Triage Obstetrico PDF

R I
Enfermería M A
8 3 8 ail
0 8 2 g m
a 3 2 la @
d a m u
Triaje Intrahospitalario
r i z a a r e z
a uto i asu 09.35
r g a m a r .2
c a A , 1 0 1
Des MUL : 137.
R E Z IP
SUA Módulo 2
Valoración e Intervenciones
Enfermeras en el Triaje
Intra y Extrahospitalario
Autores
Pedro Omar Sevilla Moreno

Miguel Morejón de Gracia
8 3 8
Irene Diestro Ramiro
2 0 82
a
Juan Rubio Gallego 3 ,
a da L A :
o r iz M U , I P
a u t E Z co m
rg a U A R a il .
s c a A S g m
De R I a @ 5
MA rezmul .209.3
s u a . 1 01
a r ia 1 3 7
m
ÍNDICE
1. Escala Australiana de Triaje (NTS/ATS).....................................7

2. Sistema español de triaje..............................................................10
2.1. Introducción .......................................................................................10
2.2. Calidad: Indicadores propios e indirectos........................................13
2.3. La unidad de triaje.............................................................................15
2.4. Diagramas y motivos de consulta.....................................................19
2.5. Evaluación del dolor en el set...........................................................24
2.6. Conceptos de complejidad y derivabilidad.......................................25
2.7. Auditorias............................................................................................26
2.8. Triaje avanzado..................................................................................28
8 3 8
2 0 82
3. Triaje Manchester.............................................................................28
a 3
3.1. Introducción .......................................................................................28
,
a d a L A
3.2. Metodología........................................................................................30
:
r iz M U I P
3.3. Diagramas y motivos de consulta.....................................................33
o ,
a u t E Z c o m
3.4. Evaluación del dolor en el Manchester............................................37
rg a U A R a il .
3.5. Auditar el proceso de triaje................................................................39
s c a A S g m
D e R I l @
3.6. MTS y triaje avanzado........................................................................39
a 3 5
MA DErTRIAJE
4. OTROS MODELOS
e z m u 9 .
HOSPITALARIO....................................40
. 0
2para
a
4.1. Escala Canadiense 1
de Triaje y gravedad
sude urgencias 0
.1 Canadá ......................................40
a r ia
los servicios
de gravedad 1
3 7 (CTAS)
mÍndice
4.2. de urgencias
(Emergency Severity Index: ESI) U.S.A............................................42
4.3. Otros modelos de triaje hospitalario.................................................44
5. TRIAJE PEDIÁTRICO HOSPITALARIO...................................................45
5.1. Triángulo de clasificación pediátrica................................................45
6. Triaje obstétrico.................................................................................54
Método.........................................................................................................55
7. Referencias............................................................................................61
8 3 8
2 0 82
a 3 ,
a da L A :
o r iz M U , I P
a u t E Z co m
rg a U A R a il .
s c a A S g m
De R I a @ 5
MA rezmul .209.3
s u a . 1 01
a r ia 1 3 7
m
Módulo 2. Triaje intrahospitalario
1. Escala Australiana de Triaje (NTS/ATS)
Es la “madre” de todos los sistemas y escalas. Cinco niveles y tiempo de espera

desde el Nivel 1 (ATS 1), que debe ser de atención inmediata, hasta los 120 minutos
de tiempo máximo en el nivel ATS 5.
Escala Australiana de Triage
Categoría Tiempo Max.
ATS 1 0
ATS 2 10 min
ATS 3
8 3 8 30 min
ATS 4
2 0 82 60 min
a
ATS 5 3 , 120 min
a da L A :
o r iz M U , I P
a u t E Z co m
rg a U A R a il .
c a
Categorías
s
ATS
A S g m
ATS Ats Ats Ats
De R I
Categoría 1
a @
Categoría 2
5
Categoría 3 Categoría 4 Categoría 5
MA rezmul .209.3
Situación
que amenaza
El estado del
paciente es lo
Potencialmente
mortal.
Urgencia
Situacional.
Menos
urgente.
s u a
la vida
. 1 01
suficientemente Morbilidad Potencialmente
a r ia o riesgo
1 3
inminente7 grave o se
deteriora tan
significativa. grave.
m de deterioro
vital
rápidamente,
que existe
potencial
amenaza para
la vida
Inicio de Evaluación Evaluación y La evaluación y Evaluación y Evaluación y

evaluación y simultánea tratamiento tratamiento se tratamiento se tratamiento
tratamiento inmediata y dentro de los iniciará dentro inicia dentro de se inicia
tratamiento 10 minutos de los primeros los primeros 60 dentro de los
posteriores a su 30 minutos. minutos. 120 minutos.
llegada
5
Valoración e intervenciones enfermeras en el triaje intra y extrahospitalario
Categorías ATS Categoría 1 ATS Categoría 2
Descriptores • Paro cardiaco (PCR). • Riesgo vía aérea, estridor severo o

• Paro respiratorio. babeo.
• Riesgo inmediato para la vía • Dificultad respiratoria severa.
respiratoria. • Compromiso circulatorio.
• Frecuencia respiratoria<10 rpm. • Frialdad y diaforesis, o piel
• Extrema dificultad respiratoria – moteada, mala perfusión, cianosis
Tiraje. central/periférica.
• Tensión Arterial <80 mmHg en • FR<50 o >150 (en adultos)
adultos. • Hipotensión con repercusión
• No responde o responde al dolor hemodinámica.
solamente (GCS<9). • Pérdida severa de sangre.
• Convulsión / Status Epiléptico. • Dolor en el pecho de probable
• Sobredosis IV y no responde, o origen cardiaco/isquémico.
hipoventilación. • Dolor muy severo de cualquier
• Trastorno de conducta grave, con causa.
amenaza inmediata de violencia/ • Nivel glucosa sanguínea <2 mmol /
peligro. l o < a 40 mg/dl
• Somnolencia, disminución de la
capacidad de respuesta (GCS<13).
• Hemiparesia aguda / disfasia.
8 3 8 • Fiebre con signos de letargia
2 0 82 (cualquier edad).
• Traumas múltiples
a 3 ,
• Trauma severo localizado, fractura
a da L A :
abierta, fractura hueso largo o
amputación.
o r iz M U , I P • Historia y antecedente médicos de
a u t E Z co m alto riesgo.
rg a U A R a il . • Ingestión de tóxicos sedantes.

• Envenenamiento.
s c a A S g m • El dolor severo sugiere TEP,
De R I a @ 5 Aneurisma abdominal o embarazo
MA rezmul .209.3 ectópico

• Paciente psiquiátrico:
s u a . 1 01 Violento o agresivo
Amenaza inmediata a sí mismo o a
a r ia 1 3 7 otros.
m Requiere o ha requerido contención

y/o custodia. Agitación o agresión
grave.
6
Categorías Ats Categoría 3 Ats Categoría 4 Ats Categoría 5
Descriptores • Hipertensión severa – • Hemorragia leve. • Mínimo dolor sin

Emergencia Hipertensiva • Cuerpos extraños, características de
• Severa pérdida de sangre sin dificultad alto riesgo
de cualquier causa, no respiratoria. • Historia de bajo
exanguinante. • Lesiones en el riesgo y ahora
• Dificultad moderada para pecho, sin dolor asintomático.
respirar en las costillas • Los síntomas
• SatO2 90-95% o dificultad menores de
• Nivel de glucosa sanguínea respiratoria. enfermedad estable
>16mmol / l o >290 mg/dl • Dificultad para ya existente.
• Historia de Inconsciencia tragar, sin dificultad • Los síntomas
reciente (ahora alerta). respiratoria. menores de
• Cualquier fiebre • Lesión menor en la condiciones de bajo
en pacientes cabeza, sin pérdida riesgo.
inmunodeprimidos. de la consciencia. • Heridas menores
• Vómitos persistentes • Dolor moderado. - pequeñas
• Deshidratación • Vómitos o diarrea sin abrasiones,
• Lesión en la cabeza con deshidratación. laceraciones
pérdida de consciencia - • Inflamación de los menores (no
ahora alerta ojos o cuerpo extraño requieren sutura).
• Dolor moderadamente
8 3 8
- visión normal. • Revisiones
grave - cualquier causa
2 0
- que requiere analgesia 82 • Trauma menor
en extremidad
programadas de
heridas o curas post
urgente.
a 3 ,
- esguince de quirúrgicas
a da
• Dolor torácico no cardiaco.
• Dolor abdominal sin
L A tobillo, posible
:
fractura, laceración
• Inmunizaciones.
• Psiquiatría:
o r iz M U
características de alto
, I P
no complicada Paciente conocido
a u t
riesgo.
E Z co mque requiere con síntomas
rg a U A R
• Lesión en extremidades
a il
- deformidad, laceración . investigación o
intervención - los
crónicos.
Crisis o problema
s c a S g m
severa, aplastamiento.
A signos vitales social / familiar,
De R I a @
• Alteración de la
5 normales, dolor bajo clínicamente bien.
MA rezmul .209.3
sensibilidad en extremidad,
pulso distal ausente.
/ moderado.
• Dolor abdominal no
s u a . 1 1
• Traumatismo con historia
0
o antecedentes de alto
específico.
• Psiquiatría:
a r ia 3 7
riesgo.
1
Problema urgente de
m • Neonato estable.
• Niños en riesgo
salud mental
Bajo observación,
• Psiquiatría: ningún riesgo
Muy angustiado, riesgo de inmediato para sí
autolesiones. mismo o para otros.
Psicosis aguda o
pensamiento desordenado
Autolesión deliberada.
Agitado, potencialmente
agresivo.
7
2. Sistema español de triaje (1)
Como bien indica el equipo del Sistema Estructurado de Triaje (SET©), que in-
cluye al Sistema Español de Triaje S.E.T y al Modelo Andorrano de Triaje M.A.T.
la imagen que los usuarios tienen de un servicio de urgencias tiene un factor
importante en la percepción del tiempo, tanto de espera para ser vistos, como de
estancia en su conjunto. El triaje agiliza y ordena la asistencia, luego reduce los
tiempos, con lo que la percepción de calidad mejora considerablemente, junto
con una información que aporta al paciente y sus familiares un grado de conoci-
miento de los procesos y transparencia, que les ayuda a cambiar su percepción
negativa de los tiempos de espera, por una más justificada y razonada, más allá
de atribuir el lapso entre su llegada y asistencia a una mera razón de hora u orden
de llegada.
2.1. Introducción
Como ya sabemos de nuestra aproximación histórica al triaje, el Sistema Es-

8 3 8
pañol de Triaje S.E.T, con su origen en el Modelo Andorrano de Triaje M.A.T, fue
0 82
aceptado como estándar nacional de triaje por la Sociedad Española de Medicina
2
de Urgencias y Emergencias S.E.M.E.S en el año 2003.
a 3 ,
a d a L A :
r iz
Los niveles establecidos por el S.E.T
o son:
M U , I P
a u tRequiere resucitación.
E Z Riesgo vital.cinmediato.
o m
r g a
■ Nivel I (Resucitación):
U R
A de emergencia a il
s c
■ Nivel aII
A
(Emergencia): S
Situaciones g m o muy urgentes. Riesgo
e
D vital previsible.
A R I u la @ 3 5
■ Nivel M m 9 .
a r e z
III (Urgencia): Urgencia con
. 20
potencia
0 1 riesgo vital.
su urgente):37Situaciones
■ Nivel IV (Menos
r i a . 1 de menor urgencia, sin riesgo vital
m a
potencial.
1
■ Nivel V (No urgente): Situaciones que permiten demora y/o programación,
sin riesgo para el paciente.
2.1.1. Concepto de gravedad
Grado de descompensación fisiológica o perdida funcional de uno o más siste-

mas orgánicos, con probabilidad de muerte. Gravedad de la enfermedad → Riesgo
de Mortalidad.
8
2.1.2. Concepto de urgencia
Situación capaz de deteriorar la salud o poner en riesgo la vida de una persona,

relacionada directamente con la necesidad de intervención sanitaria, en un corto
periodo de tiempo, siendo este ultimo condicionante.
Esta definición del S.E.T implica dos conceptos, ciertamente superpuestos:
■ Ajuste de la respuesta asistencial al grado de urgencia. Mayor rapidez

cuanto mayor riesgo para la salud o la vida
■ Adecuación del grado de urgencia a las necesidades de asistencia.
Resumiendo: Todo paciente grave es urgente, pero no todo paciente urgente

tiene que ser grave.
Llegados a este punto, se formulan estas dos preguntas, parecidas, pero técni-
camente distintas:
■ ¿Con cuanta rapidez necesita el paciente ser visitado por el médico?
8 3 8
Pregunta relacionada a la agudeza del proceso y necesidad de rápida inter-
vención.
2 0 82
a 3
■ ¿Cuán enfermo está el paciente?
a d ados conceptos.LA, :
i
Interrogante que puede o no vincular
o r z los
M U , I P
a u t E Z co m
2.1.3. Concepto de a
r g complejidad
U A R a il .
s a S
c relacionada IconAel grado de dificultad m
gdiagnostica y/o terapéutica
e
Ddebida a laM
“Cualidad
R
A de complicaciones u a @ 5(diagnósticos se-
l y/o co-morbididades
3
presencia
m 9 .
0 permite prever un tiempo
de estancia y/o unu a ez principal
rdeterminado”
cundarios) añadidas al diagnóstico
0 1 .2nos
que
a r ias 137.1
coste
Enmeste triaje estructurado, Urgencia y Complejidad se relacionan, en base a

una serie de parámetros:
■ Necesidad de intervención: Lo que empeorara el paciente por la falta de

cuidados.
■ Sufrimiento: alteración por el dolor o intolerancia a la espera a ser atendido.
■ Expectativas: lo que paciente y acompañantes esperan recibir asistencial-
mente.
■ Consumo de recursos: usados para el diagnostico, tratamiento y asistencia.
9
■ Dificultad de tratamiento: problemática terapéutica.

■ Pronóstico: probabilidad de mejora o empeoramiento, recaídas y esperan-
za de vida.
Consumo de recursos
Sufrimiento
Gravedad
Dificultad de tratamiento
Expectativas
Necesidad de intervención
Pronóstico
8 3 8
2 0 82
URGENCIA
3
COMPLEJIDAD
a ,
a d a L A :
o r iz M U , I P
a u t E Z c o m
Los principios del S.E.T, son:
rgade lo másSimportante
U R
A de los actuales a il .
s a
■ Sercintegrador
A g m modelos de 5 niveles,
e
D pero revisándolos
A I @
R y adaptándolosulaanuestro contexto 3 5
sanitario.
M operativos m 9 .
■ Con objetivos
a r e z reales e
. 20
indicadores
0 1
de calidad.
ia u de enfermería
■ Modelo destriaje
7 . 1todas
NO excluyente, asumiendo la urgencia
m a
comor una
1 3
especialización para las categorías.
■ Sistema de 5 niveles normalizado y con un programa de informático de
apoyo. Este software, programa de ayuda al triaje (web_e-Pat ©) lo registra,
permite controlarlo, evaluarlo y validarlo.
■ Integrado en un modelo de mejora continua de la calidad, con indicadores
específicos y posibilidad de evaluar el case-mix de motivos de consulta en
urgencias.
■ Se integra en un concepto global de historia clínica electrónica, a nivel de
gestión clínica y administrativa.
10
■ No sólo es un modelo teórico, propone e implica adaptaciones estructurales

y de recursos humanos, así como de su formación especifica.
■ Holístico, para urgencias y emergencias, dentro y fuera del hospital, para
niños y adultos.
Y como ya sabemos, y este lo cumple, todo sistema o modelo de triaje, debe ser:
Fiable, Válido, Útil, Relevante y Aplicable
Los objetivos de este modelo de triaje son:
1º) Identificar al paciente con mayor riesgo para su salud o su vida.

2º) Establecer en que área será mejor atendido el paciente.
3º) Descongestionar la urgencia.
4º) Evaluación continua y reevaluación regular de todos los enfermos.
5º) Informar a pacientes y familiares de los tiempos de espera/asistencia, y de
las necesidades diagnosticas y terapéuticas.
8 3 8
8 2
6º) Generar datos (case-mix) para optimizar los recursos y su gestión.
0
7º) Establecer un lenguaje común a todas las categorías
a 2
3 profesionales y nive-
les asistenciales.
da L A , :
r iz a M U , I P
a u t o
El S.E.T no olvida aportar calidad,
Z
seguridad y humanizar
E m
la asistencia sanitaria.
o
g a R
A e indirectos a il . c
2.2. Calidad:c a rIndicadores S Upropios
g m
e s
DLos aspectosMdeA R I A a @
l son muy 5 en el S.E.T.,
m u
calidad y de su monitorización,
9 . 3
relevantes
0 mínimos.
z estándares1de.2calidad
r e
sus indicadores permiten establecer
a 0
r i
Los indicadoresa su 37.o1DIRECTOS definidos por sus autores, son 4:
de calidad PROPIOS
ma 1
■ Índice de pacientes perdidos sin ser visitados por el médico.
Se establece como estándar de calidad que este indicador sea menor o
igual al 2% del total de paciente de urgencias. El S.E.T subdivide este pun-
to en otros dos:
• Índice de pacientes perdidos sin ser clasificados: Es decir, los que

pasan por la admisión y se registran, pero no llegan a ser clasificados.
Este indicador evalúa el tiempo pre-triaje es y afecta directamente el
modelo de clasificación de pacientes.
11
• Índice de pacientes clasificados y perdidos sin ser visitados por

un médico: porcentaje de pacientes, sobre el total de triados, que tras
pasar por triaje se marchan sin continuar su asistencia con el médico.
■ Tiempo de llegada/registro – triaje: tiempo desde que el paciente es re-

gistrado en admisión, hasta que se inicia la clasificación. Un primer están-
dar menor o igual a 10 minutos en menos del 85 % de los usuarios, y un
segundo estándar menor o igual a 15 minutos en más del 95 % de enfermos,
es decir, que debemos movernos por debajo de los 10 minutos, de no ser así
el problema de saturación del servicio lo trasladamos a triaje, y que sólo un
5% puede esperar más de 15 minutos, o estaremos haciéndolo mal.
■ Tiempo de duración de triaje: debemos tardar 5 minutos o menos, para

ser eficientes en una entrevista de triaje. Estándar menor o igual a 5 minu-
tos en el 95 % de las entrevistas.
■ Tiempo de demora para ser visitado: estándar menor o igual a 2 horas del
90 % de los pacientes triados, y el 100 % debe estar visto por equipo médico
en como mucho 4 horas.
8 3 8
82
De forma INDIRECTA o INFLUENCIADOS por el sistema de triaje, podemos
3 2 0
encontrar otros indicadores, adoptados por la SEMES como indicadores de la ca-
d a a
lidad de los servicios de urgencias que dependen en mayor o menor medida de la
A ,
r iz L I P :
disponibilidad de un sistema de triaje estructurado. Estos pueden ser por ejemplo:
a U
u t Z M o m ,
pacientes no visitados, demora en la realización de ECG en pacientes con síndrome
o
a a A R E
coronario agudo, tiempo puerta-aguja en el IAM, tiempo puerta-TAC en el ICTUS
il . c
c a g S U m a
de menos de 6 horas de evolución, etc... En general, todos los indicadores relacio-
r
nados con la demora diagnóstica y terapéutica.
e s I A @ g
DEl S.E.T determinaR
A que debenzexistir a 5 para medirla
l sustitutos9de.gravedad,
uunos 3
M r e m . 20indicadores asistenciales que
a
objetivamente por medio de
1
estos sustitutos, como
0
estos son:ari
alasucaracterísticas
permitan conocer s
1 3 7 de1
. cada servicio de urgencias y su actividad,
m
■ Tiempo de espera en urgencias: mediana de tiempo en minutos, para
cada uno de los 5 niveles de triaje y la totalidad de pacientes en urgencias.
■ Índice de ingreso en función de la urgencia: evalúa indirectamente la

calidad del triaje, a la vista de los datos de gravedad obtenidos del mismo,
en comparación con la necesidad final de ingreso. Considera los pacientes
fallecidos en urgencias, los trasladados a otros hospitales y los que cum-
plen criterios de ingreso, pero no pueden serlo por falta de camas, como
ingresados.
12
■ Consumo de recursos diagnostico y/o terapéuticos: mide la relación del

reparto de los enfermos en los diversos niveles de triaje y los recursos diag-
nósticos y terapéuticos utilizados en los mismos.
El S.E.T establece sus diferentes niveles en base a los síntomas “subjetivos”

que expresan los pacientes y los signos “objetivos” que observan los profesionales,
lo que nos permite tener una idea aproximada de la situación clínica y fisiológica
del enfermo. No se usan diagnósticos médicos, suma en unos motivos de consulta
estandarizados, los síntomas y signos del paciente.
En sus primeras versiones, en el web_e-Pat ©, las categorías sintomáticas y sus
algoritmos generales, se combinaban junto con preguntas específicas para cada una
de las categorías sintomáticas, lo que daba como resultado la escala de triaje. Nótese
que citamos esta característica en PASADO, ya que la nueva versión del web_e-Pat
©, que parece se ha fusionado íntegramente con el modelo de triaje S.E.T, llegando a
ser una misma cosa, ya no tiene estas mismas características, ya que ambos han evo-
lucionado en conjunto. A partir de la versión 4 del web_e-Pat © el concepto de cate-
goría sintomática únicamente se conserva para la agrupación de motivos de consulta.
Por lo que hace a la clasificación de motivos de consulta, en un intento de acer-
8 3
camiento entre dos tipos de clasificaciones diferentes, el propio S.E.T y la Clasifi-8
0 82
cación Internacional de Enfermedades C.I.E, y teniendo claro que como ya hemos
2
a 3
dicho en triaje NO se hacen diagnostico médicos, y como un claro giño a ciertos
,
a d a L A
sectores médicos muy escépticos con la validez de los sistemas de triaje y la idonei-
:
i z U
dad de que esta función la realice personal de enfermería. El web_e-Pat © propone
o r M , I P
u t Z m
una serie de motivos de consulta estandarizados, que sin ser diagnósticos médicos,
a E co
rg a
se codifican siguiendo la C.I.E.
U R
A el S.E.T a il .
sc a
Ante procesos de importancia
A Sepidemiológica, m
g dejando al triaje avanzado
y el web_e-Pat © detec-
tanDlase I
R de aislamiento
situaciones de emergencia
A por
l
riesgo
u @
a específicos..35
epidémico,
M
el establecimiento de protocolos
e z m . 2 0 9
u
El S.E.T intenta ser para r
atrabajo 0 1 no sólo una forma de mejora de
los servicios de urgencia,
r ia s
la dinámica y circuitos de
3
de 7
esta. 1
área, va más allá estableciendo unas nece-
sidadesm a
mínimas y necesarias para 1 la estructura física y la dotación de los servicios.
2.3. La unidad de triaje
Se define que la “Unidad de triaje” a nivel jurídico, es una sala cualquiera don-
de se realiza el propio triaje.
De igual forma la “Unidad de triaje” a nivel asistencial, definida como “Área
de triaje” es una unidad o sala, una sala de visita rápida y una zona de espera para
dicha sala. Si los citados espacios están además próximos al servicio de radiología,
pues estamos hablando de una disposición ideal.
13
Como es de imaginar, la unidad o área de triaje deberá estar en la puerta del

servicio de urgencias, junto a la zona de admisión administrativa y contigua a la
sala de espera. No debemos olvidar en este punto, que el triaje es un proceso y
no un espacio físico, luego se podrá triar ante ciertas circunstancias en cualquier
lugar del servicio de urgencias, a pie de camilla de ambulancia, cabecera del
paciente…
Los factores que influyen en el diseño y dotación de una “Unidad de triaje”, son:
■ Número de pacientes.
■ Cifras de pacientes por franjas horarias, días de la semana y meses del año.
■ Pacientes por edades, especialidades, …
■ Plantilla del servicio.
■ Datos del hospital y el servicio de urgencias: estructura, polivalencia, sec-
torización, sistema de registro administrativo, historia clínica, confidencia-
lidad, nivel de seguridad, especialidades y servicios disponibles, circuitos,
dinámicas, sinergias…
8 3 8
■ Recursos socio-sanitarios de la comunidad y su entorno.
2 0 82
En base a todos estos datos, se pueden planteara 3 las,necesidades
y dimensionar
de la “Unidad y/o Área de triaje”:
i z a da U L A
I P :
u o r M
testar claramenteEidentificada.
Z m ,
■ El “Área de triaje” debe
a
a dimensionesUadecuadas:R . c o
il y 9 m de for-
r
■ Debe tener
a g unas
S A 6 mm 2
a
como mínimo 2
mac
s A g
e óptima.
D■ No pueden R I
Aolvidarse aspectos u a @ 3 5 la seguridad y
l el confort, la9privacidad,
M m como .
a r e
un ambiente agradable. z
0 1 . 20
■ El áreaa
r i suprofesionales
y sus .1 ser accesible y visibles para todos los
7deben
a que llegan1 al 3
m pacientes servicio.
■ Las puertas de las salas de triaje deben ser anchas, para permitir el acceso
de sillas de ruedas, carritos de niños/bebes y/o camillas.
■ Contigua a la zona de triaje debe contarse con una sala de espera, que pue-
da ser supervisada visualmente por el personal de clasificación. Idealmente
junto con estos espacios, debe disponerse de una sala de visita rápida, para
descongestiones puntuales de pacientes niveles IV y V, Menos Urgentes
o NO Urgentes, que según el S.E.T es imprescindible en servicios con una
frecuentación de entre 40.000 a 50.000 pacientes al año.
14
■ En cuanto a material y equipamiento sanitario, esta parte queda un poco

dispersa en las instrucciones del S.E.T, evidentemente, será necesario dis-
poner de monitores u equipos para la medición y control de los datos o
constantes vitales que el propio sistema requiere para una correcta aplica-
ción: frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial, temperatura, satu-
ración de oxígeno y glucemia, pudiendo complementarse con medición de
cuerpos cetónicos en sangre capilar, tiras reactivas de orina, capnometría,
espirometría, etc.
■ Sin olvidar el papel (volantes, protocolos, registros de triaje) el área de triaje

debe estar 100% informatizada y digitalizada.
Una problemática que suele presentarse en las implantaciones de este y otros

modelos de triaje, es la aplicación del sistema a los pacientes que llegan al ser-
vicio en la camilla de una ambulancia, las soluciones son múltiples y diversas, y
tendrán que tener en cuenta condicionantes específicos como el tipo de transporte
sanitario: unidades de soporte vital avanzando o soporte vital básico, la existencia
o no de una puerta exclusiva para ambulancias y la posibilidad hacer la admisión
administrativa del paciente antes o después del triaje. Como normas generales, los
creadores del SET sugieren:
8 3 8
0 2
8para
3 2
■ Que se establezcan procedimientos y circuitos específicos
a
estos pa-
cientes.
d a L A ,
■ Que se pueda hacer el triajeren
o iz a M
una zona del servicioUdistinta al área, IdeP:
a u t distinto y en elEmomento
clasificación, por personal Z más adecuado. co m
r g a U A R a il .
s a
cobligados a realizar
■ Que NO se S
exponga a estos
A g m
enfermos y al personal de las ambulancias, a
everse
R
D de triaje,MsoportandoI el proceso en@
A las condiciones u a un pasillo o la puerta de la unidad
5 por la cerca-
l climáticas influenciadas
3
m
zdel servicio, escasa 9 .
0 o disconfort por la
situación y su u a reespacio-temporal.
nía de la puerta exterior
0 1 .2privacidad
a r ia s contexto
3 7 .1
m 1de estos usuarios, frente a los que llegan por sus
■ Que se priorice el triaje
medios, y siempre que se pueda se valore la necesidad de continuar con
el paciente en una camilla, pudiendo plantearse el uso de sillas de ruedas
como alternativa, no debemos olvidar en este punto, que en una ambulan-
cia, salvo en las de transporte colectivo o no asistidas (tipos A, A1 y A2)
los enfermos siempre deben viajar tumbados en la camilla, y de esta forma
suelen ser movilizados por los técnicos hasta su transferencia en el centro
sanitario, aunque puede que toleren otras modalidades de mantenerse a la
espera o desplazarse.
15
Gestión de recursos en base al triaje
a) Personal de Enfermería como profesional de triaje
En este punto, es difícil no estar de acuerdo, al menos parcialmente, con el

planteamiento del equipo del S.E.T, y de nuevo sólo cabe citar textualmente su
razonamiento:
“Dejando al margen el hecho que todos los sistemas de triaje estructurado an-
glosajones son sistemas de triaje enfermero (Nursing triage), consideramos que
son múltiples los motivos por los que el SET aboga por el triaje enfermero.
Sin pretender hacer una defensa exhaustiva de este hecho, sí hemos de cons-
tatar que, por un lado, el hecho de que en el SET no se utilicen diagnósticos
médicos, sino que únicamente se evalúen signos y síntomas en base a un pro-
tocolo fiable y validado (el web_e-Pat ©), hace que enfermería haya demos-
trado poderlo utilizar con igual seguridad que los médicos. Por otro lado, la di-
mensión de cuidados en forma de recepción y acogida que envuelve al proceso
esta función”. 8 3 8
de triaje, hacen del profesional de enfermería el personal óptimo para realizar
2 0 82
Tanto dando soporte al triaje inicial de enfermería, 3
d a respaldando y asesorando
a y ejecución LdelAtriaje, avanzado :
al personal que lo aplica, como en la planificación
hospitalario, en el que entraremos r eniz a
detalle más delante, U
M el personal médicoIP
, es,
a u t
como no podría ser de otra manerao E
IMPRESCINDIBLEZ en el buen
o m
desarrollo de la
labor de triaje.
g a A R a il . c
a r
c por sus creadores S U
como el MOTORg m
D e s
Visualizado
R I A la @ de los servicios de urgencias,
5 del engranaje,
los profesionales
sumando a sus
A
de enfermería se
u
convierten
Mcompetenciasrey zcuerpo
en la
. 3
pieza central
9
m formativo,.2una0nueva de gran magnitud.
s u
Personal de enfermería 1 juicio clínico, capacidad de
a con amplia.1experiencia,
0
a r ia y gestión1de3crisis,
toma de decisiones 7 debe asumir esta nueva función, estiman
mexperiencia mínima necesaria para asumir el rol de enfermería de triaje,
que la
debe ser de al menos 12 meses, asumiendo que la ayuda del web_e-Pat © y la for-
mación especifica sobre el SET, pueden reducir ese lapso de tiempo.
La enfermería de triaje, CUIDA de los pacientes en base a un proceso enferme-
ro, siendo fuente de información, implementando un lenguaje único y estandariza-
do, con posibles adaptaciones a los diagnósticos de enfermería, objetivos, interven-
ciones (NANDA, NIC, NOC, …), incluso se sientan las bases, acompañándose del
desarrollo del Triaje Avanzado, de tener responsabilidad en el uso de procedimien-
tos y protocolos con técnicas diagnosticas y terapias médicas.
16
El esquema clásico de atención en un servicio de urgencias, ya con un modelo

de triaje implantado, nos lleva desde la recepción, acogida y clasificación por parte
del personal de enfermería de triaje del paciente, a una continuidad de cuidados
y re-evaluaciones de ese mismo personal, hasta que sea visto o visitado por el
médico.
TRIAJE
Asistencia
Triaje inicial médica
Contacto
Atención de enfermería
inicial o reevaluación
Atención
enfermera
8 3 8
El SET, de nuevo blandiendo nuevos conceptos, aporta como alternativa a este
2 0 82
estándar, cuatro modalidades adaptativas de triaje, o dinámicas multidisciplinares
a 3
en función del paciente y el tipo de servicio:
,
a da L A :
o r iz M U , I P
a u t E Z m
Triaje inicial
co
rg a U A R a il .
s c aFast tracking
A S g mAsistencia
Triaje avanzado
De R I a @ 5
MA rezmul .209.3
médica
Triaje nultidisciplinar Atención Derivación
s u a . 1 01 enfermera
a r ia 1 3 7
m
2.4. Diagramas y motivos de consulta
Hemos visto hasta ahora los principios y fundamentos del SET y por ende su
“padre” el MAT, en resumen el corazón del sistema. Pero en paralelo con el modelo
de Triaje SET, su crecimiento y evolución, de una forma dinámica y viva, la aplica-
ción informática de apoyo al SET el web_e-Pat ©, en la que no entraremos en deta-
lle mucho más allá de algunos datos, ya que requerirá de una formación especifica
17
y personalizada para cada servicio e implantación y sus usuarios finales, también

ha madurado desde sus primeras versiones, hasta las actuales y más modernas,
las versiones 4.x, que ha incorporado importantes mejoras y cambios con respecto
a las anteriores.
Las nuevas versiones 4.x no requieren, como si lo hacían las anteriores, que el
profesional que lo aplica se abstraiga del síntoma o signo guía, lo que lo hace más
“libre” en la aplicación y el interrogatorio, siendo sensible a ítems negativos que
cortan el tiempo de triaje. Para las anteriores versiones del web_e-Pat © constantes
o signos vitales y el nivel de dolor eran discriminantes.
Desaparece en el web_e-Pat © 4.0 el concepto de categoría sintomática en el

interrogatorio, y se predefinen ciertas agrupaciones:
1. Situaciones de resucitación.
2. Signos y constantes vitales, nivel de dolor y estado emocional (valoración
del estado general).
3. Signos y síntomas evaluables mediante escalas de gravedad.
4. Factores de riesgo.
8 3 8
5. Agrupaciones sintomáticas.
2 0 82
a 3ahora sustituir, este por la
a a
La eliminación del concepto “discriminante”, permite
dobservando: L A :
iz
evaluación del estado general del paciente,
o r M U , I P
a u t E Z co m
■ Signos y/o constante
■ Dolor.arg
a vitales.
U A R a il .
s c emocional.IA S g m
D e
■ Estado
A R u la @ 3 5
M m 9 .
z y registra1al.2final0del proceso, en función de
El motivo de consulta rsee
signos y síntomas s
a define
u estos7motivos . 1 0de consulta se agrupan en las mismas
categoríasa r ia detectados,
sintomáticas
13 anteriores.
de las versiones
m
Ya no hay que preocuparse por seleccionar de inicio un motivo de consulta
clínico, la antigua llave del sistema, sino que en base al interrogatorio del paciente,
con acceso directo a los cuadros sindromicos del Nivel I (Reanimación /Resucita-
ción) y descartando estos primero si es posible, obteniendo datos del estado general
del enfermo, factores de gravedad, factores de riesgo y agrupaciones sintomáticas,
el sistema nos dará como resultado un nivel de triaje, y es entonces cuando será
necesario seleccionar un motivo de consulta, retomando entonces la estructura de
versiones anteriores, que presenta las misma interrelaciones entre categorías sin-
tomáticas y motivos de consulta.
18
Estos cambios y la simbiosis entre modelo de triaje y sistema informático, es

una apuesta de los desarrolladores y creadores de ambos, por la mejora continua,
que permite abordar el triaje SET desde una más ambiciosa perspectiva, de gestión
del propio triaje, de ayuda a este, de control de calidad del mismo.
Las aspiraciones de este tándem son que suponga una útil herramienta do-
cente, que ayude a mejorar su aplicabilidad, controle la calidad y sirva de soporte
médico-legal a los profesionales.
La base de los datos que debe recoger según el SET un registro de triaje son:
■ Forma de llegada del paciente a la puerta de entrada.
■ Profesional que hace el triaje.
■ Motivo de consulta.
■ Constantes o signos vitales.
■ Dolor que presenta.
■ Nivel de triaje
8 3 8
■ Sala, área o box de ubicación, espera o asistencia. 208
2
a 3 ,
Todo integrado en el web_e-Pat ©.
a d a L A :
o r iz M U , I P
Establecen también que u es t Z de un sistema m infor-
a a R E
fundamental disponer
i l . c ovisual
enfermos enc ela r g

mático “Traking System” de pacientes,
servicio (ubicaciónS U A
para tener
y estadío asistencial).m
a
controlada la situación de los
e s I A @ g
DEste seguimiento R
Ade los usuarios, u a
l tener una sensación
. 3 5 de “Control To-
M e m permite
z y ayuda con . 9
20reevaluaciones “obligatorias
a r
tal” por parte del personal sanitario,
0 1 las
po máximoa iasdeuelcada
vs. recomendadas” que
derespera
sistema impone
1 3
nivel. 7 .1al clasificador, relacionadas con el tiem-
Estos tiempos de Re-Triaje son:
m
■ Para en NIVEL I – cuidados de enfermería continuos.
■ Para NIVEL II – reevaluaciones cada 15 minutos.
■ Para NIVEL III – cada 30 minutos.
■ Para NIVEL IV – cada 60 minutos.
■ Para NIVEL V – cada 120 minutos.
19
Uno de los aspectos más destacables del SET, es que incorpora una escala
específica para el paciente de edad pediátrica. Esta escala, que en realidad son 5
escalas, en función de la edad del niño, ha sido desarrollada y validada específi-
camente para la población pediátrica, por profesionales especialistas en pediatría.
Estas escalas son:
■ Recién nacido, entendido como el menor de un mes.
■ Lactante, de 1 a 12 meses.
■ Niño pequeño, de 1 a 3 años.
■ Niño mayor, de 3 a 10 años.
■ Adolescente, de más de 10 años.
El TRIAJE S.E.T y su aplicación de apoyo web_e-Pat © en su versión 3.0 ya

establecían 32 categorías sintomáticas y 12 subcategorías, que siguen siendo
válidas:
8 3 8
1. Categoría sintomática de inflamación - fiebre.
2 0 82
2. Categoría sintomática de inmunodepresión.
a 3 ,
3. Categoría sintomática de diabético. a A
iz a d U L I P:
o r
t alteración psiquiátrica.
4. Categoría sintomática de adulto
u M
con malestar general.
Z m ,
a a R E il . co
5. Categoría sintomática
a r g de
S U A de la conciencia-estado
m a
e s c
6. Categoría
I A
sintomática de alteración
@ g mental.
D7. Categoría A R de focalidad
sintomática u laneurológica. .35
M e z m . 2 0 9
u r
a de cefalea
8. Categoría sintomática de
1
síntomas auditivos.
0
r ia
9. Categoría s
sintomática
3 7 . 1 y/o cervicalgia.
a
m Categoría sintomática1de convulsiones.
10.
11. Categoría sintomática de inestabilidad.
12. Categoría sintomática de lipotimia - síncope.
13. Categoría sintomática de síntomas oculares.
14. Categoría sintomática de dolor torácico.
15. Categoría sintomática de disnea.
16. Categoría sintomática de hipertensión arterial.
20
17. Categorías sintomáticas de parada respiratoria o cardiorrespiratoria y

choque.
18. Categoría sintomática de problemas de extremidades.
19. Categoría sintomática de infección - alteración rinolaringológica.
20. Categoría sintomática de problemas abdominales y digestivos, incluida la
hemorragia digestiva.
21. Categoría sintomática de síntomas urológicos.
22. Categoría sintomática de síntomas ginecológicos y obstétricos.
23. Categoría sintomática de alergia-reacción cutánea.
24. Categoría sintomática de dolor.
25. Categoría sintomática de hemorragia.
26. Categoría sintomática de lesiones y traumatismos.
27. Categoría sintomática de intoxicación.
28. Categoría sintomática de quemado-escaldado.
8 3 8
29. Categoría sintomática de agresión - negligencia.
2 0 82
30. Categoría sintomática de abuso sexual.
a 3 ,
31. Categorías sintomáticas especificas: da A
r i z a U L I P:
to
31.1. Cambio de yesos y vendajes.
u Z M o m ,
a a A R E il . c
a rg
31.2. Cura de heridas.
cDentista. IA S U m a
e s
31.3.
@ g
D 31.4. Ingresos R
Aprogramados. u la . 3 5
M
31.5. Maternidad. re
z m . 20 9
a
su 37.1 0 1
r ia
31.6. Preoperatorio.
a 1
m 31.7. Revisitas.
31.8. Consulta joven.
31.9. Visitas administrativas.
31.10. Visitas concertadas.
31.11. Realización de procedimientos en urgencias.
31.12. Paciente de difícil catalogación.
32. Recién nacido.
21
A nivel informático la primera pantalla importante del programa web_e-Pat ©

del adulto y el profesional de triaje es esta:
8 3 8
2 0 82
a 3 ,
a d a L A :
o r iz M U , I P
a u t E Z c o m
r g a U A R a il .
s c a A S g m
D e A R I u la @ 3 5
M m 9 .
r e z © pediátrico,
Por lo que se refiere al web_e-Pat
a 0 1 . 2se03-10a
mostraran distintas paginas
i a s u
y botones para cada rango de edad
7 .
(RN,
1
30d-1a, 1-3a, y 10-14a).
mar 13
2.5. Evaluación del dolor en el set
El dolor, que debemos considerar como problema independiente, es un sínto-

ma fundamental en la valoración. La puntuación de la escala de dolor condiciona
el nivel de triaje. En este modelo esta puntuación ha de ser el resultado de un
interrogatorio minucioso, se debe huir de altas puntuaciones condicionadas por la
percepción subjetiva, condicionadas por la creencia por la cual suponen se actuará
más rápidamente si la puntuación de la escala es más alta.
22
GUÍA CLÍNICA DE VALORACIÓN DEL DOLOR
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 Ningún dolor No necesita ninguna analgesia

Ligera incomodidad, fácil de olvidar. Puede
1 No necesita ninguna analgesia
LIGERO
realizar las actividades habituales

Consciente de la incomodidad, pinchazos
2 No necesita ninguna analgesia
suaves.
Dolor presente pero tolerable, da pocos
Analgésicos suaves eficaces. (AAS,
3 problemas puede realizar la mayoría de las
Paracetamol, AINES)
actividades
Dolor notorio pero permite concentrarse. Analgésicos suaves eficaces unas
4
Puede ignorarlo si esta haciendo alguna cosa. 3-4 horas
Dolor importante que afecta a la Analgésicos suaves lo disminuyen
MODERADO
5 concentración. Puede ignorarse unos 30 sin eliminarlo del todo unas 3-4
minutos. horas.
Dolor al límite de lo tolerable, mejora en Analgésicos opiáceos menores, lo
6
8 3 8
ambientes tranquilos. Impide realizar algunas
cosas, pero se puede seguir trabajando.
disminuyen sin eliminarlo del todo
unas 3-4 horas. (Codeína)
7
2 0 82
Dolor fuerte, impide concentrarse, altera el Analgésicos opiáceos mayores
sueño.
a 3 ,
eficaces. (Morfina)
a da
Dolor que invalida, no puede hacer las
L A
actividades habituales. Disminuye la
:
Analgésicos opiáceos mayores, lo
8
o r iz M U , I P
tolerancia al ruido, limita la actividad mental
disminuyen sin eliminarlo del todo
una 3-4 horas
t Z m
y física. Puede leer y hablar con esfuerzo.
INTENSO
a u R E . co
Dolor insoportable que impide moverse y se Analgésicos opiáceos mayores
a
9
rg a A a il
incrementa con cualquier estimulo. Impide
U m
parcialmente eficaces, < de 3
es c hablar.
I A S @ g
El peor dolor sufrido en la vida, no se tiene
horas.
D R a 5
MA rezmul .209.3
Analgésicos opiáceos mayores
10 ningún control. No se puede pensar en otra
pueden no ser eficaces.
cosa. El dolor le hace perder la conciencia.
s u a . 1 01
a r ia de complejidad
2.6. Conceptos 1 3 7 y derivabilidad
m
Dos conceptos introducidos en la última versión del web_e-Pat ©, además de la
incorporación de los CÓDIGOS DE ACTIVACIÓN DE EMERGENCIAS (ICTUS, SCA,
SEPSIS,…) y otras mejoras, es el de los conceptos de Complejidad y Derivabilidad.
Una vez realizada la clasificación el paciente puede ser complejo por:
■ Síntoma o signo o por nivel de triaje.

■ Por motivo de consulta.
■ Por alguno de los criterios de complejidad.
23
Un paciente que es complejo nunca va a ser derivable a un centro de nivel

inferior.
El resultado final del proceso de clasificación de la herramienta, es que esta
es capaz de evaluar tanto la urgencia como la complejidad y derivabilidad de los
pacientes, con lo que podemos plantear una clasificación de los pacientes que acu-
den a los servicios de urgencias que hemos denominado Clasificación de Grupos de
Urgencia - Complejidad (CGUC: Grupos 1, 2, 3, 4 y 5).
2.7. Auditorias
El SET, y de una forma muy fácil gracias al software web_e-Pat ©, permite la

consulta y auditoria de datos estadísticos sobre el modelo de triaje, su implanta-
ción, uso, indicadores y resultados.
a) Estadística
Datos estadísticos de la actividad del triaje y servicio, pudiendo filtrarlos por:
■ Fecha, fechas o periodo de fechas.

8 3 8
■ Total de pacientes, adultos o pediátricos. 2 0 82
a 3 ,
■ Primeras evaluaciones, re-triajes o todas
a d a las evaluaciones.
L A :
o r iz M U , I P
u
Pudiendo buscar y encontrar:
a t E Z c o m
g a Total, deUepisodios
i. Total derepisodios.
R
A en la fecha a il .
sdo,c
a A S
y evaluación elegidag
m o el periodo selecciona-
e I
con rango de edad
R a @ (Cuantos).
Dii. HuellaMdigital.
A Ídem conzlamhuella l .35(Quien).
u digital de0los9procesos
u a re del web_e-Pat
0 1 .2Tiempos empleados en realizar
ias tiempo).137.1
iii. Tiempos de
triajer(Cuanto
a
ejecución ©.
m
iv. Distribución porcentual de los síntomas. Listado de motivos de con-
sulta, número de elecciones de motivo y porcentaje con respecto al total
(Qué motivos).
v. Distribución porcentual de las categorías sintomáticas. Ídem que

el listado anterior pero relacionado con categorías sintomáticas (Qué
categorías).
vi. Distribución porcentual del triaje por síntomas. Listado que relaciona
niveles de gravedad con motivos de consulta.
24
vii. Distribución porcentual del triaje por categoría sintomáticas. Ídem

relacionando niveles de gravedad con categorías sintomáticas.
viii. Distribución porcentual de síntomas por categorías sintomáticas. Lis-

tado de motivos de consulta y categoría sintomáticas de las clasificaciones.
ix. Distribución porcentual de preguntas. Listado de preguntas respondi-

das, por edades.
x. Estadística: Área de complejidad y derivabilidad. Número de pacientes

complejos o derivables según nivel, signos y síntomas, motivos de consulta
y preguntas respondidas, en base a dos premisas:
• Paciente complejo o derivable debido a sus síntomas o motivo de

consulta.
• Paciente complejo o derivable a posteriori, tras valorar formulación cie-
rre del paciente.
Pudiendo obtener un listado de discrepancias entre ambas premisas, a

priori y a posteriori.
8 3 8
b) Auditoria
2 0 82
a 3
a d a criterios: LA,
El SET es auditable pudiendo filtrar por diversos :
o r iz M U , I P
a u t
i. Por fechas (inicio y fin). E Z co m
rg a U A R a il .
c a
ii. Por usuario.
s A S g m
D e R I a @ 5
MA rezmul .209.3
iii. Por búsqueda de texto libre.
Este filtrado mostraráa

s u 0 1 datos:
una tabla con los siguientes
. 1
a r ia 1 3 7
m
■ Fecha.
■ Aplicación.
■ Sección.
■ Acción realizada.
■ Usuario que realiza la acción.
■ Origen (ordenador, por dirección IP de la red)
■ Visto.
25
2.8. Triaje avanzado
El concepto de triaje avanzado hospitalario según el SET, se define como la incor-

poración, tras el triaje enfermero inicial, de protocolos y directrices médicas específicas.
Los protocolos de triaje avanzado hospitalario y las directrices médicas avan-
zadas son protocolos, circuitos y órdenes médicas preestablecidas para procedi-
mientos, tratamientos o intervenciones que pueden ser aplicados por personal de
enfermería de forma autónoma una vez clasificados los pacientes, en ciertos tipos
de pacientes y bajo criterios estrictos y circunstancias específicas. Las directrices
médicas protocolizan un tratamiento específico y las condiciones específicas que
han de existir antes de ponerlas en práctica.
3. Triaje Manchester
El Sistema de Triaje Manchester (MTS) tiene su origen como su nombre indica

en la ciudad de Manchester en el año 1996. En 1994 se creó un grupo de trabajo con
médicos y enfermeras para solucionar los problemas en el triaje de los hospitales
de Manchester.
8 3 8
0
Actualmente es el sistema de clasificación utilizado en Reino 2 pero tam-
8Unido,
a 2
3 Portugal,
bién ha sido adoptado por otros países como Alemania, Noruega, Austria,
Brasil, España…
da L A , :
r iz a M U , I P
3.1. Introducciónaut
o E Z o m
g a R
AMackway-Jones, a . c
il Marsden y Jill
c a r S U g m
D e
Windle.
s
Los creadores principales
R I A son Kevin
la @
Janet
5
MAen España z m u 9 . 3
0 comunidades
El MTS comenzó
r e en el
a de Asturias,
año 2003.
0 1 2
Actualmente
. es el sistema de cla-
ia s u
sificación de un gran número de hospitales
7 . 1 en diferentes autónomas
tónoma a r
como son Galicia,
mde Madrid… 1
Principado
3 Comunidad Valenciana, Comunidad Au-
El MTS se ha establecido como un método de gestión de riesgo clínico en los

servicios de Urgencias, imprescindible para la garantizar la seguridad del paciente
y del profesional sanitario.
El MTS, actualmente, cuenta con tres ediciones (la última edición es de 2015).
Esta constante “evolución” es debido al intento de adecuar el triaje a los cambios
que se están produciendo en los sistemas sanitarios de los diferentes países.
El Grupo de Triaje Manchester fue creado en 1994 con el objetivo de crear una
serie de normas respecto al triaje. Los objetivos que obtuvieron fueron:
26
■ Desarrollo de una nomenclatura común y de definiciones comunes: se uti-

lizarían los mismos conceptos y éstos tendrían la misma definición.
■ Desarrollo de una metodología de triaje: este método de triaje intenta pro-

porcionar al profesional la prioridad clínica del paciente.
Gracias a estos dos objetivos el MTS es un sistema de triaje válido, útil y

reproducible.
a) Validez: asigna el nivel de prioridad adecuado a los pacientes que per-
tenecen a ese nivel.
b) Utilidad: relaciona el grado de urgencia con la gravedad real del
paciente.
c) Reproducibilidad: la prioridad del paciente será idéntica si es clasifica-
do por el mismo motivo por diferentes profesionales sanitarios.
Una vez consensuada la nomenclatura y las definiciones comunes, el Gru-

po de Triaje acordó 5 categorías de prioridad clínica. A éstas se les atribuyó
un color y un nombre y se las definió con un “tiempo clave” para el primer
contacto con el facultativo.
8 3 8
2 0 82
a 3
Sistema de Triaje de Manchester
,
a d a L A :
o r iz M U , I P
Categoría 1
a
Categoría 2 u t Categoría 3 E Z Categoría 4
c o m Categoría 5
g a
INMEDIATA MUY URGENTE
r A
URGENTE
U R a il .
MENOS URGENTE NO URGENTE
s c a A S g m
De R I a @ 5
MA rezmul .209.3
0 minutos 10 minutos 60 minutos 120 minutos 240 minutos
s u aes una urgencia

. 1 0 1que debe ser atendida de manera
a r ia
a) Prioridad
inmediata.
roja
1 3 7 vital
m
b) Prioridad naranja es una urgencia muy grave que debe ser atendida o
evaluada antes de 10 minutos.
c) Prioridad amarilla es una urgencia grave que no supone riesgo vital y
puede ser atendida hasta en 60 minutos.
d) Prioridad verde es para procesos poco urgentes. La atención puede de-
morarse hasta en 120 minutos.
e) Prioridad azul es para procesos no urgentes. La atención puede demo-
rarse hasta en 240 minutos.
27
■ Desarrollo de un programa de formación: el programa de formación cons-

tará de la lectura del manual de “Triaje de Urgencias Hospitalarias” del
GET Manchester más la participación en un curso realizado por miembros
acreditados del GET Manchester.
■ Desarrollo de una guía de auditoría.
3.2. Metodología
Cinco pasos para la toma de decisiones en triaje:
a) Identificar el problema
Con la información que nos proporcione el paciente o familiar de éste, intenta-

remos identificar el motivo de consulta. Valoraremos signos que presente o sínto-
mas que refiera. El MTS consta de 55 diagramas de presentación. Con la informa-
ción obtenida seleccionaremos uno de los 55 motivos de consulta o diagramas de
presentación (ver tabla en página siguiente).
8 3 8
0 8 2
b) Reunir y analizar la información
a 3 2
d a la prioridad clínica
L A , la propor- :
z a
idiagrama.
Seleccionado el motivo de consulta adecuado,
cionarán los discriminadores deto r M U nos
, IP
a
cada
use presentan enRforma Z m
o Para cada
E de diagramailde.cárbol.
g a
Los motivos de consulta
ar hay diferentes U A a
e s c
nivel de prioridad
I A Sdiscriminadores.
@ gm
DLos discriminadores
A Rson los signosuquelaobservamos9o síntomas
. 3 5 que manifiesta
el paciente. M m
a r e z
0 1 . 20 y encajan en el formato
r ia su 37.1
Los discriminadores pueden ser generales o específicos
ma 1
ABCDE.
Los generales se aplican a todos los pacientes, independientemente de su for-
ma de presentación y por tanto aparecen constantemente en todos los diagramas;
en cada caso los discriminadores generales llevarán al profesional de triaje a asig-
nar la misma prioridad clínica.
Los discriminadores específicos son aplicables a formas de presentación con-
cretas o a pequeños grupos de manifestaciones y se relacionan con aspectos cla-
ve de las condiciones particulares de los pacientes. Así, mientras dolor agudo es
un discriminador general, dolor cardíaco o dolor pleurítico son discriminadores
específicos.
28
55 motivos de consulta o diagramas de presentación
1 Abuso o maltrato infantil 29 Enfermedad mental

2 Adulto con mal estado general 30 Exantemas
3 Adulto con síncope o lipotimia 31 Exposición a sustancias químicas
4 Agresión 32 Hemorragia gastrointestinal
5 Alergia 33 Hemorragia vaginal
6 Aparentemente ebrio 34 Heridas
7 Asma 35 Infecciones locales y abscesos
8 Autolesión 36 Lesiones en el tronco
9 Bebé con mal estado general 37 Mordeduras y picaduras
10 Bebé o niño pequeño que llora 38 Neonato con mal estado general
11 Caídas 39 Niño cojeando
12 Cefalea 40 Niño con mal estado general
13 Comportamiento extraño 41 Niño irritable
14 Convulsiones 42 Padres preocupados
15 Cuerpo extraño
3 8
43 Palpitaciones
8
16 Diabetes
2 0 82
44 Politraumatismo
17 Diarrea y vómitos
a 3 45 Problemas dentales
,
18 Disnea en adultos
a da L A :
46 Problemas en las extremidades
19 Disnea en niños
o r iz M U , I P
47 Problemas faciales
a u t E Z co m
20 Dolor abdominal en adultos
rg a U A R a il .
48 Problemas oculares
s c a A S
21 Dolor abdominal en niños
g m 49 Problemas de oído
e I
22 Dolor de cuello
D R a @ 50 Problemas urinarios
5
MA rezmul .209.3
23 Dolor de espalda 51 Quemaduras y escaldaduras
s u a
24 Dolor de garganta
. 1 01 52 Sobredosis y envenenamientos
a r ia
25 Dolor testicular
1 3 7 53 Traumatismo craneoencefálico
m
26 Dolor torácico
27 Embarazo
54 AMV Valoración Primaria
55. AMV Valoración secundaria
28 Enfermedades de transmisión sexual
Los discriminadores se presentan en forma de pregunta, a la cual se contestará

únicamente con SI o NO. Cada nivel de prioridad tiene sus discriminadores. Si la
respuesta es afirmativa a un solo discriminador del nivel de prioridad ya tendríamos
establecida la misma. En cambio, si la respuesta es negativa a todos los discrimi-
nadores de ese nivel de prioridad, iríamos al nivel inferior.
29
Diagrama de presentación con discriminadores
SÍ
ROJO DISCRIMINADORES
NO
SÍ
NARANJA DISCRIMINADORES
NO
SÍ NO SÍ
AMARILLO VERDE
DISCRIMINADORES DISCRIMINADORES
NO
AZUL
Los discriminadores generales son:
■ Riesgo vital: vía aérea comprometida, respiración inadecuada, shock.

8 3 8
2 0 82
■ Nivel de consciencia: nivel de consciencia alterado, historia de incons-
ciencia.
a 3 mayor incontrolable,
,
■ Hemorragia: hemorragia exanguinante,
a d a hemorragia
L A :
o r
hemorragia menor incontrolable.iz M U , I P
a u
■ Temperatura: hipertermia
t (Tº mayor o igual
E Za 41ºc), fiebre.caltaom(Tº mayor o
rg a
igual a 38,5ºC) y febrícula
U
(Tº A
menor Ra 38,5ºC). a i l
c a S g m
D■ ■ esDolor: R I A dolor intenso
dolor muy intenso,
MdeAevolución:reproblema u la @ y dolor moderado.
9 . 3 5
Tiempo
z m 20
reciente y problema
.
no reciente.
de u
Hay una serie s
a . 0 1
1de estos que
discriminadores específicos determinan la prioridad den-
a
tro de cada r ia
motivo de
1
consulta. 3 7
Algunos son:
m
■ Pulso anómalo nuevo: bradicardia, taquicardia o arritmia de reciente co-
mienzo.
■ Nuevo déficit neurológico de menos de 24 horas: Cualquier déficit neuroló-
gico incluyendo pérdida de la sensibilidad.
■ Palpitaciones presentes.
Todos los discriminadores epecíficos tienen una definición clara y delimitada

que pueden ser contestada igualmente con un SI/NO.
30
3.3. Diagramas y motivos de consulta
Ejemplos de diagramas de presentación o motivo de consulta con los discri-

minadores generales y específicos correspondientes para cada nivel de prioridad.
Vía aérea comprometida

Respiración inadecuada SI
Hemorragia exanguinante ROJO
Shock
Niño que no responde
Crisis convulsiva
NO
Hemorragia mayor incontrolable

Pulso anómalo nuevo SI
Nivel de conciencia alterado NARANJA
Hipertermia
Bebé con fiebre alta
8 3 8
Hipotermia
Dolor muy intenso
2 0 82
a 3 ,
NO
a da L A :
o r iz M U , I P
a u t E Z co m
rg a U A R a il .
SI
s c a Hemorragia menor incontrolable

S g m
Historia de inconsciencia
A
AMARILLO
De R I Fiebre alta
a @ 5
MA rezmul .209.3
Dolor intenso
s u a .
NO
1 01
a r ia 1 3 7
m Febrícula SI
Dolor moderado reciente VERDE
Problema reciente
NO
AZUL
31
Diagrama de “Adulto con mal estado general”
Vía aérea comprometida SI

Respiración inadecuada ROJO
Hemorragia exanguinante
Hipoglucemia
Crisis convulsiva
NO
Saturación de oxígeno muy baja

Pulso anómalo nuevo
Nivel de conciencia alterado
Nuevo déficit neurológico de menos de 24 h
Signos de meningismo SI
Púrpura NARANJA
Exantema petequial
Inmunosupresión conocida o probable
Riesgo especial de infección
Hipertermia
Hipotermia
Dolor muy intenso
Límite
Riesgo
8 3 8
NO
2 0 82
a 3 ,
a da L
Saturación de oxígeno baja A :
o r iz U
Nuevo déficit neurológico de más de 24 h
M , I PSI
a u t
Exantema o ampollas generalizadas
E Z
Comienzo rápido
co m AMARILLO
rg a A R a il .
Historia de viaje reciente al extranjero
Historia hematológica significativa
U
s c a A S g m
Fiebre alta
Dolor intenso
De R I a @ 5
MA rezmul .209.3 NO
s u a . 1 01 SI
a r ia 3 7 Febrícula
Dolor moderado reciente
1
VERDE
m Problema reciente
NO
AZUL
Este diagrama ofrece discriminadores generales como: vía aérea comprometida,

respiración inadecuada, shock, dolor muy intenso, fiebre alta … y discriminadores
específicos como: hipoglucemia para el nivel de prioridad rojo, saturación de oxíge-
no muy baja para el naranja, historia de viaje reciente al extranjero en el amarillo…
32
Diagrama de “dolor torácico”
SI
Vía aérea comprometida
Respiración inadecuada
ROJO
Shock
NO
Disnea aguda
Saturación de oxígeno muy baja SI
Pulso anómalo nuevo NARANJA
Dolor cardíaco
Dolor muy intenso
Límite
Riesgo
NO
8 3 8
2 0 82
Vómito persistente 3
Saturación de oxígeno baja
a SI
,
da
Historia cardíaca significativa
a L A :
AMARILLO
r z
Dolor pleurítico
i
Dolor intenso
o M U , I P
a u t E Z co m
rg a U A R
NO
a il .
s c a A S g m
De R I a @ 5
MA rezmul .209.3
SI
Vómitos
Dolor moderado reciente
VERDE
Problema reciente
s u a . 1 01
a r ia 1 3 7 NO
m
AZUL
Este diagrama ofrece discriminadores generales como: vía aérea comprometi-

da, respiración inadecuada, shock, dolor muy intenso… y discriminadores específi-
cos como: disnea aguda, dolor cardiaco, dolor pleurítico…
33
Diagrama de “politraumatismo”
Vía aérea comprometida SI

Respiración inadecuada
Hemorragia exanguinante ROJO
Shock
Niño que no responde
NO
Disnea aguda
Hemorragia mayor incontrolable SI
Nivel de conciencia alterado
Nuevo déficit neurológico de menos de 24 h NARANJA
Mecanismo lesional significativo
Dolor muy intenso
Límite
Riesgo
NO
8 3 8
2 0 82
a 3 ,
a d a
Hemorragia menor incontrolable
SI
L A :
o r iz
Historia de inconsciencia
M U AMARILLO
, I P
a u t
Historia médica significativa
Dolor intenso
E Z co m
rg a U A R a il .
s c a A S NO
g m
De R I a @ 5
MA rezmul .209.3
Utilice
otro
diagrama
s u a . 1 0 1
a r ia 1 3 7
m
Este diagrama presenta discriminadores generales como: vía aérea comprome-
tida, respiración inadecuada, shock, hemorragia mayor incontrolable, dolor muy
intenso… y discriminadores específicos como nuevo déficit neurológico de menos
de 24 horas, mecanismo lesional significativo…
Este diagrama solo presenta tres niveles de prioridad: rojo o atención inmedia-
ta, naranja o emergencia y amarillo o urgencia. Los pacientes que han sufrido un
politraumatismo no podrán ser clasificados como verdes o azules.
34
c) Aplicar la alternativa seleccionada
El resultado de la elección del motivo de consulta o diagrama de presentación y

del discriminador conlleva la adjudicación de uno de los cinco niveles de prioridad
clínica:
Niveles de prioridad
1 Inmediato Rojo
2 Muy urgente Naranja
3 Urgente Amarillo
4 Menos urgente Verde
5 No urgente Azul
d) Comprobar la aplicación y evaluar los resultados
El estado del paciente durante su estancia en el servicio de Urgencias puede

cambiar por lo tanto debemos revaluar la prioridad clínica del paciente.
8 3 8
3.4. Evaluación del dolor en el Manchester 2 0 82
a 3
a d a en triaje? LA, :
o r z
¿Por qué es importante una correcta evaluación
i M U , I P
a u t más común. E Z c o m
a) El dolor es el motivo
rg a de consulta
U laA
R a il .
s a
b) La cantidad
cpacientes que acuden
A S
de dolor influye en prioridad. m
gque su dolor sea controlado.
D e
c) Los R I por dolor,
la @
esperan
3 5
MdelAdolor produce
d) El control
r e z m u
satisfacción en
. 20
los 9 .
pacientes.
e) Los pacientes a
sucon dolor 3causan . 0 1
1estrés tanto a los profesionales como al
r ia 7
ma
resto de pacientes.
1
Por todo esto es muy importante que la valoración del dolor esté integrada en
la clasificación de la prioridad clínica.
El MTS nos aporta la regla del dolor como herramienta para valorar el dolor.
La regla del dolor es un instrumento exclusivo del MTS y es la escala más ade-
cuada para medir el dolor en los triajes de los servicios de Urgencias.
La regla del dolor es una guía de valoración del dolor útil para los servicios de
urgencias. Nos aporta las siguientes ventajas:
35
1. Mide la intensidad del dolor y sus efectos sobre la función normal.

2. Combina tres escalas: escala verbal descriptiva, escala visual analógica e
instrumentos de comportamiento frente al dolor (respuesta verbal, lenguaje
verbal, expresión facial, cambios en el comportamiento, nivel de concien-
cia, cambios fisiológicos…)
3. Valora la incapacidad que produce el dolor. De esta valoración se produce
una puntación lo que nos facilitará su registro, documentación y posterior
evaluación.
La regla del dolor

Exacerbado
Peor que nunca
Intenso 9
o fuerte
10
7
Descontrol
Regular o
Moderado
8 3 88
5
2 0 82 Inhabilitación
a 3 ,
Impide las actividades
Picor suave
3
a d a L
6
A normales
:
o r iz M U , I P
Ningún dolor
a u t E Z4
co m
Causa dificultades
Impide algunas cosas
r g a 1
U A R a il .
s c a A S g m
De R I 2
a @
Pocos problemas
5
MA rezmul .209.3
Hace casi todo
s u a 0 Actividades
.
normales
1 0 1
a r ia 1 3 7
m
El profesional de triaje debe tener en cuentas diversos factores que puede in-
fluir en la percepción de los pacientes de su propio dolor:
1. Edad.
2. Experiencia previa de dolor.
3. Cultura del paciente y cultura del profesional que realiza el triaje.
4. Ansiedad ante el dolor.
5. Incapacidad en las actividades de la vida diaria de los pacientes
36
3.5. Auditar el proceso de triaje
Auditar es un proceso de gestión de calidad. El sistema de triaje se diseñó para

reducir las variaciones no justificadas durante el mismo y esta reducción sólo podía
garantizarse mediante una auditoría.
El MTS incorpora indicadores monitorizables que permiten evaluar el modelo
de triaje y su funcionamiento.
La metodología del MTS es fácilmente auditable. La progresión diagrama –
discriminador – prioridad es fácilmente reconocible para un auditor y fácilmente
evaluable con precisión por un profesional con la formación adecuada.
La precisión del triaje es el eje sobre el que gira la valoración de la calidad. La
auditoría evaluará la actividad individual del profesional que realiza el triaje y la
calidad de la toma de decisiones con respecto al estándar del MTS y a la documen-
tación registrada.
Los criterios que se exponen a continuación son componentes esenciales de un

sistema de triaje seguro y reproducible:
■ Elección correcta del diagrama de presentación. 8 3 8

■ Discriminadores específicos correctamente seleccionados.2 0 82
a 3 ,
■ Registro de la escala del dolor.
a d a L A :
o r iz
■ Asignación correcta de la prioridad. M U , I P
a u t E Zinformático..com
r g a
■ Capacidad demostrada de manejo del
U A R sistema
a il clasificador.
c a
■ Registro
s del triaje legible
A S
y con identificacióng m
del profesional
e
D■ Retriaje,Msi fueraR I
A necesario.zmul a @ 3 5
9 .
a r e 0 1 . 20
3.6. MTS y triaje
r ia suavanzado 3 7 .1
El m
a 1
MTS fue diseñado como una herramienta de gestión de riesgo que identifica
la prioridad clínica de los pacientes. Sin embargo, las actuaciones realizadas en
triaje incluyen algo más que la valoración y la priorización. Por este motivo desde
triaje se podrían realizar las siguientes funciones:
■ Administrar analgesia (previa valoración del dolor en el paciente).

■ Solicitar pruebas radiológicas según protocolos establecidos en el servicio.
■ Solicitar analíticas de sangre u orina según protocolos establecidos en el
servicio.
37
■ Remitir a pacientes a servicios de Atención Primaria o Consultas Externas

Hospitalarias.
Los beneficios del triaje avanzado son que los pacientes tienen acceso al ma-
nejo del dolor de forma precoz y a la reducción del tiempo de estancia en el servicio
de urgencias, si los pacientes disponen de estudio radiológico o analítico cuando
son valorados por el médico.
La principal desventaja del triaje avanzado es que la introducción de más fun-
ciones en el proceso de valoración puede traer consigo un tiempo de triaje más
largo pudiendo dar lugar a un aumento en los tiempos de “pre-triaje”, lo que intro-
duce un elemento de riesgo.
4. OTROS MODELOS DE TRIAJE HOSPITALARIO
4.1. Escala Canadiense de Triaje y gravedad para los

servicios de urgencias (CTAS) Canadá (2) 
3
Hay muchas similitudes con la escala en la que se inspira, la NTS/ATS.
8 8
0 8
Se trata de un modelo pensado para ser aplicado por el personal 2de enfermería.
Diferenciación inicial de pacientes adultos o pediátricos,
a 2
3 con edades,porunaencima
o debajo de los 17 años y dentro de este grupo,a
z a d desde
U L A
2013 se establece guía
P :
t o i
especial para niños entre los 0 y los 2 años.
r M
Zen página siguiente).
m , I
a
Son 17 grupos de motivos u R E
de consulta (ver tabla
. c o
a rg a U A m a il
s
Plantea
e I A S
c5 niveles de prioridad, g máximo para su atención:
basados en un tiempo
@
D■ Resucitación: R la 3 5
MA inmediato r e z m u
. 20 9 .
■ Muy urgente: 15a minutos
su 37.1 0 1
r
■ Urgente:
a ia 30 minutos máximo.
1
■ m Menos urgente: 60 minutos máximo.
■ No urgente 120 minutos
Desde su última actualización de 2013 plantean el aumento de presión asis-

tencial y para la enfermera que tría, haciendo especial hincapié en la necesidad de
trasladar al paciente al espacio de tratamiento más apropiado además de adjudi-
carle una prioridad.
Existen versiones en APP para IOS y Android (de pago) para poder practicar
este método. Están disponibles en inglés y francés.
38
Sustancias de Abuso Nariz Cardiovascular Genitourinario Heridas
Intoxicación Epistaxis / Hemorragia nasal Dolor Toracico (No traumatico) Dolor en flanco o fosa iliaca Mordedura
D
Sobredosis Congestion nasal / fiebre del heno Dolor Toracico (traumatico) Hematuria Picadura
Sindrome de Abstinencia Cuerpo extraño en nariz Dolor en el pecho (cardiaco) Lesion genital / Infección Abrasión
e
Salud Mental Infección respiratoria vía altas Dolor en el pecho (no cardiaco) Inflamacion del pene Laceración / Pinchazo / Punción
m
s
Depresión / Suicidio / Autolesión Trauma / Golpe / Heridas en nariz Palpitaciones /arritmias Inflamación y/o dolor del escroto Quemadura
a
Crisis de Ansiedad Orejas Hipertensión Retención urinaria Exposición a sangre y fluidos corporales
r
Alucinaciones / Ilusiones Dolor de oreja / oido Mal estar general Infección del tracto urinario Prurito
a
Insomnio Cuerpo extraño en oido Sincope / Pre Sincope Oliguria Erupción
ia
Violencia / Pensamiento Homicida Perdida de audición / Hipoacusia Edema generalizado Poliuria Inflamación y enrojecimiento
g
Problema Social Tinitus Edema e inflamación de MMII Trauma genital Revisión de herida
s
Comportamiento extraño Infeccion de oido Extremidas sin pulso distal Ortopedia Problemas en la piel (otros)
u
Preocupación bienestar paciente Trauma / Golpe / Heridas oido/oreja Extermidad caliente y enrojecida Dolor de espalda Golpes / Granos
R
Comportamiento disruptivo niños Boca / Garganta / Cuello Gastrointestinal Trauma espinal / Heridas en espalda Enrojecimiento / sensibilidad pecho
a
I
a
Neurologico / Neuroquirurgico Problemas dentales / Chicle Dolor Abdominal Amputación Descartar infección
A
Nivel alterado de consciencia Trauma facial Anorexia Dolor en MMSS Cianosis
1
t
Confusión Dolor de garganta Estreñimiento Dolor en MMII Equimosis espontaneos
3
Vertigo Inflamación de cuello / dolor Diarrea Heridas / Trauma en MMSS Cuerpo extraño en la piel
o
S
Dolor de cabeza Trauma cervical Cuerpo extraño en recto Heridas / Trauma en MMII Retirada grapas / suturas
7
i
Ataque / Convulsión Disfagia Dolor inguinal Dolor / Inflamación articular General / Urgencias Menores
.
U
Problema en la marcha / Ataxia Dolor facial (NO traumatico / dental) Vomitos / Nauseas Desorden gateo/dolor al andar (niños) Enfermedades comunicación obligatoria
1
Herida / Traumatismo en cabeza Respiratorio Dolor rectal o perianal Revisión vendaje Fiebre
A
a
Temblor Dificultad respiratoria Hematemesis Traumatologia Hiperglucemia
0
a
R
d
Debilidad extremidades / ¿ACV? Parada respiratoria Sangre en heces / Melena Trauma mayor - Trauma penetrante Hipoglucemia
1
Perdida sensitiva / Parestesias Congestion y tos Ictericia Trauma mayor - No penetrante(romo) Derivación desde consulta
a
E
Niño discolo Hiperventilación Hipo Trauma toracico aislado - Penetrante Cambio de vendaje / cura
@
Oftalmologia Hemoptisis Distención abdominal Trauma toracico aislado - No penetra Prueba de imagen
Z
g
a
Productos quimicos en los ojos Cuerpo extraño en vía aérea Trauma en recto o ano Trauma abdominal aislado - Penetra Problema dispositivo médico
Cuerpo extraño en los ojos Reacción alergica Cuerpo extraño esogafo/bucofaringe Trauma abdominal aislado - No pent Prescripcion / Recetas
m
3
Disminución agudeza visual Estridor Problema de alimentación neonato Retirada / Corte de anillo
M
Dolor en los ojos Sibilancias Ictericia en neonato Resultados analitica anormales
a
2
MA rezmul .209.3
Ojo rojo Apnea en niños Obstetrico - Ginecologico Anemia
U
il
Fotofobia Ambientales
0
Problemas menstruales Complicaciones post-quirurgicas
.
5
L
Diplopia Congelación / Quemaduras por frio Cuerpo extraño en vagina Llanto inconsolable en niños
c
Inflamación periorbital Inhalación gases nocivos / toxicos Infección vaginal Patologia congenita en niños
A
82
o
Trauma / Golpe / Herida en los ojos Quemaduras electricas Violación / Agresión sexual Otras quejas menores
Revisión patologia en el ojo Exposición a sustancias quimicas
,
Metrorragia Revisión Neonato
8
Hipotermia Inflamacion de labios
m
3
Ahogamiento ,
Embarazo de < 20 semanas
Embarazo de > 20 semanas
8
I
Dolor vaginal / Picor
39
P:
4.2. Índice de gravedad de urgencias (Emergency

Severity Index: ESI) U.S.A. (3)
El sistema ESI, es un sistema de aplicación por personal de enfermería, que

está basado en discriminar en primera instancia si el paciente está en situación
de emergencia vital o casi moribundo, lo que le daría acceso directo al nivel 1 del
sistema, y a medidas salvadoras, o bien, presenta gravedad, pero no de riesgo vital,
lo que le lleva a nivel 2 o superiores, preguntándose si el enfermo puede esperar,
cuántos recursos necesitara para ser atendido y cuáles son sus signos vitales.
Considera una serie de medidas salvadoras inmediatas para los pacientes que
lo precisen como se ve en la parte superior del algoritmo.
Intervenciones Salvadoras Inmediatas

Salva Vidas No Salva Vidas
Ventilacion balón/bolsa reanimador Oxígeno
Intubación Gafas nasales
Vía Aérea / Respiración Vía Áerea Quirúrgica (Anestesia) Mascarilla Venturi
8 3
CPAP o BiPAP8 Mascarilla Alto Flujo
2 0 82
Desfibrilación Monitor
Terapia Eléctrica
a 3
Cardioversión de Emergencia
, Cardiaco
a da L A
Marcapasos Externo
:
o r iz M U , I P
Compresiones Torácicas Diagnóstico:
a u t E Z co m
Pericardiocentesis ECG, analítica
rg a
Procedimientos
U A R a il .
Toracotomía abierta Ecografía cardiaca
s c a A S g m Acceso Intraóseo FAST

De R I a @ 5
MA rezmul .209.3
Resucitación con fluidos IV Acceso IV
Hemodinámica Transfusión de sangre Medicación IV
s u a . 1 01 Control de hemorragias
a r ia 1 3 7 Naloxona ASA
m Glucosa 50% Nitroglicerina IV
Medicación Dopamina Antibióticos
Atropina Heparina
Adenosina Analgésicos
Beta - Antagonistas Neb.
La página web dispone de un simulador. Para poder usarlo es necesario

registrase (versión en inglés) consultada en diciembre de 2016 http://www.windro-
semedia.com/portal/esi/
40
TRIAJE ESI
¿Riesgo vital?
¿Necesita Medidas
Salvadoras?
SI NO
NIVEL 1
Medidas
Salvadoras
Situación de ALTO riesgo

Confusión / Letargia / Desorientación
Dolor Severo / Disnea Aguda
8 3 8
2 0 82
SI NO
a 3 ,
NIVEL 2
a da L A :
o r iz M U , I P
a u t E Z c o m
rg a U A R a il . ¿Cuántos recursos distintos necesitaría?
s c a A S g m
De R I a @ 5
MA rezmul NINGUNO . 2 0 9 . 3 UNO
s ua MUCHOS . 1 01
ia 7 NIVEL 5 NIVEL 4
mar 13
Constantes vitales
ZONA PELIGRO VITAL
Edad - FC - FR - Sat O2
>3m >180 >50 <92%
>3m-3a>160 >40 <92%
3-8a >140 >30 <92%
SI >8a >100 >20 <92% NO
NIVEL 3
41
4.3. Otros modelos de triaje hospitalario
■ Sistema TAS (Triage Assistance System) o 3M TAS. Desarrollado por el equi-

po de la multinacional 3M (división 3M Healt Information Systems) y el Doctor
Cesar Carballo Cardona (Jefe del Servicio de Urgencias Hospitalarias del Hos-
pital Universitario Ramón y Cajal de Madrid) es un modelo de triaje aún hoy en
desarrollo, que ha sido pilotado y presentado en varios hospitales de titularidad
pública y privada de nuestro país. Es un sistema de 5 niveles de prioridad, y
quiere alcanzar un nuevo nivel en el contexto hospitalario. El Doctor Carballo
en una publicación en la revista Emergencias en 2015 (4), definía el futuro de
los modelos de triaje hospitalario, con ocho características:
1) Constantes vitales: con protagonismo y relevancia en el triaje y que modi-

fiquen los algoritmos del sistema.
2) Activación de códigos de emergencia: con protocolos de triaje avanzado
que permitan la realización de técnicas asociadas a la detección y trata-
miento precoz de patologías tiempo dependientes, con la puesta en marcha
de sus procedimientos de respuesta específicos (sepsis, ictus, sca, …).
3 8
3) Petición de pruebas complementarias: convirtiendo el triaje en una herra-
8
2 0 82
mienta más de apoyo asistencial, en base a también a protocolos de triaje
3
avanzado, para la solicitud de pruebas diagnósticas (imagen, análisis, …)
a
a d a a protocolosLdeAtriaje, avanzado :
en virtud de los procesos de clasificación.
4) Administración de tratamientos:
o r iz en base
M U , IP
t
ude estancia,R
y guías clínicas, personal
a Z
de enfermería entrenado para ello, conm
E manifestaciones co sintomáti-
el objetivo
de reducir losa
g tiempos
A atendiendo
a i l .
s c ar fiebre, intoxicaciones,
cas (dolor,
A S U emesis,…).gm
D5) e Intercambio A R
de I
información a
conlla
u @ Clínica:3en5una verdadera re-
Historia
M
troalimentación constantem
z bidireccional entre el9
0 . de triaje y la histo-
módulo
a re así como
ria clínica de cada paciente,
0 1 2tiempos y procesos de atención
de .los
en el servicio u
iasdedecalidad 7 .1y la asistencia.
urgencias. Ayudando a establecer los indicadores básicos
m ya r
avanzados 1 3
del triaje
6) Empoderamiento del usuario: permitiendo la integración e implicación
de los usuarios del sistema (profesionales sanitarios) que les permita opi-
nar, detectar carencias e introducir (sugerir) necesidades de mejora.
7) Comunicación e integración de los modelos de triaje extra e intra hospi-
talarios: existiendo una continuidad asistencial, de cuidados y trazabilidad
del paciente, desde el entorno extra-hospitalario hasta su llegada al SUH.
8) Validación del modelo triaje: gracias a valores estadísticos, la auditoria de
los sistemas y sus procesos de implantación.
42
■ Modelo Sudafricano de Triaje (SATS). Basado en la Escala de Peligro Tem-

prano Modificada (Modified Early Warning Score - MEWS). Originario de Ciu-
dad del Cabo (2004-2006) del Cabo Triage System (CTS).
MEWS 3 2 1 0 1 2 3
No se mueve /
Movilidad Anda Anda con ayuda
Necesita camilla
F. Respiratoria <9 de 9 a 14 de 15 a 20 de 21 a 29 >29
F. Cardiaca <39 de 40 a 50 de 51 a 100 de 101 a 110 de 111 a 129 >130
T.A. Sistólica <69 de 70 a 80 de 81 a 100 de 101 a 199 >200
Temperatura frío < 35º de 35º a 38,4º caliente > 38,5º
N. Consciencia No hay
Confuso Alerta Verbal Dolor
AVDN respuesta
Trauma NO SI
Nivel ROJO NARANJA AMARILLO VERDE AZUL

Triaje
Valor MEWS 7 o más de 5 a 6 de 3 a 4 >2
Sudafricano Muerto
Tiempo MAX. 0 min 10 min 60 min 4 horas
■ Sistema Italiano. Con tan sólo 3 niveles e implantado por personal de

8 3 8
enfermería. 
0 2
8ESI. 
■ Modelo Taiwán de Triaje (TTAS). Similar y comparable
a 3 2con la
d a L A , :
r i z a
■ Escala de Triaje de Emergencia de Ginebra.
M U , I P
a u t o E Z o m
g a HOSPITALARIO A R a il . c
c a r
5. TRIAJE PEDIÁTRICO S U g m
D e s R I A la @ 5
MAde clasificación m u 9 . 3
5.1. Triángulo
a r e z
0 1 . 20
pediátrica (5)
r
En cualquieria su de urgencias
servicio
3 7 .de1pediatría es fundamental reconocer de
forma m a 1 que indican amenaza para la vida del paciente
precoz los signos clínicos
y que se deben tratar rápida y eficientemente. Esto constituye en un reto para el
equipo de salud que lo atiende, se requiere una valoración inicial rápida, enfocada
desde un punto de vista fisiopatológico que analice la afectación hemodinámica
y la insuficiencia respiratoria. Esta primera aproximación que se propone se de-
nomina triangulo de evaluación pediátrica (TEP), basado en apariencia (aspecto
general), respiración y circulación, a partir del cual se realiza un examen visual y
uno auditivo en los primeros segundos de la llegada del paciente pediátrico al ser-
vicio de urgencias. Este permite una categorización del estado clínico y tomar una
decisión rápida y adecuada.
43
La valoración del TEP pediátrico se debe realizar de forma rápida y sistemática,

en un tiempo de sesenta segundos, con la intención de recopilar datos subjetivos y
objetivos que determinen la gravedad del paciente. También es importante clasifi-
car a cada niño según la edad, porque dependiendo de esta, cambian los signos y
síntomas asociados a la enfermedad o lesión que puede presentar.
Para niños de todas las edades (hasta los dieciséis años), la valoración inicial
incluye tres pasos secuenciales, bien definidos (6):
1. Evaluación primaria: ver y oír (sin manos), que corresponde al TEP. Poste-
riormente se analiza el ABCDE, para evaluar las funciones cardiopulmonar
y neurológica.
2. Evaluación secundaria: es la historia clínica dirigida, utilizando la nemo-
tecnia SAMPLE (S: Signos y síntomas; A: Alergias; M: Medicamentos; P:
Patológicos [historia médica pasada y actual]; L: ultimo alimento ingerido;
E: Eventos relacionados con la enfermedad o accidente [que estaba reali-
zando antes del accidente o enfermedad]).
3. Evaluación terciaria: son las pruebas de laboratorio, radiográficas y otras
3 8
pruebas avanzadas que ayudan a establecer el estado fisiológico del niño y
8
su diagnóstico.
2 0 82
a
El TEP es una herramienta muy rápida y tremendamente 3 útil para, la valora-
a d
ción inicial del paciente pediátrico. Es de fácil aaplicación, dadoLA que no requiere
:
o r
de fonendoscopio, otoscopio o cualquier iz M
otro instrumento U ,
de valoración, más I P
allá
a u t que lo aplica.ETrata,
de la visión y el oído del personal Z de estructurarco lam
valoración
subjetiva que todog
r a
sanitario hace al ver A
U R a
por vez primera a un i l .
paciente.
c a S g m
Des MARIA ula@ 9.35
r e z m . 20
a
su 37.1 0 1
r ia
ma 1
TRABAJO
APARIENCIA RESPIRATORIO
CIRCULACIÓN
CUTÁNEA
44
En la gran mayoría de los centros hospitalarios donde se usa el TEP, su evalua-

ción se realiza en el triaje, por parte del personal que realice esta tarea en el centro
(personal médico o de enfermería).
Metodológicamente valoraremos varios aspectos dentro de cada uno de los tres
lados del TEP y diferenciaremos si la respuesta del niño es normal o por el contrario
está alterada o será anormal.
La apariencia (7)
Es el lado más importante de los tres. La apariencia es un indicador del nivel

de perfusión cerebral que presenta el paciente. Cuando se encuentra alterada, es
signo de una disfunción primaria del Sistema Nervioso Central (SNC).
El paciente se debe examinar desde la distancia, ya que el niño, al ser abordado
por el personal sanitario, se puede asustar, y puede alterar la evaluación.
En muchas ocasiones, se encontrará una apariencia anormal en un paciente,
incluso antes de que la Escala de Glasgow o la Escala AVDN se alteren.
Hay varios indicadores a valorar dentro de este lado del TEP. Los valoraremos
con la técnica TICLM. 8 3 8
■ Tono. Debemos preguntarnos si el niño tiene un tono2 0 82normal. Un
a 3 muscular
, parte, un :
paciente que se mueve, tendrá una apariencia
niño hipotónico, que no se mueva,a d auna aparienciaLalterada.
normal. Por otra
A
o r tendrá
U
ilosz estímulos,ZestáMalerta, , IP
t
uquitarnos las R
■ Interactuación. Si responde
a a
E coge m
co nor-
los juguetes
que le damos oa
rg intenta
U A a i l .
cosas del bolsillo, consideraremos
s c aapartado.
mal este
A S gm
e
D■ Consuelo. I
AR quezundiferenciando
Es normal
u l
niño llore, @
a pero lo habitual 3 5
es que se calme al
cogerloM la madre en brazos, m 0
entre el 9 .
examinador y su familiar.
r e
aConsideraremos 0 . 2
1 si un paciente no lactante es
s
■ Lenguaje/llanto. u
ideaelaborar un1discurso . 1 alterado
7 acorde con la edad, UN lactante debe pre-
m a
incapazr 3
sentar un llanto fuerte, para considerarlo normal, un llanto apagado lo cla-
sificaríamos como alterado o anormal.
■ Mirada. Se espera que el niño fije la mirada en las caras o los objetos. Por
el contrario, una mirada perdida, vidriosa, hará que consideremos alterada
la apariencia del paciente.
Es muy importante que este lado del TEP se valore el primero, en el primer con-
tacto con el paciente, y siempre que sea posible, en los brazos del padre o madre,
distrayéndole con juguetes e intentando abordar al niño desde su altura, para no
intimidarle.
45
La respiración
¿Cuantas veces al entrar el paciente por la puerta de urgencias identificamos la

presencia de dificultad respiratoria por sonidos como la tos o el estridor?
En los niños, detectar el trabajo respiratorio nos sirve como un indicador más
sensible de patología respiratoria que la frecuencia respiratoria aumentada o la
auscultación patológica. Para valorar el trabajo respiratorio, deberemos estar aten-
tos tanto a los ruidos que podamos oír, como a los signos visuales, por lo que debe-
remos valorar al paciente con el tórax lo más descubierto posible.
No debemos olvidar que la insuficiencia respiratoria es la primera causa de
parada cardiorrespiratoria en niños (8).
La evaluación de la respiración se realiza mediante la inspección visual del tra-
bajo respiratorio y escuchando ruidos respiratorios patológicos. Detectar cualquiera
de ellos nos serviría para clasificarlo como anormal.
Ruidos patológicos
8 3 8
2 0 82
Los sonidos anormales de la vía aérea deben evaluarse, porque indican com-
promiso de la respiración, en la mayoría de los casos por obstrucción de la vía aérea
superior o inferior
a 3 ,
a d a L A :
r iz
Audibles generalmente sin fonendoscopio,
o M
cada ruido esUindicativo de ,patolo-
I P
gía a un nivel diferente de lau
a t aérea. Por ejemplo:
vía
E Z c o m
r g a U R
Ael paciente, elm a il .
s c a
■ Quejido. Se produce al S
glotis, se trata de I A exhalar
g aire con cierre parcial de la
e
D piraciónM(PEEP) R un
A fisiológicazm l a
intento por generar @ 5
la presión positiva al final de la es-
3
parau .
Se considera propiarde e . 2 la0
9
mantener los alveolos pulmonares abiertos.
a
supor ocupación
principalmente
. 0 1
procesos en los que oxigenación está disminuida,
1alveolos pulmonares por líquido.
de
r i a
a o gruñido. Estos 3 7
1 sonidos pueden indicar una obstrucción parcial
■ m Estridor
de la vía alta, bien por secreciones o por la lengua y tejidos blandos. En el
caso de tener que aplicar maniobras de resucitación, debemos asegurar la
vía aérea antes de proseguir.
■ Ronquera y disfonía. Propio de un edema de glotis.
■ Sibilancias. Producidas al pasar el aire en una en obstrucción de la vía

aérea baja, como un broncoespasmo.
46
Postura y signos de trabajo respiratorio (8)

Suelen ser mecanismos involuntarios para compensar una situación de hi-
poxia. Los más importantes:
■ Tiraje, retracciones. Pueden verse a diversos niveles (intercostales, en los

casos más leves, subcostales o supraclaviculares, en los más severos, etc.),
están propiciadas por el uso de la musculatura accesoria al aumentar el
esfuerzo respiratorio.
■ Aleteo nasal. Como en el tiraje, un mayor esfuerzo respiratorio se traduce en
una apertura involuntaria de las narinas para aumentar la entrada de aire.
■ Balanceo cefálico. En los lactantes, esta es una manera muy típica de
aumentar el trabajo respiratorio en casos de hipoxia.
■ Taquipnea. Debe ser considerada de acuerdo con la edad del paciente. Es
importante recordar que procesos no respiratorios, como la acidosis, pueden
producir taquipnea, sin retracciones u otros signos de dificultad respiratoria.
■ Bradipnea: su aparición, en un paciente con dificultad respiratoria, nos in-
dica agotamiento y es un signo premonitorio de posible parada respiratoria.
8 3 8
■ Postura:
2 0 82
a
• Olfateo: intenta alinear la vía aérea inclinándose 3 hacia adelante en un
intento de abrir la vía aérea superior a y mejorar así el flujoAde ,aire. Indica
z
obstrucción de la vía aéreaialta
r ad MUL , I P :
a u o
tusar músculos accesorios
E Z el tronco o m
• Trípode. intento de
g a A R a i l . c del niño. está
c a r
inclinado hacia adelante,
S U el cuello hiperextendido
g m
y el mentón hacia
D e s adelante: indica
R I obstrucción
A de
l
la
a
via
@
aérea baja.
5
La circulaciónM (8)A m u 9 . 3
La coloración de lau a rez 01de.si2el0gasto cardiaco es adecuado
ias del gasto1cardiaco 7.1origina una redistribución de la sangre
piel nos aporta una idea
a r
o no. La disminución 3
m vitales como el cerebro, el corazón y los riñones y lo hace a expensas
hacia órganos
de otras zonas como son la piel o el intestino.
Para evaluar la circulación se debe asegurar que el paciente esté desnudo, pero
no frio. La hipotermia puede dar algunos indicadores como alterados. Se inspeccio-
na la piel, la cara, los labios, el tórax, el abdomen y las extremidades.
Aunque la apariencia es en sí un indicador de perfusión, esta puede alterarse
por otras causas diferentes, por lo que debemos valorar otros ítems. La taquicardia
es un signo precoz de mala perfusión, pero el llanto o la fiebre también pueden
aumentarla (7).
47
Los principales indicadores a valorar son:
■ Palidez. Un signo muy precoz de mala perfusión, de estadios iniciales de

Shock, aunque también puede serlo de anemia.
■ Cianosis. Signo tardío en casos de shock. También puede verse en casos
de fallo respiratorio, aunque en este caso iría acompañada de aumento del
trabajo respiratorio. Es importante diferenciarla de la cianosis acra, que
puede ser normal en lactantes pequeños.
■ Livedo reticular (6). Causada por la vasoconstricción de los capilares cu-
táneos. De aspecto moteado. Junto con la cianosis, representan claramente
signos tardíos de shock, y de la pérdida de los mecanismos de compensa-
ción circulatorios.
Los tres componentes del TEP proporcionan una visión inicial del estado car-
diopulmonar, la función cerebral y el metabolismo del paciente. No requieren más
de unos pocos segundos para su evaluación, y puede realizarse simplemente vien-
do y escuchando al paciente, lo cual es importante, sobre todo en los pacientes
más pequeños, que se pueden llorar y agitarse con la exploración, dificultando su
evaluación.
8 3 8
Cada componente del TEP se evalúa por separado, utilizando
2 0 8los2Conhallazgos vi-
se pretende realizar un diagnóstico específico, sinoa

3
suales, auditivos o físicos. Valorando si están normales o alterados. el TEP no
que está diseñado,para identi-
z a da y priorizarUel Ltratamiento
ficar el tipo y la gravedad del problema fisiológico
i
A inicial.
I P :
La impresión general que se obtiene
u o r
tdel estado fisiológico
de la valoración M
Zdel niño. .com
pediátrica inicial nos ,
permite
a a
hacer una clasificación simple
A R E il
a rg
c según su situación S U m a
Es importante,
e s como idea final,
I A fisiológica, @
g
recordar que el TEP nos indica qué necesita
D R a 5
MA rezmul .209.3
un paciente independientemente de cual sea el
diagnostico.
s u
Por ser fácil de haceray ende larecordar,
en el servicio deaurgencias . 1 0 1 que todo el personal involucrado
asegura
a r i 1 3 7rápidamente en una alteración fisiopatológica,

atención de los niños hable un idioma unificado
m
que permita categorizar al paciente
e iniciar un tratamiento oportuno y adecuado.
Al realizar el abordaje inicial del paciente pediátrico es clasificado en una ca-
tegoría de alteración fisiológica y se procede a realizar el tratamiento inicial según
cada categoría (9).
A la hora de establecer una clasificación de los pacientes en distintos niveles

de prioridad usando el TEP, lo haremos en función a la cantidad de lados afectados
o alterados que descubramos en la valoración inicial.
48
■ Alteración de 3 lados del triángulo: Máxima prioridad
■ Alteración de 2 lados del triángulo: emergente
■ Alteración de 1 lado del triángulo: urgente
■ Ningún lado alterado: menos urgente.
Relación de los componentes del Triángulo de Evaluación Pediátrica

con las categorías fisiológicas y prioridades de manejo
Categoría
Apariencia Respiración Circulación Prioridades de manejo
Fisiológica
Terapia específica basado

Normal Normal Normal Estable
en etiologías probables
• Posición de Confort
Distrés • O2 / Aspiración
Normal Anormal Normal
Respiratorio • Tto específico (salb, epi)
• Analítica / Rx´s
8 3 8 • Apertura de vía aérea
Anormal Anormal
Normal /
2 0 82Fallo
• O2 al 100%
• Extracción de cuerpos extraños
Anormal
a 3 Respiratorio
,
• Manejo avanzado de vía aérea
a da L A :
o r iz M U , I P • O2 según necesidad
a u t E Z co m • Vía venosa periférica

Normal
rg a Normal
U A R
Anormal
a il . Shock
(compensado)
• Fluidoterapia
• Tto específico según etiología
s c a A S g m (antibióticos, cirugía, etc.)
De R I a @ 5
MA rezmul .209.3 • O2 según necesidad

• Vía venosa periférica
Normal
s u a
Normal /
. 1 01
Normal
Shock
• Fluidoterapia
• Tto específico según etiología
a r ia Anormal
1 3 7 (Hipotensivo)
(antibióticos, vasopresores,
antiarrítmicos, etc.)
m • Analítica / Rx´s
• O2 según necesidad
Disfunción • Glucosa capilar
Anormal Normal Normal
metabólica • Considerar otras etiologías
• Apertura de vía aérea

• O2 al 100%
Fallo • Tto específico según etiología
Anormal Anormal Anormal
Cardiopulmonar (Desfibrilación, epinefrina,
antiarrítmicos, etc.)
49
Valoración del dolor pediátrico en triaje (10)
En todos los pacientes con dolor se debe intentar hacer una evaluación objetiva
de este. Para ello han de usarse escalas de dolor que, utilizada conjuntamente con
el motivo de consulta, permite ubicar a los pacientes con problemas similares en
diferentes niveles.
Las escalas de dolor no son absolutas, pero permiten al paciente cuantificar la
intensidad de su problema según la perspectiva. Las escalas de dolor serán tam-
bién utilizadas para la evaluación del dolor tras el tratamiento. El uso continuo de
la escala permite tanto a la enfermera como al paciente tener una base común para
confirmar una mejora en el dolor.
La valoración del dolor está enormemente influida por la edad y se han diseña-
do múltiples escalas para aplicar en los diferentes rangos de edad (observacional,
escalas de caras, analógicas…). Se han de tener en cuenta:
■ En todas las edades: la reacción del individuo frente al dolor
■ Desde los 3-4 años: la propia valoración del niño 8 3 8

2 0 82
Estas escalas están ampliamente validadas en a 3 ámbitos, pero
otros
, no en el
del triaje. Además, existe un factor limitador a
ad importante A
L ámbito queIP
en éste es :
r iz M U ,
el tiempo.
a u to E Z o m
g a
Teniendo enrcuenta que es másU A R a i l.c
e s caque el hechoIA
los pacientes S una u otra
válido
de escoger
@ gmen un intento de simplifi-
el uso repetido de
escala,
una misma escala en
car AR zlam
Dy agilizar elMfuncionamiento, ulaes utilizar:
propuesta
9 . 3 5
a r e 0 1 . 20 del niño frente al dolor)
r i a su 37.1
■ < 6 años: escala observacional (valora la actitud
■ m >a 1 (hay que pedirle al niño que gradúe su dolor del

6 años: escala numérica.
1 al 10)
50
Escala observacional
ÍTEM 0 1 2
Consolable. Llora, pero Inconsolable

Llanto o voz No llora ni se queja
responde a mimos Llora insistentemente
Menos marcado,
Normal, calmado, Marcado constantemente
Expresión facial intermitente
relajado Larga mueca de disgusto
Corta mueca de disgusto
Piernas y muslos
Postura
flexionados. Agarrado a la zona de
(comportamiento Normal, ninguna,
Tocándose, dolor. A la defensiva,
del niño en relación indiferente
friccionándose tenso.
a zona dolorosa)
comedidamente
Movimiento
3 8
Reducido o inquieto
8
Inmóvil o derrotado
82
(cómo mueve Normal Agitación moderada o Agitación incesante o
todo el cuerpo)
3 2 0 actividad disminuida ninguna actividad
da a A ,
Color
r
Normal
iz a U L Pálido
I P: Muy pálido
u to Z M o m ,
a a A R E il . c
c a rg S U m a
e s I A @ g
D R a 5
MA rezmul .209.3
Escala visual analógica adaptada a pediatría
s u a . 1 01
a r ia 1 3 7
m
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SIN DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR MÁXIMO

DOLOR LEVE MODERADO SEVERO MUY SEVERO DOLOR
51
6. Triaje obstétrico
Se trata de un protocolo de atención de primer contacto en emergencias

obstétricas, que tiene como propósito clasificar la situación de gravedad de las
pacientes y llevar a cabo la acción necesaria para preservar la vida del binomio
madre-hijo o bien la viabilidad de un órgano dentro del lapso terapéutico esta-
blecido (11).
En el contexto sanitario existen diferentes formas y métodos a la hora de decidir
cómo distribuir, para su atención, a las gestantes que acuden por motivos de urgen-
cia a los hospitales. La mayoría de centros tienen claramente definido que cuando
una gestante acude por motivos relacionados con el inicio de parto es atendida en
las unidades obstétricas, pero existe una gran variedad de distribuciones cuando
los motivos no están estrictamente relacionados con el parto o bien cuando no es-
tán claramente relacionados con motivos obstétricos.
Fuera de nuestro país también existe una gran variedad de formas de aten-
der a las gestantes que acuden a los sistemas de urgencias. En los últimos
años, diferentes autores, movidos tanto por aspectos legales como de mejora
8
de la gestión hospitalaria de urgencias, han realizado estudios que pretenden3 8
0 82
identificar cuál es la manera más segura de atención urgente a las gestantes.
2
a 3
Los análisis consultados se centran en dos puntos concretos: ¿dónde se han de
,
a d a L A
atender las pacientes obstétricas? y ¿cómo y quién ha de gestionar su valora-
:
ción y distribución?
o r iz M U , I P
Respecto a la primera u
a t un informe
cuestión,
E Zrealizado por.cla oPennsylvania
m
r g a que estudió
Patient Safety Authority,
U AquéR a
modelo era el másil eficaz, concluía
s
que el modeloa
cobstétrico, dado
más seguro es
A S
aquel que asegura una m
ggestantes siempre se hapartede
valoración inicial por
D e
del equipo
A I
R de que la umujer
que en el
l
caso @
aembarazada .corresponde
de las
3 5 a «dos pa-
M
tener en cuenta la premisa
e m
z y que el 1manejo
. 9
20óptimo de los dos pacientes
a r
cientes» que requieren valoración,
u una7atención 0
a
sólo puede lograse
r i smediante 3 . 1 siinicial e integral en los servicios de
a
obstetricia, con
mmédicas.
gencias
una
1
comunicación eficaz, se requiere, con el servicio de ur-
En esta misma línea, la Association of Women’s Health, Obstetric and Neo-

natal Nurses (AWHONN) y la Emergency Nurses Association (ENA) recomiendan
que la paciente obstétrica que presenta síntomas de trabajo de parto sea atendida
en las áreas obstétricas, pero que en caso de duda, por ejemplo ante demandas no
claramente relacionadas con el cuidado de la paciente obstétrica, dicha atención
se realice en la zona mejor preparada para manejar las necesidades de la gestante,
siendo precisamente las áreas obstétricas las que mejor pueden cubrir en la mayo-
ría de los casos estas necesidades.
52
Respecto a la segunda cuestión, sobre cómo y quién ha de gestionar su va-

loración entra en juego el concepto del triaje obstétrico siendo incorporado en la
mayoría de las áreas obstétricas, bien mediante la creación de unidades indepen-
dientes de triaje obstétrico, bien creando áreas adyacentes a la sala de partos; en
ellas, son enfermeras especialistas (matronas) quienes evalúan y distribuyen a
las pacientes (12).
Método
Una escala específica de valoración obstétrica es la Acuity Assessment in Obs-

tetrical Triage (OTAS), implementada el 1 de abril de 2012 en Reino Unido, y que
tiene como base The Canadian Triage Acuity Scale (CTAS)
La escala OTAS consta de cinco categorías o niveles de atención (1 inminentes,
2 emergentes, 3 urgentes, 4 menos urgentes, 5 no urgentes) con un conjunto com-
pleto de determinantes obstétricos (13).
En ella se distinguen diversos motivos de consulta de origen obstétrico y
otros de origen médico ocurridos durante la gestación que permiten clasificar
a las pacientes, determinando así el tiempo máximo que ha de transcurrir para 8 3 8
0 82
la evaluación inicial de las mismas y para poner en marcha los cuidados ne-
2
cesarios.
a 3 , y vali- :
a d
OTAS es la primera escala de agudeza obstétricaa de triaje conLfiabilidad
A
iz las intervenciones
dez establecidas que además permiterevaluar
o M U de triaje para, me- IP
a t
u publicados Z
en American Journalo
E c m
jorar el flujo de pacientes (resultados
and Gynecology 2013)
rg a(14).
U A R a i l . of Obstetrics
c a
s 2 grandesRgrupos S
A dedemotivos g m
ecomo
DEstablece A I u l a @
de consulta. Motivos propiamente obs-
3 5prenatal dolor… y
tétricos, signos
M o síntomas
mtrabajo de parto, .
sangrado
9
a r
contempla todas las posibilidades e zque pueden1surgir
0 . 20a laenhoradiferentes
de su valoración,
ordenándolas de mayor
prioridad con r unia
su 3 atención,
a menor urgencia
tiempo máximo de 7 . 1 e incluso cada cuanto tiempo
incluyéndolas niveles de
ha de
m a
ser reevaluado. 1
Lo mismo sucede con los motivos de consulta ginecológicos. El cuadro traduci-
do es la mejor forma de comprender el método.
El sistema e triaje Obstétrico OTAS no está implantado en España.
Los sistemas Manchester y SET son los que encontramos en la mayoría de tria-
jes de servicios obstétricos de urgencia, o bien una adaptación propia adecuada a
las necesidades del propio servicio.
53
54
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5
OTAS
D
(Inmediato) (Emergente) (Urgente) (Poco Urgente) (No Urgente)
m
Tiempo para
s
Inmediato Inmediato 5-10 minutos 5-10 minutos 5-10 minutos
evaluación inicial
a
c
r
Tiempo para
a
Inmediato < 15 minutos <30 minutos <60 minutos <120 minutos
r
iniciar cuidados
ia
g
s
Reevaluación Continua Cada 15 minutos Cada 15 minutos Cada 30 minutos Cada 60 minutos
u
R
MOTIVOS DE CONSULTA OBSTÉTRICOS
a
I
a
• Sospecha de parto • Gestante < 37 semanas, • Gestante ≥ • Contracciones uterinas • Maduración/
A
u
inminente contracciones uterinas 37 semanas, > 5 minutos Borramiento cervical
1
Signos/ Síntomas
t
de trabajo • Prolapso de cordón <5 minutos contracciones • Gestante > 37 • Citas/revisiones con el
3
o
• Gestante <37 semanas uterinas cada 2-4 semanas con pérdida ginecólogo
S
de parto y/o
r
con pérdida de fluido minutos de fluido por la vagina
7
i
pérdida de fluidos
.
por la vagina
U
z
• Parto no planificado
1
A
a
• Hemorragia vaginal • Historia de • Spotting
0
Sangrado
a
activa sangrado vaginal
R
d
prenatal
1
(no actualmente)
a
E
@
• Ausencia de • Movimientos fetales • Registro
Z
movimientos disminuidos cardiotocográfico
g
a
Valoración
fetales • Bradicardia fetal programado
fetal • Valoración de versión
m
3
cefálica externa
M
a
2
• Crisis comicial • Dolor de cabeza severo y • Dolor de cabeza • Técnicas para • Dolor de cabeza
MA rezmul .209.3
U
il
0
Signos/Síntomas • Pérdida/ Alteración repentino moderado seguimiento de crónico, recurrente
.
5
L
de la conciencia • Alteraciones visuales • Edemas hipertensión
hipertensivos/
c
• Dolor epigástrico
A
neurológicos • Signos/Síntomas de
82
o
ACV ,
8
m
• Dolor abdominal/ • Dolor abdominal • Molestias del embarazo
3
Dolor pélvico agudo. ,

moderado
8
• Dolor torácico • Dolor de espalda

I
• Dolor costal
P:
OTAS
De
Tiempo para
Inmediato Inmediato 5-10 minutos 5-10 minutos 5-10 minutos
m
s
evaluación inicial
a
c
Tiempo para
r
Inmediato < 15 minutos <30 minutos <60 minutos <120 minutos
a
iniciar cuidados
ia
Reevaluación Continua Cada 15 minutos Cada 15 minutos Cada 30 minutos Cada 60 minutos
s
a
u
Motivos de consulta – Complicaciones médicas
R
a
I
a
• Traumatismo • Traumatismo no • Traumatismo menor • Caída sin
Traumatismo penetrante penetrante (p.e. caída, colisión con traumatismo
A
u
1
vehículo) abdominal directo
t
abdominal
3
o
S
r
• Fiebre, escalofríos, • Disuria, hematuria • Erupción cutánea
7
i
.
U
dolor uterino sin • Fiebre, tos, síntomas
z
contracciones catarrales
1
A
Signos de
0
a
infección • Náuseas, vómitos, • Náuseas, vómitos, • Náuseas, vómitos,
R
d
1
diarrea con signos diarrea con signos de diarrea.
a
E
de deshidratación deshidratación leve
@
moderada
Z
g
a
Patrón • Dificultad • Dificultad respiratoria • Dificultad respiratoria
respiratoria severa moderada leve
m
3
respiratorio
M
a
2
MA rezmul .209.3
• Alto riesgo de • Crisis situacional (física, • Signos/Síntomas
U
il
0
consumo de emocional) depresivos sin
.
5
L
sustancias • Signos/Síntomas de ideación suicida
c
Salud mental/ • Riesgo de alteración abstinencia de sustancias
A
de la seguridad del
82
(ansiedad, agitación,
o
Consumo de paciente ,náuseas, vómitos)
8
sustancias • Signos/Síntomas • Signos/Síntomas
m
depresivos, intento depresivos, ideación
3
autolítico ,
suicida
8
55
P:
La siguiente tabla se utiliza para confirmar o incrementar la prioridad asignada al motivo de consulta:
56
De
m
s
Modificadores
a
c
r
a
• Signos de shock • Signos de • Signos vitales por • Signos vitales dentro del rango normal
ia
General compromiso debajo del rango
hemodinámico normal
s
a
u
Estabilidad • TAS <90 y FC • TAS <90 y FC
R
hemodinámica >120 100-120
a
I
Específica
a
obstétrica
A
u
• TAS >160 • TAS >140
1
t
TAD>100 TAD>90
3
o
S
r
7
• Distress • Distress • Distress
.
U
respiratorio respiratorio respiratorio
z
severo (cianosis, moderado leve (disnea
1
Distress
A
General confusión, disnea (aumento de esfuerzo,
a
respiratorio
0
con aumento del trabajo taquipnea)
a
R
d
del trabajo respiratorio,
1
respiratorio) estridor)
a
E
@
• Sat O2 <95% y Fr • Sat O2 <95% y Fr • Sat O2 <95% y Fr
Z
Específica
g
a
<10 o >30 21-30 normal
obstétrica
m
3
M
• FCF <110 o > 160
a
2
MA rezmul .209.3
• Monitorización
U
il
Bienestar
0
fetal anormal
.
5
L
fetal • Líquido teñido de
c
meconio
A
82
o
,
8
• Completa • ≥ 6 cm
m
Dilatación
3
cervical ,
8
I P:
Como ya hemos explicado, OTAS no está implementado en España. En la re-

visión de otras escalas hay una aplicación limitada para el triaje obstétrico porque
cuentan con un número limitado de discriminadores o bien éstos no reflejan la
diversidad de las presentaciones obstétricas.
Un ejemplo de ello es el sistema de triaje Manchester, que cuenta con dos mo-
tivos de consulta (embarazo y hemorragia vaginal) y discriminadores específicos
comunes en ambos casos.
Rojo Naranja Amarillo Verde Azul
• Vía aérea • Sangrado • Tensión arterial • Febrícula • Febrícula

comprometida vaginal alta
importante • Dolor • Dolor
• Respiración • Sangrado moderado moderado
inadecuada • Sangrado vaginal reciente reciente
vaginal en
• Crisis gestante≥20sem • Historia de
convulsiva traumatismo
• Nivel de
• Hemorragia conciencia • Historia
exanguinante alterado inapropiada
8 3 8
• Shock • Parto activo • Fiebre alta
2 0 82
• Niño que no
responde
• Historia de
convulsiones
• Dolor en vértice
del hombro
a 3 ,
a d a L A :
• Prolapso
de cordón
• Hipertermia
o r i z
• Dolor intenso
M U , I P
umbilical
u
• Dolor muy
a t E Z c o m
• Presentación de
r g
intenso
a U A R a il .
s c a
partes fetales
A S g m
D e R I a @
l triaje obstétrico 3 5
MAespañolrevalidado
El único método z m ude
. 2 9 .
0 Este Sistema
que se utiliza en la
actualidad es la adaptación
se s
de Triaje (SET),ia
del Triaje 1
ua 7.1de 0cinco niveles con suficiente grado
Andorrano (MAT). Español
validación a
m r basa en una escala
1 3
científica que garantiza su fiabilidad, validez, utilidad, relevancia
de
y
aplicabilidad.
Este sistema combina niveles de prioridad y colores de gradación de la urgen-
cia obstétrica y ginecológica y las categorías clínicas para su más rápida asigna-
ción a un nivel de urgencia (15).
57

Emergencia Muy urgente Urgente Poco Urgente No Urgente
• Presentación • Parto en curso • Gestante <22 • Febrícula • Citas

de partes semanas sin foco en programadas
fetales • Hemorragia gestante o de
menor en • Dolor moderado seguimiento
• Prolapso de gestante >22 • Dolor leve en concertadas
cordón semanas • Fiebre alta gestante <22
• Hemorragia menor semanas
• Hemorragia • Fiebre alta en
grave gestante >22 • Traumatismo • Derivación
semanas abdominal o por gestación
• Convulsiones interrumpida
• Gestante con antecedentes
historial de traumáticos • Edema vulvar
convulsiones • Ausencia o • Traumatismo
• Traumatismo disminución de vulvar
OBSTETRICIA
abdominal en movimientos
gestante de fetales • Vómitos no
>22 semanas activos en
gestante <22
• Gestante con semanas
PAS >160
mmHg o PAD • Gestante >22 • Dolor
>100 mmHg semanas mamario
puerperal
• Ausencia de • Dolor leve
movimientos • Dolor de
fetales en
gestante de
8 3 8 episiotomía
82
• Secreción
>22 semanas • Derivación de herida de
3 2 0
• Derivación por por retraso de
crecimiento o por
cesárea
da a
óbito fetal
A , feto pequeño
r iz a U L P:
• Gestante con PAS
I
u to Z M o m , >140 mmHg o
PAD >90 mmHg
a a A R E il . c
c a rg • Hemorragia
S
severa
U m a
• Proceso
inflamatorio
• Proceso
inflamatorio
• Algia
pelviana
• Amenorrea
e s I A
ginecológica
@ g
pélvico con pelviano sin aguda • Disfunciones
menstruales
D R con descom-
a signos de
5 descompensación
MA rezmul .209.3
presión Shock séptico hemodinámica • Hematomas
vulvares por • Metrorragias
hemo- leves
dinámica • Dolor • Dolor abdomino- contusión
s u a . 1 01 abdomino-
pélvico Escala
pélvico Escala del
dolor ≤ a 8 • Quiste de • Vulvovagi-
nitis
ia 7 glándula de
GINECOLOGÍA
del dolor ≥ 8
m a r 1 3 • Hemorragia
severa sin
• Lesiones genitales
contusas
Bartholino • Infecciones
del tracto
• Agresiones genito-
descompresión urinario
hemodinámica sexuales
• Absceso de • Algia
glándula de pelviana
Bartholino crónica
• Mastitis • Coito no
protegido
• Absceso de mama
58
Las ventajas que se derivan de la incorporación del triaje a los servicios de

obstetricia son múltiples: permite identificar de forma rápida las situaciones de
riesgo, así como asegurar la priorización acorde con la urgencia; nos informa de
cuándo hay que tratar a cada paciente y de sus necesidades; asegura la reevalua-
ción periódica; mejora la eficiencia del servicio; permite aumentar la información a
las familias y, por tanto, reducir la angustia y la presión y, finalmente, aumenta el
campo de actuación de las matronas en las urgencias obstétricas.
7. Referencias
1. Gómez Jiménez J, editor. Sistema Estructurado de Triaje - SET: Manual de

implementación. Andorra: Esbarzer S.L. ,Treelogic S.L.; 2015 ISBN: 978-99920-
3-039-4 Depósito legal: AND.16-2015.
2. URL: http://caep.ca/resources/ctas#intro [consultada en diciembre de 2016].
3. Emergency Severity Index. Handbook 4º version. Revised 12/4/2016
4. PUNTO DE VISTA: “Triaje avanzado: es la hora de dar un paso adelante” (Ad-

8 3 8
2 0 82
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Emergencias.2015;27:332-335.
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u312–315. doi:10.1097/PEC.0b013e3181d6db37
E co m
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s S U M. Y otros.
Grajales Valencia,
A g m Evaluación inicial del pa-
Dzo,e2013. MARI
ciente pediátrico: se debe
u la
realizar? @Colombia,
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54 (1): 69-78, enero-mar-
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9. Amaya, A. triángulo de evaluación pediátrica. Notas de medicina familiar. OCT

2013. Consultado en diciembre 2016.
10. Fernández Landaluce, A. Nuevo sistema de triaje de la unidad de urgencias de

pediatría del Hospital de cruces. Noviembre 2006.
11. Enfermería Universitaria ENEO-UNAM • Vol 9. • Año. 9 • No. 2 • Abril-Junio

2012
59
12. N. Obregón-Gutiérrez, et al. El triaje obstétrico: nuevo reto para las matronas.
Experiencia del Hospital Parc Taulí en la implementación de un sistema de
triaje obstétrico. Matronas Prof. 2011; 12(2): 49-53.
13. Robert J. Gratton, MD, et al. Acuity Assessment in Obstetrical Triage. JOGC
2016: 125-133.
14. URL: https://accreditation.ca/node/7712 [Consultado enero 2017].
15. Óscar M, Emilia G, Ignacio C. Manual práctico de emergencias obstétricas.

Tomo 1, capítulo 1: 42-44.
8 3 8
2 0 82
a 3 ,
a da L A :
o r iz M U , I P
a u t E Z co m
rg a U A R a il .
s c a A S g m
De R I a @ 5
MA rezmul .209.3
s u a . 1 01
a r ia 1 3 7
m
60
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R I

Pedro Omar Sevilla Moreno

1. Escala Australiana de Triaje (NTS/ATS).....................................7

1. Escala Australiana de Triaje (NTS/ATS)

Es la “madre” de todos los sistemas y escalas. Cinco niveles y tiempo de espera

Escala Australiana de Triage

Categoría Tiempo Max.

Inicio de Evaluación Evaluación y La evaluación y Evaluación y Evaluación y

Categorías ATS Categoría 1 ATS Categoría 2

Descriptores • Paro cardiaco (PCR). • Riesgo vía aérea, estridor severo o

8 3 8 • Fiebre con signos de letargia

o r iz M U , I P • Historia y antecedente médicos de

rg a U A R a il . • Ingestión de tóxicos sedantes.

s c a A S g m • El dolor severo sugiere TEP,

De R I a @ 5 Aneurisma abdominal o embarazo

MA rezmul .209.3 ectópico

m Requiere o ha requerido contención

Categorías Ats Categoría 3 Ats Categoría 4 Ats Categoría 5

Descriptores • Hipertensión severa – • Hemorragia leve. • Mínimo dolor sin

2. Sistema español de triaje (1)

Como ya sabemos de nuestra aproximación histórica al triaje, el Sistema Es-

2.1.1. Concepto de gravedad

Grado de descompensación fisiológica o perdida funcional de uno o más siste-

2.1.2. Concepto de urgencia

Situación capaz de deteriorar la salud o poner en riesgo la vida de una persona,

Esta definición del S.E.T implica dos conceptos, ciertamente superpuestos:

■ Ajuste de la respuesta asistencial al grado de urgencia. Mayor rapidez

Resumiendo: Todo paciente grave es urgente, pero no todo paciente urgente

■ ¿Con cuanta rapidez necesita el paciente ser visitado por el médico?

Enmeste triaje estructurado, Urgencia y Complejidad se relacionan, en base a

■ Necesidad de intervención: Lo que empeorara el paciente por la falta de

■ Dificultad de tratamiento: problemática terapéutica.

■ No sólo es un modelo teórico, propone e implica adaptaciones estructurales

Fiable, Válido, Útil, Relevante y Aplicable

Los objetivos de este modelo de triaje son:

1º) Identificar al paciente con mayor riesgo para su salud o su vida.

• Índice de pacientes perdidos sin ser clasificados: Es decir, los que

• Índice de pacientes clasificados y perdidos sin ser visitados por

■ Tiempo de llegada/registro – triaje: tiempo desde que el paciente es re-

■ Tiempo de duración de triaje: debemos tardar 5 minutos o menos, para

■ Índice de ingreso en función de la urgencia: evalúa indirectamente la

■ Consumo de recursos diagnostico y/o terapéuticos: mide la relación del

El S.E.T establece sus diferentes niveles en base a los síntomas “subjetivos”

Como es de imaginar, la unidad o área de triaje deberá estar en la puerta del

■ En cuanto a material y equipamiento sanitario, esta parte queda un poco

■ Sin olvidar el papel (volantes, protocolos, registros de triaje) el área de triaje

Una problemática que suele presentarse en las implantaciones de este y otros

Gestión de recursos en base al triaje

a) Personal de Enfermería como profesional de triaje

En este punto, es difícil no estar de acuerdo, al menos parcialmente, con el

El esquema clásico de atención en un servicio de urgencias, ya con un modelo

y personalizada para cada servicio e implantación y sus usuarios finales, también

Desaparece en el web_e-Pat © 4.0 el concepto de categoría sintomática en el

Estos cambios y la simbiosis entre modelo de triaje y sistema informático, es

■ Forma de llegada del paciente a la puerta de entrada.

■ Profesional que hace el triaje.

■ Constantes o signos vitales.

■ Dolor que presenta.

enfermos enc ela r g

■ Para NIVEL II – reevaluaciones cada 15 minutos.

■ Para NIVEL III – cada 30 minutos.

■ Para NIVEL IV – cada 60 minutos.

■ Para NIVEL V – cada 120 minutos.