LA PROMOCIÓN DE LA SALUD HOY: PROPUESTAS PARA SU AVANCE

FUTURO1

Helena E. Restrepo2

Introducción

En medio de la incertidumbre del mundo de hoy, es arriesgado lanzarse a hacer propuestas

para el futuro en cualquier ámbito. La lección que nos ha dejado el incumplimiento de
metas en Salud para Todos en el año 2000, y otras tantas en las que los países se han
comprometido para mejorar las condiciones de vida de los pueblos y reducir el sufrimiento,
nos debe poner muy alertas y no caer en idealismos pero, es el momento de seguir con
optimismo y compromiso, y, a la vez, con cautela.

Legados históricos

Empezamos esta presentación refiriéndonos a algunos legados históricos que en su

momento, contribuyeron al desarrollo de conceptos y teorías que hoy enmarcamos dentro
del amplio campo de la Promoción de la Salud (PS). Resaltamos solo unos pocos con el fin
de hacer una muy breve revisión de antecedentes importantes.
De los griegos, reconocemos el haber aportado el concepto de individuo sano y su gran
aporte a la democracia y cultura ciudadana en el ámbito de la “poli” correspondiente hoy a
la “ciudad” .
De los romanos, rescatemos la importancia que dieron a las políticas públicas así como a la
libertad proporcionada por un adecuado ingreso económico. El libro “Memorias de
Adriano” de Margarita Yourcenar nos ilustra con maestría cómo los griegos nos abrieron el
mundo del pensamiento y la filosofía y los romanos la habilidad política para conquistar el
mundo; desafortunadamente, también la barbarie.
De los árabes y judíos que convivieron en la ciudad española de Córdoba, aprendimos que
sí es posible vivir en paz a pesar de diferencias religiosas y culturales, respetar las
diferencias y construir entornos placenteros. Maimónides, el médico y filósofo de esa época
promulgó unos principios de ética social que aún persisten.
Nuestras civilizaciones indígenas alcanzaron una desarrollada organización social; los incas
por ejemplo, crearon un verdadero sistema socialista.

A pesar de que siguieron varios siglos con mayores y menores desarrollos de la salud
pública, para el objeto de esta presentación, avanzamos rápidamente al siglo XIX para
resaltar la importancia que se dio a los determinantes sociales de la salud y enfermedad por
personas tan destacadas como el siempre mencionado Virchow. Seguimos con la misma
preocupación por el rol de dichos determinantes en las sociedades injustas de hoy como
veremos más adelante. También en este siglo hubo un gran salto en el avance científico
para prevenir y controlar las enfermedades.

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Presentación en I Encuentro Nacional de Promoción de la Salud, Lima-Perú. Noviembre 1-4, 2004
2
Consultora en Promoción de la Salud

1
El arribo del siglo XX marcó el florecimiento de la medicina preventiva y la salud pública
con el crecimiento de las escuelas de salud pública y el auge de la epidemiología. H.
Sigerist planteó su concepción de un programa de salud pública con enfoque muy socio-
político. McKeown marcó la diferencia de los beneficios de la salud cuando se mejoran los
condicionantes sociales vs. la asistencia médica solamente. En América Latina surgió el
movimiento de epidemiología social, con iguales propósitos.

El período de 1960 al 2000, es muy rico en antecedentes de la PS de hoy; en las décadas de

los 60s y 70s se llevaron a cabo importantes estudios para tratar de dilucidar la creciente
frecuencia de enfermedades crónicas no-trasmisibles en los países más desarrollados. Entre
ellos fueron pioneros los estudios de Framingham, Albany, North Karelia, entre otros.
Todos ellos dieron origen a la prevención de factores de riesgo de este grupo de dolencias,
como lo anota Catford (2004). Un documento crítico fue el Informe Lalonde en 1974 que
como sabemos planteó la realidad con respecto a las políticas de distribución de recursos
para salud, desfasados de los condicionantes ambientales y de los comportamientos
humanos. La OMS también hizo una contribución fenomenal con la creación del concepto
de la Atención Primaria en Salud (APS) y la búsqueda de la meta de Salud para Todos en el
año 2000 en 1978, logrando el compromiso de gobiernos para hacer un esfuerzo
multisectorial en beneficio de dicha meta.

Los años 80s es la de mayor empuje para la PS con la declaración de la Carta de Ottawa
(1986) documento doctrinario, político y operacional insuperable. Fue en esta década que
se iniciaron las experiencias concretas de PS con enfoque más poblacional, holístico, como
las de ciudades sanas en Europa y Canadá. Se dio énfasis al desarrollo local y a la
construcción de una visión futura hacia un medio más saludable con mayor calidad de vida.
La OMS, por su parte, apoyó los planteamientos de promover la salud a través de la
reactivación de los procesos de desarrollo en los países subdesarrollados, víctimas mayores
de la crisis económica de los 80.

Finalmente la década de los 90, amplió los alcances conceptuales y la aplicación de ellos en
la práctica de salud pública a través de las diferentes declaraciones internacionales que
siguieron a Ottawa. Una consecuencia de ello fue el auge de los entornos y espacios
saludables como lo destaca nuevamente Catford (2004).
En la actualidad (2000--) estamos iniciando la nueva era, ojalá de una mayor consolidación
de la PS en lo conceptual y lo práctico. Más adelante discutiremos los desafíos y las
propuestas para el futuro próximo.

Situación Actual
Aspectos Negativos

En América Latina asistimos cada día al crecimiento de las inequidades y de la pobreza,

esto está muy documentado por la CEPAL, el Banco Mundial, etc. La exclusión social, por
consiguiente, también aumenta. La situación general sigue muy marcada por los conflictos
laborales, políticos, la violencia y la nueva amenaza del terrorismo, lo cual es causa de
mayores índices de inseguridad en el mundo entero. Un reciente estudio mostró que las
cinco ciudades con mayor violencia de América Latina son Medellín, Cali, San Pablo,
Guatemala y Bogotá.

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Como lo señalaba Mercer (2003) existe también lo que él llama inequidad migracional, de
grupos buscando mejores condiciones de vida, las cuales no siempre encuentran y que
sufren las discriminaciones y angustias de los desplazados. En Colombia, el drama de los
desplazados de los campos por la violencia y por la, cada vez peores, condiciones del agro,
es de una magnitud muy seria. A ello contribuye las consecuencias de las aperturas
económicas y las nuevas reglas impuestas por la Organización Mundial del Comercio
(OMC), que han devastado a los agricultores, problema muy pertinente en nuestros países
de tradición agrícola. La depredación ambiental también es cada vez mayor.

El atropello a los derechos humanos es también un problema que se hace más evidente; en
esta categoría podríamos ubicar también el aumento de la explotación sexual y el trabajo
infantil. Mientras tanto el interés por los asuntos públicos es cada vez menor opuesto a la
tendencia de privatizar al máximo hasta el aire, si pudieran. De otro lado existe una gran
inestabilidad laboral en los sectores sociales y en especial en el de la salud. La ausencia de
cobertura de seguridad social y de salud es alarmante en muchos países incluyendo Estados
Unidos donde según los datos divulgados en la actual campaña presidencial, abarca a 40
millones. Existe en nuestros países un deterioro de las políticas y programas de salud
pública lo cual se comprueba fácilmente en el área materno–infantil. Por ejemplo en el
Departamento del Valle del Cauca, donde yo vivo, hemos analizado en una Mesa de
Concertación sobre la Salud de la Muje, las estadísticas y se ha corroborado que el control
del embarazo ha caído a niveles del 30% en algunos municipios.

Pero cómo hemos llegado hasta aquí? Los aspectos negativos son muchos pero más
adelante veremos los aspectos positivos para no sentirnos tan mal. Las causas y
antecedentes responsables de esta situación descrita son diversos y abundantes. Podemos
señalar algunos: persisten los antecedentes históricos de una desigualdad arrastrada desde
hace siglos en nuestra América y que no hemos sido capaces de vencer. Nos hemos
acostumbrado a tolerar el hambre, la pobreza, la corrupción, como fenómenos “normales”.
Las perversidades del modelo económico impuesto, los aspectos negativos de la
globalización, la disminución de la inversión social en los países y la situación ya descrita
de un clima amenazante, son algunas de las explicaciones. A esto se agrega ahora las
desventajas cada día más evidentes para los países pobres de los tratados de libre comercio
(TLC) y las normas de la OMC.

En el sector salud, tenemos que admitir que las reformas de los sistemas nacionales, en
general, no fueron capaces de solucionar las inequidades existentes. Se impuso la
tecnocracia en el sector y como se anotó arriba se relajaron las acciones de salud pública,
aumentando las enfermedades prevenibles y trasmisibles. En un artículo reciente, Vicente
Navarro de la Universidad de Hopkins (2003) expone lo que él llama las raíces de los
problemas actuales de la salud. En resumen considera que existe una concentración de
poder económico, político y cultural que determina las relaciones Norte/Sur en el mundo.
Pero que no sólo es responsabilidad del poder internacional sino también del poder nacional
al interior de cada país subdesarrollado, en los cuales se repiten las distorsiones de poder.
Para el sector salud señala principalmente el efecto de las políticas neoliberales con las
leyes del mercado que se han impuesto.

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Aspectos positivos

Dentro de la situación actual encontramos también algunos aspectos positivos que debemos
identificar y considerar también con fines futuros. Entre ellos están: el enfoque ecológico,
más integrador sobre la salud que predomina. Los nuevos debates que se están dando sobre
los determinantes sociales de la salud como el que lidera la Universidad de Montreal
(Gómez-Zamudio, 2003) y otros grupos académicos; estamos volviendo a lo que citábamos
en el siglo XIX con relación a la situación social y la salud. También hemos ganado terreno
en algo muy difícil que ha costado mucho como es el empoderamiento de grupos y
personas, que hoy es más reconocido. Las alianzas estratégicas que están de moda en todos
los sectores de la vida moderna. Las discusiones y debates actuales sobre el derecho a la
salud como uno de los derechos humanos básicos.

Cómo hemos llegado hasta aquí? En primer lugar tenemos que reconocer que ha habido
avances en la concepción y aplicación de la PS y que contamos con principios y estrategias
concretas defendibles. Los movimientos de grupos de base comunitaria también han
aumentado y en ellos el empoderamiento es ostensible. Por ejemplo los adolescentes y
jóvenes empiezan a ser más protagonistas. Los movimientos de mujeres son más maduros y
el despertar de los grupos de indígenas en nuestros territorios es innegable. En Colombia
son ejemplo de resistencia cívica a la violencia. Indudablemente en América Latina los
movimientos de municipios y escuelas saludables tienen un apreciable desarrollo. También
hemos logrado que haya más conciencia sobre la importancia de las Políticas Públicas
Saludables (PPS). La producción científica en el campo de la PS también ha crecido,
disponemos de libros, revistas y artículos en mayor proporción que hace una década. La
formación de recursos humanos capacitados en PS va en aumento, hay más programas
docentes presenciales y virtuales. Finalmente, la globalización positiva de que habla
Boaventura de Sousa Santos también ha contribuido a través de los adelantos tecnológicos
de la comunicación e información pública, las cuales nos facilitan las intervenciones en PS
y el intercambio y alianzas entre países.

Desafíos futuros

En un nivel más general planteamos los desafíos en el sentido de la necesidad de mejorar

todas las formas de participación y de fortalecer la democracia a todo nivel. En el campo
económico habría mucho para analizar. Por ejemplo el conocido sociólogo chileno Manfred
MaxNeef (2003) está jugando un papel activo en los debates sobre la conveniencia para
nuestros países de los tratados subregionales de comercio, alertando sobre sus efectos
negativos. En general podemos decir que hay un desafío para obtener mayor compromiso
con los cambios sociales indispensables de parte de grupos y de gobiernos.

Los interesados en la PS debemos identificar cuales son las alianzas que nos interesan y
buscar aquellos grupos e instituciones que trabajan por objetivos comunes, por ejemplo los
ambientalistas en la procura de entornos más saludables y la conservación de los recursos
naturales. Con los grupos de derechos humanos, para buscar el apoyo en la lucha por el

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derecho a la salud y la protesta por la violación de derechos que repercute directamente en
la salud, como es la violencia doméstica, la tortura de detenidos, etc.

Desafíos inherentes a la PS.

Quisiera señalar algunos desafíos más específicos para el avance del quehacer futuro de la
PS. En primer lugar tenemos el desafío de consolidar un cuerpo de teoría y práctica, sin que
ello constituya un obstáculo para seguir la reflexión y el enriquecimiento de ella.
Aún hay deficiencias serias en la documentación de experiencias concretas, en la
sistematización correspondiente y en su diseminación. Siendo las PPS, un contenido
primordial de la PS, queda un reto muy importante para lograr su impulso en la formulación
y ejecución de ellas. La batalla por los recursos específicos para las actividades de
promoción sigue siendo un desafío constante; no se trata de competir en forma agresiva por
recursos que también son absolutamente necesarios para otras áreas de la salud pública,
pero sí hay que defender con fuerza los espacios y recursos que permitan ejecutar acciones
más efectivas en nuestro campo. Las intervenciones de PS sabemos que trascienden la
asistencia médica, es un desafío no medicalizarlas.

El logro de la sostenibilidad de los procesos y movimientos de PS es un desafío muy

importante, ello ayudaría a atender otro de los desafíos cual es el de alcanzar mayor
credibilidad a nivel del sector salud, de las comunidades y de los políticos. Llenar
necesidades de recursos humanos sigue siendo un reto pues la PS requiere de diversos
perfiles y experticias. Los procesos de evaluación también constituyen un desafío y tienen
que ver con las posibilidades de diseñar y aplicar metodologías idóneas.

Propuestas para el avance futuro de la PS

Navarro (2003) y Mittelmark (2004) proponen en sus últimos aportes, que se deben apoyar
movimientos críticos para el progreso social como los de oposición a la globalización. El
primero hace énfasis también en el empoderamiento de las poblaciones dominadas, es
pertinente entonces que se identifiquen esos grupos para apoyar, establecer alianzas y unir
esfuerzos con aquellas organizaciones e instituciones que trabajan con esos grupos como
los de derechos humanos, movimientos de mujeres, ecológicos, de lucha contra el
tabaquismo, etc. De igual modo M. Wise (2004) en la reciente conferencia de Australia de
PS habló de “remodelar el poder” involucrándonos activamente en la política que implica el
trabajo de PS en la sociedad.

Otros desafíos que tiene la salud pública hoy es la de defender enérgicamente los asuntos
que deben ser de responsabilidad del estado y por ende de los gobiernos, para evitar los
problemas actuales que hemos comentado. La PS no puede perder su sentido holístico pero
sí debe definir y precisar prioridades, estrategias, escenarios para efectuar acciones
concretas, evitando así que la calumnien de ser pura retórica. Debe rescatar los legados
positivos históricos y los principios que constituyen sus fortalezas.

Las relaciones de la PS y la protección de la salud de las poblaciones con los derechos

humanos son muy estrechas, como lo comentan los expertos de la Universidad de Harvard

5
(2004), refiriéndose al Informe para las Naciones Unidas sobre el tema. Hay que
comprometerse con las organizaciones que luchan por su defensa.

Si algunas de las reformas de los sistemas de salud y seguridad social no han logrado el
objetivo de reducir las inequidades y mejorar la salud pública, es necesario que se
propongan los cambios que garanticen la corrección de los problemas. Actualmente, por
ejemplo, en Colombia cursan en el Congreso de la República, 13 proyectos de reforma a la
Ley 100 del 93 que modificó el Sistema de Seguridad Social en Salud, lo cual muestra que
existen graves problemas no resueltos. La prioridad para las experiencias que se intenten en
PS deberían referirse a los grupos más excluidos (pobres, indígenas, afros, desplazados,
niños etc.). Dentro de este enfoque es muy importante considerar las propuestas de
promoción de la salud mental en nuestras comunidades, de gran vulnerabilidad en esta área.

Es recomendable continuar avanzando en el estudio de los determinantes sociales de la

salud y perseverar y mantener los movimientos que en nuestros países han mostrado su
efectividad como los municipios, comunidades y escuelas saludables. Personalmente he
comprobado que “contar historias” como recomienda L. Duhl, es muy útil para que se
comprenda la PS sobretodo en estudiantes, por lo tanto proponemos que se documenten
historias de casos y se utilicen ampliamente. Es necesario también aprender más sobre el
uso de herramientas políticas para nuestro trabajo de PS. Finalmente sigue vigente la
propuesta de perfeccionar aún más los procesos evaluativos de PS.

CONCLUSIÓN

Sabemos que éstas son apenas algunas de las innumerables propuestas posibles que
podemos enunciar, lo importante es tomar en serio la tarea que tenemos por delante. Estoy
convencida que la promoción de la salud sigue siendo la mejor estrategia para impulsar
nuevos enfoques y nuevas alternativas de acción para el trabajo en salud. Debemos
revitalizarla con creatividad, defender sus principios y buscar los espacios socio-políticos
para implantarla. Necesitamos acciones efectivas para lograr la equidad y el derecho
universal a la salud.

REFERENCIAS

1. Catford, J. (2004) Health promotion’s record card: How principled are we 20 years on?.
Editor in chief. Health Promotion International. Vol 19, No. 1 1-4 March
2. Max-Neef, M. (2003). Conferencia en Foro Social. Cartagena Colombia.
3. Mercer,R. (2003) Transformación de los servicios de salud y equidad en el uso de los
recursos. En Congreso de Pediatría Social. Tucumán , Argentina. Mayo 1-3.
4. Mittelmark, M. (2004) More effective action for equity in health: strenghtening IUHPE’s
hand. Promotion & Education. Vol XI, No.2
5. Navarro, V. (2003). Equity: a challenge for the future in a multi-cultural world.
Promotion & Education. Vol X, No. 3
6. Restrepo H.E. (2003) La Promoción de la Salud en tiempos de crisis. Conferencia en
Tucumán. Arg. Mayo 1-3
7. Restrepo y Málaga (2001). La Promoción de la Salud: cómo construir vida saludable.
Capítulos 1 y 2. Editorial Panamericana. Bogotá Buenos Aires

6
8. Universidad de Montreal, Canadá (2003). Red de Determinantes Sociales de la Salud
(REDET). Coordinador M. Gómez-Zamudio. www.usi.umontreal.ca/redet
9. University Harvard. (2004) Commentary in: Health and Human Rights. An International
Journal. Vol 7. No.1
10. Wise, M. (2004). Valuing diversity and reshaping power to create conditions for equity
in health. Promotion & Education. Vol XI. No. 2