ARTCULO

ORIGINaL

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aRTICLE

/ ARTIGO ORIGINaL

Aplicacin del proceso de atencin de enfermera en cuidados intensivos

Juan Guillermo Rojas1 Pilar Pastor Durango2

Resumen
Objetivo. Describir los factores relacionados con la aplicacin del proceso de atencin de enfermera (PAE) y las taxonomas de diagnsticos, intervenciones y resultados esperados, en Unidades de Cuidado Intensivo UCI- de Medelln. Metodologa. Estudio descriptivo de corte transversal realizado en una muestra de 65 profesionales de enfermera de 12 UCI entre abril y junio de 2007. Se exploraron variables sociodemogrficas y laborales, metodologas para el cuidado, aplicacin del PAE y nivel de aptitud clnica; adems del tipo de institucin y existencia de registros de enfermera estructurados segn la metodologa. Resultados. Los profesionales son mujeres jvenes con poca experiencia que cuidan realizando la valoracin, planean con base en el diagnstico mdico y siguen los protocolos establecidos en las UCI. Manifiestan no aplicar el PAE - sin embargo, valoran, planean e intervienen y en menor medida formulan diagnsticos y evala-, tienen bajo nivel de aptitud clnica. Conclusin. Los profesionales de enfermera otorgan importancia al PAE como elemento que da identidad profesional, no obstante, no lo incorporan como metodologa para el cuidado. Palabras clave: investigacin en enfermera clnica; enfermera prctica; atencin de enfermera; procesos de enfermera.

1 Enfermero, Magister en Enfermera, Doctorando en Cultura de los cuidados. Profesor de la Facultad de Enfermera de la Universidad de Antioquia, Colombia. email:rojitas620@tone.udea.edu.co. 2 Enfermera, Doctora en Salud Pblica. Profesora de la Facultad de Enfermera de la Universidad de Antioquia, Secretaria de Salud del Municipio de Medelln, Colombia. email:ppastor@tone.udea.edu.co Subvenciones: artculo derivado de la investigacin Factores relacionados con la aplicacin del PAE en doce UCIs de Medelln, 2007, realizada por Juan Guillermo Rojas como requisito para optar al grado de Magster en Enfermera por la Universidad de Antioquia (Colombia), sin apoyos econmicos.

Intensive care unit nursing care process application Abstract

Objective. To describe the factors related with the application of the nursing care process (NCP) and diagnostic taxonomies, interventions and expected results in intensive care units -ICU- of Medellin. Methodology. Cross-sectional study performed in a sample Conflicto de intereses: ninguno a declarar. of 65 nursing professionals from 12 ICU between April and June of 2007. Sociodemographic and labor variables, care methodoFecha de recibido: 23 de noviembre de 2009. logies, NCP application and clinical aptitude were explored; the Fecha de aprobado: 4 de junio de 2010. type of institution and the existence of structured nursing reports Cmo citar este artculo: Rojas JG, Pastor P . Apliaccording to the methodology were explored as well. Results. Procacin del proceso de atencin de Enfermera en fessionals are young women with a little experience who take care cuidados intensivos. Invest Educ Enferm. 2010; 28(3):323-35. doing assessment; they plan on Vol. the 28 medical diagnosis and/ Investigacin y Educacin en Enfermera based Medelln, No.1 Marzo 2010

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follow ICU established protocols. They say they dont apply the NCP - however they take part, assess and plan, and in a lower degree they diagnose and evaluate-, they have low clinical aptitude too. Conclusion. Nursing professionals attach importance to the NCP as a tool that gives professional identity however they dont incorporate it as a care methodology. Key words: clinical nursing research; nursing practical; nursing care; nursing process.

Aplicao do processo de atendimento de enfermara em cuidados intensivos Resumo

Objetivo. Descrever os fatores relacionados com a aplicao do processo de atendimento de enfermagem (PAE) e as taxonomias de diagnsticos, intervenes e resultados esperados, em Unidades de Cuidado Intensivo UCI- de Medelln. Metodologia. Estudo de corte transversal realizado numa mostra de 65 profissionais de enfermagem de 12 UCI entre abril e junho de 2007. Exploraram-se variveis scio-demogrficas e trabalhistas, metodologias para o cuidado, aplicao do PAE e nvel de aptido clnica; alm do tipo de instituio e existncia de registros de enfermaria estruturados segundo a metodologia. Resultados. Os profissionais so mulheres jovens com pouca experincia que cuidam realizando a valorao, planejam com base no diagnstico mdico e seguem os protocolos estabelecidos nas UCI. Manifestam no aplicar o PAE - no entanto, valorizam, planejam e intervm; em menor, medida formulam diagnsticos e avaliam-, tm sob nvel de aptido clnica. Concluso. Os profissionais de enfermagem outorgam importncia ao PAE como elemento que d identidade profissional, no obstante, no o incorporam como metodologia para o cuidado. Palavras chave: pesquisa em enfermagem clnica; enfermagem prtica; cuidados de enfermagem; processos de enfermagem.

Introduccin
La aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) y las taxonomas, como estrategia metodolgica y lenguajes disciplinares, que permiten brindar un cuidado cientfico y humanstico, se fundamentan en la interaccin humana y los elementos de la filosofa de Enfermera, cuyo fin ltimo es la transformacin interactiva y recproca de los actores del cuidado en el proceso de satisfaccin de necesidades; toda vez que como indicadores empricos, evidencian y miden los conceptos que representan los fenmenos de las experiencias del cuidado, y se articulan con otros componentes de la estructura jerrquica del conocimiento en Enfermera para orientar el objeto de estudio y promover el desarrollo disciplinar. El anlisis de la utilizacin del PAE sugiere, adems de la revisin de los fundamentos filosficos y epistemolgicos, la consideracin de elementos y factores contextuales que afectan el funcionamiento de las instituciones y los relacionados con los conocimientos, actitudes y prcticas de los profesionales, que favorecen o no la realizacin de un cuidado con perspectiva disciplinar que les brinde satisfaccin y permita obtener resultados ptimos en los pacientes. El surgimiento del PAE, a mediados del siglo XX, marc un hito en la enfermera moderna; toda vez que supuso la adopcin de un esquema lgico de actuacin encaminado a la realizacin de acciones reflexivas y orientadas hacia un propsito. Lyer1 lo define como el sistema de la prctica de enfermera, en el sentido de que el profesional utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar las respuestas de los pacientes ante los problemas de salud. Se han reconocido mltiples ventajas de la aplicacin

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de sta metodologa, entre ellas Alfaro2 destaca que promueve el desarrollo del pensamiento autnomo y flexible, tiene orientacin humanista, se enfoca a la consecucin de resultados, fomenta la satisfaccin profesional y genera una serie de beneficios institucionales en relacin con los costos, los registros, la calidad y la oportunidad en la atencin de enfermera. Desde la perspectiva terica, el PAE favorece la interaccin humana que busca conocer las respuestas humanas ante los problemas del orden biolgico, sicolgico y social y promover la adaptacin, mediante una estrategia de aproximacin cualitativa y holstica que permite el trabajo conjunto entre los actores del cuidado para la realizacin de acciones que optimicen las capacidades individuales, fomenten el autocuidado, el bienestar, el desarrollo humano, la mitigacin del dolor, la recuperacin de la salud o la muerte en condiciones de dignidad. Desde la perspectiva prctica, los cambios introducidos por las reformas polticas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el contexto colombiano3,4 incidieron en la reorganizacin del trabajo, la forma de prestacin de servicios y sobre el cuidado de enfermera. Paradjicamente, la falta de preparacin de las instituciones para afrontar los cambios derivados de la reforma, ocasionaron una serie de efectos poco favorables para los funcionarios y su forma de ejercicio y los usuarios. En el caso concreto de la enfermera las consecuencias de la transformacin poltica se cristalizaron en la emergencia de labores no propias del perfil, delegacin de responsabilidades asistenciales en el personal tcnico, dependencia jerrquica de profesionales de otras disciplinas no sanitarias (administracin, ingeniera, economa, entre otras), nuevas formas de contratacin y nfasis en la delegacin de responsabilidades no asistenciales (facturacin y auditora).5 En este marco de referencia, los cambios en la prctica profesional se han reflejado en insatisfaccin laboral, deterioro en las condiciones y aumento de la carga de trabajo, baja remuneracin, inestabilidad laboral y por consiguiente, la prdida de identidad profesional dentro de las instituciones, que ha desfavorecido la aplicacin de las metodologas, la medicalizacin de los servicios

y la tergiversacin de los principios del cuidado de la salud. En el caso concreto de las UCI (Unidades de Cuidado Intensivo) y los profesionales que en ellas se desempean, es preciso considerar otras circunstancias, como los cambios en el perfil epidemiolgico, el incremento acelerado en la oferta de camas,6,7 y la incorporacin masiva de profesionales sin experiencia a estas reas, que pudieran influir negativamente sobre la aplicacin de la metodologa en el cuidado de los pacientes crticamente enfermos. Aunque en el mundo se ha hablado mucho sobre el PAE, en el contexto colombiano han sido pocas las investigaciones que han abordado el tema de su aplicacin y los factores que lo favorecen o limitan en los escenarios clnicos o comunitarios,8,9 tanto antes como despus de la entrada en vigencia de las reformas sanitarias. Lo reportado hasta ahora ha coincidido en sealar una serie de dificultades que limitan la prctica profesional y la aplicacin de la metodologa en el contexto institucional, entre ellas el elevado nmero de pacientes, desconocimiento de la metodologa, carencia de registros y asignacin de labores administrativas; sin embargo, el eje del problema no parece ser la normatividad, sino la actitud y el nivel de apropiacin que los profesionales de enfermera tienen en cuanto al PAE, puesto que los resultados en uno y otro periodo han sido similares. El objetivo del estudio estuvo orientado a la descripcin de los factores relacionados con la aplicacin del PAE y las taxonomas en las UCI, y a partir de esto determinar su pertinencia social y acadmica para el desarrollo de la Enfermera. Para ello las preguntas de investigacin giraron en torno a las metodologas y actividades desarrolladas para el cuidado, la aplicacin, el nivel de conocimientos sobre el Proceso de Enfermera y su utilidad en la prctica cotidiana.

Metodologa
Se hizo un estudio descriptivo de corte transversal. El universo estuvo constituido por la totalidad de los profesionales de enfermera que labora-

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ban en las UCI de la ciudad de Medelln -Colombia- (N=117), por tal razn no se hizo clculo muestral; no obstante, slo fue posible establecer contacto con 105 profesionales de 12 UCI. La informacin fue recolectada entre abril y junio de 2007; se definieron como criterios de inclusin: que fueran profesionales de enfermera, hombres o mujeres, que estuvieran en la plantilla de la unidad, con una experiencia igual o superior a tres meses y desearan participar voluntariamente. Del total de profesionales contactados, 19 no respondieron a pesar de que se les realizaron hasta tres visitas y 21 no aceptaron participar en la investigacin aduciendo no tener inters, necesidad de solicitar autorizacin a sus superiores o falta de

tiempo. Finalmente se recolect la informacin de 65 profesionales que cumplieron con los criterios y que equivalan al 61.9% de los que fueron contactados inicialmente, proporcin que puede ser considera como representativa para esta investigacin. (Figura 1) Se estudiaron variables de la caracterizacin sociodemogrfica, aspectos laborales, aplicacin del PAE y taxonomas, metodologas empleadas para el cuidado de los pacientes, aptitud clnica (nivel de conocimientos sobre una situacin simulada), y opinin frente al PAE y las taxonomas. La informacin institucional incluy el tipo de institucin y la existencia de registros estructurados segn la metodologa.

Figura 1. Flujograma utilizado en la seleccin de los encuestados

El instrumento de recoleccin de la informacin era una encuesta, que inclua: a) Lista de actividades en las que se iba a determinar su frecuencia de realizacin, una prueba de conocimientos para medir la aptitud clnica y una pregunta abierta para explorar la opinin sobre la utilidad prctica del PAE y de las taxonomas en el desempeo profesional. La lista de actividades,

independientes, dependientes y en colaboracin, que fue estructurada segn las fases del PAE, consideraba la frecuencia de ejecucin y el tiempo dedicado para ello durante la jornada laboral. b) Prueba de aptitud clnica elaborada por el investigador, que fue incluida en razn de su valor psicomtrico para explorar la relacin entre los conocimientos y las prcticas de cuidado sobre la

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aplicacin del Proceso de Enfermera.10 La valoracin de la aptitud clnica, entendida como la capacidad para reconocer y analizar la informacin presentada en una situacin de cuidado de enfermera y utilizar de manera crtica los elementos de valoracin, diagnstico de enfermera segn las etiquetas de la NANDA (Nursing Diagnosis Association), de intervenciones segn la taxonoma NIC (Nursing Interventions Classification), y de evaluacin de acuerdo a la taxonoma NOC (Nursing Outcomes Classification), se llev a cabo mediante un test con cinco casos clnicos de pacientes con alteraciones respiratorias, cardiovasculares y neurolgicas, para un total de 20 preguntas con mltiple opcin de respuesta que fueron posteriormente calificadas (correcta=+1, incorrecta=-1 y no s=0). Se verific la validez de contenido y de constructo de la lista de actividades y el test, mediante la revisin por cuatro profesores universitarios expertos en el rea de Cuidado Intensivo y tres profesionales con experiencia en el rea asistencial. Posteriormente, se llev a cabo una prueba piloto con ocho profesionales de enfermera de una UCI polivalente, a partir de la cual se realizaron los ajustes respectivos. La calificacin de la prueba se realiz con el clculo de respuestas esperadas por azar empleando la frmula de Prez-Padilla y Viniegra,11,12 con la que se obtuvieron rangos a partir de cuatro que permitieron construir la escala de valoracin y determinacin del nivel de aptitud clnica (5 a 7=muy bajo, 8 a 11= bajo, 12 a 15=mediano, 16 a 18=bueno, 19 a 20=excelente). Se tomaron los totales de las pruebas de cada uno de los profesionales encuestados para el anlisis. La confiabilidad del instrumento se determin con el alfa de Cronbach con un resultado de 0.4 indicando bajo nivel. c) Verificacin de la aplicacin del Proceso de Enfermera, para lo cual se solicit a los participantes indicar la frecuencia de realizacin de labores de valoracin, formulacin de diagnsticos, planeacin, ejecucin de intervenciones y evaluacin; con este propsito los investigadores acordaron tomar como criterio de cumplimiento la realizacin del 80% de las actividades en mencin; con base en lo anterior se estim la aplicacin del PAE en el cuidado de los pacientes.

d) Pregunta abierta para explorar la opinin sobre la utilidad prctica del PAE y de las taxonomas en el desempeo profesional. La informacin se proces con ayuda del programa SPSS vr. 15.0, con el que se realizaron anlisis de estadstica descriptiva e inferencial. Los datos cualitativos provenientes de la pregunta abierta se procesaron manualmente y se organizaron en categoras para ampliar el anlisis de los datos numricos. El contacto para el encuestamiento fue realizado directamente entre el investigador y los profesionales de enfermera por fuera de su jornada laboral, buscando la sensibilizacin para participar en la investigacin con el compromiso de mantener la confidencialidad de la informacin. Se siguieron los principios ticos de respeto a la dignidad humana, justicia, confidencialidad y autonoma consignados en el consentimiento informado que firm cada encuestado.

Resultados
La encuesta fue respondida por 65 profesionales de enfermera de 12 UCI de la ciudad de Medelln (85.7% privadas y 14.2% pblicas). El 75% de los encuestados report tener menos de 35 aos; entre ellos, los de menos de 30 se hallaron principalmente en las instituciones privadas, en tanto que en las pblicas se encontraron los profesionales con rangos de edad mayores. Se observ un mayor nmero de mujeres (83%), entre los participantes. Con proporciones casi similares el tipo de contratacin ms frecuente fue a trmino indefinido (pblicas: 58.8%, privadas: 62.5%). En cuanto a los mtodos de trabajo empleados, se encontr que los profesionales realizaban la valoracin, pero ejecutaban el cuidado empleando otras metodologas, como el cumplimiento de rdenes mdicas (93.8%) y el seguimiento de protocolos (100%). Al indagar sobre la realizacin de actividades que conformaban las fases del PAE, en la Grfica 1 se aprecia que la valoracin (95.4%) e intervencin (87.7%) fueron las ms

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realizadas; no ocurri igual con la formulacin de diagnsticos (61.5%) y la evaluacin (60%). Se

estim que el 78.5% aplicaba el Proceso de Enfermera, en tanto que el 21% restante no.

Grfica 1. Proporcin de profesionales de enfermera que realizan cada una de las fases del PAE (n=65)

En sus opiniones, los profesionales manifestaron que el PAE era til porque les permita llevar a cabo diferentes funciones, facilitaba la formacin profesional, traa beneficios para el cuidado de los pacientes y otorgaba identidad profesional. Los siguientes testimonios fueron aportados al respecto: Ayuda a identificar y priorizar necesidades de acuerdo a la condicin de salud del paciente, garantizando la satisfaccin y cumplimiento de objetivos tendientes a mejorar su estado (encuesta 27); Permite a la enfermera organizar su trabajo esquematizando prioridades y elaborando acciones concretas que ayuden a prestar un servicio tcnico ajustado al paciente, satisfaciendo sus necesidades prioritarias y proporcionando un cuidado integral (encuesta 5); Favorece la medicin de la efectividad de las acciones de enfermera. Nos da autonoma para tomar decisiones con respecto al manejo de los pacientes, permitiendo dirigir intervenciones para lograr metas. Nos da identidad (encuesta 56). Algunos encuestados sealaron que la aplicacin del PAE era una limitacin para llevar a cabo las acciones de cuidado, igualmente el tiempo dedicado a las labores no asistenciales y de apoyo logstico y la inexistencia de registros adecuados;

y aunque, no se comprob asociacin estadstica entre la utilizacin del PAE y las variables en cuestin, se refirieron a ellas como factores que les impeda poner en prctica la metodologa: Ayuda en la priorizacin del cuidado, pero es muy extenso y la realizacin de otras actividades hace que el cuidado se disperse (encuesta 1); Sera la forma ms objetiva y de calidad para brindar el cuidado de enfermera, pero en la prctica llevarla a cabo al pie de la letra es casi imposible por muchos factores principalmente el tiempo (encuesta 13; desafortunadamente por el volumen de pacientes y la sobrecarga laboral no se hace visible en el quehacer de la enfermera, no quedan registros que permitan sistematizar el cuidado (encuesta 64); y Sera prctico si fuera menor el nmero de individuos a cuidar y si existieran registros que facilitaran el trabajo (encuesta 63). La distribucin proporcional del tiempo de una jornada laboral de 12 horas segn el tipo de actividades realizadas durante la misma, se detalla en la Tabla 1; en relacin al cuidado directo, solo uno de cada tres participantes (32.3%) manifiesta que dedica a esta actividad ms del 40% de su jornada laboral, mientras que uno de cada dos dedica entre el 21 al 40% de la jornada a activi-

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dades de gestin. En cambio, casi la totalidad de los participantes refieren dedicar el 20% o menos a actividades educativas, de apoyo logstico (llamadas telefnicas, consecucin de citas, envo de muestras, traslado de pacientes) u otro tipo de actividades (facturacin, auditora de historias clnicas y otras) relacionadas con las nuevas

formas de prestacin de servicios impuestas por la legislacin y el sistema de seguridad social en las instituciones. El utilizado para las tareas no asistenciales generalmente es tomado del que se requiere para las actividades de cuidado directo y en muchos casos debe ser compensado por fuera de la jornada laboral.

Tabla 1. Proporcin de la jornada laboral que 65 profesionales de enfermera emplean en actividades selectas
Actividad % 0 a 20% 21 a 40% 41 a 60% 61 a 80% 81 a 100% Total Cuidado directo 15.4 52.3 30.8 1.5 0.0 100.0 Gestin 35.4 52.3 7.7 3.1 1.5 100.0 Apoyo logstico 98.5 1.5 0.0 0.0 0.0 100.0 Educacin 96.9 3.1 0.0 0.0 0.0 100.0 Otras actividades 98.5 1.5 0.0 0.0 0.0 100.0

Para ampliar este anlisis, se buscaron algunas relaciones entre las variables del estudio y la aplicacin del PAE. En la Tabla 2 se muestra el porcentaje de profesionales que empleaban el PAE segn las variables de estudio, y aunque no se encontr ninguna diferencia que fuera estadsticamente significativa, s se observ que el perfil de las personas que usaban el PAE estaba determinado por laborar en una institucin pblica, ser menor de 35 aos, tener ms de 10 aos de haber egresado, haber recibido formacin de pregrado, tener menos de 3 aos de experiencia, tener vinculacin laboral a trmino indefinido y poseer un nivel de aptitud clnica medio; adicionalmente tener una asignacin de 4 a 6 pacientes y contar con registros estructurados de acuerdo a la metodologa del Proceso de Enfermera. De acuerdo con el reporte de la distribucin del tiempo en su jornada de trabajo en relacin

con el nmero de pacientes asignados, no se encontr asociacin estadstica entre las variables (p=0.017, X2 =71.12). En relacin con la existencia de registros adecuados, el 73.9% de encuestados seal aplicar el PAE y contar con ellos; en contraste con el 89.4% que empleaban la metodologa a pesar de no contar con las herramientas adecuadas para el registro (p=0.533) Los conocimientos sobre el Proceso de Enfermera medidos con la prueba de aptitud clnica tuvieron un promedio de 9 puntos (DE=4.3), con una calificacin mnima de -1 y la mxima de 18 puntos. La Grfica 2 ilustra la clasificacin de los encuestados en relacin con su nivel de aptitud clnica, en el que ms de la mitad tiene un nivel entre muy bajo y bajo, y tan solo uno de cada diez tena calificacin entre bueno y excelente. No se encontr asociacin estadstica entre el nivel de aptitud clnica y la aplicacin del PAE.

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Tabla 2. Proporcin de encuestados que aplican el PAE en la jornada laboral segn variables selectas
Aplican el PAE Variable Institucin Pblica Privada Edad <35 aos 35 y ms Tiempo de graduado <10 aos 10 y ms aos Nivel de formacin Pregrado Posgrado Curso perfeccionamiento Experiencia profesional <3 aos 3 y ms aos Tipo de contratacin Trmino indefinido Trmino fijo Asociado a cooperativa Nmero de pacientes en un turno 1a3 4a6 7a9 10 a 12 13 y ms Existencia de registros estructurados S No Nivel de aptitud clnica Muy bajo Bajo Medio Bueno Muy bueno 75.0 76.9 85.1 66.6 100.0 25.0 23.0 14.8 33.3 0.0 73.9 89.4 26.0 10.5 2.08 0.720 77.7 84.8 75.0 60.0 50.0 22.2 15.1 25.0 40.0 50.0 2.09 0.533 75.0 80.0 100.0 25.0 20.0 0.0 2.88 0.578 80.4 75.0 19.5 25.0 1.68 0.431 76.4 88.2 71.4 23.5 11.7 28.5 30.28 0.350 82.0 73.0 17.9 26.9 1.45 0.484 81.6 68.7 18.3 31.2 17.54 0.733 88.3 75.0 11.7 25.0 4.09 0.394 Si % No % X2 1.30 Valor de p 0.254

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Grfica 2. Nivel de aptitud clnica de 65 profesionales de enfermera

Discusin
Los hallazgos de este estudio sealan la existencia de factores de los profesionales y de las instituciones que podran estar relacionados con la aplicacin del PAE en el cuidado de los pacientes en UCI, que aunque no se asociaron estadsticamente, fueron corroborados por testimonios de los encuestados como limitantes. Los cambios en la legislacin colombiana, el perfil de morbimortalidad y el crecimiento del municipio de Medelln y su rea metropolitana han forzado la apertura de nuevas UCI y la vinculacin de personal de enfermera joven y poco experimentado, como se constat en este estudio; en muchos de los casos, como estrategia institucional para suplir la necesidad de personal y orientar la capacitacin y el desempeo de los profesionales hacia los objetivos institucionales. Hallazgo similar en relacin con el tiempo de experiencia fue reportado por Zambrano.13 La reforma sanitaria propici la participacin creciente del sector privado en la prestacin de servicios de salud y la libre competencia con el objeto de ampliar las coberturas y mejorar la calidad;14 por lo tanto, esto ha inducido a un aumento importante en el nmero de UCI en la ciudad durante los ltimos aos. Dadas las caractersticas de los pacientes y la utilizacin de equipos de alta tecnologa, el profesional de enfermera de UCI debe poseer unas competencias cognitivas y procedimentales especficas que le permitan tomar decisiones para resolver e intervenir asuntos crticos del cuidado. Sin embargo, de acuerdo con el planteamiento de Benner15 al citar a Heidegger y a Gadamer, la experiencia se adquiere cuando las ideas preconcebidas y las expectativas son contradichas o matizadas por una contingencia real. Aunque la mayora de profesionales slo tienen formacin de pregrado, las cifras reportadas de quienes han hecho diplomados o especializaciones dan cuenta del inters creciente por alcanzar la cualificacin profesional necesaria para su desempeo en el rea; situacin que podra guardar relacin con la reciente normatividad en relacin con el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad;16-18 que incluye los estndares del proceso de atencin al cliente, las condiciones institucionales para habilitar servicios y las competencias tcnicas del personal. En relacin con los mtodos de trabajo empleados por los profesionales en nuestro contexto, se logr precisar que la planeacin y las intervenciones

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realizadas no tomaban en cuenta la informacin recolectada durante la valoracin y se fundamentaban en el diagnstico mdico, los protocolos de la Unidad y en menor medida los problemas identificados; dicho de otra manera, la informacin obtenida durante la valoracin se pierde, al no ser agrupada sistemticamente en el diagnstico de enfermera, con lo cual podra deducirse que la prctica profesional en muchos de los casos es irreflexiva y profundamente influenciada por el modelo biomdico. En sntesis, los profesionales llevan a cabo mltiples actividades para valorar a los pacientes, planear y ejecutar las acciones de cuidado, sin una organizacin sistemtica, lo que finalmente los lleva a la ejecucin de diversas acciones dependientes y en menor proporcin independientes, segn las caractersticas del servicio de enfermera en la UCI, las condiciones de gravedad de los pacientes y el necesario engranaje interdisciplinario requerido en su cuidado. Los profesionales de enfermera encuestados opinan que el mayor nmero de pacientes que deben cuidar les impide aplicar la metodologa y por esta razn no la encuentran prctica para el desempeo de sus funciones. Al igual que el tipo de vinculacin, la cantidad de pacientes asignados puede influir negativamente sobre la aplicacin de la metodologa, en razn de que deben simplificar sus tareas y limitarse a la ejecucin de intervenciones enfocadas a las necesidades bsicas interferidas, dejando de lado los asuntos psicolgicos o sociales, debido a que buscan optimizar el tiempo y los recursos, de acuerdo con las exigencias institucionales. Igual situacin fue descrita por Cspedes,8 Orozco,9 Zambrano,13 y Prez.19 Nuestros hallazgos coinciden con otros estudios,8,9 en el sentido de que subsiste la delegacin de funciones no propias del cuidado directo que sustraen a los profesionales de sus funciones sustantivas, entre ellas las educativas y de acompaamiento a pacientes y familiares; a lo sumo, el ejercicio profesional en la actualidad est orientado a la realizacin de intervenciones derivadas de la prescripcin mdica y de las normas institucionales que van diluyendo el cuidado como eje fundamental de la prctica.20 Aunque en sus opiniones los profesionales indicaron no aplicar el PAE en la cotidianidad, en nues-

tra investigacin se logr precisar que realizan las actividades propias de cada fase de manera aislada, sin establecer conexiones lgicas entre ellas, lo cual refuerza el planteamiento de la prctica irreflexiva. La fase que ms llevan a cabo los profesionales encuestados es la valoracin y le atribuyen como beneficio que les permite acercarse a las necesidades de los pacientes; hallazgo similar reportado por Cspedes.8 La formulacin de diagnsticos y la evaluacin son las actividades menos realizadas porque suponen un alto grado de dificultad para los profesionales; estos datos coinciden con los reportados por otros autores,8,9,21 toda vez que los profesionales indican utilizar el diagnstico mdico para orientar el plan de cuidados y no utilizan las etiquetas diagnsticas de enfermera porque las ven como difciles de elaborar, poco prcticas y conocen poco de ellas. La planeacin se apoya en el diagnstico mdico, las rutinas y protocolos establecidos en las unidades; a esto se aade que la hegemona mdica, la escasa apropiacin del PAE en el contexto institucional y la influencia de los cambios derivados de la reforma del Sistema General de Seguridad Social fomentan el ejercicio profesional centrado en intervenciones derivadas de la prescripcin mdica y las normas institucionales.20 En este estudio, se encontr que los profesionales realizan diversas intervenciones con el paciente, al igual que una serie de tareas no propias del cuidado de enfermera, hecho reportado ya por Cspedes,8 ratificando la carencia de criterios autnomos para valorar, planear, realizar y justificar las intervenciones de cuidado de enfermera. El resultado de todo es la realizacin de una prctica irreflexiva, sin tener en cuenta que la fundamentacin para desempearse en UCI debe estar enfocada a los aspectos tcnicos y al desarrollo de actitudes favorables hacia la interaccin que promueva avances en las prcticas de cuidado,22 con la utilizacin del PAE como metodologa para el cuidado y como estrategia pertinente para el desarrollo disciplinar y profesional. Existen falencias en el tema de la evaluacin del Proceso de Enfermera, a pesar de que hay elementos comunes entre este y el estudio de Cspedes.8 Segn Ibez y Sarmiento,23 la aplicacin

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del PAE requiere de conocimientos, habilidades y actitudes, haciendo alusin a los conocimientos necesarios para resolver los problemas y tomar decisiones, es decir, a un adecuado nivel de aptitud clnica. En relacin con los conocimientos sobre el PAE y su aplicacin en la prctica profesional, se constat que los profesionales tienen un nivel de aptitud clnica entre muy bajo y bajo; datos que coinciden con los reportados por Del Ro et al.11 y Garca,24 quienes con la misma estrategia hallaron deficiencia en los conocimientos y la habilidad para aplicarlos, entre profesionales de enfermera de Mxico. Para explicar este fenmeno, Viniegra25 plantea que en la mayora de los casos las experiencias de aprendizaje disocian la teora de la prctica y particularmente el desempeo en el rea asistencial tiende a ser rutinario, razn por la cual la competencia clnica, aptitud clnica en este caso, suele ser bajo. Los bajos niveles de aptitud clnica encontrados en esta investigacin se correlacionan con los problemas de conocimiento en cuanto al Proceso y el uso de las taxonomas ya reportados por Cspedes8, Orozco9 y Prez.19 En este sentido, Collire26 plantea que para caracterizar una profesin que ofrece una prestacin de servicio, deben mirarse algunos aspectos tales como los conocimientos, la tecnologa utilizada y las creencias y valores en los que se basa. En cuanto a los conocimientos es importante considerar que sean facilitados por la formacin y la experiencia prctica, a partir de unas estrategias pedaggicas actualizadas cuyos recursos estn fundamentados en las fuentes de vida y que fomenten la capacidad de los profesionales para mantener una apertura al aprovechamiento de las fuentes de informacin; de esta manera se logra que los conocimientos sean significativos y tiles para la prctica profesional. Propone el mtodo como una forma de organizar y utilizar los conocimientos, no slo como una tcnica ni un marco conceptual preestablecido, sino como los principios operativos que ayudan a los profesionales a pensar por s mismos. Al igual que lo encontrado en esta investigacin, estudios previos han documentado que la no aplicacin de la metodologa est directamente relacionada con la falta de reconocimiento, moti-

vacin y compromiso de las instituciones por fomentar la ejecucin del Proceso en el cuidado de enfermera y por ende el desarrollo profesional, la instrumentalizacin del cuidado y la carencia de herramientas de registro.8,9,19 De manera paralela al desconocimiento institucional del PAE, subyace un asunto de identidad colectiva. La desfragmentacin es la causante de la impotencia poltica e ineficiencia profesional, que sumados al desinters por asumir la responsabilidad de solucionar los problemas propios, ocasiona que otras personas, incluso de disciplinas diferentes, tomen las decisiones que afectan tanto a los profesionales de enfermera como a los pacientes, en los asuntos de la gestin y del cuidado.27 El PAE es asumido como un requisito durante la etapa de formacin, que no se apropia e incorpora como metodologa en el desempeo profesional a causa de la divergencia conceptual, la falencia en la inclusin de la perspectiva disciplinar en los proyectos educativos y la falta de dilogo acadmico en el interior de las instituciones formadoras, las instituciones de salud y entre ambas en relacin con la filosofa del cuidado y las estrategias para llevarlo a cabo. En este orden de ideas, la formacin profesional en enfermera debe promover el anlisis y reflexin sobre las vivencias de aprendizaje y del desempeo cotidiano, de manera que la informacin sea contrastada con los conocimientos y las experiencias previas, es decir, que provoquen aprendizajes significativos durante el proceso formativo, teniendo en cuenta las situaciones del contexto en el que se prestan los servicios de salud. El resultado final, ser la apropiacin y utilizacin del PAE en el cuidado de los pacientes y una prctica profesional reflexiva y autnoma. A nivel hospitalario, el cuidado de enfermera hace parte de las actividades para el cumplimiento de metas en la reduccin de indicadores de complicaciones e incremento de la productividad; sin embargo, no est enmarcado dentro de una plataforma estratgica apoyada en la interaccin humana, la calidad y el logro de objetivos; a esto se suma que una vez inmersos en el trabajo los profesionales se insertan en las dinmicas institucionales repitiendo de manera reactiva las formas de actuacin de los antecesores en respuesta a las exigencias

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institucionales, y dejando de lado el componente disciplinar de la profesin de enfermera28. Como conclusin de esta investigacin se puede decir que aunque los profesionales manifiestan no aplicar el PAE, s llevan a cabo ms de la mitad de las actividades que corresponden a cada fase, es decir, valoran, planean e intervienen y en menor proporcin formulan diagnsticos y evalan. Particularmente, la importancia que le otorgan al Proceso de Enfermera radica en su utilidad para la formacin acadmica y la identidad que les otorga en el ejercicio profesional, no obstante no lo incorporan como estrategia para brindar cuidado a los pacientes, porque no es utilizado en el contexto institucional, les delegan mltiples tareas no asistenciales y no cuentan con los mecanismos adecuados para su registro.

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