Valoración

Diagnóstico

Planeación
EL PROCESO DE ENFERMERÍA

Ejecución

Evaluación

Martha Leticia Rendón Olguín

María Rubí Vargas
Nora Margarita Muñoz Combs
Olga Barragán Hernández
Sandra Lidia Peralta Peña
 Autoras

L.E. Martha Leticia Rendón Olguín

L.E. María Rubí Vargas
L.E. Nora Margarita Muñoz Combs
L.E. Olga Barragán Hernández
L.E. Sandra Lidia Peralta Peña

Colaboradoras

L.E. Eva Angelina Hernández Villa

L.E. Lourdes Tirado Ochoa
 AGRADECIMIENTO

Al Departamento de Enfermería de la División de Ciencias Biológicas y de la Salud de la

Universidad de Sonora, por permitirnos desarrollar nuestras aptitudes como seres humanos y
compartir con otros nuestras experiencias en la metodología y la razón de ser del proveedor del
cuidado, en la ciencia de la enfermería.

A nuestras compañeras que inicialmente lucharon para facilitar la enseñanza del proceso
de enfermería y que no alcanzaron ver publicada una obra propia; Lic. Emma E. Corella
Fontes () y Lic. Martha Herrera Snape () con cariño y respeto.

A las distinguidas profesoras de enfermería del área clínica, alumnas y alumnos de la

carrera básica, de los cursos postécnicos y de licenciatura; agradecemos sus valiosas aportaciones
y sugerencias, producto de sus experiencias en cada uno de los ámbitos de actuación y
desempeño profesional.

A nuestras familias, que son y serán la fuerza impulsora que alimenta el ánimo para
seguir la ruta planeada.

A nuestras compañeras Amelia Ruiz de la Vega y Lourdes Duarte Córdova, por su

valioso apoyo en la captura y corrección del presente trabajo.

A todos ellos, gracias

 PREFACIO

La enfermería como disciplina científica reconoce y clarifica que para actuar como
proveedor de cuidados requiere de una metodología propia que guíe sistemática y
humanísticamente su actuación profesional en cualquier ámbito del desempeño profesional.

El Departamento de Enfermería de la Universidad de Sonora, a través de un grupo de

profesoras motivadas por los avances en la profesión y el intercambio de experiencias con otras
colegas del país, se han comprometido a elaborar un texto que propicie la reflexión y permita en
un futuro próximo, la unificación de criterios en torno a la enseñanza y aplicación del Proceso de
Enfermería.

Las que aquí intervenimos estamos convencidas que generará inquietudes para que otras
colegas, tanto del área docente como asistencial, se atrevan a expresarse y que de esta manera
impulsen el pensamiento crítico; hasta lograr que la metodología del cuidado de enfermería sea el
método de trabajo en las instituciones donde se desempeñan las y los profesionales de la ciencia
de la enfermería.
El conocimiento nos informa y educa, nos libera de las cadenas de
la ignorancia y permite entender lo que somos y soñar con lo que
podríamos llegar a ser.

Aristóteles
 CONTENIDO

Capitulo I - - - - - - - - - - 13

Desarrollo Histórico del Proceso de Enfermería I - - - - - 13

Capitulo II - - - - - - - - - - 15

Valoración - - - - - - - - - - 17
Valoración de Enfermería - - - - - - - - 17
Patrones Funcionales de Salud - - - - - - - 17
Tipología de Patrones Funcionales de Marjory Gordon - - - - 17
Salud Funcional - - - - - - - - - 19
Objetivos de la Valoración por Patrones Funcionales de Salud - - - 20
Ventajas del Modelo por Patrones Funcionales de Salud - - - - 21
Fases de la Valoración de Enfermería - - - - - - 21
Recolección de Datos - - - - - - - - - 21
Modelos propuestos para la Recolección de Datos - - - - - 23
Métodos y Técnicas de Recolección de Datos - - - - - 24
Pautas que Facilitan el Proceso de Recolección de Datos - - - - 24
Validación de Datos - - - - - - - - - 26
Organización de Datos - - - - - - - - 26
Identificación de Patrones - - - - - - - - 26
Registro/Comunicación - - - - - - - - 27
Resumen de las Fases de la Valoración - - - - - - 28

Capitulo III - - - - - - - - - - 29

Diagnóstico - - - - - - - - - - 31
Generalidades del Proceso Diagnóstico - - - - - - 31
Patrones de Respuesta Humana - - - - - - - 31
Definiciones de Diagnóstico - - - - - - - - 32
Fases del Proceso Diagnóstico - - - - - - - 33
Ejemplo - - - - - - - - - - 35
El Diagnóstico como Categoría - - - - - - - 39
Características de los Diagnósticos de Enfermería - - - - - 39
Formulación de un Enunciado (con el Formato PES) - - - - 40
Elaboración de Diagnósticos. Directrices para el Enunciado Diagnóstico - - 41
Autoevaluación - - - - - - - - - 46
Resumen del Proceso Diagnóstico - - - - - - - 50
Verificación de Diagnósticos de Enfermería y Problemas Interdisciplinario - 51
Capitulo IV - - - - - - - - - - 53

Planeación - - - - - - - - - - 55
Definición - - - - - - - - - - 55
Fases - - - - - - - - - - - 56
Necesidades Humanas de A. Maslow - - - - - - 56
Valores y Creencias del Usuario con relación a su Salud - - - - 58
Prioridades del Usuario - - - - - - - - 58
Recursos Disponibles del Usuario y del Equipo de Enfermería - - - 59
Urgencia del Problema de Salud - - - - - - - 59
Plan de Tratamiento Médico - - - - - - - - 59
Elaboración de Objetivos - - - - - - - - 59
Directrices para Formular Objetivos - - - - - - - 60
Autoevaluación - - - - - - - - - 64
Diseño de las Intervenciones de Enfermería - - - - - - 65
Tipos de Intervenciones de Enfermería - - - - - - 66
Características de las Intervenciones - - - - - - - 67
Registro o Documentación del Plan - - - - - - - 68
Definición del Plan de Cuidados - - - - - - - 69
Objetivos del Plan de Cuidados - - - - - - - 69
Características del Plan de Cuidados - - - - - - - 70

Capitulo V - - - - - - - - - - 71

Ejecución - - - - - - - - - - 73
Definición - - - - - - - - - - 73
Fases - - - - - - - - - - - 74
Directrices para un Registro de Información Eficaz - - - - - 79

Capitulo VI - - - - - - - - - - 81

Evaluación - - - - - - - - - - 83
Definición - - - - - - - - - - 83
Directrices para medir Resultados - - - - - - - 86

Anexos - - - - - - - - - - 90

Anexo 1 – Guía de Valoración de Enfermería en Base a Patrones Funcionales de Salud 92

Anexo 2 – Documentación - - - - - - - - 105
Anexo 3 – Formato de Plan de Cuidados - - - - - - 108
Anexo 4 – Hoja de Reporte de Enfermería - - - - - - 110
Anexo 5 – Razonamiento Diagnóstico - - - - - - 112
Anexo 6 – Diagrama de Proceso de Enfermería - - - - - 114
Anexo 7 – Diagnósticos de Enfermería Aprobados por la NANDA
Undécima Conferencia - - - - - - - 116
Anexo 8 – Ejemplo de Guía de Valoración - - - - - - 120
Anexo 9 – Ejemplo de Documentación - - - - - - 130
Anexo 10 – Ejemplo de Plan de Cuidados - - - - - - 134
Anexo 11 – Hoja de Reporte de Enfermería - - - - - - 140
Anexo 12 – Ejemplo de Plan de Cuidados para un Problema Interdisciplinario - 142
Anexo 13 – Plan de Cuidados Estandarizado para Usuarios con Vía Área Inefectiva 144

Referencias Bibliográficas - - - - - - - - 146

 Capítulo I

Desarrollo Histórico del Proceso de Enfermería

En la antigüedad el cuidado a los enfermos se basaba en aspectos religiosos, vocacionales

y caritativos, en donde las personas encargadas de la atención eran mujeres dirigidas por órdenes
religiosas que carecían de un método. El cuidado que brindaban respondía sobre todo al sentido
común o intuición y se circunscribían en el terreno práctico con enfoque en la enfermedad.

En el siglo XIX con Florencia Nightingale (1820-1910) se inicia la enfermería moderna y

el cuidado de los enfermos deja de basarse en el sentido común y su interés se centra en el
paciente más que en la patología; se reconoce que en esa época se inicia con la aplicación de un
proceso con indicios de pensamiento científico, en donde la enfermera, antes de emprender una
serie de actuaciones, observaba todo el entorno y posterior a la identificación de problemas,
intervenía para su resolución.

En las primeras décadas del siglo XX las profesionales de la enfermería fueron formadas
con el método de solución de problemas y la asistencia del cuidado se basaba en este modelo,
mismo que guió y apoyó mucho a las enfermeras clínicas por varios años. Se consideró este
método como el inicio del proceso de enfermería y marcó un gran cambio en el papel de la
profesión. En 1929, Deborah McLurg Jensen definió mediante una serie de preguntas lo que
serían tres de los componentes del proceso de enfermería (valoración, plan e intervención). En
1948, Lucilla Brown determinó la necesidad de que la enfermera (o) se hiciera responsable de
cuidados de calidad.

El término Proceso de Enfermería (P.E.) fue creado por Lidia Hall en 1955. Ella
enfatizaba la calidad de la atención y refería que la “asistencia sanitaria era un proceso” cuyas
premisas fundamentales eran: asistencia sanitaria al paciente, asistencia sanitaria para el paciente
y asistencia sanitaria con el paciente. (Iyer P. y Tapich P., 1995; Ostiguín Meléndez, 2001).
Orlando Johnson, y Wiedenbach (Kozier y Col. 1999) fueron de las primeras personas que
utilizaron el proceso como método de trabajo y lo describieron como una serie de fases.
 Posteriormente, Ida Orlando en la década de los sesentas resaltó que la enfermería no se
ejercía por acciones incidentales y automáticas, sino por acciones deliberadas y subrayó la
importancia de las relaciones interpersonales entre la enfermera y el paciente; se reconoce a
Orlando como la primera enfermera que utilizó el proceso de enfermería como instrumento
básico para la práctica (Jiménez de Esquenazi y Gutiérrez de Reales, 1997).

Lois Knowles (1967) presentó la descripción de un modelo que contenía las actividades
que constituían la esencia de los profesionales de enfermería, y cuyo éxito dependía de su
habilidad para desarrollar dichas intervenciones. (Cuadro 1)

En 1967 Helen Yura y Mary Walch fueron las autoras que editaron el primer libro del
Proceso de Enfermería y describieron las cuatro fases del proceso: Valoración, Planificación,
Ejecución y Evaluación. A mediados de los años setentas, Bloch (1974), Roy (1975), Mundinger
y Jauron (1975), y Aspinal (1976) agregaron la fase Diagnóstica, constituyéndose en un proceso
de cinco fases. Desde entonces este proceso ha sido legitimado como el sistema para la práctica
de la enfermería, y ha sido incorporado al sistema conceptual de la mayor parte de los planes de
estudio de esta profesión. (Castrillón, 1997; Jiménez de Esquenazi y Gutiérrez de Reales, 1997).
Cuadro 1. Evolución del Proceso de Enfermería

Enfermera Aportaciones
Peplau, H Identificó cuatro fases en las relaciones interpersonales: orientación, identificación, exploración y resolución. Estas
1952 fases son secuenciales y se ocupan de las relaciones mutuas de carácter terapéutico entre las personas.

Hall, L Creó el término de proceso de enfermería.

1955

Kreuter, FR Describió las fases del proceso de enfermería como coordinación, planificación y evaluación de los cuidados
1957 enfermeros, además de orientar a la familia y al auxiliar de enfermería en la prestación de sus servicios. Se consideró
que eso mejoraba la calidad de la práctica profesional.

Johnson, DE Consideró al proceso de enfermería como valoración de las situaciones, toma de decisiones, realización de un
1959 conjunto de acciones diseñadas para resolver y evaluar los problemas de enfermería.

Orlando, IJ Consideró que el proceso de enfermería era interactivo. Sostuvo que el proceso tenía tres fases: comportamiento del
1961 cliente, reacción de la enfermera y acciones de enfermería.

Wiedenbach, E Introdujo el modelo de tres pasos en el proceso de enfermería: identificar la ayuda necesaria, prestar esa ayuda y
1963, 1970 verificar que esta proporcionada.

Henderson, V Afirmó que el proceso de enfermería comprendía las mismas etapas que el método científico.
1965

Heidgerken, L Describió las fases del cuidado profesional enfermero como: evaluación de los comportamientos y las situaciones;
1965 reconocimiento de los sistemas físicos; diagnóstico; planificación, identificación de las necesidades y coordinación
del régimen del usuario a través de todas las fases del cuidado.

McCain, RA Fue la primera en emplear el término valoración en un artículo publicado en 1965. Utilizó las capacidades
1965 funcionales del usuario como marco para la valoración. Recogió y registró los datos objetivos y subjetivos de la
valoración.

Knowles, L Introdujo un modelo de proceso llamado de las «cinco D»: descubrir, profundizar (en inglés, delve), decidir, hacer
1967 (en inglés, do) y discriminar. Señaló que las enfermeras recogían los datos sobre la salud del cliente en las dos
primeras fases.

Western Interstate Enumeró los pasos del proceso de enfermería como: percepción y comunicación; interpretación; intervención y
Comisión on Higher discriminación.
Education (WICHE) 1967

Catholic University of Propuso cuatro componentes del proceso de enfermería: valoración, planificación, intervención y evaluación.
EE.UU.
1967

Orem, D Afirmó que había tres etapas en los cuidados de enfermería: a) determinación inicial y continuada de las necesidades
1971 de cuidados enfermeros; b) diseño de las acciones de enfermería que contribuyan a alcanzar las metas de salud del
usuario y; c) iniciación, diversión y control de las actividades asistenciales.

ANA Standards of Referenció las cinco etapas del proceso: valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación.
Nursing Practice, 1973

Bloch, D Sugirió un proceso de cinco fases, que era similar al modelo de cuatro fases: recogida de datos, definición del
1974 problema, planificación de las intervenciones, ejecución de las mismas y evaluación de esas intervenciones.

Gebbie, K y Convocaron la primera conferencia nacional para la clasificación de los diagnósticos enfermeros en 1973, lo que
Lavin, MA, 1975 permitió usar un modelo de proceso de enfermería de cinco etapas; valoración, diagnóstico, planificación,
intervención y evaluación.

Roy, Sor C. Utilizó un proceso de enfermería de seis etapas: valoración de los comportamientos del cliente y de los factores
1976 influyentes, identificación de los problemas, formulación de objetivos, intervención, selección de propuestas, y
evaluación. Defendió el empleo del término «diagnóstico de enfermería».

Tomado de: Kozier y Col, 1999.

 Capítulo II

Primera Etapa del Proceso de Enfermería: Valoración

Valoración

Diagnóstico

Planeación

Ejecución

Evaluación

Valoración, primera etapa básica para el acopio de información del estado de salud del usuario.
Valoración de Enfermería

Primera etapa del proceso de enfermería que consiste en la recolección de datos en forma
organizada y sistematizada de diversas fuentes, para analizar el estado de salud de un usuario,
familia y/o comunidad (Iyer, 1997).

La valoración debe realizarse a través de una guía diseñada a partir de uno o varios
modelos (enfermeriles) que propicien la identificación de datos y faciliten la organización de los
mismos (modelo de patrones funcionales de salud).

Patrones Funcionales de Salud

Se consideran como formas de vida que contribuyen o favorecen el nivel de salud de un

individuo, familia o comunidad. Es un modelo propuesto por Marjorie Gordon que integra
aspectos de diversas teorías de enfermería que permiten identificar indicadores de respuestas
humanas ante los problemas, necesidades o situaciones de salud actuales y potenciales.

Tipología de Patrones Funcionales de Marjorie Gordon

I. Patrón de Mantenimiento-Percepción de la Salud. Incluye el modo como el usuario

percibe su estado de salud y la importancia que le da para sus planes actuales y futuros,
además, las acciones preventivas que utiliza contra riesgos para la salud como: realización
de actividades físicas y/o mentales que favorezcan su salud y seguimiento de las
indicaciones médicas y de enfermería cuando han sido necesarias.

II. Patrón Nutricional Metabólico. Describe el comportamiento habitual del consumo de

alimentos y líquidos; horas habituales de comida, tipos y cantidad, preferencias de
cualquier tipo, piel, mucosas, estado general de la misma y sus anexos, cicatrización,
relación de peso/talla y estado de boca, dientes y temperatura corporal. Como datos
indispensables que denotan suministro de nutrientes a los tejidos.
III. Patrón de Eliminación. Describe la regularidad de las funciones excretoras (intestinal,
vesical, piel, etc.) del usuario incluyendo el uso de laxantes, dispositivos o alguna acción
que utilice para la función de eliminación (colostomías, baños de asiento, enemas, fumar,
medicamentos, etc.); además, características de las evacuaciones, color, consistencia, olor,
cantidad, frecuencia, estado de las regiones.

IV. Patrón de Actividad – Ejercicio. Incluye la capacidad demostrada para el autocuidado

(escala 0-4) y la frecuencia de realización, además el ejercicio, actividad, tiempo libre,
recreo y la energía requerida para ello, sobre todo para las actividades de la vida diaria, y
si hay factores que interfieran para realizarlas como: déficit neuromuscular o
manifestaciones de disnea, angina o, calambres musculares por el esfuerzo, además de los
signos vitales.

V. Patrón de Sueño – Descanso. Describe hábitos de sueño, descanso durante las horas de
sueño, tiempo para siesta, calidad del sueño (descansado y con energía con el tiempo
habitual), además de si usa ayudas para lograrlo, como medicamentos o rutinas empleadas
para conciliar el sueño.

VI. Patrón Cognitivo – Perceptivo. Incluye aspectos sensoriales, cognitivos, de la

percepción y la adecuación de los órganos de los sentidos (vista, oído, tacto, gusto, olfato)
y si hay prótesis o aditamentos para compensar algún trastorno con los mismos órganos.
Además, manifestaciones de dolor y cómo lo trata, o también, las habilidades cognitivas
como el lenguaje, memoria, juicio y toma de decisiones.

VII. Patrón de Autopercepción y Concepto de Sí Mismo. Incluye lo expresado por el

usuario acerca de cómo se ve a sí mismo; imagen corporal, identidad, sentimientos de
autoestima - como estar conforme por como se ve y/o es, (si se describe como alegre,
serio, etc.); - también, registrar postura corporal, tono de voz, vista dirigida hacia la
persona al conversar, etcétera.
VIII. Patrón Rol Relaciones. Muestra el patrón de responsabilidad, roles más importantes que
el usuario tiene actualmente, el grado de satisfacción o insatisfacción que manifiesta
expresamente por su papel desempeñado tanto en su hogar como en el trabajo, escuela o
grupos de amigos, etc., (tareas asignadas).

IX. Patrón Sexualidad – Reproducción. Incluye la satisfacción – insatisfacción de la

sexualidad, en la reproducción (con el número de hijos que ha procreado), vida sexual,
uso de protección en las relaciones sexuales, etapa de menopausia, o no, examen
periódico (mama, cérvico uterino/próstata, etc.) si es aplicable.

X. Patrón de Afrontamiento – Tolerancia al Estrés. Describe las formas de adaptación y

cómo tolera las situaciones de estrés (cómo asimila cambios en su integridad corporal),
los apoyos con que cuenta (familiar, clubs, grupos de apoyo, entre otros). Si requiere de
consumo de medicamentos o de bebidas para tolerarlo.

XI. Patrón de Valores – Creencias. Describe los valores o creencias del individuo,
incluyendo lo concerniente a la espiritualidad religión, lo que espera en el futuro, de su
vida y de su estado de salud.

Los patrones se construyen a medida que se observa, examina y se reúnen datos de

manera continuada; para lograrlo se propone partir de conceptos tales como:

Salud Funcional
Nivel óptimo de funcionamiento que permite a los individuos, familias o comunidades
desarrollar al máximo su potencial. Para medirlo existen parámetros y normas (estadísticas)
combinadas con una descripción subjetiva del usuario con enfoque funcional porque el eje del
diagnóstico se basa no sólo en la función de las células, órganos y sistemas, sino en la función
integrada del individuo en su conjunto (comportamiento funcional); por lo tanto, los patrones
funcionales son entonces una manifestación del todo, es decir, del funcionamiento integral
humano “expresión biopsicosocial, espiritual del usuario”, (concepto holístico Gordon 1996,
Beare Mayers 1995).
 La salud ideal está en consonancia con el potencial individual y permite que la
intervención sea individualizada, por lo que es necesario tomar en cuenta otros aspectos
importantes de los patrones funcionales, tales como:

La Edad – Desarrollo. Ésta se encuentra reflejada en cada etapa del crecimiento y

desarrollo del individuo y los comportamientos (patrones) son producto del desarrollo intrínseco
y extrínseco de aquél, y por ello se valoran o juzgan frente a la norma de desarrollo y edad.

La Cultura. Es una influencia importante en el desarrollo de los patrones de salud

cuando se basa en la edad, el desarrollo y normas de género (por sexo), ya que la cultura
comprende: costumbres, creencias, ocupaciones, valores, religión, lenguaje, normas sociales,
actitudes ante la enfermedad y/o la salud.

La Familia. Influencia determinante, ya que es el grupo social primario que proporciona:

protección, seguridad económica, recreación y transmite creencias, modelos, conductas y valores,
que influyen en la creación de patrones funcionales o disfuncionales de salud, principalmente los
conceptos de salud y enfermedad, individuales.

Objetivos de la Valoración por Patrones Funcionales de Salud

 Conocer las respuestas humanas ante los problemas de salud presentes o potenciales, para
establecer acciones individuales que disminuyan, corrijan o prevengan aquellas que son
disfuncionales.
 Servir de marco para la valoración integral (biopsicosocial, espiritual) que permita de manera
planificada recoger y organizar la información, así como, facilitar la evaluación del estado de
salud del usuario, familia y comunidad.
 Establecer diagnósticos de base enfermeril (fenómenos que la enfermera pueda atender de
manera independiente) que sirvan de punto de partida para la planeación del cuidado de
enfermería (anexo 1).
Ventajas del Modelo por Patrones Funcionales de Salud

 Proporciona un formato de valoración para una base de datos independientemente de la edad,

la patología, el ámbito donde el individuo se encuentre, etc.
 Conducen directamente al establecimiento de diagnósticos enfermeros.
 Aproximación holística a la valoración integral del ser humano en todos los puntos del
continuo salud – enfermedad.

Fases de la Valoración de Enfermería

La valoración constituye la base para el establecimiento de diagnósticos y tratamientos a

las respuestas humanas y para su evaluación, logrando de esta manera los objetivos del cuidado
del usuario.

Esta etapa contempla las siguientes fases:

 Recolección de datos: obtenidos de diversas fuentes a través de varios métodos y

técnicas.
 Validación: Tanto de datos objetivos como subjetivos y de afirmaciones del usuario con
las inferencias (del profesional de enfermería)
 Organización: agrupación de datos de acuerdo a un modelo específico (patrones
funcionales de salud).
 Identificación de patrones: funcionales (fortalezas), disfuncionales (alteraciones de
salud) y con riesgo de disfunción (existencia de factores de riesgo).
 Registro/comunicación: se debe comunicar de inmediato lo que se considera como
grave, anotando lo observado y lo medido; lo textual va entre comillado.

Recolección de Datos

Consiste en la obtención de una historia de salud y estado global del usuario (individuo,
familia y comunidad) a través de diversas fuentes:
 Fuente Primaria
Es la información obtenida directamente del usuario referente a sus percepciones y/o
manifestaciones.

 Fuente Secundaria
Información sobre un usuario obtenida de otras personas, documentos o registros como:
familia, amigos, personal de salud, expediente clínico, resultados de laboratorio, vivienda y
bibliografía.

Los datos recolectados llevarán a determinar los hábitos, rutinas, necesidades, respuestas
ante procesos vitales del individuo, es decir, nos permitirán detectar los patrones de salud
funcionales (saludables) y los disfuncionales (que requieren de atención de enfermería
independiente), esto es, que los patrones funcionales serán también tomados en cuenta en la
planeación de la atención, ya que son potencialidades o fortalezas del usuario. Son producto de
un proceso sistemático y continuado que representa la clave para la realización de una valoración
exacta y se obtienen en cuatro categorías:

a) Datos Subjetivos.
b) Datos Objetivos.
c) Datos de Antecedentes.
d) Datos Actuales.

a) Los Datos subjetivos, son aquellas percepciones propias del usuario respecto a su estado de
salud y su forma de expresar o responder ante los problemas o preocupaciones que tiene. En
estos datos la enfermera no puede incidir para determinarlos, ya que son manifestados por el
propio usuario.
Ejemplo: “dolor”, “tengo nausea”, “me fatigo al caminar”, etcétera, y es por ello que se
entrecomillan al estarlos registrando.
b) Los Datos objetivos, son aquellos susceptibles de ser observados y medidos (cuantificables);
estos se obtienen durante la observación y el examen físico, más concretamente, a través del
uso de métodos y técnicas ejemplo (exploración por medio de todos los sentidos) peso en
Kg., talla en mts., frecuencia respiratoria por minuto, temperatura corporal en grados,
perímetro abdominal, entre otros.

c) Los Datos de antecedentes, son aquellos que se refieren a situaciones de salud o enfermedad
ocurridas con anterioridad (antes del momento actual). Ejemplos. Los datos
heredofamiliares, enfermedades de la infancia, del momento de nacer, hospitalizaciones ó
cirugías anteriores, las inmunizaciones que le fueron aplicadas, entre otros.

d) Los Datos actuales, comprenden los hechos que están ocurriendo en el momento presente
(aquí y ahora). Ejemplos: las cifras de signos vitales, la herida quirúrgica, el vómito,
etcétera, y pueden ser tanto objetivos como subjetivos.

Modelos propuestos para la Recolección de Datos

Para la obtención de los datos en esta fase de la valoración se han propuesto varios modelos
estructurados que permitan la recolección de datos de manera sistematizada, entre ellas están:

 Jerarquía de necesidades de A. Maslow.

 Desarrollo de la personalidad (E. From).
 Por aparatos y sistemas corporales.
 Modelo de sistemas de Bety Newman.
 Modelo de autocuidado de Dorothea Orem.
 Modelo de adaptación de Sor Callista Roy.
 Otros modelos enfermeriles como: Seres humanos unitarios de Martha Rogers, de
las 14 necesidades humanas de Virginia Henderson y el Modelo de valoración por
patrones funcionales de salud de Marjorie Gordon.

Cualquiera de los modelos descritos anteriormente requieren del empleo de métodos y

técnicas para la obtención de datos del estado global del usuario que se está atendiendo.
Métodos y Técnicas de Recolección de Datos

Para la recolección de la información es necesario la utilización de métodos que sirvan de

guía al profesional de enfermería y proporcionen un enfoque lógico, sistemático y continuo en la
obtención de datos.

a) Anamnesis: (entrevista)
Entendida como plática o conversación entre dos o más personas con un objetivo
determinado.
Es utilizada para la recolección de datos subjetivos principalmente y consta de 3 secciones:
iniciación, cuerpo y cierre.
Se obtiene información acerca del usuario y/o familia en torno a los problemas o
preocupaciones de salud a través de la interacción enfermera – usuario.

b) Observación:
Comprende la utilización de los sentidos para captar la información de manera globalizadora,
por lo que se requieren amplios conocimientos teóricos y habilidades en el uso de los mismos.

c) Examen físico:
Este método se realiza a través del uso de técnicas como: inspección, palpación, percusión,
auscultación y medición, cuyo objetivo es la obtención de información objetiva de las
respuestas del usuario a los procesos vitales (problemas reales y/o potenciales) y
confirmación o validación de los datos subjetivos o de otras fuentes.

Pautas que Facilitan el Proceso de Recolección de Datos

 En entrevista
Es importante establecer una relación de confianza, para lograrlo es necesario:
 Asegurar la intimidad.
 Utilizar nombre propio (de la enfermera).
 Explicar el propósito.
 Mantener contacto visual.
  No mostrar prisa (si es posible evitar permanecer de pie).

 La observación
Las observaciones identificadas por los sentidos pueden ser indicios positivos o negativos en
un usuario, por lo tanto este método exige disciplina y práctica y el uso consciente de los
sentidos como: vista, olfato, oído y tacto (sensibilidad), por ejemplo:
 ¿Ve, oye o siente algo anormal?
 Aspecto general, ¿aliñada, bien nutrida?
 Lenguaje corporal, ¿confortable, nerviosa?

 Al interrogatorio
 Usar preguntas abiertas (que no sean monosílabas).
 Usar términos comprensibles.
 Utilizar las propias palabras del usuario para responder.
 Preguntar lo necesario.
 Utilizar el formulario para la valoración como guía (anexo 2).

 Al escuchar
 Ser oyente activo.
 Dar la oportunidad al usuario de terminar las frases.
 Tener paciencia y dar tiempo para contestar.
 Prestar atención (evitar interrupciones).
 Resumir y reformular (constatar lo dicho).

 Al examen físico
 Para la realización del examen físico es necesario apoyarse en un método que sirva de
guía para la revisión física del usuario.
 Los datos objetivos que se obtienen son resultados de la exploración física, observación
y medición, los cuales permiten formular inferencias.
 Es importante
 La interacción eficaz entre el profesional de enfermería y el usuario (cara a cara).
 Brindar posición adecuada al usuario.
 Asegurar la intimidad.
 La temperatura y la iluminación del área física deber ser adecuadas.
 Identificar los datos.
 Documentar hallazgos en cada área patrón.

Validación de Datos

Una vez que se reúne la información del usuario tiene que ser comprobada. Es decir,
asegurarse de que los datos son los correctos; si existe duda sobre la validez de estos, debe
obtener mayor información que permita verificar que se está en lo cierto.

 Comprobar dos veces los datos anormales.

 Comprobar la relación de los datos subjetivos (de la anamnesis) con los datos objetivos
(examen físico). Ejemplo: La Sra. Sánchez comenta “El corazón me corre muy rápido”,
enfermera; medir el pulso y frecuencia cardiaca.
 Clarificar observaciones obtenidas del usuario y/o la familia con sus inferencias. Ejemplo:
Enfermera: “Según yo parece usted cansado”. Usuario: “Sí, esta mañana me empecé a
fatigar”.

Organización de Datos

 Si en la recolección de la información se utilizó un método y un modelo específico (patrones

funcionales de salud de Marjorie Gordon); la ordenación de los datos será fácil y rápida.

Identificación de Patrones

Los patrones funcionales de salud permiten agrupar los datos en once apartados que facilitan
su análisis, al igual que la identificación de los diagnósticos, por lo que:
 Identifica capacidades en el usuario (patrones funcionales) es decir sus fortalezas.
 Asegurar la identificación de los problemas de salud presentes.
 Se etiquetan los problemas: diagnósticos de enfermería y/o problemas interdisciplinarios.

Registro/Comunicación

Es importante informar de inmediato al personal responsable (médico y enfermeras) sobre

hallazgos significativos que pudieron ser un problema para las funciones vitales del usuario.
Éstos se presentarán de acuerdo al orden de importancia, siendo necesario:

 Comunicar de inmediato datos de gravedad.

 Hacer anotaciones con tinta en el formato establecido por la institución de salud.
 Anota lo observado y medido (dato objetivo)
 Anotar la información textual entrecomillada.
 RESUMEN DE LAS FASES DE LA VALORACIÓN

DATOS FUENTES MÉTODOS TÉCNICAS

Subjetivos Entrevista
Primaria
Objetivos
Recolección de de con Observación Inspección
datos se obtienen los
Actuales Secundaria
Auscultación
Examen
Antecedentes Físico a través
de Palpación

Percusión

Medición

Validación Corroborar datos obtenidos

para

Organización Modelo de Enfermería

con un (Patrones de Salud)

Identificación Capacidades del usuario (fortalezas)

de Patrones a partir de problemas de salud
(reales o potenciales)

Registro/ Registro inmediato

comunicación para y atención oportuna
 Capítulo III

Segunda Etapa del Proceso de Enfermería: Diagnóstico

Valoración

Diagnóstico

Planeación

Ejecución

Evaluación

Etapa crucial en la que la enfermera interpreta los datos de la valoración e identifica los factores
favorables con los que cuenta el usuario.
Diagnóstico

El diagnóstico debido a que es una función intelectual compleja se ha definido como un

proceso diagnóstico y corresponde a la segunda etapa del proceso de enfermería. Esta etapa
tiene cuatro fases:
 Procesamiento de datos
 Clasificación
 Interpretación
 Validación

Generalidades del Proceso Diagnóstico

El término diagnóstico de enfermería se utilizó por vez primera en la década de los años
50 y para los 60, Faye Abdelah, introdujo un sistema de clasificación para la identificación de 21
problemas clínicos del usuario (Marjorie Gordon, 1996). Desde 1973 la Nort American Nursing
Diagnostic Asociation (NANDA) se ha ocupado de desarrollar una taxonomía de diagnósticos
que permitió sentar bases para encontrar y consolidar la identidad profesional del quehacer
independiente de los profesionales de enfermería, y por lo tanto, comunicarnos con un lenguaje
común entre todos los que nos dedicamos a la salud en cualquier campo de la profesión,
investigación, docencia, asistencia y administración. Esto proporcionó a las enfermeras un
derecho legal y una obligación profesional de utilizar el proceso diagnóstico para determinar
diagnósticos de enfermería adecuados. A continuación se presenta el esquema de la taxonomía de
los diagnósticos enfermeros que la NANDA utiliza a partir de la quinta conferencia (1973)
agrupados por patrones de respuesta humana.

Patrones de Respuesta Humana

1. Intercambio: reciprocidad en el dar y el recibir.

2. Comunicación: enviar mensajes.
3. Relaciones: establecer vínculos.
4. Valores: asignar valor relativo
5. Elección: seleccionar entre opciones.
6. Movimiento: actividad.
7. Percepción: recibir información.
8. Conocimiento: significado asociado a la información.
9. Sentimientos/Sensaciones: conciencia subjetiva de la información.
 Los patrones de respuestas humanas son todos aquellos fenómenos que acompañan a un
individuo, familia y comunidad ante un problema de salud y que es del ámbito enfermeril.
Reflejan las manifestaciones de las interacciones de las personas y su entorno y en su conjunto;
abarcan a la totalidad de los patrones de un individuo en interacción con su entorno. No se
pretende su utilización como marco teórico, ni como guía de valoración, sino que forman el
marco organizativo para la taxonomía de la NANDA.

Definiciones de Diagnóstico

 Un diagnóstico es básicamente una exposición que identifica la existencia de un estado no

deseable o bién de uno deseable de elevar. El profesional de enfermería, será el responsable
de diagnosticar y tratar las respuestas humanas a problemas reales y potenciales de salud. La
NANDA en su novena conferencia en 1990 aprobaron la definición de diagnóstico de
enfermería como el juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad
frente a procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales. Los diagnósticos
enfermeros proporcionaron la base para la selección de las intervenciones enfermeras
destinadas a lograr objetivos de lo que la enfermera es responsable (NANDA, 2000).

 Diagnóstico de enfermería real, describe respuestas humanas a procesos vitales/estados de

salud que existen en un individuo, familia a comunidad. Está apoyado por características
definitorias (manifestaciones, signos y síntomas) que se agrupan en patrones de datos o
inferencias relacionadas.

 Diagnóstico de enfermería de riesgo, es un juicio clínico en el que un individuo, una familia

o una comunidad, es más vulnerable a un determinado problema que otras personas que se
encuentran en una situación igual o similar.

 Diagnóstico de enfermería posible, en él las pruebas de que existe un problema de salud no

están claras o, se desconocen los factores causales. Un diagnóstico posible requiere más
datos ya sea para validarlo o refutarlo.
 Diagnóstico de enfermería de bienestar o de salud, es un juicio clínico sobre un individuo,
una familia o una comunidad en transición, de un nivel concreto de bienestar a un nivel más
elevado (Iyer, et. al., 1997)

Fases del Proceso Diagnóstico

 Clasificación de los datos: Se hace según los indicadores o categorías que se hayan utilizado
en la valoración para la obtención de los mismos. Puede ser por patrones funcionales de
Marjorie Gordon y/o los nueve patrones de respuesta humana. En las páginas siguientes
aparece un caso clínico y su clasificación según ambos modelos.

 Examen de los datos: Se buscan datos claves, es decir, aquellos datos que con su presencia
dentro de la situación, destacan o validan la existencia en cada patrón de: signos y síntomas,
datos que indican riesgo y datos favorables o recursos positivos (fortalezas) con que cuenta
el usuario y su familia en esa situación.

 Interpretación de los datos o inferencias: En esta etapa se recurre a la memoria y

conocimiento científico previo que se tiene de las experiencias vividas con otros usuarios, de
literatura existente, de consulta con profesoras de enfermería y enfermeras (os). Este
proceso de pensamiento utiliza un razonamiento tanto inductivo como deductivo y permite
que el profesional establezca hipótesis o problemas iniciales en la situación; se busca que
estos fenómenos estén plenamente respaldados por los datos agrupados anteriormente. Un
mismo dato clave puede estar presente en diversos hallazgos, pero combinados con otros.
Una hipótesis diagnóstica no puede ser justificada con un solo dato.

 Validación de los problemas propuestos: se logra mediante la revisión y el análisis de los

datos obtenidos de manera que se pueda confirmar dicho problema o quizás tenga que
rechazarse por no estar suficientemente apoyado en los datos claves (Teresa Jiménez de
Esquenazi, 1997).
Definición de Problema Interdisciplinario

Es un problema de salud real o potencial (complicación) que se centra en la respuesta

fisiopatológica del cuerpo (a un traumatismo, enfermedad, estudios diagnósticos o modalidades
terapéuticas) y que las enfermeras son responsables de identificar y tratar en colaboración con el
médico. Dado que los diagnósticos médicos se centran en la patología o fisiopatología de
órganos o sistemas, todos los diagnósticos médicos son problemas interdisciplinarios. (Kozier,
Barbara, 1999)

En ambos casos, diagnóstico de enfermería y problemas interdisciplinarios, las enfermeras

toman decisiones independientes, pero se diferencian en que en el diagnóstico de enfermería, las
enfermeras son las únicas responsables del tratamiento definitivo. En cambio en los problemas
interdisciplinarios la responsabilidad del diagnóstico y tratamiento es compartida (autoridad
delegada).

Se sugiere que los problemas interdisciplinarios, no deben de escribirse en el plan de

cuidados de enfermería, sin embargo, para los estudiantes en formación, es indispensable su
redacción, ya que les permite visualizar holísticamente al usuario (Rodríguez, B., 1998).
 Ejemplo:

Clasificación de los Datos

Tomado de: Iyer, et. a.,. 1999.

A manera de ejercicio, revisemos el siguiente estudio de caso referido a T.A. Reúna los datos
en cursiva y clasifíquelos.

El Sr. T.A., un empleado de 50 años, divorciado, procedente de las Vegas, estaba en viaje de
negocios en Atlantic City cuando presentó dolor en el cuadrante abdominal superior izquierdo.
Tomó una Alka – Seltzer con escaso alivio, persistiendo el dolor durante los dos días siguientes.
Durante el día y la tarde estuvo muy ocupado con las citas de trabajo, lo que le permitió olvidar el
dolor. Comió muy poco y por la noche tomó dos píldoras para dormir. Durante la tarde del
tercer día, el dolor se hizo mucho más intenso y, después de haberse mantenido durante varias
horas comenzó a vomitar líquido sanguinolento, por lo que acudió al departamento de urgencias.
La exploración física y los datos de laboratorio en ese momento presentaban a un varón
alerta, bien arreglado, con hipersensibilidad abdominal generalizada, rigidez de la pared
abdominal, ausencia de ruidos intestinales y un nivel de hemoglobina (Hgb) de 11,6 (normal =
16 + - 2), leucocitos 24000 (normal de 5000 a 10000), con un hematocrito (Hct) de 38 (normal
47 + - 5). Se hizo el diagnóstico médico de úlcera gástrica sangrante. Fue ingresado en el
hospital para el tratamiento médico inicial.

La exploración que se le realiza al usuario revela lo siguiente: PA 104/60, P 120, R 26, T

38.9. El usuario indica que mide 1,87 y pesa 98 kg. Está alerta y orientado y afirma “Nunca
antes había sangrado de esta forma; es grave, ¿verdad?” Su piel está fría al tacto y ligeramente
diaforética. Relata haber sido un bebedor importante durante los últimos 15 años y que estuvo
internado en el hospital con cirrosis dos años antes, por orden de su médico de familia, el Dr.
Martínez, pero nunca ha sido operado. Él niega haber bebido durante los dos últimos años, pero
fuma dos paquetes de cigarrillos diarios.
 El Sr. T.A. está tenso durante la conversación, pero comparte con la enfermera algunas
preocupaciones, como la separación de sus dos hijos adolescentes que viven con él. También se
muestra preocupado por tener que ser atendido por un médico desconocido para él. El
profesional de enfermería indica que lleva lentes de contacto y que está preocupado porque ha
dejado su maleta y sus artículos, así como también sus gafas, en el hotel. Le entrega al
profesional de enfermería 750 dólares en efectivo y cheques de viaje para que los deposite en la
caja de seguridad del hospital. Tiene una dentadura postiza inferior parcial y fundas en los
cuatro incisivos. Un interrogatorio posterior revela que el paciente prefiere una dieta pobre en
grasas, que ocasionalmente usa laxantes y que ha tenido varios episodios de urgencia urinaria y
nicturia durante los últimos seis meses.

El médico informa que su plan de tratamiento incluye aspiración gástrica, fármacos

antiulcerosos y tratamiento de reposición con líquidos i.v., sangre, electrólitos y vitaminas, hasta
que el paciente esté suficientemente estabilizado para una cirugía exploratoria. El Sr. T.A. está
de acuerdo con este plan, pero está preocupado por las exigencias de su trabajo y se pregunta
cómo se las arreglará “cuando vuelva a casa una vez que todo termine”.
 A. CLASIFICACIÓN DE LOS DATOS

PATRONES F. PATRONES DE DATOS

DE SALUD R. HUMANOS

NUTRICIONAL INTERCAMBIO: Vómito de líquido sanguinolento, ausencia de ruidos

intestinales, alerta, piel fría y diaforética, Hgb 11,6, Hct
METABÓLICA 38, 1,87 m, 98 kg, PA 104/60, P 120, R 26, T 38,9, dieta
pobre en grasas, urgencia urinaria y nicturia, dentadura
ELIMINACIÓN postiza inferior parcial, fundas. Cuenta leucocitaria
24,000 /mm, consume laxantes periódicamente.

ROL RELACIONES DE COMUNICACIÓN:

DE RELACIÓN: Vendedor divorciado de 50 años, separación de los
dos hijos que viven con él, preocupado por las exigencias
de su trabajo.

MANTENIMIENTO DE VALORACIÓN:
Y PERCEPCIÓN DE DE ELECCIÓN:
LA SALUD Niega haber bebido durante los dos últimos años.

SUEÑO – DESCANSO DE MOVIMIENTO: Toma pastillas para dormir.

CONGNITIVO DE PERCEPCIÓN: Lentes de contacto / gafas, bien arreglado,

PERCEPTIVO gesticulaciones faciales.

COGNITIVO DE CONOCIMIENTO: Úlcera gástrica sangrante, “Nunca antes había sangrado

PERCEPTIVO de esta forma; es grave ¿verdad?”. Fuma dos paquetes
de cigarrillos, bebedor importante durante 15 años, no
ha bebido durante 2 años, diagnóstico de cirrosis hace
dos años, laxantes ocasionales, alerta y orientado, refiere
estar de acuerdo con el plan de cuidados.

COGNITIVO DE SENTIMIENTOS: Refiere dolor en cuadrante superior izquierdo nivel 4 en

escala visual (0 – 5) , hipersensibilidad abdominal,
PERCEPTIVO tenso, preocupado por la presencia de un médico
desconocido. (gesticulaciones faciales)

ADAPTACIÓN
TOLERANCIA AL
ESTRÉS.
 B. EXAMEN DE LOS DATOS
DATOS DEDUCCIONES
Temperatura 38,9º C Temperatura elevada
Gesticulaciones faciales Posible dolor, ansiedad
1,87 m, 98 kg. Obesidad
Recuento leucocitario de 24,000/mm Probable infección

C. INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

DATOS AGRUPADOS DEDUCCION
Temperatura 38,9º C
Recuento leucocitario 24,000/mm Probable proceso de infección ó
Hipersensibilidad abdominal y dolor inflamatorio

Piel fría, diaforética

Hgb 11, 6g., Hct 36% Probable déficit de volumen
Gasto urinario de 200 ml. en 8 horas sanguíneo.
Vómito de líquido sanguinolento
T/A 104/60

D. VALIDACIÓN

1. Vómitos de líquido sanguinolento. 1. Observación (características)

2. Hgb 11,6, Hct 36 (Hgb normal 16 ± 2, Hct 47 ± 5) 2. Consulta resultados en expediente
Recuento leucocitario 24000/mm
3. Temp. 38,9°C. PA 104/60, P 120, R 26 3. Medición
4. Piel fría, diaforética 4. Observación
5. Tono tenso: “es grave, ¿verdad?” 5. Observación
6. Preocupado por un médico desconocido, 6. Observación, consulta expediente
separado de sus hijos.
7. Hipersensibilidad abdominal generalizada. Refiere 7. Exploración, inspección, palpación
dolor en abdomen.
8. Fuma dos paquetes de cigarrillos diarios 8. Observación
9. Urgencia urinaria y nicturia (200 ml/8hrs.) 9. Observación y consulta de
registros
10. Toma píldoras para dormir 10. Observación y consulta de registros
11. Lentes de contacto y gafas en la habitación del 11. Observación
hotel
12. Consume laxantes 12. Observación
13. 98 kg; 1,87 m 13. Medición
14. Bebedor importante durante 15 años, no ha 14. Consulta, registro y observación
bebido durante 2 años.
15. Bien arreglado 15. Observación, inspección
El Diagnóstico como Categoría

La fase de valoración del proceso de enfermería proporciona la base para elaborar el

diagnóstico de enfermería. La enfermera siempre ha identificado problemas en el usuario,
familia y comunidad, pero solamente a partir de la organización de un grupo de este tipo de
profesionales es cuando el concepto de categoría diagnóstica surge como resultado del esfuerzo
por identificar y nominar problemas de salud que ellas mismas tratan.

Existen varias formas de expresar los diagnósticos, sin embargo, el sistema más utilizado
fue desarrollado por la “Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería” (North
American Nursing Diagnosis Association, NANDA) (Iyer, 1999). En 1988 el sistema de
diagnósticos de la NANDA fue adoptado por la Asociación Americana de Enfermería (American
Nurses Association, ANA) y a partir de este evento cada vez más asociaciones de enfermeras de
todo el mundo, utilizan dicho sistema. (Marjorie Gordon, 1996)

En la actualidad los diagnósticos aprobados por la NANDA suelen aparecer en una tabla
ordenada alfabéticamente (Anexo 1) y se clasifican según los nueve patrones de respuesta
humana (XIII Conferencia, 1998. Anexo 2) o, más recientemente, según los once patrones
funcionales de salud de Marjorie Gordon.

Características de los Diagnósticos de Enfermería

1. Es una exposición del problema de lo que acontece al usuario y no una necesidad de

enfermería.
2. Trata sobre el estado o los problemas potenciales de salud.
3. Es una conclusión que se deduce tras haber encontrado un patrón o un conjunto de signos y
síntomas.
4. Se apoya en datos subjetivos y objetivos que se pueden constatar.
5. Es la exposición de un juicio de enfermería.
6. Trata de temas que las enfermeras están autorizados a atender.
7. Trata aspectos espirituales, físicos, psicológicos y socioculturales.
8. Se expone con una frase breve y concisa.
9. Puede tener una, dos o tres partes, siendo una la etiología, si se conoce.
10. Trata aquellas situaciones que la enfermera puede atender en forma independiente.
11. Debe ser validado por el usuario siempre que sea posible.

Formulación de un Enunciado (con el Formato PES)

Identificado por Gordon (L.J. Carpenito, 1995), se refiere a siglas con un referente
nemotécnico que significa: P – problema (respuesta humana), E – etiología (factores
contribuyentes), S – signos y síntomas (características definitorias), se unen entre sí con la
palabra relacionado con R/C y manifestado por M/P, si el diagnóstico es considerado como
real, según se ha comentado en variantes de los diagnósticos.

P Limpieza ineficaz de vías aéreas

Relacionado con (R/C)
E Secreciones traqueobronquiales
Manifestado por (M/P)
S Estertores audibles y tos inefectiva

Respuestas Relacionado Factor Manifestado Signos y

humanas con contribuyente por Síntomas

Ejemplos:

Déficit de autocuidado de baño/higiene (nivel 3), r/c requerimiento de reposo, m/p

incapacidad para lavarse las partes dístales del cuerpo.

Intolerancia a la actividad, r/c reposo prolongado en cama, m/p disnea al caminar al

cuarto de baño (2 mts.).
Alteración de la dentición, r/c higiene ineficaz m/p por halitosis y placa dentobacteriana.
 Alteración de la nutrición, por defecto, r/c incapacidad para masticar los alimentos, m/p
peso menor en (20%) al estándar para su altura y constitución física.

Alteración del patrón de sueño, r/c ruidos excesivos y extraños en la unidad

hospitalaria, m/p expresión verbal de no conciliar el sueño y bostezos frecuentes.

Limpieza ineficaz de vías aéreas, r/c secreciones traqueobronquiales, m/p estertores

audibles y tos inefectiva.

Alteración de la nutrición, por exceso, r/c consumo excesivo de hidratos de carbono y

actividad física disminuida, m/p sobrepeso de 11 kg. mayor al estándar para su edad y talla.

Elaboración de Diagnósticos. Directrices para el Enunciado Diagnóstico

A manera de ejemplo, a continuación se desarrolla un ejercicio que abarca las formas correcta e
incorrecta de emitir un diagnóstico de enfermería.

1. Escribir el diagnóstico en términos que se refieran más a las respuestas que a las
necesidades.

Ejemplo:
R.V. es una usuaria a la que se le ha colocado una sonda nasogástrica después de la cirugía.
Cuenta a la enfermera que tiene sed y que tiene la boca y los labios secos. La enfermera
reconoce que la usuaria “necesita más líquidos y comunica esta respuesta”; Déficit de
volumen de líquidos relacionado con la disminución de la ingesta oral. (4 días)

INCORRECTO CORRECTO
Necesita aspiración porque tiene muchas Riesgo de aspiración relacionado con
secreciones. secreciones orales en exceso.

Necesita ser relevado de la Tensión en el desempeño del rol de cuidador

responsabilidad de proveedor debido a relacionado con desconocimiento de sus
los propios problemas de salud. propias capacidades físicas.
Necesita periodos de descanso frecuentes Fatiga relacionada con disnea al deambular más
debido a disnea. de 4 mts.
2. Usar “relacionado con” (r/c) en lugar de “debido a” o “causado por”; “relacionado con” no
significa necesariamente que existe una relación directa entre causa y efecto.

Ejemplos:
INCORRECTO CORRECTO
Alto riesgo de lesión causado por Riesgo de lesión r/c alteraciones del estado
alteraciones del estado mental. mental.

Patrón de alimentación ineficaz del Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c
lactante debido a los efectos de la los efectos de la prematuridad.
prematuridad.

3. Redactar el diagnóstico en términos legalmente aconsejables.

Un diagnóstico de enfermería “riesgo de lesión relacionado con una vigilancia limitada” no

es legalmente aconsejable pues supone negligencia por parte del personal de enfermería.

Ejemplos:
INCORRECTO CORRECTO
Riesgo de lesión relacionado con un Riesgo de lesión r/c los riesgos asociados a la
mantenimiento incorrecto de la tracción tracción cutánea.
cutánea.

Limpieza ineficaz de las vías aéreas Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c los
relacionada con una sedación excesiva. efectos de la sedación.

4. Redactar los diagnósticos sin juicios de valor

Los diagnósticos de enfermería deben estar basados en datos objetivos y subjetivos

“validados” conjuntamente con el usuario o su familia. La enfermera no debe juzgar la
conducta del usuario, por lo tanto, no debe aplicar conceptos tales: “malo”, “incorrecto”,
etc.
 Ejemplos:
INCORRECTO CORRECTO
Aislamiento social relacionado con Aislamiento social r/c el temor al rechazo.
conductas repugnantes y detestables.

Dificultad para el mantenimiento del hogar Dificultad para el mantenimiento del hogar
relacionada con hábitos de trabajo r/c falta de conocimientos sobre las medidas
doméstico descuidados. de seguridad en el hogar.

5. Evitar el uso de indicios aislados en el primer enunciado del diagnóstico

Recordar que la primera parte del enunciado del diagnóstico es el resultado del proceso
diagnóstico, por ello, un dato aislado conduce a diagnósticos incorrectos.

Ejemplo:
B.M. un usuario de edad avanzada, ingresa en el servicio de Medicina Hombres, tiene
antecedentes de problemas pulmonares. Se observa intranquilo.

INCORRECTO CORRECTO
Se observa intranquilo, ansioso. Ansiedad r/c cambios en el entorno.

De acuerdo al enunciado, asumimos que la respuesta es la intranquilidad, pero ésta puede

ser una manifestación de otras respuestas como: limpieza ineficaz de vías aéreas, la
afrontamiento ineficaz o el temor.

6. Los dos primeros enunciados del diagnóstico no deben significar lo mismo.

Ejemplos:
INCORRECTO CORRECTO
Incapacidad para alimentarse sin ayuda Déficit de autocuidado en la alimentación r/c
relacionada con problemas para la dolor en los dedos de las manos.
alimentación.
Respuesta ventilatoria disfuncional al Respuesta ventilatoria disfuncional al destete
destete relacionada con incapacidad para r/c dolor no controlado.
ajustarse a niveles más bajos de ventilación
mecánica.
7. Expresar el factor relacionado en términos que se puedan modificar.

Con frecuencia la segunda parte del diagnóstico se redacta con factores relacionados que no
pueden ser modificados a través de las intervenciones independientes de la enfermera.

Ejemplos:
INCORRECTO CORRECTO
Duelo disfuncional relacionado con la Duelo disfuncional r/c la pérdida subjetiva de
muerte del cónyuge. seguridad.

Limpieza ineficaz de las vías aéreas Limpieza ineficaz de las vías r/c secreciones
relacionada con enfermedad pulmonar abundantes y espesas.
crónica

8. No incluir diagnósticos médicos en el diagnóstico de enfermería

Ejemplo:
INCORRECTO CORRECTO
Enfermedad cerebro – vascular Riesgo de lesiones en piel r/c déficit en la
movilidad secundaria a E.V.C.

Ya que existen diferencias sustanciales entre ambas tales como:

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO MÉDICO

1. Complementa el diagnóstico médico. 1. Complementa el diagnóstico de enfermería.
2. Identifica una respuesta real o poten- 2. Identifica una enfermedad.
cial a la enfermedad en particular.
3. Se orienta hacia el individuo. 3. Se orienta hacia la patología.
4. Las respuestas sugieren una necesidad 4. Las manifestaciones clínicas sugieren una
de Enfermería. necesidad de medicina.
5. Cambia a medida que cambian las 5. Se mantiene durante toda la enfermedad.
Respuestas.

9. Escribir el diagnóstico utilizando siempre el orden: problemas, etiología, signos y síntomas

Ejemplos:
INCORRECTO CORRECTO
Falta de conocimiento r/c incumplimiento en Incumplimiento en el tratamiento farmacológico r/c
el tratamiento farmacológico. falta de conocimiento m/p alteración en el horario
de los medicamentos.
10. En la primera parte del diagnóstico, no escribir signos y síntomas

Se debe tener en cuenta que en la clasificación de diagnósticos de la NANDA, aparecen

algunos términos como: ansiedad, dolor, temor, etc., que la enfermera puede confundir con
signos o síntomas. Debe recordarse que estos casos son en realidad categorías diagnósticas
que agrupan una serie de signos y síntomas.

Ejemplo:
INCORRECTO CORRECTO
Debilidad r/c imposibilidad para Alteración de la nutrición: por defecto r/c
masticar. imposibilidad para masticar m/p intolerancia a
los alimentos, debilidad y pérdida progresiva de
peso más del 20%.

11. Expresarse con palabras específicas y precisas para orientar la planificación de la

intervención enfermeril.

Ejemplo:
INCORRECTO CORRECTO

Mucosa oral alterada en relación con Alteración de la mucosa oral r/c disminución
agente nocivo. de la salivación secundaria a irradiación del
cuello m/p mucosa seca y enrojecida, dificultad
para deglutir.

12. No iniciar el diagnóstico con una intervención de enfermería

Ejemplo:
INCORRECTO CORRECTO
Aportar una dieta rica en proteínas Alteración de la nutrición por defecto r/c una
porque existe riesgo de alteración de la ingesta insuficiente de proteínas m/p pérdida de
nutrición. peso (más del 20% de) pliegue braquial menor
a 15 mm, Hgb menor a 12 gr/ml.
 A continuación a manera de ejercicio y para poner en práctica el diagnóstico de
enfermería, se muestran algunos diagnósticos escritos de forma incorrecta. Revise cada
exposición y escríbala de forma correcta.

AUTOEVALUACIÓN

EXPOSICIÓN REVISIÓN
1. Incapacidad para mantener la
respiración espontánea relacionada con
incapacidad para respirar.

2. Necesita cuidados de la piel.

3. Alteración de la nutrición: por exceso,

relacionada con malos hábitos
alimenticios.
4. Alto riesgo de violencia relacionado con
las continuas amenazas verbales,
discusiones, comentarios de desprecio y
golpes físicos del cónyuge.

5. Dolor crónico relacionado con la artritis.

6. Alto riesgo de traumatismo debido a

intervención de cataratas y transplante
de córnea.
7. Goteo y disminución de la fuerza del
chorro de la orina relacionado con
retención urinaria.
8. Alto riesgo de infección relacionado con
el mal uso de técnicas asépticas por
parte del profesional.
 RESULTADOS

EXPOSICIÓN REVISIÓN

1. Incapacidad para mantener la Incapacidad para mantener la respiración

respiración espontánea relacionada con espontánea r/c fatiga de los músculos
incapacidad para respirar. respiratorios.

2. Necesita cuidados de la piel. Deterioro de la integridad cutánea relacionado

con efectos de la inmovilización prolongada.

3. Alteración de la nutrición: por exceso, Alteración de la nutrición: por exceso, r/c alto
relacionada con malos hábitos consumo de carnes rojas y alimentos
alimenticios. “chatarras”.

4. Alto riesgo de violencia relacionado con Riesgo de violencia r/c agresiones físicas y
las continuas amenazas verbales, emocionales recidivantes.
discusiones, comentarios de desprecio y
golpes físicos del cónyuge.

5. Dolor crónico relacionado con la artritis. Dolor crónico r/c los efectos del proceso
inflamatorio.

6. Alto riesgo de traumatismo debido a Riesgo de traumatismo r/c el deterioro de la

intervención de cataratas y transplante percepción visual.
de córnea.

7. Goteo y disminución de la fuerza del Retención urinaria r/c efectos de la anestesia.

chorro de la orina relacionado con
retención urinaria.

8. Alto riesgo de infección relacionado con Riesgo de infección r/c los factores asociados a
el mal uso de técnicas asépticas por la monitorización invasiva.
parte del profesional.
 Existen varias formas de revisar los diagnósticos de enfermería mencionados en este
ejercicio. A continuación se ofrece un ejemplo de una revisión corregida para cada exposición
diagnóstica.

Árbol de Decisiones

Identificación de las Respuestas Humanas

¿Puede la enfermera realizar acciones independientes para

prevenir o tratar la respuesta?

sí no

¿Son éstas las intervenciones ¿Hacen falta prescripciones tanto

necesarias para conseguir el médicas como de enfermería para
objetivo? prevenir o tratar el problema?

sí no sí no

Diagnóstico Problema Diagnóstico

enfermero interdisciplinario médico

con sin con sin

Manifestaciones Manifestaciones Manifestaciones Manifestaciones

pero con factores de pero con factores de
riesgo riesgo

es un es un

es un es un
Diagnóstico de Problema
enfermería real interdisciplinari
o real Complicación
(P.I.) potencial
Diagnóstico de
(C.P.)
enfermería de
riesgo
 Carpenito (Alfaro, Rosalinda, 1992), remarca la importancia de tener una terminología
común para describir los problemas interdisciplinarios. Sugiere el uso del término complicación
potencial C.P. Para los fines académicos de este texto se sugiere llamarlo P.I. cuando existan
manifestaciones (ver árbol de decisiones), y cuando no existan manifestaciones pero sí factores
de riesgo, denominarlo C.P.

Formulación de un problema interdisciplinario (P.I.).

El formato PES no se utiliza para los P.I./C.P. porque son problemas que requieren de un
abordaje interdisciplinario, por consiguiente el usuario no presenta signos y síntomas que la
enfermera deba describir y tratar de manera independiente.

El uso del término complicación potencial, centra la formulación diagnóstica en la

complicación que puede ocurrir debido a enfermedad, traumatismo o situaciones diagnósticas o
de tratamiento. Este tipo de enfoque ayuda a determinar qué complicaciones debe buscar y puede
sugerir como prevenirlos.

Ejemplo:
P.I. Infección de herida quirúrgica.
C.P. Hemorragia secundaria a tratamiento con fibronolíticos.

Ejemplo:
P.I. Arritmia.
C.P. Arritmia secundaria por el bajo nivel de potasio sérico.

La C.P. indica que se debe controlar y/o prevenir la disminución del potasio sérico. Unir
la posible complicación a la causa usando “secundario a”.
 Resumen del Proceso Diagnóstico

Procesamiento
de
datos Clasificación

Validación Interpretación

Sí No

Rechazar

Formulación Formulación
de los de
diagnósticos problemas
enfermeros interdisci-
(etiquetados) plinarios

NOTA: Al finalizar la formulación de los diagnósticos, se sugiere enlistarlos para su registro.

 VERIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PROBLEMAS INTERDISCIPLINARIOS

es un
Diagnóstico de
Manifestaciones enfermería real
con

Es un diagnóstico
de enfermería
si
se trata

De una respuesta
humana de un
patrón interacción
disfuncional sin Manifestaciones es un
Procesos vitales/ La enfermera pero con factores Diagnóstico de
Solucionarlo con su de riesgo enfermería de riesgo
Problema de Salud puede
Rol independiente

es un
Problema
con Manifestaciones interdisciplinario
real (P.I.)
Es un problema
no interdisciplinario
sin
es un
se trata Manifestaciones Problema
pero con factores interdisciplinario
De una respuesta de riesgo potencial (C.P.)
fisiológica ante
alteraciones
fisiopatológicas o de un
tratamiento médico o
modalidad diagnóstica.
 Capítulo IV

Tercera Etapa del Proceso de Enfermería: Planeación

Valoración

Diagnóstico

Planeación

Ejecución

Evaluación

Consiste en la elaboración de intervenciones para promover o reforzar las respuestas del usuario sano, o
para evitar, minimizar o eliminar los problemas del usuario enfermo.
Planeación

Definición: Tercera etapa del proceso de enfermería que consiste, fundamentalmente, en la

elaboración de intervenciones para promover o reforzar las respuestas del usuario sano, o para
evitar, minimizar o eliminar los problemas del usuario enfermo. Durante la misma, la enfermera
consulta los datos obtenidos en la valoración del usuario y los diagnósticos enfermeros, para
establecer los objetivos y definir las estrategias a seguir. Como producto de esta etapa, resulta el
plan de atención o de cuidados.

Para planificar las estrategias de enfermería es necesaria la participación de una o más

enfermeras, el usuario, los integrantes de la familia y otras personas de apoyo, y a veces, otros
profesionales de la salud. Aunque fundamentalmente el proceso de planear es responsabilidad
del profesional de la enfermería, las aportaciones del usuario y las personas de apoyo son
esenciales para que un plan sea eficaz; no es idóneo que las enfermeras planifiquen para el
usuario, es necesario que se planee con el usuario, para garantizar su activa participación.
Aunque la planeación se inicia durante el primer contacto con el usuario y continúa hasta que la
relación enfermera – usuario termina, Kozier (1999) menciona dos tipos de planeación:

Planeación Inicial. Ésta es desarrollada por la enfermera que recibe al usuario en su ingreso y
se deriva de la valoración inicial realizada al usuario en el primer contacto con la institución de
salud.

Planeación Continua. La ejecuta todo el personal de enfermería que asiste al usuario a medida
que se detectan nuevos datos y se evalúa la respuesta del mismo ante las intervenciones; también
se lleva a cabo en el inicio de cada turno de trabajo, cuando este personal organiza la atención a
desarrollar durante ese tiempo.

Los objetivos de la enfermera al planear continuamente son:

1. Determinar variaciones en el estado de salud del usuario durante el turno.

2. Establecer las prioridades de atención en el usuario durante el turno.
 3. Definir en cuales problemas del usuario enfocar la atención de enfermería durante el
turno.
4. Coordinar las intervenciones de enfermería, para atender mas de un problema en cada
contacto con el usuario.

Durante la planeación se diseñan:

 Los Objetivos. Indican las conductas que será capaz de realizar el usuario como
resultado de las intervenciones de enfermería, de su familia y de él mismo.
 Las Intervenciones. Describen las estrategias a través de las cuales el profesional de la
enfermería puede ayudar al usuario a conseguir los objetivos.
 Los Responsables de su Ejecución. Determinan las personas que participarán en el
desarrollo de la estrategias.
 Los Indicadores de Evaluación. Son los parámetros a través de los cuales la enfermera
determinará el logro de los objetivos durante la etapa de evaluación.

Fases

 Establecimiento de prioridades.
 Elaboración de objetivos.
 Diseño de intervenciones de enfermería.
 Registro o documentación del plan.

Establecimiento de prioridades. Dar prioridad significa ordenar, según la importancia del

problema, para abordar inicialmente el de mayor urgencia se sugiere utilizar un marco de
referencia; el modelo mas utilizado es la Jerarquía de las Necesidades Humanas de A.
Maslow, organizado en cinco niveles:
 Autorrealización

Estima

Afecto y Pertenencia

Seguridad y Protección

Fisiológicas

A continuación se enuncian algunos ejemplos de diagnósticos enfermeros de acuerdo al

modelo de necesidades humanas:

Fisiológicas
Alteración de la nutrición por defecto r/c incapacidad para ingerir alimentos por efectos de
cirugía maxilofacial.

Seguridad y Protección
Dificultad para el mantenimiento del hogar r/c recursos económicos insuficientes.

Afecto y Pertenencia
Alteración parental r/c informes de abuso físico y psicosocial de la persona responsable de la
crianza.

Estima
Trastorno de la imagen corporal r/c efectos de mastectomia izquierda.
Autorrealización
Alteración de los procesos de pensamiento r/c efectos del consumo crónico de bebidas con
concentrado alcohólico.

El orden asignado a los problemas no debe permanecer fijo, las prioridades deben
cambiar al modificarse el estado de salud y el tratamiento del usuario. Recordar que la opinión
del usuario tiene importante participación en la organización jerarquizada de los problemas,
especialmente en situaciones donde no hay peligro para la vida; además de que no es necesario
resolver por completo las necesidades de un nivel antes de pasar a otro, aunque esto fuese lo
deseable; para priorizar los diagnósticos enfermeros se deben tener en cuenta los siguientes
factores:

 Valores y Creencias del Usuario con Relación a su Salud

Esta información se obtiene directamente de la exploración del patrón de percepción y
mantenimiento de la salud, realizada con antelación al ingreso a la institución de salud o
durante el primer contacto con el sistema de salud. En muchas ocasiones, los valores
relativos a la salud pueden ser más importantes para la enfermera que para el usuario; en este
caso ambos (enfermera y usuario) deben discutirlo para resolver la situación. Es factible que
para el usuario el hábito tabáquico no sea importante y por ende no lo considere un factor de
riesgo importante para su salud y de la familia; la enfermera debe establecer comunicación
efectiva para lograr que el usuario comprenda esta situación riesgosa, que impacta en su
estado de salud y en el de su familia. Sin embargo, en situaciones de riesgo para la vida, la
enfermera es quien debe determinar las estrategias y el impacto del problema.

 Prioridades del Usuario

Definitivamente la participación del usuario en la asignación de prioridades y en la
planeación de la atención mejora la colaboración de éste. Para un usuario puede resultar
molesta o dolorosa la movilización cada dos horas y prefiere que no le molesten; sin
embargo, el profesional de la enfermería, conocedora de las complicaciones derivadas de la
inmovilidad, debe informar al usuario y la familia de la importancia de estas intervenciones.
 Recursos Disponibles del Usuario y del Equipo de Enfermería
Cuando el dinero, el equipo y el sistema de apoyo para el usuario son limitados, es común
asignar a un problema de salud menor importancia de la necesaria. Un ejemplo cotidiano es
la falta de equipo en el hogar del usuario, esto conduce al retraso de la decisión de egresarle o
al traslado del mismo a otra institución.

 Urgencia del Problema de Salud

Independientemente del modelo empleado por el personal de enfermería para jerarquizar,
existen situaciones de riesgo para la vida del usuario donde se debe priorizar. No es igual el
riesgo de indicar manejo domiciliario a un usuario con traqueostomía a aquel presente en otro
con dificultad para la movilización de miembros pélvicos.

 Plan de Tratamiento Médico

Las intervenciones de enfermería deben ser congruentes con el plan establecido por otros
integrantes del equipo de salud. Un caso común se observa en las mujeres trabajadoras que
son jefes de familia y que enfrentan una amenaza de aborto; la terapéutica médica sugiere
reposo absoluto, la gestante necesita trabajar y mantener su rutina cotidiana en la atención de
sus hijos; aunque la usuaria demanda la necesidad de irse a su hogar, la enfermera no puede
acceder ante tal situación y deberá buscar estrategias para solucionar este problema.

Elaboración de Objetivos

Los objetivos son “afirmaciones que describen una conducta mensurable (medible) del
paciente y su familia, que muestra un estado de salud (diferente o igual según el tipo de
diagnóstico que se trate) después de la administración de unos cuidados de enfermería” (Alfaro
(1989) en Carpenito 1994). Su principal utilidad es servir como guía en la evaluación de la
eficacia del plan de cuidados, orientar en la planeación de las intervenciones de enfermería con
las que se lograrán las modificaciones en la conducta del usuario, proporcionar un límite de
tiempo para realizar las actividades planeadas, permitir al usuario y al personal de la enfermería
determinar cuándo se ha resuelto el problema y motivar a los ejecutantes del plan a medida que
se van logrando. Los objetivos deben representar estados favorables que puedan lograrse o
mantenerse a partir de las intervenciones prescritas por dicho personal.

Los objetivos pueden ser finales (a largo plazo) o parciales (a corto plazo).

Los objetivos finales se programan para lograrse en semanas o meses y generalmente se

derivan de la primera parte del diagnóstico enfermero (problema); los objetivos parciales se
trazan para lograrse en horas o días y derivan de los factores contribuyentes o de riesgo
(etiología), de esta manera ayudan a alcanzar el objetivo final.

Elementos que componen un objetivo:

a) Sujeto. Éste es el usuario. Con frecuencia se omite su nombre en el plan de

cuidados, cuando es el propio usuario quien desarrollará la conducta, sin embargo, se
sugiere especificar cuando se trata de la familia o sus integrantes (pareja, madre, etc.)
b) Actividad. Es la conducta que el usuario debe desarrollar: demostrará la
administración de insulina con técnica aséptica.
c) Condición. Situación en la que debe darse el cambio de conducta: después de haber
acudido a dos sesiones de demostración.
d) Criterio. Tiempo en el cual debe demostrarse la nueva conducta: dentro de dos días
posteriores a la sesión.

Directrices para Formular Objetivos

1. Los objetivos se dirigen a la primera parte del diagnóstico enfermero (problema ó

etiqueta).
Después de todo, lo que se busca al planear las intervenciones es la resolución,
minimización o prevención del problema; por esto, el objetivo debe identificar las
respuestas de salud que sean deseables en el usuario. Ejemplo:
Diagnóstico enfermero: riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c disminución
de la movilidad por efectos de restricción mecánica necesaria (tracción esquelética).
 Objetivo: conservará la integridad cutánea sobre las prominencias óseas durante su
hospitalización.

2. Los objetivos se documentan como metas mensurables o medibles.

Unos objetivos observables definen “qué” y “hasta que grado” debe lograrse la meta.
Ejemplo: antes de su egreso, confeccionará una dieta de 1800 calorías.

La selección de los verbos a emplear dependerá del grado de complejidad de los

objetivos a lograr.

Algunos verbos observables y cuantificables son:

 Manifestará, expresará,  Ayudará.  Explicará.

comentará, referirá.  Beberá.  Expresará.
 Realizará.  Caminará.  Hablará.
 Identificará,  Citará.  Identificará.
confeccionará.  Colocará.  Informará.
 Mostrará disminución de  Comentará.  Inyectará.
........  Comparará.  Justificará.
 Mostrará aumento de .....  Compartirá.  Mostrará.
 Referirá ausencia de .....  Construirá.  Nombrará.
 Especificará, explicará,  Defenderá.  Preparará.
reconocerá, demostrará.  Definirá.  Respirará.
 Administrará, aplicará.  Describirá.  Reunirá.
 Seleccionará, elegirá,  Desplazará.  Rotará.
utilizará.  Designará.  Seleccionará.
 Discutirá.  Dispondrá.  Sentará.
 Mantendrá.  Distinguirá.  Tomará.
 Presentará.  Dormirá.  Transferirá.
 Caminará.  Elegirá.  Utilizará.
 Ingerirá.  Enunciará.  Verbalizará

3. Los objetivos se formulan de forma conjunta con el usuario y los prestadores del
cuidado, cuando sea posible. Al programar los objetivos es necesario tomar en
cuenta las capacidades y recursos de él mismo y de la familia. Ejemplo:
 En el momento del alta, el usuario y su pareja demostrarán que saben curar
correctamente la herida quirúrgica, describirán los signos de infección y explicarán
los pasos a seguir ante la presencia de una infección.

4. Los objetivos deben ser realistas en relación con las capacidades actuales y
potenciales del usuario.
Entre los aspectos a considerar se encuentran nivel educativo y el estado físico y
emocional ya que pueden afectar la consecución de los objetivos.

Ejemplo:

Tras cuatro sesiones de enseñanza y dos de demostración, se aplicará insulina

empleando la técnica correcta. Puede suceder que otros usuarios logren el objetivo
con dos sesiones únicamente.

5. Los objetivos deben ser realistas en relación con los recursos del usuario.
La capacidad para lograr los objetivos puede verse alterada por numerosos factores
como los económicos, la capacidad de los cuidadores y el ámbito donde se presta la
asistencia (hogar, asilo, hospital, etc.). Ejemplo:

Después de asegurarnos que el usuario tiene aspirador de secreciones, luz y sistema

de apoyo para desarrollar atención ambulatoria, programar el siguiente objetivo: en
su domicilio, la madr, aspirará correctamente las secreciones de la traqueostomía.

6. Los objetivos incluyen un cálculo de tiempo para su consecución.

Se sugiere establecer el tiempo concreto para su logro, ya que esto permite establecer
en qué momento se evaluará. Ejemplo: deambulará con ayuda (andadera) por la
habitación a las 48 horas del postoperatorio (7 de Abril).

El tiempo de consecución de un objetivo puede añadirse utilizando alguna de estas

opciones:
  Antes del alta o antes de su egreso hospitalario, referirá reducción del dolor
(nivel 1) y mejorará la movilidad del miembro torácico izquierdo.
 En una fecha dada (14 de Noviembre) caminará con ayuda hasta la mitad del
pasillo.
 Antes de las 12:00 P.M. ingerirá 750 ml. de líquidos.
 En las primeras 48 horas del postoperatorio (12 de Enero), presentará una
evacuación intestinal sin esfuerzo y sin dolor.
 Durante el período prenatal, la gestante presentará una evacuación diaria sin
referir problema alguno.
 Tras la sesión de educación (4 de Marzo), explicará la relación existente entre
el ejercicio, la ingesta de fibras y líquidos y la consistencia y frecuencia de las
evacuaciones intestinales.
 En un plazo de una semana (25 de Mayo), identificará en una lista de
alimentos, aquellos con más alto contenido en fibras y residuos.
 En un plazo de 10 días (7 de Abril), confeccionará el menú de una semana,
incluyendo la cantidad recomendada de fibra y líquidos diarios.
 Cada dos horas, cambiará de posición con ayuda del familiar.

7. Los objetivos deben ser formulados con claridad para asegurar la continuidad de la
asistencia.
Evitar términos ambiguos y abstractos para favorecer la comunicación. Ejemplo:
presentará evacuaciones blandas y sin esfuerzo dos veces al día, después de 24 horas
de la ingesta de dieta con fibra.
 AUTOEVALUACIÓN

A continuación a manera de ejercicio se ofrece una serie de diagnósticos enfermeros y sus

objetivos decida si cada objetivo está formulado de forma correcta o incorrecta. En caso de ser
incorrecto, identifique la regla o reglas que no se cumplen (por el número) y enúncialos
correctamente, para ello, utilice las directrices analizadas con anticipación:

1. Los objetivos se dirigen a la primera parte del diagnóstico enfermero (etiqueta).

2. Los objetivos se documentan como metas mensurables o medibles.
3. Los objetivos se formulan de forma conjunta con el usuario y los prestadores del cuidado,
cuando sea posible.
4. Los objetivos deben ser realistas en relación con las capacidades actuales y potenciales del
usuario.
5. Los objetivos deben ser realistas en relación con los recursos del usuario.
6. Los objetivos incluyen un cálculo de tiempo para su consecución.
7. Los objetivos deben ser formulados con claridad para asegurar la continuidad de la
asistencia.

Diagnóstico
Objetivo Correcto Incorrecto Regla Revisión
Enfermero
Limpieza ineficaz de Mantendrá vías aéreas
vías aéreas r/c presencia libres de secreciones
de secreción durante su
traqueobronquial. hospitalización.
Riesgo de deterioro de la Participará en la
integridad cutánea r/c movilización del
presencia de tracción miembro afectado.
esquelética necesaria en
miembro pélvico
derecho.
Estreñimiento r/c ingesta Recuperará su hábito
de dieta carente en fibra intestinal normal.
y estilo de vida
sedentaria.
Déficit de autocuidado: Dentro de 24 horas,
alimentación (nivel demostrará aumento de
funcional 2) r/c la capacidad para
deterioro de la alimentarse por sí solo.
movilidad física.
 RESULTADOS

Diagnóstico
Objetivo Correcto Incorrecto Regla Revisión
Enfermero
Limpieza ineficaz de vías Mantendrá vías aéreas 
aéreas r/c presencia de libres de secreciones
secreción durante su hospitalización.
traqueobronquial.

Riesgo de deterioro de la Participará en la  1,2,4, Mantendrá la

integridad cutánea r/c movilización del miembro 6,7 integridad
presencia de tracción afectado. cutánea en las
esquelética necesaria en zonas de presión
miembro pélvico derecho. mientras tenga
colocado el
sistema de
inmovilización.
Posterior a una
sesión de
orientación
(fecha), explicará
los signos y
síntomas que
pretenden a la
aparición de
lesiones.
Estreñimiento r/c ingesta Recuperará su hábito  2,6,7 Después de 48
de dieta carente en fibra y intestinal normal. horas de ingerir
estilo de vida sedentario. dieta alta en fibra
(fecha) evacuará
cada 24 horas
heces pastosas sin
esfuerzo y sin
dolor.
Déficit de autocuidado: Dentro de 24 horas, 
alimentación (nivel demostrará aumento de la
funcional 2) r/c deterioro capacidad para alimentarse
de la movilidad física. por si solo.

Riesgo de infección r/c Ausencia de  1,6,7 Presentará

procedimiento invasivo enrojecimiento, edema, ausencia de datos
(venoclisis en miembro secreción purulenta, de infección
torácico izquierdo). hiperemia y leucocitosis. (hiperemia,
edema, secreción
purulenta,
hipertermia,
leucocitosis)
durante la terapia
intravenosa.
Diseño de las Intervenciones de Enfermería

Según Bulechek y McCloskey (1985) en Carpenito, 1994, una intervención de enfermería

es “una acción autónoma basada en un fundamento científico que se lleva a cabo con el fin de
beneficiar al paciente de un modo determinado relacionado con el diagnóstico y objetivo de
enfermería”. Las intervenciones se originan a partir de los factores relacionados o etiología,
enunciados en el diagnóstico enfermero y por ende determinan las actividades necesarias para
eliminar, minimizar o evitar los factores que contribuyen a la respuesta humana.

Tipos de Intervenciones de Enfermería

De acuerdo con Maryland (1986) en Carpenito, 1994, las intervenciones de enfermería

pueden ser de dos tipos: independientes e interdependientes (delegadas), las primeras son
aquellas prescritas por el personal de enfermería y se dirigen a la solución del diagnóstico
enfermero; las segundas son prescritas por el médico. El personal de enfermería controla los
problemas interdisciplinarios utilizando tanto las intervenciones indicadas por el médico como
aquellas indicadas por el mismo personal de enfermería, con el fin de reducir las complicaciones
de los hechos. Los dos tipos de intervenciones requieren de un juicio crítico para ser efectivas.
El profesional de enfermería realiza funciones independientes tanto para los problemas
interdisciplinarios como para los diagnósticos enfermeros.

El tipo de intervención establece la diferencia entre un diagnóstico enfermero y un

problema interdisciplinario; además distingue entre diagnósticos de enfermería reales,
potenciales, posibles y de salud, así como, el objetivo que cada una de ellas persigue. La
siguiente tabla establece las diferencias entre los tipos y objetivos de la intervenciones:
 TIPO DE OBJETIVO DE LA
RESPUESTA HUMANA
INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN
 Reducir o eliminar el problema.
Diagnóstico de Enfermería Real Independientes  Mejorar el estado de salud.
 Minimizar o eliminar los factores de
Diagnóstico de Enfermería Potencial riesgo para impedir un problema real.
Independientes  Conservación del estado de salud
o de Riesgo
actual.
 Reunir mayor información para
Diagnóstico de Enfermería Posible Independientes confirmar o descartar un diagnóstico
enfermero real o potencial.
Diagnóstico de Enfermería de Salud  Fomentar o mejorar el estado de salud.
Independientes
o Bienestar
 Determinar el inicio o estado del
problema.
Problema Interdisciplinario Independientes
 Monitorizar y controlar los cambios en
el estado de salud.

Características de las Intervenciones

Las intervenciones son individualizadas. Esto se refiere a la necesidad de personalizar o

dirigirlas a cada usuario en particular, dependiendo de su edad, estado de salud, capacidad para
participar en su cuidado, etc. Para individualizar las intervenciones se sugiere seguir estos pasos:

a) Enfocarse en el factor o factores relacionados del diagnóstico enfermero.

Aunque el problema en el diagnóstico sea el mismo, las intervenciones deben ser

diferentes ya que el factor causal es distinto. Ejemplo:

Alteración de la nutrición por defecto r/c dificultad para la deglución.

Alteración de la nutrición por defecto r/c aporte insuficiente de nutrientes para cubrir
los requerimientos corporales.
Alteración de la nutrición por defecto r/c situación económica precaria.

No es factible resolver el problema si se diseñan las mismas intervenciones para todos

los casos.
b) Considerar las fuerzas y debilidades del usuario y su familia.

Para la programación de las intervenciones es necesario identificar y utilizar los

valores positivos del usuario como son la inteligencia, la motivación, soporte familiar,
educación y recursos económicos; la frecuencia y el tipo de intervenciones difiere
ante la ausencia o presencia de los aspectos antes mencionados.

c) Tener en cuenta la urgencia y la gravedad de la situación.

Un usuario en situación de urgencia requiere de intervenciones inmediatas y de rápida

ejecución; condición distinta a aquel donde las actuaciones de enfermería pueden ser
programadas con mayor mesura.

d) Las intervenciones deben ser seguras y adecuadas para la edad y estado de salud del
individuo;

e) Deben ser congruentes con las creencias y valores del usuario;

f) Congruentes con otros tratamientos;

g) Basadas en conocimientos científicos y la experiencia de enfermería o en los

conocimientos de ciencias afines;

Las intervenciones se diseñan con el usuario, familia y otros profesionales de la salud.

La participación de todos los responsables del estado de salud del usuario, favorece
un enfoque integral y completo; asimismo, se garantiza que las tareas asignadas a
cada uno, queden dentro de su ámbito de competencia o habilidades.

Las intervenciones reflejan la práctica actual de la enfermería. Toda intervención de

enfermería debe proyectar actualización del conocimiento y la destreza; deben incluir
los resultados de investigaciones recientes.
 Las intervenciones de enfermería deben definir quién, qué, dónde, cuándo, cómo y
con qué frecuencia se realizarán las actividades prescritas. Ejemplo: aplicar
nebulizaciones simples durante 20 minutos cada cuatro horas (8, 12, 16, 20, 24 y 4
horas), posteriormente palmopercutir y drenaje postural; aspirar secreciones nasales
con perilla (mucosa nasal sensible) y aspiración bronquial con catéter delgado cuando
sea necesario.

Registro o Documentación del Plan

Esta fase consiste en registrar los diagnósticos enfermeros, objetivos programados,

intervenciones, responsables de su ejecución y los indicadores de evaluación en forma
organizada. Esto se consigue mediante la documentación del plan de cuidados.

Definición del Plan de Cuidados

Instrumento de enfermería donde se plasman de manera sistemática, flexible y jerárquica

los diagnósticos enfermeros, objetivos, intervenciones, ejecutantes del plan e indicadores de
evaluación para una planeación y organización de la atención individualizada de los problemas
de salud reales y potenciales del usuario.

Componentes

El plan de cuidados puede estructurarse de varias formas, sin embargo, para el estudiente
en función habitualmente se integra por varios componentes:
 Datos Básicos:
Nombre del usuario, edad, sexo, servicio, número de cama o número de cuarto,
diagnóstico médico, tratamiento médico y fecha de elaboración.
 Diagnósticos de enfermería.
 Objetivos para el usuario.
 Intervenciones de enfermería.
 Responsables de la ejecución.
  Indicadores de evaluación.
 Resultados.

Objetivos del Plan de Cuidados

1. Sirve de directriz para la atención individualizada a un usuario.

El plan de atención guía el cuidado personal a cada individuo porque se deriva de la
valoración y de los diagnósticos enfermeros resultantes.

2. Permite continuidad en la atención de enfermería.

Por ser un documento escrito, comunica eficazmente avances y retrocesos en la salud del
usuario, por ende facilita la organización de las intervenciones.

3. Sirve como guía de los datos que deben registrarse en las notas de evolución de la enfermera.
Un plan de cuidados correctamente elaborado indica qué observaciones realizar, qué
intervenciones de enfermería emprender y el contenido de la orientación a brindar al usuario
y su familia. Esto facilita el registro de datos.

4. Favorece la asignación de personal idóneo y/o necesario para la atención de los usuarios.
La asignación de las intervenciones de enfermería se hace en base a la habilidad, experiencia
y conocimientos (área de expertez) del personal de enfermería con el que se cuente.

Características del Plan de Cuidados

 Debe ser diseñado por profesionales de enfermería.

 Se inicia tras la primera interacción con el usuario.
 Fácilmente accesible.
 Actualizado.
 Capítulo V

Cuarta Etapa del Proceso de Enfermería: Ejecución

Valoración

Diagnóstico

Planeación

Ejecución

Evaluación

Ejecución, etapa del proceso de atención de enfermería, que consiste en la puesta en práctica del plan
de cuidados.
Ejecución

Definición: Cuarta etapa del proceso de enfermería cuyo objetivo central es eliminar o
minimizar la etiología del problema, o bien, la modificación de los factores de riesgo para
prevenir la presentación de diagnósticos enfermeros reales.

La ejecución consiste fundamentalmente en realizar o delegar al resto del equipo de

enfermería, usuario o familiares, las intervenciones prescritas por el profesional de enfermería
derivadas de los diagnósticos enfermeros y los tratamientos indicados por el médico, resultado de
los diagnósticos de este último. El grado de participación del usuario, depende en gran medida
de su estado de salud, de la motivación e interés que demuestre en su autocuidado y de la
orientación y enseñanza recibida; los últimos factores, se aplican también en la participación de
los cuidadores y de la familia.

Es importante aclarar que la enfermera, en esta etapa de ejecución actúa también en

ámbitos extrahospitalarios como es el hogar del usuario y su comunidad; generalmente estas
intervenciones van dirigidas al fomento de la salud o en su caso, al tratamiento de factores de
riesgo cuando se detectan diagnósticos de enfermería potenciales. En estos ámbitos se fortalece
a través de la enseñanza–aprendizaje, la participación del propio usuario y su familia.

La correcta ejecución depende en gran medida de la calidad de la valoración, del

diagnóstico y de la planeación, realizadas todas ellas con anticipación, por lo tanto, fungen como
plataforma para iniciar una ejecución satisfactoria.

Para la ejecución satisfactoria del plan de cuidados, el profesional de enfermería requiere

de habilidades intelectuales, habilidades de interacción humana y habilidades técnicas.

Las Habilidades Intelectuales, son de gran importancia para una atención de enfermería
de calidad, éstas se ponen en práctica al emplear el conocimiento científico en el momento de la
intervención.
 Las Habilidades de Interacción Humana, redundan en la calidez de la atención y se
ponen en juego al establecer una relación de ayuda de tipo profesional con el demandante del
servicio.

Por último, las Habilidades Técnicas, que se refieren a la destreza con la que el
profesional de la enfermería maneja los procedimientos con el individuo, familia y comunidad.

Fases

La ejecución se lleva a cabo en tres fases:

 Preparación.
 Intervención.
 Documentación o registro.

Preparación

En esta fase se programan una serie de actividades para dar inicio a las intervenciones de
enfermería:

 Revisión de las intervenciones de enfermería, para asegurarse que no se contraponen al

tratamiento establecido y que son vigentes para el estado de salud actual del usuario;
asimismo, se valora que la programación de actividades son suficientes y adecuadas para el
logro del objetivo planeado.

 Análisis de los conocimientos y habilidades de enfermería necesarias para la ejecución

del plan, la responsable de ejecutar el plan, deberá evaluar el nivel de conocimientos y
habilidades exigidas para desarrollar las intervenciones sin necesidad de ayuda, o en caso
contrario, cuando no está familiarizada con un procedimiento o equipo específico,
determinar con anticipación el tipo de apoyo o asesoría que necesita.

 Reconocimiento de las complicaciones potenciales asociadas al tratamiento enfermero

con la finalidad de poner en marcha enfoques preventivos que disminuyan el riesgo para el
 usuario, o bien, agudizar el monitoreo para la detección temprana y así intervenir
precozmente, de igual manera, informar al usuario del riesgo para asegurar su colaboración.

 Asegurarse de contar con los recursos necesarios: entre ellos, el tiempo y horario para la
ejecución (seleccionar el momento adecuado para intervenir); la cantidad y calidad del
personal que debe ser suficiente en ambos aspectos para ejecutar la acción; el material y
equipo disponible debe ser suficiente, útil, de menor costo y sobre todo, aceptable para el
usuario.

 Preparación de un ambiente terapéutico cómodo y seguro, la creación de un entorno

agradable, cómodo y seguro garantiza el éxito de las intervenciones de enfermería. Para
crear un entorno terapéutico deben considerarse la intimidad, ruido, olor, iluminación,
temperatura y posición confortable.

Intervención

Es el inicio de las acciones independientes e interdependientes diseñadas para resolver,

minimizar, modificar o evitar los problemas de enfermería.

¿Cómo intervenir con el usuario?

para solventar las necesidades físicas y emocionales del usuario y de su familia se sugiere:

 Reforzar las cualidades o fortalezas del usuario y su familia. Durante la valoración de

enfermería, el profesional obtiene información relevante respecto a las debilidades y
fortalezas del usuario y su relación con el entorno social y laboral; información que debe ser
“explotada” en el momento de la intervención para lograr su autoresponsabilidad en el
cuidado de la salud. Algunas fortalezas que pueden ser reforzadas son:

 Sistema de apoyo (familia, ú otros) capaz de participar en el cuidado o rehabilitación

de sus integrantes.
 Nivel educativo alto.
  Interés para modificar su estilo de vida.
 Cobertura de salud por alguna Institución.
 Apoyo económico suficiente para cubrir sus necesidades de salud.
 Estilo de vida saludable (no adicciones, práctica del ejercicio, etc.)

 Participación en las actividades de la vida cotidiana de acuerdo a las capacidades del

usuario. La actividad del profesional de la enfermería en la atención del usuario está
determinada por el estado de salud de éste último. Desde luego la intención debe ser que el
usuario desarrolle, por sí mismo, todas aquellas actividades para las que esté capacitado y la
enfermera colabore en aquellas que el usuario no puede ejecutar, sin perder de vista el papel
de enseñanza, para que el usuario logre su autocuidado.

 Supervisar el trabajo del equipo de enfermería. Es importante que el profesional de la

enfermería asesore y vigile la calidad de la atención que sus colegas están brindando, para
evaluar continuamente la eficacia de las intervenciones y establecer cambios si fuese
necesario.

 Mantener comunicación con otros elementos del equipo de salud. Del privilegio que
tiene la enfermera de establecer una interacción constante y duradera con el usuario, se
deriva la responsabilidad de fungir como coordinadora con los elementos participantes en su
atención, la comunicación “entre y con” todos, asegura la continuidad en la atención.

 Educar al usuario y a su familia. Una función fundamental para lograr la participación del
usuario y la familia en el cuidado, recuperación y conservación de la salud, es la adquisición
de nuevos conocimientos, actitudes, habilidades y cambios de conducta; esta apropiación de
nuevos estilos de vida se dan paulatinamente a través del proceso enseñanza–aprendizaje,
donde los principales implicados son la enfermera, el usuario y su familia; algunas
consideraciones a tener en cuenta durante este proceso son:
 Establecer las necesidades de aprendizaje del usuario; éste es el punto de partida y el
diagnóstico de “qué es lo que necesita aprender el usuario” brinda a la enfermera una
base para iniciar la enseñanza.

 Detectar la motivación que tiene el usuario para aprender. Durante la valoración,

específicamente en la historia de enfermería, al indagar el patrón de percepción y
mantenimiento de la salud, se obtiene información respecto a la concepción que tiene el
usuario sobre la salud y sus expectativas. Un usuario motivado e interesado en mejorar
su salud, aprenderá con mayor facilidad y por ende modificará más rápidamente sus
conductas relacionadas con ella que aquel que no tiene interés.

 Identificar los factores que influyen en la capacidad del usuario para aprender. Entre los
cuales se encuentran el nivel de conocimientos que tiene respecto a su estado de salud;
el usuario bien informado respecto a la evolución y complicaciones de un tratamiento
mal aplicado, presentará mayor interés en aprender; la edad, es un elemento que apoya
o interfiere en la capacidad de aprendizaje, por ejemplo, los niños pequeños y los
ancianos presentan habilidades diferentes que un adolescente o un adulto. También el
nivel de educación del usuario es un parámetro de considerable importancia si no se
emplea la estrategia adecuada durante el proceso de enseñanza–aprendizaje.

 Emplear los recursos y estrategias adecuadas para cada usuario y su familia. El uso de
material, tiempo, ritmo y estrategias ideales para cada caso en particular garantiza en
mucho un aprendizaje que redunde en cambios de conducta favorables.

 Evaluar la comprensión por parte del usuario. Un proceso enseñanza–aprendizaje que

integra la evaluación del usuario para corroborar “lo aprendido” garantiza su
retroalimentación y el reforzamiento, por ende es necesario conocer la cantidad y
calidad del aprendizaje del usuario para cubrir sus propias necesidades de aprendizaje.
Registro

Es la redacción completa y exacta de los acontecimientos que tienen lugar durante la

ejecución; esta fase de ejecución termina al registrar las intervenciones independientes e
interdependientes de enfermería, así como las respuestas del usuario, en formatos especiales que
forman parte del expediente clínico. Las intervenciones de enfermería no deben documentarse
antes de su realización, ya que éstas pueden diferirse o modificarse en base a los resultados de la
valoración continua del usuario; algunas actividades generales como el baño, cambio de ropa de
cama, etc., pueden anotarse al finalizar el turno, en cambio existen otras cuyo registro debe ser
inmediato a su ejecución, ejemplo de esto es la administración de medicamentos, la valoración
de signos vitales o la participación en tratamientos especiales (curación de herida quirúrgica,
terapia respiratoria, etc.). Las anotaciones de enfermería deben estar actualizadas, precisas y
disponibles para el resto del equipo de salud, ya que cumplen la función primordial de
comunicación, además de ser una medida de seguridad para el usuario al evitar la duplicación de
una terapia determinada.

Existen varios sistemas de registro para consignar la participación de la enfermera

durante la ejecución, entre ellos están la hoja de enfermería y de balance hídrico, gráficas de
control de signos vitales, control de diálisis peritoneal, etc.; generalmente estos formatos cubren
un período de 24 horas, de manera tal que permiten visualizar la evolución y respuesta del
usuario ante las intervenciones prescritas por enfermería; además, se obtiene información
valiosa para la valoración permanente del usuario.

Actualmente se sugiere el empleo de un sistema que sea compatible con el proceso de

atención de enfermería, como lo es el FORMATO DAR; éste está integrado por una sección
inicial donde se consignan los datos de identificación del usuario, y tres columnas donde se
anotan fecha y hora, foco de atención o diagnóstico enfermero sobre el cual, o los cuales,
estamos trabajando, así como las notas de evolución del usuario organizado en tres categorías:
 D (datos): incluye los datos objetivos, subjetivos o ambos, encontrados en la
valoración.
A (acción): incluye las intervenciones de enfermería que han sido ejecutadas.
R (respuesta): incluye la respuesta del cliente, es decir, la evaluación de la eficacia
de las actuaciones de enfermería.

Se dice que este sistema de registro es compatible con el proceso de atención, puesto que
la categoría de DATOS se equipara con la VALORACIÓN y DX., la de ACCIÓN con la
PLANIFICACIÓN y EJECUCIÓN, y la de respuesta con la EVALUACIÓN.

Directrices para un Registro de Información Eficaz

Tomando en consideración que los sistemas de registro constituyen un documento legal,

el personal de enfermería debe tener presente algunos elementos para documentar eficazmente
sus intervenciones.

Consignación de tiempo. Para seguridad del usuario y por razones legales es necesario
especificar la fecha y la hora de la actuación de enfermería.

Duraderos e inalterables. Con la finalidad de que las anotaciones sean permanentes, los
registros de enfermería deben hacerse con tinta indeleble de manera que sean inalterables.

Confidencialidad. Legalmente el expediente clínico y su contenido son de uso exclusivo para

los integrantes del equipo de salud, por lo tanto, el acceso a su información está restringido a
personas no implicadas en la atención del usuario. Cuando con fines de docencia e investigación,
la institución de salud permite que estudiantes de áreas afines accedan a los registros de
enfermería, se impone el uso de códigos o siglas para respetar este principio.

Firma. Todos los registros de enfermería deben identificarse con la firma (nombre) de la
persona responsable.
Precisión. Los registros en las hojas de enfermería deben ser exactos y correctos, esto significa
anotar hechos precisos y no opiniones o juicios de valor percibidas por la enfermera (o), evitar
términos ambiguos como “grande”, “normal” o “bueno”; cuando se comete un error al
documentar, se sugiere tacharlo con una raya, y escribir en el espacio inmediato superior la
palabra error y las iniciales del responsable. Los errores no deben borrarse o taparse para que no
exista duda respecto a las intervenciones de enfermería.

Registros completos y en orden. Es difícil anotar toda la información que se obtiene del
usuario, sin embargo, los registros deben ser completos, para lograr esto se sugiere el empleo del
FORMATO DAR, comentado con antelación. En cuanto a la secuencia, se sugiere documentar
los hechos en el orden en que se producen, es decir, datos obtenidos en la valoración,
intervenciones de enfermería ejecutados y la respuesta del usuario.

Empleo de abreviaciones estándares. Para que la documentación funja eficazmente como

vehículo de comunicación, es necesario emplear términos aceptados por todos los participantes
en la atención de salud y que se tenga la seguridad de que todos darán una interpretación correcta
ejemplo (AHNO = ayuno hasta nueva orden).

Concreción. Los registros breves de enfermería mejoran la comunicación y evitan los errores en
la interpretación.

Redactar los registros en términos legalmente aconsejables. Las condiciones y términos

empleados para documentar las intervenciones, deben estar planteadas de manera tan clara que
no exista duda de negligencia o culpabilidad por parte del profesional de la enfermería.
 Capítulo VI

Quinta Etapa del Proceso de Enfermería: Evaluación

Valoración

Diagnóstico

Planeación

Ejecución

Evaluación

Evaluación, quinta y última etapa del Proceso de Enfermería. Que consiste en un proceso
continuo en el cual se asignan valores a la situación que sucesivamente se va obteniendo de
cada una de las etapas.
Evaluación

Definición: Etapa final del proceso en la que la enfermera determina la evolución del
usuario hacia el logro de sus objetivos, como resultado de la eficacia del plan de cuidados. La
evaluación es una actividad programada, continua y con objetivos bien definidos, en la que los
usuarios y los profesionales de enfermería definen: 1) el progreso del usuario hacia la
consecución de los objetivos y, 2) la eficacia del plan de cuidados.
Como resultado de esta etapa, se determina si las intervenciones de enfermería deben
suspenderse, continuarse o modificarse. En este contexto, la evaluación puede ser:

a) Evaluación continua. Se realiza mientras las intervenciones de enfermería son ejecutadas o

inmediatamente después de éstas; permite a la enfermera cambiar las intervenciones de una
manera inmediata y radical si no se obtiene la respuesta programada en el usuario.

b) Evaluación intermitente. Es realizada durante periodos determinados (cada 24 horas, cada

semana, etc); al igual que la anterior, permite valorar el grado de consecución de los
objetivos, y de esta manera corregir el plan de atención.

c) Evaluación final. Especifica el estado del usuario, en el momento de ser dado de alta. Se
valora el alcance de los objetivos y las habilidades del usuario para su autocuidado, así como
actividades de seguimiento en el tratamiento ambulatorio.

La evaluación, depende en gran medida de las etapas anteriores. Los datos de la

valoración deben ser claros y concretos para que la enfermera (o) pueda formular diagnósticos
correctos. Durante la fase de planeación, los resultados esperados (indicadores de evaluación)
deben quedar determinados en comportamientos concretos por parte del usuario para que sean
útiles en la evaluación. Por último, sin los registros correctos durante la ejecución, sería
totalmente difícil evaluar las respuestas del usuario.

Para una evaluación eficaz, Kozier (1999) sugiere considerar las siguientes directrices
propuestas por la ANA (Asociación Americana de Enfermeras) en 1991:
1. La evaluación es sistemática y continua.

2. Las respuestas del usuario ante las intervenciones de enfermería deben registrarse.

3. La eficacia de las intervenciones de enfermería se evalúa en relación a la evolución del

usuario.

4. Los datos de la evaluación continua se emplean para revisar los diagnósticos enfermeros,
evolución y el plan de cuidados en función de las necesidades del usuario.

5. Las revisiones, cambios y modificaciones de los diagnósticos enfermeros, objetivos y plan de

atención, se documentan.

6. El usuario, su familia, cuidadores y personal del equipo de salud, participan en la evaluación,

cuando sea pertinente.
 El siguiente flujograma-planteado en forma de cuestionamientos propuesto por Iyer
(1997) resume los pasos a seguir durante el proceso de evaluación.

si 1 no
¿Se consiguió
el objetivo?

2
¿Se resolvió el no si
¿Era adecuado el
diagnóstico de diagnóstico
enfermería? enfermero?

3
si
¿son adecuados
Borrar el noobjetivos?
los
Revisar el
diagnóstico de
diagnóstico
enfermería
si no enfermero

no 4
¿Es adecuado
al factor si
relacionado?
Revisar los
objetivos
no
5
¿Son adecuadas
no las
actuaciones?
Revisar el factor
relacionado
no si

Revisar las Continúe las

actuaciones actuaciones
Directrices para medir Resultados

1. ¿Se logró el objetivo?

En primer término, para establecer el alcance de los objetivos es necesario identificar los
indicadores de evaluación establecidos en la fase de planeación; empleando estos
parámetros claramente determinados, precisos y mensurables, la enfermera obtiene datos
para concluir sobre el logro o no de los objetivos, de esta manera puede emitir un juicio (en
conjunto con el usuario) y llegar a una de las tres posibles conclusiones:

a) El objetivo se consiguió; es decir la conducta del usuario coincide con la especificada

en los indicadores de evaluación y con el tiempo establecido para su consecución.

b) El objetivo se cumplió parcialmente; es decir, se consiguió un objetivo a corto plazo,

pero no el objetivo a largo plazo, o la conducta esperada solo se consiguió
parcialmente.

2. El objetivo no se alcanzó
Después de determinar si el objetivo se logró o no, la enfermera debe documentar el
informe de la evaluación en el plan de atención o en las notas de enfermería. El resultado de
la evaluación debe incluir dos partes: una conclusión y los datos que la sustentan. La
conclusión determina si el objetivo fue logrado, en su totalidad, parcialmente o no se logró;
los datos que la fundamentan son una lista de respuestas o conductas del usuario que
apoyan la conclusión, ejemplo:

Objetivo cumplido: Demuestra habilidad en la autoaplicación de insulina subcutánea.

Objetivo no cumplido: La herida quirúrgica muestra datos de infección.

Objetivo parcialmente cumplido: Aunque es capaz de enunciar los alimentos ricos en fibra
y residuos, se le dificulta planear la dieta para una semana.
 Cuando el objetivo ha sido alcanzado: debe valorarse si el diagnóstico enfermero se
resolvió, de ser positiva la conclusión, el diagnóstico enfermero se elimina del plan de
atención, puesto que ya no requiere de acciones enfermeras. En caso de que el diagnóstico
siga vigente, se continúan las intervenciones programadas.

Cuando el objetivo no es alcanzado: puede deberse a que el diagnóstico enfermero, el

objetivo o las intervenciones no eran las indicadas para el caso. En tal circunstancia se
procede a la revisión de estos componentes del plan de atención.

3. ¿Era correcto el diagnóstico enfermero?

En ocasiones, el usuario no logra el objetivo porque el diagnóstico enfermero no es exacto,
aplicable o adecuado; es sugerible, ante esta circunstancia, revisar la respuesta humana
(problema); para determinarse se describe con precisión el estado actual del usuario. Si el
diagnóstico no es oportuno para la condición del usuario, se debe valorar nuevamente para
obtener mayor información y proceder a la revisión y/o elaboración de nuevos diagnósticos
enfermeros. Cuando el diagnóstico enfermero es correcto, pasar entonces a la revisión de
los objetivos.

4. ¿Son adecuados los objetivos programados?

Es factible que la evolución en el estado de salud del usuario haya cambiado y el objetivo
diseñado entre este último y la enfermera ya no sea aplicable; también puede suceder que la
conducta esperada del usuario no haya sido programada en base a sus capacidades,
habilidades o recursos, o bien, el tiempo estimado para alcanzar el objetivo es reducido o
muy amplio. En este caso, existe la necesidad de adecuar el objetivo (conducta esperada y
tiempo de consecución) al estado del usuario y de sus recursos. Si se concluye que los
objetivos planeados son oportunos, es conducente entonces valorar el factor relacionado
(etiología del problema).

5. ¿Es correcto el o los factores relacionados?

 Después de corroborar que el diagnóstico enfermero y los objetivos son adecuados, pero no
se han logrado, se revisan los factores relacionados obtenidos de la valoración continua del
usuario; como consecuencia de esta revisión, los factores relacionados pueden modificarse,
de manera que describan exactamente la causa del problema.
Si el factor relacionado es correcto, se procede a la evaluación de las acciones de
enfermería.

6. ¿Son adecuadas las intervenciones de enfermería?

Cuando el diagnóstico enfermero no ha sido resuelto, y se han revisado los objetivos y los
factores relacionados, deben revisarse las actuaciones de enfermería prescritas en el plan de
atención y determinar los motivos por los que no fueron eficaces en la atención al usuario.
Es probable que la cantidad y/o calidad del personal de enfermería no hayan sido
suficientes, la carencia de material y equipo idóneo puede ser también un factor
coadyuvante o bien, las estrategias de enseñanza empleadas por la enfermera, no fueron las
adecuadas a las capacidades y habilidades del usuario. Si se determina que las
intervenciones son apropiadas para el usuario, deben continuarse; en caso contrario
revisarlos y modificarlos.

Como parte final del proceso de evaluación, el profesional de la enfermería se pregunta:

7. ¿El plan de cuidados, debe ser modificado?

Como resultado de la evaluación, puede ser necesario eliminar, agregar o modificar uno o
varios componentes del plan de atención (diagnóstico enfermero, objetivos, factor
relacionado e intervenciones); estos cambios se sustentan en la valoración que
cotidianamente realiza el personal de enfermería.

Después de realizar las modificaciones necesarias en el plan de atención, la enfermera

ejecuta el plan modificado y empieza de nuevo el proceso de evaluación.

Cuando el diagnóstico enfermero ha sido resuelto, se documenta en el plan de atención o en

las notas de enfermería especificando la fecha de resolución del problema.
 ANEXOS

Valoración

Diagnóstico

EL PROCESO DE ENFERMERÍA Planeación

Ejecución
Evaluación
 ANEXO 1

GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADA EN PATRONES

FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORIE GORDON

I. SECCIÓN
HISTORIA DE ENFERMERÍA

Datos básicos de ingreso: Nombre: (Siglas)________________ Edad:________ Sexo:________

Fecha:____________ Hora:____________ Persona para contactar: (siglas)_________________________________
Teléfono:____________________ Domicilio:________________________________________ Llegó de - Hogar
Solo:____________ Hogar con familia:____________ Sin hogar:____________________
Otro:_________________________(especifique) Llegada: por su propio pie:______________
Otras:__________________________________ motivo de hospitalización y/o solicitud de atención:____________
Último ingreso en el hospital - Fecha:____________________ Motivo:___________________________________

Antecedentes Personales:
Patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto médicos y/o quirúrgicos
indicados_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
No patológicos como: (Inmunizaciones, acontecimientos de importancia del nacimiento y/o su
crecimiento____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Heredo familiares: de los padres, hermanos, tíos (sobre todo enfermedades padecidas y/o causas de defunción o
relacionados con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de
enfermería)____________________________________________________________________________________
_________________________________________________(especificar edades si hay defunciones).

Instrucciones: Llenar espacios con una X los datos que se encuentren presentes en la valoración (objetivos y subjetivos),
ampliar o describir en aquellos que requieren especificar y recordar que la primera sección son datos subjetivos y el resto
objetivos).

Patrones de Salud:
1. Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud
a) Historia de su salud: muy sana enfermizo regular (especifique):___________
_____________________________________________________________________________________
b) Cómo la percibe en éste momento: bien regular mal
c) Hábitos de cuidados bucodental: 3 veces al día 2 ó menos nunca

d) Hábitos de higiene general: baño diario cada tercer día otros

(especifique) __________________________________________________________________________
 Cambios de ropa al bañarse cambio de ropa sin baño
 Lavado de manos: Sí No a veces

 Antes y después de comer antes y después del uso del sanitario Sí No

e) Consumo de tabaco: Sí de 1 cajetilla al día de 1 ó más cajetillas al día

Tiempo que fumó: nunca lo dejó (fecha)

otros (especifique) _____________________________________________________________

 Bebidas con contenido alcohólico: Sí tipo y cantidad: al día a la semana

al mes lo dejó (fecha) tiempo que consumió nunca

 Otras sustancias: Sí No (especifique tipo y frecuencia) ______________________

__________________________________________________________________________________
 Presencia de alergias (a/medicamentos, alimentos, ropa, etc.): Sí No
Tipo de reacción___________________________________________________________(especifique)

 Asistencia a revisión médica (aunque no se sienta enfermo): Sí periodicidad No

motivos: ________________________________________________________________(especifique)

revisión dental Sí periodicidad No

 Realización de ejercicio: Sí (especifique)__________________________________ No

 Tratamientos, remedios caseros o de otro tipo que utilizaba y actual: Sí No

(especifique)_______________________________________________________________________
 Conoce la causa de su hospitalización y el objetivo:
Sí (especifique cuál)__________________________________________________ No
 Sigue el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería:
Sí No (describa cuáles):_______________________________________________
 f) Condiciones de la Vivienda
 Material de construcción: concreto lámina otros (especifique): _________
__________________________________________________________________________________
ventilación natural artificial No. de habitaciones usos
(especifique)________________________________________________________________________

 Iluminación: Natural artificial especifique:_________________________________

 Mobiliario: acorde a las necesidades básicas. Sí No (especifique)______________

__________________________________________________________________________________
 Disposición de excretas en vivienda. Sanitario a drenaje fosa séptica letrina
pozo negro otros
 Ubicación del sanitario: afuera de vivienda. Sí No

 Aseo diario de la vivienda: Sí No (especifique)______________________________

__________________________________________________________________________________
 Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.) Sí No (especifique)____
____________________________________________________________________________________
 Medidas de control de vectores: Sí No (especifique)_______________________
 Convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda:
Sí No (especifique)__________________________________________________

2. Patrón Nutricional Metabólico

Dieta y/o complementos específicos: número de comidas al día menú día típico: (especificar tipo y
cantidad).-
Desayuno ____________ Comida _____________ Cena ____________
_____________ _____________ ____________
_____________ _____________ ____________
 Alimentos que desagradan:_______________________________________________________________
 Ingestas de líquido al día________________________________________ (especificar tipo y cantidad)
Apetito: normal aumentado disminuido (especificar)_____________________________

Presencia de náuseas vómitos otros__________________________________________

 Variaciones de peso (últimos 6 meses): ninguno aumentó disminuyó

especifique en __________________ kg.
 Dificultades para la deglución: ninguna a sólidos a líquidos (especifique)_______
_____________________________________________________________________________________
  Problemas piel y/o cicatrización: ninguno anormal (exantemas, sequedad, exceso de
transpiración, etc.). Especifique___________________________________________________________
 Cuero cabelludo-cabello, cambios: Sí No
 En uñas: Sí No (especifique)_______________________________________________

 Referencia de dolor abdominal agruras distensión sondas nasogástrica

succión gástrica nutrición parenteral-enteral gastrostomía (especifique)
_____________________________________________________________________________________

3. Patrón de Eliminación
Hábitos de evacuación intestinal: frecuencia al día fecha de última defecación dentro de
límites normales uso de laxantes y supositorio

 Presencia de estreñimiento diarrea hemorroides sangrado ostomías

(especifique)_______________________________________________________________ incontinencia

flatulencia aparatos auxiliares ( (especifique)_____________________________________

 Hábitos de evacuación urinaria dentro de límites normales: Sí No

Presencia de: distensión vesical dolor ardor prurito retención

incontinencia incontinencia al esfuerzo urgencia diurna urgencia nocturna

alteraciones (sangre, turbiedad) fuerza y/o cambios en continuidad de la emisión: Sí No

tiempo (especifique):___________________________________________________________________

referencia de sudoración habitual y/o cambios en ella: Si No

4. Patrón de Actividad y Ejercicio

a) Referencia de cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas: Sí No

especifique (palpitaciones, lipotimias, presencia de marcapaso necesidad de parar la acción)____________

_____________________________________________________________________________________

b) Ha sentido cambios en patrón respiratorio: Sí No especificar (fatiga, disnea al caminar,

al comer, subir escalera, al estar acostado, a qué distancias)______________________________________
______________________________________________________________________________________

c) Referencia de cambios en estado vascular periférico: Sí No especifique (distensión

venosa yugular, equimosis, hematomas, varicosidades, red venosa alterada, parestesias, etc.)
 d) Referencia de cambios neuromusculares: Sí No especifique (calambres, disminución de

la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, antecedentes de fracturas, etc.).

e) En los tiempos libres qué actividades realiza: recreativas domésticas especificar (salida
paseo, ver televisión, etc.)

0 1 2 3 4
Baño/Higiene
Comer/beber
Vestirse/arreglarse
Intestinal
Evacuación
Vesical
Caminar
Limpieza/Arreglo del
hogar
Ir de compras
Cocinar
Subir escaleras
Movilizarse en cama
Trabajar

Nota: Valorar capacidad de realización con los siguientes valores que al ser detectados marcará con una X en la
casilla que corresponda.

0= Independiente 1= Con aparato auxiliar 2= Ayuda de otros

3= Ayuda de otros y equipo 4= Dependiente/incapacitado

5. Patrón de sueño y Descanso

a) Hábito: horas de sueño nocturno horario de sueño

b) Siesta: SÍ No (especifique tiempo)_________________________________________

c) Apoyos para dormir (medicamentos, música, luz, etc.) especifique________________________________
d) Referencia de: cambios de humor bostezos ojeras especifique_____________

____________________________________________________________________(en relación al sueño)

6. Congnitivo-Perceptivo
a) Audición: dentro de límites normal alteración sordera zumbidos
 auxiliares Auditivos (en todos especifique derecho-izquierdo)___________________________
_____________________________________________________________________________________

vértigo: Sí No molestias y/o dolor: ninguna

agudo crónico tipo medidas de control del dolor y/o que lo exacerba:
__________________________________________________________________________ (especifique)
 Visión: dentro de límites normal alteración ceguera prótesis
auxiliares externos (especifique tipo y derecho- izquierdo)_______________________________
 Olfato: problemas para distinguir olores Sí No (especifique)_____________________
_____________________________________________________________________________________
 Memoria referencia de: alteración: Sí No

 En orientación: Sí No especifique_________________________________________
 En lenguaje: cambios en tono de voz en fluidez en discurso: Sí No

alteraciones:_____________________________________________(especifique)____________________
______________________________________________________________________________________
 Cambios en sensibilidad (al tacto, frío y calor, dolor) Sí No (especifique)__________
_____________________________________________________________________________________
 Manera de aprender (leyendo, escuchando, con dibujos, etc.) (especifique)__________________
_____________________________________________________________________________________
 Dificultad para tomar decisiones: Sí No (especifique)__________________________
_____________________________________________________________________________________

Nota: Sí se observa desorientado: reporte y considere "riesgos de lesiones o accidentes".

7. Patrón Autopercepción y Concepto de sí Mismo

 Preocupaciones fundamentales en relación a: hospitalización y/o enfermedad, económicas
de autocuidado de empleo amputaciones cicatrices
____________________________________________________________________________especifique.
 Temor a pérdidas o renuncia a algo que le guste _______________________________________
__________________________________________________________________________ (especifique).

 Descripción como persona: alegre seria temerosa optimista irritable

otros (especifique la que refiera más)_______________________________________________

 Conformidad con lo que es: Sí No especifique______________________________

  Pérdida de interés por las cosas: Sí No (especifique)__________________________

 Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión Sí No

(especifique)___________________________________________________________________________
 Pérdidas y/o cambios importantes en el último año: Sí No (especifique)___________
_____________________________________________________________________________________
 Qué le ayudaría a sentirse mejor en éste momento (especifique)__________________________________
_____________________________________________________________________________________

8. Patrón de Rol-relaciones
 Profesión y/o ocupación situación actual; empleado

desempleado incapacidad pensionado jubilado

 Sistemas de apoyo: (con quién vive) cónyuge vive solo vecinos amigos

vive con familia No. miembros (especifique; edad, sexo, ocupación)______________

______________________________________________________________________________________
 Papel que desempeña en la familia: dependiente proveedor cuidador principal

algún problema por ello, ingreso económico mensual: aproximado.

 Dificultad para comunicarse: Sí No (especifique con quién, y a qué lo atribuye)______
_____________________________________________________________________________________
 Pertenece algún grupo, asociación, club, etc. Sí No especifique___________________
_____________________________________________________________________________________
 Referencia de amistad con vecinos: Sí No especifique_________________________
_____________________________________________________________________________________

9. Patrón de Sexualidad-Reproducción
 Expresa algún cambio en las respuestas sexuales: Sí No
(especifique) sin vida sexual activa (nubil) ciclo menstrual: regular irregular
 Satisfecho con el número de hijos procreados: Sí No (especifique)_________________
_____________________________________________________________________________________
 Prácticas de autoexámen mamario mensual: Sí No

 Examen cérvico vaginal/prostático anual: Sí No fecha del último

referencia de resultados:__________________________________________________________________
  Examen Testicular mensual: Sí No fecha del último y
resultados____________________________________________ no corresponde____________________
 Algún problema detectado: Sí No (especifique)________________________________

 Presencia de: flujos Sí No (especifique) embarazada Sí No

(especifique) tiempo y fecha esperada de parto_______________________________________________
Gestas:____________________ Parto:____________________ Abortos:_________________________
Cesáreas:____________________ Menarquia:____________________ Menopausia_________________
Andropausia:____________________
 Prácticas de sexo seguro: Sí No (especifique uso de condón, una sola pareja, abstinencia
total)
_____________________________________________________________________________________

 Uso de algún método de planificación familiar: Sí No (especifique)_______________

_____________________________________________________________________________________

10. Patrón de Afrontamiento-Tolerancia al Estrés

 Expresión habitual de la tensión o preocupación: llanto ira congoja molestias
físicas (especifique)_____________________________________________________________
 Acciones que realiza para controlar la tensión o la ira: beber alcohol leer comer

fumar tomar medicamentos café especifique___________________________

_____________________________________________________________________________________
frecuencia con la cual presenta estas respuestas al estrés

1-2 veces al mes 1-2 veces a la semana diariamente

11. Patrón de Valores y Creencias

 Prácticas de alguna religión: Sí No (especificar cuál)____________________________

 Restricciones por su religión Sí No Cuáles____________________________________

 Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital/domicilio: Sí No
(especificar cual)_______________________________________________________________________
 Valores morales más importantes__________________________________________________(describa).
II SECCIÓN
EXAMEN FÍSICO

1. Aspecto General: edad aparente____________________ aliñada: Sí No

Facie: dolor angustia aprensión (especifique)______________________________

__________________________________________________________________________________________
Estado de ánimo: decaído irritable euforia especifique:______________________
__________________________________________________________________________________________
Estado de conciencia: alerta inconciencia

Responde a preguntas (colaborador) Sí No

Postura adoptada: Libres erguida semierguida movimiento repetitivos

Otros ______________________________________________________________________________________

2. Signos Vitales: * Temperatura___________________________________ 0C (Axilar, rectal, oral)

Pulso:________________________________________
Respiración: __________________________________
T/A: ________________________________________

* Especificar sitio de medición, postura y hora de medición.

3. Respiratorio/Circulatorio:
 Movimientos respiratorios: Expansión torácica. Sí No especifique_________________
________________________________________(asimetría, disociación, tiros, intercostales, frémito, etc.)
 Auscultación de campos pulmonares: sonidos presentes vesiculares/broncovesiculares normales.

Anormales sibilancias roncus otros (especificar lado y regiones)_____

_____________________________________________________________________________________

Tos: Sí No especificar: con expectoración de secreciones seca

mucho esfuerzo otros_______________________________ (describir características de esputo).

 Inspección y palpación de red venosa, no visible telangiectasia

estado vascular periférico: varicosidades Sí No (especificar región, extensión,

coloración y temperatura local)_____________________________________________________________

 Llenado capilar proximal distal (N=<3”)

  Catéter vascular (sitio, característica y fecha de instalación).

4. Patrón Nutricional Metabólico

 Peso kg. talla mts.
 Piel. Color__________ lesiones__________ cicatrices__________ edema__________ Si No
Godette (fóvea: + ++ +++)
1mm 2mm 3mm
estado de uñas__________ (describir: sitio, diámetro, aspecto, profundidad, etc.)
 Cabeza: cuero cabelludo. Hidratado prurito zona dolorosas
____________________________________________________________________________(especificar
si hay alteraciones; protuberancias, hundimiento, heridas, proporciones, etc.)
 Mucosas. bucofaríngea íntegra Sí No color lesiones Sí No

hidratación reflejo nauseoso obstrucción presencia de cánulas, mascarillas,

catéter_____________________________________________________________________(especificar).

Piezas dentarias. íntegras Sí No (especificar piezas, sitio y tipo de alteración)_______

______________________________________________________________________________________

Higiene adecuada: Sí No (especificar presencia de detritus, halitosis, etc.)____________

______________________________________________________________________________________
Abdomen: forma plano globoso excavado simetría: Sí No

Masas: Sí No dolor: Sí No distensión: Sí No

ruidos peristálticos: Presentes otros (visceromegalios, cicatrices, ostomías, etc.)

ausentes

* Especificar en todos los hallazgos: región, diámetro, tonos y características

Nota: Algunos datos podrán ser recolectados en valoración subsecuente y/o a partir de patrones que
impliquen procesos vitales mientras se estabiliza la condición del usuario, así como la valoración de
perímetros y para comparar valores normales consultar tabla de autores mexicanos y etapa de crecimiento.

b) Patrón de Eliminación
 Intestinal y Urinario
Defecaciones: frecuencia características normal Sí No
(especificar: duras, semilíquidas, líquidas, con sangre, parásitos, cantidad, s/pastosas, c/dolor, etc.)____
___________________________________________________________________________________
 Región perianal: íntegra con lesiones (describir) ________________________________
_____________________________________________________________________________________

 Orina: frecuencia características normal Sí No (especificar; cantidad, sangre,

color, turbiedad, fuerza y continuidad en la emisión).
 Región Perineal: íntegra con lesiones (describir)________________________________
_____________________________________________________________________________________

 Presencia de sondas u otros dispositivos: Sí No (especificar tipo y estado de la región)

_____________________________________________________________________________________
 Sudoración: observar presencia y olor: Sí No (describir sitios)___________________
_____________________________________________________________________________________

Nota: Inspección y auscultación de región genital en caso de detección de alguna señal en la alteración de
este patrón desde el momento de la historia de Enfermería)

c) Patrón Cognitivo-Perceptivo
 Visión - Audición Olfato y Tacto.
Agudeza visual 20/20 (6 mts.) (adulto) alterada (especificar OD/OI ____________
____________________________________________________________________________ reflejos

pupilares presentes y simétricos en ambos ojos asimétricos (diámetro    )

ojos limpios secreciones conductos lagrimales permeables: Sí No

obstrucción ceguera total lesiones (especificar en todos)____________

___________________________________________________________________________________

Oído Externo: íntegro (forma, proporción)

Alteraciones _______________ (especificar: deformidades, hiperemia, obstrucción, etc.)____________

___________________________________________________________________________________

Limpios Si No

Audición intacta al susurro/prueba del diapazón. Sí No (especificar; a + de 30 cms,

lateralización, derecho/izquierdo). ________________________________________________________
Olfato intacto a la prueba del olor y reflejo de estornudo (alcohol y pluma de algodón) Sí
No Alteración (especificar)____________________________________________

Tacto: sin alteración a la prueba de sensibilidad Si No (especificar)______________

___________________________________________________________________________________
 * Prueba de tolerancia al dolor: (describir sitio, tipo)
* Al dolor estimar intensidad con escala del 0-5: (0 = tolerable, 5 = intolerable)
* Memoria: intacta alterada especifique (hechos remotos, recientes, etc.)

* Orientación: Intacta alterada especifique (tiempo, lugar, persona)

* Estimar con repeticiones: mesa = 0 León = 1 Guante = 2 Total 3 puntos.
* Estimar con respuestas a: su nombre = 0 día = 1 lugar = 2 total 3 puntos.

d) Patrón Actividad - Ejercicio

Capacidad de movilización:
Completa Incompleta (describir de acuerdo a arco de movimientos en articulaciones)

Marcha: estable Inestable (utilizar prueba sí es necesario)

Con aditamentos: Si No (especificar muletas, andadera, bastón, pasamanos, etc.)_____

______________________________________________________________________________________
Fuerza en manos: Igual fuerte débil piernas, igual fuerte
débil (especificar; contrarresistencia, contragravedad, la presión, etc.)_____________________
______________________________________________________________________________________
Reflejos osteotendinosos:
- Bicipital Presente_______ Ausente________
- Rotuliano _______ Ausente________
- Aquiliano _______ Ausente ________
Otros (describir en c/u, respuesta al estímulo)

Ausencia de Miembro total parcial (especificar región y tipo)_____________

______________________________________________________________________________________

Parálisis: especificar (lugar y magnitud)______________________________________________

Lesiones en sitios de presión:______________________________________________________________
(describir, tipo y magnitud valorando desde occipucio hasta talón de aquiles).

e) Patrón de Sexualidad-Reproducción
 Integridad de genitales externos Sí No (especificar; lesiones episiorrafias,
circuncisión, fimosis, flujos, sangrados, olor, características morfológicas)_______________________
__________________________________________________________________________________

reflejos cremasteriano Si No no corresponde ___________________

  Mamas: Forma simetría tipo piel prominencias

galactorrea

Cadena ganglionar palpable: Sí No dolor: Sí

No Nivel (0-5).

III SECCIÓN
DATOS OBJETIVOS DE FUENTES SECUNDARIAS. Anotarlos relacionándolos con áreas de
patrones de salud.

1. Patrón Nutricional-Metabólico
Resultados de Exámenes de Laboratorio; Biometría Hemática, Química Sanguínea, Glucemia,
Otros____________________________________ (Listar)

2. Patrón de Eliminación Exámenes: Coproparasitoscópico, coprocultivo, guayaco,

Otros_________________________________________________________________________________
General de orina, urocultivo, creatinina urea, nitrógeno v. u electrolitos, otros_______________________
______________________________________________________________________________________

3. Patrón de Actividad - Ejercicio

Exámenes. Enzimas cardíacas, gases arteriales, p. de coagulación, otros____________________________
(pruebas de esfuerzo, EKG, pruebas de función pulmonar).

4. Resultados de estudios citológicos, patológicos, y/o de imagenología (papanicolau, biopsias, exudados, Rx, Tac,
ultrasonidos, etc.); se anotarán las interpretaciones que halla descrito el profesionista que lo realizó y/o quién
firme el documento consultado y se enlistarán de acuerdo al área patrón.
 ANEXO 2

Documentación

1. Datos de Identificación: Nombre: (Siglas)__________________ Edad_______________

Sexo________Edo. Civil_______________Persona para contactar__________________
Teléfono_______________ Lugar de procedencia_______________________________
Domicilio Actual__________________________________________________________
Servicio y No. cama_______________________________________________________
Fecha de Ingreso_______________ Diagnóstico Médico__________________________
Motivo de solicitud de atención y/o hospitalización:______________________________

Resumen del inicio y evolución del padecimiento actual (incluyendo tratamientos

recibidos, dosis, frecuencia, intervenciones médicas-quirúrgicas y/o automedicación).

Patrones de Salud

I. Patrón de Mantenimiento-Percepción de la Salud.

II. Patrón Nutricional Metabólico.

III. Patrón de Eliminación.

IV. Patrón de Actividad-Ejercicio.

V. Patrón de Sueño - Descanso.

VI. Patrón Cognitivo-Perceptivo.

VII. Patrón de Autopercepción y Concepto de Sí Mismo.

VIII. Patrón Rol Relaciones.

IX. Patrón Sexualidad-Reproducción.

X. Patrón de Afrontamiento-Tolerancia al Stress.

XI. Patrón de Valores-Creencias.

Fortalezas Identificadas.

Firma de la Enfermera/Est. Enfría.__________________________ Fecha_______________

Instrumento Guía: MLRO

Nota: Se pretende que este formato presente el resultado del análisis/síntesis de los datos obtendidos en la
recolección de la historia de Enfermería. Examen físico y la consulta de las demás fuentes, para así pasar
a la formulación del diagnóstico Enfermero.

Este material ha sido utilizado a partir de Abril de 1997 con alumnos del nivel técnico, cursos postécnicos
y de nivelación a la Licenciatura para su validación.
 ANEXO 3

FORMATO DE PLAN DE CUIDADOS

Nombre:_________________________________Sexo:________No. Cama:__________Fecha de Inicio:_____________________

Edad:__________Servicio:________________________Dx.Médico:____________________Tx. Médico:____________________

INDICADORES
DIGNÓSTICO INTERVENCIONES EJECUCIÓN
OBJETIVOS DE RESULTADOS
ENFERMERÍA DE ENFERMERÍA DELEGACIOÓN
EVALUACIÓN
 ANEXO 4

HOJA DE REPORTE DE ENFERMERÍA

Nombre:________________________________________________________ Sexo:________________ No. de Cama:____________

Edad:_______________ Servicio:____________________________________ Dx. Médico:__________________________________

D: DATOS
FOCO DE ATENCIÓN
FECHA HORA A: ACCIONES
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
R: RESPUESTAS

D____________________ D____________________
____________________ ____________________

A____________________ A____________________
____________________ ____________________

R____________________ R_____________________
____________________ _____________________

FIRMA EST. ENFERMERÍA:______________________

 ANEXO 5

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
LISTADO DE DATOS ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Y AGRUPACIÓN DE DATOS Determine si se trata de un diagnóstico de enfermería
(Consulte características definitorias y la fisiopatología; o un problema interdependiente
efectúe revaloración si es necesario)
 Edad avanzada  EPOC
 Femenina  Tabaquismo
Problema interdisciplinario.
 EPOC (enfermedad pulmonar  Estertores Insuficiencia respiratoria
(El personal de enfermería no puede solucionar el problema con
obstructiva crónica)  Disnea su rol independiente, además existe prescripción médica).
 Fatiga
 Tos
 Tabaquismo  Tabaquismo
 Ingesta excesiva de café  Ingesta excesiva de café
 Alimentación rica en grasa  Alimentacion rica en grasa Alteración en el mantenimiento
 Poca ingesta de líquidos  Poca ingesta de líquidos de la salud Diagnóstico de enfermería
 Alcoholismo social  Alcoholismo social
 Vida sedentaria  Vida sedentaria
 Falta de asistencia a control médico  Falta de asistencia al médico
 Distención abdominal  Distención abdominal
 Flatulencia  Flatulencia
 Evacuación cada tercer día  Evacuación cada tercer día Estreñimiento Diagnóstico de enfermería
 Tos  Poca ingesta de líquidos
 Estertores  Hábitos alimenticios
 Disnea  Vida sedentaria
 Fatiga
 Sobrepeso
 Desagrado con su aspecto físico
 Temor al rechazo
 Deseo por tener el mismo aspecto físico
de tiempos pasados
 Dificultad para cumplir con las  Dificultad para cumplir con sus roles
exigencias de su rol familiar y laboral  Agresividad
 Agresividad  Habla excesiva Afrontamiento Diagnóstico de enfermería
 Habilidad excesiva Individual
Ineficaz
 Insomnio  Tos
 Sueño interrumpido  Insomnio Alteración del Diagnóstico de enfermería
 Preocupaciones laborales y familiares  Sueño interrumpido patrón de sueño (Por que ya se está dando tratamiento a la
insuficiencia respiratoria)
 Preocupaciones laborales y familiares
 ANEXO 6
PROCESO DE ENFERMERIA
es
Método sistemático y organizado para administrar cuidados de enfermería centrados en la
identificación y tratamiento de respuestas humanas del usuario ante alteraciones de salud,
reales/potenciales

Integradas cada una de ellas por:

1ª para
como objetivo
1. Valoración es Centrada en la recogida de datos del A través de técnicas Observación, entrevisita, Conocer las necesidades y/o
usuario, familia o comunidad. y métodos. examen físico y consulta de problemas, preocupaciones y
otras fuentes (examen de respuestas del usuario ante
laboratorio, médico. etc.) los mismos.
2ª
compuesta
2. Diagnóstico es Proceso de juicios y conclusiones sobre por - Procesamiento de datos - Clasificación-interpretar-validar Formato utilizado
las R.H. del usuario ante los problemas - Elaboración de Diagnósticos - Descripción de problema-etiología-sis de acuerdo a
de salud, procesos vitales, reales y/o - Verificación de Diagnóstico - Validar-acordar con usuario normas estable-
potenciales. - Documentación * folleto - Plasmar en formato-plan de cuidados cidas en Institu-
ción.

3ª
consiste - Priorizar los problemas 1°, 2°. . .
3. Planeación es Es la Fase de determinar estrategias - Identificar objetivos en términos plan de Instrumento de enfermería donde se
en
para prevenir, disminuir o corregir los cuidados
de resultados. es plasman de manera sistemática, jerárquica
cuidados
problemas identificados en el - Planeación de acciones de y flexible los diagnósticos reales y de riesgo
diagnóstico. enfermería. del usuario así como los objetivos, acciones
- Documentación en plan*. de enfermería e indicadores de evaluación.
4ª
consiste
Es la fase de puesta en práctica de las - Validación del plan de atención
4. Ejecución intervenciones de enfermería (plan de
en (usuario-personal-bibliografía).
es
cuidados) para el logro de los objetivos - Brindar la atención (selección
del usuario, inicia después de haber del personal a ejecutar).
documentado el plan de cuidados. - Continuar con recolección de
datos y documentación (hoja de
5ª enfermería y plan).

5. Evaluación es Proceso continuo de revaloración consiste

para determinar la medida de los en - Evaluar el logro de resultados
resultados alcanzados, la retro- comparando las respuestas inicia-
alimentación para modificaciones les del usuario con las finales.
del proceso. - Evaluar acciones y rectificar el
conjunto.
 Valorar al usuario en base a
sus patrones de salud y esta- Documentación
- Cefalocaudal blecer su grado de funciona- y registro de la
datos que Subjetivos - Aparatos y sistemas lidad e identificar diagnósticos concluye información ya
se obtienen Objetivos Modelos de - Patrones Funcionales enfermeros complementario con analizada.
Antecedentes Valoración - Respuesta humanas, con examen físico apoyado en
Actuales - Otros. métodos de exploración física.

Historial del
usuario.

- Problemas Diagnósticos de Enfer- Manual o

mería reales y de riesgo. (Su etio- computarizada
logía).
elementos que - Objetivos (En relación al usuario).
lo componen - Acciones (En relación a objetivo).
- Ejecución y/o Delegación indica-
dores.
- Evaluación de los resultados.
 ANEXO 7

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA APROBADOS POR LA N.A.N.D.A.

EN LA UNDÉCIMA CONFERENCIA (1999)

Patrón 1: Intercambio.
1.1.2.1. Alteración de la nutrición: por exceso.
1.1.2.2. Alteración de la nutrición: por defecto.
1.1.2.3. Riesgo de alteración de la nutrición: por exceso.

1.2.1.1. Riesgo de infección

1.2.2.1. Riesgo de alteración de la temperatura corporal
1.2.2.2. Hipotermia.
1.2.2.3. Hipertermia.
1.2.2.4. Termoregulación ineficaz.

1.3.1.1. Estreñimiento.
1.3.1.1.1. Estreñimiento subjetivo.
1.3.1.1.2. Estreñimiento crónico.

1.3.1.2. Diarrea.
1.3.1.3. incontinencia fecal.

1.3.2. Alteración de la eliminación urinaria.

1.3.2.1.1. Incontinencia urinaria de esfuerzo.
1.3.2.1.2. Incontinencia urinaria refleja.
1.3.2.1.3. Incontinencia urinaria de urgencia.
1.3.2.1.4. Incontinencia urinaria funcional.
1.3.2.1.5. Incontinencia urinaria total.

1.3.2.2. Retención urinaria.

1.4.1.1. Alteración de la perfusión tisular especificar: renal, cerebral, cardiopulmonar,

gastrointestinal, periférica)
1.4.1.2.1. Exceso de volumen de líquidos.

1.4.1.2.2.1. Déficit de volumen de líquidos.

1.4.1.2.2.2. Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

1.4.2.1. Disminución del gasto cardiaco.

1.5.1.1. Deterioro del intercambio gaseoso.

1.5.1.2. Limpieza ineficaz de vías aéreas.
 1.5.1.3. Patrón respiratorio ineficaz.
1.5.1.3.1. Incapacidad para mantener la respiración espontánea.
1.5.1.3.2. Respuesta ventilatoria disfuncional al destete.

1.6.1. Riesgo de lesión.

1.6.1.1. Riesgo de asfixia.
1.6.1.2. Riesgo de intoxicación.
1.6.1.3. Riesgo de traumatismo.
1.6.1.4. Riesgo de aspiración.
1.6.1.5. Riesgo de síndrome de desuso.

1.6.2. Alteración de la protección.

1.6.2.1. Deterioro de la integridad tisular.
1.6.2.1.1. Alteración de la mucosa oral.
1.6.2.1.2.1. Deterioro de la integridad cutánea.
1.6.2.1.2.2. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

1.7.1. Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal.

1.8. Trastorno del campo de energía.

Patrón 2: Comunicación.
2.1.1.1. Deterioro de la comunicación verbal.

Patrón 3: Relaciones.
3.1.1. Deterioro de la interacción social.
3.1.2. Aislamiento social.
3.1.3. Riesgo de soledad.

3.2.1. Alteración en el desempeño del rol.

3.2.1.1.1. Alteración parental.
3.2.1.1.2. Riesgo de alteración parental.
3.2.1.1.2.1. Riesgo de alteración de la vinculación entre los padres y el lactante.

3.2.1.2.1. Disfunción sexual.

3.2.2. Alteración de los procesos familiares.

3.2.2.1. Cansancio en el desempeño del rol del cuidador.
3.2.2.2. Riesgo de cansancio en el desempeño del rol del cuidador.
3.2.2.3.1. Alteración de los procesos familiares: alcoholismo.

3.2.3.1. Conflicto del rol parental.

3.3. Alteración de los patrones de sexualidad.

Patrón 4: Valores.
4.1.1. Sufrimiento espiritual (sufrimiento del espíritu humano).

4.2. Potencial de aumento del bienestar espiritual.

Patrón 5: Elección.
5.1.1.1. Afrontamiento individual inefectivo.
5.1.1.1.1. Deterioro de la adaptación.
5.1.1.1.2. Afrontamiento defensivo.
5.1.1.1.3. Negación ineficaz.

5.1.2.1.1. Afrontamiento familiar inefectivo: incapacitante.

5.1.2.1.2. Afrontamiento familiar inefectivo: comprometido.

5.1.2.2. Afrontamiento familiar: potencial de desarrollo.

5.1.3.1. Potencial de mejorar del afrontamiento de la comunidad.

5.1.3.2. Afrontamiento inefectivo de la comunidad.

5.2.1. Manejo inefectivo del régimen terapéutico personal.

5.2.1.1. Incumplimiento de tratamiento (especificar).

5.2.2. Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar.

5.2.3. Manejo inefectivo del régimen terapéutico de la comunidad.
5.2.4. Manejo efectivo del régimen terapéutico personal.

5.3.1.1 Conflicto de decisiones (especificar).

5.4. Conductas generadoras de salud (especificar).

Patrón 6: Movimiento.
6.1.1.1. Deterioro de la movilidad física.
6.1.1.1.1. Riesgo de disfunción nerovascular periférica.
6.1.1.1.2. Riesgo de lesión perioperatoria.

6.1.1.2. Intolerancia a la actividad.

6.1.1.2.1. Fatiga.

6.1.1.3. Riesgo de intolerancia a la actividad.

6.2.1. Alteración del patrón sueño.

6.3.1.1. Déficit de actividades recreativas.

6.4.1.1. Dificultad para el mantenimiento del hogar.

6.4.2. Alteración en el mantenimiento de la salud.

6.5.1. Déficit de autocuidado: alimentación.
6.5.1.1. Deterioro de la deglución.
6.5.1.2. Lactancia materna ineficaz.
6.5.1.2.1. Interrupción de la lactancia materna.

6.5.1.3. Lactancia materna eficaz.

6.5.1.4. Patrón de alimentación ineficaz del lactante.

6.5.2. Déficit de autocuidado: baño/higiene.

6.5.3. Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento.
6.5.4. Déficit de autocuidado: uso del WC.

6.6. Alteración del crecimiento y desarrollo.

6.7. Síndrome de estrés del traslado.

6.8.1. Riesgo de la conducta desorganizada del lactante.

6.8.2. Conducta desorganizada del lactante.
6.8.3. Potencial de mejora de la organización de la conducta del lactante.

Patrón 7: Percepción.
7.1.1. Trastorno de la imagen corporal.
7.1.2. Trastorno de la autoestima.

7.1.2.1. Baja autoestima crónica.

7.1.2.2. Baja autoestima situacional.

7.1.3. Trastorno de la identidad personal.

7.2. Alteraciones sensoperceptivas especificar: visuales, auditivas, cinestésicas, gustativas,

táctiles, olfatorias.

7.2.1.1. Desatención unilateral.

7.3.1. Desesperanza.
7.3.2. Impotencia.

Patrón 8: Conocimiento.
8.1.1. Déficit de conocimientos (especificar).
8.2.1. Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno.
8.2.2. Confusión aguda.
8.2.3. Confusión crónica.

8.3. Alteración de los procesos del pensamiento.

8.3.1. Deterioro de la memoria.
Patrón 9: Sentimientos/Sensaciones.
9.1.1. Dolor.
9.1.1.1. Dolor crónico.
9.2.1.1. Duelo disfuncional.
9.2.1.2. Duelo anticipado.

9.2.2. Riesgo de violencia: autolesiones, lesiones a otros.

9.2.2.1. Riesgo de automutilación.

9.2.3. Respuesta postraumática.

9.2.3.1. Síndrome traumático de la violación.
9.2.3.1.1. Síndrome traumático de la violación: reacción compuesta.
9.2.3.1.2. Síndrome traumático de la violación: reacción silente.

9.3.1. Ansiedad.
9.3.2. Temor.
 ANEXO 8
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
DE ACUERDO A PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

UN EJEMPLO

I. SECCIÓN
HISTORIA DE ENFERMERÍA

Datos Básicos de Ingreso

Nombre: (Siglas) J.J.R. Fecha: 29 febrero 1998 Hora: 20:45 Persona para
contactar: (nombre) S. L. M. Teléfono: 60-10-01 Domicilio: Norte Poniente. Hermosillo, Son.
llegó de: Hogar solo: Hogar con familia: X Sin hogar: ____________________
Otro: (Especifique): ________________________________________________________
Llegada: Por su propio pié: X Otras: ________________________________________________
Motivo de hospitalización y/o solicitud de atención: Dolor intenso en F. I. D., Dx. Médico apendicitis, IRCT.
Ultimo ingreso en el hospital: Fecha: febrero de 1994 Motivo: Iniciar con Diálisis Peritoneal

Antecedentes
Personales patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto médicos y/o quirúrgicos indicados);
Refiere haber padecido “Fiebre tifoidea” (11 años de edad) a los 30 años se diagnostica Diabetes Mellitas Tipo II
“sin control médico continuo”. A los 45 años requiere cirugía ocular por glaucoma en ojo derecho.
Personales no patológicos como: (inmunizaciones, Acontecimientos de su importancia del nacimiento y/o su
crecimiento) refiere “infancia saludable” no recuerda haber sido inmunizada, no refiere más datos.
Heredo familiares: (de los padres, hermanos, tíos sobre todo enfermedades padecidas y/o causas de defunción o
relacionados con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de enfermería) padre finado (60 años) hace
20 años de IAM. Madre de 90 años con hipertensión arterial con tratamiento, “regular” sin conocer datos.
(Especificar edades si hay defunciones)

Instrucciones: llenar espacios con una X los datos que se encuentren presentes en la valoración, (objetivos y
subjetivos) y ampliar o describir en aquellos que requieren especificar.

1. Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud

a). Historia de su salud: “he sido sana, hasta hace dos años”.....
b). Cómo la percibe en éste momento: bien regular X mal ________
c). Hábitos de cuidados bucodental: 3 veces al día 2 ó menos X Nunca ________
d). Hábitos de higiene general: baño diario X Cada tercer día ________
Otros (especifique)_________________________________________
- Cambios de ropa al bañarse X Cambio de ropa sin baño ________
 - Lavado de manos: Sí X No a veces ________ antes y después de comer ___X__
antes y después del uso del sanitario ________
e). Consumo de tabaco <de 1 cajetilla al día ________ > de una cajetillas al día X .
tiempo que fumó: 15 años nunca lo dejó (fecha) 1996 .
otros (especifique) _______________________________________________________________
- Bebidas con contenido alcohólico: nunca X tipo y cantidad: al día a la
semana al mes lo dejó (fecha) tiempo que consumió
- Otras sustancias: No X Sí (especifique tipo y frecuencia)______________
_____________________________________________________________________________
- Presencia de alergias: (a/medicamentos, alimentos, ropa, etc.) No X Sí
(especifique ) tipo de reacción ____________________________________________________
- Asistencia a revisión médica: (aunque no se sienta enfermo) Sí periodicidad:
No X revisión dental: Sí X Periodicidad: cada 2 años No ________
- Realización de ejercicio: Sí (especifique) No X
- Tratamientos, remedios caseros o de otro tipo que lleva a cabo No Sí X .
(especifique) Thés y aspirinas para dolor de cabeza....
- Conoce la causa de su hospitalización y el objetivo Sí X (especifique) No _______
- Sigue el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería: Sí X No ________
por qué “desde la diálisis la sigo bien”
f). Condiciones de la Vivienda
- Material de construcción cartón negro número de habitaciones 3 .
usos todos ventilación natural X artificial X
especifique en una habitación duermen 3 personas
- Iluminación: natural X artificial 2 focos
- Mobiliario. Acorde a las necesidades básicas: Sí No X (especifique)
“estufa de leña, un colchón, mesa, tres sillas, un ropero
- Disposición de excretas en vivienda: sanitario a drenaje - - - - - fosa séptica ________
letrina X pozo negro otros _____________________________________
- Ubicación del sanitario: afuera de vivienda. Sí X No ________
- Aseo diario de la vivienda: Sí No (especifique) “cada tercer día”....
- Presencia de vectores: (moscas, cucarachas, roedores, etc.) No __ Sí X .
(especifique) moscas, cucarachas y ratones.....
- Medidas de control de vectores: Sí (especifique) No X .
- Convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda: No Sí X .
(especifique) “Un perro......Tomy”.
2. Patrón Nutricional Metabólico

Dieta y/o complementos específicos: número de comidas al día 3 menú día típico: (especificar tipo y
cantidad)
Desayuno: 1 taza de café Comida: sopa,pasta seca Cena: 1 plato de frijol
1 pan integral o verduras 2 tortillas
plato de verduras ½ refresco a veces ½ taza café

- Alimentos que desagradan: las carnes y verduras

- Ingesta de líquido al día ½ vaso (especificar tipo y cantidad) apetito:
normal aumentado disminuido X (especificar)
presencia de náuseas X vómitos otros __________________________________
- Variaciones de peso (últimos 6 meses): ninguno aumentó kg. disminuyó X kg.
- Dificultades para la deglución: ninguna a sólidos X a líquidos __________
(especifique) al comer carne presenta náuseas.
- Problemas piel y/o cicatrización: ninguno anormal (exantemas,
sequedad, exceso de transpiración, etc.) especifique “la siente reseca y pálida”......
- Cuero cabelludo-cabello, cambios X (especifique) resequedad
- Estado de uñas “cambiaron de color”
- Presencia de: dolor abdominal X agruras _ distensión X sondas
nasogástrica succión gástrica nutrición parenteral-enteral
gastrostomía (especifique) _________________________________________________

3. Patrón de Eliminación
- Hábitos de evacuación intestinal: frecuencia al día 1 fecha de última defecación 28/02/98
dentro de límites normales X uso de laxantes y supositorios __________
- Presencia de estreñimiento X diarrea X hemorroides sangrado
ostomías (especifique) ___________________________________________ incontinencia
flatulencia __________ aparatos auxiliares __________ (especifique) ____________________________
- Hábitos de evacuación urinaria dentro de límites normales: No .
Presencia de: distensión vesical X dolor __________ ardor __________ retención X .
incontinencia incontinencia al esfuerzo urgencia diurna
urgencia nocturna alteraciones. (sangre, turbiedad) “poca cantidad”
(especifique) __________________________________________________________________________
4. Patrón de Actividad y Ejercicio
- Ha percibido cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas: No Sí X .
especifique (palpitaciones, lipotimias, presencia de marcapaso).
- Ha sentido cambios en patrón respiratorio: No ________ Sí X especificar (fatiga, disnea al
caminar, al comer, subir escalera, al estar acostado, etc.).
- Ha presentado cambios en estado vascular periférico: No X Sí especifique
(distensión venosa yugular, equimosis, hematomas, varicocidades, redivenosa alterada, etc.)
- Ha percibido cambios neuromusculares: No ________ Sí X especifique (calambres,
disminución de la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, antecedentes de fructuras, etc.)
- En los tiempos libres qué actividades realiza: recreactivas____________ domésticas_____________
especificar (salida paseo, ver televisión, etc.) “ninguna ahora”.

0 1 2 3 4
Baño/Higiene X
Comer/beber X
Vestirse/arreglarse X
Intestinal X
Evacuación
Vesical X X
Caminar X
Limpieza/Arreglo del hogar X
Ir de compras X
Cocinar X
Subir escaleras X
Movilizarse en cama X
Trabajar X

Nota: Valorar capacidad de realización con los siguientes valores que al ser detectados marcará con una X en la casilla
que corresponda.

0= Independiente 1= Con aparato auxiliar 2= Ayuda de otros

3= Ayuda de otros y equipo 4= Dependiente/incapacitado

5. Patrón de Sueño y Descanso

- Hábito: horas de sueño nocturno 8 horario de sueño 22 – 6 A.M.
- Siesta: No________ Sí X (especifique tiempo) 3 horas (“se queda sola”)
 - Apoyos para dormir (medicamentos, música, luz, etc.) especifique No .
- Presencia de: cambios de humor No bostezos No ojeras No .
especifique ninguna (en relación al sueño)

6. Cognitivo-Perceptivo
- Audición: dentro de límites normal X alteración__________ sordera __________
zumbidos__________ auxiliares auditivos_____________ (en todos especifique derecho-izquierdo)
vértigo: Si________ No X molestias y/o dolor: ninguna___________ agudo X .
crónico__________ tipo punzante control del dolor y/o molestias aspirinas automedicadas
(especifique) _________________________________________________________________________
- Visión: dentro de límites normal__________ alteración X ceguera ODYOI prótesis ______
auxiliares externos__________ (especifique tipo y derecho- izquierdo)
- Olfato: problemas para distinguir olores ninguno (especifique)__________________
____________________________________________________________________________________
- Memoria: intacta X alteración__________ especifique_______________________________
- Orientación: intacta X alteración_________ especifique____________________________
- Lenguaje: tono de voz alto fluidez en discurso X .
alteraciones ninguna (especifique) ____________________________________________
- Cambios en sensibilidad (al tacto, frío y calor, dolor ninguna (especifique) _________________
- Manera de aprender (leyendo, edscuchando, con dibujos, etc.) escuchando (especifique) ________
____________________________________________________________________________________
- Dificultad para tomar decisiones: No X Sí_________ (especifique)

Nota: Si se observa desorientado: reporte y considere "riesgos de lesiones o accidentes".

7. Patrón Autopercepción y Concepto de sí Mismo

- Preocupaciones fundamentales en relación a: hospitalización y/o enfermedad; (económicas, de
autocuidado, de empleo, amputaciones cicatrices) económicas y no poder ver (especifique).
- Temor a pérdidas o renuncia a algo que le guste “no poder asistir a la casa de su hijo”
(especifique)
- Descripción como persona: alegre______ seria________ temerosa_______ optimista X .
irritable_________ otros________(especifique) _____________________________________________
- Conformidad con lo que es: sí, cree “ya cumplí”....
- Pérdida de interés por las cosas: No X Sí_________ (especifique)
- Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión: No X Sí________ (especifique)
- Pérdidas y/o cambios importantes en el último año: No_______ Sí X (especifique)
- Qué le ayudaría a sentirse mejor en éste momento: estar con familia (especifique)
8. Patrón de Rol-Relaciones
- Profesión y/o ocupación hogar situación actual; empleado __________ desempleado __________
incapacidad temporal __________ pensionado __________
- Sistemas de apoyo: (con quién vive) cónyuge X vive solo ________vecinos ________
amigos_________ vive con familia X No. miembros 2 (especifique; edad, sexo,
ocupación). ___________________________________________________________________________
- Papel que desempeña en la familia: dependiente X proveedor________ cuidador ________
algún problema por ello No (especifique).
- Dificultad para comunicarse No X Sí________ (especifique con quién, a que lo atribuye)
- Correspondencia de la comunicación verbal con la no verbal al comunicarse: Si X No_______
(especifique) _________________________________________________________________________
- Se observan expresiones faciales acordes con lo que comunica: Sí X No_______ (especifique) ___
____________________________________________________________________________________
- Pertenece algún grupo, asociación, club, etc.: No X Sí________ especifique ________________
____________________________________________________________________________________

9. Patrón de Sexualidad-Reproducción
- Expresa algún cambio en las respuestas sexuales por la enfermedad: No________ Sí X .
(especifique) _________________________________________________________________________
sin vida sexual activa ________ (nubil) ciclo menstrual menopausia.
- Satisfecho con el número de hijos procreados Sí X No________ (especifique)
- Prácticas de autoexamen mamario mensual: Sí_______ No X .
- Examen cérvico vaginal/prostático anual: Sí______ No X fecha del último_________________
- Examen Testicular mensual: Sí_______ No_______ fecha del último____________________________
no corresponde X .
- Algún problema detectado: No X Sí________ (especifique) ____________________________
- Presencia de; flujos No X Sí_______ (especifique) embarazada: No________ Sí _________
(especifique tiempo y fecha esperada de parto) ______________________________________________
gestas 2 parto 2 abortos 0 cesáreas 0 menarquia 13 años
menopausia 50 .
- Prácticas de sexo seguro: Sí X No ________ (uso de condón, una sola pareja, abstinencia total).

10. Patrón de Atrontamiento-Tolerancia al Estrés

- Expresión habitual de la tensión o preocupación (llanto, ira, congoja, molestias físicas) (especifique)
“Se aisla y platica luego con su esposo
- Acciones que realiza para controlar la tensión o la ira: (beber alcohol, leer, comer, fumar, tomar
medicamentos, café, etc.). Especifique ninguno
 - Frecuencia con la cual presenta estas respuestas al estrés: 1-2 veces al mes X 1-2 veces a la
semana________ diariamente_________

11. Patrón de Valores y Creencias

- Prácticas de alguna religión: No______ Sí X (especificar cual) __________________________
- Restricciones por su religión No X Sí________ cuáles_________________________________
- Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital/domicilio No______ Sí X .
(especificar cual) ______________________________________________________________________
- Valores morales más importantes respecto por la vida (describa)

II SECCIÓN
EXAMEN FÍSICO

1. Aspecto General: Edad Real 70 Edad Aparente >70

Aliñada. Sí X No_________
Facie: (Dolor, angustia, aprensión) dolor (especifique)
Estado de ánimo: optimista especifique euforia, decaído, irritable)
Estado de conciencia conciente Inconciencia______________
Responde a preguntas (colaborador) Sí X No_________
Postura adoptada: libremente (erguida, semierguida, movimiento repetitivos,
gestos, libremente escogida, etc.)
* Memoria: 3 puntos
* Orientación: 3 puntos
* Estimar con: repetición de mesa = 0 león = 1 guantes = 2 total 3 puntos
* Estimar con: responder con nombre = 0 día = 1 lugar = 2 total 3 puntos
0
2. Signos Vitales: Temperatura _ 36.5 C (axilar, rectal, oral)
Pulso: 90 x’ (especificar características)
Respiración: 30x’ (especificar características)
T/A: 140/90 (especificar sitio y posición)

3. Patrón Respiratorio/Circulatorio
- Movimientos respiratorios expansión torácica. Sí X No ________
especifique_______________________ (asimetría, disociación, tiros, intercostales, etc.)
- Auscultación de campos pulmonares: sonidos normales presentes_______________________________
(vesiculares, broncovesiculares)
Anormales X ausentes_______ especificar en ambos, lado derecho-izquierdo (sibilancias,
 estertores, roncus, etc.) Tos: No_______ Sí X especificar: con expectoración de secreciones
X seca ______ mucho esfuerzo ________ otros __________________ (caracteríticas del esputo)
- Inspección y palpación de red venosa X (visible, no visible)
estado vascular periférico: varicosidades No (coloración, temperatura) (especificar región y
extensión)
-Llenado capilar < 3” (alterado/sin alteración N= -3")
-Catéter vascular tenkoff (sitio y característica)

4. Patrón Nutricional Metabólico

- Peso real: 48 kg. peso ideal igual kgs. talla real 1.50 mts. talla ideal______ mts.
- Piel: color pálida lesiones___________ cicatrices hx. Qx. edema (+) estado de uñas
pálida
- Cabeza: cuero cabelludo hidratado No prurito Sí zonas dolorosas _________________
especificar si hay alteraciones: protuberancias, hundimiento, heridas, proporcional, etc.)
- Mucosas: bucofaríngea. Integra_________ color pálida lesiones________ movilidad sí
reflejo nauseoso Si hidratada No obstrucción_______ presencia de cánulas,
mascarillas, catéter______________ (especificar)
- Piezas dentarias: íntegras Sí________ No X (especificar piezas, sitio y tipo de alteración)
- Higiene adecuada: Sí X No_______ (especificar presencia de detritus, halitosis, etc.)
- Abdomen: forma globoso simetría no masas_________ dolor región periumbilical
distensión_________ ruidos peristálticos____________ otros_______________ (visceromegalios,
reflejos, cicatrices, ostomías, etc.) (especificar todos los hallazgos)

Nota: Algunos datos podrán ser recolectados en valoración subsecuente y/o partir de patrones que impliquen procesos
vitales mientras se estabiliza la condición del usuario, así como la valoración de perímetros cuando sea necesario.

5. Patrón de Eliminación
- Intestinal y urinario
- Defecaciones. Frecuencia 1 características normal Sí_____ No X .
(Especificar; duras, semilíquidas, líquidas, con sangre, parásitos, cantidad, s/pastosas, con dolor, etc.)
región perianal. Integra X con lesiones (describir)__________
- Orina. Frecuencia 1-2 características normal Sí________No X (especificar; cantidad,
sangre, color, turbiedad, etc.)
- Dolor a la micción. No X Si ________ ardor X .
- Región Perineal. Integra_________ con lesiones (describir) No
- Presencia de sondas u otros dispositivos _____________________(especificar tipo y estado de la región)
 Nota: Inspección y auscultación de región genital en caso de detección de alguna señal en la alteración
de este patrón desde el momento de la historia de Enfermería)

6. Patrón Cognitivo-Perceptivo
Visión - Audición Olfato y Tacto. Visión normal 20/20 (6 mts.)_______ disminuida
(especificar) ceguera total ojo derecho X ojo izquierdo X reflejos
pupilares presentes y simétricos en ambos ojos________ asimétricos (especificar O.D. O.I. - - - - -)
ojos limpios__________ secreciones____________ conductos lagrimales permeables_____
obstrucción________ ceguera total X lesiones_________ (especificar)
Oído externo íntegro X (forma, proporción, integridad, etc.)
Alteraciones No (especificar: deformidades, hiperemia, obstrucción)
Limpios Sí X No__________ (especificar)
Audición intacta al susurro/prueba del diapazón. Si X No_______(Especificar;
a + de 30 cms, lateralización derecho/izquierdo).
Olfato intacto a la prueba del olor y reflejo de estornudo (alcohol y pluma de algodón)
Sí X No__________ alteración _______________ (especificar)
Tacto; sin alteración a la prueba de sensibilidad Sí X No______ (especificar al calor/frío/dolor
* al dolor estimar intensidad con escala del 0-5 (0 = Tolerable; 5 = Intolerable)

7. Patrón Actividad - Ejercicio:

- Capacidad de movilización: completa _________ incompleta X (describir de acuerdo a arco
de movimientos en articulaciones)
- Marcha: estable________ inestable X con aditamentos X (especificar muletas,
andadera, bastón, pasamanos, etc.)
- Fuerza en manos: igual_______ fuerte________ débil X piernas, igual_______ fuerte _______
débil X (especificar: contrarresistencia, contragravedad, etc.)
reflejos osteotendinosos:
- Bicipital Presente X Ausente________ especificar __________________________________
- Rotuliano X Ausente________
- Aquiliano X Ausente ________
Otros (especificar) ______________________________________________________________________
ausencia de miembro No total - - - - - parcial (describir dónde y tipo) - - - - -
parálisis: - - - - - especificar (lugar y magnitud) lesiones en sitios de presión: No .
(describir, tipo y magnitud valorando desde occipucio hasta talón de aquiles).

8. Patrón de Sexualidad-Reproducción
- Integridad de genitales externos Sí X No________ especificar: lesiones episiorrafias,
 circuncisión, fimosis, flujos, sangrados, características).
Reflejos cremasteriano Sí________ No______ No corresponde X
- Mamas: Forma tipo 3 Simetría Sí Piel pálida Prominencias No dolor No
Galactorrea No

III SECCIÓN
Resultados de exámenes de Laboratorio e Imagenología

1. Patrón Nutricional-Metabólico
Resultados de Exámenes de Laboratorio; Biometría Hemática, Química Sanguínea, Glucemia,
Otros Hb 10.0mg./dl Glucosa 200 mg/dl.

2. Patrón de Eliminación-Intestinal. Exámenes: Coproparasitoscópico, coprocultivo, guayaco,

Otros arriba en fresco = sangre +++ Moco Ph 8.0
Urinario: exámenes: general de orina, urocultivo, creatinina urea: 11 mg.
Electrolitos No otros: cultivo líquido diálisis peritoneal: Escherichia coli XX.

3. Patrón de Actividad - Ejercicio

Exámenes. Enzimas cardíacas, gases arteriales, p. de coagulación, otros No .
(pruebas de esfuerzo, glasgow EKG, pruebas de función pulmonar) No .

4. Resultados de estudios citológicos, patológicos, y/o de imagenología (papanicolau, biopsias, exudados, Rx,
Tac, ultrasonidos, etc.: No .
 ANEXO 9
DOCUMENTACIÓN

UN EJEMPLO

J.J.R. femenina de edad aparente a la cronológica (70 años), estado civil casada, el cónyuge S.L.M., es la persona
para contactar. Domiciliada actualmente al norte de la ciudad.
Ingresa a hospitalización el 27 de febrero de 1998 al servicio de cirugía con diagnóstico médico de apendicitis
aguda, colecistitis anterior e historial de neuropatía diabética de 5 años de evolución con tratamiento sustantivo con
D.P.C.A. (diálisis peritoneal continua ambulatoria).

Resumen de inicio y evolución del padecimiento y tratamiento actual

Inicia en febrero de 1998 con dolor abdominal agudo encontrándose cuadro de apendicitis siendo sometida a cirugía
urgente para apendicectomía, después de una sesión de diálisis. Se indicaron los siguientes medicamentos
Ciprofloxacina 500 mg cada 8 horas, Dipirona 1 g cada 6 horas vía endovenosa, Calcitrol 1 tableta cada 24 horas vía
oral, Furosemide 20 mg vía intravenosa cada 8 horas, Adalat 20 mg cápsula cada 12 horas.
Tiene una estancia hospitalaria de 17 días por complicaciones de herida quirúrgica, y requiere de 5 sesiones de
diálisis con baños de 30 a 40 con solución al 1.5 y 4.5% intermitente.

Patrones de salud

1. Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud

No se percibía como enferma hasta hace 15 años que se presentó con insuficiencia renal crónica en fase
terminal, y actualmente por “apendicitis”, su higiene personal es completa diariamente, sólo el lavado de manos
es mayor después del uso del sanitario, no tabaquismo, (fumó por 15 años) ni otras adicciones: las condiciones
sanitarias de la vivienda presentan un déficit en cuanto a limpieza y control de vectores, antecedentes de
automedicación, no seguimiento de tratamientos médicos, depende de otros para llevar su tratamiento (ceguera
total) por lo anterior se considera que el patrón es disfuncional.

2. Patrón Nutricional Metabólico

Patrón de alimentación en tres porciones al día de proteínas vegetales (400 mg/24 hrs.) en mayor proporción
desde hace tres años (restricción médica), no ingestas de grasas, ni frutas, líquidos como el agua en 300 ml por
día (dieta para neuropatía), presencia de náuseas frecuentemente, apetito disminuido, peso con relación a talla
actualmente es proporcional (48 kg. Talla 1.50 metros) habiendo perdido 32 kg. en un año; piel color pálido
 generalizado; mucosas bucofaríngeas pálidas, abdomen distendido, timpánico, presencia de catéter Tewnkoff en
región periumbilical limpio, herida quirúrgica en fosa ilíaca derecha sin secreciones, múltiples cicatrices
popunciones de D.P.C.A., se observa presencia de edema con fóvie en brazo izquierdo y ambos miembros
pélvicos con godette (++), su biometría reporta un déficit (10 mg/dl) de hemoglobina., glucosa sanguínea
elevada a 200 mg, urea elevada a 11 mg la temperatura corporal sin cambios (36.5 °C); en cultivo de líquido
peritoneal revela presencia de Escherichia Coli: por los hallazgos anteriores, este patrón se considera
disfuncional.

3. Patrón de Eliminación

Su patrón habitual de defecación era de una vez al día, posteriormente presentó cuadros de estreñimiento y
diarrea, el reporte de estudio de amiba en fresco, revela sangre positiva +++ y moco con un Ph de 8.0, no se
encuentran signos de lesión ni dolor en región perianal.
En cuanto a eliminación urinaria presenta diuresis de 1 al día, sin dolor, con ardor, color ámbar claro, de 100 a
300 ml en 24 horas, con un claro déficit de más de 1200 ml/24 horas, por los datos encontrados este patrón se
considera disfuncional.

4. Patrón de Actividad Ejercicio

Actualmente su actividad física es limitada a caminar 4 metros aproximadamente, presentando disnea, con
frecuencia respiratoria de 30 por minuto y pulso de 90 por minuto, presenta marcha inestable, y tono muscular
disminuido en miembros pélvicos, más acentuado en el derecho. Requiere de apoyo para movilizarse y efectuar
aseo personal secundario a ceguera de ambos ojos, presenta red venosa visible, con tortuosidades a nivel de
región maleolar, llenado capilar de más de 3 segundos, no hay resultados a pruebas de esfuerzo, ni otras de
imagenología, el nivel de autocuidado medido fue de 2 a 3 puntos, por lo anterior este patrón se encuentra
disfuncional.

5. Patrón Sueño Descanso

Hábito de 8 horas de sueño ininterrumpido, 3 horas de siesta diurna “se queda sola la mayor parte del día”, no
utiliza ningún apoyo para dormir, por lo cual este patrón se estima actualmente funcional.

6. Patrón Cognitivo Perceptual

Sin alteraciones para distinguir olores comunes a la prueba del olfato con especies, a la prueba del susurro
escucha sin dificultad a 30 cm, no se percibe lateralización a la prueba del diapasón.
 Su visión es nula en ambos ojos; en ojo derecho presenta enuclación por glaucoma y en ojo izquierdo
amaurosis.
Su memoria está intacta para hechos remotos y recientes (puntaje estimado 6) ubicada en sus tres esferas, su
tono de voz es claro y fuerte, a la prueba de sensibilidad ésta se encuentra conservada, su capacidad de aprender
desarrollada, es actualmente a través de la escucha; por los datos encontrados se considera que este patrón es
disfuncional por el riesgo de lesión por traumatismo.

7. Patrón Autopercepción autoconcepto

J.J. se refiere con ánimos para superar las dificultades que le imponga la cirugía actual y su neuropatía, pero
manifiesta que “ya cumplió con la misión de Dios” de cuidar a sus hijos, ya que “no la necesitan ya”; por lo
anterior se estima que este patrón se encuentra en disfuncional desarrollo.

8. Patrón de rol Relaciones

Desde hace más de 10 años se apoya más de su esposo, y económicamente recibe apoyo de trabajo social para
la adquisición del tratamiento dializante; se observó mayor acercamiento con un hijo (tiene una más), refiere
haber “armonía en su hogar”, sólo que se observa la mayor parte del día sola, rara vez recibe visitas de
familiares, esporádicamente sale a platicar con sus vecinos “limitada por su ceguera”, considerándose en riesgo
de aislamiento, por lo cual se estima que ese patrón es disfuncional.

9. Patrón de Sexualidad Reproducción

Desde los 50 años no tiene relaciones sexuales (posterior a enuclación de ojo derecho), ella inicia el rechazo
argumentado que “era indicado por el médico”. En cuanto al número de hijos procreados se considera satisfecha
(2), actualmente tiene 20 años de menopausia, sin antecedentes de realizarse autoexamen mamario, ni citología
cérvico vaginal (papanicolau).
Niega datos de alteraciones en órganos genitales, ni haber utilizado anticonceptivos, no protección en las
relaciones sexuales (no lo consideraba necesario), a la exploración se observó genitales hipotróficos, mucosas
pálidas deshidratadas, con relación a menopausia, no secreciones ni olor fétido. Por los hallazgos anteriores este
patrón se considera en riesgo de disfunción.

10. Patrón de Afrontamiento y Tolerancia al Estrés

Refiere que esporádicamente presenta momentos de tensión o preocupación y es cuando prefiere quedarse sola,
luego lo comenta con S.L.M. y posteriormente toma decisiones, por lo cual, este patrón se considera sin
evidencias claras de disfunción.
11. Patrón de Valores y Creencias

De religión católica, actualmente acude a misa un domingo de cada mes, es muy importante para ella la
religión, refiere que lo más importante para ella es “tener vida”, para disfrutar a su familia, por lo cual nunca ha
pensado en acabar con su vida sino “en recuperarse”, por lo tanto este patrón se estima funcional.

Fortalezas identificadas.

- Acepta su padecimiento y sigue el tratamiento actualmente.

- Apoyo económico institucional con el 50% de descuento.
- Apoyo de familia nuclear.
 ANEXO 10
PLAN DE CUIDADOS
(Ejemplos)

NOMBRE: J.J.R. SEXO: F No. CAMA: 204 FECHA DE INICIO: 10-03-98 EDAD: 70 Años
SERVICIO: Cirugía DIAGNÓSTICO MÉDICO: IRCT, Apendicitis TRATAMIENTO MÉDICO: Apendicectomía y DPCA Intermitente

DIAGNÓSTICO EJECUCIÓN INDICADORES DE

OBJETIVOS INTERVENCIONES RESULTADOS
ENFERMERÍA DELEGACIÓN EVALUACIÓN
Independientes
Dolor en región J. J. Expresará - Medición de nivel de Enf. a cargo estudiantes Facie de relajamiento y Logrado totalmente.
abdominal verbalmente la dolor. Escala 0-5. participación en sus
de Enfermería “x”
r/c los efectos de la disminución del dolor cambios de posición.
- 3 veces por turno.
cirugía de 6 horas de dentro de las siguientes
evolución, m/p 24 hrs.
movimientos Demostración de: Nivel de dolor 1 (0-5).
escasos y expresión - Ejercicios respiratorios
verbal. (Nivel 3). - Aumentará su nivel de
y muscular abdominal
tolerancia al dolor en las
con; inspiración con
siguientes 24 hrs.
labios fruncidos 3 por
turno mínimo.

- Colocación de vendaje
de sostén previa a
movilización pasivo en su
cama a las 9:30 a.m.

Interdependientes
- Administración de
analgésico “x” dosis “x”
vía “x” a las 9:00 a.m.
 DIAGNÓSTICO EJECUCIÓN INDICADORES DE
OBJETIVOS INTERVENCIONES RESULTADOS
ENFERMERÍA DELEGACIÓN EVALUACIÓN
Déficit de autocuidado/ - Se mantendrá limpia y Independientes
baño nivel 3 r/c dolor en cómoda diariamente a - Realización de baño Enf. a cargo/estudiante Apariencia aliñada y Logrado hasta el día
Hx Qx abdominal m/p no partir de las 24 horas posterior a expresión verbal de (12/03/1998).
de Enfermería.
poder doblarse hacia posteriores a la administración de comodidad.
delante y zonas intervención quirúrgica. analgésico indicado
interdigitales con tejido (9:30 a.m.).
esfacelado.
- Proporcionarle los
utensilios de baño al lado
para que se asee regiones
superiores diariamente
(8:30 a.m.).

Enf. General/estudiante Técnica de baño (Ms

- Participará en el aseo de - Colocar en posición
de Enfermería/familiar. Pélvicos) en 15’ piel de
la parte superior del s/fowler para baño de Logrado totalmente el día
Ms Pélvicos y pies
cuerpo para el día regadera, colocando todo (15/03/1998).
limpios y lubricados
13/03/1998. el equipo al alcance de
(14/03/1998)
J.J.R.

- M.J. (hija) demostrará

maniobras de aseo de Ms - Adiestramiento de M.J.
Pélvicos por las mañanas para aseo de Ms. Pélvicos
el día (13/03/1998). los días (11 y
12/03/1998) a las 8:30
a.m. en sesión de 15’

Riesgo de deterioro de la Piel prominencias óseas Logrado totalmente.

- Mantendrá íntegra las Enf. a cargo/estudiante/
integridad cutánea r/c - Cambios de posición a íntegras y de color
regiones de prominencias
inmovilidad prolongada decúbitos laterales c/2 familiar. similar al resto del cuerpo
óseas durante toda su
de 3 días. horas (8,10,12,14   ) (sin hiperemia).
hospitalización.
DIAGNÓSTICO EJECUCIÓN INDICADORES DE
OBJETIVOS INTERVENCIONES RESULTADOS
ENFERMERÍA DELEGACIÓN EVALUACIÓN
- Demostrará - Colocación de Movimientos de flexión y
movilización de Ms almohadilla en región: extensión de ambas
Pélvicos dentro del arco occipucio, escápula, piernas.
de movimiento (flexi, región sacrococcigea y
extensión dentro de 3 maleolar durante las 24
días). hrs.
Logrado el día
- Masajes rotatorios (12/03/1999).
alrededor de
prominencias óseas cada
2 hrs. en cada cambio de
posición.

M.J. y Est. de Enfermería Logrado parcialmente.

- Aplicación de crema en
todas regiones corporales
2/24 hrs. (10-20 hrs.).

- Colocación de colchón
neumático el día 10.
 DIAGNÓSTICO EJECUCIÓN INDICADORES DE
OBJETIVOS INTERVENCIONES RESULTADOS
ENFERMERÍA DELEGACIÓN EVALUACIÓN
FECHA: (10/03/1998) - Mantendrá Independientes Enf. general/Est. de Sonidos respiratorios Logrado totalmente
Riesgo de limpieza permeabilidad de las vías - Demostración de tos Enfermería de “X” normales no adventicios (12/03/1998).
ineficaz de las vías aéreas aéreas desde el efectiva: sesiones de tos semestre. en ambos campos
r/c disminución de la posoperatorio inmediato. cada 2-3 horas colocando pulmonares y respira-
movilidad por efectos de una almohada o las ción torácica 16-20 X’.
incisión quirúrgica (r. - Expectorará secreciones manos en la zona de
Abdominal) edad incisión. (9,10,12...).
de forma efectiva y con
extrema e historia de
mínimo esfuerzo entre el
tabaquismo por 15 años.
1er. y 2do. día del pos- - Cambios posturales
operatorio. cada 2 horas dentro de las
1as. 12 horas del
posoperatorio
(10,12,14...).

Logrado en 5 días.
- Sesiones con; espiró- Herida quirúrgica
metro de incentivo 2 por abdominal color y (15/03/1998).
turno 10 a.m. y 20 horas. temperatura acorde con
su piel y bajar nivel sin
FECHA: (11/03/1998) secreciones.
- Palmopercusión región
Riesgo de infección r/c dorsal 10-12-16 hrs.
herida quirúrgica edad
extrema, y Hbg 10 gr/dl. Logrado en 2 sesiones.
Interdependientes Lista verbalmente 3
(15/03/1998).
factores de riesgo de
- Conservará herida - Enseñanza acerca de infección.
quirúrgica sin signos de M.O. oportunistas en
infección hasta el alta cirugía y métodos de
hospitalaria. control de infecciones Aspecto aliñado.
(listado, dibujos) sesiones
de 15’ 1 (3/03/1998).
- Identificará verbalmente
los factores de riesgo que
pueden provocar
infección dentro de las 72
horas del posoperatorio.
DIAGNÓSTICO EJECUCIÓN INDICADORES DE
OBJETIVOS INTERVENCIONES RESULTADOS
ENFERMERÍA DELEGACIÓN EVALUACIÓN
Proporcionar:
- Mantendrá higiene - Baño en regadera y Enfermera a cargo. Temperatura axilar Logrado (15/03/1998).
corporal total desde las posteriormente; curación 37.0 - 37.5°C
48 hora del diaria de Hx. Qx. 10 a.m.
posoperatorio. con cambio de apósito
por turno (9-16-21 hrs.)

- Medición de
temperatura axilar 3
veces por turno (8:00 –
10:00 – 14:00 Hrs.   )
(Respetar sueño
nocturno).

- Proporcionarle los
- Herida con bordes
alimentos divididos en
regulares y en proceso de
5tos. y ricos en proteínas,
cicatrización de 1ª.
carbohidratos y vitaminas
Intención.
(7:30-11:30-14:30-17:30-
20:30).

Interdependientes
- Ministración de
antibiótico “x”, dosis “x”,
vía “x”, hora “x”
(protocolo profiláctico).
 ANEXO 11
HOJA DE REPORTE DE ENFERMERÍA

(EJEMPLO)

NOMBRE: J.J.R. SEXO: F No. DE CAMA: 204

EDAD: 70 Años SERVICIO: Cirugía Dx. MEDICO: Apendicitis, IRCT, TX. MÉDICO: Apendicectomía, DPCA Intermitente.

D: DATOS
FOCO DE ATENCIÓN A: ACCIONES
FECHA HORA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA R: RESPUESTAS
10-03-99 9:30 Hipotermia r/c Exposición prolongada,
D Temp. 35.7 °C piel
ambiente y acto quirúrgico de 2 ½ hora de Fría y cianosis peribucal
evolución.
M/P temp. corporal de 35.7°C. A Se aplica calor con lámpara a 90 cms. de distancia X15’ doble cobertor y
piel fría y cianosis peribucal. Medición de signos vitales c/10’.

R Color de piel y tegumentos rosada, tibia y temperatura axilar 37°C.

10:30 horas.

FIRMA EST. ENFRIA.___________________________

 ANEXO 12
EJEMPLO DE PLAN DE CUIDADOS PARA UN PROBLEMA INTERDISCIPLINARIO

PROBLEMA
OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN
INTERDISCIPLINARIO

INDEPENDIENTES

P.I.  Vigilancia de los signos y síntomas de  La valoración permite evaluar la respuesta

Insuficiencia respiratoria secundaria a Mantendrá su función respiratoria a limites dificultad respiratoria (cianosis, disnea, del usuario al tratamiento y emprender
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. vitales durante su hospitalización aleteo nasal, y ansiedad) c/30’-1 hr. medidas oportunas ante un incremento de la
insuficiencia respiratoria.
 Mantener al usuario en posición semifowler  La posición fowler y semifowler favorecen la
y fowler (constante). expansión pulmonar al permitir el descenso
diafragmático con mayor facilidad.
 Vigilar el estado de hidratación del usuario  La falta de líquidos corporales aumenta la
(mucosa oral, turgencia de piel). viscosidad de las secreciones traqueales
dificultando su expulsión.
 Brindar palmopercusión dorsal suave y  La palmo percusión permite por su acción
drenaje postural en decúbitos laterales (c/2- vibratoria el desprendimiento de las
4 hrs.). secreciones adheridas al árbol bronquial y al
drenaje postural favorece la aproximación de
las secreciones hacia las vías aéreas
superiores.
 Brindar líquidos orales de 1500-2000/24  Los alimentos de consistencia blanda
hrs. implican menor esfuerzo para la masticación
 Proporcionar alimentación blanda asistida y con ello disminución de la fatiga.
(en quintos 7-10-12-16-19 hrs.).
 Registrar en la hoja de enfermería la  La información oportuna del agravamiento
evolución de la usuaria y las acciones de la dificultad respiratoria evita
emprendidas. complicaciones más severas y permite
actuaciones para limitar el daño.
 La hoja de enfermería como documento legal
es independiente para informar
observaciones y actuaciones de la enfermera.
 PROBLEMA OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN
INTERDISCIPLINARIO

INTERDEPENDIENTES

 Brindar terapia inhalatoria P.O.M. (3 por  Las nebulizaciones ultrasónicas permiten la

turno) (especificar horario). fluidificción de las secreciones por el
rompimiento de la tensión superficial del
moco.
 Administración de oxígeno con puntas  Al administrar oxígeno se incrementa la fi02
nasales o mascarilla 3 lt. X1’. y con ello se mejora el intercambio de gases
alveolo-capilar.
Administración de:
 Antibióticos (especificar tipo, dosis, vía y  (Especificar la farmacocinética y
horario). farmodinamia del antibiótico).

 Corticoides (especificar tipo, dosis, vía y  (Especificar la farmacocinética y

horario). farmodinamia del esteroide).

 Verificar gases arteriales por turno.  (Especificar la farmacocinética y

6,14,22 horas. farmodinamia del medicamento).
 ANEXO 13
PLAN DE CUIDADO ESTANDARIZADO PARA USUARIOS CON VÍA AÉREA INEFECTIVA

Iniciación Fecha:_________________________________Enfermera:________________________________________________
Terminaci Fecha:_________________________________Enfermera:________________________________________________

DIAGNÓSTICO DE RESULTADOS  INTERVENCIONES DE

BASE DE DATOS FECHA LÍMITE
ENFERMERÍA ESPERADOS ENFERMERÍA INDEPENDIENTE
I. Patrón de Actividad-Ejercicio A) Patrón respiratorio ineficaz r/c: Expectora efectivamente en (tiempo) 1. Valorar sonidos respiratorios
_____________________ c/ _____________ (auscultación).
1. Estertores. - Exceso de secreciones espesas Presencia de ruidos respiratorios claros 2. Controlar presencia de frecuencia, ritmo y
2. Roncus. x . bilaterales dentro de profundidad de respiración (signos vitales) c/
3. Ruidos respiratorios ausentes. Traquebronquides _____________________ (tiempo). ______________________hrs.
4. Diseña. - Disminuido ______ No representa evidencia de cianosis, 3. Succionar secreciones s/necesidad.
5. Frecuencia respiratoria >ó< - Fatiga ______ diseña o taquicardia en 4. Controlar calor, cantidad, consistencia del
(según edad). - Dolor x . _____________________ (tiempo). esputo c/__________________________.
6. Uso de músculos accesorios. - Deshidratación ______ Otros : ______________________ 5. Colocar en posición de semi fowler
7. Aleteo nasal. - Tos inefectiva x .  (Según F.C.) permanente ________ c/ ________.
8. Tos: - Otra: ___________________ 6. Evaluar y registrar efectividad de
- Productiva. intervenciones terapéuticas.
- No productiva. m/p:  Recuperará patrón respiratorio 7. Mantener hidratación adecuada hasta lograr
9. Cianosis. 1 . eficaz en: secreciones claras ofreciendo
10. VT500 ml.>< adultos-niños 6-8 2 . ______________________hrs _______________ml. en 24 horas.
ml./kg. 8 .
II. Patrón Cognitivo-Preparativa B) Temor r/c: x déficit de
conocimientos:
 Expectorará secreciones
8. Enseñar técnicas de tos y respiración
profunda el día :
traqueobronquiales con menor
8. Inquietud. x Estímulos ambientales. ______________________hrs.
esfuerzo para el día
9. Ansiedad (0-5) x Fobia/estímulos. 9. Cambio de posición rotatorias c/12 hrs.
________________________
10. N. Conciencia E. Glucosa (1-15). x Miedo a otras personas. ________________
11. Expresión verbal de miedo. x Separación del sistema de 10. Enseñanza ejercicios relajación músculos
12. >FR ________ (según edad). soporte. abdominales el día
13. Otros __________________. x Otras: _________________ _____________________________hrs.
11. Otros ___________________________
m/p: 12. Medición de intensidad dolor c/escala de
8 . 0-10 _________________________
9 . INTERDEPENDIENTES
11 .  Administrar O2 a ____________ lts. x’
(puntas nasales P.O.M.)
- Administración de mucolítico
________________________ (dosis/hora).

Base de datos de plan de cuidado tomado y adaptado de: Iyer Patricia y Camp Nancy. Nurcing documentation. St. Louis. Masby year Book 1991. Adecuaciones: M.L.R.O. 2001 (para discusión).
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