CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONVENIO ELEAM – FONASA AÑO 2019

Para ingreso a Establecimientos de Larga Estadía para personas
Adultas Mayores.

Fecha: …..../………...../…….../

YO…………………………………………..…………………, RUT N°……….………..……………,

Por medio del presente manifiesto mi voluntad de acceder a un cupo para
ingresar a un Establecimiento de Larga Estadía para personas Adultas
Mayores, teniendo conocimiento del procedimiento de postulación y de las
características de la residencia.

Para constancia firma:

Firma
Persona mayor postulante

Nombre Tutor/a: ……………………………………………….

N° RUN: ………………………………………………………..

Firma Tutor/a