EXAMEN CLNICO PSICOPATOLOGICO

(EXAMEN MENTAL)

I. IDENTIFICACION DEL PACIENTE 1098715016

APELLIDO Y NOMBRE (EDAD) : MARGARITA HERNANDEZ - 43 AÑOS
OCUPACION : TRABAJADORA
CENTRO LABORAL : BIENESTAR SOCIAL UNIPAZ
ESTADO CIVIL (AÑOS) : VIUDA-ESPOSO MUERE EN ACCIDENTE
DOMICILIO : GARZON -HUILA
VIVE CON : DOS HIJOS

Nombre: Margarita Hernández

Género: Masculino
Ocupación: secretaria
Edad: 43 años

II. ANÁLISIS DEL MOTIVO DE CONSULTA.

Paciente Mujer de 43 años de edad que acude a consulta refiriendo que desde que se
accidento con su esposo y el perdió la vida el quedando viuda se levanta todos los días
aburrida, irritable, estresada y con un sentimiento de soledad y culpabilidad ya que ella le
insistió que viajaran a la costa y él no quería ir , se siente culpable, manifiesta no sentir
apetito , se muestra distraída.
• Síntomas emocionales: Sensación de vacío, ira, ansiedad, irritabilidad, tristeza y labilidad.
•Síntomas cognitivos: Piensa que es un fracaso, que es incapaz, es una persona mala;
además, se siente culpable y desesperanzada frente a lo que paso; también manifestó que
se le dificulta concentrarse.
• Síntomas conductuales: Llora fácilmente, se encierra, se aisla y en momentos de
recuerdos tira cosas
• Síntomas fisiológicos: Espasmos musculares (cara, cuello, espalda), calor y sudoración

III. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

Generales: mujer de 43 años de edad, Biotipo: de contextura media, atlética, tez trigueña,
cabello mono lacio y largo, raza mestiza, estatura 1.60 m., peso 80 k., Señas particulares:
Vestimenta: camisa, jean normal no maquillada , Aseo y arreglo personal: en adecuadas
condiciones de higiene y arreglo personal, Actitud ante la evaluación: muestra una actitud
colaboradora a la entrevista y la evaluación y a lo que se le pregunta , Comportamiento: su
comportamiento es extraño está en el momento de la entrevista y se va , se distrae como si
estuviera un momento y se fuera, se eleva. Dispersa

Paciente orientada en tiempo, persona y espacio; apariencia normal de acuerdo con la edad
y el género; discurso fluido y coherente; con contenidos de pensamientos de fracaso, de
incapacidad, de desesperanza hacia el futuro, de ser mala, de culpabilidad; estado de ánimo
lábil, depresivo e irritable; grado de activación ansioso; falta de concentración, sin trastorno
senso-perceptivo.

IV. EXAMEN CLÍNICO DE FUNCIONES PSICOLÓGICO

a. Funciones Cognitivo-lingüísticas:

Conciencia: al examen se encuentra despierta, lucida. Orientación: cuando se le

pregunta cosas parece estar y no estar, en ocasiones se sale de contexto y contesta
con otra cosa. Atención: está atenta pero en ocasiones se muestra dispersa, se pierde.
Percepción: a nivel de la función senso-perceptiva presenta alucinaciones, ve a su
esposo todo el tiempo, siente que la acompaña cada momento…”. Memoria: su
memoria de evocación y de fijación se encuentra conservada. Lenguaje: coherente,
muy elaborado, vago, metafórico, lleno de digresiones y circunstancial. Pensamiento:
su pensamientos es de nivel abstracto, es lógico y coherente, sin embargo en ocasiones
 se pierde y se eleva. Inteligencia: Impresiona con un Nivel Intelectual Normal Promedio
sin embargo sin embargo se está viendo afectado por su tema de duelo, de tristeza , de
luto que está en un trance que aún no ha asimilado la perdida. Conciencia de
Enfermedad: Posee muy poca conciencia de enfermedad aun no asimila la pérdida y
se culpa todo el tiempo.

b. Funciones Motivacional-afectivas:
Se le observa afectividad fría, vacía de contenido, emocionalmente conflictuada y
asaltada por emociones de duelo, tristeza pena, culpabilidad. Marcado empobrecimiento
en sus relaciones interpersonales, tendencias al retraimiento social y anhedonia. Se
esfuerza por colaborar pero no voluntariamente, es analítica, critica tiende a ser
reservada, rígida, pesimista, cautelosa.

c. Funciones Sensorio-motoras:
no refiere

d. Funciones Biológicas:
no refiere

La persona afligida debe pasar por el proceso de duelo, y se le debe permitir que pase a
través de él a su propio ritmo. Para algunas personas, el proceso de duelo puede durar
mucho tiempo, lo que ocurre a menudo cuando una persona era muy cercana al ser
querido fallecido. A veces esto conduce a lo que se conoce como duelo complicado

VII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (COD. F – CIE/10)

301.83 [F60.3] Trastorno límite de la personalidad

296.32 [F33.1] Trastorno depresivo mayor. Moderado con episodio recurrente.