CORTICOIDES TÓPICOS

[HERNÁN STAIGER – Hospital Italiano]

EFECTOS Y MECANISMO DE ACCIÓN

EFS  4 claros
1. Anti-infl
2. Inmunosup
3. Anti-mitótico / anti-proliferativo
4. Vasoconstrictor  no se sabe bien xq – sirve xa medir potencia (>VC  >potencia  >EA sists/locales)

MA
 Estructura similar a col
 Difunde x mems plas xq liposoluble  se une a rc de GC en citoplasma  difunde a núcleo
 ADN  elemento de resp a GC
 Se estimulan  Inhibidor kappa beta (ikB)+ Lipocortina 1
 Se inhibe fosfolipasa A1  Ác araquidónico  …
 Se inhiben  Promotor de NF kappa beta + Promotor de AP-1
 NF kappa beta y AP-1 sintetizan citocinas proinfls (queda bloqueado así q queda antiinfl)

FACTORES Q INFLUYEN EN ELECCIÓN DE GC TÓPICO

INDICE
1. Potencia 4. Tipo de dermatosis 7. Alt de barrera cut
2. Vehículo y excipientes 5. Extensión de lesión
3. Localización de lesión 6. Edad
 No doy mismo GC a todos  artesanal

POTENCIA
 MODIFICACIONES MOLECULARES  difs modificaciones cambian caracts
ESTRUCT BÁSICA  Ciclopentanofenantreno – Con 21C
 Halogenación C9
 OH C11
 OH-C11
↑POTENCIA  F C9
 Sustitución C 17
 Sustitución C 17-21
 Clorinación C21
 Fluorinación C9
 F C9  Clorinación C21
↑PENETRACIÓN
 Sustitución C16-21  Sustitución C17
 Sustitución C16
 Fluorinación C9
↑RESISTENCIA  F C9
 Sustitución C17
ESTERASAS  Sustitución 17-21
 Clorinación C21
 Metil / OH c16  Metil / OH c16
↓PODER MC
 Doble ligadura C1-C2  Doble ligadura C1-C2
1
  Doble ligadura C1-C2
ESPECIFICIDAD
 Sustitución C16
 Esterasas tisulares  enzimas q degradan corticoides

 CLASIFICACIÓN
AMERICANA BRITÁNICA
 7 clases de GC tópicos – Basado en test de VC  4 clases de GC tópicos
 Rel c/  Toma en cuenta
1. Mol de GC  Mol de GC
2. Conc  Conc
3. Tipo vehículo  Más sencilla  no toma vehículo en consideración
1. Super
potente
Clobetasol propionato 0.05 U/Cr/L/Ch/E Muy
2. Potente Betametasona dipropionato 0.05 U potente Clobetasol propionato 0.05
Betametasona dipropionato 0.05 Cr IV
3. Media-
alta
Betametasona valerato 0.01 U Betametasona dipropionato 0.05
Diflorasona diacetato 0.05 Cr Betametasona valerato 0.01
Mometasona 0.1 Cr / L Potente
4. Media Triamocinolona acetónido 0.1
Triamocinolona acetónido 0.1 Cr III
Meprednisolona aceponato 0.1
Betametasona dipropionato 0.05 L Betametasona dipropionato 0.025
5. Media-
baja
Betametasona valerato 0.01 Cr Fluticasona propionato 0.05
Fluticasona propionato 0.05 Cr Triamocinolona acetónido 0.2
Betametasona valerato 0.1 L Medio II Flucinolona acetonide 0.005
6. Baja Fluocinolona acetonide 0.1 Cr Fluocortolona pivalato 0.1
Desonide 0.05 Cr Hidrocortisona buteprato 1
7. Menos Hidrocortisona 1 Hidrocortisona 1
potente
Baja I
Dexametasona 0.05 Dexametasona 0.05
 U – Ungüento / Cr – Crema / L – Loción / Ch – Champú / E – Espuma
 Hay cierto paralelismo xo no es igual
 En negrita  lo q hay en Argentina
 Paso limitante de cualquier molécular transepidérmica es estrato córneo
 Si muy lipofílica  pasa
 Si tiene R a esterasas  pasa
 Si pasa la epidermis  llega a circulación  efectos adversos
 En menos de 6 hs (?)
 Betametasona  En ungüento es más potente q en crema y más que en loción
 Valerato: En tripletes (ej. Macril) y c/ ác fusídico  crema o loción
 Dipropionato
 C/ ác salicílico  ungüento – ác salicílico ↑ penetración (potente / superpotente)
 C/ calcipotriol  ungüento
 Triamocinolona  crema
 Fluocinolona acetonide  en triluma (xa ↓ infl de tretinoína)
 Desnoide  emulsión (crema líquida)
 Hidrocortisona  en tripletes o solo
 Dexametasona  no sabe si sigue habiendo
 Americanos no tienen meprednisona aceponato (Proavenal)

2
 CORTICOIDES ESPECIALES
CORTICOIDE ÍNDICE TERAPÉUTICO
Mometasona fuorato 2
Metilprednisolona aceponato 2
Clobetasol propionato 1.5
Betametasona valerato 1.2
Triamcinolona acetónido 1.06
Hidrocortisona 1
 Normal’ potencia directa’ prop a EA locales y sists  xo xa algunos corticoides la rel no es tan lineal
 GCs q tienen alto índice terapéutico tienen disociación entre potencia y posibilidad de producir EA
 Mometastona / Metilprednisolona / Fluticasona / Prednicarbate
 Mometastona tienen potencia alta xo EA similares a hidrocortisona
 Índice terapéutico
 Hidrocortisona  IT = 1  potencia = EA
 Mometastona  IT = 2  mitad EA q potencia

VEHÍCULOS
 Lesiones  X ef oclusivo ↑ hidratación de
 Secas / Escamosas / Liquenificadas estrato córneo y potencia
 Infiltradas penetración de GC
 Sobre piel gruesa  palmas y plantas  Forma película hidrofóbica en
 Estrato corneo grueso superficie de estrato córneo
 No en  ↓pérdida transepidérmica
UNGUENTOS
 CC, zonas pilosas  xq es un asco de agua
 Zona intertriginosas xq ↑ humectación y  Otros vehículos no alteran
maceración estrato córneo
 A veces no alternativa  ej. Tacrolimus  Pobre cosmética
U  No sensibilizante  pocos
 Cara  xq bajo valor cosmético (engrasado) excipientes – <d. de contacto
 Lesiones  No ef oclusivo y no ↑
 Ags y subags significativa’ hidratación de piel
 Húmedas  Xo cremas pueden tener
 Sobre áreas intertriginosas y rostro estimuladores de la
 Water in oil  parecido a ungüento permeabilidad
CREMA-
 Oil in water  evanescente (se evapora y sólo (permeabilizadores) q hacen q
ESPUMA
queda lípido, el GC) la crema sea igual de potente
 Si  cara y cualquier parte de cuerpo q ungüento
 No  zona pilosa  Buena cosmética
 Desventaja  difícil esparcir en grandes  Sensibilizante  muchos
sups (emulsión mejor xa grandes sups) excipientes
 Sobre áreas pilosas  No ef oclusivo y no
↑significativa’ hidratación de
SOLUCIÓN-
 Solución  loción capilar piel
ESPUMA-
 Espuma  se extienden en grandes sups –  Buena cosmética
CHAMPÚ
zonas pilosas y no  Irritación (ardor)  x base
 Champú  clobetasol alcohólica
 Loción grl’ es menos potente
 No diluir ungüento + crema / No modificar  usar emulsión o espuma si necesita
 Vehículo debe ser adecuado xa dermatosis q queremos tratar

EXCIPIENTES
PROPILENGLICOL  ↑solubilidad y potencia y penetración de GC
UREA Y ÁC LÁCTICO  Hidratan estrato córneo y potencian penetración de GC – Crema y emulsión
ÁC SALICÍLICO  Adelgaza estrato córneo y potencia penetración de GC

3
LOCALIZACIÓN DE LESIÓN
 Penetración varía c/ respecto a área anatómica
 Variación se debe a difs en grosor de estrato córneo y compo lipídica
Mucs 100%
Escroto 40
Párpados 40
Rostro (frente-ángulo mandibular) 6-13
Axila 3.5
CC 3.5
Tronco 2
Brazos-muslos
Antebrazo-Piernas 1
Dorso de manos y pies
Palmas 0.5
Plantas 0.1
 Mucosas  no estrato corneo (gran > se abs)  OROBASE
 No viene comercial – Hay q prepararlo – Parecido a ungüento xo queda en muc y no se va c/ saliva)
 Piel de párpados y escroto  estrato corneo fino  hidrocortisona (baja potencia) o mometasona (buen IT)
 Palmas y plantas  estrato corneo muy grueso (penetración difícil, abs min)  clobetasol (alta potencia)

TIPO DE DERMATOSIS
RESISTENTE MODERADA’ SENSIBLE SENSIBLE
Potencia alta / muy alta Potencia media / alta Potencia baja /media
1. Psoriasis recalcitrante
2. Liquen simple cr
3. Pomfolix  dishidrosis
4. Penfigoide ampollar
5. Liquen plano
6. Granuloma anular
1. Psoriasis vulgar
7. Sarcoidosis 1. Dermatitis seborreica
2. Eccema atópico del adulto
8. Necrobiosis lipoídica 2. Eccema atópico infantil
3. Eccema de contacto
9. Eccema cr liquenificado 3. Psoriasis invertida
4. Eccema numular
10. Prurigo biopsiante (a veces
hasta se infiltra)
11. Nódulos escabióticos
12. Alopecia areata (clobetasol o
infiltro)
13. Lupus
 Elegir GC de acuerdo a dermatosis
 Ej. Psoriasis recalcitrante en párpados
 1º GC de alta potencia durante poco tiempo
 2º inhibidor de calcineurina (tacrolimus)
 Ej. Liquen escleroso en mucosa  clobetasol aunq esté en muc, ungüento o crema, x per prolongado (2-
3m)  aclararle a pacs xq prospecto dice no usar más de 3 sems

EXTENSIÓN DE LESIÓN
 Se prefieren GC de mediana a baja potencia xa sups extensas – En grl no aplicar en >25%sc
 Cuando 20-25% sc comprometida GC genera EA sists como x vía oral
 Ej. psoriasis c/ gran compr
 En este caso evitamos GC y usamos fototerapia, acitetrin, ciclosporina, metotrexate + GCs tópicos
 Ej. penfigoide ampollar  excepción
 Usamos GCs de alta potencia en toda sc, >25% (no en Arg)
 Clobetasol propionato 2x día mejor y <EA q GC sist 0.5mg/kg/d
 Recuperación de barrera cutánea  disminuye abs de GC
 Medimos sup c/ palma: 1 palma  1%
 20 palmas  20%
4
  <  tópicos
 >  tto sist o fototerapia
 Cant máx en 1 sem
 Clobetasol: 40-50g (1 tubo de clobetasol = 30g  máx 1.5 tubo grandes x sem)
 EA: -eje HHA

EDAD
 >índice sup/peso  GC potencia media a baja (alta en p y p)
PEDIATRIA  Piel + delgada  No usar GC superpotentes  evitar
 Pañales ef oclusivo  >abs / >atrofia  <tiempo posible
 Piel + delgada/atrófica
ANCIANOS
 Pañales ef oclusivo
 Mayoría clase C
 No se sabe si se excretan x leche
 Cuando si uso GCs
EMBARAZADA 1. Erupción polimorfa (PUPE)  con placas urticarianas
2. Erupción atópica del emb (prurito del emb)
 Explicarle a emb xq prospecto dice q no se debe usar
 No dar fluorados q penetran +

FN DE BARRERA DE PIEL
 Infl provoca alt de fn de barrera de
 En DA penetración de GC es 2-10 > q piel normal
 A medida q mejora fn de barrera de piel c/ ef antiinfl de GCs  disminuye abs de GC
 Humectación de estrato córneo potencia penetración de GC  imp en DA
 Aumenta
1. Luego de baño
2. C/ vendajes húmedos (wet wash dressing)  mejora ef antiinfl de GC
3. C/ vendaje oclusivo (film plástico, apósitos c/ hidrocoloide)  10x + penetración
 1-2 sems (xq dsp ↑ EA)

FRECUENCIA DE APLICACIÓN

FRECUENCIA
 Debido a ef de depósito cut no es necesario aplicaciones múltiples diarias
 Todos GCs tienen ef de reservorio en estrato córneo y se libera lenta’  h. 3d
 ↑dosis no ↑eficacia xo si EA
 <frec de aplicación asoc c/
 <efs locales y sists  >compliance
 <riesgo taquifilaxia  <costo
 Grl’ se ind 1-2 aplicaciones diarias (preferente’ 1 diaria en niños)
 Xa palmas y plantas  >frecuencia (>3 veces x día) – ej. d de contacto – xq se lavan las menos
 Discontinuar progresiva’  xa no ef rebote
 Clobetasol
 Betametasona dipropionato
1 por día
 Mometasona
 Metilprednisolona aceponato
 Hidrocortisona
2 por día
 Betametasona valerato

CANTIDAD
 Película de 0.1mm espesor – 1g de crema cubre área 10 x 10 cm
 Fingertip unit (FTU) equivale a 0.5g y es igual a sup palmar de 2 manos
 De hiponiquio hasta repliegue de última falange = 2 palmas  cara y cuello

RESUMEN
5
1. Potencia  2 columnas de clasificaciones – índice terapéutico – U/Cr/Em/Es
2. Localización  cara y pliegues no U, pyp si U (todo aceitoso  a la noche)
3. Dermatosis  alta R, intermedia o sensible
4. Sup cut  c/s occlusion
5. Cant

EFECTOS ADVERSOS

CLAS
LOCALES SISTS OTRAS

1. Atrofia
2. Telangiectasias
3. Púrpura / Moretones
4. Pseudocicatrices
5. Hipopig
1. Supresión eje H-H-A
6. Hipertricosis
2. Alt endocrino 1. Taquifilaxia
7. Acné
3. Alt mtb 2. Rebote
8. Rosácea
4. Efs MC
9. Dermatitis perioral
10. Retardo curación herida
11. Infección
12. Alts oculares
13. Dermatitis de contacto

EA LOCALES
 EA + común
 2ª a supresión de prolif cel  ef antiprolif y antimitótico
 Se observan en
1. Epidermis: x ↓tamaño cel (queratinocito) y núm de capas cels  hay alta
producción normal’ – se inhibe síntesis de prots y ↓prolif – se adelgaza xo se
reestablece rápida’
ATROFIA 2. Dermis: x ↓de núm fibroblastos q lleva a ↓síntesis de mucopolisacáridos
(temprana) y colágeno (tardía)  se adelgaza xo se reestablece lenta’
 Fibroblasto  se detiene prod de prots
 Tarda más en recuperar y a veces no recupera
 Grl’ no ocurre antes de 3-4 sems  si no mejora en 3-4 sems q vuelva
 Rev c/ tiempo
 Factores q influencian desarrollo: edad – localización – potencia GC – etc
TELANGIECTASIA  Producto de: 1. Atrofia dérmica – 2. +céls endoteliales
ESTRÌAS  X disrupción de TC debilitado – Irrevs – Frec c/ cremas trivalentes
PÚRPURA –  Cuando hay atrofia dérmica sev
PSEUDOCICATRICES  Vasos pierden matriz dérmica periférica de sostén y se rompen
Equimosis  Pseudocicatrices se ven como depresiones estelares hipopigs purpúricas
 Común – Grl’ revs – Interferencia síntesis y transferencia de melanina
HIPOPIGMENTACIÒN  ↓transferencia melanosoma – x esto se usa en fórmula triple xa melasma –
además ↓infl
HIPERTRICOSIS  Poco frec – Mec desconocido – Hirsutismo
 Generan reacción acneiforme (erupción monomorfa c/ pústulas sobre base
ACNÈ eritematosa)
 2ª a degradación de ep folicular
 Inicial’ GCs de baja potencia controlan rosácea, xo c/ recaída post q
ROSÁCEA
requiere GC de > potencia
DERMATITIS  2ª a uso de GC tópicos potentes x tiempo prolongado
PERIORAL  Empeoran acné, rosácea y dermatitis perioral – Xo 1º mejoran xq ↓eritema

6
 RETARDO EN  Debido a ef negativo sobre prolif epidérmica, fibroblástica y angiogénica
CURACIÓN DE  Nunca colocar en lecho de úlcera, si en piel alrededor
HERIDAS  ↑fragilidad cut  scalp o cicatrices estrelladas
 Enmascaramiento de dermatofitosis (tinea incógnito)
INFECCIONES  Xq ↓ infl – H sigue desarrollándose – Borde min sutil
 Agravamiento de candidiasis, herpes o demodex
 Infrecs – X aplicación de corticoide en párpados
ALTS OCULARES  Manfis: Glaucoma – HT ocular / Catarata
 Tener en cuenta c/ glaucoma y abs GC cr
 Prev 0.2-6%
 Puede deberse a
 Excipiente  +frec
DERMATITIS DE  Corticoide  +los no F como hidrocortisona y budesonide
CONTACTO  Clinica’ se manifiesta como empeoramiento o persistencia de dermatosis
preexistente  ej. en eccema numular
 Dx ante sospecha se confirme x patch test
 Alergias cruzadas

EXCIPIENTE CORTICOIDE
PROPILENGLICOL  Hidrocortisona (metilprednisolona)
ALCOHOL BENCÍLICO  Triamcinolona acetonide
PARABENOS  Budesonide
 Desonide
POLISORBATO
 Fluocinolona acetonide
 Dexametasona (betametasona fosfato sódico, dexametasona fosfato
ALCOHOL ESTEÁRICO
sódico)
 Hidrocortisona butirato
 Betametasona valerato
ISOPROPIL PALMITATO
 Betametasona dipropionato
 Clobetasol propionato

EA SISTS
 1º inhibición de eje  insuf SR
 Clobetasol  largo periodo y mucha sup ↓eje xo no implicancia clín xq se va rápido
 Todos GC tópicos potencial’ pueden producir supresión
 No superar 14g x sem de Clobetasol o 40g de Bdp (12g de Clobetasol baja
SUPRESIÒN DE EJE cortisol en pocos días)  grl 50mg x sem xo c/ 14g ya puedo alt eje
H-H-A  Mayor riesgo si  Niños / Áreas extensas / Potencia alta / Oclusión
 Mayoría solo alt de lab (cortisol bajo) sin clin
 Recuperación espontánea y tiempo dep
 Cushing
 HiperG / Descompensación DBT
ALT ENDOCRINO-
 Osteoporosis / Osteonecrosis
MTB
 Detención de crecimiento en niños
 HTA
 Mandar a endocrino xa medir cortisol basal  Ind: 1. Largo tiempo – 2. Gran superficie
 No suspende de golpe  cambiar a menor potencia e ir disminuyendo

EA OTROS
 Disminución de eficacia de GC durante tto continuo (grl’ prolongado)
TAQUIFILACIA  Requiere uso de GC de > potencia
 No bien comprobado
 +frec c/ uso de GC potentes
REBOTE
 Evitar discontinuar tto abrupta’