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Este documento tiene como función establecer una guía para los establecimientos que buscan
desarrollar la herramienta proactiva el AMEF acorde a lo solicitado por el Modelo de Seguridad del
Paciente del Consejo de Salubridad General. Esta herramienta no está diseñada para su aplicación en
barreras de seguridad definidas por el Modelo de Seguridad del Paciente del CSG, en buenas prácticas ya
establecidas o para la modificación de estructura física o formatos que no alteren el proceso analizado.
Definiciones
ANÁLISIS: La revisión detallada de la estructura de un proceso.
FALLA: Cuando el proceso o parte de él, actúa de una manera inesperada o no deseable.
El AMEF puede ser considerado como un método analítico estandarizado para detectar y eliminar
problemas de forma sistemática y total, cuyos objetivos principales son:
Identificar, definir, priorizar y eliminar fallas conocidas y/o potenciales de un sistema, diseño o
proceso de manufactura, antes de que lleguen al cliente.
Reconocer y evaluar los modos de fallas potenciales y las causas asociadas con el diseño y
manufactura de un producto.
Determinar los efectos de las fallas potenciales en el desempeño del sistema
Identificar las acciones que podrán eliminar o reducir la oportunidad de que ocurra la falla
potencial
Analizar la confiabilidad del sistema
Documentar el proceso
Beneficios
La eliminación de los modos de fallas potenciales tiene beneficios tanto a corto como a largo plazo. A corto
plazo, representa ahorros de los costos de reparaciones, las pruebas repetitivas y el tiempo de paro. El
beneficio a largo plazo es mucho más difícil de medir puesto que se relaciona con la satisfacción del cliente
con el producto y con sus percepciones de la calidad; esta percepción afecta las futuras compras de los
productos y es decisiva para crear una buena imagen de los mismos.
Un equipo multidisciplinario que esté integrado por la parte fundamental y la parte de apoyo, con
el compromiso de mejorar la capacidad de diseño para satisfacer las necesidades del cliente.
Diagramas esquemáticos y de bloque de cada nivel del sistema, desde subensambles hasta el
sistema completo
Especificaciones de los componentes, lista de piezas y datos del diseño
Especificaciones funcionales de módulos, sub-ensambles, etc.
Requerimientos de manufactura y detalles de los procesos que se van a utilizar en caso de que se
realice un AMEF de Proceso.
Llenar el formato del AMEF con la información del proyecto.
Caso 1: Nuevo Diseño, nueva tecnología o nuevo proceso. El alcance del AMEF es el diseño, tecnología o
proceso completos.
Caso 2: Modificaciones al proceso o diseño actuales (asume que hay un AMEF para el proceso o diseño
vigentes). El alcance del AMEF se debe enfocar a las modificaciones del diseño o el proceso, las
interacciones posibles debido a la modificación y a la historia en el campo.
Caso 3: El uso del diseño o proceso existente en un nuevo medio ambiente, localización o aplicación
(asume que hay un AMEF para el proceso o diseño existente). El Alcance del AMEF es el impacto del nuevo
ambiente o la localización en el proceso o diseños existentes.
Tipos de AMEF:
AMEF de diseño
Se usa para analizar componentes de diseños. Se enfoca hacia los Modos de Falla asociados con la
funcionalidad de un componente, causados por el diseño.
AMEF de proceso
Se usa para analizar los procesos de manufactura y ensamble. Se enfoca a la incapacidad para producir el
requerimiento que se pretende, un defecto. Los Modos de Falla pueden derivar de Causas identificadas
en el AMEF de Diseño.
Otros
Seguridad, Servicio, Ensamble, Etc.
Por lo tanto, una de las primeras tareas que se realizan para entender el método, es una
descripción del producto o del proceso que se está analizando e indicar tan brevemente como sea posible
el propósito del proceso u operación que se esté examinando. Esto se lleva a cabo mediante diagramas y
matrices que facilitan el entendimiento del AMEF.
Aunque los Diagramas de Fronteras pueden ser construidos a cualquier nivel de detalle, es
importante identificar los elementos mayores, entendiendo cómo interactúan unos y otros, y cómo
interactúan con los sistemas externos.
Descripción de la función
La falla es un evento donde el producto o proceso no desempeña satisfactoriamente una función deseada.
El AMEF está enfocado en definir:
¿Qué esperamos que haga para nosotros la operación del componente, el producto o el proceso?
¿Cuál es la función y/o propósito, y qué puede hacerse para prevenir el producto o el proceso de
un desempeño efectivo de las funciones para las cuales fueron diseñadas?
Todos los componentes del producto o todas las operaciones del proceso están diseñados para un
propósito específico, así como desempeñar satisfactoriamente las funciones deseadas y establecidas
explícita o implícitamente.
De esta manera, se definen las funciones básicas que describen los atributos fundamentales del
producto o el proceso; donde los clientes asumen que serán complacidos y no hablarán de ellos a menos
que estén insatisfechos. Por otro lado, las funciones de desempeño describen qué tan bien cumple su
tarea el producto o el proceso; por consiguiente, los clientes usualmente hablan de las consecuencias del
desempeño. Las funciones son escritas en verbos/nombre/medibles.
Finalmente, las funciones de excitación, son las nuevas características que satisfacen las
necesidades del cliente que pudieran no haber sido reconocidas; es decir, que el cliente no sabe cómo
mencionarlas. Hay que mencionar que cada requerimiento del cliente, define una o más funciones que
deben cumplirse por lo que pueden describir requerimientos muy abiertos o muy específicos. De esta
manera, se recomienda empezar con las funciones de alto nivel y posteriormente desglosarlas en
funciones más detalladas considerando su lógica.
En el transcurso del tiempo, se ha entendido que un modo de falla viene dado por una causa y un
efecto. No obstante, uno de los más confusos problemas para nuevos practicantes del AMEF es que
cualquier causa por si misma tiene una causa que probablemente sea un modo de falla, y cualquier efecto
por sí mismo tiene un efecto que también probablemente sea un modo de falla. Por tal motivo, en ambos
contextos se tiene que un simple evento puede ser una causa, un efecto y un modo de falla. Sin embargo,
en sistemas más reales, no se permite el simple modelo de causa y efecto. Es decir, una causa puede tener
múltiples efectos y una combinación de causas puede permitir múltiples efectos también. De esta manera
la relación que existe entre una función, un modo de falla, causas potenciales y efectos.
Metodología
El AMEF tiene como objetivo lograr un desempeño óptimo eliminando riesgos con un enfoque proactivo,
esta herramienta se ha utilizado en la industria aeronáutica para reducir las fallas y evitar los errores de la
tripulación.
Es importante considerar que los procesos de atención clínica conllevan una variabilidad por el
hecho de ser realizado por personas, el AMEF considera todas las variables y sus posibles fallas para evitar
que estos lleguen a ocasionar un daño. En esta guía, encontrará once pasos que lo orientarán a realizar la
metodología de manera adecuada:
Esta identificación debe incluir los sistemas críticos, procesos clínicos y de gestión (seguridad del
paciente, personal e instalaciones) con el propósito de llevar acabo un rediseño y la mejora del proceso
con la intención de hacerlo más seguro y prevenir que ocurra un evento adverso o un evento centinela.
Las características que al menos se deben considerar al seleccionar el proceso de riesgo prioritario:
Una vez elegido el riesgo prioritario en el cual se aplicará la herramienta AMEF, el siguiente paso es elegir
el equipo de trabajo con quienes se realizará el análisis. Para este paso deberá considerar las siguientes
recomendaciones
b) Integrar un equipo multidisciplinario que pueda participar en el análisis (no más de 10 personas).
f) El equipo deberá tener el apoyo de la administración durante el desarrollo de la herramienta sin mayores
contratiempos. Es importante el liderazgo y el trabajo en equipo efectivo para un mejor desarrollo del
AMEF.
Para llegar a este paso ya debemos tener seleccionado el riesgo prioritario y el equipo de análisis, el paso
a seguir es delimitar el inicio y el final del proceso a analizar, al delimitar el alcance del análisis condiciona
enfoque y orden.
El mapa de proceso es una herramienta que permite representar de manera gráfica la secuencia e
interacción de todas las actividades de un proceso. La manera más común para esta representación es a
través de un diagrama de flujo. Para la elaboración del mapa deben participar las personas involucradas
directamente en el proceso que permita la confiabilidad y validación con los responsables del mismo. Es
recomendable realizar un diagrama de flujo que incluya:
b) Iniciar la redacción con un verbo en infinitivo. (Una buena práctica es incluir el lugar y el rol de quién o
quiénes realizan la actividad.)
c) Se deben mapear las actividades que estén dentro de la gestión de la propia organización. (Actividades
que realizan personas que dependen de la organización)
De inicio es importante concientizar al equipo de que los modos de fallo a identificar son potenciales, por
lo cual no implican que hayan ocurrido anteriormente y que algún miembro del equipo sea responsable
de ello. Una vez reunido el equipo, se debe responder a la siguiente pregunta para cada una de las
actividades: ―¿Qué pudiera salir mal en esta actividad?‖. Esto motivará al equipo a generar una lluvia de
ideas que represente las posibles fallas factibles que podrían ocurrir durante el proceso. Las respuestas
que el equipo otorgue se listaran a un costado de cada una de las actividades.
Cada actividad puede tener más de un modo de fallo, por lo cual integre todas las opciones
propuestas por el equipo.
Considerar todos los modos de fallo posible.
El modo de fallo debe ser claro, factible de presentarse o que se haya presentado en el pasado en
la organización o en alguna similar y por tanto existe posibilidad de volverse a presentar en el
futuro.
El sexto paso en esta guía consiste en identificar de cada modo de falla potencial todas las posibles
consecuencias que estas pueden implicar, en otras palabras, lo que pasaría si el modo de falla realmente
ocurriera. Cada modo de fallo puede tener múltiples efectos, por ejemplo, si se dispensa de manera
incorrecta un medicamento pueden ocurrir:
Uno de los errores más frecuentes en este paso es el siguiente: Que se establezcan efectos no inmediatos
o los más catastróficos, por ejemplo, la muerte del paciente o personal cuando no es una consecuencia
inmediata del modo de fallo
Para poder generar mejoras en el proceso y eliminar o reducir riesgos, es necesario que se identifiquen
todas las posibles causas de los modos de fallo, este paso es muy importante y medular de la herramienta
ya que de él se desprenderán las acciones de mejora. La importancia de este paso radica en que, si
encontramos la causa por la cual los riesgos están latentes en el proceso, será de mayor facilidad detectar
en que actividad se aplicará el rediseño del proceso.
El octavo paso consiste en determinar con que barreras se cuenta en la organización para poder identificar
las causas que generan fallas de manera de que estas no ocurran. Estas barreras van enfocadas a evitar
que la causa genere un modo de falla, estas barreras pueden ser procesos establecidos por la propia
organización o actividades que realiza el personal operativo o supervisor de manera informal.
El NPR (Número de Prioridad de Riesgo) es un valor que permite priorizar los modos de fallos y sus causas,
que fueron identificados y asentados en el instrumento de análisis del AMEF, y se obtiene a través de
multiplicar las ponderaciones de la ocurrencia por la de severidad y la detectibilidad.
𝑆𝑒𝑣𝑒𝑟𝑖𝑑𝑎𝑑 × 𝑂𝑐𝑢𝑟𝑟𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 × 𝐷𝑒𝑡𝑒𝑐𝑡𝑖𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 = 𝑁𝑃𝑅
Para desarrollar las acciones se deberán tomar en cuenta las causas y los controles. Es necesario que el
establecimiento analice todos los NPR obtenidos durante el desarrollo del AMEF, ya que cada uno de ellos
generará acciones que ayudarán a disminuir o evitar los riesgos.
PASO 11: Reevaluar los NPR, una vez implementadas las acciones.
Una vez implementadas la acciones que ayudaron al rediseño y la mejora de procesos, se tendrá que
reevaluar los NPR para identificar desde el punto de vista del equipo multidisciplinario que participó desde
un inicio e integra al personal que realiza este proceso acorde a lo establecido en el paso 2 de esta guía,
con la finalidad de concluir si las acciones tuvieron efecto positivo en la mejora del proceso.
Es importante recordar que la revaluación del NPR es el resultado de multiplicar los nuevos valores
de la severidad, ocurrencia y detectabilidad y este deberá ser realizado con las mismas tablas de
ponderación utilizadas al inicio. Este análisis deberá ser realizado al menos después de 6 meses de
implementadas las acciones de mejora. En caso de que el NPR obtenido en la reevaluación sea igual o a la
inicial, se deberá realizar un segundo análisis de las causas y controles, para generar nuevas acciones.
MARCO TEÓRICO (LE AGREGAN LO DE VICK)
INFORMACIÓN GENERAL
Sigue con el mismo objetivo, ayudar a mejorar la calidad de vida de las personas,
ayudándoles a combatir la obesidad y el sobrepeso, ahora quiere llegar a más lugares como
sea posible manteniendo sus precios los más bajos posibles.
CARTA DE LA APLICACIÓN CON LA HOJA DE CONTROL (AMEF)
Maximus Gym
Av. Francisco I. Madero Oriente S/N Col. Independencia
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POSIBLES FALLOS POTENCIALES día día día día día día día
Tarea diaria Modos de fallo 1 2 3 4 5 6 7
planta * Polvo
alta * Manchas
0 2 0 0 1 0 2
Reposición * Falta papel higiénico
sanitario
Sustitución de
toallas * Toallas sucias 0 0 0 0 0 0 1
diariamente
Reposición
de bebidas * Refrigeradores vacíos 0 0 0 1 0 1 2
* No funciona
* Sucios
de grasa)
Comprobación * No funciona
del aire * Funciona irregularmente 0 0 0 0 0 0 0
Servicio de * No disponible 0 0 0 0 0 2 2
5 7 6 4 3 6 11
Número total de fallos
4.5. Resultados
D=DETECCIÓN (1-4)
o muchas
Desagrado personas en el
Ventilado y olor
agradable en el Omisión Personal
* Mal olor en Servicio
4 ambiente operación del 5 3 1 15
la habitación descuidad
gimnasio
o
No poder
Reposición en el * Falta papel hacer uso Omisión Gerente
5 sanitario higiénico del operación del 6 5 2 60
sanitario gimnasio
Baja de
ventas
* No funciona
* Sucios Mal
* No lubricado
atención descanso.
Mal
servicio Personal del
gimnasio
brindando
mala
atención al
usuario
Bibliografía
Homero (2017). Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica. Material para
la Implementación del Modelo de Seguridad del Paciente del CSG. (Pág. 3–16) Ciudad de México.
Hernández David (2005). Universidad Nacional Autónoma de México. Análisis de Modo y Efectos de Fallos
Potenciales Aplicados a un Caso de Estudios. (Pág. 13-26) Ciudad de México.