o Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR).
o Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR).
o Inhibidores de la proteasa (IP).
o Inhibidores de la integrasa
o Inhibidores de la fusión.
o Antagonista de receptor CCR5.
- Los TARV para el VIH en Chile constituyen una garantía explicativa en salud, que asegura el acceso de 100% de TARV para adultos(as) y niños(as)
que lo requieran de acuerdo al Protocolo Nacional.
- La terapia se inicia con un recuento de CD4 ≤200 células/ mm3 o bien hasta la aparición de síntomas de inmunodeficiencia. Las principales
limitaciones de TAR son los efectos colaterales y la aparición de resistencia viral. Sin embargo, en caso de accidente laboral corto punzante en
personal de salud se solicita test de Elisa e inicia tratamiento profiláctico con antiretrovirales.
- Los pacientes que no cumplan con criterios para iniciar TAR deben ser monitorizados cada 6 meses con recuento de linfocitos CD4 si su recuento
basal es mayor de 500 células/ mm3. Si el recuento de linfocitos CD4 es menor de 500 células/ mm3 se deben monitorizar cada 3 o 4 meses
- En pacientes con recuento de linfocitos CD4 mayor a 350 células/ mm3, y que por tanto no tienen indicación de TAR, no se recomienda la medición
rutinaria de CV, la que sólo debe volver a solicitarse antes del inicio de terapia.
- Todos los pacientes deben tener un VDRL o RPR al menos una vez al año.

Epidemiologia
Mundial:
- 33,3 millones de personas en el mundo viven con el VIH. (ONUSIDA).
- Los jóvenes de entre 15 y 24 años representan el 40% de los nuevos casos de infección en la población adulta.
- El número de infecciones por VIH por transmisión vertical ha descendido en esta última década al año 2010.
- El número de muertes relacionadas con el SIDA cayeron globalmente en un 19% durante el período 2004-2009, lo que se debe en parte al acceso
a la TAR.
- El 2011 hubo 1,7 millones de muertes relacionadas con SIDA. (ONUSIDA).
- La vía de transmisión sexual es la más frecuente a nivel mundial.

Nacional:
- En Chile, el primer caso de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) fue reportado en el año 1984, y correspondió a una persona que
adquirió la infección fuera del país.
- En el 1984 detección total fue de 6 personas, notificándose el año 1985 la primera mujer en el país.
- Desde 1984 las tasas de SIDA y VIH han aumentado, ascendiendo bruscamente el 2009, luego descendiendo el 2010 (4,1 y 6,0 por cien mil
habitantes, para SIDA y VIH, respectivamente).
- El principal grupo etáreo afectado en ambos sexos fue el de 20 a 49 años, destacándose el ascenso del grupo de 10 a 19 años en etapa VIH.
- Los casos en hombres superaron al de mujeres, sin embargo, estas últimas mostraron un aumento, que en etapa SIDA fue paulatino, mientras que
en etapa VIH se vio más marcado.
- La principal vía de exposición fue la sexual (96,6%), siendo una epidemia de tipo concentrada, en población de hombres que tienen sexo con
hombres (55%).
- La tasa de mortalidad el 2009 fue de 2,6 por cien mil hbtes., registrándose mayormente en el grupo de 40 a 49 años.
- Según distribución geográfica, las regiones que concentraron el mayor número de casos de SIDA en los tres últimos quinquenios fueron Arica y
Parinacota, Tarapacá, Valparaíso y la Región Metropolitana.
- En la zona sur del país se observó en el último quinquenio un aumento en las tasas para las regiones de Los Ríos y Los Lagos.
- Las tasas de VIH para los dos últimos quinquenios en todas las regiones fueron mayores que las registradas en etapa SIDA, destacando la Región
de Arica y Parinacota con la tasa más elevadas en este mismo período. Las regiones de los Ríos (48,4%), Magallanes (44,1%), Los Lagos (37,2%)
y Aysén (36,4%) muestran los mayores aumentos porcentuales, entre el cuarto y último quinquenio.
- Las regiones con mayor notificación de casos entre el 2012-2012 son RM-V-VII.
- 3194 casos notificados desde el 2010 hasta el 26/10/2012 en la RM
- 6185 casos notificados entre 2010-2012 a nivel país.
- Hasta el 2010 se han notificado 24.014 personas con VIH/SIDA.

Epidemiologia 2
Situación de Chile:
- En Chile se reportó el primer caso de SIDA en 1984 y correspondió a una persona que adquirió la infección fuera del país. En 1985 se notifica la
primera mujer infectada en el país.
- Desde 1984 hasta el 2010, tanto la tasa de casos notificados de SIDA como de VIH, han ido en aumento, mostrando un descenso en el 2006, para
luego mostrar un aumento sostenido hasta el 2009 y luego volver a bajar el 2010, sin embargo, el 2011, se presenta la mayor tasa de notificación
que para SIDA es de 6,0 por cien mil habitantes y para VIH de 9,6 por cien mil habitantes.
- El principal grupo poblacional afectado es el de adultos entre 20 y 49 años, específicamente el de 30 a 39 años.
- El número de casos en hombres supera ampliamente al de mujeres, en etapa SIDA, la razón hombre: mujer ha ido en descenso en el tiempo,
mientras que en etapa VIH hay un leve aumento de esta razón, llegando a 4,4 hombres por cada mujer.
- Las regiones que concentran las mayores tasas de VIH/SIDA, en los tres últimos quinquenios, son Arica y Parinacota, Tarapacá, Antofagasta,
Valparaíso y la Región Metropolitana.
- La principal vía de exposición al virus es la sexual, representando un 99% (2007-2011).
- La vía más declarada es la homobisexualidad concentrando el 59% de los casos en este mismo quinquenio.
- Del total de casos de VIH-SIDA notificados en Chile entre 1987 y 2011, el 55,6% se notificó en etapa VIH mientras que el 44,4% fue notificado
tardíamente en etapa de SIDA.
- A partir del año 1990, se registran las primeras defunciones a causa de SIDA, siendo hasta el 2010 un 87% de ellas producidas en hombres. La
tasa de mortalidad por SIDA, experimentó un aumento progresivo hasta el 2001, año en que se observó la tasa más alta del período (3,6 por cien
mil habitantes). En los últimos siete años (2004-2010), la mortalidad por SIDA ha mostrado una relativa estabilización llegando el 2010 a 2,5 por
cien mil habitantes.
o Prevalencia: 9,6 por cien mil habitantes.
o Incidencia:9,6 por cien mil habitantes y para SIDA 6,0 por cien mil habitantes.
o Mortalidad: 2,5 por cien mil habitantes (2010).
Situación Mundial 2011:
- Prevalencia: 34,2 millones de personas infectadas.
- Incidencia: 2,5 millones de personas (97% de los casos a personas de países de ingresos bajos y medios). El 86% de ellas fue en adultos, de los
cuales 47% son mujeres y 41% jóvenes entre 15 y 24 años.
- Mortalidad causas relacionadas con el SIDA disminuyó a 1,7 millones en 2011, ello significa una reducción del 24% respecto del índice máximo
observado en el año 2005 (2,3 millones).
- África subsahariana sigue siendo la región más afectada por el VIH. En 2011, alrededor del 68% de todas las personas que vivían con el VIH
residían en esta región, que representa sólo el 12% de la población mundial.