PREVENCION PRIMARIA Y

SECUNDARIA DE CANCER DE CERVIX

Carlos Santos
2013
 CÁNCER DE CUELLO UTERINO

MAGNITUD DEL PROBLEMA

Desarrollados
17%

LatinoAmerica
14.5%
Mundial: 500, 000 casos / año
Cáncer de Cérvix: Incidencia Global

Schiffman M and Castle PE, N Engl J Med 353:2001-4, 2005

 Incidencia de Cáncer Femenino
Perú

GLOBOCAN 2008
 Perú
Nuevos Casos de Cáncer en Mujeres (todas las edades),
Total: 26,218

Cérvix
Mama
Estómago
Colon y recto
Ovario
Hígado
Pulmón
Cuerpo uterino
Tiroides
Otros
 Incidencia de Cáncer en Lima
Casos nuevos 2004 - 2005

Hombres Mujeres
Mama 22 34.6 2934
Cérvix 19.6 1691
Próstata 2830 35.9
Estómago 1510 19.3 15.4 1389
Pulmón 925 12.0 8.7 748
Piel 1530 19.2 17.7 1627
Ovario 7.1 611
Linfoma N H 829 10.6 8.9 757
(**)PD 468 5.9 7.0 625
Cólon 571 7.3 7.8 686
Tiroides 137 7.2 635
Cerebro 564 7.1 6.9 590
Leucemia 488 6.1 5.3 441

n=13 973 (*) (*) n=16 644

(*) Tasa estandarizada por edad (dentro de la barra) Registro de Cáncer de Lima Metropolitana
(**) Sitio primario desconocido
 Registro de Cáncer de Lima Metropolitana 2004-2005
Departamento de Epidemiología y Estadística del Cáncer
Dirección de Control del Cáncer

TEE por 100 000 (*) Mujeres

50
Cuello uterino
45 Mama
Estómago
Pulmón
40
Colon

35 +44%

30

25

20 -55%

15 -20%

10 +97%
+68%
5

0
1968-70 1974-75 1978 1990-93 1994-97 2004-05

(*) Tasa estandarizada por edad por 100 000

Registro de Cáncer de Lima Metropolitana

 Cáncer en Trujillo (incidencia)
Cuello uterino (685) 43.2

Estómago (566) 23.5 17.2

Piel (548) 19.4 18.6

Mama (452) 28.1

Próstata (304) 25.8

Linfoma No Hodgk in (244) 8.8 7.6

Colon (144) 5.8 4.3

Vesícula biliar y vías biliares (131) 1 5.5

Bronquios y pulmón (128) 5.4 4.2

Tiroides (125) 1.7 5.9 Hombre

Mujer

-40 -20 0 20 40 60
Tasa estandarizada por 100,000
Registro de Cáncer de Trujillo 1996 - 2002
 Registro de Cáncer de Trujillo 1984 - 2002
Tendencias en la incidencia de cáncer
Tasa estandarizada por 100,000
60
54.6 53.5 52.4
50

43.2
40

28.3 29.7 30.0

30
28.1

20
Mama
10
Cuello
uterino
0
1984-87 1988-90 1991-95 1996-2002
 Registro de Cáncer Poblacional de
Arequipa 2002-2003
Tasa de incidencia 35.2
Cuello uterino (258)
Localizaciones (casos) estandarizada por 100,000

Casos Mama (255) 35.6

Total = 2,140
Mujeres = 1,343
Hombres = 797
Piel (188) 10.7 15.0

Próstata (158) 22.1

Estómago (139) 10.4 9.6

Bronquios y pulmón (109) 7.8 7.8

Tiroides (88) 1.7 10.4

Linfoma No Hodgk in (86) 4.4 7.6

Ovario (74) 10.3

Hombre

8.0 Mujer
Vesícula biliar y vías biliares (74) 2.6

-30 -20 -10 0 10 20 30 40

Elaborado por: Oficina de Epidemiología, INEN

CANCER CERVICAL . CARGA ENFERMEDAD
PERU

Edad AVD AVP AVISA

Women
0-4 0.00 0.00 0.00
5-14 0.00 0.00 0.00
15-44 6587.09 11546.05 18133.15
45-59 5119.68 13591.24 18710.93
60+ 1804.37 6275.98 8080.35
TOTAL 13511.15 31413.27 44924.42

Poquioma E., 2007

PREVENCIÓN PRIMARIA

Conjunto de actividades sanitarias que

se realiza antes que aparezca una
determinada enfermedad con el fin de
prevenirla.
PREVENCION
PRIMARIA

EDUCACION
VACUNA
 HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER CERVICAL
Meses 1-15 Años Décadas

Inicio actividad sexual

Epitelio Infección VPH CIN1 CIN2 CIN3/CIS

Normal LSIL HSIL Carcinoma
80% invasor
20%

Prevención primaria Cribado

Tratamiento

INFECCIÓN PERSISTENTE
CIN = Cervical Intraepithelial Neoplasia
SIL= Squamous Intraepithelial Lesion
Meeting 2007
 FACTORES DE RIESGO PARA
CÁNCER CERVICAL
FACTORES DE RIESGO RR*
Múltiples compañeros de sexo en ambos 2–5
Coitaquia a edad precoz 2–4
Fumar cigarrillos por largo plazo 2–4
Uso anticonceptivos orales largo tiempo 1.5 – 2
Multiparidad 2–4
Ciertos factores dieteticos 2–3
No haber tenido PAP antes 2–6
Previos episodios de EST** (Herpes-Verrugas) 2 – 10
Educación e ingresos de bajo nivel 2–3
Residencias en sectores Latino-América, Asia o Africa 2–6
Grupo etareos mayores 2

FUENTE: Brinton LA, Hoover RN, Epidemiology of Gynecologic Cancers, Gynecologic

Oncology: Hosking WJ, Perez CA, Young RC, pp 16 J.B. Lippincott Co., 1992.
PAPILOMAVIRUS - PV
>100 HPV
 VPH - Riesgo

BAJO = 6 - 11 - 40 - 42 - 43 - 44
(12) 54 - 61 - 70 - 72 - 81 - CP6108

ALTO = 16 - 18 - 31 - 33 - 35 - 39
(15) 51 - 52 - 56 - 58 - 59 - 68 - 73 – 82

Prob. AR = 26 - 53 - 66
(3)
Muñoz y Col
 VPH y Cáncer de Cérvix, Lima

• Estudio caso-control: Lima

• IARC - INEN - MAES HELLER - HAMA
• Casos 198 - Controles 196
• Infección VPH es el principal factor de
riesgo para cáncer cervical en el Perú

Santos y col. Br J Ca, 85 (7), 966 2001

VPH y Cáncer de Cérvix, Lima

VPH +

• Casos 198 94.9%

• Controles 196 17.7%

Santos y col. Br J Ca, 85 (7), 966 2001

PVH y Cáncer Cervical, Lima
TIPOS DE PVH

16 = 59.1%

18 = 13.4%

TOTAL 72.5%

Santos y col. Br J Ca, 85 (7), 966 2001

CÁNCER CERVICAL EN LATINOAMERICA

PREVENCIÓN PRIMARIA

PVH PREVALENCIA

n Positivo %
347 70 20.17

Santos et al. INEN-Maes Heller,

Lima, 1992.
 Aplicaciones:
dos líneas que van a revolucionar el
progreso en la prevención del cáncer
de cérvix
Introducción del VPH en la prevención
secundaria: uso de la detección del VPH
en el cribado y en el triaje de lesiones
cervicales equívocas

Introducción del VPH en la prevención

primaria: desarrollo de vacunas
profilácticas anti-VPH
Tipos de VPH en cáncer
cervical
16 53.5 53.5%
18 17.2 70.7%
45 6.7 77.4%
31 2.9 80.3%
33 2.6 82.9%
52 2.3 85.2%
Genotipo VPH

58 2.2 87.4%
35 1.4 88.8%
59 1.3
56 1.2
51 1.0
39 0.7
68 0.6
73 0.5
82 0.3
Otros 1.2
X 4.4

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Casos de cáncer cervical atribuidos a genotipos VPH más frecuentes (%)

Munoz N y col. Int J cancer 2004; 111: 278–85.

Cómo trabaja la vacuna PPV?
Virus Infeccioso
PPVs

Y Y

Y
Unión de anticuerpos
3 inyecciones El cuerpo
fabrica
anticuerpos

Y
contra PPVs

Y
Virus no infeccioso
 Inmunorespuesta a las Vacunas VPH:
Mecanismo Propuesto1–5
PPVs
Célula
en vacunas
Plasmática
Célula B Anticuerpos
virgen Anti HPV

Célula T Célula B
Sostenedora Memoria

Fagocitos Anticuerpos - prevención Anticuerpos

Virus eliminado Infección HPV Unido a virus

1. Stanley M. Vaccine. 2005 [Epub ahead of print]. 2. Batista FD, Neuberger MS. EMBO Journal. 2000;19:513–520. 3. Tyring SK. Curr Ther
Res. 2000;61:584–596. 4. Roden RB, Hubbert NL, Kirnbauer R, et al. J Virol. 1996;70:3298–3301. 5. Chen XS, Garcea RL, Goldberg I, et al.
MolCell. 2000;5:557–567.
 Estudios 001 & 007 de GSK:
Protección sostenida hasta por 4.5 años
Asociada al VPH-16/18
Eficacia de la vacuna (%)
100
90
80
70
60
50 92% 100% 100% 93% 0/6 95% 96% 100% 96% 100%
40
30
20
10 DAP DAP DAP IDT IDT DAP DAP DAP IDT IDT
0
Estudio inicial de eficacia (001) Análisis combinado 001 / 007

Infección Infección Infección Citología CIN

Incidental Persistente persistente a los
a los 6 meses 12 meses –
Análisis post hoc
Figura basada en Harper et al. Lancet 2004; 364: 1757-65 Harper et al. Lancet 2006; 367: 1247-55
 VACUNA VPH
Edad de Vacunación
•12 – 13 AÑOS

•Resultados preliminares en mujeres mayores

Se beneficiarían:
PREVENCIÓN SECUNDARIA

Detectar y aplicar tratamiento a la

enfermedad en estados muy
tempranos, para impedir el
desarrollo de la misma.

Sinónimos: diagnóstico precoz/cribado/ tamizaje(screening).

LESIONES PREINVASORAS DEL CÉRVIX
Historia Natural

DISPLASIA REGRESIÓN (%) PERSISTENCIA PROGRESIÓN

(%) (%)

LEVE 62 22 16

MODERADA 54 16 30

SEVERA 43 19 38

Nasiell
 CÁNCER DE CÉRVIX

PROPÓSITO DE LA DETECCIÓN

 Proveer un medio barato y accesible

para identificar a la población que está
propensa a tener cierta enfermedad
 NIC
CITOLOGÍA
ASCUS

AGUS
PVH
LIE BAJO GRADO NIC 1

NIC 2
LIE ALTO GRADO NIC 3
CITOLOGÍA DE BASE LÍQUIDA
 NIC
DIAGNOSTICO

• CITOLOGIA

• COLPOSCOPÍA

• HISTOLOGÍA
COLPOSCOPÍA
COLPOSCOPÍA ANORMAL
Mosaico Grueso
Incidencia de Cáncer de Cérvix en Escandinavia
 % Citología Positiva: CIN2+
Cuzick et al., IJC, 2006
Mayrand et al., NEJM, 2007
CIN 2+
HART
Tuebingen
Hannover
Jena
French Public
French Private
Seattle
Canadá

Combinado
0% 10% 30% 50% 70% 90% 100%

Citología Positiva
 RENDIMIENTO DEL IVAA (Para NIC2 + )

Author, year and country of study Number of Sensitivity % Specificity %

participants

Denny et al, 2000, South Africa 2885 67 84

Denny et al., 2000, South Africa 2754 70 79
Belinson et al., 2001, China 1997 71 74
U. Zimbabwe/JHPIEGO, 1999 2148 77 64
Zimbabwe
Cronje et al., 2003, South Africa 1093 79 49
Sankaranarayanan et al., 2004 India 54 981 79 86
& Africa

Denny et al., Cancer 2000; 89: 826-33; Denny et al., Cancer 2002; 94:1699-707; Belinson et al., Obstet Gynecol 2001;98: 441-44; Lancet
1999; 353: 869-73; Cronje et al., Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 395-400; Sankaranarayanan et al., Int J Cancer 2004;110:907-13.
DETECCIÓN TEMPRANA
Test ADN-VPH
 VPH alto riesgo:
RR 40-180 para
LIE alto grado

Técnicas:
Captura híbrido 2
RCP
 SENSIBILIDAD CIN2+. PRUEBA VPH
Cuzick et al., IJC, 2006
Mayrand et al., NEJM, 2007

CIN 2+
HART
Tuebingen
Hannover
Jena
French Public
French Private
Seattle
Canadá

Combinado
0% 10% 30% 50% 70% 90% 100%
Positividad VPH
 25%

VPH16+
20%
Incidencia Combinada ≥CIN3

VPH18+

15%

10%

5% VPH+

VPH+/
VPH16-/18-
0%
0.0 4.5 15.0 27.0 39.0 51.0 63.0 75.0 87.0 99.0 111.0 119.5 VPH-

Seguimiento (meses)

VPH-VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

Khan et al.., JNCI, 2005; Castle et al., AJOG, 2007
CAMBIO HACIA UNA PREVENCIÓN DEL
CÁNCER DE CÉRVIX BASADA EN EL VPH

VPH

PRECANCER CANCER

15 a. 30 a 45 a

Actual: Papanicolaou/Citolog
y

Futuro? Vacunación AND VPH AND VPH

Prueba 1 Prueba 2
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
Tratamiento

1. OBSERVACIÓN
2. TERAPIA ABLATIVA
 Electrocauterización
 Crioterapia
 Ablasión con láser

3. TRATAMIENTO DE RESECCIÓN
 Conos: LEEP, Láser, Frío
 Histerectomía
 TRATAMIENTO
TERAPIA ABLATIVA

• ELECTROCAUTERIZACION
• LASER
• CRIOCIRUGIA
 TRATAMIENTO
CRIOCIRUGIA

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

PAC RESULTADOS

OSTERGARD 250 210 84%

KAUFMAN 126 103 82%
POPKIN 75 70 93%
BENEDET 365 316 87%
HARTCH 179 138 77%
TRATAMIENTO DEL NIC
TERAPIAS DE RESECCIÓN

• Cono Láser
• Cono LEEP
• Cono Frío
• Histerectomía
Explosión celular
Tratamiento de NIC con rayos láser

Total de casos tratados 429

92 NIC I 21.5%
137 NIC II 31.9%
200 NIC III 46.6%
Tasas de éxito con un solo tratamiento
NIC I 97.8%
NIC II 94.9%
NIC III 94.5%

V. Cecil Wright y Col.

Londres, Ontario, Canada y
Nueva Orleans 1977 - 1981
 Tratamiento de NIC con LEEP

Nºc PostOp Visible

Study Loop size Response
Patients bleeding SCJ*

Boulanger qt al. Small loop

92 4% 96% 94%
(1984) “dimension of lesion”

Prendiville et al. Large loop

111 9% 94% 95%
(1989) 1 to 3 cm diameter

Whiteley and Olah Large loop

52 4% 92% 94%
(1990) “dimension of lesion”

* SCJ squamocolumnar junction

 Comparación de modalidades
terapéuticas para NIC

Procedimiento Facilidad Costo Complicaciones Cura

Crioterapia +++ + + 80 %

LEEP +++ ++ ++ 95%

Láser ablación ++ +++ ++ 95%

Cono Láser + +++ +++ 95%

Cono Frío ++ +++ ++ 98%