DISA IV Hospital San Juan

Lima Este
de Lurigancho

ALIDAD
en
SALUD

PLAN DE GESTION DE
LA CALIDAD 2011
DEL
HOSPITAL SAN JUAN DE LURIGANCHO

Dr. Franklin Arturo SOLIS ARIAS

Director del Hospital SJL.

Comit de Gestin de Calidad

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de Lurigancho

PLAN DE GESTION DE CALIDAD HSJL-2011

INDICE
Pg.
II.

Introduccin

III.

mbito de Aplicacin

IV.

Objetivo General

V.

Objetivos especficos

VI.

objetivos especficos y actividades

VIII.

Monitoreo y evaluacin

10

VII.

Cronograma de actividades y metas

11

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INTRODUCCIN
La Poltica Nacional de Calidad en Salud seala, entre otras, que los proveedores de
atencin de salud asumen la responsabilidad del cumplimiento de normas y estndares de
infraestructura, equipamiento, aprovisionamiento de insumos, procesos y resultados de
atencin; la implementacin de mecanismos para la gestin de riesgos derivados de la
atencin de salud, la proteccin de los derechos de los usuarios, se vele por un trato digno,
con el enfoque de interculturalidad, de gnero y se facilite el ejercicio de la vigilancia
ciudadana en salud; asimismo, se implementen sistemas y procesos organizacionales
orientados al desarrollo de una cultura centrada en las personas y hacer de la mejora
continua su tarea central.
En el marco del Sistema de Gestin de Calidad en Salud vigente en nuestro pas, siendo
muy importante orientar nuestro esfuerzo a satisfacer las expectativas del usuario,
sabindose adems con evidencias tcnico cientficas de las repercusiones econmicas y en
la salud de los pacientes son plenamente favorables, nuestro Hospital ha implementado un
conjunto de actividades referidas al mismo, lo cual ha permitido sentar las bases para un
trabajo con calidad en armona con el imperativo social de brindar servicios de salud
segura, eficaz y con eficiencia.
Sin embargo el tema de la calidad an no ha tenido una respuesta importante en el personal
de nuestro Hospital, el compromiso e inters por tratar bien al usuario an es insuficiente;
as mismo aparentemente existe poca sensibilidad al tema de la calidad en algunos jefes
generndose as, ciertas debilidades en el cumplimiento de la normatividad, en el desarrollo
adecuado de los procesos y no hemos logrado instalar an una cultura de la Calidad.
A partir de lo sealado se evidencia como estrategia el fortalecimiento de las capacidades
tcnicas de los comits relacionados a la calidad de la atencin en salud, as como la
capacidad operativa de la Unidad de Gestin de Calidad, ambos pilares contribuirn avanzar
en las acciones presentadas en el Plan y a lograr los objetivos propuestos.
De igual modo consideramos que para poner en marcha estos procesos que conlleven a
garantizar la prestacin de dichos servicios, es necesario el compromiso de todo el personal,
especialmente en quienes ejercen liderazgo y los que desempean cargos directivos,
evidencindose tambin la necesidad de impulsar el trabajo en equipo y un clima
organizacional adecuado.
El presente Plan de Gestin de la Calidad, es un instrumento ordenador y orientador del
accionar en el tema para directivos, lderes, trabajadores y a quienes estamos
comprometidos con el desarrollo de la calidad en nuestro hospital, en su contenido
presenta objetivos, actividades y metas distribuidos en el ao y los responsables
operativos. Dichas actividades responden a los objetivos especficos, los mismos son
complementados con los indicadores de monitoreo y evaluacin en la parte final del
documento.

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III.

AMBITO DE APLICACION
El presente Plan es de aplicacin en todas las unidades orgnicas y funcionales
del Hospital San Juan de Lurigancho y comprende a todos los servicios de salud
ofrecidos a los usuarios, los proceso de direccin y de apoyo; lo servicios que se
ofertan a la comunidad son:
CARTERA DE SERVICIOS DEL HOSPITAL SAN JUAN DE LURIGANCHO

A.

Medicina:
Medicina General
Especialidades Medicas :

Medicina Interna

Gastroenterologa: Endoscopias

Neumologa

Psiquiatra

Endocrinologa

Neurologa

Cardiologa

Reumatologa
Densitometra sea Total
Artrocentrosis
Puncin Y Articulacin De Ganglios.
Infiltracin
Tendinea Y Bursa.
Articulacin.

Medicina Fsica Y Rehabilitacin

Terapia Ocupacional
Terapia Fsica
Terapia De Lenguaje Y Aprendizaje
Programa De Psicomotricidad
Programa De Intervencin Temprana
Programa Del Adulto Mayor
Programa De Estimulacin Temprana

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Otras Terapias:
Fisioesttica
Fisioterapia
Relajacin
Podologa.
Alternativa Y Complementaria

B.

C.

D.

Acupuntura china y alemana

Reflexologa

Terapia De Flores

Ciruga General

Traumatologa

Oftalmologa

Urologa

Otorrinolaringologa

Oncologa Quirrgica

Pediatra

Medicina Peditrica

Neonatologa

Control De Nio Sano

Gneco - Obstetricia

Ginecologa

Obstetricia

Planificacin Familiar

Consejera Pre Y Post Natal

Transmisin Vertical

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E.

Salud Mental

Psiquiatra

Psicologa

Evaluacin De Inteligencia

Evaluacin De Personalidad

Informe Psicolgico

Informe Psicolgico (Incluye Evaluacin Inteligencia, Personalidad

Organicidad)

F.

G.

Madurez Del Aprendizaje

Organicidad

Orientacin Vocacional

Psicoterapia

Terapia De Pareja

Terapia Individual

Atencin Por Violencia Familiar

Estrategias Sanitarias Nacionales:

TBC

Its, VIH Y Sida

Malaria Y Otras Transmitidas Por Vectores

Enfermedades No Transmisibles

Zoonosis

Inmunizacin

BCG

HVB

Pentavalente

Antipolio

Rotavirus

Neumococos

Influenza

SPR
6

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Antimalarica

Pt

Vacuna Antirrbica

H.

Odontoestamologa

I.

Crecimiento Y Desarrollo Del Nio (Cred)

J.

Exmenes De Apoyo Al Diagnostico

K.

Laboratorio Clnico

Anatoma Patolgica

Radiologa

Ecografas

Eco-Dooppler

Densitometra sea

Banco De Sangre

Saneamiento Ambiental

L.

Control Animal Mordedor En Hospital

Apoyo Al Tratamiento.
Farmacia Las 24 Horas
Nutricin

M.

Servicio De Emergencia
Atencin Las 24 Horas Del Da En Las Principales Especialidades

Medicina

Pediatra

Ciruga

Gneco-Obstetricia

Laboratorio De Emergencia

Rayos De Emergencia

Unidad De Cuidados Intensivos (UCI)

Trauma shock.

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IV.

OBJETIVO GENERAL

Mejorar la Calidad de atencin en los Servicios del Hospital San Juan de Lurigancho,
mediante la gestin y mejora de los procesos misionales, gerenciales y de apoyo con
participacin del Equipo de Gestin y personal del Hospital, que permita contribuir en la
calidad de vida del ciudadano, su familia y la comunidad.
V.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Implementar el sistema de Gestin de la Calidad en el HSJL.

2. Implementar el proceso de autoevaluacin y mejoramiento de los estndares para la
acreditacin hospitalaria.
3. Implementar los Proyectos de Mejora Continua de la Calidad priorizados en base a los
resultados de la medicin, estudios o auditoria realizados en la Gestin de la Calidad.
4. Desarrollar la auditora de la Calidad de atencin en el HSJL.
5. Mejorar el nivel de satisfaccin del usuario externo previa determinacin de su nivel
y contribuyendo a este con el cumplimiento del Plan de Intercomunicacin con el
usuario de nuestros servicios.
6. Promover la participacin ciudadana usuario externo en la mejora de la calidad
estableciendo una alianza con el paciente y su familia.
7. Contribuir al buen clima organizacional en el HSJL, mediante su estudio e
Implementacin de acciones.
8. Implementar el Plan de Seguridad del paciente y la gestin de Riesgos en el HSJL
(incluye la cultura de seguridad en la atencin y reduccin de eventos adversos
detectados segn IBEAS, difundir las buenas prcticas de atencin segura, fomento de la
investigacin y gestin de conocimiento en este campo).
9. Controlar los estndares e indicadores de las garantas explcitas de Calidad, incluidas en
los planes especficos a partir de las recomendaciones del MINSA en su anexo N 02.
VI.

OBJETIVOS ESPECIFICOS Y ACTIVIDADES

6.1 IMPLEMENTAR EL SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD EN EL HSJL.

o Elaboracin e implementacin del Plan de Calidad
o Involucrar al Comit de Gestin de Calidad para que contribuyan al cumplimiento
de los objetivos establecidos en el presente Plan.
o Realizar las propuestas de conformacin o reconformacin de los comits afines
a los aspectos de Gestin de la Calidad.
o Formulacin de los Planes especficos referidos a la Gestin de Calidad.
o Elaboracin y formulacin del Plan de Capacitacin del trato digno al usuario en
el marco de la calidad y seguridad de la atencin.
6.2 IMPLEMENTAR EL PROCESO DE AUTOEVALUACIN Y MEJORAMIENTO DE LOS
ESTANDARES PARA LA ACREDITACIN HOSPITALARIA.
o Monitoreo de mejora de estndares para la acreditacin.
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o Difusin y fortalecimiento del conocimiento de los aspectos comprendidos en el

proceso de Acreditacin Hospitalaria.
o Auto evaluacin para la Acreditacin.
6.3 DESARROLLAR PROYECTOS DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN BASE A LOS
RESULTADOS OBTENIDOS EN BASE A LOS RESULTADOS DE LA MEDICIN, ESTUDIOS O
AUDITORIA REALIZADOS EN LA GESTIN DE LA CALIDAD.
o Fortalecimiento de capacidades para la elaboracin de proyectos de mejora de la
calidad
o Promover la elaboracin e implementacin de Proyectos de Mejora Continua de
la Calidad.
o Monitoreo, supervisin y evaluacin de la implementacin de los procesos de
mejora en las Servicios hospitalarios.
6.4 DESARROLLAR LA AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN EL HSJL.
o Desarrollo de las Auditorias de la Calidad de atencin en consulta externa,
hospitalizacin y emergencia, a travs de las historias clnicas.
o Desarrollo de las auditoras de caso.
6.5 MEJORAR EL NIVEL DE SATISFACCIN DEL USUARIO EXTERNO PREVIA
DETERMINACIN DE SU NIVEL Y CONTRIBUYENDO A ESTE CON EL CUMPLIMIENTO DEL
PLAN DE INTERCOMUNICACIN CON EL USUARIO DE NUESTROS SERVICIOS.
o Orientacin, apoyo a las necesidades y reclamos de los usuarios externos.
o Encuesta de la satisfaccin de usuarios externos.
o Gestin del buzn de sugerencia.
6.6 PROMOVER LA PARTICIPACIN CIUDADANA USUARIO EXTERNO EN LA MEJORA DE LA
CALIDAD ESTABLECIENDO UNA ALIANZA CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA.
o Contribuir en las actividades de vigilancia ciudadana en salud a travs del comit
impulsor del mismo.
o Promover la participacin de voluntarios en actividades institucionales y con
nfasis en la los temas de calidad.
6.7 CONTRIBUIR AL BUEN CLIMA ORGANIZACIONAL EN EL HSJL, MEDIANTE SU ESTUDIO E
IMPLEMENTACIN DE ACCIONES.
o Desarrollar la encuesta al personal para la medicin del clima organizacional en
el Hospital.
o Canalizacin de expectativas del usuario interno y recomendaciones sobre el
clima organizacional.
o Implementacin de actividades orientadas a preservar o mejorar el clima
organizacional, incluyendo mecanismos de manejo de las interrelaciones
personales.
9

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6.8 IMPLEMENTAR EL PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA GESTIN DE RIESGOS EN EL

HSJL.
o Fortalecer acciones de una cultura de Seguridad en la atencin del paciente.
o Promover la participacin de los usuarios en seguridad de la atencin.
o Difundir las buenas prcticas de atencin, fomentar la investigacin y gestin del
conocimiento en seguridad del paciente.
o Implementar acciones de seguridad para reducir la frecuencia de eventos
adversos segn IBEAS/PERU (incluyen las rondas de seguridad).
6.9 CONTROLAR LOS ESTNDARES E INDICADORES DE LAS GARANTAS EXPLCITAS DE
CALIDAD, INCLUIDAS EN LOS PLANES ESPECIFICOS A PARTIR DE LAS RECOMENDACIONES
DEL MINSA EN SU DENOMINADO ANEXO N 2 (Circular N 326-2011-DGSP/MINSA).
o Monitoreo y supervisin de las actividades e indicadores establecidas en el
Plan.
o Evaluacin de los indicadores de las garantas explicitas de calidad incluida en los
planes especficos.
VII.

MONITOREO Y EVALUACIN

Para el monitoreo y evaluacin del Plan de Gestin de la calidad, que comprende el

objetivo especfico nmero 6.9, se realizar en base al cuadro de actividades y metas de
Gestin de calidad HSJL-2011, hacindose nfasis en los siguientes:

Porcentaje de cumplimiento del Plan de Gestin de la Calidad.

Nivel de satisfaccin del Usuario Externo Resultado SERVQUAL.

Porcentaje de cumplimiento de actividades del Clima Organizacional.

Porcentaje de Cumplimiento de las auditorias de Historia Clnica y de Caso.

Porcentaje de Cumplimiento de actividades del Plan de Seguridad del Paciente.

Porcentaje de Proyectos de Mejora Continua desarrollados.

Nmero de servicios que han superado el 85% de criterios ptimos en el proceso de

Autoevaluacin.

Adems existen los 10 indicadores de Calidad establecidos por la DISA IV LE que tienen que
reportarse peridicamente y estn colocados en el cuadro final de cronograma de
actividades y metas del Plan de Gestin de la Calidad HSJL-2011.

10

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VIII. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Y METAS DEL PLAN DE GESTION DE CALIDAD HSJL 2011
OBJETIVO
ESPECIFICO

ACTIVIDAD

Gestion de
la Calidad

1 Organizar el personal, tareas, Comits, documentos

2 Cumplimiento de actividades del Comit de G. de la Calidad
3 Formular el Plan de Capacitacin de trato digno al usuario.
4 Desarrollar el Plan de capacitacin de trato digno al usuario

Acreditacin

5 Formulacin de planes especficos referidos a calidad

Intercomuni- cacin
con
usuario externo
(satisf. Usuario)

Auditoria

Mejora
Continua C.

Participacin
ciudadana

6 Monitoreo de mejora de estandares acreditacin

7 Autoevaluacin para la Acreditacin.
Implementacin de Proyectos de Mejora C. de la Calidad
8 (SEEUS-SERVQUAL-AUTOEVAL.) y Ev.

Clima
organizacional.

REPORTE A DISA LE *

UNIDAD
DE
MEDIDA

ANUAL

7 del siguiente mes

R.D.

BIMENSUAL

7 del siguiente mes

PLAZO DE CUMPLIMIENTO

M ETA
ANUAL ENE

METAS MENSUALES
FEB

MAR

ABR

MAY

acta

ANUAL

7 del siguiente mes

Plan

T RIMEST RAL

7 del siguiente mes

Informe

ANUAL

7 del siguiente mes

15 abril-DISA IV LE*

Plan

T RIMEST RAL

7 del siguiente mes

Reporte

ANUAL

7 del siguiente mes

Informe

JUN

JUL

AGO

SEP

OCT

NOV

DIC

Asesora Legal
Sub Direccin

1
2

Comit de G. de Calidad
Comit de G. de Calidad

1
2

RESPONSABLES

Comit G. de Calidad

Jefe de U. G. calidad

Jefe de Calidad Asistente de calidad

Jefe De Calidad y asistente

de calidad

1
1

Comit Autoeval.

T RIMEST RAL

7 del siguiente mes

reportes

MENSUAL

7 del siguiente mes

15 a DISA IVLE*

Reporte

360

30

30

30 30 30 30 30 30

30 30 30

30

Comit de Auditora
asistente de calidad

10 Auditoria de Caso Clinico.

MENSUAL

7 del siguiente mes

15 a DISA IVLE*

Informe

12

11 Auditoria SIS (control de calidad del registro, otros)

MENSUAL

7 del siguiente mes

Reporte

12

Comit de Auditora
asistente de calidad
Comit de Auditora
asistente de calidad

T RIMEST RAL

7 del siguiente mes

Informe

Equipo de Orient . y apoyo

al usuario

ANUAL

7 del siguiente mes

15 de marzo DISA IV *

Informe

1
(300e)

14 Gestin del buzn de Sugerencias.

T RIMEST RAL

7 del siguiente mes

Informe

15 Mecanismos de participacin ciudadana para la Calidad

SEMEST RAL

8 del siguiente mes

Informe

Promover la participacin de usuarios e involucrar al paciente y

16 familia en la seguridad de su atencin

T RIMEST RAL

9 del siguiente mes

reporte

ANUAL

7 del siguiente mes

15 de abril a DISA IV LE*

Informe

T RIMEST RAL

7 del siguiente mes

Acta

19 Organizacional (manejo de relaciones interpersonal)

BIMENSUAL

7 del siguiente mes

Reporte

20

T RIMEST RAL

7 del siguiente mes

Reporte

T RIMEST RAL

7 del siguiente mes

Reporte

T RIMEST RAL

7 del siguiente mes

Reporte

Comit de Seguridad
Paciente

BIMENSUAL

7 del siguiente mes

Reporte

Comit de Seguridad
Paciente

MENSUAL

7 del siguiente mes *

Informe

12

9 Auditoria de Calidad de Atencin de Hist. Clinicas.

Orientacin, apoyo sobre necesidades y reclamos de usuarios

12 externos.

13 Encuesta satisfaccin de usuarios ext.(SERQUAL)

Encuesta al personal para clima organizacional y satisfaccion

Seguridad del paciente

PERIODO

17 usarion interno

Canalizacin de espectativas del usuario interno y

18 recomendaciones sobre clima org.

Implementacin de actividades para mejorar el Clima

Fortalecer acciones de una cultura de seguridad y gestin del riesgo

Implementar un sistema de notificacin procesamiento, anlisis y

21 gestin de informacin sobre eventos adversos

Difundir y monitorear las Buenas Prcticas de Atencin, fomentar

22 invest. y gestin del conocimiento en Seg. Pcte.

Implementacin de acciones para la reduccin Eventos adversos

23 (Estudio IBEAS), que incluye rondas de seguridad

Control de
Reporte, monitoreo, y evaluacin de INDICADORES DE
24 CALIDAD- incluye los de Materno Perinatal: FON E.
indicadores

1
(300)

Equipo de Orient . y apoyo

al usuario

1
1

1
1

Equipo de Orient . y apoyo

al usuario
Comit Impulsor de
Vigilancia en Salud
Comit de Seguridad
Paciente

Comit de clima
Organizacional

1
1

Comit de clima
Organizacional

Comit de Seg. Paciente

Comit de clima
Organizacional

Comit de Seguridad
Paciente

Jefe de Calidad y Coord. GObst.

11