Book 07 PDF

Comps.
Mª del Mar Molero

José Jesús Gázquez
Mª del Carmen Pérez-Fuentes
Mª del Mar Simón
África Martos
Ana B. Barragán
Edita: ASUNIVEP
Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital.
Volumen III
Comps.
Mª del Mar Molero
José Jesús Gázquez
Mª del Carmen Pérez-Fuentes
Mª del Mar Simón
África Martos
Ana B. Barragán
© Los autores. NOTA EDITORIAL: Las opiniones y contenidos de los textos publicados en el
libro “Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III”, son responsabilidad
exclusiva de los autores; así mismo, éstos se responsabilizarán de obtener el permiso
correspondiente para incluir material publicado en otro lugar, así como los referentes a su
investigación.
Edita: ASUNIVEP
ISBN: 978-84-09-04243-2
Depósito Legal: AL 2115-2018
Imprime: Artes Gráficas Salvador
Distribuye: ASUNIVEP
No está permitida la reproducción total o parcial de esta obra, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de
ninguna forma o por ningún medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, u otros medios, sin el permiso previo
y por escrito de los titulares del Copyright.
ÍNDICE
ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO
CAPÍTULO 1
Abordaje del dolor en el paciente terminal
Cristina Arbizu Andueza.................................................................................................. 15
CAPÍTULO 2
Actualización en el diagnóstico y tratamiento con fármacos biológicos en pacientes
diagnosticados de espondilitis anquilósate: Evaluación de la eficacia y seguridad del
secukinumab en dicha patología
Salome Cañizares Paz , Borja Franco Sandar, y Beatriz Tauste Hernández .................... 19
CAPÍTULO 3
Ambiente familiar del paciente diagnosticado de anorexia
Lorena Díaz Sánchez, Emilio Serrato de la Torre, y Cristina Medina Sendra ................. 27
CAPÍTULO 4
Disfagia en el adulto y su rehabilitación mediante técnica manual
Carmen Fernández Gómez ............................................................................................... 33
CAPÍTULO 5
Valorar mediante la escala push el control y seguimiento de terapias que favorecen la
cicatrización de las heridas
Bartolomé García Sánchez, María Teresa Molina Sánchez, y Javier Maleno Escudero .. 41
CAPÍTULO 6
Análisis integral de la diabetes mellitus desde el enfoque enfermero
Ascensión Granados Navas, María Dolores Serrano Blanco, y Rubén Moya Granados . 51
CAPÍTULO 7
Diabetes tipo II y síndrome metabólico: Consecuencias macro-vasculares
María de las Mercedes Hidalgo Collazos, Sonia Salas Frías, y Cristina Cazorla Luque . 59
CAPÍTULO 8
Concordancia entre la percepción de los padres sobre la conducta anoréxica y
sintomatología referida en adolescentes con anorexia nerviosa
María Isabel Laporta Herrero y María Pilar Delgado Miguel .......................................... 65
CAPÍTULO 9
Intervención enfermera en pacientes con apnea del sueño
Concepción Martínez Avilés, Carmen Santos Sola, y Jorge García López ..................... 71
CAPÍTULO 10
Promoción de la atención integral en la enfermedad de Alzheimer
Noemí Martínez Márquez, María Teresa Belmonte Vergel, y Macarena Gómez
Fernández ......................................................................................................................... 77
Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 5

ÍNDICE
CAPÍTULO 11
Enfermedades intestinales: Beneficio del uso de probióticos
Purificación Martínez Segura, Cristina Maldonado Úbeda, y Carmen Rocío García
García .............................................................................................................................. 83
CAPÍTULO 12
Dislipemia: Tratamiento con suplementos dietéticos
Purificación Martínez Segura, Carmen Rocío García García, y Cristina Maldonado
Úbeda............................................................................................................................... 91
CAPÍTULO 13
Revisión sistemática de los posibles factores que predisponen a padecer una Enfermedad
Cardiovascular
Cristina Medina Sendra, Lorena Díaz Sánchez, y Emilio Serrato de la Torre ............... 101
CAPÍTULO 14
Prevención del Síndrome Confusional Agudo en mayores: Cuidados del paciente
hospitalizado
Gabriel Rivas Mercader, Isabel María Carmona Lorente, y Montserrat Megías
Peralta ............................................................................................................................ 105
NUTRICIÓN Y FISIOTERAPIA
CAPÍTULO 15
La importancia de una buena nutrición en la tercera edad y como llevarla a cabo
Rosa Elena Alves Rubio, Juncal García García, y Beatriz Campa Flórez ..................... 113
CAPÍTULO 16
La importancia de una correcta evaluación del tono muscular en pacientes con trastornos
motores
Mercedes Calleja Urbano, Vanesa Guijarro Delgado, y Juan Alberto Puyana
Domínguez .................................................................................................................... 119
CAPÍTULO 17
Importancia del papel de la matrona para enseñar a la embarazada la alimentación
durante el embarazo
María de las Nieves Cano Lara, Patricia Castillo Cordero, y María Romero Nevado ... 127
CAPÍTULO 18
La salud oral como factor de riesgo para malnutrición en mayores en ámbito comunitario
Fé Galera Molero y Pía López Jornet ............................................................................ 133
CAPÍTULO 19
Valoración y enjuiciamiento de una dieta
Francisco Javier Granda Valles, Romina Daunesse Pérez, María González Rodríguez,
María del Carmen Valles Suárez, y Marta Diez Sojo .................................................... 141
6 Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III

ÍNDICE
CAPÍTULO 20
Importancia de la fisioterapia en el embarazo y postparto
Inmaculada Concepción Higueras Martínez, Juan José Simón Sierra, Elena Huertas
Ramírez, Irene Cortés Pérez, y Gema del Carmen Lendínez Burgos ........................... 151
CAPÍTULO 21
Tratamiento fisioterapéutico de la rotura del ligamento cruzado anterior en el
preoperatorio y postoperatorio
Elena Huertas Ramírez, Irene Cortés Pérez, Gema del Carmen Lendínez Burgos,
Inmaculada Concepción Higueras Martínez, y Juan José Simón Sierra ........................ 157
CAPÍTULO 22
Estado nutricional en el paciente anciano frágil hospitalizado
Esmeralda Manzano López, Cristina Ocaña Losada, Nerea Castillo Fernández, Juan
Pedro Rodríguez Rodríguez, y Manuel Jesús Soriano Pérez ......................................... 163
CAPÍTULO 23
Desarrollo de la educación alimentaria y nutricional en la gestación
Noemí Martínez Márquez, María Teresa Belmonte Vergel, y Macarena Gómez
Fernández ....................................................................................................................... 169
CAPÍTULO 24
Envejecer en España: Relaciones entre la satisfacción corporal y vital
Roberto Sánchez Cabrero, Amelia Barrientos Fernández, y Amaya Arigita García ..... 175
CAPÍTULO 25
Etiología y fisioterapia en el síndrome de compresión subacromial
Yolanda Archilla Bonilla, María Jesús Gómez Ortega, y María del Pilar Cano
García............................................................................................................................. 183
Pediatría y Obstetricia
CAPÍTULO 26
Introducción del gluten en el lactante y trastornos relacionados con la ingesta de gluten
Irene Barrionuevo y Diego Ruiz Salvador ..................................................................... 191
CAPÍTULO 27
La introducción del gluten en el lactante y el celiaquismo
Daniel Gil Bellón, María Mercedes Molinero Claramunt, y Bartolomé García
Sánchez .......................................................................................................................... 201
CAPÍTULO 28
Pinzamiento tardío del cordón umbilical en la atención al parto eutócico
Cristina González Corral, Eva Martínez Rodríguez, y María de las Flores Vera
Márquez ......................................................................................................................... 209

ÍNDICE
CAPÍTULO 29
Valoración de la calidad embrionaria en función de la calidad de los pronúcleos en
reproducción humana asistida
Silvia González Sanz y Benito Fraile Laiz .................................................................... 215
CAPÍTULO 30
Valoración en pediatría de datos clínicos para el personal de enfermería
Crescencio Pérez Murillo, María Luz López Ramón, María Francisca Avilés Gómez, y
Raquel Rodríguez Berenguel ......................................................................................... 225
PROFESIONAL SANITARIO Y CUIDADORES
CAPÍTULO 31
Cuidados de enfermería en la nutrición y eliminación del paciente crítico
José Marcos Artiles Ramírez, María del Carmen Gómez Beas, Kimberley Buzzaccarini,
Jesús Méndez Andújar, y Ana Isabel Miralles Álvarez ................................................. 235
CAPÍTULO 32
Rol enfermero en el manejo terapéutico de la oxigenoterapia
José Marcos Artiles Ramírez, María del Carmen Gómez Beas, Kimberley Buzzaccarini,
Jesús Méndez Andújar, y Ana Isabel Miralles Álvarez ................................................. 241
CAPÍTULO 33
Síndrome del cuidador: etapas del duelo y desarrollo de la resiliencia junto a medidas de
apoyo
Beatriz Campa Flórez, Juncal García García, y Rosa Elena Alves Rubio ..................... 247
CAPÍTULO 34
Prolapsos de órganos pélvicos un reto para la matrona de Atención Primaria
Patricia Castillo Cordero, María Romero Nevado, y María de las Nieves Cano Lara ... 253
CAPÍTULO 35
Estudio de la carga de trabajo de enfermería en unidades de cuidados intensivos a través
de escalas validadas
Carmen Garrido Fages, José Manuel Vallecillo Troncoso, y Carmen María Martínez
Estepa ............................................................................................................................ 259
CAPÍTULO 36
Diabetes: Rol enfermero en prevención y educación sanitaria
María del Carmen Gomez Beas, Kimberley Buzzaccarini, Jesús Méndez Andújar, Ana
Isabel Miralles Álvarez, y José Marcos Artiles Ramírez ............................................... 267

ÍNDICE
CAPÍTULO 37
Examen detallado de los principales síndromes de abstinencia desde un enfoque
enfermero
Ascensión Granados Navas, María Dolores Serrano Blanco, y Rubén Moya
Granados ........................................................................................................................ 271
CAPÍTULO 38
Abordaje de la prevención de caídas en la tercera edad por personal de enfermería
Javier Maleno Escudero, Bartolomé García Sánchez, y María Teresa Molina
Sánchez .......................................................................................................................... 277
CAPÍTULO 39
Estrategias de cuidados de enfermería en el Alzheimer
Javier Maleno Escudero, Bartolomé García Sánchez, y María Teresa Molina
Sánchez .......................................................................................................................... 283
CAPÍTULO 40
Actuación de enfermería ante la sexualidad en la vejez
Lorena Rico Solbas, Jorge Rodríguez Giménez, y Verónica Garre López .................... 289
CAPÍTULO 41
Cuidados de Enfermería durante el climaterio y la menopausia
Miguel Ángel Rodríguez Ruiz, y Miguel Jesús Rodríguez Arrastia .............................. 297
CAPÍTULO 42
La enfermera escolar en España: Labores e importancia
Sara Vargas Vázquez, María Barrales Montes, y María Belén Ronquillo López .......... 305
SALUD PÚBLICA
CAPÍTULO 43
Transexualidades desde la perspectiva de la codificación clínica y vinculación con los
procesos despatologizadores
Andrea Bayo Gómez, Inmaculada Cano Révora, Marta Gázquez Rodríguez, e Isabel
María Mejías Ortega ...................................................................................................... 313
CAPÍTULO 44
Detección de problemas mentales en mujeres que sufren violencia de género en Hospital
Carlos haya en Málaga
Lorena Díaz Sánchez, Emilio Serrato de la Torre, y Cristina Medina Sendra ............... 321
CAPÍTULO 45
El avance de la intersexualidad: el fin de las intervenciones tempranas
Lucía García-González y Silvia Navarro-Prado ............................................................ 327

ÍNDICE
CAPÍTULO 46
Microbioma humano y salud: Efecto de probióticos y prebióticos
Ana Gómez Ubiaño y María del Carmen Díaz Díaz ..................................................... 333
CAPÍTULO 47
Evolución de la codificación clínica en relación con la diversidad sexogenérica con la ClE
y la DSM
Isabel María Mejías Ortega, Andrea Bayo Gómez, Inmaculada Cano Révora, y Marta
Gázquez Rodríguez........................................................................................................ 341
CAPÍTULO 48
Mª del Mar Simón, África Martos, Ana B. Barragán, Mª del Mar Molero, Mª del
Carmen Pérez-Fuentes y José Jesús Gázquez ................................................................ 351
CAPÍTULO 49
Las reclamaciones como instrumento para medir la calidad
Isabel María Mejías Ortega, Andrea Bayo Gómez, Inmaculada Cano Révora, y Marta
Gázquez Rodríguez........................................................................................................ 357
CAPÍTULO 50
Estudio de la diversidad sexual en centros gerontológicos a profesionales: La homofobia
y las personas mayores
Javier Mesas Fernández y Evaristo Barrera Algarín ...................................................... 363
CAPÍTULO 51
Herramientas para la detección de prescripciones potencialmente inadecuadas en
ancianos: Criterios Stopp-Start y Beers
Ana Belén Morillo Mora, Eduardo Tejedor Tejada, y Susana Cifuentes ...................... 371
CAPÍTULO 52
Determinación de compuestos polares en aceites y grasas de fritura en establecimientos de
restauración del área de Gestión Sanitaria Serranía de Málaga
Juan Manuel Pérez Gallardo, José Rodríguez Moreno, y Enrique Morey Moreno ....... 381
CAPÍTULO 53
Innovaciones pioneras de las NTIC's en la Psicología: Los Juegos Serios aplicados a
población infanto-juvenil. Una revisión bibliográfica
María Dolores Piña Ortega y Olalla García Pineda ....................................................... 389
CAPÍTULO 54
Catéter de Swan-Ganz: manejo por parte del personal de enfermería
Alicia Sánchez Gallardo, Ana Sánchez Gallardo, y Francisco Javier Cabrera Godoy .. 395
CAPÍTULO 55
Educación sexual: Planificación familiar y salud sexual
Sara Vargas Vázquez, María Belén Ronquillo López, y María Barrales Montes .......... 401

ÍNDICE
CAPÍTULO 56
Estudio descriptivo del engagement en estudiantes de ciencias de la salud
Ana B. Barragán, Mª del Mar Simón, África Martos, Mª del Mar Molero, Mª del
Carmen Pérez-Fuentes y José Jesús Gázquez ................................................................ 407

Enfermedad y tratamiento

CAPÍTULO 1
Cristina Arbizu Andueza

Hospital García Orcoyen
Introducción
El dolor es el síntoma más frecuente en enfermos terminales (Delgado, 2007; Miró, 2003; Puebla,
2005; Rodríguez-Parra, 2000). A día de hoy el dolor se define, como una experiencia sensorial y
emocional desagradable cuya intensidad depende de la lesión tisular real o potencial y del estado
psicológico del paciente. Como ya hemos mencionado el dolor es el síntoma más frecuente en los
enfermos terminales, sobre todo en pacientes que padecen cáncer (Sales, 2008). Tras una búsqueda de
diferentes artículos, la aparición o no del dolor depende del estadio de la enfermedad y del tipo de tumor
que padece el paciente. Por lo tanto en los pacientes terminales con enfermedad en estadio muy avanzado
la frecuencia de aparición del dolor es altísima. Se recogieron diferentes tipos de cáncer en distintos
estadios por lo que se llegó a la conclusión de que el cáncer en estadio inicial produce una frecuencia de
dolor de un 30%,un estadio medio produce una frecuencia de dolor de un 50% y por último un estadio
avanzado produce una frecuencia de dolor de un 80%.Según el tipo de cáncer la frecuencia del dolor es
diferente ,por lo que si el paciente sufre un cáncer de hueso tiene una frecuencia de dolor de un 80% ,si
padece un cáncer de pulmón tiene una frecuencia de dolor entre un 55%-70%,el de mama tiene una
frecuencia de dolor de entre un 55%-70%,y por último si el paciente padece un linfoma ,tiene una
frecuencia de dolor de un 20% y una leucemia de un 5% de frecuencia de dolor (Nicot, Rodón, Roger, y
Abalo, 1998).
En general la prevalencia del dolor en pacientes con cáncer de cualquier tipo es de un 71% y la de
los pacientes con cáncer terminal en las últimas semanas de vida es de un 45% (Hernandez, 1999).
La valoración y el tratamiento del dolor han sido una de las preocupaciones más importantes en los
últimos años a nivel mundial ,por lo que los estudios y las investigaciones han sido puntos claves para
optimizar y mejorar la atención en estos pacientes ,creando unidades especiales para el cuidado del
paciente terminal siendo el dolor de origen oncológico o no .En estas unidades llamadas “Unidad del
Dolor” y “Unidad de Cuidados Paliativos “se aplicarán distintos tratamientos y se valorará el dolor en
todas sus dimensiones aplicando las diferentes escalas de valoración mencionadas en el próximo
apartado .
Objetivo
Analizar las cualidades del dolor e identificar el dolor como síntoma primordial en los pacientes en
situación terminal.
Metodología
Base de datos
Se realiza una búsqueda bibliográfica en distintas bases de datos, Cochrane, Cuiden, Pubmed y se
usa operadores booleanos de OR y AND con las palabras "dolor" y "escalas".
Descriptores
Se usaron como descriptores en las bases de datos “paciente terminal”,”dolor”,”tratamiento” y
“cuidados paliativos”.

Fórmulas de búsqueda
Se emplearon los operadores booleanos con las palabras “dolor” y “escalas”. Se seleccionaron una
serie de documentos con menos de 15 años de antigüedad, de este modo se rechazó toda bibliografía que
no cumpliese este criterio. El motor de esta búsqueda es Google académico.
Resultados
Todo paciente que refiere dolor, este tiene unas dimensiones que constituyen la experiencia dolorosa.
Dimensión sensorial-descriptiva: está relacionada con mecanismos anatomo-fisiológicos. Esta
dimensión se encarga de transmitir la estimulación nociceptiva hasta los centros nervios superiores,
representa la parte objetiva del dolor.
Dimensión motivacional-afectiva, representa la parte subjetiva del dolor, sobre el sufrimiento,
aversión, desagrado, o sobre los cambios emocionales del paciente (ansiedad, depresión...).
Dimensión cognitivo-evaluativa, está relacionada con las creencias, valores culturales y variables
cognitivas.
El paciente terminal puede referir distintos tipos de dolores según su duración pueden ser, dolor
agudo, dura unas horas o días, y suele afectar al plano físico, -dolor crónico, se prolonga en el tiempo
más de tres meses y a su vez puede ser benigno (provocado por una enfermedad que no atenta contra la
vida) y maligno (provocado por una enfermedad que va atentar con la vida del paciente).Según la
localización el dolor puede ser somático ,que se define como en puñalada ,desgarrador ,constante ,bien
localizado y agudo. El dolor visceral, se define como mal localizado, sordo y pudiendo presentarse con
síntomas vegetativos (sudoración profusa, náuseas, vómitos...), este dolor también es referido es decir
que se siente en un lugar distinto al que se produce. Por último, está el dolor neuropático o de
desaferenciación, es un dolor que generalmente está producido por una lesión del sistema nervioso, es
muy severo, constante, sordo, quemante y se suele acompañar de ansiedad y nerviosismo.
La valoración de enfermería ante el dolor es muy difícil ya que existen multitud de formas de
expresar el dolor, desde monosílabos hasta gritos, pero hay que tener en cuenta que la forma más
habitual de expresar el dolor crónico es el silencio, sobre todo en los pacientes geriátricos .La enfermera
realiza una valoración del dolor en el paciente bajo tres conceptos ;-obteniendo información subjetiva ,a
través de manifestaciones verbales o escritas por parte del paciente y realizando una entrevista con
diversidad de preguntas ¿a qué se parece el dolor? ¿se le queda fijo el dolor o se desplaza? ¿cómo es de
intenso el dolor? ¿es continuo ,o aparece y desaparece? ¿cuándo duele más? ¿qué es lo que le provoca el
dolor? ¿con qué lo relaciona el dolor?...en el paciente terminal la información subjetiva es la que en
realidad nos interesa, teniendo en cuenta que sólo el propio paciente conoce su dolor y cuánto le duele.
El dolor crónico del paciente terminal es muy difícil de valorar y de medir ya que sobre él inciden
numerosos factores. Obteniendo información observando la conducta del paciente que padece dolor.
Obteniendo información objetiva, con la utilización de instrumentos de medida de respuestas asociadas
al dolor (EEG, electromiograma...) y con determinaciones bioquímicas. En toda valoración del dolor
tiene que aparecer la intensidad, duración, localización, características y causas del dolor, por lo que se
revisará la historia clínica, del paciente, se elegirá el mejor método de valoración según el estado
cognitivo del paciente, su función sensorial, factores físicos psicosociales, culturales, demográficos,
espirituales, y preferencias del paciente. Siempre que un paciente nos diga o nos manifieste que refiere
dolor hay que tomarlo en serio.
Se realizó un estudio de diferentes pacientes con dolor y se seleccionaron distintas escalas de
valoración del dolor unas para medir la intensidad del dolor, Modelos Unidimensionales: VRS-Verbal
Rating Scale (Keele 1948). Escala descriptiva verbal, VAS-Visual Analogue Scale (Scott-Huskinson
1976). Escala analógica visual (EAV) o Escala visual analógica (EVA), dentro de esta última escala que
es la más frecuente existen diferentes variantes, Escala analógica graduada, Escala analógica luminosa
(Nayman) Escala de expresión facial o escala de caras de Wong - Baker (Bierri1990) ,Escala de grises de

Luesher, Escala de colores ,Termómetro del dolor , Escala de BPS o de Payen , Escala FLACC, Escala
de Cries, Escala numérica de intensidad del dolor (Downie1978). Modelos Multidimensionales (que
además de valorar el dolor evalúan otros aspectos como los afectivos y sensoriales): Cuestionario del
dolor de McGill o MPQ (McGill Pain questionnaire), valora aspectos sensoriales (localización, aspectos
táctiles, aspectos temporales y propiedades térmicas), aspectos afectivos (miedo, signos vegetativos, y
tensión emocional) y aspecto evaluativo (emocional) y Test de Lattinen de gran uso en este país
(España), por su fácil comprensión. Otras escalas para medir la evaluación conductual del paciente
(suspiros, muecas, quejidos, posturas corporales, bajo nivel de actividad y absentismo laboral). Escala de
Andersen (valora el dolor sin establecer comunicación con el paciente) muy utilizada en el paciente
terminal, Cartilla de autodescripción diaria del dolor (Pozzi1979) y Escala de Branca-Vaona, basada en
la terapia antiálgica. También se hace una evaluación fisilógica del paciente para determinar el grado de
dolor del paciente.
El dolor por efecto multidimensional es lo que se conoce como "dolor total" ya que se toman
aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales.
Todo dolor pasa por unas bases neurológicas como son la-transducción, es toda sensación que se
transmite por nociceptores (terminaciones nerviosas sin axones) están presentes en la piel, músculos,
vísceras y articulaciones. Estos nociceptores producen dos tipos de procesos activación; consiste en una
estimulación del receptor de forma directa o a través de la liberación de mediadores liberando
neurotransmisores en el lugar de la lesión .El otro proceso se llama sensibilización, que consiste en que
estímulos no dolorosos en condiciones habituales ahora consiguen serlo. De estos dos procesos se
derivan otros dos términos, umbral del dolor; que consiste en la menos cantidad de dolor que un paciente
puede percibir y tolerancia del dolor, consiste en la mayor intensidad del dolor que un paciente puede
tolerar. Transmisión, consiste en las vías de la primera neurona y la segunda neurona del dolor.-
Interpretación, tercera neurona de las vías del dolor. Modulación, algunos núcleos talámicos e
hipotalámicos producen analgesia.
Tras una nueva valoración del dolor en el paciente terminal y continua con sufrimiento debido al
dolor ,entonces este síntoma se convierte en síntoma refractario ,es decir aquel síntoma que no es posible
controlarlo sin comprometer la conciencia del enfermo, es cuando se tiene que aplicar el término de
"sedación" que consiste en la administración de fármacos adecuados para reducir el nivel de conciencia
con el objetivo de disminuir o anular la percepción de los síntomas (principalmente el dolor) que por su
elevada intensidad producirían un sufrimiento innecesario en el paciente terminal.
Discusión/Conclusiones
El dolor es un síntoma subjetivo, multidimensional y difícil de valorar y de tratar en pacientes
terminales. Existen diferentes tratamientos (analgésicos del primer nivel -aínes-,analgésicos del segundo
nivel-opioides menores-, analgésicos del tercer nivel -opioides mayores-), también como ya hemos
mencionado anteriormente existen distintos tipos de dolor (agudo, crónico, somático visceral
neuropático) y distintas vías de administración (transdérmica, endovenosa, transmucosa, subcutánea,
intramuscular, rectal ,oral, epidural/intratecal). Siendo la vía de elección, la vía subcutánea en pacientes
terminales. Hoy en día algunos tipos de dolores ya mencionados son resistentes a los opioides mayores
(morfina) por lo que se utilizará los TENS-estimulación eléctrica transcutánea y técnicas
neuromoduladoras (infusión espinal) o neuroablativas (bloqueos nerviosos) son el cuarto nivel de la
escala analgésica de la OMS.
La enfermera debe de evaluar el dolor de forma continua y continuada, documentando y dejando por
escrito todo lo relativo al proceso del dolor. Se debe educar al paciente para informar si se produce algún
cambio en las características del dolor, para permitir una evaluación apropiada y la modificación
pertinente del tratamiento, si fuese necesario.

Para concluir, como dijo Saundes (1983) cuando el dolor no es aliviado, es capaz de convertirse en el
centro de la vida, al tener elementos físicos, sociales, emocionales y espirituales.
Referencias
Alfaro, O.I., Morales, T., Vázquez, F., Sánchez, S., Ramos, B., y Guevara, U. (2008). Sobrecarga, ansiedad y
depresión en cuidadores primarios de pacientes con dolor crónico y terminales. Revista Médica del Instituto Mexicano
del Seguro Social, 46(5).
Buisán, R., y Delgado, J.C. (2007). El cuidado del paciente terminal. Anales del Sistema Sanitario de Navarra,
30, 103-112.
Calsals, M., y Samper, D. (2004). Epidemiología, prevalencia y calidad de vida del dolor crónico no oncológico.
Revista Sociedad Española del Dolor, 11, 260-269.
Díaz, M.A., y Díaz, M.I. (2001). Aspectos comportamentales del dolor crónico. Actualizaciones en Dolor, 2, 270-
278.
Díaz, M.I. (2001). Conceptualización y evaluación del dolor desde una perspectiva cognitivo conductual.
Actualización en Dolor, 2(4), 231-240.
Díaz, M.I., Comeche, M., y Vallejo, P. (2002). Tratamientos psicológicos eficaces en el dolor crónico.
Psicothema.
Esteve, R., López-Martínez, A.E., Ramírez-Maestre, C., Masedo, A.I., Camacho, L., y Muñoz, M. (2004).
Evaluación de la aceptación del dolor crónico. En VII European Conference on Psychological Assessment. Málaga:
EAPA.
Esteve, R., Ramírez, C., y López, A.E. (2004). General versus specific indices in the assessment of chronic pain
coping. Psicothema, 16(3), 421-428.
Fernández, A., y Vílchez, M.J. (2007). Percepción de estrés y afectación vital en dolor crónico. Psicología
Conductual, 15(2), 281-296.
Hernández, B., López, C., y Rodríguez, G. (2002). Vía subcutánea: Utilidad en el control de síntomas del
paciente terminal. Medifam, 12(2), 44-54.
Lami, M.J., Martínez, M.P., Miró, E., y Sánchez, A.I. (2013). Versión española de la "escala de catastrofizacion
del dolor": estudio psicométrico en mujeres sanas. Psicología Conductual, 21(1), 137.
Milne, S., Welch, V., Brosseau, L., Saginur, M., Shea, B., Tugwel, P., y Wells, G. (2001). Estimulación eléctrica
transcutánea del nervio para el dolo lumbar crónico. Cochrane Library Plus.
Miró, J. (2003). Evaluación de los pacientes con dolor crónico. En J. Miró (Ed.), Dolor crónico. Procedimientos
de evaluación e intervención psicológica (pp. 123-143). Bilbao: DDB.
Miró, J. (2003). Instrumentos para la evaluación de la experiencia de dolor crónico en adultos. En Instrumentos
de evaluación en psicología de la salud (pp. 117-150). Alianza Editorial.
Puebla, F. (2005). Tipos de dolor y escala terapéutica de la OMS: Dolor iatrogénico. Oncología, 28(3), 33-37.
Ramírez, C., y Valdivia, Y. (2003). Evaluación del funcionamiento diario en pacientes con dolor crónico.
Psicología Conductual, 11(2), 283-291.
Ramírez-Maestre, C., y Valdivia, Y. (2003). Evaluación del funcionamiento diario en pacientes con dolor
crónico. Psicología Conductual, 11, 283-291.
Rodríguez, M.J., Esteve, R.M., y López, A.E. (2000). Represión emocional y estrategias de afrontamiento en
dolor crónico oncológico. Psicothema, 12(3).
Rodríguez-Parra, M.J. (2000). Dolor crónico y estrategias de afrontamiento. Análisis y modificación de conducta,
26(107), 391-418.
Soriano, J. (1999). Valoración, afrontamiento y emoción en pacientes con dolor crónico. Boletín de Psicología,
(62), 43-64.
Zaragoza, E., Martínez, A.E., y Maestre, C. (1999). Evaluación de estrategias de afrontamiento al dolor crónico.
Revista de Psicología de la Salud, 11(2), 77-102.

CAPÍTULO 2
Actualización en el diagnóstico y tratamiento con fármacos biológicos en
pacientes diagnosticados de espondilitis anquilósate: Evaluación de la eficacia y
seguridad del secukinumab en dicha patología
Salome Cañizares Paz *, Borja Franco Sandar**, y Beatriz Tauste Hernández*

*Hospital Torrecárdenas; **Hospital de Almería
Introducción
Las enfermedades reumáticas forman un grupo importante de patologías que cursar con un aumento
de la morbilidad en la población general. Dentro de este grupo de patologías se pueden englobar más de
doscientos tipos, todas ellas se caracterizan por presentarse grados variables de dolor, discapacidad y
deformidad. Es importante tener en cuenta que cada vez tienen más influencia en el deterioro en la
calidad de vida. (Dubois,1987).
La espondiloartritis axial (axSpA) es una artritis inflamatoria de la columna vertebral potencialmente
discapacitante, que generalmente se presenta como dolor de espalda crónico, típicamente antes de los 45
años. A menudo se asocia con una o más de las características extra espinales articulares y
periarticulares, incluyendo sinovitis, enteritis, y dactilitis. También puede estar asociado con varias
características no articulares; estos incluyen uveítis, psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
Los pacientes con frecuencia portan el gen del antígeno leucocitario humano (HLA) -B27, y los
pacientes con enfermedad inflamatoria activa a menudo tienen evidencia de una respuesta de fase aguda
elevada (Sieper,2009)
Como es característico, afecta a adultos jóvenes suele aparecer entre los 20 y los 30 años. Aunque
clásicamente se considera una enfermedad de la columna vertebral, la artritis aguda transitoria de las
articulaciones periféricas ocurre hasta en el 50 por ciento de los pacientes. Además, otros órganos como
los ojos, pulmones, corazón y riñones pueden verse afectados.
La EA comienza con una lumbalgia intermitente. Dicha lumbalgia está presente en la mayoría del
tiempo y va aumentando a medida que progresa la enfermedad. Se caracteriza por lo siguiente: el dolor y
la rigidez son peores por las noches y por las mañanas, el dolor suele mejorar con la actividad física.
También son características la aparición de dolor y rigidez en otras partes dela cuerpo, entre ellas
destacan: dolores articulares en hombros, rodillas y tobillos, dolor en articulaciones intercostales y el
esternón, hinchazón y enrojecimiento del ojo.
Causas de la enfermedad
Actualmente se consideran que existe la participación de tres factores determinantes, en primer lugar,
la predisposición genética, que se caracteriza por la herencia del antígeno de HLA-B27, por otro lado, las
bacterias que pueden acceder a través del tubo digestivo y la respuesta inadecuada del sistema
inmunológico.
Dentro de nuestra población alrededor del 6% presentan el HLA-B27 lo que conlleva una mayor
probabilidad para desarrollar una EA. Sin embargo, un 5% de la población que padece dicha patología
no son portadores del HLA-B27.
En cuanto a la prevalencia de espondiloartritis axial en una población depende del grupo étnico
estudiado, la selección de los sujetos para la evaluación y los criterios para el diagnóstico. En general,
existe una clara correlación entre la prevalencia de espondilitis anquilosante (EA) en una población
determinada y la prevalencia de antígeno leucocitario humano (HLA) -B27 en ese grupo, con una

Actualización en el diagnóstico y tratamiento con fármacos biológicos…
prevalencia de AS de aproximadamente 5 a 6 por ciento entre las personas que son HLA-B27-positivos
(Underwood, 1995)
Diagnóstico
El diagnóstico de espondiloartritis axial, que incluye espondilitis anquilosante (EA) y axSpA no
radiográfica, se podría plantear en pacientes con un inicio de la enfermedad previo a los 45 años de dolor
de espalda crónico continuo, aunque es poco probable que pacientes que presenten esta clínica tengan
finalmente un diagnóstico positivo para espondilitis anquilosantes (Underwood, 1995).
Muchas otras afecciones pueden causar dolor de espalda en la práctica clínica; la mayoría de las
veces ese dolor es de menor duración que el típico de axSpA.
En cuanto a la consulta clínica, es decir la sintomatología referenciada por el enfermo y los datos
obtenidos a través de la exploración van a ser la piedra angular para establecer el diagnóstico. La
confirmación del diagnóstico de la EA se basa normalmente en las imágenes radiográficas de sacroilitis
(lesiones que indican inflamación de las articulaciones sacroilíacas.)
Esta patología es característica la aparición de los siguientes factores:
- Dolor de espalda tipo inflamatorio (IBP): se trata de un dolor refractario al uso de analgésicos
débiles. Se han propuesto varios criterios para definir este tipo de dolor, utilizamos los criterios de los
expertos "ASAS” (Evaluación de SpondyloArtritis International Society) para identificar a los pacientes
con IBP (Sieper, 2013).
Los criterios para IBP se cumplen si al menos cuatro de las cinco características siguientes están
presentes: inicio de molestias en la espalda antes de los 40 años, inicio insidioso, mejora con ejercicio,
sin mejora con el descanso y dolor por la noche. La aparición de los siguientes síntomas dolorosos son
características: dolor alternante en las nalgas: dicho dolor se describe como una alteración entre las
regiones glútea izquierda y derecha, dolor en el talón causado por entesitis: se presenta como dolor o
sensibilidad en el talón que involucra la inserción del tendón de Aquiles y / o la fascia plantar en el
calcáneo, dactilitis: hinchazón difusa de los dedos de las manos o los pies, también denominada
"salchicha", artritis asimétrica predominantemente en las extremidades inferiores: esto incluye una
historia pasada o presente de artritis, especialmente si es oligoarticular, asimétrica y predominantemente
de extremidades inferiores. uveítis anterior enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa: historial pasado o
presente de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa aumenta la probabilidad de padecer espondilitis
anquilosante, psoriasis: psoriasis pasada o presente, aumenta la probabilidad de padecer espondilitis
anquilosante, historia familiar de espondilitis aquililosante.
Todos los pacientes con sospecha de EA deben someterse a un examen físico completo. Sin
embargo, los hallazgos físicos son inespecíficos y son más útiles para el control de la enfermedad que
para el diagnóstico. Estos incluyen el examen de la columna vertebral, los talones, exploración de manos
y piel y exploración del fondo de ojo.
Pruebas de laboratorio
no existen pruebas de laboratorio que sean en sí mismas diagnósticas de EA, aunque dos tipos de
pruebas que pueden contribuir a hacer el diagnóstico. Éstas incluyen: la prueba del HLA-B27 y
determinación de reactantes de fase aguda (Rudwaleit, 2009; Van Tubergen, 2015).
Evaluación y monitorización
Las decisiones de tratamiento dependen de una evaluación del impacto de la enfermedad. En general,
se requieren cuatro enfoques:
-Revisión de la historia clínica para evaluar el grado de actividad de la enfermedad, la discapacidad
funcional y la calidad de vida relacionada con la salud.
- El examen físico, para detectar inflamación, contracturas y limitaciones en el rango de movimiento.

- Análisis de sangre, para ayudar a evaluar la actividad de la enfermedad.

- Pruebas de imagen, para confirmar el diagnóstico y evaluar el daño esquelético y, en algunos
pacientes, la actividad de la enfermedad.
Escalas para determinar la actividad de la enfermedad
Se encuentran disponibles dos métodos diferentes para evaluar la actividad de la enfermedad en
pacientes con EA: el BASDAI (Bath AnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex) y el ASDAS
(AnkylosingSpondylitisDiseaseActivity Score)
- BASDAI: El cuestionario de actividad de la enfermedad BASDAI consta de seis preguntas
relacionadas con los síntomas subjetivos generales durante la semana inmediatamente anterior.
Cada pregunta se puntúa en una escala de 0 a 10. Excepto por la última pregunta, 0 indica ninguno y
10 indican muy severo. Para la última pregunta, 0 es 0 horas, 5 es una hora y 10 es dos o más horas.
Para calcular la puntuación BASDAI se aplica la siguiente fórmula:
Una puntuación de BASDAI de al menos 4,0 (de un máximo de 10) indica una enfermedad activa.
- ASDAS: a diferencia del BASDAI, el ASDAS también incorpora información del nivel de
reactantes de fase aguda, además de los parámetros clínicos. Existe una calculadora ASDAS que está
disponible como aplicación para su uso en dispositivos móviles y también se puede acceder en el sitio
web Evaluación de Spondylo Artritis internationalSociety (ASAS). El ASDAS tiene la ventaja de
categorizar la actividad de la enfermedad como inactiva, moderada, alta o muy alta. También define el
grado de cambio en el puntaje que clasificaría la respuesta al tratamiento como una mejora clínicamente
importante o mejoría importante.
Examen físico
Además del examen físico general, el examen físico en AS se centra en tres áreas: articulaciones
axiales, incluidas las caderas y articulaciones periféricas. Los siguientes parámetros son los utilizados en
la práctica clínica:
• Espina dorsal cervical: la EA puede causar inclinación hacia adelante de la columna torácica y
cervical. El grado de deformidad en flexión se mide al pedirle al paciente que se mantenga erguido con
los talones y las nalgas contra la pared y que extienda su cuello, manteniendo la barbilla (mandíbula)
horizontal en un intento de tocar la pared. Casi todas las personas normales pueden tocar la pared con el
occipucio. La distancia entre el occipucio y la pared en un paciente con AS refleja el grado de
deformidad cervical.
• Columna torácica: el rango de movimiento de las articulaciones costo-vertebrales se mide por el
grado de expansión del tórax. La expansión del pecho se mide a nivel del xifoides. Se instruye a los
pacientes para que levanten sus brazos por encima de sus cabezas y ejerzan una expiración forzada
máxima seguida de una inspiración máxima. La expansión normal suele ser> 2 cm.
• Espina inferior: el rango de movimiento de la espina inferior se prueba en el plano sagital mediante
la prueba de Schober, y en el plano coronal por la extensión de la flexión de la columna lateral.
• Sensibilidad de la articulación sacroilíaca: los pacientes que tienen dolor en la región de las
articulaciones sacroilíacas o en las nalgas pueden presentar sensibilidad provocada por la presión directa
sobre la articulación sacroilíaca.
• Articulación de la cadera: se debe sospechar la participación de la cadera cuando un paciente
muestra una marcha anormal. Se verifica comprobando si existe limitación de la flexión, rotación interna
y externa, o dolor en los extremos de estos movimientos articulares.
Imágenes
Todos los pacientes con EA muestran cambios significativos en las radiografías simples de las
articulaciones sacroilíacas en forma de erosiones o fusión.
Reactantes de fase aguda

La velocidad de sedimentación globular (VSG) y / o la proteína C reactiva (PCR) son útiles para
controlar la actividad de la enfermedad, si son elevadas al inicio del tratamiento.
Comorbilidades extraarticulares
Los métodos para controlar la afectación extraarticular, como la uveítis, se basan en los estándares
utilizados para los órganos involucrados. AS se asocia con un mayor riesgo tanto de osteoporosis como
de enfermedad cardiovascular.
Tratamiento farmacológico
Actualmente no se dispone de ningún tratamiento capaz de curar la enfermedad, sin embargo, sí
existen una serie de terapias eficaces y técnicas de rehabilitación que permiten paliar el dolor,
consiguiendo mejorar la movilidad del paciente con el objetivo final de mejorar la calidad de vida.
La farmacoterapia incluye uno o más de los siguientes fármacos: fármacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), analgésicos, sulfasalazina y agentes del factor de necrosis tumoral (TNF). Los
glucocorticoides sistémicos tienen un papel limitado, pero las inyecciones intraarticulares pueden ser
útiles para algunos pacientes.
Los agentes anti-TNF-alfa disponibles en los Estados Unidos y Europa para su uso en EA son
infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab y golimumab. No se requiere el uso concomitante de
un medicamento inmunomodulador, como el metotrexato (MTX), ya que la mayoría de la evidencia
limitada indica que esto no proporciona ningún beneficio adicional, pero puede aumentar el costo y el
riesgo de efectos adversos (Sieper, 2009; Li, 2008.)
La eficacia general de los antagonistas del TNF (etanercept, adalimumab, infliximab, certolizumab y
golimumab) en el tratamiento de la EA ha sido documentada en una revisión sistemática y metanálisis de
2014 de ensayos aleatorizados que involucraron a más de 2400 pacientes en los que se lograron mejoras
significativas. Los pacientes tratados con estos agentes, en comparación con placebo, fueron
significativamente más propensos a lograr la medida compuesta ASAS para al menos el 40 por ciento de
mejora desde el inicio, una respuesta ASAS40 (OR 4.73, IC 95% 3.75-5.98).
Las respuestas clínicas son típicamente rápidas. En el ochenta por ciento de los pacientes se alcanza
una respuesta> 50 por ciento según BASDAI inicial tras 12 semanas de inicio del tratamiento. Los
efectos a largo plazo del tratamiento anti-TNF parecen ser duraderos, con una eficacia continua durante
al menos dos años.
Factores predictores de respuesta: menor duración de la enfermedad, que es el mejor, CRP elevado,
edad joven. Se puede ver una mejora de más del 50 por ciento en hasta 80 por ciento de tales pacientes
Evaluación de la respuesta a los agentes anti-TNF

• La evaluación de respuesta al tratamiento debe realizarse entre las primeras 6 y 12 semanas después
de haber iniciado la terapia biológica con anti-TNF. Si los criterios de respuesta no se han alcanzado, se
debe realizar una segunda evaluación a la semana 12.
•Cambio a un segundo antagonista de TNF: al menos dos estudios han abordado la eficacia de
cambiar de un antagonista de TNF a otro ya sea por resistencias o por intolerancia. El primero se trata de
un estudio abierto de 12 semanas de duración que estudió la efectividad de cambiar a adalimumab
cuando los pacientes habían fallado a etanercept o infliximab ya sea por una respuesta inadecuada o un
efecto adverso. Después de 12 semanas, se observó una respuesta del Índice de actividad de la
enfermedad de espondilitis anquilosante de Bath (BASDAI) 50 en el 63% de los pacientes que nunca
habían recibido antagonistas del TNF y en el 40,8% de los pacientes que habían sido tratados
previamente con antagonistas del TNF (Rudwaleit, 2010). El segundo estudio fue un estudio de cuatro
años que presentó unos resultados similares (Spadaro, 2010; Punzi et al.,; Oxford, 2010). En general,
cambiar a otro antagonista de TNF es más útil para los pacientes que tienen pérdida de respuesta al
primero.

• Detener o reducir las dosis de antagonistas de TNF en pacientes que responden: la mayoría de los
pacientes recaerán poco después de suspender los antagonistas de TNF. Es posible que la dosis o el
intervalo de tratamiento se puedan modificar, pero esto no se ha estudiado sistemáticamente en ensayos
aleatorios
• Los criterios de respuesta se deben revisar trimestralmente.
• Como predictores de respuesta al inicio del tratamiento destacan la elevación de los reactantes de
fase aguda y un valor de BASDAI bajo al inicio de la enfermedad.
• En el caso de pacientes con enfermedad activa y de inicio temprano tienen mayor probabilidad de
responder a los fármacos biológicos.
• Pacientes de edad joven y HLA-B27 positivo, son sensibles a una mejor respuesta clínica
aladalimumab.
• En el caso de las pacientes mujeres, aquellas que presenten un índice BASDAI alto y uso
concomitante de FARME, son factores predictores de buena respuesta.
• Por cada año que el paciente continuo en tratamiento la probabilidad de alcanzar un BASADI50 va
disminuyendo.
• Aquellos pacientes que presenten un tiempo de evolución largo y que presentan daño estructural en
general tienen mayor probabilidad de presentar una respuesta adecuada a los anti-TNF
• En cuanto a las variables recomendadas para determinar la respuesta a los tratamientos de la EA
destacan los siguientes: BASDAI, valoración global del paciente, dolor espinal nocturno, artritis y los
reactantes de fase aguda.
El objetivo principal del tratamiento para pacientes con EA es maximizar la calidad de vida
relacionada con la salud a largo plazo mediante: alivio de los síntomas: eliminar síntomas como el dolor,
la rigidez y la fatiga o reducirlos al nivel mínimo posible, mejor capacidad funcional, prevención de las
complicaciones de la enfermedad de la columna vertebral, minimización de las manifestaciones y
comorbilidades extraespinales y extraarticulares.
Dentro de los fármacos autorizados para la EA se encuentra el secukinumab, anticuerpo monoclonal
anti-IL 17A, actualmente autorizado en el tratamiento de psoriasis en placas, artritis psoriásica y
espondilitis anquilosante (objeto de este informe de posicionamiento terapéutico). La eficacia de
secukinumab en EA se ha evaluado en dos estudios fase III, aleatorizados, doble ciego y controlado con
placebo. Dichos estudios se llevaron a cabo en pacientes con EA y afectación moderada.
Aproximadamente el 30% de pacientes incluidos habían presentado una respuesta inadecuada a anti-
TNF-α.
Objetivo
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la efectividad y seguridad del secukinumab en el
tratamiento de la EA.
Método
Se realizó un estudio observacional retrospectivos, donde se incluyeron a todos los pacientes tratados
con secukinumab desde Enero de 2017 a Diciembre de 2017. Se registraron los datos necesarios a partir
del programa de historia clínica (Diaria®) y del programa de pacientes externos (Dominion- FarmaTools
®).
Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, líneas de tratamiento previo, BASDAI basal, VSG
basal, PCR (proteína C reactiva) basal, VSG y PCR actuales y reacciones adversas.
La eficacia fue evaluada mediante la reducción de los valores de VSG y PRC a la semana 12.
La seguridad se evaluó mediante la aparición de efectos adversos y reducciones de dosis.

Tabla 1. Marcadores VSG y PCR

Previo al
Tras 12 semanas
tratamient.
Con secukinumab
Con secokinumab
Vsg 33.33 22.25
Pcr 2.06 1.16
Resultados
Se incluyeron 18 pacientes, de los cuales 12 eran hombres (66,67%) y 6 eran mujeres (33,33%) con
una edad media de 48 años (24-66). El tiempo medio desde el diagnóstico fue de 4,5 años. Todos ellos
recibieron anteriormente un tratamiento biológico previo (una línea: 38,88%, dos líneas: 44,44%, tres
líneas: 16,66%).
Gráfica 1. Número de líneas previas
La distribución de los tratamientos previo fue la siguiente: el 55,5% recibió adalimumab, el 50%
etanercept, el 27,78% certolizumab, el 22,22% con golimumab y el 16,67% con infliximab.
Gráfica 2. Tratamientos biológicos previos
El valor medio del BASDAI al inicio del tratamiento fue de 6,19, el valor medio de la VSG al inicio
fue de 33,33 y el valor medio de PCR al inicio fue de 2,06.
Tras 12 semanas de tratamiento con secukimumab el valor medio de VSG fue de 22,25 y el valor
medio de PCR fue de 1,16.
En 4 pacientes (22,22%) presentaron reacciones adversas leves. En ningún caso se necesitaron
reducciones de dosis
Tabla 2. Reacciones Adversas
Número de
Reacciones adversas
pacientes
Aftas 1
Conjuntivitis 1
Otitis 1
Síntomas digestivos 1

Secukinumab es un anticuerpo monoclonal anti-IL 17A, actualmente autorizado en el tratamiento de
psoriasis en placas, artritis psoriásica y espondilitis anquilosante.
La eficacia de secukinumab en EA se ha evaluado en dos estudios fase III, aleatorizados, doble ciego
y controlados con placebo. Dichos estudios se llevaron a cabo en pacientes con EA y afectación
moderada. Aproximadamente el 30% de pacientes in9cluidos habían presentado una respuesta
inadecuada a anti-TNF-α. (Ficha técnica de Secukinumab)
-Según nuestra experiencia clínica, secukinumab es un tratamiento eficaz y seguro en el tratamiento
de la EA.
-Perfil de reacciones adversas de tipo leve en una minoría de pacientes, que en ningún caso obligó a
retirar la medicación.
-Lo consideramos una buena alternativa en la práctica clínica para el tratamiento de espondilitis
anquilosante.
Referencias
Dubois, E.L., y Wallace, D.J. (1987). Differential diagnosis. En: D.J Wallace, E.L. Dubois, (Eds), Dubois' Lupus
Erythematosus. Lea and Febiger: Philadelphia.
Cervera, R., Khamashta, M.A., y Hughes, G.R. (1990). Overlap' syndromes. Ann Rheum Dis, 49, 947.
Underwood, M.R., y Dawes, P. (1995). Inflammatory back pain in primary care. Br J Rheumatol, 34, 1074.
Sieper, J., Srinivasan, S., y Zamani, O. (2013). Comparison of two referral strategies for diagnosis of axial
spondyloarthritis: the Recognising and Diagnosing Ankylosing Spondylitis Reliably (RADAR) study. Ann Rheum
Dis, 72, 1621.
Rudwaleit, M., Haibel, H., y Baraliakos, X. (2009). The early disease stage in axial spondylarthritis: results from
the German Spondyloarthritis Inception Cohort. Arthritis Rheum, 60, 717.
Van Tubergen, A. (2015). The changing clinical picture and epidemiology of spondyloarthritis. Nat Rev
Rheumatol, 11, 110.
Sieper, J. (2009). Developments in the scientific and clinical understanding of the spondyloarthritides. Arthritis
Res Ther, 11, 208.
Li, E.K., Griffith, J.F., y Lee, V.W. (2008). Short-term efficacy of combination methotrexate and infliximab in
patients with ankylosing spondylitis: a clinical and magnetic resonance imaging correlation. Rheumatology (Oxford),
47, 1358.
Singh, J.A., Furst, D.E., y Bharat, A.(2012) American College of Rheumatology recommendations for the use of
disease-modifying antirheumatic drugs and biologicagents in the treatment of rheumatoidarthritis. ArthritisCare Res
(Hoboken), 64, 625.
Smolen, J.S., Aletaha, D., y Bijlsma, J.W. (2010). Treatingrheumatoidarthritistotarget:
recommendationsofaninternationaltaskforce. Ann RheumDis, 69, 631
Smolen, J.,S., Landewé R., y Breedveld, F.C. (2010). EULAR recommendations for the management
ofrheumatoidarthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann RheumDis, 69, 964.
Singh, J.A., Saag, K.G., y Bridges, S,L, Jr. (2015) American College of Rheumatology Guideline for the
Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken), 68, 1.
Knevel, R., Schoels, M., y Huizinga, T.W. (2010). Current evidence for a strategic approach to the management
of rheumatoidarthritis with disease-modifying antirheumaticdrugs: a systematic literature review informing the
EULAR recommendations for the management of rheumatoidarthritis. Ann Rheum Dis, 69, 987.
Schoels, M., Knevel, R., y Aletaha D. (2010). Evidencefortreatingrheumatoidarthritistotarget: resultsof a
systematicliteraturesearch. Ann Rheum Dis, 69, 638.
Schoels, M., Knevel, R., Aletaha, D. (2010). Evidence for treatingrheumatoidarthritis to target: results of a
systematicliteraturesearch. Ann RheumDis, 69, 638.
McInnes, I.B., O'Dell, J.R. (2010). State-of-the-art: rheumatoidarthritis. Ann Rheum Dis, 69, 1898.
Sokka, T., Pincus, T. (2009). Rheumatoidarthritis: strategy more importantthanagent. Lancet, 374, 430.
Aletaha, D., Neogi, T., y Silman, A.J., (2010). Rheumatoidarthritis classification criteria: an American College of
Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum, 62, 2569.

Rudwaleit, M., Van den Bosch, F., y Kron, M. (2010). Effectiveness and safety of adalimumab in patients with
ankylosing spondylitis or psoriatic arthritis and history of anti-tumor necrosis factor therapy. Arthritis Res Ther, 12,
R117

CAPÍTULO 3
Lorena Díaz Sánchez, Emilio Serrato de la Torre, y Cristina Medina Sendra

Diplomados Universitarios en Enfermería
Introducción
La alimentación es el conjunto de actos que realizamos de forma voluntaria mediante los cuales
elegimos, preparamos e ingerimos determinados alimentos (Hassen, et al., 2018); por otro lado, la
nutrición es el proceso involuntario por el cual se utilizan los nutrientes ingeridos para reparar los tejidos
y producir la energía necesaria que emplea nuestro organismo, éste únicamente obedece a leyes
fisiológicas. Es muy importante mantener un buen equilibrio entre ambas; para ello, podemos
respaldarnos de la Dietética (Ciencia encargada de estudiar los regímenes alimenticios en la salud o en la
enfermedad, conforme a los conocimientos actuales sobre fisiología de la nutrición y fisiopatología del
trastornos en cuestión).
Para corroborar esta armonía entre alimentación y nutrición y prevenir patologías relacionadas con
nuestro estado nutricional se llevan a cabo una serie de estudios, podemos dividirlos en tres grupos
distintos:
Estudios Antropométricos, Estudios Bioquímicos y Test y Cuestionarios (Chatoor, Hommel, Sechi, y
Lucarelli, 2018). Dentro de los estudios Antropométricos los más relevantes son:
Peso: Es el indicador más sensible y fiable de la masa corporal.
Talla: Es el más empleado en la evaluación del crecimiento. Tiene menor sensibilidad a las carencias
nutricionales.
Índice de Masa Corporal (IMC) o Índice de Quetelet: Podemos hallarla al considerar el peso en
Kilogramos entre la talla en metros cuadrados. Un resultado menor de 17 es criterio diagnóstico de
Anorexia Nerviosa, considerándose un peso normal un IMC entre 18,5 y 24,9. En el individuo sano se
puede alterar por tener un excedente de materia magra y/o muscular, y en el paciente crónico es
importante considerar la posible alteración por las características propias de la enfermedad, tales como la
ascitis, retención hídrica o tratamiento por diálisis peritoneal. Éste índice no es útil en mujeres
embarazadas.
Índice Nutricional: Empleado fundamentalmente durante la infancia, se trata de la relación entre el
peso y la talla sujeto a la relación peso y talla en el percentil 50 para su edad y sexo.
Índice de Waterlow: Porcentaje de peso ideal para la talla del paciente.
Curvas de distribución de peso para la talla: También empleado durante la infancia para valorar el
crecimiento dentro de los percentiles normales.
Relación Cintura/Cadera: es un parámetro que nos ayuda a valorar la distribución de la grasa
corporal. Ésta nos puede ayudar a diferenciar entre obesidad androide o central y ginoide o periférica.
Circunferencia Braquial: Mide el punto medio entre el acromion y el olecranon, sensible a cambios
grasos y musculares. Es una medida indirecta de las reservas proteicas.
Pliegue Tricipital: Indica la grasa subcutánea del paciente.
Relación pliegue Subescapular/Tricipital: Importante indicador de riesgo cardiovascular.
Ecuación de Siri: Mide el porcentaje de grasa corporal total mediante pliegues cutáneos.
En el grupo de los estudios Bioquímicos los más relevantes son el proteinograma, Índice Creatinina
Altura, Balance Nitrogenado, Estudio Inmunitario, Impedancia de la composición bioquímica y
Conductividad eléctrica corporal total.
Proteínas Plasmáticas o también llamado Proteinograma, que incluye:

Proteína ligada al retinol, Transferrina, Prealbumina y Albúmina: Medida directa de proteínas más
válida y fiable, tiene una vida media de 20 días por lo que es un importante marcador en lo que a la
desnutrición se refiere.
En el índice Creatinina-Altura, la creatinina está concentrada principalmente en la masa muscular del
organismo, y se excreta por orina sin alterarse. Por esto su excreción en la orina de 24 horas ausencia de
patología renal alguna se relaciona con la masa total del organismo y con la altura.
En el balance Nitrogenado se valora la diferencia entre el nitrógeno ingerido y el eliminado, por tanto
un buen indicador de cambios proteicos corporales. En situaciones normales tiene un valor igual a cero.
A través del Estudio Inmunitario podemos ver cómo en situaciones de desnutrición disminuyen los
niveles de linfocitos globales.
La impedancia Bioeléctrica (BIA) (El Harchauoui, El Amdouchi, Baddou, y El Menchaway, 2018)
es Método eléctrico basado en el principio de que la corriente eléctrica pasa mejor por el contenido
magro. Y por último dentro de éste grupo tenemos la conductividad eléctrica corporal total o TOBEC,
método inocuo, pero muy limitado por su costo.
Finalmente en cuanto a los Test y Cuestionarios podemos ver los cuatro más relevantes que
explicaremos a continuación: Mini Nutritional Assesment, Malnutrition Universal Screening Tool,
Nutrition Risk Screeening y Cuestionario SCOFF.
Mini Nutritional Assesment (MNA), es el más empleado especialmente en población anciana, valora
la ingesta dietética, antropometría, valoración general y subjetiva del propio paciente.
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), tiene la capacidad de predecir la frecuencia de
ingreso hospitalario, valora el IMC, pérdida de peso en los últimos 3-6 meses y el efecto de la
enfermedad aguda.
Nutrition Risk Screening (NRS), muy utilizado en la población hospitalizada, analiza el IMC,
reducción de ingesta, perdida de peso y la gravedad de la enfermedad.
Cuestionario SCOFF (Bou Khalil, Bou-Orm, Tabet, Souaiby, y Azouri, 2018) es el cuestionario
empleado en nuestro estudio; se trata de un cuestionario auto administrado, aplicado fundamentalmente a
la población femenina. Consta de 5 ítem en los que se valoran:
Sensación de padecer alguna patología digestiva, preocupación por sentir la necesidad de controlar
cuanto come, pérdida de 6 Kg o más durante los últimos 3 meses, sensación de encontrarse gorda aunque
otros afirmen lo contrario y percepción de que la comida domina su vida.
La respuesta es dicotómica (Sí/ No). Donde cada respuesta afirmativa será valorada como 1 punto,
estableciendo un punto de corte en 2 o más puntos.
Por otro lado podemos definir la Anorexia como un trastorno de la conducta alimentaria que implica
pérdida de peso provocada por el paciente, y está caracterizada por el temor a aumentar de peso,
acompañado de una percepción distorsionada de su propio cuerpo. Éste trastorno se da con mayor
frecuencia en la población femenina, con un inicio muy temprano (entre los 14 y 18 años
aproximadamente). En España se estima una prevalencia aproximada del 0,3% de las mujeres de entre
los 12 y 21 años.
Se distinguen dos tipos de anorexia nerviosa:
Tipo Restrictivo: Durante un episodio de unos 3 meses no recurren con frecuencia a “atracones” p
“purgas” (Lichtenstein, Griffiths, Hemmingsen, y Stoving, 2018).
Tipo Compulsivo/ Purgativo: Al contrario que el anterior sí se recurren a atracones de apetito
irrefrenable o purgas mediante vómitos, abuso de laxantes, etc.
Aunque aún no se han encontrado resultados concluyentes sobre la etiopatogenia de la anorexia
nerviosa, se cree que existen Factores predisponentes (Di Lodovico, Dubretret, y Ameller, 2018) y
precipitantes (Shireen, Shafaq, Majeed, Fatima, Masroor, y Haleem, 2015).
Factores Predisponentes:

Factores Individuales: Es posible que tenga influencia genética, apoyado por estudios de
concordancia gemelar y presencia de genes comunes. Por norma general son chicas perfeccionistas y
responsables en sus estudios, con miedo a la perdida de control (Sarasua, Zubizarreta, Echeburúa, y Del
Corral, 2007).
Factores Familiares: Suelen formar parte de familias exitosas, rígidas (Pezeard, Doba, y Nandrino,
2016) y muy competitivas (Lucarelli, Ammaniti, y Simonelli, 2017). Suele haber casos de alcoholismo
(Sánchez-Herrero, Duarte-Clíments, Gonzalez-Pérez, Sánchez-Gómez, y Gomariz-Bolarín, 2017),
situaciones de divorcio de los padres (Valdés-Sánchez, García-Fernández, y Sierra-Díaz, 2016) o
familiares de primer grado con algún trastorno psiquiátrico (Cassetta, Hodgins, McGrath, Tomfohr-
Madsen, y Tavares, 2018).
Factores Culturales: Aunque la anorexia es conocida desde la antigüedad está relacionada con el
culto al cuerpo y los cánones de belleza.
Factores Precipitantes: el más identificado es el inicio de una dieta restrictiva.
En el ámbito psicodinámico la anorexia está catalogada como el rechazo a una sexualidad propia y
rol de adulto, negándose a madurar.
En lo que a la clínica se refiere está principalmente caracterizada por (Sacco y Kelley, 2018):
- Rechazo a mantener el peso en un valor igual o inferior al mínimo normal, mantienen in IMC igual
o menor a 17.
- Miedo a ganar peso.
- Negación del peligro que conlleva mantener un bajo peso.
- Distorsión de la imagen corporal percibida.
- Hiperactividad, aislamiento social e hirsutismo.
Los trastornos alimentarios, especialmente la anorexia tienen múltiples terapias enfocadas en el
ámbito familiar, llegando así a nuestra hipótesis de estudio.
Objetivo Principal
Asociar la relación entre el entorno familiar y el desarrollo de Anorexia.
Objetivo Específico
Determinar las características demográficas del paciente diagnosticado de Anorexia Nerviosa durante
nuestro estudio.
Método
Realizamos un estudio de diseño observacional, descriptivo de corte transversal.
Para determinar la muestra de nuestro estudio seleccionamos un total de 15 pacientes diagnosticados
de Anorexia de entre 13 y 18 años pertenecientes a la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ),
excluyendo así de la muestra a todos los pacientes diagnosticados de Anorexia Nerviosa mayores de
edad. Tras determinar la muestra, empleamos como instrumento principal el “Cuestionario de Apgar
familiar” compuesto por 5 ítems valorables del 0 al 2 cada uno de ellos para valorar la situación familiar
de los pacientes de nuestro estudio.
Participantes
La muestra estuvo compuesta por un total de 15 pacientes, siendo todos menores de 18 años. Los
pacientes presentaban un rango de edad entre los 13 y 18 años, con una media de 15 años. El 93,33% de
la muestra eran mujeres, y un 6,67% restante hombres.
Instrumentos
Los instrumentos de evaluación empleados en nuestro estudio han sido los siguientes:
Presencia de enfermedad de Anorexia Nerviosa/ No enfermedad de Anorexia Nerviosa.

Datos sociodemográficos del paciente: Edad (variable cuantitativa) y sexo (variable dicotómica
hombre/ mujer).
Ambiente Familiar: Se utilizó la Escala de Apgar Familiar.
Procedimiento
Comenzamos con un cribado de la muestra, seleccionando para nuestro estudio únicamente a los
pacientes diagnosticados de Anorexia Nerviosa de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ)
del Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga, excluyendo así al resto de pacientes
diagnosticados de ésta misma patología en otras unidades. Quedando así una muestra formada por 15
pacientes con edades comprendidas entre los 13 y 18 años. Tras la recogida de los datos
sociodemográficos de las personas entrevistadas, tales como: Edad y Sexo del paciente.
Llevamos a cabo el estudio aplicando el cuestionario de Apgar Familiar, cuestionario validado
compuesto por 5 ítems, del tipo Likert, que nos sirve para valorar que percepción tiene el/ la paciente
sobre la función familiar. Este cuestionario tiene 3 puntos de corte:
- Normofuncional: 7 a 10 puntos.
- Disfuncional Leve: entre 3 y 6 puntos.
- Disfuncional Grave: de 0 a 2 puntos.
Análisis de datos
Realizamos un estudio descriptivo de diseño observacional, de corte transversal. No se pudieron
observar relaciones de causalidad; no obstante, tratamos de conocer la medida en que están relacionadas
las variables y realizamos un análisis inferencial de los datos en función del objetivo planteado.
Resultados
En cuanto a los resultados obtenidos en nuestro estudio apreciamos que los pacientes diagnosticados
de Anorexia Nerviosa:
- A veces perciben satisfacción con la ayuda recibida de su familia ante algún problema.
- A veces conversan en casa sobre los problemas que tienen.
- Casi nunca toman las decisiones importantes en conjunto con la familia.
- A veces se encuentran satisfechos con el tiempo que pasan juntos en familia.
- Casi nunca se sienten queridos por su familia.
Respecto a los resultados obtenidos en el Cuestionario de Apgar Familiar:
En lo que respecta al Primer Ítem: Satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un
problema. Un 60% evidenció que a veces se encontraban satisfechos, frente a un 30% que a casi nunca se
sentía satisfecho con la ayudada recibida y un 10% que siempre lo estaba.
En el Segundo Ítem: Conversan entre ustedes los problemas que tienen en casa.
Un 55% de la muestra casi nunca conversaban en casa los problemas, frente a un 40% que casi nunca
y un 5% que casi siempre.
Respecto al tercer Ítem: Las decisiones importantes se toman en conjunto en la casa.
Un 55% Casi Nunca toma una decisión conjunta, seguida de un 40% que a veces y un 5% que
siempre.
En el cuarto Ítem: Satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos.
Un 40% de la muestra a veces se sentía satisfecho, mientras un 35% casi nunca y un 25% casi
siempre.
En el último Ítem: Siente que su familia le quiere.
Fue un 55% el que casi Nunca se sentía querido, seguido de un 30% que a veces y un 15% que casi
siempre.

En lo que respecta a nuestro objetivo específico de la muestra de éste estudio un 93,33% son
mujeres; con un pico de incidencia mayor en los 15 y 16 años.
Tras organizar la información obtenida se ha realizado una revisión obteniendo los siguientes datos
que podemos ver de forma gráfica a continuación en el gráfico 1.
Podemos afirmar que los menores de edad diagnosticados de Anorexia Nerviosa son
mayoritariamente mujeres de rango de edad de entre 15 y 16 años especialmente, y presentan un perfil
hostil (Sarasua, Zubizarreta, Echeburúa, y Del Corral, 2007), solitario y desconfiado (Sánchez-Herrero,
Duarte-Clíments, Gonzalez-Pérez, Sánchez-Gómez, y Gomariz-Bolarín, 2017) en lo que respecta a la
familia.
Es importante destacar la importancia de la familia, especialmente en ésta etapa: la adolescencia; ya
que es en éste periodo en el que se adquiere madurez y se termina de formar la personalidad del niño que
pronto pasará a ser adulto (Valdés-Sánchez, García-Fernández, y Sierra-Díaz, 2016).
Por ésta razón, cabe destacar que es importante impartir apoyo y ayuda desde el núcleo familiar, sin
caer en la sobreprotección (Lucarelli, Ammaniti, y Simonelli, 2017). Es una edad difícil en la que la
familia puede aportarle al menor los recursos (Pezeard, Doba, y Nandrino, 2016) o conocimiento
necesarios que aún no ha adquirido al completo para la nueva etapa que le depara un futuro muy
próximo.
Es también en éste periodo en el que hay que tener mayor dialogo y comunicación con ellos para
prevenir la distinta problemática que rodea a los niños en ésta difícil etapa (Di Lodovico, Dubretret, y
Ameller, 2018).
Referencias
Bou Khalil, R., Bou-Orm, I.R., Tabet, Y., Souaiby, L., y Azouri, H. (2018). Disgust and fear: common emotions
between eating and phobic disorders. Eatting Weight Disorders, 10.
Cassetta, B.D., Hodgins, D.C., McGrath, D.S., Tomfohr-Madsen, L.M., y Tavares, H. (2018). Comorbid
addictive behaviors in disordered gamblers with psychosis. Revista brasileira de psiquiatría, 11.
Chatoor, I., Hommel, S., Sechi, C., y Lucarelli, L. (2018). Development of the parent-child play scale for use in
children with feeding disorders. Infant Ment Health Journal, 2.
Di Lodovico, L., Dubretret, C., y Ameller, A. (2018). Vulnerability to exercise addiction, socio-demographic,
behavioral and psychological characteristics of runners at risk for eating disorders. Comprehensive Psychiatry, 10.
El Harchauoui, I., El Amdouchi, A., Baddou, I., y El Menchaway, I. (2018). Development and validation of
bioelectrical impedance analysis equations for prediction total body water and fat-free mass using D2O technique in
Moroccan children aged between 8 and 11 years old. European Journal Clinical Nutrition, 10.
Hassen, S.I., Castelbon, K., Péneau, S., Tichit, C., Nechba, A., Lampure, A., et al. (2018). Socio-economic and
demographic factors associated with snacking behavior in a large sample of French adults. Int J Behav Nutr Phys Act.,
25.
Lichtenstein, M.B., Griffiths, M.D., Hemmingsen, S.D., y Stoving, R.K. (2018). Exercise addiction in adolescents
and emerging adults - Validation of a youth version of the Exercise Addiction Inventory. Journal of Behavorial
Addictions, 7.
Lucarelli, L., Ammaniti, M., y Simonelli, A. (2017). Infantile Anorexia and Co-parenting: A Pilot Study on
Mother-Father-Child Triadic Interactions during Feeding and Play. Frontiers in Psychology, 10.
Pezeard, L., Doba, K., y Nandrino, J. (2016). Quantifying the dynamics of emotional expressions in family
therapy of patients with anorexia nervosa. Psychiatry Research, 10.
Sacco, B., y Kelley, U. (2018). Diagnosis and Evaluation of Eating Disorders in the Pediatric Patient. Pediatric
Annals, 6.
Sánchez-Herrero, H., Duarte-Clíments, G., Gonzalez-Pérez, T., Sánchez-Gómez, M., y Gomariz-Bolarín, D.
(2017). Care in post-traumatic syndrome due to gender violence: a case report. Enfermería Clínica, 4.
Sarasua, B., Zubizarreta, I., Echeburúa, E., y Del Corral, P. (2007). Psychopathological profile of battered women
according to age. Psicothema, 3.

Shireen, E.W., Shafaq, S., Majeed, A., Fatima, R., Masroor, M., y Haleem, D.J. (2015). Reversal of
immobilization stress-induced anorexia and endogenous leptin levels by Rauwolfia serpentina in rats: Relationship
with adaptation to stress. International Journal of Developmental Neuroscience: the official journal of the
international society for developmental neuroscience, 25.
Valdés-Sánchez, C., García-Fernández, C., y Sierra-Díaz, A. (2016). Gender violence: Knowledge and attitudes
of nurses in Primary Care. Atención Primaria, 10.

CAPÍTULO 4
Carmen Fernández Gómez

Hospital Universitario Virgen del Rocío
Introducción
En este estudio vamos a abordar un tema de gran interés que puede darse por varios motivos: Cáncer
orofacial, intervenciones quirúrgicas, otras enfermedades (Bacco, Araya, Flores, y Peña, 2014;
Espinosa-de Santillana et al., 2014) o secuelas de enfermedades como ictus o alteraciones sistema
nervioso, hablamos de la DISFAGIA (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2010);
procedente del griego, (dys) y (fagia) lo que respectivamente significa dificultad para comer; es decir
dificultad para iniciar la nutrición en general.
Como sabemos la musculatura orofacial interviene y no solo para la deglución, sino también para el
habla; por eso como profesionales sanitarios debemos reconocer que algunas secuelas de ictus alterarán
al habla y deglución como los ictus localizados en hemisferios cerebrales izquierdos, también un
paciente que padezca Parkinson puede ver alterada dichas funciones, sin olvidarnos de los pacientes de
origen sistema nervioso, depende de la localización de esclerosis en caso de esclerosis múltiple o ELA
(Villareal, Bascuñana, y García, 2012).
Otros pacientes que han estado en coma, o han padecido accidentes de tráfico con múltiples secuelas,
pacientes recién intervenidos de tumores (esófago, laringe-faringe) o situaciones con cicatrices
(traqueotomías) (Pastor-Vera, Rodriguez-Alessi, Ferrés-Amat, y Ferrés-Padró, 2017). Nuestro campo de
actuación en este caso, es amplio por ello debemos tener la capacidad de identificar cuando es necesaria
nuestra intervención, como se valoran diversas funciones o pares craneales, así como sensibilidad a nivel
superficial y profundo (Peris, 2012).
También es importante determinar que una buena comunicación con nuestro paciente y familiares del
mismo (Carasusán, Donato, y Ventosa, 2014). Conocer la fisiología de la deglución (Alderete, 2018). Y
es esencial para una adherencia terapéutica, así como con otros profesionales ya que nuestra labor sin su
ayuda, no es apreciable para la calidad de vida de nuestro paciente (Souto y González, 2003).
Objetivos
Analizar qué es la disfagia.
Identificar las fases de deglución normales para poder identificar las alteradas.
Realizar buena historia clínica a pacientes que sufren disfagia.
Contrastar nuestra rehabilitación junto con equipo multidisciplinar desde nuestra labor de
fisioterapeutas.
Metodología
Usamos la Biblioteca SSPA, bases de datos: Pedro, Pubmed y Cochrane Library, los descriptores han
sido: disfagia, disfagia AND rehabilitación, fisioterapia AND disfagia. Destacamos de las bases de datos
1 revisión sistemática de tratamiento tras ictus de la disfagia por ser el más actualizado y relacionado con
la temática.
Se consultan numerosas revistas de interés científico Scienciedirect (Elsevier): destacando artículos
originales (3), revisiones (3), desde año 2003 hasta actualidad.
También hemos consultado la siguiente guía: Protocolo de Exploración Interdisciplinaria Orofacial
“Protocolo de exploración Interdisciplinaria Orofacial para niños y adolescentes”.

Los autores Bottini et al. (2010) y el “Protocolo de exploración Interdisciplinaria Orofacial para
adultos”, ya que son recursos interdisciplinarios de detección inicial que pueden ser administrados por
cualquier profesional de ámbito sanitario. La esencia de los mismos radica en la rapidez y simplicidad.
Una vez administrados, si se han detectado disfunciones o alteraciones que requieren una evaluación más
exhaustiva, podrán realizarse las derivaciones oportunas al o a los especialistas necesarios. También se
consultan páginas webs relacionadas con la temática y de gran interés.
Tabla 1. Materia y métodos

Artículos
Información/Bibliografía Base datos Revisión Consultado Excluido
originales
Revista
S. Souto L. González. Fisioterapia orofacial y de reeducación de la A propósito
Especifica - si no
deglución. Hacia una nueva especialidad Fisioterapia 2003; 25: 248-92 de un caso
Fisioterapia
Villareal Salcedo I, Bascuñana Ambros H y García García E. Eficacia
de las maniobras deglutorias y de los ejercicios de trabajo motor en la
Revista
disfagia secundaria a un traumatismo craneoencefálico grave en - Revisión si No
Médica
pacientes adultos Gaceta Médica de Bilbao, Volumen 109, Issue 3,
July–September 2012, Pages 113-117
Luis BaccoR.Dr.1Fanny ArayaC.2Esteban FloresG.3Natalia Peña J
Trastornos de la alimentación y deglución en niños y jóvenes
Revista Articulo
portadores de parálisis cerebral: abordaje multidisciplinario Revista - si Si
Médica Original
Médica Clínica Las Condes Volume 25, Issue 2, March 2014, Pages
330-342
A. Espinosa-de Santillana C.C. Huixtlaca-Rojoa N. Santiago-Álvareza
J. Rebollo-Vázquez M.E. Hernández-Jiménezb V.A. Mayoral García) Revista
Articulo
Asociación de las alteraciones posturales con los trastornos Especifica - si No
original
temporomandibulares (Revista Fisioterapia) Volume 36, Issue 5, Fisioterapia
September–October 2014, Pages 201-206
Tomasa Pastor-Vera, Paula Rodriguez-Alessi, Elvira Ferrés-Amat,
Eduard Ferrés-Padró Anquiloglosia y problemas de succión, Revista
Articulo
tratamiento multidisciplinar: terapia miofuncional orofacial, sesiones Especifica - si Si
Original
de lactancia materna y frenotomía(Revista de Logopedia, Foniatría y Logopedia
Audiología), Volume 37, Issue 1, January–March 2017, Pages 4-13
Cristina Peris Hernández Terapia miofuncional en los síndromes
Revista
craneofacialesBoletín de AELFA, Volume 12, Issue 2, September - Revisión si No
Especifica
2012, Pages 54-60
Resultados
La musculatura orofacial para la deglución consta de tres fases, siendo dos de ellas involuntarias por
lo que es difícil una reeducación. En diferentes artículos, nos muestran cómo serían las fases de
deglución normales (Souto y González, 2003):
"La deglución normal consta de tres fases (oral, faríngea y esofágica), que suelen repetirse más de
600 veces al cabo del día y en las que intervienen más de 30 músculos."
El bolo alimenticio, a su paso por la cavidad orofaríngea, activa unos receptores que inician el reflejo
deglutorio que como muchos reflejos es controlado por el sistema nervioso central (SNC). Este reflejo da
lugar a una compleja sucesión de eventos involuntarios, cuya función consiste: en empujar la comida a
través de la faringe y del esófago para evitar su entrada en la vía aérea. Si este reflejo se encuentra
alterado, podemos observar en el paciente aspiraciones que pueden conllevar a neumonías de repetición,
muy importante en pacientes encamados y pacientes con pluripatologías (Villareal, Bascuñana, y García,
2012).
Veamos las fases, paso a paso para comprenderlas (Bacco, Araya, Flores, y Peña, 2014):
Fase oral:
Se trata de la primera fase de la deglución es voluntaria (el individuo sabe que se va a producir) y
consta de una fase preparatoria, durante la cual el bolo alimenticio es procesado para la deglución
mediante la masticación (dientes, lengua, salivación) y una fase de transferencia en la que el bolo,

gracias a la contracción de la porción anterior de la lengua, pasa a la faringe. La contracción de los

músculos milo hioideos en esta fase es esencial, esta fase finaliza cuando el bolo está en la faringe.
Figura 1. Musculatura hioidea
Fase faríngea:
Se trata de la segunda fase y es cuando el bolo pasa a la faringe, la contracción del músculo
constrictor faríngeo contra el paladar blando (que ya está contraído), inicia una contracción peristáltica
que progresa rápidamente en sentido distal para mover el bolo a través de la faringe y el esófago.
A veces con nuestras técnicas podemos ayudar a la estimulación de dicha musculatura, para que sea
más fácil el control y buen funcionamiento de las mismas.
Fase esofágica:
Se trata de una tercera fase de la deglución y comprende la llamada “inhibición deglutoria”, esta fase
es una de las más importantes para el personal sanitario. Se trata de la contracción progresiva de la
musculatura a lo largo del esófago (Una buena interacción de toda la musculatura).
El esfínter esofágico inferior se abre cuando la comida entra en el esófago, y permanece abierto hasta
que la contracción peristáltica desliza el bolo en el estómago.
Realizaremos una tabla explicativa de la inervación de la musculatura mencionada con anterioridad
en las fases anteriores (Villareal, Bascuñana, y García, 2012).
Tabla 2. Nervios implicados deglución (Consultados también en las webs de Anatomía y fisiología (Alderete, 2018)
Nervios Función Zona inervación
Zonas sensitivas de mejilla y mentón
Trigemino (v par craneal) Motora y sensitiva Inerva a músculos masticadores, milohioideo, zona anterior
digástrico, velo paladar
Zona sensitiva 2/3 de la lengua. inerva: músculos de la mímica,
Facial (vii par craneal) Motor y sensitivo
zona posterior digástrico, bucinador
Inerva a la faringe y de manera sensitiva tercio posterior de la
Glosofarinfeo (ix par craneal) Motor y sensitivo
lengua
Vago (x par craneal) Motor y sensitivo Sensibilidad de faringe, motóricamente musculo cricotiroideo
Espinal (xi par craneal) Motor Ecom, trapecio, musc laringe menos cricotiroideo (x par)
Musculatura hioidea
Hipogloso (xii par craneal) Motor y sensitivo
Sensitivamente lengua
Notas: *Lengua contiene mucha sensibilidad (Peris, 2012). *Musculatura hioidea de gran interés para los fisioterapeutas

Para nuestro tratamiento se recomienda tener además otros aspectos en cuenta como (Bacco, Araya,
Flores, y Peña, 2014; Espinosa-de Santillana et al., 2014; Pastor-Vera, Rodriguez-Alessi, Ferrés-Amat, y
Ferrés-Padró, 2017; Souto y González, 2003; Villareal, Bascuñana, y García, 2012).
a) Valoración del control postural cabeza y cuello. B) Valoración estructural. (Columna cervical,
ATM, complejo articular hombros). Alineaciones segmentos corporales. C) Valoración del tono y fuerza
musculares (destacando musculatura facial e hioidea y cuello). D) Valoración de la sensibilidad. E)
Valoración de los reflejos. F) Valoración de las funciones orofaciales, fonatoria, onoarticulatoria y del
habla.
Para una buena exploración hemos consultado un libro de interés multidisciplinar:
Ampliación apartado C) Examen muscular-Escala de Cauhepé y Netter.
Objetivo: valorar la musculatura oral, o sea los músculos masticadores, linguales y del cinturón
labio-yugal.
Figura 2. Valoración previa tratamiento fisioterapia (en las revisiones consultadas y artículos siempre siguen esta
valoración)
Materiales: Guantes para el examinador (Carasusán, Donato, y Ventosa, 2014).

Procedimiento:
Músculos masticadores:
Se evalúa toda la musculatura como los depresores: boca cerrada, colocarle dos dedos debajo del
mentón, ejerciendo fuerza hacia arriba, y pedirle que abra la boca.
En cuanto a los elevadores: boca abierta, colocarle nuestros dedos índice y mayor sobre incisivos
inferiores, haciendo presión hacia abajo, y pedirle que cierre la boca. Cuando se colocan los dedos
delante del mentón estamos evaluando los depresores, colocándole dos dedos delante del mentón y
ejerciéndole fuerza en sentido contrario.
Para que se lateralice la mandíbula usamos los diductores.
Músculos peribucales: esta musculatura la forman los orbiculares.
- Entreabrir boca, colocarle índices en comisuras y que frunza labios como para silbar o besar.
- Que llene la boca de aire, hacerle suave presión y pedirle que mantenga el aire dentro.
Para sostener el aire en los carrillos usamos los bucinadores.
Músculos linguales: Ejecutan la acción de protusión y retracción.
Para ello tenemos que: boca entreabierta, que empuje con la punta de la lengua nuestros dedos índice
y mayor, colocados verticalmente.
En cuanto a la depresión y a la elevación, son fáciles de evaluar estos movimientos, simplemente:
Se le pide al paciente que haga gárgaras o que dirija hacia abajo la raíz de la lengua-papada.
O que con la punta de la lengua fuera de la boca, colocarle sobre ella dedos índice y mayor y pedirle
que eleve la lengua en dirección a la nariz.
- Para la valoración de la prueba:
Cauhepé y Netter han clasificado distintas posibilidades del trabajo muscular, que puntúan de 0 a 5.
La puntuación de 0 a 2 corresponde a pacientes neurológicos con afectación neuro-muscular, y la

puntuación entre 3 y 5, en cambio, se observa normalmente en pacientes sin afectación neurológica y

puede encontrarse en aquellos que realizan tratamiento por disfunciones orofaciales.
Las escalas de valoración muscular tienen en cuenta los siguientes parámetros:
- Sin contracción muscular.
- Sin efecto motor, contracción palpable.
- Sin efecto motor, contracción visible.
- El movimiento no se realiza bien de ninguna manera.
- El movimiento puede realizarse, pero sin oponerle resistencia.
- El movimiento puede ser realizado contra resistencia.
Otra prueba de interés:
(Carasusán, Donato, y Ventosa, 2014) Técnica de Payne: En esta prueba el objetivo consiste en:
verificar objetivamente la localización de los impactos linguales durante la deglución.
Los materiales que se emplean son: Sustancia reveladora con fluoresceína, lámpara de luz negra,
hoja de registro impresa, bastoncillos de algodón y guantes para el examinador.
Procedimiento: El terapeuta explicará al paciente que pintará la punta, la línea media y los laterales
de su lengua con una sustancia reveladora, que es insípida e inodora. En primer lugar, se le hará beber un
sorbo de agua y luego se procederá a colocar la sustancia reveladora sobre la lengua. Una vez colocada,
se le invitará al paciente a deglutir saliva, indicándole que no hable (para evitar que los puntos
articulatorios interfieran con la observación que se ha de hacer de la deglución). Cuando haya tragado, se
le pedirá al paciente que abra la boca todo lo que pueda y que saque la lengua. Con la lámpara de luz
negra se verificarán los puntos marcados en el paladar, así como aquellos que se hallen marcados en
otras zonas, verificando si son correctos o incorrectos.
Valoración de la prueba (Peris, 2012):
- Deglución normal, funcional o adulta: los impactos linguales se observan sobre el paladar, en
concordancia con las zonas pintadas sobre la lengua, no habiendo ningún tipo de desborde en arcadas
dentarias, mejillas, labios, etc.
- Deglución disfuncional, atípica o infantil: de acuerdo al tipo clínico observado y en base a la marca
obtenida durante el acto deglutorio, se constata falta de contacto en los puntos del triple cierre palatino
(característico de la deglución adulta) o en cualquiera de ellos, observándose, en cambio impactos
linguales anómalos, tales como desborde lingual superior, inferior, lateral; impactos sobre mejillas,
labios, etc.
Se pondrán los resultados en la hoja de registro que se encuentra en la Ficha de Evaluación
Miofuncional (Donato-Grandi).
Pruebas masticatorias (Todas las pruebas son de la guía) (Carasusán, Donato, y Ventosa, 2014).
Objetivo: Determinar el tipo y la forma masticatoria.
Materiales: Lápiz demográfico, alimento sólido (galletas, manzana, pan, etc.) y guantes para el
examinador.
Procedimiento: Con el lápiz dermográfico o similar se marcan las líneas medias en ambos labios. Se
le da el alimento al paciente y se le dice que empiece a masticar. Se observa si las líneas medias se
mantienen o no en un mismo plano durante el acto masticatorio.
Valoración: Se observará si el corte del alimento se realiza con los dientes correspondientes
(incisivos) y si durante el proceso masticatorio las líneas marcadas se mantienen o no en un mismo
plano.
- Si están en un mismo plano, no hay movimientos laterales y el paciente abre y cierra la boca en
dirección vertical, la masticación es de tipo temporal (alterada).
- Si las líneas medias no se mantienen en el mismo plano, es decir si hay movimientos de
lateralización mandibular, la masticación es de tipo maseterina (correcta).

(Carasusán, Donato, y Ventosa, 2014) Ampliación apartado B) disfunción de la articulación

temporomandibular.
Prueba de Krogh-Poulsen:
El/la logopeda puede realizar esta prueba cuando sospeche que un paciente sufre Disfunción de la
ATM).
Objetivo: Detectar si el dolor es articular o muscular.
Herramientas para la evaluación de disfunciones orofaciales.
Instrucciones para la administración de las pruebas-pruebas clínicas funcionales (Colegio Logopedas
Catalunya) (Peris, 2012).
Materiales: Guantes de exploración y depresor lingual de madera.
Procedimiento: Se le proporciona al paciente un depresor lingual de madera. A continuación, se le
pide que lo muerda con los molares del lado afecto (el que le duele).
Valoración:
- Si el dolor aumenta con esta maniobra, se trata de un dolor muscular.
- Si no hay cambios al realizar esta maniobra, el dolor es articular.
Si detectamos cualquier alteración o disfunción, derivar al especialista para que valore el caso.
Otras pruebas: valoración del frenillo lingual. Medición con pie de rey (no muy conocida por los
fisioterapeutas, pero de interés) (Peris, 2012).
Objetivo: La medición del frenillo lingual se realiza con el objetivo de cuantificar la funcionalidad
del mismo para contribuir a establecer criterios -especialmente en casos que pueden generar confusión de
las posibilidades de abordaje que puede tener esta estructura.
Procedimiento: Para realizar esta medición se le solicita al paciente que abra la boca el máximo que
pueda, manteniendo una posición cómoda y no desagradable o extrema. En ese momento se mide, con
las astas internas del pie de rey, la distancia que hay desde un incisivo central o lateral de la arcada
superior a la misma pieza de la arcada inferior (valor “a”). A continuación, se le pide al paciente que
coloque la punta lingual sobre las rugas palatinas y vuelva a buscar la máxima apertura bucal posible,
manteniendo el contacto de la punta de la lengua con las rugas. Al llegar al máximo grado de apertura se
vuelve a medir la distancia de las mismas piezas dentales, tomadas anteriormente de referencia (valor
“b”). Obtenidas ambas mediciones, estas se relacionan mediante una regla de tres simple: (b x 100): a=c,
permitiéndonos obtener un porcentaje (valor “c”), que será el que nos posibilitará la posterior
interpretación de resultados.
Valoración: Los resultados de esta medición no se pueden interpretar de manera directa y/o aislada,
ya que tan sólo contextualizando la medida obtenida y considerando otras variables individuales,
podremos llegar a un cuidadoso diagnóstico y a una adecuada prescripción de tratamiento. Puntualizados
estos aspectos podemos tener como referencia que cuando el porcentaje obtenido sea de 60 % o más,
consideraremos el frenillo como normal.
Si se sitúa entre el 51 y 59%, posiblemente este frenillo será elongable con trabajo logopédico
específico, siempre y cuando la inserción lo permita. Y, por último, ante puntuaciones de 50% o menos,
podremos pensar que ese frenillo requiere una intervención quirúrgica previa al trabajo de reeducación
logopédica.
Nos comunicaremos con el logopeda y terapeuta ocupacional para volver a reincorporar ABVD.
La terapia manual como masaje, así como técnicas manuales y articulatorias de las diferentes
estructuras son esenciales para un correcto abordaje de los pacientes (Souto y González, 2003; Villareal,
Bascuñana, y García, 2012).
Fisioterapia orofaciales sinónimo de reeducación de deglución, mímica y gestos.
No podemos olvidar la relación entre musculatura orofacial y columna cervical.

Como discusión:
Realizar más trabajo a nivel de hospitalización, fisioterapia de encamamiento, haríamos más técnicas
manuales mejorando a dichos pacientes por lo que mejoraría su calidad y no solo de vida, sino que haría
que estuviesen menos tiempo ingresados y sufriesen menos complicaciones como neumonías o
aspiraciones. Esto conllevaría a un menor gasto sanitario.
Más personal sanitario=Menos tiempo encamamiento y menos complicaciones.
Figura 3. Conclusiones
Referencias
Bacco, L., Araya, F., Flores, E., y Peña, N. (2014). Trastornos de la alimentación y deglución en niños y jóvenes
portadores de parálisis cerebral: abordaje multidisciplinario. Revista Médica Clínica las Condes, 25(2), 330-342.
Bottini, E., Carrasco, A., Coromina, J., Donato, G., Echarri, P., Grandi, D., … Vila, E. (2008). Protocolo de
exploración inicial interdisciplinaria orofacial para niños y adolescentes. Barcelona.
Bottini, E., Carrasco, A., Coromina, J., Donato, G., Echarri, P., Grandi, D., … Vila E. (2010). Protocolo de
exploración inicial interdisciplinaria orofacial para adultos: Manejo y codificación. Barcelona.
Carasusán, L., Donato, G.S., y Ventosa, Y. (2014). Herramientas para disfunciones orofaciales. Recuperado de
http://www.clc.cat/pdf/publicacions/eines-d-avaluacio/es/Herramientas-disfunciones-orofaciales.pdf.
Espinosa-de Santillana, I.A., Huixtlaca-Rojo, C.C., Santiago-Álvarez, N., Rebollo-Vázquez, J.,
Hernández-Jiménez, M.E., y Mayoral, V.A. (2014). Asociación de las alteraciones posturales con los trastornos
temporomandibulares. Revista Fisioterapia, 36(5), 201-206.
National Institute of Neurological Disorders and Stroke (2010). Trastornos de la deglución. Recuperado de
https://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/trastornos_de_la_deglucion.htm.
Pastor-Vera, T., Rodriguez-Alessi, P., Ferrés-Amat, E., y Ferrés-Padró, E. (2017). Anquiloglosia y problemas de
succión, tratamiento multidisciplinar: terapia miofuncional orofacial, sesiones de lactancia materna y frenotomía.
Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología, 37(1), 4-13.
Peris, C. (2012). Terapia miofuncional en los síndromes craneofaciales. Boletín de AELFA, 12(2), 54-60.
Souto, S., y González, L. (2003). Fisioterapia orofacial y de reeducación de la deglución. Hacia una nueva
especialidad. Fisioterapia, 25, 248-292.
Universidad de Oviedo (2018). Fisiología en la deglución. Recuperado de http://www10.uniovi.es/SOS-PDA/on-
line/larin/larin4_2.html
Villareal, I., Bascuñana, H., y García, E. (2012). Eficacia de las maniobras deglutorias y de los ejercicios de
trabajo motor en la disfagia secundaria a un traumatismo craneoencefálico grave en pacientes adultos. Gaceta Médica
de Bilbao, 109(3), 113-117.

CAPÍTULO 5
Valorar mediante la escala push el control y seguimiento de terapias que
favorecen la cicatrización de las heridas
Bartolomé García Sánchez*, María Teresa Molina Sánchez**, y Javier Maleno Escudero***
*Hospital Clínico Valencia; **Centro de Salud de Benaguasil; ***Valencia
Introducción
Marco teórico
Una herida es la rotura de la integridad cutáneomucosa, pudiendo tener causas intencionales,
traumáticas o por isquemia. De esta forma, la herida es considerada una deformidad o solución de
continuidad, que puede afectar desde la epidermis hasta estructuras más profundas (Da-Silva, Almeida, y
Rocha, 2014). Las heridas, especialmente las de larga evolución afectan directamente a la calidad de vida
(CVRS) de las personas que las sufren, especialmente en los ámbitos de funcionamiento ocupacional y
bienestar físico y psicológico (Melguizo y Osorio, 2011). El proceso por el cual se produce el cierre de
una herida hasta la recuperación de la función de barrera de la piel es la cicatrización (González y Verdú,
2010).
Fases de la cicatrización
El proceso de cicatrización es una cascada de eventos que depende de la dinámica celular del tejido
lesionado y circundante, que liberan factores de crecimiento y citoquinas para llevar a cabo la reparación
en tres fases (Valencia, 2010): Aguda o inflamatoria, Proliferación Celular y Remodelación Tisular.
La Fase Aguda se inicia con la producción de la herida, con la hemostasia y coagulación de los
tejidos afectos a través de la cascada de coagulación y la formación de una matriz provisional de fibrina
(Reinke y Sorg, 2012). Este proceso dura aproximadamente 10 minutos y consiste en el colapso y
taponamiento de los vasos circundantes mediante vasoconstricción y la agregación de trombocitos y
plaquetas para evitar la pérdida de sangre. El control de coágulos fuera del lugar lesional para evitar
trombosis está regulado por los mecanismos fibrinolíticos de la sangre.
Durante los próximos 3 días, se producirá la inflamación de los tejidos circundantes, caracterizada
por 4 síntomas clave: Rubor, Calor, Hinchazón y Dolor. La reacción está provocada por la acción de
histamina, citocinas (provenientes del metabolismo leucocitario), quinina y serotonina, que conducen a
una mayor irrigación sanguínea y un incremento del metabolismo. La hinchazón como tal ocurre por el
acúmulo de líquido en espacio intersticial debido a la vasodilatación y por la acidificación de la zona por
la presencia elevada de productos metabólicos.
Acto seguido comienza la migración de macrófagos al lugar de la lesión, mediante la diferenciación
in situ a partir de monocitos, atraídos por toxinas bacterianas y la activación de los neutrófilos. Estos
actúan fagocitando las bacterias y presentando antígenos a los linfocitos para la creación de leucocitos
concretos para dicha bacteria (Brychta et al., 2008).
La Fase Proliferativa consiste en el rellenado de la zona afectada con tejido granular (o de
granulación) tras la aparición de un nuevo entramado de vasos sanguíneos, necesario para asegurar la
irrigación de las zonas de tejido de nueva creación. Los nuevos vasos aparecen gracias a los vasos
intactos que rodean la herida, que gracias a la estimulación de las células del endotelio por factores de
crecimiento, degradan su membrana basal y migran a la zona donde se creará el nuevo entramado; por
sucesivas divisiones adquieren una forma acanalada y se agrupan en botones, que tornan en asas
vasculares que se ramifican hasta que dan con un vaso sano mayor en el que desembocan (Brychta et al.,
2008). Los nuevos vasos tienen incluso mayor permeabilidad por lo que son idóneos para favorecer la

Valorar mediante la escala push el control y seguimiento de…
transferencia de metabolitos, y activan la neurovascularización y angiogénesis tras su aparición (Reinke

y Sorg, 2012).
A partir de este momento, la zona comienza a rellenarse con tejido de nueva formación conocido
como Tejido Granular o Tejido de Granulación, creado a partir de Fibroblastos migrados desde los
tejidos adyacentes a la herida, que se establecen en un principio sobre la retícula de fibrina formada en la
fase Aguda hasta que esta es sustituida por el colágeno (secretado por los propios fibroblastos) y
degradada por fibrinólisis mediante la enzima plasmina; y algunos de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos que ocasionarán la contracción de la herida.
Este proceso se retrasa mientras exista tejido necrótico o coágulos en el lecho de la herida, porque los
aminoácidos derivados de la degradación de éstos son los que atraen a los fibroblastos ya que sin ellos no
pueden crear colágeno ni proteoglicanos.
La Fase de Remodelación Tisular o Fase de Diferenciación y Reconstitución comienza entre el 5º y
9º día, durando hasta un año en algunos casos, y consiste en, primero, la contracción de la herida
mediante la acción de los miofibroblastos (similares a las fibras del tejido muscular liso y como tal,
contienen actomiosina) que aproxima los bordes de la herida de forma fisiológica y tensa las fibras
colágenas (Reinke y Sorg, 2012). La Epitelización es el último paso de la cicatrización de la herida, en
que la piel recupera su función de barrera tras la creación de epitelio estratificado (Plikus, Gay, y
Cotsarelis, 2012). Gracias a la emisión quimiotáctica del tejido de granulación, el epitelio circundante
comienza la mitosis a través del lecho de la herida siempre y cuando la granulación en éste sea correcta y
el tejido esté suficientemente húmedo. Tras la creación de la primera capa de epitelio, le sigue un
engrosamiento del mismo por superposición de células en estratos hasta convertirse en tejido cicatricial
(Bertini, Dias, y Farina, 2014).
El tejido epidérmico resultante del proceso de cicatrización es un tejido sustitutivo de la piel, que
carece de importantes atributos como una inervación completa, glándulas, bulbos pilosos y
pigmentóforos, pero protege la homeostasis recuperando la función de barrera.
El tejido de granulación
El tejido de granulación es el conjunto de finos nudos vasculares rodeado por acúmulos de colágeno,
fibroblastos, macrófagos y granulocitos que aparecen como lecho de la herida limpia y sobre los cuales
se forma el nuevo epitelio hasta que se convierte en tejido cicatricial al terminar el proceso, mientras
tanto, al tratarse solo de capilares sin protección, es altamente sensible a los traumas físicos (Reinke y
Sorg, 2012). El tejido de granulación tiene un color rojorosáceo, y al tratarse de una superficie húmeda
es brillante a la vista (Brychta et al., 2008).
La célula dominante en esta etapa es el fibroblasto, encargado de la producción de colágeno,
proteoglicanos y ácido hialurónico entre otras sustancias que sirven de argamasa para la adhesión celular
y regula el crecimiento, movimiento y diferenciación de las células de la matriz de nueva formación. Al
final de la fase proliferativa, el número de fibroblastos desciende drásticamente por la diferenciación de
muchos de estos en miofibroblastos y su destrucción por apoptosis (Hinz, 2007).
Terapias de uso clínico extendido

La práctica más extendida a nivel sanitario para favorecer la reparación del tejido es la utilización de
productos tópicos mediante los cuales se consiguen las condiciones idóneas para la cicatrización. Hay
gran diversidad de favorecedores de la cicatrización que usan distintos mecanismos de acción, pero se
clasifican en cuatro grandes grupos según el modo de actuación: epitelizantes, absorbentes, desbridantes,
y antibióticos y antisépticos. El éxito del tratamiento depende de la juiciosa elección y de la adecuada
utilización de los productos elegidos según las características de la herida (Da-Silva, Almeida, y Rocha,
2014).

Un elemento común en gran cantidad de productos para el tratamiento de heridas es la Plata, en

forma de Sulfadiazina Argéntica y en varias presentaciones (Apósitos, cremas y espumas generalmente),
por la capacidad de controlar efectivamente las infecciones por microorganismos (antibiótico). Sin
embargo, en grandes cantidades es un componente citotóxico y puede retrasar la cicatrización.
En entorno hospitalario, una terapia extendida en el tratamiento de heridas de gran extensión y con
pérdida de sustancia es la VAC-Terapia o Terapia de Presión Negativa, que se aplica tras desbridar todo
el tejido necrótico/no viable (mediante cirugía generalmente) para gestionar el exudado y favorecer la
granulación. Consiste en la aplicación de una esponja porosa en el lecho de la herida, conectada a través
de un tubo a una bomba de vacío y cubierta con un apósito adherente. De esta forma se mantiene una
presión controlada, ya sea continua o intermitente, con presiones de -50 mmHg a -125mmHg (Hortelano
et al., 2010). Esta condición puede favorecer la aparición de microorganismos anaerobios, pero la
incorporación reciente de esponjas impregnadas en plata mejora el control de estas infecciones.
Muchos estudios avalan esta práctica y como una de las mejores medidas en entorno hospitalario o
domiciliario para favorecer la cicatrización en heridas con pérdida de sustancia incluso en zonas
anatómicas complejas (Monteiro, López, y Pinto, 2014), o de gran extensión y complejidad (De-Juan,
2014).
Escalas de cuantificación de la cicatrización

Para lograr una medición fiable y objetiva de la cicatrización de las heridas y el estado de la piel
circundante existen varios instrumentos validados con el propósito de poder medir y comparar la
evolución de éstas a nivel científico. En 2011, Restrepo y Verdú recogieron los instrumentos de medida
validados existentes (Restrepo y Verdú, 2011), de los cuales el más aceptado fue la Escala PUSH para el
ámbito de UPP, pero la falta de uniformidad en las escalas para tratar heridas de origen No-UPP les llevó
a desarrollar una escala apta para heridas de diversa etiología, conocida como Resvech (Medrano y
Verdú, 2011). Para medir la integridad de la piel perilesional, en 2007 se creó la escala Fedpalla
(Palomar et al., 2007).
Escala PUSH:
La escala PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) fue desarrollada y probada en 1996 por el
NPUAP Estadounidense para medir el proceso de cicatrización de heridas (Maklebust, Rodeheaver, y
Bartolucci, 1997), y desde entonces ha sido la referencia principal en el ámbito internacional para la
medición de la evolución de las UPP, a día de hoy se usa la tercera revisión de la misma.
Mide superficie, exudado y tipo de tejido, que se valoran de acuerdo a una escala de valores según la
medición para crear 3 sub-puntuaciones. Al sumarse, el valor 0 en la escala significa herida cicatrizada, y
17, el peor estado posible de la lesión.
Objetivos
Objetivo General:
Analizar la producción científica sobre la cicatrización de heridas medida con el instrumento objetivo
validado PUSH, mediante la revisión sistemática de los artículos de la bibliografía según los criterios de
calidad de la Cochrane Collaboration para revisiones bibliográficas.
Objetivos Específicos:
Determinar prácticas de éxito en la curación de heridas.
Valorar la aprobación de la escala PUSH por los autores como instrumento validado de medida.

Metodología
Material y método
Planteamiento metodológico:
Estudio transversal bibliográfico sobre los artículos científicos encontrados mediante una búsqueda
en las siguientes bases de datos (Scielo, CUIDEN, iAH SCIELO, PubMed, Google Scholar). Los
artículos usados en este estudio se obtuvieron mediante consulta con las herramientas de búsqueda de las
Bases de Datos Bibliográficas de artículos científicos anteriores descritas y siguiendo el siguiente
esquema en cuanto a estrategia de búsqueda:
Estrategias de búsqueda
La estrategia de búsqueda principal consistió en el uso de términos científicos/vocabulario
controlado (Tesauros Mesh) tanto en inglés como español combinados con texto libre en todos los
campos de los artículos para encontrar el mayor número posible de artículos al respecto, ya que al limitar
los campos a “Título/Resumen” no aparecían muchos de los artículos publicados hace menos de 5 años.
En las estrategias de búsqueda indicadas en la tabla siguiente se incluye el Booleano AND con los años
de publicación 2010-2014; Incluimos el 2010 en el estudio ya que la producción científica del 2015 y
2016 era todavía poco representativa a nivel de publicaciones que estuvieran ya disponibles en las bases
de datos. Por último, se incluyó como requerimiento el acceso al texto completo gratuito (Free Full
Text). Tras una búsqueda inicial en bases de datos, se descartó usar la escala RESVECH por falta de
artículos útiles para este estudio.
Criterios de inclusión:
Para determinar los criterios de inclusión de los artículos, se usó la estrategia PICO de formulación
de preguntas de investigación, que sigue el formato “Patient, intervention, comparison and Outcome”.
“En pacientes con úlceras de etiología variada, ¿qué tratamientos distintos a los tradicionales
medidos con la escala PUSH, aceleran la cicatrización?”
A raíz de esta pregunta, los criterios de inclusión para los artículos a revisar son:
Los sujetos del estudio deben ser humanos.
Los pacientes deben padecer úlceras de etiología venosa, diabética, o UPP.
Deben ser estudios de campo que indiquen la puntuación PUSH previa al tratamiento y tras el
mismo.
Deben usar la escala PUSH como método validado de medición de la cicatrización.
Deben tratar sobre úlceras por presión (UPP) o venosas.
Deben ser posteriores al 2009.
Criterios de Exclusión:
Se excluyeron artículos que pese a ser relevantes en algún aspecto para con el estudio, tenían alguna
de estas características:
Estudios que usen un instrumento de medición distinto a la escala PUSH.
Selección de artículos
Los artículos admitidos finalmente a revisión cumplen los criterios de inclusión y han sido revisados
y desglosados por los investigadores para confirmar que son aptos para esta revisión.
El total de artículos encontrados para la realización de esta revisión sistemática asciende a 2800 en
Bases de Datos Bibliográficas (Scielo, CUIDEN, iAH SCIELO, PubMed, Google Scholar), de los cuales
se seleccionaron 205 tras la revisión del título y el resumen. Tras la exclusión de los artículos
encontrados según los criterios definidos en esta revisión, se obtuvieron un total de 58 artículos
admitidos, de los cuales, 26 fueron excluidos por duplicidad, obteniendo como resultado un total de 32
artículos incluidos, pero tras la revisión de las conclusiones, se excluyeron 25 de ellos por no mostrar
conclusiones que se relacionaran con la pregunta PICO planteada para esta revisión. Como resultado

final, se obtuvieron 7 estudios aptos para su revisión basados en la cantidad de datos que aportaban y el
tipo de estudio, ya que muchos de los resultados carecían de parte estadística en la que basar el análisis y
por tanto calificarlos mediante los criterios de Oxford (OCEBM, 2009). De los 7 resultados admitidos, 6
son estudios longitudinales, de los cuales 2 son tipo Casos-Controles, 2 tipos Casos Clínicos y 2
observacionales.
Resultados
La selección de documentos para la realización de esta revisión sistemática se realizó mediante la
comprobación de los títulos, los resúmenes y las palabras clave de todos los registros recuperados, para
poder evaluar la relevancia de cada uno de ellos respecto a los criterios de inclusión definidos. Se
procedió a la lectura de los artículos completos en aquellos casos necesarios, ya que solo se incluyó la
información contenida en aquellos artículos relacionados con los objetivos de la presente revisión.
De los 7 artículos obtenidos en nuestra revisión sistemática destacamos en todos ellos un valor medio
de PUSH al inicio del estudio igual o mayor a 12 excepto en un estudio (López y Cobo, 2015) donde el
valor de PUSH al inicio fue de 4,5. Teniendo en cuenta que el valor 0 en la escala significa herida
cicatrizada, y 17, el peor estado posible de la lesión observamos que la mayoría de los estudios
analizados presentan lesiones en estado avanzado. El rango de edad de la muestra a estudiar en los
artículos está comprendido entre los 18 y 85 años siendo los sujetos de avanzada edad los de mayor
abundancia en cada estudio. Todos los estudios son Latinoamericanos excepto uno, proveniente de Corea
del Sur. Presentan distinta duración destacando el más longevo con 9 meses (Almeida et al., 2013) y el
más corto con 3 días (Tellez et al., 2012).
En cuanto al factor de riesgo más predominante se encuentra la edad avanzada que es cuando los
pacientes presentan una patología grave que requiere largos periodos de encamamiento y otras terapias
agresivas como la quimio o radioterapia. Según Silveira et al, en 2013 observó que la terapia tópica
común combinada con cambios posturales e higiene no es suficiente para reducir el PUSH score de las
heridas. También, los pacientes en condiciones de vida precarias y con problemáticas sociales obtuvieron
un PUSH score más elevado de lo normal (Soares, Gomes, y Baptista, 2012), por lo que sin un
tratamiento holístico de mejora de condiciones de vida las úlceras tienen peor pronóstico y tardan más en
mejorar.
Las terapias tópicas utilizadas en los estudios analizados se ha aplicado la cura con irrigación de
suero fisiológico y lavado de la piel perilesional con jabón antiséptico y colocación de apósito seco o
húmedo (terapia tópica estándar) además de realizar cambios posturales. Las terapias tópicas
desarrolladas hasta ahora basadas en el desbridamiento quirúrgico combinado con el enzimático (Da-
Silva, Almeida, y Rocha, 2014), así como el uso de terapia de vacío (Hortelano et al., 2010) han probado
su eficacia en la cura de heridas, aunque estudios recientes realizados con nuevas terapias (Kim et al.,
2014; Palagi et al., 2015; Tellez et al., 2012; López y Cobo, 2015) implican avances en los tiempos de
mejora de las heridas basándose en la reducción acelerada del PUSH score en comparación con la terapia
tópica tradicional en úlceras venosas y diabéticas (Almeida et al., 2013).
Pese a que el uso de la escala PUSH validada actualmente está defendido por muchos autores como
instrumento de medida de fácil aplicación y que aporta resultados concluyentes (Almeida et al., 2013;
Soares, Gomes, y Baptista, 2012; Hon et al., 2010; Choi, Minn, y Chang, 2012); en 2011 Restrepo y
Verdú coinciden en la necesidad de actualizar la escala PUSH por ser poco extrapolable a úlceras de
origen no-UPP o no venosas pese a que ha sido usada para evaluar úlceras de distinta etiología. Aunque
en 2015 Palagi y colaboradores han usado instrumentos complementarios como los NOC para completar
la valoración de la úlcera.
Por último, cabe destacar los distintos grados de recomendación que presentan los artículos llevados
a estudio, obteniendo un artículo con grado A, tres artículos con grado B y otros tres artículos con grado

C. A continuación, pasamos a explicar los criterios utilizados para determinar la calidad de los artículos
llevados a revisión.
Fuerza de recomendación (OCEBM)

Para clasificar los artículos estudiados según la calidad o “Grado de recomendación” de los mismos,
se usaron los criterios del OCEBM (Oxford Centre for Evidence Based Medicine) para obtener una
recomendación imparcial según los criterios establecidos y evitar sesgos de carácter subjetivo (OCEBM,
2009).
Tabla 1. Tabla de bibliografía
Discusión/conclusiones
Las úlceras crónicas son una condición clínica que disminuye en gran medida la calidad de vida de
los pacientes (González y Verdú, 2010), ya que su cicatrización se puede alargar más de 3 meses (Kim et
al., 2014) e incapacita en mayor o menor medida a los pacientes según su gravedad. Siguiendo el modelo
demográfico de envejecimiento poblacional en países desarrollados (Pérez, 2010) su incidencia va en
aumento ya que afectan a pacientes de edad avanzada, por lo que surge la necesidad de desarrollar
terapias coste-efectivas para su tratamiento y confirmar la efectividad de las usadas en la actualidad.
Las terapias tópicas desarrolladas hasta ahora basadas en el desbridamiento quirúrgico combinado
con el enzimático (Da-Silva, Almeida, y Rocha, 2014), así como el uso de terapia de vacío (Hortelano et
al., 2010) han probado su eficacia en la cura de heridas, aunque estudios recientes realizados con nuevas
terapias (Kim et al., 2014; Palagi et al., 2015; Tellez et al., 2012; López y Cobo, 2015) implican avances
en los tiempos de mejora de las heridas basándose en la reducción acelerada del PUSH score en
comparación con la terapia tópica tradicional en úlceras venosas y diabéticas (Almeida et al., 2013).
En todos los estudios analizados se ha aplicado la cura con irrigación de suero fisiológico y lavado de
la piel perilesional con jabón antiséptico y colocación de apósito seco o húmedo (terapia tópica estándar)
además de realizar cambios posturales.
Cuando las úlceras se presentan en pacientes de avanzada edad con patología grave que requiere
largos periodos de encamamiento y otras terapias agresivas como la quimio o radioterapia, la terapia
tópica común combinada con cambios posturales e higiene no es suficiente para reducir el PUSH score
de las heridas (Silveira et al., 2013).
Además, los pacientes con problemática social o condiciones de vida precarias obtuvieron un PUSH
score más elevado de lo normal (Soares, Gomes, y Baptista, 2012), por lo que sin un tratamiento
holístico de mejora de condiciones de vida y control exhaustivo por parte del personal de enfermería las
úlceras tienen peor pronóstico y tardan más en mejorar, incurriendo en un gasto sanitario extra de los
sistemas de salud.
En cuanto a la eliminación del tejido necrótico, la terapia larval mostró ser una excelente alternativa
a la terapia enzimática común o el desbridamiento quirúrgico, ya que las larvas de Phaenicia sericata se
alimentan sólo del tejido muerto (Whitaker, 2007) y no provocan sangrado. Téllez et al. (2012) lograron

en tan solo 3 días de aplicación de larvas en el lecho de la herida (entre 5 y 10 por cm2) una reducción
promedio de 2.3 puntos PUSH, proveniente del apartado “Tipo de tejido”. Pese a la aversión de pacientes
y personal médico hacia el uso de gusanos, en 2007 Parnés y Lagan detectaron que esto no llevaba a los
pacientes a rechazar la terapia larval tras el ofrecimiento de la misma. Las larvas de Phaenicia sericata (o
Lucilia sericata) tiene un papel importante en biomedicina, ya que realizan el desbridamiento mediante la
secreción de un amplio espectro de enzimas (Heuer, 2010), entre ellas proteasas (Tellez et al., 2012) que
eliminan las bacterias del tejido necrótico infectado y lo disuelven para su posterior absorción. Además
de la acción antibiótica y disolvente del tejido necrótico, las enzimas secretadas estimulan la creación de
nuevo tejido (Sherman, 2014). Las larvas de P. sericata (junto con las sanguijuelas) fueron los primeros
organismos vivos aceptados y comercializados como útiles en terapia médica en EEUU en el 2004
(Rubin, 2004).
En el estudio de Kim et al. (2014), la infiltración de polidesoxirribonucleótido (PDRN) perilesional
(que actúa sobre los receptores de adenosina estimulando el factor de crecimiento endotelial y por tanto
la biosíntesis de ADN) (Squadrito et al., 2014) combinado con inyecciones intramusculares y cuidados
tópicos estándar redujo en 11 el valor PUSH en el grupo experimental a lo largo de 4 semanas, mientras
que en el grupo control se redujo sólo 4 puntos con el uso de terapia tópica estándar y medidas generales
de asepsia (Kim et al., 2014). Rubegni et al. (2001, 2004) de Aloe validaron el uso de la terapia PDRN
para acelerar la cicatrización en pacientes con explantes de piel. A falta de estudios en humanos, el
PDRN ha demostrado también su efectividad en estudios in vivo en ratones con quemaduras dérmicas de
segundo grado (Squadrito et al., 2014). Junto con estudios hematológicos posteriores en grupo control y
experimental que descartaron efectos secundarios a este nivel (Kim et al., 2014), la terapia PDRN se
consolida como un adyuvante del proceso de cicatrización.
La terapia de láser de bajo nivel (LLLT) en ciertas amplitudes de onda (600-1000 nanómetros)
resultó muy efectiva a la hora de acelerar la proliferación de tejido incluso en pacientes de avanzada edad
con largo tiempo de evolución de heridas (Palagi et al., 2015; López y Cobo, 2015). Revisiones
sistemáticas al respecto indicaron que este método requiere mayor estudio (Pereira, Alves, y Pena, 2010)
debido a la novedad relativa de la terapia, falta de un protocolo estandarizado de uso en humanos así
como la gran diversidad de láseres usados y para diferentes fines. Su uso en el tratamiento del dolor
crónico a nivel hospitalario y doméstico está extendido en EEUU (Barrett, 2016) aunque la NPUAP ha
confirmado como método posible el uso de LLLT como tratamiento para úlceras. Resulta un tratamiento
prometedor aunque podría elevar los costes de tratamiento de las úlceras significativamente.
Conclusiones
Es necesario un mayor uso de instrumentos validados de medida como la escala PUSH en los
estudios científicos referentes a la cicatrización.
Para demostrar la efectividad de las nuevas terapias y realizar un análisis concluyente se requiere que
los estudios sean de grado A en cuanto a aleatorización y ciego (RCTs).
La terapia tópica estándar en cuanto a limpieza y asepsia de la herida se mantiene en la aplicación de
todas las terapias observadas, y por sí misma mejora la condición de las heridas observadas.
La escala PUSH es aceptada como instrumento de medida de la evolución de las UPP y úlceras
venosas. Sin embargo, un desglose en subapartados más específicos daría más precisión a la escala.
Referencias
Almeida, S.A., Silveira, M., Salomé, M., y Ferreira, L. (2013). Use of the pressure ulcer Scale for healing tool to
evaluate the healing of chronic leg ulcers. Rev. Bras. Cir. Plást., 28(1), 133-141.
Barrett, S. (2016). A skeptical look at low level laser therapy. Quack watch.
Bertini, F., Dias, C., y Farina, J. (2014). Update on Hypertrophic scar treatment. Clinics, 69(8), 565-573.
Brychta, P., Germann, G., Gericke, A., O-Seiler, W., Tautenhahn, J., y Winter, H. (2008). Las heridas y su
tratamiento. 2ª Edición (En castellano). Ed Paul Hartmann.

Choi, J., Minn, K.W., y Chang, H. (2012). The efficacy and safety of platelet-rich plasma and adiposederived
stem cells: an update. Arch Plast Surg., 39(1), 585-592.
Cochrane Style Guide Working Group (2010). Cochrane Style Guide 4.1.
Da-Silva, P., Almeida, E., y Rocha, I. (2014). Terapia tópica en el tratamiento de las heridas crónicas. Enfermería
Global, 13(33), 33-45.
De-Aloe, G., Rubegni, P., Biagioli, M., Taddeucci, P., y Fimiani, M. (2004). Skin graft donor site and use of
polydeoxyribonucleotide as a treatment for skin regeneration: a randomized, controlled, double-blind, clinical trial.
Wounds, 16(2), 258-263.
De-Juan, F.J. (2014). Terapia VAC® en traumatismo grave de pierna izquierda. Cirugía plástica
iberolatinoamericana.
González, R., y Verdú, J. (2010). Proceso de adaptación al castellano del Charing Cross Venous Ulcer
Questionnaire (CCVUQ) para medir la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con úlceras venosas.
Gerokomos, 21(2), 80-87.
Heuer, H. (2010.) Blowfly strike and maggot Therapy: From parasitology to medical treatment. Nature Helps.
Parasitology Research Monographs, 16(2), 301-323.
Hinz, B. (2007). Formation and function of the myofibroblast during tissue repair. Journal of Investigative
Dermatology, 127(3), 526-537.
Hon, J., Lagden, K., O’Sullivan, D., Orr, L., Houghton, P. et al. (2010). A prospective, multicenter study to
validate use of the PUSH in patients with diabetic, venous, and pressure ulcers. Ostomy Wound Manage, 56(2), 26-36.
Hortelano, A., Centeno, J.A., Lorca, C., Pérez, A., Navarro, C., y Simón, E. (2010). Pautas para el uso de terapia
de vacío en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital La Fe en Valencia (España). Cirugía plástica
iberolatinoamericana, 36(2), 97-106.
Kim, J., Pak, C., Park, J., Jeong, J., y Heo, C. (2014). Effects of polydeoxyribonucleotide in the treatment of
pressure ulcers. Journal of Korean Medical Science, 29(3), 22-52.
López, M., y Cobo, V. (2015). Láser de baja intensidad más cuidados hospitalarios versus efecto placebo del
láser más cuidados hospitalarios en ulceras de presión en pacientes geriátricos. UT de Ambato-Facultad de ciencias
de la salud.
Maklebust, J., Rodeheaver, G., y Bartolucci, A. (1997). Pressure ulcer scale for healing: Derivation and validation
of the PUSH tool. Adv Wound Care, 10(5), 96-101.
Mamédio, S., Andrucioli, P., y Roberto, N. (2007). The PICO strategy for the research question construction and
evidence search. Revista Latino-Americana Enfermagem, 15(3), 508-511.
Manterola, C., y Zavando, D. (2009). Cómo interpretar los "Niveles de Evidencia" en los diferentes escenarios
clínicos. Revista Chilena Cirugía, 61(6), 582-595.
Medrano, J., y Verdú, J. (2011). Desarrollo de un índice de medida de la evolución hacia la cicatrización de las
heridas crónicas. Gerokomos, 22(4), 176-183.
Melguizo, E., y Osorio, M. (2011). Calidad de vida de personas con heridas complejas en Cartagena, Colombia.
Revista de Salud Pública, 13(6), 942-952.
Monteiro, E., López, V., y Pinto, J. (2014). Frontal totalmente expuesto: ¿y ahora? Cirugía plástica
Iberolatinoamericana, 40(4), 445-453.
Palagi, S., Severo, I., Menegon, D., y Lucena, A. (2015). Laser therapy in pressure ulcers: evaluation by the
pressure ulcer scale for healing and nursing outcomes Classification. Revista enfermería USP, 49(5), 826-833.
Palomar, F., Fornes, B., Tornero, A., y Muñoz, A. (2007). Escala valoración FEDPALLA de la piel perilesional.
Enfermería Dermatológica, 12(4), 36-38.
Parnés, A., y Lagan, K. (2007). Larval therapy in wound management: A review. International Journal of
Clinical Practice, 61(3), 488-493.
Pereira, J., Alves, M., y Pena, A. (2010). Laser therapy in the tissue repair process: A literature review.
Photomedicine and Laser Surgery, 28(1), 17-21.
Pérez, J. (2010). El envejecimiento de la población Española. Investigación y Ciencia, 41(5), 34-42.
Plikus, M., Gay, D., y Cotsarelis. G. (2012). Epithelial stem cells and implications for wound repair. Seminars in
Cell y Developmental Biology, 23(9), 946-953.
PUSH Tool (2016). The National Pressure Ulcer Advisory Panel-NPUAP.
Ratliff, C.R., y Rodeheaver, G.T. (2005). Use of the PUSH tool to measure venous ulcer healing. Ostomy Wound
Manage, 51(5), 58-60.
Reinke, J., y Sorg, H. (2012). Wound Repair and Regeneration. European Surgical Research, 49(15), 35-43.

Restrepo, J., y Verdú, J. (2011). Medida de la cicatrización en úlceras por presión: ¿Con qué contamos?
Gerokomos, 22(1), 35-42.
Rubegni, P., De-Aloe, G., Mazzatenta, C., y Fimiani, M. (2001). Clinical evaluation of the trophic effect of
polydeoxyribonucleotide (PDRN) in patients undergoing skin explants: a pilot study. Medicine, 17(4), 128-131.
Rubin, R. (2004). Maggots and leeches. Good Medicine, 22(12), 15-22.
Sherman, R. (2014). Mechanisms of Maggot-Induced Wound Healing: What Do We Know, and Where Do We
Go from Here? Evidence-based Complementary and Alternative Medicine.
Silveira, S., Freitas, G., Carvalho, E., Leite, E., y Rodrigues, J. (2013). Pressure ulcers assessment through the
Pressure ulcer scale for healing application (PUSH). Rev. De Inv.: Cuidado é Fundamental Online, 32(15), 3847-
3855.
Soares, S., Gomes, S., y Baptista, B. (2012). Úlceras venosas: Caracterização clínica e tratamento em usuários
atendidos em rede ambulatorial. Revista Brasileira de Enfermagem, 65(4), 637-644.
Squadrito, F., Bitto, A., De-Caridi, G., De-Feo, M. et al. (S.F.). The effect of PDRN, an adenosine receptor
agonist, on the healing of chronic diabetic foot ulcers: results of a clinical trial. Journal Clin Endocrinol Metabolic,
99(16), 746-753.
Téllez, A., Acero, M., Pineda, A., y Castaño, J. (2012). Larvaterapia aplicada a heridas con poca carga de tejido
necrótico y caracterización enzimática de la excreción, secreción y hemolinfa de larvas.
Valencia, C. (2010). Cicatrización: Proceso de reparación Tisular. Aproximaciones Terapéuticas Investigación,
12(20), 85-98.
Whitaker, I., Twine, C., Whitaker, M., Welck, M., Brown, C., y Shandall, A. (2007). Larval therapy from
antiquity to the present day: mechanisms of action, clinical applications and future potential. Postgrad Med Journal,
83(80), 409-413.

CAPÍTULO 6
Ascensión Granados Navas, María Dolores Serrano Blanco, y Rubén Moya Granados
Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba
Introducción
La diabetes mellitus es una enfermedad grave (Sánchez-Recalde y Kaski, 2017) causada por una
disminución en la fabricación de la hormona que produce el páncreas y que su disminución es
responsable de la aparición de diabetes (Conget, 2017), una imperfección de la acción o mal uso de la
hormona en los tejidos orgánicos (Martínez-González, 2016) o las dos particularidades (Pascual-Figal,
2017); dando como resultado una transformación inapropiada de los hidratos de carbono, las grasas y las
proteínas, cuya señal primordial es el aumento de la glucemia (Tomás-Abadal y Puig, 2016). El origen es
hereditario, vírico, inmunológico, o una mezcla de estos agentes (Fernández-Fúnez, 2014).
En 1997, la American Diabetes Association (ADA) determinó cuatro modalidades de diabetes
mellitus (DM). Sus particularidades primordiales se reflejan seguidamente:
• Diabetes mellitus tipo I (DMI) (Martínez-González, 2016; De Velasco, 2014): señala la total
eliminación de las células beta pancreática, por lo que el paciente enfermo tiene una disminución total de
insulina. Es habitual diferenciar dos tipos distintos de diabetes tipo I:
o Autoinmune (Tipo A).
o Idiopática (Tipo B).
• Diabetes mellitus tipo II (DMII) (Paluzie, 2016): distingue la resistencia insulínica seguida de una
disminución parcial de la hormona del páncreas. La diabetes tipo II refleja el 80-90% de los incidentes
diabéticos. A su vez, una gran parte de las personas con diabetes tipo II, es obesa.
• Transformación de la glucosa alterada (Tomás-Abadal, 2016): se basa en una fase metabólica
intermedia entre la naturalidad y la diabetes. Se examina la causa de peligro para sufrir diabetes y
afección cardiovascular. Se diferencian de 2 maneras:
o Glucemia basal modificada: glucemia plasmática basal sobre los valores normales, pero bajo el
valor diagnóstico de diabetes.
o Tolerancia cambiada a los carbohidratos: glucemia plasmática aumenta los niveles habituales pero
disminuye los diagnósticos de diabetes después de incrementar 75 gramos de carbohidratos.
• Diabetes en el embarazo.
• Otros tipos. La forma de manifestación de estos modelos de DM cambia significativamente en base
del motivo latente. Dicho motivo está unido, principalmente, con anomalías genéticas en la ocupación de
la unidad beta o con otro síntoma hereditario. Aquí se incorporan la diabetes tipo MODY, un tipo
semejante a la diabetes tipo II que se presenta en la población adolescentes, ligada a imperfección de la
célula, que condicionan la exudación de la hormona pancreática (Soler, 2015; Sánchez, 2015).
Mediante esta revisión bibliográfica pretendemos analizar y describir las pruebas diagnósticas
habituales, las manifestaciones clínicas (complicaciones), el tratamiento farmacológico (tipos de
insulinas, hipoglucemiantes orales), el tratamiento no farmacológico, la educación diabetológica y la
atención de enfermería para la diabetes.

Metodología
Se ha elaborado una búsqueda bibliográfica en la literatura científica en Biblioteca Cochrane Plus del
22/01/2018-28/01/2018 con los siguientes descriptores en ciencias de la salud:
Glucosuria, Glucosuria Tipo 1, Glucosuria Tipo 2, Signos y Síntomas, Diagnóstico, Tratamiento
Farmacológico, Tratamiento no farmacológico y Atención de Enfermería.
Las diferentes estrategias de búsqueda empleadas han sido:
1. (diabetes mellitus) AND (signos y síntomas) AND (atención de enfermería): 5 artículos en
español.
2. (diabetes mellitus) AND (diagnóstico): 314 artículos en español.
3. (diabetes mellitus) AND (tratamiento farmacológico): 125 artículos en español.
4. (diabetes mellitus) AND (tratamiento no farmacológico): 424 artículos en español.
El método de inserción: capítulos completos en hispano relacionados con el tema tratado.
Los métodos de omisión: artículos en los que no se pueda acceder al volumen entero, en otro idioma
diferente al español y que aborde otros temas que no son de interés.
Resultados
Entre las pruebas diagnósticas habituales existentes actualmente para el correcto diagnóstico
diabetológico, destacan: (Sánchez-Recalde y Kaski, 2017).
• Aumento de la glucemia basal, en más de una circunstancia, sobre los 120 mg/dl, tanto en sangre
venosa como capilar (Martínez-González, 2016; De Velasco, 2014).
• Test de tolerancia oral a los carbohidratos, con análisis de los carbohidratos en diferentes ocasiones
(entre 60 y 120 minutos), después de aplicar un incremento oral de carbohidratos. No se realizará si la
cota basal de carbohidratos está, inequívocamente, aumentada.
• La hemocianina glicosilada (hemocianina A1), manifiesta el examen de transformación en las 8-12
semanas anteriores. Es un método que cada día se usa más. Es una técnica que nos permite controlar la
diabetes en un tiempo determinado (Tomás-Abadal y Puig, 2016).
• Inspección de glucosa en sangre capilar en base del paciente. Hay una múltiple diversidad de
instrumental en el mercado. Las instrucciones de empleo se encuentran dentro de cada equipo y tienen
que ser cumplimentadas con precisión. Estos métodos están aconsejados con la finalidad de ejecutar el
examen glucémico en la propia casa de la persona (Pascual-Figal, 2017).
• Análisis glucémico y cetónico en la orina, constituye la siguiente opción en el autocontrol particular
(Conget, 2017).
Con respecto a las manifestaciones clínicas más frecuentes que encontramos en las personas que
padecen diabetes, se incluyen las siguientes: (Pascual-Figal, 2017).
• Polidipsia (sensación de necesidad de beber).
• Poliuria (diuresis masiva).
• En la diabetes tipo I, es probable ver polifagia (apetito exagerado) y disminución de peso. En las
pacientes que padecen de diabetes tipo II, la disminución de peso, inclusive voluntaria, es complicado
encontrarla.
• Es posible encontrar fragilidad y cansancio (Martínez-González, 2016; De Velasco, 2014).
• En niños, es habitual la enuresis noctívaga (Conget, 2017).
• En las personas con diabetes, principalmente en los del tipo II, es habitual la visibilidad de orina
turbia, la vulvovaginitis y el prurito. Los síntomas de neuropatía circundante se ven con más reiteración
en las personas con DMID.
• Glucosuria (aparición de carbohidratos en orina) y/o cetonuria (aparición de cuerpos cetónicos en
orina). (Tomás-Abadal y Puig, 2016).
• Los diabéticos que no necesitan insulina normalmente están gruesos, sin embargo, pueden
mantenerse asintomáticos.

Todas las manifestaciones clínicas nombradas con anterioridad, pueden evolucionar y, como
consecuencia, ocasionar las posteriores dificultades:
o Cetoacidosis diabética. Suele manifestarse como consecuencia de una considerable carencia de
insulina. En la DMI no tratada se presenta naturalmente y, en la mayoría de las ocasiones, señala el
comienzo de la afección, situando en importante riesgo la existencia del enfermo. Asimismo, puede
hacerse en el desarrollo de la afección ya dominada y, sus motivos más habituales, son la dolencia de una
afección infecciosa, la detección o el defecto en el procedimiento insulínico e importantes traumatismos
(Tomás-Abadal y Puig, 2016).
o Dificultad de la visión, correspondiendo a retinopatía (uno de los primordiales motivos de
invidencia).
o Hipertensión arterial e incapacidad nefrológica (las afecciones que afectan al riñón son más
habituales en las pacientes diabéticas que en los no diabéticos) (Fernández-Fúnez, 2014).
o Evidencia de vasculopatía circundante de las extremidades inferiores (Conget, 2017).
o Tendencia a las infecciones.
o Disfunción eréctil, en el hombre (Tomás-Abadal, 2016).
o Neuropatía, especialmente en las manos, piernas, pies y cabeza; desconsuelo, carencia de
perceptibilidad a baja temperatura y a la calidez, presentimiento de hormiguilla y letargo de los
miembros (Pascual-Figal, 2017).
o complicaciones del embarazo (Martínez-González, 2016) (toxemia gravídica, aborto espontáneo,
hidramnios) y del parto (presentaciones fetales anómalas, procidencia del cordón). Los niños de madres
diabéticas normalmente pesan más de 4 kg al nacer.
o Alteraciones cardiovasculares (la probabilidad de padecer cardiopatía isquémica y accidentes
cerebrovasculares es dos veces más habitual en personas diabéticas que en las no diabéticas) (Sánchez-
Recalde y Kaski, 2017).
o Coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósido: se trata de la fase de emergencia con alta
mortalidad. Los pacientes con esta alteración reducen bastante la insulina para eludir la cetosis, pero no
la conveniente, como para evitar el aumento de glucemia con la consecuencia de un episodio de
hiperosmolaridad y deshidratación estricta (Tomás-Abadal y Puig, 2016).
o Hipoglucemia: shock insulínico: suele aparecer en el momento en el que las personas diabéticas se
aplica excesiva insulina, toma pocos nutrientes o incrementa sus movimientos sin incrementar en
correspondencia el consumo de nutrientes. La cota sanguínea de carbohidratos disminuye por debajo de
60mg/dl (Martínez-González, 2016).
El fin del método terapéutico es evitar las consecuencias de la diabetes a través de la conservación de
una elevación de glucemia lo más cercana probable a la naturalidad (Tomás-Abadal y Puig, 2016).
Así, las medidas terapéuticas más significativas que disponemos para el abordaje de la diabetes y la
posterior disminución en la aparición de posibles complicaciones, se dividen fundamentalmente en 4
pilares:
El primer pilar terapéutico lo constituye la dieta, que se centra, fundamentalmente, en: (Martínez-
González, 2016; De Velasco, 2014):
• La demanda alimentaria de cada paciente será ajustado particularmente por el equipo
multidisciplinar. El principio fundamental del examen diabético se basa en la conservación del peso
corporal perfecto (Conget, 2017).
• Las dietas aconsejadas se fundamentan en seis agrupaciones, o catálogo de trueque, de nutrientes.
Cada lista reside en nutrientes, en las dosis establecidas, incluyen una cuantía parecida de calorías,
hidratos de carbono, proteínas y grasas. Las asociaciones de trueque son: leche, vegetales, frutas, pan,
carne y grasas. Los nutrientes de una misma lista de trueque son malicioso entre sí. Las suplencias
pueden hacerse dentro de semejante grupo, pero no a través de ellos (Tomás-Abadal y Puig, 2016).

• Las dos asociaciones de nutrientes que poseen limitaciones considerables son los carbohidratos
libres y los ácidos grasos animales (Pascual-Figal, 2017).
• Son aconsejables las dietas con un alto volumen en fibra.
• Tiene que intentar conservar un consumo de calorías al día total apropiada.
• En caso de afección, estrés o deporte no habitual deben reorganizar las dietas (Tomás-Abadal,
2016).
• La alimentación y la actividad física pueden dominar el aumento de glucosa en las personas
diabéticas del tipo II. (Martínez-González, 2016).
El segundo pilar terapéutico, incluye la actividad física. En este sentido, una parte considerable del
examen de la diabetes se fundamenta en un proyecto de ejercicios comunes; sin embargo, para que
resulte efectivo y tenga efectos beneficiosos, debe ser específico para cada individuo (Tomás-Abadal y
Puig, 2016).
El tercer pilar es meramente tratramiento farmacológico. Dentro de este apartado, destaca: la insulina
y los agentes hipoglucemiantes orales.
En la actualidad encontramos varios tipos de insulina. Éstas pueden organizarse en función de su
fuente o según la velocidad de acción (Pascual-Figal, 2017).
Según su fuente se distinguen, básicamente, dos tipos de insulina:
• Insulinas clásicas: Rápida, regular o soluble, y Retardadas: NPH, insulina-Zn.
• Análogos de insulina (Martínez-González, 2016): Rápidos: lispro, aspart, y Prolongados: glargina,
detemir.
Según la velocidad de su actividad, se distinguen 5 tipos (Conget, 2017):
• Ultrarrápidas: lispro, aspártica.
• Rápidas: insulina regular.
• Intermedias: NPH, NPL, lenta
• Prolongadas: ultralenta, glargina, detemir.
• Mezclas: NPH + rápida o ultrarrápida, y Análogo lispro + NPL.
Según la vía de administración, se distinguen 2 tipos (Tomás-Abadal y Puig, 2016):
• Insulina inyectada. Es fundamental en personas de tipo I y asimismo es imprescindible en enfermos
del tipo II si la alimentación o los hipoglucemiantes orales no dominan correctamente el aumento de
glucosa (Sánchez-Recalde y Kaski, 2017).
Las bombas de insulina suministran una disolución subcutánea permanente de insulina. Antes de
cada comida se aplica en “bolo” una porción primeramente computada. El dominio de la glucemia por
parte del paciente facilita la información imprescindible para adaptar la pautas de insulina, lo que
proporciona tener un tipo de vida más tolerante (Martínez-González, 2016).
Las bombas de insulina pueden poseer ventajas en los pacientes insulinodependientes con alta
motivación y una apropiada educación que no se controlen correctamente con las costumbres normales.
Pueden ser principalmente significativos en la observación de mujeres en gestación . No son raros los
casos de disminución de glucemia mortal secundaria en el uso de una bomba de insulina,
comprometiéndose a evaluar todavía la correlación riesgo-beneficio de estos dispositivos (Pascual-Figal,
2017).
• Insulina inhalada. Las primordiales ventajas de esta nueva vía son una disminución en el riesgo de
bajadas de glucemia y una administración mucho más agradable. Otra manifestación será los diabéticos
tipo II que no aleguen a los antidiabéticos orales. Este tipo de insulina es de acción veloz por lo que se
debe aplicar antes de las comidas. La insulina inhalada está desaconsejada en fumadores y pacientes
enfermos con variaciones pulmonares (Fernández-Fúnez, 2014).
Con respecto a los agentes hipoglucemiantes orales, pueden recetarse a las personas con diabetes tipo
II si la disminución de peso y la alimentación no consiguen vigilar su hiperglucemia (Tomás-Abadal,
2016).

Los hipoglucemiantes orales son de 5 tipos:

• Sulfonilureas (tolbutamida, globenclamida, Glicazida, glipentida, glipizida, gliquidona y
glimepirida): produce una sensación hipoglucemiante agudo al ejercer sobre la célula beta del páncreas
activando la producción de insulina. Asimismo, provocan un resultado del aumento de la glucemia grave
al aumentar la actuación de la insulina, a través de un incremento del número de receptores para la
insulina o de su fusión a ellos en los tejidos perceptivos a la misma. Tienen la particularidad de que
deben consumirse 30 minutos antes de las comidas (excepto glimepirida) (Martínez-González, 2016).
• Biguanidas (Metformina): forma parte del medicamento de elección en la DMII unida a la
obesidad. Alcanza su resultado antihiperglucemiante por medio de su efecto extrapancreática
(fundamentalmente por el descenso de la excarcelación hepática de glucosa), el descenso de absorción
intestinal de glucosa, el incremento del número de receptores de insulina, la potenciación del efecto de la
insulina y su efecto anorexígeno. Además, presentan resultados beneficiosos sobre los lípidos ya que
disminuyen los triglicéridos, el colesterol LDL, y colesterol total. No originan incremento de peso
(incluso pueden desencadenar disminución de peso), ni hiperinsulinemia ni hipoglucemia. Deben
administrarse con las comidas (Conget, 2017).
• Secretagogos rápidos o glinidas (repaglinida, nateglinida): originan una excarcelación postpandrial
de insulina por medio de un receptor desigual al de las Sulfonilureas. Son de elección para el examen de
aumento de glucemia postprandiales. Presentan mínimo peligro de hipoglucemias que las Sulfonilureas.
Se debe aconsejar a las personas tratadas con glinidas que supriman la porción si suspenden una comida
por peligro de hipoglucemia. Debe aplicarse al inicio de la comida (Sánchez-Recalde y Kaski, 2017).
• Inhibidores de las alfa-glucosidasas (acarbosa y miglitol): pospone la filtración de hidratos de
carbono a nivel del intestino. Resultan eficaces para el examen de hiperglucemia postprandial con
glucemia basal no muy aumentada. Jamás ocasionan hipoglucemias en monoterapia. Cuando se usan en
mezcla con Sulfonilureas, secretagogos o insulina es capaz de hacer hipoglucemias. Si el paciente
enfermo tiene una hipoglucemia, ésta no debe atenderse con sacarosa ya que su filtración está atrasada.
Deben ponerse al inicio de la comida (Tomás-Abadal y Puig, 2016).
• Glitazonas (pioglitazona y rosiglitazona): aumentan la atracción y la utilización de glucosa en
músculo y tejido graso, por lo que se incrementa la sensibilidad de la insulina. Su orientación primordial
(en combinación) es en pacientes obesos diabéticos en los que falla la monoterapia con Metformina o
Sulfonilureas. No realizan hipoglucemias. Puede crear retención de líquidos así como un discreto
incremento de peso. Deben aplicarse con las comidas (Martínez-González, 2016).
• Hoy en día está en experimentación el trasplante de islotes pancreáticos (Paluzie, 2016).
El cuarto y último pilar terapéutico, lo constituye la necesaria educación diabetológica
(Tomás-Abadal, 2016), la cual, se centra de que alcance un apropiado autocontrol de la enfermedad así
como de la terapéutica. Su colaboración e implicación activa en el tratamiento son esenciales para un
correcto examen del mismo. Muchos hospitales tienen personal destinado a enseñar sobre la diabetes con
la finalidad de apoyar tanto a los enfermos como al personal de enfermería (Tomás-Abadal y Puig,
2016).
• Tiene que aconsejar al paciente con diabetes, incremento o descenso de la ingesta de alimentos o de
ejercicio, así como ciertos medicamentos, pueden solicitar pacto en su procedimiento de control de la
diabetes. En dichas circunstancias tiene que hacerse determinaciones de la glucosa en sangre.
• Tiene que reconocer a los pacientes con diabetes que necesiten cuidados particulares (adolescentes,
ciegos y embarazadas) (Martínez-González, 2016).
Administración de insulina (Paluzie, 2016):
• La insulina se proporciona por vía subcutánea (SC); sólo puede utilizarse por vía endovenosa la
insulina regular en el procedimiento de emergencia de la cetoacidosis diabética (Sánchez-Recalde y
Kaski, 2017).

• Si el medicamento se muestra como suspensión, tiene que mover suavemente el recipiente para
conseguir una suspensión uniforme antes de sacar la insulina. Debe rotarse el vial entre las manos e
invertirlo varias veces. Nunca debe moverse vigorosamente.
• Para la aplicación subcutánea, se emplea una jeringa graduada de 1 ml, de distinto tipo según sea la
densidad de insulina aconsejada. La insulina de cada densidad debe aplicarse con su jeringa
correspondiente (Tomás-Abadal y Puig, 2016).
• Para la inyección subcutánea con inyector de insulina debe incrustar la aguja en un ángulo de 90º
sin hacer retorcimiento en la zona (Fernández-Fúnez, 2014).
• Las zonas más empleadas para el uso de las inyecciones subcutáneas de insulina son los brazos (a
nivel del deltoides), los muslos, el abdomen y las nalgas. La distribución subcutánea reincidida en el
mismo sitio produce alteraciones en el tejido adiposo y ello complica la permeabilidad del fármaco.
Admite ir rotando los puntos de inyección en cada ocasión, de tal modo que cada uno esté separado unos
4 a 5 cm del otro. Tiene que programarse la rotación de los puntos de inyección, para que sean de entre 6
a 8 semanas para la reutilización del mismo. Tiene que usarse un zona determinada durante una semana
antes de continuar a la siguiente; para ubicar el siguiente punto de inyección, puede ser útil tapar los
anteriores con esparadrapo (Pascual-Figal, 2017).
• No tiene que proporcionarse fricción en la zona posterior a la inyección, porque aumenta la
absorción del fármaco.
• Casi todos los medicamentos de insulina no requieren conservación en el refrigerador, pero si
tienen eludirse de temperaturas excesivas (conviene conservarla entre 18 y 25ºC). Sin embargo,
determinados medicamentos sí tienen que estar mantenidos en nevera. Obedecer las instrucciones al
respecto.
• Continuamente que sea probable, se tiene que intentar que la paciente se ponga ella misma la
insulina durante la hospitalización. Ello brinda una excelente oportunidad para observar la técnica y
añadir las debidas soluciones a los problemas que se planteen (Martínez-González, 2016).
Administración de hipoglucemiantes orales (Tomás-Abadal, 2016):
• Los siguientes medicamentos pueden favorecer la acción de los hipoglucemiantes orales:
anticoagulantes orales (agentes cumarínicos), fenilbutazona y derivados, salicilatos, sulfamidas y
antiinflamatorios no esteroideos. Avisar que debe comunicarse a todo facultativo que se están
consumiendo hipoglucemiantes orales y que debe leerse los prospectos de todo fármaco que vaya a
consumirse para comprobar si hay incompatibilidades (Paluzie, 2016).
• La utilización de diuréticos tiazídicos puede coaccionar a un incremento en las pautas de
hipoglucemiantes orales (Fernández-Fúnez, 2014).
• El consumo paralelo de hipoglucemiantes orales y bebidas alcohólicas puede dar lugar a un efecto
antabús, que consta en una bajada de los niveles de glucemia con cefalea pulsátil, enrojecimiento de cara,
sudoración, malestar gástrico, trastornos del habla y palpitaciones.
Finalmente, los cuidados de enfermería, juegan un papel fundamental en el abordaje integral de la
diabetes (Tomás-Abadal y Puig, 2016). Entre los principales cuidados, se encuentra:
• Análisis de la glucemia por medio de punción en la yema del dedo.
• Análisis de glucosa y cuerpos cetónicos en orina.
• La cota de glucemia tienen que ser controlados de forma reiterada en los enfermos diabéticos que
tomen grandes cantidades de glucosa endovenosa.
• Las pacientes diabéticos sometidas a cirugía precisan unas atenciones singulares (Sánchez-Recalde
y Kaski, 2017).
o Deben hospitalizarse en las 24 horas previas de la intervención cuyo fin es un correcto dominio de
la diabetes. El estrés secundario a la anestesia y la cirugía puede dar lugar a hiperglucemia. Las
explicaciones previas a la intervención, al disminuir la ansiedad, pueden reducir la cantidad de insulina
necesaria (Fernández-Fúnez, 2014).

o La administración de hipoglucemiantes orales suele suspenderse el día antes de la intervención.

o La cantidad de insulina se adapta el día de la operación y tras el postoperatorio.
o Suele ordenarse la determinación de la glucemia basal, en ayunas, el día de la intervención.
Durante la intervención, así como en el postoperatorio, se ejecutara un examen estricto de la cuota de
carbohidratos en sangre. La insulina se adaptara según la cantidad de carbohidratos administrados por vía
intravenosa (Martínez-González, 2016).
De acuerdo con Sánchez y Kaski (2017), la diabetes mellitus constituye un problema de salud muy
común en la práctica diaria en los centros de salud y en las plantas de hospitalización.
Los profesionales de enfermería y los TCAE deben conocer todos los aspectos relacionados con esta
patología y saber actuar ante la aparición de las complicaciones más frecuentes (García-Almagro, 2017;
Soler, 2015).
Además, los profesionales de enfermería deben saber dar al paciente una educación diabetológica
correcta que minimice la aparición de complicaciones graves y ayude a la persona a tener una vida lo
más natural aceptable (Cowan, 2015; Sans, 2016). Para ello, debe indagar sobre los estilos de vida que
tiene la persona a cerca de la dieta y la actividad física, con el fin de adaptar el tratamiento farmacológico
a su situación individualizada y conseguir que la persona se adhiera a él exitosamente (Cabrera y
Hernández, 2014).
Referencias
Alonso, J.J. (2014). Diabetes mellitus y revascularización coronaria. La controversia continúa. Rev Esp Cardiol,
54, 255-8.
Conget, I. (2017). Diagnóstico, clasificación y patogenia de la diabetes mellitus. Rev Esp Cardiol, 55, 528-35.
De Velasco, J.A., Llargués, E., Fitó, R., Sala, J., Del Río, A., y De los Arcos, E. (2014). Prevalencia de los
factores de riesgo y tratamiento farmacológico al alta hospitalaria en el paciente coronario. Resultados de un registro
multicéntrico nacional (Programa 3C). Rev Esp Cardiol, 54, 159-68.
Fernández-Fúnez, A., Cabrera, R., Hernández, A., Requejo, R., Rueda, A., Fernández-Zamora, F., et al. (2014).
Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo en jóvenes con diabetes mellitus tipo 1. Factores asociados. Rev Esp
Cardiol, 53, 603-10.
Gray, R.S., Fabsitz, R.R., Cowan, L.D., Lee, T., Howard, B.V., y Savage, P.J. (2015). Risk factor clustering in the
insulin resistance syndrome: the Strong Heart Study. Am J Epidemiol, 148, 869-78.
Grundy, S.M., Benjamin, I.J., Burke, G.L., Chait, A.C., Eckel, R.H., Howard, B.V., et al. (2015). Diabetes and
cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation,
100, 1134-46.
Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in
patients with multivessel disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). (2015).
Circulation, 96, 1761-9.
Martínez-González, J., Llorente-Cortés, V., y Badimon, L. (2016). Biología celular y molecular de las lesiones
ateroscleróticas. Rev Esp Cardiol, 54, 218-31.
Paluzie, G., y Sans, S., por el grupo español del estudio EUROASPIRE. (2016). Control de factores de riesgo en
pacientes coronarios: Estudio EUROASPIRE. Rev Esp Cardiol, 54(2), 167.
Pascual-Figal, D.A., Valdés-Chávarri, M., García-Almagro, F., Garzón-Rodríguez, A., González-Carrillo, J.,
García-Alberola, A., et al. (2017). Influencia de la diabetes mellitus en los resultados clínicos tardíos de la
revascularización coronaria con stents. Rev Esp Cardiol, 54, 261-8.
Pyörälä, K. (2015). Ensayos cardiovasculares en la diabetes: pasado y presente. Rev Esp Cardiol, 53, 1553-60.
Sánchez, L. (2015). Implicación de la diabetes mellitus. Avances en Enf, 25 (5), 85-92.
Sánchez-Recalde, A., y Kaski, J.C. (2017). Diabetes mellitus, inflamación y aterosclerosis coronaria: perspectiva
actual y futura. Rev Esp Cardiol, 54, 751-63.
Soler, A.L; y Soca, P.E. (2015). Actualización sobre diabetes mellitus. Rev Enf, 16 (2), 14-35.
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus (2016). Report of the Expert
Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 20, 1183-202.

Tomás-Abadal, L., Puig, T., y Balaguer-Vintró, I. (2016). Accidente vascular cerebral: incidencia, mortalidad y
factores de riesgo en 28 años de seguimiento. Estudio de Manresa. Rev Esp Cardiol, 53, 15-20.
Velasco, J.A., Cosín, J., Maroto, J.M., Muñiz, J., Casasnovas, J.A., Plaza, I., et al. (2016). Guías de práctica
clínica de la Sociedad Española de Cardiología en prevención cardiovascular y rehabilitación cardíaca. Rev Esp
Cardiol, 53, 1095-120.

CAPÍTULO 7
María de las Mercedes Hidalgo Collazos*, Sonia Salas Frías**, y Cristina Cazorla Luque**
*Clínica de Cirugía Estética Lorenzo Alarcón; **Hospital Torrecárdenas
Introducción
Para tratar de centrar este trabajo, vamos a comenzar por saber el estado actual de la patología central
del mismo que es la Diabetes, más específicamente la del tipo II que puede presentarse de forma única o
bien asociada a otras patologías concomitantes como es el Síndrome Metabólico. Para ello hemos
estudiado los datos estadísticos que nos sitúan en la realidad actual y que pasamos a exponer.
Según datos de un informe del 2017 sobre salud de la OMS, en 2014 unos 422 millones de personas
adultas presentaban Diabetes a nivel mundial, sin incluir a la población infantil. En España ha habido un
aumento entre 2010 y 2017 de un 10,4%. En cuanto a los fallecimientos por esta causa se calcula que en
Europa han sido unos 500.000 individuos en el 2017 y 4 millones a nivel mundial.
En lo que respecta al Síndrome Metabólico, si bien es complicado encontrar estadísticas concretas de
esta patología que aúna diversos desordenes en el individuo, hemos encontrado que según datos de la
IDF (International Diabetes Federation) se cree que al menos un cuarto de la población mundial lo
padece (Carvajal, 2017).
El concepto de Síndrome Metabólico no es nuevo ya que desde 1923 se ha venido estudiando la
conjunción de varias anomalías como la hipertensión, la dislipidemia y la hiperglicemia que en 1998 fue
definido como Síndrome X por Reaven et al., estableciendo una base de riesgos múltiples para las
afecciones cardiovasculares, aunque con posterioridad postularon que la base principal de dicho
Síndrome era la resistencia a la insulina. Diez años después, la OMS definió este evento con criterios
más precisos de diagnóstico: marcadores de resistencia a la insulina, obesidad mediante IMC (índice de
masa corporal), hipertrigliceridemia, HTA (hipertensión arterial), microalbuminuria y niveles de
colesterol HDL bajo (Pineda, 2008).
La evolución en el progreso tecnológico y los estilos de vida están permitiendo el aumento del
consumo de alimentos muy procesados ricos en grasas saturadas, sal y conservantes, pero bajos en fibra
dietética que sumados a un poco o nulo ejercicio físico se traduce en un aumento de la obesidad
acompañada por otras alteraciones, producida por un desequilibrio entre las calorías que se ingieren y las
que se utilizan.
Se han descrito varias definiciones del Síndrome Metabólico cuyos criterios diagnósticos varían
entre unos y otros Organismos como son la OMS (Organización Mundial de la Salud), la IDF
International Diabetes Federation), la ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment
Panel III y la AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) (Lizarzaburu, 2013).
Tras la revisión de las publicaciones revisadas, hemos encontrado que los criterios difieren entre
unos y otros autores u organismos. Las definiciones más utilizadas han sido las adoptadas por la IDF y el
ATP III.
Pero lo que sí está claramente unificado es que para que se dé el criterio de Síndrome Metabólico,
han de concurrir un conjunto de alteraciones en distintos mecanismos fisiopatológicos como la elevación
de los triglicéridos, el aumento de la glucosa en ayunas, la HTA (hipertensión arterial), disminución del
colesterol HDL y la obesidad abdominal, variando la medición de esta última. Muchos de los estudios
consultados, consideran este síndrome como importante herramienta de valoración para el riesgo
cardiovascular, algunos de ellos afirman que la obesidad de tipo abdominal se conforma como la más
importante de todas las variables de riesgo contempladas para esta multi-patología e incluso que el

tratamiento debe darse por igual en cada uno de los síntomas en lugar de contemplarlo como una sola
entidad, como postula Reaven (2006).
Pero más allá de una definición, la suma de los factores de riesgos asociados y contemplados de
forma individual en este síndrome en cuanto a enfermedad cardiovascular es mucho mayor que si se
tratara como una única entidad, ya que se incrementa de forma no lineal sino geométricamente (Alegría,
Castellano, y Alegría, 2008).
El sobrepeso y por tanto la obesidad abdominal es uno de los signos más obvios para desarrollar una
futura Diabetes y sus consecuencias cardiovasculares posteriores, que puede convertirse en un futuro a
corto plazo en un Síndrome Metabólico. Tanto factores externos como mala calidad de vida y endógenos
como predisposición individual y/o familiar a determinadas enfermedades crónicas como la DM
(Diabetes Mellitus), influyen directamente para el desarrollo de estas dolencias. Entre los factores
genéticos, se ha descubierto que su influencia fluctúa entre un 25% y un 40% de entre los cuales se
distinguirían las anomalías de genes que definen la obesidad y las alteraciones que son susceptibles de
manifestarse si concurren varias causas ya sean de origen ambiental y/o metabólico (Carrasco y Galgani,
2012).
Además de los factores de riesgos ya descritos, habría que sumar la diabetes gestacional que puede
predisponer al neonato a un estado de susceptibilidad y vulnerabilidad pudiendo padecer la enfermedad
en un futuro con predisposición a la misma sin tener carga genética específica que la genere (OMS,
2017). A lo largo de la gestación pueden producirse alteraciones en el desarrollo del feto de tipo
metabólico que pueden contribuir a la aparición hipertrofia miocárdica, complicaciones vasculares y
teratogénesis (Arizmendi et al., 2012).
La obesidad y la insulino-resistencia están directamente vinculadas en la mayoría de los casos con
personas que presentan grandes depósitos grasos intra-abdominales ya que se produce una migración
masiva de ácidos grasos hacia el hígado provocando un fenómeno denominado lipotoxicidad que da
lugar al hígado graso con la acumulación de triglicéridos en el parénquima hepático. A mayor oxidación
de ácidos grasos hay una menor oxidación de glucosa y por tanto se acentúa la gluconeogénesis que da
lugar a la insulino-resistencia (IR) (Lahsen, 2014).
Numerosos estudios demuestran que el sobrepeso y la obesidad son los principales factores de riesgo
para el desarrollo de la DM2 (Diabetes Mellitus tipo II), sin menoscabo de un porcentaje derivado de la
herencia genética de los cuales un 40% de individuos con un padre diabético puede desarrollar la
enfermedad, frente a un 70% de posibilidades si ambos progenitores la padecieron, incrementándose el
riesgo cardiovascular de 2 a 4 en individuos diabéticos, entre los cuales hay un 75% de fallecimientos
por enfermedad arterial coronaria y un 25% por enfermedad vascular periférica o/y cerebral (Palacios,
Duran, y Obregón, 2012). Sin embargo, tras el estudio y revisión de las publicaciones especializadas la
DM2 se asocia al Síndrome Metabólico como un componente más que se suma al conjunto de esta
patología. La resistencia a la insulina y la disfunción de las células del páncreas son dos acciones
fisiopatológicas que caracterizan a la DM2, por tanto es plausible que la resistencia a la insulina preceda
a la DM2 durante un tiempo, lo que lleva a pensar que no siempre es la DM2 el síntoma clave en el
inicio del Síndrome Metabólico, ya que no todos los individuos que padecen insulino-resistencia llegan a
desarrollar DM2 (González, Pascual, Laclaustra, y Casasnovas, 2005).
En los estadios pre-diabéticos, que suelen ser durante un tiempo prolongado hasta su manifestación
clínica, se produce una alteración de la glucosa en ayunas y una intolerancia a la glucosa que ejercen una
intervención directa en determinados órganos diana debido a la glucotoxicidad. Esto conlleva a un
deterioro de dichos órganos, cuyas consecuencias son el desarrollo de enfermedades micro y macro-
vasculares que implican la principal causa de morbi-mortalidad en este tipo de pacientes, cuyo
compromiso de enfermedad aterosclerótica está ampliamente demostrada en cuanto a enfermedad arterial
coronaria, arterial periférica y vascular cerebral, donde el tiempo implica un papel importante en cuanto
a la detección temprana de la DM (Isea, Viloria, Ponte, y Gómez, 2012).

Independientemente de la DM2 como patología unitaria, está claro que forma una parte muy
importante para los criterios de diagnóstico del Síndrome Metabólico constituyendo éste un instrumento
fundamental para el personal especializado que permite entre otras cosas estudiar el mecanismo
fisiológico de algunas anomalías metabólicas que presenta y muy especialmente la insulino-resistencia,
su relación con la acumulación de grasa abdominal y las implicaciones cardiovasculares ante la
concordancia de otras alteraciones como la dislipidemia y la HTA (Schnell, Domínguez, y Carrera,
2007).
Los objetivos de este trabajo son describir la relación e incidencia directa existente entre la Diabetes
Mellius tipo 2 y el Síndrome Metabólico, así como sus consecuencias macro-vasculares de tipo cardíaco.
Acciones para prevenir y/o minimizar su incidencia.
Metodología
Se ha realizado una revisión sistemática de los artículos publicados durante los últimos quince años,
así como las noticias recientes en revistas online especializadas. Del mismo modo, se han consultado
diferentes bases de datos, entre las que están: Dialnet, Pubmed, Elsevier Sciencie, Cochrane Plus, Medes,
Pubmed, Scielo, ImedPub Journal, Cinahl Cohrane plus y revistas médicas especializadas. Los
descriptores utilizados fueron: Diabetes, Síndrome Metabólico, riesgos macrovasculares y obesidad.
Entre los criterios de inclusión y exclusión, se tuvo en cuenta que: estuvieran publicados dentro del
periodo descrito y preferiblemente en castellano, pero sin descartar el idioma inglés. De un total de 243
referencias encontradas tras la búsqueda, se realizó una primera selección de 105, quedando para un
análisis en profundidad 39 referencias, por cumplir todos criterios de inclusión, de los cuales fueron
elegidos 33 por la concreción buscada del tema a desarrollar en este trabajo de investigación.
Resultados
La revisión de la literatura especializada nos demuestra que hay varias definiciones de Síndrome
Metabólico, dada su naturaleza multifactorial y que para su diagnóstico hay que tener en cuenta varios
signos y síntomas consensuados: obesidad central (circunferencia abdominal), Hipertrigliceridemia,
HTA, hiperglucemia en ayunas y disminución de las cifras de colesterol HDL, que además actúan en su
conjunto como indicadores de un alto riesgo cardiovascular. La DM2 es una patología que se manifiesta
a lo largo de tiempo, una vez ha sido instaurada y de modo silente cuya detección es difícil si no
coexisten otros síntomas de alerta. Sin embargo, cuando aparecen uno o varios de los criterios
establecidos para el diagnóstico del Síndrome Metabólico, es un mecanismo de alarma para el control del
paciente que los presenta. Pero sin lugar a dudas, la DM2 es un factor muy importante de riesgo
cardiovascular y más concretamente en las patologías coronarias.
Los pacientes diabéticos en general y los que padecen DM2 en particular, presentan un alto riesgo de
padecer enfermedades micro-vasculares como la retinopatía, neuropatía y la nefropatía, así como macro-
vasculares como cardiopatía isquémica, ACV (accidente cerebro vascular), muerte súbita e insuficiencia
cardíaca congestiva entre otras, frecuentes en estos individuos ya que además de la diabetes, desarrollan
conjuntamente dislipidemia e HTA.
La insulino-resistencia está ligada principalmente a la obesidad, ya sea por una predisposición
genética, derivada del estilo de vida o por la suma de ambas, pero este desequilibrio en la insulina no
aparece de modo aislado sino que le acompañan otros factores de los que ya hemos hablado durante este
estudio. Todos ellos son un síntoma evidente para la prevención primaria en las patologías
cardiovasculares cuya mortalidad puede ser disminuida (Boch, Alfonso, y Bermejo, 2002).
La evidencia demuestra que la alteración en el mecanismo de la insulina como es la resistencia a su
acción y/o la disminución de la captación de glucosa, deteriora paulatinamente los vasos sanguíneos
acelerando el proceso de arteriosclerosis y por tanto aumentado el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Según la Fundación Española del corazón, el riesgo cardiovascular de una persona que padece diabetes
de experimentar un evento de este tipo es similar a otra que haya sufrido un infarto.
No es infrecuente que los individuos que desarrollan DM2 presenten macro-angiopatía diabética, que
es la afectación de las arterias de mediano y gran calibre comprometiendo las arterias coronarias,
miocardio y circulación periférica, así como a otros órganos que puedan irrigar determinadas arterias por
formación de placas de ateroma que reducen la luz de éstas (Valdés y Bencosme, 2010).
Como ya se ha comentado la detección de la diabetes tipo II es a largo plazo y asintomática cuya
presencia se determina por otros signos y síntomas adyacentes como la obesidad y una vez está
establecida durante varios años, tiempo mediante al cual la arteriosclerosis se va instaurando
progresivamente.
Por tanto, cuando las lesiones vasculares presentan manifestaciones clínicas es una vez han
alcanzado un grado avanzado, siendo la detección subclínica y precoz la mejor de las herramientas a
través de seguimientos y controles en pacientes con síntomas como obesidad, HTA, hipercolesterolemia
e hiperglucemia, siendo este último un posible estado que puede preceder a la diabetes.
Como hemos desarrollado en este trabajo, la diabetes no se presenta de forma única, sino con otras
patologías que pueden conformar o no el Síndrome Metabólico. A lo largo de los años, se ha venido
demostrando que la combinación de la diabetes con la hipertensión aumenta el riesgo de ictus en los
individuos diabéticos seis veces frente a los no diabéticos (Isea, Viloria, Ponte, y Gómez, 2012).
Según hemos podido comprobar en todos los estudios revisados, queda sobradamente claro que la
prevalencia de la DM2 a nivel mundial va en aumento y además es muy variable, dependiendo del lugar,
raza, sexo, historia familiar, obesidad, estilo de vida y edad entre otras, siendo esta última una variable
que incide de forma muy directa en grupos más longevos aunque la edad de aparición de sintomatología
estás disminuyendo a nivel mundial. En cuanto a su incidencia, dado que no hay un inicio definido por
ser silente y sin síntomas visibles es complicado tener datos concretos y fiables de su aparición a nivel
estadísticos y global, por tanto solo hemos encontrado estudios de poblaciones concretas que podrían ser
extrapolables. Hay que tener en cuenta que la herencia genética juega un papel muy importante para el
desarrollo de la diabetes, ya que tener un familiar diabético, puede suponer un 40% de riesgo para su
padecimiento (Goday, 2002).
En cuanto a su relación con el Síndrome Metabólico podemos afirmar que si bien es uno de los
puntos a tener en cuenta para el diagnóstico de éste, está más directamente vinculada con la obesidad y
ésta a su vez con las enfermedades cardiovasculares. La evidencia nos confirma que el Síndrome
Metabólico es una entidad integrada por diferentes componentes que si por separado, como es el caso de
la DM2 derivan en cronicidades y enfermedades macro-vasculares, en el conjunto se multiplican los
factores de riesgos cardiovasculares.
Por todo lo anteriormente expuesto, se deduce que la prevención debería ser de modo subclínico
atendiendo a marcadores de control para la prevención como puede ser la aparición de sobrepeso, paso
que puede anteceder o no a la futura obesidad y que puede ser el inicio silente de algunos de los criterios
para la instauración de un futuro Síndrome Metabólico que se podría presentar con algunos de estos
marcadores. La práctica demuestra que es muy difícil de detectar, por lo que tanto a nivel primario como
secundario, la prevención dependerá del estadio en el que se encuentre la enfermedad ya instaurada y de
forma integral.
Para la prevención primaria y dado que hay factores de origen genético no modificable y
desconocido, habría que enfocarla a medidas ambientales que suponen el mayor porcentaje de influencia
en las enfermedades vinculadas en el conjunto que forman el Síndrome Metabólico. Entre ellas,
fundamentalmente está el cambio en los hábitos de vida como la práctica diaria de ejercicio físico

adecuado a la edad y dieta hipocalórica con un aumento de la fibra soluble que confluirán en una
disminución de peso corporal y por tanto una menor resistencia a la insulina.
En la prevención secundaria y añadido a las medidas anteriores, entran los fármacos que controlan
las diferentes patologías que de forma individual integran este síndrome, como es la HTA, la
dislipidemia y la DM2.
Se hace innegable que todas estas medidas, una vez instauradas no deben interrumpirse ya que por su
cronicidad, se pueden revertir.
A la vista de los resultados obtenidos y tras su estudio, podríamos concluir que la prevención, se basa
en la Educación en Salud, además de un seguimiento y concienciación constante y multidisciplinar en la
población, tanto en los individuos ya diagnosticados como para evitar la aparición de nuevos casos,
además de establecimiento de pautas para las diferentes industrias, medidas que ahorrarían en costes
sanitarios y aumentaría en salud evitando patologías e incluso muertes de tipo cardíaco.
En este sentido, la OMS aprobó en 2004 la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario,
Actividad Física y Salud, en la 57ª Asamblea Mundial de la Salud, cuyo principal objetivo es:
“Promover y proteger la salud orientando la creación de un entorno favorable para la adopción de
medidas sostenibles a nivel individual, comunitario, nacional y mundial, que, en conjunto, den lugar a
una reducción de la morbilidad y la mortalidad asociadas a una alimentación poco sana y a la falta de
actividad física.”
Referencias
Aguilar-Salinas, C.A., Rojas, R., Gómez-Pérez, F.J., Franco, A., Olaiz, G., Rull, J.A., y Sepúlveda, J. (2004). El
síndrome metabólico: un concepto en evolución. Gac. Med. Mex., 140(2), 41-48.
Alegría, E., Castellano, J.M., y Alegría, A. (2008). Obesidad, síndrome metabólico y diabetes: implicaciones
cardiovasculares y actuación terapéutica. Prevención cardiovascular (V). Rev Esp Cardiol, 261(7), 752-64.
Alegría, E., Cordero, A., Laclaustra, M., Grima, A., León, M., Casanovas, J.A., et al. (2005). Prevalencia de
síndrome metabólico en población laboral española: Registro MESYAS. Rev Esp Cardiol, 58, 797-806.
Arizmendi, J., Carmona, V., Colmenares, A., Gómez, D., y Palomo, T. (2012). Diabetes gestacional
complicaciones neonatales. Revista Med, 20(2), 50-59.
Boch, X., Alfonso, F., y Bermejo, J. (2002). Diabetes y enfermedad cardiovascular. Una mirada hacia la nueva
epidemia del siglo XXI. Rev Esp Cardiol, 55(5), 525-7.
Canon, H. (2007). Práctica de la enfermería basada en evidencia. Investigación en Enfermería, Imagen y
Desarrollo, 9(1), 8-18. Recuperado de: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/1452/145212857002.pdf
Carrascón, F., y Galgani, J. (2012). Etiopatiogenia de la obesidad. Rev. Med. Clin. Condes, 23(2), 129-135.
Carvajal, C. (2017). Síndrome metabólico: definiciones, epidemiología, etiología, componentes y tratamiento.
Medicina Legal de Costa Rica, 34(1), 175-193.
Coniglio, R.I., Ferraris, R., Prieto, A., Vásquez, L.A., Garro, S., Trípodi, M.A., ... y Montiel, H. (2013). Relación
entre síndrome metabólico e insulino resistencia en adultos con riesgo para diabetes tipo 2. Acta Bioquímica Clínica
Latinoamericana, 47(1), 25-35.
Fuster, V., e Ibáñez, B. (2008). Diabetes y enfermedad cardiovascular. Rev. Esp. Cardiol. Supl., 8, 35C-44C.
Goday, A. (2002). Epidemiologia de la diabetes y sus complicaciones coronarias. Rev. Esp. Cardiol. 55(6), 657-
70.
González et al. (2002). Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Síndrome Metabólico. Rev. Mex.
Cardiol., 13(1), 4-30.
González, E., Pascual, I., Laclaustra, M., y Casasnovas, J.A. (2005). Síndrome metabólico y diabetes mellitus.
Rev Esp Cardiol Supl, 5(D), 30-37.
Hermosillo, A.F., Ortega, G.V., Virla, B.G., Atri, M.M., y Ayala, M.M. (2012). Prevalencia del síndrome
metabólico (SM) en pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 (DM1). Gaceta Médica de México, 148(2), 137-143.
IDF International Diabetes Federation (2017). Diabetes Atlas Eigth. Disponible en: http://www.diabetesatlas.org
Isea, J., Viloria, J.L., Ponte, C.I., y Gómez, J.R. (2012). Complicaciones macrovasculares de la Diabetes Mellitus:
cardíacas, vásculocerebrales y enfermedad arterial periférica. Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo,
10(1), 96-110.
Lahsen, R. (2014). Síndrome Metabólico y Diabetes. Rev. Med. Clin. Condes, 25(1), 47-52.

Lahsen, R., y Liberman, C. (2003). Prevención de Diabetes Mellitus tipo 2. Rev Chil Nutr, 30, 80-90.
Lizarzaburu, J.C. (2013). Síndrome metabólico: concepto y aplicación práctica. Anales de la Facultad de
Medicina, 74(4), 315-320.
López, M.E., Sosa, M.A., y Labrousse, N. (2007). Síndrome metabólico. Revista de Posgrado de la Vía Cátedra
de Medicina, 174, 12-15.
OMS (2016). Informe mundial sobre la diabetes. Disponible en: http://www.who.int/diabetes/global-report/es/
OMS (Comunicado de prensa 2016). La OMS hace un llamamiento al adopción de medidas mundiales para
detener el aumento de la diabetes y mejorar la atención de quienes la padecen. Disponible en:
http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/gdwq3/es/
OMS: Diabetes. (Nota descriptiva 15 de noviembre de 2017), disponible en: http://www.who.int/es/news-
room/fact-sheets/detail/diabetes
Palacios, A., Durán, M., y Obregón, M. (2012). Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2 y
síndrome metabólico. Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo, 10(1), 34-40.
Pérez, M., y Cuartas, S. (2016). Diabetes tipo 2 y síndrome metabólico, utilidad del índice triglicéridos/HDL
colesterol en Pediatría. Revista Cubana de Pediatría, 88(3), 335-347.
Pineda, C. (2008). Síndrome metabólico: definición, historia, criterios. Colombia Médica, 39(1), 96-106.
Ramos, M.C. (2003). Síndrome Metabólico y Diabetes Mellitus Tipo 2. Diabet Hoy Med Sal, 4(6), 1140-1143.
Reaven, G.M. (2006). The metabolic syndrome: is this diagnosis necessary? Am J Clin Nutrition, 83(6), 1237-47.
Rodríguez, T.C., Canani, L.H., y Gross, J.L. (2010). Metabolic syndrome, insulin resistance and cardiovascular
disease in type-1 diabetes mellitus. Archivos Brasileiros de Cardiología, 94(1), 134-139.
Schell, M., Domínguez, Z., y Carrera, C. (2007). Aspectos genéticos, clínicos y fisiopatológicos del Síndrome
Metabólico. Anales Venezolanos de Nutrición, 20(2), 92-98.
Valdés, E., y Bencosme, N. (2010). Las complicaciones macrovasculares y su relación con algunas variables
clínicas y bioquímicas en diabéticos tipo 2. Revista Cubana de Endocrinología, 21(3), 256-268.
Zimmet, P., Alberti, M.M., George, K., y Serrano, M. (2005). Una nueva definición mundial del síndrome
metabólico propuesta por la Federación Internacional de Diabetes: fundamento y resultados. Revista Española de
Cardiología, 58(12), 1371-1376.

CAPÍTULO 8
Concordancia entre la percepción de los padres sobre la conducta anoréxica y
sintomatología referida en adolescentes con anorexia nerviosa
María Isabel Laporta Herrero* y María Pilar Delgado Miguel**

*Psicóloga Clínica; **Hospital Parc Tauli Sabadell
Introducción
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son trastornos mentales caracterizados por
alteraciones en el comportamiento alimentario, acompañadas normalmente por intensa preocupación con
el peso o la imagen corporal (APA, 2002); y generalmente tienen su inicio en la adolescencia (Rohde,
Stice, y Marti, 2015). Entre las categorías diagnósticas de TCA (APA, 2002), se encuentra la anorexia
nerviosa (AN) que se determina por una distorsión de la imagen corporal, rechazo a mantener un peso
igual o por encima del valor mínimo normal considerando su edad y talla, presencia de amenorrea, y
miedo intenso a ganar peso, lo que conduce a adoptar estrategias inadecuadas para prevenir su aumento
como la realización de ejercicio físico excesivo y la restricción alimentaria, denominándose en este caso
anorexia nerviosa restrictiva (AN-R). Si se asocia también a atracones de comida y/o conductas
purgativas como la provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas, se denomina
anorexia nerviosa purgativa (AN-P).
Se conoce que el pronóstico de este trastorno mejora en la medida en que se detecta y se trata
precozmente, y que uno de los predictores de una baja respuesta al tratamiento de la AN es precisamente
la mayor duración de la enfermedad antes de ser tratada (Weigel, 2014). En el caso de los adolescentes,
los padres, junto con otros estamentos como los centros educativos, son uno de los detectores clave de
las primeras señales de alarma y son éstos los que pueden tomar las medidas necesarias buscando ayuda
profesional para evitar la cronificación de este trastorno y que su hijo/a reciba el tratamiento
multidisciplinar adecuado. Autores como Rome (2003) y Yager, Anderson y Devlin (2000) recomiendan
incluir a la familia en la evaluación inicial del trastorno, desde las primeras etapas de diagnóstico, al
igual que en el proceso de tratamiento. Además estudios realizados como el de Couturier, Lock,
Forsberg, Vanderheyden y Lee (2007) y Hail (2018) indican el importante papel que ejercen los padres
de niños y adolescentes en la identificación de sintomatología restrictiva y evaluación de la AN.
Sin embargo, el inicio de la AN es casi imperceptible y las primeras señales pueden parecer a los
ojos de los demás como una forma de autodisciplina y fuerza de voluntad que no llama la atención de su
entorno. Además, aspectos psicológicos que originan el trastorno como problemas emocionales, una baja
autoestima, tendencia al perfeccionismo extremo, ideas sobrevaloradas sobre el cuerpo o la imagen
corporal, pueden pasar desapercibidos (Lacoste, 2017). A su vez, las personas que sufren el trastorno
suelen llevar el trastorno desde una actitud de secretismo, ocultando las alteraciones alimentarias y su
figura corporal, por ejemplo, mediante el uso de vestimenta holgada, evitando ciertas situaciones de
exposición de su cuerpo (por ejemplo, ir a la piscina o a la playa) o reuniones sociales en las que pueden
verse obligados a comer, lo que les conduce a recurrir a la mentira, el engaño o las contradicciones;
siendo la minimización de los síntomas y la negación inherente a la AN (Starzomska y Tadeusiewicz,
2016).
Ante estas afirmaciones, nos preguntamos si los padres son verdaderos detectores de la
sintomatología alimentaria que sufren sus hijos/as o, por el contrario, estos síntomas no son
adecuadamente detectados. Revisando la literatura científica actual sobre el tema que nos atañe, una
investigación realizada por Mariano, Watson, Leach, McCormack y Forbes (2013) estudió la
concordancia entre 619 padres e hijos en una muestra pediátrica, hallando una correlación en general de

Concordancia entre la percepción de los padres sobre la…
pobre a moderada. Los padres identificaban presencia de síntomas conductuales alimentarios en sus hijos
(a excepción del ejercicio físico excesivo), pero estos últimos referían mayor frecuencia de estos
síntomas. En cuanto a la muestra específica de adolescentes, los padres reportaron menor gravedad
sintomatológica respecto a la que refirieron sus hijos/as. Sin embargo no hemos encontrado ningún
estudio que permita responder a nuestra pregunta en muestras clínicas, es decir, conocer si existe
concordancia entre la sintomatología observada por los padres y la sintomatología alimentaria referida
por adolescentes que sufren AN.
Por ello, dada la falta de investigación en el área que nos ocupa, los objetivos del presente estudio
son los siguientes: determinar si la percepción de los padres sobre sintomatología anoréxica correlaciona
con la sintomatología alimentaria referida en los hijos/as adolescentes diagnosticados de AN, examinar si
existen discrepancias entre madres y padres sobre la percepción de la sintomatología anoréxica, analizar
si existen diferencias entre los adolescentes diagnosticados de AN-R y AN-P respecto a la observación
de la conducta anoréxica por parte de sus padres.
Método
Participantes
La muestra se compone de 62 pacientes diagnosticados de AN: 71% de AN-R y 29% de AN-P,
90,3% mujeres y 9,7% hombres, con edades comprendidas entre los 13 y 17 años (M=14,81, DT=1,377)
que acuden a una unidad específica de TCA del Sistema Nacional de Salud. El IMC medio de los
pacientes fue de 17,03 (DT=1,39). En cuanto al lugar de residencia, el 45,2% vivían en medios rurales y
el 53,2% en medios urbanos. Todos eran estudiantes, el 66,1% de la muestra acudía a colegio público
frente al 33,9% que asistía a colegio concertado-privado (véase Tabla 1).
Tabla 1. Frecuencias y porcentajes de variables sociodemográficas de la muestra de estudio

Variable Frecuencia Porcentaje
Sexo
-Hombre 6 9,7%
-Mujer 56 90,3%
Diagnóstico
-Anorexia nerviosa restrictiva 44 71%
-Anorexia nerviosa purgativa 18 29%
Población
-Medio rural 28 45,2%
-Medio urbano 33 53,2%
Centro escolar
-Público 40 64,5%
-Concertado/privado 21 33,9%
Instrumentos
Cuestionario de actitudes ante la alimentación (Eating Attitudes Test, EAT-40) de Garner y
Garfinkel (1979), adaptado y validado en población española por Castro, Toro y Salamero (1991).
Evalúa la presencia de actitudes alimentarias anómalas, especialmente, las relacionadas con presencia de
patrones alimentarios restrictivos, impulso de adelgazar y miedo a ganar peso; distribuido en 3 factores:
dieta, bulimia y preocupación por la comida, y control oral. Está compuesto por 40 ítems, con un patrón
de respuesta tipo Likert de 6 puntos, siendo 0 (“nunca”) y 6 (“siempre”). Las puntuaciones oscilan entre
0 a 120, siendo el punto de corte establecido de 30 puntos (Toro, Castro, García, Pérez, y Cuesta, 1989).
Escala de observación de la conducta anoréxica (Anorectic Behavior Observation Scale, ABOS) de
Vandereycken (1992), validado en población española por Martin et al. (2013). Instrumento
autoadministrado y cumplimentado por los padres o pareja de la paciente. Evalúa sintomatología
alimentaria y se considera una herramienta útil para el screening de alteraciones de la conducta
alimentaria, principalmente anorexia y bulimia. Se compone de 3 subescalas: comportamiento
alimentario, relacionado con el peso y la comida y la negación del problema, comportamiento tipo

bulímico, e hiperactividad. Consta de 30 ítems, con tres posibilidades de respuesta: “sí” (2 puntos), “no”
(0 puntos) y “?” (1 punto). El rango de puntuación oscila entre 0 y 60 puntos, siendo el punto de corte de
21. Muestra una consistencia interna según el alfa de Cronbach de 0,81 (Martin, 2013).
Procedimiento
Los resultados de las puntuaciones de los cuestionarios fueron recogidos de forma retrospectiva de
las historias clínicas, previo permiso de las personas responsables de la unidad. Estos cuestionarios
forman parte del protocolo inicial de evaluación psicométrica que se realiza a cada paciente que acude a
la unidad de TCA. Por cuestiones metodológicas y de homogeneización, se establecieron los siguientes
criterios de inclusión: 1) cumplir los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR (APA, 2002) para los
subgrupos de AN: AN-R y AN-P, 2) tener entre 13 y 17 años, 3) cumplimiento de los cuestionarios por
al menos uno de los padres. Los resultados de los cuestionarios junto con la información pertinente al
diagnóstico, sexo, edad, población y centro escolar, fueron recogidos asignando un código a cada
paciente de forma que la confidencialidad de la información y su anonimato quedaran totalmente
garantizados.
Análisis de los datos

Los datos obtenidos fueron tratados mediante el paquete estadístico para Windows SPSS (Statistical
Package for the Social Sciences), versión 19. Con respecto a los análisis estadísticos utilizados, en
función de la naturaleza de las variables, se realizaron estadísticos descriptivos, correlaciones de Pearson
entre las principales variables de estudio, una prueba t de Student para una muestra y otra para muestras
independientes.
Se trata de un diseño cuantitativo, retrospectivo, descriptivo y transversal o estático puesto que nos
interesa estudiar el fenómeno en un momento temporal concreto.
Resultados
En primer lugar, realizamos un análisis descriptivo de los principales resultados de los cuestionarios
(véase tabla 2).
Tabla 2. Estadísticos descriptivos de los resultados de los cuestionarios EAT-40 y ABOS
N Mínimo Máximo Media DT
EAT-40 62 3 88 42,37 25,787

ABOS Madre 61 6 42 24,52 9,636
ABOS Padre 54 8 44 22,69 8,929
Otros datos relevantes fueron que el 98,39% de las madres de los pacientes cumplimentaron el
cuestionario ABOS, frente al 87,10% de los padres. Considerando como punto de corte una puntuación
igual o superior a 21, el 63,9% de las madres observaban sintomatología anoréxica en sus hijos/as, frente
al 36,1% de las madres que no realizaban esta observación. En cuanto a los padres, el 52,7% sí que
apreciaban síntomas de TCA y el 47,3% no.
En segundo lugar, analizamos las correlaciones de Pearson entre las puntuaciones en el EAT-40
cumplimentado por adolescentes con AN y el ABOS contestado por padres y madres.

Tabla 3. Correlaciones entre las puntuaciones del EAT-40 y del ABOS

EAT-40 ABOS Madre ABOS Padre
EAT-40 Correlación de Pearson 1 ,214 -,227
Sig. (bilateral) ,098 ,125
N 62 61 54
Correlación de Pearson ,214 1 ,842*
ABOS Madre
N 61 61 53
Correlación de Pearson ,151 ,842* 1
ABOS Padre
N 54 53 54
Los resultados, tal y como se observa en la Tabla 3, muestran que no existen correlaciones
significativas entre las puntuaciones del EAT-40 y el ABOS cumplimentado por las madres (r=, 214,
p=,098) o por los padres (r= -,227, p=,125). Sin embargo, sí que correlacionan significativamente de
forma positiva las puntuaciones del ABOS entre ambos progenitores (r=, 842, p<,05).
En tercer lugar, llevamos a cabo una prueba t de Student para una muestra con las puntuaciones de
ABOS según las madres y los padres. Los resultados indican que sí que existen diferencias significativas
entre ambos con p<,01. Tal y como se observa en la Tabla 4, las madres obtienen puntuaciones
superiores (M=24,52, DT=9,636) a los padres (M=22,69, DT=8,929).
Tabla 4. Estadísticos de las puntuaciones de ABOS según las madres y los padres
N Media DT Error típico de la media
ABOS Madre 61 24,52 9,636 1,234
ABOS Padre 54 22,69 8,929 1,215
En cuarto y último lugar, realizamos una prueba t de Student para muestras independientes con el
objetivo de conocer si existían diferencias entre los pacientes diagnosticados de AN-R y AN-P respecto a
la observación de la sintomatología por sus madres o padres.
Los resultados muestran que, asumiendo varianzas iguales, no existen diferencias significativas entre
los diagnósticos tanto en la observación de la sintomatología por parte de las madres (t=,534, p=,595)
como de los padres (t=,414, p= 680). Véase Tabla 5 donde aparecen los principales estadísticos de esta
prueba.
Tabla 5. Estadísticos de las puntuaciones de ABOS según el diagnóstico TCA

N Media DT Error típico de la media
ABOS Madre
-Anorexia nerviosa restrictiva 43 24,95 9,429 1,438
-Anorexia nerviosa purgativa 18 23,50 10,320 2,432
ABOS Padre
-Anorexia nerviosa restrictiva 39 23,00 8,460 1,355
-Anorexia nerviosa purgativa 15 21,87 10,322 2,665
El primer objetivo de este estudio era determinar si la percepción de los padres sobre sintomatología
anoréxica correlacionaba con la sintomatología referida en los hijos/as adolescentes diagnosticados de
AN. Los resultados indican que esta concordancia no sucede tomando la muestra total, es decir mayores
puntuaciones en sintomatología alimentaria referida por adolescentes con AN no implica que los padres
detecten mayor conducta anoréxica. Este hallazgo parcialmente contrario al estudio previo de Mariano
(2013) podría ser explicado por la tendencia a la minimización y negación de los síntomas por parte de
los adolescentes que sufren AN tal y como se muestra en el estudio de Starzomska y Tadeusiewicz
(2016), así como por la propensión a recurrir a la mentira y al ocultamiento de su patología alimentaria,
lo cual dificulta considerablemente que los padres detecten las primeras señales de alarma y sean
conscientes de la gravedad que este trastorno implica.

El segundo objetivo pretendía examinar las posibles discrepancias entre padres y madres en cuanto a
la observación de conducta anoréxica en sus hijos/as. Aunque entre ellos obtienen una correlación
positiva significativa en sus puntuaciones, es decir, la mayor observación de conducta anoréxica en su
hijo/a de un progenitor implica mayor puntuación en el otro; se observan diferencias entre ambos. Las
madres observan más sintomatología alimentaria que los padres. Una posible explicación de este hecho
podría ser que, a pesar de los avances que se está realizando en la sociedad actual para promover una
mayor conciliación en el trabajo con la vida familiar en el sector femenino, aún siguen siendo las
mujeres las que asumen el mayor papel en la crianza de sus hijos/as y sean éstas las que más tiempo
pasen con sus hijos/as, y por tanto puedan detectar mejor los cambios que estos menores sufren.
El tercer y último objetivo consistía en analizar si existían diferencias entre los adolescentes
diagnosticados de AN-R y AN-P respecto a la observación de la conducta anoréxica por parte de sus
progenitores. Los resultados demuestran que no se produce esta diferencia, es decir, que existan
atracones y/o conductas purgativas no hace que la conducta anoréxica sea más detectable por parte de los
progenitores.
Este estudio aporta como novedoso el incluir a los padres en la detección y la evaluación inicial de
los pacientes con AN, ya que es escasa la literatura científica sobre este tema en la actualidad.
Sin embargo, el presente estudio tiene algunas limitaciones. La muestra no ha sido seleccionada de
manera aleatoria, no se trata de un estudio experimental y las relaciones entre las variables podrían estar
afectadas por el efecto de variables no controladas. Asimismo, se han utilizado medidas de autoinforme
por lo que queda a criterio de los participantes la sinceridad de sus respuestas, a lo que se añade la
negación y la minimización de la sintomatología que es frecuente en la AN y que afecta a los resultados
psicométricos (Vitousek, Daly, y Heiser, 1991).
Como conclusión, este estudio pone de relieve la importancia de la inclusión siempre que se pueda
de los progenitores de los pacientes en la evaluación inicial y en el diagnóstico en las primeras fases, ya
que cuanto más informadores sobre la enfermedad, más fiable será el diagnóstico y pronóstico
establecido (Yager, 2000). Entre las implicaciones para la práctica clínica aplicada al estudio cabe
señalar la necesidad de proporcionar información, ya sea a través de medios de comunicación, en centro
sanitarios o escolares, respecto a las primeras señales de alarma y la sintomatología de la AN, con el
objeto de que los padres consigan detectar y tomar las medidas oportunas para evitar la cronificación del
trastorno y que sus hijos/as reciban el tratamiento adecuado.
Referencias
American Psychiatric Association. (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales. Barcelona: Masson.
Castro, J., Toro, J., y Salamero, M. (1991). The eating attitudes test: validation of the Spanish version. Evaluación
Psicológica, 7, 175-190.
Couturier, J., Lock, J., Forsberg, S., Vanderheyden, D., y Lee, H. Y. (2007). The addition of a parent and clinician
component to the eating disorder examination for children adolescents. International Journal of Eating Disorders, 40,
472-475.
Garner, D.M., y Garfinkel, P. E. (1981). Body image in anorexia nervosa: measurements, theory and clinical
implications. International Journal of Psychiatry in Medicine, 11, 263-284.
Hail, L. (2018). Adapting the eating disorder examination for parents as symptom informants: Psychometric
properties and influence on diagnosis. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering,
78 (12-B) (E).
Lacoste, S. M. (2017). Looking for the origins of anorexia nervosa in adolescence. A new treatment approach.
Aggression and Violent Behavior, 36, 76-80.
Mariano, P., Watson, H. J., Leach, D. J., McCormack, J., y Forbes, D. A. (2013). Parent-child concordance in
reporting of child eating disorder pathology as assessed by the eating disorder examination. International Journal of
Eating Disorders, 46, 617-625.

Martin, J., Padierna, A., González, N., Aguirre, U., Lafuente, I., Muñoz, P., y Quintana, J. M. (2013). Evaluation
of the psychometric characteristics of the Spanish version of the Anorectic Behavior Observation Scale. International
Journal of Clinical Practice, 68, 83-93.
Rohde, P., Stice, E., y Marti, C.N. (2015). Development and predictive effects of eating disorder risk factors
during adolescence: Implications for prevention efforts. International Journal of Eating Disorders, 48(2), 187-198.
Rome, E.S., Ammerman, S., Rosen, D.S., Keller, R. J., Lock, J., Mammel, K.A., y Siber, T.J. (2003). Children
and adolescents with eating disorders: the state of the art. Pediatrics, 111, 98-108.
Starzomska, M., y Tadeusiewicz, R. (2016). Pitfalls in anorexia nervosa research: The risk of artifacts linked to
denial of illness and methods of preventing them. Psychiatria Danubina, 28(3), 202-210.
Toro, J., Castro, J., García, M., Pérez, P., y Cuesta, L. (1989). Eating Attitudes sociodemographic factors and
body shape evaluation in adolescence. British Journal Medical Psychology, 62, 61-70.
Vandereycken, W. (1992). Validity and reliability of the Anorectic Behavior Observation Scale for parents. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 85(2), 163-166.
Vitousek, K. B., Daly, J., y Heiser, C. (1991). Reconstructing the internal world of the eating-disordered
individual: Overcoming denial and distortion in self-report. International Journal of Eating Disorders, 10(6), 647-
666.
Weigel, A., Rossi, M., Wendt, H., Neubauer, K., Von Rad, K., Daubmann, A., Romer, G., y Löwe, B. (2014).
Duration of untreated illness and predictors of late treatment initiation in anorexia nervosa. Journal of Public Health,
22(6), 519-527.
Yager, J., Anderson, A., y Devlin, M. (2000). American Psychiatric Association Practice Guideline for the
Treatment of Patients with Eating Disorders. American Journal of Psychiatry, 157, 1-39.

CAPÍTULO 9
Concepción Martínez Avilés*, Carmen Santos Sola**, y Jorge García López***

*Hospital Torrecárdenas; **Servicio Andaluz de Salud; ***Hospital de Almería
Introducción
La apnea del sueño se define como la interrupción intermitente del flujo de aire en la nariz y en la
boca durante el sueño (Oster, 1906) amplia el concepto al decir “que se trata de jóvenes excesivamente
obesos”. Por convenio la apnea de 10 segundos de duración se considera importante, pero, la mayoría de
los pacientes tienen 20-30 segundos e incluso 2-3 minutos. Se dividen en apnea del sueño central
(síndrome de apnea del sueño central=SASC) en la que se anula transitoriamente el impulso nervioso a
todos los músculos respiratorios y la apnea del sueño obstructiva (síndrome de apnea obstructivo del
sueño=SAOS) en el que el flujo aéreo se interrumpe por oclusión de las vías respiratorias y en el que el
paciente tiene un despertar leve con lo que se restablece la permeabilidad de la vía aérea, lo que se remite
400-500 veces en la noche.
Clínicamente cursa con ronquidos (aunque no todas las personas que roncan tienen un SAOS) las
personas empiezan a roncar fuertemente después de quedarse dormidos incluso hacen pausas de silencio,
en la infancia sino se trata puede ocasionar graves secuelas cardiorrespiratorias, retraso del crecimiento,
incluso la muerte durante el sueño, el ronquido nocturno es uno de los síntomas que identifican SAHO
en niños; alteraciones del comportamiento, en niños bajo rendimiento escolar, irritabilidad, dificultad
para la concentración y alteraciones del metabolismo; somnolencia excesiva durante el día que puede
presentarse hasta conduciendo. Los trastornos del sueño se asocian con un incremento del riesgo de
siniestralidad laboral, tanto por accidentes laborales de tráfico, como en misión o por otras causas,
incrementan tanto las condiciones específicas del trabajador afectado, como los riesgos inherentes a la
actividad laboral y los aspectos organizacionales de las empresas (García, 2014).
De hecho, estos pacientes tienen hasta 2-7 veces más accidentes y, al parecer, tienen episodios de
muerte súbita nocturna y cardiopatía isquémica, los trastornos respiratorios durante el sueño engloban un
conjunto de procesos diversos de los cuales el más prevalente es el relacionado con riesgo cardiovascular
(Capote, 2007; Wikinski, 2001) su amplio espectro patológico va desde el ronquido hasta desórdenes
patológicos de la trascendencia fatal.
La relación causa efecto entre la hipertensión arterial sistemática y un mayor riesgo de desarrollar
síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño es aún incierta (González, 2008). Cuando hay un
episodio de apnea del sueño la presión arterial aumenta esto puede ocurrir varias veces durante la noche
y al no tratarse se hace crónica. Las personas con hipertensión arterial sistemática tienen predominio por
el sexo masculino, se presenta en mayores de 50 años y obesos.
La obesidad es uno de los factores que más influye en la aparición de SAOS, el cual resulta más
factible a la hora de intervenir a nivel terapéutico y preventivo. Los pacientes con SAOS y obesos van a
tener mayor probabilidad de padecer complicaciones cardiovasculares y metabólicas.
El exceso de peso puede producir un aumento de tejido blando en la zona del cuello lo que provoca
un tamaño de garganta más reducido y aumento de la tensión en los músculos de la garganta dando lugar
a colapsarse. El aumento de masa en la zona abdominal ejerce presión contra la pared del pecho lo que
provoca que la respiración se vea afectada.
La obesidad también se asocia a niveles hormonales como la grenina que niveles altos estimulan el
apetito o disminución de leptina que actúa como supresor del apetito, la falta de sueño va a contribuir a
la alteración de la regulación del apetito.

El diagnóstico se hace por polisomnografía que consiste en el registro continuo y supervisado del
estado de vigilia y sueño espontáneo, es decir, no inducido farmacológicamente. Habitualmente se
realiza entre las 22 y las 8 horas mientras el paciente duerme o permanece en cama. Valora, mide los
ciclos y estadios de sueño, con la colocación de electrodos que graban señales.
En los años 70 en la universidad de Stanford en California donde se inicia la medicina clínica del
sueño, con el uso de sensores cardiorrespiratorios junto con el electroencefalograma, electrooculograma
y electromiogramas continuos en el registro de toda la noche, este arreglo sería denominado
“Polisomnografía” por Hollan (Vizcarra, 2000).
La apnea del sueño es poco diagnosticada, tanto es así que cerca del 80% de los afectados no han
sido diagnosticados (Sleep Medicine, 2009).
El registro polisomnográfico consta de los siguientes parámetros para definir los estadios del sueño:
- Parámetros Neurofisiológicos: electroencefalograma (mide la actividad eléctrica del cerebro),
electromiograma (estudia el funcionamiento del sistema nervioso periférico y los músculos que inerva),
electrooculograma (mide los movimientos de los músculos del ojo).
- Parámetros Cardiorrespiratorios: movimientos respiratorios torácicos y abdominales, flujo oro-
nasal, saturación de oxígeno, electrocardiograma.
- Ronquido.
- Posición.
- Movimientos de piernas.
La poligrafía es una exploración inocua, consiste en el registro continuo y no supervisado del estado
de vigilia y sueño espontáneo. Se realiza mientras duerme en su cama de su domicilio, que registra el
flujo nasal, los ronquidos, los movimientos toraco-abdominales y la saturación sanguínea de oxígeno.
El uso de la PSG Y PR está indicado en los casos en que la clínica y las pruebas complementarias
sugieren una alta probabilidad de SAOS (síndrome de apnea obstructiva del sueño).
El tratamiento consiste en no fumar, disminuir peso es fundamental en esta enfermedad, adelgazar va
a producir un aumento del calibre de la vía respiratoria, no tomar alcohol ya que son sustancias que
relajan los músculos de la faringe y no dormir en decúbito supino, esta posición provoca que la lengua y
el paladar descansen sobre la faringe lo cual va a obstruir las vías respiratorias. Evitar el consumo de
fármacos (benzodiazepinas, narcóticos, barbitúricos) ya que tienden a aumentar la colapsabilidad, de la
vía aérea. Existen dispositivos intraorales que mantienen la mandíbula y la lengua hacia delante. En los
casos graves está indicada la CPAP (presión positiva continua en vía aérea), no solo la realización de
uvulopalatofaringoplastia. También se ha utilizado el avance de la mandíbula y la ostomía hioidea.
Raramente hay que recurrir a la realización de una traqueostomía.
La CPAD es una mascarilla nasal que insufla aire a la nariz con una presión suficiente para mantener
los conductos superiores abiertos y evitar el colapso respiratorio y los ronquidos, el problema de la
CPAD es que no hace que desaparezca la enfermedad, en el momento que deja de utilizarse aparecen los
síntomas y debido a la molestia que provoca muchos pacientes abandonan el tratamiento, por ello juega
un papel fundamental el enfermería para educar al paciente en el manejo del equipo y resolver dudas.
Dentro de la intervención enfermera habrá que llevar a cabo una serie de actividades: evaluaremos el
conocimiento del paciente sobre la enfermedad, le proporcionaremos información, explicar los cambios
en el estilo de vida para evitar posibles complicaciones y evitar síntomas, le explicaremos el manejo del
dispositivo tanto a él como a su familia, como controlar efectos adversos como irritación, ansiedad y
lesiones de la piel.
Análisis de tipo probabilístico ratifican los resultados determinantes que caracterizan el tratamiento
con CPAD, como una intervención eficiente (Gutiérrez-Moreno, 2006).
La somnosplastia es un tratamiento del ronquido crónico mediante radiofrecuencia sobre el paladar,
en el que se analiza el resultado del ronquido, así como el dolor post-op y la satisfacción del paciente y
de su entorno (Campillo, 2003).

Actualmente no existe conclusiones sobre la relación entre calidad de vida y gravedad del SAHS,
aunque se postula que la causa puede ser multifactorial (Sforza, 2003). La apnea del sueño nos impide
tener un sueño reparador que necesitamos para hacer frente a nuestra vida diaria. Ello repercute en
nuestro desempeño laboral, relaciones sociales, estado mental, a nivel físico, lo que va a repercutir en
nuestra calidad de vida.
El desarrollar en nuestro país unas guías prácticas de manejo de pacientes con SAHS, reside en la
necesidad e importancia de revisar y analizar la evidencia científica disponible, aplicando la experiencia,
el criterio y la visión de expertos adaptándolas a la realidad de la región.
La apnea del sueño es un problema de salud público que, por su alta prevalencia y riesgos
cardiovasculares, requiere más atención y más adherencia al tratamiento, ya que esta es el abordaje de la
enfermedad.
El objetivo es conocer la importancia de la intervención enfermera en pacientes con problemas de
adherencia al tratamiento del SAHS.
Método
Participantes
200 pacientes de los cuales 60% son hombres y el 40% mujeres, con edades entre 40-70 años.
Instrumentos
El instrumento utilizado fue la hoja de registro de los valores de seguimiento de adherencia al CPAP.
Procedimiento
En el estudio participaron 200 pacientes incluidos en el programa de seguimiento de pacientes con
SAHS de nuestro hospital. El instrumento utilizado fue la hoja de registro de los valores de seguimiento
de adherencia al CPAP, cuyo contador horario nos indica que la medida de utilización diaria es inferior a
3 horas, ha estos pacientes se les envía una carta certificada en la que se les informa de que su consumo
de horas de CPAD no son las estimadas y por lo tanto pueden acudir a la consulta de enfermería un día
concreto a revisión.
Análisis de datos
Estudio descriptivo trasversal realizado en el hospital que trabajamos.
Resultados
De los 200 pacientes que acuden a la consulta de neumología de nuestro hospital, 150 no siguen el
tratamiento para la apnea del sueño, debido a las molestias que proporciona la mascarilla, pero sobre
todo a la falta de educación sanitaria; de los cuales el 80% son hombres y el 20% mujeres, de estos 100
aceptan iniciar un proceso de revisión y readaptación en la enfermería, donde se le explicara todo lo
referente a la enfermedad, recomendaciones en el uso del equipo, medidas de higiene y seguridad, y
actitudes para afrontar la enfermedad y tener una buena calidad de vida; de los cuales 80 consiguen
adherencia al tratamiento después de acudir a la consulta de enfermería y 20 no, con lo cual podemos
comprobar la importancia de la intervención enfermera en el tratamiento de la apnea del sueño.
Además, las enfermeras de esta unidad realizan una búsqueda en pacientes con baja adherencia al
tratamiento a través de llamadas telefónicas y nuevas citas.

Hemos evaluado en este estudio la efectividad de la consulta de enfermería para reducir los pacientes
con baja adherencia al tratamiento.
La educación, las terapias grupales e individuales son importantes para la adherencia de los pacientes
al tratamiento.
Existe una baja adherencia de estos pacientes al tratamiento, pero la mayoría están dispuestos a
mejorar con ayuda de un profesional.
La intervención educativa de la enfermera es fundamental, ayuda a mejorar la adherencia al
tratamiento con CPAD, y aumento de horas de uso y disminuye las tasas de abandono.
Las personas con apnea del sueño deben de ver el tratamiento con CPAD como una oportunidad, un
desafío. Ya que los pacientes que no son tratados van a desarrollar a corto o largo plazo, patologías
cardiovasculares, cardiopatía isquémica, incluso muerte asociada. La mejora de coordinación del trabajo
de técnicas en prevención, médicos y enfermeros del trabajo, responsables de empresas favorecerá la
disminución de conflictos y apoyará la actuación de los profesionales cuando se generan conflictos
(García, 2014).
La apnea del sueño constituye un problema de salud público debido a sus altas repercusiones con
accidentes de trabajo y de tránsito, además que se relaciona con complicaciones a nivel cardiovascular,
enfermedades metabólicas, afección de órganos y complicación operatoria (González, 2008) de 309
pacientes, el 67,4% fue positivo para SAHO, confirmando algún grado de asociación entre ésta y la
hipertensión arterial (Capote, 2007) y los resultados relativos al riesgo de SAHOS detectado y las
variables relacionadas muestran que el 74% de los pacientes tienen un rango leve, 11% un nivel
moderado, y el 2% riesgo severo de padecer enfermedades cardiovasculares.
El sueño es una necesidad biológica y una parte integral de la vida, que nos permite un pleno
rendimiento en las funciones físicas y psicológicas, si lo disminuimos se va a producir un deterioro en el
funcionamiento diurno, se produce una disminución del rendimiento intelectual, menor concentración y
memoria; disminuye los reflejos produciéndose un aumento de riesgo de accidentes domésticos y
laborales; aumentan los trastornos psiquiátricos produciendo una alteración en el estado anímico.
Investigaciones muestran que pacientes con SAHA informan de una peor calidad de vida (Sforza,
2003) en un estudio sobre los efectos de síndrome de Apnea-hipopnea del sueño sobre la calidad de vida
y la somnolencia diurna, demuestra la importante repercusión que el SAHS tiene en la calidad de vida de
los pacientes.
Una intervención concreta no puede resultar adecuada para todos los pacientes, por ello, se debería
de tener en cuenta las características de cada paciente de forma personalizada, mejorando así la
efectividad.
En nuestro país existe un déficit de información por parte de personal sanitario, en pacientes con
CPAD; los pacientes reciben mayor información por parte de los vendedores del equipo.
La evidencia pública sobre la mejora del estado de salud como consecuencia del incremento en las
horas de uso de la CPAD es muy escasa.
Los hábitos de adherencia a largo plazo se adquieren durante la primera semana del tratamiento con
CPAD (Aloia et al., 2007).
Acostumbrarse a dormir con CPAD requiere tiempo y un trabajo colaborativo entre el especialista,
enfermería y paciente.
Para que el tratamiento sea plenamente efectivo es necesario que los pacientes tengan una aceptación
inicial y cumplimiento óptimo ya que el tratamiento no es un tratamiento cómodo. La razón coste-
efectividad del tratamiento con CPAD media calculada es de 5480 S/años de vida ajustado por calidad.
El valor esperado muestra que el parámetro que origina más incertidumbre en el resultado es la ganancia
en la calidad de vida producida por el tratamiento (Gutiérrez-Moreno, 2006).

La intervención enfermera en estos pacientes es muy importante a través de educación sanitaria hay
que reforzar las conductas saludables y los inconvenientes de no llevarlos a cabo, sobre todo en varios
aspectos como es la dieta equilibrada, pobre en grasas, no consumir alcohol, tomar dos litros de agua,
evitar dulces y fritos; ejercicio dos o tres veces a la semana, andar, nadar…; sueño, no echar siesta,
realizar actividades de relajación e induzcas al sueño como leer; sobre todo lo que hay que conseguir es
mantener un peso ideal, para evitar agravar la enfermedad (Kohler et al., 2010) establecieron como
buenos cumplidores aquellos que utilizan la CPAD de forma regular durante 4 horas de sueño diario,
dando lugar a tasas de adherencia en torno 70%.
Existe otro tipo de tratamientos como es la somnoplastia en el tratamiento del ronquido crónico
mediante radiofrecuencia sobre el paladar; el éxito del tratamiento disminuye con el tiempo, sin
embargo, dada la buena tolerancia y la ausencia de efectos adversos, el procedimiento puede repetirse
según la necesidad, según (Wikinski, 2001) el ronquido es un fenómeno bastante extendido pues el 24-
56% de los hombres y 14-16% de las mujeres en la población general lo presentan.
En la adherencia al tratamiento pueden influir diferentes factores : efectos adversos en el uso de la
CPAD nasal, congestión nasal, rinitis, conjuntivitis, exceso de presión de la mascarilla, erosiones nasales
y sensación de claustrofobia (Jordan, 2007), desacuerdo médico-paciente, instrucciones deficientes, mala
memoria etc.; factores propios del paciente; situación familiar, entorno social, situación laboral, estado
emocional; relación del individuo con la enfermedad: aceptación, expectativas, calidad de vida, soporte,
ayuda, facilitación, consejos, e información.
La pérdida de peso en pacientes con SAOS es fundamental como parte del tratamiento, ya que
mejora los trastornos respiratorios (Gómez, 2004).
Según estudios el porcentaje de pacientes que abandonan la terapia es del 5% al 50% rechazan el
tratamiento o lo interrumpe la primera noche/semana.
Y el abandono a los 5 años se sitúa en el 23% (Sleep Medicine, 2009) la apnea del sueño es una
enfermedad común y seria con grandes repercusiones para la salud de nuestros pacientes, con tratamiento
y seguimiento apropiados, los síntomas y problemas asociados se pueden corregir.
Los pacientes con apnea del sueño deben de tener claro que el tratamiento tiene como objetivo,
aliviar síntomas y restablecer la respiración durante el sueño, no es un tratamiento curativo sino de
mejora de calidad de vida, y que este va a ayudar a mejorar otros problemas de salud como la tensión
arterial alta y disminuye el riesgo de sufrir enfermedades como diabetes, coronarias y derrame cerebral.
La enfermera representa un rol modélico en la sociedad por lo que nuestra implicación puede ayudar
bastante.
Para conseguir una buena adherencia al tratamiento es fundamental individualizar e identificar los
factores que propician y con esto diseñar las estrategias para corregirlas y evitar sus consecuencias.
Se debe de reforzar entre los ciudadanos la importancia de este síndrome, y utilizar los consejos
sanitarios para dar recomendaciones sobre consumo del tabaco, la higiene del sueño, obesidad…
Referencias
González, L. (2008). Artículo de investigación, relación entre hipertensión arterial sistémica y síndrome de apnea-
hipopnea obstructiva del sueño y sus factores de riesgo asociados, en población hipertensa de un centro médico. Cali
(Colombia). Archivos de Medicina, 8(2), 89-97.
Mar, J., Gutiérrez-Moreno, S., y Chilcott, J. (2006). Análisis coste-efectividad de tipo probabilístico del
tratamiento de la apnea del sueño. Gaceta Sanitaria Barcelona, 20(1).
Martínez-García, M.A., y Durán-Cantolla, J. (2010). Apnea del sueño en individuos de edad avanzada. Actividad
asistencial (2002–2008) en España. Archivos de Bronconeulología, 46(10), 502-507.
Masa, J.F., Ferran, I., Capote, F., Chiner, E., Díaz, J., Durán, J., … Zamarrón, C. (2007). Recursos y demoras en
el diagnóstico del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS). Archives of Bronconeumology, 43(4), 188-
198. DOI: 10.1157/13100537.

Monasterio, C., Navarro, A., Brinquis, T., y Estop, R. (2000). Eficacia de una prótesis de avance mandibular en el
tratamiento del síndrome de apneas obstructivas del sueño. Archivos de Bronconeumología, 36(7), 371-376.
Montserrat, JM., y Hernández, L. (2004). Nuevos aspectos patogénicos en el síndrome de apneas e hipopneas
durante el sueño (SAHS). Archivos de Bronconeumología, 40(6), 27-34.
Moreno, A., Echeverry, J.E., y Moreno, G.A. (2015). Caracterización de pacientes adultos con diagnóstico de
apnea del sueño en una clínica de sueño en la ciudad de Pereira (Colombia). Revista Colombiana de Psiquiatría,44(4),
206-212.
Salvador, J., Iriarte, J., Silva, C., y Gómez-Ambrosi, J. (2004). El síndrome de apneas obstructivas del sueño en la
obesidad: un conspirador en la sombra. Artículo de revisión. Revista Médica Universitaria Navarra, 48(2), 55-62.
Santí, J., Jorquera, J., Jordán, J., y Bajut, F. (2007). Revista Médica de Chile, 135(7), 855-861.
Vicente-Herrero, MT., Alberich, J.I.T., y García, M.J.T. (2014). Trastornos del sueño y trabajo. Aspectos
preventivos, médico-legales y laborales. Revista Española de Medicina Legal, 40(2), 63-71.
Vizcarra, D. (2000). Evolución histórica de los métodos de investigación en los trastornos del sueño. Revista
Médica Herediana, 11(4).

CAPÍTULO 10
Noemí Martínez Márquez*, María Teresa Belmonte Vergel**, y

Macarena Gómez Fernández**
*Oxford University Hospitals; **Hospital de Almería
Introducción
El aumento de la esperanza de vida ha propiciado el aumento el envejecimiento de la población y con
ello el desarrollo de enfermedades neurológicas, las cuales tienen una elevada morbimortalidad, como es
el caso del Alzheimer, su prevalencia se establece entre edades comprendidas entre los 65-85 años
aumentando el riesgo de padecer la enfermedad exponencialmente con la edad, y que causa problemas en
la realización de las actividades diarias, la pérdida de autonomía y dependencia (Fuentes y Slachevsky,
2005; Alberca, 2002; Álvarez-Sánchez et al., 2008).
El Alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa, a día de hoy es la tercera causa de muerte,
después de las enfermedades circulatorias y el cáncer, y además provocan un gran gasto sociosanitario.
Las enfermedades neurodegenerativas están íntimamente relacionadas con el envejecimiento, en las que
se produce una disminución de neuronas en el sistema nervioso central, por el momento no existe
tratamiento que detenga la enfermedad, y con el avance de la enfermedad los pacientes requieren
cuidados más específicos y continuos pues llegan a causar invalidez (López-Álvarez y Agüera, 2015;
Gandía et al., 2006; Peña, 1999).
La enfermedad de Alzheimer afecta de forma diferente a cada persona y el progreso de esta también
distinta de un individuo a otro, por lo que requiere de un abordaje individualizado, respecto a los
cuidados que necesitan los enfermos, contando el cuidador principal con el apoyo del equipo de
profesionales interdisciplinar, para asegurar el bienestar y el fomento de la calidad de vida del enfermo,
así como la del cuidador, que en numerosas ocasiones carece de la formación necesaria para desarrollar
este rol, o por falta de apoyo aparece sobrecarga del cuidador. Con este trabajo se pretende dar a conocer
cómo afecta la enfermedad de Alzheimer al paciente así como su familia, y todo lo que los profesionales
de enfermería pueden hacer para ayudar y apoyar de forma satisfactoria en el cuidado del enfermo y del
cuidador principal, así como conocer los beneficios y el bienestar y fomento de la calidad de vida del
paciente que tiene enfermedad de Alzheimer (Pérez, Cartaya, y Olano, 2012; Ballesteros et al., 2002;
Esandi y Canga, 2011; Llach, Suriñachb, y Gamisansb, 2004).
Los objetivos planteados han sido:
Analizar las características de la enfermedad de Alzheimer y cómo afecta a la vida del paciente.
Describir los cuidados de enfermería en la enfermedad de Alzheimer y los beneficios en la calidad de
vida del paciente.
Metodología
En la metodología planteada, se llevó a cabo una revisión sistemática de la bibliografía sobre el tema.
Las bases de datos consultadas fueron: Medline, Elsevier, base de datos Pubmed, Scielo. Las palabras
clave o descriptores usados en la búsqueda bibliográfica en español han sido “enfermedad de
Alzheimer”, “enfermedades neurodegenerativas”, “cuidados de enfermería”, “calidad de vida”, en inglés
las palabras clave o descriptores utilizados en la búsqueda bibliográfica han sido “Alzheimer disease”,
“neurodegenerative diseases”, “nursing care”, “quality of life”. Las fórmulas de búsqueda introducidas
en los buscadores así como los operadores booleanos fueron: Alzheimer AND life AND nursing,
Alzheimer AND calidad AND enfermería.

Los criterios de inclusión establecidos para la selección de artículos encontrados durante la búsqueda
bibliográfica fueron 1) artículos en los que se describa la enfermedad de Alzheimer 2) que aporten datos
empíricos relacionando los cuidados de enfermería en el Alzheimer y aumento de la calidad de vida 3)
idioma de la publicación inglés o español. Para la selección de los artículos de estudio de esta revisión,
primeramente, tras la obtención de los resultados tras la búsqueda se ha realizado una lectura de los
títulos y el resumen de estos seleccionando aquellos que estaban relacionados con el objetivo de la
revisión bibliográfica de un total de 50 de referencias encontradas tras la búsqueda bibliográfica fueron
seleccionados 10 artículos para un estudio en profundidad por cumplir los criterios de inclusión fijados
anteriormente.
Resultados
En los estudios revisados existe consenso en afirmar que el Alzheimer es una enfermedad
neurodegenerativas del sistema nervioso central, es una enfermedad crónica, progresiva e irreversible,
tiene un curso insidioso, el tratamiento principal es sintomático y paliativo. Es una enfermedad
progresiva conforme pasa el tiempo y avanza, pero puede mantenerse estancada meses o incluso años
con el adecuado tratamiento, pero debido a alguna complicación tener una agravación rápida de los
síntomas.
En el Alzheimer aparece un deterioro cognitivo y de la conducta, ocasionado por la disminución de
neuronas y sinapsis de determinadas zonas cerebrales, las áreas más afectadas suelen ser el hipocampo y
la corteza cerebral y seguidamente una atrofia cerebral progresiva, bilateral y difusa. El Alzheimer es una
de las causas más frecuentes de demencia en la población anciana, y este está caracterizado por deterioro
cognitivo, con afectación principal de la memoria, las ideas, el lenguaje, afecta en las actividades de la
vida diaria pues además ocasiona problemas de coordinación de movimientos, también tiene afectación
conductual del humor y trastornos en la personalidad. La degeneración neuronal se inicia en el
hipocampo, encargada de la memoria a corto y largo plazo, afectando la memoria episódica, y se
expande a ciertas áreas encargadas de dirigen el juicio, comportamiento, orientación, lenguaje,
movimientos, y más síntomas cognitivos y conductuales como, apatía, irritabilidad, agresividad,
alucinación, desinhibición, también problemas afectivos como ansiedad y depresión (Alberca, 2002;
Álvarez-Sánchez et al., 2008).
Existen factores de riesgo que predisponen al padecimiento de la enfermedad de Alzheimer entre
ellos encontramos la edad como el principal, el sexo femenino tiene mayor tendencia al desarrollo de la
enfermedad porque su esperanza de vida es mayor que el sexo masculino, la genética juega un papel
importante también pues existen determinados genes que son heredados y determinan la aparición tardía
del Alzheimer como es el caso de la apoliproteina E (APOE E4), SORL1, CLU, CR1, PICALM estos
genes no causan en sí la enfermedad pero aumentan considerablemente el riesgo de padecerla. Los estilos
de vida no saludables como fumar, sedentarismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes
mal controlada, las cuales deterioran los vasos sanguíneos cerebrales y aumentan la incidencia de la
enfermedad.
En el estudio microscópico de un cerebro con Enfermedad de Alzheimer a menudo son
característicos las placas β- amieloides, ovillos neurofibrilares, aparece también degeneración
granulovacuolar y cuerpos de Hirano, debemos tener en cuenta que estas características también pueden
aparecer en personas mayores sanas que no padecen la enfermedad en cuestión, y que son ocasionadas
por el proceso de envejecimiento (Gandía et al., 2006; Fuentes y Slachevsky, 2005).
Existen una serie de signos y síntomas que son característicos en la enfermedad de Alzheimer, estos
son: problemas en la realización de actividades cotidianas, pérdidas de memoria de actividades realizadas
recientemente, disposición en lugares equivocados de objetos usados, frecuentemente aparecen
problemas con el uso del lenguaje, la concentración, el pensamiento abstracto y juicio, en estados más

avanzados están desorientados en el espacio y tiempo, trastornos del comportamiento, cambios en el

humor y personalidad, pérdida de la iniciativa, limitando las actividades de su vida diaria.
La enfermedad de Alzheimer puede dividirse en una serie de etapas características en función, del
progreso y estado de la enfermedad, a continuación vamos a analizar las principales características de
cada una de ellas:
Predemencia: aparece entre unos 10-20 años antes del desarrollo de la enfermedad de Alzheimer, hay
una pérdida de memoria leve, pero mayor a la asociada a una determinada edad en concreto.
Demencia leve: aparecen pérdidas de memoria más frecuentes, en el comportamiento hay cambios
rápidos de humor, usan frases cortas en el lenguaje, la compresión aún no está afectada, y son totalmente
independientes en las actividades de la vida diaria (AVD).
Demencia moderada: la memoria reciente está notablemente perjudicada, tienen comportamientos
agresivos sin justificar, e inseguridades, el lenguaje se ve enlentecido y repetitivo en ocasiones, presentan
en la mayoría de los casos afasia. Su movilidad también se ve afectada, presentan apraxia y pérdida del
equilibrio y la coordinación de sus gestos, lo que provoca un aumento de las caídas. Debido a todo esto
se vuelven más dependientes y necesitan ayuda para realizar las actividades de la vida diaria, y en
ocasiones presentan delirios o alucinaciones.
Demencia severa: la memoria está dañada, olvidan sucesos recientes y pasados, no reconocen a su
familia aunque la memoria emocional está conservada. Presentan un comportamiento apático,
desproporcionado e incoherente en las situaciones. El lenguaje está totalmente dañado pues no
comprenden lo que escuchan. No controlan sus gestos, pierden el control de sus esfínteres, presentan
dificultad para tragar así como aumento de la rigidez muscular. Son totalmente dependientes para la
realización de cualquier actividad, también tienen agnosia, la movilidad es tan reducida, que
frecuentemente acaban encamados y por ello presentan ulceras por presión y numerosas infecciones
respiratorias que suelen ser la principal causa de muerte (López-Álvarez y Agüera, 2015; Pérez, Cartaya,
y Olano, 2012; Esandi y Canga, 2011).
Respecto al tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, por el momento no hay ningún tratamiento
que cure la enfermedad, por lo que actualmente el tratamiento se basa en frenar y enlentecer los signos y
síntomas de la enfermedad en la medida de lo posible, prolongar el máximo que se pueda la memoria, el
pensamiento y la independencia del enfermo, para que pueda mejorar su calidad de vida.
En la enfermedad de Alzheimer, la acetilcolina se encuentra notablemente disminuida debido a la
degeneración y daño neuronal, es un neurotrasmisor encargado del proceso de formación de memoria, y
usado para transmitir el impulso nervioso tanto a nivel del sistema nervioso central como periférico, por
lo que el tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer consiste en la administración de
fármacos inhibidores de la Acetilcolinesterasa, cuyo efecto es el aumento de la actividad colinérgica y
una mejoría directa de los síntomas cognitivos. Los fármacos inhibidores de la Acetilcolinesterasa más
usados son la Rivastigmina, Galantamina y Donezepilo (Fuentes y Slachevsky, 2005; Gandía et al.,
2006; Esandi y Canga, 2011).
La enfermedad de Alzheimer tiene un progreso lento e insidioso, que puede abarcar de 3-20 años, y
en el cual la duración y progreso de la enfermedad es totalmente diferente de un paciente a otro, por ello
la importancia de un adecuado enfoque de la enfermedad desde el comienzo, lo que repercutirá en el
aumento de la calidad de vida del paciente.
Es una enfermedad que requiere cuidados interdisciplinares, pues no sólo afecta al enfermo sino que
además tiene un gran impacto en toda la familia, ya que al ser una enfermedad progresiva a medida que
con el paso del tiempo esta avanza el enfermo que la padece presenta mayor dependencia y necesidad de
cuidados de su cuidador, por lo cual es importante también el apoyo y soporte al cuidador principal ya
que esto supone cambios en su vida personal, profesional y social, para que ejerza su rol con éxito, y

evitar situaciones de sobrecarga, estrés o sentimientos de aislamiento, ansiedad o incluso depresión, de

tal manera requieren de una atención integral por parte de los profesionales sanitarios. No existe un plan
de cuidados estandarizado que pueda ser usado para cualquier paciente, debido a que la enfermedad
afecta de manera totalmente diferente a cada enfermo, y el progreso de la enfermedad de diferente de un
individuo a otro, este requiere un plan de cuidados personalizado e individualizado según las
características, signos y síntomas del paciente, así como su contexto, proporcionando un cuidado
integral, individualizado, y holístico, en el que se cuiden cada una de las dimensiones de la persona.
Se ha demostrado que una adecuada formación de los cuidadores, respecto al tratamiento no
farmacológico de la Enfermedad de Alzheimer supone un notable aumento de la calidad de vida del
enfermo, así como de su cuidador. El tratamiento no farmacológico consiste en un abordaje
interdisciplinar, en el que se estudian los síntomas conductuales del paciente, y se intentan mejorar,
adaptando la vivienda a sus necesidades paulatinamente para no crear más confusión, especialmente la
cocina y el baño, fomentando los sentidos disminuidos o afectados a causa de la enfermedad,
disminuyendo de esta manera las caídas o accidentes domésticos, desorientación y alucinaciones.
Enseñando al cuidador a reducir los estímulos ambientales y creando una serie de rutinas que
simplifiquen la vida del enfermo, orientándolo en tiempo y espacio, aumentando su independencia. Se ha
comprobado también la eficacia por parte de los cuidadores de fomentar la estimulación cognitiva del
enfermo con algunas actividades, así como realizar todos los días ejercicio físico moderado, para ayudar
en la conservación por más tiempo de las facultades del enfermo.
Se ha demostrado que la información y formación del cuidador en el adecuado manejo de la
enfermedad de Alzheimer, ha resultado clave por parte de los profesionales de enfermería, deben conocer
qué es la enfermedad, sus signos y síntomas, así como la evolución de la enfermedad, para poder estar
preparados y evitar futuras complicaciones. Los profesionales de enfermería ofrecerán un apoyo
indispensable en el cuidado y aprendizaje continuo en la resolución de los problemas que aparezcan en el
cuidado del día a día, proporcionando la formación necesaria para desarrollar actividades con éxito,
como puede ser la alimentación enteral por sonda nasogástrica y los cuidados que se necesitan, cuidados
de una sonda vesical, los cuidados del paciente encamado así como una adecuada rotación para evitar el
desarrollo de úlceras por presión. Todas estas actividades formativas suponen un aumento de la
confianza por parte del cuidador, al saber que está realizando bien su tarea, disminuyendo el estrés y el
miedo ante posibles complicaciones y suponen un aumento del bienestar del paciente enfermo (Pérez,
Cartaya, y Olano, 2012; Ballesteros et al., 2002; Esandi y Canga, 2011; Llach, Suriñachb, y Gamisansb,
2004).
Referencias
Alberca, R. (2002). Tratamiento de las alteraciones conductuales en la enfermedad de Alzheimer y en otros
procesos neurológicos. Ed. Médica Panamericana.
Álvarez-Sánchez, M., Pedroso, I., de la Fe, A., Padrón, A., Álvarez-Sánchez, M., y Álvarez, L. (2008).
Pathophysiology of Alzheimer’s disease. Revista Mexicana de Neurociencia, 9(3), 196-201.
Ballesteros, J., Ibarra, N., Loizaga, C., Serrano, B., Larumbe, M., Aizcorb, C., ... Martín, M. (2002). Sobrecarga
del cuidador de pacientes con enfermedad de Alzheimer y distrés psíquico. Una asociación relegada en la valoración
de las demencias. Actas Españolas de Psiquiatría, 30(4), 201-206.
Esandi, N., y Canga, A. (2011). Familia cuidadora y enfermedad de Alzheimer: una revisión bibliográfica.
Gerokomos, 22(2), 56-61.
Fuentes, P., y Slachevsky, A. (2005). Enfermedad de Alzheimer: Actualización en terapia farmacológica. Revista
Médica de Chile, 133(2), 224-230.
Gandía, L., Álvarez, R.M., Hernández-Guijo, J.M., González-Rubio, J.M., De Pascual, R., Rojo, J., y Tapia, L.
(2006). Anticolinesterásicos en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Revista de Neurología, 42(8), 471-477.
Llach, X.B., Suriñachb, N.L., y Gamisansb, M.R. (2004). Calidad de vida, tiempo de dedicación y carga percibida
por el cuidador principal informal del enfermo de Alzheimer. Atención Primaria, 34(4), 170-177.

López-Álvarez, J., y Agüera, L.F. (2015). Nuevos criterios diagnósticos de la demencia y la enfermedad de
Alzheimer: una visión desde la psicogeriatría. Psicogeriatría, 5(1), 3-14.
Peña, J. (1999). Las alteraciones psicológicas y del comportamiento en la enfermedad de Alzheimer. Definición,
descripción, guías de intervención y consejos. Barcelona: Fundación la Caixa.
Pérez, M. (2008). Las intervenciones dirigidas a los cuidadores de adultos mayores con enfermedad de
Alzheimer. Revista Habanera de Ciencias Médicas, 7(3), 0-0.
Pérez, M., Cartaya, M., y Olano, B.L. (2012). Variables asociadas con la depresión y la sobrecarga que
experimentan los cuidadores principales de los ancianos con Alzheimer. Revista Cubana de Enfermería, 28(4), 509-
520.

CAPÍTULO 11
Purificación Martínez Segura*, Cristina Maldonado Úbeda**,

y Carmen Rocío García García***
*Centro de Salud Aguadulce, Distrito Poniente, *Hospital de Poniente Almería,
***Centro Salud Bailén
Introducción
Existe una amplia variedad de microorganismos en nuestro tracto intestinal que son imprescindibles
para la salud, pero también pueden contribuir al desarrollo de enfermedades (Sartor, 2008).
Cuando se daña la barrera epitelial intestinal o se daña la flora intestinal, se produce una respuesta
inflamatoria, que da lugar a una mayor absorción de antígenos bacterianos y de alimentos que estimulan
el sistema inmune de la mucosa (Sartor, 2014).
Existen 4 maneras de influir en la flora intestinal: administración de antibióticos, prebióticos
(complementos dietéticos que promueven el crecimiento y la actividad metabólica de las bacterias
beneficiosas), probióticos (bacterias beneficiosas) o trasplante fecal (bacterioterapia). La combinación de
estos métodos también es posible (simbióticos).
Los probióticos son micoorganismos que tienen propiedades beneficiosas para el huésped. La
mayoría han derivado de fuentes de alimentos, especialmente de productos lácteos cultivados:
− Cepas de bacilos de ácido láctico: Lactobacillus, Bifidobacterium.
− Cepa no patógena de Escherichia coli: Nissle 1917.
− Clostridium Butyricum.
− Streptococcus salivarius.
− Saccharomyces boulardii (cepa no patógena de la levadura).
− Bacterias modificadas genéticamente para secretar interleuquina-10, factores de trébol,
defensinas, proteínas de superficie alteradas (ácido lipoteicoico).
− Bacterias comensales protectoras.
Se han descrito 4 beneficios generales de los probióticos:
− Supresión del crecimiento o unión/invasión epitelial por bacterias patógenas (Jones y
Versalovic, 2009).
− Mejora de la función de la barrera intestinal (Yan y Cover, 2011).
− Modulación del sistema inmune: Varios probióticos producen citoquinas protectoras (IL-10,
TGF-B) y suprimen citoquinas proinflamatorias (TNF). Se ha demostrado que S. Bulardii
limitó la migración de células T-Helper 1 en tejido inflamatorio (Ng, Plamondon y Kamm,
2010).
− Modulación en la percepción del dolor: Algunas cepas de lactobacillus inducen la expresión de
receptores micro-opiodes y cannabinoides en las células intestinales y median las funciones
analgésicas en el intestino de manera similar a la morfina (Rousseauxm, Thuru, y Gelot, 2007).
No todos los probióticos son iguales, ya que tienen diferentes capacidades de resistir al ácido
gástrico, ácidos biliares, colonización del intestino, y en la influencia de secretar citoquinas por las
células epiteliales intestinales (Yan, Cao, y Cover, 2011).
Aunque se recomienda el yogurt como una fuente de probióticos, no todos sobreviven al ácido
gástrico ni colonizan la microbiota de forma eficiente (Pedrosa, Golner, y Goldin, 1995). Además, la
pasteurización mata a todas las bacterias. La lactosa residual puede aumentar los síntomas en pacientes

con intolerancia a la lactosa . Existen bebidas lácteas fermentadas que contienen concentraciones mucho
más altas de cultivos vivos que los yogures o cultivos que son resistentes al ácido gástrico.
Un estudio ha demostrado que puede no ser necesario administrar organismos vivos: las proteínas
secretadas y el ADN de una preparación prebiótica, VSL 3, bloquearon la activación de citoquinas y
evitaron la apoptosis de células epiteliales (Jijon, y Backer, 2004).
Otro estudio ha demostrado que E.Coli suprimen la colitis en varios modelos animales: a través del
receptor tipo 9 y la inducción de Interferones tipo 1 alfa y beta (Rachmilewitz, Katakura, y Karmeli,
2004).
Lactobacillus GC sintetizan proteínas que inhiben la señalización proinflamatoria y las apoptosis
inducidas por citoquinas inflamatorias producidas por las células epiteliales, mediante un mecanismo
dependiente del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) (Yan, Cao, y Cover, 2011).
Faecalibacterium prausnitzii (microbiota comensal): Suprime la colitis y las citoquinas
proinflamatorias. Está disminuida en la enfermedad de Crohn (Sokol, Pigneur, y Atterlot, 2008).
Bacteroides fragilis (comensal): su polisacárido A estimula las células T reguladoras de una manera
dependiente de TLR2, IL-10 (Round, Lee, y Li, 2011).
Clostridium (comensal, Grupo IV y XIV A): Induce IL10 y produce IL-10 inmunosupresora y
células T reguladoras, están disminuidas en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria (EII) activa
(Atarashi, Tanoue, y Oshima, 2011).
Objetivos
Analizar la eficacia del uso de probióticos en el tratamiento de enfermedades inflamatorias
intestinales.
Analizar el efecto beneficioso de los probióticos vs placebo.
Metodología
Hemos realizado una búsqueda sistemática en bases de datos: uptodate, pubmed, embase, cochrane.
Los descriptores utilizados han sido probióticos, enfermedad inflamatoria gastrointestinal (fueron
incluidos en inglés en las bases de datos internacionales).
En todos los casos el tipo de fuente seleccionados han sido ensayos clínicos, metaanálisis, guías
clínicas y artículos.
Pubmed: Al utilizar el término MESH (“probiotics and gastrointestinal diseases“): en los últimos 10
años en seres humanos se obtuvieron 2414 estudios, que se redujeron a 1312 al disminuir a los últimos 5
años la fecha de publicación.
Cochrane, utilizando el término Mesh “probiotics and gastrointestinal diseases” se encuentran 11
revisiones sistemáticas.
Resultados
Probióticos más comunes:
− VSL#3: Bifidobacterium breve, B. Longum, B. Infantis, Lactobacillus acidophilus, L.
Plnatarum, L. Paracasei, L. Bulgaricus, Streptococcus thermophilus).
− Alinear (B. Infantis).
− Culturelle (L. Rhamnosus GG).
− DanActive (L.casei).
− Mutaflor (E. Coli Nissle 1917).
− Florastor (S. Boulardii).

Síndrome Intestino Irritable (SII)

Existen varios ensayos clínicos controlados, muchos de ellos con fallos metodológicos. Todos ellos
con resultados a corto plazo, y sin pruebas claras del uso de probióticos.
Además el resultado de beneficio positivo fue modesto, que puede indicar que si existe un potencial
efecto sobre el SII. Existe un beneficio clínicamente probable en un subgrupo de pacientes , en los que
predomina la diarrea. En estos pacientes se recomienda corregir el microbioma alterado , en lugar de
probióticos de forma genérica.
Un metaanálisis de 16 ensayos controlados aleatorios encontró importantes limitaciones
metodológicas en la mayoría de los estudios. Hubo alguna evidencia para B.Infantis 35624, en 2 estudios
con un correcto diseño (Brenner, Moeller, Chey, y Schoenfeld, 2009):
Fue más eficaz que placebo a las 4 semanas de tratamiento. Sin embargo sólo lo fue en una de las 3
muestras, y no había dosis-respuesta.
En un ensayo de 77 pacientes con SII, se dividió en 2 grupos: uno con leche malteada con
Lactobacillus Salivarius UCC4331 o B.Infantis, y en el otro leche sola: los síntomas mejoraron en el
grupo de B.Infantus; normalizándose la proporción IL-10/IL-12 en el suero , lo que sugiere que reduce el
estado proinflamatorio asociado a SII (O´Mahony, McCarthy, y Kelly, 2005).
Lactobacillus plantarum: en un ensayo de 4 semanas, 60 pacientes fueron asignados aleatoriamente
en grupo de lactobacillus o en placebo: Se disminuyó la flatulencia de forma significativa, y la función
gastrointestinal a las 12 semanas, aunque no mejoró la hinchazón. En otra prueba de 4 semanas, 50
pacientes se dividieron en un grupo tratado con L.Plantarum LPO 1 y B o placebo: disminuyó el dolor
tras 14 días de tratamiento (Nobaek, Johansson, y Molin, 2000).
VSL # 3: 25 pacientes con SII con diarrea predominante, se dividieron en 2 grupos, uno con éste y
otro con placebo: se redujo el número de deposiciones, pero no el dolor, hinchazón o la urgencia
(O´Sullivan, y O´Morain, 2000).
Bifidum bacterium bifidum MIMBb75: en 122 pacientes, se comparó el efecto frente a placebo,
encontrando mejoría clínica en el 52% de pacientes con Bifidobacerium, frente a un 23% que recibieron
placebo (Guglielmetti, Mora, Gschwender, y Popp, 2011).
Pouchitis
Tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa o poliposis adenomatosa familiar, la proctocolectomía
con anastomosis de bolsa ileal anal (IPAA) es la alternativa preferida a la proctocolectomía con
ileostomía permanente, ya que conserva la continuidad intestinal, y la función esfinteriana y elimina casi
toda la mucosa colorrectal. Consiste en una colectomía abdominal total y la construcción de una bolsa
ileal en forma de Jo S, que se anastomosa a ano. La complicación más frecuente es la inflamación aguda
o crónica del reservorio ileal, llamada reservoritis : aumento de la frecuencia de deposiciones, urgencia
defecatoria, hematoquecia, dolor abdominal, fiebre y manifestaciones extraintestinales típicas de EEI.
Se ha estudiado la microfibra de pacientes con reservoritis: tienen patrones únicos, persisten
Fusobacterias y bacterias entérocas , aumenta clostridium perfringens y desaparecen Streptococcus.
VSL#3 Pequeños ensayos controlados, sugieren que una preparación de probioticos con VSL#3 que
contiene Lactobacillus, 3 especies de Bifidobacterium y una cepa de Streptococcus salivarius: previene
la recurrencia de reservoritis, después del tratamiento antibiótico (Gionchetti, Rizzello, y Venturi, 2000).
Un ensayo, con 40 pacientes con pouchitis cónica recurrente, con remisión clínica y endoscópica tras
antibióticos, se asignaron en 2 grupos de forma aleatoria, tras 9 meses de tratamiento, disminuyeron las
recaídas de forma significativa. En EEUU, se obtuvieron resultados diferentes, incluyó a 31 pacientes
con reservoritis tratados con ciprofloxacino, después de 8 meses, sólo una minoría continuaba con el
tratamiento con probióticos y remisión, la mayoría lo había interrumpido por recurrencia o efectos
adversos. Una revisión sistemática concluyó que VSL#3 es más eficaz que placebo para prevenir la

recaída de la reservoritis crónica y prevenir el inico de la reservoritis (Gionchetti, Rizzello, y Helwig,

2003).
Lactobacillus rhamnosus CG: no se eoncontró beneficio.
Colitis Ulcerosa (CU)

Dos revisiones sistemáticas han concluido que no hay pruebas suficientes para apoyar el uso de
probióticos para la inducción o mantenimiento de la remisión de la CU. Aunque varias especies de
probióticos, han demostrado ser prometedoras en el tratamiento.
E.Coli 1917 Nissle: fue tan eficaz como la dosis baja de 5-ASA, para prevenir la recaída (Henker,
Müller, y Laass, 2008).
Lactobacillus CG: parece ser más eficaz que mesalazina para prolongar el tiempo libre de recaída,
pero no influyó en la tasa de recaída en pacientes con CU quiescente (Zocco, Dal Verme, y Cremonini,
2006).
B.Longum: mejoría histológica, en un ensayo controlado en un mes.
VSL#3 + Balsalazida; fue ligeramente más efectiva que Balsalazidao mesalazina sóla. Un ensayo
con 29 niños con CU, encontró que VSL#3 fue más eficaz que placebo en la remisión, cuando se
administró conjuntamente con esteroides y mesalazina conjuntamente (Miele, Pascarella, y Giannetti,
2009).
La evidencia sugiere que puede inducir la remisión y reducir la actividad activa en paciente con
colitis leve/moderada. Un ensayo con 77pacientes encontró que fue más efectivo que placebo para
mejorar el índice de actividad de la enfermedad en el 50% de los pacientes a las 6 semanas de
tratamiento (Tursi, Brandimarte, y Papa, 2010).
Otro ensayo aleatorizado en 144 pacientes que recibían tratamiento con 5-ASA, azatioprina y/o
metotrexate, mostró un 50% de disminución después de 8 semanas de tratamiento respecto a los
pacientes con placebo. Sin embargo no se mejoró a nivel histológico.
Enfermedad de Crohn (EC)

Los estudios han demostrado resultados mixtos. Las causas son heterogéneas: uso de probióticos
específicos, su dosis, la diferencia de duración de los estudios, las características de los pacientes
incluidos. No ha habido éxito en la prevención de su uso postoperatorio (Steed, Macfarlane, y Blackett,
2010).
Los datos no apoyan a la efectividad del uso de probióticos para la inducción o mantenimiento de
remisión en pacientes con EC. Queda por determinar si un subgrupo de pacientes podría beneficiarse.
B.Longu, y un prebiótico: su uso simbiótico para tratar la enfermedad.
Colitis Diverticular
Más comúnmente en colon sigmoideo.
VSL#3 + dipropionato de beclometasona oral: efecto beneficioso.
Enteritis por radiación

4 ensayos clínicos controlados aleatorizados, no detectó ningún beneficio general, a pesar de los
buenos resultados de forma individual.
3 estudios en 632 pacientes, exploraron los resultados de administración pretratamiento y un estudio
postratamiento; resultando que las bacterias intestinales contribuyen a la lesión y reparación inducidas
por la radiación, por lo que la aplicación está pendiente de investigación (Packey y Ciorba, 2010).

Diarrea
Asociada a antibióticos.
Diarrea infecciosa: Múltiples revisiones han demostrado una reducción modesta en la duración de la
diarrea, aunque también hubo heterogeneidad en los estudios. Los datos son limitados sobre al tipo de
probiótico específico, dosis y mecanismo de acción, así como en las complicaciones añadidas
(deshidratación y malnutrición). Un metaanálisis en 2010 , incluyó 63 ensayos aleatorizados, incluyendo
probióticos diferentes, y concluyó que disminuyó el riesgo de diarrea en unos 4 días o más en un 59% .
Los dos probióticos más estudiados fueron lactobacillus GG y S. Boulardi (Allen, Martinez, Gregorio, y
Dans, 2010).
Lactobacilos: Un metaanálisis de 2002, incluyó 9 estudios que evaluaban la eficacia, redujeron 0,7
días la diarrea y la frecuencia de la diarrea en 1,6 deposiciones al día, con una dosis de 10 mil millones
de unidades formadoras de colonias durante las primeras 48 horas. Un ensayo también demostró una
disminución dosis dependiente en el desprendimiento fecal por rotavirus (Van Niel, Feudtner, Garrison,
y Christakis, 2002).
VSL#3: Un ensayo doble ciego con 230 niños con diarrea por rotavirus: disminuyó la frecuencia de
las deposiciones.
Colitis Colágena
Es una diarrea caracterizada por la presencia de una placa colagenosa subepitelial engrosada con
infiltrado linfocítico en la mucosa colónica.
E.Coli Nissle 1917: Efecto beneficioso por su efecto antagónico contra yersinia (Tromm, Niewerth, y
Khoury, 2004).
L. Acidophilus y B.animalis: Se asoció a una mejoría de los síntomas, pero sin tener un efecto
significativo.
Enfermedad Celíaca
Los probióticos pueden degradar o alterar el gluten y las concentraciones de Lactobacilus y
Bifidubacterium están disminuidos en estos pacientes.
No hay evidencia de apoyar el uso de probióticos en estos pacientes
B.Infantis NLS: Un estudio realizado en 22 pacientes adultos con enfermedad celiaca y dieta con
gluten, presentaban una mejoría significativa en el estreñimiento, indigestión y reflujo gastroesofágico
frente a placebo, pero no mejoraba significativamente la diarrea, el dolor abdominal ni las serologías
celiacas (Smecuol, Hwang, y Sugai, 2013).
B.Longum CECT7347: Un estudio realizado en 33 niños, dio como resultado una reducción de IgA
secretoria fecal (Olivares, Castillejo, Varea, y Sanz, 2014).
Estreñimiento
Bifidobacterium lactis DN-173010, B.Lactis BB12, Lactilobacillus Casei Shirota y E.Coli Nissle
1917: Estudios sugieren una mejoría en la frecuencia defecatoria y en la consistencia de las heces
(Chmielewska y Szajewska, 2010).
Faltan estudios más amplios para poder recomendar el uso de probióticos en el uso de estreñimiento
severo.
Intolerancia a la lactosa
El uso de probióticos que contienen lactasa ayuda a la digestión de la lactosa. Una revisión
sistemática de 10 ensayos controlados encontró resultados inconsistentes y sugirió nuevos estudios sobre
cepas específicas en las que surgió beneficio (Levri, Ketvertis, y Deramo, 2005).

Encefalopatía Hepática
Los probióticos parecen disminuir las concentraciones de amoniaco en sangre, posiblemente
favoreciendo la colonización con bacterias resistentes a los ácidos y que no producen ureasa.
Pueden prevenir la recurrencia, un ensayo aleatorizado, no ciego, de 235 pacientes, fueron asignados
a un grupo de tratamiento con lactulosa , otro VSL#3 o ninguna terapia, encontrando menor recurrencia,
en los pacientes asignados a los grupos de lactulosa o probióticos.
Su uso se asocia a mejora de la encefalopatía hepática.
Un metaanálisis de 21 ensayos que incluyó a 1420 participantes, mostró una mejoría en comparación
con placebo o ningún tratamiento.
Lactulosa (prebiótico): es el más usado, altera el pH colónico, mejora el tránsito gastrointestinal y
aumenta la excreción de nitrógeno fecal, pero no disminuye la concentración de ureasa plasmática.
Fibra fermentable (prebiótico): Promueve el crecimiento de bacterias beneficiosas.
Pancreatitis
Un ensayo aleatorizado multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo comparó la preparación
de probióticos específicos frente placebo, demostrando que no reduce el riesgo de complicaciones
infecciosas y en realidad aumentaron la mortalidad por isquemia mesentérica. Por lo que no se
recomienda el uso de probióticos en pacientes con pancreatitis aguda grave (Besselink, van Santvoort, y
Buskens, 2008).
Exceso de bacterias intestinales

No está comprobado el beneficio de probióticos en pacientes con sobrecrecimiento bacteriano.
Alergia
Los probióticos reducen la permeabilidad intestinal y la generación de citoquinas proinflamatorias,
que se encuentran elevadas en pacientes con alergia.
Helicobacter Pylori
Los probióticos pueden tener un efecto inhibitorio, mejorar el cumplimiento terapéutico y reducir los
efectos secundarios de los antibióticos.
Un metaanálisis que incluyó 10 estudios, con probióticos adyuvantes, demostró mejores tasas de
curación y una reducción de efectos adversos. Sin embargo, estos estudios presentaban un alto riesgo de
sesgo, debido a la falta de ciego y aleatorización. Además, hubo variabilidad en el uso de probióticos y
en el régimen de antibióticos usados.
Existen varias preparaciones de probióticos que son esperanzadoras para prevenir o tratar diversas
afecciones; pero hacen falta estudios mejores diseñados, con mayor número de muestra, y con una
metodología más correcta.
Existen diferencias considerables en composición, dosis, y actividad biológica de los diferentes
preparados comerciales, por lo que los resultados no se puede aplicar un efecto de grupo.
Ninguna preparación está aprobada por la FDA y la mayoría no están financiados.
La decisión de utilizar probióticos se basa principalmente en el grado de beneficio: ningún probiótico
representa el tratamiento primario de ninguna patología.
Pouchitis: VSL#3 sugiere un beneficio para la prevención primaria y secundaria.
Colitis Ulcerosa: E.Coli Nissle 1917 es prometedor para mantener la remisión y podría considerarse
alternativa en paciente resistentes o intolerantes a 5 ASA.
Enfemedad de Crohn : No se ha demostrado beneficio.

Diarrea infecciosa: Lactobacillus GG y S.Boulardii.

Estreñimiento: Mejora la frecuencia defecatoria y consistencia de las heces.
Síndrome Intestino Irritable: Se acumula evidencia de su beneficio, aunque hacen falta más estudios.
Intolerancia a la lactosa: No se ha demostrado eficacia.
Encefalopatía hepática: Un metaanálisis no ha demostrado eficacia, aunque sí en estudios
individuales.
Alergia: Existen estudios prometedores, sobre todo en niños con dermatitis atópica.
Referencias
Allen, S.J., Martínez, E.G., Gregorio, G.V., y Dans, L.F. (2010). Probiotics for treating acute infectious diarrhoea.
Cochrane Database Syst Rev., CD003048.
Atarashi, K., Tanoue, T., y Oshima, K. (2011). Treg induction by a rationally select mixture os clostridia strains
from human microbiota. Nature, 500, 232.
Besselink, M.G., van Santvoort, H.C., y Buskens, E. (2008). Probiotics prophylaxis in predicted severe acute
pancreatitis: a randomised, doble-blind, placeb-controlled trial. Lancet, 371, 651.
Brenner, D.M., Moeller, M.J., Chey, W.D. y Schoenfeld, P.S. (2009). The utility of probiotics in the treatment of
irritable bowel síndrome: a systematic review, Am J Gastroenterol, 104, 1033.
Chmielewska, A., y Szajewska, H. (2010). Systematic review of randomised controlled trials : probiotics for
functional constipation. World J Gastroenterol, 16, 69.
Dimidi, E., Chistodoulides, S., y Fragkos, K.C. (2014), The effect of probiotics on functional constipation in
adults: a systematuc review and meta-analysis of randomizedcontrolled trials. Am J Clin Nutr, 100, 1075.
Duar, R.M., Clark, K.J., y Patil, P.B. (2015). Identification and characterization of intestinal lactobacillus Straits
capable of degrading immunotoxic peptides present in gluten. J Appl Micrbiol, 118, 515.
Gionchetti, P., Rizzello, F., y Venturi, A. (2000). Oral bacteriotherapy as maintenance treatment in patients whit
chronic pouchitis: a double blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology, 119, 305.
Gionchetti, P., Rizzello, F., y Helwig, U. (2003). Prophylaxis of pouchitis onset with probiotic therapy : a double-
blind. Placebo-controlled trial. Gastroenterology, 124, 1202.
Guglielmetti, S., Mora, D., Gsc-wender, M., y Popp, K. (2011). Randomised clinical trial: Bifidobacterium
bifidum MIMBb75 significantly alleviates irritable bowel syndrome and improves quality of life a double blind,
placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther, 33, 1123.
Hansen, J.J., y Sartor, R.B. (2015). Therapeutic manipulation of the microbiome in IBD: currents results ans
future approaches. Curr Treat opctions gastroenterol, 13, 105.
Henker, J., Müller, S., y Laass, M.W. (2008). Probiotic Escherichia coli Nissle 1917 ( EcN) for successful
remission maintenance of ulcerative colitis in children and adolescente: an open label pilor study. Z Gastroenterol, 46,
874.
Jijon, H., y Backer, J. (2004). DNA from probiotic bacteria modulates murine and human epithelial and immune
function. Gastroenetology, 126, 1358.
Jones, S.E., y Versalovic, J. (2009). Lactobacillus reuteri biofilms prodice antimicrobial and antiinflammatory
factors. BMC Microbiol, 9, 35.
Kostic, A.D., Xavier, R.J., y Gevers, D. (2014). The microbiome in inflammatory bowel disease: current status
and the future ahead. Gastroenterology, 146(6) ,1489-99.
Mohamadzadeh, M., Pfeifer, E.A., y Brown, J.B. (2011). Regulation of induced colonic inflammation by
Lactobacillus acidophilos deficiente in lipoteichoic acid. Proc Natl Aca Sci, 108 (1), 4623.
Rowlans, I., Capurso, L., y Collins, K. (2010). Current level of consensos on probiotic science reporto f an expert
meeting London. Gut micribes, 1, 436.
Levri, K.M., Ketvertis, K., y Deramo, M. (2005). Do probiotics reduce adult lactose intolerance? A systematic
review. J Fam Pract, 54, 613.
Miele, E., Pascarella, F, y Giannetti, E. (2009). Effect of a probiotic preparation ( VSL#3) on induction and
maintenance of remission in children whit ulcerative colitis. Am J Gastroenterol, 104, 437.
Ng, S.C., Plamondon, S., y Kamm, M.A. (2010). Immunosuppresive effects via human intestinal dendritic cell of
probiotic bacteria and steroids in the treatment of acute ulcerative colitis. Inflamm bowel dis, 16, 1286.
Nobaek, S., Johansson, M.L., y Molin, G. (2000). Alteration of intestinal microflora is associated with reduction
in abdominal bloating and pain in patients with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol, 95, 1231.

Olivares, M., Castillejo, G. Varea, V., y Sanz, Y. (2014). Double-Blind, Randomised, plcebo-controlled
intervetion trial to evaluate the effects od Bifidobacterium longum CECT 7347 in children with mexly diagnosed
coeliac disease. Br J Nutr, 112, 30.
O´Mahony, L., McCarthy, J., y Kelly, P. (2005). Lactobacillus and bidifobacterium in irritabe bowel symptom
responses and relationship to cytoline profiles. Gastroenterology, 128, 541.
O´Sullivan, M.A., y O´Morain, C.A. (2000). Bacterial supplementation in the irritable bowel syndrome. A
randomised double.blind placebo-controlled crossover study. Dig Liver Dis, 32, 294.
Packey, C.D., y Ciorba, M.A. (2010). Microbial influences on the small intestinal responde ti radiation injury.
Curr Opin Gastroenterol, 26, 88.
Pedrosa, M.C., Golner, B.B., y Goldin, B.R. (1995). Survival of yougurt-containing and Lactobacillus gasseri
(ADH) and their eect on bacterial enzyme activity in the gastrointestinal tract of healthy and hypochlorhydric elderly
subjects. Am J Clin Nutr, 61, 353.
Rachmilewitz, D., katakura, K., y Karmeli, F. (2004). Tollo-like receptor 9 signaling mediates the anti-
inflammatory efcts of probiotics in murine experimetal colitis. Gastroenterology, 126, 520.
Round, J.L., Lee, J., y Li, J. (2011). The toll-like receptor 2 pathway establishes colonization bya a sommensal of
human microbiota. Science, 332, 974.
Rousseauxm, C., Thuru, X., y Gelot, A. (2007). Lactobacillus acidophilus modulates intestinal pain and induces
opiod and cannabinoid receptors. Nat Med, 13, 35.
Sartor, R.B. (2008). Microbial influences in inflammatory bowel diseases. Gastroenterology, 134, 577.
Sartor, R.B. (2014). The intestinal microbiota in inflammatory bowel diseases. Nestle Nutr Inst Whorkshop Ser,
79, 29.
Smecuol, E., Hwang, H.J., y Sugai, E. (2013). Exploratory, randomized, double.blind, placebo-controlled atudy
on the effects of Bifidobacterium infantis natren life start strain in active celiac disease. J Clin Gastroenterol, 47, 139.
Sokol, H., Pigneur, B., y Atterlot, L. (2008). Faecalibacterium prausnitzii is an anti-inflammatory commensl
bacterium identified by gut microbiota analysis of Crohn disease patients. Proc Natl Acad Sci USA, 105, 16731.
Steed, H., Macfarlane, G.T., y Blackett, K.L. (2010). Clinical trial: the microbiological and inmunological efects
on synbiotic consumption-a randomized double.blind placebo-controlled study in active Cronh´s disease. Aliment
Pharmacolo Ther, 32, 872.
Tromm, A., Niewerth, U., y Khoury, M. (2004). The probiotic E. Coli strain Nissle 1017 for the treatment of
collagenous colitis: first results of an open-label trial. Z Gastroenterol, 42, 365.
Tursi, A., Brandimarte, G., y Papa, A. (2010). Treatment of relapsing mild-to-moderate ulcerative colitis whit the
probiotic VSL#3 as adjunctive to a standard pharmaceutical treatment : a double-blind, randomized, placebo-
controlled study. Am J Gastroenterol, 105, 2218.
Van Niel, C.W., Feudtner, C., Garrison, M.M., y Christakis, D.A. (2002). Lactobacillus yherapy for acute
infectious diarrhea in children: a meta-analysis. Pediatrics, 109, 678.
Wildt, S., Nordgaard, I., y Hansen, U. (2011). A randomised double blind placebo controlled trial with
Lactobacillus acidophilus La-5 and bifidobacterium animals subsp. Lactis BB-12 for maintenance of remission in
ulcerative colitis. J. Crohns colitis, 5, 115.
Yan, F., Cao, H., y Cover, T.L. (2011). Colon specific delivery of a probiotic derived soluble proteína ameliorates
intestinal inflammation in mice through an EGFR-dependent mechanism. J Clinic Invest, 121, 2242.
Zocco, M.A. Dal Verme, L.Z., y Cremonini, F. (2006). Efficacy of lactobacillus GG in maintaining remission of
ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther, 23, 1567.

CAPÍTULO 12
Purificación Martínez Segura*, Carmen Rocío García García**,

y Cristina Maldonado Úbeda***
*Centro de Salud Aguadulce, Distrito Poniente, **Centro Salud Bailén,
***Hospital de Poniente Almería
Introducción
Existe una nueva tendencia de manejar las alteraciones lipídicas además de con una dieta baja en
grasa, con suplementos nutricionales dietéticos; utilizados como una alternativa a los fármacos
hipolipemiantes (Vogel, Bolling, y Costello, 2005).
Los suplementos difieren en mecanismo de acción, en potencia de reducción, y en los diferentes tipos
de lípidos sobres los que actúan.
Su combinación con dieta y ejercicio han demostrado reducir los niveles de colesterol (Varady, y
Jones, 2005):
Aceite de pescado: Las poblaciones con altas ingestas de ácidos grasos poliinsaturados omega 3
(como los esquimales) tienen bajas tasas de enfermedad cardiaca; esta observación ha aumentado el
interés sobre el beneficio de los aceites de pescado.
− Omega 3: Pescados grasos, sobre todo el salmón (Harris, Connor, Illingworth, Rothrock, y
Foster, 1990).
− Aceite de linaza: Se obtiene de la semilla de la planta Linun Usitatissimun (Lino), es rico en
omega3, omega 6 y omega (Cicero, y Colletti, 2015).
− Aceite de krill: Es un pequeño crustáceo del océano Antártico; es una fuente rica en omega 3 y
antioxidantes.
Soja: Es una excelente fuente de proteínas, contiene isoflavonas (fitoestrógenos), son
micronutrientes, que tienen un efecto sobre los niveles de colesterol: inhibiendo la oxidación de LDL
(Lissin, y Cooke, 2000).
Levadura de arroz rojo: Es un producto de arroz fermentado que se ha usado en la cocina china (Li,
Zhu, y Wang, 1998). Contiene una sustancia llamada monacolina que tiene actividad inhibidora de HMG
CoA reductasa (es una enzima necesaria para que el cuerpo produzca colesterol, teniendo un efecto
similar a las estatinas). También reducen el colesterol: esteroles (beta-sitoesterol, campesterol,
estigmasterol, sapogenina), isoflavonas y ácidos grasos monoinsaturados (Heber, Yip, Ashle, Elashoff,
Elashoff, y Go, 1999).
Guggulipid: Es una preparación que contiene guggul estandarizado: un extracto de la resina del árbol
de mirra Mukul; muy utilizado en la India (Nityanand, Srivastava, y Asthana, 1989).
Polifenoles: Son sustancias que se encuentran principalmente en las plantas y alimentos hechos de
plantas (té, café, cacao, aceite de oliva y vino tinto), presentado propiedades antioxidanes,
inmunomoduladoras y vasodiltadoras que parecen disminuir el riesgo cardiovascular (Sahebkar, 2013).
Los polifenoles incluyen: flavonoides, lignanos, ácidos fenólicos y estibenos.
Nueces: Las nueces son ricas en ácidos grasos poliinsaturados, teniendo efecto beneficioso sobre los
lípidos (Luo, Zhang, Ding, Shan, Chen, Yu, Hu, y Liu, 2014).
Margarina semilíquida: Algunos ácidos grasos trans se encuentran de forma natural en los alimentos,
especialmente de origen animal, aunque la mayor parte del consumo de ácidos grasos insaturados en el
resultado de la hidrogenización industrial de ácidos grasos poliinsaturados, como el aceite vegetal.

Alimentos preparados (galletas, fritos preparados comercialmente, tortas, y algunas margarinas) pueden
tener alto contenido en grasas trans.
Fibra: Fibras solubres: psylilium, pectina, dextrina de trigo y productos de avena, reducen el LDL: se
debe a un enlentecimiento del vaciado gástrico, aumento de saciedad, inhibición de la síntesis de
colesterol hepático, y aumento de excreción de colesterol y sales biliares. Las terapias que combinan
fibra soluble y esteroles vegetales pueden ser beneficiosas.
Esteroles vegetales: Tienen una estructura similar al colesterol, difiriendo en su composición de la
cadena lateral: inhiben la absorción de colesterol. Aunque la disminución de colesterol sérico es menor a
la esperada; probablemente por un aumento compensador de síntesis de colesterol hepático (Miettinen,
Puska, Gylling, Vanhanen, y Vartiainen, 1997).
Objetivos
Determinar los diferentes complementos dietéticos utilizados para el manejo de la dislipemia.
Analizar el efecto beneficioso de los complementos sobre la dislipemia.
Metodología
Hemos realizado una búsqueda sistemática en bases de datos: uptodate, pubmed, embase, cochrane.
Los descriptores utilizados han sido suplementos nutricionales dietéticos y dislipemia (fueron
incluidos en inglés en las bases de datos internacionales).
En todos los casos el tipo de fuente seleccionados han sido ensayos clínicos, metanálisis, guías
clínicas y artículos .
Pubmed: Al utilizar el término MESH (“dietary supplement and lipids “): en los últimos 10 años en
seres humanos se obtuvieron 5975 estudios, que se redujeron a 3336 al disminuir a los últimos 5 años la
fecha de publicación.
Cochrane, utilizando el término Mesh “dietary supplement and lipids” se encuentran 13 revisiones
sistemáticas.
Resultados
Aceite de pescado y aceite omega 3
Omega 3: Las fuentes ricas en ácido omega 3 provienen de los pescados grasos, especialmente el
salmón y las fuentes vegetales como la linaza y el aceite de linaza, el aceite de canola, el aceite de soja y
las nueces (Nestel, Connor, Reardon, Connor, Wong, y Boston, 1984).
El aceite de pescado administrado a dosis altas (>6g/dia), puede reducir los niveles de triglicéridos, a
través de la inhibición de la síntesis de lipoproteína de muy baja densidad (VLDL): triglicéridos y
apolipoproteína B.
En pacientes con hipertrigliceridemia, los aceites de pescado a dosis de 15g/día, reducen los niveles
de triglicéridos en un 50%.
Los triglicéridos son determinantes para las proteína de baja densidad(LDL), por lo que también
podría realizar disminuciones en el LDL: se ha observado una reducción de la transferencia del éster de
colesterilo después de la terapia con aceite de pescado. Estudios a partir de 4g /día, han demostrado un
aumento del tamaño de partículas de LDL; no se ha demostrado así con dosis de 2,5gr/día.
El uso farmacológicos debe restringirse a pacientes con hipertrigliceridemia refractaria a dieta.
Aceite de linaza: Nuevos estudios parecen que puede disminuir las cifras de LDL, aunque no las de
triglicéridos.
Aceite de krill: Un metanálisis de 7 ensayos controlados con 662 participantes, concluyó que
disminuía el LDL (-15,5mg/dl, IC del 95%, p=0,018), y los triglicéridos (-14mg/dl, IC del 95%,
p<0.001); y aumentaban las cifras de HDL (+6,6mg/dl, IC del 95%, p=0.003). Harían falta más estudios
para evaluar otros índices cardiometabólicos.

Soja
Se ha sugerido que el menor riesgo de enfermedad cardíaca en Asia en comparación con la
occidental, se debe al alto consumo de soja.
A pesar de estos estudios, una revisión sistemática posterior, concluyó que los beneficios eran
pequeños, al revisar que cuando se sustituía cantidades muy grandes de la proteína de soja (50gr/día) por
otras proteínas alimentarias, las disminución del LDL era de un 3%.
Al parecer también tiene otros beneficios vasculares: en animales, los fitoestrógenos producía una
relajación de las arterias coronarias independientemente del endotelio, como resultado del antagonismo
del calcio. En humanos sanos se encontró que la genistíena del fitoestrógeno causó vasodilatación
dependiente del endotelio, con un efecto similar al estradiol. En un estudio de 126 pacientes con
enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular o diabetes un consumo de isoflavona de soja (con una
media de 26 mg/día), se asoció con una mejor función endotelial vascular y menor carga ateroesclerótica
carotídea (disminución de grosor de la íntima un 14,5%), aunque esta asociación no se observó con la
proteína de soja (Chan, Lau, Yiu, Li, Chan, Tam, Shu, Lau, y Tse, 2007).
No se encontró ningún efecto sobre el HDL, la lipoproteína a y los triglicéridos.
Efectos adversos relacionados: Un estudio de 108 hombres y 105 mujeres postmenopáusicas (todos
sanos), la proteína de soja mejoró la presión arterial y los lípidos, pero no mejoró la función vascular
medida en distensibilidad arterial sistémica y la velocidad de la onda de pulso. Como efecto adverso,
aumentó la lipoproteína sérica a y una disminución de la función endotelial (sólo en hombres) (Teede,
Dalais, Kotsopoulos, Liang, Davis, y McGrath, 2001).
No está claro si las actividades similares a los estrógenos de las isoflavonas de soja, aumentan el
riesgo de cáncer de mama, ya que pueden aumentar las secreciones mamarias y la proliferación del
epitelio mamario.
Existen unas recomendaciones del Comité de Nutrición de la Asociación Estadounidense del corazón
(Sacks, Lichtenstein, Van Horn, Harris, Kris-Etherton, y Winston, 2006):
La sustitución de proteínas de soja por otras proteínas no parece tener beneficios para la salud
clínicamente importantes.
Los suplementos de isoflavonas no parecen ser beneficiosos y no deben tomarse con el objetivo de
mejorar los lípidos y el riesgo cardiovascular.
Cuando se sustituyen los alimentos derivados de animales por alimentos ricos en soja parece que
tiene un efecto beneficioso sobre los lípidos, porque son bajos en grasas saturadas, alto en grasas
insaturadas y ricos en fibra.
Levadura de arroz rojo

En un estudio prospectivo, doble ciego, con 83 pacientes con hiperlipidemia (colesterol total 204-338
mg/dl, LDL 128-277 mg/dl) que no recibían tratamiento para reducir el colesterol, fueron asignados
aleatoriamente para recibir arroz de levadura roja o placebo, ambos con una dieta baja en colesterol, se
concluyó:
La concentración de colesterol total disminuyó significativamente en 8 semanas con arroz de
levadura roja versus placebo (208 vs 251 mg/dl).
La concentración de LDL disminuyó significativamente (135 vs 175mg/dl).
El HDL no se vería modificado.
Unas de las monacolinas en el extracto de arroz de levadura roja: monacolina K, es el ingrediente
activo del inhibidor de la HMG CoA reductasa de lovastatina: una dosis total de levadura roja de arroz
de 2,4g/día se traduce en una dosis de lovastatina de 4,8mg (dosis habitual 20-40mg/día). Estos se
explicaría en que otros componentes de la levadura roja de arroz también contribuyeron a la disminución
del colesterol.

Un ensayo aleatorizado, en el que los pacientes habían suspendido la toma de estatinas por mialgias
secundarias, iniciaron tratamiento con levadura roja de arroz a dosis de 1800mg/12 horas, logrando
reducciones significativas de LDL (sesgo: no hubo brazo control con dosis menores de estatinas
toleradas para lograr reducciones del LDL similares).
No todas las levaduras roja de arroz son iguales, por lo que los resultados no pueden generalizarse
para todas las presentaciones: la concentración de monacolina varía de 0,31 a 11,15 mg/cápsula y la
monacolina K (lovastatina) varió de 0,10 a 10,09mg/cápsula; y 4 de los preparados tenían niveles
elevados de citrinina, una micotoxina potencialmente nefrotóxica. Harían falta estudios para comprobar
la seguridad a largo plazo (Gordon RY, Cooperman, Obermeyer, y Becker, 2010).
Guggulipid
Un ensayo aleatorizado, controlado con placebo en EEUU; realizado en 103 adultos con dislipemia,
encontró que los niveles de LDL aumentaron significativamente con 3 guggulípidos diarios (1000-2000
mg) (Szapary, Wolfe, Bloedon, Cucchiara, DerMarderosian, Cirigliano, y Rader, 2003).
Se produjo reacción secundaria, erupción por hipersensibilidad en 5 de 34 pacientes con dosis altas
de guggulípidos , y en 1 de 33 a dosis más bajas.
Los ensayos en la India mostraron disminución del colesterol total y LDL.
La diferencia con el estudio de EEUU, puede explicarse por las diferencias genéticas de la población,
la dieta y la composición de la grasa corporal; además de las diferencias metodológicas del estudio Indio.
No se recomienda su uso hasta que haya más datos de eficacia y seguridad.
Policosanol
Es un medicamento extraído de la caña de azúcar (Chen, Wesley, Shamburek, Pucino, y Csako,
2005). Buena tolerancia, existen estudios a dosis de 10-20mg podría reducir las cifras de LDL a un 25%
o más, además de aumento de HDL hasta en un 15%.
Un ensayo multicéntrico en 143 pacientes, no encontró diferencias entre el uso de policosanol a dosis
de 10-80mg y placebo (Berthold, Unverdorben, Degenhardt, Bulitta, y Gouni-Berthold, 2006).
No existen estudios que indiquen dosis exacta, componentes específicos y mecanismos de acción. No
se recomienda su uso.
Aceite de coco
Se elabora mediante procesos con temperatura controlada para tener una mayor cantidad de
fitoesteroles, tocotrienoles, tocoferoles, y otros componentes activos, en contraste con el aceite de coco
refinado o el aceite de copra. El aceite virgen tiene una concentración de 8-29 mg de ácido gálico por
cada 100 gr de aceite, la parte refinada tiene 6mg aproximadamente; pero contienen la misma cantidad
de ácidos grasos saturados. Aumenta el HDL.
La evidencia clínica es limitada, los estudios de aumento de HDL están realizados en animales, en
estudios no aleatorizados (Cardoso, Moreira, de Oliveira, Raggio Luiz, y Rosa, 2015).
Muchos estudios de ensayos clínicos realizados en humanos y animales muestran que los ácidos
grasos saturados en el aceite de coco (mayormente ácido láurico, mirístico), aumentan las
concentraciones de LDL (Nicolosi, Rogers, y 1997). No se recomienda su uso.
Ajo
Un ensayo aleatorizado en 192 adultos con concentraciones del LDL de 130-190 mg/dl, comparó 3
preparaciones diferentes de ajo (extractos crudos, en polvo y añejados de ajo en unas dosis equivalentes
de 4gr) y placebo; tratándose 6 días por semana, 6 meses, y ninguna preparación de ajo tuvo un efecto
significativo (Gardner, Lawson, Block, Chatterjee, Kiazand, Balise, y Kraemer, 2007).
No se recomienda el uso.

Polifenoles
Un estudio observacional encontró mostró que un aumento de consumo de flavanonas, y alimentos
ricos en flavonoides, disminuye la mortalidad por cardiopatía coronaria y mortalidad total.
Un ensayo aleatorizado en 200 pacientes, comparó el efecto sobre los lípidos del aceite de oliva
virgen (alto en polifenoles), y una mezcla de aceite con contenido intermedio de polifenoles;
comprobando que los aceites con dosis altas de polifenoles presentan mayor elevación del HDL y
reducción del LDL. Pero falta comprobar sin no existe otro beneficio asociado, como la diferencia de
ácidos monoinsaturados entre ambas presentaciones.
El consumo diario de almendras (42gr/día o aproximadamente ½ taza), sólo en combinación con
chocolate amargo, tuvo efectos sobre el LDL y ApoB en 4 semanas. Además de estos efectos lipídicos,
un metanálisis de ensayos aleatorizados encontró que aumentaba la vasodilatación, reduciendo la presión
arterial sistólica y diastólica y reducción de niveles de insulina séricos (Lee Y, Berryman, West, Chen,
Blumberg, Lapsley, Preston, Fleming, y Kris-Etherton, 2017).
El resveratrol, es un polifenol (estilbeno) que se encuentra de forma natural en muchas plantas: piel
de las uvas rojas. Efectos beneficiosos sobre todo en arterioesclerosis. En estudios experimentales han
descrito disminución de lípidos, pero los ensayos aleatorizados muestran una evidencia menor
(Sahebkar, 2013).
Un metanálisis de 7 ensayos aleatorizados, no hubo una modificación significativa en los lípidos.
Un estudio aleatorizado en 936 pacientes, controlado con placebo, durante un año, en mujeres
postmenopáusicas sanas, muestran que el consumo de te verde (catequizas), proporcionan 1315mg/día,
redujeron significativamente las cifras de colesterol total y LDL, no teniendo efecto sobre el HDL, pero
aumentó significativamente los triglicéridos.
Tea
Un metanálisis en 2013 de 7 ensayos aleatorizados encontró que el consumo de té disminuyó la
concentración LDL (-19mg, IC del 95%), no teniendo efecto sobre el HDL. Los estudios fueron
heterogeneos, y los autores consideraron que hacían falta más estudios de mayor calidad.
También se asoció el consumo de té a un menor riesgo de accidente cerebrovascular y menos riesgo
de mortalidad por este motivo.
Nueces
Un ensayo comparó la dieta mediterránea, con otro grupo en el que las nueces reemplazaban el 35%
de la energía obtenida de las grasas monoinsaturadas, reduciendo un 4-12% el colesterol total, y un 6-
12% la concentración de LDL.
Otros estudios demostraron reducción de LDL similares con almendras, pistachos, nueces, almendras
más chocolate amargo. Existe dosis-respuesta. Se observa que diferentes tipos de frutos secos tuvieron
efectos similares sobre LDL.
La prueba PREDIMED incluía 30gr de nueces (15 gr de nueces, 7,5gr de avellanas, y 7,5gr de
almendras), redujo el colesterol total, LDL y triglicéridos. También hay estudios que demuestran que un
consumo de frutos secos se asocia a mejores resultados cardiovasculares:
Estudio Adventist Health: el consumo de nueces más de 4 veces por semana, tuvieron reducciones
significativas en mortalidad coronaria, infartos no fatales (Fraser, Sabaté, Beeson, y Strahan,1992).
Estudio Health: los hombres que consumían nueces 2 veces en comparación con una vez en semana,
reducían la mortalidad cardiaca y por cáncer
Las revisiones sistemáticas demuestran que el consumo de nueces tiene tasas más bajas de
enfermedad coronaria, enfermedad cardiovascular en general y mortalidad por todas las causas (Luo,
Zhang, Ding, Shan, Chen, Yu, Hu, y Liu, 2014).

Margarinas y productos bajos en ácidos transformados

Los ácidos trans insaturados aumentan LDL y reducen HDL; mientras que el consumo de alimentos
con bajo contenido ácidos grasos trans insaturados (aceite de soja, margarina semilíquida), tienen efectos
beneficiosos (Judd, Clevidence, Muesing, Wittes, Sunkin, y Podczasy, 1994).
Fibra
En un metanálisis el aumento de 1gr de fibra soluble, redujo la concentración de LDL en un
promedio e 2,2mg/dl:
− Fibras de avena: Reducción de colesterol total de 0-18%.
− Psylium: Reducción de 3-17%.
− Pectina: reducción de 5-16%.
− Goma Guar: reducción del 4-17%.
Un ensayo aleatorizado cruzado en adultos con concentraciones iniciales de LDL 100-160mg/dl, tras
4 semanas de terapia con galletas; proporcionaron 2,6gr/día de esteroles vegetales y 10gr/día de psylium,
disminuyendo el LDL un 10% (Shrestha, Volek, Udani, Wood, Greene, Aggarwal, Contois, Kavoussi, y
Fernandez, 2006).
Un estudio observacional, demostró que una asociación entre el consumo de fibra y la disminución
del espesor de la íntima-media carotídea.
Un metaanálisis de 8 estudios de cohortes, respaldan la asociación de consumo de fibra y un bajo
riesgo de primer episodio de ACV; aunque hacen falta más estudios para realizar recomendaciones.
Esteroles vegetales
Margarinas: Las margarinas reductoras de colesterol enriquecidas con esteroles vegetales: sitostanol,
campestanol, benecol, promise active.
La ingesta diaria de 0,8-3gr de estanoles y/o esteroles parecen disminuir los niveles de colesterol
sérico. La respuesta de cada esterol parece varias según el genotipo de apoE.
Un estudio en 153 pacientes con hipercolesterolemia, aleatorizado, en 2con grupos, uno consumo de
margarina fortificada con silostanol y otro con margarina no fortificada, encontrando en el brazo de
consumo de margarina fortificada una disminución de LDL, no habiendo diferencias en las
concentraciones de HDL ni triglicéridos.
Un estudio en 22 mujeres postmenopáusicas con enfermedad coronaria, con inicio de tratamiento con
margarina fortificada con sitostanol (3gr/día), objetivó una disminución del colesterol total y LDL de un
13-20% en comparación la reducción de un 5% del grupo de consumo de margarina no fortificada.
Un estudio en 100 pacientes de pacientes con colesterol normal o hipercolesterolemia leve, dividido
en 2 grupos de forma aleatoria, uno con margarina fortificada con sitostanol (Benecol), con esteres de
soja, karité o aceite de salvado de arroz (betasitosterol, campesterol, estigmasterol); y otro con margarina
sin fortificar, muestran una mayor reducción de colesterol en la margarina fortificada.
Para aumentar la absorción de estenoles, creando una emulsión de lecitina, que luego se puede
formular en polvo secador por pulverización: reducen marcadamente las cifras de colesterol total y LDL.
El comité de Nutrición de la Sociedad de cardiología americana concluyó que los alimentos ricos en
esteroles/ ésteres de estanol son una prometedora línea de intervención dietética para mejora el perfil de
riesgo cardiaca, debiendo reservarse su uso para población con hipercolesterolemia, disminuyendo las
cifras de LDL (Miettinen, Puska, Gylling, Vanhanen, y Vartiainen, 1997).
Dosis recomendadas:
− Promesa activ Spreads: 2 cucharadas al día (1,120 gr de sitosterol por cucharada).
− Benecol: 3 porciones al día (1,5 gr de silostanol por 1,5 cucharadas al día).
− Minute Maid Heart Wise: zumo de naranja y Rice Dream Heart beverages; 2 porciones de 8
onzas líquidas al día con las comidas (1gr de esteroles vegetales por 8 onzas líquidas).

− Promise Active Supershots: una onza de 3 onzas diarias (2gr de esteroles vegetales por cada 3
onzas líquidas).
El coste de las margarinas enriquecidas en de 2-5 veces superior a la margarina diaria.
Calcio
Se une a ácidos grasos y ácidos biliares, interfiriendo en la absorción de lípidos.
Un estudio de 223 mujeres postmenopáusicas, que no recibían tratamiento para la dislipemia u
osteoporosis, recibieron 1gr de calcio al día, o placebo; el análisis a los 12 meses, demostró un aumento
en la concentración de HDL.
En otro ensayo de 193 hombres y mujeres, de 30-74 años, no hubo efectos beneficosos sobre los
lípidos séricos. Existe controversia en los efectos de suplemento de calcio en la enfermedad
cardiovascular.
Selenio
Los ensayos aleatorizados no han encontrado efecto beneficioso de la administración de selenio, y no
se recomienda su uso para mejorar el perfil lipídico.
Hierbas
Berberina: alcaloide que se encuentra en plantas (sello de oro, uva de Oregón, cúrucma del árbol):
propiedades antiinflamatorias, y disminución de lípidos.
Bergamota: es una fruta, citrus bergamia, reducción de lípidos circulantes, en pacientes con síndrome
metabólico, hiperlipidemias resistente a tratamiento con estatinas y enfermedad hepática grasa no
alcohólica.
Dieta combinada
Componentes múltiples: Un estudio comparó 3 grupos: Dieta baja en grasas saturadas, lovastatina
20mg/día, y dieta rica en esteroles vegetales (1gr/1000kcal), proteína de soja (21,4gr/1000 kcal), fibras
viscosas (9,8gr/1000 kcal), almendras (14gr/1000 kcal), encontrándose reducciones de colesterol de LDL
en un mes de 8, 30,9 y 28,6% respectivamente.
Dieta mediterránea: reduce el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares: alta en verduras, frutas,
granos integrales, frijoles, nueces, semillas, aceite de oliva, consumo moderado de pescado, carne de ave,
productos lácteos, y poca carne roja.
Un metanálisis de 2011, de 6 ensayos aleatorizados, en 2650 pacientes, comparó dietas mediterránea
baja en grasa en pacientes obesos/sobrepeso, encontrando reducción de cifras de colesterol total, siendo
la reducción de LDL no significativa.
Dieta DASH: Dieta antihipertensiva es rica en frutas, verduras, consumo moderado de lácteos, baja
en proteínas animales, y rica en proteínas vegetales, legumbres, nueces. Esta dieta reduce la hipertensión,
reduce el riesgo cerebrovascular y la enfermedad coronaria.
La dieta y los suplementos dietéticos influyen en las cifras de lípidos, aunque hacen falta más
estudios para poder realizar intervenciones.
Los suplementos con aceite de pescado tienen beneficios cardiacos no relacionados con los efectos
sobre los lípidos y también es parte del tratamiento de la hipertrigliceridemia.
El arroz de levadura roja contienen sustancias naturales que activan la HMG CoA reductasa: reducen
los niveles de LDL. Aún falta estandarizar la dosis entre las diferentes marcas.

Los esteroles vegetales son similares en estructura química al colesterol, incluyen margarinas, jugos
y polvos. Reducen el LDL. Pero en ratones parecen tener efectos vasculares dañinos , y hacen falta
estudios que descarten estos efectos antes de recomendar estos productos.
La dieta mediterránea reduce el riesgo de eventos cardiovasculares, aunque no está claro que se deba
a su efecto sobre los lípidos.
Referencias
Berthold, H.K., Unverdorben, S., Degenhardt, R., Bulitta, M., y Gouni-Berthold, I. (2005). Effect of policosanol
on lípido. JAMA, 295(19), 2262.
Cardoso, D.A., Moreira, A.S., de Oliveira, G.M., Raggio Luiz, R., y Rosa G. (2015), A coconut extra virgin oil-
rich diet increases hdl cholesterol and decreases waist circumference and body mass in coronary artery disease
patients. Nutr Hosp, 32(5), 2144.
Chen, J.T., Wesley, R., Shamburek, R.D., Pucino, F., y Csako, G. (2005). Meta-analysis of natural therapies for
hyperlipidemia: plant sterols and stanols versus policosanol. Pharmacotherapy, 25(2), 171.
Cicero, A.F., y Colletti, A. (2015). Krill oil: evidence of a polyunsaturated fatty acids with high bioavailability.
Clin Lipidol., 10:1.
Chan, Y.H., Lau, K.K., Yiu, K.H., Li, S.W., Chan, H.T., Tam, S., Shu, X.O., Lau, C.P., y Tse, H.F. (2000).
Isoflavone intake in persons at high risk of cardiovascular events: implications for vascular endothelial function and
the carotid atherosclerotic burden. Am J Clin Nutr., 86(4), 938.
Ede, H.J., Dalais, F.S., Kotsopoulos, D., Liang, Y.L., Davis, S., y McGrath, B.P. (2001). Dietary soy has both
beneficial and potentially adverse cardiovascular effects: a placebo-controlled study in men and postmenopausal
women. J Clin Endocrinol Metab., 86(7), 3053.
Fraser, G.E., Sabaté, J., Beeson, W.L., y Strahan, T.M. (1992). A possible protective effect of nut consumption on
risk of coronary heart disease. The Adventist Health Study. Arch Intern Med, 152(7), 1416.
Gardner, C.D., Lawson, L.D., Block, E., Chatterjee, L.M., Kiazand, A, Balise, R.R., y Kraemer, H.C. (2007).
Effect of raw garlic vs commercial garlic supplements on plasma lipid concentrations in adults with moderate
hypercholesterolemia: a randomized clinical trial. Arch Intern Med,167(4), 346.
Gordon, R.Y., Cooperman, T., Obermeyer, W., y Becker, D.J. (2010). Marked variability of monacolin levels in
commercial red yeast rice products: buyer beware!. Arch Intern Med, 170(19), 1722.
Judd, J.T., Clevidence, B.A., Muesing, R.A., Wittes, J., Sunkin, M.E., y Podczasy, J.J. (1994). Dietary trans fatty
acids: effects on plasma lipids and lipoproteins of healthy men and women. Am J Clin Nutr, 59(4), 861.
Govers, M.J., y Van der Meet, R. (1993). Effects of dietary calcium and phosphate on the intestinal interactions
between calcium, phosphate, fatty acids, and bile acids. Gut, 34(3), 365.
Harris, W.S., Connor, W.E., Illingworth, D.R., Rothrock, D.W., y Foster, D.M. (1990). Effects of fish oil on
VLDL triglyceride kinetics in humans. J Lipid Res., 31(9), 1549.
Heber, D., Yip, I., Ashley, J.M., Elashoff, D.A., Elashoff, R.M., y Go, V.L. (1999). Cholesterol-lowering effects
of a proprietary Chinese red-yeast-rice dietary supplement. Am J Clin Nutr, 69(2), 231.
Patrick, L., y Uzick, M. (2001). Cardiovascular disease: C-reactive protein and the inflammatory disease
paradigm: HMG-CoA reductase inhibitors, alpha-tocopherol, red yeast rice, and olive oil polyphenols. A review of the
literature. Altern Med Rev, 6(3), 248.
Lee, Y., Berryman, C.E., West, S.G., Chen, C.O., Blumberg, J.B., Lapsley, K.G., Preston, A.G., Fleming, J.A., y
Kris-Etherton, P.M. (2017). Effects of Dark Chocolate and Almonds on Cardiovascular Risk Factors in Overweight
and Obese Individuals: A Randomized Controlled-Feeding Trial. J Am Heart Assoc, 6(12).
Li, C.L., Zhu, Y., y Wang,Y. (1998). Monascus purpureus-fermented rice (red yeast rice): a natural food product
that lowers blood cholesterol in animal models of hipercolesterolemia. Nutr Res, 18, 71.
Lissin, L.W., y Cooke, J. (2000). Phytoestrogens and cardiovascular health. J Am Coll Cardiol., 35(6),1403.
Luo, C., Zhang, Y., Ding, Y., Shan, Z., Chen, S., Yu, M., Hu, F.B., y Liu, L. (2014). Nut consumption and risk of
type 2 diabetes, cardiovascular disease, and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin
Nutr, 100(1), 256-269.
Miettinen, T.A., Puska, P., Gylling, H., Vanhanen, H., y Vartiainen, E. (1995). Reduction of serum cholesterol
with sitostanol-ester margarine in a mildly hypercholesterolemic population. N Engl J Med, 333(20), 1308.
Nestel, P.J., Connor, W.E., Reardon, M.F., Connor, S., Wong, S., y Boston, R. (1984). Suppression by diets rich
in fish oil of very low density lipoprotein production in man. J Clin Invest., 74(1), 82.

Nicolosi, R.J., y Rogers, E.J. (1997). Regulation of plasma lipoprotein levels by dietary triglycerides enriched
with different fatty acids. Med Sci Sports Exer, 29(11), 1422-8.
Nityanand, S., Srivastava, J.S., y Asthana, O.P.(1989). Clinical trials with gugulipid. A new hypolipidaemic
agent. J Assoc Physicians India, 37(5), 323.
Sacks, F.M., Lichtenstein, A., Van Horn, L., Harris, W., Kris-Etherton, P., Winston, M., y American Heart
Association Nutrition Committee. (2006). oy protein, isoflavones, and cardiovascular health: an American Heart
Association Science Advisory for professionals from the Nutrition Committee. Circulation, 113(7), 1034.
Sahebkar, A. (2013). Effects of resveratrol supplementation on plasma lipids: a systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials. Nutr Rev, 71(12), 822-35.
Shrestha, S., Volek, J.S, Udani, J., Wood, R.J, Greene, C.M, Aggarwal, D., Contois, J.H., Kavoussi, B., y
Fernandez, M.L. (2006). A combination therapy including psyllium and plant sterols lowers LDL cholesterol by
modifying lipoprotein metabolism in hypercholesterolemic individuals. J Nutr. 136(10), 2492.
Szapary, P.O., Wolfe, M.L., Bloedon, L.T., Cucchiara, A.J., DerMarderosian, A.H., Cirigliano, M.D., y Rader,
D.J. (2003). Guggulipid for the treatment of hypercholesterolemia: a randomized controlled trial. JAMA, 290(6), 765.
Varady, K.A., Jones, P.J. (2005). Combination diet and exercise interventions for the treatment of dyslipemia: an
effective preliminary strategy to lower cholesterol levels. J Nutr, 135, 1829.
Vogel, J.H., Bolling, S.F., y Costello, R.B. (2005). Integrating complemntary medicine into cardiovascular
medicine. A report of the American College of Cardiology Foundation Task force on Clinical Expert Consensus
Documents ( writing commitee to develop an expert consensus documents on complementary and integrative
medicine). J Am Coll Cardiol, 46, 184.

CAPÍTULO 13
Revisión sistemática de los posibles factores que predisponen a padecer una
Enfermedad Cardiovascular
Cristina Medina Sendra, Lorena Díaz Sánchez, y Emilio Serrato de la Torre

Diplomados Universitarios en Enfermería
Introducción
La cardiopatía isquémica se produce por un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno del
miocardio como consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias o
por incremento de los requerimientos del miocardio, como en la hipertensión arterial o en la
miocardiopatía hipertrófica (Libby y Theroux, 2005).
La mayoría de las veces, la isquemia miocárdica es debida a la aterosclerosis. Ésta se produce por la
acumulación de lípidos en la pared arterial (Srikanth y Ambrose, 2012). Éste depósito o placa de ateroma
puede estenosar y obstruir los vasos coronarios, provocando una disminución del flujo sanguíneo del
músculo cardíaco.
La ateroesclerosis está mediada por factores genéticos y de estilos de vida. Otros mecanismos de
disminución de la perfusión miocárdica son el vasoespasmo, traumatismos, enfermedades estructurales,
congénitas y taponamiento cardíaco.
Si la placa de ateroma es gruesa y la acumulación de grasa permanece estable, puede resistir a la
presión del flujo sanguíneo arterial (Farb, Burke, Tang, Liang, Mannan, Smialek, y Virmani, 1996).
Durante este período el paciente puede estar asintomático y tener clínica sólo cuando aumentan los
requerimientos de oxígeno por parte del corazón. Esto es lo que ocurre en los pacientes que están en
situación de angina estable.
Sin embargo, si la placa fuese fina y hubiese un crecimiento de la base de tejido graso, podría
romperse produciendo una hemorragia en el interior de la placa (Kolodgie et al., 2003), favoreciendo la
formación de un trombo intracoronario, pudiendo provocar así la aparición de una angina inestable, un
IAM o una muerte súbita, entidades todas ellas englobadas en lo que se denomina Síndrome Coronario
Agudo (SCA).
El principal síntoma de la cardiopatía isquémica es el dolor torácico. Las características del mismo
son:
- Instauración súbita y brusca
- Intensidad variable, en ocasiones muy elevada (cuanto mayor sea la afectación del miocardio)
El dolor se acompaña de la siguiente sintomatología:
o Sintomatología vegetativa: náuseas, vómitos y sudoración.
o Disnea: expresión clínica de la congestión venosa y capilar pulmonar.
o Sensación de muerte inminente.
Para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica se tiene en cuenta tanto la clínica como los valores de
las enzimas cardíacas estudiadas en una analítica de sangre. Éstas son proteínas que provienen del tejido
cardíaco y que son liberadas al torrente sanguíneo como consecuencia de un daño en el corazón.
La enfermedad cardiovascular es la causa más común de mortalidad en los países desarrollados
(Benjamin et al., 2018).
Alrededor del mundo, la incidencia de muerte por enfermedades cardiovasculares y circulatorias
aumentó un tercio entre 1990 y 2010, tanto que en 2015 uno de cada tres muertos en el mundo se debió a
una enfermedad cardiovascular (Lozano et al., 2012). Los estudios epidemiológicos han jugado un

Revisión sistemática de los posibles factores que…
importante papel en el descubrimiento de los factores que predisponen a la enfermedad cardiovascular y

resaltar las oportunidades de prevención.
En 1967 (Truett, Cornfield y Kannel, 1967) fue publicado un estudio en el que se propusieron
modelos multivariables con siete factores de riesgo: edad, colesterol, total, peso, anomalías del ECG,
hemoglobina, cigarrillos fumados y tensión arterial sistólica. Los individuos con los valores más
elevados en comparación con los individuos con los valores más bajos, tenían una diferencia de 30 veces
(los hombres) a setenta veces (las mujeres) en la incidencia de enfermedad coronaria.
El primer perfil de riesgo de enfermedad cardiovascular fue publicado en 1976 por Kannel, y cubrió
un criterio cardiovascular general que incluía la enfermedad coronaria, el accidente cerebrovascular, la
claudicación y la insuficiencia cardíaca (Kannel, McGee, y Gordon, 1976).
El perfil de riesgo más conocido es el Framingham Risk Score para la enfermedad coronaria,
publicado en 1998 (Wilson, D'Agostino, Levy, Belanger, Silbershatz, y Kannel, 1998). Esta función en
comparación con las anteriores, sustituyó las categorías de factores de riesgo en lugar de los valores
continuos, lo que permitió a los médicos utilizar tablas de búsqueda para obtener estimaciones de riesgo.
Las estimaciones de riesgo a 10 años utilizadas en este puntaje proporcionaron una forma conveniente de
clasificar a los individuos como bajo, medio o alto riesgo de futura enfermedad coronaria.
En los pacientes ancianos diagnosticados de hipertensión arterial, la edad mayor de 70 años, la
tensión arterial sistólica por encima de 160 mmHg y el diagnóstico de diabetes mellitus son considerados
los factores de riesgo más importantes relacionados con el riesgo de padecer una enfermedad
cardiovascular isquémica (Arias, Amador, y Oliva, 2014).
Los factores de riesgo cardiovascular entre los adultos con diabetes mellitus tipo I se asociaron
fuertemente con la duración de dicha enfermedad (Pease et al., 2018).
La finalidad de este trabajo es conocer los factores de riesgo de una enfermedad con tanta
prevalencia y tanta mortalidad como es la enfermedad cardiovascular isquémica, y así poder actuar en
consecuencia para intentar reducir la frecuencia de dicha patología.
Metodología
Bases de datos
Para encontrar los diferentes estudios que incluir en nuestra revisión sistemática, hemos utilizado las
principales bases de datos, tales como: PubMed, Dialnet, Scielo y Lilacs.
Además hemos filtrado los estudios resultantes para revisar únicamente los que fueron realizados
entre los años 2000 y 2018, escritos en inglés o español, que fueron realizados en humanos y a los que
tuviéramos acceso al texto completo del estudio
Descriptores
Se han utilizado los siguientes descriptores en la búsqueda de estudios para nuestra revisión
sistemática: factores de riesgo, cardiopatía isquémica, ischemic heart disease, IAM, cardiovascular
disease.
Junto con las palabras clave del apartado anterior, hemos usado diferentes operadores booleanos,
como son: factores de riesgo AND cardiopatía isquémica; cardiovascular disease AND risk factors;
ischemic heart disease AND risk factors; o IAM AND factores de riesgo.

Resultados
La mayoría de los estudios revisados coinciden en los factores de riesgo de las enfermedades
cardiovasculares. Dichos factores están divididos en modificables (hipercolesterolemia, hipertensión
arterial, diabetes mellitus, hábito tabáquico y estrés) y no modificables (edad y sexo). A continuación
exponemos los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular que se describen en los estudios que
hemos revisado.
El primer factor de riesgo que se tuvo en cuenta con relación a las enfermedades isquémicas del
corazón fue la formación de placas de ateroma en el torrente sanguíneo (Srikanth y Ambrose, 2012),
debidas a principalmente al colesterol elevado (hipercolesterolemia).
Otro factor que se relaciona con la cardiopatía isquémica es la hipertensión arterial, más
concretamente unas medidas de tensión arterial sistólica por encima de los 160 mmHg (Arias, Amador, y
Oliva, 2014).
Otra patología que afecta al corazón es la diabetes mellitus. La enfermedad cardiovascular es la
principal causa de mortalidad en personas que padecen diabetes mellitus (Pease et al., 2018). Los buenos
controles glucémicos reducen el riesgo de complicaciones a nivel microvascular.
Las personas con hábito tabáquico tienen también más probabilidades de padecer un evento
cardiovascular que aquellas que no fuman. Además el riesgo se relaciona directamente con la cantidad de
cigarrillos fumados a diario (Mizia-Stec, Zahorska-Markiewicz, y Gasior, 2004).
Más recientemente se ha incluido en la lista de factores de riesgo de padecer una enfermedad
cardiovascular, el estrés (Sharkey, Lesser, Zenovich, Maron, Lindberg, y Longe, 2005). Éste se ha
relacionado con el desarrollo de calcificaciones coronarias, el aumento del tamaño del ventrículo
izquierdo del corazón y la ateroesclerosis coronaria.
Otros datos a tener en cuenta en el desarrollo de enfermedades isquémicas del corazón son la
obesidad y el sobrepeso. Ambos están muy relacionados con el riesgo de muerte por enfermedad
cardiovascular. Se miden en relación al peso y la talla, evaluándose el Índice de Masa Corporal (IMC).
El sobrepeso se define por un IMC superior a 25, mientras que la obesidad se define por un IMC por
encima de 30 (Van Der Sande, Ceesay, Milligan, Nyan, Banya, y Prentice, 2001).
La edad es otro factor que se asocia al riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular. Por encima
de los 70 años se considera factor de riesgo, aumentando la gravedad conforme aumenta la edad.
El sexo masculino también está relacionado con una mayor probabilidad de padecer una enfermedad
cardiovascular.
Con los estudios revisados parece claro que desde hace muchos años, el tema de los factores de
riesgo de la enfermedad cardíaca isquémica, es bien conocido.
Los trabajados observados ponen de manifiesto que factores tan conocidos como el tabaquismo
aumentan la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular.
Hoy en día se conocen muchos de los factores que afectan al desarrollo de este tipo de patologías y
es en eso en lo que se deberían centrar las administraciones para poder disminuir la incidencia de las
enfermedades cardiovasculares, ya que suponen una gran cantidad de fallecimientos (primera causa de
muerte en los países desarrollados) (Pease, Earnest, Ranasinha, Nanayakkara, Liew, Wischer,
Andrikopoulos, y Zoungas, 2018) y un gran coste económico para todos los sistemas sanitarios.
Campañas contra el tabaquismo, la obesidad y el sedentarismo podría hacer mejorar los malos datos
que existen mundialmente sobre esta patología. Además por supuesto de tratar a los pacientes con
enfermedades de riesgo, como la hipertensión y la diabetes mellitus (Pease, Earnest, Ranasinha,
Nanayakkara, Liew, Wischer, Andrikopoulos, y Zoungas, 2018), con farmacología y con cambios en los
hábitos de vida.

Referencias
Arias, A, Amador, R, y Oliva, M. (2014). Riesgo cardiovascular global en pacientes ancianos hipertensos. Rev
cubana med 53 no.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2014.
Benjamin, EJ, Virani, SS, Callaway, CW, Chamberlain, AM, Chang, AR, Cheng, S,…, Muntner, P (2018) Heart
Disease and Stroke Statistics-2018 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. Mar 20;
137(12):e493.
Farb, A, Burke, AP, Tang, AL, Liang, TY, Mannan, P, Smialek, J, y Virmani, R. (1996). Coronary plaque erosion
without rupture into a lipid core-a frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary death. Circulation
93:1354–63.
Kannel, WB, McGee, D, y Gordon, T (1976). A general cardiovascular risk profile: The Framingham study. J.
chron 38, Issue 1, Pages 46–51.
Kolodgie, FD, Gold, HK, Burke, AP, Fowler, DR, Kruth, HS, Weber, DK,…, Virmani, R. (2003). Intraplaque
hemorrhage and progression of coronary atheroma. N Engl J Med.; 349:2316–25.
Libby, P. y Theroux, P. (2005). Pathophysiology of coronary artery disease.
Lozano, R, Naghavi, M, Foreman, K, Lim, S, Shibuya, K, Aboyans, V,…, Memish, ZA (2012). Global and
regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global
Burden of Disease. Lancet. 15; 380(9859):2095-128.
Mizia-Stec, K, Zahorska-Markiewicz, B, y Gasior, Z (2004). Cigarette smoking and inflammatory indices in
coronary artery disease. Intern J Cardiol; 93 (2-3): 169-74.
Pease, A, Earnest, A, Ranasinha, S, Nanayakkara, N, Liew, D, Wischer, N, Andrikopoulos, S, y Zoungas, S.
(2018). Burden of cardiovascular risk factors and disease among patients with type 1 diabetes: results of the
Australian National Diabetes Audit (ANDA). Cardiovasc Diabetol. 2; 17(1):7.
Sharkey, SW, Lesser, JR, Zenovich, AG, Maron, MS, Lindberg, J, y Longe, TF (2005). Acute and reversible
cardiomyopathy provoked by stress in women from the United States. Circulation; 111:472-9.
Srikanth, S, y Ambrose, JA. (2012). Pathophysiology of coronary thrombus formation and adverse consequences
of thrombus during PCI. Current Card Rev. 8:168–76.
Truett, J, Cornfield, J, y Kannel, W (1967). A multivariate analysis of the risk of coronary heart disease in
Framingham. J. chron. Dis 20, 511-524.
Van Der Sande, MAB, Ceesay, SM, Milligan, PJM, Nyan, Oa, Banya, WAS, y Prentice, A (2001). Obesity and
undernutrition and cardiovascular risk factors in rural and urban Gambian communities. Am J Public Health; 91:
1641-4.
Wilson, PW, D'Agostino, RB, Levy, D, Belanger, AM, Silbershatz, H, y Kannel, WB. (1998). Prediction of
coronary heart disease using risk factor categories. Circulation. 12; 97(18):1837-47.

CAPÍTULO 14
Prevención del Síndrome Confusional Agudo en mayores:
Cuidados del paciente hospitalizado
Gabriel Rivas Mercader*, Isabel María Carmona Lorente**, y Montserrat Megías Peralta***
*Técnico en cuidados auxiliares de enfermería; **Universidad de Almería;
***Complejo hospitalario Torrecárdenas
Introducción
El síndrome confusional agudo o delirium, forma parte de los trastornos neurocognitivos recogidos
en la última edición del manual diagnóstico y estadístico de enfermedades mentales (DSM-V, APA,
2013). Se trata de una alteración transitoria, que puede durar horas, días o semanas, del estado mental del
individuo, que afecta tanto a su funcionamiento cognitivo, como afectivo, con etiologías múltiples,
generalmente con causa asociada a discapacidad funcional del individuo (Pérez-Pérez, Turro-Mesa,
Mesa -Valiente, y Turro-Caró, 2018). Según Formiga (2010) el síndrome confusional agudo puede
presentarse junto a trastornos psicomotores y emocionales. Se caracteriza por una alteración evidente el
grado de alerta o nivel de conciencia, atención alterada y desorganización de pensamiento (Tejeiro y
Gómez, 2001).
Según Rodríguez (2017), el síndrome confusional agudo perioperatorio supone la más grave y
frecuente complicación cognitiva en los mayores hospitalizados.
Diversas investigaciones sugieren la relación de este síndrome con altas tasas de mortalidad y
aumento del tiempo de hospitalización. Además, un alto número de mayores que lo padecen acaban
institucionalizados (Moreno, 2010).
Se ha constatado que gran en parte de los casos el síndrome confusional puede ser evitado, al
obedecer a factores predisponentes controlables y previsibles (Amado et al., 2013; Carrera, 2012;
Rodríguez-Mondéjar, López-Montesinos, Navarro-Sanz, Valbuena-Moya, y Muñoz-Pérez, 2013)
Como factores de riesgo importantes se han descrito los siguientes (García, Fuentes, Rodríguez,
Ramírez, y Sievers, 2013): edad avanzada, existencia de deterioro cognitivo previo a la hospitalización o
la presencia de patologías crónicas previas. Los citados autores además encuentran una relación entre el
analfabetismo y la presencia de síndrome confusional agudo postoperatorio, aunque la relación más
probable sea por causa de mayor edad y alteraciones cognitivas previas (Formiga, Marcos, Sole,
Valencia, Lora-Tamayo, y Pujol, 2005).
Objetivo
El objetivo de este trabajo ha sido analizar las principales alteraciones asociadas al síndrome
confusional agudo en mayores hospitalizados, así como describir las medidas preventivas o paliativas
más importantes en el ámbito hospitalario.
Método
Bases de datos
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos DialNet y Scopus.
Descriptores
Se han utilizado los siguientes descriptores: delirium, confusional agudo, mayores, cuidados,
diagnóstico prevención. Se ha limitado la búsqueda a los trabajos realizados en los últimos años.

Prevención del Síndrome Confusional Agudo en…
Síndrome confusional AND delirium AND mayores AND hospitalización AND prevención AND
diagnóstico.
Resultados
Se describen las características clínicas más relevantes del SCA, así como las alteraciones cognitivas,
especialmente en memoria, orientación espacial y temporal, atención y distorsiones perceptivas; y las
alteraciones afectivas que más impacto causan (Tejeiro y Gómez, 2002). Además, se establecen las
actuaciones necesarias por parte del personal sanitario, con especial atención a las características
ambientales (Ruiz, Mateos, Suárez, y Villaverde, 2015), para prevenir la aparición de episodios de SCA
en adultos mayores hospitalizados, y en su caso, las pautas más adecuadas para el cuidado de estos
pacientes una vez se ha desencadenado el problema.
Características clínicas y posibilidades de diagnóstico
Para el diagnóstico clínico del trastorno se establecen una serie de aspectos básicos, como el inicio
repentino, la evolución variable y una alteración atencional grave, acompañada de pensamiento
desorganizado, trastornos en la percepción y nivel de conciencia alterada, además de trastornos del ciclo
de sueño-vigilia (Formiga et al., 2005; Tejeiro y Gómez, 2001).
Se clasifica según el nivel de activación, de manera que cuando la activación psicomotriz es excesiva
(síndrome hiperactivo), el nivel de agitación es muy elevado, por lo que a veces se confunde con
trastornos de ansiedad (Pérez-Pérez et al., 2018). Por otra parte, cuando el nivel de activación
psicomotriz es muy bajo, puede confundirse con depresión, según los citados autores. Cuando se
presentan de forma fluctuante la hiperactivación y la hipoactivación se trata de un síndrome confusional
mixto. En el estudio realizado por Wschebor, Aquines, Lanaro, y Romano (2017), comprobaron que más
del 50% de los pacientes con síndrome, presentaban el tipo mixto, seguido por el hipoactivo en más de
un 30% de los casos. Además, el padecimiento del síndrome confusional agudo se ha relacionado con
mayor tasa de mortalidad (Wschebor et al., 2017), a menudo por su diagnóstico tardío, observando un
riesgo de mortalidad, tras el alta hospitalaria, 16 veces mayor entre personas que habían sufrido el
síndrome, según el citado estudio. En el mismo sentido, en el estudio realizado por Pisani et al. (2009)
sugieren una relación entre el padecimiento del delirium y su duración durante la estancia en cuidados
intensivos, con la mortalidad antes de un año tras recibir el alta médica.
El delirium en pacientes con cáncer avanzado presenta características especiales aun escasamente
investigadas. Según el estudio de Fuentes et al. (2017), el síndrome confusional agudo mantenido es un
factor de riesgo para un fatal desenlace en poco tiempo. Según las investigaciones realizadas, cuando el
síndrome aparece en enfermos terminales no suele desaparecer.
Según Carrasco y Zalaquett (2017), se diagnostican menos del 16% de los casos, considerando que
entre, aproximadamente, un 10 y un 20% de los adultos mayores que acuden a urgencias sufren síndrome
confusional.
Recientes investigaciones plantean el uso de los registros electroencefalográficos (EEG) para
detectar el síndrome. Por ejemplo, el estudio realizado por Van der Kooi et al. (2015), sugiere que con
solo dos electrodos colocados en zona parietal y frontal, se obtienen diferencias significativas entre
pacientes con delirium y personas sin patología, en la potencia de ondas delta, con mayor potencia entre
los pacientes, por lo que proponen la posibilidad del uso de estos registros para realizar un diagnóstico
temprano del síndrome.
También se han detectado alteraciones en los movimientos oculares y parpadeos en grupos de
pacientes con delirium comparados con el grupo control de personas sin patologías, concretamente,
detectan un número significativamente mayor de movimientos horizontales de los ojos, cuando están
cerrados, en el grupo de pacientes respecto al grupo control (Exton y Leonard, 2009; Van der Kooi et al.,
2014).

Cuando el síndrome confusional agudo se presenta en pacientes con demencia, su detección es

mucho más complicada. Se han realizado estudios destinados a encontrar herramientas de evaluación del
delirium en presencia de demencia, sin llegar a encontrar ninguna lo suficientemente válida (Morandi et
al., 2013).
Algunas investigaciones sugieren la posibilidad de utilizar test atencionales como detectores del
riesgo de sufrir delirio. Por ejemplo, O’Regan et al. (2014) proponen el uso del test MOTYB (months of
the years backwards), una prueba simple que consiste en pedir al paciente que nombre los meses del año
hacia atrás, como prueba atencional para adultos mayores.
Alteraciones cognitivas y afectivas
A nivel cognitivo, las principales alteraciones se dan en la orientación temporal y espacial, siendo la
desorientación en tiempo uno de los primeros síntomas detectables (Antón, Giner, y Villalba, 2006), sin
quedar afectada la orientación personal en la mayoría de los casos (Lázaro-del Nogal y Ribera-Casado,
2009). Suele aparecer alterada la memoria a corto plazo (Rizk, Morris, Oladeji, y Huo, 2016), también la
memoria a largo plazo, la memoria visuoespacial y el lenguaje (Fuentes et al., 2017).
La percepción también se ve afectada, generalmente suceden falsos reconocimientos tanto de
personas como de espacios. En algunos pacientes pueden manifestarse alucinaciones e ilusiones visuales
y auditivas (Alonso-Ganuza, González-Torres, y Gaviria, 2012).
Recientes investigaciones sugieren la existencia de alteraciones en las funciones ejecutivas previas a
la manifestación de los primeros síntomas del síndrome confusional agudo (López, Vázquez, Aguilar,
Cooper, y Juárez, 2012).
Estudios como el de Lowery, Wesnes, y Ballard (2012) sugieren la relación entre alteraciones
atencionales en mayores sin demencia con el riesgo de manifestar síndrome confusional agudo
postoperatorio.
Los trastornos emocionales son frecuentes en el síndrome confusional agudo, siendo los más
relevantes los altos niveles de ansiedad, irritabilidad, inquietud y tristeza (Alonso-Ganuza, González-
Torres y Gaviria, 2012).
Actuaciones preventivas
Como medidas preventivas de la aparición del trastorno, según Restrepo, Niño, y Ortiz (2016)
estarían el mantenimiento de un ambiente adecuado, con luz natural diurna y oscuridad nocturna, así
como estimular la movilidad, con ayudas a la deambulación. Quirós, Araya, y Fuentes (2014), sugieren
que entre las medidas no farmacológicas más importantes para la prevención del delirium, está mantener
al paciente correctamente hidratado y asegurar una buena nutrición, además de favorecer una correcta
higiene del sueño. Carrera (2010) indica la importancia de mantener estable al personal de enfermería y
cuidados auxiliares de los pacientes, para minimizar los cambios en el ambiente y en el funcionamiento
diario. Además, se aconseja evitar ruidos excesivos, promoviendo y solicitando el silencio mediante
carteles, para alertar a las visitas de la necesidad de mantener volúmenes de conversación bajos, que
alteren mínimamente a los pacientes. Otra medida que parece ayudar a prevenir el trastorno es permitir el
uso de ciertos objetos personales a los pacientes, que favorezcan su adaptación a la estancia hospitalaria,
como almohadas personales, sábanas o su propia ropa de dormir (Carrera, 2010), e incluso posibilitando
la colocación de fotografías personales y otros objetos que hagan el ambiente más familiar al paciente
(Formiga, 2010).
Debe facilitarse la orientación del paciente en tiempo y espacio, para ello es recomendable fomentar
el uso de relojes, agendas, prensa diaria, radio o televisión (Carrera, 2010). También se aconseja que el
paciente esté acompañado por un familiar la mayor parte el tiempo.
En el estudio realizado por Gómez, Díaz, y Cortés (2016), realizan un seguimiento tras implantar un
programa preventivo contra el síndrome confusional agudo, y comprueban que la reducción de
estresores, principalmente ruido y luz artificial, suponen una mejoría significativa de los pacientes, al
favorecer sus ciclos de sueño-vigilia, consiguiendo evitar los casos en más de un 90%.

Cuidados del paciente afectado

Según sugiere Formiga (2010), cuando aparece el síndrome confusional agudo es importante tomar
una serie de medidas paliativas, entre las que se encuentran: mantener al paciente correctamente
hidratado, evitar en la medida de lo posible las sujeciones mecánicas, que pueden ser contraproducentes.
En este sentido, numerosas investigaciones han comprobado que la no utilización de sujeciones físicas
ayuda a la mejoría a nivel anímico y cognitivo, mientras que no es causa de daños físicos (Martínez y
Gómez, 2017).
Se ha observado una alta prevalencia del síndrome confusional agudo en adultos mayores
hospitalizados. Considerando los problemas asociados y las consecuencias personales que conlleva el
síndrome, además del aumento de los gastos de los servicios de salud, se hace necesario establecer
medidas preventivas y paliativas, que favorezcan una mayor calidad de vida del mayor y reduzcan su
tiempo de hospitalización. Tal y como indican las publicaciones analizadas, el síndrome es causado por
factores a menudo previsibles y, por tanto, modificables y evitables (Amado et al., 2013; Carrera, 2012).
La investigación existente sobre el tema enfatiza la necesidad de establecer medidas preventivas, no
farmacológicas, para evitar la aparición de casos de síndrome confusional agudo. Las pautas no
farmacológicas de prevención son más fácilimente aplicables y a un menor costo. Este hecho unido al
ahorro económico que puede suponer la necesidad de menor tiempo de hospitalización y menores
secuelas posteriores en los mayores, pone de relieve la importancia de este tipo de medidas (Amado et
al., 2013).
Además, es importante destacar la necesidad de la intervención de equipos multidisciplinares
coordinados, desde médicos hasta psicólogos, enfermeros, fisioterapeutas y auxiliares, para mejorar la
calidad en la asistencia los pacientes, favorecer la detección precoz de casos en riesgo de desarrollo del
síndrome, y establecer las medidas preventivas más adecuadas a cada caso.
También se ha comprobado la importancia de poner en marcha medidas paliativas una vez se ha
instaurado el síndrome, para promover una recuperación más rápida y con consecuencias menos graves
para la salud de los pacientes y para la economía de los centros asistenciales (Formiga, 2010).
En cuanto a la aparición del síndrome confusional agudo en pacientes oncológicos en fase terminal,
son necesarios más estudios que ayuden a prevenir y, en su caso, paliar, los síntomas, dadas las
características especiales que presenta el desarrollo de la enfermedad en estos pacientes (Fuentes et al.,
2017).
Referencias
Amado, J., Chucas, L., Rojas, C., Pintado, S., Cerrón, C., y Vásquez, R. (2013). Factores asociados a síndrome
confusional agudo en adultos mayores internados en emergencia de un hospital terciario. Anales de la Facultad de
Medicina, 74(3), 193-197. doi: 10.15381/anales.v74i3.2634
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th. Edition
(DSM-V).
Antón, M., Giner, A., y Villalba, E. (2006). Delírium O Síndrome Confusional Agudo. Tratado de Geriatría para
residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG).
Carrasco, M., y Zalaquett, M. (2017). Delirium: una epidemia desde el servicio de urgencia a la unidad de
paciente crítico. Revista Médica Clínica Las Condes, 28(2), 301-310. doi: 10.1016/j.rmclc.2017.04.019.
Carrera, C. (2012). Rol de enfermería en la prevención del delirium en ancianos hospitalizados con fractura de
cadera: Recomendaciones generales. Enfermería Global, 11(27), 356-378. doi:10.4321/S1695-61412012000300020
Duaso, E., Formiga, F., López-Soto, A., Mañas, M., y Gómez, N. (2007). Prevención y tratamiento del delirium.
Revista Mut Geriatría, 17, 83-8.
Exton, C., y Leonard, M. (2009). Eye tracking technology: A fresh approach in delirium assessment?
International Review of Psychiatry, 21, 8-14.

Formiga, F., Marcos, E., Sole, A., Valencia, E., Lora-Tamayo, J., y Pujol, R. (2005). Síndrome confusional agudo
en pacientes ancianos ingresados por patología médica. Revista Clínica Española, 205(10), 484-488.
Fuentes, C., Schonffeldt, M., Rojas, O., Briganti, M.A., Droguett, M., Muñoz, E., Iribarne, C., Krauskopf, V., y
Robert, V. (2017). Delirium en el paciente oncológico, Revista Médica Clínica Las Condes, 28(6), 855-865. doi:
10.1016/j.rmclc.2017.10.009.
Lázaro-Del Nogal, M., y Ribera-Casado, J.M. (2009). Síndrome confusional (delirium) en el anciano.
Psicogeriatría, 1(4), 209-221.
López, A., Vázquez, F., Aguilar, G., Cooper, D., y Juárez, C. (2012). Prevalencia de delirium postquirúrgico y su
relación con disfunción ejecutiva prequirúrgica en pacientes mayores de 60 años del hospital de especialidades CMN
siglo XXI. Revista Especializada en Ciencias de la Salud, 15(2), 78-87.
Lowery, D.P., Wesnes, K., y Ballard, C.G. (2007). Subtle attentional deficits in the absence of dementia are
associated with an increased risk of post-operative delirium. Dementia Geriatric Cognition Disorder, 23(6), 390-394.
Martínez, A., y Gómez, J. (2017). Uso y abuso de las contenciones y sujeciones mecánicas. Ética de los
Cuidados, 10(19).
Morandi, A., McCurley, J., Vasilevskis, E.E., Fick, D.M., Bellelli, G., Lee, P., Jackson, J.C., Shenkin, S.D.,
Marcotrabucchi, J., Inouye, S.K., Ely, E.W., y MacLullich, A. (2012). Tools to detect delirium superimposed on
dementia: a systematic review. Journal of the American Geriatrics Society, 60(11), 2005-2013. doi: 10.1111/j.1532-
5415.2012.04199.x
Moreno, A. (2010). El delirio en enfermos con fractura de cadera, su incidencia. Enfermería Global, 20.
O’Regan, N.A., Ryan, D.J., Boland, E., Connolly, W., McGlade, C., Leonard, M., … Timmons, S. (2014).
Attention! A good bedside test for delirium? Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 85(10), 1122–
1131. doi: 10.1136/jnnp-2013-307053
Pérez-Pérez, Y., Turro-Mesa, L., Mesa-Valiente, R., y Turro-Caró, E. (2018). Peculiaridades del síndrome
confusional agudo en el anciano. MEDISAN, 22(5). Recuperado de
http://medisan.sld.cu/index.php/san/article/view/1924
Pisani, M.A, Kong, S.Y.J, Kasl, S.V, Murphy, T.E, Araujo, K.L, y Van Ness, P.H. (2009). Days of delirium are
associated with 1-year mortality in an older intensive care unit population. American Journal of Respiratory and
Critical Care Medical, 180, 1092–1097.
Quirós, T., Araya, E., y Fuetes, G. (2014). Delirium: actualización en manejo no farmacológico. Revista Chilena
de Neuropsiquiatría, 52(4), 288-297.
Restrepo, D., Niño, J.A., y Ortiz, E. (2016). Prevención del delirium. Revista Colombiana de Psiquiatría, 45(1),
37–45.
Rizk, P., Morris, W., Oladeji, P., y Huo, M. (2016). Review of Postoperative Delirium in Geriatric Patients
Undergoing Hip Surgery. Geriatric orthopaedic Surgery and Rehabilitation, 7, 100-105. doi:10.1038/ajg.2017.371.
Rodríguez, J. (2017). Delirium Perioperatorio. Revista Médica Clínica Las Condes, 28, 776-84.
doi:10.1016/j.rmclc.2017.08.007
Rodríguez, J.J., López, M.J., Navarro, L., Valbuena, R.M., y Muñoz, G. (2013). Aportación de la enfermería y
mejora de la calidad asistencial en la atención del síndrome confusional agudo en los pacientes críticos. Revista
Paraninfo Digital, 19.
Ruiz, I., Mateos, V., Suárez, H., y Villaverde, P. (2015). Delirium. Guía práctica de diagnóstico y tratamiento.
Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Tejeiro, J., y Gómez, B. (2002). Guía diagnóstica y terapéutica del síndrome confusional agudo. Revista Clínica
Especializada, 202, 280-288.
Van der Kooi, A. et al. (2015). Delirium Detection Using EEG. Chest,147(1) , 94 - 101
Van der Kooi, A., Rots, M., Huiskamp, G., Klijn, F., Koek, H., Kluin, J., Leijten, F., y Slooter, F. (2014).
Delirium Detection Based on Monitoring of Blinks and Eye Movements. The American Journal of Geriatric
Psychiatry, 22 (12), 1575-1582. doi:10.1016/j.jagp.2014.01.001..
Wschebor, M., Aquines, C., Lanaro, V., y Romano, S. (2017). Delirium: una comorbilidad oculta asociada a
mayor mortalidad. Revista Médica del Uruguay, 33(1), 16-45.

Nutrición y fisioterapia

CAPÍTULO 15
La importancia de una buena nutrición en la tercera edad y como llevarla a cabo
Rosa Elena Alves Rubio*, Juncal García García**, y Beatriz Campa Flórez*
*Hospital Universitario San Agustín; **Hospital Universitario Central de Asturias
Introducción
El organismo de una persona anciana se caracteriza por sufrir una serie de cambios como la
disminución de la densidad ósea, la pérdida de masa muscular, movimientos más lentos y torpes
originados por la reducción de movilidad en las articulaciones. La capacidad para alimentarse también se
ve afectada por el proceso de envejecimiento debido principalmente a la disminución de producción de
saliva y el desgaste o inexistencia de la dentadura que hace que el aparato digestivo no obtenga los
nutrientes necesarios (Capo, 2002).
La búsqueda de comestibles que resulten más fáciles de tragar y digerir implica una limitación de
alimentos y por tanto una limitación de los nutrientes necesarios. En muchos casos es difícil de conseguir
una buena nutrición debido también a enfermedades crónicas como la hipertensión o la diabetes que ya
de por sí limitan la alimentación de las personas que las sufren y que son patologías que van
estrechamente ligadas a la prohibición de ciertos alimentos (Webconsultas, 2017).
A medida que envejecemos el riesgo de desnutrición aumenta y si estas personas sufren
enfermedades crónicas o épocas hospitalizadas o en convalecencia el peligro de desnutrición se
incrementa peligrosamente. Los datos de un estudio impulsado por el Instituto de Ciencias de la
Alimentación de la Universidad de Navarra, en España un gran porcentaje de los mayores de 65 años
sufre desnutrición o está en riesgo de sufrirla y que un porcentaje importante de adultos tiene carencias
nutricionales.
En el caso de las personas mayores, la soledad, el aislamiento, la pobreza, la dependencia o los
cambios en el entorno pueden conducirles a una situación de desnutrición. En muchas ocasiones se trata
de personas que viven solas, se saltan comidas o siguen dietas muy monótonas en las que predominan
alimentos poco nutritivos con un alto contenido en grasas y azúcares simples, más presentes en comidas
de bajo coste y sencillas de preparar.
Con la edad también aparecen otros trastornos que pueden conllevar una situación de desnutrición,
como problemas de deglución o masticación, trastornos digestivos o pérdida del apetito. También es más
frecuente en edades avanzadas requerir un aporte extra de nutrientes en situaciones de enfermedad o en
pacientes crónicos, como por ejemplo, personas con diabetes.
Estas situaciones pueden hacer disminuir las reservas de nutrientes, haciendo que sean insuficientes
para responder cuando se produce un aumento de las necesidades como consecuencia de enfermedad o
de algún trastorno.
En estos casos, el aporte de nutrientes puede ser insuficiente y necesitan un extra para completar la
alimentación y prevenir posibles carencias o estados de desnutrición.
La ingesta de proteínas en las personas mayores es un aspecto fundamental, ya que contribuye a
mantener la masa, el tono y la fuerza muscular. En general, se recomienda que las proteínas aporten
aproximadamente el 15% del valor calórico total de la dieta, pero en edades avanzadas este aporte debe
ser superior, hasta un 20%. Algo que no siempre se tiene en cuenta, de hecho, en muchos casos la ingesta
suele ser menor de lo recomendado.
Los problemas de masticación o deglución hacen que frecuentemente en la dieta de estas personas
predominen platos líquidos o purés, que se componen principalmente de verduras u hortalizas y a
menudo se prescinde de un segundo plato de carne o pescado.

La importancia de una buena nutrición en la tercera edad y…
Con la edad, aparecen problemas de asimilación de algunos nutrientes y, aunque tengamos una dieta
equilibrada, es posible que nuestro organismo no aproveche todas las proteínas, vitaminas o minerales
que ingerimos (Martín et al., 2012).
Una ingesta deficiente de proteínas y de calorías en las personas mayores puede provocar delgadez,
falta de fuerza y movilidad, y también se asocia a una mayor tasa de infecciones. Una ingesta adecuada
de proteínas junto a la práctica de ejercicio físico moderado es la mejor recomendación para mantener la
forma física en la tercera edad y prevenir posibles trastornos (Geriatricarea, 2017).
A veces es necesario un aporte extra en la alimentación, los suplementos recomendados por un
profesional sanitario pueden ser una buena opción para contrarrestar ciertos déficits nutricionales en las
personas mayores. Aunque depende de cada persona y de su estado de salud, entre las personas mayores
es más común la recomendación de la toma de ciertos nutrientes en forma de suplementos por carecer
especialmente de ellos:
Vitamina D
A través de la alimentación se obtiene poca cantidad, siendo la principal fuente de esta vitamina la
radiación solar. Sin embargo, los adultos mayores que presentan problemas de movilidad o estados de
aislamiento, permanecen mucho tiempo en sus casas, lo que origina un déficit de esta vitamina. Sin esta
sustancia, el calcio no se adhiera a los huesos, lo que puede originar osteoporosis, entre otros problemas.
La suplementación de vitamina D es muy común en las mujeres que llegan a la menopausia, por
presentar mayores posibilidades de padecer osteoporosis debido a la disminución de la producción de
estrógenos y, por tanto, de la masa ósea.
Calcio
Es el otro nutriente necesario para evitar la fragilidad de los huesos; de hecho, si se toma un
suplemento de vitamina D, pero la ingesta de calcio es baja, dicho suplemento no será efectivo. Los
hombres deben ingerir 1.200 mg de calcio diarios, mientras que la mujer en periodo menopáusico
necesita 1.600 mg, por tanto, si no se llega a estas cantidades a través de la alimentación, el profesional
sanitario puede indicar la toma del suplemento.
Vitamina B12
Existen estudios que indican que una leve deficiencia de esta vitamina aumenta el riesgo de padecer
demencia. Además, cuando se superan los 50 años, al organismo le resulta más complicado absorber esta
vitamina, por lo que si no se toma la cantidad necesaria, unos 2,4 mg al día, a través de la alimentación,
se suele recomendar su suplementación.
Ácidos grasos omega 3

Este nutriente favorece el flujo sanguíneo porque ayuda a evitar el engrosamiento de las arterias,
mientras que reduce la inflamación, tanto a nivel cardiaco, cerebral, e incluso de las células cancerosas,
todos ellos problemas de salud relacionados con la vejez. Además, diferentes estudios, como el
publicado por un grupo de investigadores de la Universidad de Dakota del Sur (EE.UU.), muestran que
las personas que consumen más cantidad de ácidos grasos omega 3 tienen un volumen cerebral más
grande, lo que frena la pérdida de las células cerebrales asociada al envejecimiento, por lo que la toma de
este nutriente a través de un suplemento puede reducir las posibilidades de padecer demencia y
alzhéimer.

Proteínas
Especialmente las personas que no pueden comer bien debido a problemas de masticación y de
disfagia, de dependencia, o económicos, presentan un déficit de proteínas, lo que conlleva una reducción
de la masa muscular, ya de por sí notable debido al envejecimiento. Esto conlleva una pérdida de fuerza,
agilidad, e incluso el sistema inmunitario funciona peor, situación que aumenta el riesgo de padecer
enfermedades. Es por ello que a estas personas que no toman proteína a través de carne, pescado, huevos
o lácteos, se les suele recomendar la toma de suplementos de proteína.
Magnesio
Es un mineral que se asocia con una mejor salud cardiaca porque ayuda a controlar la tensión
arterial, y a prevenir las arritmias, entre otros problemas comunes en la tercera edad. Aunque no resulta
complicado obtener la cantidad adecuada de magnesio a través de la dieta al estar presente en alimentos
como las espinacas, el brócoli, o los aguacates, las personas que basan sus menús en platos precocinados,
suelen presentar un déficit de magnesio. Además, este mineral también se elimina a través de la orina (en
niveles mayores si se toman medicamentos diuréticos), y se reduce si no se descansa correctamente o se
tienen niveles elevados de insulina (García, 2017).
Prevención de enfermedades
Según la OMS, 2.7 millones de personas fallecen al año debido a un bajo consumo de frutas y
verduras. Esta insuficiencia además de constituir una de las principales causas de muerte a nivel mundial,
también produce una alto porcentaje de los cánceres gastrointestinales, cardiopatías y accidentes
cerebrovasculares es imprescindible consumir fruta y verdura diariamente para prevenir enfermedades
crónicas como la diabetes o la obesidad.
Los Ácidos Grasos Omega 3 y Omega 6: son ácidos grasos poliinsaturados y esenciales, es decir,
grasas que debemos obtener a través de la dieta, ya que el cuerpo no es capaz de sintetizarlas. Para el ser
humano existen dos ácidos grasos esenciales con 18 carbonos: el ácido alfa-linolénico (omega- 3) y el
ácido linoleico (omega-6), que a su vez son los precursores de otros ácidos grasos poliinsaturados de
cadena larga, que contienen veinte átomos de carbono o más.
Estructuralmente forman parte de las membranas celulares asegurando su estabilidad, son los
responsables de mantenerlas fluidas y flexibles. Ambas familias de ácidos grasos son necesarias para el
correcto funcionamiento del organismo, y es por ello que es importante que las incorporemos en la dieta
en las proporciones adecuadas (De la Iglesia, 2007).
Entre los distintos tipos de omega-3 destaca el ácido alfa-linolénico que encontramos principalmente
en alimentos de origen vegetal como las semillas de lino, chía y las nueces. Dentro de la serie omega-3,
también están el EPA y el DHA ,que son los dos ácidos grasos de cadena larga que nos confieren los
mayores beneficios para la salud y que encontramos en alimentos que provienen esencialmente del mar,
en particular en los pescados azules.
Ácidos grasos trans: Las grasas trans (AGT) son ácidos grasos insaturados que se forman de forma
industrial al convertir aceite líquido en grasa sólida (proceso llamado hidrogenación). También se
conocen como ácidos grasos trans, aceites parcialmente hidrogenados y grasas trans-colesterol. Los
dulces, los alimentos congelados, las galletas y los pasteles suelen estar cargados de estos ácidos grasos.
Son grasas saturadas perjudiciales para la salud, por lo es necesario reducir su consumo.
Probióticos: favorecen el funcionamiento de la flora intestinal cuando se administran en cantidades
apropiadas, son muy favorables para la salud en general y se presentan en forma de microorganismos
vivos. Consumir probióticos como leches fermentadas nos protege también frente a muchas
enfermedades.
Los expertos recomiendan el consumo de los siguientes alimentos en el día:
Once raciones de alimentos del grupo de cereales (arroz, pasta, pan, etcétera) o patatas.

De tres a cinco raciones de verduras y hortalizas.

De dos a cuatro raciones de fruta (se recomienda algún cítrico).
De tres a cuatro raciones de lácteos.
De dos a tres raciones de carnes o equivalentes; pescados, huevos, leguminosas.
Treinta o cuarenta gramos de grasa, principalmente aceite de oliva o de semillas.
Recomendaciones para una dieta sana en general, y en particular para personas mayores de 60 años,
como deben comer:
• Realizar cinco comidas diarias, teniendo en cuenta que el desayuno es muy importante, pues debe
asegurar el aporte energético necesario para empezar el día con un buen rendimiento físico e intelectual.
Debe incluir lácteos, cereales y fruta. A media mañana debe hacerse una comida frugal, con un yogur o
un zumo y una pieza de fruta o un bocadillo pequeño. La comida y la cena deben estructurarse
distribuyendo en ellas los diferentes tipos de alimentos, dejando para la noche los más ligeros, pues
evitará problemas a la hora de conciliar el sueño.
• Comer despacio y masticar bien los alimentos.
• Si se tienen problemas de masticación y/o deglución habrá que recurrir a la elaboración de purés,
zumos, cremas, carne picada, y alimentos blandos en general.
• Hacer bien la compra, evitando alimentos envasados y precocinados.
• Cocinar los alimentos utilizando poca grasa (a la plancha) y no cociendo las verduras
excesivamente, con el fin de que conserven la mayor parte de los nutrientes.
• Es importante tener en cuenta la cantidad de agua y fibra dietética ingerida diariamente.
Haciendo hincapié en este último punto y tal y como explica Lluís Serra-Majem, director de la
Cátedra Internacional de Estudios Avanzados en Hidratación y catedrático de Medicina Preventiva de la
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, “esta insistencia en recordar que las personas mayores
estén bien hidratados no se produce porque necesiten más agua, sino porque las consecuencias de una
deshidratación son mucho más graves, aumentan los percances e incluso la mortalidad” (Pimsalud,
2014).
Por otro lado, las personas de avanzada edad han perdido o tienen menos desarrollada la capacidad
de tener sed. Al carecer de esa alerta no pueden regular la ingesta del agua a través de la sed. Y, por
tanto, no pueden percibir que están deshidratados.
Se recomienda la beber, al menos, 1.5- 2 litros de líquido en cualquiera de sus formas. Es importante
ofrecerles agua a los ancianos y no esperar a que la pidan.
Una buena hidratación y un poco de ejercicio adaptado a la capacidad del anciano será muy
beneficioso para evitar o mejorar el estreñimiento que es otro problema que afecta a nuestros mayores y
también está relacionado con la alimentación.
Para hacer más atractiva una dieta enfocada a una persona mayor se pueden seguir los siguientes
consejos: preparar los menús en consonancia con los hábitos culturales del anciano, evitar dietas muy
uniformes o que conlleven muchas prohibiciones y realizar una presentación apetecible de la comida
(Medline, 2018).
Objetivo
Determinar los factores que influyen en una adecuada nutrición y enfocarla a las personas mayores.
Poner especial atención en las carencias alimentarias que derivan de la tercera edad y dar a conocer los
nutrientes esenciales y más importantes que nunca deben faltar en una correcta alimentación. Contrastar
informaciones sobre este tema y proponer soluciones al problema de la desnutrición en la tercera edad.

Metodología
Trabajo de investigación teórica basada en la revisión de artículos, libros y bases de datos como
Medline y Pubmed.
Para ello se han utilizado las palabras clave: nutrición ancianidad, tercera edad, importancia
nutrición, calidad de vida, alimentación. Se han leído y escogido los artículos, citas y texto que han
parecido más relevantes y que mejor se adecuaban a la materia de la investigación.
Resultados
Tras realizar este trabajo hemos aprendido que al llegar a la tercera edad es imprescindible tener una
buena nutrición y una dieta sana y variada prestando especial atención a ciertos minerales y sustancias
que en este periodo el organismo necesita más (De la Iglesia, 2017). Además también se ha demostrado
que se pueden prevenir numerosas enfermedades que se derivan de la alimentación e incluso alargar la
vida y por supuesto mejorar la calidad de vida de los ancianos.
Hay diferentes maneras de conseguir los objetivos que nos marcamos en este trabajo respecto a la
nutrición. Una es mediante alimentos frescos y variados que aporten las sustancias necesarias, pero
siempre y cuando no sea posible ya sea por el estado de la persona, alguna enfermedad que les impida
comer de una manera normal u otros factores, se puede recurrir a los suplementos nutricionales para
cubrir estas carencias.
Actualmente un gran número de personas en el mundo fallecen por causas derivadas del insuficiente
o inexistente consumo de fruta (OMS, 2017). Este dato es llamativo y nos da una idea de lo importantes
que son ciertos alimentos en nuestra nutrición.
En España, el problema de la nutrición del anciano se determina como un problema de salud pública,
ya que la desnutrición es una de las primeras causas de mortalidad de nuestra población. Está dentro de
las primeras 10 causas de muerte de las mujeres de 60 años o más (INEGI, 2005).
Se pueden evitar numerosas enfermedades derivadas de una mala alimentación. Es fundamental que
los ancianos y sus familiares reciban educación sobre la correcta alimentación que deben llevar para
obtener una buena nutrición y sobre otras cosas que deben hacer para mejorar su calidad de vida. La
realización de algún tipo de actividad física, por ejemplo, repercute favorablemente y es el complemento
perfecto a una buena nutrición.
Este trabajo ha servido para dar a conocer la importancia de una buena alimentación en personas
mayores para evitar todos los problemas que pueden producir la desnutrición. También expusimos los
principales problemas que interfieren en una buena nutrición, enumeramos y definimos los nutrientes
que no deben faltar en una correcta dieta enfocada a la tercera edad y las cantidades y propusimos las
maneras de llevar a cabo una correcta ingestión.
Referencias
Camina, S., Barrera, L., Domínguez, C., Couceiro, B., de Mateo, S., y Redondo, M.P. (2012). Presencia de
malnutrición y riesgo de malnutrición en ancianos institucionalizados con demencia en función del tipo y estadio
evolutivo. Nutr. Hosp, 27(2).
De la Iglesia, R. (2017). Para el portal dirigido a los profesionales del sector geriátrico. Geriatricarea.
Recuperado de: http://geriatricarea.com/15-20-los-adultos-sufre-carencias-nutricionales/en-la-tercera-edad.
García, M. (2017). Webconsultas. Recuperado de: https://www.webconsultas.com/tercera-edad/cuidado-
personal/suplementos-nutricionales-mas-comunes-
Guía de Alimentación y Salud (s.f). Alimentación en la Tercera Edad. UNED. Facultad de Ciencias. Nutrición y
Dietética.

Guía de Orientación Nutricional para Personas Mayores (s.f). Dirección General de Salud Pública y
Alimentación. Comunidad de Madrid. Recuperado de: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-
519X2009000100020.
Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática. (2005) a Estadísticas sociodemográficas.
Pimssalud-wordpress (2014) Recuperado de https://pimssalud.wordpress.com/2014/12/04/nutricion-en-el-adulto-
mayor-de-60-anos/
Simopoulos, A.P. (2002). The importance of the ratio of omega-6/omega-3 essential fatty acids. Biomedicine y
Pharmacotherapy, 56(8), 365-379.

CAPÍTULO 16
La importancia de una correcta evaluación del tono muscular en
pacientes con trastornos motores
Mercedes Calleja Urbano*, Vanesa Guijarro Delgado**, y
Juan Alberto Puyana Domínguez***
*Hospital de La Línea de La Concepción; **Residencia para Mayores; ***Enfermero
Introducción
Los avances en el terreno de la recuperación de pacientes con trastornos motores basan su éxito en un
primer pilar esencial que es la evaluación inicial del tono muscular del paciente, y cuya buena ejecución
puede determinar en adelante una evolución más o menos favorable, dependiendo también de otros
factores como los métodos empleados para dicha evaluación, o la pericia del profesional en la aplicación
de estos métodos (Allojou, 2008).
Consideramos y definimos al tono muscular como “un estado permanente de contracción parcial,
pasiva y continua en el cual se encuentran los músculos” (Tórtora, 2006; Snell, 2009). Este tono
muscular se ve reducido durante el periodo de sueño nocturno, estando el cuerpo en un mayor estado de
relajación, y viéndose incrementado durante la etapa de vigilia, lo cual es necesario para poder mantener
de manera adecuada la postura corporal necesaria dependiendo de cada movimiento concreto y situación
susceptible de producirse. Si nos atenemos a condiciones fisiológicas de normalidad, el tono muscular se
mantiene de manera inconsciente y sin producir fatiga mediante la acción directa del sistema nervioso, en
concreto y de forma principal, por la actuación de los husos musculares y también del circuito del reflejo
miotático específico (Winens, 2003; Hauser, 2007). De esta manera, aparecen una serie de contracciones
parciales y asincrónicas en las fibras musculares que mantienen el tono muscular deseable y sin fatiga
debido a que las fibras musculares contráctiles van rotando, consiguiendo de esta manera que no se
mantengan contraídas permanentemente, sino que ceden de esta forma, la función a otras, dentro de un
ciclo coherente (Gilman, 2003).
Existe una relación directa entre el tono muscular y la motilidad voluntaria e igualmente con la
posición del individuo, manteniéndose por medio del arco reflejo miotático, y siendo en todo momento
intervenido por aquellos impulsos de tipo nervioso que recibe la corteza cerebral de forma continua,
procedentes de los sensores de los músculos implicados, los cuales a su vez le informan acerca del grado
de contracción muscular (Ashford, 1996; Marrodán, 2009).
Simultáneamente, desde la corteza cerebral se emiten los impulsos que darán orden a los músculos
para su contracción con vistas siempre al mantenimiento una determinada postura o para la realización
de un movimiento concreto (Heyward, 2001; Sartorio, 2002).
Objetivos
Definir y contrastar los distintos estados del tono muscular de cara a una correcta evaluación del
paciente.
Metodología
Para este trabajo, se han consultado las bases de datos como Dialnet y Pubmed. Se han empleando
como descriptores como “terapia ocupacional”, “tono muscular” y “enfermería”, encontrándose 21
artículos en inglés. Fórmulas de búsqueda como fórmulas de búsqueda “Occupational Therapy” AND
“muscular tone” AND “nursing”.

La importancia de una correcta evaluación del tono muscular en…
Resultados
La presencia del tono muscular con balance adecuado que permita posturas y movimientos precisos y
armónicos, depende del estado en que se encuentren las diferentes estructuras musculares y nerviosas,
influyendo en el tono no solo el momento del día en que nos encontremos, sino también el tipo de
ejercicio que se haya ejecutado, e incluso la edad del sujeto.
Es una evidencia que cuando despertamos tras el sueño nocturno encontramos más relajada nuestra
musculatura y, tras un ejercicio sostenido, ésta se tensa.
Si tomamos como referencia para las futuras aplicaciones en Atención Temprana, las características
propias del recién nacido, debemos convenir que es eminentemente predominante encontrar el tono de
los músculos flexores aumentado con respecto a los extensores, lo que conlleva que su postura natural
sea estar encogido.
A lo largo de las primeras etapas de la vida, los músculos flexores y extensores van equiparando su
tono muscular a la vez que se van madurando las estructuras cerebrales, medulares y nerviosas que van a
intervenir de manera directa en la motricidad, permitiendo de esta manera que, de una forma progresiva,
el control adecuado en la postura y movimiento infantil sea adquirido (Snell, 2009).
En el momento en que el neurodesarrollo se ve entorpecido por alguna anormalidad, se produce
como consecuencia una anomalía motora, lo cual derivará en la subsiguiente alteración del tono
muscular del niño. Existen determinados trastornos físicos capaces de provocar un tono muscular
anómalamente reducido, estado conocido como “hipotonía”, o por el contrario, anómalamente elevado,
también llamado “hipertonía”.
Como es lógico, el hecho de que la inervación muscular sea prácticamente continua viene a
confirmar que el tono describe una condición de base. Por norma general, en consecuencia, no existe
ningún estado en reposo propiamente dicho al existir esa activación presente.
Al nacer, a causa de la posición fetal, encontramos una hipertrofia de carácter fisiológico en las
extremidades. Esta es la causa por la que el recién nacido muestra una posición caracterizada por tener
brazos y piernas flexionados.
Durante el periodo comprendido entre los 2-6 meses de edad, encontramos un descenso del tono
muscular que comienza desde la cabeza, continuando por ambos brazos; este hecho permite tener al
nuevo individuo un aumento de su autonomía motora, en concreto, de estas zonas descritas.
Desde los seis meses de edad hay una mayor acentuación del tono muscular en el sujeto,
concretamente en cuello, espalda y en las extremidades inferiores, provocando un desarrollo suficiente
como para avanzar hasta una bipedestación postural.
El control del tono aumenta a partir del año, consiguiendo así un mayor dominio en la postura que
repercute posteriormente, entre los ocho y diez años, en un control absoluto cuando se desarrolle por
completo el tono muscular.
El tono muscular es importante para los siguientes aspectos:
-Proporciona una succión y una masticación adecuadas, imprescindibles para la nutrición del
individuo desde el momento de su nacimiento.
-La emisión de sonidos, que es la base para un buen desarrollo del lenguaje oral, se ve facilitado.
-Existe un estímulo de los músculos de la cara, lo cual permite la ejecución de gestos que luego serán
canales de comunicación expresiva.
-Permite subir los párpados, así como el movimiento ocular, imprescindibles de cara al
descubrimiento del entorno del sujeto y, a posteriori, para el desarrollo de la capacidad de lectura.
-Importante de cara a la asimilación de las posiciones y movimientos imprescindibles para ejecutar la
deambulación.
-Facilita el conveniente desarrollo lectoescrito (Martín-Lobo, 2003).

Además, existe una relación directa con la atención, al tratarse de una función de tipo cognitivo, y
esta circunstancia incide en el aprendizaje y en los distintos procesos relacionados con éste.
Distinguiendo entre tono muscular normal y anormal
El tono muscular es un estado continuo y permanente de ligera contracción en el cual se encuentran
involucrados los músculos estriados. La finalidad de este estado de contracción es la de servir como telón
de fondo a las diferentes acciones y actividades posturales y de movimiento.
Pero esta tensión no se presenta sólo cuando los músculos se encuentran en estado de reposo, sino
que va a acompañar a cualquier actividad de tipo cinética o postural. Esta tensión no posee una
intensidad constante, sino variable para cada músculo en particular y armonizada según proceda en cada
momento, en el conjunto de la musculatura y siempre en función de la estática y dinámica general del
individuo en cuestión (McPhee, 2007).
Cada persona tiene una organización específica y particularizada de su tonicidad muscular, lo que ha
derivado incluso a la descripción de distintos tipos dependiendo de las manifestaciones tónicas que se
presenten en cada caso.
El tono muscular, imprescindible para la realización de cualquier movimiento está regulado por el
sistema nervioso. Es necesario un aprendizaje para poder adaptar los movimientos voluntarios al objetivo
que se pretende obtener.
Sin esta adaptación sería imposible interactuar en el entorno exterior y el desarrollo psíquico se
encontraría afectado con seriedad, puesto que depende en gran medida de nuestra actividad sobre el
mundo exterior y el manejo de los objetos como punto de inicio en la implantación de procesos
superiores.
El tono muscular va a proporcionar sensaciones propioceptivas que influyen en la elaboración del
esquema corporal. La autoconciencia del cuerpo y su control dependerá de un efectivo funcionamiento y
manejo de la tonicidad.
La variabilidad en la tensión de tipo tónica se asegura en su mayor parte por la actividad gamma, que
se encarga de frenar el reflejo miotático elemental. Sobre la motoneurona gamma y a través de la red
neuronal confluyen todas las incitaciones creadas en los distintos niveles del llamado “neuroeje”.
Hay una regulación recíproca en el terreno tónico-emocional y afectivo-situacional. Es por este
motivo que las tensiones de origen psíquicas suelen manifestarse siempre en forma de tensiones
musculares. Para la psicomotricidad es realmente interesante la posibilidad de hacer reversible esta
equivalencia de forma que podamos trabajar con la tensión o relajación muscular con el fin de provocar
aumento o disminución de la tensión emocional en las personas.
El tono es la fuente de la emoción, con lo cual se transforma en un elemento fundamental en la
interacción con el entorno. La función tónica que incide sobre todos los músculos del cuerpo, regulará de
manera constante las diferentes actitudes, convirtiéndose así en base de la emoción. Además de cómo
preparador de la acción, el tono muscular actúa como una auténtica “caja de resonancia” de las
interacciones de la persona con el medio que lo rodea.
El tono muscular puede ser normal (normotónico) o patológico. Este último se mostrará por defecto
(hipotonía) o por exceso (hipertonía) expresándose en forma de rigidez o espasticidad.
Se presenta en la base del conocido como “reflejo miotático monosináptico”, formado por fibras
sensitivas que, partiendo de los husos neuro-musculares para hacer sinapsis con la motoneurona alfa
ubicada en la columna anterior de la médula espinal, llevan el estímulo efector mediante las fibras
motoras somáticas, hasta el músculo correspondiente.
Por regla general no existe la asimetría en el tono muscular, aunque durante los primeros tres meses
de vida, los estímulos aferentes causados en receptores cervicales, suelen implicar respuestas tónicas
distintas dependiendo del lado hacia el cual esté girada la cabeza.
El tono muscular tiene variantes fisiológicas palpables: durante el momento del sueño disminuye
hasta el máximo y sin embargo se ve exaltado al llorar. Las emociones son expresadas por medio de

eficaces variantes del tono, siendo la forma de expresión esencial del niño pequeño durante sus primeros
meses de vida, cuyas huellas permanecen a lo largo de toda la vida, como elementos complementarios de
la actitud y expresión corporal.
¿Qué tipos de tono muscular debemos saber distinguir?
-Hipertónico. La hipertonía consiste en una alteración del tono muscular, caracterizada por la
presencia de un aumento en su tonicidad, condición ésta que puede ser transitoria o en el peor de los
casos con un compromiso neurológico grave.
La hipertonía transitoria, suele ser reconocible alrededor de los tres meses de edad, tendiéndose a
extenderse desde los músculos del cuello hacia los músculos del tronco y posteriormente hasta los
miembros inferiores, tomando la dirección de cabeza a pies, desapareciendo esta hipertonía hacia los
dieciocho meses de edad.
Suele presentar las siguientes características:
Presencia de dificultad para el control del inicio y fin del movimiento.
Los movimientos del niño son lentos o poseen escasez de movimiento.
Con frecuencia muestran daños a nivel visual, incluyendo alteraciones oculares motores.
Existen problemas en cuanto a la localización, seguimiento de objetos que se encuentran en
movimiento y percepción adecuada de la profundidad, que con frecuencia está afectada.
Los niños presentan una gran sensibilidad al estímulo sonoro. Los sonidos potentes o inesperados
suelen despertar respuestas motoras exageradas. Es frecuente encontrar deformidades de la columna
(escoliosis).
Aparecen problemas para la flexión plantar, lo que conlleva, consecuentemente a padecer
alteraciones en el caminar. Es frecuente que ejecuten muchos de sus movimientos gruesos y finos con la
respiración retenida.
A consecuencia de esto último el niño habla con una voz forzada, o bien pronuncia solo frases cortas
y afectándose también a la movilidad, que solamente puede hacerse en períodos cortos de tiempo.
La espasticidad es conocida desde el pasado siglo XIX, y su denominación no se corresponde en
exclusiva al concepto de “resistencia” a un movimiento pasivo inicial, tal y como se conoce de manera
errónea. Si queremos entender la espasticidad, en primer lugar debemos comprender el concepto
anatómico, fisiológico y fisiopatológico, en lo concerniente al Sistema Nervioso Central (SNC) y de
igual modo al músculo esquelético y las posibles relaciones establecidas por el daño hacia ambos.
De esta manera es posible conocer de primera mano el impacto que existe sobre los aspectos
puramente clínicos.
La espasticidad forma parte esencial en la clínica de muchas enfermedades que inciden de manera
directa en el SNC, y más en concreto a la vía piramidal (VP).
Como resultado de esta lesión aparece una manifiesta incapacidad para la movilización de las
extremidades, hasta el punto de llegar a ser altamente incapacitante, por lo cual resulta primordial su
conveniente estudio y correcta comprensión, con el fin de adquirir un mayor conocimiento de su
etiología, en aras de alcanzar estrategias y terapias adicionales que desemboquen en una mejoría en la
calidad de vida.
-Hipotónico. El niño que presenta un diagnóstico de tono muscular disminuido, constituye un
problema que debe ser abordado de manera multidisciplinar tomando como periodo de edad a considerar,
de manera fundamental, la correspondiente hasta cumplir el año de edad.
En caso de aparecer más adelante, este enfoque diagnóstico debería ir encaminado a la valoración
por la aparición de una posible parálisis. Por tanto, el estudio debe dirigirse en función del momento en
que aparece la hipotonía (Ayres, 2008).
Con presencia de una disminución del tono muscular, hacemos referencia a una hipotonía muscular.
En caso de que esta hipotonía esté relacionada con una falta severa en la vigilancia, hablamos de coma.

A nivel profesional, distinguimos entre dos tipos diferentes de hipotonía: paralítica y no paralítica.
En Hablaríamos de una hipotonía “supranuclear” en este último caso, al verse implicado el sistema
nervioso a un nivel superior de la motoneurona de asta anterior. Independientemente de su causa de
origen, los reflejos osteotendinosos tienen una obtención complicada, de forma que la ausencia de estos
reflejos de forma aislada nunca puede ser determinante para distinguir de manera definitiva entre estos
dos tipos fisiopatológicos.
La hipotonía del lactante transcurrido la fase perinatal, la presencia de algún cuadro de disminución
del tono, puede ser identificable fácilmente. Es frecuente que una patología de tipo congénita sólo se
ponga de manifiesto al cabo de unas semanas de desarrollo evolutivo (Colomer, 1997).
De la misma forma, pueden aparecer otros cuadros anómalos, especialmente parálisis adquiridas
como por ejemplo el caso del botulismo (siendo una buena pista, la aparición de dificultad para defecar)
y de encefalopatías, haya o no haya implicación del nervio periférico, como sucede en la Enfermedad de
Tay-Sachs o en la distrofia neuroaxonal, también.
La hipotonía supranuclear donde la existencia de este tipo de hipotonía, se interpreta como la
existencia de alguna anomalía difusa de tipo encefálica y suele acompañarse de síntomas asociados que
facilitan la identificación de su origen.
De esta forma, en las alteraciones de tipo cromosómico como el síndrome de Down o como la
lisencefalia, las particulares características del fenotipo son claramente identificativas, lo cual tiene
validez en alteraciones del metabolismo como sucede por ejemplo en la hiperglicemia de tipo no
cetósica, o en el caso del hipotiroidismo, o de las perisixomopatías (también llamado síndrome
“cerebrohepatorenal” y algunas de sus diferentes variantes, como es el caso de la adrenoleucodistrofia de
carácter congénito).
Del mismo modo, la encefalopatía hipóxico-isquémica también se caracteriza por una hipotonía en
etapas iniciales, así como en las distintas infecciones que inciden en el Sistema Nervioso.
Otro motivo de severa disminución del tono aislada se da en el caso del síndrome de Willi-Prader o
también llamado Síndrome H3O (con aparición de hipotonía, de hipomencia, de hipogonadismo y
también de obesidad).
Los sujetos afectados por esta anomalía muestran hiporreflexia y también suelen aparecer
alteraciones serias de la capacidad deglutoria.
Otro motivo excepcional, causante de hipotonía de tipo central es la afectación obstétrica en la
médula espinal, tanto a nivel cervical como en el dorsal alto que, sobre todo, en el inicio de la sideración
medular plantean a menudo muchas incertidumbres en el diagnóstico por parte de los profesionales
implicados. Un dato que puede ser muy orientativo a la hora de establecer un diagnóstico es concluir la
existencia de retención en el tracto urinario.
La hipotonía con parálisis, todas las afectaciones que inciden en la unidad motora, sea cual fuere el
nivel en el cual aparece, provocan una disminución del tono muscular. Si este tipo de parálisis afecta al
feto intraútero de manera severa, pueden aparecer fijaciones articulares (llamadas “artrogriposis”) con
secuencia de baja motilidad inclusive, con cordón umbilical corto (anomalía conocida como Síndrome de
Pena-Sockeir).
Entre las hipotonías con parálisis, podemos encontrar varios tipos, dependiendo del tipo de anomalía
presente en cada caso anomalías de la motoneurona, anomalías primarias de la fibra muscular, anomalías
de la placa motora y anomalías del nervio periférico.
Llegados a este punto, sería conveniente en la medida de lo posible determinar el origen de una
hipotonía que aparece en el recién nacido. Para ello es imprescindible definir cuál es el tipo de anomalía:
paralítico o supranuclear.
Sería recomendable la exploración y evaluación del tono muscular utilizando la suspensión del recién
nacido, con sujeción por abdomen y zona renal: de esta manera determinamos las llamadas

“pseudohipotonías con hipertonía extensora e hipotonía de la raíz de los miembros”, que son sugestivos
en gran medida de presencia de daños cerebrales activos (Wickstrom, 1990).
De la misma manera es imprescindible descartar la presencia de alteraciones metabólicas evidentes,
así como de convulsiones, valorándose posibles dismorfias como sucede por ejemplo, en las
peroxisomopatías, en la aciduria glutárica de tipo II, o como sucede también en el Síndrome de Miller-
Dieker y en las alteraciones cromosómicas.
Igualmente, esencial es evaluar las manos y su posición así como la de la musculatura de la cara (en
estos casos, la búsqueda de dedos posicionados a modo de «pistola» y de una cara fisiológica, con
ausencia de fibrilación en lengua a causa de algún tipo de alteración de tipo traumático o de otra índole
que afecten a la parte alta de la médula espinal), además de la valoración y evaluación de los esfínteres
(Wickstrom, 1990).
La presencia de espuma en la saliva junto con una alteración oculomotora, que son signos de una
afectación a nivel bulbar, pueden ser sugestivos de secuelas por una encefalopatía de tipo
hipóxico-isquémica, si encontramos estos signos durante la exploración del recién nacido (Dubiwitz,
1995).
En el caso en que el proceso que estudiamos es de tipo paralítico, es fundamental distinguir y, en
todo caso, descartar, una afectación del asta anterior, una distrofia de tipo miotónica, miopatías
congénitas o incluso una distrofia muscular, también congénita.
Para valorar la CK en la etapa perinatal inmediata debemos actuar con suficiente precaución, ya que
en los recién nacidos es habitual encontrarla alta.
Por otra parte, no es recomendable la práctica de biopsias musculares en fase neonatal, debiéndose
posponer lo máximo posible, a no ser que exista un peligro evidente de éxitus, debido a que suele ser
poco específica, interviniendo en ella fenómenos transitorios de maduración (como sucede por ejemplo,
con el aspecto que muestran los miotúbulos de determinadas fibras musculares, en un paciente afectado
por la enfermedad de Steinert congénita).
-Atetósico. Cuando hablamos de atetosis nos referimos a movimientos carentes de voluntariedad, que
se ubican preferentemente en el tronco y las extremidades. Pueden ser en forma de reptación lenta y sin
ningún tipo de coordinación. Es uno de los síntomas relacionados con las alteraciones neurológicas
localizadas debajo de la corteza cerebral.
Es causante de un enorme cansancio debido a que los movimientos aparecen de manera constante,
siendo habituales también en el periodo de sueño. Determinados tratamientos farmacológicos utilizados
en el abordaje de la enfermedad de Parkinson, pueden ser causantes de atetosis.
La atetosis aparece a consecuencia de la afectación por parálisis cerebral de los ganglios basales, los
cuales se encuentran en la base cerebral y cerebeloso como grupos de neuronas, siendo promotores de la
capacidad motora. Al tratarse de una enfermedad que incide de manera involuntaria durante el periodo de
sueño nocturno, los afectados persisten con movimientos que les provocan fatiga debido al poco
descanso; de hecho se considera que uno de los mayores riesgos en la utilización de fármacos
neurológicos, es su capacidad para provocar como efecto indeseable, una atetosis. Se ha encontrado en
algunas mujeres en estado de gestación padeciéndolo éstas, durante el primer trimestre del embarazo,
evidenciándose movilidad involuntaria sin causa aparente, presentando una alta incidencia de
desaparición por completo, una vez concluido el embarazo.
El doctor George Huntington, la describió en 1872 como una afectación de tipo degenerativo, que se
hereda, es dominante, es autosomática y también es neurológica.
La atetosis tiene posibilidad de ser transmitida de forma hereditaria, siendo una de sus
particularidades la demencia, pudiéndose ésta iniciarse en cualquier etapa de la vida, debido a la
influencia hereditaria familiar, por alteraciones del cerebro o debido a efectos indeseables de
determinados fármacos.

La afectación física y mental provoca que el paciente no pueda llevar a cabo autocuidados,
desembocando en la muerte. Al no tener un tratamiento determinado o explícito, los médicos abordan
más los síntomas que la propia enfermedad debido a que el daño está hecho, siendo éste irreversible. A
veces se persigue la disminución de los síntomas mediante el uso de antipsicóticos que controlan la
movilidad involuntaria del paciente buscando su descanso nocturno.
Resulta primordial para la evaluación del tono muscular del sujeto en estudio, un correcto
conocimiento de los distintos exámenes de los cuales dispone el profesional, así como su familiarización
con su aplicación, experiencia, y conciencia de aquellos aspectos que pueden ser favorables o
desfavorables en cada caso.
Podemos encontrar numerosos trabajos científicos en los que se describen diversos test que ahondan
en las distintas maneras de enfocar una evaluación del tono muscular (Winans, 2003; Andrews, 1996,
Daza, 1996) aunque lamentablemente, la inmensa mayoría de ellos centran sus esfuerzos y estudios en la
población adulta, obviando por tanto su posible aplicación en la Atención Temprana. Para poder evaluar
el tono muscular de forma correcta podemos encontrar varios métodos como el examen muscular
manual, la aplicación de dinamómetros (Ashford, 1996), el uso de máquinas para ejercicios isocinéticos
(Andrews, 1996), el empleo de tensiómetros con cable y por último los tests de fuerza y de resistencia
que son de tipo calisténico (Daza, 1996). Todos ellos se consideran hoy día los medios más extendidos,
recomendados e incluso aceptados por toda la comunidad científica en general, al menos para poder
evaluar el tono muscular del afectado.
Aun así, cabe destacar que todo lo que se centra en la edad infantil (Marrodán, 2009; Allojou, 2008,
Sartorio, 2002) es relativamente reciente y, en consecuencia, se le presume un rigor científico y un
planteamiento acorde a las necesidades actuales de la población infantil, y adecuado a los recursos
actuales en nuestra sociedad.
Referencias
Allojou, S.M., Herndon, D.N., McEntire, S.J., y Suman, O.E. (2008). Assessment of muscle function in severely
burned children. Burns, 34, 452-459.
Andrews, A., Thomas, M.W., y Bohannon, R. (1996). Normative values for isometric muscle forcé measurements
obtained with hand-held dynamometers. Phys Ther, 76, 248-259.
Ashford, R.F., Nagelburg, S., y Adkins, R. (1996). Sensitivity of the Jamar Dynamometer in detecting
submaximal grip effort. J Hand Surg Am, 21(3), 402-405.
Daza-Lesmes, J. (1996). Test de movilidad articular y examen muscular de las extremidades. Madrid: Editorial
Panamericana.
Hauser, M. (2007). Harrison. Neurología en Medicina Clínica. Barcelona: McGraw Hill Interamericana.
Heyward, V. (2001). Evaluación y Prescripción del ejercicio. Barcelona: Editorial Paidotribo.
Marrodán, M.D., Romero, J.F., Moreno, S., Mesa, M.S., Cabañas, M.D., Pacheco, J.L., y González-Montero, M.
(2009). Dinamometría en niños y jóvenes de entre 6 y 18 años: valores de referencia, asociación con tamaño y
composición corporal. Anales Pediatría, 70, 340-348.
McPhee, S. (2007). Fisiopatología Médica: una introducción a la medicina clínica. México DF: Ed. El Manual
Moderno.
Sartorio, A., Lafortuna, C.L., Pogliaghi, S., y Trecate, L. (2002). The impact of sender, body dimension and body
composition on hand-grip strength in healthy children. J Endocrinol Invest, 25, 431-435.
Snell, R. (2009). Neuroanatomía clínica. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana.
Tórtora, G. (2006). Principios de Anatomía y Fisiología. Madrid. Ed. Panamericana.
Winans, S., y Gilman, S. (2003) Neuroanatomía y neurofisiología clínicas de Manter y Gantz. México DF: Ed. El
Manual Modern.

CAPÍTULO 17
Importancia del papel de la matrona para enseñar a la embarazada la
alimentación durante el embarazo
María de las Nieves Cano Lara*, Patricia Castillo Cordero**, y María Romero Nevado***
*Hospital Universitario Puerto Real; **Hospital de Basurto; ***Hospital Universitario Reina Sofia
Introducción
Desde que se tiene referencias históricas la mujer embarazada ha sido tratada de forma especial
durante ese periodo, procurando mejorar su alimentación, no sólo en calidad, sino también en cantidad.
Hasta no hace muchos años, debido a la escasez generalizada de alimentos, se le aconsejaba la
ingesta a estas mujeres de comidas con alto contenido calórico, pero con los años y la investigación se ha
demostrado que el aumento de ingesta calórica que debe realizarse durante el embarazo es muy bajo.
También se ha demostrado la necesidad de ingerir ciertos alimentos debido a su alto contenido en
algunos nutrientes específicos que sirven para prevenir la aparición de algunas enfermedades no sólo en
el feto, sino también en la madre (Widen, 2010).
También es importante destacar la importancia de un estilo de vida y la alimentación saludables por
parte de la mujer antes de buscar el embarazo, para disminuir las probabilidades de desarrollar algunas
enfermedades, como pueden ser la diabetes gestacional o la preeclampsia (Stephenson, 2018; Barker,
2018; Shaw, 2014).
Estudios como el de Ali AM, o el de Accortt, ambos publicados en 2018, estudian la relación
existente entre el déficit de vitamina D3 y la aparición de depresión materna durante el periodo perinatal.
Otro artículo, publicado en 2018 por Manousou explica la importancia de la suplementación con yodo a
la madre, para así favorecer el correcto desarrollo del cerebro fetal, o la importancia de la
suplementación con hierro en el embarazo, como muestran investigaciones como la de Mei, publicada en
2011.
Otras investigaciones científicas, como la publicada por Boer, se preguntan los beneficios de la
ingesta de multivitamínicos en el embarazo, en concreto los que se dispensan en la UE y en EEUU
puesto que el efecto en el feto de muchas de esas vitaminas es desconocido a largo plazo (Haider, 2017).
También resulta curioso que algunas investigaciones se plantean si algunas de las cosas que
realizamos hoy día se realizan correctamente, ese es el caso de Cheng, en cuyo artículo, publicado en
2018 se plantea la correcta administración de ácido fólico en la embarazada, puesto que aunque este sea
necesario para el correcto desarrollo fetal, generalmente se dispensa la misma dosis a todas las mujeres,
por lo que no existe ningún control y puede encontrarse en el organismo a dosis mayores de las
indicadas, pudiendo resultar tóxico.
El objetivo de esta revisión bibliográfica es investigar la alimentación que se debe recomendar a la
embarazada, analizando para ello los últimos estudios que existen para determinar los alimentos que es
necesario ingerir durante el embarazo, y algunos de ellos en que cantidad, puesto que en exceso, como ya
se ha comentado anteriormente, también pueden resultar tóxicos.
El objetivo final por tanto conocer de forma actualizada las recomendaciones sobre alimentación que
se les debe dar a las mujeres cuando queden embarazadas y acudan a la consulta de la matrona, o en el
mejor de los casos cuando acudan a la consulta previa al embarazo.

Importancia del papel de la matrona para enseñar a la…
Metodología
Para llevar a cabo esta revisión bibliográfica se han utilizado las bases de datos Uptodate y Pubmed,
usando para ello las fórmulas de búsqueda “nutrition and pregnancy” y “supplementation and
pregnancy”, y limitando los resultados a aquellos publicados en los últimos siete años, y posteriormente
a aquellos relacionados con el tema.
Cabe destacar que los descriptores utilizados en la búsqueda han sido nutrition, pregnancy y
supplementation.
Resultados
Se habla de la importancia de realizar una visita preconcepcional con la matrona, la cual incluiría
entre otros muchos contenidos, un apartado dedicado a la alimentación en la que se incluiría:
Historial médico y hábitos tóxicos: Es importante conocer si existe algún tipo de enfermedad, tanto
en la paciente como en la mujer, como en familiares de primer grado, ya que aumenta las probabilidades
de desarrollar algunas patologías a nivel materno (diabetes gestacional, preeclampsia), o a nivel fetal
(espina bífida), modificando las recomendaciones que se le hace a esta (Cristine, 2018; Barker, 2018).
Antecedentes obstétricos: Por ejemplo, en mujeres con antecedentes de espina bífida se les
recomienda la ingesta de 4mg de ácido fólico en lugar de los 0.4 que se le recomienda al resto de la
población (Cristine, 2018).
Dieta: Es importante dar los consejos alimentarios de manera previa a estar embarazada, puesto que
la mayoría de las mujeres cuando conocen que están gestando y acuden a la consulta de la matrona ya
están de más de 8 semanas, y se han formado los órganos fetales, por ello siendo el primer trimestre el
momento en el que hay que extremar los cuidados (Cristine, 2018; Barker, 2018; Stephenson, 2018).
Sería importante en esta visita que la mujer comience con suplementación de 0.4 a 0.8 de ác. fólico,
que si tiene algún tipo de enfermedad metabólica, consiga estar en parámetros normales, y si sufre de
obesidad baje de peso (Cristine, 2018; Barker, 2018).
Entre los parámetros principales que debe tener en cuenta durante el embarazo cabe destacar:
Adecuada ganancia de peso.
Evitar en la medida de la posible comida procesada.
Ingesta apropiada de vitaminas o minerales, ya sea a través de la alimentación o de suplementos
alimenticios.
Eliminar alcohol, tabaco y sustancias tóxicas.
Higiene adecuada de los alimentos que se ingieren crudos.
Ganancia de peso recomendada durante el embarazo:
Índice de masa corporal de menor de 18.5 kg/m2: 12.5 a 18 Kg (2 Kg el primer trimestre y 0.5
Kg/semana posteriormente).
Índice de masa corporal de entre 18.5 kg/m2 y 24.9 kg/m2: 11.5 a 16 Kg (de 0.5 a 2 Kg el primer
trimestre y 0.5 Kg/semana posteriormente).
Índice de masa corporal de entre 25 kg/m2 y 29.9 kg/m2 (sobrepeso): 7 a 11.5 Kg (de 0.5 a 2 Kg el
primer trimestre y 0.25 Kg/semana posteriormente).
Índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2: 5 a 9 Kg (de 0.5 a 2 Kg el primer trimestre y 0.25
Kg/semana posteriormente).
La incidencia de complicaciones es mayor en los IMC extremos. Existe una mayor tasa fetos
pequeños para la edad gestacional cuando el incremento de peso es inferior al recomendado, al igual que
la tasa de macrosomas el doble si la ganancia excede los parámetros recomendados. La excesiva
ganancia de peso aumenta también el riesgo de obesidad infantil y de retención de placenta (Cristine,
2018; Stephenson, 2018).
Recomendaciones Dietéticas: Estas fueron actualizadas en 2006 por la OMI, y se basan en los
requerimientos nutricionales del 97% de la población.

Calorías: Es un factor determinante en el peso fetal. Las mujeres embarazadas de gestación única
deben incrementar 340 Kcal/día en el 2 trimestre y 450 en el 3 trimestre, no siendo necesario
incrementarlo en el 1º. Aunque este incremento varía en función de la edad, el peso, la talla, y la
actividad física (Cristine, 2018; Stephenson, 2018).
Macronutrientes
Proteínas: La unión feto-placentaria consume aproximadamente 1Kg de proteínas durante el
embarazo, principalmente en los últimos 6 meses, por lo que se recomienda la ingesta de 1.1 g/kg/día
durante el embarazo.
Se desaconseja el uso de proteína en polvo o batidos de proteínas ya que no cubre de forma adecuada
los requerimientos durante el embarazo, aunque esta se encuentre en situación de desnutrición (Cristine,
2018).
Carbohidratos: se debe incrementar a 175g/día durante el embarazo. Se recomienda su ingesta a
través de alimentos integrales (frutas, verduras, harinas), evitándolos en sus formas procesadas para
minimizar la ganancia de peso. Se recomienda la ingesta de 28g/día de fibra para evitar así el
estreñimiento (Cristine, 2018).
Grasas: La cantidad recomendada de grasas en el embarazo no está clara, puesto que varía según la
asociación que revisemos.
Los ácidos grasos trans se transportan a través de la placenta por lo que si se consume en exceso
puede afectar al crecimiento fetal e interferir en el metabolismo de los ácidos grasos esenciales, por lo
que se recomienda minimizar su consumo, no sólo en el embarazo, sino de forma habitual (Cristine,
2018).
Micronutrientes
Las mujeres que tienen una dieta equilibrada no necesitan suplementos alimenticios. Como mínimo
la ingesta diaria debe contener: 27 mg de Hierro, como mínimo 250 mg de calcio (aunque se recomienda
la ingesta de 1000mg), 0.4 mg de Ácido fólico, 250 mcg de Yodo, y entre 200 y 600 UI de Vitamina D.
Además, la dieta debe incluir vitaminas A, E, C, B y zinc. (Cristine, 2018; Cheng, 2018; Accortt, 2018).
Se recomienda incrementar la ingesta de estos micronutrientes a mujeres con gestas múltiples,
grandes fumadoras, adolescentes, veganas, mujeres con operación de reducción de estómago y con
enfermedades de malabsorción (como el Crohn) (Cristine, 2018; Cheng, 2018).
Efectos adversos por exceso de suplementación en el embarazo

Existen numerosos casos conocidos de toxicidad causada por exceso de suplementación con
vitaminas y minerales debido a la autoprescripción. El problema radica en el desconocimiento de los
efectos que esos niveles tóxicos pueden causar en el feto a corto y a largo plazo (Cristine, 2018; Accortt,
2018; Manousou, 2018; Boer, 2018).
Vitamina A: El exceso de esta sustancia en sangre puede resultar teratógeno. Cuando existen
elevadas deficiencias de esta vitamina es importante que su ingesta se realice en forma de betacaroteno y
no en forma de retinol, puesto que esta presentación no se relaciona con malformaciones fetales en altas
dosis (Cristine, 2018).
Algunos alimentos como el hígado tienen altas concentraciones de vitamina A, por lo que no se
recomienda su ingesta durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre de gestación. (Cristine,
2018).
Yodo: su ingesta excesiva produce bocio fetal, pero dosis límite durante el embarazo aún no se
conoce. Existen casos conocidos de hipotiroidismo fetal en mujeres con una ingesta mayor a 12.5 mg
diarios. Es frecuente encontrar el exceso de esta sustancia en Japón, puesto que su dieta contiene altas
cantidades de marisco (Cristine, 2018; Cheng, 2018; Manousou, 2018).

Vitamina E: Existen algunos estudios que la relacionan con rotura prematura de membranas en
gestaciones a término y dolor abdominal (Cristine, 2018).
Requerimientos hídricos
La recomendación por la OMS de ingesta hídrica durante el embarazo es de 2.3l/día, y sumándolo a
la cantidad de agua contenida en la composición de los alimentos pasaría a ser de 3 litros. Aunque estos
valores están influenciados por muchos factores como la temperatura, el nivel de actividad física, etc.
(Cristine, 2018).
Consejos para la ingesta de alimentos de forma segura: Las enfermedades transmitidas a través de los
alimentos pueden causar múltiples patologías durante el embarazo como pueden ser: malformaciones
congénitas, abortos espontáneos, Amenaza de Parto Prematura e incluso muerte fetal. Por ello es
importante dar a conocer los siguientes consejos a las mujeres embarazadas:
Tener una higiene adecuada de manos.
Ingerir carnes, pescados, u otros alimentos completamente cocinados.
No tomar zumos y otras bebidas que no hayan sido pasteurizados.
Lavar frutas y verduras de forma adecuada (sumergir durante al menos 30 minutos en agua clorada si
se van a consumir crudos).
Desinfectar con productos clorados todas aquellas superficies que hayan estado en contacto con
alimentos crudos (cuchillos, tablas, encimeras, etc.).
Si se va a consumir pescados crudos, estos deben ser congelados previamente, durante al menos 48
horas para eliminar las posibles bacterias y parásitos.
Evitar consumir de manera habitual pescados con alto nivel de mercurio (tiburones, pez espada,
caballa, etc.) debido a que puede producir afectación del sistema nervioso central en el feto (Cristine,
2018).
Las siguientes enfermedades causan de manera conocida patologías durante el embarazo, por lo que
se van a describir de forma más específica:
Toxoplasmosis: se produce por la ingesta de carnes o productos cárnicos poco cocinados, o frutas y
verduras ingeridas crudas que no se han desinfectado correctamente.
Listeria: Es un contaminante de bajo nivel que suele afectar a la comida procesada (aunque también
se puede encontrar en la no procesada). Esta bacteria no sobrevive si el alimento se cocina. Se encuentra
de forma frecuente en comida rápida, paté, marisco, etc.
Brucelosis: Se transmite a través de alimentos lácteos contaminados (leche, quesos, etc.), de ahí que
no se recomiende la ingesta de alimentos que no hayan sido pasteurizados (Cristine, 2018).
Cafeína
No se recomienda la ingesta de cafeína en el embarazo. Existen estudios que demuestran que por
cada 100 mg/día de cafeína consumida durante el embarazo, aumenta un 13% la probabilidad de fetos de
bajo peso al nacer (Chen, 2014).
Debido a que la limitación de la recogida de datos durante los estudios la OMS recomiendo limitar
su consumo a una ingesta menor a 200 mg/día (Chen, 2014).
Medicina Natural
No se recomienda utilizar este tipo de medicinas durante el embarazo a excepción del jengibre. Ello
es debido al desconocimiento de la pureza de las hiervas utilizadas, y de si estas pueden interactuar con
otros medicamentos que esté ingiriendo la embarazada y se desconoce qué efectos pueden tener muchas
de estas sustancias en el feto (Cristine, 2018).

Es muy importante destacar, como ya se comentaba en la introducción y en estudios como los de

Stephenson, Barker o el de Shaw, la importancia de la existencia de una consulta preconcepcional donde
se le puedan dar las pautas necesarias sobre alimentación y estilo de vida a la embarazada, de manera que
pueda llegar al embarazo en las mejores condiciones posibles y evitar muchas patologías que se pueden
dar en la mujer y en el feto durante el embarazo.
También la importancia de ingerir los nutrientes que se necesitan durante el embarazo, en la cantidad
adecuada, ya que como se podía ver en estudios como el de Ali o el de Accort, el déficit, en estos
estudios concretos de ciertas vitaminas, puede aumentar el riesgo de que la mujer sufra algunas
patologías durante su embarazo y el postparto, o en el caso del estudio de Manousou el afectado por el
déficit sería el feto.
Es importante también actualizar a los distintos profesionales en el tema, puesto que las
recomendaciones en materia de alimentación durante el embarazo o la manipulación de alimentos antes
de la ingesta ha ido cambiando con el tiempo, o sino derivar a la matrona de referencia que pueda ser el
profesional adecuado para resolver todas las dudas que tenga la mujer antes, durante y después del
embarazo.
Referencias
Accortt, E.E., Lamb, A., Mirocha, J., y Hobel, C.J. (2018). Vitamin D deficiency and depressive symptoms in
pregnancy are associated with adverse perinatal outcomes. Journal Behav Med, 18.
Ali, A.M., Alobaid, A., Malhis, T.N., y Khattab, A.F. (2018). Effect of vitamin D3 supplementation in pregnancy
on risk of pre-eclampsia - Randomized controlled trial. Clin Nutr., 2.
Barker, M, Dombrowski, S.U., Colbourn, T., Fall, C.H.D., Kriznik, N.M., Lawrence, W.T., … Stephenson, J.
(2018). Intervention strategies to improve nutrition and health behaviours before conception. Lancet, 16.
Boer, A., Bast, A., y Godschalk, R. (2018). Dietary supplement intake during pregnancy; better safe than sorry?
Regul Toxicol Pharmacol, 20.
Chen, L.W., Wu, Y., Neelakantan, N., Chong, M.F., Pan, A., y Van-Dam, R.M. (2014). Maternal caffeine intake
during pregnancy is associated with risk of low birth weight: a systematic review and dose-response meta-analysis.
BMC Med, 12, 174.
Cheng, T.L., Mistry, K.B., Wang, G., Zuckerman, B., y Wang, X. (2018). Folate Nutrition Status in Mothers of
the Boston Birth Cohort, Sample of a US Urban Low-Income Population. Am Journal Public Health, 19.
Garner, C. (2018). Nutrition in pregnancy. Monografía en Internet. Recuperado en: www.uptodate.com.
Haider, B.A., y Bhutta, Z.A. (2017). Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy.
Cochrane Database Syst Revista, 4.
Manousou, S., Johansson, B., Chmielewska, A., Eriksson, J., Gutefeldt, K., Tornhage, C.J., … Nystrom, H.
(2018). Role of iodine-containing multivitamins during pregnancy for children's brain function: protocol of an
ongoing randomised controlled trial: the SWIDDICH study. BMJ Open, 8(4).
Mei, Z., Cogswell, M.E., Looker, A.C., Pfeiffer, C.M., Cusick, S.E., Lacher, D.A., y Grummer-Strawn, L.M.
(2011). Assessment of iron status in US pregnant women from the National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES). Am J Clin Nutr., 93(6), 1312-1320.
Shaw, G.M., Wise, P.H., Mayo, J., Carmichael, S.L., Ley, C., Lyell, D.J., … Gould, J.B. (2014). Maternal
prepregnancy body mass index and risk of spontaneous preterm birth. Paediatr Perinat Epidemiol, 28(4), 302-311.
Stephenson, J., Heslehurst, N., Hall, J., Schoenaker, D.A.J.M., Hutchinson, J., Cade, J.E., … Mishra, G.D.
(2018). Before the beginning: nutrition and lifestyle in the preconception period and its importance for future health.
Lancet, 16.
Widen, E., y Siega-Riz, A.M. (2010). Prenatal nutrition: a practical guide for assessment and counseling. Journal
Midwifery Womens Health, 55(6), 540-549.

CAPÍTULO 18
La salud oral como factor de riesgo para malnutrición en mayores
en ámbito comunitario
Fé Galera Molero y Pía López Jornet

Universidad de Murcia
Introducción
El acelerado envejecimiento poblacional nos lleva a buscar intervenciones que repercutan en la
mejora de la salud de los mayores. Por la limitación de los recursos socioeconómicos, las actuaciones
más eficientes serán las dirigidas a enfermedades con mayor prevalencia.
Malnutrición. Encontramos la malnutrición dentro del conjunto de los llamados “síndromes
geriátricos” (Calviño, 2011). Son altamente prevalentes en los mayores, aun no siendo habituales, y
pueden originar incapacidades tanto funcionales como sociales (Calle, 2011). Deben ser detectados y
estudiados de modo protocolizado en este segmento poblacional, pues sus problemas derivados pueden
evitarse si se realiza una valoración temprana (Hernández-Galiot, 2015). Las personas mayores
autónomas, son un segmento poblacional que presenta con facilidad la situación de riesgo nutricional. En
un estudio realizado en 360 ancianos no institucionalizados en Murcia (Morillas, 2006), se describe una
prevalencia de desnutrición del 2%, y se estima que se encontraban en situación de riesgo el 17,2%.
Salud bucodental. De modo paralelo, el 32,6% de los adultos entre 65-74 años refiere haber tenido
molestias al comer, en el último año, a causa de su estado oral (Llodra-Calvo, 2012).
En la última encuesta de Salud Oral en España, se observó que cerca del 16,9% de la población entre
65 y 74 años eran desdentados, cifra que ha disminuido gracias a las medidas preventivas, desde la
primera encuesta en el año 1993, en la cual fue del 31,3% (Llodra-Calvo 1995; Llodra-Calvo, 2002;
Llodra-Calvo, 2012).
La boca es una zona básica donde se realiza la primera fase de la digestión, siendo los dientes y la
saliva responsables de las funciones de masticación y deglución (López-Jornet, 2002), cuando existen
problemas odontológicos, se producen modificaciones en la alimentación, comenzando a seleccionarse
los alimentos más blandos e hipercalóricos, que no siempre son los más recomendables (Díaz, 2012).
La enfermedad periodontal en los ancianos se relaciona con su estado nutricional, ya que se presenta
con más frecuencia en los pacientes desnutridos con estados carenciales de ácido fólico, ascórbico y
hierro. La deficiencia ácido ascórbico comprende mayor susceptibilidad a las infecciones y alteraciones
en la cicatrización de las heridas. Los dientes pierden soporte, por lo que aparece movilidad y las encías
aparecen rojas y tumefactas (Requejo, 2000).
La gran mayoría de las personas mayores residen en la actualidad en el medio comunitario, y reciben
asistencia sanitaria en Atención Primaria (Luengo, 2007). Sus condicionantes, sus enfermedades y su
problemática son distintas a las que se atribuyen a los mayores que viven en el medio institucional y
hospitalario, que es donde habitualmente se han venido realizando los estudios sobre envejecimiento en
general (Villaroel, 2011), y en particular sobre nutrición y salud bucodental. Esto hace que cualquier
información obtenida en el medio comunitario, posea un elevado interés sociosanitario.
Objetivo
Nuestro objetivo es valorar el estado de salud bucodental como factor de riesgo de malnutrición en
los mayores de 65 años en atención primaria.

La salud oral como factor de riesgo para malnutrición en…
Método
Evaluación transversal de estado nutricional (mediante escala Mini Nutritional Assesement (MNA) e
Índice de Masa Corporal (IMC) y de la salud bucodental (según escala de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) e índice Periodontal Comunitario) de 358 mayores de 65 años (194 mujeres y 164
hombres) en ámbito comunitario.
1. Población. El diseño del estudio fue descriptivo transversal y representativo, para un segmento de
población específico constituido por individuos de ambos sexos, con 65 años o más, que habitaban en el
ámbito comunitario, dentro de los límites geográficos de la Zona básica de salud (ZB)7, teniendo
asignada su Asistencia Sanitaria al Centro de Salud. Se obtuvo la autorización del centro de salud. La
selección de los candidatos a ser incluidos se realizó a partir del listado usuarios con 65 o más años,
registrados en la base de datos OMI-APR de este centro de salud. Se desecharon aquellos cuyo domicilio
estaba fuera de la ZB o estaban institucionalizados.
La captación de los candidatos fue mediante entrevista telefónica, durante la cual se exponían las
acciones que pretendíamos realizar, los objetivos a estudiar y valorar, y los requisitos para ser incluido.
Posteriormente se solicitaba su participación y consentimiento informado. Si aceptaba su participación,
se concertaba una cita, especificando día y hora, siempre en consulta programada exclusiva para este fin.
El trabajo de campo, con el fin de evitar sesgos estacionales, se realizó durante 9 meses, entre
noviembre y mayo.
Todas las actividades realizadas fueron a cargo de un solo examinador, debidamente entrenado y
calibrado en condiciones similares (OMS 1997), siguiendo los principios éticos de la declaración de
Helsinki sobre investigación en personas.
2. Criterios de inclusión y exclusión. Los posibles seleccionados debían tener al menos 65 años
cumplidos, ser residentes en su domicilio, en la ZB-7 y recibir asistencia sanitaria en el centro de salud,
así como otorgar el consentimiento informado a participar y no padecer enfermedad terminal o
neurológica avanzada, al no poder recibir información subrogada de familiares o cuidadores, en el
proceso de obtención de datos. Fueron excluidos los que no reunían estos requisitos.
Los criterios de inclusión y exclusión se exponen en la tabla 1.
Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión y exclusión
Inclusión: Exclusión:
Otorgar consentimiento informado a participar No otorgar consentimiento informado a participar
Tener 65 años de edad o más Residir en ámbito residencial u hospitalario
Domicilio habitual no institucionalizado, dentro del ámbito Recibir asistencia sanitaria en otra institución distinta al
geográfico de la ZB-7 Centro de Salud
Recibir asistencia sanitaria en el centro de salud de la ZB-7 Presencia de enfermedad terminal o neurológica avanzada
Recogida de datos
La entrevista clínica fue la técnica utilizada para la obtención de la información de los usuarios
incluidos en la muestra seleccionada.
La sistemática fue igual en todos los casos, para lo que se elaboró un cuestionario en el cual poder
anotar los datos recogidos y los resultados obtenidos en nuestras actuaciones, que dividimos en tres
partes: 1.-General, 2.-Nutricional y 3.-Salud Bucodental.
A continuación, se detalla cada una de ellas.
1. General (ver anexo 1). En ésta se anotaba la información sobre una serie de parámetros: los socio-
económicos fueron recogidos durante la entrevista, los biométricos (peso y talla) fueron previamente
realizados en el mismo centro de Salud, o bien en el Hospital de Referencia y posteriormente anotados.
Dentro de éstos, se evaluó peso y talla. Se determinaron de forma estandarizada con los sujetos
descalzos y sin ropa de abrigo, utilizando una báscula estandarizada manual con tallímetro incorporado y

calibrada, de la marca Sayol. El valor se anotó en kilogramos, con un decimal en el caso del peso. La
talla se anotó en centímetros.
El Índice de Masa Corporal (IMC) se calculó a partir de los datos obtenidos, según la fórmula:
IMC: Peso en Kg / Talla en m2.
Fueron clasificados, siguiendo los criterios de la OMS, en peso insuficiente (<18,5), normopeso
(18,5- <25), sobrepeso (25 - <30) y obesidad (<30).
Los datos analíticos se obtuvieron mediante solicitud y realización posterior de una extracción y su
análisis sanguíneo. Los valores obtenidos para las variables estudiadas, lo fueron también según las
variables sexo y edad, conforme a los referentes en el Servicio de Laboratorio de nuestro Hospital de
Referencia, Hospital General Universitario “Morales Meseguer”, donde fue procesada la muestra.
2. Valoración Nutricional. Corresponde a la parte segunda del Cuestionario de recogida de datos y
consiste en la escala MNA, elegida tras analizar los diferentes métodos conocidos, por sus ventajas en
relación con los demás.
Esta escala sirve tanto para la evaluación del estado nutricional del anciano, estando reconocido
internacionalmente, como para determinar el riesgo de malnutrición (y así poder realizar una precoz
intervención nutricional), y para detectar la desnutrición. El diseño fue realizado para ser usado por
cualquier profesional de la salud relacionado con el área. Es válido tanto en ancianos frágiles, enfermos o
incapacitados, como en sanos, en medio comunitario, institucional y hospitalario. Puede ser realizada en
menos de quince minutos, y con un buen entrenamiento tan sólo en diez.
Este test tiene buena correlación con el diagnóstico clínico y bioquímico, es rápido y reproducible,
está validado y se considera útil en el seguimiento nutricional. También se puede asociar con un
deterioro de salud, con estancia hospitalaria y coste de hospitalización, y visitas al médico de familia.
Consta de 18 preguntas, distribuidas en una parte inicial o de cribaje, formada por 6 preguntas y otra
final o de evaluación, con otras 12.
En la evaluación de la parte inicial, nos puede resultar una puntuación máxima de 14 puntos. Valores
iguales o superiores a 12, se consideran normales y no es necesario continuar la evaluación. Si, por el
contrario, el resultado es 11 o menos, sospechamos de posible malnutrición y continuamos la evaluación.
3. Estado de Salud bucodental. Es la última parte del Cuestionario de recogida de datos. Es una
adaptación para personas mayores de la encuesta de la OMS de 1997.
La exploración bucodental se realizó mediante una revisión oral individualizada, siguiendo las
recomendaciones de la OMS para encuestas de salud oral, en base a instrumental, medidas para el
control de infección, condiciones del local de examen (posición del examinador y del paciente,
iluminación, etc.), secuencia de dientes/regiones para examen y estructura del formulario de recolección
de datos.
El material utilizado para la exploración fue: dos espejos bucales planos del número 5, sonda de
exploración de caries, sonda periodontal, depresores y gasas esterilizadas, y una linterna potente cuando
fue necesario.
Toda prótesis dental removible se examinaba, se valoraba y se retirada antes de comenzar.
Al mismo tiempo que la inspección visual, se realizó la palpación bimanual de las estructuras
buscando cambios de consistencia. El examen de la mucosa oral consistió en la búsqueda de lesiones
traumáticas, infecciosas, precancerosas y de cáncer oral. Las lesiones sospechosas de malignidad serían
remitidas de manera inmediata al centro correspondiente para su valoración.
Siguiendo las recomendaciones de la OMS para estudios bucodentales, los parámetros revisados
eran:
Patología oral, estado de la mucosa y lesiones aparentes, evaluando su estado en normal o
patológico. Dentro de las lesiones, se investigaba y registraba la presencia y localización.
Estado de las encías, mediante el Community Periodontal Index (IPC), registrando la presencia a la
exploración de sangrado, cálculo, bolsa 4-5 mm, bolsa de + 5 mm, sextante excluido.

Estado de la dentición, número de dientes que faltan y la existencia de caries activa o historia de
caries en los remanentes.
Prótesis, si lleva y tipo de ésta.
Necesidad de prótesis, o su estado, en el caso de que las llevase con anterioridad.
Resultados
De los 381 sujetos seleccionados para iniciar el estudio, no lo hicieron 23 (6,04%), la tasa global de
respuesta obtenida fue del 93,9% (figura 1).
Figura 1. Muestra total seleccionada para el estudio
De los 358 los sujetos que acudieron a la entrevista inicial, todos terminaron el estudio, así pues, no
existen observaciones pérdidas para ninguno de los 358 sujetos, en ninguna de las variables.
Edad y sexo.- El rango de edad de los individuos de la muestra varía entre los 65, edad mínima para
ser incluido y los 95 años. La edad media fue 72,7.
Una vez agrupados por tramos etarios de cinco años, 65-69, 70-74, 75-79 y mayores de 79 años, el
grupo mayoritario fue el de edades comprendidas entre 65 y 69 años, con 132 personas (36,9%) y el
menos numeroso, el de mayores de 79 años, con 49 sujetos (13,7%).
De los 358 individuos evaluados, 194 eran mujeres (54,2%) y 164 varones (45,8%), siendo la
proporción significativamente superior para mujeres, con un valor para p=0,0125.
Índice de masa corporal (IMC). La cifra media del estudio para el IMC fue de 29,6 (σ: 4,90), siendo
29,5 y 29,7 la media hallada para hombres y mujeres respectivamente, no encontrándose significativa
dicha diferencia (p=0,66). Ninguno de los encuestados presento un IMC inferior a 18,5. Los índices
mínimo y máximo fueron 21,2 y 42,4 respectivamente.
El número de individuos con un IMC inferior a 25, representa un 58,46% de la población menor de
70 años, y un 63,26% dentro de la población mayor de 80 años.
Datos hematológicos.- En lo que respecta a estos datos y relacionándolo con la edad, se observa una
disminución de las cifras medias de Hematíes, Hemoglobina y Hematocrito en relación con el
incremento de la edad, sobretodo en el grupo 65-69 y 70-74, descenso también evidente en los otros
grupos, aunque con menor intensidad. El descenso es significativo en el caso de hematíes (p=0,0026) y
hematocrito (p=0,0034).
En el perfil bioquímico, todas las variables analíticas bioquímicas disminuyen inversamente a la
edad, de manera significativa en el caso del hierro (p=0,015) y de la albúmina (p=0,025).
MNA.- De los 358 sujetos, los resultados obtenidos evidencian Normalidad (N) de la situación
nutricional en la gran mayoría, 308 individuos (86,03%). Riesgo nutricional (RN) queda representado
por 40 personas (11,17%) y Malnutrición (M) por 10 (2,8%).
En relación con la variable SEXO, las mujeres son predominantes en la situación de N (180 casos,
58,4%) frente a los varones (128 casos, 41,59%). En la situación contraria, RN o M, en la que se
incluyen 50 de los encuestados (13,97%), la mayoría son los varones (36 casos, 72%), frente a mujeres

(14 casos, 28%). Esta sobre-representación de los varones en la población de riesgo es significativa con
p-valor inferior al 0,001.
Al relacionarlos con la variable edad, nos indica que existe un aumento directamente proporcional
entre la situación de RM y M propiamente dicha, vistas en conjunto, y el incremento de la edad. La
tendencia es significativa estadísticamente con un p-valor inferior a 0,01.
Estado de salud bucodental

Patología oral: Hemos observado en 63 individuos (17,6%) lesiones de la mucosa oral. De éstos, 28
fueron varones (44,4%) frente a 35 mujeres (55,6%).
Estado de las encías: El valor más elevado obtenido entre todos los sextantes valorados, corresponde
al Índice Periodontal Comunitario Máximo (IPCM), y es el que utilizamos para relacionarlo con los otros
parámetros.
De los resultados se desprende que los varones son los que poseen un IPCM más elevado, y por
tanto, peor estado gingival. 50,1% y 39,4% para las categorías máximas, frente a 45,8% y 36,1% para el
sexo femenino.
Estado de la dentición: Si relacionamos la pérdida de dientes con la variable edad, se observa que es
proporcional al incremento de la edad: el 24,5 % de los mayores de 79 son edéntulos, frente al 4,5% del
grupo de los más jóvenes.
Análisis multivariante y de regresión

Para finalizar el capítulo de resultados, se realizó un análisis factorial y de regresión de las variables
del estado nutricional. Entre los factores implicados se prestó especial atención a la incidencia de la salud
bucodental del individuo. El análisis se realizó a dos niveles: en el primer nivel se estudió la correlación
bivariante entre IMC y MNA como indicadores del estado nutricional y algunos indicadores de salud
bucodental de manera individualizada. Las correlaciones así consideradas no implican influencia del
estado nutricional ya que pueden estar reflejando la contaminación producida por la incidencia de
factores adicionales, correlacionados a su vez con el estado de salud bucodental. Por este motivo, y en un
segundo nivel, se estudió dicha correlación en el marco de un análisis causal de regresión, que
controlamos por el conjunto de factores analíticos, socio-económicos y de salud bucodental obtenidos en
nuestra muestra.
En base a que el IMC sólo tiene en cuenta medidas antropométricas, y basa únicamente en esto la
valoración nutricional, pasamos a destacar a continuación el análisis de regresión, tomando como
indicador del estado nutricional el MNA, pues a su vez, contempla otros aspectos cualitativos a tener en
cuenta en la evaluación de las personas mayores. Estos resultados quedan descritos en la tabla 2.
Tabla 2. Resumen del análisis multivariante y de regresión

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Inclusión: Exclusión:
Otorgar consentimiento informado a participar. No otorgar consentimiento informado a participar.
Tener 65 años de edad o más. Residir en ámbito residencial u hospitalario.
Domicilio habitual no institucionalizado, dentro del ámbito Recibir asistencia sanitaria en institución distinta al CS.
geográfico de la zb-7. Presencia de enfermedad terminal o neurológica
Recibir asistencia sanitaria en el centro de salud de la zb-7. avanzada.
En el primer grupo, resultados obtenidos en el análisis sanguíneo, destacar que únicamente la cifra de
hierro sérico es la que parece relevante (p<0,001) a la hora de explicar la normalidad nutricional, medida
ésta según el test MNA.
Entre los factores socio-económicos, existen varios que resultan significativos a la hora de explicar el
resultado del test MNA: el ser varón (p=0,03), tener una mayor edad (p=0,02) y un nivel de ingresos
menor de 600 € (p=0,032). Estos son factores que inciden en el RN. Respecto al nivel de educación hay

que hacer notar que, niveles de educación intermedios serían marcadores de un peor estado nutricional
que niveles de educación superiores o inferiores. El ser fumador también es otro marcador determinante
(p=0,39) de buen estado nutricional, aunque dicho resultado no es sorprendente, si tenemos en cuenta los
factores de selección de muestra implícitos en la condición de fumador a edades avanzadas.
Con respecto a la salud bucodental, según el test MNA, el principal factor determinante para la
normalidad nutricional, es la necesidad de prótesis. Es decir, aquellos individuos que necesitan prótesis,
son los que tienen un riesgo significativamente más alto de desnutrición (p=0,02).
Es notable destacar que los factores más importantes para explicar el RM, según el test MNA, son el
hierro (p<0,001) y la necesidad de prótesis (p<0,001). En concreto, los individuos con niveles normales
de hierro en sangre tienen casi un 25% menos de probabilidad de RM, mientras que los individuos con
necesidad de prótesis tienen un 13% más de probabilidad.
Según el objetivo principal de nuestro estudio, analizamos la relación de factores que influyen en la
alimentación y digestión, implícitos dentro de problemas de salud bucal como el edentulismo, mala
adaptación de las prótesis dentales, gingivitis, etc., ya descritos en la bibliografía (Agbelusi, 2000) y
como pueden producir problemas en la masticación, deglución y, en general, influir de forma negativa en
el proceso de alimentación, afectando a la selección de la comida y a una inadecuada ingesta (Subirá,
2000).
De modo general, los resultados son consistentes en diversos estudios (Gil, 2008; Ramón y Subirá
2001; De la Montaña, 2009) y según distintos criterios relacionados con el estado nutricional.
En la bibliografía revisada para el presente trabajo, se ha encontrado un gran número de estudios,
donde se valora el estado nutricional usando la escala MNA, y en diversos entornos, para mayores de 65
años, tanto ambulatorios como hospitalizados o institucionalizados. Sin embargo, este número disminuye
para estudios que hayan tenido en cuenta una valoración de la cavidad oral.
La relación entre un mal estado de salud oral y un déficit nutricional, puede ser explicada por
diversos mecanismos, pues el disconfort en la masticación puede ser limitante a nivel de seleccionar,
triturar, ingerir los alimentos y absorber sus nutrientes (Tsakos, 2010). Asimismo, al faltar dientes,
sobretodo posteriores, y en caso de enfermedad periodontal en estado avanzado, con la movilidad de
dientes que conlleva, aparece una restricción de alimentos, eligiendo los más suaves a las masticación,
más calóricos y de menor valor nutricional (Marcenes, 2003).
De los 358 sujetos, 38 eran edéntulos, representando el 10,61% de la muestra. Entre los 320 restantes
no edéntulos, el número medio de dientes fue de 18,2. En estudios de similares condiciones, el número
de dientes en personas mayores del ámbito comunitario, fue de 15,2, siendo notablemente menor en los
institucionalizados, con un número medio de 7,7 dientes (Eustaqui-Raga, 2011).
Asimismo, el 72,63% de la muestra no necesita prótesis, lo cual sería un buen dato, si no nos
parásemos a interpretar que el casi 30% restante tiene algún deterioro en sus dientes, que le hace entrar
en el grupo de Necesitar prótesis.
Cuando relacionábamos el MNA y la necesidad de prótesis, destacaba la magnitud de la V de Cramer
y su significatividad, de modo que estos individuos presentaban según la muestra un mayor riesgo
nutricional; sin embargo, la asociación con la presencia de prótesis es negativa. Esto puede ser debido a
que los individuos con prótesis no tengan mermada su capacidad masticatoria, y que se trate de
individuos más preocupados por su salud en general y por la bucodental en particular.
Respecto a los datos de 2005 de la Encuesta Nacional (Llodra-Calvo, 2010), tienen tendencia a la
estabilización. Aun así, se detecta que el 40,5% de la población española mayor de 65 años presenta
necesidad de prótesis.
Para nuestro estudio esto es muy importante, la condición clínica de necesidad de prótesis está
directamente relacionada con la masticación, asociándose al déficit nutricional, con una significación

estadística de p<0,001. Usando también el MNA (Marchi, 2008), se observó que el uso de una única
prótesis en personas totalmente desdentadas, es decir, ausencia del antagonista, aumentaba el riesgo
nutricional. Otro estudio (Ritchie, 2000) reseñó que individuos con mayor número de dientes posteriores
y de unidades funcionales (pares de dientes naturales o artificiales en contacto) tenían menor riesgo de
pérdida de peso. En el mismo sentido (Andrade, 2009), se encontró asociación significativa entre el
menor número de contactos oclusales posteriores y el reducido consumo de nutrientes. En un interesante
estudio del departamento de Nutrición y ciencias de la Alimentación de la Universidad de Maryland
(EEUU) (Sahyoun, 2009), se evaluó el consumo de frutas y vegetales, describen que las personas sin
dientes posteriores disminuían su consumo, además de referir una dieta menos variada. En el único
estudio encontrado en el cual la situación oclusal no se asoció al riesgo nutricional (Soini, 2003), la
muestra evaluada era reducida a 51 ancianos frágiles, en los cuales el peor estado de salud podría haber
enmascarado la asociación, que fue más frecuente entre los participantes con déficit nutricional en
relación a los demás, aunque sin asociación estadísticamente significativa.
Es notable destacar que los factores más importantes para explicar el riesgo de malnutrición según el
test MNA son la cantidad de hierro en sangre y la necesidad de prótesis. En concreto, los individuos con
niveles normales de hierro en sangre tienen casi un 25% menos de probabilidad de riesgo de
malnutrición, mientras que los individuos con necesidad de prótesis tienen un 13% más de probabilidad.
Conclusiones
En adultos mayores no institucionalizados, el deterioro de la salud oral, marcado por la enfermedad
periodontal avanzada y la necesidad de prótesis, está relacionado con malnutrición, identificada por
MNA.
Debe existir integración entre nutrición y salud oral dentro de la promoción de la salud en adultos
mayores, especialmente a niveles preventivos y rehabilitadores, para mantener una condición oral que no
obstaculice una dieta adecuada.
Es necesario instaurar y fomentar un programa de salud pública específico, cuyo principal objetivo
sea la conservación o mejoría del estado nutricional y la salud bucal del sujeto. Indudablemente
contribuirá a una mejoría de calidad de vida.
Referencias
Abizanda, P., Paterna, G., Martínez, E., y López, E. (2010). Evaluación de la comorbilidad en la población
anciana: utilidad y validez de los instrumentos de medida. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 45(4), 219-
28.
Álvarez, J., Planas, M., y León, M. (2012). Prevalence and costs of malnutrition in hospitalized patients: the
PREDyCESR Study. Revista Nutrición Hospitalaria, 27 (4), 1049-1059.
Bagán, J.V. (2010). Fisiopatología de las glándulas salivales. Medicina Oral, S.L., Valencia.
Caballero, J., y Benítez, J. (2010). Manual de atención al anciano desnutrido en el nivel primario de salud.
Grupo de Trabajo de At. Primaria, perteneciente a SEGG. Ergon, Madrid.
Cornejo, M., Pérez, G., de Lima, K., Casals-Peidro, E., y Borrel, C. (2013). Oral Health-Related Quality of Life
ininstitutionalized elderly in Barcelona. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal, 18(2), 285-92.
Fernández-Muñoz, J.N. (2014). Imserso INFORME 2014 Las Personas Mayores en España Datos Estadísticos
Estatales y por Comunidades Autónomas. Madrid.
Galera, I.M., y Barba, J.M. (2000). Problemas Nutricionales en Atención Primaria. Revista Española de Geriatría
y Gerontología, 35(4), 26-33.
Morillas. J., García-Talavera, N., Martín-Pozuelo, G., Reina, A.B., y Zafrilla, P. (2006). Detección del riesgo de
desnutrición en ancianos no institucionalizados. Nutrición Hospitalaria, 21(6), 650-6.
Villarroel, R.M., Formiga, F., Alert, P.D., y Sangra, R.A. (2012). Prevalencia de malnutrición en la población
anciana española: una revisión sistemática. Medicina Clínica, 139(11), 502-508.

Anexo 1. Cuestionario de recogida de datos. Parte General
CUESTIONARIO DE RECOGIDA DE DATOS:

1.- GENERAL
A.- SOCIODEMOGRÁFICOS Y ESTILOS DE VIDA:
_ _ _ _ _ _: NÚMERO DE HISTORIA _ _ _ : NOMBRE
Año de nacimiento (2 DÍGITOS) Iniciales (3 LETRAS)
Mes de nacimiento (2 DÍGITOS)
Día de nacimiento (2 DÍGITOS, EN MUJERES + 40)
_ _: EDAD _:SEXO
Número de años (2 DÍGITOS) 0. Varón1. Mujer
_: ESTADO CIVIL _: ¿VIVE SOLO?
1. Soltero 0. No
2. Casado 1. Sí
3. Viudo
4. Separado
_: NIVEL DE ESTUDIOS _: INGRESOS
0. Analfabeto 0. < 300
1. Leer y Escribir 1. 300-600 €
2. Estudios Primarios 2. < 600 €
3. Estudios Bachiller o equivalente
4. Estudios Medios
5. Estudios Universitarios (Diplomado o Licenciado)
_: CONSUMO DE TABACO
1. No fuma
2. Esporádico
3. Habitual
B.- ANTROPOMÉTRICOS:
_ _ _._: PESO _ _ _: TALLA
Kg y un decimal (4 DÍGITOS) m y dos decimales (3 DÍGITOS)
_ _._: IMC
Peso en Kilogramos/Talla en metro 2 (3 DÍGITOS)
C.- ANALÍTICOS:
_ _ _ _: HEMATÍES _ _._: HEMOGLOBINA
Mill / l (4 DÍGITOS) gr / l y un decimal (3 DÍGITOS)
_ _._: HEMATOCRITO _ _._: HIERRO

% y un decimal (3 DÍGITOS) Umol / l y un decimal (3 DÍGITOS)
_ _ _ : COLESTEROL _ _._: ALBÚMINA:

Mg /dl (3 DÍGITOS) gr /l y un decimal (3 DÍGITOS)
_ _._ : PROTEÍNA:
gr / l y un decimal (3 DÍGITOS)

CAPÍTULO 19
Francisco Javier Granda Valles*, Romina Daunesse Pérez**, María González Rodríguez*,
María del Carmen Valles Suárez***, y Marta Diez Sojo*
*Gerontológico JOCA; **Centro Intergeneracional OVIDA; ***HUCA
Introducción
Para mantener una buena salud no basta con cuidar el cuerpo con el deporte, hábitos saludables como
el no fumar, beber o drogarse. Es muy importante realizar una buena alimentación equilibrada y
saludable, ya no solamente porque ésta nos aporte un buen aspecto físico sino para tener un buen estado
de salud completo.
Las poblaciones con mayor diversidad microbiana estudiadas han sido aquellas que mantienen un
estilo de vida cazador-recolector (Clement y Blaser, 2015).
Una buena alimentación es aquella que sea completa abasteciéndonos de los componentes naturales
que necesitamos como proteínas, glúcidos, hidratos de carbono vitaminas etc. Y adecuada a nuestro
tamaño, genero, edad y demás aspectos. Es muy importante que la alimentación sea equilibrada y nos
aporte todo lo necesario para que el cuerpo humano pueda realizar las funciones diarias correctamente.
Existen datos convincentes de que el patrón alimentario seguido tradicionalmente en España, la
denominada dieta mediterránea (DMed), se aproxima a la que podría considerarse ideal para la
protección frente a las ECV y probablemente de otras patologías crónicas frecuentes (Ros, 2015).
Para la realización de una dieta equilibrada hay que saber diferenciar entre los distintos tipos de
alimentos y de nutrientes que existen, los nutrientes esenciales que precisa el ser humano para poder
desarrollarse correctamente son 6: hidratos de carbono, proteínas, minerales, grasas, vitaminas y agua.
La dieta mediterránea también representa un estilo de vida circunscrito a un marco climático y/o
geográfico determinado (Trichopoulou y Lagiou, 1997; Willet et al., 1995).
La educación alimentaria y nutricional tiene un papel importante en nuestra sociedad; es la encargada
de modificar los malos hábitos de vida y todos nosotros jugamos una pieza clave en la difusión de las
buenas prácticas alimenticias. Es importante que se inicie a edades tempranas, desde las aulas y en el
propio hogar.
Por ello, las guías alimentarias y las pautas nutricionales, son imprescindibles como una herramienta
básica de educación nutricional (Ortega y Requejo., 2000; Ortega et al., 1998).
Diversos estudios han puesto de relieve la existencia de un amplio rango de percepciones respecto a
lo que es una dieta correcta (Martínez-González, Gibney, y Martínez, 2000; Ortega et al., 2000).
Para conseguir los objetivos nutricionales planteados en necesario desarrollar e implementar
programas de promoción de la salud que contemplen distintos tipos de estrategias de intervención en la
comunidad (García y García, 2003).
La “cultura alimentaria” es el conjunto de actividades, creencias y prácticas que realizan los grupos
humanos para obtener del entorno los alimentos que posibilitan su subsistencia, abarcando desde el
aprovisionamiento, la producción, distribución, almacenamiento, conservación y preparación de los
alimentos hasta su consumo, incluyendo todos los aspectos simbólicos y materiales que acompañan las
diferentes fases de este proceso (Martínez, Al Olea, Otero, y Rubiales, 2007).

Objetivos
- Determinar los nutrientes esenciales que necesita el ser humano así como saber las funciones que
realizan estos sobre el organismo.
- Identificar los distintos grupos de alimentos que existen y la clasificación de estos en los distintos
grupos.
- Analizar qué elementos debería de tener una dieta sana y equilibrada, sabiendo los distintos factores
necesarios para dicha elaboración.
Método
- Se ha realizado una revisión de diversos artículos científicos, incluidos en las referencias, sobre la
alimentación y las dietas equilibradas así como de distintos estudios sobre los mismos.
- Se ha realizado una encuesta a 100 personas acerca de los conocimientos que tienen sobre la dieta
equilibrada y saludable. Encuesta realizada en septiembre de 2017 a una muestra de población con
edades comprendidas entre 18 y 65 años. Se atendieron 100 participantes vía telefónica a lo largo de todo
el territorio español, siendo mujeres 67/100 (67%). Se recogieron datos sobre dieta equilibrada,
seguimiento y conceptos básicos de nutrición.
- Además, se realiza un análisis y enjuiciamiento de la dieta de una mujer joven a través de un
recordatorio de 48 horas.
Resultados
Las proteínas son las encargadas de la formación de los músculos en el cuerpo humano, es muy
importante una ingesta adecuada de proteínas en toda dieta equilibrada debido a la importancia funcional
de las mismas, intentando no abusar de las proteínas cárnicas e ingiriendo más proteínas como las que
nos proporcionan los pescados o las proteínas de origen vegetal como la soja y el tofu.
Los ácidos grasos esenciales son componentes naturales que aparecen en las grasas y los aceites,
sobre todo en el pescado azul, las semillas y frutos secos, en aceites el de oliva, etc.
- Los ácidos grasos saturados son de origen animal como por ejemplo el queso, la manteca, los
embutidos, la mantequilla, la carne…
- Los ácidos grasos monoinsaturados son alimentos como el aguacate, aceites vegetales, el salmón, el
arenque…
- Los ácidos grasos poliinsaturados pueden ser los ácidos grasos omega 3 y omega 6.
Los hidratos de carbono, esenciales para nuestra alimentación, son macronutrientes cuya función es
aportar la energía necesaria al cuerpo humano para poder realizar todas las tareas que realizamos durante
el día por este motivo son la base de nuestra alimentación y podemos encontrarlos de manera fácil en los
productos que compramos y comemos como por ejemplo el pan, la pasta, el arroz, etc. Se recomienda
que el consumo de este tipo de nutriente en nuestra dieta sea de aproximadamente entre el 50-60%.
Las vitaminas son sustancias que no puede generar nuestro cuerpo por si misma pero que son
esenciales para los procesos metabólicos del cuerpo humano, hay multitud de vitaminas y cada una tiene
su función en el organismo. La carencia de vitaminas tiene efectos negativos en el cuerpo como
cansancio, anemias, anorexia y otros muchos problemas importantes de salud.
Algunas de las vitaminas más importantes son:
- Vitamina C: esta vitamina nos proporciona el colágeno muy importante para la formación de tejidos
y la cicatrización.
- Vitamina B12: esta vitamina interviene en la síntesis de ADN y ARN.
- Vitamina K: esta vitamina está relacionada con la coagulación.
- Vitamina A: esta vitamina actúa como antioxidante y ayuda en la formación de determinadas
hormonas del cuerpo.

Los minerales son elementos inorgánicos que el cuerpo humano no puede sintetizar por sí mismo,
son esenciales para el ser humano teniendo diversas funciones importantes él como la formación de
huesos o la producción de hormonas, los minerales esenciales son 26 algunos de los más conocidos son
el hierro, el fosforo, el magnesio, el calcio, el sodio y el potasio.
El agua es un componente indispensable para la vida, aunque esta no aporta ningún nutriente al
cuerpo humano, el cuerpo humano contiene un 60% de agua. Para una correcta hidratación se
recomienda consumir entre 2-3 litros de agua al día.
Los antinutrientes son unos componentes que se encuentran en determinados alimentos que
dificultan la absorción de algunos nutrientes por parte de nuestro organismo, haciendo que no podamos
aprovechar completamente el aporte nutritivo de dicho alimento. Algún ejemplo de antinutriente son;
- Taninos: dificultan la absorción del hierro.
- Avidina: hacen que no se absorba la vitamina B8.
- Oxitiamina y la piritiamina: dificultan la absorción de determinados minerales.
- Fitatos y oxalatos: reducen la absorción de hierro y calcio de algunos alimentos.
Otro aspecto fundamental para poder elaborar una dieta equilibrada es conocer los grupos de
alimentos que existen para poder hacer una dieta correctamente.
Según a función que tengan los alimentos podemos diferenciar 3 grupos:
- Alimentos energéticos: son aquellos que nos proporcionan la energía como los hidratos de carbono.
- Alimentos constructores: son aquellos que ayudan a la formación musco-esquelética del cuerpo
como las proteínas de origen vegetal y animal.
- Alimentos reguladores: son aquellos que regulan los procesos metabólicos como las vitaminas o los
minerales.
Los principales grupos de alimentos se pueden dividir en 6 grupos:
- Grupo 1: cereales y derivados, tubérculos, azúcar. El principal nutriente de este grupo de alimentos son
los hidratos de carbono.
- Grupo 2: aceites y grasas en general. Tienen un contenido predominante de lípidos.
- Grupo 3: leche y derivados lácteos como el queso, yogures. Aportan vitaminas y otros nutrientes
importantes.
- Grupo 4: carne, pescados huevos, legumbres y frutos secos. Este grupo proporciona proteínas y
cantidades variables de grasa y fuente de vitamina B12.
- Grupo 5: verduras y hortalizas. Son una importante fuente de fibra muy necesaria para el cuerpo
humano, también son fuente de carotenos y de ácido fólico.
- Grupo 6: fruta fresca. Aportan vitaminas y azucares naturales provenientes de la fructosa así como
diversos minerales esenciales.
Encuesta Para Valorar Conocimientos De La Población Sobre Nutrición Y Dietética

Encuesta realizada en septiembre de 2017 a una muestra de población con edades comprendidas
entre 18 y 65 años. Se atendieron 100 participantes vía telefónica a lo largo de todo el territorio español,
siendo mujeres 67/100 (67%). Se recogieron datos sobre dieta equilibrada, seguimiento y conceptos
básicos de nutrición.
1. ¿Sabe usted en qué consiste una dieta equilibrada?
El 70% de los encuestados sabe en qué consiste una dieta equilibrada, mientras que el 30% no lo
sabe o tiene un conocimiento erróneo sobre ello.
2. ¿Sigue usted una dieta saludable y equilibrada?
El 40% de los encuestados dice realizar una dieta equilibrada, mientras que el 60% reconoce no
seguir una dieta equilibrada, bien por desconocimiento o por dejadez.
3. ¿Conoce los distintos grupos de alimentos?

El 18% de los encuestados conoce los distintos grupos de alimentos, sabiendo clasificarlos en
distintos grupos, el 30% de los encuestados conoce la existencia de los grupos alimenticios y sabe
diferenciar al menos varios alimentos y el 52% de los encuestados no sabe de la existencia de los grupos
de alimentos o no sabe diferenciar un alimento de otro.
4. ¿Sabría usted diferenciar y decir para que sirven las proteínas, hidratos de carbono, vitaminas y/o
minerales?
El 29% sabe diferenciar entre los diferentes nutrientes esenciales y cuál es su función, el 65 %
conoce los diferentes nutrientes y sabe para qué sirve al menos 2 de ellos y el 6% restante no sabe
diferenciar y no conoce para qué sirven los distintos nutrientes.
5. ¿Sabría decir cuánta agua ha de ingerir una persona adulta de forma diaria?
El 93% de los encuestados sabe la cantidad media que ha de beber un adulto diariamente, mientras
que el 7% restante no supo determinar dicha cantidad.
6. ¿Bebe usted la cantidad de agua recomendada al día?
El 9 % de los encuestados asegura beber más de la cantidad recomendada al día, el 64% de los
encuestados dice beber la cantidad de agua recomendada y el 27% restante reconoce no beber la cantidad
de agua que debería beber al cabo del día.
Con la encuesta queda suficientemente claro el nivel de conocimiento de las personas acerca de la
dieta equilibrada, la mayoría de las personas conocen lo que es una dieta equilibrada independientemente
de que sepan o no diferenciar los grupos de alimentos o de que conozcan para qué sirven los distintos
tipos de nutrientes. A pesar de tener el suficiente conocimiento sobre la dieta equilibrada una gran parte
de los encuestados reconoce no seguir una dieta equilibrada, teniendo hoy en día suficiente información
sobre ello.
Para la realización de una dieta equilibrada es muy importante conocer bien los alimentos que existen
y todo lo que se ha expuesto anteriormente acerca de los nutrientes y sus aportaciones a una buena dieta
equilibrada, de esta forma podremos tener los conocimientos necesarios para elaborar de forma objetiva
una dieta adecuada para la nutrición del individuo.
A la hora de la realización de la dieta tendremos que tener en consideración algunos factores como
por ejemplo la edad, el sexo y las patologías médicas como alergias, intolerancias, y enfermedades tales
como la diabetes, la hipertensión, el colesterol alto etc.
Los hombres necesitan una ingesta calórica algo superior a las mujeres, siendo la de los hombres
cercana a las 2.500 calorías diarias, mientras que la de las mujeres rondaría las 2.000 calorías diarias.
En 1919 sale una publicación muy importante acerca de la ingesta calórica, dos fisiólogos y
nutricionistas J. Arthur Harris y Francis G. Benedict determinan una fórmula para el cálculo de la ingesta
calórica en hombres y en mujeres, realizaron estudios a más de 200 personas con el fin de conseguir una
fórmula, que posteriormente en 1990 tras una revisión de sus cálculos matemáticos sale publicado en
otro medio. Esa fórmula es la que se utiliza hoy en día y se conoce como la fórmula de Harris-Benedict.
La fórmula calórica es la siguiente:
TBM Hombres: 66 + (13.7* P) + (5*A) - (6.8*E).
TBM Mujeres: 665 + (9.6*P) + (1.8*A) - (4.7*E).
La P: es el peso en kilogramos.
La A: es la altura en centímetros.
La E: es la edad en años.
Los valores de esta ecuación están basados en los valores medios, el problema de esto es que no es
tan precisa en personas que sufren mucha obesidad o con una musculatura muy desarrollada. Debido a
este problema hay otro factor a tener en cuenta y este es el grado de ejercicio o sedentarismo del
individuo.
Sedentarismo - TMB * 1.2.
Actividad ligera - TMB * 1.375.

Ejercicio moderado - TMB * 1.55.

Ejercicio constante - TMB * 1.725.
Ejercicio extremo - TMB * 1.9.
Una dieta saludable y equilibrada ha de contener una variación de alimentos en cantidades adecuadas
por lo que deben tener una distribución idónea:
60% hidratos de carbono.
15% proteínas.
25% grasas.
Alguna de las pautas a seguir más recomendadas son las siguientes:
- Comer 4 veces a la semana proteínas provenientes de carne y pescado siendo más recomendable el
uso del pescado en mayor cantidad.
- Comer 5 raciones de fruta fresca y verdura al día.
- Comer al menos legumbres 3 veces por semana.
- Evitar en la medida de lo posible los dulces, fritos y bollería, es decir restringir los azucares.
Valoración Dieta Mujer Joven Mediante Un Recordatorio De 48 Horas:
- Antecedentes personales:
- Sexo: Mujer.
- Edad: 21 años.
- Actividad: ligera.
- Valoración nutricional:
- Peso: 60 kg.
- Talla: 168 cm.
- IMC: 21 (normopeso).
- Se realiza valoración del recordatorio de 48h.
- Cálculo Gasto Energético utilizando la fórmula de Harris Benedict y comparación con la ingesta
energética diaria.
GEB: 655 + (9.56 x 60) + (1.85 x 168) – (4.68 x 21) = 1441.12 Kcal GET: GEB x FA = 1441.12 x
1.5 = 2161.68 Kcal (1968 – 2161.68) /2161.68 = -8.96 %.
Teniendo en cuenta que el consumo medio energético de la paciente es de 1968 Kcal, está
consumiendo un 8.96% menos de las Kcal que necesita.
Ahora bien, si analizamos su consumo con la ingesta recomendada para su edad y sexo obtenemos:
(2300 – 1968) / 1968 = 16.8 %.
En este caso la recomendación nos indica que la persona debe consumir un 16.8% más de las Kcal
que necesita.
- Proteínas:
94 x 4 Kcal/g =376 Kcal.
(376/1968) x 100= 19%.
La ingesta recomendada de proteínas es del 15% luego la dieta es rica en proteínas, cercano a los
valores normales.
- Lípidos:
81 x 9 Kcal/g = 729 Kcal.
(729/1968) x 100= 37%.
La ingesta recomendada es de 30% luego la dieta es rica en grasas, aproximadamente a los valores
normales.
- Hidratos De Carbono:
238 x 4 Kcal/g = 952 Kcal.
(952/1968) x 100= 48%.

La ingesta recomendada de HCO es del 55% luego la dieta es pobre en hidratos.

- Perfil Lipídico
Grasa saturada (AGS): 35.75 gr.
Grasa monoinsaturada (AGM): 25.15 gr.
Grasa poliinsaturada (AGP): 7.35 gr.
Colesterol: 163.5 mg.
AGS= 35.75g x 9 Kcal/g =321.75.
(321.75/1968) x 100 = 16.34%.
Los AGS deben suponer menos del 10% del total de Kcal de la dieta luego su consume es excesivo.
AGM= 25.15g x 9 Kcal/g = 226.35.
(226.35/1968) x 100 = 11.50%.
El consumo de AGM debe ser superior al 10% luego en este caso el consumo es correcto.
AGP = 7.35g x 9 Kcal/g = 66.15.
(66.15/1968) x 100= 3.36 %.
Se recomienda un consume menor del 10% luego la ingesta es adecuada.
En cuanto al colesterol se establece que la ingesta debe ser menor de 300 mg al día con lo que se
cumple el objetivo.
El Consumidor Veggie
Diversos estudios concluyen que en el último año un 35% de la población ha decidido disminuir el
consumo de carne roja. Además, en los últimos cinco años la cultura vegana se ha duplicado en los
restaurantes de la región occidental. Cabe destacar que hay un cambio en la dieta y es necesario conocer
este nuevo movimiento.
Existen tres tipos de consumidores en las dietas veggie:
- Flexitarianos: aquellos que consumen alimentos de origen animal de manera puntual. Siguen una
dieta en su mayoría vegetariana.
- Veganos: Eliminan completamente el consumo de alimentos de origen animal o derivados
centrando su dieta en vegetales, frutas, legumbres, semillas.
- Vegetarianos: Basan su dieta en productos de origen vegetal, aunque consumen algunos productos
derivados de animales.
Esta población decide unirse a este tipo de dieta principalmente por respeto a la vida animal.
Además, por la creciente conciencia de sostenibilidad con el medio ambiente, siendo más costosos
los recursos para generar un kilo de carne que un kilo de legumbres.
Por otro lado, está la mejora de la salud, un reciente informe de la OMS vincula las enfermedades
coronarias y el cáncer al consumo de carne roja.
Popularmente, es habitual escuchar que las dietas veggie son incompletas nutricionalmente y que
carecen de nutrientes de calidad como las proteínas.
Se ha demostrado que el alga espirulina contiene 58gr de proteína/100 gr. de producto. Mientras que
una pechuga de pollo solo contiene 22gr de proteína / 100gr de producto. o los 13gr de un huevo.
Pueden obtener todos los nutrientes necesarios incluidos vitaminas y minerales con la dieta veggie a
excepción de la B12 que bastaría con tomar en comprimidos.
Otra de las novedades que incluyen ahora las dietas son los superalimentos. Se definen como
aquellos alimentos que están llenos de nutrientes, no sólo necesarios para el organismo si no que poseen
beneficios extras para la salud. Cuentan con propiedades antioxidantes, de defensa del sistema inmune,
aportan energía.
No hay duda de que en un futuro cercano incorporaremos estos nuevos hábitos a nuestra dieta o
incluso llegaran a sustituirse paulatinamente. Analizando la situación global encontramos los siguientes
datos:

- Reino Unido: el 12% de los adultos (7.7 millones de personas) y el 20% de los jóvenes de 16 a 24
años son veganos o vegetarianos.
-Alemania: han aumentado los productos veganos en un 1800%. El 16% de los jóvenes se declaran
vegetarianos y un 31% afirma estar comenzando a sustituir alimentos.
- Italia: más del 10% de la población es vegetariana.
- India: 29 % de la población es vegetariana.
- Estados Unidos: es a día de hoy uno de los mayores consumidores de carne roja del mundo, sin
embargo, hay una creciente ola de cambio. El 13 % de la población ha comenzado a consumir estos
productos.
Se estima que en 2020 el mercado global de sustitutos de carne alcanzará los 5000 millones de
dólares. Se trata de una tendencia que seguirá creciendo según prevén.
Figura 2. Dieta Equilibrada
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7 DIA 8

-Vaso de
-Vaso de - Café con
leche -Vaso de -Vaso de
leche - 1 café con leche
desnatada leche -1 yogurt leche
desnatada. -1 Yogurt leche desnatada.
-Vaso de desnatada de frutas desnatada y
-3 Galletas natural desnatada. - 1 tostada
DNO zumo y cacao - 1 bol de cacao
integrales -1 Tostada -1 bol de de plan
naranja -3 galletas leche con -1 rebanada
-1 -1 Manzana cereales blanco
-1 integrales cereales. de pan con
Mandarina - 1 kiwi -mermelada
rebanada -1 naranja mermelada.
de frutas
pan tostado
- 1 ración
-1 Café con -1
-1 yogurt - 1 Barrita de queso - 1 yogurt - 1 café - 1 yogurt
MM leche Sándwich
liquido de muesli fresco y de frutas con leche natural
desnatada de queso
membrillo
-1 ración de -1 ración
- 1 ración
brócoli -1 ración de - 1 ración -1 ración de de paella. - 1 ración de
de
gratinado cocido de -1 ración de de cocido de - 1 ración cocido de
ensalada
-Sardinas a garbanzos. lasaña de ensalada habas. de garbanzos y
de lentejas.
la plancha -1 ración de verduras. de arroz. - 1 ración ensalada arroz.
CDA - 1 chuleta
en pollo a la - 1 filete de -Pulpo con de sopa de de -Filete de
con
guarnición plancha con panga patatas. fideos. lechuga, ternera
pimiento
de verduras ensalada. -1 Plátano -1 porción - 1 ración tomate y -2
asado.
-1 -1 Manzana de melón de uvas cebolla. Mandarinas
-1 Pera
Melocotón - 1 granada
-1 -1 vaso de
- 1 barrita -1 ración
-2 galletas - 1 yogurt - 1 café bocadillo leche
de muesli de queso - 1 yogurt de
MDA de liquido con leche de queso y -1 tostada
-1 yogurt fresco con frutas
chocolate - 1 naranja desnatada jamón de pan
natural cereales
cocido blanco
- 1 ración - 1 ración
-1 ración de - 1 ración - 1 ración - 1 ración de
de crema de sopa de
sopa de de judías -1 ración de - 1 ración de puré de sopa de ajo.
de arroz
verduras verdes con panaché de de coliflor verduras -1 ración de
calabacín - 1 ración
- 1 ración patatas verduras cocida - 1 chuleta trucha con
-1 ración de conejo
CNA de revuelto cocidas - 1 ración de -1 ración de con verduras a la
de merluza con
de setas y -1 rodaja de pollo asado croquetas guarnición plancha.
a la menestra
gambas. cazón -1 de jamón de lechuga - 1 ración de
plancha de
- 1 bol de - 1 porción albaricoque - 1 pera - 1 yogurt macedonia
-1 verduras.
fresas. de sandia de frutas de frutas.
manzana - 1 plátano
Tener el conocimiento necesario acerca de una dieta equilibrada y saludable es muy importante para
todo el mundo. Las personas con hijos han de conocer que alimentos son saludables y como elaborar una
dieta que para ellos sea la adecuada, ya que influirá en su desarrollo hasta la edad adulta.
La globalización nos ha llevado a un aumento en la variedad de nuestra dieta y a una mayor
diversificación. Ha permitido acceder con mayor facilidad y frecuencia a alimentos que eran de clases

privilegiadas (p. ej.: carne y pescado blanco) y la ampliación de diferentes redes de distribución ha
ayudado a que los alimentos lleguen a todos los rincones, pero también ha modificado nuestras
costumbres culinarias, llenándose las despensas de nuevos alimentos que nos ahorran tiempo o haciendo
que seamos más homogéneos en el consumo de alimentos (Martínez, Al Olea, Otero, y Rubiales, 2007).
Las personas adultas somos conscientes de los beneficios y los perjuicios de realizar una buena
alimentación así que hemos de tomar conciencia de que tipo de alimentación hemos de seguir para
conservar una buena salud.
Es normal y suele pasar que las personas ingiramos alimentos que no son necesarios, bien
simplemente porque nos gusta comerlo, por pereza a la hora de prepararlos o por desconocimiento pero
siempre debemos tener en cuenta que eso ha de ser de forma esporádica y no de forma habitual para
tener una buena alimentación y derivado de ella una buena salud.
El no seguir una dieta sana y equilibrada puede derivar en multitud de problemas de salud como el
sobrepeso, la obesidad, la anorexia, problemas de corazón y de riñón etc. siguiendo una dieta sana y
equilibrada evitaríamos muchos de los problemas médicos que padece gran parte de la población
ganando calidad de vida y evidentemente sin meternos a hablar de los costes sanitarios que supondría.
Por otro lado, cabe especial mención las alternativas nutricionales que vienen pisando fuerte. Es
necesario desarrollar nuevos términos como son los antinutrientes, los superalimentos o las dietas
veganas.
En España el número de familias que está adoptando una dieta vegetariana o vegana en nuestro país
sigue en aumento, y por lo tanto el número de niños y/o adolescentes también, lo que supone la
necesidad de que los profesionales sanitarios conozcamos el manejo dietético de estas modalidades de
alimentación.
El 6,3 % de los adultos españoles son flexitaranos, un 1,3 % sigue una dieta vegetariana y un 0,2 %
ha optado por el veganismo. Es decir, que en España hay alrededor de 3,6 millones de personas (un 7,8
% del total) que basa su dieta de exclusivamente, o con contadas excepciones, en productos de origen
vegetal (Lantern, 2017).
La mayor parte de la población refiere tener rechazo hasta este tipo de alimentación debido a la poca
información que existe, la confusión entre marketing e investigación y la creencia de que suponen
carencias nutricionales sobre todo en niños.
En lo que se refiere al estado nutricional, los estudios realizados en niños y adolescentes de países
occidentales que siguen dietas vegetarianas y veganas, observan que la ingesta media de proteínas de los
niños vegetarianos generalmente cumple o excede las recomendaciones (Schmidt et al., 2016).
Recordemos que ahora mismo en España existe un claro problema de obesidad infantil que va en
aumento, por lo que se puede determinar que las dietas y hábitos que siguen no son los más adecuados.
En cuanto a las familias que siguen prácticas veganas se observa que el crecimiento y desarrollo de
estos niños está dentro del rango normal, aunque existe una tendencia a menos índice de masa corporal
con relación a su población de referencia (Sabaté y Wien, 2010).
Otro de los términos de los que se habla mucho en estos momentos es superalimento. Se definen
como aquellos alimentos que están llenos de nutrientes, no sólo necesarios para el organismo si no que
poseen beneficios extras para la salud.
El término se usó por primera vez en el siglo XX, aunque no se ha popularizado hasta hoy. Al
realizar una búsqueda en internet de la palabra «superalimento», aparecen millones de resultados,
correspondientes a blogs de salud y nutrición, a periódicos y revistas publicados en Internet y a
vendedores de suplementos nutricionales De ahí el rechazo y desconfianza que aún surge en la
población.
Se incluye en esta categoría, alimentos como el aceite de oliva virgen extra, la quina, brócoli, hojas
verdes, naranjas, nueces, ajo, chocolate negro, la granada o la remolacha entre otros.

De los estudios realizados con zumo de granada se ha observado que puede bajar la tensión arterial a
corto plazo, así como reducir el estrés (desgaste) oxidativo, en personas sanas. Ambos elementos
(tensión arterial y estrés oxidativo) son factores de riesgo importantes para la aparición de cardiopatías
(Lynn, 2012).
Actualmente se realizan cada día más investigaciones para determinar qué hay de verdad o marketing
en estos productos.
Referecias
Clement, J., Pehrsson, E., y Blaser, M. (2015). The microbiome of uncontacted amerindians. Science advances,
1(3).
García, M., y García, M. (2003). Nutrición y dietética. León: Universidad de León, secretariado de publicaciones
y medios audiovisuales.
Lantern, C. (2017). Lantern. Recuperado de http://www.lantern.es/2017/02/una-mandarina-y-el- primerestudio-
sobre-la-revolucion-veggie-en-espana/.
Lynn, A. (2012). Effects of pomegranate juice supplementation on pulse wave velocity and blood pressure in
healthy young and middle-aged men and women. Plant Foods for Human Nutrition, 67(3), 309-314.
Martínez, R., Al Olea, T., Otero, C., y Rubiales, D. (2007). Actualización enfermera en nutrición y alimentación.
Madrid: DAE Grupo Paradigma.
Martínez-González, M., Holgado, B., Gibney, M., Kearny, J., y Martínez, J. (2000). Definitions of healthy eating
in Spain as compared to other European Member States. European Journal of Epidemiology, 16(6), 57-564.
Ortega, R., y Requejo, A. (2000). Guías en alimentación: consumo aconsejado de alimentos. En Manual de
nutrición clínica en atención primaria (pp. 15-26). Madrid: Editorial Complutense.
Ortega, R., Requejo, A., Andrés, P., Redondo, M., López-Sobaler, A., Quintas, E., y Navia, B. (1998). El rombo
de la alimentación . En Guía útil en la planificación de dietas ajustadas a las pautas recomendadas, 26(2), 35-43.
Ortega, R., Requejo, A., López-Sobaler, A., Navia, B., Perea, J., Mena, M,... Navarro, A. (2000). Conocimiento
respecto a las características de una dieta equilibrada y su relación con los hábitos alimentarios de un colectivo de
jóvenes universitarios. Clinical nutrition, 19(25).
Ros, E. (2015). La dieta mediterránea. Recuperado de http://www.publicacionescajamar.es/pdf/publicaciones-
periodicas/mediterraneo-economico/27/27-727.pdf.
Sabaté, J., y Wien, M. (2010). Vegetarian diets and childhood obesity prevention. The american journal of
clinical nutrition, 91(5), 1525-1529.
Schmidt, J., Rinaldi, S., Scalbert, A., Ferrari, P., Achaintre, D., y MJ, G. (2016). Plasma concentrations and
intakes of amino acids in male meat-eaters, fish-eaters, vegetarians and vegans: a cross- sectional analysis in the
EPIC-Oxford cohort (2016). European journal of clinical nutrition, 70(3), 306-312.
Trichopoulou, A., y Lagiou, P. (1997). Healthy traditional Mediterranean diet: an expression of culture, history
and lifestyle. Nutrition Reviews, 55(11), 383-389.
Willet, W., Sacks, F., Trichpoulou, A., Drescher, G., Ferro-Luzzi, A., Helsing, E., y Trichoupoulos, D. (1995).
Mediterranean diet pyramid: a cultural model for healthy eating. The american journal of clinical nutrition,61(6),
1406-1406.

CAPÍTULO 20
Inmaculada Concepción Higueras Martínez*, Juan José Simón Sierra**,

Elena Huertas Ramírez***, Irene Cortés Pérez****, y
Gema del Carmen Lendínez Burgos*****
*Diplomada en fisioterapia; **Asprona Plena Inclusión Villarrobledo; ***Clínica los Álamos;
****Atención Temprana Campo de Criptana; *****Centro de Salud Villablanca
Introducción
El embarazo es una etapa que experimenta la mujer llena de cambios. Durante nueve meses,
experimentará una gran cantidad de transformaciones para poder atender a las necesidades del bebé que
crece en su interior y para preparar su cuerpo para el parto y el trabajo de lactancia.
El desarrollo del embarazo requiere que el organismo materno sufra una serie de adaptaciones y
modificaciones fisiológicas que de una u otra forma pueden conllevar a la aparición de algunas
complicaciones, como por ejemplo las infecciones durante la gestación (Purizaca, 2010).
Podemos citar entre otras, las modificaciones que se producen a nivel del esquema corporal, el
incremento del gasto cardiaco y la correspondiente modificación que se produce a nivel del sistema
cardiovascular, modificaciones del aparato urinario, del tracto gastrointestinal, del sistema nervioso.
Aunque nosotros nos vamos a centrar en aquéllos cambios en los que como fisioterapeutas podemos
actuar. Estamos refiriéndonos a la llamada fisioterapia obstétrica, que es aquélla que tiene como fin la
prevención de las alteraciones y complicaciones que pueden darse durante la gestación, el parto y el
posparto, así como su tratamiento mediante la utilización de distintas técnicas fisioterapéuticas
(Romero-Morante y Jiménez-Reguera, 2010).
Hay que tener en cuenta, que la mayoría de las modificaciones que una mujer experimenta durante el
embarazo, son solo manifestaciones que derivan de ese estado y que revertirán la mayoría de ellas
durante el puerperio y lactancia. Aun así, algunas de estas alteraciones pueden causar en la gestante
incomodidad e incluso limitaciones para realizar sus actividades diarias.
Centrándonos en las alteraciones en las que nosotros como fisioterapeutas podremos intervenir
citaremos fundamentalmente las modificaciones que se producen a nivel de la columna vertebral sobre
todo a nivel lumbar y pélvico que desemboca en algunas pacientes en el llamado síndrome abdómino-
pélvico. Esta complicación está provocada por tres factores fundamentalmente que son:
La hormona relaxina que se produce durante el embarazo y que desencadena el aumento de la laxitud
ligamentosa.
Las adaptaciones posturales que realiza la embarazada ante su nuevo estado físico y las
compensaciones que realiza para realizar sus actividades cotidianas.
Los cambios en la pared abdominal que se producen a lo largo del embarazo y tras el parto.
Y la otra alteración fundamental en la que nosotros podemos actuar es la incontinencia urinaria y la
dispareunia. Citando a la OMS podemos definir la Incontinencia Urinaria (IU) como “la perdida
involuntaria de orina que condiciona un problema higiénico y/o social, y que puede demostrarse
objetivamente”. Durante el embarazo se produce un aumento de peso y un crecimiento uterino que sobre
todo a partir del quinto mes produce una compresión vesical que hace que disminuya la capacidad de
almacenamiento de orina y en consecuencia se presenten micciones de cantidad menor y más frecuentes.
Consecuencia de este proceso, se produce la incontinencia urinaria, sobre todo en los últimos tres meses
del embarazo al aumentar la presión uterina sobre la vejiga aún más y pudiendo interceder en la
compuerta de la uretra, lo que favorece la aparición de escapes involuntarios de orina.

En la actualidad es cada vez más frecuente la petición de soluciones por parte de la mujer
embarazada de los problemas asociados al embarazo como la incontinencia urinaria o los dolores de tipo
muscular que sufre durante este periodo, donde debe continuar con su actividad laboral el máximo
tiempo que pueda, por lo que reclama una asistencia que en ocasiones no encuentra (Guzmán, Díaz,
Gómez, Guzmán, y, Guzmán, 2013).
El protocolo fisioterápico para estas pacientes es cada vez más rico, e incluye todo tipo de técnicas
que pueden usar desde técnicas de shiatsu, tratamiento en piscina, manual, instrumental…Este protocolo
está establecido en dos fases:
Preparación pre y postparto. Tratamiento de las Complicaciones postparto (episiotomía, diástasis
abdominal, dolor sacroilíaco, diástasis púbicas eincontinencia urinaria) (Martínez, Martínez, Fernández,
y Gámez, 2001).
Antes de comenzar con el protocolo puro vamos a destacar que hay una serie de técnicas que pueden
ayudar también a nivel psicológico tanto a la madre como al futuro bebé. Hablamos de aquellas que van
encaminadas a la relajación y a la concienciación del nuevo estado corporal. Varios investigadores
proponen que, durante el embarazo, el estado de bienestar físico y mental de la madre se transfiere al feto
pudiendo producir cambios epigenéticos que pueden implicar consecuencias para todo la vida (Schitter,
Nedeljkovic, Baur, Fleckenstein, y Raio, 2015). Por lo tanto, nuestra labor no va encaminada
exclusivamente al aspecto físico sino que podemos ayudar en otros aspectos a la madre y al bebé no
nacido.
El protocolo fisioterápico empieza desde el comienzo del embarazo con programas de preparación
prenatal y actividades realizadas desde el equipo multidisciplinar y se realiza por distintos profesionales
de la salud en los que nos incluimos los fisioterapeutas. Nuestro objetivo básico es la preparación
prenatal mediante la realización de programas para promover las prácticas saludables, minimizar la
excesiva ansiedad y prevenir o minimizar las posibles molestias que se producen durante el embarazo y
tras el parto (Miquelutti, Cecatti, y Makuch, 2013).
Estos programas pueden incluir educación del esquema corporal, actividades y ejercicio físico
controlado y dirigido.
Teniendo en cuenta que alrededor del 45% de las embarazadas experimentan dolor lumbo-pélvico, es
muy importante la figura del fisioterapeuta durante el embarazo y postparto para intentar evitar que
aparezcan estos síntomas y en el caso de que se instauren, eliminarlos cuanto antes.
El dolor suele aumentar a medida que avanza el embarazo e interfiere con el trabajo, las tareas
diarias y el descanso nocturno. Lo más normal es que la intensidad vaya de leve a moderada y en la
mayoría de las ocasiones tiene un pronóstico favorable. La tasa de dolor que perdiste 2 años tras dar a luz
puede llegar al 21% de las gestantes (Gallo-Padilla, Gallo-Padilla, Gallo-Vallejo, y Gallo-Vallejo, 2016).
Para ello hay protocolos de actuación encaminados a ambos: prevención y tratamiento que tienen
como objetivo la concienciación de la necesidad de la adopción de posturas seguras para prevenir la
aparición del dolor lumbo-pélvico y aprendizaje de ejercicios que alivien el dolor si aparece. Otro
objetivo es la normalización del tono muscular en el postparto tanto lumbar como pélvico. Todo esto
encaminado a recuperar la capacidad funcional cuanto antes.
Las sesiones de trabajo pueden ser individuales o en equipo y engloban:
Enseñanza de una correcta higiene postural y de ejercicios que la paciente podrá realizar en casa.
Ejercicios aeróbicos en los que nos podemos ayudar de elementos como balones…
Técnicas de higiene postural.
Estiramientos.
Ejercicios de tonificación de la musculatura abdominal, posterior del tronco y del suelo pélvico.
Tratamiento manual: descontracturante y de posibles asimetrías.
En cuanto al otro gran síntoma de la mayoría de las embarazadas, la incontinencia urinaria. Durante
la gestación se dilata la pelvis renal, cálices y uréteres por lo que el espacio muerto urinario se ve

aumentado. Si sumamos el aumento de la vascularización renal y el mayor volumen del espacio

instersticial se puede traducir en aumento de la cantidad de orina excretada (Purizaca, 2010).
Será muy importante en primer lugar informar a la embarazada de la fisiología del parto, las
posibilidades terapéuticas para mejorar su forma física sin perjudicar el suelo pélvico, tanto en la
gestación como en el postparto; toma de concienciación de los factores de riesgo que pueden conllevar la
aparición de lesiones como el estreñimiento, afecciones respiratorias… (Amostegui, Ferri, Lillo, y Serra,
2004).
Para trabajar el suelo pélvico hay un protocolo de ejercicios en diferentes posiciones de la paciente
(cuadrupedia, decúbito lateral):
Estiramiento del piramidal y obturador interno.
Progresión de ejercicios de Kegel.
Ejercicios hipopresivos.
Trabajo del centro de gravedad (descenso y anteriorización).
Hay gran cantidad de posibilidades para ayudar a la mujer embarazada y la mujer que acaba de dar a
luz para conseguir que no sufra todas estas alteraciones o para combatirlas cuanto antes si es que
aparecen. Y además hay que tener en cuenta los beneficios que aporta el deporte y el ejercicio físico en
general, como por ejemplo del sistema cardiovascular, tonificación músculo-esquelético (Vázquez-Lara
et al., 2017).
En la actualidad, la fisioterapia solamente en muy pocos centros forma parte del equipo
multidisciplinar que trata a la paciente gestante y a la paciente tras el parto, es por eso que pensamos de
la importancia de la investigación en este sentido para corroborar la importancia de esta disciplina e
integrarla en los protocolas para madres gestantes.
El objeto del presente estudio será por tanto verificar la eficacia del programa de fisioterapia
obstétrica durante la gestación y postparto la necesidad de instaurar dichos protocolos para toda la mujer
que se encuentre embarazada dentro del programa asistencial para la mujer embarazada y para la mujer
durante el puerperio.
Metodología
En este estudio se ha realizado una revisión bibliográfica de artículos que estaban relacionados con el
tema que pretendemos estudiar. Para conseguirlo, se ha realizado la búsqueda en bases de datos con el
fin de encontrar todos aquellos artículos datados a partir de 2001 hasta 2017 y relacionados con el
objetivo de esta revisión.
Las bases de datos y editoriales utilizadas han sido: Medline, Dialnet y Elsevier. A la hora de elegir
aquellos artículos que podían ser de utilidad, se usaron los siguientes criterios de inclusión: que fueran
artículos originales, que abordasen el tema objeto de estudio, con acceso al texto completo y usando
filtro de idioma (trabajos publicados en castellano y en inglés).
Las fórmulas de búsqueda que se han introducido en los buscadores han sido: Embarazo,
Fisioterapia, Terapia Física, Dolor Lumbar, Incontinencia Urinaria, Physiotherapy, Pregnancy,
Childbirth, Postpartum, Lumbar Pain y PelvicPain.
Resultados
Se ha realizado una preselección de los artículos encontrados, considerando si se adaptaban al tema
propuesto para esta revisión bibliográfica. Tras encontrar los textos completos de los artículos, hemos
llevado a cabo la lectura de su resumen, para después eliminar los que no cumplían los criterios que
buscábamos.
Se identificaron inicialmente 29 estudios tras la búsqueda bibliográfica. El proceso que detalla la
búsqueda y elección de los estudios más significativos se resume en la tabla 1. Tras aplicar los criterios

de inclusión se han seleccionado 6 artículos para la revisión bibliográfica en los que encontrábamos
datos significativos para realizar nuestro estudio y 8 con datos no cuantificables.
Como resultado de la búsqueda en Medline se encontraron 15 artículos, de los que se incluyeron 10
artículos en esta revisión.
Como resultado de la búsqueda en Dialnet se han encontrado 10 artículos, de los que no se ha
incluido ningún artículo por no cumplir los criterios de inclusión.
Como resultado de la búsqueda en Elsevier se han encontrado 4 artículos que se han incluido en esta
revisión.
A continuación, en la tabla 1 se puede tener una visión más clara de los 6 estudios seleccionados con
datos estadísticamente significativos para nuestro estudio con las principales características de dichos
estudios.
Tabla 1. Resumen de los estudios analizados

Autor Diseño y Muestra Programa Valoración Resultados
Estudio de Programa de Mejoría en el deseo de
Backhausen factibilidad tratamiento acuático mantenerse activas y en los
Análisis de contenido
et al. (2014) cualitativa para mujeres beneficios a nivel físico y
GE: 11 embarazadas mental
Programa de
Ensayo clínico Resultados estadísticamente
Vázquez- actividad física en el
aleatorizado Cuestionario de calidad de vida significativos frente a la
Lara et al. medio acuático para
GC: 28 “SF-36 v2” percepción del dolor corporal,
(2017) mujeres
GE:18 salud general y salud mental
embarazadas
Bujanda, Pacientes
Álvarez diagnosticadas de Test de discapacidad en dolor Mejoría de 2 puntos en EVA y
Técnica adaptada de
Pérez, y DASI (Disfunción lumbar de Oswestry y la escala un descenso de 10 puntos en
medicina manual
Maestro sacroiliaca) visual analógica (EVA). Oswestry
(2012) GE:15
Programa de
Riesgo de incontinencia
Miquelutti, Ensayo Controlado ejercicio físico, Cuestionario de actividad física
significativamente menor.
Guilherme y Aleatorizado actividades Cuestionario sobre fuga de orina e
Diferencias significativas con
Makuch GC:100 educativas e incontinencia de esfuerzo
respecto a la percepción del
(2013) GE: 97 instrucciones para EVA
dolor
casa
Ensayo Clínico Programa de La actividad física moderada
Cuestionario de Salud “SF-36”
Aguilar et al. Aleatorizado ejercicios mejora las variables de estudio
Cuestionario de dolor Mc Gill
(2016) GC:182 específicos para y el beneficio es mayor si se
Escala de esfuerzo Borg
GE:182 embarazada SWEP realiza en medio acuático
Torres, Diferencias altamente
Torres, Estudio de Programa de Valoración Flexibilidad Isquiosural significativas entre variables
García y Seguimiento actividad física en el Cuantificación curvatura CV antropométricas
Villaverde GE: 15 medio acuático Valoración antropométrica ISAK El resto de variables sin
(2012) diferencia
El fin de esta revisión es comprobar la importancia de la figura del fisioterapeuta en los programas
que se realizan para la mujer embarazada y tras el parto. Para ello se han buscado estudios que trataban
sobre el tema en cuestión y que ponían de manifiesto los beneficios de aplicar programas tempranos en la
mujer embarazada de fisioterapia obstétrica y de ejercicio físico para paliar las posibles complicaciones
que se producen durante y después del embarazo y parto.
De entre las complicaciones que se producen hemos elegido la patología lumbopélvica y la
incontinencia urinaria ya que son las principales en los que podemos actuar con nuestros programas de
tratamiento.
De los estudios incluidos en esta revisión solamente uno de ellos refleja mejoría en las pacientes en
cuanto a la mejora de la incontinencia urinaria. Hablamos del artículo de Miquelutti, Guilherme, y
Makuch (2013) en el que se observa una disminución del riesgo de incontinencia urinaria en aquéllas
pacientes que realizan el programa. Aun así, no es suficiente para demostrar la efectividad del
tratamiento de fisioterapia para evitar la incontinencia urinaria y más posibles alteraciones que se

producen por el debilitamiento del suelo pélvico. Sería recomendable buscar o realizar más estudios
específicos sobre el tema para poder confirmarlo.
En cuanto a la mejora del dolor lumbopélvico se ha podido constatar una mejora significativa en la
mayoría de las pacientes que se someten a programas durante el embarazo y postparto. Podemos citar por
ejemplo el artículo de Bujanda, Álvarez, y Maestro (2012) en los que se observa una mejoría de 2 puntos
en la escala EVA y un descenso de 10 en Oswestry. Pero además en este estudio ninguna de las pacientes
refería persistencia de los síntomas tras 40 días del postparto. En la mayoría de los estudios se añade una
variable más que es el medio acuático. Trabajar en este medio hace que los beneficios de la terapia sean
aún mayores por lo que se recomienda, siempre que se pueda realizar programas de tratamiento
introduciendo esta variable.
Tras la realización de los análisis de los resultados de los artículos seleccionados, podemos
determinar los beneficios que los programas de fisioterapia preparto y postparto producen en cuanto a la
mejora de las alteraciones que se producen a nivel de la columna vertebral (sobre todo lumbar y pélvico)
que supondrá una más temprana vuelta a las actividades de la vida diaria. No ha sido totalmente
determinante este estudio en cuanto a la relación entre estos programas y la mejora de la incontinencia
urinaria.
En esta revisión sistemática, se analizan los beneficios que aporta un programa de fisioterapia
preparto y postparto en mujeres embarazadas frente a las que no lo realizan. Como se ha expuesto
anteriormente, tras la revisión de los estudios presentados sí se puede establecer una relación entre la
mejora del dolor a nivel lumbar y pélvico que prácticamente la mitad de las embarazadas sufren durante
la gestación y puerperio.
El programa de tratamiento es un programa que engloba tratamiento manual, ejercicio físico y
actividades de higiene postural. Incluye del mismo modo la enseñanza de la adopción de buenas posturas
y de ejercicios que la paciente pueda realizar en casa. Tras la revisión de los estudios podemos establecer
que la realización de los ejercicios y actividades en el medio acuático harán que los beneficios obtenidos
sean mayores.
Tras este análisis, podemos confirmar que en aquellas pacientes gestantes en las que se trabaje con
programas de fisioterapia pre/postparto se produce una mejoría de la patología lumbopélvica que tan
invalidante es para algunas embarazadas.
Para acabar, tras comprobar los beneficios que pueden aportar a las mujeres gestantes los programas
de fisioterapia pre/postparto, podemos confirmar que es muy importante la figura de la fisioterapia
obstétrica en las mujeres embarazadas para ayudarlas a volver cuanto antes a la normalización de su
estado corporal y a la vuelta a sus actividades cotidianas.
Referencias
Aguilar, M.J., Rodríguez, R., Sánchez, J.C., Sánchez, A.M., Baena, L., y López, G. (2016). Influencia del
programa SWEP en los resultados perinatales: protocolo de estudio. Nutrición Hospitalaria, 33(1), 162-176.
Amostegui, J.M., Ferri, A., Lillo, C., y Serra, M.L. (2004). Incontinencia urinaria y otras lesiones del suelo
pelviano: etiología y estrategias de prevención. Revista Médica Universitaria Navarra, 48(4), 18-31.
Backhausen, M.G., Katballe, M., Hansson, H., Tabor, A., Damm, P., y Hegaard, H.K. (2014). A standardized
individual unsupervised wáter exercise intervention for healthy pregnant women. A qualitative feasibility study.
Sexual & Reproductive Healthcare, 5(4), 176- 181.
Bujanda, M., Álvarez, M.J., y Maestro, R. (2012). Disfunción sacroilíaca y dolor lumbar relacionado con el
embarazo: ¿Son efectivas las terapias médico manuales? Rehabilitación, 46(4), 282-286.
Gallo-Padilla, D., Gallo-Padilla, C., Gallo-Vallejo, F.J., y Gallo-Vallejo, J.L. (2016). Lumbalgia durante el
embarazo. Abordaje multidisciplinar. Semergen, 42(6), 59-64.
Guzmán, P., Díaz, A.M., Gómez, D., Guzmán, R., y Guzmán, A. (2013). Actuación del fisioterapeuta en el
tratamiento integral de la embarazada. Nure Investigation, 10(63), 1-8.

Martínez, S., Martínez, A., Fernández, R., y Gámez, J. (2001). Fisioterapia en el primer nivel asistencial: atención
a la mujer. Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología, 4(2), 43-47.
Miquelutti, M.A., Cecatti, J.G., y Makuch, M.Y. (2013). Evaluation of a birth preparation program on
lumbopelvic pain, urinary incontinence, anxiety and exercise: a randomized controlled trial. BMC Pregnancy and
Childbirth, 13(154), 1-9.
Miquelutti, M.A., Guilherme, M., y Makuch, M.Y. (2013). Evaluation of a birth preparation program on
lumbopelvic pain, urinary incontinence, anxiety and exercise: a randomized controlled trial. BMC Pregnancy and
Childbirth, 13 (154), 1-9.
Purizaca, M. (2010). Modificaciones fisiológicas en el embarazo. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia,
56, 57-69.
Romero-Morante, M., y Jiménez-Reguera, B. (2010). Actuación del Fisioterapeuta durante la gestación, parto y
postparto. Fisioterapia. 32, 123-130.
Schitter, A.M., Nedeljkovic, M., Baur, H., Fleckenstein, J., y Raio, L. (2015). Effects of PassiveHydrotherapy
WATSU (WaterShiatsu) in theThirdTrimester of Pregnancy: Results of a ControlledPilotStudy. Evidence-Based
Complementary and Alternative Medicine.
Torres, G., Torres, L., García, S., y Villaverde, C. (2012). Seguimiento de un programa de actividad física en el
medio acuático. Cronos, 11(2), 84-92.
Vázquez, J.M., Rodríguez, L., Ramírez, J., Villaverde, C., Torres, G., y Gómez, J. (2017). Calidad de vida
relacionada con la salud en una población de gestantes sanas tras un programa de actividad física en el medio acuático
(PAFMAE). Revista Española de Salud Pública, 91(30), 1-10.
Vázquez, J.M., Ruiz, C., Rodríguez, L., Ramírez, J., Villaverde, C., y Torres, G. (2017). Efecto de un programa
de actividad física en el medio acuático sobre las constantes hemodinámicas en mujeres embarazadas. Enfermería
Clínica, 702, 1-10.

CAPÍTULO 21
Tratamiento fisioterapéutico de la rotura del ligamento cruzado anterior en el
preoperatorio y postoperatorio
Elena Huertas Ramírez*, Irene Cortés Pérez**, Gema del Carmen Lendínez Burgos***,
Inmaculada Concepción Higueras Martínez****, y Juan José Simón Sierra*****
*Clínica Los Álamos; **Atención Temprana Campo de Criptana; ***Centro de Salud Villablanca;
****Diplomada en Fisioterapia; *****Asprona Plena Inclusion Villarrobledo
Introducción
El ligamento cruzado anterior (LCA) es uno de los cuatro ligamentos principales de la rodilla y es el
encargado de mantener la tibia en su lugar para que ésta no se desplace hacia delante. La rotura del
ligamento cruzado anterior es provocada al hacer un giro y desplazamiento anterior de la tibia con el pie
fijo en el suelo excediendo los topes fisiológicos de elasticidad y resistencia de este. La rotura puede ser
parcial (no suele requerir cirugía) o completa y es una de las lesiones más comunes del miembro inferior,
sobretodo en el ámbito deportivo y más concretamente en fútbol y baloncesto. Es de las cirugías más
realizadas a nivel mundial y los buenos resultados oscilan entre el 75% y el 90% (Carson, Simonian,
Wickiewick, y Warren, 1998).
Los principales síntomas de la rotura del lca son: inestabilidad de la articulación (la prueba del cajón
es determinante para valorarla), inflamación, dificultad para apoyar el miembro afectado y limitación en
la flexo-extensión de rodilla.
Los principales objetivos de tratamiento después de la lesión del LCA son recuperar la funcinalidad
articular (estabilidad y movilidad) en primera instancia y prevenir el inicio de cambios degenerativos
articulares con el paso del tiempo (Kinikli, Yüksel, Baltaci, y Atay, 2014).
Para usar el tratamiento más adecuado a cada paciente, tendremos en cuenta la edad del paciente, la
inestabilidad en el MMII, que esa rodilla no tenga otras lesiones (afectación de menisco, pérdida de
cartílago o afectación de otros ligamentos), el estado físico del lesionado y sus expectativas funcionales
en cuanto a prácticas deportivas y laborales en el futuro.
En el tratamiento conservador debemos aceptar ciertas limitaciones en el nivel de actividad (evitar
deportes de impacto o giros bruscos). También es conveniente la realización de programas de
rehabilitación fisioterapéutica para ganar la fuerza, resistencia, coordinación y tono de los diferentes
grupos musculares, sobretodo en isquiotibiales y cuadriceps. Este tratamiento es el más usado en
lesionados mayores de 60 años y personas más sedentarias. Optaremos por la reconstrucción quirúrgica
del LCA en pacientes jóvenes que quieren iniciar un estilo de vida activa, incluyendo prácticas
deportivas (Caborn y Johnson, 1993).
Una vez determinada la rotura mediante resonancia magnética, TAC y primeros indicios en la prueba
del cajón, se procederá a una reconstrucción del lca. Esta cirugía consiste en sustituir el ligamento
afectado por un injerto. Actualmente usaremos para la cirugía dos tipos de injertos: los autoinjertos y los
aloinjertos. Los aloinjertos (provienen de un donante) pueden presentar algunas ventajas con respecto a
los autoinjertos. En primer lugar, un autoinjerto necesita sustituir el LCA con tejido obtenido de otra
parte de nuestro cuerpo. Si el injerto no funciona, la rodilla puede verse más afectada (Arnold, Kooloos,
y Van Kampen, 2001). Además, se pueden producir afectaciones femoropatelares significativas tras el
autoinjerto hueso-tendón rotuliano-hueso (Aglietti, Buzzi, y D´ Andria, 1993). En segundo lugar, el
autoinjerto está limitado por el tamaño del tejido propio del paciente (mientras que un aloinjerto no lo
está). Esto no supondrá inconveniente si usamos tendones de la "pata de ganso" (actualmente son los más
usados), ya que tienen una longitud bastante aceptable. Sin embargo, los aloinjertos también tienen sus

Tratamiento fisioterapéutico de la rotura del ligamento cruzado anterior en…
inconvenientes potenciales y es el rechazo de este por el paciente. Además, esterilizar y conservar el

aloinjerto empeoran la capacidad biomecánica de la cirugía (Strobel y Zantop, 2010).
En la actualidad los cirujanos se decantan más por los autoinjertos, y tras un estudio exhaustivo del
paciente (Cohen et al., 2009) el injerto puede proceder de: tendón rotuliano, semitendinoso y gracilis
(pata de ganso) y el tendón de Aquiles (el cuadricipital, poco convencional). Las propiedades
estructurales de estos ligamentos son iguales e incluso mejores que las del lca normal (Gomes y
Marczyk, 1984).
Los diferentes tipos de ligamentoplastias son: técnica con doble incisión, técnica monotunel, técnica
de doble fascículo y técnica monofascicular anatómica (el cirujano se decantará por una u otra
dependiendo del paciente y sus necesidades). Las fijaciones se realizarán con tornillos de titanio o
bioabsorvibles.
Antes de la cirugía el paciente debe tener un buen estado físico: será muy importante ganar fuerza en
MMSS y tronco para poder usar las muletas después. Para MMII se realizarán ejercicios en extensión de
rodilla, a 30º y 45º, laterales y encadena cinética cerrada (Castiella et al., 2007). El buen estado físico
incluye que no tenga ningún tipo de infección por lo que lo ideal es descartarlo con un análisis de orina y
de sangre, además visitará al odontólogo para valorar si hay caries. Se recomienda que una semana antes
de la operación el paciente no debería ingerir analgésicos o AINES. Si el paciente está en tratamiento con
Simtron o similar, debe consultarlo con su médico.
Después de la cirugía los lesionados deben cuidar el estado de limpieza de la cicatriz, tomar la
heparina, controlar su peso y avisar al médico si hay algún problema. Ha quedado patente que esta
plastia es muy positiva en cuanto a su coste y lo efectiva que es, y un buen programa rehabilitador es
esencial en cada paciente, para que este llegue a la normalidad en la realización de actividades deportivas
y laborales con buen tono muscular (Lizaur, Miralles, y Elias, 2002).
Los ejercicios de rehabilitación empezarán al día siguiente de la intervención y deben estar
supervisados por un fisioterapeuta. Con la mejora progresiva del paciente, se eliminará una muleta y
luego la otra, se iniciarán los ejercicios en cadena cinética cerrada, isométricos, pnf, bicicleta, carrera y
por ultimo deportes de impacto.
El objetivo principal del presente estudio es determinar que un inicio prematuro de un programa de
fisioterapia para el tratamiento de rotura de lca adaptado a cada paciente es efectivo, tanto antes como
después de la operación. Más específicamente, identificar en los diferentes estudios referencias
relacionadas con lo dicho anteriormente, constatando que llevarlo a la práctica es fundamental para la
mejoría de estos lesionados.
Metodología
He realizado una revisión bibliográfica de artículos relacionados con presente estudio, en este caso
rotura del lca. Busqué en diferentes bases de datos con la finalidad de obtener artículos a partir de 2004
hasta 2017 incluido, los cuales tuvieran relación con el objetivo de mi revisión bibliográfica.
He usado las siguientes bases de datos: Pubmed, Dialnet y Medline. Escogí los artículos con los
siguientes filtros: que fueran originales, que tratasen el tema objeto de estudio, con acceso al texto
completo y que estuvieran es castellano.
Los descriptores de búsqueda usados han sido: Artroplastia y rodilla, injerto y plastia y rodilla,
Tratamiento lca y rodilla, Movilidad y plastia y rodilla, Tratamiento artroplastia y lca, Plastia y
fisioterapia y rodilla, Rotura y lca, Rotura y lca y plastia.
De los artículos que encontré hice una preselección considerando los que más se aproximaban al
objeto de estudio. Usando los que tenían texto completo leí sus resúmenes y descarté aquellos que no
cumplían los criterios de selección que necesitaba.

Inicialmente identifiqué 25 estudios como resultado de la búsqueda bibliográfica en los buscadores

propuestos. La selección de los estudios que creí más relevantes la resumo en la tabla 1. Tras incluir los
filtros dichos anteriormente, escogí 7 artículos para realizar la revisión bibliográfica.
Pubmed filtró 10 artículos, de los cuales no escogí ninguno porque no entraban en mis criterios de
búsqueda.
Dialnet filtró 5 artículos, pero como anteriormente en pubmed, no concordaban con los criterios de
inclusión.
Finalmente, en Medline el buscador ofreció 10 artículos, de los cuales incluí 7 para esta revisión.
Resultados.
A continuación, en la tabla 1 muestro con más especificidad los estudios seleccionados y sus principales
características. Expondré un breve resumen en la tabla de cada artículo, y tras ella analizaremos los
resultados obtenidos para este estudio.
Tabla 1. Resumen de los estudios analizados

Autor Diseño y muestra Programa Valoración Resultados
Estudio retrospectivo de 3 La mujer es más propensa a padecer esta
temporadas de un equipo de Se medirá en horas de lesión por condiciones físicas y hormonales.
Yanguas, Til, fútbol. La muestra fue de 53 exposición lesional: 1 La exposición lesional se tendrá En la mitad de ellas es efectivo un tratamiento
Cortés de jugadoras las dos primeras temporada 11.997, 2 en cuenta en los entrenamientos y conservador y en la otra mitad un tratamiento
Olano (2011) temporadas y la tercera 60 temporada 12.034 y en en los partidos de temporada. quirúrgico tras el conservador resultó ser
jugadoras. En total se la 3 temporada 13.716 efectivo en la recuperación de la operación,
contabilizaron 11 roturas de lca. siendo de 2 a 4 meses
Los resultados obtenidos son notables en
cuanto al tiempo de recuperación, dividiendo
Ramos, López, Actualización sobre la la rehabilitación en 4 fases marcadas, siendo
Segovia, plastia de lca la primera la preoperatoria. En ella se reduce
Revisión
Martínez, preoperatoria y la inflamación y dolor de forma evidente y
Legido (2008) postoperatoria tras la cirugía las demás fases de tratamiento
se consigue una gran mejora en la vida laboral
y deportiva
Muñoz, Con la reconstrucción artroscópica usando un
Brunicardi, Escala del International Knee autoinjerto ipsilateral HTH, se obtienen
Estudio observacional: cohorte Valoración un año
Valdivia, Documentation Commitee resultados muy buenos para el paciente y
prospectiva a 48 pacientes después tras la
Pardo, Rincón, (IKDC) y la laxitud se valoró con beneficios clínicos tras un tratamiento
mayores de edad intervención
Pinzón, López el KT-1000. propuesto antes y después de la cirugía en
(2017) cuestión
Escala de valoración analógica
Los resultados sugieren que la reconstrucción
(EVA), encuesta de control de
del lca es muy efectiva ambulatoriamente
García, dolor, cuestionario del
Valoración previa a la previa rehabilitación inicial (ya que 39 de los
Monllau, International Knee
Estudio prospectivo en 96 cirugía, a los 5 días de pacientes que no la tuvieron necesitaron
Pelfort, Puig, Documentation Committee
pacientes. la operación y a los 6 retoques en cirugía). Los analgésicos orales
Hinarejos, (IKDC), complicaciones,
meses son efectivos para el control del dolor. En
Cáceres (2004) satisfacción de los operados y
cuanto a coste efectividad, fue positivo y con
coste-efectividad de la
alto nivel de satisfacción de los pacientes
intervención
Complicaciones
Correa, Dario, intraquirúrgicas y
Se destaca un 7.5% de complicaciones en un
Restrepo, Cohorte retrospectiva. 482 postquirúrgicas
entorno de trabajo especializado. Una tasa
Mejía, Álvarez, pacientes entre 2012 y 2014 en surgidas entre 2012 y
muy baja debido al programa de rehabilitación
López, Guzmán Medellín. 2014 en pacientes
temprano y los avances actuales en cirugía
(2017) intervenidos de lesión
en lca.
López G, La rotura del LCA afecta a la biomecánica de

Se realizan diferentes
Fernández L, la rodilla sobre todo en el salto. Un programa
Estudio observacional simple a pruebas en pacientes
Gutiérrez J, Test de marcha, “sprint” y saltos. de fisioterapia puede ser útil para valorar la
45 varones. con lesión aislada de
Forriol F rotura del LCA y su evolución antes de la
LCA antes de la cirugía
(2011) cirugía y tras la cirugía
Antes de la cirugía el paciente se somete a

Tratamiento previo a rehabilitación, siendo tan efectiva la
Díaz I,
Caso clínico. Paciente de 36 reconstrucción de lca hidrocinesiterapia, que los síntomas
González M
años con cinesiterapia e desaparecen y el paciente decide atrasar la
(2014)
hidrocinesiterapia operación sine die, recuperando por completo
la movilidad funcional

De los estudios insertados en la revisión bibliográfica, las muestras han sido con un número
intermedio de pacientes (menos de 100 en 6 de ellos), exceptuando en uno de los estudios en los que la
muestra es de 482 pacientes, todo ello llevado a cabo por personal cualificado en materia de fisioterapia.
Para valorar la eficiencia de los programas propuestos, se usan diferentes pruebas de evaluación.
Muñoz et al. (2017) y García et al. (2004) se decantan por el cuestionario del International Knee
Documentation Committee (IKDC), García et al. (2004) también usan la escala EVA y una encuesta del
control del dolor, siendo la suya la valoración más completa junto con la de López, Fernández, Gutiérrez
y Forriol (2011) quienes usan el test de marcha, el de salto y el de sprint. Muñoz et al. (2017) son los
únicos en medir la laxitud del ligamento con el KT-1000.
Cabe destacar el estudio de Yanguas, Til y Cortés (2011) en el que se demuestra que la mujer es más
propensa a sufrir lesiones de lca en la práctica deportiva y en el estudio de Correa et al. (2017) se destaca
una tasa muy baja de complicaciones tras la intervención debido al programa de rehabilitación temprano
y los avances actuales en cirugía.
Una vez analizados los 7 artículos descritos anteriormente, podemos constatar que todos se ponen de
acuerdo que es beneficioso para los pacientes un programa de rehabilitación adaptado a cada paciente
antes y después de la intervención quirúrgica. Los beneficios son: disminuye la estancia en el hospital,
recuperación de la movilidad anticipada (se inician antes las prácticas deportivas y laborales), el dolor
desaparece antes y en uno de los casos el paciente pospuso la cirugía sine die.
Por tanto queda confirmado que la instauración prematura de un programa de fisioterapia
preoperatoria y postoperatoria es primordial en la mejora de los pacientes, teniendo en cuenta la edad,
sexo y previsiones de futuro en cuanto a prácticas deportivas o laborales.
En la presente revisión sistemática, se valoran los beneficios que nos da un programa de fisioterapia
anticipado en pacientes con lesión de lca. Como se ha descrito anteriormente y tras la valoración de los
estudios expuestos, podemos decir que sí se puede demostrar que una intervención fisioterapéutica antes
y después de la cirugía en rotura de lca aporta beneficios a los pacientes a varios niveles (funcional,
balance muscular, fuerza, disminuye la ingesta de AINES y además reducen la ansiedad sabiendo que
volverán a la práctica deportiva y laboral).
La duración de los programa de fisioterapia es adaptado a cada paciente, pero todos coinciden en que
iniciarlo lo antes posible acorta la estancia en el hospital, y en uno de ellos incluso se pospuso la cirugía.
Una vez terminado este análisis, podemos ratificar que el inicio del tratamiento fisioterapéutico en el
paciente con lesión de lca en el preoperatorio mejora el tono muscular de MMII, tronco y MMSS,
resultando ser más eficaz aún la rehabilitación postoperatoria, apresurando la recuperación del balance
muscular, funcional y estabilidad en la rodilla afecta. Según Lizaur, Miralles y Elias (2002) si además
creamos un programa de fisioterapia adaptado a cada paciente, estos empezarán antes la vuelta a las
actividades laborales y deportivas.
También es muy importante prevenir la aparición de cambios degenerativos articulares con el paso
del tiempo (Kinikli, Yüksel, Baltaci, y Atay, 2014), siendo muy efectiva la hidrocinesiterapia guiada por
un fisioterapeuta.
Referencias
Aglietti, P., Buzzi, R., y Andria, S. (1993). Patellofemoral problems after intraarticular anterior cruciate ligament
reconstruction. Clin Orthop, 288, 195.
Arnold, M., Kooloos, J., y Van Kampen, A. (2001). Single-incision technique misses the anatomical femoral
anterior cruciate ligament insertion: a cadaver study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 9(4), 194-199.
Caborn, D., y Johnson, B. (1993). Historia natural de la rodilla con insuficiencia del ligamento cruzado anterior.
Revisión. Clínicas de Medicina Deportiva, 12, 623-634.

Carson, E., Simonian, P., Wickiewicz, T., y Warren, R. (1998). Revision anterior cruciate ligament
reconstruction. Instr Course Lect, 47, 361-368.
Castiella, S., López, M., Sánchez, J., García, I., Suárez, J., y Bañales, T. (2007). Artroplastia de rodilla.
Rehabilitación, 41, 290-308.
Cohen, S., Yucha, D., Ciccotti, M., Goldstein, D., Ciccotti, M., y Ciccotti, M. (2009). Factors affecting patient
selection of graft type in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, 25(9), 1006-1010.
Correa, J., Darío, R., Restrepo, V., Mejía, L., Álvarez, G., López, J., y Guzmán, D. (2017). Complicaciones en
cirugía de reconstrucción de ligamento cruzado anterior. Rev Col Or Tra, 31, 178-186.
Díaz, I., y González, M. (2014). Tratamiento hidrocinesiterápico de la rotura parcial del ligamento cruzado
anterior de la rodilla. Fisioterapia, 36, 95-98.
García, O., Monllau, J., Pelfort, X., Puig, L., Hinarejos, P., y Cáceres, E. (2004). Cirugía del ligamento cruzado
anterior sin ingreso hospitalario. Rev Esp Cir Ortop Traumatol, 48, 426-429.
Gomes, J., y Marczyk, L. (1984): Anterior cruciate ligament reconstruction with a loop or double thickness of
semitendinosus tendon. Am J Sports Med, 12, 199-203.
Kinikli, G., Yüksel, I., Baltaci, G., y Atay, O. (2014). The effect of progressive eccentric and concentric training
on functional performance after autogenous hamstring anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized
controlled study. Acta Orthop Traumatol Turc, 48(3), 283-289.
Lizaur, A., Miralles, F., y Elias, R. (2002). La calidad de vida tras las artroplastias totales de cadera y rodilla. Rev
Ortop Traumatol, 1, 31-35.
López, G., Fernández, L., Gutiérrez, J., y Forriol, F. (2011). Protocolo cinético en la rotura del ligamento cruzado
anterior. Rev Esp Cir Ortop Traumatol, 55, 9-18.
Muñoz, E., Brunicardi, R., Valdivia, M., Pardo, C., Rincón, G., Pinzón, L., y López, C. (2017). Valoración clínica
de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (lca) con autoinjerto de hueso-tendón rotuliano-hueso. Rev Col Or
Tra, 31, 68-74.
Ramos, J., López, F., Segovia, J., Martínez, H., y Legido, J. (2008). Rehabilitación del paciente con lesión del
ligamento cruzado anterior de la rodilla (LCA). Revisión. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la
Actividad Física y el Deporte, 8(29), 62-92.
Strobel, M., y Zantop, T. (2010). The Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Tuttlingen: Verlag Endo Press,
p.3-16.
Yanguas, J., Til, L., y Cortés, C. (2011). Lesión del ligamento cruzado anterior en fútbol femenino. Estudio
epidemiológico de 3 temporadas. Apunts. Medicina de l'Esport, 46, 137-143.

CAPÍTULO 22
Esmeralda Manzano López, Cristina Ocaña Losada, Nerea Castillo Fernández,

Juan Pedro Rodríguez Rodríguez, y Manuel Jesús Soriano Pérez
Hospital de Poniente
Introducción
La fragilidad hace referencia a una mayor vulnerabilidad, a mayor discapacidad, mayor dependencia,
mayor riesgo de caídas y complicaciones médicas, y mayor necesidad de cuidados (Dorner et al., 2014;
Vivanti, Mc Donald, Palmer, y Sinnott, 2009; Slee, Birch, y Stokoe, 2016). Un paciente frágil, además
tiene mayor riesgo de muerte, hospitalización, aislamiento social y pérdida de calidad de vida (Dent,
Visvanathan, Piantadosi, y Chapman, 2012). Fragilidad engloba sarcopenia, malnutrición, inflamación
crónica, sedentarismo y agotamiento (Dorner et al., 2014).
La malnutrición puede definirse como el estado de sobre o infraalimentación que conlleva un cambio
en la composición corporal. Tanto el peso bajo como la obesidad se asocian a la fragilidad (Dorner et al.,
2014). La desnutrición es un predictor independiente de mortalidad en ancianos internados.
El envejecimiento lleva asociado una serie de cambios físicos, psicológicos y patológicos que
influyen en el estado nutricional (Oliveira, Fogaça, y Leandro-Merhi, 2009). En ancianos acontece una
disminución de la ingesta, pérdida de masa muscular y, por tanto, mayor fragilidad (Zamora et al., 2010).
Además, cualquier enfermedad o incluso la hospitalización pueden empeorar el estado nutricional. El
empeoramiento nutricional durante los ingresos va asociado pluripatología, estrés agudo, demencia,
discapacidad previa y a problemas orales (Izawa, Enoki, Hasegawa, Hirose, y Kuzuya, 2014).
Hay múltiples herramientas desarrolladas para el cribado de desnutrición, no obstante, pueden no ser
adecuadas para pacientes ancianos debido a la variabilidad de su situación clínica. Actualmente el mejor
test de cribado para ancianos es el MNA (Mini Nutritional Assesment) (Monacelli et al., 2017), pero éste
no se diseñó para pacientes hospitalizados. Para estos pacientes la ESPEN (European Society of
Parenteral and Enteral Nutrition) recomienda el NRS- 2002 (Nutritional Risk Screening), que tampoco
está probado en población anciana (López et al., 2011). Para valorar la morbimortalidad asociada a
malnutrición en ancianos se adaptó el NRI (Nutritional Risk Index), creando el GNRI (Geriatric
Nutritional Risk Index).
Respecto a la fragilidad, también se han desarrollado múltiples herramientas de detección, pero
ninguna de ellas se posiciona en primer lugar (Heim et al., 2015).
Objetivos
Analizar la relación entre desnutrición y fragilidad.
Describir la dimensión de ambas entidades.
Evaluar cual o cuales son las mejores escalas de cribado y/o valoración.
Valorar las consecuencias clínicas de ambas en ancianos hospitalizados.
Identificar los puntos fundamentales del manejo de desnutrición y fragilidad.
Metodología
Revisión bibliográfica en bases de datos como: Scielo España, PubMed, IBECS y Medline.
Descriptores: anciano frágil, hospitalización, evaluación nutricional. Limitado a los últimos 15 años y
sólo artículos en español e inglés. De los cuales se seleccionaron los artículos directamente relacionados
con el tema en cuestión.

Ruta de búsqueda en PubMed: "Hospitalization"[Mesh] AND "Frail Elderly"[Mesh] AND "Nutrition

Assessment"[Mesh] AND (("2003/01/01"[PDAT] : "2018/04/31"[PDAT]) AND (English[lang] OR
Spanish[lang])).
Resultados
Epidemiología
La fragilidad es frecuente en ancianos hospitalizados, aunque los valores son variables según las
series. En el estudio de Dent et al. (2012) un 66% de los pacientes eran frágiles, un 30% estaban en
riesgo de fragilidad y un 4% eran robustos. Dorner et al. (2014), observaron que los pacientes frágiles
eran mayores y tenían menor nivel educativo. Encontraron ciertas asociaciones entre fragilidad y
desnutrición. Los ancianos frágiles tenían menor ingesta y unos peores valores antropométricos.
También encontraron relación a la inversa, los pacientes malnutridos tenían menor apetito y más fatiga.
La prevalencia de desnutrición en pacientes hospitalizados es según las series. En Zamora et al.
(2010) encontraron un 44.2% de desnutridos. López et al. (2011) describieron que entre un 27.4% a un
67.3% de los ingresados presentaban un alto riesgo nutricional. En el estudio de Oliveira et al. (2009) un
37% estaban en riesgo de desnutrición y un 29% estaban malnutridos. Dent et al. (2012) detectaron un
40% de pacientes desnutridos y un 44% en riesgo. Vivanti et al. (2009) analizaron a un grupo de
pacientes ancianos que acudían a urgencias por caídas, encontraron malnutrición en un 15% de los
mismos.
En el estudio de Izawa et al. (2014), un 20% de los pacientes institucionalizados estaban desnutridos
y el 60% estaban en riesgo de desnutrición. También describieron la evolución del estado nutricional
durante los ingresos hospitalarios. Un 66.3 % mantenían el estado nutricional, un 6.1% mejoraban y un
27.6% empeoraban. Estos pacientes que empeoraban al inicio del estudio mostraban un mayor grado de
dependencia y menor capacidad masticatoria. En las mujeres también empeoraba más la puntuación del
MNA-SF.
Zamora et al. (2010) describieron que los pacientes desnutridos, en general, son más añosos, tienen
mayor deterioro cognitivo, mayor dependencia y más comorbilidades.
Herramientas de valoración
Dorner et al. (2014) usaron SHARE- FI para valorar la fragilidad. Se valora la fatiga, hiporexia,
dificultades motoras y sedentarismo. Dent et al. (2012) emplearon la escala de fragilidad de Frield que
valora:
- Adelgazamiento: pérdida no intencionada 4.5kg o más en el último año.
- Debilidad: fuerza prensora menor de 30Kg en hombres y menos de 18 en mujeres.
- Fatiga: todo lo que hacen les supone un esfuerzo o sienten que la última semana fue un esfuerzo.
- Bradicinesia: más de 30 segundos en recorrer 6 metros o ser incapaz de recorrerlos.
- Baja actividad física: no realizan ejercicio, permanecen más de 3 horas al día sentados y caminan
una o ninguna vez al mes.
Heim et al. (2015) proponen para detectar pacientes frágiles en riesgo de complicaciones el VMS
(Veiligheids Management System = Safety Management Programme) que incorpora varias escalas: de
grado de dependencia, de riesgo de caídas, de riesgo de desnutrición y de riesgo de delirio. Para
pacientes de más de 80 años, una o más escalas positivas predicen complicaciones con una sensibilidad
del 66% y una especificidad del 72%.
Dent et al. (2012) emplearon el MNA y MNA-SF para detectar fragilidad: MNA presentó una
especificidad del 91% y sensibilidad del 56%; MNA-SF con un punto de corte en menos de 9 puntos
mostró una especificidad del 76% y sensibilidad del 80%.
Oliveira et al. (2009) valoraron la capacidad funcional mediante un cuestionario adaptado de la
OARS (Older Americans Research Survey) que incluye actividades básicas de la vida diaria, tanto no

instrumentales (comer, vestirse, asearse, caminar, transferirse, bañarse) como instrumentales (telefonear,
caminar fuera de casa, comprar, cocinar, hacer las tareas domésticas, control de la medicación y gestión
de gastos).
El grado de mal nutrición depende de la herramienta empleada. López et al. (2011) usaron el NRI
que emplea el peso actual y el GNRI que emplea el peso ideal. Describieron una distribución más
homogénea con el GNRI que con el NRI. Además, estudiaron tanto el NRI como el GNRI para predecir
complicaciones. Encontraron una relación más estrecha con el NRI que con el GNRI. Al estratificar entre
pacientes quirúrgicos y médicos, esta relación sólo se mantenía en los pacientes de cirugía.
Dorner et al. (2014) emplearon el MNA- SF (mini nutritional assessment- short form). Esta
herramienta valora disminución de la ingesta, pérdida de peso, comorbilidades, estrés actual, situación
cognitivo-psicológica y medidas antropométricas.
Otra herramienta que muestra resultados similares al MNA es la bioimpedancia (Slee et al., 2015).
Monacelli et al. (2017) proponen para estimar la ingesta diaria emplear el método indirecto mediante
fotografía frente al método directo (“gold standard”) que consiste en comparar el peso de la bandeja de
comida antes y después de la ingesta y calcular la proporción de comida ingerida. Obtuvieron una muy
buena correlación entre ambas medidas, observaron que era reproducible y que era independiente del
tipo de comida. Se asociaba de forma directa al estado funcional de los pacientes y de forma inversa con
el número de comorbilidades.
Consecuencias de la fragilidad y malnutrición

En Zamora et al. (2010) observaron que los pacientes desnutridos tienen mayor incidencia de sepsis
y mayor gravedad de estas. Es más frecuente el fallo respiratorio y neurológico en ancianos desnutridos.
Vivanti et al. (2009) encontraron también una relación entre las caídas en ancianos y la desnutrición.
Oliveira et al. (2009) observaron que los malnutridos necesitaban cuidadores y tubos de alimentación
con más frecuencia que aquellos normonutridos. Además, hasta un 50% de los malnutridos eran parcial o
completamente dependientes.
La mortalidad también es mayor en desnutridos. En Zamora et al (2010), la mortalidad fue un 31.8%
mayor en desnutridos. En el estudio de Slee, Birch, y Stokoe (2016) el 31% de sus pacientes murieron,
éstos mostraban un menor IMC, menor nivel de albúmina y menor puntuación en MNA. Una mortalidad
similar registró Izawa et al. (2014), entorno a un 30%. Además, sus pacientes también tenían una peor
puntuación en el MNA-SF. López et al. (2011) fueron incapaces de predecir la mortalidad a través de los
índices de riesgo nutricional (NRI y GNRI).
Suplementación y programas de ejercicio

En López et al. (2011), un 32.7% recibió soporte nutricional, siendo la mayoría parenteral (67.3%).
Hay que decir que el estudio se realizó en un hospital con servicio de Nutrición.
Neelemaat et al. (2011) dieron suplementación nutricional y consejo dietético telefónico a pacientes
ancianos que se fueron de alta. Pasados tres meses encontraron cambios estadísticamente significativos
en el grupo de intervención frente al grupo de control: mejoraba el peso y disminuía la limitación
funcional. Sin embargo, no alcanzaron la significación la mejora de la condición física, el aumento de la
actividad diaria, el aumento de la masa libre de grasa o la mejora de la fuerza prensora.
Respecto a la participación en programas de entrenamiento física y modificaciones nutricionales,
Dorner et al. (2014) evidenciaron que un 82.6% de sus pacientes estaban dispuestos a participar en uno.

La prevalencia de fragilidad y desnutrición es alta en ancianos hospitalizados, podemos decir que al
menos un 50% está malnutrido o es frágil o ambos. Los pacientes frágiles son mayores, con menor nivel
educativo y suelen vivir solos. Existe una íntima relación entre fragilidad y desnutrición. Además, ambas
se relacionan directamente con el envejecimiento. Un nexo común puede ser el descenso de la ingesta y
la pérdida de peso.
Existe una relación entre funcionalidad y desnutrición, aunque los mecanismos implicados no están
claros. Los pacientes con menor funcionalidad, les es más difícil comprar y cocinar, lo que lleva a una
dieta mucho más monótona y poco apetecible.
En la mayoría de los casos la malnutrición es severa. La desnutrición es más frecuente en pacientes
hospitalizados que en ambulatorios y la hospitalización empeora el estado nutricional. Los pacientes
desnutridos también son más añosos, tienen mayor deterioro cognitivo, mayor dependencia y más
comorbilidades. Las pacientes mujeres, con mayor grado de dependencia y dificultades con la ingesta,
deterioran más su estado nutricional.
El estado nutricional de los pacientes se relaciona con el riesgo de infección. De hecho, hay una
estrecha relación entre desnutrición e inflamación. La desnutrición produce un estado proinflamatorio
que se asocia múltiples complicaciones como mayor gravedad de la sepsis en los pacientes
hospitalizados. Esta inflamación en ancianos puede deberse a bacteriuria asintomática, cambios
endocrinos y pérdida de masa muscular. Aunque la causa del estado proinflamatorio está por definirse.
Por otro lado, la inflamación también produce desnutrición a través de los mediadores inflamatorios y el
mayor consumo de nutrientes. De este modo desnutrición, inflamación y fragilidad están íntimamente
ligados.
La desnutrición se asocia a otras complicaciones como un mayor riesgo de caídas, mayor estancia
media, aumento de los costes del ingreso y mayor mortalidad.
Valorando conjuntamente la fragilidad y el estado nutricional podemos estimar de forma más
completa el nivel de salud de nuestros ancianos y podemos implementar medidas de forma más precoz.
En principio se adaptó el NRI para ancianos, creando el GNRI, sin embargo, éste no ha mostrado
beneficio sobre el primero. De hecho, se ha demostrado que el NRI es mejor marcador pronóstico para
pacientes ancianos hospitalizados. Sin embargo, ninguno de los dos se asocia con mayor incidencia de
muerte, por lo que habría que emplear otra herramienta para ello. Ambos índices están limitados pues
emplean el peso actual o ideal (difícil de calcular en ocasiones en los pacientes hospitalizados) y la
albúmina (la cual no es un buen marcador de desnutrición en ancianos).
El MNA o MNA-SF es usado en la mayoría de los estudios revisados para la valoración nutricional.
Ha demostrado en varios estudios buena correlación con el estado nutricional de estos pacientes. Detecta
de forma precoz el riesgo nutricional, incluso antes de que ocurran cambios graves en el peso o en las
proteínas séricas. Valora ciertos puntos en los que se puede centrar una intervención nutricional como
por ejemplo la ingesta diaria. Es una herramienta sencilla, de bajo coste y no invasiva. Las principales
limitaciones del MNA son: es necesario medidas antropométricas y requiere colaboración del paciente o
de la familia. Por tollo ello, el MNA se posiciona como una herramienta muy útil en el cribado de
desnutrición. Se necesitan más estudios, pero la bioimpedanciometría podría tener un papel en la
valoración del estado nutricional.
Otro punto que valorar es la ingesta diaria, limitada por interrupciones durante las comidas, pérdida
de platos, pérdida de apetito, sentimiento de fatiga, dificultad para servir comida de buena calidad y
sabor. Se propone el método fotográfico para estimar la ingesta diaria de los pacientes. Tiene varias
ventajas frente al método clásico: es más sencilla, menos costosa y más fácil de incorporar a la práctica
diaria habitual (no requiere personal experto). Permite además valorar que tipo de nutriente se ingiere
menos para poder abordar ese problema.

La fragilidad es una entidad multifactorial, no sólo asociado a capacidad funcional. Esta es una de las
razones por la que no existe una escala “gold standard” para evaluar fragilidad. No obstante, una
combinación de escalas podría ser eficaz, por ejemplo, una que combine grado de dependencia, caídas,
desnutrición y delirio. La forma corta del MNA puede ser una buena herramienta de cribado de
fragilidad también, aunque requeriría posteriormente una valoración con otra escala específica de
fragilidad.
Es curioso que se haya observado una mayor proporción de pacientes con nutrición parenteral que
enteral, habría que evaluar la causa y posibles factores de confusión. Incluso con un seguimiento corto,
se ha evidenciado que la intervención nutricional mejora el estado nutricional y la funcionalidad de los
pacientes. Debemos prestar especial atención a aquellos pacientes multiingresadores, con peor estado
funcional y con alteraciones en la deglución. Para mejorar la nutrición hay que intervenir sobre el
apetito, la fatiga, el dolor y la saciedad precoz. Es importante destacar que la mayoría de los pacientes se
encuentran predispuestos a participar en programas de nutrición y ejercicio físico.
En resumen
La desnutrición y fragilidad son problemas asociados al envejecimiento. La malnutrición es uno de
los componentes fundamentales de la fragilidad. Ambas entidades son muy frecuentes en nuestros
pacientes hospitalizados. Las dos se asocian a mayor grado de dependencia, mayor riesgo de infecciones,
mayor riesgo de caídas, mayor necesidad de asistencia sanitaria y mayor mortalidad. La hospitalización
produce un aumento de la fragilidad y un deterioro del estado nutricional. Hay multitud de herramientas
para el cribado nutricional, la más apropiada hoy en día parece ser el MNA. Es esencial abordar la
pérdida de funcionalidad y la nutrición en nuestros ancianos por sus consecuencias en la
morbimortalidad y en su calidad de vida. El cribado y la suplementación nutricional son medidas
sencillas, baratas y fáciles de implementar. Es necesario mejorar en este campo.
Referencias
Slee, A., Birc, D., y Stokoe, D. (2015). Bioelectrical impedance vector analysis, phase-angle assessment and
relationship with malnutrition risk in a cohort of frail older hospital patients in the United Kingdom. Nutrition, 31(1),
132-7. doi: 10.1016/j.nut.2014.06.002.
Dent, E., Visvanathan, R.,y Piantadosi, C. (2012). Use of the mini nutritional assesment to detect frailty in
hospitalised older people. J Nutr Health Aging, 16(9), 764-767.
Dorner, T.E., Luger, E., y Tschinderle, J. (2014). Association between nutritional status(MNA-SF) and frailty
(SHARE-FI) in acute hospitalised elderly patients. J Nutr Health Aging, 18, 264-269.
Heim, N., van Fenema, E.M., y Weverling-Rijnsburger, A.W.E. (2015). Optimal screening for increased risk for
adverse outcomes in hospitalised older adults. Age and Ageing, 44(2), 239-244.
López-Gómez, J.J., Calleja-Fernández, A., Ballesteros-Pomar, M.D., Vidal-Casariego, A., Brea-Laranjo, C., y
Fariza-Vicente, E. (2008). Valoración del riesgo nutricional en pacientes ancianos hospitalizados mediante diferentes
herramientas. Endocrinología y Nutrición, 58(3), 104-111.
Monacelli, F., Sartini, M., Bassoli, V., Becchetti, D., Biagini, A.L., y Nencioni, A. (2017). Validation of the
Photography Method for Nutritional Intake Assessment in Hospitalized Elderly Subjects. J Nutr Health Aging, 21(6),
614-621.
Neelemaat, F., Bosmans, J.E., Thijs, A., y Seidell, J.C. (2011). Post-discharge nutritional support in malnourished
elderly individuals improves functional limitations. J Am Med Dir Assoc, 12(4), 295-301.
Oliveira, M.R., Fogaça, K.C., y Leandro-Merhi, V.A. (2009). Nutritional status and functional capacity of
hospitalized elderly. Nutrition Journal, 8, 54.
Sánchez-Muñoz, L.A., Mayor-Toranzo, E., y Rodríguez-Martín, C. (2011). Riesgo nutricional en pacientes
ancianos hospitalizados. Endocrinología y Nutrición, 58(10), 556-557.
Slee, A., Birch, D., y Stokoe, D. (2016). The relationship between malnutrition risk and clinical outcomes in a
cohort of frail older hospital patients. Clin Nutr ESPEN, 15, 57-62.

Vivanti, A.P., McDonald, C.K., Palmer, M.A., y Sinnott, M. (2009), Malnutrition associated with increased risk
of frail mechanical falls among older people presenting to an emergency department. Emergency Medicine
Australasia, 21, 386-394.
Zamora, R.J., Chavin, H., Regazzoni, C.J., Pisarevsky, A.A., Petrucci, E., y Poderoso, J.J. (2010). Nutritional
status, systemic inflammatory response syndrome and mortality in the elderly hospitalized patient. Medicina (B
Aires), 70(3), 233-239.

CAPÍTULO 23
Noemí Martínez Márquez*, María Teresa Belmonte Vergel**, y

Macarena Gómez Fernández**
*Oxford University Hospitals; **Hospital de Almería
Introducción
La alimentación durante el embarazo es fundamental para el adecuado desarrollo del bebé pues
suceden numerosos cambios fisiológicos, por ello la clave es una correcta nutrición, en la que es
importante que no existan carencias ni excesos nutricionales para así poder evitar el desarrollo de
posibles enfermedades, pues una alimentación desequilibrada tiene consecuencias directas en el
desarrollo fetal, así como en la salud de la embarazada (Restrepo, Mancilla, Parra, Manjarrés, Zapata,
Restrepo-Ochoa, y Martínez, 2010; Cruz-Almaguer, Cruz-Sánchez, López-Menes, y González, 2012;
Sánchez-Muñiz, Gesteiro, Espárrago-Rodilla, Rodríguez-Bernal, y Bastida, 2013).
Las demandas nutricionales durante el embarazo son diferentes en cada persona pues se ven influidas
por el metabolismo de la persona, el estilo de vida, práctica de ejercicio físico, tipo de trabajo o
actividad, historial médico previo y enfermedades crónicas, como pueden ser Diabetes Mellitus tipo 1,
hipertensión arterial, hipertiroidismo o hipotiroidismo entre otras patologías y deben ser tenidas en
cuenta a la hora de proporcionar la educación nutricional pertinente. La educación nutricional que se
ofrece debe ser individualizada, la información y las medidas propuestas deben ser eficientes y eficaces
en el contexto en el que se aplican, deben ayudar a la embarazada a gestionar de manera óptima su salud
y el desarrollo favorable y sano de su embarazo, ofreciendo el apoyo necesario en los momentos de
incertidumbre o dudas, previniendo los posibles problemas y enfermedades, causados por
desinformación y falta de recursos o conocimientos. También es importante eliminar los mitos que
existen hoy en día en torno a la alimentación de las mujeres embarazadas, como el mito de que tienen
que “comer por dos”, lo que a menudo deriva en problemas de obesidad y sobrepeso, con las
complicaciones y problemas añadidos que conlleva esto, tanto para el feto como para la embarazada
(Bujaico, del Pilar, y Quintana-Salinas, 2014; Castillo-Rivera y Corrionero-Alegre, 2006; Peña, Sánchez,
y Solano, 2003).
Debido a la importancia de que la alimentación sana, equilibrada y variada es el pilar básico de la
nutrición, y hoy en día con el estrés y los estilos de vida sedentarios y poco saludables que existen, se ha
visto la necesidad de realizar este estudio para desarrollar y resaltar la necesidad de una adecuada
educación alimentaria y nutricional, pues estos son hábitos y costumbres alimenticias que se deben
adquirir, y ser usadas no sólo únicamente durante el embarazo, si no antes del embarazo y después del
embarazo, pues son beneficiosas para la salud en general y especialmente durante el embarazo pues
ayudará a prevenir problemas en el feto durante la gestación, en el parto y durante la lactancia materna,
así como la adopción de una buena nutrición del bebé desde el nacimiento (Durán, Soto, Labraña, y
Pradenas, 2007; Magallanes-González, Limón-Aguirre, y Ayús-Reyes, 2005; Piña-Baca, La-Torre-
Chivílchez, y Aylas-Limache, 2007; Barbosa-Ruiz, Domínguez-Quintela, Gomez-Gomez, Monjo-Zarate,
Salinas-Lopez, y Torres-Blas, 2005).
Objetivo
Conocer los riesgos y enfermedades asociadas a una alimentación desequilibrada durante el
embarazo.

Describir los beneficios para la salud de la educación nutricional a las embarazadas por parte de los
profesionales de enfermería.
Metodología
En la metodología a seguir, se ha llevado a cabo una revisión sistemática de la bibliografía sobre el
tema. Las bases de datos consultadas fueron: Medline, Elsevier, base de datos Pubmed, Scielo. Los
descriptores usados en la búsqueda bibliográfica en español han sido “nutrición”, “educación maternal”,
“embarazo”, “enfermería” “alimentación”, en Inglés las palabras clave o descriptores utilizados en la
búsqueda bibliográfica han sido “nutrition”, “maternal education”, “pregnancy”, “nursing”. Las fórmulas
de búsqueda introducidas en los buscadores así como los operadores booleanos fueron: embarazo AND
alimentación AND enfermería, pregnancy AND nutrition AND nursing.
Los criterios de inclusión establecidos para la selección de artículos encontrados durante la búsqueda
bibliográfica fueron 1) artículos en los que se describa la alimentación durante el embarazo 2) que
aporten datos empíricos relacionando la nutrición equilibrada y prevención de enfermedades durante el
embarazo 3) idioma de la publicación Inglés o Español. Para la selección de los artículos de estudio de
esta revisión, primeramente tras la obtención de los resultados tras la búsqueda se ha realizado una
lectura de los títulos y el resumen de estos seleccionando aquellos que estaban relacionados con el
objetivo de la revisión bibliográfica de un total de 40 de referencias encontradas tras la búsqueda
bibliográfica fueron seleccionados 8 artículos para un estudio en profundidad por cumplir los criterios de
inclusión fijados anteriormente.
Resultados
Los estudios revisados han demostrado que una alimentación desequilibrada durante el embarazo,
eleva notablemente el riesgo de parto prematuro y aborto espontáneo, exceso de peso al nacer y
macrosomía fetal, aumenta la probabilidad de padecer diabetes gestacional, tendencia a desarrollar
problemas asmáticos, anemia, aumento de padecer eclampsia y preeclampsia o el desarrollo de
hipertensión arterial que se puede mantener después del parto en la madre, inducción al parto, partos
instrumentados, aumento de las cesáreas debidas a complicaciones evitables durante el embarazo
(Restrepo, Mancilla, Parra, Manjarrés, Zapata, Restrepo-Ochoa, y Martínez, 2010; Cruz-Almaguer,
Cruz-Sánchez, López-Menes, y González, 2012).
También se desaconseja el consumo de alcohol, tabaco u otros tóxicos ya que pueden causar
numerosos problemas durante el desarrollo del embarazo, pues llegan al feto a través de la placenta y el
cordón umbilical, las principales patologías en el feto o recién nacido asociadas a estos tóxicos son:
muerte fetal, retraso en el crecimiento, bajo peso al nacer, aborto espontáneo, parto prematuro, y también
en casos de alcoholismo materno crónico puede aparecer en el niño Síndrome de Alcoholismo fetal el
cual presenta retraso de crecimiento, anormalidades faciales y anomalías en el sistema nervioso central
que afectan al aprendizaje y la conducta, e incluso retraso mental (Cruz-Almaguer, Cruz-Sánchez,
López-Menes, y González, 2012; Sánchez-Muñiz, Gesteiro, Espárrago-Rodilla, Rodríguez-Bernal, y
Bastida, 2013).
Las complicaciones más frecuentes y prevenibles asociadas a una malnutrición y dieta desequilibrada
durante el embarazo, es la obesidad y el sobrepeso, numerosos estudios han relacionado la obesidad de la
gestante con la parálisis cerebral de bebés a término, y es considerada una de las discapacidades motoras
infantiles más frecuentes hoy en día. También el aumento excesivo de peso y la obesidad están
relacionados con la aparición de diabetes gestacional durante la gestación, la cual produce resistencia a la
insulina y una disminución de las células beta productoras de insulina en el páncreas. Las principales
consecuencias en el feto de padecer la madre gestante diabetes gestacional son: hiperglicemia, aumento
de la adiposidad y de peso, hiperinsulinemia para compensar el exceso de glucosa, acidosis y retraso en

la maduración pulmonar (Bujaico, del Pilar, y Quintana-Salinas, 2014; Castillo-Rivera y Corrionero-

Alegre, 2006).
Se ha demostrado que es beneficioso durante el embarazo la ingesta de algunos suplementos de
minerales, micronutrientes esenciales y oligoelementos a nivel profiláctico como el ácido fólico, calcio,
zinc, yodo y vitaminas A, B1, B2, B3, B6, B12, C, D y E para mantener un adecuado estado nutricional,
y evitar malformaciones congénitas en el feto, pues son fundamentales para el correcto desarrollo óseo,
el desarrollo del sistema nervioso, así como del sistema inmunitario, el desarrollo y crecimiento del feto,
y de este modo evitar problemas entre otros como es el caso de la espina bífida cuando hay insuficiencia
de ácido fólico y evitar el bocio congénito en caso de insuficiencia de los niveles de yodo.
El consumo de fibra es muy recomendable ya que durante el embarazo debido al aumento de la
progesterona esta relaja la musculatura del tubo digestivo provocando entre otras molestias
estreñimiento, por lo que con la ingesta de 1.5-2 litros de agua o líquidos al día y la ingesta de alimentos
ricos en fibra como legumbres, cereales, verduras y frutas, mejora el tránsito y la salud intestinal de las
embarazadas (Castillo-Rivera y Corrionero-Alegre, 2006; Peña, Sánchez, y Solano, 2003).
El aumento de peso durante el embarazo depende de numerosos factores pero principalmente estos
dependen del estado nutricional que tenga la mujer en el momento de la concepción, pero también se ve
influenciado si se trata de un embarazo múltiple, o si la gestante tiene bajo peso, sobrepeso u obesidad en
el momento de la concepción, por lo que el aumento de peso y los requerimientos nutricionales serán
mayores o menores en función de estas características. El aumento de peso va asociado al aumento y
desarrollo de estructuras como el útero y mamas, el crecimiento del feto y el desarrollo de la placenta, y
otros tejidos como el líquido amniótico, saco amniótico y cordón umbilical. El aumento de peso medio
durante un embarazo es de 12.5 kg que pueden variar en función del IMC de la madre. El promedio de
ganancia de peso se establece entre 1.4-1.8 kg en el primer trimestre, unos 3.5 kg en el segundo trimestre
y el resto de peso en el tercer trimestre de embarazo (Peña, Sánchez, y Solano, 2003).
Respecto a la alimentación en los estudios revisados concluyen que es esencial que se cumplan las
necesidades energéticas y nutricionales de la embarazada, las cuales irán aumentando con el transcurso
de los meses especialmente en el segundo y tercer trimestre de gestación, la cantidad de energía
necesaria a aportar también va a variar dependiendo de la cantidad de depósitos de grasa que tenga la
mujer en el momento del embarazo, pero por lo general se debe incrementar el consumo energético
progresivo en torno a 250-300 Kcal diarias más con alimentos ricos en nutrientes, en general el mínimo
de Kcal aportadas debe estar entre 1600-1700 Kcal/diarias y el máximo de Kcal recomendado entre
2500-2600 Kcal/diarias, respeto el consumo de grasas será entre 30-35% del aporte energético, es
beneficioso el aporte de la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados omega 3, pero se deben evitar las
grasas saturadas que provienen de animales, en el consumo de proteínas la ingesta debe ser entre 10-15%
del aporte calórico, pero nunca debe superar el 25% del valor energético total, las cuales deben ser
proteínas con un elevado valor biológico y harán de soporte para el crecimiento del tejido materno y
fetal, y la ingesta de carbohidratos será entre 50-55% del aporte energético y serán en forma de
carbohidratos complejos como el arroz, cereales y legumbres. Sin embargo se debe limitar en la medida
de lo posible el consumo de alimentos procesados, fritos, azúcares simples y pescados de gran tamaño
debido a la alta concentración de mercurio, promoviendo el consumo de frutas, verduras, legumbres y
productos lácteos (Durán, Soto, Labraña, y Pradenas, 2007; Magallanes-González, Limón-Aguirre, y
Ayús-Reyes, 2005).
La promoción y el fomento del ejercicio físico regular adaptado según las características y
capacidades de cada embarazada, ha sido otra de las medidas que ha sido complemento ideal junto con la
alimentación equilibrada y que ha ayudado en la prevención de complicaciones de salud de las
embarazadas y sus fetos.
Existen pleno consenso en que la educación para la salud en la población embarazada en técnicas de
higiene alimentaria, en la prevención de los riesgos biológicos de la alimentación ha demostrado ser

efectiva en la reducción de las intoxicaciones alimentarias así como las infecciones ocasionadas por
patógenos que se encuentran en los alimentos que se van a consumir (Magallanes-González, Limón-
Aguirre, y Ayús-Reyes, 2005; Restrepo, Mancilla, Parra, Manjarrés, Zapata, Restrepo-Ochoa, y
Martínez, 2010).
Es fundamental una buena higiene de los alimentos que se van a consumir, las recomendaciones más
importantes son: lavar las manos antes y después de estar en contacto con comida, así como la
desinfección de las superficies y utensilios de cocina, no tomar fruta o verduras sin lavar o mal lavada, es
importante mantener separados los alimentos crudos de los cocinados, asegurarse que los alimentos están
bien cocinados, en el caso de la carne no tomarla cruda o poco hecha a menos que haya sido previamente
congelada durante más de 10 días a -22ºC, mantener los alimentos a una temperatura adecuada y
refrigerarlos a 5ªC lo antes posible, no descongelar la comida a temperatura ambiente, ni dejar la comida
expuesta a temperatura ambiente más de 2 horas, utilizar agua potable de mineralización débil que reúna
unas buenas condiciones higiénico-sanitarias, preferiblemente agua embotellada para el consumo y
cocinado de los alimentos, así como evitar consumir zumos o derivados lácteos no pasteurizados.
También es importante intentar evitar el contacto con heces de gatos para evitar la Toxoplasmosis.
Las enfermedades más frecuentes que pueden aparecer en el embarazo causadas por agentes
microbiológicos son: Listeriosis provocada por la batería Listeria monocytogenes, que se propaga por
agua, tierra y en el contacto excrementos de animales, la Toxoplasmosis provocada por el parásito
Toxoplasma gondii está en la carne cruda, en las frutas y verduras que no están lavadas, en las aguas
contaminadas y en los excrementos de gatos, si la embarazada no presenta inmunización para la
toxoplasmosis, debe evitar ingerir embutidos y productos cárnicos crudos curados, la Salmonelosis es
provocada por la bacteria Salmonella spp, vive en el tracto intestinal sin provocar complicaciones pero
en contacto con alimentos en mal estado aumenta su proliferación y provoca la enfermedad, se trasmite
en huevos y alimentos de origen animal infectados, la fiebre Q está provocada por Coxiella Burnetii, se
encuentra en las garrapatas y aguas estancadas, también la bacteria E. Coli vive en el tracto intestinal en
condiciones normales, pero algunos tipos pueden ocasionar graves diarreas tras el consumo de alimentos
contaminados por ella (Piña-Baca, La-Torre-Chivílchez, y Aylas-Limache, 2007; Barbosa-Ruiz,
Domínguez-Quintela, Gomez-Gomez, Monjo-Zarate, Salinas-López, y Torres-Blas, 2005).
Se ha demostrado que numerosas embarazadas que necesitan o tienen dudas sobre información
nutricional durante el embarazo, realizan búsquedas por Internet, piden recomendaciones a amigos o
familiares, en donde a veces pueden encontrar y recibir información que no es correcta, de fuentes que
no tienen fiabilidad en sus contenidos o que no es la información adecuada para esa gestante en concreto,
por circunstancias determinadas como enfermedades asociadas como hemos mencionado anteriormente,
por ello el papel de los profesionales de enfermería es una pieza clave en la promoción de estilos de vida
saludables y la prevención de enfermedades asociadas a la malnutrición durante el embarazo. Con este
aumento de los conocimientos, se incrementa positivamente la confianza, tranquilidad y seguridad de las
embarazadas, en el control de su salud y de una gestación saludable, proporcionando una educación
individualizada, valorando el estado de salud y abarcando todo el contexto de la gestante. Mediante las
recomendaciones nutricionales, el fomento de estilos de vida saludables y el seguimiento de la dieta
equilibrada por parte de los profesionales sanitarios, se ha reducido la tasa de riesgo de partos
prematuros, así como la prevención de la diabetes gestacional de las madres gestantes.
Se ha demostrado que las actividades grupales de educación para la salud, tienen efectos positivos en
los hábitos alimenticios y además permiten el intercambio de opiniones e información entre las
asistentes.
En los estudios revisados la instauración de estas medidas ha logrado una positiva concienciación y
sensibilización por parte de las embarazadas en la prevención de problemas y complicaciones durante la

gestación y el parto asociadas a un inadecuado aporte nutricional (Restrepo, Mancilla, Parra, Manjarrés,
Zapata, Restrepo-Ochoa, y Martínez, 2010; Cruz-Almaguer, Cruz-Sánchez, López-Menes, y González,
2012; Sánchez-Muñiz, Gesteiro, Espárrago-Rodilla, Rodríguez-Bernal, y Bastida, 2013; Bujaico, del
Pilar, y Quintana-Salinas, 2014; Castillo-Rivera, y Corrionero-Alegre, 2006; Peña, Sánchez, y Solano,
2003).
Referencias
Barbosa-Ruiz, R.F., Domínguez-Quintela, M.S., Gomez-Gomez, G.J., Monjo-Zarate, C.E., Salinas-López, C., y
Torres-Blas, R.M. (2005). Conocimientos de mujeres gestantes sobre los requerimientos nutricios en el embarazo.
Revista Enfermera IMSS, 13(1), 3-7.
Bujaico, C., del Pilar, M., y Quintana, M.R. (2014). Consideraciones para una adecuada alimentación durante el
embarazo. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, 60(2), 153-160.
Cruz, C.D.L.C., Cruz, L., López, M., y González, J.D. (2012). Nutrición y embarazo: algunos aspectos generales
para su manejo en la atención primaria de salud. Revista Habanera de Ciencias Médicas, 11(1), 168-175.
Durán, E., Soto, D., Labraña, A.M., y Pradenas, F. (2007). Adecuación dietética de micronutrientes en
embarazadas. Revista Chilena de Nutrición, 34(4), 321-329.
Magallanes, A.B., Limón, F., y Ayús, R. (2005). Nutrición de cuerpo y alma: prácticas y creencias alimentarias
durante el embarazo en Tziscao, Chiapas. Nueva Antropología, 19(64), 131-148.
Peña, E., Sánchez, A., y Solano, L. (2003). Perfil de riesgo nutricional en la adolescente embarazada. Archivos
Latinoamericanos de Nutrición, 53(2), 141-149.
Piña-Baca, F., La-Torre-Chivílchez, L., y Aylas-Limache, W. (2007). Comportamiento, actitudes y prácticas de
alimentación y nutrición en gestantes. Revista Peruana de Obstetricia y Enfermería, 3(1).
Restrepo, S.L., Mancilla, L.P., Parra, B.E., Manjarrés, L. M., Zapata, N.J., Restrepo Ochoa, P.A., y Martínez,
M.I. (2010). Evaluación del estado nutricional de mujeres gestantes que participaron de un programa de alimentación
y nutrición. Revista Chilena de Nutrición, 37(1), 18-30.
Sánchez-Muñiz, F.J., Gesteiro, E., Espárrago, M., Rodríguez, B., y Bastida, S. (2013). La alimentación de la
madre durante el embarazo condiciona el desarrollo pancreático, el estatus hormonal del feto y la concentración de
biomarcadores al nacimiento de diabetes mellitus y síndrome metabólico. Nutrición Hospitalaria, 28(2), 250-274.

CAPÍTULO 24
Envejecer en España: Relaciones entre la satisfacción corporal y vital
Roberto Sánchez Cabrero, Amelia Barrientos Fernández, y Amaya Arigita García

Hospital Antonio de Nebrija
Introducción
Se puede definir conceptualmente a la imagen corporal, tomando como referencia autores de gran
relevancia en el campo como Thompson (2004), Rosen (2006) o Cash (2017), como la manera en que
uno percibe, imagina, siente y actúa respecto a su propio cuerpo. La imagen corporal está formada por
dos dimensiones básicas, la dimensión perceptiva, estimación del tamaño y proporciones del propio
cuerpo, y la dimensión cognitivo-emocional, también denominada satisfacción corporal, y que va a ser la
variable utilizada en este estudio (Cash, 2017). En personas en proceso de madurez y vejez los
problemas relacionados con una imagen corporal negativa suelen basarse exclusivamente en el
componente cognitivo-emocional de la imagen corporal (satisfacción corporal), ya que la distorsión
perceptiva del tamaño o proporciones del cuerpo propio, común en los trastornos de la imagen corporal
durante la adolescencia y juventud, no suele darse a estas edades (Davison y McCabe, 2005; Karazsia,
Murnen, y Tylka, 2017; Kozar, 2005; Sabik y Bersey, 2016).
El principal motivo por el cual la distorsión perceptiva propia de los trastornos asociados a la imagen
corporal en la adolescencia o juventud no suele darse en personas maduras o mayores es el cambio en el
foco de preocupación corporal. Está demostrado que el tema central de la preocupación por la apariencia
física en personas maduras o mayores son los signos de la edad, es decir, arrugas, caída de pelo, pérdida
de condiciones físicas, olor corporal, etc. (Gubrium y Holstein, 2006; Zeman y Zeman, 2015), a
diferencia de otras edades, en las que la delgadez es la principal preocupación sobre la apariencia
(Maganto, Garaigordobil, y Kortabarria, 2016; Raich, 2004; Rosen, 2006). El carácter evolutivo de los
signos de la edad favorece la aceptación de la persona de su propio cuerpo, aunque también favorece una
menor satisfacción corporal (al alejarse más del ideal deseado) y una visión negativa del futuro en
relación a su aspecto físico. Estas diferencias justifican que en la madurez se den menos casos de
trastornos alimentarios y más casos de depresión asociados a la denominada “Crisis de Madurez”, que se
desencadena a través del reconocimiento en uno mismo de los signos de la edad propios de la vejez
(Gubrium y Holstein, 2006; Hudson, Lucas, y Donnellan, 2016).
La escasez de casos de trastornos alimentarios en la madurez y la vejez, y el cambio en el tema
central de la preocupación por la apariencia física han provocado que se generen muy pocas
investigaciones que estudien la imagen corporal en este periodo de edad. Según la base de datos
informatizada de la APA (PsycNet, 2018), en los últimos cinco años las investigaciones que estudien la
imagen corporal desde la madurez o la vejez no llegan al 5% del total.
En el presente estudio se ha establecido la edad de 50 años como punto de corte para el inicio de la
madurez personal, por ser la edad más aceptada por los estudios recientes (Mellor, Connaughton,
McCabe, y Tatangelo, 2017; Sánchez, 2012). y la edad de 65 años se ha establecido como inicio de la
vejez, ya que es la edad a la que se produce la jubilación laboral obligatoria en España y conlleva un
punto de inflexión importante. La jubilación laboral se asocia socialmente directamente con el inicio de
la vejez, ya que las personas suelen identificar vejez con retiro, descanso y fin de la productividad laboral
(Vega, Ramos, Barrios y Quintero, 2015).
El sexo de la persona sigue siendo un factor de gran influencia sobre la satisfacción corporal a partir
de los 50 años, tal y como atestiguan estudios de actualidad (Homan y Tylka, 2018; Maganto et al.,

Envejecer en España: Relaciones entre la satisfacción
2016; Murray y Lewis, 2014), en los que se pone en evidencia que ser mujer se asocia directamente a
una menor satisfacción corporal también a partir de esta edad.
Otro factor que muestra gran relevancia científica sobre la satisfacción corporal a partir de los 50
años es la presencia o ausencia de pareja. Numerosos estudios muestran evidencias claras de que ambos
factores están íntimamente relacionados de forma directa (Aberg et. al., 2006; Boyes, Fletcher, y Lattner,
2007; Davidson y McCabe, 2005), aunque estudios como el de Markey, Markey, y Birch (2001) afirman
que la satisfacción corporal de las mujeres sólo está directamente relacionada con la idea distorsionada
de la opinión de su pareja sobre su aspecto físico.
El avance de las tecnologías de la comunicación a distancia y de las comunicaciones entre
localidades alejadas de las grandes urbes ponen en duda la influencia actual de un factor
tradicionalmente de gran relevancia para la satisfacción corporal como lo es el hábitat de convivencia,
urbano o rural (Cash, 2017; Sánchez, 2012). Es de gran interés valorar hasta qué punto la influencia de
este factor sobre la satisfacción corporal se presenta en las localidades más rurales.
En relación a la otra variable dependiente evaluada en el estudio, se define la satisfacción vital como
la impresión personal sobre las condiciones actuales en las que se desarrolla la vida propia. En ésta se
engloban distintos aspectos de la persona como salud, red social o condiciones económicas, a través del
filtro que supone la personalidad, historia vital, estado anímico y autoconcepto personal del propio
sujeto. Recientes estudios, como los de Aberg et al. (2006) o Mellor et al. (2017) consideran que la
satisfacción corporal tiene un importante papel en el proceso de la satisfacción vital, ya que mantiene
importantes conexiones con la autoestima, el estado anímico, la identidad de género y el autoconcepto
personal. No obstante, la mayoría de los estudios que apoyan estas afirmaciones sobre las conexiones
entre satisfacción corporal y vital se basan en muestras de personas jóvenes y de mediana edad
(Frederick, et al., 2006; González, 2017), por lo que el mayor interés de esta investigación es corroborar
si la satisfacción corporal y vital siguen relacionándose en personas en proceso de madurez o vejez, ya
que, de la fortaleza de esta asociación depende que la satisfacción corporal sea un tema de relevancia
científica para las personas en proceso de madurez, o sea un aspecto más trivial.
Algunos estudios (Mangweth‐Matzek et al., 2006; Vega et al., 2015) indican que la relación de la
satisfacción corporal sobre la satisfacción vital podría mantenerse alta durante la madurez y la vejez, ya
que la preocupación por la apariencia física no se reduce significativamente según se avanza en edad, e
incluso se mantiene significativamente alta en personas de edad avanzada. En estos estudios se refleja
cómo el sexo, la red social y la presencia de pareja tienen gran influencia sobre la satisfacción corporal y
vital. Es de sumo interés valorar hasta qué punto esta relación de satisfacción corporal sobre satisfacción
vital sigue siendo relevante para la persona con el paso de los años, valorar igualmente la influencia de
factores asociados como el sexo, el hábitat y la presencia de pareja, y valorar también la posible
existencia de un momento vital en el que ambos constructos dejen de relacionarse significativamente, ya
que actualmente no existen estudios que aclaren estas cuestiones.
Objetivos
Buscando respuesta y confirmación a estas cuestiones, esta investigación se plantea dos objetivos:
Describir el grado de satisfacción corporal y vital de las personas mayores de 50 años sin problemas
graves de salud en España, y valorar las relaciones existentes entre ambas variables, teniendo en cuenta
el sexo, edad, hábitat y la presencia o ausencia de pareja, como factores de gran relevancia para la
satisfacción corporal y vital. La respuesta a estas dos cuestiones debe servir para certificar la importancia
real de la satisfacción corporal durante la vejez, con vistas a mejorar la intervención sobre las personas
mayores con estado de ánimo deprimido y baja autoestima, problemas que llegan a afectar a un 30-50%
de la población mayor (Yanguas, 2006).

Método
Participantes
Se ha utilizado 176 personas mayores de 50 años (M: 64,03 años, DT: 8,06). 83 menores de 65 años
y 93 mayores de 65 años. La distribución entre sexos es de 30 varones y 146 mujeres. La muestra ha sido
extraída de la provincia de Zamora, por ser la provincia que mejor representa las estimaciones futuras de
evolución de la población española, al presentar un índice de envejecimiento que duplica ampliamente la
media nacional, siendo el segundo mayor índice de envejecimiento del estado español, sólo por detrás de
Orense; a la que superará en 2019 según las estimaciones de la evolución de la población española
(Abellán, Ayala, y Pujol, 2017). Se seleccionó a través de la participación en distintos programas
sociales de Cruz Roja Española en Zamora, utilizándose para la obtención de los participantes un
muestreo por conglomerados en las localidades elegidas. La distribución de los sujetos a las condiciones
experimentales ha sido mediante muestreo aleatorio.
Instrumentos
Body Shape Questionnaire (Cooper, Taylor, Cooper, y Fairburn, 1987): evalúa la satisfacción
corporal y ha sido adaptado y validado sobre población española por Raich, Torras y Figueras (1996).
Tiene una elevada fiabilidad interna (α de Cronbach entre 0,95 y 0,97) y validez concurrente con otros
instrumentos similares como el Multidimensional Body Self-Relations Questionnaire (MBSRQ) y la
subescala de insatisfacción corporal del Eating Disorders Inventory (EDI) (Raich, Torras, y Figueras,
1996). Consta de 34 ítems. Este instrumento ha sido seleccionado por su sencillez de aplicación a
población envejecida, ya que tan sólo consta de 34 ítems y presenta un léxico sencillo (Baile et al.,
2002).
Cuestionario de Satisfacción Vital (Sánchez, 2012). Valora la satisfacción vital a través de 15 ítems
en una escala tipo Likert, y con un α de Cronbach .746. Este cuestionario también ha sido diseñado
específicamente para cubrir la ausencia de instrumentos sobre satisfacción vital para personas mayores
de bajo nivel cultural y sin experiencia en el ejercicio de autoevaluación.
Las puntuaciones de los instrumentos se interpretan de forma inversa, a mayor puntuación menor
satisfacción corporal y vital, y viceversa.
Procedimiento
Se ha realizado un estudio descriptivo de corte transversal de la satisfacción corporal y vital de las
personas mayores de 50 años en la provincia de Zamora, valorando la influencia e interacción de
diversos factores como sexo, edad (como variable dicotómica con punto de corte en los 65 años), hábitat
(urbano-rural) y presencia o ausencia de pareja actual. Se obtuvo consentimiento informado de la
muestra para el estudio. Para la extracción de las inferencias estadísticas se ha realizado un Análisis
Factorial de la Varianza considerando la influencia de los factores expuestos y sus interacciones simples.
Para la interacción de los factores combinados, al considerarse más de dos categorías, se utiliza el
Análisis de las Comparaciones Múltiples Post Hoc, con el objetivo de especificar la localización de las
diferencias significativas en alguna o algunas de las categorías resultantes. Para este análisis se ha
utilizado la Prueba de Tukey, ya que las pruebas de homogeneidad no dieron resultados estadísticamente
significativos (α: 0,05) en ninguno de los casos.
Por último, se utiliza el Coeficiente de Pearson como estadístico de contraste para el análisis
correlacional entre variables e instrumentos.

Resultados
En respuesta al primer objetivo de la investigación, se describe en la Tabla 1 el grado de satisfacción
corporal y vital de las personas mayores de 50 años.
Tabla 1. Medias y desviaciones típicas de los instrumentos de evaluación según las variables consideradas la 1.
BSQ CSV
N M DT M DT
Varón 30 62,80 22,91 18,27 7,45
Sexo
Mujer 146 72,13 23,30 21,49 6,28
65 o mayor 93 65,02 20,89 20,88 7,43
Edad
Menor 65 83 76,72 24,69 21,00 7,30
Rural 63 68,08 19,44 20,60 6,86
Entorno
Urbano 113 71,91 25,37 21,12 7,63
Con pareja actual 117 72,51 23,49 20,62 7,32
Pareja
Sin pareja actual 59 66,62 23,03 21,58 7,42
Total 176 70,54 23,44 20,94 7,35
En relación al factor sexo, se puede observar cómo las puntuaciones en Body Shape Questionnaire
(BSQ) y en el Cuestionario de Satisfacción Vital (CSV) son más altas en mujeres que en varones. El
ANOVA de un Factor realizado teniendo en cuenta esta variable, tanto en BSQ (F=4,011; Sig.=0,047)
como en Cuestionario de Satisfacción Vital (F=4,887; Sig.=0,028), refleja que estas diferencias son
estadísticamente significativas. Se puede concluir, por tanto, que los varones tienen mayor satisfacción
corporal y vital.
En relación al factor edad, las personas menores de 65 muestran menor satisfacción corporal medida
a través del BSQ. El ANOVA de un Factor realizado teniendo en cuenta esta variable en BSQ
(F=11,593; Sig.=0,001) refleja que estas diferencias observadas son estadísticamente significativas. Sin
embargo, en satisfacción vital, medida a través del CSV, los resultados no son estadísticamente
significativos.
El hábitat, urbano o rural, y la presencia o ausencia de pareja, no ofrecen resultados estadísticamente
significativos según el ANOVA de un Factor en ninguna de las variables estudiadas.
Respecto al segundo objetivo del estudio, se muestran en la tabla 2 las correlaciones entre los
instrumentos de medida y en la Tabla 3 las relaciones existentes entre ambas variables teniendo en
cuenta la interacción de las variables sexo, edad, hábitat y presencia o ausencia de pareja.
Tabla 2. Correlaciones entre los instrumentos de medida

BSQ CU.SV
BSQ 1 0,246
CU.SV 0,246 1
Todas las correlaciones observadas entre instrumentos son positivas y tienen una significación mayor
al 99% (α = 0,01), lo que refleja que, tanto en relación a los instrumentos de medida, como a las
variables estudiadas (satisfacción corporal y vital), existe una relación directa estadísticamente
significativa que hace covariar significativamente satisfacción corporal y vital.
La interacción de sexo y edad refleja diferencias estadísticamente significativas en satisfacción
corporal medida con Body Shape Questionnaire (F=5383; Sig.=0,001). Los varones mayores de 65 años
muestran significativamente mayor satisfacción corporal respecto al resto de condiciones según el
análisis Post Hoc realizado.
La interacción de hábitat y edad también refleja diferencias estadísticamente significativas en
satisfacción corporal medida con BSQ (F=3,945; Sig.=0,009). Las personas menores de 65 años que
habitan en entornos urbanos muestran significativamente menor satisfacción corporal.

La interacción de edad y presencia o ausencia de pareja también refleja diferencias estadísticamente

significativas en ambos instrumentos de satisfacción corporal (F=4,642; Sig.=0,004). En el resto de las
interacciones simples no se observan diferencias estadísticamente significativas en este estudio.
Tabla 3. Medias y desviaciones típicas de la interacción de las variables evaluadas

BSQ CSV
N M DT M DT
EXO/EDAD Varón/ Menor 65 9 78,67 16,28 17,56 7,95
Varón/Mayor 65 21 56,00 22,21 18,57 5,62
Mujer/Menor 65 74 76,49 25,59 21,42 7,16
Mujer/Mayor65 72 67,65 19,89 21,56 7,78
SEXO/HÁBIT Varón/Rural 11 67,91 25,09 17,64 4,78
AT Varón/Urbano 19 59,84 21,70 18,63 7,10
Mujer/Rural 52 68,12 18,33 21,23 7,10
Mujer/Urbano 94 74,35 25,47 21,63 7,67
EDAD/HÁBIT Menor65/Rural 23 74,52 16,38 22,78 6,05
AT Menor65Urbano 40 77,57 27,28 20,32 7,65
Mayor65/Rural 60 64,37 20,27 19,35 7,05
Mayor65/Urbano 53 65,51 21,53 22,04 7,57
SEXO/PAREJA Varón/Sin pareja 9 62,78 19,82 16,44 6,35
Varón/Con pareja 21 62,80 24,58 19,05 6,24
Mujer/Sin pareja 50 67,32 23,67 22,50 7,27
Mujer/Con pareja 96 74,64 22,83 20,96 7,52
EDAD/PAREJ <65/Sin Pareja 23 76,17 27,81 21,65 7,83
A >65/Con pareja 60 76,93 23,63 20,75 7,13
<65/Sin pareja 36 60,53 17,16 21,53 7,26
>65 /Con pareja 57 67,86 22,62 20,47 7,57
HABITAT/ Rural/Sin pareja 19 63,21 16,91 20,63 7,37
PAREJA Rural /Con pareja 44 70,18 20,25 20,59 6,71
Urba./Sin pareja 40 68,25 25,46 22,06 7,50
Urba./Con pareja 73 73,92 25,27 20,63 7,70
Total 176 70,54 23,44 20,94 7,35
Debido a la ausencia de estudios españoles que evalúen la satisfacción corporal en personas mayores,
y a la escasez de estudios que la evalúen en otros grupos de edades, no se cuenta con muchas referencias
con las cuales establecer comparaciones de los resultados de este estudio. Cooper et al. (1987), en la
validación original de Body Shape Questionnaire, reflejó una media en mujeres de origen anglosajón de
84,7 con una desviación típica de 28,4. La adaptación española de Raich et al. (1996a), mostró una
puntuación media de 84,75 y una desviación típica de 30,42 entre estudiantes universitarias. Ya en el
siglo XXI, Baile et al. (2002) con chicas adolescentes españolas, obtuvo media de 81,2 y desviación
típica de 30,25 para chicas de 15-16 años y media de 79,49 y desviación típica de 31,61 para chicas de
17-19 años. Por último, el más reciente de Fernández et al. (2015), aunque no muestra medias y
desviaciones típicas concretas, afirma haber obtenido resultados muy similares con su muestra de más
de quinientas adolescentes y preadolescentes. Si se comparan los resultados obtenidos en este estudio
sobre personas mayores de 50 años, con media de 70,54 y desviación típica 23,44, se puede observar
cómo, aunque existen diferencias claras entre los distintos grupos, los rangos que incluyen el 68% de los
datos (rango que agrupa el área en torno a una desviación típica sobre la media) coinciden en más del
60% de los casos. Se puede concluir, por tanto, que gran parte de la población mayor de 50 años tiene
niveles similares de insatisfacción corporal que grupos de adolescentes y jóvenes (Karazsia, Murnen, y
Tylka, 2017).
La principal consecuencia de esta conclusión es que se reduce la influencia de la variable edad como
generadora de cambios sobre la satisfacción corporal, ya que los diferentes grupos de edad muestran

resultados similares, haciendo necesario valorar cuáles son aquellos factores que se combinan con el
aumento de edad a partir de los 50 años para provocar una reducción significativa en la satisfacción
corporal en algunas personas. Los resultados obtenidos con las interacciones simples de los factores
estudiados apoyan esta afirmación, ya que son las interacciones combinadas de la variable edad con
sexo, hábitat y presencia de pareja las que muestran diferencias estadísticamente significativas, es decir,
las personas mayores de 65 años disminuyen significativamente su satisfacción corporal especialmente si
son mujeres, de hábitats urbanos o tienen pareja actual.
Estos resultados apoyan la afirmación realizada por Kozar (2005) en su estudio, en el que concluyó
que la edad no era el factor determinante para que se produzca una reducción considerable en la
preocupación por el aspecto físico al llegar a la madurez y la vejez. Según Kozar, para que una persona
reduzca considerablemente la preocupación por la apariencia física debe observar una gran diferencia
con el ideal físico que se ha marcado, percibir un paulatino distanciamiento con ese ideal y considerar la
imposibilidad de recortar la distancia. Kozar afirma que la alta covariación del factor edad con estos
requisitos suele provocar la habitual confusión de las investigaciones que relacionan edad e
insatisfacción corporal.
En relación al segundo objetivo de la investigación existe una correlación directa significativa entre
satisfacción corporal y vital, tal y cómo predicen estudios previos (Vega et al., 2015; Zeman y Zeman,
2015). Aunque los resultados en los análisis post hoc reflejan que diferencias significativas en
satisfacción corporal, no conllevan diferencias significativas en satisfacción vital en ninguna condición y
variable considerada, salvo en la variable sexo. La explicación más probable de estos resultados es que la
única variable de las consideradas en este estudio que influye sobre la satisfacción corporal y vital de
forma similar que en la juventud es el sexo, tal y cómo postulan Davison y McCabe (2005) en su estudio
longitudinal, en el que apreciaron cómo la imagen corporal y el funcionamiento social, psicológico y
sexual funcionaban de forma similar en todas las edades con pequeñas excepciones. Según Davidson y
McCabe (2005) la satisfacción corporal de los varones se asocia más con factores afectivos y sexuales, y
en mujeres se asocia más con factores sociales y de interacción entre iguales a lo largo de toda la vida.
Los resultados conjuntos en Body Shape Questionnaire y Cuestionario de Satisfacción Corporal en la
interacción de sexo-presencia de pareja apoyan esta afirmación, ya que la mayor satisfacción corporal se
da en varones con pareja y en mujeres sin pareja. Según Davison y McCabe, (2005) los varones tendrían
cubiertas sus necesidades sexuales y afectivas al tener pareja estable, y las mujeres sin pareja estable
mantendrían cubiertas sus necesidades sociales y de interacción entre iguales en mayor medida que
mujeres con pareja estable, por lo que, tanto mujeres como varones, tenderían a despreocuparse más por
su aspecto físico. Es decir, las diferencias observadas entre hombres y mujeres están camufladas a través
del factor presencia de pareja, que tiene un funcionamiento inverso según el sexo, y por ello la
correlación entre satisfacción corporal y vital parece funcionar de forma similar que durante la juventud.
Se puede considerar, por lo tanto, que, en el caso de las mujeres, tener en cuenta la satisfacción corporal
a la hora de plantear una intervención sobre un estado de ánimo depresivo sigue teniendo gran
relevancia. Finalmente, como conclusión general, se puede considerar que los resultados de este estudio
reflejan como en el ámbito de la satisfacción corporal y vital en mayores es necesario un análisis en
profundidad de los diversos factores implicados, ya que la no inclusión de alguno de ellos suele derivar
en conclusiones erróneas o en diferencias significativas que pasan desapercibidas en análisis más
globales, tal y como ocurre con el factor edad, que provoca diferencias significativas en satisfacción
corporal combinado con los factores sexo, hábitat y presencia de pareja, o en la correlación entre
satisfacción corporal y vital en el que las diferencias en el factor sexo se camuflan a través del factor
presencia de pareja.

Referencias
Abellán, A., Ayala, A., y Pujol, R. (2017). Un perfil de las personas mayores en España, 2017. Indicadores
estadísticos básicos. Informes Envejecimiento en Red, 15, 1-48.
Aberg, A.C., Sindeval, B., Hepworth, M., O'Reilly, K., y Lithell, H. (2005). On loss of activity and independence,
adaptation improves life satisfaction in old age - A qualitative study of patients' perceptions Quality of Life Research.
An International Journal of Quality of Life Aspects of Treatment, Care and Rehabilitation. 14(4), 1111-1125.
Baile, J.I., Guillén, F., y Garrido, E. (2002). Insatisfacción corporal en adolescentes medida con el Body Shape
Questionnaire (BSQ): Efecto del anonimato, el sexo y la edad. Revista Internacional de Psicología Clínica y de la
Salud, 2(3), 439-450.
Boyes, A.D., Fletcher, G.J. O., y Latner, J.D. (2007). Male and female body image and dieting in the context of
intimate relationships. Journal of Family Psychology. 21(4), 764-768.
Cash, T.F. (2017). Body Image: A joyous journey. Body Image, 23.
Castellano, C.L. (2014). La influencia del apoyo social en el estado emocional y las actitudes hacia la vejez y el
envejecimiento en una muestra de ancianos. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 14(3).
Cooper, P.J., Taylor, M.J., Cooper, Z., y Fairburn, C.G. (1987). The development and validation of the Body
Shape Questionnaire. International Journal of Eating Disorders, 6, 485-494.
Davison, T.E., y McCabe, M.P. (2005). Relationships Between Men's and Women's Body Image and Their
Psychological, Social, and Sexual Functioning. Sex Roles, 52(7), 463-475.
Frederick, D.A., Buchanan, G.M., Sadehgi-Azar, L., Peplau, L.A, Haselton, M.G., Berezovskaya, A., y Lipinski,
R.E. (2007). Desiring the muscular ideal: Men's body satisfaction in the United States, Ukraine, and Ghana.
Psychology of Men & Masculinity, 8(2) 103-117.
González, A. (2017). ¿Cómo me veo?: Mujeres mayores hablan de los cambios corporales sufridos con el paso
del tiempo. Revista Costarricense de Trabajo Social, 22, 29-40.
Gubrium, J.F., y Holstein, J.A. (2006). The Life Course. Handbook of symbolic interactionism. Walnut Creek,
CA, US: AltaMira Press.
Homan, K.J., y Tylka, T.L. (2018). Development and exploration of the gratitude model of body appreciation in
women. Body Image, 25, 14-22.
Hudson, N.W., Lucas, R.E., y Donnellan, M.B. (2016). Getting older, feeling less? A cross-sectional and
longitudinal investigation of developmental patterns in experiential well-being. Psychology and Aging, 31(8), 847-
861.
Karazsia, B.T., Murnen, S.K., y Tylka, T.L. (2017). Is body dissatisfaction changing across time? A cross-
temporal meta-analysis. Psychological Bulletin, 143(3), 293.
Kozar, J.M. (2005). Relationship of attitudes toward advertising images and self-perceptions of older women.
Dissertation Abstracts International Section A: Humanities and Social Sciences, 65(8), 3116.
Maganto, C., Garaigordobil, M., y Kortabarria, L. (2016). Variables antropométricas, hábitos y dietas
alimentarias en adolescentes y jóvenes: diferencias en función del sexo. Acción Psicológica, 13(2), 89-100.
Mangweth‐Matzek, B., Rupp, C.I., Hausmann, A., Assmayr, K., Mariacher, E., Kemmler, G., ... Biebl, W.
(2006). Never too old for eating disorders or body dissatisfaction: A community study of elderly women.
International Journal of Eating Disorders, 39(7), 583-586.
Markey, C.N., Markey, P.M., y Birch, L.L. (2001). Interpersonal predictors of dieting practices among married
couples. Journal of Family Psychology, 15, 464-475.
Mellor, D., Connaughton, C., McCabe, M.P., y Tatangelo, G. (2017). Better with age: A health promotion
program for men at midlife. Psychology of Men & Masculinity, 18(1), 40-49.
Murray, T., y Lewis, V. (2014). Gender-role conflict and men’s body satisfaction: The moderating role of age.
Psychology of Men & Masculinity, 15(1), 40.
Raich, R.M. (2004). Una perspectiva desde la Psicología de la Salud de la Imagen Corporal. Revista
Latinoamericana de Psicología, 22, 15-27.
Raich, R.M., Mora, M., Soler, A., Ávila, C., Clos, I., y Zapater, L. (1996). Adaptación de un instrumento de
evaluación de la insatisfacción corporal (BSQ). Clínica y Salud, 8, 51-66.
Rosen, J.C. (2006). Eating Disorders: Pulling it all Together. PsycCRITIQUES, Electronic-Collection.
Sabik, N., y Versey, H.S. (2016). Functional limitations, body perceptions, and health outcomes among older
African American women. Cultural Diversity and Ethnic Minority Psychology, 22(4), 594.
Sánchez, R. (2012). IMAGINA, Programa de Mejora de la Autoestima y la Imagen Corporal para Adultos.
Logroño: Editorial Sinindice.

Thompson, J.K. (2004). Handbook of Eating Disorders and Obesity. Hoboken, NJ: Wiley.
Yanguas, J.J. (2006). Análisis de la calidad de vida relacionada con la salud en la vejez desde una perspectiva
multidimensional. Colección estudios: Personas Mayores. Madrid: IMSERSO.
Zeman, Z., y Zeman, M.G. (2015). “Young” Heart in “Old” Body. Experiences of Ageing from Older Persons’
Perspective. Etnološka tribina, 38.

CAPÍTULO 25
Etiología y fisioterapia en el síndrome de compresión subacromial
Yolanda Archilla Bonilla*, María Jesús Gómez Ortega*, y María del Pilar Cano García**
*Hospital de Alta Resolución de Utrera; **Servicio Andaluz de Salud
Introducción
El dolor de hombro es una de las patologías osteomusculares más frecuentes en atención primaria
(Brox, 2003), siendo el tercer motivo de consulta, tras el dolor lumbar y cervical(Marín-Gómez et al.,
2006). Las patologías del hombro son una causa importante de discapacidad en la población general.
La frecuencia de dolor en el hombro aumenta con la edad. Las personas que trabajan con
movimientos de repetición-vibración y elevación del brazo por encima de la cabeza, así como la práctica
de ciertas actividades deportivas (tenis, pádel, atletas lanzadores, beisbol, etc.) tienen un riesgo alto de
sufrir dolor en el hombro(Smith y Bongers, 2001). Por tanto, tenemos dos tipos de factores implicados en
su aparición, por un lado la edad y por otro la realización de actividades de forma cotidiana (laboral y/o
deportiva)(Basada y Relacionado, n.d.). En la población adulta, la patología de hombro es generalmente
resultado del proceso degenerativo por la edad, y en la población joven es frecuentemente el resultado de
los movimientos repetitivos en deportes y/o trabajos de elevación del brazo (Jobe y Pink, 1993). Cardoso
de Souza et al citan que la prevalencia del dolor de hombro en adultos hasta los 70 años es del 7-27%,
mientras que en mayores de 70 años esta cifra se eleva a 13.2-27%(de Souza, Jorge, Jones, Lombardi Jr.,
y Natour, 2009, p.1).
Uno de los trastornos más comunes en el complejo articular del hombro, es el Síndrome de
Compresión Subacromial (en adelante, SCS) (Farfaras, Sernert, Hallstrom, y Kartus, 2016; Holmgren,
Oberg, Sjoberg, y Johansson, 2012; Saltychev, Äärimaa, Virolainen, y Laimi, 2015). Representa el 44-
65% de todas las consultas de dolor en el hombro. Provocando una gran pérdida funcional y
discapacidad. Puede presentarse desde la inflamación hasta la degeneración de la bursa y los tendones
del manguito rotador del espacio subacromial, puede conducir a un desgarro de grosor completo de los
tendones del manguito rotador y la enfermedad de las articulaciones de la cintura escapular(Michener,
McClure, y Karduna, 2003).
En 1972, Neer definió el concepto de impingement del manguito de los rotadores como resultado del
compromiso mecánico del tendón del manguito rotador debajo de la parte anteroinferior del acromion,
por uno o más de los componentes del arco acromial: acromion, ligamento acromiocoracoideo,
articulación acromioclavicular y la apófisis coracoides, pudiendo afectarse la bolsa serosa subacromial y
el tendón largo del bíceps. Las manifestaciones clínicas son dolor, restricción del balance articular
activo, disminución del balance muscular y dificultad en la capacidad para realizar sus AVD, actividad
laboral y/o deportiva provocando una gran pérdida funcional y discapacidad (Farfaras et al., 2016).
Objetivo
Determinar la técnica de fisioterapia de elección en la acromioplastia.
Método
Se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos Pubmed y Scopus durante marzo a
septiembre de 2017. La estrategia de búsqueda ha incluido los descriptores: “shoulder pain”, “physical
therapy”, “rotator cuff”, “impingement”. La búsqueda se ha acotado a los últimos 10 años (2007-2017).
Hallamos 226 artículos, se han seleccionado 12 a partir del título y resumen del mismo.

Resultados
Etiología del Síndrome de Compresión Subacromial:
La etiología de la tendinopatía del manguito rotador es multi-factorial, y se ha atribuido a
mecanismos intrínsecos y extrínsecos. Los factores extrínsecos que invaden el espacio subacromial y
contribuyen a la compresión de los tendones del manguito rotador incluyen variantes anatómicas del
acromion, alteraciones en la cinemática escapular o humeral, anomalías posturales, discinesia escapular.
Un mecanismo extrínseco único, choque interno, se atribuye a la compresión de la superficie articular
posterior de los tendones entre la cabeza humeral y glenoidea y no está relacionado con estrechamiento
del espacio subacromial. Los factores intrínsecos que contribuyen a la degradación del tendón del
manguito rotador con la sobrecarga de la tracción / cizallamiento, incluyen alteraciones en la biología,
las propiedades mecánicas, la morfología y la vascularización (Seitz, McClure, Finucane, Boardman, y
Michener, 2011).
Teoría mecánica (extrínseca):

Los síntomas son causados por la disminución de espacio y la compresión del manguito rotador.
Bigliani (Bigliani y Levine, 1997) describe que variaciones en el tamaño y en la forma del acromion
pueden dar lugar a compresión. Así mismo, la presencia de osteofitos por artrosis traumática o no
traumática. Neer (Neer, 1972) describe la importancia de la relación entre el tercio antero-inferior del
acromion y el manguito rotador, siendo este lugar donde se produce el impingement con la elevación
anterior del brazo.
El espacio subacromial es el intervalo entre el arco coraco-cromial, el acromion anterior y la cabeza
humeral. Se ha estudiado la distancia acromio-humeral, tomada como medida lineal entre el acromion y
la cabeza del húmero mediante resonancia magnética, ecografía y radiografía. Estos estudios señalan que
la distancia comprendida entre 7 y 14 milímetros se registra en hombros sanos, pero dicha distancia se
reduce en pacientes con sintomatología del manguito rotador. La distancia de menos de 7 mm con el
brazo en reposo es un indicador predictor de un resultado quirúrgico menos favorable. Sin embargo, los
pacientes con tendinopatía del manguito rotador no presentan mayoritariamente déficits significativos en
el estrechamiento del espacio subacromial con el brazo en reposo. Sólo las medidas del espacio
subacromial tomadas con activación muscular son útiles para detectar déficits relacionados con factores
biomecánicos que "funcionalmente" estrechan el espacio subacromial. En una serie de estudios de
resonancia magnética, la distancia acromio-humeral durante la elevación del brazo de forma activa fue
menor en sujetos con tendinopatía del manguito rotador en comparación con hombros sanos (Seitz et al.,
2011).
La presencia de cifosis dorsal interviene también indirectamente en el desarrollo del síndrome de
compresión subacromial, al producir un déficit de elevación de hombro y discinesia escapular(Otoshi et
al., 2014). Las anomalías posturales, los déficits musculares y los factores de tensión de los tejidos
blandos son mecanismos externos que pueden influir directamente en la cinemática escapular y humeral,
provocando alteraciones del espacio subacromial. Trastornos en el movimiento normal de la escapula se
asocian con disminución del espacio subacromial durante la elevación anterior del brazo. La migración
proximal-superior de la cabeza humeral puede contribuir al compromiso del espacio subacromial(Seitz et
al., 2011). El papel de la escápula es de vital importancia en el desarrollo y tratamiento del SCS. Durante
la elevación del brazo, la escápula se inclina hacia atrás y rota externamente y hacia arriba. En cambio en
pacientes con SCS cuando elevan el brazo existe una disminución de estos tres movimientos (Struyf,
Nijs, Baeyens, Mottram, y Meeusen, 2011).
Morfología del acromion

Se describen tres tipos de acromiom: plano (tipo I), curvo (tipo II) y ganchoso (tipo III )(Bigliani y
Levine, 1997). Las diferentes dimensiones del espacio subacromial pueden estar relacionados con

variaciones en la morfología del arco coraco-acromial. El elemento principal es el acromion, por su

morfología o la presencia de osteofitos. Ocasionando problemas de compromiso de espacio la presencia
de osteofitos en la cara inferior del acromion o en la articulación acromioclavicular. Existe un aumento
de la presión subacromial en la cara articular antero-inferior y antero-lateral en el acromion tipo III
comparado con el II y I (Payne, Deng, Craig, Torzilli, y Warren, 1997); y un mayor contacto con los
tendones del manguito rotador durante todo el rango de movimiento (Flatow et al., 1994). A pesar de
ello, existe controversia con la relación entre el acromion tipo III y la incidencia o no de rotura del
manguito rotador (Michener et al., 2003).
Un ligamento coraco-acromial engrosado puede disminuir el espacio subacromial comprometiendo
así la correcta movilidad del tendón por dicho espacio, demostrándose así una relación directa entre la
presencia de un ligamento coraco-acromial engrosado y la incidencia de rotura del manguito rotador
(Michener et al., 2003).
Otro posible factor que provoca el SCS es la alteración morfológica de la apófisis coracoides,
llamada os acromiale, que es la epífisis acromial distal no osificada, con su consiguiente hipermovilidad
de dicho segmento. Como el ligamento coraco-acromial se inserta en el acromio, puede producir una
inclinación anterior de éste, reduciendo así el espacio subacromial (Wright, Heller, Quick, y Buss, 2000).
Por todo lo anterior, cualquier cambio morfológico de estructuras en el arco coraco-acromial puede
comprometer estructuras del espacio subacromial, dando lugar a un posible SCS. Sin embargo, no hay
seguridad para afirmar de si son los cambios degenerativos en las estructuras las que producen el
pinzamiento o si es el pinzamiento el que produce cambios degenerativos en las estructuras del arco
coraco-acromial (Michener et al., 2003).
Teoría degenerativa (intrínseca):

Se origina dentro del tendón, procesos degenerativos potencialmente asociados con el
envejecimiento. Los síntomas son causados por una sobrecarga en los tendones del manguito rotador.
Los factores intrínsecos de la tendinopatía del manguito rotador resultan en la degradación del tendón
debido al proceso natural de envejecimiento, una vascularización deficiente, biología alterada. También
se ha identificado un componente genético para el desarrollo de la enfermedad y se ha teorizado que está
relacionado con el polimorfismo de los genes del colágeno, tal como se encuentra con la tendinopatía de
Aquiles. Sin embargo, no se ha identificado ningún genotipo específico como factor de riesgo para el
desarrollo de la enfermedad del manguito rotador. Además, la tendinopatía del manguito rotador con un
mecanismo intrínseco puede conducir a una reducción del espacio subacromial creando una interacción
de mecanismos intrínsecos y extrínsecos. La patología del manguito rotador suele estar presente en el
SCS, siendo más frecuente la rotura del músculo supraespinoso aislada y la rotura del manguito
completa, rara vez se observan roturas de los músculos infraespinoso o subescapular aisladas (Terpin et
al., 2014). Y de forma inversa, diversos autores señalan que un desequilibrio de los músculos rotadores o
debilidad de los mismos, puede causar el impingement en el hombro (Bak, 1996; Warner, Micheli,
Arslanian, Kennedy, y Kennedy, 1990).
Podemos encontrar irritación o daño en los tendones del manguito rotador en personas que realizan
actividades repetitivas que impliquen una flexión de 90º y/o abducción del miembro superior, causando
roce o fricción del tendón del manguito rotador (Cuenca, 2007). La inflamación de los tendones como de
la bolsa sinovial en el espacio subacromial provoca disminución del espacio con el consiguiente aumento
de compresión de estructuras en dicho espacio, presentando degeneración de los tendones,
principalmente del tendón del músculo supraespinoso (Michener et al., 2003).
La región donde comienzan las roturas y las tendinitis degenerativas coincide con la zona en la que
se producen con mayor frecuencia las lesiones del tendón del supraespinoso se localiza entre 1-2 cm de
su inserción en el troquiter, donde la vascularización decrece desde la cara bursal hasta la cara articular
(Seitz et al., 2011). El tendón del supraespinoso es un canal rígido y poco extensible por lo que cualquier

cicatriz o proceso inflamatorio que comprima el tendón imposibilita el desplazamiento del mismo entre
el húmero y el arco coraco-acromial, el principal tendón afectado es el del supraespinoso, y los menos
afectados el tendón del infraespinoso y el del redondo menor (Kapandji y Torres, 1998).
Mc Farland (McFarland et al., 2013) en 2013, afirma que la enfermedad del manguito de los
rotadores es una afección multifactorial, cuyo origen no está claro. La teoría predominante en la que el
manguito de los rotadores se desgasta después del contacto con una estructura u otra no ha sido probada
y no explica las manifestaciones clínicas. Como resultado, se recomienda que las patologías del
manguito de los rotadores ya no se denomine "enfermedad de pinzamiento"(“impingement disease”),
sino más bien "enfermedad del manguito de los rotadores"(“rotator cuff disease”). De manera similar, no
debe asumirse que el dolor en el hombro anterior y lateral se debe al contacto del manguito rotador con
las estructuras y ya no debería llamarse "dolor de pinzamiento", sino más bien "dolor anterolateral de
hombro ". La consideración de que la morfología acromial sea un importante contribuyente a la
enfermedad del manguito rotador no es del todo adecuado. Para la realización de un tratamiento efectivo
la tendencia actual nos lleva a establecer la fisiopatología de la enfermedad del manguito de los
rotadores, su historia natural, la fuente del dolor en la enfermedad del manguito de los rotadores. El
término "enfermedad del manguito rotador" liberará a la comunidad científica de las restricciones de las
limitaciones del concepto de "impacto" y permitirá la exploración de otras causas y tratamientos, de esta
manera se realiza una visión más holística de esta patología.
El origen diverso de estos mecanismos indica que la tendinopatía del manguito rotador no es una
entidad homogénea, y por lo tanto pueden requerir diferentes intervenciones de tratamiento. El
tratamiento destinado a abordar los factores mecanicistas parece ser beneficiosa para los pacientes con
tendinopatía del manguito rotador, sin embargo, no en todos los pacientes es así. La clasificación de la
tendinopatía del manguito rotador en subgrupos basada en el mecanismo subyacente puede mejorar los
resultados del tratamiento.
Numerosos estudios ponen de manifiesto que la fisioterapia es imprescindible en la recuperación de
estas lesiones de SCS, para devolver la funcionalidad al complejo articular del hombro, disminuir el
dolor, liberar la movilidad articular y fortalecer la musculatura afecta (Holmgren, Öberg, Sjöberg, y
Johansson, 2012).
Referencias
Bak, K. (1996). Nontraumatic glenohumeral instability and coracoacromial impingement in swimmers.
Scandinavian Journal of Medicine y Science in Sports, 6(3), 132–44.
Basada, S.O., y Relacionado, H.D. (n.d.). Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la
Evidencia para Hombro Doloroso Relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo.
Bigliani, L.U., y Levine, W.N. (1997). Subacromial impingement syndrome. The Journal of Bone and Joint
Surgery. American, 79(12), 1854-1868.
Brox, J.I. (2003). Regional musculoskeletal conditions: shoulder pain. Best Practice y Research. Clinical
Rheumatology, 17(1), 33–56.
Cuenca, M. (2007). Síndrome subacromial y autorehabilitación.
De Souza, M.C., Jorge, R.T., Jones, A., Lombardi Jr.I., y Natour, J. (2009). Progressive resistance training in
patients with shoulder impingement syndrome: Literature review. Reumatismo, 61(2), 84–89.
Farfaras, S., Sernert, N., Hallstrom, E., y Kartus, J. (2016). Comparison of open acromioplasty, arthroscopic
acromioplasty and physiotherapy in patients with subacromial impingement syndrome: a prospective randomised
study. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy : Official Journal of the ESSKA, 24(7), 2181–2191. doi:
10.1007/s00167-014-3416-4
Flatow, E.L., Soslowsky, L.J., Ticker, J.B., Pawluk, R.J., Hepler, M., Ark, J., … Bigliani, L.U. (1994). Excursion
of the rotator cuff under the acromion. Patterns of subacromial contact. The American Journal of Sports Medicine,
22(6), 779–788. doi: 10.1177/036354659402200609

Holmgren, T., Oberg, B., Sjoberg, I., y Johansson, K. (2012). Supervised strengthening exercises versus home-
based movement exercises after arthroscopic acromioplasty: a randomized clinical trial. Journal of Rehabilitation
Medicine, 44(1), 12–18. doi: 10.2340/16501977-0889
Holmgren, T., Öberg, B., Sjöberg, I., y Johansson, K. (2012). Supervised strengthening exercises versus home-
based movement exercises after arthroscopic acromioplasty: A randomized clinical trial. Journal of Rehabilitation
Medicine, 44(1), 12–18. doi: 10.2340/16501977-0889
Jobe, F.W., y Pink, M. (1993). Classification and treatment of shoulder dysfunction in the overhead athlete. The
Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 18(2), 427–432. doi: 10.2519/jospt.1993.18.2.427
Kapandji, I. A. (Ibrahim A., y Torres Lacomba, M. (1998). Fisiología articular : esquemas comentados de
mecánica humana (5a ed.). Madrid: Médica Panamericana.
Marín-Gómez, M., Navarro-Collado, M.J., Peiró, S., Trenor-Gomis, C., Payá-Rubio, A., Bernal-Delgado, E., y
Hernández-Royo, A. (2006). La calidad de la atención al hombro doloroso. Audit clínico. Gaceta Sanitaria, 20(2),
116–123. doi: 10.1157/13087322
McFarland, E.G., Maffulli, N., Del Buono, A., Murrell, G.A.C., Garzon-Muvdi, J., y Petersen, S.A. (2013).
Impingement is not impingement: the case for calling it “Rotator Cuff Disease”. Muscles, Ligaments and Tendons
Journal, 3(3), 196–200. doi: 10.11138/mltj/2013.3.3.196
Michener, L.A., McClure, P.W., y Karduna, A.R. (2003). Anatomical and biomechanical mechanisms of
subacromial impingement syndrome. Clinical Biomechanics (Bristol, Avon), 18(5), 369–379.
Neer II, C.S. (1983). Impingement lesions. Clinical Orthopaedics and Related Research, No. 173, 70–77.
Neer, C. (1972). Anterior acromioplasty for the chronic impingment syndrome in the shoulder. Journal of Bone
and Joint Surgery, 54A(1), 41–50. doi: 10.2106/JBJS.8706.cl
Otoshi, K., Takegami, M., Sekiguchi, M., Onishi, Y., Yamazaki, S., Otani, K., … Konno, S. (2014). Association
between kyphosis and subacromial impingement syndrome: LOHAS study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery,
23(12), e300-7. doi: 10.1016/j.jse.2014.04.010
Payne, L.Z., Deng, X.H., Craig, E.V, Torzilli, P.A., y Warren, R.F. (1997). The combined dynamic and static
contributions to subacromial impingement. A biomechanical analysis. The American Journal of Sports Medicine,
25(6), 801–808. doi: 10.1177/036354659702500612
Saltychev, M., Äärimaa, V., Virolainen, P., y Laimi, K. (2015). Conservative treatment or surgery for shoulder
impingement: systematic review and meta-analysis. Disability and Rehabilitation, 37(1), 1–8. doi:
10.3109/09638288.2014.907364
Seitz, A.L., McClure, P.W., Finucane, S., Boardman, N.D., y Michener, L.A. (2011). Mechanisms of rotator cuff
tendinopathy: Intrinsic, extrinsic, or both? Clinical Biomechanics, 26(1), 1–12. doi:
10.1016/j.clinbiomech.2010.08.001
Smith, R., y Bongers, P. M. (2001). The cost of shoulder pain at work. British Medical Journal, 322(7278), 64–
65. doi: 10.1136/bmj.322.7278.64
Struyf, F., Nijs, J., Baeyens, J.P., Mottram, S., y Meeusen, R. (2011). Scapular positioning and movement in
unimpaired shoulders, shoulder impingement syndrome, and glenohumeral instability. Scandinavian Journal of
Medicine y Science in Sports, 21(3), 352–8. doi: 10.1111/j.1600-0838.2010.01274.x
Terpin, K., Dziurzyńska-Białek, E., Guz, W., Samojedny, A., Gołofit, A., Kostkiewicz, A., y Terpin, K. (2014).
Magnetic Resonance Imaging of Rotator Cuff Tears in Shoulder Impingement Syndrome. Polish Journal of
Radiology, 79, 391–397. doi: 10.12659/PJR.890541
Warner, J.J., Micheli, L.J., Arslanian, L.E., Kennedy, J., y Kennedy, R. (1990). Patterns of flexibility, laxity, and
strength in normal shoulders and shoulders with instability and impingement. The American Journal of Sports
Medicine, 18(4), 366–75. doi: 10.1177/036354659001800406
Wright, R.W., Heller, M.A., Quick, D.C., y Buss, D.D. (2000). Arthroscopic decompression for impingement
syndrome secondary to an unstable os acromiale. Arthroscopy : The Journal of Arthroscopic y Related Surgery :
Official Publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association,
16(6), 595–599. doi: 10.1053/jars.2000.9239

Pediatría y Obstetricia

CAPÍTULO 26
Introducción del gluten en el lactante y trastornos relacionados
con la ingesta de gluten
Irene Barrionuevo* y Diego Ruiz Salvador**

*Grado en enfermería, **Universidad de Almería
Introducción
En los últimos años se ha visto una globalización de la dieta occidental, concretamente la dieta
mediterránea, que está basada principalmente en el consumo de cereales, pan, pasta, arroz, verduras,
legumbres y frutas (Tivoli et al., 2015; Vaquero et al., 2015). Además de esta globalización de la dieta
basada en alimentos que contienen trigo, se han observado importantes cambios en la composición de las
variedades de trigo mediados por el avance de la tecnología en la industria alimentaria, la mecanización
de la agricultura y el uso de pesticidas, que han desarrollado nuevos tipos de trigo más resistentes a
plagas y condiciones climáticas, más productivas y con nuevas propiedades, pero con una mayor
proporción de péptidos tóxicos entre sus componentes (Tivoli et al., 2015; Vaquero et al., 2015; Volta,
Caio, Tovoli, y De Giorgio, 2013). El trigo está compuesto por un 80% de gluten y el otro 20% por más
de 10000 proteínas diferentes (Molkhou, 2016). En él podemos encontrar 4 tipos de proteínas diferentes
Albúminas, globulinas, y las que componen el gluten: gliadinas y gluteninas (Green, Lebwohl, y
Greywood, 2015)
El gluten es el principal conjunto de proteínas del trigo, cebada, centeno y espelta (Clímaco
Henggeler, Veríssimo, y Ramos, 2017). Está compuesto por una mezcla de gliadinas y gluteninas(Volta
et al., 2015).
La gliadina está compuesta por 300 aminoácidos (Elli et al., 2017). Nuestro cuerpo no tiene las
enzimas necesarias para su total digestión, resiste a la acidez gástrica y a las enzimas pancreáticas y las
peptidasas del intestino solo pueden hidrolizarlas hasta péptidos de 30 o 40 aminoácidos con propiedades
antigénicas (Capili, Chang, y Anastasi, 2014; Moscoso y Quera, 2015). Además, aumentan la
permeabilidad del intestino delgado e inhiben el crecimiento del epitelio celular, induciendo la apoptosis
de éste (Vaquero et al., 2015).
Los trastornos relacionados con la ingesta de gluten (TRG en adelante) son un conjunto de
enfermedades inmunomediadas que pueden aparecer a cualquier edad en personas susceptibles y están
relacionadas con el consumo de gluten (Hernández-Lahoz y Rodrigo, 2013). La prevalencia en conjunto
de estos trastornos se ha estimado en un 10% de la población (Capili, Chang, y Anastasi, 2014).
Figura 1. Nueva nomenclatura propuesta y propuesta de clasificación de trastornos relacionados con el gluten
Fuente: Adaptado de II Conferencia Consenso en

trastornos relacionados con el gluten en Londres
en Febrero de 2011

Introducción del gluten en el lactante y…
Un grupo de expertos ha clasificado éstos trastornos según su patogénesis en: Enfermedad celíaca
(EC en adelante), sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC en adelante), alergia al trigo (AT en adelante),
dermatitis herpetiforme (DH en adelante) y ataxia por gluten (Figura 1) (Tivoli et al., 2015).
La EC es una enteropatía crónica del intestino delgado que normalmente se acompaña de múltiples
manifestaciones a nivel sistémico (Hernández-Lahoz y Rodrigo, 2013). Todo esto se desencadena con el
consumo de gluten en personas genéticamente predispuestas, lo que lleva a una respuesta inadecuada de
los linfocitos T produciéndose una inflamación del intestino delgado (Tivoli et al., 2015).
La incidencia y prevalencia de ésta enfermedad se estima en un 1-2%, ésta, tiende a ser mayor en
países Europeos (Moscoso y Quera, 2015). Cabe destacar que por cada enfermo diagnosticado hay de 5 a
10 casos sin diagnosticar, esto es el llamado “iceberg celiaco” (Tivoli et al., 2015) (Reig-Otero, Mañes, y
Manyes i Font, 2017; Jiménez, Martínez, Quiles, Abu, y González, 2016). Puede presentarse a cualquier
edad, pero su mayor incidencia se da en la primera y cuarta décadas de la vida y en mujeres (Jiménez,
Martínez, Quiles, Abu, y González, 2016; Green, Lebwohl, y Greywood, 2015).
Existen, además, grupos de personas con mayor susceptibilidad a padecerla, éstos son familiares de
primer grado de pacientes con EC y pacientes con enfermedades asociadas, entre las que encontramos:
Enfermedades autoinmunes, DMT1, Tiroiditis autoinmune (TAI), déficit de IgA, Enfermedad
inflamatoria intestinal, etc. (Isasi, Tejerina, y Morán, 2016).
La mortalidad en estos pacientes es el doble que en el resto de personas. Principalmente por
problemas cardiovasculares, y por linfomas malignos(Tivoli et al., 2015).
El término sensibilidad al gluten no celiaca (SGNC) se define como un síndrome producido por la
ingestión de gluten que desencadena una clínica intestinal y/o extra-intestinal cuando las pruebas
diagnósticas son negativas para EC y AT (Verbeke, 2018). En 2010 Sapone et al. describieron éste
fenómeno y lo diferenciaron de la EC hasta que en 2011, en la conferencia-consenso realizada en
Londres se definió y clasificó como un TRG (Navarro y Araya, 2015).
Su incidencia se estima en un 6% de la población general, es muy difícil su conocimiento real ya que
muchos pacientes se “autodiagnostican” y siguen una dieta libre de gluten sin consultarlo (Green,
Lebwohl, y Greywood, 2015).La SGNC es más común en adultos cuya edad ronda en los 40 años y en
mujeres(Volta et al., 2015).
Dado que no existen marcadores específicos para el diagnóstico de la SGNC, el diagnóstico se basa
en la evidencia de la relación entre la ingestión de gluten y los síntomas clínicos, después de una
remisión durante la dieta sin gluten (DSG en adelante) (Lionetti et al., 2017).
En cuanto a los mecanismos patogénicos que parecen estar implicados en la aparición de síntomas, la
respuesta a la gliadina et al., péptidos del gluten en la SGNC parece ser desencadenado por el sistema
inmune innato y se ha teorizado con la posibilidad de que la activación de la respuesta esté mediada por
la respuesta inmune innata y se produce un fallo en la respuesta adaptativa posterior.
Objetivo
El objetivo de esta revisión bibliográfica es identificar y abordar los distintos TRG, incluyendo:
- Conocer el periodo de introducción del gluten en la dieta del lactante y determinar su implicación
en la EC.
- Detallar los signos y síntomas inespecíficos que dificultan la detección precoz de estos trastornos.
Metodología
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos de Ciencias de la Salud y
Multidisciplinares: Science Direct (El Sevier), Scielo, Web of Science, Biblioteca Cochrane, BioMed
Central (BMC), Cuiden, IME Biomedicina, Lilacs, Pubmed y Plos. Se limitó la búsqueda a artículos
desde el año 2013 a 2018 (5 años), se incluyeron artículos en inglés, castellano o francés. La
metodología, cadenas de búsqueda y resultados puede ser vista en la Tabla I.

Tabla 1. Resultados de cadenas de búsqueda en principales bases de datos.
BASE DE DATOS: ELSEVIER

DOCUMENTOS QUE
CADENA DE BÚSQUEDA RESULTADOS CUMPLEN CRITERIOS
DE INCLUSIÓN
(sensibilidad al gluten no celiaca) AND LIMIT-TO(yearnav,
71 6
"2017,2016,2015,2014,2013")
(Non-celiac gluten sensitivity ) AND LIMIT-TO(yearnav,
1372 9
"2018,2017,2016,2015,2014,2013"
non celiac and (autoimmune disease) AND LIMIT-TO(yearnav,
2829 0
"2018,2017,2016,2015,2014,2013")
autoimmune and GLUTEN AND LIMIT-TO(yearnav,
2035 0
"2018,2017,2016,2015,2014,2013")
(celiac disease) and (non celiac gluten sensitivity) AND LIMIT-TO(yearnav,
1352 1
"2018,2017,2016,2015,2014,2013")
gluten introduction AND LIMIT-TO(yearnav,
8097 1
"2018,2017,2016,2015,2014,2013")
Resultados
En la introducción del gluten en la dieta del lactante se deben considerar varios aspectos, el periodo
de introducción del gluten, la lactancia materna exclusiva o no anterior a la introducción del gluten y el
amamantamiento en el momento de la introducción del gluten.
En cuanto a los periodos de introducción del gluten y el riesgo de celiaquía derivado de esta
introducción, se evaluó en una revisión sistemática y meta-análisis publicada en 2016 por Pinto et al.
.Así, se pone de manifiesto en dos Ensayos Clínicos Aleatorizados incluidos en esta revisión que no
hubo una diferencia estadísticamente significativa en el riesgo de desarrollo de EC en la introducción del
gluten a los 6 meses o a los 12 meses de edad (Pinto et al., 2016). En adición, en una revisión sistemática
de Silano et al. publicada en 2016, tampoco se evidenció diferencia entre la edad de introducción del
gluten en la dieta y el posterior desarrollo de EC (Silano, Agostoni, Sanz, y Guandalini, 2015).
Asimismo, la introducción en lactantes menores de 4 meses contra la introducción entre los 4-6
meses (el periodo recomendado) fue estudiada en la revisión de Pinto Sánchez et al., y no encontraron
diferencias significativas en cuanto al riesgo de EC. Además, éstos estudios también evaluaron el riesgo
en niños en los que la introducción del gluten se realizó antes de los 4 meses o después de los 6 meses
sin mostrar, nuevamente, diferencias en el riesgo de EC (Pinto Sánchez, et al., 2016). En añadido a estos
resultados, el estudio de Vriezinga et al. en 2014, el cual está incluido en la revisión sistemática de
Silano et al. (Silano, Agostoni, Sanz, y Guandalini, 2015) se encontró una incidencia de celiaquía muy
similar a los 3 años en niños que tomaron gluten entre las 16 y 24 semanas de edad (4-6 meses) y los que
comenzaron a las 24 semanas (6 meses) (Vriezinga et al., 2014).
En la revisión de Pinto et al., se evaluó la asociación entre lactancia y EC. Así un 51% de los celiacos
fueron amamantados en comparación con el 70% de los no celiacos, por lo que el meta-análisis mostró
una tendencia no significativa a que los pacientes con EC tuvieron menor probabilidad de
amamantamiento (Pinto Sánchez, et al., 2016). Sin embargo, en la revisión sistemática de Silano et al.,
diez de los 16 artículos incluidos en la revisión muestran que la duración de la lactancia materna no
mostró efecto preventivo alguno frente a la EC (Silano, Agostoni, Sanz, y Guandalini, 2015).
Respecto a la lactancia materna durante la introducción del gluten en el lactante, Pinto Sánchez et al.
encontraron seis estudios, con un total de 48 845 participantes, de los cuales 926 eran pacientes celíacos.
De los 926 los pacientes con enfermedad celíaca, 479 (52%) fueron amamantados durante la
introducción del gluten, a diferencia del otro grupo, de los cuales, un 85% tomaban lactancia materna
durante la introducción del gluten. Así, el meta-análisis mostró una diferencia hacia la menor
probabilidad de que los pacientes celíacos tomaran lactancia materna durante la introducción de gluten,
aunque no es significativa (OR, 0,70; IC del 95%, 0,45-1,10; P = .12) Hubo un alto grado de
heterogeneidad (I2 = 78%) entre los estudios, pero hubo muy pocos estudios para poder analizarlo de una

forma adecuada (Pinto et al., 2016). En la revisión de Silano et al., todos los estudios prospectivos más
recientes y con el mayor puntaje GRADE y un bajo riesgo de sesgo incluidos en el análisis, excepto uno,
concluyeron que la duración de la lactancia (exclusiva y / o complementaria) y / o la introducción de
gluten mientras el lactante todavía está amamantado no tuvo impacto en el riesgo de desarrollar EC
(Silano, Agostoni, Sanz, y Guandalini, 2015).
Una vez abordada la introducción del gluten en la dieta del lactante como posible forma de
prevención de la EC, nos centraremos en la detección precoz de signos y síntomas en pacientes que
podrían padecer EC o SGNC.
Podemos encontrar una gran lista de síntomas extra-digestivos de la EC que pueden ordenarse por
sistemas, como hicieran Rodrigo et al. en 2013:
- Manifestaciones hematológicas como anemia (por la malabsorción de hierro, ácido fólico y
cobalamina), hipoalbunemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, déficit de zinc, leucopenia, etc.
- Manifestaciones muco-cutáneas: aftas bucales (presentes en alrededor de un 40% de los pacientes
con enfermedad celiaca no diagnosticada), defectos en el esmalte dental (por malabsorción de calcio).
- Manifestaciones neurológicas: Polineuropatía periférica hasta en un 49% de los pacientes, con

parestesias y trastornos de sensibilidad en extremidades, también es muy común que aparezca la llamada
ataxia cerebelosa (pérdida de coordinación muscular), además, las cefaleas tensionales y migrañas son
más frecuentes en pacientes celiacos y mejoran con una dieta sin gluten. Existen otras manifestaciones
como depresión, ansiedad, astenia e irritabilidad (Rodrigo, Lauret-Braña, y Pérez-Martínez, 2013).
- Manifestaciones dermatológicas: La más común es la DH, ésta, es una dermatitis en la que
aparecen pápulas vesiculosas muy pruriginosas que aparecen generalmente en las extremidades, y se le
considera la manifestación cutánea de la celiaquía (Sanjinés, Martínez, y Magliano, 2016).
Manifestaciones óseas: Es muy frecuente que los pacientes con enfermedad celiaca, sobre todo los
niños, sufran de desmineralización ósea, debido a la malabsorción de nutrientes(Rodrigo, Lauret-Braña,
y Pérez-Martínez, 2013).
En una revisión publicada por Dos Santos et al. (Dos Santos y Lioté, 2017) en 2017 sobre las
manifestaciones osteo-articulares relacionadas con la enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten no
celíaca incluyó un estudio de 2005 realizado por Stenson et al. en el que se incluyeron a 840 individuos,
266 de ellos con osteoporosis y 574 sin osteoporosis, a los que se realizó una serología de enfermedad
celíaca, se evidenció que un 3,4% de los pacientes con osteoporosis sufría, además, celiaquía mientras
que en el grupo sin osteoporosis tan solo el 0,2% padecía enfermedad celíaca. También se incluye un
estudio de casos y controles de 2015 de Stein et al. , en el que se incluyeron 33 mujeres pre-
menopáusicas con un diagnóstico reciente de EC y 33 controles en las que se midió la densidad mineral
ósea, la densidad mineral ósea volumétrica trabecular y cortical y la micro-arquitectura ósea, las
pacientes con celiaquía tenían valores de Densidad Mineral Ósea (DMO en adelante) significativamente
menores y alteraciones en la micro-arquitectura trabecular, además de una disminución de la resistencia
mecánica ósea (Stein, et al., 2015).
- Manifestaciones reumáticas: Las artritis son frecuentemente relacionadas con la celiaquía, en una
serie de 200 casos de pacientes celiacos se obtuvo que un 26% de los pacientes presentaba alguna de las
diversas formas de artritis a diferencia del grupo control en el que solo aparecía en un 7,5%.
- Manifestaciones hepáticas: La más frecuente es la hipertransaminemia, ésta aparece hasta en un
40% de los casos. También son frecuentes las hepatopatías colestásicas y autoinmunes y en la hepatitis
aguda fulminante, el diagnostico de EC ha servido para mejorar la clínica del paciente hasta el punto de
evitar el trasplante por lo que en esta situación podría cribarse la EC de manera urgente a fin de evitar la
morbimortalidad asociada a este episodio (Rodrigo, Lauret-Braña, y Pérez-Martínez, 2013).
- Manifestaciones renales: una revisión sistemática y meta-análisis publicado en 2016 por
Wijarnpreecha et al. quiso investigar la literatura sobre el riesgo de enfermedades renales y EC. El

análisis de subgrupos demostró un aumento en el riesgo de nefropatía por IgA, nefropatía diabética y
enfermedad renal terminal en pacientes con EC (Wijarnpreecha et al., 2016).
- Manifestaciones ginecológicas: Es bastante normal que las mujeres tengan alteración en los ciclos
menstruales, amenorrea o menopausia precoz, también, se han evidenciado otros trastornos como
oligomenorrea, hipomenorrea, dismenorrea y metrorragias. Además, las mujeres celíacas tienen 4 veces
mayor probabilidad de presentar complicaciones durante la gestación. En hombres la enfermedad celiaca
puede llevar a la infertilidad, disminución de la libido e impotencia sexual (Rodrigo, Lauret-Braña, y
Pérez-Martínez, 2013).
- Otras enfermedades endocrinas asociadas tales como la DMT1 ya que ambas enfermedades
comparten los mismos haplotipos, estimándose que un 4,5% de los niños y un 6% de adultos con DMT1
padecen de EC. En 2014, fue publicada una revisión sistemática y meta-análisis por Elfström et al. esta
revisión estuvo basada en 26,605 pacientes con DMT1, donde se encontró una prevalencia de celiaquía
confirmada por biopsia de un 6%. La prevalencia de éste fenómeno fue menor en adultos con DMT1
cuya prevalencia fue de un 2,7% y en poblaciones mixtas con niños y adultos con DMT1 con una
prevalencia del 4,7% en comparación con niños con DMT1, cuya prevalencia fue de 6,2% (Elfström,
Sundström, y Ludvigsson, 2014).
En 2016 se publicó un estudio de cohorte realizado en Italia por Canova et al. el cual estimó el riesgo
relativo de desarrollar DMT1 y Enfermedad Tiroidea Autoinmune (ETAI en adelante) en niños con
celiaquía. En él, se incluyeron 1215 casos de pacientes celíacos y 6075 controles. En cuanto a la DMT1
se vio una mayor prevalencia en pacientes celíacos (3,6%) que en los controles (0,5%) (Canova et al.,
2016).
- Enfermedades autoinmunes: Aparecen asociadas a la celiaquía de 3 a 10 veces más que en el resto
de la población, como la miocardiopatía dilatada, miocarditis autoinmune, Hepatitis Autoinmune (HAI),
Colangitis Autoinmune (CAI), enfermedad de Addison, neuropatía periférica, ataxia cerebelosa,
jaquecas, epilepsia, ansiedad, depresión, DMT1, ETAI, oligoartritis, artritis juvenil y Síndrome de
Sjögren.
Un estudio retrospectivo de casos-controles de Bibbò et al. publicado en 2017 comparó 255 (49
hombres y 206 mujeres) pacientes con celiaquía a 250 (50 hombres y 200 mujeres) pacientes sin ella, la
prevalencia de enfermedades autoinmunes fue de un 35,3% en los pacientes celíacos frente a un 15,2%
de los controles. La TAI fue la enfermedad autoinmune más prevalente (24,3% en celíacos y 10% en
controles), la segunda fue la psoriasis (4.3% en celíacos y 1.6% en controles), DMT1 (2.7% en celíacos
frente al 0,4% en controles) y el síndrome de Sjögren (2,4% en pacientes celíacos frente al 0,4% en
controles) (Bibbò et al., 2017).
En el estudio de cohorte de Canova et al. en 2016. Se evidenció que el riesgo de hipotiroidismo en
los pacientes celíacos (4.8%) es mayor que en los controles (0,9%). En cuanto al hipertiroidismo, no se
vio diferencia entre pacientes celíacos y controles (0,1%) (Canova et al., 2016). Asimismo, en un estudio
publicado en 2016 por Sharma et al. se incluyeron 280 pacientes con ETAI con el fin de cribar mediante
serología, biopsia duodenal y endoscopia gastrointestinal a éstos pacientes frente a la enfermedad
celíaca, así, del total de 280 pacientes con ETAI, 24 de ellos (8,6%) fueron positivos a EC (Sharma et al.,
2016).
Éstas manifestaciones extra-intestinales suelen retrasar el diagnóstico de enfermedad celíaca al no ser
los síntomas típicos (digestivos) de la enfermedad. Un estudio retrospectivo publicado por Páez et al. en
2017 analizó las historias clínicas de 678 pacientes diagnosticados de enfermedad celíaca, 101 pacientes
con celiaquía confirmada por biopsia cumplieron los criterios de inclusión. De éstos pacientes 52
cursaban con síntomas gastrointestinales, mientras que 49 cursaban síntomas no gastrointestinales. Tras
el análisis estadístico de estos datos se comprobó que el retraso en el diagnóstico de los pacientes con
síntomas gastrointestinales era de 2,3 meses, mientras que en los que no mostraban síntomas

gastrointestinales el retraso en el diagnóstico era de 42 meses (3 años y 6 meses) (Paez, Gramelspacher,

Sinacore, Winterfield, y Venu, 2017).
De igual modo, los síntomas de la SGNC son bastante parecidos a los de la EC, éstos son: dolor
abdominal (80%), diarrea crónica (73%), fatiga (33%), distensión abdominal (26%), náuseas, eczema,
cefalea, visión borrosa, depresión, mente nublada, anemia, parestesias en extremidades y dolor articular
(Ortiz, Valenzuela, y Lucero, 2017; Capili, Chang, y Anastasi, 2014; Vázquez-Roque y Oxentenko,
2015). Los síntomas de malabsorción, antecedentes familiares de EC y antecedentes de otras patologías
autoinmunes son más frecuentes en pacientes con EC, también pueden evidenciarse en la SGNC (Ortiz,
Valenzuela, y Lucero, 2017).
En un estudio prospectivo realizado en Italia por Volta et al. publicado en 2014 en el que se
evaluaron a 486 pacientes con sospecha de SGNC mostró que la mayoría de los pacientes cursaban más
de dos síntomas intestinales o extra-intestinales. Los síntomas gastrointestinales más comunes hinchazón
(87%) y dolor abdominal (83%), dolor epigástrico (52%), diarrea (50%), hábitos intestinales irregulares
(27%) y estreñimiento (24%), náuseas, aerofagia y reflujo gastroesofágico. Entre los síntomas extra-
intestinales más frecuentes fueron el cansancio (64%), la falta de bienestar (68%), cefalea (54%),
ansiedad (39%), mente nublada (38%), entumecimiento de extremidades (32%), dolores articulares y
musculares asociados a fibromialgia (31%), pérdida de peso (25%), anemia (22%), depresión (18%),
dermatitis (18%) y erupción cutánea (29%,) y manifestaciones alérgicas (<10%). En más de la mitad de
estos pacientes, los síntomas aparecieron en las primeras 6 horas tras la ingestión de gluten; en
aproximadamente 40%, aparecían entre 6 y 24 horas después de la ingestión; y en menos del 10%, más
de 24 horas después de la ingestión. El trastorno asociado más frecuente en pacientes con sospecha de
SGNC fue el Síndrome de Intestino Irritable (SII) detectado en el 47% de los casos (Volta, Bardella,
Calabrò, Troncone, y Corazza, 2014).
En añadido a estos síntomas, en la revisión de Catassi en 2015 incluyó como síntomas o
manifestaciones de la SGNC algunos trastornos neurológicos y psiquiátricos como la ataxia, neuropatía
periférica, esquizofrenia, autismo, ansiedad, alucinaciones y depresión (Catassi, Gluten Sensitivity,
2015).
En la revisión sistemática y meta-análisis publicada en 2017 por Lionetti et al. sobre estudios que
realizan una re-exposición al gluten en pacientes con diagnóstico sospechoso de SGNC para evaluar sus
cifras de prevalencia se incluyeron once estudios en el meta-análisis, los cuales reúnen a 1648
participantes, aunque con una gran heterogeneidad por tamaños de muestra distintos, tipo y cantidad de
gluten administrado, duración de la prueba y diferentes tipos de placebo. El porcentaje de pacientes que
tuvieron una recaída fue del 30%. El meta-análisis mostró un riesgo relativo no significativo (RR=0,4) de
recaída después del desafío con gluten en comparación con el placebo. Pero, cuando la prueba de
reexposición se realiza en base a los criterios de Salerno el porcentaje de recaída (40%) es mayor en
comparación con los pacientes que recayeron tomando placebo (24%) con un RR= 2,8 de recaída
(Lionetti et al., 2017). Éstos criterios son, según establecieron Catassi et al. en 2015:
- Al inicio del estudio, el paciente debe seguir una dieta normal que contenga gluten durante al
menos seis semanas. El paciente se evalúa mediante un cuestionario de diagnóstico en el cual el paciente
en las semanas -2, -1 y 0 para establecer los síntomas iniciales, se da al paciente un cuestionario con
varios ítems en el que los pacientes deben marcar y evaluar del 1 al 10 la severidad de los síntomas,
siendo 1 la menor severidad y 10 la mayor, los diferentes síntomas que sufren. En el momento 0, se
explica al paciente y se inicia la DSG. Entonces, el paciente debe continuar al menos durante 6 semanas
con una DSG estricta. Aunque se espera la mejora de los síntomas poco después de comenzar la DSG, se
necesita una observación prolongada para investigar adecuadamente la relación causal.
Así, durante estas 6 semanas los pacientes realizarán semanalmente el cuestionario. El paciente
identificará de uno a tres síntomas principales, los parámetros de respuesta son aquellos con una
puntuación inicial de al menos 3 en la Escala de Calificación Numérica (ECN en adelante).

La respuesta se evalúa para cada parámetro por separado. Una respuesta sintomática es una
disminución de al menos el 30% de la puntuación inicial. Los respondedores se definen como pacientes
que cumplen los criterios de respuesta (> 30% de reducción de uno a tres síntomas principales o al
menos 1 síntoma sin empeoramiento de otros) durante al menos al menos tres de seis evaluaciones.
El diagnóstico de SGNC se excluye en pacientes que no muestren mejoría en los síntomas después
de las seis semanas de DSG.
- Tras esto, se debe realizar una re-exposición doble ciego controlada con placebo con cruzamiento,
con una semana de duración de re-exposición y el período de lavado a la mitad, también de una semana,
seguido de una nueva re-exposición durante una semana. Las dosis diarias recomendadas para el gluten
son de 8 g, mientras que el placebo debe ser libre de gluten.
Para evaluar la remisión de síntomas deben contestar el cuestionario que rellenaron al inicio, y
diariamente durante la primera semana de exposición, el período de lavado y el segundo período de re-
exposición. Se debe detectar al menos una variación del 30% entre el gluten y el desafío con placebo
para discriminar un resultado positivo de uno negativo (Catassi et al., 2015).
De igual manera, en una revisión publicada en 2017 por Molina-Infante et al. en el que se analizaron
10 ensayos en los que se realizó una prueba de gluten doble ciego controlada por placebo en los
controles para confirmar el diagnóstico de SGNC en pacientes que responden a una DSG y que no
padecen la EC. En total fueron 1312 pacientes, en la mayoría de los estudios (7 de los 10 incluidos),
encontraron que la prueba de gluten aumenta significativamente los síntomas en comparación con el
placebo (Molina-Infante y Carroccio, Suspected Nonceliac Gluten Sensitivity Confirmed in Few Patients
After Gluten Challenge in Double-Blind,Placebo-Controlled Trials, 2017).
Tras la realización de esta revisión bibliográfica se puede concluir que actualmente no se pueden
proporcionar recomendaciones generales específicas sobre la introducción de gluten. Pero siempre debe
recomendarse la lactancia materna en todos los bebés por sus muchos beneficios bien documentados.
En cuanto a la EC, además de las manifestaciones intestinales ya conocidas, se evidencian una larga
lista de otras manifestaciones extra-intestinales menos conocidas, entre las que destacan la pérdida de
DMO, la DMT1 y la TAI. En la SGNC se evidencian síntomas intestinales como los de la EC y síntomas
extra-intestinales como cansancio, cefaleas, falta de bienestar, parestesias en miembros, mente nublada y
dolores musculares asociados a fibromialgia, aunque su diagnóstico crea bastante controversia al no
existir marcadores específicos y el desafío con gluten doble ciego controlado por placebo parece no ser la
mejor forma de diagnosticar este trastorno. Sin embargo, se muestra que un mayor número de pacientes
se clasificarán correctamente de SGNC si se aplican los criterios de Salerno recientes.
Referencias
Bibbò, S., Pes, G., Usai-Satta, P., Salis, R., Soro, S., Quarta Colosso, B., y Dore, M. (2017). Chronic autoimmune
disorders are increased in coeliac disease. A case–control study. Medicine, 96(47).
Canova, C., Pitter, G., Ludvigsson, J., Romor, P., Zanier, L., Zanotti, R., y Simonato, L. (2016). Celiac Disease
and Risk of Autoimmune Disorders: A Population-Based Matched Birth Cohort Study. The Journal of
Pedriatics(174), 146-52.
Capili, B., Chang, M., y Anastasi, J. (2014). A Clinical Update: Nonceliac Gluten Sensitivity—Is It Really the
Gluten? The Journal for Nurse Practitioners, 10(9), 666-673.
Catassi, C. (2015). Gluten Sensitivity. Annals of Nutritions y Metabolism, 67(2), 16–26.
Clímaco, J., Veríssimo, M., y Ramos, F. (2017). Non-coeliac gluten sensitivity: A review of the literature. Trends
in Food Science y Technology, 66, 84-92.
Dos Santos, S., y Lioté, F. (2017). Osteoarticular manifestations of celiac disease and non-celiac gluten
hypersensitivity. Joint Bone Spine(84), 263-266.

Elfström, P., Sundström, J., y Ludvigsson, J. (2014). Systematic review with meta-analysis: associations between
coeliac disease and type 1 diabetes. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 40, 1123-1132.
Elli, L., Villalta, D., Roncoroni, L., Barisani, D., Ferrero, S., Pellegrini, N.,…Leandro, G. (2017). Nomenclature
and diagnosis of gluten-related disorders: A position statement by the Italian Association of Hospital
Gastroenterologists and Endoscopists (AIGO). Digestive and Liver Disease, 49, 138-146.
Green, P., Lebwohl, B., y Greywood, R. (2015). Celiac disease. Clinical Reviews in Allergy and Immunology,
135, 1099-1106.
Hernández-Lahoz, C., y Rodrigo, L. (2013). Trastornos relacionados con el gluten y enfermedades
desmielinizantes. Medicina Clínica, 140(7), 314-319.
Jiménez, A., Martínez, R., Quiles, M., Abu, J., y González, M. (2016). Enfermedad celíaca y nuevas patologías
relacionadas con el gluten. Nutrición Hospitalaria, 33(4), 44-48.
Lionetti, E., Pulvirenti, A., Vallorani, M., Catassi, G., Verma, A., Gatti, S., y Catassi, C. (September de 2017).
Re-challenge Studies in Non-celiac Gluten Sensitivity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in
Physiology, 8(621).
Molina-Infante, J., y Carroccio, A. (2017). Suspected Nonceliac Gluten Sensitivity Confirmed in Few Patients
After Gluten Challenge in Double-Blind,Placebo-Controlled Trials. Clinical Gastroenterology and Hepatology, (15),
339–348.
Molkhou, P. (2016). La sensibilité au gluten non maladie coeliaque. Où en sommes-nous en 2016 ? Revue
française d’allergologie, 56, 556-561.
Moscoso, F., y Quera, R. (2015). Enfermedad celiaca: Revisión. Revista Medicina Clínica Condes, 26(5), 613-
627.
Navarro, E., y Araya, M. (2015). Sensibilidad no celiaca al gluten: una patología más que responde al gluten. Rev
Med Chile, 143, 619-626.
Ortiz, C., Valenzuela, R., y Lucero, Y. (2017). Enfermedad celíaca, sensibilidad no celíaca al gluten y alergia al
trigo: comparación de patologías diferentes gatilladas por un mismo alimento. Revista Chilena de Pediatría, 88(3),
417-423.
Paez, M., Gramelspacher, A., Sinacore, J., Winterfield, L., y Venu, M. (2017). Delay in Diagnosis of Celiac
Disease in Patients Without Gastrointestinal Complaints. The American Journal of Medicine, 130, 1318-1323.
Pinto Sánchez, M., Verdu, E., Liu, E., Bercik, P., Green, P., Murray, J.,… Moayyedi, P. (2016). Gluten
Introduction to Infant Feeding and Risk of Celiac Disease:Systematic Review and Meta-Analysis. Journal Pediatrics,
168, 132-143.
Reig-Otero, Y., Mañes, J., y Manyes i Font, L. (2017). Sensibilidad al gluten no celiaca (SGNC): manejo
nutricional de la enfermedad. Nutrición Clínica y Dietética Hospitalaria, 37(1), 171-182.
Rodrigo, L., Lauret-Braña, M., y Pérez-Martínez, I. (2013). Manifestaciones extra-intestnales y enfermedades
asociadas. En C. Agüero Luego, L. Arias Rodríguez, E. Arranz Sanz, J. C. Bai, F. Barro Losada, C. Beirute Lucke,…
A. Carrasco, L. Rodrigo, y A. Salvador Peña (Edits.), Enfermedad celiaca y sensibilidad al gluten no celiaca (pp.
299-323). Omnia Publisher SL.
Sanjinés, L., Martínez, M., y Magliano, J. (2016). Dermatitis herpetiforme como carta de presentación de la
enfermedad celíaca. Revista Uruguaya de Medicina Interna(1), 5-11.
Sharma, B., Joshi, A., Varthakavi, P., Chadha, M., Bhagwat, N., y Pawal, P. (2016). Celiac autoimmunity in
autoimmune thyroid disease is highly prevalent with a questionable impact. Indian Journal of Endocrinology and
Metabolism, 20(1).
Silano, M., Agostoni, C., Sanz, Y., y Guandalini, S. (2015). Infant feeding and risk of developing celiac disease: a
systematic review. BMJ Open, 6.
Stein, E., Rogers, H., Leib, A., McMahon, D., Young, P., Nishiyama, K., . . . Shane, E. (2015). Abnormal
Skeletal Strength and Microarchitecture in Women With Celiac Disease. J Clin Endocrinol Metab, 100(6), 2347–
2353.
Tivoli, F., Masi, C., Guidetti, E., Negrini, G., Paterini, P., y Bolondi, L. (Marzo de 2015). Clinical and diagnostic
aspects of gluten related disorders. World Journal of Clinical Cases, 3(3), 275-284.
Vaquero, L., Álvarez-Cuenllas, B., Rodríguez-Martín, L., Aparicio, M., Jorquera, F., Olcoz, J., y Vivas, S.
(2015). Revisión de las patologías relacionadas con la ingesta de gluten. Nutrición Hospitalaria, 31(6), 2359-2371.
Vazquez-Roque, M., y Oxentenko, A. (2015). Nonceliac Gluten Sensitivity. Mayo Clinic Proceedings, 90(9),
1272-1277.

Verbeke, K. (Febrero de 2018). Nonceliac Gluten Sensitivity: What Is the Culprit? Journal of Gastroenterology,
154(3), 471-473.
Volta, U., Bardella, M., Calabrò, A., Troncone, R., y Corazza, G. (2014). An Italian prospective multicenter
survey on patients suspected of having non-celiac gluten sensitivity. BMC Medicine, 12(85).
Volta, U., Caio, G., De Giorgio, R., Henriksen, C., Skodje, G., y Lundin, K. (2015). Non-celiac gluten sensitivity:
A work-in-progress entity in the spectrum of wheat-related disorders. Best Practice y Research Clinical
Gastroenterology, 29, 477-491.
Volta, U., Caio, G., Tovoli, F., y De Giorgio, R. (2013). Non-celiac gluten sensitivity: questions still to be
answered despite increasing awareness. Cellular y Molecular Immunology, 10, 383-393.
Vriezinga, S., Auricchio, R., Bravi, E., Castillejo, G., Chmielewska, A., Crespo Escobar, P.,… Mearin, M.
(2014). Randomized Feeding Intervention in Infants at High Risk for Celiac Disease. The New England Journal of
Medicine, 371(14).
Wijarnpreecha, K., Thongprayoon, C., Panjawatanan, P., Thamcharoen, N., Pachariyanon, P., Nakkala, K., y
Cheungpasitporn, W. (2016). Celiac disease and the risk of kidney diseases: A systematic review and meta-analysis.
Digestive and Liver Disease, 48, 1418–1424.

CAPÍTULO 27
Daniel Gil Bellón*, María Mercedes Molinero Claramunt**, y Bartolomé García Sánchez***
*Centro Residencial Savia el Puig; **Centro Residencial la Saleta Betera;
***Hospital Clínico Valencia
Introducción
La Enfermedad Celíaca (EC) es una enfermedad de carácter inmunológico, que surge como
consecuencia a la intolerancia al gluten en individuos con predisposición genética. El cual está presente
principalmente en el trigo, pero se encuentra, en menor cantidad, en la avena, la cebada y el centeno.
Además de en sus híbridos y variedades como la escanda y la espelta entre otros (Ministerio de sanidad,
2008).
La EC se definió oficialmente por primera vez en el año 1969 por el Comité de Nutrición de la
Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica (ESPGHAN). Que postulaba
la EC como una enfermedad del intestino delgado proximal, relacionada con una intolerancia al gluten y
manifestada por una mucosa intestinal anormal. Sin embargo, no es hasta 2012 cuando éste mismo
comité actualizó su definición, debido a un mejor conocimiento de la enfermedad a lo largo de éstos 40
años, y en especial a una serie de descubrimientos que ayudaron a redefinir el concepto, tales como que
la EC supone una atrofia en las vellosidades intestinales, con hiperplasia de las criptas, relacionado con
la ingesta de gluten; la presencia de anticuerpos IgA anti-TG2 y Ema en el momento del diagnóstico, y
su desaparición tras la eliminación del gluten en la dieta. La actualización de la definición, mencionada
anteriormente, considera la EC como una enfermedad sistemática inmunitaria provocada por el gluten,
en individuos genéticamente susceptibles. Caracterizada por la presencia conjunta de varios
componentes, que son los siguientes; manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos
específicos de EC, haplotipos HLA DQ2 o DQ8 y enteropatía (Victoria y Catalá, 2013).
A día de hoy, no existe una cura para el celiaquismo, consistiendo su único tratamiento en eliminar el
gluten de la dieta. La ingesta continuada de gluten en el paciente celíaco provoca defecto en la absorción
de nutrientes, puesto que se produce una atrofia severa en las vellosidades del intestino delgado. Éste
hecho, aumenta la susceptibilidad a padecer enfermedades del sistema inmunológico y trastornos
neurológicos entre otras complicaciones (Victoria et al., 2013).
- Epidemiología
En la actualidad, se calcula que el 1% de la población de los países desarrollados la padece. Sin
embargo, éste cálculo es solo una estimación, puesto que la mayoría de los enfermos celíacos permanece
sin diagnosticar, convirtiéndose en la enfermedad crónica inflamatoria más frecuente en la población del
primer mundo.5 Padeciendo la enfermedad el doble de mujeres que hombres (OR 2:1 mujer/hombre)
(Federación de Asociaciones de Celíacos de España [FACE], 2016).
- Patogenia
La EC surge como consecuencia de la suma de factores genéticos y ambientales en individuos
predispuestos como consecuencia de la interacción del gluten con el organismo. Siendo la carga genética
la más relevante a la hora de poder desarrollar la enfermedad (García, 2014; Polanco y Ribes, 2016).
En el lactante, a pesar de que los síntomas de la EC pueden presentarse de forma atípica o ausente,
las manifestaciones clínicas más frecuentes de la enfermedad se presentan por los siguientes síntomas:
Pérdida de peso y apetito, fatiga, náuseas, vómitos y diarrea como síntomas más frecuentes. Y menos
frecuentes y/o pertenecientes a un estadio superior de la enfermedad; distensión abdominal, pérdida de
masa muscular, retraso en el crecimiento, alteraciones del humor, meteorismo y anemia (FACE, 2016).

- Tratamiento
Sólo existe un tratamiento para la EC, y éste es eliminar por completo el gluten de la dieta, ya que el
celiaquismo no tiene cura actualmente. Con el tiempo, tras no ingerir gluten, las vellosidades del
intestino delgado irán recuperándose poco a poco, pudiendo aparecer mejorías a partir de la segunda
semana. Sin embargo, si la enfermedad lleva un tiempo considerable sin tratarse, puede que la
recuperación total de las vellosidades intestinales no se produzca hasta pasados 2 años. Siempre y
cuando no se hayan producido problemas irreversibles (Polanco y Ribes, 2016).
- Complicaciones
Si la enfermedad no se trata, aparte de la sintomatología asociada que conlleva éste proceso, el
enfermo adulto tendrá un riesgo considerable de padecer complicaciones tales como: Osteopenia,
osteoporosis, abortos de repetición, retrasos de crecimiento fetal intrauterino, infertilidad masculino o
neoplasias principalmente del aparato digestivo. Llegando incluso a la muerte (Rodrigo y Peña, 2013).
- La EC en el lactante
La EC consiste en la manifestación sintomática de la intolerancia al gluten en las edades
comprendidas entre los cero y los tres años.
Debemos tener especial cuidado y atención tras observar sintomatología celíaca en pacientes
genéticamente predispuestos, es decir, que pertenezcan al grupo de riesgo de padecer EC. Bien por tener
un familiar de primer grado con EC o padecer diabetes mellitus tipo 1. Teniendo en cuenta que ésta
enfermedad afecta en mayor medida a personas de raza blanca, y en especial a las mujeres (Polanco y
Ribes, 2016).
La EC celíaca se puede presentar en el lactante de dos formas diferentes; EC precoz o EC atípica.
EC Precoz. Se produce cuando se ha expuesto al lactante al gluten antes de los tres meses de vida.
Se manifiesta por vómitos en proyectil, pérdida aguda de peso, distensión abdominal, deposiciones
pálidas y deshidratación (Ortiz, 2005; Ministerio de sanidad y consumo, 2008).
EC Atípica. Está presentación de la enfermedad puede darse en cualquier época de la vida, sin
embargo se presenta en mayor medida durante la infancia. Siendo su forma atípica de presentación más
frecuente la talla baja, como consecuencia a una malabsorción de nutrientes. O bien, sin presentar
síntomas relacionados con la EC.
-Calendario de introducción de la alimentación complementaria (AC) en lactantes y el gluten:
La alimentación complementaria o “Beikost” consiste en la introducción de nuevos alimentos en la
dieta del lactante. Cuyo fin es satisfacer las nuevas necesidades nutricionales del niño, ya que la lactancia
materna (LM) no es capaz de cubrirlas por si solas a medida que va creciendo y desarrollándose.
Si durante los primeros meses de lactancia todo se desarrolla con normalidad, la mejor opción es
alimentar al niño con lactancia materna exclusiva (LME) por los beneficios que aportan tanto a la madre
como al hijo, tal y como recomienda la organización mundial de la salud (OMS) y la asociación
Española de pediatría (AEP).
Pasados éstos seis primeros meses de LME debemos empezar a introducir nuevos alimentos en la
dieta del niño. Éste período que comienza, denominado “Alimentación complementaria”, abarca desde
los seis a los dieciocho meses de edad, pudiéndose ampliar hasta los veinticuatro meses. En caso de que
el pedíatra lo considere necesario, como por ejemplo debido al bajo peso del lactante, podría adelantarse
a los cuatro meses la introducción de nuevos alimentos. Por otro lado, la pauta es no retrasarla más tarde
del séptimo mes, debido a que, por un lado; el niño necesita un mayor aporte de energía (que la LM no le
puede proporcionar por sí sola). Y por otro lado; es necesario la introducción de nuevos alimentos con
diferentes sabores y texturas con el fin de favorecer el desarrollo de los hábitos nutricionales saludables
del niño.
Durante el período de “Beikost” es aconsejable seguir paralelamente alimentando al niño con LM.
Introduciendo los nuevos alimentos en pequeñas cantidades, de manera paulatina y por separado con el
fin de detectar posibles alergias e intolerancias alimentarias. Empezando con alimentos de fácil digestión

(como papillas de frutas y/o cereales a base de leche) y terminando introduciendo los alimentos de
digestión más pesada (como legumbres) y los más potencialmente alérgicos (como el huevo) (AEP y
OMS, s.f.).
- Inconvenientes del inicio precoz de la AC:
La recomendación de que la AC no se introduzca nunca antes de los 4 meses de edad se debe a los
siguientes inconvenientes:
La LME tiene los nutrientes necesarios por sí sola para que el niño presente un correcto desarrollo
psicomotor al menos durante los primeros cuatro meses de vida. No pudiendo compensar ésta carencia
de nutrientes por medio de la AC, puesto que su aparato digestivo se encuentra en un estado de
inmadurez, debido a que el desarrollo de la capacidad de tragar alimentos semisólidos no se desarrolla
hasta llegar al cuarto/quinto mes de edad. 11 Pudiendo provocar accidentes, como por ejemplo
atragantamientos, por una deficiente coordinación oral motora. Además, debido a esta inmadurez su
aparato digestivo no está lo suficientemente desarrollado para digerir algunos alimentos, produciendo
defectos de absorción de nutrientes, y aumentando la tendencia del lactante a padecer vómitos y diarreas
(Roque, 2000; Rodríguez, 2003).
Otros inconvenientes de a AC precoz son; La AC entre otras muchas razones se utiliza como
sustitutivo de tomas de leche, suponiendo una actividad competitiva contra la LM; provocando un menor
aporte de LM en favor de alimentos con menos propiedades beneficiosas para el lactante, minimizando
los beneficios que la LM aporta al niño. Debido a la inmadurez estructural que presenta el lactante
también supone una conducta de riesgo puesto que se expone al niño precozmente a patógenos presentes
en los alimentos y a reacciones alérgicas a éstos (Rodríguez, 2003; Giraldi, 2011; Membrado, 2012).
Por última estancia añadir que el inicio precoz de la AC (antes del cuarto mes) está relacionada con
un aumento considerable de obesidad infantil al tercer año de vida en comparación a los que se les
introdujo a la AC en los meses cuarto y quinto. OR 6.3 IC 95% (2,3 - 16,9) (Aparicio y García, 2011).
- Inconvenientes del inicio tardío de la AC:
Puesto que la LME por si sola deja de ser una fuente suficiente de aporte de energía para el lactante a
partir de los seis meses, es necesario la introducción de la AC para cubrir éstas carencias. Si pasados
siete meses, el bebé sigue alimentado con LME podrá tener las siguientes consecuencias: Desnutrición y
fallo del crecimiento por falta de energía y nutrientes, y anemia por carencia de hierro y cinc,
provocando al niño un retraso del desarrollo psicomotor. Además de retrasar el desarrollo de las
habilidades tales como la masticación, como consecuencia de que al niño no se le ha expuesto a nuevos
sabores y texturas de alimentos. (Giraldi, 2011; Membrado, 2012).
- Recomendación actual sobre AC:
La OMS recomienda lactancia materna exclusiva como forma única de alimentación del niño durante
los primeros seis meses de vida, donde se introduciría la alimentación complementaria (sin abandonar la
LM). Ya que la LME aporta los suficientes nutrientes para que el lactante se desarrolle sano, además de
aportar múltiples beneficios tanto como para el niño como para la madre. A partir de los 6 meses de
edad, el niño tiene mayores exigencias energéticas, que no pueden ser cubiertas en su totalidad por la
LME, por lo que se deben introducir nuevos alimentos en la dieta del lactante (OMS, s.f.).
La Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) sigue las recomendaciones de la
OMS sobre la LM modificándolas ligeramente, sin embargo se desliga de ésta cuando hablamos de la
introducción del gluten en la dieta del lactante, ya que recomienda el inicio de la alimentación
complementaria entre los cinco/seis meses de edad (de inicio preferente a los seis meses en caso de
LME). Siendo los cereales sin gluten el primer alimento de elección para afrontar este nuevo período,
pudiendo introducirse a partir de los cuatro meses (si el pedíatra lo considera necesario) en cantidad
necesaria para completar una papilla. Respecto a los cereales con gluten la recomendación es
introducirlos en pequeñas cantidades, aumentándolas de manera gradual, mientras el niño todavía está
siendo alimentado por LM. No antes del cuarto mes, ni más tarde del séptimo. 15

Tanto las recomendaciones de la AEPap como de la ESPGHAN, mencionadas anteriormente, han

quedado obsoletas tras los resultados publicados en 2014 del proyecto PreventCD, que demuestran que la
introducción de pequeñas cantidades de gluten entre el cuarto y el sexto mese no protege frente al riesgo
de desarrollar la EC en el futuro (AEPap, 2013).
Objetivos
- Valorar el momento de la introducción del gluten en el lactante y qué relación tiene con el riesgo de
padecer EC en el futuro
- Valorar la influencia que tiene la LM en la prevención de la EC
Metodología
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura sobre la enfermedad celíaca en lactantes, de la
que se seleccionaron 37 documentos.
- Planteamiento metodológico: Estudio descriptivo, observacional, transversal y bibliográfico.
- Población a estudiar:
Criterios de inclusión: Lactantes en edades comprendidas entre 0 y 3 años. Con riesgo aumentado de
padecer EC futura, bien por: Por ser positivos por HLA-DQ2 o HLA-
DQ8 y/o tener un familiar de primer grado con EC.
Criterios de exclusión: Niños mayores a 3 años. Lactantes entre 0 y 3 años sin riesgo aumentado de
padecer EC futura.
- Características de la muestra
Los resultados de la búsqueda literaria en las bases de datos fueron: 15.424, de los cuales:
- PubMed {MeSH} (76)
- CrossRef {DeCS} (14.971)
- Google académico (377)
De las búsquedas realizadas se obtuvieron principalmente los artículos originales (14 documentos),
en los cuales se basan los resultados y las conclusiones, siguiendo el esquema PICO.
Resultados
Se ha realizado una división de los resultados en función a cada objetivo específico, que son los
siguientes:
- Relación entre momento de introducción del gluten y la incidencia de EC (Tabla 1).
Tabla 1. Relación entre el momento de la introducción al gluten y la incidencia de EC

RELACIÓN ENTRE EL MOMENTO DE LA INTRODUCCIÓN DEL GLUTEN Y LA INCIDENCIA DE EC
AUTOR AÑO MUESTRA OR/HR EFECTO sobre la EC Objetivo
Determinar si el momento de la
3 meses vs 4/6 5,17 HR
Norris 2005 1560 Factor de riesgo introducción al gluten tiene relación con
7 meses vs 4/6 1,87 HR
el riesgo de padecer EC.
+ de 3 meses vs – 3 meses Determinar el papel que desempeña la
Peters 2001 280 Factor de riesgo
0.72 OR LM a la hora de padecer EC
Determinar si la presencia de algún tipo
Welander 2010 9408 - Sin efecto de infección en el lactante tiene relación
con el riesgo de padecer EC
Determinar si la lactancia materna y el
Cantidades grandes de gluten
Factor de riesgo modo de introducir el gluten en el
Ivarsson 2002 1272 vs cantidades pequeñas 1.5
(cantidad) lactante influye a la hora de padecer EC
OR
infantil
Determina si la LM y la introducción del
Factor de riesgo para
Ziegler 2003 1610 - gluten tienen relación con padecer
DMT1
Diabetes en el futuro.
Determinar la influencia de la pauta de
En niñas 4vs6 1.99 HR Factor de riesgo de
introducción del gluten en la dieta del
PreventCD 2014 944 En niños niñas, pequeño efecto
lactante con el riesgo del desarrollo de
4vs6 0,62 HR protector en niños
EC

Con respecto a la relación que tiene el momento de introducción del gluten en la dieta con el riesgo
de desarrollo de EC futura se han realizado 6 estudios desde 2001 hasta la actualidad. Se encontraron los
siguientes resultados:
1. Ser expuesto al gluten antes de los 3 primeros meses de vida multiplicaba por cinco el riesgo de
padecer EC con respecto a los que fueron expuesto por primera vez entre los 4 y 6 meses. (Peters, 2001;
Norris, 2005)
2. Ser expuesto por primera vez al gluten por encima de los siete meses aumentaba el riesgo. (Norris,
2005).
3. El momento ideal para la introducción del gluten en el lactante se comporta de forma diferente según
el sexo, siendo a los 4 meses el momento ideal para los niños, y a los 6 para las niñas (Prevent, 2014).
- Relación entre la duración de la LM y la incidencia de EC (Tabla 2).
Tabla 2. Relación entre la duración de la LM y la EC

RELACIÓN ENTRE LA DURACIÓN DE LA LM Y LA EC
AUTOR AÑO MUESTRA OR/HR EFECTO DE LA LM SOBRE LA EC
+ de 30 días vs – de
Auricchio 1983 505 Factor de riesgo si abandono precoz
30 4.05 OR
+ de 90 días vs – de
Greco 1988 2150 Factor de riesgo si abandono precoz
90 4.97
+ de 2 meses vs – de
Peters 2001 280 Factor de riesgo si abandono precoz
2 meses 0.37 OR
Falth-Magnusson 1996 336 - Factor de riesgo si abandono precoz
Pequeño efecto protector si LM durante más de 7
Ivarsson 2002 1272 -
meses
PreventCD 2014 944 - Sin efecto
Cinco de los doce estudios que cumplen los criterios de inclusión desde 1980 hasta actualmente han
encontrado algún tipo de relación entre la duración del amamantamiento por LM con el riesgo de padecer
EC. Los cinco han encontrado éstos resultados en base a una corta duración del amamantamiento por
LM, siendo el abandono precoz de éste un factor de riesgo de padecer EC (Auricchio, 1983; Greco,
1988; Falth-Magnusson, 1996; Ivarsson, 2002; PreventCD, 2014).
- Relación que tiene la LM en el momento de la introducción del gluten sobre la incidencia de EC

(tabla 3).
Tabla 3. Relación que tiene la presencia de LM en el momento de la primera exposición al gluten con la LM
AUTOR AÑO MUESTRA OR/HR EFECTO sobre la EC Objetivo
Determinar el papel
EC si LM en la primera exposición al
que tiene la LM con
Falth-Magnusson 1996 336 gluten vs No LM Protector
respecto a padecer
0.35 OR
EC
Determinar el papel
EC si LM en la primera exposición al
que desempeña la
Peters 2001 280 gluten vs No LM Protector
LM a la hora de
0.5 OR
padecer EC
Determinar si la
lactancia materna y
EC si LM en la primera exposición al el modo de introducir
Ivarsson 2002 1272 gluten vs No LM Protector el gluten en el
0.46 lactante influye a la
hora de padecer EC
infantil
De los cinco estudios examinados, a excepción del estudio de Norris, todos tenían como objetivo
principal determinar el efecto que tiene la LM frente al riesgo de padecer EC futura.

Tres de los cinco estudios encontraron una relación protectora de la LM en el momento de la primera
exposición al gluten sobre la incidencia de padecer EC en el futuro (Falth-Magnusson, 1996; Peters,
2001; Ivarsson, 2002).
- Con respecto a la relación que tiene el momento de la introducción del gluten en la dieta con el
riesgo de desarrollo de EC futura se han realizado 6 estudios desde 2001 hasta la actualidad. Donde
destaca el estudio de Norris en 2005; dicho estudio, cuya fuerza radica en su diseño prospectivo en el que
se recogieron datos durante diez años y con una población de estudio considerable (N= 1560); cuyos
resultados determinaban que ser expuesto al gluten antes de los tres meses multiblicaba por cinco el
riesgo de padecer EC con respecto a los que fueron expuestos por primera vez entre los cuatro y seis
meses. También ser expuesto por encima de los siete meses por primera vez aumentaba el riesgo de
padecerla.
- Con respecto a la relación entre la duración de la LM y la incidencia de EC así como el tiempo de
duración de ésta; cinco dr los 12 estudios que cumplen los criterios de inclusión desde 1980 hasta
actualmente han encontrado algún tipo de relación entre la duración del amamantamiento por LM con el
riesgo de padecr EC. Todos ellos han encontrado que el abandono precoz de la LM supuesto un aumento
de riesgo de padecer la EC en el futuro. Además, 3 de ellos encontraton una relación protectora de la LM
frente al riesgo de padecer EC si el lactante estaba siendo amantado con LM durante la primera
exposición al gluten, encontrando todos ellos resultados similares.
- Conclusiones:
1. La introducción de la alimentación complementaría en el lactante debe llevarse a cabo entre el
quinto y sexto mes de vida (pudiendo introducirse a partir del cuarto mes si el pedíatra lo cree necesario),
para asegurar un correcto desarrollo del lactante. Con respecto al gluten, el momento más óptimo de su
introducción sería entre los cuatro y cinco meses para los niños, y a los seis meses para las niñas. En
ambos casos en pequeñas cantidades y de manera gradual.
No se contempla la exposición temprana a la alimentación complementaria (previa a los cuatro
meses) puesto que el lactante no posee un desarrollo psicomotor óptimo para afrontarla, aumentando
también el riesgo de padecer obesidad infantil. Con respecto al gluten, la exposición precoz (previa a los
tres meses), aumenta considerablemente el riesgo de padecer la enfermedad celíaca, a la vez que aumenta
el riesgo de padecer Diabetes Mellitus tipo I en el futuro.
Por el contrario, un inicio tardío de la Alimentación complementaria (a partir de los siete meses),
puede desencadenar problemas tales como desnutrición y fallo en el crecimiento, entre otros; así como
un aumento del riesgo de padecer la enfermedad celíaca en el futuro.
2. La lactancia materna juega un papel protector frente al riesgo de padecer enfermedad celíaca en el
futuro.
Por un lado, el hecho de ser amamantado con lactancia materna durante las primeras exposiciones al
gluten protege frente al riesgo de padecer la enfermedad celíaca en el futuro.
Por el contrario, el abandono precoz de la lactancia materna (previa a los noventa días), aumenta el
riesgo de padecer la enfermedad celíaca en el futuro.
Referencias
Alimentación complementaria (Padres). (s. f.). De la Asociación Española de Pediatría en atención primaria.
Recuperado de: https://www.aepap.org/sites/default/files/documento/archivos-
adjuntos/alimentacioncomplementariapadres.pdf
Alimentación complementaria. (s.f.). De Organización Mundial de la Salud. Recuperado de:
http://www.who.int/nutrition/topics/complementary_feeding/es/

Aparicio, M., y García, C. (2011). La introducción precoz de la alimentación complementaria en los lactantes
puede predisponer a la obesidad. Evidencias en pediatría. Recuperado de:
http://archivos.evidenciasenpediatria.es/DetalleArticulo/_LLP3k9qgzIh7aNQBiadwmSQUoAESVCxGQKN8MGIYJ
wQbmGAQsj7gh7OxFX5KS6JF_bEfEcyVqA59xKGHFTQeKA
Ascher, H., Krantz, I., Rydberg, L., Nordin, P., y Kristiansson, B. (1997). Influence of infant feeding and gluten
intake on coeliac disease. Archives of disease in childhood, 76(2), 113-117.
Auricchio, S., Follo, D., de Ritis, G., Giunta, A., Marzorati, D., Prampolini, L., ... Cortinovis, I. (1983). Does
Breast Feeding Protect Against the Development of Clinical Symptoms of Celiac Disease in Children?. Journal of
pediatric gastroenterology and nutrition, 2(3), 428-433.
Fälth‐Magnusson, K., Franzen, L., Jansson, G., Laurin, P., y Stenhammai, L. (1996). Infant feeding history shows
distinct differences between Swedish celiac and reference children. Pediatric allergy and immunology, 7(1), 1-5.
Federación de Asociaciones de Celíacos de España (2016). Enfermedad Celíaca. Recuperado de:
http://www.celiacos.org/enfermedad-celiaca.html
García, M.D. (2014). Estudio genético en la enfermedad celíaca. Asociación de Celíacos y Sensibles al Gluten
(Comunidad de Madrid). Recuperado de:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldatayblobheader=application%2Fpdfyblobkey=idyblobtable=MungoB
lobsyblobwhere=1181212900144yssbinary=true
Giraldi, M. P., y Durán, F. D. M. (2011). Alimentación complementaria en el lactante. PediatríaIntegral, 344.
Greco, L., Auricchio, S., Mayer, M., y Grimaldi, M. (1988). Case control study on nutritional risk factors in
celiac disease. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 7(3), 395-399.
Ivarsson, A., Hernell, O., Stenlund, H., y Persson, L. Å. (2002). Breast-feeding protects against celiac disease.
The American Journal of Clinical Nutrition,75(5), 914-921.
Membrado, J. (2012). Introducción de la alimentación complementaria. Reflexiones de un pediatra de primaria.
Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Recuperado de:
Ministerio de sanidad y consumo. (2008). Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca. Recuperado de:
http://www.msssi.gob.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/Celiaquia/enfermedadCeliaca.pdf
Niños y bebés celíacos. (s. f.). de Guia infantil. Recuperado de:
http://www.guiainfantil.com/salud/enfermedades/celiaco/index.htm
Norris, J.M., Barriga, K., Hoffenberg, E.J., Taki, I., Miao, D., Haas, J.E., ... y Rewers, M. (2005). Risk of celiac
disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease. Jama,
293(19), 2343-2351.
Peraza, G.J. (2000). Lactancia materna y desarrollo psicomotor. Revista Cubana de Medicina General Integral,
16(4), 402-405.
Perdomo, M., y De Miguel, F. (Mayo 2015). Programa de Formación Continuada en Pediatría Extrahospitalaria.
Pediatría Integral, XIX, 260-267.
Peters, U., Schneeweiss, S., Trautwein, E.A., y Erbersdobler, H.F. (2001). A case-control study of the effect of
infant feeding on celiac disease. Annals of Nutrition and Metabolism, 45(4), 135-142.
PREVENT-CD: Prevent Coeliac Disease. (2014). Asociación de Celíacos y Sensibles al Gluten (Comunidad de
Madrid). Recuperado de: https://www.celiacosmadrid.org/proyectos.php#proyecto_preventcd
Rodrigo, L., y Peña, A.S. (2013). Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca. OmniaScience.
Rodríguez, C.C. (2003). La alimentación complementaria y el período de destete. Pediatr Integral, 7, 303-311.
Victoria, J.C., y Catalá, J.R.B. (2013). Novedades en enfermedad celíaca. Anales de Pediatría: Publicación
Oficial de la Asociación Española de Pediatría (AEP), 78(1), 1-5.
Vriezinga, S.L., Auricchio, R., Bravi, E., Castillejo, G., Chmielewska, A., Crespo, P., ... y Polanco, I. (2014).
Randomized feeding intervention in infants at high risk for celiac disease. New England Journal of Medicine, 371(14),
1304-1315.
Welander, A., Tjernberg, A. R., Montgomery, S. M., Ludvigsson, J., y Ludvigsson, J. F. (2010). Infectious
disease and risk of later celiac disease in childhood. Pediatrics, 125(3), e530-e536.
Ziegler, A. G., Schmid, S., Huber, D., Hummel, M., y Bonifacio, E. (2003). Early infant feeding and risk of
developing type 1 diabetes–associated autoantibodies. Jama, 290(13), 1721-1728.

CAPÍTULO 28
Cristina González Corral*, Eva Martínez Rodríguez**,

y María de las Flores Vera Márquez***
*Hospital Serranía de Málaga; **Hospital Punta Europa; ***Hospital la Serranía de Málaga
Introducción
El pinzamiento del cordón umbilical en el recién nacido es objeto de continuo debate. En la mayoría
de los hospitales el pinzamiento del cordón umbilical se realiza de forma inmediata al nacimiento
formando parte del tratamiento del alumbramiento: tracción del cordón, oxitocina y pinzamiento precoz
(FAME, 2007). El pinzamiento precoz o inmediato es aquel que se realiza inmediatamente tras el
nacimiento y el pinzamiento tardío tiene lugar una vez que el cordón umbilical ha dejado de latir (una
vez pasados 2-3 minutos tras el nacimiento) siendo una práctica más fisiológica (Gasch, 2017).
Para hacernos una idea de la dimensión de este debate, debemos realizar un breve análisis histórico y
remontarnos hasta el S.XVIII. Fue entonces cuando Erasmus Darwin comentaba en su publicación de
1801 el perjuicio que se creaba sobre él recién nacido con la ligadura y corte prematuro del cordón
umbilical antes incluso de las primeras respiraciones. Pierre Budin, famoso obstetra francés, publicó en
1875 un artículo en el que se ponía de manifiesto dicha controversia y se preguntaba por el momento
idóneo para clampar y cortar el cordón umbilical que, a su vez, fue mencionado en 1975 en un artículo
de la revista Pediatrics que tenía por título -100 años después y todavía no hay respuestas-. Pese a que la
controversia continuaba y continúa hasta nuestros días, varios artículos publicados entre 1960 y 1970 con
poco sustentos de evidencias y realizados sobre muestras no representativas apoyaban firmemente el
pinzamiento inmediato como método más correcto, contribuyendo así a que la tendencia más extendida
en los hospitales occidentales durante la segunda mitad del S.XX fuese el pinzamiento temprano. En la
actualidad, los últimos estudios han tenido en cuenta el propio proceso fisiológico que se desarrolla entre
la placenta y el propio recién nacido tras el parto y el alumbramiento (trasfusión placentaria, aporte de
hierro, relación entre 1º respiración y clampamiento, aporte de células madres, niveles de bilirrubina
séricas, estrés oxidativo…entre otros aspectos relacionados) en el diseño y elaboración de los mismos
dando lugar así a la obtención de nuevas evidencias y a una nueva corriente de pensamiento al respecto
más inclinada hacia el pinzamiento tardío como método más correcto beneficioso para el recién nacido
(Arango y Mejía, 2004; Ceriani, 2007).
Además, en la última década se ha observado el auge de una nueva tendencia conocida como parto
Lotus, consistente en un parto domiciliario en el que no se cortar el cordón umbilical y se deja que la
placenta se desprenda del recién nacido de forma natural al que se le aportan beneficios relacionados con
el ambiente del parto y con mejoras en el desarrollo y adaptación del recién nacido. No obstante no
existen aún suficientes evidencias científicas que apoyen dicha tendencia (Schuring, 2009).
Los últimos estudios al respecto al momento idóneo de pinzamiento, ponen de manifiesto que el
pinzamiento prematuro solo juega un papel positivo en el tiempo de alumbramiento y la reducción de
hemorragias postpartos en detrimento de la capacidad respiratoria, los depósitos de hierro séricos y el
volumen sérico del recién nacido (Ortega, Ruiz, Garrido, y Marchador, 2009).
Se ha observado a su vez que el pinzamiento tardío reporta beneficios hemodinámicos y mejoran la
adaptación del recién nacido. Los principales beneficios son:

- Aumenta la transferencia de sangre placentaria. Al minuto de vida, el RN recibe 80 ml de sangre y,

entre los dos y los tres minutos, 100 ml, lo cual significa alrededor de 30-35 ml/kg, un volumen que es
un 75% más elevado que en el clampeo temprano (Weeks, 2007).
- Aumenta los niveles de Fe sérico. Al nacer, el RNT tiene un depósito de 75 mg/kg de hierro (Fe) y
mediante la transfusión placentaria con el clampeo tardío, recibe un aporte extra de Fe, 40 mg al minuto
y 50 mg a los tres minutos. De esa forma, cuenta con un depósito de Fe de 115 a 125 mg/kg, cantidad
que alcanza para prevenir su deficiencia en los primeros 6 meses y, probablemente, hasta el año. Los
estudios revelan que los niveles de ferritina en sangre a los seis meses fueron significativamente más
elevados en lactantes que tuvieron clampeo al tercer minuto que en aquellos que lo tuvieron en los
primeros segundos. Este hecho es muy relevante dado que déficits de Fe pueden dar lugar al desarrollo
de distintos trastornos como por ejemplo anemia y por tanto, realizar pinzamiento tardío contribuye a la
prevención de dichos trastornos (Jackson, Melvin, y Downe, 2007).
- Mejora la adaptación hemodinámica y pulmonar del recién nacido, hecho que puede resultar
especialmente interesante en aquellos partos en los que el recién nacido presenta cianosis (Pérez y
Cervera, 2017).
No obstante, pese a que los últimos estudios arrojan evidencias científicas que corroboran que el
pinzamiento tardío del cordón umbilical mejora en general la adaptación del recién nacido y previenen la
aparición de distintas complicaciones, el debate sobre el momento idóneo de pinzamiento sigue en auge
y no existe un consenso entre los profesionales. Por tanto surge la duda de está cambiando la tendencia
que sea venido siguiendo desde la segunda mitad del S. XX. Las matronas María Esther González
González, Sonia López Sedano y Estefanía Tomé Blanco realizaron un estudio en el hospital
Universitario de Burgos con los objetivos de evaluar los conocimientos y la implicación del personal con
respecto a las técnicas de pinzamiento del cordón umbilical y la recogida del pH y evaluar la opinión de
los mismos referente a la relación entre el pinzamiento tardío y las disminución del pH. Tras realizar la
encuesta 86 profesionales del servicio de los cuales, 78 eran matronas profesionales y 6 residentes de
enfermería para matrona, concluyeron que la mayoría afirmaron conocer los beneficios del pinzamiento
tardío y en la práctica del total de los profesionales encuestados, también la mayoría afirmaba realizar el
pinzamiento tardío habitualmente, algunos ocasionalmente y muy pocos no lo realizaban nunca.
(González, López, y Tomé, 2017)
Se consideró interesante realizar una revisión bibliográfica al respecto para poder extraer
conclusiones y mejorar en nuestra práctica clínica diaria, y de esta manera poder evidenciar los cuidados
en la evidencia científica disponible sobre el momento idóneo para pinzar el cordón umbilical.
Objetivos
Revisar la evidencia científica sobre el momento idóneo para el pinzamiento del cordón umbilical en
la atención al parto eutócico.
Metodología
Se realizó una revisión bibliográfica de los artículos publicados en las siguientes bases de datos:
Cochrane, Medline, Cuiden y Scielo publicados en los últimos 10 años. Además se han revisado las
recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1996), la Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia (SEGO, 2007) y la Federación de Asociaciones de Matronas de España
(FAME, 2007). El Ministerio de Sanidad y Consumo (2007), y los protocolos implantados en Andalucía
(2005)
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica con los siguientes descriptores: cordón umbilical,
pinzamiento, parto, adaptación. En español y en inglés acotando la búsqueda en los últimos 10 años y
usando los siguientes los descriptores en la búsqueda de las bases de datos: AND. Con la siguiente

fórmula: cordón umbilical AND pinzamiento, cordón umbilical AND pinzamiento AND parto y por
último pinzamiento AND parto AND adaptación.
No todos los artículos revisados y analizados han sido citados pero si han sido de utilidad para
obtener las conclusiones.
Resultados
Según el artículo publicado en la revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología en 2004 concluye
que no hay evidencia científica para justificar la pinza miento temprano del cordón umbilical y cada vez
hay más evidencia de los beneficios del pinzamiento tardío y de la ausencia de efectos adversos. El
temor a policitemia, hiperviscosidad, hiperbilirrubinemia y taquipnea transitoria es infundado, originado
de estudios meramente observacionales (Gómez y Mejía, 2004).
La OMS recomienda el pinzamiento tardío como la forma más fisiológica de tratar el cordón
umbilical. La práctica del pinzamiento tardío del cordón umbilical presenta beneficios como la mejora de
los niveles de hierro en sangre y previene la anemia neonatal, favorece la adaptación cardiovascular y
beneficios hemodinámicos, disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular, sepsis tardía y disminuye
la necesidad de transfusión. De igual modo la SEGO recomienda esperar que el cordón deje de latir antes
de clampar. Por último la FAME recomienda el pinzamiento del cordón umbilical cerca del periné
cuando cesen las pulsaciones en un parto eutócico y un recién nacido sano. Existen situaciones
especiales donde puede estar justificado el pinzamiento temprano del cordón umbilical como son una
cardiopatía congénita, infección materna por VIH, donación de sangre de cordón umbilical y en el recién
nacido con crecimiento intrauterino retardado.
El pinzamiento tardío del cordón umbilical debería ser considerado parte de la asistencia neonatal
básica. Es especialmente beneficioso para los recién nacidos prematuros. La OMS recomienda no pinzar
antes de un minuto tras el nacimiento, ya que este es el límite inferior para el que hay evidencia
suficiente sobre los beneficios que supone tanto para la madre como para el neonato. En la reanimación
neonatal básica la ventilación puede iniciarse antes del pinzamiento del cordón. Recomendación según la
OMS. Cuando es necesaria la reanimación neonatal, ésta no debe verse obstaculizada por el pinzamiento
tardío del cordón umbilical. Si no es necesario reanimar a un recién nacido, medidas como el secado y
calentamiento del neonato se pueden realizar antes del corte del cordón. Es posible que el pinzamiento
tardío del cordón umbilical disminuya la necesidad de reanimación de los recién nacidos (Duley, 2013).
Otros estudios consultados subrayan que cada vez hay más evidencia de los beneficios a corto y
largo plazo de esperar la redistribución del flujo sanguíneo en los minutos finales de la función
placentaria. Se puede retrasar el clampeo de cordón hasta el cese de latidos, sin complicaciones en la
adaptación cardiovascular y respiratoria para el grupo de recién nacidos incluidos y sin evidencia de
alteraciones en el alumbramiento placentario o en la incidencia de sangrado posparto en las madres
estudiadas.
En un estudio en el Hospital Universitario de Burgos donde se encuesta al personal sanitario sobre la
relación entre pH neonatal y el pinzamiento precoz vs tardío del cordón umbilical De los 86 sanitarios
encuestados, el 90,7 % fueron matronas, el 8,1 % fueron residentes de matrona, ninguno de medicina y el
resto de enfermería. El 98.8 % afirma que conoce los beneficios del pinzamiento tardío, sin embargo solo
el 75.6 % lo realiza de manera habitual, un 19,8% ocasionalmente y nunca sólo el 4,6%. De los
encuestados el 39,5 % cree que el valor del pH neonatal disminuye al realizar el pinzamiento tardío y el
77,9 % realiza la recogida de la muestra sin haberlo pinzado.
No hay dudas de que el clampeo tardío del cordón debe ser en los recién nacidos o cerca del término
el estándar de cuidado por las sólidas evidencias que lo apoyan. Es difícil encontrar, en la medicina, una
práctica tan simple y sin costo alguno que tenga tan grandes beneficios a corto y largo plazo, con solo
respetar los mecanismos fisiológicos y esperar unos pocos minutos. Es necesario que los profesionales
sanitarios tengamos en cuenta los ponderables efectos del clampeo demorado y luchemos por un mejor

cumplimiento de esta praxis en la recepción de los neonatos. Asimismo, deseamos señalar una reflexión
que se incluyó en un comentario hace varios años, que no ha perdido vigencia y puede ayudar a
comprender mejor por qué la práctica del clampeo demorado es la que se debe realizar: Los beneficios
hallados con el pinzamiento del cordón umbilical no antes de los 2 a 3 minutos después del nacimiento
son producidos por hechos fisiológicos, por lo cual no podemos considerarlo realmente como un
tratamiento, sino como una práctica que respeta los mecanismos fisiológicos naturales (Ceriani, 2007).
Tras comparar los resultados obtenidos por los estudios que forman la base de esta revisión, se
concluye que ninguno de los estudios revelan evidencia científica que justifique el pinzamiento
temprano, al igual que no se encontraron efectos perjudiciales relacionados con esta práctica rutinaria.
Sin embargo, sí que coinciden en la aparición de nuevas evidencias relevantes de los beneficios del
pinzamiento tardío. La única contraindicación del pinzamiento tardío sería el recién nacido con
crecimiento intrauterino retardado. Ante esta situación se debería optar por la práctica más respetuosa
con la fisiología siendo esta el pinzamiento tardío, debiéndose considerar como parte de la atención
básica al parto.
No obstante, y pese a que la mayoría de los profesionales especializados conocen los beneficios del
pinzamiento tardío y el conjunto de evidencias que los apoyan, en la práctica sigue sin haber una
tendencia común o un consenso al respecto observándose que la decisión correspondiente al momento
idóneo para realizar el pinzamiento, no sigue una norma oficial común, si no que depende del criterio del
profesional que esté a cargo del parto. La actuación llevada a cabo debería acercarse a lo más fisiológico
siempre que las condiciones del feto y la madre lo permitan.
Por tanto, finalizamos con la reflexión de que sería interesante revisar los protocolos al respecto y
establecer una norma común en base a las evidencias y conocimientos ya existentes sobre el momento
idóneo de pinzar el cordón umbilical y reforzar así, no solo un consenso profesional sino además una
tendencia de trabajo y formación comunes en para todos los profesionales. Y con respecto a este último
apartado, también es importante resaltar la importancia de infundir estos conocimientos en los nuevos
profesionales que inicien el proceso formativo así como la constante revisión e investigación para
mejorar y asentar los cuidados del cordón umbilical más beneficiosos para el recién nacido.
Referencias
Arango, F., y Mejía, J. (2004). ¿Cuándo pinzar el cordón umbilical? Revista Colombiana de Obstetricia y
Ginecología, 55(2), 136-145.
Ceriani, J.M. (2007). Tiempo de clampeo del cordón umbilical en recién nacidos de término. Arch Argent
Pediatr, 115(2), 188-194.
Consejería de Salud de Andalucía. (2005). Proceso asistencial integrado: embarazo, parto y puerperio. Sevilla:
Consejería de Salud de Andalucía.
Duley, L., y Batey, N. (2013). Optimal timing of umbilical cord clamping for termand preterm babies. Early Hum
Dev, 89(11), 905-908.
Federación de Asociaciones de Matronas de España. (2007). Iniciativa Parto Normal y documento de consenso.
Barcelona: FAME.
González, M.E., López, S., y Tomé, E. (2017). Encuesta al personal sanitario sobre la relación entre pH neonatal
y el pinzamiento precoz vs tardío del cordón umbilical. Rev. Enferm, 9(1).
Jackson, H., Melvin, C., y Downe, S. (2007). Midwives and the fetal nuchal cord: a survey of practices and
perceptions. J Midwifery Womens Health, 52(1), 49-55.
Laínez, B., Bergel, E., Cafferata, M.L., y Belizán, J.M. (2005) ¿Pinzamiento precoz o tardío del cordón
umbilical? Una revisión sistemática de la literatura médica. An Pediatr (Barc), 63(1), 14-21.
Organización Mundial de la Salud. (1996). Cuidados en el parto normal. Guía práctica. Grupo Técnico de
Trabajo de la OMS. Ginebra: Departamento de Investigación y Salud Reproductiva de la OMS.

Ortega, E.M., García, A., Ruiz, A.E., Garrido, B., y Marchador, P. (2009). Evidencia científica en relación con
el momento idóneo para pinzar el cordón umbilical. Matronas Prof, 10(2), 25-28.
Pérez, R., y Cervera, A. (2017). ¿Qué beneficios aporta el pinzamiento tardío del cordón umbilical frente al
precoz en recién nacidos a término? DOI: http://dx.doi.org/10.6035/AgoraSalut.2017.4.30.
Schuring, L. (2009). Nacimiento Lotus. Recuperado de: http://mimosytetablog.com/nacimiento-lotus-cordon-
umb/
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. (2008). Recomendaciones sobre la asistencia al parto. Madrid:
SEGO.
Weeks, A. (2007). Umbilical cord clamping after birth. BMJ, 335(7615), 312-313.

CAPÍTULO 29
Valoración de la calidad embrionaria en función de la calidad de los pronúcleos
en reproducción humana asistida
Silvia González Sanz* y Benito Fraile Laiz

*Universidad de Alcalá de Henares
Introducción
Las técnicas de reproducción asistida son un conjunto amplio de procedimientos caracterizados por
la actuación directa sobre los gametos (ovocitos y/o espermatozoides) con el fin de favorecer la
fecundación y la transferencia o depósito de embriones en la cavidad uterina (SEF, 2012).
Dada la importancia que hoy en día tiene la Reproducción Asistida (RA) para la sociedad, es
fundamental establecer criterios que permitan escoger el mejor o los mejores embriones para su
implantación.
El criterio principal empleado es la valoración de la morfología del embrión, pues de momento,
parece ser la más empleada y efectiva (ASEBIR, 2015).
En reproducción asistida, la valoración de la morfología en D+1 (día después de la fertilización) es
esencial para identificar y determinar fallos o alteraciones de la fecundación. En este estadio D+1 se
evalúa la aparición de dos pronúcleos (2PN) y dos corpúsculos polares (2CP), así como la alteración de
su tamaño o posición.
Además, también es importante valorar la modificación en el tamaño, número y distribución de los
cuerpos precursores nucleolares (NPB, Nucleolar Precursor Bodies) (ASEBIR, 2015).
Los pronúcleos del embrión proceden originariamente del núcleo del gameto masculino o
espermatozoide y del núcleo del gameto femenino u óvulo.
Alrededor de las 14-18 horas después de la fertilización in vitro convencional (FIV) o de la inyección
intracitoplasmática del espermatozoide (ICSI), se observa la aparición de los pronúcleos y su
movimiento hacia la zona central del zigoto (Aydin, 2011; Tesarik, 1999).
El empleo del patrón de pronúcleos como criterio de calidad embrionaria se remonta a finales del
siglo XX. Hasta este momento, se había empleado como criterio relacionado con los pronúcleos, la
polarización de la cromatina y la alineación de éstos (Cummins, 1986; Puissant 1987; Van Blerkom,
1989). Ya en la década de los 90 muchos investigadores creyeron que el estudio de los pronúcleos podría
ser una herramienta útil a la hora de evaluar la calidad de los embriones (Scott, 1998; Van Blerkom,
1995; Wright, 1990).
Figura 1. Patrón de pronúcleos propuesto por Tesarik y Greco
Fuente: Tesarik y Greco, 1999

Valoración de la calidad embrionaria en función de la…
Hasta 1999 no se crea una clasificación basada en el criterio de la observación de los precursores
nucleolares (NPB) que encontramos en los pronúcleos. Los primeros en organizar los embriones en
función del patrón de pronúcleos fueron Tesarik y Greco (Tesarik, 1999).
En su investigación clasificaron los embriones en función de 6 posibles patrones (figura 1). El patrón
0 representa los zigotos normales que dan lugar a embriones aptos para su implantación. Los patrones del
1 al 5 identifican a zigotos con ciertas irregularidades cromosómicas.
Lynette Scott (Scott, 1998), fue una científica precursora del empleo del patrón de pronúcleos como
criterio de calidad embrionaria, que posteriormente en el año 2000 publicó su propia clasificación del
patrón de pronúcleos (figura 2). En esta clasificación, los patrones denominados Z1 y Z2 tendrían una
probabilidad mayor de implantación y de gestación positiva que el resto de las clasificaciones (Z3 y Z4).
Figura 2. Patrón de pronúcleos propuesto por Scott
Fuente: Scott., 2000
La clasificación de los pronúcleos seguida en nuestro trabajo es la propuesta por la Asociación para
el Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR), que organiza los patrones en 4 grupos con
diferentes subtipos cada uno. (Figura 3).
Figura 3. Clasificación de pronúcleos seguida por ASEBIR
Actualmente, debido a la importancia de la transferencia de embriones con buena calidad, la

hipótesis que se plantea se orienta a señalar que el patrón de pronúcleos debe estar relacionado con la
calidad embrionaria.
Los objetivos de este trabajo son:
En primer lugar, demostrar la eficacia de este método de valoración de los embriones.
En segundo lugar, relacionar la calidad y el patrón de pronúcleos con las diferentes técnicas de
reproducción asistida y factores limitantes de fertilidad.

Método
Materiales
La información necesaria para realizar esta investigación procede de los 445 casos clínicos atendidos
in situ durante el año 2017-2018 (concretamente de aquellos embriones transferidos) y la visualización
de imágenes y vídeos, así como de los historiales clínicos de los pacientes procedentes del archivo de la
clínica de fertilidad “La Cigüeña” desde el año 2006 hasta el 2016 (ambos incluidos).
Procedimiento
Obtención de la muestra de semen: Previamente a realizar un ciclo de RA, es necesario haber
estudiado la muestra de semen mediante un seminograma. Se trata de la primera aproximación
diagnóstica en el varón de una pareja estéril, en cuyo procedimiento se realiza un análisis microscópico
de la muestra y un estudio macroscópico.
Una vez analizado este semen en el estudio básico de fertilidad de la pareja, el día de la punción se
recoge la muestra mediante masturbación o se descongela.
Posteriormente, se realiza la técnica de swim up, empleada para llevar a cabo la capacitación de los
espermatozoides. El procedimiento consiste en centrifugar la muestra para obtener un pellet de
espermatozoides. El sobrenadante se retira y se introduce un volumen de medio de cultivo que variará
dependiendo de calidad de la muestra. Después, se mantiene en reposo durante 30 minutos, los
espermatozoides con mejor movilidad colonizarán la parte superior del medio y serán los empleados para
la fertilización de los ovocitos.
Obtención de ovocitos: Para poder conseguir ovocitos maduros, aptos para su fecundación in vitro,
es necesario realizar un ciclo de estimulación ovárica, ya que la ovulación con un ciclo natural alcanza
menores tasas de éxito, puesto que solo se obtendría un óvulo.
También es necesario realizar una estimulación endometrial para poder implantar el embrión con
éxito.
El ciclo de estimulación endometrial es imprescindible, en cualquier caso. Sin embargo, la
estimulación ovárica puede llevarse a cabo o no en función de la técnica que se haya decidido realizar
con los pacientes. En el caso de técnicas como FIV e ICSI con gametos conyugales, sí es necesario
realizar estimulación ovárica. Por otro lado, en el caso de tratamientos con óvulos de donante o una
Criotransferencia, no será necesaria la estimulación ovárica, solo la endometrial.
La obtención de los ovocitos se realiza a través de la punción folicular. Se emplea la aspiración de
ovocitos guiada por ecografía transvaginal bajo sedación.
El líquido folicular es estudiado bajo microscópico estereoscópico, para localizar los ovocitos
extraídos; seguidamente, se recolectan lavándolos en una solución tamponada para quitar restos de
sangre y líquido folicular. Posteriormente, se depositan en una placa con medio de fertilización y se
introducen en el incubador durante una hora a 37º con unas condiciones de CO2 del 6% y de O2 al 5%.
En un ciclo de ICSI
Tras el reposo de los ovocitos, éstos deben prepararse para la microinyección.
El siguiente paso es la decumulación (eliminación del complejo celular del cúmulus) de los ovocitos
con hialuronidasa. El proceso debe durar menos de 10 minutos y se deja reposar otra hora en el
incubador.
Una vez que se han cumplido estos protocolos, los gametos se trasladan a la placa de
microinyección. Los espermatozoides se introducen en el medio PVP (polivinilpirrolidona), que se
emplea durante las técnicas de microinyección para reducir la motilidad de los espermatozoides y, así,
facilitar su captura mediante una micropipeta. Por otro lado, los ovocitos se cambian a microgotas de
medio tamponado permitiendo que estos estén de manera individual para el proceso de la ICSI. La placa
de microinyección se cubre de aceite mineral para mantener unas condiciones estables.

Una vez que se ha realizado la microinyección, los ovocitos fecundados deben ser trasladados a una
placa de “primovision” (soporte especializado para seguir su desarrollo mediante técnicas de time-lapse).
En un ciclo de criotransferencia
En el caso de este estudio, se emplean los medios de Kitazato. La clave en este tipo de procesos es
seguir los tiempos marcados en los protocolos, pues, aunque son crioprotectores aptos para el uso de
ovocitos y embriones, pueden resultar tóxicos si se exceden los tiempos de cada paso del protocolo.
El primer medio constituye la solución de descongelación, en la que se depositan los
ovocitos/embriones durante un minuto. Es importante mantener la temperatura durante este proceso, que
debe ser de 37º. Este rigor tiene su explicación en que el proceso permite pasar de -196º a 37º a una
velocidad de +42.000ºC en 1 minuto. Posteriormente, pasan a la solución de dilución donde se mantienen
durante 3 minutos.
Una vez transcurrido este tiempo, se introducen en un medio de lavado durante 5 minutos.
Posteriormente, se vuelven a introducir en otro pocillo con el mismo medio manteniéndolos 1 minuto
más.
Si se han desvitrificado ovocitos, se dejarán reposar durante una hora en el incubador y
posteriormente se pasará a realizar las técnicas de FIV y/o ICSI.
Por otro lado, si se trata de un ciclo de descongelación de embriones, se dejarán evolucionar los
embriones en el incubador hasta el día de la transferencia uterina.
Técnicas de visualización de zigotos y embriones
Para poder estudiar los patrones de los pronúcleos sin tener que someter a los embriones a
condiciones de estrés que supone el extraerlos para valorarlos en el microscopio invertido, actualmente
se emplean las técnicas de time-lapse.
En este caso, se emplean unas placas que constan de una serie de pocillos donde se introducen los
zigotos/embriones (las nombradas anteriormente como “placas de primovision”). En esta técnica se toma
una fotografía de los embriones cada 5 minutos.
Análisis de datos
Para poder relacionar las diferentes variables se analizaron los datos en el programa SPSS y se
empleó la regresión logística como análisis estadístico.
Este estudio se desarrolla a partir de un total de 445 ciclos, en los que se emplearon diferentes
técnicas de reproducción asistida: ICSI (inyección intracitoplasmática del espermatozoide) y
Criotransferencia. Además, se tuvo en cuenta el origen del ovocito, por lo que se crearon 6 categorías de
técnica y procedencia de ovocitos: ICSI con gametos propios, ICSI con ovorrecepción en fresco, ICSI
con recepción de ovocitos vitrificados, Embriorreceptoras, Criotransferencia de embriones obtenidos a
partir de gametos propios, Criotransferencia de embriones obtenidos a partir de ovocitos de donante.
Se dividieron a las pacientes en dos grupos en función de su edad: mujeres con una edad igual o
inferior a 38 años y, por otro lado, mujeres mayores de 38 años. La edad media de las mujeres que se
sometieron a este ciclo es de 37 años, con una edad mínima de 22 años y una edad máxima de 52 años.
Cabe añadir, la importancia de valorar el factor limitante de la pareja que se somete al tratamiento:
femenino, masculino o mixto (cuando ambos factores afectan a la fertilidad de la pareja).
Por otro lado, es relevante comparar el patrón de los pronúcleos con la calidad que presentan los
embriones. Siguiendo los parámetros de ASEBIR, la clasificación de los embriones en función de su
calidad comienza a partir del D+2 hasta el D+5 y puede ir variando hasta que se produce la transferencia;
por ello, en este estudio se anotó la calidad de los embriones el día de la transferencia embrionaria.
En cuanto al criterio de clasificación de los pronúcleos se empleó el seguido por ASEBIR. Se trata de
una organización en 4 tipos de pronúcleos con diferentes subtipos cada uno.
Grupo I: hay de 3 a 5 NPB polarizados y sincrónicos, y 3 ó menos de 2 NPB de diferencia entre los
dos PN.

Grupo II: de 7 a 10 NPB dispersos y sincrónicos

Grupo III: uno de los dos PN, o los dos, tiene únicamente 1 ó 2 NPB.
Grupo IV: cualquier otra combinación; por ejemplo, más de 7 NPB polarizados o menos de 7 sin
polarizar, polarización asincrónica (un PN polarizado y el otro no), más de 3 NPB de diferencia entre los
dos PN.
Resultados
Patrón de pronúcleos y gestación
Se obtuvieron un total de 181 gestaciones, en las que podemos encontrar diferencias notables entre
los dos grupos de edad.
Para las mujeres con una edad inferior o igual a 38 años (Tabla I), un 49,78% del total de gestaciones
se obtuvieron a partir de embriones con patrón 1B. Seguidamente, el patrón 1A presenta un 18,83% del
total de las gestaciones. Dos patrones que tienen una representación similar son el patrón 2 y 4C con una
participación en el número de embriones gestantes del 7,62% y del 9,42%, respectivamente.
Tabla 1. Patrones que dan gestación en mujeres con edad inferior o igual a 38 años
Mujeres con una edad inferior o igual a 38 años
Patrón 1A 1B 2 3A 3B 4A 4B 4C
% Gestación 18,83% 49,78% 7,62% 6,28% 3,59% 1,79% 2,69% 9,42%
Por otro lado, las mujeres mayores de 38 años presentaban una predominancia del patrón 1A
(38,64% del total de las gestaciones), junto con el patrón 1B con un 31,82%. Destaca también el
incremento en la representación del patrón 2, que en el grupo anterior tenía un porcentaje del 7,62% y en
este caso, un 18,18% de los embriones que dan gestación lo presentan.
Para ambos grupos de edad los patrones menos representados son el 3A (6,28%; 1,14%), 3B (3,59%;
0%), 4A (1,79%; 0%) y 4B (2,69%; 1,14%).
Patrón de pronúcleos, calidad y gestación

Una vez comparados ciertos parámetros por separado, se lleva a cabo el análisis de la relación entre
las variables de calidad, patrón de pronúcleos, gestación y edad.
En ambos grupos de edades (Figura 8), podemos comprobar que los patrones con un mayor número
de gestaciones son 1B, 1A y 2 para las calidades A, B, C, siendo el más destacable el patrón 1B. Con
calidad D, solo se obtiene gestación de los embriones de patrón 1B y 2 en el grupo de mujeres menores
de 38 años y no se consiguen gestaciones con embriones de calidad C ni D en las mujeres mayores de 38
años.
Figura 8. Gestación en función de la calidad, patrón y edad

Tabla 2. Patrones que dan gestación en mujeres con edad superior a 38 años
Mujeres con una edad superior a 38 años
Patrón 1A 1B 2 3A 3B 4A 4B 4C
% Gestación 38,64% 31,82% 18,18% 1,14% 0% 0% 1,14% 9,09%
Técnicas de reproducción asistida y gestación

La técnica más eficaz en cuanto a consecución de gestaciones es la ICSI con gametos propios frente
a la Criotransferencia de gametos propios con un Odds Ratio (OR)=0,66 frente al OR=0,41 de la
Criotransferencia.
Por otro lado, las técnicas de ICSI con ovorrecepción en fresco o recepción de ovocitos vitrificados
tienen OR similares (0,65 y 0,7 respectivamente).
En la figura 9 se analizan las 181 gestaciones en función de los diferentes grupos de edad, ambos
coinciden en que la técnica que consigue embarazos en mayor medida es la ICSI con gametos propios
(78,92% y 44,32%).
Figura 9. Técnica empleada relacionada con la gestación y la edad de las pacientes
Sin embargo, las técnicas de Criotransferencia con ovocitos propios son más eficaces en el caso de
mujeres con una edad inferior o igual a 38 años, que la recepción en fresco de ovocitos (15,25% frente a
4,04%). En el caso de las mujeres mayores de 38 años, están bastante igualadas ambas técnicas 18,18%
de las gestaciones por Criotransferencia de ovocitos propios y un 14,77% mediante ICSI con recepción
de ovocitos en fresco. Además, la Criotransferencia de embriones procedentes de ovocitos de donante,
tiene una representación del 13,64% de las gestaciones en el caso de mujeres mayores de 38 años. En el
caso de mujeres más jóvenes, la representación es prácticamente nula.
Factor limitante, gestación y calidad embrionaria
Entre los diferentes factores que limitan la fertilidad de las parejas, el más restrictivo resulta ser el
mixto con un OR= 2,348 (para el criterio de “no gestación").
Tabla 3. Comparación de las diferentes clasificaciones del patrón de pronúcleos

Patrones
Patrón 0
Patrón 1 Patrón 2 Patrón 3 Patrón 4 Patrón 5
Tesarik
Z1/Z2 Z3 Z3 Z3 Z3 Z3
Scott
1A/1B 3A/3B/4A
2 4B 4C 4C
ASEBIR

Entre el factor femenino y masculino el más limitante es el femenino con un OR=0,772 frente a un
OR=0,388 masculino (Figura 10).
Figura 10. Probabilidad de gestación en función del factor limitante de la pareja
Sin embargo, en cuanto a la calidad de los embriones, la mayor probabilidad de obtener embriones
de calidad A y B procede de ciclos que presentan factor femenino, con un OR=0,698 para la calidad A y
OR=1,137 para la B, frente a el OR de ciclos que presentan factor masculino (OR=0,412 y OR=0,726
para calidades A y B respectivamente). (Figura 14).
Si se compara con el factor femenino, los ciclos en los que el factor limitante es el factor mixto,
también tienen una alta probabilidad de obtención de embriones de buena calidad (OR=2,27).
Los ciclos con factor femenino tienen una mayor probabilidad de dar lugar a embriones de patrón 1A
(OR=1,65) que los ciclos con factor mixto (OR=1,29) y que los ciclos con factor masculino (OR=0,995).
En cuanto a los patrones 1B ocurriría lo mismo, sin embargo, en este caso, el factor masculino tiene una
probabilidad más alta de dar lugar a embriones de tipo 1B que el factor mixto (OR=1,154 y OR=0,993).
El nucléolo es una parte del núcleo donde se produce el RNA. Los nucléolos en embriones humanos
se mantienen inactivos en la síntesis de RNA ribosomal hasta la tercera división de los blastómeros.
(Salumets et al., 2001).
Para poder llevar a cabo una discusión y conclusiones adecuadas, es importante establecer los
homólogos en las diferentes categorías.
Patrón de pronúcleos, calidad y gestación: Los embriones con patrones 0 o de tipo Z1/Z2 serían
aquellos que tendrían un mayor éxito en la implantación (Aydin, 2011; Scott, 2010; Tesarik, 2000). Sin
embargo, hay algunos autores que no encuentran relación entre las tasas de gestación y la calidad de los
embriones.
James et al. (2006) consiguió un mayor número de gestaciones con el patrón Z3 (43%), que con el
resto de patrones. A diferencia de Arroyo et al., 2007 en cuyo estudio evidencia que los embriones que se
han desarrollado a partir de patrones 0, Z1 ó Z2 son los que tienen una mayor tasa de gestación.
En nuestro estudio, encontramos ciertas diferencias en función de la edad. Para el primer grupo de
edad (inferior o igual a 38 años) destacan los patrones 1, pues un 49,78% de los embriones 1B dan
gestación, seguido del patrón 1A con un 18,83%. Esto puede deberse a que son embriones que reflejan
parámetros de preimplantación muy adecuados para su desarrollo posterior (Tesarik et al., 2000).
Por otro lado, en mujeres mayores de 38 años, el porcentaje de patrones que dan gestación varía. En
este caso, el patrón 1A es el que obtiene una mayor representación con un 38,64% junto con el 1B con
un 31,82%.
En cuanto al resto de patrones, aunque con menor representación, el patrón 2 tiene una incidencia
significativa en ambos grupos de edad, con un 7,62% y un 18,18%. Las diferencias entre estas
representaciones pueden estar relacionadas con la propia edad, pues en mujeres mayores de 38 años se

pueden obtener unos embriones con una calidad menor que en mujeres con una edad igual o inferior a 38
años (Navot et al., 1991). De hecho, solo un 9,28% de los embriones que se habían desarrollado de un
patrón 2 presentarían una calidad de tipo A.
Asimismo, el patrón 4C también muestra una representación que llama la atención, pues se mantiene
más o menos estable en ambos grupos de edad (9,42% y 9,09%), de éstos un 6,9% eran de calidad A.
Relacionando los tres parámetros de gestación, calidad y patrón de pronúcleos (Figura 8) puede
observarse que se confirmaría la hipótesis en la que los patrones 1A y 1B, con calidades A y B, son los
que dan lugar a más gestaciones. Además, ambos grupos de edad coincidirían en esta afirmación.
Asimismo, los embriones que tenían un patrón de pronúcleos considerado como inadecuado (3A, 3B,
4A, 4B), no se dividían con la rapidez descrita para aquellos con características de tipo A o B, por ello
eran incluidos en calidades C o D. (Scott et al., 1998).
El resto de patrones con un número pequeño de NPB, sobre todo los 3A, 3B y 4A (patrón 4 para
Tesarik y Z3 para Scott) dan tasas de gestación bajas (1,14%; 0%; 0%) y embriones de peor calidad, por
lo que parece que es un factor que implica mal pronóstico para el desarrollo embrionario (Arroyo et al.,
2007; Tesarik et al., 1999).
Técnica de reproducción asistida y gestación: En cuanto a la técnica de reproducción con mayor
probabilidad de dar un embarazo (según su OR), destaca la ICSI con gametos propios y la ICSI con
gametos de donante (criopreservados o en fresco). La ICSI con gametos de donante se ve muy
representada en mujeres con una edad superior a 38 años, y en menor medida, la criotransferencia de
embriones procedentes de ovocitos donados (Navot et al., 1991) recoge en su estudio la existencia de
mejores tasas de gestación en mujeres que reciben ovocitos de donante (los ovocitos de donante
proceden de mujeres jóvenes y tendrían una calidad superior).
Factor limitante y calidad embrionaria: El factor mixto obtiene una probabilidad mucho más alta de
no obtener una gestación que el resto de los factores. OR=2,438 (para el criterio de “no gestación”).
El factor femenino es el siguiente más limitante a la hora de obtener gestaciones. La infertilidad por
causas femeninas puede estar explicada por el menor número de ovocitos conseguidos en los ciclos,
además de la obtención de ovocitos de menor calidad. Asimismo, la receptividad uterina en mujeres con
una edad superior a 40 años es mucho menor, lo que explicaría tasas más bajas de gestación (Wood et
al., 1985). El factor femenino también presenta una mayor probabilidad de dar lugar a embriones con
calidades más altas (por encima del factor masculino y mixto); Lo que puede deberse al empleo óvulos
de donante (Navot, 1991).
El factor masculino es el que obtiene una probabilidad más alta para dar lugar a una gestación. La
infertilidad masculina se ve reflejada en el embrión con una menor tasa de división y menor potencial
para formar blastocistos (Sakkas, 1998), por ello, muchos de los embriones habrían obtenido una menor
calidad. La tasa de gestación puede ser mayor debido a que a la hora de la implantación la mujer no
padecería ningún problema endometrial que redujera la tasa de gestación.
Los resultados obtenidos para el patrón de pronúcleos en función de la limitación de la fertilidad, son
parecidos a los reflejados en las calidades. El factor femenino y mixto obtiene una mayor probabilidad de
dar lugar a embriones que no presenten alteraciones genéticas (patrones 1A y 1B). El factor masculino
tiene una menor probabilidad de dar lugar a embriones con patrones adecuados y esto puede deberse a
que este factor se caracteriza por presentar anormalidades en el ADN del espermatozoide (Sakkas, 1998).
En ciclos con presencia de factor femenino, son factores que pueden ser salvados con una correcta
estimulación hormonal y/o recepción de ovocitos de donante.
Es importante destacar que este estudio tiene ciertas limitaciones, pues se han tomado datos de
diferentes años y siempre de una misma clínica. Además, no se han tenido en cuenta otros factores que
puedan afectar a las tasas de reproducción, como el día de transferencia o las diferentes estimulaciones
hormonales.

Figura 11. Gestación en función del factor limitante de la pareja y la calidad del embrión
Conclusiones
El patrón de pronúcleos es una herramienta válida para la elección de los embriones a transferir, que
debe emplearse como complemento a la clasificación morfológica.
La transferencia de embriones con patrones de tipo 1A y 1B consiguen calidades superiores, por ello,
permitirá el aumento de las tasas de gestación y reducirá el riesgo de los embarazos múltiples debido a la
transferencia de un menor número de embriones.
Por otro lado, los patrones con un número pequeño de NPB son aquellos que dan menor tasas de
gestación y no deberían ser considerados aptos para transferir.
En cuanto a las técnicas de reproducción asistida, deberían ser escogidas en función de la edad y del
factor limitante de la pareja para poder obtener embriones de mayor calidad y con un patrón de
pronúcleos más adecuado.
Referencias
Arroyo, G., Veiga, A., Santaló, J., y Barri, P.N. (2007). Developmental prognosis for zygotes based on pronuclear
pattern: Usefulness of pronuclear scoring. Journal of Assisted Reproduction and Genetics, 24(5), 173-181.
Aydin, S., Cinar, O., Demir, B., Korkmaz, C., Ozdegirmenci, O., Dilbaz, S., y Goktolga, U. (2011). Is pronuclear
scoring a really good predictor for ICSI cycles? Gynecological Endocrinology, 27(10), 742-747.
Cummins, J.M., Breen, T.M., Harrison, K.L., Shaw, J.M., Wilson, L.M., y Hennessey, J.F. (1986). A formula for
scoring human embryo growth rates in in vitro fertilization: Its value in predicting pregnancy and in comparison with
visual estimates of embryo quality. Journal of in Vitro Fertilization and Embryo Transfer, 3(5), 284-295.
Gámiz, P; Romero, J.L.; Zulategui, J.F., Gadea, B., Albert, C., de los Santos, M.J. (2005). Valoración de la
fecundación. En J. Remohí, A. Cobo, J.L. Romero, A. Pellicer, C. Simón (Eds.). Manual práctico de esterilidad y
reproducción humana (pp. 392- 402). 2º edición. McGraw-Hill Interamericana.
Hurtado, M., Acosta. M.V., Cuadros J., de los Santos, M.J., Figueroa, M.J., y Prados F.J. (2015) Criterios
ASEBIR de valoración morfológica de oocitos, Embriones tempranos y Blastocistos humanos. Cuadernos ASEBIR 3ª
edición.
James, A.N., Hennessy, S., Reggio, B., Wiemer, K., Larsen, F., y Cohen, J. (2006). The limited importance of
pronuclear scoring of human zygotes. Human Reproduction, 21(6), 15-19.
Navot, D., Bergh, P.A., Williams, M.A., Garrisi, G.J., Guzman, I., Sandler, B., y Grunfeld, L. (1991). Poor oocyte
quality rather than implantation failure as a cause of age-related decline in female fertility. Lancet, 337(8754), 1375.
Pérez, F., Monzó, A., Castillo, J.A., Ballesteros, A., Alonso, J., Barrenetxea, G., Gómez, J.L., Ruíz, M., Tur, R.
(2012). Saber más sobre fertilidad y reproducción asistida. Guía de la SEF 1ª edición.
Puissant, F., Van Rysselberge, M., Barlow, P., Deweze, J., y Leroy, F. (1987). Embryo scoring as a prognostic
tool in IVF treatment. Human Reproduction, 2(8), 705.
Sakkas, D., Urner, F., Bizzaro, D., Manicardi, G., Bianchi, P.G., Shoukir, Y., y Campana, A. (1998). Sperm
nuclear DNA damage and altered chromatin structure: Effect on fertilization and embryo development. Human
Reproduction, 13(4), 11
Salumets, A., Hydén-Granskog, C., Suikkari, A.M., Tiitinen, A., y Tuuri, T. (2001). The predictive value of
pronuclear morphology of zygotes in the assessment of human embryo quality. Human Reproduction, 16(10), 21-27.

Scott, L., Alvero, R., Leondires, M., y Miller, B. (2000). The morphology of human pronuclear embryos is
positively related to blastocyst development and implantation. Human Reproduction, 15(11), 23-94.
Scott, L.A., y Smith, S. (1998). The successful use of pronuclear embryo transfers the day following oocyte
retrieval. Human Reproduction, 13(4), 1003.
Tesarik, J., Junca, A.M., Hazout, A., Aubriot, F.X., Nathan, C., Cohen-Bacrie, P., y Dumont-Hassan, M. (2000).
Embryos with high implantation potential after intracytoplasmic sperm injection can be recognized by a simple, non-
invasive examination of pronuclear morphology. Human Reproduction, 15(6), 13-16.
Tesarik, J., y Greco, E. (1999). The probability of abnormal preimplantation development can be predicted by a
single static observation on pronuclear stage morphology. Human Reproduction, 14(5), 13-18.
Van Blerkom, J. (1989). Developmental failure in human reproduction associated with preovulatory oogenesis
and preimplantation embryogenesis. En Ultrastructure of human gametogenesis and early embryogenesis (pp. 125-
180). Springer, Boston, MA.
Van Blerkom, J., Davis, P., Merriam, J., y Sinclair, J. (1995). Nuclear and cytoplasmic dynamics of sperm
penetration, pronuclear formation and microtubule organization during fertilization and early preimplantation
development in the human. Human Reproduction Update, 1(5), 4-9.
Wood, C., McMaster, R., Rennie, G., Trounson, A., y Leeton, J. (1985). Factors influencing pregnancy rates
following in vitro fertilization and embryo transfer. Fertility and Sterility, 43(2), 24-25.
Wright, G., Wiker, S., Elsner, C., Kort, H., Massey, J., Mitchell, D., … Cohen, J. (1990). Observations on the
morphology of pronuclei and nucleoli in human zygotes and implications for cryopreservation. Human Reproduction,
5(1), 109.

CAPÍTULO 30
Crescencio Pérez Murillo, María Luz López Ramón*, María Francisca Avilés Gómez*, y
Raquel Rodríguez Berenguel**
*Centro de Salud Albayda; **Centro Sanitario de Alta Resolución Bajo Cinca
Introducción
El profesional de enfermería tiene la capacidad de desarrollar un rol de referencia en el diseño, la
elaboración, desarrollo y evaluación en el campo de los cuidados (Campo, 2000; Goméz-García, 2001).
Debido a que se asume este rol de forma autónoma y los desarrolla de forma coordinada con el resto de
los profesionales sanitarios, ha sido necesario implementar una metodología de trabajo que permita
asegurar y orientar los cuidados que necesita el paciente (Morales, 2007; Behrman, 2016; Aguilar, 2012).
La metodología enfermera es un instrumento profesional que ha permitido el desarrollo de un
modelo teórico, sistemático y organizado de trabajo que permite asegurar la calidad y eficiencia de los en
base a la aplicación del método científico en los cuidados que recibe el paciente (Morales, 2007; Campo,
2000; Campo, 2003). El desarrollo de una metodología de trabajo ha permitido dentro de un marco
teórico, el desarrollo del concepto de cuidado desde un enfoque integral y holístico (Morales, 2007).
La metodología enfermera surgió de la necesidad que presenta la enfermería, como disciplina
científica, de dotarse de un cuerpo de conocimientos en base al método científico (Aguilar, 2000;
Aguilar, 2012). Esta metodología constituye un modelo teórico cuyo objetivo es conseguir representar a
través de una serie de elementos gráficos, lo que es desconocido para nosotros (Aguilar, 2000; Aguilar,
2012). Con el fin de llevar a la práctica clínica, el modelo se integró en el denominado Proceso de
Atención de Enfermería (o PAE) que permite la sistematización de los cuidados (Campo, 2000; Morales,
2007).
El PAE es un proceso formado por varias etapas jerárquicas que presentan las siguientes
características:
Ordenado: Todo el proceso constituye un método de trabajo formado por varias etapas que necesitan
ser ejecutadas de forma precisa y en una secuencia determinada (Aguilar, 2000; Aguilar, 2012).
Sistemático: Cada etapa del proceso presenta sus propias reglas de desarrollo. Además, se encuentran
interrelacionadas de tal forma que no se puede avanzar a la etapa siguiente sino se ha resuelto de forma
adecuada la etapa anterior (Aguilar, 2000; Aguilar, 2012).
Continuo: Las diferentes variables que afectan a cada etapa se pueden modificar en función de las
necesidades no resueltas del paciente o los problemas reales o potenciales que pueden surgir durante la
evolución de la enfermedad (Aguilar, 2000; Aguilar, 2012).
Interdependiente: Las modificaciones en alguna de las etapas del proceso, producen cambios en el
resto de las etapas (Aguilar, 2000; Aguilar, 2012).
Las etapas del PAE:
El PAE se encuentra dividido en tres etapas que constituyen el nivel más amplio en la abstracción de
los cuidados. A su vez, cada etapa se encuentra formada por varias fases, que constituyen un nivel más
concreto de abstracción en la aplicación de los cuidados (Aguilar, 2000; Aguilar, 2012; Fuchs, 2012).
La estructura básica del PAE se puede consultar en la tabla 1.

Tabla 1. Estructura básica del proceso de enfermería

Etapa Fase Elemento
1º Etapa: Criterios de valoración
Detección de 1º Fase: Variables del cuidado
los Valoración
problemas de enfermera Dato clínico del cuidado
cuidados
2º Fase: Problemas de cuidados
Diagnóstico de
Etiología del problema
enfermería
3º Fase: Resultados
2º Etapa: Planificación de
Indicadores de resultados
Tratamiento los cuidados
de los 4º Fase: Ejecución Intervenciones de enfermería
problemas del plan de
Actividades de enfermería
cuidados
3º Etapa: Criterios de valoración
5º Fase:
Evaluación Variables del cuidado
Evaluación
del proceso Dato clínico del cuidado
La valoración enfermera. La valoración de enfermería constituye el primer paso del PAE. Además,
constituye la fase que sirve de soporte al resto de etapas (Aguilar, 2000; Aguilar, 2012). La valoración
consiste en obtener la información y los datos necesarios para conocer las necesidades y el nivel actual
de los cuidados del paciente (Gómez-García, 2001).
La valoración permite delimitar la naturaleza de los problemas de salud del paciente y permite
aplicar, posteriormente, los cuidados más eficientes para mejorar la salud de los pacientes (Aguilar,
2000; Aguilar, 2012). Por ello, la valoración constituye un proceso que presenta las siguientes
características:
Independiente: La valoración es la única fase del proceso que presenta una estructura y contenidos
que son propios y que difieren al resto de las fases (De Rosa, 2003; Oja, 2011).
Planificado: Es necesario seguir una estructura básica que permita obtener la información correcta y
de forma objetiva (Aguilar, 2000; Aguilar, 2012).
Sistemático: La valoración requiere del desarrollo de un método y unas normas mínimas en su
desarrollo que se encuentran integradas en un modelo teórico (Campo, 2003).
Continuo: El proceso de valoración se desarrolló a lo largo de todo el proceso de atención del
paciente, ya que se va adaptando a la nueva información que va surgiendo como consecuencia de la
evolución del estado de salud y enfermedad del paciente (Aguilar, 2000).
La valoración de enfermería se puede dividir a su vez en varias etapas:
Primera etapa: Obtención de la información: Se puede considerar como la primera fase de todo el
proceso de enfermería, ya que tiene como función permitir obtener la información necesaria para
identificar los problemas y necesidades del paciente (Berchrman, 2016; Dieckmann, 2000). Para facilitar
su estudio se ha subdividido, a su vez, en varias fases que se han denominado elementos y variables del
dato clínico: Determinación de la información, recogida de los datos, validación, organización y
comprobación de la información (Aguilar, 2012; Horeceko, 2013).
Segunda etapa: Evaluación de la información: Consiste en emitir un juicio clínico en base al análisis
de la información obtenida en la etapa anterior y que permita proporcionar los cuidados necesarios al
paciente en base a la información (Aguilar, 2012; Horeceko, 2013). La evaluación se encuentra formada
a su vez por dos fases que consisten en el análisis de la información y en valoración de la información
(Berchrman, 2016; Dieckmann, 2000).
Tercera etapa: Registro de la información, constituye el último paso de la valoración enfermera y
consiste en registrar de forma adecuada la información obtenida para que puede ser recuperada y
utilizada posteriormente (Berchrman, 2016; Dieckmann, 2000).

La valoración enfermera en pediatría. Los niños presentan características físicas y biológicas que
difieren de los adultos de tal forma que presentan formas muy diferentes de afrontar los procesos de
salud y de enfermedad (Aguilar, 2000; Aguilar, 2012; Campo, 2000; Ruiz, 2009). Tenemos que tener en
cuenta que la evolución morfológica es diferente en cada uno de los periodos de la vida, por lo que la
asistencia sanitaria y el desarrollo de los cuidados en el niño pueden ser difíciles de desarrollar, debido a
que la recogida de la información y los datos clínicos que necesitamos para proporcionar el cuidado
pueden ser difíciles de integrar en el PAE (Aguilar, 2000; Aguilar, 2012; Campo, 2000; Ruiz, 2009).
Objetivo principal
Conocer las técnicas y herramientas sanitarias disponibles para conocer y determinar la información
y los datos clínicos necesarios para proporcionar los cuidados en pacientes con edades pediátricas.
Objetivos específicos
Conocer las fases del proceso y la metodología enfermera. Definir las características que definen la
valoración de enfermería y el resto de las fases del proceso enfermero. Analizar la necesidad de utilizar
un lenguaje normalizado del cuidado que facilite la continuidad de cuidados en el paciente.
Metodología
Se realizó una búsqueda de artículos en base a la literatura científica publicada de forma electrónica
y consultada en los meses de diciembre del año 2017 y enero del año 2018. Fue una búsqueda exhaustiva
de artículos científicos originales, así como revisiones, guías y manuales, obtenidas a través de diferentes
criterios de selección en las bases de datos Pubmed y Scielo.
Seguidamente se realizó una búsqueda secundaria a través de la consulta de la referencia incluidas en
los artículos primarios.
La búsqueda electrónica quedó descarta en las bases de datos específicas de enfermería tales como
Cinahl o Cochrane, debido a la escasez documental encontrada sobre la valoración enfermera en
pediatría, con los criterios de búsqueda seleccionados para el resto de las bases de datos y que contase
con la suficiente evidencia científica como para ser incluida en el trabajo o que bien proporcionase
alguna información útil para la elaboración del mismo.
Los descriptores utilizados para llevar a cabo la búsqueda bibliográfica fueron nursing assesment,
clinical data; pediatric patient y nurse methodology.
Se seleccionaron aquellos artículos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: el
idioma de publicación debía ser inglés o español; que estuviesen publicados en los últimos veinte años;
no se estableció ninguna restricción en el tipo de estudio y al menos algunas de las palabras clave debía
de estar incluido en el título y/o resumen.
La fórmula de búsqueda para nuestro trabajo fue: ((nursing assesment) AND (clinical data)) AND
(pediatric patient AND nurse methodology).
Figura 1. Algoritmo de búsqueda de la información

Resultados
La valoración de enfermería permite delimitar la naturaleza de los problemas de salud de los
pacientes y permite aplicar cuidados que permiten mejorar la salud de los pacientes (Aguilar, 2000;
Aguilar, 2012; Campo, 2000; Ruiz, 2009). En el caso de los niños, la recogida de la información y los
datos clínicos que necesitamos para proporcionales los cuidados necesarios puede ser difícil de conseguir
debido a sus características anatómicas, fisiológicas y cognitivas (Aguilar, 2000; Aguilar, 2012; Campo,
2000; Ruiz, 2009).
Por ello, en muchas ocasiones será preciso utilizar cuestionarios y escalas que nos facilitan la
recolección de los datos de una manera confiable y totalmente objetiva (Asociación Española de
Pediatría, 2014). Todos los test, escalas y cuestionarios que utilicemos deben de basarse en el método
científico como forma de asegurar su fiabilidad, validez, estandarización y tipificación de resultados (De
Rosa, 2003).
Sin embargo, en pediatría no todos los cuestionarios y escalas son útiles para la valoración, ya que la
aplicación de estas dependerá del momento del desarrollo en el que se encuentre el niño, el grado de
madurez alcanzado y el servicio en el que se encuentre ingresado el niño (Aguilar, 2000; Aguilar, 2012;
Campo, 2000; Ruiz, 2009).
Tabla 2. Algunas escalas y cuestionarios utilizados en pediatría

Periodo de desarrollo Escalas utilizadas
Test de Apgar
Test de Silverman-Andersen
Neonato
Test de Usher
Test de Ballard
Lactancia Test de Brunet-Lezine
Escala simplificada de evaluación del
1º Infancia
desarrollo integral
2º Infancia Escala de escolaridad de Minnesota
Pubertad Escala de Tanner
El Triángulo de Evaluación Pediátrica. La valoración convencional de enfermería requiere de un

tiempo del que a menudo no se dispone, sobre todo en situaciones de urgencias (Berhman, 2016; AEP,
2014; Dieckmann, 2010). El Triángulo de Evaluación Pediátrica es la herramienta más básica y sencilla
de la que disponemos para realizar la valoración inicial en el paciente pediátrico (Gómez-García, 2001;
Morales, 2007).
El triángulo consiste en la valoración del estado fisiológico general del niño teniendo en cuenta tres
parámetros; el aspecto o apariencia, la respiración y la circulación (Berhman, 2016; AEP, 2014;
Dieckmann, 2010). Facilita la evaluación funcional del niño en menos de 60 segundos y permite tomar
medidas rápidas de soporte vital, ya que permite identificar problemas agudos que puedan comprometer
las funciones vitales del niño (Aguilar, 2000; Aguilar, 2012; Campo, 2000; Ruiz, 2009).
La valoración de la apariencia y del aspecto general constituye el elemento principal del triángulo ya
que es un indicador del estado de ventilación, del estado de perfusión cerebral, la homeostasis corporal y
la función del Sistema Nervioso Central (Aguilar, 2000; Aguilar, 2012; Campo, 2000; Ruiz, 2009).
La valoración de la apariencia se debe de basar en el tono muscular del niño, la interacción que
realiza con entorno, el consuelo, la mirada y la presencia de llanto o lenguaje (Aguilar, 2000; Aguilar,
2012; Campo, 2000; Ruiz, 2009).
La valoración de la respiración refleja el intento del niño de compensar las deficiencias en su nivel de
oxigenación. Su valoración se realiza a través de la presencia de ruidos respiratorios anormales, la
presencia de posturas de olfateo o trípode con resistencia al decúbito, la presencia de tiraje, polipnea y
aleteo nasal (AEP, 2014).
La valoración de la circulación refleja el gasto cardiaco y la perfusión de los órganos vitales. Su
valoración se realiza a través del color de la piel del niño (AEP, 2014).

Figura 2. El triángulo de evaluación pediátrica
Tabla 3. Estados fisiológicos en función del Triángulo de Evaluación Pediátrica

Apariencia Respiración Circulación Estado fisiológico Causa
Normal Normal Normal Normal
Hipoglucemia,
Disfunción del
Alterada Normal Normal intoxicación o
SNC
sepsis
Dificultad Laringitis o
Normal Alterada Normal
respiratoria neumonía
Broncoespamo o
Alterada Alterada Normal Fallo respiratorio traumatismo
torácico
Shock
Normal Normal Alterada Hemorragia
compensado
Hemorragia grave,
Shock
Alterada Normal Alterada deshidratación o
descompensado
quemaduras
Fallo Parada
Alterada Alterada Alterada
multisistémico cardiorrespiratoria
Valoración enfermera en neonatos. Según Aguilar (2012), Morales (2007) y AEP (2014), el
momento del nacimiento constituye una fase crítica en el recién nacido, ya que debe de adaptarse al
ambiente extrauterino. Por ello, la atención inmediata al recién nacido por parte del personal de
enfermería permite garantizar una adecuada transición (Aguilar, 2012).
El test de Apgar. El test de Apgar es el test más importante en la valoración del neonato. Fue
desarrollado por Virginia Apgar en 1953 y actualmente es realizada a todos los recién nacidos después
del parto. El test ha permitido reducir la tasa de mortalidad infantil al evaluar el estado del bebé en el
momento del nacimiento (Aguilar, 2000; Aguilar, 2012; Campo, 2000; Ruiz, 2009).
El test consiste en comprobar la tolerancia del recién nacido al proceso del parto mediante la
evolución de cinco parámetros básicos en el primer minutos, quinto y décimo de vida. Las puntuaciones
y los criterios de evaluación se pueden consultar en la tabla 4 (Oja, 2011; AEP, 2014; Campo, 2000). Se
considera que el bebé ha presentado una buena tolerancia cuando obtiene una puntuación mayor de 7 en
el primer minuto de vida y una puntuación mayor de 9 a los cincos minutos (AEP, 2014; Campo, 2000;
Aguilar, 2012).
Tabla 4. Parámetros y criterios de valoración del Test de Apgar

Puntuación/Parámetro 0 puntos 1 punto 2 puntos
Azul o
Extremidades
Color de la piel cianosis Normal, Rosa
azules
grave
Frecuencia cardíaca 0 Menos de 100 Más de 100
Sin
Reflejos motores Llanto débil Llanto fuerte
respuesta
Flexión o
Tono muscular Ninguno Movimiento activo
extensión débiles
Débil o quejido
Respiración Ausente Normal
respiratorio

El test de Silverman-Anderson. El test de Silverman-Anderson valora la dificultad respiratoria que

puede presentar un recién nacido a través de cinco parámetros clínicos asociados al proceso respiratorio:
movimientos toraco-abdominales, tiraje intercostal, retracción xifoideal, aleteo nasal y presencia de
quejido respiratorio (AEP, 2014; Campo, 2000; Aguilar, 2012).
A cada parámetro se le da una puntuación de 0 a 2 puntos; de tal forma que una puntuación igual a 0
indica que el bebé no presenta ningún tipo de disnea; una puntuación de 1-4 puntos indica la presencia de
disnea leve, una puntuación de 5-7 indica la presencia de disnea moderada y una puntuación de más de 8
puntos indica dificultad respiratoria grave (AEP, 2014; Campo, 2000; Aguilar, 2012).
Tabla 5. Parámetros y criterios de valoración del Test de Silverman-Anderson

Puntuación/Parámetro 0 puntos 1 punto 2 puntos
Tórax y abdomen con
Movimientos toraco- Rítmicos y Tórax
movimientos no
abdominales regulares inmóvil
sincronizados
Tiraje intercostal Ausente Discreto Acentuado
Retracción xifoidea Ausente Discreto Acentuado
Aleteo nasal Ausente Discreto Acentuado
Apreciable Audible sin
Quejido respiratorio Ausente
auscultación fonendoscopio
El test de Usher. El test de Usher es un test que permite determinar la edad gestacional aproximada
del recién nacido a través de cinco parámetros: los pliegues plantares, el pabellón auricular, las
características del pelo, el botón mamario y el desarrollo externo de los genitales (AEP, 2014; Campo,
2000; Aguilar, 2012).
Clasifica al recién nacido en tres grupos: el recién nacido menor de 36 semanas, el situado entre 36-
38 semanas y el recién nacido de más de 39 semanas (Aguilar, 2000; Morales, 2007).
El test de Ballard. El test de Ballard es un test clínico que a través de la observación de seis criterios
neurológicos y seis criterios fisiológicos permite determinar la edad gestacional del recién nacido, así
como su grado de madurez (AEP, 2014; Campo, 2000; Aguilar, 2012).
El test evalúa aspectos como la piel, la presencia de lanugo, la superficie plantar, los ojos, el
desarrollo de los genitales, la postura corporal, la ventana cuadrada, el ángulo poplíteo, el rebote del
brazo, el signo de la bufanda y el movimiento del talón (AEP, 2014; Campo, 2000; Aguilar, 2012).
Valoración enfermera en lactantes. Según la AEP (2014) y Aguilar (2000) durante la lactancia se
produce un acelerado ritmo en el crecimiento y la maduración de los órganos del niño, así como el
desarrollo de las habilidades sociales e intelectuales. La valoración irá encaminada al estudio del
desarrollo físico y mental del niño.
El test de Brunet-Lezine: El test de Brunet-Lezine es el test clínico más utilizado durante este
periodo. El test permite evaluar las características motoras, la adaptación, el desarrollo del lenguaje, el
comportamiento personal y social del lactante, así como las características que tiene que ir adquiriendo el
niño en función de su edad (Ralstor, 2007; Fuchs, 2012).
Datos clínicos de interés en el lactante: Según Gómez-García (2007) y Ruiz (2009) un desarrollo
físico adecuado permite al lactante el desarrollo de las habilidades sociales y mentales que necesita en las
etapas posteriores del crecimiento.
Ciertos datos clínicos como la estatura, el perímetro cefálico o el peso corporal permiten identificar
alteraciones en el desarrollo normal del niño.
Valoración enfermera en la primera infancia: La primera infancia constituye el periodo en el que el
niño desarrolla y perfecciona la habilidad motora gruesa, la habilidad motora final, consigue el
perfeccionamiento del lenguaje y desarrolla y perfecciona sus habilidades sociales (AEP, 2014; Campo,
2000; Aguilar, 2012; Aguilar, 2000). El test clínico más utilizado para la valoración de datos en esta
etapa es la Escala Simplificada de Evaluación del Desarrollo Integral, que evalúa todos los ítems
anteriormente mencionados en niños desde los 2 hasta los 7 años (Dieckmann, 2000; Horeceko, 2013).

Valoración enfermera en la segunda infancia. En la segunda infancia se consigue el desarrollo social

completo del niño, así como el inicio en el desarrollo de amistades, se afianza la relación con sus padres
y desarrolla la capacidad de autocontrol (AEP, 2014; Campo, 2000; Aguilar, 2012; Aguilar, 2000). La
valoración en esta etapa se puede realizar mediante el test de Escolaridad de Minnesota (De Rosa, 2003;
Lowdermilk, 2000). Este test también evalúa el grado de desarrollo que presenta el niño en la realización
de juegos organizados y cooperativos, así como el grado de desarrollo de la capacidad de concentración
y la capacidad de comprensión (De Rosa, 2003; Lowdermilk, 2000).
Valoración enfermera en la pubertad. La pubertad es la última etapa en el crecimiento del niño y en
ella se terminar de desarrollar las habilidades sociales. Además, se define la personalidad y el
autoconcepto del niño. Durante esta etapa se deberá de valorar la maduración sexual alcanzada por el
niño, así como la valoración de conductas de riesgo (AEP, 2014; Campo, 2000; Aguilar, 2012; Aguilar,
2000).
La escala de Tanner. La escala de Tanner mide el grado de desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios, un aspecto importante en el desarrollo final de la fisiología sexual humana. El test mide el
grado de desarrollo del eje hipotámalo-hipófisis-adrenal, ya que es responsable de la maduración física y
psicológica en las últimas etapas del desarrollo (AEP, 2014; Campo, 2000; Aguilar, 2012; Aguilar,
2000).
La escala de Tanner define las medidas físicas del desarrollo en base a las características sexuales,
permitiendo una valoración de la progresión de la pubertad (AEP, 2014; Campo, 2000; Aguilar, 2012;
Aguilar, 2000). La escala identifica cinco estadios de desarrollo en las mamas y el vello púbico en
mujeres; y cinco estadios en el desarrollo genital externo y del vello púbico en hombres (Gómez-García,
2001).
Aunque la escala de Tanner es muy utilizada, tenemos que tener en cuenta que se observa en una
valoración muy amplia en los niños, debido a que el rango de edad de inicio de la pubertad es muy
variable y se encuentra condicionado por la presencia de patrones sexuales, familiares y étnicos (AEP,
2014).
Valoración de factores de riesgos: Durante la adolescencia es frecuente el desarrollo de conductas y
factores de riesgos por parte de los niños como forma de experimentar el mundo exterior. Estas
conductas pueden provocar un daño en el desarrollo que pueden afectar a las habilidades, bienestar y
salud de la persona. La valoración enfermera de estos factores de riesgo como el alcoholismo, el
consumo de drogas o tabaquismo se realiza a través de tests clínicos específicos que permiten determinar
el grado en el que el factor de riesgo afecta a la vida del paciente (AEP, 2014; Campo, 2000; Aguilar,
2012; Aguilar, 2000; Campo, 2003).
La valoración de enfermería constituye el primer paso de la metodología enfermera, un proceso
sistemático y ordenado de trabajo que surgió de la necesidad de proporcionar cuidados que fuesen de
calidad y estuviesen basados en el método científico al paciente. La valoración de enfermería nos permite
recoger información y datos clínicos de interés, al conocer los problemas de salud potenciales y reales de
los pacientes.
Debido a las características fisiológicas, psicológicas y cognitivas de los niños, las enfermedades
afectan de forma diferente a los mismos, por lo que la realización de una valoración adecuada permite
conocer las deficiencias y problemas del niño en todo el proceso de la enfermedad, así como las
alteraciones que produce en su desarrollo.
Sin embargo, la valoración de enfermería puede ser difícil de realizar debido a la dificultad de
integrar todos los datos obtenidos en una valoración integral y holística. Por ello, la mayoría de los
estudios recomiendan la utilización de test, cuestionarios y escalas validadas como forma de obtener la
información de una forma objetiva y rápida.

Las escalas o test a utilizar dependerán de la etapa del desarrollo en la que se encuentre el niño, así
como si la situación basal que presenta es estable o no. No podemos olvidar que todas las escalas usadas
en pediatría, independientemente, del aspecto que pretendan valorar, realizar de una u otra manera una
valoración global de las características fisiológicas y psicológicas básicas del niño.
Referencias
Aguilar, M.J. (2000). Manual de técnicas y valoración en Enfermería Infantil. Universidad de Granada.
Aguilar, M.J. (2012). Tratado de Enfermería del niño y del adolescente. Cuidados Pediátricos. Elsevier Science.
Asociación Española de Pediatría. (2014). Tratado de Pediatría. Editorial Médica Panamericana.
Berhrman, R. E. (2016). Nelson tratado de pediatría. Madrid: McGraw-Hill.
Campo, M.A. (2000). Proceso de Enfermería: valoración. Barcelona: Fundació Jordi Gol i Gurina.
Campo, M.A. (2003). Descriptores de cuidados enfermeros en Atención Primaria. Metas, 54, 24-28.
Chiari, P., Gianesini, G., y Loglisci, B. (2010). How nurses update their knowledge: a survey in three north Italian
hospitals. Assistenza Infermieristica E Ricerca, 29(3), 124-131.
De Rosa, R. (2003). Pediatría: el niño sano, el niño enfermo. Buenos Aires: Editorial Grupo Guía.
Dieckmann, R.A., Brownstein, D., y Gausche-Hill, M. (2000). Pediatric Education for Prehospital Professionals:
PEPP Textbook. Sudbury, MA: Jones y Bartlett Publishers.
Dieckmann, R.A., Brownstein, D., y Gausche-Hill, M. (2010). The Pediatric Assessment Triangle: a novel
approach for the rapid evaluation in children. Pediatric Emergency Care, 26, 312-315.
Fuchs, S., y Yamamoto, L. (2012). Pediatric emergency medicine resource. Sudbury, MA: Jones & Bartlett
publishers.
Gómez-García, C., y Díaz-Gómez, M. (2001). Enfermería de la Infancia y adolescencia. Madrid. McGraw- Hill.
Hawkins-Walsh, E., Crowley, A., Mazurek Melnyk, B., y Beauschesne, M. (2011). Improving health-care quality
through an AFPNP National Nursing Education Collaborative to strengthen PNP curriculum in mental/behavioral
health and EBP: lessons learned from academic faculty and clinical preceptors. Journal of Professional Nursing,
27(1), 10-18.
Horeczko, T., y Enriquez, B. (2013). The Pediatric Assessment Triangle: accuracy of its aplication by nurses in
the triage of children. Journal of Emergency of Nursing, 39, 182-189.
Jayashree, M., y Singhi, S.C. (2011). Initial assessment and triage in ER. Indian Journal of Pediatric, 78(9),
1100-1108.
Lowdermilk, D.L., y Perry, S.E. (2000). Enfermería materno-infantil. Harcourt-Brace: Mosby.
Morales-Gil, I.M., y García-Piñero, J.M. (2007). Guía de Intervención rápida en Enfermería Pediátrica. Madrid.
DAE.
Oja, K.J. (2011). Using problem-based learning in the clinical setting to improve nursing students' critical
thinking: an evidence review. Journal of Nursing Education, 50(3), 145-151.
Pedro-Gómez, J.E., y Morales-Asencio, J.M. (2004). Las organizaciones, ¿Favorecen o dificultan una Práctica
Enfermera Basada en la Evidencia? Index de Enfermería, 13(44).
Ruiz-González, M.D., y Martínez-Barellas, M.R. (2009). Enfermería del niño y adolescente. Madrid. Difusión
Avances de Enfermería.

Profesional sanitario y cuidadores

CAPÍTULO 31
Cuidados de enfermería en la nutrición y eliminación del paciente crítico
José Marcos Artiles Ramírez*, María del Carmen Gómez Beas*, Kimberley Buzzaccarini**,
Jesús Méndez Andújar***, y Ana Isabel Miralles Álvarez****
*Southampton General Hospital Foundation Trust, Nhs; **Hospital Torrecárdenas, Almería;
***Centro de Salud de Adra, Almería; ****Hospital la Inmaculada, Huércal Overa
Introducción
El rol enfermero en el manejo de la nutrición/eliminación en el paciente de cuidados críticos es un
pilar fundamental de la enfermería. El conocer los requerimientos nutricionales del paciente, los tipos de
nutrición, las vías de administración y los cuidados que conllevan es fundamental, así como las
complicaciones más comunes como diarrea/estreñimiento, alteraciones del hígado y del páncreas,
hemorragia gastrointestinal o el síndrome de realimentación (Gacouin, Camus, Gros, y Le Tulzo, 2010).
Las dietas hospitalarias son una parte fundamental en el proceso terapéutico del paciente, siendo su
uso en muchos casos una herramienta clave para la correcta recuperación del paciente (Román, Guerrero,
y Luna, 2012). El aporte calórico para cada paciente va a variar en función de su masa corporal, género y
patología. En términos generales como se cita en el artículo de Ortiz, Gómez-Tello, y Serón (2005), se
puede decir que los requerimientos calóricos en un paciente critico son de 25-30 Kcal/Kg/día, de los
cuales los hidratos de carbono serán un máximo de 5g/Kg/día, las grasas no deberán sobrepasar 1.5
g/Kg/día y la ingesta de proteínas recomendada es de 1,0 a 1,5 g/Kg/día, mientras que el aporte de agua
deberá estar entre 30-50 ml/Kg/día. Estas recomendaciones dietéticas son estándar, en el ámbito
hospitalario existen decenas de dietas diseñadas en función de las patologías que se deban tratar de los
requerimientos de cada paciente (Calleja, Vidal, Cano, y Ballesteros, 2016).
Cuando el paciente no es capaz de ingerir los nutrientes necesarios puede requerir que se cubran
mediante el suministro de suplementos calóricos u/o proteicos que podemos encontrar en diferentes
formatos y texturas, como zumos, batidos y natillas listas para su consumo o en forma de polvos listos
para su reconstrucción con agua o leche (National Collaborating Centre for Acute Care-UK, 2006). El
manejo nutricional del paciente crítico es complejo ya que requiere conocimientos amplios del sistema
gastrointestinal y de las diferentes patologías que afectan al mismo, por lo tanto, los objetivos serán dotar
al personal de enfermería de las herramientas necesarias para prevenir, reconocer signos y síntomas y
actuar ante las diferentes complicaciones del tracto gastrointestinal en pacientes en unidades de cuidados
intensivos (Nguyen et al., 2013). En el estudio llevado a cabo por Marik y Zaloga (2001) se concluyó
que la nutrición enteral temprana se asocia con una incidencia significativamente menor de infecciones y
una menor duración de la estancia hospitalaria.
Podemos encontrar algún tipo de desorden gastrointestinal en cerca del 83% de los pacientes
ingresados en unidades de cuidados intensivos. Estas alteraciones son en su mayoría son leves, pero
deben ser identificadas y tratadas lo antes posible con el fin de evitar que evoluciones a potenciales
complicaciones. Según Nassar y De Cleva (2009) el 69.9% de los pacientes críticos sufren de
estreñimiento durante su paso por la unidad de cuidados intensivos. El estreñimiento es una alteración
leve que no hay que infravalorar pues puede enmascarar patologías más serias y puede afectar el estado
general del paciente, por ejemplo, existe una relación entre estreñimiento y peores resultados en paciente
intubados de larga duración. Los patrones de evacuación gástrica varían en función del paciente, sus
hábitos y su estado, pero en términos generales se acepta como estreñimiento cuando el paciente no
evacua en tres días o más (Mostafa, Bhandari, Ritchie, Gratton, y Wenstone, 2003). Entre las causas más
comunes que pueden producirlo encontramos: drogas, como opiáceos y sus derivados, paralizantes

Cuidados de enfermería en la nutrición y…
musculares, deshidratación, que produce una mayor absorción de agua en las heces dificultando su
movilización, déficit de nutrición o nutrición pobre en fibra y agotamiento extremo.
Según un estudio de Thibault, Clerc, y Pichard, (2013), el 14% de los pacientes que pasan por UCI
sufren de diarrea. Esta se puede presentar por diferentes motivos, entre los más comunes están el uso de
laxantes o por efectos segundarios de otros medicamentos, intolerancia a la nutrición enteral o a
diferentes infecciones nosocomiales.
Dada la complejidad de las patologías gastrointestinales en el paciente crítico, el objetivo de este
trabajo ha sido establecer signos y síntomas e identificar las diferentes complicaciones del tracto
gastrointestinal en pacientes en unidades de cuidados intensivos.
Metodología
Para el abordaje del tema se ha realizado una búsqueda exhaustiva de documentos académicos
publicados en revistas de interés científicos en las bases de datos Medline, Pudmed y Cinahl entre los
años 2000-2018 incluyéndose dos artículos de años anteriores por su relevancia con el tema estudiado.
Los descriptores usados para la búsqueda son: Diarrea, estreñimiento, nutrición enteral, cuidados,
enfermería. Se buscaron artículos en español e inglés con los operadores booleanos YES, NOT y AT.
Resultados
En los protocolos se tendrán en cuenta las necesidades nutricionales en función de su patología y
estado, la protocolización en el uso de la nutrición enteral, la documentación de entradas y salidas, el uso
de proquinéticos que incrementen la motilidad para fomentar la absorción y de laxantes que mejoren la
eliminación junto a la administración de protectores gástricos que reduzcan el riesgo de reflujo y de
sangrado gastrointestinal.
El paciente crítico se verá en riesgo de desnutrición al ser necesaria la ventilación mecánica en un
alto número de casos por lo tanto se considerarán diferentes tipos de nutrición según el estado del
paciente. El uso de la nutrición enteral mediante sondas para la alimentación está dirigido a pacientes con
riesgo de malnutrición con un sistema gastrointestinal funcional y que no pueden alcanzar una ingesta de
alimentos adecuada o que sea necesario el saltarse la fase oro esofágica (Stroud, Duncan, y Nightingale,
2003). Se requerirá el uso de sondas nasogástricas en cirugía gastrointestinal, paciente crítico, intubado o
con conciencia reducida, paciente confuso o agitado. La nutrición enteral se llevará a cabo mediante
sondas nasogástricas (SNG) y yeyunal (SNY), son las más comunes y se utilizar por un periodo inferior
a las 6 semanas (Bankhead et al., 2009). Dependiendo del material, el fabricante recomienda el uso de las
mismas por periodos de duración diferentes. Existen diferentes materias de fabricación como PVC, que
no debe usarse por un periodo superior a los 10 días puesto que el tubo comienza a ponerse rígido,
aumentando el riesgo de que aparezcan ulceras en nariz, faríngeo esófago. Las sondas de silicona son de
larga duración, muy flexible y cómoda para el paciente, su flexibilidad dificulta su inserción y su
estrecho diámetro la hace más susceptible a obstrucciones. Las sondas de poliuretano son más
económicas, duraderas, flexibles y él nos aporta el mayor diámetro, por sus cualidades y calidad de
precio son las sondas más utilizadas (Pancorbo‐Hidalgo, García‐Fernández, y Ramírez‐Pérez, 2001).
La inserción de la sonda nasogástrica será realizada por el personal de enfermería o el personal
médico y a ser posible, salvo que el paciente esté inconsciente o intubado, el paciente debe ser informado
y debemos explicarle el procedimiento. Si el paciente colabora la inserción será más rápida y sencilla. Se
medirá la longitud desde la nariz al lóbulo de la oreja y hasta el apéndice xifoides para SNG y hasta el
ombligo para SNY, así tendremos una medida orientativa del largo de sonda que deberemos introducir.
Si es posible, se valorará que fosal es la más idónea, para ello se puede pedir al paciente que exhale por
un orificio nasal cada vez para descartar posibles obstrucciones. El paciente debe estar si es posible por
lo menos en un ángulo de 45º, aunque la posición ideal es sentado 90º. Se lubricará la sonda con un
lubricante acuoso por la parte exterior, se puede usar agua estéril para asegurarse que la guía no está

adherida a la sonda. Introducir la sonda unos 10-15 cm hasta la faringe, y si el paciente colabora le
pediremos que trague, en ese momento introduciremos la sonda. Existe el riesgo de empujar la sonda por
la laringe a pulmones ya que es una técnica “ciega”, debemos observar en todo momento al paciente y
valor signos como tos continua, cianosis o agitación. Una vez introducida la sonda hasta la longitud
medida anteriormente, ha de comprobarse si está correctamente situada, la única forma que nos va a
confirmar al 100% la correcta ubicación de la sonda es en una placa de rayos x (Best, 2007).
El uso la sonda gástrica percutánea (PEG) está dirigido a pacientes que requieran la nutrición enteral
por un periodo superior a las 6 semanas o que se espere no recuperen la capacidad de alimentarse por vía
oral. La sonda se inserta en el abdomen de forma percutánea y con la asistencia de endoscopia, aunque es
una técnica relativamente sencilla no está exenta de riesgos. Al estar ubica en la zona abdominal se
eliminan las molestias típicas de la sonda nasogástrica y facilita al paciente su vida cotidiana. Como
cualquier otro procedimiento el paciente debe ser correctamente informado de la técnica. La zona
abdominal debe ser rasurada y ha de hacerse campo estéril. Mediante gastroscopia se escoge la zona
deseada y se marca con luz de tal forma que el punto será visible desde el exterior. Desde el exterior se
presiona con el dedo y se confirma el punto de inserción. Se infiltra la anestesia local y se realiza un
corte con el bisturí, se utiliza un trocar para llegar hasta el estómago. A través del trocar se pasa un hilo
guía que se captura con el endoscopio y se saca por la boca. El hilo guía se fija a la sonda y se tira del
extremo que está en la pared abdominal y se introduce la sonda hasta el estómago, se continúa tirando
hasta que la sonda emerja a través la incisión hecha en la pared abdominal. Se comprueba con
endoscopia la correcta ubicación de la sonda y se procede a su fijación se desinfecta la zona nuevamente
y se cubre con un apósito estéril (Stewart y Hagan, 1998). Las sondas gástricas no deben ser retiradas en
un periodo inferior a los 14 días, para asegurarse de que el tejido fibroso que se forma alrededor de la
sonda evitará el paso del contenido gástrico al espacio peritoneal. En caso de tener balón de fijación, este
debe ser desinflado, posteriormente se ha de tirar de forma suave pero firme hasta extraer la totalidad de
la sonda. En caso de tener fijadores internos estos deberán ser retirados mediante gastroscopia (Zopf et
al., 2011).
Tanto para las sondas nasogástricas como las yeyunas se deberá realizar un control diario de la
longitud de la sonda y del PH, es recomendable realizar aspiraciones cada 4 horas para comprobar que el
paciente está absorbiendo la nutrición. La rotación o movilización periódica de la sonda reduce el riesgo
de bloqueo. Con el fin de minimizar el riesgo de aspiración se recomienda dejar la cama en al menos 30°
mientras se administra la nutrición. En caso de que sea necesario administrar medicación a través de la
sonda se recomienda limpiar la línea con agua antes y después.
Como se refleja en el artículo de Pancorbo‐Hidalgo, García‐Fernández, y Ramírez‐Pérez (2001), las
complicaciones más comunes relacionadas con la SNG son: extracción involuntaria del tubo,
alteraciones electrolíticas, hiperglucemia, diarrea, estreñimiento, vómitos, obstrucción del tubo y
aspiración pulmonar.
En las unidades de cuidados críticos, el personal de enfermería se enfrentará también a desordenes
gastrointestinales como son el estreñimiento y la diarrea. Por lo tanto, de ser posible se deben conocer los
hábitos gastrointestinales del paciente, se ha de valorar el abdomen en busca de distensión abdominal o
dolor a la palpación, así como de ruidos intestinales, control de las entradas y salidas de fluidos con el fin
de evitar la deshidratación. Se realizará cuando se sospeche de estreñimiento el examen rectal en busca
de heces y si se sospecha de impactación, se puede realizar rayos x de abdomen en busca de acumulación
de heces o aire. Para un correcto manejo del estreñimiento se deberá valorar el uso de laxantes de forma
preventiva o de supositorios de glicerina o enemas en caso de ser necesario. La revisión del tratamiento
en busca de drogas que puedan ser responsables será necesaria en algunos casos. Si el paciente esta con
nutrición enteral, se valorará el alternar con nutrición rica en fibra (Ringel, Jameson, y Foster, 1995).
En el caso de que el paciente sufra de diarrea, se ha de descartar que sea una consecuencia directa de
la patología que sufre el paciente. Se interrumpirá la administración de laxantes siempre consultando al

equipo médico. También es importante revisar el tratamiento farmacológico y descartar que se deba a
algún efecto secundario, como puede ocurrir con muchos antibióticos, y de serlo tratar de buscar
alternativas a dicho fármaco (Thibault et al., 2013). Si el paciente está en nutrición enteral rica en fibra
valorar si es necesaria. En el caso que se sospeche una causa infecciosa, se debe enviar una muestra para
tratar de identificar al patógeno responsable y así poder tratarlo correctamente (Tirlapur et al., 2016).
Medidas de contención como aislar al paciente y reducir al máximo el número de personal sanitario se
han demostrado efectivas a la hora de disminuir el contagio a otros pacientes. Así mismo es fundamenta
una buena higiene de manos por parte de todo el personal y visitas. El control de fluidos es fundamental,
la deshidratación es un riesgo en todo paciente con diarrea y es necesario cubrir los fluidos y electrolitos
perdidos. En función del tipo de diarrea se recomienda una dieta astringente que ayude a restaurar el
tránsito intestinal normal del paciente (Rushdi, Pichard, y Khater, 2004).
Los resultados de la búsqueda bibliográfica como en el artículo de Pancorbo‐Hidalgo,
García‐Fernández, y Ramírez‐Pérez (2001), en el que se describen medidas de control con las que el
personal de enfermería será capaz de monitorizar, valorar y aplicar cuidados que mantengan o mejoren el
estado nutricional y se reduzca el riesgo de desarrollar alteraciones gastrointestinales.
Otros artículos como el de Gomes, Pisani, Macedo, y Campos (2003) sugieren que la presencia del
tubo nasogástrico puede ser un factor de riesgo de neumonía por aspiración. El correcto manejo del
paciente critico disminuye el tiempo medio de estancias hospitalaria, reduciendo así el riesgo de
adquisición de patologías nosocomiales.
Referencias
Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., ... y Wessel, J. (2009). ASPEN
enteral nutrition practice recommendations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 33(2), 122-167.
Best, C. (2005). Caring for the patient with a nasogastric tube. Nursing Standard, 20(3), 59.
Best, C. (2007). Nasogastric tube insertion in adults who require enteral feeding. Nursing Standard, 21(40), 39.
Calleja, A., Vidal, A., Cano, I., y Ballesteros, M.D. (2016). Adecuación del código de dietas a las necesidades
nutricionales del paciente hospitalizado. Nutrición Hospitalaria, 33(1).
Gacouin, A., Camus, C., Gros, A., Isslame, S., Marque, S., Lavoué, S., ... y Le Tulzo, Y. (2010). Constipation in
long-term ventilated patients: associated factors and impact on intensive care unit outcomes. Critical Care Medicine,
38(10), 1933-1938.
Gomes, G.F., Pisani, J.C., Macedo, E.D., y Campos, A.C. (2003). The nasogastric feeding tube as a risk factor for
aspiration and aspiration pneumonia. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care, 6(3), 327-333.
Marik, P.E., y Zaloga, G.P. (2001). Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Critical
Care Medicine, 29(12), 2264-2270.
Mostafa, S.M., Bhandari, S., Ritchie, G., Gratton, N., y Wenstone, R. (2003). Constipation and its implications in
the critically ill patient. British Journal of Anaesthesia, 91(6), 815-819.
Nassar, A.P., Da Silva, F.M.Q., y De Cleva, R. (2009). Constipation in intensive care unit: incidence and risk
factors. Journal of Critical Care, 24(4), 630.
National Collaborating Centre for Acute Care (2006). Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral
tube feeding and parenteral nutrition.
Nguyen, T., Frenette, A.J., Johanson, C., MacLean, R.D., Patel, R., Simpson, A., ... y Kanji, S. (2013). Impaired
gastrointestinal transit and its associated morbidity in the intensive care unit. Journal of Critical Care, 28(4), 537.
Ortiz, C., Gómez-Tello, V., y Serón, C. (2005). Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutrición
Hospitalaria, 20, 13-17.
Pancorbo‐Hidalgo, P.L., García‐Fernández, F.P., y Ramírez‐Pérez, C. (2001). Complications associated with
enteral nutrition by nasogastric tube in an internal medicine unit. Journal of Clinical Nursing, 10(4), 482-490.
Ringel, A.F., Jameson, G.L., y Foster, E.S. (1995). Diarrhea in the intensive care patient. Critical Care Clinics,
11(2), 465-477.

Román, D.D.L., Guerrero, D.B., y Luna, P.P.G. (2012). Dietoterapia, nutrición clínica y metabolismo. Ediciones
Díaz de Santos.
Rushdi, T.A., Pichard, C., y Khater, Y.H. (2004). Control of diarrhea by fiber-enriched diet in ICU patients on
enteral nutrition: a prospective randomized controlled trial. Clinical nutrition, 23(6), 1344-1352.
Stewart, J.A.D., y Hagan, P. (1998). Failure to transilluminate the stomach is not an absolute contraindication to
PEG insertion. Endoscopy, 30(07), 621-622.
Stroud, M., Duncan, H., y Nightingale, J. (2003). Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. Gut,
52(7), 1-12.
Thibault, R., Graf, S., Clerc, A., Delieuvin, N., Heidegger, C.P., y Pichard, C. (2013). Diarrhoea in the ICU:
respective contribution of feeding and antibiotics. Critical Care, 17(4), 153.
Tirlapur, N., Puthucheary, Z.A., Cooper, J.A., Sanders, J., Coen, P.G., Moonesinghe, S.R., ... y Montgomery,
H.E. (2016). Diarrhoea in the critically ill is common, associated with poor outcome, and rarely due to Clostridium
difficile. Scientific reports, 6, 24691.
Zopf, Y., Maiss, J., Konturek, P., Rabe, C., Hahn, E.G., y Schwab, D. (2011). Predictive factors of mortality after
PEG insertion: guidance for clinical practice. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 35(1), 50-55.

CAPÍTULO 32
José Marcos Artiles Ramírez*, María del Carmen Gómez Beas*, Kimberley Buzzaccarini**,
Jesús Méndez Andújar***, y Ana Isabel Miralles Álvarez****
*Southampton General Hospital Foundation Trust, NHS; **Hospital Torrecárdenas, Almería;
Introducción
El oxígeno (O2) es uno de los gases más abundante de la Tierra, el aire que respiramos contiene
aproximadamente un 21% de O2. En condiciones normales esta concentración es más que suficiente para
suplir las necesidades de una persona sana, pero en el ambiente hospitalario es común el uso de O2, este
se suministra con diferentes mecanismos y en diferentes concentraciones según lo requiera la condición
del paciente. La oxigenoterapia es una técnica de administración de oxígeno en el aire que inspira el
paciente (Kbar y Campbell, 2006). El objetivo es mantener niveles de saturación de oxígeno específicos
en función de la patología gracias a la administración de oxígeno suplementario de una manera segura y
efectiva, identificar los diferentes tipos de oxigenoterapia y ventilación no invasiva, indicaciones,
complicaciones y contraindicaciones. Se deberán también diferenciar los tipos de fallo respiratorio que
se dan en el ámbito hospitalario para hacer un uso más efectivo de las diferentes modalidades de
oxigenoterapia.
Dada la alta complejidad de las patologías respiratorias y posibles complicaciones enfermería tiene
un papel fundamental ya que es el personal más cercano al paciente en la estancia hospitalaria. Es
necesaria una buena formación en los distintos usos y manejo del material empleado en el uso de la
oxigenoterapia teniendo en cuenta las indicaciones, complicaciones y contraindicaciones. Es vital que el
personal enfermero sepa leer las observaciones del paciente, tensión arterial, tipo de respiración y veces
por minuto, saturación de oxígeno, y una correcta interpretación de los gases arteriales que permitan una
correcta administración de oxígeno, flujo de aire o presión según lo requiera el paciente.
Una ventilación adecuada, es decir, la selección de la velocidad de flujo y el dispositivo de
administraciones apropiadas se va a evitar la acumulación excesiva de CO2, evitando la hipoxemia y
manteniendo los tejidos y órganos oxigenados. Como se describe en el artículo de Donahoe, Rogers,
Wilson, y Pennock (1989), “El aumento en los requisitos de energía puede ser el resultado del aumento
de la carga de trabajo mecánico de la eficiencia muscular ventilatoria”, una correcta ventilación puede
ayudar a reducir el esfuerzo respiratorio disminuyendo el gasto energético del paciente.
La principal indicación para el uso o el aporte de O2 es la hipoxemia, la cual se puede definir como
un nivel anormalmente bajo de oxígeno en la sangre (Thorpy y Yager, 2001). Más específicamente, es la
deficiencia de oxígeno en la sangre arterial (Eckman y Margaret, 2010). La hipoxemia tiene muchas
causas, a menudo trastornos respiratorios, y puede causar hipoxia tisular ya que la sangre no está
suministrando suficiente oxígeno al cuerpo.
La insuficiencia respiratoria es el resultado de un intercambio de gases inadecuado por el sistema
respiratorio, lo que significa que el oxígeno arterial, el dióxido de carbono o ambos no pueden
mantenerse en niveles normales. Un descenso en el oxígeno transportado en la sangre se conoce como
hipoxemia; un aumento en los niveles de dióxido de carbono arterial se llama hipercapnia (Burt y
Arrowsmith, 2009). La insuficiencia respiratoria se clasifica como de Tipo I o Tipo II, en función de si
existe un alto nivel de dióxido de carbono. La definición de insuficiencia respiratoria en los ensayos
clínicos generalmente incluye una mayor frecuencia respiratoria, gases sanguíneos anormales

(hipoxemia, hipercapnia o ambos) y evidencia de un aumento en el trabajo respiratorio (Tulaimat, Patel,

Wisniewski, y Gueret, 2016).
El intercambio de gases alveolares depende no solo de la ventilación de los alvéolos sino también de
la circulación de la sangre a través de los capilares alveolares. Se necesita tanto oxígeno en los alvéolos,
como flujo sanguíneo adecuado más allá de los alvéolos para captar oxígeno; de lo contrario, no se puede
administrar oxígeno. Cuando se pierde el equilibrio adecuado entre los alvéolos ventilados y el buen
flujo sanguíneo a través de los pulmones, se dice que existe desajuste de ventilación / perfusión. La
relación ventilación / perfusión a menudo se abrevia V/Q. La falta de coincidencia V/Q es frecuente y a
menudo afecta la ventilación y la oxigenación de nuestro paciente. Hay 2 tipos de desajuste: espacio
muerto y derivación (Gutte et al., 2010). El espacio muerto es la porción del sistema respiratorio donde
el volumen de flujo de aire no participa en el intercambio de gaseoso: está ventilado pero no perfundido.
Hay tres tipos de espacio muerto: anatómico, fisiológico y ese espacio muerto que pertenece a la vía
aérea que se utiliza para ayudar a la ventilación. Todos determinarán qué tan bien ventila un paciente. El
espacio muerto fisiológico puede cambiar de minuto a minuto con alteraciones en el gasto cardíaco y el
flujo sanguíneo pulmonar. Muchas cosas pueden afectar la perfusión alveolar y aumentar el espacio
muerto fisiológico, como son un shock cardiovascular (el flujo de sangre a los pulmones está
disminuido), enfisema y embolia pulmonar (el flujo está bloqueado por el coágulo).
El segundo tipo de desajuste V/Q, consiste en que los alvéolos están perfundidos, pero no ventilados.
La sangre que pasa por los alvéolos mal ventilados no capta oxígeno adicional. Esta sangre pobremente
oxigenada regresa al corazón y se mezcla con sangre oxigenada proveniente de otras áreas de los
pulmones que están ventiladas. La mezcla reduce el contenido total de oxígeno de la sangre arterial,
produciendo hipoxemia (Bach, 2008).
La insuficiencia respiratoria aguda es una afección devastadora para los pacientes que resulta de la
debilidad de los músculos respiratorios o de la disfunción del pulmón. Este síndrome heterogéneo se
asocia con una alta tasa de morbilidad y mortalidad hospitalaria, problemas éticos en la gestión de las
decisiones al final de la vida y aumento del consumo de recursos sanitarios. En la insuficiencia
respiratoria hipercápnica aguda existe un desequilibrio entre la carga impuesta sobre los músculos
respiratorios y la capacidad muscular (Pisani, Corcione, y Nava, 2016). Esta categoría incluye
principalmente pacientes con exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), así como pacientes con neuro-miopatías, deformidades de la pared torácica y obesidad. La
mortalidad intrahospitalaria de los pacientes hospitalizados por exacerbación de la EPOC es del 2-8%
(hasta el 15% para los pacientes en la UCI), con una mortalidad a un año del 22-43%. Las readmisiones
después de la hospitalización por una exacerbación son eventos frecuentes, que van del 14% al 16% en el
primer mes después del alta y del 25-58% en el primer año (Matkovic et al., 2012).
La oxigenoterapia a nivel hospitalario es mayormente manejada por enfermería por lo que los
objetivos de este estudio serán identificar los diferentes tipos de oxigenoterapia y ventilación no
invasiva, indicaciones, complicaciones y contraindicaciones y diferenciar los tipos de fallo respiratorio
que se dan en el ámbito hospitalario.
Metodología
Se realizó una búsqueda sistemática artículos más relevantes relacionados con la oxigenoterapia
hospitalaria. Se incluyeron artículos en inglés y español en las bases de datos Cinahl, Pubmed y
Cochrane. Se utilizaron las palabras clave “oxigenoterapia” “fallo respiratorio” “enfermería” “CPAP”
“Optiflow”, los operadores booleanos usados fueron YES, OR and NOT.

Resultados
Tras la búsqueda bibliográfica se identificaron que las patologías pulmonares en las que se usará
oxigenoterapia incluyen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumonía, ataque grave de
asma, insuficiencia cardiaca, fibrosis quística y apnea del sueño entre otras. Los distintos tipos de
oxigenoterapia no invasiva en los que nos vamos a centrar son gafas nasales, mascarillas (venturi o
reservorio), optiflow (oxígeno de alto flujo) o CPAP.
Cuando se considera el uso de oxigenoterapia, es esencial realizar una evaluación clínica exhaustiva
del paciente. Las desaturaciones transitorias y autocorrectantes que no tienen otros correlatos fisiológicos
(p. Ej., Taquicardia, cianosis) pueden no requerir de oxigenoterapia en la mayoría de los casos. El umbral
para la terapia de oxígeno puede variar según el estado general del paciente y el punto en la enfermedad.
Las gafas nasales es el método más fácil de tolerar, más barato y más usado para aportar bajas
concentraciones de O2, suministrando hasta 4 litros por minuto lo que equivale aproximadamente a una
concentración del 28% de O2. Permite al paciente comer, beber y hablar sin restricciones.
La mascarilla de oxígeno es fácil de tolerar y económico, aunque puede resultar incómodo a la hora
de realizar tareas cotidianas. Hay que diferenciar que existen diferentes tipos de máscaras o diseños,
aunque en general todas van a cumplir con las mismas funciones. Se puede suministrar hasta 11 litros de
O2 lo que equivaldría a un máximo de 60% de FIO2. Podemos hacer una distinción entre la máscara
simple, a la cual se le puede conectar un regulador de flujo conocido como Venturi, que nos que nos
permite suministrar diferentes porcentajes de FIO2 y las mascarillas con reservorio con las que es posible
suministrar entre 60% a 100% de FIO2.
La oxigenoterapia de alto flujo es un tratamiento de rutina para insuficiencia respiratoria hipoxémica
en pacientes extubados, normalmente usada en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Optiflow (Fisher
y Paykel, Auckland, Nueva Zelanda) es un nuevo sistema de oxígeno nasal de alto flujo, que permite la
entrega de hasta 60 L / min de aire y oxígeno caliente (31ºC a 37ºC) y humidificado, mezclados a través
de una cánula nasal de calibre ancho. El sistema acondiciona el gas inspirado a 37 ° C y 44 mg H2O / L,
que se considera termodinámicamente neutral a las vías respiratorias (Ryan, Rankin, Meyer, y Williams,
2002) preservando la función del ciliado de la mucosa. En numerosos estudios se ha demostrado que los
pacientes toleraron bien la oxigenoterapia de alto flujo, y que en algunos casos se pudo obviar la
ventilación no invasiva (CPAP) y los pacientes se mantuvieron bien oxigenado, incluso con respiración
de boca abierta (Wettstein, Shelledy, y Peters, 2005). El uso de la oxigenoterapia de alto flujo vía
Optiflow ha facilitado el alta temprana de la UCI, ya que se puede manejar de manera efectiva en
unidades de cuidados intermedios como las unidades de reanimación si fuera necesario. Estudios en
voluntarios sanos mostraron que puede ofrecer una FIO2 precisa y genera una presión positiva
nasofaringe, que aumenta con un mayor flujo de gas (Groves y Tobin, 2007).
La ventilación mecánica no invasiva se ha utilizado cada vez más para evitar o servir como
alternativa a la intubación. En comparación con el tratamiento médico y, en algunos casos, con la
ventilación mecánica invasiva, mejora la supervivencia y reduce las complicaciones en pacientes
seleccionados con insuficiencia respiratoria aguda (Burns, Adhikari, Keenan, y Meade, 2009). Las
principales indicaciones son la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el edema
pulmonar cardiogénico, los infiltrados pulmonares en pacientes inmunocomprometidos y el destete de
pacientes estables previamente intubados con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Además, esta
técnica se puede utilizar en pacientes postoperatorios o con enfermedades neurológicas, para paliar los
síntomas en pacientes terminales o para ayudar con la broncoscopia; sin embargo, se necesitan más
estudios en estas situaciones antes de que pueda considerarse como tratamiento de primera línea. La
ventilación no invasiva implementada como una alternativa a la intubación debe proporcionarse en una
unidad de cuidados intensivos o de alta dependencia (Nava y Hill, 2009). Los ventiladores de presión
positiva, ya sean invasivos o no invasivos, ayudan a la ventilación al suministrar gas presurizado a las
vías respiratorias, aumentar la presión transpulmonar e inflar los pulmones. La exhalación se produce por

medio del retroceso elástico de los pulmones y cualquier fuerza activa ejercida por los músculos
espiratorios. La principal diferencia entre invasivo y no invasivo, es que con este último, el gas se envía a
la vía aérea a través de una máscara o en lugar de a través de un tubo endotraqueal. El circuito de
respiración abierta no invasiva permite fugas de aire alrededor de la máscara o por la boca, lo que hace
que el éxito dependa críticamente de los sistemas de ventilación diseñados para tratar eficazmente las
fugas de aire y optimizar la comodidad y la aceptación del paciente (Mehta y Hill, 2001).
Los efectos adversos y complicaciones más frecuentemente encontrados en la ventilación mecánica
no invasiva son menores y están relacionados con la máscara y el flujo de aire o la presión del ventilador.
El dolor nasal, ya sea en la mucosa o en el puente de la nariz, y el eritema del puente nasal o la
ulceración por la presión de la máscara explican una gran parte de las complicaciones informadas (Leger,
Jennequin, Gerard, y Robert, 1989). Esto se puede mejorar minimizando la tensión de la correa, usando
espaciadores en la frente, aplicando rutinariamente piel artificial al puente de la nariz en el contexto
agudo o cambiando a interfaces alternativas como almohadillas nasales.
Los efectos adversos comunes relacionados con el flujo o la presión del aire incluyen la irritación
conjuntival causada por la fuga de aire debajo de la máscara en los ojos y el dolor sinusal o del oído
relacionado con la presión excesiva. Volver a colocar la máscara o reducir la presión inspiratoria puede
mejorarlos. La sequedad nasal u oral causada por un flujo de aire alto generalmente indica una fuga de
aire a través de la boca. La congestión nasal también son quejas frecuentes, y pueden tratarse con
descongestionantes tópicos o esteroides y combinaciones orales de antihistamínicos /
descongestionantes. La insuflación gástrica ocurre comúnmente, requiriéndose en algunos casos la
inserción de una sonda nasogástrica para el vaciado del aire acumulado (Richards, Cistulli, Ungar,
Berthon-Jones, y Sullivan, 1996).
Las muertes por patologías respiratorias en España descendieron casi un 10% en 2016 en
comparación con el año 2015, manteniéndose como tercera causa de muerte tras tumores y enfermedades
circulatorias. Se encuentran como causas más comunes el cáncer de pulmón, las enfermedades de vías
respiratorias bajas (EPOC, bronquitis crónica y enfisema) y las neumonías. La mortalidad respiratoria
por género se da casi por igual entre hombres y mujeres, siendo la tasa de hombres ligeramente más
elevada. Los tumores siguen como causa de mayor mortalidad, con el cáncer de pulmón en cabeza
destacando en el género masculino. El mayor descenso de muertes con respecto a años anteriores se ha
dado en enfermedades crónicas como son el EPOC, la bronquitis crónica y el enfisema.
Dada la alta complejidad de las patologías respiratorias y posibles complicaciones enfermería tiene
un papel fundamental ya que es el personal más cercano al paciente en la estancia hospitalaria. Es
necesaria una buena formación en los distintos usos y manejo del material empleado en el uso de la
oxigenoterapia teniendo en cuenta las indicaciones, complicaciones y contraindicaciones. Es vital que el
personal enfermero sepa leer las observaciones del paciente, tensión arterial, tipo de respiración y veces
por minuto, saturación de oxígeno, y una correcta interpretación de los gases arteriales que permitan una
correcta administración de oxígeno, flujo de aire o presión según lo requiera el paciente.
Referencias
Bach, J.F. (2008). Hypoxemia: A quick reference. Veterinary Clinics: Small Animal Practice, 38(3), 423-426.
Burt, C.C., y Arrowsmith, J.E. (2009). Respiratory failure. Surgery-Oxford International Edition, 27(11), 475-
479.
Donahoe, M., Rogers, R.M., Wilson, D.O., y Pennock, B.E. (1989). Oxygen consumption of the respiratory
muscles in normal and in malnourished patients with chronic obstructive pulmonary disease. The American Review of
Respiratory Disease, 140(2), 385-391.
Eckman, M. (2010). Professional guide to pathophysiology (3rd ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott
Williams & Wilkins.

Groves, N., y Tobin, A. (2007). High flow nasal oxygen generates positive airway pressure in adult volunteers.
Australian Critical Care, 20(4), 126-131.
Gutte, H., Mortensen, J., Jensen, C.V., Von Der Recke, P., Petersen, C.L., Kristoffersen, U.S., y Kjaer, A. (2010).
Comparison of V/Q SPECT and planar V/Q lung scintigraphy in diagnosing acute pulmonary embolism. Nuclear
Medicine Communications, 31(1), 82-86.
Kbar, F.A., y Campbell, I.A. (2006). Oxygen therapy in hospitalized patients: the impact of local guidelines.
Journal of Evaluation in Clinical Practice, 12(1), 31-36.
Matkovic, Z., Huerta, A., Soler, N., Domingo, R., Gabarrús, A., Torres, A., y Miravitlles, M. (2012). Predictors
of adverse outcome in patients hospitalised for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respiration,
84(1), 17-26.
Mehta, S., y Hill, N.S. (2001). Noninvasive ventilation. American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine, 163(2), 540-577.
Nava, S., y Hill, N. (2009). Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. The Lancet, 374(9685), 250-259.
Pisani, L., Corcione, N., y Nava, S. (2016). Management of acute hypercapnic respiratory failure. Current
Opinion in Critical Care, 22(1), 45-52.
Richards, G.N., Cistulli, P.A., Ungar, R.G., Berthon-Jones, M., y Sullivan, C.E. (1996). Mouth leak with nasal
continuous positive airway pressure increases nasal airway resistance. American Journal of Respiratory and Critical
Care Medicine, 154(1), 182-186.
Ryan, S.N., Rankin, N., Meyer, E., y Williams, R. (2002). Energy balance in the intubated human airway is an
indicator of optimal gas conditioning. Critical Care Medicine, 30(2), 355-361.
Thorpy, M.J., y Yager, J. (2001). The encyclopedia of sleep and sleep disorders. Infobase Publishing.
Tulaimat, A., Patel, A., Wisniewski, M., y Gueret, R. (2016). The validity and reliability of the clinical
assessment of increased work of breathing in acutely ill patients. Journal of Critical Care, 34, 111-115.
Wettstein, R.B., Shelledy, D.C., y Peters, J.I. (2005). Delivered oxygen concentrations using low-flow and high-
flow nasal cannulas. Respiratory Care, 50(5), 604-609.

CAPÍTULO 33
Síndrome del cuidador: etapas del duelo y desarrollo de la resiliencia
junto a medidas de apoyo
Beatriz Campa Flórez*, Juncal García García**, y Rosa Elena Alves Rubio*
*Hospital Universitario San Agustín; **Hospital Universitario Central de Asturias
Introducción
Debido a los cambios sufridos por la vejez el anciano acabará necesitando de un cuidador (Pérez,
Abanto, y Labarta, 1996).
Dicho cuidador debe ser: Cuidador formal, el cual necesita una formación específica para el
desempeño de su trabajo y es debidamente remunerado por ello. O por otro lado los cuidadores
informales que son los que pertenecen al núcleo familiar o cercano del anciano.
Dentro del cuidador informal se encuentra la figura de cuidador principal, que son los que se hacen
cargo de los cuidados principales y de la mayoría de la toma de decisiones y/o responsabilidades. Suelen
optar por la figura del cuidador principal, los hijos (en su mayoría las hijas), el cónyuge, o siendo casos
más aislados, se da el caso de que la figura la tome otro familiar o vecino.
La alta carga emocional que el cuidado del anciano conlleva, el estrés, junto al desgaste físico, hacen
que el grupo de cuidadores informales sean más propensos a caer enfermos destacándose aquí el
cónyuge, ya que se le suma la relación íntima, se ven rotos sus deseos y planes que hayan podido formar
juntos en tiempos pasados, junto a la edad avanzada, todo esto le hace especialmente propenso
medicamente hablando.
El cuidado de una persona enferma no es fácil. Conlleva mucho tiempo y paciencia por parte del
cuidador y en el caso del cuidador principal, será un trabajo 24x7, 24 horas todos los días de la semana,
durante tiempo indefinido.
Es un cambio drástico y profundo que cuando se hace evidente y ves que no puedes negarte ni
eludirlo, tanto la persona enferma como el cuidador pasaran por lo que llamaremos el duelo.
Kübler-Ross (1926-2004), Doctora en medicina y psiquiatría, trabajó durante décadas con enfermos
terminales, convirtiéndose en una autoridad sobre el proceso de la muerte.
El trabajo más destacado por el que se la recuerda es sin duda por las cinco etapas del duelo.
Etapas por las que pasará toda persona terminal, sus familiares cercanos y seres queridos.
Las etapas:
Negación: nos negamos a aceptar lo que ocurre.
Ira: Proceso puramente emocional, puede brotar espontáneamente al inicio del cambio o al tiempo de
este.
Negociación: seremos capaces de negociar cualquier cosa, sobre todo el tiempo. Un sentimiento que
se repite es el de volver atrás.
Depresión: las fases anteriores hacían referencia al pasado, la depresión hace referencia al presente.
Es una sensación de vacío, tristeza etc.
Aceptación o rechazo: La resolución, etapa final de la evolución.
Las etapas no tienes por qué ser consecutivas, estas pueden ser alternada y repetirse tantas veces
necesite el sujeto.
Aceptar no significa sentirse bien con lo que pasa, es asumir que hay una nueva realidad.
El cuidador pasa por una serie de etapas relacionadas con las antes citadas, “las cinco etapas del
duelo” de Kübler-Ross (1926-2004), por ello es necesario que el cuidador sea objetivo con la realidad y

Síndrome del cuidador: etapas del duelo y desarrollo de…
haga un planteamiento para aportar soluciones y enfrentarse al problema (Pérez, Abanto, y Labarta,
1996).
Una de las principales quejas es el estrés emocional que se desencadena a lo largo del proceso la
inadecuada comprensión de la naturaleza de la enfermedad.
El cuidador se puede sentir desbordado y la salida puede ser negar el proceso que ante las bajas
expectativas o la incertidumbre de la evolución en el futuro pueden generar una gran ansiedad, que al
ligarse al cansancio y al agotamiento que conlleva los cuidados del anciano, la falta de la colaboración y
apoyo puede desencadenar el llamado síndrome del cuidador.
Los factores que más influyes son (Cobo, s.f.):
La dificultad e importancia de la enfermedad y el desorden o cambio del comportamiento. La
presencia de trastornos de la conducta se asocia de forma inversa al estado de salud del cuidador.
A veces no se encuentra la relación de la gravedad de la enfermedad y los niveles de estrés de los
cuidadores, se encuentra que se relacionaba más con el impacto de la enfermedad o cambio que con la
sobrecarga.
Algunos autores reflejan que la progresión de la enfermedad agrava la salud y el bienestar, si
conlleva determinadas repercusiones en la vida del cuidador.
Por último, se destaca una relación entre la relación y el grado de estrés y/o ansiedad.
Los cuidadores principales corren el riesgo de sufrir mayor número de problemas físicos ya sean
orgánicos o fisiológicos, pero, mentalmente suelen verse más afectados, problemas clínicos;
psicosomáticos y emocionales.
Sufriendo lo llamado sobrecarga del cuidador. Existen dos tipos de cargas, la objetiva y la subjetiva.
La objetividad es reflejar la realidad tal como ocurre, sin opiniones creencias o valoraciones de
índole personal, por otra parte, la subjetividad es todo aquello que entra en acción nuestros gustos,
preferencias, creencias y valoraciones. Cada cual determina su realidad por como la percibe, según sus
experiencias actuará con mayor o menor objetividad.
Entre otras existen varias herramientas para medir y diagnosticar el síndrome del cuidador o las
patologías que le acompañan (Godeleva, y Ortega, 2015). Siendo estas las más destacadas y usadas en el
campo de la psicología/psiquiatría:
Escala de Carga Percibida de Zarit (ECP). Por Zarit et al. (1985). Se realiza al cuidador con el fin de
detectar situaciones de sobrecarga que precisen actuación de los servicios sociales.
Inventario de Burnout de Maslach (MBI). Por Maslach et al. (1986). Evalúa tres dimensiones:
desgaste psíquico, baja realización personal y agotamiento.
Inventario de Sintomatología del Estrés (ISE). Por Benevides et al. (2002). Mide la frecuencia la
cantidad de veces que refiere el estrés en el día a día, intenta evaluar la sintomatología física, psicológica
relacionada a las consecuencias del síndrome de Burnout (SBO).
Cuando el cuidador principal no puede hacerse cargo se hace necesario ingresarlo en una institución
que sustituya los cuidados familiares.
El punto de vista de derechos considera que todas las personas son propietarias de derechos y pueden
reclamarlos. El reconocimiento de los Derechos Humanos comprende que los derechos son generales y
no cambian según la tesitura, situación o etapa del sujeto.
Esta singularidad obliga legal y éticamente al Estado y a todas las instituciones a avalarlos y
respaldarlos. Tienen que fomentar las condiciones y mecanismos para ejecutarlos, siempre contemplando
la interdependencia entre la atención que garantice su bienestar.
Muchas veces esta acción de institucionalización significa un profundo dolor para la familia.
Los organismos públicos animan al retraso de la institucionalización por dos motivos esenciales
(Cobo, s.f.): reducir los gastos y fomentar el mejor estado posible del anciano.
El objetivo de este trabajo es identificar y analizar todos los signos y síntomas que puedan dar alerta
al camino de este síndrome, para atajarlo.

Metodología
Para conseguir los objetivos propuestos y el desarrollo de la comunicación, hemos realizado una
revisión teórica.
En un principio se ha comenzado el trabajo sacando la información proporcionada por el libro
Atención y Cuidados de Enfermería II, certificado por la universidad pública de Madrid que distribuye
los cursos de la escuela de formación continuada de Logoss.
A continuación con una base del trabaje a realizar se ha proseguido a rebuscar y recoger datos
utilizando el buscador de Google, en las páginas: Siquia, RAE, Fundación ACE, ministerio de salud.
Así como en la búsqueda de diferentes artículos académicos.
Los descriptores utilizados en la búsqueda han sido: cuidador, síndrome del cuidador, sobrecarga,
duele, etapas, ayuda, resiliencia, estrés y ansiedad.
Resultados
Tener una persona anciana dependiente y atenderla las 24 horas del día es una postura muy
complicada que altera muchos sentimientos. Es fundamental reconocer los sentimientos y no negarlos.
Si los sentimientos nos dominan disminuyen las probabilidades de recuperarse ante esta circunstancia y e
perjudica la competencia de atender al anciano (Cobo, s.f.).
La mayoría quieren atender al familiar en su casa, pero hay una serie de elementos que entorpecen
mucho este cometido.
La práctica de cuidar a una persona dependiente conlleva una serie de peligros para la salud física y
mental, con elevados registros de estrés y ansiedad.
El estrés se suele confundir con la angustia, en realidad no es malo de por sí, nos ayudan a
movilizarnos ya que es una inquietud que nos activa para la búsqueda de soluciones.
Hay 3 etapas que los expertos tienen identificadas: la etapa de alarma, la de resistencia y la de
agotamiento (Cuadrado, 2010) El problema se encuentra cuando este estrés se alarga en el tiempo no se
le encuentra solución lo que puede derivar a la ansiedad, desbordándole las emociones y siendo
acompañada por dolores físicos expresándose a través del cuerpo.
La ansiedad es un mecanismo de defensa, una respuesta de nuestro cuerpo ante un estímulo que
percibimos como amenaza o peligro. El problema es cuando se sale fuera del control de la persona y se
convierte en un trastorno de ansiedad.
En sí la ansiedad nace dentro del sistema central nervioso provocando una combinación de factores.
Estos pueden desencadenar una serie de patologías como:
Ataques de pánico: llegan repentinamente y rápidamente sin previo aviso y usualmente o provocan
miedo descontrol y ansiedad intensa.
Trastornos del sueño.
Aprensividad: suelen estar siempre tensos y nerviosos, y comúnmente anticipan un desastre aun
cuando nada parece provocarlo.
Hipocondría: las preocupaciones de padecer una enfermedad terminan por desatar una constante
preocupación y atención a cualquier señal que sienten por leve que esta sea y en muchos casos ellos
mismos se crean la patología. Por lo regular tienden a automedicarse, irónicamente este comportamiento
acaba por generar más ansiedad. Este trastorno lo puede sufrir tanto el cuidador, o también lo puede ver
reflejado y volcar en el anciano.
Estos trastornos generalmente y con frecuencia van acompañados de otras patologías como la
depresión, la angustia o las preocupaciones excesivas.
En muchos casos se sobre exaltan con facilidad, se irritan, tienden a sentirse cansados y
desmotivados, se fatigan fácilmente sufren continuamente de tensión muscular, tienen sensaciones en la
cabeza o extremidades como sentir que la tiene apretada o turbada, sensación de hormigueo o una
extremada sensibilidad hasta el punto de que hasta tocarse el cabello puede transmitir dolor.

El aislamiento social puede derivar a la fobia, que se caracteriza por un intenso miedo al fracaso,
vergüenza o humillación, al estar expuesto a una situación donde puede ser juzgado o criticado
constantemente. Tienen la idea de que los demás son muy competentes y ellos nos. O justo lo contrario
pensar que ellos son los únicos competentes y capaces para realizar las tareas o responsabilidades.
La ansiedad se inicia desde el subconsciente algo así como una descarga de adrenalina. Esto sucede
porque el subconsciente que recoge y grava cualquier sensación que el sistema nervioso detecte y de
inmediato regresa la señal al cerebro más amplificada, algo así como un rebote por eso cuando vienen de
regreso todos los pensamientos o sensaciones vienen más alterados y más intensos.
Es un círculo que hay que romper rápidamente. Tan solo se necesita tener conocimiento para ello.
La fundación ACE, (Barcelona 1995). Fundación Catalana de Neurociencias Aplicadas, por la
neuróloga Boada y el psicólogo Tárraga, nos proporciona unas propuestas útiles para el cuidador que
marcaremos como objetivos. El cual busca prevenir y evitar que la calidad de vida no se deteriore.
Estas consisten en, solicitar ayuda a miembros del ámbito familiar, solicitar ayudas externas, solicitar
información o formación adecuada sobre aspectos médicos, procurar en la medida de lo posible
mantenerse motivado, no llegar a olvidarse de uno mismo y vigilar su salud, evitar el aislamiento de sus
relaciones habituales y obligarse a mantenerlas y cuidarlas dentro de las dificultades, saber poner límites
a las demandas excesivas del paciente sin sentirse culpable por ello y procurar hacer uso de los
mecanismos públicos como es el ejemplo de los centros de día o la ayuda a domicilio.
Para determinar la conclusión nos haría falta saber el concepto de resiliencia, la Real Academia
Española (RAE, 2014). Lo define como la capacidad de adaptación de un ser vivo frente a un agente
perturbador, un estado o situación adversos.
La resiliencia comparte habilidades, capacidades y competencias del concepto de inteligencia
emocional. Ha sido acondicionada a las ciencias sociales para determinar a aquellas personas que a pesar
de convivir en situaciones de alto riesgo, prosperan psicológicamente sanas (Rutter, 1993).
La resiliencia es un proceso en el cual la persona entra en un ambiente afectivo, social y cultural. “el
arte de navegar entre torrentes” (Cyrulnik, 2002).
Gráfica 1. Nuevas experiencias
Vanistendael y Leconte comparan una pequeña casa que se construye con firmes cimientos. Cada
estadía delega un campo de medicación, para los que quieran ayudar a construir, mantener o restablecer
la resiliencia.
Tener una buena resiliencia no se debe confundir con invulnerabilidad al estrés.
El estrés de las situaciones, la ansiedad que ello provoca, el no saber asumir nuestro nuevo rol y un
cambio tan drástico en nuestra vida. Todos estos factores y muchos más nos pueden generar problemas al
punto de, por ejemplo, perder el apetito, trastornos etc.

Sí que, el desarrollar la resiliencia puede ayudar a protegerte contra distintos trastornos de la salud
mental. Tener más resiliencia lleva tiempo y práctica. Se puede y se debe desarrollar y mejorar la
resiliencia y el bienestar mental.
Hay que considerar hablar con un profesional, es completamente normal experimentar un abanico de
emociones sin embargo las respuestas emocionales y estados de ánimo pueden presentarse de manera
intensa, es una buena oportunidad para buscar ayuda si se notan cambios de cómo se siente
habitualmente, como por ejemplo sentirse con mucha más tristeza y o enojo. Experimentar
constantemente estrés o ansiedad, sobretodo fijarse en como son de intensas esas emociones y si nos
acompañan la mayor parte del tiempo.
Para algunas personas la realización de las actividades y obligaciones se vuelven una verdadera
lucha. Diferentes áreas de la vida se ven afectadas y ya no se es capaz de funcionar como antes.
Existen también situaciones en el trabajo que desempeña el cuidador que pueden alertarnos de
cualquier problema emocional o psicológico como por ejemplo, un desempeño inadecuado o la falta de
motivación.
También es común que aparezcan dificultades en la atención y concentración haciendo que sea difícil
seguir instrucciones, organizarse y repercutiendo en que la calidad del trabajo se deteriore.
Si te sientes infeliz, molesto, insatisfecho con otras personas generando un conflicto en tus
relaciones. Prefieres aislarte, sufres de dolores corporales inexplicables o piensas lastimarte a ti mismo
y/o a otras personas, son claras señales de alerta para ponerse en contacto con un profesional de la salud.
Hay que observar si se tiene menos energía que antes, nos cuesta dormir o duermes demasiado o si
nuestro apetito ha sufrido cambios al igual que nuestro interés en actividades que antes se disfrutaban.
A diferencia de las anteriores señales de alerta, para valorar si se necesita de la ayuda de un
profesional, que buscan tratar algo específico que nos impide avanzar, también es importante conocernos
mejor a nosotros mismos, esta experiencia es de mucho beneficio, estudiarte y conocerte nos hará
comprender porque piensas como piensas, sientes y actúas de esa forma.
Si ya se ha tratado de hablar con nuestros seres queridos de lo que ocurre, has seguido los consejos
que se proponen, has investigado y nada parece funcionar es fundamental considerar la idea de una
terapia psicológica.
Referencias
Carbonero, D., Raya, E., Caparros, N., y Gimeno, C. (2016). Evaluación de la inteligencia emocional y
resiliencia de estudiantes del ciclo formativo de grado medio de atención a personas en situación de dependencia
Social. Recuperado de: https://publicaciones.unirioja.es/catalogo/online/CIFETS_2016/Monografia/pdf/TC208.pdf.
Cobo, J.C. (s.f.). Atención y cuidados en el anciano. En J.M. Garrido (Ed.), Atención y cuidados del auxiliar de
Enfermería II. (pp.177-213). Jaén: Formación continuada Logoss.
Cuadrado, I., y Salido, D. (2010). Las cinco etapas del cambio. Capital Humano, 241, 54. Recuperado de:
https://factorhuma.org/attachments_secure/article/420/c303_cincoetapas.pdf.
Fundación ACE (Barcelona, 1995). Fundación Catalana de Neurociencias Aplicadas en el apartado consejos
para el cuidador. Recuperado de: http://www.fundacioace.com/alzheimer-consejos/.
Godeleva, R., y Ortega-Herrera, M.E. (2015). Análisis de propiedades psicométricas del inventario de
sintomatología del estrés, inventario de Burnout de Maslach, escala de carga percibida de Zarit y escala general de
salud aplicados en una muestra de mujeres amas de casa Mexicanas. Revista Journal of Behavior, Health & Social
Issues, 17, 25-39. Recuperado de: http://www.elsevier.es/es-revista-journal-behavior-health-social-82-articulo-
analisis-propiedades-psicometricas-del-inventario-S2007078017300081.
Ministerio de Salud, (2009) Programa Salud del Adulto Mayor. Recuperado de:
http://www.minsal.cl/portal/url/item/c2c4348a0dbd9a8be040010165012f3a.pdf.
Pérez, J.M., Abanto, J., Labarta, J. (1996). El síndrome del cuidador en los procesos de deterioro cognoscitivo.
Revista Rol de Enfermería, 18, 35-40.
Siquia, S.A. (2013). El síndrome del cuidador: el estrés de la dependencia. Recuperado de:
http://www.siquia.com/2013/06/el-sindrome-del-cuidador-el-estres-de-la-dependencia/

CAPÍTULO 34
Prolapsos de órganos pélvicos un reto para la matrona de Atención Primaria
Patricia Castillo Cordero*, María Romero Nevado**, y

María de las Nieves Cano Lara***
*Hospital de Basurto (Bilbao); **Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba);
***Hospital Universitario Puerto Real
Introducción
El prolapso de órganos pélvicos es una enfermedad ginecológica benigna que consiste en el descenso
o herniación de los órganos pélvicos y de sus segmentos a través de la pared vaginal e incluso más allá
(Bradley, 2018; Dietz, 2015; Smith, Poteat, y Shobeiri, 2014). Puede considerarse una hernia visceral ya
que como consecuencia de un fallo de suspensión o sustentación y a través del hiato urogenital (zona
más débil del suelo pélvico) se produce una patología multisistémica o disfunción del suelo pélvico
(Iglesia y Smithling, 2017; Rogers y Fashokun, 2018).
Es un problema relativamente común en la mujer, y aún más conforme se va envejeciendo.
Dependiendo de su grado supone un considerable impacto sobre la vida diaria, además de constituir un
gran gasto sanitario, por estos motivos es fundamental conocer su fisiopatología y comprender a que
factores de riesgos se encuentran asociados con la finalidad prevenir su aparición (Friedman, Eslick, y
Dietz, 2018; Vergeldt et al., 2015).
Su prevalencia exacta no se conoce ya que es difícil de determinar. Esto se debe a que no existe un
solo sistema de clasificación diagnóstica, además las pacientes pueden sufrirlo pero permanecer
asintomáticas. Las manifestaciones clínicas son variadas pero habitualmente se asocia a una “sensación
de bulto”, sin embargo, los síntomas no se relacionan con el grado de prolapso (Gruenwald et al., 2015).
El objetivo de este estudio abarca el conocimiento de la epidemiología de los prolapsos de órganos
pélvicos para conocer la historia natural de esta patología, profundizando en sus bases anatómicas con la
finalidad de comprender que mecanismos se ven alterados y mostrar que factores predisponen a sufrirla,
pasando por conocer sus manifestaciones clínicas, y conociendo las claves para un correcto diagnóstico
(Pahwa, Siegelman, y Arya, 2015) y manejo (Choi y Hong, 2014; Doaee, et al., 2014).
Método
Para realizar la revisión bibliográfica se utilizaron las bases de datos Pubmed, UptoDate e Google
Académico con los descriptores “Pelvic Organ Prolapse” “Risk Factors” “Diagnosis” y “Treatment” y
las fórmulas de búsqueda fueron, risk AND pelvic AND prolapse, diagnosis AND pelvic AND prolapse
y treatment AND pelvic AND prolapse. Durante la búsqueda se limitó a todos los artículos, revisiones y
publicados en inglés entre 2014 y 2018, es decir, en los últimos 4 años.
Resultados
Hasta un 50% de las mujeres mayores de 50 años tendrán algún grado de prolapso genital y casi un
12% son intervenidas a lo largo de su vida (Bradley, 2018). La prevalencia exacta es probablemente
incalculable ya que no podemos cuantificar cuantas mujeres lo sufren y no acuden a su valoración, o
incluso cuantas son asintomática y ni ellas mismas conocen su problema. Es importante conocer el
problema y la terminología que posee cada cuadro.
Para comprender con claridad la fisiopatología del prolapso de órganos pélvicos debemos recordar
las bases anatómicas del suelo pélvico. El soporte del suelo pélvico consta de tejido muscular que
proporciona tono y sostén a las estructuras pélvicas, el encargado de esta función es el músculo elevador

Prolapsos de órganos pélvicos un reto para la matrona de…
del ano, formado por los músculos pubococcígeo, puborrectal e iliococcígeno, estos músculos se
mantienen en constante contracción soportando el peso abdominopévico y evitando la tensión continua o
excesiva sobre los ligamentos o fascias pélvicas. El tejido conectivo en la pelvis ósea es denominado
fascia endopélvica y forma el complejo de ligamentos uterosacros/cardinales que asume también el papel
de soporte primario. La musculatura junto con las fascia forman el diafragma pélvico que es atravesado
por uretra, vagina y recto (Rogers y Fashokun, 2018).
El soporte en sí de los órganos pélvicos fue descrito por DeLancey (1992) en un sistema de tres
niveles integrados y conectados:
El Nivel 1 o sostén apical vaginal, encargado de la suspensión del útero además de mantener la
longitud y el eje de la vagina. El tejido conectivo de este nivel es conocido como parametrio y está
formado por los ligamentos cardinales y útero-sacros. La alteración de este nivel favorece el prolapso
uterino o del ápex. Vaginal.
El Nivel 2 o soporte vaginal medial asume el soporte lateral de la vagina al arco tendinoso de la
fascia endopélvica, se encarga de la elevación del cuello vesical ante un aumento de presión como puede
ser la tos o un Valsalva. Se asocia a prolapsos de la pared vaginal anterior, cistocele, e incontinencia
urinaria de esfuerzo.
El Nivel 3 o sostén distal, es el responsable del tercio distal de la vagina y del periné. El defecto de
estas estructuras se relaciona con rectocele distal o descenso perineal e hipermovilidad uretral.
La atrofia o debilitamiento del diafragma pélvico se asocia a la separación o elongación de las fibras
debido a un aumento de la presión sobre la fascia endopélvica, así como a daños directos como
traumatismos o cirugía, además de los indirectos por hipoestrogenismo entre otros.
Es importante familiarizarse con la terminología específica de este tipo de patología así encontramos
(Rogers y Fashokun, 2018):
Cistocele, consiste en el prolapso del compartimento anterior asociado al descenso de la vejiga.
Prolapso uterino, protusión del cuello o del útero por el conducto vaginal hacia el introito.
Rectocele, se basa en el prolapso del compartimento posterior asociado al descenso del recto.
Enterocele, herniación del peritoneo y del intestino delgado entre los ligamentos úterosacros y el
espacio rectovaginal.
La etiología del prolapso de órganos pélvicos es multifactorial comprendiendo alteraciones
metabólicas, neuromusculares y de presión intraabdominal anormal, es frecuente además que coexistan
en el tiempo varias causas. Dentro de los factores de riesgo destacan (Friedman, Eslick, y Dietz, 2018;
Vergeldt et al., 2015):
Edad avanzada, las consultas realizadas por sintomatología propia de esta patología aumentan
exponencialmente entre los 60 y los 70 años, se sabe que el riesgo de prolapso aumenta un 40% por cada
diez años. Además, debido a la menopausia la mujer se encuentra en hipoestrogenismo.
La obesidad, existe mayor riesgo para las mujeres obesas en comparación con las que tienen
normopeso, se estima que el riesgo aumenta en un 40-50%, es decir, una probabilidad dos veces mayor
de sufrir un prolapso (Giri et al., 2017).
El riesgo de prolapso aumenta con la paridad. Durante el parto y en concreto en el expulsivo la
cabeza fetal puede ejercer una fuerza perjudicial para la musculatura y los tejidos del suelo pélvico,
además la macrosomía fetal, la segunda etapa del parto prolongada y el tipo de desgarro que se produzca
también son factores relacionados.
Neumopatías crónicas, tipo de actividad laboral o deportiva o estreñimiento crónico son factores que
se relacionan de forma directa con aumento de la presión intraabdominal y por tanto, favorecen el
desarrollo de un prolapso. Las anomalías del colágeno que pueden sufrir alguna mujeres hiperlaxas
también aumenta la prevalencia de prolapso en comparación con mujeres con movilidad articular normal.
Encontramos controversia en los casos de histerectomía, ya que el riesgo va a depender de la edad,
de la existencia previa de prolapso y del tipo de intervención quirúrgica que se realice. Con respecto a la

raza o etnia, los últimos estudios sugieren que las personas de raza negra y asiática tienen menor
prevalencia de prolapsos sintomáticos frente a las caucásicas e hispanoamericanas, esto puede deberse al
tipo de colágeno y a las variaciones que existen entre las pelvis ósea de cada raza, por otro lado y en
relación a los antecedentes familiares existen pocos datos sobre un componente genético en los prolapsos
(Rogers y Fashokun, 2018).
Una vez en consulta las manifestaciones clínica que refieren este tipo de pacientes suelen ser
alteraciones en la función urinaria, en la de defecación y en la sexual, también suele referir molestias
lumbares, pero el síntoma más específico es la sensación de bulto o peso en la vagina (Gruenwald et al.,
2015).
Los síntomas urinarios aparecen debido a la pérdida de sostén de la pared anterior de la vagina, en un
80% de los casos de disfunciones del suelo pélvico coexisten los prolapsos uterinos y la incontinencia
urinaria de esfuerzo (IUE). Los síntomas más frecuentes son la incontinencia, urgencia o aumento de la
frecuencia urinaria, o incluso retención urinaria que en los casos más graves puede conllevar
compromiso renal. Las manifestaciones clínicas de incontinencia son más frecuentes en estadios
primarios del prolapso, conforme el cuadro avanza se produce una flexión de la uretra lo que suele
ocasionar una obstrucción de la misma (Rogers y Fashokun, 2018).
La disfunción defecatoria incluye estreñimiento y vaciado incompleto, así mismo también puede
aparecer urgencia o incontinencia fecal.
Los efectos sobre la función sexual no están asociados a una pérdida de la libido o dispareunia,
aunque si aparece disminuir la satisfacción sexual y crear inseguridad en las pacientes por miedo a que se
produzcan pérdidas durante la actividad sexual.
El diagnóstico clínico se realiza mediante una minuciosa exploración pélvica, la paciente se colocará
en litotomía de forma relajada y después deberá realizar algún esfuerzo ( toser, pujos..) para observar que
sucede al aumentar la presión intraabdominal. Se comenzará con una inspección visual valorando el
diámetro transversal del hiato genial, la existencia de protrusiones de las paredes vaginales o del cuello
del útero a través de la vagina incluso sobrepasando el introito vaginal, también se valorará el estado del
periné y la presencia de prolapsos rectales. Con ayuda del espéculo se deben revisar cada una de las
paredes vaginales y observar si desciende o se encuentran abultadas. El tacto bimanual y recto-vaginal
también nos ayudará en el diagnóstico (Pahwa, Siegelman, y Arya, 2015).
La exploración neuromuscular mediante la palpación de la vagina y el recto, debe valorar la fuerza y
tono del suelo pélvico además del grosor del músculo elevador. La valoración de la fuerza se realizará
pidiéndole a la mujer que contraiga y relaje la musculatura pélvica con los dedos del examinador dentro,
en los casos en los que la mujer no sea capaz de realizar la contracción voluntariamente de la
musculatura sabremos que el tono de su suelo pélvico no es el adecuado (Rogers y Fashokun, 2018).
Una vez realizada la exploración debemos identificar ante qué tipo de prolapso nos encontramos. A
lo largo del tiempo se han creado multitud de sistemas de clasificación y actualmente el más aceptado y
aprobado por la International Continence Society es el sistema POP-Q (Pelvic Organ Prolapse
Quantifacation system) este sistema es capaz de cuantificar el prolapso genital, aportando fiabilidad y
reproducibilidad (Dietz, 2015; Smith, Poteat, y Shobeiri, 2014).
El sistema se basa en mediciones en centímetros identificando nueve sitios específicos en la vagina
con respecto al himen. A excepción de la longitud total de la vagina todos los puntos se miden durante la
maniobra de Valsalva ya que deben reflejar la protrusión máxima. Durante la clasificación debemos
utilizar seis puntos situados en la vagina, dos por cada compartimiento (anterior, medio y posterior) y los
otros tres puntos de referencia: la longitud total de la vagina, el hiato genital y el periné.
El segundo sistema de clasificación más utilizado es el de Baden-Walker (1972), aunque no es igual
de preciso que el anterior es el más conocido. Se realiza también con la paciente realizando un esfuerzo
(pujo máximo) y describe los siguientes grados:
Grado 0: Posición normal.

Grado I: Descenso entre la posición normal y el himen, a mitad aproximadamente a la altura de las
espinas ciáticas)
Grado II: Descenso entre espinas e himen.
Grado III: Descenso que protruye por fuera del himen.
Grado IV: Prolapso total, máximo descenso posible.
El manejo de este tipo de patología depende en gran medida de la sintomatología que presente la
paciente, en los casos en los que se encuentre asintomática no requiere de ningún tratamiento, en cambio,
ante la presencia de alteraciones urinarias, intestinales y sexuales se debe valorar cual es el
procedimiento más acertado. No podemos determinar un tratamiento de elección ya que siempre
debemos individualizar valorando tanto la sintomatología como las repercusiones sobre la calidad de
vida de la paciente. Los tratamientos que podemos ofrecer a las pacientes sintomáticas abarcan desde un
manejo expectante, conservador e incluso quirúrgico (Choi y Hong, 2014; Doaee, et al., 2014).
Las mujeres que pueden tolerar la sintomatología y se decante por un tratamiento conservador
deberán trabajar la musculatura del suelo pélvico con las siguientes intenciones, por un lado evitar el
avance del prolapso, intentar mejorar la sintomatología pero sobre todo procurar retrasar o evitar el
tratamiento quirúrgico. Es fundamental realizar modificaciones sobre el estilo de vida, como evitar las
actividades que aumenten la presión intraabdominal y la disminución del peso en mujeres que sufran
obesidad (Due, Brostrøm, y Lose, 2016).
Los ejercicios de rehabilitación aunque no solventan el prolapso si producen una reducción
significativa de su sintomatología y progresión, sobre todo en los casos más leves (Li, Gong, y Wang,
2016). Los pesarios también se encuentran entre las opciones conservadoras, este tratamiento consiste en
un aparato de silicona de diferentes tamaños y formas que nos ayuda a sostener los órganos pélvicos, está
especialmente indicado en aquellas mujeres que no pueden someterse a tratamiento quirúrgico (Rogers y
Fashokun, 2018).
En los casos en los que el tratamiento conservador no es exitoso, nos plantearemos la opción
quirúrgica con la idea de restablecer la anatomía normal de la vagina, además de reinstaurar la correcta
función vesical, intestinal y sexual. El pronóstico dependerá en gran medida del tipo y grado de prolapso,
asimismo también afectará la gravedad de la sintomatología. Existen multitud de técnicas quirúrgicas
para resolución de los prolapsos, su abordaje puede ser tanto abdominal como vaginal, aunque no existe
ningún procedimiento que sea de elección. Es importante saber que debemos guiarnos de distintos
factores para determinar cuál será el tratamiento más adecuado (Karapanos et al., 2018).
El prolapso de órganos pélvicos es una enfermedad ginecológica benigna que consiste en el descenso
o herniación de los órganos pélvicos y de sus segmentos a través de la pared vaginal e incluso más allá.
(Bradley, 2018). Su prevalencia exacta es difícil de determinar aunque sabemos que es un problema
común en la mujer y más cuando se envejece (Rogers y Fashokun, 2018).
El diafragma pélvico está formado por la musculatura y la fascia endopélvica, son los encargados de
dar soporte a los órganos del suelo pélvico. El soporte se realiza en tres niveles integrados y conectados
descritos por DeLancey, la alteración de cada uno de estos niveles lleva consigo asociado un tipo de
prolapso: cistocele, rectocele, enterocele o prolapso uterino (Rogers y Fashokun, 2018).
La etiología del prolapso de órganos pélvicos es multifactorial comprendiendo alteraciones
metabólicas, neuromusculares y de presión intraabdominal anormal, es frecuente además que coexistan
en el tiempo varias causas. Dentro de los factores de riesgo destacan envejecimiento, obesidad, paridad,
neumopatías crónicas… (Friedman, Eslick, y Dietz, 2018; Vergeldt et al., 2015).
El síntoma más específico es la sensación de bulto o peso en la vagina, aunque también suelen referir
alteraciones en la función urinaria, defecación y sexual, asimismo son frecuentes las molestias lumbares.
(Gruenwald et al., 2015).

El diagnóstico clínico se realiza mediante una minuciosa exploración pélvica que comenzará con una
inspección visual, también nos ayudaremos del espéculo para revisar cada una de las paredes vaginales y
observar si desciende o se encuentran abultadas. Mediante la palpación de la vagina y el recto haremos
una evaluación neuromuscular para valorar la fuerza y tono del suelo pélvico (Pahwa, Siegelman, y
Arya, 2015).
Una vez realizada la exploración debemos identificar ante qué tipo de prolapso nos encontramos. El
sistema de clasificación más aceptado y aprobado por la International Continence Society es el POP-Q
(Pelvic Organ Prolapse Quantifacation system) ya que es capaz de cuantificar el prolapso genital,
aportando fiabilidad y reproducibilidad (Dietz, 2015; Smith, Poteat, y Shobeiri, 2014).
El manejo de este tipo de patología depende en gran medida de la sintomatología que presente la
paciente. No podemos determinar un tratamiento de elección ya que siempre debemos individualizar
valorando tanto la sintomatología como las repercusiones sobre la calidad de vida de la paciente. Los
tratamientos que podemos ofrecer a las pacientes sintomáticas abarcan desde un manejo expectante,
conservador e incluso quirúrgico (Choi y Hong, 2014; Doaee, et al., 2014).
El trabajo de la matrona es fundamental en el diagnóstico y manejo de la enfermedad, gracias a
nuestra función en atención primaria podemos captar a pacientes que acudan por presencia de sensación
de peso o bulto en la vagina, alteraciones urinarias e incluso aquellas asintomáticas que sólo venían a
control citológico. Nuestra misión además de apoyo consiste en una completa educación sobre su
problema de salud, explicándoles la importancia de evitar los factores que favorecen la progresión de la
enfermedad, y asimismo fomentar los estilos de vida y ejercicios recomendados.
Referencias
Bradley, C.S. (2018). Progress toward understanding pelvic organ prolapse. American Journal of Obstetrics &
Gynecology, 218(3), 267-268.
Choi, K.H., y Hong, J.Y. (2014). Management of pelvic organ prolapse. Korean Journal Urology, 55(11), 693-
702.
Dietz, H.P. (2015). Pelvic organ prolapse - a review. Australian Family Physician, 44(7),446-452.
Doaee, M., Moradi-Lakeh, M., Nourmohammadi Razavi-Ratki, S.K., et al. (2014). Management of pelvic organ
prolapse and quality of life: a systematic review and meta-analysis. International Urogynecology Journal, 25(2),153-
163.
Due, U., Brostrøm, S., y Lose, G. (2016). The 12-month effects of structured lifestyle advice and pelvic floor
muscle training for pelvic organ prolapse. Acta Obstetrics Gynecology Scand, 95(7), 811- 819.
Friedman, T., Eslick, G.D., y Dietz, H.P. (2018). Risk factors for prolapse recurrence: systematic review and
meta-analysis. International Urogynecology Journal, 29(1), 13-21.
Giri, A., Hartmann, K.E., Hellwege, J.N., et al. (2017). Obesity and pelvic organ prolapse: a systematic review
and meta-analysis of observational studies. American Journal Obstetrics Gynecology, 217(1),11-26.
Gruenwald, I., Mustafa, S., y Gartman, I. (2015). Genital sensation in women with pelvic organ prolapse.
International Urogynecology Journal, 26(7), 981-984.
Iglesia, C.B., y Smithling, K.R. (2017). Pelvic Organ Prolapse. American Family Physician, 96(3), 179-185.
Karapanos, L., Salem, J., Akbarov, I., et al. (2018). Surgical treatment of pelvic organ prolapse. Aktuelle
Urologie, 49(1), 52-59.
Li, C., Gong, Y., y Wang, B. (2016). The efficacy of pelvic floor muscle training for pelvic organ prolapse: a
systematic review and meta-analysis. International Urogynecology Journal, 27(7), 981-992.
Pahwa, A.K., Siegelman, E.S., y Arya, L.A. (2015). Physical examination of the female internal and external
genitalia with and without pelvic organ prolapse: A review. Clinical Anatomy, 28(3), 305-313.
Rogers, R.G., y Fashokun, T.B. (2018). Pelvic organ prolapse in women: Epidemiology, risk factors, clinical
manifestations, and management. Walthman (MA). Recuperado de: //www.uptodate.com
Smith, T.A., Poteat, T.A., y Shobeiri, S.A. (2014). Pelvic organ prolapse: an overview. Journal of the American
Academy Physician Assistants, 27(3), 20-24.
Vergeldt, T.F., Weemhoff, M., IntHout, J., et al. (2015). Risk factors for pelvic organ prolapse and its recurrence:
a systematic review. International Urogynecology Journal, 26(11), 1559-1573.

CAPÍTULO 35
Estudio de la carga de trabajo de enfermería en unidades de cuidados intensivos a través
de escalas validadas
Carmen Garrido Fages*, José Manuel Vallecillo Troncoso**, y

Carmen María Martínez Estepa***
*Enfermera; **Servicio Andaluz de Salud; ***Hospital Universitario de Bellvitge
Introducción
El presente documento recoge una revisión bibliográfica acerca de las diferentes escalas que se
utilizan para medir la carga de trabajo de los enfermeros en las Unidades de Cuidados Intensivos, estas
escalas permiten clasificar los pacientes en función de las necesidades de cuidados, mejorando el control
de calidad y el poder comparar los resultados entre las diferentes unidades con sus respectivas
características y necesidades asistenciales.
La medicina intensiva requiere un tratamiento correcto de sus pacientes al igual que un correcto
diagnóstico para que así actúen con eficiencia y eficacia, para ello existen índices de resultados que
actúan no solo como herramientas útiles, sino que permite comparar los resultados obtenidos por
servicios de medicina intensiva (Vargas y Recio, 2008).
Los pacientes que se encuentran en la UCI se encuentran en una situación crítica que refieren
distintos niveles de gravedad, y por tanto, una atención diferente para cada uno de ellos (Valls-Matarín,
Salamero y Roldán, 2015). Por este motivo se agrupan a los pacientes de forma homogénea, para poder
establecer comparaciones entre estos y así poder restablecer las diferentes cargas de trabajo que suponen
cada uno de ellos según cuidados de enfermería y sus patologías.
Las escalas que valoran las cargas de trabajo comenzaron a usarse desde 1974 con la aparición de de
la Therapeutic Intervention Scoring System (TISS), apareció a raíz de elementos que median la gravedad
del paciente centrándose en intervenciones y tratamientos que se aplicaban a los enfermos. En 1994 se
diseñó la Nine Equivalent of Nursing Manpower Score (NEMS), esta se encarga de determinar la carga
de trabajo que se aprecian a raíz de la gravedad del paciente. En 2003, apareció por Miranda et al. El
Nursing Activities Score (NAS), que se encarga de determinar el esfuerzo asistencial.
En 2007, Braña et al. validaron y crearon la Valoración de Cargas de Trabajo y Tiempos de
Enfermería (VACTE), la cual es más extensa que el NAS, y determina los cuidados que realiza los
enfermeros y mide en cada ítems la media de tiempo que se tarda en la realización de todas las tareas
(Valls-Matarín, Salamero, y Roldán, 2015).
La técnica de medición de carga de trabajo en UCI es eficaz y operativa y a su vez tiene que ser
capaz de cuantificar los recursos humanos necesarios, ya que esto favorece una mejor adecuación de los
recursos a las necesidades reales de los pacientes.
La bibliografía que inciden en la importancia de una adecuado dotación de enfermeros es elevada, ya
que hay bastantes incidencias sanitarias que se derivan de un ratio deficiente enfermera / paciente ,como
el incremento de días hospitalizados, el aumento de tasa de mortalidad en pacientes tras intervenciones
quirúrgicas o en una mayor parte en infecciones nosocomiales; tal y como indicativos negativos sobre el
personal de enfermería, riesgo de accidentes en el ámbito laboral, aumento de bajas por estrés…etc. Por
lo que es muy importante y contribuye a dar unos cuidados seguros el que haya una buena gestión del
personal , puesto que permite la disminución de costes asistenciales (Jara et al., 2011).
En la UCI, la humanización de la atención hospitalaria, ha recibido mucha importancia en estos
últimos años, lo cual requiere que el personal sanitario complemente el apoyo emocional con la actividad

Estudio de la carga de trabajo de enfermería en unidades de…
asistencial, como la información a familiares y pacientes. Por lo que la falta de recursos de personal
perjudica directamente a esta atención (Bernat et al., 2005).
Por tanto, con este documento se pretende analizar y revisar en la literatura el uso de las diferentes
escalas que miden la carga de trabajo de enfermería en las Unidades de Cuidados Intensivos, dado que
cada vez son más necesarias para asegurar el beneficio de los pacientes, mejorar la calidad de los
cuidados enfermeros y equilibrar la rentabilidad de la UCI.
Método
El diseño de estudio seguido en el presente trabajo corresponde a una revisión bibliográfica de los
artículos publicados acerca del término “escalas que miden cargas de trabajo de enfermería en Unidades
de Cuidados Intensivos” para la cual se ha hecho una búsqueda en las bases de datos “Pubmed”,
“Scielo”, “Cochrane”, “Scopus”, “Cinhal” y “Web of Science”.
Para las búsquedas en Pubmed y Scopus, que requerían términos en inglés, se utilizó la base de datos
MesH de Pubmed y el DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) para facilitar la determinación de
palabras clave y evitar problemas semánticos. Los descriptors utilizados fueron:
- Nurse OR nursing OR healthprofessionals OR healthcareprofessionals.
- Workload.
- Critical care OR Intensive care.
- Validationstudies.
- Scale.
La búsqueda se centró durante los meses de junio y julio de 2016 y se revisaron los estudios
publicados entre el año 2005 y 2016.
Estrategias de búsqueda
La búsqueda se ha realizado en las bases de datos recogidas en la Tabla 1, donde a su vez se
muestran las estrategias de búsqueda utilizadas en cada base de datos junto con los descriptores y
operadores booleanos y los resultados obtenidos.
Tabla 1. Resultado de la estrategia de búsqueda

BASE DE DATOS ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA E V D
PUBMED (("Workload"[Mesh]) AND "Critical
CareNursing"[Mesh]) AND ( 68 6 6
"ValidationStudies")
SCOPUS Workload AND critical care AND
“validationstudies” 26 4 4
CINHAL “Workload” AND “critical care” AND
“validationstudies” 32 3 4
SCIELO carga de trabajo AND cuidados
intensivos 28 2 2
WEB OF “Workload” AND “critical care” AND
SCIENCE “validationstudies” 25 2 2
CUIDEN ("CARGA")AND(("DE")AND(("TRA
BAJO")AND(("CUIDADOS")AND("I
NTENSIVOS") 142 10 2
Total 32 27 20
E: Encontrados V:Validos D: disponibles
Posteriormente se realizó una selección más exhaustiva aplicando los criterios de inclusión y
exclusión establecidos, además de una selección por nivel de evidencia científica en los resultados
anteriormente nombrados, descartando así los artículos duplicados en las diferentes bases de datos.

De esta manera se consiguen 20 artículos, obteniendo así el siguiente diagrama de flujo con una
demostración más científica de los resultados
Se logró realizar una lectura crítica de un total de 20 artículos de los cuales; 4 eran revisiones
sistemáticas, 10 investigaciones descriptivas, 2 estudios de cohortes, 1 ensayo clínico y 3 estudios
prospectivos. Las publicaciones más recientes encontradas han sido dos revisiones, con fecha de
publicación de este mismo año 2016.
El contexto de estudio fueron Unidades de Cuidados Intensivos polivalentes, la mayoría de
hospitales públicos.
Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios de inclusión empleados para la selección de publicaciones fueron los siguientes:
- Haber sido publicados entre los años 2005 y 2016, ya que supone la evidencia científica más
reciente.
- Estar publicados en lengua inglesa o española.
- Artículos relacionados con el tema o que cumplan con los objetivos planteados en este trabajo.
- Texto completo.
Los criterios de exclusión son por tanto:
- Publicaciones que presentan dificultad para acceder al texto completo.
- Publicaciones de artículos dedicados a medir la carga de trabajo de enfermería en unidades distintas
a las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
Resultados
Escalas validadas
Mediante la revisión de la literatura podemos comprobar que existen diferentes escalas validadas
para medir carga de trabajo de enfermería, las más utilizadas son las descritas a continuación.
Escala Nems (nine equivalents manpower score)

En primer lugar, en cuanto a la escala NEMS, Reis Miranda et al (Rothen, KÜng, Ryser, ZÜrcher, y
Regli, 2000) manifestaron que:
Es una escala que sirve para medir la carga de trabajo de enfermería en Uci, y está indicado para:
- Estudios multicentro.
- Comparación de cargas de trabajo del personal de UCI y fines organizativos en la evaluación
general.
- Realización de plantillas de enfermeros según cargas de trabajo individuales de cada paciente.
En el año 2007, (Robas, Romero, García, Sánchez, y Cabestrero, 2007), tras realizar un estudio
descriptivo-prospectivo donde el objetivo general era organizar a los pacientes que se encuentran en la
UCI de manera pareja utilizando para ello la escala NEMS, afirmaron que se trata de una escala con un
índice sencillo de aplicar y realizar, ya que consta de pocos parámetros, por lo que no supone una carga
de trabajo adicional a la hora de cumplimentarla. Como aspecto negativo, no queda claro en qué
momento de la estancia del paciente ha de efectuarse la medición de la escala. Por último, destacan la
relación de la NEMS con los días de estancia y la mortalidad, así los pacientes más graves son los que
mayor índice de mortalidad presentan y a su vez mas cuidados de enfermería presentan.
Igualmente, en 2008, (Del Campo et al., 2008) publican un artículo de un estudio descriptivo en el
cual utilizan la escala NEMS para conocer y valorar la utilización de recursos humanos de una UCI
polivalente en México, concluyendo que dicha escala debido a su sencillez, se puede utilizar para
adecuar recursos a las necesidades de los pacientes, aunque no se valoran en ella ciertas necesidades de
cuidados, puesto que se centra en la intervención terapéutica. Aun así, es adecuada para reflejar, de
forma no objetiva, la carga de trabajo de los profesionales.

Observan, además, que existe correlación entre la gravedad de los pacientes y la puntuación del
NEMS.
En el año 2015, Valls Matarín et al., destaca que, aunque la escala NEMS es una de las más
utilizadas en la actualidad por su rápida y fácil cumplimentación, existen parámetros de los cuidados de
enfermería que no quedan registrados en ella como pueden ser la higiene, la atención a familias, las
movilizaciones…(Valls-Matarín, Salamero-Amorós, y Roldán-Gil, 2015).
Tabla 2. Escalas que miden carga de trabajo de enfermería

ESCALA PUNTUACIÓN
IDIOMA
CREADA Y Nº MÁXIMA ASPECTOS QUE
AUTOR DE LIMITACIONES
VALIDADA ITEMS CARGA VALORA
ORIGEN
ASISTENCIAL
Pondera la severidad-Diseño de carácter
Gravedad de los médico pacientes.
TISS-28 Cullen et
1974 Inglés 28 40-50 Se centra en -Tiempo excesivo
al.
Intervenciones y para sus tratamientos aplicados a
cumplimentación.
Los pacientes
Foundation Actividades derivadas de -Falta de adaptación

for
las intervenciones al cálculo de
Research
NEMS in
1994 Inglés 9 46 terapéuticas plantillas
Intensive
Care in - Diseño de carácter
Europe médico
Mide esfuerzo -Ítems subjetivos
Inglés asistencial. la hora de
NAS Miranda et (adaptada
2003 23 100 Calcula el tiempo cumplimentación
al. al
castellano) invertido en los cuidados
del paciente.
Refleja los cuidados que -Requiere gran
de
realiza la enfermera. inversión
tiempo
VACTE Braña et
2007 Castellano 92 895 Se puntúa el tiempo para cumplimentarla
al.
medio que se invierte en
la realización de cada
una de las tareas.
Escala NAS (nursing activities score)

En lo que se refiere a la escala NAS, en el año 2005 , Berna et al. publican un artículo con el objetivo
de aplicar la escala en una Unidad de Cuidados Intensivos polivalente para evaluar sus resultados, y a
través de estos realizar el cálculo de la plantilla de enfermería.
De esta manera enumeraron una serie de ventajas en cuanto a la escala NAS:
- Se indican la clasificación de las actividades de enfermería desarrolladas en el TISS- 28,
incorporando actividades relacionadas directamente con la atención al paciente y otras que son
necesarias para asegurar una continuidad de cuidados.
- Se puede cumplimentar en cualquier momento del día reflejando la actividad enfermera en ese
momento puntual.
- El NAS es independiente del paciente que se indique y de la unidad.
- Se puede utilizar como herramienta para medir cuantificar el número de tareas según turno, la
utilización del tiempo, para cálculo de planillas, estimación de costes…
Afirman que se trata de un método orientado al trabajo de enfermería con independencia de la causa
patológica de ingreso en UCI, lo que hace de ella que sea útil para medir cargas de trabajo de enfermería
tanto en unidades con pacientes críticos o de alto riesgo como Unidades de Cuidados Intensivos Medios.

En cuanto a las limitaciones, Arias et al. (2012) realizan una adaptación de la escala NAS para poder
utilizarla en castellano y determinan las que, serían las limitaciones de la escala original y por lo tanto de
la adaptación al castellano (Arias et al., 2012).
En este mismo sentido, podemos encontrar diversos trabajos que ponen de manifiesto dificultades
encontradas en la cumplimentación de algunos ítems que conforman la escala. Así, Goncalves et al.
encontraron problemas en la aplicación de determinados ítems al adaptar la escala al portugués y
señalaron la necesidad de elaborar instrucciones adicionales para estos ítems problemáticos (Goncalves,
Padilla, y Sousa; 2007).
Carmona et al., al realizar un estudio en el año 2013, cuyo objetivo era analizar si existen diferencias
en la cumplimentación de los ítems de la escala NAS en dos UCIs españolas, concluyeron que, a pesar
de la objetividad que presenta la escala, a la hora de evaluar la carga de trabajo enfermera, existen
diferentes ítems que presentan dificultades a la hora de su valoración. Estos son (Miranda y Jegeres,
2012):
- Ítem 1: Valoración y Monitorización
- Ítem 4: Protocolos de higiene.
- Ítem 6: Cambios posturales y movilización.
- Ítem 7: Cuidados y apoyos de los familiares y pacientes.
- Ítem 8: Organización y tareas administrativas.
- Ítem 14: Monitorización de la aurícula izquierda.
Según los autores, estas diferencias no están justificadas en sí mismas por las características de los
pacientes, sino que se pueden deber a las diferentes formas de
evaluar los ítems según la percepción del sujeto observador, lo cual puede reducir la eficiencia de la
escala, tanto para los cálculos de personal como para el establecimiento de comparaciones entre
diferentes unidades. Igualmente, Valls et al. Afirman que existen determinados ítems que pueden generar
diversidad de puntuación, así que serían necesarios una serie de registros más precisos con la idea de
permitir precisión en la medición e interpretación de los datos sobre la carga de trabajo enfermera en la
UCI, (Valls, Salamero, Roldán, y Quintana, 2005) al igual que el cumplimentar con la enfermera a cargo
del paciente el mismo día que realiza los cuidados al acabar su turno, para conseguir una puntuación lo
más ajustado a la realidad (Valls-Matarín, Salamero, y Roldán, 2015).
En una revisión realizada en 2015 (Lachance, Douville, Dallaire, Padilla, y Cecilia, 2015) sobre el
uso de la escala NAS, sus autores destacan también la importancia de un marco para guiar el uso de la
escala en la práctica clínica.
Bernat et al., destacan que, las enfermeras consideran que el NAS destacan con mayor precisión las
actividades que desarrolla el personal de enfermería en la UCI (Bernatadell et al., 2006).
Escala VACTE (valoración de cargas de trabajo y tiempos de enfermería)

Braña et al. creadores de la escala VACTE recalcan que es un método ideal para la valoración de la
carga de trabajo de enfermería, fácil y practica a la hora de aplicar; para ello sugieren ciertos ítems que la
podrían hacer meritoria de su utilización (Braña et al., 2007):
- Apariencia validada.
- Constructo validado.
- Criterio validado.
- Confiabilidad test-retest: funciona bien bajo diferentes condiciones.
- Sensibilidad al cambio: detecta el cambio en lo que se está midiendo.
Además añaden que en comparación con la escala NEMS resulta más precisa en cuanto a la
determinación de carga de trabajo.
Aunque para Valls et al. la escala VACTE presupone, para su cumplimentación, una gran inversión
de tiempo (Valls-Matarín, Salamero, y Roldán, 2015).

Correlación entre escalas

En lo que se refiere a la correlación entre las escalas, BernatAdell et al. en 2006, al igual que Stafseth
et al., llegan a la conclusión de que no existe correlación entre la escala NEMS y NAS, ya que aunque
analicen el mismo concepto, cargas de enfermería, la escala NEMS indica los cuidados enfocados a la
intervención médica, mientras que la NAS mide y evalúa el esfuerzo asistencial por la función enfermera
(Bernatadell et al., 2006).
Sin embargo, (Valls-Matarín, Salamero, y Roldán, 2015) al igual que (Carmona et al, 2013)
determinaron que la correlación entre la escala NAS-NEMS se sitúa en moderada.
En este mismo sentido en el estudio de Reis Miranda et al (Reis, Nap, De Rijk, Schafeli, y
Lapichino, 2003) también se demuestra una escasa similitud entre algunos ítems del NAS con respecto a
los ítems del TISS- 28, por la misma razón argumentada anteriormente.
Finalmente, (Valls-Matarín, Salamero, y Roldán, 2015) establecen como alta la correlación entre la
escala NAS y la escala VACTE y moderada entre la escala NEMS y la escala VACTE.
La escala TISS (Therapeutic Intervetion Scoring System) es la menos usada en la actualidad, apenas
encontramos bibliografía actual que describa su uso. Esto se debe a su diseño de marcado carácter
médico, a su farragosa cumplimentación y a la subjetividad que presenta a la hora de interpretar algunos
ítems. A partir de ella se desarrollaron otras escalas que mejoraron los puntos débiles de ésta.
La escala NEMS es un instrumento con un uso muy extendido por las Unidades de Cuidados
Intensivos a nivel mundial, ya que es fácil y rápida de cumplimentar al contar con tan solo 9 ítems. Sin
embargo, no es un método adecuado para el cálculo de planillas de enfermería puesto que evalúa el
esfuerzo terapéutico y no el esfuerzo asistencial. Está relacionada con la gravedad del paciente, por lo
que no mide las actividades que no estén relacionadas con esta. Otra limitación que presenta es que no
está adaptada al castellano, lo que supone un impedimento para aplicarla en las UCIs españolas, puesto
que no se contemplan las características asistenciales que difieren de un país a otro.
La escala NAS (Nursing Activities Score) es la escala de medida que ha demostrado una mayor
fiabilidad a la hora de valorar la carga de trabajo de enfermería en UCI. En la actualidad se utiliza en
multitud de países y son numerosas las publicaciones en las que se analiza la carga de trabajo con esta
escala. Presenta otra ventaja añadida, y es que está adaptada al castellano, aunque es importante que se
lleve a cabo estudios de validación de la escala en nuestro idioma para obtener una opinión más
consistente sobre la misma, puesto que tan solo existe un estudio donde la validan. Sin embargo, es
necesario una revisión de los ítems problemáticos de la NAS o unos registros enfermeros más precisos
que reduzcan la variabilidad de estos ítems y mejoren así, la precisión en la interpretación de los
resultados.
En cuanto a la escala VACTE (Valoración de Cargas de Trabajo y Tiempos de Enfermería) podemos
concluir que, a pesar de reflejar los cuidados que realiza el profesional, se necesitan más estudios que
pongan de manifiesto su uso y fiabilidad en las UCIs españolas, ya que las referencias bibliográficas son
escasas.
Es importante la necesidad de actualización continua de las escalas debido al incesante avance
tecnológico.
Referencias
Arias, S., Sánchez, M.M., Fraile, M.P., Patiño, S., Pinto, V., y Conde, M.P., (2012). Adaptación transcultural al
castellano del Nursing Activities Score. Enferm Intensiva, 24(1), 12-22.
Bernat, A., Abizanda, R., Cubedo, M., Quintana, J., Sanahuja, E., y Sanchís, J. (2005). Nursing Activity Score
(NAS). Nuestra experiencia con un sistema de cómputo de cargas de enfermería basado en tiempos. Enferm Intensiva,
16(4), 164-73.

BernatAdell, A., Abizanda, R., Yvars, M., Quintana, J., Gasco, C., y Soriano, M. (2006). Cargas de trabajo
asistencial en pacientes críticos. Estudio comparativo NEMS frente a NAS. Enferm Intensiva, 17(2), 67-77.
Braña, B., del Campo, R.M., Fernández, E., y de la Villa Santoveña, M., (2007). Propuesta de una nueva escala
de valoración de cargas de trabajo y tiempos de enfermería (VACTE). Enferm Intensiva, 18(3), 115-25.
Carmona, F., Uria, I., García, S., Quirós, C., Bergaretxe, M., y Etxabe G. (2013) Análisis de la utilización de la
escala NursingActivities Score en dos UCI españolas. Rev Esc Enferm US, 47(5), 1108-16.
Del Campo Pérez, V., Rivas, A., García, Al., González, I., Hermida, M., y Pena A. (2008). Aplicación de la
escala NEMS en la cuantificación del trabajo de enfermería en una UCI polivalente. Enferm Global, 13, 1-14.
Goncalves, L.A., Padilha, K.G., y Sousa, R.M.C. (2007) NursingActivities Score (NAS): a
proposalforpracticalapplication in intensivecareunits. Intensive Crit Care Nurs, 23(6), 355-61.
Jara, A., Carmona, F.J., Martínez, M., Quirós, C., Rollán, G., y Cerrillo, I. (2011). Nursing Work load in an
intensive care unit and its relation with nosocomial infection incidence. Nure Inv, 8(51), 1-10.
Lachance, J., Douville, F., Dallaire, C., Padilha, K., y Cecilia, M. (2015). The use of theNursingActivities Score
in clinicalsettings: anintegrativereview. Esc Enferm USP, 49(Esp), 147-156.
Miranda, D.R., y Jegers, M. (2012). Monitoringcosts in the ICU: a searchfor a pertinentmethodology. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica, 56(9), 1104-13.
Reis, D., Nap, R., De Rijk, A., Schaufeli, W., y Iapichino, G. (2003) TISS workinggroup. Therapeutic
Intervention Scoring System. Nursing Activities Score. Crit Care Med, 31, 374-82.
Robas, A., Romero, V., García, R., Sánchez, R., y Cabestrero, D. (2007) ¿Puede ayudar la escala NEMS a
clasificar de manera homogénea a los pacientes que ingresan en Cuidados Intensivos? Enferm Intensiva, 18(2), 70-7.
Rothen, H.O, Küng, V., Ryser, D.H, Zürcher, R., y Regli, B. (2000). Validation of “nineequivalents of
nursingmanpower use score” onanindependent data simple. Intensive Care Med. (25), 606-611.
Valls-Matarín, J., Salamero, M., y Roldán, C.(2015) Análisis de la carga de trabajo y uso de los recursos
enfermeros en una unidad de cuidados intensivos. Enferm Intensiva, 226(2), 72-81.
Valls-Matarín, J., Salamero-Amorós, M., Roldán-Gil, C., y Quintana-Riera S. (2005). Grado de concordancia
interevaluador de la escala «NursingActivities Score» en cuidados intensivos. Enferm. Clínica, 05, 205-208.
Valls-Matarín, J., Salamero-Amorós, M., y Roldán-Gil, C. (2015). Análisis de la carga de trabajo y uso de los
recursos enfermeros en una unidad de cuidados intensivos. Enferm Intensiva, 26(2), 72-81.
Vargas, M., y Recio, M.(2008). Mejorando la seguridad del paciente en los hospitales: de las ideas a la acción.
Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.

CAPÍTULO 36
María del Carmen Gomez Beas*, Kimberley Buzzaccarini**, Jesús Méndez Andújar***,
Ana Isabel Miralles Álvarez****, y José Marcos Artiles Ramírez*
*Southampton General Hospital Foundation Trust- NHS; **Hospital Torrecárdenas, Almería;
Introducción
La diabetes es una afección de por vida que hace que el nivel de azúcar en la sangre (glucosa) de una
persona sea demasiado alto. La hormona llamada insulina, producida por el páncreas, es responsable de
controlar la cantidad de glucosa en la sangre. Hay dos tipos principales de diabetes, la diabetes tipo 1, en
la que el páncreas no produce insulina y la diabetes tipo dos, cuando el páncreas no produce suficiente
insulina o las células del cuerpo no reaccionan a la insulina. Una vez instaurada la enfermedad se dan
una serie de complicaciones de las que los pacientes tienen que estar bien informados para prevenir
mayores problemas.
La diabetes tipo 1 debuta con síntomas como estar sediento, poliuria, cansancio y pérdida de peso y
masa muscular, generalmente se desarrollan muy rápidamente en personas jóvenes (durante algunos días
o semanas). En los adultos, los síntomas a menudo tardan más en desarrollarse (unos pocos meses). Estos
síntomas ocurren porque la falta de insulina significa que la glucosa permanece en la sangre y no se usa
como combustible para energía. El cuerpo del individuo intenta reducir la glucosa en sangre al eliminar
el exceso de ésta en la orina.
La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune, el sistema inmune ataca el tejido corporal sano por
error. En este caso, ataca las células de su páncreas. El páncreas dañado no puede producir insulina. Por
lo tanto, la glucosa no se puede mover fuera de su torrente sanguíneo y hacia sus células. La diabetes tipo
1 a menudo se hereda, por lo que la reacción autoinmune puede ser genética (Alberti, y Zimmet, 1998).
A pesar de que algunos estudios sugieren asociaciones entre el medio ambiente factores tales como la
dieta y las infecciones virales con el riesgo de diabetes tipo I (Onkamo, Väänänen, Karvonen, y
Tuomilehto, 1999), su causa papel no ha sido mostrado. También es difícil de mostrar que cualquiera de
estos factores ambientales ha cambiado de tal manera que un aumento global continuo en el la incidencia
de diabetes Tipo I sería fácilmente explicable. En el Grupo de Estudio EURODIAB (2009) se determinó
que si el paciente tiene un pariente cercano, como un padre, hermano o hermana, con diabetes tipo 1,
tiene aproximadamente un 6% de posibilidades de desarrollar la enfermedad. El riesgo para los pacientes
que sin pariente cercano con diabetes tipo 1 es apenas por debajo del 0.5%. No se ha encontrado cura
para la diabetes tipo 1, pero existen numerosos estudios que siguen dando una nueva visión de la
enfermedad (Atkinson y Eisenbarth, 2001). El tratamiento tendrá como objetivo que los niveles de
glucosa estén dentro de la normalidad en sangre y controlar sus síntomas para evitar que se desarrollen
problemas de salud en un futuro.
Al igual que la diabetes tipo uno, los pacientes con diabetes tipo dos sufrirán también de poliuria,
sed, cansancio, pérdida de peso, el proceso de curación de las heridas llevará más tiempo y a veces visión
borrosa. Al contrario que la diabetes tipo 1, los individuos que estarán más en riesgo serán los de más de
40 años, con obesidad y a veces con algún familiar que sufra la enfermedad (Hu, Li, Colditz, Willett, y
Manson, 2003). Tras ser diagnosticado de diabetes tipo 2, el individuo tendrá que tomar medicamentos,
deberá realizar cambios en la dieta y añadir algo de ejercicio, tendrá que someterse a chequeos regulares
de glucosa y buscar ciertos signos para evitar otros problemas de salud (Broom y Whittaker, 2004). La
diabetes mellitus tipo 2 es cada vez más común, principalmente debido a los aumentos en la prevalencia

de un estilo de vida sedentario y la obesidad. Hay discrepancia en si la diabetes tipo 2 puede prevenirse
mediante cambios en el estilo de vida de los pacientes en riesgo de contraer la enfermedad (Tuomilehto
et al., 2001). Dado que la diabetes tiene una epidemiologia alta en la población a nivel mundial se
propondrá identificar medidas preventivas para retrasar la instauración de la diabetes tipo 2 mediante una
nutrición saludable y el ejercicio regular y se llevará a cabo una buena educación sanitaria en toda la
población, tanto sana como con la enfermedad.
Metodología
Se realizó una búsqueda sistemática usando los descriptores “enfermería” “diabetes tipo 2” “diabetes
tipo 1” “educación sanitaria” “prevención” y los operadores booleanos YES, OR y NOT. Las bases de
datos consultadas fueron Cuiden, Pubmed y Cinahl. Se buscaron artículos desde el año 2000 en español e
inglés, aunque se consideraron artículos anteriores dada su relevancia con el tema a estudiar.
Resultados
Tanto si la enfermedad está instaurada como si no, las intervenciones serán llevadas a cabo en su
mayoría en la atención primaria ya que es donde se puede hacer un buen seguimiento y a la vez
educarlos en la prevención de la diabetes. Si el paciente tiene diabetes, deberá cuidar su salud con mucho
cuidado. El personal sanitario a través de la educación sanitaria en el centro de salud podrá guiar y
aconsejar al paciente a la hora de seguir una dieta sana y equilibrada, perder peso (si tiene sobrepeso) y
dejar de fumar y beber alcohol de forma moderada, mantener un peso saludable, al igual que hacer
ejercicio regular.
En el tratamiento de la diabetes tipo dos, se le explicará al paciente que el uso de medicación será
necesario para un correcto control de glucosa en sangre y que, si sus niveles de azúcar disminuyen dentro
de los 3 meses, es posible que necesite otro medicamento llegando con el tiempo, a que necesite una
combinación de medicamentos. La insulina no se usa con frecuencia para la diabetes tipo 2 en los
primeros años. Solo es necesario cuando otros medicamentos ya no funcionan.
En la diabetes tipo 1 las inyecciones de insulina generalmente se administran con un bolígrafo de
inyección, que también se conoce como bolígrafo de insulina o autoinyector. A veces, las inyecciones se
administran con una jeringa dos a cuatro inyecciones por día (Thow y Home, 1990). La terapia con
bomba de insulina es una alternativa a la inyección de insulina. La bomba de insulina es un aparato
pequeño que contiene insulina y tiene el tamaño aproximado de un paquete de naipes. La bomba está
unida al paciente por un tubo largo y delgado, con una aguja en el extremo, que se inserta debajo de la
piel. Un gran número de pacientes inserta la aguja en la barriga, pero también puede insertarla en las
caderas, los muslos, las nalgas o los brazos. La bomba permite que la insulina fluya continuamente al
torrente sanguíneo a un ritmo que puede se puede controlar. Esto significa que el paciente no necesita
inyectarse, aunque se recomienda controlar los niveles de glucosa en sangre muy de cerca para
asegurarse de estar recibiendo la cantidad correcta de insulina (Rowe, 2001). La terapia con bomba de
insulina puede ser utilizada por adultos, adolescentes y niños (con supervisión de un adulto) que tienen
diabetes tipo 1. Sin embargo, puede no ser adecuado para todos. Se recomendará una terapia con bomba
si se tienen episodios frecuentes de hipoglucemia (Weissberg-Benchell, Antisdel-Lomaglio, y Seshadri,
2003).
La diabetes puede causar serios problemas de salud a largo plazo. Se establece como la causa más
común de problemas de visión y ceguera en personas en edad de trabajar. Se debe invitar a todas las
personas con diabetes de 12 años en adelante a hacerse una prueba de detección de retinopatía diabética
una vez al año. La diabetes es la razón de muchos casos de insuficiencia renal y amputación de
extremidades inferiores. Los pacientes con diabetes tienen hasta cinco veces más probabilidades de tener
una enfermedad cardiovascular, como un accidente cerebrovascular, que las personas sin diabetes (Fong
et al., 2004).

En una revisión sistemática llevada a cabo por Janghorbani, Van Dam, Willet, y Hu (2007) indican
que la diabetes tipo uno y dos se asociaron con un riesgo mayor de fractura de cadera; la asociación con
la tipo 1 fue más fuerte que con la tipo 2. Los resultados fueron consistentes para los estudios realizados
en USA y en Europa. La asociación se observó tanto en mujeres como en hombres. Los mecanismos por
los que la diabetes aumenta el riesgo de fractura no son del todo claros. Con una prevalencia mundial
cada vez mayor de diabetes, la contribución de la diabetes a la incidencia de fracturas de bajo trauma
puede aumentar. Estos hallazgos enfatizan la necesidad de estrategias de prevención de fracturas en
pacientes con diabetes.
En el estudio llevado a cabo por Tuomilehto y colaboradores (2001), pone de manifiesto que la
diabetes tipo 2 puede prevenirse realizando modificaciones en el estilo de vida de pacientes con alto
riesgo de padecer la enfermedad. La incidencia general se redujo en un 58% siendo la pérdida de peso
entre la línea de base y el final del año 1 fue de 4,2 ± 5,1 kg en el grupo de intervención y de 0,8 ± 3,7 kg
en el de control. La incidencia acumulada de diabetes después de cuatro años fue del 11% en el de
intervención y del 23% en el grupo de control.
Otro de los graves problemas a largo plazo es la nefropatía diabética, ya que es la causa principal de
enfermedad renal en pacientes que comienzan con diálisis y afecta a un 40% de los pacientes con
diabetes tipo uno y tipo dos. El riesgo de muerte se verá incrementado, principalmente por causas
cardiovasculares, y se definirá por el incremento en la excreción de albumina en orina en ausencia de
otras enfermedades renales. La nefropatía diabética se clasifica en etapas: microalbuminuria y
macroalbuminuria. La hiperglucemia, el aumento de los niveles de la tensión arterial y la predisposición
genética son los principales factores de riesgo para el desarrollo de la nefropatía diabética. Los lípidos
séricos elevados, los hábitos de fumar y la cantidad y el origen de las proteínas alimentarias también
parecen jugar un papel como factores de riesgo. La detección de microalbuminuria se debe realizar
anualmente, comenzando 5 años después del diagnóstico en la diabetes tipo 1 o antes en la pubertad o
con un control metabólico deficiente. En pacientes con diabetes tipo 2, la detección debe realizarse en el
momento del diagnóstico y anualmente a partir de ese momento (Mogensen, Christensen, y Vittinghus,
1983).
Dado que la población española tiene un alto índice de sobrepeso y obesidad, presenta más de un
50% de la población que está en riesgo de padecer enfermedad cardiovascular, por lo tanto también de
padecer diabetes al estar ligados con estos factores de riesgo (Basterra-Gortari et al., 2017). Lo siguientes
resultados han sido sacados del artículo “Costes directos de la diabetes mellitus y de sus complicaciones
en España” con los siguientes datos:
El coste anual total de la diabetes mellitus fue del 8,2% del gasto total en sanidad. El coste
farmacológico fue de un 38%, seguido por el coste hospitalario siendo este del 33%. Dentro del coste
farmacológico los tratamientos antidiabéticos ascendieron al 15% del total y las tiras reactivas del 2%.
Ascendió a 2.143 millones de euros el coste de las complicaciones de la enfermedad (Crespo et al.,
2013).
Por lo tanto se pone de manifiesto que la diabetes tipo dos puede ser prevenida por cambios en el
estilo de vida y que es necesario dado a los grandes costes que acarrea para el sistema sanitario.
Enfermería juega un papel muy importante ya que puede realizar un trato personalizado y cercano en
atención primaria. La educación se centrará en intervenciones del estilo de vida, la reducción de factores
de riesgo cardiovascular (tensión arterial por debajo de 140mmHG) y el manteniendo de la glucemia en
el rango normal. Se llevará un riguroso control de la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la
microalbuminuria. El ejercicio aeróbico mejora la sensibilidad a la insulina y la dieta especial para
diabéticos promoverá la pérdida de peso y el evitar los alimentos altamente edulcorados.

Referencias
Alberti, K.G.M.M., y Zimmet, P.F. (1998). Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its
complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation.
Diabetic Medicine, 15(7), 539-553.
Atkinson, M.A., y Eisenbarth, G.S. (2001). Type 1 diabetes: new perspectives on disease pathogenesis and
treatment. The Lancet, 358(9277), 221-229.
Ávila-Alpirez, H., Meza-Guevara, S., Frías-Reyna, B., Sánchez-Andrade, E., Vega, C., y Hernández-Saldivar,
M.A. (2006). Intervención de enfermería en el autocuidado con apoyo educativo en personas con diabetes mellitus
tipo 2. Cultura de los cuidados, 20, 141-146.
Basterra-Gortari, F.J., Bes-Rastrollo, M., Ruiz-Canela, M., Gea, A., y Martínez-González, M.Á. (2017).
Tendencia de la prevalencia de obesidad y diabetes en adultos españoles, Medicina Clínica, 1987-2012.
Broom, D., y Whittaker, A. (2004). Controlling diabetes, controlling diabetics: moral language in the
management of diabetes type 2. Social Science y Medicine, 58(11), 2371-2382.
Crespo, C., Brosa, M., Soria-Juan, A., López-Alba, A., López-Martínez, N., y Soria, B. (2013). Costes directos de
la diabetes mellitus y de sus complicaciones en España (Estudio SECCAID: Spain estimated cost Ciberdem-Cabimer
in Diabetes). Avances en Diabetología, 29(6), 182-189.
Deakin, T., McShane, C.E., Cade, J.E., y Williams, R.D. (2005). Group based training for self-management
strategies in people with type 2 diabetes mellitus. Database Syst Rev, 2(2).
Fong, D.S., Aiello, L., Gardner, T.W., King, G.L., Blankenship, G., Cavallerano, J.D.,... y Klein, R. (2004).
Retinopathy in diabetes. Diabetes Care, 27(1), 84-s87.
Hu, F.B., Li, T.Y., Colditz, G.A., Willett, W.C., y Manson, J.E. (2003). Television watching and other sedentary
behaviors in relation to risk of obesity and type 2 diabetes mellitus in women. Jama, 289(14), 1785-1791.
Janghorbani, M., Van Dam, R.M., Willett, W.C., y Hu, F.B. (2007). Systematic review of type 1 and type 2
diabetes mellitus and risk of fracture. American Journal of Epidemiology, 166(5), 495-505.
Mogensen, C.E., Christensen, C.K., y Vittinghus, E. (1983). The stages in diabetic renal disease: with emphasis
on the stage of incipient diabetic nephropathy. Diabetes, 32(2), 64-78.
Onkamo, P., Väänänen, S., Karvonen, M., y Tuomilehto, J. (1999). Worldwide increase in incidence of Type I
diabetes–the analysis of the data on published incidence trends. Diabetologia, 42(12), 1395-1403.
Patterson, C.C., Dahlquist, G.G., Gyürüs, E., Green, A., Soltész, G., y EURODIAB Study Group. (2009).
Incidence trends for childhood type 1 diabetes in Europe during 1989–2003 and predicted new cases 2005–20: a
multicentre prospective registration study. The Lancet, 373(9680), 2027-2033.
Rowe, R. (2001). Insulin pump therapy. Diabetic Medicine, 18(s4), 4-5.
Thow, J., y Home, P. (1990). Insulin injection technique. BMJ: British Medical Journal, 301(6742), 3.
Tuomilehto, J., Lindström, J., Eriksson, J.G., Valle, T.T., Hämäläinen, H., Ilanne-Parikka, P.,... y Salminen, V.
(2001). Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance.
New England Journal of Medicine, 344(18), 1343-1350.
Weissberg-Benchell, J., Antisdel-Lomaglio, J., y Seshadri, R. (2003). Insulin pump therapy: a meta-analysis.
Diabetes care, 26(4), 1079-1087.

CAPÍTULO 37
Examen detallado de los principales síndromes de abstinencia
desde un enfoque enfermero
Ascensión Granados Navas, María Dolores Serrano Blanco, y Rubén Moya Granados
Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba
Introducción
El síntoma de abstinencia se trata del grupo de trastornos físicos y psíquicos (Tejero y Trujols, 2017)
que muestra un paciente con dependencia a un estupefaciente o sustancia psicoactiva (Peppers, 2017) en
el momento que abandona broncamente de consumir el producto (Becoña y Cortés, 2017; Carrión-
Expósito, 2017). Se considera un cuadro acentuado que en casos concretos alcanza una exagerada
dificultad y puede contribuir en la vida del paciente perjudicado (Celina y Liliana, 2016; Faulds, 2014).
Los estupefaciente cuya falta provocan un síndrome de abstinencia más acentuado y principalmente más
arriesgado (Boletín de la Organización Mundial de la Salud, 2016) para las personas afectadas son el
alcohol, la heroína y los fármacos hipnóticos y tranquilizantes (Horwitz y Gottlieb, 2016; Withers y
Pulvirenti, 2014; Zapiraín, 2015).
Mediante esta revisión bibliográfica nuestro objetivo es analizar y describir los cuidados de
enfermería generales, el síndrome de abstinencia de alcohol, de heroína, de hipnóticos y calmantes, la
clínica, el tratamiento y los cuidados de enfermería para cada uno de ellos.
Método
Se ha desarrollado una búsqueda bibliográfica en la literatura científica en Biblioteca Cochrane Plus
del 08/01/2018-14/01/2018 con los siguientes descriptores en ciencias de la salud:
Abstinencia Alcohólica, Abstinencia a Sustancias, Signos y Síntomas, Tratamiento Farmacológico,
Tratamiento no Farmacológico y Atención de Enfermería.
Las diferentes estrategias de búsqueda empleadas han sido:
1. (Abstinencia alcohólica) and (signos y síntomas) and (atención de enfermería): 2 artículos en
español.
2. (Abstinencia alcohólica) and (tratamiento farmacológico) and (tratamiento no farmacológico): 8
artículos en español.
3. (Abstinencia a sustancias) and (signos y síntomas) and (atención de enfermería): 2 artículos en
español.
4. (Abstinencia a sustancias) and (tratamiento farmacológico) and (tratamiento no farmacológico): 32
artículos en español.
Los criterios de inclusión: artículos completos en español relacionados con el tema tratado.
Los criterios de exclusión: artículos en los que no se pueda acceder al texto completo, en otro idioma
diferente al español y que aborde otros temas que no son de interés.
Resultados
Cuidados de enfermería comunes
- La manifestación de abstinencia puede causar admisión por urgencias, así mismo puede producirse
en pacientes que permanecen ingresadas por diferentes causas. Indagar la presencia de costumbres
dañinas o de consumición de fármacos psicoactivos en el momento que se ejecuta la historia clínica de
todo paciente que se hospitaliza en el centro sanitario, y prevenir la probabilidad de un síntoma de
abstinencia en el momento que los documentos alcanzados de esta manera lo recomiendan. Tener en

Examen detallado de los principales síndromes de…
cuenta las manifestaciones más frecuentes de los síntomas de abstinencia habituales (irritabilidad,
agitación, insomnio, temblores, trastornos neurovegetativos) y comunicar al facultativo si se muestra en
los próximos días a la hospitalización de un paciente, por causas diferentes al ingreso (Tejero y Trujols,
2017).
- Tratar al paciente perjudicado con el síntoma de abstinencia sin practicar ninguna conducta
recriminatoria por sus habituaciones, ofreciendo la correcta ayuda a ésta y a sus familiares (Celina y
Liliana, 2016).
- Tener en cuenta la peligrosidad del cuadro y las profundas dolencias que sufre todo paciente con
síntoma de abstinencia. Controlar con frecuencia las constantes vitales y el grado de alarma del paciente,
informando rápidamente al facultativo toda modificación imprevista o fuerte. Respetar al extremo la
medicación prescrita, pidiendo conocimiento en el momento que se plantea que conviene incluir algún
cambio en el programa terapéutico (Becoña y Cortés, 2017).
- Aprovechar la oportunidad para que, cuando supere el síndrome de abstinencia, el paciente se
incluya en un programa de rehabilitación, pidiendo la cooperación del ayudante social o el experto del
centro encargado de un consejo en tal sentido (Boletín de la Organización Mundial de la Salud, 2016).
Síntoma de abstinencia de alcohol (Peppers, 2017).
Examinar los síntomas de abstinencia alcohólica, cuya máxima declaración es el cuadro de Delirium
Tremens, puede representar la diferencia entre vida y muerte. Es posible acentuar que más del 15% de
las pacientes que muestran delirium tremens mueren aun así de tener tratamiento (Carrión-Expósito,
2017). Nos produce complicado reconocer a los pacientes que están hospitalizados con manifestaciones
de intoxicación y muestran olor de alcohol en el exhalación, sin embargo esto no tiene que adueñarse
como señal fiable, puesto que la sintomatología del síndrome de abstinencia alcohólica consigue
ocasionar la hospitalización al paso de los días al eliminar la toma del tóxico (el cuadro de delirium
tremens puede manifestarse al cabo de 2 a 7 días de suspender el consumo de alcohol) (Becoña y Cortés,
2017). Debe suponer el dictamen en los pacientes hospitalizados por otras enfermedades que pueden ser
impulsadas por el alcohol, los que muestran quemaduras o certidumbre de traumatismos o hematomas,
de esta manera tanto aquellos que no argumentan de la manera normal a las cantidades habituales de
medicamentos, especialmente, a los sedantes. Por lo general, los alcohólicos son fumadores
empedernidos, siendo habitual la adicción a diferentes elementos tóxicos (politoxicomanía).
La meta del procedimiento es prevenir las crisis de delirium tremens, que debe prevenirse
adelantándose con el procedimiento apropiado a la aparición de los síntomas. Es vital llevar a cabo un
constante y metódico control (Tejero y Trujols, 2017).
Clínica:
- Hay que investigar certeza de magulladuras traumáticas: contusiones, quemaduras o alteraciones
que pueden hallarse vinculadas con el alcohol (cirrosis).
- Evidencia de abuso de varias drogas.
- Tienen que analizarse los brazos en búsqueda de “tatuajes de incisión” (oscurecimiento de las venas
debido a inyecciones repetidas).
- Deben revisarse la ropa de los pacientes en búsqueda de algún tipo de estupefaciente (Carrión-
Expósito, 2017).
- En los informes de enfermería tiene que estar reflejado todo lo que se sabemos de los hábitos
alcohólicos de cada paciente. Hay que indagar de una manera calmada y eventual. Hay que procurar no
establecer juicios de valor.
Hay que eludir la utilización del vocablo “alcohólico”, ya que puede poner al paciente en una postura
protectora.
Es considerable la cuestión ¿cuándo tomó la última copa? Si fue hace 4 horas, el tiempo del que se
dispone es escaso (Celina y Liliana, 2016). Si fue hace 8 horas, la paciente puede encontrarse ya en
situación de abstinencia, y, por lo tanto, el tratamiento que requiere debe ser inmediato.

Pueden realizarse las cuestiones ¿qué pasa cuando deja de ingerir alcohol?, ¿cuánto alcohol suele
ingerir al día? Añadir que es importante saberlo con el fin de determinar la dosificación de los fármacos
que tienen que administrarse. Hay que tener presente que el alcohólico normalmente no releva la dosis de
alcohol que en verdad ingiere (Becoña y Cortés, 2017).
- Los síntomas anticipados de abstinencia alcohólica son: jaqueca, habla confusa, mala coordinación,
problemas de equilibrio, náuseas, diarrea, vómitos, desvelo y nociva solución a una cantidad mediana de
tranquilizantes o sedantes.
- Los síntomas del síndrome de abstinencia avanzado son: discreta ansiedad, temblor (inconveniente
para prender un cigarro o coger una taza de café), taquicardia, desorientación, agitación, náusea y
vómitos, diaforesis (sudoración profusa), alucinaciones (visuales, auditivas o táctiles) y convulsiones.
- Los síntomas del delirium tremens incluyen, además de las anteriores, los siguientes (Celina y
Liliana, 2016):
Fiebre superior a 38ºC, frecuencia de pulso superior a 120, diaforesis, comportamiento psicótico
importante.
Una de las claves para determinar entre el síntoma de privación de alcohol y la sobredosificación por
estupefacientes es que en la privación alcohólica se hallan aumentadas todas las constantes vitales,
mientras que, en la sobredosis por drogas, las constantes vitales por lo normal se hayan mermadas.
El delirium tremens puede presentarse en cualquier momento en medio del tercer y el séptimo día de
empezada la privación, o antes si se ha producido traumatismo o lesión. El cuadro puede manifestarse
como resultado de un descenso en la ingesta de alcohol de estricto a tolerante, y no sólo por interrumpirla
totalmente, con lo que lo solo se cambia en el instante de aparición del delirium (Carrión-Expósito,
2017).
Tratamiento
- Administración de sedantes en cantidad conveniente como para inspeccionar las manifestaciones
(Celina y Liliana, 2016). El paciente tiene que permanecer sedada hasta la aniquilación de la
sintomatología, pero de modo que pueda ser despertada. El tratamiento tiene que administrarse a la hora
precisa (en caso imprescindible, hay que avivar al paciente para aplicársela). El diacepam, el clorhidrato
de diacepóxido o el clorhidrato de tioridacina pueden aplicarse tanto por vía digestiva como parenteral
(Horwitz y Gottlieb, 2016).
- Aplicación de medicación anticonvulsiva (el diacepam es preferido de los anticonvulsivantes;
igualmente se receta con reiteración la fenitoína).
- Administración de antieméticos (Tejero y Trujols, 2017).
- Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico con rehidratación por vía digestiva o parenteral
cuando precisamente se necesite. Se practicarán ionogramas de inspección mientras que el paciente se
encuentre libre de amenaza.
- Recuperación del nivel de nutrición conveniente: dieta normalizada con alto contenido de
vitaminas.
- Adjudicación lo antes probable a un plan de rehabilitación alcohólica (Peppers, 2017).
Cuidados de enfermería
Se tiene que intentar que el entorno permanezca tranquilo, seguro y no estresante. Los pacientes con
delirium tremens son capaces de atemorizarse de sus particulares alucinaciones, alterándose y acercarse
incluso al suicidio (Faulds, 2014).
Tenemos que calmar al paciente e intentar ayudarlo a que este en comunicación con la existencia.
Conviene mantener la habitación iluminada las 24 horas del día, considerar que la oscuridad es capaz
de empeorar el cuadro alucinatorio.

En lo probable, tenemos que mantenernos con el paciente o lograr que algún sujeto de la familia le
realice acompañamiento (Becoña y Cortés, 2017).
En caso necesario, debe inmovilizarse a la persona, pero sólo tiene que requerirse a procedimiento de
fijación en el momento que su inquietud no sea capaz de ser dominada con la medicación sedante.
Tenemos que intentar preservar al paciente alterado de las contusiones que pueden originarse con su
ajetreo descontrolado, evitando especialmente los traumatismos craneales (Carrión-Expósito, 2017).
Tenemos que monitorizar las constantes vitales del paciente dañado, de esta manera tanto el grado de
alarma y de contestación, registrándolos cada 2 horas. Valorar la respuesta a la medicación cada 4 horas.
Recordar que la medicación tiene que aplicarse regularmente. Es fundamentalmente persistir una
correcta comunicación y seguimiento de por medio de los distintos turnos de enfermería.
Síndrome de abstinencia de heroína

El síndrome de abstinencia de heroína empieza al cabo de 3 a 12 horas de la definitiva dosificación y
suele alargarse entre 7 y 10 días (Faulds, 2014). El cuadro, que en lenguaje popular se conoce como
“mono”, posee una magnitud cambiante en función del grado de adicción, la cantidad que ingiere el
paciente adicto y la repetición frecuente de las dosis (Celina y Liliana, 2016).
Clínica (Horwitz y Gottlieb, 2016): Inicialmente, unido de una fuerte intención de administrarse una
nueva dosificación de estupefaciente, aparecen las siguientes manifestaciones: inquietud, irritabilidad,
lagrimeo, secreción nasal, bostezos, diarrea y sudoración, a veces acompañada de escalofríos (Celina y
Liliana, 2016).
Más adelante aparecen: dilatación pupilar (midriasis), piloerección, sensación de frío y calor,
temblores, dolores óseos, articulares y musculares y un estado de sueño alterado.
Al paso de 18 a 36 horas de la eliminación del tóxico se muestra un cuadro de alteración psicomotriz,
insomnio, irritabilidad, temblores intensos, incremento de la presión arterial y la temperatura corporal,
incremento de la profundidad y frecuencia de la respiración, taquicardia, náuseas y vómitos (Becoña y
Cortés, 2017).
Entre las 36-48 horas de iniciada la abstinencia, el cuadro consigue su extrema dificultad, con un
incremento de la irritabilidad, espasmos intestinales, diarrea intensa, sudoración abundante, temblor de
lengua o sacudidas musculares, dolor generalizado, deshidratación, fiebre, taquicardia e hipertensión. La
analítica refleja leucocitosis e hiperglucemia (Faulds, 2014).
Tratamiento: La terapéutica que se administra es sintomática y de soporte, y en ella puede incluirse
(Carrión-Expósito, 2017):
Dar líquidos y electrolitos para renovación, por las pérdidas por vómitos y diarrea.
Poner antieméticos y antiespasmódicos.
Medicación y medidas de consuelo para el desconsuelo, que es capaz de incorporar baños y masajes
(Peppers, 2017).
Dar neurolépticos o benzodiacepinas para disminuir la inquietud e intranquilidad y tratar el
insomnio.
En determinados centros se administran unos fármacos que son obtenidos del opio de energía menor
a la heroína (metadona).
Cuidados de enfermería (Horwitz y Gottlieb, 2016): El síndrome de privación de heroína no suele
general cambios fisiológicas capaces de situar en riesgo la vida del paciente, por lo que en común el
tratamiento se centra en calmar el dolor (Celina y Liliana, 2016). Hay que observar la sintomatología de
este cuadro, es de fundamental interés los factores psicológicos del paciente adicto, que puede
sobredimensionar las manifestaciones y requiere una correcta ayuda afectiva para vencer la crisis.
Dada la alta incidencia de SIDA en los adictos a la heroína, deben extremarse los cuidados para
eludir la infestación cuando se preste atención a todo heroinómano con síndrome de abstinencia.

Brindar un ambiente de tranquilidad y comprensión, solicitándola la cooperación de los familiares

del paciente si están presentes considerando, que éstos igualmente pueden precisar el adecuado apoyo
emocional y una correcta información (Becoña y Cortés, 2017).
Administrar con rigurosidad la medicación pautada, acompañando exactamente las advertencias del
facultativo encargado y pidiendo indicaciones antes de realizar cualquier variación en el plan terapéutico.
Hacer los trámites convenientes para procurar que el paciente se incluya en un programa de
rehabilitación.
Síndrome de abstinencia de hipnóticos y tranquilizantes

La ingesta frecuente de hipnóticos (barbitúricos) y tranquilizantes (benzodiacepinas) provoca
dependencia física y psíquica, por lo que la eliminación de su administración es capaz de desatar un
síndrome de abstinencia (Carrión-Expósito, 2017). Estos medicamentos pueden ser usados por adictos a
otros estupefacientes (politoxicómanos, que precisamente los toman para combatir el síndrome de
abstinencia de aquellos) igualmente pueden ser utilizado sin prescripción facultativa por pacientes que
pretenden luchar contra la ansiedad o el insomnio y enseguida tienen una fase de habituación (Tejero y
Trujols, 2017).
Clínica: La sintomatología es cambiante en el empleo del tipo de depresor del SNC que ingiera el
paciente adicto, la duración del consumo y la dosis habitual. El síndrome de abstinencia de
BARBITÚRICOS frecuentemente empieza de 12 a 24 horas de ingerir la concluyen porción, entretanto
que el síndrome de abstinencia de benzodiacepinas puede desenvolver al paso de unos pocos días tras la
eliminación (hasta 2 semanas) (Faulds, 2014).
Suelen aparecer los siguientes síntomas: aumento de la temperatura corporal, sudoración profusa,
HTA, taquicardia, ansiedad, temblores, pérdida de apetito, náuseas y vómitos, insomnio, irritabilidad,
parestesias, confusión, desorientación y dificultad de concentración, agitación psicomotriz, alucinaciones
visuales, delirios, convulsiones y coma (Becoña y Cortés, 2017).
Tratamiento (Carrión-Expósito, 2017): Administración de benzodiacepinas (diacepam) en pautas
indicadas para eliminar la sintomatología. Posteriormente, las dosis se disminuyen gradualmente, hasta
su total supresión.
Administración de betabloqueantes para disminuir los temblores y la ansiedad.
Administración de fármacos sintomáticos, en función de los males que se encuentren.
Cuidados de enfermería: Tener en cuenta que la adicción a hipnóticos y tranquilizantes es normal en
pacientes que no toman ningún otro tipo de componente psicoactivo y que, por tanto, no se consideran
“drogadictas” (Horwitz y Gottlieb, 2016). Es imprescindible aclarar al paciente de que padece un
síndrome de abstinencia de estos medicamentos y que esta es la fuente de su malestar, indicando que la
toma inapropiada de estos los convierten en auténticos “estupefacientes”.
Advertir a todos los pacientes que tengan un tratamiento con este tipo de medicamentos y la
significación de respetar las indicaciones del facultativo y la probabilidad de que se crea una
dependencia si no se ajustan las cantidades y se suspende la administración del medicamento tal y como
haya indicado del facultativo (Peppers, 2017). Instruir sobre las expresiones típicas del síndrome de
abstinencia y aconsejar que se pida apoyo médico inmediato si se ven tales expresiones al eliminar la
terapia, insistiendo en que no pueden ingerirse medicamentos de éste grupo sin la correspondiente
prescripción facultativa (Becoña y Cortés, 2017).
La manifestación de abstinencia a alcohol, heroína, hipnóticos y tranquilizantes es un problema de
salud común en la práctica asistencial en la unidad de urgencias (Zapiraín, 2015).
De acuerdo con Withers y Pulvirenti (2014), Los profesionales de enfermería y los TCAE deben
atender a la persona y actuar controlando los síntomas y manifestaciones clínicas que presente. Durante

el tiempo en el que la persona no es consciente de la realidad, deben velar por su seguridad previniendo
traumatismos, autolesiones o lesiones a otros.
Una vez que la persona sea consciente de la realidad, Enfermería debe explicarle el daño que
conllevan estos síndromes, las manifestaciones que presentan y debe proporcionarle apoyo emocional y
ayuda para que se incluya en un proyecto de rehabilitación (Becoña y Cortés, 2017).
En esta misma línea Celina y Liliana (2016), muchas veces, el síndrome de abstinencia a hipnóticos
y tranquilizantes viene dado por un mal uso en su administración tras prescripción médica. Aquí juega un
papel primordial Enfermería mediante una correcta educación sanitaria, con el fin de que la persona
cumpla el plan terapéutico y éstos se retiren gradualmente cuando se haya solucionado el problema de
salud para el cual se le prescribieron; con el fin de evitar su habituación a dichos fármacos.
Referencias
Anderson, P., Gual, A., y Colon, J. (2018). Alcohol y atención primaria de la salud. Informaciones clínicas
básicas para la identificación y el manejo de riesgos y problemas. Recuperado de http://bit.ly/1Rcw8sN.
Babor, T.F., Higgins-Biddle, J., Saunders, J.B., y Monteiro, M.G. (2017). Cuestionario de Identificación de los
Trastornos debidos al Consumo de Alcohol. Pautas para su utilización en Atención Primaria. Generalitat de
Valencia: OMS. Recuperado de http://bit.ly/UeubEE.
Becoña, E., y Cortés, M. (2017). Manual de adicciones para psicólogos especialistas en psicología clínica en
formación. Recuperado de http://bit.ly/1KF6W9i.
Celina, H., y Liliana, P. (2016). Fisiopatología y tratamiento del síndrome de abstinencia a alcohol y heroína.
Revista Científica Redalyc España, 80(1), 125-135.
Delegación del Gobierno (2007). Alcohol: ¿qué efectos inmediatos produce en el organismo? Plan Nacional
sobre Drogas. Recuperado de http://bit.ly/1S7CM4E.
Delegación del Gobierno (2007). Alcohol: Informe de la Comisión Clínica. Plan Nacional sobre Drogas.
Recuperado de http://bit.ly/1KaYcaT.
Espárrago-Llorca, G., Carrión-Expósito, L., y Romero, C. (2017). Trastornos inducidos por el alcohol:
Intoxicación, intoxicación patológica y síndrome de abstinencia etílica. Revista Adicción y Ciencia Monográfico
Alcohol, 1(3). Recuperado de http://bit.ly/1j2ztQM.
Horwitz, R.I., Gottlieb, L.D., y Kraus, M.L. (2016). The efficacy of atenolol in the outpatient management of the
alcohol withdrawal syndrome. Archives of Internal Medicine, 149, 1089-1093.
Myrick, H., Kathleen, T.B., y Malcolm, R. (2016). Divalproex in the treatment of alcohol withdrawal. The
American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 26, 155-160.
Organización Mundial de la Salud (2016). La ciencia de la salud pública y la estrategia mundial sobre el alcohol.
Boletín de la Organización Mundial de la Salud, 88, 643-648. doi: 10.2471/BLT.10.081729.
Peppers, M.P. (2017). Benzodiazepines for alcohol withdrawal in the elderly and in patients with liver disease.
Pharmacotherapy, 16, 49-58.
Peters, D.H., Faulds, D., y Tiapride, A. (2014). A review of its pharmacology and therapeutic potential in the
management of alcohol dependence syndrome. Drugs, 47(3), 1010-1032.
Tejero, A., y Trujols, J. (2017). El modelo transteórico de Prochaska y DiClemente. En J. Graña (Ed.), Conductas
Adictivas (pp. 1-43). Madrid: Debate.
Withers, N., Pulvirenti, L., y Koob, G.F. (2015). Cocaine abuse and dependence. Journal of Clinical
Psychopharmacology, 15, 63-78.
Zapiraín, E. (2015). Tratamiento psicofarmacológico del síndrome de abstinencia. Revista Española de Salud
Pública, 75(3), 78-84.

CAPÍTULO 38
Abordaje de la prevención de caídas en la tercera edad por
personal de enfermería
Javier Maleno Escudero, Bartolomé García Sánchez*, y María Teresa Molina Sánchez**
*Hospital clínico Valencia; **Centro de salud de Benaguasil
Introducción
Una definición para el concepto de caída puede ser el siguiente: “Evento inintencionado por el que
una persona pasa al reposo en el suelo o en otro nivel más bajo, sin estar relacionado con un evento
intrínseco importante o alguna fuerza extrínseca.” (Tinetti et al).
Las caídas presentan una elevada prevalencia en la tercera edad, conllevan morbimortalidad asociada
y su abordaje supone un elevado gasto para el sistema sanitario (Da Silva, Gómez, y Sobral, 2008).
Así mismo, las caídas suponen un problema de salud pública a nivel mundial, y el segmento de la
tercera edad es el que más se ve afectado por este problema. Además, la morbimortalidad relativa a las
caídas se encuentra en una mayor proporción en las personas mayores de sesenta y cinco años que en el
resto de la población (Cruz, González, López, Godoy, y Pérez, 2014).
No obstante, la incidencia de las caídas está aumentando en relación con el incremento de la
esperanza de vida, siendo un mayor problema en la población anciana institucionalizada. Sin embargo, se
estima que, aproximadamente el 30% de las personas en la tercera edad presentan al menos una caída al
año. Por otro lado, supone la mitad en aquellas personas mayores de 65 años que se encuentran
institucionalizadas (Villar, Mesa, Esteban, San Joaquín, y Fernández, 2006).
Por otro lado, el miedo a caer o las consecuencias de alguna caída pueden ser múltiples y realmente
incapacitantes, pudiendo llegar a ocasionar un descenso en la calidad de vida de las personas mayores de
65 años (Martín, Ribeiro, Almeida, y Santos, 2013).
Sin embargo, la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) incluye el diagnóstico
del riesgo de caídas de la siguiente forma: “Es el aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden
causar daño físico” (Nanda Internacional, 2012).
Determinar la relevancia de ciertos factores en la prevalencia de las caídas, como son la edad del
anciano, su fragilidad o incluso el contexto o entorno en el que se encuentre. No obstante, mientras que
una parte de las caídas en la tercera edad ocurren motivadas por un factor conocido, la gran mayoría de
ellas vienen precipitadas por la suma de varios factores.
Los factores de riesgo de una caída se clasifican en intrínsecos y extrínsecos. Los factores de riesgo
intrínsecos se refieren los atributos de cada persona, como son la edad, la raza o el género, mientras que
los factores de riesgo extrínsecos son aquellos que están ampliamente relacionados con el contexto o
entorno del individuo, por ejemplo, la situación económica o social, el comportamiento, los sentimientos
o emociones, las actividades del día a día, así como el ambiente que envuelve diariamente a la persona
(Rubenstein y Josephson, 2005).
Por otro lado, existen una serie de actuaciones que pueden optimizar la prevención de caídas en el
anciano mediante la alteración de los factores de riesgo, ya sea la modificación del comportamiento de la
persona en riesgo de sufrir una caída, por ejemplo, empezar de forma paulatina a realizar actividad física,
no consumir alcohol o sustancias excitantes en exceso, mantener una dieta saludable y un peso
adecuados, etc., así como ambientales o modificadores del entorno, ya sea evitar suelos resbaladizos o
con exceso de brillo, emplear calzado cómodo, instalar barras en las escaleras, etc. (Terra et al., 2014).

Abordaje de la prevención de caídas en la tercera edad por…
A menudo, los ancianos que acuden al personal sanitario olvidan contar que han sufrido una caída o
incluso durante la visita el profesional no formula pregunta alguna en relación a si se ha producido o no
una caída, o presta el tiempo necesario para analizar el potencial riesgo de las caídas, por lo que este
problema puede pasar desapercibido llegando a ser infravalorado u omitido (Lázaro, 2009).
Las caídas pueden presentar severas consecuencias para la persona afectada. Por otro lado, destacar
que las caídas se encuentran dentro de las principales causas de muerte en la tercera edad a nivel global
(Kannus et al., 1999).
Así mismo, las caídas presentan consecuencias tanto a nivel social como a nivel económico, ya que
las mismas suponen unos costes importantes, y que aquellas personas mayores de 65 años que han
padecido una o varias caídas acuden a la consulta médica o requieren abordaje urgente con mayor
frecuencia o incluso su institucionalización (Villar et al., 2014).
En conclusión, es importante destacar la labor del personal de enfermería en la prevención de las
caídas, un problema de salud cuya incidencia y frecuencia se está incrementando a nivel mundial. Así
mismo, se debe de actuar sobre los factores de riesgo con la finalidad de evitar las consecuencias y
complicaciones de las caídas en la tercera edad. La atención del personal de enfermería debe de estar
enfocada en los tres niveles de atención, haciendo especial hincapié en la promoción de la salud, la
implementación de medidas de carácter preventivo e incluso la detección de enfermedades
neurodegenerativas, progresivas y crónicas de forma precoz.
El objetivo de esta obra es el de determinar la relevancia del personal de enfermería en la prevención
de las caídas, analizar los factores de riesgo, así como ofrecer actuaciones e indicaciones para su
prevención.
Metodología
Para la elaboración de esta obra se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en diferentes bases de
datos como, por ejemplo, Cochrane, Dialnet, Medline o Scielo. Los criterios de inclusión utilizados han
sido: Artículos basados en la evidencia científica, así como obras o guías relacionadas con la prevención
de caídas en la tercera edad. Se excluyeron aquellos textos incompletos, así como aquellos en los que no
se podía visualizar el contenido gratuitamente.
Así mismo, se emplearon las siguientes fórmulas de búsqueda: Caídas AND prevención AND
anciano AND enfermería AND consecuencias.
Resultados
En primer lugar, hay que determinar los factores de riesgo de las caídas.
La proporción de relatividad de un factor de riesgo a otro varía según cada anciano, su situación
clínica, los cambios fisiológicos propios de la edad y los atributos o características del entorno (Lázaro,
González, y Palomo, 2005).
En líneas generales, los factores de riesgo se pueden clasificar en intrínsecos y extrínsecos.
Factores de riesgo intrínsecos

- Sociodemográficos: Se distinguen la edad del anciano, el género y el historial de caídas.
Aproximadamente una de cada tres personas a partir de los 65 años sufre caídas. Este número se
incrementa en los mayores de 75 años, llegando a ser del 50% en las personas mayores de 80 años. Cabe
destacar que la caída es en sí un factor de riesgo más en lo concerniente a futuras caídas. Es más,
aproximadamente dos tercios de las personas en la tercera edad que sufren una caída volverán a sufrir
otra en los próximos 6 meses (Villar et al., 2014). El género como factor de riesgo es contraproducente.
Existen estudios que determinan que sí supone un factor de riesgo en las caídas y otros estudios que
subrayan precisamente lo contrario. Por ejemplo, un estudio llevado a cabo en la Comunidad Autónoma
de Cataluña ofrece los siguientes resultados: Las mujeres padecen más caídas y consecuencias de las

mismas que los hombres. No obstante, un estudio desarrollado por un grupo de trabajo en Australia
determina exactamente lo contrario: Los hombres presentan mayor propensión a sufrir caídas (Suelves,
Martínez, y Medina, 2010).
- Cambios fisiológicos dentro del proceso del envejecimiento: Las alteraciones de los órganos
sensoriales, tales como una alteración de la visión o la audición, las modificaciones del equilibrio, así
como los cambios en la estructura muscular incrementan sustancialmente la propensión a padecer una
caída.
- Deterioro en la cognición: Especialmente aquellas enfermedades neurodegenerativas como la
demencia en la tercera edad, pueden incrementar el riesgo de sufrir una caída debido a la alteración de la
realidad o de la orientación espacio temporal (Villar et al., 2014).
- Patología del pie. Ocasiona deformidad y se considera un factor de riesgo ya que puede causar
dolor, así como una deambulación insegura, incrementando el riesgo de sufrir una caída. Es importante
utilizar un calzado adecuado, especialmente en aquellas personas que, a su vez, padecen diabetes y
presentan un elevado de riesgo de padecer úlceras de origen neuropático que puedan desembocar en un
Pie diabético.
- Polifarmacia: Hay asociación entre el uso excesivo de medicinas o ciertos tipos de medicamentos y
el riesgo de caídas. Más aún, existen antipsicóticos, hipnóticos o antidepresivos tricíclicos que pueden
causar fragilidad muscular, incrementando con ello el riesgo de caídas.
Además, podemos clasificar a los ancianos que presentan riesgo de caídas en tres grupos en función
de los factores de riesgo intrínsecos: riesgo bajo, intermedio o alto (González et al., 2005).
- Riesgo bajo: Anciano cuya salud general es buena, menor de 75 años y sin adicciones presentes.
Además, presenta una buena deambulación pero ha sufrido una caída previa.
- Riesgo intermedio: Individuo cuya edad se encuentra entre los 70 y los 80 años. Es capaz de
desempeñar actividades de la vida diaria de forma independiente pero tiene un factor de riesgo
específico.
- Riesgo alto: Anciano cuya edad supera los 75 años, padece una o más enfermedades crónicas,
institucionalizado y acumula más de dos factores de riesgo para sufrir caídas.
Factores extrínsecos
Existen una serie de factores ambientales que incrementan sustancialmente el riesgo de padecer una
caída en la tercera edad. Aproximadamente una quinta parte de las caídas tiene como responsable un
factor de riesgo ambiental, como pueden ser las superficies resbaladizas, alfombras o moquetas,
iluminación escasa o excesiva, ausencia de pasamanos en las escaleras o de barras de apoyo para la
ducha, obstáculos potencialmente peligrosos para la deambulación, etc. (Lázaro, 2001).
Acciones de enfermería para la prevención de las caídas

Encontramos tres niveles de prevención de las caídas y en las que el personal de enfermería juega un
papel fundamental.
1. Prevención primaria: Se trata de acciones de marcado carácter preventivo con la finalidad de evitar
que el anciano sufra una caída. Actividades específicas: Análisis de los factores de riesgo intrínsecos de
la persona mayor, modificación de los factores de riesgo de carácter extrínseco y promoción de la salud
en la tercera edad.
2. Prevención secundaria: Acciones desarrolladas por el personal de enfermería con el fin de evitar
otra posible caída en aquellos ancianos que ya han sufrido una caída previa, así como las posibles
consecuencias. Actividades específicas: Valoración clínica del anciano tras haber sufrido una caída,
analizando los factores de riesgo intrínsecos de la persona afectada y aquellos factores extrínsecos que
puedan aumentar el riesgo de sufrir otra caída, así como la determinación y modificación de aquellos
factores causantes de la caída previa.

3. Prevención terciaria: Actividades desarrolladas por el personal de enfermería encaminadas a

disminuir o eliminar las consecuencias para la salud ocasionadas por la caída que haya sufrido el
anciano. Acciones específicas: Abordaje de las consecuencias limitantes o perjudiciales para la salud
ocasionadas por la caída, promoción de la rehabilitación de la deambulación y el equilibrio en la medida
de lo posible, así como terapia psicológica si fuera preciso.
Por otro lado, se corroboran tres etapas en la prevención de las caídas (Lázaro, 2001).
En primer lugar, se trata de la detección de aquella población en la tercera edad con riesgo de caídas,
haciendo especial hincapié en el empleo de diferentes test y cuestionarios cuya valoración es indicativa
del riesgo de sufrir caídas en función del equilibrio y la deambulación, como pueden ser la Escala de
Tinetti, el test de alcance funcional o el de Romberg.
En segundo lugar, se desarrolla el análisis de aquella persona mayor con riesgo de sufrir una caída:
Es importante realizar una evaluación incluyendo a diferentes profesionales estableciendo un equipo
multidisciplinar. Así mismo, cabe subrayar la relevancia de la evaluación precoz de los factores de riesgo
con la finalidad de determinar aquellos individuos que presentan una mayor tendencia a sufrir una caída.
La evaluación desde diferentes dimensiones presenta como finalidad la de analizar y modificar los
factores de riesgo (Rubenstein, y Josephson, 2005).
La evaluación desde diferentes dimensiones se agrupa en dos tipos: Evaluación específica o integral.
La evaluación integral consiste en llevar a cabo una valoración completa de la persona mayor que
presenta riesgo de sufrir una caída o que ya las ha sufrido con anterioridad con el fin de evitar nuevas
caídas, así como de reducir las consecuencias para la salud.
Por otro lado, la evaluación específica está indicada en aquellos ancianos que presentan un riesgo
medio de sufrir una caída.
Así mismo, la evaluación integral desde diferentes dimensiones debe de presentar los siguientes
atributos: Anamnesis, valoración geriátrica, análisis físico, determinación de la capacidad sensorial,
análisis del equilibrio y la deambulación, valoración del contexto y valoraciones de carácter
complementario (American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, y American Academy of
Orthopaedic Surgeons, 2001).
- Valoración geriátrica: Análisis clínico, fisiológico, funcional, psicológico y social.
- Anamnesis: Datos personales del anciano (edad, género, lugar de nacimiento, etc.), contexto de la
caída (cantidad de caídas sufridas en las últimas semanas, meses y años, donde ocurrió la última caída,
posibles obstáculos presentes durante la deambulación, tipo de superficie, hora del accidente, acción que
estaba desarrollando la persona en el momento antes de que la caída se produjese, etc.), así como las
consecuencias derivadas de la caída (inconsciencia después de la caída, lesiones evidentes, atención
sanitaria precisada, miedo psicológico a una segunda caída, etc.).
- Análisis del equilibrio y de la deambulación: Mediante el empleo e diferentes test y cuestionarios
como el de Tinetti, el test de Romberg o el de alcance funcional con el fin de corroborar las limitaciones
que puedan incrementar el riesgo de sufrir una caída.
- Análisis físico: Valoración del estado musculoesquelético y funcional, análisis de la capacidad para
la reacción ante un inminente accidente, valoración del sistema cardiovascular, así como la exploración y
evaluación neurológica de la persona mayor.
- Valoración del contexto: Se debe de interrogar al anciano acerca del estado de su vivienda, las
dificultades que él mismo identifica en la realización de las actividades del día a día, etc.
- Determinación de la capacidad sensorial: Valoración objetiva de la agudeza visual, así como de la
capacidad auditiva.
- Valoraciones de carácter complementario: Analítica de sangre, control de la diabetes,
electrocardiograma si fuera necesario, etc.

En tercer lugar, se trata de impulsar medidas de carácter preventivo, como:

- Cambiar el ambiente.
Las modificaciones ambientales tienen que tener en cuenta las características de cada individuo,
puesto que la situación de un anciano puede conllevar ciertos cambios que puedan ser perjudiciales o
negativos en el caso de otro.
Así mismo, es importante realizar una evaluación continua del ambiente del anciano, así como
analizar el desempeño de la persona en el contexto de su vivienda habitual con el fin de determinar los
riesgos a los que se expone diariamente.
- Promocionar la actividad física.
Realizar ejercicio leve o moderado de forma regular ayuda al anciano a promocionar su salud
general, rebajar la tensión, el estrés o el nivel de fatiga, así como a aumentar la agilidad mental y física y
a fortalecer su estructura muscular, por lo que supone un complemento positivo para la prevención de las
caídas.
- Control de la medicación.
El papel del personal de enfermería consiste en analizar la medicación actualmente prescrita para el
anciano con la finalidad de evitar excesivas dosis o incluso aquellos medicamentos cuyos efectos
secundarios puedan promover el riesgo de sufrir una caída.
- Revisión continua de los órganos sensoriales, y de los objetos empleados para ayudar en la
deambulación.
Es importante llevar a cabo una revisión continuo de todos aquellos elementos que han sido
recomendados al anciano para mejorar su orientación, equilibrio y marcha, como pueden ser sillas de
ruedas, bastones, audífonos, gafas, andadores, muletas, etc. para asegurar la máxima actualización de los
mismos acorde con las necesidades actuales del anciano con el fin de evitar que tenga lugar una caída.
Así mismo, se debe de derivar al anciano al especialista oportuno para que realice una revisión específica
cuando se detecte un problema que pueda agravar la probabilidad de sufrir una caída.
Proporcionar educación sanitaria tanto a la persona de riesgo como a los familiares.
Una de las funciones intrínsecas de la profesión de enfermería es la de promover la salud y, con ello,
promocionar la educación sanitaria. Es importante que, tanto los familiares que están en contacto con la
persona mayor como el anciano tengan a mano toda la información posible acerca de los riesgos de sufrir
una caída, así como de sus consecuencias y las formas de prevenirlas o de modificar los factores de
riesgo como pueden ser los ambientales.
Las caídas en la tercera edad suponen un gran problema de salud pública a nivel mundial, llevando
asociada una elevada morbimortalidad. Por este motivo, es especialmente relevante la actuación del
personal de enfermería en la prevención de las caídas. Existen tres niveles de atención en la prevención
de las caídas: Inicialmente se encuentra el nivel primario, cuya función es esencialmente la de prevenir la
primera caída del anciano. En el escalón intermedio se aprecia el nivel secundario, el cual trata de
anticiparse a una segunda caída y a sus posibles consecuencias para la salud. Por último, el nivel terciario
presenta como objetivo fundamental la rehabilitación del anciano, así como la minimización o reducción
de los efectos secundarios a una caída. Las intervenciones de enfermería deben de estar enfocadas en la
prevención de las caídas en los tres niveles de atención. Para ello, se deben de identificar los factores
intrínsecos y extrínsecos promotores de las caídas e intentar modificarlos o alterarlos en la medida de lo
posible con la finalidad de prevenir la caída, siendo el personal de enfermería responsable de estas
acciones.

Referencias
Tinetti, M.E., Speechley, M., y Ginter, S.F. (1988). Risk factors for fall among elderly persons living in the
community. N Engl J Med. Recuperado de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3205267
Da Silva, Z.A., Gómez, A., y Sobral, M. (2008). Epidemiología de caídas de ancianos en España. Rev Esp Salud
Pública. Recuperado de
http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/resp/revista_cdrom/vol82/vol82_1/RS821C_43.
pdf
Cruz, E., González, M., López, M., Godoy, I.D., y Pérez, M.U. (2014). Caídas: revisión de nuevos conceptos.
HUPE, 13(2), 86-95
Villar San Pio, T., Mesa Lampré, M.P., Esteban Gimeno, A.B., Sanjoaquín Romero, A.C., y Fernández Arín, E.
(2006). Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas. En Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Tratado
de geriatría para residentes. 1.ª ed. (pp. 199-210). Madrid: SEGG
Martín, I., Ribeiro, O., Almeida, R., y Santos, A. (2013). Caídas y temor a caer en los mayores de 75 años.
Gerokomos. 24(4), 158-63
Nanda Internacional. (2012). Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2012-2014. 1.ª ed. Barcelona:
Elsevier
Rubenstein, L.Z., y Josephson, K.R. (2005). Intervenciones para reducir los riesgos multifactoriales de caídas.
Recuperado de http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-articulointervenciones-
reducir-los-riesgos-multifactoriales-13081277
Terra, L., Diniz, K.V., Inácio, M., Mendes, M.A., Silva, J.V., y Ribeiro, P.M. (2014). Evaluación del riesgo de
caídas en las personas mayores: ¿cómo hacerlo?. Gerokomos, 25(1), 13-6
Lázaro, M. (2009). Caídas en el anciano. Med Clin (Barc.), 133(4), 147-53
Kannus, P., Parkkari, J., y Koskinen, S. (1999). Fall-Induced injuries and deaths among older adults. JAMA.
Recuperado de https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/190071
Villar, T., Mesa, M.P., y Esteban, A.B. (2014). Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas. Recuperado de
https://www.segg.es/
Suelves, J.M., Martínez, V., y Medina, A. (2010). Lesiones por caídas y factores asociados en personas mayores
de Cataluña, España. Recuperado de http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v27n1/06.pdf
Lázaro, M., González, A., y Palomo, A. (2005). Evaluación del riesgo de caídas. Protocolos de valoración
clínica. Recuperado de http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanolageriatria-gerontologia-124-articulo-
evaluacion-del-riesgo-caidas-protocolos-13081278
González, B., López, V.M., y Trujillo, Z. (2005). Guía de práctica clínica para la prevención de caídas en el
adulto mayor. Recuperado de http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2005/im055i.pdf
Lázaro, M. (2001). Evaluación del anciano con caídas de repetición. 2ª ed. Madrid: Fundación Mapfre Medicina
American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, y American Academy of Orthopaedic Surgeons. (2001).
Panel on Falls Prevention. Guideline for the prevention of falls in older persons. Recuperado de
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11380764

CAPÍTULO 39
Javier Maleno Escudero*, Bartolomé García Sánchez*, y María Teresa Molina Sánchez**
*Hospital Clínico Valencia; **Centro de Salud de Benaguasil
Introducción
El Alzheimer es una patología neurodegenerativa cuyo mecanismo etiológico es desconocido, que
avanza de forma progresiva y crónica y que afecta fundamentalmente a la cognición.
El Alzheimer es la principal desencadenante de demencia. No obstante, se desconoce su etiología y
no hay tratamiento definitivo para revertir esta patología (Rodríguez et al., 2004). La enfermedad del
Alzheimer supone una de las patologías más frecuentes en la tercera edad. Asimismo, el aumento de la
esperanza de vida a nivel mundial supone un incremento en la incidencia y prevalencia de esta
enfermedad. No obstante, esta enfermedad a menudo requiere la implicación de familiares cercanos al
paciente y precisa de un abordaje multidisciplinar en el que la labor del personal de enfermería resulta
imprescindible (Algado, Basterra, y Garrigós, 1997).
Las alteraciones morfológicas propias de la enfermedad de Alzheimer (degeneración neurofibrilar,
placas seniles y depósito de amiloide) también están presentes en las personas de edad avanzada con un
rendimiento intelectual normal, aunque su distribución y cuantía difieren en ambos supuestos (Boller y
Duyckaerts, 1997).
Las alteraciones en la cognición asociadas al envejecimiento están íntimamente relacionadas con
diversos cambios morfológicos en el sistema nervioso central que, además de su amplitud, pueden ser
responsables del desarrollo de algún tipo de discapacidad (Borson, 2010). La progresión del Alzheimer
es lenta, empieza con fallos cognitivos y acaba en una dependencia total de la persona afectada (Donoso,
2001).
La demencia se trata de un síndrome, fundamentalmente crónico y de avance progresivo. Se presenta
una alteración de diversas funciones corticales del esquema superior, deterioro en el ámbito emocional,
así como en la interacción social del afectado (Querol, Martínez, Pérez, y Herrera, 2005). Cabe subrayar
que los cambios cognitivos relacionados a la edad no son continuos, siendo la memoria y la atención los
campos intelectuales más afectados (Glisky, 2007).
Más aún, la demencia es conocida como la gran epidemia de este siglo y la OMS la ha catalogado
dentro de una serie de enfermedades que precisa de una atención urgente a nivel global en relación con la
salud mental (Guerra, Miniet, Vázquez, y Alonso, 2006). Se podría definir la demencia como un
síndrome de evolución progresiva que se caracteriza por un deterioro de las funciones cognitivas causado
por diferentes accidentes cerebrales que provocan lesiones permanentes afectando a la vida diaria de la
persona afectada (Akins, 2001).
Las características fisiológicas subsecuentes al Alzheimer, esto es, la degeneración neurofibrilar
producida en gran medida debido a la formación de placas seniles generadas por la formación de grandes
cantidades de amiloide depositado en los tejidos también se encuentra en la tercera edad en aquellas
personas que no padecen esta enfermedad y que presentan un rendimiento cognitivo normal. No
obstante, sí que hay diferencia en lo relativo a la cantidad y distribución entre los que están
diagnosticados de la enfermedad y los que no.
Por otro lado, cabe destacar que la demencia o, en este caso, el Alzheimer, no es una característica
del envejecimiento o de la tercera edad, aunque su incidencia y prevalencia aumenten conforme aumenta
la edad de la población y la esperanza de vida. Sin embargo, del mismo modo que en un anciano que
padece demencia se producen cambios intelectuales, morfológicos y fisiológicos, en el proceso

cronológico del envejecimiento normal también están presentes estas alteraciones, aunque en una menor
cantidad. De este modo, no existe una relación definitiva entre la demencia como fase última o como
consecuencia del envejecimiento. De hecho, se tiene constancia de personas cuya longevidad ha sido
superior a los 100 años y no han sido diagnosticadas de demencia, así como de otros casos en los que se
ha iniciado el tratamiento de forma precoz en adultos jóvenes.
Establecida la diferencia entre la demencia y el envejecimiento en la tercera edad, en el abordaje del
Alzheimer se tiene que valorar las características e idiosincrasia de cada paciente haciendo especial
hincapié en sus preferencias, creencias y orientaciones. Además, se debe de subrayar la relevancia de la
participación activa de la persona que padece la enfermedad de Alzheimer en la promoción de la salud y
en la toma de decisiones.
El rol del personal de enfermería consiste en abordar el Alzheimer desarrollando los siguientes
atributos del cuidado: Manipular y comprender el entorno en el que se desenvuelve el paciente. Conocer
a la persona afectada. Interactuar de manera efectiva. Determinar aquellas cualidades que mantiene
inalteradas (Rossy et al., 2004).
Metodología
Para la realización de esta obra se ha llevado a cabo una revisión sistemática de artículos
pertenecientes a estudios, libros o guías relacionadas con el tema a tratar a través de diferentes bases de
datos como Cuiden, PubMed Health, Dialnet, Scielo o Cochrane. Como fórmulas de búsqueda se
utilizaron las siguientes: Alzheimer AND Cuidados AND Fases AND Enfermería AND Planes.
Los criterios de inclusión que se han empleado han sido los siguientes: Artículos basados en la
evidencia científica, así como libros o guías destinados a personal sanitario y que estén relacionados con
el Alzheimer o la demencia en general.
Por otro lado, los criterios de exclusión han sido: Textos incompletos o sin bibliografía, así como
aquellas obras que no se podían visualizar de forma gratuita.
Resultados
El objetivo de esta obra ha sido el de, a través de la selección de contenido, determinar estrategias de
cuidados para el personal de enfermería o cuidadores a personas que presentan demencia, especialmente
Alzheimer, en cualquiera de las tres fases de la enfermedad y en diferentes contextos, ya sea hospitalario
o residencial.
A continuación, se desarrolla un plan de cuidados a seguir en la primera fase del Alzheimer haciendo
especial hincapié en aquellas actividades específicas para esta etapa.
Actividades para la optimización de la memoria, la conciencia y el entendimiento del contexto.
Acciones específicas:
Organizar los sistemas de aprendizaje en consonancia con la estructuración del contenido por parte
del afectado: Por ejemplo, reproducción y reiteración de la información, pedir al paciente que repita el
contenido, sustentar la promoción de la repetición con el uso de fotografías, vídeos o imágenes, utilizar
reglas mnemotécnicas, técnicas de asociación, etc.
Incorporar los estímulos de origen ambiental dentro de una clasificación de estímulos programados.
Determinar con la persona afectada fallos en la orientación o ubicación y enmendarlos en la medida
de lo posible. Observar y abordar los cambios conductuales del paciente.
Introducir en el contexto del paciente cualquier alteración o modificación gradualmente. Así mismo,
es importante conceder a la persona afectada descansos apropiados con el fin de aprehender los cambios
de forma pausada.
Actividades encaminadas a promover la capacidad de procesar y entender la información:

Iniciar esta etapa el entrenamiento cuando el paciente presente predisposición y voluntad, por
ejemplo, cuando la persona afectada esté relajada, su actitud sea favorable a la aprehensión de
información, haya podido descansar de forma apropiada, etc.
Determinar objetivos relacionados con las preferencias y necesidades del paciente con la finalidad de
obtener una mejor propensión por su parte a aprender.
Promover la participación del paciente y favorecer la toma de decisiones.
Realizar los entrenamientos con una cantidad de información concreta para cada actividad y cuya
duración sea corta para evitar posibles errores debido a la pérdida de concentración.
Actividades destinadas a promover la identidad personal del paciente y el contexto:
Intentar que no haya alteraciones de forma continuada de las personas que están al cuidado de la
persona afectada, ya que estos cuidadores pasan más tiempo con el paciente y lo conocen mejor, así
como sus limitaciones, peculiaridades, necesidades, gustos y creencias.
Emplear señales ambientales, así como dispositivos de apoyo como audífonos, gafas, calendarios,
etc. Para proporcionarle pistas que apoyen el entendimiento del tiempo y el contexto.
Interactuar con la persona afectada de forma clara, suave y pausada. Dirigirse al paciente utilizando
su nombre o mote de pila con el que se sienta familiarizado. Evitar el contacto directo si se sabe que no
es del gusto del paciente. Así mismo, es importante utilizar la comunicación no verbal o el uso de objetos
con el fin de mejorar la comprensión de la información que se pretende transmitir al afectado. Además,
es útil facilitar la expresión de sentimientos o emociones del pasado, así como analizar su lenguaje, tanto
verbal como no verbal, su expresión facial y el volumen de su voz con la finalidad de comprender la
relevancia que estos recuerdos tienen para la persona afectada.
Actividades destinadas a fortalecer su autoestima, así como a promover la interacción con otras
personas:
Organizar los pasos a seguir para promover que el paciente asuma la dependencia de otras personas.
Facilitar ejercicios destinados a incrementar la autoestima. Impulsar reuniones sociales con grupos
pequeños.
Promover la interacción con otras personas con las cuales comparta intereses y metas.
Responder de forma positiva ante los avances, por pequeños que sean.
Acciones para brindar al afectado seguridad y estabilidad, y para allanar la expresión del enfado:
Analizar y diferenciar los desencadenantes del enfado. Determinar cuáles son susceptibles de ser
alterados o modificados.
Abordar la posibilidad de una agresión e intervenir antes de que ocurra.
Brindar seguridad al paciente.
Analizar los efectos de la muestra inadecuada del enfado y organizar las intervenciones oportunas
para evitar que pueda volver a ocurrir.
Determinar la necesidad de administrar aquellas medicinas prescritas como estabilizantes del humor.
Asimismo, emplear los protocolos establecidos en la administración de medicamentos.
Acciones destinadas a facilitar apoyo emocional cuando sea necesario, así como la promoción de un
punto de vista positivo:
Impulsar la conversación y la expresión de sus sentimientos, dudas, emociones y pensamientos.
Brindar apoyo para obtener el equilibrio emocional por medio de sus creencias. Afirmar la valía y la
aptitud de la persona.
Implicar a la persona afectada en la toma de decisiones, en sus propios cuidados y en las estrategias
establecidas para mejorar su autoestima. Afirmar la valía y la aptitud de la persona.
A continuación, se desarrolla un plan de cuidados a seguir en la segunda fase del Alzheimer.
Acciones relevantes:
Cambios en el entorno con el objetivo de prevenir riesgos, así como para promover la estimulación
sensorial.

Facilitar un entorno estimulante o relajante (dependerá del comportamiento de la persona afectada)

empleando música, colores, tonos, etc.
Modificar el entorno retirando objetos peligrosos o descartando la deambulación sobre suelos
excesivamente resbaladizos que puedan suponer un riesgo para el paciente.
Analizar la deambulación de la persona y determinar si requiere medidas de seguridad
extraordinarias para disminuir el riesgo de cualquier caída.
Mejora de la cognición y orientación tanto en el tiempo como en el espacio:
Promover la repetición de hábitos y rutinas en el día a día.
Asegurar que el paciente descansa adecuadamente, así como de que sus necesidades nutricionales y
de eliminación sean satisfactorias.
Encarar las diferentes modificaciones a introducir de forma gradual. Así mismo, existen una serie de
terapias que contribuyen a optimizar la orientación temporo-espacial del paciente, son las siguientes:
Terapia de reminiscencia. Es una técnica que consiste en estimular la memoria personal del paciente
mediante la utilización de fotografías del pasado, imágenes, canciones, etc., que consigan que recuerde
aquellos momentos de su vida que hayan sido relevantes para él o con los que guarde una conexión.
Terapia de validación. Este método consiste en no entablar una discusión con la persona afectada, si
no en validar todas sus expresiones y sentimientos y ser discutidos con posterioridad cuando la persona
esté más relajada y dispuesta a escuchar.
Terapia de estimulación de la socialización. Se basa en promover que el paciente mantenga
relaciones sociales con otras personas o con los compañeros con los que viva a través de diversas
actividades de grupo.
Entrenamiento de la memoria. Con este tipo de terapia se pretende fomentar la fortaleza de la
memoria a corto plazo (Ponce y Ruiz de Mier, 2005).
Acciones para facilitar la interacción con el paciente:
Emplear frases sencillas e interactuar de forma suave y clara.
Proporcionar al paciente tiempo para que digiera la información. Así mismo, se debe de dar la
oportunidad de formular preguntas y el tiempo necesario para que el paciente encuentre las palabras
apropiadas.
Plantear la conversación de tal manera que, cuando se le formule una interrogación, ésta pueda ser
respondida por el paciente utilizando los monosílabos “sí” o “no”.
Evitar dos conversaciones al mismo tiempo, pues podría desencadenar confusión.
Utilizar la comunicación no verbal y emplear el tacto terapéuticamente (Ruiz de Mier, Asencio,
Ponce, y Zamora, 2004).
Desarrollo de un plan de cuidados a seguir en la tercera fase del Alzheimer. Acciones relevantes:
Prevenir el estreñimiento:
Controlar signos y síntomas.
Controlar movimientos intestinales, esto es, la frecuencia diaria, el volumen y la consistencia de las
heces, su color, etc., si fuera necesario.
Administrar laxantes, si está prescrito y si es necesario.
Determinar la conveniencia de la administración de laxantes o enemas.
Prevenir la aparición de problemas o lesiones en la piel:
Vigilar y recordar el estado de la piel diariamente. Cualquier sospecha de úlcera por presión en un
primer estadío debe de ser vigilada y tratada correctamente.
Recordar las lesiones que el paciente presenta actualmente en un mapa corporal con la función de
vigilar su evolución en el tiempo, así como la eficacia del tratamiento.
Proteger las prominencias óseas y los puntos de presión.
Promover la integridad de la piel y su hidratación mediante el uso de emolientes o cremas prescritas
por el especialista.

Evitar la fricción y el cizallamiento.

Valorar la necesidad de utilizar colchón y/o cojín antiescaras.
Realizar un masaje con movimientos continuos. Así mismo, es importante evitar masajear la parte de
la piel que presenta ulceración o que se encuentra muy sensible (Morilla, Santos, Morgado, y Asencio,
2004).
Acciones destinadas a tratar la expulsión de secreciones:
Vigilar la cuantía y el tipo de expectoración. Auscultar, si fuera necesario.
Impulsar la tos durante y después del drenaje postural.
Vigilar los signos vitales del enfermo en todo momento.
Analizar la necesidad de aspiración de la vía aérea.
Asimismo, es importante destacar el rol del personal de enfermería en la educación a los cuidadores
familiares de la persona afectada de Alzheimer.
La evidencia científica muestra que las personas que otorgan el cuidado informal a familiares que
presentan una enfermedad crónica a menudo poseen una amplia gama de necesidades que nadie atiende y
que representan un costo invisible que debe ser absorbido por ellos mismos.
El papel del personal de enfermería en este nivel ha de ir encaminado a la educación y apoyo al
cuidador de la persona afectada con el fin de garantizar un óptimo desempeño en esta labor. El enfermero
debe de educar al cuidador: Proporcionar formación acerca de la enfermedad del Alzheimer y de las
distintas estrategias de cuidados a desarrollar en las diferentes fases de la enfermedad, así como a servir
de enlace de contenido para aquellos cuidadores que requieran más información o educación de una
forma extraordinaria y que el enfermero considere oportuno transmitirles. No obstante, el enfermero
debe de implementar procesos que ayuden al cuidador familiar a optimizar su estado anímico y físico
para afrontar todos los retos que la enfermedad plantea. Además, es necesario que el cuidador familiar
aprenda a cuidar de la persona afectada, pero también de sí mismo. Esto promoverá la continuación del
cuidado familiar en aquellas personas que padecen Alzheimer (Bando et al., 2011).
En cuanto al enfoque del tratamiento del Alzheimer es importante subrayar que éste ha de estar
enfocado de forma individual teniendo en cuenta las características y el entorno de la persona afectada.
Así mismo, es recomendable revisar periódicamente el tratamiento elegido con el fin de ajustarlo mejor a
las nuevas necesidades del residente que padece demencia, así como para evitar el uso de excesivas
medicinas cuyo beneficio sea dudoso. La evidencia científica respalda a los inhibidores de la
Colinesterasa y a la Memantina como tratamientos de elección para los síntomas cognitivos del
Alzheimer en cualquiera de las tres fases de la enfermedad.
Por último, destacar que se han llevado a cabo diversos trabajos que se han dedicado a analizar la
eficacia de diversas técnicas de intervención cognitiva en aquellas personas con demencia y los
resultados aprecian su eficacia en el tratamiento y abordaje integral de la misma (López, 2010).
La enfermedad de Alzheimer exige una continua atención por parte de la sociedad debido al
incremento de la incidencia y prevalencia de la misma a nivel global y a la gran diversidad de personas a
las que involucra, ya que requiere una intervención multidisciplinar por parte de diferentes profesionales
de la salud, así como una atención por parte de cuidadores formales o informales, ya sean familiares o no
del afectado, cuya dedicación a satisfacer las necesidades del mismo aumenta conforme la enfermedad
avanza dentro de las diferentes fases que la caracterizan. El papel de enfermería es esencial como pilar
básico en el desarrollo de óptimas estrategias de cuidados en aras del bienestar de la persona que padece
Alzheimer, promocionando su calidad de vida y asegurando que sus necesidades son satisfechas de la
mejor manera posible.
Se han establecido planes de cuidados dirigidos a personas que presentan Alzheimer. Además, se han
definido una serie de actividades enfocadas a cada una de las fases de la enfermedad desarrollando

acciones específicas que contribuyan a alcanzar el objetivo propuesto dentro de cada actividad. No
obstante, es muy difícil determinar un plan de cuidados estandarizado ya que cada persona con
Alzheimer presenta sus propias individualidades y complejidades que deben de ser abordadas de forma
objetiva y pormenorizada. Finalmente, es importante subrayar la figura del enfermero promotor del
desarrollo de cuidados óptimos al enfermo de Alzheimer a través de la educación al cuidador o familiar.
Referencias
Akins, P.T. (2001). Does mild cognitive impairment represent early-stage Alzheimer disease? Archives of
Neurology, 58(10), 1705-1706.
Algado, M.T., Basterra, A., y Garrigós, J.I. (1997). Familia y enfermedad de alzheimer. Una perspectiva
cualitativa. Murcia: Servicio de Publicaciones de la Universidad de Murcia.
Boller, F., y Duyckaerts, C. (1997) Alzheimer disease: clinical and anatomical aspects. En T.E. Feinberg y M.J.
Farah (Eds.), Behavioral neurology and neuropsychology (pp. 4-8). New York: McGraw-Hill.
Borson, S. (2010). Cognition, aging and disabilities: Conceptual issues. Physical Medicine and Rehabilitation
Clinics of North America, 21(2), 375-382.
Caja, C. (2010). Guía de práctica clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer
y otras demencias. Cataluña: Ministerio de Ciencia e Innovación.
De Domingo, M.J., Iglesias, P., Rodríguez, C., y Núñez, F. (2004). La comunicación con el enfermo de
Alzhéimer. Madrid: Confederación Española de Asociaciones de Familiares de Enfermos de Alzheimer y Obra Social
Caja Madrid.
Donoso, A. (2001). La enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Santiago: Edición Universitaria.
Glisky, E. (2007). Brain aging: Models, methods, and mechanisms. Florida: CRC Press.
González, V.M., Martín, M.C., Martín, M., González, M.J., García de Blas, F., y Riu, S. (2004). La enfermedad
de Alzheimer. Semergen: Revista Española de Medicina de Familia, 1, 18-33.
Llibre, J.C., Peraza, E., Soto, M., y Dopazo, M. (2006). Impacto biológico, psicológico, social y económico del
síndrome demencial en cuidadores cruciales. Revista Estudiantil de las Ciencias Médicas, 3(12), 11-18.
Martínez, C., Pérez, V.T., Carballo, M., y Varona, G. (2005). Estudio clínico epidemiológico del síndrome
demencial. Revista Cubana de Medicina General Integral, 1(21), 3-4.
Morilla, J.C., Martín, F.J., Blanco, J., y Morales, J.M. (2004). Guía de Práctica Clínica para el Manejo de
Deterioro de la Integridad Cutánea: Úlceras por presión. Málaga.
Pelayo, S., Alcaide, R., Bueno, M., Gaspar, O., González, A., y López, L. (2011). Cuidando a pacientes de
Alzheimer: la visión de las cuidadoras. Biblioteca Lascasas. Recuperado de http://www.index-
f.com/lascasas/documentos/lc0573.php
Rodríguez, C., y de Domingo, M.J. (2005). El Alzheimer. Claves para identificarlo, comprenderlo y vivir con él.
Málaga: Arguval.
Rossy, D. et al. (2004). Estrategias de cuidados de personas mayores con delirio, demencia y depresión. Investén
Iscii. Recuperado de http://rnao.ca/sites/rnaoca/files/CaregivingDDD_UPDATED.pdf.

CAPÍTULO 40
Lorena Rico Solbas*, Jorge Rodríguez Giménez**, y Verónica Garre López***

*Hospital de Almería; **Hospital Torrecárdenas; ***Echevarne Almería
Introducción
En la actualidad, el cuidado a las personas mayores ha conseguido logros bastantes altos en nuestra
sociedad, aunque en el tema de la sexualidad existen aún actitudes retrogradas similares a las que
existían en épocas anteriores y que tienden a rehusar, zafarse o rechazar la presencia de la actividad
sexual en la tercera edad (Master y Johnson, 2017).
La sexualidad es uno de los temas más ignorados y desconocidos sobre el comportamiento humano
en la que aún prevalece muchas veces la anécdota sobre el conocimiento científico. Y si esto es evidente
a cualquier edad lo es, fundamentalmente en personas de edad más avanzada. El hecho de que exista
cualquier tipo de manifestación sexual en los ancianos es sistemáticamente negada, rechazada o
obstaculizada por una gran parte de la humanidad (Varela, 2012; Cervera y García, 2010).
El problema sexual es uno de los más complicados de la sociedad hasta el punto de que, en
ocasiones, se opta por no solucionarlo con argumentos y se deja que cada caso encuentre su solución
espontánea (Vega, 2010). Este hecho, sumado a los cambios producidos por el envejecimiento en la
sexualidad y al obstáculo de estudiarla por las creencias y actitudes culturales, ha hecho que se
generalice y se hagan sinónimos de envejecimiento y nos encontremos con una pérdida de la actividad
sexual (Herrera, 2003).
La sexualidad es un tema que ocupa un papel muy importante a lo largo de toda la vida, no hay causa
alguna para creer que con la edad disminuyen el interés o las prácticas sexuales; el placer no solo
depende de los órganos sexuales, sino también de toda una serie de excitaciones y actividades que se
realizan desde la niñez, las cuales producen un placer que no puede reducirse a la satisfacción de una
necesidad fisiológica fundamental y que se denomina como “normal” en el amor sexual. Por lo general,
la sociedad relaciona más a la sexualidad con la juventud, alimentando muchos estereotipos que son
negativos sobre la sexualidad en la vejez (Master y Johnson, 2017).
La capacidad sexual no se ausenta con la edad y la posible existencia de un cómplice atractivo y
tolerante es el factor más importante para lograr mantener una vida sexual satisfactoria. El anciano
necesita convencerse de que tener deseos sexuales no es insólito, excepcional, amoral o deshonesto.
Tiene que llegar a entender que en esta edad se producen una serie cambios psicológicos, físicos y
sociales que no significa el abandono al placer (Cervera y García, 2010).
El área de la sexualidad es uno de los temas que más demanda una visión global que contemple tanto
los aspectos biológicos como psicológicos y sociales. Cuando nos encontramos algún tipo de disfunción
sexual entre personas jóvenes se atribuye a que puede ser por información deficiente o inadecuada,
tabúes sociales o por problemas psicológicos, en cambio cuando el tema se relaciona con personas de la
tercera edad la situación es aún más compleja, ya que efectivamente nos encontramos con los cambios
biológicos que se experimentan con dicha edad y que se añaden a los cambios de índole social y cultural
(Master y Johnson, 2017).
De este modo en la vejez la calificación de la sexualidad se basa especialmente en la “calidad de la
relación” integrando componentes tales como: identidad de la persona, intimidad, género, inteligencia,
razonamiento, valores, intereses y sentimiento (Cervera y García, 2010).

Objetivo
Analizar los conocimientos a nivel de enfermeria sobre la sexualidad en la vejez y describir las
diferencias de género en el envejecimiento cognitivo y salud sexual eliminando prejuicios y estereotipos.
Metodología
Revisión sistemática de publicaciones científicas en bases de datos como Wed of science, CISC,
Dialnet plus y Scopus.
Se acotó desde el 2003 a la actualidad y la búsqueda de artículos se realizó tanto en inglés como en
español, utilizando las palabras clave: sexualidad, ancianos, adultos mayores, enfermería, “sexuality”,
“elderly”, “aged” “nurse”, “sexual” “health”.
Se analizaron 32 artículos de los cuales se seleccionaron 17 por considerarlos relevantes. Para la
redacción del apartado “resultados” se han utilizado 14 de ellos:
Resultados
Cambios Fisiológicos
Se producen una serie de cambios en ambos sexos que por supuesto no se traslada en la desaparición
de la actividad sexual: (Wong, Álvarez, Domínguez, y González, 2010; López, 2012).
- Cambios en la mujer:
• Se produce un reparto de la grasa y del vello corporal, disminuye la fuerza muscular, la piel se
encuentra más envejecida y nos encontramos con cambios articulares y óseos. Todos estos cambios se
producen especialmente después de la menopausia.
• Deformación de las mamas por producirse un cambio del tejido glandular a tejido graso.
• Pérdida de capacidad reproductiva.
• Nos encontramos una disminución en el tamaño de los labios vaginales (también pierden
elasticidad), los ovarios, las trompas, el útero y la vagina, esta última se encuentra menos lubricada y
menos flexible. Debido a la disminución de la lubricación vaginal y a la disminución del ph de la vagina
hace a la mujer más propensa a tener infecciones vaginales.
• Nos encontramos con una alteración hormonal con un descenso de estrógenos y andrógenos por el
envejecimiento de los ovarios.
- Cambios en el hombre:
• Cambios en la piel, que se encuentra más envejecida. Cambios articulares y óseos como en la
mujer.
• Se produce una prolongación del tiempo para poder alcanzar una erección y mayor dificultad para
mantenerla.
• Se producen menos erecciones nocturnas e involuntarias y con menor frecuencia e intensidad.
• Menor producción de testosterona.
• El orgasmo y el sentimiento de eyaculación inmediata pierde fuerza, el pene disminuye la erección
con mayor facilidad y el volumen en la eyaculación es de menor cantidad.
• Disminución en la calidad del semen, con una menor cantidad de espermatozoides.
• Disminuye el tamaño de los testículos y nos encontramos con un aumento de la próstata.
Cambios Psicosociales:
Los cambios que nos encontramos en ambos sexos son: (López, 2012; Valle, 2014).
• Nos encontramos con un envejecimiento del físico en el anciano. Especialmente este sentimiento
ocurre con mayor prevalencia en las mujeres ya que se imaginan que la atracción que producirán sobre el
sexo opuesto será menor o incluso puede desaparecer.
• La jubilación supone un cambio muy importante en la vida de la persona ya que si no es aceptado
de una manera adecuada puede llegar a ser bastante negativo, la disminución de la actividad física,

mental y cese de las relaciones sociales puede causar un deterioro físico y mental que afecten a la vida de
la persona y por supuesto también a su sexualidad. Por ellos es importante fomentar las relaciones
sociales y aceptar esta nueva etapa. También se crea una nueva organización de la vida social ya que se
buscan nuevas ocupaciones por el tiempo libre y se empieza a pasar más tiempo con la pareja y en el
hogar por lo que tienen que aclimatarse a la nueva convivencia.
• Probables cambios de domicilio: Debemos mantener el mayor tiempo posible al anciano en hogar.
Esto es fácil siempre y cuando mantenga un buen estado de salud. Cuando esto no se cumple, es cuando
nos encontramos con dichos cambios. Estos cambios pueden ser tanto a una residencia de mayores como
a la casa de los hijos.
• Cambios en el ámbito familiar: A día de hoy trabajan ambos progenitores de la familia por lo que
con la llegada de los nietos es fácil que nuestros mayores ayuden en la cría de sus nietos por lo que pasan
bastante tiempo con ellos, provocando una disminución en su intimidad.
• Cómputo de la vida: Después de producirse la jubilación es cuando los ancianos examinan su
triunfo en los distintos aspectos de su vida (familia, economía, relaciones), este triunfo contribuye
bastante en su comodidad y tranquilidad.
• Ausencia de una pareja: Esta ausencia es el mayor responsable de la abstinencia sexual. En la
sociedad nos encontramos con el rol de que el viudo puede rehacer su vida amorosa con mayor
aceptación que la mujer, ya que ésta tiene una aprobación social diferente que se ve influida en la
educación recibida en generaciones anteriores.
• Desgaste del matrimonio y rutina durante la relación sexual es normal tras muchos años de
relación.
• Circunstancias familiares: La intimidad de los ancianos es más complicada de mantener cuando en
un hogar se convive con varias generaciones.
• El hecho de no adaptase a la jubilación puede provocar en algunos casos estados de depresión.
• Algunas religiones no aceptan ni admiten que el sexo sea un acto sin una función reproductora.
• Temor en el acto sexual ya que en algunos momentos no se podrá llevar a cabo una relación sexual
completa.
• Probables trastornos en la erección y disminución del deseo sexual por el consumo de alcohol.
• En la vejez se producen una serie de patologías que son frecuentes y que afectan a la sexualidad.
Modificación de las funciones cognitivas (Valle, 2014):
• Inteligencia: nos encontramos con una modificación de la inteligencia. Se produce un descenso de
la eficiencia intelectual, pero se conserva la eficacia de la inteligencia.
• Memoria: La pérdida de memoria a largo plazo es una de las carencias más habituales del
envejecimiento.
• Resolución de problemas: muestran una clara dificultad para emplear nuevas estrategias
• Creatividad: la imaginación que poseen depende de farios factores como son la propia experiencia,
la motivación, la salubridad, el ánimo y la manera de vivir que tiene cada persona.
• Reacción a estímulos: nos encontramos con una menor respuesta a los estímulos.
- Modificaciones en la afectividad (Valle, 2014):
• Emociones: nos encontramos con varios sentimientos de ineficacia e incapacidad ante diferentes
circunstancias, fundamentalmente de pérdida.
• Motivaciones: están muy asociadas a la disposición de mantener ocupaciones confortables y
placenteras.
• Personalidad: el desarrollo de la personalidad está influenciado por distintos factores, entre ellos
distinguimos la salud física y mental, experiencias personales y la cultura entre otros.
En cuanto a la sexualidad de los ancianos existe una conducta de desaprobación y prejuicio a nivel
social generalizada, alentada por la imagen de la vejez que reflejan los medios de comunicación. La

sexualidad se ve altamente influida por factores socioculturales, conocimientos previos, autoestima,

tabúes, el estado civil y las creencias y actitudes propias. Hombres y mujeres se encuentran envueltos de
estereotipos sobre su sexualidad y se enfrentan a la duda de si es o no apropiado a su edad mantener o
estar interesado en las relaciones sexuales. Además las personas que les rodean, los profesionales de
salud, trabajadores de instituciones… suelen tener prejuicios para abordar la sexualidad en poblaciones
ancianas, especialmente con mujeres. Ya que, hace no tantos años, no solo se creía que los ancianos no
tenían necesidades sexuales, si no que se consideraba una conducta inadecuada y patológica, despertando
en ellos un sentimiento de inseguridad culpabilidad y vergüenza anormales (Castaño et al., 2014).
Los prejuicios de la sexualidad en la vejez.

En la actualidad, nos encontramos con bastantes prejuicios sobre la sexualidad en el anciano que las
investigaciones se han encargado de ir desmintiendo con el tiempo. Sin embargo, siguen establecidos en
el pensamiento de muchísimas personas, incluyendo a los mismos ancianos. Cualquier tipo de
manifestación sexual en personas de la tercera edad es sistemáticamente rehusada, rechazada o repudiada
por gran parte de la sociedad. Este hecho, ha provocado que se hagan sinónimos los términos de vejez y
de pérdida de actividad sexual favorecidos por los cambios durante el envejecimiento y a la dificultad de
estudiar el tema de la sexualidad por las creencias y actitudes culturales (Llanes, 2013).
Algunos de los prejuicios que nos encontramos son los siguientes: (Herrera, 2003; Master, 2017;
Pedra, Matías, Vieira, Rejane, y Silva, 2012; Leyva-Moral, 2008).
• Los ancianos que tienen relaciones sexuales se consideran personas anormales, inmorales y/o viejos
enfermos o verdes: En este prejuicio podemos contemplar cómo se sigue condenado a la persona que
simplemente por su edad continúa manteniendo relaciones sexuales estableciéndole adjetivos
descalificativos que llegan a ser ofensivos y humillantes en muchos de los casos.
• La belleza es un factor influyente en la sexualidad: Este prejuicio quiere manifestar que la juventud
es el único grupo de edad que se encuentra favorecido por la actividad sexual. Se suele asignar un plazo
para poner límite a la sexualidad, y este plazo es el envejecimiento.
• El empleo de la sexualidad en las personas ancianas es inviable ya que no pueden ni están en
condiciones para poder reproducirse: La importancia de la reproducción está muy establecida a la
necesidad de sexualidad según las creencias o razonamientos de gran parte de la sociedad. El hecho de
que los ancianos no puedan tener hijos se les convierten en un blanco fácil de este pensamiento.
• Cuando la mujer presenta la menopausia indica que es el final de su vida sexual: Este prejuicio es
debido a que la mujer ha sido víctima en el tema de la sexualidad durante mucho tiempo a causa de
muchas creencias de la sociedad.
• El deseo sexual no está presente en los ancianos: El deseo sexual también es asociado a la gente
joven. Todos los cambios que se han producido en el anciano, sobre todo cambios físicos pueden
complicar o impedir la sexualidad de este. Sin embargo, debemos comprender que no siempre se posee
deseo sexual del coito, hay diferentes maneas de disfrutar la sexualidad y la vejez no es una fase que esté
fuera del alcance de este disfrute.
• La etapa de la vida en el anciano es el equivalente al de la etapa de la muerte sexual: La muerte es
una etapa que está incluida en el anciano, es por eso que el tema de la sexualidad no puede ser una
salvedad y por ello se concreta esta etapa como la de la muerte sexual. Sin embargo, este concepto no
puede ser generalizado ya que, la sexualidad tiene que ser conservada y mantenida durante toda la vida.
Aspectos positivos de la sexualidad en la tercera edad

Aunque parezca que todo lo que está ligado a vejez y a los cambios que acompaña esta etapa de la
vida supone un deterioro, nos encontramos con unas ventajas que favorecen la sexualidad en la vejez.
Estas ventajas son (López y Olazábal, 2005):
- Mayor control sobre el momento de la eyaculación y menor necesidad de eyacular en los hombres.

- Mayor disfrute de la tranquilidad de la sexualidad potenciado por la lentitud de los procesos de

excitación.
- Desciende la focalización en el coito al surgir un mayor interés por el contacto corporal, los afectos
y la comunicación.
- Se flexibilizan los roles de género generando así un acercamiento a intereses comunes entre
hombres y mujeres.
- Las nuevas condiciones de vida al disponer de más tiempo o intimidad favorecen las condiciones
ambientales para la sexualidad.
- La ausencia del miedo a un posible embarazo, factor este que tiene gran peso en la juventud que no
quiere tener hijos.
- Los nuevos cambios sociales favorecen una mayor aceptación positiva de la sexualidad.
Además de citar, los aspectos positivos que posee la vejez para el desarrollo de una vida sexual
saludable, queremos destacar la importancia de que es necesario que la sociedad acepte el
envejecimiento como una etapa de su vida positiva y beneficiosa para la persona, ya que está
caracterizada por la madurez, sensatez, estabilidad. Y para que esta etapa sea placentera, en todos los
sentidos, debemos aceptar el nuevo aspecto que tiene nuestro cuerpo ahora y adecuar nuestras
características a nuestras necesidades (Heath, 2011).
Actuación de enfermería ante la sexualidad en los ancianos.

Tras una adecuada formación sobre la sexualidad en las personas mayores, se adquiere la capacidad
de solucionar gran cantidad de problemas e inquietudes en los pacientes. La función principal será
asesorar y dar las herramientas de información y capacidades al paciente para que tome decisiones
informadas sobre su sexualidad, teniendo siempre en cuenta su nivel de educación y cognitivo (Kazer,
2012).
También se deben proporcionar cuidados apropiados y de forma integral, indagando sobre la
sexualidad del paciente, dejando a un lado prejuicios y educando sobre los cambios propios del
envejecimiento y su influencia en la vida sexual, ayudando a que acepten positivamente el proceso de
envejecimiento y mejorando su autoestima. De este modo con la percepción positiva de su cuerpo y su
pareja, se ayudará a que mantengan una vida sexual satisfactoria y se contribuirá a mejorar su bienestar y
calidad de vida (Quevedo, 2013).
Para comenzar con la intervención el primer objetivo debe ser el de derribar los mitos y tópicos que
posee el paciente sobre su sexualidad, para más adelante conseguir detectar las posibles dificultades que
presente en su vida sexual. Éste será el paso inicial para diagnosticar y tratar disfunciones sexuales
(Bohórquez, 2008).
El inicio de una conversación profesional sobre temas personales o de intimidad requiere habilidades
y una sensibilidad especial. La empatía, amabilidad, el ser comprensivo, la escucha activa, demostrar
interés, transmitir disponibilidad y sobre todo sentirse cómodo con el tema pueden ayudar a disminuir el
disconfort que pueda crear el abordaje de este tema en el paciente. Es importante crear un ambiente
relajado y sin interrupciones, un espacio donde el anciano pueda aclarar sus dudas, compartir sus
sentimientos y se fomente la exteriorización de sus emociones. El uso de preguntas abiertas, no juzgar
nunca, evitar jergas o abreviaturas técnicas adaptando el vocabulario al de cualquier persona, y tener la
capacidad para entrever lo que el paciente quiere expresar y lo que es realmente importante para él
(Heath, 2011).
Teniendo en cuenta la educación represiva que han recibido los ancianos en el pasado se debe
entender que no todas las personas mayores desean seguir manteniendo una vida sexual activa o expresar
su sexualidad y debemos respetarlo igualmente. Hay que considerar siempre que sus necesidades
afectivas, son las mismas que las de cualquier persona, pero además frecuentemente amenazadas por la
soledad. Por este motivo se debe fomentar la creación o conservación de vínculos afectivos con su

pareja, familia amigos e integración en actividades grupales. En cualquiera de los casos proporcionar
apoyo desde el respeto y ofrecer información científica y de calidad (Quevedo, 2013; Bohórquez, 2008).
El siguiente paso sería llevar a cabo educación sexual, para aumentar sus conocimientos sobre la
sexualidad, fortalecer sus conocimientos y ayudar a identificar los recursos para alcanzar un estado de
bienestar óptimo, haciendo entender que no solo existe el modelo ampliamente extendido de sexualidad
centrada en el coito, explicando los cambios que se experimentan con la edad anteriormente descritos, las
ventajas que tienen y cómo pueden adaptarse a ellos. Y enseñándoles en definitiva a entender y aceptar
positivamente un nuevo concento de sexualidad donde el juego, el placer y el afecto tienen un papel
fundamental (Bohórquez, 2008).
Es importante analizar la medicación que está tomando el paciente, prestando especial atención a la
que pueda afectar directamente al desarrollo de su sexualidad. Existen ciertos fármacos que afectan a la
función sexual, sin embargo, en algunos casos hay otras posibilidades con efectos similares sobre la
patología a la que van dirigidos, pero con menor influencia en la esfera sexual, que deben tenerse en
cuenta cuando la actividad sexual se ve afectada (Castaño et al., 2014).
Se debe hacer un repaso de las patologías o procesos que presenta el paciente, identificando cuales
pueden tener impacto sobre su sexualidad, conocer las limitaciones que puede suponer la enfermedad,
cómo aceptarlas y adaptarse a ellas (Kazer, 2012).
La recomendación de tratamientos no farmacológicos como llevar una alimentación equilibrada,
disminuir los factores que provoquen estrés, mejorar la imagen corporal y usar hidratantes y lubricantes
en casos de sequedad vaginal ayudarán a mejorar la vida sexual del paciente (Castaño et al., 2014).
Además, también es importante la educación sobre los métodos de prevención de infecciones de
transmisión sexual y concienciación sobre su vulnerabilidad ante ellas (Quevedo, 2013)
En la vejez la sexualidad es una manera de poder manifestar emociones y compromisos, para ello se
debe tener una muy buena comunicación con la pareja y mantener una relación donde se pueda compartir
confianza, amor y placer, realizando o no el acto sexual. Por eso, hay que integrar factores como la
personalidad, el género, el razonamiento, la identidad, las emociones, los sentimientos, los valores y las
afinidades para poder entender el concepto de la sexualidad de una forma amplia.
La sexualidad de nuestros ancianos suele ser un área descuidada de la intervención clínica. Para
poder plantear una vida sexual y afectiva que sea una fuente de satisfacción en la población anciana
debemos cambiar la construcción social de vejez en la que se encuentra nuestro medio hoy en día. La
educación y formación en sexualidad no requiere una personalización exclusiva hacía grupos jóvenes;
eso es un error que debemos asumir y modificar.
Referencias
Bohórquez, J.D. (2008). Sexualidad y Senectud. Hacia la Promoción de la salud, 13.
Castaño, R., Castelo-Branco, C., Honrado, M., Jurado, A.R., Laforet, E., y Molero, F. (2014). Vida y sexo más
allá de los 50. Menoguía AEEM. 1ª ed. Barcelona.
Cervera, M.C., y García-Sáiz, J. (2010). Actualización en geriatría y gerontología (II). McGraw-
Hill/Interamericana de Madrid, España.
Félix, V. (2012). Longevidad, envejecimiento y salud, los secretos de la longevidad. La Habana Cuba.
Heath, H. (2011). Older people in care homes: sex, sexuality and intimate relationships. Nursing RCo, editor.
London.
Herrera, P.A. (2003). Sexualidad en la vejez: ¿mito o realidad?, 68, 150-162.
Kazer, M.W. (2012). Sexuality in the older adult. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice.
4th ed. Boltz M CEFTZD, editor. New York.
Leyva-Moral, J.M. (2008). La expresión sexual de los ancianos. Una sobredosis de falsos mitos.
Llanes, C. (2013). La sexualidad en el adulto mayor. 29(3),223-232.
López, F. (2012). Sexualidad y afectos en la vejez: Ediciones Pirámide.

López, S., y Olazábal, U. (2005). Sexualidad en la vejez. Ediciones Pirámide, Madrid.

Master, W.H., y Johnson, V.E. (2017). Sexualidad Humana Grijaldo. McGrawHill/Interamericana de Madrid,
España.
Pedra, S., Matías, D., Vieira, A., Rejane, C., y Silva, E. (2012). El enfoque de la estrategia de enfermería de salud
de la familia sobre la sexualidad de los ancianos. Journal of Nursing, 6(5), 994-999.
Quevedo, L. (2013). Importancia de la sexualidad en el adulto mayor: una mirada desde el cuidado de enfermería.
Cultura del Cuidado, 10(2).
Valle, M. (2014). Enfermería geriátrica en Manual CTO de Enfermería. Grupo CTO. Madrid. 220-222.
Vega, E. (2010). Envejecimiento en América. Ginebra: Organización Panamericana de la Salud.
Wong, L.A., Álvarez, Y., Domínguez, M.C., y González, A. (2010). La sexualidad en la tercera edad. Factores
fisiológicos y sociales.

CAPÍTULO 41
Miguel Ángel Rodríguez Ruiz, y Miguel Jesús Rodríguez Arrastia

Universidad de Almería
Introducción
Durante la vida sexual de la mujer se pueden destacar varias etapas que, para muchas de ellas, pasan
a ser momentos de vital importancia: la menarquia, la primera relación sexual, el embarazo, el parto y el
climaterio. De las anteriores, el climaterio se define como la fase en el envejecimiento de las mujeres que
marca la transición de la etapa reproductiva al estado no reproductivo, donde además se incluye la
perimenopausia o transición menopáusica. Esta se define como un periodo impreciso de establecer en el
tiempo en la vida de la mujer, comprendido entre el momento en que aparecen las primeras alteraciones
en el ciclo menstrual y el año siguiente al cese definitivo de la menstruación o establecimiento de la
menopausia (Arenas, 2015; Mayo Clinic, 2018).
Distintos estudios realizados han demostrado que las mujeres viven la menopausia según sus factores
hereditarios, dieta, estilo de vida, medio social y actitudes culturales, muchos de ellos factores de riesgo
modificables donde la enfermería juega un papel importante. Del mismo modo, se ha visto que las
consecuencias de la menopausia no sólo son la incomodidad, el cansancio o la tristeza; como se ha visto
también, afecta a distintos órganos y sistemas, a las relaciones sexuales, afectando todo ello
indefectiblemente a la autoestima (Sánchez, Coronado, y Pérez, 2011).
Durante este proceso de envejecimiento femenino, se produce una interacción entre los aspectos
biológicos y sociales, sin olvidar los aspectos psicológicos que cada persona posee y los síntomas
propios de esta etapa. Aunque se aprecia la menopausia como un proceso, éste se describe usando
términos opuestos: primero están los términos déficit, atrofia, ansiedad, irritabilidad, nerviosismo,
tristeza, depresión, disminución del deseo sexual, y pérdidas en general; y luego, los que se refieren a un
proceso natural asociado a la edad que puede ser llevado sin mayores complicaciones con una adecuada
adaptación. Los primeros suelen llevar a pensar sólo en un proceso patológico que parece hacer a la
mujer dependiente de atención médica, y los segundos, en un proceso natural que tiene como objetivo
solo cuestiones sociales, de género y familiares, que no deberían ser motivo de atención sanitaria
especializada pues no aceptan cualquier relación con el proceso biofisiológico (Holloway, 2015; Sánchez
et al., 2011).
Del mismo modo, se puede aceptar que la menopausia en un sentido amplio conlleva síntomas
psicológicos que afectan al estado de ánimo y al rendimiento habitual, sin embargo, esto no representa
que esta etapa sea sinónimo de un inevitable deterioro de la salud, puesto que la correcta implementación
de hábitos saludables ha demostrado una mejoría de la sintomatología anteriormente mencionada (Couto
y Nápoles, 2014).
La educación continua desde la infancia hasta la propia etapa del climaterio y menopausia debe
llegar a ser fundamental para lograr esto, enfatizando así la labor docente del grupo enfermero. Para esto
último, se han llegado a proponer proyectos de programas de atención sanitaria para este grupo de
mujeres, basándose en el consejo dietético y el fomento de la actividad física y ejercicios mentales. En
estos programas el seguimiento del peso, la talla y signos visuales de ánimo o desánimo son cruciales
para verificar la correcta implantación y funcionamiento de estos hábitos.
Completando lo expuesto, según el Instituto Nacional de Estadística, durante el año 2017 se dataron
más de 11.570.000 mujeres en edad superior o igual a los 45 años, edad a la que las mismas se acercan al
climaterio y menopausia o incluso ya se encuentran en dichos procesos del envejecimiento femenino.

Número de esta población que ha aumentado en los últimos años, escalando considerablemente desde
2010, siendo más de un millón de mujeres mayores de 45 en todo el país y de más de doscientas mil
mujeres en dicha edad en Andalucía (Instituto Nacional de Estadística, 2018).
Relacionado con lo anterior, el papel de enfermería parece cobrar una relevancia aún mayor. No sería
acertado dejar de mencionar que las intervenciones enfermeras pueden repercutir en la calidad de vida de
estas mujeres, ya que sus cuidados son holísticos y, por tanto, podrán abarcar muchos de los aspectos
comentados hasta el momento.
Por todo lo comentado anteriormente sobre el tema, parecía oportuno realizar una aproximación al
tema desde un punto de vista enfermero y sus cuidados. Para ello, se estableció como objetivo general
conocer la producción científica sobre los cambios físicos y psicosociales de la mujer durante el
climaterio y la etapa menopáusica. En orden de alcanzar dicho objetivo general, se establecieron varios
objetivos específicos: analizar la carga e impacto social que recae en la mujer en el climaterio y
menopáusica, y captar el papel de enfermería en el proceso de atención a esta misma población
nombrada.
Metodología
Para alcanzar el objetivo general planteado, se procedió a realizar una revisión bibliográfica, con la
intención de localizar la evidencia científica existente actualmente sobre el problema planteado. Se
recopiló información acerca de los cambios biológicos, las variaciones en los hábitos saludables, la
respuesta de las mujeres, sus conocimientos y el impacto psicosocial, con la intención de realizar una
aproximación a la calidad de vida de la mujer en el climaterio. Profundizando más entre los resultados,
se cribó el material localizado apto para la práctica enfermera, no sólo en medicina o psicología.
En el transcurso de la investigación, se utilizó las principales bases de datos de Ciencias de la Salud
como fuente de información, entre las que se encuentran: Pubmed, Cinahl (Cumulative Index to Nursing
and Allied Health Literature), ScienceDirect, Ciberindex, y Scielo (Scientific Electronic Library Online).
Como es preceptivo en este tipo de investigaciones, también se consultaron otras fuentes secundarias
como libros, dedicados a la actualización profesional de personal sanitario de diferentes áreas como
enfermería, medicina o psicología, guías de práctica clínica y páginas web de relevancia, como la de la
International Menopause Society (IMS), o bases de datos estadísticos como el Instituto Nacional de
Estadística (INE).
Desde un punto de vista metodológico, para esta revisión bibliográfica fueron utilizados los
siguientes descriptores obtenidos en las bases de Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y Medical
Subject Headings (MeSH) (Tabla 1).
Tabla 1. Descriptores empleados para la búsqueda

Descriptores en Español Descriptores en Inglés
Menopausia Menopause
Climaterio Climacteric
Enfermeros Nurses
Cultura Culture
Estilo de vida Life Style
Promoción de la salud Health Promotion
La búsqueda se realizó durante los meses de febrero y marzo del año 2018, en las bases de datos
anteriormente mencionadas. Entre los operadores booleanos, se utilizó AND, con la intención de
combinar los términos de búsqueda, de manera que cada resultado se obtuviera todos los términos
introducidos.

Resultados
De cara a los cambios biológicos, el ovario está considerado la principal fuente de hormonas
femeninas. Los caracteres sexuales femeninos y el funcionamiento de diferentes órganos y sistemas están
definidos, cambiando en función del ciclo menstrual y de los embarazos (Arenas, 2015).
El síndrome climatérico incluye un grupo de síntomas motivados por la falta de estrógenos, propios
de la menopausia: sofocos, insomnio, sequedad vaginal, irritabilidad, entre otros. La falta de estrógenos
puede generar alteraciones a corto plazo en la calidad de vida de nuestras pacientes, del mismo modo que
puede generar alteraciones a largo plazo, produciendo patologías de mayor severidad (Hermosa y Mejía,
2014; Martínez, Olivos, Gómez, y Cruz, 2016).
Esta relación entre los cambios del ciclo menstrual, cambios hormonales y la sintomatología se
puede apreciar en el sistema de estratificación de STRAW, que nos permite diferenciar la sintomatología
de las distintas etapas climatéricas como se puede ver en la Tabla 2 (Soules et al., 2001).
Tabla 2. Sistema de estratificación STRAW (Soules et al., 2001)

Menarquia FUR
Estadio -5 -4 -3b -3a -2 -1 +1a +1b +1c +2

Etapa Reproductiva Transición Menopáusica Etapa Postmenopáusica
Terminología Temprano Óptimo Tardío Temprano Tardío Temprano Tardío
Perimenopausia
3-6 Hasta
Duración Variable Variable 1-3 años 2 años
años senectud
Criterio Principal
Longitud del ≥ 2 ciclos
Cambios de
flujo y/o
ciclo variable ausentes y un

cantidad
Ciclo Variable o
Regular Regular (>7 días de intervalo de
Menstrual regular
diferencia de amenorrea (≥
lo normal) 60 días)
Criterio de apoyo
Endocrino
FSH Bajo Varía ↑Variable ↑>25 IU/L ↑Varía Estable
AMH Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Muy bajo
Inhibina b Bajo Bajo Bajo Bajo Muy bajo
Recuento Muy
Bajo Bajo Bajo Bajo Muy Bajo
folicular antral Bajo
Características descriptivas
Aparición de Aumento de
Sintomatología
síntomas síntomas de
Síntomas vasomotora muy
vasomotores atrofia
probable
probables urogenital
Entre los riesgos a corto plazo, podemos encontrar algunos de los principales síntomas del climaterio
que tienen un origen psicológico, donde la mujer comienza a sentirse ansiosa, deprimida, triste y con una
necesidad creciente de apoyo y comprensión. Además de todo esto, no se ha de obviar otros efectos
estresantes de la sociedad actual como son la economía o la situación laboral. En muchas de las mujeres
de este grupo perimenopáusico, hay que tener en cuenta otros factores que pueden complicar esta etapa
como el síndrome del nido vacío (Asociación Española para el Estudio de la Menopausia, 2018; Arenas,
2015; Lara, 2013).

Con los cambios hormonales de la mujer en esta etapa, otro gran cambio en la vida de la mujer es el
relacionado con su sexualidad. En concreto, los efectos psicológicos como la represión, la falta de deseo
y los miedos, abarcan una gran dimensión de la persona basada en la práctica sexual, la orientación e
identidad, los vínculos emocionales, el amor y la reproducción (García y García, 2018).
También es importante no olvidarse de la aparición de la demencia derivada del deterioro cognitivo,
que aumenta conforme se incrementa la esperanza de vida de la población (International Menopause
Society, 2018; Toral et al., 2014).
Del mismo modo entre los riesgos a largo plazo, nos podemos encontrar con dos grandes grupos: los
de carácter cardiovascular y la osteoporosis. Con respecto al riesgo vascular, nos encontramos con que el
flujo de hormonas femeninas, encargado de la actividad vasodilatadora y del control del nivel de
colesterol, se ve modificado. En este periodo, el efecto protector desaparece y puede invertirse si la
persona lleva hábitos poco saludables como un déficit de actividad física, una mala alimentación o el
consumo de tabaco, entre otros (Arenas, 2015; AEEM, 2018).
En esta misma línea, cuando hay una menor producción de estrógenos, responsables del
mantenimiento de la densidad mineral ósea, la mujer es propensa a una disminución de la masa ósea, lo
que más adelante puede derivar en osteoporosis. En este sentido cabe destacar la aportación de los
trabajos de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia, donde señalan que un 35% de las
mujeres en edad climatérica padece de osteoporosis (Arenas, 2015; Capote, Pérez, y Gómez, 2011;
AEEM, 2018).
No obstante, y dentro de los riesgos a padecer durante este periodo, no podemos olvidar que la mujer
está al mismo tiempo en riesgo de padecer trastornos como la incontinencia urinaria, aumento de peso y
un declive de su función sexual expresado clínicamente como sequedad vaginal (Soules et al., 2001).
El climaterio es una etapa con tendencia a la ganancia de peso y, por ello, se aconseja limitar el
consumo de alimentos ricos en grasas de origen animal, como los embutidos y alimentos procesados, y
con alto contenido en grasas hidrogenadas. Del mismo modo, sería necesario ingerir una cantidad de
calcio de entre 1000 y 1500 mg al día y mantener una buena hidratación. Además, se recomienda reducir
el consumo de alcohol, sal e hidratos de carbono refinados ya que facilitan la ganancia de excesiva de
peso y la hipertensión arterial (Fernández, Rodríguez, Duran, y Salgado, 2010).
Del mismo modo, el ejercicio contribuye al mantenimiento de la elasticidad de los músculos, a la
mejora de la coordinación y de la movilidad, a la disminución del tejido adiposo y mantenimiento de
niveles de colesterol y en la mejora del control de la hipertensión y en el incremento de la autoestima y
de la calidad del sueño (Lee y Kim, 2008).
Es de vital importancia que la mujer vea esta etapa desde un punto de vista positivo. No ha de fijarse
en esta vivencia con sentimientos de pérdida o de tristeza, ya que está en un nuevo periodo en el que se
consigue la madurez de la persona con total plenitud (Anderson, Seib, McGuire, y Porter, 2015; Prior y
Pina, 2011). Ayudar a aumentar la calidad de vida de la población es, por supuesto, objetivo primordial
de la enfermería. El temor a la pérdida de la juventud y el atractivo sexual son claves en la autoestima y
el valor social (Kalahroudi, 2013; González et al., 2014).
En cuanto a la calidad del sueño, las mujeres refieren signos de agotamiento y cansancio que pueden
derivar en una depresión, como se ha comentado anteriormente. Del mismo modo, estudios hablan de
cómo estos signos surgen del insomnio. Tres de cada diez mujeres en esta edad afirma haber atravesado
una etapa en la que le fuese complejo conciliar el sueño (Salinas y Lillo, 2010).
Actualmente otra terapia importante durante el climaterio es la terapia hormonal. Estos tratamientos
están indicados en la protección endometrial, mujeres con insuficiencia ovárica prematura y en la mejora
de ciertas sintomatologías vasomotoras y del deseo sexual. Junto a estas se prescriben suplementos
vitamínicos y de calcio (Borrelli y Ernst, 2010; Jane y Davis, 2014).
Del mismo modo, el equipo de enfermería tiene la capacidad para estimular el acceso de las mujeres
a los programas de detección precoz del cáncer de mama. Por un lado, el profesional de enfermería

deberá enseñar y animar la autoexploración mamaria; de este modo, se podrán detectar cambios en las
mamas o axilas, vigilando el aspecto, tamaño y forma de las mamas, además de la posible aparición de
nódulos sospechosos. En su aspecto epidemiológico, la incidencia y mortalidad ha disminuido
significativamente en países donde existe un programa de detección precoz (AEEM, 2018; IMS, 2018).
Otra estrategia que se nombra en los artículos localizados es la del uso de grupos de apoyo o “group
coaching”. Se trata de un grupo muy extenso en número en el que se encuentran mujeres en etapa de
climaterio, tanto las que comienzan a atravesar esta etapa, como mujeres que ya se encuentran en la
misma. En este caso, dicha charla estará moderada por un profesional encargado de que no se extiendan
falsos mitos entre las participantes (Rindner et al., 2017).
Por otro lado, nos encontramos otra intervención de similar objetivo: la psicoterapia. Esta se puede
definir como una relación entre paciente y profesional para ayudarle a comprender sus sentimientos y
ayudarles para modificar sus hábitos. Personas con este tipo de cuadros clínicos pueden presentar
mejoría con el uso de ésta e incluso en la prevención de un proceso depresivo. Esta segunda estrategia,
nos aporta la ventaja de superar una barrera del miedo relacionado con la vergüenza que pueda sufrir esta
mujer, manifestado por un aumento de su inseguridad a la hora de expresarse en público (López et al,
2016).
En primer lugar y de acuerdo a lo expuesto por autores como Lara (2013), los cambios psicológicos
son frecuentes seguidos de sentimientos de tristeza o apatía. Todo esto influye en la sensación de
realización personal, incidiendo en las relaciones de pareja, sexuales y laborales, donde la enfermería
dispone de diversos recursos para aumentar la calidad de vida durante esta etapa. Dado que en la
actualidad la población femenina apenas tiene información sobre esta etapa del ciclo vital de mujer, se
plantea la necesidad de adecuar estrategias holísticas. Entre estos recursos serán fundamentales la
detección de sintomatología precursora de depresión y consejo enfermero para la mejora del
afrontamiento de esta etapa y resolver dudas acerca de los estereotipos de la visión negativa del
climaterio.
En cuanto a la sexualidad hay muchos mitos que coinciden en que la menopausia es una fase de
culmen o fin de disfrute sexual. Sin embargo, lo cierto es que las mujeres pueden y deben disfrutar su
sexualidad, aprovecharla para aumentar el crecimiento espiritual y crecimiento de su autoestima. Todo
esto ha de ser un pilar en la salud psicosocial de la mujer, de ahí la labor de la educación sanitaria desde
enfermería, como bien señalan García y García (2018) en su trabajo, para estimular esta práctica entre las
pacientes.
Referente al deterioro cognitivo, tal y como postula Toral et al. (2014), es fundamental la detección
precoz de signos que nos sean indicativos del avance del mismo como la pérdida de la memoria a corto
plazo y la velocidad de respuesta. Del mismo modo, Lara (2013) apunta a que el equipo enfermero
deberá animar a realizar ejercicios para mejorar la memoria y adaptar ejercicios mentales para disminuir
y retrasar los efectos de este deterioro.
Dentro de la sintomatología a largo plazo, nos encontramos con la detección de problemas
cardiovasculares y la prevención de los mismos. Para ello, tal y como sugiere AEEM (2018), podemos
tomar intervenciones de otros programas de salud ya existentes: el control de la tensión arterial y de los
niveles de colesterol en sangre de manera periódica. En estos mismos controles analíticos se pueden
añadir otros valores: calcio y vitaminas relacionadas con la formación del tejido esquelético. Dada la
directa relación entre la disminución de la masa ósea y del riesgo de fracturas óseas, como señalan
autores como Arenas (2015) y Capote et al. (2011), la detección precoz de la pérdida de esta masa ósea
es fundamental en una población cuya esperanza de vida femenina está en alza.
Por último, en relación a estos efectos a largo plazo, autores como Soules et al. (2001) y Toral et al.
(2014) nombran como fundamentales el control del índice de masa corporal, la detección de síntomas de

incontinencia urinaria y de problemas sexuales relacionados con la sequedad vaginal. Estos podrán
incluirse de forma sistemática en la entrevista al paciente en atención primaria, incidiendo en el consejo
dietético, ejercicios de suelo pélvico diarios y aplicación de hidratantes vaginales.
Desde enfermería, la implicación a este grupo de personas es de gran importancia, sobre todo desde
la atención primaria. Destacando trabajos como los de Hermosa y Mejía (2014) y Martínez et al. (2016),
no podemos olvidar la función docente de los enfermeros y enfermeras, acentuada en esta práctica extra
hospitalaria. Todo profesional de enfermería ha de saber reconducir los hábitos de estas personas hacia
otros más adecuados para mejorar su calidad de vida. Con el uso de una herramienta tan importante
como es la educación sanitaria, se podría llevar un seguimiento de salud de las mujeres en esta edad para
asegurarse la correcta implantación de estos hábitos y la mejora del estadio psicosocial de esta etapa.
Tal y como aclara Fernández et al. (2010), una correcta alimentación es clave para la prevención de
la sintomatología que se ha comentado anteriormente. Se debe limitar el consumo de alimentos
procesados al igual que reducir en cierto grado las carnes rojas. Para estos últimos, Fernández apunta a
que se podrán sustituir por grasas insaturadas de origen vegetal, como el aceite de oliva, y por pescados
azul o blanco que aportan ácidos grasos esenciales, como el omega 3, con la finalidad de prevenir
algunas enfermedades cardiovasculares. Referente a la correcta hidratación, sería oportuno aconsejar el
consumo de té, que ayuda tanto a la hidratación como a aporte de antioxidantes.
Otro pilar base del que hemos hablado en los resultados es la actividad física. De acuerdo con Lee y
Kim (2008), un ejemplo de ejercicio recomendado sería, por ejemplo, caminar alrededor de 30 o 45
minutos a paso ligero 5 días por semana. Esta práctica diaria se debe adaptar a cada persona y se podrán
aconsejar desde ejercicios de flexibilidad como el yoga, hasta ejercicios aeróbicos como propone
Almeida et al. (2016), entre los que se encuentran nadar o bailar e incluso ejercicios de fuerza y
resistencia, siendo estos últimos ideales para el incremento de la masa ósea.
En mujeres en edad climatérica, el transcurso de aceptación de su proceso de envejecimiento es más
largo y complicado. Nuevamente, siguiendo las recomendaciones de Anderson et al. (2015) y Prior y
Pina (2011), desde enfermería se puede fomentar esa visión de afrontar esta etapa con vitalidad desde la
actuación de educación sanitaria, estimulando la creación de nuevos lazos interpersonales y mejorando la
autopercepción.
Siguiendo con la labor docente y en relación a los trastornos del sueño, Salinas y et al. (2014)
aconseja que el personal de enfermería anime a este grupo de mujeres a levantarse y acostarse a la misma
hora, evitar largas siestas, no ingerir grandes volúmenes de líquidos ni comidas copiosas antes de
acostarse, al mismo tiempo que se aconseja nuevamente la práctica del ejercicio físico diario y asegurar
un ambiente tranquilo y confortable a la hora de dormir.
Lo expuesto en los trabajos de Borrelli y Ernst (2010) y Jane y Davis (2014), relacionado con el
seguimiento del tratamiento hormonal, evidencia la necesidad de vigilar signos de alivio de la depresión
asociados a una sintomatología vasomotora durante la menopausia, aunque su eficacia no está al 100%
respaldada en tratamientos para los cambios de humor. Todo ello sin dejar de facilitar información y
orientar sobre tratamientos sustitutivos en la menopausia, como son los suplementos de calcio, vitamina
K o vitamina D, al igual que el correcto uso de los mismo.
El equipo de enfermería es un pilar fundamental para estimular el acceso de las mujeres a los
programas de detección precoz del cáncer de mama, como así lo apostillan organizaciones como la
AEEM (2018) y la IMS (2018). Una opción viable y válida desde enfermería, como se ha comentado en
el apartado anterior, sería enseñar la correcta autoexploración mamaria tal cual se refleja en los
resultados. De este modo, se reforzaría la sensación de seguridad frente a este factor de riesgo. Debemos
evaluar la preocupación de la paciente y derivar al facultativo para un cribado por mamografía cuando
sea necesario.
Una importante herramienta en todo este proceso del climaterio, es el grupo de apoyo en torno a
mujeres en esta misma etapa. De este modo y de acuerdo a la tesis de Rindner et al. (2017), las mujeres

que ya han alcanzado esta etapa pueden guiar y orientar durante el climaterio a otras mujeres. Las
participantes llegan a empatizar más y comienzan a crear lazos sociales. Con ayuda profesional en los
grupos, los mitos se diluyen y aprecian que la menopausia puede llegar a vivirse con normalidad, lejos de
los estereotipos de la sociedad. No obstante, como apunta López et al. (2016), la psicoterapia puede ser
otra herramienta de apoyo en la práctica sanitaria del día a día. Podemos incluirla de manera intrínseca
durante la entrevista enfermera en atención primaria, para así determinar el estado psicosocial de la
mujer. De este modo, evitaríamos la barrera mencionada anteriormente en los resultados y tener una
visión más individualizada de las necesidades de dicha mujer.
Referencias
Almeida, O.P., Marsh, K., Murray, K., Hickey, M., Sim, M., Ford, A., y Flicker, L. (2016). Reducing depression
during the menopausal transition with health coaching: Results from the healthy menopausal transition randomised
controlled trial. Maturitas, 92, 41-48.
Anderson, D., Seib, C., McGuire, A., y Porter-Steele, J. (2015). Decreasing menopausal symptoms in women
undertaking a web-based multi-modal lifestyle intervention: The Women's Wellness Program. Maturitas, 81(1), 69-
75.
Arenas, J.M.B. (2009). Fundamentos de ginecología. Ed. Médica Panamericana.
AEEM. (s. f.). Asociación Española para el Estudio de la Menopausia. Para la mujer. Recuperado de marzo de
2018, a partir de http://www.aeem.es/aeeminforma.html
Borrelli, F., y Ernst, E. (2010). Alternative and complementary therapies for the menopause. Maturitas, 66(4),
333-343.
Capote, M.I., Segredo, A.M., y Gómez, O. (2011). Climaterio y menopausia. Revista Cubana de Medicina
General Integral, 27(4), 543-557.
Couto, D., y Nápoles, D. (2014). Aspectos sociopsicológicos del climaterio y la menopausia. Medisan, 18(10),
1409-1418.
Fernández, L.M., Rodríguez, R.A., Duran, M.P., y Salgado Alvarez., C. (2010). Hábitos alimentarios de las
mujeres en relación con el nivel de conocimientos sobre el climaterio. Enfermería Global, 9(3).
García, R.M.C., y García, I.C. (2018). Concepción sociocultural del climaterio en Occidente. Cultura de los
Cuidados, 0(49), 108-114.
González, C., Pérez, A., Martín, I., y Salas, L. (2014). Calidad de vida de las mujeres en climaterio y cuidados de
Enfermería. Enfermería Comunitaria (Rev. Digital), 10(2).
Hermosa, A.B., y Mejía, R.C. (2014). Menopausia y estereotipos de género: importancia del abordaje desde la
educación para la salud [Menopause and gender stereotypes: the importance of the health education approach].
Revista Enfermagem UERJ, 22(2), 182-186.
Holloway, D. (2011). An overview of the menopause: assessment and management. Nursing Standard, 25(30),
47.
Instituto Nacional de Estadística. (s.f.). Esperanza de vida. Recuperado 17 de marzo de 2018, a partir de
http://www.ine.es/ss/Satellite?L=es_ES yc=INESeccion_C ycid=1259926380048 yp=1254735110672
ypagename=ProductosYServicios/PYSLayout
International Menopause Society. (s. f.). Home - International Menopause Society. Recuperado 10 de marzo de
2018, a partir de http://www.imsociety.org/menopause_terminology.php
Jane, F.M., y Davis, S.R. (2014). A practitioner's toolkit for managing the menopause. Climacteric, 17(5), 564-
579
Kalahroudi, M.A. (2013). Strategies for improvement quality of life in menopause. Nursing and Midwifery
Studies, 2(2), 240.
Lara, R.M. (2013). Atención de enfermería en la menopausia. Propuesta de intervenciones enfermeras para
mejorar el afrontamiento de esta etapa del ciclo vital. Rev Paraninfo digital, 7(19), 2-14.
Lee, Y., y Kim, H. (2008). Relationships between menopausal symptoms, depression, and exercise in middle-
aged women: a cross-sectional survey. International Journal of Nursing Studies, 45(12), 1816-1822.
López, A., Arribas-Mir, L., Bailón-Muñoz, E., Baeyens-Fernández, J.A., Del Cura González, I., Iglesias Piñeiro,
M.J. et al. (2016) Actividades preventivas en la mujer. Atención Primaria, 48(1), 105-2

Martínez-Garduño, M.D., Olivos-Rubio, M., Gómez-Torres, D., y Cruz-Bello, P. (2016). Intervención educativa
de enfermería para fomentar el autocuidado de la mujer durante el climaterio. Enfermería Universitaria, 13(3), 142-
150.
Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER). (s. f.). Mayo clinic, Disease and Condition,
Menopause. Recuperado 14 de marzo de 2018, a partir de http://www.mayoclinic.org/diseases-
conditions/menopause/basics
Prior, R., y Pina, F. (2011). El logro de la madurez femenina: la experiencia del climaterio en un grupo de
mujeres. Enfermería Global, 10(23), 330-345.
Rindner, L., Strömme, G., Nordeman, L., Hange, D., Gunnarsson, R., y Rembeck, G. (2017). Reducing
menopausal symptoms for women during the menopause transition using group education in a primary health care
setting—a randomized controlled trial. Maturitas, 98, 14-19.
Salinas, J.F.G., Hidalgo, H.C., María, R., Rivas, C., Hermida, A.A., y Martínez, E.A. (s.f) Calidad de Vida y
Conocimiento de Mujeres que Cursan Climaterio.
Sánchez-Borrego, R., Coronado, P., y Pérez-López, F.R. (2011). Responding to menopause. Answer to emergent
controversies. The Spanish Menopause Society and Women’s Health. Climacteric, 14(1), 44.
Soules, M.R., Sherman, S., Parrott, E., Rebar, R., Santoro, N., Utian, W., y Woods, N. (2001). Executive
summary: stages of reproductive aging workshop (STRAW). Climacteric, 4(4), 267-272.
Toral, M.V., Godoy-Izquierdo, D., García, A.P., Moreno, R.L., de Guevara, N.M.L., Ballesteros, A. S.,... y
García, J.F.G. (2014). Psychosocial interventions in perimenopausal and postmenopausal women: a systematic review
of randomised and non-randomised trials and non-controlled studies. Maturitas, 77(2), 93-110.

CAPÍTULO 42
Sara Vargas Vázquez*, María Barrales Montes**, y María Belén Ronquillo López***
*HMI Granada; **Graduada enfermería; ***Hospital de Granada
Introducción
La enfermera escolar se puede entender como el profesional al que le incumbe la responsabilidad de
proporcionar de forma individualizada y coordinada con el equipo escolar, los cuidados propios de su
competencia hacia el alumno de forma directa, integral o individualizada, dentro del ámbito escolar.
Además de proporcionar medios para aumentar la capacidad de los alumnos y del colectivo escolar para
prevenir, detectar y solucionar sus problemas de salud (Montoro-García y Fernández-Gutiérrez, 2017) (p.
1)
En este sentido, González García y Lopez Langa (2012) señalan que en el año 2009, fue la
Asociación Madrileña de Enfermería en Centros Educativos (AMECE), primera asociación española en
Enfermería Escolar, la que elabora el perfil propio de la enfermera escolar y la define como
anteriormente hemos referenciado.
La escuela es un ámbito en el que los niños pasan gran parte de su día, además en una etapa de su
vida en la que experimentan grandes cambios en su desarrollo. Precisamente por estas jornadas que, en
ocasiones son bastante largas, y por ese desarrollo que experimentan los niños en la etapa escolar, la
escuela es un lugar en el que es habitual que los niños y adolescentes sufran accidentes cuando realizan
ejercicio físico, tanto practicando algún deporte como jugando. Además de eso, se contagian de
enfermedades y sufren conflictos derivados de los sentimientos y emociones que experimentan,
secundarios a las interacciones con el resto de compañeros (Martinez-Molina, Molina-Martínez, y Torres
Amengual, 2015).
Para situar la figura de la enfermera escolar cabe destacar que Royo y German (2015) señalan que la
figura de la enfermera escolar no es de reciente creación, pero en España no está institucionalizada en
todos los centros educativos.
Partiendo de esa base hay que tener en cuenta que en España no se encuentra normalizada en las
Comunidades Autónomas de una manera homogénea, si bien es cierto que está considerado un perfil
profesional emergente, disponiendo ya algunas provincias de programas de salud escolar y de estrategias
para capacitar a profesionales de enfermería en las competencias necesarias para desempeñar su
actividad en las escuelas, tal y como ocurre ya en países del entorno europeo, como Francia, Inglaterra y
Suecia, y en otros como por ejemplo Estados Unidos, donde las enfermeras escolares cuentan con una
larga trayectoria histórica y un reconocimiento social importante (Garcia-Blanco, 2017).
Para situar históricamente a la enfermera escolar se comenzara por Europa, donde la enfermera
escolar tiene ya años de historia, Navarro Fernandino (2016) incluye en su trabajo que el debate sobre la
necesidad del personal de enfermería en el ámbito escolar surge en Londres en el año 1891 en el
Congreso de Higiene y Demografía. En este congreso se valoraron los beneficios respecto a las visitas
regulares que enfermería realizaba en los centros escolares revisando la salud de sus alumnos. Por ello,
en 1897 se funda “The London School Nurses ‘Society” y se crea el puesto de enfermera escolar en
colegios de enseñanza primaria. (p.6)
Poco tiempo pasara hasta que esta figura se extienda por otros países de Europa, en 1907 dicha figura
se extiende a Suecia y Escocia y no tarda mucho en consolidarse. Al poco tiempo llega a EEUU, en 1909
a Boston, donde se lleva a cabo un estudio en el que enfermeras controlan el absentismo escolar debido a
enfermedades físicas y contagiosas. Tal fue el éxito que en 1926 la Organización Nacional de Enfermería

en Salud Pública evidencia la eficacia y la importancia de la combinación de enfermería y profesorado

para poder alcanzar los objetivos de una forma completa (Navarro-Fernandino, 2016) (p.6).
Pero vamos a centrarnos en los antecedentes históricos en España, donde la primera enfermera
escolar, tal y como se define en el perfil elaborado por AMECE, surge en Colegios Públicos de
Educación Especial hace más de 30 años, siendo pionero el Instituto Nacional de Reeducación de
Inválidos de Madrid (actualmente CPEE “María Soriano”). En pocos años, todos los CPEE fueron
contando con esta figura. Sin embargo, no será hasta la Ley 13/1982, de 7 de abril, de Integración Social
de Minusválidos, cuando se integra a alumnos con necesidades educativas especiales en Colegios
Públicos de Infantil, Primaria y Secundaria. Posteriormente aparece por primera vez la enfermera escolar
en estos centros en 2001 en la Comunidad de Madrid (González García et al., 2012) (p.52).
Objetivo
La realización de este trabajo trata de analizar la importancia que tiene la presencia de una enfermera
en los centros escolares, pero de forma continua, ya que en la actualidad parte de las labores de la
enfermera escolar las lleva a cabo la enfermera de atención primaria como apuntan García-Dueñas,
Cuesta del Amo, González-García y López-Langa (2012).
Otros trabajos consultados analizan la importancia de la enfermera escolar (González-Jiménez,
2012). Durante el trabajo analizaremos casos concretos de esta importancia que podría tener la enfermera
escolar en la elaboración de talleres para la detección precoz de procesos como la neoplasia testicular
(Martínez-Sabater, Sancho-Cantus, y Martínez-Puig, 2011).
Por otro lado, trataremos de elaborar un listado de las tareas competentes a la enfermera escolar.
Por tanto, el objetivo de este trabajo es mostrar la importancia de la presencia de una enfermera
escolar en los centros educativos de forma regular. Además se mostraran las diferentes tareas que
competen a este profesional que aunque no está aún extendido en nuestro país cada vez coge más
protagonismo.
Metodología
Este trabajo consiste en una revisión de bibliografía ya existente sobre el tema en cuestión: “la
enfermera escolar en España: importancia y labores.”. Consiste en una revisión sistemática de artículos y
trabajos ya realizados por otros autores.
Para realizar este trabajo se ha hecho una revisión sistemática y bibliográfica de artículos científicos
a través de bases de datos como Cuiden y Dialnet usando como descriptores “enfermera escolar” durante
el mes de abril y mayo de 2018.
Como fórmula de búsqueda se usó “enfermera” AND “escolar”.
Para la selección de los artículos a incluir en el trabajo se ha tenido en cuenta la disponibilidad de los
artículos encontrados en las bases de datos consultadas ya que muchos de los artículos encontrados no
tenían acceso al texto completo por lo que se desecharon. Otro criterio de inclusión en la bibliografía ha
sido el contenido, muchos de los artículos consultados no contenían información relacionada con el tema
o tenían información poco relevante.
Resultados
La figura de la enfermera escolar no está institucionalizada de forma general en España, por ello
vamos a intentar marcar unas labores propias de la enfermera escolar para desde ahí destacar lo
beneficioso que sería su presencia en todos los centros escolares de España.
Las labores de la enfermera escolar se podrían dividir en dos grandes grupos: por un lado la parte
asistencial y, por otro lado, la promoción de la salud.

-Asistencial: por un lado caben destacar los accidentes en edad escolar, según Royo Arilla y German
Bes (2015), estos accidentes son la principal causa de muerte, habiendo mayor incidencia entre los 11 y
15 años.
Por otro lado, las enfermedades crónicas cada vez más comunes en niños y adolescentes que
requieren de una atención integral para la que los docentes no están preparados.
La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) es una de las enfermedades endocrinológicas más frecuentes en la
edad pediátrica. Aproximadamente el 50% de los casos nuevos diagnosticados cada año corresponden a
pacientes de 0 a 14 años de edad. La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es más frecuente en edades
avanzadas, pero está estrechamente relacionado con la obesidad y los estilos de vida poco saludables.
Según el Estudio OBEDIA, la prevalencia de DM2 en obesos es del 34,8% (7-9) (Royo-Arilla et al.,
2015) (p.2).
Otras enfermedades crónicas muy frecuentes en la infancia son: el asma con una prevalencia media
nacional del 10% y la epilepsia, cuya incidencia anual en España es de 62,1 casos/100.000 (10,11) (Royo
Arilla et al., 2015).
Todas estas patologías crónicas requieren de atención y seguimiento por un profesional de la salud,
que en el ámbito escolar se puedan prestar estos servicios hace que el niño este más seguro y el
seguimiento de su proceso se haga de forma más pormenorizada pudiendo incluso disminuir el
absentismo escolar por revisiones de enfermería en centros de salud.
Dentro de esta labor asistencial podemos incluir:
- Administración y control de medicación prescrita por su médico: inhaladores, insulina,
antibióticos…
- Atención en situaciones de urgencia: caídas, reacciones alérgicas, atragantamientos, efectos del
calor…
- En los pacientes con procesos crónicos aplicación de técnicas de enfermería como sondajes.
- Seguimiento y colaboración con Salud Mental en los alumnos que tengan trastornos psiquiátricos:
TDA, anorexia…
- Realización de historia y registros de enfermería.
-Prevención y promoción de la salud.
Por otro lado la enfermera escolar tiene una labor de prevención y promoción de la salud. En este
sentido se pueden abarcar una gran cantidad de labores a realizar.
Hay que tener en cuenta que según Royo y German (2015) alrededor de un tercio de los niños
padecen exceso de peso y la prevalencia de obesidad infantil se encuentra entre las mayores de Europa.
Por otro lado cabe destacar que un 7% de escolares padecen algún tipo de alergia alimentaria, las cuales
pueden darse en el ámbito escolar. Por otro lado, cabe destacar que según el último informe del
Ministerio de Sanidad, alrededor del 21,5% de jóvenes entre 15 y 16 años, ha mantenido relaciones
sexuales coitales y la edad media de comienzo ronda los 14,9 años. El 18,5% de los hombres y el 9,5%
de las mujeres afirman no haber utilizado protección.
Teniendo en cuenta todos estos datos se pueden enumerar las siguientes labores en el ámbito de
promoción de salud y prevención:
- Colaboración con el equipo educativo en la elaboración de planes de educación sanitaria:
sexualidad, higiene, alimentación…
- Promoción de hábitos de vida saludables: ejercicio, dieta saludable, relaciones con los
compañeros…
- Educación sanitaria a padres y profesores.
- Colaboración con centros de salud: atención y seguimiento a niños con procesos cronicos
(diabetes), campañas de vacunación…
- Detección de problemas de tipo psicológico o psiquiátrico: bullying, anorexia, TDA…
- Talleres de primeros auxilios a alumnos y profesores.

- Realización de exámenes de salud: de forma periódica reconocimientos de salud.

Como hemos podido ver a través de estas labores la población sobre la que actúa la enfermera
escolar no se trata solo de los alumnos sino que padres y profesores también forman parte de la
población sobre la que actuar además de la colaboración con servicios de salud comunitarios.
Hay que tener en cuenta que en la actualidad no existe ningún documento consensuado respaldado
por la administración que recoja puntos tan importantes como el equipamiento básico de un servicio de
Enfermería Escolar o unos criterios de dotación de personal de Enfermería tanto en centros ordinarios
como en centros de educación especial (Ruiz-Alcalá, García-Marina y González-García, 2012) (p.51).
Tabla 1. Población sobre la que actúa la enfermera escolar

Población
Alumnos
Profesionales de la educación
Padres
Servicios sanitarios comunitarios
Esto hace entender que la falta de interés de las administraciones por regular la figura de la
enfermera escolar, la dotación de estos servicios y, en general, la gestión de los mismos, hace que se le
reste importancia a esta figura.
Como caso concreto de la importancia de la intervención de una enfermera escolar está el trabajo de
Martínez-Sabater, Sancho-Cantus y Martínez-Puig (2011), con la idea de la elaboración por parte de la
enfermera del centro escolar de un taller para la detección de cáncer testicular a través de
autoexploraciones, hábitos de higiene, detección de anomalías… El cáncer testicular supone el 1% de las
neoplasias masculinas, siendo más frecuente entre los 15 y 35 años. Este tipo de cáncer tiene muy buen
pronóstico con la detección temprana de la enfermedad.
Una vez consideradas las competencias profesionales de la enfermería escolar cabe destacar un
trabajo de Montoro-García y Fernández-Gutiérrez (2017) donde realizaron un estudio transversal en
centros educativos de infantil y primaria en la comunidad de Madrid sobre la influencia que tuvo en la
elección del centro la presencia o no de una enfermera escolar en los diferentes colegios, a través de una
encuesta a los padres de los alumnos que comenzaban etapa escolar con 3 años de edad. La mayoría de
los padres valoraron de forma muy elevada la importancia de contar con un profesional sanitario en el
centro escolar para atender los problemas de salud de sus hijos, contribuir a la educación sanitaria y a la
formación del personal docente en temas relacionados con la salud.
En los colegios de educación especial la enfermera escolar está más institucionalizada, se entiende
que por las características especiales de los alumnos de estos centros está justificada esta presencia,
donde ya lleva años ejerciendo su profesión la enfermería.
Aun así, seria de interés que se generalizara en los centros de educación infantil, primaria y
secundaria por las labores que pueden realizar y la mayor incidencia de procesos crónicos en pediatría
como diabetes, asma, alergias, epilepsia… Además del riesgo presente de accidentes en el ámbito escolar
como caídas, contusiones, atragantamientos…
Por otro lado cabe destacar la necesidad de educación sanitaria en diversos aspectos de la vida de los
niños y adolescentes, como educación dietética, hábitos de vida saludables, educación sexual, prevención
de bullying…
También es cierto que un profesional de la enfermería, a través de exámenes de salud, estaría
capacitado para detectar posibles procesos de enfermedad que a los padres se les puede pasar
desapercibido, con la detección precoz de muchas patologías los pronósticos en caso de enfermedad
suelen ser mejores.

La colaboración con centros sanitarios comunitarios descargaría de trabajo a la enfermera

comunitaria por ejemplo con las campañas de vacunación.
Como hemos visto en el trabajo de Montoro-García y Fernández-Gutiérrez (2017) incluso los padres
valoran la presencia de una enfermera para su tranquilidad.
En conclusión, la enfermera escolar se vuelve cada vez más una figura de obligada presencia en
todos los centros escolares, sean o no sean de educación especial, dado que por sus labores asistenciales,
y de prevención y promoción de la salud, puede colaborar en una mejora del estado de salud de los
alumnos.
Referencias
García-Blanco, L. (2017) Una mirada profesional sobre la enfermería escolar. Nuberos Científica, 3(21): 44-49.
Recuperado de: http://www.enfermeriacantabria.com/web_enfermeriacantabria/docs/Nuberos_Cientifica_2_1.pdf
García-Dueñas, P., Cuesta del Amo, M., González García, N., y López-Langa, N. (2012). Examen de salud básico
en un servicio de enfermería escolar. Metas Enferm, 15(9), 50-56.
González-Garcia, N., y Lopez-Langa, N. (2012). Antecedentes históricos y perfil de la enfermera escolar. Metas
Enferm, 15(7), 50-54.
González-Jiménez, E. (2012). La enfermera en el ámbito escolar: importancia en la prevención y promoción de la
salud. Enfermería Comunitaria, 8(1).
Martínez Sabater, A., Sancho-Cantus, D., y Martínez-Puig, C. (2011) Importancia de la enfermera escolar en la
detección de la neoplasia testicular. Enferm Global–Esp, 10(22).
Martínez-Molina, E.M., Molina-Martínez I.M., y Torres Amengual, M. (2015). Importancia de la enfermera
escolar. Rev Paraninfo digital, Año IX (22).
Montoro-García, A., y Fernández-Gutiérrez, P. (2017). La enfermera escolar. Opinión de los progenitores de
niñas y niños que inician la escolarización. Metas Enferm, 20(10), 50-59.
Navarro-Fernandino, M. (2016). Enfermería escolar: una revisión bibliográfica. Trabajo fin de grado.
Universitat Rovira I Virgili. Tortosa 2016. Recuperado de: http://acise.cat/wp-content/uploads/2017/03/treball-de-fi-
de-grau-1.pdf
Royo-Arilla, A., y Germán, C. (2015) Programa de difusión de la enfermera escolar en centros educativos. Rev
Paraninfo digital, Año IX (22).
Ruiz-Alcalá, C., García-Marina, M.C., y González-García, N. (2012). Gestión de un servicio de enfermería
escolar. Metas Enferm, 15(8), 50-55.

Salud Pública

CAPÍTULO 43
Transexualidades desde la perspectiva de la codificación clínica y vinculación
con los procesos despatologizadores
Andrea Bayo Gómez*, Inmaculada Cano Révora**, Marta Gázquez Rodríguez**,

e Isabel María Mejías Ortega**
*Téc. Sup. en Documentación y Administración Sanitarias;**Hospital Universitario de Puerto Real
Introducción
La transexualidad en la actualidad es una realidad presente en la sociedad y paulatinamente más
conocida en el ámbito sanitario. La asistencia sanitaria que la atiende es cada vez más especializada, pero
se hace necesaria una mayor visibilización, ya que aún gran parte de la comunidad sanitaria no la conoce
lo suficiente y eso supone un directo detrimento en la calidad asistencial que reciben las personas trans.
En respuesta a dicha necesidad, en España se han elaborado varias guías de práctica clínicas, destacando
la de 2003 y 2012, con la intención de dotar al personal del Sistema Nacional de Salud de unos
protocolos que coordinen la atención sanitaria integral a personas del colectivo trans (Wittich, 2013).
El desarrollo de dichas guías y del abordaje tanto del diagnóstico como de los tratamientos
terapéuticos de la alta calidad, que requiere la asistencia sanitaria de pacientes transexuales, sólo podrán
realizarla grupos de trabajo interdisciplinares en las llamadas UTIG o Unidades Funcionales de Identidad
de Género. Sin embargo resulta alarmante que en los últimos años hayan proliferado centros no oficiales,
tanto públicos como privados, con escasa o nula regulación, que están prestando sus servicios a niños y
adolescentes sin cumplir con la idoneidad terapéuticas necesaria (Asenjo, García, Rodríguez, Becerra, y
Lucio; Grupo GIDSEEN, 2015).
El TIGI o trastorno de identidad de género infantil se posiciona como principal impulsora de gran
parte de los avances médicos actuales en materia de transexualidad. La detección precoz aumenta la
calidad de vida y disminuye la comorbilidad psiquiátrica, siempre que se acompañe de un tratamiento
integral de calidad (HBIGDA, 2001). Es especialmente sensible la diagnosis infantil pues, además de la
vulnerabilidad propia de pacientes de tan cortas edades, hay que advertir que tan sólo persiste en la edad
adulta en una minoría, lo que dificulta aún más los diagnósticos definitivos en estas franjas etarias
(Fernández, Guerra, Díaz, y Grupo GIDSEEN, 2014).
En la esfera internacional es la WPATH (World Professional Association for Transgender Health),
organismo asesor independiente, quien a través de la publicación de los SOC o estándares de cuidado,
pauta una serie de recomendaciones sobre cómo proceder médicamente las UTIG en los diferentes
países. Desde sus inicios el tratamiento médico para la transexualidad ha consistido en una terapia
triádica, es decir, una conjunción de terapia psicológica, hormonal y quirúrgica. El paciente en primer
lugar es diagnosticado y tratado inicialmente por un psicoterapeuta, después un endocrino lo evalúa y
trata hormonalmente y por último se le interviene quirúrgicamente con diferentes cirugías de
reasignación sexual. Desde esta perspectiva inicial se conformaban como pilares fundamentales el
tratamiento hormonal cruzado como elemento facilitador de transición psicológica y anatómica, básicos
para el test de vida real o experiencia de la vida real (EVR); trámite necesario en España para poder optar
a la reasignación de sexo judicial y administrativa (Moreno-Pérez, Esteva, y Grupo GIDSEEN, 2012).
Sin embargo en la última edición, el SOC-7, (WPATH, 2012) los plazos de EVR se reducen o incluso se
prescinde de ellos, dependiendo de para qué cirugías pues se aleja de la concepción binaria sexual,
aceptando roles de identidad de género fuera del clásico estereotipado de hombre y mujer.
En las últimas décadas la concepción de género, sexo y orientación sexual se han convertido en foco
de análisis y movimientos socio-políticos. Legalmente la diversidad sexogenérica ha sido aceptada y se

Transexualidades desde la perspectiva de la codificación clínica y…
está desarrollando un amplio corpus legislativo para orientar y dotar de herramientas a diversos ámbitos,
para así garantizar sus derechos y no discriminación (Jiménez, Rodríguez, Motilla, y Mascareñas, 2015).
La sanidad es eje vertebrador de todas estas leyes, ya que los cambios legales y administrativos de
nombre y sexo de las personas que así lo demanden en España, deben pasar previamente por una serie de
trámites y procesos médicos.
En el ámbito sanitario, como en otros como el sociológico o legislativo, una vez aceptada la
diversidad sexogenérica, ahora las disputas están centradas sobre la aceptación o no de la concepción
binaria del sexo. La transexualidad, se sitúa justo en el centro del debate y las respuestas en última
instancia las imponen las categorizaciones aplicadas en la CIE y en el DSM; por su función instrumental
como guías para el proceso diagnóstico previo, en este caso pie a cirugías de carácter irreversible.
Además de dichas clasificaciones diagnósticas depende la atención sanitaria prestada a los pacientes
inscritos en dichos colectivos. Por ello se habla de transexualidades o de “lo trans” porque desde una
perspectiva alejada del binarismo son muchas las opciones sobre identidad y expresión de género. Desde
1978 con su inclusión en la CIE-9 y en 1980 en la DSM-III la transexualidad se ha mantenido dentro de
las categorías de los trastornos mentales y desviaciones sexuales hasta las actuales CIE-10, aunque
ampliada la definición del F64.0 como disforia de identidad sexual, y DSM-IV
(Gómez, Esteva y Bergero, 2006). Como parte de la evolución hacia su despatologización será en la
CIE-11 cuando se modifique la denominación a disforia de género, exenta ya de la categoría de trastorno
mental, y la definición del DSM-V irá más encaminado a orientar y prestar la atención psicológica
necesaria al estrés presente habitualmente asociado a dicha condición (Fernández y García-Vega, 2012).
Son varias las paradojas en torno a la atención sanitaria y la transexualidad que se estudiarán en el
presente capítulo. En primer lugar la relacionada con su proceso despatologizador, puesto que, al
contrario que el resto de las enfermedades mentales, la transexualidad se cura cuando se potencian y
facilitan al paciente los síntomas que la definen como dicha patología. A ello debemos sumar que resulta
igualmente incongruente que el amplio desarrollo del marco legislativo en defensa de las personas
transexuales, se constituya como “una alternativa subjetivante en relación con las rigideces objetivantes
de las herramientas del diagnóstico psicopatológico” (Barbieri, Camera, Obiols, Píccoli, y Rodríguez,
2014, p.20).
El presente capítulo versa sobre la transexualidad desde el punto de vista de la codificación clínica y
aquellos aspectos vinculados al ámbito sanitario. De forma específica sus objetivos son:
- Definir la transexualidad y diversos términos de lo trans desde la perspectiva médica y la diversidad
sexogenérica.
- Identificar los procedimientos terapéuticos y quirúrgicos vinculados a la transexualidad.
- Analizar la evolución histórica de su categorización en CIE y DSM.
- Definir las pautas para su correcta codificación clínica.
- Definir qué es un proceso despatologizador y sus repercusiones.
- Dimensionar la importancia de la codificación médica en dicho proceso.
Método
Se realizó una revisión bibliográfica sobre transexualidad, entendida desde la concepción global de
lo “trans” mediante la búsqueda en las bibliotecas electrónicas Scielo y Medline con las palabras clave
“transexualidad”, “trastorno de género”, “disforia de género” y “CIE 10 F64”. Se seleccionaron un total
de 15 textos científicos con vinculación sanitaria. Esta revisión se amplió con un estudio comparativo de
las guías clínicas para la atención sanitaria integral a personas transexuales.
Por ser la codificación clínica la categoría vertebradora del presente estudio, se hizo una búsqueda
contrastada de las categorías trans y su evolución en la CIE y la DSM-V. Además de una búsqueda
pormenorizada en las diferentes versiones editadas en papel en España de CIE-9-MC y CIE-10-ES de los

términos: transexualismo travestismo, transvesticismo, ambigüedad sexual, intersex, trastorno de género,

trastorno de identidad psicosexual y disforia de género.
Resultados
Terminología clínica vinculada a la transexualidad
En un primer acercamiento a la transexualidad se hace imperativo un primer conocimiento de la
amplia terminología vinculada a ella y que directamente entronca con la controversia actual de las
demandas despatologizadoras (Wittich, 2013).
Dependiendo del contexto y de quienes refieren la transexualidad, ésta cambia no sólo de palabra que
la designan, sino también de su propia definición. Así en términos generales podemos decir que pueden
aparecer como sinónimos en el contexto médico actual:
-Transexualidad.
-Transexualismo.
-Trastorno de género (TIS).
-Disforia de género (DIS).
Autores como Miquel Missé y Gerard Coll-Planas trasladan, al ámbito de la investigación sanitaria a
través de sus artículos, el cambio de paradigma demandado por el movimiento trans y colectivos LGTBI,
de sustitución del término “transexual” por “trans”. Esta adopción del término se sustenta en base a dos
ideas; en primer lugar el englobar las diferentes realidades del colectivo (transexualidad, transgenerismo
y travestismo) sin tener que diferenciar explícitamente las subdivisiones, que en muchos casos necesitan
las mismas demandas y derechos, facilitando el lenguaje pero desde una concepción inclusiva. En
segundo lugar por la intención de salirse de la denominación médica, pues la palabra transexulidad fue
acuñada como diagnóstico clínico, y así diferenciar que todas las personas definidas como trans aunque
viven en un género diferente a su sexo biológico (esa es la parte común a la definición médica clásica), lo
son con independencia de si han sido diagnosticados clínicamente como tal o bien si han o no
modificado su cuerpo para tal fin (Missé y Coll-Planas, 2010).
En el ámbito de la codificación clínica, usando como punto focal la Clasificación Internacional de
Enfermedades de la OMS, con los códigos correspondientes para la versión actual en uso CIE-10-ES,
son varios los términos que podrían englobarse a los individuos transgénero:
-Transexualismo (F64.0): sinónimo a transexualidad.
-Travestismo de doble rol (F64.1): equivalente a genderqueer o género fluido. Son aquellas personas
que no se inscriben en una definición binaria del sexo, es decir, que difieren en concordancia su
género asignado al nacer y su identidad sexual. Se encuentra dentro de la categoría de trastornos de
la identidad sexual pero no en las parafilias. Éste término en la CIE-10-ES se diferencia del
travestismo fetichista (F65.1) que sí se inscribe dentro de la categoría de parafilias, pues se considera
que estos individuos sienten placer sexual y no identificación de género, por el hecho de adoptar las
vestimentas del género contrario al correspondiente a su sexo biológico.
-Sexo indeterminado y seudohermafroditismo (Q56): equivalente al término intersexualidad,
actualmente de uso demandado por parte de los colectivos en que abogan por su defensa y el
utilizado ya en la mayor parte de los textos legales españoles especializados.
Según CIE-10 la transexualidad se define como "un deseo de vivir y ser aceptado como miembro del
sexo opuesto, por lo general acompañado de malestar o desacuerdo con el sexo anatómico, y de deseo de
someterse a tratamiento quirúrgico u hormonal para hacer que el propio cuerpo concuerde lo más posible
con el sexo preferido".
Según CIE-11 la disforia o incongruencia de género será entendida “una incongruencia marcada y
persistente entre el género experimentado del individuo y el sexo asignado, que a menudo conduce a un
deseo de 'transición' para vivir y ser aceptado como una persona del género experimentado a través del
tratamiento hormonal, la cirugía u otras prestaciones sanitarias para alinear el cuerpo, tanto como se

desee y en la medida de lo posible, con el género experimentado. El diagnóstico no puede asignarse antes
del inicio de la pubertad. El comportamiento y las preferencias de género por sí solas no son una base
para asignar el diagnóstico".
Procedimientos médicos vinculados con la transexualidad y su codificación con CIE-10-ES
La atención sanitaria a las personas transexuales por dicha condición puede variar según los sistemas
sanitarios de los diferentes países aunque en líneas generales se articulan en base a tres fases. La primera
psicológica, compuesta por el diagnóstico, el acompañamiento y evaluación psicológica y la experiencia
de vida real. La segunda hormonal, en la que el paciente se somete a un tratamiento hormonal cruzado
para facilitar su transición anatómica, psicológica y social. Y la tercera fase que corresponde a las
cirugías de reasignación sexual o CRS, que podemos clasificarlas en relativamente menores, a las que
pueden acceder personas sin un diagnóstico médico definido como son las mastoplastias, las
mastectomías, las operaciones cirugías de feminización de la voz (condroplastia tiroidea, avance de
comisura anterior, glotoplastia de Wendler, cordotomía láser o laringoplastia de feminización) entre otras
muchas propias de la cirugía estética más democratizada. Las siguientes serían las CRS intermedias o
internas, en las que a los pacientes se le extirpan las gónadas sexuales, como intervención híbrida con
implicaciones hormonales, tales como la ovario-histerectomía y la orquidectomía. Por último están las
CRS genitales, o sea, la vaginoplastia y la faloplastia.
Con respecto a las CRS, en especial las intermedias y sobre todo las genitales, es fundamental aclarar
que no todos los pacientes que se reciben tratamiento para reasignación de sexo optan por someterse a
dichos tratamientos. Además de por el peligro que entrañan las propias intervenciones, suponen en
muchos casos la impuesta elección del disfrute sexual frente a la adecuación anatómica con la identidad
de género sentido. Esto sucede aún más en los individuos de géneros discordantes, alejados del
binarismo sexual, para en la que en muchos casos sus genitales biológicos no suponen ningún rechazo.
Para la correcta codificación clínica de las CRS con la CIE-10-ES deberán tenerse en cuenta la nueva
organización, con respecto a la CIE-9-MC, en la que los abordajes se adaptarán a la casuística propia de
cada proceso asistencial y problemática del paciente.
Crs menores
Mamoplastia: De hombre a mujer: aumento de volumen mamario. Codificable con el procedimiento
alteración (0). Localización anatómica mama bilateral (V).
Mastectomía: De mujer a hombre: eliminación del volumen mamario. Codificable con el
procedimiento escisión (B). Localización anatómica mama bilateral (V). Código completo en CIE-10-
PCS es 0HTV0ZZ
Crs intermedias
Orquidectomía: De hombre a mujer: eliminación de ambos testículos. Codificable con el
procedimiento resección (T). Localización anatómica testículos bilateral (C). Código completo en CIE-
10-PCS es 0VTC4ZZ.
Ovario-histerectomía: De mujer a hombre: eliminación de ovarios y útero. Codificable con el
procedimiento resección (T). Localizaciones anatómicas: ovarios bilateral (2), trompas de Falopio
bilateral (7), útero (9). Dispositivo y calificador ninguno (Z).
Crs genitales
Vaginoplastia: De hombre a mujer: creación de vagina. Codificable con el procedimiento creación
(4). Localización anatómica perineo masculino (M). Calificador vagina (0). Código completo en CIE-10-
PCS es 0W4M0-0.

Faloplastia: De mujer a hombre: creación de pene. Codificable con el procedimiento creación (4).
Localización anatómica perineo femenino (N). Calificador pene (1). Código completo en CIE-10-PCS es
0W4N0-1.
Los tratamientos específicos, los requisitos diagnósticos y plazos temporales de la triada terapéutica
son parte de las variables mencionadas, por ello la WPATH a través de la promulgación de los sucesivos
SOC ha ido desarrollando, tras investigaciones científicas contrastadas, cuáles son los pasos más
adecuados acordes con la evolución de las casuísticas diagnósticas y sus repercusiones integrales en los
pacientes tratados. En España las guías clínicas actuales no concuerdan por completo con las
recomendaciones del SOC-07, difiriendo principalmente en los plazos y duración de tratamientos y en la
preponderancia aún de algunas medidas objetivantes (Barbieri, Camera, Obiols, Píccoli, y Rodríguez,
2014).
La codificación clínica y su participación en los procesos psicopatologizadores

Para entender la fundamentación de las demandas despatologizadoras de la transexualidad se hace
necesario comenzar distinguiendo cuatro términos: enfermedad, patología, trastorno y disforia.
Enfermedad: entidad clínica caracterizada por uno o varios síntomas con causa biológica conocida o
bien cambios anatómicos observables científicamente.
Patología: conjunto de síntomas de una enfermedad. Término que suele utilizarse incorrectamente
como sinónimo de enfermedad en contextos no especializados.
Trastorno: alteración del estado normal de salud de una persona, pudiendo ser provocado o no por
una enfermedad. Si es un trastorno mental se entiende que conlleva mecanismos desadaptativos y
habitualmente se utiliza para suavizar terminológicamente aquellas patologías de las que se desconoce el
origen, causal o anatómico.
Disforia: desarreglo emocional o distrés, caracterizado por un estado predominantemente de
sufrimiento o angustia inadaptativos.
A nivel legal en España, como ya hemos visto, la transexualidad se despatologizó
parlamentariamente en 2010, pero no así a nivel sanitario. Internacionalmente los profesionales clínicos
utilizan dos manuales, a modo de clasificaciones estandarizadas, para diagnosticar la transexualidad,
como el resto de enfermedades con índole de salud mental, y éstos son la CIE o Clasificación
Internacional de Enfermedades, en su décima versión y el DSM o Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders en su cuarta versión. Todavía en ellas todas las opciones trans están categorizadas
dentro de trastornos mentales por alteraciones en la identidad de género. La controversia se genera
porque aunque su condición les supone problemas de tipo adaptativos y habitualmente gran sufrimiento,
carecen de cualquier otra enfermedad mental que justifique su inclusión en dicha categoría.
Un proceso patologizador a nivel social suele relacionarse con la estigmatización, dificultades de
integración socio-laborales, discriminación y violencia. A nivel médico, el caso de la transexualidad
como enfermedad mental genera la paradoja de que su cura sucede cuando se facilitan sus síntomas, en
vez de contrarrestarlos como sucede con el resto de enfermedades (Fernández y García-Vega, 2012).
Aunque a su vez, el que se la considere una patología legitima el derecho a la asistencia sanitaria para
necesidades específicas derivadas de dicha situación vital, además de promover e impulsar la
investigación tan necesaria para mejorar la calidad asistencial recibida. Sólo desde el conocimiento
médico y multidisciplinar de todas las implicaciones de la transexualidad se podrá garantizar
herramientas terapéuticas más adecuadas y que las transiciones de género sean menos traumáticas físicas,
psicológicas y emocionalmente.
En la búsqueda de un término que aglutinará los requisitos que legitimarán las necesidades de
derecho a la dignidad de las personas transexuales pero también justificase las prestaciones sanitarias que
reciben por dicha condición, se acuñó el término disforia de género, en sustitución del trastorno de
género. En 2018, aunque aún dentro de la categoría trastornos de identidad de género, se modificaron las

explicaciones de los códigos de la CIE-10-ES añadiendo a F64.0 “Disforia de identidad sexual en

adolescentes y adultos” y a F64.2 “Disforia de identidad sexual en la infancia”. En la CIE-11, como ya
mencionamos anteriormente, el término para designar la transexualidad será incongruencia de género,
dentro del capítulo sobre condiciones relativas a la salud sexual, como un gran paso en el proceso
despatologizador, alejándose de los hasta ahora trastornos mentales aunque aún con carencias pues,
situándose junto a las disfunciones sexuales, se le sigue tildando de enfermedad y parece obviarse el
componente identitario y afectivo, más allá de lo sexual (Tamara, 2013). A lo expuesto cabe destacar el
código CIE-10 para la “Historia personal de reasignación de sexo” (Z87.890), que por las normas
generales de codificación nunca será utilizado como diagnóstico principal pero que deberá acompañar al
resto de códigos de todos los procesos asistenciales del individuo.
La transexualidad, aunque compleja realidad patente de la sociedad contemporánea, está presente en
la terminología médica, desde mediados del siglo XIX. Desde su inclusión en las clasificaciones
internacionales de enfermedades se ha mantenido en la categoría de trastorno mental, es decir, como una
patología. Parte de su recorrido histórico lo compartió con la homosexualidad, entendidas ambas como
desviaciones sexuales. La homosexualidad, en cambio, superó la lacra de la estigmatización médica en el
año 1973 con su descatalogación del DSM. Mientras que la transexualidad se incluyó en 1980 en el
DSM-III y en el año 1978 en la CIE-9. Ahora el colectivo trans aspira a un proceso despatologizador
similar con argumentaciones similares. La controversia sin embargo, en el caso de la transexualidad se
acrecienta por varias razones.
En primer lugar por la variedad de atenciones sanitarias que un cambio de reasignación de sexo
puede conllevar y que nada tienen que ver con la ausencia, que al menos por definición, se vincula a
cualquiera que sea la orientación sexual de un individuo.
En segundo lugar el factor temporal, pues han pasado ya casi tres décadas desde la despatologización
de la homosexualidad y ello supone un incremento de la dificultad en la definición nosológica de la
transexualidad en un contexto médico. Desde entonces se han enriquecido las definiciones sobre la
diversidad sexogenérica y se han cruzado límites que chocan diametralmente con conceptos
tradicionalmente arraigados social y médicamente como es el binarismo sexual (Wittich, 2013).
En tercer lugar, en países sensibles y conscientes de la necesidad de legitimación de los derechos y
normalización de la existencia de realidades externas a los límites del cisgenerismo y la
heterosexualidad, como hemos visto a lo largo de este capítulo, han proliferado los textos legales que lo
refrendan. Pero se da la paradoja de que las leyes promueven el protagonismo en las decisiones y
participación con respecto a las acciones médicas vinculadas a la transexualidad, en oposición a las
prácticas objetivantes en salud (Barbieri, Camera, Obiols, Píccoli, y Rodríguez, 2014). Mientras que en
la práctica aún en las guías clínicas de uso actual no se ha adoptado el SOC-7 (2011). Además de que las
clasificaciones CIE-10 y DSM-V vigentes la siguen categorizando como un trastorno.
La vinculación de la codificación clínica y los procesos patologizadores de las diferentes opciones
trans, ha quedado patente a lo largo del presente estudio. En la labor codificadora propiamente dicha, los
técnicos no pueden realizar aportaciones fuera de la norma pero sí, asumir su condición como parte de
los profesionales de la salud con mayor y más cotidiano contacto con las categorizaciones diagnósticas
de la CIE en sus diferentes versiones. La asunción de dicho conocimiento pudiera capacitarlos para
formar parte de equipos multidisciplinares en los que se estudian medidas despatologizadoras por sus
repercusiones sociales, tales como las propias de las diversidades sexogenéricas, y en concreto las
propias del colectivo trans, núcleo del presente estudio.
Estamos viviendo el momento histórico de mayores cambios para la transexualidad, en un avance sin
precedentes hacia su dignificación a nivel legislativo y de conciencia y aceptación social. Desde el punto
de vista médico nunca antes se dedicó mayor atención a las personas transexuales ni se tuvo mayor

conocimiento, además de la rica proliferación de nuevas prácticas diagnósticas y terapéuticas. Pero aún
quedan muchos retos pendientes y la codificación sanitaria, por la implicación que tiene en su proceso
despatologizador debiera asumir su importancia y sus profesionales formar parte de este proceso de
cambio de ámbito sanitario con tantas y variadas implicaciones sociales. El desarrollo de actividades
formativas para los profesionales participantes, en mayor o menor grado, en el proceso asistencial no
sólo debe centrarse en facultativos especialistas sino que debiera extenderse a la medicina hospitalaria
general y ambulatoria.
Referencias
Asenjo, N., García, C., Rodríguez, J.M., Becerra, A., y Lucio, M.J., y Grupo GIDSEEN. (2015) Disforia de
género en la infancia y adolescencia: una revisión de su abordaje, diagnóstico y persistencia. RPCNA, 2(1), 33-36.
Universidad Miguel Hernández de Elche, Alicante. España.
Barbieri, A.O., Camera, O., Obiols, J., Píccoli, J.N., y Rodríguez, G. (2014). Articulaciones entre la Ley de Salud
Mental y la Ley de Identidad de Género: posibilidades para contrarrestar las tendencias objetivantes de las
clasificaciones psicopatológicas. VI Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología
XXI Jornadas de Investigación Décimo Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR. Facultad de
Psicología-Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires. Argentina.
Fernández, M., y García-Vega, E. (2012). Surgimiento, evolución y dificultades del diagnóstico de
transexualismo. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq, S2(11S), 10S-119.
Fernández, M., Guerra, P., Díaz, M., y Grupo GIDSEEN. (2014). La disforia de género en la infancia en las
clasificaciones diagnósticas. C. Med. Psicosom, 110, 25-35.
Gómez, E., Esteva, I., y Bergero, T. (2006). La transexualidad, transexualismo o trastorno de la identidad de
género en el adulto: Concepto y características básicas. C. Med. Psicosom, 78, 7-12.
Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (2001). The standards of care for gender identity
disorders. 6ª versión. Mineapolis: HBIGDA.
Jiménez, C., Rodríguez, M., Motilla, K., y Mascareñas, J. (2015). La evaluación multidisciplinaria en disforia de
género: reporte de caso y revisión de la literatura, 1(1). doi: 10.3823/5000.
Missé, M., y Coll-Planas, G. (2010). La patologización de la transexualidad: reflexiones críticas y propuestas.
Moreno-Pérez, O., Esteva, I., y Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la SEEN (GIDSEEN). (2012).
Guías de práctica clínica para la valoración y tratamiento de la transexualidad. Endocrinol Nutr, 59(6), 367-382.
Rivas-Rodríguez, M., Reed, G.M., First, M.B., y Ayuso-Mateos, J.L. (2011). Aportaciones de dos clasificaciones
psiquiátricas latinoamericanas para el desarrollo de la CIE-11. Rev Panam Salud Pública, 29(2), 130–137.
Tamara, A. (2013). Cuadrando el círculo: Despatologización vs derecho a la salud de las personas trans en DSM-
5 y CIE-11. Comunidad y Salud, 11(1), 58-65. Universidad de Carabobo Maracay, Venezuela.
Wittich, R.M. (2013). Atención psicomédica a personas transexuales en España en la era de la despatologización
de la transexualidad como trastorno mental. Una revisión global. Endocrinol Nutr, 60(10), 599-603.
World Professional Association for Transgender Health (2012). Standars of care for the health of trassexual,
transgender and gender non conforming people. 7º versión.

CAPÍTULO 44
Detección de problemas mentales en mujeres que sufren violencia de género en
Hospital Carlos haya en Málaga
Lorena Díaz Sánchez, Emilio Serrato de la Torre, y Cristina Medina Sendra

Diplomada Universitaria en Enfermería
Introducción
La violencia de género es una de las principales problemáticas que incumbe a la Salud Pública, ya
que precisa de una actuación de instituciones y organismos de forma coordinada.
Podemos definir la violencia de género como cualquier actuación violenta por razones de sexo que
pueda tener o genere como resultado un daño o sufrimiento físico, psicológico o sexual para las mujeres.
Hay varios tipos de malos tratos, cuando hablamos de maltrato no solamente hablamos del físico:
- Maltrato Físico: Podemos definirlo como cualquier tipo de acción no accidental que provoca un
daño físico en la mujer por parte de la pareja, marido o ex pareja (todas estas definiciones están
expuestas desde el punto de vista de la violencia de género en particular). Las formas de presentarse el
maltrato físico habitualmente son: Lesiones mucosas, cutáneas, óseas, intracraneales y viscerales. Desde
el punto de vista diagnóstico es muy importante el hallazgo de lesiones cutáneas y fracturas en distintos
estadios evolutivos, ya que puede ser significativo de lesiones producidas en distintos periodos
cronológicos, y de éste modo, de forma intencionada.
- Maltrato Psicológico o Emocional: Situación crónica en la que los individuos significativos de la
persona la humillan, subordinan, discriminan o someten a su voluntad en distintos aspectos de su
existencia, incidiendo así en su integridad psíquica y/o moral, autoestima y dignidad. Mediante estas
situaciones o privaciones, aumentan los sentimientos negativos hacia su persona y se limitan sus
iniciativas. Las manifestaciones más comunes que suelen descubrirse en éste tipo de violencia son:
Tics, miedos, fobias, llantos, temores a salir de casa o del trabajo, comerse las uñas, apatía, abulia o
hiperkinesia, negativismo, actitud defensiva, estado de alerta constante, etc.
- Maltrato Sexual: Consiste en hacer partícipe en cualquier actividad sexual a las que no da su
consentimiento alguno para su realización (Merrill et al., 2018). Incluyendo como actividad sexual
cualquier tipo de penetración de órganos genitales en contra de la voluntad, inducir u obligar a tocar los
órganos genitales del abusador, escuchar o presenciar contenido sexual.
Es muy importante la detección precoz, diagnóstico y atención temprana a la violencia de género;
por ello en necesaria una concienciación de la población y adiestramiento del personal sanitario tanto en
Atención Primaria (Valdés-Sánchez, García-Fernández, y Sierra-Díaz, 2016) como en Atención
Especializada en lo que respecta el abordaje de la violencia de género. Actualmente contamos con
escalas validadas como es el Test de Cribado WAST, consta de 2 ítems:
- Como describiría su relación de pareja, respondiendo entre: Mucha tensión, Alguna o Ninguna.
- Como resuelven las discusiones en pareja: Con mucha dificultad, Alguna o Ninguna.
Para su interpretación el segundo ítem puede elevar el número de falsos positivos en lo que a mujeres
maltratadas respecta. Aunque lo importante es que como buen instrumento de cribado de lo que se trata
es de aportar de forma rápida una identificación de posibles casos.
Para llegar a un consenso en éste tema es preciso sensibilizar a los profesionales sanitarios sobre la
magnitud de la violencia de género, facilitar un instrumento que ayude en la búsqueda activa, detección y
valoración de las situaciones de malos tratos, promover la capacitación de las mujeres que sufren malos
tratos para el reconocimiento de su situación y búsqueda de soluciones. No solo por el problema que
conlleva en sí misma la violencia de género, si no también por la relación que guarda la misma con

Detección de problemas mentales en mujeres que sufren violencia de…
diversa patología mental que tienen como factor común desencadenante el haber sido o tener algún caso
en la familia de violencia de género (Sousa et al., 2016).
Han sido muchos los estudios que relacionan la violencia de género con problemas del ámbito
mental, tales como la ansiedad, depresión, tentativas de suicidio, etc. La relación entre estas variables
tienen factores de riesgo comunes (Roldan, Bella, y Dionisio, 2018).
Las patologías mentales más comunes son las siguientes:
- Trastorno de Ansiedad Generalizada: Estado crónico de ansiedad, caracterizado por una
preocupación excesiva sobre actividades cotidianas o eventos, ésta ansiedad es muy difícil de controlar y
por norma general causa complicaciones notables tanto en trabajo como a nivel social. Para recibir el
diagnóstico de éste tipo de ansiedad la persona debe presentarla de forma excesiva la mayoría de los días
durante un periodo mínimo de 6 meses.
- Trastorno de Ansiedad Social o Fobia Social: Caracterizada por miedo extremo a quedar
avergonzado, juzgado o humillado por los demás.
- Trastorno de Apego Reactivo: Éste tipo de patrón de comportamiento ocurre especialmente en
infantes, consiste en manifestar un comportamiento inhibido, sin buscar consuelo cuando se siente mal o
rechazando el dejarse consolar por los demás.
- Trastornos Adaptativos: Desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a
algún estresor (Sarasua, Zubizarreta, Echeburúa, y del Corral, 2007) en los 3 meses siguientes a la
aparición del mismo factor estresante, aún cuando hayan terminado, provocando así un deterioro tanto
laboral como social.
- Trastorno Obsesivo Compulsivo: Pensamientos o imágenes persistentes, intrusivos e inadecuados y
comportamientos repetitivos que la persona siente la obligación de hacer, ocupando más de una hora
durante todos los días.
- Trastorno Depresivo: es el trastorno mental más prevalente, afecta aproximadamente al 26% de las
mujeres y al 12% de los hombres de entre los 20 y 45 años. Las causas se desconocen (Karger, 2014),
aunque caben resaltar 3 tipos de factores implicados en su desarrollo:
Factores Biológicos: Niveles de Noradrenalina (Hendrickson, et al., 2018) y Serotonina.
Factores Genéticos: Aparentemente relacionado con alteraciones en el cromosoma X que se heredan,
multiplicando por 10 la probabilidad de padecer depresión.
Factores Psicosociales: acontecimientos vitales estresantes (Sánchez-Herrero, Duarte-Clíments,
González-Pérez, Sánchez-Gómez, y Gomariz-Bolarín, 2017) aumentan el riesgo de padecer depresión.
En lo que respecta a la clínica debe manifestar al menos 5 síntomas de los siguientes, siendo
necesarios siempre la tristeza vital y anhedonia durante al menos 2 semanas.
Sintomatología: Tristeza patológica, Anestesia afectiva, anhedonia, abulia, apatía, bradipsiquia,
incapacidad de tomar decisiones, culpa, desesperanza, disminución de peso, estreñimiento, quejas
somáticas, inhibición psicomotora, inquietud, astenia, aislamiento social, descuido personal, retraimiento
emocional, conducta autolítica, alteraciones del sueño (Blake, Trinder, y Allen, 2018), etc.
- Ideación Autolítica: (Falgares et al., 2018). Es importante diferenciar entre ideación autolítica (Sin
ejecución un plan elaborado) (Stanley, Yancey, Patrick, y Joiner, 2018), Tentativa de suicidio (Intento
abortado voluntariamente), Intento autolítico (llevado hasta el final) (Hagaman, Khadka, Wutich,
Lohani, y Kohrt, 2018), gesto parasuicida (tentativa que persigue la llamada de atención) y Chantaje
suicida (referir ideación a fin de conseguir un rédito). No obstante es importante favorecer que el
paciente hable de sus ideas suicidas, ya que el 90% de los casos de suicidio consumado ha expresado su
deseo de hacerlo en algún momento. En esta situación es importante infundir esperanza, reestructuración
cognitiva y reforzar la autoestima.

Objetivos
General: Conocer la prevalencia de violencia de género en la población que acude al servicio de
Urgencias del Hospital Carlos Haya que acuden en los últimos 12 meses.
Objetivo Específico: Determinar si existe asociación entre el desarrollo de patología mental y sufrir
violencia de género.
Método
Se realizaron encuestas en el Servicio de urgencias. La encuesta incluyó 438 mujeres, mayores de
edad que habían tenido pareja sentimental en los últimos 12 meses.
Participantes
La muestra estuvo compuesta por un total de 438 mujeres que acudieron al Servicio de Urgencias del
Hospital Carlos Haya de Málaga.
Las mujeres de nuestro estudio presentaban un rango de edad entro los 18 y 57 años, con una media
de 36 años.
Instrumentos
Los instrumentos de evaluación empleados en nuestro estudio han sido los siguientes:
Afirmación de situación de malos tratos por parte de la paciente al acudir a la consulta de Urgencias.
Datos sociodemográficos del cuidador principal: Edad (variable cuantitativa) y sexo (variable
dicotómica hombre/ mujer).
Detección de malos tratos: Se utilizó un cuestionario de 26 preguntas, mediante las que se exploran
los distintos tipos de violencia que pueden haber sufrido durante los últimos 12 meses, o a lo largo de su
vida, acompañándose también de un cuestionario en el que se evalúa si las mujeres han presentado algún
problema mental o ideación suicida. Las preguntas a realizar fueron las siguientes:
- ¿Desde tu punto de vista cual es el papel de la mujer en una relación de pareja?
- ¿Y el rol del hombre en una relación de pareja?
- ¿Te ha criticado o humillado en alguna ocasión en público o en privado?
- ¿Alguna vez te has visto presionada a mantener relaciones sexuales por miedo a tu pareja?
- ¿Alguna vez te ha pegado o empujado?
- ¿Sientes que intenta apartarte de tu entorno?
- ¿Le molesta que tengas amigos masculinos o tengas contacto con familia y amigos?
- ¿Alguna vez te ha cogido el móvil y mirado tus mensajes sin tu consentimiento?
- ¿Te manda mensajes continuamente para saber con quién y dónde estás?
- ¿Te insulta o te pone motes despectivos?
- ¿Alguna vez te ha amenazado o te ha hecho sentir en peligro si no hacías o dejabas de hacer algo?
- ¿Te sientes segura en casa?
- Te compara con frecuencia infravalorándote?
- ¿Alguna vez has denunciado o retirado alguna denuncia a tu pareja?
- ¿Te prohíbe o te intenta convencer para que no trabajes?
- ¿Decide por ti?
- ¿Alguna vez has tenido que ocultar alguna marca de violencia?
- ¿Alguna vez te ha dicho que mereces estar muerta, no tienes valor alguno o que él es el único capaz
de quererte y deberías estar agradecida?
- ¿Te obliga a no arreglarte cuando no sales con él?
- ¿Te prohíbe hacer lo que te gusta?
- ¿Te preocupa lo que le pueda ocurrir a tus hijos si dejaras a tu marido?
- ¿Ha amenazado o pegado a tus hijos para obligarte a hacer algo?

- ¿Los malos tratos solo ocurren en familias desestructuradas?

- ¿Crees que solo hay maltrato cuando hay golpes?
- ¿Tienes o has tenido miedo de él?
- ¿Padeces desde que sufres esta situación algún problema de salud mental?
- ¿Alguna vez has pensado en el suicidio?
Procedimiento
Comenzamos con un cribado de la muestra, seleccionando para nuestro estudio únicamente a las
mujeres que han acudido a consulta de Urgencias del Hospital Regional de Málaga, y han expresado
sufrir maltrato sufrir maltrato en los últimos 12 meses, excluyendo así al resto de pacientes que acude al
servicio de Urgencias. Quedando una muestra formada por 438 mujeres con edades comprendidas entre
los 18y 57 años. Tras la recogida de los datos sociodemográficos de las personas entrevistadas, tales
como: Edad, Sexo y si tienen o han tenido pareja en los últimos 12 meses.
Llevamos a cabo el estudio aplicando los cuestionarios detallados anteriormente.
Análisis de datos
Realizamos un estudio descriptivo de diseño observacional, de corte transversal. No se pudieron
observar relaciones de causalidad; no obstante, tratamos de conocer la medida en que están relacionadas
las variables y realizamos un análisis inferencial de los datos en función del objetivo planteado.
Resultados
En cuanto a los resultados obtenidos podemos ver cómo un 37% (tal y como se muestra en el Gráfico
1) de la muestra de nuestro estudio considera que ha sufrido violencia de género a lo largo de su vida,
frente a un 12% que lo ha experimentado en los últimos 12 meses (Representado gráficamente en el
gráfico 2).
Grafico 1. Mujeres afectadas a lo largo de su vida por violencia de género
Una vez obtenidos estos porcentajes de mujeres que sufren o han sufrido violencia de género,
también podemos ver en nuestros resultados cómo las mujeres con ideas o tentativas suicidas sufren o
han sufrido mayormente violencia psicológica, especialmente durante los últimos 12 meses. Mientras
que otras patologías tales como depresión o ansiedad tiene mayor incidencia en pacientes con violencia
tanto psicológica, física o sexual pero a lo largo de su vida, no solo en los últimos 12 meses.
Grafico 2. Mujeres afectadas por violencia de género en los últimos 12 meses

Tras ver los resultados obtenidos podemos objetivar cómo la violencia de género está aumentando a
lo largo de los años; dado que casi la mitad de la población que ha sufrido maltrato a lo largo de su vida
es la que ha sufrido violencia de género durante los últimos 12 meses. Cabe destacar también que son
muchos los casos de violencia de género los que ocurren y pasan desapercibidos, ya que no acuden al
servicio de urgencias para poder llegar a contabilizar una cifra real.
En base a los resultados obtenidos, cabe destacar la importancia de la detección precoz de la
violencia de género; siendo útil la utilización de cuestionarios tales como el WAST
(Valdés-Sánchez, García-Fernández, y Sierra-Díaz, 2016). Y fomentar campañas publicitarias que
conciencien a las propias afectadas de su problema, para no solo prevenir si no también solventar el
problema. Ya que la proporción de mujeres
(Sánchez-Herrero, Duarte-Clíments, Gonzalez-Pérez, Sánchez-Gómez, y Gomariz-Bolarín, 2017)
que sufre violencia de género, especialmente psicológica tienen mayor susceptibilidad a padecer
problemas mentales (Sarasua, Zubizarreta, Echeburúa, y Del Corral, 2007).
Son muchos los casos de mujeres afectadas por éste tipo de violencia las que pasan desapercibidas y
no pueden ser susceptibles de ésta detección precoz de violencia de género en centros sanitarios de la que
hemos hablado.
Por ello vuelvo a incidir en la importancia de las campañas publicitarias y líneas telefónicas en las
que de forma anónima pueden informarse sin dejar constancia de dicha llamada en ninguna factura
telefónica, como es el 016.
Nos encontramos ante una epidemia invisible para la sociedad en la que solamente podemos
representar la punta del iceberg, posiblemente pudiendo llegar a duplicar el número de mujeres
maltratadas en el caso de poder llegar a contabilizar un número más fidedigno de mujeres maltratadas.
Referencias
Blake, M.J., Trinder, J.A., y Allen, N.B. (2018). Mechanisms underlying the association between insomnia,
anxiety, and depression in adolescence: Implications for behavioral sleep interventions. Clinical Psychology Review,
6.
Falgares, G., Marchetti, D., Manna, G., Musso, P., Oasi, O., y Kopala-Sibley, D.C. (2018). Childhood
Maltreatment, Pathological Personality Dimensions, and Suicide Risk in Young Adults. Frontiers in psychology, 10.
Hagaman, A.K., Khadka, S., Wutich, A., Lohani, S., y Kohrt, B.A. (2018). Suicide in Nepal: Qualitative Findings
from a Modified Case-Series Psychological Autopsy Investigation of Suicide Deaths. Culture, Medicina and
Psychiatry, 7.
Hendrickson, R.C., Raskind, M.A., Millard, S.P., Sikkema, C., Terry, G.E., y Pagulayan, K.F. (2018). Evidence
for altered brain reactivity to norepinephrine in Veterans with a history of traumatic stress. Neurobiology of Stress, 8.
Karger, A. (2014). Gender differences in depression. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung
Gesundheitsschutz, 9.
Merrill, J.C., Hershow, R.B., Barkley, C., Rakosa, B., DeCelles, J., y Harrison, A. (2018). Linking at-risk South
African girls to sexual violence and reproductive health services: A mixed-methods assessment of a soccer-based HIV
prevention program and pilot SMS campaign. Evaluation and program planing, 10.
Roldan, M., Bella, M., y Dionisio, L. (2018). Estudio exploratorio de las características socio-demográficas y
psicopatológicas de personas denunciadas como agresores de violencia doméstica en la Ciudad de Córdoba. Revista
de la Facultad de Ciencias Médicas, 4.
Sánchez-Herrero, H., Duarte-Clíments, G., Gonzalez-Pérez, T., Sánchez-Gómez, M., y Gomariz-Bolarín, D.
(2017). Care in post-traumatic syndrome due to gender violence: a case report. Enfermería Clínica, 4.
Sarasua, B., Zubizarreta, I., Echeburúa, E., y Del Corral, P. (2007). Psychopathological profile of battered women
according to age. Psicothema, 3.
Sousa, A.R., Pereira, A., Paixão, G.P., Pereira, N.G., Campos, L.M., y Couto, T.M. (2016). Repercussions of
imprisonment for conjugal violence: discourses of men. Revista Latino Americana Enfermagem, 8.

Stanley, I.H., Yancey, J.R., Patrick, C.J., y Joiner, T.E. (2018). A distinct configuration of MMPI-2-RF scales
rCd and RC9/ACT is associated with suicide attempt risk among suicide ideators in a psychiatric outpatient sample.
Psychological Assessment, 14.
Valdés-Sánchez, C., García-Fernández, C., y Sierra-Díaz, A. (2016). Gender violence: Knowledge and attitudes
of nurses in Primary Care. Atención Primaria, 10.

CAPÍTULO 45
Lucía García-González y Silvia Navarro-Prado

Facultad de Ciencias de la Salud de Melilla
Introducción
Hermafroditismo es una palabra antigua que viene de la mitología griega y que hoy en día se vincula
a un trastorno del desarrollo sexual (Vanegas, 2012).
A inicios del siglo XX en Occidente según la Medicina el hermafroditismo era considerado como
una enfermedad que requería intervenciones médicas (Oliveira y Vieira, 2015).
Agudelo et al. (2015) refieren que el concepto de hermafroditismo se ha modificado por
intersexualidad o Disorders of Sexual Decelopment (DSD). Aun así predomina la denominación
“Intersexual” a cualquier persona que tenga algún “Desorden del desarrollo sexual”, es decir, que posea
una desestructuración a nivel de cromosomas, gónadas o anatómicas (Vega, 2017). En el DSM-5 los
individuos intersexuales pueden ser denominados “disforia de género” si el género que creen propio no
corresponde con el elegido por el médico en su infancia (Grau, 2017). García (2015) asegura que el lado
positivo de que se entienda la intersexualidad como una enfermedad es que así es financiada por la
Seguridad Social.
Agramonte (2014) manifiesta que la intersexualidad a veces se detecta cuando el individuo alcanza la
pubertad y algo extraño ocurre en su desarrollo sexual como los caracteres sexuales o puede detectarse
cuando es adulto y presenta infertilidad. El individuo a veces puede morir sin saber que posee el
trastorno. Pero cuando un recién nacido presenta ambiguos los genitales es una urgencia médica ya que
puede coexistir con una hiperplasia suprarrenal congénita que puede interferir negativamente en su salud.
Según estudios descriptivos la ambigüedad sexual, por su incidencia, ocupa un segundo lugar
precedida de la trisomía 21 (Síndrome de Down) en niños al nacer (Maayoufi, Hamouda, y Djebien,
2016). Cuellar (2015) asegura que existen 57 estados distintos de intersexualidad. Juntando todas las
posibilidades de intersexualidad la frecuencia es 1 por cada 2000 individuos.
Porras (2016) manifiesta que depende del país, la intersexualidad se percibe de distinta manera.
América es el impulsor de los derechos humanos de los intersexuales, más específicamente Colombia,
Argentina y Brasil. En el continente Asiático la variabilidad cultural y religiosa influye demasiado en sus
decisiones. Los intersexuales no tienen los derechos que tienen en otros países y la razón podría ser por
temas culturales. En África se determina como unos de los países que más incumplen los derechos
humanos de estas personas. Una de las causas por las que incumplen estos derechos humanos son la
anarquía y falta de poder estatal. El continente europeo simboliza la libertad y la no exclusión de las
personas intersexuales. En 2013 Alemania se convirtió en el primer país de Europa en reconocer de
manera legal la presencia de un tercer sexo (Muñoz, 2015). Amarillo (2016) refiere que a día de hoy son
pocos los países que aplazan el registro del sexo del niño intersexual. En Bélgica existe un plazo de 3
años para asignar el sexo pero en Finlandia y Portugal son los únicos que no tienen un tiempo límite para
registrar el sexo. En Nueva Zelanda las personas intersexuales son inscritas en sus pasaportes con el
género con X en vez de M (male) o F (female) (Burgos, 2017).
Según BOE (2016) en España la Ley 3/2007 se aprueba la modificación del sexo en el registro civil,
el cambio de nombre del DNI y del estatus ciudadano adscrito al sexo registrado. Con la Ley Orgánica
8/2015 los menores de edad intersexuales conservarán su integridad corporal hasta que ellos elijan su
identidad sentida y se les brindará la protección de su intimidad. Las intervenciones quirúrgicas genitales
a menores se pueden considerar como procesos de castración traumáticos, por lo que dichas

intervenciones se posponen al momento en el que la persona ya adulta confirme su decisión con el fin de
asegurar su funcionalidad biológica. Se intentará proteger las gónadas para en un futuro poder realizar un
aporte hormonal.
Objetivos
Objetivo general: Conocer y analizar los conocimientos científicos sobre la intersexualidad.
Objetivos específicos: Conocer la clasificación principal de los estados intersexuales. Estudiar las
causas que forman la intersexualidad. Conocer los distintos tratamientos para tratar la intersexualidad.
Valorar los aspectos psicológicos que sufren las personas intersexuales.
Metodología
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica de publicaciones a través de las principales bases de datos
en Ciencias de la Salud. Empleando palabras clave y descriptores oficiales (DeCS) como; Trastornos del
Desarrollo Sexual y Trastornos Ovotesticulares del Desarrollo Sexual. También se utilizaron los
siguientes operados booleanos (“OR”, “AND”) y ecuaciones de búsqueda en español (Intersexual OR
Hermafrodita, Intersexual OR Ambigüedad Sexual, Ambigüedad Sexual AND Ambigüedad Genital) en
inglés (Intersexuality OR Hermaphroditism, Genital ambiguity AND Sexual ambiguity) en francés
(Intersexualité OR Hermaphrodisme, Ambiguïté génitale AND Ambiguïté sexuelle) y en portugués
(Intersexualidade OR Hermafroditismo, Ambiguidade genital AND Ambiguidade sexual).
Se realizó una revisión de un total de 82 artículos. Tras su lectura se escogieron un total de 29
artículos.
Para la revisión se han empleado los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión:
-Debe estar disponible el texto completo
-Idioma: español, inglés, francés y portugués.
-Las fuentes de información son de los últimos 6 años. Excepto 2 referencias que por su relevancia
en el tema, se ha decidido incorporarlas.
-El contenido debe tratar el tema que nos interesa investigar sobre el tema elegido:
Criterios de exclusión:
-Que los artículos tengan más de 6 años.
-Los idiomas en los que están redactados los documentos sean diferentes a los seleccionados
anteriormente.
-Artículos que no posean el texto completo.
Resultados
Se revisaron un total de 82 fuentes bibliográficas de las cuales han sido seleccionados 29. Tras la
realización de la revisión de la bibliografía, a continuación se presentan los resultados de manera
ordenada en función de los objetivos propuestos:
Conocer la clasificación principal de los estados intersexuales

En la mayoría de los artículos encontrados estas son los principales estados intersexuales.
Pseudohermafroditismo masculino (PHM): Sexo genético y gonadal masculino y genitales externos
femeninos. La forma más frecuente es el síndrome de insensibilidad a los andrógenos (Agudelo et al.,
2015). Las características más frecuentes son la formación de mamas en la pubertad y un aspecto
femenino.
Pseudohermafroditismo femenino (PHF): Sexo genético femenino, al estar expuesto a andrógenos, lo
que ocasiona la normalidad en las estructuras internas pero por una fusión labio-escrotal se forma un
pene con uretra, por lo que es una mujer virilizada (Agudelo et al., 2015). De no ser atendida causará

masculinización en la pubertad. También se denomina Hiperplasia andrenocortical congénita

(Hernández, 2009).
Hermafroditismo verdadero: Presentan tejidos ováricos y testiculares bien desarrollados. Lo más
común es que tengan genitales externos de aspecto masculino y hayan sido educados como hombres
(Vargas, 2012). Según Bernal (2011) se trata de un trastorno extraño con 400 casos en el mundo.
Presenta una ambigüedad genital de manera interna y externa.
Estudiar las causas que forman la intersexualidad

Vargas (2012) comenta que varios factores predominan en el progreso de estados intersexuales:
Modificaciones hormonales, diferenciación sexual del Sistema Nervioso Central, estrés maternal,
relaciones padre-hijo a lo largo de la etapa posnatal y prenatal e interacciones socio-sexuales en la
infancia y adolescencia. Tanto los autores Luque y Vargas (2012) como la autora Amarillo (2016)
explican la diferenciación sexual como un suceso que empieza en la fecundación y se desarrolla a lo
largo del progreso embrionario, fetal y postnatal y pueden producirse alteraciones en estas etapas
(cromosómica, gonadal y fenotípica):
Sexo genético (cromosómico): Ocurre en la fecundación y depende de la estructura cromosómica. El
óvulo siempre es X y dependerá de la unión del espermatozoide con cromosoma X o con cromosoma Y.
Sexo gonádico: Ocurre en la semana siete. Da lugar a genitales internos y externos.
Sexo fenotípico: Cambios en los aspectos genitales. En el niño por la testosterona se crea el conducto
de Wolf (genital interno masculino) y un retroceso del conducto de Müller (genital interno femenino). En
la niña por la carencia de testosterona el conducto de Müller progresa y se retrae el conducto de Wolff.
Conocer los distintos tratamientos para tratar la intersexualidad

Según los artículos obtenidos hay dos tipos de tratamiento; el tratamiento quirúrgico y el tratamiento
hormonal.
En cuanto al tratamiento quirúrgico Vargas (2012) afirma que mayoritariamente se elige el sexo
femenino ya que es una operación más fácil que la del sexo masculino. Cuando se operaba a los niños en
el momento de su nacimiento el clítoris debía medir como máximo 0.9 cm y el pene entre 2.5-4.5 cm. Si
el bebé presentaba un clítoris entre 1-2.4 cm se reducía hasta llegar a la medida establecida del clítoris
(Amarillo, 2016).
García (2015) refiere que después de la intervención de asignación del sexo se le administra un
tratamiento hormonal y psicológico. Se amolda el cuerpo del niño conforme el sexo elegido a las
expectativas sociales sobre ser hombre o mujer.
Barreiro, Cabanas, Ángulo, y Castro (2015) afirman que el tratamiento hormonal es diferente en
niños y niñas:
Niños (A partir de 12 años): Inducción de preparados de testosterona (acción prolongada). Parches
transdérmicos. Geles de testosterona (para mayores de 18 años).
Objetivo: Impedir el retraso madurativo y que no tenga dificultades en relacionarse.
Niñas (A partir de 11 años): Estrógenos en dosis bajas. Parches transdérmicos. Píldora combinada
(Estrógenos y progestágenos).
Objetivo: Tener un desarrollo mamario y uterino adecuado.
Valorar los aspectos psicológicos que sufren las personas intersexuales

Agramonte (2014) y Torrado y García (2015) afirman que hay diferentes síntomas emocionales
frecuentes que presentan los niños intersexuales con tratamiento quirúrgico:
Dificultad para mostrar las emociones en el ámbito familiar.
Cambios en el humor y en el estado de ánimo.
Preocupación acerca del cuerpo humano.

Desprecio hacia su propio cuerpo y rechazar el contacto físico.

Vega (2017) y Amarillo (2016) manifiestan que la mayor preocupación de las personas intersexuales
es no ser parte de una categoría social, siendo la mayor causa de precisar apoyo psicológico. En
ocasiones los problema psicológicos no vienen de la ambigüedad sexual si no de los tratamientos que
han sido utilizados (Vanegas, 2012). Por ello, el servicio de salud mental juega un importante papel ya
que debe promover un progreso positivo.
Tovar (2013) manifiesta que hemos sido enseñados de modo que pueden existir hombres o mujeres,
por lo que la comunidad y la cultura producen oposición para admitir como iguales a estos individuos
intersexuales.
Existen personas que hacen vida normal sin someterse a cirugías y sin definir su sexo (Cano, 2012).
La mejor opción no es determinar el sexo por él, sino que pueda tener la elección de decidir si es varón,
mujer o intersexual (Agudelo et al., 2015). Vanegas (2012) afirma que el mayor problema que afrontan
estos pacientes es la incapacidad de elegir por ellos mismos la identidad sexual ya que suele ser definida
por el médico o la familia. La evidencia científica bajo una vista construccionista social sugiere que las
intervenciones quirúrgicas son una actividad que encasilla a los individuos a los patrones
heteronormativos (Marchi y Stefanini, 2016).
Aunque no se pueda suprimir el registro civil, debería ser posible disponer de un plazo para reasignar
el sexo y así los individuos transgénero puedan vivir a gusto con su ambigüedad sexual (Guez, 2015).
Evidencias científicas revelan que los individuos con trastorno del desarrollo sexual presentan una peor
calidad de vida en comparación con un grupo control de la misma edad. Por ello es muy importante
obtener un equipo sanitario experto en este tipo de individuos (Selveindran, Syed-Zakaria, Jalaludin, y
Rasat, 2017).
Es muy importante la formación de los profesionales mediante programas curriculares de otras
profesiones sanitarias. También es importante incorporar programas relacionados con la sexualidad y
diversidad en la Facultad de Medicina (Ehrenfeld et al., 2017). Lee et al. (2013) también opinan que los
grupos de apoyo son fundamentales ya que acaba con la soledad y las preocupaciones pueden ser
compartidas con personas que han pasado por lo mismo.
Lopes, Ávila, y Acioly (2014) manifiestan que en algunas ocasiones el contexto familiar y social es
muy importante, sobre todo cuando ya ha sido realizada la cirugía y la persona no corresponde al género
asignado ya que a veces los familiares no entienden que ocurre. En estas ocasiones el individuo
intersexual padece problemas psicológicos parecidos a los de la persona transexual. Por lo que a veces se
crea un daño psicológico en el niño cuando se enteran de la verdad (Vázquez, 2013).
El afrontamiento de la intersexualidad supone un importante impacto emocional y físico tanto para
los afectados como para sus familias. Las decisiones que deben tomar desde que descubren la
intersexualidad hasta que eligen un género que beneficie a la persona son complicadas. No sólo la
dificultad que se presenta al tener que elegir el género, sino también por el miedo a cerca de qué pueden
pensar la familia y los amigos. Por ello es muy importante aprender a respetar la opinión y la forma de
vida de los demás. Es imprescindible la educación de los profesionales sanitarios para conseguir unos
resultados satisfactorios, tanto a la hora de informar el diagnóstico como durante el tratamiento o
seguimiento. Se debe fomentar el uso de terapias de grupo para compartir experiencias y sentimientos.
Una de las piezas clave en este proceso lo constituye la familia, ya que las personas intersexuales
necesitan su apoyo. La paciencia y el cariño son la clave para un buen entendimiento entre la familia y la
persona intersexual y así un mejor afrontamiento.

Referencias
Agramonte, A. (2014). Intersexualidad y Estigma Social. Instituto Nacional de Endocrinología, (36), 19-23.
Recuperado de http://revsexologiaysociedad.sld.cu/index.php/sexologiaysociedad/article/view/353
Agudelo, A. F., Cárdenas, Y. C., y Cuervo, H. (2015). Acercamiento al hermafroditismo, intersexualismo y
desorden del desarrollo sexual desde una perspectiva conceptual y normativa. Academia & Derecho. Recuperado de
http://www.unilibrecucuta.edu.co/ojs/index.php/derecho/article/view/87
Amarillo, L. (2016). La identidad en los genitales: Intersexualidad y sus aportes a la construcción de la
identidad de género (Trabajo final de grado). Universidad de la República, Montevideo.
Barreiro, J., Cabanas, P., Angulo, J., y Castro, L. (2015). Desarrollo sexual diferente (DSD): tratamiento
farmacológico. Revista Española Endocrinología Pediátrica, 6(2), 21-27. Recuperado de
http://www.endocrinologiapediatrica.org/modules.php?name=articulos&idarticulo=322&idlangart=ES
Bernal, J. S. (2011). Estados intersexuales en menores de edad: los principios de autonomía y beneficencia.
Revista de Derecho, (36), 53-86. Recuperado de http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0121-
86972011000200005&lng=en&nrm=iso&tlng=es
BOE. (2016). Identidad y Expresión de Género e Igualdad Social y no Discriminación de la Comunidad de
Madrid (Ley 2/2016, 29 de marzo).
Burgos, O. (2017). El primer reconocimiento europeo del sexo neutro por un tribunal francés. La legitimación de
la diversidad en la identidad de género (Trabajo fin de máster). Universidad Pablo de Olavide, Sevilla.
Cano, M. (2012). Una mirada feminista. Universidad de Zaragoza, Zaragoza:
Cuellar, A. F. (2015). Homenaje a la mujer T (Trabajo de investigación). Universidad distrital Francisco José de
Caldas, Bogotá.
Ehrenfeld, N., Pérez, J. F., y Avella, N. I. (2017). De genitales a géneros e intersexualidad: Trastornos de la
diferenciación sexual, un ámbito sociomédico. Revista urológica Colombiana, 26(1), 1-7. Recuperado de:
doi.org/10.1016/j.uroco.2017.02.002
García, D. J. (2015). La intersexualidad en el discurso médico-jurídico. Eunomía Revista en Cultura de la
Legalidad, (8), 54-70. Recuperado de https://e-revistas.uc3m.es/index.php/EUNOM/article/view/2476
Grau, J. M. (2017). Del transexualismo a la disforia de género en el DSM. Cambios terminológicos, misma
esencia patologizante. Revista Internacional de Sociología, 75(2), 059. Doi.org/10.3989/ris.2017.75.2.15.63
Guez, P. (2015). Faut-ilsupprimer la mention du sexe de la personne à l’état civil ? La Revue des droits de
l’homme. Revue du Centre de Recherches et D’études sur les Droitsfondamentaux, (8). doi.org/10.4000/revdh.1660
Hernández, V. (2009). Intersexualidad y prácticas científicas: ¿ciencia ficción? RIPS: Revista de Investigaciones
Políticas y Sociológicas, 8(1), 89–102. Recuperado de https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=-2986058
Lee, P. A., Houk, C. P., Faisal, S., y Hughes, I. A. (2013). Declaración de consenso sobre el manejo de
desórdenes intersexuales1. Debate Feminista, 279-315. Doi.org/10.1016/S0188-9478(16)30078-0
Lopes, L., Ávila, M. T., y Acioly, S. (2014). Transexualidade e Intersexualidade: Trans-Inter-Seções.
Recuperado de http://repositorio.ufba.br/ri/handle/ri/16261
Luque, R., y Vargas, R. (2012). Ambigüedad genital: De las bases fisiopatológicas al diagnóstico clínico. Revista
de Actualizaciones en Enfermería, 15(3), 21-25. Recuperado de https://encolombia.com/medicina/revistas-
medicas/enfermeria/ve-153/ambiguedad-genital/
Maayoufi, S., Hamouda, F., y Djebien, S. (2016). Intérêt de l’étudecytogénétiquedansl’ambiguïtésexuelle.
Morphologie, 100(330), 177–178. Doi.org/10.1016/j.morpho.2016.07.039
Marchi, M. I., y Stefanini, R. M. (2016). Intersexualidade para além das verdades estabelecidas: Umestudo de
caso. Mudanças - Psicologia da Saúde, 24(2), 21–29. doi.org/10.15603/2176-1019/mud.v24n2p21-29
Muñoz, E. (2015). Perspectiva evolutiva de las tradicionales parejas de hecho frente a las uniones intersexuales.
Nómadas. Critical Journal of Social and Juridical Sciences, 43(3), 53–73.
Doi.org/10.5209/rev_NOMA.2014.v43.n3.49283
Oliveira, A. A., y Vieira, M. M. R. (2015). Intersexualidade: uma clínica da singularidade. Revista Bioética,
23(1), 70-79. doi.org/10.1590/1983-80422015231047
Porras, M. A. (2016). Cooperación internacional en la comunidad LGBTI (Tesis doctoral). Universidad militar
nueva Granada, Bogotá.
Selveindran, N., SyedZakaria, S. Z., Jalaludin, M. Y., y Rasat, R. (2017). Quality of Life in Children with
Disorders of Sex Development. Hormone Research in Paediatrics, 88(5), 324–330. Doi.org/10.1159/000478780

Torrado, A. M., y García, A. (2015). Caracterización psicológica de niños y adolescentes con tratamiento
quirúrgico de genitales ambiguos, mediante técnicas gráficas. Revista Electrónica de Psicología Iztacala, 18(1).
Recuperado de http://www.revistas.unam.mx/index.php/repi/article/view/48202
Tovar, D. P. (2013). Desarrollo jurisprudencial de la intersexualidad: consentimiento informado, infancia y
derechos. Debate Feminista, 76–92. Doi.org/10.1016/S0188-9478(16)30068-8
Vanegas, M. M. (2012). El concepto Biopolítico de la identidad de género en el estado intersexual. Revista CES
Derecho, 3(2), 128-142. Recuperado de http://revistas.ces.edu.co/index.php/derecho/article/view/2536
Vargas, E. (2012). Bases de la diferenciación sexual y aspectos éticos de los estados intersexuales. Revista
Reflexiones. Recuperado de https://revistas.ucr.ac.cr/index.php/reflexiones/article/view/8756
Vázquez, F. (2013). Más allá de la crítica de la medicalización: neoliberalismo y biopolíticas de la identidad
sexual. Constelaciones: Revista de Teoría Crítica, (5), 76-102. Recuperado de
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4761851
Vega, M. (2017). Intersexuales. Necesidad e importancia del tercer sexo. Un análisis del tercer sexo desde la
perspectiva de un estado social de derecho. Universidad Santo Tomás. Recuperado de
http://repository.usta.edu.co/handle/11634/1987

CAPÍTULO 46
Ana Gómez Ubiaño* y María del Carmen Díaz Díaz**

*Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería; **Hospital Universitario Central de Asturias
Introducción
El microbioma se define como la totalidad de los microorganismos y sus genomas, asociados con su
hábitat, en este caso el cuerpo humano. La microbiota (el conjunto de los microorganismos) es similar al
de células humanas (Sender, Fuchs, y Milo, 2016) encontrándose la mayor parte de las bacterias en el
colon. El microbioma intestinal incluye especies nativas que colonizan el tracto gastrointestinal de forma
permanente, y una serie cambiante de microorganismos vivos que pasan a través del tracto digestivo de
forma transitoria. Los avances en la tecnología de secuenciación de ADN y la biología computacional
han permitido elaborar un censo microbiano completo y comenzar a evaluar las relaciones entre un
animal y sus simbiontes microbianos (Barko et al., 2018; Ji y Nielsen, 2015). La población microbiana
del intestino humano incluye alrededor de 100 mil millones de bacterias de 500 a 1000 especies
diferentes y se compone principalmente de cuatro Filos (Firmicutes, Bacteroidetes, Actinobacteria, y
Proteobacteria) del Dominio Bacteria (más del 99%; el resto del Dominio Archaea y 0,1% del Dominio
Eukarya y viral). Contiene unos 600,000 genes, aproximadamente 25 veces más que el número de genes
en nuestro propio genoma (He y Shi, 2017). La presencia de estas bacterias como parte de la flora
intestinal es necesaria para la adecuada nutrición y desarrollo del cuerpo, así como para el mantenimiento
apropiado del sistema inmune (Thursby y Juge, 2017). Los productos finales del metabolismo bacteriano
de los carbohidratos son principalmente ácidos grasos de cadena corta (acético, butírico y propiónico),
que el huésped utiliza como fuente de energía (Markowiak y Slizewska, 2017). Los experimentos
realizados en ratones han demostrado que los animales libres de gérmenes no solo son más pequeños que
los ratones que tienen una microbiota normal desde el nacimiento o que han sido recolonizados después
de estar libres de gérmenes, sino que consumen menos oxígeno y tienen menos grasa corporal. No existe
una diversidad filogenética conservada en humanos y otros animales o una estructura similar en las
poblaciones del microbioma de los distintos individuos, sino más bien la presencia en todos los casos de
un complemento genético adecuado que permite llevar a cabo las funciones necesarias en el intestino;
estos genes pueden proceder de diferentes microorganismos con repertorios funcionales superpuestos
(Barko et al., 2018). Los cambios en el microbioma gastrointestinal se asocian con enfermedades en
humanos y animales, incluyendo enfermedades inflamatorias del intestino, asma, obesidad, síndrome
metabólico, trastornos cardiovasculares, inmunes y del desarrollo neuronal (Barko et al., 2018; Blum,
2017; Markowiak y Slizewska, 2017; Selber-Hnatiw et al., 2017).
Para enfatizar su origen microbiano, en un principio Fuller (1989) afirmó que los probióticos deben
ser microorganismos viables y deben ejercer un efecto beneficioso en el huésped. Por otro lado, Guarner
y Schaafsma (1998) introdujeron en ese concepto la necesidad de una dosis apropiada de organismos
probióticos para lograr el efecto esperado. La definición actual, formulada en 2002 por la FAO
(Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación) y los expertos del grupo de
trabajo de la OMS (Organización Mundial de la Salud) incluye esos aspectos en el enunciado: los
probióticos son "cepas vivas de microorganismos estrictamente seleccionados que, cuando se
administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio en el huésped". Esta definición fue
mantenida por la Asociación Científica Internacional para Probióticos y Prebióticos (ISAPP) en 2013
(Gibson et al., 2017). En cuanto a los prebióticos, los expertos de FAO / OMS describieron los
prebióticos en 2007 como “un componente alimenticio no viable que confiere un beneficio para la salud

en el huésped asociado con la modulación de su microbiota” (Gibson et al., 2017). Los simbióticos por
otra parte tienen propiedades probióticas y prebióticas y se desarrollaron para facilitar la supervivencia
de los probióticos en el tracto gastrointestinal. Por lo tanto, una combinación adecuada de ambos
componentes en un solo producto debería garantizar un efecto superior, en comparación con la actividad
del probiótico o prebiótico solo (Krumbeck, Maldonado-Gómez, Ramer-Tait, y Hutkins, 2016;
Markowiak y Slizewska, 2017; Pandey, Naik, y Vakil, 2015).
Objetivos
Analizar el importante papel del microbioma del tracto gastrointestinal humano en la salud y
enfermedad y el significado de nuevos agentes terapéuticos potenciales relacionados con el mismo, como
son los probióticos, prebióticos y simbióticos.
Metodología
Para la realización de la presente revisión bibliográfica se realizó una búsqueda sistemática
preferentemente, pero no sólo, en los últimos cinco años, con el objetivo de localizar revisiones y
artículos sobre el tema. Para ello se acudió a las bases de datos tales Medline, Dialnet y Redalyc,
editoriales como Elsevier y buscadores como Google para la información complementaria. Se utilizaron
descriptores solos y combinados (Microbioma, Probiótico, Prebiótico, Simbiótico, Microbioma del
intestino, Microbiota gastrointestinal, Probióticos y salud, Desordenes metabólicos), en español y en
inglés, y se seleccionaron más de 150 trabajos de revistas especializadas de los cuales 80 eran artículos
de revisión. Después de una exhaustiva consulta, se efectuó un cribado sobre las referencias para evitar
en lo posible redundancias.
Resultados
El microbioma intestinal y la enfermedad
La disbiosis en su concepción más amplia se caracteriza por cambios significativos en la
composición de la estructura microbiana de las comunidades intestinales, incluyendo una diversidad de
especies más reducida y cambios en la proporción relativa de organismos particulares, lo que puede
motivar la aparición de características patogénicas por microorganismos minoritarios. La naturaleza de la
disbiosis varía según el individuo, así como la condición patológica, aunque un fenómeno frecuente de
esa alteración es la reducción de la proporción relativa de anaerobios obligados y el aumento de los
anaerobios facultativos, que incluyen patógenos como Escherichia coli, Salmonella, Proteus, Klebsiella y
Shigella. La disbiosis no siempre involucra bacterias patógenas, ya que la sola ausencia de comensales
importantes puede ser perjudicial.
En las enfermedades inflamatorias del intestino (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) hay una
respuesta inmune anómala a los componentes de la microbiota en la mucosa que causa daño intestinal.
En individuos normales, la flora comensal no puede cruzar la barrera epitelial, y si algunas de estas
bacterias pasan son rápidamente fagocitadas por los macrófagos en la mucosa, previniendo la activación
de la respuesta inmune. La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn generalmente se desarrollan en
áreas con las concentraciones más altas de microbiota intestinal, lo que sugiere que las bacterias
comensales en presencia de un ambiente genético de susceptibilidad, pueden contribuir a la patogénesis.
La microbiota encontrada en pacientes hospitalizados con enfermedad inflamatoria intestinal es diferente
de la de individuos sanos, y el desequilibrio entre las bacterias comensales y patógenas origina un
entorno inflamatorio originado por la intolerancia inmune. Esos pacientes tienen una diversidad
microbiana reducida (lo que motiva una menor resiliencia o tolerancia al cambio provocado por
perturbaciones medioambientales), con predominio de bacterias comensales como Clostridium,
Bacteroides y bifidobacterias y un aumento concomitante de cepas patógenas de E. coli, que rara vez se
encuentra en personas sin inflamación intestinal. La proporción de bacterias patógenas puede ascender a

30-40% de las bacterias predominantes, aunque la causalidad no se ha establecido definitivamente. En

cualquier caso, parece claro que los cambios en la microbiota del huésped pueden aumentar el riesgo de
inflamación.
Las células nerviosas, endocrinas e inmunitarias intestinales están estrechamente interrelacionadas
entre sí y con la microbiota intestinal, contribuyendo al equilibrio homeostático en el huésped. El eje
cerebro-intestino consiste en la comunicación bidireccional entre el sistema nervioso entérico y central,
uniendo los centros emocionales y cognitivos del cerebro con las funciones del intestino periférico.
Investigaciones recientes han mostrado la influencia de la microbiota intestinal en estas interacciones y
su disfunción (disbiosis) está relacionada con trastornos del sistema nervioso central (autismo, conductas
ansioso-depresivas), alteraciones neuro (auto) inmunes y neurodegenerativas (esclerosis múltiple,
neuromielitis, trastornos del espectro óptico, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer,
enfermedad de Huntington y esclerosis lateral amiotrófica), y trastornos gastrointestinales, como el
síndrome del intestino irritable, relacionado con la disfunción de la comunicación cerebro-intestino
(Carabottia, Sciroccoa, Masellib, y Severia, 2015). El microbioma puede ser así un biomarcador de
patologías neurológicas en diversos estadios, potencialmente útil en clínica (Tremlett, Bauer, Appel-
Cresswell, Finlay, y Waubant, 2017).
Síndrome metabólico
Un deterioro del fino equilibrio entre los microbios intestinales y el sistema inmune del huésped
podría culminar en la translocación intestinal de fragmentos bacterianos y el desarrollo de "endotoxemia
metabólica" (causada por bacterias y/o fragmentos bacterianos, como lipopolisacáridos, que pasan a
través de la barrera intestinal a la sangre), lo que podría llevar a una inflamación sistémica crónica de
bajo grado y contribuir al desarrollo de resistencia a la insulina, diabetes y obesidad, componentes del
síndrome metabólico junto con la hipertensión. La proporción relativa de algunos los filos Bacteroidetes
y Firmicutes cambia con el síndrome metabólico (hacia una menor proporción de Bacteroidetes y mayor
abundancia de Firmicutes) (He y Shi, 2017). La manipulación de la microbiota intestinal (por ejemplo,
mediante la administración de probióticos o prebióticos comentada más adelante) puede ayudar en la
pérdida de peso y reducir la glucosa en plasma y los niveles de lípidos séricos, disminuyendo la
incidencia de enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2. Por lo tanto, la microbiota
intestinal puede servir como un objetivo terapéutico potencial para estas enfermedades (Le Barz et al.,
2015; Yoo y Kim, 2016).
Probióticos y enfermedad
Los probióticos pueden seleccionarse por su origen, características, estabilidad y seguridad,
estabilidad (actividad y viabilidad en los productos), resistencia a pH bajo, jugos gástricos, bilis y
exudados pancreáticos, capacidad de colonización y/o aspectos funcionales y fisiológicos (adhesión al
epitelio intestinal, antagonismo frente a patógenos, estimulación o supresión de la respuesta inmune,
estimulación del crecimiento de bacterias beneficiosas). Los microorganismos probióticos más
comúnmente utilizados pueden ser o no de origen humano (Ouwehand y Lahtinen, 2008; Sanders, 2008)
e incluyen cepas específicas de Lactobacillus y Bifidobacterium, Lactococus, Bacillus, Streptococcus,
Enterococcus (recientemente también Akkermansia muciniphila) y la levadura Saccharomyces boulardii
(Cani y de Vos, 2017; He y Shi, 2017; Markowiak y Slizewska, 2017; Pandey, Naik, y Vakil, 2015).
Algunas cepas probióticas como Bifidobacterium lactis Bb-12, B. lactis HN019 y Lactobacillus
rhamnosus HN001 pueden originarse del proceso de producción lechera o del animal lactante. La
levadura Saccharomyces cerevisiae (boulardii) se aisló de hojas de lichi en el sudeste de Asia
(Ouwehand y Lahtinen, 2008).
Los probióticos potencian el buen funcionamiento del tracto gastrointestinal y pueden ser útiles en el
tratamiento de afecciones entéricas inflamatorias, como la ileitis no específica. Aunque la etiología de

estas enfermedades no está clara, están asociadas con infecciones crónicas y recurrentes o inflamaciones
del intestino (Barko et al., 2018; Blum, 2017; Pandey, Naik, y Vakil, 2015; Yoo y Kim, 2016). Los
estudios clínicos han demostrado que los probióticos conducen a la remisión de la colitis ulcerosa, pero
no se ha observado un efecto positivo sobre la enfermedad de Crohn. Otros estudios han evaluado su uso
en el tratamiento de la intolerancia a la lactosa, síndrome del intestino irritable, úlceras pépticas y
prevención del cáncer colorrectal en animales. Sin embargo, este último efecto no ha sido confirmado en
ensayos clínicos en humanos, aunque si se ha observado un efecto positivo en la prevención y
tratamiento de las infecciones del tracto urinario y la vaginitis bacteriana (Markowiak y Slizewska,
2017). La utilidad de probióticos en mujeres embarazadas y recién nacidos para prevenir enfermedades
alérgicas como la dermatitis atópica no está aún clara (Crovesy, Gonçalves, y Trigo, 2017). También hay
evidencia de que el consumo de productos lácteos que contienen probióticos da como resultado la
reducción del colesterol en sangre (aunque menos pronunciada que con el uso de fármacos), lo que puede
ser útil en la prevención de la obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares e isquemia cerebral.
Los probióticos pueden inhibir eficazmente el desarrollo de bacterias patógenas, como Clostridium
perfringens, Campylobacter jejuni, Salmonella enteritidis, E. coli, varias especies de Shigella,
Staphylococcus y Yersinia, evitando así la intoxicación alimentaria. Microorganismos probióticos como
Lactobacillus plantarum, Lactobacillus reuteri, Bifidobacterium adolescentis y Bifidobacterium
pseudocatenulatum son productores naturales de vitaminas del grupo B (B1, B2, B3, B6, B8, B9, B12),
aumentan la eficiencia del sistema inmunológico, mejoran la absorción de vitaminas y compuestos
minerales, y estimulan la generación de ácidos orgánicos y aminoácidos. Los microorganismos
probióticos también pueden producir enzimas, como esterasas, lipasas y coenzimas A, Q, NAD y NADP.
Algunos de sus productos metabólicos actúan como antibióticos (acidofilina, bacitracina, lactacina),
anticancerígenos, e inmunosupresores (Barko et al., 2018; He y Shi, 2017; Markowiak y Slizewska,
2017; Yoo y Kim, 2016).
Probióticos y alergias
El uso de probióticos para modular el microbioma podría prevenir o mejorar los síntomas de
enfermedades como la rinitis alérgica, el asma, la dermatitis atópica o la alergia alimentaria. Los
componentes de la pared celular, el ADN y productos metabólicos de los probióticos pueden influir
sobre el sistema inmune mediante los receptores de los enterocitos del huésped que desencadenan una
cascada de señalización y modulan la función inmune del individuo (Crovesy, Gonçalves, y Trigo,
2017). Los estudios in vitro han mostrado que los probióticos estimulan la respuesta inmune específica e
inespecífica mediante la activación de macrófagos y aumento de citoquinas, células asesinas naturales,
IgA y linfocitos T35. No obstante, los estudios realizados hasta la fecha han dado resultados
contradictorios respecto a su papel en las alergias, que podrían atribuirse a lo diferentes métodos, dosis y
cepas bacterianas utilizadas. A pesar de ello, probióticos como Lactobacillus reuteri, L. acidophilus L-
92, L. plantarum CJLP133 o mezclas bacterianas (Bifidobacterium bifidum, L. acidophilus, L. casei, and
L. salivarius) han mostrado efectos muy prometedores para el tratamiento y prevención de las alergias
respiratorias y dermatitis atópicas (Crovesy, Gonçalves, y Trigo, 2017).
Probióticos y diarreas
La causa más común de diarrea aguda es una infección intestinal como gastroenteritis o una
intoxicación alimentaria, siendo los virus responsables en la mayoría de los casos y a veces bacterias del
género Campylobacter o Salmonella. El revestimiento intestinal se irrita e inflama, lo que dificulta la
absorción de agua de los residuos alimenticios. Los probióticos pueden utilizarse en combinación con la
terapia de rehidratación, y tienen efectos beneficiosos en la reducción de la duración y frecuencia de la
diarrea infecciosa aguda, sobre todo cuando se administran temprano en el curso de la misma (Allué,
2015). Previenen el crecimiento de cepas entéricas patógenas, secretan sustancias antibacterianas, evitan

la adhesión de los patógenos al epitelio intestinal, tienen un efecto antitoxina y revierten algunas de las
consecuencias de la infección del epitelio intestinal, como cambios en la secreción y migración de
neutrófilos. Los probióticos cuya eficacia se ha demostrado claramente son básicamente Lactobacillus
rhamnosis GG y Saccharomyces boulardii, siendo más eficaces a dosis altas (Allué, 2015).
Enfermedades gástricas
Las especies de Helicobacter han recibido atención especial debido a la asociación de esta
espiroqueta gram negativa con diversas enfermedades gástricas, a pesar de que su presencia en el
estómago no es muy numerosa. Esta bacteria es uno de los agentes más frecuentes de infección en
humanos, y puede causar gastritis, úlceras gástricas y duodenales, cáncer de estómago, adenocarcinoma
y linfomas de tejido linfoide asociados a la mucosa, además de aumentar el riesgo de enfermedad
coronaria. Se han publicado evidencias sobre la eficacia de bifidobacterias, Lactobacillus salivarus, L.
acidophilus y leches fermentadas, para mitigar los efectos adversos asociados con el tratamiento de
erradicación de H. pylori y aumentar la tasa de la misma (Allué, 2015).
Prebióticos y salud
Los prebióticos se pueden usar como una alternativa a los probióticos o como un apoyo adicional,
para mejorar su funcionalidad. Los prebióticos modifican la microbiota intestinal, pero estas
modificaciones ocurren a nivel de cepas y especies individuales (diferentes prebióticos estimulan el
crecimiento de diferentes bacterias intestinales indígenas) y no se pueden pronosticar fácilmente a priori.
Además, el entorno intestinal, especialmente el pH, juega un papel clave en la competencia entre
especies. La mayoría de los prebióticos identificados como tales son carbohidratos con diversas
estructuras moleculares presentes en la dieta humana y animal. Las frutas, verduras, cereales y otras
plantas comestibles son fuentes de carbohidratos/prebióticos potenciales, por ejemplo, tomates,
alcachofas, plátanos, espárragos, bayas, ajo, cebollas, achicoria, vegetales verdes, legumbres, avena, la
linaza, la cebada y el trigo. Otros prebióticos producidos artificialmente son lactulosa,
galactooligosacáridos, maltooligosacáridos, ciclodextrinas y lactosacarosa. Los fructanos, como la
inulina y la oligofructosa, son los más utilizados y efectivos (Barko et al., 2018; He y Shi, 2017;
Krumbeck, Maldonado-Gómez, Ramer-Tait, y Hutkins, 2016; Markowiak y Slizewska, 2017; Pandey,
Naik, y Vakil, 2015; Yoo y Kim, 2016).
El objetivo principal de los prebióticos es estimular el crecimiento y la actividad de las bacterias
beneficiosas en el tracto gastrointestinal (como Bifidobacterium o Lactobacillus), las cuales, mediante
mecanismos de antagonismo (producción de sustancias antimicrobianas y/o reducción del pH) y
competencia por la adhesión al epitelio y por los nutrientes, actúan como una barrera para las patógenas.
A pesar de todo esto, hay pocos estudios con resultados claros respecto a la inhibición del desarrollo de
patógenos por prebióticos, con algunos trabajos documentando el efecto de la lactulosa en la prevención
de infecciones frente a cepas patógenas de Salmonella enteritidis y E. coli en rata, y de los
galactooligosacáridos y fructooligosacáridos en la prevención de infecciones por Salmonella
typhimurium y Listeria monocytogenes (Barko et al., 2018).
Estudios sobre cáncer colorrectal han mostrado que la enfermedad ocurre con menos frecuencia en
personas que comen verduras y fruta a menudo, atribuyéndose este efecto principalmente a la inulina y
oligofructosa ya mencionadas. Otros cambios relacionados con esos prebióticos son la reducción de los
niveles de lipoproteína de baja densidad en sangre (LDL), la estimulación del sistema inmunológico, un
aumento de la capacidad de absorción de calcio, el mantenimiento del nivel óptimo del pH intestinal y el
alivio de los síntomas de úlceras pépticas y micosis vaginal. Otros beneficios de la inulina y la
oligofructosa en la salud humana además de la prevención de la carcinogénesis en modelos “in vitro” y
animales, son la atenuación de la intolerancia a la lactosa o la reducción significativa de los niveles de
triglicéridos y colesterol en sangre, efectos asociados con el metabolismo hepático, la inhibición de la

acetil-CoA carboxilasa y del gluco-6-fosfato deshidrogenasa. La protección frente a la carcinogénesis se

ha relacionado con la presencia de los ácidos butírico y propiónico y también de inulina, que inhibe el
crecimiento e induce apoptosis en el carcinoma colorrectal humano. La administración de inulina y
oligofructosa inhibe el carcinoma colorrectal en ratas y reduce la incidencia de cáncer de mama y de
metástasis a los pulmones, aunque estos resultados no se han confirmado en humanos (Barko et al.,
2018; He y Shi, 2017; Krumbeck, Maldonado-Gómez, Ramer-Tait, y Hutkins, 2016; Markowiak y
Slizewska, 2017; Pandey, Naik, y Vakil, 2015; Yoo y Kim, 2016).
Simbióticos
El efecto de los simbióticos en la salud metabólica depende como ya se ha citado, de la combinación
individual de un probiótico y prebiótico. Una combinación popular es Bifidobacterium o Lactobacillus
con fructooligosacáridos. La estimulación de los probióticos con prebióticos promueve el aumento del
número de esas bacterias, la modulación de la actividad metabólica en el intestino, el mantenimiento de
la estructura de las poblaciones y sus interacciones beneficiosas con el huésped y la inhibición de los
patógenos potenciales presentes en el tracto gastrointestinal. Esto produce una mejoría de la función
hepática en pacientes con cirrosis, una mejora perceptible de las habilidades inmunomoduladoras en el
intestino, la prevención de la translocación bacteriana y la reducción de la incidencia de infecciones
nosocomiales en pacientes después de la cirugía (Krumbeck, Maldonado-Gomez, Ramer-Tait, y Hutkins,
2016; Markowiak y Slizewska, 2017; Pandey, Naik, y Vakil, 2015).
A pesar del conocimiento del que disponemos desde hace tiempo sobre la presencia de los
microorganismos en el cuerpo humano, especialmente en el intestino, el catálogo completo de las
bacterias que habitan esos órganos no ha sido posible empezar a construirlo hasta el advenimiento de las
técnicas moleculares y el conocimiento de los marcadores filogenéticos, que han permitido detectar e
identificar esas poblaciones que, en su mayor parte, no se pueden detectar mediante cultivos en el
laboratorio (Barko et al., 2018; He y Shi, 2017; Ji y Nielsen, 2015; Selber-Hnatiw et al., 2017; Sender,
Fuchs, y Milo, 2016). Por otra parte, no se había considerado, como se está evidenciando en los últimos
años, la decisiva influencia de las bacterias intestinales en el correcto funcionamiento de los distintos
sistemas y el efecto que puede tener la alteración de la composición de las poblaciones. La composición
del microbioma está demostrando ser, en efecto, un determinante crítico de la salud del huésped, y una
pérdida de su diversidad (un aspecto relacionado con la disbiosis) se asocia con una variedad de
enfermedades gastrointestinales y sistémicas en humanos y otros mamíferos, incluidas las enfermedades
inmunitarias (artritis reumatoide, atopia y asma), trastornos del neurodesarrollo y otras mencionadas a lo
largo de este trabajo (Allué, 2015; Barko et al., 2018; Blum, 2017; Selber-Hnatiw et al., 2017). Las
principales funciones llevadas a cabo por la microbiota intestinal humana, como las metabólicas
(fermentación de alimentos y moco endógeno), protectoras contra patógenos en un efecto barrera,
tróficas (control de la proliferación y diferenciación de células epiteliales) así como su papel en el
desarrollo y la homeostasis del sistema inmune, permiten considerar el microbioma intestinal como un
órgano metabólico (Icaza-Chávez, 2013; Markowiak y Slizewska, 2017; Thursby y Juge, 2017). La
introducción de probióticos, prebióticos o simbióticos en la dieta humana favorece su funcionamiento
(Krumbeck, Maldonado-Gomez, Ramer-Tait, y Hutkins, 2016; Markowiak y Slizewska, 2017; Pandey,
Naik, y Vakil, 2015). Los prebióticos se pueden consumir en forma de verduras y frutas, encurtidos
fermentados o mediante fórmulas farmacéuticas y alimentos funcionales, aunque una forma fácil de
disponer de simbióticos es la ingesta combinada de fruta y yogur (Fernández y Marette, 2017). Las frutas
reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular, tienen una densidad de energía relativamente baja y son
una excelente fuente de antioxidantes y fibras prebióticas y polifenoles, que pueden promover la salud
digestiva. El yogurt es una buena fuente de proteína, calcio, magnesio, vitamina B-12, ácido linoleico

conjugado y otros ácidos grasos; los alimentos fermentados del yogurt mejoran la absorción de nutrientes
y la digestión, promueven un menor aumento de peso y una menor incidencia de diabetes tipo 2. Los
probióticos están presentes en forma de los cultivos iniciadores, compuestos por las bacterias
Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus y Streptococcus thermophilus, y otras posibles bacterias
añadidas, como diferentes especies de Lactobacillus o Bifidobacterium. En conclusión, a pesar de la
escasez de datos y la incertidumbre en algunos aspectos sobre su papel, existen vínculos demostrados
entre el microbioma intestinal y la salud sistémica, por lo que aquel debe considerarse un objetivo
diagnóstico y terapéutico viable en estudios futuros (Le Barz et al., 2015; Yoo y Kim, 2016). Por otra
parte, existen evidencias convincentes de los beneficios del uso de probióticos en los seres humanos,
aunque la información sobre los prebióticos y simbióticos es comparativamente más escasa y los
resultados sobre las propiedades saludables de estos dos últimos requieren una comprobación rigurosa
antes de proceder a los ensayos clínicos a gran escala. También sería deseable es que los prebióticos y
simbióticos fuesen diseñados para microorganismos específicos del microbioma intestinal capaces de
mejorar la salud del huésped. Finalmente, en la creación de nuevos simbióticos debe considerarse el
hecho de que los patrones de utilización de carbohidratos son diferentes para las distintas cepas y
especies probióticas.
Referencias
Allué, I.P. (2015). Microbiota and gastrointestinal diseases. Anales de Pediatría, 83(6), 443.
Barko, P.C., McMichael, M.A., Swanson, K.S., y Williams, D.A. (2018). The Gastrointestinal Microbiome: A
Review. Journal of Veterinary Internal Medicine, 32, 9-25.
Blum, H.E. (2017). The human microbiome. Advances in Medical Sciences 62, 414-420.
Cani, P.D., y de Vos, W.M. (2017). Next-Generation Beneficial Microbes: The Case of Akkermansia
Muciniphila. Frontiers in Microbiology, 8, 1765.
Carabottia, M., Sciroccoa, A., Masellib, M.A., y Severia, C. (2015). The gut-brain axis: interactions between
enteric microbiota, central and enteric nervous systems. Annals of Gastroenterology, 28, 203-209.
Crovesy, L., Gonçalves, D.C., y Trigo, E.L. (2017). Probiotics in allergy treatment: a literature review. Revista
Española de Nutrición Humana y Dietética, 21(3), 293-299.
Fernández, M.A., y Marette, A. (2017). Potential Health Benefits of Combining Yogurt and Fruits Based on Their
Probiotic and Prebiotic Properties. Advances in Nutrition, 8, 155-164.
Fuller, R. (1989). Probiotics in man and animals. Journal of Applied Microbiology, 66, 365-378.
Gibson, G.R., Hutkins, R., Sanders, M.E., Prescott, S.L., Reimer, R.A., Salminen, S.J., … Reid, G. (2017). Expert
consensus document: the International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics (ISAPP) consensus
statement on the definition and scope of prebiotics. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 14(8), 491-502.
Guarner, F., y Schaafsma, G.J. (1998). Probiotics. International Journal of Food Microbiology, 39, 237-238.
He, M., y Shi, B. (2017). Gut microbiota as a potential target of metabolic syndrome: the role of probiotics and
prebiotics. Cell BioSciences, 7(54).
Icaza-Chávez, M.E. (2013). Microbiota intestinal en la salud y la enfermedad. Revista de Gastroenterología de
México, 78(4), 240-248.
Ji, B., y Nielsen, J. (2015). New insight into the gut microbiome through metagenomics. Advances in Genomics
and Genetics, 5, 77-91.
Krumbeck, J.A., Maldonado-Gomez, M.X., Ramer-Tait, A.E., y Hutkins, R.W. (2016). Prebiotics and synbiotics:
Dietary strategies for improving gut health. Current Opinion in Gastroenterology, 32, 110-119.
Le Barz, M., Anhê, F.F., Varin, T.V., Desjardins, Y., Levy, E., Roy, D., … Marette, A. (2015). Probiotics as
Complementary Treatment for Metabolic Disorders. Diabetes & Metabolism Journal, 39, 291-303.
Markowiak, P., y Slizewska, K. (2017). Effects of Probiotics, Prebiotics, and Synbiotics on Human Health.
Nutrients, 9, 1021.
Ouwehand, A., y Lahtinen, S. (2008). The (non-) sense of human originof probiotics. NutraCos. Recuperado de
https://www.customprobiotics.com/mm5/pdfs/Non-sense-of-Human-Origin-of-Probiotics.pdf
Pandey, K.R., Naik, S.R., y Vakil, B.V. (2015). Probiotics, prebiotics and synbiotics- a review. Journal of Food
Science and Technology, 52(12), 7577-7587.

Sanders, M.E. (2008). Probiotics: Definition, Sources, Selection, and Uses. Clinical Infectious Diseases, 46(2),
58-61.
Selber-Hnatiw, S., Rukundo, B., Ahmadi, M., Akoubi, H., Al-Bizri, H., Aliu, A.F., … Gamberi, C. (2017).
Human gut microbiota: toward an ecology of disease. Frontiers in Microbiology, 8, 1265.
Sender, R., Fuchs, S., y Milo, R. (2016) Revised estimates for the number of human and bacteria cells in the
body. PLoS Biology, 14(8). doi: e1002533.
Thursby, E., y Juge, N. (2017). Introduction to the human gut microbiota. Biochemical Journal, 474, 1823-1836.
Tremlett, H., Bauer, K.C., Appel-Cresswell, S., Finlay, B.B., y Waubant, E. (2017). The Gut Microbiome in
Human Neurological Disease: A Review. Annals of Neurology, 81, 369-382.
Yoo, J.Y., y Kim, S.S. (2016). Probiotics and Prebiotics: Present Status and Future Perspectives on Metabolic
Disorders. Nutrients, 8, 173.

CAPÍTULO 47
Evolución de la codificación clínica en relación con la diversidad sexogenérica
con la ClE y la DSM
Isabel María Mejías Ortega*, Andrea Bayo Gómez**, Inmaculada Cano Révora*, y
Marta Gázquez Rodríguez*
*Hospital Universitario Puerto Real; **Técnica Superior en Documentación Sanitaria
Introducción
La diversidad sexogenérica es una realidad patente en la actualidad y, como en el ámbito legislativo
que se ha transitado de la criminalización a la protección; en la clasificaciones internacionales de
enfermedades, así como en la codificación clínica de ellas derivada, se está evolucionando hacia la
despatologización. Proceso reflejo de las demandas sociales actuales y fruto también del aumento y
variedad de los procedimientos médicos relacionados con pacientes con estas características.
Desde 2011, con la promulgación por parte del Parlamento Europeo de un texto sobre identidad de
género y orientación sexual, todos los países miembros tienen la obligación de condenar con la firmeza
máxima la definición o el ensalzamiento como enfermedad mental de la homosexualidad, la
bisexualidad o la transexualidad. Insta a los países, dentro y fuera de la Unión Europea, a luchar contra la
psiquiatrización de la experiencia vívida transexual y transgénero. En su lugar pide que se implementen
los equipos especializados necesarios para su tratamiento sanitario por parte de la seguridad social y
simplificación de los procesos de reasignación de identidad, siempre desde la elección en libertad
(Parlamento Europeo, 2011). Dicho documento viene a consolidar la transición de las últimas décadas de
la atención sanitaria a los pacientes con diversidad sexogenérica, que han pasado de “curar” las
diferencias, entendidas como patologías por sí mismas; a acompañar y atender sus necesidades, no como
desde la necesidad de corregir un problema sintomático, sino como cobertura de las necesidades
asistenciales derivadas, bien de la presencia clínica de estrés asociada a estas condiciones o bien como
medidas facilitadoras de las adaptaciones psicológicas y anatómicas necesarias para una armónica
integración afectiva, social y laboral (Barbieri, Camera, Obiols, Píccoli, y Rodríguez, 2014).
Para el proceder médico y garantizar la calidad de la asistencia sanitaria actualmente se utilizan
manuales de clasificaciones diagnósticas de tipo internacional. La CIE o Clasificación Internacional de
Enfermedades creada por la OMS y la DSM o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
editada por la American Psychiatric Association (APA); son las principales y en las que se centra el
presente estudio. Ambas cuentan con apartados para problemas mentales y alteraciones de identidad de
género, aunque en la segunda sólo tienen cabida aquellos diagnósticos relacionados con la salud mental
(Moreno- Pérez, Esteva, y Grupo GIDSEEN, 2012). La codificación sanitaria sirve como nexo de unión
e instrumento traductor entre la diagnosis de las patologías y los tratamientos aplicados de la práctica
médica y la normalización internacional de la misma. La unificación de las actuaciones diagnósticas y
terapéuticas se articulan en base a las mencionadas clasificaciones internacionales, junto a documentos
que protocolizan la asistencia sanitaria según las características y necesidades específicas de las
diferentes categorías diagnósticas. En el contexto de lo trans, o sea la transexualidad y el transgenerismo,
internacionalmente es la WPATH (World Professional Association for Transgender Health), quien
genera los estándares de cuidado o SOC, a modo de recomendaciones para la atención sanitaria
especializada a personas diagnosticadas con trastorno, incongruencia o disforia de género (Wittich,
2013). Debido a la complejidad del abordaje en este tipo de trastornos, se han creado equipos
multidisciplinares que actúan y a su vez también crean guías clínicas para que los tratamientos e
intervenciones cumplan unas directrices estandarizadas, tomando como referencia los citados SOC.

Evolución de la codificación clínica en relación con la…
Aunque a veces con diferencias con respecto a criterios de accesibilidad o plazos para acciones
específicas. (SEEN, 2003). Las UTIG (Unidades de Trastorno de Identidad de Género) existen en gran
parte de las comunidades autónomas españolas y debieran de ser las únicas responsables de la
planificación y atención asistencial transespecífica, aunque tan sólo en cuatro de ellas se llevan a cabo las
cirugías de reasignación de sexo genitoplásticas. Su labor además precisa de la coordinación con los
equipos de atención primaria y el resto de profesionales sanitarios, para los que las leyes comienzan a
contemplar medidas de formación específica (Fernández, Guerra, Díaz, y Grupo GIDSEEN, 2014).
Actualmente en los países más avanzados en derechos humanos, los estados promulgan marcos
legislativos de obligado cumplimiento en sus territorios, a modo de instrumentos garantes, en el caso
español, del acceso universal y de calidad a un sistema sanitario que violencia alguna por motivos
vinculados a posibles enfermedades o estados de salud diferentes. Aunque la proliferación de leyes para
la defensa del colectivo LGTBI (Lesbianas, Gais, Transexuales, Transgéneros, Bisexuales e
Intersexuales) en una parte del mundo, en el que España destaca muy positivamente, contrasta
drásticamente con la coexistencia con otras leyes que criminalizan o incluso apoyan prácticas médicas
como la terapia de conversión aplicada indiscriminadamente a todas aquellas opciones que no se
inscriban en lo heterosexual y cisgénero normativo, tal y como puede observarse en el mapa de la OMS
mostrado en la Figura 2.
Antes de entrar a definir los resultados derivados del estudio de la diversidad sexogenérica en la
literatura legal con implicaciones en el ámbito sanitario y en las clasificaciones diagnósticas
internacionales, como grandes líneas vertebradoras del presente estudio; se presenta como imperativo un
primer acercamiento a los conceptos básicos que la articulan: sexo y género. La intención es que desde el
conocimiento no se cometan errores tales como el uso del término género para referirse a la sexualidad
de una persona, que aún sigue siendo bastante habitual en ámbitos administrativos, en la atención al
paciente e incluso en la literatura científica actual.
Concepto de sexo:
Según la RAE sexo es la “condición orgánica, masculina o femenina, de los animales y las plantas”
pero también los propios órganos sexuales o la actividad sexual (RAE, 2018). Según la biología el ser
humano es un organismo gonocórico, es decir, que en base a sus características sexuales y gametos,
existen dos tipos de individuos: las hembras y los machos. Tradicionalmente el sexo se ha concebido
desde esta concepción binaria pero con el devenir de los años y el avance de la ciencia, debemos hablar
de sexos en plural y se clasificaría en las siguientes tipologías:
Sexo cromosómico o genético, determinado por la presencia o ausencia del cromosoma Y. De modo
que a la hembra le corresponden los cromosomas XX y al varón los XY.
Sexo gonadal, siguiendo la clasificación de Migeon y Wisniewski, sería el configurado según la
presencia de ovarios, óvulos y hormonas esteroideas femeninas en la hembra; y de testículos,
espermatozoides y hormonas esteroideas masculinas en el varón.
Sexo genital o fenotípico, correspondiente a los genitales externos, siendo vulva en la hembra y pene
y testículos en el varón. Coincide con el sexo de asignación, a excepción de los casos de DSD. También
suele designar el modo en el que socialmente se identifica y califica la conducta sexual de las personas
en la infancia (Polaino-Lorente, 1992).
Sexo de asignación, es el que se otorga a la persona en el momento de su nacimiento en función de la
apariencia de sus genitales externos. De tal modo que, las personas nacidas con vulva son consideradas
niñas y las nacidas con pene y testículos niños. En términos generales corresponde con el sexo genital,
aunque existen ocasiones en que los genitales externos son de categorización incierta, en cuyo caso,
habitualmente se elige uno de los dos, en primer lugar por trámites administrativos y a continuación se
adecuan los genitales quirúrgicamente al correspondiente al sexo asignado si se considera necesario.
Estas situaciones se conocen como DSD o DSDs (Disorders of Sex Development) o trastornos del

desarrollo sexual. Actualmente es la terminología más recomendada en lugar de términos que

frecuentemente resultan peyorativos para las personas que lo padecen, tales como hermafroditismo,
pseudohermafroditismo, sex reversal, tercer sexo o intersexo (De Juan y Pérez, 2007). A estas personas,
junto a las intergénero que no conciben la sexualidad desde un planteamiento binario, es a quienes les
corresponde la “I” del acrónimo LGTBI. En las clasificaciones diagnósticas internacionales con
corresponden a internacionales el pseudohermafroditismo femenino o Síndrome Adrenogenital
Congénito, al pseudohermafroditismo masculino o Síndrome de Morris o de feminización testicular y al
hermafroditismo verdadero (Núñez, Núñez, Elena, Arranz, y García, 2010).
Sexo sentido, sinónimo de identidad de género, la define el propio individuo en base a su vivencia
interna. .
Sexo embrionario, es el desarrollado durante la primera etapa de la gestación siendo identificada
como hembra si existe presencia de conducto de Müller y varón si existe y persiste el conducto de Wolff.
Estadísticamente es más habitual encontrar individuos en la que estas tipologías sexuales coinciden
pero no por ello debe asumirse que las incoherencias son siempre patologías. De las diferentes
combinaciones surgen condiciones como la intersexualidad o la transexualidad, parte fundamental de la
diversidad sexogenérica a la que se dedica el presente capítulo.
Figura 1. Terminología asociada a la diversidad sexogenérica en las clasificaciones diagnósticas internacionales.
Fuente: creación propia.
Concepto de género:
Según la OMS “El género se refiere a los conceptos sociales de las funciones, comportamientos,
actividades y atributos que cada sociedad considera apropiados para los hombres y las mujeres. Las
diferentes funciones y comportamientos pueden generar desigualdades de género, es decir, diferencias
entre los hombres y las mujeres que favorecen sistemáticamente a uno de los dos grupos. A su vez, esas
desigualdades pueden crear inequidades entre los hombres y las mujeres con respecto tanto a su estado
de salud como a su acceso a la atención sanitaria” (OMS, 2018).
La identidad de género es la percepción subjetiva que cada persona tiene de su género, luego es una
vivencia interna e individual, que se corresponde con el sexo sentido. La característica diversa de las
condiciones de sexo y género dan como resultado una gran variedad o subdivisiones tales como
cisgénero, transgénero, transexual, travesti, heterosexual, homosexual, asexual o pansexual (Salín-
Pascual, 2015). Esta concepción es relativamente joven y por ello aún los sistemas sanitarios están en
proceso de adecuación para garantizar una asistencia de calidad a todos los individuos sin que la
diversidad sexogenérica sea motivo de desigualdad o discriminación.

Figura 2. Identidad sexual según variedades sexuales
Fuente: creación propia.
El presente estudio surge como respuesta a la necesidad de aceptación del ser humano más allá de
una especie dicotómicamente sexuada y con la intención de romper con la dicotomías entre lo científico
y lo humanístico, pues disciplinas como la medicina, el derecho o la sociología confluyen en la realidad
actual y patente de nuestra sociedad.
Objetivo
De forma detallada los objetivos son:
Identificar los términos internacionalmente acordados para la diversidad sexogenérica en el contexto
sanitario.
Exponer el marco legislativo actual sobre protección del colectivo LGTBI y sus familiares,
implicados en la atención y gestión sanitaria.
Analizar la evolución histórica de su plasmación en CIE y DSM.
Definir las pautas para su correcta codificación clínica. Además de velar por la salud de los
ciudadanos, los proteja frente a discriminación.
Metodología
Se realizó una revisión bibliográfica sobre la diversidad sexogenérica en el ámbito sanitario, con el
uso de bibliotecas electrónicas de tipo científico seleccionando un total de 15 artículos junto a guías
clínicas creadas por la GIDSEEN y los SOC o estándares de cuidados editados por la WPATH en sus
diferentes versiones. Complementado con la consulta de la web de la OMS y sus escritos en relación a la
diversidad sexogenérica y la salud.
En una segunda fase se realizó una búsqueda y análisis en las diferentes versiones editadas en
España, usando el formato papel, de CIE-9-MC y CIE-10-ES, contrastadas con las ediciones
cotemporales de la DSM. Los manuales con los que se trabajó fueron: CIE-9-MC 1988, CIE-9-MC 1991,
CIE-9-MC 2004 (4ºEdición), CIE-9-MC 2006 (5ºEdición), CIE-9-MC 2008 (6ºEdición), CIE-9-MC
2010 (7ºEdición), CIE-9-MC 2012 (8ºEdición), CIE-9-MC 2014 (9ºEdición), CIE-10-ES 2016
(1ºEdición) y CIE-11 2018 (1ºEdición). Todos en formato papel, a excepción de la CIE-10-ES que se
complementa con la web http://eciemaps.msssi.gob.es/ecieMaps/browser/metabuscador.html y la CIE
11, consultada a través de publicaciones que adelantan su contenido, por encontrarse en fase de
redacción. Los términos clave para la búsqueda fueron: homosexualidad, lesbianismo, bisexualidad,
transexualidad, travestismo, ambigüedad sexual e intersex. Se realizó una recopilación y estudio
contrastado de cuáles aparecen en la Lista Tabular de Enfermedades, cuáles en los títulos de categorías y
subcategorías y cuáles en los literales y opciones englobadas en ellos. Se analizaron las instrucciones de
codificación y las aclaraciones oficiales y sus repercusiones en el ámbito sanitario y sociopolítico.

En una tercera fase se compilaron las leyes españolas promulgadas en relación a la defensa de la
diversidad sexogenérica con implicaciones para el ámbito sanitario y se analizó con ello el marco
legislativo actual en este sentido.
Los resultados del estudio se estructuraron del siguiente modo:
Marco conceptual de la diversidad sexogenérica.
Marco legislativo de la diversidad sexogenérica en el ámbito sanitario español.
Evolución de la categorización de la diversidad sexogenérica en la CIE y la DSM.
Resultados
Marco conceptual de la diversidad sexogenérica
Como hemos explicado previamente el sexo y el género no son conceptos dicotómicos sino un
espectro diverso, confluencia de factores vívidos y sentidos. Los discursos en pro de la defensa y
correcta definición en este sentido se llevan desarrollando desde las últimas décadas desde diferentes
ramas del conocimiento. Desde la medicina se ha intentado vincular las variables de expresión de género
con componentes de la génetica familiar, sociales o neuroendocrinos; aunque actualmente a lo que se
tiende es a la integración flexible en todos los niveles que constituyen el género (Jiménez, Rodríguez,
Motilla, y Mascañeras, 2015). Las personas se conforman como la confluencia de varios espectros en
sexogenéricos:
Identidad de género: Es una característica subjetiva, dependiente del sentir de cada persona y que
podría ser equiparada al término “sexo sentido”. Es el resultado de un proceso evolutivo de aprendizaje
de tipo gradual durante la infancia y la juventud. Actualmente se desconoce el momento en el que se
materializan los aprendizajes afectivos y cognitivos en la interrelación con el entorno social más cercano
y tampoco puede definirse taxativamente los factores que contribuyen al desarrollo de esta identidad
(GIDSEEN, 2012). Desde una concepción espectral el centro lo ocupa el transgénero o genderqueer, con
una inconformidad entre el sexo biológico y el sentido, y también el género fluido en el que las personas
no se sienten ni mujer ni hombre, independientemente de sus genitales biológicos.
Expresión de género: modo en el que cada persona expresa su género externamente a través de
aspectos como la vestimenta, el lenguaje corporal, estilo personal o inflexión vocal; que normalmente se
categorizan como femenino y masculino. En una definición no binaria el centro corresponde a lo
andrógino y puede concordar o no con la identidad de género.
Sexo biológico: lo conforman todos los elementos sexuados del organismo que diferencian a los
hombres y las mujeres, tales como los genitales, las hormonas sexuales, los cromosomas, las glándulas y
la morfología. Desde su aceptación como realidad no binaria, el centro corresponde a la intersexualidad
congénita (CETFDCM, 1979).
Orientación sexual: es la capacidad de atracción de las personas en el ámbito afectivo, emocional y
sexual por otras personas. Ésta capacidad es independiente a la identidad de género y al sexo biológico.
En los extremos del espectro encontramos las personas heterosexuales, que sienten atracción por
personas del género opuesto; y al otro las personas homosexuales (lesbianas si son mujeres y gays si son
hombres), cuya atracción es hacia su mismo género. En las últimas décadas el centro se está definiendo
además de con la bisexualidad, o atracción por personas de ambos sexos; con otros términos derivados
de la concepción no binarista del sexo, añadiendo la “pansexualidad” cuya atracción es independiente al
sexo y género de las otras personas, y la “polisexualidad” en la que además no discrimina géneros no
binarios (ILGA, 2018).
Marco legislativo de la diversidad sexogenérica en el ámbito sanitario español

En el mundo la diversidad sexogenérica es materia ampliamente debatida en términos legales y son
muchas las leyes que se promulgan para su reconocimiento (47 estados), protección (85 estados) pero
también desgraciadamente para su criminalización (72 estados), tal y como puede observarse en el mapa

de la Figura 2, generado por la ILGA en el año 2017. Centrando nuestro estudio en la legislación
española cabe mencionar que se posiciona como uno de los países más avanzados a nivel mundial con un
objetivo claro sobre la protección de la diversidad sexogenérica y siempre con un énfasis especial en el
ámbito sanitario. El principio de igualdad del Artículo 14 de la Constitución se ha visto implementado en
las últimas dos décadas con un amplio desarrollo de leyes autonómicas, comenzando por la navarra Ley
Foral 12/2009, de 19 de Noviembre, de no discriminación por motivos de identidad de género y de
reconocimiento de los derechos de las personas transexuales (Ley Foral 12/2009), ya derogada por la
Ley Foral 8/2017, de 19 de junio, para la igualdad social de las personas LGTBI+. En ella se prohibía
explícitamente toda terapia aversiva contra la personalidad de las personas transexuales, se advertía de la
necesidad de tratamiento a través de unidades especializadas y se comprometían a hacerse cargo de los
costes derivados por las derivaciones a otras comunidades autónomas si fuera necesario. Se especificaba
el derecho de trato e ingreso hospitalario acorde a la identidad de género y también se instaba a las
administraciones a asegurar los derechos reproductivos de forma independiente a la orientación sexual o
identidad de género.
Todos estos derechos y garantías han sido la tónica del resto de las leyes autonómicas que además
han ido sumando aportes paralelos a la concepción no binaria del sexo y recomendaciones fruto de la
experiencia. La última ha sido la Ley 8/2017, de 28 de diciembre, para garantizar los derechos, la
igualdad de trato y no discriminación de las personas LGTBI y sus familiares en Andalucía (Ley 8/2017
de Andalucía). Predominan las acciones subjetivantes, la inclusión de los familiares en la protección y
defensa de los derechos también en el ámbito sanitario y las definiciones de los tipos de discriminación.
Incluye sanciones por odio y además en su artículo 29 especifican que a los bebés intersexuales no se les
atiendan sólo con un criterio quirúrgico tras el nacimiento.
Evolución de la categorización de la diversidad sexogenérica en la CIE y DSM

Las clasificaciones diagnósticas internacionales, como ha sucedido con el marco legislativo, han
evolucionado de patologizar y “curar” las opciones de diversidad sexogenérica, a incorporar códigos para
su cuidado complementario como afecciones secundarias a situaciones vitales no vinculadas a
enfermedad. En el análisis de estos cambios es importante hacer una división entre la orientación sexual,
que en la actualidad ya no aparece en dichos manuales como trastorno ni desviación en modo alguno, y
el resto de opciones más vinculadas con las combinaciones entre sexo biológico, e identidad y expresión
de género; que aún se encuentran categorizadas dentro de los trastornos mentales y desviaciones
sexuales.
En España se comenzó la codificación clínica en 1988 con la CIE-9-MC, como parte del proyecto
“Código” promulgado por el entonces INSALUD para la implantación voluntaria del CMBD. Desde
entonces se han sucedido nueve versiones de la CIE-9-MC, se ha puesto en funcionamiento la CIE-10-
ES, que es el manual de uso actual, y se ha redactado la futura CIE-11.
Con respecto a la homosexualidad en España se comenzó incluyéndose dentro de los trastornos y
desviaciones sexuales con el código 302.0, a pesar de que la APA la había sacado del DSM en 1973, ya
que hasta 1990 no fue cuando la OMS la retiró de su lista de enfermedades mentales. En 1991 en la CIE-
9 se le añade el adjetivo “egodistónica” y conserva el mismo código. En 2004, con la 4ºedición, en el
Índice Alfabético de Enfermedades se especifica “omitir código” y el literal del 302.0 incluye “con
problemas”. En 2006, con la 5ºedición aún de CIE-9, el literal se transforma en “orientación sexual
egodistónica”. En 2016, con la 1ºedición de CIE-10, el término desaparece como entrada del IAE.
Además el término homosexual ya sólo aparece el término en la categoría “Problemas relacionados con
el estilo de vida”, en concreto con el código Z72.52 “Conducta homosexual de alto riesgo” (existiendo su
paralelo para heterosexualidad, el Z72.51) y se incluye la categoría Z70 “Asesoramiento en relación a la
actitud, comportamiento y orientación sexual”.

Con respecto a las personas con sexo biológico no dicotómico las categorizaciones han sido muy
diferentes pues se han incluido en los capítulos de malformaciones congénitas, deformidades y
anomalías cromosómicas. En la actual CIE-10-ES en concreto en el Q56 “Sexo indeterminado y
seudohermafroditismo”.
Con respecto al resto de opciones no concordantes en identidad y expresión de género y sexo
biológico la CIE desde sus orígenes ha dedicado códigos al travestismo que en las últimas versiones se
ha diferenciado entre de doble rol, código F64.1 y el fetichista (F65.1) categorizado como parafilia.
La codificación de la transexualidad merece un estudio pormenorizado por ser la que más ha
evolucionado y sufrido mayores cambios en su categorización y también por ser la más cercana a la
despatologización, tan demandada por colectivos sociales a nivel internacional. Desde su reconocimiento
en la CIE-9 en 1978 y en el DSM-III en 1980, siempre ha estado categorizada como un trastorno mental
en las dos clasificaciones con distinción entre la edad de los sujetos diagnosticados. En concreto en la
CIE-9 se encuadran como alteraciones de identidad de género dentro de los “trastornos neuróticos,
trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales no psicóticos” en la sección de “desviaciones y
trastornos sexuales”. Con respecto al DSM destaca que hasta su tercera edición no se creó un grupo
específico para los trastornos psicosexuales, dividido en dos categorías dependiendo de la edad:
“Transexualismo” para adultos y adolescentes y “Trastorno de la Identidad de Género en la infancia”. En
2013 con la edición del DSM-V se reemplazó el diagnóstico de trastorno de género por el de disforia de
género en un intento aún tímido de despatologización. En la CIE-11 también se reemplazará el término
de igual modo.
Sexo y género son conceptos definitorios de la propia persona y del modo de relacionarse con su
entorno afectivo, social y laboral. Históricamente han sido motivo de discriminación y violencia, en
muchos casos como conceptos instrumentalizados legal y políticamente con devastadoras consecuencias,
que aun desgraciadamente persisten en gran parte del mundo. También están estrechamente vinculados al
ámbito sanitario, por su implicación biológica, es decir, por aquellas características anatómicas
diferenciales, en algunos casos aparentemente incoherentes; y por los procesos psicológicos de tipo
adaptativo y los problemas de salud de ellos derivados. En pleno auge de los movimientos por la
igualdad entre mujeres y hombres en todos los ámbitos de la vida, confluye en sincronía la necesidad de
conquista de esa misma igualdad para aquellas personas que, por su identidad y expresión de género,
orientación sexual y sexo biológico, no se adaptan a lo que hasta ahora se había considerado “lo normal”,
definido por cuerpos cisgéneros y la heterosexualidad. “La igualdad es inconcebible sin admitir la plena
diversidad del ser humano” (Ley 8/2017 LGTBI de Andalucía). En España el marco legislativo se
encuentra en un avanzado proceso de garantía de respeto, igualdad de trato y protección a todas las
personas, desde la aceptación de la diversidad sexogenérica como derecho. Todas las leyes que versan
sobre LGTBI dedican amplios apartados para el ámbito sanitario, con la intención de dotar a los
profesionales de la salud de las pautas y el respaldo legal necesario para que las citadas garantías se
cumplan.
El lugar y la categorización de las diferentes situaciones relacionadas con la sexo género diversidad
trascienden a la esfera sociopolítica y desde las últimas décadas están protagonizando movimientos de
protesta en demanda de la despatologización de las mismas. “Nuestra lengua y su expresión a través del
habla, es la manifestación de la estructura de nuestra ideología, de nuestra forma de entender y sentir el
mundo, de interpretar la realidad que se nos presenta” (Meana, 2016). La codificación clínica en última
instancia es lo que tilda o no de patología a una situación que precisa atención sanitaria, puesto que el
facultativo es quien dicta el diagnóstico pero éste se categoriza como trastorno mental o desviación
sexual por el lugar que ocupa el código correspondiente en las clasificaciones internacionales, ya sea la
CIE o la DSM.

La situación actual en torno a la diversidad sexogenérica se vertebra en base disposiciones aún sin
plena coordinación, pues organismo internacionales como la OMS los tildan de variantes naturales de la
conducta humana, la última edición del SOC-07 y las leyes actuales apuestas por procesos subjetivantes,
mientras que las prácticas clínicas aún no han avanzado en todos los sentidos, mostrando cierto desfase.
(Wittich, 2013). Tras la despatologización de la homosexualidad, excluyéndose del DSM en 1973 y con
un desfase de 17 años, su retirada de la CIE; este proceso sigue conformándose como la aspiración de los
movimiento que toman vigencia desde 2007 en España para la despatologización de la transexualidad,
enmarcada internacionalmente por la campaña “Stop Trans Pathologization” (Polo y Olivares, 2011).
Las competencias profesionales de los TDAS o Técnicos Superiores en Documentación y
Administración Sanitarias van más allá de la codificación clínica, e incluyen “seleccionar técnicas de
apoyo psicosocial y de comunicación para atender y orientar a pacientes y familiares e Identificar y
proponer las acciones profesionales necesarias, para dar respuesta a la accesibilidad universal y al diseño
para todas las personas” (BOJA 231, 2015). Es fundamental que estos profesionales adquieran el
compromiso necesario para asumir una participación real en la construcción de nuevos enfoques e
instrumentos para la normalización y adecuación por parte de los sistemas sanitarios, a las necesidades
asistenciales de personas categorizadas, por ahora, como sexo género diversas. Asumiendo así, más allá
de la práctica cotidiana, el compromiso inherente a su calificación como personal sanitario y comenzar a
ocupar los espacios del ámbito de la investigación y la construcción de los sistemas sanitarios, que se
están abriendo a ellos y demandan de su participación, como parte del trabajo multidisciplinar.
Referencias
Barbieri, A.O., Camera, O., Obiols, J., Píccoli, J.N., y Rodríguez, G. (2014). Articulaciones entre la Ley de Salud
Mental y la Ley de Identidad de Género: posibilidades para contrarrestar las tendencias objetivantes de las
clasificaciones psicopatológicas. VI Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología
XXI Jornadas de Investigación Décimo Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR.
De Juan, J. y, Pérez, R.M. (2007). Sexo, género y biología. Revista Feminismo/s, 10, 163-185.
Fernández, M., Guerra, P., Díaz, M., y Grupo GIDSEEN. (2014). La disforia de género en la infancia en las
clasificaciones diagnósticas. Cuadernos de Medicina Psicosométrica y Psiquiatría, 110, 25-35.
Jiménez, C., Rodríguez, M., Motilla, K. y, Mascañeras, J. (2015). La evaluación multidisciplinaria en disforia de
género: reporte de caso y revisión de la literatura. Revista de Biomedicina, 1(1) doi: 10.3823/5000.
Junta de Andalucía. (2015). Orden de 26 de octubre de 2015, por la que se desarrolla el currículo correspondiente
al título de Técnico Superior en Documentación y Administración Sanitarias. BOJA 231 de 27/11/2015.
Ley 8/2017, de 28 de diciembre, para garantizar los derechos, la igualdad de trato y no discriminación de las
personas LGTBI y sus familiares en Andalucía. BOE núm. 1549 de 2018.
Ley foral 12/2009, de 19 de Noviembre, de no discriminación por motivos de identidad de género y de
reconocimiento de los derechos de las personas transexuales. BOE núm. 3017 de 2009.
Meana, T. (2016). Sexismo en el lenguaje: apuntes básicos. Mujeres en red. Recuperado de:
http://www.mujeresenred.net.
Moreno-Pérez, O., Esteva, I., y Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la SEEN (GIDSEEN). (2012).
Guías de práctica clínica para la valoración y tratamiento de la transexualidad. Endocrinología y Nutrición, 59(6),
367-382.
Naciones Unidas (1979). Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer.
Núñez, A.A., Núñez, M., Elena, E., Arranz, J.L., y García, L. (2010). Reconstrucción genital integral en la
Hiperplasia Suprarrenal Congénita: sensibilidad, estética y función (embarazo). Cirugía Plástica Ibero-
Latinoamericana, 36(1), 79-86.
Organización Mundial para la Salud. (2018) Temas de Salud. Género. Recuperado de:
http://www.who.int/topics/gender/es/.
Parlamento europeo (2011). Parlamento Europeo: Orientación sexual e identidad de género en el Consejo de
Derechos Humanos de las Naciones Unidas.
Polaino-Lorente, A. (1992). Sexo y cultura: análisis del comportamiento sexual. Ediciones Rialp. Madrid.
Salín-Pascual, R.J. (2015). La diversidad sexo-genérica: un punto de vista evolutivo. Revista Salud Mental, 38(2),
147-153.

SEEN. Grupo de Trabajo sobre trastornos de identidad de género (2003). Trastornos de identidad de género: guía
clínica para el diagnóstico y tratamiento. Endocrinología y Nutrición, 50(1), 19-33.
Wittich, R.M. (2013). Atención psicomédica a personas transexuales en España en la era de la despatologización
de la transexualidad como trastorno mental. Una revisión global. Endocrinología y Nutrición, 60(10), 599-603.

CAPÍTULO 48
El estrés percibido en estudiantes de ciencias de la salud
Mª del Mar Simón, África Martos, Ana B. Barragán, Mª del Mar Molero,
Mª del Carmen Pérez-Fuentes y José Jesús Gázquez
Introducción
El estrés se define como una muestra biológica inespecífica, estándar y constante, al elemento
estresante a través de cambios en el sistemas nervioso, endocrino e inmunológico. A raíz, de este
concepto, se ha corroborado la influencia de este fenómeno en el ámbito laboral, académico o social,
siendo uno de los principales problemas que afecta a la población mundial (Landázuri, Chasillacta,
Quishpe, y Tamia, 2016).
En la actualidad, el estrés es considerado para la salud un importante factor de riesgo. El estrés
influye de manera negativa en la salud la población, manifestando así, malestar físico y psicologógico,
entre los que encontramos la sobrecarga, la tensión, la irritabilidad, la tensión, la fatiga, el miedo, la
ansiedad, la depresión, el burnout, entre otros (Vanegas-Farfano, Quezada-Berúmen, y González-
Ramírez, 2016).
No obstante, se debe tener en cuenta que el estrés puede ser un proceso tanto negativo como positivo.
Entre los factores negativos que influyen en el estrés encontramos la organización y el entorno laboral,
por otro lado, el apoyo social influye positivamente, reduciendo los niveles de estrés (Brito, Nava, y
Juárez, 2015).
En esta línea, se percibe una relación positiva y significativa en función del estilo de afrontamiento
encaminado a la resolución de problemas y el bienestar psicológico de los estudiantes. Así bien, un alto
nivel de estrés percibido junto a una adecuado estilo de estrategia de afrontamiento puede generar una
relación positiva entre la carga académica y el estrés percibido (Jiménez-Torres, Martínez, Miró, y
Sánchez, 2012).
En la actualidad, se percibe en los estudiantes de la salud un alto nivel de estrés, originado en muchas
ocasiones por la falta de práctica y conocimiento, así como por las habilidades profesionales que
requieren este tipo de profesiones, sin olvidar la carga de trabajo que pueden sufrir los estudiantes
(Gurková, y Zeleníková, 2018).
Un gran porcentaje de estudiantes muestran altos niveles de estrés (Patterson, 2016). Este estrés
aumenta a medida que van adquiriendo conocimientos sobre su profesión. Dicho estrés se origina a raíz
del estudio que dichas materias requieren, así como la práctica clínica de los mismos. Por un lado, los
estudiantes de carreras relacionadas con el ámbito sanitario debido a la gran carga lectiva en muchas
ocasiones tienden a aislarse y a ponerse en ocasiones excesivamente nerviosos. Por otro lado, en cuanto a
las prácticas sanitarias en hospitales o centros, puede originar en los estudiantes un alto nivel de estrés
debido a la escasa experiencia, el gran volumen de trabajo que hay, el ritmo rápido que deben seguir, la
concentración que deben tener a la hora de realizar su trabajo, entre otros. En múltiples ocasiones, estos
factores pueden generar ansiedad en los estudiantes, ya que están expuestos constantemente a situaciones
complejas (Luo et al., 2018).
Los estudiantes del ámbito sanitario, en la mayoría de ocasiones experimentas un gran nivel de estrés
debido al temor que les genera carecer de conocimientos y habilidades profesionales suficientes (Moridi,
Khaledi, y Valiee, 2014). Así mismo, esta inexperiencia puede generar ansiedad debido a la situación
estresante a la que se enfrentan. Esta ansiedad puede traducirse en una mejora del desempeño, sin

embargo, hay situaciones en la que el modo de reaccionar no resulta apropiado a causa del estrés
excesivo que puede generar no estar suficientemente preparado (Castillo, Chacón, y Díaz-Véliz, 2016).
Por otro lado, los diferentes estados de ánimo, así como las emociones, son un claro reflejo de las
vivencias de las personas, a partir de las cuáles cada persona hace una evaluación de ellas y de su vida en
general. Así bien, se encuentran diversos elementos que influyen en el bienestar de las personas, entre los
que podemos encontrar: placer por la vida, satisfacción con el trabajo realizado, estados de ánimo
positivos, emociones alegres, entre otros. Es aquí donde la felicidad juega un papel primordial en el
estrés, contribuyendo a una mejora de la salud tanto física como mental, así como una mejora respecto a
la eficacia en el ámbito laboral y académico (Hernández y Landero, 2014).
Por todo ello, se propone como objetivo de este trabajo analizar el estrés percibido en estudiantes de
ciencias de la salud.
Método
Participantes
La muestra estuvo compuesta por un total de 263 estudiantes, con edades comprendidas entre 20 y 55
años, presentando una media de edad de 32,51 años (DT= 9,29). El 28,1% eran hombres (n= 74) y el
71,9% (n= 189) mujeres. El 1,1% de la muestra estudian medicina (n=3), el 25,1% enfermería (n=66), el
22,8% técnico en cuidados auxiliares de enfermería (n=60), el 1,5% fisioterapia (n=4), el 0,4%
odontología (n=1), el 4,2% psicología (n=11), el 43% otras (n=113), y el 1,4% farmacia (n=4).
Tabla 1. Distribución de la muestra según sexo y estado civil

Sexo Estado civil
Divorciado/a Casado/a o Viudo/a
Hombre Mujer Soltero/a
separado/a pareja estable
N 74 189 153 11 98 1
% 28,1% 71,9% 58,2% 4,2% 37,3% 0,4%
Instrumentos
Para la recogida de datos sociodemográficos de los participantes se elaboró un cuestionario ad hoc
teniendo en cuenta la edad, sexo y estado civil.
Para evaluar el estrés percibido en estudiantes de ciencias de la salud se aplica el cuestionario
Perceived Stress Questionnaire (Sanz-Carrillo, García-Campayo, Rubio, Santed, y Montoro, 2002). Esta
escala contiene un total de 30 ítems agrupados en seis factores: acoso y aceptación social, sobrecarga,
irritabilidad, tensión y fatiga, energía y disfruta, miedo y ansiedad, autorrealización y satisfacción.
Procedimiento y análisis de datos

Para la recogida de datos se ha realizado un cuestionario dirigido a estudiantes que participaron de
manera voluntaria en este estudio. Así bien, se les proporcionó la información necesaria sobre dicha
investigación y se les indicó a los participantes que respondiesen sinceramente a las distintas preguntas
planteadas, insistiendo en su carácter totalmente confidencial. En la realización de este estudio hemos
protegido el anonimato de los participantes, cumpliendo así la Ley de Protección de Datos Personales del
Comité de Ética de Investigación.
Para el análisis de datos se ha utilizado el programa estadístico SPSS. 23, y se ha llevado a cabo el
análisis de frecuencias y descriptivos.

Resultados
Tras la realización de los análisis de este estudio, en cuanto al estrés percibido en relación con el
acoso y la aceptación social se encuentra un alto porcentaje (58,1%, n= 153) en aquellos que opinan que
a veces se sienten estresados debido al acoso y la aceptación social, seguido de aquellos que opinan que
casi nunca se sienten estresados debido al acoso y la aceptación social con un 32,4% (n=85), de los
opinan que a menudo con un 9,1% (n=24), y por último de aquellos que valorar que casi siempre se
sienten estresados debido al acoso y la aceptación social con un 0,4% (n=1).
Gráfica 1. Acoso y la aceptación social en estudiantes de ciencias de la
salud
En relación al estrés percibido a causa de la sobrecarga, se halla un elevado porcentaje en aquellos

que opinan que a veces se sienten estresados debido a una sobrecarga de trabajo y de toma de decisiones
con un 55,9% (n=147), seguido de aquellos que consideran que a menudo se sienten sobrecargados con
un 35,3% (n=93), y de aquellos que opinan que casi siempre se siente sobrecargados con un 5,3%
(n=14), y con un porcentaje menor del 3,4% (n=9) aquellos que opinan que casi nunca se sienten
sobrecargados.
Gráfica 2. La sobrecarga en estudiantes de ciencias de la
salud
Por otro lado, en cuanto a la irritabilidad, se encuentra un elevado porcentaje con un 70,6% (n=186)
en aquellos que consideran que a veces que sienten irritabilidad debido al estrés , seguido de aquellos
que opinan que no se notan irritados a menudo con un 15,2% (n=3), y de aquellos que piensan que casi
nunca se siente irritados con un 13,7% (n=36), y por último, aquellos que opinan que casi siempre se
notan irritados a causa del estrés con un 0,4% (n=1).

Gráfica 3. Porcentaje de irritabilidad en
estudiantes
En cuanto a la energía y la alegría frente al estrés, se observa un alto porcentaje en aquellos que
opinan que sienten energía y alegría a menudo con un 55,1% (n=145), seguidos de aquellos que
consideran que lo sienten casi siempre con un 22,1% (n=58), y de los que lo notan a veces con un 21,2%
(n=56), y con un porcentaje bajo en aquellos que sienten que casi nunca sienten alegría o energía con un
1,5% (n=4).
Gráfica 4. Energía y alegría en el ámbito laboral y
académico
Con respecto al miedo y ansiedad que puede provocar el estrés, se halla un elevado porcentaje en
aquellos que opinan que lo sienten a veces con un 51,3% (n=135), acompañados de aquellos que lo
perciben a menudo con un 24% (n=63), y de aquellos que lo sienten casi nunca con un 20,2% (n=53),
por último, se encuentra un bajo porcentaje en aquellos que lo sienten casi siempre con un 4,6% (n=12).
Gráfica 5. Miedo y ansiedad en el ámbito laboral en estudiantes

Por último, en relación con la influencia de la autorrealización y satisfacción en el estrés, se observa

un alto porcentaje en aquellas personas que siente una satisfacción a veces con un 68,8% (n=181),
seguido de los que lo opina que es a menudo con un 28,2% (n=74), y de los que opinan que es casi nunca
con un 2,3%(n=6), por último se observa un bajo porcentaje en aquellos que opinan que es casi siempre
con un 0,8% (n=2).
Gráfica 6. Autorrealización y
satisfacción
Discusión/ Conclusiones
Tras realizar el analizar los resultados obtenidos, se puede observar como en la mayoría de casos el
acoso y la aceptación social juegan un papel crucial en el estrés. Generando en múltiples ocasiones altos
niveles de estrés. Por ello, en este tipo de circunstancias el apoyo social puede ser un factor positivo para
afrontar el estrés al que están expuestos (Brito, Nava, y Juárez, 2015).
La sobrecarga, por otro lado, se convierte un uno de los factores que influyen en el estrés de manera
directa, según los resultados obtenidos el mayor porcentaje de estudiantes opinan que a veces se siente
sobrecargados de trabajo y de toma de decisiones. Así bien, como expone el estudio de Luo et al. (2018),
los estudiantes tienden a sentir estrés cuando realizan sus prácticas en los hospitales, debido al ritmo
rápido y al gran volumen de trabajo al que se enfrentan cuando llegan al hospital, esto ligado a la escasa
experiencia, puede ocasionar en el estudiante altos niveles de estrés.
En cuanto a la irritabilidad, al igual que en el estudio de Vanegas-Farfano, Quezada-Berúmen, y
González-Ramírez (2016), en el que se reflejan elevados niveles de estrés debido no solo a la
irritabilidad sino también fatiga, problemas con el sueño, enfermedades psicosomáticas, burnout, entre
otros.
Por otro lado, se muestra como la alegría o la energía es un modo de afrontar el estrés de manera
positiva. Son personas que poseen los recursos adecuados para conseguir alcanzar las metas propuestas y
de este modo tiene recursos para enfrentarse de manera satisfactoria a situaciones estresantes (Hernández
y Landero, 2014).
Así mismo, la ansiedad y el miedo la sufren en la actualidad un alto porcentaje de estudiantes de
ciencias de la salud, debido en gran medida a factores académico, psicosociales, económicos y laborales
(Castillo, Chacón, y Díaz-Véliz, 2016).

Agradecimientos
Parte de este trabajo se ha desarrollado gracias a la financiación de la Formación de Profesorado
Universitario en Áreas Deficitarias, Ayudas Gerty Cori, por la ayuda para la contratación de personal
investigador en formación predoctoral, concedida a María del Mar Simón Márquez.
Referencias
Vanegas-Farfano, M., Quezada-Berúmen, L.C., y González-Ramírez, M.T. (2016). Actividades artístico-
recreativas y estrés percibido. Ansiedad y Estrés, 22(2-3), 68-73. DOI: 10.1016/j.anyes.2016.10.002
Gurková, E., y Zeleníková, R. (2018). Nursing students' perceived stress, coping strategies, health and
supervisory approaches in clinical practice: A Slovak and Czech perspective. Nurse Education Today, 65, 4-10. DOI:
10.1016/j.nedt.2018.02.023
Landázuri, T.J., Chasillacta, F.B., Quishpe, G., y Tamia, A. (2016). Estrés en estudiantes. Enfermería Investiga:
Investigación, vinculación, docencia, y gestión, (2), 51-56.
Patterson, S.L. (2016). The effect of emotional freedom technique on stress and anxiety in nursing students: A
pilot study. Nurse Education Today, 40, 104-110. DOI: 10.1016/j.nedt.2016.02.003
Moridi, G., Khaledi, S., Valiee, S. (2014). Clinical training stress-inducing factors from the students' viewpoint: a
questionnaire-based study. Nurse Education in Practice, 14(2), 160-163. DOI: 10.1016/j.nepr.2013.08.001
Luo, Y., Gong, B., Meng, R., Cao, X., Tang, S., Fang, H., Zhao, X., y Liu, B. (2018). Validation and application
of the Chinese version of the Perceived Stress Questionnaire (C-PSQ) in nursing students. PeerJ, 6, e4503. DOI:
10.7717/peerj.4503
Brito, J.F., Nava, M.E., y Juárez, A. (2015). Un modelo estructural de las relaciones entre apoyo social, estrés
percibido y burnout en enfermeras mexicanas. Psicología y Salud, 25(2), 157-167.
Jiménez-Torres, M.G., Martínez, M.P., Miró, E., y Sánchez, A.I. (2012). Relación entre estrés percibido y estado
de ánimo negativo: diferencias según el estilo de afrontamiento. Anales de Psicología, 28(1), 28-36.
Hernández, F.P., y Landero, R. (2014). Propiedades psicométricas de la escala de felicidad subjetiva (SHS) y su
relación con el estrés, la salud percibida y el apoyo social en pacientes con cáncer de mama. Psicooncología, 11(2-3),
357-367. doi: 10.5209/rev_PSIC.2014.v11.n2-3.47394
Castillo, C., Chacón, T., y Díaz-Véliz, G. (2016). Ansiedad y fuentes de estrés académico en estudiantes de
carreras de la salud. Investigación en Educación Médica, 5(20), 230-237. doi: 10.1016/j.riem.2016.03.001

CAPÍTULO 49
Isabel María Mejías Ortega*, Andrea Bayo Gómez**, Inmaculada Cano Révora*, y
Marta Gázquez Rodríguez*
*Hospital Universitario Puerto Real; **Tec. Sup. Documentación SanitariA
Introducción
Parece que todo el mundo está de acuerdo en que se debe favorecer que los ciudadanos ejerzan su
derecho a presentar reclamaciones si se ven maltratados de alguna manera. Sin embargo, éstas no tienen
que ser vistas como algo negativo, sino que nos deben servir como un instrumento de un enorme valor
para apreciar cómo el ciudadano percibe la asistencia que se le presta, y para poder mejorarla,, si bien es
cierto que existen otras muchas herramientas complementarias (González, Quintana, y Bilbao, 2008;
Rodríguez-Legido, 1995). En este sentido resulta interesante, ideas como la existencia de encuestas de
calidad validadas o la organización reuniones de pacientes y familiares con profesionales y responsables
de los servicios para detectar problemas y proponer soluciones.
De hecho, la participación del ciudadano en la propia gestión sanitaria suponía una exigencia para el
Sistema Sanitario desde los primeros planteamientos de los planes de calidad del Sistema Sanitario
Público de Andalucía. Ya en el II Plan se señala que “…Un sistema más participativo y bidireccional es
una necesidad ciudadana y una exigencia del propio sistema para seguir avanzando” (Andalucía.
Consejería de Salud, 2005).
Ahondando en esta idea, el actual Plan de Calidad (Consejería de Salud, 2010) cuya línea estratégica
principal se basa en el fomento de la corresponsabilidad y en la generación de un entorno de confianza,
reconoce como uno de los pilares básicos para su propia gestión, además de al profesional y a la propia
organización, al ciudadano, entendido individual y colectivamente, y protagonista de sus propias
decisiones sobre salud.
El papel del Servicio de Admisión y Documentación Clínica (SADC) es fundamental en la
incorporación del ciudadano a la propia gestión hospitalaria, y su participación en ella, creando entornos
de cooperación con asociaciones u Organismos Públicos o el impulso a iniciativas novedosas.
Otro documento de importancia en el SSPA, el Contrato Programa de 2017 (Andalucía. Consejería
de Salud, 2017), también reconoce la importancia de incorporar al ciudadano como parte activa, lo que
concreta en diferentes aspectos, en los que el SADC, asumiendo su papel de interlocutor entre el usuario
del Hospital y los profesionales y de facilitador de la actividad hospitalaria, interviene activamente, y que
pasan por la identificación de lo que el ciudadano espera y la mejora de los servicios teniendo en cuenta
las necesidades reales de los pacientes, además del desarrollo y potenciación de nuevos canales de
comunicación con la ciudadanía.
Por su parte, la Agencia de Calidad Sanitaria (ACSA) (Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía,
2017), entre cuyos objetivos está el de establecer y desarrollar el modelo o estándar de calidad de la
Consejería de Salud en todo lo que tiene que ver con la asistencia sanitaria y el nuevo sistema de
Autogestión Clínica, establece como una necesidad la atención a las Reclamaciones interpuestas por los
ciudadanos y como objetivo anual para la acreditación de las Unidades de Gestión Clínica la reducción
del número de ellas (Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, 2017).
Por tanto, para contribuir a los estándares de calidad de la atención sanitaria, resulta de gran
importancia la participación de los ciudadanos a través de la interposición de reclamaciones, así como es
importantes conseguir vertebrar un mecanismo para que estas reclamaciones sean conocidas y
gestionadas por los servicios y profesionales implicados en ellas, pues son ellos los que tienen más

conocimiento sobre los hechos y los que pueden plantear las soluciones más viables. Esto no excluye,
por supuesto, la participación en la resolución de las reclamaciones de otros profesionales o Unidades, o
incluso de instancias más altas, como los equipos directivos o la gerencia de los Centros. A través de las
reclamaciones se objetivan tanto dificultades puntuales como problemas estructurales de la
Organización.
En la tramitación de las reclamaciones, la agilidad en la respuesta se convierte en algo fundamental,
en cuanto que es esta prontitud la que va a facilitar que el ciudadano, que no debemos olvidar que
cuando hablamos de Sanidad nos referimos a pacientes, personas con dolencias que se sienten
desamparadas en su proceso de enfermedad, sienta que sus quejas son atendidas y que no está solo frente
a un gigante que simplemente lo olvidó.
Creemos que se ha olvidado la importancia que el Libro de Sugerencias y Reclamaciones tiene como
parámetro de análisis del grado de satisfacción que el ciudadano percibe de la gestión asistencial, y como
herramienta de detección de debilidades y amenazas en la misma. Quizás por eso no se le concede la
suficiente importancia al hecho de que en cuatro años hayamos triplicado en el Hospital Universitario
Puerto Real (HUPR) el número de reclamaciones.
El número de reclamaciones debe reducirse, pero no disuadiendo al usuario de que la interponga,
sino ofreciéndole, en la medida de lo posible, una solución o un acuerdo satisfactorio. Analizar y detectar
los fallos del Sistema y proponer soluciones se convierte en el objetivo de la Unidad que atiende las
Reclamaciones, Quejas y Sugerencias.
La normativa a la que está sujeto este procedimiento son la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica
Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y
Documentación Clínica y su última modificación de 22 de septiembre de 2015, y la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de los Datos de Carácter Personal con el Real Decreto
1720/2007, de 21 de diciembre, que la desarrolla, derogada con la entrada activa del Reglamento
Europeo de Protección de Datos, que comenzó a aplicarse el 25 de mayo pasado. Este marco se concreta
en el Decreto 262/1988 de 2 de agosto, por el que se establece Libro de Sugerencias y Reclamaciones en
relación con el funcionamiento de los servicios de la Junta de Andalucía.
Objetivo
El objetivo de este trabajo, por tanto, consistirá en analizar los datos sobre las reclamaciones desde
2014 a 2016 interpuestas en el HUPR y compararlas con el total de Andalucía.
Método
Se han extraído los datos del estándar andaluz de los años de estudio de los Informes Anuales del
SAS (Servicio Andaluz de Salud, 2015; Servicio Andaluz de Salud, 2016; Servicio Andaluz de Salud,
2017). Posteriormente, se ha realizado un análisis de los datos en función del número de reclamaciones,
por un lado, y de los motivos, por otro.
Los datos del HUPR han sido explotados a partir de la estadística de la Unidad Resuelve. Hemos
establecido como criterios de inclusión las reclamaciones interpuestas en el HUPR durante los años
2014, 2015 y 2016, según el número de reclamaciones y los motivos de éstas, así como los plazos en los
que se han contestado. Los criterios de exclusión han sido los años fuera de la línea temporal
anteriormente expuesta.
Asimismo, también hemos obviado en este estudio el análisis de las Unidades que reciben las
reclamaciones, que sería otro tema muy interesante a explotar.

Resultados
En Andalucía se ha experimentado un importante crecimiento en el número de reclamaciones
interpuestas por los ciudadanos que son usuarios de la Asistencia Sanitaria Pública en el trienio 2014 a
2016 en más de 16000, lo que supone un incremento de la tasa ajustada a cada 1000 habitantes de más de
dos puntos. Esta misma tendencia se observa en el HUPR, aumentada, pues observamos que hemos
duplicado las reclamaciones en este mismo periodo, siendo el porcentaje del total de Andalucía que
corresponde a este Hospital en el año 2016 de más del 5% (figura 1).
Figura 1. Datos totales de reclamaciones en Andalucía y el HUPR
El estándar andaluz agrupa los motivos de las reclamaciones en 11 grandes grupos en los que son
incluidas todas ellas (tabla 1).
Tabla 1. Motivos de las reclamaciones

Tipos de motivos
Asistencial
Trato
Información
Organización Tramites Normas
Hostelería
Reclamación anterior
Eticos
Anuladas
Derivadas
Agradecimiento
Otros
En función de esta división general, podemos comprobar que el grupo 4, “organización, trámites y
normas” es el que presenta a lo largo de los años de estudio (2014-2016) un mayor porcentaje de
reclamaciones (fig. 2), con el 66.04% en 2014 hasta llegar en 2016 al 73.58%. Este punto incluye
aspectos tan sensibles para la evaluación de la calidad como la lista de espera, incumplimientos de
horarios, anulaciones de actos médicos, o problemas relativos a los informes clínicos.
El siguiente gran grupo de motivos de reclamación es el 1, “asistencial”, que ha experimentado un
ligero descenso desde el 2014 (fig. 2), en el que acumulaba el 18% del total de reclamaciones, hasta el
2016 con un 16,44%. El trato hacia el paciente ha sido objeto de reclamación en 2014 en un porcentaje
del 8% sobre el total de las reclamaciones, y el número de las mismas por este motivo ha ido
descendiendo a lo largo de este trienio hasta llegar a 2016 con un 5.33%.

Figura 2. Porcentajes de motivos de reclamaciones en Andalucía
En un análisis comparativo entre el Hospital Universitario Puerto Real y el estándar Andaluz con el
que nos comparamos, en los dos casos el punto 4 relativo a la organización, trámites y normas sigue
siendo el que más reclamaciones recibe por parte de los ciudadanos. Sin embargo, el HUPR se sitúa por
encima del estándar con un 96.5% del total de reclamaciones por ese grupo de motivos, frente al 73.6%
de Andalucía, lo que supone un 23% más (figura 3).
Figura 3. Comparativa del HUPR con el estándar andaluz (2016)
Por el contrario, el motivo 1, “asistencial” no se refleja prácticamente, con un 1.7% del total de
reclamaciones interpuestas en el HUPR, frente a Andalucía que tiene un 16,44%. Lo mismo ocurre con
el punto 2, que se refiere al trato percibido por el paciente, que no recoge ninguna reclamación durante el
2016 el Hospital, frente al 5.33% del estándar.
A partir de este análisis general creemos necesario centrarnos en el principal motivo de las
reclamaciones de los ciudadanos andaluces, y sobre todo de los que pertenecen al Área Hospitalaria de
Puerto Real. Ya dijimos arriba que los motivos que se reflejaban en la subclasificación del punto 4
“organización, trámites y normas” tenían mucho que ver con aspectos tan troncales en el funcionamiento
del hospital como es la demora, tanto el Lista de Espera Quirúrgica como en otras actividades
asistenciales, como las consultas externas o las pruebas diagnósticas ambulatorias, o con problemas de
falta de coordinación (tabla 2).
De las 2088 reclamaciones que hubo en el Hospital Puerto Real por el motivo 4 “organización,
trámites y normas”, y que suponen un 96.49% del total, que fueron 2164, más del 84% tuvieron que ver
con una espera excesiva (400- lista de espera). El siguiente motivo, con 204 reclamaciones (un 9.77% del
total de las de este apartado) es por el punto 406 “trámites administrativos” (fig. 4).

Figura 4. Motivos de reclamaciones en HUPR. Punto 4 (2016)
Con respecto a los plazos de contestación de la reclamación al ciudadano (fig. 5) durante el año 2016
el Hospital Universitario Puerto Real fue escrupuloso a la hora de ceñirse a éstos, con más de un 95% de
las mismas contestadas en el plazo de 15 días o menos, que es lo que indica el Decreto 262/1988 de 2 de
agosto, por el que se establece el Libro de Sugerencias y Reclamaciones, en relación con el
funcionamiento de los Servicios de la Junta de Andalucía, que en su artículo 5 señala que en el plazo de
15 días “notificará al denunciante las actuaciones realizadas y las medidas, en su caso, adoptadas, dando
traslado del informe evacuado y de la notificación al interesado al correspondiente órgano periférico o
central de la Inspección General de Servicios, según proceda” (Decreto 262/1988). Sólo en torno al 4%
se contesta en más de 15 días.
Figura 5. Porcentaje de plazos de respuesta HUPR 2016
Las unidades de atención a la ciudadanía de los centros dedican una buena parte de su actividad a la
gestión y tramitación de las sugerencias y reclamaciones recibidas; sin embargo, no consideran la
importancia que el análisis de los datos que resultan de esta labor puede tener.
En este estudio hemos podido comprobar que la mayoría de las reclamaciones de los ciudadanos con
respecto a la actividad hospitalaria tienen que ver con aspectos fundamentales de su propia gestión: el
tiempo que permanece un paciente esperando una consulta con un especialista, o una intervención
quirúrgica programada es el punto que presenta mayores problemas, tanto a nivel andaluz como en el
caso concreto del hospital que hemos analizado.
El tiempo de respuesta que se le da a la reclamación, sin embargo, cumple los requisitos marcados en
el Decreto que regula la gestión de las reclamaciones. El problema viene dado por el tipo de respuesta
que se ofrece. Habría que plantearse la conveniencia o no de una respuesta tipo, pues las reclamaciones
que se hacen en el entorno sanitario no van dirigidas simplemente a plantear una queja, sino más bien a
que se dé una solución.

El incremento global que han experimentado las reclamaciones en estos años objeto de este estudio
tendría que ser considerado un motivo de análisis. No creemos que se deba a una mayor conciencia
ciudadana con respecto al ejercicio de sus derechos, sino más bien pensamos que responde a la
percepción del empeoramiento de algunos aspectos básicos que tienen que ver con la calidad de la
asistencia que reciben.
Estos indicadores deben ser interpretados con prudencia al comparar centros, ya que factores como la
complejidad de la atención prestada, las características de la población atendidas o el propio sistema de
gestión de las reclamaciones influyen en los valores finales. Sin embargo son útiles para alertar de
situaciones (en caso de diferencias importantes) que pueden requerir un análisis más detallado.
Es fundamental la objetivación de las reclamaciones como un instrumento de mejora en la propia
gestión de las Unidades Clínicas, que deberían buscar formas de solución a cuestiones que en función del
número de quejas que reciben dejan ver un problema no puntual, sino estructural, en su gestión diaria de
la atención a los pacientes.
Otro aspecto sería la categorización de motivos de reclamaciones. La codificación que se utiliza para
ellos resulta complejo e inespecífico en muchos casos, con lo que sería muy útil modificarlo con el fin de
simplificar el registro de los mismos y mejorar la información que resulta de su análisis. El actual
programa Resuelve de gestión de reclamaciones del Sistema Andaluz de Salud pretende dar una solución
a este problema con la introducción de modificaciones, aunque muchas veces sigue resultando
complicado codificar su contenido, con la consiguiente fuga de información para un posterior análisis.
Las reclamaciones se objetivan, por tanto, después de este análisis, como un buen parámetro para
medir la percepción de la calidad asistencial percibida por el ciudadano.
Referencias
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (2017). Manual de estándares: Unidades de Gestión Clínica. Sevilla:
la Agencia.
Andalucía. Consejería de Salud (2005). Caminando hacia la excelencia: II Plan de Calidad del Sistema Sanitario
Público Andaluz: 2005-2008. [Sevilla: la Consejería].
Andalucía. Consejería de Salud (2010). Un espacio compartido: IV Plan de Calidad Sistema Sanitario Público de
Andalucía: 2010-2014. [Sevilla: la Consejería].
Andalucía. Consejería de Salud (2017). Modelo de Acuerdo de Gestión y Resultados. Contrato Programa 2017:
Hospitales. [Sevilla: la Consejería].
Decreto 262/1988, de 2 de agosto, por el que se establece el Libro de Sugerencias y Reclamaciones, en relación
con el funcionamiento de los Servicios de la Junta de Andalucía, BOJA núm. 73.
González, N., Quintana J.M., y Bilbao, A. (2008). Satisfacción de los usuarios de 4 hospitales del Servicio Vasco
de Salud, Gac Sanit, 22(3), 210-7.
Rodríguez-Legido, C. (1995). La medida de la satisfacción con la atención en salud: Andalucía 1984–1992, Gac.
Sanit, 50(9), 311-315.
Servicio Andaluz de Salud (2015). Información Básica 2014. Sevilla: Consejería de Salud.

CAPÍTULO 50
Estudio de la diversidad sexual en centros gerontológicos a profesionales:
La homofobia y las personas mayores
Javier Mesas Fernández* y Evaristo Barrera Algarín**

*UPO; **Universidad Pablo de Olavide
Introducción
La intencionalidad de dicho estudio nace de la evidencia de ver cómo la sociedad no cambia, lo que
cambia es un problema, antes considerado doméstico o individual que se convierte en un problema
social. Nace la necesidad política de intervenir, por ello es un ámbito necesario de intervención. La
sociedad cambia, pero no siempre las instituciones se adaptan al mismo tiempo. Como consecuencia, se
tienden a reproducir comportamientos erróneos que pueden acarrear consecuencias. En este caso, esta
situación podría reproducirse en los Centros Gerontológicos. Este será el marco en el que se trabajará y,
concretamente, en la investigación sobre los posibles casos de homofobia.
Tamam (2001) en su artículo “Homossexuality and suicide” narra cómo la violencia actual que se
vive en los Centros se está incrementando y en la actualidad se analiza cómo hay situaciones de gran
gravedad, llegando lamentablemente hasta casos de suicidios. Además, las personas sufren un retroceso
y se ven obligadas a “volver al armario”.
La homofobia; desde los estudios de masculinidad muestran como no es solo un temor, la ansiedad,
el miedo homoerótico o el miedo al placer erótico de personas del mismo sexo, también su
representación y su posible influencia ante los loobies que se puedan crear, restando poder al imperante
(Hopkins 1998). Según Blumenfeld (2000), la homofobia tiene varios niveles y ámbitos, éstos son
indispensables para entender mejor de donde proviene la homofobia, estos son: homofobia personal,
institucional, cultural e interpersonal. La homofobia imperante en la sociedad actual recorre todos los
campos desde lo microsocial, macrosical y mesosocial donde los cuatro niveles se interrelacionan.
La elección del tema de este trabajo está motivada por la posibilidad de abordar una problemática y
una realidad poco visible, como bien dice uno de los mayores problemas a los que se enfrentan los/as
ancianos/as es la soledad y la estigmatización por su edad. La sociedad realiza “compartimentos” y en el
caso de la identidad gay suele relacionarse con gente joven, dejando a las personas mayores a un lado.
Existen escasas investigaciones y datos sobre esta problemática, pudiendo afirmarse que, en España,
son prácticamente inexistentes. Por ello, la importancia de la investigación presentada. El país que más
investigaciones y artículos académicos dispone es Estados Unidos, donde existen diferentes asociaciones
y fundaciones que luchan por los derechos de las personas mayores LGTB. Algunas de ellas son NCEA
(National Center on Elder Abuse), NRCOA (National Resourse Center on LGTB Aging), SAGE
(Services & Advocacy for Gay, Lesgian, Bisexual & Transgender Elders).
Algunos datos que podemos observar al leer estas investigaciones de las fundaciones y asociaciones
estadounidenses son:
1. Algunos expertos estiman que entre 1,75 y 3,5 de millones de estadounidenses son LGTB y tienen
60 años o más. (Gates, 2011, p.3).
2. En 2007 se realizó una encuesta a 417 personas, los resultados fueron los siguientes: un 65%
declaró que ha sufrido algún tipo de agresión por su orientación sexual y un 29% de estos físicamente
(Grossman et al., 2007).
3. En otra encuesta realizada a 3.500 ancianos LGTB, más de un 8% respondía que había sufrido
desprecios homofóbicos por parte de cuidadores (Teaster, 2016, p.352).

Estudio de la diversidad sexual en centros gerontológicos a…
4. Existen prejuicios muy elevados institucionalizados, tales como el negar a dos personas del mismo
sexo compartir habitación o que un anciano transgénero esté en la zona de su género adecuado (Cheese,
2010, p.70).
a) Un 42% de las personas transgénero han experimentado en alguna ocasión algún tipo de abuso o
violencia tanto física como verbal (Meehan, 2015).
b) Se calcula que en 2030 habrá cuatro millones de ancianos gais en Estados Unidos (Meehan, 2015).
Las asociaciones y fundaciones LGTB han realizado una gran movilización para la reclamación de
derechos (aceptación, igualdad legal, matrimonio...), parece que el ámbito de la vejez se ha dejado
siempre de lado. Podemos decir que algunas de las razones han sido:
1. Prejuicios sobre la vejez y, como indicábamos al comienzo, las diferentes formas de
discriminación.
2. Escaso porcentaje de personas en residencias “fuera del armario”. Esto va a ir cambiando y en
aumento con el paso de los años.
3. “Eterna juventud” y sobre atención por el cuidado social, físico, personal, etc.
4. “(…) es conocida la falsa creencia de que los adultos mayores son incapaces de sentir deseo o
placer (…) debido al envejecimiento del cuerpo este pierde su atractivo por lo que no tendría sentido la
seducción y la actividad sexual en esta etapa del desarrollo (Verdejo, 2009, p.122-123).
Debemos romper con los prejuicios y las discriminaciones, viviendo en los mismos espacios,
pasando de una exclusión y una segregación, a una integración y a una verdadera inclusión en todos los
niveles. Como dice Soriano (2004, p.10): “Es imposible sentir respeto si no se tiene información
necesaria, pero tampoco se puede hacer frente a la homofobia si no se desarrollan las habilidades
necesarias”.
La intencionalidad de esta investigación será la de obtener una muestra la cual evidenciará si existe o
no una posible situación de homofobia y el grado de gestión de la diversidad sexual en los Centros
gerontológicos. Nuestra sociedad ha vivido durante los últimos años un proceso de aceptación creciente
de las minorías sexuales (Calvo, 2003, p. 304).
El objetivo principal fue determinar cómo se percibe y gestiona la diversidad sexual en Centros
Gerontológicos; en concreto, la aceptación de la homosexualidad por parte de los profesionales.
En cuanto a objetivos específicos fueron determinar la aceptación social entre profesionales de la
diversidad sexual, identificar la posible existencia de rechazo en el centro a personas homosexuales y
transexuales, analizar posibles soluciones hacía la problemática existente, identificar el grado de gestión
de la diversidad sexual por parte de los centros gerontológicos, determinar la existencia, o no, de
homofobia por parte de profesionales tanto de forma directa como indirecta e identificar las diferentes
formas de discriminación en el contexto de los centros gerontológicos.
Método
A continuación, se presentará la prueba de pilotaje. Para dicha prueba se han utilizado diversas
técnicas anteriormente mencionadas:
Cuestionario a profesionales.
Entrevista Dirección del Centro gerontológico.
La muestra ha sido proporcionada por el Centro de Día Virgen de los Reyes (14 profesionales) y por
SARquavitae Santa Justa (24 profesionales), ambos Centros situados en Sevilla. En esta ocasión, y como
posteriormente se detallará, han participado un total de 38 profesionales de diversas categorías
profesionales en el estudio. A continuación, los datos obtenidos han sido:

Cuestionario
Objetivo técnica.
El cuestionario se plantea como instrumento para medir la posible homofobia existente en los/las
profesionales y en los/as usuarios/as de Centros Gerontológicos, es decir, determinar si existe o no
discriminación (objetivo principal del estudio).
Por otro lado, también se determina que dicho cuestionario también tendrá los objetivos de
identificar la existencia de homofobia, determinar la aceptación de la diversidad sexual por parte de
los/las profesionales, identificar en el caso de que exista homofobia las diferentes formas de
discriminación que pudiera existir, distinguir las manifestaciones, determinar si en el centro pueda existir
un posible rechazo a personas homosexuales y ver que posibles soluciones a dicha problemática podría
existir.
Hipótesis.
1. Desconocimiento por parte de profesionales sobre las necesidades de los usuarios/as LGTB.
2. Existe homofobia en los Centros gerontológicos.
3. Existen manifestaciones de homofobia más altas por parte de hombres que mujeres.
4. Falta de gestión de la diversidad sexual por parte de los Centros gerontológicos.
Variables.
Las variables que forman parte del cuestionario son las siguientes:
Tabla 1. Relación variables a analizar e ítems del cuestionario

Variables Ítems
VCP001 Puntuación total HS 1-25 (escala nº1)
VCP002 Comportamiento/Afecto negativo. 1,2,4,5,6,7,9,10,11,22 (escala nº2)
VCP003 Afecto/Comportamiento agresivo. 12,13,14,15,17,19,21,23,24,25 (escala nº3)
VCP004 Cognición negativa. 3,8,16,18,20 (escala nº4)
VCP005 Sexo 1-25
VCP006 Edad 1-25
VCP007 Profesión 1-25
Fuente: Elaboración propia.
Instrumento.
El término "homofobia" se ha convertido en un resumen de una palabra de este problema
generalizado. Desde principios de la década de 1980, los científicos intentaron medir la homofobia y
desarrollaron una serie de escalas de homofobia y cuestionarios.
Para obtener una mayor validez se ha querido utilizar la Escala de homofobia (HS) realizada por
Adams en 1996 y desarrollada en la Universidad de Georgia. El cuestionario consta de 25 preguntas las
cuales los encuestados deben responder en una escala de Likert, donde 5 será muy de acuerdo y 1 en
total desacuerdo, las actuales escales hacia personas homosexuales inciden en las actitudes dentro de la
heteronormatividad, por ello, se considera necesaria la evaluación de forma más incisiva. El cuestionario
utilizado se diferencia de otros en incluir elementos de evitación social y de actuaciones agresivas antes
las personas homosexuales, dichos elementos actitudinales se encuentras dentro de la homofobia. Radica
ahí la importancia de dicho estudio, poder analizar pensamientos, sentimientos y comportamientos
ligados a la homosexualidad y a la homofobia. En Italia (Giocca et al., 2015, pp.213-218) en 2015, se
realizó una validación de dicho cuestionario. Por la validez de la escala y sus resultados óptimos se
procedió a la utilización de dicha escala en la investigación.
Los resultados fueros los siguientes:
1) El análisis de la consistencia interna mostró un coeficiente α de Cronbach de 0,92.
2) En los cuatro dominios, el coeficiente α de Cronbach fue 0,90 en comportamiento / afecto
negativo, 0,94 en afecto / agresión conductual y 0,92 en cognición negativa, mientras que en la
puntuación total fue de 0,86.

3) La fiabilidad test-retest mostró los siguientes resultados:

3.1) La puntuación total del HS fue r = 0,93 (p <0,0001).
3.2) El comportamiento / afecto negativo fue r = 0,79 (p<0,0001).
3.3) Afecto / comportamiento agresivo fue r = 0,81 (p <0,0001)
3.4) La cognición negativa fue r = 0,75 (p <0,0001).
Entrevista a Dirección de Centro gerontológico

Objetivo técnica.
La entrevista se plantea como instrumento para medir el grado de gestión de la diversidad sexual en
los Centros, se centrarán en la posible homofobia existente en los/las profesionales de Centros
Gerontológicos, es decir determinar si existe o no discriminación (objetivo principal del estudio).
Por otro lado, también se determina que dicha entrevista también tendrá los objetivos de identificar la
existencia de homofobia, determinar la aceptación de la diversidad sexual por parte de los/las
profesionales, identificar en el caso de que exista homofobia las diferentes formas de discriminación que
pudiera existir, distinguir las manifestaciones, determinar si en el centro pueda existir un posible rechazo
a personas homosexuales y ver que posibles soluciones a dicha problemática podría existir. Se pretende a
diferencia del cuestionario, obtener las vivencias en primera persona y de esta manera obtener una
información más holística.
Hipótesis.
A continuación, se muestran las hipótesis que con la entrevista se quieren comprobar:
1. Existe homofobia en los Centros gerontológicos.
2. Desconocimiento por parte de profesionales sobre las necesidades de los usuarios/as LGTB+.
Tabla 2. Relación variables a analizar e ítems de la entrevista

Nº de variable Variable
VEP001 Edad
VEP002 Sexo
VEP003 Profesión
VEP004 Tipo de Centro
VEP005 Percepción de casos de homofobia
VEP006 Visibilidad de las personas homosexuales
VEP007 Motivos que pueden coartar a una persona homosexual a la hora de vivir y expresarse libremente
VEP008 Grado de aceptación a homosexuales por parte de usarios/as y profesionales
VEP009 Necesidad de intervenir en Centros gerontológicos en diversidad sexual
VEP010 Posibles necesidades específicas de homosexuales en los Centros
VEP011 Posibles limitaciones a nivel institucional ante la expresión afectiva y la expresión sexual
VEP012 Posibles trabas institucionales ante la expresión sexual y la diversidad sexual
VEP013 Posibles intervenciones hacia la diversidad sexual en los Centros gerontológicos
VEP014 Aportaciones y consideraciones a añadir
Resultados
Resultados obtenidos de los cuestionarios según las 4 variables principales
A continuación, en las dos siguientes tablas podemos ver las cuatro variables principales y el α de
Cronbach obtenido en cada una de ellas. En primer lugar, los datos obtenidos de los cuestionarios de los
profesionales y en segundo lugar de los cuestionarios de los usuarios/as.

Tabla 3. Variables principales cuestionario profesionales

VCP001 VCP002 VCP003 VCP004
HS Comportamiento/Afecto negativo Afecto/Comportamiento Cognición negativa
K 25 K 10 K 10 K 5
Vi 6,0 Vi 3,25 Vi 7,16 Vi 4,60
Vt 30,88 Vt 10,95 Vt 46,07 Vt 12,37
Sec.1 1,04 Sec.1 1,11 Sec.1 1,11 Sec.1 1,25
Sec.2 0,8 Sec.2 0,7 Sec.2 0,85 Sec.2 0,63
Absoluto S2 0,8 Absoluto S2 0,7 Absoluto S2 0,85 Absoluto S2 0,63
α de cronbach 0,84 α 0,78 α 0,93 α 0,79
Fuente: elaboración propia.
Análisis general de los ítems por sexos

A continuación, se realizará un breve análisis mediante barras comparando el grado de respuesta
entre sexo masculino y sexo femenino de cada uno de los ítems del cuestionario.
Gráfico 1. Comparativa cuestionarios por sexo
Tabla 4. Comparativa por sexo, resultados respuesta más alta con connotaciones positivas y connotaciones negativas
S Número de cuestionario
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
H
M
Leyenda:
Rojo: respuesta más alta; connotaciones negativas.
Verde: respuesta más alta, connotaciones positivas.
Podemos apreciar, tanto con el gráfico nª12, como con la tabla nª19, que, el índice de respuestas más
altas con connotaciones negativas hace referencia al sexo masculino. Por lo que, se estima que el grado
de homofobia es mayor entre el sexo masculino que el sexo femenino.
Los ítems en los que el índice de respuesta negativa ha sido mayor en mujeres, han sido los
siguientes:
- Ítem 12: La homosexualidad es inmoral.
- Ítem 23: Cuando veo a una persona gay pienso “que desperdicio”.
Los ítems en los que el índice de respuesta positiva ha sido mayor en hombres, han sido los
siguientes:
- Ítem 8: El matrimonio entre personas homosexuales es aceptable.
- Ítem 22: No me molesta ver a dos personas homosexuales juntos en público.

Podemos apreciar, que, en todos los ítems, menos en los arriba mencionados, la homofobia es más
alta por parte de los hombres que las mujeres. Del total de las preguntas 16 pueden tener tendencia
negativa, connotaciones negativas cercanas a la homofobia. Frente un total de 9 preguntas, que el
resultado, nos proporciona tendencia positiva hacia la homosexualidad.
Con los datos obtenidos podemos decir que; en un 87,5% el sexo masculino, frente a un 12,5% del
sexo femenino, tuvo mayores respuestas cercanas a la homofobia. Por otro lado, en el total de preguntas
con tendencia cercanas a la homosexualidad, obtenemos un porcentaje del 22,2% en el caso del sexo
masculino y un 77,8% en el caso del sexo femenino.
Entrevista
Muestra:
Tabla 5. Participantes entrevistas a Dirección de Centro gerontológico
Participante 1 Participante 2 Variable
Nombre E.A.S M.P.V
Edad 57 47 VEP001
Sexo Mujer Mujer VEP002
Profesión Directora / Trabajadora Social Directora VEP003
Fecha de realización 11 de mayo del 2017 2 de junio del 2017
Lugar Centro de día Residencia VEP004
Con la realización de dicho estudio se ha pretendido determinar cómo se percibe y se gestiona la
diversidad sexual en los Centros Gerontológicos, centrando el estudio en la aceptación de la
homosexualidad.
En cuanto a los resultados obtenidos en Italia, (Giocca et al., 2015, pp.213-218) podemos apreciar las
siguientes diferencias en datos obtenidos. Siendo la segunda cifra el resultado obtenido de las variables
(VCP001, VCP002, VCP003, VCP004):
1) Puntuación total del HS r = 0,93 > 0.84.
2) Comportamiento / afecto negativo r = 0,79 > 0,78.
3) Afecto / comportamiento agresivo r = 0,81< 0,93.
4) Cognición negativa r = 0,75 < 0,79.
Tras la revisión de los resultados obtenidos con esta prueba de pilotaje podemos confirmar que, en el
caso de las hipótesis presentadas encontramos que ninguna de las planteadas se ha refutado. 1)
Desconocimiento por parte de profesionales sobre las necesidades de los usuarios/as LGTB (VEP010).
2) Existe homofobia en los Centros gerontológicos (VEP008). 3) Existen manifestaciones de homofobia
más altas por parte de hombres que mujeres. Según los datos obtenidos, 87,5% sexo masculino, frente a
un 12,5% del sexo femenino, tuvo mayores respuestas cercanas a la homofobia. 4) Falta de gestión de la
diversidad sexual por parte de los Centros gerontológicos (VEP011, VEP012, VEP013, VEP014).
La variable se confirma mediante los datos obtenidos en las variables HS (Hmophobia Scale), siendo
el α de Cronbach de 0,84 (VCP001).
En cuanto a los objetivos del estudio, el objetivo principal como se percibe y se gestiona la
diversidad en los Centros gerontológicos se puede determinar que la percepción y la gestión son muy
escasa. Los Centros empiezan a percibirlo como una necesidad. Los objetivos específicos se han cubierto
mediante los instrumentos y las técnicas presentadas a lo largo de la investigación. En cuanto al grado de
gestión de la diversidad sexual es muy bajo, por no decir nulo, en ambas entrevistas el resultado nos
muestra como es algo que no se gestiona actualmente. La homofobia existe por parte de algunos
participantes en ambos Centros. Para finalizar, y como último objetivo específico, vemos que la
homofobia sobre todo se da de forma verbal. Como nos dice Blumenfeld (2000), se pueden apreciar
diversos niveles y ámbitos donde se aprecia la homofobia. Se han podido apreciar, mediante el análisis

de los resultados, diversos ejemplos según el ámbito analizado. En el caso de la homofobia personal se
puede apreciar una mayor homofobia en las propias creencias y la diferenciación del “otro”. Las
relaciones de las personas se ven afectadas por los estereotipos, estigmas y/o prejuicios, ello se
relacionada directamente con la homofobia interpersonal. El caso más reseñable lo obtenemos en el ítem
número 4 del cuestionario “Si yo descubro que un amigo/a es homosexual finalizaría mi amistad con
él/ella”. En el caso de la homofobia institucional se puede apreciar de forma indirecta en la falta de
protocolo institucional, falta de formación y/o jornadas de sensibilización sobre diversidad afectivo-
sexual. En último lugar tendríamos la homofobia cultural, directamente relacionada con las normas de
género y los roles marcados. Ello afecta de forma directa en las actitudes, aspecto físico y otros roles
marcados por parte de la sociedad en cuanto a lo que se considera “ser una mujer” y “ser un hombre”.
Dichos códigos no están escritos y es la propia sociedad la que legitima la opresión de las conductas
Blumenfeld (2000).
Si la sexualidad en las personas mayores es un elemento tabú (Warner, 1998), que suele ignorarse
incluso estigmatizarse, en el caso de la diversidad sexual esto se acentúa. Hasta ahora se ha obviado en
los Centros gerontológicos el factor de la diversidad sexual, por lo que no se percibe entre los y las
profesionales que estas personas tengan ningún tipo de necesidad específica, incluso por parte de la
Dirección del Centro. Por lo que en la práctica se pueden estar dando situaciones de discriminación y
homofobia.
Como bien dice Calvo (2003) nuestra sociedad ha vivido durante los últimos años un proceso de
aceptación creciente de las minorías sexuales. Los Centros cada vez están más implicados en la
diversidad afectivo-sexual. Pese a ello, todavía se debe de trabajar para reducir la homofobia y crear
espacios de diversidad.
A modo de conclusión; como posibles soluciones hacía la problemática existente se percibe la
necesidad de medidas y normativa inclusiva, formación y jornadas de sensibilización además de,
campañas de sensibilización hacia usuarios/as y profesionales, formación en diversidad sexual para los y
las trabajadores/as de los Centros gerontológicos y creación de protocolos de actuación y de prevención.
También se deben seguir realizando investigaciones en este ámbito, como, entre otras, creación de los
protocolos y necesidades que deben de ser incluidas en los Centros gerontológicos, ventajas e
inconvenientes de crear espacios exclusivos para personas LGTB+, necesidades que puedan existir e
indicadores de aceptación a otros tipos de diversidades sexuales, apoyo familiar y social de las personas
mayores con diversidades sexuales, sentimiento de duelo y soledad en las personas mayores LGTB+.
Promover espacios de reflexión sobre la diversidad sexual en Centros gerontológicos es de vital
importancia. De este modo, las diferencias no nos harán separarnos, al contrario, que nos unan y nos
complementen.
Referencias
Blumenfeld, W.J. (2000). How homophobia hurts everyone. En Maurianne, A., Warren, J.B., Heatgher, W.H,
Medeline, L.P., Ximena,Z. Readings for diversity and social justice, (pp-267-275). UK: Routledge.
Calvo, K. (2003). Actitudes sociales y homosexualidad en España. En Guasch, O y Viñuales, O, Sexualidades.
Diversidad y control social. (pp.304) Barcelona: Bellaterra.
Cheese, B. (2010). Improving the lives of lgbt older adults. Estados Unidos: SAGE y MAP.
Ciocca, G., Capuano, N., Tuziak, B., Mollaioli, D., Limoncin, E., Valsecchi, D y Jannini, E. A. (2015). Italian
validation of homophobia scale (HS). Sexual medicine, 3(3), 213-218.
Gates, G.J. (2011). How many people are lesbian, gay, bisexual and transgender? UCLA School of Law: The
Williams Institute, 6(1), 2-3.
Gimeno, B. (2006). Vejez y orientación sexual. Madrid: FELGT.
Grossman, A. H., D'Augelli, A. R y Dragowski, E. A. (2007). Caregiving and care receiving among older lesbian,
gay, and bisexual adults. Journal of Gay & Lesbian Social Services, 18(3-4), 23-24.
Hopkins, P.D. (1998). Gender treachery: Homophobia, masculinity and threatened identities. Oxford: Blackwell,
Oxford.

Meehan, J. (2015). A culturally competent approach to engagement, assessment, intervention, and evaluation with
LGBT elders: A case example. The Advanced Generalist: Social Work Research Journal, 1 (3-4), 1-17.
Soriano, S. (1999). Cómo se vive la homosexualidad y el lesbianismo. Salamanca: Amarú ediciones.
Tamam, L. y Diler, R.S. (2001). Homossexuality and suicide: a case report. American Journal of PublicHealth,
21(3), 651-667.
Teaster, P.B. y Sokan, A.E. (2016). Mistreatment and Victimization of LGBT Elders, New York: Springer
Verdejo, C. (2009) Sexualidad y envejecimiento. En Martínez (coord.) Nuevas miradas sobre el envejecimiento.
Madrid: IMSERSO.
Verduzco, I.L y Sánchez, T.E.R. (2011). La homofobia y su relación con la masculinidad hegemónica en México.
Revista Puertorriqueña de Psicología, 22(1), 101-111.

CAPÍTULO 51
Herramientas para la detección de prescripciones potencialmente inadecuadas
en ancianos: Criterios Stopp-Start y Beers
Ana Belén Morillo Mora, Eduardo Tejedor Tejada, y Susana Cifuentes

Hospital Torrecárdenas
Introducción
El paciente mayor es especialmente vulnerable a padecer resultados negativos relacionados con la
medicación debido a prescripciones inadecuadas de medicamentos, aumentando la morbimortalidad de
estos pacientes, disminuyendo su calidad de vida e incrementando el uso de recursos sanitarios, y por
tanto, de los costes derivados al Sistema Nacional de Salud. Algunos de los factores predisponentes para
la prescripción inadecuada y sus consecuentes resultados son: las alteraciones fisiológicas asociadas a la
edad, las cuáles condicionan el comportamiento farmacocinético y farmacodinámico de los
medicamentos, afectando a su efectividad y seguridad en estos pacientes; la presencia de pluripatología,
fragilidad y polimedicación; y el sistema de asistencia sanitaria actual, dirigida a la resolución aguda de
patologías, siendo atendidos por múltiples especialistas y en diferentes niveles asistenciales, con poca
coordinación entre dichos niveles (Delgado, 2015).
En general, un fármaco se considera apropiado cuando presenta una indicación basada en la
evidencia científica, es bien tolerado y coste-efectivo. Por otro lado, en las personas de edad avanzada, la
prescripción adecuada debe evitar terapias preventivas en pacientes con corta esperanza de vida y
fomentar fármacos con relación beneficio/riesgo favorable. Se considera que una prescripción es
inapropiada cuando esta relación beneficio/riesgo es negativa, especialmente cuando existen alternativas
terapéuticas más seguras y/o eficaces. La prescripción inapropiada también incluye la prescripción de
medicamentos con una dosis, frecuencia o duración mayor de la indicada, el uso de medicamentos con
un elevado riesgo de interacciones fármaco-fármaco o fármaco-enfermedad, medicamentos duplicados o
de la misma clase y la omisión en la prescripción de fármacos beneficiosos clínicamente indicados
(Delgado, 2009).
Por tanto, es imprescindible la revisión sistemática y periódica de la farmacoterapia en adultos
mayores, con el fin de minimizar las prescripciones inadecuadas, los resultados negativos en la salud de
estos pacientes y sus costes derivados (Delgado, 2015; Fick, 2015).
La adecuación de la prescripción puede evaluarse mediante diferentes estrategias, las cuales pueden
clasificarse en métodos explícitos, basados en listas de criterios, y métodos implícitos, basados en el
juicio clínico. Los métodos implícitos son más sensibles y permiten individualizar la evaluación; sin
embargo, su aplicación es más compleja, consume mucho tiempo, depende de los conocimientos y la
experiencia del evaluador y son menos reproducibles. Algunos ejemplos son el índice MAI (Medication
Appropriateness Index) (Hanlon, 1992) y el cuestionario Hamdy (Hamdy, 1995). Los métodos explícitos
definen listas con recomendaciones de prescripciones potencialmente inapropiadas (PPI) basadas en la
evidencia científica y en el consenso de expertos, son fáciles de aplicar, son reproducibles, permiten
sistematizar la detección de PPI y consumen menos recursos; pero tienen las desventajas de requerir
actualizaciones regulares con las últimas evidencias científicas y no poder individualizar la evaluación,
por lo que podrían subestimar el problema al no tener en cuenta todos los indicadores de calidad. Por
ello, los criterios explícitos deben emplearse, sobre todo, como una herramienta para la identificación de
pacientes en riesgo de un evento adverso e identificación y priorización de problemas, más que como una
medida definitiva de la calidad del cuidado que recibe un paciente o una población. Ejemplos de estos

Herramientas para la detección de prescripciones potencialmente…
métodos son los aplicados en este estudio: criterios STOPP-START (Delgado, 2015) y Beers (Fick,
2015).
Existen numerosas publicaciones en la literatura científica, en las cuáles se evalúa la prevalencia de
PPI mediante los criterios STOPP-START y Beers, tanto a nivel nacional (Blanco-Reina, 2016; Conejos,
2010; García-Gollarte, 2012; Gutiérrez, 2010; Gutiérrez-Valencia, 2017; Nicieza-García, 2016; Sotoca,
2011; Úbeda, 2012) como internacional (Gallagher, 2011; Juliano, 2018; Narvekar, 2017; Zhang, 2017),
y en diferentes niveles asistenciales: atención primaria (Blanco-Reina, 2016; Nicieza-García, 2016),
hospitalización (Gallagher, 2011; Gutiérrez-Valencia, 2017; Juliano, 2018; Narvekar, 2017; Zhang,
2017) o residencias geriátricas (Conejos, 2010; García-Gollarte, 2012; Gutiérrez, 2010; Sotoca, 2011;
Úbeda, 2012). Aunque la prevalencia difiere según el criterio seleccionado o el ámbito de aplicación, en
todos ellos se observan una prevalencia generalmente elevada de PPI.
El objetivo de este estudio fue analizar y determinar la prevalencia de PPI en una cohorte de
pacientes de edad avanzada, polimedicados e institucionalizados en una residencia sociosanitaria,
mediante la aplicación de los criterios STOPP-START y Beers.
Método
Participantes
Se seleccionó una muestra de pacientes institucionalizados en una residencia sociosanitaria a la que
da cobertura farmacéutica el Servicio de Farmacia del Hospital Torrecárdenas de Almería. Los criterios
de inclusión fueron: edad mayor o igual a 65 años, polimedicados con más de cinco fármacos prescritos
de forma crónica e historia clínica electrónica actualizada.
Instrumentos
Se identificó la medicación potencialmente inadecuada mediante la aplicación de los criterios
STOPP-START (edición 2014) y Beers (edición 2015). Ambos criterios son evaluados y actualizados
por un panel interdisciplinar de expertos, están basados en una revisión bibliográfica sistemática de la
evidencia científica y en una validación de consenso mediante método Delphi (Delgado, 2015; Fick,
2015).
Los criterios STOPP-START 2014 comprenden 114 indicadores, de los cuales, 80 son indicadores
de prescripciones potencialmente inadecuadas (STOPP) que incluyen interacciones fármaco-fármaco y
fármaco-situación clínica, y 34 son indicadores de omisión de fármacos potencialmente indicados para
un diagnóstico concreto (START), siempre que no exista contraindicación. Los criterios STOPP están
agrupados en nueve secciones clasificadas según sistemas fisiológicos, un apartado de indicación de la
medicación y tres de grupos de medicamentos, y los criterios START están agrupados en siete secciones
clasificadas según sistemas fisiológicos y dos apartados de medicamentos.
Los criterios Beers 2015 incluyen 89 recomendaciones sobre el uso de fármacos potencialmente
inapropiados en adultos mayores, clasificadas según la calidad de la evidencia disponible y la fuerza de
la recomendación. Incluye cinco secciones con PPI clasificadas según sistemas fisiológicos, grupo
terapéutico o fármaco: fármacos a evitar, interacciones fármaco-enfermedad, fármacos a usar con
precaución, interacciones entre fármacos y ajustes de dosis basados en la función renal.
Procedimiento
Se revisaron las historias clínicas electrónicas y la medicación crónica mediante el programa de
prescripción electrónica, registrando los siguientes datos: edad, sexo, patologías, farmacoterapia, PPI
detectadas según los criterios STOPP-START y Beers.

Análisis de datos
Se trata de un estudio observacional, transversal y descriptivo. Los datos cualitativos se expresan
como porcentajes y los cuantitativos como media ± desviación estándar (DE).
Resultados
En la tabla 1 se muestran las características de los 40 pacientes incluidos en el estudio.
Tabla 1. Características de la muestra

Edad media (años) 86,6 (DE=7,22)
Rango edad (años) 65-98
Hombre: 10 (25%)
Sexo
Mujer: 30 (75%)
Media patologías 10,18 (DE=3,32)
Rango patologías 3-17
Nº total medicamentos prescritos 444
Media medicamentos 11,1 (DE=2,63)
Rango medicamentos 7-20
Al aplicar los criterios STOPP-START se identificaron 99 PPI, de las cuáles 56 correspondían a

criterios STOPP detectados en 22 pacientes, con una prevalencia del 55% y una media de PPI por
paciente de 1,4 (DE=1,81), teniendo en cuenta la población total del estudio; y 43 PPI correspondían a
criterios START encontrados en 18 pacientes, con una prevalencia del 45% y una medida de PPI por
paciente de 1,08 (DE=1,47). Según los criterios Beers, se identificaron 104 PPI en 22 pacientes, la
prevalencia fue del 55% y la media de PPI fue 2,6 (DE=3,29) (tabla 2).
Tabla 2. Número, pacientes, prevalencia y media PPI

Criterio Total PPI Pacientes Prevalencia Media PPI
Criterios STOPP 56 22 55% 1,4 (DE=1,81)
Criterios START 43 18 45% 1,08 (DE=1,47)
Criterios BEERS 104 22 55% 2,6 (DE=3,29)
Determinación de PPI utilizando los criterios STOPP.

En la tabla 3 se muestran el número y porcentaje de PPI identificadas al emplear los criterios STOPP
en nuestra población de estudio. Se cumplieron 56 indicadores agrupados en nueve secciones diferentes:
35,71% de las PPI correspondieron a la sección A (indicación de la medicación); 26,79% a la Sección D
(sistema nervioso central y psicótropos); 16,07% a la sección K (fármacos que aumentan de forma
predecible el riesgo de caídas); 5,36% a la sección B (sistema cardiovascular); 3,57% a la sección C
(antiagregantes/anticoagulantes), sección F (sistema gastrointestinal), sección H (sistema
musculoesquelético), y sección J (sistema endocrino) cada una; y 1,79% a la sección L (analgésicos).

Tabla 3. Criterios STOPP 2014 detectados

22 pacientes
Criterios STOPP 2014 detectados
N %
Sección A. Indicación de la Medicación
A1. Fármacos sin indicación basada en la evidencia científica 20 35,71
Sección B. Sistema Cardiovascular
B5. Amiodarona como antiarrítmico de 1ª elección en taquiarritmias supraventriculares 1 1,79
B6. Diuréticos del asa como 1ª línea en hipertensión arterial 1 1,79
B9. Diuréticos del asa en hipertensión cuando existe incontinencia urinaria 1 1,79
Sección C. Antiagregantes/Anticoagulantes
C10. AINE en combinación con anticoagulantes 2 3,57
Sección D. Sistema Nervioso Central y Psicótropos
D5. Benzodiacepinas durante más de 4 semanas 6 10,71
D6. Antipsicóticos (distintos de quetiapina o clozapina) en pacientes con parkinsonismo o
1 1,79
enfermedad demencia por cuerpos de Lewy
D9. Neurolépticos en pacientes con síntomas de demencia 3 5,36
D10. Neurolépticos como hipnóticos 1 1,79
D11. Inhibidores de la acetilcolinesterasa con antecedentes de bradicardia, bloqueo cardiaco o
3 5,36
síncopes recurrentes de etiología no explicada o tratamiento simultáneo con fármacos bradicardizantes
D12. Fenotiazinas de 1ª línea 1 1,79
Sección F. Sistema Gastrointestinal
F3. Medicamentos que suelen causar estreñimiento en pacientes con estreñimiento crónico, cuando
2 3,57
existan alternativas que no estriñen
Sección H. Sistema Musculoesquelético
H6. AINE o colchicina a largo plazo plazo (> 3 meses) para el tratamiento crónico de la gota cuando
1 1,79
no existe contraindicación para inhibidores de la xantina-oxidasa
H9. Bifosfonatos orales en pacientes con enfermedad digestiva alta presentes o previas 1 1,79
Sección J. Sistema Endocrino
J3. Betabloqueantes en diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemias 2 3,57
Sección K. Fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas
K1. Benzodiacepinas 3 5,36
K2. Neurolépticos 3 5,36
K4.Hipnóticos Z 3 5,36
Sección L. Analgésicos
L2. Uso de opioides pautados sin asociar laxantes 1 1,79
Total 56 100
El criterio STOPP más prevalente fue el A1, cualquier medicamento prescrito sin una indicación
basada en evidencia clínica (35,71% de las PPI). El criterio D5, uso de benzodiacepinas durante cuatro o
más semanas, fue el segundo más frecuente (10,71% de las PPI).
Determinación de PPI utilizando los criterios START.
En la tabla 4 se muestran el número y porcentaje de PPI detectadas al usar los criterios START. Se
identificaron 43 prescripciones potencialmente omitidas agrupadas en seis secciones: 44,19% de las
omisiones corresponden a la sección E (sistema musculoesquelético); 23,26% a la sección A (sistema
cardiovascular); 20,93% a la sección C (sistema nervioso central y ojos); 6,98% a la sección G (sistema
urogenital); y 2,33% a la sección B (sistema respiratorio) y sección H (analgésicos) cada una.
Tabla 4. Criterios START 2014 detectados

18 pacientes
Criterios START 2014 detectados
N %

Sección A. Sistema Cardiovascular

A1. Anticoagulantes en presencia de fibrilación auricular crónica 1 2,33
A3. Antiagregantes en antecedentes de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica 2 4,65
A4. Antihipertensivos cuando PAS habitualmente >160 mmHg y/o PAD habitualmente >90 mmHg 1 2,33
A6. IECA en insuficiencia cardíaca sistólica y/o cardiopatía isquémica 2 4,65
A7. Betabloqueantes en cardiopatía isquémica 1 2,33
A8. Betabloqueantes apropiados en insuficiencia cardíaca sistólica estable 3 6,98
Sección B. Sistema Respiratorio
B2. Corticosteroide inhalado pautado en asma o EPOC moderada grave, cuando FEV1 < 50% del valor
1 2,33
predicho y frecuentes exacerbaciones que requieren corticosteroides orales
Sección C. Sistema Nervioso Central y Ojos
C1. Levodopa o agonista dopaminérgico en enfermedad de Parkinson idiopática, con deterioro funcional
2 4,65
y discapacidad secundarias
C2. Antidepresivos no tricíclicos en presencia de síntomas depresivos mayores persistentes 2 4,65
C3. Inhibidores de la acetilcolinesterasa para enfermedad de Alzheimer leve-moderado o demencia por
3 6,98
cuerpos de Lewy
C4. Prostaglandinas, prostamida o betabloqueantes tópicos para el glaucoma primario de ángulo abierto 1 2,33
C5. ISRS (ISRN o pregabalina si ISRS contraindicados) para ansiedad grave persistente que interfiere
1 2,33
con la independencia funcional
Sección E. Sistema Musculoesquelético
E3. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida y/o fracturas por
7 16,28
fragilidad previas y/o densidad mineral ósea disminuida
E4. Antirresortivos o anabolizantes óseos en pacientes con osteoporosis sin contraindicación pasa su uso
6 13,95
y/o antecedentes de fracturas por fragilidad
E5. Suplementos de vitamina D en pacientes que no salen de casa, sufren caídas o con osteopenia 4 9,30
E6. Inhibidores de la xantina oxidasa en pacientes con episodios de gota recurrente 2 4,65
Sección G. Sistema Urogenital
G1. Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos en prostatismo sintomático, cuando no es necesaria la
1 2,33
prostatectomía
G2. Inhibidores de la 5-alfa-reductasa para el prostatismo sintomático, cuando no es necesaria la
2 4,65
prostatectomía
Sección H. Analgésicos
H2. Laxantes en pacientes que reciben opioides de forma regular 1 2,33
Total 43 100
El criterio START más prevalente fue el E3, omisión de la prescripción de suplementos de calcio y
vitamina D en pacientes con osteoporosis (16,28% de las PPI). El segundo indicador más frecuente fue el
E4, ausencia de antirresortivos o anabolizantes óseos en pacientes con osteoporosis (13,95% de las PPI).
Determinación de PPI utilizando los criterios Beers.
Con la aplicación de los criterios Beers se identificaron 104 PPI clasificadas de la siguiente manera:
25% de las PPI corresponden a la sección 1 (fármacos potencialmente inapropiados a evitar en adultos
mayores); el 19,23% a la sección 2 (fármacos potencialmente inapropiados por interacción con
enfermedades o síndromes por riesgo de exacerbación); el 32,69% a la sección 3 (fármacos que deben
ser utilizados con precaución); y el 23,08% a la sección 4 (interacciones entre fármacos a evitar por su
importancia clínica). En la tabla 5 se muestran el número y porcentaje de PPI detectadas.
Tabla 5. Criterios BEERS 2015 detectados

22 pacientes
Tabla 5. Criterios BEERS 2015 detectados
N %
1. Fármacos potencialmente inapropiados
Cardiovascular
Evitar digoxina como primera línea en fibrilación auricular 1 0,96

Sistema Nervioso Central

Evitar antipsicóticos 1ª y 2ª generación 7 6,73
Evitar benzodiacepinas acción corta o intermedia 6 5,77
Endocrino
Evitar megestrol 1 0,96
Gastrointestinal
Evitar IP durante >8 semanas 11 10,58
2. Fármacos potencialmente inapropiados debido a interacciones con enfermedades o síndromes que
pueden agravar la enfermedad o el síndrome
Cardiovascular
Evitar AINEs en pacientes con insuficiencia cardíaca 1 0,96
Sistema Nervioso Central
Evitar antipsicóticos en pacientes con alto riesgo de delirio 1 0,96
Evitar benzodiacepinas, antipsicóticos e hipnóticos Z en pacientes con demencia o deterioro cognitivo 9 8,65
Evitar benzodiacepinas, antipsicóticos e hipnóticos Z en pacientes con historial de caídas o fracturas 9 8,65
3. Fármacos potencialmente inapropiados para ser usados con precaución
Aspirina para la prevención primaria de eventos cardíacos: usar con precaución por falta de evidencia de
10 9,62
beneficio/riesgo en individuos ≥80 años
Diuréticos, antipsicóticos, mirtazapina, IRSN, ISRS: usar con precaución por riesgo de exacerbar o
24 23,08
causar SIADH o hiponatremia
4. Interacciones farmacológicas potencialmente importantes clínicamente a evitar
Antidepresivos con ≥ 2 fármacos activos para SNC: evitar ≥ 3 fármacos activos para SNC 4 3,85
Antipsicóticos con ≥ 2 fármacos activos para SNC: evitar ≥ 3 fármacos activos para SNC 1 0,96
Benzodiazepinas con ≥ 2 fármacos activos para SNC: evitar ≥ 3 fármacos activos para SNC 11 10,58
Opioides con ≥ 2 fármacos activos para SNC: evitar ≥ 3 fármacos activos para SNC 5 4,81
Alfabloqueantes con diuréticos del asa: evitar en mujeres mayores 1 0,96
Antagonistas Vitamina K con AINEs 2 1,92
Total 104 100
El criterio más frecuentemente observado fue la prescripción de fármacos a utilizar con precaución
por riesgo de exacerbar o causar síndrome de secreción inadecuado de la hormona antidiurética (SIADH)
o hiponatremia (23,08% de las PPI). En segundo lugar, se detectaron los indicadores: evitar inhibidores
de la bomba de protones (IP) durante más de ocho semanas y evitar benzodiacepinas combinadas con
dos o más fármacos activos para sistema nervioso central (SNC) (10,58% de las PPI cada uno).
Cabe destacar la alta prevalencia de PPI que afectan al SNC (50,96% del total de PPI):
- Fármacos potencialmente inapropiados (sección 1): evitar antipsicóticos 1ª y 2ª generación (6,73%
de las PPI); y evitar benzodiacepinas de acción corta o intermedia (5,77% de las PPI).
- Interacciones fármaco-enfermedad (sección 2): evitar benzodiacepinas, antipsicóticos e hipnóticos
Z en pacientes con historial de caídas o fracturas (8,65% de las PPI); evitar benzodiacepinas,
antipsicóticos e hipnóticos Z en pacientes con demencia o deterioro (8,65% de las PPI); y evitar
antipsicóticos en pacientes con alto riesgo de delirio (0.96% de las PPI).
- Interacciones fármaco-fármaco (sección 4): evitar antipsicóticos, benzodiacepinas, antidepresivos y
opioides pautados junto con dos o más fármacos activos en el SNC (20,19% de las PPI).
La prevalencia de criterios STOPP (55%) y START (45%) observada en nuestro estudio es similar a
la identificada por otros autores en residencias españolas: Conejos (2010) detectó una prevalencia del
50% para indicadores STOPP y del 46% para START, y Úbeda (2012) identificó una prevalencia del
48% para indicadores STOPP y del 44% para START. Sin embargo, la versión utilizada para la
detección de PPI en estos artículos es anterior a la aplicada en este estudio. En publicaciones donde se ha
empleado la versión más actualizada de los criterios STOPP-START (2014) en otros ámbitos, los

resultados han sido variables, desde un 43,4% de criterios STOPP en el estudio de Juliano (2018), hasta
un 68,5% de criterios STOPP y un 58% de START en Gutiérrez-Valencia (2017).
Según nuestros resultados, el criterio STOPP cualquier medicamento prescrito sin una indicación
basada en evidencia clínica, se detectó con una frecuencia muy elevada con respecto a los demás.
Creemos que posiblemente esta diferencia pueda ser debida a una inadecuada cumplimentación de las
historias clínicas. El segundo indicador más observado fue la prescripción de benzodiacepinas durante
más de cuatro semanas. Se ha demostrado que los ancianos son más sensibles a los efectos de estos
fármacos y que no existe indicación para su uso prolongado, aumentando el riesgo de sedación
prolongada, confusión, dependencia, deterioro cognitivo, delirio, caídas y fracturas. Este problema es
altamente identificado en la mayoría de los estudios consultados, tanto en residencias
(García-Gollarte, 2012; Sotoca, 2011; Úbeda, 2012) como en otros ámbitos (Blanco-Reina, 2016;
Gallagher, 2011; Gutiérrez-Valencia, 2017; Nicieza-García, 2016).
Por otro lado, se encontró una elevada prevalencia de PPI relacionadas con las secciones que agrupan
fármacos que intervienen en el SNC y que aumentan el riesgo de caídas, resultado que coincide con los
obtenidos por otros autores (Conejos, 2010; Gutiérrez, 2010; Gallagher, 2011).
Con respecto a los criterios START, se detectó con mayor frecuencia la ausencia de prescripción de
fármacos correspondientes al sistema musculoesquelético. Específicamente, el más frecuente fue la falta
de prescripción de suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis. Este indicador fue
el más prevalente en los estudios de García-Gollarte (2012), Úbeda (2012) y Sotoca (2011) realizados en
residencias, además de ser observado con alta frecuencia en los resultados de otros autores
(Gallagher, 2011; Gutiérrez, 2010; Gutiérrez-Valencia, 2017). La omisión de fármacos como
antirresortivos o anabolizantes óseos en pacientes con osteoporosis también fue habitual en los estudios
de Blanco-Reina (2016) y Gutiérrez-Valencia (2017). La ausencia de estos fármacos cuando están
indicados en ancianos está estrechamente relacionada con el aumento del riesgo de fracturas.
La prevalencia en nuestro estudio de los criterios Beers (55%) es algo superior a la detectada por dos
autores en residencias españolas: Conejos (2010) encontró una prevalencia del 20%, y Úbeda (2012), del
25%. Sin embargo, la versión utilizada para sus análisis es anterior a la nuestra. En publicaciones donde
se aplican la misma actualización (2015) en otros ámbitos, se han detectado prevalencias del 53,5% en el
estudio de Zhang (2017), 62,3% en Juliano (2018) y 66% en Narverkar (2017).
Con los criterios Beers, la PPI más frecuentemente observada fue el uso con precaución de fármacos
que pueden exacerbar o causar SIADH o hiponatremia; resultado que coincide con el estudio de
Narverkar (2017). El uso de IP durante más de ocho semanas fue uno de los siguientes indicadores más
frecuentes y ha sido identificado también con elevada prevalencia en los estudios de Zhang (2017) y
Gutiérrez-Valencia (2017). El uso prolongado de IP se ha relacionado con un incremento del riesgo de
infección por Clostridium difficile y con pérdida ósea y fracturas en ancianos.
Al igual que en nuestro estudio, Blanco-Reina (2016) y Nicieza-García (2016) obtuvieron una
elevada prevalencia de PPI relacionadas con fármacos que afectan al SNC. Con respecto al indicador,
evitar el uso de benzodiacepinas en ancianos, también se encontró con alta frecuencia en los resultados
de numerosos autores (Blanco-Reina, 2016; Gutiérrez-Valencia, 2017; Juliano, 2018; Nicieza-García,
2016; Zhang, 2017). Teniendo en cuenta las interacciones fármaco-enfermedad, Blanco-Reina (2016),
Nicieza-García (2016) y Gallagher (2011) identificaron habitualmente prescripciones de benzodiacepinas
en pacientes con historial de caídas o fracturas; y, además, Nicieza-García (2016) detectó con elevada
frecuencia la prescripción de benzodiacepinas, antipsicóticos e hipnóticos Z en pacientes con demencia o
deterioro cognitivo.
Tanto con la utilización de los criterios Beers como STOPP-START, en nuestro estudio y en los
referenciados, observamos una prevalencia muy elevada de PPI relacionadas con efectos negativos en el
SNC en la población de adultos mayores, aumentando el riesgo de caídas, fracturas, demencia y

deterioro cognitivo. En estos pacientes debe tenerse en cuenta la utilización de fármacos adicionales
activos en el SNC, por adición de efectos, e implementar otras estrategias para reducir este riesgo.
Por otro lado, comprobamos que existe una tendencia a una mayor detección de PPI con las nuevas
actualizaciones de los criterios STOPP-START y Beers, probablemente debido a la introducción de
nuevas categorías, nuevos medicamentos aprobados y nuevos indicadores basados en la evidencia
actualizada, a la vez que se han modificado y eliminado otros ya existentes.
Debemos considerar que las diferencias en los datos de prevalencia de las diversas investigaciones
están influidas por las características de la muestra poblacional, los diferentes hábitos de prescripción de
cada país, las diferencias metodológicas de los estudios analizados, y la aplicación de diferentes
actualizaciones de criterios y en diversos escenarios, por tanto, la comparabilidad es limitada.
Aunque los criterios STOPP-START y Beers incluyen algunos indicadores de interacciones
fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad similares, ambos métodos pueden complementarse para mejorar
la identificación de PPI. Como ventaja, los primeros incluyen indicadores relacionados con la omisión en
la prescripción de fármacos potencialmente adecuados en ancianos, y los segundos, incorporan una
selección de fármacos a utilizar con precaución en ancianos, interacciones fármaco-fármaco adicionales
y fármacos a evitar o reducir dosis según la función renal del paciente. Como limitación, los criterios
Beers contienen fármacos no disponibles en Europa.
Con la aplicación de los criterios explícitos STOPP-START y Beers, detectamos una elevada
prevalencia de PPI en nuestra cohorte de pacientes de edad avanzada, polimedicados e
institucionalizados; por tanto, se evidencia la necesidad de implementar programas de revisión periódica
de la farmacoterapia en nuestro medio, incluyendo herramientas para la identificación sistemática de PPI,
con el objetivo de obtener un uso adecuado de fármacos en este grupo de pacientes. Sin embargo,
debemos tener en cuenta que estos métodos no han sido diseñados para reemplazar el juicio clínico del
prescriptor; se tratan de recomendaciones que ayudan a detectar pacientes en riesgo de padecer
resultados negativos y evaluar su farmacoterapia. Creemos que la aplicación simultánea de ambos
criterios representa una herramienta útil para la identificación sistemática de estas PPI y la emisión de
recomendaciones al clínico para la mejora de la calidad en la prescripción.
Referencias
Blanco-Reina, E., García-Merino, M.R., Ocaña-Riola, R., Aguilar-Cano, L., Valdellós, J., Bellido-Estévez, I., y
Ariza-Zafra, G. (2016). Assessing Potentially Inappropriate Prescribing in Community-Dwelling Older Patients Using
the Updated Version of STOPP-START Criteria: A Comparison of Profiles and Prevalences with Respect to the
Original Version. PLoS ONE, 11(12). Doi: e0167586.
Conejos, M.D., Sánchez, M., Delgado, E., Sevilla, I., González-Blazquez, S., Montero, B., y Cruz-Jentoft, A.J.
(2010). Potentially inappropriate drug prescription in older subjects across health care settings. European Geriatric
Medicine, 1, 9-14.
Delgado, E., Montero, B., Muñoz, M., Vélez-Díaz-Pallarés, M., Lozano, I., Sánchez-Castellano, C., y Cruz-
Jentoft, A.J. (2015). Mejorando la prescripción de medicamentos en las personas mayores: una nueva edición de los
criterios STOPP-START. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 50(2), 89-96.
Delgado, E., Muñoz, M., Montero, B., Sánchez, C., Gallagher, P.F., y Cruz-Jentoft, A. (2009). Prescripción
inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Revista Española de Geriatría y
Gerontología, 44(5), 273-279.
Fick, D.M., Semla, T.P., Beizer, J., Brandt, N., Dombrowski, R., DuBeau, C.E., … Steinman, M. (2015).
American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older
Adults. Journal of American Geriatric Society, 63(11), 2227-2246.
Gallagher, P., Lang, P.O., Cherubini, A., Topinková, E., Cruz-Jentoft, A., Montero, B., … O'Mahony, D. (2011).
Prevalence of potentially inappropriate prescribing in an acutely ill population of older patients admitted to six
European hospitals. European Journal of Clinical Pharmacology, 67(11), 1175-1188.
García-Gollarte, F., Baleriola-Júlvez, J., Ferrero-López, I., y Cruz-Jentoft, A.J. (2012). Inappropriate drug
prescription at nursing home admission. Journal of the American Medical Directors Association, 13(1). Doi: 83.e9-
15.

Gutiérrez, J., y López, V. (2010). Utilidad de un programa de intervención geriátrica en la mejora del uso de
fármacos en pacientes institucionalizados. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 45(5), 278-280.
Gutiérrez-Valencia, M., Izquierdo, M., Malafarina, V., Alonso-Renedo, J., González-Glaría, B., Larrayoz-Sola,
B., … Martínez-Velilla, N. (2017). Impact of hospitalization in an acute geriatric unit on polypharmacy and
potentially inappropriate prescriptions: A retrospective study. Geriatrics & Gerontology International, 17(12), 2354-
2360.
Hamdy, R.C., Moore, S.W., Whalen, K., Donnelly, J.P., Compton, R., Testerman, F., … Hughes, J. (1995).
Reducing polypharmacy in extended care. The Southern Medical Journal, 88(5), 534-538.
Hanlon, J.T., Schmader, K.E., Samsa, G.P., Weinberger, M., Uttech, K.M., Lewis, I.K., … Feussner, J.R. (1992).
A method for assessing drug therapy appropriateness. Journal of Clinical Epidemiology, 45, 1045-1051.
Juliano, A.C.D.S.R.S., Lucchetti, A.L.G., Silva, J.T.S.D., Santos, L.G., Nunes, J.B.T., Fernandes, G.C., y
Lucchetti, G. (2018). Inappropriate Prescribing in Older Hospitalized Adults: A Comparison of Medical Specialties.
Journal of American Geriatric Society, 66(2), 383-388.
Narvekar, R.S., Bhandare, N.N., Gouveia, J.J., y Bhandare, P.N. (2017). Utilization Pattern of Potentially
Inappropriate Medications in Geriatric Patients in a Tertiary Care Hospital: A Retrospective Observational Study.
Journal of Clinical and Diagnostic Research, 11(4), FC04-FC08.
Nicieza-García, M.L., Salgueiro-Vázquez, M.E., Jimeno-Demuth, F.J., y Manso, G. (2016). Criterios de Beers
versus STOPP en pacientes mayores, polimedicados y residentes en la comunidad. Farmacia Hospitalaria, 40(3),
150-164.
Sotoca, J.M., Anglada, H., Molas, G., Fontanals, S., Rovira, M., y Sebastián, L. (2011) Aplicación de los nuevos
criterios de prescripción inadecuada STOPP-START a pacientes geriátricos institucionalizados. FAP, 9(1), 2-7.
Úbeda, A., Ferrándiz, M.L., Maicas, N., Gómez, C., Bonet, M., y Peris, J.E. (2012). Potentially inappropriate
prescribing in institutionalised older patients in Spain: The STOPP-START criteria compared with the Beers criteria.
Pharmacy Practice, 10(2), 83-91.
Zhang, X., Zhou, S., Pan, K., Li, X., Zhao, X., Zhou, Y., … Liu, X. (2017). Potentially inappropriate medications
in hospitalized older patients: a cross-sectional study using the Beers 2015 criteria versus the 2012 criteria. Clinical
Interview Aging, 12(12), 1697-1703.

CAPÍTULO 52
Determinación de compuestos polares en aceites y grasas de fritura en
establecimientos de restauración del área de
Gestión Sanitaria Serranía de Málaga
Juan Manuel Pérez Gallardo*, José Rodríguez Moreno**, y Enrique Morey Moreno*
*AGS Serranía de Málaga; **Distrito sanitario Almería
Introducción
El actual modo de vida ha provocado un cambio en los hábitos de alimentación de nuestra sociedad.
El proceso de fritura para la elaboración de alimentos por su facilidad, rapidez, aspecto y sabor aportado
se ha incrementado considerablemente (Juarez,2007; Michell, 2008).
El proceso de fritura es una técnica de cocción total de un alimento en un cuerpo graso caliente (entre
175 ºC y 190 ºC) durante un tiempo determinado. Se produce una rápida coagulación de las proteínas de
la superficie del producto que provoca la formación de una corteza casi impermeable en la que se reduce
el grado de humedad hasta el 3 % o menos.
Este proceso requiere aceites termoresistentes y capaces de soportar sin alteraciones temperaturas
superiores a los 170 ºC. El más adecuado es el aceite de oliva por su alto grado de instauración que lo
hace ideal para soportar temperaturas de hasta 210 ªC, muy superiores a la temperatura óptima de fritura.
A ello contribuye su gran instauración y la poca penetración en el alimento no incrementando el valor
calórico de éste (Gallego-Edelfelt, 2015).
Otros aceites como los de girasol y maíz son poli-insaturados lo que provoca que se oxiden mucho
más rápidamente en los procesos de calentamiento haciéndolos poco aconsejables para su uso en estos
procesos (Trigueros, Bastida, y Sánchez-Muniz, 2003; Romero-Aroca, Sánchez-Muniz, y Cuesta, 2001).
Durante la fritura se producen cambios degradativos en el aceite que generan sustancias que afectan a
la calidad del aceite y que pueden tener consecuencias en la salud de los consumidores.
El presente trabajo aborda desde un punto de vista eminentemente práctico todos los aspectos que
rodean al proceso de fritura desarrollado en los establecimientos de elaboración de comidas preparadas
(fundamentalmente del sector restauración) con una doble finalidad: Servir de apoyo a la labor inspectora
y elaborar una guía de recomendaciones y consejos que englobe aquellos aspectos negativos que se
deriven del estudio de los resultados obtenidos basándonos en una prueba rápida de determinación de
compuestos polares (CP) (Factor y Couto, 2001; Dobarganes, Márquez, y Velasco, 2002).
A partir de los resultados obtenidos, y tras su procesamiento y estudio, se pretende diseñar una
estrategia de acción que promueva entre los implicados el conocimiento de todos los factores que afectan
al proceso de fritura y mejore las prácticas de manipulación.
El estudio se realiza con los datos obtenidos durante el año 2014, pero con la intención de proseguir
este estudio en sucesivos años. Esto nos permitirá cuantificar las posibles mejoras que se deriven de la
estrategia diseñada en el plan de trabajo (comunicación de resultados a titulares de los establecimientos
muestreados, diseño de un folleto informativo y realización de charlas sobre la importancia de unas
adecuadas prácticas de manipulación y de un correcto conocimiento del proceso en sí).
La normativa que le es de aplicación establece que establecimientos están sujetos a esta norma que
serían todos aquellos que elaboran y sirven comidas al consumidor final o para colectividades, tanto de
carácter permanente (bares, restaurantes, comedores sociales, comedores escolares, servicios de catering)
como temporales (instalaciones en la vía pública por actos de celebración, fiestas, actos multitudinarios,
concentraciones, etc.)

Determinación de compuestos polares en aceites y…
Las características que deben reunir los aceites utilizados son: No transmitir sustancias ni olores o
sabores ajenos al proceso. Compuestos polares por debajo del 25 %. No pueden reutilizarse en la
elaboración de alimentos.
Objetivos Generales
Identificar y evaluar el nivel de seguridad alimentaria de los aceites y grasas de fritura utilizados en
los establecimientos de restauración del Área de Gestión Sanitaria Serranía de Málaga.
Optimizar los procesos de Promoción y Protección de la Salud a través de la comunicación de los
riesgos a los responsables de los establecimientos.
Objetivos Específicos
Conocer los tipos de aceite utilizados para freír.
Conocer los tipos de freidoras utilizados.
Examinar el adecuado funcionamiento de las freidoras.
Evidenciar el grado de alteración del aceite utilizado y el momento de su reposición.
Hacer seguimientos de las buenas prácticas de manipulación en relación a este proceso.
Método
Analizar muestras de los aceites de freidoras de los establecimientos de restauración ubicados en el
Área de Gestión Sanitaria Serranía de Málaga visitados en el transcurso de las inspecciones basadas en
riesgo realizadas entre los años 2013 y 2016 para la posterior determinación de compuestos polares.
El calentamiento del aceite provoca la oxidación del mismo determinando la aparición de sustancias
indeseables de carácter polar que repercuten negativamente en la salud de los consumidores. Existe una
gran correlación entre los compuestos polares presentes de forma natural en el aceite y estas sustancias
indeseadas.
La medición de compuestos polares nos sirve para establecer el grado de deterioro de los aceites
calentados. Para ello, basándonos en técnicas de cromatografía en columna se separan en dos fracciones
(fracción polar y no polar) la muestra a analizar y se pesan. La medida de la fracción polar nos indica el
grado de alteración del aceite analizado.
Esta técnica es válida también para grasas animales.
En caso de resultado desfavorable, si el producto está contenido en su envase original cerrado el
responsable del mismo será quien aparezca en el etiquetado del mismo. Si el envase está abierto será el
tenedor del producto.
Participantes
El trabajo se ha desarrollado en el Área de Gestión Sanitaria Serranía de Málaga. Los datos utilizados
se refieren al periodo 2014. En la recogida de datos han participado los inspectores del AGS asignados
para realizar las inspecciones programadas en el sector de comidas preparadas.
Procedimiento/ Protocolo de recogida de datos

Consiste en la toma de muestras de aceites de freidoras en el transcurso de las inspecciones basadas
en riesgo que durante dicho periodo se han realizado en establecimientos de restauración (bares,
restaurantes, cafeterías, ventas de carretera, comedores escolares) y que utilicen aceites de fritura que
cumplan los requisitos de la técnica analítica empleada (TESTO 270), para la determinación de
Compuestos Polares. Se muestrearán cada una de las freidoras, senos o sartenes utilizados en cada
establecimiento.
Comunicación por correo postal de los resultados obtenidos a los establecimientos muestreados.

Se elabora un protocolo de recogida de datos que se cumplimenta paralelamente a la recogida de

muestras.
Los aspectos más destacados de este protocolo son:
- Tipo de aceite utilizado
- Tipo de freidora
- Forma de utilización de la freidora
- Criterio para el cambio de aceite
- Forma de eliminación del aceite utilizado
- Tipo de alimento frito.
Instrumentos y material empleado

- Anaclinex estériles de 100 cc de capacidad
- Acta de recogida de muestras.
- Protocolo de recogida de muestras.
- Técnica analítica utilizada: TESTO 270: Técnica analítica para la determinación de Compuestos
Polares con un rango de medición desde 0.5 % a 40%. Medición de sustancias polares totales y
temperatura del aceite. Calibración con aceite sin usar de las marcas de aceite muestreadas. Puede medir
todo tipo de aceites y grasas tanto de origen
- Buena correlación de resultados con la técnica de cromatografía en columna.
Resultados
Se han muestreado un total de 107 establecimientos de restauración en los que se han tomado 169
muestras de aceites de freidora (algunos establecimientos disponen de freidoras de varios senos o varias
freidoras). Salvo en dos casos en que se utilizaba sartenes para freír los alimentos (que coinciden con dos
restaurantes chinos), el resto de establecimientos disponen de freidoras.
El 76.6 % de los establecimientos muestreados cumplen para el parámetro analizado.
Del total de muestras tomadas, el 82.8 % cumple (determinación por debajo del 25 % de compuestos
polares)
De las muestras que incumplen, la gran mayoría (65.55) lo hacen en un rango mínimo (resultados
entre 25 y 35 % de compuestos polares). El 20.7 % dan resultados entre 35 y 45 % y el resto (13.8 %)
están por encima del 45 % de compuestos polares.
Tabla 1. Grado de cumplimiento de los establecimientos
Tabla 2. Grado de cumplimiento de analíticas realizadas

Tabla 3. Nivel de los incumplimientos
Se ha tenido en cuenta a la hora de realizar la toma de muestras de recoger datos en relación al tipo
de aceite utilizado y la naturaleza del alimento frito. En la práctica totalidad de los casos se utiliza un
solo seno o freidora para cada tipo de alimento.
El aceite más utilizado es el de girasol (50.9 %) seguido del de semillas (28.7 %) y el alto oleico
(10.2 %). El aceite de oliva solo se usa en un 7.4 % de los casos, siendo marginal el uso de mezcla de
aceites (oliva-girasol y oliva-soja).
Tabla 4. Tipo de aceite utilizado
El alimento frito predomínate es patata (41.8 %) seguido de rebozados (27.1 %) y pescado (21.5 %).
El resto lo constituyen huevos, carne, verduras y tortas.
Los incumplimientos en función de la naturaleza del alimento frito recaen mayoritariamente en
rebozados (36.0 %) seguidos de patata y pescado, ambos un 28 % cada uno.
Tabla 5. Naturaleza del alimento frito
En cuanto a los aspectos relacionados con la forma de utilización de las freidoras, en el 62.6 % de los
casos se coloca tapadera a la freidora al terminar la fritura. El 50.4 % mantienen una temperatura mínima
en la freidora que suben en el momento de freír el alimento. Un 28.6 % mantienen el aceite frio hasta que
se requiere su utilización y un 21 % mantienen de forma constante el aceite a temperatura de servicio
(entre 170 y 190 ºC).

Tabla 6. Número de freidoras utilizadas
Tabla 7. Utilización de tapadera al terminar el proceso de fritura
Tabla 8. Formas de calentar el aceite
La reposición del aceite en las freidoras se realiza sustituyendo todo el aceite usado por aceite nuevo
en el 89.7 % de los casos y el resto van adicionando aceite nuevo al usado.
El criterio utilizado para reponer el aceite es el tiempo de uso (55.4 %), aspectos organolépticos (14.9
%) o ambos criterios (29.7 %).
Tabla 9. Formas de reponer el aceite
Mayoritariamente (80.8 %) el aceite usado es retirado por empresas autorizadas para su reciclado en
la elaboración de jabón.

Tabla 10. Criterio a la hora de desechar el aceite usado
Tabla 11. Destino del aceite usado
• Un alto porcentaje de establecimientos muestreados utilizan un aceite específico para cada
alimento, no mezclando alimentos de diferente naturaleza en un mismo aceite (dos tercios de los
establecimientos disponen de varias freidoras o freidoras con varios senos).
• El grado de cumplimiento para las muestras analizadas se considera aceptable (82.84 %), teniendo
en cuenta que es la primera vez que se realiza un estudio de este tipo y que de la comunicación de los
resultados a los responsables de los establecimientos se espera una mejora en los que han obtenido
resultados desfavorables.
• El grado de incumplimiento en las muestras que superan el 25 % de CP (17.16 %) apoyan esta
suposición (El 65.52 % de los incumplimientos se sitúan en valores comprendidos entre 25 y 35 % de
CP).
• En cuanto a las buenas prácticas de manipulación, la valoración es positiva teniendo en cuenta los
siguientes aspectos:
- Casi el 90 % de los establecimientos reponen por completo el aceite usado.
- Solo un 21 % mantienen la temperatura de uso del aceite de forma continuada.
- Más de la mitad de los establecimientos reponen el aceite atendiendo a criterios de tiempo de uso.
Teniendo en cuenta las peculiaridades de la zona, en la que no se dan grandes fluctuaciones en el
volumen de clientela a lo largo del año y en vista de los resultados obtenidos parece un criterio acertado,
lo que no exime de realizar una labor formativa de la que se derive la inclusión de otros criterios como
las características organolépticas y la utilización de kits rápidos de medición de CP.
- Casi dos tercios de los establecimientos mantienen las freidoras tapadas cuando no se están
utilizando.
- De las muestras que incumplen el 52% no tapan la freidora al terminar el proceso de fritura.
- En un solo caso el aceite desechado se elimina de forma incorrecta. Mayoritariamente es recogido
por empresa autorizada y en algunos casos es destinado a reciclaje (fabricación de jabón principalmente)

• Según la naturaleza del alimento, el pescado y sobre todo los rebozados son los que producen una
mayor contaminación del aceite y los que provocan un mayor porcentaje de incumplimientos para el
parámetro analizado.
De 48 muestras de aceite para freír rebozados, 9 resultaron positivas (18.8 %).
De 38 muestras de aceite para freír pescado, 7 resultaron positivas (18.4 %).
De 74 muestras de aceite para freír patatas, 7 resultaron positivas (9.5 %).
Guía de recomendaciones de buenas prácticas en la fritura

• Aceite de buena calidad y estabilidad frente a las temperaturas requeridas por el proceso. Desde un
punto de vista nutricional son los aceites ricos en ácidos grasos insaturados los más adecuados, pero
también los más inestables ante procesos térmicos.
• Alimento con las condiciones para el proceso. Eliminar el exceso de humedad superficial
(glaseados) y rebozar en caso necesario.
• No superar las temperaturas compatibles con productos fritos de buena calidad (175-185oC).
- Mantener a baja temperatura el aceite mientras no se esté utilizando.
- Realizar el proceso de fritura con la freidora tapada.
• Proporción entre el v volumen de aceite y la cantidad de alimento.
• Freidora apropiada que no aporte metales al proceso. Aconsejable de acero inoxidable.
• Filtrado frecuente del aceite.
• Vaciado y limpieza frecuente del equipo.
• Desechar el aceite en el momento justo estableciendo parámetros objetivos para su recambio.
• Análisis del aceite durante su uso.
• Conservación-reutilización adecuada del aceite.
• Formación adecuada del personal involucrado.
Referencias
Dobarganes, Márquez, y Velasco, (2002). La calidad de los aceites y grasas de fritura. ANS. Alimentación,
Nutrición y Salud, 9(4), 109-118.
Factor, y Coutto, (2001). Control de calidad higiénico-sanitaria de los aceites de fritura en establecimientos de
restauración colectiva. Revista de Tecnología e Higiene de los Alimentos, (326), 75-84.
Gallego-Edelfelt. (2015) El aceite de oliva virgen y el deporte. Olivae: revista oficial del Consejo Oleícola
Internacional, (121), 28-34.
Juárez. (2007). El deterioro de los aceites de fritura. Revista Española de la Nutrición Comunitaria, 13(2), 82-94.
Michell. (2008). Evaluación de la calidad en aceites de fritura. ACTA/CL. Revista de la Asociación de Científicos
y Tecnólogos de los alimentos de Castilla y León, (32), 6-13.
Orden de 1 de febrero de 1991 por la que se ampli1a la Norma de Calidad para los Aceites y Grasas Calentados.
BOE, núm. 33, de 7 de febrero de 1991, pág. 4331.
Orden de 26 de enero de 1989 por la que se aprueba la Norma de Calidad delos Aceites y Grasas Calentados.
BOE, núm. 26 de 31 de enero de 1989, págs. 2665-2667.
Real Decreto 176/2013, de 8 de marzo, por el que se derogan total o parcialmente determinadas reglamentaciones
técnico-sanitarias y normas de calidad referidas a productos alimenticios. BOE, núm. 76, de 29 de marzo de 2013,
págs. 244494 a 24505.
Romero-Aroca, Sanchez-Muniz, y Cuesta (2001). Utilización de freidora domestica entre universitarios
madrileños. Aceptación de alimentos congelados fritos en aceite de oliva virgen extra, girasol y girasol alto oleico.
Grasas y Aceites, 52(1), 38-44.
Trigueros, Bastida, y Sánchez-Muniz. (2003). Aplicación de un test colorimétrico al estudio de rendimiento y
vida útil en fritura de alimentos precocinados y frescos de aceite de oliva, aceite de girasol y su mezcla. Grasas y
Aceites, 54(1), 32-40.

CAPÍTULO 53
Innovaciones pioneras de las NTIC's en la Psicología: Los Juegos Serios
aplicados a población infanto-juvenil. Una revisión bibliográfica
María Dolores Piña Ortega* y Olalla García Pineda

*Hospital San Juan de La Cruz
Introducción
La aplicación de las NTICs en psicología se ha incrementado en el último siglo abriendo nuevos
retos en distintos ámbitos como el experimental, educativo, social, psicométrico y clínico (Bornas et al,
2002). Es sabido que la amplitud de dicha innovación se ha multiplicado exponencialmente en los
últimos años gracias al incremento de investigación y validación en la aplicación específica en los
diversos tratamientos basados en la evidencia usando como población diana especialmente la infanto-
juvenil.
De hecho, la aplicación de las NTIC´s a la psicología no es un acontecimiento tan reciente como se
supone, sus primeros usos datan de principios de los 50, en sus formas más sencillas aplicadas a
evaluación, procesamiento de datos y comunicación, evolucionando poco a poco hasta el complemento
terapéutico actual del método tradicional y los actuales juegos serios o las intervenciones basadas en
internet como exponentes más contemporáneos y atractivos. Los recursos utilizados fueron múltiples
comenzando por el uso del PC o el teléfono móvil hasta los complejos dispositivos de realidad virtual.
Uno de los exponentes más llamativos de la aplicación de las NTIC´S y que mayor impacto ha tenido
en la evaluación y el tratamiento ha sido el uso de los Juegos Serios (“Serious Games”) que son
definidos por la mayoría de los autores como un software con formato de juego comercial cuyo objetivo
principal va más allá del entretenimiento o la diversión, obteniendo una finalidad educativa, preventiva o
de intervención mediante un juego atractivo (Bellotti, Kapralos, Lee, Moreno-Ger, y Berta, 2013;
Greitzer, Kuchar, y Huston, 2007).
Esta herramienta es especialmente atractiva para la población infanto-juvenil, basándonos en las
teorías de psicología ecológica donde el contexto socio-cultural acota los logros de las generaciones. Gil,
Feliu, Rivero y Gil (2003) afirman: “Por sus características intrínsecas, los adolescentes se convierten en
un modelo a seguir en una sociedad fascinada por la juventud, donde los jóvenes aparecen como los
"depositarios naturales" de las nuevas tecnologías (Featherstone y Burrows, 1996), marcan su desarrollo,
las dominan, y son su herramienta preferida de consumo cultural. Si en el siglo XX, la generación estuvo
marcada por la alfabetización masiva de todas las clases asociada a la cultura de la escritura, las
generaciones que los siguieron fueron educadas en un marco donde predominaban los medios
audiovisuales. La generación educada en este inicio de siglo XXI también es audiovisual, pero lo que la
caracteriza, principalmente, es que emergen ya en el interior de una cultura digital, que, como señala
Tapscott (1998, citado por Feixas et al., 2002), es una generación que llegará a la mayoría de edad
bañada en bits" (p. 6).
Por consiguiente, las TICs ofrecen ventajas importantes, tanto por lo que se refiere a su capacidad
para llegar a todo aquel que lo necesite a un coste razonable (Kazdin, 2015) como porque en estos
últimos tiempos donde nuestros niños y adolescentes son considerados “nativos digitales”, inmersos en
un sistema tecnológico desde el que se relacionan y donde están completamente inmersos, estas ventajas
tienen aún mayor potencial. (Giedd, 2012). Por lo tanto es especialmente importante realizar un esfuerzo
adicional para que todos los niños y adolescentes que necesiten ayuda en el ámbito de la salud mental
reciban intervenciones más atractivas, incrementando así su posibilidad de éxito.

Innovaciones pioneras de las NTIC's en la Psicología: Los…
Esto es apoyado también por el conocimiento de que uno de los principales predictores de éxito de
cualquier intervención psicoterapéutica es que los pacientes perciban el proceso terapéutico como
relevante respecto a sus preocupaciones e intereses; esto es esencial en la intervención con nuestra
población diana, la población Infanto-Juvenil por sus propias características y porque contamos con el
aliciente del conocimiento de que la intervención precoz en la infancia y la adolescencia maximiza los
beneficios de las tareas de prevención de trastornos mentales (Gladstone, Beardslee, y OĆonnor 2011).
El objetivo del presente escrito es realizar una revisión narrativa de una de las principales
aplicaciones de las TICs a la psicología, la evaluación, la psicoterapia infantil y juvenil y a la psicología
de la salud, los juegos serios, centrándonos únicamente en su uso en las intervenciones empíricamente
validadas acordadas como más relevantes por la mayoría de los principales autores, sobre tratamientos
basados en la evidencia, desde el año 2000 hasta la actualidad.
Metodología
Base de datos
La búsqueda fue realizada en la base de datos PsycINFO. Tomando como referente la estructura de la
estrategia PICOS (descripción de los participantes, las intervenciones, los criterios de comparación, las
medidas de resultado y el tipo de diseño) utilizada para la formulación clara y precisa de la pregunta de
investigación en el caso de la revisión de intervenciones, realizaremos una adaptación de estos
componentes a una pregunta de tipo descriptivo:
(a) Tipo de participantes: La población objetivo debían ser menores de 18 años de edad con o sin
patología reconocida dentro de la CIE-10.
(b) Objeto de estudio: El objetivo de los trabajos analizados debe ser la descripción de evaluaciones
intervenciones psicológicas innovadoras con población infanto-juvenil con y sin diagnóstico clínico en
las que se empleen dentro de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación el uso de
juegos serios.
(c) Contexto: Los estudios deben estar referidos a evaluación psicológica, tratamiento psicológico o
promoción de la salud.
(d) Tipo de publicaciones: En el diseño, se incluyen artículos científicos publicados en revistas,
evaluados por pares, publicados en español y en inglés, y con fecha de publicación posterior al año 2000,
si bien cuando estos artículos remitan a fuentes anteriores, éstas también serán tenidas en cuenta.
Descriptores
Se diseña una estrategia de búsqueda combinando términos truncados y tesauro. Se muestran éstos
en la tabla 1.
Tabla 1. Descriptores
Childhood
Tesauro Adolescence
Serious Games
Childhood
Adolescence
New technologies,
Términos en palabras clave
Evaluation
Serious Games
Psychological treatments based on evidence
Se combinan búsquedas por palabras clave y tesauro.

Resultados
Se seleccionaron un total de 27 publicaciones tras eliminar los duplicados, y una primera selección 5
fueron excluidos por incumplimiento de criterios. 22 publicaciones fueron revisadas a texto completo
siendo finalmente incluidas 21 en la revisión.
Figura 1. Diagrama de flujo
Tras la revisión describiremos sólo las intervenciones más relevantes y con más soporte empírico que
abordan el uso los juegos serios como exponente de las más innovadoras aplicaciones de las NTIC´S a la
psicología.
Juegos Serios (Serius Games):

Entendemos por Juegos Serios un tipo de intervención que agrupa juegos diseñados para entretener a
los jugadores mientras educan, entrenan o cambian el comportamiento de los usuarios (Stokes, 2005).
Este ámbito de aplicación en población infanto-juvenil es uno de los más atractivos y que está generando
mayor investigación en los últimos años.
Como acabamos de definir los juegos serios (JS) se basan en el diseño, desarrollo, aplicación y uso
de los juegos para otro objetivo diferente al entretenimiento. Su uso es novedoso de los últimos 20 años y
se comenzaron aplicando en educación y formación principalmente para luego dar el salto a otras
temáticas como son: salud, investigación, planificación, gestión de emergencias, publicidad o el ámbito
militar.
En el campo de la Psicología Clínica se cuenta con juegos serios para el tratamiento y la prevención
de la depresión y la ansiedad en la infancia y adolescencia que han mostrado evidencia sobre su eficacia
(Fleming, Dixon, Frampton, y Merry, 2012; Fleming et al.,2014; Merry et al., 2012) donde aparecieron
resultados prometedores con un impacto positivo sobre la depresión.
La mayoría de los JS en este campo están basados en la TCC integrada en escenarios y mundos de
fantasía donde se plantea un desafío a conseguir. Se utilizan simulaciones e historias que se combinan
con elementos de juego teniendo como propósito final el aprendizaje de determinadas competencias
emocionales (Cheek et al., 2015; Vara et al., 2016). En sus trabajos este equipo de investigadores
compara varios de estos juegos serios, concluyendo que son efectivos para mejorar la sintomatología
depresiva. Los principales evaluados son: Attwood et al., 2012, Think Feel; Stallard et al., 2011 Think
Feel Do; Merry et al., 2012 SPARX; Stasiak et al., 2012 The Journey; Knox et al., 2011, The Journey to

the Wild Divine; Freeze Framer; Coyle et al., 2011 gNats Island; Shandley et al., 2010 ReachOut-
Central.
En cuanto al campo de la Psicología de la Salud se ha demostrado que los JS influyen en el
aprendizaje del conocimiento y la adherencia a tratamientos sanitarios como el asma, la diabetes o el
cáncer: (Murray, Burns, See, Lai, y Nazareth,2005, Stinson, Willson, Gill, Yamada, y Holt, 2009) y
disponemos de juegos serios para la adquisición de una diversidad de conductas de salud (Primack et al.,
2012) destacando el campo de la prevención de la obesidad infantil (Baños et al., 2017; O´Donovan,
Roche, y Hussey, 2014), en la promoción de la salud sexual (DeSmet, Shegog, Van Ryckeghem,
Crombez, y De Bourdeaudhujij, 2015).
Por último, haremos mención a una de las aplicaciones más interesantes e innovadoras que se da en
el campo de la Evaluación Psicológica, con intención futura de ser usada para psicoterapia en ediciones
posteriores, Gomins, se trata de un videojuego diseñado para la evaluación de habilidades socio-
emocionales en niños presentado como una aventura espacial, las tareas de evaluación se mezclan con
los juegos tipo puzle y el cuidado de la mascota. El objetivo principal del juego es obtener, mediante
pruebas objetivas, medidas conductuales en cinco dimensiones básicas: autocontrol, impulsividad,
asertividad, tolerancia a la frustración y reconocimiento de emociones. Como complemento, se ha
desarrollado una aplicación para móviles dirigida fundamentalmente a padres, con el objetivo de facilitar
el desarrollo de competencias socio-emocionales de los niños.
Los resultados apoyan que existe evidencia validada de que en la población infanto-juvenil el uso de
NTICs, específicamente de juegos serios, produce efectos significativos comparables a la aplicación
tradicional de las TBE.
Aunque la evidencia científica demuestra su eficacia, aún se realiza un uso escaso de SG que está
centrado a cuestiones sociales y los estereotipos sobre la relación entre los juegos y la evidencia empírica
es todavía muy limitada. Y como pasa en las aplicaciones en general de las NTIC´S está
infrarrepresentado en población infanto-juvenil respecto a su aplicación en estos mismos trastornos en
población adulta, quedando así mermada la capacidad de generalización de estos datos.
También hay que destacar que estos proyectos, aunque por lo general producen materiales de
calidad, no terminan de tener un impacto claro y amplio. Hay una falta de estrategia integradora que
reúna los resultados.
Quisiéramos destacar entre los resultados de diversos proyectos de investigación y de aplicación en
este ámbito aparece la red SEGAN: Serious Games Network cuyos objetivos principales son según
Cruz-Lara, Fernández-Manjón y Vaz de Carvalho (2013): “Estudiar, analizar y difundir información
sobre los juegos serios. Sistematizar procesos de investigación y de aplicación de los juegos serios en la
educación y la formación. Intercambiar los conocimientos y experiencias entre los diferentes países,
instituciones e individuos e incluso entre los diferentes niveles de educación. Identificar y difundir las
mejores prácticas en el campo discutido. Alentar a nuevos actores a participar y utilizar los juegos serios
en nuestra población diana. Definir las futuras líneas de investigación y desarrollo y el camino a seguir.
Por último, la promoción de Europa como centro de investigación, desarrollo y aplicación de proyectos
sobre juegos serios. En concreto, a partir de la red SEGAN se ha formado una comunidad de práctica,
bastante amplia, sobre los juegos serios que se basa en las redes sociales y herramientas en línea para
aumentar su visibilidad, generalizar el conocimiento y el impacto de los juegos serios, así como
contribuir a su adopción y uso eficiente” (p.22).
En conclusión, debemos ser cautelosos con la generalización y el uso de estas aplicaciones y
potenciar la investigación en este tema tan incipiente con resultados tan prometedores en diversas áreas,
y continuar abriendo líneas de investigación futura sugiriendo, por ejemplo, la sinterización de los

enfoques en SG, que combinen la teoría, la investigación y la práctica de una manera que promueva
nuevo bagaje en el conocimiento actual del tema.
Referencias
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Instituto de Salud Carlos III- Ministerio de Ciencia e
Innovación.
García Lizana, F, Muñoz Mayorga, I, Yanes López, V, y Serrano Aguilar P. (2009). Las tecnologías de la
información y comunicación en salud mental (Telepsiquiatría). IPE 57/09. Madrid: AETS-Instituto de Salud Carlos
III.
Bonilla, C, Híjar, G, Márquez, D, Aramburú, A, Aparco, JP, y Gutiérrez, EL. (2017). Intervenciones para
prevenir la aparición de sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años. Rev Peru Med Exp Salud Pública.
34(4), 682-89.
Botella, C., Quero, s., Serrano, B., Baños, R., y García Palacios, A. (2009). Avances en los tratamientos
psicológicos: la utilización de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación. Anuario de Psicología,
40(2), 155-170.
Botella, C., y Bretón López, J. (2014). Uso de las tecnologías de la información y la comunicación en psicología
clínica. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 19(3), 149-156.
Caballero-Hernández, J., Palomo-Duarte, M. y Dodero, J. (2017). Métodos de evaluación de competencias en
serious games: estudio y análisis sobre su estado actual. IV Congreso Internacional sobre Aprendizaje, Innovación y
Competitividad (CINAIC 2017), Zaragoza, España.
Cruz-Lara, S., Fernández-Manjon, B., y Vaz de Carvalho, C. (2013). Enfoques Innovadores en Juegos Serios.
VAEP-RITA. 1 (1), 21-24.
Cruz-Lara, S., Fernández-Manjón, B., y Vaz de Carvalho, C. Enfoques Innovadores en Juegos Serios. IEEE
VAEP RITA, IEEE, 2013, 1(1), 19-21.
Dias, J., Mekaro, M., Lu, J., Otsuka, J., Fonseca, L., y Zem-Mascarenhas S. (2016) Serious game development as
a strategy for health promotion and tackling childhood obesity. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 24(1). Disponible en:
DOI: 10.1590/1518-8345.1015.2759.
Flujas-Contreras, J., y Gómez, I. (2017). Presentación del monográfico: Aplicaciones de las TICs a la evaluación
y terapia infanto-juvenil. Revista de Psicología Clínica con Niños y Adolescentes, 4(3), 25-29.
Frank L. Greitzer, Olga Anna Kuchar, Kristy Huston. (2007) .Cognitive science implications for enhancing
training effectiveness in a serious gaming context. Journal on Educational Resources in Computing, 7(3).
González-Peña, P., Torres, R., del Barrio, V., y Oldemo, M. (2017). Uso de las nuevas tecnologías por parte de
los psicólogos españoles y sus necesidades. Clínica y Salud, 28 (2017) 81–91.
Maldonado, J. (2002). Aplicaciones de la realidad virtual en psicología clínica. Aula médica psiquiátrica, 4(2),
92-126.
Marcano, B. Juegos serios y entrenamiento en la sociedad digital. (2008). Teoría de la Educación. Educación y
Cultura en la Sociedad de la Información. 9(3). 93-107.
Michael Murphy, J., Masek, B., Babcock, R., Jellinek, M., Gold, J., Drubner, S., Sklar, K., y Hacker K. (2011).
Measuring outcomes in outpatient child psychiatry: The contribution of electronic technologies and parent report.
Clinical Child Psychologyand Psychiatry. 16(1), 146–160.
Pérez del Río, F. (2008). Terapia en los mundos virtuales. Proyecto, 1, 35-38.
Río-Sánchez, C. Recomendaciones sobre la intervención psicológica mediante internet. Colegio Oficial de
Psicología de Andalucía Occidental.
Rodríguez Cano, R., Martínez Sánchez, I., García Rubio, M., Guillén Paredes, V., Valero de Vicente, M., y Díaz,
S. (2015). Psicoterapia y tecnología: implicancias y desafíos en la inserción de recursos innovadores en la práctica
clínica argentina. Revista electrónica de Psicología Iztacala, 18(4) 1342-1362.
Seligman, S. (2011). Effects of New Technologies on Child Psychotherapy: Discussion of Clinical Papers from
the Conference, “Where the Wired Things Are: Children and Technology in Treatment”, Journal of Infant, Child, and
Adolescent Psychotherapy, 10(4), 422-427, DOI: 10.1080/15289168.2011.614190.
Shih, P., y Peña Molino, D. Evaluación psicológica mediante juegos serios: Propuesta y validación de dos
medidas conductuales de impulsividad. Revista de Psicología Clínica con Niños y Adolescentes, 4(3), 67-73.
Vallejo, M., y Jordán, C. (2007). Psicoterapia a través de internet: recursos tecnológicos en la práctica de la
psicoterapia. Boletín de Psicología, 91, 27-42.

Vilches-Antão, D., Diaz, J. y Bazzoco, J. (2014). Juegos serios, evaluación de tecnologías y ámbitos de aplicación
(Trabajo Fin de Grado). Universidad Nacional de La Plata, La Plata, Argentina.
Gil, D., Feliu, J., Rivero, I., y Patrícia Gil, E. (2003). ¿Nuevas tecnologías de la información y la comunicación o
nuevas tecnologías de relación? Niños, jóvenes y cultura digital. UOC. [Fecha de consulta: 19/06/2018].
http://www.uoc.edu/dt/20347/index.html.

CAPÍTULO 54
Alicia Sánchez Gallardo, Ana Sánchez Gallardo, y Francisco Javier Cabrera Godoy
Hospital Regional Universitario de Málaga
Introducción
El catéter de Swan-Ganz se inserta en una vena central y que se utiliza para la monitorización de la
arteria pulmonar. Pudiendo así medir el gasto cardíaco, las presiones pulmonares, administrar
tratamiento intravenoso, así como obtener muestras de sangre venosa mixta.
En 1970, Swan y Ganz iniciaron la técnica del cateterismo de la arteria pulmonar, el catéter de Swan
Ganz ha ganado especial importancia en el manejo hemodinámico de los pacientes en estado crítico
(Swan, Ganz, y Forrester, 1970).
Este catéter nos da información aproximativa del estado hemodinámico del paciente crítico
(Ochagavía,Baigorri, 2011)
Desde su invención, siempre se ha usado para distinguir el edema pulmonar de origen cardiaco del de
origen no cardiaco, para determinar el tipo de shock y para su uso durante la fluidoterapia en el shock,
pudiendo así determinar qué fármacos vasoactivos usar (Díaz-Alersi, 2005; Añón, 2005).
El catéter de Swan-Ganz no apareció con el único motivo de llevar a cabo estos objetivos. Aunque
no se pone en duda su utilidad y su seguridad en el periodo que sigue a una cirugía, no se ha podido
probar que cambie el pronóstico de los pacientes críticos que no se han sometido a cirugía , haciendo que
su uso en las Unidades de Cuidados Intensivos haya tenido mucha controversia. De todas formas,
debemos conocer la historia de este catéter para comprender la importancia que tiene para el personal de
las UCIs el catéter de Swan-Ganz.
Nuestros antecesores, tenían como principal objetivo conseguir medir el volumen intravascular para
poder saber cuántos líquidos podemos llegar a administrar a un paciente o, por el contrario, forzar la
diuresis en caso de oliguria. El objetivo era conocer hasta dónde se podía rellenar el espacio vascular con
líquidos , mejorando así el trabajo del corazón, sin irse a los dos extremos: administrar poco volumen,
dando lugar a hipovolemia o disminución de la perfusión de órganos (como el riñón), o exceso de
volumen pudiendo dar lugar al edema pulmonar.
Tiene cuatro luces: una luz distal que se usa para evaluar la presión en la arteria pulmonar (con el
globo desinflado) y la presión capilar pulmonar (con el balón inflado); una luz proximal que se usa para
medir la presión venosa central, administrar medicación intravenosa y recoger muestras sanguíneas; una
luz neumática para el inflado del balón del extremo del catéter; y un sensor de la temperatura o Termistor
para medir el gasto cardíaco, introduciendo suero frío por la luz proximal, se mide en la luz distal donde
se encuentra el termistor (Lauga y DÓrtencio, 2007; Mateu et al., 2012).
Los cuidados de enfermería durante la inserción del catéter son muchos, pero principalmente:
realizar una técnica estéril, comprobar las presiones y constantes del paciente y la posible aparición de
arritmias al pasar por aurícula derecha cardíaca, estimulándola (Quesada, 1995; Navarra y Martínez,
1999).
Tras la inserción del catéter hay que comprobar por Rx que esté colocado correctamente, verificar
que no hay complicaciones, comprobar la permeabilidad de las distintas luces, lavando también la vía
con suero salino con heparina para evitar la formación de trombos, prevenir infecciones, y no olvidarnos
de desinflar el balón tras medir las presiones (Casado y Casado, 2008; Ochagavía et al., 2014).

Objetivos
Identificar las distintas técnicas y actividades para realizar un correcto manejo y mantenimiento de
este catéter, para disminuir la aparición de complicaciones.
Contrastar la evidencia disponible en la literatura sobre el correcto manejo y utilización del catéter
Swan-Ganz entre los profesionales de enfermería.
Metodología
Realizamos una revisión sistemática en distintas Bases de Datos, como Medline, Scielo, Cuiden y
Dialnet. Usamos como descriptores: “catéter”, “Swan-Ganz”, “cuidados enfermería”. Criterios de
inclusión: revisiones sistemáticas, escritas en inglés y español.
Resultados
El catéter de Swan-Ganz se inserta en una vena central y que se utiliza para la monitorización de la
arteria pulmonar. Pudiendo así medir el gasto cardíaco, las presiones pulmonares, administrar
tratamiento intravenoso, así como obtener muestras de sangre venosa mixta.
Tiene cuatro luces: una luz distal que se usa para evaluar la presión de la arteria pulmonar (con el
globo desinflado) y la presión capilar pulmonar (con el balón inflado); una luz proximal que se usa para
medir la presión venosa central, administrar medicación intravenosa y recoger muestras sanguíneas; una
luz neumática para el inflado del balón del extremo dista del catéter; y un sensor de la temperatura o
Termistor para medir el gasto cardíaco, introduciendo suero frío por la luz proximal, se mide en la luz
distal donde se encuentra el termistor.
Indicaciones
En cirugía no cardiaca se usa:
En aquellos pacientes que tienen alguna patología coronaria grave.
En pacientes con sepsis y que se encuentre en una situación hemodinámicamente comprometida.
En pacientes con fallo de la bomba del corazón que necesitan drogas vasoactivas, vasodilatadores o
balón intraaórtico de contrapulsación.
En pacientes politraumatizados.
En pacientes en estado de shock.
En pacientes que se van a someter a una cirugía aórtica y/o que tengan una insuficiencia respiratoria.
En pacientes con embolismo pulmonar.
En cirugía cardiaca se usa:

En pacientes a los que se vaya a realizar una nueva vascularización coronaria y que tenía una mala
función ventrículo izquierdo del corazón.
En pacientes que hayan tenido previamente un infarto agudo de miocardio, hace poco tiempo.
En pacientes que tengan insuficiencia mitral aguda, rotura de la pared ventrículo o aneurisma del
mismo.
En pacientes que se vayan a intervenir de una cirugía de recambio de válvulas aorto-mitral.
En pacientes que sufren de hipertensión pulmonar.
En pacientes que tienen otras lesiones cardíacas (Díaz-Alersi, 2005; Añón, 2005).
Principales utilidades del catéter

Da una estimación de la precarga y postcarga de las cámaras cardíaca, midiendo las presiones dentro
de cada cavidad.
Da una estimación del volumen minuto del corazón, mediante la termodilución.

Se pueden tomar muestras de sangre de la arteria pulmonar, conociendo así datos muy útiles en
relación al funcionamiento metabólico de las células de todos los órganos.
Se puede administrar líquidos y drogas de la misma forma que cualquier catéter venoso central.
De inserción
El catéter de Swan Ganz se puede insertar a través de la vena yugular (interna o externa), vena
subclavia, vena femoral y vena cubital (Navarra y Martínez, 1999).
Material necesario
Manguito de presión para suero fisiológico.
Solución salina de 500 ml + 1000 UI de Heparina Sódica al 1%.
Transductor arterial.
Cable que comunica la cápsula al telemonitor.
Equipo para canalizar la vía venosa (técnica de Seldinger).
Aguja para realizar la punción.
Guía metálica.
Introductor venoso.
Gabardina (protector del catéter).
Catéter de Swan-Ganz.
Telemonitor.
Gorro, mascarilla y bata y guantes estériles.
2 paños estériles y una sábana estéril.
Antiséptico (clorhexidina 2% o Povidona Yodada).
Fármaco anestésico local (lidocaína).
Jeringas de 10 cc y 5 cc.
Agujas de carga, subcutánea e intramuscular.
Ampollas de suero fisiológico 0,9 %.
Sutura (con aguja recta).
Bisturí.
Gasas estériles.
Llaves de 3 pasos.
Alargadera con llave de 3 pasos (para la luz distal).
Alargaderas con conexión macho-macho (para la luz proximal).
Apósitos estériles transparentes.
Pantalla del monitor: curvas a identificar

Curva de presión de la aurícula derecha (RA)
Curva de presión del ventrículo derecho (RV)
Curva de presión de la arteria pulmonar (PA)
Curva de presión capilar pulmonar enclavado (PCW) (Ochagaví et al., 2014).
Hay que saber diferenciar las distintas ondas que aparecerán en el telemonitor, pudiendo así saber
dónde se encuentra alojado el catéter. Aproximadamente a los 35 cm de introducir el catéter se alcanza la
aurícula derecha. Una vez llegado a este punto, se debe inflar el balón para que la corriente sanguínea lo
impulse y pasando así hacia el ventrículo derecho.
Al entrar el catéter en el ventrículo derecho, la forma de las ondas de presión cambia. El catéter
seguirá hacia delante y al entrar en arteria pulmonar la forma de las ondas de presión cambian de nuevo:
la sistólica se mantiene igual y la diastólica aumenta. Seguimos avanzando hasta que el balón se ancla en

una de las ramas de la arteria pulmonar, visualizando entonces el trazado de la presión capilar pulmonar.
En este momento se desinfla el balón y si se obtiene una onda de presión de arteria pulmonar, la
situación del catéter es la correcta.
En este punto debemos fijar el catéter a la piel con seda y tapar la zona con apósito estéril.
Una vez fijado el catéter a piel, tenemos que calibrar el transductor situándolo a la altura de la
aurícula derecha del paciente y después comunicarlo con la atmósfera, estableciendo el valor “cero”.
Una vez calibrado, podemos obtener los valores de presión del paciente.
1. Presión de la aurícula derecha: Valor normal 2-6 mm/hg.
Nos indica la presión del llenado en la diastóle de la aurícula derecha equivaliendo así a la Presión
Venosa Central y a la presión que existe en el ventrículo derecho al final de la diástole.
Este aumento nos da información de la existencia de una insuficiencia del ventrículo derecho,
también del ventrículo izquierdo y un aumento excesivo de volumen.
2. Presión del ventrículo derecho: Valor normal 15-25 mm/hg (sistólica) y 0-5 mm/hg (diastólica).
Su elevación nos da información de la existencia de una insuficiencia mitral, insuficiencia cardiaca
congestiva, hipoxemia o insuficiencia del ventrículo izquierdo.
3. Presión en arteria pulmonar: Valor normal 15-30 mm/hg (sistólica), 8-15 mm/hg (diastólica) y 9-
19 mm/hg (de media).
Nos indica la presión venosa existente en los pulmones y la presión media de llenado de aurícula y
ventrículo izquierdos.
4. Presión capilar pulmonar o de enclavamiento: Valor normal 6-12 mm/hg.
La presión capilar pulmonar suele tener un valor muy similar a la de la aurícula izquierda. Nos da
pistas de si el corazón izquierdo está siendo efectivo en cuanto a su funcionamiento de bomba.
La presión diastólica en la arteria pulmonar y la PCP las determina la función del ventrículo
izquierdo, excepto cuando hay problemas de la válvula mitral.
Un aumento de la misma indica insuficiencia ventricular izquierda, insuficiencia mitral y sobrecarga
de líquidos.
Una disminución de la misma indica disminución de la presión en ventrículo izquierdo al final de la
diástole y del gasto cardiaco, o hipovolemia (Ochagavía y Baigorri, 2011; Mateu et al., 2012; Lauga y
DÓrtencio, 2007).
Cuidados de enfermería
Lavarse las manos.
Comprobar correcta colocación del catéter por Rx.
Fechar el apósito del dispositivo y registrar su inserción en la Hª del paciente.
Colocar llaves de tres pasos y poner bioconectores en los distintos accesos.
Monitorizar el catéter y hacer “Cero” para obtener una buena curva de presión arterial pulmonar.
Mantener el suero de lavado con una presión constante de 300 mm/hg.
Asegurar la esterilidad de la camisa de plástico que recubre el catéter, por si hiciera faltar recolocar
el catéter…hacerlo de forma estéril.
Vigilar las distintas formas de las ondas de presión. Si varían puede ser debido a cambios en el
estado hemodinámico del paciente, que pueda haber algún artefacto, inflado excesivo del balón, fugas en
las conexiones, burbujas de aire o restos de sangre en los sistemas, trombos en el extremo distal del
catéter, que se acode el catéter y/o que se enclave el mismo.
No infundir soluciones hipertónicas y medicación por la luz distal del catéter, para no dañar la capa
interna de la arteria.
Inflar el balón siempre con aire.
Calibrar el transductor 3 veces al día, cada vez que haya una desconexión en el circuito o cada vez
que el paciente cambie de posición.

Si el paciente está conectado a un respirador mecánico, las presiones aumentan debido al aumento de
la presión intratorácica.
Comprobar a menudo la presión de inflado del presurizador.
Calibrar (hacer “cero”) una vez por turno la presión y cada vez que se manipula ésta o se movilice el
transductor o el paciente.
Comprobar que el transductor esté colocado correctamente y bien fijado para evitar su
desplazamiento (Quesada, 1995).
Cuidados al retirar el catéter de Swan-Ganz

Comprobar en la historia clínica del paciente si durante la inserción del catéter hubo aparición de
arritmias.
Descubrir el apósito que lo cubre.
Cortar las suturas.
Cerrar las llaves de tres pasos y desconectar los fluidos que estén conectados al catéter.
Extraer el catéter poco a poco vigilando si aparece alguna alteración del ritmo cardiaco en el monitor.
El catéter de Swan-Ganz se introduce a través de un introductor de mayor calibre, así que una vez que
hayamos retirado el catéter de Swan-Ganz nos quedará el introductor. Si estuviera indicado…retirar el
introductor también.
Comprimir la zona de punción para evitar una la hemorragia posterior
En caso de que haya sospecha de infección… cortar la punta del catéter para enviarla a cultivo.
Curar con un antiséptico.
Tirar el resto del catéter (Casado y Casado, 2008).
Complicaciones durante la inserción

Arritmia ventricular, Neumotórax, Hemoneumotórax, Embolia, Infección del punto donde inserta el
catéter, Hematoma donde se inserta el catéter, Contaminación del catéter.
Complicaciones durante el mantenimiento del catéter

Rotura del globo, Rotura pulmonar, Endocarditis séptica, Trombos.
Complicaciones a la retirada del catéter

Alteraciones del ritmo cardiaco, Bacteriemia, Embolia.
Contraindicaciones
Enfermedad coagulopática severa, Válvula tricúspide con prótesis, pudiendo dar lugar a un mal
funcionamiento, Marcapasos endocárdico (el catéter puede alterar su ubicación o anudarse alrededor de
él), Enfermedades vasculares severas en la que habría unos vasos tortuosos, Hipertensión pulmonar,
Déficit del sistema inmunitario, habiendo un aumento en el riesgo de sepsis asociado al catéter.
En la revisión hemos podido comprobar la importancia que tiene la enfermera en el conocimiento del
catéter para prevenir las complicaciones que conlleva y que haya un buen funcionamiento del mismo.
La enfermera debe conocer el funcionamiento y correcto manejo del catéter Swan Ganz, para así
poder minimizar al máximo las posibles complicaciones que se pudieran derivar de la inserción y
mantenimiento de este dispositivo.
Es fundamental que la enfermera sea capaz de identificar todas las complicaciones que pudieran
aparecer: arritmias, acodamiento del catéter, rotura del balón, rotura de arteria pulmonar, infarto
pulmonar, microembolias o trombosis, ...

Este tipo de cateterización es una de las más usadas en las Unidades de Cuidados Intensivos. Para
ello es muy importante que las enfermeras estén capacitadas para colaborar durante su inserción,
ofreciendo unos cuidados adecuados para disminuir al mínimo los riesgos y detectar posibles signos de
alarma.
Referencias
Añón, J.M. (2005). Catéter de Swan-Ganz en el síndrome coronario agudo. Revista Electrónica de Medicina
Intensiva, 5, 913.
Casado, M.J., y Casado, M.R. (2008). Papel de enfermería en el manejo del catéter de Swan-Ganz. Enfermería
Intensiva, 19, 141-149.
Díaz-Alersi, R. (2005). El Swan-Ganz en la insuficiencia cardíaca congestiva. Revista Electrónica de Medicina
Intensiva ,5, 899.
Lauga, A., y D’Ortencio, A. (2007). Monitoreo de las presiones de la arteria pulmonar: Catéter de Swan-Ganz
Parte II (en español). Revista Insuficiencia Cardíaca, 2, 48-54.
Mateu, M., Campos, A., Ferrándiz, G., Gruartmoner, J., Mesquida, C., Sabatier, Y. Poveda. (2012). Técnicas
disponibles de monitorización hemodinámica. Ventajas y limitaciones. Medicina Intensiva, 36, 434-444.
Navarra, M., Bote, M.T., y Martínez, M.A. (1999) La implantación del catéter de Swan-Ganz por vía antecubital.
¿Está demostrada la eficacia en enfermería? Enferm Cardiológica, 17, 28-31.
Ochagavía, F., Baigorri, J., Mesquida, J.M., Ayuela, A., Ferrándiz, X., García, M.I.,… Gil, A. (2014).
Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos
Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Revista
Electrónica de Medicina Intensiva, 38, 154-169.
Ochagavía, F., y Baigorri. (2011). Introducción de la serie «Puesta al día: monitorización hemodinámica en el
paciente crítico». Medicina Intensiva, 35, 497-498.
Quesada, M.T. (1995). Enfermería en la cateterización hemodinámica. Catéter de Swan-Ganz. Hygia, 29, 21-26.
Swan, H.J.C., Ganz, W., y Forrester. J. (1970) Catheterization of the heart in man with the use of flow directed
balloon-tipped catheter. N Engl J Med, 283-447.

CAPÍTULO 55
Sara Vargas Vázquez*, María Belén Ronquillo López**, y María Barrales Montes***
*Hmi Granada; **Hospital de Granada; ***Graduada Enfermería
Introducción
La planificación familiar tiene como finalidad principal mejorar la salud de la madre, sus hijos y la
familia en general, a través de diferentes actividades: espaciamiento de los partos, limitación del tamaño
de las familias y programación de los nacimientos (Raffensperger, Zusy, Marchesseault, y Neeson,
2015).
Dentro de la planificaron familiar se puede valorar la promoción de la salud sexual y reproductiva,
que es muy importante para prevenir conductas de riesgo que puedan terminar con transmisión de
enfermedades o embarazos no deseados (Junta de Andalucía, s.f.).
Se comprende la educación sexual con dos objetivos: promocionar una salud sexual que evite
enfermedades de transmisión sexual y, además, para proporcionar el conocimiento de los diferentes
métodos anticonceptivos para evitar los embarazos no deseados (planificación familiar).
Además, disponer de información sobre sexualidad contribuye en la libertad sexual del individuo y
en el buen desarrollo de la personalidad (Junta de Andalucía, s.f.).
Para empezar, haremos un breve resumen de los precursores de los métodos anticonceptivos
modernos.
El uso de métodos anticonceptivos con la finalidad de evitar el embarazo se remonta a hace 12.000
años, que es el tiempo que se estima que tiene una pintura en la pared de una cueva en Francia donde se
podía ver un hombre portando un preservativo. Se le atribuye a Hipócrates, en el siglo IV antes de Cristo,
el descubrimiento del uso de la colocación de cuerpos extraños en el interior del útero de animales para
uso anticonceptivo. Para hablar de los métodos hormonales tenemos que avanzar muchos siglos ya que
es en 1951 cuando un científico llamado Carl Djerassi patenta un derivado de la progesterona que
tomado de forma oral tiene efecto anticonceptivo (Monje, Calle, Núñez, García, y Fernández, 2016).
En este trabajo trataremos de describir los diferentes métodos anticonceptivos existentes en la
actualidad, y de ahí diferenciaremos cuales son los que corresponden a planificación familiar, porque
solo sirven para evitar el embarazo, y los que se incluyen también en la educación sexual ya que, además
de evitar embarazo, evitan contagio de ETS.
Por otro lado, trataremos el concepto de salud sexual dado por la “Guía practica de planificación
familiar en atención primaria” de la Junta de Andalucía, dirigida a profesionales (Trillo, Navarro, y
Luque, s.f.).
La educación sexual en la adolescencia se vuelve cada vez más una necesidad apremiante ya que son
muchos los falsos mitos sobre anticoncepción que aumenta en riesgo de una anticoncepción ineficaz
(Lorente, Cañadas, Gómez, Marti, y Pozo, 2016).
Según la OMS, alrededor de 16 millones de niñas de entre 15 y 19 años dan a luz anualmente, lo que
representa cerca del 11% de todos los nacimientos (Cano et al., 2016, p.2).
Por otro lado, hay que contemplar las infecciones de transmisión sexual. Según la Organización
Mundial de la Salud (OMS), las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) se definen como un conjunto
de afecciones clínicas infectocontagiosas que se transmiten de persona a persona casi exclusivamente por
medio del contacto sexual (Torres, 2014, p.2).

En un trabajo realizado por Antón (2017), se incluye la educación sexual como una tarea de la
enfermería dentro de la promoción de la salud. En este trabajo, además, se le atribuye esta tarea a la
enfermera escolar cuando va dirigida a adolescentes.
También Luces, Porto, Mosquera, y Tizón (2015) apuntan que los centros escolares son los espacios
idóneos para realizar talleres de educación sexual.
La educación sexual, en sentido amplio, constituye el intento de transmisión de las concepciones,
normas y valores morales e ideología que cada cultura considera que deben servir para preservar el
modelo social, cultural y económico (Barragán, s.f., p. 19).
Objetivos
El objetivo principal de este trabajo consiste en analizar la información sobre la educación sexual
diferenciando los métodos anticonceptivos que solo incumben a la planificación familiar y, por otro lado,
los métodos anticonceptivos que también evitan el contagio de enfermedades de transmisión sexual.
Por otro lado, se tratará de mostrar la importancia de programas de educación sexual entre los
adolescentes para que tengan información veraz sobre salud sexual.
Metodología
Este trabajo consiste en una revisión de bibliografía ya existente sobre el tema en cuestión:
“Educación sexual: planificación familiar y salud sexual”. Se ha realizado a través de una revisión
sistemática de artículos y trabajos ya realizados por otros autores.
Para realizar este trabajo se ha hecho una revisión sistemática y bibliográfica de artículos científicos
a través de bases de datos como CUIDEN y DIALNET usando como descriptores “planificación
familiar”, “educación sexual” y “salud sexual” durante el mes de abril y mayo de 2018.
Como operadores booleanos se usaron “educación” AND “sexual” y “planificación” AND “sexual”.
Además, se han consultado manuales impresos de enfermería en formato libro y consultas a webs
oficiales de la Junta de Andalucía.
Para la selección de los artículos a incluir en el trabajo se ha tenido en cuenta la disponibilidad de los
artículos encontrados en las bases de datos consultadas ya que muchos de los artículos encontrados no
tenían acceso al texto completo por lo que se desecharon. Otro criterio de inclusión en la bibliografía ha
sido el contenido ya que muchos de los artículos consultados no contenían información relacionada con
el tema o tenían información poco relevante.
Resultados
En primer lugar, diferenciaremos los métodos anticonceptivos que solo previenen el embarazo y los
que, además, previenen el contagio de enfermedades de transmisión sexual.
Métodos anticonceptivos que previenen el embarazo:
Dentro de este grupo vamos a englobar aquellos métodos anticonceptivos que solo previenen el
embarazo pero que no previenen el contagio de enfermedades de transmisión sexual.
Métodos naturales: se basan en un conocimiento extenso de la fisiología de la ovulación de la mujer
para saber que días son fértiles durante el ciclo menstrual.
Método de la temperatura basal: se basa en el efecto termogénico de la progesterona. El nivel de
seguridad no supera el 65% en cuanto a diagnóstico de ovulación.
Método del moco cervical: consiste en observar el moco cervical a lo largo del ciclo menstrual ya
que la acción hormonal modifica la consistencia de este moco. Requiere de un entrenamiento de la mujer
para diferenciar las diferentes consistencias.
Método del ritmo: se basa en fórmulas que calculan de forma teórica los días fértiles del ciclo. Se
considera de poca eficacia global.

Método sintotérmico: combinación de distintos métodos para determinar la ovulación:

sintomatología de la ovulación, temperatura basal, ritmo y moco cervical.
Otros métodos naturales son la lactancia materna, cristalización de la saliva y la determinación
hormonal (Trillo et al., s.f.).
Métodos hormonales:
Anticoncepción hormonal combinada. Es la conocida como píldora. Inhibe la ovulación, tiene una
eficacia del 100% si se usa de forma correcta. Otra presentación de este tipo de anticoncepción es el
parche cutáneo el cual se diferencia de la píldora en la vía de administración que no es oral sino por
absorción cutánea. El anillo vaginal se introduce en la vagina donde se absorben la combinación
hormonal por la mucosa de esta.
Anticoncepción solo con gestágenos: no contienen combinación de hormonas sino solo gestágenos,
indicados principalmente para las mujeres con intolerancia o contraindicación de los estrógenos y en la
lactancia materna. Entre ellos están:
Minipíldora.
DIU de levonorgestrel.
Anticoncepción inyectable.
Implante subdérmico (Trillo et al., s.f.).
Dispositivo intrauterino: es un pequeño elemento de plástico que se inserta con técnica aséptica en el
interior del útero. Modifica el endometrio y evita la implantación (Raffensperger et al., 2005). Hay
diferentes tipos:
DIU inerte.
Diu bioactivos: de cobre y el DIU de levonorgestrel anteriormente citado (Trillo et al., s.f.).
Métodos de barrera química: espermicidas que dificultan la entrada de semen en el cérvix.
Métodos quirúrgicos: ligadura de trompas y vasectomía.
Píldora anticonceptiva de urgencia: está indicada tras un coito de riesgo para evitar el embarazo. La
conocida como píldora del día después.
Métodos de barrera que no protegen contra ETS:
Diafragma: es un casquete de goma con un anillo metálico flexible, se inserta en la vagina de forma
que cubra el cuello uterino. Lo inserta la propia mujer con la superficie interna cubierta de espermicida
(esto aumenta su eficacia). Se puede insertar dos horas antes del coito y se debe retirar al menos seis
horas después (Raffensperger et al., 2005).
Capuchón cervical: es muy parecido al diafragma.
Esponja vaginal: Se trata de un círculo de poliuretano de 7 cm. de diámetro y 2.5 cm. de grosor del
que cuelga una cinta de una de sus caras para permitir su extracción. Además, contiene nonoxinol-9
como espermicida (Trillo et al., s.f., p. 71).
Métodos anticonceptivos que además evitan contagio de ETS:
Con el propósito añadido de evitar contagio de enfermedades de transmisión sexual solo hay dos
métodos:
Preservativo masculino: el modo de empleo puede ser intuitivo y requiere de algo de entrenamiento,
pero es sencillo de utilizar.
Preservativo femenino: es más complicado de utilizar que el masculino y más incómodo por que se
pueda desplazar dentro o fuera de la vagina, por la presencia de ruidos durante el coito…
Como hemos podido observar la cantidad de métodos anticonceptivos existente es muy amplia,
quizás el método más conocido es el preservativo masculino por su fácil uso y la protección que
proporciona frente a embarazos no deseados y contagio de ETS.
Cabe señalar el concepto de salud sexual para saber a qué nos referimos cuando hablamos de ella. La
OMS, 2.002: “Salud sexual es un estado de bienestar físico, emocional, mental y social relacionado con
la sexualidad; no es meramente ausencia de enfermedad, disfunción o malestar. La salud sexual requiere

un acercamiento positivo y respetuoso hacia la sexualidad y las relaciones sexuales, así como la
posibilidad de obtener placer y experiencias sexuales seguras, libres de coacción, discriminación y
violencia. Para que la salud sexual se logre y se mantenga, los derechos sexuales de todas las personas
deben ser respetados, protegidos y satisfechos” (Trillo et al., s.f., p. 37).
Por ello la salud sexual no solo se trata de hacer buen uso de los diferentes métodos anticonceptivos
cuando se decide usarlos, sino también del aspecto más psicológico y social de la sexualidad.
En este sentido la educación sexual puede ayudar a que se logren respetar estos derechos sexuales de
las personas. La educación sexual, en sentido amplio, constituye el intento de transmisión de las
concepciones, normas y valores morales e ideología que cada cultura considera que deben servir para
preservar el modelo social, cultural y económico (Barragán, s.f., p. 19).
Centrándonos en el aspecto más sanitario de la educación sexual hay que decir que un sector de la
población vulnerable de padecer embarazos no deseados y contagio de ETS son los adolescentes por lo
que la educación sexual entre ellos es imprescindible para que puedan gozar de salud sexual en esta etapa
y en el futuro. La bibliografía especializada en estos temas, señala cierta carencia de conocimientos sobre
métodos anticonceptivos a nivel educativo. Si a esto sumamos el inicio de las relaciones sexuales a
edades cada vez más tempranas, se favorece el menor uso de anticonceptivos, lo que a su vez supone un
mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual, embarazos no deseados y mayor tasa de interrupción
voluntaria del embarazo (IVE). Es por ello que numerosos estudios expresan que el período de la
adolescencia es el momento más adecuado para fomentar prácticas sexuales responsables (Lorente et al.,
2016). Como se ha mencionado ya, además existen muchos mitos respecto a la sexualidad entre la
población adolescente por tanto la educación sexual debe estar dentro de los programas de promoción de
la salud en este sector de la población.
La precocidad en el comienzo de las relaciones sexuales se asocia con una disminución del uso del
preservativo a pesar de que es el método utilizado con más frecuencia entre los adolescentes de entre 14-
24 años de edad. Respecto a los anticonceptivos orales parece que el conocimiento que tienen los
adolescentes es escaso, sin embargo si se trata de la anticoncepción de emergencia se sabe que su
conocimiento está más generalizado (Luces et al., 2015).
A pesar de los datos aportados anteriormente un trabajo realizado por Cristobal (2015) indica que los
anticonceptivos de larga duración (los que hacen efecto durante más de dos ciclos ováricos) son quizás
los más recomendables para los adolescentes a pesar de los mitos que hay sobre el riesgo de infecciones
o esterilidad por su uso. Su indicación radica en la mayor fertilidad y la mayor frecuencia con la que
mantienen relaciones sexuales.
El interés del ser humano por evitar los embarazos no deseados se remonta a miles de años de
historia, por lo que la planificación familiar es algo que ha preocupado al ser humano desde entonces.
Pero como hemos podido observar, a parte de los aspectos psicológicos y sociales de una necesaria
salud sexual, también entran en juego las enfermedades de transmisión sexual que solo se evitan con la
utilización de preservativo. Por lo que el resto de métodos de anticoncepción entrarían dentro de la
planificación familiar evitando embarazos no deseados que pueden acabar en Interrupciones voluntarias
del embarazo, y contribuyendo así a conseguir los objetivos de la planificación familiar, que es mejorar
la salud de la madre, los hijos y la familia en general, o de la mujer en caso de no ser madre.
El desconocimiento por parte de los adolescentes sobre métodos anticonceptivos hace muy necesaria
la implantación de programas de educación sexual, preferiblemente en los centros escolares, para así
generalizar el conocimiento respecto a la salud sexual.
Según el estudio de Cristobal (2015) los métodos anticonceptivos de larga duración son los más
adecuados para los adolescentes pero en este sentido disentimos desde este trabajo ya que estos métodos
en ningún caso previenen el contagio de enfermedades de transmisión sexual, por lo que no parecen los

más adecuados en una población que suele tener una actividad sexual alta y que, en ocasiones, las
relaciones sexuales son esporádicas.
Se debe de generalizar el mensaje entre los adolescentes de que el uso de preservativo es el más
adecuado por su alta eficacia anticonceptiva y por la protección que proporciona. El resto de métodos
anticonceptivos se deben de recomendar solo a las personas que tienen pareja estable y única.
Referencias
Antón, A.I. (2017). Educación sexual saludable en adolescentes. Nuberos Científica, 3(21), 69-73.
Barragán, F. (s.f.) Programa de educación afectivo sexual. Educación secundaria. Sexualidad, educación sexual
y género. Sevilla, España. Consejería de educación y ciencia. Junta de Andalucía. Recuperado de:
http://www.juntadeandalucia.es/iam/catalogo/doc/iam/1999/81-1.pdf
Cano, L.E., Castillo, Y., López, S.J., Olivares, O.A., García, P., y Ponce, P. (2016). Conocimiento y uso de los
metodos anticonceptivos en los adolescentes. Revista Paraninfo Digital, X(25), 1-7.
Cristobal, I. (2015). Anticoncepción con métodos reversibles de larga duración. Matronas Prof., 16(2), 50-52.
Junta de Andalucía (s.f.). Salud sexual y reproductiva. Junta de Andalucía. Recuperado de:
http://www.juntadeandalucia.es/temas/salud/servicios/salud-sexual.html
Lorente, M., Cañadas, G., Gómez, J.L., Martí, C., y Pozo, M.D. (2016). Conocimientos y comportamientos sobre
el uso de anticonceptivos en adolescentes. Evidentia, 13(54). Recuperado de: http://www.index-
f.com/evidentia/n54/ev10411.php
Luces, A.M., Porto, M., Mosquera, M., y Tizón, E. (2015). Una manera diferente de abordar la sexualidad, la
contracepción y la prevención de infecciones de transmisión sexual desde la escuela en la Costa da Morte. Enf Global
Esp., 14(3), 137-154.
Monje, T., Calle, M.C., Núñez, M.A., García, S., y Fernández, V. (2016). La evolución de los métodos
anticonceptivos a lo largo de la historia. Revista Paraninfo Digital, X(25). Recuperado de: http://www.index-
f.com/para/n25/pdf/210.pdf
Raffensperger, E.B., Zusy, M.L., Marchesseault L.C., y Neeson, J.D. (2005). Manual de la enfermería.
Barcelona, España: Ed. Océano.
Torres, J.C. (2014). Infecciones de transmisión sexual en adolescentes. Epidemiologia, percepción y
conocimiento. Revista Paraninfo Digital, VII(20). Recuperado de: http://www.index-f.com/para/n20/pdf/083.pdf
Trillo, C., Navarro, J.A., Luque, M.A., y Seoane, J. (S.f.). Guía practica de planificación familiar en atención
primaria. Granada, España: Ed. Samfyc.

CAPÍTULO 56
Estudio descriptivo del engagement en estudiantes de ciencias de la salud
Ana B. Barragán, Mª del Mar Simón, África Martos, Mª del Mar Molero,
Mª del Carmen Pérez-Fuentes y José Jesús Gázquez
Introducción
En los últimos tiempos, el interés por la psicología positiva ha mostrado un crecimiento relevante
dentro de la investigación en educación (Baena-Extremera y Granero-Gallegos, 2013). Concretamente, el
engagement o compromiso académico ha sido una de las variables que mayor importancia ha suscitado,
en la medida en la que resulta una alternativa a la hora de explicar los problemas de motivación,
rendimiento académico y fracaso escolar (Medrano, Moretti, y Ortiz, 2015).
El engagement académico hace referencia a un estado de compromiso intrínseco hacia los estudios,
basado en un bienestar psicológico tridimensional (vigor, absorción y dedicación), que no se centra en
ninguna característica particular del estudiantes, sino más bien en la relación de este con sus estudios
(Parra, 2010). En cuanto a las dimensiones del engagement, aquellos estudiantes que muestran altas
puntuaciones en vigor, en general, presentan una elevada energía y entusiasmo ante los estudios,
mientras que los que presentan puntuaciones bajas, muestran poco entusiasmo, energía y resistencia a la
hora de estudiar. Igualmente, aquellos estudiantes con puntuaciones altas en dedicación, sienten los
estudios como una experiencia significativa, desafiante e inspiradora, de manera que se encuentran
orgullosos y entusiasmados con lo que hacen. Mientras que los estudiantes con baja dedicación, no se
identifican con sus estudios, por lo que no les inspira ni se sienten orgullosos y entusiasmados. Por
último, en relación a la escala absorción del engagement, los estudiantes con una elevada absorción, se
sienten contentos de estar inmersos e involucrados en sus estudios, presentando incluso dificultad para
dejarlos y olvidándose del tiempo y de lo que les rodea. A diferencia de los estudiantes con baja
absorción, que no se involucran en sus estudios y no presentan dificultad para dejar de atender a lo que
están haciendo (Schaufeli y Bakker, 2003).
Son múltiples los estudios realizados entre estudiantes de ciencias de la salud en relación al
engagement académico, dado que es conocido el alto nivel de estrés al que están sometidos estos
estudiantes (Cabanach, Souto, Freire, y Ferradas, 2014) y a que su fomento ha sido asociado con una
mayor superación de las tareas académicas y un mayor éxito a la hora de enfrentarse al mundo laboral
(Liébana-Presa, Fernández-Martínez, Vázquez-Casares, López-Alonso, y Rodríguez-Borrego, 2018)…
Así, atendiendo a diferencias sociodemográficas, en relación a la titulación cursada, no se han
encontrado diferencias en burnout y engagement académico entre los estudiantes de enfermería y
Ciencias de la Salud (Martos et al., 2018); mientras que, teniendo en cuanta la situación laboral, los
estudiantes que trabajan presentan mayor engagement que los que se dedican exclusivamente a los
estudios, debido a un mayor sentido de valoración movido por la decisión y el esfuerzo propio
(Caballero, Hererich, y García, 2015). Sexo,. Por otro lado, y atendiendo a variables psicológicas, el
engagement académico ha sido asociado con un mayor nivel de autoestima, autoeficacia (Pérez-Fuentes
et al., 2018), inteligencia y conciencia emocional (Liébana-Presa, Fernández-Martínez, y Morán, 2017).
De acuerdo con García-Rodríguez, Labajos, y Fernández-Luque (2015), conseguir que los
estudiantes de ciencias de la salud estén vinculados a sus estudios y muestren un alto compromiso,
mejorará los resultados académicos de estos y, a largo plazo, promoverá la eficacia y éxito laboral. Por
ello, el objetivo de este estudio fue analizar el engagement académico en un grupo de estudiantes de
ciencias de la salud.

Estudio descriptivo del engagement en estudiantes…
Método
Participantes
La muestra estuvo formada por 263 estudiantes de ciencias de la salud.
La edad de los participantes estuvo comprendida entre los 20 y los 55 años, con una media de 32,51
años (DT=9,29).
En relación al sexo, el 28,1% (n=74) eran hombres, con una media de edad de 32,05 años (DT=1,01),
y el 71,9% (n=263) eran mujeres, cuya media de edad fue de 32,69 (DT=0,69).
En cuanto al estado civil de los participantes, el 58,2% (n=153) estaban solteros, el 37,3% (n=98) se
encontraban casados o con pareja estable, el 4,2% (n=11) estaban separados o divorciados, y el 0,4%
(n=1) estaba viudo.
Por otro lado, en relación a la titulación, el 25,2% (n=66) realizaban estudios de enfermería, el 22,9%
(n=60) estaban formándose como TCAE, el 4,2% (n=11) estudiaban psicología, el 1,5% (n=4) cursaba
fisipterapia, y el mismo porcentaje cursaba farmacia, el 1,1% (n=3) estudiaban medicina, el 0,4% (n=1)
realizaba estudios en odontología y el 43,1% (n=113) estaban cursando otra titulación.
Instrumentos
Para conocer las características sociodemográficas de la muestra, se utilizó un cuestionario elaborado
ad hoc en el que se le preguntaba, entre otros datos, la titulación que cursaba en la actualidad.
Para evaluar el engagement de los estudiantes, se utilizó el Utrech Work Engagement Scale (UWES,
Schaufeli y Bakker, 2003). El cual está formado por 17 ítems, agrupados en torno a tres dimensiones:
vigor, dedicación y absorción. En concreto, la escala vigor, está formada por seis ítems que se refieren al
nivel de energía, a la resilencia y la voluntad por esforzarse y persistir ante las dificultades. La escala
dedicación, formada por cinco ítems, hace referencia al significado que atribuye el individuo a lo que
hace, al orgullo y entusiasmo con el que enfrenta su tarea. Y, por último, la escala absorción, que se
refiere a la inmersión en el trabajo de forma inspirada y alegre, está formada por seis ítems.
Procedimiento y Análisis de datos

Todos los participantes realizaron el cuestionario de forma voluntaria, siendo previamente
informados del anonimato de este. Tras el filtrado de los datos, se descartaron los cuestionarios que no
habían sido cumplimentados en su totalidad o que habían sido respondidos de forma aleatoria
(detectados a través de preguntas de control dispuestas a lo largo del test).
Los parámetros descriptivos expuestos en el apartado de resultados se realizaron a través del
programa estadístico SPSS en su versión 23 para Windows.
Resultados
Vigor en estudiantes de ciencias de la salud
Atendiendo a las respuestas en los ítems de la escala vigor, podemos señalar que la mayor parte de
los estudiantes de ciencias de la salud se siente contesto con una frecuencia de “bastantes veces” ante las
cuestiones planteadas. De manera que el 43,3% (n=114) se siente bastante lleno de energía en sus
estudios, el 49,8% (n=131) indicar ser fuerte y vigoroso en relación a los estudios en bastantes
ocasiones, el 36,5% (n=72) se levanta con ganas de enfrentarse a su tarea en muchas mañana, el 39,2%
(n=76) de los estudiantes puede estudiar durante largos periodos de tiempo en un elevado número de
ocasiones, el 43,3% (n=114) persiste en sus estudios bastantes veces y el 37,3% (n=98) continúa
estudiantes aunque las cosas no vayan bien con bastante frecuencia.
Y al contrario, el 0,4% (n=1) no se siente con energía, el 0,8% (n=2) no cree ser fuerte y vigoroso en
sus estudios tiene capacidad para estudiar durante largos periodos de tiempo, el 1,5% (n=4) piensa no ser
persistente en sus estudios, el 1,9% de los participantes (n=5) no tiene fuerzas para estudiar al
despertarse y el 2,3% (n=6) no estudia cuando las cosas no van bien.

Tabla 1. Estadísticos descriptivos de la escala vigor

Nunca Casi nunca Algunas veces Regularmente Bastantes veces Casi Siempre
n % n % n % n % n % n %
En mi trabajo me siento lleno de
1 0,4 7 2,7 15 5,7 32 12,2 114 43,3 94 35,7
energía
Soy fuerte y vigoroso en mi trabajo 2 0,8 1 0,4 13 4,9 30 11,4 131 49,8 86 32,7
Cuando me levanto por las mañanas
5 1,9 17 6,5 20 7,6 53 20,2 96 36,5 72 27,4
tengo ganas de ir a trabajar
Puedo continuar trabajando durante
2 0,8 6 2,3 16 6,1 60 22,8 103 39,2 76 28,9
largos periodos de tiempo
Soy muy persistente en mi trabajo 4 1,5 5 1,9 12 4,6 36 13,7 114 43,3 92 35
Incluso cuando las cosas no van bien,
6 2,3 12 4,6 17 6,5 55 20,9 98 37,3 75 28,5
continuo trabajando
Dedicación en estudiantes de ciencias de la salud

En cuanto a los resultados en los ítems de la escala dedicación del engagement, la mayor parte de los
estudiantes contestó bastantes veces en todas las afirmaciones excepto en una. De manera que el 44,9%
(n=118) de los estudiantes perciben en bastantes ocasiones sus estudios como llenos de significado, se
sienten entusiasmados bastantes veces en un 43,3% (n=114), el 46,4% (n=122) se sienten baste
inspirados y el 40,7% (n=107) percibe sus estudios como un retadores en bastantes ocasiones. Por otro
lado, el 43,7% (n=115) se siente casi siempre orgulloso de lo que estudia.
Al contrario, el 0,4% (n=1) no se siente orgulloso con lo que estudia, el 2,3% (n=6) no siente que
sus estudios sean retadores y el 0,8% (n=2) no encuentra sentido ni significado, no se siente
entusiasmado ni inspirado en sus estudios.
Tabla 2. Estadísticos descriptivos de la escala dedicación

n % n % n % n % n % n %
Mi trabajo está lleno de
2 0,8 2 0,8 10 3,8 32 12,2 118 44,9 99 37,6
significado y propósito
Estoy entusiasmado con mi
2 0,8 3 1,1 11 4,2 34 12,9 114 43,3 99 37,6
trabajo
Mi trabajo me inspira 2 0,8 4 1,5 13 4,9 37 141 122 46,4 85 32,3
Estoy orgulloso del trabajo
1 0,4 3 1,1 5 1,9 30 11,4 109 41,4 115 43,7
que hago
Mi trabajo es retador 6 2,3 12 4,6 18 6,8 57 21,7 107 40,7 63 24
Absorción en estudiantes de ciencias de la salud

En relación a los ítems de la escala absorción, la opción “bastes veces” fue la más seleccionada por
los estudiantes evaluados, de manera que para el 44,9% (n=118) el tiempo vuela cuando estudia en
bastantes ocasiones, el 47,9% (n=126) señala que bastante inmerso en sus estudios, el 41,4% (n=109) se
siente bastante feliz cuando está absorto en sus estudios, los 38,4% (n=101) se deja llevar por sus
estudios en bastantes ocasiones y al 39,5% (n=104) en bastantes ocasiones se olvida de lo que pasa a su
alrededor cuando estudio y al 25,9% (n=68) le resulta difícil desconectar de sus estudios en bastantes
ocasiones.
Por otro lado, el 6,5% (n=17) señaló que nunca le constaba desconectar de sus estudios, el 2,3%
(n=6) indicó que no se dejaba llevar por sus estudios nunca, el 1,1% (n=3) no dejaba de atender a los
estímulos externos cuando estudiaba, el 0,8% (n=2) dijo que nunca volaba el tiempo ni se sentía inmerso
cuando estudiaba y el 0,4% (n=1) no se sentía feliz al estar absorto en sus estudios.

Tabla 3. Estadísticos descriptivos de la escala absorción

n % n % n % n % n % n %
El tiempo vuela cuando estoy
2 0,8 3 1,1 18 6,8 35 13,3 118 44,9 87 33,1
trabajando
Cuando estoy trabajando olvido
3 1,1 11 4,2 12 4,6 67 25,5 104 39,5 66 25,1
todo lo que pasa alrededor de mí
Soy feliz cuando estoy absorto en
1 0,4 7 2,7 18 6,8 50 19 109 41,4 78 29,7
mi trabajo
Estoy inmerso en mi trabajo 2 0,8 6 2,3 8 3 41 15,6 126 47,9 80 30,4
Me “dejo llevar” por mi trabajo 6 2,3 11 4,2 22 8,4 71 27 101 38,4 52 19,8
Me es difícil ‘desconectarme’ de
17 6,5 34 12,9 51 19,4 67 25,5 68 25,9 26 9,9
mi trabajo
De acuerdo a los resultados de este estudio, la mayor parte de los estudiantes de ciencias de la salud
responden que sienten y les ocurre en bastantes ocasiones las afirmaciones correspondientes a las tres
escalas del engagement académico, esto es, absorción, dedicación y vigor. De manera que, la mayor
parte de los estudiantes se sientes entusiasmados y con energía a la hora de estudiar, se sientes
inspirados, desafiados y enfrentan con orgullo sus estudios y se olvidan de lo que les rodea cuando se
encuentran estudiando (Schaufeli y Bakker, 2003). Al contrario, un número muy reducido de estudiantes,
indicó que en ninguna ocasión había experimentado o sentido las afirmaciones correspondientes a la
escala de engagement.
Este tipo de resultados, aunque muy generales, nos ayudan a acercarnos al conocimientos de los
distintos factores implicados en el fracaso académico y abandono de los estudiantes (Medrano et al.,
2015), a la vez que supone un avance en la lucha por la mejora de la adaptación al contexto laboral entre
los profesionales sanitarios (García-Rodríguez et al., 2015).
Entre las limitaciones de este estudio se encuentran el no haber analizado distintos factores que
pueden influir los resultados en engagement. De manera que en ocasiones futuras, se tendrán en cuenta
variables como el sexo o la titulación a la hora de examinar los resultados en las escalas de este
constructo.
Conocer las características del compromiso académico entre los estudiantes resulta importante,
especialmente a la hora potenciar los aspectos positivos de la relación entre el estudiante y sus estudios.
Agradecimientos
Parte de este trabajo se ha desarrollado gracias a la financiación de la Formación de Profesorado
Universitario en Áreas Deficitarias, Ayudas Gerty Cori, por la ayuda para la contratación de personal
investigador en formación predoctoral, concedida a María del Mar Simón Márquez.
Referencias
Baena-Extremera, A., y Granero-Gallegos, A. (2013). Efecto de un programa de Educación de Aventura en la
orientación al aprendizaje, satisfacción y autoconcepto en secundaria. Revista Iberoamericana de Diagnóstico y
Evaluación Psicológica, 36(2), 163-187.
Caballero, C.C., Hederich, C., y García, A. (2015). Relación entre burnout y engagement académicos con
variables sociodemográficas y académicas. Psicología del Caribe, 32(2), 254-267.
Cabanach, R.G., Souto, A., Freire, C., y Ferradás, M.M. (2014). Relación entre autoestima y estresores percibidos
en estudiantes universitarios. European Journal of Education and Psychology, 7(1), 43-57. doi:
10.30552/ejep.v7i1.100
García-Rodríguez, J.J., Labajos, M.T., y Fernández-Luque, F. (2015). Los estudiantes de Grado en Enfermería y
su compromiso con los estudios. Enfermería Global, 38, 168-177.
Liébana-Presa, C., Fernández-Martínez, M.E., y Morán, C. (2017). Relación entre la inteligencia emocional y el
burnout en estudiantes de enfermería. Psychology, Society & Education, 9(3), 335-345. doi: 10.25115/psye.v9i3.856

Liébana-Presa, C., Fernández-Martínez, M.E., Vázquez-Casares, A.M., López-Alonso, A.I., y Rodríguez-

Borrego, M.A. (2018). Burnout y engagement en estudiantes universitarios de enfermería. Enfermería Global, 17(50),
142-152. doi: 10.6018/eglobal.17.2.268831
Martos, A., Pérez-Fuentes, M.C., Molero, M.M., Gázquez, J.J., Simón, M.M., y Barragán, A.B. (2018). Burnout y
engagement en estudiantes de Ciencias de la Salud. European Journal of investigation in Health, Psychology and
Education, 8(1), 23-36. doi: 10.30552/ejihpe.v8i1.223
Medrano, L.A., Moretti, L., y Ortiz, A. (2015). Medicación del Engagement Académico en Estudiantes
Universitarios. Revista Iberoamericana de Diagnóstico y Evaluación, 40(2), 114-123.
Parra, P. (2010). Relación entre el nivel de engagement y el rendimiento académico teórico/práctico. Revista
Educación en Ciencias de la Salud, 1(7), 57-63.
Pérez-Fuentes, M.C., Molero, M.M., Barragán, A.B., Martos, Á., Simón, M.M., y Gázquez, J.J. (2018).
Autoeficacia y engagement en estudiantes de ciencias de la salud y su relación con la autoestima. Publicaciones,
48(1), 193-210. doi: 10.30827/publicaciones.v48i1.7323
Schaufeli, W., y Bakker, A. (2003). Utrecht Work Engagement Scale. Holanda: Utrecht University.

Edita: ASUNIVEP

Book 07 PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Book 07 PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Comps.

Mª del Mar Molero

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 5

6 Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 7

PROFESIONAL SANITARIO Y CUIDADORES

8 Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 9

10 Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 11

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 13

Cristina Arbizu Andueza

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 15

16 Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 17

18 Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III

Salome Cañizares Paz *, Borja Franco Sandar**, y Beatriz Tauste Hernández*

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 19

20 Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III

- Análisis de sangre, para ayudar a evaluar la actividad de la enfermedad.

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 21

Evaluación de la respuesta a los agentes anti-TNF

22 Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 23

Tabla 1. Marcadores VSG y PCR

Gráfica 2. Tratamientos biológicos previos

24 Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 25

26 Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III

Lorena Díaz Sánchez, Emilio Serrato de la Torre, y Cristina Medina Sendra

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 27

28 Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 29

30 Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 31

32 Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III

Carmen Fernández Gómez

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 33

Tabla 1. Materia y métodos

34 Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III

gracias a la contracción de la porción anterior de la lengua, pasa a la faringe. La contracción de los

Figura 1. Musculatura hioidea

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 35

Materiales: Guantes para el examinador (Carasusán, Donato, y Ventosa, 2014).

36 Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III

puntuación entre 3 y 5, en cambio, se observa normalmente en pacientes sin afectación neurológica y

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 37

(Carasusán, Donato, y Ventosa, 2014) Ampliación apartado B) disfunción de la articulación

38 Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 39

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 41

transferencia de metabolitos, y activan la neurovascularización y angiogénesis tras su aparición (Reinke

Terapias de uso clínico extendido

42 Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III

Un elemento común en gran cantidad de productos para el tratamiento de heridas es la Plata, en

Escalas de cuantificación de la cicatrización

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 43

44 Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 45

Fuerza de recomendación (OCEBM)

Tabla 1. Tabla de bibliografía

46 Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III

Salud, alimentación y sexualidad en el ciclo vital. Volumen III 47

Concepción Martínez Avilés, Carmen Santos Sola, y Jorge García López