PEDIATRÍA

EN RED 5
Salud del niño, niña y adolescente
con perspectiva de derechos

Red Pediátrica
Red SaNNA
Dr. Juan Reichenbach
Co autoras
Dra. María Gabriela Bontá
Dra. Ana Sepúlveda
Dra. Alina Guarino
Dra. Mónica Elba Borile
Dra. Lidia Beatriz Giúdici

Situaciones Problemas Reales

 Pediatría en red 5 : salud del niño, niña y

adolescente con perspectiva de derechos /

Juan Reichenbach... [et al.] ; prólogo

de Lucia Loreto Podestá López ; Mario

Rovere.-

1a ed - La Plata : Ministerio de Salud de la

Provincia de Buenos Aires, 2023.

886 p. ; 22 x 15 cm.

ISBN 978-987-47761-5-0

1. Pediatría. 2. Medicina. 3. Cuidado de

la Salud. I. Reichenbach, Juan. II. Loreto

Podestá López, Lucia, prolog. III. Rovere,

Mario, prolog.

CDD 618.920002

Primera edición, 2023

ISBN 978-987-47761-5-0

Hecho el depósito que establece la Ley 11.723

©Juan Reichenbach

Algunos derechos reservados

Esta obra está licenciada bajo la Licencia Creative

Commons BY-NC-SA (Atribución-No Comer-

cial-Compartir igual) 2.5 Argentina

COLABORADORXS

Edición al cuidado de
Bibl. Verónica Karenina Gallo

Pedagogía
Prof. Norma Domínguez Ortiz

Revisión bibliográfica
Bibl. Verónica Karenina Gallo

Ilustración de tapa, ilustraciones

internas y diseño de tapa
Amparo Núñez

Diseño y edición
Constanza Castells

Asesoría
Prof. Dr. Mario Rovere

Red Pediátrica y Red SaNNA

ÍNDICE DE CONTENIDO
PRÓLOGOS
NÚCLEO 01
PLANIFICACIÓN Y
ESTRATEGIA SaNNA
EN EL CAMINO DE
LA SALUD COMO
DERECHO
EDUCACIÓN EN CIENCIAS DE
LA SALUD E INNOVACIÓN
CURRICULAR. NUEVAS
ENSEÑANZAS Y APRENDIZAJES.
PRÁCTICAS PREPROFESIONALES
Y FINALES. RESIDENCIAS DE
PEDIATRÍA. ÉTICA, BIOÉTICA Y
HUMANIZACIÓN. COMUNICACIÓN
Y SALUD. INFORMACIÓN EN
PEDIATRÍA
Por Lucia Loreto Podestá López ....................................................................................................... 21
Por Mario Rovere .................................................................................................................................... 23
01. La RED SaNNA: una herramienta editorial latinoamericana para la
innovación curricular en Salud del niño, niña y adolescente .................................................... 27
Por Juan Reichenbach
02. ¿Qué es ser pediatra hoy en la diversidad de los contextos? ....................................... 35
Por Juan Alberto Reichenbach
01. Formación universitaria y contrahegemonía: interpelación a la
educación médica ........................................................................................................................... 51
Por Pablo Julián Badr
02. Innovación e integración curricular en la Patagonia: Carrera de
Medicina de la Universidad Nacional de Río Negro ......................................................... 57
Por Germán Guaresti
03. Nuevas tendencias formativas en la Educación Médica de grado,
Integración Curricular e Integralidad de las funciones académicas
de Docencia, Extensión e Investigación ................................................................................ 61
Por Héctor Trebucq
04. “Pediatría en Red 1 a 5” y “La Red SaNNA”: herramientas editoriales
de tantos para el derecho a la salud de los tantos niños, niñas y
adolescentes vulnerables de la Patria Grande ................................................................... 73
Por Juan Reichenbach
05. Relaciones interinstitucionales: una secretaría nueva para una
Facultad en crecimiento ............................................................................................................... 79
Por Alberto Urban
06. Planificación de actividades de enseñanza en la asignatura Salud
del niño, niña y adolescente en la carrera de Medicina de la Escuela
Superior de Medicina de la Universidad Nacional de Mar del Plata ......................... 81
Por Ana Sepúlveda, Alina Guarino y Franco Arzamendia
07. Experiencias de prácticas preprofesionales en estudiantes de 4°
de SaNNA, Escuela Superior de Medicina, Universidad Nacional de
Mar del Plata .................................................................................................................................... 87
Por Ana Dupuy, Alina Guarino Barrutia, Ana Sepúlveda y María Pilar López
08. Experiencias de estudiantes adcriptxs de SaNNA, en las prácticas
pre profesionales ............................................................................................................................ 91
Por M. De los Ángeles Ardohain Ríos, Matías Belarmino Cerfoglia, Martina
Berger, Pilar De Pascuale, Lautaro Di Lorenzo, Indira Gabbín, Juan Cruz
García, Fiorella Miracola, Quimey Mendibe, Rocío Pérez, María Candela
Svane y Jessica Tavares Honorato
09. Hora de oro tras el nacimiento: enseñanza de una práctica ética en
la Currícula Innovada de la Escuela Superior de Medicina ............................................ 93
Por Marianela Balanesi, Guadalupe García Monzelun, Martina Cisneros
y Lucio Cerelli
10. 10. Camino a una Medicina Humana: desmedicalizar para ser
mejores médicos ............................................................................................................................. 99
Por Juan Cotrofe y Marianela Balanessi
5
 11. “Construyendo el camino del cuidado de las infancias del mañana”:
experiencia de estudiantes de SANNA .................................................................................. 103
Por Anabela Andrade, María Emilia Arias Gil, Matías Leonardo Belarmino
Cerfoglia, Martina Díaz Lusarreta, Santiago Ledesma, Catalina Paduan,
Camila Vignone y Camila Villalba

12. Análisis de situación de las residencias de pediatría de la provincia

de Buenos Aires .............................................................................................................................. 107
Por María Laura Pasarelli, Eduardo Albina, Mariano Girini y María
Gabriela Bontá

13. Aportes (bio)éticos al cuidado de las infancias y juventudes ...................................... 111

Por Julieta Echeverría y María Marta Mainetti

14. Comunicación y Salud: perspectivas y desafíos ................................................................ 117

Por Sandra Di Luca

15. Primera infancia entre la prevención y la predicción ...................................................... 123

Por María A. Terzaghi

16. Bioética, habilidades de comunicación y relación médico paciente

desde el inicio de la carrera de medicina: un camino hacia el ejercicio
profesional ........................................................................................................................................ 129
Por Germán Guaresti, Lucía Angaut y Anabel Rodríguez

17. Dónde busca quien bien busca: habilidades y razones para no usar
Google ................................................................................................................................................. 133
Por Verónica Karenina Gallo

NÚCLEO 02 A 01. Consideraciones generales ......................................................................................................... 137

Por Lidia Beatriz Giúdici
APRENDIZAJE
BASADO EN DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
PROBLEMAS 02. Círculo pobreza -Nacimiento Prematuro- Demora global en el
SECCIÓN A: RECIÉN NACIDO desarrollo ........................................................................................................................................... 141
NORMAL Y PATOLÓGICO.
Por Hernán Epifanio, Marisel Suárez, María Fernanda Scavo, Freddy
SEGUIMIENTO DEL RECIÉN
NACIDO DE ALTO RIESGO Pimentel Rivas e Isi López Lozada

SEGUIMIENTO
03. Seguimiento del Recién Nacido de Alto riesgo: ¿a quién seguir,
cómo y por cuánto tiempo? ........................................................................................................ 147
Por Darlei Nohemi Reyes Leiva, Daniela Paiz Fernández, Lindsay Monroy
Mahecha, Álvaro Obregón Díaz, Heidi Portillo Muñoz, Obed Misael
Godínez Mejía y Ana Lucía Diez Recinos. Expertos: Ángela María Lombo,
Mónica Morgues, René Humberto Barrera Reyes y Lidia Beatriz Giúdici

ALTERACIONES METABÓLICAS
04. Errores innatos del metabolismo: la Enfermedad de la orina
con olor a jarabe de arce .............................................................................................................. 155
Por Tania Lizeth Arévalo Saade, Ingrid Lizama, Saúl Valdez, Ana Valeria
Mayen y Kimberly Salazar

CALIDAD DE ATENCIÓN
05. El aporte de los equipos de calidad en atención y seguridad del
paciente en la unidad de neonatología ................................................................................. 159
Por Cecilia Cantón, Ana Fajreldines y Florencia Di Gifico

AFECCIONES DE PIEL
06. Lesiones cutáneas en el recién nacido ................................................................................... 167
Por Florencia Russo, Agustina Chaves, Yanina H. López y María Eugenia Abad

6
TRANSMISIÓN TRANSPLACENTARIA
07. Chagas congénito, una enfermedad de la que poco se habla. Recuperando el tiempo perdido ............................ 173
Por Mariana Elena Lanzotti y Alejandro José Alberto Maccarrone

AFECCIONES RESPIRATORIAS
08. 1 Dificultad Respiratoria y Apnea en neonato prematuro ..................................................................................................... 181
Por Ninelmar González, Evelyn Rodríguez, Maibis Mora, Gabriel Mata, Adinmary Stapleton, Gaudis
Guevara y Yeseina Sojo. Experta: María Josefa Castro

08. 2 Displasia Broncopulmonar (DBP) y Seguimiento de Alto riesgo ..................................................................................... 189

Por Karine da Rosa Pereira, Rita de Cássia Silveira, Carolina Panceri y Ana Carolina Menezes

08. 3 Enfermedad respiratoria: “cuando el invierno es temerario” ........................................................................................... 193

Por Mónica Morgues y Michelle Sarzoza

SALUD MENTAL EN PERINATOLOGÍA

09. 1 Salud mental perinatal. Impacto en cuidadores ..................................................................................................................... 197
Por Adriana M. Cattaino, Gabriela Muniagurria y Octavio Cincotta

09. 2 Abrazando con el alma al niño ....................................................................................................................................................... 205

Por Mónica Morgues, Yanina Cortes y Daniela Galleguillos

PREMATUREZ TARDÍA
10.1.a Prematuro Tardío sano y enfermo ............................................................................................................................................... 211
Por Cristina Romano, Aracely Marcela Colque Oblitas y Macarena Michalski
Experta: Adriana M. Cattaino

10.1.b Prematuros Tardíos, “Pequeños Grandes Olvidados” ......................................................................................................... 215

Por Osvaldo Matías Terjes y José Luis Fleitas

10. 2 Prematuros tardíos, ni tan pequeños, ni tan grandes… ...................................................................................................... 219

Por Estefani Paola Nobile González, Carolina Verónica Álvarez Cabrera y Mariana Bauger Cano.
Expertas: Gabriela Bazán Taibo, Romina Esponda Cerrutti y Delfina Zambras Carrére

LACTANCIA MATERNA
11. 1 Lactancia materna en el Recién Nacido sano y enfermo .................................................................................................... 227
Por Milagros González Godoy, Constanza Belén Peirano, Claudio Adrián Pasalacqua y Clelia Gabriela
Elsa Bertani. Experta: María Cristina Malerba

11. 2 Método Madre Canguro Una estrategia para mejorar la lactancia materna .............................................................. 233
Por Lizeth Marín Gómez, María Paula Hincapié Restrepo, Paulina Sierra Montoya, Ángela María
Lombo, Lina María Montes Valdés y Ana María Cadavid

11. 3 Beneficios de la Lactancia Materna ............................................................................................................................................. 239

Por Coromoto Macías de Tomei, Mercedes López de Blanco, Ninelmar González, Evelyn Rodríguez, Maibis
Mora, Gabriel Mata, Adinmary Stapleton, Gaudis Guevara y Yeseina Sojo. Experta: María Josefa Castro

ICTERICIA
12. 1 Ictericia en el Recién Nacido sano y enfermo .......................................................................................................................... 245
Por Melina Passarelli, Sofía Baiz y Claudio Adrián Pasalacqua. Experta: Clelia Gabriela Bertani

12. 2 Ictericia del bebé prematuro. El amarillo signo de la inmadurez .................................................................................... 249
Por Alejandro José Alberto Maccarrone, Osvaldo Matías Terjes y José Luis Fleitas

MALFORMACIONES CONGÉNITAS
13. 1 Enfermedad de Hirschsprung ........................................................................................................................................................ 253
Por Agustina Abigail Martínez Monroy, Carlos Alberto López Reynoso, Claudio Adrián Pasalacqua
y Clelia Gabriela Bertani. Experta: Lidia Beatriz Giúdici

7
13. 2 Hablando sobre Gastrosquisis ....................................................................................................................................................... 257
Por Lidia Beatriz Giúdici, René Humberto Barrera Reyes y Mariana Jasso Negrete.
Experto Sebastián Menazzi

FONOESTOMATOLOGÍA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES Y EN EL

SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO
14.1.a Problemas de Succión, Deglución y Respiración en Neonatología ................................................................................. 263
Por María Marta Abdo Ferez y Virginia Zunino. Experta: Mónica Trovato.
Comentarios: Lidia Beatriz Giúdici

14.1.b Fonoestomatología durante el cuidado intensivo neonatal hasta el seguimiento de Alto Riesgo .......................... 269
Por Micaela Navas y Juan Bautista Prignot. Experta: Mónica Trovato.
Comentario Adicional: Lidia Beatriz Giúdici

CUIDADOS DEL NEURODESARROLLO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

Y EN EL SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO
14.2.a Cuidados del Neurodesarrollo en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales:
“Un Alma que no se rinde” .............................................................................................................................................................. 275
Por Natalia Paula Fernández y Florencia Romero. Experto: Néstor Rosendo

14.2.b Cuidados del Neurodesarrollo. ¿Cómo formar una Unidad de Seguimiento de Alto Riesgo
en nuestros Hospitales en Ecuador? .......................................................................................................................................... 281
Por Verónica Jara Ramírez, Daniela Carvajal Taípe, Jorge Vásconez González, Leslie Carrillo y
Azucena Moposita Yumiguano. Experta: Lidia Beatriz Giúdici

14.2.c Riesgo de Autismo en gemelos prematuros tardíos ........................................................................................................... 289

Por María Elizabeth Salica
Expertos: María Emilia Caram y Javier Sáenz Coré

14.2.d Método Madre Canguro (MMC). Una Intervención temprana para el Neurodesarrollo ........................................ 295
Por Ángela María Lombo, Ana María Montoya Espinal, Andrea Salazar, María Rosario Fernández Mejía
y Sebastián Euse Lombo. Expertos: Nathalie Charpak y Ángela María Lombo

14.2.e Cuidados del neurodesarrollo en el primer año de vida y estimulación temprana ................................................. 303
Por Karine da Rosa Pereira, Rita de Cássia Silveira y Carolina Panceri

14.2.f Intervenciones de Atención Temprana en neonatología desde la escuela hospitalaria ....................................... 307
Por Carina Andrea Crisóstomo, Yanina Leila Hasbani, Mónica Elizabeth Colángelo, Rosana Laura
Ganino y Ana Perelli

CUIDADO SENSORIAL - AUDICIÓN

15.1 Tamizaje Auditivo neonatal en el seguimiento del RN de alto riesgo. Presentación de un caso.
Aciertos y desaciertos .......................................................................................................................................................................... 311
Por Ingrid Klenner, Florencia Bianchi, Andrea Hermida, Lucia Fernández y Silvia Mastroianni Pinto

CUIDADO SENSORIAL EN ALIMENTACIÓN

15.2 Aversión oral ............................................................................................................................................................................................ 321
Por Micaela Navas y Oriana Di Carlo. Experta: Mónica Trovato. Comentario Adicional: Lidia Beatriz Giúdici

CUIDADO SENSORIAL- VISIÓN

15.3 Utilidad de imágenes retinales portátiles (smartphone) para cuidados en UCIN y Seguimiento
de Prematurez. Toma de decisiones ............................................................................................................................................... 327
Por Guillermo A. Monteoliva, Vanina L. Schbib, Gabriela Saidman, Silvina González, Carolina Figueiras,
Guillermina Jornet, Evelin Fried y Liana Magariños. Comentario adicional: Lidia Beatriz Giúdici

CUIDADO SENSORIAL - ALTERACIONES NEUROMOTORAS

15.4 El Cuidado Sensorial: relación con alteraciones neuromotoras transitorias en el recién nacido
de alto riesgo ........................................................................................................................................................................................... 339
Por María del Pilar Ibarra Reyes, Martina Angélica Guido Campuzano, Miranda Adriana Molerés Orduña
y René Humberto Barrera Reyes

8
 ATENCIÓN TEMPRANA
16. Atención Temprana desde UCIN hasta los tres años: impacto en
la orientación escolar ................................................................................................................... 345
Por Carina Andrea Crisóstomo, Yanina Leila Hasbani, Mónica Elizabeth
Colángelo, Rosana Laura Ganino y Ana Perelli

NÚCLEO 02 B Consideraciones Generales ................................................................................................................. 353

Por María Gabriela Bontá
APRENDIZAJE
BASADO EN AFECCIONES RESPIRATORIAS
PROBLEMAS
01.1 Displasia broncopulmonar ........................................................................................................ 355
SECCIÓN B: EL LACTANTE
Y EL NIÑO
Por Gabriela Merchert, Laura Aresca, Andrea Sancilio, Antonella Duran,
Andrea Morales, Mayra Torres, Nelly Caero, Mónica Serrano, Eduardo
Galoppo y Jesica Callahuanca

01.2 Respirando bien ............................................................................................................................. 363

Por Alfredo Sierra Rabascall

01.3 El que busca, encuentra: hidatidosis en Pediatría .......................................................... 365

Por Patricia García Vélez, Héctor Eduardo Malawski Jiménez, Carola
Daniela Chávez, Laura Oliva, Araceli Sotelo López., Rosa Edith Rojas,
Cintia Cuenca, María de las Mercedes Medina, Alejandra Elisabeth Rauch
y Cristian Walter Montes

01.4 Abordaje integral en niños con fibrosis quística ............................................................. 373

Por Estefanía Barsotti, Flavia Paola Orellana, Anabella Greco, Marcela
Karina Haberkon, Carolina García, Ricardo Giménez. Especialistas: Karina
Haberkon y Anabella Greco

AFECCIONES GASTROINTESTINALES
02. Enteroparasitosis ........................................................................................................................... 381
Por María Bernardette Latronico, Andrea Sancilio, Gisel Daina Galán,
Federico Nicolás Ploszaj y Juan Pablo Calvimontes Taboada

AFECCIONES HEPÁTICAS
03. Hígado graso en Pediatría: una pandemia silenciosa ..................................................... 385
Por Teresita González y María Cristina Arregui

AFECCIONES CARDÍACAS
04. Manejo pediátrico de las Cardiopatías. Detección primaria y
conducta en el consultorio ......................................................................................................... 393
Por Ricardo Gamboa

AFECCIONES DE LA PIEL
05.1 Seguimiento del paciente con neurofibromatosis en la infancia
y la adolescencia .......................................................................................................................... 399
Por Paula Bellagamba, Jennifer Márquez Tinoco, Carolina Ortega,
Carolina Villaverde, Cynthia G. Belo, Pablo Dei-Cas e Ignacio Dei-Cas
Experta: Patricia Della Giovanna

05.2 Diagnóstico y seguimiento del paciente con psoriasis en la infancia

y la adolescencia ......................................................................................................................... 403
Por Pablo Dei-Cas e Ignacio Dei-Cas

AFECCIONES HEMATOLÓGICAS
06. Trastornos hereditarios de la hemostasia: Enfermedad de von
Willebrand y Hemofilia ............................................................................................................... 409
Por Claudia Ruiz, Guadalupe Fernández Gago, Ana Clara Rodríguez Vuan,
Sofía Querini, María Magdalena Bouchoux, Florencia Aldana Hernández
Cesetti, Rocío Ayelén Hegoburu, Fabián Mauricio Szepeluk, Ana Inés
Andreani y Andrés Iván Fabrissin Ittig

9
AFECCIONES MASTOIDEAS
07. Ocupación mastoidea ............................................................................................................................................................................. 417
Por Gastón Seambelar, Rosana Gabriela Della Maggiora, María Ercilia Castro, María Virginia Buzeki,
Estefanía Leguizamón, Mariana González, Giselle Daiana, Anabella Verónica Coronel, Melina Tamara
Roquet, Trinidad Poffer, Catalina Micaela Prieto, Pilar Lancione Merlos y Jesica Menon

AFECCIONES ENDOCRINOLÓGICAS
08. Hipotiroidismo .......................................................................................................................................................................................... 419
Por Jorge Larcamon, Paola Basualdo, Gisele Pérez, Mónica García, Mariángeles Cura, Verónica Pisauri,
Dayan Troncoso, Mariela Zelada, Jennifer Corbijn, Xavier Miranda, Daniela Sposito, Fernanda Rivas y
Eugenio Ricci

AFECCIONES REUMATOLÓGICAS
09. Cuándo sospechar enfermedad reumatológica en un paciente pediátrico ..................................................................... 425
Por Cristina Ciriaci, Josefina Casale, Karen Garrido y Daniela Betancourt

AFECCIONES QUIRÚRGICAS
10. Patologías quirúrgicas frecuentes neonatales y pediátricas ................................................................................................ 435
Por Ángela María Pacifico, Noelia Candelaria, Silvina María del Luján Rocha, Yolanda Delia Martínez,
María Guillermina León Gaynor, María Juliana Safar, María Virginia Cilia, Yanina Beatriz Baibona, Gina
Lujan Batistelli, Ari Agustín Santucho y Enrique Buela

AFECCIONES INFECCIOSAS
11.1 Toxocariasis ocular ................................................................................................................................................................................ 445
Por Jorge Larcamon, Paola Basualdo, Gisele Pérez, Belén Hunter, Stefania Asseff, Verónica Hernández,
Alana Montoya, Paula Mira, Astrid Muñoz, Soraya Rocha, Anait Hullcas y Martín Ruiz

11.2 Meningoencefalitis aguda bacteriana: impacto de la vacunación inmunoprevenible en

mayores a 1 mes y menores de 15 años en el periodo 2012 a 2021 en Hospital Interzonal de
Agudos Luisa C. de Gandulfo ............................................................................................................................................................ 449
Por Jorge Larcamon, Paola Basualdo, Gisele Pérez, Sofía Ricardi, Víctor Pebe, Iara Chocron, Julieta
Ciabatoni, Sabrina Sarmiento, Vanina Acevedo, Catalina Fernández, Noelia Zuñiga y Ayelén Vollioud

11.3 Enfermedad por arañazo de gato, “la otra gran simuladora” ............................................................................................. 453
Por Lucía Fortunato, Clarisa Laprida y María Cecilia Goñi

11.4 Accidente potencialmente rábico .................................................................................................................................................... 459

Por Camila Ciganek, Sabrina Flores, Mariana Esteves, Liliana Flamini, Franca Mastrantonio, María Luisa
Navarrete Vera, Mercedes Rocha, Ayelén Rojas Raies, Juan Manuel Ybarra y Nora Patricia Mattarollo

11.5 Fiebre de origen desconocido ........................................................................................................................................................... 465

Por María Eugenia Brumatti, Rubén Horacio Bernal, Jorge Calderón y Romina Ramírez

11.6 Detección y seguimiento de infecciones perinatales en recién nacidos ......................................................................... 469

Por Natalin Grassi Llofriu, Diego Olivera, Érica Moreno, Vanessa Moreno, Aymara Velázquez y
Yanina Lagala

AFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

12.1 Seguimiento de niños con mielomeningocele ............................................................................................................................ 481
Por Silvina Patricia Morales, Ana Belén Kalle Angelillo, Vanesa Echeverría, Celmira Adeliana Romero,
Josefina Amado Cattaneo, María Agustina Álvarez y Nayla Likay

12.2 Coma, abordaje inicial .......................................................................................................................................................................... 489

Por Raquel Zeballos, Juan Esteban Arredondo, Anabel Dota, Florencia Agustina Amigo, Claudia Fabiola
Rojas, Ana Geanella Chica Vergara, María Rocío Lanche, Alejandro Valenzuela, Fabiola Delgado, Carla
Reyes, Vania Enrique Terrazas, Raquel Zeballos y María Cecilia Carozzo. Experta: Valeria Andrea Blois

12.3 Meningitis bacteriana en pediatría ................................................................................................................................................. 495

Por Daniela B. Filippo, María Luisa Rueda Puelles, Lorena Inés Giménez, María Eugenia Frías, Karen
Daihana Avalos Olmedo, Roseima Jiménez Llamas, Carla Alejandra Aranibar Pardo, Noelia Soledad
Delmónaco Genuardi, Nantué Waters, María Belén Bustelo, Jennifer Moreno, Estefanía Escalera, Sara
Lucía Plata Suarez y Dahiana Gómez. Experta revisora: Fernanda Trugman

10
12.4 Abordaje clínico del Estatus epiléptico infantil ......................................................................................................................... 507
Por Ariel Szathmary, Andrea Sancilio, Victoria Ortiz Almonacid, Milagros Mayo, Cecilia Maximchuk,
Pamela Rodríguez, Daniela Díaz y Macarena Real

12.5 Trastornos del Desarrollo de la Coordinación (TDC): recomendaciones para padres y docentes ............................ 511
Por Karina Piamonti y María Laura Neme

SALUD MENTAL
13.1 COVID19 y salud mental en la población infantil ...................................................................................................................... 515
Por Leticia Caballeros, Diany Magallanes, Érica Karina Moreno, Cecilia Santolin y Ramona Ramos.
Experto Revisor: Nicolás Barbieri

13.2 Detección precoz de síntomas y signos en psiquiatría Infantil ........................................................................................... 517

Por Francisco Bori

MEDICINA NARRATIVA
14. Seminario Narrativo. Cerca de la integralidad ............................................................................................................................. 523
Por Juan Reichenbach

AFECCIONES DE LA NUTRICIÓN
15.1 Obesidad Infantil, un problema en crecimiento. Diagnóstico, tratamiento y prevención ....................................... 533
Por María Elizabeth Carrasco Lucas, Luján Guadalupe Ramos Mejía, Diana Carolina Moreira
Contreras, Jessica Xiomara Pulido Condia y Eduardo Maestre Katime. Experta: María Laura Major

15.2 Nutrientes en el desarrollo de la estructura y función del Sistema Nervioso Central .............................................. 543
Por Horacio Federico González y Silvana Visentin

INTOXICACIONES
16.1 Contaminación ambiental por plomo en el grupo familiar ................................................................................................... 555
Por Francisco Domingo Lombardo, María Claudia Corigliano, Jacqueline Tamara Hansen, Yamile
Suarez Cuellar y María Rosa González Negri

16.2 Deficiencia de hierro y exposición ambiental al plomo en niños prescolares .............................................................. 559
Por Liliana Disalvo, Ana Varea, Natalia Matamoros, María Victoria Fasano, Marisa Sala y Horacio
Federico González

16.3 Consumo de alcohol en el embarazo. El impacto del trastorno del espectro alcohólico fetal ............................... 567
Por Francisco Domingo Lombardo, María Claudia Corigliano, Jacqueline Tamara Hansen, Evelyn
Mc Cormack Calienni y María Rosa González Negri

AFECCIONES DEL METABOLISMO

17.1 Glucogenosis ............................................................................................................................................................................................ 571
Por Norma Specola, Mariana Núñez Miñana, Gabriela Paula Nainsztein, África Fergusson, Belén
Agostin Insaurralde, Jimena Antonia López, Gimena Giselle Maskevich, Belén Rocío Narez, Natalia
Anahí Panetta y Carolina Taffi

17.2 Fenilcetonuria .......................................................................................................................................................................................... 577

Por Jorge Larcamon, Paola Basualdo, Gisele Pérez, María José Loos, Ana Solillo, Florencia González,
Florencia Canavery, Florencia Noceda, Constanza Filippa, Albert Romero, Carla Heredia y Nicolás Amalvy

AFECCIONES GENÉTICAS
18. Prevención y seguimiento en el paciente con Síndrome de Down ..................................................................................... 581
Por María Florencia Barril, Mariela Inés López, Sandra Claudia Escalante, Marcela Khazzandra Tellez
Cuesta, Angeline Nicole Torrez Lazcano, Daniel Luis Padilla Bretón, Estefani Yarima Rojas Camacho,
María Florencia Chireno, Jackqueline Aimaretti Saavedra, Sadiq Zenón Valdivia Ortega, Erika Karina
Contreras Saavedra y Helen Pamela Davila Alba. Experto: Alejandro Mazza

NIÑOS CON NECESIDADES COMPLEJAS DE ATENCIÓN

19. Abordaje de Niños con Necesidades Complejas (NNC): un modelo de cuidados integrales .................................... 601
Por Marisa Fernández Cordero, Cecilia Inés Luna, Iara Ramella, Celeste Pasut, Romina Huaracallo Chiri
y Josefina Leporace Guimil

11
 MISCELÁNEAS
20. Patología respiratoria frecuente en el neonato ................................................................ 607
Por Norberto Enrique Santos

21. No toda Hipoxemia ... es una alteración V/Q ...................................................................... 615

Por Florencia Valverde, Flavia Iglesias, Juan Ginocchio Núñez y María
Valeria Martínez. Experto: Luciano Alva Grimaldi

22. Pseudohipoaldoteronismo secundario a pielonefritis .................................................... 619

Por María Verónica Zapata, María Sol Mastrulli, Andrea Galvan, Paola
Nieto, María de la Paz Ferrín, Paula Barbieri, Luciano Alva Grimaldi y
María Valeria Martínez

23. Educación sexual integral (ESI) en la consulta pediátrica ............................................ 625

Por Cinthia Ojea, Ileana Mastropierro, Macarena Racciatti, Estefanía
Ortigosa, Dana Zorzano, Nadia Bocón, Alejandra Pérez Cerisola y Sofía Mores

24. Fluídoterapia intravenosa de mantenimiento en pacientes

pediátricos hospitalizados ......................................................................................................... 629
Por Agustín Guido Shaieb, María Belén Goyeneche, Alejandro Darío
Orazi, Yamil Inés Guzmán Zanin, Valentina Pan, Manuela Otero y
Ana Paula Spizirri

25. Una mirada intercultural en el abordaje de niños/as, adolescentes

y jóvenes: población migrante y pueblos originarios ..................................................... 635
Por Marina Cabral, Sofía Hernández y Mariano Girini

26. Mobiliario infantil seguro, ¿qué sabemos del tema? ...................................................... 641
Por Camila Rosana Vignone, Flamini Marczuk, Melina Victoria Martin,
Karina Piamonti y María Laura Neme

27. Diarreas congénitas ...................................................................................................................... 643

Por Sandra Cosentino y Agustina Martínez

28. Alte/Brue: reconocimiento, conducta y seguimiento ..................................................... 647

Por Diego Piñeyro, Fernanda Nisimura, Marcela Koroluk, Sofía Centeno,
Daniela Loayza Flores Liceth, Patricia Flores Cruz, Karen Rita Simón
Abularach, Mauricio Nava Ortega, Claudia Loayza Aguilar Choque, Hugo
Surace Brest, Andrea Lara Ríos, Ximena Cortez Álvarez, María José
Delgado Espinoza, Juan Carlos Lora Sandoval y Ronald Iñiguez Montoya.
Experta revisora: Luciana Petraca

29. Anemia ferropénica ...................................................................................................................... 649

Por Diego Piñeyro, Fernanda Nisimura, Marcela Koroluk, Sofía Centeno,
Daniela Loayza Flores Liceth, Patricia Flores Cruz, Karen Rita Simón
Abularach, Mauricio Nava Ortega, Claudia Loayza Aguilar Choque, Hugo
Surace Brest, Andrea Lara Ríos, Ximena Cortez Álvarez, María José
Delgado Espinoza, Juan Carlos Lora Sandoval y Ronald Iñiguez Montoya.
Experta revisora: Mercedes Morici

30. Cuándo sospechar cáncer en la infancia .............................................................................. 653

Por L. Alfano, A. Bohorquez, S. Lasso Rengifo, E. Maddaleno, S. Martelli,
M. Morici, G. Moschitta, M. Parada Rey, M. Regalado Villamil y Rodríguez Eila

31. Pesquisas en alojamiento conjunto ....................................................................................... 663

Por Lucía Masuelli

NÚCLEO 02 C 01. Consideraciones iniciales ............................................................................................................ 679

Por Mónica Elba Borile
APRENDIZAJE
BASADO EN
PROBLEMAS
SECCIÓN B: ADOLESCENCIA

12
SERVICIOS QUE RESPONDEN A LAS NECESIDADES DE LAS ADOLESCENCIAS
02.1 Atención de adolescentes en el Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” de la ciudad Autónoma
de Buenos Aires .................................................................................................................................................................................... 683
Por María del Carmen Hiebra y Laura Diana Milgram

02.2 Unidades docente asistenciales de Adolescencia... ¿un desafío posible? .................................................................... 691
Por Loreto Podestá López, Vanessa Bouquillard Escalón y Tatiana Victoriano Rivera

02.3 A Consulta clínica do adolescente ................................................................................................................................................. 697

Por Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo, Darci Vieira da Silva Bonetto y Lígia de Fátima Nóbrega Reato

02.4 A experiência de uma equipe em saúde integral do adolescente: ensino, pesquisa e assistência ......................... 713
Por Maria Sylvia de Souza Vitalle, Teresa Helena Schoen, Rosa Maria Eid Weiler, Aline Maria Luiz
Pereira y Sheila Rejane Niskier

ACCESO A LA SALUD
03. Prácticas que mejoran el acceso de la población adolescente al sistema de salud: hacia la
elaboración de un manual de buenas prácticas para los equipos de salud ..................................................................... 721
Por Ema Cristina Schuler Benkendorf, María Fernanda González, María Victoria Vénere y Carina Ester Leiva

MOTIVOS DE CONSULTA EN LA ADOLESCENCIA

04. Adolescencias: motivos de consulta más frecuentes y oportunidades para la intervención
¿Por qué consultan los adolescentes? ............................................................................................................................................ 729
Por Natalia Lemos Calle, Caroline Orozco Flórez y Sandra Orsini

RESPONSABILIDAD SOCIAL ADOLESCENTE

05.1 Participación y responsabilidad social adolescente: hacia una mejor sociedad y un urgente
avance de la responsabilidad del Estado con la Niñez y Adolescencia .......................................................................... 735
Por Claudia Sagredo Berríos y Hernán Fernández Rojas

05.2 Adolescencia, protagonismo social y salud ............................................................................................................................... 743

Por Cátia Branquinho, Margarida Gaspar de Matos, Catarina Noronha, Bárbara Moraes y Diego Gómez-Baya

EDUCACIÓN SEXUAL INTEGRAL

06. Educación sexual integral: promoviendo saberes y habilidades para la toma de decisiones ................................. 749
Por Susana Candia

TRANSGÉNERO Y DIVERSIDAD SEXUAL

07.1 Adolescencias LGBTIQA+: el enfoque afirmativo como respuesta integral en salud. Herramientas
clínicas para el enfoque de la sexualidad y diversidad afectivo sexual en la consulta adolescente ...................... 755
Por Yohana Beltrán Herrera Matrona

07.2 Infancias y adolescencias transgénero: abordaje transdisciplinar integral de niñeces y

adolescencias trans y no binarias .................................................................................................................................................. 761
Por Laura B. Rojo, María del Carmen Salvo y Amelia Clark

BIENESTAR Y DESARROLLO
08.1 Protección de la Salud Mental en Adolescentes ...................................................................................................................... 767
Por María Elena Sandoval, Diana María Stuart Duarte y Camila Salomé Calvache

08.2 Identidades juveniles: exclusión y violencias ........................................................................................................................... 773

Por Dina Krauskopf

CRIANZA POSITIVA
09.1 Crianza positiva: revisión de bibliografía ................................................................................................................................... 779
Por Ronald Alfonso Pérez Escobar

09.2 Acerca del poder y la autoridad en las relaciones personales ........................................................................................... 783
Por Silvia Di Segni

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 ADOLESCENCIAS EN RIESGO
10.1. Jóvenes y abuso de alcohol ...................................................................................................... 787
Por María Francisca Calleja González, Isaac Pascual Calleja y Laura
Clavel Conget

10. 2. Trastornos de la conducta alimentaria desde una mirada actual

e Integral: reflexiones sobre los abordajes en la adolescencia,
más allá del plato ........................................................................................................................ 793
Por Graciela Sáez y Sofía Gómez del Egido

REFLEXIONANDO
11.1 Adolescentes en la consulta: preguntas frecuentes ...................................................... 797
Por Rosa Pappolla y Mónica Elba Borile

11.2 Autocuidado ................................................................................................................................... 805

Por Zuleika Morillo de Nieto

11.3 In memoriam a Roberto Curi Hallal ✟ 14.10.48 - 17.12. 2022 ....................................... 809

11.3.1 Qué necesitamos los Profesionales .................................................................................... 811

Roberto Curi Hallal

11.3.2 Conferência Inaugural do III Congresso Brasileiro de Adolescência

em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, setembro de 1989 ............................. 813
Por Roberto Curi Hallal

NÚCLEO 03 EXTENSIÓN
01. Trastornos de sueño y miedo a enfermar por Covid 19 según
EXTENSIÓN Y presencia de hermanos en niños de 6 a 12 años atendidos en el
REFLEXIÓN Hospital Santa Rosa de Villaguay, Entre Ríos .................................................................... 817
Por Lucía Iribarren, Liliana Mingillo, Jorge Luis Pepe y Juan Reichenbach

02. Control del asma y disfunción familiar según estrato

socioeconómico en pacientes pediátricos con diagnóstico de asma
atendidos en el Hospital Centenario Gualeguaychú, Entre Ríos .......................... 821
Por María Victoria Dumon, Jorge Luis Pepe, Liliana Noemí Mingillo y
Juan Reichenbach

03. Conocimiento, prácticas y hábitos sobre fotoprotección infantil ............................. 825

Por Delfina Zambrano, Jorge Luis Pepe, Liliana Noemí Mingillo y
Juan Reichenbach

04. Prácticas maternas, según edad y en contexto de COVID-19, frente

al uso de dispositivos electrónicos por niños escolarizados que
asisten al Centro de Salud Bajada Grande, Concepción del Uruguay,
Entre Ríos .......................................................................................................................................... 829
Por Sofía Anahí Diana, Jorge Luis Pepe, Liliana Mingillo y Juan Reichenbach

05. Las Brigadas sanitarias: una experiencia sobre el protagonismo

popular en la construcción de una Medicina social ......................................................... 833
Por Imanol Ortiz, Abigail Trujillo, Agustina Criado, Marcelo Esteban Cañete,
Santiago Adrián Zubeldia, Macarena Vidal Ulloa, Juliana Becerra, Tomas
Sack, Alicia Pacheco, Galatea Tundidor, Matías Alexis Walde, Vilma
Esther Ávila y Fermín Arechaga

06. Aconsejando al Adultocentrismo: “una mirada desde la

Participación Juvenil” .................................................................................................................. 839
Por Ana Belén Cayú, Josefa Guadalupe Saldivia, Francisco Martín Cardozo,
Katheryn Alexandra Miranda y Mónica Borile

07. “Cuidarás la Salud Infantil Juvenil” desde una perspectiva de derechos ........................ 843
Por Juana Itatí Gómez Bruno, Roció Ayelén García, Roció del Cielo
Bustamante Urquiza y Milagros Chavari

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ARTÍCULOS DE REFLEXIÓN
08. CEPeR, Experiencia en el consultorio externo pediátrico de residentes ......................................................................... 845
Por Florencia Anahí Miguel, María Florencia Lestani, Alejandro Darío Orazi, Daniela Soledad Sosa,
Micaela Pichinenda, Federico Andrés Sánchez y Nicandra Guaita Scandroglio

09. Abuso sexual infantil: ¿qué estamos diciendo? ......................................................................................................................... 849

Por Nicolás Molina Favero

10. Cómo manejar los límites en infancias y adolescencias dentro de una Crianza Respetuosa .................................. 851
Por Norberto Recalde

11. Espacio integral para personas trans, travestis y no binarias en el Centro Integrador
Comunitario del Barrio Primavera de El Bolsón, Río Negro, Argentina ........................................................................... 855
Por María José Aguilar, Carolina Casarini, Azul Echegaray, Ayelén Martín, Carolina Pinto y Ornela Tarantino

12. Conceptos trascendentes de un libro que presentamos: “Derechos, cuidados y bienestar

infantil. La situación nutricional y del desarrollo psicológico en niños y niñas del Gran La Plata
(Buenos Aires, Argentina)” ................................................................................................................................................................... 859
Por María Susana Ortale y Javier A. Santos

13. El Paciente ................................................................................................................................................................................................. 865

Por Bosco Alcívar Dueñas

14. Salud mental y estrategias de cuidados en las adolescencias y juventudes durante la pandemia
por COVID-19 desde la perspectiva de las/los protagonistas: sobre la portada de la investigación ........................... 867
Por Sebastián Castillo sobre investigación de Manuel Pacheco, Mónica Borile, Amanda Gotti, Haydeé
Beatriz Escudero y Mariana Tognoli

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16
ÍNDICE POR PROBLEMAS
Aprendizaje Basado en Problemas

SECCIÓN A 01. Tiffany nació prematura y presenta demora en la adquisición de pautas madurativas.

RECIÉN NACIDO
02. Dylan nació prematuro y con hernia diafragmática. Ingresa a Seguimiento de Alto Riesgo.
NORMAL Y 03. Miguel de 3 días de vida, presenta distress respiratorio, pobre succión e irritabilidad.
PATOLÓGICO.
SEGUIMIENTO DEL 04. Tobías, recién nacido prematuro con gastrosquisis y descompensación hemodinámica.
RECIÉN NACIDO DE
ALTO RIESGO
05. Juan Cruz de 2 meses presenta máculas acrómicas y mechón de cabello blanco.
06. Guido de 15 días de vida presenta lesiones ampollares, fiebre y eritema generalizado.
07. Mirko nace de madre chagásica sin tratamiento y presenta resultado positivo para Chagas.
08. Daniel con complicaciones respiratorias de la prematuridad
09. René nació prematuro extremo y evolucionó hacia enfermedad respiratoria crónica.
10. Amaro, gemelar, de 26 semanas de gestación, presenta displasia broncopulmonar (DBP).
11. La mamá de Patricio, luego de la muerte de su bebé, concurre a Psicología Perinatal.
12. Gael, prematuro extremo y su madre, son acompañados por Psicología perinatal.
13. Diana presenta prematurez, dificultad respiratoria y alteración de la diferenciación sexual.
14. Bautista es bebé prematuro tardío con secuelas motoras.
15. Jhatziry, recién nacido sano. Su madre cree que queda con hambre.
16. María Antonia nació prematura e ingresa al Programa Canguro Ambulatorio (PCA).
17. Ángel, realimentado con fórmula, desciende de peso y presenta distensión abdominal.
18. Martina, de 10 días de vida, presenta ictericia neonatal.
19. Pedro es citado a los 5 días de vida para control de su ictericia.
20. 20.Tomás presenta incompatibilidad ABO.
21. León, 18 días de vida, no reclama el pecho, se prende y se cansa. Tuvo 2 vómitos.
22. Lirio ingresa a Seguimiento de alto riesgo (SAR), con gastrosquisis y prematurez tardía.
23. Liam es prematuro y presenta dificultades para iniciar alimentación oral.
24. Milahia, nacida con atresia de esófago, es citada para Seguimiento Fonoestomatológico.
25. Alma, prematura, con atresia de esófago, ingresa a seguimiento del RN de Alto Riesgo.
26. Joaquín presenta Síndrome de Ehler-Danlos y probable trastorno de espectro autista (TEA).
27. Pablo y Daniel son gemelares, con Riesgo de Trastorno del Espectro Autista (TEA).
28. Matías nace prematuro y se le proporciona Método Madre Canguro (MMC).
29. Arthur, con 29 semanas de edad gestacional (EG), presenta secuelas en neurodesarrollo.
30. Olivia inicia su trayectoria educativa junto a su mamá, desde la Escuela Hospitalaria.
31. Jazmín evoluciona a hipoacusia profunda.
32. Cristian, bebé prematuro, presenta dificultades para alimentarse, por aversión oral.
33. Tiziana presenta una Retinopatía Inducida por Oxígeno” (ROP).
34. Santiago recibe Seguimiento por ROP.
35. Renata presenta activación de ROP no grave en seguimiento.
36. Martín ingresa a Seguimiento Pediátrico por prematurez y bajo peso al nacimiento.
37. Nazareno requiere Atención Temprana de Escuela Hospitalaria (AT).

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SECCIÓN B 38. Juan presentó enfermedad de membrana hialina (EMH) y permaneció en ARM por 10 días.

EL LACTANTE Y EL NIÑO
39. Surai, 8 años, en screening ecográfico escolar se observa imagen quística hepática.
40. Julián, 35 meses de edad, con cuadros respiratorios recurrentes.
41. Paciente de 5 años de edad consulta por presentar diarrea de dos meses de evolución.
42. José María, de 12 años de edad, con un índice de masa corporal de 30.17, con visible obesidad.
43. Lucía, de 8 años de edad, con múltiples manchas café con leche en tronco y abdomen.
44. Inés, de 10 años de edad, con múltiples “lesiones con descamación” pequeñas, generalizadas.
45. Isaias de 2 años, con dolor y disminución de la movilidad del brazo izquierdo.
46. Juana de 12 años consulta por abundante sangrado en sus menarcas.
47. Claudia, de 7 años, con proceso inflamatorio retroauricular derecho, de 6 meses de evolución.
48. Yoana, de 20 días de vida, con persistencia cordón umbilical y fontanela posterior amplia.
49. Ana, una niña de 2 años de edad, presenta fiebre de 10 días de evolución.
50. José, de 6 años de edad, consulta por dolor abdominal generalizado y vómitos biliosos.
51. Kaio, de 10 años, con leucocoria en el ojo derecho, con pérdida de agudeza visual.
52. Alberto, de 14 años, con fiebre, artralgias y odinofagia y adenopatía cervical izquierda.
53. Mercedes de 1 año, con contacto directo al manipular un murciélago.
54. Rocío, 6 años de edad, con diarrea, intolerancia oral y fiebre intermitente de 10 días.
55. Victoria, 20 meses de edad, ingresa con Deshidratación moderada y Diarrea Crónica.
56. Roberto, con diagnóstico de mielomeningocele, ingresa por presentar cefalea y vómitos.
57. Maia, 12 años, con Glasgow 7/15, pupilas midriáticas, respuesta lenta al estímulo lumínico.
58. Alex, de 12 meses, con fiebre, rechazo al alimento con vómitos de contenido gástrico.
59. David de 2 años, con fiebre persistente y movimientos tonicoclónicos generalizados.
60. Paciente de 13 años con problemas de conducta y episodios de conducta heteroagresiva.
61. Niña de 13 años con obesidad.
62. Ezequiel de 8 años, con dificultades escolares en la resolución de problemas matemáticos.
63. Cintia con embarazo de 18 semanas y consumo exagerado de alcohol.
64. Yael de 9 meses, con mal progreso pondoestatural, hepatomegalia y de sudoración profusa.
65. Lionel de 10 meses con episodio de movimientos tónico-clónicos generalizados.
66. Ainhoa de 3 meses con síndrome de Down y comunicación interauricular (CIA).
67. Leo tiene 3 años, con microcefalia, adelgazamiento y aumento de tono en 4 extremidades.
68. Evo, de 16 años, con herida punzo cortante por arma blanca.
69. Luz de 2 meses con deshidratación grave, insuficiencia renal aguda y acidosis metabólica.
70. Verena de 14 años refiere preferir el nombre Noah.
71. Lola de 3 años con “ardor y picazón en la cola”.
72. Yamila de 13 años, perteneciente a la comunidad gitana.
73. Concurre a control de salud Ana, de 9 años, traída por su mamá.
74. Pablo, de 10 meses de vida, requiere hidratación previa a una cirugía programada.
75. Juana llegó de Bolivia hace 4 meses y acaba de parir en un hospital público.
76. Rosa acaba de llegar desde el sur de Chile y está empezando a darle de comer a su hijo.
77. Hidalina prepara chipá y pregunta si su nieto de 6 meses puede comer.
78. El hijo de María, que es de Paraguay, presenta plagiocefalia postural.
79. Aylen le dio un té de llantén a su hijo para un cuadro febril.
80. Verónica es paraguaya. Su hijo duerme si se acuestan juntos en una hamaca.
81. Josefa trabaja 10 horas por día en una quinta con su hija de 3 meses portada en la espalda.

18
 82. En un asentamiento Qom suceden 3 suicidios de adolescentes.
83. Naira de 13 meses, mal estado general, distensión abdominal y diarrea.
84. Mora de 2 años, con equimosis en miembros inferiores y lesiones petequiales.
85. Jazmín es tu paciente desde que nació, ahora cumple 12 años y su mamá te consulta cuan-
do la debe llevar a control.

SECCIÓN C 86. Federico de 14 años acompaña a sus padres y a su hermano de 5 años a control. Te pregun-
ta si podés atenderlo otro día “solo” y si citarás a sus padres para comentar su consulta.
ADOLESCENCIA
87. La madre de Marina de 10 años de edad consulta preocupada porque Marina presenta de-
sarrollo de mamas (botón mamario), refiriendo además la aparición de vellos a lo largo de
labios mayores.
88. Daniela está preocupada por su falta de desarrollo mamario, tiene 16 años y aún no pre-
sentó su menarca.
89. ¿Cuándo considerarías que hay trastornos cronológicos de la pubertad precoz o tardía en
un adolescente varón?
90. Mauro de 16 años consulta por el tamaño de su pene, dice que “es pequeño”. Tiene pareja
hace 4 meses y quiere tener relaciones
91. Carla de 16 años concurre a la consulta porque inició relaciones sexuales hace 3 meses y
“quiere empezar a cuidarse” ya que su pareja usa ocasionalmente preservativo.
92. Agustín de 15 años concurre a control. Examen físico: Tanner grado 3, volumen testicular
8ml, al realizar maniobra de Valsalva de pie se palpa sobre testículo izquierdo un engrosa-
miento irregular comparable a “un saco lleno de lombrices”.
93. Carla de 15 años presenta menstruaciones irregulares, abundantes y prolongadas. Hace 2
años que tuvo su menarca.
94. Federica de 15 años, consulta para saber si su ciclo menstrual es normal. Menarca 13 años.
95. Matías de 13 años consulta por un aumento de su glándula mamaria derecha

19
20
 1
Prólogo
‘Somos culpables de muchos errores y muchas faltas,
Pero nuestro peor crimen es abandonar a los niños,
Olvidando la fuente de vida.
Muchas de las cosas que necesitamos pueden esperar.
Los Niños no.
Justo ahora es el momento en que sus huesos se
están formando,
Su sangre se está elaborando
Y sus sentidos siendo desarrollados.
A él no podemos responder “Mañana”.
Su nombre es “Hoy”.
Gabriela Mistral, poeta y educadora chilena, pri-
mera mujer iberoamericana en recibir el premio
Nobel de literatura
Cuando el doctor Reichenbach me invitó a escribir
este prólogo además de sentir una gran responsabili-
dad y agradecimiento por el honor de ser considerada
para tan especial tarea (conociendo la excelencia aca-
démica y profesional de Juan), me preparé para leer un
muy buen texto clásico de Pediatría, nuestra querida
y apasionante especialidad. Pero al adentrarme entre
sus páginas me encontré con un libro muy especial.
El doctor Reichenbach nos entrega una obra con un
formato diferente, muy estimulante para el aprendiza-
je e increíblemente vasto y completo. Éste abarca des-
de la supervisión de salud y los problemas habituales
de la pediatría ambulatoria hasta enfermedades meta-
bólicas poco frecuentes, patologías infectocontagiosas
prevalentes, abordando las complejas determinantes
sociales de los problemas de salud en distintos países
y los efectos de la reciente pandemia por COVID-19. En
cada tema se considera el enfoque integral, biopsico-
social y multidisciplinario que requiere la medicina, so-
bre todo en las complejas patologías y situaciones de
salud actuales. De una forma muy especial y distintiva
existe en este libro una sección dedicada a la docencia
en pediatría que abarca experiencias innovadoras, lo
cual lo completa y hace aún más útil e interesante.
El formato está organizado en tres núcleos y com-
plementado con un índice de casos clínicos para el
Aprendizaje Basado en Problemas (ABP), lo cual es
innovador, interesante, actual y desafiante. Incluye a
la vez la mirada y experiencia de destacados especia-
listas y expertos pero recoge también con el mismo
énfasis las experiencias de los distintos profesionales
y miembros del equipo de salud, destacando en esta
edición de manera muy especial la participación de las
futuras generaciones de médicos que trabajarán con
nuestros niños, niñas y adolescentes, como son los es-
tudiantes de medicina en su práctica final obligatoria
y los residentes de pediatría quienes aportan a la par,
junto a sus profesores y colegas con sus experiencias
Lucia Loreto Podestá López*
de práctica e investigaciones. Esto contribuirá indis-
cutiblemente a que en el futuro sean profesionales de
salud con un sello especial, comprometidos, opinantes
y creativos, habilidades fundamentales para abordar
los antiguos y nuevos problemas y condicionantes de
la salud infantojuvenil.
Como especialista en adolescencia debo agradecer y
reconocer muy especialmente al doctor Reichenbach el
haber incorporado una completísima sección especial-
mente dedicada a la salud del adolescente, en la que
colaboran equipos multidisciplinarios de distintas ins-
tituciones de salud y universidades, presentando sus
distintas experiencias en las que destacan lo singular
de la atención de adolescentes con sus características
epidemiológicas, perfiles propios de morbimortalidad,
aspectos familiares con enfoque integral de desarrollo
juvenil positivo y participativo.
Es en esta fundamental etapa de la vida cuando
se adquiere el 70% de los hábitos que condicionarán
nuestra morbimortalidad futura, siendo un período
crítico del desarrollo físico y cerebral en donde los
avances de las Neurociencias han demostrado que es
un período de activa sinaptogénesis, poda neuronal y
desarrollo cerebral, en el que todavía es posible inter-
venir para potenciar un desarrollo integral, estimular
habilidades innatas, promocionar estilos de vida salu-
dable, prevenir enfermedades y hábitos nocivos y muy
especialmente, en los adolescentes más vulnerables,
tratar experiencias adversas de la infancia. Esta es una
gran oportunidad para quienes trabajamos con este
grupo etario de consolidar el trabajo que iniciamos en
las etapas previas
A través de grandes avances científicos y técnicos se
logró disminuir la mortalidad infantil y neonatal, contro-
lar la desnutrición, las enfermedades infecciosas y tratar
patologías complejas, antes incompatibles con la vida,
que diezmaban a nuestras infancias. Pero ¡qué terrible
fracaso, pérdida y dolor! es el que un niño o niña que,
con un completo control prenatal, con exitosos progra-
mas de inmunización y supervisión de salud y tratado
con tecnologías avanzadas en nuestras unidades de
tratamiento intensivo o de oncología, sobreviva a la pri-
mera infancia y llegando a la adolescencia se involucre
en conductas de riesgo como el consumo de drogas,
accidentes violentos, actividades delictivas, sexualidad
insegura, que lleva a trastornos del ánimo, conductas
antisociales, encarcelamiento e incluso el suicidio.
El recientemente fallecido doctor George Patton,
destacado profesor y psiquiatra infantojuvenil de la
Universidad de Melbourne quien dedicara su carrera
y su vida a la adolescencia, hace una interesante re-
flexión en el año 2016 cuando se forma la Comisión
Lancet para la Salud y Bienestar de los adolescentes.
21
En ella establece que nos encontramos frente a la ma-
yor cohorte de jóvenes en la historia del mundo y si * Lucia Loreto Podestá López
nos ocupamos de forma inmediata de sus reales nece- Médica pediatra. Especialista en Adolescencia. Magis-
sidades de salud con un enfoque integral de desarrollo ter en Epidemiología Clínica, Universidad de la Fronte-
y promoción de salud con un sólido trabajo en equipos ra, Chile. Diplomada en Desarrollo y Salud Integral del
multidisciplinarios, intersectorial y si los gobiernos del Adolescente, Pontificia Universidad Católica de Chile.
mundo le dan la prioridad que merece en sus agendas, Directora Centro de Docencia de Atención Integral
podemos efectivamente cambiar el futuro, puesto que Ambulatoria (CENAIA), Universidad Austral de Chile.
serán una generación sana, más feliz y la próxima en Jefa de la Unidad de Adolescencia CENAIA-Universi-
entrar a la vida laboral y posiblemente a la parentalidad. dad Austral de Chile. Directora Instituto de Pediatría,
Este increíble libro-red tejido finamente pero con Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile.
un firme entramado gracias a la gran habilidad, visión Miembro de la Sociedad Chilena de Pediatría. Miembro
y paciencia de su autor-editor quien siendo un verda- de CODAJIC, Chile.
dero maestro de la pediatría y un académico con una
vasta y reconocida trayectoria, logra con su sencillez,
empatía y sensibilidad social no solo compartir gene-
rosamente su experiencia y sabiduría, sino también
convocar y motivar a profesionales y futuros profe-
sionales de los más diversos rincones de nuestra her-
mosa, diversa y desigual Latinoamérica, aún con sus
venas abiertas, a compartir conocimientos y experien-
cias para formar futuras y duraderas redes de estudio,
investigación y trabajo colaborativo.
Con alegría y convicción puedo decir que ésta com-
pletísima quinta edición de Pediatría en Red logra
transmitirnos, al igual que el texto de Gabriela Mistral
referenciado inicialmente, la sensibilidad, urgencia y
pasión con las que debemos abordar el cuidado de
los niños, niñas y adolescentes de nuestro continente
Latinoamericano…
¡Ellos no pueden esperar, su futuro es real-
mente HOY!

22
 2
Prólogo
“Cosas Dichas”, así titula un libro de Pierre Bourdieu
sincerando que en esa publicación se recogían mate-
riales pensados y expresados en forma oral en foros
públicos. Del mismo modo comento que muchas de
estas reflexiones fueron compartidas y organizadas
para una conferencia compartida con Adrián Díaz en el
Congreso de Pediatría Ambulatoria el 2 de noviembre
del 2022 en Mar del Plata.
En el mismo tono de sincerar también fueron pen-
sadas como una respuesta parcial e insuficiente frente
a la promesa de aportar un artículo a este libro que
hoy ustedes tienen entre manos o frente a su panta-
lla. Una suerte de prólogo-artículo, una licencia que
procede si la gentileza de nuestros lectores, autores y
editores me lo permiten.
Agradezco a Juan y a este siempre renovado y com-
prometido colectivo de autores y de autoras por una
nueva oportunidad de entrar en contacto con profe-
sionales, profesores, alumnos y alumnas a quienes les
interesa, -poniendo el cuerpo-, la salud de los niños,
las niñas y les adolescentes.
Constituimos una parte de la sociedad, hoy más
adulto-céntrica que nunca, que dedicamos nuestra
vida a construirle presente y a abrirle camino a las
nuevas generaciones, en quienes creemos y confiamos
plenamente, incluso que nos van a superar, son aque-
llos a quienes queremos contribuir a desarrollar todo
su potencial en escenarios que afrontarán como adul-
tos, escenarios que hoy ni nos animamos a imaginar.
Son estos niños, niñas y adolescentes de hoy, a
quienes, además, de una manera u otra tenemos que
representar, prestando voz a quienes se les ha defi-
nido justamente por no tenerla. In-fancia -el origen
de la palabra -que se aplicó primero al rey niño (el
infante, la infanta) no se refiere exactamente a no
poder hablar, se usaría entonces la raíz loqui como en
soliloquio- sino a quienes, aun no tienen derechos de
decidir, quienes no pueden expresarse en público, legal
o políticamente siendo tomados en cuenta-.
Esta definición nos incluye, entonces entre quienes
-sabiéndolo o no- podemos y probablemente quere-
mos contribuir a expresar sus necesidades y sus de-
mandas, entre quienes impulsamos que tomen la pala-
bra, que sean escuchados para que puedan y podamos
defender sus derechos.
¿Qué tiene que ver esto con nuestra cotidianeidad?
Atendemos niños, niñas y adolescentes que lle-
gan con “problemas reales” anginas, bronquitis, dia-
rreas, convulsiones, y diferentes afecciones graves
o de urgencia en donde un acto médico puede hacer
la diferencia. Pero la pediatría es bastante más, nos
animamos a agrandar el espectro de intervenciones
hacia una clínica ampliada, entonces el crecimiento y el
desarrollo de un niño o de una niña, o de adolescentes
sanos y sanas, la forma en que juegan, se alimentan,
aprenden, se ríen, se comunican, se relacionan, se
identifican, se auto-perciben, forman parte de esa pe-
diatría ampliada que articula lo biológico y lo social en
Mario Rovere*
esa asombrosa conjunción singular que es la produc-
ción de subjetividad. Y allí ser médicos y medicas es
fundamental y es al mismo tiempo un límite que nos
tiene sujetados y que nos obliga a todo el tiempo a
aprender y a desaprender.
Claro que como pediatras o como profesionales
involucrados en la salud de niños, niñas y adolescen-
tes, frente a la incertidumbre sabemos que podemos
apelar al capítulo de salud de la convención de los de-
rechos del niño constitucionalmente reconocidos, pero
estos derechos carecen de sentido si se los piensa
aislados, sino se encuentran insertos en un verdadero
plexo de derechos. Lo que en nuestro caso podemos
visualizar con mayor facilidad, entendiendo a la con-
vención de los derechos del niño como un verdadero
código, aprendiendo a leerlo y practicarlo en la forma
de un inter-texto en donde cada derecho apoya y re-
fuerza a los otros.
Ya habría aquí mismo una primera reflexión sobre
porque necesitamos establecer alianzas, asociaciones,
parcerías con todos aquellos otros adultos que han
hecho opciones parecidas a las nuestras. Maestros,
trabajadores sociales, abogados, comunicadores so-
ciales, psicólogos, psicopedagogos, y muchas otras
profesiones y tareas que se encuadran en el amplio
campo de, no solo la defensa, sino la construcción de
condiciones para el efectivo ejercicio de los derechos
de niños, niñas y adolescentes; derechos que deben
incluir el derecho al futuro.
La infancia no es una etapa definida meramente por
una determinación biológica. Se construye y define en
cada momento histórico, en cada sociedad concreta en
función del espacio real que los adultos le destinan.
Hace algunos años en la provincia de Santa Fe
presentamos una propuesta para trabajar junto con
equipos de salud y con un pueblo originario diversos
problemas incluyendo el tema “embarazo adolescente”
y chocamos prontamente con la simple constancia que
para la cultura de ese pueblo que habitaba este suelo
desde antes de la llegada de los españoles simplemen-
te la adolescencia no existía.
Resultó una excelente oportunidad para reflexionar
sobre como nuestra cultura predetermina lo que ob-
servamos o lo que creemos observar.
Si en cambio buscamos un ejemplo visual de las di-
ferencias en el tiempo, sobre la construcción social de
la infancia podemos apelar a un siglo y medio de de-
sarrollo de la fotografía para rememorar a una serie de
niños, niñas y adolescentes retratados con la ropa que
utilizaban en cada década y hasta la misma forma de
fotografiarles nos serviría como un marcador de época.
El proyecto social, el proyecto de país, el pacto civiliza-
torio, definen ese territorio, definen la forma como cada
país, cada sociedad recibe, cuida, acompaña, orienta el
crecimiento y el desarrollo de las nuevas generaciones.
La desigualdad social y el deterioro del ambiente
expresado en el cambio climático resultan, no solo una
amenaza cierta y creciente para cada generación, sino
23
que ya están en acto impulsando el regreso de las en-
fermedades de la pobreza y generando desplazamien-
tos, hasta el punto de reconocer como problemática
un creciente número de refugiados ambientales.
Sentimos que la pandemia puso en suspenso esa
preocupación, pero por sus raíces, por tratarse de un
salto de especie de un virus preexistente, atribuible al
avance del ser humano sobre el hábitat de otras espe-
cies, la propia pandemia puede ser considerada como
parte constitutiva del Cambio Climático.
En estos días, más exactamente el 16 de noviembre
la ONU estimaba que el mundo había alcanzado un
nuevo record al contabilizar 8 mil millones de habitan-
tes, un número que nos conduce a pensar en alimen-
tos, en proteínas animales, en superficies cultivables,
en deforestación y en la expectativa de un incremento
del uso de combustibles fósiles.
Al 2019 las inequidades sociales ya habían alcan-
zado record mundiales en cuanto a concentración del
ingreso y la pandemia no ha hecho sino profundizar
estas inequidades.
¿Quién le pone el cascabel al gato?
El modo de producción extensamente predominan-
te en nuestro tiempo, con claros rasgos de hegemonía,
-al punto que margina cualquier intento de producción
alternativa-, resulta estructuralmente una máquina de
producción de inequidad social, una verdadera máqui-
na inequipoiética y al mismo tiempo una máquina de-
predadora del ambiente, por el predominio de su vasta
explotación de recursos no renovables. No es que está
fallando al concentrar el ingreso y al depredar, esto
rasgos están en su propia genética.
El cambio climático ha sido reconocido tres décadas
atrás como indudable y definitivamente antropogé-
nico. El panel de expertos de la ONU (IPCC) se ins-
tala en 1988 y desde entonces fue disolviendo toda
controversia científica, especialmente las resistencias
provenientes de las Universidades de los países más
poderosos y por ende los más contaminantes.
Esta constatación en perspectiva histórica y filosó-
fica es, -y sin lugar a dudas será-, tan trascendental
como los descubrimientos de Copérnico o de Galileo ya
que vienen forzando la transición de una etapa antro-
pocéntrica que ha caracterizado a la modernidad hacia
una etapa geocéntrica en donde el planeta mismo de-
viene sujeto de derecho.
Sin embargo, llama la atención que vemos este pano-
rama con resignación, no reaccionamos, pero ¿por qué?,
quizás sea porque somos demasiado modernos, es decir
demasiado antropocéntricos. ¿Qué quiere decir exacta-
mente eso? ¿cómo se traduce en la vida cotidiana?
Dicen que el gran problema de vivir en una burbuja
es que uno solo se da cuenta cuando sale de ella. La
modernidad se refiere a un período de cinco siglos
que se inaugura en el renacimiento y que logra no sin
tensiones desplazar a la iglesia del monopolio de la
producción de verdad. La ciencia o más bien las cien-
cias y las tecnologías devienen entonces en una suerte
de religión laica que se auto legitiman en tanto aplican
métodos rigurosos y producen con ello un conocimien-
to siempre sujeto a falsación. La verdad de cada época
desde el siglo XVI a la fecha pasó a ser lo que la ciencia
dice que es, aunque la mayoría de la población no ten-
ga forma de comprobarlo, es decir paradojalmente se
acepta por un acto de fe en la ciencia misma.
24
El devenir de la ciencia, cada vez más fragmentaria,
disciplinar y especializada tiende a concentrarse en
profundidad en objetos cada vez más pequeños. Como
una linterna en la oscuridad importa lo que ilumina,
pero no importa lo que deja por fuera, todo lo que no
alcanza, no puede o no quiere iluminar.
Desde hace algunas décadas, pero muy particular-
mente después de la segunda guerra mundial, surge
una nueva forma de producir verdad, la alianza entre
la publicidad, la propaganda y los medios de comuni-
cación. Ahora la verdad está mediada y fascinados en
la forma como la propaganda devino arma de guerra,
los medios de comunicación progresivamente concen-
trados cambiaron la ecuación. ¿por qué comunicar ver-
dad si se la puede producir? Así llega a nuestros días la
denominada posverdad una producción de verdad que
circula como una mercancía puesta al servicio de quien
pueda pagarla.
Como los grandes medios quedan acoplados a un
modo de producción que financia esos mismos medios
y que financia mayoritariamente la ciencia, el estudio
del deterioro del planeta queda en los márgenes, aun-
que por su magnitud resulte imposible ocultarlo.
Todo ello nos transforma en la generación (por el
momento) más egoísta de la historia, mientras se en-
cuentra ampliamente facilitado que podamos ignorarlo.
Lo más paradojal es que creemos (o nos hacen
creer) en el descubrimiento de planetas habitables,
incluso mejores que este, sin tomar en cuenta que ni
siquiera nuestro planeta lo era. Fueron las especies
que nos precedieron, las que por millones de año pre-
pararon las condiciones para permitir las condiciones
de nuestra existencia e irónicamente son esas mismas
especies las que ahora estamos destruyendo.
Como no pensar entonces la promoción de la carre-
ra espacial como una forma de distraer, una forma de
aliviar la culpa, de alimentar la esperanza distractiva-
mente frente a una explotación irracional del planeta
poniendo la expectativa en el desarrollo científico tec-
nológico que ha sido el permanente “chapulín colora-
do” de este modo de producción.
Mi generación construyó su subjetividad infantil a
partir de una leyenda que se instalaba mediante los
comics luego reforzada con series y películas hasta
instalarla con una convicción que competía con la bi-
blia y sus mitos fundacionales.
Aunque muchos lo sepamos vale la pena repasar
ese mito. Se trata de un niño que una civilización de
otro planeta en peligro de extinción total y definiti-
va, coloca en una nave espacial para salvar al menos
un miembro de esa civilización, ese bebé al llegar a la
tierra es adoptado y comienza a crecer con su nueva
familia demostrando tener sorprendentes superpo-
deres que hay que ocultar hasta transformarse en un
superhombre.
Dicho así, es difícil no especular con que nos es-
tuvieron preparando por décadas para sostener esta
fantasía o lo que sería hasta risueño que, aunque
no fuera así las propias agencias espaciales como la
NASA, estén imbuidas o se hayan sobre-identificado
con aquel mito.
Estamos les pediatras sin saberlo con el superlativo
mandato de ayudar al crecimiento y desarrollo de esos
superhombres, y de esas supermujeres que van a ir a
habitar otros planetas.
 Seguramente se pueden encontrar muchas marcas
eugenésicas en el personaje de Superman creado en
1933 cuando la eugenesia estaba en auge, cuando te-
nía buena prensa y se convertía en un motor interna-
cional para el fortalecimiento de la pediatría.
Pero siempre es bueno interrogarse. ¿se habrá la
pediatría despojado realmente de este imaginario eu-
genésico?, Para ponerlo en positivo ¿cómo construir
una pediatría social siglo XXI no eugenésica?
Porque, aunque el término parece haber entrado en
desuso hay en nuestra sociedad, capacidades, necesida-
des, identidades muy diferentes que buscan ser borra-
das a partir de una pauta normalizada de lo que debe
ser la infancia, la crianza, el crecimiento, el desarrollo,
la maduración psico-motriz que organiza entonces un
universo de normales y otro de desviados de la norma.
Un caso real puede resultar esclarecedor. Stephen
Hawking físico de renombre mundial devino en Ingla-
terra un ferviente defensor del Servicio nacional de
Salud (NHS por sus siglas en inglés). Hawking estaba
afectado por una Esclerosis Lateral Amiotrófica que se
le diagnosticó en su adolescencia, se encontraba en un
estadío altamente invalidante y contaba su esposa que
tuvo un serio problema de salud en Suiza en donde le
sugirieron abiertamente la eutanasia. Obtuvo una rá-
pida derivación aérea a Gran Bretaña en donde el NHS
le salvó la vida y logró extender sus aportes llegando a
ser la persona más longeva con esa enfermedad. Falle-
ció a los 76 años.
La muy acertada frase del sociólogo portugués
Boaventura de Souza Santos “el derecho a ser igua-
les cuando la diferencia inferioriza, pero el derecho a
ser diferente cuando la homogeneidad desnaturaliza”
puede ser la base para constituir una pediatría, una
salud de niños, niñas y adolescentes no eugenésica.
Necesitamos entonces, con cierta premura reunir-
nos, juntarnos, dialogar con todas las profesiones que
se ocupan de la infancia para constituir un movimien-
to, una voz fuerte para garantizar oportunidades para
las próximas generaciones.
Quienes trabajamos en la salud de niños, niñas y
adolescentes tenemos diferentes saberes, diferentes
competencias, diferentes herramientas sin embargo
podemos converger en esa tarea.
El desarrollo sustentable no es un eslogan, ni una
moda. Constituye una idea potente que surge de la
experiencia milenaria del aprovechamiento criterioso
de los recursos renovables, proviene de la caza y de la
pesca, de la recolección y de la comprensión posible de
la renovación, de la reproducción de los recursos natu-
rales. Por ende, más que una novedad o una innova-
ción parece la recuperación del sentido común.
Así los esfuerzos cotidianos de quienes trabajamos por
la salud de niños, niñas y adolescentes se podrán inscribir
en una tarea más grande, que le brinde sentido, impulsar
su potencial, su identidad, su desarrollo y al mismo tiem-
po contribuir a sus derechos a tener un futuro.

* Mario Rovere
Médico Pediatra. Director de la Escuela de Gobierno
en Salud “Floreal Ferrara” del Ministerio de Salud de la
Provincia de Buenos Aires.

25
26
01
La RED SaNNa: una herramienta editorial latinoamericana para
la innovación curricular en Salud del niño, niña y adolescente
Por Juan Reichenbach*

HOY
La Red SANNA es una herramienta editorial lati- Los Libros del Hoy
noamericana con absoluta autonomía, dado que es
subvencionada por sus autores. Tiene fuerte identidad
latinoamericana. Su colección de libros hasta esta edi-
ción son Pediatría en red 1,2,3,4 y 5 (2015, 2017, 2020,
2022 y 2023, respectivamente) y La Red Sanna (2020).
Toda la colección alberga más de 2.500 autores que
“habitan” más de 5.500 páginas en sus libros físicos y
sus e-books GRATUITOS, de fácil acceso en la página
https://redsanna.org/publicaciones-2/ .
Es una colección que promueve la innovación curri-
cular, con el aprendizaje basado en Problemas, la edu-
cación basada en la comunidad y en los estudiantes,
con la salud como derecho y el niño, niña y adolescen-
te como sujetos de derechos, en todos los territorios,
con la APS como guion y la cultura de la salud por so-
bre la de la enfermedad.
La visión integral del bienestar y de la salud encuen-
tra a equipos de salud, pediatras, estudiantes, residen-
tes, comunidad, filósofos, sociólogos, antropólogos,
comunicadores sociales, ONG, abogados, defensores
de derechos humanos, políticos, maestros, poetas,
pintores, comunicadores sociales y mil etcéteras entre
sus colaboradores. Provienen de los CAPS más aleja-
dos de nuestras latitudes americanas y europeas hasta
los académicos más reputados, sanitaristas, expertos,
consultores. Más de 100 Universidades de 16 países de
Latinoamérica, España, Portugal, Canadá. Cientos de
Centros hospitalarios de la Patria Grande, Sociedades
Científicas, Confederaciones, Asociaciones, Fundacio-
nes, Federaciones, etc. Servicios icónicos de nuestras
tierras. Promotores comunitarios, agentes sanitarios,
decisores políticos.
Atraviesan contenidos y problemas a resolver del
grado y el posgrado con las “recetas” generadas por
sus protagonistas en el lugar de los hechos y situa-
dos en el tiempo, con la corrección y el asesoramiento
oportuno de los expertos de cada situación.
Libros en red. En Red de afectos y de saberes, tejidas
febrilmente por encuentros periódicos con lectores y au-
tores, en verdaderas asambleas acerca de las necesida-
des de nuestra salud hecha futuros hijos con bienestar.
Trabajamos en RED, por la salud de niñas, niños y
adolescentes (SaNNA) con perspectiva de derechos e
inclusión. Y la red nos enreda, dando. Y la red nos SaN-
NA, es terapéutica.

Esto recién comienza.

El horizonte se corre, pero nos alumbra.

27
 Pediatría en Red 5 transitará definitivamente to-
dos los territorios de nuestro continente. Pesará en
el regazo de alumnos, residentes, docentes y equipos
de salud desde el Río Grande hasta Ushuaia. Será un
pasaporte para acercar almas y competencias en la
búsqueda del futuro iluminado de la salud de guaguas,
gurises, botijas, niños y familias. Un respeto y una ce-
lebración a nuestras humanidades, buscando achicar
las brechas.
Pero pensando en la promoción, la prevención, la
anticipación, la derivación oportuna, el acceso y la
igualdad de oportunidades para el desarrollo de los
futuros. Desterrando la medicina gasto, inversión y
perverso negocio de Industrias de la reparación.
Celebro este colectivo de soles. Los rayos que en-
ceguecen del único capital con valores y sin precio. El
que camina polvaderales, asciende cerros, cruza vados,
atraviesa selvas en la búsqueda de las sonrisas olvida-
das e invisibilizadas.
Feliz de iluminar las noches de la enfermedad y las
muertes evitables.

RODAR Y EN RED DAR

Llevamos los libros a todas las latitudes. Fuimos.
Nos invitaron. Enredamos a los nuevos e intermina-
bles nodos. No nos alcanzan las páginas para tantas
voluntades y territorios.
Hospitales y residencias de La Plata, CABA, Ga-
rrahan, Rosario, Córdoba, Paraná, Concepción del Uru-
guay, Santa Fe, Rosario, Bahía Blanca, Mar del Plata,
Necochea, Junín, Olavarría, Azul, Tandil, Balcarce, Salta,
Santiago del Estero, Tucumán, Villa Carlos Paz, Neu-
quén, Zapala, Ñorquincó, San Martín de Los Andes,
Junín de los Andes, Aluminé, Viedma, Carmen de Pata-
gones, General Roca, Bariloche, El Hoyo, El Bolsón, Es-
quel, Corrientes, Pergamino, Junín, San Nicolás, Rojas,
Tres Lomas, San Juan, Mendoza, San Rafael, Berisso,
Ensenada, Florencio Varela, Quilmes, Avellaneda, Ca-
leta Olivia, Comodoro Rivadavia, Río Grande, Ushuaia,
Tolhuin, Rawson, San Salvador de Jujuy.
Guayaquil, Cuenca, Ayacucho, Montevideo, Barcelo-
na, La Habana, Valparaíso, Santiago de Chile, Valdivia,
Barranquilla, Asunción.
Universidades y academias. UBA, UNLP, Rosario,
UNS, Córdoba, UNICEN, UNRN, UNLAM, UNAJ, UNER,
Litoral, Tucumán, Comahue, Chubut, UNAM de México,
Austral de Chile, Libre de Colombia, AFACIMERA, UNM-
dP, UDELAR de Uruguay y tantas otras del continente.
Sociedades Científicas, Organismos Internacio-
nales, Confederaciones, Ministerios, Fundaciones,
Asociaciones. Colegios Médicos, Federaciones
Médicas, sindicatos.
Parajes, pueblos, CAPS.

28
29
30
AYER
Los antecedentes de La Red Sanna los encontra-
mos en la década del 90 cuando me desempeñaba
como Instructor de Residentes de Pediatría en el Hos-
pital de Niños “Sor María Ludovica” de La Plata y luego
como Director Asociado de Docencia e Investigación.
Con las residencias y el equipo de salud de ese
mítico lugar y las Cátedras de Pediatría A y B de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de La
Plata edité una colección de libros que llamamos “Cri-
terios Diagnósticos en Clínica Pediátrica” 1, 2, 3 y
4 (1992, 1993, 1995 y 1997, respectivamente). Eran
textos que priorizaban la Clínica Pediátrica y la repa-
ración, con una visión humanizada del intramuro. En
ese emprendimiento ya desplegamos el aprendizaje
Basado en Problemas (ABP) de la mano de la influen-
cia y con el asesoramiento de J. Venturelli y la “Nueva
Educación Médica”. La colección tuvo una inesperada
repercusión en las residencias y en las Cátedras del
país entero, hecho que me permitió recorrer por invi-
tación muchos territorios de mi patria y del exterior
dado que fue presentado por invitación en La Facultad
de Medicina de la Universidad de Barcelona y en La
Habana con auspicio de la OPS. Niños humanizados,
con nombre y apellido, con sus dolencias y sus pro-
blemas reales, con esquemas de reflexión de la clínica
ampliada y actualización de la bibliografía.
En 1997 inicié mi sendero en la gestión. Con la co-
munidad, los Consejos vecinales de Salud y el equipo
de Salud interdisciplinario edité una experiencia de
planificación de la salud de una comunidad. El libro se
llamó “Indio Sano, una construcción comunitaria
de la salud” y se transformó en un faro en la oscuri-
dad de la planificación local participativa con énfasis en
la comunidad, el territorio y la estrategia de la Atención
Primaria de la Salud. Fue la primavera de mi vida aca-
démica y mi bautismo en la concepción integral de la
salud. Nadie me enseño tanto como la comunidad mis-
ma en el terreno de sus problemas cotidianos.
Luego fui a la Subsecretaría de Planificación de la
Salud en el Ministerio de Salud de la Provincia de Bue-
nos Aires, donde me desempeñé como Encargado del
Departamento de Residencias. Allí, con auspicio de la
OPS, edité el libro “Autoevaluación de las Unida-
des de Residencia de la Provincia de Buenos Ai-
res” (1999), que presentamos en el Observatorio de
Recursos Humanos de la OPS en la ciudad de Buenos
Aires. Editamos además el primer programa de Re-
31
sidencias de Pediatría de la Provincia homónima, “De niños, de anónimos y de espe-
donde intentamos jerarquizar la necesidad de salir de ranzas” (2013) y “La revolución de
los muros hospitalarios. los pañales” (2016)
En la primera década del 2000 desarrolle, con pen-
dularidad, acciones de gestión en el Ministerio de
Salud de la Nación, específicamente en la Dirección
Nacional de Maternidad e Infancia. En el 2002 fui Di-
rector de Planificación Estratégica y en el 2009 Direc-
tor Nacional de Maternidad e Infancia. Ello me llevo al
corazón y a la raíz de todo nuestro territorio y sus rea-
lidades. Caminé Ministerios, Maternidades, Hospitales,
CAPS, selvas, polvaderales y valles. Percibí la realidad
invisibilizada y el valor de nuestro capital humano.
De vuelta en el Ministerio de Salud de la Provincia
de Buenos Aires en el año 2011 hicimos con Sociedades
científicas, Academias, SAP y residencias el Programa
de Residencias de Pediatría de 4 años aún vigente.
Generamos una RED de voluntades y trabajo por la
salud de nuestros niños, niñas y adolescentes.
Nace entonces en el 2013 “El Portal de Educación
Permanente en Pediatría”, que tuvo singular éxito
en nuestro país, Latinoamérica y el mundo. Este em-
prendimiento me animó a editar Pediatría en Red 1
en el año 2015, con LA RED PEDIÁTRICA. Y la red
nos enredó, creciendo vertiginosamente, demos-
trando la sinergia y adhesividad de miles de nodos
de saber y de afecto. Decidí, en virtud de las pendu-
laridades y de los intereses, que fuera una obra con
independencia intelectual, de allí que subvencionamos
nuestras ideas, sin presiones externas. El éxito nos
animó a Pediatría en Red 2, 3, 4 y en el 2023 el 5,
con evidente impronta continental.
En ese camino, publicamos “La Hora de Oro en
Pediatría” 1, 2, 3 y 4 entre 2018 y 2019, para soste-
ner este inconmensurable trabajo colectivo.
El libro “La Red Sanna” (2020) fue diseñado para
servir de herramienta a la formación de grado basa-
da en la innovación curricular, abonando la idea de la
continuidad y colaboración necesaria en los trayectos
formativos de grado, PFO y postgrado.

Edité dos libros de ficción, de Medicina Narrativa,

con fuerte contenido de Salud Pública que lograron
impronta en el público en general y en las academias
y las Sociedades Científicas, a pesar de sus géneros,
permitiendo extender las ideas a la comunidad y a los
núcleos más hegemónicos de nuestra profesión, sien-
do presentado en innumerables eventos médicos.

Renacimos el Portal, administrado por el Ministerio

de Salud, no por La Red SaNNA.

El germen de este emprendimiento editorial colec-

tivo y latinoamericano fue La Red Pediátrica, que sur-
ge con el Programa de Residencias de Pediatría de la
Provincia de Buenos Aires. La red está constituida por
todo el cuerpo docente y los residentes de 50 hospita-
les de esa provincia.

32
33
MAÑANA
Los libros rápidamente se constituyeron en libros
de cabecera en las residencias de Pediatría del país y
de países latinoamericanos, aun en las de Medicina
General y en otras especialidades del equipo de salud.
Lo presente virtual y presencialmente en más de 20
Facultades de Medicina y de Ciencias de la Salud, en
Colegios Profesionales, Federaciones, ONGs, Sindica-
tos, Sociedades científicas, AFACIMERA, medios de
comunicación. Los lectores y los autores se multiplica-
ron geométricamente, incluidos alumnos y docentes
del Grado. Rodamos y enredamos en las ciudades más
grandes de la Argentina y en Latinoamérica (Uruguay,
Chile, Brasil, Perú, Cuba, Ecuador, Colombia, México,
España).
En Pediatría en red 5 participaron cerca de 600
autores de múltiples universidades, Hospitales, So-
ciedades Científicas Federaciones, Fundaciones de 16
países (ver listado en la parte inicial del libro).
ESTA RED EDITORIAL DE REDES NO TIENE TECHO.
Tiene IDENTIDAD en la búsqueda de la Salud en Niños,
Niñas y Adolescentes (SaNNA) de nuestras tierras.
Sanan las redes. La RED SaNNA.
Gracias por la ilusión.
34
* Juan Reichenbach
Dr. en Medicina. Consultor en Pediatría. Prof. Titular
Asignatura SaNNA. Escuela Superior de Medicina de la
Universidad Nacional de Mar del Plata. Prof. Adjunto
de la Cátedra de Pediatría B de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional de La Plata. Prof. libre de la
PFO de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Univer-
sidad Nacional del Centro. Olavarría. Prof. Del Master de
Salud Familiar y Comunitaria de la Facultad de Ciencias
de la Salud de la Universidad Nacional de Entre Ríos.
Prof. Invitado en la Cátedra de Pediatría de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional de Santiago
del Estero. Asesor de la Escuela de Gobierno en Salud
“Floreal Ferrara” del Ministerio de Salud de la Provincia
de Buenos Aires. Ex Director Asociado de Docencia e In-
vestigación Hospital de Niños “Sor María Ludovica” de
La Plata. Ex Director Nacional de Maternidad e Infancia.
Ministerio de Salud de la Nación. Argentina.
02
¿Qué es ser pediatra hoy en la diversidad de los contextos?
Por Juan Reichenbach*
1. Reflexiones premonitorias acerca de un pediatra
deseable
Porque no ha perdido vigencia, incluyo un tramo de
“Un pediatra deseable” que escribí para el libro “De ni-
ños, de anónimos y de esperanzas”, publicado en 2013.
Deseo buenos años, para los tantos que luchan
cada día por tantos, aunque el presente aún duela.
Desplegar conceptualmente la excitante aventura
de imaginar un pediatra deseable, real, creíble me invi-
ta a desarticular mis escépticos preconceptos, prejui-
cios y pequeñas derrotas para elucubrar acerca de los
ejes a desarrollar en este proyecto.
1. El marco conceptual.
2. El problema real.
3. La utopía de las propuestas.
Cursamos un siglo de postmodernas invalideces.
5.000.000 de niños mueren en el mundo en desarro-
llo por cinco causas evitables. Neumonía, enfermedades
diarreicas, sarampión, coqueluche y tétanos neonatal,
“gatillan” la inequidad en esta escenografía del horror.
El norte y el sur de esta anárquica geografía hu-
mana se dicotomizan trágica e irreversiblemente para
configurar un escenario “neomalthusiano”.
Una verdadera apología de los pocos sobre los muchos.
La globalización neoliberal dictada por los centros
transnacionales del poder inunda la ética, las economías
regionales, la identidad y la salud de nuestros hijos, hi-
potecando el futuro del «lado oscuro de este mundo».
Esta injusta división de las posibilidades de vida,
esta «generosa» distribución de las probabilidades de
muerte diferencia a nuestros hijos de aquellos nacidos
en los centros del poder.
Olvidar el factor político y económico en el análisis
de la salud es analizar la historia sin recordar que los
pueblos que comen han sojuzgado desde el origen a
los carecientes.
Sólo un rayo de esperanza y fortaleza puede indica-
mos un diagnóstico diferente, o quizás, la magia de la
imaginación.
“No ha de ser el miedo a la locura lo que nos obligue
a bajar las banderas de la imaginación” André Bretón
La salud es un proceso dinámico, enmarcado en la
evolución de una comunidad, sujeta a los vaivenes his-
tóricos, económicos y culturales de ella.
Es una ciencia sociopolítica, cuyo protagonista fun-
damental debiera ser el ser... humano, en ausencia de
enfermedad.
Cruel dicotomía aquella de la salud y la enfermedad.
Anacrónico concepto el de la atención de la enfer-
medad, el de la atención para la reparación.
Idea en sus albores la del logro de la atención de la
salud.
Es virtualmente imposible imaginar un pediatra ais-
lado de la comunidad a la cual sirve.
Es inútil imaginar proyectos, perfiles, acciones sobre la
salud infantil de espalda a nuestras realidades regionales.
Es necesario imaginar acciones que no tengan ol-
vidados a los hijos sin acceso a la historia cultural,
sanitaria, social. De poco sirven las burócratas cifras
de escritorio alejado, las “magistrales” academias de
la eficiencia y la eficacia si olvidan a los protagonistas
fundamentales de nuestros días: los niños, las madres
y sus familias.
Poco importan los recursos de la salud, las “recetas
empaquetadas“de los dueños de las vidas, si aborre-
cen el principal “capital” necesario para lograr un pue-
blo de niñitos sanos: el capital humano.
La identidad del pediatra en nuestro país
“Obedecer a ciegas
deja ciego.
Crecemos solamente
en la osadía”
Mario Benedetti.
Será un profesional, imbuido de actitudes humani-
tarias, que reconozca el perfil epidemiológico de la po-
blación a la cual asiste, con sus problemas prevalentes,
capacitado en habilidades, destrezas y actitudes para
solucionarlos.
Deberá trabajar con el equipo de salud en la pro-
blemática del niño y su familia, con un rasgo artesanal
predominante
Seguramente poseerá conocimientos actualizados
para asistir la salud y la enfermedad, y la ferviente
necesidad de conceptualizar el fenómeno enseñan-
za-aprendizaje como un proceso dinámico de forma-
ción permanente. Deberá formar redes de interacción
con su comunidad y respetar la identidad regional.
La aventura de nuestra identidad
...”Sólo amo a los que desean lo imposible”...
Goethe.
La avanzada esquizofrenia de los medios, las irre-
verentes sumas de moneda extranjera invertidas en
comprar nuestras conciencias, en lavar nuestras hue-
llas, en asombrarnos con las máquinas, el software, el
ciberespacio, nos han transformado en una terminal de
segunda de los centros de información centrales, que
nos enseñan lo que no padecen, que nos recetan lo que
les sobra y nos subvencionan sus culpas para alimentar
la desnutrición de los hijos de los padres que ellos des-
ocupan, en virtud de la «globalización» de la miseria.
35
 Es allí donde nos olvidamos de nuestra realidad, de
nuestro origen sin «espejitos», de la condición esencial-
mente humanitaria y pragmática de nuestra noble misión.
Ser pediatras de pueblos olvidados, de niños adel-
gazados pero con deseo.
Surquemos juntos el aventurado paraje de nuestro
territorio y nuestra identidad en salud infantil, pues
...”lento pero viene
el futuro real.
Aquel que inventamos
nosotros y el azar:
Cada vez más nosotros
y menos el azar” ...
Mario Benedetti.
El Problema Real
Los “desgobiernos” de turno, las cumbres presiden-
ciales, las declamaciones de los centros mundiales pro-
pugnan lemas, sublemas, falacias, cartas de intención,
planes humanitarios
Las cifras son un imaginario de la fantasía de los
burócratas de tasas, P.B.I. y estrategias de des planifi-
cación de las familias... destruidas.
En estas tierras el paraíso prometido está de huel-
ga, sin pan, con tos y sin sopa.
Aquellos que cotidianamente cometemos la “im-
prudente” acción de abrir nuestros corazones, en la
penumbra de un alejado consultorio «de periferia» sa-
bemos que la realidad no habita en el optimismo.
Un ejército desvalido de niños con dolencias medie-
vales nos alerta.
Cólera, Chagas, desnutrición, dengue, parasitismo,
abandono, maltrato, tétanos, sarampión, tuberculosis,
hantavirosis, leptospirosis, nos recuerdan el paisaje de
una geografía de próximo infierno y de último mundo.
Aspectos curriculares y docentes
…”En preguntar lo que sabes
el tiempo no has de perder.
Y a preguntas sin respuesta,
quien te podrá responder”...
Antonio Machado.
Seguimos con las facultades y los métodos de for-
mación de post-grado que aseguran el preciado título
y/o la especialidad a muchos que luego engrosarán la
extensa lista de jóvenes de reciente graduación sin po-
sibilidades concretas de trabajo digno.
En algunos casos los currículos continúan siendo los
del principio de siglo anterior, basadas en un concepto
biológico del proceso salud-enfermedad, en la hege-
monía del médico sobre el resto del equipo, en el pro-
tagonismo absoluto del educador sobre el educando,
en el olvido de la prevención, promoción y los aspectos
clínicos de la profesión.
Todas las materias son cursadas en el ámbito intra-
mural.
La jerarquización profesional pasa por las supra es-
pecialidades y está basada en el correlato económico
posterior que nos dice «a mayor especialización, ma-
yor jerarquización y mayor renta”.
36
El producto es un médico de buena capacitación ge-
neral, nula o mínima noción de la prevalencia de afec-
ciones de la comunidad.
Los perfiles epidemiológicos regionales
Cuando analizamos las demandas de asistencia de la
población de distintos centros de nuestros países con-
cluimos que, con variaciones locales, 10 motivos de con-
sulta explican cerca del 80 % del total de las afecciones.
En los lugares de formación de pre y post-grado,
hospitales de derivación en su mayoría, ingresan las
formas complicadas o inhabituales de ese grupo ma-
yoritario de problemas de salud y enfermedad, que
señalan el fracaso de la atención primaria de la salud o
la enfermedad, lo cual abona el falso concepto de que
el Hospital es el protagonista de un Sistema Sanitario
que debiera promover la salud.
La Utopía de las propuestas
...”Otros lloran, yo me río
porque la risa es salud”…
Nicolás Guillén.
La educación como herramienta.
La conceptualización de que la estrategia de la
atención primaria de la salud es fundamental para el
desarrollo de los sistemas sanitarios del mundo sub-
desarrollado.
El respeto a las respectivas identidades regionales
en salud y enfermedad.
Desarrollar el rasgo artesanal y humanitario de
nuestra profesión, olvidado en épocas de hiperespe-
cialización y cibernética, adoptando a éstas como me-
dio y no como fin.
Promover el concepto ampliado de la salud, inser-
tando al niño y su familia en el verdadero escenario de
los hechos políticos, económicos, sociales, ecológicos,
culturales y científicos.
Valorar a la comunidad en la construcción de sus
propios objetivos y sus propias organizaciones en este
trabajo sublime de lograr «la salud para todos»
Crear redes provinciales, nacionales e internaciona-
les con el objeto de diseñar programas de formación
permanente en el pregrado, en el postgrado mediato e
inmediato y en la comunidad, con la meta de lograr un
núcleo o marco referencial, que pueda adaptarse a las
disímiles realidades regionales.
Moderar, remover y transformar la estructura orto-
doxa del proceso enseñanza-aprendizaje, consideran-
do al educando comunitario, de pre o de post-grado
como el actor protagónico, considerando la educación
como un proceso dinámico, participativo, de múltiples
efectores, erradicando las currículas rígidas, estáticas,
unidireccionales.
Así, citando a Walt Whitman diríamos:
...” Tú me haces preguntas y yo te escucho
y te digo que no tengo respuestas
que las respuestas has de encontrarlas tú solo”.
Considerar irreversiblemente la jerarquización de los
docentes, de todos los trabajadores de la salud y priori-
tariamente de los efectores que cumplen su función en
el extramuro, grupos éstos que han sido eternamente
olvidados en virtud de los postulados anacrónicos del
poder hegemónico del médico y de la lejanía de las fa-
cultades y academias del lugar de los hechos de la salud.
Erradicar el perverso hábito de considerar al recurso
en formación como un «tapón» para contener «defici-
tarios» staff de las instituciones de la salud.
Crear las bases de una política sanitaria y de educa-
ción en salud que permita estrategias adecuadas a las
distintas realidades sanitarias, permitiendo anticipar
los contenidos educativos al objetivo programado, ra-
cionalizando los recursos y las estructuras educativas
preexistentes.
2. La visión actual
No se apagará la llama eterna del equipo de salud
que atiende humanizadamente a las infancias. Sus al-
mas exceden la ceguera de los dueños de las cosas.
Habrá que enredarse en nuestra noble función y
DEFENDER nuestro objeto: “el derecho a la salud para
niños, niñas y adolescentes en mundos más justos”, sin
determinantes sociales que nos remedan el infierno. En
una mesa de acuerdos con academias, sociedades, la
comunidad, los estudiantes, los residentes, Y LOS DE-
CISORES. Tenemos el compromiso de cambiar el guion.
No dejarnos arrastrar por grietas ideológicas, por la
violencia instigada para atomizarnos, luchar por pro-
yectos de salud universales, inclusivos, por nuestros
depredados salarios, por la defensa de nuestros se-
milleros, por la potencia de la pediatría integral como
“sanadora” de las infancias y las familias excluidas , por
los presupuestos para las sonrisas que les debemos a
nuestros pequeños, por la jerarquización de tantos pe-
diatras y equipos de salud que yugulan, mitigan y re-
paran lo evitable producido por brechas inadmisibles a
pesar de las declamaciones, los objetivos incumplidos
y los sueños de equidad postergados.
No entrare en la trampa de los medios de comuni-
cación, de los pasquines, de la prensa yellow ni en la
violencia de los que incomunican, agrietando, opinan-
do de virus, vacunas y escolaridades.
A la agenda de la salud pública la manipulan de
acuerdo a los intereses de turnos de sus sponsors po-
líticos, judiciales, financieros, corporativos.
No hemos mutado, aún, a la cultura de la salud.
Domina la cultura de la industria de la enfermedad
de los poquititos que concentran en megalómanas mul-
tinacionales, en la industria farmacéutica, de servicios.
La salud no es rentable le dirían estos grupos a
Oñativia y Carrillo antes que los condenaran al exilio.
Produce capitales que compiten con el futbol circo y la
producción de armamentos.
EL UNICO CAPITAL PAUPERIZADO ES EL UNICO
VALIOSO. LOS TRABAJADORES DE LA SALUD (los
que no venden narcóticos, antibióticos de máxima ge-
neración o sustancia de contraste y todo lo que tenga
enchufe o positrones).
El acto humanitario, la clínica desfoliada, el terri-
torio, la promoción, la prevención no tienen sponsor.
Ni horas docentes en el grado de las grandes acade-
mias sponzorizadas por el neón de los laboratorios.
Los docentes de Grado y Posgrado ganamos sueldos
y jubilaciones, los que tienen la suerte de recibirlas,
irrisorias, no precisamente en dólares Soja o en papers
Panamá. El problema es multifactorial y complejo. No
es coyuntural. Es ESTRUCTURAL y se acentúa con la
acumulación de tanto por tan pocos y de tan poco por
los tantos.
Los pediatras somos de los tantos que acumulan
poco o nada. Brecha. No somos funcionales al merca-
do de la enfermedad. Somos idealistas, románticos,
abogados de las pobrezas y de las sonrisas perdidas
de nuestro futuro hecho niños y jóvenes sin horizon-
te. Perdemos en la posverdad, la invisibilización, en el
neomaltusianismo. En un mundo de posverdades, en
el cual las vidas no valen, aquellos que la promovemos
no tenemos presupuesto. Por ello:
PREFIERO:
Prefiero la entrevista sin tiempo a la de 15 minutos.
Prefiero el saludo de la madre de un niño en la ver-
dulería al del gerente del laboratorio.
Prefiero la pastaflora que regala la abuela a los pa-
sajes de la industria para el Congreso
El examen físico al Resonador. Mitigar a medicar. La
Clínica pediátrica a la cosificación globalizada en la sala
de espera de alguna de nuestras latitudes.
La reflexión clínica a la supraespecialidad. Los pe-
diatras con mística a los aparatos con enchufe. Las
caricias a las radiaciones.
Una pediatría con todo el equipo de Salud a la Con-
sulta jerarquizada en la oscura sala de un Hospital
Complejo.
El barrio y el domicilio del paciente al Hospital sin
nombres, con camas y con tristezas.
Prefiero los currículos para formar estudiantes y
residentes que luchen por nuestra gente, sus sonrisas
y sus derechos, a los currículos de los imperios tecno-
lógicos, farmacéuticos y sanatoriales.
La homogeneidad a la hegemonía. La salud a la en-
fermedad. La clínica integral a la subespecialidad que
dicta el mercado.
La comunidad a la fragmentación. Las redes infor-
males a las computadoras vacías.
Prefiero el niño como sujeto. Ya no como objeto de
la maquinaria de la “producción” para la inequidad.
El CAPS al Hospicio. La escuela al internado.
La obstétrica, el equipo de salud y la territorialidad
al servicio de Terapia Intensiva neonatal más complejo,
pobre y precario, reparador de inequidades y de triste-
zas evitables.
Prefiero seguir aprendiendo, sorprendiéndome, emo-
cionándome, de tantas voluntades y humanidades dis-
persas y potentes, los equipos de salud de nuestra patria
grande, que siguen sembrando los ríos de afecto y de
saberes, con el sentido de pertenecer.
Prefiero identificarnos como un capital, EL HUMA-
NO, para construir un país de esperanzas.
Solo quiero recordarles que nuestro perfil, de arte-
sanos humanistas y profesionales, soluciona, mejora,
37
mitiga la casi totalidad de LOS PROBLEMAS MAS
COMPLEJOS de nuestros niños y sus familias, en los
escenarios de los hechos, con muchas horas de entre-
ga, poca paga, MUCHO VALOR y profundo reconoci-
miento de la comunidad a nuestro rol social. Prefiero
compartirlo a reprimirlo. En tiempos de ausencias y
desamores no es bueno reprimir las sensaciones, los
sueños ni las tristezas. Se multiplican en este colectivo
de amigos que hoy intento homenajear.
La Convención de los Derechos del Niño fue incor-
porada en la Constitución Nacional Argentina de 1994.
Habita la Ley Nacional de Protección Integral de los
Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes (26.061 del
año 2005).
Rescata la corresponsabilidad, el Interés superior del
niño y su atención prioritaria. La realidad de la salud de
niños, niñas y adolescentes contrasta con sus respecti-
vos incumplimientos y la consecuente invisibilización.
En “La era del individuo tirano. El fin de un mun-
do común”, Eric Sadin, el filósofo francés, expresa:
“Ha muerto lo común. La sociedad ya no existe; existe
un rejunte de seres. Un panorama de pobreza, preca-
rización, desigualdad y humillación, en el que afectos
como el odio y la rabia son corrientes”. En ese cuadro
de situación los “sin voz” son los más perjudicados.
María Susana Ortale y Javier Alberto Santos en “In-
fancia y derechos sociales. Condiciones de vida, cuida-
dos y bienestar infantil en el Gran La Plata “(en pren-
sa) discriminan las conceptualizaciones de bienestar,
pobreza y cuidados.
Cuando analizamos variables para “medir” como vi-
ven nuestros niños sabemos que “que no mueran” no
es suficiente. De allí que la tasa de mortalidad infantil
no evidencia la ausencia de condiciones para el bien-
estar, los cuidados y la felicidad.
Cuando analizamos los niños retratados por los pin-
tores de la Edad Media (Brueghel , El plato de Polenta)
el Renacimiento o el siglo XX concluimos que el maltra-
to a las infancias es pendular, dialéctico, eterno diría.
Si comparo las imágenes pictóricas con las fotográfi-
cas, tomadas por mí mismo en mis décadas de docencia,
gestión y territorialidad no puedo discriminar siglos. El
niño, la niña y el adolescente padecen aún la exclusión
de un mundo deshumanizado e impiadoso. Las condi-
ciones de vida los transportan a la enfermedad.
Si aludo a una imagen cinematográfica podría ex-
presar: ÚLTIMAS IMÁGENES DEL NAUFRAGIO.
Una apretada síntesis, una desordenada “lluvia de
ideas” me alerta acerca de:
Ausencia de neuronutrientes y de anemias ferropri-
vas seculares y seculares que condicionarán el desa-
rrollo cerebral de nuestros pequeños.
Insuficiente cuidado de la lactancia materna.
Niveles cuantificables de plomo en sangre en pobla-
ciones suburbanas.
Círculo interminable de prematurez y pobreza.
Diagnóstico tardío de cardiopatías congénitas.
38
Redes neonatales insuficientes.
Pobre trabajo interdisciplinario, con las familias y
pobre seguimiento de los recién nacidos vulnerables.
Inequidad de los Sistemas de Salud, Educativo y de
la Comunidad.
Mortalidad reducible, preferentemente perinatal y
adolescente.
Incremento de morbilidades medievales (TBC, Lúes,
Síndrome Urémico Hemolítico, Hantavirosis).
Fracaso de Alma Ata y de los Objetivos del Milenio.
Brechas e inequidades que harán imposible una de
las Metas de LOS ODS 2016-2030 de Naciones Unidas,
aquélla de “poner fin a todas las muertes evitables de
RN, Niñas y Niños menores de 5 años”
“Dime cuánto pesas al nacer, y te diré si vives.
Y si vives, como subsistes” Juan Reichenbach
Los recién nacidos de MUY BAJO PESO AL NACER.
(menos de 1500 gm) son 1,1 de cada 100 RN vivos. Los
BAJO PESO AL NACER (menos de 2.500 gm. ) son 7,3
de cada 100 RN vivos.
El 8,4 % de todos los recién nacidos (ambos grupos
previos) abonan el 50% de las muertes en el primer
año de vida. Eso evidencia inequidad e inacceso.
Los que subsisten requieren largos seguimientos de
sus vulnerabilidades secuelares para poder tener con-
diciones dignas de vida.
Además, la mortalidad es variable de acuerdo a fac-
tores socioeconómicos, territoriales, étnicos, demográ-
ficos, coyunturales. En una misma ciudad las tasas de
mortalidad infantil son variables de acuerdo al barrio.
Eso es inequidad.
MUCHAS DE LAS MUERTES EN LA ADOLESCENCIA
TAMBIEN SON REDUCIBLES Y EVITABLES.
Los determinantes sociales influyen en la muerte de
nuestros adolescentes, que mayoritariamente están
atravesadas por la violencia que transversaliza a nues-
tras sociedades. 2 de cada 3 son varones y el 75% de
las muertes ocurren entre los 15 y 19 años, siendo las
causas externas casi el 60% del total.
Sin acceso, promoción, prevención y anticipación no
hay salud.
La Sífilis congénita mantiene un preocupante as-
censo, con ausencia de tratamiento en la mitad de las
madres con Lúes durante el embarazo, o sea miles de
madres con seroprevalencia no tratadas durante el
embarazo.
39
 2 a 6 años

6 a 10 años
10 a 18 años

Detección Precoz de Malnutrición. Epidemiología comunitaria en barrios vulnerables. Isaac Rudnik.

Laura Lonatti. Página 63 . Pediatría en Red 4. 2022

La Tuberculosis continúa en meseta de años y as-

censo, abonada por las formas multirresistentes y el
hacinamiento.

El sobrepeso y la obesidad, de la mano del síndrome

metabólico y la hipertensión arterial idiopática que pro- Territorios, comunidades y Camila
nostican morbilidad. Cabe aclarar que es de causa exó- Los territorios, las comunidades, los estudiantes, los
gena en 199 cada 200 afectados, multifactorial y promo- Residentes y Camila de la mano de la creatividad y la
cionable, prevenible con mejores condiciones de vida. participación de la gente recreando. En mi libro de fic-
El trabajo infantil como epifenómeno de una so- ción “La revolución de los pañales” (Juan Reichenbach.
ciedad injusta. Recordemos que el 50% de la fuerza Portal Miró, 2016, La Plata), Camila es una médica
laboral en la Revolución Industrial eran niños y adoles- Pediatra que se radica en una comuna de 10.000 habi-
centes. Siglos después la realidad persiste. En nuestro tantes, rural, en la pampa deprimida del Salado.
país la Ley 26.390 prohíbe trabajar a menores de
16 años y protege el trabajo adolescente entre
los 16 y 18 años. El trabajo infantil es ILEGAL. Sin
embargo, la industria textil clandestina, la tarefa, las
minas y las tareas agrícolas siguen plagadas de niños
y adolescentes.

40
 Reproduzco su charla (su “lluvia de ideas”) en su
entrevista contractual con el Intendente lugareño.

Las reflexiones e incertidumbres de Camila

- Señor intendente -
¿Cuáles serán las 10 causas más frecuentes de consul-
ta en su comunidad?
¿Se desarrolla la estrategia de Atención Primaria de la
Salud (APS)?
¿Hay participación Comunitaria en las acciones de sa-
lud, desarrollo social y educación?
¿Hay articulación interdisciplinaria? ¿Hay articulación
intersectorial?
¿Habrá Programa de Salud Escolar?
¿Las embarazadas están nominalizadas?
¿Hay un sistema de atención por cuidados progresivos?
¿Cuantos menores de 20 años habitan el partido?
¿Cómo están distribuidos según grupos de edad?
¿Cuántos Recién nacidos hay por año en el Municipio?
¿Qué porcentaje de Recién Nacidos prematuros hay en
la región?
¿Y de Recién Nacidos de Bajo Peso al nacer?
¿Se realiza control adecuado del embarazo?
¿Hay Maternidades con Condiciones Obstétricas Neo-
natales Esenciales (CONE)?
¿Hay Unidades de Cuidados Intensivos neonatales
adecuadas?
¿Hay acceso de toda la población?
¿Hay referencia, contrarreferencia e historia única de
salud en el Área ambulatoria y hospitalaria?
¿Hay un proyecto de Promoción y extensión de la Lac-
tancia Materna?
¿Está toda la población vacunada adecuadamente?
¿Tendrá el Municipio una red para la derivación de las
situaciones que requieran internación?
¿Niño como sujeto de derecho? ¿Y el proceso clínico
centrado en la persona?

¿Las discapacidades?
¿Se Aprende en RED de las comunidades?
¿Se escuchan sus prioridades sociales y sus “recetas”
en salud?

¿Hay violencia desde el nacimiento?

¿Hay niños en situación de calle?
¿Los controles promedios de los lactantes y los niños
hasta la edad escolar son los necesarios?
¿Hay programas de alimentación saludable en las
escuelas?
¿El pueblo tiene plazas, club, centros recreativos y
deportivos?
¿El medio ambiente es saludable? ¿Hay recolección
adecuada de la basura?
¿Hay mataderos o frigoríficos? ¿Hay control bromato-
lógico en la comunidad?
¿Toda la población tiene agua potable y cloacas?
¿Cuáles son las condiciones habitacionales de las vi-
viendas?
¿Hay catástrofes naturales habitualmente? ¿Inunda-
ciones?

41
¿Hay repitencia y abandono escolar pronunciado?
¿Es una comunidad multiétnica? 3. Bronquitis Obstructivas. Asma 520
¿Los niños, las niñas y los adolescentes, trabajan?
4. Control del Crecimiento y el
¿Toda la población, incluida la infantil, está nominada? 706
desarrollo
¿Hay incidencia elevada de suicidios? ¿Hay violencia
de género? 5. Neumonías 122
¿Hay articulación Municipal de los Programas vertica-
les de Provincia y Nación?
6. Enfermedades infectocontagiosas 421
¿El sistema Municipal de Salud tiene un Vademécum
Propio?
7. Parasitosis 443
¿El aire está contaminado? ¿Las aguas están conta-
minadas? 8. Afecciones de piel 340
¿Las tierras padecen organofosforados o glicerofosfatos?
9. Infecciones Urinarias 83
¿Hay cianuros en la zona? ¿Arsenicismo?
¿Hay colilargos en la zona?
10. Otros síntomas agrupados 200
¿Hay vinchucas infectadas? ¿Ofidismo, alacranes?
¿Es zona de tránsito del dengue?
¿Ganado ovino, caprino? ¿Hidatidosis?
¿Hay poblaciones golondrina?¿Hay pueblos originarios? Problema 7.
¿Tuberculosis?, ¿Enfermedades de Transmisión sexual? Gestionar, asistir y planificar la Salud Escolar de
¿Casos de HIV? ¿Adicciones? los niños de un barrio, pueblo o municipio.
¿Rutas cercanas? Dr Reichenbach Juan, “Indio Sano»

Un primer análisis de la planificación local nos indica Problema N° de alumnos. 1402

que en un área programática, un barrio, un pueblo o
un municipio de 10.000 habitantes hay aproximada-
Caries dentales 282
mente 3400 menores de 20 años.
Déficit visual 218
Eventos anuales esperables
Obesidad o sobrepeso 319
Nacimientos vivos registrados 200
Hipertensión arterial 92
Afecciones esperables en el recién nacido Soplo cardiaco (55 Funcio-
61
nales)
1% con peso menor a 1500 g 2
Afecciones dermatológicas 37
6% con peso entre 1500 a 2500 g 12
Cifoescoliosis 29
7,9% prematuros 16
Ortodoncia 22

Indio Sano, una construcción Comunitaria de la salud. Distrofia de primer grado 8

Dr Reichenbach, Dr Colabianchi. Del Sur Editora. 1997.
Talla baja 7
Gestionar, asistir y planificar la salud de los niños Mal oclusión 7
de un barrio, pueblo o municipio.
Dr Reichenbach Juan, “Indio Sano. Una Construc-
ción Comunitaria de la Salud”. Editorial del Sur.
1997 LA DIVERSIDAD DE LOS CONTEXTOS
Las imágenes son más elocuentes que las palabras.
Perfil Epidemiológico. (Epidemiología clínica). 10 motivos Miles de héroes y heroínas mitigan, cuidan, reparan la
frecuentes de consulta. En un año. salud de nuestra comunidad, en territorios disímiles.
Invisibilizados, escondidos por las cifras y las tasas.
Motivo de Consulta N° Total Caminando polvaderales con vinchucas y roedores.
Soplados por el zonda o escalando las laderas de la
1. Infecciones respiratorias altas y 3.645
precordillera. Con nieve, calores extremos. A veces sin
bajas 303 Bronquiolitis
agua, otras sin alimentos y muchas sin insumos.
2. Diarreas 603 LA SALUD DE LOS NIÑOS ES EL FUTURO DE UN
PAÍS. NO HAY PAÍS SIN SALUD. Cuidemos también

42
nuestro valioso CAPITAL HUMANO con la concepción
de que la Medicina es la Salud, no la enfermedad. Bre-
chas. Aquella de desterrar el perverso mercado de la en-
fermedad y la de los “inversores” de los currículos y los
negocios de la tristeza y el átomo, la molécula y el híga-
do. Por una concepción integral de la salud. Por la salud
como derecho. Por el niño como sujeto de derecho.

Susana con sus agentes sanitarios en Santiago del Estero.

Paraje el Milagro, Región Sanitaria VI, el Impenetrable, Chaco

Agente Sanitario en Miraflores, en el portal de El Impenetrable

Escuela promotora de la salud en Ocloyas, Jujuy

Agente Sanitario en Jáchal, San Juan.

Hermanos en el monte santiagueño. Posta Sanitaria en la estepa patagónica, Chubut.

43
LA RED EN RED DA ESPERANZAS -!Sucedió, pues! Miles de Pedros, de todos los mun-
Miles de voluntades con su identidad editorial y dos y de cada hora, de dulces sonrisas y de anocheci-
sus saberes han confeccionado sus propias y eficien- dos pelos declararon, en un pacto de inquietudes y de
tes recetas para abordar problemas complejos con tibias leches, sus derechos:
soluciones posibles. Las ediciones de La Red SaNNA y
de los 5 volúmenes de Pediatría en Red desde la Patria LOS DERECHOS DEL NIÑO
Grande demuestran que un futuro mejor es posible. Lo Un ejército de triciclos, bicicletas y monopatines per-
seguiremos caminando. turbó el tránsito de las grandes capitales del mundo.
Con sueño y sueños
LA REVOLUCIÓN DE LOS PAÑALES Ese día la noticia no ocupó ninguna columna en el
Juan Reichenbach, Fundación ProInfantia, 2013. La Miami Post Interinformatic. Télem tampoco la difun-
Plata. Páginas iniciales. dió. La NVC y la BVC decidieron ocultarla, para evitar
Un rayo de sol, perezoso y translúcido, se dibujó,
furtivo, en la mirada de aquel lactante.
Se eclipsó justo en el balbuceo incesante de Pedro.
Aquel DO sostenido de un llanto de angustia y so-
ledad me permitió entender las motivaciones de esa
insólita asamblea, bulliciosa, anónima y universal de
miles de niños que vociferaban por sus derechos.
Fue un día sin fecha y sin tiempos, en el país de
nunca jamás.
Habían anochecido interminables lunas, de tantos si-
glos, sin que ningún decreto de adultos los interpretara.
Tantos años de ausencias y de llantos silenciosos fue-
ron testigos de la injusta herida de una madrugada sin
mimos, una mirada sin ternura, un gesto hostil, un futu-
ro sin sopa y con frío, de un remedio sin afecto ni efecto.

44
45
focos de resistencia en los países subdesarrollados,
donde los desnutridos y maltratados infantiles domi-
nan el 30% del electorado potencial del siglo 21.
Las corporaciones de las leches, los medicamentos
y los pañales tomaron medidas extremas de seguridad
para evitar desmanes e incidentes entre sus pequeños
y habituales consumidores.
Los meteorólogos del mundo no pudieron explicar
el brillo extraño del sol de ese día.
Y luego “la marcha de los pañales”, que colmó
las plazas del mundo.
El 52 % de los humanos, cerca de 4.000 millones de
almas olvidadas se movilizaron en las plazas de Lon-
dres, París, Montevideo, Lima, hasta Beijing.
Los pueblos y aldeas vivieron el fenómeno.
También Verónica, mi pueblo al sur, en la provincia
de Buenos Aires.
Los participantes estaban ataviados con pañales
ayón, el ícono de la espontánea organización.
Hicieron asambleas de horas y eligieron sus repre-
sentantes, sus consejos y sus formas de organización.
La prensa internacional enmudeció.
Una nueva toma de la Bastilla. Universal. Pacífica.
Necesaria.
Y luego la Resolución Internacional, que permitiría
la EQUIDAD EN EL MUNDO.
Su lanzamiento formal en París. La nueva sinfonía.
Todo era trabajo para el futuro. Y SANAS SONRISAS
EN RED.
46
La proclama de la Revolución de los pañales.
… Las ideas de los espíritus y de las almas infantiles pue-
den detener terremotos, soplar huracanes y enfriar al sol.
Podemos evitar la destrucción de la condición humana.
“La Revolución de los pañales” ha sacudido la lógica de
los planificadores de la inequidad y del mal. Los niños
ya no creemos en Normas, Leyes, Tratados, Encíclicas,
Constituciones ni Objetivos engañosos.
Conocemos de palabras vacías.
Conocemos de subsistir, crecer y desarrollarnos a pe-
sar del maltrato secular y secuelar de nuestros adultos.
Conocemos de padecer lo evitable.
Y solo por ello, a pesar de los adultos, somos una nue-
va esperanza…
Por eso necesitamos los Nuevos Años.
Nuevos años.
Un año nuevo es una nueva oportunidad.
Un nuevo balance de
Sin razones
Sin sabores
y febriles utopías.
Esperanza esperan las sin razones,
ternura los sin sabores y lucha las utopías.
Un año nuevo
pleno de deseos y de deudas.
Deseos de tierras generosas, de blancas noches
y de señales optimistas.
Deudas de alegrías, de techos y de letras.
De sopas, de guardapolvos y de encuentros.
Que las deudas no nos lloren los deseos.
* Juan Reichenbach
Especialista consultor en Pediatría. Doctor en Medici-
na. Prof. Adjunto Cátedra de Pediatría B, Facultad de
Medicina, Universidad Nacional de La Plata. Prof. Ti-
tular de la asignatura Salud del Niño, la niña y el ado-
lescente (SaNNA), Escuela de Medicina, Universidad
Nacional de Mar del Plata. Docente de la asignatura
electiva “Cuidarás la salud del niño”, Facultad de Me-
dicina, Universidad Nacional del Centro de la Provincia
de Buenos Aires. Docente de la Maestría en Salud Fa-
miliar y Comunitaria, Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Nacional de Entre Ríos. Docente invitado
Cátedra de Pediatría de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Santiago del Estero. Asesor
en la Escuela de Gobierno en Salud “Floreal Ferrara”
del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Ai-
res. Ex Director Nacional de Maternidad e Infancia del
Ministerio de Salud de la Nación.

47
NÚCLEO
PLANIFICACIÓN Y ESTRATEGIA
SaNNA EN EL CAMINO DE LA
SALUD COMO DERECHO

EDUCACIÓN EN CIENCIAS DE
LA SALUD E INNOVACIÓN
01
CURRICULAR
NUEVAS ENSEÑANZAS Y
APRENDIZAJES
PRÁCTICAS PREPROFESIONALES
Y FINALES
RESIDENCIAS DE PEDIATRÍA
ÉTICA, BIOÉTICA Y
HUMANIZACIÓN
COMUNICACIÓN Y SALUD
INFORMACIÓN EN PEDIATRÍA
01
PLANIFICACIÓN Y ESTRATEGIA SaNNA EN EL CAMINO DE LA SALUD COMO DERECHO
Formación universitaria y contrahegemonía: interpelación a la
educación médica
Por Pablo Julián Badr*
Tesis-antítesis-síntesis
“Dicen que antes de entrar en el mar, el río tiembla
de miedo. Mira para atrás todo el camino recorri-
do, las cumbres, las montañas, el largo y sinuoso
camino abierto a través de selvas y poblados, y ve
frente de sí un océano grande, que entrar en él solo
puede significar desaparecer para siempre. Pero no hay
otra manera, el río no puede volver. Nadie puede volver.
Volver atrás es imposible en la existencia. El río necesita
aceptar su naturaleza y entrar en el océano. Solamen-
te entrando en el océano se diluirá su miedo, porque
solo entonces sabrá el río que no se trata de desa-
parecer en el océano sino de convertirse en océano”.
Khalil Gibran
Si bien lo previo es una metáfora del tiempo y de la
inexorabilidad de ciertos cambios, es por otros moti-
vos que suelo recordarla cada vez que tengo la alegría
de encontrarme con colegas que fueran, años antes,
mis estudiantes durante su formación de grado en la
carrera de medicina de la Universidad Nacional del Sur.
En ese reencuentro me pregunto: ¿cuánto de la forma-
ción integral, centrada en las personas, que contempla
a la salud como un derecho y una producción social,
con énfasis en el encuentro intersubjetivo con otros;
se hace presente en su quehacer profesional como
parte de su desempeño?; ¿y cuánto de ello modifica
las ideas y las prácticas que hacen al ejercicio profe-
sional de la medicina en sus lugares de trabajo? Estos
encuentros, embebidos de afecto y respeto mutuo,
me interpelan como actor de la formación médica de
grado y, tomando desde otra perspectiva la metáfora
anterior, me obligan a preguntarme en qué medida, en
nuestros 22 años de historia como carrera de medicina,
hemos modificado la salinidad del mar que constituye
el territorio asistencial de los trabajadores y las traba-
jadoras de la salud.
La educación médica, en el marco de una política de
Estado, no puede escapar a una revisión permanente
de sus estrategias, propósitos y – principalmente – de
sus resultados. Estos resultados no se limitan al grado
de alcance de las actividades reservadas al título de
grado determinadas por el Ministerio de Educación de
la Nación1, sino a aquellos que en términos colectivos
1 La Resolución del Ministerio de Educación 1254/2018, establece que : “quie-
nes posean el título de médico/a tendrán competencia para la ejecución de las
siguientes activadas reservadas que implican un riesgo directo sobre la salud, la
seguridad, los derechos, los bienes o la formación de los habitantes: 1) Prescribir,
realizar y evaluar cualquier procedimiento de diagnóstico, pronóstico y tratamien-
to relativo a la salud humana en individuos y poblaciones. 2) Planificar y prescribir,
impliquen un salto político e ideológico en la forma
entender y reproducir el rol de la medicina en la salud
de nuestro pueblo, con un sentido federal, basado
en la estrategia de la Atención Primaria de la Salud, y
que pueda resistir a las lógicas liberales del ejercicio
profesional que, entre otras consecuencias, continúan
aumentando la distribución desigual de médicos y mé-
dicas, tanto a nivel de especialidades como en lo que
se refiere a la distribución geográfica en el territorio
nacional (1). En este sentido, la dimensión instrumen-
tal relativa a los paradigmas pedagógicos no puede
ser analizada de forma aislada y, haciendo referencia
a la dialéctica hegeliana (2), la contradicción se trans-
forma en el motor que impulsa la reflexión y el cambio
permanente, en búsqueda de un resultado concreto en
relación a la salud de individuos y colectivos. Podría-
mos considerar al surgimiento de nuevos paradigmas
de educación médica -consecuentes a las necesidades
en salud- como la TESIS: afirmación subjetiva cuyo
propósito es el desarrollo del conocimiento y la acción.
Siguiendo esta línea, la confrontación empírica de los
resultados de la educación médica y su impacto en las
necesidades en salud sería nuestra ANTITESIS: crítica
de la tesis de espíritu objetivo. El problema a afrontar
radica, en este caso, en encontrar la tercera fase de
esta triádica dialéctica: la SINTESIS. Síntesis generada
por la crítica de la antítesis, que cobre sentido en un
proceso real de superación de las contradicciones, en
un ciclo de reflexión permanente donde solo un pro-
pósito es válido y legítimo: mejorar la salud del pueblo
que sostiene nuestra educación médica, pública y gra-
tuita. Lo que desarrollo a continuación es una gene-
ralización, que construyo luego de conocer desde mi
rol en la gestión académica en la Universidad Nacional
del Sur y por más de 13 años a todas las carreras de
medicina públicas del país Argentina, generalización
que seguramente no hará justicia en reconocer parti-
cularidades loables y exitosas que se dan en distintas
carreras de medicina y que pueden ser motivo de nu-
merosos capítulos subsiguientes de esta colección.
Un primer punto a tener en cuenta, es el rol de la
Universidad en la formación de profesionales de la
medicina y el lugar que se le otorga a la interdisciplina,
tanto en lo formal como en lo real. Desde lo enunciati-
vo, la mayoría (o la totalidad) de las carreras de medi-
cina mencionan en sus fines y propósitos la formación
de médicos y médicas capaces de abordar los proble-
en el marco de su actuación profesional, acciones tendientes a la promoción de la
salud humana y la prevención de enfermedades en individuos y poblaciones.
NÚCLEO 01 51
mas de salud de forma interdisciplinaria. Es cierto que
las universidades han construido sus procesos forma-
tivos en base a una estructura disciplinar, entendiendo
a las disciplinas, citando a Hawes, como formas de
organización del conocimiento, desarrolladas por un
cuerpo académico, y que se insertan en un currículum
como componente formativo, las cuales poseen obje-
tos de estudio bien definidos y consistentes con una
matriz teórica específica, y que apuntan a construir
conocimientos. En contraposición, las profesiones son
definidas por el mismo autor como certificaciones
acreditadas, que habilitan a un sujeto para desempe-
ñarse en ciertos ámbitos problemáticos que les son
reconocidos como propios, cuyo objeto de trabajo solo
puede ser definido articulando diversas fuentes disci-
plinarias y vinculado a un contexto complejo, ya que se
orientan a la solución de problemas (3). En el momento
que hablamos de médicos y médicas como profesio-
nales, la mención del abordaje interdisciplinario de los
problemas de salud pasa a ser una redundancia, y su
enunciación como novedad pedagógica no deja de ex-
presar la dificultad que presenta el ámbito académico
para generar una formación profesional desde una es-
tructura formativa disciplinar. La interdisciplina es, por
lo tanto, un problema inherente al ámbito académico
en cuanto a la integración de distintas disciplinas con-
solidadas y delimitadas para construir conocimientos,
integración necesaria para la formación de profesiona-
les que -por definición- se orientan a resolver proble-
mas complejos en contextos específicos. Como plantea
Stolkiner, la interdisciplina “nace, de la incontrolable
indisciplina de los problemas que se nos presentan
actualmente y de la dificultad de encasillarlos. Los pro-
blemas no se presentan como objetos, sino como de-
mandas complejas y difusas que dan lugar a prácticas
sociales inervadas de contradicciones e imbricadas con
cuerpos conceptuales diversos” (4).
En el “río” en el que se forman estudiantes de me-
dicina, un primer desafío es superar la fragmentación
disciplinar. Como plantea Testa, existe una contradic-
ción entre lo concreto de la realidad (5) (haciendo re-
ferencia al concepto de Marx (6): lo concreto es la sín-
tesis de múltiples determinaciones) y la delimitación
operacional de las disciplinas. Esta contradicción se
resuelve estableciendo un diálogo entre la realidad y
las disciplinas, donde necesariamente deberían gene-
rarse vasos comunicantes entre las últimas. Como se
irá desarrollando más adelante, para que ello ocurra es
necesario anclar los procesos de aprendizaje en recor-
tes concretos de la realidad, que tanto el estudiantado
como las disciplinas puedan acceder y asumirlos como
objeto de estudio. Estos recortes, a su vez, deberían
consolidarse y legitimarse como parte formal en las
instancias de práctica de las carreras, abonando al
aprendizaje significativo. A su vez, y esto se desarro-
llará más adelante, estos recortes deberían ser recono-
cidos como propios por los usuarias y usuarios de los
servicios de salud, a la vez que puedan ser pensados
como un objeto de trabajo ampliado por parte de los
equipos profesionales.
52 NÚCLEO 01
Hablar de profesiones, y no de disciplinas, implica
la necesidad de poner sobre relieve en la formación
médica la complejidad del contexto en el que se des-
empeñará cada profesional, contexto que determinará
la existencia de problemas complejos, difusos, multi-
determinados, polisémicos, en ocasiones generadores
de conflictos y dilemas en el quehacer profesional, y
que requieren de una nueva epistemología de la prác-
tica. Shön, en 1983, definiría como una epistemología
de la práctica a la racionalidad reflexiva, diferencián-
dola de la reflexividad técnica que habría sustentado
de forma dominante el diseño de carreras en general,
y de salud en lo particular (7). La racionalidad técnica,
devenida del positivismo, asume que los problemas
que se presentan a los/as profesionales se encuentran
claramente definidos. Aquí el foco es la relación pro-
pósitos-medios, y siendo los primeros obvios y mani-
fiestos, la práctica será científica en cuanto los medios
utilizados provengan del conocimiento científico. En la
racionalidad reflexiva, en cambio, el foco se pone en el
desafío que implica la definición de los problemas y los
propósitos, mediante procesos intuitivos y artísticos
que las y los profesionales llevan a cabo en situaciones
de incertidumbre, inestabilidad, singularidad y conflic-
to de valores. Mientras que la racionalidad técnica -al
dar por sentado la claridad y pertinencia de los proble-
mas del ámbito profesional- permite disociar la teoría
de la práctica; en la racionalidad reflexiva se considera
a la práctica como el motor y el territorio para que se
dé el aprendizaje. En esta práctica es donde surge el
conocimiento en acción que se revela al momento de
actuar y que, paradójicamente, no es posible explici-
tarlo verbalmente. Es un conocimiento que subyace en
el proceso no técnico, artístico e intuitivo de construc-
ción de problemas en las zonas indeterminadas de la
práctica, y sobre el cual puede generarse aprendizaje,
reflexionando en la acción o sobre la acción. En térmi-
nos concretos, es posible identificar en la actualidad
carreras de medicina con formatos antiguos, pero aún
vigentes, en los cuales es la idea positivista de la ra-
cionalidad técnica la que da sustento epistemológico
a la disociación de teoría y práctica, lo cual habilita el
diseño de planes de estudios que fragmentan la for-
mación médica en una etapa inicial de ciencias básicas,
una segunda etapa de ciencias aplicadas, y una etapa
final de práctica final obligatoria, estructura que aún
hoy los estándares de formación médica aprobados
por el Ministerio de Educación de la Nación consideran
aceptables. En contraposición a esta visión tradicional,
la gran mayoría de las nuevas carreras de medicina del
país adoptan formatos pedagógicos en los cuales la
práctica ocupa un lugar central desde las etapas inicia-
les de la formación, e imbrica con mayor fuerza a estas
instituciones académicas (y sus estudiantados), con el
ámbito del trabajo en salud donde cobra vida el ejerci-
cio profesional.
Este ejercicio profesional de abordaje de problemas
“indisciplinados” que no se presentan como objetos
simples, sino como demandas complejas y difusas que
dan lugar a prácticas no carentes de contradicciones
e imbricadas con cuerpos conceptuales diversos, que
implican acciones inteligentes que solo se manifiestan
“in acto” como conocimiento en acción y que da lugar
al aprendizaje reflexionando EN o SOBRE la acción es
–y ha sido-, generador de tensiones y conflictos para
quienes ejercen la medicina. Francois Laplantine, en su
obra Antropología de la Enfermedad, es muy gráfico
al relatar: “Todos los médicos que entrevisté me dije-
ron: la clientela de un consultorio de medicina general
presenta en la actualidad dos tipos de patología: Una
patología precisa (15%), en general aguda, en la que
es posible localizar el centro de una lesión o infección,
establecer un “verdadero” diagnóstico y contar con un
tratamiento apropiado y eficaz. A estos enfermos co-
rresponden terapias de la más elevada técnica, que son
la expresión misma del triunfo de la positividad occi-
dental. Una patología mucho más difusa; en apariencia
menos grave, con sintomatología menos precisa y de
etiología menos asignable o carente de asignación
alguna. El enfermo sufre de insomnio, hipertensión,
problemas digestivos, dolores de cabeza. Esta deman-
da ya no corresponde a una unidad semántica clara y
distinta, es un requerimiento que sobrepasa el estricto
marco universitario de reparación y para la cual el tra-
tamiento se releva a menudo impotente. Esto genera
la desesperación de una parte de los médicos”(8).
Ahora bien, siendo medicina una carrera profesio-
nalizante y con una importante carga horaria de for-
mación práctica, es necesario considerar que el ámbito
de la práctica donde se realiza el trabajo vivo en acto
es, como plantea Spinelli, un campo en el cual los dis-
tintos modelos médicos se encuentran en lucha por
alcanzar la hegemonía (9). Tomando como marco teó-
rico de referencia a las categorías de campus y hábitus
descriptas por Bourdieu, podemos plantear que en el
campo de la salud hay distintos actores (universitarios,
profesionales de planta, profesionales en formación,
directivos/as, empresas, corporaciones, sindicatos, so-
ciedades científicas, entre otros) en pugna por la acu-
mulación de capitales económicos, culturales, sociales
y simbólicos. Mediante la acumulación de estos capita-
les habrá actores que ganen ubicaciones de jerarquía,
mientras que otros se encontrarán en posiciones su-
bordinadas. Las jerarquías dominantes, al sostenerse a
lo largo del tiempo, generan sistemas de disposiciones
duraderas y transferibles generadoras y organizadoras
de prácticas y representaciones, que Bourdieu deno-
mina hábitus (10). Este hábitus, estructurante y es-
tructurado, es el que mediante la experiencia cotidiana
determina la naturalización de prácticas, actitudes y
representaciones de estudiantes, como actores subor-
dinados del campo, y que da lugar a la reproducción
del modelo médico dominante. Actualmente, el mo-
delo médico dominante es el que Menéndez describió
como Modelo Médico Hegemónico, el cual se caracteri-
za por un enfoque biologicista, asocial y ahistórico del
proceso salud-enfermedad-atención-cuidados, y que
concibe a la práctica médica desde el individualismo, la
eficacia pragmática, la deslegitimación de otros sabe-
res, la relación médico-paciente asimétrica, así como
desde la subordinación técnica y social de pacientes
(11). Si bien muchos actores (entre ellos pacientes,
docentes, trabajadores y estudiantes), posiblemente
no se beneficien con el modelo médico dominante,
al pertenecer a este campo en sus distintos roles na-
turalizan al mismo como el único modelo posible. La
metáfora del agua dulce del río llegando finalmente al
mar comienza a desdibujarse en nuestro caso, ya que
formación de grado y práctica profesional conviven de
forma permanente, en un mismo tiempo y en un mis-
mo territorio.
La consolidación del Modelo Médico Hegemónico
no solo es estructurante de las representaciones y
prácticas que se dan en el campo de la salud. Cada
estudiante ha elegido estudiar esta carrera en fun-
ción de representaciones socialmente construidas
del ejercicio de la medicina, las cuales también se
encuentran atravesadas por esta hegemonía. Quie-
nes ingresan a las carreras (subconjunto de la po-
blación con esta orientación vocacional) lo hacen
sorteando una multiplicidad de instancias que no
necesariamente se relacionan con la aptitud y la acti-
tud para transformarse en las médicas y los médicos
que el país necesita. Estas instancias que han sido
sorteadas para acceder a la formación de grado en
algunos casos son explícitas y en muchos otros son
implícitas y presentes en los primeros años de las
carreras, pero en ambos casos generan procesos de
selección en los cuales la capacidad de sostén eco-
nómico, la tolerancia a la frustración, la meritocracia,
la competitividad entre pares, la exacerbación de la
angustia por el desarraigo, la sobrevaloración de as-
pectos cognitivos (fundamentalmente de ciencias
duras), generan resultados que en contados casos son
contrarrestados con políticas de acción afirmativa 2
o, mínimamente, dan cuenta de sus impactos en
términos de segregación estudiantil. Quienes per-
manecen se forman tanto en el ámbito puramente
académico (si es que este aislamiento académico se
da realmente en alguna carrera) como en los espacios
asistenciales donde se reproduce el modelo médico
dominante. Y, finalmente, quienes se gradúan toman
decisiones en base al mundo profesional que conocie-
ron (que les mostramos) en su formación.
El planteo previo es, a mi criterio, insoslayable por
varios motivos. Por un lado, porque abundan las pro-
blematizaciones parciales que realizan tanto el sector
académico como el asistencial, donde ambas partes
ubican el núcleo del problema de la distribución pro-
fesional en distintas especialidades médicas como un
problema principalmente ajeno. Por otro lado, porque
si bien abundan los discursos de la integración disci-
plinar y la visión holística del sujeto protagonista del
proceso salud-enfermedad-atención-cuidados, en las
instancias académicas del desarrollo de la competen-
cia clínica tanto como en las instancias concretas de
2 Se entiende como acción afirmativa, a toda medida de carácter temporal
con la que se busca asegurar la igualdad de oportunidades, a través de un tra-
to preferencial, a los miembros de un grupo que ha experimentado situación
de discriminación y marginalidad (León y Holguín 2004, 57).
NÚCLEO 01 53
atención médica, la rigurosidad biomédica sigue sien-
do el factor central y se considera (si se considera), de
forma periférica y con menor relevancia a los aspectos
sociales, históricos, culturales, legales, económicos y
comunicacionales que hacen tanto a la producción y
reproducción social de los problemas de salud como a
la construcción de un modelo de atención contra he-
gemónico. Esto no es solo una observación empírica, y
como plantea Menéndez, la práctica médica hegemóni-
ca plasmada en la entrevista clínica tradicional, tiende a
excluir, entre otros, los procesos ideológicos y sociales
del propio ejercicio profesional, y suele invisibilizar los
aspectos sociales, históricos y contextuales que son, en
definitiva, los de mayor relevancia en los problemas de
salud-enfermedad-atención y cuidados (12).
Volviendo al planteo inicial, si la educación médica
forma parte de una política de Estado, y su propósito
es responder a las necesidades de salud de personas
y colectivos, su objeto de estudio y de trabajo debe
contemplar el análisis teórico, técnico, instrumental
pero también político e ideológico que incluya quien
ingresa, quien permanece, como se forma y –principal-
mente- quien egresa de las carreras de medicina. No
es posible analizar los determinantes de las elecciones
de especialidad y radicación geográfica de profesiona-
les médicos, sin conocer que el 70 % del estudiantado
que ingresa a medicina proviene de las grandes urbes
donde dichas carreras tienen su sede, y que de cada 10
personas que se trasladan de zonas remotas a estudiar
medicina, 7 plantean no volver como profesionales a
sus lugares de origen. Tampoco se puede desconocer
que del total de ingresantes a las carreras de medicina
públicas del país, solo el 7 % considera en ese momen-
to la posibilidad que el primer nivel de atención sea su
principal territorio de ejercicio profesional 3. Otro as-
pecto a considerar es la tasa de egreso, cuya media en
las carreras públicas es del 44 %, en un rango del 23 al
96 %, en el caso de cada carrera. Aquí, los mecanismos
de ingreso explícitos o implícitos claramente condicio-
nan el tipo de estudiante que finaliza la carrera, y ello
incluye su perfil socioeconómico. Avanzando un poco
en este eje de análisis, llegamos al punto que la educa-
ción médica considera central: sus bases curriculares,
propuestas pedagógicas e instancias de acreditación
de aprendizajes. Es en este punto donde las distintas
carreras de medicina comienzan a cobrar grandes di-
ferenciaciones, lo cual determina que sean las carreras
universitarias con mayor heterogeneidad en sus pla-
nes de estudios. En un gradiente con muchos puntos
intermedios, podemos ubicar en un extremo las carre-
ras consideradas más tradicionales, basadas en el pa-
radigma flexneriano4, que organizan su malla curricular
3 Encuesta realizada por el Foro Argentino de Carreras de Medicina Públicas,
en el año 2014. En ese momento existían 14 carreras de medicina públicas, en
las cuales, a excepción de la Carrera de Medicina de la Universidad Nacional de
La Plata, se realizó este relevamiento.
4 El paradigma flexneriano hace referencia al enfoque consolidado a partir
del informe realizado por Abraham Flexner en 1910, el cual plantea la estruc-
turación de la formación médica en un modelo en el cual las ciencias básicas
preceden a la formación clínica, y define un modelo educativo basado en el
manejo de las enfermedades.
54 NÚCLEO 01
en función de la racionalidad técnica, con una fase
inicial de ciencias básicas y principalmente biomédica,
una segunda de etapa de ciencias aplicadas o clínicas,
y una etapa final de práctica final. Estas carreras tie-
nen una gran fragmentación disciplinar y estrategias
pedagógicas centradas en él o la docente. En el otro
extremo, se encuentran las carreras denominadas
“innovadas”, diseñadas bajo el paradigma crítico5, que
centran el aprendizaje en el estudiantado, promueven
en sus mallas curriculares la integración disciplinar, y
distribuyen la formación práctica en todo su plan de
estudios. Esta diferenciación alcanza, desde lo ins-
trumental, un contraste polarizado, similar al agua
y el aceite en un recipiente transparente. Contraste
que termina siendo la base de numerosas presenta-
ciones en congresos y jornadas científicas, así como
de grandes dificultades para que estudiantes logren
pasarse de una universidad a otra respondiendo a sus
necesidades singulares. Siguiendo la metáfora, estas
diferencias parecen emulsionarse al momento de ver
resultados relacionados a la elección de especialidades
y radicación profesional de sus egresados y egresadas.
En primer lugar, porque en contraposición con la can-
tidad de publicaciones relacionadas con la descripción
de propuestas pedagógicas y modelos curriculares,
son pocas las que apuntan a analizar el impacto de la
formación de grado en la elección de especialidades y
radicación de graduados y graduadas. En segundo lu-
gar, porque los datos empíricos con los que se cuenta
muestran que las diferencias en estos resultados son
más bien sutiles y moderadamente significativos. En
el caso de la Universidad Nacional del Sur, al analizar
la elección de residencias de egresados/as de sus pri-
meras siete cohortes (2010 a 2017) se observó que el
porcentaje que elegía como formación de posgrado a
la especialidad de Medicina Familiar alcanzaba un 13 %,
en contraste con una media a nivel nacional, que rinde
el examen único de residentes en la cual el porcentaje
alcanza el 4,5 %. Este estudio sugiere que la diferen-
cia puede ser adjudicada al modelo pedagógico de la
carrera, pero se requiere de estudios comparativos
específicos para confirmar esta conclusión (13). To-
mando esta hipótesis, y considerando a cuatro carre-
ras de medicina públicas que podrían considerarse en
el extremo de las currículas públicas más tradicionales
(Universidad de Buenos Aires, Universidad Nacional
de La Plata, Universidad Nacional de Tucumán y Uni-
versidad Nacional de Córdoba) se observa un porcen-
taje de elección de especialidad de medicina familiar
y/o general en el examen único de residencias 2022
del 5 % (en un rango de 4 a 9%). En el otro extremo
5 El paradigma crítico identifica su constitución en la declaración de Edim-
burgo 1993, en la cual la afirmación más categórica fue decir que el objetivo
de la educación médica es producir médicos que promuevan la salud de todas
las personas. La educación médica a nivel internacional identifica al paradig-
ma crítico en contraposición al paradigma flexneriano, pero es poco común
que en este ámbito se hable de un referente de nuestro país, el médico Juan
César García (1932-1984), quien fuera uno de los principales referentes del
movimiento latinoamericano de medicina social, con una gran producción
bibliográfica, entre las que se incluye La educación médica en América Latina,
como resultado de sus investigaciones bajo el patrocinio de la Organización
Panamericana de la Salud entre los años 1967 y 1972.
tomando 4 carreras con currículas innovadas desde sus
inicios (Universidad Nacional del Centro, Universidad
Nacional del Sur, Universidad Nacional de La Matanza
y Universidad Nacional Arturo Jaurechte), la media de
elección de la especialidad de medicina familiar en la
misma instancia es del 9%, en un rango de 2% a 19%
(14). Haciendo una analogía con formas de expresar
la validez interna de estudios de investigación clínica,
y en función de las necesidades de especialistas del
primer nivel de atención, podríamos decir que existen
que estas diferencias presentan significancia estadísti-
ca moderada, pero baja significancia clínica.
Familia, acompañamiento domiciliario y clínica
ampliada como eje transversal en currículas inte-
gradas: Fundamentos
Ya he mencionado que es común ver cómo en el
desarrollo de la competencia clínica en las carreras de
grado se focaliza en los aspectos biomédicos y conse-
cuentemente se disocian del aprendizaje otro tipo de
dimensiones que hacen al abordaje holístico e integral
de los problemas de salud. Esto da lugar a la necesidad
de encontrar estrategias de aprendizaje y de socializa-
ción que permitan una integración real de contenidos
de distintas disciplinas, con un equilibrio de jerarquías
de los distintos núcleos conceptuales y cobrando sen-
tido y significancia en el aprendizaje al vincularse de
forma concreta con problemas reales de la práctica
profesional. Teniendo en cuenta que en la entrevista
clínica el vínculo y la recolección de información son
dos procesos simultáneos y dialécticos (15), es necesa-
rio entender que el abordaje holístico de los problemas
de salud en esta práctica requiere del desarrollo de he-
rramientas teóricas y prácticas específicas. Herramien-
tas teóricas que se manifiesten en el conocimiento
en acción a la par de los conocimientos biomédicos, y
prácticas con ocupen la misma jerarquía que las habili-
dades semiológicas de la clínica tradicional. Volviendo
al concepto de conocimiento en acción, y guardando
coherencia con la idea de hábitos de Bourdieu, Shön
describe al prácticum reflexivo como un proceso me-
diado por un diálogo entre estudiante y tutor/a; el cual
se asienta en una situación pensada y dispuesta para
la tarea de aprender una práctica, que representa un
mundo colectivo por derecho propio, con su propia
mezcla de materiales, instrumentos, lenguajes y valo-
raciones. Incluye formas particulares de ver, pensar y
hacer que, en el tiempo y en la medida que preocupe
al o la estudiante, tienden a imponerse con creciente
autoridad. Se refiere a unas prácticas que pretenden
ayudar al estudiantado a adquirir las formas de arte
que resulten esenciales para ser competentes en las
zonas indeterminadas de la práctica; y será reflexivo
en tanto que persiga ayudar al mismo a saber cómo
llegar a ser eficaces en un tipo de reflexión en la ac-
ción (7). Si bien Shön lo considera un puente entre dos
mundos (el de la universidad y el de la práctica), el cual
no está desprovisto de tensiones y contradicciones, en
el caso de la formación de grado en medicina podemos
afirmar que la práctica dada en este espacio reflexivo
es tanto ámbito profesional como académico. Aquí
los límites se difuman y las tensiones se diluyen, en
cuanto se imponen las lógicas, prácticas y represen-
taciones del modelo médico dominante en el sector
asistencial. Por lo tanto, un prácticum reflexivo que
disponga formas de ver, pensar y hacer contrahege-
mónicas, requiere de un proceso de reterritorialización
de dicha práctica. Franco y Merhy plantean que, en el
campo de la salud, se estructuran determinantes de
la producción del cuidado marcados por un modelo
tecnoasistencial centrado en procedimientos y con un
alto consumo de insumos (16). Un prácticum reflexivo
cuyo propósito sea correrse de esa trampa requiere
romper con el territorio donde se reproduce el mode-
lo médico hegemónico y construir nuevos territorios
existenciales de la práctica. Este proceso de desterrito-
rialización y reterritorialización no puede darse solo en
el ámbito académico o en el ámbito asistencial, requie-
re de un acuerdo entre ambos, entendiendo que es
necesario instalar nuevas lógicas que pongan en valor
el acogimiento, la autonomía, la dignidad, el vínculo y
el cuidado. Para que un nuevo territorio existencial se
construya y se consolide, es necesario comprender las
reglas del juego del campo de la salud, sus actores, sus
capitales en juego y los modos en los que el hábitus
instituido pueda operar para resistirlo.
Una posibilidad de desarrollo de esta propuesta es
el abordaje del proceso de salud-enfermedad-aten-
ción-cuidados en distintos niveles de atención y en
coordinación con el mundo académico tomando a la
familia de cada usuario/a tanto objeto de estudio como
objeto de práctica. Ubicar los problemas de salud que
se expresan finalmente en personas en el ámbito de su
red social primaria permite establecer un punto de en-
cuentro de lo singular, donde se evidencian principal-
mente los aspectos biológicos y psicológicos; lo par-
ticular en cuanto a cómo cada individuo se relaciona
en un ámbito social con estilos y condiciones de vida
particulares, y donde presenta sus redes sociales de
apoyo y cuidado, el sostén económico y la interacción
con el ambiente; y el plano general, donde los aspectos
macroeconómicos, políticos e históricos determinan la
reproducción del tipo de sociedad en la que vivimos y
las posibilidades de desarrollo de los distintos grupos
que la conforman. El ámbito familiar permite el reco-
nocimiento de procesos patogénicos y salutogénicos, y
este reconocimiento puede ser realizado por la propia
familia, por estudiantes de grado de distintas profe-
siones, así como por los equipos multiprofesionales de
salud. Poner el eje en la familia promueve la atención
centrada en las personas y no en el sistema, y propor-
ciona puntos de encuentro de los distintos niveles de
atención. La internación domiciliaria, el seguimiento
al alta hospitalaria, el tratamiento y seguimiento de
personas con enfermedades crónicas, los problemas
de salud mental, los problemas relacionados al enve-
jecimiento, los cuidados paliativos, la rehabilitación,
son ejemplos en los cuales el ámbito familiar y domi-
ciliario construido como nuevo territorio existencial
de la práctica muestra una enorme potencialidad para
NÚCLEO 01 55
consolidar modelos de atención y cuidados contra-
hegemónicos. En cuanto a insumo, el ámbito de las
familias es para el estudiantado un espacio social fá-
cilmente historizable, que permite recurrir a experien-
cias familiares, emocionales y sociales propias como
sustrato de problematización inicial e identificación de
objetivos de aprendizaje, que le demanden de forma
legítima lecturas de distintas disciplinas y que incorpo-
ren las mismas en un aprendizaje significativo. Ubicar
en ese contexto a los problemas de salud protege a los
sujetos de la cosificación consecuente de las lógicas
hospitalarias en las que los problemas de salud son
despojados de toda historia y subjetividad, donde solo
se visibiliza un cuerpo enfermo que debe ser reparado
(17). En síntesis, y tal vez con cierta redundancia: las
prácticas de atención y cuidado en el ámbito domici-
liario y considerando a la familia como unidad-objeto
de trabajo, son capaces de establecer un prácticum
reflexivo donde los roles de cuidado y autocuidado en
el contexto del sostén primario de los sujetos, conside-
rando aspectos históricos, económicos, culturales, de
género, de derechos, de ciclo vital individual y familiar,
ambientales, etc., formen siempre parte del todo en el
abordaje de los problema de salud y que estimulen al
estudiantado a adquirir las formas de arte del ejerci-
cio profesional en los contextos difusos que su futuro
ejercicio profesional les demandará ser competentes.
A modo de cierre
El devenir de este proceso de escritura y de lectura
invalida la pertinencia metafórica del poema de Khalil
Gibran, pero aun así creo que sirve como un punto de
partida para la reflexión. Porque muchos y muchas
partimos de un pensamiento lineal, positivista y reduc-
cionista, y el reconocimiento de este punto de partida
nos permite crecer y alcanzar nuevas formas de pensar.
Sostengo que el mundo de la universidad y el de la
atención y el cuidado están indefectiblemente imbri-
cados, tanto para reproducir las hegemonías actuales,
como para generar procesos de cambio. El mangle es
un árbol leñoso proveniente del mundo de la tierra y el
agua dulce, pero con la capacidad de sobrevivir en la sa-
linidad del mar. Su crecimiento en zonas costeras don-
de el mar y el agua dulce conviven da lugar a biomas
extraordinarios denominados manglares, donde la vida
se abre camino con una amplia diversidad biológica,
con alta productividad y donde la convivencia de una
multiplicidad de especies se transforma en un motor
generador de vida. Los manglares se nutren del agua
dulce, y no niegan la vastedad de los océanos, pero
para que los mismos permanezcan y se transformen en
algo distinto, requieren de estos árboles de profundas
raíces. Construir nuevos territorios existenciales del
proceso salud-enfermedad-atención-cuidados, con
potencialidad transformadora de prácticas y aprendiza-
jes, necesita que los actores académicos y asistenciales
fijemos nuestras raíces en la profundidad de esta inter-
face. Probablemente, sin garantías ni certezas, allí se
encuentre la síntesis de nuestra triada dialéctica.
56 NÚCLEO 01
Referencias bibliográficas
1. Silberman P, Silberman S. ¿Cómo evolucionó la distribución de médi-
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* Pablo Julián Badr
Especialista en Medicina Familiar. Magister en Salud Colectiva. Es-
pecialista en Medicina Familiar del primer nivel de atención de la
ciudad de Bahía Blanca. Profesor Adjunto en el Área Salud Individual
y Colectiva. Coordinador del módulo Medicina Familiar y Comunita-
ria de la Práctica Final Obligatoria de la carrera de Medicina. Director
Decano del Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad
Nacional del Sur de la Provincia de Buenos Aires.
02
PLANIFICACIÓN Y ESTRATEGIA SaNNA EN EL CAMINO DE LA SALUD COMO DERECHO

Innovación e integración curricular en la Patagonia: Carrera de

Medicina de la Universidad Nacional de Río Negro
Por Germán Guaresti*

En el cielo de Argentina za y de aprendizaje, orientados a adquirir mejores

una estrella más brilló:
¡Río Negro, a las provincias
su pujanza incorporó!
Entraigas y Gallo, 1975
Himno de la provincia de Río Negro
Introducción
Recientemente se propuso que la ciudad de San
Carlos de Bariloche sea reconocida como la Capital Na-
cional de la Ciencia y la Tecnología (1).
En la red de organismos, instituciones y centros de
Ciencia y Tecnología de la cuidad, se emplaza la Uni-
versidad Nacional de Río Negro (UNRN).
La UNRN está situada en la provincia de Río Negro
y se organiza en tres Sedes: Sede
Atlántica, Sede de Alto Valle y Valle Medio y Sede
Andina.
La Universidad explicita como misión “facilitar la
profesionalización de jóvenes de la región; promover la
cultura y participar de manera activa en la instauración
de un sistema económico más justo”. La UNRN lleva
adelante “tareas formativas, desarrolla competencias,
potencia creatividades, promueve la transferencia de
conocimiento hacia las economías regionales” hacien-
do énfasis “en la innovación como actividad necesaria
para el progreso y en la asociatividad como creadora
de sinergia entre lo local y lo global” (2)
En su visión de “concretar cada día lo que somos y
realizar, sin pausa, la irrenunciable utopía propia: una
universidad argentina, patagónica, emprendedora”, se
desprenden los objetivos, de los cuales se seleccionan (3):
• Contribuir a la formación del ser humano en sus di-
mensiones de saberes y condición humana.
• Formar profesional y técnicamente a mujeres y varo-
nes, desde una perspectiva de calidad, humanista y de
solidaridad social, la que incluye un alto nivel de conoci-
mientos, compromiso y sensibilidad social y capacidad
de respuestas a los interrogantes contemporáneos.
• Brindar respuesta calificada a los problemas de la
comunidad, con una visión de participación y cre-
cimiento de la ciudadanía, promoviendo el avance
de la cultura en todas sus formas, fomentando el
desarrollo tecnológico y productivo local y regional,
privilegiando una opción por aquellos sectores so-
cialmente más postergados.
• Promover la incorporación de nuevos conceptos,
tecnologías, metodologías y estrategias de enseñan-
competencias profesionales.
• Crear carreras atendiendo las necesidades y particu-
laridades provinciales, regionales y nacionales, con-
servando la unidad programática de la Universidad.
La trayectoria innovadora de la UNRN dio marco a
la creación de la carrera de medicina en su Sede Andi-
na, bajo un modelo innovador e integrado, como parte
del Plan de Desarrollo Institucional 2019-2025
La carrera de medicina
La Carrera de Medicina de la UNRN fue creada en
el año 2020 mediante la Resolución N° 042/2020 (4)
del Consejo Superior de Docencia, Extensión y Vida
Estudiantil, y acreditada por la CONEAU en noviembre
de 2021, otorgando el Ministerio de Educación el título
oficial de validez nacional en febrero de 2022.
Como parte de los fundamentos de creación de la
nueva carrera de medicina se señala la necesidad de
médicos y médicas para atención de la población de
la zona Andina, la línea Sur o bien para formar parte
de la red de atención primaria de vastas regiones del
país. La carrera explicita una orientación hacia un/
a profesional que sea el de un/a médico/a general en
condiciones de ofrecer atención médica integral, me-
diante un abordaje singular, familiar y comunitario;
realizando cuidados de manera oportuna, confiable
y eficaz, en el ámbito familiar y social; colaborando
con la organización de la comunidad para mejorar su
salud; desarrollando acciones de promoción de la
salud y autocuidado en territorio urbano, de difícil
acceso, periurbano y/o rural para lograr condiciones
de vida saludables en una sociedad más equitativa
sin exclusiones de ningún tipo.(4)
De este modo, la visión de la Carrera de Medicina
en la UNRN define un perfil de egreso con una fuerte
impronta científica y social, con el propósito de dar
respuesta a problemas de salud, entendidos desde la
determinación social y la complejidad, situada en un
territorio y contexto específicos.
La carrera tiene una duración de 6 años y está or-
ganizada en 3 ciclos: el Ciclo Inicial con 13 asignatu-
ras y 3 años de duración, el Ciclo de Desarrollo Pro-
fesional –de 2 años- con 6 asignaturas, y la Práctica
Final Obligatoria de un año de duración. En todos
los ciclos hay asignaturas optativas y electivas.
Las bases educacionales propuestas en el plan de
estudios (4) incluyen un abanico de estrategias que
integran desde el Ciclo Inicial de la carrera teoría y

NÚCLEO 01 57
práctica, basada en la exploración de los problemas
de salud por medio de trabajo colaborativo en pe-
queños grupos; aprendizaje basado en el estudian-
tado, utilización de múltiples recursos didácticos; y
aprendizaje basado en la comunidad para sumergir-
se en las realidades regionales e incorporar proble-
máticas emergentes en la currícula.
El currículo de la carrera expresa asimismo la cultura
institucional (5) y en ella se pueden reconocer inno-
vaciones educativas en tres componentes del proceso
educativo: la currícula, la didáctica y la evaluación del
aprendizaje. (6).
La currícula relaciona tres áreas de conocimiento:
Área de Cuerpo individual: estructura y funcionamien-
to; Área de Cuerpo en relación al proceso de salud
-enfermedad-atención- cuidados y Área de Cuerpo
social; con una organización que permite el desarrollo
horizontal y vertical de estas áreas a lo largo de todo
el plan de estudios. Cada Área cuenta con una Coor-
dinación, que junto a la Coordinación de Ingreso y Di-
rección de la Carrera conforman el Equipo de Gestión
Académica de la misma. Las áreas se integran en Asig-
naturas que tienen planificados diferentes espacios de
práctica, bajo el modelo de integración curricular en
espiral hacia el desarrollo progresivo de competencias,
donde la profundización de cada tema se va constru-
yendo sobre lo aprendido anteriormente (7).
La relación entre las tres áreas de conocimiento per-
mite articular íntegramente las experiencias de apren-
dizaje de los/as estudiantes y la presencia simultánea y
complementaria de contenidos y saberes provenientes
de diferentes campos disciplinares bajo una forma de
trabajo interdisciplinario (8).
El cuerpo docente, tanto profesoras y profesores
como auxiliares de docencia se encuentran dentro en
alguna de las tres Áreas mencionadas, e interactúan
en diferentes espacios curriculares que se sostienen
en cada una de las Asignaturas.
Una característica distintiva es que se cursa una
asignatura por vez, que –en el Ciclo Inicial- dura 8 se-
manas; sumando en total cuatro asignaturas en el año.
Durante la cursada de cada asignatura se abordan los
contenidos de manera integrada a través de diferentes
estrategias de enseñanza y aprendizaje, en cada espa-
cio curricular.
Cada asignatura tiene designado un Grupo Plani-
ficador integrado por profesores de las tres Áreas de
la Carrera. Las tareas de dicho grupo son: diseñar y/o
modificar los programas de las asignaturas, diseñar las
guías de aprendizaje de cada espacio curricular, cons-
truir las evaluaciones de habilidades y contenidos y ser
el canal de comunicación con sus respectivas áreas.
Los espacios curriculares mencionados son: Tutorías
de Aprendizaje Basado en Problemas (ABP), Labo-
ratorio Morfofuncional (LMF), Tutorías de Relación
Médicx-Paciente (RMP), Espacio de Simulación clínica,
Tutoría en Terreno (TT), Espacios de Grupo Grande
(Seminarios, ateneos, etc).
58 NÚCLEO 01
El estudiantado asiste semanalmente a dos sesio-
nes de ABP, una tutoría de RMP o Simulación, un en-
cuentro en el LMF, un encuentro de Tutoría en Terreno
(TT) y una actividad teórica (seminarios/ateneos).
Todas las actividades se desarrollan en grupos de 6
a 8 estudiantes; a excepción de las actividades de los
seminarios que se llevan a cabo para todo el grupo.
Las actividades prácticas de LMF, se desarrollan
en los Laboratorios de Química y Microbiología, y de
Óptica de la Universidad, y en el Laboratorio Morfo-
funcional de la carrera. Los temas que se abordan en
el TPL están relacionados con estadística, búsqueda
bibliográfica, anatomía macroscópica y microscópica,
anatomía patológica, integración de conceptos de
diagnóstico por imágenes, bioquímica, fisiología, fi-
siopatología, microbiología, parasitología, virología y
farmacología, entre otras cuestiones.
Las actividades de RMP se desarrollan también en
pequeños grupos de estudiantes con un/a docente
para abordar el desarrollo de habilidades de comuni-
cación y semiología; tanto en actividades aúlicas, en el
centro de simulación o en servicios asistenciales.
El método ABP se centra en el estudiantado,
quienes se apropian del proceso de aprendizaje. El/
la docente modera y facilita (9). Aquí se inicia con un
problema desarrollado por el equipo planificador de la
asignatura de manera integrada, para dar lugar a los
pasos del proceso: aclaración de términos, análisis del
problema, lluvia de ideas, contraste con conocimien-
tos previos e hipótesis, preguntas, armado del plan de
estudio y búsqueda de información, discusión final;
autoevaluación y evaluación entre pares (9,10).
Los seminarios son la forma en la que se llevan a
cabo las actividades teóricas, que se desarrollan con
frecuencia semanal de dos horas, con modalidad de
clase magistral, clase dialogada, ateneos o relato de
experiencias. Estos espacios, al que asiste todo el gru-
po de estudiantes de cada año, es coordinado por los
equipos planificadores de profesores y profesoras de
la asignatura, y desarrollado por ellos/as o por profe-
sionales y docentes invitados, referentes de las temá-
ticas que se aborden.
Las tutorías de trabajo en terreno tienen por obje-
tivo que el estudiantado desde el inicio de la carrera
se inserte en un territorio y problematice el campo
de la salud a través de la interacción con la población
y los equipos de salud del primer nivel de atención.
A diferencia de los otros espacios curriculares, cada
estudiante será parte del mismo grupo y territorio a
lo largo de todo el ciclo inicial, con el objetivo de dar
continuidad y pertenencia a cada espacio territorial y
equipo de salud.
Esta propuesta de plan de estudios busca poner en
el centro a los fenómenos de la determinación social
de la salud y la enfermedad, entendiendo a la persona
como ser integral que nace, crece, se desarrolla y mue-
re en un contexto y comunidad que se erige como un
espacio social y cultural único (4).
La Figura 1 muestra la integración vertical y hori-
zontal de las áreas en los diferentes espacios curricu-

Figura 1: Integración currcular carrera de medicicina UN-
RN-Sede Andina
Fuente: elaboración propia
lares de cada asignatura, bajo los ejes pedagógicos en
los que asienta la carrera. En este marco, es necesario
mencionar el proceso de evaluación integral y el desa-
rrollo de competencias.
La carrera, tal como se expuso, apunta a una forma-
ción integral de médicos y médicas con el desarrollo
de competencias basadas en el manejo adecuado de
situaciones clínicas, la aplicación del conocimiento mé-
dico, el continuo aprendizaje de su práctica para me-
jorarla, el desarrollo de habilidades interpersonales y
de comunicación, el profesionalismo y la capacidad de
manejo adecuado de los recursos del sistema de salud.
El desarrollo de estas competencias es monitoreado
a través de evaluaciones formativas y sumativas a lo
largo de toda la carrera.
En este sentido, la formación se dirige para que al
finalizar la carrera cada estudiante consolide la adqui-
sición de competencias mediante la realización de las
denominadas Actividades Profesionales Confiables
(APROCs) (4). Las APROCs son un conjunto de prác-
ticas profesionales que se confía a quien está apren-
diendo cuando éste demuestra la competencia para
realizar dichas actividades sin supervisión (11).
En el año 2022 comenzó la primera cohorte de es-
tudiantes, dando así inicio a esta carrera de medicina
que paulatinamente se va insertando en la comunidad
de la ciudad y la región.
Por delante se abren múltiples caminos de apren-
dizaje y un sinfín de desafíos tanto para estudiantes
como para docentes y autoridades.
El primer paso fue dado. ¡A seguir caminando!
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* Germán Guaresti
Médico Pediatra y Magister en Educación. Universidad Nacional de
Río Negro, Sede Andina. Director de la Carrera de Medicina.
NÚCLEO 01 59
60 NÚCLEO 01
03
PLANIFICACIÓN Y ESTRATEGIA SaNNA EN EL CAMINO DE LA SALUD COMO DERECHO
Nuevas tendencias formativas en la Educación Médica de grado,
Integración Curricular e Integralidad de las funciones académicas
de Docencia, Extensión e Investigación
Por Héctor Trebucq*
El mejoramiento de la educación médica se ha de-
sarrollado mediante esfuerzos que han sido acompa-
ñados de cambios en el paradigma de las ciencias y de
las actividades de los profesionales de la salud.
Los momentos importantes en la educación médica
han sido fundamentalmente dos. El denominado “In-
forme Flexner” de 1910 y la “Declaración de Edimbur-
go” de 1993, dos postulados con el fin de poder gene-
rar las condiciones y directivas necesarias para educar
óptimamente a los estudiantes de medicina y futuros
profesionales de la salud.
A su vez, estos modelos directrices de la educación
médica se relacionan con paradigmas más amplios de
patrones de desempeño de las actividades médicas
profesionales, el Informe Flexner responde al paradig-
ma positivista de la reducción y la fragmentación, re-
duciendo a las ciencias médicas a una disciplina primor-
dialmente biológica y basada en la enfermedad, es el
modelo biomédico-clínico; mientras que la Declaración
de Edimburgo es consecuencia o responde al paradig-
ma de la complejidad, de la integración, del abordaje
integral o paradigma crítico de la investigación y la
educación y el modelo médico profesional bio-psi-
co-social-cultural o socio-comunitario y clínico-comu-
nitario, donde el proceso salud-enfermedad implica la
intervención de factores condicionantes y determinan-
tes además de lo biológico, como los modos, condicio-
nes y estilos de vida, los modelos y sistemas de aten-
ción entre otros para desarrollar sus alteraciones.
Estos cambios relacionados entre la Educación Mé-
dica (EM) y los Modelos Profesionales Médicos, han
desencadenado cambios necesarios y pertinentes en
los modelos curriculares y en los planes de estudio de
la Medicina. Cambios como la integración curricular y
la integralidad que favorecen el abordaje integrado e
integral con actividades integradas en ejes y módulos
y prácticas integrales; estrategias constructivistas en
lugar de conductistas, problematización, debate, análi-
sis crítico y reflexión versus clases expositivas y activi-
dades magistrocéntricas o ambas, vale decir construc-
ción del aprendizaje en lugar de la transmisión de la
enseñanza y los conocimientos exclusivamente; inclu-
sión y diversificación de nuevos escenarios formativos
como la comunidad y el territorio, desde la Educación
Basada o Centrada en la Comunidad, actividades de
simulación y telemedicina entre otras; Educación Ba-
sada en Competencias, entendidas como constructos
complejos integrados de conocimientos aplicados, ha-
bilidades, destrezas, actitudes y aptitudes más que la
retención y memorización de conocimientos aislados y
descontextualizados.
Dentro de estas adecuaciones de la EM la que ha
caracterizado a los nuevos modelos ha sido sin dudas
la Integración Curricular la estrategia que ha marcado
a los mismos. Los cambios en la educación médica y
las reformas y tendencias actuales, han dado paso a
estructuras curriculares integradas. Actualmente la
mayoría de los planes curriculares intentan o concre-
tan estas características de integración.1, 2
Aunque hay varias definiciones de integración curri-
cular, cuando se habla de la misma la literatura refiere
a cursos con módulos integrados intra, inter y trans-
disciplinarmente, integrando dentro de cada estruc-
tura modular los componentes biomédicos, clínicos y
sociomédicos dentro del mismo curso en forma hori-
zontal y longitudinalmente a lo largo de la carrera en
forma vertical.3 Los planes curriculares integrados han
sido ampliamente adoptados en razón de la discon-
formidad creciente originada en el abordaje individual
y fragmentado de las disciplinas básicas biomédicas
morfológicas y funcionales, sin aplicación clínica ni
contextualización sociomédica. Además, cada vez más
se reconoce que la metodología de instrucción tra-
dicional no logra responder a las actuales demandas
de tipo interdisciplinarias de la profesión médica. A
su vez, las teorías cognitivas del aprendizaje, sugie-
ren que el abordaje integrado de la Educación Médica
puede tener beneficios importantes en el aprendizaje
y la retención de los conocimientos ya que favorece su
aplicación y contextualización promoviendo además el
desarrollo de estructuras de conocimientos organiza-
das que facilitan el razonamiento clínico efectivo.
La literatura reporta bibliografía relacionada con el
cambio curricular en educación médica y referida a la
integración curricular.4, 5 Algunos estudios reportan be-
neficios en los resultados de los programas integrados
en el desarrollo del razonamiento diagnóstico o que la
integración horizontal y vertical de los planes de estu-
dio favorece la aplicación de los conocimientos biomé-
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NÚCLEO 01 61
dicos en el campo clínico. La mayoría de las modifica-
ciones actuales en diseño curricular de las carreras de
grado de Medicina, enfocan en la implementación de
la integración horizontal y vertical. La integración ho-
rizontal articula las disciplinas básicas biomédicas rela-
cionadas para lograr que el alumno comprenda los sis-
temas del cuerpo humano relacionados con las ciencias
clínicas y con el contexto de los determinantes sociales
de la Salud, mediante cursos preclínicos integrados.
La integración vertical se refiere a la incorporación
de la experiencia clínica y comunitaria tempranamente
en el currículum durante el Ciclo Básico o la reintro-
ducción de las ciencias básicas y comunitarias durante
el Ciclo Clínico con otro nivel de complejidad, siendo
el objetivo prioritario conseguir la integración Básico/
Clínica, posibilitando al estudiante retomar los cono-
cimientos básicos para aplicarlos en la clínica. Final-
mente, el Curriculum en “Espiral” es aquel en el que los
tópicos y conocimientos son reutilizados y revisitados
en forma iterativa con mayores niveles de compleji-
dad, abordados en forma estructurada como sistemas
complejos integrados, articulados previamente de for-
ma horizontal y vertical, y no como la mera repetición
de contenidos.6 Otros autores como Harden 7 propo-
nen un modelo de “escalera de integración” desde los
planes fragmentados basados en disciplinas aisladas
hasta la integración transdisciplinaria como sustento
gradual de la integración curricular en etapas. El actual
incremento de la información científica sitúa las asig-
naturas o disciplinas frente a la disyuntiva de abordar
aspectos cada vez más específicos de una parte de la
realidad o de concebir el conocimiento de forma inte-
gral y esencial, planteándose entonces, la necesidad
de la integración y pertinencia de los contenidos con el
fin de contribuir al logro del profesional de perfil inte-
grado e integral en la carrera de Medicina.8
En consecuencia, la integración curricular 9 es uno de
los elementos distintivos de la Educación Médica en
los últimos años como un intento de forzar una visión
y abordaje integrado e integral del proceso de ense-
ñanza/ aprendizaje, con lo que teóricamente se mejo-
rarían los resultados de aprendizaje y surjan elecciones
de parte de los graduados que se orienten con mayor
tendencia a especialidades generales en desmedro de
elecciones de disciplinas más focalizadas o lineales.10, 11, 12
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11 Tandeter H. Choosing Primary Care? Influences of Medical School Curricula
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12 Satterfield JM. Integrating the social and behavioral sciences in an undergra-
duate medical curriculum: The UCSF Essential Core. Acad Med. 2004; 79(1): 6-15.
62 NÚCLEO 01
La integración curricular hoy día es común en múl-
tiples planes curriculares y ampliamente recomenda-
da. Una integración bien hecha posee claras ventajas
como reducir la fragmentación de la enseñanza, redu-
cir la fragmentación del aprendizaje, de las competen-
cias y hasta de las prácticas profesionales futuras, y
consecuentemente la visión fragmentada del paciente
o la persona, el predominio de la visión reducida de
persona a paciente y de paciente o enfermo a “órgano
enfermo” en lugar de la visión y abordaje integrado e
integral y complejo de la salud individual y colectiva.
Los cambios ocurridos en los últimos 30 años en la
Educación Médica de grado, se representan en las fi-
guras siguientes.
La Figura 1 representa esquemáticamente a la EM
innovada destacándose el Aprendizaje Centrado en
el Estudiante (ACE) más que las actividades centra-
das tradicionalmente en el docente, el Aprendizaje en
Pequeños Grupos (AGP o APG) de estudiantes en co-
misiones, el Aprendizaje Basado en Problemas, como
estrategia de construcción del aprendizaje en lugar de
la transmisión pasiva de la información por el docente
mediante las denominadas “clases expositivas”, confor-
mando Programas Integrados mediante la Integración
Curricular, programas relacionados con las prioridades
en salud. Tomado del texto de Venturelli J, Educación
Médica: Nuevos enfoques, metas y métodos. 1997
La Figura 2 representa esquemáticamente las di-
ferencias evidentes entre la EM Innovadora y la EM
Tradicional.
Estas diferencias se sintetizan y fueron desarrolla-
das por R. Harden en su modelo curricular de EM de-
nominado “SPICES” 13, acrónimo en inglés de: “centrado
en el estudiante”, “basado en problemas”, “integrado”,
“basado en la comunidad”, con “asignaturas electivas”
y “sistematizado” a lo largo de toda la carrera.
La Figura 3 muestra este modelo.
Como ya fuera descripto, quizás la impronta más
importante que marca las diferencias entre un modelo
de educación médica innovador y el modelo llamado
“tradicional”, es la Integración Curricular como base
del abordaje integrado de la educación de grado y de
la actividad profesional médica futura.
En la Figura 4 puede observarse esquemáticamen-
te como lo propone su autor R. Harden14 la analogía de
esta integración progresiva con los peldaños de una
escalera, cuyos escalones iniciales se van adecuando
de estructuras aisladas a escalones de estructuras
progresivamente más integradas y complejas.
13 Harden RM, Sowden S, Dunn WR. Educational strategies in curriculum de-
velopment: the SPICES model. Med Educ 1984; 18: 284-297
14 Harden RM. The integration ladder: a tool for curriculum planning and
evaluation. Med Educ. 2000 Jul 34(7):551-7.
Figura 1: Modelo de Educación Innovada

INNOVADORA TRADICIONAL
E Evaluación formativa continua. Evaluación sumativa fuera de contexto.
D Centrada en estudiantes activos con Centrada en el docente, estudiantes pasivos.
objetivos definidos.

U Uso de recursos educacionales múltiples y Uso de exposiciones y clases magistrales

relevantes. repetitivas.

C Considera cualidades personales y estilos. No da espacio al individuo. Entrega pasiva de

Promueve destreza educacional. información.

A Auto-aprendizaje. Analítica, creativa. Uso de Programas establecidos. Usa oportunidades

electivas. existentes. No acepta electivas.

C Crítica, basada en problemas, relevante. Acrítica; basada en asignaturas y en el uso de

Fomenta el razonamiento. la memoria.

I Integra conceptos transferibles, destrezas, Secuencial, desintegrada, impuesta.

cualidades, competencias.

Ó Organizada en grupos, favorece el trabajo Despersonalizada e individualista.

en equipo.

N Basada en NECESIDADES prioritarias de Centrada en hospitales, no establece

salud y APS. prioridades, centrada en las patologías.

Figura 2: Diferencias entre la EM Innovadora y el Modelo Tradicional

Modelo SPICES Modelo Tradicional

Student centered Centrado en el estudiante Centrado en el Docente

Problem based learning Aprendizaje Basado en Basado en la entrega y acumulo de

(PBL) Problemas (ABP) información
Integrated Integrado Asignaturas, materias, disciplinas,
cátedras aisladas
Comunity based Basado en la Comunidad Basado en el Hospital

Electives Asignaturas electivas Plan rígido sin electivas

Systematic Sistemático Enseñanza-aprendizaje

oportunistico, episódico, discontinuo

Figura 3: Modelo SPICES

NÚCLEO 01 63
 Peldaño 11. Transdisciplinar (Inmersión, fusión
autentica)

Peldaño 10. Interdisciplinar (Monolítico)

Peldaño 9. Multidisciplinar (Contribuidor)

Peldaño 8. Complementariedad (programas

complementarios o mezclados)

Peldaño 7. Correlación (programa concomitante, programa

democrático)

Peldaño 6. Compartición (enseñanza conjunta)

Peldaño 5. Coordinación temporal

Peldaño 4. Inclusión (anidamiento)

Peldaño 3. Armonización (conexión, contacto)

Peldaño 2. Conocimiento (concientización)

Peldaño 1. Aislamiento

Figura 4: Escalera de Integración

Figura 5: Modelo de Educación Basada en Comunidad para el desarrollo de Prácticas So-

cio-Educativas (PSE)

64 NÚCLEO 01
 La organización curricular requiere de un proceso for-
mativo con integración horizontal y vertical que permita
trascender el marco de la asignatura o disciplina; median-
te la integración horizontal en un momento dado y el
desarrollo en el tiempo, mediante la integración vertical.
La integración horizontal alude a la interconexión
entre los contenidos de diversas ciencias en un mo-
mento dado, a la acción de complementar elementos
de una disciplina con los de otra en un momento da-
do.15 Esta modalidad de integración se concreta con
la definición de los ejes horizontales desarrollados en
estructuras modulares.
Para establecer una Integración Vertical 16, se aborda
el estudio de un mismo objeto basado en conocimien-
tos previos, pero con una profundidad y extensión
mayor, relacionada con el desarrollo del estudiante
en el tiempo, de forma que transcurra en “diferentes
etapas el proceso”. Debe mencionarse que también
esta modalidad se concreta con la definición especí-
fica de los “ejes de integración vertical”, que tienen la
particularidad de atravesar toda la carrera integrando
secuencialmente en el tiempo los ciclos preclínico con
el clínico (Integración básico-clínica) y la práctica final
con complejidad creciente.
Finalmente, el Curriculum en “Espiral” o con “inte-
gración curricular en espiral”, es aquel en el que los
tópicos y conocimientos articulados horizontal y ver-
ticalmente son reutilizados con mayores niveles de
complejidad y aplicados.
Entre las alternativas para enfrentar este desafío se
mencionan la tarea docente, las actividades docentes
integradoras, las investigaciones del estudiante, el
planteamiento de problemas y casos clínicos profesio-
nales, el trabajo metodológico en los niveles de módu-
lo o eje, año y carrera, entre otros.
Actualmente, el concepto de currículum incluye
otros muchos aspectos que han de tenerse en cuenta
en su planificación. Así, habrá de considerarse las es-
trategias educativas a utilizar, los contenidos, los obje-
tivos del programa y los resultados del aprendizaje, las
metodologías docentes, la metodología de evaluación,
entre otros.17, 18
A su vez, la característica de la organización curri-
cular en la coherencia entre identificar las necesidades
formativas y el establecimiento de los resultados del
aprendizaje o competencias a alcanzar, con la decisión
y elección de la estrategia educativa, la definición y
organización de los contenidos con las metodologías
docente y de evaluación, deberá ser también un conti-
nuo integrado en la coherencia que relacione cada eta-
pa de este continuo. Este es el principio de integración
curricular de base, vale decir la adecuación interna de
15 Díaz E. Un reclamo necesario, la integración de los contenidos en la carrera
de Medicina. Rev. Cubana Educ. Med. Super. 2005; 19(1): 1-7.
16 Marjo W. Vertical integration in medical school: effect on the transition to
postgraduate training. Med Educ. 2010; 44: 272–279.
17 Wittert GA, Nelson AJ. Medical education: revolution, devolution and evo-
lution in curriculum philosophy and design. Med J Austr. 2009; 191: 35–37.
18 Cooke M. Medical Education. Review Article: American Medical Education
100 Years after the Flexner Report. N. Engl. J. Med. 2006; 355:1339-44.
todos sus componentes para su funcionamiento inte-
gral y complejo.19
La integración teoría/ prácticas clínicas o la inte-
gración entre el mundo del trabajo en salud con el del
aprendizaje universitario de las carreras de salud, se
expresa tanto en el proceso de definición de las com-
petencias a desarrollar por los alumnos y futuros gra-
duados, como así también en la selección y organiza-
ción de las estrategias educacionales que posibilitarán
llegar a ese perfil con estas y las demás estrategias de
integración curricular.
Un currículo integrado requiere la articulación entre
teoría y práctica, entre las instituciones formadoras
y los servicios de salud, entre las distintas áreas del
conocimiento, entre las necesidades formativas y las
necesidades reales de la comunidad, entre los aspec-
tos subjetivos y objetivos, en un proceso de formación
flexible y multidisciplinario tomando en cuenta los pro-
blemas colectivos reales y prevalentes. De esta forma
articulada e integrada servicio/ academia se convierten
en espacios relevantes de producción de conocimiento
y transformación de las prácticas profesionales.
Otro nivel de integración curricular a tener en cuen-
ta es el de la articulación de los cursos básicos o pre-
clínicos con el ciclo clínico en la síntesis y aplicación de
los presupuestos biomédicos morfológicos y funciona-
les aprendidos, a casos clínicos.20, 21, 22
Se ha hecho habitual dentro del esquema curricular
integrado, la integración y enseñanza teórico/ práctica
conjunta de las Ciencias Biomédicas con las Sociomé-
dicas y Salud pública.23 Una vez definidos los niveles de
integración del Plan Curricular, se hace necesario que
este abordaje integrado e integral se transmita a cada
etapa, segmento y actividad curricular.
La mayoría de todas las alternativas se operativizan
casi exclusivamente con estrategias como la problema-
tización del aprendizaje, como por ejemplo el Aprendi-
zaje Basado en Problemas 24, 25, 26, 27, es decir que se llevan
adelante mediante la herramienta de articulación que
es el ABP. A su vez el ABP como así también el ABRP,
el Análisis de Casos y de Casos Clínicos y Clínico-Co-
munitarios, desde su contextualización e integración
traen ventajas en su desarrollo, como son que esta
metodología al aplicar los conocimientos trae una
19 Hunt CE. Trends in clinical education of medical students. Arch Pediatr
Adolesc Med. 1999; 153: 297-302 .
20 Schmidt H. Integrating the Teaching of Basic Sciences, Clinical Sciences,
and Biosychosocial Issues. Acad Med. 1998; 73(9): 24-31.
21 Marín-Campos Y. Estrategias instruccionales para la enseñanza de las cien-
cias básicas. Gac. Méd. Méx. 2004; 140(3): 24-31.
22 Rangachari PK. Basic Sciences in an Integrated Medical Curriculum: The
Case of Pharmacology. Adv Health Sci Educ. 1997; 199(2): 163-171.
23 Stone DH. Public health in the undergraduate medical curriculum. Can we
achieve integration? Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2000; 6(1): 9-14.
24 Dochy F. et al. Effects of problem-based learning: a metaanalysis. Learn
Instruc. 2003; 13: 533-568.
25 Hartling L et al. Problem-based learning in pre-clinical medical education:
22 years of outcome research. Med Teach. 2010; 32: 28-35.
26 Strobel J, van Barneveld A. When is PBL More Effective? A Meta-synthesis of
Meta-analyses Comparing PBL to Conventional Classrooms. 2009; 3(1): 44-58.
27 Does Problem-based Learning Work? A meta-analysis of Evaluative Re-
search. Vernon D, Blake R. Acad Med. 1993; 68: 550-563.
NÚCLEO 01 65
contribución para el desarrollo de las competencias
profesionales y el almacenamiento de razonamiento
accesible ante cada situación o problema similar o rela-
cionado lo que lleva a soluciones rápidas de problemas
y casos frecuentes del trabajo profesional.28, 29 El uso
de la problematización con casos y problemas durante
la formación médica de grado tiene efectos positivos
para el desarrollo de las competencias clínicas y profe-
sionales. Otro resultado en su favor es la capacidad del
alumno para aplicar el conocimiento como desarrollo
futuro de su razonamiento clínico, toma de decisiones
y análisis crítico durante su actividad.
La integralidad es otra adecuación en el sentido de
la profundización de la integración curricular y tenden-
cia actual en la educación universitaria en general y
de la Educación Médica en particular, es la posibilidad
de la integración de las funciones académicas como
estrategia formativa, en un intento por favorecer el
enfoque integral en el abordaje de las problemáticas
de salud mediante actividades prácticas integrales e
integradas como prácticas socio-educativas (PSE) y
articuladas con actividades teóricas orientadas a las
necesidades y demandas de salud detectadas durante
las prácticas mismas, integrando así la teoría con la
práctica, articulando actividades docentes, de investi-
gación-acción y de extensión, con participación comu-
nitaria, intercambiando saberes y abordando dichas
problemáticas de manera multidisciplinaria.
La integralidad es concebida entonces, como la
articulación de las tres funciones universitarias: la en-
señanza, la investigación y la extensión, esto a su vez
se complementa con la modalidad de trabajo desde el
abordaje por problemas, a partir de situaciones con-
cretas a las que los equipos docentes y profesionales
se enfrentan y cuyo abordaje y/o resolución forma
parte del proceso de formación del estudiante, en el
contexto de la comunidad en diálogo de saberes con la
misma población que se está trabajando, con Prácticas
Socio-Educativas (PSE) integrales, en un Espacio Geo-
gráfico-Poblacional o Espacio de Formación Integral
(EFI) con la Comunidad-Territorio.
Para que la integralidad pueda implementarse, cada
trayecto curricular deberá curricularizar e integrar a las
prácticas socio-educativas en sus funciones de docen-
cia, investigación y extensión, las que deberán plani-
ficarse, gestionarse y desarrollarse en forma comple-
mentaria e interdependiente dentro de cada espacio,
a su vez integradas en espacios no sólo áulicos sino
también comunitarios.
En el enfoque de la integralidad, no se impulsa el
desarrollo formativo fragmentado o aislado, sino el
desarrollo armónico e integrado y contextualizado de
las tres funciones universitarias en el acto educativo.
28 Schmidt HG, Vermeulen L, van der Molen HT. Longterm effects of pro-
blem-based learning: a comparison of competencies acquired by graduates
of a problem-based and a conventional medical school. Med Educ. 2006;
40(6):562-567.
29 Neville AJ. Problem-based learning and medical education forty years on.
A review of its effects on knowledge and clinical performance. Med. Princ.
Pract. 2009; 18(1): 1-9.
66 NÚCLEO 01
Se apunta a la generalización de las prácticas inte-
grales, definidas a partir de la articulación entre los
procesos de aprendizaje y enseñanza, investigación y
extensión.30, 31, 32, 33
El proceso de docencia o de enseñanza y aprendi-
zaje34 y el acto educativo, ha naturalizado tradicional-
mente la preocupación por la adquisición conceptual
de los conocimientos en base o como resultado de la
enseñanza transmitida y de las contribuciones de las
disciplinas aisladas. Sin embargo, la enseñanza es un
proceso y una práctica de la que se esperan resulta-
dos que vayan más allá de la simple asimilación de
conocimientos académicos y del desarrollo conceptual
como objetivo único. Cada vez hay mayor búsqueda
de metodologías orientadas a cuestiones relevantes y
a problemáticas frecuentes.
El desafío implica desarrollar capacidades para la
acción en contextos sociales concretos, complejos y
diversificados, distintos al ambiente áulico académico
exclusivo, y más aún en el campo de la formación de
profesionales, lo que implica la preparación para las
prácticas en contextos sociales e institucionales, com-
prender la complejidad de los procesos de trabajo y
formular propuestas de intervención.
Además, es válido aclarar que, cuando se habla de
“prácticas” no se hace referencia exclusiva al desarrollo
de habilidades operativas o técnicas o para el “hacer”,
sino en cambio a la capacidad de intervención y acción
en contextos reales complejos, ante problemas inte-
grales que incluyen distintas dimensiones y discipli-
nas, a la toma de decisiones e intervenciones. Además
preocupa la creciente distancia entre los ambientes de
enseñanza y los ambientes reales de las prácticas; la
estructura de los planes de estudio, que tienden a or-
ganizarse en disciplinas o materias aisladas, a la espera
de que las y los estudiantes integrarán aquello que se
le enseñó en forma aislada; las prácticas de enseñan-
za que tiende a que las y los estudiantes asimilen los
contenidos sin que, con frecuencia, comprendan qué
valor tienen dichos contenidos respecto de sus necesi-
dades y de la solución de los problemas de la realidad;
la enseñanza centrada en el profesor más que en las
prácticas mismas.
Metodológicamente, comienza a entenderse al pro-
blema al revés. No se trata de promover la asimilación
de conocimientos para luego transferirlos a las prác-
ticas. La secuencia metodológica se invierte: se parte
de problemas y situaciones de las prácticas mismas
30 UDELAR. Para la renovación de la enseñanza y la curricularización de la
extensión y las actividades en el medio. Taller sobre “renovación de la ense-
ñanza y curricularización de la extensión”, UDELAR, 2009.
31 De la extensión a las prácticas integrales. Equipo redactor: Humberto
Tommasino, Agustín Cano, Diego Castro, Carlos Santos y Felipe Stevenazzi.
Servicio Central de Extensión y Actividades en el Medio, Universidad de la Re-
pública. 2009
32 UDELAR. Ob. Cit.
33 “Integralidad: tensiones y perspectivas”, Cuadernos de Extensión. Arocena,
Tommasino, UDELAR. 2010.
34 MC Davini. Métodos activos de enseñanza y aprendizaje La integración del
conocimiento y la práctica. Versión adaptada del capítulo 5 del libro de Davini, M.C.,
“Métodos de enseñanza”, Editorial Santillana, Buenos Aires, 2008, pp 113-133.
para construir el conocimiento, en otros términos, el
conocimiento será un medio y no un fin, para analizar
las situaciones y problemas prácticos y para elaborar
nuevas respuestas en forma contextualizada y multi-
disciplinaria, lo que ha llevado a la sistematización de
nuevos métodos basados en el constructivismo y la
problematización como el Aprendizaje Basado en Pro-
blemas (ABP), el Aprendizaje Basado en la Resolución
de Problemas (ABRP), el Estudio o Análisis de Casos, la
resolución de problemas concretos y reales y la elabora-
ción de proyectos o Aprendizaje Basado en Proyectos.
Las universidades, han hecho de la enseñanza su foco
principal, sin tener en cuenta a veces, que enseñanza y
aprendizaje, son procesos diferentes; el aula es el ámbito
casi exclusivo de los procesos de enseñanza y aprendi-
zaje; las metodologías docentes son habitualmente con-
ductistas “magistrocéntricas” y con clases expositivas,
descontextualizadas, disciplinares y fragmentadas.
Desde la integralidad se propone la articulación entre
la enseñanza y la investigación, es decir, entre el apren-
dizaje y la producción de conocimientos; un carácter
re-constructivo del aprendizaje, de construcción perso-
nal, propia, autónoma, que puede y debe ser apoyada y
facilitada por la tarea docente, pero que es un proceso
activo y propio, para construir a partir de los cuestiona-
mientos, pero siempre a partir de su construcción y de-
construcción; la integralidad también implica en parte el
desplazamiento del ámbito exclusivo del aula como es-
pacio para el aprendizaje, hacia múltiples espacios que
promueven situaciones en las que se aprende a partir
de problemas concretos y complejos, en ámbitos áulicos
y extra-áulicos como el territorio y la comunidad y con
metodologías docentes constructivistas como la pro-
blematización o el desarrollo de los aprendizajes desde
los problemas complejos y de manera interprofesional e
interdisciplinaria y contextualizada.
Con respecto al proceso de extensión universitaria,
deberíamos reflexionar y preguntarnos si la misma ¿es
un diálogo o una imposición?, ¿el modelo de extensión
es difusionista-transferencista, vale decir se difunde y
transfiere desde la Universidad o es un modelo de ex-
tensión crítica con participación social como conocedores
desde el saber popular de las problemáticas, demandas y
necesidades prioritarias, con fines de empoderamiento?
La extensión es considerada como el punto de par-
tida para el desarrollo de prácticas integrales, y por lo
tanto, puede ser una de las herramientas de transfor-
mación de la Universidad, pero no puede ser enten-
dida como algo aislado o fragmentado, sino que debe
colocársela en el rol de iniciadora de las actividades
integrales y en interacción en el acto educativo junto
con las demás funciones universitarias. No puede dar-
se de una forma independiente y aislada, en un lugar
específico de la formación de los estudiantes, sino que
debe compartir el acto educativo normal de todos los
segmentos y trayectos curriculares y en las prácticas
socio-educativas integrales de los estudiantes y docen-
tes en los espacios de formación, como un proceso na-
tural que implica partir de una concepción de extensión
diferente, integrada y relacionada e inescindible con las
demás funciones académicas universitarias. Vale decir
generando contenidos a partir de las problemáticas,
planificando las intervenciones compartidas con los ac-
tores sociales e investigando a partir de los problemas
detectados sus causas probables, su frecuencia, impor-
tancia, impacto y estrategias de resolución.
En su concepción tradicional la extensión “difusionis-
ta-transferencista” , tiene como finalidad ser difusionis-
ta, aislada, de “iluminación”, filantrópica, en la que las
universidades actúan como proveedoras de soluciones
técnicas o servicios, sin tener en cuenta las necesidades
prioritarias de la sociedad ni tampoco su participación.
En cambio, en su concepción innovadora de “extensión
crítica” , el proceso es de empoderamiento y transforma-
dor, integrada a la docencia y a la investigación-acción.
Finalmente, y relacionado con el proceso de investi-
gación y la generación y producción de nuevos conoci-
mientos , la integralidad también implica que la investiga-
ción adquiera una relevancia mucho mayor en todos los
espacios de la formación de los estudiantes y del trabajo
docente; al igual que la extensión se debe naturalizar
como una forma de aprendizaje aplicada a los problemas
detectados y bajo la forma de investigación-acción.
Tradicionalmente, hay problemas a investigar que
no se plantean como tales, los problemas son reduci-
dos a cuestiones técnicas y también cuestiones que
no se problematizan, lo que trae como consecuencia el
desarrollo de investigaciones importantes, pero sin an-
claje en las problemáticas detectadas, el conocimiento
generado es aislado, suele ser técnico y disciplinar,
frecuentemente descontextualizado con relación a
las necesidades, problemáticas o demandas. La lógica
del proceso de producción es que los investigadores
determinen libremente los problemas científicos, que
definan las relevancias y establezcan las metodologías,
los tiempos y los ritmos de investigación. La sociedad
es interpelada por la ciencia.
En cambio, el marco de la integralidad implica in-
vestigar en respuesta a demandas prioritarias o pro-
blemas concretos, desarrollar investigaciones en base
a problemáticas prioritarias detectadas, e intervenir
bajo el método de la investigación-acción, es decir
que la sociedad y sus problemas es la que interpela
a la investigación científica, orientando a actividades
relacionadas con estas problemáticas. El conocimiento
entonces, será predominantemente multidisciplinar y
contextualizado y en base a problemáticas y deman-
das prioritarias detectadas que determinan los pro-
blemas científicos, su relevancia, las metodologías, los
tiempos y ritmos de investigación. Así, la investigación
y la ciencia son interpeladas por la sociedad.
El modelo pedagógico se refiere al tipo de interre-
lación establecida entre los tres extremos de la tríada
didáctica: docente-estudiante-conocimiento o saber ,
y cómo los modos de esta interrelación determinan las
formas que adquieren los tres procesos implícitos en
todo acto educativo: enseñar, aprender, y formar. Los
NÚCLEO 01 67
 Figura 6: Esquema de cada modelo pedagógico

Figura 7: Acto Educativo en el modelo tradicional instituido en la Universidad, los

actores sociales no forman parte del mismo
Tomado de Tommasino H.

Figura 8: Acto Educativo innovador, propuesto o a instituir en la Universidad en

el contexto de la Integralidad, los actores sociales forman parte del mismo
Tomado de Tommasino H.

68 NÚCLEO 01
modelos pedagógicos centrados en el enseñar privi- Instituir las nuevas tendencias y adecuaciones de la
legian el eje profesor-saber, aquellos que se centran Educación Médica es un desafío esperanzador para al-
en el aprender privilegian el eje estudiante-saber; y canzar en el perfil de los profesionales de la salud futu-
los modelos centrados en el formar privilegian el eje ros, competencias acordes con los avances de las cien-
docente-estudiante. En este modelo de integralidad cias, con los modelos médicos y profesionales, con los
claramente se privilegian los ejes estudiante-saber modelos de atención y fundamentalmente para imple-
(Aprender) y el eje docente-estudiante (Formar). mentar un enfoque y abordaje integral ante los diversos
Siguiendo con los modelos pedagógicos dentro de problemas de la salud individual clínica y colectiva.
las características de la integralidad es evidente que
en este modelo y a diferencia de los modelos tradicio- Programa CUIDARÁS como ejemplo de Integralidad
nales instituidos en la Universidad, la sociedad o los Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias de la
actores sociales forman parte ahora del acto educativo Salud-UNICEN
y del proceso formativo, como puede observarse es-
El programa implica el desarrollo de una serie de
quemáticamente en las figuras siguientes.
etapas integrales con articulación de las actividades
En resumen las prácticas integrales35 en el contexto
docentes, de extensión e investigación, con prácticas
de la Integralidad implican una reconceptualización
socio-educativas, socio-sanitarias, clínicas y clínico-co-
de la extensión, pasando de la extensión aislada a las
munitarias, a partir de problemáticas de salud detec-
prácticas socio-educativas integrales, cambiando el
tadas, desarrollando acciones socio-sanitarias y clíni-
concepto de extensión difusionista-transferencista
co-comunitarias desde la estrategia de la integralidad,
al de extensión crítica e integrada con la docencia e
a través de la selección de trayectorias docentes, de
investigación; integrando dimensiones que han es-
investigación y de extensión integradas y curriculariza-
tado disociadas de las demás funciones académicas;
das, tomando como base un espacio geográfico-pobla-
complementando las prácticas áulicas aisladas con el
cional o territorio definido con su población de referen-
territorio como espacio de formación integral; implica
cia, articular el saber académico con las necesidades y
un tipo particular de articulación entre los procesos
demandas sociales en salud, fortaleciendo la conexión
de aprendizaje y enseñanza o docencia, investigación
de las aulas con la sociedad y los actores e instituciones
y extensión; incluye un abordaje interdisciplinario y
de la Comunidad y el Territorio. Es decir que cada es-
multiprofesional; con componentes imprescindibles
pacio curricular de la carrera a lo largo de los seis años,
del concepto de integralidad y de prácticas integrales
deberá planificarse curricularmente y sistematizarse,
la integración de las funciones académicas, la pers-
integrando en la planificación las actividades docentes,
pectiva interdisciplinaria, vínculo de la enseñanza
de investigación y de extensión en su desarrollo teórico
(tratamiento de los contenidos) con la creación de co-
y práctico formativo. El programa implica el desarrollo
nocimiento (construcción del objeto de investigación),
de las actividades prácticas, como prácticas curriculares
como con el nivel de la intervención-extensión (cons-
obligatorias, en la comunidad o el territorio como tra-
trucción y abordaje de los problemas) mediante prác-
bajo de campo en el espacio de formación integral, a lo
ticas socio-educativas; el objetivo transformador y de
largo de los seis años de la Carrera de Medicina y de los
empoderamiento de las intervenciones, concibiendo
cinco años de la Carrera de Enfermería.
a los actores sociales como sujetos protagonistas de
El Programa CUIDARÁS se desarrolla con Prácti-
dichas transformaciones y no como objeto de inter-
cas Socio-Educativas (PSE) en etapas representando
venciones universitarias, con participación comunitaria
todas las actividades prácticas y prácticas socio-edu-
y diálogo de saberes; la concepción integral de los pro-
cativas (PSE) de 1° a 6° año, desde el conocimiento de
cesos de enseñanza y aprendizaje, tanto en el trata-
la estructura demográfica poblacional, pasando por el
miento de los contenidos, las metodologías docentes
análisis de la situación de salud comunitaria y ambien-
y las prácticas; el enfoque territorial e intersectorial y
tal e intervenciones de promoción y prevención, si-
multidisciplinario en el abordaje de las intervenciones;
guiendo con actividades clínicas y clínico-comunitarias
resignificación de la extensión, redimensionamiento y
como son el control del niño sano, detección y control
renovación de la enseñanza-aprendizaje e incorpora-
de las mujeres embarazadas, el control de la salud de
ción de la investigación en el acto educativo; estas PSE
la mujer, controles periódicos de salud en las personas
integrales ponen a los estudiantes en situación, ante
adultas, evaluación geriátrica integral en los adultos
las realidades concretas donde luego deberán actuar
mayores, prácticas clínicas tutoriadas para cada grupo
como profesionales, partiendo de las problemáticas
de pacientes, actividades de rastreo o screening en la
frecuentes y avanzando a la docencia, a la construcción
comunidad, y acciones de conocer cómo es la red de
de la teoría y conocimientos, generando enseñanza y
servicios de salud y su funcionamiento en cada barrio,
aprendizaje de contenidos pertinentes y supone la in-
junto con acciones de vigilancia epidemiológica en
corporación de la investigación al acto educativo; favo-
comunidad y desde salas de situación como etapas de
rece el abordaje y enfoque integral de los problemas.
Gestión Sanitaria y de Vigilancia respectivamente.
En resumen, el programa implica “...abrir espacios
35 De la extensión a las prácticas integrales. Equipo redactor: Humberto educativos de salud y otras disciplinas, a través de la
Tommasino, Agustín Cano, Diego Castro, Carlos Santos y Felipe Stevenazzi. gestión y selección de trayectorias curriculares for-
Servicio Central de Extensión y Actividades en el Medio, Universidad de la Re-
mativas, docentes, de investigación y de extensión, e
pública. 2009.

NÚCLEO 01 69
inscribir prácticas sobre un espacio geográfico-pobla-
cional definido, que hagan efectiva la construcción del
compromiso social universitario (CSU), permitiendo
avanzar desde posiciones meramente discursivas, ha-
cia construcciones prácticas relacionadas con esa línea
de formación del rol o misión, tanto institucional, como
del universitario y el profesional futuro, posibilitando
la conexión de las aulas con la sociedad y los actores e
instituciones de la Comunidad”
Etapas:
1. Etapa socio-demográfica
2. Etapa socio-sanitaria
3. Etapa clínico-comunitaria y de screening
4. Etapa de gestión sanitaria
5. Etapa de vigilancia epidemiológica y SP
6. Etapa de reflexión crítica de la experiencia y siste-
matización
* Cada etapa podrá desarrollarse en base a la Planifi-
cación Estratégica Participativa de cada una de ellas.
1. La Etapa Socio-Demográfica implica conocer la
estructura y el funcionamiento de la población de re-
ferencia del espacio geográfico-poblacional o territorio
definidos, mediante instrumentos cuali-cuantitativos
de investigación como el censo, encuestas, cuestiona-
rios, entrevistas, etc. Con esta información se conoce
la población y su distribución por grupos etáreos, por
género o por las características que se definan y se los
geo-referencia según su ubicación en el territorio o
espacio de formación integral (EFI) para las prácticas
socio-educativas (PSE) en esta etapa. Se realiza como
actividades prácticas y PSE curricularizadas y obliga-
torias durante el 1er año.
Objetivos:
• Conocer la estructura poblacional del territorio en
cuestión.
• Localizar dentro del espacio geográfico-poblacional por
grupos de género y edad, los niños y niñas, adolescen-
tes, embarazadas, personas adultas y adultas mayores.
• Geolocalizar y georreferenciar a la población según
edad y género.
• Cargar, organizar y analizar los datos y armado de la BD.
2. La Etapa Socio-Sanitaria implica conocer la la
Comunidad del territorio asignado o espacio geográ-
fico-poblacional, su entorno, sus recursos, conocer
el estado o situación de salud de su población, sus
determinantes, condicionantes, sus demandas y pro-
blemáticas. En base a este análisis y a los problemas
y situaciones detectadas, realizar una intervención
habitualmente relacionada con acciones de prevención
o promoción de la salud sobre grupos poblacionales y
familias. Estas acciones son prácticas socio-educativas
(PSE) en el territorio o espacio de formación integral
(EFI) en un esquema curricular de EBC/EOC/ECC. Se
realiza como actividades prácticas y PSE curriculariza-
das y obligatorias durante el 1°, 2° y 3er Año.
70 NÚCLEO 01
Objetivos:
• Comprender el concepto de Salud como proceso y
producto social, la historia natural del proceso Salud
– Enfermedad y sus determinantes.
• Conocer la comunidad, su entorno y sus recursos.
• Conocer el estado o situación de la salud poblacional
del territorio en cuestión.
• Conocer las demandas y problemáticas sociales y de
salud de la población.
• Realizar el análisis de la situación de salud (ASIS) co-
lectiva, sus determinantes, condicionantes, modos,
condiciones y estilos de vida, los factores de riesgo
del grupo poblacional del territorio asignado o co-
munidad local.
• En base al ASIS planificar las intervenciones, reali-
zarlas y evaluar su impacto.
• Comprender la importancia de la familia como pri-
mera red social natural.
3. La Etapa Clínico-Comunitaria y de Screening
implica el desarrollo de actividades preventivas, clíni-
cas y de asistencia para las personas en sus distintas
etapas del ciclo vital, salud infanto-juvenil, salud de
la embarazada, salud del adulto y del adulto mayor,
actividades de control de salud y de diagnóstico tem-
prano, cribado o screening específicos según cada
grupo de edad, desde un abordaje clínico, familiar y
comunitario. Estas acciones están orientadas desde el
referenciamiento territorial desarrollado en la primera
etapa del programa. A su vez, todas las problemáticas
clínicas y de déficit de prevención o cobertura, serán
derivadas al nivel de atención correspondiente. Se
desarrolla durante el Ciclo Clínico y PFO como activi-
dades prácticas curriculares o Trabajo de Campo, como
prácticas clínicas, clínico-comunitarias y socio-educa-
tivas, en Centros y Servicios de Salud, Telemedicina y
Teleasistencia, Comunidad del Territorio y Domicilios.
Se realiza como actividades prácticas y PSE curriculari-
zadas y obligatorias durante el 4°, 5° y 6° Año.
Objetivos:
• Realizar actividades clínicas de controles de salud y
atención tutoriada relacionadas con la salud infan-
to-juvenil, embarazadas, y de las personas adultas y
adultos mayores.
• Realizar actividades de screening necesarios según
cada grupo etáreo.
• Desarrollar el razonamiento y las competencias clínicas.
• Comprender la importancia de la prevención y la
promoción de la salud.
• Implementar el abordaje clínico, familiar y comunitario.
• Comprender la importancia sobre el PSE de los de-
terminantes y condicionantes, los modos, condicio-
nes y estilos de vida sobre dicho proceso.
4. En esta Etapa de Gestión Sanitaria se busca
conocer mediante las actividades de prácticas so-
cio-educativas (PSE) en el territorio, con entrevistas,
Plan Curricular Facultad de Cs de la Salud-UNICEN

Plan Curricular/ Carrera de Medicina CUIDARÁS

Eje Biomédico/ Eje Clínico/ Eje Sociomédico/ Eje Metodología Investigación
CICLO BÁSICO
Del Nivel Molecular 1º, 2º, 3er Año Al Nivel Comunitario-Ambiental 1. Etapa Socio-
Demográfica

De la Promoción A la Protección de la Salud 2. Etapa Socio-

Sanitaria
Del Diagnóstico Precoz Al Tratamiento Oportuno
Del Abordaje Individual Al Abordaje Familiar y Colectivo
Competencias del Ciclo Básico (BM-BC-SM-MI)
CICLO CLÍNICO-MCCP
4º y 5º Año 3. Etapa Clínico-
Comunitaria &
Ciclo Vital Ciclo Vital Screening
4. Etapa de
Del 2º Nivel de Prevención Al 3er Nivel de Prevención Gestión Sanitaria
Abordaje Individual Abordaje Familiar y Colectivo 5. Etapa Vigilancia
Epidemiológica SP
Competencias del Ciclo Clínico (CL-SM-MI) BM: Biomédicas
CICLO PFO-MCCP BC: Básico-Clínicas
Etapas 3-4-5
SM: Sociomédicas
Del 1er Nivel de Atención 6º Año Al 2º y 3er Nivel de Atención
CL: Clínicas
Del Abordaje Individual Al Abordaje Familiar y Colectivo 6. Etapa de MI: Metodología de la
Reflexión Crítica y Investigación
Sistematización
MCCP: Modelo Clínico
Competencias del Ciclo de PFO (CL-SM-MI) Centrado en la Persona

Plan Curricular-Programa CUIDARÁS. Facultad de Cs de la Salud-UNICEN

Plan Curricular/ Carrera de Medicina

Eje Biomédico/ Eje Clínico/ Eje Sociomédico/ Eje Metodología Investigación
CICLO BÁSICO
De lo Molecular 1º, 2º, 3er Año A lo Comunitario y Ambiental
De la Promoción A la Protección de la Salud
Del Diagnóstico Precoz Al Tratamiento Oportuno
Abordaje Individual Abordaje Familiar y Colectivo
Competencias del Ciclo Básico (BM-BC-SM-MI)
CICLO CLÍNICO-MCCP
Ciclo Vital 4º y 5º Año
Ciclo Vital
Del 2º Nivel de Prevención Al 3er Nivel de Prevención
Del Abordaje Individual Al Abordaje Familiar y
Colectivo
Referencias:
Competencias del Ciclo Clínico (CL-SM-MI) BM: Biomédicas
BC: Básico-Clínicas
CICLO PFO-MCCP SM: Sociomédicas
Del 1er Nivel de Atención 6º Año
Al 2º y 3er Nivel de Atención CL: Clínicas
MI: Metodología de la
Abordaje Individual Abordaje Familiar y Colectivo Investigación
MCCP: Modelo Clínico
Competencias del Ciclo PFO (CL-SM-MI) Centrado en la Persona

NÚCLEO 01 71
encuestas o cuestionarios, el funcionamiento y la es-
tructura de la Red de Servicios de Salud, accesibilidad,
primer contacto, continuidad de la atención, longi-
tudinalidad, calidad, capacidad de resolución de los
problemas de salud, disponibilidad horaria, sistemas
de referencia, contrarreferencia, demoras, nominali-
zación de la población, modelo de atención, prácticas
comunitarias, actividades de promoción y prevención,
estrategia de APS, etc. Se realiza como actividades
prácticas y PSE curricularizadas y obligatorias durante
el 4°, 5° y 6° Año.
Objetivos:
• Conocer el funcionamiento del sistema y servicios de
salud en el territorio en cuestión.
• Planificar actividades de intervención en base al es-
tado de situación, y a las problemáticas y demandas
detectadas.
• Consensuar las intervenciones con las autoridades y
con la población de referencia.
5. La Etapa de Vigilancia Epidemiológica y SP
implica la participación docentes y estudiantes en
la sala de situación para la carga de datos, su análi-
sis y elaboración de informes acerca de la situación
epidemiológica definida o priorizada en el espacio
geográfico-poblacional definido. Se desarrollan como
actividades prácticas curriculares, como prácticas so-
cio-educativas y clínico-epidemiológicas en Salas de
Situación, Centros y Servicios de Salud, Comunidad del
Territorio y Domicilios.
La vigilancia es la observación sistemática y con-
tinua de la frecuencia, la distribución y los determi-
nantes de los eventos de salud y sus tendencias en la
población , e implica la medición sistemática de proble-
mas prioritarios de salud, el registro y la transmisión
de datos; y la comparación e interpretación de datos
72 NÚCLEO 01
con el fin de detectar posibles cambios en el estado de
salud de la población y su ambiente.
Entonces, la vigilancia: es el análisis, interpretación
y difusión sistemática de datos recolectados , general-
mente usando métodos que se distinguen por ser prác-
ticos, uniformes y rápidos, que sirven para observar
las tendencias en tiempo, lugar y persona, con lo que
pueden observarse o anticiparse cambios para realizar
las acciones oportunas, incluyendo la investigación y/
o la aplicación de medidas de control e intervención. Se
realiza como actividades prácticas y PSE curriculariza-
das y obligatorias durante el 4°, 5° y 6° Año.
Objetivos:
• Participar en PSE de recolección, análisis, interpre-
tación y reporte de la información epidemiológica
definida.
• Participar en PSE en territorio de intervención en
base a lo detectado desde la vigilancia epidemiológi-
ca de campo.
6. La Etapa de Reflexión y Sistematización im-
plica la participación de docentes y estudiantes en la
reflexión de la experiencia de las prácticas como PSE
realizadas, para modificar, realizar ajustes y sistemati-
zar las metodologías y las actividades. Se realiza como
actividades prácticas y PSE curricularizadas y obliga-
torias durante el 6° Año.
* Héctor Trebucq
Médico Generalista y especialista en Terapia Intensiva. Ex Director
Asociado del Hospital Municipal “Dr. Héctor Cura” de Olavarría. De-
cano de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacio-
nal del Centro de la Provincia de Buenos Aires. Profesor Adjunto de
Metodología de la Investigación en la misma Facultad.
04
PLANIFICACIÓN Y ESTRATEGIA SaNNA EN EL CAMINO DE LA SALUD COMO DERECHO

“Pediatría en Red 1 a 5” y “La Red SaNNA”: herramientas

editoriales de tantos para el derecho a la salud de los tantos
niños, niñas y adolescentes vulnerables de la Patria Grande
Por Juan Reichenbach*

Hemos generado una red que da y sigue enredando. habilidades de comunicación para comprender y facili-
Que ha logrado confluir el grado, el posgrado y la edu- tar la comprensión a pacientes y familias. También re-
cación permanente, asociando en las letras las volunta- quieren de la clínica pediátrica en su acepción integral,
des de los gestores, las academias, las instituciones, los con una educación basada en casos y problemas, las
protagonistas del equipo de la salud, los estudiantes, evidencias y la participación en la toma de decisiones
los residentes y la comunidad, desde la ciudadanía. del equipo de salud, del/la paciente y la familia. Re-
La RED SaNNA es una cooperativa, una asamblea quiere el territorio y la siempre postergada estrategia
de ideas de la Patria Grande que nos orienta en los de la Atención Primaria de la Salud.
problemas reales. Con niños y niñas nominados/as. En
Grado
su contexto. Con reflexiones necesarias para aprender
El programa de la asignatura SaNNA (Salud del
y enseñar. Autoevaluaciones reflexivas. Bibliografía ac-
Niño, Niña y Adolescente), que he confeccionado para
cesible y socializada. Stock de educación virtual. Libros
la Escuela Superior de Medicina de la Universidad Na-
originales de nuestra red. Con miles de estudiantes.
cional de Mar del Plata atiende las prioridades sociales
Con nuestra identidad editorial, y analizando nues-
de salud y tiene en cuenta los principales problemas
tros perfiles epidemiológicos.
maternoinfantiles y de la adolescencia, insertos en
Con autores/ as de distintas escuelas de medicina
su familia, su ambiente, su cultura y su condición so-
que han integrado la innovación curricular como eje.
cioeconómica, jerarquizando el enfoque de salud por
Del país entero y de Latinoamérica.
sobre el de enfermedad, la intervención de promoción
Con la participación de todos los sectores del claus-
y prevención por sobre la de curación y reparación tar-
tro académico, sobre todo con alumnos/as.
día, a través de la construcción dinámica de esquemas
Y fundamentalmente, con la comunidad.
reflexivos que generen en el estudiante el interés y la
Con una visión integral, con centro en la concepción
necesidad de la educación continua. Y prioriza la ex-
del niño y la niña como sujetos de derecho y con una
tensión y la investigación. Esos dos ausentes.
perspectiva de género.
Y la educación permanente a través del Portal:
Iniciamos un camino en el grado que hemos reco-
“El Portal de Salud del Niño”, Niña y Adolescente,
rrido en el Post grado con los “Pediatría en Red 1 a 5”.
desde la escuela de Gobierno en Salud “Floreal Ferra-
Y lo seguiremos recorriendo. No es más que un conti-
ra” del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos
nuum sin fin. Y este es el producto. Polisémico. Varia-
Aires, del cual fui su creador Editorial.
do. Reflexivo. Interpelante. Generador de ideas desde
Y la red nacional e internacional de todo el equipo de
las bases mismas.
salud, habitantes de las miles de páginas de estos libros.
Una estimulante aventura, como todos los inicios.
Se priorizan aquellas temáticas y problemáticas
El Propósito de“La RED SaNNA” es acompañar y
prevalentes en la comunidad que generan demandas
orientar a los/as estudiantes, al equipo de salud, en el
de atención y cuidados de niños, niñas y adolescentes
proceso de aprendizaje sobre situaciones y problemas
en el primer nivel y que requieren los conocimientos
de salud y enfermedad de niños, niñas y adolescentes.
necesarios para una correcta aproximación diagnóstica
Los conocimientos, habilidades y competencias para
y resolución en forma ambulatoria como también la
su adecuada atención plantean un desafío motivacional
detección oportuna de situaciones de riesgo que pre-
adicional, teniendo en cuenta que, en el futuro de su
cisan una derivación a niveles de mayor complejidad
práctica profesional y laboral, contribuirán al desarrollo
de atención y/o especialidades médico-pediátricas.
de la salud infantojuvenil y de toda la potencialidad que
Complementariamente, aquellos conocimientos para
de ella deriva, en el escenario social y de ciudadanía.
el manejo inicial de pacientes graves antes de su de-
Veinte problemas de salud explican casi el 90% del
rivación o internación. El trabajo cotidiano de los que
total de las consultas programadas y espontáneas.
atienden niños, niñas y adolescentes en nuestra geo-
Éstos requieren mínima complejidad de equipamien-
grafía latinoamericana.
to tecnológico para su atención, 5 o 6 fármacos de la
La educación en el grado y el posgrado es estructu-
“vieja generación”, muy pocos estudios complementa-
ral para el capital humano necesario que requieran las
rios oportunos de laboratorio y una adecuada y siste-
políticas públicas. Son las competencias para el aquí, el
mática nominalización para la prevención y promoción
ahora, y para la transformación de la cultura de la en-
de la salud; y actitud humanitaria, escucha empática,
fermedad en la cultura de la salud.

NÚCLEO 01 73
 La colección de los “Pediatría en Red 1 a 5” y “La
Red SaNNA” permitirá a los/as lectores/as:
1. Abordar las problemáticas de salud infantojuvenil
desde la perspectiva de prevalencia de la morbimorta-
lidad regional, nacional y latinoamericana.
2. Conocer y analizar las estadísticas vitales de morbi-
mortalidad infantil de nuestros países.
3. Abordar las problemáticas de la atención de la salud
desde la perspectiva de la semiología, de variantes de
la normalidad, de los signos y síntomas de alarma y
derivación oportuna
4. Conceptualizar la Historia Clínica Familiar como la
herramienta fundamental, con énfasis en la semiología
de la anamnesis y el examen físico
5. Desarrollar habilidades clínicas y de relación con los
niños, niñas, adolescentes y adultos/ as cuidadores/as
considerando la edad y las características individuales
y particulares de cada familia
6. Desarrollar habilidades de comunicación para brin-
dar información adecuada y oportuna sobre la situa-
ción de salud del niño, niña y adolescente
7. Integrar conceptos de la semiología y la fisiopatolo-
gía que orientan el diagnóstico presuntivo y los diag-
nósticos diferenciales en salud y enfermedad
8. Identificar y reconocer las patologías perinatales
más frecuentes de RN, signos de alarma, manifesta-
ciones clínicas y diagnósticos diferenciales
9. Analizar factores de riesgo materno y su incidencia
en la patología perinatal. Identificar las causas más
frecuentes de consulta ambulatoria y los criterios de
alarma
10. Aprender la terapéutica apropiada para las patolo-
gías más frecuentes de resolución ambulatoria
11. Aprender la terapéutica apropiada para el manejo
inicial de las patologías más frecuentes que requieren
internación
12. Aprender a reflexionar sobre la complejidad de los
problemas de salud en la infancia y abordar los proble-
mas prevalentes con intervenciones racionales y posi-
bles, considerando siempre
13. Considerar los Derechos del/la niño/a y el marco
ético y legal en todas las intervenciones que se requie-
ran desde el equipo de salud.
14. Tener una concepción integral de ese gran olvidado
que es el adolescente. Visibilizarlo como un problema
oscurecido en Academias y en lugares de decisión y
asistencia.
15. Imaginar la salud como un bien social en la bús-
queda del Bien estar y del bien ser, en igualdad de
oportunidades en un continente inequitativo. De allí la
necesaria visión de humanistas, psicólogos, antropólo-
gos, docentes, poetas, pintores, comunicadores socia-
les juristas, ONG, defensores de Derechos Humanos,
decisores, etc.
Los respectivos esquemas pedagógicos, transgre-
sores, permitirán abordar cientos de situaciones de la
74 NÚCLEO 01
práctica real en los escenarios habituales, priorizando
la promoción, la prevención, la anticipación, el diag-
nóstico y la derivación oportuna, con la clínica de ni-
ños/as y de las comunidades, con el derecho a la salud
integral y la perspectiva de género.
El aprendizaje por competencias estructura la acti-
vidad y las habilidades a adquirir.
Los libros “Pediatría en red 1, 2, 3 y 4”, imaginados
para el posgrado, han apoyado este emprendimiento
editorial de grado.
Claro que esa línea divisoria es ficcional.
La educación es un tren sin fronteras. Con estacio-
nes graduales, complementarias, que deben ser revisa-
das. Que queremos revisar. Que deben ser programa-
das cronológicamente, consensuadamente, adhesiva
y complementariamente entre los responsables de los
ministerios, las facultades nacionales, las sociedades
científicas, las asociaciones y los colegios profesionales
del país y de la Patria Grande. Soluciones consensua-
das para problemas comunes.
Contamos con material docente de fuentes y forma-
tos diversos que se pone a disposición de estudiantes
y lectores/as.
El Abordaje Integral del Proceso Salud Enfermedad
Atención nos hace repensar nuestro rol de pediatras.
“La enfermedad es un proceso que no resulta de la
acción externa de un agente ambiental agresivo, ni de
la reacción internalizada de un huésped susceptible,
sino de un proceso totalizador de efectos patológicos”,
según Almeida Filho.
Rojas afirma que “la salud es un continuo en perma-
nente tensión y conflicto en la búsqueda de una mejor
calidad de vida. Este proceso está condicionado por
las potencialidades, capacidades y limitaciones que las
personas, las familias y las comunidades evidencian en
el manejo de los recursos disponibles”.
Souza Campos expresa que “hay que reconocer
como sujeto de cuidado a la persona en su contexto
socio-familiar, desplazando y ampliando la mirada
desde el órgano enfermo a la persona en su contexto.
De esta forma si la enfermedad se coloca entre pa-
réntesis, la mirada deja de ser exclusivamente técnica,
clínica y aparece en escena la persona como sujeto
concreto, social y subjetivamente constituido”.
Quizás por aquello de Dostoievski “el llanto de un
solo niño no justifica orden cósmico alguno” o porque
(Donald Winnicot): “Un bebé no puede existir solo, sino
que constituye una parte esencial de una relación”.
Con el criterio de la interdisciplina, siguiendo a la psi-
coanalista María Cristina Rojas “la interdisciplina es más
que el reparto del ser humano entre distintos especia-
listas; por el contrario, aspira a la consideración integral
de un sujeto en redes, e implica también el atravesa-
miento del grupo de trabajo por líneas específicas de
cada disciplina. En nuestra era de la hiper especializa-
ción se enfatiza el desarrollo de estas tramas que impli-
can, además, la exigencia de mantener la especificidad
del texto disciplinario en el intertexto-interdisciplinario”.
Claro que este es solo un vehículo para aportar en
el proceso de enseñanza aprendizaje al capital huma-
no en este presente. “Yo no hablo del principio y del
fin. Jamás hubo otro principio que el de ahora, ni más
juventud o vejez que las de ahora, Y nunca habrá otra
perfección que la de ahora, ni más cielo o infierno que
éstos de ahora”, afirmaba Walth Whitman.
Educar en problemas complejos, aprender de la
comunidad, generar aptitudes y actitudes pues Aristó-
teles advertía que “Educar la mente sin educar el cora-
zón, no es educar en absoluto”.
Y es por esto que la bioética, los derechos, la huma-
nización y el arte ocupan renglones en un libro de una
medicina que no quiere ser hegemónica. Que quiere
descubrir el secreto de la salud de los unos, de los
otros y de todos, con y para todos.
Competencias para la realidad, para el contexto,
para este presente sanitario infantil.
“Realizar un Abordaje Integral del Proceso Salud
Enfermedad Atención (según Jure y Ciuffolini) requiere
asumir el desafío de reflexionar sobre nuestros espacios
de práctica y comprender que nuestras formas de pen-
sar y organizar el proceso de enseñanza- aprendizaje,
presupone cierta manera de conceptualizar el problema
de salud-enfermedad, en cierto tiempo y en cierto con-
texto familiar y comunitario. Los modos de construcción
y reconstrucción de los aprendizajes se encuentran in-
defectiblemente vinculados a ciertos intereses que sus-
tentan las prácticas de los equipos interdisciplinarios de
salud y que permiten el análisis y reflexión crítica sobre
el proceso enseñanza -aprendizaje en las facultades de
ciencias de la salud y en los postgrados, y en los lugares
de ejecución de las políticas públicas”.
Entonces los problemas se complejizan y analizamos
una cultura, un tiempo, un ambiente, la equidad, las creen-
cias, que generan esa tensión de la salud y la enfermedad.
Y los problemas exceden los tejidos, las neuronas y
los órganos aislados. Y se reconocen en las evidencias
cotidianas.
El propósito deviene claramente del fondo y la for-
ma de “La RED SaNNA”.
Fue desde mi perfil académico predominante que
accedí al cargo de Director Nacional de Maternidad e In-
fancia de Argentina. He trabajado 45 años en relación a
los Hospitales más complejos de la enfermedad infantil,
y también en los territorios, los más alejados y anóni-
mos de nuestra geografía. Soy docente casi del origen.
La docencia y la salud pública son indivisibles si es-
tán aplicadas al bienestar de nuestro futuro. Por ello,
quizá lo más trascendente es esta empresa de formar
el capital humano pensando en la realidad sanitaria del
contexto. Esa que nos advierte que:
Es necesario imaginar la salud del niño, la niña, l@s
adolescentes y las madres desde la integralidad, el dere-
cho orientando las políticas públicas a esos propósitos.
Incluir en este concepto ampliado de salud la in-
fluencia negativa que los cambios demográficos, socia-
les, económicos, culturales, tecnológicos, educativos,
alimentarios y la violencia le imprimen. De ello deviene
la necesidad de jerarquizar las prioridades sociales de
la mujer, la madre, la embarazada, el/la recién nacido/a,
el niño, la niña y los adolescentes.
Habrá que actuar sobre la multiplicidad de facto-
res que condicionan morbilidad y sobre la mortali-
dad reducible.
Será necesario recordar que la Patria Grande cursa
una etapa de transición demográfica, con disminución
de la natalidad, y que la niñez-infancia-adolescencia es
UN TERCIO DE LA POBLACIÓN y es el futuro.
Habrá que reconocer que es insatisfactoria la dismi-
nución de la tasa de mortalidad infantil y que además
persiste una gran inequidad interjurisdiccional, entre lo-
calidades de una misma provincia y entre barrios de una
misma localidad. Entre países de un mismo continente.
Es evidente que hay aún muchas/as recién nacidos/
as con bajo peso al nacer, muchos/as prematuros/as y
maternidad adolescente con riesgos.
Las muertes perinatales y en el primer año de vida
son REDUCIBLES con MEDIDAS SIMPLES, basadas en
la APS, la territorialización, la promoción, la integrali-
dad, la inclusión y el rescate de derechos.
Es claro y preocupante que la violencia atraviesa
todas las edades desde el año de vida, que la mitad de
las muertes antes del año de vida son reducibles por
acciones en el período perinatal, que el aborto es de las
principales causas de muerte en madres embarazadas.
Que las enfermedades infecciosas, emergentes, ree-
mergentes y olvidada siguen siendo una causa impor-
tante de morbilidad en nuestro continente (lúes, TBC,
coqueluche, dengue, sarampión, Hantavirus, Chagas,
VIH, y ahora la pandemia mundial Covid 19).
Que se han abandonado en los últimos años las
políticas públicas de educación sexual, prevención de
ETS, embarazos adolescentes, abortos inseguros, falta
de detección precoz del embarazo, de control del mis-
mo, de atención adecuada en sala de partos, de segui-
miento en maternidades con Condiciones obstétricas
neonatales esenciales (CONE), de seguimiento del
puerperio y del RN de riesgo.
Que hay un alarmante incumplimiento del calenda-
rio nacional de vacunaciones y meseta en el objetivo
supremo de la universalización de la lactancia materna.
Que continúa incidiendo el síndrome urémico he-
molítico.
Que hay que mejorar la detección y derivación de re-
cién nacidos/as o por nacer con cardiopatías congénitas.
Que continuamos en emergencia alimentaria, que
hay que erradicar el hambre y las enfermedades de la
malnutrición, incluida la anemia, la obesidad y la ca-
rencia de oligoelementos.
Que se debe mejorar el abandono interanual en el
ciclo primario y secundario y eliminar el trabajo infantil
y adolescente, con la perspectiva urgente de género.
Que se debe incluir en la agenda pública la salud
mental, la “epidemia” de suicidios adolescentes y los
accidentes en la vía pública.
Que habrá que sanear el agua, el aire, los suelos, el
medio ambiente reparando en esta invasión creciente
de agroquímicos y tóxicos industriales.
Que habrá que pensar desde las políticas públicas
en una salud para el niño, la niña y los adolescentes
centrada en derechos y con perspectiva de género.
NÚCLEO 01 75
76 NÚCLEO 01
 Que la pandemia Covid ha generado miseria, hambre,
desocupación, pérdida de vidas, de capital humano en * Juan Reichenbach
salud y desatención de los niveles iniciales de atención. Dr. en Medicina. Consultor en Pediatría. Prof. Titular Asignatura
SaNNA. Escuela Superior de Medicina de la Universidad Nacional de
Ojalá “La RED SaNNA” sane. Mar del Plata. Prof. Adjunto de la Cátedra de Pediatría B de la Facul-
Y sea una herramienta útil para la mutación de la tad de Medicina de la Universidad Nacional de La Plata. Prof. libre
tristeza en sonrisas. de la PFO de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad
Nacional del Centro. Olavarría. Prof. Del Master de Salud Familiar y
En ese contexto, y en virtud de la homogenei- Comunitaria de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad
Nacional de Entre Ríos. Prof. Invitado en la Cátedra de Pediatría de
zación de los currículos sin fronteras y sin dueños, la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Santiago del
extendemos nuestros caminos al grado y estamos Estero. Asesor de la Escuela de Gobierno en Salud “Floreal Ferrara”
pergeñando, con cercanía, una CARRERA DE ESPE- del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Ex Director
CIALIZACIÓN UNIVERSITARIA EN PEDIATRÍA, con Asociado de Docencia e Investigación Hospital de Niños “Sor María
currícula innovada. Playa tomada. Ludovica” de La Plata. Ex Director Nacional de Maternidad e Infancia
del Ministerio de Salud de la Nación.
Este programa de posgrado denominado “Carrera
de Especialización Universitaria en Pediatría” intenta
adecuarse a los contenidos de la especialización con
estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS), y
con la revalorización de la clínica pediátrica orientada
a la función social del pediatra abogando por los Dere-
chos del niño, al desarrollo de las realidades territoria-
les, a las necesidades de la comunidad y como herra-
mienta de transformación cultural en lo referente a la
producción de Capital Humano necesario para cumplir
los postulados estratégicos de los planes continenta-
les. Y es allí dnde las ideas sinergian y obligan acciones
con ese fin a los decisores. Y es allí donde estas letras
pretenden argumentar un futuro de salud, con las ne-
cesarias modificaciones que devienen de las voces de
los capítulos de este emprendimiento editorial colec-
tivo, libre, protagonizado por tantos héroes dispersos,
que conocen de soluciones simples para problemas
complejos.
Las academias y las sociedades deben generar guio-
nes masivos, como este, que modifique los paradig-
mas. Los más de 5000 autores, de cientos de acade-
mias, hospitales y CAPS de nuestra América expresan
sus realidades y sus soluciones. Y sus recetas.
Los libros han enredado consenso y convergencias.
Seguiremos desde el clamor y los derechos de nuestras
comunidades en la búsqueda de sus derechos a la salud.

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05
PLANIFICACIÓN Y ESTRATEGIA SaNNA EN EL CAMINO DE LA SALUD COMO DERECHO
Relaciones interinstitucionales: una secretaría nueva para una
Facultad en crecimiento
Por Alberto Urban*
Políticas vigentes relacionadas con la Secretaría
de Relaciones Interinstitucionales
En el gobierno de la Facultad de Ciencias Médicas de
La Plata, como anexos al decano y al vicedecano, exis-
ten once Secretarías, nueve Prosecretarías y cuatro Di-
recciones que trabajan planificando y ejecutando múlti-
ples actividades relacionadas con la vida académica.
Las Secretarías son:
• ASUNTOS ACADÉMICOS
• CIENCIA Y TÉCNICA
• EXTENSIÓN UNIVERSITARIA
• REDES EN SALUD
• DOCENTE ASISTENCIAL
• RELACIONES INTERINSTITUCIONALES
• ASUNTOS ESTUDIANTILES
• SUPERVISIÓN ADMINISTRATIVA
• VINCULACIÓN
• POSGRADO
Las Prosecretarías son:
• EXTENSIÓN UNIVERSITARIA
• DE REDES EN SALUD
• DE ASUNTOS ESTUDIANTILES
• SUPERVISIÓN ADMINISTRATIVA
• DEPARTAMENTO DE POSGRADO
• SEGUIMIENTO DEL EGRESADO
• ARTICULACIÓN DE ESPECIALIDADES Y RESIDENCIAS
• LEGAL Y TÉCNICA
• DERECHOS HUMANOS
Las Direcciones son:
• GÉNERO Y SALUD
• HOSPITAL UNIVERSITARIO INTEGRADO
• COMUNICACIÓN INSTITUCIONAL
• RELACIONES ESTUDIANTILES INTERNACIONALES
Desde abril de 2022, la Prosecretaria de Relaciones
Interinstitucionales, por decisión de Decanato, pasó a
funcionar como secretaría, abarcando amplias facul-
tades que incluso no tenían un responsable claro en el
mapa de gestión anterior.
La gran misión es la revisión de la gran cantidad de
convenios (existen un mínimo de quinientos en los
índices de la facultad) que ha venido haciendo nuestra
casa con un múltiple número de entidades, públicas y
privadas, nacionales e internacionales, para constatar
su vigencia y documentación en regla.
Muchos de esos convenios son muy activos: con el
Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires,
con varios distritos del Colegio de Médicos de la pro-
vincia, con municipios de la provincia de Buenos Aires y
con otras provincias donde están desarrollándose acti-
vidades de la Práctica Final Obligatoria de los alumnos
de Medicina y de las otras carreras de la Facultad.
Fundaciones, entidades Sanatoriales y Hospitales
privados, cuentan con convenios específicos que fa-
vorecerán la realización de proyectos de investigación,
asistencia técnica, formación y perfeccionamiento en
actividades de pre y postgrado y el intercambio de
información científica y técnica. Esto incluye pasantías
y cursos para alumnos de pregrado, residencias priva-
das, cursos de especialistas, maestrías, etc.
No menos activo es el intercambio con los distintos
distritos del Colegio de Médicos para formar parte de
mesas examinadoras para Títulos de Especialistas y
Recertificaciones con docentes de nuestra casa o ava-
lando, por convenio específico, la integración de mesas
por docentes destacados de localidades alejadas de
nuestra ciudad.
Para lograr tener una completa y actualizada base
de datos con los convenios existentes y en trámite,
esta secretaría se ha reunido con la Dirección de Con-
venios y con la Dirección de Relaciones Internacionales
de la Universidad las que colaboran e instruyen para
un mejor funcionamiento de la Secretaría.
¿Qué significa un convenio para una unidad académica?
Los convenios, en general, son relaciones escritas
de intercambio de actividades, científicas, de colabora-
ción, económicas, docentes, etc.
Un convenio se inicia con la firma de un convenio mar-
co con la Universidad y posteriormente se podrán generar
los convenios específicos que se puedan suscribir entre
las partes. Pero siempre con un convenio marco inicial.
La duración de estos se estipula en la firma del acta
y podrá ser renovable automáticamente por igual pe-
ríodo al suscripto y podrá ser denunciado por alguna
de las partes intervinientes con una antelación de
tiempo fijada en el acta.
¿Cuáles son los beneficios de contar con convenios
nacionales e internacionales para nuestra Facultad?
Tanto para los alumnos de las distintas carreras, como
para los docentes, los investigadores o para el grupo de
gestión, se abren puertas hacia becas de formación, opor-
tunidades laborales, pasantías, apoyos económicos etc.
En nuestra facultad, la importancia de los convenios
específicos con centros asistenciales de toda la provin-
NÚCLEO 01 79
cia y de otros puntos del país, posibilita el desarrollo
de la práctica final obligatoria en forma descentrali-
zada, con objetivos que van mucho más allá que el de
crear múltiples plazas para cubrir vacantes.
habrá alumnos que volverán a sus pueblos o ciuda-
des de origen para cursar el último tramo de la carrera,
de enorme importancia para su formación. Otros co-
nocerán nuevos destinos donde muchos quizá, definan
como su futuro lugar de ejercicio.
Es objetivo principal de nuestra facultad y de su
plan de estudio que el alumno egrese con una forma-
ción práctica suficiente, con amplios conocimientos de
medicina general, que satisfaga los requerimientos de
la salud pública y que tenga un claro horizonte de in-
serción profesional.

HORIZONTE DE LA SECRETARÍA DE RELACIONES

INTERINSTITUCIONALES
No todo debe quedar en el conocimiento y manteni-
miento de los convenios existentes, sino en intentar am-
pliar los mismos, pero siempre con el objetivo de brindar
a todo el espectro de nuestra casa, posibilidades de inter-
cambio, formación, subvención o inserción profesional.
Indispensables serán las relaciones fluidas con el Mi-
nisterio de Salud, con las asociaciones intermedias como
el colegio de Médicos y con los municipios. El trabajo
conjunto con sectores involucrados de la Universidad
como la Dirección de Convenios y la Dirección de Rela-
ciones Internacionales deben ser un aliado estratégico
para logros de crecimiento en los temas señalados.

* Alberto Urban
Secretario de Relaciones Interinstitucionales de la Facultad de Cien-
cias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata.

80 NÚCLEO 01
06
PLANIFICACIÓN Y ESTRATEGIA SaNNA EN EL CAMINO DE LA SALUD COMO DERECHO
Planificación de actividades de enseñanza en la asignatura Salud
del niño, niña y adolescente en la carrera de Medicina de la Escuela
Superior de Medicina de la Universidad Nacional de Mar del Plata
Por Ana Sepúlveda, Alina Guarino y Franco Arzamendia*
“Aprender supone la capacidad de negociar nuevos
significados y convertirse en una nueva persona”.
Wenger, 2002.
La Asignatura Salud, del niño, niña y adolescente
(SaNNA), se encuentra en 4° año de la carrera de me-
dicina de la Escuela Superior de Medicina (ESM). La
carrera es muy reciente, da sus comienzos en el 2017,
tiene un modelo de currículo integrado, con educación
basada en la comunidad, centrado en el estudiante.
SaNNA comienza a pensarse a partir del 2019, da sus
primeros pasos en el 2020, año muy particular, que
hizo de este desafío más interesante y entretenido.
Comenzaremos con la definición de SaNNA, es decir
lo que significa SaNNA para nosotras/os, ya que es
más que una simple abreviatura, es pensar en la salud
de los niños, niñas y adolescentes con una perspectiva
de derechos, de género, con una mirada actualizada de
la familias, y con una visión de una formación de pro-
fesionales de la salud que desarrollen competencias
para conocer, promover, y proteger a las infancias, en
sus contextos familiares, culturales, sociales, y para
que puedan detectar y tratar oportunamente las pato-
logías más frecuentes de estas edades, sin desconocer
las menos prevalente.
En nuestra carrera, la asignatura se encuentra den-
tro de un eje llamado ciclo vital, que comprende las
etapas del ciclo de la vida, SaNNA es la continuidad
de una asignatura que se encuentra en segundo año,
llamada Nacimiento, crecimiento y desarrollo (NCD). Si-
guiendo a Bruner, en el modelo en espiral del currículo,
los contenidos se integran y se profundizan de manera
horizontal y vertical en el tiempo, es por eso que para
los/as estudiantes, el camino comienza en segundo año
y también se completa con las demás asignaturas del
mismo año, como Medicina Interna y Campos Clínicos
I, Terapéuticas y Farmacología, Salud Mental, Salud Co-
lectiva, y Deporte y Salud del Trabajador. Harder (1984),
hace referencia a que los contenidos, también se deben
de interrelacionar y unificar con las demás disciplinas,
es decir que SaNNA, no es aislada en su construcción
sino que tiene y cumple con una integración en espiral
dentro del currículum de la carrera de la ESM.
Planifico, luego improviso…
Ahora bien, para planificar y organizar los conte-
nidos en los currículos integrados, debemos de co-
menzar por la definición del aprendizaje complejo, ya
que de esta manera podremos integrar las distintas
estrategias de aprendizaje. Según Van Merriënboer
(2010), el aprendizaje complejo “implica integrar cono-
cimientos, habilidades y actitudes, y luego transferir
lo aprendido a la realidad” . Siguiendo al autor, cuando
diseñamos una actividad estamos adaptando las ta-
reas de la práctica profesional para que sea accesible
a ellos, es decir “las tareas ayudan a los aprendices a
integrar conocimientos, habilidades y actitudes, los
estimulan para que aprendan a coordinar habilidades
constitutivas y facilitan la transferencia de lo apren-
dido a nuevas situaciones problemáticas”. (Merrill,
2002b, Van Merriënboer, 2007, Van Merrënboer y Kir-
schner, 2001).
Durante la planificación, el titular Juan Reichenbach,
nosotras las adjuntas y nuestra querida profesora Jo-
sefina Quinteros Fleites, primero trabajamos sobre el
plan de estudios donde se encuentra la asignatura y
organizamos los contenidos en nuestro plan de traba-
jo docente, eso nos llevó meses de trabajo. Organizar
los principales problemas de salud en estas edades
nos permitió ordenarnos, pensamos en los principales
problemas de salud que corresponden a alrededor
del 80% de los motivos de consultas en la atención
primaria de salud, Reichenbach (2017), resume los 10
motivos de consulta más frecuentes de la pediatría:
Infecciones altas y bajas, Diarreas, Bronquitis obstruc-
tivas, Asma, Control del crecimiento y desarrollo, Neu-
monías, Enfermedades infectocontagiosas, Parasitosis,
Afecciones de la piel e Infecciones urinarias.
Siguiendo a Ambrose et al (2010), el conocimiento
es más efectivo cuando la organización del mismo
coincide con la forma que se va utilizar, por esta razón
organizamos a la asignatura en módulos que contie-
nen los contenidos y competencias más importantes,
respetando lo prevalente, lo vinculamos entre sí, des-
de el paciente sano y el paciente enfermo, haciendo
hincapié en la semiología clínica, teniendo en cuenta
además la integración de nuestros contenidos a los
de medicina interna y campos clínicos 1, (que es una
asignatura troncal en 4to año de nuestra carrera), pero
situadas en la formación de profesional de la salud que
se recibirá como médico/a, no como especialista en pe-
diatría, teniendo en claro el perfil de estudiante de la
carrera de medicina que queremos formar.
Una vez realizado el plan de trabajo docente, corre-
gido por los correspondientes coordinadores de la ca-
rrera, nos pusimos en marcha para conocer a nuestro
equipo de docentes. La mayoría pediatras, una enfer-
mera/abogada y una médica generalista. Sabíamos que
NÚCLEO 01 81

Docentes y adcriptos/as en una capacitación de un laborato-
rio de habilidades clínicas y Simulación clínica. 2022
Estudiantes trabajando en grupos en un laboratorio de ha-
bilidades clínicas y simulación, acompañados por docentes.
2021
Estudiante en una simulación clínica, realizando un examen
físico a un recién nacido y la docente con una lista de cotejo,
en una evaluación formativa. 2022.
82 NÚCLEO 01
debíamos de comenzar a planificar en equipo, pero en
el camino aprendimos la riqueza del trabajo colaborati-
vo y de la interdisciplina. Somos un grupo de profesio-
nales de diferentes edades, con distintas trayectorias
educativas. Coordinamos nuestro trabajo pensando
siempre como prioridad a los/as estudiantes.
Para la planificación de las actividades de aprendi-
zaje y enseñanza, armamos guías de trabajo, tratando
de poner al estudiante como centro, planificando cada
tarea, para que cuando realicen sus prácticas transfie-
ran lo aprendido.
Es importante ser capaz de comprender que las ta-
reas complejas, dejan de lado la compartimentación,
fragmentación de los currículums, como dice Perkins,
“no es mala la elemetitis, acerquitis, pero se puede
llegar mucho más lejos” . En las carreras de medicina,
con currículos tradicionales, tardamos mucho tiempo
en aprender primero los elementos de cada parte para
luego poder unir el todo y recién al final de la forma-
ción poner en práctica la habilidad completa. Perkins
(2010), nos invita a jugar el juego completo, teniendo
en cuenta el juego para principiantes y tomándonos
el tiempo que sea necesario en las partes difíciles, nos
invita a planificar actividades de aprendizaje para que
los estudiantes comprendan. Nuestro rol como grupo
planificador, fue pensar tareas de aprendizaje signi-
ficativas, nos preguntamos ¿qué queremos que los
estudiantes aprendan? ¿Qué es lo importante a la hora
de evaluar? y teniendo en cuenta el principio de ali-
neamiento de Bigg, es decir que tengan una coheren-
cia entre lo que damos, los métodos que utilizamos, la
evaluación, el clima que generamos con los estudian-
tes nos pusimos en marcha. Planificar es todo un de-
safío y el desafío mayor es que todo el equipo docente
tenga presente este principio.
En nuestra carrera de medicina, existen escenarios
de aprendizaje, SaNNA cuenta con 3 escenarios, que
son los espacios en donde transcurre la cursada: se-
minarios teóricos-prácticos, Laboratorios de Habilida-
des clínicas y Simulación y Prácticas preprofesionales
contextualizadas.
Los seminarios
Son espacios de aulas, la mayoría son de tipo taller,
algunos con exposición dialogada. El los mismos se
trabajan los principales contenidos, con énfasis en las
bases clínicas de los problemas de salud más prevalen-
tes en la comunidad, relacionándolos con los conoci-
mientos epidemiológicos y fisiopatológicos abordados
en el ciclo básico y en las unidades de aprendizaje
del mismo año, a partir del abordaje de la situación
caso-problema de distintos pacientes. Los/as estu-
diantes resuelven las situaciones en grupos pequeños
heterogéneos con modelo de aprendizaje colaborativo,
los docentes colaboran y facilitan el andamiaje para la
resolución grupal de los casos.
Las guías, las armamos en equipos, las revisamos
varias veces, siempre partimos de un problema que
lleve luego al razonamiento clínico. Utilizamos la bi-
bliografía que está aprobada por el plan de estudios,
entre ellos los libros de pediatría en red que tienen
esta manera de estudiar y aprender medicina.
Los laboratorios de habilidades clínicas y simula-
ción clínica
Son escenarios que buscan ejercitar y generar
competencias clínicas en base a simulación clínica y
diferentes estrategias de aprendizaje prácticas como:
Prácticum reflexivo en el aula: Estudiantes intercambiando
vivencias, realizan una producción en hojas y papeles para
luego compartir hacía el resto de los estudiantes y docentes.
2022.
Prácticum reflexivo: Reflexiones de estudiantes. 2022.
Resolución de situaciones clínicas, destrezas y/o habili-
dades clínicas, rol play, entre otras. Es un ambiente de
trabajo activo, los estudiantes son los protagonistas y
responsables de su propia práctica, a su tiempo y en
etapas graduales de complejidad.
La simulación clínica es una estrategia de enseñan-
za basado en aprendizaje experiencial a través de un
proceso reflexivo. Para poder organizar bien las habi-
lidades o destrezas clínicas, dividimos el aprendizaje
según las SimZones y preparamos las actividades con
listas de cotejo que acompañan las guías de aprendi-
zaje, organizamos la cursada de modo tal que los/as
estudiantes puedan practicar las simulaciones primero
en grupos, guiados por el docente, después se enfren-
tan individualmente a las mismas y luego se evalúan,
siempre y cuando ya han transitado varias veces.
Como actividad docente, es importante recalcar que
cada lista de cotejo, tiene un objetivo de aprendizaje y
lleva tiempo planificarla.
En este escenario de habilidades clínicas y simula-
ción es importante la capacitación docente ya que es
una metodología que debe de aprenderse para poder
realizarla con los/as estudiantes. Como equipo en es-
tos años, hemos tenido varias capacitaciones previas y
seguimos aprendiendo todos los días.
Prácticas preprofesionales contextualizadas
Se realiza en ámbito de atención ambulatoria de pri-
mer nivel de atención en: Centros de Atención de sa-
lud de la Municipalidad de General Pueyrredón, Muni-
cipalidad de Miramar y Municipalidad de Mar Chiquita
(Santa Clara del Mar), en instituciones privadas como
Hospital Privado de la Comunidad y en consultorios
pediátricos privados.
Consideramos fundamental la interacción con la
comunidad y la familia en 4to año de la formación, ya
que les permitirá comprender más, sobre la salud y la
enfermedad de sus pacientes. Luego en los siguientes
años de la carrera y la práctica final obligatoria, los/as
estudiantes cursarán los espacios hospitalarios, reto-
mando lo aprendido en nuestra asignatura.
Continuando con este escenario, la educación mé-
dica siempre habla del estudiante de medicina que
aprende, sentado sobre la cabeza del paciente mien-
tras está hospitalizado, según Beackey (2002), el estu-
diante aprende en realidad, de lo que docente realiza
con el paciente, es decir que el/la estudiante aprende-
rá realmente cuando el/ella mismo/a interactúe con el
paciente, pero creemos que la reflexión como docentes
es poner el lente sobre el papel importante que tiene
ese docente, del cual el “estudiante aprende todo”.
Siguiendo esta línea, una debilidad de las tutorías
en el terreno, es que muchas veces los/as que reciben
a lo/as estudiantes en sus prácticas, no tienen forma-
ción en Enseñanza Clínica, no se supervisa de manera
correcta las competencias, además de que el trabajo
asistencial que cumplen los pediatras a diario no per-
mite realizar el correcto seguimiento a la formación de
los/as estudiantes.
NÚCLEO 01 83
 En nuestra planificación comenzamos con la forma-
ción de los/as docentes de la asignatura que también
son tutores y luego trabajamos con el resto. Realiza-
mos dos talleres, uno más introductorio a la carrera y
la cursada de SaNNA, indicando una hoja de ruta con
un portafolios con las competencias que los estudian-
tes debían de cumplir de manera supervisada y otro
sobre evaluaciones formativas y el prácticum reflexivo
para tutores.
Schön (1992), nos invita a pensar la acción de lo que
estamos haciendo, mientras lo estamos haciendo, es
otra forma de aprender, es por eso que comenzamos
Docentes en la corrección de evaluación escritas. 2022.
por trabajar la reflexión de las prácticas con los estu-
diantes dentro de las aulas. Por otra parte, ya comen-
zamos con la planificación de lo que se viene en estos
años próximos.

La evaluación…
La evaluación es un punto muy importante, como
ya mencionamos, según Durante (2006), para evaluar
las competencias profesionales debemos tener en
cuenta los niveles de la pirámide de Miller. En estos
años hemos trabajado en tres niveles, el sabe, sabe
cómo y demuestra. Para ello, realizamos evaluaciones
escritas a desarrollar a partir de situaciones problemas,
en donde se evalúa lo cognitivo y además evaluamos
a partir de la simulación clínica: miniECOE, que eva-
lúa la conducta. La cursada tiene varias evaluaciones
formativas en donde “demuestra” y luego parciales y
finales dónde se complementan ambas evaluaciones.
Seguramente pronto comenzaremos con experiencias
evaluadoras fuera de las aulas, ese será un desafío que
se nos viene.

Para ir finalizando, les contamos que además de

Docente en una evaluación de simulación clínica, con lista de
cotejo. 2022.
los docentes, forman parte de nuestro equipo: ayu-
dantes estudiantes adcriptos/as de la asignatura, ellos/
as cumplen un rol fundamental, se forman para ser
docentes y como ya han recorrido está joven cursada,
colaboran en el armado, participan en el andamiaje del
aprendizaje con los estudiantes. Estamos convencidos/
as que serán mucho mejores que nosotros como do-
centes y como profesionales.
Consideramos importante el rol como docentes en
la formación de futuros médicos/as, como médicos/
as hemos tenido una formación limitada en docencia.
Formarse y capacitarse con estos nuevos roles que
los/as docentes debemos cumplir en los currículos
integrados, en las nuevas formas en que los/as estu-
diantes aprenden, en este nuevo docente que ya no
tiene toda la información, sino que debe de ser capaz
de el estudiante aprenda, utilizando esa información,
andamiar el aprendizaje y sobre todo formar vínculos
de valores y motivación que les permitan a los/as futu-
ros profesionales de la salud, ser mejores médicos/as
pero sobre todo ser mejores personas.

Equipo de SaNNa, docentes y adcriptos/as en cierre del año.

2022.

84 NÚCLEO 01
Bibliografía
Beakley A. Medical Education for the future. Identity, Power anda
Location. Advances in Medical Education 1. Series Editor: Stanley J
Hamstra; 2011.
Durante E. Algunos métodos de evaluación de las competencias: Es-
calando la pirámide de Miller. Revis. Hosp.Ital.Bs as. Vol.6 N°2, 2006.
Perkins D. El aprendizaje pleno. Buenos Aires: Paidós; 2010.
Perkins D. Escuela inteligente. Barcelona: Gedisa; 1995.
Pozo JI, Pérez Echavarría M. Psicología del aprendizaje universitario.
Madrid: Morata; 2009.
Reichenbach J. La salud infantil en un municipio de 10000 habitan-
tes. Reichenbach J Pediatría en red 2 Reichenbach J. La Plata : Minis-
terio de Salud de la Provincia de Buenos Aires; 2017 p 129-138.
Schön DA. La formación de profesionales reflexivos: hacia un nuevo
diseño de la enseñanza y el aprendizaje en las profesiones. Madrid:
Paidós-MEC; 1992.
Ten Cate O. Guía sobre las actividades profesionales confiables.
FEM. 2017;20(3):95-102.
Van Merriënboer J, Kirschner PA. Diez pasos para el aprendizaje
complejo: un acercamiento sistemático al diseño instruccional de los
cuatro componentes. México, DF: Aseguramiento de la Calidad en la
Educación y en el Trabajo; 2010.

* Ana Sepúlveda
Pediatra. Profesora Adjunta de la asignatura Salud del niño, niña y
adolescente (SaNNA) . Escuela Superior de Medicina (ESM) Univer-
sidad Nacional de Mar del Plata (UNMdP).

* Alina Guarino
Pediatra. Profesora Adjunta de la asignatura Salud del niño, niña y
adolescente (SaNNA) . Escuela Superior de Medicina (ESM) Univer-
sidad Nacional de Mar del Plata (UNMdP).

* Fanco Arzamendia
Pediatra. Profesor titular de la Asignatura Tamizaje y ciencias del
diagnóstico. Escuela Superior de Medicina (ESM) Universidad Nacio-
nal de Mar del Plata (UNMdP).

NÚCLEO 01 85
86 NÚCLEO 01
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PLANIFICACIÓN Y ESTRATEGIA SaNNA EN EL CAMINO DE LA SALUD COMO DERECHO
Experiencias de prácticas preprofesionales en estudiantes de 4° de
SaNNA, Escuela Superior de Medicina, Universidad Nacional de Mar
del Plata
Por Ana Dupuy, Alina Guarino Barrutia, Ana Sepúlveda y María Pilar López*
“Cuéntame y olvido.
Enséñame y recuerdo.
Involúcrame y aprendo.”
B. Franklin
Dentro del sueño de concretar la carrera de la Es-
cuela Superior de Medicina (ESM), en la ciudad de
Mar del Plata, a la asignatura Salud del niño, niña y
Adolescente (SaNNA) le tocó nacer en el año 2020.
En diciembre de 2019 y los meses de verano de 2020,
los que fuimos convocados a ponerla en marcha, una
vez pasada la euforia y la alegría de formar parte, nos
pusimos a organizar los contenidos y la forma en que
queríamos enseñarlos dentro del currículo innovado, y
desde ya el mayor desafío era que los/as estudiante de
4° año, pudieran desde el inicio del año comenzar con
las prácticas preprofesionales en la comunidad.
Lamentablemente como todos sabemos en marzo
de 2020 la situación mundial cambió por el Coronavi-
rus y la unidad de aprendizaje, como todos, tuvimos
que adaptarnos a nuevas formas de relacionarnos y
conectarnos. Durante los dos años siguientes, el tra-
bajo fue arduo y cada uno de los miembros del equipo
puso todo para que la virtualidad funcionara de la
mejor manera siempre con el objetivo que los alumnos
sacarán el mayor provecho posible, la presencialidad
comenzó a estar presente en varios escenarios, pero
sin lograr concurrir a los centros de salud.
Nuestra Escuela de Medicina se implementa sobre
la base de un currículo de educación médica, que se
centra en el estudiante, promueve múltiples formas de
integración, y prioriza la vinculación teoría práctica y en
que los/as estudiantes realizan experiencias de prácticas
clínicas contextualizadas desde el inicio de la carrera.
Desarrollar una Educación basada en la comunidad,
es lo que pretende este nuevo currículo, nuestra meta
es formar profesionales de la salud capacitados/as para
desempeñarse en nuevos y complejos escenarios de una
sociedad cambiante, con nuevos problemas, complejas
resoluciones y que sepan interactuar con el amplio aba-
nico de actores sociales involucrados en la salud de la
población y de nuestros niños, niñas y adolescentes.
En el proceso continuo en el cual se implementa la
atención primaria en una población determinada según
sus necesidades de salud, mediante la integración pla-
nificada de las acciones de salud pública y la práctica de
la atención primaria, es donde queremos que los estu-
diantes se formen. En el modelo de Atención Primaria
Orientada a la Comunidad los servicios de salud asumen
la responsabilidad por la salud de una población defini-
da, en la cual se desarrollan programas de promoción,
prevención y mantenimiento de la salud, además del
tratamiento de las enfermedades. Integra la atención
clínica individual y familiar con la salud pública.
Para que los/as estudiantes logren estas competen-
cias en el escenario que llamamos prácticas preprofe-
sionales y que se realizan en los Centros de Atención
Primaria de la salud o consultorios que atienden niños,
niñas y adolescentes, siguiendo a Camilioni, las com-
petencias son un constructo complejo, multifacético
y multidimensional a menudo en relación con una
situación multidisciplinaria. Según de Kane (1992), la
definición de competencias “...el grado de utilización
de los conocimientos, las habilidades y el buen juicio
asociados a la profesión, en todas las situaciones que
se pueden confrontar en el ejercicio de la práctica
profesional.” Si tenemos en cuenta el buen juicio,
que como dice Camillioni es la capacidad de razonar
para tomar decisiones, la competencia profesional
representa la capacidad de un profesional de utilizar
su buen juicio, así como también los conocimientos,
habilidades, actitudes asociadas a la profesión para
solucionar los problemas complejos que se presentan
en el campo de su actividad profesional. (1)
Para la desafiante tarea de participar como tutores
de las prácticas preprofesionales, la ESM convocó a
profesionales de la ciudad y la zona quienes acepta-
ron recibir a nuestros estudiantes, bajo los acuerdos
correspondientes con nuestra Universidad. Los/as
tutores son pediatras y pertenecen a diversas áreas
de atención, lo cual enriquece la experiencia de los/
as alumnos. La mayor participación fue de Centros de
Atención Primaria de Salud del Municipio de General
Pueyrredón (algunos son parte ESM como docentes)
y en menor medida participaron pediatras del Hospi-
tal Privado de Comunidad, del Municipio de General
Alvarado (Miramar) y del Municipio de Mar Chiquita
(Santa Clara del Mar). De todos estos profesionales al-
gunos recibieron estudiantes en instituciones públicas
(principalmente centros de atención primaria de salud)
y otros en sus consultorios particulares o en institucio-
nes privadas (clínicas y Hospital Privado de la ciudad).
El proceso a desarrollar en estas prácticas busca ser
una continuidad del proceso de enseñanza y aprendi-
zaje que los/as estudiantes realizan en la cursada de
la asignatura de SaNNA en la ESM, ya que estamos
convencidos que la experiencia va a enriquecer la
construcción del conocimiento. Así mismo considera-
NÚCLEO 01 87
mos importante que los/as estudiantes de Medicina
se sumen a las actividades de promoción de la salud
que se realizan habitualmente en sus lugares de tra-
bajo con la intención que los mismos puedan adquirir
progresivamente un modelo de trabajo centrado en la
prevención primaria.
En las prácticas preprofesionales se busca integrar los
siguientes objetivos de la cursada:
• Abordar en forma integral el contexto individual, fa-
miliar y de comunidad en donde se encuentra el niño/
niña, integrando los determinantes de la salud.
• Aprender e incorporar la observación del niño/niña,
madre y/o familiar. (Signos de maltrato, vestimenta etc.)
• Realizar anamnesis integral, contextualizando la
familia y la comunidad. (Interrogatorio general) de la
causa por lo que acude al centro de salud y/o hospital.
• Detectar los principales datos positivos del examen
físico. (Con énfasis en el motivo de la consulta)
• Realizar diagnóstico sindrómico y diferenciales se-
gún los síntomas y signos positivos (con énfasis en el
examen físico general y aparato específico según el
motivo de la consulta).
• Realizar diagnóstico presuntivo. Examen comple-
mentario e interpretación.
• Seleccionar el tratamiento de elección y justificación
del ámbito de tratamiento (consultorios externos, in-
ternación domiciliaria, internación hospitalaria).
• Detectar los síntomas y signos de bandera roja, es-
tado de gravedad o no.
Algunas de las habilidades, destrezas y actitudes que
los/as estudiantes deben desarrollar de manera super-
visada en las prácticas de 4° año de la carrera son: Figura 1 y 2: Actividad reflexiva sobre el escenario de Practi-
cas Preprofesionales. SaNNA. Escuela Superior de Medicina.
• Realizar historia clínica completa. UNMDP. Cohorte 2022.
• Realizar Examen físico FR, FC, TA, estado del niño y exa-
men físico general y por aparatos. Semiología específica.
• Realizar dentro de una consulta de niño sano: revi-
sar el carnet de vacunas, realizar puericultura: Peso/
talla/pc, estado nutricional, realizar el examen odonto-
lógico. Brindar pautas para la alimentación. Realizar el
desarrollo psicomotor.
Para poder iniciar este camino, nos reunimos con
los tutores en dos momentos de la cursada, una inicial
para dar introducción a las prácticas y poder dar las
orientaciones de la organización y planificación, ya que
la gran mayoría de los/as tutores no son docentes de
la ESM, un segundo momento donde realizamos una
formación, de tipo taller sobre las prácticas clínicas re-
flexivas y participativas, y realizamos un balance de la
cursada hasta el momento.

Evaluación Formativa de escenario:

En el ámbito educativo, la adquisición de conoci-
mientos, habilidades o experiencia clínica no son sufi-
cientes por sí solos para que el aprendizaje ocurra. Un
aprendizaje reflexivo, no ocurre de manera intuitiva o
espontánea, sino que es un proceso. Un profesional
Figura 3: Actividad reflexiva sobre el escenario de Practicas
Preprofesionales. SaNNA. Escuela Superior de Medicina.
UNMDP. Cohorte 2022.

88 NÚCLEO 01
que promueve la crítica continua, la revisión de va-
lores y principios que sostienen que la solución a los
problemas sociales no es sólo un asunto de expertos
técnicos. La idea de la práctica reflexiva conduce a una
visión de los futuros profesionales como agentes de
una conversación reflexiva de la sociedad con su situa-
ción. Se identifican dos tipos de reflexión:
• Reflexión en la acción: ocurre cuando el sujeto
se cuestiona sobre la pertinencia de los procedi-
mientos empleados para resolver una situación de
aprendizaje específica. Lo anterior lleva al aprendiz
al replanteamiento del propio saber desarrollado en
la acción y a la experimentación sobre la marcha. Es
quizás el proceso más complejo, pues supone la re-
estructuración de estrategias de acción, ideas de los
fenómenos o formas de enfrentar los problemas.
• Reflexión sobre la acción: se refiere al proceso
cognitivo realizado después de una acción. Esta
capacidad es clave para desarrollar un aprendizaje
críticamente reflexivo, susceptible de convertirse en
autorregulado. (2)
La evaluación formativa del escenario de las prác-
ticas la reflexión se realizó por medio de talleres de
prácticas reflexivas sobre la acción tanto con tutores
como con los/as estudiantes donde se buscó generar
la reflexión de prácticas realizadas y el estímulo para
mejorarlas o adaptarlas a las necesidades educativas.
Los/as estudiantes realizaron autoevaluación, evalua-
ciones del escenario y evaluación de tutores. Permitió
generar espacio de discusión y de crítica constructiva
a la acción, así como poder programarse para el futuro
laboral y profesional. (figura 1, 2 y 3)
Es importante para las formaciones los aspectos
motivacionales en los procesos de aprendizaje y ense-
ñanza, según Huertas, el/la estudiante querrá apren-
der nuevos dominios y conocimientos, se interesará
por una materia, mostrará mejor desempeño, y dedi-
cación en las tareas cuando se encuentra “en un am-
biente emocionalmente positivo” , hoy en día sabemos
que las actitudes están cargadas emocionalmente.
Una de nuestras tareas como docentes de la ESM, es
acompañar con espacios de reflexión “cómo se sienten
nuestros estudiantes” durante sus prácticas, cómo se
sienten cuando se encuentran en los espacios de ser-
vicios de salud y hablar sobre situaciones críticas de
nuestro sistema de salud y poder pensarse como futu-
ros profesionales de la salud. (3, 4)
La experiencia de la evaluación con técnica de la prácti-
ca reflexiva permitió detectar que en el proceso de apren-
dizaje aprendemos todos, estudiantes, docentes y tutores.
Cerrando el año…
Seguramente los próximos años serán mejores, ya
preparándonos para comenzar con las formaciones
para tutores en el uso de instrumentos y formación
en las evaluaciones supervisadas de las habilidades
clínicas que realicen los/as estudiantes en el escenario
de las prácticas. En Enseñanza Clínica, es fundamental
el rol del docente como tutor, ya que deberá sostener
y mantener un clima de aprendizaje, tarea difícil en los
escenarios asistenciales, y deberá de realizar una co-
rrecta evaluación basada en el desempeño supervisa-
do de cada estudiante, es por eso que construir estos
espacios, articulados e integrados desde nuestra asig-
natura es un objetivo primordial de nuestro equipo.
Referencias bibliográficas
1. Camilloni A. Aportes para un cambio curricular en Argentina 2001.
Universidad de Buenos Aires Facultad de Medicina Secretaría de
Asuntos Académicos. Organización Panamericana de la Salud, 2001
2. Schön D. El profesional reflexivo. Cómo piensan los profesionales
cuando actúan. Barcelona: Editorial Paidós; 1998.
3. Huertas J. Aprender a fijarse metas: nuevos estilos motivacionales.
Pozo J, Pérez Echeverria M, Psicología del aprendizaje universitario:
La formación en competencias. Madrid. Ediciones Morata; 2009
4. Schön D. La formación de profesionales reflexivos. Barcelona: Pai-
dós; 1992.
* Ana Dupuy
Especialista en Pediatría. A cargo de la Jefatura División Pediatría
del Municipio de General Pueyrredón. Jefe de trabajos prácticos en
la asignatura SaNNA de la Escuela Superior de Medicina de la Uni-
versidad Nacional de Mar del Plata.
* Ana Sepúlveda
Pediatra. Profesora Adjunta de la asignatura SaNNA de Escuela Su-
perior de Medicina de la Universidad Nacional de Mar del Plata.
* Alina Guarino
Pediatra. Profesora Adjunta de la asignatura SaNNA de Escuela Su-
perior de Medicina de la Universidad Nacional de Mar del Plata.
* Pilar López
Pediatra. Docente de la asignatura SaNNA de Escuela Superior de
Medicina de la Universidad Nacional de Mar del Plata.
NÚCLEO 01 89
90 NÚCLEO 01
08
PLANIFICACIÓN Y ESTRATEGIA SaNNA EN EL CAMINO DE LA SALUD COMO DERECHO
Experiencias de estudiantes adcriptxs de SaNNA, en las
prácticas pre profesionales
Por M. De los Ángeles Ardohain Ríos, Matías Belarmino Cerfoglia, Martina
Berger, Pilar De Pascuale, Lautaro Di Lorenzo, Indira Gabbín, Juan Cruz
García, Fiorella Miracola, Quimey Mendibe, Rocío Pérez, María Candela
Svane y Jessica Tavares Honorato*
Finalmente llegó el día que pasamos de la teoría a la
práctica,
el día en donde podemos comenzar a aplicar todos
aquellos saberes,
el dia en donde veremos un pacientitx,
y ese día cargado de emociones, nervios y sentimientos;
será el día que nunca olvidaremos.
Candela, estudiante adscripta. (2022)
Durante el año 2022, como adscriptxs (estudiantes
ayudantes), de la Unidad de Aprendizaje Salud del
Niño, Niña y Adolescente perteneciente al 4to año
del Plan de Estudios de la Carrera de Medicina, se nos
ofreció la posibilidad de realizar prácticas pre profesio-
nales en el Hospital Privado de la Comunidad de Mar
del Plata, acompañadxs de dos docentes tutorxs, que
a su vez son docentes en nuestro espacio de forma-
ción médica, la Escuela Superior de Medicina de la Uni-
versidad Nacional de Mar del Plata. Las prácticas con-
sistieron principalmente en presenciar las consultas
diarias de pacientes que venían a realizarse controles
de niñx sanx y consultas por guardia pediátrica, ofre-
ciéndonos la oportunidad de ver en primera persona
las habilidades clínicas de cualquier pediatra, así como
poder trasladar a la realidad los conocimientos apren-
didos durante la cursada de la Unidad de Aprendizaje.
En las mismas se nos permitió interactuar con cada
paciente, de manera supervisada, realizando manio-
bras básicas del examen físico como inspección, aus-
cultación, palpación, toma de la presión arterial, entre
otras. Además, pudimos presenciar cómo se llevan a
cabo pesquisas y consultas de neurodesarrollo donde
mediante el juego y una consulta dinámica con el niñx
y su entorno, las pediatras evaluaban 4 áreas: lengua-
je, aprendizaje y desarrollo motor fino y grueso. De
esta manera podían observar si lxs niñxs cumplían con
los hitos madurativos correspondientes a su edad. Es-
tas consultas, tal vez un poco más complejas, muchas
veces con una carga emocional muy intensa por parte
de lxs padres, quienes se encuentran en una lucha por
la nueva situación ante la que se encuentran, fueron
consultas muy cálidas, con una atención muy persona-
lizada hacia la familia y su niñx, siempre resaltando los
aspectos en los que deben trabajar y que pueden me-
jorar. Por otro lado, tener la oportunidad de presenciar
y formar parte de un momento tan vulnerable, donde
la gran mayoría de lxs niñxs fueron derivados por otro
profesional tuvo un gran impacto en nosotrxs como
profesionales en formación. Son este tipo de situacio-
nes donde notamos la abismal diferencia entre estu-
diar un concepto, como lo puede ser los trastornos del
espectro autista, de libros al aprendizaje que se genera
al reconocer los “signos de alarma”, escuchar la anam-
nesis donde se indaga tanto en el comportamiento del
infante, sus hermanxs si los tuviera e incluso madre y/
o padre quienes muchas veces no pudieron acceder al
diagnóstico durante su infancia y observar cómo tanto
profesionales de pediatría, psicología, terapia ocupa-
cional y psicopedagogía trabajan en conjunto para
buscar cuál podría llegar a ser el “el techo” en cuanto
a desarrollo que el paciente podría llegar a alcanzar y
ayudar tanto al niñx como a su familia a alcanzarlo.
Es importante remarcar cómo uno debe, en estas
consultas, analizar en ciertos casos la esfera general
familiar. En aquellxs niñxs con dificultades en el neu-
rodesarrollo, es muy común que la familia se aboque
más al mismo, lo que en algunos casos en el que po-
sean hermanitxs es bueno remarcar la importancia
de no dejarlo de lado e incluirlo en la participación. En
consultorio se notaba esta preocupación preguntando
por lxs hermanitxs y su relación familiar para que ellxs
también tengan una buena infancia acompañada y a
gusto, más allá de los cambios familiares que pueden
haber generado los diagnósticos.
Como mencionamos más arriba, el desafío de estás
rotaciones es enfrentarnos con la realidad, poder plas-
mar todo lo que venimos incorporando en estos años en
una consulta con el paciente delante. Está muy bueno
tener experiencias en distintas instituciones; en nuestra
formación desde el primer año vamos a los Centros de
Atención Primaria de la Salud, pero recién ahora nos en-
frentamos a otro ámbito, lo cual es muy enriquecedor, la
población es muy distinta, las realidades son diferentes
e incluso las patologías prevalentes cambian.
También pudimos presenciar consultas de deman-
da espontánea, donde lxs pacientxs se presentan con
cuadros frecuentes y prevalentes (como gastroen-
teritis, infecciones de vías aéreas altas y bajas, otitis,
convulsiones febriles simples, entre otras) que hemos
aprendido durante todo el año de cursada de SaNNA y
qué en esta ocasión pudimos observar de qué manera
afectan al niñx y su entorno, la relación médico-pa-
ciente-familia y cómo se lleva a cabo el manejo de es-
tas patologías en la práctica.
NÚCLEO 01 91
 Estar en guardia de pediatría también nos permitió
entender la vulnerabilidad en la que se encuentran
inmersos lxs niñxs y la preocupación que cargan sus
cuidadores cuando un problema de salud se presenta.
Permite ver cómo la guardia es usada tanto como para
infecciones respiratorias simples como también para
casos más complejos donde se requiere una actuación
inmediata, siendo estos últimos de índole infecciosa
grave, traumática o por ejercicio de la violencia a partir
de terceros. Ver entrar a lxs pacientitxs con sus rostros
apagados, no siendo aquellxs niñxs jugando y divir-
tiéndose genera una sensación extraña en el pecho que
en reiteradas ocasiones te sacan lágrimas de felicidad
al poder sacarles una sonrisa a pesar del malestar.
Al estar presentes en estas tres instancias de con-
sulta no solo pudimos ver las patologías sino también
reconocer que los pacientes y sus familias vienen
acompañados de vivencias e historias y eso también
forma parte de la práctica médica. Solo hemos tenido
una “fotografía” de estxs niñxs en el momento de las
consultas, pero es muy lindo cuándo las profesoras nos
cuentan un trasfondo del paciente y sus avances con
esfuerzo y dedicación en aquellos que presentaban un
largo camino en el consultorio hace varios años. En esos
casos se lograba observar el aprecio que se generaba
entre lxs niñxs, los padres y el profesional, con un con-
tinuo esfuerzo por parte de todos para seguir adelante
y lograr la mejor compañía y tratamiento en lxs niñxs.
Muchas veces se ha escuchado la frase “Lxs niñxs
no son adultos en miniatura”, y hemos podido com-
probarla. La niñez, es una etapa de la vida única, y a
su vez muy diversa, en cada edad, en poco tiempo, las
características del niñx es distinta, y en la consulta pe-
diátrica es totalmente identificable.
La habilidad del profesional en poder adaptarse a las
necesidades y demanda de cada edad, es una de los as-
pectos que nos marca su compromiso y destreza en ello.
Durante nuestra experiencia pudimos notar esta situa-
ción, ya sea desde el juego que las pediatras adaptaban
al niñx, la forma de afrontar la anamnesis, la capacidad
para generar confianza y poder realizar un buen examen
físico ante la dificultad que un lactante propone, el abor-
daje hacia las dudas, incertidumbres que un adolescente
presenta, y por supuesto, también la capacidad de aten-
der a la demandas y preocupaciones de las familias.
92 NÚCLEO 01
Presenciar el accionar de pediatras en su cotidianei-
dad, nos abrió una puerta a otra forma de aprendizaje,
tal vez más valiosa que la obtenida de un libro, porque
en el encuentro con un otrx no solo debemos tener en
cuenta la teoría previamente adquirida, sino toda la
emocionalidad e intersubjetividad qué lo caracteriza y
qué se debe tener en cuenta si deseamos realizar un
abordaje integral de la situación de salud.
Esta experiencia compartida qué nos atravesó a
todxs, nos permitió seguir creciendo y construirnos
desde un nuevo enfoque, la realidad. Realidad con la
cual nos encontraremos el día de mañana en nuestra
práctica profesional y qué en muchas ocasiones dista
de ser similar a lo planteado en los libros, ya que, como
pudimos vivenciar, la realidad es sumamente compleja.
El aprendizaje solidificado en esta nueva experien-
cia práctica no solo tiene impacto en los contenidos
aprendidos en la teoría y en el ordenamiento de las
ideas acerca de las conductas dentro del consultorio o
en la guardia, sino que también quedará plasmado por
las diferentes historias de vida de cada familia y pa-
ciente que nos tocó acompañar desde nuestro rol de
estudiantes, nos inspiraron a desarrollar, a través de
la observación y participación, valiosas herramientas
de los diferentes roles que puede cumplir el pediatra,
desde aprender cómo realizar una escucha activa y
oportuna, hasta consejos de puericultura apropiados a
cada tipo y situación familiar. Asistir y trabajar con ni-
ños, niñas y adolescentes nos atravesará a todxs como
futuros profesionales médicxs independientemente si
nos dedicamos a la pediatría o no, pero entendemos
como esencial la construcción y consolidación de tales
conocimientos para nuestra formación médica integral.
* M. De los Ángeles Ardohain Ríos, Matías Belarmino Cerfoglia,
Martina Berger, Pilar De Pascuale, Lautaro Di Lorenzo, Indira
Gabbín, Juan Cruz García, Fiorella Miracola, Quimey Mendibe,
Rocío Pérez, María Candela Svane, Jessica Tavares Honorato
Estudiantes adcriptxs de SaNNA en las prácticas pre profesionales.
Año 2022.
09
PLANIFICACIÓN Y ESTRATEGIA SaNNA EN EL CAMINO DE LA SALUD COMO DERECHO
Hora de oro tras el nacimiento: enseñanza de una práctica ética
en la Currícula Innovada de la Escuela Superior de Medicina
Por Marianela Balanesi, Guadalupe García Monzelun, Martina Cisneros y
Lucio Cerelli*
El actual concepto de “Hora de Oro tras el nacimien-
to” propone cambios en los procesos de trabajo que se
utilizan en la atención de los nacimientos, e incluye tres
acciones principales: a. Contacto inmediato piel a piel
entre la madre y su recién nacido, b. Clampeo oportuno
del cordón y c. Inicio temprano de la lactancia.
Estas acciones implementadas en “paquete”, tienen
múltiples beneficios científicamente reportados para la
madre y el recién nacido y se encuentra incluida dentro
de diferentes Directrices, Guías y Recomendaciones a
nivel nacional e internacional. Desde el punto de vista
legal, considerando que el derecho a la asistencia debe
recoger las prácticas con mayores beneficios, considera-
mos debiera ser recogido como un derecho de las perso-
nas gestantes y su cumplimento debiera respetarse en
todas las instituciones que atienden nacimientos.
El presente artículo se propone tres objetivos
1) Describir brevemente los principales beneficios de
esta modalidad de atención del nacimiento, conforme
la evidencia científica disponible,
2) Describir la experiencia de la enseñanza de esta prác-
tica en el marco del Currículo integrado de la ESM y
3) Proponer la efectiva implementación de esta prácti-
ca desde la gestión macro y micro como una estrategia
que mejora simultáneamente la experiencia individual,
la salud poblacional y reduce los costos de atención,
dada su eficacia, eficiencia y costo-efectividad.
1. Los beneficios científicamente probados
Los primeros 60 minutos después del nacimiento
constituyen una ventana de tiempo “crítica” para el
recién nacido y la madre. Para el recién nacido, re-
quiere la adaptación de múltiples órganos y sistemas
(cardio-pulmonar, circulatorio, metabólico y cambios
hemodinámicos -Morton y Brodsky, 2016-). El equipo
de Salud podría tener influencia epigenética a través
del “ambioma” (acciones médicas) sobre el genoma de
las personas.
Los tres componentes clave, que deben implemen-
tarse como medidas “en paquete” durante la atención
del nacimiento incluyen:
A. Inmediato contacto piel a piel tras el nacimiento.
Esto implica colocar al recién nacido desnudo, sin
interferencias de ningún tipo, sobre el abdomen
materno inmediatamente luego del nacimiento, se-
cando y estimulando suavemente al recién nacido
con compresas, y antes de proceder al clampeo y
corte del cordón umbilical.
Toda la asistencia al RN debe realizarse con el mismo
permaneciendo sobre el abdomen materno, debiendo
luego facilitarse el contacto sobre el pecho de la madre,
manteniendo este contacto ininterrumpido por al
menos una hora. “La Academia Americana de Pedia-
tría (AAP), el Programa del Hospital Amigo de la Madre
y el Niño (HAMN), establecido en más de 150 países,
junto con el Programa de Reanimación Neonatal (aus-
piciado por la AAP), la Academia de Obstetricia y Gine-
cología de los Estados Unidos de América y la Sociedad
de Perinatología y Neonatología de Japón, entre otras,
coinciden en fomentar el COPAP inmediato, continuo e
ininterrumpido entre la madre y el niño luego del naci-
miento (4.o paso del decálogo del HAMN).
No hay una EG definida que limite el COPAP; la in-
dicación depende de la salud y el grado de estabilidad
del niño. Un estudio realizado en Noruega demuestra
que el COPAP de prematuros moderados (33-34 se-
manas) en la Sala de Partos es factible y seguro. Tam-
poco el nacimiento por cesárea es una contraindi-
cación para dicha práctica. Todos los recién nacidos,
incluso los bebés con bajo peso al nacer (BPN) que
pueden amamantarse, se deben colocar al pecho tan
pronto como sea posible después del nacimiento tras
corroborar la estabilidad clínica, y en tanto la madre y
el bebé estén listos” (1)
Beneficios: Los estudios han probado que los be-
bés que han permanecido en COPAP (Contacto piel
a piel) por al menos 31 minutos y hasta 60 tienen
más probabilidades de seguir recibiendo lactancia
materna a los 3 meses que aquellos que han per-
manecido solo por 11 a 20 minutos. (Biro, Yelland, &
Brown, 2015). Los efectos a largo plazo del contacto
piel a piel incluyen mejores tasas de lactancia exclusiva
entre el primer y cuarto mes de vida. mejora las inte-
racciones y el apego entre la madre y el bebé y reduce
el llanto del bebé. (Redshaw et al., 2014). También
colabora en la regulación psicológica de la madre y el
recién nacido. La práctica reduce el riesgo neonatal
de hipoglucemia, al aumentar los niveles de glucosa,
regular la temperatura a través del proceso de “sincro-
nía térmica” (la temperatura del pecho materno hace
aumentar la temperatura de un bebé muy frío y dismi-
nuir la de un bebé con temperatura elevada), estabiliza
la respiración del recién nacido y su presión arterial,
disminuye los niveles de estrés del bebe y promueve
su desarrollo cerebral al activar la maduración de la
amígdala (Phillips, 2013). En cuanto a la mujer, estabili-
za su condición en el período de pos-parto inmediato,
NÚCLEO 01 93
promoviendo la secreción de oxitocina, responsable
de la relajación materna, bajada de leche y contracción
uterina, esto último, esencial para la involución uterina
tras el nacimiento (Crenshaw, 2014). Reduce la hemo-
rragia pos-parto, y acelera el alumbramiento (Moore
et al., 2016). La Oxitocina también tiene impacto en el
“mother–newborn bonding” (apego madre-recien na-
cido), disminuyendo los niveles plasmáticos de cortisol
materno y protegiendo al neonato de los efectos de la
separación brusca (los cuales han sido descritos como
similares a la supresión de drogas) (Biro et al., 2015;
Moore et al., 2016; Redshaw et al., 2014)” (2).
“Las madres que sostienen a sus hijos en CoPaP
luego de nacer incrementan las conductas maternales,
desarrollan más confianza en sí mismas para el cuidado
de sus bebés y amamantan por más tiempo. Por otro
lado, los RN en esta posición están protegidos de los
efectos negativos de la separación y se facilitan las
bases para el desarrollo óptimo del sistema nervio-
so y el apego, el cual promueve la autorregulación
(mejor tolerancia a la angustia de separación y a la
frustración) a lo largo del crecimiento. Favorece la co-
lonización del RN por el microbioma materno: El micro-
bioma es un conjunto de microorganismos y sus genes
que se localizan de manera normal en distintos sitios de
los seres vivos pluricelulares, como el cuerpo humano.
Intervenciones como permitir al RN sano el acceso in-
mediato luego de nacer a los gérmenes del cuerpo de
la madre pueden, al favorecer la colonización de piel y
boca, compensar el efecto de los acontecimientos es-
tresantes, nutrir el microbioma del intestino del lactante
y mejorar desde la infancia la salud del adulto” (3)
B. Clampeo oportuno del cordón umbilical:
“Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón
umbilical (no menos de 1 minuto después del naci-
miento y hasta los 3 minutos o cuando deja de latir)
para mejores resultados de salud y nutrición para la
madre y el bebé” (4)
Beneficios: “Permite la transfusión de volúmenes
de sangre desde la placenta hacia el bebé, favore-
ciendo sus depósitos de hierro hasta los 6 meses, una
mejor transición circulatoria, el peso del bebé. Simultá-
neamente, disminuye las necesidades de transfusión
en los recién nacidos, la incidencia de Enterocolitis
Necrotizante, Anemia por Déficit de Hierro y Hemo-
rragia Intraventricular” (2) “Con esta acción los RN
presentan un promedio de peso de 100 g por encima
de los que recibieron clampeo temprano (antes de los
60 segundos), lo que probablemente represente una
transfusión placentaria promedio de 96 ml (1 ml de
sangre=1,05 g). La sangre contenida en la placenta es
patrimonio del RN y al ocurrir la transfusión de ésta
hacia el neonato no genera aumento del riesgo de he-
morragia materna. Recientemente Vain y cols demos-
traron que el clampeo del cordón umbilical demorado
en 2 minutos provee a los RN de una transfusión
placentaria clínicamente relevante aún al colocar a
los RN vigorosos, nacidos de parto vaginal y de tér-
mino en el abdomen o el pecho de la madre” (3)
94 NÚCLEO 01
C. Iniciar lactancia dentro de la primera hora de vida:
“Todos los recién nacidos, incluso los bebés con
bajo peso al nacer (BPN) que pueden amamantarse,
se deben colocar al pecho tan pronto como sea posible
después del nacimiento tras corroborar la estabilidad
clínica” (4), y en tanto la madre y el bebé estén listos y
la madre haya expresado su deseo de amamantar.
“Los RN sanos nacen con conductas instintivas y
motivación para la lactancia con la capacidad de al-
canzar por sí mismos el pecho de la madre y acoplarse
a éste sin requerimiento de asistencia mientras se
encuentran piel a piel. En la década de 1970 Ann M.
Widstrom describió los nueve pasos por los que el RN
pasa desde la piel del abdomen de su madre hasta el
pecho. Ellos son: 1) llanto de nacimiento 2) relajación 3)
despertar 4) actividad 5) descanso 6) reptación 7) fa-
miliarización 8) succión 9) sueño. Completar esta serie
de acciones lleva al RN a iniciar la lactancia materna.
Para lograrlo son requisitos cumplir con el tiempo
necesario (en promedio 60 minutos) y no interferir
entre uno y otro paso ya que cada uno es prepara-
ción para el siguiente. Esto exige del Equipo de Sa-
lud la observación atenta y sin intervención. Forzar
antes de tiempo el acople del RN al pecho materno
antes de haber cumplido todas las etapas sólo con-
sigue interferir en el establecimiento natural y ópti-
mo de la lactancia” (3)
Beneficios: Aumenta la duración y frecuencia de
la lactancia materna. Edmon y col encontraron que la
demora en el inicio de la lactancia materna incrementa
la mortalidad infantil. El grupo concluye que la lactan-
cia materna previene el 16% de las muertes neonata-
les si se establece el primer día de vida y el 22% si se
establece en la primera hora de vida. Rigard publicó
en Lancet que los niños que permanecen en CoPaP se
acoplan en la posición correcta al pecho materno en el
63%, mientras que en los que fueron separados esto
ocurre en el 22%. El momento del nacimiento, y no
luego, parece ser el indicado para un inicio exitoso
de la lactancia materna, con menos probabilidad de
dificultades posteriores” (3) Muchas patologías de la
infancia tienen menos incidencia en bebés que han sido
amamantados (otitis media, asma, gastroenteritis, en-
terocolitis necrotizante, dermatitis atópica, entre otras
(Bartick & Reinhold, 2010). La prolongada duración de
la lactancia está también asociada a una disminución
de padecer sobrepeso y obesidad en el largo plazo, con
reducción de las patologías crónicas asociadas a las
mismas (Bartick & Reinhold, 2010). Amamantar por al
menos 6 meses disminuye la incidencia de Síndrome de
Muerte Súbita del Lactante (SMSL) dentro del primer
año de vida (Bartick & Reinhold, 2010).
2. La experiencia en el marco de la currícula inno-
vada de la Escuela Superior de Medicina.
La propuesta curricular de la Escuela Superior de
Medicina de la Universidad Nacional de Mar del Plata,
“...recoge las tendencias mundiales actuales en edu-
cación médica las cuales hacen hincapié en un nuevo “
objeto de estudio”, pues se pasa del individuo enfermo
como objeto único y exclusivo, a la prevención y pro-
moción de la salud de la persona sana y en la comuni-
dad; en la interdisciplinariedad privilegiando el trabajo
en equipo; en la integración docente asistencial articu-
lando a las entidades formadoras con las instituciones
prestadoras de salud y la comunidad; en la reincorpo-
ración de las ciencias sociales y el humanismo, volvien-
do al médico humanista el que fue reemplazado por
el médico técnico y reduccionista, casi exclusivamente
organicista, perfilando así un profesional que entiende
sobre hombre sano y a la comunidad, con todas sus
circunstancias desde una perspectiva integral y con-
textualizada…”. (5)
Cada uno de estos aspectos es recogido en el plan-
teamiento de esta actividad, que se desarrolla en el
cuarto año de la carrera, en la asignatura “Salud del
Niño, Niña y Adolescente”, perteneciente al cuarto año
(ciclo clínico) de la carrera de Medicina. Especial im-
portancia adquiere aquí la reincorporación del médico
humanista por sobre el técnico y reduccionista. En el
proceso de atención al nacimiento, la medicalización
de un proceso fisiológico, el reduccionismo y la tecnifi-
cación, se materializó en procesos que se fueron pau-
latinamente naturalizando y justificando acciones que
hoy no solo carecen de fundamento, sino que podrían
impactar negativamente en el bienestar de la madre y
su hijo o hija, en el corto, mediano o largo plazo.
El Modelo de Maternidades Seguras y Centradas
en la Familia (MSCF), inspirado en la iniciativa “Hospi-
tal Amigo de la Madre y el Niño” (HAMN) creada por
UNICEF-OMS, desarrollado desde hace 38 años por el
equipo de salud del Hospital Materno Infantil Ramón
Sardá (HMIRS), e implementado en las Maternidades
argentinas desde 1994, constituyó un nuevo para-
digma en lo que respecta a la atención perinatal. No
obstante, una simple observación del modo en que
se atienden los nacimientos en instituciones públicas
y privadas, devela que existen infinidad de matices.
Algunos de estos matices, protegen derechos, mien-
tras que otros, los avasallan. Y en lo que respecta a la
implementación de la “Hora de Oro”, pocas institucio-
nes lo implementan con la rigurosidad que el proceso
requiere, sobre todo en la necesidad de favorecer el
contacto piel a piel, durante (al menos) una hora y sin
interrupciones del equipo de salud.
Dice Perkins que “el aprendizaje significa cambiar el
tablero del juego en lugar de aprender estrategias más
elaboradas en el mismo tablero con las mismas piezas.
En ocasiones, el tablero con el que comenzamos con-
tiene errores, puntos ciegos y prejuicios…” (6)
La asignatura Salud del Niño, Niña y adolescente, del
ciclo clínico de formación médica, propone introducir
al estudiante en la práctica de la “hora de oro tras el
nacimiento”, como el abordaje más adecuado desde un
enfoque multidimensional que abarca los aspectos bio-
lógicos, psicológicos, culturales y sociales, e incorpora la
dimensión ética. Considerando que esta no es la forma
habitual de atención tras el nacimiento en la mayor
parte de las instituciones, reconocemos que al plan-
tear este abordaje estamos “cambiando el tablero del
juego”, ya que entendemos que la exigencia de un
accionar profesional responsable exige que estos
se comprometan a prestar la asistencia de mayor
calidad, menos invasiva y respetuosa de la natu-
raleza, como lo es la implementación de la hora de
oro tras el nacimiento. Todos los profesionales que
asisten a los nacimientos deben conocer su existencia y
reconocer sus beneficios, como así también, reconocer
el derecho de las mujeres gestantes a no ser separadas
innecesariamente de sus hijos e hijas recién nacidos.
Se trabaja tanto en los seminarios, donde se apor-
ta el contenido teórico, como en los laboratorios de
habilidades clínicas (LHC). En estos últimos, y previo
a la resolución de una “guía con preguntas dirigidas”,
se planifican escenarios de simulación, utilizando si-
muladores de media fidelidad, con situaciones clínicas
sencillas, para que realicen la práctica, paso a paso,
siguiendo una “guía de cotejo” (o check list) que los
ayuda a ordenarse y poder practicar previamente el
modo de razonar las diferentes acciones a realizar.
Nuestro objetivo general para el desarrollo de este
“laboratorio de habilidades clínicas” es lograr la ad-
quisición de habilidades clínicas y comunicacionales
para la atención integral del recién nacido sano, la
madre y la familia durante el proceso de nacimiento.
Como objetivos específicos, desglosamos los siguien-
tes: identificación de los factores perinatales de re-
levancia en el nacimiento de un recién nacido, de los
elementos necesarios para la recepción de un recién
nacido, realización de cada uno de los pasos que in-
tegran la hora de oro u hora sagrada, el desarrollo de
una mirada crítica de los procesos de trabajo vincula-
dos al nacimiento y al respeto de los derechos de los
recién nacidos.
Las competencias que se desarrollan incluyen
aquellas comunes a todos los LHC , o competencias
transversales: la comunicación, la valoración de la im-
portancia del trabajo en equipo, la bioseguridad, el
desarrollo y consolidación del sentido ético y derechos
(como ya anticipamos, esto se refuerza particularmen-
te en el desarrollo de este laboratorio), la gestión de la
información y el trabajo en equipo. Las competencias
específicas que trabajamos durante el encuentro son: la
interpretación e importancia de la Historia Clínica Per-
inatal, la identificación de las condiciones obstétricas
neonatales esenciales (CONE), la valoración del trabajo
en equipo, la comunicación empática, el favorecimiento
de la lactancia, y los cuidados relacionados con la mi-
crobiota del RN. Uno de los puntos más sobresalientes,
ha sido la introducción de “listas de chequeo” o “Check
list”, que se desarrollan para cada uno de los laborato-
rios en los cuales buscamos, precisamente, el desarrollo
de ciertas habilidades. Para esta práctica en especial, la
lista de chequeo incluye los siguientes puntos:
NÚCLEO 01 95
 1. Saluda y se presenta ante los padres

2. Logra identificar los datos relevantes de la libreta sanitaria y los comunica adecuadamente
al equipo de salud.

3. Cumple las normas de bioseguridad (botas, guantes estériles, barbijo, gorra, camisolin, paño
estéril para la recepción, antiparras)

4. Identifica la adecuada transición a la vida extrauterina. Evalúa tono, FC, esfuerzo

respiratorio, nacimiento de término o prematurez tardía hasta 35 semanas.

5. Coloca inmediatamente al recién nacido en contacto piel a piel (COPAP)

6. Realiza el clampeo tardío del cordón umbilical (1 min o hasta que deje de latir el cordón)

7. Estimula la puesta al pecho dentro de la primera hora de vida.

8. Mantiene la Temperatura del RN (Copap con gorro y manta sin interferir en el contacto
piel a piel), temperatura adecuada de la Sala de Partos, temperatura adecuada de la sala de
recepción si la díada debiera ser separada.

9. Se expresa adecuadamente en la comunicación con los padres

11. Realiza valoración de Apgar adecuadamente.

12. Identificación del RN

13. Coloca clamp en cordón del RN sobre el cuerpo de la madre.

14. Realiza de forma completa y sistemática el examen físico del RN, luego de la primera
puesta al pecho o habiendo pasado una hora desde el nacimiento. En presencia de la madre y
acompañante.

15. Valora correctamente la edad gestacional (Capurro)

16. Pesa al paciente

17. Realiza la medición del perímetro cefálico

18. Realiza la medición de la talla

19. Profilaxis ocular

20. Profilaxis de enfermedad hemorrágica del RN. Aplica VIT K IM idealmente con el bebé
amamantando en contacto piel con piel.

21. Inmunización (VHB) IM idealmente con el bebé amamantando en contacto piel con piel.

22. Permite la participación y observación del familiar durante el examen fisico del RN

23. Acerca al RN a la madre o familia dando recomendaciones claras y amables

24. Registra sus acciones en la historia clínica

Check List de la asignatura “SaNNA”, práctica de la Hora de Oro, elaborada por docentes de la Unidad de Aprendizaje.

96 NÚCLEO 01
 Presentamos a los y las estudiantes, casos de naci-
mientos de recién nacidos de término y vigorosos, más
algunos antecedentes para que completen la historia
clínica prenatal. Con esto, deben realizar la simulación
del nacimiento completa, cumpliendo cada uno de estos
pasos. En una instancia evaluativa, se los observa desa-
rrollar y explicar el proceso y la adherencia a la lista de
chequeo, lo que implica que los y las estudiantes hayan
ensayado cada uno de estos pasos y la manera de orga-
nizarse para poder desarrollarlos en una secuencia lógica.
En El aprendizaje basado en la comprensión, Per-
kins (2016) postula que “comprendemos algo cuando
podemos pensar y actuar con flexibilidad a partir de lo
que sabemos en situaciones nuevas, en lugar de solo
repetir información y ejecutar habilidades rutinarias…” .
En este caso el objetivo es establecer una rutina de
atención más respetuosa de la naturaleza y de los de-
rechos de las mujeres gestantes y sus hijos e hijas.
“Por lo general las reglas de juego no se exploran ni
se discuten” , postula, una vez más, Perkins. Y sugiere
que el rol de los docentes podría consistir en “...ayudar
a traer las reglas a la superficie” . Creemos que la fun-
damentación científica que da cuenta de los innume-
rables beneficios de la implementación de esta prác-
tica (que se enseña y refuerza en cada oportunidad a
lo largo de la carrera en la cual se aborda el proceso de
nacimiento) colabora en la formación de un espíritu
crítico que incentiva en los y las estudiantes, la discu-
sión de las actuales reglas de juego en la atención de
los nacimientos.
De esta manera, creemos afianzar el aprendizaje hacia
el respeto de los nacimientos y poder formar parte de la
transformación de los procesos de trabajo actuales hacia
un modelo de separación cero entre madre y recién nacido.
Tercer objetivo:
Proponer la efectiva implementación de esta prácti-
ca desde la gestión macro y micro, como una estrategia
que mejora simultáneamente la experiencia individual,
la salud poblacional y reduce los costos de atención,
dada su eficacia, eficiencia y costo-efectividad.
La decisión de la gestión macro de efectivizar su
implementación redundaría en múltiples beneficios,
entre otros: a) jerarquización del mismo como una in-
tervención eficaz, eficiente, equitativa y costo-efectiva,
b) uniformización de la variabilidad de las prácticas de
atención del nacimiento, y reducción de las inequidades
propias de nuestro sistema de salud y de los disímiles
contextos en los cuales se producen nacimientos, c)
posibilidad de re-evaluación constante del proceso y
medición de beneficios a mediano y largo plazo, aún
insuficientemente estudiados d) priorización de este
proceso como estrategia de atención de los nacimien-
tos por vía vaginal o cesárea de recién nacidos sanos y
de seguir explorando su potencial implementación en
recién nacidos de bajo peso o prematuros tardíos e) im-
plementación de protocolos adecuados a la disímil rea-
lidad local y generación de evidencia científica local que
abone a la producida a nivel internacional. Su obligato-
ria implementación implicaría una sustancial reducción
de costos en el inmediato, mediano y largo plazo (entre
otros: disminución de las internaciones en neonatología
principalmente por SDRT e hipoglucemias. Al mejorar la
duración de la lactancia, podría impactar en resultados
muy beneficiosos en el corto, mediano y largo plazo,
disminución de todas las enfermedades de la infancia
que tienen menos incidencia en niños que fueron ama-
mantados, sobrepeso y obesidad y las patologías cró-
nicas de la edad adulta asociadas a la misma.
Dadas las indiscutibles ventajas de este proceso en-
cuadrado como un derecho e imperativo ético, consi-
derando su escasa implementación en las instituciones
locales, entendemos que enseñar a respetar esa hora
sagrada luego del nacimiento, es un imperativo ético
que debemos asumir en nuestro compromiso con la
formación de profesionales médicos. Ellos serán quie-
nes continuaran el reto de vencer resistencias e imple-
mentar los cambios que sean necesarios para que en
los procesos de atención del nacimiento las madres,
sus hijos e hijas y las familias, recuperen el protagonis-
mo que nunca debieron haber perdido.
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* Marianela Balanesi
Abogada. Licenciada en enfermería. Especialista. en Enfermería
Neonatal. Docente de la Escuela Superior de Medicina de la Univer-
sidad Nacional de Mar del Plata. Miembro del Comité de Bioética del
Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil “Vittorio Teta-
manti” de Mar del Plata.

* Martina Cisneros
Pediatra. Neonatóloga. Pintora. Docente de la Asignatura Salud del
Niño, Niña y Adolescente. Escuela Superior de Medicina de la Uni-
versidad Nacional de Mar del Plata.

* Guadalupe García
Pediatra. Docente de la Asignatura Salud del Niño, Niña y Adoles-
cente. Escuela Superior de Medicina de la Universidad Nacional de
Mar del Plata. Referente docente de la Residencia de Pediatría del
Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil “Vittorio Teta-
manti” de Mar del Plata.

* Lucio Cerelli
Estudiante de la Asignatura Salud del Niño, niña y Adolescente. Escue-
la Superior de Medicina de la Universidad Nacional de Mar del Plata.

98 NÚCLEO 01
10
PLANIFICACIÓN Y ESTRATEGIA SaNNA EN EL CAMINO DE LA SALUD COMO DERECHO
Camino a una Medicina Humana: desmedicalizar para ser
mejores médicos
Por Juan Cotrofe y Marianela Balanessi*
I.- El arte de observar y entender a cada enfermo
requiere no sólo conocimiento teórico sino también
sabiduría para poder decidir cuál es la mejor práctica
en el actuar médico. Por eso es necesario el tiempo,
para observar y escuchar, para atender a un paciente
como se merece y como nos merecemos en carácter
de profesionales de la medicina; para estar satisfe-
chos con nuestra labor y orgullosos por haber colabo-
rado a resolver una situación en la que se involucran
seres humanos.
El avance de la ciencia, la investigación y el desa-
rrollo de nuevas tecnologías en distintos ámbitos - en
nuestro caso la medicina - han generado la posibilidad
de descubrir, diagnosticar y tratar problemas y enfer-
medades con eficiencia y rapidez. Simultáneamente
creció la demanda de estos métodos para facilitar la
tarea médica y acortar los tiempos entre las diferentes
etapas de la enfermedad.
Si consideramos al arte médico como el pilar del tra-
tamiento de nuestros pacientes veremos que su uso
no creció al mismo ritmo que la tecnología, por el con-
trario, fue cayendo en un lamentable olvido por parte
de los profesionales médicos y sus circunstancias.
II.- Es cierto que las urgencias por resolver, la falta
de médicos calificados por trabajo y experiencia y las
cada vez más altas necesidades en la atención hacen
que no se le dé al paciente un trato humano y perso-
nalizado; esto, se fue perdiendo desde hace ya mucho
tiempo. Basta para darse cuenta la simple observación
del funcionamiento de los servicios de salud tanto
públicos como privados. Contribuye a esto la oferta
de médicos recién recibidos o con su especialización
completa que deciden permanecer donde cursaron la
carrera y no vuelven a sus lugares de origen. La nece-
sidad de trabajo hace que estos jóvenes profesionales
acepten a veces trabajar en exceso y con remuneracio-
nes no acordes con lo aportado.
También la comodidad de recurrir a los medios auxi-
liares – que son fantásticos – hace que el contacto con
el paciente sea cada vez más lejano y se centre en el
problema actual sin considerar el todo que representa
cada persona.
III.- Entendiendo estas cuestiones y muchas más
que giran en torno a la atención médica es que desde
SaNNA damos durante el paso de los estudiantes por
nuestra cátedra un enfoque humano poniendo espe-
cial énfasis en la relación médico-paciente con ejem-
plos prácticos y simulaciones orientadas a tal fin.
Más allá de la visión de la ESM en tal sentido los
docentes y adjuntos de la materia tenemos el criterio
común que nos lleva a estimular a los estudiantes a
dar el que consideramos merecido trato a todos los
pacientes, siempre viéndolo desde la salud y no como
enfermos que sí o sí requieren un tratamiento con
específicos o tienen que someterse a estudios apre-
surados e innecesarios. La prevención es la prioridad
considerando que son estudiantes del cuarto año de la
carrera y que si deciden ser pediatras tendrán que pa-
sar por los años de la especialización con la impronta
que se llevan de la cursada de nuestra materia.
Podríamos decir que vamos camino a la desme-
dicalización desde la base, considerando al médico
como una persona que con sus conocimientos está en
condiciones de mantener la salud de sus pacientes y
a recuperarla si esto es necesario. El pediatra clínico
es quien está en contacto con el paciente y su familia
o sus cuidadores, o sea que está en contacto con las
circunstancias de ese niño o niña en las diferentes
etapas de su vida y puede apreciar tanto la evolución,
el crecimiento y desarrollo como las adquisiciones ma-
durativas del niño y quienes están a su alrededor.
Esta atención tan deseable para las familias como en-
riquecedoras para el profesional es a lo que apuntamos
con nuestra tarea cotidiana desde la docencia en SaNNA.
Resulta muy agradable y estimulante para nosotros
ver la respuesta de los estudiantes a las indicaciones y
observaciones respecto del trato hacia los pacientes.
Particularmente cuando los invitamos a considerar el
ascendiente que tiene el pediatra en la familia y en la so-
ciedad como la importante influencia que puede tener si
su conducta, su trato y su dedicación son adecuados.
IV.- Como fue dicho uno de los aspectos que tuvi-
mos en cuenta fue el enfoque desde la salud; luego
dimos a los estudiantes la visión holística del paciente.
Es decir, los ayudamos a comprender las ventajas de
tener un concepto del universo de cada uno de ellos.
Para eso hicimos hincapié en que para comprender a
una persona en desarrollo es necesario saber todo lo
posible acerca de la misma. Esto nos llevó a ampliar el
concepto de paciente-sujeto a paciente-familia am-
pliando luego hasta llegar al paciente-sociedad como
unidad en su conjunto.
Así pretendemos que, sea cual sea la especialidad
que elijan les quede esta visión, este concepto de que
un ser humano no puede ser considerado por el médi-
co como una persona sola sino en un contexto familiar,
social, laboral y eventualmente político.
NÚCLEO 01 99
 Como se les menciona en varias asignaturas es
necesario respetar las creencias y asumir las enor-
mes diferencias que existen en diferentes ámbitos de
atención. En nuestra especialidad es muy frecuente la
recurrencia a medicinas alternativas o complementa-
rias y todo esto debe ser aceptado por el profesional
para ganar la confianza de las familias. Nada de esto
debe despreciarse o ridiculizarse, es fundamental ha-
cer docencia al respecto. Se puede deducir fácilmente
que para este tipo de consultas es necesario el tiempo.
Puede llevarse a cabo una atención en pocos minutos,
es cierto, pero… ¿qué clase de consulta…? El gran de-
safío es elegir qué medicina queremos hacer.
Otro desafío es salir del paraguas que representa
una institución se salud – cuanto más grande, más
difícil – y ejercer la profesión en forma individual o en
pequeños grupos. Por eso inculcamos a nuestros estu-
diantes tanto la necesidad de adquirir saberes y prácti-
cas médicas como aprender a leer la situación general
en la que vive el paciente que circunstancialmente se
encuentra entre sus manos.
V.- Desde esta cosmovisión avanzamos en el apren-
dizaje de las cuestiones propias de la materia como en
lo referido a la vida misma ya que el pediatra, le guste
o no, pasa a ser parte de una familia o una comunidad.
Las diferentes experiencias así lo acreditan y cada día
lo vemos en la práctica hospitalaria como de consulto-
rios periféricos. Las familias confían en ese médico que
le presta atención mirándolo a los ojos, llamándolo por
su nombre, conociendo sus circunstancias particulares.
No defraudar esa confianza es parte fundamental del
ejercicio de la atención de niños y niñas. Recordemos
que muchas veces el médico es la única referencia para
las cuestiones cotidianas y hasta se convierte en con-
fesor de los adolescentes cuando no encuentran con-
tención en la familia o en instituciones donde residen
por diferentes motivos.
VI.- Por todo esto es que insistimos en la necesidad
urgente de replantear la educación médica basada no
sólo en la adquisición de conocimientos específicos –
que son indispensables – sino también en el contenido
humano necesario para poder desmedicalizar o huma-
nizar el ejercicio de la medicina.
De algún modo, achicar la distancia entre el médico
y el paciente y agrandar el compromiso en su trato.
Decimos a nuestros estudiantes que el uso de un len-
guaje llano y comprensible para cualquier persona es
fundamental, no utilizar tecnicismos ni asumir que
nuestros interlocutores saben de qué les estamos ha-
blando. Se trata de personas que además de no tener
porqué entender nuestros códigos se pueden encon-
trar en una situación de estrés por lo que está suce-
diendo con su familiar dificultando así la comprensión
de la realidad, de su realidad en ese momento.
Fomentamos el conocimiento básico acerca del
control y mantenimiento de la salud mediante la do-
cencia que el médico debería practicar con las familias
o comunidades; insistimos en que tanto la medicación
100 NÚCLEO 01
como los estudios complementarios deben ser decidi-
dos por el profesional médico teniendo en cuenta cada
caso en particular.
VII.- Diversas normas, desde el Código de Hammu-
rabi en Babilonia hasta las regulaciones actuales sobre
el ejercicio de las “artes médicas” , requieren dominio
de conocimientos, actitudes y habilidades que incluyen
componentes interpersonales, clínicos y técnicos, para
que los médicos se desempeñen adecuadamente fren-
te a sus pacientes. Podemos resumir diciendo que ser
“empáticos” es la base para comenzar una relación
productiva para médicos y pacientes.
John Rawls en “Teoría de la Justicia” da un ejem-
plo de un buen médico: “Aquel que tiene los conoci-
mientos prácticos y el talento que sus pacientes pue-
den desear. El talento y el conocimiento son propios
del médico, el interés por el restablecimiento de la
salud por el que el médico es valorado, es del paciente”
(Rawls, 1979).
VIII.- Humanizar la medicina no es rebajarse ni ser
complaciente. Es utilizar la comunicación como herra-
mienta fundamental para transmitir la información
necesaria para que el paciente o su familia puedan
trascender el episodio de enfermedad como una al-
teración del estado normal, la salud. Lograr que se
comprenda que esto es transitorio cuando lo es y si no
acompañar en el proceso o curso que siga la enferme-
dad hasta la muerte si así fuera. Por esta razón desde
SaNNA propendemos al uso adecuado del lenguaje y a
asegurarnos que la información brindada sea adecua-
damente comprendida. Sabemos que esto lleva a una
buena relación con quienes participan de un modo u
otro en el tránsito de momentos difíciles. La confianza
que gana el profesional desde el primer encuentro es
la llave que garantiza – salvo excepciones – un tránsito
favorable por el proceso de enfermedad.
IX.- Nuestra cátedra está dirigida a médicos en
formación, por eso y porque hay otras asignaturas
donde se estudia la Bioética no vamos a tratar en este
capítulo acerca del tema. Sin embargo, debemos hacer
hincapié en que muchas veces el pediatra – el médico –
ayuda a la familia a tomar decisiones no siempre agra-
dables. Por tal razón los conocimientos en este tema
deben estar al día en el razonamiento del profesional
para asesorar en el mejor sentido; ya no se conside-
ra “palabra santa” lo que opina el médico, pero tiene
igualmente un peso importante en la toma de decisio-
nes. La seguridad, la comprensión y la empatía lograda
hacen que a la hora de hacer o no hacer algo la familia
sepa que es acompañada por alguien que tiene cono-
cimientos y compromiso.
Según Beauchamp y Childress, “Beneficencia es ha-
cer el bien”.
El principio de beneficencia, tal y como lo definen
los autores mencionados implica, sencillamente, “hacer
el bien”.
 Se afirma que “(..) Si la no-maleficencia consiste
en no causar daño a otros, la beneficencia consiste
en prevenir el daño, eliminarlo o hacer el bien a otros.
Mientras que la no-maleficencia implica la ausencia de
acción, la beneficencia incluye siempre la acción”.
Orientados por este principio, ¿cuáles serían las ac-
ciones que se espera que se implementen en la aten-
ción del niño…?
El principio de “beneficencia” se complementa muy
bien con el “principio/derecho” de “interés superior del
niño”, recogido por la legislación internacional (Conven-
ción Internacional de Derechos del Niño) y adoptado
por nuestra propia Constitución Nacional en su reforma
de 1994 y por el Código Civil reformado en 2015.
* Juan Miguel Cotrofe
Médico Terapista intensivo. Especialista en cuidados intensivos pe-
diátricos. Docente de la asignatura “Salud del Niño, la niña y el ado-
lescente” (SaNNA), Escuela de Medicina de la Universidad Nacional
de Mar del Plata.
* Marianela Balanesi
Abogada. Licenciada en enfermería. Especialista. en Enfermería
Neonatal. Docente de la Escuela Superior de Medicina de la Univer-
sidad Nacional de Mar del Plata. Miembro del Comité de Bioética del
Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil “Vittorio. Teta-
manti” de Mar del Plata.

X.- Algo no menos importante a tener en cuenta es

que el médico también es un ser humano y que como
tal tiene los mismos problemas o conflictos que el
resto de las personas. Por eso cuando está frente a un
paciente tiene que aislarse de sus propias cuestiones
para poder tomar decisiones con objetividad y acierto.
Esto no es sencillo y no justifica para nada el error o el
destrato hacia quienes confían en él.
Es recomendable ejercitar distintas prácticas que
ayuden a concentrarse puntualmente en el problema a
resolver. Yoga, Tai Chi, Mindfulness, Meditación, Con-
trol Mental y deportes varios son de gran utilidad para
lograrlo. Un buen estado físico y un adecuado equilibrio
mental y emocional sirven tanto al médico como a sus
pacientes. Esto colabora a una buena salud laboral y ase-
gura que con el correr de los años de práctica el médico
siga amando a su profesión, sea efectivo y no se enfer-
me él mismo por las enfermedades de los pacientes.

XI.- Finalmente podemos concluir en que la Medici-

na es un Arte, así, con mayúsculas. Es un Arte a pesar
de la robotización y la cibernética utilizadas cada vez
más. Desmedicalizar, humanizar y tomar consciencia
de las ventajas de trabajar en nuestra profesión y en
esta hermosa especialidad sólo pueden llevarse a cabo
si nos damos cuenta a tiempo que si bien los adelan-
tos técnicos y científicos son necesarios no puede de-
jarse de lado ese costado humano que muchas veces
se pierde en el maremágnum de los apuros cotidianos
y los apremios a que nos somete la realidad que que-
remos cambiar.

NÚCLEO 01 101
102 NÚCLEO 01
11
PLANIFICACIÓN Y ESTRATEGIA SaNNA EN EL CAMINO DE LA SALUD COMO DERECHO
“Construyendo el camino del cuidado de las infancias del
mañana”: experiencia de estudiantes de SANNA
Por Anabela Andrade, María Emilia Arias Gil, Matías Leonardo Belarmino
Cerfoglia, Martina Díaz Lusarreta, Santiago Ledesma, Catalina Paduan, Camila
Vignone y Camila Villalba*
Introducción
Como estudiantes de la Escuela Superior de Medicina
- Universidad Nacional de Mar del Plata cuando supi-
mos que en cuarto año tendríamos una Unidad Aca-
démica llamada “Salud del Niño, Niña y Adolescente”
(bautizada por todes nosotres como SANNA) nos pre-
guntamos ¿Qué es eso? ¿Por qué la llaman SANNA y no
Pediatría como en otras carreras? ¿No es lo mismo?...
Estas preguntas con el pasar de las clases, los en-
cuentros e intercambios, tanto con profesores y com-
pañeros, fueron obteniendo respuesta; quizá no la
respuesta que esperábamos al principio, quizá no fue
una respuesta explícita, o concreta como responder
¿Cuántos huesos tiene el cuerpo humano?, pero sí una
respuesta que fuimos construyendo entre todxs y que,
a pesar de que cada unx debe también vivir la expe-
riencia subjetiva de construir su propia respuesta a
dicho interrogante, nos parece importante desarrollar
y compartir nuestro análisis al respecto…
Desarrollo:
Entonces, ¿Qué es SANNA? ¿Por qué SANNA y no
Pediatría?
En un principio, debemos remontarnos un poco en
la historia, más precisamente a 1910, año en que Abra-
ham Flexner realiza el informe “Medical Education in
the United States and Canada” , más conocido como “El
Informe Flexner”. Este informe dio lugar a los planes
de estudio fragmentados, haciendo énfasis en la en-
fermedad, y cuestiones técnicas. Según Pinzón (2008)
“el modelo flexneriano colocó como fundamental la
dimensión biológica de la enfermedad y la atención al
individuo basada en la “departamentalización” o terri-
torialidad del conocimiento y la especialización de la
práctica médica” (1).
Esta lógica de educación médica dio lugar a lo que
Eduardo Menéndez, en 1988, describió como “Modelo
Médico Hegemónico” (MMH). Menéndez afirma que:
“Por MMH entiendo el conjunto de prácticas, sabe-
res y teorías generados por el desarrollo de lo que se
conoce como medicina científica, el cual desde fines
del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subal-
ternas al conjunto de prácticas, saberes e ideologías
teóricas hasta entonces dominantes en los conjuntos
sociales, hasta lograr identificarse como la única forma
de atender la enfermedad legitimada tanto por crite-
rios científicos, como por el Estado” (2).
Todo lo desarrollado anteriormente llevó a que la
lógica de la educación médica sea centrada en la en-
fermedad, y los fenómenos biológicos; sin entrar en
el análisis de la cuestiones sociales, culturales, histó-
ricas, inherentes a lo humano, y fundamentales en lo
que Laurell (1986) llamó “Proceso Salud-Enfermedad”
(3), y al que luego Menéndez agrega un término más
quedando finalmente como “Proceso Salud-Enferme-
dad-Atención” (S-E-A)(4).
Con este breve marco histórico, planteamos que las
cátedras de pediatría responden más a una lógica del
Modelo Médico Hegemónico, centradas en la enferme-
dad, y descontextualizada de las realidades sociales que
atraviesan las infancias. También, en este contexto de
la medicina hegemónica, el paciente sufre de cierto pa-
ternalismo médico, dejando por fuera y al margen de la
relación médico-paciente, los derechos de niños, niñas, y
adolescentes, por los cuales nosotros, como miembros de
la comunidad y profesionales de la salud, debemos velar.
De este modo, se puede observar una relación su-
mamente verticalista entre el médico y el paciente,
dejando de lado sus saberes, subjetividades, derechos
y todo aquello que atraviesa al proceso S-E-A, en este
caso, del niñx y adolescente.
En contrapartida, y con una lógica de integralidad,
la unidad de aprendizaje “SANNA” busca represen-
tar un modelo de enseñanza y aprendizaje integrado,
centrado en el estudiante y en los diversos escenarios
prácticos, con el eje principal en que los niños, niñas
y adolescentes que nos rodean sean, cada vez más,
participantes activos de sus procesos de salud-enfer-
medad-atención. Es indispensable la excelencia técnico
académica para las prácticas médicas, así como también
es necesario que éstas se realicen dentro de un marco
de Derechos, con una formación y comprensión global
de las determinaciones sociales de la salud, centrada en
la promo-prevención, y teniendo en cuenta así, todas
aquellas dinámicas sociales y culturales que suceden y
atraviesan el territorio donde viven, conviven, crecen y
se desarrollan estos niños, niñas y adolescentes.
Teniendo en cuenta todo lo mencionado anterior-
mente. SANNA intenta que lxs estudiantes que trans-
curren por esta unidad académica, logren aprender y
aprehender competencias, las cuales se adquieren a
través de distintos escenarios, dentro de estos pode-
mos nombrar:
NÚCLEO 01 103
 Laboratorios de habilidades clínicas / simula-
ción: Basados en una guía de lectura dirigida, junto
con la resolución de situaciones clínicas, destrezas y/o
habilidades clínicas, y la ejercitación de competencias
clínicas con simulación clínica por diferentes zonas. Los
laboratorios cuentan con simuladores que le permiten
al estudiante realizar intervenciones en una situación
controlada, pero que trata de asemejarse lo más posible
a realidad. A su vez contamos con checklist al momento
de realizar las simulaciones, los cuales creemos que son
de suma importancia ya que nos permiten sistematizar
las diversas prácticas, para luego poder realizarlas en
las prácticas asistenciales. De este modo lxs estudiantes
atraviesan una situación previa en un lugar donde las
condiciones están controladas y el error es válido, para
poder aprender, aprehender, y adquirir distintas com-
petencias y habilidades. Los laboratorios de habilidades
clínicas se caracterizan en generar destrezas y compe-
tencias que faciliten luego la actividad de prácticas clíni-
cas asistenciales y del futuro accionar médico.
Aprendizaje basado en casos/problema (ABC/
ABP): trabajo en comisiones pequeño grupales con
temas y contenidos de los núcleos, integrados con las
demás unidades de aprendizaje por año.
Práctica clínica asistencial (Priorizando los cen-
tros de primer nivel de atención): Resulta la activi-
dad en el medio natural, se realizarán en total dos horas
semanales durante la cursada, con una distribución de
cuatro encuentros de dos horas de duración en cuatro
días continuos a la semana cada mes de cursada. Se
realizará en ámbito de atención ambulatoria de pri-
mer nivel de atención en: CAPS del Municipio de Gral.
Pueyrredón, Atención ambulatoria en Necochea, Tandil
y Balcarce. También podrán realizarse en instituciones
privadas como Hospital Privado de la Comunidad y en
consultorios privados. Y en otras posibles instituciones
que tengan acuerdo con la Escuela de Medicina. En este
ámbito se cuenta con un tutor que será guiado y acom-
pañado por docentes de SANNA que registrará las com-
petencias para reflejar el accionar de los estudiantes.
Seminarios: se trabajarán los principales temas de
cada núcleo, con énfasis en las bases clínicas de los
problemas de salud más prevalentes en la comunidad,
relacionándolos con los conocimientos epidemiológi-
cos y fisiopatológicos abordados en el ciclo básico, a
partir del abordaje de la situación clínica - caso proble-
ma, de distintos pacientes.
Nombramos estas que creemos son las más impor-
tantes para nosotres como estudiantes, y adscriptes
de la unidad académica, pero hay más escenarios de
aprendizaje descritas en el plan de trabajo docente.
Los NNyA como sujetos de derecho:
En estos años de aprendizaje en SaNNA, se hizo un
fuerte hincapié en la legislación actual con el objetivo
específico de considerar los derechos del NNyA y el
marco ético y legal en todas las intervenciones que se
requieran desde el equipo de salud.
Esta temática es transversal a toda la unidad de
104 NÚCLEO 01
aprendizaje, y se desarrolla en cada uno de los módu-
los temáticos (neonatal, niñez y adolescente), los cua-
les se encuentran integrados en los núcleos de apren-
dizaje, como por ejemplo el núcleo 24 (del año 2022):
La consulta adolescente.
A continuación, revisaremos algunos conceptos bá-
sicos, que nos parece importante mencionar.
LEY DE PROTECCIÓN INTEGRAL DE LOS DERECHOS
DE LAS NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES (Ley 26.061).
Interés superior del niño, que lleva a que el niñe sea
el eje central de la consulta. Máxima satisfacción, inte-
gral y simultánea de los derechos y garantías recono-
cidos en esta ley.
Autonomía progresiva: Cuando hablamos de au-
tonomía progresiva, hablamos de un principio, un dere-
cho y una garantía. Esta implica el reconocimiento del
derecho de autodeterminación de acuerdo al grado de
evolución de sus facultades de NNyA.
Este reconocimiento parte de un cambio de para-
digma al considerar a los y las menores como sujetos
de derechos y no como objetos de tutela o protección.
La autonomía progresiva se complementa con el dere-
cho de los y las menores de edad a ser escuchados y a
participar en las decisiones sobre actos personalísimos
acerca del cuidado de su propio cuerpo y de su salud.
Esta participación se tiene en cuenta de acuerdo al
grado de madurez, comprensión, características físicas,
psíquicas, sociales, desarrollo y competencia del menor.
La autonomía progresiva se encuentra relacionada
con la responsabilidad parental de los progenitores,
que es de carácter “funcional”.
La responsabilidad parental se rige por los siguien-
tes principios:
El interés superior del niño.
La autonomía progresiva del hijo: A mayor autonomía,
disminuye la representación de los progenitores en el
ejercicio de los derechos de los hijos.
El derecho del niño a ser oído y a que su opinión sea
tenida en cuenta según su edad y grado de madurez.
Como podemos observar, en los últimos años, las
leyes han acompañado la transición del niñe como
objeto de tutela al niñe como sujeto de derechos. Esto
es muy reciente al igual que nuestra Escuela Superior
de Medicina por lo que nuestros aprendizajes desde
el inicio han tenido este enfoque. Creemos que es
necesario que las currículas de pre grado contengan
estos temas transversalmente durante toda la etapa
de formación. Del mismo modo, el marco legal debe
ser estudiado desde una perspectiva interdisciplinaria
e intersectorial, buscando problematizar las realidades
que viven los NNyA dìa a dìa, ya que como futuros
profesionales de la salud, junto con el resto de las dis-
tintas disciplinas e instituciones, vamos a ser garantes
(o intentar serlo) de los derechos del NNyA.
Cuando nos aproximamos a la práctica en centros
de salud y hospitales, nos vemos en la encrucijada de
la vieja concepción del NNyA como sujeto de tute-
la, versus el marco vigente el cual entiende al NNyA
como sujeto de derecho.
 Teniendo en cuenta esto tomamos el conocimiento cada una había una actividad a realizar, por ejemplo: la
que construye María Chapela sobre la Promoción de la práctica de los percentiles, consejería, visualización de
salud emancipadora. Así es que hablaremos sobre el un parto respetado (video), completar la historia clíni-
consultorio como espacio de derechos. ca perinatal, etc. La cantidad de dichas postas variaba
respecto al tema a desarrollar variando entre 4 y 6, a
Según Chapela:
su vez algunas de estas se realizaban en grupos con el
“Una agencia protagonista para la acción cultural
objetivo de representar al equipo interdisciplinario e
hegemónica es la institución médica que domina el
incluso realizamos actividades de role play simulando
campo de la salud. Este dominio es posible ya que las
los distintos casos clínicos.
prácticas médicas envuelven de forma directa al cuerpo
Luego de nuestro paso por SaNNA, en el año 2021
físico y a la subjetividad de personas que exponen su
tuvimos la oportunidad de ser “Estudiantes Ayudantes
cuerpo-territorio a la acción médica. Cuando la práctica
Adscriptxs”, lo cual nos permitió realizar y recuperar
médica está dominada desde el discurso hegemónico,
aquellas actividades que en nuestro caso se vieron
el cuerpo territorio es fácilmente invadido” (5).
truncadas por la pandemia; dándonos así la oportuni-
A nuestra interpretación, la autora menciona que las
dad de acercarnos cada vez más a la práctica asistencial.
prácticas médicas se ejercen desde la hegemonía, to-
Posterior a lo realizado como adscriptos, en el año
mando así un espacio de poder sobre los cuerpos de lxs
2022 algunos de nosotros llegamos al tan esperado
usuarios del sistema salud. Esto se inscribe en nuestros
último año de carrera, lo que en la Escuela Superior de
cuerpos, en nuestra sociedad, y en nuestra historia.
Medicina se conoce como P.F.O (Práctica Final Obli-
Traemos esta cita a colación para mencionar que la
gatoria), similar a lo que en otras universidades es el
práctica médica desde la hegemonía es reductora de
internado anual rotatorio (IAR).
derechos. La praxis se realiza desde un rol de paterna-
Durante esta práctica final, al momento de rotar en
lismo médico y pasividad del usuario, al mismo tiempo
las especialidades pediátricas y en los distintos niveles
la práctica termina no siendo regulada por un marco
de atención, advertimos mucho que nos ayudó SANNA
legal, sino por una creencia profesional.
y lo importante que fue en nuestra formación el haber
Lo que intentan transmitirnos en SaNNA es como
atravesado dicha UA. Destacamos la importancia que
se pretende reconocer al consultorio como un espacio
tienen en nuestra formación dichos laboratorios, los
de derecho, donde la persona que asiste en busca de
checklist, el role play, seminarios y demás actividades.
atención, es escuchada y tomada en cuenta al mo-
Es así que SANNA nos ayudó en términos de ha-
mento de las decisiones que a su salud conciernen, en
ber logrado naturalizar e incorporar aquellas prácticas
la formación recibida en este nuevo paradigma de me-
trabajadas en los distintos escenarios, como por ejem-
dicina, entendemos al paciente como un todo, consti-
plo: la importancia de la relación médico-paciente (y
tuido por diferentes factores y con un rol activo en la
también con el resto del equipo interdisciplinario), el
toma de decisiones en cuanto a su salud.
abordaje en las consultas y su orden, la sistematiza-
En esta unidad de aprendizaje SANNA, además de
ción de las mismas, el hecho de observar una situación
tener en cuenta los derechos de los familiares de los
en su contexto desde el momento en que el paciente
pacientes, también se tienen en cuenta el de los mis-
ingresa al consultorio, la importancia de la hora de
mos pacientes, desde aquellos más pequeños hasta
oro, la recepción del recién nacido, el alta conjunta, el
aquellos que van teniendo libertad en sus expresiones
control del niñx sano, la consulta con el adolescente,
y decisiones basadas en la autonomía progresiva, se
la dosificación de los distintos fármacos, explicar a
procura así crear sujetos autosujetados, empoderados
los pacientes y familiares como utilizar / preparar los
en su salud, para así lograr un mayor autocuidado de
medicamentos recetados (ibuprofeno, paracetamol,
su propio bienestar.
antibióticos, aerosoles, etc.), ayudar con la correcta
prendida al pecho, brindar consejería, inmunizaciones,
¿Cómo es SaNNA en la práctica?
el manejo de las distintas patologías, trabajar en la
Como nombramos anteriormente, durante el trans-
promo-prevención, y hasta incluso poder dar una mala
curso de la cursada de dicha UA (2020) participamos
noticia, entre otras.
de distintas actividades, entre ellas se destacan las
Como estudiantes y futuros profesionales de la
realizadas en el laboratorio de simulación, donde prac-
salud, somos conscientes que esto es apenas una pe-
ticamos, a través de distintas postas, la simulación
queña parte de la práctica pediátrica, pero creemos
controlada de aquella teoría aprendida y estudiada
que es sumamente necesario ir teniendo un acerca-
previamente. Para esto contábamos con una guía
miento de esta índole en la formación de pregrado,
de lectura dirigida, como así también una guía de las
para que así la práctica médica, su especialización y la
distintas postas a realizar y un checklist en el cual
realidad del profesional no sean un abismo entre en
teníamos los pasos sistematizados a seguir para una
cuanto ámbito académico; sin ir más lejos ¿Cuántos
correcta realización de las mismas; ya sea desde el
de ustedes abordaron la adolescencia durante su for-
correcto lavado de manos o el control del niño sano
mación universitaria?
hasta prácticas más complejas como el manejo del pa-
ciente sibilante o de una crisis convulsiva.
Para ponerlos en contexto, las prácticas de simula-
ción estaban desarrolladas en varias postas, donde en

NÚCLEO 01 105
Conclusiones Referencias bibliográficas
En conclusión, nuestro paso por SaNNA fue una 1. Pinzón CE. Los grandes paradigmas de la educación médica en
experiencia sumamente enriquecedora tanto en la Latinoamérica. Acta Medica Colombiana [Internet]. 2008 Mar
1;33(1):33–41. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?s-
teoría como en la práctica. Cabe reconocer, que esto
cript=sci_arttext&pid=S0120-24482008000100007
fue precedido por otra unidad académica de 2º año
2. Menéndez E. MODELO MÉDICO HEGEMONICO Y ATENCIÓN PRI-
llamada “Nacimiento, Crecimiento, y Desarrollo”, en la MARIA. Ponencia en las Segundas Jornadas de Atención Primaria
cual estudiamos los procesos fisiológicos, marcos le- en Salud (1988). Disponible en: https://www.psi.uba.ar/academica/
gales y los procesos psicoemocionales de las distintas carrerasdegrado/psicologia/sitios_catedras/electivas/816_rol_psico-
etapas del desarrollo que abarca la pediatría (neonatal, logo/material/unidad2/obligatoria/modelo_medico.pdf
pre-escolar, escolar, y adolescencia). 3. Laurell A. La Salud-Enfermedad como proceso social. 1982. [Inter-
Para la población general deseamos que cada vez net]. Disponible en: http://capacitasalud.com/biblioteca/wp-content/
uploads/2016/02/Cuadernos-Medico-Sociales-19.pdf
haya más profesionales formados en curriculas inte-
4. Menéndez E. La enfermedad y la curación. ¿Qué es medicina tra-
grales como la nuestra, con el objetivo de mejorar la
dicional? Alteridades [Internet]. 1994 [2022 Nov 13];4(7):71–83. Dis-
calidad asistencial y disminuir las tasas de morbimor- ponible en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=74711357008
talidad, como así también borrar la grieta existente 5. Chapela M. (2007) Promoción de la salud. Un instrumento del
entre el equipo de salud y la comunidad. A futuro, más poder y una alternativa emancipatoria. En: Jarillo E, Guinsberg E.
allá de la especialidad que elija cada unx de nosotrxs, Temas y Desafíos en Salud Colectiva. Buenos Aires: Lugar Editorial,
esperamos poder enfrentarnos a las situaciones coti- pág. 347-373
dianas y frecuentes de la población de NNyA, y poder
dar respuesta a estas problemáticas.
Sabemos que todo esto no es posible solxs, sino *Anabela Andrade, María Emilia Arias Gil, Matías Leonardo
que necesitamos de la interdisciplina y de la intersec- Belarmino Cerfoglia, Martina Díaz Lusarreta, Santiago Ledes-
torialidad. Aprendimos que teniendo en cuenta a ese ma, Catalina Paduan, Camila Vignone y Camila Villalba
niño, niña o adolescente que acude a nosotrxs en bus- Estudiantes de la Escuela Superior de Medicina de la Universidad
ca de ayuda, centrarnos en sus experiencias, saberes, Nacional de Mar del Plata. Cursantes de la Práctica Final Obligatoria.
prácticas socio-culturales, ya sean desde la medicina
alternativas o tradicional, nos invita a ser mejores mé-
dicos y, quizá más importante, nos permite empoderar
a esta población que, como sabemos, a lo largo de la
historia ha sido sumamente vulnerada, para así poder
velar por sus derechos y su salud integral.
Por último, agradecemos a todo nuestro equipo do-
cente que nos enseñaron siempre desde el respeto y el
cariño, transmitiéndonos siempre la pasión que tienen
por la pediatría. En especial al Dr. Juan Reichenbach,
que nos permitió participar en este libro, siendo un ha-
cedor de redes, buscando crecer junto a otrxs, llevando
adelante estos proyectos de “Pediatría en Red”, y de
la “Red SaNNA”. Gracias a todos por enseñarnos qué
tipo de profesionales queremos ser.

106 NÚCLEO 01
12
PLANIFICACIÓN Y ESTRATEGIA SaNNA EN EL CAMINO DE LA SALUD COMO DERECHO

Análisis de situación de las residencias de pediatría de la

provincia de Buenos Aires
Por María Laura Pasarelli, Eduardo Albina, Mariano Girini y María Gabriela Bontá*

Introducción Siendo esto una preocupación para todos los que

El sistema de Residencias de la Provincia de Buenos
Aires es el principal sistema de formación de postgrado
en salud del país. Dentro de las residencias, la de Pedia-
tría es la más numerosa. Para el concurso unificado de
ingreso del año 2022, la Provincia ofreció 226 cupos dis-
tribuidos en 58 sedes, mientras que CABA ofreció 109
cupos para 14 sedes, y Nación 89 cupos en 4 sedes.
Actualmente la provincia de Buenos Aires cuenta
con 58 sedes de residencias de Pediatría distribuidas
en todo su territorio. Dentro del AMBA se encuentran
casi el 75% de ellas.
Durante del año 2022 se encuentran en el sistema 531
residentes de pediatría, de los cuales 166 cursan cuarto
año, 135 tercero, 131 segundo y 99 primer año, observán-
dose una tendencia descendente en el ingreso de nue-
vos residentes, a pesar de ampliarse la oferta de cupos.
estamos inmersos en el Sistema de Residencias de
la Provincia y conociendo la importancia de esta ca-
pacitación en servicio, los referentes disciplinares de
Pediatría decidimos a través de una encuesta indagar
las diferentes causas por las cuales los egresados de
medicina ingresan al mismo.
Objetivos:
- Conocer los motivos por los cuales los residentes eli-
gen ingresar al sistema de residencias
- Identificar el motivo de la elección de la Residencia
de Pediatría
- Distinguir cómo realizan la elección de la sede
Metodología:
Encuesta a través de google forms en el mes de

NÚCLEO 01 107
108 NÚCLEO 01
agosto/septiembre de 2022 a los residentes de primer
año de las sedes de Provincia de Bs As ingresados en
2021, enviada a los mismos a través de los coordinado-
res docentes.
Resultados
El número de residentes de primer año total al mo-
mento de la encuesta era de 131. Respondieron a la
misma un total de 72 residentes. De este total 59 mu-
jeres y 13 varones.
Según la nacionalidad 50 residentes de Argentina, 12
de Bolivia, 5 de Colombia, 3 de Ecuador, 2 de Venezuela.
Conclusiones
La elección del sistema de residencias para la for-
mación en la especialidad sigue siendo la mejor opción.
Si bien la mayoría de los egresados investigan la sede
donde van a concurrir y priorizan el tipo de formación,
también tienen muy en cuenta la cercanía y la facilidad
para llegar a la misma, siendo las redes sociales la for-
ma más utilizada para informarse, seguido de la reco-
mendación de otros residentes.
Nuestro gran desafío es seguir fortaleciendo las resi-
dencias en algunos ejes de trabajo para que el sistema
de residencias siga siendo la mejor oferta formativa.
Debemos seguir profundizando en la elección del egre-
sado, para poder mejorar y enriquecer los espacios de
formación, favoreciendo las redes entre los diferentes
servicios de pediatría de la provincia de Buenos Aires.
Bibliografía
Dartiguelongue JB, Guiñazú G, Piñeiro Tripodi L, Arpí L. Relevamien-
to de las residencias
Datos del Ministerio. De Pediatría en la Argentina. Arch Argent Pe-
diatr 2020;118(5):358-365.
Encuesta realizada a los residentes de primer año de pediatría del
ingreso 2021 propia.
* María Laura Pasarelli
Médica especialista en pediatría. Coordinadora Programa Ayuda a la
Crianza del Hospital Especializado “Dr. Noel Sbarra” de la ciudad de
La Plata. Docente Diplomada Rentada Cátedra de Pediatría B de la
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata
con funciones en la PFO. Docente en Departamento de Salud de
Niño y Niña Adolescente en la Universidad Nacional de La Matanza.
Referente Disciplinar de las Residencias de Pediatría, Escuela de Go-
bierno en Salud “Foreal Ferrara”, Ministerio de Salud de la Provincia
de Buenos Aires.
* Eduardo Albina
Médico especialista en pediatría. Docente de la Cátedra de Pediatria
A de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de La Plata.
Referente Disciplinar de las Residencias de Pediatría, Escuela de Go-
bierno en Salud “Floreal Ferrara”, Ministerio de Salud de la Provincia
de Buenos Aires.
* Mariano Girini
Pediatra. Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Ricardo Gutiérrez”
de La Plata. Referente Disciplinar de las Residencias de Pediatría,
Escuela de Gobierno en Salud “Floreal Ferrara”, Ministerio de Salud
de la Provincia de Buenos Aires.
* María Gabriela Bontá
Pediatra. Referente disciplinar de pediatría. Directora de CODEI,
Hospital Descentralizado Zonal General “Mariano y Luciano de la
Vega de Moreno. Docente de pediatría de la Facultad de Ciencias
Médicas de la Universidad de Buenos Aires y de la Universidad Na-
cional de La Matanza.
NÚCLEO 01 109
110 NÚCLEO 01
13
PLANIFICACIÓN Y ESTRATEGIA SaNNA EN EL CAMINO DE LA SALUD COMO DERECHO
Aportes (bio)éticos al cuidado de las infancias y juventudes
Por Julieta Echeverría y María Marta Mainetti*
“Salvaguardar y promover los intereses de las gene-
raciones presentes y venideras”.
En una de las primeras páginas de la Declaración
Universal de Bioética y Derechos Humanos -DUBDH-
de la UNESCO (2005, p. 3) podemos leer esta línea
como uno de sus principales objetivos, y no puede no
resonar con fuerza en quienes trabajamos con genera-
ciones más jóvenes, con aquellos/as que nos proceden,
que van llegando luego que nosotros/as.
Día a día en nuestras prácticas nos encontramos
con estas generaciones, y tal vez una de las preguntas
más éticas que podemos hacernos es cómo salimos a
su encuentro. Esto es, cómo les alojamos -si alojamos-,
y qué lugar les damos en cada encuentro en nuestra
práctica profesional. Cómo les hablamos, cómo les
escuchamos -si es que les escuchamos-, cómo nos
acercamos y desarrollamos cada intervención, cómo
pensamos -o no- los problemas que les aquejan en el
complejo contexto social que les -y nos- toca vivir.
La bioética puede entenderse de múltiples maneras
tanto como disciplina y práctica, pero pensarla como
una reflexión ética práctica es de particular interés en
el ejercicio profesional. Esto es, la reflexión como una
pausa necesaria de la vorágine laboral para pensar
nuestras prácticas concretas, nuestro accionar en ese
encuentro con el otro, la otra. Y una reflexión de esa
práctica concreta que podemos llamar ética en tanto
que no solo sea crítica de nuestra competencia técnica,
sino que también considere y resguarde la dignidad de
esas infancias y juventudes.
En este sentido, en su libro “La dignidad del otro”
(2011), Paco Maglio sostiene que la Bioética es una éti-
ca aplicada a la vida. Es decir, una ética práctica que no
se circunscribe a lo discursivo sino que también tiene
que apuntar a mejorar la calidad de vida de las perso-
nas, “promoviendo y defendiendo los derechos huma-
nos fundamentados en la dignidad de las personas”
(p.131). Cabe destacar, entonces, que estamos pensan-
do en una bioética basada en Derechos Humanos.
Por su parte, en torno del concepto de dignidad se
han planteado interesantes discusiones respecto de
a qué refiere, qué comprende y cómo se diferencia de
otras conceptualizaciones (García Manrique en Casado,
2009). No obstante, en el plano de las prácticas cabe
destacar el valor de este concepto para pensar en el
valor intrínseco que cada persona tiene solo por el he-
cho de ser persona. Asimismo, pensando en definicio-
nes operativas, Casado destaca que se puede entender
la dignidad humana como “condiciones de posibilidad
para vivir la vida elegida y para la coexistencia entre lo
diverso” (p. 36).
Así, atender y cuidar de la dignidad de las infancias
y juventudes en este sentido en nuestras prácticas
cotidianas se vuelve un accionar ético en cada gesto,
intervención, y conversación con ellos y ellas. De esta
manera, un primer aporte que puede ofrecer la Bioé-
tica en el cuidado de las infancias y juventudes puede
encontrarse allí. Una mirada bioética nos permite ha-
cer visibles estas cuestiones y comenzar a considerar-
las parte importante -sino central- del modo en que
atendemos. Por ello, el objetivo de la DUBDH resuena
con particular fuerza al recordarnos nuestra responsa-
bilidad por salvaguardar y promover los intereses de
las generaciones presentes y venideras.
Si bien el artículo respecto de la ‘protección de las
generaciones futuras’ refiere particularmente a los di-
lemas bioéticos en torno a los avances de la ciencia en
materia de su constitución genética, tomamos aquí el
objetivo general de la Declaración en un sentido amplio
que nos permite pensar más allá de esa cuestión, para
el cuidado de las infancias y juventudes de manera inte-
gral en las prácticas cotidianas de atención de la salud.
¿Tratamos realmente con las infancias y juventudes
que se nos presentan?; ¿esas que, aunque puedan
lucir indiferentes o tan diferentes, nos están mirando
con atención? ¿Estamos atentos/as a darles la mejor
respuesta de la que somos capaces en su singularidad;
y no en función de nuestros intereses o creencias, o
teniendo en mente las representaciones epocales de
la niñez y juventud, o sosteniendo como modelo la
imagen de los niños y jóvenes que fuimos?. ¿Podemos
salir al encuentro de estas jóvenes generaciones po-
niendo entre paréntesis todo esto para realmente en-
contrarnos con ellos y ellas, para darles lugar, para es-
cucharles con atención, para conversar juntos en cada
práctica médica? Todas éstas son preguntas éticas que
nos interpelan en nuestra práctica; preguntas que nos
cuestionan y nos pueden invitar a recobrar el sentido
más profundo de nuestro quehacer profesional.
Vale recordar aquí una brillante frase -que Maglio
recupera en su libro- de Umberto Eco: “la ética co-
mienza cuando los demás entran en escena” .
Infancias y juventudes, en plural
En el último medio siglo se ha producido un amplio
reconocimiento y protección de la infancia, novedosa
con respecto a épocas anteriores, dado que recién en
el siglo XX se comienzan a reconocer los derechos de
los y las niños y niñas hoy conocidos. Entre ellos hay
NÚCLEO 01 111
uno muy relacionado con los cambios propios de nues-
tra época, que se refiere a la libertad de expresión, de
opinión y de pensamiento. El artículo 13 de la Conven-
ción de los Derechos del Niño (1989) establece que el
niño tendrá derecho a la libertad de expresión; dere-
cho que incluirá la libertad de buscar, recibir y difundir
información e ideas.
Este derecho significa una conquista en términos
históricos, así como también nos marca un desafío en
general y en las prácticas de salud en particular. Dar
lugar a las infancias para que se expresen y hacer el
tiempo para escucharlas con atención, no es una tarea
sencilla para muchos adultos; más aún en determina-
dos contextos laborales complejos y más aún cuando
tradicionalmente se ha tratado más bien de que ellos/
ellas escuchen y entiendan a los/las adultos/as. Como
una calle de mano única.
Este derecho nos invita a reflexionar sobre la impor-
tancia de dar voz a los/las niños/as para que puedan ex-
presarse en cuestiones que les implican su propio cuerpo
y su salud; entendiendo que es una responsabilidad que
tenemos en nuestras prácticas para que su ejercicio vaya
creciendo progresivamente en los y las más jóvenes.
Asimismo, es preciso tener en cuenta que la libertad
de expresión, facilitada en la actualidad por los moder-
nos medios de comunicación, contribuye a la convivencia
siempre y cuando exista una predisposición al diálogo y
un respeto por el bien común y por las otras personas.
Este es quizás uno de los desafíos más grandes que te-
nemos y, por eso, comenzar a practicarlo con los/las ni-
ños/as, implica un trabajo profundo que conjuga la moti-
vación de la libre expresión junto con el reconocimiento
del otro/a como igual, en el sentido de semejante.
En este contexto, la mirada Bioética basada en dere-
chos permite interpelar nuestras prácticas cotidianas en
pro de estar atentos al cuidado no solo de la salud sino
también de la dignidad de la persona. Y, en este sentido,
nos habilita a entender esta cuestión como fundante de
la relación entre profesional de salud y paciente.
¿Podemos, entonces, ver a esas infancias y juven-
tudes que encontramos en nuestras prácticas como
auténticos sujetos de derecho? La reflexión Bioética
contribuye a repensar nuestras prácticas también al
evidenciar los límites del paternalismo médico , que
está fuertemente arraigado no solo en la cultura del
campo médico sino de la sociedad en general (Menén-
dez, 1990).
Como señala Lázaro, historiador de Medicina de la
Universidad Autónoma de Madrid, “(…) el médico ha
tratado durante siglos a sus enfermos con el más ri-
guroso paternalismo: así como el niño tenía a su padre
que tomaba por él las decisiones vitales complejas, el
enfermo tenía a su médico que con sabiduría y pru-
dencia decidía lo mejor para la curación. Esta es la tra-
dicional versión paternalista de la relación médico-en-
fermo, que apoyada en el principio de beneficencia ha
sido la dominante en toda la medicina occidental hasta
hace treinta años: el médico decidía en lugar del pa-
ciente, por el bien del paciente” (Lázaro, 2004, p. 61).
112 NÚCLEO 01
El autor analiza que recién a finales del siglo XX se co-
menzó a transformar este modo de relación médico-pa-
ciente, sostenida en el principio de beneficencia, hacia
una relación más horizontal entre personas autónomas.
A esto se podría agregar: personas que son -en todos los
casos- sujetos de derechos. Aquí, el principio de autono-
mía adquiere particular relevancia en el plano clínico.
Cabe preguntarnos si esta transformación es una
cuestión que se mantiene en lo discursivo o en lo
administrativo de la firma de un consentimiento, o
si realmente permea las prácticas, transformando la
relación médico-paciente en una que da lugar y voz a
quien demanda atención médica.
Respecto de esto, en términos operativos, Maglio
destaca: “durante años hemos seguido un modelo
paternalista donde las decisiones del médico eran
guiadas por el principio de beneficencia y poco o nada
importaba la opinión del paciente. El principio de au-
tonomía, en cambio, nos señala que el enfermo no es
un objeto que de modo pasivo recibe nuestras indi-
caciones, sino un sujeto que tiene todo el derecho de
decidir (…)” (Maglio, 2011, p. 103).
La reflexión bioética da lugar en nuestras prácti-
cas cotidianas para pensar esta cuestión central en la
atención de la salud con infancias y juventudes. Ahí en
donde en el devenir cotidiano de las exigencias labo-
rales y del tradicional modelo paternalista, la reflexión
ética nos invita a detenernos y pensarnos; cuestio-
narnos si nuestras acciones tienden a reproducir ese
modelo o, por el contrario, tienden a intentar instaurar
otras formas, que reconozcan la dignidad del otro, su
singularidad, su autonomía, y el poder que tiene en su
propio proceso de cura o cuidado de la salud. En este
sentido, otro aporte que puede ofrecer la Bioética en
el cuidado de las infancias y juventudes puede encon-
trarse en esta cuestión.
Si bien también hay un debate en el campo bioético
respecto del concepto de autonomía, vale considerar
aquí a los fines prácticos el reconocimiento a la posibi-
lidad -y derecho- de decisión del paciente; que es sin
coerción, informada, y con pleno uso de sus facultades
mentales. En este sentido, la DUBDH (2005, p. 3) sos-
tiene en su artículo sobre ‘Autonomía y responsabili-
dad individual’ que: “se habrá de respetar la autono-
mía de la persona en lo que se refiere a la facultad de
adoptar decisiones, asumiendo la responsabilidad de
éstas y respetando la autonomía de los demás. Para
las personas que carecen de la capacidad de ejercer su
autonomía, se habrán de tomar medidas especiales
para proteger sus derechos e intereses” .
Una cuestión central a considerar con respecto a
la autonomía es que siempre es relacional (Delgado
Rodríguez, 2012; Feito Grande, 2011), en tanto que las
personas somos y actuamos -siempre- en relación con
otros y otras. En el contexto de la relación terapéutica,
esto adquiere particular valor. Otro aporte de la Bioé-
tica podemos encontrarlo aquí, en visibilizar esto para
poder empezar a contemplarlo y ponerlo en acto en las
prácticas cotidianas. Así, el consentimiento informado
adquiere sentido como un proceso dialógico que fina-
liza con la firma de un formulario, pero no se reduce a
ello. Asimismo, pensar la autonomía desde una pers-
pectiva relacional implica el esfuerzo de hacer del otro
un interlocutor válido. Este aporte de la teoría dialógica
de Appel (La Rocca, Mainetti, 2010) es particularmente
atractivo para contribuir a pensar en cómo ponernos
en relación con las generaciones que nos proceden.
Cabe destacar que todas estas cuestiones aplican a
las infancias y juventudes, en tanto que se las recono-
ce -desde el punto de vista ético y legal- como sujetos
de derecho que tienen una autonomía progresiva. Esto
es, que su capacidad de decisión sobre aspectos de su
salud y su cuerpo pueden ir siendo tomadas de a poco
a medida que crece en su proceso madurativo. En esta
población, no obstante, se requieren de ciertas medi-
das de cuidado extra en relación con el respeto de su
autonomía en tanto que son poblaciones vulnerables
por el momento del ciclo vital en el que están.
Particularmente cabe destacar aquí dos cuestiones.
Por un lado, que independientemente de lo que las
infancias puedan o no decidir, escucharlas y atender lo
que les pasa es fundamental pensando en el cuidado
ético e integral de esa persona. Por otro lado, destacar
que respetar la autonomía no implica -en ningún ran-
go de edad- desligarse de la responsabilidad que te-
nemos por y con nuestros/as pacientes. Que la voz y la
posibilidad de decisión del paciente tengan lugar en el
proceso de atención de la salud no significa para quien
ejerce la medicina -o cualquier profesión en salud- un
corrimiento de su lugar profesional. Implica una trans-
formación en el modo de relación, no una renuncia a
su responsabilidad.
En una conversación mantenida con José Alber-
to Mainetti, médico Doctor en Filosofía y pionero en
Bioética en América Latina, explica esta cuestión con
claridad narrativa e histórica (entrevista a Mainetti en
Echeverría, 2019, p.110).
“J.E.: Volvamos a Georgetown.
J.A.M.: En ese momento se daba allí un curso de
formación de bioeticistas, dictado por las cabe-
zas más importantes de la disciplina. Entre ellos
estaba Warren Reich el autor de la Enciclopedia
de Bioética. Se discutió mucho acerca del nom-
bre de la enciclopedia, acerca del uso de la pala-
bra, se temía que se confundiese la bioética con
una ética biológica con una orientación positivis-
ta, y no como una ética aplicada, que es lo que
metodológicamente corresponde. La bioética
es una subdisciplina de la ética, de la filosofía.
Pero es algo más porque implica la interdiscipli-
nariedad: la biología, la medicina, la historia, el
arte, tantas disciplinas… en fin, la bioética es más
que ética. Y este sentido de la palabra es el que
se ha venido acentuando en los últimos tiempos.
Lo que se enseñaba en Georgetown era una
bioética clínica, basada en los tres famosos prin-
cipios o cuatro si se desdobla uno de ellos, que
son el principio de justicia, de autonomía, de be-
neficencia y no maleficencia. Estos dos últimos
son para algunos son cosas distintas, mientras
para otros son lo mismo.
J.E.: No sé si son lo mismo…
J.A.M.: Yo tampoco... En definitiva, para enten-
derla, la bioética es un cambio fundamental de
perspectiva para comprender esos conceptos
que mencionan los principios de Georgetown, y
comenzamos a caer en la cuenta de ello luego
de mucha reflexión. Fundamentalmente un
cambio en la manera de entender la moral mé-
dica. Durante 2.500 años, desde Hipócrates en
el siglo IV-V antes de Cristo, hasta la actualidad,
hasta la llegada de la bioética, la medicina te-
nía una ética común, confesional, y de alcance
estrictamente profesional, deontológico, no
se metía con otros problemas y mucho menos
a interpretar el lenguaje moral. La medicina
tenía una moralidad intrínseca, que estaba dada
por su condición o carácter de beneficio. Esto
se sabía y se hizo siempre así. Pero no había
sobrevenido el temporal tecnológico que iba
a cambiar la manera de hacer medicina y por
supuesto de comprender el beneficio. Aparece
la genética, aparece el respirador, las prótesis,
los trasplantes. En fin, se produce una explosión
que lleva a preguntarse: qué es la vida, qué es
la muerte, qué es la calidad de vida.
(…) Lo que sí entra en el ocaso es el paterna-
lismo médico; es decir, la situación de dominio
por parte del profesional; no de cuidado, la
obligación de cuidar permanece intocada. Es
cierto que algunos entendieron respetar la auto-
nomía del paciente como un “bueno, que se las
arregle”, pero eso es necedad, en última instan-
cia negar la libertad, la posibilidad y obligación
de decidir del otro”.
Esta cuestión es central en toda relación terapéutica
y más aún cuando se trata con infancias y juventudes.
Como señala el artículo de la DUBDH (2005, p. 4) al
referirse al ‘Respeto de la vulnerabilidad humana y la
integridad personal’: “Al aplicar y fomentar el conoci-
miento científico, la práctica médica y las tecnologías
conexas, se debería tener en cuenta la vulnerabilidad
humana. Los individuos y grupos especialmente vul-
nerables deberían ser protegidos y se debería respetar
la integridad personal de dichos individuos” .
Algunas palabras finales para seguir pensándonos
En este punto y a propósito de reflexionar (bio)éti-
camente las prácticas concretas, podemos pensar que,
así como en algún momento la tecnología irrumpió en
la práctica clínica, obligando a hacerse preguntas res-
pecto de qué hacer con ello -como señala Mainetti-,
las transformaciones socio-culturales de fines del siglo
XX y principios del XXI podrían operar en un sentido
NÚCLEO 01 113
semejante. Las infancias han dejado de ser objeto de
intervención para pasar a ser sujetos de derecho; se ha
visibilizado que la juventud no es una y no necesaria-
mente es problemática, que hay múltiples maneras de
transitar cada ciclo vital y que esto no es ajeno a cues-
tiones culturales y económicas; que el género no es
cuestión de la biología y la sexualidad puede ejercerse
de manera variada; que la comunicación no es infor-
mar sino dialogar; que la beneficencia no es el único ni
el primero de los principios bioéticos, que está en re-
lación con otros principios y que el de autonomía abre
un espacio que da validez a la voz de quien es paciente
y hace imprescindible la mirada relacional.
Todas estas cuestiones, junto con tantas otras,
irrumpen también en la práctica clínica. Pueden in-
comodar, pueden movilizar, pueden requerir de más
tiempo -que siempre es escaso-; lo que no podemos
hacer, como profesionales de la salud, es ignorarlas.
Más aún cuando se trabaja con infancias y juventudes,
así en plural. Nos obligan también, estas transforma-
ciones socio-culturales, a hacernos preguntas respec-
to de qué hacer con ello. Preguntas que nos hagan
cuestionarnos los modos tradicionales paternalistas
en y con nuestras acciones más concretas, preguntas
que nos hagan estar pensando para prestar atención
al cuidado de la dignidad de esa persona para “salva-
guardar y promover los intereses de las generaciones
presentes y venideras” , para de esta manera acoger a
esas generaciones que nos proceden en cada encuen-
tro y con cada intervención.
En este sentido, desde una perspectiva bioética es
fundamental pensar las infancias y juventudes desde
la protección y el cuidado, así como desde la diversi-
dad, la equidad y la autonomía, con todos los desafíos
a los que da apertura. Tal vez, como señala la antro-
póloga Margaret Mead, “debemos aprender junto con
los jóvenes la forma de dar los próximos pasos. Pero
para proceder así, debemos reubicar el futuro. A juicio
de los occidentales, el futuro está delante de nosotros.
A juicio de muchos pueblos de Oceanía, el futuro resi-
de atrás, no adelante. Para construir una cultura en la
que el pasado sea útil y no coactivo, debemos ubicar
el futuro entre nosotros, como algo que está aquí lis-
to para que lo ayudemos y protejamos antes de que
nazca, porque de lo contrario, será demasiado tarde”
(Mead, 1971, p. 36).
114 NÚCLEO 01
En conclusión, una mirada (bio)ética a nuestras pro-
pias prácticas hace visible y nos confronta con estas pre-
guntas y desafíos -y tantas otros- para hacernos pensar,
para pensarnos en el encuentro con las generaciones
más jóvenes en las prácticas cotidianas de atención.
En este sentido, podríamos pensar que la bioética
-como aquí se la entiende- nos invita a prestar aten-
ción y desarrollar una cierta sensibilidad ética para con
el otro, la otra. Una sensibilidad ética que se hace pal-
pable en cada encuentro, intervención y diálogo con
las infancias y juventudes en las prácticas concretas de
atención de la salud.
Retomando el planteo -y el deseo- de Maglio (2011),
de una Bioética que no se limita a lo discursivo y que
está presente en acciones concretas; acciones con-
cretas que mejoren la calidad de vida de las personas.
Aquí podríamos preguntarnos si no podemos relacio-
nar esta sensibilidad ética con eso que Maglio señala
como el medeos que compone etimológicamente a
la palabra médico. El autor retoma a Sócrates para
remarcar que en el médico se tendrían que conjugar
dos aspectos. Uno de ellos es la tekné , como saberes
y habilidades técnicas. Otro de ellos es el medeos, en-
tendido como la acción de cuidado de otro: “Pero para
ser un buen médico tenía que tener además la actitud
de una persona que cuida a otra persona y decía: ‘esto
es el medeos’” (p. 69). El autor señala, en este sentido,
como las palabras, las manos y la propia presencia del
médico pueden ser identificables con el medeos y que
pueden tener efectos sanadores en sí mismo. En este
sentido, ¿podemos observar en esta idea algo del or-
den de la sensibilidad ética, como estar particularmen-
te atento al cuidado del otro, que la bioética sostiene?
Trabajar con infancias y juventudes siempre es un
desafío particular, más aún en el contexto de fuertes
transformaciones socio-culturales y de cierto deterioro
de las condiciones laborales, que complejizan los en-
cuentros. Con estas líneas, esperamos señalar algunos
de los aportes que pensamos que la Bioética puede
realizar a nuestras prácticas con estas jóvenes gene-
raciones en contextos concretos. Y, tal vez, abrirnos a
preguntas que nos interpelen a cada encuentro en pro
del cuidado de esas infancias y juventudes singulares
que encontramos en nuestro trabajo día a día, deján-
donos resonar con una idea que pueda volverse cada
vez cuerpo y práctica: “la ética comienza cuando los
demás entran en escena” .
Bibliografía
Casado, M. Sobre la dignidad y los principios. Análisis de la Declara-
ción Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO.
Barcelona: Ed.Civitas, 2009.
Delgado Rodríguez, J. Nuevas perspectivas bioéticas: autonomía re-
lacional. ENE Revista de Enfermería. 2012; 6 (1): 35-42.
Echeverría, J. 50 años de Bioética: un camino entre la medicina, la
filosofía y la educación. Diálogo con José Alberto Mainetti. Revista
Redbioética/UNESCO. 2019; 2 (20): 106-114. Disponible en: https://red-
bioetica.com.ar/wp-content/uploads/2020/08/RevistaBioetica20.pdf
Feito Grande, L. El concepto de autonomía en la medicina occidental.
Bioètica i Debat. 2011: 17: 1- 6.
La Rocca, S.; Mainetti. M.M. Libertad, igualdad ¿y fraternidad? En el
paradigma de la bioética latinoamericana. El aporte de la ética dialógi-
ca y de la ética de la liberación. El Ágora USB. 2010; 10(2): 483-494.
Lazaro, J. Del médico sacerdotal al médico asalariado. Jano. 2004;
66(1513): 60-61.
Maglio, P. La dignidad del otro. Puentes entre la biología y la biogra-
fía. Buenos Aires: Libros del Zorzal; 2011.
Mead, M. Cultura y compromiso. Buenos Aires: Granica; 1971.
Menéndez, E. Morir de alcohol. México: Ediciones de la Casa Chata; 1990.
UNESCO. Declaración Universal de Bioética y Derechos Humanos; 2005.

* Julieta Echeverría
Licenciada en Psicología. Magister en Ciencias Sociales y Educación.
Doctora en Ciencias Sociales -orientación en educación-. Docen-
te-Investigadora de las carreras de Psicología y de Medicina, Univer-
sidad Nacional de Mar del Plata. Integrante del Comité de Bioética
de Hospitales Públicos de Mar del Plata.

* María Marta Mainetti

Lic. en Antropología, Magister en Bioética. Dra. en Ciencias de la
vida. Prof. Titular de Bioética y Antropología. Universidad Nacional
de Mar del Plata.

NÚCLEO 01 115
116 NÚCLEO 01
14
PLANIFICACIÓN Y ESTRATEGIA SaNNA EN EL CAMINO DE LA SALUD COMO DERECHO
Comunicación y Salud: perspectivas y desafíos
Por Sandra Di Luca*
Si la salud de una comunidad es un concepto inte-
gral, si tenemos que pensarla en interacción con su
medioambiente desde una mirada sustentable, sin
compartimentos estancos, con una historia y un futu-
ro, la comunicación es parte del todo. En un escenario
de conflictos geopolíticos, crisis económica, emergen-
cia sanitaria, incertidumbre, avances científicos, infor-
mación e infodemia: ¿Cómo podemos construir una
comunicación saludable?
La Pandemia, un antes y un después.
La llegada de vacunas contra el Covid 19 destinadas
a bebés de seis meses y niños de hasta tres años fue
noticia destacada en la última semana de julio de 2022.
La pandemia que nos atravesó en marzo de 2020 y pa-
ralizó al mundo encontró en el aislamiento una defensa
en una sociedad hiperconectada por la tecnología: No
podíamos abrazarnos, pero al mismo tiempo veíamos lo
que pasaba a miles de kilómetros de nuestros lugares.
El planeta estaba en emergencia. Los gobiernos, las
fronteras, los investigadores científicos, las hipótesis
sobre el origen del virus. Todo vino de golpe, como un
tsunami. Las preguntas, dudas, incertidumbres, las pe-
queñas certezas. Miedos y esperanzas se fortalecían o
desvanecían en un suspiro.
Y la salud en el centro. En las decisiones personales
y en las colectivas de las políticas públicas. La salud,
en tanto concepto integral en el que cada una de las
partes funciona en asociación con el resto, se ponía
a prueba una vez más. La pandemia lo mostraba con
crudeza, con la muerte de miles de personas de todas
las edades y estratos socioeconómicos.
Europa nos llevaba ventaja y desde las autoridades
nacionales se hacía hincapié en que esto nos permiti-
ría prepararnos. Por lo cual, propuse en el equipo de
producción del noticiero en el que trabajo en el canal
Somos La Plata, hacer entrevistas con argentinos que
estuvieran en condiciones de contarnos cómo se vivía
la crisis en los países que ya tenían el virus. Entre los
entrevistados contamos con el aporte de la Dra. Marta
Cohen, hermana de la periodista Claudia Cohen con
quien acordamos que Marta -Patóloga Pediátrica del
Hospital de Sheffield UR, graduada en la Universidad
Nacional de La Plata- grabara un video de dos a tres
minutos de duración. El 18 de marzo de 2020 nos
envió el primer video desde su oficina en el que nos
contaba de las restricciones en el Reino Unido, y cómo
se organizaba el Hospital con “la implementación del
sistema de teletrabajo para el personal vulnerable y
todos aquellos que pudieran trabajar online, la repro-
gramación de cirugías, así como la reasignación de
camas y tareas” página 117 de Un Mundo en Pande-
mia, Lecciones y desafíos del Coronavirus. Marta C.
Cohen. Editorial Marea, CABA, 2022.
Todos sumamos nuevas fuentes de consulta y la tec-
nología nos permitía atravesar fronteras. En poco tiem-
po incorporamos nuevos hábitos y palabras que, hasta
ese momento eran desconocidas, empezaron a ser par-
te de nuestro lenguaje cotidiano: PCR, antígeno, carga
viral, Wuhan, EPP (equipo de protección personal).
La pandemia, entre otras cosas, nos hacía pensar la
salud, tomar decisiones, cambiar hábitos de vida. Una
tarde en la semana del 6 de abril del 2020 llegué al ca-
nal con un barbijo de tela que me había regalado una
diseñadora de ropa. Los había hecho por recomenda-
ción de unos médicos amigos que vivían en Barcelona,
hizo un video en Instagram para mostrar cómo con-
feccionarlos y me pareció interesante hacerle una nota
para el noticiero. Un médico amigo que vive en Salta
me había recomendado su uso. Cuando llegué a la re-
dacción algunos de mis compañeros se sorprendieron
y me preguntaron qué hacía con barbijo y agregaron
que la Organización Mundial de la Salud ese mismo día
había dicho que no era necesario su uso masivo. En esa
edición brindamos las dos miradas sobre el tema: la de
la OMS que hacía hincapié en el uso casi exclusivo del
personal médico (junto al distanciamiento y lavado de
manos) y otras voces que sostenían que era clave que la
población en general lo incorporara para evitar los con-
tagios. https://www.dw.com/es/la-oms-cambia-su-po-
sici%C3%B3n-frente-a-las-mascarillas/a-53708134
Un par de meses después la misma OMS recomen-
daba que en los países con alta circulación del virus se
utilizara el barbijo sin descuidar las otras medidas com-
plementarias. Y con mis compañeros quedó la anécdo-
ta respecto de mi rápida incorporación del tapaboca.
Idas y vueltas, avances y retrocesos que mostraban
que las acciones para cuidar la salud formaban parte de
un proceso de construcción que no era lineal, mu-
cho menos armónico. Las reacciones y respuestas
rápidas se cruzaban con las tardías en ese proceso
contradictorio atravesado por cuestiones de geopo-
lítica, economía, geografías, climas y creencias. La
comunicación no sólo no era ajena a ese proceso, sino
que lo reflejaba. Mientras algunos líderes mundiales
subestimaban el virus y afirmaban que en poco tiempo
desaparecería su efecto, publicaciones especializadas
en medicina como The Lancet informaban en tiempo
real los resultados de las acciones de los científicos que
investigaban el covid 19. (Marta Cohen, p. 119)
NÚCLEO 01 117
 Para la mayoría de los profesionales el concepto de
la OMS de 1948 que definía la salud como “un estado
de completo bienestar físico, mental y social y no sola-
mente la ausencia de afecciones o enfermedades” había
sido superado hacía tiempo; y ahora la realidad abría
nuevos debates sobre estos conceptos fundamentales
que ponen en evidencia la complejidad y el carácter in-
tegral del derecho a la salud su prevención y promoción.
Lo que ocurría con el virus, las primeras medidas,
las muertes y casos de contagio como primer dato del
impacto del Covid, los anuncios de las autoridades, en
fin, la pandemia ocupaba el primer lugar en los medios
periodísticos del mundo. Las agendas estaban colap-
sadas por el virus. Luego, cada país, cada medio traba-
jaba los enfoques de los temas, le daba más o menos
profundidad al tratamiento de tal o cual aspecto. Pero
el nuevo virus atravesaba a las sociedades y quedaba
claro que sus efectos se distribuían por toda la red.
Nadie quedaba afuera. Los profesionales y trabajado-
res de los centros de salud públicos y privados, en tanto
poseedores de un saber específico; pero también los eco-
nomistas, filósofos, comerciantes, artistas, deportistas.
Los más optimistas afirmaban que el golpe redun-
daría en una sociedad mejor, más consciente y solida-
ria. Lo que estaba claro es que no volveríamos a ser
los mismos. Había un quiebre. En la organización de
los medios, la tradicional agenda de temas “de salud”,
había sido modificada sustancialmente, en su conte-
nido y en la relación de las noticias con el resto de las
áreas. La salud impactaba en la mayoría de los asuntos
de la política, la economía, el mundo laboral, artístico.
La lógica de los segmentos de salud como información
complementaria, que despertaban el “interés general”
- los planes o dietas para bajar de peso, accidentes con
pirotecnia en fiestas de fin de año, como prevenir la hi-
pertensión- fue desplazada por la información caliente
de los hechos urgentes.
Esta situación tiene diversas lecturas posibles.
El estar frente a la vida y la muerte obligaba al
abordaje integral de algunas cuestiones. Por ejemplo,
si el agua era indispensable para la higiene, había que
resolver la situación de aquellos barrios que no con-
taban con el servicio. Si los hospitales iban a recibir
pacientes continuamente tenían que estar prepara-
dos, redistribuir las camas, insumos, equipos técnicos
y humanos. Si eran insuficientes había que preparar
hospitales de campaña en las ciudades para aquellas
personas que no estuvieran graves, pero necesitaran
ser aisladas y no pudieran hacerlo en sus hogares. Por
ejemplo, en La Plata se acondicionó uno de los edifi-
cios de la República de Los Niños supuestamente para
esos casos, aunque finalmente no fue utilizado. Había
que quedarse en casa, y el Estado tuvo que implemen-
tar políticas de ayuda social para quienes no podían
trabajar. En fin, sobran los ejemplos que demuestran
que ningún tema podía tratarse de manera aislada
como un compartimento autónomo. Más que nunca,
todo tenía que ver con todo.
Sin embargo, ¿qué pasaba al mismo tiempo con
todo lo que no fuera covid? ¿qué respuestas tenían
118 NÚCLEO 01
los miles de personas que padecían otras patologías?
¿Los que esperaban por sus cirugías y/o tratamientos
suspendidos? Poco a poco empezaron a organizarse y
a tener un espacio en las noticias. Las prioridades de la
emergencia les había generado contratiempos y nece-
sitaban respuestas.
En este proceso caótico y contradictorio nos forza-
ba a realizar un abordaje integralmente de las noticias
que daban cuenta de lo que pasaba con la salud. El
virus afectaba a todos, los enfermos podían morir o
tener secuelas. Los demás, contagiarse y contagiar. ¿El
miedo nos hacía un poco más solidarios, más respon-
sables? Había diferentes miradas sobre este asunto,
pero no dejaba de ser interesante la posibilidad de
creer que en la crisis podíamos encontrar oportunida-
des de cambio para mejorar algunas cosas.
Esto decía Marta Cohen en una de las entrevistas
que realizamos por zoom para Somos La Plata. Su her-
mana Claudia por sus vínculos con los medios empezó
a recibir cada vez más pedidos de medios nacionales e
internacionales para entrevistar a la Dra. Que por esos
días ya pasaba horas leyendo publicaciones especia-
lizadas, elegía los temas y buscaba, con el asesora-
miento de Claudia, la forma más clara de comunicarlos.
Hubo un video que fue especial. El 20 de julio de 2020,
día del amigo en Argentina, Marta leyó un artículo en
The Lancet sobre los prometedores resultados preli-
minares de la segunda fase de la vacuna que desarro-
llaban la Universidad de Oxford junto al laboratorio
AstraZeneca. Comentó la noticia en un video que rápi-
damente se hizo viral.
No era menor recibir esa noticia en un día del ami-
go sin abrazos. Tuvo una enorme repercusión. Luego
sumó las redes como herramientas y en poco tiempo
contó con miles de seguidores. Al año siguiente con-
formamos un equipo de trabajo con Claudia Cohen y
del también periodista Pablo Morosi* para colaborar
con Marta en la publicación del libro “Un Mundo en
Pandemia. Lecciones y desafíos del Coronavirus” Edi-
torial Marea, en el que cuenta su experiencia como
referente en la comunicación de los temas de la pan-
demia, el mundo que se avecina y los desafíos que nos
plantea la pospandemia.
Los desafíos quizás sean el recurso inagotable por
excelencia, renovable cada día. ¿Podíamos afirmar
cuando lo urgente era la distribución de las vacunas
para salvar vidas, que en tan poco tiempo íbamos a
convivir con una nueva guerra, es decir, muerte, des-
trucción, hambre? Sigue el mundo atravesando su
tiempo lleno de contradicciones, en una puja constante
en la que esperemos se imponga la lógica de encontrar
en estas crisis las oportunidades de reconstrucción de
las economías, la educación, la ciencia, la salud, la co-
municación. El desafío de trabajar por un mundo más
equitativo, sustentable e inclusivo.
El delicado e inalcanzable equilibrio del Globo.
En esa línea de pensamiento, surgían noticias que
daban cuenta de que mientras el mundo estaba en
“pausa” por el covid, se observaban señales positivas
en el medio ambiente. Pienso en el trabajo que Fabia-
na Frayssinet hizo cinco años antes de la pandemia:
Comunicar para la salud. Pag 99 Pediatría en Red 1.
2015. 2 tomos. “No hay salud pública sin comunica-
ción ni temas de comunicación que casi no involucren
directa o indirectamente un tema de salud ambiental,
sobre los más afectados por ese delicado equilibrio: los
niños y niñas”.
Frayssinet nos comparte en ese capítulo su expe-
riencia periodística. Territorio, familias, salud integral,
ambiental, comunicación. Los conceptos de asocian, se
complementan, se necesitan para dar cuenta de reali-
dades complejas.
Pienso en una historia que fue noticia en julio de
2020, plena cuarentena. El proyecto de Huerta Agro-
ecológica había nacido un tiempo antes, en marzo de
2019, y no sólo sobrevivía, sino que crecía con la crisis
sanitaria. Un grupo de jóvenes vecinos del barrio de
Gonnet que en su infancia acostumbraban a jugar en
una placita a la vera del arroyo Rodríguez (curso de
agua actualmente entubado en un tramo) comenzó
a cosechar vegetales, plantas y flores con la idea de
armar una huerta. El nombre elegido fue a modo de
homenaje a quien murió por las secuelas que los agro-
tóxicos dejaron en su salud: Fabián Tomasi *
“Los que vivíamos en el barrio, al principio, habitá-
bamos este espacio como una plaza. Luego, sentimos
la necesidad de intervenirlo de otra forma”, contó
Franco Rucci, uno de los impulsores del proyecto.
Franco estudió Comunicación en la UNLP durante tres
años, pero luego dejó la carrera y se dedicó al trabajo
con las plantas, esencias naturales, huertas. Cuando
llegó la cuarentena iban a trabajar todos los días, al
aire libre con distanciamiento social, sembraban remo-
lacha, kale, lechuga, rabanitos, cebolla de verdeo, apio.
Caléndulas, suculentas, lavandas, mentas. Algunos
artistas llevaron esculturas para embellecer la plaza.
Ellos les explicaban a los vecinos que todos podían
cosechar algo. “La idea es que mejoremos nuestra
alimentación y replicar la experiencia. De hecho, parti-
cipamos la Red de Huertas Soberanas, con otros diez
proyectos”, afirmaba Franco.
Los vecinos colaboraban con residuos orgánicos
para el compost, acercaban semillas y gajos de plantas.
Las escuelas del barrio fueron de visita. Algunos abue-
los llevaban a sus nietos y de paso recogían un ramito
de alguna aromática fresca para cocinar. El delegado
municipal se puso al servicio, empezaron a cortar el
pasto más seguido. Algunos vecinos permitían el ac-
ceso al agua elemento vital para la huerta. Hicieron un
horno de barro. Todos sostenían el espacio y al mismo
tiempo el espacio los sostenía a esos jóvenes que en
medio de la parálisis y de la pulsión de muerte en el
mundo soñaban con mejorar la alimentación, el aire, la
tierra, los vínculos.
Hago una especie de punteo repasando la experien-
cia de treinta años de trabajo periodístico en un noti-
ciero regional. Desde la producción de documentales
y programas especiales en los que el formato permite
abordar los temas con más desarrollo. También como
docente en el Taller de Producción de Contenidos y
Narrativas Audiovisuales I Cátedra I de la Facultad de
Periodismo y Comunicación Social de La Universidad
Nacional de La Plata. Aparecen imágenes, testimonios,
palabras, como un rompecabezas difícil de ordenar. Es
un buen dato, porque da cuenta de la construcción de
una mirada a través del tiempo.
Los canales de cable que surgieron en nuestro país
en la década del 90´ democratizaron el espacio de los
medios de comunicación. Fueron una herramienta que
permitía ampliar y construir agendas regionales, loca-
les, que reflejaran las actividades, necesidades, inquie-
tudes e identidades de cada comunidad.
Si el significado del concepto red es algo que nos
remite a la idea de un soporte que sirve para sujetar,
relacionar, poner en contacto. Tender hilos que se
unen creando sentidos, entonces podemos pensar la
comunicación como una red.
Había temas nacionales que se reflejaban en las
ciudades. En el año 92, las muertes por propóleo. “A
casi 30 años de las 21 muertes por propóleo, rompe el
silencio la dueña del laboratorio que lo producía” ht-
tps://www.infobae.com/sociedad/2021/09/19/a-casi-
30-anos-de-las-21-muertes-por-propoleo-rompe-el-
silencio-la-duena-del-laboratorio-que-lo-producia/.
Recuerdo estar parada frente a una dietética que
vendía esos productos. El negocio con la persiana baja
y nosotros buscando que alguien nos diga algo en me-
dio del duelo.
Con otros temas pasaba al revés, eran locales y
alcanzaban repercusión nacional: “La tragedia de los
67 pacientes infectados en La Plata y Córdoba. En el
Centro Modelo de Diálisis de La Plata, 34 pacientes
se contagiaron el virus del sida. Otras 33 personas,
que también necesitaban transfusiones periódicas, se
infectaron en la Clínica Privada Nueva Córdoba. El 18
de abril de 1993, el PAMI presentó una denuncia por
el contagio de VIH en el sanatorio ubicado en la calle
54 de La Plata”. https://www.clarin.com/sociedad/
tragedia-67-pacientes-infectados-plata-cordoba_0_
SJkGzUAeRYx.html
Las imágenes de cientos, miles de peces muertos va
y viene en mi memoria como las olas del río. Durante
varios años, cada tanto aparecían bogas, bagres y sá-
balos desparramados en la arena, flotaban en el agua
reflejos violáceos y plateados. Las posibles causas,
¿deshechos cloacales arrojados al río sin tratamiento,
otras sustancias tóxicas? La cámara captaba la escena,
un recuadro de naturaleza muerta, un olor pesado que
cortaba el aire.
Fue durante la última dictadura militar que se insta-
ló la planta de carbón de coque en la zona del Puerto
La Plata. El carbón refinado se usa para fabricar, por
ejemplo, hornos de aluminio. Vecinos de Berisso y En-
senada denunciaron estos años que el hollín inunda las
casas y jardines con un alcance de cuarenta cuadras a la
redonda. Alto impacto ambiental y en la salud, especial-
mente de quienes viven en el Barrio Campamento de
Ensenada. A pesar de que la justicia falló varias veces a
favor de los vecinos, el cielo sigue teñido de negro.
El agua elemento básico para la vida. En todos es-
NÚCLEO 01 119
tos años, en los veranos hemos contado una y otra vez
los problemas que sufren los diferentes barrios por la
falta de agua, o de presión, o caños rotos, o desbordes
cloacales. Secuelas de una red obsoleta que nunca fue
renovada en una ciudad que no para de crecer.
El agua a veces también pega, arrastra, inunda, aho-
ga. En los años 90 Berisso y Ensenada fueron golpea-
das por las crecidas del río y las sudestadas. La gente
de la ribera tenía que ser evacuada por dos, tres o cua-
tro días, pero claro, muchos no querían dejar sus casas,
sus cosas por temor a no encontrar nada al regresar.
El 2 de abril de 2013 una lluvia histórica, casi un di-
luvio generó “el peor desastre hídrico registrado en
ciudades de la Argentina. El saldo fueron 89 muertos
computados oficialmente y cuantiosas pérdidas ma-
teriales” *Genealogía de una tragedia. Hubo un antes
y un después en la ciudad que tuvo que reconstruirse
de a poco. Cuando salió el sol un par de días después
el panorama era desgarrador. Lo que quedaba de las
casas, mantas, sillones, autos, cajones con papeles,
ropa. Los vecinos sacaban todo a la calle para que se
seque. Como si el agua los hubiese despojado de lo
más íntimo, trastocando el orden conocido, dejando
todo revuelto por fuera y por dentro.
La Plata conoce otras tragedias. La ciudad fue esce-
nario de dos cuádruples homicidios. El Caso Barreda,
cuando el 15 de noviembre de 1992, en la casa de calle
48 entre 11 y 12 el odontólogo Ricardo Barreda, con
una escopeta, mató a su esposa, Gladys McDonald
(de 57 años), a su suegra Elena Arreche (de 86 años)
y a sus dos hijas Cecilia (de 26 años) y Adriana (de 24
años), quienes eran odontóloga y abogada, respec-
tivamente. El Cuádruple Crimen de la Loma. Cuatro
mujeres, entre ellas una nena de 11 años, fueron asesi-
nadas en una casa en las últimas horas del sábado 26
de noviembre de 2011.
Los casos de violencia contra niñas, niños, mujeres,
adultos mayores y diversidades son muchos más. Los
actos van desde el acoso verbal y otras formas de
abuso emocional, al abuso físico o sexual cotidiano. En
el extremo del espectro está el femicidio: el asesinato
de una mujer sólo por su condición.
Un día la noticia fue la respuesta de miles de mujeres
en todo el país que dijeron basta. “Ni una menos, vivas
nos queremos” El grito atravesó paredes, cemente-
rios, montañas de basura. Las gargantas escupían con
bronca las palabras, se ahogaban con las lágrimas por
las ausentes, por las sufrientes. La pandemia agudizó
las violencias, el estar en casa no era siempre sinónimo
de cuidado y protección. Se seguía el tema con preo-
cupación desde las áreas dedicadas a la problemática,
por ejemplo, con el aporte de las promotoras contra la
violencia de género que trabajan en los barrios.
El periodismo me acercó a hospitales, escuelas, tea-
tros, comedores barriales, cárceles, quintas, festivales.
Tantos otros diversos otros diversos. También me acer-
có a las discapacidades. Equipos que ponen todo detrás
de un objetivo. Un Taller protegido que brinda trabajo.
Gente que hace su aporte para comprar sillas de ruedas.
Entre tantas historias, les comparto la del Equipo
120 NÚCLEO 01
de Ramón. Un chofer de colectivo de la Dirección de
Cultura y Educación de la Provincia de Buenos Aires
trasladaba casas a un grupo de niños ciegos todos los
días a su escuela. Ramón y los chicos compartían una
pasión: el fútbol. Nació y creció el deseo de jugar. Y de
a poco empezaron a concretarlo. Jugaron, entrenaron y
más tarde compitieron. El chofer fue el maestro y téc-
nico. Ellos fueron el Equipo de Ramón.
Candilejitas, fue el primer grupo de Teatro Integra-
do de La Plata. Constituyeron una Asociación civil de
la mano de su directora y creadora Alina Landucci que
pensó el espacio de trabajo para la adquisición de des-
trezas y prácticas culturales de personas con discapa-
cidad, para su plena inclusión a través del arte.
Pudimos contar esta historia en el 2001, con el gru-
po de “el círculo relatos” un ciclo de documentales para
televisión que hicimos durante diez años. Necesitába-
mos contar relatos que mostraran que nadie se salvaba
solo, que había proyectos colectivos muy valiosos, que
buscaban respuestas a situaciones difíciles. Había que
escuchar esas voces de esfuerzo colectivo y esperanza.
La media hora televisiva permitía un desarrollo más
profundo que el noticiero, donde también aparecían en
versiones más acotadas. Historias que fueron, son y
seguirán siendo indispensables porque sanan el alma.
Un día conocimos la Casa de Medio Camino. Las
mujeres que la habitaban venían de la oscuridad. Casi
todas habían pasado un largo tiempo en un Hospital
para enfermos mentales. Solas. Sin familias, amigos,
vecinos. Sin red. Algunas ni siquiera eran de esta ciu-
dad y si tenían familia era parte del problema y no de
la solución. Sin casa, sin trabajo. Un día les decían que
ya podían irse y ya no sabían si era una buena o una
mala noticia. ¿Ir dónde? ¿Qué hacer? ¿Con quién? ¿Con
qué dinero? ¿Cómo se gana dinero? Hubo un grupo
de personas de la justicia que dio una respuesta. Es-
tas mujeres tenían que empezar de nuevo, aprender,
conocer un barrio, recordar o descubrir olores. Volver
a cocinar. Pensar qué iban a hacer con sus vidas. Esta-
ban en una transición hacia una nueva etapa. Eligieron
un lugar para ellas cerca de la Plaza Islas Malvinas.
Tenían que prepararse, fortalecerse para preservar
sus nuevos derechos. Reconstruir sus identidades. Esa
casa las abrazaba para recuperar la confianza.
Casas, identidades, pañuelos. No es casual que en
La Plata hayan vivido gran parte de las fundadoras de
Madres, Abuelas de Plaza Mayo y con el tiempo haya
nacido la red de HIJOS De Desaparecidos. Hebe, Estela,
Chicha. Hijos e hijas, nietos que aparecieron, otros que
no. Se siguen buscando. La Plata, Berisso y Ensenada
sufrió las consecuencias de la represión por ser uno de
los polos estudiantiles e industriales con mayor acti-
vidad militante en la década del 70. Esa historia tiene
tantos capítulos que conectan en la red de la memoria.
Los periodistas de la región conocimos muchos de
esos eslabones, escuchamos testimonios, vimos llorar
y lloramos con tantos dolores que comunicamos en
marchas, juicios, homenajes. Abrazos de reencuentro.
El 18 de julio de 2022 la Asociación abuelas de Plaza
de Mayo publicaba en su cuenta de Twitter @abue-
lasdifusion: Enorme tristeza. Aún no caemos. Falleció
Delia Giovanola, una de las fundadoras de Abuelas de
Plaza de Mayo. Militante de la memoria, la verdad, la
justicia y la alegría. En 2015, tras casi 40 años de lucha,
pudo encontrar a su nieto Martín.
Delia era maestra y se casó con Jorge Ogando en
1946 con quien tuvo a su único hijo, Jorge Oscar, quien
desapareció junto a su esposa Stella Maris embarazada
de 8 meses. Cuando Delia supo que la pareja, militante
del PRT-ERP, había sido secuestrada y que su nieta Vir-
ginia de tres años había quedado sola en la cuna fue a
buscarla y se hizo cargo de ella. Juntas buscaron a Mar-
tín, el hermano de Virginia, durante todos esos años.
Pero la joven se suicidó en 2011. Martín sabía que era
adoptado y tenía dudas que disipó al concurrir a Abue-
las en 2015. Delia decía que la aparición de su nieto le
había costado la vida a su nieta. En medio de tanto do-
lor Delia pudo darle a Martín ese abrazo tan esperado.
A veces las noticias hablan de encuentros y otras de
desencuentros y respuestas que esperan. Clara Anahí.
Miguel Bru. Julio López son algunos de nombres que
hablan de esas preguntas sin respuesta.
Intoxicados. Vecinos del barrio El Toboso ubicado
en la zona de quintas en Etcheverry sintieron ardor en
sus ojos, algunos tenían vómitos y náuseas, otros afec-
tadas sus vías respiratorias. Cuando se comunicaron
y verificaron que no era uno o dos casos aislados sino
casi todo el barrio, dieron aviso. Muchos se auto eva-
cuaron. Otros esperaron la Policía Ecológica y Defensa
Civil. Pudieron establecer como hipótesis que en diez
invernaderos ubicados frente a las casas habrían arro-
jado 140 litros de un plaguicida que emana un gas tó-
xico que generó un impacto ambiental que perjudicó la
salud e los vecinos. El responsable reconoció que hubo
un error en la utilización del producto. La denuncia
quedó radicada en fiscalía. Los vecinos quieren que no
se repita, pero los grupos de productores no son siem-
pre los mismos, no son propietarios, sino que cuentan
con el dominio de las quintas por un tiempo acotado y
no siempre cuentan con la supervisión de ingenieros
agrónomos. Si no lo saben aplicar o lo aplican en un
lugar inadecuado genera problemas. ¿Pueden correrse
estos riesgos en uno de los principales cinturones fru-
tihortícolas del país? ¿Qué pasa con la educación, ca-
pacitación de tareas de riesgo para la salud y el medio
ambiente? ¿Qué pasa con los organismos de control?
Veamos más ejemplos de la necesidad y la importan-
cia de este abordaje integral en este punteo de títulos.
Somos Noticias Edición Central. Somos La Plata. Se-
mana del lunes 18 al viernes 22 de julio de 2022.
LUNES: BALEAN A UN JOVEN EN EL PARQUE
ECOLÓGICO: Hacía actividad física cuando un hombre
le disparó y huyó con su mochila. Está internado y su
evolución es buena. FUE A BUSCAR SU BICI Y LO SACÓ
A LOS GRITOS: El bicicletero lo insultó y amenazó con
un cuchillo cuando fue a buscar la bicicleta que había
dejado para reparar. Debió intervenir la policía. ONCE
AUTOS SECUESTRADOS: En un operativo de control
por falta de documentación, alcoholemia positiva y
otras irregularidades. TRISTE ADIÓS PARA UNA DE
LAS ABUELAS FUNDADORAS: Falleció Delia Giovanola
(96 años) una de las abuelas que luchó por la recupe-
ración de los chicos nacidos en cautiverio en la última
dictadura militar. Delia encontró a su nieto Martín en
2015. VACACIONES EN LA CIUDAD: Primer día de rece-
so, solazo, chicos por todos lados. El museo y la Repú-
blica de los Niños entre los lugares más elegidos.
MARTES: HALLAN MUERTA A LA ABUELA DE PÍA:
Se investiga la muerte de Carolina Salas, la mujer que
hace 15 días fue noticia cuando asesinaron a su nieta
en medio de una balacera en Ensenada por la disputa
de una vivienda. ¿Qué pasó? SUSTO POR EL INCEN-
DIO EN UNA SALITA: 121 y 600. Un desperfecto en el
tablero de electricidad inició el fuego. No hubo heri-
dos, pero sí daños materiales.
LA LUZ AUMENTARÁ UN 14 %: El Boletín Oficial
de la provincia publicó la autorización para una nueva
suba en la tarifa de la electricidad a partir de junio.
LEVE AUMENTO DE CASOS DE COVID: pequeña
suba de contagios en la región sanitaria XI. Autorida-
des advierten la importancia de completar el calenda-
rio de vacunación. LANZARON CRÉDITOS A TASA 0
%: El Instituto de la Vivienda de la provincia destinará
fondos a refacción o ampliación de viviendas, por aho-
ra sólo en Ensenada.
MIÉRCOLES: SEGUNDO DÍA CON MENOS MI-
CROS Sigue el conflicto, largas filas con demoras.
Empresarios reclaman el pago de compensaciones y
reducen el servicio. UN HERIDO POR UNA EXPLOSIÓN
EN BERISSO: Un hombre de 76 años fue hospitalizado
al explotar su casa en calle 44 e/ 173 y 174, en Villa Zula
en Berisso. CIUDAD SIN TAPAS, PELIGRO: Un perrito
rescatado de una alcantarilla, el robo de tapas genera un
peligro constante. TARIFAS: INSCRIPCIÓN PARA 3, 4 Y 5.
Segundo turno para anotarse y mantener el subsi-
dio para las tarifas de luz y gas. Cómo hay qué hacer y
qué datos son solicitados.
DÍA DEL AMIGO, RESERVAS AL TOPE: Se festeja el
día del amigo y todas las reservas están a pleno en los
principales bares y restaurantes.
JUEVES: MUERTE Y CONMOCIÓN EN LOS HOR-
NOS: Un joven de 27 años salió a celebrar el día del
amigo y murió tras ser embestido en la moto que
conducía en 72 y 147. Buscan al conductor del auto
que se fue del lugar. OLA DE ROBOS EN BARRIO JAR-
DÍN: Vecinos de la zona de 85 bis y 118 reclaman más
presencia policial en la zona. SIGUE LA REDUCCIÓN
DEL SERVICIO DE MICROS: Empresarios mantienen la
baja en la frecuencia de colectivos ante la demora en
el pago de las compensaciones. JUBILACIÓN A LOS 50
POR DESGASTE: Los médicos que trabajan en el siste-
ma de salud pública podrán retirarse antes tras la re-
glamentación de la ley que tiene en cuenta el desgaste
que sufren por el tipo de actividad.
VACACIONES, DÍA 4. MÁS PROPUESTAS: Perfor-
mance artística en la Casa Curutchet para estas vaca-
ciones de invierno.
NÚCLEO 01 121
 VIERNES: DÍA DE REUNIONES EN LA ROSADA: Al-
berto Fernández se reunió durante más de dos horas,
con la ministra de Economía, Silvina Batakis y el titular
del Banco Central, Miguel Pesce. ABUSO EN EL PAR-
QUE ECOLÓGICO: 1 DETENIDO.
Marcelo Molina declaró ante la fiscal Cecilia Corfield
y negó estar vinculado al hecho por el cual fue dete-
nido. TARIFAS: ÚLTIMO TURNO DE INSCRIPCIÓN: A
partir de mañana, quienes tienen sus DNI terminados
en 6, 7, 8 y 9 pueden anotarse para solicitar la con-
tinuidad de los subsidios en las tarifas de luz y gas.
LLEGARON LAS VACUNAS PARA BEBÉS: campaña
de inmunización contra el COVID 19. A partir del 1 de
agosto estarán disponibles las dosis de Moderna para
niños de 6 meses hasta 3 años. “MÁSTER STROKE” EN
LA PLATA: La banda elegida y recomendada por Brian
May por su modo de hacer tributo a Queen se presen-
ta esta noche en El Teatro Opera.
Todos los temas que aparecen tienen una relación
más o menos directa con la salud en tanto concepto
integral. Los hechos de inseguridad, la violencia, aten-
tan contra la vida misma y en algunos casos dejan sus
secuelas físicas y/o psicológicas. Lo mismo pasa con la
inseguridad vial. Patologías sociales de una inmensa
complejidad. Los problemas de la economía, vivienda,
servicios públicos como el transporte, la luz, el gas. Las
acciones frente a la pandemia, las actividades en tiem-
po de recreación. Todo tiene que ver con la calidad de
vida y el acceso a derechos.
Mientras pienso el cierre de este texto irrumpe una
noticia. “Un brote de origen desconocido en un Sa-
natorio de San Miguel de Tucumán tiene en vilo a las
autoridades sanitarias…se confirmó la tercera muerte,
una paciente de 70 años, luego de los fallecimientos de
un médico y de un enfermero. Una de las hipótesis que
se maneja es que la causa de los decesos sería por una
bacteria llamada legionella pneumophila , que ocasiona
la enfermedad de legionelosis. Sin embargo, todavía
se aguardan los resultados de las muestras remitidas a
la Administración Nacional de Laboratorios e Ins-
titutos de Salud (Anlis) “Dr. Carlos Malbrán” para
122 NÚCLEO 01
confirmar la etiología del brote. https://www.lana-
cion.com.ar/sociedad/neumonia-de-origen-desco-
nocido-que-es-la-legionelosis-una-de-las-hipote-
sis-que-explicarian-el-brote-nid01092022/
Neumonía bilateral: Tucumán confirma la tercera
muerte por una enfermedad de origen desconoci-
do. El brote, originado en un sanatorio privado de
la capital tucumana aún no puede ser explicado por
la comunidad científica. Las muestras fueron envia-
das al Instituto Malbrán que en los próximos días
brindará precisiones. https://www.pagina12.com.
ar/478296-neumonia-bilateral-tucuman-confir-
ma-la-tercera-muerte-por-un
La realidad siempre supera la ficción. En este último
período asistimos a una especie de revolución de la
comunicación. Los avances tecnológicos modificaron
el paradigma emisor receptor como un proceso lineal y
unidireccional. El consumo de información cambió. Los
celulares y las pantallas ocupan un lugar protagónico
en nuestras vidas.
Todos podemos emitir información. Sin embargo, la
capacidad de asombro convive con una sensación de
que hay temas, situaciones que se repiten como círcu-
los que se abren y cierran una y otra vez. Más allá de
los matices, las geografías, los idiomas de una noticia,
en el fondo están los temas esenciales de la vida. El
sentido que le damos a esta especie de aventura. Para
algunos es proyectar casas, chozas sustentables, para
otros manejar un avión, enseñar a leer, escalar una
montaña, curar enfermos. Cantar, escribir, sembrar flo-
res. Contar historias. Y tratar de encontrar en cada una
su magia. En tiempos oscuros la luz de las pantallas
suma, nos conecta, nos pone en red, pero quizás para
sanar haga falta mirar un poco más a las estrellas.
* Sandra Di Luca
Comunicadora Social. Periodista. Canal Somos La Plata. Docente de
la Facultad de Periodismo de la Universidad Nacional de La Plata.
15
PLANIFICACIÓN Y ESTRATEGIA SaNNA EN EL CAMINO DE LA SALUD COMO DERECHO
Primera infancia entre la prevención y la predicción
Por María A. Terzaghi*
Este escrito tiene por objetivo compartir algunas re-
flexiones e interrogantes, que pudieran contribuir a des-
naturalizar el uso de instrumentos, modelos, categorías
y formas de pensar las problemáticas de la infancia, que
adquieren su veracidad, sustentándose en supuestas
bases científicas, que logran instalarse como certezas,
impregnando nuestro lenguaje y prácticas profesionales.
El gran desarrollo de las neurociencias, y en parti-
cular en estas últimas décadas la genómica deben ser
consideradas en su aporte de grandes contribuciones
al conocimiento y posibilidades de resolución de pro-
blemáticas vinculadas a la salud humana. Pero, ade-
más, no podemos desconocer que se han constituido
en un instrumento político relevante. Susana Murillo
(1) afirma que dentro del programa de desarrollo de lo
que denomina la gobernabilidad neoliberal, se destaca
“como estrategia fundamental, la modulación del de-
seo subjetivo”, entendiendo esta autora que es “un in-
terés central en el cumplimiento de tal objetivo, el estí-
mulo al desarrollo en neurociencias”. Podemos agregar
que este fue acompasado al crecimiento de la industria
farmacéutica y de la biotecnología, generando nuevas
modalidades de medicalización de la población.1
Al hablar de nuevas modalidades de medicalización,
debemos considerar que estas, exceden ampliamente
a los médicos y la medicina. Han cobrado total rele-
vancia en el terreno de los padecimientos psíquicos y
del desarrollo infantil. Y como afirma Murillo (3) “no
aluden sólo a los aspectos biológicos sino también psi-
cológicos, morales, familiares, educativos, jurídicos y
sociales, que se van complejizando en la actualidad con
la construcción de taxonomías que son clasificaciones
nominalistas que suponen valores morales y políticos
acerca de los atributos que debe tener un sujeto en
cada etapa de su vida para ser considerado normal”
Recordemos que las formas de tratamiento de las
diferencias han variado a lo largo de la historia y que
encontraron a partir de los siglos XVIII y XIX una mo-
dalidad de ordenamiento en torno al eje de lo normal
y lo anormal ampliamente difundidos a partir de en-
tonces, fundamentalmente por los discursos médico
y pedagógico. Esta modalidad de abordar las cosas,
1 M.Foucault(2) utiliza este concepto refiriéndose al proceso por el que la
medicina moderna extiende su influencia más allá de su campo tradicional
“definido por la demanda del enfermo, su sufrimiento, sus síntomas, su ma-
lestar” ampliando sus intervenciones y vinculándose al funcionamiento del
Estado Moderno. Proceso histórico que condujo al uso del saber y el discurso
médico como un mecanismo de control y disciplinamiento social, al tiempo
que contribuía al cuidado de la vida y producía estrategias de prevención de
enfermedades y epidemias.
producción intelectual de un momento determinado,
finalmente de tanto atravesar cuerpos y conciencias se
ha “naturalizado” al punto de que es difícil reconocer,
que se trata de un constructo humano.
Vemos también, como ciertas ideas históricamente
condicionadas, sobre la determinación del desarrollo
y los padecimientos subjetivos de la infancia quedan
también naturalizados y por cierta operación ideo-
lógica situadas como certezas. La nueva perspectiva
que adelantan los actuales desarrollos en la medicina
(escaneo genético-medicina personalizada-medicina
traslacional) nos plantean nuevos debates en relación
a los cambios en los dispositivos de medicalización y
las modalidades actuales de la patologización.
¿Cómo se resitúan concepciones de normal y pa-
tológico? ¿Qué anticipa este pasaje de perspectivas
dicotómicas a otras que plantean el modelo de un
continuum? ¿Cómo influyen estas nuevas considera-
ciones en las ideas de salud y enfermedad? ¿Qué im-
plicancias tiene en las nociones de riesgo y prevención
su deslizamiento desde una perspectiva poblacional
a una individual? ¿Cómo pensar la predisposición y la
predicción en la nueva racionalidad tecno- científica?
Estos interrogantes pueden sonar extemporáneos,
cuando existe una tan injusta distribución de la riqueza
y de las posibilidades de pleno ejercicio de los dere-
chos, en particular el derecho a la salud. Pero creo que
aunque sólo un limitado sector social pueda acceder al
escaneo genético y la medicina personalizada, los efec-
tos de producción ideológica que se generan, derraman
a través de formación de recursos, planes de estudio,
redes y medios, finalmente al imaginario social.
Entiendo que el reconocimiento de los dispositivos
de patologización que introducen los nuevos desarro-
llos científico-tecnológicos, que en definitiva profundi-
zan la medicalización de la vida nos exigen debatirlos
y repensarlos en su dimensión óntica y ontológica de
profunda significación política, social y ética.
Contribuciones
Retomando el tema de esta presentación debemos
destacar que el desarrollo inicial de la investigación en
neurociencias produjo, conocimientos de gran impor-
tancia y utilidad en el campo de las infancias. Destaca-
mos en particular los estudios en neuroplasticidad que
mostraron las enormes posibilidades adaptativas y
plásticas del sistema nervioso y constataron la impor-
tancia de las experiencias y cuidados tempranos para
su maduración. Esto que ya había sido planteado por
NÚCLEO 01 123
Freud, desde el psicoanálisis, a comienzo de siglo XX,
adquirió nueva resonancia acorde con la hegemonía
del discurso de la ciencia.
Se modificó la forma de pensar el funcionamiento
del sistema nervioso y sus alteraciones. Hasta enton-
ces quienes tenían una lesión, enfermedad neurológi-
ca o alteración genética, quedaban condenados a un
destino inequívoco, condicionado por su enfermedad
“incurable”, imposible de ser modificado.
La búsqueda del determinismo orgánico de la con-
ducta, que había alimentado durante tanto tiempo la
investigación del cerebro, se encontraba a la luz de los
nuevos conocimientos con la necesidad de revisar los
paradigmas dominantes en la propia ciencia biológica.
Se debía ahora considerar la complejidad del entra-
mado de la biología, los aspectos subjetivos, sociales
e influencias medioambientales, para comprender el
desarrollo humano.
Recordemos que en la época de aquellos estudios,
la Dra. Lydia Coriat, una de las fundadoras de la neu-
ropediatría en Latinoamérica y que hiciera parte de su
formación en el equipo de la sala XVII bajo la jefatura
del Dr. Florencio Escardó, en el Hospital de Niños Ri-
cardo Gutiérrez, publicaba sus observaciones en torno
a los beneficios de intervenciones tempranas en niños
con problemas en el desarrollo. Esos trabajos fueron
las bases para el desarrollo de la Estimulación Tempra-
na, y el trabajo interdisciplinario en el Hospital Público.
La estimulación temprana, se pensó a partir de
aquellas enseñanzas, como un abordaje clínico e inter-
disciplinario de bebés y niñxs pequeñxs con problemas
en el desarrollo, orientado por la singularidad de cada
caso y no por los déficits, enfermedades, alteraciones
o diagnósticos que portasen esos niñxs.
Hubo por aquella época un interés creciente por el
estudio y cuidado de bebés y niños pequeños, a la vez
que se producía su paulatina incorporación a institu-
ciones educativas a edades cada vez menores.
Es precisamente Lydia Coriat (4) quien propone la
necesaria diferencia, en la definición de los conceptos
de crecimiento, maduración y desarrollo.
En un trabajo que fuera publicado poco después
de su muerte, afirmaba que así como crecimiento se
refiere a los cambios pondo- estaturales que suce-
den durante la infancia, maduración debe aplicarse al
completamiento y puesta en función de estructuras y
funciones orgánicas y finalmente desarrollo es el con-
cepto más abarcativo de los tres, ya que comprende
al crecimiento y la maduración, pero además incluye
los aspectos de la estructuración subjetiva. Fue pre-
cisamente en el curso de su experiencia clínica que L.
Coriat registró el límite de su propia disciplina, para
abordar las problemáticas de la infancia y propuso la
necesaria articulación de un trabajo interdisciplinario.
En lo referido al desarrollo infantil, se entendió que
era necesario, pero no suficiente conocer las particu-
laridades de la maduración del sistema nervioso. La
complejidad del desarrollo hacía necesario también
salirse del modelo lineal, evolutivo, unidireccional, que
fuera el dominante previamente.
124 NÚCLEO 01
Hoy cuarenta años después de aquel trabajo nos
encontramos con el uso extendido del concepto de
neurodesarrollo, que parece aplastar nuevamente la
complejidad del desarrollo, en una perspectiva atada a
un claro reduccionismo biológico, que debemos mirar
críticamente.
“En un mundo con un nivel tan bajo de justicia so-
cial y tan alto de inequidades naturalizadas e incluso
estimuladas por el orden económico imperante, las
investigaciones en neurodesarrollo deben despojarse
de los sesgos y prejuicios reduccionistas que han pre-
valecido hasta ahora. Y si bien no se puede concebir
el mundo sin ciencia y tecnología, sí importa saber
quiénes la desarrollan, quiénes se apropian de ella y la
controlan, quiénes la aplican y con qué fines” (5)
Volvamos entonces a revisar cómo se expresan en
el campo de los bebés y niños pequeños, las nuevas
formas de medicalización/patologización a las que ha-
cíamos referencia previamente.
A partir de la década del cerebro
Sabemos que la década del 90, fue declarada por
el congreso de los Estados Unidos la “década del ce-
rebro”. Esto significó un reconocimiento a los impor-
tantes desarrollos científicos logrados, pero además
marcó una bisagra en los modelos de investigación y
problemáticas abordadas, y también un gran avance
de la inversión privada en este campo.
El notable desarrollo de la genómica y la biotecno-
logía (neuroimágenes, software) dieron un nuevo im-
pulso a la idea de que es posible explicar la existencia
y sufrimiento humano en términos de neuronas, sus
conexiones e intercambios moleculares, o a través del
cifrado de su ADN, lo que haría innecesaria cualquier
consideración de la singularidad.
Operación política nada inocente, la biologización de
la vida humana produce la reducción de problemáticas
socio-políticas a cuestiones individuales.
Desatarse de la singularidad humana, lazo con otrxs
y condiciones histórico sociales de la existencia, explica
la afirmación de Pommier: “las neurociencias se cons-
tituyen en la ideología practica del neoliberalismo”. (6)
A modo de ejemplo, detengámonos brevemente, en
la centralidad que el desarrollo de la genómica cobró
en los últimos años en esta búsqueda de determina-
ciones orgánicas.
La creciente prevalencia del autismo en los últimos
veinte años y la insistencia en su consideración como
“un trastorno neuro-biológico” lo hizo un interesante
objetivo para la investigación genética.
Más de un billón de dólares de las reservas federales
de los Estados Unidos se invirtió en la investigación del
condicionamiento genético del autismo. (7) Sin embar-
go, los resultados alcanzados, en esta renovada bús-
queda de certezas en la genética, no fueron los espe-
rados. Por el contrario, condujeron nuevamente a la re-
introducción de lo variable, lo intrazable, lo inconstante,
que hizo límite y agigantó el enigma, que ahora se in-
tenta ceñir con el desarrollo de la hipótesis epigenética.
 En un interesante trabajo de Ansermet y Giacobino,
en el que se analizan los paulatinos cambios de enfo-
que producidos en los modelos de alteración genética
ensayados en el autismo, (-enfermedad monogénica,
búsqueda de mutaciones y alteraciones cuantifica-
bles,- enfermedad polígénica, multifactorial, heterogé-
nea y finalmente relación -genética, medio ambiente,
desarrollos de la epigenética) sus autores concluyen
que los problemas causados por el autismo a la inves-
tigación genética podrían conducir a una verdadera
revolución en la concepción de determinación con la
necesaria caída de la idea de código (8).
La insistencia e inmensa cantidad de investigacio-
nes orientadas por la hipótesis del supuesto origen
genético de los problemas en el desarrollo y las per-
turbaciones psíquicas, junto con la desinformación, las
presiones sobre el mercado del complejo médico-in-
dustrial y la escasa regulación, han contribuido a acre-
centar el predicamento que algunas pruebas y razones
genéticas tienen en el imaginario social.
Comparto a continuación un párrafo de Eisemberg
(9), considerado el padre de la Psiquiatría Social, nor-
teamericana y en el que se descubre una innegable
proximidad con afirmaciones previas de Ramón Carrillo,
referidas a las causas de los padecimientos humanos:
“La expresión génica está ligada al contexto
medioambiental: los genes marcan los límites de lo
posible, los medioambientes determinan lo que se
manifiesta en la realidad. La epidemiología de las en-
fermedades en las poblaciones humanas continuará
reflejando dónde y cómo vive la gente, el aire que
respiran, el agua que beben, lo que comen, la energía
que gastan, las ocupaciones que tienen, el estatus que
tienen en el orden social de sus comunidades, si están
socialmente aisladas o rodeados de amigos y familia, y
la calidad y cantidad de atención médica que reciben.
Los desarrollos en genómica servirán para subrayar la
importancia de lo social en la fisiopatología de las en-
fermedades” (Eisenberg, 2005).
El desarrollo infantil patologizado
Sabemos por infinidad investigaciones y de expe-
riencia clínica, el valor que tiene en pediatría la preven-
ción, detección oportuna y tratamiento temprano de
las enfermedades, para la mejor evolución de la propia
patología y la salud futura del niñx.
¿Qué sucede con estos principios en relación al de-
sarrollo infantil? ¿Qué entendemos por prevención
en este campo? ¿Cuál es el rol del equipo de salud en
relación al desarrollo infantil? Suelen usarse como
términos intercambiables: observación, seguimiento,
monitoreo, evaluación, acompañamiento, diagnóstico
del desarrollo, sin reparar que responden a diferentes
objetivos y perspectivas, y que requieren dispositivos
e instrumentos específicos.
A veces metodología e insumos conceptuales de
utilidad para el sanitarista o para el epidemiólogo
se aplican a la clínica en el primer nivel de atención,
transformando un concepto estadístico como puede
ser “riesgo” en una nominación diagnostica2 . Obser-
vamos que muchos niñxs pequeños quedan con esta
operación, en suspenso, sin que ese “riesgo” que se
anticipa, encuentre lugar donde interrogarse, com-
prenderse, confirmarse, pero que, sin embargo, tiñe a
partir de su establecimiento la manera de pensarlo, de
mirarlo, criarlo, abordar los interrogantes que su salud
y su educación produzcan. A esto nos referimos cuan-
do afirmamos que intervenciones que intentan rápidas
conclusiones nominativas, muchas veces funcionan
como profecías, que finalmente se cumple.
Pruebas de tamizaje (a veces son cuestionarios a fa-
milia o docentes) que se aplican a fin de rápida detec-
ción de los llamados “trastorno en el desarrollo” (TEA-
TGD, ADD, ADHD), los que no cuentan con prueba
específica de definición diagnóstica y tratamiento,
constituyen un problema en su uso indiscriminado, así
lo han destacado numerosos estudios. (10)
Freud insistió en la importancia de las experiencias
tempranas en la constitución del psiquismo a prin-
cipios del siglo XX. Las neurociencias en las últimas
décadas de ese mismo siglo, demostraron claramente
que los cuidados y contactos tempranos con otros hu-
manos, tienen una importancia nodal en el proceso de
construcción madurativa del sistema nervioso central.
La primera infancia ha sido reconocida sin dudas como
un tiempo de grandes posibilidades y también de gran
vulnerabilidad.
Hemos aprendido que, por la propia complejidad
del desarrollo, es imposible hacer un certero cálculo
prospectivo de su derrotero futuro. Sin embargo, con
la intención de detección temprana de dificultades en
el desarrollo se idearon nuevas escalas, test, cuestio-
narios, algunos orientados al tamizaje y otros con pre-
tensiones diagnósticas, a los que suele adjudicársele
valor predictivo.
Estos instrumentos lograron gran predicamento,
acorde con los modelos tecnológicos dominantes,
que introducen a partir del número y las clasificacio-
nes, renovados criterios de veracidad. El intento de
clausurar cualquier posible responsabilidad subjetiva,
los impregna de un halo de poder y de infalibilidad no
siempre merecida.
Es cierto que la variable temporal no es indiferente
en la infancia, a esto se agrega la asimetría de distri-
bución de recursos en salud y la necesidad de lograr
el máximo aprovechamiento de cada consulta por un
niñx. Este ha sido uno de los argumentos para propi-
ciar el uso extendido de instrumentos psicométricos
en el seguimiento durante los primeros años. Sin em-
bargo, debemos seguir insistiendo en el valor de otro
tiempo, el del encuentro, observación y lectura de
lo que produce cada niñx en la consulta. No se debe
desdibujar el importante rol del equipo de salud y en
especial del pediatra acompañando el desarrollo in-
fantil contextualizado, respetando las particularidades
2 Por ejemplo: Niñxs que han sido evaluados con instrumentos de tamizaje
como el M-Chatt, a partir del “riesgo” obtenido en esta prueba, han sido si-
tuados por su contexto médico, educativo y familiar como autistas.
NÚCLEO 01 125
de cada familia y comunidad de pertenencia, desde la
perspectiva de la activa defensa de sus derechos.
La importancia de la detección, reconocimiento y
escucha oportuna de los problemas y padecimientos
subjetivos de niñas, niños, adolescentes y sus fami-
lias es innegable y merece toda nuestra atención. Así
como la elaboración de estrategias y dispositivos para
alojarlos, acompañarlos y resolverlos.
Debemos tener presente que la idea de la detección
temprana de dificultades, para la prevención en desa-
rrollo infantil y salud mental, pone en tensión la cues-
tión de la prevención y la predicción, sobre todo cuando
lo que finalmente muchas veces termina sucediendo,
es el establecimiento de una “categorización diagnósti-
ca” que se instala como una condición de por vida.
El diagnóstico como demanda e intervención
El DSM llegó más tarde a la infancia, pero la exten-
sión en el uso de la clasificación de trastornos mentales
(DSM) y su aplicación en niñas y niños cada vez más
pequeños, se hizo evidente y notoria incluso con la ex-
tensión de su circulación más allá del campo específico.
La última versión de este Manual (DSM-V 2013)
fue duramente criticada e incluso rechazada por los
conflictos de intereses que tomaron oportuno cono-
cimiento público y pusieron en duda, su confiabilidad.
Hubo, además, críticas a los criterios de definición y
multiplicación de los trastornos mentales incluidos en
la quinta revisión.3 Se criticó la utilización cómo pre-
suntos indicadores de trastornos etapas, sentimientos
y reacciones propias de los seres humanos, que final-
mente producían lo que Susana Murillo denomina “la
patologización de la condición humana”. (11)
Sin embargo, la vigencia de esta modalidad en la
manera de abordar los problemas en el desarrollo y
padecimientos subjetivos, se constata por su aparición
en publicaciones científicas, artículos de divulgación,
medios de comunicación, redes sociales, leyes, entida-
des de salud y educativas.
La terminología propuesta por dicha clasificación
que recorta “trastornos”, terminó definiendo supues-
tas entidades (por ejemplo, ADD), al tiempo que tam-
bién se instaló en el lenguaje corriente.4
La clasificación, termina instalada como verdad y
sus nomenclaturas, artificio intelectual con fines es-
pecíficos, quedan finalmente “naturalizadas” como
enfermedades. En el caso de su aplicación en niños
pequeños los efectos de estas categorías nominativas
sobre la crianza, educación y tratamiento futuro, las
convierte en verdaderos enunciados performativos.
Suelen aparecer junto al nombre a veces sustituyén-
dolo (“el autista “, “es ADD”) en lo que J. Vasen llamó,
“nombres impropios”.
3 El Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos anunció que
abandona la clasificación que determina cientos de patologías mentales con
criterios externos y siempre muy acordes a las necesidades de la industria far-
macéutica.
4 Mencionabámos antes, el uso del término neurodesarrollo, remplazando a
desarrollo infantil, que se hizo notable en publicaciones científicas y artículos de
divulgación, a partir de la edición de la última revisión del mencionado Manual.
126 NÚCLEO 01
La insistencia en el uso de estas categorías se apoya
en la suposición de que a partir de su “descubrimiento”,
queda definida una estrategia unívoca de tratamiento.
Sucede además que, con su debida certificación, estos
diagnósticos se requieren para otro tipo de decisiones:
educativas, de acceso a determinados servicios, circu-
lación social y finalmente termina facilitando acceso
a derechos por vía de la excepción. Esta es una de las
condicionantes de su creciente demanda por parte de
las familias.
Si bien hace muchos años que gran cantidad de tra-
bajadores del campo de la salud y la educación viene
batallando contra este enfoque de los padecimientos
subjetivos, los interrogantes y las nuevas urgencias y
desafíos planteados por la infancia, de estas épocas de
pos pandemia, volvieron a propiciar el uso del recurso
nominativo que finalmente reduce a un problema indi-
vidual, lo que debería interrogarnos colectivamente.
Los diagnósticos se han ido corriendo de lugar. Hoy
frecuentemente se requiere al equipo de salud la de-
finición de estas categorías. Un diagnóstico deja de
ser un instrumento de trabajo y finalmente funciona
como una etiqueta, cuando se lo piensa como un ras-
go que define al niñx. Generando ilusión de que podrá
el diagnóstico responder todas las preguntas. Incluso
las que deberían dirigirse al propio niñx. Producción de
respuestas de “validez universal”, que finalmente clau-
suran la necesaria incerteza que dé lugar a un sujeto.
Por eso antes de responder a esta demanda cre-
ciente de diagnósticos, y reconociendo la importancia
que tienen las oportunas intervenciones durante la
primera infancia se hace particularmente necesario,
poner al trabajo los conceptos, métodos y categorías
que sustentan nuestra práctica, sin olvidar las condi-
ciones sociales de su producción.
Propongo en ese sentido re-pensar, ¿que entende-
mos por diagnóstico en las problemáticas vinculadas
al sufrimiento psíquico? ¿Qué implicancias ha tenido el
deslizamiento de un modelo de diagnóstico aplicable a
enfermedades orgánicas, al campo de la salud mental?,
¿cuáles son las particularidades, límites y alcances de
la definición de un diagnóstico en la primera infancia?
¿Es necesaria y/o posible una psicopatología nosográ-
fica en los primeros años de la vida, sin que ponga en
riesgo a la propia infancia? ¿Los padres, la escuela, las
obras sociales, la justicia, nos piden un diagnóstico,
qué se puede pensar de esta nueva modalidad en la
demanda?
En el campo del desarrollo temprano y de los pade-
cimientos subjetivos, producir un diagnóstico debería
ser la oportunidad de recortar un problema, construir
una hipótesis de trabajo, que se sustenta en la singu-
laridad, que se realiza en una situación clínica. Debiera
considerar el propio devenir constitutivo de la infancia.
Es decir que no debería clausurar todas las preguntas.
Un diagnóstico en esta perspectiva no significa la
ubicación en una clasificación, ni define un destino
prefigurado.
Recordaba la frase de un padre que hablando de las
dificultades con las que se encontraba cotidianamente,
frente a los caprichos de su pequeño hijo me decía: “No
sabemos qué hacer, los niños no vienen con GPS.”
El diagnóstico tal como se lo sitúa desde aquellas
perspectivas nosográficas que venimos criticando,
funciona ciertamente como un GPS 5 y en este sentido
hacen del diagnóstico una intervención de índole tec-
no-burocrática, en tanto recorta al individuo por perte-
nencia a un universal y define un algoritmo de trabajo.
Quienes trabajamos con bebés y niños pequeños
no dudamos del valor que tiene la detección del su-
frimiento psíquico a edades muy tempranas y en este
sentido existe ya mucha evidencia clínica que muestra
la importancia de contar con recursos que permitan in-
tervenciones con eje en la constitución subjetiva, acce-
sibles para quienes las necesiten. Sin embargo, resulta
problemático que el acceso al efectivo cumplimiento
de un derecho, en la primera infancia, deba estar con-
dicionado a la certificación de “un diagnóstico”.
Las brújulas han caído en desuso. Antiguos instru-
mentos consistentes en una aguja imantada flotando
en un líquido, que no dicen nada por sí mismos y re-
quieren de alguien allí, que interprete y tome decisio-
nes a cada paso, relacionando el norte magnético con
el geográfico. ¡Claro que entre una brújula y un GPS
hay diferencias! El GPS determina un lugar, con lo que
se ahorra tiempo, reduce riesgos dado que elimina
toda decisión del operador y entonces pareciera que
da mayores garantías. (Como los test, protocolos y
clasificaciones)
El GPS define itinerarios según mapas instalados
previamente, indica el camino a seguir. Pero en caso
de obstáculo no previsto, el GPS no podrá incluir va-
riaciones, y su destino será siempre el del camino más
corto. Así funcionan las terapias construidas según
diagnóstico, que proponen sistemas de intervención
prefabricados, que cancelan en una misma operación
cualquier implicancia subjetiva, tanto del profesional
como del niño y su familia.
Preferimos pensar el diagnóstico como un instrumen-
to de trabajo, construcción de hipótesis que al modo de
la brújula, tenga su norte en la ética del sujeto.
5 GPS: sistema global de navegación por satélite que permite determinar en
todo el mundo la posición de un objeto, una persona o un vehículo con una
precisión de centímetros a metros y que fue desarrollado, instalado y emplea-
do por el Departamento de Defensa de los Estados Unidos.
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128 NÚCLEO 01
16
PLANIFICACIÓN Y ESTRATEGIA SaNNA EN EL CAMINO DE LA SALUD COMO DERECHO
Bioética, habilidades de comunicación y relación médico
paciente desde el inicio de la carrera de medicina: un camino
hacia el ejercicio profesional
Por Germán Guaresti, Lucía Angaut y Anabel Rodríguez*
La carrera de medicina de la Universidad Nacional
de Río Negro
El plan de estudios de la carrera de Medicina de
la Universidad Nacional de Río Negro propone que
el estudiantado inicie su formación incorporando la
perspectiva de persona integral, que nace, crece, se
desarrolla y muere en un grupo o comunidad y que la
pertenencia a ese grupo lo ubica en un espacio social
y cultural único. Tiene como objetivo formar profesio-
nales médicos/as que puedan responder a las necesi-
dades locales, regionales y nacionales con alta calidad
científica y técnica, con capacidad de dar respuesta a
las problemáticas particulares de cada región adap-
tando su saber a las realidades sociales, culturales y
económicas, con competencias para desarrollarse en
diferentes escenarios. Y generar en las/os futuros pro-
fesionales capacidades comunicacionales, habilidades
interpersonales y pensamiento crítico en virtud de las
dificultades observadas en la práctica médica profe-
sional, para participar junto al paciente en la toma de
decisiones razonables en base a la mejor evidencia
disponible y en los más precisos principios éticos (1).
El abordaje para el desarrollo de habilidades de co-
municación y semiología se desarrollan en pequeños
grupos de estudiantes en un espacio curricular especí-
fico denominado tutoría de Relación Médico Paciente,
presente en todas las asignaturas de los tres años del
ciclo inicial de la carrera.
La Relación Médico Paciente (RMP) es una de las re-
laciones humanas más complejas y está condicionada
al contexto histórico, cultural, social y económico en el
que el saber y la práctica médica se insertan (2). Díaz
Muñoz (3) sostiene que la RMP es la base fundamental
de una buena consulta médica, que tiene connotacio-
nes humanas, éticas, filosóficas, sociológicas y hasta
implicaciones legales por las consecuencias que su alte-
ración puede producir. En la actualidad, dicha relación
entre médicos/as, pacientes, familiares y cuidadores/as
está influenciada por diferentes aspectos de los cam-
bios tecnológicos de la ciencia y la comunicación (4).
En el marco de la RMP, la comunicación tiene un rol
central, basada en valores éticos y estrategias de cui-
dado (5). Es sabido que una buena comunicación entre
paciente/familia y el/la profesional de la medicina es fun-
damental, tanto para la satisfacción de quien consulta y
su familia como para mejorar su evolución clínica (6).
En pediatría particularmente, esta relación es tam-
bién central en el proceso de atención en salud, suma-
da a una fluida comunicación entre el equipo profe-
sional que acompaña a niños y niñas en su desarrollo,
como profesionales sanitarios, de educación y otros
referentes. En este sentido, tanto el uso eficiente de
los recursos en salud como el acompañamiento en las
necesidades de niños, niñas, jóvenes y familia, depen-
den de dicha relación (6). De acuerdo a ello, las currí-
culas de las carreras de medicina deben incluir desde el
inicio la enseñanza de la comunicación médico-pacien-
te y habilidades de la relación médico-paciente (7).
Implementación de Tutorías de Relación Médico
Paciente
Las tutorías de RMP se encuentran enmarcadas en
el Área Cuerpo y Proceso Salud Enfermedad Atención
y Cuidado (PSEAC), la cual atraviesa todas las asigna-
turas en los primeros tres años de la carrera de medi-
cina de currícula integrada. Las actividades tienen un
carácter principalmente práctico y se llevan a cabo una
vez por semana con una carga horaria de 3 horas (1).
El rol del/la docente tutor/a de RMP juega un papel
fundamental en el aprendizaje del estudiantado, faci-
litando la adquisición de conocimientos, guiando hacia
la lectura crítica, el aporte de información de calidad y
el trabajo en equipo, mediante acompañamiento per-
manente durante el desarrollo y la práctica de habili-
dades comunicacionales y semiológicas.
Las tutorías de RMP son coordinadas por docentes
médicos/as especialistas en medicina general, clínica
médica o pediatría. La particularidad de quienes se de-
dican a estas especialidades radica en las oportunida-
des de encuentro entre médico/a de cabecera y familias
desde el nacimiento hasta la madurez; acompañando
procesos de salud enfermedad atención cuidado du-
rante el curso de vida. Como facilitadores/as de estos
espacios, el desafío para quienes estudiamos medicina
de una forma tradicional hacía foco en si las habilida-
des adquiridas en la práctica profesional serían sufi-
cientes para acompañar estos procesos de enseñanza
y aprendizaje. En parte, la respuesta afirmativa a esta
pregunta vino de la mano tanto de nuestra formación
como de la capacitación docente específica que brindó
la Universidad antes de la apertura de la carrera para
profesionales con interés en ser docentes. Y específica-
mente en el caso de los/as pediatras, de la visión global
del paciente, su entorno y sus redes; y dado el amplio
rango etario con el cual trabajamos, adquirimos habi-
lidades tanto para la realización del examen clínico en
las distintas etapas de la vida como para comunicarnos
NÚCLEO 01 129
de forma empática y respetuosa con los niños, niñas y
adolescentes, así como con su familia.
Desde el primer día, el estudiantado aprende que la
persona que consulta no es una patología (ej: un pa-
ciente diabético, un paciente hipertenso) sino una per-
sona que padece y un entorno que la acompaña; y que
no sólo el deber del/la médico/a es llegar al diagnóstico
correcto sino que la forma en la cual nos comunica-
mos con el/la paciente/usuario-a y su familia, tanto de
forma verbal como no verbal, realmente marca la dife-
rencia en la adherencia al tratamiento y el seguimiento
de la dolencia que lo/a aqueja.
Al comienzo había temor e incertidumbre: una uni-
versidad relativamente nueva y creciendo cada año en
su matrícula, una ciudad patagónica en expansión con
un gran número de aspirantes que quieren ser médi-
cos/as, y una extensa área rural con la necesidad de
profesionales de la salud formados en atención prima-
ria. Ni el temor ni la incertidumbre pudieron detener
este maravilloso proyecto que, luego de mucho trabajo
y capacitación, se hizo realidad.
En nuestra experiencia, el trabajo en pequeños gru-
pos permite no sólo conocer a los/as estudiantes, sino
también realizar un intercambio permanente tanto en-
tre ellos/as así como con lo/as docentes tutores/as. Se
genera un espacio de cordialidad, respeto, interés por
las distintas opiniones, de consulta y de debate, donde
todas las voces son igual de importantes. Durante el
primer año, el estudiantado adquiere habilidades para
una correcta anamnesis y posterior confección de his-
torias clínicas, habilidades de comunicación asertiva
basadas en la comunicación no violenta (8), habilidades
de comunicación de noticias inesperadas y, por sobre
todo, aprenden que aunque los/as médicos/as tenga-
mos conocimientos específicos disciplinares, nadie sabe
más de su salud más que el propio paciente/usuario-a.
El trabajo colaborativo en pequeños grupos, donde se
trabaja, se aprende y se mejora en grupo es relevante
en educación superior en la formación de profesionales
con competencias para el trabajo en equipo, integración
y responsabilidad (9). La modalidad de aprendizaje en
grupos pequeños promueve el diálogo y la deliberación
como una matriz inicial a lo que será la relación médico
paciente futura: un encuentro entre dos desconocidos
donde priman el respeto y la empatía.
De esta forma, las tutorías de RMP desde el Ciclo Ini-
cial de la carrera colaboran con una formación humanís-
tica que jerarquiza el valor del encuentro y comunicación
con el paciente/usuario-a considerando a todas las per-
sonas merecedoras de un trato digno e igual conside-
ración y respeto. La formación universitaria en general,
enfatiza el conocimiento de los hechos, indispensables
para arribar a una adecuada hipótesis diagnóstica. Sin
embargo, consideramos fundamental promover tam-
bién la construcción y aprendizaje de los valores desde el
inicio de la carrera, reconocer la pluralidad de valores en
una sociedad y promover el respeto a las diferencias.
En este espacio de tutoría se aborda el quehacer
profesional en todas sus dimensiones: la comunicación
asertiva -un “escuchatorio” activo-, la observación
130 NÚCLEO 01
del impacto en el sujeto de su padecimiento actual y
la consideración de sus preferencias, valores y pro-
yecto de vida para la toma de decisiones acerca de
su salud. Se ensaya la confección de una cuidadosa
historia clínica que contemple la biografía y biología
del paciente, se transmite la importancia de identificar
adecuadamente el motivo de consulta, la enfermedad
actual y los signos y síntomas que expresa el pacien-
te/usuario-a y manifiesta en su examen físico. Las/os
estudiantes realizan las maniobras semiológicas entre
pares y/o con simuladores, permitiéndoles repetir los
procedimientos y recibir las observaciones de pares y
docentes. Asimismo, se recurre a dramatizaciones, role
playing, trabajo con pacientes simulados y técnicas
para recrear situaciones problemáticas.
Construcción de la relación médico-paciente des-
de la perspectiva de la bioética
El aprendizaje de la bioética desde el inicio de la
carrera de medicina incorpora al conocimiento de los
hechos, el de los valores y deberes de las personas en
el proceso de salud-enfermedad-atención-cuidado. El
aprendizaje de los valores nos llevará hacia el lenguaje
de los deberes, que es precisamente de lo que trata la
ética: ¿qué debo hacer?
La consulta como núcleo central de la RMP brinda la
posibilidad de construir una relación empática, respe-
tuosa, con una distribución simétrica del poder entre
médico/a y paciente/usuario-a. El estudiantado tiene
la oportunidad de deliberar aquí los conflictos éticos
que se presentan en las situaciones planteadas, obser-
vando la veracidad, intimidad, confidencialidad y com-
prendiendo gradualmente teorías éticas y principios
en tensión. Se aborda la contribución del feminismo, la
ética del cuidado, la ética de la virtud, en la bioética ac-
tual; los cambios de paradigma desde el paternalismo
hipocrático hacia el concepto de autonomía relacional
del agente moral en contexto (10).
La relación médico paciente plantea múltiples cues-
tiones éticas: dilemas en el principio y el final de la
vida, el respeto a los derechos universales, poblaciones
vulneradas, atención de la salud en contextos desfa-
vorecidos y/o de pobreza, discriminación o exclusión;
problemas en la distribución equitativa de recursos
caros y escasos en salud, situaciones de vulnerabilidad
y fragilidad en el curso de vida de las personas, entre
otros. Durante la cursada del ciclo inicial de la carrera
se aborda en profundidad el aprendizaje del proceso
de consentimiento informado para la toma de decisio-
nes autónomas.
Palabras finales
El aprendizaje de habilidades de comunicación,
bioética y otros aspectos de la relación médico pacien-
te están presentes desde el inicio de la carrera de me-
dicina de la UNRN: anamnesis, confección de historias
clínicas y semiología se enlazan con escucha activa,
comunicación asertiva y respeto.
La perspectiva bioética, que entiende al ser humano
como fin en sí mismo capaz de autolegislarse, invita a
la reflexión de la RMP y sus transformaciones posibles.
Esta propuesta busca acompañar los aprendizajes de la
bioética actual, latinoamericana y de derechos humanos
tendientes hacia una sociedad más justa y equitativa.
Este proceso que comienza en el primer año de la
carrera continúa profundizándose hasta la adquisición
de competencias confiables que acompañarán a los/las
futuros/as médicos/as en su ejercicio profesional.
* Germán Guaresti
Médico Especialista en Pediatría. Profesor de grado Universitario en
Medicina. Magister en Educación, especializado en organización y
gestión de instituciones educativas. Director de la carrera de Medici-
na de la Universidad Nacional de Río Negro.
* Lucía Angaut
Médica Pediatra. Profesora Adjunta orientación Bioética, Carrera de
Medicina de la Universidad Nacional de Río Negro. Ex Jefa del Servi-
cio de Pediatría del Hospital “Dr. Ramón Carrillo” de Bariloche.

Referencias bibliográficas * Anabel Rodríguez

1. Universidad Nacional de Río Negro [sede Web]. Viedma: UNRN; Médica Pediatra. Médica de planta y ex Jefa de Servicio de Pediatría
2020 [13 de octubre de 2022] Resolución CSDEyVE N° 0004. Dispo- del Hospital “Dr. Ramón Carrillo” de Bariloche. Instructora de Resi-
nible en: https://www.unrn.edu.ar/carreras/Medicina-81 dentes de Pediatría. Jefa de Trabajos Prácticos Carrera de Medicina
2. Rodríguez Arce M A. Relación Médico-Paciente. La Habana: Edito- de la Universidad Nacional de Río Negro.
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3. Díaz Muñoz K. Relación entre la satisfacción del usuario y la ca-
lidad de la comunicación médico-paciente en el Centro de Salud
de Conocoto [Tesis de pregrado]. Quito: Universidad Técnica Par-
ticular de Loja; 2011. Disponible en: https://1library.co/document/
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4. García D, Aldás M, Vaquero M. Simulación clínica, una herramienta
eficaz para el aprendizaje en ciencias de la salud. Revista Publican-
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243. Disponible en: https://core.ac.uk/download/pdf/236643926.pdf
5. de la Victoria Rosales M. Comunicación en la relación médico–
paciente. Vida y Ética [Internet]. 2022 [citado 17 de septiembre de
2022]; 22 (2)): 9-26. Disponible en: https://erevistas.uca.edu.ar/index.
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6. Floyd Rebollo M, Dago Elorza R. La importancia de la buena
comunicación entre el médico y el niño, la familia, y otros profesio-
nales. Revista de educación inclusiva [Internet]. 2014 [citado 17 de
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de las competencias básicas pero diferente. Atención primaria[Inter-
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Saberes. Revista De Educación Y Psicología [Internet]. 2022 [citado 17
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10. Zúñiga Soulat M, Gracia D. Bioética mínima. Síntesis, Rev fi-
los [Internet]. 2021 [citado 17 de septiembre de 2022]; 4(1): 159-163.
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NÚCLEO 01 131
132 NÚCLEO 01
17
PLANIFICACIÓN Y ESTRATEGIA SaNNA EN EL CAMINO DE LA SALUD COMO DERECHO
Dónde busca quien bien busca: habilidades y razones para no
usar Google
Por Verónica Karenina Gallo*
En “La googleización de todo”, Valdhyanathan (1)
evoca la monopolización, así como la globalización,
refiriéndose a cómo Google se hace cargo de una in-
dustria tras otra (en un país tras otro) con su particular
modelo de negocio ‘gratuito’, basado en proporcionar
un servicio a cambio de datos de usuario.
“Cada vez más, Google es la lente a través de
la cual vemos el mundo. Google refracta, más que
refleja, lo que creemos que es verdadero e impor-
tante. Filtra y enfoca nuestras consultas y explora-
ciones a través del mundo de la información digita-
lizada. Clasifica y vincula tan rápida y sucintamente,
reduciendo la tempestad hirviente de la expresión
humana a una lista tan limpia y navegable, que ge-
nera la reconfortante y tal vez necesaria ilusión de
amplitud y precisión. Su proceso de recopilar, clasi-
ficar, vincular y mostrar el conocimiento determina
lo que consideramos bueno, verdadero, valioso y
relevante. Los riesgos no podrían ser mayores”.
Si Google es la forma dominante en que navegamos
por Internet, y por lo tanto la lente principal a través
de la cual experimentamos tanto lo local como lo glo-
bal, tiene un poder notable para establecer agendas y
alterar las percepciones, argumenta Vaidhyanathan.
Sus sesgos (valorar la popularidad sobre la precisión,
sitios establecidos sobre nuevos y clasificaciones apro-
ximadas sobre modelos de presentación más fluidos
o multidimensionales) están integrados en sus algo-
ritmos. Y esos sesgos afectan la forma en que valora-
mos las cosas, percibimos las cosas y navegamos por
los mundos de las cosas. En otras palabras, estamos
integrando la interfaz y las estructuras de Google en
nuestras propias percepciones, concluye. Y agrega que
es comprensible que los imperativos de una empresa
que se basa en fomentar el uso de la Web y alentar el
comercio en la Web para obtener ingresos se transfor-
men en un sistema que privilegia el consumo sobre la
exploración, las compras sobre el aprendizaje y la dis-
tracción sobre la perturbación.
Confiamos en Google nuestra información y prefe-
rencias personales y nuestro acceso al conocimiento.
Creemos que la información que nos provee Google es
una fuente certificada de conocimiento, sin evaluar que
es una empresa que nos provee herramientas básicas
para navegar la información de la Web, principalmente
de la web visible, y que los resultados que obtenemos y
su clasificación se basan en intereses comerciales.
Google introdujo la personalización y la clasificación
social, dos mecanismos por los cuales las respuestas
ante una pregunta, tanto en su buscador general como
en su buscador académico, terminan siendo diferentes
para dos usuarios que hacen la misma consulta (sobre
todo en lugares diferentes, por efecto de la personali-
zación), o terminan siendo idénticamente iguales (para
usuarios de la misma región, por el mecanismo de cla-
sificación social).
Quienes realizaron estudios críticos sobre Google,
afirman que la información que provee Google es loca-
lista, y no cosmopolita; y es autorreferencial.
Si los resultados personalizados se basan en mi
historial de búsqueda previo, o se basan en la clasifi-
cación social secundaria a la personalización, hay un
mundo de información en la web que permanece ocul-
to porque mis intereses previos o mi clasificación so-
cial me encierra en la misma burbuja de filtros. Pariser
(2011) (2) introdujo el concepto de “burbuja de filtro”
para indicar cómo el filtro que realiza el proceso de
personalización puede encerrarnos en una burbuja en
la que quede afuera información importante pero so-
bre todo dejando a los buscadores de información con
una realidad limitada y sesgada, quizás hasta auto-
rreferencial, y alejados de las estrategias tradicionales
para identificar información fidedigna a una estrategia
basada principalmente en si están de acuerdo con la
información que se les proporciona; alejándolos de la
búsqueda orientada al descubrimiento, lo que otros
autores identifican como una disminución de la diver-
sidad ya que sólo están expuestos a ideas afines.
Profundamente citado en la literatura, el concepto
de burbuja de filtro se aplica al ecosistema de Internet
en general, y varios estudios recientes intentan me-
dir o evaluar su realidad y su implicancia junto a otros
que prefieren llamarlo cámara de aire o de eco (Möller
y otros 2018) (3) y a otros estudios que analizan el
llamado “sesgo de confirmación” en la búsqueda en
línea que se produce porque los motores de búsqueda
aprenden las predisposiciones de un usuario a partir
del historial de búsqueda, así como de los registros de
otros servicios, y actualizan continuamente los algo-
ritmos que personalizan los resultados para que sean
más congruentes con sus predisposiciones, reforzando
sus actitudes e ideas preexistentes (Knobloch-Wes-
terwick y otros 2015 (4), Kobayashi, Taka Suzuki 2021
(5)). Por otra parte, los autores indican que el sesgo
de confirmación más peligroso es aquel que actúa
mediando la clasificación social. Feuz y sus colegas (6)
afirman que Google no solo se basa en el historial se-
mántico personal de un usuario, sino que extrapola lo
que sabe sobre una persona y lo asocia con perfiles de
NÚCLEO 01 133
grupos estadísticos que Google ha creado a lo largo del
tiempo. Agregan que el resultado de tal patrón de gru-
po, que está en el fondo, invisible e indetectable para
el usuario afectado por él, sugiere clasificación social
más que personalización. En lugar de ver lo que es de
mayor interés para el usuario como individuo, se le pre-
senta una imagen preseleccionada del mundo según el
tipo de grupo con el que nos asocia el motor de bús-
queda. En lugar de aumentar la diversidad, concluyen,
esto bien podría conducir a una sutil homogeneización.
En este panorama, deberíamos intentar no usar
Google y Google académico como motores de bús-
queda gratuitos, y como motores de búsqueda sin
segundas intenciones. A menos que quisiéramos recu-
perar de la web, diversa y cosmopolita, solo resultados
sesgados por confirmación o por clasificación social,
y autorreferenciales, que nos impidan ver los mismos
resultados de nuestro colega en Singapur.
Hay una web profunda, que Google no indiza. Y
donde está la información más relevante. Bases de da-
tos especializadas (algunas sucumbieron al cautiverio
de Google y le empezaron a proveer datos, pero la ma-
yoría no), portales especializados, repositorios de in-
formación científica y académica. Son lugares seguros
en los que hacer búsquedas por x términos y encon-
trar resultados que no se basan en la personalización
ni en la clasificación social, que no están sesgados, que
no nos encierran en una burbuja de filtros. Son lugares
seguros donde nuestros términos de búsqueda no tie-
nen un valor comercial, y los resultados devueltos se
clasifican por razones como factor de impacto o actua-
lización de la información.
Nunca Google es la respuesta.
134 NÚCLEO 01
Referencias bibliográficas
1. Vaidhyanathan, S (2012). La googlización de todo. Madrid; Océano.
2. Pariser, E. (2011). The Filter Bubble: What the Internet is hiding
from you. Nueva York, NY : Penguin Press.
3. Möller, J., Trilling, D., Helberger, N., Van Es, B. (2018). Do not
blame it on the algorithm: an empirical assessment of multiple
recommender systems and their impact on content diversity. In-
formation, Communication & Society , 21:7, 959-977. https://doi.or-
g/10.1080/1369118X.2018.1444076
4. Knobloch-Westerwick, S., Johnson, B., Westerwick, A. (2015).
Confirmation bias in online searches: impacts of selective exposure
before an election on political attitude strength and shifts. Journal
of Computer-Mediated Communication, 20(2):171–187. https://doi.
org/10.1111/jcc4.12105
5. Kobayashi, T., Taka, F., Suzuki, T. (2021). Can “Googling” co-
rrect misbelief? Cognitive and affective consequences of online
search. PLoS ONE , 16(9): e0256575. https://doi.org/10.1371/journal.
pone.0256575
6. Feuz, M, Fuller, M, Stalder, F. (2011). Personal web searching in the
age of semantic capitalism: Diagnosing the mechanisms of persona-
lisation. First Monday 16
* Verónica Karenina Gallo
Bibliotecaria. Encargada del Centro de Documentación en Salud del
Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
NÚCLEO
APRENDIZAJE BASADO
EN PROBLEMAS
02
SECCIÓN A RECIÉN NACIDO NORMAL Y PATOLÓGICO.
SEGUIMIENTO DEL RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO
01
Consideraciones generales
Por Lidia Beatriz Giúdici*
Introducción
Las últimas décadas del siglo XX mostraron avances
técnicos y científicos en Neonatología que permitieron
la sobrevida de bebés más pequeños e inmaduros, y/o
con enfermedades congénitas y/o postnatales, que en
etapas previas resultaban incompatibles con la vida.
El “intensivismo” neonatal resultante mostró los lo-
gros que podían obtenerse en disminuir la mortalidad
neonatal aplicando tratamientos como la nutrición pa-
renteral total (NPT), métodos ventilatorios de última
generación, cirugías complejas, antibióticos, fórmulas
medicamentosas de alimentación enteral, entre una
multitud de terapias a cuál más compleja e invasiva. (1)
Sin embargo, rápidamente comenzaron a surgir las
reflexiones acerca de cuánto tratamiento era acepta-
ble, si debía iniciarse y en qué momento debía deci-
dirse (si cabía) la suspensión del mismo. Se instalaron
en las Sociedades Médicas, en la Academia y en la
población, dilemas éticos muy complejos acerca de la
“sobrevida a cualquier precio”. (2, 3) Así, surgió tam-
bién la necesidad de contar con datos que pusieran luz
sobre la calidad de vida de los sobrevivientes a cursos
neonatales muy complejos.
Las múltiples morbilidades observadas en el contexto
del cuidado neonatal llevaron a reflexionar e investigar
sobre los efectos deletéreos del uso de determinados
tratamientos, correcta o incorrectamente administra-
dos, de las ¿inevitables? secuelas de la estadía en una
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y
buscar estrategias de prevención a corto, mediano y
largo plazo, a través del trabajo interdisciplinario del
Equipo de Salud junto a la familia del/la recién nacido/a.
Aún se hace difícil, en diferentes centros y regiones,
de-construir la mirada netamente intensivista y fomen-
tar la presencia irrestricta de los padres junto a su bebé,
la promoción de la alimentación con leche humana (sin
duda el mejor alimento en cualquier circunstancia),
medidas antálgicas, cuidados centrados en la familia y
seguimiento interdisciplinario post-egreso de UCIN.
En Argentina, la tasa de mortalidad infantil en 2020 fue
de 8,4 cada 1000 nacidos vivos, descendiendo con respec-
to a 2019, siendo el principal componente, el neonatal. (4)
Las principales causas de mortalidad neonatal fue-
ron prematurez, bajo peso al nacer y malformaciones
congénitas. Un estudio publicado en 2020 (5) estimó
las tendencias de la mortalidad infantil, de la desigual-
dad entre jurisdicciones y de la desigualdad asociada
a las condiciones sociales en Argentina entre 1980 y
2017. Se trató de un estudio ecológico y de serie tem-
poral de la mortalidad infantil y su desigualdad. Los au-
tores encontraron que la mortalidad infantil descendió
71.2% y también se redujo la desigualdad asociada a las
condiciones sociales, pero no en la misma magnitud.
Concluyeron que “La tendencia de la tasa de mortali-
dad infantil fue al descenso, mientras que la desigual-
dad en su distribución por jurisdicción y la desigualdad
asociada a las condiciones sociales no siempre acom-
pañaron esa reducción”. Subrayan que la magnitud de
la mortalidad infantil es muy desigual entre países y
aún entre jurisdicciones de un mismo país.
Estas diferencias se hacen también evidentes cuan-
do quienes sobrevivieron a su condición crítica neo-
natal, egresan de UCIN con necesidades especiales de
atención en salud (NEAS) que, si fueran atendidas en
tiempo y forma, con oportunidad de anticipación, pre-
vención, detección y tratamientos en caso de ser nece-
sarios, aliviarían la carga de enfermedad que estos ni-
ños/as y sus familias soportan, muchas veces, sin apoyo
de los sistemas de Salud, Educativo y de la Comunidad.
Las NEAS pueden ser transitorias, pero si no reciben
atención oportuna (entendida como la intervención en
momentos críticos y sensibles del desarrollo infantil), se
perpetúan generando cada vez mayor déficit.
Actualmente, hay evidencia contundente de que
los resultados del cuidado neonatal no deben medirse
solamente en términos de mortalidad; es fundamen-
tal determinar la/s morbilidad/es subsecuentes. Este
enfoque permitirá, por un lado, evaluar la calidad de la
medicina perinatal/neonatal, y por otro, ayudará a me-
jorar la calidad de vida de los y las sobrevivientes a la
UCIN, así como a los padres/cuidadores a transitar por
el sistema de Salud y el Educativo.
El derecho a la Salud obliga a pensar el cuidado
neonatal y posterior, con la mirada puesta en la antici-
pación, prevención, detección y resolución oportunas
de los problemas.
Frente a la población neonatal de riesgo (biológico,
socio ambiental, o mixto) es mandatorio contar con pro-
gramas de Seguimiento de recién nacido de alto riesgo
que ofrezcan atención interdisciplinaria, con una mirada
holística, centrada en la familia, que apunte al pleno de-
sarrollo de cada niño/niña, que diluya inequidades y bre-
chas inadmisibles en el cuidado de la atención infantil. (6)
La importancia de la capacitación en todos los ni-
veles de atención y la comunicación entre el equipo de
Salud y Educación, es un pilar fundamental para evitar
la fragmentación del cuidado y para estimular el desa-
rrollo, acorde a las necesidades del niño/a y su familia
En este Capítulo, abordaremos diferentes temas refe-
ridos a problemas neonatales frecuentes y algunos otros
no tanto, que representan un desafío para el equipo de
Salud. Asimismo, proponemos llamar la atención sobre la
necesidad de Programas de Seguimiento de Recién na-
cido/a de alto riesgo (SRNAR), que acompañen y vigilen
su crecimiento, desarrollo, inserción escolar y social, así
como acompañar a las familias en este proceso.
NÚCLEO 02 A 137
 Con este fin, al recibir la invitación para coordinar
esta parte de Pediatría en Red 5, me propuse realizar
una convocatoria amplia a profesionales de Argentina
y de Latinoamérica, sosteniendo la mirada interdisci-
plinaria que debe primar en la atención neonatal y en
el seguimiento posterior de los y las bebés que deban
continuar en un Programa SRNAR.
Temas a tratar (siempre a través de casos clínicos
con participación de estudiantes y/o residentes, comu-
nidad, y expertos en los diferentes tópicos):
Ictericia en recién nacido sano y en RN enfermo:
La hiperbilirrubinemia representa la causa más co-
mún de reingreso hospitalario en la primera semana de
vida. Su detección persiste como un desafío, debido al
alta precoz que puede retrasar el diagnóstico. Identificar
en cada bebé factores de riesgo para desarrollar hiper-
bilirrubinemia significativa, es una de las prioridades de
la salud pública. Este concepto adquiere mayor relevan-
cia en el caso de bebés prematuros y/o enfermos.
Prematuro (PT) tardío sano y enfermo:
Los bebés PT moderados y tardíos (33 a 37 sema-
nas de EG) constituyen alrededor del 6 a 8% de los
nacidos vivos, siendo un grupo de riesgo intermedio
de morbimortalidad entre los PT extremos y los naci-
dos de término; es 4 a 5 veces más numeroso que los
recién nacidos antes de las 32 semanas de gestación.
Hay evidencia de que estos bebés presentan morbili-
dades alejadas en mayor proporción que los bebés na-
cidos a término, según su curso neonatal y la variedad
de circunstancias bio-psico-sociales que acompañen
su crecimiento y desarrollo. Requieren mirada atenta y,
pueden necesitar SRNAR postalta.
El RN con malformación congénita (Gastrosquisis- En-
fermedad de Hirschsprung):
Las malformaciones congénitas han avanzado en su
prevalencia, y se ha reportado su impacto como cau-
sante de morbimortalidad alejada. Los bebés nacidos
con anomalías congénitas ameritan cuidados especia-
lizados, así como su incorporación a SRNAR.
Lactancia materna en recién nacido sano y enfermo:
Es necesario fortalecer la tasa de lactancia materna
en toda la región Latinoamericana, tanto en recién na-
cidos sanos como enfermos.
Dificultades en funciones de alimentación (succión-de-
glución- respiración):
Los y las bebés internados en UCIN deben ser su-
pervisados en sus funciones de alimentación, con
detección precoz de problemas (que pueden llevar a
graves consecuencias) así como sostener la función
materna/cuidador, para lograr establecer las habilida-
des de succión -deglución- respiración de manera efi-
caz, evaluándolas al reiniciar la alimentación enteral.
Enfermedad respiratoria:
La enfermedad respiratoria aguda baja es una de las
mayores causas de morbilidad en el recién nacido sano,
138 NÚCLEO 02 A
durante la estación invernal, y es la principal causa de
reingreso hospitalario y mortalidad en el recién nacido
de alto riesgo, especialmente en quienes presentan
enfermedad pulmonar asociada a la prematurez.
Interdisciplina en UCIN y Seguimiento Postalta:
El trabajo del Programa SRNAR debe comenzar en
UCIN, para beneficio del bebé y su familia con vigilan-
cia precoz y detección de posibles problemas, y para
establecer un vínculo fuerte y de confianza con los
cuidadores, que deben sentirse seguros para proveer
cuidado adecuado al bebé. Se discutirá con los cui-
dadores y el personal de UCIN el momento oportuno
para la transición al hogar. La integración de Salud y
Educación (Atención Temprana) con la metodología 0
a 3 años, forma parte de las intervenciones propicia-
das por la SDG 4.
Cuidados para el Neurodesarrollo:
El cuidado centrado en la familia, aún difícil de lograr
en varias instituciones de Latinoamérica, así como los
cuidados centrados en el desarrollo, son fundamenta-
les para lograr mejores resultados. Un enfoque holís-
tico, interdisciplinario, involucrando activamente a las
familias en el cuidado de sus hijos/as, es la mejor estra-
tegia para un cuidado con perspectiva de derechos.
Cuidado sensorial: Audición/Visión/Alimentación:
Los protocolos de seguimiento post egreso de UCIN
en todas las áreas, constituyen el estándar recomen-
dado para los Programas SRNAR. Creemos funda-
mental capacitar y educar en estos temas, garantizar
en todos los niveles de atención Salud- Educación, el
derecho a anticipación, prevención, detección y trata-
miento oportunos.
Salud mental perinatal. Impacto en la relación cuida-
dores/RN:
El cuidado de la Salud Mental en los y las cuidadores
impactará en el desarrollo del bebé. Es fundamental
promover el apego seguro y fomentar las interaccio-
nes de la tríada, así como detectar precozmente signos
de depresión postnatal y/o estrés post-traumático
parental y/o el retraimiento relacional del bebé u otros
signos de alarma.
Sospecha de error innato del metabolismo:
Los errores innatos del metabolismo son, indivi-
dualmente, enfermedades poco frecuentes, pero en
conjunto tienen una frecuencia de 1/7000-8000 na-
cidos vivos. Si bien las pesquisas neonatales han sido
ampliadas para abarcar varios de ellos, es importante
tener un alto nivel de sospecha, para detectar a tiem-
po y, en lo posible, prevenir el deterioro que puede
producirse por acumulación de productos tóxicos en
el organismo o por la falta de la sustancia cuya vía de
producción está alterada.
Seguimiento de RN de Alto riesgo:
A quién seguir, cómo y por cuánto tiempo, son pun-
tos de controversia en todo el mundo; en Latinoamé-
rica, se agrega que existen diferencias conceptuales, Referencias bibliográficas
aún intra-países. 1. Giúdici L. Evolución de los paradigmas de atención en el Segui-
miento de los recién nacidos de Alto riesgo. En libro Clínicas Peri-
natológicas Argentinas 2018. Pág. 63-78. ISBN 978-987- 9431-41-2.
Atención Temprana desde UCIN hasta los tres años:
Ediciones ASAPER, Buenos Aires 2018
impacto en la orientación escolar.
2. Jiménez González R y otros: Bases éticas en Neonatología. Deci-
En el contexto del SRNAR, la integración de Salud y siones de tratamiento selectivo en recién nacidos. Normas básicas
Educación provee un encuadre costo-efectivo para la de actuación. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Neo-
socialización y futura integración escolar de los bebés natología. Asociación Española de Pediatría, 2010
de riesgo. La disciplina pedagógica- terapéutica Aten- 3. Lyon J: Playing God in the Nursery. Ed. Norton Company (Nueva
ción temprana se integra desde el inicio del Segui- York), 1983. ISBN: 0-393-01898-9
miento (y mejor todavía si es desde la internación en 4. Ministerio de Salud de la Nación: Estadísticas vitales – Argentina
UCIN) poniendo de relieve el derecho a la Educación Año 2020
de todas las personas, cualquiera sea su condición. 5. Bossio JC, Sanchis I, Herrero MB, Armando GA, Arias SJ. Mortali-
dad infantil y desigualdades sociales en Argentina, 1980-2017 [In-
fant mortality and social inequalities in Argentina, 1980-2017]. Rev
Lesiones cutáneas del RN: Panam Salud Publica. 2020 Nov 2; 44:e127. Spanish. doi: 10.26633/
Enfermedad ampollar- Necrosis grasa subcutánea- RPSP.2020.127. PMID: 33165396; PMCID: PMC7603357.
Manchas hipocrómicas 6. Garner A, Saul R: Thinking Developmentally (Nurturing Wellness
Calidad de atención y Seguridad del paciente en in Childhood to Promote Lifelong Health). American Academy of
internación conjunta, UCIN y Seguimiento (a nivel in- Pediatrics, 2018. ISBN: 978-1-61002-152-4
dividual, e institucional):
Es fundamental generar ciclos de mejora de calidad
y establecer criterios en todos los niveles para lograr * Lidia Beatriz Giúdici
la atención equitativa de los problemas neonatales y Pediatra- Neonatóloga. Ex Coordinadora del Programa Interdisci-
post-egreso de UCIN. La inequidad en la atención (en plinario de Seguimiento de Recién Nacido de Alto riesgo Hospital
internación o ambulatoria) es el primer signo de fallo General de Niños “Pedro de Elizalde”, Buenos Aires. Directora de
la Carrera de Especialización en Desarrollo Infantil, Facultad de
en la calidad de un sistema de salud y pone en riesgo
Medicina, Universidad de Buenos Aires. Directora Académica de la
la seguridad del paciente y su familia. Asociación Latinoamericana de Seguimiento Pediátrico y Neonatal
(ALSEPNEO).
Finalmente, quiero compartir con ustedes, mi pen-
samiento al iniciar el camino de SRNAR
“¿Qué me interesó? Adquirir experiencia y conoci-
mientos sobre la vida de niños con enfermedades neo-
natales complejas para asistirlos, según la mejor evi-
dencia disponible, en el complejo camino post-UCIN.
¿Qué quise hacer? Acompañar a los niños egresados
de la UCIN del HGNPE en su crecimiento y a sus fami-
lias, a “navegar” y “sortear obstáculos” del Sistema de
salud y el Educativo; y lograr que otros efectores del
sistema comprendan sus necesidades especiales. Em-
patizar: “Ningún niño es igual a otro y ninguna familia
es igual a otra; lo que es útil para uno puede no serlo
para los demás”. Debemos adaptarnos a la situación de
cada familia en una crisis vital muy difícil de superar.
¿Qué siento? Enorme satisfacción por lo logrado
junto al sabor amargo por quienes no pudimos ayudar
lo suficiente.” (Fragmento de: Giúdici L: Reflexiones
después de 18 años de Seguimiento de Recién Nacido
de Alto Riesgo con Cirugía Compleja en el Hospital de
Niños Pedro de Elizalde. Cartas al editor)
“La utopía está en el horizonte. Camino dos pasos,
ella se aleja dos pasos y el horizonte se corre diez
pasos más allá. ¿Entonces para qué sirve la utopía?
Para eso, sirve para caminar”
(Eduardo Galeano citando a Fernando Birri)

NÚCLEO 02 A 139
140 NÚCLEO 02 A
02
DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
Círculo pobreza -Nacimiento Prematuro- Demora global en el
desarrollo
Por Hernán Epifanio, Marisel Suárez, María Fernanda Scavo, Freddy Pimentel
Rivas e Isi López Lozada*
Caso clínico
Tiffany nació prematura en una familia pobre y pre-
senta demora en la adquisición de pautas madurativas.
Motivo de consulta: Tiffany concurre al Programa de
Seguimiento de niños prematuros, con citación pro-
gramada.
Periodo Perinatal:
Nace por cesárea de urgencia debido a posición podá-
lica. Su mamá, María, de 19 años, 29 semanas de em-
barazo, ingresa en trabajo de parto espontáneo. Son
oriundos de Ingeniero Huergo (Provincia de Rio Ne-
gro), localidad a 30 Km del Hospital de General Roca
de la misma provincia, donde ocurre el nacimiento.
Hizo 1 solo control durante el embarazo, momento en
que se diagnosticó el mismo y se solicitaron estudios,
que la mamá de Tiffany no pudo completar.
Antecedentes maternos: Gesta 1. Para 0. Sin patolo-
gías preexistentes.
Serologías para HIV, Hepatitis B, Toxoplasmosis, Cha-
gas y Sífilis negativas.
Bolsa rota de 6 horas de evolución. Recibió Ampicilina 1
gramo y 1 dosis de corticoides para maduración pulmonar.
Tiffany, peso de nacimiento (PN):1190 gramos, edad
gestacional (EG): 29 semanas, APGAR: 6-8, ingresa a
Neonatología (UCIN)
Evolución Neonatal:
Permaneció internada en UCIN durante 54 días pre-
sentando las siguientes situaciones clínicas:
Síndrome de dificultad respiratoria (SDR): 5 días en
Asistencia Ventilatoria Mecánica (ARM) y 12 días tota-
les de oxígeno. Recibió 1 dosis de surfactante y requi-
rió drenaje de neumotórax.
Aspecto cardiovascular: Requirió drogas vasoactivas
durante las primeras 48 horas de vida. Sin cardiopatía
estructural. No desarrolló Ductus arterioso permeable.
Aspecto infeccioso: Sospecha de sepsis precoz, recibió
antibioticoterapia por 48 horas. Luego se suspendió por
hemocultivos negativos y buena evolución clínica.
Aspecto gastrointestinal-nutricional: Ayunada 72
horas. Requirió 16 días de Nutrición Parenteral Total.
Progresivamente, adquirió alimentación vía oral con
leche humana (inició con leche de madre exclusiva, a
los 5 días de vida se sumó leche humana de banco,
para completar el volumen requerido), logrando ali-
mentación enteral completa a los 16 días de vida. Al
alcanzar 1700 gramos de peso, se comenzó a alimentar
de manera mixta con pecho y formula pretérmino.
Estudios relevantes realizados durante la internación
Neonatal:
Ecografía cerebral: Hemorragia intraventricular grado 1
(3 días de vida). Ecografía al alta: normal.
Otoemisiones acústicas (OEAs): Baja amplitud. Se su-
giere repetir.
Fondo de Ojos (FO): Retinopatía de la prematuridad I zona
III. Se controló cada 7 días e involuciona espontáneamente.
Movimientos Generales de Prechtl (MG): Pobre repertorio.
El equipo médico realizó interconsulta con Servicio So-
cial del Hospital, por detectar a la mamá poco expre-
siva de sus emociones, con dificultades para sostener
una conversación. El equipo de Servicio Social contac-
ta a sus colegas de la localidad de Ingeniero Huergo,
quienes manifiestan conocer la situación compleja fa-
miliar. Se acuerda que la bebé egrese acompañada de
su mamá y abuela, en seguimiento por el servicio de
Ingeniero Huergo y equipo de Seguimiento de niños
Prematuros.
Condiciones al egreso:
Peso= 2010 gramos. Edad Gestacional (EG) :36 semanas
Alimentación: Mixta (pecho+ Fórmula de Prematuros).
Suplementación con Hierro y vitaminas ADC.
Laboratorio al alta: Hemoglobina: 8 mg/dl; hematocri-
to: 31%; fosfatasa alcalina (FAL): 854 UI/ml; Reticuloci-
tos: 2%. Resto, dentro de límites normales.
Periodo de Seguimiento de Recién Nacido de
Alto Riesgo:
Es una bebé extremadamente prematura (situación
que condiciona riesgo para desafíos en su crecimiento
y desarrollo), ingresa al Programa Interdisciplinario de
Seguimiento (PS) de niño prematuro conformado por
Médico del Servicio de Neonatología, Lic. en Kinesiolo-
gía, Lic. en Trabajo Social, Lic. en Terapia Ocupacional
y Lic. en Fonoaudiología.
Al PS ingresan todos los bebés nacidos con menos
de 34 semanas de EG en el área programática del
Hospital. Según la distancia de la localidad de origen,
y si cuenta o no con pediatra, se realiza seguimiento
conjunto (pediatra local controles según lineamientos
Sociedad Argentina de Pediatría [SAP]- equipo PS, se-
mestral) o seguimiento solo por PS.
Debido a que Tiffany se encuentra a 30 km del
equipo de seguimiento, se trata de una familia de ex-
NÚCLEO 02 A 141
trema vulnerabilidad social y que la localidad donde
reside cuenta con Pediatra, se decidió por la opción
de seguimiento conjunto, como mejor alternativa en
cuanto al acceso al sistema de salud.
Primera consulta al programa de seguimiento
Tiffany concurre por primera vez al PS con 1 año y 2
meses de edad corregida (ECo), acompañada de agente
sanitario local, ya que en repetidas ocasiones perdió el
turno. Se contactó a personal de salud de la localidad,
que organizó traslado para que pueda asistir al control.
En la libreta sanitaria, figuran 3 controles pediátri-
cos realizados en la localidad. Tuvo 1 internación en
hospital de origen durante 48 horas, por deshidrata-
ción secundaria a gastroenteritis. La mamá nos cuenta
que Tiffany está asistiendo a estimulación temprana
en la escuela especial local.
Crecimiento: En la curva con datos de controles
previos y actuales, mantiene percentilo 25-50 de peso,
talla y perímetro cefálico.
Vacunas: Pendientes las del año de vida.
Examen físico: Normal.
Desarrollo: Comenzó a caminar los días previos al
control. En cuanto a la comunicación, la mamá relata
que Tiffany llora mucho y pide todo llorando. Responde
cuando se la convoca por su nombre, y sostiene el con-
tacto visual. Durante el juego espontáneo y la evalua-
ción formal, se observa que, al ofrecerle los cubos para
jugar los mira, luego mira a su mamá y vuelve a mirar a
los cubos (presencia de atención conjunta). En cuanto al
lenguaje, aún no comprende órdenes simples acompa-
ñadas de gestos. Dice solo la palabra mamá. Usa chupe-
te 7 a 8 horas al día, y le es útil para regular emociones.
Tiffany se orienta correctamente a la fuente de
sonido, fija la mirada y la sostiene en objetos de su
interés. Coordina tomar un objeto utilizando la pinza
digital superior con ambas manos.
Tiene dificultades para poder organizar una rutina
de alimentación y de horas del sueño. La alimentación
se basa principalmente en leche, cuatro o cinco tomas
por día. La madre refiere que la niña “no quiere comer”
alimentos. La abuela es quien prepara la comida. Con
respecto al sueño, manifiesta que Tiffany “se duerme
cuando ella quiere”. Todo el grupo familiar duerme en
una misma habitación, por lo que es muy difícil para
María organizar un horario para la niña.
Se administra escala de Desarrollo CAT-CLAMS (por
sus siglas en ingles Test Clínico Adaptativo-Escala de
hitos auditivos lingüísticos clínicos)
Resultado: CAT (capacidad de resolución de proble-
mas visomotores): 65. Significa retraso (Valor normal:
85-100). CLAMS (valora lenguaje expresivo y receptivo):
55. Significa retraso (Valor normal: 85-100). Cociente de
Desarrollo (promedio de ambos sub-tests): 60.
Estudios realizados hasta el momento: Se completó
evaluación auditiva con AABR (Automated Auditory
Brainstem Response) y OEA: normal. Para realizar el
AABR se trasladó a la provincia de Neuquén a 65 km,
por ser el lugar más cercano para realizar el mismo.
142 NÚCLEO 02 A
Radiografía de screening Luxación Congénita de
Caderas: normal.
Se solicita laboratorio de rutina de niño prematuro
en búsqueda de anemia y osteopenia del prematuro.
Aspecto Psico-Social familiar: La primera entrevista,
permite al equipo una impresión inicial de la familia.
María tiene 20 años y ha sido madre por primera vez.
Nos comenta que no terminó el colegio secundario.
Cuando hablamos de cómo transcurrió su embarazo,
cuenta que ha sido víctima de violencia por su expa-
reja, padre de Tiffany, y se han separado a partir de la
denuncia judicial (Ley provincial N°3040 de protección
contra la violencia), al poco tiempo de enterarse de su
embarazo. Relata que su expareja tiene consumo pro-
blemático de drogas y alcohol y que intentó llevarse a
Tiffany, amenazando con quitársela a su madre, situa-
ción en la cual intervino la policía.
María presenta perfil de una mujer víctima de vio-
lencia, se observa baja autoestima, signos de abulia,
dependencia emocional y económica de su familia de
origen. Su relato de las situaciones vividas no mani-
fiesta emociones esperables (angustia, tristeza, ira), es
contado como si le sucediera a otra persona, denotan-
do naturalización de los hechos y su cronicidad.
María se dedica al cuidado de Tiffany, percibe el salario
universal (AUH). Vive con su familia: su madre, su padre,
tres hermanos (18, 16, 10) y una hermana de 1 año.
Luego del primer encuentro, el área de Trabajo Social
se comunica telefónicamente, con las colegas del Ser-
vicio Social del Hospital de Ing. Huergo y Organismo de
protección de las infancias provincial), quienes conocen
la situación y asisten a la familia desde hace años. La
familia de María está atravesada por múltiples proble-
mas, con dificultades para el abordaje desde los servi-
cios de salud como desempleo, vivienda precaria, situa-
ciones de violencia entre la pareja (abuelos), consumo
problemático, delincuencia (hermanos adolescentes).
Se interpreta cuadro clínico de la siguiente manera:
Diagnóstico funcional: Tiffany es una niña tímida, que
está atenta cuando se le proponen actividades de su
interés. Si bien generalmente llora para pedir, utiliza al-
gunos gestos para que la alcen o para señalar algo de su
interés. Presenta demora en la adquisición de lenguaje
comprensivo, expresivo y resolución de problemas viso-
motores. Su rendimiento motor, impresiona acorde.
Diagnóstico Categórico: Retraso global del desarrollo
Diagnóstico Etiológico: Prematurez y pobreza extre-
ma. Madre con bajo nivel educacional.
Conducta: Se entrevista a la mamá, se brindan pau-
tas para estimulación del lenguaje, organización de las
rutinas de sueño y alimentación. También se mantiene
comunicación con Pediatra y Servicio Social de su loca-
lidad. Se remarca la importancia de sostén de estimu-
lación temprana para la niña y seguimiento en servicio
de salud mental local para la mamá.
Se cita con nuevo turno a los 4 meses y se da aviso
a servicios locales.
Segunda consulta de seguimiento
Tiffany regresa a la consulta a los 2 años y 8 meses,
acompañada de agentes sanitarios de su localidad, re-
latando que los turnos anteriores no concurrieron, por
dificultad en encontrar a la mamá en su hogar. Tiffany
no presentó internaciones. Ha tenido algunos episo-
dios de tos y mocos, en otras oportunidades diarrea.
Todos resolvieron espontáneamente.
Crecimiento: Continúa en percentilos 25-50 de Peso y Talla.
Vacunas: Completas
Examen físico: Normal.
Desarrollo: Tiffany puede emitir solo palabras suel-
tas como, por ejemplo, cuando tiene hambre, “comer”.
Utiliza algunos gestos como por ejemplo “vení” o hace
“chau” con la mano cuando se va. Comprende órdenes
simples acompañadas con un gesto del adulto, pero
no comprende órdenes verbales, sin ayuda de gestos.
Usa pañales. Puede señalarse la cabeza como parte del
cuerpo cuando se lo solicita, pero durante la consulta
no pudo mostrar donde está su “panza” ni sus “manos”.
Aspecto motor: Tiffany puede enroscar una tapa, ha-
cer trazos con un lápiz (no imita trazos), corre y logra
subir y bajar escaleras sin dificultad.
En espacio de juego libre, se la observa disfrutar
de la interacción con algunos juguetes del tipo cau-
sa-efecto. En general, cuando se le acerca algún niño
de su edad, tiende a tener una mirada evitativa y no
logra interactuar.
Continúa concurriendo 2 veces por semana a centro
de Estimulación Temprana local, que depende de la
Escuela Especial
Aspecto psico-social familiar:
La madre está embarazada de 8 meses. Tuvo una
nueva pareja, también tuvo conflictos vinculares, por
lo que cursa sola su embarazo. Está trabajando como
empleada doméstica por hora, dos veces en la semana,
y es la abuela quien cuida de Tiffany en esos momen-
tos. Se consulta acerca de la posibilidad de sostener un
tratamiento en el servicio de Salud Mental local, pero
tanto el agente sanitario como la mamá, responden
que no han logrado turno.
Conducta a seguir: Se sugiere iniciar trámite de
Certificado Único de Discapacidad (CUD) con diag-
nóstico de Retraso global del Desarrollo. Se mantiene
comunicación con Servicio Social local, reforzando la
importancia de continuar con Estimulación Temprana
y realizar controles pediátricos.
Se cita a control en 6 meses.
Tercera consulta de seguimiento
Tiffany tiene 4 años. Concurre a control acompa-
ñada de agentes sanitarios, porque continúan las difi-
cultades en poder asistir a los turnos. La mamá refiere
que no se ha enfermado en el último año. Ya cuenta
con CUD.
Crecimiento: Acorde
Vacunas: Completas
Examen físico: Normal
Desarrollo: Tiffany Comprende órdenes simples
de 1 paso. No comprende órdenes de 2 pasos. Puede
realizar pedidos con 2 palabras como “quiero agua”,
pero no logra armar frases. Continúan las dificultades
en rutinas diarias de alimentación y sueño. Continúa
usando chupete y pañales. Desde el aspecto motriz no
se observan dificultades.
Concurre al jardín, donde recibe apoyo de maestra
integradora que aporta la escuela especial local.
Conducta: Se solicita informe a Jardín. Se contacta
área local de Salud Mental y Servicio Social para apoyo
a la mamá. Se intenta organizar traslado semanal, para
asistir a tratamiento Foniátrico en General Roca.
Cuarta consulta de seguimiento
Tiffany tiene 5 años. No ha enfermado en el últi-
mo tiempo. Concurre una vez más acompañada de su
mamá, y de un agente sanitario local. Trae informe es-
colar en el que mencionan que Tiffany logra sostener
rutinas en el ámbito del jardín, al igual que sus com-
pañeros. Puede esperar su turno a la hora de realizar
alguna actividad propuesta por el docente. Solicita lo
que necesita. Le cuesta entender algunos juegos con
normas por lo que, a veces, deambula en el aula. Si la
actividad se prolonga más de 5-10 minutos, sale de su
ubicación y pide ir al patio u otro lado, porque disfruta
más de actividades al aire libre.
La fonoaudióloga del PS, que intenta guiar inter-
venciones terapéuticas del lenguaje, refiere que, si
bien la concurrencia a tratamiento es muy esporádi-
ca, se lograron trabajar actividades con Tiffany y su
mamá, que mejoraron su rendimiento en aspectos de
comunicación y aprendizaje general.
Se acuerda con la familia desafíos a trabajar en el
Jardín y en casa: Realizar de forma autónoma la higie-
ne personal, y participar de juegos con niños, como a
la escondida en el jardín.
Conducta a seguir: El equipo de seguimiento plani-
fica reunión con Escuela Especial local, para programar
ingreso a escuela primaria de Tiffany.
Reflexiones y Comentarios
Elegimos a Tiffany como ejemplo del circulo Pobre-
za-retraso global del desarrollo-Nacimiento prema-
turo, ya que la severidad de algunas características
familiares nos impactó emocionalmente. El recorrido,
nos mostró lo importante del trabajo conjunto entre la
esfera médica y la psico-social.
Destacamos como característica principal de la fa-
milia, problemáticas relacionadas a la pobreza estruc-
tural y a situaciones de violencia familiar crónicas, na-
turalizadas y repetidas de generación en generación,
sin posibilidades de dimensionar los cuidados de la
salud como una prioridad.
Percibimos como una de las dificultades más im-
portantes, el acceso al sistema de salud de la familia.
La única forma de lograr asistencia a las consultas
del programa de seguimiento fue programar fecha, y
coordinar traslado con servicio social local, acompa-
ñados por un agente sanitario. Desde nuestro lugar,
NÚCLEO 02 A 143
se realizaron todos los intentos para acompañar a la
familia y trabajar en forma interinstitucional e inter-
sectorial (hospital, municipio, organismo de protección
de infancias, escuela especial, etc), pero no resultó su-
ficiente generando impotencia y malestar en el equipo.
Un obstáculo interno importante, es no contar en el
equipo de seguimiento con psicología y psicopedago-
gía. A modo de ejemplo, intervenciones psicológicas
en momentos claves, quizás, podrían haber mejorado
el estado emocional de María y como consecuencia, el
vínculo y el desarrollo de la niña. Por parte de psicope-
dagogía, Tiffany podría haber contado con estímulos
cognitivos que, impactarían en las habilidades desa-
rrolladas y pruebas formales para evaluar capacidad
intelectual con estimación de severidad de su compro-
miso y pronóstico aproximado.
La pandemia, resultó un obstáculo externo al equi-
po, insoslayable para todo el sistema de salud en
general, y nos vimos obligados a diseñar estrategias
innovadoras para intentar sostener los cuidados en
salud. Para la niña, una demora de más de un año y
medio, en el ingreso a Jardín.
En ese sentido, queremos resaltar el importante
cambio que significó el inicio de la escolarización para
Tiffany. Hemos notado mejoras significativas en as-
pectos de rutinas de alimentación y sueño, juego y
desarrollo en general, que consideramos hubiesen sido
imposibles sin la mirada, el estímulo y la protección del
sistema educativo desde edades tempranas en la vida
de los niños y sus familias.
Análisis de experto: Hernán Epifanio
La prematurez es uno de los desafíos más importan-
tes para la salud pública mundial, ya que millones de
niños nacen prematuros en el mundo año a año. Como
en muchas otras condiciones de salud, la pobreza se
presenta como un factor de riesgo adicional, por lo que
la prevalencia de nacimientos prematuros en la pobla-
ción pobre, es más alta que en poblaciones de mayor
nivel socioeconómico. Según datos de UNICEF, en los
países más pobres, en promedio, el 12% de los bebés
nacen demasiado pronto en comparación con el 9% en
los países de ingresos más altos. Dentro de estos paí-
ses, las familias más pobres están en mayor riesgo. (1)
Partiendo del concepto de pobreza como “la con-
dición caracterizada por una privación severa de ne-
cesidades humanas básicas, incluyendo alimentos,
agua potable, instalaciones sanitarias, salud, vivienda,
educación e información. La pobreza depende no sólo
de ingresos monetarios sino también del acceso a ser-
vicios” (ONU, 1995: 57)”, podemos decir que la pobreza
repercute directamente sobre el acceso a la vivienda
digna, los servicios, la educación, el transporte y otros
factores vitales para la salud y el bienestar general. De
hecho, la pobreza es posiblemente el determinante in-
dividual más importante de la salud. (2)
Las condiciones de vida están estrechamente rela-
cionadas con la salud de la población. En los sectores
más empobrecidos hay exclusión, inequidad y obstá-
culos significativos en el acceso al derecho a la salud.
144 NÚCLEO 02 A
De esta forma, como en la situación de Tiffany y su
familia, observamos la necesidad de contar con pro-
gramas específicos que faciliten el acceso al sistema,
teniendo en cuenta fundamentalmente, roles y tareas
de los diferentes niveles de atención y área geográfica.
Estudios neurocientíficos han demostrado que “la
pobreza afecta la regulación funcional del sistema
nervioso central y periférico, que esta modulación es
verificable a diferentes niveles de organización (ej., mo-
lecular, hormonal, activación neural, autorregulación y
conducta) y que puede tener efectos programáticos, de
modificación del sistema nervioso, a corto, mediano y
largo plazo”. (3)
Específicamente en Argentina, estudios han demos-
trado que el stress-psicosocial interfiere negativamen-
te en la evolución del embarazo, parto y salud futura
del niño, siendo un factor independiente que puede
influir en el desenlace de éste. (4)
Si a lo antes mencionado, sumamos el impacto
negativo que el nacimiento prematuro tiene sobre la
calidad de vida, nivel económico, déficits sensoriales,
rendimiento motor, comunicativo, de aprendizaje y
conducta (incluyendo trastornos del neurodesarrollo),
de los niños sobrevivientes, podemos ver que la evo-
lución de la situación de Tiffany es un ejemplo clásico
del doble impacto negativo que resultan de la pobreza
y el nacimiento prematuro extremo. (5)(6)(7)
Analizando el caso de Tiffany, podemos observar
que obteniendo una detallada Historia Clínica Perinatal
sumado a las consultas de seguimiento con un equipo
interdisciplinario, una historia clínica basada en el de-
sarrollo y pruebas formales que evalúen el mismo, se
pudo conocer la descripción funcional de habilidades,
fortalezas, barreras (individuales y ambientales), activi-
dades que desarrolla y capacidad de participación con
sus pares, en su vida cotidiana (aspectos relevantes
enmarcados en la Clasificación Internacional del Funcio-
namiento). Se arribó a un diagnóstico categórico de Re-
traso Global en el Desarrollo como secuela principal de
la prematurez y se diseñaron estrategias para potenciar
sus habilidades. Al asistir a un PS, se agotaron instan-
cias para que no abandone el seguimiento, y se intentó
que Tiffany progrese en su rendimiento en cada área
afectada, se inserte y participe en la sociedad, a pesar
de las dificultades que la pobreza le condiciona.
De los niños-as que presentan Retraso Global del
Desarrollo (demora significativa en 2 o más áreas del
desarrollo) un grupo evolucionará a desarrollo típi-
co; otro, puede presentar algún desvío y otro grupo
puede evolucionar a Discapacidad Intelectual. (8) El
desafío del equipo de salud es intentar modificar los
factores (políticos, sociales, familiares, e individuales)
que actúen negativamente en el desarrollo del niño-a,
y favorecer aquellos que beneficien y brinden oportu-
nidades de aprendizaje.
Las intervenciones que involucran a los cuidadores
para planificar objetivos o trabajar hábitos, como las
intervenciones basadas en rutinas, son costo-efectivas
para un sistema de salud sobre- exigido, y con escasez
de recurso humano capacitado en estas temáticas. (9)
 Completando el círculo, la Discapacidad Intelectual
es un factor de riesgo de mala evolución en el embara-
zo y resultados de salud adversos en el neonato, por lo
que interceder en los factores modificables, es el único
camino posible para intentar romper este flagelo que
significa el círculo pobreza-nacimiento prematuro-re-
traso global del desarrollo. (10)
El caso de Tiffany, pone en evidencia la complejidad
que requiere el abordaje de estas situaciones tanto en
el período neonatal como de seguimiento post-neona-
tal. Romper este círculo, requiere de políticas públicas
que colaboren con reducir la pobreza y favorecer el cui-
dado del embarazo. Una vez que ocurrió el nacimiento
prematuro, contar con unidades de cuidados intensivos
de calidad acorde a la complejidad y equipos interdis-
ciplinarios de seguimiento con permanente interacción
con el primer nivel de atención, con apoyo psico-social
y con intervenciones terapéuticas costo-efectivas al
alcance de la realidad de la población, es fundamental
para mejorar la trayectoria de estos niños.
* Hernán Epifanio
Médico Pediatra. Magister en Neonatología. Especialista en Medici-
na Interna Pediátrica.
Médico de planta Servicio de Neonatología Hospital “Francisco
López Lima” de General Roca, Río Negro. Integrante del Equipo In-
terdisciplinario de Seguimiento de niños nacidos prematuros.
* Marisel Suárez
Licenciada en Kinesiología y Fisioterapia. Posgrado en Neuropsico-
logía. Curso básico de posgrado de Neurodesarrollo, NDTA advanced
baby course. Atención temprana en neuro rehabilitación infantil de
0 a 3 años en Área Programa ADANIL de General Roca, Río Negro.
Integrante del Equipo Interdisciplinario de Seguimiento de niños na-
cidos prematuros
* María Fernanda Scavo
Licenciada en Servicio Social. Posgrado en Salud Social y Comunitaria.
Diplomada Discapacidad y Desarrollo inclusivo. Área Trabajo Social en
Área Programa ADANIL de General Roca, Río Negro. Integrante del
Equipo Interdisciplinario de Seguimiento de niños nacidos prematuros.
* Freddy Pimentel Rivas
Médico Especialista en Puericultura y Pediatría. Residente de Neonato-
logía del Hospital “Francisco López Lima” de General Roca, Río Negro.

* Isi López Lozada

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Médico Pediatra. Residente Neonatología del Hospital “Francisco
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NÚCLEO 02 A 145
146 NÚCLEO 02 A
03
SEGUIMIENTO

Seguimiento del Recién Nacido de Alto riesgo: ¿a quién seguir,

cómo y por cuánto tiempo?
Por Darlei Nohemi Reyes Leiva, Daniela Paiz Fernández, Lindsay Monroy
Mahecha, Álvaro Obregón Díaz, Heidi Portillo Muñoz, Obed Misael Godínez
Mejía y Ana Lucía Diez Recinos
Expertos: Ángela María Lombo, Mónica Morgues, René Humberto Barrera
Reyes y Lidia Beatriz Giúdici*

Caso clínico do peritoneal; recibe tigeciclina, polimixina y merope-

Dylan nació prematuro (PT) y con hernia diafrag- nem por 14 días. Resuelve infección nosocomial, y a los
mática. Ingresa a Seguimiento de Alto Riesgo. 15 días es extubado exitosamente; recibe oxígeno por
cánula nasal de bajo flujo.
Motivo de Consulta: Dylan consulta en la Clínica A los 20 días de vida, presenta convulsión clínica; ul-
de Seguimiento del Prematuro y Alto Riesgo (SAR) trasonido cerebral revela hemorragia intraparenquima-
por curso neonatal complejo, para iniciar seguimiento tosa frontoparietal izquierda (HIC); neurocirugía decide
interdisciplinario. manejo conservador. Con concordancia electroencefa-
Dylan, varón de 34 semanas de edad gestacional lográfico de convulsión, se indica Levetiracetam, por
(EG), nació por cesárea por ruptura prematura de falta de disponibilidad de fenobarbital en el país.
membranas 72 horas antes. Placenta y cordón umbili-
cal: normal. Maduración pulmonar completa con beta- No informan datos de manejo nutricional. Según
metasona. Peso (P) al nacer: 4 lbs 10 onz (2.1 kg), talla referencia materna recibió nutrición parenteral (NPT),
(T): 45 cm, circunferencia cefálica (CC): 31 cm; Apgar 6 pero se desconoce por cuánto tiempo.
al minuto/7 a los 5 minutos. Frecuencia cardíaca (FC) Dylan egresa de la UCIN a su hogar a los 62 días de
menor de 100 latidos por minuto (lpm) y pobre es- vida, edad corregida (ECo) de 41 semanas. No infor-
fuerzo respiratorio: se decide intubación orotraqueal e
inicia ventilación con presión positiva. Examen físico:
abdomen excavado y ausencia de entrada de aire en
campo pulmonar izquierdo; ingresa a la Unidad de Cui-
dados Intensivos Neonatales (UCIN) con sospecha de
hernia diafragmática (HDC).
Antecedentes gineco-obstétricos: madre: 31 años
de edad, 3ª gesta. Controles prenatales: 5, sin reali-
zación de ultrasonidos obstétricos. Se confirma
el diagnóstico de HDC, mediante radiografía de tórax
(fig. 1); el ecocardiograma documenta corazón estruc-
turalmente normal, en dextroposición, e hipertensión
pulmonar severa. Tratamiento: sildenafil 3mg/kg/d,
soporte hemodinámico con aminas vasoactivas (milri-
nona, dopamina, dobutamina) durante 6 días.
Intervención quirúrgica al séptimo día de vida, ob-
servando: HDC posterolateral izquierda, defecto dia-
fragmático de 2 x 3 cm, varios órganos abdominales
en tórax e hipoplasia pulmonar moderada; se corrige el
defecto y se coloca tubo de toracotomía cerrado 10 fr.
Procedimiento sin complicaciones. Dylan permaneció
con ventilación mecánica (VM) durante 6 días más. A
los 16 días de vida, se desestabiliza, por presentar reci-
diva de HDC y malrotación intestinal. Segunda cirugía.
Dylan requiere ventilación de alta frecuencia (VAF),
óxido nítrico durante 4 días como tratamiento de
hipertensión pulmonar moderada-severa, y aminas
vasoactivas (dopamina 10 mcg/kg/min, dobutamina
10mcg/kg/min). Presenta choque séptico secundario a Fig. 1 Radiografía de ingreso: Se evidencia presencia de asas
infección nosocomial por A. baumani, aislado en liqui- intestinales en hemitórax izquierdo.

NÚCLEO 02 A 147
man datos antropométricos al egreso; P y T de ingreso
a SAR, percentil < 10.
Diagnósticos: PT 34 semanas de EG, hemorragia
frontal izquierda en resolución, síndrome convulsivo,
enfermedad pulmonar crónica oxigeno dependiente.
Concurre a SAR a los 3 meses de vida, ECo 1 mes
2 semanas, dependiente de oxígeno suplementario,
desnutrición proteico-calórica (P = 3.08 kg, T = 51 cm,
ambos < percentil 10) e hipotonía generalizada. No
informa estado de vacunación. Se evalúa en conjunto
con neumología, nutrición, psicología, neurología y
medicina física para abordaje multidisciplinario.
Se inicia plan de tratamiento de neurorrehabili-
tación y se solicitan pruebas auditivas y resonancia
magnética cerebral (RNM). Tamizaje auditivo con
emisiones otacústicas (OEA) y potenciales evocados
(PEAT) normales. Se realizan consultas a nutrición y
especialista en lactancia materna para tratar de tras-
lapar de fórmula a lactancia; no se logra, por lo que
Dylan continúa con fórmula de inicio. Nutrición educa
sobre preparación de fórmula y onzas necesarias al
día; se monitorea ganancia ponderal, con promedio de
25 gramos/día. Inicia plan de inmunización. Se recetan
suplementos a la madre de Vitamina D, hierro y Zinc.
A los 3 meses de ECo, se realiza primera evaluación
neurológica de Hammersmith (HINE) obteniendo en to-
tal 64 puntos, con menor punteo en postura y tono; pre-
senta pobre control de cuello y tronco, hipotonía axial y
en miembros inferiores. Inicia programa de estimulación
multisensorial, instruyendo a la madre en estimulación
visual, auditiva, masaje infantil, y ejercicios de neurode-
sarrollo con técnica Katona, para mejorar control pos-
tural de cuello y tronco. Diagnóstico: moderado riesgo
neurológico y retraso motor del desarrollo. (Tabla 1)
Estudios de validación de HINE: Puntaje HINE
mayor a 64 puntos entre los 9 y 24 meses sin llegar a
puntuación óptima: desarrollo de marcha a los 2 años.
Puntuación de 50 a los 3 meses y 52 a los seis meses,
100% logra marcha a los dos años. Puntuacion menor
a 40, alto predictor de parálisis cerebral (PC). Puntaje
50-56, a los 3 meses: PC ambulatoria.
En la segunda consulta de Dylan, a los 4 meses 15
días de ECo, se realiza evaluación HINE. Obtuvo 70
puntos (Tabla 1), con mejoría en postura y tono, pero
respuesta auditiva asimétrica. PEAT, para evaluar vía
auditiva: normal.
Tabla 1 - Examen neurológico para niños 2-24 meses Hammersmith (1-3)
Edad Puntuación optima
3 meses >67
6 meses >69
9 meses >70
12 meses >73
18-24 meses >74
148 NÚCLEO 02 A
Evaluación 8 meses de ECo: mejora en tono y pos-
tura; puntaje HINE: 78 (tabla 1). Cambia de técnica Ka-
tona a ejercicios para estimular gateo y bipedestación;
continúa con la última fase de los ejercicios multisen-
soriales; evaluación HINE a los 12 meses: 78 puntos, ya
en etapa de inicio de la bipedestación; cambia ejerci-
cios a técnica Vöjta para inicio de marcha.
En su primera cita, Dylan presentaba una saturación
de 90% con oxígeno suplementario que paulatina-
mente se fue disminuyendo hasta retirarlo. General-
mente, la titulación de oxígeno es realizada por neu-
mólogos pediatras que asisten a la consulta externa;
en este caso no se realizó debido a saturación del per-
sonal de neumología por la pandemia COVID 19. Se
intentó seguir las guías colombianas para la titulación
y suspensión de oxígeno.
A los seis meses de ECo, el Servicio de Nutrición
inicia plan nutricional para poder iniciar alimentación
complementaria, variar alimentos según una guía pre-
determinada, e introducir distintas texturas con cada
comida. Dylan mantiene ganancia de peso adecuada.
Discusión y reflexiones
Dylan es un ejemplo de cómo un seguimiento opor-
tuno y completo de un niño de alto riesgo puede llevar
a evolución clínica favorable con desarrollo neurológico
y motor adecuado. Sin embargo, hay varios puntos
en los que se podría mejorar para disminuir sus com-
plicaciones. En las consultas prenatales, por falta de
recursos no se realizó un ultrasonido obstétrico, sin
diagnosticar la HDC in útero, impidiendo preparar al
equipo multidisciplinario y la familia, para disminuir las
complicaciones y/o secuelas que conlleva esta pato-
logía. El control y diagnóstico prenatal son esenciales
para brindar la mejor atención posible a los recién naci-
dos; sirve al equipo de salud para estar preparado para
las posibles complicaciones al momento del parto y
así disminuir la morbi-mortalidad de estos niños, al no
retrasar el tratamiento específico de una malformación
congénita. Las anomalías congénitas conllevan un tra-
tamiento intrahospitalario interdisciplinario complejo,
que a corto y mediano plazo puede generar complica-
ciones y/o secuelas. La prevención, sumando diagnós-
tico temprano y oportuno de estas complicaciones y/o
secuelas, su tratamiento y su seguimiento, son funda-
mentales en el manejo integral de estos pacientes.
Puntuación riesgo
50-56
56-69
PC <40
64-70
64-73
64-74
 En Dylan, surgieron complicaciones originadas en
falta de información y conocimiento de la madre, al
momento de la internación y el egreso. Además, el
caso ocurrió en el año 2020, con restricciones severas
por la pandemia COVID 19. El hospital decidió restringir
la entrada de las madres para estar con sus bebés con
consiguiente falta de información y plan educacional a
los padres, elementos que influyeron directamente en
el SAR. Al momento del egreso, se llamaba a la familia
para indicar que podían ir por sus hijos para llevarlos a
casa, pero no se brindaba educación sobre qué hacer
en casa y cómo proseguir con el seguimiento. Esto lle-
vó a que Dylan no concurriera precozmente a una cita
en la Clínica de SAR.
El SAR interdisciplinario, permite darle al neonato y
su familia las herramientas y soporte necesarios para
alcanzar un desarrollo y crecimiento adecuado. En el
Hospital Roosevelt, en la Clínica de SAR, se cita a to-
dos los egresados de la UCIN. En la consulta, el niño es
evaluado por un médico neonatólogo o pediatra que
incorpora al resto de las disciplinas, según las necesi-
dades que se presentan. Las madres son asesoradas
por un psicólogo perinatal en la consulta, donde se
vela por la estabilidad emocional de los cuidadores,
dando énfasis a aspectos que tienen que ver con el
cuidado emocional del bebé y la familia, iniciando por
la crianza afectiva. En Guatemala, actualmente, enfo-
camos en brindar apoyo multidisciplinario a los padres
de bebés PT y de alto riesgo, y se ha visto la necesidad
de orientación, apoyo y soporte emocional. La calidad
de la relación entre padres e hijos impacta en el desa-
rrollo de los neonatos con necesidades médicas com-
plejas. Ayudar a las familias a gestionar su malestar
anímico es, por lo tanto, una acción que tiene impacto
en la salud pública; también, consultar en la clínica de
lactancia materna con una asesora especializada y la
evaluación nutricional correspondiente, dependien-
do de la edad por el área nutrición pediátrica y gas-
troenterología. La medicina física determina el riesgo
neurológico, para darle terapias las veces necesarias, y
educar a la familia para terapias y ejercicios en casa. (3)
Hay datos de la internación de Dylan que se des-
conocen; tampoco se sabe si reingresó por alguna
complicación. La razón de esto es que las papeletas
son físicas y no existe un sistema efectivo de trans-
mitir información entre servicios. El paciente llega a la
consulta externa sin su expediente completo, solo una
hoja de resumen en la que muchos datos se pierden.
Tener un sistema operativo, al que el personal de sa-
lud puede ingresar y ver todas las evoluciones y pro-
cedimientos que se realizan a un paciente, sería muy
beneficioso para un seguimiento integral.
Comentario de expertos: Mónica Morgues- René
Barrera- Ángela Lombo- Lidia Giúdici. Directiva de
Asociación Latinoamericana de Seguimiento Pediátri-
co y Neonatal (ALSEPNEO)
El SAR ha tenido un cambio de paradigma en los
últimos decenios (4), y el caso de Dylan es un muy
buen ejemplo. Por un lado, por su condición de PT
tardío con curso neonatal muy complejo y, por otro, la
presencia de una malformación congénita mayor que,
sin los avances de la terapia neonatal, sería incompa-
tible con la vida. Hasta hace no muchos años, solo se
incorporaba a la asistencia de los equipos SAR, a los
bebés nacidos PT con menos de 32 semanas de EG (y,
de hecho, muchos centros continúan así). La inclusión
en un Programa SAR, debiera ser consecuencia del
antecedente del curso neonatal complejo, ya que esta
situación es la determinante de una serie de riesgos
para el futuro crecimiento y desarrollo del bebé con
gran impacto familiar y posteriormente, social (5)
En esta sección, utilizando como base el ejemplo de
Dylan, intentaremos dar respuesta a las preguntas que
constituyen el título de este capítulo.
Introducción
El estudio del neurodesarrollo del recién nacido PT
es relativamente nuevo, inició a mediados de la déca-
da de 1960 con las primeras descripciones en el área
clínica de la escuela francesa de Neurología; a partir
de entonces aumentó el interés y ha evolucionado, a
la vez que han mejorado los cuidados de la medicina
perinatal y neonatal.
Se considera PT un bebé nacido vivo antes de que
se hayan cumplido 37 semanas de gestación; existen
subcategorías en función de la EG: PT extremo (menos
de 28 semanas); muy PT (28 a 32 semanas); PT mode-
rado (32 a 34 semanas); PT tardío (34 a 36.6 semanas).
Cada año nacen en el mundo unos 15 millones de
bebés PT, es decir, más de uno en 10 nacimientos.
Aproximadamente un millón de niños PT mueren cada
año debido a complicaciones en el parto. Muchos de
los bebés PT que sobreviven, sufren algún tipo de dis-
capacidad, en particular, relacionadas con el aprendi-
zaje, problemas visuales y auditivos. (6)
La prematuridad es la primera causa mundial de
mortalidad en niños menores de cinco años. En casi
todos los países con datos fiables al respecto, la tasa
de nacimiento PT está aumentando.
La supervivencia ha mejorado considerablemente.
La cifra mundial de muertes neonatales se redujo de
5,0 millones en 1990 a 2,4 millones en 2019, pero esta
disminución, entre 1990 y 2019, ha sido más lenta que
la de la mortalidad de menores de 5 años. El 54% de
todas las muertes de menores de 5 años ocurren en
el periodo neonatal. (7) Los sobrevivientes al período
neonatal, luego de un curso neonatal complejo, gene-
raron la necesidad de implementar programas de SAR,
en los que se pudieran registrar datos específicos acer-
ca de la evolución de estos niños y, ante la evidencia
de los múltiples problemas encontrados, se desarrolla-
ron protocolos de atención para estos pacientes. (8)
Desafíos del Seguimiento en Latinoamérica: a
quien seguir, cómo y por cuánto tiempo
Algunos recién nacidos de riesgo (RNAR) egresan
con morbilidades que demandarán atención especial
e inmediata; en otros, el problema puede no ser mani-
fiesto hasta el largo plazo. Para contribuir en la vigilan-
NÚCLEO 02 A 149
cia de esta evolución, el equipo de salud que los asista
luego del egreso neonatal, deberá comprender que los
RNAR no solo van a requerir prevención y atención
de sus enfermedades agudas, sino también una va-
riedad de servicios adicionales, para la identificación
de sus problemas y los tratamientos o intervenciones
necesarias. Cuanto más se anticipen estos problemas,
más eficaces serán el SAR para responder acorde a las
necesidades de los RN vulnerables. Considerando esas
dificultades, el fomento y desarrollo de programas
asistenciales, representa un verdadero desafío para
toda la interdisciplina y las familias de los RNAR. (9)
La gran inequidad que existe en los países de la re-
gión Latinoamericana afecta en todos los ámbitos, y
en cuanto al cuidado de los RNAR después del egreso,
prácticamente ningún país de la región tiene un SAR
que cubra la totalidad del país.
¿A quiénes seguir, cómo y por cuánto tiempo?
A los niños que pueden necesitar del seguimien-
to especializado por razones específicas, ya sea por
factores de riesgo del niño o de su familia. Debemos
comprender que los riesgos son sumatorios, con más
resultados adversos a mayor número de factores de
riesgo. Autores como Vohr y Doyle, dedicados a estu-
diar los factores de riesgo que afectan el neurodesa-
rrollo de los RNAR, señalan grupos con mayor posibili-
dad de problemas de salud a largo plazo, en particular,
deficiencias neurosensoriales: (10)
Edad gestacional: Prematuros; a menor EG, más posi-
bilidad de alteraciones.
Peso al nacer: A menor peso, mayor riesgo de presen-
tar alteraciones.
Bajo peso al nacer: < percentil 10 o 2 DS del peso para
EG y sexo.
Encefalopatía Neonatal. Incluyendo convulsiones sin
importar la causa.
Tratamiento con hipotermia.
Lesiones Neurológicas (Hemorragia intracraneana,
Leucomalacia e hidrocefalia)
Recién nacido a término que necesite Ventilación Me-
cánica + 24 h
Cardiopatías Congénitas (cianóticas y de resolución
quirúrgica)
Malformaciones Congénitas
Pérdidas auditivas
Infección del SNC (cultivo de LCR con desarrollo bacteriano)
Cirugías complejas.
Hiperbilirrubinemia grave que requiera exanguino-
transfusión.
Displasia Broncopulmonar que requiera uso de oxíge-
no al egreso.
Protocolos especiales de investigación.
Variables familiares/ambientales
Alto riesgo social (violencia doméstica, abuso infantil,
pobreza severa o falta de vivienda)
150 NÚCLEO 02 A
Abuso de sustancias por cualquiera de los padres
Antecedentes psiquiátricos mayores en cualquiera de
los padres.
Discapacidad del desarrollo en alguno de los padres.
El cómo y hasta cuándo se deben seguir, implica un
equipo interdisciplinario, para poder ofrecer una vigi-
lancia de calidad óptima a RNAR, que nos asegure de-
tección oportuna con intervenciones adecuadas, para
lograr la mejor calidad de vida para niños, niñas y sus
familias. Es ideal un período de seguimiento hasta, por
lo menos, la etapa escolar, pero este aspecto no debe
ser un impedimento para iniciar un SAR que puede
ir evolucionando o creciendo por etapas. Se puede ir
estableciendo puntos intermedios, por ejemplo, inicial-
mente hasta los 2 años (etapa de detección de altera-
ciones motoras), luego extender la etapa preescolar, y
así sucesivamente. (9, 10)
El SAR es una necesidad clínica, humana y legal.
Cuando un recién nacido logra sobrevivir luego de ha-
ber sufrido problemas graves de salud, surgen incer-
tidumbres. ¿Cómo crecerá? ¿Se afectará su neurode-
sarrollo? ¿Quedará emocionalmente dañado? ¿Volverá
a estar tan grave por complicaciones futuras? ¿Cómo
puede el equipo de profesionales dar respuesta opor-
tuna a las demandas de salud que tendrá ese niño y su
familia? Por todo ello, los equipos deben organizarse
para acoger estas demandas, y darles la solución que
requieren en forma oportuna, con calidad, cultural y
socialmente competente, y con un impacto de mejora
medible. El SAR requiere, entonces, de coordinación
de los equipos interdisciplinarios en sus funciones, de
participación activa de la familia del niño y de un en-
torno psicosocial con herramientas y políticas públicas
que den el marco para trabajar con calidad.
GENERALIDADES DEL PROGRAMA DE SEGUIMIENTO
¿Qué es? Un programa de SAR es:
Servicio de salud especializado con equipo inter-
disciplinario que atiende necesidades específicas
de los RNAR y sus familias, en áreas médicas, nutri-
cionales, neuroevolutivas y psicosociales. (10)
El SAR ofrece coordinación y continuidad de cuida-
dos con la UCIN
• Disminuye el riesgo de que se fragmenten los cuida-
dos en los distintos sistemas.
• Derivación PRECOZ para valorar alteraciones de
todo tipo.
• Mejor atención del niño y mejor información a la familia.
• Previene el retraso madurativo, disminuye los pro-
blemas sociales, emocionales y conductuales.
• Coordina con los servicios escolares: acceso a la es-
cuela en el momento adecuado.
• Al alta de la unidad neonatal, los RNAR ingresan a
un SAR en el que se incluyen una serie de evaluacio-
nes sistematizadas para detectar precozmente pato-
logías y riesgos añadidos que surgen en la evolución;
presentan problemas con frecuencia mayor que la
población general.
• Los motivos para la creación de un SAR pueden es-
tablecerse desde varios puntos de vista (9):
Del niño, los padres, la familia
• Cada niño debe disponer de un SAR para asegurar
que los cuidados más allá del hospital estén optimi-
zados al máximo.
• Las familias necesitan una visión acerca del futuro
de su hijo.
• Necesitan información detallada que les permita la
toma de decisiones a lo largo de la vida: inicio de es-
colarización, elección del centro, etc.
• Detectar precozmente patologías que pueden preci-
sar intervención. (11, 12, 13)
• En el caso que precisen ser remitidos, enviar a cen-
tros apropiados para la intervención correspondiente.
Auditoria
• UCIN: necesita conocer la evolución de sus RN egre-
sados y sus patologías
• Permite identificar los efectos positivos/negativos
de los tratamientos y de las intervenciones centra-
das en el desarrollo.
• Identificar precozmente los bebés de riesgo, activar
intervenciones precoces, informar y dar cuidados in-
dividualizados a la familia, desde UCIN.
Investigación
• Permite mejorar los conocimientos sobre la fisiopa-
tología de las enfermedades.
• Conocer los efectos de las intervenciones.
• Permite conocer cuál es la carga de enfermedad que
supone cada patología.
Figura 1: Tomado de conferencia Nuria Boronat González Servicio de Neonatología. Hospital Universitario y Politécni-
co La Fe ¿HASTA CUÁNDO MANTENER EL SEGUIMIENTO? CURSO ONLINE DE SEGUIMIENTO DEL RECIÉN NACIDO
DE ALTO RIESGO 2022 SENEO
• Permite comparar evoluciones entre cohortes de
pacientes mediante los datos recogidos en bases de
datos, y, así, mejorar la actuación multidisciplinar en
el manejo obstétrico, perinatal y postnatal.
• Mediante datos, establecer marcos de referencia o
perfiles de seguimiento
• Genera hipótesis para futuros proyectos de inves-
tigación.
La mortalidad no es indicador suficiente para eva-
luar la calidad asistencial de una UCIN, se necesita
conocer la evolución de los niños. Por ello, los SAR son
un punto clave para la mejora de la calidad asistencial
en las UCIN.
Debemos diferenciar entre protocolos de segui-
miento y programas de seguimiento.
1. Protocolo: guía de acciones comunes para estanda-
rizar las actividades según criterios de buena práctica.
2. Programa: Tendrá como objetivo la mejora en sa-
lud de la población atendida. Los programas tienen un
protocolo, acciones organizadas, profesionales coordi-
nados, objetivos, indicadores.
El SAR debe de ser: amplio y extenso, basado en la
evidencia, exhaustivo, respetuoso con los pacientes, y
las familias, e INTERDISCIPLINAR.
La figura coordinadora es fundamental para evitar
retrasos en los diagnósticos y derivaciones, duplicidad de
pruebas o revisiones y coordinar a los distintos integran-
tes, incluídos centros de Atención temprana y escuela.
Esta coordinación puede basarse en atención pri-
maria o en el hospital, según el modelo sanitario.
Es fundamental que tenga capacidad de contactar
con el resto del equipo, salud y educación.
NÚCLEO 02 A 151
Duración de un programa de seguimiento (10)
La realidad es que los recursos son limitados, pocos
centros tienen capacidad de realizar un SAR extenso. Sin
embargo, el costo de un SAR es mínimo respecto a los
costos de los cuidados intensivos neonatales. Por otro
lado, a mayor brevedad del SAR, mayores dificultades de
los padres de estos niños que se sienten “fuera del siste-
ma”, siendo muy difícil conseguir las ayudas necesarias.
Distinguimos 3 etapas de duración del seguimiento
• Infancia precoz, hasta los 2 años:
Ventajas: El valor predictivo negativo (VPN) del SAR
a corto plazo (en especial para discapacidades severas)
es alto (70-99%): VPN de evaluaciones tempranas
del desarrollo (rango para “cualquier impedimento”,
47.8%–95.5%), en particular, predecir ausencia de
deterioro grave (rango VPN "deficiencia grave", 68,9
%–100 %). Hay pocas pérdidas, requiere pocos recur-
sos, alta especificidad.
Desventajas: Baja sensibilidad, limitada correlación
con el largo plazo. Los resultados de desarrollo duran-
te la infancia precoz, tienen moderada capacidad de
predicción, en especial en el área COGNITIVA.
• Infancia tardía, hasta los 7-8 años
Ventajas: Visión integral del niño. Continuidad de
cuidados. Desarrollo cognitivo e intervención precoz.
Información valiosa sobre morbilidad. Monitorea efec-
tos de cambios en la práctica clínica
Desventajas: Pérdidas considerables, posibles ses-
gos. Requiere equipo interdisciplinar
• Adolescencia
Ventajas: Evaluación más sensible y completa, as-
pectos fundamentales, función ejecutiva, trastornos
psiquiátricos, conducta social, resultados académicos,
calidad de vida. (12)
Desventajas Pérdidas considerables, posibles ses-
gos, requiere equipo interdisciplinar
Deserción de los programas de seguimiento
La mayoría de los programas de seguimiento no tie-
nen estrategias de recuperación de abandonos, 20%
de las familias abandonan el SAR antes de los 2
años. Los niños que abandonan el SAR presentan
peor evolución. Varios estudios informan frecuencia
mayor de PC en quienes abandonaron. La presencia
de riesgo social es elevada en el grupo que abandona
el seguimiento.
Herramientas para prevenir deserciones y se-
guimiento a inasistentes. Llamadas telefónicas,
mensajes SMS, correo postal, correo electrónico,
mensajes por WhatsApp. Se consideran aceptables
pérdidas inferiores al 10% a los 2 años, aunque es im-
portante comprobar sistemáticamente el pronóstico
de quienes abandonan el SAR; es ideal disponer de
información del 100% de la población.
Necesitamos, junto a los niños, niñas y sus familias:
• Programas de seguimiento ESTRUCTURADOS con
los RECURSOS necesarios.
152 NÚCLEO 02 A
• Profesionales con la adecuada FORMACIÓN Y EX-
PERIENCIA en desarrollo infantil.
• Sistemas de CLASIFICACIÓN DE DISCAPACIDAD
estandarizados.
• HERRAMIENTAS de evaluación concretas para las
áreas de valoración.
APLICANDO ESTOS CONCEPTOS A DYLAN
El caso de Dylan nos plantea varios aspectos dignos
de reflexión, pues siempre se puede mejorar. La madre
realiza control prenatal adecuado, sin embargo, no se
le realizó ultrasonido prenatal, fallando el diagnóstico
para organizar al equipo neonatal, con intervenciones
adecuadas y acordes al diagnóstico (intubación inme-
diata, aspiración con SNG para prevenir la distensión
de asas que ocupan el tórax), y equipo. Cuando esto
no ocurre así, los equipos se ven sobre-exigidos y se
pueden cometer errores diagnósticos y de terapias.
El diagnóstico prenatal de una malformación congé-
nita, también permite el trabajo interdisciplinario con
la familia, a fin de hablar de alternativas terapéuticas,
brindar sostén emocional y facilitar el apego, el proce-
so de aceptación, y adaptación a la situación del bebé
por llegar. Actualmente, se encuentra protocolizado
el momento de realización de las ecografías durante
la gestación; una mejora sustancial para el sistema de
atención obstétrica en Guatemala, debiera apuntar a la
referencia para realización de las ecografías obstétri-
cas, o mejor aún, la posibilidad de realizarlas en el pri-
mer nivel de atención. Este cambio permitiría que un
embarazo como el de la madre de Dylan, tuviera aten-
ción más apropiada. Observemos que, de no haber
nacido en el Hospital de tercer nivel, la vida de Dylan
hubiera enfrentado mayores riesgos y, sin los estudios
diagnósticos apropiados, todo hubiera sido atribuido
a la prematurez. Preocupa pensar en el subregistro de
malformaciones congénitas, que conlleva el carecer de
ecografías obstétricas.
La recidiva en una HDC es un evento inusual y seve-
ro; el nuevo acto quirúrgico conlleva riesgo de altera-
ciones hemodinámicas y por anestesia, que repercutirá
en el neurodesarrollo. Hay estudios de imágenes que
muestran afecciones cerebrales similares a las de los
PT extremos, en bebés de término sometidos a cirugía
neonatal para corrección de malformaciones congé-
nitas mayores, no cardíacas (14). Estas alteraciones se
asociaron con estrés quirúrgico, anestesia y más de
una intervención.
Dylan presentó shock séptico que agravó el cuadro
de base, y que podría generar complicaciones adicio-
nales, como daño cerebral, evidenciada a los 20 días
con una HIC y convulsiones. ¿Esta evolución hubiera
sido prevenible de contar con diagnóstico prenatal?
El manejo nutricional en un paciente quirúrgico es
importantísimo, ya que la evolución en el postoperato-
rio y su capacidad de reparación, dependen de su nivel
proteico calórico, así como el crecimiento cerebral y el
neurodesarrollo. Por otro lado, la alimentación parente-
ral tiene sus propias complicaciones y en Dylan, se ca-
rece de este dato tan determinante. Los equipos neo-
natales no deben obviar este aspecto. Al alta de UCIN,
no se consigna la antropometría, que se correlaciona
con el pronóstico. El equipo SAR necesita esta informa-
ción para programar las intervenciones de recuperación
nutricional durante el primer año de vida. Dylan llega
con desnutrición que agrava un estado neurológico de
hipotonía por falta de proteínas, que forman parte es-
tructural de los músculos. Cabe señalar que cualquiera
sea la condición del recién nacido siempre el alimento
de elección es la leche de su propia madre.
En el caso de Dylan, nos encontramos, además, con
falta de comunicación entre la UCIN y el SAR, ya que
ambos servicios están separados. Aquí, encontramos
otro punto a mejorar; es altamente recomendable el
inicio del trabajo de SAR desde la internación, com-
partiendo información, haciendo recomendaciones,
y trabajando conjuntamente con el personal de UCIN
en la preparación del egreso hospitalario. Además, la
experiencia del equipo SAR facilitará la educación de
la familia para la llegada al hogar. También se otorgará
un turno de control postalta precoz (no más allá de las
72 horas del egreso).
Dylan egresó a los 62 días de vida, sin embargo, el
primer control de seguimiento ocurre a los 3 meses,
pasó 1 mes sin control pediátrico, perdiéndose un
tiempo valioso de intervención interdisciplinaria para
la recuperación nutricional, control de su oxígeno de-
pendencia y la habilitación temprana. Es fundamental
mejorar la comunicación.
En los RNAR se debe realizar antes del alta el tamiza-
je auditivo, visual y de neurodesarrollo, para evaluar la
urgencia de las intervenciones y optimizar así los esca-
sos recursos de personal interdisciplinario, que trabaje
con estos niños y su familia. En el caso de bebés con los
riesgos de Dylan, los estudios auditivo y visual deben
ser realizados en base a un protocolo especial para niños
y niñas de alto riesgo. La normalidad de los estudios al
egreso hospitalario, no excluye controles posteriores,
ya que existe riesgo de hipoacusia de instalación tardía,
así como de vicios de refracción y alteraciones motoras
oculares. Por otra parte, el diagnóstico de hipoacusia re-
quiere exámenes más allá de OEA y PEAT.
Otro aspecto a destacar, es la falta de inmunizacio-
nes, que Dylan debió recibir acorde a su edad crono-
lógica; se agrega la demora en la consulta al SAR. En
el caso de Dylan, y bebés de alto riesgo, el hospital
debiera estar en condiciones de administrar las inmu-
nizaciones acordes a edad.
Es importante reflexionar sobre el impacto de la
Pandemia en la UCIN. Los padres se vieron restringi-
dos para acompañar a sus bebés, con el impacto emo-
cional que ello puede significar tanto para los padres
como para el niño. El vínculo padres-hijo debe cuidarse
como un objetivo central para la salud mental de todo
el núcleo familiar. En pandemia, los equipos interdisci-
plinarios intentaron mitigar este daño con variedad de
intervenciones buscando proteger el vínculo.
El SAR estructurado y equitativo deberá ser uno de
los logros importantes para los próximos años, ya que
así se logrará la integración a la vida, a la familia y a la
sociedad, de la mejor manera.
La región Latinoamericana no cuenta con datos es-
pecíficos de la salud integral que presentan durante la
infancia los RNAR. Desde la Asociación Latinoamerica-
na de Seguimiento Pediátrico y Neonatal, ALSEPNEO,
creemos que es determinante contar con información
dura. “Solo conociendo la realidad podemos cam-
biarla” conduciendo al progreso de la atención de
salud, las políticas públicas que deben protegerla y las
determinantes sociales del niño y su familia. Contamos
hoy con datos obtenidos por encuestas a los profesio-
nales que trabajan en SAR sobre el tema; creemos que
es un valioso punto de partida para dilucidar algunos
aspectos. Compartimos algunas de las preguntas que
nos parecen básicas para evaluar este tema:
1. ¿Existe Seguimiento del RNAR en su país?
2. ¿Existe alguna política pública sobre Seguimiento
del RNAR en su país?
3. ¿Qué grupos de RNAR siguen en su país?
4. ¿Existen registros de información accesibles sobre
el tema?
Si analizamos la información de 378 profesionales
de distintas partes de la región Latinoamericana, po-
demos concluir que sólo existen “intentos” de trabajo
coordinado dentro de los países en más del 80 % y no
existe nada regional. Que la mayoría de los niños que
se siguen son PT o pequeños para EG; los otros pro-
blemas de salud se siguen en alrededor del 50 % de
los encuestados, lo que habla de una gran inequidad
para los niños que no son PT.
Se necesita unión del equipo interdisciplinario y los
padres para concretar cambios en beneficio de los niños.
ALSEPNEO ha creado un registro on line para Lati-
noamérica que permita conocer algo más de detalles
sobre las brechas en la atención para avanzar a paso
cierto y armónico en los países de la región. Espera-
mos poder contar a futuro con datos importantes que
permitan interceder a favor de los RNAR. Los invita-
mos a conocer nuestra misión para que se sumen a
este esfuerzo. (15)
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154 NÚCLEO 02 A
* Darlei Nohemi Reyes Leiva
Médico Pediatra. Fellow de Neonatología. Clínica de Seguimiento
del Prematuro y de Alto Riesgo. Hospital Roosevelt, Guatemala.
* Daniela Paiz Fernández
Médica y Cirujana. Universidad Francisco Marroquín, Ciudad de Gua-
temala, Guatemala. Clínica de Seguimiento del Prematuro y de Alto
Riesgo. Hospital Roosevelt, Guatemala.
* Lindsay Monroy Mahecha
Psicóloga clínica. Clínica de seguimiento del Prematuro y de Alto
Riesgo. Hospital Roosevelt, Guatemala.
* Álvaro Obregón Díaz
Médico Fisiatra. Clínica de Seguimiento del Prematuro y de Alto
Riesgo. Hospital Roosevelt, Guatemala.
* Heidi Portillo Muñoz
Médica Pediatra. Clínica de Seguimiento del Prematuro y de Alto
Riesgo. Hospital Roosevelt, Guatemala.
* Obed Misael Godínez Mejía Pediatra Neonatólogo. Unidad de
Neonatología. Clínica de Seguimiento del Prematuro y de Alto Ries-
go Hospital Roosevelt, Guatemala.
* Ana Lucía Diez Recinos
Pediatra Neonatóloga. Unidad de Neonatología. Clínica de Seguimien-
to del Prematuro y de Alto Riesgo. Hospital Roosevelt, Guatemala.
Expertos
* René Humberto Barrera Reyes
Pediatra Neonatólogo. Ex Jefe del Departamento de Seguimiento
Pediátrico longitudinal Instituto Nacional de Perinatología. México.
(INPer). Profesor Asociado al Diplomado de Seguimiento Neurológico
del recién nacido de alto riesgo Universidad Nacional Autónoma de
México (UNAM). Profesor asociado del Curso de Especialización en
Neonatología (INPer-UNAM). Instructor Nacional del Programa de Re-
animación Cardiopulmonar Neonatal. Profesor titular de ciclos clínicos
de Pediatría Universidad ANAHUAC. Médico adscrito a la Unidad de
Atención Inmediata al Recién Nacido, Instituto Nacional de Perinato-
logía (INPer). Médico Adscrito a la UCIN Hospital Materno Infantil IS-
SEMYM la ciudad de Toluca, México. Vice-presidente de la Asociación
Latinoamericana de Seguimiento Pediátrico y Neonatal (ALSEPNEO).
* Lidia Beatriz Giúdici
Pediatra- Neonatóloga. Ex Coordinadora del Programa Interdiscipli-
nario de Seguimiento de Recién Nacido de Alto riesgo en el Hospital
General de Niños “Pedro de Elizalde”, Buenos Aires. Directora de la
Carrera de Especialización en Desarrollo Infantil. Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires. Directora Académica de la Asociación
Latinoamericana de Seguimiento Pediátrico y Neonatal (ALSEPNEO).
* Mónica Morgues
Pediatra. Neonatóloga. Magister en Salud Pública. Profesora de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Jefa de la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital “San José” de Santiago
de Chile. Ex Directora del Comité de Seguimiento del Recién Nacido
de Alto Riesgo en la Sociedad Chilena de Pediatría. (SOCHIPE). Ex
presidente de SIBEN. Presidenta de la Asociación Latinoamericana
de Seguimiento Pediátrico y Neonatal (ALSEPNEO).
* Ángela María Lombo
Pediatra Magister en Neurodesarrollo y aprendizaje. Fundación
Canguro Coordinadora Programa Madre Canguro Integral Medellín,
Colombia. Miembro de la Directiva de la Asociación Latinoamericana
de Seguimiento Pediátrico y Neonatal (ALSEPNEO).
04
ALTERACIONES METABÓLICAS
Errores innatos del metabolismo: la Enfermedad de la orina
con olor a jarabe de arce
Por Tania Lizeth Arévalo Saade, Ingrid Lizama, Saúl Valdez, Ana Valeria
Mayen y Kimberly Salazar*
Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, El Salvador. Servicio de
Neonatología, Residencia de Medicina Pediátrica
Caso Clínico
Miguel presenta distress respiratorio, pobre succión
e irritabilidad.
Motivo de consulta: Miguel, 3 días de vida, llega a
emergencia con su madre, por hipoactividad, “no aga-
rra el pecho” y dificultad respiratoria.
Alimentado con seno materno exclusivo, es lleva-
do a emergencia por su madre por estar “hipoactivo”,
“no agarra el pecho” desde hace aproximadamente 6
horas, dificultad respiratoria marcada, pobre succión e
irritabilidad. Sin fiebre, niega automedicación.
Antecedentes personales:
Miguel es hijo de madre de 28 años, segundo em-
barazo, de término (RNT), primer hijo; madre sin co-
mórbidos crónicos ni agudos infecciosos; cesárea por
oligohidramnios severo; permanece en alojamiento
conjunto con su madre, recibe lactancia materna ex-
clusiva, egresa sano.
Examen físico:
Niño eutrófico, de aspecto enfermo.
Examen clínico: signos de dificultad respiratoria:
tirajes subcostales bilaterales, aleteo nasal, cianosis
perioral y frecuencia respiratoria aumentada. Neuroló-
gico: pobre succión e irritabilidad. Resto, normal.
Exámenes complementarios:
En Emergencias se realizan estudios predictores de
sepsis, química sanguínea, y control ácido base: pre-
senta acidosis metabólica; resto, con parámetros nor-
males para edad del paciente.
Radiografía de tórax: normal.
Se descarta sepsis, neumonía neonatal y/o cardiopa-
tías congénitas y, al no encontrar una causa aparente
para el estado clínico de Miguel, con acidosis metabó-
lica que no resuelve, se solicitan pruebas especiales,
entre ellas amonio y tamizaje neonatal. Este último de-
mostró niveles de leucina y valina elevados; sospecha
diagnóstica: enfermedad de orina en jarabe de arce.
Reflexión
Al ingresar Miguel, se consideran los probables
diagnósticos, considerando su frecuencia, pero tam-
bién los resultados de estudios que se van obteniendo:
.1 Neumonía: causa importante de infección neonatal
y representa una morbilidad y mortalidad significa-
tivas, especialmente en los países en desarrollo (1).
Puede ocurrir en RNT y casi a término dados de alta,
obedece comúnmente a la transmisión vertical mater-
na, con una colonización neonatal inicial que evolucio-
na a infección (2) (3); en el caso de Miguel, no había
factores maternos infecciosos que apoyaran este diag-
nóstico. La neumonía comúnmente se presenta con
dificultad respiratoria que comienza en el nacimiento
o poco después. Los lactantes pueden tener letargo,
apnea, taquicardia y mala perfusión asociados, que a
veces progresan a shock séptico. Otros signos incluyen
inestabilidad de la temperatura, acidosis metabólica y
distensión abdominal; no son específicos de la neumo-
nía, y la dificultad respiratoria también puede deberse
a causas no infecciosas; muchos de estos síntomas
estuvieron presentes al inicio del cuadro clínico de
Miguel. Diagnosticar neumonía neonatal se basa en la
combinación de datos clínicos, radiográficos y micro-
biológicos, ausentes en Miguel.
.2 Sepsis: en RNT y prematuros tardíos, la frecuencia
es baja, el potencial de resultados adversos graves es
grande, y los padres deben tener precaución para la
evaluación oportuna de signos de alarma, para consul-
tar oportunamente. La sepsis neonatal es un síndrome
clínico en un lactante de 28 días de vida o menos, que
se manifiesta por signos sistémicos de infección y aisla-
miento de una bacteria patógena del torrente sanguíneo
(4). La patogenia difiere según el momento del inicio:
Infección de inicio temprano: generalmente se
debe a la transmisión vertical por líquido amniótico
contaminado, ascendente o durante el parto vaginal,
por bacterias en el tracto genital inferior de la madre
(5). La corioamnionitis materna (o infección intraam-
niótica) es un factor de riesgo de sepsis neonatal de
aparición temprana (6,7). La colonización materna por
estreptococos del grupo B (GBS) es otro factor de ries-
go importante.
Infección de inicio tardío: se puede adquirir por
transmisión vertical, que da como resultado una colo-
nización neonatal inicial con evolución posterior; o, por
transmisión horizontal, por contacto con proveedores
de atención o fuentes ambientales. Se asocia con poca
frecuencia a complicaciones obstétricas maternas (8).
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas e inclu-
yen inestabilidad de temperatura (generalmente fie-
bre), síntomas respiratorios, cardiocirculatorios y sín-
NÚCLEO 02 A 155
tomas gastrointestinales (mala alimentación, vómitos • En ocasiones, resonancia magnética cardiaca o an-
y distensión abdominal), los cuales estaban presentes giografía por tomografía computada, cateterismo car-
en Miguel, pero los estudios descartaron esta causa. díaco con angiocardiografía
A Miguel se le descartó cardiopatía congénita por
.3 Cardiopatías congénitas: En los recién nacidos la vía
ausencia de soplo, pulsos normales, rayos X de tórax
de expresión clínica de muchas entidades nosológicas es
normal y electrocardiograma normal.
a través de la función respiratoria, cardiaca y estado he-
modinámico, como mecanismos compensatorios antes
.4 Enfermedades congénitas metabólicas. Enfermedad
de llegar estadios críticos de diferentes patologías orgá-
de orina en jarabe de arce.
nicas, metabólicas, anatómicas, inmunitarias, infecciosas,
Miguel, presentó síntomas clínicos inespecíficos,
etcétera. En pacientes que presentan cambios significa-
pero que pueden representar a un paciente con un
tivos en sus signos vitales, sobre todo en la frecuencia
error innato del metabolismo de tipo intoxicación. Fue
respiratoria y cardiaca, habiendo descartado otras posi-
por eso que se indicó el tamizaje (screening) neonatal
bilidades diagnósticas más frecuentes, debemos también
y se logró hacer el diagnóstico de Enfermedad de la
estudiar posibles cardiopatías congénitas. La cardiopatía
Orina en Jarabe de Arce.
congénita es la anomalía congénita más frecuente; ocu-
rre en casi el 1% de los nacidos vivos (9). Entre los de-
Comentario de Experta: Tania Lizeth Arévalo Saade
fectos de nacimiento, es la principal causa de mortalidad
Los Errores Congénitos del Metabolismo (ECN)
infantil. Las enfermedades cardíacas congénitas más
son condiciones metabólicas monogénicas y, general-
comunes en el neonato son comunicación interventricu-
mente, de herencia autosómica recesiva, en las que el
lar muscular y perimembranosa, comunicación interauri-
cuerpo no funciona adecuadamente, ya que no pue-
cular tipo ostium secundum, con una prevalencia total de
den metabolizar las proteínas, carbohidratos y grasas.
48,4/10.000 nacidos vivos. La cardiopatía congénita cia-
Esta situación provoca un estado de inmunosupresión
nótica más común es tetralogía de Fallot, que duplica en
y desnutrición, que puede ser mortal. Individualmente
frecuencia a la transposición de las grandes arterias (4,7
son de baja frecuencia, pero en conjunto se estima una
frente a 2,3/10.000 nacimientos). (10,11).
incidencia de 1/3000 recién nacidos vivos. (1) Los ECN
Las manifestaciones de cardiopatía congénita son
de tipo intoxicación, se caracterizan por la acumulación
diversas, pero habitualmente incluyen: soplos, cia-
de sustancias, que se vuelven tóxicas, en especial para
nosis, insuficiencia cardíaca, pulsos disminuidos o no
el sistema nervioso central.
palpables. Otras alteraciones del examen físico pueden
En la enfermedad de la orina en jarabe de arce, los
incluir shock circulatorio, mala perfusión, segundo
pacientes no metabolizan tres aminoácidos: leucina,
ruido cardíaco anormal, chasquido sistólico, galope o
isoleucina y valina. El aumento de estos aminoácidos
ritmo anormalmente lento, rápido o irregular.
en sangre es tóxico, en especial para el cerebro.
DIAGNÓSTICO: Fisiopatología:
• Estudios de cribado mediante oximetría de pulso En la Enfermedad de la Orina de jarabe de Arce hay
• Examen físico cardíaco una deficiencia en la actividad del complejo multienzi-
• ECG y radiografía de tórax mático del complejo deshidrogenasa de los alfacetoá-
• Ecocardiografía cidos ramificados (BCKD).

Fig. 1. Vías Metabólicas de los Aminoácidos Ramificados.

Fuente: Busto Aguiar, Ricardo y col. Rev. Med. Electrón. vol.36 no.5 Matanzas set.-
oct. 2014

156 NÚCLEO 02 A
 Este complejo tiene 3 componentes catalíticos di-
ferentes: E1 o decarboxilasa, dependiente de tiamina,
que consta de dos subunidades, E1α y E1β; E2 o di-
hidrolipoil transacilasa, y E3 o dihidrolipoil deshidro-
genasa, y dos enzimas asociadas reguladoras: BCKD
fosfatasa y BCKD quinasa.
La leucina y su cetoácido correspondiente, el ácido
α-cetoisocaproico, parecen ser los metabolitos más tó-
xicos, especialmente si su cociente es superior a 1; las
altas concentraciones interfieren el metabolismo de
las neuronas y astrocitos, siendo causa de la disfun-
ción cerebral.
Los estudios moleculares han permitido la locali-
zación en diferentes genes que codifican cada una de
estas subunidades; ello explicaría la heterogenicidad
genética de la enfermedad, así ́ como los diferentes fe-
notipos moleculares, en función del locus afectado del
complejo deshidrogenasa de los α ̃ -cetoácidos.
Sintomatología
Los síntomas generalmente son inespecíficos y
pueden aparecer en las primeras horas de vida depen-
diendo de la gravedad de la enfermedad. Incluyen:
Orina, sudor o secreciones con olor a miel de maple o a
azúcar quemada. No siempre presente.
Vómitos, Pérdida de apetito, irritabilidad, pobre succión.
Debilidad
Hipotonía.
Movimientos musculares anormales.
Retraso en el desarrollo
Convulsiones, falla respiratoria y coma.
Comúnmente, los síntomas se confunden con otras
patologías como sepsis, neumonías neonatales, etc.
De ahí, la importancia de considerarlos entre las sos-
pechas diagnósticas e indicar los exámenes pertinen-
tes para descartarlos.
Clasificación
La enfermedad de jarabe de Orina en Jarabe de
Arce se clasifica en:
A. Clásica: tipo más severo y común. Síntomas en los
primeros tres días de vida.
B. Intermedio: menos severo que el clásico. Síntomas
entre el 5o mes de vida y los 7 años.
C. Intermitente: los síntomas aparecen cuando el pa-
ciente padece una infección o stress. Estos pacientes
toleran niveles más altos de leucina, isoleucina y vali-
na, comparados con los que padecen la forma Clásica.
D. Respondedor a tiamina: responde favorablemen-
te al tratamiento con vitamina B1 (tiamina) combi-
nado con un plan de alimentación libre de leucina,
isoleucina y valina.
E. Deficiencia en la subunidad E3: muy poco fre-
cuente. Cuadro clínico similar a la forma intermedia,
con aumento de los aminoácidos valina, isoleucina,
leucina, ácido láctico, ácido pirúvico y α-cetoglu-
tárico. Entre los 2 y 6 meses se produce importante
acidosis láctica, con deterioro neurológico, hipotonía
y movimientos anormales.
Diagnóstico
Siempre se debe considerar la presencia de enfermeda-
des que pueden causar los síntomas que presentó Miguel,
para así descartarlo. Solicitar laboratorio: Hemograma
completo, velocidad de eritrosedimentación, proteína c re-
activa, glucemia, cuerpos cetónicos en sangre y orina, elec-
trolitos, creatinina, nitrógeno ureico, transaminasas, amo-
nio, gases arteriales o venosos (según sea el caso). Es ideal
realizar tamizaje neonatal, y así establecer una posibilidad
diagnóstica. En algunos países se pueden realizar estudios
genéticos desde el nacimiento, en familias con anteceden-
tes de Enfermedad de la Orina en Jarabe de Arce.
En el caso de Miguel, el resultado del tamizaje demostró
niveles elevados de leucina, Isoleucina y Valina, sugiriendo
la posibilidad de la Enfermedad de Orina en Jarabe de Arce.
El siguiente paso es: a) Medir aminoácidos en san-
gre. b) Ácidos orgánicos en orina.
Conocer los valores de los aminoácidos de cadena
ramificada, será de utilidad para establecer el trata-
miento y seguimiento de los pacientes.
Tratamiento
Se divide en:
Fase aguda
Objetivos:
A. Disminuir los metabolitos tóxicos.
B. Soporte nutricional.
C. Conseguir el anabolismo.
Y esto se consigue a través de:
A. Aporte de glucosa, con infusión de Dextrosa ade-
cuada para alcanzar glucemia entre 100 a 130 mg/dl.
B. Corregir la acidosis metabólica con aporte de bicar-
bonato intravenoso.
C. Iniciar alimentación con suplementos libres de isoleu-
cina, leucina y valina por sonda nasogástrica o nutrición
parenteral libre de aminoácidos de cadena ramificada.
D. Iniciar suplementos como carnitina 50 a 100 mg/kg/
dia dividido en dos o tres dosis al día; tiamina 100 mg/
di – 1000 mg/dia.
Si hay síntomas neurológicos de gravedad, no tole-
rancia a la alimentación por sonda nasogástrica, edad
mayor de 11 días o niveles de leucina mayores a 2500
nmol/L, (32 mg/dl), considerar diálisis peritoneal (el
más efectivo), hemodiálisis o exsanguíneotransfusión.
Fase de Mantenimiento
Una vez estabilizado el paciente, mantener aporte
nutricional con mezcla de un suplemento hidrolizado
libre de aminoácidos de cadena ramificada y fórmula 1,
según requerimientos acorde a edad.
El aporte de aminoácidos o equivalente proteico, es
3 g/kg/día (0,5-1,7 g/kg/día de proteínas naturales; el
resto mediante la fórmula hidrolizada).
En ocasiones, es muy difícil conseguir que las concen-
traciones de leucina, isoleucina y valina se mantengan
dentro de los limites deseables (niveles de leucina, 6mg/dl,
isoleucina y valina a 2 mg/dl); suplementar con el aminoá-
cido deficitario (dosis 200 mg/kg/día) hasta normalizar.
En un futuro, el trasplante hepático y la terapia génica
serán una opción de tratamiento para estos pacientes.
NÚCLEO 02 A 157
Pronóstico
La forma clásica de la enfermedad es de mal pro- *Ingrid Lizama
nóstico, las situaciones de stress desencadenan fácil- Pediatra. Neonatóloga. Doctora en Medicina. Universidad de San Salva-
dor, El Salvador. Doctora Pediatra, Hospital Nacional Benjamín Bloom,
mente crisis metabólicas a repetición. Sin embargo, San Salvador, El Salvador. Doctora Neonatóloga, Hospital Nacional de
el pronóstico depende de varios factores que deben la Mujer, El Salvador. Subdirectora del Hospital Nacional de la Mujer.
ser evaluados conjuntamente: edad de diagnóstico, Presidenta de la Asociación de Neonatología de El Salvador. Miembro
concentración de leucina a dicha edad, concentración activo de la Asociación de Pediatría de El Salvador, ALAPE Y ALSEP-
media de leucina durante los primeros años, etc. NEO. Profesora de Pregrado en Pediatría, Universidad de El Salvador.
Con tratamientos eficaces iniciados antes de los 20 * Valeria Mayén
días de vida, se consigue desarrollo psicomotor normal Doctor en Medicina Universidad Evangélica de El Salvador. Pediatra
a los 3-5 años de edad y una sobrevida aceptable. Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, San Salvador. Neonatólo-
Las formas intermedias, intermitentes y sensibles a ga formada en Instituto Nacional de Perinatología, México D.F. Actual-
tiamina tienen mejor pronóstico; de ahí la importancia mente Colaboradora técnica en Salud en Departamento de Atención
en Salud Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS). Miembro del
de hacer diagnósticos tempranos e iniciar tratamien- Colegio Médico de El Salvador, Asociación de Pediatría y Asociación de
tos inmediatos. neonatología de El Salvador, SIBEN y ALSEPNEO. Instructora de los
cursos de reanimación y transporte neonatal. Profesora de posgrado
en pediatría Universidad Dr. José Matías Delgado. Profesora de pregra-
do en Pediatría Universidad Salvadoreña Alberto Masferrer.
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158 NÚCLEO 02 A
05
CALIDAD DE ATENCIÓN
El aporte de los equipos de calidad en atención y seguridad
del paciente en la unidad de neonatología
Por Cecilia Cantón, Ana Fajreldines y Florencia Di Gifico*
Caso clínico (incidente)
Tobías, recién nacido prematuro (PT) con gastros-
quisis y descompensación hemodinámica, por aporte
hidroelectrolítico inadecuado.
Motivo de consulta/Reporte de incidente: Tobías es
presentado en un reporte de incidentes de seguridad
del paciente, al Departamento de Calidad en Atención
y Seguridad del Paciente (DCAySP).
Analizamos el caso de Tobías a partir del reporte de
incidentes de seguridad del paciente, de una médica
de planta del servicio de cuidados intensivos neona-
tales (UCIN) al DCAySP de un hospital. Resumimos
los elementos más relevantes del reporte analizado,
preservando la confidencialidad, el secreto profesional
del paciente, su familia, los profesionales sanitarios y
la organización de Salud.
Reporte del incidente
Reporte de un evento adverso, realizado por una
médica de planta de UCIN, sobre Tobías, nacido PT de
29 semanas de edad gestacional (EG), peso 1500 gra-
mos y diagnóstico de gastrosquisis, derivado a UCIN
de complejidad III B, para recibir cuidados neonatales y
del equipo quirúrgico.
Al momento del reporte, Tobías tenía 15 horas de
vida, se encontraba descompensado hemodinámica-
mente y en anuria, de 8 horas de evolución, “producto
de la mala atención de las neonatólogas de guardia
de la noche anterior” , según refiere textualmente el
reporte. Otras preocupaciones reportadas fueron: la
falta de indicación de la medicación apropiada para la
patología del paciente y la falta de comunicación con
los padres, durante el proceso de atención. Según la
médica de planta, Tobías debía recibir antibioticotera-
pia profiláctica (por tener un silo, al no lograr reducir
las asas intestinales en la cavidad abdominal) y cafeí-
na, como parte del tratamiento habitual de bebés me-
nores de 34 semanas. Además, a la médica de planta
(MP) le angustiaban las quejas de la familia, que decía
no haber recibido información sobre su hijo, desde su
ingreso a UCIN.
Secuencia de acontecimientos
Según la información, Tobías había nacido a las 17
horas del día anterior, fue compensado en el hospi-
tal de origen, recibiendo ventilación mecánica (AVM),
confección de silo, y pronta derivación al hospital de
mayor complejidad. Fue recibido a las dos horas de
vida (19 horas), gracias a la red de referencia y contra
referencia, que articula ambos hospitales. Las médicas
de guardia (NG) lo recibieron en AVM, le administraron
una dosis de surfactante por requerimiento de oxígeno
aumentado durante el traslado, y prescribieron nutri-
ción parenteral inicial, con volumen de 100 ml/kg/día,
atento a pérdidas concurrentes por defecto abdominal.
La tensión arterial permanecía estable y la diuresis
fue de 5 ml durante el traslado. Las NG solicitaron a
Cardiología una ecocardiografía funcional, para valorar
la necesidad de medicación inotrópica. La función car-
díaca era adecuada.
Una vez estabilizado, intervinieron los cirujanos, que
respaldaron las conductas clínicas efectuadas hasta el mo-
mento, y definieron el plan quirúrgico: silo y diferir la intro-
ducción de las asas intestinales en la cavidad abdominal.
En ese momento, las NG se dispusieron a hablar con
la familia junto con todo el equipo tratante. Eran las
22.30, 3 horas y media después del ingreso, y el padre,
había regresado al hospital de origen a acompañar a
su esposa, aún hospitalizada.
Decidieron no prescribir medicación antibacteriana,
porque no recibió alimentación y el intestino no estaría
contaminado. Dadas las controversias actuales en cuan-
to al tema, optaron por el uso racional de antibióticos.
Sobre la cafeína, las NG comentaron a la MP que no
tenían claro que esa conducta fuera rutina en la UCIN,
en los PT menores de 34 semanas EG, dado que había
dos pacientes en la unidad menores de esa EG, que
no tenían tal prescripción. En especial, mencionaron
“cuando hicimos el pase ayer, estuvieron mil horas ha-
blando de la Burkholderia Cepacia de Pérez Alan, y de
la cafeína, que no estaba recibiendo, no dijeron nada”
(en el momento del pase, una médica advirtió a los
residentes que la Burkhorderia había sido considerada
antes una pseudomona, para explicar su comporta-
miento y la relación con la clínica del paciente).
A las 23 horas, las NG abandonaron la UCIN (por
primera vez, desde el ingreso del paciente) para tomar
un rápido refrigerio y regresar a controlar balances de
ingresos y egresos de los pacientes, tomar muestras
de sangre a quienes requerían controles, incluido To-
bías, y evolucionar los pacientes, entre otras tareas,
finalizando a la 1.30 de la madrugada.
En ese momento, extubación no programada de
otro paciente, que fue re- intubado, con posterior con-
trol radiográfico de la ubicación del tubo endotraqueal.
Las médicas finalizan todas las intervenciones a las
3:00 de la mañana.
A las 3:00 AM, el último control de Tobías, registra
diuresis de 5 ml desde el ingreso. Si bien el cálculo del
NÚCLEO 02 A 159
ritmo diurético era bajo, la sonda vesical debió ser re-
colocada, por salida accidental. Esto podría haber ge-
nerado pérdida en la medición de diuresis.
En ese momento, las NG, que habían trabajado desde
las 8 de la mañana del día anterior (guardias de 24 ho-
ras), decidieron retirarse de la UCIN, para descansar en
un cuarto contiguo. Verónica, una de ellas, se había sen-
tido mal durante el día, tenía fiebre, y había concurrido
al trabajo por no conseguir reemplazo. Graciela, su com-
pañera, le dijo que no se preocupara, que se quedaría
atenta al llamado de enfermería durante toda la noche.
A las 4:30 AM, la enfermera a cargo de Tobías llama
a Graciela, para comentarle que le preocupa que Tobías
no registró diuresis desde el último control. Graciela
la tranquilizó, dijo que seguramente se trataba de la
disminución de diuresis habitual de las primeras horas
de vida en todos los recién nacidos y que, no convenía
administrar más líquidos que los indicados, porque una
sobrecarga, podía generar displasia broncopulmonar a
largo plazo. La enfermera no volvió a llamar.
A las 7:30 AM, Verónica controla los balances de los
pacientes y comprueba que Tobías presentaba diuresis
negativa y estaba taquicárdico. Al ver los controles de
enfermería, nota que el goteo de la nutrición parenteral
había iniciado a las 21:30, 2 horas y media después de
haber sido indicada. Cuando investigó lo sucedido, le
explicaron que el recambio de nutriciones parenterales
era a las 21:00 y ese día se había atrasado por la sobre-
carga de trabajo. Diagnosticó depleción de la volemia
por falta de aporte y pérdidas concurrentes a través del
defecto abdominal e indicó reposición de volumen con
solución fisiológica a 20 ml/kg en una hora.
A las 8:00 AM, durante el pase de guardia, la mé-
dica de planta encuentra al paciente “hemodinámi-
camente descompensado y en anuria de 8 horas de
evolución” según describió en el reporte del incidente.
En su descargo manifestó “la verdad es que las chicas
trabajaron bien, al principio, pero se tendrían que ha-
ber quedado al lado del paciente hasta que orine. […]
Si Verónica se sentía mal, se tendría que haber que-
dado Graciela […] lo que pasa es que a Graciela no le
importan los pacientes, si te importan los pacientes te
quedas al lado mirándolo.”
Reflexiones y Comentarios
Introducción
Definimos seguridad del paciente como un conjunto
de procesos organizacionales que reducen la probabi-
lidad de eventos adversos resultantes de la exposición
al sistema de atención médica. Es una de las dimensio-
nes de la calidad de atención, junto a eficacia, eficien-
cia, accesibilidad, equidad, prestación de servicios en el
momento oportuno, satisfacción y atención centrada
en el paciente (1); pero, sin seguridad no es posible
construir calidad. (2).
A fin de dar a conocer los aspectos prácticos de las
actividades de los equipos de calidad y los aportes
posibles a los equipos asistenciales, se presenta la
gestión de la seguridad del paciente a partir del análi-
sis del reporte presentado: 1º) Análisis del reporte de
160 NÚCLEO 02 A
incidentes, con el análisis causa raíz (ACR), la impor-
tancia de abordar los problemas de seguridad del pa-
ciente de manera sistémica y la seguridad psicológica
que debe existir en las organizaciones para favorecer
la cultura del reporte. 2º) Comentar estándares de cali-
dad de cuidado que aparecen en el análisis del inciden-
te presentado. 3º) En línea con el establecimiento de
un plan terapéutico inicial, se desarrollará el estándar
de cuidado sobre el proceso de planificación del alta,
con foco en la preparación para el egreso de UCIN, de
los recién nacidos de alto riesgo.
Reporte de incidentes y análisis de incidentes
La recogida, validación y análisis de datos, y la
puesta en práctica de medidas o intervenciones de
mejora sostenibles, viables y simples, son actividades
que los hospitales deben poner en práctica para apun-
tar a la mejora continua de la calidad de atención y la
seguridad del paciente. Deben existir procesos para
identificar y analizar datos relacionados con incidentes
o eventos adversos.
La Joint Commission International (JCI), organización
sin fines de lucro, acredita organizaciones de salud y
realiza un proceso exhaustivo de evaluación destinado
a garantizar un entorno seguro para pacientes y cuida-
dores y una mejora continua, sostenida para la mejor
experiencia del paciente, con cuidados costo-efectivos
basados en la mejor evidencia.
De acuerdo a JCI (2), un evento de seguridad del
paciente es un incidente, no relacionado con el trans-
curso natural de la enfermedad o la condición sub-
yacente, que podría producir o produjo lesiones. Los
eventos de seguridad del paciente se califican en: a)
Evento adverso de seguridad del paciente, es aquél
que produce lesiones. b) Incidente sin daño, es un
evento que lo alcanza, pero no produce lesiones. c)
Cuasi incidente (o near miss), es un evento que no lo
alcanza por el azar, o por una barrera que lo detuvo. d)
Condición peligrosa, es una circunstancia (distinta de
la propia condición o proceso de enfermedad) que au-
menta la posibilidad de un evento adverso. e) Evento
centinela, es el que lo alcanza y produce la muerte,
lesiones permanentes, o lesiones temporales graves,
que requieren un nivel de atención superior.
En especial, para la atención perinatal, se inclu-
yen dentro de la definición de eventos centinela las
siguientes situaciones:
• La muerte imprevista de un bebé no prematuro
• El alta y la entrega de un bebé a la familia equivocada
• La hiperbilirrubinemia grave neonatal (bilirrubina
> 30 mg/decilitro)
• Cualquier muerte materna intraparto (relacionada
con el proceso de nacimiento)
• Morbilidad materna grave (no relacionada prin-
cipalmente con el transcurso natural de la enfer-
medad o la condición subyacente de la paciente)
cuando ocurre en una paciente y produce lesiones
permanentes o lesiones temporales graves
 No todos los errores finalizan en un evento centine-
la, y un evento centinela no sucede solo como resulta-
do de un error.
Todos los incidentes que coinciden con la definición
de evento adverso requieren análisis para identifi-
car acciones de corrección, pero es requerimiento de la
JCI y recomendación de expertos mundiales y de orga-
nizaciones que trabajan por la Calidad y la Seguridad
como ISQUA, (International Society For Quality) AHRQ
(Agency for Healtcare Research and Quality´s), IHI
(institute for Healthcare Improvement), que todos los
eventos que cumplen la definición evento centinela,
se analicen de forma sistemática y exhaustiva; por
ejemplo, con un análisis de causa-raíz (ACR).
Los detalles del evento son esenciales, por lo que es
preciso que el análisis sea precoz, identificando opor-
tunidades de mejora y generando un plan de acción en
función de lo detectado, en el plazo de 45 días a partir
del evento. (2)
Análisis causa raíz (ACR)
Proponemos el ACR, para su realización en el análi-
sis del caso de Tobías. (3)
El ACR es una “metodología sistemática y compren-
siva para identificar las fallas, en los procesos de aten-
ción y los sistemas hospitalarios, que pueden no ser
aparentes en forma inmediata, y que pueden haber
contribuido a la ocurrencia de un evento adverso y/
o casi daño. El objetivo de un ACR es establecer: ¿qué
sucedió?, ¿por qué sucedió? y ¿qué puede hacerse para
prevenir que suceda de nuevo?” (3)
Para que el ACR sea creíble, el equipo implica a las
partes clave del proceso, trabaja con los pacientes/
familias/personal implicados en el evento, para com-
prender mejor los hechos.
Conceptos clave sobre el ACR:
• Estrategia para mejorar la calidad y garantizar la se-
guridad en la atención de pacientes.
• Se sostiene a partir del involucramiento y la partici-
pación del equipo de salud, quienes deben ser prota-
gonistas en la toma de decisiones y la implementación
de cambios.
• Su eje central es el análisis sistemático y estructura-
do de los eventos adversos.
• Busca identificar y proponer estrategias para la pre-
vención de errores y fallas del sistema. Nunca es puni-
tivo; no mira al individuo sino al sistema. No responde
¿Quién?
Para realizar un ACR, hay pasos metodológicos
como la formación del equipo multidisciplinario, la de-
finición e investigación de evento, el seguimiento de
las preguntas antes expuestas, y la elaboración e im-
plementación de un plan de acción.
El equipo que forma parte del análisis debe
conformarse, en el caso Tobías: la MP que realizó el
reporte del incidente, las NG y las enfermeras del tur-
no tarde y noche. También es conveniente incorporar
a profesionales de otras disciplinas indirectamente
relacionados con el evento; ejemplo, los cirujanos o
los cardiólogos. A su vez, es importante la presen-
cia de personas de liderazgo para facilitar la toma de
decisiones que contribuyan a planes de mejora y un
moderador externo, del equipo de calidad y seguridad,
por ejemplo. Antes de la reunión de los invitados al
análisis, hay varios puntos que conviene aclarar:
• El relato del evento, no debe, nunca inculpar a per-
sonas, áreas, jefes, o secciones.
• La opinión de todos los participantes vale lo mismo,
cualquiera sea su cargo.
La definición del evento describe, en una frase, qué
es lo que se hizo de manera incorrecta. En el caso de
Tobías: “descompensación hemodinámica en un re-
cién nacido prematuro con gastrosquisis por apor-
te hidroelectrolítico inadecuado”. La determinación
de lo ocurrido se presentó al inicio de este capítulo.
En cuanto a la determinación de las causas, estas
pueden clasificarse en:
• Causas proximales. Son fallas del sistema que di-
rectamente producen una consecuencia. Son fácilmen-
te identificables como errores u omisiones.
• Causas subyacentes. Son fallas del sistema o del
proceso de atención que permiten que ocurran las
causas proximales. Por ejemplo, factores humanos, de
los procesos asistenciales, ambientales, de la gestión
de información, del liderazgo o la supervisión.
Herramientas para identificar causas: diagrama de
flujo, línea del tiempo, listado de preguntas por di-
mensiones del proceso de atención, lluvia de ideas y la
espina de pescado.
Tomando como punto de partida el incidente de
Tobías, construimos una línea del tiempo (figura 1) y
una espina de pescado (figura 2), donde se consignan
causas relacionadas con distintos aspectos del proceso
asistencial.
Es útil emplear la técnica de “los 5 por qué”. Para
cada una de las causas proximales se presentan con-
secutivamente otras causas subyacentes. A modo de
ejemplo: En el tópico factores humanos, subyacen:
“Cansancio.” ¿Por qué? “por la sobrecarga de trabajo.”
¿Por qué? “por el trabajo continuo durante 24 horas”,
“por la enfermedad de un compañero
Causas relacionadas con los factores humanos
• Cansancio
• Sobrecarga de trabajo
• Trabajo continuo durante 24 hs
• Enfermedad de una neonatóloga
• Falta de reemplazos
Las NG habían trabajado desde las 8 de la mañana.
Tobías llegó a las 19:00 horas; continuaron trabajando
durante 4 horas. Descansaron 15 minutos, para con-
tinuar con el trabajo 4 horas más; una de ellas pre-
sentaba un cuadro de malestar general, que empeoró
durante la guardia. No pudo faltar al trabajo.
Causas relacionadas con la cultura organizacional
• Falta de “speak up” de la enfermera
• Falta de seguridad psicológica para el “speak up”
NÚCLEO 02 A 161
• Falta de proactividad
• Falta de motivación
• ¿Actitud punitiva frente al error?
La enfermera advirtió que algo estaba mal con To-
bías, y realizó el primer llamado. Tobías continuó igual,
pero no hubo nuevos llamados. ¿Existía seguridad
psicológica para reiterar la llamada? Algunas personas
pueden sentirse inhibidas para actuar, por temor a ser
mal vistos. Luego de responder a la Enfermera, no se
comentó o indicó nada más, no se abrió la posibilidad a
una nueva consulta o llamado. Las respuestas que no
ofrecen espacio para las perspectivas u opiniones de
otros, disminuyen la motivación para la intervención.
Es importante explorar la seguridad psicológica de
los equipos en el análisis de los incidentes de seguri-
dad; su falta, se relaciona con la actitud y cultura puni-
tiva frente al error. Personas que han sido castigadas
por un error pueden tener miedo a exponer una duda.
Causas relacionadas con la gestión de la información
• Falla en la atención basada en la evidencia
• Falla en la uniformidad de conductas terapéuticas
• Ausencia de guías de práctica clínica y de procedi-
mientos
• Ausencia de canales para la difusión de conductas
consensuadas
Si bien las causas que se relacionaron directamente
con la definición del incidente estuvieron vinculadas con
la administración de fluidos, en la secuencia de acon-
tecimientos se observan otras conductas que podrían
considerarse cuasi incidentes o incidentes sin daño.
Por ejemplo, las dudas frente a la indicación de cafeína
y de antibióticos. Es importante pesquisar si el equipo
contaba con guías de práctica clínica que permitan la
adherencia a conductas terapéuticas consensuadas. El
equipo no contaba con estos estándares de calidad.
Causas relacionadas con el liderazgo, el trabajo en
equipo y la comunicación
• Falta del plan terapéutico consensuado entre cola-
boradores
• Falta de sistematización en el traspaso de información
• Desconocimiento de conductas esperadas por el
equipo
• Saltos de abstracción en la valoración de los compañeros
• Falta de modelos mentales compartidos
Se evidencia falta de un plan terapéutico consen-
suado entre los colaboradores, para Tobías y otros
pacientes, y el desconocimiento de las conductas es-
peradas dentro del equipo.
Evaluar la comunicación es clave. Por ejemplo, el
relato sobre la Burkholderia Cepacia, en lugar de la
indicación de cafeína en el pase de guardia, muestra
falta de sistematización en el traspaso de información.
La comunicación efectiva es una de las metas interna-
cionales en seguridad del paciente. Usar herramientas
que sistematicen el traspaso de información, evita da-
tos innecesarios y jerarquiza los que sí lo son.
También se hace evidente la falta de modelos men-
tales compartidos y los saltos de abstracción al valorar
162 NÚCLEO 02 A
compañeros. Interpretaciones como “a Graciela no le
importan los pacientes”, generan discordia, y anulan la
posibilidad de una mayor comprensión de los problemas.
Causas relacionadas con los procesos o procedi-
mientos
• Fallas en la ejecución de conductas indicadas
• Fallas en el control de la ejecución de indicaciones
• Ausencia de programas para prevenir extubaciones
no programadas
• Ausencia de sistematización en el proceso de comu-
nicación con las familias
• Ausencia de sistemas de escalamiento en el llamado
para facilitar el “speak up”
Una actividad de los equipos de calidad es identi-
ficar factores asociados a los procesos con resultados
subóptimos, para elaborar estrategias de mejora. La
demora de colocación de la nutrición parenteral supe-
rior a 2 horas, la falta de control de esas indicaciones, y
la pérdida de la sonda vesical, advierten sobre oportu-
nidades de mejora.
También, la sistematización de la comunicación
con las familias, o los sistemas de escalamiento en
los llamados de enfermería. Por ejemplo, facilitar el
ingreso de las familias a UCIN después del ingreso del
paciente, solo por unos instantes, para que conozcan a
quienes estarán a cargo de su hijo o hija y explicar bre-
vemente qué acontecerá en las primeras horas.
Causas relacionadas con el ambiente físico y equi-
pamiento
• Extubaciones no programadas
• ¿Elementos de fijación?
• ¿Disponibilidad de los elementos?
• Área cerrada
• Agotamiento por estrés
En la secuencia de sucesos, se evidenció sobrecarga
de trabajo por extubaciones no programadas y pérdida
de sonda vesical. Además de los programas que pueden
prevenir estas situaciones, nos preguntamos si existe el
equipamiento adecuado para evitar estos eventos.
También se debe tener en cuenta el agotamiento
que genera la permanencia en un área cerrada, donde
existen alarmas y estímulos estresantes permanente-
mente. A partir del análisis de las causas proximales
y subyacentes, se estudian las barreras que podrían
haber impedido que el evento suceda, y la elabo-
ración e implementación de un plan de acción, para
crear un programa de mejora.
Abordaje sistémico del evento adverso y factores
humanos
Entre las causas mencionadas en el ACR, aparecen las
relacionadas con los factores humanos. No significa que
un evento adverso ocurre, porque un ser humano se
equivoca. Por el contrario, el abordaje de los problemas
relacionados con la seguridad del paciente, debe ser rea-
lizado observando al sistema en su totalidad. (4)
Un evento de seguridad del paciente puede ser, el
resultado de un sistema defectuoso (2). Ante un even-
Figura 1. Línea del tiempo

Figura 2. Espina de pescado

NÚCLEO 02 A 163
to adverso, debe considerarse que, en el diseño del
sistema, no se evaluaron los aspectos que evitaran las
circunstancias que condujeron al error. (5) Todas las
personas están expuestas a cometer errores. El estrés,
por factores personales o la presión ejercida por la carga
de trabajo, puede resultar en desenfoque, o en concen-
tración desmedida en los detalles, perdiendo de vista el
contexto más amplio. Los profesionales de la salud son
conscientes de su responsabilidad, instarlos a “esforzarse
más” o a “tener más cuidado” no los protegerá contra
errores. Culpar o responsabilizar a los individuos partíci-
pes en un evento adverso, es perjudicial para las perso-
nas y para toda la organización, porque llevará a ocultar
errores y reducción de oportunidades de mejora. (4)
A fin de elaborar un plan de acción para introducir me-
joras a partir del caso de Tobías, se resumen las recomen-
daciones de la guía práctica para implementación de los
factores humanos en el cuidado de la salud del grupo de
trabajo del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. (6)
La mayoría de las personas en algún momento
sobreestiman sus habilidades o subestiman sus limi-
taciones. Se deben escuchar y valorar las opiniones
de los demás, buscar la crítica constructiva y animar a
otros a intervenir. Es conveniente, por ejemplo, antes
de administrar o indicar un medicamento de riesgo
(infusión de inotrópicos en una unidad de cuidados
intensivos) o antes de tomar una decisión importante,
preguntar o consultar un colega.
En relación con el liderazgo y el trabajo en equipo, las
culturas jerárquicas y piramidales, que desalientan a los
miembros del equipo a decir lo que piensan, contribuyen
a la pobreza en los resultados. Frente a una situación no
segura, existe un mayor riesgo de daño para el paciente.
En las últimas décadas, crece el reconocimiento de
la importancia de las habilidades no técnicas y su efec-
to positivo en la calidad y seguridad, como el debrie-
fing y la enseñanza por simulación, que es muy eficaz
para crear conocimientos y respuestas a situaciones en
las que la presión puede afectar la claridad de pensa-
miento. Además, los profesionales se familiarizan con
escenarios probables de emergencia. Es recomendable
evitar la dependencia de la memoria y utilizar listas de
verificación (actualizadas y revisadas) o recordatorios.
En cuanto al entorno, disminuir distracciones como
niveles altos de ruido o interrupciones. Hay menor
riesgo de error, cuando el espacio físico de trabajo está
ordenado y bien iluminado. (6)
En resumen, la respuesta debe centrarse en los fac-
tores del sistema que contribuyeron al evento.
Cultura de reporte y seguridad psicológica
En los servicios de salud puede existir tendencia al
ocultamiento de los errores por temor a la sanción.
Esto ocurre con mayor frecuencia en instituciones que
analizan el error con un enfoque centrado en la perso-
na, desde una cultura punitiva. (3) Este temor es una
barrera para mejora de la calidad en atención y la se-
guridad del paciente. Por este motivo, se debe trabajar
en generar seguridad psicológica y propiciar la exposi-
ción de los problemas.
164 NÚCLEO 02 A
La seguridad psicológica se define como un clima en
el que las personas se sienten cómodas al compartir
sus preocupaciones y errores, sin temor a ser humilla-
das, ignoradas o culpadas. (4)
No solo favorece el reporte de eventos adversos,
también mejora el rendimiento de los equipos. Existe
una relación directa entre la seguridad psicológica y el
rendimiento. (4)
Las actividades tendientes a mejorar la calidad de
atención y la seguridad de los pacientes deberían tam-
bién, mejorar el bienestar del personal de salud, logrando
mayor motivación y satisfacción. (7) El mayor activo de
las organizaciones de salud son las personas que trabajan
en ellas. Cuando la salud y el bienestar de los miembros
del equipo se descuidan, se ven perjudicados, además de
las personas, también los pacientes que cuidan, sus cole-
gas y las organizaciones en las que trabajan. (7)
Se debe desarrollar una cultura de seguridad po-
sitiva, donde informar y aprender de los errores, sea
la norma. Para lograr este objetivo, el compromiso de
los sectores de dirección y gestión es fundamental.
La promoción de una cultura abierta para reflexionar
tanto entre pares como con superiores jerárquicos,
requiere que las personas sean tratadas de manera
justa, con empatía y consideración, aún más, cuando
han estado involucradas en un incidente de seguridad
del paciente o han planteado un problema relacionado
con el mismo. (13) De esta manera se logrará mayor
participación de los miembros del equipo de salud. (3)
Cuidados centrados en el paciente
Los cuidados centrados en la persona se definen en
cinco conceptos: oferta de cuidados desde una perspec-
tiva biopsicosocial; concepción del paciente como una
persona; distribución del poder y responsabilidad entre
proveedores (profesionales) y usuarios del sistema de
salud (reconceptualizando al “paciente”); alianza tera-
péutica; valoración del profesional como persona. (8)
Es importante establecer confianza y comunicación
abierta con los y las pacientes y sus familias, para
proteger sus valores culturales, psicosociales y espiri-
tuales. La participación de las y los pacientes y sus fa-
milias en todos los aspectos de atención y tratamiento
médicos, es un estándar de cuidados de calidad. (9)
Los pacientes y las familias tienen derecho a impli-
carse en su proceso de atención haciendo preguntas,
solicitando una segunda opinión, e incluso, rechazan-
do procedimientos de diagnóstico y tratamientos. Para
ello, necesitan información completa. (10)
La comunicación con el padre de Tobías tenía priori-
dad igual a los otros cuidados. Se debe insistir en que
los equipos de salud gestionen su tiempo, para lograr
respetar derechos.
Guías de práctica clínica
Una de las dimensiones de la calidad de atención es
la efectividad de los cuidados ofrecidos, fundamenta-
dos en la mejor evidencia disponible. (2) La medicina
basada en la evidencia es el uso consciente, explícito,
prudente y reflexivo de la mejor evidencia disponible,
en la toma de decisiones sobre el cuidado de pacientes. A. Acciones (Listado). Lista de tareas pendientes a
Más allá del reconocimiento de su importancia para la realizar.
atención adecuada, en las organizaciones pueden exis- S. Situaciones y planes de contingencia. Ante si-
tir barreras para la adherencia a estas prácticas. tuaciones eventuales.
Para sortear estas barreras, existen estrategias que S. Síntesis por el receptor. El receptor resume y
aporta la ciencia de la implementación que se ocupa pregunta.
del estudio científico de métodos para promover la
Su uso previene el desvío de la atención, en el tras-
adopción sistemática de los resultados de la investi-
paso de información, y permite jerarquizar los datos
gación, y otras prácticas basadas en la evidencia, en
importantes para continuar la atención. Los conteni-
la práctica asistencial rutinaria para mejorar la calidad
dos que se incorporan en ese momento deben estar
y eficacia de servicios y cuidados de salud. Identifica
relacionados con los acontecimientos que le ocurren al
y comprende barreras y facilitadores que influyen en
paciente. Datos informativos aislados, como la filoge-
la adopción y el uso de intervenciones basadas en la
nia de la Burkholderia cepacia, no favorecen el apren-
evidencia (IBE) en entornos reales. Desarrolla y prue-
dizaje, y demoran el proceso de comunicación.
ba estrategias para facilitar la implementación de IBE
dentro de entornos específicos. (11)
Planificación del alta
Al implementar una IBE, se deben identificar in-
Las organizaciones de salud deben desarrollar, y
fluencias potenciales y reales en el progreso de la in-
practicar, procesos de planificación de egresos de los
tervención a implementar. Estas evaluaciones generan
servicios asistenciales, basados en la preparación del
estrategias para ese equipo.
paciente y su familia para recibir el alta. (15)
Existen abordajes comunes en la implementación
En cuanto a recién nacidos de alto riesgo, se reco-
de una IBE. El primer paso es su difusión. No se puede
mienda la lectura de la Recomendación para el pro-
realizar lo que no se conoce. Si en una UCIN se pre-
ceso del alta hospitalaria en pacientes recién nacidos
tende que los neonatólogos y neonatólogas, indiquen
de alto riesgo (Grupo de Trabajo de Seguimiento de
cafeína a los prematuros menores de una determinada
Recién Nacido de Alto Riesgo, Sociedad Argentina de
EG, se deben difundir guías de práctica clínica que re-
Pediatría) (16). Los objetivos del consenso responden
comienden esa práctica. La sistematización y estan-
a los estándares para dar cuidados adecuados en rela-
darización de conductas reduce la variabilidad de los
ción con el alta:
procesos y permite controlar resultados.
- Destacar el concepto de “proceso del alta”: el egreso
debe ser planificado desde el ingreso del paciente a la
Traspaso de información
Unidad.
La comunicación efectiva es una de las seis metas
- Resaltar la importancia de asesorar e informar a los
internacionales de seguridad del paciente: 1) Identificar
padres, para lograr confianza y habilidades en el cui-
correctamente a los pacientes. 2) Mejorar la comuni-
dado de su hijo.
cación efectiva. 3) Mejorar la seguridad de los medica-
- Enumerar las condiciones clínicas necesarias para
mentos de alto riesgo. 4) Garantizar cirugías en el lu-
otorgar al paciente el egreso institucional.
gar correcto, con el procedimiento correcto, al paciente
correcto. 5) Reducir el riesgo de infecciones asociadas
Comentario de experta: Ana Fajreldines
al cuidado de la salud. 6) Reducir el riesgo de daño al
En el caso presentado, puede observarse la utilidad
paciente por caídas. Estas metas han sido adoptadas
de los aportes de la ciencia de la calidad en salud. Fac-
por la mayoría de las instituciones como estrategia
tores ambientales, culturales, de método, de procesos,
para generar una cultura de seguridad del paciente
de tecnología, de comunicación estuvieron relaciona-
y prevenir el daño innecesario asociado a la atención
dos al caso de Tobías, paciente de alto riesgo por la
sanitaria. (1) Uno de los momentos clave en la comuni-
vulnerabilidad de su estado, la complejidad técnica de
cación es el traspaso de información en la trasferencia
su manejo y difícil situación clínica. (17)
de atención, o pase de guardia. Las interrupciones, y
La cultura de la calidad y la seguridad del paciente
otras distracciones, impiden la comunicación clara de
debe incluir al paciente en su cuidado, no solo educán-
información sobre el paciente. Un contenido crítico,
dolo en su atención, sino solicitando su opinión para
estandarizado, mejora significativamente el traspaso
enriquecer a la organización. Así, todo el proceso asis-
de información. (12)
tencial se diseña desde su perspectiva, centro y moti-
Existen herramientas y métodos estandarizados que
vo de todos los esfuerzos que se realizan. (18)
ayudan a mantener el proceso de traspaso consistente
La mirada del liderazgo y la consideración de que la
y completo. Una de ellas, es I-PASS (I: Illness severity P:
seguridad del paciente no es un componente electivo
Patient summary A: Action list S: Situation awareness
de una organización, sino una posición estratégica
and contingency planning S: Synthesis by receiver). (13)
de gran valor, es indispensable para que la cultura en
favor de la calidad de atención se inicie, continúe, se
Adaptación al español:
desarrolle y afiance. (19)
I. Importancia de la enfermedad. Paciente estable,
Favorecer una cultura transparente, no punitiva, clara
de cuidado o inestable.
y horizontal, son fundamentales para que los errores se
P. Paciente (Resumen). Resumen del estado del paciente.
reduzcan y, si suceden, el daño acontecido sea menor. (17)

NÚCLEO 02 A 165
 Fomentar la cultura del trabajo en equipo, donde los
rangos, titulaciones y formaciones no constituyan una
debilidad, sino la sinergia que refuerza el cuidado en
pos del bien del paciente, nos llevarán a conformar or-
ganizaciones seguras, transparentes y confiables. (20)
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* Florencia Paula Di Gifico
Médica Universidad de Buenos Aires. Pediatra, Hospital Nacional
de Pediatría “Juan P. Garrahan”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Argentina. Neonatóloga, Hospital Italiano de Buenos Aires.
* Cecilia Cantón
Médica Pediatra (Universidad de Buenos Aires) Neonatóloga (Instituto
Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires- IUHI). Magister
en Bioética, Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO).
Epidemiología y estadística, IUHI. Médica del Departamento de Cali-
dad y Miembro del Comité de Ética Clínica (CECHA), Hospital Alemán,
Buenos Aires. Docente libre, Jefa de Trabajos Prácticos de la Cátedra
de Bioética I, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos
Aires. Investigadora en Grupo ASLat (Autonomía y Salud en América
Latina) Programa Bioética FLACSO Argentina. Médica Interna de
guardia Neonatología, Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” (HNRG).
Buenos Aires, Comité de Calidad y seguridad del paciente – HNRG.
* Ana Fajreldines
Jefa Departamento Calidad y Seguridad del Paciente, Hospital Ale-
mán, Buenos Aires, Argentina. Docente de la Diplomatura en Se-
guridad del Paciente de Universidad Austral, IECS, ISALUD, Buenos
Aires. Master en Gestión de Sistemas de Salud, MBA, PhD.
06
AFECCIONES DE PIEL
Lesiones cutáneas en el recién nacido
Por Florencia Russo, Agustina Chaves, Yanina H. López y María Eugenia Abad*
Hospital General de Agudos José María Ramos Mejía
Caso Clínico
Juan Cruz presenta lesiones cutáneas compatibles
con piebaldismo.
Motivo de consulta: Juan Cruz presenta máculas
acrómicas y mechón de cabello blanco
Juan Cruz, de 2 meses de vida, recién nacido de
término/ peso adecuado a la edad gestacional (RNT/
PAEG), sin antecedentes perinatales de relevancia, con-
sulta porque desde el nacimiento presenta un mechón
de cabello blanco en cuero cabelludo, región central,
máculas acrómicas distribuidas simétricamente en ab-
domen y en ambos miembros inferiores (Figura Nº1).
Al sospechar piebaldismo, se examina a su padre,
familiar de primer grado, quien presenta máculas hi-
popigmentadas en tronco, con islotes de piel hiperpig-
mentada en su interior. Se realiza diagnóstico clínico
de piebaldismo.
Conducta: se solicita consulta oftalmológica y oto-
rrinolaringológica, pues todos los pacientes con piebal-
dismo deben tenerla, para descartar diagnósticos dife-
renciales como Síndrome de Waardenburg. El curso de
la enfermedad es benigno, no requiere tratamiento; las
máculas acrómicas de estos pacientes no responden
a tratamientos médicos. A mayor edad, puede utilizar
maquillaje correctivo. Es fundamental indicar medidas
de fotoprotección desde la primera consulta.
Reflexión y Comentarios
El piebaldismo es un desorden genético infrecuente
de la pigmentación, que se hereda de forma autosómi-
co dominante, y que afecta la migración y el desarrollo
de los melanocitos.Se caracteriza por poliosis (mechón
de cabello blanco) y leucodermia congénita aislada
(lesiones hipopigmentadas) presente, en general, en
Figura Nº1
línea ventral de cuero cabelludo, frente, tronco y ex-
tremidades. Se estima que 1: 20.000 niños presentan
esta condición desde el nacimiento; afecta ambos se-
xos y todas las razas por igual. La enfermedad se pro-
duce por mutaciones en el protooncogén c-KIT, que
mapea en 14q12 y codifica un receptor transmembrana
de tirosina-quinasa. Dichas mutaciones determinan
un trastorno de la migración, proliferación, diferencia-
ción y sobrevida de los melanocitos, por lo que están
ausentes en los folículos pilosos y en la piel afectados.
La poliosis es el hallazgo clínico característico y pue-
de ser la única manifestación de la enfermedad. En la
piel, las máculas acrómicas congénitas pueden ser de
bordes netos e irregulares, con distribución simétrica
en cuero cabelludo, frente, rostro, tórax, abdomen
y cara interna de las extremidades. Respeta la zona
medial del dorso, área periorificial, manos y pies. En
su interior, pueden observarse islotes de piel de color
normal o hiperpigmentadas de pequeño tamaño. En
algunos pacientes, las lesiones pueden pasar desaper-
cibidas en los primeros años de vida, y en pieles claras.
El curso de la enfermedad es benigno, las lesiones
suelen ser estables y persisten toda la vida. En casos
aislados, puede producirse repigmentación espontá-
nea o secundaria a traumatismo, total o parcial.
Diagnósticos diferenciales, entre otros: vitíligo, escle-
rosis tuberosa, nevos hipopigmentarios, mosaicismos
hipopigmentarios, hipopigmentación post inflamatoria.
No existe un tratamiento médico al que los pacien-
tes respondan. Puede indicarse maquillaje correctivo,
Tabla 1. Enfermedades hipopigmentarias genéticas y no
genéticas frecuentes en el neonato.
Piebaldismo
Complejo Esclerosis Tuberosa
Genéticas Síndrome Waardenburg
Síndrome de Griscelli
Síndrome de Elejalde
Síndrome de Menkes
Dermatitis Seborreica
Dermatitis Atópica
Hipopigmentación Posinflamatoria
No genéticas Pitiriasis Versicolor
Nevo acrómico
Nevo anémico
Lesiones precursoras de hemangioma
infantil
Papulosis de celular claras
NÚCLEO 02 A 167
Tabla 2. Enfermedades hipopigmentadas de diferente etiología. (1,2,3)

Epidemiologia / etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento

Esclerosis Afecta entre 1:5800 y 1:10000 Multisistémica Clínico Enfermedad

Tuberosa individuos Manifestaciones cutáneas y Criterios diagnósticos multisistémica:
extracutáneas. (Ver Tabla 3) manejo con equipo
Genético multidisciplinario.
Genes supresores tumorales: Cutáneas: presentes en todos
TSC1 que codifica para proteína los pacientes y de aparición
hamartina yTSC2 para proteína progresiva
tuberina
Autosómico -Máculas Hipomelanóticas
Dominante - Máculas en confeti
- Angiomas faciales
- Placa fibrosa Cefálica
-Placa shagreen
-Fibromas ungueales
- Otras: manchas café con
leche, fibromas pendulos.
Extracutáneas: afecta al
cerebro, corazón, ojos, riñón,
pulmones e hígado.
Las neurológicas marcan el
pronóstico del paciente con
esclerosis tuberosa

Albinismo Congénito Pérdida total o parcial del Clínico No hay específico

Afecta 1:20000 individuos
Ambos sexos por igual
Genético
Autosómico
Recesivo
Diferente clasificación según
mutación genética:
Albinismo óculo cutáneo no
sindrómico y sindrómico.
pigmento melánico en piel,
pelo, ojos y alteraciones
oculares
Piel y pelo:
hipopigmentación
generalizada con grado de
afectación variable.
Ojos:
nistagmo, hipopigmentación
del iris, hipoplasia de fóvea y
del nervio óptico. Disminución
de la agudeza visual,
estrabismo y perdida de la
visión binocular.
Hipopigmentación Fotoprotección
cutánea pilosa no siempre Control ocular de
es evidente, pero si las rutina
alteraciones oculares.
Diagnóstico de certeza:
estudio molecular.
Diagnóstico diferencial:
con enfermedades que
cursen con disminución
pigmentaria difusa.

Pitiriasis Todos los grupos etarios
Versicolor Más frecuente en adolescentes
y adultos jóvenes.
Infección producida por hongo
lipofílico y dimorfo Malassezia
spp., miembro de flora cutánea
normal de la cabeza y el tronco
Se presentan lesiones tipo
placas hipopigmentadas
con descamación fina.
Ocasionalmente puede haber
prurito.
Clínico Agentes imidazólicos
A la luz de Wood: se en crema o aerosol,
observa fluorescencia dos veces al día
verde-amarillenta. durante un mes
Examen Micológico: asociados a champú
se observan levaduras con ketoconazol.
agrupadas en “racimos En casos de mayor
de uva” e hifas cortas y extensión o resistente
anchas. a tratamiento tópicos:
Cultivo no es de utilidad. tratamiento sistémico
Diagnóstico diferencial: oral: itraconazol 200
vitíligo, pitiriasis alba, mg por día durante 7
dermatitis seborreica. días.

Papulosis Congénito o durante la etapa Máculas y/o pápulas Clínico No requiere por ser
Células de lactante Planas de 2 a 10 mm, asintomática
Claras Desconocida hipopigmentadas,
asintomáticas, localizadas
En abdomen inferior y pubis,
siendo otras
àreas menos frecuentes axilas,
línea mamaria,
ingles y extremidades

168 NÚCLEO 02 A
trasplante autólogo de piel en algunos casos e indicar
medidas de fotoprotección para evitar la aparición de
lesiones malignas. (1)
ENFERMEDADES HIPOPIGMENTADAS
Los trastornos de la pigmentación son un motivo
de consulta frecuente en pediatría, e incluyen enfer-
medades que cursan con lesiones hipopigmentadas e
hiperpigmentadas. Se denomina hipopigmentación o
hipomelanosis a una disminución, localizada o genera-
lizada del color de la piel, habitualmente producida por
disminución de la melanina en localización epidérmica.
Pueden cursar desde el nacimiento, o bien aparecer en
etapas más tardías.
Clasificarlas según etiología y distribución, nos per-
mite llegar más rápido a un diagnóstico, ya que, si bien
algunas son enfermedades banales, otras pueden ser
graves y poner en riesgo la vida.
Las enfermedades hipopigmentadas, pueden ser
de etiología genética, inflamatoria, post inflamación,
infecciosa y autoinmune.
Pueden clasificarse también, de causa genética y no
genética (ver tabla 1).
La Tabla 2 muestra algunas patologías de diferente
etiología, infrecuentes, que pueden manifestarse du-
rante la etapa neonatal.
Reflexión y comentarios
El SEPE es una enfermedad infecciosa mediada por
toxinas, causada por cepas de estafilococo del grupo II,
que liberan exfolio-toxinas estafilocócicas que causan se-
paración intraepidérmica por unión con la desmogleína 1.
El cuadro comienza con una erupción escarlatinifor-
me y eritrodermia dolorosa, confluente, edema, segui-
do de arrugas y descamación. Signo de Nikolsky posi-
tivo. Presenta costras alrededor de la nariz y la boca,
descamación en pliegues, mucosas respetadas. Puede
existir irritabilidad y letargia. (4)
Diagnósticos diferenciales: epidermólisis ampollar,
mastocitosis, ictiosis epidermolítica, herpes gestacio-
nal neonatal, dermatitis seborreica eritrodérmica y
necrólisis epidérmica tóxica.
El diagnóstico se realiza por la distribución, crono-
logía de las lesiones, cultivo de ombligo, nasofaringe,
orina y sangre, tinción de Gram y/o biopsia.
Se indica tratamiento con antibióticos endove-
nosos. Se deben evitar los corticoides sistémicos.
La recuperación suele ser rápida y la curación total de
la piel puede tardar alrededor de 10 días. (5,6)

Caso Clínico
Guido tiene 15 días de vida, y presenta lesiones
ampollares.

Motivo de consulta: Guido presenta fiebre, erite-

ma generalizado, irritabilidad y ampollas.
Guido, de 15 días de vida, NT/PAEG, consulta por le-
siones ampollares destechadas, eritematosas, signo de
Nikolsky positivo. Examen físico: eritema generalizado,
irritabilidad marcada, temperatura 37.8ºC. Por sospe-
cha clínica de síndrome de piel escaldada estafilocócica
(SEPE), se decide internación en Neonatología y se ini-
cia tratamiento antibiótico endovenoso con cefalotina,
por 7 días. Regresa a control a los 15 días del alta, con
buena respuesta clínica, afebril, aunque con marcada
descamación generalizada (Figuras Nº2, 3 y 4). Figura Nº 2

Figura Nº 3 Figura Nº 4

NÚCLEO 02 A 169
 Criterio diagnóstico genético
Identificación de una mutación patogénica en TSC1 O TSC2
Criterios diagnósticos mayores Criterios diagnósticos menores
Máculas hipomelanóticas (≥3, Máculas en confeti (1-2 mm
mayores de 5mm diámetro) diámetro)
Angiofibromas (≥3) o placa Pits en el esmalte dental (≥3)
fibrosa cefálica Fibromas intraorales (≥2)
Fibromas ungueales (≥2) Parche acrómico en retina
Placa de Shagreen Múltiples quistes renales
Hamartomas de retina múltiples Hamartomas no renales
Displasia cortical
Nódulos subependimarios
Astrocitoma de celulas gigantes
subependimario
Rabdomioma cardíaco
Linfangioleiomiomatosis (LAM)*
Angiomiolipomas (≥2) *
Diagnóstico definitivo: 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 o más criterios menores
Diagnostico posible: 1 criterio mayor o 2 o más criterios menores

Tabla 3. Criterios diagnósticos esclerosis tuberosa. Año 2013

*La combinación de estos 2 criterios mayores (LAM y angiomiolipomas) sin otros hallazgos no cumple con los criterios para el
diagnóstico definitivo de ET. (2)

No infecciosas Infecciosas

Eritema tóxico neonatal Bacterianas:

Melanosis pustulosa neonatal transitoria Staphylococcus aureus (impétigo y foliculitis)
Miliaria rubra y cristalina Staphylococcus aureus (SEPE)
Pustulosis cefálica benigna Streptococcus beta hemolítico
Acné neonatal Listeria monocytogenes
Acropustulosis infantil Treponema pallidum (sífilis neonatal)
Foliculitis eosinofílica pustulosa Haemophilus influenzae
Dermatosis erosiva y vesicular congénita con cicatrices reticuladas Pseudomona aeruginosa (ectima gangrenoso)
Incontinentia pigmenti Virales:
Histiocitosis de células de Langerhans Herpes simple
Enfermedad de Behcet neonatal Varicela neonatal
Síndrome de hiper IgE Herpes zoster
Desorden mieloproliferativo asociado al síndrome de Down Citomegalovirus
Pénfigo vulgar neonatal Micóticas:
Ampollas por succión Candidiasis neonatal y congénita
Epidermólisis ampollar Pustulosis cefálica benigna
Mastocitosis ampollar Tiña neonatal
Ictiosis epidermiolítica Parásitos:
Deficiencia del receptor IL-1 Escabiosis

Tabla 4: Clasificación de lesiones ampollares neonatales

Edad inicio- Causa Clínica Diagnóstico Tratamiento

epidemiología

Impétigo A partir de las 2 Estafilococo aureus y *Impétigo ampollar: ampollas Clínico Antibióticos tópicos.
semanas de vida. estreptococo pyogenes fláccidas, purulentas o transparentes Los antibióticos
que se agrandan rápidamente y se sistémicos se reservan
rompen fácilmente. para pacientes con
*Impétigo costroso: costras color miel. componente extendido
o complicaciones.
Pénfigo Desde el Trastorno autoinmune Vesículas, erosiones, ampollas Biopsia Autolimitada.
nacimiento transitorio debido al pasaje fláccidas generalizadas, puede estar No presenta nuevas
placentario de anticuerpos acentuadas en manos y pies. lesiones luego del
maternos IgG contra la nacimiento.
desmogleína 1 y 3.

Tabla 5: Sinopsis de características de otras enfermedades ampollares (no SEPE)

170 NÚCLEO 02 A
ENFERMEDADES AMPOLLARES
Las lesiones vesiculoampollosas y vesiculopustu-
losas neonatales, corresponden a un amplio grupo de
enfermedades frecuentes e infrecuentes en el período
neonatal y durante los primeros años de vida. Es im-
portante el diagnóstico precoz ya que algunas, pueden
amenazar la vida. Pueden ser de causa infecciosa y no
infecciosa (ver tabla 4).
Vamos a desarrollar las enfermedades observables en
neonatos, además de la comentada en Guido (ver tabla 5).
Las lesiones cutáneas en el recién nacido y en la
edad pediátrica son motivo de consulta frecuente para
el médico neonatólogo y pediatra. Poder reconocerlas,
clasificarlas, hacer un correcto diagnóstico, tratamien-
to y oportuna derivación al dermatólogo es un desafío,
ya que las más frecuentes son patologías de bajo ries-
go, pero otras están asociadas a enfermedades graves,
que pueden poner en riesgo la vida del paciente y/o
requerir seguimiento a largo plazo.
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Caso clínico
Sebastián, internado en Neonatología (UCIN), pre-
senta placas eritematosas en tronco y miembros.
Motivo de consulta: Sebastián 4 días de vida, en
UCIN, presenta lesiones eritematosas, induradas de 24 ho-
ras de evolución, en tronco y miembro superior derecho.
Sebastián, a los 3 días de vida, presenta placas eri-
tematosas, induradas, de superficie lisa, localizadas en
tronco y miembro superior derecho; se interconsulta
con servicio de dermatología. (Fig. 5)
Antecedentes: RNT/APEG, nacido por cesárea, hijo
de madre diabética e hipertensa. Presentó síndrome
de dificultad respiratoria con requerimiento de oxi-
geno (halo) por 24 hs. Por sospecha de sepsis recibe
tratamiento antibiótico, que se suspende al recibir los
cultivos negativos a las 48 horas.
Consulta con Dermatología: Con sospecha de necro-
sis grasa subcutánea (NGS) del recién nacido, se realiza
biopsia, que muestra áreas de necrosis del tejido celular
subcutáneo, con células inflamatorias y células gigan-
tes compatible con NGS. Laboratorio: hemograma, glu-
cemia y calcio normales. Las lesiones involucionaron a
las 6 semanas de vida sin dejar cicatriz. Los valores de
calcio fueron normales hasta los 6 meses de vida.
Figura 5. La flecha señala la lesión
Reflexión y Comentarios
Necrosis grasa subcutánea
Introducción: La NGS del recién nacido (NGSCRN) es
una paniculitis lobulillar infrecuente y auto resolutiva;
fue descrita por Fabyan en el siglo XX como ¨absce-
sos¨ que resolvían espontáneamente.
Etiopatogenia y factores de riesgo: Su etiología no
está del todo aclarada; suele asociarse a determinados
factores de riesgo, y ocurre en neonatos de término
o pos término, entre la primera y la sexta semana de
vida. Factores de riesgo maternos: diabetes gesta-
cional, como en la mamá de Sebastián, preeclampsia,
tabaquismo, uso de bloqueadores de los canales de
calcio y el consumo de cocaína durante el embarazo.
Factores de riesgo neonatales: hipoxia neonatal, ane-
mia, trombocitopenia, hipotermia, aspiración de me-
conio, infecciones, hipotermia terapéutica con manta
de enfriamiento, prolapso de cordón, y trauma local
durante el parto. Se postula que la grasa del neonato,
NÚCLEO 02 A 171
al ser rica en ácidos grasos saturados, bajo condiciones
de hipotermia, aumenta su punto de fusión y predis-
pone a la cristalización y necrosis de los adipocitos. (1)
Manifestaciones clínicas: Se caracteriza por placas
y nódulos subcutáneos eritematovioláceos, indurados,
de consistencia dura o firme, no adheridos a planos
profundos, y con piel suprayacente normal. Los nódulos
suelen fusionarse generando grandes placas lobula-
das, de bordes irregulares, sobre elevadas, que pueden
presentar áreas fluctuantes. Suelen ser asintomáticos;
en ocasiones, con sensibilidad localizada, localizados en
dorso, hombros, brazos, glúteos, piernas y mejillas. (1)
Complicaciones: destacan la trombocitopenia, la
hipoglucemia, hipertrigliceridemia y la hipercalcemia,
descripta en el 25-50% de los pacientes. Puede afectar
la función renal (nefrocalcinosis) y extenderse hasta el
6º mes, desde la aparición de las lesiones; Sebastián
mostró controles normales. (2)
Estudios complementarios: El laboratorio incluirá
hemograma, glucemia, triglicéridos y calcemia.
Los hallazgos en la ecografía de partes blandas, in-
cluyen hiperecogenicidad y ausencia de flujo doppler,
o avascularización del tejido celular subcutáneo, hi-
poecogenicidad de la dermis y aumento de flujo en la
epidermis y en la dermis, resultado de la inflamación;
también se observan sombras acústicas, que corres-
ponden a las calcificaciones. Diagnóstico de elección:
biopsia de piel. (2)
La histopatología se caracteriza por paniculitis lo-
bular granulomatosa, con células gigantes multinu-
cleadas y cristales birrefringentes que representan los
focos de calcificación.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con el
escleredema neonatal, el cual se presenta en la primera
semana de vida de neonatos prematuros o con enfer-
medades subyacentes graves (sepsis, cardiópatas, dis-
tress respiratorio, deshidratación). La induración difusa
y generalizada de la piel respeta palmas y genitales. (3)
El tratamiento se basa en el control de las complica-
ciones, en especial la hipercalcemia, que puede reque-
rir corrección de la misma, sumado al uso de fórmulas
bajas en calcio y vitamina D. (4) El pronóstico suele
ser bueno, requiriendo seguimiento semanal el primer
mes y luego, mensual.
Si bien no es una patología frecuente en la consulta
neonatal, es de gran importancia su diagnóstico opor-
tuno y seguimiento, debido a sus complicaciones. (5)
Comentario de Experta: Eugenia Abad
1. Lesiones hipo pigmentadas: en el recién nacido, pue-
den deberse a diferentes causas, entre ellas enferme-
dades genéticas, infecciosas, nevos y otras; algunas de
las mismas son banales (ej.: pitiriasis versicolor en el
lactante, que es auto involutiva) y otras pueden con-
llevar enfermedades importantes, por ej., Síndrome de
Wanderburg, con compromiso sistémico. Conocerlas
permite hacer algoritmo diagnóstico y seguimiento
adecuado en cada caso.
172 NÚCLEO 02 A
2. Enfermedades ampollares: pueden obedecer a di-
ferentes etiologías, desde un impétigo neonatal hasta
una epidermólisis ampollar, en algunos casos son de
difícil manejo, requieren la consulta dermatológica
para llegar al diagnóstico y hacer un adecuado aborda-
je del paciente.
3. NGS: Es importante para el neonatólogo, tener en
cuenta esta patología que es poco común, en la cual,
hay factores de riesgo neonatales y maternos; pueden
presentar complicaciones, entre las cuales la más impor-
tante es la hipercalcemia, que debe ser seguida hasta los
6 meses de edad y si se presenta, deberá ser tratada.
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de M, Abad ME, Luna P, Boggio P, Ferrari B. Dermatología pediátrica,
tercera edición. Buenos Aires: Ediciones Journal; 2020. p. 43-47.
5. Del Pozzo-Magaña BR, Ho N. Subcutaneous fat necrosis of the
newborn: a 20-year retrospective study. Pediatr Dermatol 2016;
33:353-355.
* Florencia Russo
Médica, Universidad de Buenos Aires. Residencia de Pediatría, Hos-
pital Italiano de Buenos Aires. Residencia Posbásica Dermatología
Pediátrica, Hospital “José María Ramos Mejía”, Buenos Aires.
* Agustina Chaves
Médica Pediatra, Universidad Favaloro. Residencia de Clínica Pediá-
trica, Hospital Interzonal General de Agudos San Roque de Gonnet.
Ex jefa de residentes, Hospital Interzonal de Agudos San Roque de
Gonnet. Médica de planta, Servicio de Pediatría, Hospital Interzonal
de Agudos San Roque de Gonnet, Buenos Aires. Cursista de la Ca-
rrera de Especialista en Dermatología Pediátrica de la Universidad
de Buenos Aires, Sede Hospital “José María Ramos Mejía”.
* Yanina H. López
Médica Pediatra y Neonatóloga, Universidad de Buenos Aires. Médi-
ca interna de Servicio de Neonatología, Hospital General de Agudos
“José María Ramos Mejía”, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Espe-
cialista en Desarrollo Infantil. Facultad de Medicina, Universidad de
Buenos Aires.
* María Eugenia Abad
Dermatóloga y Dermatóloga Pediátrica. Sector Dermatología Pediá-
trica del Hospital “José María Ramos Mejía”. Servicio de Dermatolo-
gía del Hospital Alemán de Ciudad de Buenos Aires.
07
TRANSMISIÓN TRANSPLACENTARIA
Chagas congénito, una enfermedad de la que poco se habla.
Recuperando el tiempo perdido
Por Mariana Elena Lanzotti y Alejandro José Alberto Maccarrone*
Caso clínico
Mirko nace de madre chagásica sin tratamiento.
Motivo de consulta: Mirko presenta resultado po-
sitivo para Chagas al nacer.
Es el tercer hijo de María de 28 años de edad, quien
tiene diagnóstico de Chagas desde los 14 años, sin tra-
tamiento. Embarazo controlado. Serologías negativas:
VDRL, HIV, VHB, Toxoplasmosis.
Nace a las 40 semanas de edad gestacional (EG),
peso adecuado para edad gestacional (3,860 Kg), Ap-
gar 9/10. Se aplican vacunas contra Hepatitis B y an-
ti-tuberculosa (HVB y BCG). Se solicita tamizaje meta-
bólico neonatal. Otoemisiones acústicas: pasa ambos
oídos; tamizaje de cardiopatías congénitas: negativo.
Por antecedente de madre Chagas positivo, se soli-
cita strout que resulta positivo, y PCR para Chagas con
resultado pendiente; se comienza con benznidazol vía
oral a 10 mg/k/día. Se solicitan exámenes de labora-
torio para evaluar función renal y transaminasas, con
resultado pendiente.
Antecedente: hermano fallecido por cardiopatía
congénita.
Tolera bien la medicación, egreso hospitalario a los
5 días de vida, con seguimiento en el centro de salud.
Reflexiones
De esta situación clínica, se desprenden tres ejes
principales a considerar con la enfermedad de Chagas.
¿Cuándo realizar tratamiento en el Chagas crónico?
¿Cuál es la metodología de estudio recomendada
para los niños con Chagas de transmisión vertical o
transplacentaria?
¿Cuál es el mejor tratamiento para el niño?
Introducción
La enfermedad de Chagas Mazza es una enfer-
medad parasitaria que estaba confinada a las zonas
rurales de la Región de las Américas (exceptuando las
islas del Caribe). Debido a la mayor movilidad de la
población en los últimos decenios, la mayoría de per-
sonas infectadas ha pasado a vivir en entornos urba-
nos (proceso de urbanización) y la enfermedad ha ido
apareciendo más en los Estados Unidos de América y
el Canadá, en países de Europa y en algunos de África,
el Mediterráneo Oriental y el Pacífico Occidental (1, 2)
En 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
reconoció que la enfermedad de Chagas era una en-
fermedad tropical desatendida, facilitando que se la
reconociese en la escena internacional y se comenzase
a luchar contra la desinformación, la falta de demanda
social y el débil compromiso político de resolver los
problemas relacionados con el Chagas, así como la
insuficiente investigación y desarrollo científico rela-
cionado con prevención, detección y atención integral,
incluido el diagnóstico, tratamiento, presentaciones de
medicamentos, aspectos sociales e instrumentos de
información, educación y comunicación. (2)
En Argentina, el Ministerio de Salud de la Nación
trabaja desde 2010, con el abordaje integral para eli-
minar enfermedades de transmisión materno infantil
(ETMI) de VIH y Sífilis. En 2014 amplía la iniciativa de
ETMI (la renombra "ETMI-Plus") para incluir la elimina-
ción de otras enfermedades transmisibles prevenibles,
como hepatitis B y enfermedad de Chagas.
La meta para cumplir en el año 2021:
Lograr que al menos 90% de los niños y niñas con
enfermedad de Chagas se curen y tengan resultado
serológico negativo después del tratamiento, no ha
sido alcanzado aún.
Es necesario redoblar los esfuerzos para lograr es-
tos objetivos y se plantean las siguientes metas pro-
gramáticas:
• Aumentar a 90% o más, el tamizaje de las personas
gestantes.
• Aumentar a 90% o más, el tamizaje de recién naci-
das/os de personas gestantes seropositivas.
• Aumentar a 90% o más, el tratamiento post gesta-
cional de gestantes detectadas. (3)
En el año 2020 la OMS incorpora a la Hoja de ruta
para las enfermedades tropicales desatendidas 2021-
2030 cinco objetivos relacionados con la enfermedad
de Chagas:
• Verificación de la interrupción de la transmisión
vectorial domiciliaria;
• Verificación de la interrupción de la transmisión por
transfusiones;
• Verificación de la interrupción de la transmisión por
trasplantes de órganos;
• Eliminación de la enfermedad de Chagas congénita.
• 75% de cobertura del tratamiento antiparasitario de
la población en riesgo. (2)
La enfermedad de Chagas se constituye en una pro-
blemática compleja de salud que involucra múltiples di-
mensiones (biológica, ambiental, económica, política, edu-
cativa y sociocultural) y debe ser abordada reconociendo
diversas voces y miradas, además de las provenientes del
ámbito de la salud y la investigación biomédica. (4)
NÚCLEO 02 A 173
Vías de transmisión de la enfermedad
La enfermedad de Chagas, también llamada tripa-
nosomiasis americana, es una enfermedad potencial-
mente mortal causada por el parásito protozoo Trypa-
nosoma cruzi (T. cruzi). (2)
El Trypanosoma cruzi se transmite a las personas
principalmente por el contacto con las heces de insec-
tos triatominos (vinchucas, chinches, chirimacha, pito,
chipo, barbeiro según la región geográfica), que se
alimentan de sangre de los mamíferos, conocida como
transmisión vectorial. Por lo general, esos insectos que
albergan los parásitos viven en las grietas y huecos de
paredes y tejados de casas y estructuras exteriores,
como gallineros, corrales y almacenes, en zonas rura-
les y suburbanas. Permanecen ocultos durante el día y
entran en actividad por la noche para alimentarse de
la sangre de mamíferos, entre ellos los humanos. Los
parásitos penetran en el organismo cuando la persona
picada se frota instintivamente y empuja las heces o la
orina hacia la picadura, los ojos, la boca o alguna lesión
cutánea abierta. (4)
El Trypanosoma cruzi también puede transmitirse:
- consumiendo alimentos contaminados por el pará-
sito por contacto con heces u orina de triatominos o
marsupiales (brotes de transmisión alimentaria con
morbilidad más grave y mayor mortalidad)
- por transfusión de sangre o productos sanguíneos
de donantes infectados. En Argentina, según la Ley
Nacional 26.281, todos los bancos de sangre deben
controlar la sangre de los donantes y no transfundir
si el resultado de Chagas es positivo. Además, deben
comunicarse con el donante para informarle del resul-
tado positivo y asesorar sobre los estudios a realizar (4)
- por transmisión de la madre infectada a su hijo du-
rante el embarazo o el parto (4), actualmente, la vía
de transmisión que genera mayor número de nuevos
casos a nivel global. (1) Por este motivo, la Ley Nacio-
nal 26.281 establece la obligatoriedad de realizar los
análisis de Chagas dentro de los controles del embara-
zo en todo el país y a toda persona gestante. (4)
- por el trasplante de órganos provenientes de una
persona infectada, y
- por accidentes de laboratorio.
El Chagas no se transmite a través de la leche ma-
terna, ni por convivir, besar, abrazar o tener relaciones
sexuales con personas con Chagas. (4)
La vía de transmisión de madre a hijo, llamada tam-
bién vertical o congénita, se produce en las áreas libres
de vectores dentro y fuera de las Américas, siendo un
problema mundial. El riesgo general de infección con-
génita en bebés nacidos de madres infectadas es de
alrededor del 5%. Una madre con Chagas crónico pue-
de transmitir el parásito en uno o más de sus emba-
razos. (5) El modo de transmisión congénito requiere
una detección selectiva de las mujeres en edad fértil,
para prevenir futuros casos de la enfermedad de Cha-
gas en sus hijos. (3)
Se estima que hay entre 6 a 8 millones de personas
infectadas con el Trypanosoma cruzi en todo el mun-
do, la mayoría, en América Latina; 1,2 millones son mu-
174 NÚCLEO 02 A
jeres en edad fértil. Cada año nacen aproximadamente
9000 bebés con Chagas. Estudios sobre la infección en
embarazadas muestra que la prevalencia en Argentina,
en maternidades públicas, oscila en 4 a 5%, existiendo
poblaciones de áreas rurales del norte del país con una
prevalencia mayor, cercana al 15%. (6)
Manifestaciones clínicas del Chagas congénito
El Trypanosoma cruzi produce en el hospedero una
infección persistente, circulando en sangre tanto en la
fase aguda como en la crónica. Para que se produzca
la infección transplacentaria, debe existir parasitemia
en la embarazada. Se han descripto casos de infección
aguda en embarazadas en áreas rurales, con presencia
activa de vectores. Sin embargo, la mayoría de las mu-
jeres se encuentran en la fase crónica de la infección,
que cursa con baja parasitemia. Este hecho biológico
determina que la infección puede transmitirse en cual-
quiera de estos períodos y en distintos embarazos. De
acuerdo a la ley nacional Nro. 26.281/07, debe realizarse
el estudio de Chagas a toda mujer embarazada, ideal-
mente, en su primer control prenatal. Toda mujer em-
barazada que llegue al parto sin este estudio, debe rea-
lizar el mismo durante su internación. La mayoría de las
embarazadas infectadas en fase crónica, no presentan
síntomas o signos atribuibles a la enfermedad de Cha-
gas. La transmisión transplacentaria en la fase crónica
es de 3 al 10% según las diferentes regiones, depen-
diendo de la carga parasitaria materna, relacionada con
el momento de adquisición del Trypanosoma cruzi. (6)
Los recién nacidos vivos con infección intrauterina,
presentan distinto grado de morbilidad. Las mani-
festaciones clínicas varían ampliamente, desde niños
prematuros con importante sintomatología y elevada
mortalidad, hasta neonatos de término y asintomáti-
cos. Estas diferencias surgen de estudios realizados en
distintas zonas geográficas, en las que podrían estar
involucradas diferentes cepas de parásitos y el estado
nutricional e inmunológico de la madre.
El 70 a 90% de los recién nacidos son asintomáti-
cos, el resto, puede presentar hepatoesplenomegalia,
signo clínico más frecuente, compromiso cardíaco y
neurológico. (6)
Pueden presentarse síntomas desde el periodo in-
trauterino, como son la placentitis y el aborto.
En los pacientes sintomáticos (20% de los casos), se-
gún el tiempo de aparición de los síntomas, se clasifica en:
Precoz (<30 días): prematuridad y sepsis. Cuando la
Enfermedad de Chagas congénita se asocia a prema-
turez, dificultad respiratoria o sepsis, es difícil distin-
guir si la muerte obedece a la infección chagásica o a
complicaciones de la prematurez.
Tardía (>30 días): hepatomegalia con o sin hiper-
bilirrubinemia. Alteraciones cardiacas: miocarditis
chagásica, taquicardia intensa, aplanamiento de la
onda T y alargamiento de los tiempos de conducción.
Alteraciones hematológicas: leucopenia, plaquetope-
nia y anemia microcítica normocrómica. Alteraciones
del sistema nervioso central: irritabilidad, meningitis,
encefalitis, hipotonía inespecífica, microcefalia. Existen
calcificaciones cerebrales en el 30% de los pacientes
sintomáticos. Alteraciones oftalmológicas: coriorreti-
nitis, opacificación del cuerpo vítreo. Alteraciones pul-
monares: neumonitis, distrés respiratorio. Alteraciones
digestivas: megacolon, megaesófago. (7)
En casos aislados se observan cuadros de insuficien-
cia cardíaca o meningoencefalitis con crisis convulsivas.
Se han descrito calcificaciones cerebrales en niños con
signos de daño intrauterino temprano, y microcefa-
lia. En Argentina, existe un bajo índice de prematurez
asociado a esta enfermedad. En la gran mayoría de los
niños con enfermedad de Chagas congénita el ECG y
la radiografía de tórax no presentan alteraciones. No
muestran sintomatología en el primer año de vida; el
paciente pasa a la fase indeterminada (asintomática),
apareciendo sintomatología posteriormente. (6)
La enfermedad de Chagas exige un alto índice de
sospecha por parte de los médicos y pediatras de
Atención Primaria, dado su curso clínicamente silente
en muchos de los casos. (7)
Un estudio muy interesante llevado a cabo en el
Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de la Ciudad de
Buenos Aires informa que, de los niños nacidos de
madres infectadas por T cruzi atendidos en dicho
hospital, la mayoría de las madres (76,1%) residían en
Argentina; el resto provino de Bolivia y Paraguay. La
mediana de edad al diagnóstico de los pacientes fue
de 8,5 meses (rango 15 días-10 años). De 168 niños,
el 64,98% estaban asintomáticos al diagnóstico. Los
criterios diagnósticos fueron: Observación de T. cruzi
por técnica de micro hematocrito, en pacientes me-
nores de 7 meses, o dos pruebas serológicas reactivas
en pacientes mayores de 8 meses. La dosis de nifurti-
mox utilizada en estos pacientes fue de 10-13 mg/kg/
d durante 60 días. Aunque el 31% presentó efectos
secundarios, ninguno tuvo que suspender el trata-
miento. El criterio de curación fue la negativización de
la serología convencional. En esta población tuvieron
curación el 87,2%, el 98% de los menores de 3 años
y el 100% de los que recibieron tratamiento antes de
los 8 meses. Se comparó el tiempo de negativización
entre serología convencional y anti F2/3 en 21 niños.
Estos últimos fueron de gran utilidad para demostrar
(p>0,001) el éxito del tratamiento, después de los 8
meses de edad. La prueba PCR de un grupo de pacien-
tes mostró una sensibilidad diagnóstica del 80,3% y
una especificidad del 97,8%. (8)
Diagnóstico y Seguimiento del Recién Nacido con
Madre positiva para enfermedad de Chagas
En Argentina, nacen alrededor de 1.500 niños con
enfermedad de Chagas congénita (EC) por año. Un
porcentaje muy bajo de estos recién nacidos son diag-
nosticados, por falta de métodos diagnósticos sensi-
bles y déficit en el cumplimiento de las guías de se-
guimiento de niños con riesgo de infección. El
diagnóstico precoz es fundamental para garantizar
la eficacia del tratamiento (9)
Es importante como parte del cuidado pre-gesta-
cional, la oferta de diagnóstico y tratamiento especí-
fico en mujeres en edad fértil, con el fin de disminuir
la probabilidad de pasaje transplacentario de formas
parasitarias infectantes, en futuros embarazos. (3)
La prevención de la transmisión vertical de infec-
ciones implica un abordaje integral, extendiendo la
atención no sólo a la persona gestante sino también a
su entorno familiar. De esa forma, podrán identificar-
se tempranamente los determinantes de salud y las
intervenciones necesarias para hacer efectivas las me-
didas de prevención (controles, estudios diagnósticos
del grupo familiar y tratamientos). (3) Se promueve
realizar diagnóstico a toda persona en edad fértil, in-
dependientemente del lugar de nacimiento o residen-
cia, y condición socioeconómica.
En el recién nacido: se puede diagnosticar me-
diante detección de parásitos vivos en el cordón
umbilical o, preferentemente, en sangre venosa. Es-
tas pruebas parasitológicas ofrecen un diagnóstico
indiscutible y definitivo de infección, y se consideran
estándares de oro. Sin embargo, requieren tiempo,
procesamiento rápido de la muestra (dentro de las 24
horas), personal de laboratorio capacitado y controles
de calidad, factores que pueden influir en la precisión
y confiabilidad de los resultados. Las técnicas parasi-
tológicas concentran los parásitos por centrifugación
utilizando tubos capilares (prueba de microhemato-
crito) o tubos Eppendorf (método “microstrout”). Los
parásitos se investigan por examen microscópico de
la capa leucocitaria de la sangre. La detección directa
del parásito en sangre se ve facilitada por el hecho de
que T. cruzi tiene un patrón de movimiento caracterís-
tico y un tamaño relativamente grande, que permite
su visualización al microscopio de rutina. Si la prueba
es negativa al nacer, repetir al mes de edad, cuando
se suele observar el pico de parasitemia. Se necesitan
pruebas más sensibles y automatizadas para detección
temprana de niveles muy bajos de T. cruzi, en especial
cuando la transmisión ocurre al final del embarazo,
cerca o incluso al momento del parto. (10)
Los métodos moleculares son prometedores y cada
vez más utilizados (especialmente en Europa), aunque
con algunas limitaciones. Pueden producirse resultados
falsos positivos, en especial, si las muestras se obtienen
de la sangre del cordón umbilical. No son estandariza-
das, lo que lleva a varios niveles de sensibilidad según
los centros, y los programas de control de calidad aún
no están suficientemente implementados (10).
El 10 de noviembre del 2021, en el Instituto Nacio-
nal de Parasitología “Dr. Mario Fatala Chaben” (INP)
de la ANLIS - Malbrán se realizó una “Jornada para la
elaboración de recomendaciones sobre la inclusión de
la técnica PCR en el diagnóstico de infección vertical
por Trypanosoma cruzi”, presentándose la evidencia
científica recolectada en aquellas experiencias en las
que se aplicó PCR en paralelo con el algoritmo de refe-
rencia. Se obtuvo una sensibilidad promedio de 93,2%
y especificidad promedio de 99,4%. A partir de enton-
ces, del análisis de la evidencia local e internacional,
se consensuó la utilización de PCR en Tiempo Real en
NÚCLEO 02 A 175
 Fuente: “Algoritmos de diagnóstico
y tratamiento para el control de las
infecciones perinatales por VIH, sífilis,
hepatitis B y Chagas Iniciativa ET-
MI-PLUS” Dirección de respuesta al
VIH, ITS; Hepatitis virales y Tubercu-
losis. Ministerio de Salud de la Nación,
Argentina 2022

Fuente: “Algoritmos de diagnóstico

y tratamiento para el control de las
infecciones perinatales por VIH, sífilis,
hepatitis B y Chagas Iniciativa ET-
MI-PLUS” Dirección de respuesta al
VIH, ITS; Hepatitis virales y Tubercu-
losis. Ministerio de Salud de la Nación,
Argentina 2022

176 NÚCLEO 02 A
el Diagnóstico de Infección Vertical por Trypanosoma
cruzi, con la implementación de una Red de Laborato-
rios de referencia. (3)
Los anticuerpos específicos en lactantes mayores de
10 meses indican una infección congénita (habiendo des-
cartado transmisión por vectores y transfusión de san-
gre). Por el contrario, un resultado serológico negativo
en lactantes (hijos de madre infectada) a los 10 meses de
edad o después, indica ausencia de infección congénita.
Detección de T. cruzi: los anticuerpos específicos
en bebés son un estándar de oro para el diagnóstico de
Chagas Congénito. Debe realizarse en todos los niños
nacidos de madres infectadas si las pruebas previas (mé-
todos parasitológicos y/o moleculares) fueron negativas
o si no se realizaron pruebas de tamizaje antes. (10)
El diagnóstico serológico puede realizarse utilizando
al menos 2 pruebas convencionales (ensayo de hemag-
lutinación indirecta; ensayo de inmunofluorescencia in-
directa; o ELISA, basado en antígenos crudos o recom-
binantes) para aumentar la precisión del diagnóstico. En
caso de discrepancias entre 2 pruebas, se repetirá la
serología en una nueva muestra, y si los resultados no
son concluyentes, se debe realizar una tercera prueba (p.
ej., western blot). El inmunoensayo quimioluminiscente
de alta sensibilidad (CMIA) se puede utilizar para la de-
tección como prueba independiente, pero los resultados
positivos deben confirmarse con pruebas serológicas
convencionales. Las pruebas de diagnóstico rápido que
detectan anticuerpos utilizando distintos conjuntos de
antígenos son fáciles de usar, y los resultados están dis-
ponibles en una hora. Usadas combinadas para limitar
los resultados discordantes, estas pruebas de detección
podrían ser de ayuda para las mujeres embarazadas
que ingresan a maternidad para dar a luz, sin un diag-
nóstico serológico previo o en los centros de atención
primaria de la salud en áreas rurales o remotas. Sin em-
bargo, al esperar la validación de campo a gran escala,
pueden considerarse como pruebas de “captación” para
evitar la pérdida del paciente y también necesitan con-
firmación con pruebas estándar. (10)
Las pruebas moleculares tienen baja sensibilidad en
la fase crónica de la infección y solo pueden utilizarse
como métodos diagnósticos complementarios al criba-
do serológico. (10)
Los sistemas de salud deben evaluar e implemen-
tar las estrategias que faciliten el diagnóstico lo más
temprano posible de la infección congénita, teniendo
en cuenta la frecuente falta de cumplimiento de las
madres para asistir a las visitas de seguimiento a los
centros de salud. (3)
Tratamiento
De acuerdo a la Ley 26.281, el análisis y el trata-
miento para Chagas son gratuitos y se realizan en to-
dos los centros de salud y hospitales públicos del país.
También puede realizarse el diagnóstico y tratamiento
en centros médicos privados. (4)
El Chagas se puede prevenir, tratar y curar, si es de-
tectado a tiempo (4) y si el tratamiento se administra
al poco tiempo de producirse la infección. (2)
La enfermedad de Chagas puede tratarse con
benznidazol o nifurtimox. Ambos medicamentos son
eficaces casi al 100% para curar la enfermedad, si se
administran al comienzo de la etapa aguda, incluso en
casos de transmisión congénita. Su eficacia disminuye
a medida que transcurre el tiempo de la infección, y
las reacciones adversas son más frecuentes en edades
avanzadas. Se debe ofrecer tratamiento a los adultos
infectados dado que el tratamiento antiparasitario
puede evitar o frenar la progresión de la enfermedad,
en caso de reactivación de la enfermedad (inmuno-
supresión). El benznidazol y el nifurtimox no deben
administrarse a las embarazadas ni a las personas con
insuficiencia renal o hepática. El nifurtimox también
está contraindicado en personas con antecedentes de
trastornos neurológicos o psiquiátricos. (2)
El tratamiento tripanocida en la fase aguda vertical,
reduce la gravedad de los síntomas y acortaría el curso
clínico y la duración de la parasitemia detectable. El
efecto tripanocida (demostrable por negativización de
la parasitemia y/o de la serología) ocurre en más del
90 % en los casos congénitos tratados durante el pri-
mer año de vida.
En niños y adolescentes con infección crónica, el
tratamiento tripanocida es en general bien tolerado
y ha demostrado una alta tasa de respuesta al trata-
miento, demostrable por una importante reducción de
los títulos serológicos/seroconversión.
Todas las guías y recomendaciones actuales coinci-
den en indicar que los niños, niñas y adolescentes con
Chagas crónico, deben ser tratados lo más precozmen-
te posible, dado que presentan menos efectos adver-
sos y mejor respuesta terapéutica. Un beneficio adicio-
nal del tratamiento en esta población, es la reducción
de la transmisión transplacentaria en la descendencia
de las niñas y mujeres tratadas.
A todo/a niño/a que reciba tratamiento tripanocida
en área endémica, independientemente de que la in-
fección sea congénita, el Programa Provincial de Con-
trol de Vectores deberá intervenir para que la vivienda
y el peridomicilio estén libres de triatominos. (3)
Tanto el benznidazol (BZ) como el nifurtimox (NF)
pueden usarse para tratar casos congénitos y la dura-
ción recomendada del tratamiento es de 60 días y no
<30 días. (10)
Los ensayos clínicos comparativos aleatorizados en
lactantes o ensayos que combinan BZ o NF con nue-
vas entidades químicas permitirán ajustar/optimizar
dosis y/o duración del tratamiento.
El tratamiento con benznidazol es bien tolerado en
pediatría. Está demostrada la asociación entre la edad
del paciente y los eventos adversos, siendo estos más
frecuentes en mayores de 7 años de edad. (11)
Benznidazol: se presenta en comprimidos birranura-
dos de 12, 5, 50 y 100 mg.
Dosis:
• Todas las edades: 5-10 mg/kg/día, administrados en
dos tomas diarias (cada 12 horas) luego de las comidas.
Se recomienda dosis máxima de 300 mg/día.
NÚCLEO 02 A 177
Nifurtimox (NF): se presenta en comprimidos birra-
nurados de 120 mg.
Dosis:
• Personas con menos de 40 Kg, 10 a 20 mg /Kd/día en
tres tomas diarias (cada 8 horas);
• Adolescentes entre 40 y 60 kg, 12,5 a 15 mg/Kg/día;
• Personas de más de 60 kg: 8 a 10 mg/Kg/día en tres
tomas diarias (cada 8 horas) con una dosis máxima de
720 mg/día.
A los niños/as que no puedan tragar los comprimi-
dos enteros se les puede dar pulverizado y mezclado
con una pequeña porción de alimento. Las tomas
deben administrarse luego de las comidas. En prema-
turos/as o niños y niñas de bajo peso se recomienda
iniciar el tratamiento con dosis bajas de la droga se-
leccionada, que puede administrarse en una sola toma
diaria. Luego se puede aumentar la dosis cada 48-72
horas, con control de hemograma hasta alcanzar la
dosis terapéutica. (3)
Antes de iniciar tratamiento realizar controles de
laboratorio (hemograma, función hepática, uremia y
creatininemia).
En caso de iniciar tratamiento a la madre, el niño re-
cibe a través de la lactancia materna un 4% de la dosis
materna de NF, y un 10% del Benznidazol (12). Habitual-
mente se desaconseja el tratamiento de la mujer lactan-
do, principalmente por no contar con información sobre
el pasaje a través de la leche del NF. Es importante resal-
tar el resultado del estudio llevado a cabo por Samanta
Moroni y colaboradores que sugiere que el NF podría
ser compatible con la lactancia para la madre chagásica,
debido a la limitada cantidad de droga que pasa a través
de la leche y la baja exposición del infante.La contraindi-
cación percibida actualmente para el tratamiento con NF
durante la lactancia, que no ha sido corroborada por nin-
guna evidencia, puede conducir a la pérdida de oportuni-
dades para tratar a mujeres lactantes. Esta conclusión se
respalda en la ausencia de reacciones adversas atribui-
bles a NF, en los lactantes amamantados. Este estudio
brinda, por primera vez, apoyo para la continuación de la
lactancia materna durante el tratamiento de la EC mater-
na con NF, una práctica que puede beneficiar a muchas
mujeres y a sus bebés amamantados. (13)
Seguimiento durante el tratamiento
Se debe supervisar adecuadamente al paciente du-
rante el tiempo que dure el tratamiento.
1. Paciente con pruebas parasitológicas positivas,
repetir la técnica en forma semanal. Se negativiza alre-
dedor de la segunda o tercera semanas. Si la parasite-
mia persistiera positiva, evaluar: inadecuada adminis-
tración, rechazo de la medicación o presencia de cepas
resistentes.
2. Realizar control hematológico y de transaminasas
alrededor de los siete días de iniciado el tratamiento y
a los 30 días. (6)
Control post tratamiento
Se recomienda seguimiento mediante pruebas para-
sitológicas y/o moleculares en las semanas posteriores
178 NÚCLEO 02 A
al inicio del tratamiento en neonatos que presenten
parasitemia. Después de completar el tratamiento,
los pacientes deben ser seguidos cada 6 meses con
pruebas serológicas cuantitativas. El paciente se con-
sidera curado cuando la serología se vuelve negativa
(11) en dos controles sucesivos post-tratamiento. Estos
controles serológicos cuantitativos deben hacerse al
finalizar el tratamiento y cada tres meses durante el
primer año. Luego, cada seis meses hasta observar la
negativización serológica, pudiendo tardar años en los
niños mayores. Los pacientes tratados en fase aguda,
presentan una caída franca de anticuerpos hasta su
negativización entre los 3 a 12 meses post-tratamiento.
En niños mayores y adultos en fase crónica temprana
o indeterminada, se observa caída de anticuerpos, pero
su negativización puede aparecer luego de varios años
o décadas post-tratamiento. (6) El criterio de falla tera-
péutica es el hallazgo post tratamiento del parásito.
Medidas de control y Prevención
A pesar de que la enfermedad de Chagas fue descu-
bierta en 1909, aún no hay vacuna contra la enferme-
dad. (2) El desarrollo de vacunas para enfermedades
desatendidas se encuentra en diferentes estadios.
Vacunas para T. cruzi aún no llegan al estadio de eva-
luación clínica. (14)
El control de vectores ha sido el método más efi-
caz de prevención en esta región. Las acciones que se
pueden llevar adelante para disminuir la presencia de
vinchucas (Triatoma infestans) , incluyen las siguientes
medidas de manejo ambiental en las viviendas de las
19 jurisdicciones con presencia histórica del vector (Ca-
tamarca, Córdoba, La Rioja, Chaco, Formosa, Mendoza,
Salta, Santiago del Estero, San Juan, Corrientes, Entre
Ríos, Jujuy, La Pampa, Misiones, Neuquén, Río Negro,
San Luis, Santa Fe y Tucumán).
- Mantener lo más ordenada posible la casa y sus al-
rededores.
- Ventilar diariamente las camas y los catres.
- Limpiar detrás de los muebles y objetos colgados de
las paredes.
- Mover y revisar los objetos amontonados lo más
frecuente posible.
- Construir los corrales con alambre o palo a pique; si
no es posible, cambiar la enramada al menos una
vez al año.
- Tapar las grietas y los agujeros de las paredes y techos.
- Poner los gallineros y corrales lo más lejos posible de
la vivienda, para que no entren a la casa las vinchu-
cas que están instaladas en estos lugares.
- Procurar que los perros y gatos duerman en un lugar
resguardado fuera de la vivienda.
- Los palomares constituyen sitios de cría de las vin-
chucas. Por eso, es necesario impedir que las palo-
mas hagan nidos cerca de las viviendas.
- Si el techo es de paja, hay que revisarlo. Si es posible,
cambiarlo una vez al año.
 Estas acciones de prevención se deben comple-
mentar con control químico (uso de insecticidas) a las
viviendas con presencia de vinchucas, por personal
técnico capacitado.
El cribado de la sangre es necesario para prevenir la
infección por transfusiones sanguíneas y el trasplante
de órganos y para aumentar la detección y el cuidado
de la población afectada en todo el mundo.
La detección y el tratamiento de niñas infectadas y
mujeres infectadas en edad fértil es clave, además del
cribado de los recién nacidos y otros hijos de madres
infectadas que no hayan recibido antes tratamiento
antiparasitario. (2)
Las barreras de acceso a la salud deben reducirse
para facilitar el diagnóstico de la EC y evitar pérdidas de
seguimiento en las poblaciones diana. Se debe mejorar
la concientización, educación y capacitación de los tra-
bajadores de la salud en diferentes niveles sobre la es-
trategia de prevención y control del Chagas Congénito,
así como la cooperación entre los actores de la atención
primaria de la salud, los hospitales y la salud pública.
La información, la educación y la comunicación so-
bre Chagas Congénito deben fortalecerse dentro de
las asociaciones comunitarias y de pacientes, con el
compromiso de los trabajadores de salud comunitarios
cerca de la población afectada.
La detección de Chagas Congénito debe integrarse
dentro de los programas destinados a detectar otras
infecciones congénitas (p. ej., VIH, sífilis, hepatitis B y
otras infecciones intrauterinas o perinatales mencio-
nadas anteriormente).
Se deben promover e implementar sistemas de in-
formación epidemiológica y notificación y seguimiento
de casos y riesgos para la salud (ya que los perfiles de
población cambian rápidamente debido a su movilidad
en tiempos de restricciones económicas), para obtener
información precisa sobre la prevalencia de infección en
mujeres embarazadas, mujeres en edad fértil e inciden-
cia de casos congénitos y verificar el proceso de inte-
rrupción de la transmisión. Esto se puede hacer a través
del sistema de información de la OMS recientemente
actualizado para controlar/eliminar las ETD (WIS-
CENTD) y su plataforma de datos integrados de la OMS
(WIDP). Se ha demostrado que la estrategia de control
de Chagas Congénito ahorra costos, lo que justifica ple-
namente su integración a nivel de salud pública.
Otros derechos de las personas con Chagas, que se
desprenden de la Ley Nacional 26.281, son:
El resultado positivo de Chagas no debe ser una
limitación para el ingreso a los establecimientos educa-
tivos (Art. 4). Está prohibido realizar los estudios para
Chagas a los/as aspirantes a cualquier tipo de empleo o
actividad (Art. 5). Es derecho de todas las personas ac-
ceder al diagnóstico y, de estar indicado, al tratamiento
específico de Chagas en cualquier nivel de atención. (4)
Es importante destacar que si la mamá de Mirko
hubiese sido tratada cuando se infectó, se podría ha-
ber cerrado el ciclo de transmisión.
“Un adulto con enfermedad de Chagas es un niño
no tratado”
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peds.2016-3719
NÚCLEO 02 A 179
* Mariana Elena Lanzotti
Pediatra infectóloga. Directora de la Carrera de Posgrado de Espe-
cialización en Pediatría.
Docente de la Primera Cátedra de Pediatría de la Facultad de Cien-
cias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario. Coordinadora de
la Unidad Académica Hospital Centenario de Rosario.

* Alejandro José Alberto Maccarrone

Pediatra Neonatólogo. Docente de la Primera Cátedra de Pediatría
de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de
Rosario. Coordinador del Consultorio de Seguimiento de Alto Riesgo
Neonatal del Servicio de Neonatología de Hospital Centenario de
Rosario. Secretario del Comité Académico de la Asociación latinoa-
mericana de Seguimiento Pediátrico y Neonatal (ALSEPNEO). Coor-
dinador del grupo de seguimiento Comité de Estudios Fetoneonata-
les de la Sociedad Argentina de Pediatría. (CEFEN- SAP).

180 NÚCLEO 02 A
08 1
AFECCIONES RESPIRATORIAS

Dificultad Respiratoria y Apnea en neonato

prematuro

. Por Ninelmar González, Evelyn Rodríguez, Maibis Mora, Gabriel

Mata, Adinmary Stapleton, Gaudis Guevara y Yeseina Sojo
Experta: María Josefa Castro*

Caso Clínico IMÁGENES: Radiografía de Tórax: silueta cardiaca

Daniel, con complicaciones respiratorias de la pre- aumentada de volumen y signos de alto flujo pul-
maturidad. monar (Fig. 1). Ecocardiografía: conducto arterioso
persistente (DAP) con cortocircuito de izquierda a de-
Motivo de consulta: Daniel nace prematuro (PT), recha; recibe primera dosis de ibuprofeno a 20 mg/Kg.
con dificultad respiratoria, ingresa a Neonatología (UCIN). Ecosonograma cerebral: normal.
Daniel nace por cesárea de emergencia, con anes- Al 6º día de vida, requiere aumento de FiO2 por
tesia general, por eclampsia severa materna. Edad SatO2 85-88% sin dificultad respiratoria. Recibe segun-
gestacional (EG): 28 semanas. Llanto inmediato y res- da y tercera dosis de Ibuprofeno cada 12 horas. Conti-
piración espontánea después de nacer, con frecuencia núa una semana más en UCIN, aumentando ingesta de
cardiaca (FC) de 140 lpm y oximetría de pulso (SatO2) leche materna, con buen progreso de peso, sin dificul-
mayor de 90%, desde el minuto 5, sin oxígeno suple- tad respiratoria, con requerimiento de O2 al 30% por
mentario; temperatura: 37ºC. A los 10 minutos de vida, cánula nasal, 2 litros por minuto. Egresa al hogar a los
comienza con dificultad respiratoria progresiva, tiraje 38 días de vida (edad postconcepcional de 33 semanas
intercostal y subcostal y quejido espiratorio, además y 6 días), recibiendo O2 por cánula con concentración
de descenso de SatO2 a 85% en aire ambiente, por lo de 30%; destete total de O2 a los 51 días de vida. Segui-
que se coloca presión positiva continua nasal (CPAPn) miento semanal en consultorio de egresados, sin recaí-
a 6 cmH2O con fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de das de displasia broncopulmonar (DBP).
0,3; ingresa a UCIN.
COMENTARIOS Y REFLEXIONES
Antecedentes: Gesta 3 Para 2 (PT) Abortos 1. Em-
La prematuridad es una de las principales causas de
barazo controlado. Madre con sobrepeso e hiperten-
mortalidad infantil y el sistema respiratorio es uno de
sión arterial crónica. Recibió hierro oral por anemia y
polivitamínicos durante la gestación. No recibió corti-
coesteroides prenatales por la emergencia, sí, sulfato
de magnesio y nifedipina.
Al ingresar a UCIN, se coloca en cuna radiante con
temperatura servocontrolada y monitoreo de signos
vitales: Temperatura: 37ºC, F.C: 140 lpm, frecuencia respi-
ratoria (F.R.) 70 rpm, SatO2 85% en CPAPn a 6 cm H2O y
FiO2 de 0,3. Se indica Citrato de Cafeína a 20 mg/Kg en-
dovenosa. A los 30 minutos de ingreso a UCIN, la SatO2
desciende a 82%, ameritando aumento de FiO2 a 0,4, e
indicación de surfactante pulmonar exógeno a 100 mg/
Kg por cánula traqueal. Se inician antibióticos (Ampicili-
na y Amikacina), alimentación enteral trófica por sonda
orogástrica y nutrición parenteral total (NPT), con aporte
total de líquidos 80 mL/Kg/día. La oxigenación mejora,
hasta llegar a las 24 horas, en que presenta tiraje inter-
costal leve, F.R. de 60 rpm y SatO2 95%, descendiendo la
FiO2 a 0,21. Hematología y Proteína C Reactiva negativas
para infección. Mantenimiento de Citrato de Cafeína a 5
mg/Kg/día. A las 48 horas de vida se retira CPAP nasal,
con SatO2 entre 90 y 94% con FiO2 de 0,21. Asintomático
desde las 48 horas de vida, tolera aire ambiente y alimen-
tándose con leche materna y NPT con aporte de líquidos
de 120 mL/Kg/día. Al 5º día, presenta pausas respiratorias
con frecuencia creciente, y apnea; reinicia CPAP nasal. Figura 1. Radiografía de tórax (descripción en el texto)

NÚCLEO 02 A 181
los más afectados, en especial en nacimientos antes
de las 30 semanas de EG, como el de Daniel. Ante un
nacimiento PT, la anticipación es clave para mejorar su
evolución, oportunidad que no tuvo Daniel por la ur-
gencia; una de las medidas más efectivas en la preven-
ción de morbilidad respiratoria es la administración de
corticosteroides prenatales. Aunque se inició Cafeína
en forma preventiva, Daniel presentó apnea al quinto
día de vida asociado a DAP. La EG de Daniel y el diag-
nóstico de DAP, hace posible el desarrollo del cuadro
denominado “nueva displasia pulmonar”, caracteri-
zada por poco requerimiento de soporte respiratorio
y deterioro del cuadro clínico, luego de una mejoría
inicial, o ausencia de síntomas. La nutrición temprana
de Daniel fue una medida que pudo prevenir una peor
evolución a pesar de su prematuridad. Como principal
reflexión, considerar la importancia de prevenir la en-
fermedad materna predisponente a parto prematuro
y conductas de urgencia que impidan la maduración
pulmonar con esteroides antenatales. El manejo nutri-
cional, ventilatorio y de aporte hídrico, son conductas
protectoras en el neonato.
Comentarios de Experta: María Josefa Castro
El periodo neonatal es un momento crítico en la
vida del ser humano por producirse la transición del
organismo de la vida intrauterina, a la vida extrauteri-
na muy vulnerable.
El desarrollo del pulmón se inicia hacia la 3ª semana
de gestación y consta de cinco estadios: embrionario,
pseudoglandular, canalicular, sacular y alveolar. El
estadio alveolar permitirá un adecuado intercambio
gaseoso, por eso a menor EG con menor cantidad de
alvéolos y de surfactante pulmonar, mayor dificultad
respiratoria. Por otra parte, el pulmón fetal está lleno
de fluido que es reabsorbido en el período perinatal
(1-6). Simultáneamente, se produce el cambio de la cir-
culación fetal, con alta resistencia vascular pulmonar,
que disminuye con las primeras respiraciones, para dar
paso a la circulación neonatal (1-5).
El Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) del
Recién Nacido
El CIE-11 define al SDR como una enfermedad agu-
da que generalmente, afecta a los bebés PT. Se debe a
deficiencia de surfactante pulmonar, se presenta pasa-
das 4 a 6 horas del parto y se caracteriza por dificultad
respiratoria, taquipnea, tiraje intercostal y esternal,
quejido espiratorio y cianosis. La radiografía de tórax
muestra broncogramas aéreos y densidades reticulo-
granulares difusas (Imagen en vidrio esmerilado); hay
reducción en la distensibilidad pulmonar y la capacidad
residual funcional, así como anormalidad en el inter-
cambio de gases (hipoxemia, hipercapnia, cianosis), lo
suficientemente grave como para requerir O2 en ven-
tilación con presión positiva continua o intermitente,
por más de 24 horas (6,7).
Es la complicación más frecuente de la prematu-
ridad. Factores de riesgo, junto a prematuridad, son:
género masculino, diabetes materna, asfixia perinatal
182 NÚCLEO 02 A
y nacimiento sin trabajo de parto. Su incidencia es ma-
yor, a menor EG; en PT tardíos la incidencia es alrede-
dor de 1-5% mientras que, en PT extremos, puede ser
mayor a 80% (50-60% de neonatos con EG entre 30
y 31 semanas, 70-80% entre 28 y 29 semanas y más
del 90% entre 24 y 25 semanas) (6-9).
La etiología del SDR es compleja, definida por la in-
madurez del parénquima pulmonar, ya que, a menor
EG, existen menos unidades alveolo-capilares estruc-
turales y funcionales, para realizar el intercambio ga-
seoso. También hay déficit de surfactante pulmonar,
aumentando la tensión superficial en las paredes de
alvéolos y vías aéreas terminales, comprometiendo
la distensibilidad alveolar, y aumentando la presión
requerida para mantener el volumen pulmonar, produ-
ciendo atelectasias. En estas condiciones, parte del vo-
lumen inspirado no puede ser retenido porque se pro-
duce colapso de las unidades alveolares inestables por
alta tensión superficial, obligando al neonato a contraer
la laringe y cerrar la epiglotis para impedir la fuga total
de aire, produciendo un sonido típico de quejido. Todos
estos mecanismos dan origen a cortocircuitos intrapul-
monares, que disminuyen la relación ventilación/per-
fusión (V/P). Se desencadena respuesta inflamatoria,
acompañada de edema, acúmulo de células epiteliales,
leucocitos y eritrocitos, mediadores inflamatorios y fi-
brina, formando membranas hialinas (7).
El hallazgo gasométrico más frecuente es la hipoxe-
mia que, con el empeoramiento del cuadro clínico, se
acompaña de acidosis respiratoria por hipercapnia, y
acidosis metabólica por metabolismo anaeróbico, aci-
dosis láctica y compromiso de la perfusión tisular (7,9).
Es importante el seguimiento por ultrasonido car-
diaco y cerebral por alto riesgo de DAP que, junto a la
patología pulmonar y prematuridad, los hacen vulne-
rables a hemorragia intraventricular (7-9).
El manejo del SDR comienza con la prevención, que
incluye un adecuado cuidado antenatal que garantice
el nacimiento de los niños menores de 30 semanas de
EG en centros con UCIN. Igualmente, es recomendado
el uso de un curso de corticoesteroides (betametasona
o dexametasona a una dosis total de 24 mg) en las ges-
tantes con riesgo de parto antes de las 34 semanas y al
menos 24 horas antes del nacimiento; puede ser repeti-
do con un mínimo de una semana de diferencia, si rea-
parece el riesgo de parto PT en gestantes con menos de
32 semanas. Se recomienda uso de Sulfato de Magnesio
en la madre con nacimiento PT inminente (10,11).
Al nacer, debe garantizarse temperatura ambiente
alrededor de 26ºC, fuentes de calor a través de camas
de resucitación con lámpara de calor radiante, preferi-
blemente servocontroladas, o colchones térmicos, ade-
más de envoltorios plásticos para neonatos menores de
28 semanas, cuya piel no debe ser secada al nacer. Se
recomienda retrasar el pinzamiento del cordón umbilical
al menos un minuto, para garantizar mejor masa eri-
trocitaria y volumen circulante, realizar monitoreo de la
oxigenación con SatO2 en brazo derecho con una meta
de oxigenación de 80% o más a los 5 minutos de vida;
pasados 10 minutos, la meta de SatO2 es 90 a 94% (6,11)
 El soporte respiratorio, comenzará con una concen-
tración de O2 21 a 30 %, en los neonatos con EG ma-
yor de 28 semanas, y con concentración de 30 % en
los menores de 28 semanas, titulando la concentración
de acuerdo a la SatO2. (6,9,11-13)
El soporte respiratorio inicial recomendado en caso
de dificultad respiratoria, con FC mayor de 100 latidos
por minuto, y esfuerzo respiratorio espontáneo, es
con dispositivos de Presión Positiva Continua de Vías
aéreas (CPAP), a través de dispositivos intranasales
dobles cortos o máscara y presión de 6 a 8 cm H2O. Se
recomienda uso preventivo de CPAPn en neonatos con
respiración espontánea, y EG menor de 30 semanas.
Se debe considerar la intubación al nacer, solo en quie-
nes no respondan a CPAP, requiriendo administración
de surfactante pulmonar exógeno en la sala de partos.
En neonatos con apnea o FC menor de 100 latidos por
minutos, se recomienda el uso de ventilación a presión
positiva intermitente (VPP) con presión de insufla-
ción de 20–25 cm H2O (6,9,11). La SatO2 recomendada
durante el soporte ventilatorio es entre 90 y 94% y
presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) 45-65
mmHg manteniendo pH superior a 7.22 (11).
Para el manejo ventilatorio en UCIN, debe conside-
rarse el uso de surfactante pulmonar exógeno lo antes
posible, en neonatos con CPAP de al menos 6 cm H2O
de presión y FiO2 mayor de 0,30, que presenten em-
peoramiento (Surfactante de rescate temprano). Se
recomienda el uso de surfactante de origen animal a
dosis de 200 mg/Kg si se emplea Poractant alfa o 100
mg/Kg si se emplea Surfactante de origen bovino. En
caso de no mejoría, no se recomiendan más de dos do-
sis adicionales. (6,9,11-15).
En la ventilación invasiva a través de tubo endotra-
queal, se recomienda emplear ventilación modo volu-
men, evitando volutrauma (lesión del tejido pulmonar
causado por altos volúmenes corrientes) y minimizan-
do el tiempo de duración de la misma, según evolución
del paciente. Al iniciar el destete ventilatorio se reco-
mienda tolerar leve hipercarbia manteniendo pH por
encima de 7.22 (12-18). Posterior a la extubación, usar
CPAP nasal, VPP Intermitente con ventilador (VPPI)
o Cánulas de Alto Flujo (CAF). La VPPI ofrece mayor
ventaja en evitar el fracaso del destete y las CAF han
mostrado menor lesión de las fosas nasales (11).
El uso de cafeína en forma temprana está recomen-
dado en aquellos neonatos menores de 28 semanas
de EG o menores de 1.000 gramos de peso, PT que re-
ciben ventilación no invasiva por dificultad respiratoria
o apnea, y también en quienes serán extubados (11,17).
Un curso corto a baja dosis, de dexametasona facili-
ta la extubación de neonatos que están en ventilación
mecánica por más de 1 semana. Está en estudio el uso
de budesonida inhalada en neonatos con riesgo de
Displasia Broncopulmonar (DBP) (11).
Entre las complicaciones agudas se destacan fugas
de aire: neumotórax, neumomediastino, neumope-
ricardio y enfisema intersticial; además, hemorragia
intracraneal, especialmente la hemorragia intraven-
tricular. Entre las complicaciones crónicas destacan la
DBP y el Retraso en el Neurodesarrollo, incluyendo la
Parálisis Cerebral. La mortalidad asociada a SDR está
en alrededor de 10% en los países con los mejores sis-
temas de salud. Experiencias en países de bajos y mo-
derados recursos, han demostrado que la instauración
temprana de soporte ventilatorio no invasivo, dismi-
nuye consistentemente la mortalidad y complicacio-
nes, ya que el reclutamiento alveolar logrado, estimula
la producción de surfactante pulmonar endógeno y
disminuye la inflamación del tejido pulmonar (7).
DBP originada en el período perinatal: La OMS
la define como una enfermedad pulmonar crónica que
requiere tratamiento con oxígeno al menos por 28 días
y tiene un espectro de gravedad de moderado a grave.
Afecta principalmente a los bebés PT. Desde que en
1967 William Northway y colaboradores, la definieron
como la enfermedad pulmonar crónica que se desa-
rrollaba en prematuros menores de 32 semanas some-
tidos a ventilación mecánica por tiempo prolongado
con altas concentraciones de oxígeno, se han realizado
varios intentos de definición y clasificación ajustadas
a la clínica y requerimientos terapéuticos del niño
afectado. En el año 2016 el grupo de trabajo del Insti-
tuto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano
(NICHD) llegó a un nuevo consenso para definir DBP
como la enfermedad pulmonar persistente en bebés

Tabla 1. RNPT con EPM menor de 32 semanas con DBP que curse con enfermedad pulmonar parenquimatosa persistente
con confirmación radiográfica y a las 36 semanas de EPM requiera uno de las concentraciones de oxígeno por 3 días o más
consecutivos para mantener una oximetría de pulso entre 90-95%. (22)

Concentración de Oxígeno(%)
Grado VPPI invasiva N-CPAP, NIPPV o Cánula nasal con flujo Cámara de Cánula nasal con
cánula nasal ≥ 3 L/ de 1–<3 L/min oxígeno flujo <1 L/min
min
I — 21 22–29 22–29 22–70
II 21 22–29 ≥30 ≥30 >70
III >21 ≥30 ≥30 ≥30 ≥30
III(A) Muerte temprana ocurrida entre los 14 días de edad cronológica y EPM de 36 semanas asociada a enfermedad
pulmonar persistente y falla respiratoria no atribuible a otras morbilidades (Sepsis, Enterocolitis Necrotizante,
Cardiopatía Congénita, Hemorragia intraventricular, etc.)

NÚCLEO 02 A 183
menores de 32 semanas de EG, con confirmación de
enfermedad parenquimatosa en la radiografía de tó-
rax y necesidad de asistencia respiratoria durante 3 o
más días consecutivos a las 36 semanas de edad post-
menstrual (EPM) para mantener SatO2 entre 90-95%.
Igualmente, se modificó la clasificación de la severidad
en grados I a III basado en la cantidad de soporte res-
piratorio, añadiendo una clase no contemplada previa-
mente que es la III (A) que definía a los bebés menores
de 36 semanas de EPM, que fallecían por insuficiencia
respiratoria con alteración del parénquima pulmonar,
antes de alcanzar esta edad. Con esta definición se ge-
nera la siguiente clasificación (19,22). (Tabla 1)
La incidencia de DBP es variable y sujeta a los sis-
temas de salud y a los índices de supervivencia de PT
extremos. La incidencia también varía según la defini-
ción empleada para registrar al paciente (21,23).
La DBP es una enfermedad compleja y de origen
multifactorial. En la DBP clásica, la lesión es principal-
mente en vías aéreas distales con inflamación, fibrosis
y obstrucción, produciendo áreas atelectásicas alter-
nadas con áreas sobredistendidas. En la “Nueva DBP”
el desarrollo alveolar y vascular están comprometidos,
con escaso desarrollo rudimentario (19,21).
El factor de riesgo determinante para DBP es la
prematuridad. Otros factores de riesgo son: bajo peso
al nacer, género masculino, factores genéticos, ex-
posición prolongada a altas concentraciones de O2 o
fluctuaciones marcadas en su concentración en san-
gre, lesión pulmonar asociada a ventilación mecánica,
infecciones, transfusiones de hemoderivados, asfixia
perinatal, sobrecarga de líquidos, persistencia del con-
ducto arterioso, desnutrición e infecciones, en especial,
corioamnionitis asociada a Ureaplasma urealyticum e
infecciones asociadas a cuidados de la salud. Uno de
los principales mecanismos de la lesión pulmonar en
DBP, es la lesión oxidativa (20,21).
Se han descrito tres patrones de enfermedad pul-
monar que emergen en las primeras dos semanas de
vida. En el primer patrón, el neonato tiene enfermedad
pulmonar leve y se recupera rápidamente. En el se-
gundo patrón, hay deterioro pulmonar temprano per-
sistente, con soporte ventilatorio substancial y prolon-
gado desde el nacimiento. En el tercer patrón, tras una
mejoría inicial en la enfermedad pulmonar, sigue una
descompensación que requiere soporte respiratorio y
O2 suplementario. Alrededor de 50% de neonatos con
deterioro pulmonar y casi 70% de quienes presentan
deterioro pulmonar persistente temprano, desarrollan
DBP (19,23).
Se describen cambios estructurales en las vías aé-
reas superiores e inferiores, en los espacios aéreos
distales y vasculatura, además de alteración del centro
de control respiratorio, respiración desordenada en el
sueño, inestabilidad de la pared torácica y disfunción
diafragmática. Se ha registrado aproximadamente 14-
25% de hipertensión pulmonar en infantes PT de 36
semanas de EPM con DBP, y prevalencia de 29-58%
en DBP severa (19,22).
184 NÚCLEO 02 A
La presentación clínica de la DBP varía según el
grado de severidad. Se caracteriza por dificultad res-
piratoria, taquipnea, disminución de la distensibilidad
pulmonar, con claros signos de edema pulmonar (aus-
cultación de crepitantes y sibilancias universales). Otro
hallazgo, es la hiperreactividad bronquial e incapacidad
de lograr SatO2 90-95% en aire ambiente y sin apoyo
respiratorio. (19,22)
La radiografía de tórax puede mostrar imágenes
diferentes, acordes al grado de severidad siendo las
más frecuentes: infiltrado difuso que adquiere aspec-
to de infiltrado intersticial y, finalmente, signos de
atrapamiento aéreo e imágenes quísticas alternadas
con áreas radiopacas. A diferencia de esta apariencia
radiológica clásica, la “Nueva DBP” se caracteriza por
grandes zonas radiolúcidas de aspecto enfisematoso
y sobredistensión. Estas imágenes se ven también
en la Resonancia Magnética. Las Pruebas de Función
Pulmonar muestran signos de enfermedad obstructiva
crónica que puede llegar a la adultez. (19,21).
El manejo de la DBP se centra en la prevención y
tratamiento de la inflamación y complicaciones, ade-
más de soporte nutricional (19,22).
El manejo ventilatorio del neonato PT debe ir di-
rigido a prevenir en lo posible el desarrollo de lesión
pulmonar aguda asociada a ventilación o a la terapia
con O2. La vitamina A ha demostrado ser un nutriente
eficiente en la reparación del tejido pulmonar lesiona-
do y favorecer el desarrollo del mismo. Se recomienda
el uso de Vitamina A intramuscular profiláctica 5.000
UI tres veces por semana durante un mes, no hay evi-
dencia para su uso por vía oral (19,22).
Los corticoesteroides juegan un papel muy impor-
tante en prevención y terapéutica de DBP. Su uso
antenatal mejora efectivamente la evolución del SDR.
Los corticoesteroides sistémicos han demostrado un
efecto positivo en la prevención de la DBP, especial-
mente si se usan en la primera semana de vida, a ba-
jas dosis en neonato de extremo bajo peso al nacer y
antecedente de corioamnionitis (10,11). Debe realizarse
seguimiento de los neonatos que recibieron corticoes-
teroides postnatales, en especial en la primera semana
de vida, porque es mayor el riesgo de secuelas neuro-
lógicas (11, 24,25).
Las metilxantinas, como el citrato de cafeína, esti-
mulan el sistema nervioso central. La cafeína, utilizada
para las apneas del prematuro (AdP), demostró dismi-
nuir la incidencia de DBP y la alteración neurológica a
los 18 meses. Se utiliza una dosis de impregnación de
20 mg/kg, seguido de un mantenimiento de 5-10 mg/
kg cada 24 horas (26,33).
Gran parte de los infantes con DBP requieren O2
suplementario para lograr la meta de oximetría, evitan-
do hipoxemia e hiperoxemia. Esta suplementación se
realiza en infantes con DBP cuya SatO2 respirando aire
ambiente es menor de 92% y en aquellos cuya SatO2
respirando aire ambiente está entre 92 y 96%, pero
presentan signos de compromiso pulmonar crónico y
retraso del crecimiento con aporte nutricional acepta-
ble, de la misma forma que aquellos con diagnóstico de
hipertensión pulmonar. El aporte de O2 se comienza a
disminuir una vez que se logra crecimiento adecuado
y no hay hipertensión pulmonar por ecocardiografía,
durante el último mes de seguimiento. La SatO2 es el
método de elección para la medición del oxígeno en
sangre y debe realizarse en vigilia, sueño, llanto, mien-
tras se alimenta, y en aire ambiente. Si los valores son
de 92% o más, se inicia disminución del aporte de O2.
La reducción de la concentración de O2 debe iniciarse
en la vigilia, reduciendo de a 2% la concentración, o
disminuyendo el flujo de 0,5 L/min por vez, si recibe
por cánula, hasta lograr mantener una SatO2 mayor de
92% por mínimo 60 minutos (20, 21, 34, 35).
Los infantes con DBP, con descompensaciones respi-
ratorias o dependientes de O2 suplementario, son candi-
datos a inmunización pasiva con Palivizumab, anticuer-
po monoclonal contra virus sincicial respiratorio (VSR)
a una dosis de 15 mg/kg por vía intramuscular mensual
desde un mes antes de iniciar la estación del VSR y has-
ta su culminación o 5 meses. También se debe indicar en
infantes nacidos con EG <32 semanas, o requerimiento
de O2 suplementario durante al menos los primeros 28
días de vida con menos de un año de vida. (36).
Apnea del PT: La AdP se define como cese de la
respiración significativo e idiopático por más de 20 se-
gundos en forma recurrente o pausas respiratorias de
menos duración acompañadas de frecuencia cardiaca
menor de 100 lpm y/o descenso SatO2 <90%. Puede
ser central, cuando se produce por cese del esfuerzo
respiratorio; obstructiva, cuando existe impedimento
al flujo de aire por las vías aéreas pese a existir esfuer-
zo respiratorio, y mixta, cuando ambas coexisten.
Es más frecuente en neonatos con EG menor de 28
semanas, y la prevalencia aumenta a menor EG y si
existen comorbilidades. El mecanismo más frecuente-
mente involucrado es la inmadurez neurológica del PT,
que incluye la red quimiosensitiva neuronal del tallo
cerebral que responde a los niveles de CO2. Los patro-
nes de respuesta periódica, frecuentes en el periodo
neonatal como parte de la maduración cerebral, tam-
bién pueden aportar riesgo a esta entidad. Los neo-
natos PT también pueden presentar una sensibilidad
errática del cuerpo carotídeo a la hipoxia, en especial
aquellos expuestos a altas concentraciones de O2 o
mediadores inflamatorios. La falta de tono de los mús-
culos intercostales se ha asociado a mayor distorsión y
colapso de la pared torácica, conduciendo a hipoxemia.
También puede producirse apnea mediada por reflejos
químicos laríngeos que conducen a cese respiratorio
por sustancias en contacto con los receptores en la
mucosa laríngea. Finalmente, otro mecanismo invo-
lucrado en la génesis de la apnea es la activación del
Reflejo de Inflación de Hering-Breuer, que ocurre ante
la sobredistensión pulmonar. El reflejo de Deflación de
Hering-Breuer puede funcionar de forma paradójica
en el PT, causando apnea ante los descensos de volu-
men pulmonar. (29,33).
El manejo del neonato con AdP incluye soporte res-
piratorio preferiblemente con ventilación no invasiva
y mantenimiento de SatO2 entre 90 y 94%, posición
prona durante el monitoreo hospitalario, o mientras
está despierto en el hogar, control de la temperatura y
tratamiento farmacológico (11, 26,33).
La medida farmacológica más frecuente es el uso de
metilxantinas, que aumentan la sensibilidad al CO2 y
O2, la contracción diafragmática y la broncodilatación.
El fármaco de uso más frecuente es la cafeína, que tie-
ne una importante eficacia preventiva y terapéutica.
En ausencia de apneas, el tiempo de uso de la cafeí-
na puede extenderse hasta las 34 semanas de EPM.
Entre los efectos adversos de las metilxantinas están
taquicardia, poliuria, aumento de la tasa metabólica y
consumo de O2 e intolerancia alimenticia. (26,33).
La ventilación no invasiva a través de CPAP nasal,
con presiones de 4-6 cmH2O es eficaz en neonatos sin
enfermedad pulmonar, pudiendo requerir presiones
mayores en neonatos con enfermedad residual (28,33).
El egreso de la UCIN está determinado por la ma-
duración de la función respiratoria. Se recomienda el
seguimiento estrecho de estos niños y monitoreo en
condiciones de estrés, infecciones virales, anestesia o
inmunizaciones. Este seguimiento incluye evaluación
pulmonar a los 2-3 meses del egreso y al menos una
visita adicional 3 meses después, seguimiento de cre-
cimiento, patrones alimenticios, sueño y neurodesa-
rrollo (28,33).
Cuidados del neonato con patología respiratoria
Uno de las prioridades en un RN con SDR es man-
tener la estabilidad térmica, hidroelectrolítica, hemo-
dinámica y nutricional. La temperatura corporal debe
ser 36,5-37,5 °C (11).
Debe iniciarse nutrición enteral desde el primer día
de vida, si la condición del neonato y su EG, lo permite.
En neonatos menores de 1.500 g o en estado crítico,
puede resultar difícil iniciar la alimentación enteral,
pero se recomienda iniciar nutrición trófica, con leche
de la propia madre o leche de donante. La nutrición
parenteral debe iniciarse desde el primer día, cuando
no sea posible alimentación enteral completa. El ma-
nejo nutricional puede llegar a ser crítico en presencia
de DBP, por el alto gasto energético y necesidades
de macro y micronutrientes especiales. La meta es un
aporte energético superior a 140 cal/Kg/d evitando
excesivo aporte hídrico, que no debe exceder 110-140
mL/Kg/d (11,37,39)
Conclusiones
La condición de prematuridad en un neonato es el
mayor factor de riesgo para el desarrollo de patología
respiratoria. El neonato PT requiere intervenciones
tan tempranas como el uso de corticoesteroides an-
tenatales, para prevenir el SDR, y soporte respiratorio
no invasivo desde el nacimiento como estrategia para
contrarrestar la pérdida de volumen pulmonar. Sin em-
bargo, a pesar de las intervenciones oportunas, puede
evolucionar presentando comorbilidades como AdP
o DAP que, a su vez, son preámbulo de instalación de
DBP y sus consecuencias a largo plazo.
NÚCLEO 02 A 185
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* Ninelmar González
Pediatra Neonatóloga. Jefe del Servicio de Neonatología, Hospital
Miguel Pérez Carreño, Caracas, Venezuela.

* Evelyn Rodríguez
Jefe de Residentes de Neonatología, Hospital Miguel Pérez Carreño,
Caracas, Venezuela.

* Maibis Mora
Residente de Segundo Año de Neonatología, Hospital Miguel Pérez
Carreño. Caracas, Venezuela.

* Gabriel Mata, Adinmary Stapleton, Gaudis Guevara y Yeseina Sojo

Residentes de Primer Año de Neonatología, Hospital Miguel Pérez
Carreño, Caracas, Venezuela.

* Experta: María Josefa Castro

Pediatra Neonatóloga. Coordinadora del Postgrado de Neonatología
del Hospital Miguel Pérez Carreño. Adjunto del Servicio de Neonato-
logía del Hospital Miguel Pérez Carreño, Caracas, Venezuela.

NÚCLEO 02 A 187
188 NÚCLEO 02 A
08 2
AFECCIONES RESPIRATORIAS
Displasia Broncopulmonar (DBP) y Seguimiento de
Alto riesgo
. Por Karine da Rosa Pereira, Rita de Cássia Silveira, Carolina
Panceri y Ana Carolina Menezes*
Caso clínico
René, nació prematuro (PT) extremo y evolucionó
hacia enfermedad respiratoria crónica.
Motivo de consulta: René ingresa a Seguimiento de
Alto riesgo, luego de egresar de Neonatología (UCIN).
Nació luego que su madre de 16 años, primigesta,
prenatal sin complicaciones, entró en trabajo de parto
a las 26 semanas de edad gestacional (EG). Recibió do-
sis profiláctica de sulfato de magnesio y un régimen de
corticosteroides, progresando a cesárea a las 26 sema-
nas y 4 días; peso al nacer 800 gramos, adecuado para
EG. René, precisó apoyo ventilatorio en sala de partos,
con presión positiva continua (CPAP) por dificultad
respiratoria, sin maniobras de reanimación; Apgar: 7 al
minuto/ 9 a los 5 minutos. Ingresó a UCIN, con CPAP
con O2 25%, saturación en oximetría (SatO2) 94%.
A los dos días de vida, requirió mayor soporte ven-
tilatorio por apnea, aun recibiendo cafeína, por lo que
fue necesario intubación y ventilación mecánica (VM)
(Fig. 1). Se coloca en cuidado Canguro y calostro te-
rapia precoz. Recibió VM una semana, y tratamiento
por sepsis neonatal temprana, por 5 días. Pasado este
período, toleró ventilación no invasiva, manteniendo
Figura 1. Ingresa a VM
la necesidad de flujo de O2 entre 30-45%. La radio-
grafía de tórax mostró infiltrado macroscópico bilate-
ral. Mantuvo la necesidad de oxígeno suplementario
durante 11 semanas. Durante internación, recibió un
curso de corticoides intravenoso para Displasia Bron-
copulmonar (DBP) (Fig. 2). A las 37 semanas de edad
corregida, toleraba aire ambiente, pero ocasionalmen-
te tenía taquipnea leve.
Concomitantemente, al abordaje de DBP, con 32
semanas de edad EG (1 mes y 10 días cronológico
[EC]), con peso 1320 gramos, se realizó evaluación
de motricidad oral con equipo de patología del habla
y lenguaje, presentando reflejos orales: búsqueda, suc-
ción y mordida presente, patrón de succión adecuado,
frecuencia de deglución de saliva adecuada. Inició eva-
luación con logopedia 1x/día, con programa de estimu-
lación motora oral hasta las 33 semanas y 6 días EG (1
mes y 22 días EC), cuando fue evaluado en el seno ma-
terna, parcialmente agotado. En esta evaluación, pre-
sentaba reflejos orales, patrón de succión adecuado,
pero tenía dificultad para realizar el agarre adecuado.
Se liberó el seno materno parcialmente agotado, 1 vez
por turno. A las 34 semanas y 4 días, recibió 5 ml por
vía oral en biberón con tetina de flujo reducido, pre-
sentó descoordinación de succión, deglución y respi-
ración; fue necesario realizar pausas cada 3 succiones
para garantizar la seguridad de la alimentación oral.
La dieta oral fue liberada en biberón con pausas cada
3 succiones, volumen de 5 ml, cada 3 horas y se incre-
mentó gradualmente, de acuerdo con la aceptación del
volumen prescripto. A las 36 semanas y 6 días, pre-
Figura 2. DBP
NÚCLEO 02 A 189
sentó desaturación 78% durante la alimentación con
biberón. A las 37 semanas, aceptó dieta de biberón con
pausas cada 5 succiones, sin intercurrencias. Se reeva-
luó a las 37 semanas y 6 días, donde se verificó nece-
sidad de mantener pausas después de 5 succiones por
descoordinación de la succión-deglución-respiración.
Fue dado de alta a las 38 semanas de EG (2 meses
y 22 días de vida), con aire ambiente, con buen patrón
respiratorio. Dieta oral exclusiva, con leche materna y
complemento de biberón con flujo reducido y control
del ritmo en la vía oral (pausas a las 5 succiones).
Ingresó en ambulatorio de seguimiento de alto
riesgo después de 7 días de alta, (39 semanas de edad
postconcepcional y 3 meses EC).
Crecimiento: René evolucionó con ganancia de
peso y talla de acuerdo a lo esperado, 25-40g/día; al
finalizar el primer año de edad corregida (ECo), se en-
contraba en el z-score adecuado para su EC. Durante
este período, recibió leche materna y fórmula desde el
primer semestre y, a partir de los 6 meses de ECo, fór-
mula y alimentación complementaria con aceptación
de los grupos de alimentos.
En cuanto a la talla, ganó una media de 0,7 cm/se-
mana, alcanzando una talla de 75 cm al final del primer
año de ECo. Circunferencia craneana, con ganancia
media de 1cm/mes, alcanzando los 44cm al final del
primer año de ECo.
En la primera evaluación con el logopeda, al pecho
de la madre y en biberón, con tetina de flujo reducido,
sin intercurrencias. Con biberón de flujo medio, pre-
sentó esfuerzo respiratorio tras grupos de succiones,
siendo necesario mantener con biberón de flujo redu-
cido y pausas tras grupos de succiones. En la segunda
evaluación, no necesitó descansos. No requirió nuevas
hospitalizaciones.
Programa Nacional de Imunización: en Brasil, se ad-
ministran vacunas combinadas hexavalentes acelula-
res, para recuperar más rápidamente las oportunidades
perdidas de vacunación. Recibió 5 dosis de anticuerpo
monoclonal contra el Virus Sincicial Respiratorio.
Neurodesarrollo: vigilancia a través de evaluaciones
sistemáticas con instrumentos estandarizados.
En la primera evaluación, con 1 mes de ECo, presen-
tó adecuado desarrollo motor mediante la Alberta In-
fant Motor Scale (AIMS). En posición boca abajo, pudo
levantar la cabeza y moverse hacia los lados, pero no
pudo sostenerla por mucho tiempo. En posición supi-
na, pudo mantener la cabeza en la línea media, pero
aún sin soporte completo.
A los 4 meses de ECo, segunda evaluación del
neurodesarrollo con Bayley - 3º edición (BSITD-III) y
presentó habilidades acordes a ECo. René presentó
seguimiento visual de personas y objetos, así como
seguimiento sonoro, con campana y sonajero. En de-
cúbito prono, la cabeza se elevaba a 45º y se giraba
hacia ambos lados. Todavía había mucha inestabilidad
en posición sentada, pero la madre mencionó que ha-
bía comenzado la estimulación en esta posición. Niño
sonriente, interactuando con el examinador y con los
objetos/juguetes ofrecidos, con poca coordinación
190 NÚCLEO 02 A
para agarrar objetos, pero capaz de alcanzarlos. Según
el relato de la madre, René podía rodar de supino a
prono, pero esto no se observó durante la evaluación.
Guiamos estímulos en posición prona, sentada y cam-
bios de postura con juguetes coloridos y sonoros, ade-
más de la interacción de la madre.
A los 4 meses también fue evaluado por el equipo de
logopedia y se encontró que ya no había necesidad de
mantener la botella con flujo reducido. Mostró desempe-
ño adecuado en la botella de evaluación con flujo medio,
sin signos de disfagia, como tos o esfuerzo respiratorio.
A los 6 meses de ECo, con la introducción de ali-
mentación semisólida, no presentó disfagia y la ga-
nancia de peso fue adecuada.
A los 8 meses de ECo, René volvió para evaluación
con BSITD-III aún demostrando desarrollo adecuado
para la edad corregida. Alcanzaba, agarraba y explora-
ba objetos, llevándolos a la boca y logrando pasar de
una mano a la otra. Produjo sonidos vocales durante
la consulta y participó en juegos de rutina con el exa-
minador (p. ej., a las escondidas). En decúbito prono,
pudo levantar el tronco con apoyo en los antebrazos,
permaneció sentado sin apoyo, se agarró los pies con
las manos y rodó de supino a prono y viceversa. Guia-
mos estímulos para cambiar la postura de sentado a
decúbito prono. También guiamos juguetes de colores
y sonidos con corrección de edad.
A los 12 meses de ECo, René tuvo una nueva eva-
luación con BSITD-III, demostrando un desarrollo
adecuado, pero con un ligero cambio en la marcha. El
niño caminó con apoyo y se quedó solo durante unos
segundos. Observamos la marcha (con las manos del
examinador apoyadas) con abducción de cadera, posi-
cionamiento plantar medial y rotación interna del pie
derecho. Discutimos el caso con el equipo médico y
derivamos René a fisioterapia semanal. Alcanzaba y ex-
ploraba objetos, ya tratando de hacer ajustes. Hablaba
algunas palabras (papá, mamá, mu [sonido de vaca]),
sonreía y participaba en juegos con interacción con los
demás. La madre dijo que René ya jugaba alimentando
a la muñeca. Tenía movimiento de pinzas para recoger
pequeños objetos y se alimentaba solo con sus manos.
En la evaluación de logopedia, fue verificado que es-
taba recibiendo bien todos los tipos de alimentos, sin
rechazo o disfagia. Comió frutas en trozos pequeños,
presentando patrón de masticación adecuado para edad.
Acordamos regresar después de 6 meses para una
nueva evaluación con todo equipo de salud y activida-
des y juegos adecuados para el desarrollo.
Reflexiones y Comentarios
René es un bebé PT extremo, que presenta una de
las complicaciones más comunes en este grupo pobla-
cional: DBP. Además, su prematurez extrema genera
riesgos de crecimiento y desarrollo que deben ser vigila-
dos, anticipando complicaciones y previniendo secuelas.
Por ello, la necesidad de un equipo interdiscipli-
nario que trabaje desde la UCIN, y la continuidad en
Seguimiento, especialmente en el soporte nutricional
y del neurodesarrollo. El aspecto nutricional, desde las
habilidades de succión-respiración-deglución (com-
prometidas en René, por su dificultad respiratoria y
madurativa) hasta el logro de un aporte que sostenga
el crecimiento, se torna aún más importante en los be-
bés con DBP como René.
La vigilancia cercana, permitió que, a los 12 meses
de ECo, lograra las pautas acordes a su edad.
Comentario de Experta: Rita Silveira
Para que un niño con Displasia Broncopulmo-
nar, sea dado de alta del hospital de forma segura, se
deben cumplir varios criterios y objetivos. Los recién
nacidos prematuros deben demostrar una maduración
funcional, que suele ocurrir entre las 34 y 36 semanas.
Las habilidades fisiológicas más importantes como
prerrequisitos son: termorregulación, control de la res-
piración, estabilidad respiratoria, capacidad de alimen-
tación y aumento de peso (1).
Es fundamental la integración entre los equipos
hospitalario y ambulatorio, para que haya continuidad
y adecuada transición de cuidados. El niño debe ser
dado de alta con un documento escrito que indique la
evolución durante la hospitalización, la lista de proble-
mas de salud y el plan de seguimiento. Idealmente, el
paciente debe ser seguido por un equipo multidisci-
plinario bien coordinado. La familia debe involucrarse
en el proceso de alta, recibiendo el apoyo necesario
para que sea seguro cuidar al niño en casa. Los res-
ponsables deben demostrar competencia en todos los
aspectos de la atención y ser educados para reconocer
signos de gravedad, sabiendo cómo proceder en situa-
ciones de inestabilidad clínica (1,2).
El seguimiento ambulatorio de DBP establecido, tie-
ne como objetivo evaluar la evolución de la enferme-
dad respiratoria y sus morbilidades asociadas, con el
fin de proporcionar atención y tratamiento individua-
lizados. Los estudios muestran que los niños con DBP
tienen cambios en la estructura pulmonar y función
pulmonar deficitaria, que empeora progresivamente,
lo que conduce a un riesgo de por vida de síntomas
respiratorios, incluida la enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica en la edad adulta (3). Recientemente,
se ha reportado que los bebés PT tienen un riesgo
mayor de insuficiencia cardíaca en la edad adulta, y el
riesgo es aproximadamente cinco veces mayor en los
bebés extremadamente PT en comparación con los
bebés nacidos al término (4).
Referencias bibliográficas
1. Abman, S. H., Collaco, J. M., Shepherd, E. G., Keszler, M., Cuevas-Gua-
man, M., Welty, S. E., Truog, W. E., McGrath-Morrow, S. A., Moore, P. E.,
Rhein, L. M., Kirpalani, H., Zhang, H., Gratny, L. L., Lynch, S. K., Curtiss, J.,
Stonestreet, B. S., McKinney, R. L., Dysart, K. C., Gien, J., Nelin, L. D. (2017).
Interdisciplinary Care of Children with Severe Bronchopulmonary Dys-
plasia. J Pediatr 181 , 12-28.e1.
2. Jefferies, A. L. (2014). Going home: Facilitating discharge of the
preterm infant. Paediatrics & Child Health, 19 (1), 31–42.
3. Moschino, L., Stocchero, M., Filippone, M., Carraro, S., & Baraldi,
E. (2018). Longitudinal Assessment of Lung Function in Survivors of
Bronchopulmonary Dysplasia from Birth to Adulthood. The Padova
BPD Study. In Am J Respir Crit Care Med V. 198, Issue 1, 134–137).
4. Crump, C., Groves, A., Sundquist, J., & Sundquist, K. Association of
Preterm Birth With Long-term Risk of Heart Failure Into Adulthood.
JAMA Pediatr. 2021 Jul 1;175(7):689-697. doi: 10.1001/jamapedia-
trics.2021.0131.
* Karine da Rosa Pereira
Logopeda en Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Maes-
tría en Salud del Niño y del Adolescente por la Universidad Federal
de Rio Grande do Sul (UFRGS), Brasil. Preceptora de la Residencia
Integrada Multiprofesional en Salud del Niño del HCPA. Trabaja en
la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y en el Seguimiento
Ambulatorio del Recién Nacido Prematuro del HCPA.
* Rita de Cássia Silveira
Pediatra, Neonatóloga. Profesora Pediatría de la Universidad Fede-
ral Rio Grande do Sul/ Brasil. Jefe Ambulatorio de Seguimiento de
Niños de alto riesgo. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brasil.
* Carolina Panceri
Profesional de la Educación Física. Estudiante de Doctorado del Pro-
grama de Ciencias del Movimiento Humano.
* Ana Carolina Menezes
Pediatra. Fellow de Neonatología. Hospital de Clínicas de Porto Ale-
gre -RS, Brasil.
NÚCLEO 02 A 191
192 NÚCLEO 02 A
08 3
AFECCIONES RESPIRATORIAS

Enfermedad respiratoria: “cuando el invierno es

temerario”

. Por Mónica Morgues y Michelle Sarzoza*

Caso clínico umbilical (CVU) 13 días, para alimentación parenteral.

Amaro, nació gemelar, a las 26 semanas de gesta-
ción (EG), presenta displasia broncopulmonar (DBP);
ingresará a Seguimiento de alto riesgo.
Motivo de consulta: Amaro, gemelar, prematuro
extremo (PT), DBP, oxígeno dependiente, ingresa a
Seguimiento de alto riesgo (SAR).
Hijo de madre de 27 años, 2º embarazo, gemelar
bicorial- biamniótico, controlado en alto riesgo. Pre-
sentó rotura prematura (72 horas) de bolsa del gemelo
1. Amaro, es el gemelo 2. Inició trabajo de parto que no
respondió a Nifedipina y sulfato de magnesio. Recibió,
prenatal, 2 dosis de corticoides y antibióticos (eritro-
micina, ceftriaxona, metronidazol). Parto vaginal, a las
26 semanas de EG, peso de 1115 gramos, adecuado a la
EG, Apgar 2- 7, escaso esfuerzo ventilatorio, frecuencia
cardíaca (FC) < 100, cianótico; recibió ventilación a pre-
sión positiva, con lo que se recuperó y se intubó. Gases
de cordón: normales. Ingresó en Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales (UCIN). A las 2 horas de vida, re-
cibió primera dosis de surfactante, ingresando en ven-
tilación mecánica invasiva (AVM). Con 13 horas de vida,
recibió 2ª dosis de surfactante (Fig. 1). Al día de vida, se
descompensó desde el punto de vista respiratorio, por
Neumotórax izquierdo que requirió ventilación de alta
frecuencia (VAFO) por 6 días; cursó con neumonía aso-
ciada a VM por Enterococo sp., medicado con vancomi-
cina + amikacina. A las 48 horas, según antibiograma,
cambia a linezolid + Amikacina completando 10 días
de antibióticos. Indometacina por Ductus persistente
(DAP). Ecocardiograma de control: normal.
Evolucionó con alteración en saturaciones, apneas y
atelectasia de lóbulo pulmonar superior derecho (LSD),
completó 9 días más en ventilación convencional y,
por evolución tórpida respiratoria, se inició protocolo
DART con corticoides postnatales. Se retiró de AVM
y pasó a ventilación no invasiva (VNI) 8 días, luego
cánula nasal de bajo flujo 52 días; días totales de O2:
87. Diagnóstico: DBP moderada. Inició aminofilina por
apneas; en VNI continuó con cafeína hasta las 34 se-
manas postconcepcionales, sin apneas. Por congestión
pulmonar y edema generalizado, requirió furosemida
de forma intermitente. Saturometría previo al alta:
normal con 0,1 L.
Nutrición: inició aminoácidos de forma precoz y re-
cibió alimentación parenteral por 7 días; inició el apor-
te enteral a las 40 horas de vida, logrando volumen
enteral completo a los 14 días de vida. Se mantuvo
catéter arterial umbilical (CAU) 8 días y catéter venoso
Aumento progresivo de volumen enteral, hasta 150
cc/kg/día, con buena tolerancia. Por hiponatremia se
suplementaron biberones con ClNa hasta control de
Na plasmático en 141 mEq/l. Último control metabólico,
previo al alta: normal. Nadir de peso al segundo día de
vida: 872 gr (21% PN). Última semana incrementa 38.5
gr/día, 1 cm de talla, 1 cm de circunferencia craneana.
Presentó anemia multifactorial, siendo poli-transfun-
dido con glóbulos rojos. Presentó hiperbilirrubinemia
del prematuro y requirió 48 horas de fototerapia.
Ecografía cerebral: a los 7 y 23 días: normal. Pre alta:
características de cerebro inmaduro y signos indirectos
de pérdida de sustancia blanca.
Además, presentó retinopatía del prematuro (ROP)
etapa 2 zona 2 en ojo derecho (OD) y etapa 1 zona 2 en
el izquierdo (OI). Regresión espontánea.
Potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT)
automatizados: pasa bilateral.
Alta con O2 en Programa de Oxigeno domiciliario y con-
trol en Policlínico de Seguimiento de prematuros. Control
por neumólogo, recibiendo O2 hasta los 6 meses de vida.
Consulta en Policlínico de seguimiento:
Control de primera vez a los 8 meses de edad co-
rregida (ECo); refiere que no asistió a control porque
a los 5 meses, presentó 3 hospitalizaciones por
síndrome bronco-obstructivo (SBO) moderado, vi-
rológico negativo para virus sincicial respiratorio (VRS).
Recibió anticuerpo monoclonal contra VSR, Palivizu-
Fig. 1 Rx tórax que muestra imagen en vidrio esmerilado,
característica de Enfermedad de membrana hialina, y bronco-
grama aéreo

NÚCLEO 02 A 193
mab, de mayo a septiembre, y se estabilizó el aspecto
respiratorio por aislamiento en el hogar y tratamiento
con Budesonida (1 inhalación c/12 h). En el invierno
siguiente, con 14 meses de vida, presentó hospitaliza-
ción VRS +, sin requerir apoyo ventilatorio.
Refiere la madre que toma 4 mamaderas de 260 cc
al día + 2 comidas, “malo para comer fruta”.
Desarrollo Psicomotor (DSM): marcha autónoma a
los 13 meses de ECo.
En control de los 3 años se mantiene sin O2. Recibe
Montelukast y Budesonida. Habla, pero cuesta enten-
derle. Se recomienda escuela de lenguaje y estimular
la motricidad fina.
Ages and Stages Questionnaire (ASQ3): Comuni-
cación: 35 de 60 puntos (falta de desarrollo en el len-
guaje expresivo); se recomendó escuela de lenguaje.
Motricidad gruesa: 45 de 60, está en zona de riesgo;
debe continuar con rehabilitación, al igual que con mo-
tricidad fina, 50 de 60. El puntaje más alto lo tiene en
resolución de problemas. La sociabilidad se ve afecta-
da, dado que ha estado en casa sin interacción social,
por prevención de infecciones respiratorias.
Luego, por Pandemia Covid-19, no acudió a controles
en SAR y se mantuvo en casa con su madre y su hermano,
sin cuadros agudos respiratorios durante el 2020 y 2021.
A los 4 años 2 meses, vuelve a control; en pandemia
no respondió adecuadamente a las clases educaciona-
les online. No se concentraba, no dejaba trabajar a los
compañeros. Al examen presenta algunas alteraciones
de equilibrio, no logra saltar en un pie. Sube escaleras
alternando los pies, pero al bajar cae frecuentemente.
Se envía a evaluar a fisiatría y neurología. Por cuadro
obstructivo respiratorio crónico, secuela de los cuadros
agudos sobre su DBP, usa Budesonida (2 inhalaciones
de 200 microgramos c/12 h). Se recomienda reanudar
el colegio en forma presencial. Se postula déficit aten-
cional que está siendo evaluado por psicólogo. ASQ3:
ha mejorado en lenguaje y casi todas las áreas de
motricidad y resolución de problemas; en lo social pre-
senta un puntaje muy bajo (25 sobre 60), revelando el
profundo impacto en el niño de la falta de sociabilidad,
por el aislamiento en pandemia.
A los 5 años 10 meses, refiere que se enferma igual
que su hermano gemelo (que mantiene oxígeno de-
pendencia), pero no hace cuadros severos. Se mantie-
ne con salbutamol + bromuro de ipatropio para cua-
dros respiratorios agudos. Se recomienda reactivar el
colegio on-line por el riesgo de contagios para su her-
mano. Neurológico: es un niño hiperactivo y enojón,
pero logra hacer caso al facilitarle las tareas. Le cuesta
mucho entender. Dudas planteadas: ¿Déficit atencio-
nal? ¿Dificultad de aprendizaje? Concurre a control en
Neurología y terapia de Psicopedagoga. Pendiente re-
sultado de examen WIPSI- III (Escala de Wechsler para
niveles de inteligencia preescolar y primario, III edición)
realizado por psicólogo para acercarnos por primera
vez a un Coeficiente intelectual.
ASQ3: se observa deterioro en la motricidad fina, en
la escritura principalmente y resolución de problemas,
194 NÚCLEO 02 A
con dificultad en cálculo matemático. Logra resolver
parcialmente los problemas para su edad. Vacunas:
anti Sars-Cov2 e Influenza.
Reflexiones
Amaro nos enseña lo difíciles que pueden llegar
a ser los primeros años después del alta de la UCIN,
cuando se es portador de DBP, consecuencia de la
inmadurez pulmonar al nacer, complicándose con in-
fecciones que agravan aún más el pronóstico respira-
torio. El pulmón del prematuro aún no se ha formado
completamente en sus unidades alvéolo capilares, por
lo que, frente a las noxas, existe desestructuración y
mal funcionamiento del tejido pulmonar. Durante los
primeros meses, existe la formación de nuevo tejido
pulmonar y en caso de mantenerse sin graves com-
plicaciones respiratorias agudas, se desarrollará el
pulmón en forma sana, independizándose del oxígeno
suplementario y alejándose de la insuficiencia respira-
toria. Los niños muy complicados en su función respi-
ratoria desde la UCIN, si presentan buena evolución en
los primeros meses después del alta, tendrán un ries-
go respiratorio menor. Es por ello, que los esfuerzos se
han centrado en prevenir nuevas infecciones durante
los dos primeros años para proteger el desarrollo pul-
monar. Para los padres que han observado la grave-
dad de la insuficiencia respiratoria por haber nacido
prematuro, y lo prolongado del apoyo durante la es-
tadía en UCIN con riesgo vital, es difícil pensar en que
el niño pueda recaer en esa condición una vez dado de
alta. El equipo de salud no escatima en entregar todos
los recursos educacionales para que los padres puedan
prevenir exposiciones innecesarias a nuevos cuadros
respiratorios. Se prohíbe la asistencia a sala cuna los
primeros 2 años y se mantienen bajo el concepto de
aislamiento dentro del hogar. Esto minimiza las posi-
bilidades de adquirir infecciones respiratorias agudas.
Recibe vacunación anti -neumococo que suelen sobre
infectar los cuadros respiratorios virales.
Comentario de experta: Mónica Morgues
El 80% de los PT hospitalizados son VSR +; el uso
de Ac monoclonales anti VRS permitirá que hagan
cuadros más leves. El costo elevado de esta terapia
requiere de una política pública que la financie, para
cubrir a todos quienes la necesitan, manteniendo la
equidad en salud.
Debemos ser capaces de diferenciar y pesquisar cuál
es el grupo de mayor riesgo respiratorio. Para ello, con-
tamos con algunos indicadores capaces de orientar para
asignar puntaje y construir un score de gravedad (1,4):
a) Haber requerido O2 suplementario en el hogar
b) Haber presentado hospitalizaciones por cuadros
respiratorios
c) Requerir terapia diurética
d) Broncodilatadores diarios/intermitente o permanente
e) Terapia con inhaladores de corticoides /intermitente
o permanente
f) Radiografía de tórax alterada
 La capacidad de asignar un riesgo respiratorio pre- Referencias bibliográficas
cozmente, permite ajustar las recomendaciones du- 1. Gage S, Kan P, Oehlert J, et al. Determinants of chronic lung disea-
rante el seguimiento, para focalizar las restricciones en se severity in the first year of life:a population based study. Pediatr.
Pulmonol. 2015;50(9):878‐888.
aquellos niños que están con mayor inestabilidad y,
2. Lagatta J. Children’s Hospital. Neonatal Consortium Severe BPD
por lo tanto, en mayor riesgo de generar una enferme-
Focus Group. J Pediatr 2018;203:218-24.
dad grave frente a las nuevas infecciones respiratorias.
3. Pryhuber et al. Prematurity and respiratory outcomes program
No todos los niños tendrán el mismo riesgo por haber (PROP): study protocol of a prospective multicenter study of respi-
requerido apoyo respiratorio al nacer (4). Durante el ratory outcomes of preterm infants in the United States BMC Pedia-
primer año de vida debemos proteger el pulmón de los trics (2015) 15:37
niños de mayor riesgo, para no agravar el pronóstico. 4. O’Brodovich H M, Steinhorn R, Ward R M. Determinants of Chro-
En el caso de Amaro, se vio como, un primer cuadro nic Lung Disease Severity in the First Year of Life: A Population Ba-
respiratorio en el primer año de vida, motivó otras sed Study. Pediatric Pulmonology. 2021;56:1583–1592.
hospitalizaciones por complicaciones secundarias, pro-
vocando gran incertidumbre y angustia en la familia.
Incluso durante el segundo año de vida, el contacto
con infección por VSR, le genera tal inestabilidad, que * Mónica Morgues
lo lleva a una nueva hospitalización invernal, con ma- Pediatra. Neonatóloga. Magister en Salud Pública. Profesora de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Jefa de la Unidad de
yor desazón en la familia. Por ello, se recomienda no Cuidados intensivos neonatales del Hospital “San José” de Santiago
asistir a sala cuna ni a reuniones familiares, sobre todo de Chile. Ex Directora del Comité de Seguimiento del Recién Nacido
si asistirán otros niños susceptibles a VSR. de Alto Riesgo en la Sociedad Chilena de Pediatría. (SOCHIPE). Ex
La medicina hoy nos permite acotar la gravedad en presidente de SIBEN. Presidenta de la Asociación Latinoamericana
base a TAC pulmonar, RNM y pruebas de función, que de Seguimiento Pediátrico y Neonatal.
se pueden aplicar precozmente y ayudan a pesquisar * Michelle Sarzoza
a los niños con mayor compromiso, según si se asocia Estudiante de Psicología. Universidad Bernardo O’Higgins (UBO),
fibrosis pulmonar, restricción u obstrucción, y a encon- Santiago, Chile.
trar al niño portador de hipertensión pulmonar, que
tendrá peor pronóstico (2).
El equipo que asiste niños de alto riesgo respiratorio
que vuelven hospitalizarse en una unidad de cuidados
especiales, debe contar con psicólogo, ya que los padres
entran en una desesperación e impotencia, que requiere
ser tratada por psicólogos expertos en familia y en per-
inatología. La percepción de los padres es que pueden
perder la vida sus hijos tan frágiles, lo que lleva posterior-
mente a que sean sobreprotegidos y con menos vida de
interacción de juego, con otros niños. Esto termina inter-
firiendo los aspectos sociales e intelectuales en el niño.
Muchas veces, cuando el niño es más grande, es
positivo que realice una rehabilitación respiratoria para
alcanzar la capacidad vital respiratoria lo más cercano
a lo normal, y poder integrarse con sus pares en la vida
deportiva sin comprometer su autoestima (3).
¿Cómo sería entonces recomendable abordar al niño
con riesgo respiratorio y su familia?
a) Talleres de capacitación sobre prevención de infec-
ciones respiratorias, previo al alta
b) Eliminar hábitos en el hogar que aumenten el ries-
go respiratorio: tabaco, polución ambiental, humo y
ácaros.
c) Vacunación regular del programa nacional además de
anti neumococo, anti influenza e inmunización anti
VSR al niño y con anti influenza al núcleo familiar.
d) Aislamiento dentro del hogar. No asistir a centros
comerciales ni a cumpleaños infantiles.
e) No asistir a sala cuna durante los dos primeros años.

NÚCLEO 02 A 195
196 NÚCLEO 02 A
09 1
SALUD MENTAL EN PERINATOLOGÍA
Salud mental perinatal. Impacto en cuidadores
Por Adriana M. Cattaino, Gabriela Muniagurria y Octavio Cincotta*
.
Caso Clínico
Duelo Perinatal. Patricio fallece a la hora de nacido.
Motivo de consulta: La mamá de Patricio, luego de
la muerte de su bebé concurre a Psicología Perinatal.
Irma, 43 años, Gesta 3 Para 2, embarazo de 21 se-
manas por ecografía precoz, es derivada a consultorio
externo de obstetricia con diagnóstico de hydrops fe-
talis (HF) y edad materna avanzada. Antecedentes fa-
miliares: madre fallecida por carcinoma de cérvix y una
hermana diabética tipo II. Antecedentes personales:
colecistectomizada a los 16 años.
Antecedentes obstétricos: sin particularidades, dos
hijos sanos. Embarazo actual, planeado. Grupo y fac-
tor: A+; una ecografía obstétrica con edad gestacional
(EG) calculada por diámetro biparietal (DBP) de 21 se-
manas, circunferencia abdominal (CA) correspondiente
a 26 semanas; líquido amniótico (LA) habitual con ede-
ma de polo cefálico, hidrotórax y ascitis severa fetal;
compatible con Hidrops Fetalis. Se plantea internación,
para estudios diagnósticos, por domicilio alejado.
Durante la internación: serologías para VIH, VHB,
VHC, Chagas, VDRL y prueba treponémica, y toxo-
plasmosis IgM, CMV IgM y VEB IgM no reactivas;
toxoplasmosis IgG, CMV IgG y VEB IgG reactivas. In-
terconsulta con Centro Nacional de Genética Médica:
se realizó scan fetal: DBP 21.3 semanas, circunferencia
cefálica 20.3 semanas, CA 26 semanas, circunferencia
torácica 23.3 semanas, longitud femoral 20 semanas,
longitud humeral 21.2 semanas, pliegue nucal 12.6 mm;
pico sistólico arteria cerebral media (ACM) 22.5 cm/seg
(MoM: 0.86, que se interpreta como feto no anémico).
Líquido libre en abdomen y tórax, edema tegumenta-
rio generalizado (ascitis, hidrotórax y edema de piel);
placenta anterior grado I, LA habitual. Altura uterina
(AU) 28 cm. Conclusión: imágenes compatibles con
hidropesía fetal. Se indicó amniocentesis diagnóstica
ambulatoria; se ofreció acompañamiento por servicio
de salud mental (SM) pero Irma refirió sentirse conte-
nida por su familia y por el momento, no la deseaba.
Continuó control ambulatorio.
Punción de LA: cariotipo 47, XY + 21.
Al momento de entrega de resultados Irma comienza
con disnea, tiene altura uterina de 42 cm, y es referida
a la guardia de obstetricia, indicando su internación por
embarazo de 25.2 semanas y polihidramnios sintomático.
Al ingreso: tono uterino normal, dinámica uterina
negativa, movimientos y latidos cardíacos fetales posi-
tivos. Se realiza amniocentesis evacuadora parcial bajo
guía ecográfica, previa uteroinhibición y profilaxis an-
tibiótica, obteniéndose 250 ml de LA claro. Durante el
procedimiento presenta hipertonía uterina e hipoten-
sión materna (TA 80/50 mmHg); se suspende proce-
dimiento y se realiza cesárea abdominal; nace Patricio,
deprimido grave (Apgar 3/5), peso 1490 gramos con
edema generalizado, facies compatible con síndro-
me de Down, abdomen ascítico, bradicardia extrema,
hipotónico; se realiza intubación endotraqueal, RCP
avanzado y administración de inotrópicos; sin respues-
ta, constatándose el óbito a la hora de nacido.
La evolución postoperatoria de Irma fue favora-
ble; se ofreció asistencia del equipo de salud mental,
aceptada 48 horas posterior al procedimiento. La en-
trevista refiere “paciente en buen estado general, glo-
balmente orientada, euproséxica, eumnésica, eutímica,
con pensamiento de ritmo y curso conservado, de con-
tenido coherente; sin alteraciones sensoperceptivas, ni
ideas de muerte, suicidio, ni de auto o heteroagresivi-
dad, sueño conservado”. Se trabajó sobre red familiar;
manifestando tener buen vínculo con su esposo y sus
hermanas, quienes la acompañaron desde el diagnós-
tico prenatal. Buen desarrollo de las herramientas sub-
jetivas para afrontar el proceso de duelo; se invitó a
continuar en encuentros al egreso hospitalario ya sea
en esta institución o en la cercanía de su domicilio”. A
las 72 horas postoperatorio, alta hospitalaria con con-
trol ambulatorio.
Reflexiones y Comentarios
Irma tuvo que enfrentar durante el segundo trimes-
tre de gestación, dos noticias de alto impacto para su
emocionalidad: la presencia de una enfermedad con
riesgo vital en el bebé y la confirmación de la presen-
cia de una trisomía 21, debiendo proseguir el embara-
zo, empezando a duelar al hijo imaginado que ya no
iba ser y teniendo que lidiar con la probabilidad de que
Patricio pudiera morir in útero o luego de nacer, su-
mándose entonces el tránsito por un duelo anticipado.
Si bien la paciente cuando se va de alta después de la
amniocentesis, refiere que se siente contenida por su
familia y por ello no toma el ofrecimiento de la con-
sulta psicológica ofrecida, hubiese sido conveniente
darle un turno para salud mental para ser acompañada
hasta el momento de producirse el nacimiento, facili-
tándose, además, la activación de la continuidad de un
soporte de psicología ya conocido, con participación de
todo el equipo, cuando se produce la muerte neonatal.
Son buenas prácticas esenciales que cuidan la salud
mental materna y familiar y el curso del duelo, tales
como ofrecer ver y tener al bebé fallecido, contar con
NÚCLEO 02 A 197
un espacio de intimidad para poder despedirse de él
junto a su familia, permanecer internada lejos de otras
madres con sus bebés recién nacidos, sanos, y contar,
antes del egreso, con el registro de huellitas de pies
y manos de Patricio y/o tomarle una foto, si así lo de-
seara, para poder contar con recursos para poder his-
torizar el paso del hijo por su vida y la familiar y poder
empezar a tramitar un duelo lo más saludable posible.
HYDROPS FETALIS
Se define al hydrops fetal (HF) como la anormal
existencia de líquido seroso en por lo menos dos com-
partimentos fetales (derrame pericárdico, derrame
pleural, ascitis, edema subcutáneo). Es frecuente la
presencia de polihidramnios y un espesor placentario
mayor a 6 cm. (2)
CLASIFICACIÓN Y CAUSAS
El HF puede clasificarse en dos grupos en función
de la etiopatogenia: de causa inmune (HFI) y causa
no inmune (HFnI). El amplio uso de IgG anti-D en las
últimas décadas redujo notablemente el desarrollo de
HFI; el HFnI representa el 85-90% de los casos. (1,2,3)
El desequilibrio entre el volumen de líquido intra-
vascular y el intersticial lleva al desarrollo de HF, sien-
do este el estadio final de los procesos de compensa-
ción fetal. Las causas y mecanismos fisiopatológicos
son múltiples, siendo la causa cardiovascular el princi-
pal mecanismo (insuficiencia cardíaca primaria -ano-
malías funcionales, estructurales, miocarditis o anemia
severa-, insuficiencia cardíaca por sobrecarga- tumo-
res). Las anomalías cromosómicas -si se trata de un
HF de primer trimestre, representan una incidencia de
hasta un 70%. La monosomía X o síndrome de Turner
es la asociación más frecuente. Infecciones congénitas
-parvovirus B19 la más frecuente (25% de los HFnl del
segundo y tercer trimestre con anatomía fetal normal),
seguida de citomegalovirus, sífilis, y toxoplasma. Otras
causas menos frecuentes de HFnI incluyen alteracio-
nes hematológicas (15%). (4,5,6) El resto de las causas
que se desarrollan con menor frecuencia involucran
displasias linfáticas, síndromes genéticos, tumores
fetales/placentarios y malformaciones AV, teratomas,
linfagiomas, neuroblastomas, hemangiomas, corioan-
giomas placentarios, aneurismas de la vena de Galeno,
fístulas AV, metabolopatías -enfermedades de de-
pósito (Gaucher, gangliosidosis, mucopolisacaridosis,
enfermedad de Nemann-Pick, galactosialidosis, enfer-
medad de Farber, enfermedad por almacenamiento de
ácido siálico y el déficit de carnitina (15-20%). (4,5,6)
198 NÚCLEO 02 A
DIAGNÓSTICO Y ESTUDIO
Como se dijo antes, hay presencia de líquido en al
menos dos espacios extravasculares, habitualmente
edema subcutáneo generalizado, derrame pleural o
pericárdico y/o ascitis. (4) Suele asociarse a edema
placentario y polihidramnios. Sin embargo, arribar
al diagnóstico etiológico puede resultar engorroso:
la causa se identifica en el 55-60% de los casos de
manera prenatal; aumentando hasta 75-85% con el
estudio postnatal. Se debe realizar diagnóstico precoz,
para un eventual tratamiento en los casos que fuera
posible, caso contrario, para brindar el apoyo psicoló-
gico a los padres y la potencial oportunidad de realizar
una interrupción legal del embarazo, (4) asociado a
consejería para embarazos futuros; estudios genéticos
y serológicos adecuados. Cuando la causa es no trata-
ble y se produce una descompensación fetal o mater-
na, debe coordinarse la finalización del embarazo. (4,5)
Es importante el estudio multidisciplinario (pediátrico,
genético, etc.) de un recién nacido vivo con HF si el
diagnóstico prenatal no hubiera sido posible. En los
casos de muerte fetal o neonatal, autopsia y biopsia
placentaria, echarán luz para arribar a un diagnóstico
hasta en 80-85% de los casos.6 La mortalidad es muy
alta, entre un 50 y un 70%, según la etiología. (4,6)
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La mirada clínica
Introducción
Cuando una familia, o una mujer sola, llega a sala
de partos para tener a su niño/a, trae consigo no solo
lo material, la ropa para el que va a nacer, por ejemplo,
sino un componente vital que lo iremos viendo a me-
dida que charlamos con la paciente. Ese componente
está formado por sentimientos que nacen en algún
periodo de su vida o cuando se produjo el embarazo,
si fue buscado o no, si el período de la gestación fue
agradable y transcurrió sin ningún problema, o si se
presentaron síntomas, que tal vez hicieron que tuviese
que guardar reposo. En el momento del nacimiento,
si el hijo/a era el esperado, nació prematuro o tuvo
algún proceso que requirió su internación en la UCIN,
o lamentablemente falleció. Estamos en presencia de
un periodo de gran vulnerabilidad para esa familia, o
para esa madre-padre; sentimientos de satisfacción y
alegría, pero también de estrés, miedo, ansiedad, con-
goja, frustración, dolor.
El periodo perinatal es una etapa del ciclo vital de
la mujer que requiere atención y cuidado especial. En
el embarazo, parto y posparto ya sea por su historia
personal, personalidad, el contexto familiar y social,
por cómo va a criar ese ser, pueden dar inicio, recaí-
da o recurrencia a la aparición de cualquier trastorno
mental. Los profesionales, en forma interdisciplinaria
tienen que ser capaces de identificar, acompañar y
tratar dichos trastornos. (1,2,3) En un estudio reali-
zado en Chile (Valenzuela et al.,2020) y mencionado
por la Lic. Silvana Baró en una revisión sistemática,
se abordó el rol de los profesionales de la salud en los
casos de duelo perinatal y los procesos de atención,
estableciendo que los profesionales tratantes cumplen
un rol importante en el apoyo integral a los padres y
sugieren una formación tanto en el grado como en el
posgrado, dado que el profesional muchas veces no
se encuentra apto para reconocer qué es lo que está
pasando con esa persona gestante o su familia y, a ve-
ces, toma decisiones erróneas; también muchos se ven
sobrepasados o angustiados por las actitudes de esa
madre o su familia, causando de una manera u otra,
falta de empatía y descuido en la atención.
En Argentina se sancionó la ley Nacional de Aten-
ción y Cuidado Integral de la Salud durante el Embara-
zo y la primera infancia, ley N° 27.611 (2021), o “de los
mil días”, porque tiene en cuenta el embarazo, parto y
los dos primeros años de vida del niño o niña. Esta ley
enfatiza los derechos, acciones y prácticas de protec-
ción para este período tan importante. Su objetivo es
fortalecer el cuidado integral de la salud de la mujer y
del niño o niña con equipos interdisciplinarios.
Los antecedentes de la psicología perinatal los en-
contramos en las antiguas matronas, en las parteras
que acompañaban a las madres a parir en sus domi-
cilios. Ya la escuela rusa habla de cursos de parto (Ni-
kolaiev, A, 1957); Laboyer (1978) sobre nacimiento sin
dolor; Salvatierra, en España sobre la Psicobiología del
embarazo (1992); en Argentina durante los años 70 se
realizaron experiencias, relatadas por Mirta Videla y
Grieco (1993) siendo unos de los precursores. (4)
Embarazo:
Durante este periodo de grandes cambios en la
mujer, en lo físico y mental, hay mayor impacto en las
emociones. La madre y la familia se preparan para ese
ser por llegar, pero ¿qué ocurre en el mientras tanto,
en relación a esa maternidad?; se va construyendo a
partir de vivencias presentes y pasadas, los deseos,
fantasías, que pueden cambiar desde la concepción al
parto. Influye si está sola, o acompañada de su pareja
u otro familiar, si fue buscado o no, o más grave aún,
si fue producto de una violación. Los modelos paren-
tales que tuvo, sus creencias y su cultura y los cambios
sociales, también pueden afectar la identidad de esa
mujer. Buscan el “ideal de madre” que implica ser au-
tosuficiente, que lleva muchas veces a plantearse que
no podrán llevar a cabo su objetivo y presentan cua-
dros de depresión, que posteriormente podrían afec-
tar la construcción del vínculo madre-bebé. (5) Se ha
comprobado que el órgano central sobre el que actúa
el estrés durante el embarazo es el útero, la contracti-
lidad uterina y el flujo sanguíneo a su vez están com-
pletamente bajo control neurohumoral; estrógenos y
progesterona influyen sobre la actividad simpática y
parasimpática respectivamente. (10) Por lo tanto, la
maternidad y el embarazo, se deben tomar como un
hecho que va más allá de lo biológico; es psicológico,
social y cultural, y posteriormente, va adquirir valor
en el proceso de maternaje (4). Por eso, es necesario
realizar una muy buena anamnesis que cubra todos
estos aspectos, en conjunto con psicología perinatal, y
servicio social. No dejar la interconsulta para cuando el
problema ya está instalado; prevenir es lo que le va a
permitir al profesional actuante anticipar qué es lo que
puede llegar a suceder con la madre/padre/ familiar o
acompañante. Recordar entonces, no sólo clínico.
Parto:
Acá debemos hablar de diferentes tiempos; el parto
siempre estuvo asociado al dolor, acompañado solo
por las matronas. Con el advenimiento de la medicali-
zación y tecnificación del parto, que, si bien permitió y
permite, disminuir el dolor, bajar la mortalidad mater-
na y la sobrevida de muchos niños sobre todo los pre-
maturos, no se tuvo en cuenta en muchos lugares, el
acompañamiento de esa parturienta, al no permitir el
acceso de un acompañante familiar. Gestos y palabras
agresivas, gritos y maniobras bruscas para “ayudar
a nacer”, hicieron que la sala de partos sea un lugar
desprovisto de toda sensibilidad ante un momento
tan importante. Muchas mujeres después de pasar por
esa experiencia, se negaron a tener otros hijos. La ley
25929, de Parto Respetado, sancionada y promulgada
en el año 2004, enumera los derechos de las mujeres,
NÚCLEO 02 A 199
los recién nacidos y los padres. A partir de aquí se abre
otro panorama que los profesionales tuvieron que
incorporar, permitir el acompañamiento del familiar
elegido, el silencio, palabras tranquilas. Permite tener
otra experiencia a esa madre y a su familia, pero tam-
bién al profesional, que conoce por la entrevista previa
perinatal el componente emocional de esa madre y
acompañarla en el trayecto de parir.
NACIMIENTO:
En el momento que se hace realidad el nacimiento,
desaparecen las fantasías; es otro momento muy vul-
nerable, nació un varón (esperaba una mujer), nació
pre término (qué hice mal), nació muerto (¿por qué?);
pueden aparecer síntomas relevantes como resultado
de lo no esperado. Por ejemplo, depresión, estrés, etc.,
que luego pueden impactar en el desarrollo del vínculo
madre-hijo. Hay que anticipar situaciones, conocer to-
dos los antecedentes biológicos y psicológicos de esa
madre para acompañarla en la situación que se pre-
sente, y, además, disminuir el estrés profesional.
POSPARTO:
La Academia Americana de Pediatría recomienda
pesquisar síntomas depresivos en el posparto; en
varios estudios se observó que la prevalencia de este
síntoma oscila entre 10% y 15% (6,7,8) en las madres y
28% a 67 % en padres, con hijos en Unidad de cuida-
dos Intensivos Neonatales (UCIN) (9).
La intervención de la Psicología perinatal, uno de
los ejes que forman la interdisciplina para actuar sobre
la salud perinatal, permitió que se desarrollaran dispo-
sitivos, por ejemplo, “Dispositivos de intervención per-
inatales” (DIP) (4): la entrevista psicológica perinatal,
la escala de evaluación de la vinculación madre-bebé
durante la internación neonatológica (N-EOV-INC) y
el screening de registro materno (SRM). La entrevista
psicológica y la observación vincular permiten registrar
la relación de la madre con su bebé. Forman parte de
la entrevista los ítems que se refieren al grupo familiar,
característica de la pareja, situación socioeconómica, la
historia familiar, la actitud en el último embarazo, im-
pacto del nacimiento, aparición de problemas físicos,
psicológicos durante este embarazo y sucesos vivido
por la madre durante el mismo. (4)
Conclusión
La capacitación para trabajar en forma interdisci-
plinaria debe comenzar desde el grado en los futuros
profesionales de los equipos de salud; la incorporación
de psicología perinatal desde el comienzo del embara-
zo, y saber que lo más importante en este período, es
el acompañamiento, consejería, empatía, para llegar al
mejor vínculo con el ser que acaba de nacer.
200 NÚCLEO 02 A
Referencias bibliográficas
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La mirada psicológica
Afrontar la muerte neonatal
Acompañamiento y apoyo
INTRODUCCIÓN
La muerte de un recién nacido es situación conocida
para quienes trabajan en UCIN; sin embargo, persiste en
muchos equipos desconocimiento sobre cómo acompa-
ñar integral y adecuadamente a una madre y su pareja
parental, para que ejerzan el derecho a elegir cómo
transitar el proceso de despedida iniciando el duelo na-
tural, sin sumar dolor emocional al ya existente.
Durante mucho tiempo, la muerte perinatal y neona-
tal fueron silenciadas, quedando minimizado el potencial
efecto traumático para el psiquismo parental, y desauto-
rizado el duelo natural que los padres necesitan transitar
para alcanzar una cierta recuperación emocional.
A pesar de los avances en relación a la inserción de las
familias en UCIN a partir de la creación del programa de
Maternidad Segura y Centrada en la Familia (1), y de una
mayor visibilización de la muerte perinatal y neonatal,
no se termina de reconocer, en la mayoría de los equi-
pos, la magnitud del impacto emocional de la pérdida, en
la salud mental parental y en el curso del duelo. Además,
la formación médica de base no incluye capacitación
respecto de la dimensión psicológica de la muerte de un
recién nacido. Esta carencia dificulta el acompañamien-
to y abordaje comunicacional adecuado con la familia;
el profesional recurre a intervenciones sustentadas en
valoraciones personales o, al no saber qué hacer con las
emociones de la familia ni con las propias, se defiende,
maximizando la disociación instrumental para evitar te-
ner que contactar con ellas. Como resultado se obtiene
desasistencia familiar, y un mayor desgaste emocio-
nal profesional (2). Hoy está visibilizada la deuda que
el sistema de salud tiene con las familias que les toca
transitar la dramática situación de la muerte de un hijo
próximo a nacer o recién nacido, y también con los pro-
fesionales. La muerte perinatal/neonatal tiene que tener
lugar físico y psíquico en el hospital. Hay que hablar de
la muerte para que no invada todo, y capacitarse para
poder ofrecer a madres y padres acompañamiento inte-
gral, sensible, interdisciplinario y comunicación empática,
que facilite la expresión emocional y el inicio de la trami-
tación de su duelo con acompañamiento del equipo. (3)
La capacitación profesional constituye el mayor recurso
protector del estrés crónico profesional, derivado de te-
ner que vérselas sin recursos para ofrecer una asistencia
adecuada a las familias.
Es necesario que los equipos cuenten con capacita-
ción y guías de buenas prácticas que posibiliten acom-
pañamiento interdisciplinario adecuado, con perspec-
tiva de derechos humanos, género e interculturalidad,
protector de la salud mental de las familias en duelo y
de los/ las profesionales.
QUÉ NECESITAMOS SABER PARA ACOMPAÑAR
En primer lugar, internalizar que todo el accionar del
equipo debe partir de la comprensión de la magnitud
emocional de la pérdida, un compromiso verdadero con
la gravedad de lo que está ocurriendo. No servirá cono-
cer qué es pertinente decir a los progenitores en duelo,
sin este compromiso. Para una madre, la recepción de
la noticia de la muerte de su bebé tiene un impacto de
características traumáticas, con shock emocional y pér-
dida abrupta y transitoria de sentido, que da cuenta de
que se está frente a una urgencia subjetiva. (4)
Es por ello que el personal formado para curar y ali-
viar rápidamente el dolor físico, necesita conocer que
el dolor emocional tiene otros tiempos; primero tiene
que ser sostenido, expresado, ligado con la palabra,
para empezar a tramitarse y aliviarse. La urgencia sub-
jetiva es competencia asistencial del psicólogo, pero
en el hospital, exige la interacción interdisciplinaria con
médicos/as y otros miembros del equipo; es esencial
implicar a todos quienes van a acompañar a la familia
que acaba de perder a su bebé, su función parental y
la proyección de futuro junto al hijo/a.
Se trata de sostener un cuidado que normalice el
sufrimiento emocional en el hospital sabiendo que
habrá diferentes expresiones y modos de tramitar,
porque cada tránsito llevará las marcas de cada sub-
jetividad. Pueden encontrarse reacciones de desborde
emocional y también de mutismo, reacción muchas
veces asumida por el médico como aceptación cons-
ciente de la noticia, cuando en verdad es causada por
el estado de shock. Ambas situaciones demandan
empatía, escucha activa, acompañamiento y partici-
pación de un psicólogo en el abordaje de la familia y
en el asesoramiento del equipo, porque el único modo
oportuno de intervenir es el interdisciplinario. (2)
Con respecto al duelo, si bien recorrerá los mismos
momentos que otros (shock, enojo, culpa, tristeza,
adaptación), presentará características propias que lo
complejizan: hay un cuerpo implicado (el bebé fallece,
pero el cuerpo materno sigue su camino hormonal y,
por ejemplo, continúa la secreción de leche) y hay po-
cos objetos y vivencias para historizar al bebé.
Las reacciones frente al duelo pueden ser muy dife-
rentes, acorde a variables de compromiso de la salud,
personalidad, etc: en el caso clínico que relata la muer-
te de Patricio a la hora de nacido, parecería que haber
contado con diagnóstico prenatal y soporte familiar
objetivo y percibido, habría permitido a la madre ir
tramitando un duelo anticipado preparatorio para la
pérdida, que no elimina la necesidad del soporte emo-
cional. La intervención del equipo haciendo lugar al
duelo singular de cada subjetividad, protege su curso
y morigera el riesgo de que se patologice.
La comunicación, pilar de la protección de la salud
mental familiar, debe ser sensible, empática y ajustada a
la gravedad de la situación que atraviesa la familia. Las
habilidades de comunicación, protegen también al médi-
co/médica de situaciones conflictivas y estresantes deri-
vadas de una mala gestión al respecto. La comunicación
demanda privacidad, tiempo para hablar, escuchar acti-
NÚCLEO 02 A 201
vamente y reiterar la información si la familia lo necesita.
Cuidar la coherencia entre lo que se dice, lo que el cuer-
po dice (sin apuros) y cómo se dice, es esencial. Siempre
que se brinde información donde haya opciones, es muy
importante que sea lo más completa posible para facili-
tar la toma de decisiones informadas y acompañadas. (2)
Puede haber expresiones intensas que habrá que
acoger sin cuestionar. Es importante expresar pesar
por el fallecimiento sin intentar dar consuelo, porque
la muerte de un hijo/a es una situación inconsolable;
insistir en esto puede generar retracción, enojo y blo-
quear la comunicación.
ALGUNAS RECOMENDACIONES DE BUENAS
PRÁCTICAS:
• Asegurar una UCIN de puertas abiertas no solo en
vida, también en la muerte de un bebé respetan-
do y acompañando el derecho de madre y pareja
parental, de estar junto al hijo irrestrictamente y
prodigando cuidado, compañía y amor, durante el
proceso de muerte. (2)
• Si el bebé falleció apenas nacido, procurar que la
internación materna se produzca en una sala o ha-
bitación alejada de llanto de bebés, ya que esta ex-
posición resulta violenta.
• Brindar disponibilidad comunicacional y emocional
en forma permanente
• Cuando un bebé internado se encuentra próximo a
morir, se sugiere elegir, en lo posible, un interlocu-
tor validado por la confianza de los padres para la
integración de la información
• Ofrecer opción de realizar algún tipo de ritual de
despedida según cultura y religión. La no considera-
ción de las creencias de madre/familia puede influir
en la patologización del duelo.
• Informar del agravamiento del bebé y/o inminencia
de la muerte, a la brevedad posible, en un ámbito
de privacidad, en forma empática, clara, permitien-
do expresar las emociones.
• Ofrecer a madre y pareja parental estar junto al
bebé cuando fallezca y respetar su decisión. Si elige/
n estar junto a él, se proveerá comodidad e intimi-
dad con cercanía profesional.
• Cuando el bebé fallece, acompañar desde una dis-
tancia acorde a la necesidad de madre y pareja
parental. Respetar que quieran estar junto a la incu-
badora o tener alzado al bebé; apagar y desconec-
tar monitores, con igual delicadeza que cuando se
encontraba vivo.
ESPACIOS DE DUELO:
• Ofrecer a madre y pareja un espacio íntimo, tranqui-
lo llamado “habitación de despedida” (puede armar-
se con un biombo), donde podrán estar con su hijo
el tiempo que necesiten y, si lo desean, compartir la
despedida con algunos familiares. De este modo, la
madre valida su paso por la maternidad y comienza
a transitar la separación que da inicio al duelo.
202 NÚCLEO 02 A
CREACIÓN DE MEMORIA
• Ofrecer a madre y pareja una caja o bolsita con las
pertenencias del bebé (huella del pie, gorrito, tar-
jeta de identificación, foto del bebé). Las muertes
neonatales tienen pocos elementos para historiar el
paso del bebé por la vida parental. Contar con ellos.
facilita el inicio del trabajo de duelo.
• Escuchar, acompañar y dar sostén. Evitar frases del
tipo “es mejor que haya sido ahora”, “son jóvenes
y podrán tener otros hijos pronto”, “ahora hay que
pensar en los hijos que la esperan en casa” que mi-
nimizan la muerte y desautorizan el duelo. Muchas
veces el silencio empático, puede ser el más adecua-
do recurso de sostén. (5)
• Escoger una persona sensibilizada para que acom-
pañe en la realización de los trámites adminis-
trativos post mortem ya que, en shock, hay poca
capacidad para resolver situaciones sencillas. Puede
ayudar dar información por escrito verificando que
no haya errores, ya que tener que volver al hospital
por una equivocación es añadir dolor.
• Contactar con familia extensa para corroborar que
la madre cuenta con soporte objetivo y percibido.
• Ofrecer a madre y pareja apoyo psicológico desde el
inicio de la internación y post alta.
Realizar supervisión telefónica del estado emocional
parental a las 24 horas del acontecimiento, pautando
nuevo contacto a la semana, para evaluar tránsito del
proceso de duelo, y detectar factores de riesgo. (6)
EL CUIDADO DE QUIENES CUIDAN
El trabajo en neonatología es intenso, movilizador,
estresante. La soledad que atraviesa a los neonatólo-
gos/as, frente a la decisión de detener una reanima-
ción en un niño que está empezando a vivir, o cuando
tienen que dar a una madre o familia la peor noticia
de sus vidas, se profundiza y pone en riesgo su salud
mental, si carece de capacitación en habilidades comu-
nicacionales y de actuación, que integren la dimensión
psicológica a la médica. (2)
Quienes cuidan necesitan contar también, con re-
cursos protectores de su salud mental.
La capacitación es el mejor recurso junto con el trabajo
interdisciplinario con el psicólogo perinatal, a fin de poder
co-construir intervenciones protectoras de la salud men-
tal familiar, el curso del duelo y también la salud mental
de los profesionales. Es muy importante armar una fuerte
red de sostén entre compañeros/as que se active frente a
situaciones de difícil abordaje, para que, al ser la tarea me-
nos solitaria, genere menos estrés. Se recomienda pensar
en la rotación profesional, para que no sean siempre los
mismos asistiendo situaciones de pérdida neonatal.
Luego de la muerte de un bebé, se recomienda que
los profesionales del equipo participen de una breve
reunión coordinada por el psicólogo perinatal, donde
se reflexione sobre lo acontecido y las emociones que
generó en cada uno. Es saludable que en vez de un
cierre defensivo (“dar vuelta la hoja”), pueda hacerse
un cierre elaborativo saludable.
A modo de conclusión
Poder hablar de la muerte, capacitarse en el abor- * Adriana M. Cattaino
daje comunicacional con las sufrientes familias, permi- Médica Pediatra. Jefa del Departamento Materno Infantil, Hospital
General de Agudos Bernardino Rivadavia de la ciudad Autónoma de
tirá que la función médica vaya más allá del concepto Buenos Aires.
de curar/ salvar el cuerpo orgánico.
Trabajar en verdadera interdisciplina, construyendo * Gabriela Muniagurria
una red para acompañar a las familias que atraviesan Licenciada en Psicología y Licenciada en Psicopedagogía. Especialis-
la muerte de un hijo/a recién nacido o durante el pe- ta en Psicología Perinatal. Ex Coordinadora de Asistencia psicológica
en UCIN Servicio de Neonatología, Sanatorio de la Trinidad de la
riodo de internación neonatal, morigera el hecho trau- Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Docente de posgrado Especia-
mático y es preventivo, en relación a los cursos de los lización en Desarrollo Infantil, Facultad de Medicina. Universidad de
duelos, de la salud mental familiar y de la salud mental Buenos Aires. Miembro de ALSEPNEO.
de los profesionales.
* Octavio Cincotta
Residente de tercer año de Tocoginecología. Servicio de Obstetricia.
Referencias bibliográficas Hospital General de Agudos Bernardino Rivadavia de la ciudad Au-
tónoma de Buenos Aires.
1. Larguía AM, González MA, Solana C et al. Maternidad Segura
y Centrada en la Familia (MSCF) con enfoque Intercultural. Con-
ceptualización e impleme ntación del modelo. Unicef- Ministerio
de Salud Nación. 2° Ed, 2012. (Internet). [Consulta: 20-01-2020].
Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/grafi-
cos/0000000238cnt-g08.mscf-enfoque-intercultural.pdf
2. Muniagurria G La muerte en el inicio de la vida. En Psiquiatria.
com, Interspiquis Vol V ,2004
3. Mathelin, C. La sonrisa de la Gioconda. Clinica psicoanalítica con
bebés prematuros, Nueva Visión, BsAs, 2000, pag. 132
4. Seldes, R. La urgencia del psicoanálisis aplicado. Virtualia: Revista
digital de la Escuela de Orientación Lacaniana, 2008, 18, 1-
5. Umamanita, T. El Parto es Nuestro. Guía para la atención a la
muerte perinatal y neonatal. Madrid, España. 2009. (Internet). [Con-
sulta: 27-01-2020]. Disponible en: https://www.elpartoesnuestro.es/
sites/default/files/recursos/documents/epen_y_umamanita_-_guia_
para_la_atencion_a_la_muerte_perinatal_y_neonatal.pdf
6. Klauss M, Kennell J. Caring for the parents of a stillborn ora an in-
fant who dies. Parental Infant Bonding, Mosby, St. Louis, 1982

NÚCLEO 02 A 203
204 NÚCLEO 02 A
09 2
SALUD MENTAL EN PERINATOLOGÍA
Abrazando con el alma al niño
Por Mónica Morgues, Yanina Cortes y Daniela Galleguillos*
.
Caso clínico
Gael, prematuro extremo (PT) y su madre son
acompañados por Psicología perinatal.
Motivo de consulta: Gael y su madre: Valoración y
acompañamiento por Psicología perinatal
Gael nació pesando 1050 gramos de madre primi-
gesta, con diabetes gestacional sin tratamiento medi-
camentoso; en ecografía de las 22 semanas, se descu-
bre acortamiento cervical uterino, por lo que se trata
con corticoides antenatales 2 dosis y con progestero-
na. Cultivos: negativos. Buena evolución hasta que,
tres semanas después, inicia trabajo de parto. Requie-
re reanimación al nacer, con respuesta regular y lenta
a la ventilación a presión positiva, por lo que se intro-
dujo un tubo traqueal, se instiló primera dosis de sur-
factante en sala de atención inmediata y se hospitaliza
en UCIN. Cursó con enfermedad de membrana hialina
(EMH) requiriendo 2ª dosis de surfactante. Inicialmen-
te, requirió ventilación de alta frecuencia (VAFO) que
mantuvo por 32 días. Los padres estuvieron siempre
presentes realizando contacto físico, verbal y amoroso
con el bebé. Gael presentó durante ese período 2 neu-
monías asociadas a ventilación mecánica, tratadas con
antibióticos por 7 días. Evolución respiratoria tórpida,
de difícil manejo ventilatorio, compromiso pulmonar
parenquimatoso crónico bilateral en Rx de tórax se-
riadas. Inició protocolo DART de corticoides, una vez
controlados cuadros infecciosos, con buena respuesta,
y se logró retirar del ventilador al mes de vida, a CPAP
ciclado. A las 48 horas, pasó a CPAP convencional, y a
los 50 días de vida, a cánula nasal de alto flujo (NAF).
Los padres acompañaron al niño, realizando cuidado
canguro y estimulación amorosa. Evoluciona hacia
una displasia broncopulmonar (DBP) moderada. A 62
días de vida, por crisis displásicas a repetición, terapia
diurética con hidroclorotiazida y espironolactona. La
última crisis, a los 70 días de vida.
Nutrición: se mantuvo en régimen cero durante
48 horas, con apoyo de Nutrición parenteral desde el
primer día. Inició estímulo enteral al tercer día de vida,
con aumento lento y progresivo. Terapia con calostro
materno efectiva por 4 días. Evolucionó con baja de
peso hasta 19.9% al 3er día, con deshidratación y falla
renal pre renal, con buena recuperación. Se progresó
vía enteral a 150 ml /kg en gastroclisis, con leche ma-
terna fortificada al 5 % para mejorar aportes calóri-
co-protéicos, y prevención de retardo del crecimiento
extrauterino (RCEU). Por hipervitaminosis D (130 mg/
ml), se disminuyó la fortificación progresivamente.
La alimentación pasó a bolo, a los 3 meses de edad,
y toleró bien por chupete en todas las tomas. Recibió
probióticos, suspendidos a los 110 días de vida, y vita-
minas ADC. A los 139 días de vida, completa terapia de
succión. Durante la hospitalización fue transfundido
en varias oportunidades con glóbulos rojos. Control de
ferritina normal; inició aporte de hierro oral, en dosis
de profilaxis.
Actualmente, lactancia a libre demanda más aporte de
calcio y fosforo. Mantiene cánula nasal a 0.2 L saturando
bien. Se realiza saturomentría con O2 a 0.2 L., normal;
egresa con O2 0.2 L. En Programa de O2 domiciliario.
Ecografías cerebrales: hemorragia intraventricular
(HIV) Grado 2 bilateral (1ª semana). Ecografía de la 2ª
semana: HIV G 2 en reabsorción. Control ecográfico, al
mes de vida: reabsorción de HIV, con lesión periven-
tricular (HEPV) + quiste subependimario izquierdo +
posible agenesia de septum pellucidum.
Evaluado por neurología, se solicita electroence-
falograma (EEG), por hipotonía. El EEG Informó crisis
electroclínicas, se inició fenobarbital (FNB), con control
de niveles de FNB adecuados, pero en EEG de control
persisten las crisis; se agrega Levetiracetam. Tomo-
grafía de cerebro (TAC): normal. Se realizó nuevo EEG,
a los 4 meses de vida, sin crisis. Pendiente RMN.
Cariograma: normal
Oftalmológico: Ultimo fondo de ojo (FO) con reti-
nopatía de prematuro (ROP) etapa 1 nasal. Control de
Fondo de ojo posterior: ROP resuelta y se dio el alta.
Portador de hemangioma en línea media de cuello,
de 3 por 2,5 cm, que impresiona como hemangioma
superficial. Se indica timolol 1% cada 12 horas. Ecografía
de partes blandas: planos profundos libres. Se indica
propanolol 1 m/kg/día c/12 horas, previo ECG normal.
Presenta hernia inguinal izquierda reductible; se
opera a los 4 meses y 20 días de vida
Vacuna: Recibe acorde a calendario.
Recibió 1ª dosis de Palivizumab
Refiere potenciales evocados auditivos del tronco
(PEAT) bilateral: pasa ambos oídos.
Comentarios y reflexiones
La travesía de Gael: Experiencia de un acompa-
ñamiento psicoterapéutico vincular en la Unidad de
Neonatología del Hospital San José, Santiago, Chile.
Narrativa desde la vivencia de la Psicóloga del caso
La experiencia de la hospitalización temprana de
un hijo, puede considerarse de las situaciones más an-
gustiosas y desgarradoras para su madre y padre, en
NÚCLEO 02 A 205
el transcurso de sus funciones de cuidado. Me referiré,
específicamente, a la mujer y el hombre que son pa-
dres de un recién nacido PT extremo; prematura ma-
dre, prematuro padre, prematuro bebé. Una escena de
nacimiento psíquicamente en falta y un tiempo robado
por las peripecias de la vida, tanto a los padres como
al bebé. Reflexionaremos, a través de la historia de
Gael y sus padres, sobre la posibilidad de un acompa-
ñamiento multidisciplinario, digno, integral y humano
en el espacio hospitalario neonatal.
1. Mapaternidades prematuras y encuentros ines-
perados: El caos.
Gael se gesta en una familia biparental, joven y con-
solidada. Ambos profesionales, en edad de 30 y tantos
años, situación económica estable y favorable para la
crianza, con red de apoyo familiar y de amistades, pre-
sente y de similares características. Para una relación
afectiva de más de 10 años, la noticia del embarazo es
recibida con alegría y madurez, como parte del ciclo de
la vida. La nueva etapa de la relación, convertirse en
padres, supone ilusión y esperanza de trascendencia.
Sin embargo, la gestación es un proceso biopsico-
social colmado de incertidumbres, que no asegura un
término satisfactorio, aun contando con los recursos
necesarios para ello. Es así como Gael decide nacer con
25 semanas de EG, de parto vaginal; sin aviso, sin res-
puestas. Este encuentro temprano con sus padres al
tiempo que es separado abruptamente para resguar-
dar la supervivencia, supone caos psíquico y emocio-
nal para la triada: mamá, papá, bebé. Es contradictorio
que, el comienzo de la vida sea acechado por la posibi-
lidad de la muerte, y se mantenga a la base del vínculo
familiar durante largas semanas. Comienza la travesía
de Gael y sus padres durante 154 días de su vida.
Mi labor de acompañamiento psicoterapéutico es
semiestructurada, adaptada a las necesidades del caso.
Primero, soy un hilo conductor que entrelaza la vivencia
de cada uno: traspasando noticias, acogiendo emocio-
nes y sentires, orientando en tiempo y espacio a los
padres, coordinando gestiones entre profesionales, o
simplemente estando ahí, de pie al lado de la madre
sosteniendo, escuchando, validando. Recibo la búsque-
da de los porqués afuera, pero sobre todo adentro. La
madre reciente, temerosa, dirige la mirada a su cuerpo,
y siente dolor e impotencia. Le duele tanto que cuesta
levantar sus ojos y ver a los demás. La culpa, la imper-
fección y la realidad la confrontan: “no lo logré”. La sen-
sación de nido vacío y la incapacidad de contener. Es un
cuerpo que expulsa, no apto, acongojado y abatido.
Comparto con ustedes el encuentro de mamá y
bebé posterior al parto. Esta aproximación devela el
deseo de “maternar”, irrefrenable incluso en la con-
fusión y la angustia. La madre recupera su aliento, y
erguida frente a la incubadora, pareciera gigante y
poderosa ante mis ojos. Superando el terror manifies-
to, se presenta ante el hijo con fuerza y ternura. Es
emocionante. Impresiona impactada, el cuerpo de Gael
es la expresión de la fragilidad extrema y la perfección
de la creación. La madre registra la vulnerabilidad de
206 NÚCLEO 02 A
su bebé y la sostiene con sensibilidad a través de sus
palabras. “Lo abraza con su alma”. Desde ahí, entiendo
que mi presencia devuelve la unidad a la tríada. Soy un
canal de comunicación y de realidades, un interlocutor
entre los lugares físicos y emocionales que separan al
bebé de sus padres y un tiempo para elaborar y repre-
sentar los afectos que surgen.
1. Puerperio emocional: Cuidar a la díada, desde
la tríada.
La realidad del postparto, implica una serie de trans-
formaciones físicas, psíquicas y emocionales para la
mujer, que no se detiene con la prematuridad del naci-
miento. Se agudizan y demandan una atención espe-
cializada. La mujer puérpera, emocionalmente, puede
sentirse ambivalente y confundida. Su campo emo-
cional se ha expandido y fusionado con el de su bebé.
La madre de Gael se pregunta cómo seguir gestando,
cómo nutrir, cómo “maternar”. Las funciones de mater-
naje típicas de la madre de un bebé a término, no sir-
ven como modelo a seguir. En un movimiento psíquico
y emocional de la madre, percibo en ella la búsqueda.
Afortunadamente, Gael nace en el seno de una fa-
milia con recursos cognitivos, emocionales, sociales y
económicos protectores. Digo esto, porque no es usual
en la población de bajos recursos que atendemos en
la unidad. En este caso, la madre logra acceder a in-
formación y apoyos paralelos a las prestaciones que
podemos ofrecerle. El padre recibe el respaldo de su
lugar de trabajo, permitiéndole cumplir por vía telemá-
tica y de esta forma, acompañar madre y bebé cada
día de la hospitalización. Esto debiera ser el estándar,
no la excepción; sabemos que el permiso laboral por
nacimiento de un hijo, es de 5 días para los hombres.
Es así como la mamá de Gael, en los momentos de
desesperanza y aislamiento derivados de las fantasías
permanentes de muerte, sale del cuidado tradicional a
los soportes complementarios, abriéndose además del
cuidado de cuerpo y la mente, al tratamiento del espíri-
tu. Junto al padre reciben biomagnetismo y reiki a dis-
tancia, también para Gael. Puntualmente, la madre se
acompaña de una doula y yo la apoyo con terapia floral
Bach y Almascencia, destinada al soporte del dolor, el
fortalecimiento emocional y la promoción de la lactan-
cia, durante todo el periodo de hospitalización, sumado
al espacio de psicoterapia y gestión del cuidado.
Transitar a la parentalidad es un camino de desa-
fíos, y estos padres optan por descubrir la correspon-
sabilidad en la crianza. Cada uno reconoce sus roles y
se adaptan a las necesidades del bebé, formando una
constelación parental de cuidados. Se resguarda el
espacio íntimo e indisoluble de la díada mamá y bebé
con la matriz de contención paterna.
Crean rituales que permiten dar continuidad a un
“estar con” como si fuera real, a materializar un amor
sin dimensiones. Cada noche, al regresar a casa des-
pués de la visita a Gael, mamá y papá -frente a su foto-
le cuentan cómo fue su día y le envían amor y fortale-
za. La mamá abraza la fotografía, y la mantiene en su
pecho, acunando simbólicamente a su bebé cada noche
en su mente, en un profundo abrazo con el alma. Sobre
esta base de seguridad construida de forma integral,
es clave para la mujer apropiarse de su maternidad. La
lactancia materna, protegiendo lo primitivo del víncu-
lo mamá y bebé, se vuelve protagonista. La mamá de
Gael realiza el trabajo de extraer su leche ciertas horas
cada día y noche. Resguarda su maternidad en cada
gota de leche que puede ofrecer a Gael con orgullo.
En este momento, mi acompañamiento intuitiva-
mente se vuelca hacia el cuidado del cuerpo: ¿Cómo
estás comiendo? ¿Estás almorzando? ¿Cómo estás
durmiendo? ¿Te ofrezco un té? Me ocupé de que esta
madre se mantuviera de pie cada día y tuviera en
mente que estábamos al servicio de sus necesidades,
además de las del bebé. Que lograra sentir que tenía
un lugar primordial en la recuperación de su hijo y que
para nosotros era importante su bienestar. La calidad
del vínculo afectivo que pueda construir el bebé con
sus padres, será predictor del desarrollo de su salud
física, emocional, psíquica, espiritual.
2. El equipo de sala: testigos del diario vivir del bebé.
Técnicos paramédicos, matronas y médicos, partici-
pan del cotidiano quehacer, aún más que sus padres,
guardando un conocimiento privilegiado de la vida
del bebé. Relevo esto como un valor en sí mismo,
centrado en la empatía. Para la madre y el padre, fue
fundamental la palabra como testigo del ritmo vital
de Gael. Profesionales cercanos al niño, entregaron a
los padres impresiones del mundo emocional y con-
ductual de Gael, traduciendo los gestos después de las
intervenciones y reportando los hitos del desarrollo
como un evento amoroso, permitiéndoles construir
una narrativa histórica de su hijo, a veces segmentada
por los periodos de separación. Motivación para que
surja la ternura en el trato y la espera sea tolerada en
un ambiente de confianza y reciprocidad.
3. Emergencia de la intimidad en el vínculo: Ma-
mífera y la cría.
Retomaré la experiencia de lactancia en Gael y su
madre. Adelanto en contarles que Gael egresa con
lactancia materna exclusiva. Sin duda un evento ex-
cepcional para un PT extremo, que honra la convic-
ción materna de hacer suya la nutrición de su hijo, su
primer bebé. Sumado a la perseverancia materna y el
ambiente protector del sufrimiento emocional y físico,
en esta experiencia de puerperio prematuro, la figura
de una médica tratante es fundamental en la protec-
ción de la lactancia; sugiere a la madre iniciar el con-
tacto piel con piel. La técnica la realizan ambos padres.
Papá y mamá alivian su dolor y calman el sufrimiento
de su bebé, mediante el contacto físico y las canciones
que escucha Gael al oído, en las voces de sus padres;
tacto y voz, signos elementales para la comunicación
en las relaciones humanas.
Es así como Gael se reencuentra con la piel de su
madre receptiva y dispuesta para él. Un encuentro
sensorial y afectivo que es registrado instintivamente
en el bebé y la madre, despertando lo primitivo del
vínculo. El acoplamiento y la comodidad de los cuer-
pos, fortalece y promueve un lenguaje íntimo en la
díada, que había sido negado. El relato de la madre
es conmovedor, diciendo: Yanina, Gael se volvió una
cría y yo me siento mamífera. Gael despertó! ya no es
el bebé de la cuna, intervenido, ahora es un niño re-
vitalizado... ¿Hoy te sientes mamá?, pregunté. Sí, me
respondió. Soy una mamá. El bebé, en su hábitat pri-
mario, es activo, lo reconoce, le pertenece. El calor del
cuerpo y el regocijo de la madre lo conforta. Soy una
mamá, repite. Soy la mamá de Gael.
A partir de esto, mi trabajo fue periférico, observan-
do con amor y enlazando necesidades, permitiendo
el despliegue de la tríada hacia una nueva etapa, a la
espera del alta.
4. Hacia la continuidad de los cuidados, la sensibi-
lidad del encuentro humano.
La historia de Gael nos recuerda que, para ofrecer
una experiencia positiva a los padres, al bebé y al vín-
culo, en la hospitalización temprana del recién nacido,
se requiere -además de la experticia profesional- de
tacto, sensibilidad, humanidad y amor. Parafraseando
a Ruth Feldman, psicóloga e investigadora del vínculo
entre el bebé y sus padres, es nuestro compromiso
como cuidadores y profesionales de salud, ser un es-
piral de acciones positivas para que cada bebé tenga
la oportunidad de aprender a amar y que cada padre y
madre reciba el apoyo necesario para que esto suceda.
El cuidado integral de la salud mental de los padres,
abarca el cuerpo, la emoción y el espíritu. La psicología
perinatal se encarga sólo de una parte del trabajo. El
equipo de salud todo, debe atreverse a “maternar”. El
maternaje es una función social, capaz de integrarse
en un sistema de cuidados y atención. “Maternar a los
padres, para que ellos puedan maternar al bebé”. Ofre-
cer una pauta de ingreso y acompañar la vivencia en el
mundo neonatal.
Comentario de Expertas: Daniela Galleguillos -
Yanina Cortes
Introducción
El nacimiento de un hijo de término es una situación
esperada por los padres, que lleva a tener la esperanza
de que, al momento de nacer el bebé, será llevado al
hogar para conformarse como nuevo integrante del
núcleo familiar. Cuando esta situación no ocurre y sur-
gen complicaciones que requieren la hospitalización
del bebé, se generan en los padres ansiedad, incerti-
dumbre y temor. Frente a este panorama es funda-
mental mencionar que la condición de prematuridad
de un hijo/a para los padres y madres, se constituye
en una situación sumamente compleja y estresante,
que requiere la hospitalización del bebé hasta alcanzar
estabilidad y madurez suficiente para equiparase a un
bebé nacido de término. Ante este escenario, madres y
padres de bebés PT experimentarán estados emocio-
nales complejos, derivados de percibir la condición de
vulnerabilidad de sus bebés PT y vivir la separación de
sus hijos. En este sentido, la etapa neonatal se consti-
NÚCLEO 02 A 207
tuye en un momento ¨sensible y crítico¨ del ciclo vital
del infante, donde se abre la oportunidad de promover
un apego seguro y potenciar las capacidades parenta-
les en las madres y padres de bebés PT.
Las investigaciones entregan evidencias para la
identificación de las variables que estarían involucra-
das en el establecimiento de la relación de apego en
la díada madre-hijo PT en contexto de hospitalización.
Las primeras interacciones madre-bebé se verían obs-
taculizadas por la presencia del personal de salud y los
tratamientos muchas veces invasivos para el manejo
del bebé. Por otro lado, en la experiencia de vincula-
ción temprana madre-hijo PT, influirían factores como
el estado de salud materna, las redes de apoyo social,
los soportes técnico-médicos que requiere el bebé
para su tratamiento, y su estado de salud, entre otros.
Aspectos que se constituirían en variables que podrían
influir en el establecimiento de la relación de apego.
Los investigadores sostienen, a través de investigacio-
nes sobre díadas madre-bebé PT, que las expectativas
maternas influirían en la vinculación entre la díada. (1)
Felipe Lecannelier (2,3) sostiene que mucho se ha
investigado y reflexionado en torno a que es lo que
hace a los padres capaces de constituirse en una “base
segura” para sus hijos, resumiendo que las principales
características de los padres “seguros” se relacionarían
con el compromiso con su bebé, ya que se ha observa-
do que tienden a estar comprometidos con la crianza
de sus hijos. Además, se configuran como buenos
informantes (5); se ha observado que las madres que
poseen alta sensibilidad materna eran capaces de en-
tregar mucha información sobre las reacciones, nece-
sidades y estados anímicos de sus bebés. El grado de
sensibilidad materna supone la capacidad de la madre
de interpretar, responder adecuadamente y tener con-
ciencia de las señales de su bebé. Otro aspecto funda-
mental es la capacidad de los padres de relacionarse
con su hijo como un “ser mentalizador”, que permitiría
visualizar los estados mentales en sí mismo y en los
otros. En esta lógica los padres intentarían comprender
las conductas de sus hijos atribuyéndole estados men-
tales (creencias, deseos, emociones, planes, etc.). Esta
habilidad de mentalizar, se constituye en una clave
determinante de auto-organización, la cual se adquiere
en el contexto de las relaciones tempranas de los niños.
En la actualidad se investiga la asociación entre las
relaciones de apego y la función reflexiva (capacidad
de mentalizar) de los padres y los niños, para la pre-
vención y tratamiento de desarrollos psicopatológicos
como el maltrato y otros problemas de origen vincular.
En coherencia a lo anteriormente expuesto, se plantea
en términos generales que la calidad de las represen-
taciones que los padres desarrollan sobre el hijo (y
sobre sí mismos) puede constituirse en un factor de
resiliencia relevante. De ahí que Fonagy plantea que “…
los niños resilientes son niños con apego seguro, que
es parte del proceso mediador donde la resiliencia es
observada.” (4). En relación al concepto de resiliencia,
es posible dar cuenta que "… nos invita a dar un valor
positivo a nuestras formas de ver al otro, a modificar
208 NÚCLEO 02 A
nuestras prácticas, tal vez a observar mejor, a definir
y a utilizar los recursos propios de aquellos a quienes
ayudamos o que nos han sido confiados." Por lo tanto,
se puede concluir, que ningún sujeto puede alcanzar
la resiliencia en aislamiento. Para desarrollar los re-
cursos internos, debe encontrar en su niñez un clima
afectivo, que le permita dejar en su psiquis un proceso
de equilibrio interno. Siguiendo a Cyrulnik en el libro
“Los patitos feos”, el bebé se transformará gracias a la
palabra, dejará atrás el mundo biológico para ingresar
al mundo de las narraciones y de las palabras, por lo
tanto, al mundo socio-cultural.
En este contexto es posible dar cuenta de la articu-
lación entre los constructos teóricos de Parentalidad,
Apego y Resiliencia, al profundizar en el estudio de
las competencias, capacidades y habilidades de las
madres para desplegarse como una “base segura”,
para sus bebés PT, más allá de los avatares propios
derivados de condición de prematuridad. Por lo tanto,
una parentalidad sana traería consigo la posibilidad de
establecer vínculos de apego seguros con sus niños/
as. Se define a las competencias parentales, como las
capacidades prácticas de las que disponen madres y
padres para ocuparse de sus hijos. Se diferencian dos
tipos de competencias parentales: la biológica y la so-
cial. La biológica se refiere a la capacidad de procrea-
ción, mientras que la capacidad social, es aquella que
ayuda a los padres a cuidar, educar y proteger a sus
hijos. Son el resultado de procesos complejos, en los
que se asocian las capacidades innatas de los padres
y los procesos de aprendizaje en la familia de origen,
todo ello ampliamente influenciado por la cultura (6).
Se ha evidenciado que la seguridad vincular temprana
predice el desarrollo posterior de capacidades positi-
vas como la autoestima, la regulación emocional y la
utilización de recursos personales y sociales para en-
frentar la adversidad. En este contexto, las capacida-
des y competencias de los padres para configurarse en
una “base segura de apego” para sus hijos, permitirían
generar un ambiente óptimo para el despliegue de
capacidades como la regulación emocional, el enfren-
tamiento de estrés, el uso de los recursos cognitivos y
sociales. Una relación de apego inseguro se asociaría
significativamente a condiciones clínicas (tales como el
maltrato y las psicopatologías). Peter Fonagy, plantea
la necesidad de que la sociedad acepte e internalice
que la preservación de la salud mental infantil, (4) es la
llave para la prevención de los trastornos mentales a lo
largo de toda la vida. El cerebro, es mejor comprendido
si se le considera en su dimensión bio-psico-social. El
ambiente cobra relevancia como modulador de los pro-
cesos de adaptación del cerebro en “el período sensi-
ble” del bebé. En este contexto, las relaciones afectivas
continuas en el tiempo y coherentes con un número li-
mitado de cuidadores, se configuran en un contexto de
apego. Los encuentros afectivos entre la diada madre
hijo, serán donde la madre regula de forma intuitiva
e inconsciente las necesidades fisiológicas y emocio-
nales del bebé. Así, gestará una relación de continuos
encuentros reguladores, los cuales permiten que el
bebé desarrolle distintas habilidades para enfrentar y/o
regular el estrés, las emociones y las situaciones nove-
dosas, así como el aprendizaje y los estados mentales.
Las funciones reguladoras (1) son fundamentales
para el desarrollo de las competencias de enfrenta-
miento del estrés en el bebé; son mediadas por ciertos
sistemas o ejes cerebrales. Uno de ellos, es el eje sim-
pático-adrenomodular, responsable de la regulación
del Factor Liberador de Corticotropina (CFR) que facili-
ta la acción del sistema simpático a través de las cate-
colaminas. También, está el eje hipotalámico-pituita-
rio-adrenérgico, encargado de regular la respuesta del
estrés a través de la secreción de cortisol, la cual inhibe
el sistema simpático. Además de los circuitos del siste-
ma límbico encargados de una serie de funciones re-
guladoras, tales como el procesamiento emocional fa-
cial, la evaluación emocional inmediata de situaciones
estresantes o de peligro, la activación y regulación de
emociones. En la regulación cerebral vincular, intervie-
nen también algunas áreas cerebrales, como la corteza
orbitofrontal, y el hemisferio derecho. Las experiencias
traumáticas a temprana edad, afectarían el desarrollo
y funcionamiento del hemisferio derecho, responsable
de las funciones propias de lo afectivo y lo social.
La base central de la Teoría del Apego es el esta-
do de seguridad, ansiedad o zozobra de un niño o un
adulto, determinado en gran medida por la accesibi-
lidad y capacidad de respuesta de su principal figura
de afecto, o sea, su figura de apego. Bowlby, uno de
los exponentes principales de esta teoría, al referirse
a la figura de apego, habla de accesibilidad inmediata
y certera, más que solo una presencia real. Figura que
debe saber responder de manera efectiva, entregando
así protección y contención. (5)
La teoría defiende tres postulados básicos: (6)
• Cuando un individuo confía en contar con la pre-
sencia o apoyo de la figura de apego, siempre que la
necesite, será mucho menos propenso a experimentar
miedos intensos o crónicos que otra persona que no
albergue tal grado de confianza.
• La confianza se va adquiriendo gradualmente du-
rante los años de inmadurez y tiende a subsistir por el
resto de la vida.
• Las diversas expectativas referentes a la accesibi-
lidad y capacidad de respuesta de la figura de apego
forjados por diferentes individuos durante sus años
inmaduros constituyen un reflejo relativamente fiel de
sus experiencias reales.
Proceso de vinculación de los padres hacia los hijos.
Integra 3 fases:
a. Fase prenatal: Surge a medida que la gestante y su
pareja empiezan a concebir al feto como un individuo
separado y diferente, y, por tanto, van surgiendo y
acrecentándose las muestras de cariño hacia él. (pri-
mera ecografía y primeros movimientos fetales). Los
comportamientos maternos y paternos ponen de ma-
nifiesto el proceso de aproximación afectiva hacia el
ser no nacido y su calidad.
b. Fase postnatal inicial: Los primeros días. Contacto
temprano entre la madre y el niño. Se ha demostrado
que del contacto de la madre y el niño nada más nacer,
se obtienen beneficios para el fortalecimiento del lazo
afectivo entre ambos. Las madres que tienen posibi-
lidad de coger a los niños durante los primeros mo-
mentos o días del nacimiento, suelen mostrarse más
cariñosas, más atentas en incluso más hábiles para
manejarlos, que las madres que no los cogen. Esto no
quiere decir que las madres cuyos niños se los llevan a
la incubadora, no vayan a querer a los niños. Ocurre lo
mismo con los padres. Dicen que se sienten más uni-
dos con sus hijos por verlos nacer y están pronto jun-
tos. No obstante, en animales, hay un periodo crítico
de unos pocos días transcurrido el cual, si la madre y la
cría no han estado unidos, ya no se relacionan, la ma-
dre no toma a la cría bajo su protección y la cría muere.
En humanos este periodo crítico no se produce. Lo que
sí ocurre, es que, si hay demora en el contacto, el vín-
culo va a tardar algo más en formarse y en fortalecer-
se y en algunos casos (muy concretos), puede implicar
riesgos para las relaciones padres-hijos. Ej. Casos en
los que los padres hayan sido niños maltratados. Tam-
bién en los casos graves sometidos a un alto estrés
(falta económica alta). Hay que favorecer el contacto
temprano.
c. Fase de engranaje: Son los primeros años de vida
del niño; el niño y los padres empiezan a conocerse y
sincronizan sus comportamientos. Al principio, sólo
los padres sincronizan la conducta hacia el niño con
la ayuda de los ritmos biológicos innatos del niño. Ej.
Ratos en que está dormido y ratos que está despierto.
Cuando está despierto, a veces está atento y a veces
no. Cuando el niño está amamantándose, tiene o hace
pausas. En esas pausas tiene que interactuar con él. Es
una fase de sincronización tanto por una parte como
por la otra. Puede haber características que dificulten
la sincronización.
Comentarios finales y reflexiones
El pediatra neonatólogo que atendió al niño y su fa-
milia en la fase aguda de sus problemas en UCIN, y que
además continuará su atención en el seguimiento, debe
cultivar todas estas competencias que van más allá de
lo físico y biológico, se adentra en la psique y el alma de
la tríada que está en riesgo. En el caso del seguimiento
del niño de alto riesgo, la medicina adquiere cualidades
más amplias de contención y comprensión psicosocial
para poder impactar en la salud del niño y su familia.
La sensibilidad del equipo que atiende a estos niños
debe estar suficientemente trabajada para captar las
distintas facetas que rodean el problema. De no ser así,
la atención puede no lograr que las indicaciones y reco-
mendaciones sean cumplidas por la familia del niño.
Existe entonces una responsabilidad del equipo de
salud de capacitarse en estas competencias para estar
a la altura de las necesidades reales de los padres y sus
hijos. Actuamos con un sesgo muy grande, acotando
nuestro trabajo solo a lo que corresponde a nuestra ex-
perticia profesional y eso debemos cambiarlo en bene-
NÚCLEO 02 A 209
ficio de nuestros pacientes. Debemos aprender a con-
tactarnos con nuestra alma y sentimientos, para poder * Mónica Morgues
trabajar adecuadamente en estas situaciones de tanto Pediatra.Neonatóloga. Magister en Salud Pública. Profesora de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Jefa de la Unidad de
dolor y estrés, que demandan más que nada, amor. Cuidados intensivos neonatales del Hospital “San José” de Santiago
de Chile. Ex Directora del Comité de Seguimiento del Recién Nacido
de Alto Riesgo en la Sociedad Chilena de Pediatría. (SOCHIPE). Ex
Referencias bibliográficas presidente de SIBEN. Presidenta de la Asociación Latinoamericana
de Seguimiento Pediátrico y Neonatal.
1. Schore, Allan N. (2009). Relational Trauma and the Developing
Right Brain. Annals of the New York Academy of Sciences, 1159(1),
* Yanina Cortés
189-203. doi: 10.1111/j.1749 6632.2009.04474.
Psicóloga - Equipo de Neonatología Clínica perinatal. Hospital “San
2. Lecannelier, F. (2006). Apego e intersubjetividad: Influencia de los vín- José”, Santiago, Chile.
culos tempranos en el desarrollo humano y salud mental. Chile: LOM.
3. Lecannelier, F. (2009). Apego e intersubjetividad: Segunda parte, * Daniela Galleguillos
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sed Approach to Self Pathology. Journal of Personality Disorders,
20(6), 544-576. doi: 10.1521/pedi.2006.20.6.544
5. Bowlby, J. (1979), Vínculos afectivos: formación, desarrollo y pér-
dida , Madrid, Ediciones Morata, 1986.
6. Barudy, J.; Marquebreucq, A. (2006). Hijos e hijas de madres resi-
lientes. Barcelona: Gedisa.

210 NÚCLEO 02 A
10 1 a
PREMATUREZ TARDÍA
Prematuro Tardío sano y enfermo
Por Cristina Romano, Aracely Marcela Colque Oblitas y
. . Macarena Michalski
Experta: Adriana M. Cattaino*
Caso clínico
Prematuro (PT) tardío: A Diana le cambian su nom-
bre por Ariel.
Motivo de consulta: Diana presenta prematurez, difi-
cultad respiratoria y alteración de la diferenciación sexual.
Diana, PT de 35 semanas de edad gestacional (EG),
nacida por cesárea de urgencia por desprendimiento
placentario, se interna en neonatología (UCIN) por pre-
sentar dificultad respiratoria inmediata al nacimiento.
Puntaje de Apgar: 7/8; requirió VPP (ventilación con
presión positiva) con máscara y PEEP (presión positiva
al final de la espiración) de 5 cm de H2O y FiO2 (fracción
inspirada de O2) 40% para su estabilización. Antropo-
metría: peso 2070 gramos (Percentil [Pc]) 18, talla 44
cm (Pc 18) y circunferencia cefálica 32 cm (Pc 60).
Laura, su mamá, de 19 años, cursaba su segundo
embarazo (primer hijo, Iván, de 3 años de edad), de 35
semanas, derivada 48 horas antes a nuestro hospital,
con diagnóstico de amenaza de parto prematuro, sin
otros antecedentes obstétricos a destacar. En las eco-
grafías obstétricas no se detectaron malformaciones
fetales, y el sexo era femenino.
Durante la internación se repitieron serologías para
sífilis, toxoplasmosis, Chagas, hepatitis B hepatitis C
y VHI, resultando todas no reactivas, y se completó
maduración pulmonar fetal con betametasona. Grupo
sanguíneo: O- Factor Rh positivo. No se realizó hiso-
pado vaginal y anal para estreptococo del grupo B.
Por sospecha de desprendimiento normoplacentario,
se le realizó una cesárea de urgencia, constatando des-
prendimiento de placenta del 20%. La rotura de mem-
branas intra-cirugía mostró líquido amniótico claro, pre-
sentación cefálica y se asignó sexo femenino al nacer.
Durante la internación, en UCIN, Diana es coloca-
da en incubadora, requiriendo temperatura de 33°C,
continuando en CPAP (presión positiva en la vía aé-
rea) con PEEP de 5 cm de H2O y FiO2 de 30%. Se le
colocó un catéter doble lumen en vena umbilical para
administración de plan hídrico parenteral. Rx de tórax
frente: buena expansión pulmonar, leve infiltrado hi-
liofugal difuso, silueta cardiotímica normal y catéter
venoso umbilical ortotópico. Se tomaron muestras de
sangre para estado ácido base, hemograma, glucemia
y hemocultivos (HMC) y se inició tratamiento antibió-
tico endovenoso con Ampicilina 200 mg/k/día y gen-
tamicina a 4 mg/k día. Diagnósticos al ingreso : Recién
nacido PT tardío, peso adecuado para la EG, dificultad
respiratoria y sospecha de sepsis precoz.
Laboratorio : resultados normales.
Buena evolución del cuadro respiratorio con diag-
nóstico de reabsorción lenta de líquido pulmonar sus-
pendiendo oxigenoterapia a las 24 horas de vida. Al se-
gundo día de vida se encontraba estable con semiología
abdominal normal, deposiciones meconiales y diuresis
positiva. Con HMC sin desarrollo bacteriano, y buena
evolución clínica, se descarta sepsis y se suspenden an-
tibióticos. Se inició aporte enteral con leche materna por
gavage, porque presentaba succión ineficiente y agota-
ble, solicitando evaluación por fonoestomatología.
Se constató un desarrollo sexual diferente: labios
mayores fusionados y clítoris hipertrófico o falo pe-
queño, por lo que se plantea diagnóstico de alteración
de la diferenciación sexual, solicitando interconsulta
con Genética médica y Endocrinología pediátrica, quie-
nes solicitan cariotipo y dosajes hormonales. Ecografía
pélvica : no visualiza útero, ni ovarios, ni restos mülle-
rianos, tampoco se visualizan testículos. La uretra des-
emboca en el falo pequeño. Ecografía cerebral : normal.
Ecografía abdominal : normal. Ecocardiograma: comu-
nicación interauricular vs foramen oval permeable, sin
cardiopatía estructural.
Se le informó a Laura el hallazgo en relación con los
genitales de Diana, explicándole que se trataba de una di-
ferenciación sexual distinta y que se necesitaban estudios
para llegar al diagnóstico. Laura refiere que ella la ve como
una nena, pero acepta que se le realicen los estudios.
En el abordaje del paciente intervinieron neonato-
logía, genética médica, endocrinología infantil, salud
mental, terapia ocupacional y servicio social.
Con respecto a la alimentación, se alimentaba con
leche materna y fórmula por succión y gavage.
Laboratorio hormonal: FSH 0,43 mU/ml; LH 00 mU/
ml; Testosterona 2.59 ng/ml. Hormona anti mülleriana
0,25 ng /dl. Pesquisa neonatal normal. Se repitió labo-
ratorio al 5° día de vida Cortisol basal 6,7 ug/dl; testos-
terona 1,35 ug/dl.
Fondo de Ojo (7 días de vida): normal. Continuó contro-
les quincenales hasta vascularización retiniana completa.
A los 15 días de vida se repitieron dosajes hormona-
les: TSH 2,74 uU/ml; T4 12uU/dl; T4L 1,66 ng/dl; T3 144
mUI/ml; LH 0.6mUI/ml; FSH 2.1 mUI/ml; testosterona
1,9 ng/ml; dehidroepiandrosterona sulfato IGF-1,41 ng/
ml. Informe del cariotipo: 46 XY (masculino).
Se le explicó a Laura que el informe genético del
sexo de Diana es masculino, y que cuando se encuen-
tre en condiciones de egresar del hospital, deberá rea-
lizar seguimiento por un equipo especializado en niños
NÚCLEO 02 A 211
con esta condición. Luego de unos días, Laura decidió
cambiarle el nombre de Diana por Ariel, que se usa
tanto en varones como en mujeres, y solicitó que en el
certificado de nacimiento no se le asigne género, así
Ariel, cuando pueda decidir, podrá elegir su género.
Ante estos hallazgos se planteó diagnóstico de sín-
drome de insensibilidad parcial a los andrógenos, solici-
tando estudio molecular y recibiendo como informe “no
detectando variantes relevantes asociadas al fenotipo
del paciente. Las variantes clasificadas como benignas
o probablemente benignas no son reportadas”.
A los 18 días de vida se detectó en Ariel infección
urinaria a E. coli (diagnosticada en el urocultivo de
control) cumpliendo tratamiento durante 10 días con
ceftriaxona EV, quedando con profilaxis antibiótica con
cefalexina 25 mg/k dosis nocturna.
Al mes y 23 días (42,4 semanas de edad postcon-
cepcional) Ariel presentó deterioro neurológico, irrita-
bilidad, llanto inconsolable, sumado a alteraciones en
el fondo de ojo, (OBI anteriores normales), con hemo-
rragia en llama y exudados algodonosos escasos en
polo posterior que requirió aplicación de láser; además,
presentó pérdida de habilidades logradas en la succión,
llanto disfónico, y estridor intermitente, se le realizó
nasofibrolaringoscopia que evidenció parálisis cordal
izquierda. En interconsulta con endoscopia infantil, se
indicó alimentar por gavage, hasta el año de vida.
IMÁGENES : Se repitió ecografía cerebral, eviden-
ciando dilatación de ventrículos laterales con visuali-
zación de tercer ventrículo con doppler normal, por lo
que se realizó una resonancia magnética de cerebro
(RMC) cuyo informe evidencia sistema ventricular
supratentorial dilatado y de aspecto algo dismórfico,
cuerpo calloso adelgazado. La secuencia T1 demostró
hiperintensidades puntiformes con disposición pe-
riventricular bilateral, algunas con efecto Blooming
en secuencia de susceptibilidad magnética. Podrían
corresponder a calcificaciones o restos hemáticos. El
IV ventrículo no se encuentra dilatado y el acueducto
impresiona permeable por este método. Secuencia de
difusión sin imágenes restrictivas. Neurohipófisis: ca-
racterísticas de señal y localización normal. Adenohi-
pófisis: características de señal normal y, al igual que el
tallo hipofisario, refuerzan en forma homogénea luego
de la inyección de sustancia paramagnética. Los ner-
vios y quiasma óptico presentan características morfo-
lógicas y de señal normal. RM DE CUELLO INFORME:
Glándulas parótidas y submaxilares sin alteraciones
morfológicas, con señal conservada. Sin adenomega-
lias en regiones submaxilares, cadenas yugulo-carotí-
deas y espinales. Celda tiroidea de forma y contenido
habitual. Columna área faringo-laríngea normal. Los
espacios parafaríngeos se encuentran libres.
Ante estos hallazgos, se realizó laboratorio para
descartar infecciones perinatales. PCR en sangre para
citomegalovirus (CMV): positiva, carga viral 6100 co-
pias/ml, cumpliendo 6 semanas de tratamiento (tres
con ganciclovir EV y tres con valganciclovir vía oral, a
dosis recomendadas) sumado a 5 días de tratamiento
212 NÚCLEO 02 A
con dexametasona EV por coriorretinitis por CMV con
muy buena evolución. Durante la infección por CMV
presentó derrame pericárdico, con buena evolución al
tratamiento antiviral, pero presentó signos de hiper-
tensión pulmonar con dilatación de cavidades dere-
chas por lo que se inició tratamiento con sildenafil vía
oral. Serología materna para CMV: positiva (Ig G posi-
tiva 25 UA/ml con Ig M 0.18 Ci.).
Se le repitió ecografía pélvica y abdominal a los 4
meses de vida, no detectando gónadas.
Para descartar causas de hipertensión pulmonar
se le realizaron los siguientes estudios: Ecodoppler de
hígado y vías biliares y de vasos renales: normal. Se
realizó RMC y angioresonancia de vasos de cráneo evi-
denciando agrandamiento de cavidades ventriculares
supratentoriales y ampliación de los espacios suba-
racnoideos, secundario a atrofia difusa; cuerpo calloso
adelgazado. La angioresonancia evidencia falta de se-
ñal de flujo en arteria vertebral derecha por probable
hipoplasia. Marcada disminución de la señal de flujo en
territorio distal de grandes arterias del cerebro. Amo-
niemia: 67,3mg/dl (VN 27,2 – 102 µg/dl) y lactacidemia:
24mg/dl (VN 4-30mg/dl).
Ecodoppler hepático descarta presencia de shunt
porto-cava.
Ecocardiograma:
• Comunicación interauricular tipo ostium secundum
no restrictiva con shunt de izquierda a derecha
• Severa dilatación de cavidades derechas
• Movimiento rectificado de septum interventricular
• Anillo pulmonar, tronco de arteria pulmonar y rama
pulmonar izquierda dilatadas
• Ligero derrame pericárdico generalizado sin repercu-
sión hemodinámica
• Función sistólica biventricular conservada.
• Signos indirectos de hipertensión pulmonar
• No presenta insuficiencia mitral ni insuficiencia
pulmonar.
Informe de Cateterismo cardíaco: CIA + Hiperten-
sión pulmonar, Hipertensión pulmonar leve, QP/QS
ligeramente aumentado, resistencias pulmonares y
sistémicas bajas, CIA no restrictiva.
Debido a que la familia no contaba con las condicio-
nes habitacionales para el egreso del niño a su domi-
cilio, Ariel es trasladado, con una medida de abrigo al
Hospital Sbarra a la edad de 8 meses.
Reflexiones y comentarios
El cuadro que motivó el ingreso de Ariel a UCIN no
tenía contraindicación para el inicio de la alimentación
enteral, idealmente con leche materna y de no contar
con la misma, fórmula para PT, evitando el ayuno inne-
cesario. Existe fuerte evidencia que sugiere que la ali-
mentación enteral temprana o alimentación enteral tró-
fica es segura y es el mejor camino hacia la maduración
intestinal posnatal fisiológica, endocrina y metabólica.
El diagnóstico y tratamiento temprano mejoran el
pronóstico de los recién nacidos con infección congénita
por CMV que son sintomáticos. Si bien en Laura no se
detectaron factores de riesgo para realizar serologías
para CMV durante el embarazo, haber conocido el ante-
cedentes de la infección materna (primoinfección o in-
fección no primaria), hubiese permitido iniciar su detec-
ción en Ariel con estudios serológicos y profundizando
el estudio por imágenes con RMC (cerca de un tercio de
los recién nacidos con ecografía cerebral normal, pre-
sentaron algún hallazgo compatible en la RMC), desde
el nacimiento para evaluar necesidad de tratamiento.
En cuanto a la maduración pulmonar, está en eva-
luación la recomendación de esta práctica más allá de
las 34 semanas EG.
Es un caso que además demandó el compromiso de
parte del servicio de neonatología, para el acompa-
ñamiento de esta familia que además de la patología,
debió decidir el cambio de nombre, cambiar toda su vi-
sualización de un bebé femenino a masculino, y permi-
tir su decisión en el futuro. Es un cambio de paradigma
a tener en cuenta por los equipos de salud. La mejor
forma de trabajar es en forma interdisciplinaria.
*María Cristina Romano
Médica Pediatra- Neonatóloga. Jefa de Neonatología Hospital Ber-
nardino Rivadavia, Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA). Mé-
dica Neonatóloga de planta, Sanatorio de la Trinidad Mitre de CABA.
* Aracely Marcela Colque Oblitas
Médica de Universidad Mayor Real Pontificia San Francisco de Chu-
quisaca Especialidad Pediatría. Residente de Pediatría 2do año, Hos-
pital Bernardino Rivadavia de CABA.
* Macarena Michalski
Médica Residente de 4° año de Pediatría, Hospital Bernardino Riva-
davia, CABA.
* Experta: Adriana M. Cattaino
Médica Pediatra. Jefa del Departamento Materno Infantil, Hospital
General de Agudos Bernardino Rivadavia de la ciudad Autónoma de
Buenos Aires
NÚCLEO 02 A 213
214 NÚCLEO 02 A
10 1 b
PREMATUREZ TARDÍA
Prematuros Tardíos, “Pequeños Grandes
Olvidados”
. . Por Osvaldo Matías Terjes y José Luis Fleitas*
Caso clínico
Felipe nació prematuro de 35 semanas, y presenta
curso neonatal complejo.
Motivo de consulta: Felipe, nacido pretérmino tar-
dío ingresa a Cuidado Intensivos Neonatales.
Felipe nació a las 35 semanas de edad gestacional
(EG) en el hospital Centenario de Rosario, Argentina,
con peso 2100 gramos. Hijo de Juliana, primigesta de
18 años, quien controló su embarazo en un Centro de
Salud cercano a su casa. En los últimos controles pre-
sentó hipertensión y fue derivada al consultorio de
Alto riesgo perinatal. Las serologías maternas fueron
negativas y presentó toxoplasmosis crónica. Con do-
ppler alterado, detención en la curva de crecimiento
fetal, y pre eclampsia materna, se decidió la interrup-
ción del embarazo por medio de una cesárea.
Durante el procedimiento, se realizó sedo analgesia
general; Felipe nació deprimido, Apgar 5/8, requiriendo
maniobras iníciales de Resucitación Cardio Pulmonar
(RCP) y suplementación con oxígeno por ventilación
a presión positiva con neopuff, con buena respuesta.
Se decide su ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos
neonatales (UCIN).
Durante su internación en UCIN recibió apoyo res-
piratorio con Presión Positiva Continua de Aire (CPAP)
por persistir dificultad respiratoria, con resultado de
Equilibrio Ácido Base (EAB) aceptable. Ante deterioro
respiratorio, se realizó ecocardiograma que eviden-
ció mala función ventricular e hipertensión pulmonar
moderada, por lo que se inició goteo de Inotrópicos
(dopamina), mejorando su función. Radiografía de tó-
rax: imagen compatible con neumonía connatal, por lo
cual, se medica con ampicilina y gentamicina.
Al tercer día de vida, presentó episodio de apnea
por lo que ingresó en Asistencia Mecánica Respirato-
ria (ARM) y se rotó esquema antibiótico a cefotaxime,
suspendiendo gentamicina, previa toma de hemoculti-
vos, que fueron uno de dos positivo a Staphylococcus
epidermidis meticilino resistente (SEMR), por lo que se
suspendió ampicilina, añadiendo vancomicina.
Al sexto día de vida se solicitó ecocardiograma que
mostró mejoría de la función ventricular y de hiperten-
sión pulmonar por lo que se suspendió la dopamina. Al
7 día, se logró suspender ARM.
Felipe evoluciona bien, completando 10 días de an-
tibióticos desde cultivos negativos, y logrando alimen-
tación enteral completa a los 10 días de vida con buen
progreso ponderal.
Comentario y Reflexiones
Felipe es un bebé PT tardío que presenta muchas
de las morbilidades comunes a este grupo. Al nacer
antes de tiempo (35 semanas EG), tiene inmadurez
de sus órganos y sistemas, lo que dificulta el periodo
de adaptación al nacimiento en forma normal. Hay
evidencia actual que demuestra que el bebé PT tardío
tiene importantes complicaciones. En el caso puntual
de Felipe su nacimiento fue por causa de enfermedad
materna, que provocó la interrupción del embarazo por
cesárea, pero muchas veces estas instrumentaciones
no tienen una justificación clara, poniendo en riesgo la
vida de los bebés y exponiéndolos a factores de riesgo
que van a provocar consecuencias tanto a corto como
a largo plazo. Si bien no es un PT extremo tampoco es
de término (37 a 40 semanas); por lo tanto, ante las
complicaciones descriptas y sus factores de riesgo, a
pesar de su buena evolución clínica, deberá ingresar
en un Programa de seguimiento de alto riesgo
neonatal para la detección temprana de trastornos
del desarrollo, alteraciones del crecimiento, trastornos
neurosensoriales, y alteraciones de la conducta y del
aprendizaje, con la finalidad de iniciar una atención
oportuna. Es responsabilidad del equipo de salud re-
ducir la incidencia de nacimientos antes del término.
Comentario de Expertos: Alejandro José Alberto
Maccarrone - Adriana M. Cattaino
INTRODUCCIÓN
Los recién nacidos PT son aquellos que nacen antes
de haber completado las 37 semanas de EG, lo que im-
plica inmadurez de todos sus órganos y sistemas para
afrontar la adaptación a la vida extrauterina, por lo
tanto, tendrán necesidad de cuidados especiales.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud
(OMS), los PT se dividen en subcategorías, en función
de su EG:
• Prematuros extremos (menos de 28 semanas)
• Muy prematuros (28 a 32 semanas)
• Prematuros moderados a tardíos (32 a 36 semanas)
En el año 2005, la OMS y el National Institute of
Child Health and Human Development (NICHD) de
Estados Unidos de América (EUA), recomendó que los
nacimientos entre las 34 semanas completas (34 0/7)
y menos de 37 semanas completas (36 6/7) de EG, se
refieran como PT tardíos. Esta definición se basa en el
concepto obstétrico, que la semana 34 de EG marca la
fecha límite recomendada para administrar corticoides
prenatales, y en que la morbimortalidad en este grupo
NÚCLEO 02 A 215
es significativamente mayor, que en recién nacidos a
término (RNT).
Los PT tardíos representan entre el 70 y 80% de los
nacimientos PT. Si bien la tasa de morbimortalidad de
los PT tardíos es significativamente inferior, compa-
rada con la de los PT menores a 34 semanas, es sig-
nificativamente mayor al compararlos con RNT. Es un
grupo de PT erróneamente considerados que por estar
casi cerca del término y en su mayoría con buen peso,
están exentos de padecer trastornos. Son pacientes
que pueden presentar una gran gama de comorbili-
dades, por inmadurez fisiológica y metabólica, lo cual
asocia mayor riesgo de morbilidad y mortalidad neo-
natal temprana y una tasa más alta de readmisiones
hospitalarias que los RNT. (2)
Las complicaciones en el periodo neonatal inme-
diato son: problemas respiratorios (retraso de reab-
sorción del líquido pulmonar fetal, membrana hialina,
hipertensión pulmonar persistente, síndromes de
aspiración), apneas, inestabilidad térmica, hipogluce-
mia y dificultades en la alimentación. A pesar de esto,
sigue siendo con mucha frecuencia minimizada su
mayor vulnerabilidad, porque se considera que pasar
la barrera de las 34 semanas de gestación garanti-
za una maduración completa de todos los órganos y
funciones. (3) Esta mayor incidencia de patología que
presentan los PT al ser comparados con los RNT, no
se limita exclusivamente al período neonatal, sino que
continúa siendo mayor durante la infancia, con mayo-
res tasas de rehospitalización y consulta a los Servicios
de Urgencias, mayor riesgo de infecciones, de fallo de
medro, de problemas respiratorios y de trastornos del
neurodesarrollo. (4-5) La mortalidad infantil también
aumenta entre los PT, siendo 2-3 veces mayor que la
de los RNT. (6)
La mayor incidencia de morbilidad neonatal obede-
ce a inmadurez de los mecanismos de transición, con
inadecuada adaptación respiratoria, control glucémico
y de temperatura, que pueden extenderse hasta por
24 horas o más, en comparación con 30 minutos en los
nacidos de término.(7) Desde el punto de vista respira-
torio es necesario el cambio del estado secretor pul-
monar, dependiente de los canales de Cl- a un estado
absortivo, dependiente de los canales de Na+, lo que
permite el clearence adecuado del fluido pulmonar,
fenómeno que ocurre frecuentemente a las 39 sema-
nas8, pero que continúa incluso en el período posnatal
por otras vías, como la absorción de fluido pulmonar a
través de los vasos linfáticos pulmonares, vasos san-
guíneos, a través del mediastino y del espacio pleural.9
Este fenómeno explica la presencia de distrés respi-
ratorio no sólo en los PT, sino que incluso en RNT de
menos de 39 semanas, aún en presencia de pruebas
bioquímicas que confirman madurez pulmonar. (10)
Problemas frecuentes:
Nacimiento:
Se debe tener una historia clínica completa y una
buena anamnesis, teniendo en cuenta los anteceden-
tes maternos que pudieron llevar a tener un PT tardío.
216 NÚCLEO 02 A
Como ser:
Ruptura prematura de membranas.
Infecciones, preeclampsia, diabetes.
Hemorragias antes del parto. Desprendimiento pre-
maturo de placenta.
Embarazo adolescente.
Embarazo múltiple.
Fertilización asistida.
Aumento en la tasa de cesáreas.
Abortos.
Baja educación materna y nivel socioeconómico.
Restricción del crecimiento intrauterino.
Consumo de sustancias tóxicas.
Saber estos antecedentes nos va a permitir anti-
cipar la necesidad de reanimación, ya que presentan
mayor necesidad de RCP en sala de partos cuando se
los compara con los RNT. (12)
Luego del nacimiento:
Los problemas iniciales que presentan muchos de
los PT tardíos son consecuencia como ya se dijo de la
inmadurez que tienen estos niños. Durante este pe-
ríodo, tienen una tasa de morbilidad 6 a 7 veces supe-
rior a los RNT, con mayor probabilidad de problemas
adaptativos y determinadas patologías. (6,4)
Temperatura:
Hipotermia: Hay desequilibrio entre la relación en-
tre superficie corporal y escasez de tejido adiposo con
pérdida del calor, junto con inmadurez de la función
hipotalámica termorreguladora.
Respiratorio:
Dificultad respiratoria. Síndrome de distrés respi-
ratorio (SDR), taquipnea transitoria RN, neumonía,
fallo respiratorio y la necesidad de soporte ventilatorio
(administración de O2, ARM, administración de surfac-
tante), son mayores en el PT tardío comparado con el
RNT, especialmente en aquellos que no han recibido
maduración pulmonar fetal. La morbilidad respiratoria
aumenta según disminuye la EG. También, hay mayor
tasa de episodios de hipoxemia intermitente, especial-
mente durante el sueño, que puede estar relacionado
con el desarrollo neurológico.
Apnea del PT. La incidencia documentada de apnea
(obstructiva y central) y de episodios de bradicardia es
superior en los PT tardíos. También presentan mayor
riesgo de muerte súbita.
Hipoglucemia: Es tres veces más frecuente que en
el RNT, debido a su respuesta metabólica insuficiente
a la abrupta pérdida de aporte de glucosa materna
tras el nacimiento. La hipoglucemia es más probable
cuanto menor es la edad gestacional.
Hiperbilirrubinemia: Debido a la inmadurez en el
desarrollo de las vías de conjugación hepática de la
bilirrubina, los PT tardíos son dos veces más propen-
sos que los RNT a presentar ictericia prolongada con
elevación significativa de los niveles de bilirrubina no
conjugada. Las dificultades en la alimentación también
pueden dar lugar a un retraso en el establecimiento de
la circulación enterohepática de la bilirrubina, causan-
do aumento de la bilirrubina sérica. El riesgo de daño
cerebral y kernicterus por nivel elevado de bilirrubina
es también mayor comparado con los RNT, debido a
la relativa inmadurez de la barrera hematoencefálica,
menor concentración de albúmina transportadora de
bilirrubina circulante y mayor riesgo de otras enferme-
dades concurrentes. La hiperbilirrubinemia es el motivo
más frecuente de reingreso hospitalario en el PT tardío.
Alimentación: La lactancia materna es la mejor op-
ción de alimentación, pero requiere una monitorización
adicional y apoyo, comparado con los RNT, debido a
que los mecanismos para una succión adecuada aún no
están bien establecidos: musculatura orobucal y coor-
dinación de los mecanismos de respiración/deglución 11
y falta de alerta. Es frecuente, que las madres de niños
PT tardíos puedan necesitar extraer su leche para com-
pletar el aporte que necesita su bebé. La dificultad en
establecer una alimentación satisfactoria es un factor
contribuyente al reingreso hospitalario, por riesgo de
deshidratación, que puede requerir aporte de fluidos
intravenosos. Este riesgo es prevenible, prestando es-
pecial y cercana atención a la técnica de alimentación.
Sistema inmunológico: Su sistema inmune tam-
bién se encuentra inmaduro, con déficit de inmunoglo-
bulinas y complemento. (13)
Sistema nervioso: El cerebro es más inmaduro,
comparado con RNT; se estima que, a las 35 semanas
de gestación, la superficie del cerebro muestra signi-
ficativamente menos surcos y el peso del cerebro es
el 60% que el de los RNT. En las 4 semanas finales de
gestación se observa crecimiento en los giros, surcos,
sinapsis, dendritas, axones, oligodendrocitos, astro-
citos y microglia. (14) Los diagnósticos de hemorragia
intracraneal (HIC) y de leucomalacia-periventricular
pueden originar comorbilidades cognitivas, conduc-
tuales y emocionales a largo plazo.
Retinopatía de la prematuridad (ROP): La retino-
patía de la prematuridad es la primera causa de dismi-
nución visual en la Argentina. Si bien la incidencia de
ROP es inversamente proporcional a la EG y al peso de
nacimiento, en nuestro medio hay elevada incidencia
de casos inusuales, que ocurren en recién nacidos ma-
yores a 32 semanas de EG, cuya retina se ve afectada
por el exceso de administración de oxígeno, hiperoxia,
infecciones o transfusiones de hemoderivados. Los
casos inusuales de ROP pueden ser evitados con con-
troles oftalmológicos adecuados. (15)
PLANIFICANDO EL ALTA
Las patologías y problemas adaptativos que pre-
sentan los PT tardíos requieren atención médica y
supervisión por todos los integrantes del equipo de
salud, suponiendo, en muchas ocasiones, prolongar
la estancia hospitalaria tras el nacimiento. Tomamos
algunos criterios que nos ayudarán para decidir el mo-
mento oportuno para decidir el alta del niño:
• Temperatura corporal entre 36,5ºC y 37,4ºC vestido
y en cuna.
• Mantenimiento de signos vitales: frecuencia respira-
toria menor de 60 respiraciones por minuto y frecuen-
cia cardíaca entre 100 y 160 latidos por minuto.
• Alimentación establecida con adecuada coordinación
succión-deglución-respiración y descenso de peso que
no exceda el 7% con respecto al peso al nacer durante
el período de hospitalización posterior al nacimiento.
Observar la técnica de lactancia, agarre y la transfe-
rencia de leche, al menos dos veces al día. Consejería
en lactancia materna.
• Tránsito intestinal. Mínimo, 1 deposición/día.
• Completar medidas preventivas y cuidados, al igual
que en los RNT: administración vacuna BCG, tamizaje
auditivo y pesquisa metabólica.
• Entrevista con los padres, valorar el entorno fami-
liar y social, identificar posibles factores de riesgo que
pueden tener un impacto negativo en la salud del re-
cién nacido.
• Asesorar a los padres en competencias para el cui-
dado de sus hijos y en la capacidad para detectar los
problemas más frecuentes. Se recomienda la aplicación
a los convivientes de las vacunas antigripal (durante el
período de circulación viral) y triple bacteriana acelular.
Curso de RCP. Concientizar en el traslado y sueño segu-
ro.
• Programar turno (48-72 horas) post-alta de control
ambulatorio con el pediatra de atención primaria, si fue
un recién nacido PT tardío sano, que pasó directamen-
te con su madre, o si debe tener Seguimiento de Recién
Nacidos de Alto Riesgo (SAR). (16) En el Seguimiento,
hay distintos escenarios que debemos considerar:
1) PT tardío sin patología, en internación conjunta con
su madre, en observación, con funciones adecuadas y
que egresó sin complicaciones.
2) PT con inmadurez que permanece en cuidados in-
termedios.
3) PT que presenta patología de cualquier tipo que
motiva su ingreso en UCIN, se transforma entonces en
recién nacido de alto riesgo (RNAR), que luego deberá
ingresar a SAR.
4) PT que egresó sin problemas y reingresa dentro del
período neonatal por complicación/es. (17)
En este primer control se debe observar: ganancia
de peso, dificultades con la lactancia, ictericia. Son los
factores que los llevan a reinternarse en las primeras
semanas de vida.
Citar dentro de los 7 días: Para controlar los factores
anteriores
Citar entre 7 y 10 días para el primer control clínico.
Luego 1 vez por mes hasta el año. Después del año
cada 3 meses hasta los 24 meses. Después, cada 6 me-
ses hasta el ingreso escolar.
NÚCLEO 02 A 217
¿Qué debemos evaluar en cada consulta?
Antropometría con tablas de PT.
Alimentación: Se sugiere incorporar los alimentos
sólidos a los 6 meses de edad corregida.
Vacunación: acorde a edad cronológica, todas las
vacunas del calendario.
Tamizajes auditivos: Realizar OEAS (otoemisio-
nes acústicas) previas al alta o en el primer control.
Potenciales evocados auditivos si hubo patología que
los requiera. Es conveniente tener una campanita
para evaluar el seguimiento auditivo en los primeros
controles. Ante la duda, interconsultar con servicio de
ORL. Desarrollo del lenguaje.
Controles oftalmológicos: Si estuvo internado en
neonatología verificar realización de fondo de ojo, y
controlar hasta la madurez de la retina. Evitar casos
inusuales, pero si hubo ROP, el control es a los 3, 6, 9 y
12 meses. Si no hubo ningún antecedente, se realizan
a los 6 y 12 meses. Evaluar reflejo de fijación y segui-
miento, reflejo fotomotor y reflejo rojo. Si el bebé tuvo
patología neurológica, y/o presenta en los primeros
controles alteraciones neurológicas, es conveniente
realizar el potencial evocado visual (PEV).
Evaluación del neurodesarrollo: Los y las bebés
PT tardíos pueden presentar dificultades motoras mí-
nimas, que van a repercutir en las destrezas motoras,
el aprendizaje y el desempeño social en la edad esco-
lar. Fracaso escolar en los primeros años (repitentes).
Riesgo de alteraciones visomotoras con dificultad en
tomar la tijera o el lápiz y problemas en la lecto-escri-
tura. Problemas del comportamiento. Riesgo de alte-
ración-déficit de atención/ hiperactividad.
Conclusión
El equipo perinatal tiene que tomar conciencia del sig-
nificado del nacimiento PT tardío; el obstetra, evitando
cesáreas indiscriminadas, neonatólogo y enfermería que
deben tener en cuenta las morbilidades que presentan
estos recién nacidos. Considerarlos “casi a término”, sin
evaluar los problemas que pueden presentar a largo pla-
zo, impide que sean previstos y detectados a tiempo, para
mejorar la calidad de vida de los bebés y de sus familias.
Felipe y Ariel, nuestros pacientes, corresponden al
escenario 3 mencionado más arriba y, por lo tanto, de-
ben ingresar a un Programa de Seguimiento de recién
nacido de alto riesgo.
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Pediatr 2022; 120(6):S88-S94.
* Osvaldo Matías Terjes
Residente del Servicio de Neonatología del Hospital Provincial del
Centenario de Rosario.
* José Luis Fleitas
Concurrente del Servicio de Neonatología del Hospital Provincial del
Centenario de Rosario.
Expertos:
* Alejandro José Alberto Maccarrone
Pediatra Neonatólogo. Docente de la Primera Cátedra de Pediatría
de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de
Rosario. Coordinador del Consultorio de Seguimiento de Alto Riesgo
Neonatal del Servicio de Neonatología de Hospital Centenario de
Rosario. Secretario del Comité Académico de la Asociación latinoa-
mericana de Seguimiento Pediátrico y Neonatal (ALSEPNEO). Coor-
dinador del grupo de seguimiento Comité de Estudios Fetoneonata-
les de la Sociedad Argentina de Pediatría. (CEFEN- SAP).
* Adriana M. Cattaino
Médica Pediatra. Jefa del Departamento Materno Infantil, Hospital
General de Agudos Bernardino Rivadavia de la ciudad Autónoma de
Buenos Aires.
10 2
PREMATUREZ TARDÍA
Prematuros tardíos, ni tan pequeños, ni tan grandes…
Por Estefani Paola Nobile González, Carolina Verónica Álvarez
. Cabrera y Mariana Bauger Cano
Expertas: Gabriela Bazán Taibo, Romina Esponda Cerrutti y Delfina
Zambras Carrére*
Caso Clínico
Bautista es bebé prematuro tardío (PTT) con secue-
las motoras.
Motivo de consulta: Bautista nació prematuro,
consulta para control con equipo de seguimiento de
recién nacidos y niños de alto riesgo (SAR).
Primera consulta con el equipo
Bautista es un bebé PTT, de sexo masculino, 35 se-
manas de edad gestacional (EG). Peso al nacer: 2930
gramos, grande para su edad gestacional (GEG), Talla:
45 cm, Perímetro cefálico: 33 cm, Apgar 9/10. Vigoroso,
llanto enérgico al nacer, se realizó clampeo de cordón a
los 60 segundos. Se colocó en contacto piel a piel, en el
pecho materno, para que sus padres le den la bienvenida.
Nació por operación cesárea de urgencia, porque
su mamá, Sonia, consultó por hidrorrea franca, y el
monitoreo fetal, mostraba poca variabilidad y desace-
leraciones tipo II reiteradas. Posición cefálica, líquido
amniótico claro.
Es primer hijo de la familia, producto de un embarazo
planificado y deseado, por sus padres, Sonia y Ernesto,
controlado adecuadamente. Complicado con amenaza
de parto prematuro a las 28 semanas de EG, en el curso
de una infección urinaria a E. Coli, recibió tratamiento
antibiótico intravenoso completo, uteroinhibición y
primer curso de maduración pulmonar completa con
dexametasona intramuscular (4 dosis); urocultivo de
control estéril. Diabetes gestacional tratada con dieta e
insulina; buen control metabólico. Rutinas de laborato-
rio: normales. VIH, VDRL, VHB; negativos, Toxoplasmo-
sis IgG reactiva, IgM no activa, Grupo sanguíneo A Rh
positivo. Estreptococo del grupo B no buscado.
Ecografías : a las 12 y 22 semanas (trasnucal y es-
tructural, respectivamente) normales. A las 34 se-
manas de EG: polihidramnios y peso fetal estimado
(PFE):2830gr (percentil 99).
Sonia tiene 36 años de edad, procedente del medio
urbano, estudios secundarios completos, vendedora
en una tienda. Pareja estable con Ernesto, de 39 años,
empleado de supermercado, con secundaria incomple-
ta. Presentan redes de apoyo, familiares cercanos que
ayudarán en el cuidado de Bautista. Casa propia en la
que convivirán los tres, con todos los servicios. Acceso
a medios de transporte y servicios de salud.
Unos minutos luego de nacer, ya en la mesa de re-
cepción, mientras se realizaba el examen físico inicial,
sin elementos ni dismorfias a destacar, Bautista comen-
zó con polipnea y dificultad respiratoria evidenciada por
tiraje subcostal, aleteo nasal y quejido. Se lo conectó
a presión continua de la vía aérea (CPAP), PEEP de 6
mmH2O y 18 mmH20, con pieza nasal en pantalón, con
fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de 100%, conec-
tado a Neopuff y se realiza traslado a Unidad Neonatal
(UCIN) con monitorización de saturometría preductal
93%, y de frecuencia cardiaca 138 por minuto.
En la UCIN, se conecta a CPAP con iguales pará-
metros; y se comienza a titular FiO2. Se coloca sonda
orogástrica y se cateteriza vena umbilical, se extrae
sangre para hemocultivo y gasometría. Se solicita Ra-
diografía de tórax de frente (figura 1).
Bautista presenta acidosis respiratoria. La radiogra-
fía de tórax muestra extensa área radiopaca en ambos
campos pulmonares, compatible con Enfermedad de
Membrana Hialina (EMH). Se decide administrar la pri-
mera dosis de surfactante, INSURE (intubación- sur-
factante- extubación), bien tolerada. No requirió otras
dosis y a las 24 horas quedó respirando aire ambiental,
con una radiografía de control mejorada (figura 2).
Aspecto metabólico : presentó hipoglicemias de di-
fícil manejo, durante la primera semana de vida con
aporte inicial de suero más iones; inicio precoz de la
vía enteral por gastroclisis.
En las primeras 24 horas de vida, presentó pro-
blemas en la termorregulación, especialmente en los
primeros minutos, y le costó llegar a la temperatura de
36.5 grados.
A las 36 horas de vida, ictericia universal sin conflic-
to, en rango de fototerapia, que recibió por 4 días.
Se comenzó a probar succión, muy pobre y difícil de
lograr, por inmadurez en la coordinación succión-de-
glución-respiración.
Recibió antibióticos por 5 días (ampicilina-genta-
micina), con hemocultivos sin desarrollo bacteriano.
.
Bautista mejoró de forma progresiva, se otorgó
alta a alojamiento madre hijo (AMH) a los 5 días de
vida, continuó alimentándose por sonda orogástrica
y succión, logrando todo el aporte por succión a los
9 días de vida, con peso en ascenso. Se valoró apego
y manejo del RN por sus padres, recibieron asesoría
en lactancia, logrando al alta, lactancia materna casi
exclusiva. A los 12 días de vida, recuperó su peso del
nacimiento.
Ecografías : cardiaca, abdominopélvica y encefálica
informadas como normales.
NÚCLEO 02 A 219

Figura 1. Radiografía de tórax de frente pre surfactante
Figura 2. Radiografía de tórax de frente post surfactante
A los 15 días de vida, se otorgó el alta.
En Uruguay, previo al alta en todas las maternida-
des del país, es ley la realización de: Pesquisa neonatal
en busca de enfermedades raras; pesquisa auditiva
con emisiones otoacústicas (EOA); pesquisa para Car-
diopatía Congénita midiendo saturación pre y post
ductal; administración de vacuna BCG, a partir de los
1500 gramos de peso.
Se coordina visita en domicilio por Plan Aduana, por
ser RN de Alto riesgo.
220 NÚCLEO 02 A
Bautista concurre a la primera consulta de SAR a
los 2 meses de edad corregida (ECo), con sus padres.
Examen: movimientos muy desorganizados. Impre-
siona aumento del tono en los 4 miembros, a predo-
minio izquierdo. El movimiento del miembro superior
izquierdo siempre lo realiza en flexión anterior y rota-
ción interna. Presenta reiteradas protrusiones lingua-
les. Tortícolis hacia la derecha. Plagiocefalia marcada.
Conducta: solicita ecografía transfontanelar, para la
próxima consulta.
Segunda consulta con el equipo
A los 5 meses de ECo se destaca control cefálico
adquirido recientemente, según indica la madre. Pobre
control de tronco, no realiza sedestación en trípode.
Aumento de tono intermitente en 4 miembros, con
predominio izquierdo. Se le indican pautas de estimu-
lación oportuna y se enseñan a los padres maniobras
de inhibición del tono.
Ecografía trasnsfontanelar : En ambos surcos tálamo
caudados se observan imágenes quísticas de pequeño
tamaño (menores de 7mm), posible secuela por hemo-
rragia intracraneana (HIC).
Tercera consulta con el Equipo
A los 9 meses de ECo logra la sedestación, con po-
bre equilibrio, por lo que comienza a concurrir a fisio-
terapia. Se solicita resonancia de cerebro (RNM).
Consultas posteriores con el Equipo
A los 12 meses de ECo logra gateo y bipedestación
con dificultad. Persiste con aumento de tono a pre-
dominio del hemicuerpo izquierdo lo que dificulta la
bipedestación.
RNM de cerebro: imágenes compatibles con Leuco-
malacia periventricular (LPV).
En el control de los 18 meses : marcha con asisten-
cia, miembro inferior izquierdo en equino; miembro
superior izquierdo, con mejoría en el tono muscular; lo
incorpora, realiza alcances, toma objetos, sin dificulta-
des para las actividades de la vida diaria.
Reflexiones y comentarios
Planteos diagnósticos desde el punto de vista
biosicosocial de Bautista y su mamá
Bautista estuvo expuesto a múltiples factores de
riesgo para el resultado a los 18 meses de vida.
Primer hijo de la familia, embarazo buscado y pla-
nificado. La mamá pasó por situaciones que generan
angustia e incertidumbre, diabetes gestacional que
requirió uso de insulina, afección que puede generar
complicaciones en el feto y en el RN. A las 28 sema-
nas amenaza de parto prematuro, por una infección
urinaria. En esa ocasión, se realizó maduración fetal
completa. A las 35 semanas, rotura de membranas,
monitoreo fetal alterado, cesárea de urgencia. Esto
implica estrés materno y familiar, con los miedos que
implica una cirugía de urgencia, nacimiento antes de
tiempo, situación generalmente no pensada ni elabo-
rada, en una gestante que realizó todos sus controles.
Hubo una carga de estrés mayor de lo habitual en el dominio izquierdo, más marcado en miembro inferior
embarazo, por las complicaciones que se presentaron. izquierdo a distal, produce una dificultad para la mar-
Bautista presentó alteración en la frecuencia car- cha por espasticidad a nivel de isquiotibiales y tríceps
diaca fetal, relacionada con los movimientos fetales y sural. En este momento podemos hablar de parálisis
contracciones uterinas (1). Además, hubo rotura pre- cerebral (PC) de tipo espástico, trastorno de diagnós-
matura de membranas. tico clínico. Aunque Bautista presenta imágenes que
Fue un RN vigoroso, pero a minutos de nacer pre- orientan a pensar en parálisis cerebral, muchas veces
sentó alteraciones propias de un PTT, hijo de madre las mismas no tienen correlación clínica. La lesión del
diabética. Después de nacer, presentó: EMH, que me- sistema nervioso central no es progresiva, pero la PC
joró rápidamente; hipoglicemias, ictericia que requirió muestra evolución del cuadro clínico en el transcurso
fototerapia, internación en UCIN. del tiempo (2). Es importante instalar la idea que todo
La separación del RN de su madre siempre es un lo que se pueda ofrecer en rehabilitación, estimulación
riesgo mayor, por lo que implica para el apego, estar en y tratamiento hará la diferencia en la evolución, así
UCIN alejado del contacto, el olor de su mamá, alimen- como incluir a la familia en las decisiones. La interdisci-
tación con pecho materno, y múltiples estímulos audi- plina beneficia al paciente y su familia.
tivos, luminosos, maniobras dolorosas, que van a re-
percutir en el neurodesarrollo de Bautista. En Uruguay Comentario de expertas
tenemos unidades de puertas abiertas a los padres, Gabriela Bazán Taibo - Romina Esponda Cerrutti - Del-
pero durante las primeras horas post recuperación de fina Zambra.
la cesárea, la mamá queda apartada totalmente.
INTRODUCCIÓN
Todos estos eventos por los que pasó Bautista du-
La población de PTT, bebés nacidos entre las 34 y
rante su gestación y su nacimiento, no permiten hacer
36 semanas de gestación, representa el 70-74% de to-
pronósticos. Los efectos que se pueden dar en un cere-
dos los prematuros, y no está incluida de forma espe-
bro inmaduro, son impredecibles, debido al fenómeno
cífica en la mayoría de los protocolos de seguimiento
llamado neuroplasticidad, que permite a las neuronas
para niños prematuros. Durante muchos años los PTT
regenerarse tanto anatómica como funcionalmente,
han sido manejados como si fueran RNT, desconocien-
permitiendo al cerebro recuperarse y repararse.
do su evolución a medio y largo plazo. A la morbilidad
neonatal, añaden mayor incidencia de afección pos-
Estrategias para prevenir e intervenir a tiempo
natal, con tasa de reingresos hospitalarios por malnu-
en el cuadro clínico de Bautista
trición, hiperbilirrubinemia y problemas respiratorios,
El principal factor que determinará complicaciones
superior a los RNT. La inmadurez cerebral puede ser
a largo plazo en el neurodesarrollo es la inmadurez ce-
el principal responsable de los déficits observados en
rebral. Cuanto menor sea la EG al nacer y menor peso,
el neurodesarrollo a largo plazo en esta población. El
mayores serán los riesgos de desarrollar secuelas.
cerebro del PT es 20 a 30% más pequeño que el del
Existe mayor asociación con trastornos de lenguaje,
RNT, con menor mielinización y alteraciones microes-
retraso global del desarrollo, deterioro cognitivo, défi-
tructurales en la sustancia blanca (3). Se describen
cit visuoespacial, esquizofrenia, y parálisis cerebral.
retrasos o discapacidades en la etapa preescolar, pa-
En cuanto al rendimiento escolar de estos niños,
rálisis cerebral, discapacidad intelectual, esquizofrenia,
existen datos que muestran menor coeficiente intelec-
trastornos del desarrollo psicológico, la conducta y la
tual, retraso escolar, mayor frecuencia de problemas
emoción (3,4). El riesgo de autismo (2 años) es 2,4 %
conductuales y trastornos por déficit atencional e hi-
mayor que en RNT, alteraciones cognitivas 6,6 vs 2,4
peractividad, que compañeros de misma edad nacidos
%, y evolución del neurodesarrollo, 7,3 vs 2,5 % (5,6).
a término (RNT). (2)
De las 34 a 40 semanas no solo aumenta el peso
En edades más avanzadas, hay menos datos de se-
del cerebro, es también un periodo crítico y muy sensi-
guimiento, pero los PTT en etapa adolescente y adul-
ble en la maduración de su estructura, que se afectará
tos jóvenes, tienen menor probabilidad de completar
fuera del ambiente intrauterino, por: morbilidad aso-
la enseñanza avanzada, que los RNT.
ciada a la prematuridad, ausencia de lactancia materna
Bautista debe ingresar a un programa SAR por ser
(LM) y bajo nivel sociocultural de los padres, todos
un PTT que estuvo expuesto a factores adversos.
factores de riesgo para el neurodesarrollo. (3)
Deben vigilarse órganos sensoriales que pueden ver-
El riesgo de tener un cociente intelectual bajo y de
se afectados exigiendo control del área oftalmológica,
padecer trastornos del aprendizaje y dificultades de
auditiva, haciendo seguimiento con potenciales evoca-
regulación cognitiva y emocional, es mayor en los PTT
dos visuales y auditivos. Además, el control del creci-
que en los RNT. Los adultos que fueron PTT tienen un
miento y fundamentalmente la adquisición de hitos del
estatus socioeconómico más bajo, necesitan más pres-
desarrollo en tiempo y forma, para detectar a tiempo
taciones sociales, tienen un nivel de educación inferior
alteraciones y realizar una intervención oportuna, siem-
y mayores tasas de desempleo en comparación con
pre con la mirada de un equipo interdisciplinario.
sus pares RNT.
Cabe hacer una reflexión en cuanto al examen físico
Está demostrado que el nivel socioeconómico y
de Bautista, en su evolución hasta los 18 meses, a par-
educativo de la familia interactúa con el riesgo biológi-
tir de la primera consulta. El aumento de tono a pre-
co. La relación padres- hijo es un factor predictivo del

NÚCLEO 02 A 221
resultado del neurodesarrollo a corto plazo, mientras
que el nivel socioeconómico, lo es a largo plazo. (7)
COMPLICACIONES A CORTO PLAZO: ALTERACIONES
EN EL NEURODESARROLLO Y OTRAS PATOLOGIAS.
Dificultades en la alimentación e hiperbilirrubinemia
La inmadurez se asocia a mayor somnolencia,
menor fuerza muscular y capacidad de succión, con
dificultades en la coordinación succión-deglución
que predisponen a ingesta inadecuada y, producción
insuficiente de leche materna. Todo ello causa malnu-
trición, deshidratación e hiperbilirrubinemia, particu-
larmente en hijos de primíparas añosas o en nacidos
por cesárea. Su vulnerabilidad nutricional específica, a
menudo no reconocida, incrementa la tasa de mortali-
dad y reingresos hospitalarios, 2-3 veces mayores que
los RNT, en los primeros 15 días de vida (8).
Dificultades en el metabolismo de la glucosa
Si bien no existe consenso del valor de glicemia de
riesgo, tampoco conocemos con exactitud el tiempo de
duración necesario para generar un daño neuronal; me-
nores niveles de glicemia durante mayor tiempo, aumen-
tan el riesgo de alteraciones en el neurodesarrollo (9).
Alteraciones en el crecimiento
El riesgo de restricción del crecimiento del PTT es 2,5
veces más alto que el RNT. La nutrición insuficiente al
inicio de la vida tiene efectos irreversibles en el SNC y
puede provocar un peor desarrollo cognitivo. A su vez,
una ganancia excesivamente rápida de peso en los pe-
riodos de lactancia/primera infancia se ha asociado con
síndrome metabólico en la edad adulta (8).
Patología respiratoria neonatal
La morbilidad respiratoria en el PTT es frecuente, en
el periodo neonatal, a medio y largo plazo. Las compli-
caciones neonatales respiratorias ocurren en un 10,5%
de los PTT frente a 1,13% de los RNT. Distintos traba-
jos han sugerido que la administración de corticoides
antenatales en esta población supondría una disminu-
ción de las complicaciones respiratorias en el periodo
perinatal (9). Se ha identificado un mayor riesgo en los
PTT de padecer bronquitis (RR 1,24) y asma (RR 1,68),
de usar esteroides inhalados (RR 1,66), y de ingresar
por problemas respiratorios en los 2 primeros años de
vida (RR 1,99) al compararlos con RNT (10).
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO A NIVEL MOTOR
Los bebés prematuros tardíos presentan alto riesgo
de déficit en el desarrollo psicomotor. Muchas altera-
ciones pueden ser leves y pasar desapercibidas, si no
se realiza un examen adecuado.
Importancia de la multidisciplina en el abordaje
de estos niños. Rol del fisioterapeuta.
El equipo rehabilitador del área de neurodesarrollo
usualmente está constituido por Dr. en Fisiatría, Lic.
en Fisioterapia, Lic. en Terapia Ocupacional, Lic. en
Fonoaudiología, Lic. en Psicología, entre otros. Traba-
jan diversos aspectos, traumatológicos y ortopédicos,
neurológicos, cardiorrespiratorios, entre otros, siempre
222 NÚCLEO 02 A
con abordaje interdisciplinario. Desde el momento en
el que el bebé nace, el equipo rehabilitador trabaja
en la internación brindando pautas a la familia, y cui-
dando la postura del bebé para que pueda adquirir un
adecuado desarrollo motor (11).
Durante la internación, el posicionamiento es uno
de los factores más importantes a tener en cuenta. Los
PT son susceptibles a sufrir disbalances musculares,
asimetrías, ya que presentan debilidad muscular y sus
miembros tienden a estar en extensión. Esto impacta
negativamente en la forma de la cabeza, de la cara, y
en el desarrollo motor. La utilización de “ayudas” para
el posicionamiento, como rollos o toallas para mante-
ner al bebé en flexión, con las manos en línea media
y los pies juntos (creando una especie de nido) van a
tener un impacto positivo en su postura.
La posición en decúbito prono, con las piernas
flexionadas en leve abducción, va a ayudar al desarro-
llo del bebé. Una vez que el bebé se encuentre correc-
tamente posicionado, comenzaremos con la evalua-
ción. De aquí se desprenden cuatro categorías:
Los parámetros fisiológicos : respiración, color, pro-
cesos digestivos.
Organización de los estados del sueño-vigilia , esta-
dos de alerta e irritabilidad .
Organización motora : patrones de movimiento espon-
táneos o provocados, movimientos de contorsión (Wri-
thing) hasta las 45 semanas, de forma elipsoidal, peque-
ña amplitud y velocidad lenta - moderada y movimientos
Fidgety hasta las 65 semanas, que son movimientos
circulares, de velocidad moderada, que se observan en
cuello, tronco y miembros en todas direcciones (12).
Interacción social y con objetos , de aquí se determi-
na la capacidad de autorregularse.
En el momento que es dado de alta, ingresa al
control con el Equipo de Seguimiento de Prematuros
y Niños de Alto Riesgo (SAR), se realiza evaluación
neurológica y física del niño, y si no presenta anoma-
lías, se brindan pautas de estimulación del desarrollo
psicomotor. En el caso de examen alterado, se deriva
al equipo rehabilitador para comenzar tratamiento
multidisciplinario (13).
En el momento de la evaluación por el equipo re-
habilitador en nuestro país, lo más importante que
tenemos en cuenta es la observación del bebé: en qué
etapa del desarrollo motor está y qué hitos del desa-
rrollo ha logrado; cómo realiza sus movimientos y de
qué forma, la evolución de las reacciones arcaicas y la
evolución del tono muscular.
Se utilizan diversas escalas como :
CIF (escala de Clasificación Internacional del Fun-
cionamiento, de la Discapacidad y de la Salud), en su
versión para niños y jóvenes.
Escala de Ainsworth modificada que evalúa el
tono muscular en neonatos.
A partir de los 2 años se pueden utilizar otras escalas
como:
Gross Motor Function Classification System
(GMFCS), Bimanual Fine Motor Function (BFMF) y
Sistema de Clasificación de Comunicación Funcio-
nal (CFCS), entre otras.
Basado en el examen y lo que la familia tenga como
objetivo para el niño, se plantea el tratamiento que se
le brindará con ell objetivo principal de aumentar la ca-
pacidad del niño de funcionar. De esta manera se reali-
zará intervención temprana para estimular el desarrollo
motor, abordar desde terapia del neurodesarrollo si nos
encontramos con un desarrollo atípico, y dar pautas
a los familiares para realizar en la casa. El tratamiento
incluye participación activa del niño y de su familia.
El abordaje contribuye con la independencia y cali-
dad de vida del niño.
Es de suma importancia trabajar interdisciplinaria-
mente con Fonoaudiología, Terapia Ocupacional y Psi-
comotricidad, para realizar un abordaje integral.
PRETÉRMINOS TARDÍOS Y PROGRAMAS DE SE-
GUIMIENTO DE ALTO RIESGO
El equipo de pediatría de los centros de atención
primaria (CAP), en Uruguay, tiene un papel funda-
mental en el seguimiento del PTT. El programa de se-
guimiento de los PTT en los CAP tiene como finalidad
el apoyo a los padres, facilitar hábitos y actitudes de
salud positivas en los niños y detectar precozmente
problemas de salud, facilitando su seguimiento y deri-
vación, si es necesario.
Recomendaciones generales
• Realizar un seguimiento específico a todos los bebés
PTT programado desde el alta, teniendo en cuenta
los recursos de cada zona, entre atención primaria y
hospital. En este aspecto cabe destacar la importancia
de dejar de ver a este grupo de niños como exentos de
complicaciones, porque no presentan pesos “tan ba-
jos”, ni son “tan prematuros”, porque se ha demostra-
do, como ya hemos explicado, la mayor morbimorta-
lidad asociada que tienen y es fundamental, erradicar
las altas precoces, sin vinculación con un SAR.
• Realizar el programa de seguimiento del prematuro
de 34 a 36 semanas (14, 15, 16, 21).
• Diseñar estrategias de atención primaria para evitar
abandonos del SAR (15).
• Mantener un sistema de formación continuada que
asegure la adecuada implantación del SAR en atención
primaria.
• Las visitas de seguimiento se realizan según la ECo
hasta los 2 años de edad, y a partir de esa edad, hasta
los 6 años, según edad cronológica.
Recomendaciones para la coordinación atención
hospitalaria-primaria
• Recordar que todos los ingresos de pacientes a los
programas de seguimiento comienzan con la conexión
a estos programas, desde las unidades neonatales.
• En el informe de alta especificar las visitas programa-
das a realizar en el hospital según los antecedentes, o
por intervenciones que precisen de unidades especiali-
zadas hospitalarias (15,16).
• Valoración por el pediatra de atención primaria, de
todos los PTT dados de alta hospitalaria, en un plazo
nunca superior a las 48 horas después del alta (17).
• En relación con el carnet de salud, se recomienda
que, además de cumplimentar los datos correspon-
dientes hasta el alta hospitalaria, se brinden copia de
vacunas administradas, el número de registro del test
de cribado endocrino-metabólico y el resultado del
cribado auditivo. La cartilla o carnet de salud es un
documento válido para especificar el calendario de los
controles posteriores.
• Se recomienda que los profesionales implicados en
el seguimiento del niño tengan acceso a una historia
clínica electrónica común, de ser posible en red, con
todos los centros de seguimiento del país. realizadas,
especificando la valoración clínica y las recomendacio-
nes derivadas de la situación del niño (16).
Frente a riesgo socio ambiental el equipo del CAP con-
firmará la implicación de los trabajadores sociales y
trabajará de forma coordinada con ellos (15,16).
Recomendaciones sobre neurodesarrollo
• Desarrollar un enfoque multidisciplinario coordinado
por el pediatra y centrado en la familia y la escuela.
Crear un ambiente familiar de apoyo seguro (18).
• Método de screening: cuestionario para padres: Ages
and Stages Questionnaire® 3ª edición a la edad de 12,
24 meses de ECo y a los 4 y 5 años de edad cronológi-
ca, a todos los PTT, o al menos, a aquellos con factores
de riesgo asociados a un peor neurodesarrollo (10).
• En aquellos con resultados por debajo de los puntos de
corte especificados para el ASQ3®, en puntuación glo-
bal o más de un dominio, realizar un test de Bayley III, el
Cuestionario de autismo en la infancia modificado, si sos-
pecha trastorno del espectro autista (MCHAT) a los 18
meses y/o el cuestionario de Swanson, Nolan y Pelham
de 1983 versión IV, si se sospecha déficit de atención (10).
• Si se detecta alguna alteración en el desarrollo neu-
rológico, se derivará a atención temprana, con el obje-
tivo de minimizar secuelas a largo plazo (10, 19).
• Ante la sospecha de trastorno del neurodesarrollo
solicitar evaluación del centro educativo, intervención
precoz por el equipo multidisciplinario y de no estar es-
colarizado, sugerir la escolarización, con el fin de tener un
mejor impacto en el posterior rendimiento escolar. (10).
Recomendaciones sobre nutrición y crecimiento
• Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de
ECo y luego complementará con otros alimentos.
• Apoyo a la madre y el padre por grupos especiali-
zados en lactancia durante la internación y en la co-
munidad al alta, incluso en la extracción de su leche
y administración de la misma. De no poder lograrse,
se recomienda suplementar con preparado para la
lactancia específico para PT. Se sugiere recomendar el
método canguro en casa, después del alta; es eficaz y
fácil de aplicar, fomenta la lactancia materna, la salud
y el bienestar del RN y de sus padres (20).
• Antes del alta hospitalaria hay que concienciar a los
padres de que su hijo tiene un riesgo aumentado de
NÚCLEO 02 A 223
dificultades de alimentación, hiperbilirrubinemia y des-
hidratación. Educar a los padres para reconocer estos
problemas (10).
• Garantizar valoración pediátrica a las 24-48 horas del
alta hospitalaria y revisiones semanales en atención
primaria hasta las 40 semanas de edad posmenstrual,
o hasta establecer lactancia eficaz, con ganancia de
peso adecuada (10).
• Si el crecimiento es subóptimo, revisar la técnica de
lactancia materna. Si después de asegurar una técnica
correcta, el incremento de peso es < 20 g/día deben
aportarse diariamente 2 o 3 tomas de fórmula en-
riquecida o fórmula de PT hasta las 40 semanas de
edad posmenstrual.
• Introducir los alimentos sólidos no antes de los 6
meses de ECo y cuando el niño muestre suficiente
madurez del desarrollo, y animar continuidad de LM
hasta el año de vida o más allá, junto a la alimentación
complementaria (10).
• Todos los PTT deben recibir vitamina D y hierro (10)
• La monitorización del crecimiento es un componente
de buena práctica clínica y es un indicador fácil del esta-
do de salud y el nutricional (10). Trasladar las mediciones
de peso, longitud-talla y perímetro cefálico, a las gráfi-
cas de crecimiento de la OMS hasta los 2 años de ECo.
Recomendaciones sobre respiratorio
• Identificar los PT con riesgo de morbilidad respirato-
ria derivada del periodo neonatal precoz.
• Establecer un circuito de seguimiento de enfermedad
respiratoria multidisciplinar (neumólogo, neonatólogo,
pediatra de atención primaria), especialmente entre
aquellos pacientes con complicaciones respiratorias en
el periodo posnatal (10,21).
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* Estefani Paola Nobile González
Residente de Pediatría en Médica Uruguaya Corporación de Asistencia
Médica MUCAM, Clínica Pediátrica ‘C’ Departamento de Pediatría de la
Facultad de Medicina, Universidad de la República Oriental del Uruguay.

* Carolina Verónica Álvarez Cabrera

Residente de Pediatría en Médica Uruguaya Corporación de Asistencia
Médica MUCAM, Clínica Pediátrica ‘C. Departamento de Pediatría de la
Facultad de Medicina Universidad de la República Oriental del Uruguay.

* Mariana Bauger Cano

Médica, Universidad Nacional de La Plata (UNLP), Buenos Aires, Ar-
gentina. Pediatra, Universidad de la República Oriental del Uruguay
(UDELAR).

Expertas
* Gabriela Bazán Taibo
Doctora en Medicina de la Universidad de la República Oriental del
Uruguay (UDELAR) de Montevideo, Uruguay. Especialista en Pedia-
tría y Neonatología, UDELAR. Ex -Asistente de Cátedra del Depar-
tamento de Neonatología de la Maternidad del Centro Hospitalario
Pereira Rossell, Montevideo, Uruguay. Especialista en Desarrollo
Infantil. Socia Fundadora de Asociación Latinoamericana de Segui-
miento Pediátrico y Neonatal (ALSEPNEO).

* Romina Esponda Cerrutti

Médica. Especialista en Pediatría y Neonatología. Ex-Asistente de Neo-
natología de la Maternidad del Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quinte-
la” de Montevideo, Uruguay. Diplomada en Neurodesarrollo. Maestría
Pro.in.bio de Ciencias Biomedicas (UDELAR). Miembro de ALSEPNEO.

* Delfina Zambras Carrére

Licenciada en Fisioterapia, Escuela Universitaria de Tecnología Mé-
dica, Facultad de Medicina, Universidad de la República Oriental del
Uruguay. Terapeuta en Desarrollo (TND) Concepto Bobath, Centro
de Parálisis Cerebral, Buenos Aires, Argentina. Integrante del plantel
del Sector de Neuro-ortopedia, Centro Hospitalario “Pereira Rosse-
ll”, Montevideo, Uruguay. Miembro de ALSEPNEO

NÚCLEO 02 A 225
226 NÚCLEO 02 A
11 1
LACTANCIA MATERNA
Lactancia materna en el Recién Nacido sano y enfermo
Por Milagros González Godoy, Constanza Belén Peirano, Claudio Adrián
. Pasalacqua y Clelia Gabriela Elsa Bertani
Experta: María Cristina Malerba*
Caso clínico 1
Jhatziry, recién nacido sano, su madre cree que que-
da con hambre
Motivo de consulta: Preocupación materna por-
que Jhatziry se queda con hambre.
Jhatziry nació a término, de parto vaginal, cefálica,
edad gestacional (EG): 39 semanas, peso al nacer: 3110
gramos, adecuado a EG (RNTPAEG) Talla: 48 cm y PC:
34,3 cm, APGAR 8/9. Embarazo controlado, serologías
negativas, Gesta1 Para 0. Grupo y factor madre-hijo:
0+/0+. Internación Conjunta por 48 horas., constatán-
dose buena técnica de lactancia y sin patologías. Al
alta, pesó 2990 gramos (4% menos que peso del naci-
miento). Citado a los 7 días para el primer control.
A los 7 días de vida, acuden Susana (la mamá) y
Jhatziry al Consultorio de demanda espontánea del
Hospital, para primer control de salud. Susana se
muestra preocupada porque Jhatziry se queda con
hambre y Elena (su suegra) le recomendó complemen-
tar con fórmula de inicio, por lo que Jhatziry actual-
mente recibe pecho más complemento con biberón.
Al preguntar sobre el deseo de continuar con la lac-
tancia, Susana refiere querer continuar amamantando,
pero se angustia por sentir que no va a poder.
Antropometría de Jhatziry: peso de 3300 gramos,
progreso de 44 gramos/día. Se explica a la madre que
el progreso de peso es adecuado, pero que el incre-
mento/día supera lo deseado y no es necesario con-
tinuar con el biberón. El Pediatra dedica el resto de la
consulta a hablar de los beneficios y técnica de lac-
tancia materna, así como derribar mitos. Explica que
el alimento artificial con biberón con tetina artificial,
posiblemente le produzca dificultades para prenderse
al pecho (confusión de pezones).
Reflexiones y comentarios
La lactancia materna es el alimento ideal para el
recién nacido (RN), fortaleciendo el vínculo entre la
persona gestante y su hijo. Todos sus beneficios al-
canzan a los nacidos a término y particularmente a los
prematuros y bebés enfermos. Es importante observar
los desafíos qué implica la lactancia para las familias y
apoyar desde el equipo de salud para sostenerla, si es
el deseo materno.
Los temas de la consulta abarcan:
Deseo materno:
Lo primero a tener en cuenta al iniciar la evaluación
y consejería sobre la lactancia es preguntar sobre el
“deseo de amamantar”. Las madres puérperas se en-
cuentran bajo estrés emocional, psicológico, físico y
en ocasiones, bajo el efecto de la vulnerabilidad social.
Cada persona gestante, presenta situaciones fami-
liares y psicosociales, que debemos conocer para no
ejercer más presión sobre ellos. Por eso, iniciamos este
capítulo recalcando la importancia de conocer si la ma-
dre desea amamantar y ofrecer un espacio de escucha
de sus motivos, y así poder aconsejar para que tome la
decisión, y nosotros acompañar. Debemos asegurar-
nos que reciba la mayor información posible y como
equipo de salud, además de acompañar a la familia
en su decisión, dar las herramientas necesarias para
enfrentar los desafíos que tanto la lactancia como la
alimentación complementaria presentan. Incluir a los
miembros de la familia para apoyar y ayudar a cumplir
el deseo de la madre.
Beneficios de la lactancia materna
La leche materna contiene todos los nutrientes ne-
cesarios para el lactante durante los primeros 6 meses
de vida. Los profesionales de salud deben recomendar
la lactancia exclusiva en los primeros 6 meses, para
complementaria con la incorporación de la alimenta-
ción hasta los 2 años.
Motivos para recomendar la lactancia materna exclusiva:
• Refuerza y fortalece el vínculo madre-hijo y favore-
ce el apego
• Protege contra infecciones respiratorias, gastroin-
testinales, otitis y muerte súbita.
• Reduce el riesgo de sobrepeso y obesidad en infan-
cia y adolescencia.
• En las personas gestantes disminuye riesgo de san-
grado posparto y la recuperación del útero es más
rápida. Protege contra el cáncer de mama y ovario.
• Económica: recurso natural, seguro y renovable
disponible en tanto haya deseo materno sin ningún
tipo de intermediación ni gastos adicionales.
Técnica:
Antes de ofrecerle ayuda: observar el tiempo ne-
cesario para ver lo que ella hace- se sugiere “para ver
cómo interactúan la mamá y su bebé”, no precipitarse
o forzar a hacer algo que la mamá no está preparada
para recibir o hacer. Ofrecerle ayuda, no “reempla-
zarla”, el objetivo es ayudar a encontrar una posición
adecuada y cómoda para ambos. Brindar información,
para lograr que la lactancia sea efectiva y sostenida en
el tiempo.
NÚCLEO 02 A 227
 Durante el amamantamiento mantener una postu-
ra cómoda y relajada de acuerdo a la situación, lugar
y circunstancias de la díada; incluso aunque la mamá
se encuentre acostada. Es importante mostrarle las
distintas posiciones para colocar a su bebé al pecho.
Sugerir mantener la cabeza y el cuerpo del lactante
alineados con el pecho materno. (Fig. 1 y 2)
Figura 1. Foto extraída: www.aeped.es/sites/default/files/re-
comendaciones_lm_26-1-2012.pdf
Figura 2. Foto extraida: www.aeped.es/sites/default/files/re-
comendaciones_lm_26-1-2012.pdf
Figura 3. Foto extraída: www.aeped.es/sites/default/files/re-
comendaciones_lm_26-1-2012.pdf
228 NÚCLEO 02 A
Los 4 puntos claves:
La cabeza y el cuerpo del bebé deben estar en línea recta
• Su cara debe mirar el pecho, con la nariz frente al pezón
• La madre debe mantener el cuerpo del bebé cerca
de ella
• Si el bebé es un recién nacido, debe sostenerle las
nalgas y no solamente la cabeza y hombros
Lo más importante es que el agarre al pecho y la
succión sean adecuados, la posición ideal será una
elección de cada diada, según características anató-
micas y preferencias de ambos. El agarre debe ser del
pezón y aréola, con los labios del lactante evertidos
(boca de pescado) para optimizar la succión. La lengua
debe quedar debajo del pezón y la nariz y mentón del
lactante, deben quedar contra el pecho. La succión es
inicialmente rápida y superficial, luego lenta y profun-
da. Se suele escuchar la ingesta acompañada de los
movimientos mandibulares y debe presentar momen-
tos de pausa. (Fig.3)
Es importante variar de posición para vaciar el pe-
cho por completo evitando obstrucciones y mastitis.
Recomendamos para favorecer el correcto agarre y succión:
• Tomarnos el tiempo necesario para explicar adecuada-
mente la técnica y las distintas posturas y posiciones.
• Establecer la lactancia de forma precoz.
• Evitar el uso de chupete hasta que la lactancia está
instalada.
• Presencia de un miembro del equipo formado en
puericultura.
• La madre puede sostener el pecho con su mano li-
bre y estimular los labios del niño con el pezón, has-
ta que abra ampliamente la boca.
Los padres deben conocer las señales del niño/a
para ofrecer el alimento en el momento adecuado.
El llanto muy frecuente puede alterar la relación
entre el bebé y su madre y causar tensión entre otros
miembros de la familia. Una forma importante de ayu-
dar es dar “consejería” sobre el llanto del bebé. Antes
de amamantarlo, es aconsejable tranquilizarlo y con-
solarlo. (Cuadro 1)
Cuadro 1: Razones por las cuales lloran los bebés
Incomodidad Está sucio, tiene calor o frío
Cansancio Demasiadas visitas
Sustancias que consume la
Dolor o Enfermedad
mamá
Contenido en los brazos,
Hambre
abrazado
Cólicos Ser alzado, acurrucado
Bebés que requieren más
atención
Le molesta la ropa, medias
¿Cómo empoderar a las madres?
La forma más efectiva de empoderar a las madres
durante la lactancia, para que se transforme en un
proceso armónico de alimentación y de constitución
del vínculo entre ambos, es brindando la información
adecuada, durante la consulta prenatal, postnatal y en
las consultas pediátricas. Anticiparnos a lo que puede
suceder entre una consulta y la próxima es efectivo
para tranquilizar a los padres ante situaciones nuevas
con el niño en el hogar.
Recomendamos informar previo al alta de la ma-
ternidad, sobre la bajada de la leche. El calostro es la
leche inicial, baja en volumen (se mide en gotas) pero
alta en nutrientes, contiene todo lo que el lactante
necesita. Se produce hasta el día 3-4 post parto, mo-
mento en el cual comenzará lentamente a aumentar
la cantidad de leche. Los padres deben saber que el
principal estímulo para la producción de leche es la
succión, por lo que, si el niño recibe biberón, es posible
que la producción disminuya.
Una inquietud frecuente de los padres es creer que
quedan con hambre. Entonces, inician complemento pre-
cozmente y, de forma innecesaria. Esta situación puede
ser influenciada por familiares o allegados que, por des-
conocimiento, opinan que la madre tiene poca leche.
Es primordial realizar anamnesis completa con eva-
luación física, que incluya antropometría y curva de
crecimiento, luego tranquilizamos a la madre y/o fami-
lia comentando el crecimiento del bebé y que el llanto
o búsqueda del bebé puede ser por otra causa. Cuando
se complementa la lactancia, si no es necesario, puede
producirse el destete en forma anticipada, ya que ha-
brá disminución de la producción de leche. Estos esce-
narios suelen coincidir con momentos de crecimiento
acelerado del niño donde incrementa la necesidad de
alimento y se muestra más demandante.
¿Qué es el código internacional de comercializa-
ción de sucedáneos de la leche materna?
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo
de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) insisten
desde hace muchos años en la importancia de sostener
la lactancia natural. La frecuencia y duración de la lactan-
cia, están sujetas a la influencia de diversos factores. (9)
El Código es un conjunto de recomendaciones que
regulan la comercialización de los sucedáneos de la
leche materna, biberones y tetinas. El objetivo del Có-
digo es frenar la comercialización agresiva e indebida
de sustitutos de la leche materna.
El Código Internacional de Comercialización de Su-
cedáneos de la Leche Materna fue aprobado en 1981,
en la 34ª Asamblea Mundial de la Salud, para proteger
y fomentar la alimentación adecuada del lactante y del
niño pequeño. Pretende «proporcionar a los lactan-
tes una nutrición segura y suficiente, protegiendo y
promoviendo la lactancia natural y asegurando el uso
correcto de sucedáneos de la leche materna, cuando
éstos sean necesarios, sobre la base de una informa-
ción adecuada y mediante métodos apropiados de co-
mercialización y distribución» 10Puntos principales del
Código Internacional:
No publicitar fórmulas lácteas, alimentos infantiles,
mamaderas, etc.
No entregar muestras gratis a las madres.
No alentar su uso desde los servicios de salud.
No permitir el contacto de “promotoras” con las ma-
dres en los servicios de salud.
No permitir que las empresas hagan regalos al perso-
nal de salud, eventos, etc.
No usar las etiquetas de los productos, fotos, imáge-
nes que idealicen la alimentación artificial.
Brindar información científica y verídica a los profesio-
nales de salud.
Incluir en todas las etiquetas de los productos los be-
neficios de la lactancia materna.
No promover productos no adecuados para a alimen-
tación de bebés (agua azucarada, etc.).
Adhesión al Código de Comercialización de Sucedá-
neos de la Leche Materna, incorporado al Código Ali-
mentario Argentino por Resolución Conjunta 97/2007
y 301/2007.
Leyes: Mujer y el trabajo (3)
La lactancia materna es protegida por los orga-
nismos del Estado y para ello se dictaron numerosas
leyes a nivel nacional y provincial a fin de brindar pro-
tección para el binomio madre hijo/a.
• Ley 25929/2004 de Parto respetado.
• El decreto 22/ 2015 reglamentario de la Ley
26873/2013 Promoción y Concientización pública de
la lactancia materna, promueve los “Espacios Ami-
gos de la Lactancia”.
• Ley 20744/76 – Art. 179 Ley de Contrato de trabajo
garantiza que toda madre trabajadora podrá dispo-
ner de 2 descansos para amamantar en el transcur-
so de la jornada laboral.
• Ley 2958. Implementación de Lactarios en las Insti-
tuciones del sector público.
Caso clínico 2
León recién nacido prematuro (pt) y lactancia materna.
Motivo de Consulta: León es prematuro y hay que
intervenir para lograr lactancia materna
León nace por cesárea sin trabajo de parto por Do-
ppler patológico, PT de 32 semanas, con peso de naci-
miento 1600 gramos. Recién nacido PT peso adecuado
para la edad gestacional (RNPT/PAEG), talla: 40cm, perí-
metro cefálico: 30 cm, APGAR 7/9. Embarazo controlado,
Gesta 2 Para 1, diabetes gestacional tratada con dieta, e
hipertensión inducida por el embarazo. Recibió madura-
ción pulmonar completa con corticoides. Presenta buena
adaptación cardiorrespiratoria sin patologías asociadas
a su condición clínica. Ingresa a Unidad de Cuidados In-
tensivos Neonatales (UCIN) por su condición de PT. Se
decide comenzar con Nutrición parenteral y con leche
materna por Sonda Orogástrica (SOG).
NÚCLEO 02 A 229
 Su madre se encuentra angustiada por no poder
instaurar la lactancia materna.
¿Qué recomendaciones le daría a la madre de León?
¿Qué alternativas tiene para que su hijo pueda alimen-
tarse con su leche? ¿Cómo estimular el proceso desde
ahora para facilitar la instauración de la lactancia,
cuando la succión sea posible?
Reflexiones y comentarios
La lactancia en RNPT presenta dificultades particu-
lares. Los bebés menores de 34 semanas de gestación,
no coordinan succión/deglución/respiración por lo que
Fig. 4. Foto extraída: https://www.medela.es/lactancia-pa-
ra-profesionales/ucin/alimentacion/cartera-de-productos
Fig. 5. COPAP. Foto extraída www.webconsultas.com/be-
bes-y-ninos/el-bebe/el-bebe-prematuro-mejora-con-la-inte-
raccion-materna-14913
Fig. 6. Método “Madre Canguro” Foto extraída: www.pro-
yectomamas.tv/2017/03/el-metodo-de-madre-canguro-esen-
cial-para-establecer-un-vinculo-con-tu-bebe
230 NÚCLEO 02 A
la succión es NO nutritiva. Se recomienda realizar con-
tacto al pecho precoz, Contacto Piel a Piel (COPAP)
y asesorar para la extracción de leche en el Centro de
Lactancia. Estos desafíos deben ser acompañados y
asesorados por el equipo de salud para fomentar el
vínculo madre/bebé.
El nacimiento anticipado produce una interrupción
abrupta del aporte de nutrientes, lo que hace más im-
portante el sostén nutricional. El aporte adecuado de
nutrientes y energía es de fundamental importancia,
dado que el comienzo de la desnutrición se produce
en el momento del ingreso a UCIN. Se encuentra ante
una “emergencia nutricional”, con escasas reservas y
enfrenta el desafío de tolerar el alimento y de desarro-
llar la capacidad madurativa y funcional para poder in-
corporarlo de forma activa. Estos pacientes requieren
alimentación con Nutrición parenteral total (NPT) y
nutrición enteral por SOG/SNG, comenzando precoz-
mente si el estado de salud del bebé lo permite, prio-
rizando la leche materna, si está disponible. Nuestro
objetivo es el inicio precoz con calostro desde el 1° día
y la alimentación enteral mínima.
El aporte inadecuado de nutrientes se verá refleja-
do durante su crecimiento en diferentes áreas como
alteraciones en el crecimiento pondoestatural y de de-
sarrollo neuromadurativo.
LA SUCCIÓN
Los recién nacidos PT presentan, según su edad
gestacional (EG), inmadurez en la succión. Entre la
semana 18-24 se integra el patrón de succión no nu-
tritiva, sin ingesta de alimento. A la semana 32, logra
relativa organización de la succión-deglución, aunque
la respiración no está bien sincronizada, por lo que
pueden presentar apneas, desaturación y bradicardia.
Entre las semanas 32-36 presenta una succión transi-
cional, todavía inmadura. A las 37 semanas, se obtiene
el patrón coordinado succión-deglución-respiración,
recordando que la evolución de las habilidades para
la alimentación oral en los RNPT, dependerá en cada
caso de su historia prenatal, internación en UCIN, in-
tercurrencias, y no solamente de la EG.
EXPERIENCIAS ORALES POSITIVAS
El camino hacia la ingesta exclusiva por vía oral se
construye con la incorporación paulatina de experien-
cias orales positivas, contacto con el pezón, COPAP,
ofrecer leche materna gota a gota y llevar la mano a la
boca como conducta de autorregulación. De esta for-
ma, se fortalece el vínculo entre el binomio, preparan-
do al lactante para la futura alimentación oral. (Fig. 4)
Contacto Piel a Piel (COPAP) (Figura 5)
Es el contacto entre el pecho desnudo de la persona
gestante y el recién nacido desnudo; en algunos paí-
ses se realiza el” Método Madre Canguro” (12) (Figura
6) favoreciendo en ambos casos, la lactancia materna,
estimulación y protección del vínculo. La voz de la ma-
dre, su arrullo, su entorno familiar, servirán de factor
enriquecedor desde el punto de vista neurológico y
cognitivo. El contacto piel a piel también puede ser
brindado por el padre u otro adulto. Es importante
instaurar el COPAP 6 lo antes posible en UCIN para
estimular el vínculo y favorecer la lactancia a futuro,
cuando el bebé se encuentre en condiciones de iniciar
la succión nutritiva. Es un Modelo de Atención Seguro
y Centrado en la Familia, favorece la sobrevida y con
una importante relación costo beneficio. (7)
El personal de salud debe potenciar el rol de la madre
y la familia como cuidadores principales. Su voz, calor y
cariño contribuirán al desarrollo y crecimiento de su hijo.
Beneficios:
• Disminuye los niveles de estrés en el RN, por la dis-
minución de cortisol en sangre.
• Facilita la regulación térmica, disminuyendo el con-
sumo energético, y el riesgo de hipoglucemia y me-
jorando la adaptación metabólica.
• Tiene un efecto favorable en el proceso de vincula-
ción madre-recién nacido.
• Favorece la estabilidad respiratoria y cardíaca.
• Favorece el amamantamiento precoz y la lactancia
prolongada.
• Estimula la secreción de oxitocina.
• Favorece la confianza y seguridad materna para el
cuidado del RN.
• Produce satisfacción materna, expresión de senti-
mientos positivos de reciprocidad y disminución de
niveles de depresión post parto.
Barreras
• Falta de información o apoyo por parte del personal
de salud.
• Falta de privacidad: nivel de ruido y actividad circun-
dante en UCIN.
• Limitación de oportunidad para la práctica: madre
internada o en recuperación.
PECHO ESTÍMULO
La succión no nutritiva promueve la digestión,
porque estimula la producción de enzimas. Se debe
colocar al niño cerca del pezón en el momento de la
alimentación enteral, para que a través de los sentidos
se familiarice con la experiencia y comience a asociar el
pecho con la ingesta.
EXTRACCIÓN DE LECHE (3)
Si el bebé no puede alimentarse por vía oral, animar
a la madre a que se extraiga la leche para mantener
la producción, hasta que su bebé pueda prenderse al
pecho. La leche debe extraerse con la frecuencia que el
bebé mamaría, inclusive por la noche. Puede guardar
su leche en recipientes y refrigerarla inmediatamente,
rotulando con la fecha de extracción. (4)
La extracción de leche es útil para:
• Aliviar la ingurgitación y retención de leche.
• Alimentar al bebé mientras aprende a succionar y al
bebé enfermo cuya succión es débil.
• Mantener la producción de leche cuando la mamá o
el bebé están enfermos.
• Dejarle la leche al bebé cuando su mamá debe ir a
trabajar.
• La extracción manual es útil; se puede realizar en
cualquier lugar y momento, con buena técnica pue-
de ser muy eficaz. Por ese motivo se debe ofrecer
un espacio para poder realizarlo en forma cómoda, y
con las medidas de higiene adecuadas, si es posible
cerca de su hijo/a.
Se recomienda al menos una extracción de leche noc-
turna con un intervalo máximo de 5 horas, para permitir
la adecuada producción. Recordar a las madres que la
máxima producción se alcanza a las dos semanas, para
prevenir frustraciones antes de este momento.
Tener en cuenta que el reflejo de eyección de leche
es estimulado con la relajación, fotos de su hijo/a, y
se inhibe por estrés, cansancio; es importante brindar
contención a las madres que lo requieran.
Comentario de Experta: Lic. María Cristina Malerba
A pesar del trabajo conjunto, las tasas de lactancia
en Argentina no alcanzan los niveles deseados. Según
datos preliminares presentados en 2022 de la Encuesta
Nacional de Lactancia (ENaLac), el 97% de los recién
nacidos (RN) inician la misma, pero sólo el 75% tiene
lactancia exclusiva (LME) al alta de la Maternidad. El
porcentaje de LME desciende a medida que aumenta la
edad de los niños, siendo del 52% a los dos meses y del
42% a los seis meses. Según datos relevados en dicho
documento, pese a las campañas de concientización en
los equipos de salud perinatal, 7% de los RN, son pues-
tos al pecho por primera vez luego del primer día de
vida, y 2% nunca fue puesto al pecho en la internación.
En el presente capítulo los autores presentan un mate-
rial útil para los equipos perinatales, que pueden leer e
intercambiar en sus instituciones y centros. La lactancia
será posible si las personas gestantes reciben un trato
respetuoso durante su trabajo de parto y parto, libre
de prácticas invasivas rutinarias. Es necesario que se
practique el inicio de la lactancia desde la sala de partos
o quirófano, evitando separaciones innecesarias de la
madre y el RN, con la presencia de un acompañante,
como contempla la Ley 25929 de Parto Humanizado
(sin embargo, según la ENaLac, solo al 56% de las mu-
jeres con parto vaginal se les ofreció la presencia de un
acompañante y al 40% de las que tuvieron cesárea).
Acompañar a las personas que eligen amamantar,
ayudarlas a sortear las dificultades que surjan, son ta-
reas que requieren capacitación, actualización y consen-
so interdisciplinario. Como los autores refieren en el caso
de Susana y Jhatziry, la confianza en la propia capacidad
de iniciar y mantener su lactancia es el resultado de una
interacción entre la estructura psíquica y emocional de
cada persona que materna y el apoyo familiar, social y
profesional que reciba. Las creencias y expectativas, el
apoyo concreto y práctico de la familia son un factor que
contribuye a las decisiones sobre lactancia. En este caso,
la introducción de la fórmula, impulsada por la percep-
ción materna y familiar de poca producción, tiene con-
secuencias desconocidas por su entorno: interferencia
en la colonización bacteriana del tracto gastrointestinal
NÚCLEO 02 A 231
de Jhatziry, que se asocia con un mayor riesgo de enfer-
medad, incluidas las enfermedades alérgicas y la progra-
mación temprana de enfermedades metabólicas en la
vida adulta, además de riesgo de destete temprano. Es
destacable que los autores han elegido didácticamente,
un primer caso que muestra un motivo frecuente de
consulta, que los profesionales resolverán de acuerdo
con los conocimientos y capacitación que tengan sobre
lactancia. Las personas que amamantan acuden con fre-
cuencia a los profesionales en busca de apoyo, respues-
tas, estrategias concretas, herramientas para solucionar
dificultades en la alimentación de sus hijos. Sin embargo,
la información desde el equipo perinatal no siempre
contribuye a la confianza y a veces reciben mensajes
contradictorios, como recetar fórmula “por las dudas”.
Seguramente el acoso de los laboratorios sobre el ejer-
cicio profesional se va a reflejar en la búsqueda de solu-
ciones rápidas, como nos vende la industria. El camino,
es fortalecer la formación de los profesionales mediante
capacitación y actualización permanente.
El segundo caso, León, PT de 32 semanas de EG,
nos da un amplio panorama del trabajo del equipo de
la UCIN, en las diferentes instancias de nutrición del
RNPT, hasta que pueda alcanzar la alimentación oral
por lactancia exclusiva. El respeto del equipo de los
deseos de la madre y la familia, basada en la informa-
ción, la extracción precoz de leche, son fundamentales.
Desde la impregnación en orofaringe con gotas de
calostro en las primeras horas de vida, la alimentación
enteral mínima, junto con la nutrición parenteral, la
alimentación por sonda orogástrica, la adquisición de
las habilidades de succión y finalmente el acompaña-
miento para encontrar cada díada “su posición” para
amamantarse. Trayecto que no estará libre de compli-
caciones; cada profesional interviniente deberá cono-
cerlo para apoyar el vínculo naciente entre el RN y su
familia, garantía de cobijo y sostén amoroso.
232 NÚCLEO 02 A
Referencias bibliográficas
1. OMS: https://www.who.int/es/health-topics/breastfeeding#tab=tab_1
2. Comité de Lactancia Materna de la AEP. Recomendaciones sobre
lactancia materna del Comité de Lactancia Materna de la Asociación
Española de Pediatría- José M. Morales. 2012
3. Ministerio de Seguridad de la Nación: Consejos para la lactancia
Amamantar es un derecho no un privilegio.
4. Comunidad: Sociedad Argentina de Pediatría: comunidad.sap.org.
ar/index.php/category/bebes/lactancia/
5. https: //bancos.salud.gob.ar/sites/default/f iles/ 2018-10/
0000000239cnt-g09.guia-atencion-parto-normal.pdf
6. Basso G. DESARROLLO EN TECNOLOGÍA. Intervención ultra tem-
prana de cuidados intensivos neonatales. Ed. Médica Panamericana.
2016 ISBN 9789500694889
7. Uranga A. Urman j, Lomuto C. Guía para la atención del parto nor-
mal en maternidades centradas en la familia. Dirección Nacional de
Salud Materno Infantil. Ministerio de Salud, Argentina. 2004
8. OPS. Unicef. Ministerio de Salud de la Nación. Consejería en Lac-
tancia Materna. Curso de Capacitación- Noviembre 2012.
9. https://www.who.int/es/publications/i/item/9241541601
10. https://www.who.int/es/publications/i/item/WHO-NMH-
NHD-17.1
11. Ministerio de Salud de la Nación Nutrición del Prematuro- Reco-
mendaciones para las Unidades de Cuidados Neonatales.. 2015 https://
www.sap.org.ar/docs/comites/cefen/nutricion_prematuros_2016.pdf
12. https://fundacioncanguro.co/
* Milagros González Godoy
Médica. Residente de Pediatría del Hospital de Niños “Ricardo Gu-
tiérrez”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
* Constanza Belén Peirano
Médica. Residente de Pediatría del Hospital de Niños “Ricardo Gu-
tiérrez”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
* Claudio Adrián Pasalacqua
Pediatra y Neonatólogo. Médico de Planta Permanente de la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital General de Agudos “Carlos
G. Durand”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Coordina-
ción/Conducción en UCIN Sanatorio Anchorena, CABA, Argentina.
* Clelia Gabriela Elsa Bertani
Neonatóloga y Pediatra. Profesora en Medicina. Título de la Uni-
versidad del Salvador, Argentina. Jefa de Sección de la Unidad de
Cuidados Intermedios de la Unidad de Neonatología del Hospital
General de Agudos “Carlos G. Durand”, Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, Argentina. Socia titular de la Sociedad Argentina de Pedia-
tría. Integrante del grupo de Seguimiento de Recién Nacido de Alto
Riesgo, CEFEN. Socia Fundadora de Asociación Latinoamericana de
Seguimiento Pediátrico y Neonatal (ALSEPNEO). Asesora externa de
Seguimiento en el Ministerio de Salud de la Nación Argentina.
* Experta: María Cristina Malerba
Licenciada en Enfermería y profesora universitaria, docente del área
perinatal en Universidades públicas y privadas. Capacitadora Uni-
cef- Fundasamin. Miembro de la Comisión asesora en Lactancia del
Ministerio de Salud de Nación Argentina.Directora de los cursos de
postgrado “Cuidados integrales del recién nacido” y “Lactancia para
profesionales” en la Fundación para la Salud Materno Infantil, Fun-
dasamin, Buenos Aires. Miembro del comité ejecutivo de la Revista
Enfermería Neonatal, editada por Fundasamin (https://www.funda-
samin.org.ar/web/revista-de-enfermeria/)
11 2
LACTANCIA MATERNA
Método Madre Canguro Una estrategia para mejorar la
lactancia materna
. Por Lizeth Marín Gómez, María Paula Hincapié Restrepo, Paulina
Sierra Montoya, Ángela María Lombo, Lina María Montes Valdés y
Ana María Cadavid*
Caso clínico
María Antonia nació prematura (PT) e ingresa al
Programa Canguro Ambulatorio (PCA).
Motivo de consulta: María Antonia consulta para
ingreso al Programa de Seguimiento de alto riesgo
(PSAR) con 33+4 semanas de edad postconcepcional
(EPC), y peso de 2000 gramos.
Es hija de Yurany, de 26 años, migrante, con empleo
informal. Antecedente personal de obesidad, multi-
gestante gesta 4 para 3 abortos 1. Hijos de 8, 5 y 2
años, de diferentes padres, dos de ellos nacidos PT, por
causas no claras y con historia de fallo en la lactancia
materna (LM). Su red de apoyo consiste en su pareja
actual, obrero de construcción y sostén económico de
la familia, su madre y su hermana, con ingresos de me-
nos de 1 salario mínimo mensual, para toda la familia.
Inicio tardío del control prenatal y realizó solo eco-
grafía de segundo trimestre. Prueba de tolerancia oral
a la glucosa positiva para diabetes gestacional, ma-
nejada con cambios en la alimentación. Laboratorio:
VDRL, HIV, Hepatitis B NEGATIVOS.
Consulta a urgencias a las 30 semanas de gestación,
con cefalea, náuseas y dolor epigástrico; en la evalua-
ción encuentran cifras tensionales elevadas, por lo cual
remiten a hospital de tercer nivel, donde ingresa en re-
gulares condiciones, en emergencia hipertensiva, con
edema generalizado, alteración de enzimas hepáticas
y trombocitopenia. Diagnostican síndrome HELLP y
realizan cesárea de emergencia.
Nace María Antonia, de sexo femenino, peso 1250
gramos, talla 42 cm, PC 27 cm, Ballard 30 semanas. Es
llevada inmediatamente a servocuna, secada y calen-
tada. Apgar 7 al minuto, 9 a los 5 minutos, no requiere
reanimación avanzada. A los 10 minutos, presenta di-
ficultad respiratoria, se inicia presión positiva continua
(CPAP) en sala de partos y se traslada a unidad neo-
natal (UCIN) donde aumenta requerimiento de FIO2,
por lo que se administra surfactante, con mejoría del
patrón respiratorio y signos vitales estables; se des-
ciende FIO2, permitiendo paso a cánula nasal conven-
cional. La madre ingresa en cuidados intensivos (UCI).
Inicia nutrición enteral trófica a las 24 horas, por ga-
vage con fórmula de 24 kcal/onza, dado que la madre
continúa en UCI. Se permite entrada del padre y abue-
la, 2 a 4 horas, y se inicia posición canguro intermi-
tente, pocos minutos. La madre puede visitar a María
Antonia al cuarto día de vida e inicia contacto piel a piel
intermitente. Enfermería indica a la madre cómo reali-
zar extracción de leche en lactario, pero presenta poca
producción, por lo cual se aumenta progresivamente la
leche de fórmula con algunas tomas de leche materna.
En la segunda semana de vida se logra suspender
nutrición parenteral, con alimentación enteral com-
pleta, pero María Antonia continúa con pobre succión,
por lo cual fonoaudiología indica ejercicios de succión
no nutritiva, con chupo y técnica dedo sonda, para ali-
mentación enteral.
La madre es dada de alta y asiste cada 1-2 días a vi-
sitar a María Antonia, realizando canguro intermitente,
con periodos cortos de amamantamiento, porque Ma-
ría Antonia no presenta adecuado agarre al pezón. La
madre logra dejar algunas onzas de leche extraída.
María Antonia logra alimentación independiente por
biberón, tiene ganancia de peso estable y sus problemas
médicos se resuelven. Es dada de alta a las 33+2 semanas.
Ingresa al PCA a las 33+4 semanas de EPC, 25 días
de edad cronológica (EC), con peso de 2000 gramos,
talla 44.6 cm, PC 29.3 cm. Llega vestida, alimentada
por biberón cada 3 horas, con leche extraída interca-
lada con tomas de fórmula de primera etapa, que el
padre compró porque no succionaba bien.
Yurany, refiere que prepara la fórmula más concen-
trada, para que “engorde mejor la bebé”. En el PCA el
examen físico completo a María Antonia, no encontró
alteraciones físicas.
Se evalúa técnica de lactancia, encontrando: dismi-
nución de producción de leche materna, María Antonia
con pobre agarre al pezón, irritable al ponerla al seno y
cansancio fácil durante la succión. Al observar posición
de la lengua, la adhiere al paladar al estimular y no la
saca, al inicio de la succión.
Se les realizó a ambas, adaptación canguro ambu-
latorio, en posición canguro continua y prolongada,
se retiró el chupo, se realizaron ejercicios de estimu-
lación motora orofacial, con mejoría en el patrón de
succión-deglución- respiración del bebé; crecimiento
estable con LM exclusiva hasta los 6 meses.
Reflexiones y Comentarios
Aunque son claros los beneficios de la lactancia
materna (LM) en bebés PT, los datos epidemiológicos
muestran que en esta población hay menores niveles
de lactancia que en los recién nacidos a término. Anto-
nia ilustra cómo, para establecer y mantener la LM en
un recién nacido PT se requieren acciones proactivas
NÚCLEO 02 A 233
por parte del personal de salud desde el mismo mo-
mento en que se anticipa un parto PT, incluso desde
el control prenatal; la separación del binomio madre
hijo puede influenciar negativamente este proceso. La
aplicación del Método Canguro (MMC) es un aliado a
la hora de preservar la LM.
Dentro de la historia clínica expuesta, encontramos
factores de riesgo prenatales como las condiciones so-
cioeconómicas desfavorables, la multiparidad con histo-
ria de dos hijos pretérmino de causa desconocida y falla
en la LM, inicio tardío del control prenatal y diagnóstico
de diabetes gestacional; todos estos factores se relacio-
nan con mayor riesgo de partos pretérmino en donde
las condiciones del binomio y desarrollo del neonato
dificultan el establecimiento de la lactancia materna.
La falla en la identificación de estos factores prena-
tales, que muestran gestación de alto riesgo, hace que
no haya anticipación al parto prematuro, con falta de
consejería prenatal sobre MMC, sus beneficios y forma
de implementación, así como los beneficios de la LM
y el acompañamiento a la madre que desea lactar. Se
relaciona directamente con falta de preparación para
la lactancia y posterior dificultad.
La aparición de preeclampsia a las 30 semanas
y desarrollo de síndrome HELLP lleva a cesárea de
emergencia, impide el contacto piel a piel al nacer, fun-
damental en el establecimiento de la LM.
Luego, la separación del binomio madre e hija por
un periodo prolongado, debido a sus condiciones de
salud, retrasa el inicio del estímulo de la producción de
leche materna y dificulta la extracción y el estableci-
miento del agarre al seno, con inicio de alimentación
con fórmula que reemplazó la LM y dificultó aún más,
la estimulación de la producción de LM.
El inicio tardío e intermitente de la PC, los periodos
cortos de contacto piel a piel y el poco amamantamien-
to, limitan el acople del binomio a la lactancia y dismi-
nuye la producción de leche materna; las dificultades
en la succión, que impiden el agarre al seno y llevan a
priorizar la alimentación con biberón, se relacionan con
la confusión de pezón, donde por diferencias en el aga-
rre, aumenta la dificultad en la succión del seno.
Finalmente, al establecerse la alimentación enteral
completa no se garantiza acompañamiento del bino-
mio, apoyo para la LM, ni se prioriza el entrenamiento
de la succión al seno; al alta, la alimentación continuó
con biberón, pobre estímulo para la producción de
leche de la madre iniciando alimentación mixta, dificul-
tando más aún la LM exclusiva.
Comentario de experta: Ana María Cadavid
La LM mejora la salud de los lactantes y, en be-
bés PT, protege de enfermedad severa, disminuye la
mortalidad y mejora el neurodesarrollo. Pese a estos
beneficios, la literatura muestra que los PT tienen me-
nor LM al alta, que los bebés de término. Las díadas
de madres y bebés PT inician más tardíamente la LM,
tienen dificultades para establecer LM exclusiva y la
abandonan más rápidamente.
Existen múltiples obstáculos para el establecimiento
234 NÚCLEO 02 A
de LM en los lactantes PT: la enfermedad materna y el
estrés asociado al nacimiento prematuro, la percepción
de la madre, las habilidades del niño, la incoordinación
succión deglución y las patologías del neonato PT que
requieren hospitalizaciones prolongadas, utilización de
dispositivos e intervenciones como el paso de sondas
naso u orogástrica, la intubación orotraqueal entre
otras. Todo esto, en ambientes de cuidado de la salud
cargados de estrés, tanto para la mamá como para el
bebé, poco favorecen LM.
La competencia en LM no se logra a una EG fija, y es
influenciada por múltiples factores de la diada madre
hijo en la práctica clínica. En Suecia y Dinamarca se pue-
den encontrar altas tasas de inicio de LM en PT compa-
rado con otros países desarrollados. Políticas como alta
prioridad en el soporte de la LM, educación prenatal,
alojamiento conjunto con unidades de recién nacido
abiertas, inicio temprano de contacto piel a piel, extrac-
ción de leche materna en las 6 primeras horas de vida,
uso restringido de alimentación con tetero, limitación al
uso del chupo y/o pezonera y normas culturales de ali-
mentación, les permiten LM exclusiva, aún en menores
de 30 semanas EG, con duración más prolongada.
El MMC es una intervención costo efectiva impulsa-
da por la OMS para el cuidado de los niños PT y de bajo
peso al nacer. Comparado con el método convencional,
el MMC ha demostrado disminuir la mortalidad y mejo-
rar resultados de salud a corto y largo plazo, disminu-
yendo la separación de la diada y el estrés. El MMC ha
demostrado aumentar la probabilidad de continuación
de la LM al egreso hospitalario en un 50%, y conti-
nuación a los 3 a 4 meses de vida, en un 39%. Logra
LM más larga y exclusiva a los 1.5, 3 y 6 meses de vida,
reflejado en mejoría del estado nutricional y neurode-
sarrollo. Este efecto positivo sobre la LM se encuentra
incluso cuando se realiza posición canguro intermitente.
El contacto piel a piel es crucial para la transición
a LM exclusiva, acelera el desarrollo neurofisiológico,
contribuye a mejor succión, disminuye la separación
madre hijo, el estrés del nacimiento prematuro, y las
madres se perciben con habilidades para la LM.
La recomendación actual, es iniciar la PC una vez se
tenga estabilizado al recién nacido. La OMS mediante
KMC study group, ha reportado que, en lactantes en-
tre 1000 y 1880 gramos, el inicio inmediato del MMC
resultó en una reducción significativa de la mortalidad
neonatal a los 28 días de vida.
El MMC es la intervención más factible y preferida
para disminuir morbilidad y mortalidad neonatal tanto
en países en vía de desarrollo como desarrollados. En
el caso de María Antonia encontramos que, aunque
se identificaron factores de riesgo que podrían llevar
a un nacimiento PT y a fallo de LM, no se realizaron
intervenciones que permitieran un establecimiento
temprano y mantenimiento de la LM.
¿Qué beneficios trae la lactancia materna espe-
cíficamente en un bebé PT?
LM exclusiva es el método ideal de alimentación
hasta los 6 meses de vida, con numerosos beneficios
corroborados por la evidencia científica; en lactantes
PT son aún mayores a corto, mediano y largo plazo:
• Mejor tolerancia enteral con paso más rápido de ali-
mentación parenteral a enteral total.
• Disminución del riesgo de complicaciones gastroin-
testinales como enterocolitis necrotizante, menor
número de perforaciones intestinales en aquellos
casos en los que se presenta y menos necesidad de
intervenciones quirúrgicas.
• Mejor recuperación postquirúrgica en los casos en los
que se presentan complicaciones gastrointestinales.
• Protección ante infecciones sistémicas y menor
riesgo de sepsis.
• Mejor desarrollo de las funciones neurológicas y
cognitivas, maduración del encéfalo, mejor control
respiratorio (reducción de riesgo de apneas y nece-
sidad de apoyo respiratorio invasivo).
• Estancias hospitalarias más cortas en UCIN.
• Menor riesgo de alergias y mejor desarrollo del sis-
tema inmune debido a la secreción de células, cito-
quinas y otros factores inmunes en la leche materna.
• Disminución del riesgo de enfermedades crónicas
no transmisibles.
¿Cómo el MMC puede ayudar a preservar la lac-
tancia materna en el recién nacido PT?
El MMC, hace referencia al conjunto de acciones
para el cuidado de los bebés PT o a término con peso
menor o igual a 2500 gr, con beneficios como neuro-
protección y estimulación del neurodesarrollo, crear y
mantener el vínculo biológico y emocional que debe
establecerse entre el bebé y su cuidador.
El MMC debe ser iniciado desde sala de partos en
recién nacidos estables, siempre y cuando la madre
esté de acuerdo y en condiciones físicas de realizarlo.
El MMC tiene 3 componentes: la posición canguro,
la nutrición canguro y la salida temprana u oportuna.
1. Posición canguro (PC): El recién nacido debe
encontrarse semidesnudo (gorro, camiseta con aber-
tura delantera, pañal y medias), se coloca entre los
senos de su madre o cuidador en contacto piel a piel,
en posición vertical con la cabeza girada hacia un lado
y los brazos y piernas separados en “posición de rana”.
Se utiliza una faja para sujetar al niño a su cuidador.
Hay 3 aspectos a tener en cuenta para aplicar PC: el
momento de inicio debe ser tan pronto como sea po-
sible, cuando se encuentre fisiológicamente estable; la
continuidad si es posible, 24 horas al día, o intermiten-
te, alternando con incubadora en niños frágiles pero es-

Tabla 1: Beneficios y contraindicaciones de la PC

Beneficios de la posición canguro Contraindicaciones de la PC en la madre o cuidador

- Regula la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno - Enfermedades infecciosas

del niño
- Disminuye el reflujo gastroesofágico
- Mejora el desarrollo neurológico del niño
- Permite lactancia materna precoz
- Regula los ciclos del sueño del niño
- Disminuye las apneas
- Disminuye el dolor y el estrés del niño
- Epilepsia no controlada
- Lesión en la piel que interfiera con la PC
- Enfermedades mentales no tratadas
- Ingesta de medicamentos que actúen sobre el sistema
nervioso central
- Hipertermia
- Madre con patología aguda o incapacitante
- Obesidad importante

Tabla 2: Criterios de elegibilidad para el alta en Canguro ambulatorio

Criterios del niño Criterios de la madre Criterios de la familia

- Adaptación del niño al MMC, regulación - Madre es parte y se ha - Familia disponible para ayudar a la
de temperatura en PC, coordina succión, adaptado al MMC madre y al niño
deglución y respiración - Se siente capaz de PC - Familia entrenada en MMC
- Ha ganado peso en 2 días consecutivos - Sabe cómo amamantar y - La familia seguirá las indicaciones que se
en mayores de 10 días (en menores de 10 extraerse la leche sola den en PCA
días peso estable)
- Se siente física y - La familia puede mantener al paciente
- Terminó sus tratamientos emocionalmente capaz de cuidar a en PC 24 horas
- Recibe menos de 0,5 L de oxígeno su hijo en casa - Vive cerca al hospital o en la ciudad en
- Acceso a PCA que realiza el seguimiento o accede a un
alojamiento madre canguro temporal.

NÚCLEO 02 A 235
tables y la duración, durante la hospitalización o man- El bebé puede ser alimentado en PC, porque mejora
tener después del alta, si el bebé necesita y lo tolera. la producción de leche en recién nacidos PT y de bajo
En los niños en los que no se pudo iniciar PC en sala peso, y se asoció con aumento en la probabilidad de LM
de partos, se recomienda iniciar en alojamiento conjunto exclusiva al alta, o entre las 40 y 41 semanas de EPC.
con su madre o familiar, con el paciente estable, inicial-
3. La salida temprana u oportuna: la salida tem-
mente de forma intermitente, hasta llegar a permanente,
prana del hospital a PCA, ayuda a prevenir infecciones
12 a 24 horas al día, cuando niño y madre lo toleren.
nosocomiales y reintegra al bebé con su familia, física
La PC puede realizarse en todo nacido PT o a tér-
y emocionalmente. Para el cuidado canguro ambulato-
mino, con peso al nacer menor o igual a 2500 gramos,
rio, se debe tener adaptación a PC y nutrición canguro
estable (que se pueda tocar y transportar de la incu-
exitosa del bebé y su madre, la familia debe ser capaz
badora al pecho sin variaciones en los signos vitales).
de seguir las recomendaciones médicas y las reglas
En la tabla 1 se enuncian los beneficios de la PC y sus
de las consultas de seguimiento, las cuales se deben
contraindicaciones.
realizar en una PCA, realizando visitas sistemáticas y
organizadas. (Tabla 2)
2. Nutrición canguro: La principal fuente de ali-
mentación es la LM. Debe iniciar con el calostro, me-
¿Qué acciones en el programa canguro ambulato-
diante succión directa o mediante extracción, con pos-
rio se podrían realizar para incentivar la LM?
terior administración.
Es frecuente encontrar en los recién nacidos PT difi-
Dentro de los objetivos de la adaptación canguro
cultades con la succión, que rechacen el pecho, o bien
hospitalaria, se encuentra desarrollar las capacidades
se muestran inquietos, muy nerviosos y lloren, lo que
de la madre para la LM. Yurani, inició extracción de LM
genera una gran ansiedad en la familia. El bebé puede
al cuarto día de vida, llevando al aumento en la leche
agarrarse de forma superficial lo que puede llevar a
de fórmula y dificultad en LM.
molestias en la mamá durante la lactancia, generando
Hay 3 periodos en la alimentación canguro: Periodo
disminución en la producción de LM y poca ganancia
de transición, desde el nacimiento a los 7-10 días de
de peso en el bebé. Algunas de estas características
vida cuando, en ocasiones, es necesario recurrir a ali-
se encuentran en María Antonia, con pobre agarre al
mentación parenteral o a técnicas de alimentación en-
pezón, irritable, que se cansa fácilmente con la succión
teral. Periodo de crecimiento estable, desde el final
y madre con disminución de producción de leche. Al
del periodo de transición hasta las 40 semanas de EG,
evaluar la succión de María Antonia, con lengua que se
donde el crecimiento es igual al que hubiera ocurrido
pega al paladar, se puede hacer diagnóstico de disfun-
intra-útero. Periodo de seguimiento, que va de las
ción motora oral que interfiere con la succión y puede
40 semanas al año de ECo. Estos 3 periodos condicio-
afectar el crecimiento y el neurodesarrollo de la bebé.
nan las estrategias de nutrición.
Las causas de disfunción motora oral María Antonia
Al inicio la alimentación debe ser administrada a
obedecen al antecedente de prematurez, demora en
intervalos fijos, para asegurar ingesta calórica ade-
el inicio de LM, la separación temprana del binomio
cuada, con el objetivo de lograr aumento de peso
madre-hija por complicación materna y hospitalización
idéntico al crecimiento en la vida intrauterina. En caso
de la bebé en una UCIN que restringe el tiempo con la
de no cumplir el objetivo con LM exclusiva, se debe
familia. Es importante realizar un examen físico com-
identificar posibles causas de ganancia de peso insu-
pleto en PSAR para descartar causas anatómicas de
ficiente; si no se identifican, la LM puede enriquecerse
disfunción motora oral como anquiloglosia, retrogna-
o complementar, se recomienda suplemento del 30%
tia, evaluar tono muscular (hipertonía o hipotonía). A
de la ración teórica diaria, que posteriormente se debe
la vez, evaluar la técnica de lactancia, el patrón de suc-
reducir de forma gradual para que el bebé pueda ser
ción del recién nacido, teniendo en cuenta la posición
alimentado con LM exclusiva.

1 2 3 4

Figura 1. Tomado de http://albalactanciamaterna.org/lactancia/tema-2-como-superar-dificultades/fisioterapia. 30 de agosto 2022

236 NÚCLEO 02 A
de los labios, la lengua y la coordinación de succión,
respiración y deglución que presenta el recién nacido.
En María Antonia, es importante el antecedente de
uso de chupo para alimentarla cada 3 horas con leche
extraída y leche de fórmula infantil de primera etapa
que la madre compró porque “la bebé no succiona
bien”. Una de las causas de disfunción oral secunda-
ria, es el uso de chupos; en este caso es importante
indicar a la familia suspender el uso y explicar de for-
ma sencilla por qué esto afecta la LM; en caso de ser
necesario, utilizar un instrumento como copa o jeringa
para alimentar al bebé. Enseñar a la familia a admi-
nistrar la LM o si se requiere la leche de fórmula y, en
caso de documentar disfunción motora oral, enseñar
a realizar ejercicios para estimular succión al seno, con
el objetivo de mejorar la función motora oral, lograr un
proceso deglutorio óptimo en el bebé y coordinar res-
piración-deglución.
A continuación, se describen algunos ejercicios sen-
cillos y muy útiles para estimular la succión, estos de-
ben ser enseñados a los cuidadores para ser realizados
varias veces al día: (Figura 1)
1. Barrido en carrillos desde articulación temporoman-
dibular hacia comisura.
2. Con dedos índice y pulgar, ejercer presión media de
manera circular en zona de carrillos.
3. Con el dedo índice, trazar círculos alrededor de la
musculatura labial con presión media.
4. Entre los dedos índice y pulgar, protruir el labio in-
ferior y el superior, alternando (como pellizquitos) de
forma rápida pero suave.
Pasar el dedo índice rápidamente por el labio supe-
rior alternando con el labio inferior (como cepillando
los dientes).
Es importante también en caso de disfunción
oral realizar estimulación intraoral:
1. Sobre el paladar, masajear suavemente siguiendo la
configuración del paladar hacia un lado y hacia otro.
2. Masajear suavemente sobre la lengua hacia un lado
y hacia otro.
3. En línea media sobre lengua colocar el dedo índice
y activar reflejo de succión con movimientos de exten-
sión y retracción del dedo.
4. Con el dedo índice masajear suavemente los carri-
llos hacia fuera.
Lo anterior ayuda a promover la LM (componente
de MMC). En este caso es de notar que no se dio edu-
cación a la familia al egreso hospitalario sobre PC, y las
características a cumplir: a) Continua; b) Prolongada;
c) Duradera.
Por último, se debe informar a la familia el derecho de
todo PT a un PSAR de calidad y garantizar el ingreso al
PCA, en un plazo no mayor a 48 horas posterior al alta.
Es importante que todo el personal de salud en los
diferentes niveles de atención en contacto con ges-
tantes y recién nacidos conozcan los efectos y venta-
jas de la LM y la aplicación del MMC en la sobrevida,
morbilidad y mortalidad de los RNPT y de bajo peso al
nacer para que se logre promover de forma temprana
esta estrategia de alto impacto en la salud pública de
la población infantil (1–19).
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238 NÚCLEO 02 A
11 3
LACTANCIA MATERNA
Beneficios de la Lactancia Materna
Por Coromoto Macías de Tomei, Mercedes López de Blanco, Ninelmar
. González, Evelyn Rodríguez, Maibis Mora, Gabriel Mata, Adinmary
Stapleton, Gaudis Guevara y Yeseina Sojo
Experta: María Josefa Castro*
Caso clínico
Ángel y las dificultades para la Lactancia Materna
en Neonatología (UCIN).
Motivo de consulta: Ángel, recién nacido pretér-
mino (RNPT) inicia realimentación con fórmula, des-
ciende de peso y presenta distensión abdominal.
Ángel es un recién nacido de parto eutócico con
33 semanas de edad gestacional (EG) luego de recibir
corticosteroides antenatales, quien ingresó a UCIN por
Asfixia Perinatal y Encefalopatía Hipóxico-isquémica
permaneciendo en ventilación mecánica y soporte
inotrópico por 5 días, peso al nacer: 1.600 gramos.
Durante su permanencia en UCIN, se indicó Nutrición
Parenteral y, al quinto día, se inició alimentación en-
teral con fórmula extensamente hidrolizada, por no
contar con leche de la propia madre (LM) ni donada.
Presentó distensión abdominal intermitente y residuo
gástrico lácteo frecuente sin signos clínicos ni radio-
lógicos de enterocolitis necrotizante, y descenso de
peso a 1.300 gramos, a los 7 días de vida. A los 10 días
de vida, recibía nutrición parenteral con poco progreso
de alimentación enteral por distensión abdominal, y
peso de 1.280 gramos. Se inició alimentación con leche
humana de donante y se estimuló producción de LM,
tras lo cual desapareció distensión abdominal y se lo-
gró ascenso de volumen de tomas hasta alcanzar 130
mL/Kg de LM, sin nutrición parenteral hacía el día 30
de vida y peso de 1.750 gramos.
Comentarios y reflexiones
Ángel es RNPT de 33 semanas y peso bajo al nacer:
1600 gramos (percentil 5 según tablas de Fenton).
Desde sus primeros días de vida, alimentado artificial-
mente, evidenció evolución tórpida con episodios de
distensión abdominal intermitente y residuo gástrico
frecuente, sin signos clínicos ni radiológicos de ente-
rocolitis necrotizante; además, importante pérdida de
peso de 300 gramos (29% del peso al nacer), que se
mantuvo hasta el décimo día, ya que continuó per-
diendo peso. Al iniciar alimentación con leche humana
(LH) de donante, al mismo tiempo que se estimuló la
producción LM con resultados positivos, Ángel experi-
mentó una progresiva mejoría en su cuadro clínico. Re-
solvió la distensión abdominal y aumentó el volumen
de las tomas. A partir del inicio de la alimentación con
LH, experimentó ganancia de peso de 470 gramos, un
promedio de 23,5 gramos /día, dentro de lo esperado.
Diversos consensos internacionales promueven
el inicio precoz de la LH en la primera hora de vida,
también conocida como la “hora sagrada”. El calostro
en los neonatos PT y en aquellos con muy bajo peso
al nacer, se ha considerado como una inmunoterapia
para el desarrollo del sistema inmunológico; hubiera
sido una valiosa ayuda para Ángel. Además, existen
beneficios de la LM exclusiva y efectos protectores en
cuanto a reducción del riesgo de sepsis de aparición
tardía, complicaciones bronco-pulmonares y estimula-
ción del neurodesarrollo.
Determinar la composición de la ganancia de peso
corporal durante el primer año de vida, es fundamen-
tal para la evaluación de los requerimientos nutricio-
nales en niños nacidos a término y, especialmente, en
los bebés PT. Los aspectos dinámicos de esa ganancia
ponderal juegan un rol primordial en la programación
nutricional de la morbilidad en la edad adulta.
El inicio de la lactogénesis en la madre de Ángel, aun
cuando fue tardío, puede considerarse bastante exitoso
y capaz de revertir el deterioro progresivo en su salud.
Comentario de experta: María Josefa Castro
La Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fon-
do de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF),
la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Centro
de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) reco-
miendan LM Exclusiva como forma de alimentación en
los primeros seis meses de vida, siendo superior a la
alimentación con LH de donante, o con fórmula infan-
til. La alimentación con LM ha demostrado reducir el
riesgo de sepsis de aparición tardía, displasia bronco-
pulmonar y otras enfermedades pulmonares crónicas,
enterocolitis necrotizante, retinopatía de la prema-
turidad, alteraciones del neurodesarrollo, además de
rehospitalizaciones posteriores al egreso. (1,3).
Composición de la Leche Materna
Varios factores contribuyen a la variabilidad en la
composición de la LH. En primer lugar, la composición
cambia después de la primera semana posparto de le-
che temprana rica en proteínas, a leche madura grasa y
más densa en energía. El contenido de proteína de la le-
che de gestaciones pretérmino disminuye con el tiempo
mientras que su contenido de grasa y energía aumenta,
de tal forma que a las 12 semanas es similar a la LH de
gestaciones a término. La LH contiene 87% de agua, 7%
de lactosa, 4% de grasa y 1% de proteína. (2,3,5)
NÚCLEO 02 A 239
Carbohidratos: tidos endógenos y mucinas, derivados de los glóbulos
Lactosa: Es el carbohidrato más abundante y me- de membrana de grasa de leche. La lactoferrina, alfa-
nos variable de la LH, aporta el 40% de la energía lactoalbúmina e IgA secretoria están presentes princi-
total y 60-70% de la osmolaridad. Además, favore- palmente en el calostro, con importante efecto inmu-
ce la absorción de calcio, hierro y zinc; 2% de ella es nomodulador y antiinflamatorio, además de participar
fermentada en colon para producir ácidos grasos de en la digestión de nutrientes. La lisozima en la LH es
cadena corta, es inductora de inmunidad y facilita una 1.000 veces más alta que en leche de vaca, mientras
microbiota saludable. (2,5) que la osteopontina es 10 veces y la Lactoferrina es 20
veces más concentradas en la LH. (2,3,5)
Oligosacáridos de la leche humana (OLh): Son Entre los micronutrientes destaca el hierro, calcio,
carbohidratos complejos no digeribles que constituyen fósforo, magnesio, zinc, cromo, cobre, potasio, sodio y
el tercer componente más abundante de la LH. Tie- flúor entre otros. Igualmente, es importante el aporte
nen un papel crítico en el fomento de una microbiota de vitaminas como niacina, ácido fólico y ácido ascór-
saludable ya que pueden ser digeridos por bacterias bico, vitamina K, vitamina D y vitamina B12. (1,5).
comensales intestinales, pero no por patógenas, pu-
diendo bloquearlos inclusive. Se añade capacidad Beneficios de la Lactancia Materna en el Infante
antibacteriana y antiviral y modulación del reconoci-
Beneficios en protección contra infecciones: El
miento de patógenos. Otra acción es la maduración
calostro es rico en IgA secretora, macrófagos, lactofe-
de la barrera de la mucosa intestinal y desarrollo de
rrina y lisozima que le confieren propiedades de protec-
las uniones estrechas intercelulares, a través de su
ción ante infecciones para el neonato. Además, los oli-
metabolismo y conversión en ácidos grasos de cadena
gosacáridos, citocinas, glóbulos de grasa, etc., tienen un
corta. Se ha asociado la presencia de 2’-fucosillactosa
importante rol inmunomodulador y de defensa directa
y Lacto-N-neo-tetrosa a los tres meses con mejor ga-
contra gérmenes, en especial en la luz intestinal. La LH
nancia de peso y talla a los 5 años. Igualmente, se ha
es portadora de microorganismos de acción benéfica.
postulado un papel relevante en el neurodesarrollo,
Este efecto de defensa, trofismo intestinal y generador
relacionado con elevadas concentraciones de 2-fuco-
de una microbiota saludable tiene un papel protector
silactosa al mes de vida, con mejores puntuaciones de
reconocido en la prevención de enterocolitis necrotizan-
desarrollo cognitivo a los dos años, probablemente
te en PT con reducción de riesgo de hasta 77 %. (2,3,6)
asociado al rol que juega esta molécula en la síntesis
Se ha mostrado descenso en la prevalencia de bron-
de gangliósidos del tejido cerebral (3,6)
quiolitis de hasta 72 %, así como disminución del tiem-
Lípidos: Representan el 50% del aporte energético po de hospitalización y requerimiento de oxígeno en
de la LH (4,5) lactantes amamantados exclusivamente por más de 4
meses, y disminución de la mortalidad por neumonía
Triglicéridos y ácidos grasos: Representan 98% de
en niños amamantados en forma exclusiva por seis
las grasas, constituidos predominantemente por ácidos
meses, y por al menos dos años. Se ha descrito dismi-
grasos saturados y, en segundo lugar, ácidos grasos
nución de la incidencia de otitis media de hasta 63 % y
monoinsaturados y ácidos grasos poliinsaturados ome-
de infecciones gastrointestinales hasta en 64 %, sien-
ga 3 y omega 6 (PUFA). El perfil de PUFAs se modifica
do mayor el efecto a mayor tiempo de LM exclusiva. (5)
de acuerdo a la dieta, composición lipídica, adiposidad,
ganancia de peso gestacional y consumo de proteínas
Crecimiento y Composición corporal: los factores
de la madre. Los PUFA de cadena larga y sus precurso-
bioactivos impulsan el crecimiento en bebés PT. Estos
res, ácidos grasos esenciales linoleico y alfa-linolénico,
factores de crecimiento y hormonas, como la insulina,
son parte principal de la síntesis de tejido nervioso y
el IGF-1, grelina, leptina y adiponectina, pueden influir
membranas celulares; la alta concentración de PUFA ca-
en el crecimiento y composición corporal en los bebés
dena larga omega 3 en los primeros meses de lactancia
nacidos a término. De hecho, se ha relacionado un ma-
se ha asociado con mejor desarrollo psicomotor.
yor contenido de adiponectina en la LH con un creci-
Glóbulos de membrana de grasa de leche : los lípidos
miento lineal más lento. Se ha relacionado el consumo
polares complejos constituyen el 2% restante de los lí-
de la caseína de LH con menor masa magra y mayor
pidos totales. Incluyen fosfolípidos, gangliósidos, esfin-
adiposidad explicando el mecanismo de trayectoria
gomielina y colesterol y están presentes en los glóbulos
de crecimiento más lenta de los bebés amamantados.
de membrana de la LH. Se le atribuyen propiedades
Algunos estudios han mostrado una relación de nive-
antiinfecciosas y antiinflamatorias, además de actuar
les más altos de lactoferrina con menor masa magra y
como participantes en la señalización de la comunica-
que el aumento en la lisozima está asociado con mayor
ción intracelular asociada a factores de crecimiento y
adiposidad. Por otra parte, se ha reportado crecimien-
citocinas. Se ha descrito efecto positivo en el desarrollo,
to más rápido en niños alimentados con leche con ma-
evidenciado en escalas de desarrollo mental (2,3,6,8)
yor contenido de ácidos grasos saturados de cadena
media y esfingomielina (2,3)
Proteínas: En menor proporción que la leche de
Una revisión sistemática de 6 estudios de 2016, mos-
vaca y fórmulas infantiles, pero con mejor biodispo-
tró que los lactantes alimentados con LH tienen mayor
nibilidad. El contenido proteico está conformado por
masa grasa, así como masa libre de grasa ligeramente
caseína y proteína del suero, además de enzimas, pép-

240 NÚCLEO 02 A
superior y un porcentaje de grasa corporal ligeramente
superior a la edad equivalente a término, en compa-
ración con los lactantes PT alimentados con fórmula.
Estudios más recientes coincidieron y ampliaron esos
hallazgos, al mostrar mayor balance de nitrógeno en
lactantes alimentados con LH, a pesar de ingestas si-
milares de macronutrientes (2,4). En general, los datos
más recientes sugieren una masa grasa más baja pero
una masa libre de grasa más alta, lo que sugiere mayor
acreción de proteínas en lactantes PT alimentados con
LH versus dietas de fórmula (2,3,5,7,9).
Se ha descrito una asociación entre el aumento de
peso más lento y una cantidad relativamente menor
de grasa corporal en PT alimentados con mayor pro-
porción de LH donada en comparación con aquellos
que recibieron mayor aporte de LM. Estos hallazgos
pueden deberse al menor contenido de macronutrien-
tes en la LH donada. Esta disminución de las tasas de
crecimiento intrahospitalario con LH donada no parece
impactar en el crecimiento a largo plazo (3,5,7,9).
Beneficios en el Neurodesarrollo: Los resultados
obtenidos son controversiales, por las dificultades para
evaluar la introducción de nutrientes específicos so-
bre el desarrollo neurológico, pero varios estudios han
mostrado un impacto positivo de LM sobre aspectos
específicos del neurodesarrollo. El aporte adecuado de
energía y macronutrientes en las primeras semanas de
vida ha demostrado mejor neurodesarrollo, mejores
puntajes de lenguaje en PT muy bajo peso, mejor co-
ciente de neurodesarrollo y disminución de incidencia
de lesiones cerebrales en neonatos nacidos antes de 28
semanas de EG. Se ha descrito mejores puntuaciones
de lenguaje, inteligencia, habilidad visual motora, de-
sarrollo social-emocional, comportamiento y funciones
ejecutivas en niños con LM exclusiva, con respecto a
los alimentados en forma mixta en los primeros 7 años
de vida, e incluso en evaluaciones en la edad adulta
usando escalas de inteligencia. Estudios de imágenes
han evidenciado que la LM tiene efecto sobre el tiempo
de mielinización del cerebro en desarrollo, prolongando
el pico de mielinización a edades superiores comparado
con niños alimentados con fórmula. Igualmente, se ha
asociado un aumento del volumen cerebral total, gro-
sor cortical, volumen de la sustancia blanca, en especial
en la región frontal y temporal, y mejor microestructura
de la sustancia blanca en niños con LM prolongada. Es-
tos beneficios en el neurodesarrollo llegan hasta los 5
años en algunos estudios, incluso en quienes tuvieron
un crecimiento más lento (Paradoja de la Lactancia Ma-
terna) (10, 12). Además, se ha descrito un mejor grado
de conectividad dentro de la sustancia blanca asociado
con una mayor ingesta de LH. (13)
Por otra parte, estudios han reportado un conteni-
do de fosfatidilcolinas, esfingomielinas y triglicéridos a
los 3 meses de vida, diferente en niños amamantados
exclusivamente con respecto a niños alimentados con
fórmula infantil, probablemente debido a que la LH es
rica en ácido linoleico y ácido alfa-linolénico, que darán
origen a los PUFA de cadena larga omega 6 y omega
3 (como el ácido docohexaenoido y el ácido araquidó-
nico), necesarios para el desarrollo de tejido cerebral,
entre otros. (10,12,14,16)
En algunos estudios se ha demostrado que la LH
donada puede tener menos moléculas como eritropo-
yetina, factor de crecimiento similar a insulina-1, vita-
mina D y factor de crecimiento epidérmico símil, a cau-
sa de la pasteurización, lo cual también puede ocurrir
con la composición de ácidos grasos neuroprotectores
por efecto del envasado para almacenamiento. Estas
moléculas participan activamente en la neurogénesis.
Al mezclar la LH donada de varias fuentes puede mo-
dificarse el contenido de oligosacáridos de la leche, ni-
veles hormonales que, incluso, puede modificarse a lo
largo del día (cortisol, melatonina, etc.). En un estudio
de seguimiento del Instituto Nacional de Salud Infantil
y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver (NICHD),
se demostró que el uso de la LM estuvo asociado con
un incremento de 0,59 puntos en el Índice de Desarro-
llo Mental, 0,56 puntos en el Índice de Desarrollo Psi-
comotor y 0,99 puntos del Índice de Comportamiento
de Bayley a los 30 meses de edad, por cada 10 mL/Kg/
día de aumento de aporte de LM. (10, 12, 17)
Beneficios en la Prevención de Alergias: Se ha
descrito un efecto protector de la LM exclusiva du-
rante 3-4 meses, disminuyendo la incidencia de asma,
dermatitis atópica y eccema hasta en un 27 %, en po-
blación de bajo riesgo y hasta un 42 % en lactantes
con historia familiar de alergia positiva. Los mecanis-
mos sugeridos para el desarrollo de una respuesta in-
mune de tolerancia parecieran estar relacionados con
una disminución de la respuesta de hipersensibilidad
tardía, proliferación de células T, síntesis de citocinas y
reducción de la respuesta de IgE específica y a la pro-
moción de una microbiota intestinal saludable en las
primeras semanas de vida, todo esto promovido por
la LH por su contenido de oligosacáridos y del factor
de crecimiento transformador Beta que promueve la
producción de Inmunoglobulina A secretora (IgAs). El
tracto intestinal de neonatos y lactantes pequeños
amamantados presenta mayor diversidad de micro-
biota intestinal con predominio de Bifidobacterias y
Lactobacilos que los niños no amamantados, condicio-
nando concentraciones fecales de ácidos grasos de ca-
dena corta más bajas. Esta característica de microbiota
intestinal depende de la composición de oligosacáridos
de LH y de otras sustancias como calprotectina, de-
fensinas, lactoferrina, IgAs y metabolitos derivados del
triptófano. (18,19)
Impacto en la mortalidad infantil: La LM exclu-
siva durante 6 meses y el destete después del año de
vida es la intervención de salud más efectiva, con el
potencial de prevenir más de un millón de muertes
por año en la población infantil (13 % de la mortalidad
infantil mundial). Se ha estimado que el 14 % de la
mortalidad infantil podría haber sido evitada por ali-
mentación exclusiva al pecho materno durante al me-
nos los primeros 3 meses de vida, prolongándola junto
NÚCLEO 02 A 241
a otros alimentos hasta al menos el año de vida. Se ha
registrado una clara asociación de reducción de morta-
lidad por síndrome de muerte súbita infantil de hasta
un 36 % en niños amamantados. El inicio de la LM en
la primera hora de vida reduce las muertes neonatales
hasta un 85 % (2-5,8)
Beneficios para la Madre (5)
1. Aumento de la sensibilidad y apego seguro entre
madre e hijo.
2. Descenso en las puntuaciones de los escores de
depresión posnatal.
3. La hormona lactogénica, oxitocina y prolactina tie-
nen efectos ansiolíticos y anti estrés.
4. Las madres que lactan tienen mejor modulación del
tono vagal, menor presión arterial y reactividad cardíaca.
5. Mejores patrones y prolongación del sueño.
6. Mejoría en las interacciones sociales.
7. Favorece la involución uterina y disminuye la he-
morragia posparto.
8. Retrasa la ovulación, y ayuda a espaciar las gesta-
ciones, sin ser anticonceptivo.
9. Aumenta el umbral al dolor.
10. Reducción del riesgo de ciertos cánceres (mama,
ovario y endometrio).
11. Descenso rápido del peso adquirido en el embarazo.
12. Reducción del riesgo de diabetes tipo 2.
13. Reducción del riesgo de enfermedad vascular ate-
roesclerótica.
14. Reducción del riesgo de síndrome metabólico de
hasta 12 % por cada año de lactancia por reducción
de la resistencia a la insulina, entre otros.
Lactancia materna en prematuros
La LH tras un parto pretérmino cubre las necesida-
des del recién nacido PT, ya que tiene mayor contenido
en calorías, proteínas, grasas, sodio, vitaminas liposo-
lubles, lactoferrina e IgA que la leche madura, con igual
cantidad de minerales y vitaminas del complejo B y
menor contenido de vitamina C y lactosa. La ganancia
de peso puede ser más lenta con LM sin fortificación
en algunos PT, especialmente los de menor peso al
nacer o con periodos de ayuno por patología gastroin-
testinal como enterocolitis necrotizante. (2,4,5,7-9)
Dificultad para Lactancia del Neonato Enfermo
Los neonatos PT pueden tener dificultades para
alimentarse por lo que sus madres pueden recurrir a la
extracción de su leche, para posterior administración al
recién nacido. Se considera que la lactogénesis está re-
trasada cuando la producción de leche no inicia en las
primeras 72 horas posteriores al nacimiento, aumen-
tando el riesgo de duración más corta de LM y menor
dosis de leche suministrada al niño. Los factores de
riesgo asociados al retraso de la lactación incluyen pri-
miparidad por bajos niveles de oxitocina, sobrepeso/
obesidad, nacimiento por cesárea y complicaciones
242 NÚCLEO 02 A
médicas en la madre y/o el recién nacido. La cesárea de
emergencia, asociada frecuentemente con prematuri-
dad, suele acompañarse de una respuesta reducida de
la oxitocina y la prolactina a la succión del pezón, ade-
más de retrasar el inicio por dolor, malestar o aspectos
de la cirugía y cuidados postquirúrgicos ocasionando
menor volumen de leche (1).
Índice de Masa Corporal (IMC) elevado: El sobrepeso
y la obesidad son, por sí mismas, un factor de riesgo
para parto PT, parto prolongado, estrés durante el
parto y nacimiento por cesárea, lo cual puede aumen-
tar el riesgo de lactogénesis retrasada 1,8 veces en
mujeres con sobrepeso y 2,2 veces en mujeres obesas,
versus mujeres con IMC normal, independientemente
de su voluntad de lactar. Se ha descrito respuesta dis-
minuida de la secreción de prolactina ante la succión
a las 48 horas posparto en mujeres con sobrepeso y
obesidad, pese a concentraciones de progesterona,
prolactina basal, estradiol e insulina en sangre a las 48
horas normales, siendo esta respuesta de la prolactina
a la succión más importante para lactancia temprana,
que para la lactancia tardía (1,5)
Metabolismo anormal de la glucosa : La insulina
parece ser esencial durante el embarazo para la dife-
renciación secretoria de la mama y, posterior al naci-
miento, para la activación de la secreción y regulación
de aporte preferencial de nutrientes como sustratos a
la glándula mamaria para la producción de leche (1).
Preeclampsia : La preeclampsia es una de las causas
más frecuentes de nacimiento PT. Se postula que afec-
ta la lactación por cambios hormonales sistémicos, o
placentarios o por edema postparto, que puede ofre-
cer dificultad para la remoción de la leche por succión
o extracción. El principal medicamento empleado en
preeclampsia es el sulfato de magnesio, asociado a re-
traso de lactogénesis. (1)
Inflamación : La inflamación está asociada con inte-
rrupción del cierre de las uniones epiteliales estrechas
del epitelio mamario o favorece su reapertura en la
mastitis, reduce la síntesis de lactosa y reduce los vo-
lúmenes de leche producida (1).
Extracción de Leche Materna
En neonatos a término saludables se recomienda la
lactancia materna en la primera hora de vida (La Hora
Dorada), lo cual es un desafío para los neonatos que
requieren ingreso a UCIN y para sus madres. Se ha de-
mostrado que la extracción de leche en forma tempra-
na, preferiblemente en las primeras 6 horas posterior
al nacimiento, favorece una lactancia con mayores vo-
lúmenes de leche y por tiempo más prolongado. Esta
estrategia es aún más efectiva si se acompaña del con-
tacto piel con piel. Igualmente, la extracción al menos
5 veces, e idealmente 8 veces al día, está asociada con
mayor producción de leche. Se ha descrito que, si al
cuarto día de vida la madre alcanza volúmenes de leche
extraída menores de 150 mL/día y menores de 500 mL
al día 14, la probabilidad de uso de fórmula al egreso
de UCIN es 7-10 veces mayor. Se recomienda realizar
extracciones simulando la lactancia de un recién nacido
a término saludable, con un rango mínimo de 5 horas
entre extracciones, incluyendo una vez en la noche. (1)
Después de la expulsión de la placenta, ocurre
una caída brusca de la progesterona, inhibidora de la
prolactina. Al aumentar la producción de prolactina
empieza la transición a activación secretora en el teji-
do mamario, con una duración de aproximadamente
4 días. Los niveles de prolactina aumentan más del
doble cuando el niño succiona o estimula el pezón en
especial en las primeras semanas de lactancia. Una vez
que se produce el almacenamiento de leche, la lactan-
cia pasa de un control endocrino a un control autocri-
no, en el que la estimulación del pezón y la remoción
de la leche son necesarios para producir abundante
volumen de leche. El proceso de succión del neona-
to se compone de una fase de succión no nutritiva
y una fase de expresión con vaciado de la glándula,
mediante succiones irregulares y pausas. Este tipo
de comportamiento, justifica los mejores resultados
en cuanto a volumen de leche producido cuando se
realiza la extracción con doble bomba eléctrica, ya que
éstos dispositivos imitan la succión bifásica del infan-
te, mientras que la expresión manual carece de la fase
de succión y estimulación del pezón con poca pro-
ducción de prolactina y oxitocina que, de permanecer
como forma prioritaria de extracción, puede inhibir la
producción láctea. Incluso en neonatos con enferme-
dad no crítica, el permitir la succión no nutritiva con el
pezón materno, está asociada a logro de alimentación
oral total casi 6 días antes que aquellos que no la reali-
zan. Lo ideal es obtener la LM en la UCIN, con acompa-
ñamiento, ya que se ha asociado mayor riesgo de des-
tete y menos volumen lácteo cuando se realiza en el
hogar. Estas acciones requieren diseños amigables en
las UCIN, que favorezcan el apego temprano, contacto
piel con piel y permanencia de la madre con el neonato
lo cual requiere capacitación, compromiso y monitoreo
por parte del personal de salud (1,20,21).
Conclusiones
La LM es la forma de alimentación más adecuada y
beneficiosa para cualquier recién nacido, especialmen-
te para el PT por las diversas ventajas que posee.
El objetivo principal de la nutrición del PT, es que
alcance el crecimiento que hubiese conseguido dentro
del útero en el caso de permanecer allí.
El uso de LM en el PT sobre todo el calostro, adminis-
trado precozmente como trofismo, es capaz de causar
beneficios en el recién nacido, en especial reducción de
patologías como Enterocolitis Necrotizante, Sepsis Tar-
día, Retinopatía del Prematuro, Displasia Broncopulmo-
nar, incluso infecciones durante el primer año de vida.
El estímulo de la LM debe iniciarse desde el mismo
momento del nacimiento con acompañamiento estre-
cho y continuo de la madre.
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244 NÚCLEO 02 A
* María Josefa Castro
Pediatra Neonatóloga. Coordinadora del Postgrado de Neonatología
del Hospital General “Dr. Miguel Pérez Carreño” de Caracas, Vene-
zuela y Adjunto del Servicio de Neonatología del mismo hospital.
* Mercedes López de Blanco
Pediatra Auxóloga. Doctora en Ciencias Médicas. Presidente de la
Fundación Bengoa para la Alimentación y Nutrición. Fundadora Gru-
po de Transición Alimentaria de la Fundación Bengoa. Profesora jubi-
lada del Postgrado Nutrición Universidad Simón Bolívar de Venezuela.
* Coromoto Macías de Tomei
Magister en Puericultura y Pediatría. Especialista en Crecimiento,
Desarrollo y Nutrición. Profesora Postgrado Nutrición Universidad
Simón Bolívar de Venezuela. Co-coordinadora Grupo Transición Ali-
mentaria de la Fundación Bengoa.
* Ninelmar González
Pediatra Neonatóloga. Jefe del Servicio de Neonatología, Hospital
Miguel Pérez Carreño. Caracas, Venezuela.
* Evelyn Rodríguez
Jefa de Residentes de Neonatología, Hospital Miguel Pérez Carreño,
Caracas, Venezuela.
* Maibis Mora
Residente de Segundo Año de Neonatología, Hospital Miguel Pérez
Carreño, Caracas, Venezuela.
* Gabriel Mata, Adinmary Stapleton, Gaudis Guevara y Yeseina Sojo
Residentes de Primer Año de Neonatología, Hospital Miguel Pérez
Carreño, Caracas, Venezuela.
12 1
ICTERICIA
Ictericia en el Recién Nacido sano y enfermo
Por Melina Passarelli, Sofía Baiz y Claudio Adrián Pasalacqua
. Experta: Clelia Gabriela Bertani*
Caso clínico
Martina, de 10 días de vida, presenta ictericia neonatal.
Motivo de consulta: Martina, recién nacida sana,
concurre a control clínico. Presenta ictericia.
Martina nació por cesárea por falta de progresión
y descenso. Gesta 1 Para 0. Embarazo controlado, se-
rologías maternas negativas, sin patologías previas ni
durante el embarazo.
Recién nacido de término/ peso adecuado a edad
gestacional (RNT/PAEG) (37/3200 gramos) APGAR
8/9. Grupo y factor madre/hija: 0+/0+. Binomio inter-
nado durante 72 horas, alimentándose con leche ma-
terna exclusiva (LME), catarsis y diuresis positiva. Sin
patología asociada.
Alta del binomio a los 3 días de vida, Martina pesa
3000 gramos
Concurre a control de salud a los 10 días de vida y se
constata buen progreso de peso.
Al examen físico presenta ictericia hasta rodillas.
Se realiza laboratorio de control: bilirrubina sérica to-
tal(BT) 16 mg% (debajo de la curva en el normograma
de Bhutani), y bilirrubina directa (BD) 0,6 mg% (normal).
Por buen progreso ponderal y alimentación LME,
se asume ictericia secundaria a lactancia materna. Se
refuerza la técnica de amamantamiento y se alienta a
continuar con la misma.
Reflexiones y comentarios
La ictericia es la coloración amarillenta de piel y
mucosas por depósito de bilirrubina. La hiperbilirrubi-
nemia es un concepto bioquímico definido por nivel de
bilirrubina indirecta superior al 85% de la bilirrubina
total (BT), o cuando la cifra de BT es superior al Per-
centilo 95 en relación a la edad del recién nacido en
horas, para lo cual se utiliza el nomograma de Bhutani.
1,7 (Figura 1).
El nomograma de Bhutani es un instrumento de
apoyo en la toma de decisiones, que permite evaluar
sobre potenciales evoluciones de mayor o menor ries-
go en recién nacidos. Es muy útil si se consideran las
horas de vida del recién nacido como riesgo, unido
siempre al adecuado juicio clínico.
Del 30% al 50% de los RNT presentan ictericia
transitoria antes de los 5 días de vida. Puede ser fisio-
lógica, por mayor producción de bilirrubina debido a
los siguientes factores: 2 (Tabla 1)
1. Mayor volumen y menor vida media de los glóbulos
rojos del RN comparados con el adulto.
2. Déficit de captación de bilirrubina plasmática
3. Menor excreción hepática de bilirrubina por mayor
circulación enterohepática debido a una concentración
de beta glucuronidasa intestinal elevada, menor flora
intestinal y motilidad intestinal disminuida con eva-
cuación lenta de meconio.
Ictericia por leche materna
Se observa en 0.5 a 2% de RN sanos. Puede apare-
cer después del 4º día de vida o hacia el final de la pri-
mera semana. Alcanza su nivel máximo en las prime-
ras dos semanas. La etiopatogenia es incierta, aunque
se cree que la LM puede contener ácidos grasos que
desplazan a la bilirrubina en el contenido intestinal y
aumentan la circulación enterohepática (hipótesis: la
leche tiene b-glucuronidasa que desconjuga la bilirru-
bina). El diagnóstico se considera en el lactante ictérico
alimentado con LME, sin incompatibilidad de grupo y
examen físico normal. No interrumpir lactancia. (2,5)
Caso clínico 2
Pedro, RNT/PAEG, presenta ictericia por Incompatibili-
dad ABO.
Motivo de consulta: Pedro es citado a los 5 días de
vida para control de su ictericia
Nace por parto vaginal, embarazo de 39 semanas con-
trolado, Gesta 2 Aborto 1; es un RNT/PAEG.
Peso de Nacimiento: 3600 gramos, Talla: 49 cm y Perí-
metro Cefálico: 34,3 cm.
APGAR 9/10; Grupo y factor madre/bebé: 0+/A+ CD
(+). Permanece internado junto a su madre. A las 50
horas de vida se constata ictericia.
Debido a incompatibilidad de grupo sanguíneo se rea-
liza laboratorio: Hematocrito (Hto): 55% BT: 10 mg/dl,
no requiriendo tratamiento, pero sí control precoz. Se
cita a las 72 hs del alta con 5 días de vida y se observa
ictericia generalizada. Incompatibilidad ABO (madre 0+
y bebé A+, Coombs+).
Se le realiza laboratorio: Hto: 53% y BT que informa un
valor de 22 mg/dl.
Se decide su internación en Neonatología para realizar
el tratamiento con Fototerapia.
Ambos padres se manifestaron angustiados por la ne-
cesidad de internar a Pedro, RN sano.
NÚCLEO 02 A 245
 Fig. 1 Nomograma de Bhutani https://www.sap.org.ar/uploads/consensos/consensos_consenso-de-hiperbilirru-
binemia-del-primer-trimestre-de-la-vida-99.pdf

Fig. 2. https://www.sap.org.ar/uploads/consensos/consensos_consenso-de-hiperbilirrubinemia-del-primer-tri-
mestre-de-la-vida-99.pdf

Tabla 1: Ictericia fisiológica versus patológica

ICTERICIA FISIOLÓGICA ICTERICIA PATOLÓGICA

• Luego de las 24 hs. de vida • Antes de las 24 hs. de vida

• Monosintomática • Polisintomática
• Fugaz (2º-7º días de vida) • Aumenta >5 mg/dl diarios
• Aumenta menos de 5 mg/dl diarios • Predominio directo (BD>2 mg/dl)
• Predominio indirecto

246 NÚCLEO 02 A
Reflexiones y comentarios
Enfermedad hemolítica
Las manifestaciones clínicas de la incompatibilidad
de grupo sanguíneo son resultado de la destrucción
de los glóbulos rojos del feto y neonato. Dicha des-
trucción produce anemia en el feto (en casos severos)/
neonato y/o aumento de su bilirrubina en sangre, dado
que los glóbulos rojos tienen en su interior hemoglobi-
na que se degrada a bilirrubina. La bilirrubina elevada
se deposita en la piel y en la parte blanca del ojo (con-
juntiva) produciendo ictericia neonatal. Si la elevación
de la bilirrubina es muy importante puede depositarse
en el cerebro, produciendo alteraciones graves.
En general, a más intensa reacción, más graves son
las manifestaciones clínicas y mayor el riesgo de daño
del cerebro del niño, Kernicterus.
Se debe realizar una determinación de bilirrubina
(por laboratorio o transcutánea), grupo sanguíneo y
prueba de Coombs, para determinar conducta a seguir.
Los tratamientos son fototerapia y exanguinotrans-
fusión según los valores de bilirrubina, los días de vida
y si hay factores agravantes. (4)
Diagnóstico
La detección de anticuerpos en la madre es la base
del diagnóstico de la sensibilización y, por consiguien-
te, del riesgo de enfermedad hemolítica en el feto y
neonato. Para este fin se utilizan métodos de labora-
torio (test de Coombs). El test de Coombs detecta an-
ticuerpos maternos frente a los glóbulos rojos del niño.
La prueba directa de antiglobulina (Coombs Directa)
detecta anticuerpos presentes en los glóbulos rojos
de un individuo y se utiliza para diagnosticar anemias
hemolíticas autoinmunes, así como la enfermedad he-
molítica del RN. Una prueba de Coombs directa (PCD)
positiva en un RN es resultado de la transferencia
transplacentaria de anticuerpos de inmunoglobulinas,
presentes en el suero materno y dirigidos contra antí-
genos en glóbulos rojos fetales y neonatales. Tales an-
ticuerpos pueden causar la destrucción de los glóbulos
rojos de recién nacidos y acortar su vida útil, dando
lugar a manifestaciones clínicas de enfermedad hemo-
lítica y diversos grados de hiperbilirrubinemia y ane-
mia. Los factores que pueden conducir a PCD positiva
Figura 3: Luminoterapia
en neonatos son principalmente la incompatibilidad
ABO, la aloinmunización materna. La incompatibilidad
ABO con una PCD positiva se considera un factor de
riesgo importante para el desarrollo de hiperbilirrubi-
nemia grave y neurotoxicidad. (4,6) En el momento de
la consulta el diagnóstico se basa fundamentalmente
en la historia clínica y el examen físico. La ictericia
progresa en forma céfalo caudal. La inspección visual
no es una medición fiable de la concentración de bili-
rrubina. Es importante pesquisar presencia de coluria,
acolia, hepatomegalia y colecciones de sangre extra-
vasada (cefalohematoma) (Figura 2). Realizar estudios
complementarios (dosaje de BT/directa, grupo/factor y
Coombs) para obtener un diagnóstico etiológico e ins-
taurar tratamiento o seguimiento adecuado. (2)
La reinternación de un hijo/a es una situación estre-
sante. En este caso, que implica colocar el bebé en una
cuna, desnudo, con sus ojitos y genitales tapados, y sa-
carlo sólo para alimentarse y cambiarlo, genera en sus
padres mucha angustia, culpa, ansiedad; el acompaña-
miento del Equipo de Salud mental, Psicólogas Perina-
tales, da el espacio de la escucha y contención. Por eso
se debe prestar atención no sólo al control clínico del
bebé, sino cómo están sus padres y cuidadores. (5)
Tratamiento
Es fundamental la hidratación correcta del paciente.
La indicación de luminoterapia y/o exanguinotransfu-
sión se realiza sobre la base de las curvas de la Aca-
demia Americana de Pediatría tomando en cuenta los
valores de bilirrubina total. (3) Luminoterapia: radia-
ciones lumínicas que convierten la bilirrubina en hidro-
soluble. Requiere protección ocular y genital. La efec-
tividad depende de la entrega de energía radiante de
la luz a la piel, con longitud de onda de 400-500 nm.
El desarrollo de colchones iluminados y la aplicación
de luces LED, que no proporcionan calor, ha facilitado
el tratamiento y permite el alta hospitalaria precoz. (2)
(Figura 3)
Exanguinotransfusión: procedimiento en el que se
sustituye la sangre del paciente por sangre fresca libre
de anticuerpos.
Comentario de Experto
Es nuestro deber como personal de salud transmitir
la importancia del control prenatal precoz en el primer
trimestre. Se realiza la entrevista de la embarazada
con los integrantes del equipo de salud, a fin de vigilar
la evolución del embarazo; obtener información para
prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del
embarazo; detectar y tratar enfermedades maternas,
pesquisar una posible incompatibilidad sanguínea de-
terminando grupo sanguíneo, factor Rh y screening de
anticuerpos; vigilar el crecimiento y vitalidad del feto.
De esta forma se puede prevenir y anticipar enferme-
dades que pueden aparecer en el RN luego del parto y
que el Neonatólogo y/o Pediatra deben conocer para
intervenir y realizar los controles adecuados temprana-
mente, manteniendo informada a la familia. Si el emba-
razo no fue controlado o no realizó los exámenes soli-
NÚCLEO 02 A 247
citados, se recomienda realizar grupo, Rh y examen de
Coombs al ingreso a la maternidad. Si la madre es O po-
sitivo, realizar en el cordón umbilical o inmediatamente
en sangre, el grupo y test de anticuerpos al bebé.
En el caso de Martina: la ictericia fisiológica es una
situación muy frecuente en los RN a término, sin sin-
tomatología, es leve y se mantiene por debajo de las
curvas para realizar tratamiento; en general estos
bebés se encuentran recibiendo lactancia materna, en
estos casos puede durar semanas.
En el caso de Pedro: sabiendo que el bebé y la
mamá tienen incompatibilidad ABO, merece control de
laboratorio y dar el alta sabiendo que la bilirrubina no
se encuentra en ascenso y está por debajo de las cur-
vas para realizar tratamiento.
En ambos casos clínicos es necesario realizar control
de bilirrubina antes del alta y si no requiere tratamien-
to, citar precozmente entre 48/72 horas del alta, con
signos de alarma a la familia.
Si fuera necesario el control posterior a esa prime-
ra consulta se hará nuevamente precozmente hasta
comprobar que no existe tendencia ascendente en las
cifras de bilirrubina.
Es importante que la familia comprenda, que debe
asistir a control precoz. Asegurar el seguimiento por el
Pediatra y/o Neonatólogo, con turno programado, tomar
datos de teléfono y domicilio de la familia, para poder ubi-
carlos si no asisten, y controlar al bebé lo antes posible.
* Melina Passarelli
Residente de Neonatología de la Residencia Articulada Clínica Pe-
diátrica y Neonatología del Hospital General de Agudos “Carlos G.
Durand”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
* Sofía Baiz
Residente Neonatología de la Residencia Articulada de Clínica Pe-
diátrica y Neonatología del Hospital General de Agudos “Carlos G.
Durand”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
* Claudio Adrián Pasalacqua
Pediatra y Neonatólogo. Médico de Planta Permanente de la Unidad
de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital General de Agudos
“Carlos G. Durand”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina.
Coordinación/Conducción en la Unidad de Cuidados Intensivos Neo-
natales (UCIN) Sanatorio Anchorena, Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, Argentina.
* Experta: Clelia Gabriela Bertani
Neonatóloga y Pediatra. Profesora en la Facultad de Medicina de la
Universidad del Salvador de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Jefa de Sección de la Unidad de Cuidados Intermedios de la Unidad
de Neonatología del Hospital General de Agudos “Carlos G. Durand”,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Socia titular de la So-
ciedad Argentina de Pediatría, integrante del grupo de Seguimiento
de Recién Nacido de Alto Riesgo, CEFEN. Socia Fundadora de Aso-
ciación Latinoamericana de Seguimiento Pediátrico y Neonatal (AL-
SEPNEO). Asesora externa de Seguimiento en el Ministerio de Salud
de la Nación, Argentina.

Referencias bibliográficas
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charge hour specific serum bilirubin for subsequent significant
hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pedia-
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bilirrubinemia del primer trimestre de la vida. Arch Argent Pediatr
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la AEP: Neonatología. 2008; 38:372-383
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hemolítica del recién nacido mayores de 2 kg mediante el tamizaje de la
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Philadelphia. 2017; (26):387-407

248 NÚCLEO 02 A
12 2
ICTERICIA
Ictericia del bebé prematuro. El amarillo signo de la
inmadurez
. Por Alejandro José Alberto Maccarrone, Osvaldo Matías Terjes y
José Luis Fleitas*
Caso clínico
Tomás es internado en Neonatología del Hospital
Centenario (Rosario) por prematurez (PT), para recu-
peración nutricional y control metabólico.
Motivo de consulta: Tomás ingresa a UCIN por PT
y se detecta incompatibilidad ABO.
Antecedentes: La mamá de Tomás, Antonella, de
32 años, realizó control adecuado del embarazo. Ges-
tas: 3, Aborto: 1, Parto: 1, Grupo y factor sanguíneo O+.
Serologías para Sífilis, VIH, Hepatitis B, Toxoplasmosis
y Chagas negativas. Cultivo de flujo vaginal negativo
para Estreptococo Grupo B (EGB). Presentó diabetes
gestacional tratada con dieta.
Tomás es un Recién Nacido Pretérmino Tardío
(RNPT) de 35 semanas PAEG: 2250 gramos. Parto
espontáneo, presentación cefálica, finalizó en cesárea
por falta de progresión. APGAR 09/10. Clampeo del
cordón umbilical >1 minuto. Grupo y factor sanguíneo
A +. Coombs directa +.
Enfermedad actual
A las 24 horas, presenta tinte ictérico en rostro. La-
boratorio: Hematocrito (HTO): 54 mg%, Bilirrubina To-
tal (BT): 7.8 mg/dl, Bilirrubina Directa (BD): 1.5 mg/dl,
Bilirrubina Indirecta (BI): 6.3 mg/dl, Reticulocitos: 4.5%.
Según las guías de exanguinotransfusión (EXT) y fo-
toterapia, Tomás se encuentra en zona de alto riesgo,
con valor de ingreso a luminoterapia. Peso actual:
2080 gr, una pérdida de 2% del peso de nacimiento.
Examen físico: vigil, reactivo, tono y reflejos conserva-
dos. Buena conducta alimentaria.
A las pocas horas, Tomás presenta desmejoría de clí-
nica con aumento de la ictericia céfalo a caudal, impreg-
nando mucosas y esclera. Laboratorio de control a las
12 hs del anterior: HTO: 32 mg%, BT: 18.5 mg/dl, BD: 2.5
mg/dl, BI: 16 mg/dl, reticulocitos: 10%. Se observa as-
censo de bilirrubina, en rango de riesgo de kernícterus,
con aumento de reticulocitos, como indicador de hemó-
lisis. Se establece nuevo rango con criterio de EXT.
Se realizan los preparativos para recambio fraccio-
nado de la sangre del recién nacido por sangre de un
donante que se realiza previa canalización de la vena
umbilical. Se cambia dos veces la volemia. Se ayuna
previamente, se coloca acceso venoso periférico a fin
de asegurar aporte hídrico y de electrolitos, con rigu-
roso control de signos vitales.
Laboratorio de control, de los resultados terapéu-
ticos y del medio interno: HTO: 54 MG%, BT: 9.2mg/
dl, BD: 1.3 mg/dl, BI: 7.9 mg/dl, sodio (Na): 138 meq/L,
potasio (K): 4.8 mEq/L, cloro (Cl):105 mEq/L, calcio (Ca):
8.8 mg/dl, fósforo (P): 2.8 mg/dl.
A las 24 horas post EXT, inicia alimentación enteral,
con buena tolerancia. Continúa bajo control en servicio
de Neonatología, clínico y de laboratorio, por 48 horas.
Queda internado hasta alcanzar las 36 semanas con
un peso de 2320 gr. Previo al alta se realiza otoemisiones
acústicas que se informan positivas en ambos oídos.
Buena evolución clínica, se otorga alta con segui-
miento por consultorio de alto riesgo neonatal.
Reflexiones sobre el Caso de Tomás
Tomás es un RNPT, que, debido a la inmadurez de
sus órganos y sistemas, presenta 2 veces más riesgo
de hiperbilirrubinemia significativa, con posibilidad de
cuadros de ictericia grave y neurotoxicidad, con picos
entre los 5 y 7 días de vida en comparación con bebés
de término. Además, al ser su mamá O (+) y él A (+),
tiene incompatibilidad ABO, una de las enfermedades
hemolíticas más frecuentes. La prueba de Coombs
Directa se utiliza como método diagnóstico. La hemó-
lisis reflejada en la disminución del HTO y aumento de
Reticulocitos, se debe a la presencia de anticuerpos
IgG maternos que atraviesan la placenta, y se unen a
los antígenos de los eritrocitos fetales, provocando su
destrucción. Los recién nacidos con esta incompatibili-
dad requieren como tratamiento fototerapia; en pocos
casos es necesaria EXT, como requirió Tomás (aproxi-
madamente 1:1000 a 1:5000). Si bien su evolución fue
buena, tiene riesgo aumentado de padecer complica-
ciones sensoriales y neurológicas, tanto a corto como
largo plazo, lo que indica que debe ingresar en el Pro-
grama de Seguimiento de alto riesgo Neonatal.
Comentario de Experto: Alejandro Maccarrone
La etapa neonatal se caracteriza por una elevada
cantidad de hematíes con vida media corta, que al
destruirse aumentan la tasa de producción del grupo
hem; por otro lado, la albúmina sérica tiene menor afi-
nidad de captación y transporte y hay menos bacterias
intestinales con acción de conversión de urobilinóge-
no, comprometiendo la excreción de bilirrubina. (1)
La presencia de pigmentos amarillos en la epider-
mis, ictericia, se debe al aumento de bilirrubina en san-
gre y es considerada como una patología frecuente del
periodo neonatal. En América Latina entre el 60 y 80
% de los recién nacidos presenta ictericia, fisiológica
en la mayoría de los casos. En México, se ha reportado
NÚCLEO 02 A 249
Figura 1. Guías de fototerapia para neonatos hospitalizados mayores de 35 semanas de gestación
Asociación Americana de Pediatría 2004. Figura adaptada de referencia Rev Hosp Mat Inf Ramón Sarda. 2008; 27(3):216.

Figura 2. Indicaciones de exanguinotransfusión por edad y factores de riesgo. Modificada de AAP. Pediatrics 2004; 114:297–316.

250 NÚCLEO 02 A
una prevalencia de hiperbilirrubinemia del 17% identi-
ficando como factor de riesgo edad gestacional menor
de 35 semanas, lactancia materna y sepsis. En Chile,
Bolivia y Perú se indican valores similares. En Colom-
bia la prevalencia es el 60% de recién nacidos. (2)
El 60 % de los neonatos a término y el 80% de los PT
presentarán esta condición, aumentando la frecuencia
de ingreso hospitalario en los primeros 7 días de vida.
En la incompatibilidad ABO los anticuerpos de la
madre son de origen natural, esta hemólisis se presen-
ta con alteraciones visibles tanto en la clínica como en
el laboratorio: anemia leve, reticulocitosis e hiperbili-
rrubinemia neonatal y anemia fetal moderada. (3)
La complicación más temida de la ictericia neonatal es
el kernicterus, producido por acúmulo de bilirrubina no
conjugada en los ganglios de la base cerebral, ocasionan-
do pérdida auditiva y parálisis cerebral. Un trabajo español
realizado en la Unidad de Hipoacusia del Complejo Hos-
pitalario Universitario Insular-Materno Infantil, evidenció
que el porcentaje de niños con diagnóstico de hipoacusia
neurosensorial entre los recién nacidos con hiperbilirrubi-
nemia al nacer, es superior a la esperada en la población
general y el 47% de los niños estudiados solo tenían como
factor de riesgo la hiperbilirrubinemia. (4) Por otra parte,
es importante su diagnóstico y tratamiento oportuno; en
el año 2020, un estudio en Argentina, mostró que se han
manifestado casos de encefalopatías agudas por causa
de hiperbilirrubinemia, debido a baja edad gestacional y
nacimientos en áreas rurales, ya que por falta de cono-
cimiento prolongan la ictericia y, por ende, se producen
complicaciones que no son reversibles. (5)
Causas de la ictericia neonatal no conjugada o a
predominio Indirecta
Las principales causas son: lactancia materna, PT,
incompatibilidad sanguínea, asfixia, infecciones, cefa-
lohematoma, déficit de glucosa-6-fosfato deshidroge-
nasa y variantes genéticas. (6) Causas menos frecuen-
tes: síndrome de Gilbert, síndrome de Crigler Najjar (de
tipo 1 –SCN-1– y de tipo 2 –SCN-2–), eritropoyesis inefi-
caz, hipotiroidismo e hipopituitarismo congénito (HPC),
hipoglucemia, metabolopatías congénitas, aumento
de circulación enterohepática de la bilirrubina, insufi-
ciencia cardíaca, obstrucción intestinal, enfermedad de
Hirschsprung, microcolon congénito.
Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia Neonatal:
Se utilizan herramientas de consenso basadas en
evidencia, como las guías para EXT y fototerapia, pu-
blicadas por la Academia Americana de Pediatría. (Fi-
gura 1. para luminoterapia; Figura 2, para EXT) (7, 8)
Objetivos de la EXT
1. Corregir la anemia y mejorar los signos de insuficiencia
cardíaca en los RN con hidropesía, aportando hematíes
no vulnerables a los anticuerpos maternos circulantes.
2. Disminuir la concentración de bilirrubina indirecta
libre en plasma, previniendo neurotoxicidad.
3. Interrumpir el proceso de hemólisis, extrayendo los
anticuerpos circulantes presentes en el plasma y los
hematíes parcialmente hemolizados, o recubiertos de
anticuerpos, reemplazándolos por los hematíes y el
plasma del donante libre de antígenos sensibilizantes.
Complicaciones de la EXT:
La exanguinotransfusión es un procedimiento invasivo
no carente de riesgo, que incluso puede comprometer la
vida del paciente; entre las complicaciones se describen
sepsis, desequilibrio electrolítico, embolia gaseosa, trom-
bosis de la vena porta, sobrecarga cardíaca, tromboflebi-
tis, trombocitopenia, enterocolitis necrotizante, así como
la transmisión de enfermedades transmisibles por sangre,
por lo tanto, se debe hacer en un entorno seguro. (9)
Referencias bibliográficas
1. Hu B. Prenatal Training Improves New Mothers’ Understanding of
Jaundice. Med Sci Monit [Internet]. 2015 ;21:1668-73.
2. Jonguitud Aguilar A., Noyola Salazar CA., De Jesús Raya E.,
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para tamiz metabólico neonatal. Revista Mexicana de Pediatría.
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born. Pan Afr Med J [Internet]. 2019 ;33.
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binemia neonatal e hipoacusia neurosensorial.Acta Otorrinolaringol
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5. Comité Nacional de Hepatología Pediátrica. Consenso de hiper-
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9. Murki S, Kumar P. Blood exchange transfusion for infants with se-
vere neonatal hyperbilirubinemia. Semin Perinatol 2011; 35: 175–84.
* Alejandro José Alberto Maccarrone
Pediatra. Neonatólogo. Docente de la Primera Cátedra de Pediatría
de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de
Rosario. Coordinador del Consultorio de Seguimiento de Alto Riesgo
Neonatal del Servicio de Neonatología de Hospital Centenario de
Rosario. Secretario del Comité Académico de la Asociación latinoa-
mericana de Seguimiento Pediátrico y Neonatal (ALSEPNEO). Coor-
dinador del grupo de seguimiento Comité de Estudios Fetoneonata-
les de la Sociedad Argentina de Pediatría. (CEFEN- SAP).
* Osvaldo Matías Terjes
Residente del Servicio de Neonatología del Hospital Provincial del
Centenario de Rosario.
* José Luis Fleitas
Concurrente del Servicio de Neonatología del Hospital Provincial del
Centenario de Rosario.
NÚCLEO 02 A 251
252 NÚCLEO 02 A
13 1
MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Enfermedad de Hirschsprung
Por Agustina Abigail Martínez Monroy, Carlos Alberto López Reynoso,

. Claudio Adrián Pasalacqua y Clelia Gabriela Bertani

Experta: Lidia Beatriz Giúdici*

Caso clínico Reflexiones y comentarios

León presenta Enfermedad de Hirschsprung.
Introducción (4,5)
La EH es la ausencia de células ganglionares del ple-
Motivo de consulta: León, 18 días de vida, no re-
xo nervioso autónomo en el segmento distal intestinal,
clama el pecho, se prende y se cansa. Tuvo 2 vómitos.
que altera su motilidad con interrupción de las ondas
León nació de parto vaginal, cefálico, edad gestacio-
peristálticas. Hay dilatación progresiva del intestino
nal:40 semanas, peso al nacer: 4.090 gramos. Recién
desde la zona de transición hasta la sana.
nacido de término- Peso adecuado a edad gestacional
Es la segunda causa de obstrucción digestiva neo-
(RNTPAEG) Talla: 49 cm y PC: 34 cm., APGAR 9/10.
natal y su incidencia es de 1/5000 recién nacidos vivos.
Embarazo controlado, serologías negativas. Gesta 1
Afecta más a varones, en proporción 4:1. Anteceden-
Para 0. Grupo y factor madre-hijo: 0+/0+. Permaneció
tes familiares en el 7-20%. La tabla 1, muestra posibles
internado junto a su madre por 48 horas, con buena
asociaciones malformativas.
técnica de lactancia, catarsis a las 36 horas de vida.
Período neonatal (80-90%): Distensión abdominal.
No asistió a control post alta a los 7 días.
Falta de eliminación de meconio por varios días. Vómi-
Concurre a guardia de neonatología, a los 18 días de
tos. Obstrucción intestinal (Fig. 1)
vida, por presentar regular actitud alimentaria asociada
a 2 episodios de vómitos y distensión abdominal marca- Etiopatogenia (7)
da. Sin fiebre, catarsis espaciadas y diuresis conservada. La etiología es desconocida y la patogenia se expli-
Examen físico: abdomen blando, francamente dis- caría por detención de la migración cefalocaudal de los
tendido, impresiona no doloroso, ruidos hidroaéreos precursores neuronales, de la cresta neural, a lo largo
conservados, mal progreso de peso. del intestino durante la embriogénesis. Según este
Se decide su internación en Unidad de Cuidados concepto, la EH sería una neurocristopatía. Las células
Intensivos Neonatales (UCIN) ayunado, sonda orogás- de la cresta neural aparecen primero en estómago y
trica (SOG) abierta y plan de hidratación venoso peri- duodeno –a la 7ª semana– y en el resto a la 12ª. A esta
férico (PHP). edad los plexos de Auerbach y Meissner son visibles.
Laboratorio: resultados dentro de los límites nor- También se ha apuntado que algunas características
males; hemocultivos y urocultivo: negativos. moleculares de la matriz extracelular de la pared in-
Se realiza radiografía de abdomen (figura 1) que
evidencia distensión de asas intestinales y mala distri-
bución de aire.
Ambos padres refieren ser sanos y no tener patolo-
gías, desconocen si algún familiar presenta patologías
intestinales u otras de relevancia.

Diagnósticos presuntivos: (1, 2, 3)

• Enfermedad de Hirschsprung (EH)
• Síndromes pseudo Hirschsprung: Hipoganglionosis
intestinal (33%), displasia colónica neuronal (30%),
Hirschsprung en “cebra” o en “escalera”.
• Estenosis de intestino delgado
• Malrotación intestinal
• Atresia de íleon distal y de colon
Al día siguiente por la mañana, se realiza Intercon-
sulta con el Servicio de Cirugía del Hospital Pedro de
Elizalde, quienes deciden su traslado a UCIN de dicho
Hospital para realizar el Colon por enema radioscópico.
Posteriormente, se realiza Biopsia rectal por succión Figura 1: se evidencia la distensión de asas y aerocolia con
confirmando el diagnóstico de EH. desplazamiento de estructuras adyacentes.

NÚCLEO 02 A 253

Figura 2. Este enema de bario muestra aganglionosis por
encima del ángulo esplénico. El intestino agangliónico es
más estrecho y espástico (derecha), mientras que el intestino
proximal, con inervación normal (arriba), está dilatado y lleno
de materia fecal. Foto tomada de: www.msdmanuals.com/es/
professional/pediatría/anomalías-digestivas-congénitas/en-
fermedad-de-hirschsprung
Figura 2 Tomada de:
www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/hirschs-
prungs-disease/symptoms-causes/syc-20351556
254 NÚCLEO 02 A
testinal impedirían que las células procedentes de la
cresta neural la colonizaran. Los procesos axonales
de los nervios extrínsecos entran y se dispersan en el
intestino estimulando la contracción, al no existir la
oposición de las células ganglionares, se provoca una
obstrucción funcional del tramo agangliónico. Estos
nervios extrínsecos tienen elementos sensoriales con
una función aún no explicada. Recientemente, técnicas
tridimensionales inmunoquímicas han demostrado que
la inervación axonal de la mucosa es anormal –además
de la aganglionismo– y esto puede ser importante en
relación con la capacidad secretora y absortiva del in-
testino contribuyendo a la aparición de la enterocolitis.
También se sabe que el déficit de óxido nítrico –por
óxido nítrico sintetasa disminuida– podría explicar la
espasticidad asociada a las regiones agangliónicas.
El intestino anterior a la zona agangliónica se dilata y
se hipertrofia por el cúmulo de heces, gases y peristal-
tismo inútil para vencer la obstrucción intestinal distal.
Clasificación:
De acuerdo con la extensión afectada, se reconocen
los siguientes tipos:
• Enfermedad de Hirschsprung total : cuando el seg-
mento agangliónico afecta todo el colon y parte del
intestino delgado en diferentes proporciones, el íleon
y el yeyuno. Su frecuencia varía entre 2% y 15% de las
aganglionosis. Los síntomas comienzan en los prime-
ros días de vida; llegar el diagnóstico temprano, evita
complicaciones, que mejoran el pronóstico.
• Enfermedad de Hirschsprung de segmento largo :
cuando compromete el colon, más allá del ángulo
esplénico, pero no más del ciego; su frecuencia es de
10% a 15%. Supera el sigmoides.
• Enfermedad de Hirschsprung de segmento corto : es
la más frecuente, ocurre en 60% a 90% de los casos y
afecta el colon distal no más allá del ángulo esplénico.
No llega al sigmoides.
Diagnóstico (8)
El cuadro típico de EH, inicia con gran distensión abdo-
minal y ausencia o retraso en la expulsión de meconio en
las primeras 24 horas de vida, seguido de rechazo del ali-
mento y vómitos biliosos que evolucionan a fecaloideos.
La radiografía simple de abdomen muestra gran di-
latación de asas intestinales y ausencia de aire en rec-
to. El diagnóstico suele sospecharse ante un enema de
contraste que muestra cambio en el calibre del colon.
(Figura 2)
Solo una biopsia rectal en la que no se encuentran
células ganglionares en los plexos de Auerbach o de
Meissner establece la presencia de la patología. La
biopsia puede mostrar haces nerviosos parasimpáticos
hipertrofiados.
Tratamiento (6)
Factores facilitadores
Nursing: Enemas profundas con solución fisiológica
(10-20 ml/kg) por encima del fecaloma que deben ser
evacuadas antes de la realización de la próxima, 1 ó 2 monar (RCP), higiene y cuidados involucrados en la
veces por día. atención del bebé. Pautas de alarmas para consultar
rápidamente. Realizar una ficha donde figuren los da-
Cirugía (9)
tos de contacto de la familia.
Se realiza una Colostomía, que deberá ser cerrada
La familia debe saber días, horarios de atención del
en el futuro, cuando se realice el descenso intestinal
Consultorio de Seguimiento, profesionales a cargo y el
con anastomosis de los segmentos, excepto en EH a
lugar físico dónde atienden.
segmento ultracorto en el que se realiza biopsia rectal
de Lynn (diagnóstica y terapéutica).
Comentario de Experta
Tal como está descripto más arriba, la EH tiene dife-
PRONÓSTICO (6, 10)
rentes formas de presentación, a las cuales correspon-
El pronóstico a largo plazo de pacientes con resec-
den diferentes enfoques quirúrgicos. Desde las formas
ciones intestinales en el período neonatal está deter-
más cortas en las que la biopsia de Lynn es terapéutica
minado por el manejo durante su internación, y por un
hasta el Hirschsprung total, en el cual se realiza una
adecuado seguimiento por el Equipo Interdisciplinario
intervención (Lester Martin) que genera un “pouch”
luego del alta Neonatal.
rectal con ileostomía abdominal definitiva, el abanico de
Antes del egreso de UCIN, el médico de cabecera
situaciones clínicas y complicaciones, es muy amplio.
solicita la Interconsulta con el equipo de Seguimiento
León presentó deposición a las 36 horas de vida
de Recién Nacidos de Alto Riesgo (RNAR) y si el mis-
(algunos neonatos pueden demorar días en presentar
mo no se encontrara en el mismo Hospital, con un tur-
su primera deposición), pero ese dato no excluye el
no programado y derivación dentro de las 48/72 horas
diagnóstico; es muy importante incluir entre los sig-
del egreso.
nos de alarma al otorgar el egreso de la Maternidad, la
El seguimiento en RNAR, varía dependiendo de la
observación de ritmo y aspecto de las evacuaciones,
función intestinal y del grado de compromiso del esta-
para que los padres/cuidadores tengan presente este
do nutricional; será a la medida de cada niño, su fami-
aspecto. Un 10% de los niños/as pueden comenzar con
lia y sus necesidades particulares.
síntomas en la infancia, presentando una historia de
El seguimiento a largo plazo por Equipo inter-
estreñimiento pertinaz, déficit del crecimiento y dis-
disciplinario permite intervenciones tempranas y
tensión abdominal. (6)
oportunas, no solo en el crecimiento pondoestatural,
Además de las complicaciones postoperatorias pre-
deficiencias de vitaminas y micronutrientes, sino tra-
coces, los pacientes con enfermedad de Hirschsprung
bajando interdisciplinariamente con los Servicios de
tienen hasta un 42% de riesgo de enterocolitis recu-
Nutrición, Fonoestomatología, Endocrinología, Hepa-
rrente, 33% de riesgo de estreñimiento y entre 4 a 11%
tología, Hematología según cada caso en particular; así
de incontinencia fecal. Pueden requerir en el posto-
acompañar a las familias en el proceso de maduración
peratorio dilataciones anales (desde las dos semanas
y desarrollo. Las condiciones crónicas repercuten en
posteriores a la cirugía); también deben ser evaluados
el núcleo familiar generando un desgaste psicofísico y
en cuanto a su continencia/incontinencia fecal (que
una demanda económica que puede llevar a aislamien-
puede tener las características de “manchado” de la
to social y hasta la desarticulación familiar.
ropa interior) y es recomendable una evaluación anual
Antes del alta, es importante el asesoramiento en el
por el cirujano y gastroenterólogo, una vez lograda la
manejo de ostomas o alimentación complementaria o
resolución quirúrgica.
por Sonda Nasogástrica (SNG), si la requiere. Realiza-
Cabe señalar la importancia de la oportunidad de la
ción de talleres para padres, orientados a la prevención
resolución secuencial (descenso pélvico y cierre de osto-
de infecciones respiratorias, Reanimación Cardiopul-
ma), ya que especialmente en el ámbito público puede
observarse demora en asignación de turnos quirúrgicos
Tabla 1: Malformaciones asociadas (6) con consecuencias para el crecimiento y desarrollo.
El programa de Seguimiento (además del segui-
30% Síndrome Shah Waardenburg miento quirúrgico) cumple un rol fundamental en el
Neoplasia endocrina múltiple (MEN 2 A acompañamiento de estos niños/as y sus familias. Será
y carcinoma de tiroides medular familiar) necesario educar a los cuidadores/as en la realización
Neuroblastoma con o sin síndrome de del nursing si es requerido, en el recambio de bolsas
hipoventilación de colostomía con adecuadas maniobras para evitar
irritaciones, pérdidas imperceptibles de sangre y la
12% Síndrome de Down (Trisomía 18)
regulación de la alimentación. El Servicio de Nutrición
indicará la dieta más adecuada para cada paciente,
Otras Anomalías gastrointestinales
dado que no todos toleran de la misma forma similares
Anomalías cardiovasculares
aportes y pueden presentarse intolerancias alimenti-
Anomalías neurológicas cias de variado origen. Es fundamental garantizar el
Anomalías craneofaciales adecuado crecimiento previniendo complicaciones.
Anomalías genitourinarias Dentro del protocolo de SAR, deberá evaluarse el
Anomalías esqueléticas neurodesarrollo, que se encuentra en riesgo por haber

NÚCLEO 02 A 255
sobrellevado cirugía en el período neonatal y, además,
por las características propias de le enfermedad de base * Agustina Abigail Martínez Monroy y Carlos Alberto López
(p.ej. durante un tiempo variable el paciente llevará Reynoso
Residentes de Pediatría del Hospital General de Agudos “Carlos G.
bolsa de ostomía, con un orificio en su abdomen, y no Durand”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
tendrá el estímulo anorrectal fisiológico). A este aspecto
se agrega la evaluación sensorial protocolizada (audi- * Claudio Adrián Pasalacqua
ción-visión) y los aspectos que tienen que ver con la so- Pediatra y Neonatólogo. Médico de Planta Permanente de la Unidad
cialización y posterior inserción educativa, con los recur- de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital General de Agudos
“Carlos G. Durand”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
sos de Atención temprana, psicología (para el paciente Coordinación/Conducción en UCIN Sanatorio Anchorena, Ciudad Au-
y su familia) y servicios sociales que intervengan para tónoma de Buenos Aires, Argentina.
garantía de derechos y provisión de insumos especiales.
Una mirada holística, interdisciplinaria, centrada en * Clelia Gabriela Elsa Bertani
la familia y sus necesidades, proveerá un mejor camino Neonatóloga y Pediatra. Profesora en Medicina. Título de la Univer-
sidad del Salvador, Argentina. Jefa de Sección de la Unidad de Cuida-
para asegurar el desarrollo del mejor potencial de cada dos Intermedios de la Unidad de Neonatología del Hospital General
infante y una mejor calidad de vida. de Agudos “Carlos G. Durand”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Argentina. Socia titular de la Sociedad Argentina de Pediatría. Inte-
grante del grupo de Seguimiento de Recién Nacido de Alto Riesgo,
Referencias bibliográficas CEFEN. Socia Fundadora de Asociación Latinoamericana de Segui-
miento Pediátrico y Neonatal (ALSEPNEO). Asesora externa de Se-
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Pediatra. Neonatóloga. Ex Coordinadora del Programa Interdiscipli-
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256 NÚCLEO 02 A
13 2
MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Hablando sobre Gastrosquisis

Por Lidia Beatriz Giúdici, René Humberto Barrera Reyes y Mariana

. Jasso Negrete
Experto Sebastián Menazzi*

Caso clínico trobiliar por SOG. Se coloca catéter percutáneo para

Lirio nace con gastrosquisis a las 36 semanas de
edad gestacional (EG).
Motivo de consulta: Lirio ingresa a Seguimiento
de alto riesgo (SAR), por antecedente de gastrosquisis
y prematura (PT) tardía.
Nacida a las 36.1 semanas de EG por fecha de últi-
ma menstruación (FUM). Madre de 27 años ingresa a
urgencias con registro cardiotocográfico tipo II, por lo
que se decide cesárea; se encuentra líquido meconial
+++, bebé femenino. Se realizan pasos iniciales de rea-
nimación neonatal, Apgar 8/9, Silverman 2, con aleteo
nasal y tiraje intercostal leve, requiriendo oxígeno
indirecto y casco cefálico durante la reanimación. Al
examen, defecto de pared abdominal, a la derecha del
cordón umbilical, de 2 cm; protruyen asas intestinales,
colon ascendente, cámara gástrica, trompas de Falopio
y útero, de buena coloración, sin necrosis.
Antecedentes: Gesta 1, grupo de sangre materno
O positivo, madre con antecedente de toxicomanías,
alcoholismo y tabaquismo hasta la semana 10ª, cuan-
do inicia control prenatal; recibe hierro, ácido fólico y
multivitaminas. Vacunas: cuádruple bacteriana (TDPA),
anti SARS COV2 e influenza en la gestación.
Estudios prenatales
Último ultrasonido: semana 35.5 EG, peso estima-
do de 1698 gramos en percentil < 3 de Hadlock, con
restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), líquido
amniótico límite con pool máximo de 4 cm, a nivel de
abdomen con defecto de pared a la derecha del cordón
umbilical de 13 mm, cámara gástrica dilatada, no trac-
cionada, asas de intestino delgado en cavidad uterina,
diámetro interasa mayor de 9.7 mm, grosor de pared
intestinal de 2 mm con repleción vesical y tracción ha-
cia el defecto, hemodinamia alterada con índice cere-
bro placentario <p1, resto sin alteraciones.
Manejo
Al nacer, se coloca sonda orogástrica (SOG) 10 Fr a
derivación, con guantes estériles se manipulan asas
intestinales y se cubre el defecto con bolsa de plástico
estéril. Se inician soluciones parenterales a requerimien-
tos y esquema antibiótico con ampicilina y amikacina.
Posteriormente, el servicio de cirugía neonatal coloca
silo tipo Alexis, previa administración de morfina.
Lirio presenta oliguria, por lo que se incrementa
aporte de líquidos, se retira oxígeno suplementario al
segundo día, y se mantiene en ayuno con gasto gas-
inicio de nutrición parenteral. Se realizan 2 plicaturas
y en su tercer día de vida, se realiza cierre de pared
abdominal, sin complicaciones. Completa 5 días con
ampicilina y amikacina, sin datos de respuesta infla-
matoria sistémica. Permanece 14 días en ayuno, inicia
estímulo enteral con adecuada tolerancia, por lo que
se realiza aumento gradual de leche materna (LM), al-
canzando los 100 ml/kg/día a los 22 días de vida; pos-
teriormente incrementos de vía enteral cada 12 horas,
disminuyendo nutrición parenteral hasta suspender y
tolerar 160 ml/kg/día de leche materna, a los 25 días de
vida. Tamiz neonatal positivo para fibrosis quística, es-
tudio molecular (negativo) y seguimiento por servicio
de genética. A los 25 días de vida, egresa del servicio
con LM a libre demanda, complementando con LM ex-
traída, con seguimiento por equipo interdisciplinario.
Reflexión y comentario
Lirio es una bebé PT tardía, RCIU, nacida con una mal-
formación congénita mayor que requiere cirugía en el
período neonatal, y producto de un embarazo con con-
sumos problemáticos en las primeras 10 semanas. Todas
estas condiciones, por separado, ameritarían el ingreso a
Programa SAR. Nos referiremos, especialmente al diag-
nóstico y tratamiento de gastrosquisis, como factor de
riesgo para su futuro crecimiento y desarrollo. (1, 2)
La vigilancia y seguimiento de los bebés nacidos
con gastrosquisis, hasta por lo menos el inicio de la
escolaridad, se fundamenta en los reportes publicados
en los últimos años, que alertan sobre fallos de creci-
miento, alteraciones de neurodesarrollo, problemas de
escolaridad y necesidad de terapia física, en defectos
de mayor tamaño, para fortalecer la pared abdominal
y adquirir los hitos motores adecuadamente. (3, 4,
5) Otro aspecto importante a tener en cuenta, es la
posibilidad de presentar secuelas quirúrgicas a corto,
mediano y largo plazo debido a fenómenos plásticos
intra-abdominales que pueden generar oclusiones o
suboclusiones intestinales. (1)
Nuestro grupo de SAR publicó (2016) los datos refe-
rentes a la evolución hasta los 6 años, en bebés nacidos
con gastrosquisis. En este estudio, sobre 62 bebés in-
gresados a Seguimiento, se observó que, a lo largo de
la infancia, enfrentaban diferentes morbilidades, siendo
las más prevalentes a los 6 años de edad: déficit de cre-
cimiento (20%); alteraciones de neurodesarrollo (18%);
déficits auditivos (24%) con pérdida auditiva de instala-
ción tardía; alteraciones visuales (16%); y alteraciones del

NÚCLEO 02 A 257
desarrollo del lenguaje (35%). Además, reinternación por
causas clínicas en elevada proporción durante el primer
año de vida (30%) y reintervenciones quirúrgicas (9%
durante el primer año y 12% a los seis años). A partir de
estos datos se concluyó que los y las bebés nacidos con
defectos de pared abdominal, tienen fundamentado el
ingreso a Programa interdisciplinario de SAR. (6)
La vigilancia de la evolución alejada en estos bebés,
debe ser centrada en la familia, evaluando al menos,
crecimiento y desarrollo, audición, visión, habilidades
para alimentarse y lenguaje, así como los determinan-
tes sociales asociados a este defecto congénito. Se re-
comienda hacer prevención de intercurrencias clínicas,
y tener alto nivel de sospecha de posibles complicacio-
nes quirúrgicas. El soporte desde Atención Temprana,
facilitará su inserción pre-escolar, así como la sociali-
zación en etapas tempranas de la vida. (1)
Hablando de Gastrosquisis
DEFINICIÓN
La gastrosquisis es una malformación congénita
caracterizada por protrusión visceral a través de un
defecto de la pared abdominal, generalmente, del lado
derecho. Es el tipo más común de defecto de pared ab-
dominal, con cordón umbilical intacto y no es cubierto
por una membrana. (7) La palabra gastrosquisis deriva
del griego “gaster” = estómago y “schisis” = fisura. (8)
EPIDEMIOLOGÍA
Su incidencia varía de 1.6 a 4.6 por 10,000 recién na-
cidos vivos. (3) Ha existido aumento de su prevalencia
en las últimas tres décadas. Sin embargo, esta tenden-
cia creciente no es universal; se han informado tasas
bajas y estables en el sur de Europa (particularmente
Italia) y el Medio Oriente. (7) Los hombres son predo-
minantemente más afectados que las mujeres. (8)
FACTORES DE RIESGO
El riesgo de tener un recién nacido con gastrosqui-
sis es más frecuente en primigestas; mujeres menores
de 20 años tienen de 5 a 16 veces más riesgo de tener
un hijo con gastrosquisis (9, 10), siendo más frecuente
en mujeres caucásicas e hispanas. (8)
En un metanálisis reciente de 29 estudios, se encon-
tró que el tabaquismo materno, el consumo de drogas
ilícitas, y el consumo de alcohol durante el embarazo
temprano, se asociaron a mayor riesgo de gastrosqui-
sis. La edad más joven del padre es un factor de riesgo
en algunos estudios, así como infecciones del tracto
genitourinario en el período periconcepcional, factores
genéticos y hereditarios. (7) (9)
Los medicamentos que aumentan significativa-
mente el riesgo de gastrosquisis son principalmente
analgésicos y antigripales como aspirina, ibuprofeno,
pseudoefedrina con paracetamol y descongestivos na-
sales como oximetazolina y epinefrina. (5) La utilización
de paracetamol en el primer trimestre parece disminuir
significativamente el riesgo de gastrosquisis. (11)
ETIOLOGÍA
Se han propuesto varias hipótesis embriológicas para
la patogenia de la gastrosquisis, incluida una falla en la
258 NÚCLEO 02 A
diferenciación del mesénquima embrionario, debido a
una exposición teratogénica en la cuarta semana del de-
sarrollo, la ruptura de la membrana amniótica en la base
del cordón umbilical durante el tiempo de herniación
fisiológica o por retraso de cierre del anillo umbilical.
También se ha propuesto, la involución anormal de
la vena umbilical derecha, que conduce a una menor
viabilidad del mesénquima circundante y la disrupción
de la arteria vitelina derecha en la región umbilical,
ocasionando un infarto y necrosis de la base del cor-
dón umbilical, ruptura de la pared corporal y una her-
niación intestinal a través del defecto.
Otro mecanismo, sería el plegamiento anormal del
embrión que conduce a defecto de la pared corporal
ventral, el fracaso del saco vitelino y estructuras vite-
linas relacionadas para incorporarse al tallo umbilical,
llevando a una perforación en la pared abdominal se-
parada del ombligo y ruptura amniótica en la pars flác-
cida, parte del cordón umbilical secundaria a una pre-
disposición genética o factores exógenos, por ejemplo,
toxinas, drogas, virus o radiación (11)
Lubinski propuso un modelo dual vascular y trom-
bótico, en donde la involución normal de la vena
umbilical derecha, deja espacio a la derecha del anillo
umbilical, susceptible a un evento trombótico cuando
los niveles de estrógenos están elevados, como ocurre
en madres muy jóvenes. En este caso, el trombo po-
dría dañar el crecimiento celular del tejido adyacente y
permitir la herniación de las vísceras abdominales. (13)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El tamaño es generalmente de 2-4 cm e involucra a
todas las capas de la pared abdominal en el epigastrio, el
mesogastrio o el hipogastrio. (11) El contenido herniado
suele ser intestino, estómago y a veces, alguna gónada;
menos frecuente, órganos como hígado, vejiga, etc. (14)
El 10% de las gastrosquisis tiene atresia intestinal,
como resultado de insuficiencia vascular debido a un
vólvulo o compresión del pedículo vascular, por un
anillo abdominal que se estrecha. (7)
En la mayoría de los casos, la gastrosquisis ocurre
como defecto aislado (83-93%) pero, con menor fre-
cuencia (12-35%), puede formar parte de síndromes
como las trisomías 13, 18, 21, anomalías cromosómicas
sexuales (2-3%) o con malformaciones sin alteración
cromosómica. (11)
CLASIFICACIÓN
La gastrosquisis se clasifica en simples y comple-
jas, según el estado del intestino. En la gastrosquisis
simple el intestino está en buenas condiciones. La
gastrosquisis compleja, es la asociada con complica-
ciones intestinales congénitas, en forma de atresia,
perforación, isquemia, necrosis o vólvulo. Se asocia
con aumento de la morbimortalidad perinatal y peor
pronóstico, con una incidencia que oscila entre 4 y 14
% de pacientes con gastrosquisis compleja. (10)
La gastrosquisis cerrada (“closed gastroschisis” de
los sajones), es un subconjunto de la gastrosquisis
compleja, en la que el defecto de la pared abdominal se
cierra alrededor del intestino protruido, provocando es-
tenosis intestinal, atresia, isquemia, necrosis o reabsor-
ción. (7) El bebé nace sin defecto de pared (ya cerrado),
pero con reducción variable de longitud intestinal.
DIAGNÓSTICO
La gastrosquisis se puede diagnosticar en ultraso-
nidos desde las 12 semanas de gestación; se observan
asas intestinales flotando libremente en el líquido am-
niótico, el cordón umbilical está insertado normalmen-
te y no forma parte del defecto. (14)
El oligoamnios es la anomalía del líquido amniótico
más frecuente, pero puede existir polihidramnios, so-
bre todo en los fetos con motilidad intestinal reducida
u obstrucción.
La medición de alfa-fetoproteína (AFP) en suero
materno, entre la semana 16 y 18, es útil para la detec-
ción de los defectos de pared abdominal, y se encuen-
tra más elevada en la gastrosquisis. (7)
El principal diagnóstico diferencial es el onfalocele,
un defecto abdominal con contenido cubierto por una
membrana, y asociado con otras malformaciones. (15)
Al realizarse diagnóstico prenatal de gastrosquisis
se debe realizar una evaluación integral; buscar mal-
formaciones asociadas, realizar cariotipo, ecografía y
ecocardiografía fetal, para facilitar la toma de decisio-
nes y el asesoramiento prenatal adecuado. (7)
Se recomienda finalizar la gestación a las 37-38
semanas, para aminorar la disfunción intestinal por
prematurez; el riesgo de óbito fetal aumenta conside-
rablemente a partir de la semana 39 y la morbimor-
talidad neonatal disminuye luego de las 37 semanas.
Persisten las controversias en cuanto a la vía de naci-
miento, con estudios a favor de una u otra, sin conclu-
siones definitivas. (10)
La cesárea programada permite evitar la contamina-
ción del intestino por flora vaginal, proteger al feto de po-
sibles complicaciones traumáticas durante el parto (daño
del flujo mesentérico por compresión, rotura de asas, etc.)
y reduce el daño tisular por exposición. Se ha observado
menor frecuencia de sepsis neonatal y duración de íleo
adinámico entre neonatos nacidos por cesárea.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial debe ser la estabilización del
neonato para luego hacer la reparación del defecto de
la pared. En sala de partos, es fundamental proteger
el intestino herniado cubriendo las vísceras expuestas
con apósitos estériles, no adherentes y húmedos en
solución salina. (10) Posteriormente, colocar en posi-
ción central en la pared abdominal y cubrir con envol-
tura de plástico o una bolsa de plástico para disminuir
las pérdidas por evaporación.
El lactante debe colocarse preferentemente en de-
cúbito lateral derecho para evitar daños vasculares por
torsión del pedículo vascular mesentérico, que gene-
rará, además, dolor. (7) Se coloca una sonda orogás-
trica para la descompresión del estómago. Se necesita
un acceso intravenoso para reanimación con líquidos
intravenosos, sedación y administración de antibióti-
cos. ESTA CONDUCTA DEBE TOMARSE TAMBIÉN, EN
CASO DE SER NECESARIO DERIVAR AL BEBÉ A CEN-
TRO DE MAYOR COMPLEJIDAD.
La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)
o las cánulas de alto flujo deben evitarse (para evitar
llenar el intestino con aire). Es preferible la intubación
endotraqueal, que usar modalidades no invasivas. Sin
embargo, el soporte ventilatorio sólo debe ser aplica-
do si es necesario.
El diagnóstico prenatal permite que el equipo qui-
rúrgico esté dispuesto lo antes posible. De no ser así,
el cirujano neonatal y equipo, deben ser notificados a
la brevedad.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento es el cierre del defecto, simple o diferido,
según permita el domicilio abdominal para las vísceras.
El cierre del defecto puede provocar un síndrome
compartimental abdominal, que se define por presión
intraabdominal persistente por encima de 20 mmHg
(medido indirectamente por la presión de la vejiga)
junto con pérdida de la función de uno o más órganos,
por ejemplo, anuria. (15). Se produce cuando se fuerza
la reintroducción de las vísceras, sin haber creado an-
tes un “domicilio” abdominal suficientemente amplio.
De ahí la importancia de la construcción del silo, que
permitirá la reintroducción paulatina de las vísceras,
hasta que sea seguro el cierre definitivo.
Uno de los factores importantes para una buena
recuperación, es el inicio de la alimentación, ya que el
ayuno genera atrofia de las vellosidades, alteración
de la función pancreática, aumento de infecciones
y mayor estancia hospitalaria. (9) Generalmente, se
inicia con volumen bajo y se avanza gradualmente si
se tolera. (16) En varios estudios el inicio promedio de
vía enteral fue 2 semanas con una alimentación com-
pleta a las 3 semanas (9), siendo más prolongado en
las gastrosquisis complejas (9), con mayor tiempo de
nutrición parenteral. (17) Recientemente, se ha evalua-
do la posibilidad de iniciar el estímulo trófico, durante
el período de ayuno, topicando la mucosa yugal con
leche de la propia madre, para favorecer la producción
de hormonas digestivas y prevenir la atrofia de vello-
sidades; los resultados son alentadores.
Los bebés con gastrosquisis tienen mayor riesgo de
prematurez (22-38%), RCIU simétrico (38-77%), oligohi-
dramnios (36%) o de óbito (7%). (11) El principal factor
pronóstico son las condiciones del tejido exteriorizado.
Las complicaciones más frecuentes en estos pacientes
son sepsis (25-38%) seguida por el íleo, infección del sitio
operatorio, evisceración e hipertensión intraabdominal.
La presencia de complicaciones como isquemia,
necrosis o volvulación se asocia a aumento de la mor-
talidad del 5 al 28%, mayor tiempo de hospitalización,
nutrición parenteral prolongada, crecimiento intraute-
rino retardado, alteraciones metabólicas y enfermedad
hepática severa. (12) Se ha reportado que la presencia
del hígado en el defecto, es indicador de mal pronóstico.
El pronóstico general para los bebés con gastros-
quisis, tanto en términos de supervivencia como de
resultados, es excelente a largo plazo. (7)
NÚCLEO 02 A 259
Comentario de Experto: Sección genética: Dr. Se-
bastián Menazzi
La evaluación de niños con una anomalía congénita
por parte de un especialista en genética médica, así
como el asesoramiento genético de sus padres, resulta
imprescindible para lograr un adecuado diagnóstico
y una correcta estimación del pronóstico del niño, y
para poder identificar y transmitir con claridad el ries-
go de recurrencia para otros hijos o miembros de la
familia. La gastrosquisis es una anomalía congénita
generalmente aislada y con bajo riesgo de recurrencia
para futuros embarazos, y si bien se han descripto
casos en los que más de un hijo de la pareja sufrieron
esta anomalía (18, 19), también se informó en éstos la
repetición de exposiciones a teratógenos durante las
gestaciones sucesivas. La mayoría de los casos de gas-
trosquisis, pueden conceptualizarse dentro de mode-
los causales multifactoriales, y, por lo tanto, producto
de interacciones entre factores genéticos de predispo-
sición (poco conocidos actualmente) y efectos epige-
néticos (20) y ambientales, en especial edad materna
joven y exposición a tóxicos, en particular disruptores
vasculares. Otros factores de riesgo fueron descriptos,
como el antecedente de un aborto previo (21), pero
se desconoce la causa subyacente a estas correlacio-
nes. En los casos aislados, por lo tanto, es necesario
informar a los padres sobre la necesidad de, ante una
eventual próxima búsqueda de embarazo, evitar tera-
tógenos y realizar además controles ecográficos desde
EG temprana. En individuos con gastrosquisis aislada,
es infrecuente solicitar estudios genéticos, incluyen-
do el cariotipo, excepto que situaciones contextuales
(diagnóstico prenatal ecográfico con dudas sobre el
fenotipo o tamizaje de aneuploidías alterado, o bien
antecedentes familiares de relevancia) así lo ameriten.
Si bien es poco frecuente, en ciertos casos la gas-
trosquisis puede ser una de varias anomalías congéni-
tas presentes en el neonato, por lo que es indispensa-
ble completar siempre su evaluación con un tamizaje
completo de órganos internos (ecografía abdomino-re-
nal y cerebral, ecocardiograma, fondo de ojos y pesqui-
sa auditiva) y examen físico detallado. La maduración y
el crecimiento también deberían ser seguidos regular-
mente, en especial los primeros años de vida.
Es importante distinguir por examen físico la gas-
trosquisis de otros defectos de pared abdominal, con
los que en ocasiones podría confundirse: en particular,
el onfalocele (anomalía con mayor correlación con al-
teraciones genéticas) con la bolsa rota y exposición de
asas, podría simular una gastrosquisis. También existen
defectos de pared amplios, los complejos limb-body
wall y OEIS (onfalocele+ extrofia de cloaca+ imperfora-
ción anal+ defectos espinales), de pronóstico ominoso.
En caso de hallazgos adicionales, con sospecha de
formas sindrómicas, se indica realizar estudios genéti-
cos de mayor complejidad, orientados al fenotipo y el
diagnóstico presuntivo, ya sea un cuadro cromosómico
(cariotipo, FISH, microarray) o monogénico (secuencia-
ción Sanger, panel de genes, secuenciación del exoma
completo). De identificarse una causa genética (en
260 NÚCLEO 02 A
ocasiones requiere agregar estudios de los progenito-
res), según la etiología y patrón de herencia, será po-
sible asesorar a los padres en forma diferencial sobre
el pronóstico y riesgo de recurrencia, respectivamente.
En aquellos casos (muy infrecuentes) en los que pu-
diera tratarse de una causa recesiva o asociada con
anomalías cromosómicas parentales, con alto riesgo
de recurrencia, es posible proponer a la pareja medidas
de reducción de riesgo reproductivo, como el diagnós-
tico prenatal o preimplantatorio, o el uso de gametas
de un donante.
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* Lidia Beatriz Giúdici

Pediatra. Neonatóloga. Ex Coordinadora del Programa Interdiscipli-
nario de Seguimiento de Recién Nacido de Alto riesgo en el Hospital
General de Niños “Pedro de Elizalde”, Buenos Aires, Argentina. Di-
rectora de la Carrera de Especialización en Desarrollo Infantil, Facul-
tad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Directora Académica
de la Asociación Latinoamericana de Seguimiento Pediátrico y Neo-
natal (ALSEPNEO).

* René Humberto Barrera Reyes

Pediatra. Neonatólogo. Ex Jefe del Departamento de Seguimiento
Pediátrico longitudinal, Instituto Nacional de Perinatología, México
(INPer). Profesor Asociado al Diplomado de Seguimiento Neurológi-
co del recién nacido de alto riesgo Universidad Nacional Autónoma
de México (UNAM). Profesor asociado del Curso de Especialización
en Neonatología (INPer-UNAM). Instructor Nacional del Programa
de Reanimación Cardiopulmonar Neonatal. Profesor titular de ciclos
clínicos de Pediatría Universidad ANAHUAC. Médico adscrito a la
Unidad de Atención Inmediata al Recién Nacido, Instituto Nacional
de Perinatología (INPer). Médico Adscrito a la UCIN en el turno es-
pecial (sábados, domingos y días festivos), Hospital Materno Infantil
Issemym en la ciudad de Toluca Eetado de México.

* Mariana Jasso Negrete

Pediatra. Residente de Neonatología (INPer) Instituto Nacional de
Perinatología, Universidad Nacional Autónoma de México, México.

* Experto en Genética: Sebastián Menazzi

Médico Genetista. Jefe de División Genética del Hospital de Clínicas
“José de San Martín” de la Universidad de Buenos Aires. Ex resi-
dente y jefe de residentes del Centro Nacional de Genética Médica.
Maestría en Biología Molecular Médica, Universidad de Buenos
Aires. Docente de genética, Universidad del Salvador, Universidad
Nacional de Misiones y Universidad de Buenos Aires.

NÚCLEO 02 A 261
262 NÚCLEO 02 A
 FONOESTOMATOLOGÍA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
14 1 a
Y EN EL SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO
Problemas de Succión, Deglución y
Respiración en Neonatología
. . Por María Marta Abdo Ferez y Virginia Zunino*
Experta: Mónica Trovato. Comentarios: Lidia Beatriz Giúdici
Caso Clínico
Liam es prematuro (PT) y presenta dificultades para
iniciar alimentación oral.
Motivo de consulta: Liam, PT de 31 semanas, pre-
senta dificultades en la succión-deglución-respiración,
y será evaluado por Fonoestomatología para iniciar
alimentación oral.
Es primer gemelar. Peso al Nacer: 1340 gramos. Edad
gestacional (EG): 31 semanas. APGAR: 7/8. Cesárea por
embarazo gemelar.
Diagnósticos: Enfermedad de membrana hialina (EMH);
1º Gemelar; Ictericia; Displasia broncopulmonar (DBP)
Asistencia respiratoria mecánica (ARM): 6 días. Venti-
lación no invasiva (VNI): 2 días
Luminoterapia: 2 días
Alimentación por sonda nasogástrica (SNG) desde el
nacimiento
Seriada gastroduodenal: reflujo oro nasal. Ecografía
cerebral: normal
El Hospital de nacimiento solicita Interconsulta con
Foniatría del Hospital Elizalde donde se evalúa con 52
días de vida y 2840 gr.
Semiología:
Estudio morfológico: estructuras y tono oro facial con-
servados, llanto débil.
Estudio reflejo: Búsqueda, succión, deglución, nauseo-
so y tusígeno presentes.
Estudio no Nutritivo (NN): succión débil.
Estudio nutritivo alimentario: Se realiza con 57 ml de
fórmula por biberón.
Hallazgos:
- Competencia alterada: realiza racimos de succiones
sin extracción de leche
- Eficiencia alterada (16/57 ml= 28%)
- Confortabilidad conservada
- Seguridad conservada
Indicación: habilitar vía oral hasta 16 ml de leche, resto
por SNG, estimular en seco con tetina.
- A los 12 días de la evaluación Fonoestomatológica concu-
rre la madre, Liam y la médica de la Institución de referencia
para tratamiento Fonoestomatológico. La mamá y el her-
mano están dados de alta, pero Liam continúa internado.
El ámbito familiar está integrado por ambos padres,
2 hijos de 8 y 12 años y los 2 recién nacidos gemelares.
El padre trabaja de noche y durante el día se organizan
para la atención de los menores. No tienen familiares
que puedan colaborar en la rutina diaria.
A la fecha, Liam tiene 64 días de vida, edad post-con-
cepcional 41 semanas, peso 3240 gramos. Se trabaja esti-
mulación en seco con pecho para entrenamiento; presenta
dificultad en el agarre y la coaptación, logra realizar 3-4 ex-
tracciones de leche materna, se enseña a la madre postura
corporal, parado frente al pecho con alineación asistida
craneocervical; luego con tetina con jeringa logra el 100%
del volumen indicado (60 ml) con técnica dosificada.
Indicación:
Estimulación inter-ingesta en seco, con pecho vacío.
Cuando no esté la madre, dar chupete en la Institución
en la que se encuentra internado.
- Previo a cada toma: estimulación con pecho a contra
resistencia (se enseña a la madre) o con tetina, ya que
asiste por la mañana al hospital (3 hijos en el hogar).
- Durante las tomas: realizar ingesta por VO con pecho
+ tetina con técnica dosificada, el volumen total indi-
cado cada 3 horas, según indicación médica.
- Retirar SNG y realizar control diario de peso.
Reflexiones y comentarios
Introducción
Los RN PT y los de bajo peso al nacer (menos de
2.500 g), constituyen la mayoría de los RN que ingre-
san a unidades de cuidado intensivo neonatal (UCIN) y,
a diferencia de los RN de término, presentan dificulta-
des en la alimentación oral; un gran porcentaje nece-
sitan alimentarse por sonda, en mayor o menor grado,
hasta que adquieren las habilidades necesarias para
alimentarse independientemente por vía oral (1).
Consideraciones sobre el presente caso clínico
- Liam, debido a los factores de riesgo y las complicacio-
nes de salud que presentó, fue alimentado por SNG hasta
la concreción de la interconsulta con la especialidad.
- Por lo tanto, fue privado de la información sensorial
oral, del primer contacto piel a piel, de la primera expe-
riencia en el agarre al pecho, de la función NN (succión
fuera de la alimentación).
- Recibe estímulos nociceptivos, necesarios para la su-
pervivencia, a saber, permanencia en ARM, colocación
de SNG, medicación, etc.
NÚCLEO 02 A 263
- Nace en una institución que no cuenta con especia-
listas en el área de Fonoestomatologia
Gracias al avance científico y tecnológico se ha visto
que las interacciones del bebé con el medio ambiente
antes de nacer tienen lugar en tres aspectos(2):
• El biológico: recibe influencia de la fisiología materna,
con cambios humorales por vía hematógena, que pueden
producir respuestas especificas o causar alteraciones.
• El comportamental: que permite observar com-
portamientos independientes del niño, que se mani-
fiestan en forma de respuestas especificas a estímulos
sensoriales específicos que son independientes de las
interferencias de la fisiología materna.
• El afectivo: el más subjetivo de los tres, donde se
observa que las emociones de la madre afectan el
estado de ánimo del feto. Cuando la madre le habla
constantemente al bebé dentro del vientre, se genera
un vínculo afectivo dinámico.
Bustos Lozano G. en su artículo Alimentación ente-
ral del recién nacido pretérmino (3) nos aporta datos
significativos sobre la evidencia, el desarrollo y la apa-
rición de los reflejos en el proceso de la maduración
fisiológica intrauterina. (Tabla 1)
Cuando se produce la coordinación de la deglución
con la motricidad esofágica es que el bebé PT empieza
a estar maduro para coordinar succión, deglución y
respiración. En los bebés con menos de 30 semanas
EG, la eliminación de meconio se retrasa habitualmen-
te de 2 a 5 días.
Estas habilidades que el feto va adquiriendo le per-
miten asegurar una ingesta suficiente de alimento,
fácil de asimilar, manejable y de forma segura, con el
menor consumo de energía para su obtención (4,5).
Las estructuras anatómicas implícitas en la succión del
recién nacido condicionan este tipo de alimentación,
la relación cabeza-cuerpo es de 1:5. Esta condición, y
Tabla 1: Desarrollo de reflejos en la gestación
Desarrollo y Aparición de Reflejos
Sentido del gusto
Olfato
Deglución
Succión
Nauseoso
Motricidad esofágica organizada
Coordinación deglución con motricidad esofágica
Motilidad gastrointestinal
264 NÚCLEO 02 A
su inmadurez neurológica, provocan poco control de
cuello y tronco. La relación nariz-boca es de una cuarta
parte con respecto al resto de la cara y la mandíbula es
proporcionalmente más corta que en las etapas infan-
til y adulta. Ambas condiciones favorecen el proceso
de la succión al prevenir eventos de paso de alimento
a las vías aéreas. En cuanto a la nariz, aunque es más
pequeña, la situación de las narinas más horizontales
permite una respiración más lineal a la situación de la
boca, fundamental para mantener respiración cons-
tante mientras se alimenta. Aun cuando la mandíbula
del neonato es más pequeña, tiene mayor movilidad
en sentido antero-posterior y de elevación, lo cual fa-
cilita la realización de movimientos ondulados en lugar
de exclusivamente verticales. Por su parte, la cavidad
oral es proporcionalmente más pequeña que un niño
o un adulto, debido a la presencia de los carrillos con
sus cojinetes grasos. Este espacio reducido, además
de controlar el volumen de ingesta, facilita el envío del
bolo en una dirección posterior y ayuda a retener el
líquido al final de una succión mientras que, aunque el
paladar duro es más curvo, genera un surco longitudi-
nal que facilita el flujo direccional de los líquidos. Por
otro lado, la lengua del neonato es en proporción, más
grande que la del adulto; de ahí que su movimiento
hacia arriba y hacia abajo durante la succión inicie una
onda de propulsión hacia atrás que rápidamente ocu-
pa casi la totalidad de la cavidad oral y, por ende, faci-
lita el desplazamiento de la leche hacia la orofaringe.
Alimento mal situado en la cavidad oral será expulsa-
do de la boca por la lengua. Con respecto a la laringe,
ésta es corta y fácilmente desplazable hacia delante,
en dirección hacia la epiglotis. Este desplazamiento es
facilitado por el movimiento ascendente de la lengua,
lo que confiere una mayor protección de la vía respi-
ratoria baja de un cierre completo por la clausura de la
glotis y de la sobreposición de la epiglotis y las valécu-
las. Este cierre es tan eficiente que le permite al neo-
Semanas de Gesta (SG)
Entre 12 a 15
20
11 a 16
18 a 24
25 y 27
32 SG
33-34
Inicio 28 SG (transito escaso)
Peristaltismo Desorganizado 30 SG
Peristaltismo fásico 36 SG
Complejo motores migratorios cerca del término
nato la alimentación aún en posiciones horizontales e
inclinadas de su cuello. Por último, la respiración de los
neonatos es fundamentalmente nasal y está asociada
a una vía respiratoria más directa de la cavidad nasal a
la tráquea y a longitud corta de las vías aéreas, lo que
ayuda a tener un flujo aéreo laminar con menor resis-
tencia a su movimiento hacia el alvéolo y viceversa(6, 7,
8, 9). La succión nutricia está integrada por tres fases:
expresión/ succión, deglución y respiración. La coordi-
nación de las dos primeras permite obtener un volu-
men adecuado de alimento y dirigirlo a la vía digestiva,
sin el riesgo de que pase a las vías aéreas. La secuencia
en que se dan estas fases varía según la edad del niño.
En condiciones normales la succión nutritiva es un
proceso aeróbico que se logra con movimientos man-
dibulares y de la lengua, capaces de generar las presio-
nes necesarias de extracción y succión de la leche de
un reservorio. La falta de coordinación de estas fases
explica los cambios en el ritmo de succión, y la apari-
ción de signos clínicos anormales, como bajo consumo
del alimento, atragantamiento, regurgitación, vómito o
alteraciones respiratorias (10). Conocer la fisiología del
proceso aeróbico de las funciones orales es de utilidad
en la intervención temprana para la alimentación.
Liam, tiene factores de riesgo (prematurez) y com-
plicaciones en su estado de salud (requerimiento de
ARM, luminoterapia, uso de SNG), que condicionan
presencia de trastornos deglutorios. Según Vargas
y col.(11) en los neonatos con Síndrome de dificultad
respiratoria, sepsis, ictericia neonatal, íleo y anemia,
se encuentra el mayor porcentaje de bebés con tras-
torno de deglución. Vice FL y Gewolb IH, evaluaron
cuantitativamente la coordinación de respiración y de-
glución en bebés con y sin DBP en 34 RNPT de 26 a 33
semanas de EG; los resultados enfatizan la necesidad
de descansos frecuentes y un control más estrecho
cuando se alimenta, en lactantes con compromiso res-
piratorio (12). Mizuno y colaboradores (13) mostraron
que bebés con DBP tienen coordinación, resistencia y
rendimiento de alimentación deficiente.
Por las condiciones clínicas de Liam y la dinámica
familiar, la primera experiencia de agarre al pecho, el
contacto piel a piel, la función NN, no se llevó a cabo.
El contacto piel con piel, a través de estímulos senso-
riales como el tacto, el calor, y el olor, es un potente
estimulante vagal que, entre otros efectos, libera oxi-
tocina materna. La oxitocina produce un incremento
de la temperatura de la piel de las mamas de la madre,
lo que proporciona calor al recién nacido. Antagoniza el
efecto de lucha/huída, que reduce la ansiedad mater-
na, y aumenta la tranquilidad y receptividad social(14).
La información sensorial de los procedimientos nece-
sarios en la asistencia durante la internación en UCIN
juega un papel fundamental, a modo de barrera, en
las aversiones orales. Factores como la introducción
tardía de la alimentación oral, exposición prolongada
de experiencias orales-táctiles poco placenteras, llevan
a los bebés a percibir, erradamente, que todo lo que
llega a su boca será nocivo. Por lo tanto, lo rechazan
y eso incluye rechazar la alimentación oral. Manifies-
tan descontento inmediato ante la estimulación táctil,
arrugan la cara, lloran, se quitan, rechazan, manifies-
tan hipertono voluntario, en casos severos náuseas y
vómitos. Compromete la capacidad de alimentarse(15).
La intervención temprana con tratamiento por fo-
noaudiólogos especializados en Fonoestomatología
es una estrategia a corto y largo plazo, permitiendo
habilitar la vía oral, in situ para la ingesta logrando la
nutrición del modo fisiológico durante la internación y
el seguimiento en el proceso de crecimiento y neuro-
desarrollo, de las habilidades orofaciales maduras para
la alimentación y el habla.
Comentario de Experta: Lic. Foniatra Mónica Trovato
Es necesario tomar conciencia que la alimentación,
es parte de la nutrición y fomenta las bases para el
crecimiento y neurodesarrollo. Este enfoque se sus-
tenta en varios ejes:
Nutricional: En el ámbito pediátrico el modo fisioló-
gico (vía oral) de nutrición e hidratación debe alcanzar
la eficiencia alimentaria pues es uno de los pilares del
sistema digestivo-metabólico y endocrino (como explica
la CIF) y en confluencia con las otras funciones de este
sistema garantizan el crecimiento y el desarrollo.
Neurodesarrollo (16) : Las dificultades para la inges-
ta que presentan los neonatos impactan en el aspecto
alimentario y la ganancia de peso; también en el curso
del Neurodesarrollo. La ausencia de esta información
sensorial sea por uso prolongado de sonda nasogástrica,
ayuno prolongado o por gastrostomía, genera alteracio-
nes de desarrollo y la adquisición de habilidades orofa-
ciales alimentarias (funciones maduras= masticación y
sorbición) y el habla, vinculares, comunicativas distorsio-
nando la fase oral del desarrollo evolutivo infantil.
Procedimiento asistencial: Recién nacidos y lac-
tantes con necesidades especiales de atención en
salud (NEAS) son aquellos con complicaciones en su
estado de salud y que, por su enfermedad de base, por
las patologías asociadas, por complejidad en su estadía
hospitalaria, requieren cuidados, controles e insumos
especiales al momento del alta, tienen o se encuentran
en riesgo de tener una condición crónica física, emo-
cional, del desarrollo y/o del comportamiento. Una vez
descomplejizados en UCIN, la conducta o práctica es la
nutrición por vía oral. En la modalidad de internación
el equipo de profesionales necesita evaluar:
- si se puede iniciar la alimentación por vía oral, de
manera segura
-presencia de alguna dificultad durante la ingesta (ej.,
riesgo o falla en la seguridad [tos, vómitos, desatura-
ción], y/o eficiencia [cantidad que ingiere])
- la evaluación debe hacerse previo al alta, ya que duran-
te la internación requirió medicación, prácticas y procedi-
mientos (17)
y por tanto implica un riesgo para el cerebro en desarro-
llo con efectos a mediano y largo plazo.
NÚCLEO 02 A 265
 El concepto de riesgo elevado incluye a niños que
exhiben características biológicas y/o ambientales
(abuso, negligencia, familias disfuncionales, etc.) que
generan alta probabilidad de desarrollar una condición
crónica de salud. La justificación de incluir riesgo, aun-
que la condición no esté establecida es que los niños
que presentan complicaciones en su curso neonatal,
requieren un permanente monitoreo de su salud y
bienestar intentando prevenir que sus necesidades de
atención se hagan más complejas en el futuro; la va-
loración clínica y el tratamiento con intervención tem-
prana, como acción preventiva, implica menores costos
de salud para la organización, estimando su cobertura
si lo requiere.
La alimentación involucra al binomio madre-hijo; las
condiciones maternas y el contexto familiar deben ser
tenidas en cuenta, tanto durante la estadía hospitalaria
como en ambulatorio. La alimentación debe ser segura,
eficiente, competente y confortable (Parámetros SECC).
Segura: vía aérea limpia durante la ingesta, sin des-
víos de residuos o alimentos representados por tos,
ruido a la auscultación.
Eficiente: debe lograr ingerir entre el 80 al 100%
del volumen indicado por el médico en cada toma con
progresión de peso
Competente: actuación de los grupos musculares
oro-facio-linguo-velo-mandibular, supra e infrahioi-
deos, faríngeos y laríngeos.
Confortable: experiencia agradable para el niño y el
adulto que lo alimenta. Es esencial acompañar, escu-
char, dando la contención que necesita el adulto para
transitar este proceso de alimentación oral, donde el
binomio se pone a prueba en cada toma, las madres
tienen derecho a no saber qué hacer y angustiarse, en
especial en RN con complicaciones; quienes asistimos
en salud debemos promover seguridad, confianza y la
actitud positiva frente a la alimentación por lactancia
materna (primera opción) o por biberón.
La bibliografía internacional y la experiencia pe-
diátrica hospitalaria que me dio el saber hacer en la
actividad asistencial, pone en relieve la importancia de
llevar a cabo la succión NN bajo las consideraciones de
lo que requiere cada recién nacido; no se trata de colo-
car el chupete a todo niño, sino saber a partir de dicha
estrategia, qué maniobra o aplicación de movilización
intrabucal se necesita en cada caso. La succión NN es
la que realiza el bebé sin extraer líquido o succión seca,
con chupete, con el seno vacío, o sobre un dedo colo-
cado en la parte media de la lengua. Es menos com-
pleja, ya que deglute en forma mínima, por lo tanto, la
necesidad de coordinación con la respiración es míni-
ma. La succión NN madura antes que la nutritiva (SN).
Tener succión NN perfecta no garantiza que el bebé
esté listo para la vía oral. Si los pacientes que tienen
dificultades para alimentarse practican experiencias
orales tempranamente, como succión NN, la alimenta-
ción eficiente y segura se adquiere más temprano (18,
19, 20, 21). Practicar con chupete contribuye a reducir
el estrés en bebés hospitalizados. Promueve la ga-
266 NÚCLEO 02 A
nancia de peso en bebés PT, así como la maduración y
crecimiento gastrointestinal en bebés inmaduros, una
transición más rápido del modo no oral a la oral com-
pleta, posiblemente al mejorar el estado conductual.
La saturación de oxígeno es más alta al succionar, si
practicó succión NN antes, porque el bebé permanece
en un mejor estadio para hacer mejor succión del seno
o chupete. Mejora la habilidad para amamantar y pro-
ducción de leche en la madre (22).
Los RN con factores de riesgo pueden presentar
succión inmadura (representado por hasta 5-6 succio-
nes por racimos), succión transicional (hasta 10 succio-
nes por racimos), succión madura (más de 10 succiones
por racimo), succión débil (realiza las sinergias muscu-
lares, pero no logra extraer o extrae poca leche), suc-
ción desorganizada (no mantiene el sentido y dirección
de los movimientos durante la acción de las sinergias
musculares actuantes). Liam presenta una succión débil
pero no inmadura ya que al momento de la valoración
se encontraba en 40 semanas post-concepcionales.
Este dato es muy importante a la hora del abordaje ya
que las respuestas factibles se modifican como así tam-
bién los signos de estrés en los casos de niños PT. Los
signos de estrés autonómico son respuestas fisiológicas
que indican que el infante percibe algo que altera su ho-
meostasis, experimenta estrés. Informan sobre la eje-
cución de la succión-deglución-respiración. Son signos
de estrés moderado abrir mucho los ojos, abrir mucho
la mandíbula, sudar, presentar hipo, tremor, apariencia
de susto o alarma, suspirar, esforzarse y estornudar. El
estrés severo es muy evidente, con tos, cambios de co-
lor, pausas respiratorias, respiración irregular, náuseas y
emesis. Los bebés con escasa resistencia, pueden tener
control oromotor normal y adecuada coordinación suc-
ción-deglución-respiración, se alimentan bien, pero se
fatigan antes de tomar toda la leche, hacen largas pau-
sas o demoran mucho alimentándose, ganan poco peso
porque no reciben suficientes calorías o gastan mucho
en el proceso. Los bebés que con más frecuencia pre-
sentan problemas de escasa resistencia son pacientes
PT, con DBP, con cardiopatías congénitas, con hernia
diafragmática o anormalidades estructurales como es-
tenosis traqueal o malformación congénita. Siguiendo a
la Dra. Heidelise Als, considero que el comportamiento
del recién nacido que se encuentra internado en UCIN,
nos expresa su condición de malestar, bienestar y esta-
bilidad a través de signos y síntomas. (Tabla 2)
Para finalizar creo oportuno y necesario contar con
profesionales especializados en el ámbito de la fonoau-
diología que den respuesta integral e integrada en
equipos interdisciplinarios, a recién nacidos con factores
de riesgo o el trabajo en red para facilitar acciones de
referencia y contrarreferencia, en especial con las insti-
tuciones de salud que no cuentan con especialistas.
Comentario adicional: Dra. Lidia B. Giúdici
El caso clínico de Liam nos permite observar y co-
mentar varios aspectos.
1) La importancia de conformar equipos interdisci-
plinarios que permitan la evaluación en el Hospital de
Tabla 2: Signos de estrés en el recién nacido

Sistemas Valoración Signos de estrés Signos de autorregulación

Autonómico Incorpora las funciones • Cambio de color • Color rosado

fisiológicas necesarias
• Náuseas • Ritmo respiratorio regular
para la supervivencia.
• Cambio de la frecuencia y el • Saturación estable
Los indicadores
son: color de la piel, ritmo respiratorio • Frecuencia cardiaca regular
frecuencia cardiaca,
• Cambio de la frecuencia cardiaca • Funciones viscerales estables
patrón respiratorio y
actividad visceral. • Descenso de la saturación

Motor Valora tono muscular, • Extensión o hipotonía de extremidades. • Posición flexionada o recogida
movimiento, actividad y Separación de
• Mano en la cara
postura.
dedos, mano en posición de extensión
• Movimiento de la mano a la
• Boca abierta boca o mano en la boca
• Bostezos • Succionar
• Mueve los ojos, sin mantener contacto visual • Tono y postura relajados
• Lleva el cuerpo y los brazos en forma
desordenada
• Movimientos involuntarios
• Movimientos continuos y desorganizados

Atención/ Capacidad del niño • Boca abierta • Succionar

para interactuar con el
Interacción • Bostezos • Sonreír
medio y ajustarse a los
cambios • Mueve los ojos, sin mantener contacto visual • Mirar

nacimiento. Este aspecto debiera ser resuelto en los
hospitales que, por sus características, reciben en sus
UCIN bebés con alto riesgo de morbilidades, e inter-
naciones prolongadas, en especial prematurez, mal-
formaciones congénitas, cirugía mayor en el período
neonatal. Así, la provisión del cuidado interdisciplinario
se hará “in situ” evitando traslados a un centro que
cuente con la especialidad. Otra forma, podría ser la
generación de redes que permitan la asistencia itine-
rante (se traslada el profesional, y no paciente-ma-
dre-profesional acompañante, con los riesgos que ello
implica). La asistencia en el Hospital de internación,
permitiría interactuar mejor ambos equipos, el asis-
tencial de UCIN y la disciplina requerida, generando
conocimiento trans-disciplinario que impactará en la
calidad de atención. La información necesaria para el
servicio interconsultado, se vería facilitada.
2) No queda claro por qué Liam y su gemelar nacieron
por cesárea. Según informan, obedeció a la gemelari-
dad, un “motivo” que no es indicativo, menos aún en
un embarazo de 31 semanas. Sería importante conocer
más al respecto de la decisión de realizar una opera-
ción cesárea en este período, porque de existir otros
motivos (ej., eclampsia materna, alteración del monito-
reo de alguno de los fetos) aportaría datos de mucho
valor al evaluar los posibles riesgos para el neurode-
sarrollo de Liam. Es importante que la interdisciplina
pida datos completos acerca de gestación y parto.
3) En la solicitud de interconsulta, se consigna como
diagnóstico DBP. Según la información provista, Liam
recibió 6 días de ARM y dos de VNI; en total, 8 días de
oxigenoterapia que no califica para diagnóstico de DBP.
4) El caso de Liam muestra que el trabajo interdisci-
plinario en UCIN y seguimiento postalta, es la manera
de anticipar, prevenir e intervenir oportunamente.
Muestra también oportunidades de mejora a nivel or-
ganizacional, institucional y de profesiones que cuidan
la salud de nuestros RN.
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268 NÚCLEO 02 A
 FONOESTOMATOLOGÍA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

14 1 b
Y EN EL SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO

Fonoestomatología durante el cuidado

intensivo neonatal hasta el seguimiento de

. . Alto Riesgo
Por Micaela Navas y Juan Bautista Prignot*
Experta: Mónica Trovato. Comentario Adicional: Lidia
Beatriz Giúdici

Caso clínico biberón: Competencia alterada (falta fuerza). Seguri-

Habilitación - rehabilitación de habilidades de succión
- deglución en Milahia, nacida con atresia de esófago.
Motivo de consulta: Milahia, nacida con atresia de
esófago, citada para Seguimiento Fonoestomatológico
Milahia nació de 38 semanas de edad gestacional
(EG), 2680 gramos, en Hospital Santojanni y se deriva
a nuestro Hospital el día de su nacimiento con Atresia
de Esófago (AE) Tipo III.
Internación en Unidad de Cuidados Intensivos Neo-
natales (UCIN): 16 días
Antecedentes perinatológicos: serologías negativas,
parto eutócico, APGAR 9/10
Madre de 35 años, sin patologías durante el embarazo.
Enfermedad actual: AE Tipo III operada a las 24 ho-
ras de vida, cierre de fistula y unión de cabos esofági-
cos; buena evolución, asistencia respiratoria mecánica
(ARM): 6 días; esofagograma a la semana de la cirugía,
con buen pasaje de sustancia de contraste. Ecografía
cerebral: quistes pequeños de plexos coroides; Neu-
rocirugía indica control periódico ambulatorio. Recibió
profilaxis antibiótica pre/postoperatorio, peso de alta
2760 gramos. Medicación: domperidona y omeprazol,
vitaminas. Alta en buen estado general.
Estudios complementarios pre alta: Otoemisiones
acústicas (OEA): normal; examen oftalmológico: nor-
mal, examen neurológico normal (Perímetro Cefálico 33
cm, requiere nuevos controles); Neurocirugía: quistes
de plexos coroides pequeños (4-5) requiere controles
ecográficos posteriores; Fonoestomatología: buena Suc-
ción-deglución. Curso reanimación cardiopulmonar (RCP)
realizado. Se cita a consultorio de Alto Riesgo y Cirugía
Continúa por Fonoestomatología ambulatorio: A los
32 días de vida se le realiza evaluación en la modalidad
ambulatoria con los siguientes hallazgos:
Semiología
Estudio morfológico: estructuras y tono muscular con-
servados
Estudio reflejo: búsqueda, succión, deglución, nauseo-
so y tusígeno presentes
Estudio funcional no nutritivo (NN): succión débil
Estudio nutritivo alimentario con 80 ml de fórmula por
dad: en riesgo (a los 5 minutos y con 40 ml inicia con
ruido que luego limpia).
Eficiencia conservada. Confortabilidad conservada.
Indicación: Se enseña a la madre técnica dosificada
de alimentación.
- A los 52 días de la evaluación Milahia es traída por
sus padres preocupados porque se agita mucho du-
rante la ingesta. Se le realiza control de las funciones
orales de alimentación. Se queda dormida durante la
toma y luego se ausculta ruido. Indicación: se insiste
dar dosificado para dar tiempo al pasaje por la etapa
esofágica.
- A los 2 días se los cita nuevamente y se los entrena
en la técnica alimentaria en consultorio respecto a
postura corporal y craneocervical durante la ingesta,
ruidos, dosificación.
- A los 2 meses 27 días Milahia concurre con su madre
que refiere que recibe Lanzoprazol 15 mg, tiene indica-
do 7,5 mg; Peso: 4800 gr. Peso al día de la fecha por el
servicio de gastroenterología 5000 gr. Se realiza nue-
va reevaluación funcional nutritiva alimentaria con 80
ml de leche. Durante la evaluación se observa:
Competencia en riesgo (leve derrame)
Seguridad conservada
Eficiencia conservada
Confortabilidad conservada
Comunicación: logra vocalización y conexión con el
medio.
- A los 3 meses de la última consulta Milahia concurre
con edad cronológica de 5 meses 26 días y por presen-
tar buena evolución en la ingesta, con buenos indica-
dores psicomotriz y orofacial se decide inicio de semi-
sólidos en pequeños volúmenes. Se recibe informe de
seriada gastroduodenal (SGD): menor calibre en zona
de cirugía (1/3 superior y medio) con adecuado pasaje
del alimento, peso a la fecha: 6600 gr.
Indicación: iniciar con pequeños volúmenes de se-
misólidos y mantener conducta expectante, a pesar de
la buena confortabilidad.
- A los 7 meses de edad cronológica concurren Milahia
y ambos padres; la madre refiere que concurrió 2 ve-

NÚCLEO 02 A 269
ces a la guardia con diagnóstico de broncoespasmo, se
reevalúa a la paciente y presenta:
Estudio morfológico, estructuras y tono oro-facio-lin-
guo-mandibular conservados. En reposo: Ruido bifásico.
Estudio reflejo: todos presentes
Estudio funcional nutritivo con líquidos y semisólidos
con saturómetro, presenta competencia, eficiencia y
confortabilidad conservada, seguridad en riesgo debi-
do al antecedente respiratorio, si bien no presenta tos
y sin aumento de ruido a la auscultación. (Tabla 1)
Conducta expectante y se cita en 48 horas, debido a
que la mamá refiere que mejoró la tos (actualmente es
más estridente y con anterioridad más cerrada).
A los 14 días de la última evaluación la madre refiere
que por prolongarse el cuadro respiratorio fue indica-
ción médica el estudio instrumental de Videodeglu-
ción, con vía aérea limpia durante la ingesta, sin pasaje
del contenido a vía aérea.
Indicación: mantener las pautas madurativas; ini-
ciar con mascación a través de semisólidos grumosos
y sorbición.
- Control con 7 meses y 9 días: se realiza reevaluación
funcional nutritiva alimentaria con líquidos y semisóli-
dos; parámetros SECC (Seguridad- Eficiencia-Compe-
tencia- Confortabilidad) conservados
- A los 8 meses de edad: SECC conservados, ingiere 2
comidas diarias hace 1 mes.
- Control a los 11 meses de edad: presenta SECC con-
servados en líquidos por sorbición, mascación en
manejo de sólidos blandos y semisólidos grumosos,
postura corporal sedente con alineación craneocervical
durante ingesta. Dada la buena evolución, se cita al
año de vida.
- Al año de vida, concurren madre e hija a control. Buen
manejo en todas las consistencias, temperaturas y sa-
bores. Presenta Funciones orales conservadas (FOC)
- Control a los 2 años 3 meses: peso actual 13500 gr,
se orienta sacar biberón, debido a las funciones adqui-
ridas; se reevalúa, masticación, sorbición y deglución
con SECC conservados
Reflexiones y comentarios
En el recién nacido que tuvo corrección quirúrgica
de una malformación congénita mayor, la alimenta-
ción es un indicador de bienestar del neurodesarrollo.
Su eficacia va a depender de la patología de base,
malformaciones asociadas y/o patología neurológica
sobreviniente durante su internación o posterior a ella,
Tabla 1: Evaluación funcional nutritiva
Signos vitales Reposo
Saturación O2 98%
Frecuencia cardiaca 138
270 NÚCLEO 02 A
la edad de gesta/corregida, las condiciones clínicas del
paciente, el tono muscular, desarrollo de la estabilidad
fisiológica, de la conducta, de la reserva de energía, de
la madurez del sistema nervioso y aparato gastroin-
testinal, por lo que deben coexistir las condiciones
médicas adecuadas con su capacidad de ejecución. La
tarea de la alimentación oral es compleja, pues se trata
de la integración y coordinación de múltiples sistemas.
Apoyar el desarrollo de capacidades de alimentación
oral es un área importante de la práctica clínica que
debe centrar la atención en la comprensión de todos
los factores que pueden estar asociados con el desa-
rrollo de la misma.
- Milahia ingresa al Programa de Seguimiento del Re-
cién Nacido de alto riesgo (PSRNAR) en el Hospital
General de Niños “Pedro de Elizalde”; previo al alta de
la UCIN, se activan las interconsultas por sugerencia
de la coordinadora del programa.
- Padres asustados con miedo a la alimentación; una
vez externados, requieren entrenamiento.
- A los 7 meses y medio, presenta un episodio de bron-
coespasmo, y por prolongarse el cuadro, fue indicación
médica el estudio instrumental de Videodeglución,
para descartar la asociación con la alimentación, pero
sin indicación desde Fonoestomatologia, según valo-
ración clínica.
- Padres adherentes al tratamiento
Milahia reúne los criterios de inclusión en el marco
del Programa Nacional de Seguimiento de Recién Na-
cidos de Riesgo (1). Presenta AE, anomalía reconocida
como responsable de morbilidad a largo plazo. Más
de la mitad de estos bebés presentan malformaciones
asociadas en columna vertebral y médula espinal, co-
razón, otras partes del tracto gastrointestinal, sistema
genitourinario y las extremidades. Estas asociaciones
constituyen diferentes síndromes: VACTERL, CHARGE
(2), etc. El seguimiento es complejo y prolongado, re-
quiere de un equipo interdisciplinario por las complica-
ciones (3) que puedan presentar a corto y largo plazo.
Luego de la cirugía las características de la función
NN alimentaria presentan el desafío de habilitar la vía
oral para la ingesta. Inicialmente (4), se encuentran
fallas en la confortabilidad (conductas aversivas), y/
o en la competencia (succión débil). La coordinación
succión- deglución- respiración durante la ingesta pue-
de presentar fallas en la seguridad debido a la ARM
prolongada y los factores de riesgo a corto plazo, por lo
que deberá ponerse atención en este punto. A medida
que progresamos en la técnica alimentaria aparecen
fallas en el parámetro de eficiencia, en relación a la
Líquidos Semisólidos
98% 98%
148 148
consistencia; la ingesta con líquidos tiene la particula-
ridad del aumento en el tiempo de ingesta, duración
inter-ingesta fugaz, es decir, con poco tiempo entre las
tomas impactando en la rutina alimentaria y el vínculo.
A medida que el niño crece (6 meses de edad cronoló-
gica o corregida, en prematuros) las mayores dificulta-
des surgen con los semisólidos y las texturas (pastosas,
grumosas, secas) por los trastornos en la motilidad
esofágica. La ineficiencia alimentaria se hace pre-
sente en esta etapa de forma similar a la expresada
en líquidos (poca cantidad, frecuencia de bocado muy
pausada, tiempo prolongado, duración inter-ingesta
alterada) afectando la rutina alimentaria. Si sumamos
las reinternaciones debido a las complicaciones a largo
plazo, se ponen en evidencia las fallas en la seguridad.
Las dificultades en la confortabilidad muestran selec-
tividad y/o rechazo a la alimentación durante la reins-
tauración de la rutina alimentaria, en cada internación.
Tratamiento Específico Fonoestomatológico
en AE: El abordaje se realiza teniendo en cuenta lo
propuesto por la Lic. Trovato y cols. en el “Manual de
Fonoestomatologia. Clinica, diagnóstico y Tratamiento
de las alteraciones de la deglución y alimentación en
niños y adultos” (5).
“Los tiempos y estrategias de intervención se pla-
nean por etapas (en seco, sabores y funcional nutritiva
alimentaria) conforme a la determinación efectuada
por Cirugía. La tendencia actual y más ampliamente
aceptada en el procedimiento es:
- Atresia tipo III (fistula distal): 90% cierre de fístula
y anastomosis término terminal con sonda de alimen-
tación nasogástrica u orogástrica-transanastomótica,
para alimentar a las 24-48hs a más tardar. Posición
semisentada. La permanencia en ARM depende del
estado del pulmón, grado de traqueomalacia y ten-
sión entre cabos esofágicos. Una vez destetado del
ventilador y con la 1º nutrición enteral, se lleva a cabo
la etapa de estimulación en seco bajo parámetros de
competencia y seguridad (tipo de succión, cantidad
de succiones por racimos); en algunos casos se aplicará
intervención específica neuromuscular (activación de
los receptores de tacto y presión, movilización pasiva
de grupos musculares, pasiva-activa, inhibición si se re-
quiere de alguno de ellos, succión con chupete con sos-
tén en suprahioideos, buccinadores +postura corporal
y craneocervical). Si los parámetros de competencia y
seguridad están conservados y las condiciones clínicas
del paciente lo permiten, se inicia la valoración de la 2º
etapa con sabores; esto puede variar en cada caso, res-
petando el volumen mínimo indicado por el médico (6).
La modalidad utilizada, con frecuencia, respeta los vo-
lúmenes recomendados en la Nutrición Enteral mínima
o trófica y completa para prematuros y la bibliografía
de referencia (1 a 2 ml cada 3 a 6 horas; con buena to-
lerancia, incrementar alrededor de 20ml/kg/día a las 30
semanas de edad postconcepcional). Se dará prioridad a
la alimentación oral siempre que no esté contraindicada;
es fisiológica, estimula la motilidad de la vesícula biliar,
las secreciones gastrointestinales y contribuye a reducir
enfermedad asociada a la nutrición parenteral (NP).
Se comienza la etapa de sabores, in situ, conforme
a la competencia, seguridad y confortabilidad de
1-5 ml, aumentando de a 5ml hasta 20 ml, respetando
las maniobras, posturas corporales y cráneo cervicales
realizadas, en la etapa anterior, según cada caso. Se
instruye a la madre/ adulto presente. Se refuerza con
estimulación en seco (enfermería y/o la madre/adulto
entrenado por el fonoaudiólogo) inter-ingesta previo a
la alimentación. Si hay intolerancia, será enteral/paren-
teral (el equipo médico-enfermería realiza la progresión
del aporte enteral combinado con la disminución del
aporte parenteral) y fonoestomatología continúa res-
petando la progresión del aporte enteral. En los casos
en los que esté indicada la suspensión de alimentación
enteral por intolerancia gástrica, fonoestomatología
continúa en seco y cuando se re-inicia el aporte enteral,
continúa respetando la progresión del mismo.
Se realiza esofagograma a los 5-10 días, cuando se
saca sonda y tubo de tórax dependiendo de la deglu-
ción y el estado general. Se utiliza la leche materna
(primera opción) o la fórmula que determine el médico,
en caso de no contar con leche humana de la propia
madre o de banco. Si presenta buena evolución se
pasa a la 3º etapa.
- 3º Etapa funcional nutritiva: se refuerzan los pará-
metros anteriores y se trabaja en base a la eficiencia
(80-100% del volumen total indicado por el mé-
dico con progresión de peso) con postura corporal y
cráneo-cervical + técnica alimentaria que comprende
cantidad, tiempo, volumen, frecuencia de bocado, pau-
sas y en los mayores: consistencias-texturas, utensilio:
tipo, tamaño, textura de tetina, duración inter-ingesta
y rutina alimentaria, que durante la internación se al-
tera por causa de procedimientos médicos. Se inicia la
toma por vía oral con:
- promoción de la lactancia materna + control de
peso diario para iniciar nutrición mixta. Se favorece
lactancia materna en un tiempo no mayor de 30 minu-
tos. Si no aumenta de peso, se reevalúa para determi-
nar si hay mayor gasto energético (cansancio, fatiga,
tiempo-duración inter-ingesta y cantidad durante la
técnica) y se mantiene el volumen favorecedor:
- con biberón: una proporción menor al 50% del to-
tal del volumen indicado, resto por SNG más estimula-
ción en seco inter-ingesta. Luego nutrición mixta (50%
por vía oral y 50% por SNG). Finalmente, se progresa
hasta vía oral completa. El seguimiento longitudinal,
inicia en la UCIN, y continúa en ambulatorio hasta la
adquisición de funciones maduras alimentarias. La téc-
nica alimentaria junto con el control de peso, la edad
(cronológica o corregida), maduración, clínica respira-
toria, estado general del niño y contexto familiar de-
terminarán continuar al semisólido.
La transición al semisólido transcurre con posible
presencia de factores de riesgo a largo plazo. La dis-
motilidad esofágica condiciona consistencia y texturas.
Actividades de alimentación en la modalidad ambula-
toria, por consultorio:
a) promover el aprendizaje con uso de recursos fa-
NÚCLEO 02 A 271
cilitadores (ej. sillas de alimentación, juguetes diversos
según maduración, etc.) y la madre/adulto o integran-
tes familiares ofreciendo estímulos orales (decir su
nombre para captar la atención, canciones, aplausos,
felicitaciones) favoreciendo conductas de agrado
del niño y el adulto que permitan sostener el víncu-
lo durante la ingesta. Tales experiencias conducen a
anticipar la llegada del alimento con apertura bucal
por parte del niño y conocimiento de la técnica (ritmo,
velocidad, frecuencia de bocado) por parte del adulto.
Así se pone de manifiesto el aprendizaje significativo
para ambos. También se utilizan experiencias senso-
riales con el alimento, utensilios (tipo de material y uso
conforme a edad madurativa y/o adaptado a posible
deficiencia) como juego;
b) comenzar con alimentos viscosos (yogur, flan,
postres, gelatina), homogéneos (sin grumos) y húme-
dos (puré y frutas tipo compota), según indicación mé-
dica. Estas texturas favorecen el tránsito en la etapa
esofágica. Se trabaja técnica alimentaria respetando
las frecuencias de bocado, volumen y las pausas dosi-
ficadas en un tiempo estimado no mayor a 30-40 mi-
nutos. Luego se continúa con semisólidos húmedos no
procesados, combinando con la ingestión de líquidos
(mamadera, vaso con pico) relación 2-3/1, cada 2 ó 3
bocados de semisólido una toma de líquido, delinean-
do, así, la frecuencia de bocado facilitadora de la etapa
esofágica durante la técnica. Se controla crecimiento
y desarrollo, por medio del registro realizado en el
consultorio SRNAR. Posteriormente, se entrena en
consistencia semisólida y/o sólida, blanda y jugosa que
requieren mínima masticación (cohesividad: nivel de
masticabilidad y fragilidad) y según el contenido (hu-
medad), ej: fideos soperos con salsa y pollo, purés no
procesados con pequeños trozos de carnes hervidas,
frutas húmedas no procesadas o presentadas en tro-
zos pequeños, pan blando untado. Se utiliza la misma
técnica alimentaria y se vigila la progresión de peso
mensualmente. Las probables dificultades nutritivas
se abordarán por consenso con Nutrición. Finalmente,
se busca el desarrollo de habilidades orofaciales ma-
duras en la alimentación, es decir, masticación y sor-
bición con el uso de consistencia sólida, teniendo en
cuenta la adhesividad (elasticidad) y cohesividad (nivel
de masticabilidad: más duros, crujientes, fibrosos) ej.
carnes asadas, verduras, frutas, etc. La combinación
de consistencias y texturas supone un manejo más
eficiente en la competencia, pero también un mayor
riesgo en la seguridad y confortabilidad, ej. alimen-
tos fibrosos (ananá, apio), duros (carnes), con piel (ej.
uvas, legumbres), combinación de semisólidos y cerea-
les, crujientes y secos (cortezas de pan), pegajosos (pan
con dulce de leche). Se lleva a cabo la técnica alimen-
taria desarrollada antes.
Con sólidos, el trabajo masticatorio junto con textu-
ra, clínica del paciente y el entrenamiento de la madre
o adulto responsable durante la ingesta, condicionan
su paso a etapa de control.
En cada sesión se vigilan los parámetros de com-
petencia, seguridad y confortabilidad debido a los
272 NÚCLEO 02 A
factores de riesgo. Ante la presencia de síntomas (rui-
do, tos, náuseas, vómitos, rechazo) y/o alteración de
signos vitales (desaturación, frecuencia cardíaca y res-
piratoria) es necesaria la convocatoria del equipo para
confirmar la existencia de aspiración (esofagograma
aislado o combinado con videodeglución). En este caso
se mantiene la estimulación en seco a modo de juego
hasta resolución de la integridad esofágica y aérea. Se
re-evalúa y se reinicia o continúa con técnica alimen-
taria. Cabe destacar la presencia de rechazo frecuente
luego de dichos procedimientos que, si bien necesa-
rios, son invasivos.
Entonces, vemos la importancia del estudio y se-
guimiento de cada caso particular ya que el contexto
familiar y las complicaciones posibles, condicionan la
evolución del paciente.
Respecto al episodio de broncoespasmo a los 7
meses de Milahia, se indicó la realización del estudio
instrumental (videodeglución) sin tener indicación por
Fonoestomatologia, dado que en la vigilancia semanal
no presentó síntomas como tos, ahogos, etc., durante
la ingesta. Resaltamos la necesidad de realizar estu-
dios instrumentales de control con Fonoestomatologia
a fin de evitar radiaciones innecesarias. Es importante
saber que la complicación respiratoria, está asociada
a los riesgos propios de la malformación en sí misma
(que incluye también compromiso respiratorio) y las
secuelas a largo plazo de la cirugía.
El miedo que los padres presentaron durante la
alimentación en el hogar pudo ser modificado con la
modalidad de seguimiento semanal a Milahia y entre-
namiento a los padres.
Comentario de experta: Mónica Trovato
Los bebés que requieren correcciones quirúrgicas,
anestesia, estancia prolongada en UCIN presentan un
elevado riesgo de secuelas a largo plazo. La vigilancia
en la alimentación, con seguimiento ambulatorio, una
vez externada la niña y su familia, es necesaria por el
impacto en el modo de nutrición y neurodesarrollo.
Cuando nos referimos a vigilancia alimentaria con
criterio Fonoestomatológico, aludimos a la estrategia
de evaluación, diagnóstico y seguimiento ambulatorio
con tratamiento longitudinal, de las funciones orales
de alimentación; implica habilitación, rehabilitación,
compensando las funciones hasta el desarrollo de
habilidades orofaciales maduras para la alimentación
(masticación y sorbición). La vigilancia permite acom-
pañar al niño para que estas deficiencias no limiten la
actividad alimentaria, promoviendo el crecimiento y
neurodesarrollo. Esta estrategia utilizada en el marco
del PSRNAR llevado a cabo en el Hospital Pedro de
Elizalde desde el año 2007 hasta la actualidad, sirvió
como modelo estratégico para ser implementado en
el proceso de pre alta de internación y en las unidades
críticas de los niños posquirúrgicos y con compromiso
estructural y/o funcional neurológico, digestivo, gas-
trointestinal, respiratorio, cardiovascular, y de riesgo
social. Por lo tanto, actualmente se asigna turno am-
bulatorio previo a la externación.
 Los elementos fundamentales que justifican la inter-
vención de Fonoestomatología en los RNAR, en especial
aquellos que requieren correcciones quirúrgicas digestivas
como es la AE, corresponden a las dificultades en las fun-
ciones de ingestión y la alimentación. Los trastornos en la
coordinación de succión -deglución -respiración/deglución
- respiración (lactantes mayores e infantes) obedecen a:
1. Ayuno prolongado, además de dificultades para ini-
ciar la alimentación y la nutrición parenteral, representa
un desafío para el crecimiento. También, internaciones
hospitalarias prolongadas y déficits nutricionales. Las
infecciones recurrentes y nutrición parenteral, junto con
la necesidad de anestesia e intervenciones quirúrgicas,
son preocupaciones cada vez mayores. En particular el
efecto de la anestesia en el cerebro en desarrollo.
2. Tiempo de intubación y ARM prolongada.
3. Factores de riesgo relacionados con la técnica qui-
rúrgica de corrección digestiva. Si tomamos como
ejemplo la Atresia de Esófago se puede encontrar:
a) factores de riesgos a corto plazo
- Dehiscencia de anastomosis
- Estenosis esofágica (con riesgo de disfagia).
- Refistulización traqueoesofágica (aspiración de saliva
y alimentos).
b) factores de riesgos a largo plazo:
- Reflujo gastroesofágico
- Traqueomalacia (Tos con cornaje. Apneas.)
- Dismotilidad esofágica.
- Manifestaciones respiratorias recurrentes: Síndrome
de dificultad respiratoria, tos crónica, displasia bronco-
pulmonar, bronquitis, neumonía, atelectasia.
- Retardo de crecimiento postnatal.
Tabla 2. Morbilidad en el Seguimiento hasta los 6 años de edad en pacientes AE
1 año n(%)
n=23
Deserción 2 (8.70)
Pacientes evaluados 21
Crecimiento Percentilo >10 17 (80.95)
16 (76.19)
Desarrollo Psicomotor Normal
20 (95.24)
Audición Normal
18 (85.71)
Visión Normal
13 (61.90)
Lenguaje Normal
Re- internación clínica 8 (38.10)
Re-intervención quirúrgica 10 (47.62)
Modificado de Giudici L, Bokser V, Golombek S, Castrillón C, Trovato M, Ferrario C. Esophageal atresia: long-term interdisciplinary
follow-up. J Pediatric Neonat Individualized Med. 2016;5(2). DOI: 10.7363/050206
Con los avances en la atención del RNAR se ha lo-
grado disminuir la mortalidad neonatal, en particular
de los bebés de muy bajo peso al nacer y aquellos
que requieren correcciones quirúrgicas. Sin embargo,
sobrevivir con adecuada calidad de vida es una de las
preocupaciones tanto de padres como de instituciones
prestadoras de servicios de salud. Uno de los retos
más relevantes es el proceso de la alimentación del
RNAR, clave para el desarrollo.
La intervención temprana Fonoestomatológica con
el abordaje iniciado en UCIN y continuidad ambula-
toria en el marco de PSRNAR, con debate, acciones/
intervenciones de los diversos profesionales de la sa-
lud respetando tiempos terapéuticos, prevaleciendo
la clínica del paciente y el ámbito familiar-contextual,
predice el uso de su vía oral con seguridad y eficiencia
en la alimentación asegurando la maduración, el cre-
cimiento y desarrollo del niño desde una perspectiva
genética, biológica, social y emocional. La experiencia
que el entorno le brinda al niño es primordial para el
logro de las habilidades; por ello es necesario que la
familia logre las destrezas con adherencia al trata-
miento, integrando y generalizando las mismas dentro
del ambiente familiar considerando la maduración
anatómica de las estructuras.
Comentario Adicional: Lidia Beatriz Giúdici
La necesidad de incorporar a PSRNAR a los y las be-
bés nacidos con malformaciones congénitas mayores,
que sobrellevan cirugía compleja neonatal (que requie-
re soporte vital en el postoperatorio), ha sido reconoci-
da en los últimos años. Los avances en técnicas quirúr-
gicas, sostén postquirúrgico y terapias neonatales, han
llevado a la sobrevida de recién nacidos con malforma-
ciones que hasta hace pocas décadas eran considera-
das incompatibles con la vida. Sin embargo, se demoró
3 años n(%) 6 años n(%)
17 n=13
3 (17.65) 3 (23.08)
14 10
11 (78.57) 5 (50)
7 (50) 3 (30)
13 (92.86) 9 (90)
13 (92.86) 4 (40)
6 (42.86) 5 (50)
5 (35.71) 0
2 (14.29) 1 (10)
NÚCLEO 02 A 273
más tiempo en reconocer que estos bebés podían pre-
sentar secuelas alejadas, no solo por su problema de
base, sino también por el tratamiento necesario.
Nuestro PSRNAR en el Hospital Elizalde, trabajó
durante 17 años con una mirada holística, centrada
en la familia iniciando la atención desde UCIN. Este
enfoque permitió conocer a la familia y su hijo/a y ser
conocidos por ellos, interactuar con el personal de
UCIN para anticipar y prevenir secuelas, así como para
acompañar a las familias en las diversas circunstancias
bio-psico-sociales que debían enfrentar a medida que
su hijo/a se desarrollaba.
Los y las bebés nacidos con AE, enfrentan múltiples
desafíos a lo largo de la infancia y niñez temprana, y se
ha reportado que las secuelas pueden continuar hasta
la adultez. Esta malformación se produce en 1/ 2500 a
3500 nacidos vivos y es la más frecuente del intesti-
no anterior. Los problemas de reflujo gastroesofágico
(RGE), las reinternaciones por causa respiratoria, las
complicaciones por estenosis, y la refistulización, son
algunas de las amenazas a mediano y largo plazo, que
enfrentan estos niños/as.
La forma más frecuente de AE es el tipo III con
fístula traqueo-esofágica inferior que representa el
88% de casos. La corrección quirúrgica de la AE re-
para la malformación anatómica, no la funcional. No
normaliza la función motora del esófago. La mayoría
de los pacientes, después de la cirugía, continúa con
disfagia, regurgitación, ardor retroesternal y síntomas
respiratorios crónicos. En estudios de seguimiento
postoperatorio se observa disminución y alteración del
peristaltismo, presencia de ondas terciarias, alteración
o ausencia de la presión del esfínter esofágico inferior
y RGE secundario. (7)
Nuestro equipo publicó un estudio retrospectivo so-
bre la morbimortalidad de los pacientes con AE (6) con
los resultados de la evaluación interdisciplinaria al año,
3 y 6 años de edad. Se evidenciaron las dificultades
para sostener crecimiento adecuado, en el área neuro-
sensorial y lenguaje. Presentaron también elevada tasa
de reinternación por causas clínicas (mayormente, in-
fecciones respiratorias bajas con rescate más frecuente
de Virus sincicial respiratorio- VSR). Fueron también
frecuentes las re-intervenciones quirúrgicas. (Tabla 1)
En cuanto al área fonoestomatología, solo 2 de los
pacientes evaluados presentaron examen normal. En-
tre quienes presentaron alteraciones succión-deglu-
ción- respiración el 60% resolvió las dificultades antes
del año de vida y 10% continuaban en tratamiento a
los 3 años de edad.
El 80% presentó RGE grado III-IV y 50% pHmetría
anormal. La persistencia de esta alteración genera
riesgo de metaplasia del epitelio esofágico.
Es muy importante que, ante un paciente con ante-
cedente de AE, tengamos presente la importancia del
seguimiento interdisciplinario, que vigile para anticipar
y prevenir secuelas a mediano y largo plazo. De esta
forma, se podrá lograr una mejor calidad de vida, con
inserción social y educativa que permita el desarrollo
pleno de estos niños/as y sus familias.
274 NÚCLEO 02 A
Referencias bibliográficas
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2004-cap1/htm. Consultado el 20/7/2022
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tric Surgery. 6th Edition. London: Elsevier Saunders. 2014:365-84.
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22:463-5.
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WB Saunders, 1953, pp. 441-4.
5. Hidalgo Marrero Yanet, Trinchet Soler Rafael Manuel, Camué Luis
Romey, Gonzáles Álvarez Goar, Gonzáles Diéguez Héctor Eduardo,
Ramírez Quintana Adrián. Guía de Práctica Clínica en atresia eso-
fágica. Rev Cubana Pediatr. 2022 Julio-Sep [citado 2022 Jul 27].
Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pi-
d=S0034-75312022000300009&lng=es. Epub 20-Jul-2022.
6. Giudici L, Bokser V, Golombek S, Castrillón C, Trovato M, Ferrario C.
Esophageal atresia: long-term interdisciplinary follow-up. J Pediatric
Neonat Individualized Med. 2016;5(2). DOI: 10.7363/050206
7. Giudici. S Golombek, M Gutiérrez , C Castrillón, Trovato, I Strasnoy,
A Perelli, V Bokser, G Bertani, R Ganino, M Colangelo. Seguimiento
Interdisciplinario de Recién Nacidos con Cirugía Compleja. Cap. 5.
Editorial Akadia.2018.
8. Trovato M, Rosa M, Brotzman G. Manual de Fonoestomatologia.
Clinica Diagnostico y tratamiento de las alteraciones de la deglución
y alimentación en niños y adultos. Cap. 9. Editorial Akadia. 2018.
9. Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud
de Nación Argentina. Nutrición del Niño Prematuro. Recomendacio-
nes para las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales. Estrate-
gias Nutricionales. Pág. 39-51 Edición 2015.
* Micaela Navas
Licenciada. Especialista Fonoaudióloga de planta de la Sección Fo-
niatría- Hospital General de Niños “Pedro de Elizalde”, Ciudad Au-
tónoma de Buenos Aires, Argentina. Docente de la Carrera de grado
de Licenciatura en Fonoaudiología y de la carrera de posgrado de
especialización en Fonoestomatologia, Facultad de Medicina, UBA.
* Juan Bautista Prignot
Lic. Fonoaudiólogo. Concurrente de posgrado de Concurrencia y
Residencia dependiente de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Argentina.
* Experta: Mónica Trovato,
Licenciada. Fonoaudióloga. Jefa de Sección Foniatría- Hospital Gene-
ral de Niños “Pedro de Elizalde”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Argentina. Directora de la Carrera de posgrado de especialización en
Fonoestomatologia de la Facultad de Medicina, Universidad de Bue-
nos Aires, Argentina.
* Comentario Adicional: Lidia Beatriz Giúdici
Pediatra- Neonatóloga. Ex Coordinadora del Programa Interdiscipli-
nario de Seguimiento de Recién Nacido de Alto riesgo en el Hospital
General de Niños “Pedro de Elizalde”, Buenos Aires. Directora de la
Carrera de Especialización en Desarrollo Infantil. Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires. Directora Académica de la Asociación
Latinoamericana de Seguimiento Pediátrico y Neonatal (ALSEPNEO).
 CUIDADOS DEL NEURODESARROLLO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

14 2 a
NEONATALES Y EN EL SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO

Cuidados del Neurodesarrollo en Unidad de

Cuidados Intensivos Neonatales: “Un Alma

. . que no se rinde”
Por Natalia Paula Fernández y Florencia Romero*
Experto: Néstor Rosendo

Caso clínico de los procedimientos, para individualizar los cuidados;

Alma nació prematura (PT), con atresia de esófago analiza el micro y macroambiente del RN. Permite des-
(AE) e ingresará al Programa de seguimiento del Re- cribir de forma detallada y ordenada distintos aspec-
cién nacido de Alto Riesgo (SRNAR). tos y realizar una intervención acorde.

Motivo de consulta: Alma es examinada por Esti- Observación de la conducta

mulación Temprana, a solicitud de Neonatología, luego
de 3 meses de internación.
Alma nació RNPT, por cesárea (doppler alterado),
de 33 semanas de edad gestacional (EG). Madre de 22
años y padre de 23, ambos primerizos. En los controles
previos al nacimiento, además del Eco doppler alte-
rado, presentó retardo en el crecimiento intrauterino
(RCIU) y AE tipo III. Peso al nacer: 1,700 gramos; Ap-
gar: 2-5-7. Fue trasladada de inmediato al Hospital de
niños “Pedro de Elizalde” donde permaneció internada
4 meses, en Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).
Se realizó cirugía correctiva de AE Tipo III. Requirió
asistencia ventilatoria mecánica (AVM) durante 9 se-
manas, presentó sepsis a foco pulmonar; recibió anti-
bióticos, e inotrópicos, durante 14 días. Catéter central
en vena yugular derecha por 13 días. Se detectó duc-
tus arterioso permeable (DAP) pequeño, sin repercu-
sión hemodinámica. Alma logró salir de AVM a los 63
días de vida, se progresó a cánula nasal de alto flujo, y
finalmente a cánula nasal bajo flujo. Recibió nutrición
parenteral por 44 días; inició vía oral a los 19 días, con
buena tolerancia. Presentó reflujo gastroesofágico
grado III, detectado en esofagograma y videodeglu-
ción. Además, infección de tracto urinario por Kleb-
siella con tratamiento antibiótico, y retinopatía (ROP)
1 en ZONA II que requirió de controles semanales ini-
cialmente, y luego mensuales. Previo al alta de UCIN,
fondo de ojos con vascularización completa. Control
por SAR y Oftalmología.
Ya estable y descomplejizada, la UCIN, Sector Bajo
riesgo, interconsultó al servicio de Kinesiología, para
evaluación de Alma que ingresará a SRNAR.
Al momento de la interconsulta, Alma se encontra-
ba en incubadora, y su mamá estaba junto a ella. A
través del Modelo de Observación NIDCAP (Neonatal
Individualized Developmental Care and Assessment
Program ) se observó la sala de internación, a la bebé y
a su mamá. El NIDCAP es un programa de evaluación
e intervención realizado por profesionales entrenados
en el neurodesarrollo basado en observaciones con-
ductuales formales del RN antes, durante y después
Alma fue observada en UCIN, en el contexto de una
sesión de entrenamiento, entre las 13.00 y las 14.00
horas. La Edad cronológica (EC) de Alma era 3 meses;
la Edad Corregida (ECo) era 1 mes y medio. Dos obser-
vadores participaron de la sesión de entrenamiento.
Observación:
1. Ambiente de la sala:
La incubadora de Alma estaba en UCIN, sector Bajo
Riesgo, una sala grande y rectangular con grandes
ventanas, cercana a las cunas. Había otras camas ali-
neadas a lo largo de las paredes de la sala. Varios de
los bebés estaban siendo atendidos en sus incubado-
ras. La cuna de Alma estaba directamente debajo de
uno de los ventanales, casi enfrente de la puerta que
abre hacia el pasillo.
Teniendo en cuenta que era febrero en Buenos Ai-
res, la luz solar atravesaba las ventanas, sin cortinas
que filtraran la intensa luminosidad. Tampoco se po-
dían regular las luces del techo, todas encendidas, por
lo que se incrementaba aún más la luz ambiental.
Al mismo tiempo, varias mamás estaban ocupadas
en actividades relacionadas al cuidado dentro de la
sala. Personal de mantenimiento vaciaba contenedo-
res de residuos. Sonaron alarmas en todo momento de
la observación. Los niveles de las voces subían y ba-
jaban cíclicamente. Varias de las incubadoras estaban
cubiertas con sabanitas livianas y otras con mantas.
Había sillas disponibles al costado de las camas. La
sala estaba llena de sonidos y actividad, y el espacio
parecía reducido, pero relativamente bien organizado.
(Planilla de Perfil Ambiental en figura 1)
2. Espacio correspondiente a la cuna de Alma y estado
de su cuna:
Alma se encontraba en decúbito supino con sus ca-
deras relajadas, pero sus rodillas estaban desalineadas
con relación a sus caderas, sus tobillos y pies apuntaban
hacia fuera, dentro del nido hecho con la manta. Tenía
puesto un enterito con ambos pies cubiertos. Sus ma-
nos estaban cerradas y con ambos hombros en rotación
externa y abducción. Los sensores de los monitores es-

NÚCLEO 02 A 275
taban fijados a su pecho. Tenía colocado el oxímetro de
pulso en una de sus muñecas. Los cables que salían de
los sensores, colgaban al costado de la bebé.
3. La conducta de Alma, antes de la Interacción con
su mamá:
Por momentos, la tensión de los puños en garra de
Alma, aumentaba y respiraba en forma superficial y
laboriosa, con aleteo, a veces en forma irregular, con
aproximadamente 30/40 respiraciones por minuto. Su
frecuencia cardíaca era regular entre 130/140 latidos
por minuto. El nivel de saturación de oxígeno (SatO2)
en sangre fue regular la mayor parte del tiempo, al-
rededor de 97%, con O2 suplementario. Lo recomen-
dable para un bebé PT es saturar entre 86-88 y 94%,
con una alarma máxima de 95%.
4. La conducta de Alma durante la Interacción con su
mamá y la mirada de las kinesiólogas:
La mamá, se paró al costado de su cuna, preparó lo
necesario para el cambio del pañal para luego iniciar la
alimentación. Luego, la alzó a upa y apoyó el vientre
de Alma en su pecho. En ese instante se observó que
Alma hiperextendía su columna y su cabeza estaba gi-
rada hacia la izquierda. Su mamá tenía algunas dificul-
tades para contenerla y regularla. Nos acercamos para
orientarla y dar herramientas de manejo. Finalmente,
ella inició el cambio de pañal y la colocó en el cambia-
dor, en supino. Cuando la desvistió, a los 2 minutos de
iniciada la interacción, Alma inició movimientos des-
coordinados y sobresaltos. La mamá le habló al vestir-
la y Alma estuvo atenta, vigil y conectada.
5. La conducta de Alma después de la interacción con
la mamá:
Durante los siguientes 6 minutos, Alma se movió e
intentó flexionarse hacia la línea media, sacudiéndose
y buscando con su boca. Llevó su mano izquierda cerca
de la boca, uno de sus dedos tocó sus labios. Levantó
sus cejas y frente, varias veces más. Durante el tiempo
que se esforzó por acomodarse, el nivel de SatO2 bajó
a 92%. Su mano izquierda continuó cerca de su boca
que ocasionalmente, apenas se abría y cerraba. Su
mamá la estimulaba con el chupete.
Durante las siguientes 4 semanas se realizaron las
intervenciones kinésicas, 2 veces por semana, siempre
junto a su mamá. Continuó la observación a través del
Método NIDCAP7. (Figura 1) En una de las interven-
ciones, la mamá tomó a Alma, en sistema de porteo
casero y se pidió que lo haga sobre el pecho en ver-
tical, para favorecer la autorregulación de su hija y el
sostén cefálico. Se sugirió hacerlo todos los días previo
a la alimentación (se conversó con enfermera a cargo),
para lograr tranquilidad en Alma, ya que presentaba
movimientos poco armoniosos en otras posturas.
Después de 4 meses en el hospital, Alma logró el
alta a su hogar. Aún quedaban varias cuestiones por
resolver; egresó con sonda nasogástrica (SNG) por
trastornos deglutorios (peso alta 3.400 gramos) y oxi-
genoterapia domiciliaria.
Concurrió a Consultorios externos Kinesiología, para
seguimiento por Intervención Temprana.
276 NÚCLEO 02 A
Evaluación de neurodesarrollo: EC, 6 meses y 1 se-
mana y ECo, 4 meses 1 semana.
Observaciones: En decúbito supino presentó asime-
tría de posición de la cabeza, inclinación hacia la derecha
y rotación izquierda. Ambos puños semicerrados. Trac-
ción a sentado sin activación de flexores de cuello; en
la vuelta al supino, la cabeza cae abruptamente. Poca
tolerancia al decúbito prono. Su cabeza se encuentra
permanentemente girada hacia la izquierda, con ten-
dencia a hiperextensión de columna. Presenta asimetría
craneal (aplastamiento occipito parietal izquierdo).
Se aplica el Test de Desarrollo Cognitivo CAT/CLAMS
(Clinical Adaptive Test/ Clinical Linguistic Auditory
Milestone Scale), método de screening válido desde 1
mes de vida hasta 36 meses. Es un test fácil de admi-
nistrar, breve (menos de 20 minutos), con un equipo
mínimo. Brinda cociente de desarrollo visomotor (CAT),
otro de lenguaje (CLAMS), y el promedio, cociente de
desarrollo cognitivo (CDC).
Resultado: CLAMS: 87.5/ CAT: 52.5/CDC: 70.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Retraso en pautas de
neurodesarrollo.
Conducta a seguir: ingresa a tratamiento kinésico.
Pautas para la mamá: cuidados posicionales, estímulos
(táctiles, visuales y sonoros) del lado derecho. Posición en
prono en plano inclinado sobre el pecho de la mamá. En
supino, lograr la activación de músculos flexores, favore-
ciendo integración de manos y pies en línea media ponien-
do el foco en que la cabeza, también quede en línea media.
Al siguiente mes, se citó a Alma para reevaluación,
con 7 meses de EC y 5m de ECo. Mejor control cefálico,
aunque aún inestable. Colaboraba con la cabeza en
tracción a sentado. Se observaba facilidad en rotación
a la izquierda y dificultad en rotación a la derecha. Ca-
beza inclinada a la derecha. CAT/CLAMS, CDC: 82,55.
Se progresó en la adquisición del decúbito prono en
plano horizontal, contra la gravedad; utilizando almohado-
nes/rodillos por debajo del tórax, a la altura mamilar, para
facilitar la adaptación a la postura. Objetivo: lograr el sostén
cefálico y el apoyo sobre miembros superiores. Se brindó
estímulo a predominio del lado derecho, para estimular la
rotación de la cabeza hacia ese lateral y la disociación de
las cinturas. Se trabajó en la postura de sentado lateral, con
elementos móviles, para disminuir la base de sustentación
de la pelvis y favorecer la activación de músculos del tronco.
Teniendo en cuenta que el tratamiento necesitaba
refuerzo, se entregaron pautas escritas y recomenda-
ciones a la mamá, para realizar las intervenciones en el
hogar, diariamente, varias veces. Se incluyeron videos
para continuar con las observaciones y plantear obje-
tivos a corto y largo plazo.
En evaluaciones sucesivas, persistió la inclinación de
cabeza hacia la izquierda, por lo tanto, se sugirió reali-
zar ecografía y así descartar un tortícolis posicional.
Actualmente, Alma tiene 8 meses de EC y 6 meses
ECo. CAT/CLAMS: 73,76/ 81, 96 CDC: 73,76. Persiste el
retraso. Nuestra intervención debe continuar, procu-
rando favorecer, estimular y facilitar hitos motores,
acordes a la edad, acompañando a Alma y familia en
su crecimiento y desarrollo.
Reflexiones y comentarios
Objetivos a cumplir en cada etapa de la evaluación
de Alma:
Objetivos planteados para lograr estímulos posi-
tivos en UCIN:
1. El desarrollo de una respiración vigorosa y madura
con niveles apropiados de oxígeno en reposo y en mo-
mentos de interacción.
2. El desarrollo de la habilidad de alcanzar una postura
de descanso en flexión, llevando sus manos hacia la
boca y a línea media, preferentemente en decúbito la-
teral y apoyando sus piernas sobre la cama. Así, lograr
la autorregulación.
3. Contacto piel a piel con la mamá, de ser posible
más de 1 hora continuada.
Recomendaciones para ayudar a Alma a lograr los
objetivos en UCIN
1. Ambiente de la sala de enfermería:
a. Buscar reducir el sonido ambiental.
b. Reducir la intensidad lumínica en sala, con protec-
tores o cortinas de las ventanas cuando la luz solar es
intensa, y disminuir la luz artificial. Usar una luz focali-
zada solo para procedimientos.
c. Considerar provisión de un ambiente oscurecido en
el día, desarrollar momentos de alerta y sueño.
2. Espacio correspondiente a la cuna de Alma y
estado de su cuna:
a. Considerar desarrollo de una atmósfera de invita-
ción para sus padres a estar con ella por largos perío-
dos, así como también de ayuda para el personal que
se ocupa de su cuidado.
b. Considerar el uso de sillas reclinables para los padres.
c. Considerar que Alma tenga un nido suave y bien
alineado, quizás acostándose de costado, y dándole la
oportunidad de flexionarse hacia una posición de des-
canso contenida.
d. Considerar acostarla con una almohada suave y
alargada para abrazarla con sus brazos y piernas, acer-
cando sus rodillas y tobillos conjuntamente, cuando
está recostada sobre algún lateral.
3. Interacción con la mamá:
a. Considerar que Alma es una niña activa y compe-
tente en su cuidado, hace esfuerzos importantes para
descansar y alcanzar la postura flexora.
b. Considerar observación de la frecuencia respiratoria
de Alma al iniciar la interacción con la mamá.
c. Considerar introducir las manos para contactar a
Alma en primera instancia, ver cómo responde y asis-
tirle para lograr la postura y acción que quiere realizar,
antes de la tarea específica de cuidado.
d. Ayudarla suavemente a recostarse de costado, es-
timulando sostenerse sobre sus manos y ofrecerle
oportunidad de succionar. Contención en la toma de
signos vitales y cambio de pañal.
e. Considerar la contención y el sostén de Alma al
interactuar con ella; darle oportunidad de hacer mo-
vimientos suaves de brazos y piernas, logrando una
estimulación vestibular adecuada.
f. Considerar que sus padres puedan estar con ella todo el
tiempo posible, a fin de cuidar y sostenerla y de promover
el contacto piel con piel, que puede ayudarle a preservar
energía y recuperarla rápidamente, después de procedi-
mientos estresantes, y estimular la lactancia materna.
La experiencia vivida por Alma, tiene un punto en
común con muchas historias que suceden en la UCIN.
Su trayectoria nos muestra las dificultades atravesa-
das desde el momento que nació, expuesta a una ciru-
gía, y necesitando de la tecnología para sobrevivir. Se
ha demostrado el resultado que conlleva no intervenir
tempranamente en estos bebés. La historia de Alma
y su familia, muestra que no recibió oportunamente
los cuidados necesarios, afectando negativamente su
desarrollo. Las rutinas pre-establecidas y tiempos en
UCIN, condicionaron el vínculo, el apego y el encuentro
con su mamá, y también, la posibilidad de darle con-
tención en situaciones de dolor y estrés.
Beneficios y evidencia
La inmadurez del sistema nervioso de un RNPT
y la internación prolongada en UCIN, hacen que los
bebés de riesgo sean particularmente vulnerables a
los efectos del dolor y el estrés. En los últimos años,
el reconocimiento de la existencia del dolor en el RN
y su tratamiento, así como minimizar el estrés, se han
constituido en paradigmas de buena práctica clínica.
Hoy, se conoce que el dolor agudo produce cambios
adversos a corto plazo y que el dolor reiterado o cróni-
co altera su procesamiento, los sistemas de respuesta
ante el estrés y el neurodesarrollo (1, 2).
El cuidado del dolor neonatal es un desafío comple-
jo, aunque absolutamente necesario. Muchas veces
es poco evaluado e inadecuadamente manejado. La
evaluación debe hacerse con escalas validadas y ade-
cuadas que tengan en cuenta la patología, la EG y que
puedan ser incorporadas al monitoreo continuo del
paciente. La Academia Americana de Pediatría (AAP)3
y la Sociedad de Pediatría Canadiense establecieron,
conjuntamente, que cada institución debía contar con
un programa de evaluación del dolor rutinario, dismi-
nuir el número de procedimientos dolorosos y prevenir
el dolor agudo secundario a procedimientos invasivos.
En el manejo del dolor, existen estrategias no far-
macológicas y farmacológicas. El apego es una de las
no farmacológicas, esencial para la salud mental del
bebé. Cuando el recién nacido tiene una enfermedad
que requiere internación, se interrumpe esta inte-
racción vital con su madre. Como profesionales de la
salud, somos responsables de proteger y respetar esa
capacidad, implementando las herramientas de las
que disponemos para que nuestras intervenciones
destinadas a recuperar su salud, no impacten tan ne-
gativamente en el vínculo. Es un derecho del niño y
de su familia. El contacto piel a piel (COPAP) es de ex-
traordinaria importancia para el apego, y para el éxito
NÚCLEO 02 A 277
 Figura 1. Planilla de Perfil
Ambiental y de cuidados
de Nursery Tomado de
Dra. H. Als, 1995,1997,
2008, Federación Interna-
cional de @Nidcap .2008

278 NÚCLEO 02 A
de la lactancia 4,5. Las madres y los padres se sienten
mejor y les ayuda a disminuir su grado de ansiedad.
Mejora el grado de satisfacción de su experiencia en la
unidad neonatal, la calidad del vínculo con el niño, y el
desarrollo psicomotor y neurosensorial. Aporta a las
familias facilidad para cuidar de su hijo o hija, no sólo
durante el ingreso sino en su casa, mejorando el am-
biente familiar. El COPAP es uno de los componentes
del Cuidado Madre Canguro, que no se practica exten-
samente, como sería de esperar, en nuestro país. (6)
Toda esta evidencia refuerza que la intervención en
la UCIN, requiere de un equipo interdisciplinario que
esté convencido de un cambio profundo en la atención
de los bebés de riesgo. Sería oportuno replantearse el
sistema de derivaciones e “interconsultas “relacionadas
a nuestro abordaje. Primero, porque no llegan a tiempo,
y más aún, creemos y estamos convencidos que es fun-
damental que nuestra intervención, el cuidado y la inte-
racción con los niños y niñas, se lleven a cabo dentro de
la Unidad en todo momento, con nuestra mirada.
Por todo lo comentado anteriormente, es evidente
que la introducción de los cuidados NIDCAP ofrece una
metodología que facilita el cambio, ya que hay que pa-
sar por diferentes etapas de formación de los profesio-
nales. Como consecuencia, se introducen paso a paso
múltiples cambios en la forma de cuidar, de trabajar con
los padres y de cuidar el ambiente. El modelo NIDCAP7
está basado en el Cuidado Centrado en el Desarrollo
(CCD). Al ser un proceso definido en objetivos que hay
que cumplir en tiempos determinados, ayuda a instau-
rar la dinámica de cambio. La formación que reciben
profesionales de distintas disciplinas, es exactamente
la misma facilitando la comunicación entre ellos para
abordar de forma más fácil la mayoría de los problemas,
propuestas de cambio y proyectos de la Unidad; esta
sensación de equipo es beneficiosa para todos (8).
Se promueve que la familia sea la principal protago-
nista de los cuidados proporcionados al niño.
Quizás los metanálisis, las revisiones sistemáticas
y los ensayos clínicos, no puedan ser el instrumento
de medida de todo; quizás haya otra dimensión de
nuestro trabajo que debamos evaluar de otra forma,
simplemente en satisfacción de quien recibe el cuida-
do. La European Foundation for the Care of Newborn
Infants, iniciativa llevada a cabo por los padres de los
niños PT, apoya la implementación del NIDCAP y de
los CCD en todas las UCINs europeas (EFCNI White
Paper). Probablemente, las voces de los padres nos
puedan ayudar a encontrar algunas respuestas (9).
El cambio de paradigma hacia una atención más hu-
manizada y la implementación del CCD, con presencia
constante de los padres, permite establecer una aso-
ciación entre los cuidadores y el equipo de salud (9,10)
Esto resulta en disminución de la ansiedad, los niveles
de estrés y aumento de la sensación de seguridad y
control en los padres. Para el recién nacido, hay me-
jor adaptación al entorno extrauterino, favoreciendo
la regulación de los signos vitales y mayor aumento
de peso. La presencia continua de los padres facilita
y promueve la lactancia materna (11). Representa au-
mento del alta temprana, menor ansiedad de los prin-
cipales cuidadores y facilita la transición al hogar.
Comentario del experto: Néstor Rosendo
Rescato el trabajo que realiza diariamente el equipo
de salud en general, pero en este caso en especial, el
área de kinesiología en intervención ultratemprana, en
niños nacidos PT, e internados en UCIN y que se deta-
lla en este artículo.
Es valioso que se utilicen palabras sencillas y no re-
buscadas para describir la conducta de un recién naci-
do, ser indefenso y vulnerable como pocos y así poder
traducir a los cuidadores primarios las potencialidades
de ese niño o niña dejando de lado los tecnicismos.
También es importante destacar el acento puesto en
el empoderamiento de las madres y enfermeras, que tan-
to tiempo pasan con los recién nacidos y tanto conocen
sobre ellos y que necesitan muchas veces, un refuerzo
positivo en relación con lo bien que cuidan a sus bebés.
Finalmente, pero quizás lo más importante, es re-
cuperar un paradigma que a veces parece perdido, que
son los cuidados centrados en el niño y su familia y
que todo equipo de salud pueda actuar y realizar las
prácticas que hagan falta, teniendo en cuenta los rit-
mos de sueño-vigilia, disponibilidad para la participa-
ción y para relacionarse con el entorno.
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2013 by Informa Healthcare USA, Inc. Available online at http://infor-
mahealthcare.com/potp DOI: 10.3109/01942638.2012.750870
NÚCLEO 02 A 279
* Natalia Paula Fernández
Kinesióloga de planta del Servicio de Kinesiología del Hospital General
de Niños “Pedro de Elizalde”. Integrante, en el mismo Hospital, del Pro-
grama de seguimiento del Recién Nacido de Alto Riesgo (RNAR), del
equipo de Mielomenigocele y del Equipo de Neuromusculares. Alumna
del último año de la Carrera de Kinesiología Pediátrica y Neonatal de Ki-
nesiología de la Facultad de Medicina de Universidad de Buenos Aires.

* Florencia Romero
Kinesióloga Fisiatra. Concurrente de 2° año de Kinesiología Pediátri-
ca y Neonatología en Hospital General de Niños “Pedro de Elizalde”.
Curso Superior de Actualización de Kinesiología en Ortopedia y Trau-
matología. Sede Hospital Municipal “Dr. Bernardo Houssay”, Florida,
Provincia de Buenos Aires, Argentina. Curso de Postgrado de inves-
tigación Aplicado a la Kinesiología, dependiente de las Residencia
de Kinesiología de la Provincia de Buenos Aires y de la Coordinación
General de Residencia de la Ciudad autónoma de Buenos Aires.

* Experto: Lic. Néstor Rosendo

Kinesiólogo Universidad de Buenos Aires (UBA), Argentina. Especialis-
ta en Kinesiología Pediátrica y Neonatal -UBA. Profesional Certificado
NIDCAP - Instructora Dra. Graciela Basso. Fundación Alumbrar. Cer-
tificado Evaluación de Movimientos Generales Prechtl. Diplomado en
Docencia nivel Superior en Salud – Universidad Tres de Febrero. Certi-
ficado NDT Bobath Pediátrico y Baby Avanzado. Jefe de Kinesiología
del Hospital de Niños “Sor María Ludovica” de La Plata, Provincia de
Buenos Aires, Argentina. Titular cátedra “Psicomotricidad y Neuro-
desarrollo” de la Lic. en Kinesiología en Universidad Nacional Arturo
Jauretche, Florencio Varela, Provincia de Buenos Aires, Argentina.

280 NÚCLEO 02 A
 CUIDADOS DEL NEURODESARROLLO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

14 2 b
NEONATALES Y EN EL SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO

Cuidados del Neurodesarrollo. ¿Cómo

formar una Unidad de Seguimiento de Alto

. . Riesgo en nuestros Hospitales en Ecuador?

Por Verónica Jara Ramírez, Daniela Carvajal Taípe,
Jorge Vásconez González, Leslie Carrillo y Azucena
Moposita Yumiguano*
Experta: Lidia Beatriz Giúdici

Caso clínico 1 Reflexiones y comentarios:

Joaquín presenta Síndrome de Ehler-Danlos y altera-
ción del neurodesarrollo (ND).
Motivo de Consulta: Joaquín es derivado para
evaluación, por cuadro compatible con trastorno de
espectro autista (TEA).
Joaquín de 5 años 10 meses, es traído a consulta por
su madre, para evaluación de ND.
Antecedentes perinatales: Joaquín nació a las 37
semanas de edad gestacional (EG), con 3995 gramos
(peso elevado para EG), y fue llevado neonatología
para observación; a las pocas horas, pasa con su ma-
dre e inicia lactancia.
Historia del desarrollo: A los 6 meses de edad, su
madre indica al pediatra que Joaquín “no duerme, es
muy pasivo y no se mueve, no hay giros”; es derivado
al neuropediatra e indica terapias físicas. El neurope-
diatra, realiza resonancia magnética cerebral (RNM) a
los 8 meses, y observa cuerpo calloso delgado, resto
de estructuras normales; diagnostica hipotonía gene-
ral y seguir con terapias físicas. Evoluciona con retraso
en hitos del desarrollo: sedestación a los 18 meses, ga-
teo a los 2 años y medio, con apoyo de terapia física, y
marcha a los 3 años y medio.
Al año y medio, fue evaluado por genetista, quien
realizó exámenes y diagnosticó síndrome de Ehler-Dan-
los, por lo cual su madre concurrió asiduamente a te-
rapias. Actualmente, refiere preocupación por falta del
lenguaje y alteración de la conducta (intereses marca-
dos por un solo objeto, no juega, no se relaciona con sus
pares, no responde al nombre y presenta movimientos,
tipo manierismos, de aleteo) por lo que, a los 5 años,
el neuropediatra interconsulta a neurodesarrollo, para
evaluación completa, con sospecha de trastornos de
la comunicación. Debió consultar en el ámbito privado,
por no lograr turno en hospital público. El especialista
en neurodesarrollo realiza evaluación completa y, al
presentar un retraso de DS -2.33 en el área de la comu-
nicación y socioemocional, sumado a sus antecedentes,
decide realizar evaluación de ADOS-2 y ADI-R para in-
vestigar TEA. Sin antecedentes familiares de relevancia.
En cuanto a desarrollo Psicomotor, Social, y Cognitivo,
presenta marcado retraso global del desarrollo.
Se realizó evaluación de desarrollo con la escala
de BATTELLE, concluyendo que Joaquín presenta un
TRASTORNO GLOBAL DEL DESARROLLO por más de
un área alterada en -2 DS (áreas comunicación, moto-
ra, cognitiva y lenguaje). Las áreas de Comunicación
y Socioemocional Cognitiva, presentan todos los ele-
mentos bajo lo esperado a su edad, constituyéndose
como no típicos. Requiere continuar con Intervención,
seguimiento por equipo multidisciplinario, un abordaje
de acuerdo a sus comorbilidades (EHLERS-DANLOS)
para intervención oportuna, y mejorar su calidad de
vida, ya que TEA no es curable requiere un manejo de
tiempo prolongado; el pronóstico va a depender de
muchos factores, que incluyen temprana identificación
e inmediata incorporación en un programa de inter-
vención y educación especial, con participación de la
familia para el manejo conductual del niño.
El síndrome de Ehlers-Danlos es un trastorno ge-
nético que afecta la formación y función del colágeno
caracterizado por hiperelasticidad de la piel, hipermo-
vilidad de las articulaciones, cicatrización atrófica y
fragilidad de los vasos sanguíneos (1, 2). Las complica-
ciones de la enfermedad incluyen ruptura arterial, rup-
tura de órganos, dislocación articular, dolor crónico y
fatiga (1). La morbilidad, se correlaciona con el entorno
y el subtipo del paciente: en el tipo hipermóvil, la edu-
cación temprana y prestar atención a las advertencias
sobre evitar actividades potencialmente traumáticas,
como levantamiento de pesas, logra morbilidad relati-
vamente baja (3); no obstante, la esperanza de vida de
los pacientes con subtipos vasculares y cifoescolióticos
es significativamente baja (4). Pese a que el autismo se
define por neuroconducta y el síndrome Ehlers-Danlos
por manifestaciones del tejido conectivo articular y
extraarticular, ambas condiciones comparten una su-
perposición fenotípica considerable en varios niveles;
los trastornos hereditarios del tejido conectivo repre-
sentan un subtipo de autismo cuya prevalencia actual-
mente se desconoce. Se cree que una posible relación
obedece a que el déficit del tejido conectivo puede
influir en el desarrollo del cerebro, por medios directos
o indirectos (5).

NÚCLEO 02 A 281
Instrumentos de evaluación administrados a Joaquín
1. ESCALA DE BATTELLE ADAPTADA A NECESIDADES
ESPECIALES
Evalúa áreas fundamentales, en modo no invasivo, a
niños y niñas en edades tempranas en su medio natu-
ral (6). Los profesionales que realizamos valoraciones/
evaluaciones de niños y niñas sabemos que llevarlos
a un despacho o sala, imprime una presión en el niño
que tarda muchas sesiones en desaparecer (3). Con la
aplicación de este instrumento, implementado en su
aula o en el patio, en compañía de sus compañeros, los
niños actuarán libremente, con confianza y seguridad,
mostrando sin dificultad sus capacidades (7,8).
2. M CHAT RT- R/T (Checklist para autismo en niños
pequeños)
Puede administrarse como parte de la visita de
atención al niño sano, y los especialistas u otros pro-
fesionales lo pueden utilizar para evaluar el riesgo de
TEA. El objetivo principal del MCHAT-R es lograr la
máxima sensibilidad, para detectar el mayor número
de casos de TEA que sea posible. Por tanto, existe una
alta tasa de falsos positivos; no todos los niños con
calificación en riesgo serán diagnosticados definitiva-
mente con TEA.
3. DSM-V MANUAL DE DIAGNÓSTICO DE ENFERME-
DADES MENTALES
Ofrece al clínico una pequeña y práctica guía de re-
ferencia rápida, que contiene solamente la clasificación
DSM-5 (es decir, la lista de trastornos, subtipos, espe-
cificadores y códigos de diagnóstico), las partes que
explican el uso del manual y los criterios diagnósticos.
4. ESCALA DE BATTELLE COMPLETA
Aprecia el nivel de desarrollo del niño (con o sin
déficits) y permite evaluar su progreso en cinco áreas
diferentes: Personal/Social, Adaptativa, Motora, Co-
municación y Cognitiva.
Formado por más de 300 elementos, puede apli-
carse en su forma completa o abreviada, prueba de
“screening”, que permite detectar en qué área debe o
no hacerse una evaluación completa.
La información se obtiene con: Examen estructurado,
Observación (clase, casa) e Información (de profesores, pa-
dres o tutores). En los distintos elementos se dan normas
específicas para la aplicación a niños con diversos déficits.
5. ESCALA DE TEST DE APRENDIZAJE Y DESARRO-
LLO INFANTIL (TADI).
TADI es una escala de desarrollo para niños desde
3 meses hasta 6 años que evalúa las dimensiones de
Cognición (52 ítems), Motricidad (47 ítems), Lenguaje
(55 ítems) y Socioemocional (56 ítems). La calificación
en cada ítem, otorga 1 punto si el niño logra la tarea
presentada y 0 puntos si no la logra. La escala incluye,
además, preguntas para los cuidadores respecto a la
presencia o ausencia de determinadas conductas (por
ejemplo, si el niño elige a qué quiere jugar o dónde ir,
como parte de la escala Socioemocional). TADI entrega
resultados brutos y posición del niño en rangos de edad
cronológica. La transformación de datos brutos genera
282 NÚCLEO 02 A
puntajes T por dimensión y para la escala total. Su apli-
cación estandarizada en niños con DT (Dimensión en
total) toma unos 25 minutos; inicia con ítems esperados
por edad y suspende con tres fallas seguidas.
6. ENTREVISTA PARA DIAGNÓSTICO DE AUTISMO
-REVISADA (ADI-R).
ADI-R es una entrevista clínica que permite la eva-
luación profunda de sujetos con sospechas de autismo,
o trastorno del espectro autista. Ha demostrado ser
útil en el diagnóstico y en el diseño de planes educati-
vos y de tratamiento. La entrevista explora tres áreas
(Lenguaje/comunicación, Interacción social recíproca
y Conducta restringida, repetitiva y estereotipada) a
través de 93 preguntas que se le hacen al progenitor
o cuidador. La información recogida se codifica y se
traslada a algoritmos que orientan el diagnóstico y la
evaluación de la situación actual.
7. ESCALA DE OBSERVACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO
DE AUTISMO. ADOS-2
ADOS-2 es una evaluación estandarizada y semies-
tructurada de la comunicación, la interacción social
y el juego o el uso imaginativo de materiales para
personas con sospecha de tener TEA; la escala está
estructurada en cinco módulos (T, 1, 2, 3 y 4), cada uno
destinado a personas con edad cronológica y nivel
de lenguaje determinado. ADOS-2 se puede aplicar a
personas de edades, niveles de desarrollo y comuni-
cación verbal muy diferentes (niños a partir de los 12
meses a adultos, desde aquellos sin habla a aquellos
con un habla fluida). Cada módulo está compuesto de
un conjunto de actividades que brindan contextos es-
tandarizados donde el evaluador observa o no, ciertos
comportamientos sociales y comunicativos relevantes
para diagnóstico de TEA.
EVALUACIÓN DEL PERFIL SENSORIAL
El cuestionario de Perfil Sensorial brinda información
referida por los padres o cuidadores sobre tres secciones
en el contexto de vida cotidiana del niño: a) Procesamiento
sensorial (sistema visual, auditivo, vestibular, táctil, multi-
sensorial y sensibilidad oral), b) Modulación (incluye proce-
samiento sensorial relacionado con el tono y la resistencia,
el movimiento relacionado con la actividad y las respues-
tas emocionales) y c) conducta y respuestas emocionales,
sociales y posee indicadores del umbral de respuesta.
Las puntuaciones permiten clasificar al niño en ren-
dimiento típico, rendimiento con probable diferencia
en relación a sus pares, y diferencia definitiva, en rela-
ción a sus pares.
En el resumen, los puntajes describen los patrones
de procesamiento sensorial que se utilizan para ca-
racterizar a los niños, por su capacidad de respuesta
ante los diversos estímulos sensoriales: búsqueda (alto
umbral neurológico con estrategia de regulación de
conducta activa), evitación (bajo umbral neurológico
con estrategia de autorregulación de la conducta acti-
va), sensibilidad (bajo umbral neurológico y estrategia
de autorregulación pasiva) y registro (algo de umbral
neurológico, con autorregulación pasiva).
SÍNTESIS DE LA EVALUACIÓN DE DESARROLLO
INTEGRAL
CONCLUSIONES:
Diagnóstico: ehler-danlos (cie10 q79.6), Trastorno
global del desarrollo (cie10 f84) y autismo grado 2 (re-
quiere notable ayuda). Al momento se considera
estadios del dsm-5. Trastorno del espectro autista
299.00 (F84.0).
RECOMENDACIÓN:
Abordaje multidisciplinario tea.
Terapia conductual aba.
Apoyo psicopedagoga escolar y adaptaciones escola-
res con maestro sombra.
Seguimiento genético.
Terapias ocupacional/ física / e integración sensorial.
Terapia de lenguaje.
Control con el equipo de neurodesarrollo en 2 meses
posterior a terapias.
Pautas de apoyo en casa. Independencia
RECOMENDACIONES A NIVEL DE COMUNICACIÓN:
SUSPENDER LAS PANTALLAS
Estimular de forma continua competencias comunica-
tivas y lingüísticas en el momento evolutivo en que el
niño se encuentra.
Favorecer que el niño se comunique sobre necesidades
básicas (demande, rechace, niegue, etc.).
Generar oportunidades para su desarrollo en ambien-
tes naturales.
Contemplar características del niño, su nivel de desa-
rrollo y estado de ánimo.
Proporcionar juegos o acciones motivadores para el niño
Espontaneidad en el uso de recursos comunicativos.
Las órdenes deben ser claras y escritas en lenguaje
sencillo. Importante que las instrucciones que se dan a
los niños con autismo puedan ser entendidas en len-
guaje literal (9,10).
Nota: Es importante mencionar que nuestro país
(Ecuador) no brinda acceso a coberturas de salud que
apoyan las necesidades especiales, por lo cual, la ma-
dre de Joaquín tiene dificultades para solventar las
terapias indicadas, ha realizado una vez por semana la
terapia conductual ABA, terapia del lenguaje, terapia
de integración sensorial, y equino terapia. Hubo mucha
dificultad para el ingreso a la escuela, siendo rechazado
por falta de lenguaje, por lo cual debió ingresar a una
escuela particular, con apoyo de una maestra sombra.
Caso clínico 2
Camila nace con hernia diafragmática (HDC), sin
diagnóstico prenatal.
Motivo de consulta: Camila, con antecedente de
HDC, presenta déficit del desarrollo.
Camila, Producto de la primera gesta, que cursó
sin complicaciones, nació con 38 semanas y 4 días de
edad gestacional (EG); cesárea por ruptura de mem-
branas de 24 horas, y distocia de dilatación. Madre,
20 años, sin antecedentes familiares de importancia.
Peso al nacer: 2740 gramos (adecuado a EG); hipotó-
nica, sin esfuerzo respiratorio, bradicardia; se admi-
nistró apoyo con ventilación a presión positiva, con
recuperación progresiva. Apgar: 6-7-7; fue trasladada
a cuidados intensivos neonatales (UCIN), por fallo de
esfuerzo respiratorio y apneas secundarias. Requirió
apoyo con ventilación invasiva, y en su primer control
radiográfico se evidencia imagen compatible con HDC
derecha. Su madre realizó controles prenatales
periódicos y ecografías, pero no tuvo diagnóstico
prenatal de la malformación. Camila fue trasladada
a un centro de mayor complejidad, donde posterior a
lograr estabilidad hemodinámica y ventilatoria, deci-
dieron realizar la intervención quirúrgica. A los 13 días
de vida, cirugía por toracoscopía y plastia diafragmáti-
ca, sin complicaciones; permaneció 26 días con apoyo
ventilatorio. Adicionalmente, requirió manejo conjunto
con cardiología, por hipertensión pulmonar (HTTP),
conducto arterioso permeable (DAP) y comunicación
interventricular (CIV), con buena evolución: resolución
de HTTP, cierre espontáneo de DAP y CIV mínima.
Es dada de alta a los 42 días de vida, con O2 suple-
mentario por cánula nasal y alimentación por sonda
nasogástrica, por succión deficiente. A los 15 días del
alta, con terapias de succión y deglución, logró ali-
mentarse directamente de seno materno. El destete
de O2 se realizó progresivamente, suspendiendo a los
2 meses post cirugía. Camila ha mantenido todos sus
controles con pediatra, neumólogo, neurólogo y car-
diólogo, en centros privados.
A los 2 meses de vida, fue derivada al especialista
del Neurodesarrollo para evaluación, que se realiza con
escala CAT/CLAMS (Clinical Adaptive Test/ Clinical Lin-
guistic and Auditory Milestone), por su dependencia
de O2, evidenciando retraso psicomotor del 53% y co-
municación acorde a su edad; se dan pautas de alarma
a los padres, con énfasis en estimulación psicomotora
y sensorial. Además, presenta desintegración sen-
sorial con episodios de irritabilidad e hiperextensión
axial. Se deriva a terapia de integración sensorial, tera-
pia de succión- deglución y terapia ocupacional.
Actualmente, Camila tiene siete meses y desarrollo
psicomotor en déficit para la edad, inició alimentación
complementaria con seguimiento por nutrición pediá-
trica, por bajo peso.
En cuanto al seguimiento de alto riesgo, además
de las consultas de neurodesarrollo, ha sido valorada
por Oftalmólogo, descartando patología ocular; emi-
siones otoacústicas a los dos y seis meses de edad,
sin alteraciones. Neurología también ha realizado
seguimiento clínico y de imagen, normales. Por parte
de cirugía pediátrica, Camila ha sido revalorada cada
dos meses, igualmente con estudios de imagen, con
adecuada evolución quirúrgica. Neumología mantiene
seguimiento, con énfasis en rehabilitación pulmonar.
NÚCLEO 02 A 283
Finalmente, Camila mantiene controles pediátricos diez veces más elevada que en el resto de la población,
mensuales, para valoración de crecimiento y desarro- y se ha advertido que requieren internaciones reitera-
llo, con esquema de vacunación completo, y apoyo a das que duplican o triplican, a la población normal.
los padres en la crianza. Camila y Joaquín son dos ejemplos de las carencias a
nivel de las prestaciones de salud que se presentan en
Recomendaciones:
nuestro país. Por ello, en el marco de estos dos casos
Mantener el seguimiento multidisciplinario con el
clínicos, queremos proponer la creación de Programas
Equipo de Seguimiento de alto riesgo.
SAR, en los Hospitales Públicos que asisten niños y ni-
Mantener hábitos de higiene
ñas con alteraciones de crecimiento y desarrollo, y con
Rutina de sueño
reconocidos antecedentes de riesgo neonatal.
Control ambiental estricto
Estos pacientes, necesitan una atención especial al
Rehabilitación pulmonar
alta, realizada por personal entrenado en el tipo de pa-
Terapia de integración sensorial/física
tologías que han presentado y en sus secuelas. El es-
Seguimiento por Neurodesarrollo
fuerzo asistencial, de elevado costo, realizado durante
Valoración y seguimiento por nutrición infantil
su internación en UCIN, requiere continuidad al alta.
Controles pediátricos mensuales
Redes de apoyo para la familia
MARCO LEGAL
La salud es un derecho que debe garantizar el Es-
Reflexiones
tado, junto al ejercicio de otros derechos, entre ellos el
Los controles ecográficos prenatales deben ser
agua, alimentación, educación, cultura física, trabajo,
realizados por un personal calificado, ya que pueden
seguridad social, ambientes sanos y otros que susten-
pasar por alto defectos congénitos, que comprometan
tan el buen vivir.
la vida del paciente. El diagnóstico oportuno de la HDC
En Ecuador, la Constitución de la República, la Ley de
será fundamental para la buena evolución clínica, ya
la Seguridad Social y el Código del Trabajo, establecen
que permite que el nacimiento se produzca en un lugar
la protección de la seguridad social a través de afiliación
de complejidad adecuada. La HDC derecha se presenta
al Seguro Social Obligatorio, de todas las personas que
en aproximadamente 15% de los casos; su mortalidad
realizan un trabajo, con relación de dependencia o sin
no se ve incrementada, pero se evidencia el uso pro-
ella. El país cuenta con amplio marco legal y normativo
longado de terapia vasodilatadora pulmonar, como
para la garantía del derecho a la salud, entre ellos está
ocurrió con Camila (11).
la Constitución de la República del Ecuador 2008 en los
El retraso del crecimiento en estos pacientes suele
artículos 32, 359, 361, 366, 368 y 370.
estar asociado a un aporte nutricional pobre, de ahí la
Según el análisis de oferta y demanda de nuestra
importancia de mantener el seguimiento nutricional
unidad de segundo nivel, es necesaria la creación de la
de Camila (12). Los pacientes con HDC tienen mayor
unidad de SAR infantil, a fin de garantizar estos dere-
riesgo de desarrollar problemas de desarrollo, emocio-
chos para infantes egresados de UCIN.
nalmente reactivos y generalizados (13).
El objetivo general de esta propuesta es lograr la
Gracias al manejo inmediato y multidisciplinario, se
creación de la Unidad de Seguimiento del recién nacido
logró la resolución de la patología y no se descuida-
de Alto Riesgo en Hospitales de Quito cuyos objetivos
ron las otras áreas de su salud. Actualmente, Camila
específicos serán:
es una lactante que presenta retraso psicomotor y
desintegración sensorial, se mantiene en terapias y - Brindar atención médica a niños de riesgo egresados
seguimiento por equipo de alto riesgo. La familia, es de la UCIN, en su evolución posterior al alta.
la clave para la recuperación de la enfermedad y para - Llevar a cabo acciones de prevención a todo nivel
continuar mejorando su salud. En nuestro país (Ecua- que les aseguren mejor calidad de vida.
dor) el sistema público de salud no cuenta con consul- - Proporcionar atención integral e interdisciplinaria a
torios de seguimiento de alto riesgo (SAR), por lo que los neonatos y lactantes egresados de UCIN.
lo realiza su pediatra de cabecera de forma particular,
- Observar resultados a largo plazo de terapéuticas
con apoyo del equipo multidisciplinario. La familia se
instituidas en el período de internación, que sirvan de
encuentra agobiada por el factor económico.
retroalimentación para el equipo de UCIN.
Introducción
ANTECEDENTES
En el área de hospitalización del Servicio de Neo-
Actualmente nuestros hospitales no cuentan con
natología de una casa de salud en Quito se producen
Programa SAR. Para realizar este proyecto tomamos
anualmente un promedio de 600 egresos, entre UCIN
en cuenta datos estadísticos de los últimos tres años,
y Cuidados Intermedios. Estos pacientes, en gran pro-
evidenciándose alrededor de 2400 nacimientos anua-
porción, tienen al alta problemas no resueltos: displa-
les. El 15% de estos nacimientos corresponde a partos
sia broncopulmonar (DBP), secuelas neurológicas, re-
prematuros, y porcentaje de pretérmino ingresados a
tinopatía del prematuro (ROP), hipoacusia, secuelas de
UCIN en 2017, alcanzó alrededor del 40%; todos debie-
cirugías de alta complejidad y otras patologías poten-
ran contar con SAR post-alta.
ciales que pueden presentarse durante el crecimiento
El consultorio SAR permitiría realizar este control
posterior al alta. La morbimortalidad en estos niños es

284 NÚCLEO 02 A
hasta los 7 años de edad, pudiendo comenzar con un
meta de más corto plazo (2 años). También se debe-
rán llevar a cabo acciones de prevención primaria y
diagnóstico precoz de trastornos prevalentes en este
grupo (anemia, raquitismo, crecimiento inadecuado,
alteraciones del desarrollo neurológico, enfermedad
pulmonar crónica, hidrocefalia, deficiencias visuales y/
o auditivas) para evitar secuelas y déficits.
La propuesta para iniciar un Programa SAR, estará
orientada en principio, a poblaciones que conllevan
mayor riesgo, no solamente pacientes prematuros.
Percepción de los padres sobre las clínicas de neuro-
desarrollo
La experiencia de los usuarios con los servicios de
salud es un aspecto importante de la atención médica
y un componente clave de la calidad de la atención,
donde entra en juego la adherencia del paciente al
tratamiento, y su seguridad, la eficacia clínica, la co-
municación empática y bidireccional y el respeto por
las creencias y preocupaciones de los pacientes y sus
familias (14,15). Desde la perspectiva del usuario, los
componentes de la calidad del servicio se relacionan
con acceso a la información, respeto, apoyo y buena
coordinación y colaboración (16–18). Hilton et al., re-
saltan las expectativas de padres con hijos en clínicas
especializadas (Tabla 1) (19).
Noser y Bickman concluyen que la satisfacción de
los padres se relaciona con mejores resultados de sa-
lud mental (20). Kjærandsen observó que la satisfac-
ción del cuidador se correlaciona con un mejor nivel
general de funcionamiento del niño (21). Se han reali-
zado estudios para conocer qué aspectos mejoran la
Tabla 1. Expectativas de los padres
Información sobre tratamiento
Información sobre manejos de tics
Información sobre manejo de comportamiento
Información sobre problemas en la escuela
Información sobre medicación
Entendimiento de los problemas de sus hijos
Confirmación de diagnóstico
Cómo sobrellevar la situación como padres

Tabla 2. Aspectos que aumentan y disminuyen la satisfacción de los padres

Aumenta la satisfacción Aspectos que deben ser mejorados

Identificación de los déficits del niño Visitas más rápidas después de la remisión

Recibir informes escritos después de la asistencia Proporcionar información sobre servicios locales relevantes
que puedan ayudar a sus hijos

Direcciones claras Información escrita relevante sobre la condición de sus

hijos

Respeto a las opiniones de los padres Explicación completa de las opciones de tratamiento

Aceptación de la información de los padres sin juzgar Ideas de lo que le depara el futuro al niño

Mejorar la comprensión de padres

Oportunidad para que los padres expresen qué es lo

importante para ellos

Sentirse escuchados

Permitir a los padres participar

Contar con profesionales en el área para la atención

Ofrecer tratamiento que creen que sí van a funcionar

Conocimiento, experiencia y compresión por parte del

profesional

Acceso coordinado a otros grupos de personal

Intervenciones especificas

Capacidad de respuesta y disponibilidad

NÚCLEO 02 A 285
satisfacción de los padres; se encontró que era mayor
cuando el profesional de la salud se comunicaba bien
con ellos, comprendía sus preocupaciones, era directo
y les proporcionaba una gran cantidad de información
sobre el problema de su hijo, además de demostrar
grandes competencias (22,23). La tabla 2 resume as-
pectos que aumentaron la satisfacción de los padres y
aspectos que deben ser mejorados (24,25)
PROPÓSITO
- Identificación de los pacientes de mayor riesgo desde
su internación en la UCIN que se incluirán en el Pro-
grama SAR.
- Integración y motivación de los padres pre-alta, para
concientizarlos de la importancia del seguimiento y
despejar dudas que pudieran suscitarse con posterio-
ridad al egreso del paciente.
- Atención ambulatoria y confección de la Historia de Se-
guimiento del paciente, en la cual figurarán también los
datos referentes al período de internación y posterior.
- Seguimiento interdisciplinario, mediante citación
programada, con protocolo adecuado. Los controles se
programarán y su frecuencia se adecuará a la situación
individual de cada paciente.
Áreas que se evaluarán: Crecimiento; Maduración
psicomotriz; Visión; Audición; Lenguaje; Sistema ner-
vioso central; Problemas psicosociales (padres de po-
tencial riesgo, cuidados de crianza atenta, problemas
laborales). Se debe trabajar de manera anticipatoria y
preventiva; ante la presencia de alteraciones, derivar
oportunamente para intervención precoz.
A fin de optimizar la asistencia al programa de se-
guimiento y evitar la deserción, se buscará integrar
precozmente a la familia del paciente, con entrevistas
personalizadas para explicar a los padres la importancia
del control postalta, buscando la comprensión por parte
de ellos. Si se detectaran inconvenientes en la encuesta
socioeconómica, serán conectados con Trabajo Social,
para ver la manera de fomentar los controles. Si por ra-
zones de distancia, resultara oportuno que el paciente
fuera controlado en otro consultorio (un porcentaje de
nuestros pacientes provienen de área rural y otras pro-
vincias) se mantendrá estrecho contacto con su médico
de cabecera a fin de mantener los controles. Asimismo,
se le enviará una epicrisis detallada. Cuando los pacien-
tes de nuestro consultorio no concurrieran a control,
se hará nueva citación por teléfono o carta pudiendo
incluso contactar con los servicios sociales locales.
REQUERIMIENTOS:
Por tratarse de un proyecto esencial para mejorar
la calidad de vida de los pacientes de alto riesgo que
egresan de UCIN, este proyecto se implementará en
dos etapas, la primera en donde se utilizarán el talen-
to humano y equipamiento tecnológico con los que
contamos en este momento, y la segunda, en donde
se propone que los hospitales sean referentes a nivel
provincial en el SAR, por lo que se requerirá comple-
tar el equipo multidisciplinario, adecuaciones en la
286 NÚCLEO 02 A
infraestructura y compra de equipos, que solventen
todas las necesidades de este grupo de pacientes.
Comentario de experta: Lidia Beatriz Giúdici
Los dos casos clínicos presentados, Joaquín y Ca-
mila, muestran la necesidad imperiosa de contar con
Programas de Seguimiento de recién nacidos y niños
de alto riesgo, que anticipen, prevengan y solucionen
oportunamente, las dificultades que enfrentan los
infantes de riesgo y sus familias. El diagnóstico tardío
de la condición TEA de Joaquín, es un claro ejemplo
de fracaso en la provisión del Derecho a la Salud. Las
terapias provistas en forma inconexa, sin mirada inter-
disciplinaria de trabajo en equipo, generan fragmen-
tación de la atención, múltiples discursos que confun-
den a las familias y generan estrés adicional. Por otra
parte, como se hace notar con Camila, las múltiples
terapias agobian económicamente a la familia y, es por
esto, que los equipos deben estar a disposición con
cobertura amplia de salud tanto pública como privada.
Se debe observar, frente a la complejidad de exá-
menes realizados a Joaquín, que es necesaria una
elevada calidad de prestación. Si bien el diagnóstico
de TEA es prioritariamente clínico, los requisitos para
poder acceder a las terapias solo pueden ser cumpli-
dos con las evaluaciones realizadas por profesionales
especializados, que conozcan las mejores indicaciones
y recomendaciones a proporcionar para beneficio del
niño o niña y su familia. Lo mismo ocurre en el trastor-
no de desintegración sensorial de Camila.
El SAR está contemplado dentro de las buenas
prácticas de la salud perinatal. La Oficina Panamerica-
na de la Salud (OPS), en sintonía con la Organización
Mundial de la Salud (OMS), señala la importancia del
seguimiento a largo plazo de bebés con cursos neona-
tales complejos. Estos bebés, como evidencian Joaquín
y Camila, tienen necesidades especiales de atención en
salud (NEAS) que exigen alto nivel de coordinación del
Equipo de Salud en forma horizontal y entre los distin-
tos niveles de atención.
La demora en la detección de alteraciones de cual-
quier tipo, y en la intervención oportuna para su trata-
miento, genera costos familiares, en salud, y sociales,
a largo plazo, porque impide el desarrollo del pleno
potencial del niño o niña involucrado.
Es menester que se garantice el derecho a la Salud
de bebés egresados de UCIN, y de los niños/as que, aún
sin antecedentes de riesgo, presentan, desde pequeños,
alteraciones en su crecimiento y desarrollo, con mirada
interdisciplinaria y enfoque centrado en la familia.
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* Verónica Jara Ramírez
Médica Cirujana Universidad Central del Ecuador. Especialista en
Neurodesarrollo infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Bue-
nos Aires. Maestría Psicomotricidad Infantil. Diplomado en Salud
Familiar y Comunitaria UCE., Miembro de ALSEPNEO.
* Daniela Carvajal Taípe
Médico Cirujano. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Especia-
lista en Pediatría Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Especia-
lista en Neonatología Universidad Central del Ecuador. Medio tratante
Unidad de Neonatología Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora.
Docente Facultad de Ciencias Humanas, Universidad de las Fuerzas
Armadas.
* Leslie Carrillo
Terapeuta Ocupacional en la Facultad de Ciencias de la Discapaci-
dad y Atención Pre hospitalaria de la Universidad Central (Ecuador).
Reconocimientos Académicos otorgados por la Universidad Central
por excelencia Académica. Participante en proyecto de investigación
para la acreditación de la Carrera de Terapia Ocupacional en la Uni-
versidad Central. Certificación en Integración Sensorial. Diplomado
en Trastornos del aprendizaje.
Especialista en la intervención de Trastornos Específicos del apren-
dizaje. Especialista en la realización de adaptaciones ortésicas de
tronco y miembro superior.
* Jorge Vásconez González
Médico General egresado con Honores de la Universidad de las
Américas de Quito-Ecuador. Master en epidemiología y salud públi-
ca por la Universidad Internacional de Valenci.
* Azucena Moposita Yumiguano
Médica Residente de pediatría Posgrado de la Pontificia Universidad
Católica del Ecuador.
* Experta: Lidia Beatriz Giúdici
Pediatra- Neonatóloga. Ex Coordinadora del Programa Interdiscipli-
nario de Seguimiento de Recién Nacido de Alto riesgo en el Hospital
General de Niños “Pedro de Elizalde”, Buenos Aires. Directora de la
Carrera de Especialización en Desarrollo Infantil. Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires. Directora Académica de la Asociación
Latinoamericana de Seguimiento Pediátrico y Neonatal (ALSEPNEO).
NÚCLEO 02 A 287
288 NÚCLEO 02 A
 CUIDADOS DEL NEURODESARROLLO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

14 2 c
NEONATALES Y EN EL SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO

Riesgo de Autismo en gemelos prematuros

tardíos

. . Por María Elizabeth Salica

Expertos: María Emilia Caram y Javier Sáenz Coré*

Caso clínico a su preocupación por retraso de lenguaje y a cier-

Pablo y Daniel son gemelares, con Riesgo de Tras- tas conductas que le llamaron la atención en Pablo y
torno del Espectro Autista (TEA). Daniel. Durante el tiempo en el que vivió fuera de la
zona de alcance de este hospital, sus controles se rea-
Motivo de consulta: Pablo y Daniel consultan a los
lizaron irregularmente. A los 18 meses consultó con el
25 meses de edad por retraso en el lenguaje y trastor-
pediatra de su zona, debido a la preocupación por el
nos de conducta.
lenguaje y problemas de conducta, recibiendo como
Son mellizos, prematuros tardíos (PTT), de sexo
respuesta que “ya iban a hablar “. Decide consultar en
masculino, 33 semanas de edad gestacional (EG), con
Hospital de San Pablo, y se inicia la evaluación.
peso adecuado para EG de 1800 (Percentilo [Pc] 10-
50) y 1580 gramos (Pc 10- 50), Talla =43 cm (Pc 10- Primera consulta: entrevista con la madre y ela-
50) y 42cm (Pc 10-50) Perímetro cefálico = 31 cm (Pc boración de Historia clínica (25 meses)
50) y 30 cm (Pc 10-50), respectivamente. Apgar 8/9,
Al momento de la evaluación se reciben los siguien-
ambos. Embarazo deseado, controlado, embarazo de
tes estudios del egreso neonatal:
riesgo, con amenaza de parto prematuro por infeccio-
nes urinarias a repetición y reposo todo el embarazo. Otoemisiones acústicas (OEA) 1º: Pasan ambos oídos.
Se desencadenó el parto en la semana 33, con rotura 2º control: Presente en ambos oídos.
prematura de membranas; cesárea de urgencia por Screening metabólico: Normal en 2 tomas.
corioamnionitis. Maduración pulmonar y Neuropro- Ecografía de caderas: Normal
tección, previas. Ambos gemelares se internaron en Ecografía cerebral: Normal
Neonatología (UCIN) con diagnóstico de Sospecha Fondo de ojo: Sin plus. Retina avascular.
de Infección (luego, Sepsis documentada) durante 20 Debido a antecedentes de riesgo auditivo y a la pre-
días, recibiendo antibióticos (Ampicilina / Gentamicina) sencia de desvío en el lenguaje, se solicita ampliar
durante 7 días. Fueron dados de alta, con referencia estudios de audición a Pablo y Daniel con PEATc con
para Programa de Seguimiento de recién nacidos pre- resultados normales (registro de onda V en 20 dB en
maturos (PSRN). ambos oídos)
Hijos de Laura y Juan, oriundos de una localidad
En el interrogatorio y la Historia clínica del desa-
rural del interior de Tucumán, de 1500 habitantes, ubi-
rrollo, se obtienen los siguientes datos: con respecto
cada a 15 kilómetros de la capital; sus habitantes son
al desarrollo motor, la madre refiere que Pablo y Da-
de clase baja en una alta proporción. Laura, 26 años,
niel presentaron sedestación a los 6 meses de edad
es ama de casa, con estudios secundarios incompletos;
corregida (ECo), marcha a los 14 meses ECo, balbuceo
Juan, 23 años, es albañil, con trabajo inestable, estu-
entre los 8 y los 9 meses ECo, primera palabra a los
dios primarios incompletos. Vivieron en esta localidad
14 meses ECo, luego regresión del lenguaje a los 18
los 3 primeros meses de Pablo y Daniel, compartiendo
meses ECo; actualmente, solo vocalizaciones aisla-
terreno con la familia de Laura (2 hermanas con pare-
das y gritos. Poco contacto visual y no responden al
ja y 2 hijos de una de ellas), en casa propia, teniendo
nombre, presentan, además, conductas disruptivas
Laura gran contención por parte de su familia. Realizó
(berrinches con auto y heteroagresión). Juegan solos,
controles mensuales de sus hijos en hospital de refe-
no convocan, deambulan sin un objetivo claro, no tie-
rencia de 2º nivel los primeros 4 meses, no pudiendo
nen juego simbólico, y su juego funcional es escaso.
acceder al PSRN, que se encuentra en el 3º nivel de
Presentan conductas estereotipadas (interés en partes
atención, a unos 17 km de su hogar. Posteriormente, se
de los objetos, en objetos que giran, prender y apagar
mudan por el trabajo de Juan, a otra localidad situada
luces en forma repetitiva). Además, problemas en el
a 7 Km de la que son oriundos, y a 23 km de la capital.
área sensorial (no les gusta que les corten las uñas ni
Laura quedó prácticamente sola con la crianza de sus
el pelo, selectividad alimentaria, sumándole en Pablo,
hijos, ya que su pareja presenta alta demanda laboral
otros síntomas sensoriales, como intolerancia a soni-
en la semana y los fines de semana no participa en la
dos cotidianos, duerme calzado). Laura refiere falta de
crianza, por salidas frecuentes.
registro del peligro. Ambos niños no tienen control de
Laura retoma los controles en este Hospital a los
esfínteres y presentan dificultades en el sueño.
25 meses, en Consultorio externo de Pediatría, debido

NÚCLEO 02 A 289
Segunda consulta: evaluación de Pablo y Daniel
Se realiza observación libre del juego, lenguaje y
conducta en consultorio, con ayuda de objetos y ju-
guetes de interés.
En el área Lenguaje y comunicación presentan vo-
cabulario limitado, silabeo no intencionado, sonidos y
gritos. Dirigen vocalizaciones al familiar, en pocos con-
textos. No muestran iniciativa para la comunicación.
Uso de gestos en forma limitada, para comunicarse.
En el área de interacción social, la respuesta al
nombre y a la convocatoria del otro, fue limitada. Pobre
contacto visual. No hay iniciativa espontánea de aten-
ción conjunta y tampoco al ser inducidos. La calidad de
las interacciones fue inconsistente. Piden y dan, en po-
cas ocasiones. No muestran los juguetes a los adultos.
Juegan solos, sin respuesta ante la convocatoria al
juego interactivo. Muestran juego funcional limitado y
no presentan juego simbólico, durante la sesión. Deam-
bulan por el consultorio, con escaso juego interactivo
entre ellos. Presentaron interés específico en algunos
objetos (los autos), interfiriendo la interacción con la
evaluadora, siendo difícil ser redirigido a otros temas.
Hubo conductas repetitivas (alineación de autos) y
de compromiso sensorial (se acuestan en el suelo, exa-
minan juguetes de diferentes ángulos y de cerca).
Se administró una Escala de screening del desa-
rrollo (Test de Aprendizaje y Desarrollo Infantil- TADI),
dando como resultado retraso en las áreas del len-
guaje y comunicación, cognitiva y socioemocional.
Con este resultado, se derivan al Hospital de Niños
de San Miguel de Tucumán, Servicio de Estimulación
Temprana, equipo de trabajo con niños y niñas con
TEA. Pablo y Daniel presentan muy buena evolución,
y Laura, manifiesta sentirse muy acompañada por el
sistema que, finalmente, brindó la posibilidad de la in-
tervención interdisciplinaria.
Reflexiones y comentarios
Pablo y Daniel presentaban múltiples factores de
riesgo perinatales para desarrollar TEA, por lo que
requieren un seguimiento específico, que no se pudo
concretar correctamente.
Son gemelos dicigóticos y prematuros tardíos, ade-
más del antecedente materno de corioamnionitis. Su
madre presentó un embarazo de riesgo, en reposo a
partir de la semana 26, y alto nivel de estrés con apoyo
parcial de su pareja. Hay antecedentes de trastornos
en el desarrollo, en familiares de uno de sus padres.
Recibieron medicación ototóxica durante su internación
en neonatología, sin control ni seguimiento auditivo. El
desvío en el lenguaje, torna fundamental la evaluación
formal de la audición, para descartar hipoacusias asocia-
das.
Como factores protectores: acceso a controles y
apoyo familiar durante el embarazo, siendo las herma-
nas de su mamá, muy importantes en esta labor. Lue-
go de nacidos, ambos factores, no pudieron mantener-
se, al mudarse, encontrándose Laura en soledad para
la crianza de Pablo y Daniel, sin el apoyo y contención
necesarios en niños con desafíos en el desarrollo, aso-
290 NÚCLEO 02 A
ciado a su desplazamiento de la zona de referencia de
nuestro Hospital.
Esta situación, sumada a un sistema que, aún hoy,
continúa sin lograr una identificación temprana de sig-
nos de alarma en el desarrollo y su derivación oportuna.
Resulta fundamental reconocer que las preocupaciones
parentales con respecto al desarrollo de sus hijos, tienen
una alta sensibilidad; 72 a 80 % de los casos se correla-
cionan con problemas en el desarrollo de los niños. (1) La
madre de Pablo y Daniel consultó al sistema de salud,
sin la respuesta adecuada a este tipo de demanda.
El seguimiento de los recién nacidos de riesgo es una
actividad interdisciplinaria, que requiere alta calidad de
atención, no solo neonatal sino ambulatoria, asegu-
rando el sostén de las acciones para lograr una mejor
calidad de vida; el objetivo fundamental, es tener un
enfoque preventivo, disminuyendo el impacto de la pre-
maturidad en el desarrollo de estos niños y con ello, los
costos físicos y económicos que conllevan patologías no
detectadas a tiempo, que requieren de mayor tecnolo-
gía para abordarlas y, prevenir secuelas asociadas.
Las dificultades de desarrollo pueden detectarse a
una edad temprana, facilitando la intervención precoz.
Se ha demostrado que la detección precoz, acompaña-
da de estimulación adecuada, minimiza las secuelas de
la prematuridad; de lo contrario, puede tener efectos
adversos acumulativos en el desarrollo.
Laura no pudo acceder a un programa de Segui-
miento de Prematuros, que hubiera resultado en ma-
nejo organizado del control de Daniel y Pablo, detec-
tando precozmente sus desafíos.
Comentario de Experta: María Emilia Caram
Luego de la consulta y evaluación de Pablo y Daniel,
con posibilidad de encontrarse ambos niños en “Riesgo
de TEA”, se decide su derivación para iniciar las inter-
venciones requeridas, a través del Servicio de Estimula-
ción Temprana en Hospital de 3º nivel, que cuenta con
Fonoaudióloga y Psicóloga, pudiendo acceder a una
intervención no completa, ya que además requerían In-
tervención de Terapia ocupacional con perfil sensorial.
En el sistema público no existían en ese momento
equipos interdisciplinarios para trabajar con este tipo
de trastorno, por lo que lograr acceso a un Servicio de
Intervención temprana, fue un gran paso para estos ni-
ños y sus familias, quienes debieron iniciar el trámite de
CUD (Certificado Único de Discapacidad), para acceder
en algún momento a cobertura social y así realizar la in-
tervención completa requerida. Además, el acceso a una
sospecha diagnóstica, les brindó información de valor
para poder “entender” a sus hijos, y acompañarlos.
TEA: Introducción y Epidemiologia
Las personas con trastornos del espectro autista
(TEA) presentan alteraciones en el neurodesarrollo de
comienzo precoz y que persisten en mayor o menor
grado a lo largo de la vida, debido a causas, en gran
parte, desconocidas. Los aspectos en común respecto
a la clínica del autismo nuclear son: alteraciones en la
comunicación social, patrones de lenguaje-conducta
estereotipada y dificultades en el área sensorial (2).
 Según las edades, 50-70% de las personas con TEA
presentan otros retrasos en el desarrollo, comorbili-
dades con problemas de salud mental o problemas de
conducta. Aproximadamente 30% de las personas con
TEA muestran discapacidad intelectual asociada y en
82% de los casos, los niños con TEA requieren adapta-
ciones educacionales. En 25-50%, las comorbilidades
son múltiples, presentando una gran morbilidad y ne-
cesidad de recursos terapéuticos (3).
Los problemas de conducta en TEA son muy fre-
cuentes, aparecen en edades tempranas, hasta la edad
adulta y permanecen a lo largo del tiempo con una
prevalencia del 57-90% (4).
Un 40-80% de niños con diagnóstico de autismo
presentan dificultades para dormir, como ocurre con
Pablo y Daniel (5).
¿Cuál es su prevalencia?
Se estima que uno cada 54 personas, con un claro
predominio en varones (relación 4/1); es probable que
haya un subregistro en mujeres, debido a las caracte-
rísticas de las mismas, la variabilidad de expresión y a
herramientas de diagnóstico inadecuadas. (6, 7)
Son de gran importancia la detección temprana, el
diagnóstico certero, la intervención precoz, para un
mejor pronóstico a largo plazo.
¿Qué sabemos con respecto a su patogenia?
Es un trastorno de base neurobiológica, asociado a
cambios complejos en la sinaptogénesis y en la conec-
tividad neuronal, con alta heredabilidad. (4)
Bases genéticas: no resulta de un trastorno ge-
nético único, hay muchos genes reconocidos (identifi-
cados mediante estudios moleculares [NGS]), más de
100 relacionados con el TEA (9, 10). Es clínica y etio-
lógicamente heterogéneo, pero altamente heredable.
La tasa de TEA en hermanos es mucho más alta que
la tasa en la población general, como se presenta en
este caso. Los estudios de gemelos demuestran tasas
de concordancia sustancialmente más altas para los
síntomas de TEA en gemelos monocigóticos, que en
gemelos dicigóticos. (11, 12)
En un meta-análisis de 2016 Tick y col. demues-
tran que en gemelos monocigóticos la concordancia
es de casi 98% vs. 44-60% en dicigóticos (8, 10, 13).
Los hermanos también pueden estar en riesgo de
síntomas relacionados con TEA sin alcanzar el umbral
diagnóstico, y han sido descritos como el fenotipo de
autismo más amplio. (14, 15) Estos datos proporcionan
una fuerte evidencia para contribución genética al
riesgo de TEA. (16, 17, 18, 19, 20)
En un estudio se estima que el riesgo de tener un
segundo hijo afectado es del 11%, (16% si es varón o
5.6% si es mujer). Este dato es fundamental en el mo-
mento de la consejería genética a los padres con niños
que presentan este diagnóstico. (21)
Se deben reconocer en la genealogía personas con
clínica similar, o incluso limítrofe, familiares cercanos con
trastornos psiquiátricos como esquizofrenia, depresión,
trastorno obsesivo compulsivo, entre otros, ya que po-
drían alertarnos de mayor riesgo genético de TEA. (22)
Factores Ambientales: hay factores ambientales
relacionados con el aumento de prevalencia de TEA.
Es importante identificar estos factores de riesgo
modificables, para trabajar en la prevención de los
mismos. (23) Los factores ambientales asociados con
TEA incluyen: la exposición en útero a medicamentos
(valproato y talidomida, antidepresivos, piretroides,
cocaína, alcohol. tolueno inhalado).
Otras influencias prenatales, como intervalo corto
entre embarazos, gestación múltiple, obesidad mater-
na, sangrado gestacional, diabetes gestacional, edad
avanzada de los padres e infecciones (p. ej., rubéola y
citomegalovirus), depresión y estrés materno, pueden
asociarse con mayor riesgo de TEA. (24,25,26,27,28,)
Entre los niños prematuros extremos (menos de 28
semanas de gestación), el 30% muestran síntomas de
TEA vs el 1 % de los controles a término. El bajo peso al
nacer, restricción del crecimiento fetal, hipoxia intrapar-
to y encefalopatía neonatal, eclampsia, corioamnionitis,
ruptura prematura de membranas, hemorragia aguda
intraparto se asocian con mayor riesgo de TEA. (29,30,31).
¿Cuáles son sus síntomas?
Los síntomas del TEA tienen una base neurobio-
lógica, y se manifiestan como características conduc-
tuales que difieren según la edad, el nivel del lenguaje
y las capacidades cognitivas. Los síntomas centrales
se agrupan en 2 dominios (comunicación/interacción
social y patrones de comportamiento restringidos y
repetitivos), como se describe en el DSM-5.1. Anoma-
lías en la comprensión de la intención de los demás, la
disminución del contacto visual interactivo y el uso y
comprensión atípicos de gestos, presagian desarrollo
atípico de la comunicación social y el juego de simula-
ción. Los síntomas deben estar presentes en el desa-
rrollo temprano. (1)
La regresión autista no es un tema menor, y en
30% de los casos, se reporta claramente la existencia
de una historia de regresión en pautas madurativas ya
adquiridas, que se evidencia entre los 18 a 24 meses;
puede ser lenta, menos frecuentemente aguda, y es
relatada por los padres como un cambio en el interés
por el entorno, dejan de señalar y/o responder ante el
llamado por su nombre, pierden el uso de las palabras
que habían adquirido, lo que genera la consulta al es-
pecialista. (32) Aún se desconoce y no se comprenden
bien, los motivos de esta pérdida de hitos previamente
adquiridos y los procesos subyacentes a la regresión.
Las teorías actuales incluyen la “poda excesiva” sináp-
tica en respuesta a factores genéticos. (33)
¿Cuál es su pronóstico?
El pronóstico y la trayectoria de desarrollo de un
niño diagnosticado con TEA, generalmente no pueden
predecirse en el momento del diagnóstico. La mayoría
de los niños menores de 3 años (80%) a los que se les
diagnostica TEA después una evaluación integral, han
mantenido su diagnóstico. (35) Puede ser más difícil
reconocer síntomas leves de TEA, en niños menores
de 3 años de edad, especialmente si tienen habilidades
cognitivas promedio o superior. (36) En la primera in-
NÚCLEO 02 A 291
fancia, las habilidades de comunicación y los síntomas
afectivos- sociales pueden mejorar, mientras que los
comportamientos repetitivos pueden cambiar, quizás
reflejando la maduración y/o la intervención. (37)
Aproximadamente 9% de los niños con diagnóstico
TEA en la primera infancia, pueden no cumplir con cri-
terios de TEA en la edad adulta. Los jóvenes que ya no
cumplen con criterios de TEA, tienen más probabilida-
des de tener un historial de habilidades cognitivas su-
periores a los 2 años de edad, de haber participado en
servicios de intervención anteriores, y de haber mostra-
do disminución de comportamientos repetitivos. (38)
Por esto, la detección e intervención temprana son
fundamentales para mejorar el pronóstico.
¿Qué debemos hacer los pediatras con respecto a
su vigilancia?
La Academia Americana de Pediatría (AAP), reco-
mienda evaluar a todos los niños para detectar sín-
tomas de TEA, con una combinación de vigilancia del
desarrollo en todas las visitas, y pruebas de detección
estandarizadas específicas para el autismo a los 18 y
24 meses de edad (39), en atención primaria. La iden-
tificación como niños pequeños, y la intervención tem-
prana influyen en los resultados. (40) La evaluación
específica para el autismo, complementa la evaluación
del desarrollo general recomendada a los 9, 18 y 30
meses de edad. (41)
El uso de una herramienta de detección estanda-
rizada para TEA, puede ayudar a las familias a iden-
tificar síntomas potenciales. En un gran estudio, que
evaluó la detección universal con la Lista de Verifi-
cación Modificada para Autismo en niños pequeños
(M-CHAT), los investigadores pidieron a los médicos
que indicaran si estaban preocupados por el TEA. La
sensibilidad de la preocupación clínica del médico fue
baja (0,244; 30 de 123 casos; intervalo de confianza del
95 %: 0,17–0,32). La sensibilidad del M-CHAT, cuando
se usó según indicaciones en esta población de bajo
riesgo, fue de 0.91. (42)
Comentario de Experto: Javier Sáenz Coré
En el proceso de urbanización de la humanidad y
con los nuevos modelos de ciudad, gran parte de la
población -desplazados, pueblos indígenas, personas
del ámbito rural, entre otros- sobrevive en condicio-
nes similares a la de una catástrofe: falta de acceso al
agua potable, vivienda, servicios de salud, educación,
etc. Como se observa en Pablo y Daniel, a pesar de ser
oriundos de una zona geográficamente no tan distan-
te, existen barreras físicas y culturales que no permi-
ten el acceso a un tercer nivel de atención, con todo lo
que ello significa. La ética médica indica que reciban la
atención de mejor calidad, pertinente, oportuna.
En un escenario de múltiples restricciones de acceso
a recursos físicos y materiales, urge llegar a la mayor
cantidad de población. Es menester que la velocidad
de mitigación del daño, de su prevención, sea más rá-
pida que la de su producción. Sino, siempre estaremos
actuando cuando ya se "derramó la leche". Por otra
292 NÚCLEO 02 A
parte, es preciso repensar la justicia. ¿No es acaso la
mejor forma de impartir justicia la prevención, la edu-
cación y el desarrollo social? A la hora de definir las
políticas públicas cabría preguntarse: ¿a qué indicado-
res sociales deberíamos aspirar? A los que nos gusta-
rían para nuestra familia, para nuestro clan. Si no, hay
una discrepancia ética profunda. Sin duda son utopías,
y tienen el valor de dar sentido de propósito, de visión
colectiva y a cada individualidad, un camino hacia el
cual ir como sociedad humana.
Dada la indivisibilidad de los derechos infantiles, su
cumplimiento requiere enfoques interdisciplinarios,
multisectoriales y en escenario de complejidad, holísti-
co, con diálogo estrecho, cercano, entre profesionales
de distintas especialidades y entre instituciones, privi-
legiando el entendimiento y la búsqueda de bienestar
de su razón de ser: los niños y niñas.
Unicef presenta periódicamente, el Estado Mun-
dial de la Infancia, que en 2001 se refiere a la primera
infancia. Allí destaca que: “Un enfoque multisectorial,
en que se aúnan los componentes de salud, educa-
ción, nutrición y desarrollo, puede realzar la eficacia
en función de los costos de un programa. Pero más
importante que economizar dinero, es que esta con-
vergencia de servicios atienda al niño en su totalidad,
en lugar de aspectos compartimentados y, al hacerlo,
refuerce y complemente la manera en que un niño se
desarrolla” Desafortunadamente, se verifica que las
acciones gubernamentales, en los distintos estamen-
tos y niveles, están desarticuladas presentando grises,
vacíos y con ello vulneración de derechos.
Para el caso que nos ocupa de Daniel y Pablo ¿dis-
ponen los niños y sus padres de un sistema multidi-
mensional de apoyo que favorezca el bienestar y el
desarrollo integral? ¿Disponen los sistemas de salud,
educativo, social, de las informaciones geolocalizadas
que les permitan diseñar políticas, planes y programas,
acciones primero para mitigar el daño y prevenirlo, y
tender a mejorar el desarrollo integral? ¿Disponen los
padres, madres y cuidadores de las informaciones nece-
sarias para dar oportunidades de desarrollo? En el caso
que se presenta, los padres, madres y cuidadores, ¿dis-
ponen de las informaciones y avances para dar mejores
oportunidades a niños con TEA?, ¿la escuela?, ¿los sitios
de esparcimiento?, ¿los espacios públicos o transportes?
Para concluir y a modo de reflexión un pensamien-
to del educador italiano Loris Malaguzzi “Pensad que
todos los que en estos últimos cuarenta años se han
puesto seriamente a investigar sobre los niños, han
terminado por descubrir siempre no tanto las debilida-
des y los límites, cuanto la fuerza sorprendente y ex-
traordinaria de sus potencialidades. Pero pensad tam-
bién que esta increíble acreditación de las capacidades
de los niños pequeños no ha modificado para nada
las elecciones económicas, políticas y legislativas de
los gobiernos nacionales. Y pensad, por lo tanto, que
el destino y los intereses de los niños permanecen en
los últimos puestos en la escala de las prioridades de
financiación y de intervención en cualquier país de la
Tierra”. Estas palabras permanecen vigentes en 2022.
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NÚCLEO 02 A 293
* María Elizabeth Sálica
Pediatra Especialista en Desarrollo Infantil. Hospital de San Pablo,
San Miguel de Tucumán

Expertos:
* María Emilia Caram
Pediatra Especialista en Desarrollo Infantil. Consultorio Seguimiento
de Alto Riesgo Hospital del Niño Jesús, San Miguel de Tucumán

* Javier Sáenz Core

Activista del Desarrollo Infantil Temprano. Creador la Comunidad del
Desarrollo Infantil Temprano (Facebook: @desarrolloinfantiltempra-
no; twitter: @dinfantilt). Consultor del Banco Interamericano de De-
sarrollo, Organización de los Estados Americanos, Banco Internacio-
nal de Reconstrucción y Fomento y la Fundación Bernard Van Leer.
Coordinador del Programa MuNet e-Gobierno y Gobierno Abierto de
la Secretaría de Asuntos Políticos de la Organización de los Estados
Americanos para América Latina y el Caribe. Asesor del Senado de la
Provincia de Buenos Aires. Director de Relaciones Institucionales en
la Secretaría de Acción Social de la Municipalidad de Bahía Blanca;
Director Provincial de Políticas Públicas del Ministerio de Desarrollo
Social de la Provincia de Río Negro. Relaciones Institucionales y Pla-
neamiento en el Rectorado de la Universidad Nacional del Sur.

294 NÚCLEO 02 A
 CUIDADOS DEL NEURODESARROLLO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

14 2 d
NEONATALES Y EN EL SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO

Método Madre Canguro (MMC).

Una Intervención temprana para el

. .
Neurodesarrollo
Por Ángela María Lombo, Ana María Montoya
Espinal, Andrea Salazar, María Rosario Fernández
Mejía y Sebastián Euse Lombo
Expertos: Nathalie Charpak y Ángela María Lombo*

Caso clínico permiten cargar a Matías, por “tener catéter umbilical”;

Matías nace prematuro (PT). Durante el traslado
desde el primero al tercer nivel de atención, se le pro-
porciona Método Madre Canguro (MMC).
Motivo de consulta: Matías asiste a un Programa
Canguro ambulatorio (PCA) después del alta de la uni-
dad neonatal (UCIN).
María, de 17 años, segunda gesta, llega a urgencias
del hospital de primer nivel en Angostura, Antioquia,
a 4 horas de Medellín, con contracciones y pérdida de
líquido (rotura prematura de membranas- RPM). Tiene
dos controles prenatales, estudios incompletos y an-
tecedente de parto anterior, a las 36 semanas de edad
gestacional (EG). Desconoce fecha de última mens-
truación (FUM), tiene ecografía a las 10 semanas; se
calcula 34 semanas EG. Atendida por médico general,
quien indica una dosis de betametasona, para madura-
ción pulmonar, y esquema de antibióticos por RPM. Es
remitida a hospital de 3er nivel en Medellín; durante el
traslado, inicia trabajo de parto, aún lejos del hospital
de destino. Ingresa al Hospital Regional de Yarumal,
2do nivel, en expulsivo y es trasladada a sala de partos.
Nace Matías, atendido por pediatra, con Apgar 7/9;
peso: 1550 gramos, talla: 45 cm, perímetro cefálico: 32
cm. Se coloca en posición canguro (PC) con su mamá.
A 5 minutos de nacido, muestra quejido y retracciones
subcostales, pasa a servocuna y recibe oxígeno por cá-
nula nasal. Se coloca profilaxis ocular y umbilical. Per-
siste con quejido y retracciones, con buena coloración;
se coloca catéter venoso umbilical; se inicia glucosa al
10% y antibióticos. Es trasladado con su mamá en PC,
con O2 y líquidos endovenosos, monitorizado con médi-
co y auxiliar de enfermería al 3er nivel. En PC se obser-
va mejoría de quejido y retracciones.
Matías llega a la unidad neonatal (UCIN) a las 8 ho-
ras de vida en PC. Es separado de su madre, y queda
en incubadora cerrada. Signos vitales: tensión arterial
(TA): 60/32 mmHg, frecuencia cardíaca (FC): 130 x´,
Saturación de O2 (SatO2): 96%, frecuencia respiratoria
(FR): 42 x´, Tº 36.6 ºC. Retiran O2, verifican catéter
umbilical y glucemia: 65 mg/dL; continúan antibióticos.
Nutrición: Inicia mezcla de aminoácidos; colocan son-
da orogástrica (SOG), ayunado, y ordenan laboratorios,
a las 18 horas de vida. Al día siguiente, a María no le
cuatro horas después de la visita médica, se autoriza
colocar a Matías en PC e iniciar succión. Permanecen
en PC el resto del día, logrando extraer calostro que se
administra con jeringa, en la noche. Al tercer día Ma-
tías, mejora succión, aumenta la producción de leche
de María y, con hemocultivos negativos, se suspenden
antibióticos. Al cuarto día, suspenden líquidos endove-
nosos y pasa a cuidados básicos. Matías gana peso, en
UCIN por 8 días, con adaptación exitosa a PC y lactan-
cia materna (LM). En cuidados básicos, la madre está
con su bebé por periodos de hasta 12 horas, a diario,
en PC. Se confirma buena red de apoyo familiar. Al día
11 de vida, se decide alta, previa cita para iniciar PCA,
en PC 24/7 con soporte elástico. Tiene 35+4 semanas
de EG; peso al alta:1680 gramos. Ingresa a PCA donde,
se ve a diario hasta que logra aumento de 15 gramos/
kg/día con LM exclusiva (LME) cada 2 horas, en PC.
Matías sale de PC continua a las 38 semanas, con 2850
gramos. Continúa asistiendo a PCA 1 vez por semana,
hasta las 40 semanas de EG, peso 3200 gramos, talla
49 cm y perímetro cefálico 35 cm; Amiel Tison: normal.
Reflexiones y comentarios
Una de las principales estrategias para prevenir
morbilidad y mortalidad en la infancia, es la Atención
Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infan-
cia (AIEPI), establecida por la Organización Mundial de
la Salud (OMS) en 1996. Es una herramienta que forta-
lece la integración de los servicios de salud, por medio
de la instauración y consolidación de redes de atención
en salud, redes comunitarias y prácticas sociales y fa-
miliares del cuidado de los niños.
María, adolescente, con parto anterior prematuro,
se clasifica por AIEPI en gestación de riesgo inminen-
te y trabajo de parto con riesgo inminente de posible
alteración del bienestar fetal por RPM antes de las 37
semanas (9). Hizo control prenatal deficiente, se des-
conoce el estado de las infecciones de transmisión se-
xual. Fue remitida urgentemente a un centro de mayor
complejidad de manera prioritaria, de manera acertada
(tabla 1 y 2).
Con trabajo de parto acelerado, el bebé nace en una
institución de nivel 2, donde es atendido por un pedia-
tra que permite CPC desde el momento en que nace.

NÚCLEO 02 A 295
Punto clave: los RN con BPN se estabilizan mejor
en PC que separados de sus madres.
La PC es reguladora del sistema nervioso autónomo
del RN, esencial para la transición a la vida extrauteri-
na, y en PT actúa previniendo la inestabilidad. Mejora
el vínculo, el inicio y continuidad de la LM. La PC es
favorecedora para bebés de peso 1500 a 2500 gramos,
sin condiciones que amenacen su vida. Un estudio
mostró que los bebés entre 1200 y 2499 gramos, en
PC, tenían mejor estabilidad clínica en las primeras 6
horas de vida, en comparación con bebés que pasaban
a incubadoras. Prevenir la inestabilidad, con PC el pri-
mer día de vida, se relaciona con 40% de disminución
de la mortalidad. En uno de los grupos del estudio, el
bebé se coloca en PC luego del nacimiento, se seca en-
cima de la madre y se corta cordón umbilical, se aparta
solo para tomar medidas antropométricas y aplicar
profilaxis. El estudio concluye que la PC provee sopor-
te, regulación y protege de evolución desfavorable.
Los RN en PC mostraron mejor transición a la vida ex-
trauterina (p <0,02), comparados con bebés separados
de la madre. En la atención extendida de bebés en PC,
se observó menor necesidad de asistencia respiratoria,
de fluidos intravenosos y uso de antibióticos, en la es-
tancia hospitalaria (10).
Punto clave: considere uso de PC para traslado del
RNPT o BPN, fisiológicamente estable, cuando se
necesite un desplazamiento.
El RN inestable se debe estabilizar, antes del trans-
porte en PC, teniendo en cuenta las siguientes reco-
mendaciones de implementación (11):
1. Se requiere protocolo detallado del proceso de
transporte en PC para garantizar la seguridad de la
296 NÚCLEO 02 A
diada, según duración y condiciones del traslado.
2. Sensibilizar al personal de salud en que el MMC es
tan bueno como la incubadora y debe preferir su uso
cuando no existe opción de manejo convencional.
• El uso de PC, durante el transporte en ambulancia
terrestre, es simple y evita la separación madre-hijo.
• Los progenitores que acompañan a su bebé en PC
perciben su propia importancia. (12).
¿Cómo realizar el transporte en PC?
El uso de PC para el transporte es una alternativa
eficaz, de mínima manipulación, permite monitorear
signos vitales y mantener temperatura corporal en
límites fisiológicos, si se garantiza posición vertical
estricta en el pecho de la madre y/o familiar, sujetado
por faja canguro (13, 14). La postura en PC a 30º sobre
el pecho del cuidador, durante el transporte, favorece
la función respiratoria y los estímulos propioceptivos
y táctiles en la superficie anterior del tronco y cara. De
igual forma, la vía aérea conserva adecuada posición y
se evita que se obstruya. La PC permite el descenso de
la cavidad gástrica y mejora la distensibilidad pulmo-
nar. Para comodidad y seguridad de la diada, la madre
podría ir en camilla con cabecera a 30º y sujeción ade-
cuada (13, 14).
Importancia del MMC y unidades abiertas
Se recomienda la apertura 24 horas de las UCIN a los
padres. El inicio del MMC y la LM fueron favorables en
la unidad abierta, al compararla con unidad cerrada (11).
Es importante minimizar el tiempo de separación ma-
dre- hijo y permitir la interacción física (gradual, segura
y supervisada). La UCIN debe ser flexible y amigable.
 Estas unidades permiten a los padres estar cerca
del RN el tiempo que deseen, disminuyendo el estrés
relacionado con la separación y permitiendo empode-
rarlos en los cuidados del bebé (15). Está demostrado
que su presencia disminuye la tasa de sepsis, mejora
la LM y promueve mayor tiempo en PC (16), permite al
RN experimentar estímulos táctiles, propioceptivos y
auditivos, que contribuyen a estabilizar la FC y FR, dis-
minuyendo riesgo de apneas y necesidad de O2. La PC
disminuye niveles de cortisol (17, 18), permite realizar
intervenciones como succión no nutritiva y facilita el
entrenamiento de los padres en el MMC intrahospita-
lario. A largo plazo, mejora el crecimiento cerebral con
efectos positivos en neurodesarrollo, desarrollo cogni-
tivo y psicosocial.
Los niños PT tienen derecho a recibir LM y ser cuida-
dos por sus padres, a recibir atención de calidad indivi-
dualizada, acorde a sus necesidades, en programas de
seguimiento de alto riesgo, para prevenir secuelas neuro-
lógicas y cognitivas. Las familias tienen derecho a recibir
información y participar activamente en el cuidado, así
mejorará la adherencia y resultados neurológicos (19).
Cuando Matías tuvo oportunidad de estar en PC
con su mamá, inició ganancia de peso, mejoró succión
y LM; se verificó red de apoyo familiar y se dio de alta,
con seguimiento estricto en el PCA.
Una vez en el programa ambulatorio, tercer com-
ponente del MMC, Matías continúa ganancia de peso
estable y adherencia a LM, hasta que llega a las 40
semanas, con seguimiento satisfactorio.
¿Cómo proveer la PC continua en la UCIN y luego
en casa?
Para colocar al bebé en PC, la madre debe tener:
• Uñas cortas y limpias sin esmalte, apropiado aseo
corporal, en especial el torso, que estará en contac-
to directo con la piel del niño, pelo recogido y sin
joyas, cosméticos y perfumes.
• Un sistema de soporte elástico (faja de algodón de
lycra, preferible) que dé contención al bebé y permi-
ta a la madre comodidad, movilidad y relajación.
• Una cobija delgada.
Mientras se carga contra el pecho de la madre, el
bebé debe colocarse en posición vertical estricta entre
los senos de la madre o pecho del padre, en decúbito
ventral, brazos y piernas en “posición de rana”, cabeza
girada hacia un lado (mejilla contra el pecho). Se gira
la posición de la cabeza en cada amamantada, mante-
niendo libre y permeable la vía aérea. La barbilla de la
madre debe poder tocar la cabeza del bebé. Es nece-
sario mantener la posición con algún dispositivo firme,
para sostenerlo adosado al pecho con mínimo o nin-
gún apoyo de los brazos de la madre, como la faja de
algodón de lycra. El borde superior de esta faja debe
subir hasta el lóbulo de la oreja, para sostener el cuello
del bebé. La faja puede bajarse para amamantar, cam-
biar pañales o aseo.
La colocación en PC, especialmente las primeras veces,
debe ser cuidada, con ayuda de un profesional de salud
(generalmente enfermería) debidamente capacitado
hasta que la madre o proveedor de PC, seguridad y co-
modidad realizando la maniobra por sí mismo. En UCIN,
debe haber supervisión permanente de enfermería en-
trenada, con un protocolo detallado; si el RN tiene O2 y/o
se le administran fluidos endovenosos, es prudente que
otra persona capacitada ayude a la madre hasta que se
sienta suficientemente segura como para hacerlo sola.
Cuando la diada está adaptada a la PC se considera
el alta hospitalaria; la madre debe sentirse segura de
alimentar, cuidar a su hijo y reconocer signos de alar-
ma. Los requisitos de la PC en casa son iguales que en
el hospital. El egreso oportuno en PC es adecuado y
seguro, siempre y cuando se garantice el seguimiento
ambulatorio en PCA.
La llegada más temprana del niño a su ambiente fami-
liar, permite la integración precoz del niño a su entorno
natural y es uno de los objetivos buscados por el MMC.
El seguimiento canguro con el egreso temprano de
la UCIN en PC es uno de los componentes básicos del
MMC y se asemeja a la neonatología a domicilio hasta
que el niño llega a su término.
Punto clave: neurodesarrollo y MMC
El seguimiento ambulatorio tiene como objetivo
detectar cualquier desviación en el desarrollo neurop-
sicomotor o sensorial, y realizar intervenciones tem-
pranas y oportunas que permitan disminuir aparición
de posibles secuelas neurológicas relacionadas con la
prematuridad y el BPN.
Comentarios de expertas: Nathalie Charpak y Ánge-
la María Lombo
INTRODUCCIÓN
El MMC ha sido objeto de múltiples investigaciones
que han demostrado sus beneficios a corto, mediano y
largo plazo. Es ante todo un concepto, que transforma
la manera de cuidar nuestros recién nacidos prema-
turos (RNP) y/o de bajo peso al nacer (BPN). Es una
intervención fisiológica, humana y emocionalmente
apropiada, para complementar el cuidado neonatal en
los recién nacidos (RN) que lo necesiten. El MMC es un
cambio de paradigma en las últimas décadas; Matías,
es un muy buen ejemplo.
¿Qué es el método madre canguro? (1)
El MMC es un sistema de cuidados para el RNPT o
de BPN, estandarizado y protocolizado, basado en el
contacto piel a piel (CPP) entre el niño PT y su madre,
que busca empoderar a la madre (también a los padres
y otros cuidadores) y transferir, gradualmente, la res-
ponsabilidad del cuidado de su bebé frágil.
Tiene tres componentes:
1. Posición canguro (PC): CPP en el pecho de la
mamá, las 24 horas, estricta posición vertical.
2. Nutrición canguro: basada en alimentación al seno
cuando es posible.
3. Políticas de salida canguro: alta temprana en PC
y seguimiento ambulatorio estricto.
NÚCLEO 02 A 297
 El MMC parece actuar en la ventana final del “emba- • Reducción marcada de la sustancia gris
razo extrauterino”, permitiendo al cerebro PT continuar • Descenso en el flujo sanguíneo cerebral
su proceso de maduración en el mejor ambiente posible.
• Atrofia hipocampal bilateral (prematuros con ante-
cedentes de asfixia perinatal).
¿Por qué los RNPT están en riesgo de alteracio-
nes en el neurodesarrollo? Cuando el cerebro lleva
Separación y estrés
a cabo una parte crucial de su desarrollo en el mundo
El nacimiento PT, con separación física y psicológica,
exterior, recibe señales inapropiadas del entorno que
genera estrés tóxico (ET). En 2004, un estudio con-
afectan la organización de conexiones neuronales. En
cluyó que las experiencias a que se expone el RNPT
comparación con niños nacidos a término, los tractos
en forma precoz modifican la función del cerebro y
neuronales de PT, se organizan de forma menos eficien-
alteran su estructura (7). La PC es el lugar adecuado
te, correlacionándose con habilidades sociales y cogni-
para el bebé; cualquier otro lugar, generará estrés. Un
tivas reducidas. El cerebro PT está sujeto a estímulos
RN puede responder adecuadamente a períodos bre-
sensoriales, como estimulación visual y efectos de la
ves de estrés, en especial si está acompañado por la
gravedad, a los que no debiera estar sujeto, provenien-
madre. El estrés puede ser más severo, pero, si el RN
tes de cuidados médicos intensivos necesarios (2).
recibe el consuelo materno, no hay daño cerebral; se
conoce como “estrés tolerable”. En los casos donde no
Consecuencias del nacimiento prematuro sobre la
está la madre se genera el ET, con altos niveles hormo-
estructura y función cerebral
nales, en especial de cortisol, que, de persistir elevados
Hay conectividad neuronal alterada, volúmenes
mucho tiempo, son perjudiciales para las estructuras
menores de corteza cerebral, sustancia gris subcor-
cerebrales, ya que aceleran la tasa de muerte neuronal
tical y sustancia blanca. La complejidad de los surcos
interrumpiendo el desarrollo de circuitos y vías cere-
está reducida, hay alteración del espesor de la corteza
brales. Puede conducir a cambios menos visibles, pero
cerebral y patrones de actividad de red en estado de
permanentes, en la estructura y función de amígdala,
reposo, menos complejas. En bebés nacidos con 23
hipocampo y corteza prefrontal, que pueden conducir
a 29 semanas EG, la conectividad en reposo menos
a diferencias funcionales en aprendizaje, memoria y
compleja, evidencia que el parto PT tiene efectos en la
aspectos del funcionamiento ejecutivo (8).
conectividad funcional de redes intrínsecas (2, 3).
El ambiente estresante en UCIN, genera ET en los
El estudio EPIPAGE mostró que, hasta 50% de RNPT
RN y en RNPT. Largos períodos separados de los pa-
que sobrevivieron hasta los cinco años de edad, tenían al-
dres, dejan «cicatrices» en la función prefrontolímbica;
guna alteración del desarrollo neurológico; el compromiso
su alteración impacta en funciones reguladoras afecti-
cognitivo fue más pronunciado a menor EG. La capacidad
vas y sociales esenciales, dependientes de las interac-
cognitiva, mostró un deterioro del 44% en nacidos entre
ciones entre padres e hijos.
semanas 24 y 25 de EG y del 26% de los nacidos a las 32
semanas, comparados con 12% en controles a término (4).
La importancia del apego y vínculo seguro para el
desarrollo cerebral
¿Cuál es la vulnerabilidad del cerebro en desarro-
llo asociada con parto muy prematuro? 1. La PC, y particularmente el CPP, ayuda a restablecer
el vínculo madre-hijo, iniciado durante el embarazo e
Déficits funcionales (5)
interrumpido por el parto PT.
• 5-10% tendrá déficits neurológicos mayores: retraso 2. La PC, lo antes posible después de nacer, genera
cognitivo severo, parálisis cerebral y/o alteraciones
apego saludable y apropiado, con relación y desarrollo
neurosensoriales.
seguros.
• 25-50% lesiones menos severas del neurodesarro- 3. La PC, en especial la continua, ayuda a transferir la
llo: trastorno de coordinación motora, de funciones
responsabilidad de cuidado del bebé, a los padres.
ejecutivas, de lenguaje, de aprendizaje
• Fenotipo de comportamiento PT: emocional, déficit ¿Qué podemos hacer?
de atención, hiperactividad, ansiedad, dificultades La identificación temprana e intervención oportuna,
de relación con los compañeros marcan la diferencia para obtener resultados óptimos.
• Factor de riesgo de enfermedades psiquiátricas Intervenciones individualizadas mejoran la estructura,
• 40-60% de los niños muy BPN requerirá educación la conectividad y las funciones ejecutivas, disminu-
especial en la edad escolar. yendo el impacto sensorial del entorno de la UCIN.
El MMC es una condición óptima para la integración
Alteraciones estructurales según hallazgos en reso-
cerebral del esquema sensoriomotor del cuerpo. Actúa
nancia nuclear magnética (5, 6)
en la ventana de tiempo entre 26 y 43 semanas de EG,
• Menor complejidad de la estructura cerebral, espe- cuando se establecen la sinaptogénesis, y redes intra e
cialmente en el lóbulo frontal interhemisféricas.
• Cerebelo, ganglios basales, amígdala, hipocampo y El personal de salud, clave en el sistema de trans-
cuerpo calloso, más pequeños. porte, estará integrado por médicos y enfermeros,
• Alteración en el proceso de mielinización con formación en MMC que les permita diagnosticar,

298 NÚCLEO 02 A
estabilizar y tratar neonatos en estado crítico. Deben
conocer la técnica de la PC, que les permitirá adecuada
manipulación y monitorización durante el traslado y la
realización de procedimientos, como la alimentación
(13, 14). Matías estuvo bien transportado, con tempe-
ratura y glicemia adecuadas, y con signos vitales esta-
bles. Sin embargo, es separado de su madre al llegar a
la UCIN, queda en incubadora, sin LM.
En los bebés PT, el parto representa un trauma signi-
ficativo en un periodo sensible del desarrollo neurológi-
co. La primera barrera que enfrentan los RNPT hospita-
lizados, es la separación de los padres. El mejor entorno
para un RNPT o BPN, al nacer, es el CPP con la madre
que permitirá que se alcancen los beneficios ya descritos.

El sistema neurobiológico impacta en la modulación

del comportamiento infantil. Sus cinco componentes
deben tener adecuados procesos de maduración, re-
gulación e integración para lograr un efecto adecuado
en dicho comportamiento. El primer componente es el
sistema nervioso autónomo, donde la interacción de
vías simpáticas y parasimpáticas resultarán en reac-
ciones fisiológicas al estrés; los PT exhiben reacciones
fisiológicas mayores por predominio del tono simpáti-
co. El segundo componente es el sistema neuromotor,
base funcional de postura, tono muscular y movimien-
tos (reflejo y voluntario). El desarrollo motor alterado
es factor de riesgo para patologías relacionadas con
la cognición, capacidad de aprendizaje y comporta-
miento, secuelas asociadas a prematuridad. El tercer
componente es el sistema de integración, que necesita
sistemas neurofisiológicos y conductuales organizados
que permitan regular el medio interno para responder
ante estímulos internos y externos. En los PT, esta
capacidad es inmadura. El subsistema de atención/in-
teracción es la base neurológica del comportamiento;
incluye capacidad de interacción social, emocional, y
cognitiva. Por último, el sistema de autorregulación,
define la capacidad de adaptación a estímulos internos
y externos que cambian la estabilidad fisiológica basal,
está afectado en PT y predicen deterioro cognitivo en
la vida (20, 21, 22).
Con la implementación del MMC se logra realizar in-
tervenciones que mejoran la organización autonómica
y el mantenimiento de la actividad autonómica frente
a estímulos ambientales y los índices de atención/
interacción. La intervención en el subsistema senso-
riomotor, imita la contención intraútero, logra mejor
regulación motora, tono muscular, apoyo postural,
adaptación vestibular y minimiza la reacción al entor-
no, al disminuir movimientos innecesarios (22).
Con los años, el MMC con su componente PC se ha
visto como una estrategia viable para el cuidado del
neurodesarrollo de PT. Múltiples estudios han demos-
trado que el MMC y el CPP son estrategias efectivas
para la neuroprotección. Kaffashi, mostró que los
RNPT expuestos a CPP tuvieron mayor complejidad en Fuente: Fotos autorizadas por la Fundación Canguro Colom-
los electroencefalogramas, similares a los de RNT, en bia. Atuendo del bebé: gorro, medias, pañal y opcional en cli-
comparación con RNPT sin CPP. (23) Bastani, en 2017, mas fríos una camiseta abierta adelante.
concluyó que el MMC y el CPP aumentan el tiempo

NÚCLEO 02 A 299
de sueño y vigilia tranquila en comparación con solo
cargar los niños en brazos de la madre (24). Feldman
y colaboradores, mostraron que el MMC aumenta el
funcionamiento autónomo del bebé, mejora el apego
postparto y reduce la ansiedad materna; a largo plazo,
el desarrollo cognitivo infantil y las funciones ejecu-
tivas mejoran. A los 10 años, hay mejor resistencia al
estrés y control cognitivo (25).
Charpak y colaboradores, en su estudio de 20 años
del MMC (2017), encontraron que el efecto benéfico
del MMC sobre el coeficiente intelectual y el compor-
tamiento, perduró en el tiempo. Se reflejó en menor
ausentismo escolar, menos comportamientos hiperac-
tivos y agresivos, y menos conductas disruptivas. La
evaluación con imágenes cerebrales de los participan-
tes incluidos en el estudio, beneficiados de MMC, de-
mostró que tenían mayor volumen del núcleo caudado
izquierdo, en comparación con el grupo control; estas
diferencias de volúmenes cerebrales se relacionan con
el índice de fragilidad al nacer (menor índice de fra-
gilidad, mayor volumen), la duración de la PC (a más
tiempo, mayor volumen) y el resultado de la prueba de
motricidad fina (mayor rendimiento, mayor volumen).
También encontraron que las familias de los pacientes
del grupo del MMC fueron más estimulantes y protec-
tores desde lactantes hasta los 20 años. El estudio re-
fleja menor mortalidad en grupo canguro (3,5% versus
7,8% en grupo control) (21, 26).
Los efectos protectores del MMC en el desarrollo
neurológico están claramente descritos. Mediante
aplicación de pruebas estandarizadas de habilidades
cognitivas, motoras y de memoria, se ha encontrado
que los pacientes que habían recibido MMC tienen
mayores volúmenes de sustancia gris, núcleos basa-
les y cerebelo, estructuras asociadas con inteligencia,
atención, memoria y coordinación (22, 26, 27). Los be-
neficios del MMC también se reflejan en el aumento de
la función cerebral motora y el comportamiento psico-
social. Estudios realizados en adolescentes ex-PT, que
recibieron MMC, presentaron tiempos de conducción
más rápidos, revelando sincronización más eficiente,
con aumento del tiempo de transferencia interhemis-
férico y mayor control entre hemisferios (28). Este
hallazgo sugiere que MMC tiene efecto positivo sobre
el desarrollo de las redes cerebrales PT, que resulta en
mejor sinaptogénesis hasta la adolescencia.
Las intervenciones neonatales, como MMC, tienen
enorme potencial para cambiar las trayectorias con-
ductuales y de desarrollo del niño y el comportamien-
to de las familias. La mejoría del vínculo y el apego
entre padres e hijos fortalece las relaciones familiares,
disminuye el estrés y sensibiliza a los padres para res-
ponder ante las necesidades de sus hijos, persiste en el
tiempo y se convierte en factor protector frente a con-
ductas externalizantes negativas (21, 29). Se continúa
investigando qué otros beneficios presentan MMC en
seguimiento de neurodesarrollo del RN a largo plazo.
300 NÚCLEO 02 A
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* Ángela María Lombo
Pediatra Magister en Neurodesarrollo y aprendizaje, Fundación
Canguro. Coordinadora Programa Madre canguro integral, Medellín,
Colombia.
* Ana María Montoya Espinal
Pediatra especialista en Neurodesarrollo y aprendizaje. Pediatra
asistencial Programa Madre canguro integral, Medellín, Colombia.
* Andrea Salazar
Pediatra Máster en Necesidades derechos y cooperación al desarro-
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NÚCLEO 02 A 301
302 NÚCLEO 02 A
 CUIDADOS DEL NEURODESARROLLO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

14 2 e
NEONATALES Y EN EL SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO

Cuidados del neurodesarrollo en el primer

año de vida y estimulación temprana

. . Por Karine da Rosa Pereira, Rita de Cássia Silveira y

Carolina Panceri*

Caso clínico aminoácidos, y enteral trófica con calostro materno,

Arthur nació con 29 semanas de edad gestacional
(EG), presenta secuelas en neurodesarrollo.
Motivo de consulta: Arthur ingresa a Programa de
Seguimiento (PS), presenta desvio del neurodesarrollo
y dificultades para alimentarse.
Madre de 29 años, primera gestación, prenatal sin
complicaciones que inició trabajo de parto prematuro (PT)
por preeclampsia, a las 29 semanas. Recibió dosis profilác-
tica de sulfato de magnesio y régimen de corticosteroides,
progresando a cesárea a las 29 semanas y 3 días. Evalua-
ción para estreptococo y otras serologías, negativas.
Arthur, varón, con peso de 1025 gramos, fue ingre-
sado en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
(UCIN) con necesidad de soporte ventilatorio. Al ingre-
so, con presión positiva continua de vía aérea (CPAP),
pero evolucionó, en el primer día de vida, con desatu-
raciones y apneas, requiriendo ventilación no invasiva
(VNI). No mejoró, fue intubado y ventilado mecánica-
mente (VM), y recibió surfactante 200 mg/kg/dosis.
Inició cafeína intravenosa (IV). VM con O2 21%, des-
pués de surfactante. Inició Nutrición Parenteral con
en el primer día de vida. La evaluación para sepsis fue
negativa, quedó sin antibioticoterapia. Estable, toleró
reducción de parámetros de ventilación y fue extu-
bado con 36 horas de vida, quedando en VNI con O2
21%. Inició alimentación enteral al 3er día de vida, pero
presentó distensión abdominal. Hizo una pausa respi-
ratoria, en la alimentación con leche de la madre (LM).
Re-inició con intervalo más largo entre las mamadas,
con buena evolución; la radiografía de abdomen (Fig. 1)
mostraba distensión, sin signos de neumatosis, carac-
terizando dismotilidad intestinal del PT. En el 6º día de
vida, pudo continuar progresando la alimentación.
Arthur presentó repentina desmejoría ventilatoria
a los 8 días de vida, con dificultad respiratoria, disten-
sión abdominal, caídas sostenidas de la saturación.
Se solicitó radiografía de tórax, que mostró neumonía
(Fig. 2), con necesidad de antibioticoterapia por sepsis
tardía. Presentó mejoría del patrón ventilatorio y pro-
gresión de alimentación con LM por sonda orogástrica
y reducción de la nutrición parenteral hasta su sus-
pensión. Alcanzó dieta enteral completa a los 21 días
de edad. Posteriormente quedó en CPAP, sin signos de
disfunción respiratoria. A los 40 días de vida, presentó
nuevo cuadro de sepsis con distensión abdominal, vó-
mitos y fiebre. Hemocultivos (x2): estafilococo coagu-

Fig. 1 Rx toracoabdominal de pie. Leves infiltrados en tórax y Fig.2 Rx de tórax que evidencia neumonía derecha
distensión abdominal simple, sin signos de neumatosis

NÚCLEO 02 A 303
lasa negativo. Recibió oxacilina y amikacina por 7 días
y presentó buena evolución.
A las 33s 1d se realizó evaluación de la motricidad
oral con el equipo de patología del habla y lenguaje,
presentando reflejos orales: búsqueda, succión y mor-
dida presente y ausente el mandibular, alteración de la
frecuencia de deglución de saliva, con sialorrea. Inició
terapia con logopedia 2x/día, programa de estimula-
ción motora oral, hasta completar 34s 1d cuando fue
evaluado en el pecho materno.
En esta evaluación presentaba reflejos orales, pa-
trón de succión adecuado, pero dificultad para realizar
el agarre adecuado. Se indicó amamantar 1 vez por
turno, con ayuda del equipo. Con 35s 1d recibió 5 ml
vía oral, mostrando succión-deglución- respiración
coordinadas.
A las 40 semanas, egreso hospitalario con LM ex-
clusiva por sonda y al pecho; asistirá a PS. Recomen-
dación para mantener LM.
Evaluación oftalmológica para Retinopatía de la PT:
dilatación venosa en polo posterior, sin tortuosidad.
Retina avascularizada hasta zona 3. Mantuvo segui-
miento hasta 6 meses de edad corregida (ECo).
Resonancia magnética cerebral al término: sin cam-
bios significativos.
Seguimiento de alto riesgo:
En la primera consulta en PS con patología del ha-
bla y el lenguaje, Arthur presenta agarre adecuado y
deglución normal, durante la evaluación, al pecho de
la mamá, sin desaturación o alteración de la vía oral; la
ganancia de peso estuvo dentro del rango esperado.
Evaluación del Neurodesarrollo:
La primera evaluación de neurodesarrollo con
Bayley Scales of Infant and Toddler Development -
3rd edition (BSITD -III) a los 4 meses de ECo, mostró
desarrollo adecuado para la edad en los dominios eva-
luados: cognitivo, lenguaje y motor. Con objetos y per-
sonas en movimiento, buscaba y discriminaba sonidos
y producía sonidos nasales. Todavía no alcanzaba ob-
jetos en posición sentada, pero podía llevar sus manos
a la línea media. Buen control cervical, podía elevar la
cabeza a 45° y mantenerse en decúbito prono. Alineó
la cabeza y retrajo el mentón cuando se lo jaló para
que se sentara. Se instruyó a la madre sobre activi-
dades de estimulación del neurodesarrollo adecuadas
a ECo: jugar en decúbito prono durante al menos 30
minutos al día; usar juguetes coloridos y sonoros para
la búsqueda visual; hablar y cantar al niño; comenzar
a sentar con apoyo y animar al niño a alcanzar los ju-
guetes en esta posición.
Evaluación con logopedia: A la misma edad (4
meses) empezó a mostrar negación a aceptar el pecho
de la mamá. Era necesario introducir complemento en
biberón. Presentó evaluación de la deglución normal
durante la alimentación con biberón de flujo medio.
Se introdujeron alimentos a los 6 meses de ECo con
orientación del equipo de nutriología, seguimiento pe-
diátrico y logopedia. Se observó aversión a los alimen-
tos, especialmente zanahorias, mangos, naranjas.
304 NÚCLEO 02 A
Logopedia: A los siete meses, la madre refería di-
ficultad para aceptar las papillas de frutas. En la eva-
luación con el equipo de logopedia, presentó conducta
oral defensiva, giró la cabeza cuando le ofrecieron cu-
charear, o cerró la boca cuando le ofrecieron papilla de
frutas. Solo aceptó biberón.
Neurodesarrollo: El día programado para la segun-
da evaluación del neurodesarrollo con BSITD-III, a los 8
meses de ECo, el paciente se encontraba mal y lloroso
y no fue posible realizar la evaluación. La madre reci-
bió pautas de actividad para la edad del niño: colocar
juguetes lejos del niño para que el niño trate de mo-
verse gateando o cambiando de postura (de sentado
a boca abajo); presentar libros infantiles con figuras
grandes y coloridas; repetir nombres de las partes del
cuerpo durante el baño y el cambio de pañales; jugar a
las escondidas.
Logopedia: A los ocho meses, los padres dijeron que
aceptaba mejor las papillas saladas, y solo 5 cucharadas
de postre, durante almuerzo y cena. Refirieron dificul-
tad para aceptar el biberón cuando estaba despierto,
solo amamantaba mientras dormía, se negaba a los ali-
mentos ligeramente machacados y a las papillas de fru-
tas. Durante la consulta de logopedia se intentó ofrecer
un biberón. Se observó que Arthur se metía el biberón
en la boca, pero no lo chupaba. Cuando se quedó dor-
mido, durante la consulta, aceptó todo el volumen del
biberón con un patrón de succión adecuado. Se instru-
yó a los padres para que mantuvieran el suministro de
alimentos bien machacados y diversificaran los tipos
de alimentos, mostrando diferencias en los colores. Se
sugirió usar juguetes naranjas, para alentarlo a aceptar
ciertos alimentos, como zanahoria, mango. A los diez
meses, comenzó a aceptar alimentos que estuvieran
ligeramente machacados y en trozos pequeños, pero no
aceptaba frijoles ni alimentos oscuros o de color naran-
ja. Los padres informaron que mezclaban los alimentos
que no le gustaban al paciente, con el resto de la comi-
da. Se instruyó a los padres para que mantuvieran el
suministro de alimentos mostrando las diferencias en-
tre formas y texturas. Luego, ofrecer sólo los alimentos
que aceptaba bien, sin obligar al niño a comer.
Evaluación neurodesarrollo: A los 12 meses de
ECo, presentó desarrollo neurológico subóptimo. Gol-
peó objetos sobre la mesa, exploró objetos tratando
de sentir texturas y sonidos. Mostró poco interés en
las figuras, no encontró ningún juguete escondido,
no mostró interés en guardar y recuperar juguetes y
no empujó un carrito; solo exploró. La madre informó
que Arthur reconocía palabras y habló algunas, pero
solo se observaron sonidos de vocales y consonantes,
no palabras. No respondió a las solicitudes de rutinas
sociales (adiós, envío de besos, aplausos), pasó poco
tiempo involucrado en juegos interactivos y no usó
gestos. Transfirió objetos de una mano a la otra, usan-
do un agarre de pinza, gateaba y se levantaba con
apoyo. Al estar de pie, no colocaba las extremidades
inferiores para mantener el equilibrio y mantenía los
pies en punta, no podía moverse lateralmente.
 Pautas para la madre: animar al niño a aplaudir y
despedirse; leer libros infantiles repitiendo la misma
palabra varias veces; usar juguetes y accesorios para
apilar; colocar los juguetes lejos del alcance del niño y
fomentar el movimiento con apoyo; hablar con el niño
frente al espejo.
Logopedia: A los 12 meses aceptaba alimentos
como pasta de una marca específica, arroz, papas her-
vidas, puré de papas y yemas de huevo; no otros. Solo
aceptó un biberón mientras dormía.
Neurodesarrollo: A los 18 meses, Arthur regresa
con un neurodesarrollo más bajo que la última evalua-
ción. Ha adquirido habilidades, pero se ha salido de la
curva para la edad. Todavía no trató de encajar los ju-
guetes y no realizó juegos de fantasía. La exploración
de objetos y juguetes siguió siendo sensorial (texturas,
colores y sonidos). Usaba pocas palabras (mamá, papá,
sí y no). No usaba gestos y pasaba poco tiempo en
juegos interactivos.
Había adquirido marcha independiente al año y 3
meses de ECo, podía ponerse en cuclillas de forma
controlada, subir y bajar escaleras con apoyo. La ma-
dre informó que notaba a Arthur muy agitado. Du-
rante la evaluación, Arthur no mantenía la atención
en las tareas propuestas y tiraba los juguetes. Según
el relato de la madre, caminaba de puntillas en varios
momentos y le gustaba jugar con pelotas y carros. Se
realizó un cuestionario de tamizaje para autismo con
resultado sospechoso, siendo derivado para evalua-
ción por un neurólogo.
Pautas para la madre: juegos interactivos: jugar a la
pelota, juegos de fantasía, leer un libro y cantar.
Arthur fue diagnosticado con autismo por el neu-
rólogo y remitido a terapias (fisioterapia, logopedia y
terapia ocupacional).
Reflexiones y Comentarios
Arthur llama nuestra atención, no presentó muchas
complicaciones neonatales. Sin embargo, la introduc-
ción de alimentos fue muy difícil y no respondía a las
estrategias utilizadas para la aversión a los alimentos.
Además, no se esperaba un retraso de desarrollo tan
importante, aún con todo el apoyo del equipo y la
familia, y pobre respuesta a la estimulación ofrecida.
Los PT son un grupo de riesgo para trastornos del
espectro autista (TEA). La prevalencia en los recién
nacidos PT o con bajo peso al nacer es más alta que
en la población normal. El meta-análisis en un total de
18 estudios (3366 bebés PT) reveló una tasa de preva-
lencia general de TEA del 7 % (1). De ahí la importancia
del seguimiento en estos bebés. Arthur egresó ya con
dificultades de alimentación, que ameritaban su vigi-
lancia a largo plazo.
Comentario de experta: Rita Silveira
Los investigadores en un estudio reciente encon-
traron que un tercio de los adultos jóvenes nacidos PT
resultó positivo para TEA y la resonancia magnética
de seguimiento, mostró comúnmente sustancia blanca
visiblemente disminuida, en los participantes con de-
tección positiva. Esto es consistente con las diferencias
microestructurales de la sustancia blanca descritas en
PT con TEA y retraso de neurodesarrollo; la microes-
tructura de la materia blanca se desarrolla de manera
diferente entre los 6 y los 24 meses de vida (2).
La estimulación temprana ayuda a reducir los re-
sultados desfavorables. Desde el primer momento,
los miembros de la familia deben estar instruidos para
vincularse con el niño, observarlo cuidadosamente
durante todas las actividades, sin televisión, teléfo-
no o mensajes de texto. Con nuestra estimulación,
desde el equipo interdisciplinario, esperamos que el
entrenamiento de la madre para estimular al niño, a lo
largo del proceso de intervención, conduzca a mayor
competencia en las díadas madre-hijo, lo que resulta
en competencia del niño adaptado a su entorno; y a su
vez, la madre logra la promoción de la adaptación y el
desarrollo receptivo del niño (3,5).
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* Karine da Rosa Pereira
Logopeda en Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Maes-
tría en Salud del Niño y del Adolescente por la Universidad Federal
de Rio Grande do Sul (UFRGS), Brasil. Preceptora de la Residencia
Integrada Multiprofesional en Salud del Niño del HCPA. Trabaja en
la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y en el Seguimiento
Ambulatorio del Recién Nacido Prematuro del HCPA.
* Rita de Cássia Silveira
Pediatra, Neonatóloga. Profesora Pediatría de la Universidad Fe-
deral Rio Grande do Sul, Brasil. Jefe Ambulatorio de seguimiento de
niños de alto riesgo. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brasil.
* Carolina Panceri
Profesional de la Educación Física. Estudiante de Doctorado del Pro-
grama de Ciencias del Movimiento Humano.
NÚCLEO 02 A 305
306 NÚCLEO 02 A
 CUIDADOS DEL NEURODESARROLLO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

14 2 f
NEONATALES Y EN EL SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO

Intervenciones de Atención Temprana en

neonatología desde la escuela hospitalaria

. . Por Carina Andrea Crisóstomo, Yanina Leila Hasbani,

Mónica Elizabeth Colángelo, Rosana Laura Ganino y
Ana Perelli*

Caso Clínico sible y hablando o cantando, cuando sucedían algunas

Olivia, de 27 semanas de edad gestacional (EG), cur-
so neonatal muy complejo, inicia su trayectoria educa-
tiva junto a su mamá.
Motivo de consulta: Olivia, bebé prematura extre-
ma (EPT), y su mamá, inician el trabajo con Atención
Temprana (AT), desde la Escuela Hospitalaria.
Nació EPT, 27 semanas de EG, con peso 840 gramos.
Requirió intervenciones quirúrgicas por dificultades
cardiológicas e intestinales. Cuando conocimos a Olivia
y su mamá desde Atención Temprana, estaban en su
paso por la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
(UCIN). Su mamá es Marisa de 30 años y su papá, Luis
de 36. Tiene una hermana de 7 años y viven en una
localidad distante dos horas y media del Hospital, utili-
zando dos medios de transporte (tren y colectivo).
La bebé está acompañada por su mamá y su papá,
que puede verla algunos fines de semana, ya que tra-
baja y queda al cuidado de su hija mayor. Marisa está
en el hospital durante el día; de noche regresa a su
casa, y regresa al día siguiente. En algunas oportuni-
dades, no puede concurrir por no tener con quien dejar
a su otra hija. Está muy angustiada y preocupada por
su bebé; también por su hija mayor.
Nuestro primer encuentro con la díada es al mes de
vida de Olivia, en UCIN. Olivia se encuentra dentro de la
incubadora, dormida, intubada y con sonda para alimen-
tarse. Marisa está sentada a su lado, mirándola. Nos pre-
sentamos, conversamos y empezamos a conocernos.
Desde nuestro rol como docentes de AT, tratamos
de facilitar un espacio y un tiempo donde pueda sur-
gir una relación saludable entre mamá y bebé, dando
cuenta de las primeras instancias de la construcción
corporal y la constitución subjetiva, tan complejas en
las incubadoras de UCIN.
La mamá relata que la semana anterior había sido la
primera y única vez, que tuvo a su bebé en brazos. La
ayudó una enfermera. Tuvo miedo, pero le gustó mu-
cho. Con el transcurrir de los días, se fue sintiendo más
segura, empezó a solicitar más a las enfermeras que la
ayudaran a sostener a su hija en brazos, y hubo mo-
mentos en los que era solo su voz la que las unía en un
todo; en una díada, que sucede en los inicios de la vida
entre la mamá y su bebé. Olivia registraba y reconocía
la voz de su mamá, como distinta a las demás, y podía
calmarse o excitarse al oírla. Marisa se fue adaptando
al estado de salud de su hija, alzándola cuando era po-
situaciones en que no era posible sostenerla en bra-
zos. Gesto tras gesto, la mamá comenzó a decodificar
las necesidades de Olivia. Pudo diferenciar el llanto de
su hija, ponerle palabras, esperarla en sus silencios,
traducir sus miradas.
En los posteriores encuentros, conversamos sobre la
elección del nombre de la bebé. Las historias son siem-
pre muy personales y singulares para cada elección.
Cada bebé tiene una prehistoria; es aquella que empieza
mucho antes de su nacimiento. Algo nos cuenta sobre
el incipiente proceso de filiación, el cual nosotras conti-
nuaremos trabajando. Olivia, lo eligió su hermana muy
feliz cuando se enteró que sería una niña.
Después del largo período de internación, Olivia y su
mamá aprendieron juntas. Luego, llegó el momento de
salir al mundo y llegar al hogar. Muchos miedos y an-
siedad rondaban la cabeza de Marisa. La enfermera del
equipo de Seguimiento la acompañó, enseñándole téc-
nicas de RCP, detección de señales de alarma entre otras
cuestiones. Fue de suma importancia el rol de acompa-
ñamiento, durante toda la internación y previo al alta.
Hoy en día Olivia tiene 3 años, nos encontramos hace
menos de un mes y la mamá nos contó que este año
comenzó jardín, en la escuela donde fue su hermana.
Reflexiones y comentarios
Múltiples variables atraviesan el contexto de inter-
nación de un bebé en UCIN. Considerando el efecto
que éstas tienen en la comunicación entre mamá y
bebé, el sostén y manipulación del recién nacido y las
primeras matrices de aprendizaje, las docentes de AT
realizamos intervenciones dentro de UCIN.
El encuentro con una mamá que tiene a su bebé
en UCIN, nos invitó a pensar en un acercamiento muy
respetuoso, sin que la madre se sintiera invadida en su
propio encuentro con su bebé.
Sabemos que el progreso tecnológico de los últimos
tiempos, redujo notablemente la tasa de mortalidad
neonatal, pero aparecieron nuevos desafíos que no
solo tienen que ver con los/as bebés y su desarrollo,
sino también con sus figuras parentales. Ese bebé ha
sobrevivido gracias a las “máquinas salvadoras” (1) que
sustituyeron a las primeras y naturales relaciones con la
madre y sus cuidados. La vivencia de las madres y pa-
dres con respecto a las máquinas, es ambivalente: por
una parte, gracias a ellas su hijo sobrevive, los obliga a
una delegación completa y por otra parte hay un sen-

NÚCLEO 02 A 307
timiento de rechazo, por la distancia que esta máquina
interpone entre madres/padres e hijo, generando un
sentimiento de exclusión. Olivia, al mes de vida, es sos-
tenida en los brazos de su mamá, solo una vez.
El sostén, según Winnicott, permite la continuidad
del ser del bebé. “La madre que sostiene con tranqui-
lidad (sin miedo a dejarlo caer) adecuando la presión
de sus brazos a las necesidades del bebé, lo mece con
suavidad, le susurra al oído y le habla cálidamente,
entre otras acciones, le va proporcionando una viven-
cia integradora de su cuerpo y una buena base para la
salud mental”. (2)
En muchas ocasiones, los bebés intervenidos qui-
rúrgicamente están rodeados de aparatos, con sus
cuerpos invadidos de sondas y vías y no pueden ser
sostenidos frecuentemente por sus padres; a veces,
como en la situación de Olivia, pasa mucho tiempo
hasta que son alzados.
Frente al nacimiento de un niño o niña que necesita
de una máquina para sobrevivir, suele aparecer en las
madres un sentimiento de culpa sobre su incapacidad
para cuidar de su propio hijo/a. Siente la interposición
de la máquina entre ella y su bebé. Nuestro desafío, es
habilitar un puente entre ellos, siendo función principal
la construcción del apego ya que los lazos primordiales
con los adultos que cuidan al recién nacido, constituyen
el vínculo de apego. “Consideramos esencial para la sa-
lud mental, que el bebé y el niño pequeño experimen-
ten una relación cálida, íntima y continuada con la ma-
dre (o sustituto materno permanente), en la que ambos
hallen satisfacción y goce”, refiere Bowlby (3). Saber que
la figura del apego es accesible y sensible, le da al niño
un fuerte sentimiento de seguridad, y lo alienta a valo-
rar y continuar la relación. La ausencia o pérdida de las
figuras de apego es percibida como amenazante, como
una situación de desprotección. Se busca que, tanto en
los bebés como en sus padres, se genere un encuentro
donde tengan lugar las caricias, miradas, la voz, el sos-
tén, elementos que alimentan desde lo emocional y el
proceso de constitución subjetiva. Acompañando desde
temprana edad las necesidades, transitorias o perma-
nentes, que presentan esos bebés.
Tanto la especialista de AT como el equipo interdis-
ciplinario de salud, tienen la función de escuchar, mirar
el modo particular en que cada madre y padre van te-
jiendo el vínculo con su hija/o, para ir acompañando e
interviniendo sobre los procesos de filiación del mismo
en su tránsito por la UCIN.
En Atención Temprana, las docentes intervenimos
acompañando a madres y padres, para que encuentren
esta función de sostén no solo en el contacto corpo-
ral, que a veces “no se puede”, sino también con otros
medios que permitan el encuentro, adaptándose a las
circunstancias del medio. Damos a conocer que tam-
bién hay sostén a través de la voz y la mirada. El sos-
tén sonoro de la voz anida, relaja, y convoca al bebé,
trascendiendo la sonoridad de las máquinas. La mirada
del otro es constitutiva de la subjetividad incipiente; el
bebé construye, así, su primera comunicación.
Nuestra función tiende a promover encuentros para
308 NÚCLEO 02 A
que puedan surgir distintas formas de relacionarse en-
tre la mamá y su bebé más allá de las máquinas, pero
también incluyéndolas. Si una bomba alimenta al bebé,
cuando va pasando la leche, la mamá puede ir haciendo
referencia a la alimentación, favorecer si es posible la
succión en ese momento, tocar la panza de su bebé y
decirle que poco a poco el hambre va a pasar y se va a
sentir mejor. Promover encuentros, que permitan a la
madre identificarse con su bebé y que el bebé pueda
producir acciones propias. En ese sentido, nuestra inter-
vención se orienta a armar estrategias para incluir en la
dinámica de relación madre-bebé, a los medios mecá-
nicos que asisten al infante. Maniobramos entre el inci-
piente desarrollo del niño, lo que le ofrecen las figuras
parentales y las posibilidades que da el entorno, tenien-
do en cuenta la situación de enfermedad y/o internación.
Elsa Coriat refiere que: “...el destino del bebé, en
tanto futuro sujeto, se está escribiendo en las marcas
fundantes que sobre su cuerpo en lo real van impri-
miendo los actos del adulto en relación a él, actos cuyo
contenido y cualidad serán distintos en función de lo
que al adulto le diga la imagen que vea en ese obje-
to-bebé que tiene delante”. (4)
Variados son los relatos cuando indagamos acer-
ca de la elección del nombre. Desde es el nombre del
protagonista de la novela de moda, hasta porque es el
nombre del familiar que ya no está. Todos nos cuentan
algo sobre el lugar que viene a ocupar este bebé en la
familia. Ejemplos diversos hemos recopilado durante el
trabajo en UCIN. A Elián, le eligieron el nombre ambos
padres porque sabían que iban a transcurrir un emba-
razo de riesgo y al buscar los significados, encontraron
a Elián, “rey de luz”. A Luana, le eligió el nombre su
madrina, la tía materna. “Recién me enteré a los 8
meses que era una nena y con el papá no nos conven-
cía ningún nombre”; “significa guerrera”. Jacob es un
bebé con una malformación en una de sus piernas. La
mamá nos cuenta que el nombre lo elige el papá, ya
que ella había elegido el nombre de su hijo mayor y
ahora le correspondía la elección al padre, quien lo de-
fine por ser un “nombre bíblico”. En el relato de su pre-
historia, la mamá nos cuenta que viajó con su familia,
embarazada de 7 meses desde Ecuador a la Argentina
y tardaron 7 días en llegar. Le fue muy difícil sostener
el viaje. Y agrega que Jacob significa “sostenido por
Dios” y que, en la Biblia, es quien pelea contra un án-
gel y queda con una dificultad en las piernas. Ella, hoy,
después de lo que está viviendo con su bebé en UCIN,
puede dar cuenta del peso del nombre y se sorprende
y se emociona, cuando nos lo relata. Luián, debe su
nombre a un cantante de Reggaeton famoso.
Para que el bebé pueda nacer como sujeto, ha teni-
do que hacerlo antes, en el universo simbólico de sus
figuras parentales. Esto suele ocurrir incluso antes del
parto, cuando su madre y padre empiezan a pensar
en él o ella y a nombrarlo: ¿Cómo será ella ?, ¿Qué le
gustará a él?, o ¡Cuántas pataditas que él me está dan-
do! Este él o ella es el nombre que ahora tiene el bebé
que nacerá. Una vez nacido, los padres le hablarán,
se referirán a él por su nombre propio o por un apo-
do cariñoso. Podrán usar muchos apodos, pero todos
ellos remiten a su nombre propio. Finalmente, un día
el bebé se dará cuenta de que ese nombre propio que
mencionan los padres, le pertenece a él, ES él. Y que
todo aquello que los padres dicen de ese nombre, es
lo que él es: el “bombón”, la “preciosa”, el “glotón”, el
“dormilón”, etc. Es en el momento que el bebé acepta
como suyo ese nombre propio y cuando va adoptando
todos esos rasgos subjetivos, que los padres dicen que
le pertenecen, cuando se sitúan los cimientos de su
subjetividad. Aquí, Olivia, es “la chiqui”, como dice su
mamá, al diferenciarla de los otros bebés de la unidad.
El bebé hospitalizado y su familia se encuentran
en una situación de estrés muy particular. Cuando el
nacimiento de un hijo sucede dentro de lo esperado,
las madres y padres ejercen sus funciones parenta-
les sostenidos, a su vez, por el entorno próximo de
familiares y amigos. Esta constelación se complejiza
ante la internación en el hospital. Conlleva angustia,
incertidumbre, el vínculo padres-hijo/a se encuentra
interferido por prácticas médicas, personal del hospital
y por un ambiente rodeado de máquinas y aparatos.
Las madres, que permanecen internadas junto a sus
bebés, deben realizar un enorme esfuerzo emocional
para encarar la situación.
Favorecer la red de sostén dentro del hospital, tam-
bién es una de las intervenciones de la práctica de AT
desde la Escuela Hospitalaria. Con este objetivo se
propicia un espacio de encuentro entre las madres, va-
lorando los saberes que están construyendo cada una
de ellas y en forma grupal.
Marisa concurre al taller propuesto por la Escuela
Hospitalaria donde se busca generar un espacio de
disfrute, de conexión con lo placentero, por fuera de
la situación traumática de la internación, a través del
arte, la música, el juego y la creación; considerando
que luego de transitar por este espacio las madres
contarán con mayores herramientas para relacionarse
afectivamente con sus bebés, en situación vulnerable.
A su vez, es un espacio donde se valora el saber que
están construyendo como madres y se propicia el en-
cuentro entre ellas, favoreciendo la construcción del
vínculo de acompañamiento y contención entre sí.
Tomando las palabras de Stern dirigidas a las madres:
“A medida que se esfuerza por asegurar la supervivencia
de su bebé y va creando una intimidad con ese nuevo
ser, probablemente descubrirá en usted una extraordi-
naria necesidad de intercambiar información con otras
mujeres que reafirmarán sus experiencias maternas.
Usted debe conseguir el apoyo que ansía, tanto a ni-
vel psicológico, como práctico, a fin de poder continuar
como una nueva madre. La necesidad que la mueve y la
búsqueda de la obtención de apoyo por parte de otras
madres experimentadas, parece ser a primera vista un
tema sencillo, pero como veremos, le llevará a un camino
de auto descubrimiento que es un componente esencial
en la formación de su nueva identidad materna”. (5)
Marisa se sentía muy sola en los primeros mo-
mentos en la UCIN. Poco a poco, esa soledad que
atravesó, fue cediendo en el grupo de madres, grupo
que desconocía al inicio y con el tiempo se transformó
en una gran red de apoyo, tal como la describe Stern,
quien agrega que: “uno de los beneficios reales de
esta matriz es que asegura que la nueva madre pase
raramente largos periodos de tiempo sola. Se ha sos-
pechado durante mucho tiempo que las madres que se
encuentran aisladas socialmente, o que son incapaces
de formar una matriz de apoyo a su alrededor tienen
un riesgo más alto de tener problemas con el bebé, y
también de padecer una depresión”. (5)
Desde los diferentes servicios como Fonoaudio-
logía y Kinesiología, entre otros, le fueron brindando
herramientas para acompañar con estimulación en
casa y otorgando turnos post alta. Y desde Atención
Temprana, recordamos con Marisa el momento en que
nos conocimos unos cuantos meses atrás, los desafíos
que Olivia atravesó y el fundamental acompañamiento
que ella le brindó, fortaleciendo los recursos maternos
y ofreciendo estrategias para la llegada al hogar. Así
mismo, se buscó una Institución cercana al domicilio,
donde Olivia y su mamá o papá puedan concurrir para
continuar con los encuentros de Atención Temprana.
Además, una vez concretada la externación, realizamos
el seguimiento/acompañamiento cada vez que asistía
al control interdisciplinario en el Consultorio de Segui-
miento de recién nacido de alto riesgo (CSRNAR) del
Hospital. Desde la Escuela Hospitalaria, intervenimos
en el inicio de la trayectoria educativa y, por ende, en el
modo en que el bebé aprende aquello que lo rodea, mo-
mento en que se constituye la matriz de aprendizaje.
Como ya se dijo, se orienta para continuar el segui-
miento de Atención temprana en una institución cer-
cana al domicilio. Formamos parte de la Red de Aten-
ción Temprana de la Ciudad de Buenos Aires (CABA),
que agrupa a las Escuelas de Educación Especial de
CABA, que cuentan con Atención Temprana. Conta-
mos con un registro de las Instituciones de todo el
país que permite poder derivar a los padres a realizar
el seguimiento desde AT en la Institución más cerca-
na al domicilio, para propiciar la continuidad de estos
encuentros. Destacamos la necesidad de promover el
trabajo en red entre Educación - Salud - Familia para
beneficiar el desarrollo integral de los bebés.
Trabajar con bebés y niños pequeños con proble-
mas en el desarrollo, exige construir una estructura in-
terdisciplinaria. Los infantes con los que intervenimos
son derivados por el personal médico. Podemos leer
la derivación médica como la búsqueda de otra mira-
da sobre el paciente, punto de partida para el trabajo
interdisciplinario, por lo que siempre buscamos hacer
una devolución al equipo médico, a partir de nuestra
intervención. Se trata de encontrar espacios de inter-
cambio. El trabajo interdisciplinario es una práctica
diaria, con un determinado posicionamiento profe-
sional, poder pensar con otros, destinar un espacio y
tiempo para reflexionar y repensar la singularidad de
cada bebé y su familia. La práctica de AT es un ejem-
plo de articulación entre educación y salud, y resalta la
importancia del trabajo en red entre diferentes Institu-
ciones y niveles de Educación.
NÚCLEO 02 A 309
Comentario de Expertas: Lic. Carina Crisóstomo y
Lic. Yanina Hasbani
Acompañar desde los inicios, sostener a quien cui-
da, valorar los saberes que se están construyendo en
momentos muy difíciles. Ser observadoras de la forta-
leza de un bebé, más allá de la adversidad y favorecer
la construcción de un vínculo saludable entre dos, a
pesar de todos los intermediarios, es nuestra función
en UCIN como docentes de Atención Temprana, inte-
grantes del Equipo SRNAR.
El bebé se construye en las relaciones que se van
tejiendo a su alrededor. En este devenir relacional va
construyendo cuerpo, formas de comunicación. De
esta manera irá aprehendiendo el mundo, siempre en
relación con un otro significativo, que lo mire, le hable,
y suponga que hay un sujeto allí.
Mientras tanto quienes cumplan las funciones pa-
rentales irán atravesando el duelo por el hijo ideal para
poder identificarse con el real, ese bebé que está en
UCIN, rodeado de máquinas, atravesado por un diag-
nóstico médico. En los encuentros y desencuentros
entre ambos se irán construyendo las matrices de so-
cialización y aprendizaje de este incipiente sujeto.
Referencias bibliográficas
1. Fava Vizziello, Zorzi, Bottos. (Comp.) Los hijos de las máquinas. Ed.
Nueva Visión, Argentina, 2013.
2. Winnicott, D. Los bebés y sus madres. Paidós Ibérica, 1998.
3. Bowlby, J.“Una base segura. Aplicaciones clínicas de una teoría del
apego”. Editorial Paidós. Buenos Aires, 1989.
4. Coriat, E. El psicoanálisis en la clínica de bebés y niños pequeños.
Ed. de la campana, Buenos Aires, 2006.
5. Stern, D. El nacimiento de una madre. Ed. Paidós, 1998.
310 NÚCLEO 02 A
* Carina Andrea Crisóstomo
Especialista en Atención Temprana. Prof. de Educación Especial
especializada en discapacidad mental. Licenciada en Terapia Ocupa-
cional. Especialización en Atención Temprana. Postgrado “Autismos
y otras psicosis infantiles. Desafíos actuales del diagnóstico y la
clínica” Universidad de Buenos Aires, Facultad de Medicina. Docente
de Atención Temprana en Escuela Hospitalaria 3 “Dr. Pedro De Eli-
zalde”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
* Yanina Leila Hasbani
Docente de Atención Temprana. Prof. de Educación Especial espe-
cializada en audición, voz y lenguaje. Licenciada en Psicopedagogía.
Especialización en Atención Temprana. Posgrado en Salud Mental
Perinatal. Docente de Atención Temprana Escuela Hospitalaria 3 “Dr.
Pedro De Elizalde”, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
* Mónica Elizabeth Colángelo
Docente en Atención Temprana. Prof. de Educación Especial espe-
cializada en discapacidad mental. Especialización en Atención Tem-
prana. Docente de AT Escuela Especial 9 D.E “ 6”, Ciudad de Buenos
Aires, Argentina.
* Rosana Laura Ganino
Docente en Atención Temprana. Prof. de Educación Inicial. Especia-
lista en Atención Temprana. Vicedirectora Escuela Domiciliaria N° 2,
Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
* Ana Perelli
Licenciada en Enfermería, Universidad Nacional de Lanús. Enfer-
mera especialista en cuidado Neonatal, Universidad Nacional de
Quilmes. Enfermera de Programa de Seguimiento de Recién Na-
cido de alto riesgo, Hospital General de Niños “Pedro de Elizalde”.
Enfermera en control de infecciones intrahospitalarias. Operadora
Socio Terapeuta en control de Adicciones, Universidad Nacional de
Quilmes. Directora del Curso Interdisciplinario de Enfermería para
el Seguimiento del Recién Nacido de Alto Riesgo, en Asociación La-
tinoamericana de Seguimiento Pediátrico y Neonatal (ALSEPNEO).
Miembro de Honor de ALSEPNEO.
15 1
CUIDADO SENSORIAL - AUDICIÓN
Tamizaje Auditivo neonatal en el seguimiento del RN
de alto riesgo. Presentación de un caso. Aciertos y
. desaciertos
Por Ingrid Klenner, Florencia Bianchi, Andrea Hermida, Lucia Fernández
y Silvia Mastroianni Pinto*
Caso Clínico
Jazmín evoluciona a hipoacusia profunda.
Motivo de consulta: Jazmín consulta para tamizaje
auditivo en protocolo de Seguimiento de Recién naci-
do de alto riesgo (SRNAR)
Jazmín es una bebé de 4 meses de vida, que ingresó
al Programa SRNAR de nuestro Hospital y a evalua-
ción por Otorrinolaringología (ORL) y Audiología.
Antecedentes: Recién nacida de término (RNT)/
Bajo peso para edad gestacional (BPEG) (37s/2.230
Kg), atresia de esófago tipo III (AE), por la cual requirió
múltiples cirugías. Internación en neonatología (UCIN)
durante 5 meses, asistencia respiratoria mecánica
(ARM) 30 días, antibióticos ototóxicos. Cardiopatía:
Comunicación interauricular (CIA)+ Comunicación in-
terventricular (CIV) y Encefalopatía crónica no evoluti-
va (ECNE) a causa de hipoxia perinatal.
Evaluación por ORL-Audiología: previo al alta, Oto-
emisiones Acústicas (OEA) presentes en ambos oídos,
por lo que se derivó por antecedentes, para segui-
miento. Entre los 4 meses y 3 años 4 meses, realizó 4
controles mediante Audiometría a campo libre (ACL),
sin poder realizar Potenciales Evocados Auditivos de
Tronco Encefálico (PEATC) debido a que, el Servicio de
ORL-Audiología del Hospital no contaba, ni cuenta en la
actualidad, con equipo propio para realizarlos apropia-
damente. Desde su ultimo control (3 años), no concurrió
al hospital por Pandemia SARS-COV2 durante dos años,
y retornó a los 5 años; la batería completa de estudios
auditivos, arrojó el diagnóstico de hipoacusia senso-
rioneural bilateral profunda, por disfunción del nervio
auditivo (neuropatía auditiva). La evaluación del len-
guaje a los 3 años mostró desarrollo muy limitado para
su edad: comunicación mediante gritos y gestos. En
cuanto al vocabulario, pocas palabras aisladas, - “mamá”
y “papá” con significado – comprensión de órdenes
simples solo con apoyo visual. Presentaba problemas
atencionales. A los 5 años sigue sin progresos en el de-
sarrollo del lenguaje oral. A pesar de toda la evidencia,
la madre siempre refirió que, para ella, la niña oía bien.
Actualmente, Jazmín es candidata a implante coclear.
Reflexión
La capacidad de oír en los primeros años de vida,
incluyendo la experiencia auditiva prenatal, son de vi-
tal importancia para el adecuado desarrollo del habla
y lenguaje. La neuroplasticidad en el sistema auditivo,
se produce a través de la formación y refinamiento de
las vías auditivas centrales, y la experiencia auditiva,
en cantidad y calidad de estímulos, la impulsan. Según
Anu Sharma(1), la pérdida auditiva congénita o adqui-
rida a comienzos del desarrollo, no tratada, provocaría
cambios compensadores en la neuroplasticidad (re-
giones cerebrales típicamente utilizadas para procesar
información auditiva, serían incorporada por otras mo-
dalidades sensoriales [visión o somato-sensibilidad]),
proceso de “neuroplasticidad compensadora”.
Jazmín, presenta factores de alto riesgo auditivo,
presenta hipoacusia tardía, debido a una afección en
el nervio auditivo, pudiendo ser adquirida por la injuria
sufrida en el período neonatal, o de origen genético.
Hay varios factores para analizar, de acuerdo a las
recomendaciones (2):
a) Protocolo de Seguimiento de Alto Riesgo Audi-
tivo: si bien en el primer estudio de OEA pasan ambos
oídos, los siguientes estudios realizados (ACL) no se-
rían los más sensibles para detectar la patología, al no
poder evaluar cada oído por separado; solo dan una
idea global de audición, por lo que el diagnóstico se
realiza en forma tardía. Los PEAT (indicados por alto
riesgo auditivo), fueron solicitados, pero no realizados
hasta los 5 años.
b) Contexto familiar y socio-económico: se observa
que no se cumple con el seguimiento y los tiempos
entre consultas indicados, además de no realizar estu-
dios solicitados. Esto puede deberse a falta de acceso
a transporte, factores económicos, no vivir cerca del
hospital, falta de conocimiento de la patología y sus
consecuencias por parte de los cuidadores, entre otros.
El haber contado con cobertura de salud, hubiera faci-
litado el pedido y realización de PEAT, que no podían
realizarse en el ámbito público, debido a la gran demo-
ra en los turnos, el inconveniente de trasladarse a otra
institución, y escasos lugares donde se realizan.
c) Sistema de salud: hay varias cuestiones para abor-
dar donde se puede empezar por fallas en la infor-
mación brindada a los cuidadores, también en infor-
mación fragmentada de los diferentes profesionales
involucrados en la evaluación de Jazmín (en la actua-
lidad la HCI –Historia clínica integral digital- facilita el
seguimiento de los pacientes). La falta de accesibilidad
a la realización de los estudios solicitados, al no contar
con equipo propio en el Servicio, generando derivacio-
nes a otras instituciones, con la consecuente demora
NÚCLEO 02 A 311
Fig. 1: Esquema 1-3-6 y 1-2-3. Se refleja la edad cronológica/corregida según el caso.

FACTORES DE RIESGO AUDITIVO

PRENATAL Y PERINATALES PERINATALES - POSNATALES

1. Historia familiar de hipoacusia congénita o de instalación antes de los

10. Meningitis viral o bacterial.
10 años.

2. Niños en UCIN: por más de 5 días, incluyendo aquí la exposición al 11. Traumatismos que incluyan fracturas de
ruido. peñasco.

12. Preocupación de padres/cuidadores

3. Hiperbilirrubinemia que haya requerido exanguinotransfusión. sobre la audición, habla, lenguaje o
desarrollo del bebe.

4. Administración de antibióticos aminoglucósidos por 5 días o más; si

administración menor a 5 días, identificar niveles tóxicos en sangre, o
si hay historia familiar de mutación genética mitocondrial asociada con
sensibilidad a los aminoglucósidos para hipoacusia sensorio-neural.

5. Asfixia perinatal / Encefalopatía hipóxico-isquémica. * Otitis media con efusión persistente por
más de 3 meses.
6. Utilización de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).
* Ototóxicos recibidos (especialmente
7. Infecciones en la gestación (TORCHs) y especialmente el cisplatino en tratamientos oncológicos).
Citomegalovirus congénito (cCMV).

8. Anomalías cráneofaciales asociadas con hipoacusia.

9. Síndromes y desordenes genéticos que se asocian con pérdida auditiva.

Fig. 2: Listado de Factores de Riesgo Auditivo JCIH 2019. El JCIH no lo tiene en su último listado, pero es pertinente y oportuno
agregarlos a la lista.

312 NÚCLEO 02 A
para Jazmín y familia, imposibilidad de un canal directo
de comunicación con Audiología, entre otros.
d) Otro factor importante, la negación del problema
por parte de los padres. Se observa falta de pautas de
alarma por parte de la madre (refiere que la niña oye,
aún con diagnóstico de hipoacusia profunda bilateral).
e) Los lactantes y niños con alto riesgo auditivo tienen
mayor posibilidad de desarrollar hipoacusia de forma
tardía o progresiva, por lo tanto, el seguimiento ade-
cuado es fundamental. La afección del nervio auditivo
tiene una demora en el tratamiento de 1,4 años, com-
parado con otras causas de hipoacusia, debido a: falta
de correlación entre el resultado de los potenciales
evocados auditivos y los umbrales conductuales de la
audición, falta de correlación entre el umbral obtenido
en la Audiometría y la percepción del habla, y dificul-
tad para determinar si el retraso en el habla y lengua-
je, es secundario a discapacidad auditiva o a retraso
global del desarrollo.
f ) Finalmente, hay que destacar los inconvenientes
organizacionales para otorgar turnos, realizar correcto
seguimiento, durante el aislamiento social obligatorio en
pandemia Covid19, que hizo que muchos pacientes, in-
cluida Jazmín, discontinuaran controles y tratamientos.
Introducción
Históricamente, al hablar de pérdida auditiva se po-
nía el foco en los oídos, pero gracias a la investigación
neurobiológica, hoy se puede decir que “oímos con el
cerebro”; los oídos son la 'puerta de entrada' de la in-
formación auditiva. Carol Flexer (3), audióloga, autora
de numerosos libros dedicados a Audiología Infantil,
plantea que la accesibilidad a los sonidos del habla
con alta fidelidad, es esencial para el crecimiento del
cerebro auditivo, y que la audición, es la modalidad
sensorial más efectiva, para aprender el lenguaje oral,
adquirir habilidades de lectura y habilidades cogniti-
vas. La pérdida auditiva funciona como un filtro acús-
tico invisible que distorsiona, o elimina la información
auditiva que llega al cerebro. Las prótesis auditivas
(audífonos e implantes cocleares) permiten traspasar
la “puerta de entrada” para que la información auditi-
va llegue al cerebro, siendo ese su único objetivo. Por
lo tanto, para niños con pérdida auditiva, es necesario
que el cerebro pueda acceder a sonidos suaves a cierta
distancia y en presencia de ruido, que les permita oír
conversaciones lejanas y beneficiarse de la escucha in-
cidental –la que no está dirigida a ellos directamente-
con el fin de maximizar la exposición auditiva para su
desarrollo social y cognitivo, entre otros.
El diagnóstico temprano de la pérdida auditiva, es
fundamental para definir el pronóstico educativo y
de inclusión del niño (4). Así, aprovecharía el periodo
crítico de su desarrollo, que ocupa los tres o cuatro
primeros años de vida, donde la plasticidad cerebral es
mayor y se adquieren determinadas habilidades cog-
nitivas y lingüísticas, que difícilmente se recuperen, si
no se interviene a tiempo.
Cuando la intervención terapéutica se realiza antes
de los seis meses de edad, el niño conseguirá mejores
resultados en lenguaje y comunicación. Es un plazo de
tiempo breve e irrecuperable, en el que es necesario
disponer de información auditiva, para el desarrollo
del cerebro auditivo y para adquirir el lenguaje oral de
forma natural y automática. Es por esto, que se evi-
dencian diferencias muy significativas entre niños sor-
dos estimulados tempranamente, y aquellos que han
recibido atención en forma tardía y/o inadecuada. Es
importante destacar que el periodo sensible es menor
en una afección de nervio auditivo que en las causas de
origen coclear. Por lo tanto, los programas de tamizaje
auditivo tienen como meta, minimizar el impacto nega-
tivo de la pérdida auditiva permanente en el desarrollo.
Los resultados avalan el tamizaje neonatal universal
de la hipoacusia, dado que permiten intervenir pre-
cozmente, pero existen ciertas limitaciones. La alta
tasa de abandonos cuando las pruebas no pasan, y
aquellos que, pese a tener factores de riesgo, no rea-
lizan seguimiento adecuado. Por eso, es importante
realizar evaluaciones estandarizadas en determinadas
edades, permitiendo identificar trastornos auditivos
en la infancia que no están presentes al nacer, como
hipoacusias de aparición tardía o que presentes al na-
cer, se profundizan con el tiempo, o aparecen de forma
adquirida. Hoy en día, con programas de alta calidad,
el promedio de edad para confirmar hipoacusia pue-
de estar debajo de 3m, con intervención a los 6. Este
tiempo es fundamental, para el desarrollo temprano
del sistema auditivo cerebral.
El Joint Commitee of Infant Hearing(5) (JCIH) –comité
norteamericano compuesto por expertos en audiología
infantil, pediatras, especialistas en ORL, patólogos del
habla, entre otros-, desde 1982 hasta 2018, remarcaron
la importancia de cumplir ciertas metas en cuanto a los
tiempos, y lograr estos puntos de referencia, es la me-
dida crucial de efectividad del programa (Fig. 1).
A partir del año 2019, el JCIH establece un nuevo
objetivo a cumplir, que se debe a dos factores impor-
tantes. Primero, que el bebé pueda recibir intervención
temprana y acceso auditivo adecuado. Segundo, que las
pruebas audiológicas objetivas como OEA y/o PEAT son
más fáciles de implementar en bebés/lactantes durante
el sueño natural, sin necesidad de sedación (Fig. 1).
Numerosos estudios (6) establecen que bebés que
ingresaron en UCIN (10-15% población neonatal), tie-
nen mayor prevalencia de pérdida auditiva compara-
dos con bebés sanos. Hay, además, mayor riesgo de
afección del nervio auditivo y de hipoacusia tardía. Es
por ello, que el JCIH recomienda separar las poblacio-
nes de RN y lactantes a tamizar, en dos categorías:
aquellos que presentan factores de riesgo auditivo
(Fig. 2), de aquellos que no los presentan.
Test y Protocolos usados en niños con Factores de
Riesgo:
El Dr. Manrique publicó que, para el tamizaje au-
ditivo, se utilizan dos tecnologías por excelencia,
recomendadas en la gran mayoría de asociaciones
nacionales e internacionales. Ambas técnicas ofrecen
NÚCLEO 02 A 313
 Fig. 3: Esquema de un Protocolo con técnica combinada en la población con factores de riesgo auditivo. Se puede
prescindir de repetir el estudio, y pasar a la instancia diagnostica directamente. Protocolo es en 1 o 2 pasos.

314 NÚCLEO 02 A
resultados objetivos sin recurrir a una respuesta com-
portamental, que las hace ideales para detección tem-
prana en RN. La mayor diferencia entre ambos méto-
dos radica en cómo se aplican, qué parte del sistema
auditivo estudian y costos del equipo:
Otoemisiones Acústicas por Producto de distor-
sión: son sonidos de origen coclear, específicamente
generados por las células ciliadas externas, registrados
en el conducto auditivo externo tras su estimulación,
con sonidos específicos. Permiten evaluar zonas muy
puntuales de la cóclea. Determinar su presencia o au-
sencia es el objetivo de la prueba. Si bien su ausencia
no siempre se debe a un problema en la cóclea, por ser
muy susceptibles a patología del oído externo y/o me-
dio, su presencia refleja salud coclear.
Potenciales Evocados Auditivos Automatizados
(PEA-A): corresponde a la medición de la respuesta
de la vía auditiva, evocada por una estimulación acús-
tica. Los PEA de tronco encefálico están presentes en
el niño desde la semana 25 de EG, no afectándose por
el sueño ni la sedación. Esta prueba, explora vía auditi-
va hasta el tronco encefálico, por lo que puede descar-
tar la mayor parte de patologías del nervio auditivo.
La versión automatizada de los potenciales evita las
limitaciones que presentan los PEA de Tronco Cerebral
convencionales: alto costo, tiempo prolongado de rea-
lización y subjetividad en interpretación de resultados.
Los criterios “pasó o no pasó” de las pruebas, deben
establecerse conforme a las evidencias científicas. Las
tecnologías de tamizaje con detección automatizada
de la respuesta, son ventajosas al eliminar la subjetivi-
dad de interpretación de la prueba y reducir sesgos del
examinador, asegurando así la consistencia del test en
todos los niños.
Fig. 4: Resultados posibles en un Protocolo de técnica com-
binada. *OEA: Otoemisiones Acústicas *PEA-A: Potenciales
Evocados Auditivos Automatizados.
Dependiendo de la tecnología de detección elegida,
los bebés con neuropatía auditiva pueden no detec-
tarse con un Programa de Tamizaje Auditivo Neonatal
Universal de bebés sanos. Dada la baja incidencia de
neuropatía auditiva en niños sin antecedentes de ries-
go auditivo, el JCIH recomienda el uso de cualquiera de
los dos estudios: OEA o PEA-A. Ahora bien, en los ni-
ños que tuvieran factores de riesgo auditivo, se reco-
miendan los PEA-A como tecnología de detección más
apropiada para esta población. Si se debe elegir un
solo método (sobre todo los que recibieron atención en
UCIN), por presentar una prevalencia mayor de afec-
ción del nervio auditivo, quienes no pasen los mismos,
deben ser referidos directamente a evaluación auditiva
diagnóstica (Protocolo de 1 solo paso). Otros autores
recomiendan que el protocolo en el seguimiento de
niños con factores de riesgo auditivo, implique utilizar
una técnica combinada de tamizaje auditivo ( ) inclu-
yendo ambos estudios (OEA y PEA-A) en forma simul-
tánea, o bien diferidos, sin que pase mucho tiempo en-
tre uno y otro. Existen muchos protocolos vigentes ( ):
puede ser en 1 paso, es decir, se evalúa al niño me-
diante técnica combinada (OEA y PEA-A), y si fallan
ambas pruebas, directamente se pasa a una instancia
de evaluación diagnóstica. Otra posibilidad, es en 2
pasos, como se conoce tradicionalmente, donde re-
petimos una vez, si las pruebas no pasan (no dejando
pasar más de 7/10 días para repetir). Otra posibilidad,
es cuando el PEA-A pasa y las OEA no, evaluar posibi-
lidad de problemas en el oído medio, realizando trata-
miento, y repetirlas (Fig. 3). A partir de los resultados,
con técnica combinada de tamizaje, podemos llegar a
distintas hipótesis diagnosticas como se describe en
Fig. 4 y 5.
Oído externo, oído medio, oído
1. OEA pasa y
interno y nervio auditivo y vías
PEA-A pasa ambos
funcionando bien.
oídos
Posibilidad de patología del oído
externo y medio, siendo OEA las
2. OEA no pasa (uno
que mayormente se afectan.
o ambos oídos) y
Podemos inferir que oído interno,
PEA-A pasa
nervio y vías funcionan bien.
Realizar una extensa evaluación, si
3. OEA no pasa bien hay una fuerte inferencia de
(uno o ambos afección de oído interno, también
oídos) y PEA-A no puede ser neural, y sumado o no a
pasa (uno o ambos esto, patología del oído externo y/
oídos) o medio.
Oído externo, oído medio y
4. OEA pasa y
oído interno funcionan bien por
PEA-A no pasa (en
presencia de OEA; afección del
uno o ambos oídos)
nervio por no pasar los PEA-A
Fig. 5: Posibles hipótesis diagnósticas de los resultados.
NÚCLEO 02 A 315
Fig. 6: Pautas de alarma para derivar a una consulta con el especialista ORL. CODEPEH.

316 NÚCLEO 02 A
 La Confederación Española de Personas con Hipoa-
cusia (CODEPEH), refiere que hasta 60 % de las hipoa-
cusias sensorioneurales congénitas o de inicio precoz,
son producidas por factores genéticos, apareciendo
habitualmente sin historia familiar de sordera, y dado
que muchas de estas hipoacusias no pueden ser de-
tectadas mediante el tamizaje universal auditivo, exis-
ten estudios en los que se combina con un tamizaje
genético para las mutaciones causantes de hipoacusia
más frecuentes. Estos estudios muestran que el por-
centaje de detección de casos de hipoacusia mediante
una prueba combinada (auditiva y genética) superó al
porcentaje de casos detectados de forma aislada por
una u otra prueba (7).
En Ontario - Canadá, en su Programa de Audición
Infantil, el tamizaje está muy bien establecido. Desde
hace un tiempo se ofrece a los padres, una prueba de
factores de riesgo que utiliza sangre obtenida de un
pinchazo en el talón, que ya se usa para detectar va-
rias enfermedades poco frecuentes pero tratables (hi-
potiroidismo, fenilcetonuria, fibrosis quística) en el RN,
y busca varias mutaciones genéticas comunes en tres
genes causantes de pérdida auditiva permanente en
bebés, así como la detección precoz del citomegalovi-
rus congénito (cCMV), principal causa de pérdida audi-
tiva permanente no genética, y que puede tratarse(8).
Seguimiento y vigilancia de la población con
factores de riesgo auditivo:
Si bien todos los protocolos establecen que los
niños que presenten uno o varios factores de riesgo
auditivo, deben tener un seguimiento especial, no está
bien establecido ni estandarizado, cada cuánto deben
realizarse las consultas.
Existe más consenso de seguimiento en cCMV, me-
ningitis bacteriana y causas genéticas. Es importante
que, en edades claves para desarrollo del habla y len-
guaje, se realicen exámenes auditivos para establecer
estado del oído medio, por aumento de prevalencia de
afecciones entre 1 y 3 años, evaluar habilidades auditi-
vas/habla-lenguaje e hitos del desarrollo.
La CODEPEH (9) indica que todos los niños con un
indicador de riesgo de hipoacusia, independientemen-
te de hallazgos en su seguimiento, deben ser remitidos
para una evaluación audiológica, al menos una vez,
entre los 24 y 30 meses de edad. Aquellos niños con
indicadores muy asociados con hipoacusia de desarro-
llo diferido o tardía, deben tener evaluaciones audio-
lógicas más frecuentes. La confirmación de hipoacusia
en un niño, es factor de alto riesgo para sus hermanos,
que también deberán ser evaluados. La preocupación
significativa acerca de la audición del niño, en familia o
educadores, debe tenerse muy en cuenta y consultar
con ORL. También sugiere realizar seguimiento: a los 6,
12, 18, 24 y 48 meses. El esquema (Fig. 6) muestra una
herramienta para que el pediatra en las consultas a los
6-12-18-24-48 meses, tenga una serie de preguntas
para valorar la derivación a ORL.
¿Qué implicaría una disfunción en el nervio auditivo?
Para oír bien, todo el sistema auditivo debe funcio-
nar en perfectas condiciones, anatómica y funcional-
mente. En la Fig. 7, resumen de las partes del sistema
auditivo(10), y correlación con hipoacusia.
Si hablamos de prevalencia de hipoacusia de acuer-
do a su tipo (en qué parte del sistema auditivo está la
lesión):
• Las hipoacusias de tipo conductivas son las más fre-
cuentes en la población infantil, seguidas de las senso-
rio-neurales y, por último, las mixtas (donde se afectan
ambas partes: oído externo y/o medio y el interno).
• Hipoacusias sensorio-neurales origen coclear, 90%,
y originadas en Nervio Auditivo, 10%. En niños con
antecedentes de riesgo auditivo, la afección del nervio
aumenta drásticamente.
La Neuropatía Auditiva(12), actualmente llamada
“Disincronía del Espectro de la Neuropatía Auditiva”
(DENA), es una forma de pérdida auditiva caracteriza-
da por respuestas anormales del nervio auditivo (falta
de sincronía neural), con función normal de las células
ciliadas externas de la cóclea. Las causas son variadas
pudiendo deberse a formas idiopáticas (30%), adqui-
ridas (30%) y a neuropatías asociadas o no asociadas
a procesos sensitivos-motores. El sonido que llega a la
cóclea no puede ser conducido hasta el sistema ner-
vioso central, o lo hace de manera deficiente, generan-
do en tal caso, cierta detección de sonidos, pero serias
limitaciones para reconocer el habla. Si bien tienen
poca prevalencia, debemos tenerlo presente, por los
trastornos ocasionados. El problema puede estar en la
sinapsis entre células ciliadas internas (células senso-
riales propiamente dichas) y células ganglionares del
nervio auditivo, o en el mismo nervio auditivo. En la
Fig. 8 se muestran las diferencias más relevantes en-
tre hipoacusias sensorioneurales cocleares y neurales
para su diagnóstico.
Por último, la evolución y pronóstico de estos niños
suele ser en muchos casos incierto, ya que es un grupo
muy heterogéneo. En algunos casos, cuando su audi-
ción lo permita, equiparlos con audífonos puede ser
buena opción. En otros casos, el implante coclear suele
ser la mejor elección. Todo esto dependerá de la causa y
de la parte afectada (sinapsis o nervio auditivo), tiempo
de privación auditiva, entre otros. El éxito terapéutico
está supeditado al buen diagnóstico, de forma tempra-
na y con correcto uso de prótesis auditiva y habilitación.
Opinión de experta: Silvia Mastroianni Pinto
La audición es la vía habitual para adquirir el len-
guaje. El 2 ‰ de todos los RN padecerán una sordera
de moderada a profunda.
El objetivo del Screening Auditivo Universal antes
del mes de vida, es diagnosticar a todos los niños
con pérdida auditiva antes de los tres meses de vida
y proveer la intervención apropiada antes de los seis
meses de edad. La ley establece que la detección debe
hacerse con OEA, que determina funcionamiento de
NÚCLEO 02 A 317
 OÍDO EXTERNO OÍDO MEDIO OÍDO INTERNO PORCIÓN NEURAL - VÍAS

Tímpano, Cadena de Cóclea: Nervio Auditivo

Pabellón auricular y
huesecillos, músculos y Células ciliadas externas
Conducto auditivo externo Vías Auditivas
ligamentos, Mastoides, (CCE) y Células ciliadas
(CAE)
Trompa de Eustaquio, etc.) internas (CCI)

Conducción del impulso

Permite análisis de la señal
Permiten conducción del sonido y refuerza su intensidad
entrante. Tonotopía coclear
nervioso, análisis de señal
y múltiples funciones
binaurales como localización,
entre otras

Cualquier alteración aquí Cualquier alteración aquí generara una

generara una HIPOACUSIA
CONDUCTIVA HIPOACUSIA SENSORIO-NEURAL

COCLEAR NEURAL

HiPOACUSIA MIXTA

Fig. 7: Lugar de la afección en el sistema auditivo y tipo de hipoacusia resultante(11).

Diferencias entre hipoacusia coclear y neural

Coclear Neural

Afección de sinapsis entre células ciliadas internas de la

Afección de las células ciliadas externas e internas de la
cóclea y células ganglionares del nervio auditivo, o afección
cóclea.
del nervio auditivo.

Resultados con fuerte correlato entre pruebas objetivas y Resultados con pobre correlato entre pruebas objetivas y
subjetivas. subjetivas.

*Los potenciales evocados auditivos muy alterados o

ausentes (marcando falta de sincronicidad neural). Pueden
*Potenciales evocados auditivos pueden estar alterados coexistir umbrales de Audiometría normales.
o ausentes, que se correlacionaran con los umbrales
obtenidos en la Audiometría. *Otoemisiones Acústicas presentes (cóclea indemne).

*Otoemisiones Acústicas ausentes. *Audiometría: umbrales conductuales pueden ir desde

*Audiometría y Pruebas de percepción del habla acordes
en la severidad.
normales hasta hipoacusia profunda
Muy pobre percepción del habla y en presencia de ruido,
que no se correlaciona con los umbrales obtenidos con la
Audiometría.

La correlación entre estudios permite el diagnóstico. La no correlación entre estudios permite el diagnóstico.

Fig. 8: Diagnóstico diferencial en hipoacusias sensorioneurales cocleares y neurales.

318 NÚCLEO 02 A
las células ciliadas del Órgano de Corti, pero no evalúa
funcionalidad del Nervio Auditivo. En los casos con
factores de riesgo auditivo, es aconsejable realizar una
técnica combinada: OEA y PEA-A. La identificación y
manejo del bebé hipoacúsico deben ser considerados
una emergencia del Neurodesarrollo por lo que estos
tiempos deberían acortarse a 1, 2 y 3 meses, como es-
tablece el JCIH en su pronunciamiento en 2019.
Teresa Ching, con un estudio longitudinal (LOCHI),
demuestra los beneficios de la intervención temprana:
mejor desarrollo auditivo, lingüístico, cognitivo, comu-
nicativo y psicosocial, y mejor desempeño escolar, la-
boral y calidad de vida. Estudios realizados por A. Sha-
rma ( ) y por C. Yoshinaga Itano, muestran que existe
un período sensible de intervención en base a neuro-
plasticidad de la vía auditiva. Este período crítico entre
0 y 3 años es donde la intervención produce máximos
beneficios; serán menores entre los 3 y 5 años, y serán
pobres en desarrollo del habla/lenguaje y aprendizajes
superiores, más allá de los 6,5 años.
Los desórdenes del espectro de la neuropatía au-
ditiva son disfunciones en la sinapsis de las células
ciliadas con las células ganglionares del nervio auditi-
vo afectando la funcionalidad (disincronía) del nervio
auditivo; las OEA no son sensibles a esta condición. Si
es congénita, solo se puede detectar en el screening
neonatal si se realizan OEA y PEA. Por su variabilidad
en las manifestaciones clínicas y niveles de pérdida
auditiva, debe ser evaluada y seguida de cerca en for-
ma comportamental.
El Consenso audiológico argentino de 2018 (revisión
2019), siguiendo estándares internacionales, mencio-
na que, ante evidencia creciente sobre beneficios del
implante coclear en niños con disfunción del nervio, se
sugiere considerar esta opción, cuando los umbrales au-
ditivos estén severa o profundamente comprometidos,
y/o cuando el niño, luego de una experiencia previa con
audífonos, no progrese en el desarrollo lingüístico, más
allá del compromiso de la audibilidad. En caso de indicar
implante coclear se recomienda implantación secuencial
en las causas adquiridas y bilateral simultáneo o sucesi-
vo corto, ante causas genéticas comprobadas.
Conclusiones
En la población de RN y bebés con factores de ries-
go auditivo, existe mayor prevalencia de pérdida audi-
tiva, y de afección del nervio, por lo que es muy impor-
tante realizar un protocolo con técnica combinada, lo
más cercano al alta, tratando que sea lo más cercano
al mes de edad cronológica/corregida dependiendo el
caso, o bien, lo antes que se pueda.
Seguir el protocolo es muy importante, realizando 1
o 2 pasos, no más que esto, y utilizar métodos sensi-
bles a la patología que se quiere detectar (hipoacusia
permanente).
El seguimiento es muy importante, por posibilidad
de progresión de la pérdida auditiva, o bien por insta-
lación en forma tardía de la misma. Aunque los resul-
tados dieran bien, el seguimiento es indispensable en
esta población.
Sería muy importante realizar talleres para padres
(información sobre hipoacusia, factores de riesgo
auditivo y contactarlos con otros padres que hayan
pasado por lo mismo). Entregar folletería con pautas
y signos de alarma para hipoacusia, y comprometerlos
para cumplir las citas programadas. De la detección y
diagnóstico tempranos de una afección en el nervio,
depende el éxito del tratamiento posterior (audífonos
o implante coclear).
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NÚCLEO 02 A 319
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320 NÚCLEO 02 A
* Ingrid Klenner
Fonoaudióloga. División Otorrinolaringología. Sector Audiología Hos-
pital General de Niños “Pedro de Elizalde” de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires. Integrante Grupo temático Audición ALSEPNEO.
* Florencia Bianchi
Médica Especialista en Otorrinolaringología. Instructora de la Resi-
dencia Postbásica de otorrinolaringología pediátrica, División Oto-
rrinolaringología, Hospital General de Niños “Pedro de Elizalde” de
la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
* Andrea Hermida
Médica Pediatra. Residente de Residencia Postbásica de otorrinola-
ringología pediátrica, Hospital General de Niños “Pedro de Elizalde”
de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
* Lucía Fernández
Médica Especialista en Otorrinolaringología. División Otorrinolarin-
gología, Hospital General de Niños “Pedro de Elizalde” de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires.
* Silvia Mastroianni Pinto
Fonoaudióloga. Experta en Implante coclear. Docente universitaria
de la Carrera de Fonoaudiología en la Facultad de Trabajo Social de
la Universidad Nacional de La Plata y Universidad del Museo Social
Argentino. Audióloga en Centro multicéntrico de Implante coclear
(ICEM ). Miembro Comisión directiva Asociación Argentina de Au-
diología (ASARA) – Buenos Aires.
15 2
CUIDADO SENSORIAL EN ALIMENTACIÓN
Aversión oral
Por Micaela Navas y Oriana Di Carlo
. Experta: Mónica Trovato. Comentario Adicional: Lidia Beatriz, Giúdici*
Caso Clínico
Cristian, bebé prematuro (PT), presenta dificultades
para alimentarse, por aversión oral.
Motivo de consulta: Cristian es un bebé PT ex-
tremo y la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
(UCIN), interconsulta Fonoestomatología, por dificul-
tades para iniciar alimentación.
Nacido en un Hospital General de la Ciudad Autó-
noma de Buenos Aires, es trasladado al Hospital Ge-
neral de Niños Pedro de Elizalde, grave, por distensión
abdominal y perforación intestinal. Peso de ingreso:
1000 gramos. Permaneció internado 131 días.
Peso al nacer: 1100 gramos. Edad Gestacional (EG):
29 semanas. APGAR: 1/6/7. Cesárea de urgencia por
desprendimiento placentario.
Antecedentes maternos: Edad: 22 años, nacionali-
dad china, no habla español, requiere traductor, emba-
razo con pocos controles.
Diagnósticos: Enterocolitis necrotizante (ECN) per-
forada. Displasia broncopulmonar (DBP). Otras com-
plicaciones:
- Hiperglucemia: requirió insulina.
- Hiponatremia, Anemia y Plaquetopenia: transfundi-
do con glóbulos rojos y plaquetas.
- Ductus arterioso permeable (DAP) con tratamiento
médico.
- Hiperbilirrubinemia: Requirió luminoterapia (LMT)
(no informan cantidad de días).
Requirió: 76 días de oxígeno. Asistencia respiratoria
mecánica (ARM) por 20 días (desde el nacimiento). Re-
cibió 2 dosis de surfactante.
A los 10 días de vida se realiza cirugía: Ileo- ascen-
do- anastomosis por perforación intestinal a 1 cm de
válvula ileocecal. Resección de íleon terminal más vál-
vula ileocecal de 5 cm aprox.
Nutrición:
Alimentación parenteral (NPT): 54 días. Alimentación
enteral por SNG por gastroclisis. (por gavage presentó
vómitos). Se probó tolerancia con leche humana (LH) y
distintas fórmulas medicamentosas. Todo por succión:
desde los 128 días de vida (60ml - 165ml/kg/día).
Aspecto Neurológico: recibió sedación y analgesia
con fentanilo, posteriormente presenta reflejos +, re-
flejo de succión ausente, tono corporal normal, fonta-
nela normotensa. Interconsulta con Neurología (43se-
manas Edad postmenstrual [EPM]) refieren succión
ausente, resto normal.
Ecografías: a los 2 días de la cirugía: 1) Eco abdomi-
nal: aumento de ecogenicidad del parénquima en am-
bos riñones y ectasia del seno renal de 8 mm; 2) Eco
cerebral: aumento de ecogenicidad de ambos núcleos
caudados sugiere Hemorragia subependimaria grado
I bilateral. Aumento de ecogenicidad peri ventricular
bilateral a nivel occipital.
A los 14 días: 1) Eco abdominal: riñón derecho con
aumento de ecogenicidad tamaño disminuido respec-
to al contralateral. 2) Eco cerebral: Sistema ventricular:
astas occipitales dilatadas 20 mm (colpocefalia). Au-
mento de ecogenicidad en ambos núcleos caudados
con imagen ecogénica intraventricular bilateral a pre-
dominio izquierdo, sugestiva de hemorragia intraven-
tricular (HIV) grado II-III.
A los 69 días: eco cerebral y abdominal normal.
Egresó a los 131 días de vida: peso 3015 gramos, ta-
lla 47 cm, Perímetro cefálico: 35 cm.
Indicación al egreso: Continuar con especialidades
para el seguimiento.
A los 96 días de vida, UCIN solicita Interconsulta
con Foniatría. Se evalúa con 43 semanas EPM
Semiología:
Estudio morfológico: estructuras conservados. y
tono oro facial hipotónico.
Estudio reflejo: Búsqueda y succión ausentes, deglu-
ción presente, nauseoso y tusígeno exacerbados.
Estudio no Nutritivo: succión desorganizada, lengua
engolada. Sin coaptación ni acanalamiento lingual.
Movimientos de contorsión corporal y de evitación
frente al tacto orofacial
Estudio nutritivo: No realizado por alteración en la
competencia. Conductas aversivas orales.
Observación: Madre de 22 años extranjera, presenta
dificultad en la comunicación, idiomática, con el equipo
profesional, tiene miedo a tocar al niño al realizar las
primeras intervenciones.
Indicación: Estimulación de succión en seco con teti-
na con maniobra de sostén en buccinadores. Luego de
varios intentos y tomando las manos de la madre se
la entrena en contactos suaves orofaciales y uso de su
propia voz, se dan pautas de postura corporal y cráneo
cervical. (la madre no habla español)
- Al día siguiente de la primera evaluación en UCIN,
la madre, por señas, manifiesta desagrado cuando con-
NÚCLEO 02 A 321
curren los profesionales; enfermería hace de intérprete
y explica la falta de descanso y los problemas de comu-
nicación; los profesionales fonoaudiólogos contienen a
la madre con refuerzo positivo. Al realizar el control de
Cristian, se observa postura corporal y cráneo cervical
en hiperextensión, sin succión. Aparece reflejo nauseo-
so exacerbado ante la estimulación con tetina. Está en
fase de sueño activo (1, 2, 3). Se realiza desensibiliza-
ción, basados en el mecanismo neurofisiológico.
A los 104 días de vida de Cristian, continúa la esti-
mulación en seco con desensibilización, debido a las
conductas aversivas orales que presenta y se refuer-
zan las pautas dadas en el entrenamiento a la mamá.
Hay reflejo de tos exacerbado.
Dos días después se trabaja con la madre y Cristian,
realiza 1-2 succiones, con estimulación.
Cristian, 113 días de vida, hace su primera experien-
cia al pecho de su madre, inicia con succión no nutriti-
va, luego de varios minutos se le ofrece fórmula láctea,
logra ingerir 10 ml por vía oral y posteriormente se le
ofrece el pecho materno (la madre no tiene leche).
A los 115 días de vida, logra buena evolución en
succión y sinergias en la función no nutritiva. Logra in-
gerir entre 10 y 20 ml por vía oral con maniobras oro-
faciales. Se indican pautas posturales, succión en seco
interingesta y succión nutritiva por vía oral con ma-
niobra hasta 20 ml según conducta del niño. La mamá
está más receptiva, se continúa con refuerzo positivo.
A los 127 días de vida, Cristian logra ingerir entre 30
y 40 ml de fórmula por vía oral. Luego aparece derra-
me. Se enseña a la mamá técnica dosificada.
Cristian con 132 días de vida, es sometido a una in-
tervención quirúrgica, razón por la cual, se habla con la
madre y se indica iniciar estimulación.
A los 134 días de vida, se realiza control de funcio-
nes orales y logra ingerir todo el volumen indicado por
el médico vía oral con técnica dosificada y buena evo-
lución. Peso: 2710 gramos.
Cristian, 147 días de vida, y su mamá, concurren al
seguimiento ambulatorio. Resuelve la barrera idiomá-
tica con un intercomunicador telefónico y asiste con
acompañante de habla hispana. Se la percibe con me-
jores herramientas para el manejo del niño y del ámbi-
to hospitalario
A los 6 meses de edad cronológica, el acompañante
refiere que se diagnosticó bronquiolitis en la guardia,
tratado con salbutamol; durante la sesión aparecen
vómitos y tos con ruido durante la ingesta, se inter-
consulta con gastroenterología, se realiza estudio ins-
trumental. En la videodeglución se valora en posición
sentado y aporte de líquido por biberón. Presenta
funciones orales de alimentación con Seguridad, Efi-
ciencia, Competencia y Confortabilidad (SECC) conser-
vadas. Primer, segundo y tercer tiempo: normal. Gas-
troenterología indica domperidona y cambio a fórmula
antirreflujo.
Reflexiones y comentarios
El traslado de los recién nacidos de riesgo a UCIN
implica, en muchos casos, la separación abrupta de sus
322 NÚCLEO 02 A
madres, entregados al equipamiento de la tecnología de
punta y al cuidado de personal de enfermería muy bien
entrenado (4). En este escenario, el niño es sometido
a constantes prácticas y procedimientos por el equipo
de salud, muchas veces traumáticos; Levin y su equipo
sostienen que todos estos factores aumentan el riesgo
de infecciones y consecuentemente la morbilidad neo-
natal, por un lado, y por otro disminuyen las oportuni-
dades de desarrollar las relaciones padres–hijo. Los pa-
dres se sienten inseguros e incompetentes al momento
de asumir el cuidado de su hijo, ya que el apego, no se
ha iniciado precozmente (5). La UCIN suele ser bastante
agresiva, y el recién nacido, en un ambiente de alta tec-
nología (con incuestionables ventajas) debe sobrellevar
esta etapa abrumado por el estrés.
En muchas ocasiones, durante la internación, los
recién nacidos presentan aversión oral debido a con-
ductas de estrés propio de la inmadurez, o bien a prác-
ticas, procedimientos y requerimientos de resoluciones
quirúrgicas por anomalía congénita o complicación en
su estado clínico, que pueden traer como consecuencia
rechazo y/o selectividad a la alimentación fisiológica,
sea por lactancia materna o biberón.
Sentimientos de temor vivenciados por la madre
en el momento de la alimentación junto a la barrera
idiomática, ambas reales dificultades en la dinámi-
ca asistencial, nos llevan a plantear la necesidad de
transformar esta visión del paradigma biotecnológico
complementándolo con el paradigma de holismo y hu-
manización en la primera experiencia alimentaria.
- Cristian presenta conductas aversivas al momento
de la valoración
- La madre, experimenta miedo en la alimentación en
la primera experiencia
- Madre de 22 años, nacionalidad china, sin control du-
rante el embarazo, sin comprensión del idioma español.
A los 96 días de vida de Cristian, la UCIN solicita
Interconsulta con Foniatría; se encontraba en sala de
aislamiento, debido a las complicaciones de salud y
signos de estrés que presentó. La UCIN es un lugar
donde los bebés experimentan procedimientos agre-
sivos frecuentes, manipuleo excesivo, interrupción del
sueño, medicamentos orales, ruido y exceso de luz (6,
7). Los efectos inmediatos del estrés son inestabilidad
autonómica, apnea y bradicardia, vasoconstricción y
reducción de la motilidad gástrica. Se secretan cortisol
y catecolaminas, lo cual puede interferir con la cicatri-
zación y la interrupción del sueño que puede tener im-
pactos biológicos adversos. Es evidente que un recién
nacido críticamente enfermo y conectado a ventilación
mecánica, no se siente bien. El niño escucha, ve, siente
y percibe hasta donde le permiten sus posibilidades.
Criterios erróneos, como los recién nacidos no serían
capaces de recibir, transmitir e interpretar el dolor, han
sido ya desechados, y hoy se puede demostrar que la
inmadurez hace percibirlo de manera más intensa y di-
fusa (8). En el momento en que se realiza la valoración
de la alimentación, se puede observar las conductas
del niño y del adulto. En esta diada, Cristian denota
conductas aversivas orales y la madre, miedo a realizar
la alimentación y enojo coyuntural. Respecto a Cristian
y sus manifestaciones, es importante saber que el de-
sarrollo del neonato depende en gran medida de los
estímulos apropiados que reciba desde su nacimiento,
aún desde la gestación. La estimulación inicia en el
medio intrauterino, en donde las necesidades vitales
están satisfechas al encontrarse el feto en completa
adaptación, determinada por el estado psicológico y
físico de la madre. Al momento del nacimiento, se ini-
cia un proceso de adaptación al medio extrauterino,
impactado por el ambiente que lo rodea al igual que
por su estado de salud física; de esta manera, los estí-
mulos positivos o negativos, son factores que influyen
en este proceso. El bebé hospitalizado, usualmente,
está rodeado de un ambiente desfavorable para su de-
sarrollo, saturado de estímulos nociceptivos. Respecto
a la madre, dichos estímulos son factores adversos
más que tranquilizantes, por cuanto generan hipe-
restimulación negativa (9) (por ejemplo, el ruido de
monitores y ventiladores, la intensidad de la luz, la fal-
ta de estímulos táctiles gratificantes y el aislamiento
físico). En este ámbito, se ponen en evidencia diversos
sentimientos e ideas de las madres frente al primer
contacto con el bebé; temores respecto de la salud du-
rante la internación y cuidado en UCIN representando
una situación de intensa movilización emocional (10).
Diversos autores exponen el rol que cumplen las ex-
periencias orales como oportunidades vivenciales que
pueden o no tener en el momento del postparto, du-
rante la infancia temprana y su relación con la sensibi-
lidad y el control motor oral. Estos autores señalan que
uno de los postulados más significativos de su teoría
de la vinculación madre-hijo es el “periodo sensitivo”,
el cual, establece que, para lograr un adecuado desa-
rrollo del infante, los padres necesitan tener contacto
cercano con su hijo al momento inmediato posterior
al nacimiento (11, 12). Durante este período sensitivo
se desarrolla un apego progresivo que se explica por
las interacciones recíprocas entre madre e hijo en los
primeros momentos de la relación. Normalmente los
recién nacidos duermen la mayor parte del tiempo, en
los primeros días de vida, con escasos momentos de
alerta. Posteriormente, comienzan un estado de alerta
muy significativo, que es el más largo del primer mes
de vida. Es durante esta alerta, donde el recién naci-
do está preparado para esta interacción. Si la práctica
hospitalaria retira al bebé de su madre en este preciso
período, priva a ambos de esta vivencia inicial y dis-
minuye parte de la calidad e intensidad del apego (13).
Los neonatos son atraídos innatamente por su madre al
amamantar, en el momento después de su nacimiento
el niño puede memorizar los olores propios de su madre
y asociarlos con la succión; la oxitocina desempeña su
rol en esta instancia, ya que es un neuropéptido que
regula la memoria olfativa, se libera en el cerebro infan-
til en el momento de la succión y actúa sobre el bulbo
olfatorio; la liberación de oxitocina tiene un efecto sobre
la transmisión de dopamina en el núcleo accumbens, el
cual se vincula a la motivación, placer y recompensa, el
cual, es fundamental para la vinculación social. Por otro
lado, los estímulos físicos y táctiles de la madre hacia
el niño tienen gran impacto en el desarrollo del cerebro
infantil, los niños que reciben estos estímulos mostra-
rían respuestas más bajas de estrés que los que no son
estimulados; este efecto es relevante en el momento
inmediato después del parto (14). En investigaciones
realizadas por Rodent en 1950, se descubrió que el acto
de separar a los bebés recién nacidos de sus madres era
capaz de modificar drásticamente la emocionalidad, el
miedo y la búsqueda de nuevas experiencias; los estí-
mulos sensoriales y la experiencia alteran directamente
el comportamiento del bebé (15).
Cristian, con 97 días de vida y su mamá, inician
la intervención temprana Fonoestomatológica, con
frecuencia diaria. Con Cristian se inician acciones de
desensibilización oral, postura corporal, movilizaciones
finalizando con la función no nutritiva de succión con
chupete. Antes de introducir la alimentación oral, se
trabajó el componente aeróbico o mecánico a fin de
que las sinergias musculares tengan la coordinación
entre ellas con la fuerza necesaria para acceder a la
función nutritiva alimentaria con fórmula en este caso,
porque no se logró la relactación en la madre. Dicha
intervención oral se fundamenta en la cantidad de
receptores sensoriales ubicados en la boca, listos para
la estimulación. Dado que la visión aún no está bien
desarrollada, la boca es el lugar para el tacto, el sabor,
la textura y temperatura, con la ventaja adicional del
olfato que acompaña a la experiencia oral. La sensibi-
lidad oral es una combinación de estímulos propiocep-
tivos y cinestésicos provenientes de la cavidad oral,
que nos otorga información de la presión, magnitud
y velocidad del movimiento, esto se transmite al sis-
tema nervioso central como una imagen exacta del
estado actual de la cavidad oral, sus estructuras y las
modificaciones que van ocurriendo en ella (16). Corres-
ponde a la habilidad de acceder a la forma, tamaño y
la textura de la superficie de los alimentos u objetos
introducidos en la cavidad oral. Los niños con respues-
tas hiperreactivas (17) a los estímulos orales presentan
respuesta sensorial excesiva, resultando en patrones
de reflejos anormales y un incremento en el tono pos-
tural. Los niños con respuestas hiporreactivas con fre-
cuencia tienen disminuidas sus respuestas hacia todas
las experiencias sensoriales, comúnmente demuestran
succión y masticación ineficientes porque tienen re-
ducidas las habilidades discriminativas orales, ansían
alimentos con un estímulo oral aumentado, babean
con mayor frecuencia y tienen una inclinación a llenar
su boca con el alimento. Aquellos niños que presentan
hipersensibilidad oral (18) manifiestan dificultades en
la modulación sensorial, tendiendo a generar respues-
tas no adaptativas de evitación, huida y/o lucha ante
el estímulo sensorial presentado. Las alteraciones de la
sensibilidad oral tienen el potencial de alterar significa-
tivamente el desarrollo de las conductas alimentarias
en los niños (19) pudiendo desencadenar un desorden
como es el rechazo alimentario.
NÚCLEO 02 A 323
 La literatura aporta los beneficios del uso de suc-
ción no nutritiva con chupete (20, 21, 22) debido a que
incluyen efectos analgésicos, reducción del estrés,
dolor, promueve la ganancia de peso, la maduración y
crecimiento gastrointestinal en neonatos inmaduros,
permite una transición más rápida de la alimentación
con sonda a oral total, lo que impacta en estancias
hospitalarias más cortas para los PT y una reducción
del riesgo de síndrome de muerte súbita del lactan-
te. Se recomienda su uso para el alivio del dolor en re-
cién nacidos y bebés que se someten a procedimientos
menores (p. ej., pinchazos en el talón, inmunizaciones,
venopunción). Por lo expuesto es aconsejable conside-
rar la succión no nutritiva como parte del programa de
intervención temprana en el recién nacido hospitaliza-
do involucrando a la familia.
Cabe destacar que, en esta diada, la mamá de
Cristian con 22 años, de nacionalidad extranjera y sin
controles durante la gesta, desencadenó situaciones
de enojo y actitud defensiva debido a la situación de
Cristian y al ámbito de internación, desconocido por
ella. La contención de los profesionales, junto al uso de
intercomunicador y personal de habla hispana afianzó
la seguridad materna para la comunicación interperso-
nal. En el mundo actual, la diversidad lingüística de las
poblaciones responde al flujo migratorio internacional,
dibuja un panorama multicultural y plurilingüístico
globalizado. Esta situación impone, en el caso del sis-
tema de salud, la adopción de medidas que faciliten la
comunicación lingüística e intercultural (23).
Comentario de Experta
Los problemas de aversión oral al nacimiento y su
probable evolución al rechazo de la alimentación por
vía oral están sustentados por la experiencia en el
abordaje de recién nacidos con complicaciones. Es ne-
cesario diferenciar las aversiones orales, del desorden
alimentario (rechazo, selectividad alimentaria). Si bien
el primero puede desencadenar al desorden alimenta-
rio, no necesariamente es preciso que esto suceda; de
hecho, hay recién nacidos que presentaron aversio-
nes orales al momento del nacimiento y su evolución
en el proceso de neurodesarrollo no desencadenó un
desorden alimentario; cabe destacar que en este caso
aludimos a recién nacidos PT sin otros factores de
riesgo y con intervenciones tempranas que favorecen
al neurodesarrollo. Así mismo, encontramos niños con
rechazo o selectividad alimentaria que succionan fuera
de alimentación.
Existen aversiones orales que desencadenan un
desorden alimentario. Cuando hablamos de aversiones
orales en el recién nacido o lactante hacemos referen-
cia a las respuestas:
- De evitación frente a estímulos orales táctiles, con
movimientos corporales de contorsión y craneocervi-
cal de extensión.
- Conductas de estrés
• sistema autonómico: Cambio de color. Náuseas.
Cambio de frecuencia y ritmo respiratorio. Cambio
324 NÚCLEO 02 A
de la frecuencia cardiaca. Descenso de la saturación.
• sistema motor: Extensión o hipotonía de las extre-
midades. Separación de los dedos, mano en posición
de extensión. Boca abierta. Bostezos. Mueve los ojos,
sin mantener contacto visual. Lleva el cuerpo y los
brazos en forma desordenada. Movimientos involun-
tarios. Movimientos continuos y desorganizados.
• atención/ interacción: Boca abierta. Bostezos. Mue-
ve los ojos, sin mantener contacto visual.
Las respuestas aversivas orales sumadas al ayuno
prolongado, patología de base, prácticas y procedi-
mientos (tipo de nutrición parenteral, enteral, asisten-
cia respiratoria mecánica prolongada) tienen un alto
potencial de desarrollar desórdenes alimentarios don-
de subyacen problemas orgánicos y/o comportamen-
tales. Los desórdenes alimentarios son multifactoriales
e incluye a las aversiones orales (expresión conductual
del recién nacido) como un factor además de la aso-
ciación con afección médica concurrente, insultos al
tracto gastrointestinal, factores genéticos, ambienta-
les, conductuales, emocionales y orgánicos. Los bebés
y los niños alimentados por sonda durante largos
períodos de tiempo tienen una frecuencia muy alta de
problemas de alimentación, debido a que los reflejos
al nacimiento y el periodo crítico para el desarrollo de
patrones alimentarios han pasado sin experiencias
confortables. Desde el nacimiento, un niño comienza a
afirmar el funcionamiento independiente. Ya no recibe
nutrientes pasivamente a través del cordón umbilical,
ahora necesita recibir nutrientes por el proceso de ser
alimentado. Esto involucra al menos a dos personas,
rodeadas por la red familiar, a su vez inserta en un
contexto sociocultural. No sólo el niño tiene que ser
consciente y señalar sus necesidades, el cuidador tiene
que reconocer estas señales y responder adecuada-
mente. Según Chatoor, una tarea importante de los
primeros años de vida es el desarrollo de la regulación
interna autónoma de la alimentación (24). Un niño
debe ser capaz de reconocer sus señales de hambre y
saciedad y responder adecuadamente. La clave para
esto es el desarrollo de un sistema de comunicación
parental-infantil que requiere que el niño señale los
estados de hambre y saciedad y que su madre/padre
responda en consecuencia. La madre entonces, apoya
las habilidades emergentes del bebé y enseña al bebé
respuestas apropiadas a estas señales internas con el
ejemplo, ayudando así al bebé a regular su alimenta-
ción en respuesta al hambre y la saciedad. Esto pre-
para al bebé para la transición a la auto-alimentación.
Chatoor propone que la etapa inicial en este proceso
de desarrollo sea lograr la homeostasis. Durante este
tiempo el bebé tiene que establecer ciclos básicos y
ritmos de sueño y vigilia, alimentación y eliminación.
El bebé debe mantener un estado de alerta, de calma
para la alimentación. Si es demasiado irritable o som-
noliento, la alimentación puede verse obstaculizada.
Es posible que el cuidador/a necesite trabajar con el
niño para mantener este estado de alerta y calma para
la alimentación. Este trastorno comienza en el período
neonatal, y explica lo sucedido a Cristian y a su mamá,
durante la internación en UCIN.
Cristian, con 6 meses de edad cronológica, denota
conductas de rechazo a la alimentación; al hacer un
análisis del caso, tomamos en cuenta el antecedente
respiratorio que presentó (bronquiolitis) y los síntomas
presentes en la sesión (vómitos, tos y ruido durante
la ingesta). Es aconsejable realizar estudios de imagen
específicos (seriada gastroduodenal, esofagograma)
según resultado de evaluación fonoestomatológica, en
este caso y no el estudio de videodeglución per se. Por
ello hay que planificar estratégicamente las acciones,
teniendo en cuenta los procedimientos realizados y la
conexión entre los profesionales a fin de:
- tomar decisiones estratégicas en los procedimientos
clínicos para el manejo del paciente.
- evitar exposiciones a radiaciones innecesarias para
arribar a un diagnostico funcional,
- reducir el número de estudios invasivos y no invasi-
vos, ajustando la decisión de que otros estudios com-
plementarios serán requeridos reduciendo así costos
en salud innecesario.
Comentario adicional: Dra. Lidia B. Giudici
Este caso clínico muestra la necesidad de la inter-
vención interdisciplinaria durante la internación en
UCIN y de su inicio temprano. Valorar los riesgos de un
bebé en la situación de Cristian, hará que la intercon-
sulta se solicite precozmente y la evaluación se rea-
lice de manera oportuna. La sumatoria de riesgos de
Cristian (PT extremo, co-morbilidades, cirugía) hacen
imprescindible la valoración de todas las áreas involu-
cradas para lograr crecimiento y desarrollo armónico.
Frente a este caso, hubiera sido seguramente bene-
ficioso lograr la asistencia de un intérprete desde los
primeros momentos, que acompañara a la mamá de
Cristian, y brindar el apoyo y contención psicológica
necesarios para una madre con su bebé en situación
de riesgo de vida sumado al aislamiento que gene-
ra la barrera del idioma. Servicio Social institucional
también debiera ser convocado para hacer cumplir
derechos y verificar condiciones de vida de la madre
migrante y su familia, al par que garantizar el futuro
cuidado de Cristian.
El Seguimiento Interdisciplinario permitió que Cris-
tian superara sus dificultades y detectar la recaída
frente a un cuadro de bronquiolitis. Los bebés de alto
riesgo neonatal, pueden presentar retrocesos frente
a intercurrencias, de ahí la importancia de sostener su
seguimiento a lo largo de la infancia, y la comunicación
entre todos los niveles de atención.
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d=S0188-252X2009000200007&lng=es&tlng=es.

* Micaela Navas
Licenciada Especialista en Fonoaudiología. Fonoaudióloga de planta
de la Sección Foniatría- Hospital General de Niños “Pedro de Elizal-
de”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Docente de la Carrera de
grado de Licenciatura en Fonoaudiología. Docente la carrera de pos-
grado de especialización en Fonoestomatología. Ambas dependien-
tes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

* Oriana Di Carlo
Licenciada Fonoaudióloga. Concurrente de 2 año del sistema de for-
mación de posgrado de Concurrencia y Residencia dependiente de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

* Experta: Mónica Trovato

Licenciada. Fonoaudióloga. Jefa de Sección Foniatría- Hospital Gene-
ral de Niños “Pedro de Elizalde”. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Docente de la Carrera de grado de Licenciatura en Fonoaudiología
de la Facultad de Medicina, UBA
Directora de la Carrera de posgrado de especialización en Fonoesto-
matología dependiente de la Facultad de Medicina, UBA.

* Comentario Adicional: Lidia Beatriz Giúdici

Pediatra- Neonatóloga. Ex Coordinadora del Programa Interdiscipli-
nario de Seguimiento de Recién Nacido de Alto riesgo en el Hospital
General de Niños “Pedro de Elizalde”, Buenos Aires. Directora de la
Carrera de Especialización en Desarrollo Infantil. Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires. Directora Académica de la Asociación
Latinoamericana de Seguimiento Pediátrico y Neonatal (ALSEPNEO).

326 NÚCLEO 02 A
15 3
CUIDADO SENSORIAL - VISIÓN

Utilidad de imágenes retinales portátiles

(smartphone) para cuidados en UCIN y Seguimiento

. de Prematurez. Toma de decisiones

Por Guillermo A. Monteoliva, Vanina L. Schbib, Gabriela Saidman,
Silvina González, Carolina Figueiras, Guillermina Jornet, Evelin Fried
y Liana Magariños
Comentario adicional: Lidia Beatriz Giúdici*

Caso clínico 1
Tiziana recibe “Pesquisa oftalmológica durante in-
ternación en UCIN: Retinopatía Inducida por Oxígeno”
(ROP).

Motivo de Consulta: Tiziana: Pesquisa de ROP ZONA I

con PLUS: Tipo 1.

• Es evaluada por Oftalmología. Antecedentes: Edad

gestacional (EG) 26 semanas, Peso al nacer 650 g,
asistencia respiratoria mecánica (ARM), sepsis, trans-
fusiones. Reanimación en sala de parto, sin blender.
Sin registro de valores de O2 en transporte, sin blender.

• Saturación de O2 (SatO2) > 95%

• Fondo de ojo (FO) derecho de Tiziana: imágenes to- Fig. 1: pesquisa de Tiziana, con este fondo de ojo: Plus, Grado
madas con dispositivo Smartphone (Fig.1) 2 nasal con doble cordón (rápidamente progresa a grado 3 y
fibrosis si no es tratada), loops vasculares y hemorragias. Re-
tinopatía inducida por oxígeno, A ROP (ROP Agresiva).

NÚCLEO 02 A 327
Caso clínico 2 Motivo de consulta: Santiago es pretérmino (PT),
Santiago recibe Seguimiento por ROP sin PLUS (tipo debe ser pesquisado para ROP.
2). Intervención de Prevención Primaria en factores de Antecedentes: PT, 29 semanas EG, peso: 930 gra-
riesgo. REGRESIÓN DE ROP. mos, O2 terapia controlada, sepsis, transfusiones.

Esquema Santiago: acciones de prevención primaria en la línea de tiempo de prematurez, lograrán que haya
ROP leve/moderada en UCIN y pueda seguirse, hasta su regresión espontánea. Evitar ROP Agresiva y trata-
miento oftalmológico.

Caso clínico 3 Motivo de consulta: Renata, PT 27 semanas, requeri-

Renata presenta activación de ROP no grave en se- miento prolongado de O2 y ROP tipo 2
guimiento. Detección de cambios en imágenes compa- Antecedentes: EG 27 semanas, peso al nacer 890
rativas (10). gramos, requerimiento prolongado de O 2 en ARM,
transfusiones. Imágenes y evolución.

Esquema Renata (11): seguimiento con imágenes comparativo. La prevención primaria evitó una ROP agresiva
y todos sus costos, pero Renata hizo una ROP típica para tratar con láser.

328 NÚCLEO 02 A
Reflexiones y comentarios
Algunos conceptos importantes sobre ROP, uso
de imágenes smartphone en Redes y abordaje
multidisciplinario:
• La ROP es la principal causa mundial de ceguera en
la infancia (1).
• Cada vez sobreviven más PT extremos, con mayor
riesgo de ROP grave (tipo 1) y requieren tratamiento
urgente y seguimiento oftalmológico de por vida (1,2)
(Fig.3)
• La ROP es un indicador de calidad de cuidados neo-
natales .(4)(5)
• La prevención primaria desde Sala de Partos, tras-
lados e internación en UCIN, contribuye a disminuir
la severidad de la ROP (leve- moderada, tipo 2) y que
regrese en el transcurso de semanas, sin necesidad de
cirugías oftalmológicas; implica adecuada asistencia, in-
formación clínica y estudios de seguimiento del RN (4).
• Todos los pediatras reciben en consulta a niños con
antecedentes de PT extrema, con y sin tratamientos
de ROP, y deben indicar controles oftalmológicos.
• En el presente capítulo, ofrecemos algunas herra-
mientas de trabajo en Redes para prevenir la ceguera
en PT, a través de información, conocimiento e inteli-
gencia, necesarios para personalizar el seguimiento de
cada niño.
• La Salud Digital brinda estas condiciones, al in-
tegrar la información (datos clínicos útiles, estudios,
imágenes) en historia clínica de internación, de segui-
miento, de transiciones entre equipos de cuidados de
salud y la historia personal de salud de cada paciente
PT, a lo largo de la línea de tiempo de sus vidas (4,6,7)
Fig.3: Los PT que requieren UCIN con cada vez mayor sobrevida, requieren cuidados e intervenciones para prevenir ceguera y los
que egresan de UCIN, deben poder acceder a cuidados de seguimiento Oftalmológico en redes (3).
• También brinda herramientas para mejorar indicado-
res de calidad en nuestro trabajo en centros de salud
(microgestión), Redes (mesogestión) y nivel decisor
(macrogestión).
• Es nuestra tarea consensuar toda esta información,
validarla y usarla en beneficio de la salud de los niños PT.
• Recomendamos fuertemente basar todas las accio-
nes de prevención en la Guía de Práctica Clínica para
la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de ROP.
Prevención primaria de ROP: evitar ROP grave
con Plus y promoviendo la regresión de las ROP leves/
moderadas.
• En UCIN: Todos el Equipo de salud debe estar for-
mado en prevención de desarrollo de ROP grave,
trabajando en equipo con el oftalmólogo que realiza
pesquisa y seguimiento.
• Capacitación permanente en prevención primaria
en Servicio, a través de:
• Oxigenoterapia adecuada. Saturaciones máxima
y mínima recomendadas (Fig. 4). Utilizar la FIO2 nece-
saria para saturar en el rango que corresponde. Fijar
y chequear las alarmas del oxímetro de pulso en los
pases de sala y guardia (4).
• Nutrición / Leche materna (LH): Disponer de nu-
trición parenteral (NPT) de inicio, y comenzar alimen-
tación trófica con LH, dentro de las 24 horas de vida, si
el estado clínico lo permite (4).
• Manejo de Transfusiones: Utilizar una política res-
trictiva de transfusiones, existen normas internaciona-
les para transfundir a los PT durante su internación en
UCIN (4)
NÚCLEO 02 A 329
Fig. 4: Recomendaciones de Grupo ROP sobre saturaciones Fig.7: Con teléfonos celulares se registra la retina de los pre-
adecuadas del O2. Para evitar ROP grave, debemos respetar- maturos.
las, evitando fluctuaciones bruscas. (Banco de Recursos del
Ministerio de Salud de la Nación)

Fig. 5. QR Red de Estimulación visual Temprana de ASAERCA. Fig.8: Trabajamos con imágenes de retina, en redes de pre-
vención de varias patologías perinatales.

Fig.9: Registro con dispositivo manos libres. Imágenes de va-

sos de retina, útiles para ROP.

Fig. 6: Oftalmoscopia binocular Indirecta. (Foto gentileza Dra.

C. Fernández, Red ROP Zona VI XI)

330 NÚCLEO 02 A
• Prevención de Sepsis: La UCIN, debe contar con en-
fermera/o responsable del seguimiento infectológico de
los pacientes, además de trabajar en la prevención (4).
Algunas preguntas sobre esta temática amplia, que
requiere trabajo entre equipos en líneas de tiempo, uti-
lizando herramientas para tomar mejores decisiones:
1- ¿Qué intervención puedo realizar desde mi rol
en la Red?
1. Prevención: en la línea de tiempo de prematurez
deben llevarse a cabo acciones de prevención, para
evitar ROP que se agrave y ponga en riesgo de cegue-
ra a los bebés PT.
2. Nuestro trabajo como parte de una Red o equipo
de trabajo, es comprometernos con todas las acciones
a nuestro alcance, y mantener comunicado a todo el
equipo. Las herramientas que mostramos en este ca-
pítulo, sirven para personalizar las intervenciones y
evitar ROP grave (tipo 1, con PLUS) (4).
3. Comunicación: importante mantener la información
sobre la situación de un determinado paciente, sector o
recursos, generando acciones que disminuyan el impac-
to en la visión, mientras permanezca en UCIN, por ser
PT. Las imágenes, son parte de esa comunicación (4).
4. Seguimiento integrando todas las evaluaciones:
en las evoluciones y pases de sala, tener datos e infor-
mación importante nos permite tomar mejores deci-
siones y mejorar resultados. La posibilidad de integrar
las imágenes de la retina en una futura Historia Clínica
digital, nos permitirá el seguimiento visual del pacien-
te toda su vida.
5. Estimulación visual temprana: en el seguimiento,
es importante sumar a la estimulación temprana, y
adecuada estimulación visual. Desde OROPAR (Co-
misión de ROP del Consejo Argentino de Oftal-
mología) estamos trabajando para armar una Red
Argentina de Estimulación visual. La Red AMBA
Perinatal trabaja con ASAERCA (Asociación Argentina
de Profesionales de la Discapacidad Visual) en geore-
ferenciamiento de los PT, para ser estimulados. Desde
la Asociación están construyendo una Base de Datos
de todo el país. Escaneando el código QR pueden ac-
ceder a los especialistas para sus casos. (Fig. 5)
6. Facilitación de flujo de redes: desde los niveles
de mesogestión y macrogestión, con los tableros de
indicadores del trabajo en Redes, se pueden tomar
decisiones para mejorar los recursos de cuidado del
bebé PT. Contrarreferencia al alta a centros cercanos
a su domicilio, donde pueda acceder a seguimiento
adecuado en todas las áreas, incluyendo su retina y
visión. Los datos de imágenes de sus FO serán de gran
utilidad a la hora de integrar el trabajo en RED, con el
fin de personalizar el seguimiento de cada niño (5,6).
ESPECIALISTAS
¿Cómo se realiza pesquisa y documentación de
vasos con imágenes? ¿Las imágenes solo son úti-
les para ROP?
1. El Gold Standard de Pesquisa ROP es la OBI: Oftal-
moscopia Binocular Indirecta con Lupa de 28 Dioptrías.
(Fig.6) (4)
2. Con las mismas técnica y lupa, utilizando como visor
la pantalla Smartphone y la luz de flash, se registra en
video la retina de los bebés. Utilizamos un dispositivo
casco porta Smartphone, dejamos ambas manos libres.
(8) Ambas técnicas son válidas para registro: Oftalmos-
copia Digital Indirecta (Fig.7). Entrenamos a residentes,
fellows y rotantes en esta técnica, para trabajar con
telemedicina. Las imágenes son útiles para redes peri-
natales de ROP y otras patologías de retina (Fig.8)
3. Se registran videos y en forma manual o a través de
inteligencia artificial se editan los mejores fotogramas.
(Fig.9, Fig.10, Fig.11)
¿Cuántos grados de ROP sin desprendimiento de
la retina hay en la clasificación? ¿Cómo se realiza
el seguimiento de los vasos (de normal a Plus)?
(Fig.12)
Determinando Estadío o Grado (Stage), Zona y pre-
sencia o no de enfermedad PLUS, se determina con-
ducta según el algoritmo/semáforo de la Sociedad de
ROP (SP ROP) (Fig. 13)
Es importante destacar que el estado de los vasos
varía de Normal/ Pre plus/ Plus en forma reversible,
con REACTIVACIONES Y REGRESIONES. Tanto en con-
troles diagnósticos como en post tratamientos. De ahí
la importancia de registrar y comparar.
Las acciones de prevención primaria en parto y
UCIN permiten la REGRESIÓN de una ROP.
¿Cuál es la Retinopatía de Zona I grave, que re-
quiere tratamiento en 24 horas?
La Retinopatía Agresiva presenta enfermedad Plus
y algún Grado en Zona I o II Posterior (Fig.14). Ante-
riormente se denominaba ROP Agresiva Posterior
(ROP AP). Por ser tan posterior (al lado de nervio
óptico y mácula), debe tratarse con antiangiogénicos
intravítreo (el láser generaría escotomas profundos y
pérdida de gran campo visual).
¿Cómo puedo diferenciar en mi práctica las imá-
genes de una retina normal de una Retinopatía
del Prematuro leve/ moderada (tipo 2), o de una
Grave (tipo 1)?
Es muy importante el registro de imágenes de va-
sos retinales, y evaluar su estado (Normal, Pre Plus o
Plus, Fig.15); de ser posible saber el grado. Comparan-
do semanalmente las imágenes podemos tomar mejo-
res decisiones personalizadas sobre cada caso y notar
comparativamente estabilidad de los vasos o cambios.
Cuando aumenta la tortuosidad y dilatación de va-
sos, se diagnostica Pre Plus si el cambio es leve, y En-
fermedad Plus cuando es notorio (Fig.16)(10).
NÚCLEO 02 A 331
 Fig.13: Algoritmo de tomas de decisiones de diagnóstico y tra-
tamiento de ROP (de la Sociedad Panamericana de ROP, SP
ROP). La enfermedad PLUS de los vasos indica gravedad (ROP
tipo 1) e intervención urgente para evitar desprendimiento de
retina y ceguera.

Fig. 10: Registro en video de FO a prematuro.

Fig.14: Retinopatía Agresiva (A ROP) imagen de reconstruc-

ción manual. Se presenta en bebés PT extremos (puede haber
casos inusuales en caso de calidad de cuidados muy pobres),
generalmente antes de la 33 semana EG. Existen variantes
(foto), donde los vasos se cierran en asas circulares (shunts)
y se dilatan (flechas), denominada “Retinopatía inducida por
Oxígeno”. El tratamiento es el mismo que en A ROP (inyección
intravítrea de antiangiogénicos) (9). Es el caso de Tiziana.

Fig. 11: Edición de fotogramas del video, eligiendo mejores

retinografías smartphone.

Fig. 15: La nueva Clasificación Internacional de ROP , ICROP

3 (11), habla del uso de imágenes y tecnologías como la Inteli-
gencia artificial, para evaluar cambios mínimos en el estado de
Fig.12: Arriba: estado de los vasos retinales: NORMAL, PRE los vasos, en lo que llaman “espectro continuo de cambios en
PLUS, PLUS. Abajo: los 3 grados o estadios (Stage en inglés): severidad vascular”.
grado 1, grado 2 y grado 3. En estos estadios de la clasificación
internacional, podemos prevenir oportunamente desprendi-
miento de la retina, causa de secuelas graves y ceguera

332 NÚCLEO 02 A

Fig.16: Vasos con Plus, o Enfermedad Plus. Muchas veces
anotada como “+”. El Plus determina gravedad evidente de
ROP y necesidad de que el bebé PT acceda a tratamiento ur-
gente. El registro comparativo permite evitar sesgos cogniti-
vos y evidenciar cambios de vasos.
Fig.17: reconstrucción manual de las zonas de video. En la
clasificación ICROP3 se agregó la Zona II Posterior para incluir
en esa zona a la ROP Agresiva (en Latinoamérica la zona de la
ROP Agresiva es más amplia) (10)
La zona puede determinarse mejor mirando en vi-
deo. En un futuro, la inteligencia artificial reconstruirá
imágenes en mosaico, determinando con precisión las
zonas de retina. (Fig. 17).
¿De qué manera ofrezco información de preven-
ción a la familia?
El Banco de Recursos del Ministerio de Salud de la
Nación provee un PDF informativo, para enviar a pa-
dres y familia. Compartir información con la familia
es importante y adhiere a padres para los consenti-
mientos y el seguimiento. Las imágenes de la retina de
sus bebés integran esa información.
¿Qué información es útil para trabajar en pre-
vención de Retinopatía del Prematuro, en Redes?
Datos más importantes para ser compartidos en Red
(interoperabilidad) (Tabla 1)
¿Cómo podemos intervenir desde la prevención
para que los vasos retinales alterados, regresen
a normal, evitando el tratamiento láser o antian-
giogénico?
Contamos con algunas herramientas para mejorar la
toma de decisiones y los cuidados;
1. Imágenes de vasos retinales: permiten comparar
evolución y determinar si avanza o no la ROP, si hay
reactivación (de normal o pre plus a Plus) o regresión
(de Plus o Pre Plus a Normal) siguiendo el continuo
vascular hacia ambos lados (12).
2. Algoritmo de toma de decisiones de ROP (SP ROP):
SIN PLUS: extremar medidas de prevención y per-
sonalizar los cuidados. De esta forma una ROP tipo 2
puede regresar y completar normalmente los vasos de
retina (Fig. 18). Cuando aparece Plus, el tratamiento
es esfera del equipo oftalmológico. El seguimiento es
realizado por todo el equipo (Fig. 19) (4,12).
3. ROP SCORE: El ROP Score (14) es una fórmula de re-
gresión logarítmica para cálculo de riesgo de enferme-
dad multicausal. Como herramienta, cuantifica el riesgo
de desarrollar cualquier grado de ROP severo (ROP tipo
1). Debe validarse para cada UCIN y establecer un pun-
to de corte del puntaje (15). Por encima de ese punto,
riesgo alto de ROP tipo 1. Por debajo, riesgo muy bajo a
nulo. Puede ser útil como indicador de calidad de UCIN.
El equipo OROPAR de Argentina, desarrolló una App
de cálculo de ROP SCORE para Smartphone (Fig.20). En
el futuro todos estos datos integrarán la información
útil y compartida para las Redes.
4. La inteligencia artificial (IA): la detección de mí-
nimos cambios en las imágenes es mucho más preci-
sa. En ROP hay algoritmos y modelos de predicción
usando imágenes de vasos de retina con cámaras
costosas(16) (17). La Red ROP AMBA colabora actual-
mente en la validación de Telemedicina con imágenes
Smartphone en ROP y un modelo predictivo de IA en
la nube Azure de Microsoft (proyecto filantrópico de
México) (Figs.21, 22, 23). Con estas herramientas po-
dremos evaluar cada caso, y tomar mejores decisiones
de cuidados, tratamiento y seguimiento.
NÚCLEO 02 A 333
 Fig. 18: Algoritmo de toma de decisiones: ROP TIPO 2, cuando la ROP es sin Plus o muy pe-
riférica, los cuidados intensivos y personalizados de factores de riesgo, pueden ayudar a la
regresión de la retinopatía.

Fig. 19: Por fallas de prevención primaria y complicaciones, la presencia de Plus y lesiones
muy posteriores configuran ROP grave, tipo 1. Requiere tratamiento quirúrgico oftalmológico
urgente: láser en lesiones más periféricas, antiangiogénicos si la lesión es más posterior (13).

Fig. 20: App ROP SCORE. Peso al nacer, Edad Gestacional, peso a las 2 semanas, antecedente
de transfusiones y oxigenoterapia. Cálculo logarítmico individual que determina con precision
el riesgo de ROP grave en extremos prematuros.

334 NÚCLEO 02 A
Fig.21: a derecha, extracción de patrón vascular de bebé PT desde imagen smartphone. Análisis del continuo de se-
veridad de cambios vasculares por la IA.

Fig. 22: Evaluación de imágenes. Algoritmo de toma de decisiones de SP ROP: 1-Obtención de imágenes; 2- demar-
cación de vasos 3-extracción del patrón vascular; 4-comparación de vasos y diagnóstico: estable, activación, regre-
sión, reactivación (11).

Fig. 23: Mosaico parcial de la zona posterior de los vasos, por IA. Esta zona es la evaluada para patrón vascular y el continuo.

NÚCLEO 02 A 335
 Edad Gestacional Riesgo de ROP % de ROP Tipo 1 (grave, % de ROP Tipo 2
(semanas) con PLUS). Indicador (no grave, sin PLUS).
Indicador

24-29 Grave

30-34 Moderado

34-36 Leve Casos Inusuales

Peso al Nacimiento Riesgo de ROP % de ROP Tipo 1 (grave, % de ROP Tipo 2

(gramos) con PLUS). Indicador (no grave, sin PLUS).
Indicador

400-1000 g Grave

1000-1500 g Moderado

> 1500 g Raro Casos Inusuales

Datos de Nutrición

Leche materna.
Fortificadores

Suplementos

Ganancia de Peso al mes

Factores de Riesgo
adicionales

Oxígeno,
Transfusiones, Sepsis,
Cirugías

Ámbito Evento Causa Actores Datos

Sala de Partos Parto prematuro Prematurez. Neonatología. Peso al nacer. Edad

complicado Complicaciones de parto Enfermería gestacional
Reanimación en parto.
SatO2

Traslado a UCIN Transporte adecuado Hipoxia Neonatología. Disponibilidad de

Enfermería transporte con O2.
Valores de SatO2

UCIN Internación Eventos de internación. Neonatología. Laboratorio

Comorbilidades Enfermería Imágenes
Monitoreo
Peso

UCIN Internación Inmadurez pulmonar Neonatología. O2 terapia: modo.

Enfermería Seteos
Monitoreo

UCIN Internación Pesquisa de FO Neonatología. Agenda de controles.

Enfermería Alarmas
Oftalmología

UCIN Internación Hallazgos de FO y Oftalmología Seguimiento según

registro de imágenes Algoritmo.

Consultorio de Consultorios. Redes Hallazgos FO y registro de Oftalmología Seguimiento comparativo

Seguimiento de Alto imágenes. Telemedicina
Riesgo

Tabla 1: Datos importantes para compartir información en Redes de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de ROP, ámbi-
tos y actores. En el futuro, la interoperabilidad de la información permitirá que estos sets de datos se muestran entre todos
los integrantes del cuidado de salud y seguimiento de prematuros.

336 NÚCLEO 02 A
 También la IA permite reconstruir mosaicos de imá-
genes a partir de videos, y detección de las mejores
imágenes. Red ROP AMBA y Universidad de Entre
Ríos están trabajando en ello (18).
¿En qué influye la ROP en el seguimiento futuro
de un niño prematuro? (Tabla 2)
Conclusiones de seguimiento de bebés PT y as-
pecto oftalmológico:
• Interrogar siempre sobre antecedente de prematurez.
• Si existe, derivar a oftalmólogo para pesquisar mio-
pía y FO. Colocar en orden de derivación “antecedente
de PT y/o tratamiento de ROP”.
• Integrar estas evaluaciones con el resto de afeccio-
nes o secuelas del PT.
• Es deseable que toda esta información se comparta
algún día (historia clínica electrónica única o set de
datos útiles de prematurez) centradas en la Historia
Personal de Salud del PT (en una App propia o nube).
• A lo largo de la línea de tiempo de esa Historia Per-
sonal de Salud, podemos trabajar en Protocolos de
Seguimiento.
Otras formas comunes de presentación de la
retina en prematuros:
• Regresión de ROP tipo 2 a retina normal (Santiago).
• Activación de ROP tipo 2 a ROP tipo 1 (Renata).
• Reactivación en Seguimiento.
Comentario de Expertos: Vanina Schbib. Gabriela
Saidman, Guillermo Monteoliva
En las Redes de Prematurez y Seguimiento de Alto
Riesgo desde cualquier rol de cuidado de la salud,
podemos prevenir ceguera tomando en cuenta varias
dimensiones:
• Capacitación: ROP diagnóstico, tratamiento, regis-
tro de imágenes Smartphone y Telemedicina en Redes.
• Formación de recursos para redes
• Sustentabilidad de proyectos
• Uso de datos para prevención
• Potencial de salud digital e historia clínica electrónica
• Trabajo en equipo: comunicación
• Importancia de seguimiento y transiciones entre
equipos de cuidado. Redes.
• Sustentar recursos para ofrecer acceso a cuidados
adecuados
• Roles en cuidados preventivos
• Comunicación con todo el equipo y familia para in-
tegrar cuidados e información
• Uso de imágenes de retina para personalizar cuidados.
• Oxígeno como droga y prematurez.
• Facilitar Redes: su flujo, crecimiento e interacción
entre subredes
“Por cada ROP que prevenimos, tendremos 80 años
de ceguera menos”. Dr Hugo Nano
Comentario adicional: Lidia Beatriz Giúdici
Una mirada rápida, o superficial, de este apartado
de cuidado visual podría dar la sensación de que es
muy “especializado”. Y no.
La transdisciplinariedad del Seguimiento de Recién
nacido de alto riesgo, nos obliga a conocer todos es-
tos aspectos de anticipación, prevención, diagnóstico
oportuno, y consiguiente tratamiento, en tiempo y
forma. Esta secuencia nos deja frente a la importancia
del cuidado visual, desde sala de partos hasta varios
años después. Aquí, se observa la importancia de la
frase “las intervenciones en UCIN, son para toda la
vida”. El déficit visual, ES para toda la vida.
Posteriormente al egreso de UCIN, el antecedente
de prematurez debe alertar a los pediatras de cual-
quier nivel de atención, para establecer claramente
la historia visual del niño/a que está requiriendo su
cuidado, y activar los mecanismos necesarios para in-
cluirlo en una Red de Seguimiento adecuada (esto es,
equipos interdisciplinarios, con capacitación perma-
nente). Más allá de la terrible secuela ceguera, estos
niños y niñas, requieren un seguimiento cercano, pro-
tocolizado, y de alta calidad de atención, para prevenir
otras alteraciones que pueden surgir en su desarrollo
visual y, por ende, en TODO su funcionamiento. Es su
derecho, y debe estar garantizado en aras de la equi-
dad irrenunciable que las personas y, muy especial-
mente la infancia, merece.

ROP tipo 1 A tratamiento

Sin ROP ROP tipo 2 ROP tipo 1 tratamiento láser
antiangiogénico

Control postoperatorio No No 6 semanas 12 meses promedio

Chance de reactivaciones (ej.,

No No Muy baja moderada / alta
bronquiolitis)

Disminuido según amplitud

Campo visual Normal Normal Normal según evolución
de zona de láser

Riesgo de desprendimiento de
No No Si Si
retina

Miopía No No Si No

Tabla 2: impacto de evolución de retina en prematuros, en el seguimiento durante la vida.

NÚCLEO 02 A 337
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338 NÚCLEO 02 A
15 4
CUIDADO SENSORIAL - ALTERACIONES NEUROMOTORAS
El Cuidado Sensorial: relación con alteraciones
neuromotoras transitorias en el recién nacido de alto
. riesgo
Por María del Pilar Ibarra Reyes, Martina Angélica Guido
Campuzano, Miranda Adriana Molerés Orduña y René Humberto
Barrera Reyes*
Caso clínico
Martín ingresa a Seguimiento Pediátrico por prema-
turez (PT) y bajo peso al nacimiento (BPN).
Motivo de consulta: Presenta arqueo, pobre con-
trol cefálico e hipertonía; ingresa a Programa de Esti-
mulación Neuromotora.
Martín, mostró al 1° mes edad corregida (ECo), eva-
luación neuromotora anormal moderada caracterizada
por: arqueo, pobre control cefálico, tono aumentado,
reflejo cocleopalpebral negativo; en las consultas du-
rante el primer año mostró estereotipias.
¿Qué antecedentes de importancia debe conocer
Estimulación Temprana?
Martín nació de 28 semanas de edad gestacional
(EG), por vía vaginal, con extremo bajo peso al nacer
(795 gramos). Madre primigesta, 21 años, con cervi-
covaginitis desde el primer trimestre e infección por
papilomavirus (VPH). Apgar 6/8, recibió surfactante
por Síndrome de Dificultad respiratoria (SDR) grado III.
Ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
(UCIN). Al sexto día de vida, presentó paro cardiorres-
piratorio, y requirió ventilación mecánica por 11 días.
Hospitalizado en UCIN, 78 días.
Diagnósticos al egreso: Displasia broncopulmonar
severa (DBP); Retinopatía del prematuro (ROP); Hemo-
rragia intraventricular (HIV) grado II bilateral; Hidrocefa-
lia posthemorrágica, no comunicante; Crisis convulsivas
neonatales; conducto arterioso, cierre quirúrgico.
Video polisomnografía: anormal, con alteración
cortico subcortical, fronto centroparietal izquierda, y
actividad epileptiforme generalizada.
PEDIATRÍA: En cada cita se realiza Evaluación Neu-
rológica de Amiel Tison hasta los 12 meses.
4 meses (ECo: 1 mes): estrabismo, hipertonía de ex-
tensores del cuello, asimetría postural derecha, hipe-
rextensión de tronco, imposible llevar a posición de
sentado, maniobra inversa demasiado buena, reflejo
cocleopalpebral ausente.
8 meses: (ECo 5 meses): limitación de ángulos en
miembros inferiores, hiperextensión de tronco, sin
control cefálico.
11 meses: (ECo 8 meses): limitación de ángulos y bu-
fanda, estereotipias.
1 año (ECo 9 meses): limitación de ángulos en miem-
bros inferiores, se sienta con apoyo, no aplaude.
15 meses (ECo 12 meses): Fracaso caída hacia delante;
actitud estática, paracaídas, y cocleopalpebral ausentes.
SERVICIO DE COMUNICACIÓN HUMANA
En UCIN, a los 2 meses 27 dias, se realizan Poten-
ciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral (PEATC),
que reportan una hipoacusia bilateral, se repiten a los
6 meses 27 días cronológicos, ya en Seguimiento Pe-
diátrico, y reportan Hipoacusia neurosensorial (HANS)
severa profunda. Ingresa a los 6 meses al Programa
de estimulación auditiva verbal, con adaptación de
auxiliares auditivos (AA) pendiente. A los 11 meses
continúa con estimulación auditiva para niño HANS en
Teletón, ya utiliza AA. A los 15 meses se reitera PEATC.
Presenta retraso en lenguaje, secundario a HANS.
EVALUACIÓN Y ESTIMULACIÓN NEUROMOTORA
Se observaron alteraciones en cada consulta:
4 meses (ECo 1 mes): Evaluación neuromotora
(ENM) en parámetros normales, reflejos primitivos
presentes. Valoración neuroconductual normal, se ini-
cia abrazo, giro, y cargado.
5 meses (ECo 2 meses): ENM con alteraciones mo-
deradas: arqueo, asimetría izquierda, pobre sostén
cefálico. Tono aumentado y fluctuaciones. Reflejos
primitivos presentes y exaltados. Valoración neu-
roconductual: pobre sostén cefálico, y pobre ende-
rezamiento del tronco, no lleva mano a línea media,
seguimiento visual incompleto, se envía a Centro de
Rehabilitación Teletón.
8 meses (ECo 5 meses): Evaluación alterada: hipe-
rextensión, empuñamiento, estereotipias, sin reacción
de enderezamiento. Neuroconductual: retraso en
control cefálico, tronco y manipulación. En terapia de
rehabilitación (Teletón)
11 meses (ECo 8 meses): Evaluación: alteraciones le-
ves. Valoración neuroconductual: retraso en sedestación,
asimetría izquierda en manipulación. (Integrado a Teletón)
14 meses (ECo 11 meses) ausente a la consulta.
1 año 6 meses: (ECo 15 meses) Desarrollo psicomo-
tor con retraso moderado. Gateo, con patrón alterno
de 2 meses de evolución. Inicia bipedestación con apo-
yo. Neuroconductual con retraso en marcha indepen-
diente, cuclillas y pinza fina.
NÚCLEO 02 A 339
 2 años: Desarrollo psicomotor con retraso leve,
marcha independiente de 3 meses de evolución. Valo-
ración neuroconductual: retraso en esquema corporal
y lenguaje.
3 años: Desarrollo psicomotor: retraso global, coor-
dinación gruesa y fina sin problema, nula participación
por hambre y sueño. Se observa la dinámica familiar,
sin querer madre propicia enojo y descontrol, él res-
ponde con berrinche. Retraso en esquema corporal, no
conoce funciones. Ingresa a una escuela particular.
4 años: Desarrollo psicomotor: retraso moderado,
coordinación gruesa y fina torpe, no sabe saltar en un
pie. Mantiene retraso en lenguaje, atención breve, re-
traso en esquema corporal, conceptos y funciones; sin
embargo, ya está integrado a escuela particular.
4 años 6 meses: Desarrollo psicomotor normal
bajo, coordinación gruesa y fina torpe. No salta en un
pie. Lenguaje bajo, atención buena, fallas en el esque-
ma corporal. Buen manejo de conceptos. Integrado a
escuela particular.
5 años: Desarrollo psicomotor: retraso moderado.
Coordinación gruesa torpe, aún no sabe saltar en 1 pie,
no camina de talones. Coordinación fina torpe. Aten-
ción breve. Lateralidad mano derecha. Asiste a jardín
de niños comunitario.
6 años: Desarrollo psicomotor: retraso leve. Motrici-
dad gruesa sin problema, fallas en elaboración de pinza
dinámica, y equilibrio. Fallas en conceptos básicos.
7 años: Desarrollo psicomotor: retraso leve, condi-
cionado a HANS, en proceso de aprendizaje de lectura
y escritura.
8 años: Desarrollo psicomotor: retraso leve, con-
dicionado por HANS. Adecuado desempeño escolar.
Fallas en planeamiento y control motor.
PSICOLOGÍA
Escala de Desarrollo Infantil de Bayley II:
12 meses (ECo 9 meses): índice de desarrollo Men-
tal (MDI) 66; Desarrollo con retardo significativo. Índi-
ce de Desarrollo Psíquico (PDI) cuestionable, desarrollo
equivalente a 6 meses de edad
1 año 9 meses: MDI 57. Retardo significativo. PDI
57. Retardo significativo
2 años 6 meses: MDI Desarrollo equivalente a 19
meses. PDI desarrollo equivalente a 12 meses.
Escala de Inteligencia (CI) de Stanford-Binet Ter-
man Merril:
3, 4 y 5 años: CI 88, 84 y 86 respectivamente: re-
sultado global de inteligencia por debajo del promedio.
6 años: CI 98, resultado global de inteligencia en
promedio.
7 y 8 años: CI 84 y 79 respectivamente: resultado
global de inteligencia por debajo del promedio.
NEUROLOGÍA - IMÁGENES:
• TC CRANEO 1 año: aumento del diámetro anteropos-
terior del cráneo sin evidencia de cierre prematuro de
suturas. Calcificaciones periventriculares.
• Resonancia magnética cerebral (2 años): Cuerpo ca-
lloso adelgazado. Atrofia cortical
340 NÚCLEO 02 A
Reflexiones y comentarios
Existen 3 sistemas sensoriales aferentes: pro-
pioceptivo, visual y vestibular; en los niños, no están
completamente desarrollados. El primer paso para
este desarrollo, son las habilidades motoras sensoria-
les; a través del movimiento y gravedad desarrollan
estabilidad postural y planificación motora. El segun-
do , el motor perceptivo, definido como la capacidad de
recibir, interpretar y responder a la información sen-
sorial; el objetivo del movimiento es la recopilación de
información para adquirir habilidades de coordinación
y motoras. A mayor experiencia, los niños desarrollan
coordinación visual-espacial, mejor percepción y habi-
lidades del lenguaje auditivo. (Dunn, 2007)
Todas las exploraciones con Amiel Tison, en Martín,
están diseñadas para medir la maduración del sistema
nervioso central en crecimiento, ya que debemos tener
en cuenta su desarrollo cronológico, maduración pro-
gresiva, que posibilita las organizaciones funcionales
sucesivas. La sintomatología toma valor en función de
la desaparición de ciertas formas llamadas arcaicas,
o aparición de nueva sintomatología. Ciertos signos
existen desde el nacimiento y pueden, luego, desa-
parecer por un tiempo, para reaparecer más tarde. La
musculatura axial se caracteriza por hipotonía y la de
los miembros por hipertonía, la evolución nos muestra
que esto se modifica; el eje se hace más activo y los
miembros más hipotónicos. Consideramos que el de-
sarrollo de la posición de sentado o de marcha, tiene
sus propias leyes de evolución, por lo que se deben
estudiar en conjunto, ya que, con la evolución, se pro-
ducen modificaciones del tono, reacciones de apoyo y
equilibrio; de ahí, la necesidad de una exploración neu-
rológica obligada durante el primer año. Es evidente
que los lactantes de riesgo como Martín, pueden pre-
sentar trastornos neurológicos, pero lo que debemos
saber es si son transitorios o definitivos; ante un pro-
nóstico desfavorable es necesario tomar en cuenta la
plasticidad cerebral del niño. Amiel Tison recomienda:
“El diagnóstico de Enfermedad Motora Cerebral desde
los 3-4 meses, en forma severa y las Anomalías Neu-
romotoras Transitorias, que son frecuentes en el curso
del primer año, tienen su expresión máxima entre los
6 y 8 meses de ECo.”
Martín, en su primera consulta muestra anormali-
dad de signos oculares, desarrollo sensorial, postura y
actividad motora espontánea; a 8 meses de ECo, tono
pasivo anormal y 9 ECo, tono activo anormal.
Comentario de Experta: María del Pilar Ibarra Reyes
El desarrollo infantil depende de una relación di-
námica entre bagaje genético y ambiente, proceso
continuo que inicia con la concepción y termina con la
muerte, ocurre en una secuencia ordenada y determi-
nada, con etapas sistemáticas bien diferenciadas, en
un orden cronológico establecido; durante los prime-
ros años de la vida este proceso es más acelerado y
es también más fácil sufrir una modificación del curso
normal. Para que sea óptimo, los estímulos deben pre-
sentarse en cantidad, calidad y momento adecuado.
¿Qué es el desarrollo sensorial?
El Desarrollo sensorial es la puerta de entrada del
Desarrollo Cognitivo; junto al desarrollo motor, se es-
tablecen las bases del aprendizaje. Inicia en el útero
principalmente con los sistemas propioceptivos, que
permiten la organización neurológica del feto y la pre-
paración para el nacimiento. Todos los sistemas inician
su madurez en el periodo gestacional, pero solo el tác-
til, el propioceptivo y el vestibular maduran tempra-
namente en el embrión; los sistemas exteroceptivos
requieren información extrauterina para madurar.
El Sistema Sensorial Táctil es de los primeros que se
desarrollan en la vida intrauterina. Las primeras sen-
saciones se expresan en la región perioral, las manos y
las extremidades inferiores a las 7.5, 10.5 y 14 semanas
de EG. Las vías tálamo corticales envían mensajes a la
corteza somato sensorial alrededor de las 23 semanas.
La piel es el órgano más grande del cuerpo. (1,2)
Cuando hablamos del Sistema Sensorial Vestibular
nos referimos al aparato vestibular, que representa
el conjunto de receptores del equilibrio alojados en el
oído interno. Los axones forman el nervio vestibular,
que junto con el nervio auditivo forma el VIII par. En el
laberinto, las células receptoras ciliadas del sáculo y del
utrículo reaccionan a la gravedad y registran los cam-
bios de posición de la cabeza. Esta reacción se presenta
de manera distinta en base a 2 situaciones a lo largo de
nuestra vida: 1) Situación estática: proporcionan infor-
mación sobre la posición del cuerpo en relación con la
fuerza gravitatoria. 2) Situación dinámica: los canales
semicirculares reaccionan a las aceleraciones y permiten
la percepción del movimiento. Algunas fibras vestibula-
res alcanzan la corteza cerebral y por tanto “estamos al
tanto” de los movimientos que se realizaron para man-
tener el equilibrio. Inicia su función a la novena semana
EG y continúa durante la primera infancia. (1, 3)
El Sistema Sensorial Propioceptivo es el conjunto
de informaciones que recibimos de manera más o me-
nos consciente, de nuestro cuerpo. Los receptores se
ubican en los haces musculares que informan sobre el
estiramiento muscular; en los órganos de Golgi que re-
gistran la tensión muscular, el conjunto de la informa-
ción de los músculos y tendones se envían al cerebelo
por las vías espinocerebelosas, y, por último, en las
articulaciones que registran posiciones extremas y dan
información al tálamo, cerebelo y corteza sensitiva.
Todos estos receptores, por acción refleja a nivel de
médula y tronco cerebral, ejercen la función de man-
tener el tono muscular y las posturas. Hacen posible la
percepción de las posiciones de los miembros, de una
carga, ambos permiten el ajuste de las órdenes motri-
ces voluntarias. (1)
¿Cómo es el desarrollo neuromotor?
El Desarrollo Neuromotor (4) comprendido como
la evolución perceptiva – motriz del lactante a través
de la estrecha relación entre desarrollo neurológico y
adquisición de habilidades motoras básicas, incluye la
vigilancia del Desarrollo Neurológico; lo más signifi-
cativo a vigilar en el neonato, es la evolución del tono
muscular conceptualizado como la contracción leve,
modulada y sostenida que presentan los músculos es-
queléticos sanos y son base de la postura; la postura ,
como la actividad refleja del cuerpo con respecto al
espacio y por ende a la gravedad. El movimiento , es la
acción que permite el desplazamiento desde un espa-
cio o lugar a otro, y los efectos que resulten.
El Desarrollo Neuromotor tiene características bien
definidas: es un proceso continuo, en serie consecutiva
de etapas; depende de la maduración y mielinización
del sistema nervioso; la secuencia es la misma en
todos los niños; en dirección céfalo-caudal y próxi-
mo-distal, de lo general a lo particular, con reacciones
generalizadas hasta ser más específicas.
La habilidad motora es la adquisición de una se-
cuencia de respuestas motoras precisas; durante el
primer año de la vida, el lactante pasa de una postura
apedal pasando por control cefálico, rodeo, sedes-
tación, arrastre, gateo, bipedestación y finalmente
marcha; requieren de una expresión normal del tono,
postura y movimiento para integrarse. El desarrollo de
la postura erguida, en particular lo que se refiere al au-
mento de la experiencia postural y locomotora, implica
un refinamiento de la dinámica sensoriomotora del
niño, que mejora el movimiento propio, para controlar
la postura erguida. Existen hallazgos que sugieren que,
en lugar de reducción progresiva de la magnitud del
balanceo, los bebés se balancean de manera diferente
al aumentar la experiencia erguida, aumentado la in-
formación propioceptiva y vestibular.
El Desarrollo psicomotor se define como la evolución
de las capacidades para realizar una serie de movimien-
tos corporales y acciones, así como la representación
mental y consciente de ellos. Se manifiesta a través de
la función motriz. Se ocupa de la comprensión del mo-
vimiento como factor del desarrollo y expresión del in-
dividuo en relación con su entorno. Sintetiza psiquismo
y motricidad, a fin de permitir al individuo adaptarse
flexible y armoniosamente al medio.
¿A qué nos referimos con alteraciones neuromo-
toras transitorias?
El primero en describir este patrón de signos neu-
rológicos anormales transitorios (TNA) fue Drillen (5),
como un síndrome de anomalías del tono muscular,
postura y reflejos primitivos, que desaparecen a los 12
meses de ECo. (6)
A pesar de una valoración neurológica normal, los
niños menores de 28 semanas tienen mayor riesgo de
presentar (prevalencia 49%), retrasos en el desarrollo
y alteraciones neuromotoras, sin deterioro neurosen-
sorial, comparados con bebés de término (15%); la
carga de problemas cognitivos, aprendizaje y conducta
llega hasta un 50% en esta población. Las anormalida-
des neurológicas transitorias, afectan del 11 al 60% de
los bebés de muy BPN. Sin embargo, se encontró que
a los 6-7 años, los niños con TNA, pasaron de tener un
coeficiente intelectual normal a incrementar los pro-
blemas de aprendizaje, lenguaje, habilidades motoras,
hiperactividad, dificultades visoespaciales. Las TNA
NÚCLEO 02 A 341
tienen efectos sobre el desarrollo cognitivo y el des-
empeño motor, antes del ingreso a la escuela; todos
los bebés PT tienen el riesgo de tener problemas del
neurodesarrollo no diagnosticados, pero los niños con
TNA parecen tener mayor riesgo. (7)
¿Por qué son transitorias las anomalías motoras
transitorias del primer año?
La normalización hacia los 10 meses de edad es solo
en el desarrollo motor elemental, la motricidad fina
permanece mediocre; lenguaje y comportamiento son
anormales. Los signos motores transitorios, son una
forma degradada de la enfermedad motora cerebral,
una forma menor de leucomalacia; pueden ser lesio-
nes aisladas con lesiones corticales concomitantes. Las
lesiones moderadas de sustancia blanca se expresan
de manera transitoria al iniciar el desarrollo, mientras
las lesiones corticales se dan más tarde y determinan
el pronóstico a largo plazo. (5,6,7)
¿Qué relación tiene la estereotipia con el desarro-
llo motor, la sensorialidad y el aprendizaje?
Las estereotipias motoras son movimientos rítmi-
cos, bilaterales, repetitivos, con patrón fijo, ondulación
o rotación de la mano, frecuencia regular y comunes
en la primera infancia; pueden ser incapacitantes, pre-
sentarse con retraso del desarrollo o sin él, o persistir
hasta la edad adulta; son disruptivas, nocivas física y
socialmente, se carece de un tratamiento efectivo ba-
sado en evidencia. Se reconocen frecuentemente, en
niños con privación sensorial, discapacidad intelectual,
pueden ser primarias-fisiológicas o secundarias. Las
primarias se clasifican en dos grupos:
1. Comunes: mover el lápiz, tocarse el cabello, morder-
se las uñas, etc.
2. Complejas: agitar manos, dedos. 20% de los niños
presentan síntomas comunes. En EE. UU, 3 a 4% pre-
sentan complejas.
Inician antes de los tres años, pero los movimientos
repetitivos aparecen en 80% antes de los dos años;
pueden presentarse durante el estrés, aburrimiento,
fatiga, ausentes durante el sueño, con duración de se-
gundos a minutos. Las secundarias, ocurren 44-50%
en pacientes con trastorno de espectro autista, TDAH,
TOC. La fisiopatología de la estereotipia no se com-
prende por completo, pero, alguna hipótesis enfatiza
la compensación con los déficits sensoriales externos,
movimiento excesivo, ansiedad. Existe a la vez una es-
trecha relación entre la sensorialidad y aprendizaje. (8)
¿Qué es el Desarrollo de la Integración Sensorial (IS)?
Es el proceso neurobiológico que organiza las sen-
saciones del propio cuerpo y del medio ambiente y
hace posible usar el cuerpo efectivamente en el am-
biente, concepto definido por Jean Ayres, quién elabo-
ró la Teoría de Integración Sensorial. El mayor desa-
rrollo de la IS ocurre durante una respuesta adaptativa
a una experiencia sensorial, provista de un propósito y
una meta. Durante los primeros siete años de vida, el
342 NÚCLEO 02 A
cerebro es una máquina de procesamiento sensorial.
Ayres divide la IS en niveles. En el primero, las expe-
riencias táctiles, vestibulares y propioceptivas ejer-
cerán influencia determinante en el control del movi-
miento. En el segundo nivel, las habilidades se refinan,
desarrollando el esquema corporal y la organización de
la planificación de movimientos. En el tercero, los sis-
temas visual, vestibular y propioceptivo coordinan ojo
y mano. La organización vestibular será necesaria para
la percepción de profundidad, los sistemas táctiles y
propioceptivos están más relacionados con manipula-
ción de los objetos. En el cuarto y último nivel, las in-
formaciones sensoriales son necesarias para un buen
razonamiento abstracto. (9)
¿Qué es el procesamiento sensorial?
El procesamiento sensorial es el proceso que clasi-
fica y organiza los datos sensoriales; pasa por varios
niveles: registro, modulación y/o regulación, discrimi-
nación e integración. Según varios estudios, 1 de cada
20 niños se ve afectado por un trastorno de procesa-
miento sensorial y 1 de cada 6, experimenta alteracio-
nes sensoriales como para interferir negativamente en
el desempeño académico, social y emocional. (10,11,12)
¿La evaluación clínica nos orienta el pronóstico?
Se han reportado los siguientes hallazgos en cues-
tión a pronóstico:
- 5 meses: si el bebé tiene adecuada competencia ex-
ploratoria se relaciona con mejor rendimiento acadé-
mico a los 14 años.
- 12 meses: si tuvo un adecuado desarrollo motor en
el primer año, tiene vocabulario más amplio a los 3 y 5
años, y será mejor lector a los 7 años
- 4 meses a 4 años: a más temprano el desarrollo mo-
tor grueso, mejor el procesamiento de información, y
memoria en la edad escolar. (13)
Se ha mostrado que la postura humana se adapta a
la información sensorial, en cualquier etapa de la vida.
En 2015, un estudio en Taiwán, mostró que cuanto
más grande el estímulo visual, hay menor éxito en
iniciar la sedestación. Después de 1 mes de lograr la
sedestación y hasta 1 año después de iniciar la marcha,
los niños adaptan su comportamiento al estímulo vi-
sual oscilante, y demuestran la capacidad de examen
sensorial. A mayor edad, y experiencia en la marcha,
muestran características dependientes de la frecuencia
y amplitud del estímulo, similares a un adulto. (14)
¿Cuál es la importancia del sentido vestibular?
El sentido vestibular es crucial para el desarrollo
adecuado, hace que el niño se sienta confiado en sus
movimientos, participa en la atención y el descanso.
Inicia el desarrollo desde las 20 semanas EG, ayudando
al crecimiento fetal a través de la información obteni-
da con los movimientos “adelante-atrás” en útero. Al
nacimiento, el sistema vestibular clasifica y transmite
información de otros órganos sensoriales.
Las principales funciones son:
- Equilibrio
- Seguimiento visual
- Tono muscular
- Desarrollo del lenguaje
- Autocuidado (coordinación para realizar actividades)
¿Qué síntomas podemos observar en niños con
disfunción vestibular?
Algunos datos clínicos observados en consulta de
seguimiento: dificultad para seguir instrucciones, re-
traso en el habla o el lenguaje, mal control de ojos, mo-
vimientos torpes, control postural deficiente, inestable
al caminar, miedo a bajar escaleras. Ayres menciona
que la disfunción vestibular ocasionará problemas en
la modulación vestibular, reflejándose con problemas
para asimilar el movimiento, los juegos rudos con ba-
lanceo, y la dificultad para mantener una adecuada ali-
neación postural, ante cambios bruscos en el plano de
sustentación. En Martín, la hipoacusia está asociada a
inmadurez vestibular. (15)
¿La hipoacusia se relaciona con trastornos neuro-
motores?
La disfunción vestibular es la complicación más
reportada en HANS; la relación es variable, y hay
patrones ligados a causa y grado de hipoacu-
sia. A pesar de la alta probabilidad de asociación,
hasta hace poco tiempo solo una pequeña parte
de niños con HANS, se sometían a una evalua-
ción y detección temprana de disfunción vestibu-
lar. Para un seguimiento adecuado en estos niños,
es importante evaluar los siguientes 3 puntos:
1. Hitos motores: identificar banderas rojas (ausencia
de control cefálico a los 4 meses, no sedestación sin
apoyo a los 7-9 meses, gateo aleatorio a los 12 meses,
sin intento de marcha a los 18 meses).
2. Equilibrio: se evalúa describiendo duración
de estar de pie por edad a partir de los 30 meses.
3. Reflejo vestíbulo- ocular: exploración oculomotora
(nistagmo), fijación, asimetría dinámica.
El grado de severidad de HANS, también está rela-
cionado con las alteraciones vestibulares y motoras;
en HANS leves y algunos moderados, no muestran
diferencias con normo oyentes.
Por otro lado, además de las situaciones motoras,
la asociación tiene impacto cognitivo; se relaciona a
déficit de memoria, de función ejecutiva, deficiencias
en tareas visuoespaciales, traducido como capacidad
reducida en aprendizaje y bajo rendimiento escolar. (15)
¿Qué es un programa de estimulación auditiva y
sus beneficios?
Es un programa de entrenamiento e intervención
temprana altamente especializado, que equipa a los pa-
dres y cuidadores con herramientas para apoyar el de-
sarrollo del habla y el lenguaje de los niños con hipoa-
cusia; los beneficios son de por vida, proporcionando
una base sólida, donde el lenguaje hablado y la escucha
son una parte normal de la vida. Con la ayuda de la
terapia auditivo verbal y la tecnología auditiva, el niño
hipoacúsico puede aprender a escuchar, comunicarse de
manera efectiva y alcanzar su máximo potencial. (16,17)
¿Qué es el retraso psicomotor en la infancia?
La infancia es un periodo crítico en la ontogenia y
el asentamiento psicomotor; los retrasos en la primera
infancia pueden tener efectos duraderos. La detección
temprana permitirá conocer limitaciones y restric-
ciones, posibilitando la intervención a través de un
programa educativo, para que el niño alcance su pleno
desarrollo; las alteraciones perceptivo motoras en los
primeros años de vida, pueden tener impacto en el
desempeño integral escolar.
Los niños menores de tres años que presentan alte-
raciones en el desarrollo psicomotor, suelen ser deriva-
dos a los servicios de atención temprana, sin embargo,
a partir de esa edad se encuentran escolarizados y su
seguimiento lo realizan los programas educativos. Se
ha sugerido que los problemas en el desarrollo tienen
consecuencias negativas para sus procesos de apren-
dizaje que están relacionados con la edad cronológica
y podrían detectarse en la escuela. Los trastornos del
desarrollo psicomotor afectan entre 12 y 18% de la po-
blación infantil. (18,19)
¿Cuál es la utilidad de una valoración de la Escala
de Desarrollo Bayley?
Las Escalas de Evaluación del Desarrollo Infantil
Bayley I, II y III, son un conjunto de escalas de valora-
ción estandarizadas que permiten evaluar el desarrollo
mental, de lenguaje y motor de niños de 1 a 42 meses;
da información para el equipo, sobre indicios de pro-
blemas del desarrollo e intervenir tempranamente.
Martín muestra retardo significativo, y se sugiere in-
tervención. (20,21)
¿Para qué nos sirve una escala de inteligencia?
El coeficiente intelectual es el que permite condu-
cirnos a lo largo de la vida, evaluar déficits cognitivos,
dificultades de aprendizaje y altas capacidades. Evalúa
razonamiento verbal y numérico, abstracción visual y
memoria a corto plazo; la puntuación se deriva de es-
tas cuatro subescalas, siendo normal 89. Martín a los
6 años fue normal, y después limítrofe. (22)
¿En que condicionó la presencia de alteraciones
transitorias, como estereotipias, el desarrollo
neuromotor?
Existe una relación intrínseca entre desarrollo sen-
sorial y movimiento; la presencia de distonía transito-
ria involucra desorganización del movimiento, torpes
reacciones de equilibrio en las habilidades motoras
básicas, en la madurez de la marcha y, a largo plazo, en
adquisición de habilidades académicas, como escritura
y lectura. La Dra. Ayres con la Teoría de Integración
Sensorial, explica cómo el niño requiere información
de los sistemas propioceptivos para adquirir el control
y el planeamiento motor, que serán determinantes en
los procesos de aprendizaje. Lázaro retoma dicha in-
NÚCLEO 02 A 343
formación y explica cómo la organización sensorial de
los primeros años, sienta la base para la discriminación
derecha- izquierda (lateralidad), el manejo del espacio
concreto para manejar el espacio gráfico y facilita pin-
za dinámica para la escritura. El control postural impli-
ca retroalimentación sensorial, y las entradas visuales
y propioceptivas deben integrarse para que el centro
de presión del pie se mueva en fase con el centro de
masa del cuerpo. En los niños, los sistemas sensoriales
no están completamente desarrollados, aunque sus
estructuras anatómicas maduran temprano en la vida.
Los sistemas propioceptivo, visual y vestibular se de-
sarrollan más lentamente que los procesos motores
automáticos jerárquicamente inferiores que maduran
temprano en la infancia. (23,9)
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thophysiological Review. Front Neurosci [Internet]. 2017;11. Disponi-
ble en: http://dx.doi.org/10.3389/fnins.2017.00171
* María del Pilar Ibarra Reyes
Lic. en Educación de Niños con Problemas de Aprendizaje. Diplo-
mada en Neurodesarrollo Infantil. Maestría en Terapia Ocupacional.
Profesora Titular del diplomado de Estimulación Neuromotora y
Profesora Asociada del diplomado de Seguimiento Pediátrico del
Recién Nacido de Alto Riesgo del (INPer-UNAM). Adscrito al Depar-
tamento de Seguimiento Pediátrico Instituto Nacional de Perinato-
logía (INPer) de México.
* Martina Angélica Guido Campuzano
Pediatra Neonatóloga. Profesora Asociada en la especialidad de
Neonatología (INPer-Universidad Nacional Autónoma de México
(UNAM). Curso de Adiestramiento en Estimulación Neuromotora.
Profesora Asociada del diplomado de Seguimiento Pediátrico del
Recién Nacido de Alto Riesgo del (INPer-UNAM). Adscrita al Depar-
tamento de Seguimiento Pediátrico. Instituto Nacional de Perinato-
logía (INPer).
* Miranda Adriana Molerés Orduña
Pediatra. Residente de Neonatología (INPer).
* René Humberto Barrera Reyes
Pediatra Neonatólogo. Ex Jefe del Departamento de Seguimiento
Pediátrico Longitudinal (INPer). Profesor Asociado al Diplomado de
Seguimiento Neurológico del recién nacido de alto riesgo (INPer-
UNAM). Profesor asociado del Curso de Especialización en Neona-
tología (INPer-UNAM). Instructor Nacional del Programa de Reani-
mación Cardiopulmonar Neonatal. Profesor titular de ciclos clínicos
de Pediatría Universidad ANAHUAC México. Médico adscrito a la
Unidad de Atención Inmediata al Recién Nacido Instituto Nacional
de Perinatología (INPer). Médico Adscrito a la UCIN Hospital Mater-
no Infantil ISSEMYM, ciudad de Toluca Estado de México.
16
ATENCIÓN TEMPRANA
Atención Temprana desde UCIN hasta los tres años: impacto
en la orientación escolar
Por Carina Andrea Crisóstomo, Yanina Leila Hasbani, Mónica Elizabeth
Colángelo, Rosana Laura Ganino y Ana Perelli*
Caso clínico
Nazareno, nacido con Enfermedad de Hirschsprung
total, múltiples reinternaciones, requiere Atención
Temprana de Escuela Hospitalaria (AT).
Motivo de consulta: Nazareno presenta reinter-
naciones múltiples por intestino corto secuelar, y debe
iniciar su trayectoria educativa.
Conocimos a Nazareno y su mamá, hace 7 años,
internados en Sala del hospital de Niños Dr. Pedro de
Elizalde, luego de egresar de Neonatología (UCIN).
Sus diagnósticos eran:
Atresia intestinal tipo III
Enfermedad de Hirschsprung
Síndrome de Intestino corto e Insuficiencia Intestinal
Trombosis venosa
Hidrocefalia
Anemia microcítica hipocrómica
Nazareno tenía 6 meses, se encontraba junto a
Carolina, su mamá, de 17 años, quien tenía red de con-
tención familiar: madre, hermanos, familia extendida,
acompañaban a diario a ambos.
El bebé presentaba retraso en todas las áreas del
desarrollo, debido a los diagnósticos antes menciona-
dos y al tiempo prolongado de internación en la UCIN.
A partir de la derivación médica a AT de la Escuela
Hospitalaria, comenzamos a trabajar con Nazareno y
su familia en la habitación de la sala de internación. En
principio, se acompaña a Carolina, escuchándola y soste-
niendo su función materna. Presenta miedos, temores,
angustias y dudas con respecto al futuro de su hijito.
Se observa necesidad de acompañar a Carolina a ar-
mar un nuevo vínculo con su bebé, sin las limitaciones
presentes en UCIN, como aparatología y horarios reduci-
dos de visitas. Nuestro desafío es propiciar el maternaje,
con un bebé que necesita que el adulto le muestre un
nuevo mundo, con objetos, personas, sonidos diferentes,
que lo sostenga física y psíquicamente, acompañando su
proceso de constitución subjetiva. Con Nazareno (“Naza”)
y Carolina, habilitamos espacios dentro de la sala para
abrir camino al juego, eje constitutivo que permitirá des-
cubrir, explorar nuevos escenarios, vincularse con otro,
no como paciente, sino como sujeto incipiente. (1)
Con Naza y su mamá ampliamos el juego a los jue-
gos corporales, trabajamos en diferentes posturas,
sentado con apoyo, prono, supino, sobre el regazo del
adulto que esté presente.
Se ofrecieron diversos materiales lúdicos, algunos
pertenecían a Naza, otros eran llevados por la docen-
te. A todas las propuestas, Naza respondía siempre
con una sonrisa, buscando la presencia de su mamá
o abuela con la mirada. Mostraba gran placer en ex-
plorar los materiales ofrecidos, los llevaba a la boca,
manejaba ambas manos, rolaba, rotaba. De a poco,
se reafirmó el control cefálico y de tronco, pudiendo
permanecer durante períodos más prolongados en
posición sedente, sin necesitar apoyo constante. Fui-
mos proponiendo juegos de crianza, donde la familia
y él participaban de nuevas propuestas. Naza y Caro-
lina, aprendieron a jugar en la sala de internación del
hospital y sus juegos se trasladaron al hogar. En esos
encuentros únicos entre ellos se fueron construyendo
las bases de la subjetividad del niño. (2)
El trabajo articulado entre el Equipo de Seguimiento
del recién nacido de alto riesgo (SRNAR), los médicos
de planta de la sala de internación y el equipo de AT
de la Escuela hospitalaria, permitió el armado de una
red de sostén singular, para Naza y su familia. El pilar
fundamental en esta red fue la Enfermera del equi-
po SRNAR. Con ella, la comunicación era constante
tanto con las docentes, como con la familia del bebé,
nos guiaba sobre los cuidados necesarios a tener en
cuenta a la hora de trabajar con él, las posibilidades de
acción, etc. Su presencia fue un sostén para Carolina
quien, ante dudas y angustias, acudía a ella, siempre
dispuesta a escuchar, aconsejar, averiguar, mediar.
Día a día, tanto Naza como su familia, esperaban a
la maestra, ansiosos. Se continuó trabajando junto a
ellos, siendo los protagonistas principales de cada es-
cena. En la escuela, nos sorprendíamos con los avances
de nuestro alumno. Sus movimientos empezaron a ser
más armónicos y comenzó a balbucear, comunicarse,
interactuar con el entorno. Su primer cumpleaños, fue
celebrado dentro de la habitación de la sala, donde se
encontraba en ese momento, los médicos autorizaron
la concurrencia de algunos familiares directos, la fami-
lia decoró la habitación con globos, torta, se mostraron
conmovidos y emocionados.
Luego de la externación, comenzamos a pensar en
cuál era el dispositivo adecuado para el niño; era muy
poco probable que pudieran acudir semanalmente a
AT cerca del domicilio, ya que los controles en el hospi-
tal eran frecuentes y la familia no disponía de tiempo
para asistir a todos lados. Se observaba la necesidad
de un trabajo individual y continuo, dada la comple-
jidad del caso. Por este motivo, Naza realizó AT en la
NÚCLEO 02 A 345
Escuela Hospitalaria, donde se habilitó un espacio para
él; asistía una vez por semana con su mamá y, en oca-
siones, con su abuela (quien es la referente, sostén de
la díada mamá-bebé). En muchos encuentros, se abría
la escucha y la abuela manifestaba su angustia y pre-
ocupación por su nieto y su hija, quien por momentos
se encontraba triste y deprimida.
Se pensó junto al equipo de salud, un dispositivo es-
pecífico para Carolina, ya que aún era menor de edad y se
podía atender en el hospital. Comenzó, entonces, a concu-
rrir al área de Adolescencia, donde fue asistida por ginecó-
logas y psicólogas. Las citas eran acordadas previamente
con los otros profesionales, de manera que coincidieran
los turnos para no trasladarse varias veces a la semana.
A meses de la externación, Naza vuelve a ser interna-
do, en reiteradas oportunidades, algunas ocasiones con
permanencia en el hospital más prolongada, el grado de
complejidad en cada una también variaba, algunas ve-
ces, en terapia intensiva. En esos momentos se trabaja-
ba con la familia, que siempre buscaba a las docentes de
la escuela para compartir el estado de Naza. El proceso
de duelo y la angustia, se reeditaban con cada interna-
ción y nuestra tarea se orientó a sostener las funciones
parentales, brindando apoyo y contención. (3)
En la sala de internación la problemática es la salud
del niño. En los siguientes encuentros con Naza y Caro-
lina, empezamos a habilitar momentos de juego com-
partido, correr un poco la preocupación por las vías, los
antibióticos, las sondas, y tener tiempo para jugar al cu
cú, armar una torre de bloques y derrumbarla, carreras
de autos que llegan al borde de la cama y caen, dar y
tomar un objeto, decir “sana- sana” en alguna herida,
jugar con un muñeco que se alimenta por sonda, entre
otros juegos. Ofrecer la posibilidad de acompañar a su
hijo, en lo saludable, en lo constitutivo, más allá de los
acontecimientos de cada internación. Habilitar un es-
pacio transicional para desarrollar el juego.
Al cumplir dos años, debió internarse por un tiempo
extenso en Sala. Con permiso de los jefes médicos del
servicio, se habilitó un espacio lúdico dentro de la habi-
tación, con mesita y sillita, elementos para realizar tra-
bajos grafo plásticos, rompecabezas, entre otras pro-
puestas lúdicas. Es decir, fue posible recrear el espacio
de la sala de diferentes maneras. Al llegar la “seño”, él
se sentaba en la mesita, siempre mostrándose feliz de
jugar, aprender y adquirir nuevas habilidades.
El último año que participó de AT, fue incluido en el
grupo de socialización junto a 3 niños, también asisti-
dos en el programa de SRNAR.
Naza comenzó a asistir, semanalmente, a la escuela
hospitalaria junto a su adulto acompañante, partici-
pando junto a pares, de este espacio pedagógico en el
que se trabaja la adaptación a nuevos escenarios lú-
dicos, preparando su inserción al jardín de infantes. A
su egreso, concurrió al Jardín común siendo positiva su
adaptación al mundo escolar. Al ser sus internaciones
recurrentes, continuó su trayectoria escolar cuando
estaba internado, junto a las docentes de Nivel Inicial.
Actualmente, Naza tiene 7 años y asiste a Escuela
Primaria común, como es su derecho.
346 NÚCLEO 02 A
Reflexiones y comentarios
La práctica de AT apunta a favorecer el desarrollo
del bebé o niño/a pequeño que presenta problemas,
o que cursa una situación de riesgo que afecte el de-
sarrollo integral. La intervención de AT se orienta a
generar condiciones para la constitución de la sub-
jetividad y promover el desarrollo singular desde las
distintas áreas (comunicación, cognición, motricidad,
psico-social), que darán paso a la posibilidad de tran-
sitar las trayectorias escolares individuales. Apunta a
producir cambios en el hábitat, en relaciones intersub-
jetivas en que el niño/a encuentra, o debiera encontrar,
alojamiento, cuidado, contención, sostén, afecto. Inte-
gra, a sus madres/padres/cuidadores primarios. (4)
En la Escuela Hospitalaria N°3 del Hospital de Niños
Dr. Pedro de Elizalde, Ciudad de Buenos Aires, Argen-
tina, las docentes de AT nos incorporamos al equipo
SRNAR en el año 2014, a fin de trabajar con bebés,
candidatos a ingresar al Programa, luego del egreso de
UCIN. Comenzamos a realizar intervenciones dentro
de la UCIN, para promover los primeros encuentros,
favoreciendo el apego y sosteniendo las relaciones
entre el bebé, la mamá y las condiciones físicas y am-
bientales que los rodean.
A partir de observar las relaciones que el bebé va
construyendo con el otro y con el medio que lo rodea,
cómo desarrolla herramientas de acción y cómo se
van tejiendo las redes de su armado subjetivo (bases
para constituirse como sujeto de deseo y de derecho),
se realizan las intervenciones específicas brindando
herramientas a las familias para generar situaciones
de encuentro entre el bebé y la madre/padre, o cui-
dador primario. Realizamos entrevistas abiertas con
los padres y encuentros de juego con ellos y sus hijos,
como herramienta de evaluación. La entrevista, la ob-
servación y el juego nos permiten identificar qué tipo
de relaciones va estableciendo el niño/a con el mundo
que lo rodea y, a partir de allí, poder intervenir en el
desarrollo singular de ese bebé.
A partir de que el bebé es dado de alta de UCIN y
asiste a los controles de SRNAR, las docentes de AT,
arman la red para que continúe con su trayectoria
educativa desde AT en la Institución más cercana al
domicilio hasta los tres años. A partir de los 4 años,
continuará su recorrido en el nivel inicial, conforme a
la ley Nacional de Educación N° 26.206- “todo niño
tiene derecho a educación gratuita, universal y obliga-
toria”. (4) Conforme a esta ley, el Consejo Federal de
Educación, presenta la resolución 202/13, en el que se
deja asentado y fortalece, las prácticas educacionales
llevadas a cabo en los diferentes efectores de salud y
domicilios, velando así por el derecho a educación de
los niños hospitalizados o que, por cuestión de en-
fermedad, ven interrumpida su trayectoria escolar. El
ingreso a la escuela, se realizará acorde a la modalidad
pertinente al desarrollo del niño/a (común, con /sin
acompañante, maestra integradora, modalidad espe-
cial o domiciliaria).
Una vez que los niños/as acceden a la escolaridad
formal en el nivel inicial, realizamos un seguimiento de
la trayectoria escolar y brindamos orientaciones, cuan-
do la familia lo necesita. En esa trayectoria se busca
trabajar integrando el equipo de educación y salud.
Margaret Mahler (5) plantea cómo el nacimiento
biológico y psicológico, no coinciden en el tiempo. Todo
niño se gesta y nace, en primera instancia no a nivel
biológico, sino en el deseo de las madres y padres.
Al niño se lo nombra, se lo habla, está presente en el
discurso de madres y padres, desde el momento de la
noticia del embarazo. Algo de sus propias historias se
pone en juego. La realidad del hijo nunca se articula
exactamente con lo imaginado respecto de él, sino
que se identifica una parte. Al nacer un hijo con alguna
complicación de salud, muchas identificaciones y pro-
yecciones futuras se verán afectadas. Este niño no es
el esperado, imaginado, soñado. Es necesario, enton-
ces, acompañar y sostener a esa madre para que pueda
transitar el duelo por la muerte del hijo imaginario,
elaborar la posibilidad de que el hijo real, deje de ser un
intruso y pase a ser inscripto como hijo de su deseo.
Nuestra manera de trabajo y acercamiento a los
bebés y niña/os pequeña/os es a través del juego,
actividad fundamental que favorece el desarrollo inte-
gral en cada etapa evolutiva. Se interviene de manera
individual y con estrategias lúdicas sobre la base de
una mirada integradora de los aspectos que hacen al
desarrollo infantil. Partimos de los juegos que circulan
en las familias y paulatinamente se van ofreciendo
diferentes experiencias lúdicas que favorezcan el de-
sarrollo, pensando que es en la primera infancia donde
se habilitan los aprendizajes iniciales.
Nuestra función en AT, es sostener esa escena lúdica
donde el niño/a despliega sus posibilidades, potencia-
lidades, angustias y fantasías. Buscamos que el juego
sea un momento de encuentro entre el bebé y sus pa-
dres, o quienes cumplan las funciones parentales. Se
ofrecen experiencias para que sea el niño quien genere,
modifique, demande y construya sus propias relaciones
significativas, de acuerdo a sus intereses y necesidades.
Siguiendo a Daniel Calmels (6), inicialmente propicia-
mos la aparición de los “juegos de crianza'', que impli-
can la presencia del cuerpo y sus producciones. El juego
corporal es una fuente inagotable de aprendizaje. Por
un lado, es una fuente de estimulación y aprendizaje de
habilidades corporales; por otro, desde muy temprana
edad, estimula y actualiza los miedos básicos y en el
mismo acto las herramientas para elaborarlos. En rela-
ción al cuerpo, estos miedos básicos pueden resumirse
en el temor a la pérdida de la referencia táctil (juegos
de sostén donde se pone a prueba el lazo de unión con
el otro. Se ensaya una separación, estando unidos), y
en el temor a la pérdida de la referencia visual (juegos
de ocultamiento). Una tercera temática se despliega
en juegos de persecución, en los que se pone a prue-
ba la capacidad del cuerpo en movimiento. Resultan
fundamentales para los bebés que han padecido, o
padecen, diferentes intervenciones, ya que las familias
manifiestan ciertos temores a la hora de sostener a sus
hijas/os. A través de diferentes escenas lúdicas, pueden
descubrir y animarse a diferentes juegos y posturas,
como también habilitar espacios libres que propicien
el desarrollo psicomotor. “Sabemos que un cuerpo se
construye en relación a otros, copia poses, tonicidades
musculares, tonos de voz, forma de caminar. El cuerpo
del otro es formador, y en los distintos juegos de crian-
za encuentra oportunidades de desarrollo”. (6)
Los niños pequeños están construyendo el cono-
cimiento y constituyéndose como sujetos deseantes,
apropiándose de los valores de la comunidad a la que
pertenecen. El juego es un instrumento de llegada al
niño; como docentes, utilizamos los juegos de crian-
za ya que son universales, tienen un carácter familiar
y transcurren en la vida cotidiana. Son transmitidos
de padres a hijos y forman parte del legado familiar.
El juego, como oferta simbolizante, será clave para
aprender y estimular el desarrollo físico, intelectual y
sensorial, e implica la posibilidad de crear un tiempo y
un espacio singular, en el que puedan circular el deseo,
los intereses y los afectos. El juego permite ingresar
a un universo de sensaciones y fantasías. De esta
manera se busca que tanto en los bebés como en sus
padres se genere un encuentro donde tengan lugar
las caricias, las miradas, la voz, el sostén, elementos
que alimentan desde lo emocional y lúdico, ingresan-
do al espacio del deseo, motor principal en nuestras
propuestas. Los juegos que se producen entre los
padres e hijas/os, generan interacciones que desde el
nacimiento van dejando huellas. Según Winnicott, la
madre promueve que el bebé paulatinamente vaya
creando el mundo y construyendo su mundo subjeti-
vo. Al primer objeto simbólico del bebé lo denomina
objeto transicional, en tanto es un objeto que encarna
una transición o movimiento entre lo externo e inter-
no, lo propio y lo ajeno, lo extraño y lo familiar, y que
ejerce de mediador simbólico de la presencia materna
durante su ausencia. El objeto transicional aparece
cuando empiezan a separarse el bebé y la madre, ocu-
pa el espacio transitorio o intermedio entre ambos, y
con su presencia simboliza la ausencia materna, lo que
otorga seguridad y confianza al bebé. El objeto mate-
rial puede ser el dedo pulgar, el osito, el chupete, una
sabanita, etc. Este objeto, como representante de la
madre ausente, facilita la capacidad para estar a solas,
pero sintiéndose acompañado, lo que representa un
signo de madurez. El espacio transicional es entonces
el espacio intermedio que no es ni el espacio exterior
objetivo ni el espacio interno subjetivo. Se sitúa en la
intersección de ambos, y está ocupado por los objetos
transicionales, los cuales son reales como objetos, pero
al mismo tiempo son la representación de la madre
ausente. Es aquí donde se inaugura el espacio de la
creatividad y del juego. (7)
Armamos Grupos de socialización, como una ins-
tancia previa al nivel inicial. Se trabaja con tres-cuatro
niños/as, que se encuentren en un momento de su
constitución subjetiva en el que se ya se produjo un
pasaje de ser bebé, a niño pequeño. Se arma una es-
cena de juego diferente, en la que el niño y sus padres
tienen una posición distinta; los padres permanecen
más alejados de la escena y el niño va incorporando
NÚCLEO 02 A 347
paulatinamente un nuevo modo de accionar sobre lo
que lo rodea. Allí, las propuestas de intervención tie-
nen que ver con el comienzo de un proceso de separa-
ción-individuación, donde el niño pequeño tiene una
relación diferente con los objetos que tiene que ver
con la apropiación y el dominio de los mismos, y pre-
senta mayor autonomía. (8)
Se interviene en el momento de estructuración de la
matriz afectiva, de aprendizaje (9), y de socialización.
El trabajo desde AT con Naza y su familia requirió la
articulación entre salud y educación. AT aporta su mi-
rada en el trabajo interdisciplinario. Es un trabajo entre
equipos diversos que se arman caso a caso, teniendo
en cuenta la diversidad de profesionales y de interven-
ciones. Desde la escuela hospitalaria nos encontramos
diariamente con el desafío de ser flexibles, para explo-
rar nuevas posibilidades de intercambio de experien-
cias y de construcción del conocimiento; reflexionar
sobre ¿cómo aprendemos? en el contexto hospitalario,
nos permite pensar sobre las posibilidades de apren-
dizaje en espacios, tiempos y frecuencias diversas.
Implica trabajar en forma interdisciplinaria y colabo-
rativa. Desde el rol docente, se crean los dispositivos
necesarios para que la inclusión en las escuelas, luego
del egreso hospitalario, pase a ser un hecho concreto
desde el inicio de la trayectoria educativa, impulsando
mejoras en la calidad de vida de los bebés, niños y sus
familias. De esta manera, la escuela hospitalaria ga-
rantiza el Derecho a la Educación de los niño/as, recor-
dando que una hospitalización representa para el niño/
a y su familia una situación traumática.
Comentario de Experta: Ana Perelli
Una nueva etapa comenzó para el PSRNAR. en el
año 2014, con la incorporación de las docentes de AT
de la Escuela Hospitalaria. Trabajar en forma conjunta
con las maestras es una nueva experiencia para enfer-
mería y el equipo interdisciplinario, pudiendo articular
salud y educación, en esta población de niños de Alto
Riesgo Neonatal. El objetivo fue detectar conjunta-
mente situaciones que requieren de una atención
oportuna, siendo las historias y las configuraciones
familiares muy diferentes; categorizar las necesidades
de cada familia y la posibilidad de un abordaje antici-
pado; desde la mirada amplia, que solo puede brindar
la interdisciplina. El gran desafío fue poder incorporar
a las docentes para realizar la vigilancia de los y las
bebés en UCIN junto a la enfermera de seguimiento,
fundamentar el rol que cumplían las “seño” en la tera-
pia neonatal... el personal de salud, no podía entender
el por qué y para qué su presencia; el tiempo demostró
la importancia del acompañamiento que realizan las
maestras con las familias del niño desde su etapa agu-
da hasta el alta. Ellas también tuvieron que aprender
muchas medidas de bioseguridad y no hay duda que
la observación de los pacientes con severos defectos
congénitos, también de algún modo las conmovió en
348 NÚCLEO 02 A
un principio, pero igual siguieron adelante con sus
objetivos, “su cuadernito y su bolsa de juguetes”. En-
fermería realiza un gran aporte con el entrenamiento y
educación a los padres, con respecto a la atención que
recibirá el niño en el hogar, con talleres de prevención
y consejería sobre todos los cuidados especiales de
ostomas, heridas y dispositivos entre otros, asegurán-
doles la provisión de insumos, pero la educación que
aporta la AT es un pilar fundamental, ya que son niños
muchas veces difíciles de insertar en una escuela pú-
blica, o especial, y ellas hoy lo hacen posible. El caso
de Naza es uno más entre muchos otros que asisten
al PSRNAR. Su familia ha pasado por diferentes mo-
mentos y sentimientos de angustia y la sensación de
dolor prolongado en el tiempo. Los niños experimentan
miedo en una etapa de su niñez y siendo nosotros sa-
nos, estamos lejos de imaginar lo que sienten ellos y su
familia. Los padres y el niño pasan por muchas situacio-
nes similares en cada internación, en cada estudio y en
las consultas médicas, donde esperan varias horas den-
tro del ambiente hospitalario, para ser atendidos por el
equipo interdisciplinario. La familia sufre muchos cam-
bios emocionales y sabemos que no siempre el mensaje
que damos es recibido de la misma manera y que acor-
de al rol que cumple el cuidador en el grupo familiar y la
capacidad de comprensión que tenga, tratamos de faci-
litarles el camino, educarlos, entrenarlos, acompañarlos,
comprenderlos, sabiendo que son ellos los que están “de
guardia” en el cuidado de su hijo, sin francos ni feriados.
A veces, nos queda la sensación que nos faltó curar
algunas heridas, pero contamos con la satisfacción de
haber dado todo lo que está a nuestro alcance. Trian-
gular las intervenciones entre salud, educación y familia
es el aporte que el Programa de Seguimiento ofrece a
las familias para elevar al máximo la calidad de atención
que todo ser humano es merecedor.
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10. Quiroga, A. Matrices de aprendizaje. Constitución del sujeto en el
proceso de conocimiento. Buenos Aires, Ediciones cinco, 1997.
* Carina Andrea Crisóstomo
Esp. En Atención Temprana. Prof. de educación especial especiali-
zada en discapacidad mental, Instituto Superior de Profesorado de
Educación Especial (I.S.P.E.E.). Licenciada en Terapia Ocupacional,
Universidad Nacional de Quilmes. Especialización en Atención Tem-
prana, I.S.P.E.E. Postgrado “Autismos y otras psicosis infantiles.
Desafíos actuales del diagnóstico y la clínica”, Facultad de medicina,
UBA. Docente de AT en Escuela Hospitalaria 3 “Dr. Pedro De Elizal-
de”, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

* Yanina Leila Hasbani

Docente de Atención Temprana. Prof. de educación especial especia-
lizada en audición, voz y lenguaje, I.S.P.E.E. Licenciada en Psicope-
dagogía, Universidad del Museo Social Argentino (UMSA). Especia-
lización en Atención Temprana, I.S.P.E.E. Posgrado en Salud Mental
Perinatal. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de
litoral (UNL). Docente de AT en Escuela Hospitalaria 3 “Dr. Pedro De
Elizalde”, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

* Mónica Elizabeth Colángelo

Docente de Atención Temprana. Prof. de Educación Especial espe-
cializada en Discapacidad mental, I.S.P.E.E. Especialización en Aten-
ción Temprana, I.S.P.E.E. Docente de AT Escuela Especial 9 D.E “6”,
Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

* Rosana Laura Ganino

Docente de Atención Temprana. Prof. de Educación Inicial. Especia-
lista en Atención Temprana. Vicedirectora Escuela Domiciliaria N° 2,
Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

* Ana Perelli
Lic. en Enfermería, Universidad Nacional de Lanús. Enfermera espe-
cialista en cuidado Neonatal, Universidad Nacional de Quilmes. Enfer-
mera de Programa de Seguimiento de Recién Nacido de alto riesgo,
Hospital General de Niños “Pedro de Elizalde”. Enfermera en control de
infecciones intrahospitalarias. Operadora Socio Terapeuta en control
de Adicciones, Universidad Nacional de Quilmes. Directora del Curso
Interdisciplinario de Enfermería para el Seguimiento del Recién Nacido
de Alto Riesgo, en Asociación Latinoamericana de Seguimiento Pediá-
trico y Neonatal (ALSEPNEO). Miembro de Honor de ALSEPNEO.

NÚCLEO 02 A 349
NÚCLEO
APRENDIZAJE BASADO
EN PROBLEMAS
02
SECCIÓN B EL LACTANTE Y EL NIÑO
 SECCIÓN EL LACTANTE Y EL NIÑO
Consideraciones Generales
Por María Gabriela Bontá *
Ya lo dijo como nadie Eduardo Galeano: el Mundo es
un “mar de fueguitos. Cada persona brilla con luz
propia entre todas las demás...Algunos fuegos,
fuegos bobos, no alumbran ni queman; pero otros
arden la vida con tanta pasión que no se puede mi-
rarlos sin parpadear, y quien se acerca se enciende”.
Quiero empezar con esta frase porque este nuevo li-
bro, Pediatría en red 5, es el fruto de la Red que nos
propone nuestro querido maestro Juan Reichenbach,
quien desde hace mucho tiempo nos propone escribir,
sentimos con y a través de él, que muchas cosas se
pueden cambiar. Nos enciende. Aunque parezca im-
posible, logra que compartamos nuestras realidades y
con ello cambiemos las de muchos otros.
Este proyecto integra a toda Latinoamérica y es un
orgullo formar parte de él. Desde la Red pediátrica,
compartimos experiencias vividas en rincones de la
gran provincia de Buenos Aires y evidenciamos lo que
es posible hacer desde las residencias, precisamente
en un momento en el cual atraviesan una de las crisis
más importantes de la historia en la profesión que
amamos: ser médicos pediatras.
Este Pediatría en red al igual que los cuatro anteriores,
es parte de la bibliografía utilizada para la formación
de los futuros pediatras, como así también por la Red
SANNA para los alumnos del pregrado. Su esencia resi-
de en la manera de abordar los diferentes temas, como
patologías quirúrgicas de NNA, abuso sexual infantil,
enfermedades perinatológicas, entre muchos temas,
con neto contenido social. En cada capítulo se visibili-
za no sólo el algoritmo que permite resolver la situa-
ción-problema, sino que además se comparte el tema
con un experto, que aporta su experiencia para hacer
más amena la resolución de cada caso en particular.
Como profesional, me siento agradecida de formar
parte de la Red pediátrica hace más de 10 años, y
también muy orgullosa de participar en cada proyecto
de Juan. Pero, sobre todo, me siento inspirada al reco-
nocerme uno de “los fueguitos” que, junto con otros
colegas, pone lo mejor de sí para cambiar el presente y
el futuro de los NNA y de nuestra pediatría.
* María Gabriela Bontá
Médica Pediatra. Coordinadora de Docencia en el Hospital Zonal
General de Agudos “Luciano y Mariano de La Vega” de Moreno. Re-
ferente disciplinar de Pediatría en La Escuela de Gobierno en Salud
“Floreal Ferrara” del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos
Aires. Docente de la Universidad de Buenos Aires. Docente de la
Universidad Nacional de la Matanza.
NÚCLEO 02 B 353
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01 1
AFECCIONES RESPIRATORIAS
Displasia broncopulmonar
Por Gabriela Merchert, Laura Aresca, Andrea Sancilio, Antonella
. Duran, Andrea Morales, Mayra Torres, Nelly Caero, Mónica Serrano,
Eduardo Galoppo y Jesica Callahuanca*
Hospital Interzonal Especializado de Agudos “Evita” de Lanús
Presentación de caso clínico
Paciente de sexo masculino, RNPT/PAEG (28
sem/930 gr), nacido por cesárea por preeclampsia. No
recibió maduración pulmonar. Hijo de madre de 29
años (G1P0). Serologías negativas. FEI: normal.
Presentó enfermedad de membrana hialina (EMH),
recibió 3 dosis de surfactante. Permaneció en ARM
por 10 días, VAFO 24 hs, y cánula nasal de bajo flujo
durante 45 días. Se inicia tratamiento con hidrocloro-
tiazida y espironolactona presentando mejoría clínica,
sin requerimiento de oxígeno al alta. Días totales de
oxigenoterapia: 56 días. Se cataloga al paciente como
DBP moderada.
A los 4 meses de vida, cursó cuadro de intercurren-
cia respiratoria con rescate de VSR. Requirió interna-
ción con aporte de 02 por cánula nasal de bajo flujo
por 72 hs. Se otorgó egreso hospitalario, continuando
seguimiento ambulatorio por consultorios externos
de neonatología y neumología. El paciente evoluciona
favorablemente, suspendiendo hidroclorotiazida y es-
pironolactona al 5to mes de vida.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
INTRODUCCIÓN
La Displasia Broncopulmonar (DBP) es una compli-
cación del niño prematuro, que se caracteriza por daño
y alteración del desarrollo pulmonar.
Los primeros en describir esta patología fueron
Northway y col. en 1967. La misma, ocurría en niños
nacidos pretérmino con síndrome de dificultad respira-
toria (SDR), donde el daño pulmonar se atribuía princi-
palmente al uso de ventilación mecánica con grandes
volúmenes y presión positiva agresiva (volutrauma y
barotrauma) y a las altas concentraciones de oxígeno
inspirado, lo que generaba inflamación, fibrosis e hi-
pertrofia del músculo liso de las vías aéreas.
Con el progreso en el cuidado neonatal esta presen-
tación clínica original ha cambiado significativamente.
Con la introducción de corticoides prenatales, la admi-
nistración de agente tensoactivo y las nuevas estra-
tegias de ventilación mecánica, se ha incrementado la
supervivencia de neonatos cada vez más inmaduros,
que nacen en la etapa sacular de su desarrollo pulmo-
nar y completan su alveolización fuera del útero.
Por lo tanto, la “forma clásica” de DBP ha sido susti-
tuida por una forma más leve que se presenta en niños
muy inmaduros y que con frecuencia al principio tienen
solo un cuadro leve de insuficiencia respiratoria. A esta
forma de DBP se la denominó “la nueva DBP”, la cual tie-
ne un mejor pronóstico y menos secuelas a largo plazo.
INCIDENCIA
En niños prematuros nacidos con menos de 1000
gramos se estima una incidencia de alrededor de un
30%, siendo los niños pretérmino que nacen con una
edad gestacional más corta los más susceptibles de
desarrollar esta complicación, alcanzando entre un 75-
85% en los menores de 800 gr. (1). En la actualidad
es infrecuente el desarrollo de esta patología en niños
mayores a 30 semanas de edad gestacional y peso su-
perior a 1500gr.
ETIOPATOGENIA
En el desarrollo de la DBP intervienen múltiples
factores, siendo condición fundamental la presencia
de un pulmón inmaduro. En ellos, se produce un pro-
ceso de daño y reparación excesiva, dando lugar a la
alteración de la arquitectura del pulmón, tanto de los
alvéolos como de los vasos pulmonares.
El daño es producido principalmente por:
• Toxicidad por O2: los radicales libres de O2 pueden
dañar la membrana celular y provocar alteraciones en
el ADN, produciendo daño alveolar difuso y lesión del
epitelio de la vía aérea distal y del endotelio vascular.
Además, se produce inflamación con aumento de po-
limorfonucleares, macrófagos y linfocitos, necrosis de
neumonocitos tipo I e hiperplasia de neumonocitos
tipo II, con aumento en el número de fibroblastos en
el intersticio. Los mecanismos antioxidantes tienden
a incrementarse en el último trimestre de gestación,
es por eso que cuanto más prematuro sea el niño, se
generará más daño, aun utilizando menores concen-
traciones de O2. En la actualidad se aceptan rangos
aceptables de oximetría entre 92 a 95%.
• Ventilación mecánica (VM): los mecanismos son:
a) Barotrauma: las presiones requeridas para reclutar
más alvéolos pueden causar lesión pulmonar y poner
en marcha la cascada inflamatoria. b) Volutrauma: se
produce sobredistención de las vías aéreas termina-
les lo que puede producir un daño isquémico en las
paredes bronquiales y rotura los alvéolos terminales
permitiendo la salida de aire al intersticio con el subsi-
guiente enfisema intersticial que aumentará el riesgo
de DBP. Además, se produce lesión de la membrana
alvéolo-capilar aumentando la permeabilidad. Se ha
NÚCLEO 02 B 355
demostrado que estrategias ventilatorias con volú-
menes corrientes menores a lo establecido (6 ml/kg)
producen menor disrupción del parénquima pulmonar,
sin embargo, aun así, es evidente el daño pulmonar
crónico. c) Atelectrauma: debido al colapso con pos-
terior reexpansión alveolar. La ventilación con PEEP
previene el daño alveolar difuso durante la ventilación
con altos volúmenes. Otras técnicas ventilatorias como
la hipercapnia permisiva, que acepta niveles más ele-
vados de pCO2, han demostrado menor inflamación,
menor tiempo de VM y, por lo tanto, menor riesgo de
DBP y estenosis subglótica.
Sin embargo, en la “nueva DBP” no siempre están
presentes estos mecanismos relacionados con la clá-
sica DBP. Lo que caracteriza a esta nueva forma es la
detención del desarrollo alveolar, con disminución de
la septación alveolar, generándose así menos alvéolos
y de mayor tamaño. También se ha descripto una al-
teración en la vasculogénesis, dando como resultado
menos capilares pulmonares. En la “nueva DBP” ad-
quieren relevancia otros factores como las infecciones
perinatales, el ductus arterioso persiste (DAP), el dé-
ficit nutricional y la susceptibilidad genética, que con-
dicionarían una respuesta inflamatoria, con disbalance
entre factores pro y anti-inflamatorios. Por lo tanto,
en la clásica DBP, donde el nacimiento se produce en
la etapa alveolar del desarrollo pulmonar, el daño es
generado principalmente por la ventilación mecánica y
el oxígeno; mientras que en la “nueva DBP”, donde el
nacimiento se produce en la etapa sacular, el daño se
debe principalmente a la inmadurez pulmonar.
Factores dañinos que pueden estar involucrados en
la patogenia de la DBPCRITERIOS DIAGNÓSTICOS
356 NÚCLEO 02 B
Los criterios para el diagnóstico de DBP son cada vez
más controvertidos. Una de las dificultades más impor-
tantes para el diagnóstico es que se basa principalmente
en la necesidad de utilizar oxigeno suplementario. Aun-
que estos criterios fueron apropiados para la “clásica
DBP”, no siempre lo son para la “nueva DBP”. Sin em-
bargo, hasta el momento, DBP se define como la necesi-
dad de oxígeno suplementario al menos 28 días después
del nacimiento, y su gravedad se clasifica de acuerdo
con el soporte respiratorio requerido a corto plazo.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
En la “clásica DBP”, los niños presentaban un SDR
severo, que requerían ventilación mecánica y altas
concentraciones de oxígeno, con elevada morbimorta-
lidad. Estos niños evolucionaban desde un SDR inicial
hasta la etapa final de enfermedad pulmonar crónica.
La imagen radiográfica se caracterizaba por presentar
imágenes de hiperinsuflación, densidades lineales o
áreas quísticas secundarias a fibrosis, atelectasias y
áreas de enfisema adyacentes (Fig. 1).
Con las nuevas estrategias de ventilación mecánica, el
uso de surfactante y los corticoides prenatales, la forma gra-
ve de DBP ha disminuido considerablemente. Esta nueva
forma se presenta con SDR leve inicialmente que mejora con
ventilación no invasiva (aunque en algunos casos requieren
ARM) y la aplicación de surfactante. A este período se le co-
noce como el de la “luna de miel” o “honeymoonperiod” que
usualmente dura desde varios días a pocas semanas.
Posteriormente, un gran porcentaje de estos niños,
presentan un deterioro respiratorio progresivo que re-
quiere aumento del soporte ventilatorio. Los más suscep-
tibles son los menores de 1000 gr. Esto puede deberse al
mayor riesgo de presentar infecciones o a la presencia de
un conducto arterioso permeable entre otros.
 Estos niños pueden requerir VM u oxigeno durante
varias semanas o incluso meses, pero la gran mayoría se
encuentran libres de síntomas al momento del alta. Pre-
sentan en la radiografía de tórax, opacidades difusas que
se aclara luego del tratamiento con surfactante y final-
mente un patrón relativamente uniforme de opacidades
homogéneas con patrón intersticial (Fig. 2) (Agrons y col.).
Sin embargo, existe un pequeño número de estos
RN que presentan un SDR grave inicial que no res-
ponden adecuadamente a la administración de surfac-
tante. Estos niños requieren VM con altas presiones y
elevadas concentraciones de oxígeno. Muchos de ellos
pueden presentar complicaciones como neumotórax,
infecciones respiratorias y edema pulmonar secunda-
rio a inflamación o DAP que agrava aún más el daño
pulmonar. La mayoría de estos niños requieren oxige-
no suplementario por períodos prolongados, incluso
pueden requerir oxigeno domiciliario.

FUNCIÓN PULMONAR
Estos niños pueden presentar alteración de la fun-
ción pulmonar (restricción y obstrucción) durante los Figura 1: Clásica DBP: áreas de hiperinsuflación con enfisema
primeros años de vida, pero a medida que progresa adyacente y áreas de atelectasia
el desarrollo alveolar, pueden ir mejorando la misma
e incluso adquirir función pulmonar normal, aunque
siempre presentaran valores más bajos que los niños
de su misma edad que no tuvieron DBP.

COMPLICACIONES
• Hipertensión pulmonar: se debe a un desarrollo
vascular anormal y remodelación vascular que genera
alteración estructural de la circulación pulmonar.
• Patología de la vía aérea superior: estos niños pue-
den presentar traqueomalacia o estenosis subglótica,
debido a los prolongados períodos de intubación. En
ocasiones requieren traqueotomía.
• RGE: se debe al esfuerzo respiratorio y los aumentos
transitorios de la presión intraabdominal relacionados
con la tos, el llanto y obstrucción al flujo aéreo, que
puede conducir a una disminución en el tono del esfín-
ter esofágico inferior (EEI) y una mayor incidencia de
relajaciones transitorias de EEI. Figura 2: Nueva DBP: opacidades homogéneas bilaterales con
patrón intersticial

NÚCLEO 02 B 357
o Por otro lado, el uso de estimulantes respiratorios
(cafeína) puede aumentar la secreción de ácido gástri-
co, disminuir la presión del EEI y exacerbar el RGE.
• El tratamiento con proquinéticos y antiácidos debe
mantenerse por tiempo prolongado. En caso de no
responder al mismo, debería realizarse tratamiento
quirúrgico.
• Retraso en el crecimiento: una oxigenación adecuada
es necesaria para un buen desarrollo tanto pondoes-
tatural como neuromadurativo.
• Alteración del desarrollo neuromadurativo: estos ni-
ños tienen más probabilidades de desarrollar retraso del
lenguaje, parálisis cerebral y deterioro cognitivo en com-
paración con los recién nacidos prematuros sin DBP.
• Retinopatía: en nuestro medio, la retinopatía del
prematuro tiene alta incidencia. Es muy importante
monitorizar los niveles de oxígeno utilizados y realizar
controles oftalmológicos correspondientes.
TRATAMIENTO Y MANEJO DEL NIÑO CON DBP
El objetivo en el tratamiento se basa en lograr un
adecuado crecimiento pulmonar favoreciendo la mejo-
ría de la función respiratoria y desarrollo adecuado de
estos niños, proporcionando un acorde soporte nutri-
cional y evitando nuevas injurias.
• Surfactante: El tratamiento con surfactante ha me-
jorado la supervivencia de los RN prematuros, dismi-
nuyendo el SDR, la necesidad de ventilación agresiva y
oxigenoterapia prolongada.
• Ventilación mecánica: Si bien un número significati-
vo de estos pacientes requerirán ventilación mecánica,
ésta debe reservarse solo para los casos donde esté
claramente indicada, a fin de evitar lesiones pulmona-
res y aumentar el riesgo de DBP. Una de las estrate-
gias que se han propuesto es la hipercapnia permisiva
(50- 60 MHz), siempre que no produzca acidosis. Se
deberá monitorear con oximetría de pulso y capno-
grafía transcutánea ya que la medición del CO2 en aire
expirado puede no correlacionarse bien con los valores
arteriales en estos niños que presentan discordancia
en la relación ventilación/perfusión.
Otra estrategia es la ventilación con volumen ga-
rantizado, utilizando volumen tidal de 4- 6 ml/kg y
bajas presiones de pico.
La ventilación de alta frecuencia, a fin de disminuir
el volutrauma puede ser eficaz cuando fracasa la ven-
tilación convencional.
Considerando que los pulmones de estos niños son
más susceptibles a la lesión por la ventilación mecáni-
ca, parece lógico tratar de evitarla por completo, en la
medida que sea posible. Esto se puede lograr mediante
el uso de presión nasal positiva continua en las vías res-
piratorias (NCPAP) y, si es necesario, aplicando surfac-
tante sin ventilación mecánica, por ejemplo, a través de
INSURE (intubación – surfactante - extubación).
En los últimos años, se ha utilizado ampliamente la
ventilación no invasiva (VNI) para facilitar el destete
358 NÚCLEO 02 B
de la ventilación mecánica de los neonatos con DBP y
prevenir la recurrencia de la insuficiencia respiratoria
que requiere de la reintubación. Recientemente, la
terapia con cánula nasal de alto flujo (CAFO), que pro-
porciona oxigeno calentado y humidificado, se ha con-
vertido en un modo popular de proporcionar apoyo
respiratorio no invasivo. Sin embargo, si bien la terapia
con CAFO es una intervención útil para los bebés que
experimentan complicaciones por el uso prolongado
de una máscara facial o nasal, o que se vuelven intole-
rantes a la VNI, se debe tener en cuenta que tienen un
intercambio de gases deficiente.
• Oxigenoterapia: El objetivo es favorecer el desa-
rrollo pulmonar y evitar la hipertensión pulmonar que
puede derivar en el desarrollo de cor pulmonale, man-
teniendo una saturación de oxígeno entre 92-95%.
Se deberá considerar la indicación de oxígeno domi-
ciliario en niños cuya saturación de oxígeno aire am-
biente sea inferior a 92% o aquellos niños que mante-
niendo SO2 entre 92 y 95% presentan diagnóstico de
hipertensión pulmonar y/o signos de compromiso pul-
monar crónico o retraso en el crecimiento recibiendo el
aporte nutricional adecuado.
La suspensión de oxigeno domiciliario se hará en
forma gradual, aumentando los periodos sin oxíge-
no suplementario durante la vigilia y realizando una
oximetría nocturna antes de la suspensión durante el
sueño. Se suspenderá definitivamente cuando la sa-
turación de oxígeno sea > 92% durante la actividad, la
alimentación y el sueño.
La familia debe ser informada de la posibilidad de
requerir oxigeno suplementario durante una intercu-
rrencia respiratoria, por lo que deberán permanecer
con el equipo de oxígeno en el domicilio por lo menos
durante los primeros tres meses luego de la suspen-
sión del mismo. Solo el 10% de los pacientes requieren
oxigeno suplementario luego del año de vida.
• Terapia farmacológica:
o Diuréticos: ayudan a prevenir el edema pulmonar,
mejoran la resistencia de la vía aérea y la distensibili-
dad del pulmón. El más utilizado es la furosemida (0,5
- 2 mg/kg/día), aunque no hay evidencias para reco-
mendar su uso en forma prolongada ya que puede
producir alcalosis hipoclorémica, osteopenia, nefroli-
tiasis o nefrocalcinosis (debido a que aumenta la ex-
creción de calcio) y ototoxicidad (principalmente cuan-
do se administra EV rápido). En niños con DBP severa,
se aconseja su utilización en días alternos. En los casos
donde se necesite tratamiento prolongado, la asocia-
ción tiacida-espironolactona (3 mg/Kg/día) podría ser
una alternativa.
o Broncodilatadores: su uso es discutido. Si bien estos
niños tienen una mayor resistencia de la vía aérea, no
hay evidencias de que el tratamiento a largo plazo sea
beneficioso. Si se ha demostrado la mejoría de la fun-
ción pulmonar cuando se utilizan por períodos cortos.
Por eso su uso se recomienda en casos de exacerba-
ciones respiratorias.
 Por otro lado, se debe tener en cuenta que en los
niños que presentan traqueomalacia, el uso de bron-
codilatador aumenta la inestabilidad de la vía aérea
grande, produciendo un efecto paradojal, empeorando
el cuadro clínico.
o Corticoides: el uso de corticoides sistémicos en es-
tos niños ha sido uno de los temas más controverti-
dos. Si bien, disminuyen la inflamación, reduciendo la
permeabilidad vascular y el edema pulmonar, así como
también el desarrollo de fibrosis pulmonar y mejoran
el destete del respirador, presentan efectos secunda-
rios desfavorables. Entre los mismos se encuentran:
hiperglucemia, perforación intestinal, parálisis cerebral,
alteraciones motoras visuales, ceguera, coeficiente in-
telectual bajo, entre otros.
Estos efectos se observaron más frecuentemente
con el uso de dexametasona a largo plazo (7). Sin em-
bargo, el uso temprano de hidrocortisona en dosis ba-
jas aumentó la supervivencia de los RNPT con menos
efectos secundarios.
Por otro lado, la administración de dexametasona
intravenosa en RNPT que requieren ventilación me-
cánica al final de su segunda semana postnatal puede
reducir el riesgo de DBP. De los diferentes regímenes
de dexametasona, la iniciación agresiva parece benefi-
ciosa, mientras que se debe evitar una combinación de
dosis altas y uso a largo plazo debido al posible resul-
tado adverso del desarrollo neurológico.
Es por eso que su uso sólo se reservará cuando falle
el destete al respirador, como último recurso.
Los corticoides inhalados (debido a su acción an-
tiinflamatoria con menos efectos secundarios a nivel
sistémico), podrían ser beneficiosos para prevenir los
episodios recidivantes de sibilancias, aunque no hay
mucha evidencia al respecto.
En los pacientes con DBP que presentan episodios
de sibilancias recurrentes no asociados a infecciones
virales o antecedentes de asma familiar, o que presen-
ten episodios graves o reiterados podría justificarse
una prueba terapéutica con corticoides inhalados. Si
no se observa respuesta clínica favorable luego de 3
meses, se recomienda suspender el tratamiento, revi-
sar el diagnóstico y descartar comorbilidades. No hay
evidencia de que el uso de B2 de acción prolongada
produzca beneficios, por lo que no debería indicarse
en este grupo de pacientes.
o Vitamina A: es un importante mediador en el de-
sarrollo y maduración pulmonar. También desempeña
un importante papel en la reparación del epitelio res-
piratorio. Los niños prematuros tienen bajos niveles
de vitamina A al nacer por lo que algunos centros
recomiendan su administración en niños < 1500gr. Sin
embargo, esta estrategia no se utiliza universalmente
debido a la limitada disponibilidad y la necesidad de
aplicación intramuscular.
- Aporte nutricional: se debe considerar que estos ni-
ños presentan un mayor gasto energético debido al
excesivo trabajo respiratorio. Se deberán administrar
entre 110-150 kcal/Kg/día, por lo que es conveniente
recurrir a fórmulas especiales para prematuros.
- Control de infecciones: estos niños son más suscep-
tibles a sufrir colonización e infecciones nosocomia-
les por lo que se deberán extremar las medidas para
el control de infecciones. En caso de exacerbaciones
bacterianas, no se deberá retrasar la implementa-
ción de antibióticos.
- Vacunas: se deberán administrar las vacunas del
calendario nacional, independientemente del peso,
salvo BCG.
Además, se administrará:
• Vacuna antigripal anual a partir de los 6 meses de vida.
• Vacuna antineumocóccica conjugada (Prevenar 13)
3 dosis y un refuerzo luego del año de vida.
• Vacuna antineumocóccica polisacárido (pneumo 23)
a los 2 años de edad.
• Vacuna Palivizumab (anticuerpos monoclonales
contra VSR) para niños con DBP menores de 1 año y
menores de 2 años que requirieron tratamiento por
DBP en los últimos 6 meses previos a la temporada
de virus sincicial respiratorio(VSR). Se aplica men-
sualmente durante la época de mayor incidencia, de
abril a septiembre.
• Vacuna DPT acelular para niños mayores y adultos
convivientes.
SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON DBP
• Control del crecimiento.
• Monitoreo de la saturación de oxígeno: evaluar en
vigilia, sueño, alimentación y llanto. En los pacientes
con requerimientos de oxígeno domiciliario, los con-
troles continuaran hasta 2 meses luego de retirado el
oxígeno. También se debe controlar durante las inter-
currencias respiratorias.
• Evaluación cardiológica: en niños con oxigenoterapia
domiciliaria debería realizarse control con ecocardiogra-
ma cada 3 meses en caso de hipertensión pulmnar, cada
6 meses en aquellos sin hipertensión pulmonar y antes
de la suspensión del O2 suplementario. En los casos en
que se resolvió la hipertensión pulmonar, deberá reali-
zarse valoración cardiológica y ECG en el momento del
ingreso escolar y al completar el desarrollo puberal.
• Imágenes: dada la baja certeza de evidencia y los
posibles efectos secundarios de la radiación, el moni-
toreo con imágenes pulmonares solo estaría justifica-
do en un subgrupo de niños con DBP grave, síntomas
respiratorios severos, hospitalizaciones recurrentes o
en caso de ser necesario excluir otros diagnósticos que
pueden afectar las estrategias de tratamiento (2).
• Gasometría arterial: en caso de hipercapnia, deberán
realizarse controles en forma mensual hasta norma-
lizar la PCO2 y en cualquier momento si presenta una
intercurrencia respiratoria.
• Pruebas de función pulmonar: si bien no se han
realizado estudios que examinen el posible efecto be-
neficioso de la monitorización de la función pulmonar,
su monitoreo estaría justificado. La función pulmonar,
específicamente la espirometría y la respuesta bronco-
NÚCLEO 02 B 359
dilatadora relacionada a edades más avanzadas, es una
medida objetiva. Se recomienda al menos una espiro-
metría y repetir la misma según la evolución del niño.
• Laboratorio: para control de anemia, Ca y P, según las
recomendaciones para prematuros. Solicitar ionograma
si el paciente recibe diuréticos o presenta edemas.
• Seriada esofagogastroduodenal y videodeglución,
pHimpedanciometría: ante la sospecha de aspiración,
reflujo o trastornos de la deglución.
PRONÓSTICO
Generalmente el pronóstico es bueno a medida que
el niño crece. La patología respiratoria motiva fre-
cuentemente internaciones especialmente durante el
primer año de vida, disminuyendo significativamente
luego del segundo año.
La función pulmonar tiende a mejorar con el creci-
miento, incluso pudiendo adquirir función pulmonar
normal, aunque con valores más bajos que los niños que
no presentaron DBP. Estos niños pueden presentar me-
nor capacidad para el ejercicio. Los niños con DBP severa
tienen mayor riesgo de muerte asociada a insuficiencia
respiratoria, con hipertensión pulmonar o sepsis.
Debido al avance en el cuidado neonatal, con me-
joras en las técnicas de ventilación y la introducción
de sustancias que aceleran la maduración pulmonar
se ha incrementado la supervivencia de neonatos
cada vez más inmaduros. Por este motivo hacemos
hincapié en la importancia de incentivar el adecua-
do manejo de los niños prematuros, con un adecua-
do seguimiento, para disminuir a futuro el riesgo de
complicaciones.
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* Gabriela Merchert
Especialista en neumología.

* Laura Aresca
Especialista en neumología.

* Andrea Sancilio
Jefa de terapia intermedia. Coordinadora docente.

* Antonella Duran, Andrea Morales, Mayra Torres, Nelly Caero,

Mónica Serrano, Eduardo Galoppo y Jesica Callahuanca
Residentes de Pediatría, Hospital Interzonal Especializado de Agudos
“Evita” de Lanús.

NÚCLEO 02 B 361
362 NÚCLEO 02 B
01 2
AFECCIONES RESPIRATORIAS
Respirando bien
Por Alfredo Sierra Rabascall*
.
Que incómodo es cuando por alguna razón se inte-
rrumpe el ingreso adecuado o normal del aire a través
de nuestra nariz y que tengamos que respirar por la
boca, interrumpiendo la función nasal de filtrar, humi-
dificar y calentar el aire para que éste llegue hasta los
alveolos cruzando toda la vía aérea : faringe, laringe,
tráquea, bronquios y todas las subdivisiones hasta su
estación final el alveolo, en donde se captará el oxíge-
no y se retirará el anhídrido carbónico, siendo el gló-
bulo rojo un transportador, permitiendo que todas las
células de nuestro organismo puedan cumplir sus fun-
ciones vitales para así mantener el equilibrio adecuado
entre nuestro organismo y el ambiente que nos rodea,
mediante el intercambio de energía, es decir vivir en
armonía con la naturaleza y sus elementos.
Sería muy interesante y útil conocer los mecanis-
mos que permiten RESPIRAR BIEN… para así poder
cuidarnos, favorecer su funcionamiento adecuado y
reconocer a tiempo sus alteraciones para evitar enfer-
mar y sus complicaciones.
Introducir y sacar el aire de nuestros pulmones se
llama ventilar, realizándolo mediante un sistema de
fuelle o bomba torácica compuesta por las costillas,
columna vertebral, esternón y fundamentalmente por
los músculos respiratorios, siendo el diafragma el prin-
cipal. Es decir que podríamos mejorar nuestra respira-
ción con ejercicios adecuados que la promuevan, hábi-
tos saludables y actitud positiva desde lo emocional.
El aparato respiratorio se defiende con elementos
anatómicos, celulares, sustancias químicas elaboradas
por ellas como el moco, los anticuerpos producto de
un sistema inmune en óptima función, también me-
diante reflejos como la tos, el estornudo y un sistema
de barrido o drenaje.
Es fundamental un coordinador de la respiración
que se encuentra en nuestro sistema nervioso, en el
bulbo raquídeo: El centro respiratorio, que recibe estí-
mulos químicos, neuronales y hormonales para el mo-
vimiento del torax.
Todo lo que altere o modifique negativamente sus
funciones, provocará enfermedad. La enfermedad se
manifestará por signos y síntomas como, fiebre, au-
mento de la intensidad de la tos, mayor producción
de secreciones nasales y bronquiales (moco y flema) y
expectoración de las mismas, aumentando la frecuen-
cia respiratoria según la severidad pudiendo presentar
dificultad para respirar, fatiga o sed de aire y dolor
torácico entre los más importantes.
La infección respiratoria aguda es la más frecuen-
te, entre las cuales se encuentran según su sitio de
afectación: vía aérea alta: catarro común o resfrío,
rinofaringitis, amigdalitis, laringitis o combinada larin-
gotraqueobronquitis , vía aérea baja: bronquitis, bron-
quiolitis o neumonía. Su origen o etiología puede ser
viral o bacteriana, podrían intervenir otros elementos
o noxas asociadas .
Según las características anatómicas y funcionales
del Niño, condicionadas por la edad, estado nutricio-
nal, inmunológico, el grado de madurez pulmonar,
sumadas a los antecedentes hereditarios o familiares
se manifestará como leve, moderada o grave. El am-
biente o escenario donde se encuentra el niño y la
exposición a condiciones libres o no de contaminantes
o irritantes, promoverán salud o enfermedad. Nunca
olvidar los determinantes sociales cuando se analiza la
promoción y prevención de una Niñez desarrollándose
al máximo de sus potencialidades.
La alta frecuencia con que el Pediatra y Médico de
atención primaria atienden niños con afección respi-
ratoria, unida a los últimos avances científicos en este
campo, obligan al médico a mantener actualizados sus
conocimientos en la etiopatogenia, fisiopatología, bio-
química, inmunología, clínica y la utilización de com-
plejas exploraciones que ayudan al diagnóstico correc-
to y oportuno de la enfermedad, limitando el daño.
Las diferentes áreas o escenarios en que el Niño se
enfrenta a desafíos para su salud obligan a profundizar
nuestro enfoque y manejo desde lo científico, humano
y ético. El origen de los signos y síntomas con que se
manifiesta la enfermedad respiratoria debe ser el obje-
tivo a definir y desarrollar las estrategias para enfren-
tarla, jerarquizando aquellas que ponen en riesgo la
vida, la calidad de vida o que impidan su máximo desa-
rrollo dejando secuelas. La aplicación del conocimiento,
experiencia y el arte desarrollado a través del estudio,
la práctica guiada y luego autónoma, nos darán las he-
rramientas para lograr el objetivo de ayudar y acompa-
ñar a nuestros pequeños pacientes y sus familias.
Mantener un contacto permanente con los colegas
Pediatras y Subespecialístas dentro y fuera de nues-
tros países ayudará a mantenernos actualizados apor-
tando y recibiendo el conocimiento aplicable a nuestra
realidad desde el pregrado, postgrado y en lo asisten-
cial para beneficio de nuestros niños.
Es muy importante participar también en lo refe-
rente al control ambiental, la lucha antitabaco, la edu-
cación a la Comunidad en la promoción, prevención y
cuidado respiratorio y de la Salud Integral.
Una recomendación importante desde lo vivencial
es acercarse al Niño Sano en los diferentes lugares de
NÚCLEO 02 B 363
su accionar: En el hogar, guardería, jardín de infante,
escuela, colegio, áreas deportivas, culturales, niños y fa-
milias disfrutando de la Naturaleza. Así nos enamorare-
mos de la Salud y no de la Enfermedad, integrándonos
al modelo de Pediatra que lidere a su Comunidad.

* Alfredo Sierra Rabascall

Neumólogo Pediatra. Profesor del postgrado de Pediatría de la Uni-
versidad Católica de Santiago de Guayaquil-Ecuador. Ex presidente
de la Sociedad Ecuatoriana de Tisiología y Enfermedades de Tórax.
Guayaquil Ecuador

364 NÚCLEO 02 B
01 3
AFECCIONES RESPIRATORIAS

El que busca, encuentra: hidatidosis en Pediatría

Por Patricia García Vélez, Héctor Eduardo Malawski Jiménez, Carola

. Daniela Chávez, Laura Oliva, Araceli Sotelo López., Rosa Edith

Rojas, Cintia Cuenca, María de las Mercedes Medina, Alejandra
Elisabeth Rauch y Cristian Walter Montes*
Hospital Zonal de Zapala. “Dr Juan José Posse”. Ministerio de Salud
de la provincia del Neuquén

Sumario La mayoría de los niños y adolescentes permanece-

La hidatidosis es una de las zoonosis más importan-
tes en Latinoamérica, considerada por la Organización
Mundial de la Salud como una de las principales para-
sitosis desatendidas a nivel mundial (1), es causada por
cestodos del género Echinococcus granulosus, resultan-
do endémica en Argentina y prevalente en regiones de
alta ruralidad, con más de 300 casos nuevos por año (2).
Es una enfermedad de denuncia obligatoria y aun-
que en la Provincia de Neuquén existen programas
para su control, continúa siendo problemática, parti-
cularmente en zonas con cría de ganado, como es la
Zona II a la que pertenece el Hospital Zapala, que re-
gistró el mayor número de casos de los últimos años,
con un total de 27 notificaciones. La causa se debe a
múltiples factores y cuestiones socioculturales como la
faena domiciliaria y la trashumancia, la falta de acceso
al agua potable y a pozos para eliminación de dese-
chos al carnear, la alimentación con vísceras crudas y
la población de perros sin atención veterinaria.
Otro dato relevante es la alta presencia de casos en
niños, lo que indica que existe una transmisión activa de
la enfermedad, ya que contraen el parásito a través de
la ingestión de comida contaminada o directamente por
el contacto con perros, presentando un patrón diferen-
te al de adultos, siendo los pulmones los órganos más
afectados y requiriendo una resolución quirúrgica (3).
rán asintomáticos, a pesar de tener quistes de tamaño
importante, siendo inusual que se presenten múltiples
quistes4. En este trabajo se presenta un caso de hida-
tidosis hepatopulmonar en un infante, resaltando la
importancia del tamizaje para el diagnóstico precoz y
de las estrategias ambientales para su control.
Caso clínico
Paciente de 8 años de edad, eutrófica, sin anteceden-
tes patológicos relevantes salvo cuadros respiratorios
leves en la edad preescolar, oriunda de la zona rural de
Aluminé, en el centro-oeste de la provincia de Neuquén.
Presenta cuadro de un mes de evolución de dispep-
sia luego de la ingesta de alimentos, que cede espon-
táneamente, sin asociarse a signos abdominales de
obstrucción o inflamación.
En contexto de screening ecográfico escolar se cons-
tata imagen quística hepática, en el lóbulo derecho, ma-
yor a 9 centímetros, por lo que se cita para evaluación
en Hospital local. Se realiza radiografía de tórax que
evidencia además una imagen redonda y grande en el
hemitórax izquierdo, por lo que es referida al Hospital
Interzonal con diagnóstico probable de hidatidosis.
La niña es hija de padres no consanguíneos sanos
y hermana de dos niñas con antecedentes de cuadros
bronco-obstructivos a repetición. Su familia se dedica al

NÚCLEO 02 B 365
cuidado de ganado ovino-caprino y poseen perros que
colaboran con el arreo. Se calefaccionan con leña y requie-
ren asistencia social para cubrir las necesidades diarias.
Al ingreso se encontraba afebril, sin signos de com-
promiso respiratorio, ni cianosis y sin necesidad de
oxígeno, tampoco se observaban signos de hipoxemia
crónica. Al examen físico, buena entrada bilateral de
aire, no se auscultaron ruidos agregados. El examen
abdominal presentaba hígado a dos centímetros del
reborde costal derecho y el resto no mostraba ningún
otro hallazgo patológico.
El hemograma era normal, sin eosinofilia ni anemia
y el hepatograma mostraba discreto aumento de las
transaminasas que no llegaban a doblar los valores
normales. En la radiografía de tórax se constata una
imagen redondeada, que ocupa casi la totalidad del
lóbulo superior izquierdo, con bordes netos, sin niveles
hidroaéreos ni elementos flotantes, sin atelectasias ni
otras reacciones asociadas.
Se realiza TAC que, a nivel del tórax identifica ima-
gen ovoidea, con densidad líquida y paredes grue-
sas, que no presenta realce tras la administración de
contraste, localizada a nivel del lóbulo superior del pul-
món izquierdo. Esta imagen mide 64x67x97mm en sus
tres diámetros y se acompaña con áreas de atrapa-
miento aéreo pulmonar contiguas, en íntimo contacto
con el hilio del pulmón y el mediastino, con parcial
compresión del bronquio fuente. No se visualizan imá-
genes que sugieran adenomegalias mediastinales.
A nivel del abdomen, otra imagen de similares ca-
racterísticas, a nivel del lóbulo derecho de hígado, con
mayor afectación de los segmentos V y VI. Esta lesión
mide 93x75x85 mm en sus tres diámetros y la misma
produce compresión posterior del riñón derecho y
366 NÚCLEO 02 B
discreto desplazamiento anterior de la vesícula (¿QH
hepático tipo I de la Clasificación de la OMS?). No se
visualizan imágenes que sugieran adenomegalias in-
trapélvicas ni retroperitoneales.
Debido al riesgo potencial de rotura del quiste pulmo-
nar se deriva para resolución quirúrgica y comienza con
tratamiento oral con albendazol a 15mg/Kg/día, se realiza
quistectomía conservadora toracoscopica con drenaje
pleural, retirándose el mismo a las 72 horas del acto qui-
rúrgico. Presenta una evolución favorable y mediante
biopsia se confirma diagnóstico de quiste hidatídico.
En un segundo tiempo se realiza quistectomía con-
servadora hepática laparoscópica que evoluciona sin
complicaciones, regresando a su lugar de origen, con
seguimiento local de su tratamiento antiparasitario y
epidemiológico para catastro familiar e intervención
de veterinario zonal.
Introducción
La hidatidosis o equinococosis quística (EQ) es una
zoonosis causada por el estadio larvario del Echinococ-
cus granulosus, responsable de importante morbilidad
y mortalidad en todo el mundo.
El parásito requiere de diferentes hospederos para
completar el ciclo de vida: los hospederos definitivos
son el perro doméstico y otros cánidos silvestres donde
desarrolla la forma adulta; y los hospederos intermedia-
rios, son principalmente ovinos, pero también, caprinos,
cerdos, bovinos. La tenia adulta es blanca y mide de 3
a 7 mm de longitud, vive fijada a la mucosa del intesti-
no del hospedador definitivo mediante una corona de
ganchos, su cuerpo se encuentra dividido en 3 o 4 seg-
mentos rectangulares llamados proglótides, el último
presenta mayor tamaño, forma ovoidea y contiene hue-
vos esféricos o elipsoidales, al llegar a la madurez puede
contener un promedio de 500 huevos fértiles, que son
eliminados con la materia fecal del can. Los huevos
ovoides son microscópicos y contienen en su interior un
embrión, son infectantes para los hospederos interme-
diarios y para el ser humano, hospedero accidental, en
el momento en que son eliminados con la materia fecal
del perro. Pueden tener una larga supervivencia en el
medio ambiente en condiciones adecuadas de tempera-
tura y humedad pudiendo diseminarse con la ayuda del
viento, las aves, las pisadas de los animales o los insec-
tos contaminando grandes extensiones de suelo, áreas
de cultivo, arroyos y pozos de agua, también pueden
quedar adheridos al pelaje y al hocico de los canes (5).
Cuando los huevos de Echinococcus granulosus
son ingeridos por hospederos intermediarios llegan al
estómago, y se produce la liberación del embrión que,
a nivel intestinal, penetra a través de las microvello-
sidades intestinales pasando al sistema venoso para
llegar por circulación sistémica a diferentes órganos.
Allí empieza a desarrollarse la forma larval, metacesto-
de o hidátide, con líquido en su interior (producto del
metabolismo larvario) por lo que irá lentamente au-
mentando de volumen y formando residuos o “arenilla
hidática”. La hidátide tiene una pared y un contenido.
La pared está conformada por una membrana exter-
na (cuticular) y una membrana interior (germinativa).
Por fuera de ambas membranas, el órgano parasitado
forma por una reacción inflamatoria: la membrana pe-
riquística o adventicia. La hidátide más la adventicia
conforman el quiste hidatídico. El contenido líquido del
quiste es transparente o de color amarillo claro, tiene
un pH neutro, y contiene cloruro de sodio, proteínas,
iones, lípidos y polisacáridos, siendo antigénico (5).
El hombre adquiere la infección a través de la in-
gestión de agua o de alimentos contaminados con
los huevos del parásito, o por el contacto estrecho y
descuidado con perros parasitados, siendo la niñez
altamente susceptible de contraer la infección. Al
igual que en el ganado, se produce la disolución de la
cubierta de los huevos del parásito, y se liberan em-
briones que atraviesan la mucosa intestinal y pasan a
la circulación portal para llegar a los diferentes órga-
nos, principalmente el hígado, aunque pueden llegar
al pulmón y menos frecuentemente a otros órganos
como cerebro, riñones, bazo, hueso, etc. Los quistes
tienen un crecimiento dispar, dependiendo del órgano
afectado, generan reacciones en poco tiempo como
en el pulmón; o crecen lentamente como ocurre con el
hígado produciendo escasos e inespecíficos síntomas.
También pueden persistir asintomáticos (5).
Epidemiología
Existen diversidad de cepas de Echinococcus granu-
losus, En Argentina se encuentran presentes las cepas:
ovina G1, Tasmania G2, vaca G5, camello G6 y porcina
G7. Un perro puede alojar cientos de parásitos en su
intestino y eliminar miles de huevos, con la consiguien-
te contaminación ambiental en las áreas endémicas.
De esta manera, el entorno de la vivienda rural donde
los perros deambulan y defecan cotidianamente, es el
lugar de mayor contaminación y riesgo para la adquisi-
ción de esta parasitosis especialmente en la infancia.
Si bien la mayoría de las infecciones se adquieren
durante la niñez, el lento crecimiento quístico genera
que la mayoría de los pacientes no presenten síntomas
durante mucho tiempo y, en ocasiones, la enfermedad
se descubra accidentalmente al realizar un estudio de
imágenes por otro motivo. En los niños, la presencia
de una lesión quística hepática, pulmonar o en otra
localización debe hacer sospechar la posibilidad de
hidatidosis. La localización más frecuente de los quis-
tes hidatídicos es la hepática (67-89%) seguida por la
pulmonar (10-15%). También pueden desarrollarse en
otros órganos como riñón, cerebro, corazón, hueso,
músculo, aunque estas localizaciones no superan en su
conjunto el 10% de los casos (5).
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico es variable dependiendo del órgano
afectado y de la velocidad de crecimiento. Las perso-
nas con quistes hidatídicos hepáticos no complicados
pueden permanecer asintomáticas durante mucho
tiempo, siendo los más frecuentes, dolor en hipocon-
drio derecho, masa palpable en el abdomen superior
derecho, náuseas, vómitos o trastornos digestivos
dispépticos inespecíficos. Si se produce la apertura a
los conductos biliares, se manifiesta como una icte-
ricia obstructiva con o sin colangitis. La infección se
presenta con un síndrome febril y en rara ocasión de
ruptura del quiste a la cavidad abdominal, un cuadro
de abdomen agudo o de reacción anafiláctica (5).
El pulmón al presentar características elásticas, ofre-
ce escasa resistencia al crecimiento del quiste, lo que
determina un aumento de tamaño relativamente rápido
con la consiguiente aparición de síntomas clínicos en
un alto porcentaje de los casos. Cuando los quistes se
rompen, pueden provocar la siembra y formación de
nuevos quistes o también pueden infectarse o provo-
car reacciones anafilácticas. Los pacientes con quistes
pulmonares pueden consultar por diferentes síntomas
como: dolor torácico, tos crónica, disnea, fiebre, bron-
coobstrucción, hemoptisis entre otros. También pueden
presentarse neumonías periquísticas. La vómica, elimi-
nación del contenido del quiste por un acceso de tos, es
patognomónica por el relato del paciente, como clara de
huevo o un líquido transparente y salado, si se cuenta
con el material expectorado hay que realizar exámen
microbiológico para confirmar el diagnóstico (5).
En caso de la localización ósea, los síntomas iniciales
son inespecíficos pudiendo presentar dolor, tumefac-
ción, impotencia funcional o fractura patológica.
Diagnóstico
Se debe sospechar hidatidosis en toda persona con
una masa quística localizada en el abdomen o tórax y
con antecedentes epidemiológicos (lugar de origen,
contacto con perros, existencia de otros familiares con
hidatidosis) o a toda persona con catastro poblacional
positiva efectuada con ecografía.
Se considera caso confirmado: todo caso sospecho-
so con la confirmación diagnóstica por imágenes y/o
diagnóstico serológico, o por visualización directa y/o
estudio histopatológico de la pieza extraída por cirugía.
Las pruebas serológicas como Hemoaglutinación in-
directa, ELISA Ig G y Western Blot, suelen ser negativas
porque la mayoría de los niños presentan quistes tipo I6.
La ecografía es el método que más ha aportado al
diagnóstico de la hidatidosis abdominal por su bajo
costo y accesibilidad, tanto en pacientes sintomáticos
como asintomáticos. La sensibilidad y especificidad de
la ecografía para quistes hepáticos es de 100% y 96 a
97% respectivamente. Además, permite establecer el
estadío del quiste en base a alteraciones estructurales,
que caracterizan a los distintos momentos evolutivos
del mismo y que son la base de las clasificaciones pro-
puestas. También se utiliza para el seguimiento evolu-
tivo de las personas tratadas (5).
La clasificación ecográfica clásica es la propuesta por
Gharbi.
Tipo I: Univesicular, con membrana visible (hipereco-
génica) y contenido líquido homogéneo (anecogénico).
Son quistes vitales. Debe realizarse diagnóstico dife-
rencial con quistes simples.
Tipo II: Univesicular con desprendimiento de mem-
NÚCLEO 02 B 367
 Figura 1. Esquema del ciclo de transmisión (C.D.C. Atlanta. EE. UU).

Figura 2. Clasificación ecográfica ecográficas de los quistes hidatídicos.

368 NÚCLEO 02 B
brana y contenido líquido homogéneo. Usualmente
fértiles. Debe realizarse diagnóstico diferencial con el
cistoadenoma hepático.
Tipo III: Multivesicular, con imagen típica en panal de
abeja o rueda de carro. Usualmente fértil. Debe realizarse
diagnóstico diferencial con la enfermedad poliquística.
Tipo IV: Heterogéneo, predominantemente sólido, con
o sin calcificaciones parciales. Raramente vitales, en
regresión. Debe realizarse diagnóstico diferencial con
lesiones sólidas hepáticas.
Tipo V: Lesión sólida, hiperecogénica con sombra
acústica posterior. Son los quistes calcificados y son
inactivos. Debe realizarse diagnóstico diferencial con
hemangiomas.
La OMS ha propuesto una nueva clasificación con
algunas variaciones con respecto a la propuesta por
Gharbi, nombrándose de CE 1 a CE 51.
La radiografía simple es muy útil en la evaluación
de quistes hidatídicos pulmonares donde puede ob-
servarse como una imagen redondeada de límites pre-
cisos. En ocasiones, cuando hay entrada de aire en el
espacio pericuticular, se produce el signo del menisco
y si el aire penetra en el interior del quiste y se pro-
duce pérdida de líquido por ruptura de la membrana
cuticular se produce una imagen del doble arco. Con
la evacuación parcial del contenido de la hidátide y la
entrada de mayor cantidad de aire aparece un nivel
líquido horizontal con membranas flotando que se ha
denominado signo del camalote. El quiste pulmonar
sin líquido y con persistencia de membranas y colapso
de la adventicia crea una imagen poligonal e irregular
denominada signo de la membrana encarcelada (5).
Tratamiento
El diagnóstico temprano y la detección de casos
asintomáticos gracias a la ecográfica, cambió el enfo-
que terapéutico siendo la introducción del tratamiento
con albendazol, en pacientes asintomáticos, el cambio
más importante en los últimos años.
La cirugía continúa siendo el tratamiento de elección
en los quistes hidatídicos pulmonares, y los quistes
hidatídicos sintomáticos hepáticos y de otras localiza-
ciones (complicados o no). La cirugía mínimamente in-
Figura 3. Cuadro comparativo de las Clasificaciones ecográfi-
cas de Gharbi y OMS.
vasiva ha mejorado la recuperación postquirúrgica con
técnicas como la laparoscopía, toracoscopía o el PAIR
(punción, aspiración, inyección y aspiración) aunque en
casos seleccionados y en centros con experiencia (5).
Tratamiento farmacológico
En la actualidad el albendazol es el antiparasitario
de elección porque ha demostrado ser más efectivo,
con mayor absorción gastrointestinal y mejor biodis-
ponibilidad. Está indicado en pacientes asintomáticos,
como profilaxis pre quirúrgica o en pacientes sintomá-
ticos que tienen contraindicaciones para una cirugía.
Hay varios factores que pueden influir en la respuesta
al tratamiento, los quistes más pequeños y con pare-
des finas, así como los que se presentan en los pacien-
tes más jóvenes tendrían mejor respuesta (5).
El albendazol debe ser utilizado diariamente a una
dosis de 10-15 mg/kg/día, en dos tomas diarias cada 12
horas luego de una comida con algún contenido graso
ya que mejora la absorción del fármaco. El tiempo mí-
nimo de tratamiento es de tres meses, aunque puede
prolongarse hasta 6 meses, excepto que se presente in-
tolerancia y/o alteración de los datos del laboratorio. De
existir intolerancias o efectos adversos, el tratamiento
debe interrumpirse hasta su normalización. El efecto
adverso más frecuente es la intolerancia gastrointesti-
nal. Otros efectos adversos posibles son la elevación de
las transaminasas hepáticas y la depresión medular, por
lo que se recomienda realizar un laboratorio previo a su
inicio y repetir una vez por mes hasta finalizar el mismo.
No se recomienda su uso durante el embarazo, sin em-
bargo, no hay evidencia que sugiera teratogenicidad o
embriotoxicidad en humanos. Se puede administrar de
dos maneras, ciclos de 28 días con 14 días de descanso
o en forma continua, en nuestra experiencia en los últi-
mos años se utiliza más el tratamiento continuo (6).
Con este tratamiento, luego del primer mes, los
quistes suelen presentar cambios morfológicos y me-
nos frecuentemente disminución del tamaño, por lo
que se sugiere realizar una ecografía abdominal a los
30 días de su inicio y al finalizar el ciclo completo del
tratamiento. El cambio de tipo ecográfico indica ade-
cuada respuesta terapéutica y el Ministerio de Salud
suministra a las provincias la medicación para la te-
rapéutica específica de los casos humanos denuncia-
dos6. En los casos de recurrencia (aparición de nuevos
quistes) o no respuesta (ningún tipo de cambio eco-
gráfico del quiste) luego de 3 meses de tratamiento,
se puede indicar un segundo esquema de tratamien-
to con albendazol, con las mismas características en
cuanto a dosis y controles que el primero. Siempre se
recomienda controlar ecográficamente al paciente du-
rante los primeros dos años postratamiento (5).
El albendazol también es utilizado antes de las cirugías
programadas de quistes hidatídicos a razón de 10-15 mg/
kg/día durante los 30 días previos a la cirugía y durante los
60 días posteriores a la misma (5). Otro agente antipara-
sitario que tendría algún rol en el tratamiento de la hidati-
dosis humana es el praziquantel, pero aún faltan estudios
para validar su uso en monoterapia o combinado (5).
NÚCLEO 02 B 369
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico está indicado en todo
quiste hidatídico pulmonar y en quistes hepáticos sin-
tomáticos o activos de cualquier tamaño o asintomáti-
cos de más de 5 cm. También en caso de complicacio-
nes de la enfermedad como ruptura en la vía biliar (5%
a 20%), supuración (5% a 10%), ruptura peritoneal (3%
a 5%), evolución torácica (1,5% a 3%) (6).
En cuanto a la modalidad quirúrgica implementada se
la puede clasificar como quistectomía radical: resección
quirúrgica y adventicectomía mayor o igual al 80 % de
quiste o Quistectomía conservadora: resección menor al
20 % del quiste. Se debe evaluar en cada caso la técnica
más adecuada que pueda ocasionar la extirpación del
quiste, con la menor posibilidad de complicaciones. La
misma debe ser realizada en centros con experiencia (5).
Para aquellos quistes en estadio CE 1 y 2 que ade-
más sean pequeños se plantea conducta expectante
con control ecográfico y clínico cada 6 meses, también
en los casos de quistes en estadio CE4 y CE5o V (in-
activos) en los que una ecografía anual es suficiente
para el seguimiento, en especial para la detección de
eventuales nuevos quistes (5, 6).
Notificación
Todo caso sospechoso de hidatidosis se debe noti-
ficar obligatoriamente por el Sistema de Salud a través
del módulo C2 del SNVS y efectuar la investigación epi-
demiológica correspondiente completando la Planilla
de Investigación Epidemiológica Complementaria. La
notification es individual y la periodicidad semanal (5).
Prevención
La prevención es la forma más eficaz y eficiente
de controlar la hidatidosis. Para ello es imprescindible
promover cambios de hábitos y conductas sanitarias
orientadas al control y erradicación de la enfermedad,
además de proporcionar a la población los medios
necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor
cuidado sobre la misma, especialmente en los niños.
Se debe sistematizar la búsqueda activa de porta-
dores asintomáticos de hidatidosis, realizar catastros
ecográficos y en lo posible radiológicos en la población
humana, con especial énfasis en la población escolar.
Controlar la fuente de infección de los perros es im-
prescindible para cortar el ciclo biológico del parásito,
para lo cual deben realizarse desparasitaciones siste-
matizadas de todos los perros del área, construcción
de infraestructura para la faena en áreas urbanas y en
establecimientos ganaderos, con pozos cerrados, en
estos últimos también la construcción de caniles se ha
demostrado eficiente. El fármaco de elección para la
370 NÚCLEO 02 B
desparasitación de perros es el Praziquantel, el Minis-
terio de Salud lo suministra en forma gratuita siendo
100% eficaz en el tratamiento del Echinococcus, pero
no matando los huevos, por eso es importante elimi-
nar la materia fecal de los perros, sobre todo cuando
los animales son desparasitados por primera vez (5).
Para las estrategias de prevención, la intervención más
efectiva ha demostrado ser la combinación de la despa-
rasitación periódica canina asociada a la vacunación del
ganado, existiendo una vacuna neozelandeza para los
hospedadores intermediarios (ovejas, cabras) que, con
dos dosis, ha logrado entre un 83 y un 99% de protección
contra E. granulosus en los ensayos realizados, además
se está probando una vacuna argentina de fracción pro-
teica con ingeniería genética para el ganado (2, 5).
La provincia de Neuquén cuenta con el respaldo de
un Sistema de Salud regionalizado en zonas sanitarias,
que trabaja sobre esta enfermedad a través del depar-
tamento de Salud Ambiental, para disminuir la trans-
misión desde 1970, con estrategias que han ido varian-
do a lo largo del tiempo. Entre ellas, el seguimiento de
casos notificados, el Plan de Screening Ecográfico en
niños de escuelas rurales, la vigilancia de Echinococ-
cosis canina por Coproantígeno, la desparasitación ca-
nina y diversas actividades de Educación y Promoción
de la Salud en la comunidad y con su participación (6).
Referencias bibliográficas
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trasound images in cystic echinococcosis for application in clinical
and field epidemiological settings, Acta Tropica, Volume 85, Issue 2,
2003, Pages 253-261.
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5. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud. Presidencia de la
Nación. Enfermedades Infecciosas: Hidatidosis. Guía para el equipo
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sis hepática. Neuquén:2012.
7. Moscatelli G, Abraham Z, Moroni S, Martínez Iriart E, Rodríguez M,
Mirón L, Vásquez Millán S, Casas L, Altcheh J. Descripción del caso
presentado en el número anterior: Hidatidosis pulmonar [Pulmonary
Hydatidosis]. Arch Argent Pediatr. 2012 May-Jun;110(3):265-7.
* Patricia García Vélez
Médica Pediatra. Jefa del Servicio de Pediatría y Neonatología.

* Héctor Eduardo Malawski Jiménez

Médico Pediatra y Neonatólogo del Servicio de Pediatría y Neo-
natología.

* Carola Daniela Chávez

Médica pediatra del Servicio de Pediatría y de Neonatología.

* Laura Oliva
Médica Pediatra del Servicio de Pediatría y Neonatología

* Araceli Sotelo López

Médica Especialista en Pediatría y Adolescencia.

* Rosa Edith Rojas

Médica pediatra del Servicio de Pediatría y de Neonatología.

* Cintia Cuenca
Médica pediatra del Servicio de Pediatría y de Neonatología.

* María de las Mercedes Medina

Médica y Promotora de la Salud. Posgrado de Cuidados Paliativos
Pediátricos. Posgrado de Desarrollo Infantil

* Alejandra Elisabeth Rauch

Médica Pediatra full time.

* Cristian Walter Montes

Residente de Pediatría.

* Hospital Zonal de Zapala “Dr Juan José Posse”, Ministerio de

Salud de la provincia del Neuquén, Argentina.

NÚCLEO 02 B 371
372 NÚCLEO 02 B
01 4
AFECCIONES RESPIRATORIAS

Abordaje integral en niños con fibrosis quística

Por Estefanía Barsotti, Flavia Paola Orellana, Anabella Greco,

. Marcela Karina Haberkon, Carolina García, Ricardo Giménez.

Especialistas: Karina Haberkon y Anabella Greco*
Hospital Zonal General de Agudos Descentralizado “Evita Pueblo”
de Berazategui

Caso clínico aproximadamente, de 1:40. En nuestro país, según el

Varón de dos años y 11 meses de edad, que comen-
zó a asistir a guardería a los ocho meses, con cuadros
respiratorios recurrentes, entre los cuales los más rele-
vantes fueron:
A los 14 meses: fiebre, tos espástica e irritativa, mo-
cos y auscultación normal que respondió a tratamien-
to con broncodilatadores.
A los 16 meses: roncus diseminados y espiración
alargada que también respondió a tratamiento con
broncodilatadores.
A los 19 meses: fiebre, malestar general y dificul-
tad respiratoria con roncus, sibilancias espiratorias y
estertores en base pulmonar izquierda. Se realizó una
radiografía torácica que objetivó infiltrados pulmo-
nares en la língula, con atelectasia en el lóbulo medio.
Requirió broncodilatador y antibioterapia. Ingreso al
día siguiente, por desmejoria del cuadro con diagnós-
tico de neumonía bilobar de los lóbulos medio derecho
e inferior izquierdo y atelectasia del lóbulo superior
derecho con antígeno de neumococo positivo en orina.
Se solicitó ionotest ante los cuadros respiratorios de
repetición. Los resultados a los 21 meses (bronquitis
tratada con salbutamol y antibioterapia ambulatoria)
fueron un ionotest con cloro (Cl) de 70 mmol/l; y a los
22 meses (neumonía en língula y atelectasias) fue un
ionotest con Cl de 83 mmol/l, y amilasa, lipasa y grasa
en heces normales.
La confirmación genética se obtuvo a los 27 meses:
ΔF508 y L206W.
A raíz de estos procesos, dejó la guardería a los 24
meses. Solo tuvo un episodio posterior similar, con
moco nasal positivo para virus de la gripe A que se
trató ambulatoriamente con oseltamivir. Actualmente
permanece asintomático
Introducción
La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad gené-
tica de herencia autosómica recesiva; multisistémica,
potencialmente letal; caracterizada por disfunción de
las glándulas de secreción exocrina.
La incidencia estimada en Argentina es de 1/7000
recién nacidos (Provincia de Buenos Aires 1:7039)1; y
la prevalencia de portadores sanos de la mutación es,
1 Registro Provincial Obligatorio de Personas con Fibrosis Quística, Provincia
Buenos Aires, 2019. Disponible en http://fibrosisquistica.org.ar
Registro Nacional de Fibrosis Quística hasta 2018, se
encontraban notificados 1159 casos, confirmados, en
su mayoría, por prueba del sudor (el 88 %) y por aná-
lisis genético (el 82 %).
Dicha mutación se produce en un gen que codifica
una proteína reguladora de la conductancia transmem-
brana: cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator (CFTR); responsable de una de las vías de
transporte de iones cloro en las células epiteliales de las
vías aéreas, glándulas submucosas del tracto gastroin-
testinal, hígado, vesícula biliar y páncreas; que también
puede controlar la función de otras proteínas de mem-
brana como los canales auxiliares de cloro y los canales
de sodio. La mutación más frecuente, la AF508, se
produce por la pérdida del aminoácido fenilalanina en la
posición 508. El resultado final de todas las mutaciones
detectadas que alteran la función de CFTR es el mismo:
la imposibilidad de transportar cloruro.
Se puede manifestar en forma asintomática, oligosin-
tomática o con una amplia diversidad de síntomas y sig-
nos en las distintas edades de presentación. Las exacer-
baciones respiratorias recurrentes, junto a la afectación
digestiva propia de esta enfermedad, afectan al estado
nutricional y empeoran el pronóstico en estos pacientes.
El diagnóstico de la enfermedad se realiza a partir
de una pesquisa neonatal positiva, por antecedente de
un hermano afectado o por manifestaciones clínicas y
se confirma detectando la disfunción del canal CFTR
mediante la prueba de sudor positiva o el hallazgo de
dos mutaciones del gen CFTR. Cuanto más tardío es
el diagnóstico, más se posterga la iniciación del trata-
miento apropiado, que se asocia a un incremento en la
morbilidad y mortalidad.
En los últimos años se ha observado, a nivel mun-
dial, un importante aumento en la media de la edad de
sobrevida, como resultado del diagnóstico precoz, el
conocimiento de los mecanismos de la enfermedad, el
tratamiento adecuado basado en la fisiopatología y la
formación de equipos interdisciplinarios.
Manifestaciones Clínicas
La Fibrosis Quística se manifiesta en su forma clá-
sica y más habitual por enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica, insuficiencia pancreática exocrina (IP),
elevación de cloro en sudor e infertilidad en varones
por azoospermia obstructiva.

NÚCLEO 02 B 373
A. López Neyra, A. Lamas Ferreiro. Fibrosis quística y sus manifestaciones respiratorias

A. López Neyra, A. Lamas Ferreiro. Fibrosis quística y sus manifestaciones respiratorias

374 NÚCLEO 02 B
 Presentaciones menos frecuentes incluyen pacien-
tes con suficiencia pancreática (SP), aproximadamente
el 15% de los pacientes diagnosticados.
El fenotipo FQ incluye complicaciones frecuentes
como el íleo meconial que está presente en cerca del
10-20% de los pacientes al nacimiento, el síndrome
de obstrucción intestinal distal, la pancreatitis, la en-
fermedad hepática asociada, la diabetes y la poliposis
nasal, entre otras.
Según la edad de presentación, puede observarse:
• Lactante: las alteraciones respiratorias pueden ser
la primera manifestación, con tos, broncoespasmo o
bronconeumonías de repetición. En este periodo sue-
len aparecer los primeros síntomas de insuficiencia
pancreática con presencia de heces voluminosas, bri-
llantes, adherentes y de olor fétido. Los niños dejan de
ganar peso, aunque con frecuencia tienen un apetito
conservado o incluso aumentado, crecen más lenta-
mente y tienen una moderada distensión abdominal.
• Edad preescolar y escolar: en esta edad predominan
las bronconeumonías de repetición y los cuadros de
atelectasia por tapones de moco. En el ámbito digesti-
vo pueden aparecen las crisis de dolor abdominal, que
constituyen el síndrome de obstrucción distal o equi-
valente del íleo meconial. No son raros los prolapsos
de recto (15%), la infección sinopulmonar recurrente y
la esteatorrea asociada a desnutrición.
• Adolescentes y adultos: aparecen complicaciones
como aspergilosis broncopulmonar alérgica (5%), asma
(20%), neumotórax (5%), hemoptisis masiva (7%),
poliposis nasal (15%), diabetes mellitus (DM) (5%) y
enfermedad hepática relacionada con la FQ (10-12%).
En las fases más avanzadas de la enfermedad están
presentes las bronquiectasias, hipertensión pulmonar
y cor pulmonale.
La FQ es una enfermedad en la cual el deterioro
del aparato respiratorio es lento, pero progresivo e
irreversible. Los pacientes y su familia suelen tener
dificultades en la percepción de cambios en el estado
clínico basal
Las exacerbaciones respiratorias recurrente perpe-
túan el círculo de inflamación e infección que contribu-
ye a la progresión de las bronquiectasias y, por ende, a
la pérdida de función pulmonar paulatina, siendo como
última instancia la insuficiencia respiratoria una de las
principales causas de muerte de estos pacientes. Es
por ello, que la identificación de las mismas reviste es-
pecial importancia, para su prevención y enfoque tera-
péutico especifico y oportuno teniendo como objetivo
principal su reducción.
Diagnóstico
Actualmente, el diagnóstico se realiza, con mayor
frecuencia, en recién nacidos asintomáticos detecta-
dos mediante la estrategia de pesquisa neonatal y en
etapas pediátrica y del adulto ante la expresión clínica
de síntomas y signos, sobre todo, con presentaciones
de fenotipos más leves. No obstante, todavía existe un
grupo de pacientes en los que el diagnóstico se realiza
en forma tardía, a pesar de haber tenido algún contac-
to con el equipo de salud.
En nuestro país, la implementación del Programa
Nacional de Pesquisa Neonatal nos enfrenta a nuevos
desafíos diagnósticos de la enfermedad y, consideran-
do que, en algunas provincias, a nivel público y priva-
do, no se han implementado adecuadamente las es-
trategias de doble tripsina inmunorreactiva (TIR/TIR),
tripsina inmunorreactiva-proteína asociada a pancrea-
titis (TIR-PAP) o tripsina inmunorreactiva/ADN (TIR/
ADN), se dificulta aún más la detección y el diagnósti-
co temprano de esta enfermedad. No obstante, en los
últimos años, la situación en el país ha mejorado.
Para el diagnóstico de FQ por manifestaciones clíni-
cas es necesario un alto nivel de sospecha del médico
pediatra, clínico y neumonólogo, en presencia de:
• enfermedad pulmonar persistente/crónica,
• compromiso de senos paranasales crónica, más aún
en presencia de pólipos nasales
• malabsorción intestinal con heces anormales, con
alto contenido graso,
• progreso nutricional deficitario o desnutrición,
• prolapso rectal
• pancreatitis recurrente
• cirrosis hepática con hipertensión portal
• síndrome de pérdida de sal
• Azoospermia
La reunión de consenso sobre diagnóstico de la FQ
promovida por la Fundación Americana de Fibrosis
Quística acordó que el diagnóstico se debe basar en
uno o más de lo siguientes criterios (tabla I):
Fibrosis Quística, Protocolos diagnósticos y terapéuti-
cos en Pediatría.
Debido a que la prueba del sudor es la más impor-
tante para confirmar el diagnóstico ante la sospecha
clínica, un resultado de pesquisa neonatal positiva o
historia familiar de FQ, es sustancial que sea realizada
estrictamente de acuerdo con las normas internacio-
nales del Clinical and Laboratory Standards Institute
(CLSI), 2009; teniendo en cuenta que el peso mínimo
aceptado de la muestra de sudor depende del tamaño
del electrodo usado para la estimulación, del tamaño
de la gasa o papel de filtro usado en la recolección y
del tiempo durante el cual se efectúa esta última.
La tasa de sudoración deber ser superior a 1 g/m2/
min. En general, esto corresponde a un peso de 75 mg,
cuando se usa para la estimulación un electrodo de 3,8
cm x 3,8 cm (área mínima del electrodo: 14,06 cm2) y
la muestra se recoge sobre una gasa de 5 cm x 5 cm
durante 30 minutos. En caso de que la muestra sea
recolectada con el dispositivo Macroduct®, el volumen
mínimo debe superar los 15 μl.
La prueba de sudor sigue siendo el método diag-
nóstico más sensible y específico para el diagnóstico
de FQ. El método cuantitativo de Gibson y Cooke es
aceptado en el mundo como definitivamente diagnós-
NÚCLEO 02 B 375
tico, cuando la determinación de cloruros es superior a
60 mmol/L. En la actualidad, hay consenso internacio-
nal de considerar valores intermedios cuando el resul-
tado es entre 30 a 60 mmol/L. Con valores por debajo
de 30 mmol/L la FQ es improbable (excepto algunas
mutaciones que se asocian a valores bajos de cloro
como la 3849+10 KbC>T).
Se debe recordar que los resultados de laboratorio
siempre deben interpretarse teniendo en cuenta el con-
texto clínico del paciente y por médicos especialistas en FQ
“El diagnóstico de la enfermedad se realiza a partir
de una pesquisa neonatal positiva, por antecedente de
un hermano afectado o por manifestaciones clínicas y
se confirma detectando la disfunción del canal CFTR
mediante la prueba de sudor positiva o el hallazgo de
dos mutaciones del gen CFTR causantes de FQ.”
Tratamiento:
El principal objetivo del tratamiento consiste en
prevenir o controlar la progresión de la enfermedad
para evitar o disminuir el daño pulmonar irreversible,
marcador principal del pronóstico de la enfermedad.
El grado de afectación del aparato respiratorio está
determinado por las infecciones recurrentes asociadas
a la inflamación pulmonar que existe ya en el recién
nacido con FQ. Es así que los pilares del tratamiento
respiratorio incluyen:
• Medidas de prevención.
• Terapia inhalatoria.
• Kinesiología respiratoria diaria.
• Antiinflamatorios (macrólidos, corticoides)
• Antibióticos en las exacerbaciones pulmonares.
• Tratamiento de las complicaciones (necesidad de
oxigenoterapia domiciliaria)
• Adherencia aceptable
Desde el punto de vista infectológico es de gran im-
portancia la prevención de las infecciones respiratoria
para evitar la progresión del daño pulmonar, entre las
medidas preventivas se encuentran:
• La inmunización (vacunas): Entre ellas la administra-
376 NÚCLEO 02 B
ción de las vacunas del Calendario Nacional, fundamen-
talmente la cobertura para los agentes relacionados
con patología respiratoria (Bordetella pertusis, Hae-
mophilus influenzae de tipo b y sarampión) y hepática
(hepatitis A y B), la inmunización anual con vacuna an-
tigripal, tanto al niño (a partir de los 6 meses de edad
como a los convivientes), ya que las infecciones virales
tienen un efecto deletéreo sobre la funcionalidad pul-
monar y la progresión de la enfermedad.
Los menores de 2 años recibirán la vacuna antineu-
mocóccica conjugada 13 valente; en mayores de 2 años
una dosis de esta vacuna y una dosis de polisacárida
23 valente separada de al menos 8 semanas.
• El adecuado lavado de manos es la base de las medi-
das de control de infecciones, tanto del personal como
del paciente. Deberá realizarse con jabón líquido neu-
tro seguido de alcohol al 70%.
• Se debe evitar la infección cruzada, por lo cual hay
que organizar la modalidad de atención del centro para
no mezclar a pacientes colonizados. En caso de que esto
no sea posible, deben permanecer en consultorios dife-
rentes y el equipo médico ser el que ingresa a cada con-
sultorio extremando medidas de higiene y prevención.
• Evitar las visitas innecesarias.
• Utilizar barbijos durante la asistencia a centros de
salud
• Desaconsejar la concurrencia a guarderías en los pri-
meros años de la vida.
• Control ambiental: la exposición al humo del cigarri-
llo es un factor nocivo para la salud de estos pacientes;
no debe tener exposición pasiva ni activa.
• Educación del paciente y su familia.
Tratamientos de las infecciones respiratorias:
• La evaluación microbiológica de las secreciones
bronquiales, en busca de patógenos bacterianos, debe
realizarse en cada consulta, con un mínimo de 4 mues-
tras anuales.
– La mejor muestra es el esputo. En quienes no ex-
pectoran, puede obtenerse un cultivo faríngeo o un
hisopado tosido.
– El lavado broncoalveolar (BAL) es de gran utilidad
en los pacientes menores de 6 años.
– Las muestras serán derivadas a laboratorios entrena-
dos en la detección de patógenos característicos de
pacientes con FQ, que cuenten con medios de cultivos
selectivos, que realicen incubación prolongada y que in-
formen la sensibilidad a todos los antibióticos posibles.
• Tratamiento de erradicación:
– Se considera que la presencia de cualquier microor-
ganismo que se rescate por primera vez en la vía
aérea debe ser tratado, y queda a criterio de cada
centro qué estrategia terapéutica utilizar.
– Tanto la presencia de Staphylococcus aureus meti-
cilino resistente (SAMR) como la de Pseudomonas
aeruginosa en forma crónica producen una mayor
pérdida de la función pulmonar y ambas bacterias
tienen una ventana de oportunidad para su erra-
dicación, por lo cual deben ser tratados en forma
enérgica en los primeros aislamientos, aunque los
pacientes no tengan síntomas.
– Se considerará como infección crónica por cualquier
microorganismo cuando más de la mitad de los culti-
vos sean positivos para ese germen en el último año
y se realicen, al menos, 4 cultivos en ese período.
– Las infecciones de las vías aéreas superiores, aun-
que sean de probable origen viral, deben ser tra-
tadas con antibióticos, ya que ellas aumentan las
posibilidades de sobreinfección bacteriana.
• Antibióticos inhalados
– Reducen la tasa de deterioro de la función pulmo-
nar, la frecuencia de exacerbaciones con menos
hospitalizaciones, la necesidad de antibióticos en-
dovenosos y la carga bacteriana en las secreciones
respiratorias.
– Las principales indicaciones son: Erradicación de
la infección inicial por Pseudomonas aeruginosa y
el tratamiento de mantenimiento (supresivo) en
la infección crónica por Pseudomonas. Los más
utilizados son tobramicina, colistin y lizinato de as-
treonam.
– Es importante prevenir la contaminación del equipo
de terapia respiratoria utilizado en el hogar, la cual
debe limpiarse, desinfectarse y secarse luego de ser
utilizado.
• Los antibióticos son indicados en las exacerbaciones
y como terapia supresiva para evitar o disminuir el de-
terioro en pacientes con infección crónica.
– La vía de administración dependerá de si la exacer-
bación es leve, moderada o grave, del germen y la
sensibilidad del mismo.
– Los gérmenes más frecuentes son: bacterias aeróbi-
cas: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aerugi-
nosa, Haemophilus influenzae, Burkholderia cepacia,
Achromobacter xylosoxidans y Stenotrophomonas
maltophilia, atípica como clamydia y micoplasma,
anaeróbicas Prevotella, Actinomyces, Veillonella, Pro-
pionibacterium; Streptococcus milleri, micobacterias y
virus sincicial respiratorio, adenovirus, influenza y en
menor frecuencia hongos como cándida o aspergillus
NÚCLEO 02 B 377
– Los antibióticos no deben ser mezclados en la mis-
ma vía de perfusión para evitar su inactivación y
deben ser indicados en la dosis máxima permitida,
pues no alcanzan buena concentración en las secre-
ciones bronquiales.
En Resumen…
• Ante una exacerbación respiratoria, en primer lugar,
se intensificarán las estrategias que favorecen la de-
puración de la vía aérea (kinesioterapia y broncodilata-
dores) y se indicarán antibióticos específicos según la
bacteriología previa.
• El objetivo básico del tratamiento consiste en pre-
venir o controlar la progresión de la enfermedad para
evitar o disminuir el daño pulmonar irreversible, mar-
cador principal del pronóstico de la enfermedad.
378 NÚCLEO 02 B
Si bien el aspecto respiratorio reviste especial im-
portancia como ya ha sido mencionado; los pacientes
con FQ padecen alteraciones a nivel gastroenterológi-
co y nutricional que de no ser abordados también se-
rán determinantes en la evolución de la enfermedad.
El estado nutricional adecuado en pacientes con FQ ha
sido relacionado con una menor progresión de la en-
fermedad respiratoria, mejor calidad de vida y mayor
sobrevida; sin embargo, la desnutrición continúa sien-
do un problema que afecta a un importante número
de pacientes en nuestro medio.
La ingesta energética de cada paciente se evaluará
en base al crecimiento adecuado y a los depósitos gra-
sos. En general, el aporte calórico total se establecerá
entre el 120 y 150% de la ingesta dietética recomendada
(RDI), con un aporte de grasas que represente el 40%
del total de calorías. Se debe recordar que los pacientes
con FQ presentan alto riesgo de desarrollar déficit de
ácidos grasos esenciales, por lo cual no debe limitarse a
ninguna edad la ingesta de lípidos. En general, se reco-
mienda una ingesta proteica un 15-20% mayor que la
RDI, lo cual se logra con una dieta libre y equilibrada.
Los pacientes con insuficiencia pancreática deberán
recibir suplementos de vitaminas A, D, E, K y zinc. Las
vitaminas deben ser administradas con algún alimento
que requiera enzimas pancreáticas. Especial atención
merece la alta frecuencia de déficit de vitamina D que
ocurre por diferentes causas y tiene un efecto nocivo
tanto sobre la salud ósea como la función pulmonar. El
valor de corte se establece en > 30 ng/ml de 25-hidroxi-
vitamina D, por debajo del cual se sugiere suplementar.
El síndrome de obstrucción intestinal distal pre-
senta una prevalencia del 8 % como complicación en
pediatría, siendo su tratamiento con laxantes o po-
lietilenglicol por vía oral (forma ambulatoria) o sonda
nasogástrica (internado) según la característica del
episodio (leve, moderado o grave).
La alimentación enteral se evaluará ante la imposi-
bilidad de consumir las calorías y proteínas necesarias
para cumplir las metas de crecimiento a pesar de una
intervención adecuada. Se recomienda la SNG cuando
se prevé un uso a corto plazo (≤ 3 meses) o como en-
sayo de tolerancia previo a la gastrostomía.
Dada las alteraciones que estos pacientes presentan
en el metabolismo de los hidratos de carbono y el ries-
go que presentan de desarrollar diabetes relacionada
a la FQ; se sugiere realizar la prueba tolerancia oral a la
glucosa en forma anual a partir de los 10 años o antes
de esta edad si existen síntomas clínicos. Deben ser
tratados con insulina. No se recomiendan los agentes
hipoglucemiantes orales. El seguimiento debe ser rea-
lizado por el especialista en diabetes.
Conclusiones
La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad gené-
tica de herencia autosómica recesiva; multisistémica,
potencialmente letal; caracterizada por disfunción de
las glándulas de secreción exocrina (el resultado final
de todas las mutaciones detectadas en el gen que co-
difica la proteína reguladora de la conductancia trans-
membrana “CFTR” es el mismo: la imposibilidad de
transportar cloruro)
Se puede manifestar en forma asintomática, oligosin-
tomática o con una amplia diversidad de síntomas y sig-
nos en las distintas edades de presentación. Las exacer-
baciones respiratorias recurrentes, junto a la afectación
digestiva propia de esta enfermedad, afectan al estado
nutricional y empeoran el pronóstico en estos pacientes.
El diagnóstico de la enfermedad se realiza a partir
de una pesquisa neonatal positiva, por antecedente de
un hermano afectado o por manifestaciones clínicas y
se confirma detectando la disfunción del canal CFTR
mediante la prueba de sudor positiva o el hallazgo de
dos mutaciones del gen CFTR causantes de FQ.
Actualmente, el diagnóstico se realiza, con mayor
frecuencia, en recién nacidos asintomáticos detectados
mediante la estrategia de pesquisa neonatal y en eta-
pas pediátrica. No obstante, todavía existe un grupo de
pacientes en los que el diagnóstico se realiza en forma
tardía, a pesar de haber tenido algún contacto con el
equipo de salud. Cuanto más tardío es el diagnóstico se
asocia a un incremento en la morbilidad y mortalidad.
Ante una exacerbación respiratoria, en primer lu-
gar, se intensificarán las estrategias que favorecen
la depuración de la vía aérea (kinesioterapia y bron-
codilatadores) y se indicarán antibióticos específicos
según la bacteriología previa.
El principal objetivo del tratamiento consiste en
prevenir o controlar la progresión de la enfermedad
para evitar o disminuir el daño pulmonar irreversible,
marcador principal del pronóstico de la enfermedad.
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quística | Anales de Pediatría (analesdepediatria.org)
* Estefanía Barsotti y Flavia Paola Orellana
Residentes de Pediatría.
* Anabella Greco
Especialista en Infectología pediátrica.
* Marcela Karina Haberkon
Especialista en Neumología infantil.
* Carolina García
Jefa del Servicio de Pediatría.
* Ricardo Giménez
Jefe de Sala.
Especialistas:
* Karina Haberkon
Neumóloga Pediátrica.
* Anabella Greco
Infectología Pediátrica.
* Hospital Zonal General de Agudos Descentralizado “Evita
Pueblo” de Berazategui
NÚCLEO 02 B 379
380 NÚCLEO 02 B
02
AFECCIONES GASTROINTESTINALES
Enteroparasitosis
Por María Bernardette Latronico, Andrea Sancilio, Gisel Daina Galán, Federico
Nicolás Ploszaj y Juan Pablo Calvimontes Taboada*
Hospital Interzonal General de Agudos “Evita” de Lanús
Paciente masculino de 5 años de edad consulta por
presentar diarrea de dos meses de evolución, afebril.
La madre refiere notarlo “cambiado”, decaído, en oca-
siones reacciona con mal genio y parece adelgazado
con respecto a meses previos. Cuando inicio el cua-
dro el niño presentaba distensión abdominal tras las
comidas asociado a dolor tipo cólico que cedía pau-
latinamente sin administrar medicación. La madre se
muestra preocupada porque en los últimos 10 días el
cuadro “empeoró” presentado deposiciones liquidas,
malolientes, posteriores a la ingesta de leche y se ha
mantenido inapetente, sobre todo a los sólidos. El niño
no tiene antecedentes patológicos de relevancia, con
controles de salud y vacunas al día. Último peso de
hace 6 meses de 17.5kg (pc 25-50). Hace poco se mudó
junto a su madre y sus seis hermanos a una zona rural
e inició el jardín de infantes cerca de su casa, cruzando
el puente del Riachuelo. En cuanto a la alimentación, la
madre prepara la comida en su casa, el agua que utili-
zan es de pozo, beben la misma de la canilla y ocasio-
nalmente toman gaseosa.
Al examen físico, el niño se encuentra en regular
estado general, adelgazado, con leve enoftalmos, mu-
cosas pálidas, semihúmedas con relleno capilar con-
servado. Levemente taquicárdico, buena entrada de
aire bilateral con adecuada saturación aire ambiente.
Abdomen distendido, depresible, indoloro, no impre-
sionan visceromegalias, se auscultan ruidos hidroaé-
reos aumentados. Refiere última diuresis junto a la
deposición desligada hace aproximadamente 6 hs.
Peso actual: 16kg (pc 10-25). Se estima un descenso
de peso del 9% en los últimos 6 meses, cruzando 1
curva de percentilo. Presenta además una deshidra-
tación moderada por lo que se decide su internación
para diagnóstico y tratamiento.
Durante la internación, se inicia la rehidratación y se
realizan exámenes complementarios. Hemograma con
leve leucocitosis, sin anemia. Se toma muestra de ma-
teria fecal para seriado coproparasitológico y muestra
en fresco positiva para Giardia lamblia. Inicia trata-
miento con metronidazol y dieta hipofermentativa con
buena evolución.
Comentario
Paciente con diarrea crónico con síndrome malab-
sortivo de causa parasitaria. Muchas enteroparasitosis
(EP) tienen poca afectación de la salud (comensales),
otras pueden ser muy graves provocando desnutrición
y muerte. Se evidencian frecuentemente en niños y
adolescentes, a menudo con distribución familiar. Tanto
la variedad como la prevalencia de las EP son influidas
por factores geoclimaticos. Se suelen dar en condicio-
nes asociadas a la pobreza (social, cultural, económica).
ENTEROPARASITOSIS
La parasitosis intestinal es la colonización por pará-
sitos que afecta fundamentalmente al tubo digestivo,
pudiendo otras especies afectar también otros órganos
y sistemas. En los niños pueden ser causa de diarrea y
enfermedades recurrentes. El daño que producen depen-
de de un desequilibrio entre el huésped, el parásito y el
medio ambiente. Cuando existe equilibrio lo habitual es
la presentación subclínica sin desarrollar enfermedad.
Las enteroparasitosis son causa frecuente e impor-
tante de enfermedad en todo el mundo, pero con ma-
yor impacto en países en vías de desarrollo. Los dife-
rentes parásitos se relacionan de manera estrecha con
factores geográficos, sociales, económicos, higiénico,
sanitarios, estado nutricional, educación y aglomera-
ción de la población.
La población de mayor riesgo son las de zonas mar-
ginales donde la deficiencia en los servicios básicos de
agua potable, manejo de excretas y alcantarillado es
inadecuado. Allí donde existe hacinamiento en las vi-
viendas, nivel socioeconómico y educacional bajo.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima
que actualmente habría en el mundo 3500 millones
de individuos parasitados y aproximadamente 4500
millones padecen la enfermedad parasitaria, de esta
la mayor proporción corresponde a población infantil.
Constituyendo las parasitosis una de las primeras cau-
sas de morbilidad en menores de 5 años.
Ahora bien, ¿Por qué se infectan los niños? Ellos pre-
sentan un sistema inmunológico más inmaduro, desa-
rrollan menor cuidado en la higiene, principalmente en
el juego y en el momento de alimentarse. La contami-
nación fecal del suelo, el agua y los alimentos son fuen-
tes de infección y reinfección. Si bien hay formas laten-
tes de parásitos (quistes, ooquistes, huevos) no pueden
multiplicarse en el ambiente, sí en forma de vida libre
como algunas amebas y strongiloides stercolaris.
La principal estrategia para erradicar las parasitosis
son buenas medidas de salud pública. Control, preven-
ción y educación sanitaria, agua potable, adecuado sa-
neamiento ambiental son algunas de las medidas para
mejorar la incidencia de esta infección.
Con respecto a los antiparasitarios debemos tener en
cuenta que no todos los parásitos son igual. Tiene ciclos
NÚCLEO 02 B 381
directos e indirectos con pasaje a otros seres vivos, don-
de maduran. Algunos son infectantes al ser eliminados
por materia fecal y otros requieren madurar en el medio
ambiente. La susceptibilidad depende del hospedero.
Si el parasito solo se desarrolla en el intestino no me
importa la absorción sistémica de la droga. Ejemplo:
Oxiurius. Pero si madura en el organismo y luego de-
sarrolla el adulto en el intestino necesito concentración
de la droga en tejidos. Algunos parásitos ingresan por
boca y otros por piel. (Alta concentración tisular de la
droga). Algunos afectan porciones altas de intestino y
otros la zona baja (recto, colon). Los últimos debo con-
siderar que llegue a nivel distal la droga activa
A continuación, describiremos los principales enteropa-
rasitosis y su impacto clínico. Para ello los clasificaremos
según su anatomía y su impacto orgánico en el ser humano.
Los protozoarios son organismos unicelulares micros-
cópicos que pueden ser de vida libre o de naturaleza pa-
rasitaria. Son muy infectivos y con larga supervivencia.
Los helmintos son organismos grandes multicelulares
que por lo general se observan a simple vista cuando
son adultos. Presenta ciclos vitales complejos y pueden
causar patología por sus larvas o bien por sus huevos.
En general, el gusano no se multiplica dentro del hués-
ped humano, necesitando un huésped intermediario.
PROTOZOARIOS:
Giardia Lamblia:
Genera diarrea aguda o crónica. Los pacientes ha-
bitualmente tienen dolor abdominal, meteorismo,
naúseas, puede llegar a ocasionar un síndrome ma-
labsortivo. El parasito vive en el suelo, los alimentos y
el agua contaminada con heces de persona infectada
(trasmisión por vía fecal oral).
El diagnostico se hace con la determinación direc-
ta de quistes en heces o de trofozoítos en el cuadro
agudo con deposiciones acuosas. La eliminación es
irregular y recoger muestras seriadas en días alternos,
aumenta la rentabilidad diagnóstica. En el caso de
pacientes que presentan sintomatología persistente y
estudio de heces negativo, se recomienda realización
de ELISA en heces (Ag de G. lamblia).
El tratamiento de elección, tanto si es sintomático
como asintomático, es el metronidazol 15-30 mg/kg/
día cada 8 hs durante 5 a 7 días y repetir al cabo de
una semana. El tratamiento alternativo es con tinida-
zol 50 mg/kg/día solo un día. Otra alternativa al trata-
miento es el albendazol, 15 mg/kg/24 h, durante 5 días.
Entamoeba Histolytica:
La mayoría de los pacientes son asintomáticos. En
menos del 5-10% puede provocar disentería amebiana
por perforación de la mucosa y submucosa intestinal
produciendo ulceraciones, cuadro de elevada mor-
bi-mortalidad. Existe la posibilidad de diseminación a
distancia y afectación a otros órganos, como absceso
hepático amebiano.
El diagnostico se realiza mediante la visualización
de quistes en materia fecal o de trofozoitos en cuadro
agudo con deposiciones acuosas. Para diferenciar E.
histolytica , ameba patógena, de E. dispar , ameba no
patógena que no precisa tratamiento, es necesario una
PCR-RT, prueba que solo puede realizarse en algunos
centros especializados. Ante la duda, sino podemos
identificar el género trataremos como E. histolytica.
El tratamiento de elección es metronidazol, a 30-50
mg/kg/día/8 h, durante 10 días. El tratamiento alternativo
es tinidazol, 50 mg/kg/día (máximo: 2 g), de 3 a 10 días.
En caso de absceso hepático y poca respuesta al
tratamiento, se debe añadir cloroquina.

Clasificación de enteroparasitosis:

PROTOZOARIOS

1. Afectación exclusivamente digestiva: Giardia Lamblia

2. Afectación digestiva y extradigestiva:

a. Amebiasis: Entamoeba histolytica/dispar

b. Criptosporidiasis: Cryptosporidium

HELMINTOS

1. Nemathelmintos o nematodes o gusanos cilíndricos:

a. Afectación exclusivamente digestiva: Enterobius vermicularis, Trichuris trichuria

b. Afectación digestiva y pulmonar: Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americans

c. Afectación cutánea, digestiva y pulmonar: Strongyloides stercoralis

2. Plathelmintos o cestodes o gusanos planos:

a. Afectación exclusivamente digestiva: Hymenolepis nana, Taenia saginata y solium

b. Afectación digestiva y extradigestiva: Taenia solium

382 NÚCLEO 02 B
Cryptosporidium Parvus, C. Hominis:
En inmunocompetentes origina diarrea aguda. En
inmunocomprometidos, diarrea crónica secretora con
o sin mala absorción, difícil de controlar, especialmen-
te en niños con HIV.
El diagnostico se realiza mediante la visualización
directa de oocitos en materia fecal. También se utiliza
técnicas de EIA (enzimoinmunoanalisis) en muestra
fecal, con alta sensibilidad y especificidad.
En pacientes inmunocompetentes, la curación es
espontánea en 2 o 3 días. Hay que tener en cuenta el
estado nutricional del paciente y las medidas de sopor-
te de reposición de líquidos y electrolitos, si la diarrea
es grave. Si decidimos tratar, especialmente en inmu-
nodeprimidos, en el caso de los niños de 1 a 3 años, la
elección es Nitazoxamida, a la dosis de 100 mg/12 h, du-
rante 3 días; mientras que, en los niños de 4 a 11 años, la
dosis es doble, 200 mg/12 h, también durante 3 días.
El tratamiento alternativo es la paramomicina, a 25-
35 mg/kg/día/8 h, durante 10 días.
En pacientes con SIDA, la terapia antirretroviral
consigue mejoría en el estatus inmune y disminuir la
sintomatología.
HELMINTOS
• NEMATODES (gusanos redondos):
Enterobius vermicularis:
Ocasiona una infección familiar que origina prurito anal,
nasal y genital. La hembra se desplaza a la zona perianal,
principalmente por la noche, depositando sus huevos,
muy infectantes que quedan adheridos a la piel o ropa.
Con el rascado se establece la contaminación fecal oral.
El diagnóstico es con el test de Graham, utilizando
una cinta adhesiva en la zona anal por la noche. Tam-
bién con visualización directa del gusano adulto.
El tratamiento de elección es Mebendazol, 100 mg do-
sis única, pero es conveniente repetir en dos semanas. La
alternativa es el tratamiento con Pamoato de pyrantel, 11
mg/kg dosis única, máximo 1 g. Repetir en 2 semanas.
Es primordial tratar a toda la familia y extremar
medidas de higiene con limpieza colchones, sillones y
toda la ropa blanca.
Trichuris Trichiura:
La clínica depende del grado de parasitación, va desde
asintomática hasta cuadros de prolapso rectal, disentería
y/o diarrea más comúnmente en niños desnutridos.
Diagnostico con observación de huevos en las heces.
Tratamiento: Mebendazol 100 mg/12 hs por 3 días o 500
mg dosis única, o albendazol 200-400 mg/día dosis única.
Ascaris Lumbricoides:
La presentación digestiva cursa con dolor abdomi-
nal difuso por irritación mecánica, meteorismo, vomi-
tos y diarrea. Sus larvas pueden originar síntomas res-
piratorios (ciclo de loeffler en el pulmón) y los adultos
del intestino, cuadros inespecíficos de diarrea y dolor
abdominal. Ocasionalmente hay expulsión de vermes
por boca, nariz y ano. Excepcionalmente pueden origi-
nar cuadros de obstrucción intestinal.
El diagnóstico es por la observación del parasito o de
sus huevos en heces o larvas o esputo o vomito gástrico.
Tratamiento, el mismo que T. Trichiura.
Ancylostoma duodenale y Necator americanus
(Uncinarias):
Los huevos de ambos helmintos se eliminan por
las heces y eclosionan dando lugar a un tipo de larvas
que infectan mediante penetración por la piel (“larva
migrans”) dando dermatitis transitoria, pruriginosa y
recurrente. El A. duodenale también puede provocar
infección por ingesta oral. Al atravesar la piel, a través
del sistema venoso o linfático llegan al sistema cardia-
co derecho y a la circulación pulmonar (Síndrome de
Loeffler), donde penetran en los alveolos, maduran y,
por vía respiratoria, ascienden para ser deglutidas y
pasan al duodeno y después al yeyuno, donde se fijan,
y producen huevos nuevos ya fecundados. Al fijarse
en el intestino delgado, los gusanos adultos lesionan
mecánicamente la mucosa y provocan clínica digestiva
inespecifica con perdida sanguínea de manera crónica.
El diagnóstico es por la observación de huevos en
las heces.
Tratamiento El mismo que los últimos dos geohel-
mintos. Sumado a tratamiento de la anemia y medidas
como uso de calzado.
En los geohelmintos, dado que en muchos casos se
dan infecciones mixtas, los fármacos de primera línea
son el Albendazol, 400 mg/día en dosis única, o el Me-
bendazol, 100 mg/12 h durante tres días, y extremar las
medidas higiénicas, control del agua y lavado de manos.
Strongyloids Stercolaris:
Tiene un ciclo vital complejo y mantiene un ciclo
autoinfectivo, por lo que sobrevive durante años, pu-
diendo producir un síndrome de hiperinfestacion en
los inmunodeprimidos.
Ciclo directo: La larva que se encuentra en el suelo
penetra la piel llegando al sistema circulatorio, llegan-
do a la circulación pulmonar. Asciende por vía respi-
ratoria hasta ser deglutida. En la mucosa intestinal se
transforma en adulto hembra infectante que produce
huevos que son eliminados al exterior.
Ciclo indirecto: Incluye una o varias generaciones de
larvas en vida libre hasta que al modificarse la larva
infecta al hombre.
Ciclo de autoinfección: La modificación larvaria se
produce en la luz intestinal en lugar de en el exterior,
que posteriormente penetra en la circulación de la
misma manera que el ciclo directo.
El concepto de síndrome de hiperinfestación es la
presencia de parasitosis persistente sin necesidad de
reinfección externa.
La clínica manifestada en piel es dermatitis prurigino-
sa. En el aparato respiratorio, tos y expectoración, neu-
monitis y síndrome de Loeffler. En el tubo digestivo, do-
lor epigástrico, vómitos, anorexia, diarrea, estreñimiento.
Diagnostico por visualización del parasito en las he-
ces. Serologías mediante EIA. Eosinofilia en sangre es
un dato importante.
Tratamiento: Ivermectina 0,2 mg/kg/día cada 24
NÚCLEO 02 B 383
hs, máximo 12 mg y durante 3 días. La alternativa es
albendazol 200 mg cada 12 hs por 3 a 5 días y si existe
hiperinfestación, por 7 días.
• PLATELMINTOS (gusanos planos):
Heminolepis Nana:
Considerado el más relevante que da poco impacto
en la salud de las personas. Los huevos al ser inge-
ridos, se adhieren y penetran la mucosa intestinal,
obteniendo la forma cisticercoide que posteriormente
pasa a la luz y forma el parasito adulto con capacidad
productora de huevos. Clínicamente da síntomas di-
gestivos leves e inespecíficos.
Diagnostico visualización de huevos en heces. Eosi-
nofilia
Con respecto al tratamiento, generalmente al ser
una tenia muy resistente debido a la presencia de
cisticercoide intestinal, se usa praziquantel 20 mg/kg/
día en dosis única y repetirse a la semana. Como trata-
miento alternativo y recomendado para menores de 2
años niclosamida 40 mg/kg el 1er día, 20 mg/kg por 6
días más. Repetir tratamiento a la semana.
Tenia Saginata y Tenia Solium:
El humano parasitado elimina proglótides y huevos
por las heces que son ingeridos por animales, que pa-
san a ser los reservorios, vacas en T. Saginata y cerdos
en T. Solium. Allí se forman los cisticercos en el muscu-
lo estriado que son posteriormente ingeridas por hu-
manos mediante carnes poco o mal cocidas. La clínica
es habitualmente asintomática, puede haber manifes-
taciones digestivas inespecíficas como hiporexia, dolor
abdominal, cefalea.
Cisticercosis. Los huevos se transforman en larvas
en varios órganos (cisticercos), se pueden desarrollar
en musculo, piel, ojos y SNC (neurocisticercosis). Esta
última entidad es una causa prevenible de epilepsia y
puede ser mortal.
El diagnóstico es por la visualización de proglótides
en heces. También se puede realizar coproantigenos
por EIA. Si existe sintomatología neurológica realizar
TAC o RNM cerebral. Por último, se pueden utilizar
técnicas de inmunodiagnostico con Inmunoblot.
Su tratamiento es con praziquantel a 10 mg/kg/día
por 1 día o niclosamina a 50 mg/kg/dia por 1 día. En
cisticercosis usar albendazol 15-20 mg/kg/día cada 12
hs máximo 800 mg por 14-28 dias o praziquantel 50
mg/kg/día cada 8 hs por 15 días. Administrar junto a
384 NÚCLEO 02 B
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* María Bernardette Latronico
Especialista en Pediatría.
* Andrea Sancilio
Coordinadora docente.
* Gisel Daina Galán, Federico Nicolás Ploszaj y Juan Pablo Cal-
vimontes Taboada
Residentes.
03
AFECCIONES HEPÁTICAS

Hígado graso en Pediatría: una pandemia silenciosa

Por Teresita González y María Cristina Arregui*
Hospital Interzonal General de Agudos “Evita” de Lanús

La enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA • ¿Implica bajo o alto riesgo metabólico la ganan-
o HGNA) es la primera causa de enfermedad hepática cia de peso del paciente?
crónica en niños en países desarrollados con preva- • ¿Existen signos en el examen físico que le ha-
lencia e incidencia en aumento. Su consecuencia es el gan pensar en patología metabólica?
depósito de grasa en el hígado con impacto en salud y
• ¿Realizaría interconsulta con alguna especiali-
calidad de vida; su elevada prevalencia se debe a la es-
dad? ¿Cuál/es?
trecha relación con la obesidad infantil y diabetes melli-
tus, patología con categoría de epidemia. La gravedad
REFLEXIONES CLÍNICAS
de la enfermedad es tal, que actualmente representa
Estamos frente a un paciente “de todos los días” en
en adultos la segunda causa de trasplante hepático en
la consulta pediátrica. El niño ha tenido una ganancia
los Estados Unidos y se proyecta sea el principal moti-
de peso importante y acelerada en un corto período
vo de trasplante en la próxima década. Resulta crucial
de tiempo, que lo ha llevado a incrementar su riesgo
realizar un diagnóstico precoz mediante screening de la
metabólico y por tanto cardiovascular.
patología, así como alertarnos entre los médicos sobre
Resulta fundamental, en primera instancia, marcar
los riesgos que la esteatosis hepática conlleva, para
en la consulta la preocupación por dicho riesgo, enfa-
poder disminuir la morbimortalidad creciente que la
tizando, por un lado en la necesidad de diagnosticar la
epidemia de sobrepeso y obesidad está generando.
instancia en la que el niño se encuentra en relación a
la ganancia de peso. Es decir, si la misma, ha repercu-
Caso clínico
tido a nivel metabólico con hígado graso, insulino-re-
Paciente J.M de 12 años de edad que concurre a con-
sistencia, hiperlipidemia o a nivel cardiovascular. Y en
sulta pediátrica luego de haber interrumpido las mis-
segunda instancia, marcar la necesidad de conociendo
mas por casi 3 años secundario a pandemia por COVID.
el estado actual de enfermedad, plantear las opciones
En dicho control, la familia no relata intercurrencias
terapéuticas e interconsultas necesarias con intención
infecciosas fuera de las epidemiológicas, sin necesidad
de planificar un esquema acorde a las necesidades y
de tratamiento otro que de sostén ni internación.
características del paciente. Para todo esto, resulta
No obstante, el pediatra nota al realizar control
importante valerse de la semiología, instrumental ima-
biométrico, que el paciente pasó de percentilo 25 (35
genológico y bioquímico junto con la interconsulta a
kilos) en peso a percentilo 90 (55 kilos) durante este
especialidades afines; temas a tratar a continuación en
tiempo. La talla se mantuvo en percentilo 25 (135 CM),
el desarrollo del tema que nos compete.
creciendo sobre la curva. El IMC calculado fue de 30.17
que orienta a obesidad.
SUMARIO
Al examen físico, aumento de tejido adiposo en bra-
La enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA
zos, abdomen y muslos; aumento de la circunferencia
o HGNA) es la primera causa de enfermedad hepática
abdominal en 89 cm. Acantosis moderada en cuellos y
crónica en niños en países desarrollados con preva-
axilas, así como estrías rosadas y blancas en la zona baja
lencia e incidencia en aumento. Su consecuencia es el
del abdomen y espalda baja. No xantomas ni viscero-
depósito de grasa en el hígado con impacto en salud y
megalias. Frecuencia cardíaca, respiratoria, saturación y
calidad de vida; su elevada prevalencia se debe a la es-
tensión arterial, dentro de rangos normales para la edad.
trecha relación con la obesidad infantil y diabetes melli-
Se consulta respecto a medidas higiénico-dietéticas,
tus, patología con categoría de epidemia. La gravedad
relatando los padres que durante la pandemia, al ser
de la enfermedad es tal, que actualmente representa
obligatorio el aislamiento y reducirse las actividades
en adultos la segunda causa de trasplante hepático en
en centros recreativos, el niño se centró en juegos en
los Estados Unidos y se proyecta será el principal mo-
red y uso de pantallas, reduciendo las actividades que
tivo de trasplante en la próxima década. Resulta crucial
realizaba previamente al aire libre.
realizar un diagnóstico precoz mediante screening de la
patología, así como alertarnos entre los médicos sobre
Frente a este paciente, que en un corto período de
los riesgos que la esteatosis hepática conlleva, para
tiempo aumento mucho de peso:
poder disminuir la morbimortalidad creciente que la
• ¿Qué estudios bioquímicos solicitaría? epidemia de sobrepeso y obesidad está generando.
• ¿Qué estudios imagenológicos solicitaría?

NÚCLEO 02 B 385
INTRODUCCIÓN
En pediatría la enfermedad por hígado graso no
alcohólico (EHGNA) es un problema emergente por
su asociación con la obesidad infantil y representa un
problema de salud pública a nivel mundial.
La EHGNA es definida como una acumulación exce-
siva de grasa en los hepatocitos. Presenta una preva-
lencia en la población mundial del 15 al 25% y un am-
plio espectro de anormalidades histológicas y clínicas,
con daño hepático que va desde la esteatosis simple
y esteatohepatitis no alcohólica (EHNA -complicación
necroinflamatoria por infiltración grasa persistente),
hasta fibrosis avanzada y cirrosis. La prevalencia en
pediatría de Hígado graso no alcohólico es 2,6 y 9,6%
y se estima que la prevalencia en niños y adolescentes
obesos puede ser del 77%. (1)
Desde el punto de vista teórico, el diagnóstico de
EHGNA requiere: a) evidencia de esteatosis hepática
ya sea por imagenología o por histología, y b) que no
existan causas secundarias de acumulación de grasa
en el hígado como consumo de alcohol, uso de me-
dicación esteatogénica o enfermedades hereditarias.
El diagnóstico temprano, así como la implementación
de estrategias de prevención y tratamiento, devienen
actualmente en significativos desafíos pediátricos con
el objetivo de llegar con precisión al diagnóstico, com-
binando los antecedentes familiares, las pruebas del
laboratorio y estudios de imágenes. (2)
Autor: Rev Esp Enferm Dig (Madrid Vol. 105, N.º 7, pp. 409-420, 2013. Verónica Martín. Etiopatogenia,
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad del hígado graso no alcohólica
386 NÚCLEO 02 B
Evolutivamente, se ha ido investigando cada vez
más esta patología en la población pediátrica, tratando
de identificar los factores de riesgo, la forma de pre-
sentación y las implicancias de la misma. No obstante,
la enfermedad aún no está bien documentada en nues-
tra región; su reconocimiento está basado en general
por pequeños estudios, concentrándose en la clínica y
biopsias hepáticas, pero dada la diversidad y los esca-
sos reportes, las conclusiones resultan incompletas.
Si bien es más frecuente en escolares y adolescen-
tes, se han reportado casos en pacientes hasta de 3
años debido al importante aumento de sobrepeso y
obesidad, siendo esta condición y la insulino-resisten-
cia el mayor riesgo para desarrollarla (3).
PATOGÉNESIS
Tanto la EHGNA como la EHNA son procesos ge-
neralmente asintomáticos, por lo tanto, todo paciente
con un IMC ≥ 2DE o ≥ 25 kg/m2 debe ser investigado.
La obesidad puede llevar a acumulación de grasa en
el hígado, explicado en su patogenia en la teoría de los
“dos golpes”, donde se encuentran involucradas la re-
sistencia a la insulina y el estrés oxidativo. La acumu-
lación de grasa en los hepatocitos puede causar daño
a nivel mitocondrial, lo cual lleva al aumento de los
radicales libres en un ambiente con disbalance antioxi-
dante. Estos radicales libres inducen un proceso infla-
matorio en el hígado o esteatohepatitis. Finalmente, la
inflamación crónica induce fibrogénesis y la potencial
progresión a la cirrosis. (4)
ETIOLOGÍA
GENÉTICO-METABÓLICAS NUTRICIONAL
• Deficiencia de Alfa 1 Antitripsina • Obesidad
• Déficit de lipasa ácida lisosomal • Nutrición
parenteral total
• Desórdenes congénitos de la
glicosilación
• Defectos de oxidación de ácidos
grasos
• Galactosemia
• Enfermedades por depósito de
glucógeno
• Fructosemia
• Tirosinemia tipo I
• Enfermedad de Wilson
FACTORES RE RIESGO PARA DESARROLLO DE
EHGNA
• Obesidad. La obesidad ejerce un impacto negativo
sobre la EHGNA en todos los aspectos y estadios de la
enfermedad. La mejor evidencia de esta relación es el
efecto benéfico que se logra en su manejo, cuando se
pierde peso y se mejora el estilo de vida. (5, 6)
• Resistencia a la insulina. Es considerada como un
componente fundamental en el desarrollo del síndro-
me metabólico, que eventualmente puede terminar en
diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). Tanto la EHGNA como
la EHNA están muy ligadas a la resistencia a la insuli-
na, y la relación entre SM y EHGNA está plenamente
reconocida, puesto que facilita la acumulación de grasa
tanto en tejido adiposo abdominal subcutáneo y tejido
adiposo abdominal visceral, como en el hígado.
• Género. Es más común en niños que en niñas (re-
lación 2:1) (7) explicado aparentemente por el efecto
protector hepático de los estrógenos, que además
facilitan la función de la insulina.(8, 9)Así como los es-
trógenos protegen, los andrógenos ejercen un poten-
cial rol negativo al agravar la EHNA.( 10)
• Origen étnico. El riesgo relacionado con el origen
étnico se ha investigado en grandes poblaciones mul-
tiétnicas. Se considera que la prevalencia de hígado
graso no alcohólico es más alta en la población de ori-
gen hispano (45%) y es más baja entre los afroameri-
canos (24%). Los caucásicos muestran una prevalencia
intermedia (33%) (11). Las diferencias étnicas podrían
FARMACOLÓGICA SISTÉMICAS
• Glucocorticoides • Hepatitis autoinmune
• Metotrexato • Enfermedad celíaca
• Toxinas (alcohol, • Fibrosis quística
pesticidas, etc)
• Diabetes tipo I
• Acido valproico
• Hepatitis C
• HAART (a/
• Enfermedad
retrovirales)
inflamatoria intestinal
• Amiodarona
• Síndrome de Reye
relacionarse con los diferentes grados de resistencia
a la insulina, así como de adiposidad central visceral y
el índice de masa corporal equivalente, pero también
pueden ser el resultado de la genética, así como los
factores socioeconómicos, incluyendo el tipo de dieta,
el ejercicio y el hábitat (12, 13).
• Alimentación. En pacientes obesos con EHGNA, la
grasa se acumula en el hígado anormalmente en for-
ma de triglicéridos, que se derivan de la lipólisis del
tejido adiposo en un 60%, de la lipogénesis de novo
en el 26%, y un 15% de la dieta en forma de quilomi-
crones (14). En este depósito anormal, el desequilibrio
dietético entre los ácidos grasos omega-6 y omega-3
parece ser un factor determinante. La fructosa que se
consume cada vez más como aditivo en bebidas co-
merciales puede alterar el metabolismo de los lípidos.
Existe evidencia que prueba que el consumo elevado
de fructosa desencadena un incremento de la lipogé-
nesis de novo, dislipidemia, resistencia a la insulina y
obesidad con depósito de grasa central; (15, 16) este
estímulo a la lipogénesis de novo, contribuye en el de-
pósito de grasa en la patogénesis de la EHGNA.
• Otros factores. En general se reconoce que tanto los
factores genéticos como ambientales contribuyen en la
patogénesis de la EHGNA. Recientemente hay alguna
evidencia según la cual en la etiopatogenia de la EHNA
también participan los cambios en la microbiota intesti-
nal y los antioxidantes. La absorción y también la malab-
sorción de la fructosa pueden alterar la microbiota con
las repercusiones correspondientes a nivel hepático. (17)
NÚCLEO 02 B 387
PRESENTACIÓN CLÍNICA
EHGNA es considerada la presentación hepática del
síndrome metabólico (SM), por tanto la identificación
oportuna de los niños con sobrepeso y obesidad es
necesaria para evitar el desarrollo de SM y sus com-
plicaciones. (18)
Tabla 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SÍNDROME METABÓLICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Modificado Alisi A. Nat Rev Gastro hepato 2012, 9 152-161 /S. Berardis & E. Sokal 2014, 131- 139
DIAGNÓSTICO
La mayor parte de los niños con NAFLD no presentan
síntomas y de hecho, se la considera una enfermedad
silenciosa. En algunos casos, se describen síntomas ines-
pecíficos, como dolor abdominal y fatiga. Al momento del
examen físico, se observa una circunferencia abdominal
aumentada, estrías cutáneas y la presencia de acantosis
nigricans en los pliegues cutáneos, las axilas y el cuello,
signo característico de resistencia a la insulina. La hepa-
tomegalia se puede detectar en hasta el 50% de los ca-
sos según algunas series, mientras que la esplenomegalia
es menos frecuente y se asocia con signos de enferme-
dad hepática avanzada vinculada a hipertensión portal.
No obstante, estas apreciaciones del examen físico son
más evidentes en adultos que en pacientes pediátricos.
La medición de la circunferencia abdominal representa
un parámetro antropométrico importante para identifi-
car la adiposidad central, y su incremento puede predecir
el riesgo de resistencia a la insulina y el síndrome me-
tabólico. El índice de masa corporal (IMC) es una herra-
mienta simple, de bajo costo y fácilmente disponible de
De acuerdo con la EPSGAHN, a todos los niños obe-
sos mayores de 3 años se les debe realizar ultrasoni-
do abdominal y función hepática como herramienta
válida para identificar infiltración grasa del hígado.
388 NÚCLEO 02 B
la relación entre el peso y la talla, que se utiliza, con fre-
cuencia, para identificar el sobrepeso y la obesidad (19).
Desde el punto de vista bioquímico, los niveles de
alanina transaminasa (ALT/ TGP), fosfatasa alcalina
(FAL) y gamma glutamil transferasa (GGT) pueden es-
tar elevados. La resistencia a la insulina, dislipidemia e
hiperuricemia son parámetros orientadores del síndro-
me metabólico (20, 21, 22).
El hallazgo casual o no de un incremento de los ni-
veles séricos de alaninoaminotransferasa (ALAT) y/o la
presencia de uno de los factores de riesgo (obesidad,
sobrepeso, dislipidemia, resistencia a la insulina e hi-
pertensión arterial), debe hacer sospechar la presencia
de EHGNA. Sin embargo, el hallazgo de una función
hepática normal con aminotransferasas normales, no
excluye el diagnóstico ya que pueden estar normales o
elevarse de forma intermitente, con el riesgo de diferir
el diagnóstico. (7)
Actualmente, el mejor test de tamizaje, es la ALT
para el diagnóstico de EHGNA, el valor de 2 veces el
normal de la ALT (varones ≥ 50 y 44 en niñas) en ni-
ños con sobrepeso y obesos de 10 años o más, tiene
una sensibilidad del 88% y especificidad del 26%.
Todo paciente con EHGNA debe ser evaluado
por un Hepatólogo con el propósito de hacer un
diagnóstico preciso de su condición y de los fac-
tores asociados a ella.
Se han documentado predictores en el examen físico tan
sencillos como la acantosis nigricans, marcador bien cono-
cido de resistencia insulínica que pudiera ser signo orien- Se sugiere la realización de un tamizaje 2 veces por
tador de EHGNA en más del 90% de los casos (23, 24). año para detectar enfermedades hepáticas con la
Los biomarcadores circulantes, entre los que se determinación de ALT y ASWT, comenzando a los
destaca la adiponectina, catapepsina-D y citokera- 10 años en niños obesos.
tina-18, han mostrado su utilidad para diferenciar
entre inflamación simple del hígado y esteatosis.
De acuerdo con la EPSGAHN, a todos los niños obesos
mayores de 3 años se les debería realizar ultrasonido
abdominal y función hepática como herramienta válida En todos los casos se deben descartar enfermeda-
des tratables, tener un seguimiento ordenado se-
para identificar infiltración grasa del hígado. Asimismo,
cuencial, dar manejo médico integral por lo menos
el ultrasonido ha mostrado ser, en pacientes obesos,
por 6 meses y considerar pronóstico y riesgo, antes
una buena herramienta para reconocer a quiénes se de ordenar la biopsia.
debe realizar biopsia hepática y confirmar el diagnós-
tico. Igualmente, la circunferencia de la cadera, masa
grasa y grasa visceral, tienen una significativa correla-
ción para detectar EHGNA. (clínica)

Figura 1. Algoritmo diagnóstico

Modificado Alisi A. Nat Rev Gastro hepato 2012, 9 152-161 /S. Berardis & E. Sokal 2014, 131- 139

NÚCLEO 02 B 389
 En el diagnóstico de EHGNA la imagenología es uno
de los recursos más utilizados por su seguridad y amplia
disponibilidad. Se utilizan 4 diferentes técnicas para el
diagnóstico de esteatosis: ecografía, tomografía compu-
tarizada (TC), resonancia magnética (RM) y elastografía.
La ecografía hepática se constituye en el examen más
utilizado por su nula invasividad y por su buena corre-
lación con los cambios histológicos, con la limitación de
no detectar esteatosis por debajo del 25-30%. La visua-
lización de grasa mediante imágenes es suficiente para
evaluar la presencia de esteatosis hepática en la práctica
clínica. El método no invasivo de elección es la ecografía
hepática, con una sensibilidad y especificidad elevadas
(60-94%) en pacientes con más de 30% de los hepato-
citos afectados, si bien su sensibilidad es subóptima en
pacientes con menor cuantía de esteatosis (25,26).
La elastografía por ultrasonido (FibroScan) y elasto-
grafía por resonancia magnética hepática son técnicas
de ultrasonografía que miden la velocidad de propa-
gación de ondas de radiofrecuencia a través de un
tejido. Actualmente se posee un mayor alcance en la
realización de las mismas, pero su disponibilidad sigue
siendo limitada y se requiere de entrenamiento en el
análisis de dichos estudios complementarios.
La histología no debe ser propuesta como tamiza-
je, dado que es un procedimiento invasivo y no exen-
to de riesgos.
MANEJO INTEGRAL
Manejo general: intervención sobre los factores de
riesgo, cambios en el estilo de vida. (Ver Tabla 2).
MANEJO EHGNA
Pérdida de peso
Actividad física
Reducir ingesta de sacarosa y fructosa
Reducir ingesta ácidos grasos omega 6
Incrementar ingesta ácidos grasos omega 3
Probióticos
Tabla 2. Manejo de EHGNA en niños y adolescentes
390 NÚCLEO 02 B
En las situaciones que aporten evidencias compatibles
con EHGNA, la indicación es dieta hipocalórica y super-
visada junto con cambios en el estilo de vida (actividad
física controlada), y el potencial uso de medicamentos.
Resulta importante realizar un trabajo interdiscipli-
nario con los especialistas que así se consideren nece-
sarios, resultando importantes nutricionistas, endocri-
nólogos y hepatólogos, entre otros.
CONCLUSIONES
• La EHGNA es considerada la causa más frecuente de
enfermedad hepática crónica en niños y adolescentes.
• Es fundamental su detección y tratamiento tem-
pranos para evitar la progresión hacia una enfer-
medad hepática terminal.
• El sobrepeso y la obesidad son considerados hoy
una verdadera epidemia, como consecuencia de
una conducta pediátrica esencialmente sedentaria,
con actividad física insuficiente, y el acompaña-
miento de una dieta hipercalórica y desequilibrada.
• Los pediatras desempeñan un rol primordial en el reco-
nocimiento oportuno de esta patología y la implemen-
tación de las medidas adecuadas para su prevención.
• Promoción de hábitos alimentarios saludables.
• Promover la lactancia materna exclusiva hasta los
6 meses y continuar hasta el año.
• Promover la actividad física desde temprana edad.
• Sugerimos realizar control ecográfico hepático
como prueba inicial en la evaluación de todo niño
obeso y ante la evidencia de esteatosis, descartar
sobrecrecimiento bacteriano asociado mediante
una la prueba de aliento con determinación de hi-
drógeno espirado.
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* Teresita González
Médica Pediatra Especialista en Hepatología. Ex Jefa de Servicio de
Gastroenterologia, y actual Directora Asociada del Hospital Interzonal
de Agudos Especializado en Niños “Superiora Sor María Ludovica” de
La Plata. Jefa de trabajos Prácticos de la Cátedra de Pediatria “B” de la
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata.
* María Cristina Arregui
Médica especialista en Pediatría. Médica Pediatra Especialista en Gas-
troenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Médica de Planta
de la Unidad de Hepatología del Hospital Interzonal de Agudos Espe-
cializado en Niños “Superiora Sor María Ludovica” de La Plata.
NÚCLEO 02 B 391
392 NÚCLEO 02 B
04
AFECCIONES CARDÍACAS
Manejo pediátrico de las Cardiopatías. Detección primaria y
conducta en el consultorio
Por Ricardo Gamboa*
Las cardiopatías congénitas (CC) son la malforma-
ción humana más frecuente. Su prevalencia es de 8
cardiopatías cada 1000 recién nacidos (RN) vivos, sin
contar los mortinatos o abortos espontáneos.
Las 8 patologías más frecuentes son las siguientes:
1. Comunicación interventricular (CIV)
2. Conducto arterioso permeable (PDA)
3. Comunicación interauricular (CIA)
4. Estenosis pulmonar (EP)
5. Estenosis aórtica (EAO)
6. Coartación de aorta (CoAo)
7. Tetralogía de Fallot (TF)
8. Transposición de las grandes arterias (TGA)
Estas CC representan el 85% de los casos, corres-
pondiendo el 15% restante a las formas complejas.
De estas 8 CC, las siete primeras pueden presen-
tarse en la consulta ambulatoria. Durante la lactancia
también podemos encontrarnos con CC complejas (el
15% restante), especialmente si no tienen cianosis.
Es importante para el pediatra ambulatorio conocer
y sospechar estas CC más frecuentes en la consulta
cotidiana y saber reconocer sus síntomas y signos al
borde de la camilla de su consultorio.
En general, son los sentidos básicos del médico en
la consulta primaria los que permiten detectar una
cardiopatía.
Muchos de los casos que recién se detectan en la
adolescencia y hasta en la edad adulta, obviamente
fueron niños que tuvieron los habituales controles pe-
diátricos. En estas patologías el pediatra puede tener
una firme sospecha durante su práctica ambulatoria
y gestionar la derivación al cardiólogo infantil. Es aquí
cuando se puede cambiar el curso natural de la enfer-
medad y mejorar notablemente su calidad de vida.
Generalmente el médico pediatra tiene consultas
por patologías banales: catarro de vía aérea superior
(CVAS), resfrío común, diarrea, fiebre por cuadros vi-
rales autolimitados que se curan solos o con medidas
higiénico-dietéticas simples.
El pediatra está atento a detectar aquella enfer-
medad que puede ser potencialmente grave o dejar
secuelas en caso de no hacerse el diagnóstico. No pue-
den pasar desapercibidas una apendicitis, neumonía,
meningitis, hipotiroidismo, fiebre reumática, síndrome
urémico hemolítico. El pediatra fue entrenado durante
la residencia para la detección rápida de estos cuadros.
Es en estas situaciones donde existen el “ojo clínico”, la
sagacidad, la experiencia y el don personal para ver “la
carta de otro mazo”. Las CC entran en esta categoría.
Y es entonces aquí donde el médico cambia el curso
natural de la enfermedad.
A continuación, daré algunas pautas básicas para
poder diagnosticar una CC en la consulta ambulatoria.
¿Qué preguntar?
El interrogatorio es fundamental. Hay anteceden-
tes personales que pueden no estar relacionados con
el motivo de consulta. Debemos preguntar sobre in-
ternaciones previas, síncope, intolerancia al ejercicio
y mareos. El dolor de cabeza tipo migraña frecuente
también es un dato relevante para sospechar CIA
Los cuadros de bronquitis y asma tienen relación
con CC con flujo pulmonar aumentado, por ejemplo,
CIA o PDA.
Los antecedentes familiares también nos aportan
datos claves. Cardiopatía en padres y tíos (“corazón
grande”) y muerte súbita antes de los 40 años son
claves para sospecha diagnóstica de miocardiopatía,
muchas veces familiar. Los italianos destacaron que
el interrogatorio fue un arma importante para la de-
tección de cardiopatías potenciales de muerte súbita
en el deporte, en los exámenes precompetitivos para
deportistas jóvenes.
¿Qué mirar?
La observación e inspección comienzan en el mis-
mo instante que el niño ingresa al consultorio junto a
sus padres.
Lo primero que tiene que llamar la atención es el
hábito y las facies. El pediatra tiene que estar atento y
observar. Sus sentidos son fundamentales.
Es obvio que el niño con síndrome de Down será
detectado fácilmente. Pero a veces existen pacientes
con fenotipo no tan evidente y que llegan sin diagnós-
tico con pocos meses de edad. El 50% de estos niños
tienen CC y algunos sin soplo cardíaco.
La facies tiene que llamar la atención. Hay caras
típicas como la cara de duende del Síndrome de Wi-
lliams, asociado a estenosis supra- aórtica y estenosis
de ramas pulmonares. ¡Podemos encontrarnos con
una cara particular en el Síndrome de Noonan y ha
sucedido que el padre también es Noonan! Presentan
hipertelorismo ocular y puente nasal aplanado.
El aspecto general también. Aquellos pacientes al-
tos y con dedos largos y flexibles obligan a sospechar
síndrome de Marfan. Pueden tener escoliosis y/o al-
teraciones de la visión, prácticamente completando la
NÚCLEO 02 B 393
sospecha del síndrome y requiriendo la interconsulta
con el cardiólogo. Estos pacientes pueden tener soplo
de insuficiencia mitral o carecer de signos cardiológi-
cos por completo. El posterior ecocardiograma puede
detectar una dilatación de la raíz aórtica no sospecha-
da de otra manera.
La coloración de la piel y mucosas es muy impor-
tante. La cianosis manifiesta no merece comentario.
Lo más difícil es la hipoxemia leve a moderada (satu-
ración cercana a 85-88%) que puede no ser evidente,
según la luz del consultorio. Además, depende de la
concentración de hemoglobina, siendo la anemia una
causa de atenuación del signo. Actualmente cualquier
pediatra cuenta con un saturómetro transcutáneo, que
puede ser muy útil en estos casos. También hay que
mirar las uñas, sobre todo la del dedo gordo del pie
(muy sensible a la hipoxemia crónica) con sus carac-
terísticas uñas en vidrio de reloj y dedos en palillo de
tambor (hipocratismo digital). Son casos de cianosis de
larga data pero que pueden pasar desapercibidos. La
coloración rosada intensa de las mejillas puede hablar
también de hipoxemia crónica.
La consulta sobre “color morado” de la mucosa la-
bial (bermellón) y/o uñas en la pileta, habitualmente
no se relaciona con una CC.
En el cuello pueden observarse elementos importan-
tes. La presencia de latidos a nivel carotideo o supraester-
nal no es normal y se debe sospechar enfermedad valvu-
lar aórtica o coartación de aorta (¡pulsos femorales!!).
La ingurgitación yugular es patológica y junto a
hepatomegalia y edemas de miembros inferiores son
signos de insuficiencia cardíaca congestiva.
Por último, el precordio es un elemento para prestar
atención. Hay que mirar si está asimétrico, abombado
en el lado izquierdo (o derecho). Es útil observar al
paciente “tangencialmente” desde los pies de la cama.
Esto puede demostrar una deformación debida a car-
diomegalia crónica. También es muy útil ver si se ob-
servan latidos anormales o moverse al corazón debajo
del tórax, expresión de sobrecarga de volumen con
cardiomegalia.
No olvidar que puede aparecer un niño con situs
inversus , es decir, con los órganos invertidos, por
ejemplo: ¡corazón a la derecha, hígado a la izquierda,
apéndice a la izquierda! Imaginar lo que sucedería en
una apendicitis aguda: ¡el cirujano no encontraría el
apéndice en FID! Es el pediatra el que debe diagnosti-
car esta rara condición. ¡El diagnóstico se completa con
el resto del examen y una simple placa de tórax!
¿Qué tocar?
Obviamente que en el precordio hay que tocar el
choque de la punta, alrededor de las tetillas izquierda
y derecha. Con esta simple maniobra ya comenzamos
a sospechar situs inversus.
Hay que palpar el hueco supraesternal. Al palpar
un frémito allí, prácticamente descartamos cualquier
“soplo funcional o inocente” y podemos sospechar fir-
memente estenosis aórtica moderada a severa.
Lo principal que debe hacer el pediatra con sus de-
394 NÚCLEO 02 B
dos es palpar los pulsos femorales siempre. Con esta
simple acción semiológica se hace el diagnóstico fácil
de coartación de aorta. He tenido oportunidad de ver
pacientes que habían sido examinados por otros médi-
cos e inclusive, le habían hecho ecocardiograma, sin lle-
gar al diagnóstico, por haber omitido palpar los pulsos
femorales sin descubrir la ausencia de ellos. Inclusive
he visto pacientes adultos recibiendo medicación para
la “hipertensión arterial esencial “que tenían CoAo.
Hay que palpar los pulsos a varios niveles, recor-
dando que existen los pulsos axilares, humerales, ra-
diales, carotideos, pedios, tibiales posteriores, etc. La
palpación clara de pulsos interdigitales en las manos
de un lactante prácticamente pone el sello al diagnós-
tico de conducto arterioso permeable (PDA).
Obviamente que la palpación de una hepatomegalia
sugiere el diagnóstico de congestión venosa sistémica
por insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).
Los edemas de miembros inferiores no son frecuen-
tes en pediatría, pero su presencia es indicativa, en
ausencia de otras causas evidentes (síndrome nefróti-
co) de ICC debida a miocarditis/miocardiopatía y debe
disparar una obligada interconsulta con el cardiólogo
pediatra. Muchas veces estos pacientes pueden no te-
ner soplo cardíaco y ser los edemas y la hepatomegalia
los elementos semiológicos predominantes a los pies
de la camilla pediátrica en el consultorio.
Como vemos, hay varios pasos previos para sospe-
char y detectar signos y síntomas de una CC y todavía
no hemos tomado el estetoscopio.
¿Qué escuchar?
La auscultación es, sin dudas, la piedra angular para
el diagnóstico de una CC. En el niño de primera infan-
cia es más fácil auscultar, pero cuando es pequeño el
llanto lo torna más difícil. Hay que tener la paciencia
suficiente para esperar la apnea durante el llanto y
concentrarse en el corazón.
Lo principal es intentar una auscultación “por di-
sección”. Primero concentrarse en el primer ruido (R1)
y luego en el segundo (R2). El R2 es la “llave diagnós-
tica”. No hablamos de que el pediatra va a hacer el
diagnóstico exacto de la CC cuando no es especialista.
Solo remarcamos que escuchando un R2 anormal el
médico detecta que el niño se trata de “una carta de
otro mazo”.
El R2 normal está desdoblado variando con la res-
piración, siendo la separación más evidente de sus dos
componentes durante la inspiración (tac, tac, tac, trac ,
tac, tac, tac, trac …). El R2 que no varía así es anormal.
Generalmente se acompaña de un soplo, como ve-
remos más adelante. Esto permite hacer el diagnóstico
de sospecha de cardiopatía y decide derivarlo al car-
diólogo infantil. Daremos unos ejemplos:
Un R2 desdoblado fijo (trac, trac , trac, trac …) en
inspiración y espiración junto a un soplo sistólico eyec-
tivo en segundo espacio intercostal izquierdo (foco
pulmonar) hace pensar en CIA. Si es una niña con más
razón. Esta cardiopatía es la que habitualmente pasa
desapercibida hasta la edad adulta.
 Un R2 único y apagado con soplo sistólico eyectivo
en foco pulmonar y cianosis nos obliga a pensar en
tetralogía de Fallot, aunque la cianosis no sea muy in-
tensa (saturación por debajo de 90%)
Dimos ejemplos de 2 CC con soplo sistólico eyectivo
en foco pulmonar.
La sístole es lo más fácil. Hay que hacer abstracción de
los ruidos y concentrarse en la sístole (R1, sístole, R2).
Primero tenemos que aclarar que todo niño normal,
sin CC alguna, tiene un soplo cardíaco en algún mo-
mento de su vida, en especial cuando se presenta con
fiebre y taquicardia.
Concepto número 1: todo niño normal tiene soplo.
Es cuestión de saber escucharlo, tener paciencia y
destreza. Entonces hablamos de soplo funcional, ino-
cente, o soplo normal. No hacemos la distinción en que
si el niño tiene anemia el soplo es “funcional” y que si no
la tiene es “inocente”. Todos son sinónimos y lo que se
quiere remarcar es que el niño no tiene una cardiopatía.
Existen 5 tipos de soplos inocentes (SI)
4 sistólicos y uno sistodiastólico (continuo).
Sistólicos
1. Vibratorio de Still
Este SI se escucha en cualquier consulta de un
niño de primera infancia, sobre todo si es delgado. Se
aprecia como eyectivo, es decir R1, soplo creciente-de-
creciente y R2 estando bien separados los elementos.
El R2 es normal. Uno se lo imagina como un soplo
“romboidal” con acmé mesosistólico (en el medio de
la sístole). Es timpánico y parece una cuerda de piano
vibrando. Se ausculta en el borde esternal izquierdo
inferior y el resto del examen es normal.
Una característica muy importante de los SI es que
prácticamente dejan de escucharse al incorporar al pa-
ciente (sentarlo o pararlo). Hay que recordar siempre
esta maniobra. El soplo de una CIV no se modifica con
los cambios de posición.
2. Soplo de eyección pulmonar
Se encuentra en lactantes y niños más pequeños
que el anterior. Se ausculta en el foco pulmonar, se-
gundo espacio intercostal a la izquierda del esternón.
El R2 está desdoblado normalmente. No se irradia a la
espalda.
3. Soplo sistólico periférico
Se ausculta en recién nacidos (RN) y primeros meses
de vida, en el trayecto de las ramas pulmonares, siendo
más nítido en las axilas y dorso. Es el único SI del RN,
pero aquí no está demás la consulta al cardiólogo.
4. Soplo supraclavicular
Este SI se escucha mejor en niños y adolescentes
por encima de la clavícula a ambos lados, pero me-
jor a la derecha. Habitualmente son niños delgados.
También puede sentirse en el hueco supraesternal. Es
eyectivo “romboidal” como todos estos SI. Con la ma-
niobra sencilla de auscultarlo en posición normal y lue-
go con los brazos hiperextendidos hacia atrás, el soplo
deja de escucharse o se atenúa francamente.
Soplo continuo
5. Murmullo o zumbido venoso
Se escucha en niños de primera infancia a ambos la-
dos debajo de las clavículas como un zumbido sistólico
y diastólico que se siente mejor sentado y aumenta al
rotar la cabeza hacia un lado.
Se atenúa o desaparece con 2 sencillas maniobras:
a) Acostando al niño.
b) Comprimiendo suavemente el cuello por encima del
sitio donde está el estetoscopio, al interrumpir el flujo
de la vena yugular interna
Concepto número 2: ningún soplo inocente se aus-
culta sobre el borde esternal derecho. Todos se sienten
a la izquierda del esternón o en las axilas y sobre las
clavículas.
Obviamente que el examen de un niño en el consul-
torio se hace combinando los hallazgos de los 4 items:
interrogatorio, inspección, palpación y auscultación.
Un punto importante:es necesario tomar la tensión
arterial (TA) en cada consulta, utilizando los manguitos
adecuados a cada peso. Puede ser imperioso tomar la
TA también en los miembros inferiores cuando existe
la sospecha de coartación de aorta.
Para hacer el diagnóstico diferencial con los SI,
haremos una breve reseña de los soplos patológicos
característicos de las 7 CC más frecuentes y que pue-
den presentarse en el consultorio junto a algún dato
adicional del examen:
1. Comunicación interventricular (CIV)
El soplo no es eyectivo “romboidal” sino es regur-
gitante “en barra”, partiendo junto al R1 y sostenién-
dose hasta el R2. Su área de máxima auscultación es
el mesocardio y borde esternal izquierdo medio. Se
puede acompañar de frémito. Diagnóstico diferencial
con SI vibratorio de Still.
2. Conducto arterioso permeable (PDA)
Se siente fuerte como soplo sistodiastólico que-
dando el R2 dentro del soplo, sobre foco pulmonar, a
veces acompañado de múltiples clicks. Los pulsos son
saltones y en los lactantes pequeños pueden palparse
fácilmente los pulsos interdigitales de manos y pies.
Diagnóstico diferencial con zumbido venoso.
3. Comunicación interauricular (CIA)
La llave diagnóstica es el R2 desdoblado fijo (en
inspiración y espiración) y el soplo sistólico eyectivo en
foco pulmonar. Puede parecer un SI de eyección pul-
monar. La clave es el R2.
4. Estenosis pulmonar (EP)
Soplo sistólico eyectivo en foco pulmonar: Diag-
nóstico diferencial con el SI. Suele acompañarse de un
click expulsivo difícil de percibir por el pediatra. No hay
cianosis.
5. Estenosis aórtica (EAO)
¡Es soplo se siente mejor en segundo espacio inter-
costal a la derecha del esternón! Y hay frémito en el
hueco supraesternal. (importante).
NÚCLEO 02 B 395
6. Coartación de aorta (CoAo)
Soplo eyectivo interescapular (¡auscultar espalda!) y
basal. ¡Ausencia de pulsos femorales!
7. Tetralogía de Fallot (TF)
Cianosis o insaturación arterial (saturometría trans-
cutánea!) con R2 único y apagado y soplo sistólico in-
tenso sobre el borde esternal izquierdo alto y medio.
Conclusiones
Estas son las 10 preguntas que se debe hacer siempre
el pediatra para no dejar pasar una CC:
1. ¿Tiene abombamiento precordial? NO
2. ¿Hay latidos en el cuello? NO
3. ¿Tiene pulsos femorales? SÍ
4. ¿El humeral es diferente al femoral? NO
5. ¿Hay frémito en el hueco supraesternal? NO
6. ¿Se palpa ampliamente el choque de la punta? NO
7. ¿Hay frémito precordial? NO
8. ¿Soplo sistólico que se atenúa al sentarlo? SÍ
9. ¿El R2 se desdobla? SÍ
10. ¿Tiene soplo en la espalda (interescapular)? NO
NIÑO NORMAL
ANEXO I
Arritmias
La variación y/o alteración del ritmo cardíaco suele
ser motivo de preocupación durante el examen clínico
de un niño. Analizaremos algunas formas habituales,
obviamente sin contar con el ECG.
El niño es normal y viene al control pediátrico.
No recibe remedios como descongestivos, broncodi-
latadores, antihistamínicos ni drogas que actúan sobre
el SNC. Apartado especial para el cisapride, indicado
para el reflujo gastroesofágico (RGE).
Pasos a seguir:
1. Tomar la FC auscultando (o palpando el pulso radial)
durante 15 segundos y multiplicar x 4. Entre 60 y 100
latidos por minuto (lpm) es normal. Menos se considera
bradicardia y más taquicardia. Siempre con niño tranquilo.
2. Si es <60 lpm, puede ser por vagotonismo sin sig-
nificación patológica. Si el niño puede colaborar, que
levante las piernas acostado en la camilla y haga 30
segundos de “bicicleta” (prueba de la bici). Si aumenta,
no hay problema.
3. Irregularidad en la FC, con ciclos de enlentecimiento
y aceleración, regulares y continuos. Prestar atención
simultáneamente a la respiración. Deben coincidir los
ciclos rápidos con la inspiración y los lentos con la espi-
ración. Es una “arritmia respiratoria” totalmente normal.
En algunos niños es muy manifiesta. No hay problema.
4. Pueden aparecer latidos anticipados esporádicos,
con una pausa al retomar el latido normal. Son ex-
trasístoles ventriculares. Hacer prueba de la bici. Si
desaparecen no hay problema. Si son frecuentes (más
396 NÚCLEO 02 B
de 5 extrasístoles en el examen), enviar al cardiólogo.
Simultáneamente solicitar un parasitológico en ma-
teria fecal. Algunos parásitos las producen. Descartar
medicamentos citados arriba.
5. Si un lactante tiene una FC incontable (+200 lpm)
es una taquicardia paroxística supraventricular (TPS),
la arritmia rápida más frecuente. La madre suele con-
sultar porque está taquipneico, no se alimenta bien o
simplemente está irritable o lo ve raro. Realizar alguna
de las siguientes maniobras vagales:
a) Tomar una toalla mojada en agua fría y colocarla
unos segundos sobre los ojos.
b) Provocar una arcada con el bajalenguas.
c) Tomar al bebé de las piernas boca abajo, taparle la
nariz y meterle la cabeza unos segundos en la pileta
con agua fría.
Alguna de estas maniobras (una por vez) producen
rápidamente un efecto todo o nada. Nunca comprimir los
globos oculares o las carótidas. Contraindicado en niños.
Si nada de esto surge efecto, enviar al niño a inter-
nar con diagnóstico de TPS.
Si surge efecto, merece consulta rápida con cardió-
logo infantil.
Con respecto al cisapride, es una droga utilizada
para el RGE. Alarga en intervalo QT del ECG y necesita
evaluación cardiológica frecuente. Está contraindicada
en pacientes con síndrome del QT largo, familiar o es-
porádico. El tema es que hay niños no diagnosticados.
(¡atención con la asociación de sordera!!). Habitual-
mente desaconsejo esta medicación. Puede traer arrit-
mias severas, peores que el RGE.
ANEXO II
Niños con cardiopatía congénita ¿Qué puedo per-
mitirles hacer?
Introducción
La cardiopatía congénita (CC) representa la malfor-
mación más frecuente, con una prevalencia cercana al
1% en los recién nacidos (RN). Por lo tanto, el pediatra
se enfrentará con estos niños en su consultorio.
Existen muchos tabúes respecto a este tema, en
especial en el momento de la indicación para la realiza-
ción de actividad física, escolar o en clubes, competi-
tiva o no. Padres, docentes y médicos tienen sus mie-
dos. Obviamente que los niños están bajo el control
especializado de un Servicio de Cardiología, pero hay
situaciones cotidianas que debe resolver el pediatra.
Considerar que siempre es necesario algún tipo de ac-
tividad y en especial teniendo en cuenta los aspectos
psicológicos: discriminación y efecto en la autoestima.
Presentación del problema
Los pacientes pediátricos con CC pueden estar en al-
guna de las siguientes situaciones:
1. CC leves que no ameritan tratamiento quirúrgico o
por cateterismo intervencionista.
2. CC complejas sin posibilidad terapéutica.
3. Pacientes en espera de oportunidad terapéutica
4. Niños y/o adolescentes operados con técnica palia-
tiva. incluyendo pacientes con 2 o 3 cirugías.
5. Operados o intervenidos con defecto residual.
6. Tratados con buena evolución cardiológica.
Puede suceder que el cardiólogo permita hacer acti-
vidad física y el pediatra termine diciendo no. Muchas
veces el miedo y la ansiedad paterna inducen a ello.
El “NO” es la salida más sencilla y segura, pero habi-
tualmente no corresponde. Es importante saber que la
muerte súbita durante la actividad física es extrema-
damente rara en pacientes con CC.
Presentación de las cardiopatías
CC simples
Son aquellas que presentan un defecto único y habitual-
mente pequeño, sin repercusión hemodinámica, a saber:
a) Sin cardiomegalia radiológica. Hacer siempre por lo
menos una RxTx anual. (instrumento sencillo y útil).
b) Ecocardiograma sin dilatación ni hipertrofia de ca-
vidades.
c) Sin hipertensión pulmonar (HP).
d) Sin arritmias.
Cuadro 1
Actividades deportivas según máximo consumo de O2: AI menor, CIII mayor
Las CC son:
1. Comunicación interauricular (CIA) operada o no.
2. Comunicación interventricular pequeña (CIV) opera-
da o no.
3. Conducto arterioso permeable (PDA) intervenido.
4. Estenosis aórtica leve (gradiente < 20 mmHg)
5. Estenosis pulmonar leve. (gradiente < 20 mmHg)
Indicación: actividad recreativa y competitiva en
clubes permitida. Actividades BII y CI, CII, CIII (cuadro 1).
Bandera verde
CC moderadas
Son aquellas vírgenes de tratamiento o que están
a la espera de nueva cirugía por momento óptimo y/o
por defecto residual:
1. Estenosis aórtica moderada (gradiente <40 mm hg).
2. Coartación de aorta operada o con stent.
3. Estenosis mitral leve.
4. Enfermedad de Ebstein leve-moderada.
5. Canal AV completo operado.
6. Trasposición operada (D-TGA) con técnica de switch
arterial.
7. PDA no intervenido.
NÚCLEO 02 B 397
 Indicación: Debe tener ergometría anual indicada Bibliografía
por el cardiólogo. Perloff JK. Cardiopatías Congénitas. Diagnóstico clínico. Editorial
Actividad recreativa (no entrenamiento, no clubes). Médiaca Panamericana 1081; p 15-32.
Puede jugar libremente con amigos en plazas, playa, Gamboa R. cardiopatías congénitas en Branco Mautner: Cardiología,
Grupo Guía S.A. 2003, p 310-318.
etc. Actividades BI y BIII (cuadro 1).
Bandera amarilla. Sanchez P. Cardiología pediátrica, clínica y cirugía, Salvat 1986, p 88-99.
Jannos Siaplaouras J, Niessner C, Helm P, Jahn A, Network for Conge-
nital Heart Defects Investigators. Physical Activity Among Children
CC complejas
With Congenital Heart Defects in Germany: A Nationwide Survey.
Son habitualmente CC con una o varias cirugías:
Jortveit J, Eskedal L, Hirth A, Fomina T, Døhlen G, Hagemo P, et al.
1. CC cianóticas operadas o no. Sudden unexpected death in children with congenital heart defects.
Eur Heart J. (2016).
2. CC anticoaguladas. Gamboa R. Síncope y muerte súbita en niños y adolescentes. Jorna-
3. Cirugía de Fontan-Kreutzer en CC complejas das Cuyanas de Cardiología. San Luis, 12 de mayo de 2017.
Park M. Cardiología pediátrica. Elsevier, 2008; P 3-39.
a) Ventrículo único.
b) Hipoplasia de cavidades izquierdas (HLHS).
c) Atresia tricuspidea.
d) Otras complejas, isomerismo, etc. * Ricardo Gamboa
4. Fallot operado con homoinjerto/tubo VD-AP Especialista en pediatría. Especialista en cardiología pediátrica.
Hemodinamia Intervencionista. Ex Jefe de Cardiología Infantil y
5. Prótesis aórtica (con o sin anticoagulación). Hemodinamia. Hospital de Alta Complejidad en Red “El Cruce” de
6. Transposición operada con técnica auricular Florencio Varela.
(D-TGA).
7. Pacientes con hipertensión pulmonar (HP). Incluye
Síndrome de Eisenmenger, por ej.: CIV con HP.
8. Pacientes con marcapasos y cardiodesfribiladores
implantables (CDI).
9. Miocardiopatías en cualquiera de sus formas.
Indicación: habitualmente tienen el NO para cual-
quier tipo de actividad física por el cardiólogo infantil.
Permitir el pediatra sólo actividades AI (cuadro 1).
Bandera roja.

398 NÚCLEO 02 B
05.1
AFECCIONES DE LA PIEL

Seguimiento del paciente con neurofibromatosis en

la infancia y la adolescencia
Por Paula Bellagamba, Jennifer Márquez Tinoco, Carolina Ortega,
Carolina Villaverde, Cynthia G. Belo, Pablo Dei-Cas e Ignacio Dei-Cas*
Experta: Patricia Della Giovanna
Hospital Interzonal General de Agudos “Presidente Perón” de
Avellaneda. Servicio de Pediatría y Unidad de Dermatología

Caso clínico La Neurofibromatosis tipo 1 es una rara enfermedad

Niña de 8 años de edad que acude a Consultorios
Externos para un control de salud, después de 2 años
sin asistencia. Se trata de una RNT, sin antecedentes
perinatológicos ni patológicos de relevancia. No se ma-
nifiestan antecedentes de enfermedades en el grupo
familiar. Al examen físico presenta múltiples manchas
café con leche mayores de 10 mm en tronco y abdo-
men, las cuales ya se evidenciaban al momento del
nacimiento, según referencia materna. Se constatan,
asimismo, manchas “en confeti” en axilas. La prueba de
Adams resultó positiva, diagnosticándose escoliosis. La
última evaluación oftalmológica pre pandemia, donde
se llevó a cabo la exploración con lámpara de hendidu-
ra, arrojó la presencia de nódulos de Lisch. La paciente
cursa el cuarto grado de la Escuela Primaria, con mal
rendimiento académico y dificultad para el aprendizaje.
Debido a los antecedentes referidos y al examen
físico de la niña, se arriba al diagnóstico de Neurofi-
bromatosis tipo 1, negándose la existencia de antece-
dentes heredofamiliares de esta enfermedad.
Reflexiones:
1- ¿Qué es la Neurofibromatosis tipo 1?
2- ¿Qué complicaciones puede presentar esta enfer-
medad?
3- ¿Cómo debe llevarse a cabo el seguimiento de es-
tos pacientes?
genética, progresiva, multisistémica, autosómica do-
minante, con presentación clínica desigual.
Afecta con amplitud a todos los sistemas, mani-
festándose con lesiones cutáneas, trastornos cardio-
vasculares, neurológicos, incluyendo trastornos del
aprendizaje, y alteraciones oftalmológicas, resultando
estas últimas secundarias a la afección directa de los
neurofibromas. Asimismo, se ha evidenciado la apari-
ción de patología neoplásica.
Es indispensable conocer la evolución de esta enfer-
medad para realizar un adecuado seguimiento, efec-
tuando tamizaje de forma individualizada de acuerdo a
los síntomas referidos y a los hallazgos encontrados en
el examen físico. La resonancia magnética se indica en
pacientes con síntomas progresivos a nivel del sistema
nervioso central. El control oftalmológico deberá efec-
tivizarse anualmente a partir de la edad de 2 años. No
debe omitirse a la exploración física la evaluación del
desarrollo puberal y la medición de la antropometría.
Alrededor del 25 % de los niños con la enfermedad
en cuestión desarrollan complicaciones físicas graves.
La morbimortalidad depende de sus complicaciones sis-

NÚCLEO 02 B 399
témicas y el diagnóstico precoz de las mismas mejora el
pronóstico. Por ello los pacientes asintomáticos deben
tener un seguimiento clínico y multidisciplinario anual.
Tienen que evaluarse anomalías óseas, alteraciones
en las lesiones cutáneas, trastornos endocrinológicos
como el desarrollo de pubertad precoz y deben pes-
quisarse dificultades cognitivas.
Seguimiento Pediátrico
Control antropométrico: Es importante la medición
del perímetro cefálico durante el primer año de vida
para detectar macrocefalia, entidad de la cual su etio-
logía se desconoce. También puede presentarse hidro-
cefalia secundaria a estenosis del acueducto.
Con respecto a la talla, los niños pueden desarrollar
baja talla producto de la pubertad precoz y además de-
ben ser evaluados para detectar gliomas asociados (OPG)
involucrando el quiasma y/o eje hipotálamo-hipofisario.
Desde el punto de vista antropométrico, no se obser-
varon alteraciones en el peso ni en la velocidad de creci-
miento en los pacientes con Neurofibromatosis tipo 1.
Control anual de la presión arterial: La hipertensión
puede desarrollarse en la niñez y afecta a una gran pro-
porción de adultos con Neurofibromatosis tipo 1. Suele
ser primaria, pero hay muchos casos de hipertensión
secundaria causada por la enfermedad de Moya Moya,
estenosis de la arteria renal y feocromocitoma. En caso
de hipertensión deben realizarse estudios complemen-
tarios incluyendo resonancia magnética y angiografía
por resonancia magnética del abdomen.
Seguimiento Dermatológico
Las manchas café con leche son con frecuencia el
primer signo de presentación de la patología, siendo
el hallazgo que permite sospecharla. El 99 % de los
afectados tiene 6 o más máculas al año de edad. Ge-
neralmente aumentan en número durante la primera
infancia, estabilizándose o incluso desvaneciéndose
con el tiempo. En niños menores de 8 años, si el único
hallazgo clínico es menos de 3 manchas café con leche,
la evaluación pediátrica de rutina sería suficiente y no
debería derivarse para estudios.
Los neurofibromas cutáneos son indoloros, pero
pueden causar desfiguración significativa, malestar
emocional y físico, y contribuir directamente a atentar
contra la calidad de vida, requiriéndose, muchas veces,
la interconsulta con Salud Mental.
Seguimiento Oftalmológico
Es fundamental el control oftalmológico en los 5
primeros años de vida. Se recomienda que sea anual
hasta los 10 años con determinación de la agudeza
visual, fondo de ojo, motilidad ocular, test de visión de
colores y campo visual, si la edad del paciente lo per-
mite. Se recomienda control pautado a los 6 años y a
los 10-12 años con lámpara de hendidura.
En caso de existir sospecha de glioma de vía óptica,
el control con lámpara de hendidura debe efectuarse
todos los años. Los síntomas del glioma dependen de
la ubicación e incluyen proptosis, disminución de la
400 NÚCLEO 02 B
agudeza visual, defecto del campo visual, pubertad
precoz (causada por compromiso hipotalámico) y, en
raras ocasiones, síntomas de hidrocefalia obstructiva
como cefalea, náuseas y vómitos.
Se recomienda realizar resonancia magnética craneal
con cortes para vía óptica si se encuentran alteraciones
en la exploración física, o bien realizarla cada 2 años
si la exploración física no puede llevarse a cabo. En un
60-80% de los casos pueden observarse lesiones hi-
perintensas en T2 en zona de ganglios basales, tálamo,
cerebelo y corteza que no suelen presentar efecto de
masa, y se relacionan con alteraciones cognitivas.
Seguimiento Ortopédico
Los problemas ortopédicos se presentan con mayor
frecuencia en la primera infancia e incluyen escoliosis,
osteopenia u osteoporosis, displasia tibial, pseudoar-
trosis y displasia del ala esfenoidal. Deben buscarse
discrepancias de miembros que, generalmente se
asocian con neurofibromas plexiformes que causan
aceleración del crecimiento óseo e hipertrofia de tejido
blando. La escoliosis afecta al 30 % de los pacientes
con Neurofibromatosis tipo 1, por lo que tienen que
ser evaluados cada año con la prueba de Adams y ra-
diografías simples para eventual tratamiento con cor-
sé o quirúrgico. El arqueamiento tibial anterolateral y
la displasia tibial son lesiones congénitas que afectan
aproximadamente al 5% de los pacientes con esta en-
fermedad, pero son la causa más común de displasia
de huesos largos y pseudoartrosis.
Tanto los niños como los adultos con esta entidad
tienen con frecuencia una disminución de calcio, pro-
bablemente asociada a la disminución de la remodela-
ción ósea. El riesgo de fracturas es leve, aunque deben
suplementarse con calcio y vitamina D.
Ante la sospecha de compresión medular debe reali-
zarse una resonancia magnética espinal para descartar
neurofibromas plexiformes nodulares o difuso.
Seguimiento Neurológico
Las complicaciones neurológicas son frecuentes e
incluyen alteraciones estructurales en la vaina ner-
viosa, epilepsia, generalmente secundaria a lesión
estructural, cefalea de carácter migrañoso, gliomas
cerebrales, malformaciones intracraneales, aneurismas
y síndrome de Moya Moya.
Los neurofibromas plexiformes son tumores benig-
nos de la periferia de la vaina nerviosa que afectan del
40% al 50% de los pacientes con Neurofibromatosis
tipo 1. Pueden causar desfiguración y ser visibles a
simple vista o pueden ubicarse en el interior del cuer-
po y solo detectarse con resonancia magnética. Pue-
den generar compresión y pérdida de la función de los
nervios, los grandes vasos y las vías respiratorias, y
tienen alto riesgo de malignización. Deben evaluarse
la debilidad de los miembros y cambios sensoriales y
eventualmente realizar una resonancia magnética.
El estándar actual de atención para los neurofibro-
mas plexiformes es un examen físico anual completo
con el fin de detectar tumores sintomáticos. Sin em-
bargo, no hay recomendaciones sobre la frecuencia o
tipo de imágenes de vigilancia.
Seguimiento Cognitivo-conductual
Hasta el 80% de los niños con Neurofibromatosis
tipo1 muestran deterioro cognitivo moderado a seve-
ro y casi el 40 % cumple los criterios diagnósticos de
trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Todos los pacientes con esta patología deben ser
evaluados para detectar retrasos en el desarrollo y cam-
bios en el comportamiento. El apoyo académico debe
brindarse precozmente y, en algunos casos, los enfer-
mos con trastorno de déficit de atención con hiperacti-
vidad pueden requerir tratamiento farmacológico.
La Neurofibromatosis tipo 1 es una enfermedad sis-
témica que requiere seguimiento multidisciplinario, no
olvidando lo trascendente y, muchas veces dificultoso,
que resulta la implementación de la interdisciplina. Es
fundamental tener en cuenta el impacto emocional
que puede llegar a ocasionar, llevándonos a actuar rá-
pidamente en consecuencia, y no olvidar brindar con-
sejo genético a la Familia.
Comentario de Experta: Patricia Della Giovanna
La neurofibromatosis es la genodermatosis más
frecuente.
Las manchas café con leche constituyen la llave
diagnóstica del síndrome, debemos saber que no son
patognomónicas, dado que pueden estar presentes en
otros síndromes (Legius y síndrome de Noonan con
lentiginosis son las más frecuentes) incluso en perso-
nas sanas (en estos casos en menor número).
Ante un niño con manchas café con leche mayores a
0.5, con antecedentes familiares se realiza diagnóstico.
Si los antecedentes familiares son negativos, el
diagnostico se realizará con la suma de criterios, algu-
nos de los cuales pueden aparecer con la edad, de allí
la importancia del seguimiento.
Los neurofibromas aparecen en la segunda infancia
y aumentan en número y tamaño con la edad. Los neu-
rofibromas plexiformes si bien están presentes desde
el nacimiento, se hacen evidentes a partir de los 3 años.
El número y tamaño de manchas café con leche y
neurofibromas, no está relacionado con la severidad
del cuadro. Recordar que el hallazgo de nódulos de
Lish, aumenta el porcentaje con los años, siendo poco
frecuentes en la primera infancia.
Bibliografía
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Morris SM, Monroe CL, Gutmann DH. (2016) Macrocephaly is not
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thogenesis 2nd ed Baltimore: The Johns Hopkins University Press.(1992)
Ruggieri M, Upadhyaya M, Di Rocco C , et al. Neurofibromatosis
type 2 and related disorders Editors. 2008. SpringerWien NewYork.
P153-180.
* Paula Bellagamba, Jennifer Márquez Tinoco, Carolina Ortega
y Carolina Villaverde
Residentes de Pediatría.
* Cynthia G. Belo
Pediatra. Médica de Planta. Coordinadora Docente de Residentes.
* Pablo Dei-Cas
Especialista Consultor en Pediatría. Jefe de Servicio. Docente Ads-
cripto de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Buenos Aires. Director de la Carrera de Especialista Universitario en
Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Buenos Aires.
* Ignacio Dei-Cas
Especialista Universitario en Dermatología. Doctor en Medicina Mé-
dico de Planta. Docente Adscripto de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Buenos Aires. Director de la Carrera de Es-
pecialista Universitario en Dermatología de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional de Buenos Aires y la Sociedad Argentina
de Dermatología.
* Experta: Patricia Della Giovanna
Doctora en Medicina UBA. Jefa del Servicio de Dermatología. Hos-
pital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas. Profesora Titular de Der-
matología. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires.
Hospital Interzonal General de Agudos “Presidente Perón” de
Avellaneda, Servicio de Pediatría y Unidad de Dermatología
NÚCLEO 02 B 401
402 NÚCLEO 02 B
05.2
AFECCIONES DE LA PIEL
Diagnóstico y seguimiento del paciente con
psoriasis en la infancia y la adolescencia
Por Pablo Dei-Cas e Ignacio Dei-Cas*
Hospital Interzonal General de Agudos “Presidente Perón” de
Avellaneda, Servicio de Pediatría, Unidad de Dermatología
Caso clínico
Paciente femenina de 10 años de edad que es lle-
vada por su madre al control de salud, luego de 2 años
sin concurrencia al Sistema de Sanitario producto de la
pandemia de CoViD-19. La niña carece de anteceden-
tes patológicos relevantes, su rendimiento escolar es
satisfactorio y su esquema de vacunación se encuen-
tra completo, acorde a edad. La progenitora se mues-
tra preocupada porque notó en su hija la aparición
de múltiples “lesiones con descamación” pequeñas,
generalizadas, a predominio de tronco, de 1 mes de
evolución. Al interrogatorio refiere el antecedente de
un cuadro infeccioso de vías aéreas superiores 45 días
previos a la consulta. Al examen físico Ud. evidencia la
existencia de pápulas y pequeñas placas eritematosas
de límites netos y descamación blanquecina que se
distribuyen de manera bilateral y simétrica. Ud. inte-
rroga acerca de antecedentes patológicos en la familia,
manifestando la madre que padece psoriasis de 7 años
de evolución. Ud. solicita evaluación de la paciente por
el Dermatólogo, quien confirma el diagnóstico de pso-
riasis en gotas.
Abordaje de la patología
1. ¿Qué es la psoriasis?
2. ¿Cuál es su etiología? ¿Qué factores pueden actuar
como desencadenantes?
3. ¿Cuál es su comportamiento epidemiológico?
4. ¿Cuál es su fisiopatología?
5. ¿Qué formas clínicas presenta la enfermedad?
6. ¿Cómo se lleva a cabo su diagnóstico? ¿Qué papel
cumple la histopatología?
7. ¿Con qué entidades debe realizarse diagnóstico di-
ferencial?
8. ¿Cómo se efectúa su tratamiento?
9. ¿Qué comorbilidades pueden acompañarla?
10. ¿Cómo influyó la CoViD 19 sobre esta entidad?
11. ¿Cómo impacta sobre la calidad de vida de los que
la padecen?
12. ¿Cuál es el pronóstico de la psoriasis?
13. ¿Qué rol deben cumplir el Dermatólogo y el Pediatra?
DEFINICIÓN: La psoriasis es una enfermedad infla-
matoria multisistémica, de curso crónico, recurrente, que
se presenta con exacerbaciones y remisiones comprome-
tiendo la piel y pudiendo también hacerse extensiva a las
faneras y a diferentes órganos de la economía.
ETIOLOGÍA: La etiología de esta enfermedad es
desconocida. Se la considera multifactorial, colabo-
rando en su desarrollo tanto factores genéticos como
ambientales. La psoriasis infantil puede iniciarse o
recrudecerse por la acción de diferentes factores. Las
infecciones presentan gran protagonismo al respecto.
Dentro de las bacterianas predomina el estreptococo
B- hemolítico del grupo A (principalmente faringitis),
desconociéndose si todas las cepas de estreptococo
piógenes tienen la capacidad de desencadenarla o si
solo es patrimonio de un número limitado de seroti-
pos. Más allá de este patógeno, diferentes agentes
virales (sarampión, VIH), micóticos (Pityrosporum ova-
le, Candida albicans ), acción de ciertos fármacos (litio,
hormona de crecimiento, suspensión brusca de corti-
coides sistémicos) y quemaduras solares se compor-
tan igual que el estreptococo. Actualmente múltiples
investigaciones avalan el rol de la microbiota cutánea
e intestinal en la patogenia de la enfermedad.
EPIDEMIOLOGÍA: Por muchos años, la psoriasis
fue considerada como una entidad de aparición poco
frecuente en la niñez. Sin embargo, estudios actuales
demostraron que hasta el 40% de los adultos presen-
ta las primeras manifestaciones en la infancia o en la
adolescencia. Lo habitual es que aparezca entre los
10 y los 14 años. Se inicia más tempranamente en las
mujeres, pero en la Argentina la mediana de edad de
comienzo fue de 10 años en los varones y de 12 años
en el sexo opuesto. La prevalencia de la enfermedad
oscila entre el 1 y el 3% a nivel mundial, pudiendo
variar de acuerdo a la edad, género, raza y a la locali-
zación geográfica. En Sudamérica existen datos dispo-
nibles de Argentina, donde oscila entre el 2 y el 5,1%.
La afección según género es variable, no habiendo
uniformidad al respecto en Pediatría. Algunos países
no evidenciaron diferencias de aparición de acuerdo
al sexo; en tanto otros constataron un predominio
femenino. En nuestro país prevalece en las niñas, en-
contrándose una relación mujer:varón que varía entre
2:1 y 4,2:1. A diferencia de lo que sucede con las formas
de aparición en la edad adulta, entre el 38% y el 75%
de los pacientes que debutan con psoriasis en la edad
infanto-juvenil presentan antecedentes familiares de
NÚCLEO 02 B 403
esta enfermedad. Cabe destacar que, en los últimos
cuarenta años, se duplicó la incidencia de psoriasis en
niños y adolescentes, producto del stress y de los cam-
bios en el estilo de vida de las diferentes sociedades, y
probablemente como consecuencia de disbalances de
la microbiota intestinal.
FISIOPATOGENIA: Más allá de los factores
medioambientales, el componente genético tiene
también altísima relevancia en la producción de esta
enfermedad. La susceptibilidad genética estaría dada
por diferentes mecanismos inmunológicos, estando
algunos relacionados con los complejos mayores de
histocompatibilidad clase I y II. Se han identificado
múltiples loci cromosómicos de susceptibilidad. La
principal región de susceptibilidad a la psoriasis es
PSORS1, localizada en el cromosoma 6p21.3. Estos fac-
tores genéticos definirían, además, la forma clínica, su
severidad y la edad de comienzo. La frecuencia mun-
dial del alelo HLA-Cw6 es muy variable, pero suele
ser mayor en los caucásicos. El alelo está asociado a la
psoriasis de tipo I o de aparición temprana. En algunos
estudios se ha constatado que el HLA-Cw6 está rela-
cionado con la psoriasis guttata. Otras investigaciones
muestran también que los pacientes con HLA-Cw6
positivo tienen más éxito con ciertos tratamientos que
las personas sin el alelo.
Se conoce de la acción del sistema inmune alteran-
do la regulación de la multiplicación de las células de
la epidermis, generando una modificación del ciclo ce-
lular, acortando su duración, llevándolo de 21 a 3 días.
Cabe referir que tanto la inmunidad innata como la
adaptativa son responsables del evento en cuestión,
estimulando a los linfocitos T y liberando citoquinas
proinflamatorias (fundamentalmente la vía de la IL-
23), las cuales inducen la proliferación de queratinoci-
tos y del endotelio vascular.
FORMAS CLÍNICAS
La psoriasis vulgar o en placas constituye la for-
ma de presentación más prevalente, independiente-
mente del grupo etario. Se caracteriza por la presencia
de placas eritematosas, de límites netos y descama-
ción blanquecina, distribuidas de manera bilateral y
simétrica, las cuales afectan superficies de extensión
(codos y rodillas), tronco (principalmente área lum-
bo-sacra) y el cuero cabelludo. Esta última localización
es considerada como el sitio de mayor compromiso,
siendo además el lugar de inicio del cuadro en un 40
a 60% de la población con una edad inferior a los 20
años. A diferencia de lo que acontece en los adultos,
en Pediatría, las lesiones de esta forma clínica son de
menor tamaño, más delgadas y menos descamativas.
Por otro lado, en el paciente pediátrico (no así en la
adultez), la afección de la cara puede constarse hasta
en el 15% de los enfermos.
La psoriasis en gota o “guttata” es la segunda
forma de presentación más frecuente en la infancia.
En casi el 70% de los casos está relacionada con infec-
ciones faríngeas estreptocóccicas, las cuales ocurren
404 NÚCLEO 02 B
de una a tres semanas antes de la aparición de las ma-
nifestaciones cutáneas. Al examen físico los pacientes
presentan pápulas y placas descamativas, de 2 a 10
mm de diámetro, las que se sitúan predominante-
mente en tronco y raíz de extremidades, no afectando
palmas ni plantas. Estas lesiones suelen resolverse
espontáneamente en tres a cuatro meses; sin embar-
go, los pacientes pueden desarrollar posteriormente
psoriasis en placa.
La psoriasis invertida o flexural se evidencia
como lesiones bien delimitadas, con descamación mí-
nima o nula, pudiendo presentar sobreinfección bacte-
riana o micótica. Predomina en los pliegues de flexión.
La psoriasis del área del pañal (variante de psoriasis
invertida) puede constituir la forma de debut de la en-
fermedad. Se expresa como una erupción asintomática
que no responde a la terapéutica habitual utilizada
para la resolución de las dermatitis del área del pañal,
en forma de placas que confluyen, de coloración rojo
brillante, bien delimitadas, con descamación mínima,
que pueden afectar toda la zona, incluídos los plie-
gues. Puede, además, extenderse hacia el abdomen o
muslos donde la descamación se torna más evidente.
La psoriasis del cuero cabelludo puede aparecer
en forma solitaria o acompañando a lesiones en otras
localizaciones, resultando el área más comprometida.
Se constatan placas eritematosas con descamación
blanquecina, presentando extensión variable, pudien-
do en casos severos abarcar todo el cuero cabelludo y
extenderse más allá de la línea de implantación pilosa.
Suele ser pruriginosa.
La psoriasis eritrodérmica es considerada una forma
rara de presentación. Para poder ser definida como tal, el
eritema y la descamación deben superar el 90% de la su-
perficie corporal. Al tratarse de una variedad de presen-
tación grave, debe recordarse que requiere de cuidados
exhaustivos, ya que tiene riesgo elevado de complicacio-
nes (disturbios hidroelectrolíticos y metabólicos, sepsis).
Al igual que la forma eritrodérmica, la psoriasis
pustulosa es de presentación poco habitual. Puede
ser localizada o generalizada. Esta última aparece
agudamente con fiebre, irritabilidad y compromiso
del estado general. A nivel dermatológico se visualiza
la erupción de pústulas ASEPTICAS (que no requie-
ren tratamiento antibiótico) de base eritematosa que
pueden adoptar morfología anular y mostrar un curso
fluctuante con exacerbaciones y remisiones.
La psoriasis ungueal en los niños es menos fre-
cuente que en los mayores, pudiendo comprometer
como máximo al 40% de los casos en Medicina Infan-
til. Su aparición se incrementa con la edad del pacien-
te, pudiendo darse antes, coincidiendo o a posteriori
de las lesiones en piel. El pitting (o uña en dedal) es
la alteración más frecuente, presentando distribución
irregular, sobre todo en las uñas de las manos. Pueden
encontrarse, asimismo, onicorrexis, hemorragias en
astilla, onicolisis, traquioniquia, paroniquia, con riesgo
aumentado de sobreinfección micótica y bacteriana.
 La artritis psoriásica , a diferencia de lo que se obser-
va en los pacientes adultos, no supera el 10% en la pobla-
ción infantil, presentando un pico entre los 9 y 12 años.
Más allá de las manifestaciones en la piel y sus ane-
xos, la invasión de las mucosas es poco significativa,
no instalándose en más del 5% de los niños afectados
bajo la modalidad de placas o máculas eritematosas a
nivel oral o genital.
DIAGNÓSTICO: El diagnóstico de psoriasis infan-
to-juvenil se basa en la morfología de las lesiones y
su distribución. En Pediatría la confirmación diagnós-
tica a través de la clínica puede ser dificultosa, ya que
algunas de las formas de presentación en nuestros
pacientes difieren de las del adulto. En ocasiones re-
sulta necesaria la toma de una biopsia cutánea para
su posterior estudio histopatológico. Los resultados
a encontrar a través de la histología dependerán del
estadío evolutivo de la enfermedad y de la zona biop-
siada. Típicamente se hallará en la epidermis hiper-
queratosis, paraqueratosis, agranulosis, papilomatosis
y acantosis, existiendo en el estrato córneo acúmulos
de polimorfonucleares; en tanto en la dermis se en-
contrará infiltrado mononuclear y dilatación de los ca-
pilares. Circunstancialmente pueden requerirse otros
exámenes complementarios que incluyen radiología y
análisis de sangre con reactantes de fase aguda, inclu-
yendo el factor reumatoideo si se sospecha artropatía
(suele ser negativo en la psoriasis) . Si se evidenciara
la existencia de una faringitis de probable etiología
estreptocóccica, se solicitará hisopado de fauces y, de
considerarse necesario, ASTO.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: Las entidades
con las que deberá establecerse diagnóstico diferencial
estarán relacionadas con las formas clínicas de presen-
tación: La psoriasis vulgar o en placas puede simular:
dermatitis atópica, tinea corporis y eccema numular.
La psoriasis en gota o “guttata” puede ser confundi-
da con: pitiriasis rosada, tinea corporis, secundarismo
sifilítico y farmacodermias. La psoriasis del área del
pañal puede asemejarse a cualquiera de las entidades
que conforman el capítulo de las dermatitis de la zona
del pañal (irritativa, micótica, seborreica y atópica). La
psoriasis invertida o flexural debe ser diferenciada de:
dermatitis atópica, seborreica y de contacto. La psoria-
sis del cuero cabelludo puede compartir características
con: tinea capitis y dermatitis seborreica y atópica. La
psoriasis eritrodérmica tiene que ser diferenciada de:
síndrome de la piel escaldada estafilocóccica, ictiosis
y cuadros ictiosiformes. La psoriasis pustulosa puede
presentarse de manera similar a un proceso infeccioso
bacteriano o micótico; mientras que la forma ungular
puede resultar difícil de diferenciar de una onicomico-
sis, de un liquen o de una alopecía areata.
TRATAMIENTO: El principal objetivo terapéutico
debe consistir en asegurar el bienestar del paciente
a través de la implementación de diferentes medidas
generales, más allá del tratamiento específico: Una
correcta hidratación de la piel, evitar traumatismos y
practicar una exposición solar criteriosa deben ser su-
geridos y jerarquizados. En caso de presentar prurito,
debe atacarse el síntoma prescribiendo los antihista-
mínicos correspondientes. De diagnosticarse una fa-
ringitis estreptocóccica, se indicará penicilina a la dosis,
intervalo y duración oportunos, a excepción de los alér-
gicos a este antibiótico, en cuyo caso se utilizarán las
alternativas disponibles (macrólidos o clindamicina). Si
se diagnostica una psoriasis eritrodérmica o pustulosa
generalizada, el paciente deberá ser institucionalizado
en el área correspondiente para instaurar, si el caso lo
justifica, tratamientos agresivos de emergencia que
incluyan la corrección del medio interno a través de la
fluidoterapia intravenosa, antibióticos por esta misma
vía (en la mayoría de los casos la tasa de infecciones
cutáneas es menor en los pacientes con psoriasis), pre-
via toma de cultivos y administración de oxígeno.
La terapéutica específica de esta patología puede
llevarse a cabo por vías tópica o sistémica, dependien-
do de múltiples variables. Las formas leves-moderadas
son las predominantes estando, en estos casos, indica-
do el tratamiento tópico. Suelen utilizarse emolientes y
queratolíticos como la urea o el ácido salicílico, estando
contraindicado el empleo de este último en menores
de dos años por existir el riesgo de absorción y poste-
rior toxicidad sistémica.
Corticoides tópicos: Los corticoides tópicos consti-
tuyen la primera línea de tratamiento en la psoriasis
leve y moderada. Tienen efecto antiinflamatorio y
antipruriginoso. En cara, pliegues y zona del pañal se
prescribirán los de baja potencia, mientras que en el
resto del cuerpo los de potencia intermedia. En palmas
y plantas está autorizada también la utilización de los
de alta potencia. A excepción del cuero cabelludo don-
de se emplearán bajo la forma farmacéutica de locio-
nes o geles, en el resto del cuerpo se hará con cremas
o ungüentos. Estos fármacos tienen que ser usados
por períodos cortos (no superar las dos semanas) y
luego descenderlos gradualmente con el fin de evitar
la aparición de efectos adversos. Cabe aclarar que los
esteroides sistémicos están absolutamente contraindi-
cados para tratar la psoriasis.
Derivados o análogos de la vitamina D (calcipotriol
y calcitriol): Los análogos de la vitamina D, si bien
pueden resultar controvertidos, por lo que no fueron
aprobados por la European Medicines Agency (EMA),
mostraron eficacia y seguridad en Pediatría por enci-
ma de los seis años de edad. Se postula su uso como
monoterapia o combinados con corticoides. Se des-
aconseja su aplicación por períodos prolongados, de-
biéndose rotar con otras terapéuticas tópicas.
Inhibidores tópicos de la calcineurina (pimecrólimus
y tacrólimus): tampoco fueron aconsejados por la EMA
para su administración en niños. Sin embargo, pueden
resultar útiles en cara o pliegues, lugares donde la
aplicación de corticoides por largos períodos constitu-
ye un serio riesgo.
NÚCLEO 02 B 405
 Para las formas de presentación moderadas-graves,
en formas extensas o que empeoran rápidamente,
frente al compromiso extenso de áreas visibles que
afectan la calidad de vida de los pacientes, y ante eri-
trodermia, psoriasis pustulosa diseminada o presencia
de artropatía está indicado el tratamiento sistémico.
Existen múltiples opciones disponibles:
• Fototerapia: La más eficaz y segura es la UVB de
banda estrecha, especialmente útil en las formas gut-
tata y vulgar. Debe existir precaución en su empleo, ya
que el mismo incrementa el riesgo de sufrir cáncer de
piel, además de envejecimiento cutáneo de aparición
precoz. PUVA terapia: está autorizada para ser usada
en la adolescencia (a partir de los doce años), debido a
su potencial oncogénico cutáneo.
• Retinoides orales: Los retinoides orales (acitretina),
son considerados fármacos de uso controvertido en
Medicina Infantil. Su uso, por más de dos décadas, avala
su utilización en casos concretos (eritrodermia psoriási-
ca o psoriasis pustulosa generalizada), buscando siem-
pre la menor dosis y el menor tiempo de uso, conside-
rando que sus efectos adversos son dosis dependientes
(xerosis, mucositis, alteraciones del perfil lipídico, cierre
prematuro de epífisis, etc). Los retinoides son fármacos
con potencial teratogénico. En caso de decidirse usar
acitretin debe indicarse a la adolescente el uso de mé-
todos anticonceptivos desde un mes antes y hasta dos
años después de culminado el tratamiento.
• Ciclosporina: La ciclosporina es un inmunosupresor
inhibidor de linfocitos T y citoquinas proinflamatorias.
Esta droga se administra por vía oral, presentando rá-
pido comienzo de acción; no debiendo excederse su du-
ración de uso por más de dos a tres meses. Debe acon-
sejarse al enfermo no exponerse al sol mientras dure el
tratamiento, ya que hacerlo aumenta la probabilidad de
desencadenar una neoplasia cutánea en el futuro.
• Metotrexate: El metotrexate interfiere sobre la
síntesis del ADN. Este fármaco ha sido usado exitosa-
mente por más de medio siglo en adultos con psoriasis
moderada-severa, no existiendo un consenso sólido
para su empleo en población pediátrica, y siendo des-
aconsejado por la EMA. Los grupos que lo consideran
eficaz y seguro en niños aconsejan indicarlo a una do-
sis semanal entre 0,2 y 0,7 mg / Kg por un período que
oscila entre dos y cuatro meses, prescribiendo luego
dosis decrecientes. Resulta importante no olvidar que
la hepato y mielotoxicidad son efectos indeseables
que pueden aparecer producto de su uso.
• Biológicos: Desde hace algunos años, el tratamiento
con agentes biológicos ha demostrado ser altamente
exitoso en los adultos con psoriasis severa, habiéndo-
se implementado también satisfactoriamente su uti-
lización en niños y adolescentes en el último tiempo.
En la actualidad, son considerados como drogas de
primera línea para el tratamiento sistémico. La EMA
aprobó el uso de cinco agentes, los cuales están indi-
cados en enfermos con psoriasis moderada-grave que
no responden, tienen contraindicación, intolerancia o
406 NÚCLEO 02 B
toxicidad a las opciones terapéuticas sistémicas clási-
cas. La decisión de usar uno u otro biológico quedarán
supeditadas, además, a la edad del paciente. Su indi-
cación y elección deben estar a cargo de Profesionales
con amplia experiencia en el tema. Los anticuerpos
monoclonales a los que se hace referencia, se detallan
a continuación:
– Etanercept: es un inhibidor del factor de necrosis
tumoral alfa (anti TNFα) autorizado para su uso a
partir de los seis años de edad.
– Adalimumab: comparte mecanismo de acción con el
etanercept, pudiendo ser indicado en niños desde
los cuatro años de edad.
– Ixekizumab: es un inhibidor de la interleuquina 17,
y puede emplearse desde el inicio de la escolaridad
primaria, debiendo presentar el paciente un peso no
inferior a los 25 kg.
– Secukinumab: comparte con el ixekizumab idéntico
mecanismo de acción y edad a partir de la cual pue-
de comenzar a ser utilizado.
– Ustekinumab: es un inhibidor de las interleuquinas
12 y 23 que tiene proscripto su uso por debajo de la
edad de seis años.
Los efectos favorables de los anticuerpos monoclo-
nales se visualizan ya en las primeras cuatro semanas
de tratamiento. Más allá de su efecto terapéutico bene-
ficioso, aunque parezca llamativo, los anti TNFα pueden
inducir paradójicamente la aparición de una psoriasis.
COMORBILIDADES: Hace ya algunos años que se
ha demostrado en los adultos que la psoriasis se aso-
cia con obesidad y síndrome metabólico, lo cual sería
resultado, al menos parcialmente, de un estado pro-
inflamatorio sistémico mediado por el tejido adiposo.
Este fenómeno de surgimiento de comorbilidades en
el contexto de la psoriasis se está haciendo extensivo
(si bien aún en menor grado que en los adultos) a la
población infanto-juvenil. En la actualidad, estudios
observacionales recientes avalan que los pacientes pe-
diátricos con psoriasis tienen dos veces más probabi-
lidades de desarrollar comorbilidades, en comparación
con los que no la padecen. Las principales comorbilida-
des son de índole metabólico, coincidiendo con lo que
sucede en la adultez. Se ha corroborado la asociación
entre la obesidad y la psoriasis en niños, habiéndose
confirmado que los niños obesos tienen mayor riesgo
de desarrollar psoriasis. Por el momento, no hay datos
concluyentes que confirmen si el grado de obesidad se
correlaciona con la severidad de la psoriasis infantil. La
población infanto-juvenil con psoriasis presenta mayor
riesgo de sufrir síndrome metabólico, con probabilidad
de desarrollar hipertensión arterial, diabetes tipo 2 e
hiperlipidemia. También se describen asociaciones (en
mucha menor magnitud) entre la psoriasis y diabetes
tipo 1, lupus eritematoso sistémico, vitíligo, alopecia
areata, eccema, liquen plano, artritis idiopática juvenil
(AIJ), enfermedad de Crohn y afectación ocular. Cabe
recordar que los enfermos con afectación articular
pueden desarrollar blefaritis y uveítis. Si bien la enfer-
medad de Crohn se halló como comorbilidad en adul-
tos con psoriasis, debe sospecharse en aquellos niños
con pérdida de peso no atribuible a otra causa, diarrea
o rectorragia y alteraciones en el crecimiento. El híga-
do graso no alcohólico, patología digestiva encontrada
en la psoriasis de la edad adulta, está empezando a ser
sugerida en la edad pediátrica, pudiendo la obesidad
contribuir en su génesis.
COVID-19 Y PSORIASIS: La información disponible
hasta el momento arroja que, en los pacientes pediátri-
cos con diagnóstico de esta enfermedad, la CoViD-19 se
vio predominantemente (65% de los casos) en aquellos
niños con la forma clínica vulgar o en placas. Un grupo
de pacientes hizo su debut un mes después de haber
contraído la CoViD, predominando la forma clínica en
gotas o guttata. La internación del niño o adolescente
psoriásico con CoViD prevaleció en aquéllos medicados
con fármacos sistémicos no biológicos, principalmente
metotrexate. De acuerdo a lo que pudo evidenciarse
hasta el momento, los anticuerpos monoclonales pa-
recen ser drogas seguras en relación a la infección por
SARS CoV2, ya que con su empleo no se halló un incre-
mento del riesgo de padecer CoViD grave.
CALIDAD DE VIDA Y PSORIASIS: La psoriasis
es una enfermedad crónica, recurrente, lo cual puede
desalentar al paciente y su familia. Debemos tener en
cuenta, además, que esta enfermedad, en Medicina
Infantil predomina en un grupo etario vulnerable cons-
tituído por los adolescentes, sumado a que sus ma-
nifestaciones clínicas afectan la mayoría de las veces
áreas visibles de la piel, pudiendo, en ocasiones, estar
acompañadas de exceso ponderal. Todo esto ayuda
para que estos pacientes sean estigmatizados por sus
pares. Los pacientes con psoriasis, pueden manifestar
cambios en el comportamiento y el humor, bajo las
formas de ansiedad o depresión, llevándolos a sufrir,
en consecuencia, alteraciones en el rendimiento escolar
y en la esfera de la socialización. Algunos autores sos-
tienen que estos trastornos mentales se ven más fre-
cuentemente en pacientes con menor nivel educativo,
de sexo femenino, con diagnóstico de la enfermedad a
edad temprana y con personalidad tipo D. Para medir
el impacto de la psoriasis sobre la calidad de vida en
niños y adolescentes, se ideó el Children´s Dermato-
logy Life Quality Index, instrumento conformado por
diez preguntas, el cual puede ser empleado para tal fin
en el grupo etario entre los cuatro y 16 años. Si bien
la calidad de vida del enfermo psoriásico se ve más
comprometida en las formas graves de presentación,
también puede verse influenciada en las formas mode-
radas; impactando negativamente la patología no solo
en los enfermos, sino también en su entorno familiar,
lo cual impone la necesidad de solicitar la actuación de
los Profesionales especializados en Salud Mental.
PRONÓSTICO: La psoriasis es una enfermedad de
curso crónico, prolongado e impredecible. La mayoría
de las veces se comporta como una entidad leve, que
se mantiene localizada, con buena respuesta al trata-
miento. En más de la mitad de los afectados, tiende a
mejorar durante los meses estivales, pudiendo presen-
tar remisiones espontáneas en aproximadamente el
40% de los pacientes. La forma en gotas constituye la
variante clínica con pronóstico más favorable. Sin em-
bargo, no debe desconocerse que el inicio de la patolo-
gía a edad temprana, la existencia de antecedentes fa-
miliares de psoriasis y la aparición de formas extensas
parecen llevar al paciente a una peor evolución.
ROL DEL DERMATÓLOGO Y DEL PEDIATRA: El
Dermatólogo como experto en el tema debe contar
con un conocimiento acabado y constantemente ac-
tualizado de la enfermedad, que incluya todo el campo
terapéutico, considerando los adelantos que vienen
dándose a pasos agigantados en esta patología. Debe
brindar educación acerca de la enfermedad a los pa-
cientes y a sus padres o tutores, informándoles acerca
de las formas clínicas de presentación, tratamientos
disponibles y sus efectos adversos, y de la posibili-
dad de aparición de comorbilidades. En caso de surgir
enfermedades asociadas, resulta trascendente que
establezca lazos cordiales y sólidos con los diferentes
Interconsultores y, más aún con el Pediatra, teniendo
en cuenta el valor que le asignan a este Profesional
el paciente y su familia. El Pediatra que atiende niños
o adolescentes con psoriasis debe tener conceptos
de esta entidad que abarquen las formas clínicas, las
diferentes alternativas de tratamiento, sus efectos
indeseables, como así también de la posibilidad de
aparición de comorbilidades, teniendo claro cuáles
son las más prevalentes. El Médico que atiende niños,
independientemente de la patología que lo aqueje,
debe llevar a cabo en cada consulta un interrogatorio
exhaustivo y un examen físico minucioso. En psoriasis
infanto-juvenil no debe omitirse la medición del peso,
la talla, el cálculo del índice de masa corporal y del pe-
rímetro abdominal y su correspondiente percentilación
con el fin de conocer si la misma se encuentra dentro
del rango de la normalidad. Es prioritario, además, el
registro periódico de la presión arterial y su percenti-
lación con el objeto de conocer si el niño se presenta
normotenso, cursa un estado prehipertensivo o pade-
ce hipertensión arterial. En caso de constatarse exceso
de peso, alteraciones de los valores de presión arterial
o cualquier otro signo que lleve a sospechar la presen-
cia de un síndrome metabólico se solicitará laboratorio
de sangre que incluya glucemia, dosaje de colesterol
total y sus fracciones HDL y LDL, y triglicéridos. Se pe-
dirá también ecografía abdominal con la finalidad de
descartar esteatosis hepática. El Profesional indicará
cambios en el estilo de vida del niño y su entorno que
signifique implementar una alimentación saludable
y la realización de actividad física regular, cursando
derivación al Especialista en Nutrición y Diabetes, de
considerarse pertinente. El Especialista en Medicina
Infantil debe pesquisar en cada visita la posibilidad
de aparición de trastornos en la personalidad o en el
humor, derivando al paciente para su evaluación y se-
NÚCLEO 02 B 407
guimiento por el Equipo de Salud Mental. Si se eviden-
cia algún otro tipo de comorbilidad, se llevarán a cabo
todos los exámenes complementarios e interconsultas
necesarios. La prevención constituye una actividad
fundamental e indiscutible que desarrolla el Pediatra
en todo acto médico. Las inmunizaciones tienen una
importancia trascendental en la edad infanto-juvenil,
independientemente de la enfermedad que los inte-
grantes de estos grupos etarios padezcan. Todos los
niños y adolescentes con psoriasis, incluso aquéllos
tratados con inmunosupresores, deben recibir todas las
vacunas inactivadas del calendario oficial. En relación
a las vacunas a virus vivo atenuado, en los pacientes
que van a recibir terapéutica inmunosupresora, debe
tenerse en cuenta que el tratamiento en cuestión debe
iniciarse un mes después de la aplicación de las vacunas
atenuadas. La vacuna antiCoViD no está contraindicada
en los pacientes tratados con agentes biológicos. Sin
embargo, se desconoce si los anticuerpos monoclonales
reducirían la respuesta inmune frente a la vacuna.
Tips relevantes:
• La Psoriasis es considerada una enfermedad multi-
sistémica que puede aparecer en cualquier momento a
lo largo de la vida.
• En la actualidad se cree que la microbiota intestinal y
cutánea jugarían un rol en la fisiopatología de la enfer-
medad, como en muchas de las enfermedades crónicas.
• El diagnóstico de la Psoriasis es clínico y solo en
raras ocasiones requiere la realización de una biopsia
cutánea para su confirmación.
• La variante clínica en placas es la más frecuente
tanto en niños como en adultos.
• Debe sospecharse el diagnóstico de Psoriasis en
aquellos lactantes con dermatitis del pañal refractarias
al tratamiento convencional.
• Ante la duda diagnóstica no omitir el examen de las
uñas ya que suelen estar comprometidas en más del
50% de los pacientes, independientemente de la for-
ma clínica.
• Los pacientes con psoriasis requieren un abordaje
interdisciplinario para el diagnóstico y manejo de las
comorbilidades.
• Recordar evaluar el impacto que tiene la enferme-
dad sobre la calidad de vida del paciente y su familia.
• El tratamiento tópico está reservado para formas de
presentación leves que comprometan hasta el 10% de
la superficie corporal.
• El uso de corticoides sistémicos está contraindicado
en el manejo de la enfermedad.
• Ante la presencia de compromiso ungueal no omitir
interrogar al paciente sobre signosintomatología articu-
lar y así poder realizar una interconsulta oportuna con
el reumatólogo para descartar una artritis psoriásica.
408 NÚCLEO 02 B
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* Pablo Dei-Cas
Especialista Consultor en Pediatría. Jefe de Servicio. Docente Ads-
cripto de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Buenos Aires. Director de la Carrera de Especialista Universitario en
Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Buenos Aires.
* Ignacio Dei-Cas
Especialista Universitario en Dermatología. Doctor en Medicina. Médico
de Planta. Docente Adscripto de la Facultad de Medicina de la Universi-
dad Nacional de Buenos Aires. Director de la Carrera de Especialista Uni-
versitario en Dermatología de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Buenos Aires y la Sociedad Argentina de Dermatología.
* Hospital Interzonal General de Agudos “Presidente Perón”
de Avellaneda, Servicio de Pediatría, Unidad de Dermatología.
06
AFECCIONES HEMATOLÓGICAS
Trastornos hereditarios de la hemostasia: Enfermedad de
von Willebrand y Hemofilia
Por Claudia Ruiz, Guadalupe Fernández Gago, Ana Clara Rodríguez Vuan,
Sofía Querini, María Magdalena Bouchoux, Florencia Aldana Hernández
Cesetti, Rocío Ayelén Hegoburu, Fabián Mauricio Szepeluk, Ana Inés
Andreani y Andrés Iván Fabrissin Ittig*
Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Pediatría “Superiora Sor
Maria Ludovica” de La Plata
Caso clínico 1
Isaias de 2 años consulta a la guardia por dolor y dis-
minución de la movilidad del brazo izquierdo, con infla-
mación del codo. Niegan antecedentes de traumatismo
o fiebre. Se realiza ecografía de codo izquierdo que in-
forma aumento moderado del tejido celular subcutáneo
con aumento difuso de la ecogenicidad, sugestivo de
celulitis. Imagen heterogénea de 2 x 2 cm con centro hi-
poecoico, heterogéneo, sugestivo de colección vs absce-
so. Radiografía de codo izquierdo sin trazos fracturarios.
Ante la sospecha de absceso en codo, se decide
ingreso a quirófano para toilette. Previo al mismo se
solicita laboratorios prequirúrgicos que informan: GB
7.500/mm3 (N57/L35) Hb 12.2 mg/dl Hto 36.5%
plaquetas 317.000/ml CP78 TTPA 78 seg.
Por aumento en el TTPA se re interroga a sus pa-
dres, quienes refieren que el niño ante traumatismos
leves o vacunas suele tener hematomas grandes.
Se interna en sala de clínica donde se interconsulta
con servicio de hematología y por dosaje de factor VIII
bajo (16 UI/dL) se diagnostica hemofilia A. Presenta bue-
na evolución posterior a pasaje de 500 UI de factor VIII.
Caso clínico 2
Juana de 12 años consulta por consultorios debido a
que desde su menarca hace 4 meses en cada ciclo pre-
senta abundante sangrado. Relata su madre que llena
8 toallitas por día. Durante el interrogatorio surge que
desde pequeña presenta epistaxis a repetición.
Se solicitaron laboratorios: GB 10.200/mm3 (N65/
L25) Hb 10.5 mg/dl Hto 32% plaquetas 182.000/ml
CP 73 TTPA 40 seg, perfil tiroideo normal.
A pesar de presentar estudios de laboratorios nor-
males, ante la sospecha de un trastorno de la hemos-
tasia se interconsultó con el servicio de hematología.
Mediante el dosaje de factor de Von Willebrand, junto
con los antecedentes mencionados se diagnosticó En-
fermedad de Von Willebrand. Se indicaron anticoncep-
tivos orales combinados con lo que se logró mejoría de
la metrorragia, continúa en seguimiento al día de hoy.
Reflexiones
Ante un paciente que presenta hematomas a re-
petición sin antecedentes de traumatismos que los
justifiquen, tumefacción articular sin explicación,
metrorragia abundante, epistaxis severa o frecuente,
el pediatra debe tener presente los trastornos de la
hemostasia. Es de importancia la realización de una
anamnesis dirigida, a fines de detectar antecedentes
familiares positivos que apoyen el diagnóstico. Ante
un paciente con historia de sangrados a repetición,
pero con coagulograma dentro de parámetros norma-
les, se debe continuar estudiando para descartar EVW
FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA
La hemostasia puede definirse como la serie com-
pleja de procesos biológicos que ocurre en inmediata
respuesta a la lesión de un vaso sanguíneo y cuya fi-
nalidad es detener la hemorragia. Si el mecanismo es
deficitario el individuo puede sufrir una hemorragia
aún frente a una lesión menor. La lesión de un vaso
sanguíneo pone en marcha tres mecanismos para con-
trolar la pérdida de sangre: la contracción del músculo
liso de la pared del vaso lesionado, la adhesión y agre-
gación de las plaquetas circulantes al sitio de lesión
que dan origen al tapón plaquetario y la coagulación
de la sangre, que permite, mediante una red de fibrina,
la consolidación del tapón plaquetario con formación
del tapón hemostático. La agregación plaquetaria re-
quiere la presencia en la membrana plaquetaria de un
complejo glicoproteico, la GPIIbIIIa que cuando fija cal-
cio expone el sitio de reconocimiento del fibrinógeno y
de otras adhesinas como el factor von willebrand y la
fibronectina. La disminución o ausencia de este com-
plejo por alteraciones moleculares puede estar asocia-
da a manifestaciones hemorrágicas.
La coagulación de la sangre es el resultado final de
una serie de reacciones entre varias proteínas plasmá-
ticas, que han recibido el nombre de factores de coa-
gulación. La hipótesis de la cascada (Figura 1) sostiene
que casi todos los factores de la coagulación circulan
en forma inactiva (proenzimas) y que son convertidos
en formas activas (enzimas) durante el proceso. Pue-
den ser agrupados de la siguiente manera:
- Factores que se modifican mediante la coagulación
(FI, FV, FVIII, FXIII): su actividad desaparece durante el
proceso; la trombina interactúa con todos. El FVIII es
el que presenta alterada su función en hemofilia A y
enfermedad de von Willebrand.
NÚCLEO 02 B 409
- Grupo de la protrombina (FII, FVII, FIX, FX): son vita-
mina K dependientes; la trombina no modifica su acti-
vidad. El factor IX se ve afectado en la hemofilia B.
- Grupo de contacto (FXI, FXII): son estables, no se
consumen durante el proceso.
La generación de trombina a partir de protrombina
es mediada por dos reacciones descritas como vías in-
trínseca y extrínseca. La exposición de la sangre a teji-
dos lesionados inicia la coagulación por vía extrínseca,
así llamada porque el factor tisular (FIII) no se origina
en el plasma sino en las células. El FIII es el receptor
del FVII, que es así capaz de activar al FX. El tiempo
de protrombina (TP) expresa la deficiencia de esta vía.
Cuando la sangre es extraída de manera que no sufre
contaminación con los tejidos y se la deja coagular en
contacto con vidrio, el camino responsable de este tipo
de coagulación es la vía intrínseca a partir de FXII. El
tiempo parcial de tromboplastina (PTT) es una buena
técnica para evaluar globalmente esta vía. La diferen-
cia entre las dos vías es la forma de activación del FX;
ambas utilizan una vía común luego de su activación.
Figura 1: cascada de la coagulación
410 NÚCLEO 02 B
Luego se desarrolla la fibrinólisis, mecanismo por el
cual se produce por la digestión de la fibrina por una
enzima proteolítica, la plasmina, que circula en el plasma
bajo su forma inactiva, el plasminógeno. La regulación de
la fibrinólisis se produce por la liberación de un activador
del plasminógeno por el endotelio vascular activado o
lesionado, llamado activador tisular (t-PA) por la depura-
ción hepática del activador del plasminógeno, por la ac-
tivación del plasminógeno, por la inhibición de la activa-
ción del plasminógeno y por la acción de la antiplasmina.
TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA COAGULACIÓN
Los trastornos de la coagulación son un grupo he-
terogéneo de patologías, que pueden ser congénitos o
adquiridos a lo largo de la vida.
En este capítulo abordaremos los trastornos here-
ditarios más frecuentes, uno de ellos asociado a la he-
mostasia primaria, la Enfermedad de Von Willebrand,
y el otro a la hemostasia secundaria, la hemofilia.
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
La Enfermedad de Von Willebrand (EVW) es la cau-
sa congénita más común de diátesis hemorrágica, con
una prevalencia difícil de estimar, ya que varía de 1/100
a 1/100.000 según las diferentes series. Aproximada-
mente 1 cada 1000 habitantes presenta formas clínica-
mente significativas y entre 1 y 6 cada 1.000.000 for-
mas severas. Se calcula que hay alrededor de 620.000
casos sintomáticos en el mundo.
El factor de von Willebrand tiene un rol esencial
tanto en la hemostasia primaria como en la secunda-
ria. Contribuye a la unión de las plaquetas al suben-
dotelio, a la interacción plaqueta-plaqueta, como así
también a la protección y localización del FVIII en los
sitios de daño vascular.
Es originada por la deficiencia cualitativa o cuantita-
tiva del FVW. Tiene herencia autosómica dominante y,
menos frecuentemente, recesiva. Las manifestaciones
hemorrágicas se producen básicamente por la dismi-
nución de la actividad del FVW, aunque en algunos
casos, pueda sumarse la clínica de los trastornos de la
coagulación por la disminución concomitante del FVIII.
Se clasifica en tres tipos:
Tipo 1: es el más frecuente. Se produce por un
déficit cuantitativo parcial del FVW debido a muta-
ciones del gen que conllevan una menor síntesis o un
mayor aclaramiento del factor. Suele pasar bastante
desapercibida, ya que en muchos pacientes es una
enfermedad leve que produce pocos síntomas de
sangrado. Cuando dan clínica, esta es de hemorragia
Tabla 2: Cuestionario de Sangrado Pediátrico (traducido de Utility of a Paediatric Bleeding Questionnaire as a screening tool for
von Willebrand disease in apparently healthy children. Haemophilia. 2015)
mucocutánea, como facilidad de sangrado cutáneo con
petequias o equimosis, hemorragias prolongadas de
mucosa orofaríngea (epistaxis, hemorragias gingivales
o tras extracción dentaria), uterina, gastrointestinal
(más raro) o de piel (heridas y abrasiones) y tras inter-
venciones quirúrgicas en dichas localizaciones.
Tipo 2: se caracteriza por alteraciones cualitativas
del FVW. Se subdivide en cuatro subtipos diferentes
con clínica leve, moderada o grave.
Tipo 3: es un déficit grave con niveles muy bajos o
indetectables del FVW. A la clínica mucocutánea gra-
ve, se suma la de sangrado en los tejidos profundos
por disminución severa del FVIII.
Principales manifestaciones clínicas de EVW:
• Epistaxis
• Hematomas no traumáticos o por trauma leve
• Metrorragia
• Sangrado post parto
• Gingivorragia
• Sangrado post amigdalectomía
• Sangrado post exodoncia espontánea o provocada
Tabla 1: principales manifestaciones de la Enfermedad de von
Willebrand
NÚCLEO 02 B 411
 Los síntomas hemorrágicos pueden verse agravados
por situaciones que aumentan los niveles plasmáticos de
FVW, incluyendo inflamación, traumatismo o embarazo.
Diagnóstico de la EVW
El enfoque diagnóstico se basa en dos aspectos
principales: la evaluación de la historia personal y
familiar de hemorragias y las pruebas de laboratorio
para evidenciar la deficiencia y/o las anormalidades del
FVW, del FVIII o ambos.
Un historial hemorrágico positivo es altamente
específico (>95%) a la presencia de EVW. El interro-
gatorio médico es fundamental y la gravedad de un
trastorno hemorrágico puede juzgarse a partir de la
edad de inicio, de su naturaleza traumática, de su fre-
cuencia, de la multiplicidad de los sitios de sangrado
y/o del requerimiento transfusional. Se han postula-
do diferentes sistemas de valoración de los síntomas
mediante cuestionarios estructurados y sistemas de
puntuación, entre ellos el Cuestionario de Sangrado
Pediátrico (tabla 2). En este un puntaje igual o mayor a
3 tiene una sensibilidad del 97% para detectar EVW.
Entre las pruebas complementarias iniciales deben
realizarse hemograma con recuento de plaquetas y
valoración de la hemostasia con tiempo parcial de
tromboplastina activada (TTPA) y tiempo de trombina
(TT) o concentración de protrombina (CP) según dis-
ponibilidad. El recuento de plaquetas suele ser normal,
el TTPA pueden verse alterados, pero sus resultados
normales no permiten descartar defectos en el FVW.
Requerirá evaluación por especialista en hematología,
ya que el diagnóstico de laboratorio no siempre es
sencillo porque depende del fenotipo de cada pacien-
te. El hematólogo profundizará el estudio con frotis
de sangre periférica, Ag y cofactor de VW, dosaje de
factor VIII y estudios de agregación plaquetaria.
Tratamiento de la EVW
El tratamiento de la EVW puede dividirse en dos
tipos: terapias coadyuvantes para proporcionar un be-
neficio hemostático indirecto y aquellos tratamientos
que incrementan las concentraciones plasmáticas de
FVW y FVIII.
Entre las terapias coadyuvantes se incluyen el ácido
tranexámico y el ácido epsilón aminocaproico. Estos
son antifibrinolíticos. Pueden ser utilizados como única
terapia en sangrados leves o como terapia adyuvante
en sangrados severos. En niñas postpuberales con
menorragia, la administración de una terapia hormonal
con anticonceptivos logra elevar parcialmente las con-
centraciones de FVW y FVIII. A su vez es fundamental
optimizar los niveles de hierro de estas pacientes.
Dosis de coadyuvantes antifibrinolíticos
Ácido 25 mg/kg/dosis (dosis máxima 1,5 g/
tranexámico dosis), vía oral
Ácido 25-50 mg/kg/dosis, cada 4-6 horas,
aminocaproico vía oral
412 NÚCLEO 02 B
Entre las terapias que incrementan las concentracio-
nes de factor de coagulación se incluye a la desmopresi-
na y los concentrados de FVW/FVIII derivados de plasma.
La desmopresina es un análogo sintético de la
hormona antidiurética vasopresina. Se cree que este
efecto se da por la activación del endotelio vascular,
que libera el FVW desde sus zonas de almacenamien-
to y mejora los niveles de FVIII al evitar su degrada-
ción. El efecto hemostático pico se produce aproxi-
madamente una hora después de su administración.
No obstante, todos los pacientes con EVW deberían
someterse a una prueba de administración terapéutica
a fin de determinar su nivel de respuesta individual.
Este método puede utilizarse para la prevención de
hemorragias relacionadas con cirugías menores e in-
tervenciones dentales, así como para el tratamiento de
hemorragias menstruales graves. Se deben tener en
cuenta los posibles efectos adversos como la cefalea,
el enrojecimiento facial y la hiponatremia, que debe
prevenirse evitando la ingesta de líquidos posterior
a la aplicación. Está contraindicada en menores de 6
meses o historia de convulsiones, se debe utilizar con
precaución en menores de dos años por el riesgo de
convulsiones e hiponatremia.
El concentrado de FVW/FVIII se utiliza en pacien-
tes con EVW en quienes la desmopresina no sea eficaz
o esté contraindicada, o en casos en los que se anticipa
un riesgo de hemorragia elevado, o cuando la duración
del apoyo hemostático requerido sea mayor a 2-3 días.
Dosis de medicamentos que aumentan las
concentraciones de FVW y FVIII
Desmopresina 0.3 μg/kg diluidos en 50 ml de
solución salina en goteo EV de 15-30
minutos
Concentrado La dosis, la frecuencia de aplicación y
FVW/FVIII la duración de la terapia de reemplazo
se deben ajustar al riesgo del
procedimiento.
HEMOFILIA
Es un trastorno hemorrágico ligado al cromosoma X,
caracterizado por déficit parcial o total de factor VIII (He-
mofilia A) o factor IX (Hemofilia B). La hemofilia afecta
a los individuos varones del lado materno y en un tercio
de los casos surge como consecuencia de mutaciones
espontáneas (sin antecedentes familiares). La clínica es
idéntica en ambas, ya que ambos factores actúan con-
juntamente en la vía intrínseca de la coagulación.
La frecuencia de la Hemofilia A (deficiencia del FVIII)
es de aproximadamente 1 cada 5.000 a 10.000 nacimien-
tos de varones y la de la Hemofilia B (deficiencia del FIX)
es de 1 cada 30.000 a 50.000 nacimientos. En Argentina
existe un registro de estos pacientes, que cuenta 2500
pacientes con hemofilia, siendo solo 10 de ellos mujeres.
Clínica
La actividad del factor se define en unidades: una
unidad internacional es la cantidad presente de factor
en 1 ml de un pool de plasma normal (1%). Los niveles matismos. Generalmente los síntomas aparecen antes
de actividad del factor determinan la gravedad clínica del primer año de vida, como sangrado prolongado en
del cuadro: caída del cordón umbilical, primeros episodios de he-
martrosis cuando inician la deambulación e inclusive en
un 2% puede aparecer en el neonato como hemorragia
NIVEL DE
SEVERIDAD CARACTERÍSTICAS cerebral en las maniobras del parto. Los casos modera-
FACTOR
dos tienen menos hemorragias espontáneas, pero pue-
Las hemorragias pueden den sangrar de forma importante tras traumatismos o
ser espontáneas. Episodios cirugía y se empiezan a manifestar más tarde. Los leves
< 1% SEVERA hemorrágicos muy sangran solo con traumatismos o tras cirugía.
frecuentes. Compromiso Las formas habituales de presentación en los pri-
de varias articulaciones. meros años son: equimosis, hematomas grandes al
mínimo traumatismo y sangrado bucal. La hemartrosis
Pueden sangrar puede presentarse en cualquier articulación, pero el
por traumatismos tobillo, la rodilla y el codo suelen ser las localizaciones
insignificantes. más frecuentes. Se manifiesta como: dolor, tumefac-
1-5% MODERADA Hemorragias menos
ción y aumento de la temperatura de la articulación,
frecuentes y pueden
presentar compromiso
con impotencia funcional, con o sin traumatismo pre-
articular. vio. Las hemartrosis a repetición generan limitación de
la función articular y dolor crónico.
Pueden sangrar por Los pacientes con déficit moderado o leve suelen
traumatismos severos, diagnosticarse más tarde y, en ocasiones, se detectan
5-30% LEVE cirugías, etc. Hemorragias en análisis preoperatorios.
muy infrecuentes y es raro
el compromiso articular. Diagnóstico
La hemofilia se sospecha por la prolongación del
APTT con tiempo de protrombina normal. El diagnós-
Aunque los pacientes hemofílicos pueden sangrar en tico se establece por el déficit de FVIII o FIX. La con-
cualquier área, son las hemorragias en las articulacio- firmación se da cuando el nivel de actividad del factor
nes y los hematomas musculares los más específicos y VIII es inferior al normal en dos determinaciones analí-
los que producen, sin tratamiento adecuado, una ma- ticas (<50% o 50 UI/dL), tanto por déficit de la proteí-
yor morbilidad. Los casos graves presentan sangrado na, como por alteración de su función.
profundo de forma espontánea o con mínimos trau- Hay que tener en cuenta que, aunque los niveles de

NÚCLEO 02 B 413
FVIII son ya como los del adulto en el neonato a térmi-
no, los de FIX tardan más en alcanzarlos, por lo que no
debe diagnosticarse una hemofilia B leve antes del año
de edad por estudio de factores. Es necesario también
determinar los niveles y función del FVW para estable-
cer el diagnóstico diferencial con la EVW, en la cual los
valores de FVIII también pueden estar bajos.
Tratamiento de la hemofilia
Para el tratamiento de la hemofilia se utilizan con-
centrados de factor VIII o IX fraccionados del plasma o
recombinantes. Se utilizan dos modalidades de trata-
miento, una consiste en la administración de factores a
demanda ante hemorragias y la otra es la administra-
ción de factores de manera profiláctica para disminuir o
evitar la presencia de hemorragias articulares. Rara vez
los concentrados pueden producir reacciones alérgicas
durante la infusión o dentro de las horas siguientes.
Los eventos hemorrágicos deben ser tratados lo
más precozmente posible con la administración por
vía endovenosa del concentrado que contiene el factor
plasmático deficiente. La demora determina mayor difi-
cultad en la resolución del cuadro y mayores secuelas.
FACTOR DOSIS EN HEMORRAGIAS
FVIII (UI) Peso (kg) x nivel deseado x 0,5
Peso (kg) x nivel deseado (si se utiliza FIX
FIX (UI) recombinante, la dosis deberá multiplicarse
por 1,2 en adultos y 1,5 en niños).
En cuanto a la profilaxis en pacientes con hemofilia,
la profilaxis continua desde temprana edad (primaria)
es el tratamiento ideal para aquellos con hemofilia
severa y es el único capaz de prevenir la artropatía
hemofílica. También es útil para pacientes con hemofi-
lia moderada que presenten hemartrosis recurrentes.
Consiste en un tratamiento regular continuo como mí-
nimo en 45 semanas anuales. Esta profilaxis primaria
se inicia luego de la primera hemartrosis, en ausencia
de una enfermedad articular osteocartilaginosa, a par-
tir de los 2 años si no ha ocurrido aún una hemartrosis,
o posterior a una hemorragia en SNC. Si el tratamiento
continuo comienza a aplicarse después de que se han
producido más de 2 hemartrosis o en presencia de
daño articular, se trata ya de profilaxis secundaria. La
profilaxis también puede realizarse de manera intermi-
tente por períodos cortos no mayores a seis meses en
situaciones especiales (posterior a hematomas mus-
culares, pre y post cirugías ortopédicas, hemartrosis
recurrentes en una misma articulación, luego de una
hemorragia grave).
El tratamiento domiciliario es la forma ideal de
manejo de los episodios leves, pero para esto es in-
dispensable la educación familiar para aprender a
reconocer las hemorragias, determinar su severidad,
contar con la medicación en el domicilio, infundir con
414 NÚCLEO 02 B
la técnica correcta y realizar un uso responsable de
los concentrados. Los pacientes deben evitar aquellas
actividades en las que podrían producirse traumatis-
mos y debe fomentarse la práctica regular de ejercicio
y otras actividades que estimulen el desarrollo psico-
motriz normal para promover el fortalecimiento de los
músculos, el desarrollo del equilibrio y la coordinación.
Ante eventual traumatismos, se debe examinar mi-
nuciosamente al paciente y si hubiera traumatismo
craneoencefálico se debería realizar tomografía para
descartar sangrados. Se debe evitar el uso de antiin-
flamatorios no esteroideos y la vía intramuscular como
forma de administración de drogas.
Como tratamientos alternativos se pueden nom-
brar el plasma, los crioprecipitados y el plasma fresco
congelado, pero no se recomienda su uso excepto en
situaciones en las que los concentrados no estén dis-
ponibles. También contamos con la desmopresina que
es el tratamiento más recomendable para los pacien-
tes con hemofilia A leve, cuando el FVIII puede elevar-
se hasta un nivel terapéutico adecuado. Los antifibri-
nolíticos como el ácido tranexámico y el ácido epsilon
aminocaproico, al igual que en la Enfermedad de von
Willebrand, son útiles como terapia coadyuvante.
Conclusiones
Dentro de los trastornos hereditarios de la hemos-
tasia la EVW y la hemofilia son los más frecuentes.
Ante un paciente con historia familiar o personal de
sangrados a repetición, hematomas sin causa que lo
justifique, sangrados desmedidos ante heridas o inter-
venciones quirúrgicas o metrorragia, es rol del pedia-
tra sospechar trastornos de la hemostasia, solicitar un
coagulograma básico y ante su anormalidad derivar al
especialista para diagnóstico y tratamiento oportuno.
No obstante, aquellos pacientes con laboratorio nor-
mal con fuerte sospecha clínica de trastornos de la he-
mostasia, también se deberán derivar al hematólogo,
quien profundizará los estudios para llegar al diagnós-
tico certero y comenzar su tratamiento.
Es rol también del pediatra brindar pautas de alar-
ma a las familias de pacientes con estos trastornos,
realizar los cuidados y estudios pertinentes ante trau-
matismos, principalmente de cráneo para evaluar san-
grados y actuar oportunamente.
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Trastornos de la hemostasia en pediatría. En: Curso de actualización
en medicina interna pediátrica. HIAEP Sor María Ludovica. 17 de
septiembre 2019.

* Claudia Ruiz
Servicio de Hematología.

* Guadalupe Fernández Gago

Servicio de Terapia Intermedia de Lactantes.

* Ana Clara Rodríguez Vuan

Médica pediatra, actualmente médica de planta en el servicio de
Medicina Interna.

*Sofía Querini, María Magdalena Bouchoux y Florencia Aldana

Hernández Cesetti
Pediatras, Jefas de residentes de la residencia de pediatría.

* Rocío Ayelen Hegoburu, Fabián Mauricio Szepeluk, Ana Inés

Andreani y Andrés Iván Fabrissin Ittig
Residentes de pediatría.

Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Pediatría “Su-

periora Sor Maria Ludovica” de La Plata

NÚCLEO 02 B 415
416 NÚCLEO 02 B
07
AFECCIONES MASTOIDEAS

Ocupación mastoidea
Por Gastón Seambelar, Rosana Gabriela Della Maggiora, María Ercilia Castro,
María Virginia Buzeki, Estefanía Leguizamón, Mariana González, Giselle
Daiana, Anabella Verónica Coronel, Melina Tamara Roquet, Trinidad Poffer,
Catalina Micaela Prieto, Pilar Lancione Merlos y Jesica Menon*
Hospital Municipal “Dr. Héctor M. Cura” de Olavarría, Argentina

Caso clínico generando una deformidad evidente que afecta la si-

Paciente, 7 años, derivada por pediatra y especia-
lista en ORL por proceso inflamatorio retroauricular
derecho, de 6 meses de evolución, sin otro signo
sintomatología.
Al examen físico presenta tumoración de 3-4 cm,
retroauricular, sin signos de flogosis, adherido a planos
profundos, dura y dolorosa. Con asimetría retroauricu-
lar, cada vez más notoria.
A su ingreso, por sospecha de mastoiditis cróni-
ca inicia tratamiento EV con Ceftriaxona 100 mg/kg/
día cada 24 hs y Clindamicina 30 mg/kg/día cada 8 hs
junto con Dexametasona 0.6 mg/kg/día cada 6 hs.
Se realiza TAC (ambulatoria) y RNM con contras-
te, en donde se observa compromiso de celdillas
mastoideas, con imagen expansiva de partes blandas
de componente quístico, heterogéneo, tabicado.
Por sospecha de origen neoplásico se decide su de-
rivación a Centro de mayor complejidad con servicio
de ORL y Neurocirugía infantil (Hospital Garrahan).
Ingresa por primera vez a quirófano el día 19 de enero
de 2022, para biopsia y resección y se realiza diagnós-
tico final de Fibroma Osificante Juvenil.
Luego de dicha intervención, continuo en segui-
miento con resonancia, donde se evidencio crecimien-
to expansivo y se re opero 6 meses después, en julio
del mismo año.
En la actualidad continua en seguimiento en Hos-
pital Garrahan, con lesión tumoral estable luego de
ultima resección.
Revisión bibliográfica
El fibroma óseo juvenil (FOJ) es una lesión benig-
na, intraósea, expansiva de los maxilares, que imitan
lesiones odontogénicas; constituida por tejido fibroso
celular que contiene calcificaciones esféricas y estruc-
turas óseas irregulares, que se presenta en pacientes
menores de 15 años de edad (1).
Se desarrolla a partir de las células mesenquimales
pluripotenciales del ligamento periodontal que pue-
den formar tanto hueso como tejido fibroso. Estudios
genéticos recientes han revelado una mutación en el
gen supresor de tumores HRPT2, un producto proteico
conocido como parafibronina (2).
Es de crecimiento lento pero constante, es por
ello que se mantiene asintomático por largo perío-
do de tiempo y se dificulta su diagnóstico temprano,
metría facial.
Clínicamente es un tumor asintomático, de aspecto
agresivo por la gran destrucción ósea que genera. (1)
Su presentación clínica es variable dependiendo de
la zona donde esté ubicado. La mayoría de los casos
reportados se ubica en la mandíbula, generando su
deformidad. El compromiso del globo ocular puede
generar exoftalmo, diplopía, y alteración en la agu-
deza visual. Si su ubicación es nasal puede generar
obstrucción nasal uni o bilateral, anosmia, hiposmia,
epistaxis o rinorrea. La localización etmoidal, que es ex-
tremadamente rara, puede generar dolor retro ocular o
nasal. En caso de bloquear los complejos osteomeatales
puede generar rinosinusitis y sus complicaciones. Ante
invasión intracraneal puede provocar fístula de líquido
cefalorraquídeo, meningitis, absceso cerebral, etc. (1)
Las características radiológicas dependerán de la
madurez de la lesión, la gran mayoría son lesiones de
densidad bien definida, mezclada con algunas zonas
radiolúcidas. Además, presentan bordes radiográficos
bien definidos, acompañados de esclerosis marginal y
córtex delgado. (3)
El tratamiento más utilizado es la remoción quirúr-
gica de la lesión, pudiendo realizarse un curetaje.
Recomendaciones
Se recomienda la resección en bloque en los casos
en que se presente recurrencia, después de la primera
intervención, mediante enucleación de la lesión o en
los casos que la lesión sea extensa y agresiva. (4)
El manejo posoperatorio debe incluir control
endoscópico, y control imagenológico, particularmen-
te en los casos en los que la resección no ha podido
ser completa.
Al tratarse de un tumor benigno, la remoción
quirúrgica debe ser conservadora, teniendo en cuenta
que seguimiento a largo plazo es fundamental, para
así evitar posibles recidivas. (4)
Referencias bibliográficas
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ponible en https://scielo.isciii.es/pdf/medicor/v9n5/12.pdf
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fibroma osificante”. 2022. Disponible en http://www.revcocmed.sld.
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NÚCLEO 02 B 417
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y revisión de la literatura”. 2014. Disponible en: http://www.scielo.cl/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-48162014000100008
4. “Fibroma osificante central en el maxilar superior: reporte de un
caso y revisión de la literatura”. 2011. Disponible en: https://www.re-
searchgate.net/publication/262672121_Fibroma_osificante_central_
en_el_maxilar_superior_reporte_de_un_caso_y_revision_de_la_
literatura

* Gastón Seambelar
Médico, Especialista en Pediatría. Ex Jefe de Servicio de Pediatría.
Médico de Servicio de Pediatría. Ayudante de la Asignatura “Salud
Infantojuvenil”, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad
Nacional del Centro de la Provincia de Buenos Aires, Argentina.

* Rosana Gabriela Della Maggiora

Médica. Especialista Jerarquizada en Pediatría. Médica Asistente.
Jefa de Internación Servicio Pediatría. Jefa General Servicio de Pedia-
tría. Jefa de Trabajo Prácticos de la Asignatura Salud Infantojuvenil
Unicen, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional
del Centro de la Provincia de Buenos Aires. Miembro de SAP. Ex
Presidenta de Filial Regional Centro y Codirectora de Región Pam-
peana Sur de La Sociedad Argentina de Pediatría.

* María Ercilia Castro

Médica, Especialista Jerarquizada en Pediatría. Jefa de Guardia del
Servicio de Pediatría. Ayudante diplomada de la Asignatura Salud
Infanto juvenil. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad
Nacional del Centro de la Provincia de Buenos Aires.

* María Virginia Buzeki

Médica, Especialista Jerarquizado en Pediatría. Jefa de Internación
del servicio de Pediatría del Hospital Municipal H. Cura. Ayudante
diplomado de la asignatura Salud lnfantojuvenil. Facultad de Cien-
cias de la Salud de la Universidad Nacional del Centro de la Provincia
de Buenos Aires.

* Estefanía Leguizamón, Mariana González, Giselle Daiana, Ana-

bella Verónica Coronel, Melina Tamara Roquet, Trinidad Poffer,
Catalina Micaela Prieto, Pilar Lancione Merlos y Jesica Menon
Residentes de Pediatría.

Hospital Municipal “Dr. Héctor M. Cura” de Olavarría, Argentina

418 NÚCLEO 02 B
08
AFECCIONES ENDOCRINOLÓGICAS
Hipotiroidismo
Por Jorge Larcamon, Paola Basualdo, Gisele Pérez, Mónica García,
Mariángeles Cura, Verónica Pisauri, Dayan Troncoso, Mariela Zelada, Jennifer
Corbijn, Xavier Miranda, Daniela Sposito, Fernanda Rivas y Eugenio Ricci*
Hospital Interzonal de Agudos “Luisa C. de Gandulfo” de Lomas de Zamora
Sumario
El hipotiroidismo se define como una enfermedad
inducida por la disminución de las hormonas tiroideas,
es una de las patologías endocrinas más frecuentes y
con signos y síntomas variables hasta los subclínicos.
El objetivo es una revisión y actualización de los sig-
nos y síntomas del hipotiroidismo adquirido o congé-
nito que son similares al adulto. La presunción clínica
se confirma con niveles elevados de tirotrofina y dis-
minuidos de tiroxina libre. Las metas del tratamiento
incluyen lograr adecuado crecimiento, maduración
sexual, desarrollo neuromadurativo y cognitivo ópti-
mo. En la mayoría de los pacientes, el tratamiento de
reemplazo revierte los signos y síntomas
Reflexiones
¿Cuáles son los síntomas cardinales que podemos
identificar en un primer momento el Hipotiroidismo?
¿Qué conducta podríamos seguir?
Introducción
El hipotiroidismo es una alteración de la glándula
tiroidea más frecuente, consecuencia de una dismi-
nución de la función de las hormonas tiroideas en los
diferentes órganos, que provoca déficit en la produc-
ción y secreción de hormonas tiroideas: tiroxina (T4),
tiroxina libre (T4L), triyodotironina (T3). Otras causas
de hipotiroidismo adquirido son menos habituales
e incluyen al hipotiroidismo hipotálamo-hipofisario,
secundario o central, causado por una deficiencia en
la estimulación tiroidea por la tirotrofina hipofisaria
(TSH), a la resistencia a la acción de las hormonas
tiroideas (hipotiroidismo periférico) y a la acelerada
degradación de estas en los tejidos (hipotiroidismo
por consumo). La prevalencia es alrededor de 1:2.000-
2.500 recién nacidos. Por esta razón se han perfec-
cionado programas de pesquisa neonatal en todo el
mundo para la detección precoz y comienzo oportuno
del tratamiento de esta patología. Según el momento
de exposición, puede clasificarse en congénito y ad-
quirido. El hipotiroidismo congénito se presenta desde
el nacimiento y tiene una asombrosa importancia por
su potencial secuela sobre el desarrollo intelectual.
Caso clínico
Paciente femenino de 20 días de vida, embarazo
con escasos controles (4), Apgar 9/10, acude a control
del niño sano a los 21 días de vida que al examen físi-
co presenta persistencia cordón umbilical, fontanela
posterior amplia (diámetro mayor a 0.5cm), prueba de
tamizaje en proceso, se solicita laboratorio mostrando
La TSH mayor de 40 mU/l con T4 baja.
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
El hipotiroidismo congénito (HC) se define por al-
teraciones en el desarrollo embrionario, por lo cual
este proceso fisiopatológico origina alteraciones en el
adecuado crecimiento y desarrollo del feto y del niño,
desde la gestación. La glándula tiroides es la primera
glándula en aparecer, inicia a formarse al mes de vida
intrauterina, posterior su posición normal en la base
del cuello, a nivel del cartílago cricoides y allí continúa
creciendo hasta el nacimiento delineando su camino
de descenso por el conducto tirogloso que normal-
mente se cierra e involuciona entre las semanas 7 y 10
de la gestación.
Fisiopatología
En la etapa embrionaria la glándula tiroides posee
una arquitectura normal organizada en folículos o
estructuras celulares polarizadas hacia un lumen en
el que se almacena coloide. La liberación de TSH está
mediada por el factor hipotalámico liberador de tiro-
trofina (TRH) secretado por el núcleo supraóptico y
paraventricular del hipotálamo siendo más elevado en
la circulación fetal que en la materna, probablemente
por producción extrahipotalámica de TRH (placenta y
páncreas) y disminución de la degradación de TRH fe-
tal en suero. Durante la primera mitad de la gestación
el feto es enteramente dependiente de las Hormonas
Tiroideas maternas (HT). La TSH fetal aumenta a
partir de las 18 semanas de gestación hasta alcanzar
el máximo a término adquiriendo la maduración del
retrocontrol negativo de las HT hacia la mitad de la
gestación. La capacidad de concentrar yodo se inicia
hacia la décima semana de gestación, pero recién se
adquiere la capacidad de regular la entrada de yodo
(efecto de WolffChaikoff: reducción de la captación de
yodo en respuesta al exceso de yodo) hacia el término
(36-40 semanas), lo que explica la mayor susceptibili-
dad de los recién nacidos prematuros a la exposición al
yodo (Figura 1).
En el momento del nacimiento ocurren cambios
drásticos en la fisiología tiroidea. La TSH experimen-
ta un pronunciado pico dentro de los 30 minutos del
parto, probablemente por la exposición al frío al nacer,
NÚCLEO 02 B 419
420 NÚCLEO 02 B
que desciende primero rápida y luego paulatinamente
hasta normalizarse en los dos primeros días de vida.
En el recién nacido prematuro la inmadurez del eje hi-
potálamo-hipófiso-tiroideo acorde a la edad gestacio-
nal, da origen a una elevación menor y más tardía de
TSH postparto con el consecuente menor incremento
de tiroxina (T4). Luego del período neonatal, las con-
centraciones de T4, triiodotironina (T3), tiroxina libre
(T4L) y TSH descienden, si bien permanecen algo más
elevadas que en los adultos. La integridad del eje hi-
potálamo-hipófiso-tiroideo es fundamental para una
función tiroidea normal.
Coexisten algunas componentes conocidos como:
Disgenesias tiroideas (DT): es una alteraciones en la
morfogénesis de la glándula tiroides, forman el origen
más frecuente de hipotiroidismo congénito permanen-
te (80-90%) y con más prevalencia en el sexo feme-
nino. Se dividen en: agenesias cuando no se detecta
glándula tiroides; hipoplasia, cuando el tiroides es de
tamaño pequeño y se localiza en su lugar anatómico
normal; y ectopia, cuando la glándula tiroides, general-
mente hipoplásica, está desplazada de su sitio normal;
la localización sublingual es la más frecuente. La he-
miagenesia de la glándula es una anomalía en el desa-
rrollo que no causa síntomas clínicos. Las disgenesias
tiroideas son especialmente de inicio esporádico, no
obstante, coexisten cada vez más certezas de la pre-
sencia de factores genéticos implicados.
Los defectos en la biosíntesis de las hormonas tiroi-
deas pueden estar cedidos por: Alteración en la res-
puesta o insensibilidad a la tirotrofina (TSH); Defectos
de la captación y transporte de yodo; Defectos en la
organificación del yodo: Tiroperoxidasa (TPO), Sistema
generador de peróxido de hidrógeno (H2 O2), Trans-
porte apical de yodo (pendrina), Síndrome de Pendred;
Alteración en la síntesis de tiroglobulina (desyodación).
Hipotiroidismo congénito central
Se produce cuando la alteración es a nivel hipotá-
lamo-hipofisario, presenta una baja frecuencia: 1 por
cada 20.000 recién nacidos. Es frecuente la asociación
a déficit de otras hormonas hipofisarias, ya sea debido
a mutaciones de genes involucrados en el desarro-
llo embrionario temprano de la glándula hipofisaria,
asociado o no a otras malformaciones (LHX3, LHX4 y
HESX1), o a mutaciones de genes en el desarrollo tar-
dío (PROP1, POU1F1. Este prototipo de hipotiroidismo
no es descubierto por los programas de pesquisa ba-
sados exclusivamente en la medición de TSH.
Hipotiroidismo congénito central transitorio
Se puede mostrar en recién nacidos prematuros por
inmadurez del eje hipotálamo-hipofisario-tiroides, se
puede originar en hijos de madres hipertiroideas por
enfermedad de Graves.
Clínica
La sintomatología tiene poca expresividad clínica
en el periodo neonatal y la totalidad de los niños tiene
una exploración clínica normal. Además, algunos de
los síntomas y signos típicos pueden estar presentes
también en niños normales.
En el lactante y escolar surge retraso del crecimiento
y del desarrollo físico y mental, y alteraciones funcio-
nales. Se muestra por talla baja, que se va acentuando,
con extremidades cortas, retraso de la maduración ósea
y retraso de la dentición. El retraso intelectual es de in-
tensidad variable, desde déficits cognitivos profundos
a trastornos leves del aprendizaje. Además, con retraso
en la adquisición de los hitos del neurodesarrollo. Se
pueden observar trastornos neurológicos, como pa-
raparesia espástica, hiperreflexia tendinosa, temblor
e incoordinación motora e, incluso, crisis convulsivas.
Existen pacientes con hipotonía muscular marcada.
La búsqueda por órganos y sistemas muestra sig-
nos que son resultado de las modificaciones funcio-
nales propias del déficit de hormonas tiroideas, como
bradicardia, dificultad respiratoria y estreñimiento. El
bocio es un signo característico que puede estar pre-
sente en algunas dishormonogénesis y en algunos
hipotiroidismos transitorios. En el periodo neonatal
que acompañan el cuadro son: Llanto ronco y débil,
Facies típica, tosca, edematosa con párpados y labios
tumefactos. Macroglosia, la boca suele estar abierta.
Fontanela posterior persistente. Piel fría, seca, pálida,
moteada. Distensión abdominal. Retardo en la elimi-
nación del meconio. Constipación. Letargia. Hipotonía.
Reflejos osteotendinosos lentos. Dificultad en la ali-
mentación, Hipotermia. Hernia umbilical
Diagnóstico
La sospecha clínica se la realiza con la confirmación
de varios métodos, pero en la actualidad el más utiliza-
do es la Pesquisa neonatal, que varía con los diferentes
programas en todo el mundo, consistiendo en la de-
terminación primaria de TSH. Las muestras deben ser
obtenidas mediante un procedimiento mínimamente
invasivo, se realiza con una punción del talón entre las
48 h y el 5º día de vida, previo al alta y 24 h después
de haber comenzado a alimentarse. En las siguientes
condiciones especiales de recién nacidos y en cumpli-
miento con las recomendaciones internacionales para
prevenir falsos negativos, la toma de muestra debe
repetirse necesariamente, a los 15 +/- 1 día de la vida.
• Prematuro: edad gestacional < 32 semanas, se to-
mará la muestra y se repetirá la extracción cada 15 días
hasta llegar a las 32 semanas, y luego a las 37 semanas,
antes del alta. Si el parámetro es el peso al nacer, niños
de peso <1.500 g se tomará la muestra y luego cada 15
días hasta que hayan alcanzado los 2.000 g de peso.
• Transfundido o derivados: muestra para la pesquisa
antes de realizarse este procedimiento. Si ya ha sido so-
metido a plasmaféresis o transfusión sanguínea, se sugie-
re tomar una segunda muestra después del 7º día de ha-
ber sido realizado este procedimiento, anotando en cada
caso la fecha de la transfusión y de la toma de la muestra.
• Muestra temprana (recién nacido <24 h de vida): la
TSH puede no estabilizarse antes de las 24 h de vida y pue-
de obtenerse resultados falsamente positivos o negativos.
NÚCLEO 02 B 421
• Críticamente enfermo: niños que requieran inter- por concentraciones elevadas de TSH y niveles algo
nación, tratamientos con dopamina o tratamientos bajos o incluso normales de T4 y T3 que corresponden
perinatales deben ser pesquisados, independiente- a cuadros de hipotiroidismo compensado.
mente de la gravedad de la patología de base
HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO
• Recién nacidos expuestos a corticoides prenatal
Es de etiología primario en la mayoría de los casos.
o posnatal: si la madre recibe durante el embarazo tra-
La clasificación de su etiología es dada por:
tamiento con cortisona (incluso hasta un mes antes del
La tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis linfocitaria
parto), o exposición posnatal, la toma de muestra debe
crónica (TLC) es una alteración autoinmune más habi-
repetirse necesariamente, a los 15 +/-1 día de la vida.
tual y la procedencia más frecuente de hipotiroidismo
• Recién nacidos gemelares monocigóticos: la toma adquirido Es la etiología más habitual de trastorno
de la muestra debe repetirse a los 15 +/-1 día de vida, en tiroideo en la edad pediátrica, más frecuente en niñas.
la que uno de ellos puede presentar un HC compensado La sintomatología es muy versátil y muchos casos
por la mezcla sanguínea fetal con el gemelo no afectado se presentan de forma asintomática. Los motivos de
consulta más frecuentes son bocio, hipocrecimiento y
Todos los pacientes con una pesquisa anormal como
obesidad, expresión del desarrollo de hipotiroidismo.
con síntomas clínicos sugestivos de hipotiroidismo con-
Inicialmente, existe una secreción elevada de hor-
génito, solicitar estudios bioquímicos, como la determi-
monas tiroideas. Los laboratorios de función tiroidea
nación sérica de TSH, T4, T4L, T3, Tg y de anticuerpos
informarán del estado de la glándula tiroidea en el
antitiroideos: ATPO y ATG. En el hipotiroidismo congé-
momento del diagnóstico; suele originar un hipotiroi-
nito primario severo la TSH está acentuadamente ele-
dismo que se manifestará como una deficiencia de T4
vada y las HT (T4, T4L y T3) disminuidas. En aquellos
total y libre junto con una TSH elevada. La presencia
niños que conservan cierta capacidad de síntesis hor-
de anticuerpos es clave para el diagnóstico de la en-
monal el perfil bioquímico será intermedio caracterizado

422 NÚCLEO 02 B
fermedad. Dado que el hipotiroidismo puede ser tem-
poral, debe realizarse una retirada de tratamiento y
debe reevaluarse la función tiroidea posteriormente a
los 6-12 meses de evolución.
Otra causa es la deficiencia de yodo, con menor
incidencia por los suplementos de yodo en la sal y los
alimentos. Cuando el aporte de yodo es menor de 50
µg/día, reduce el contenido de yodo en la glándula
tiroides, y se produce una aceleración de todas las eta-
pas del metabolismo intratiroideo del yodo, con bajo
nivel de yodación de la tiroglobulina y una reducción
de la síntesis de yodotironinas con el siguiente patrón
hormonal: T4 baja, TSH elevada y T3 normal o elevada.
Los fármacos que pueden alterar los niveles de
hormonas tiroideas intervienen modificando su unión
a las proteínas transportadoras sin alterar los niveles
de TSH, habitualmente, después de un período de
adaptación. Sin embargo, hay un grupo de drogas que
pueden provocar tiroiditis inducida por fármacos. Se
puede manifestar clínicamente como hipertiroidismo
o hipotiroidismo y se encuentra vinculada a drogas
que pueden actuar por distintos mecanismos, como la
sobrecarga yodada (ej.: amiodarona), la expresión de
antígenos tiroideos que desencadenan una repuesta
autoinmune (ej.: interferón α) o la depleción de sele-
noproteínas (valproato).
La tiroidectomía por hipertiroidismo o cáncer de
tiroides es rara en niños. La extirpación involuntaria
de tejido tiroideo ectópico durante la resección de
un quiste tirogloso puede también ocasionar hipoti-
roidismo. Por este motivo, antes de la intervención
quirúrgica del quiste, se debe realizar una ecografía o
un centellograma para la adecuada identificación de la
ubicación del tejido tiroideo.
La radioterapia externa secundaria a la enfermedad
no tiroidea, como en el caso de tumores de la cabeza
y el cuello, enfermedad de Hodgkin o pretrasplante
de médula ósea (dosis mayores de 10 Gy) y el yodo
radioactivo (I131) como tratamiento del hipertiroidismo
pueden ocasionar hipotiroidismo. Otras causas más
raras son la infiltración del tejido tiroideo (leucemia,
histiocitosis, sarcoidosis y hemocromatosis).
Cuadro clínico
Los signos y síntomas del hipotiroidismo incluyen nu-
merosos órganos y sistemas (Tabla 2). Entre los que se
destacan, se encuentran el retardo de crecimiento (que
se asocia a retraso en la maduración esquelética), el can-
sancio o sensación de falta de energía, mal rendimiento
escolar, constipación, sequedad de la piel, tendencia al
frío y retraso en la dentición, facies abotagada, cabello
ralo y quebradizo o incluso pérdida de este, hipotermia,
bradicardia, bradipsiquia, somnolencia, hipotensión
sistólica con aumento de la tensión arterial diastólica,
retraso en la relajación de los reflejos tendinosos profun-
dos, mixedema, debilidad muscular y pseudohipertrofia,
Así mismo puede ocasionar coma mixedematoso, derra-
me pleural y pericárdico, hipoglucemia e hiponatremia.
El hipotiroidismo adquirido, en general, no se asocia con
compromiso del desarrollo neuromadurativo.
Diagnostico
La valoración de la función tiroidea incluye la me-
dición de las hormonas: TSH, T4, T4L y T3, y de los
anticuerpos antitiroideos: antitiroperoxidasa y antitiro-
globulina. Es muy importante tener en cuenta que los
valores de referencia para las determinaciones varían
según la edad y el método bioquímico. En general, la
TSH es el parámetro que mejor refleja la función tiroi-
dea. La presunción clínica de hipotiroidismo primario se
confirma con niveles elevados de TSH y disminuidos de
T4L (Figura 2). Los valores de TSH de entre 5 y 10 mU/
l deberían ser repetidos antes de iniciar el tratamiento.
Las variaciones del sueño, el estrés y el calor pueden
alterar los valores de TSH. Una vez confirmado el diag-
nóstico de hipotiroidismo primario, el próximo paso es
determinar su etiología. En los lactantes o niños meno-
res de 3 años y/o ante la presencia de masa o tumor en
la línea media, debe realizarse un centellograma tiroideo
con tecnecio para descartar una causa congénita que
no haya sido detectada en la pesquisa neonatal.
Radiografía de mano y muñeca izquierda, la misma
que permite determinar la edad ósea, que es útil en la
evaluación del retraso de crecimiento. Se puede esti-
mar el inicio del cuadro clínico calculando la diferencia
entre la edad ósea y la edad cronológica.
Resonancia del sistema nervioso central en el hipo-
tiroidismo central adquirido asociado al déficit de otras
trofinas hipofisarias.
Hipotiroidismo subclínico (HSC)
Se define al HSC como un cuadro bioquímico, re-
presentado por la presencia de TSH elevada, asociado
a valores normales de hormonas periféricas, ya sea
triiodotironina (T3) o tiroxina libre (T4L) (7, 8). Si bien
este patrón hormonal puede representar un HSC, exis-
ten otras condiciones clínicas, drogas o anormalidades
NÚCLEO 02 B 423
de laboratorio que pueden resultar en un aumento de
la TSH, y que, por lo tanto, hay que tener en cuenta al
momento de evaluar este tipo de pacientes.
Tratamiento
En general los pacientes con esta patología, los tra-
tamientos de reemplazo con hormona tiroidea (levoti-
roxina) revierte la sintomatología del hipotiroidismo, y
por consecuencia disminuye el tamaño del bocio si lo
hubiera en los pacientes. El tratamiento radica en 1 do-
sis única diaria, preferente en ayunas. Los suplementos
de calcio y hierro, así como algunos alimentos, pueden
afectar su absorción, al igual que la presencia de sín-
dromes malabsortivos, como la enfermedad celíaca.
Fármacos como fenitoína, carbamazepina o rifampicina
pueden interferir con el metabolismo de hormonas ti-
roideas y requerir el ajuste de dosis. (Tabla 3)
El hipotiroidismo central se indican dosis bajas, im-
portante realizar dosajes hormonales de control a las
6-8 semanas de haberse iniciado el tratamiento, por el
riesgo de hipertiroidismo iatrogénico. Luego se conti-
núa el seguimiento con monitoreo clínico y estudios de
laboratorio cada 4-6 meses. En el hipotiroidismo pri-
mario, el objetivo es mantener niveles de TSH dentro
del rango de referencia.
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* Jorge Larcamon
Jefe de servicio de Pediatría. Director de la Carrera de postgrado en Pe-
diatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
* Paola Basualdo
Coordinadora docente de la residencia de Pediatría. Subdirectora de
la Carrera de postgrado en Pediatría de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires.
* Gisele Pérez
Médica Coordinadora docente de la residencia de Pediatría.
* Mónica García
Jefa de sala área Pediátrica.
* Mariángeles Cura
Medica de planta. Docente de la Facultad de Medicina de la Univer-
sidad Nacional de Buenos Aires.
* Verónica Pisauri
Medica Endocrinóloga infantil.
* Dayan Troncoso
Medico concurrente de Pediatría de 4° año.
* Mariela Zelada y Jennifer Corbijn
Residentes de Neonatología.
* Xavier Miranda, Daniela Sposito, Fernanda Rivas y Eugenio Ricci
Residentes de Pediatría.
Hospital Interzonal de Agudos “Luisa C de Gandulfo” de Lomas
de Zamora
09
AFECCIONES REUMATOLÓGICAS
Cuándo sospechar enfermedad reumatológica en un paciente
pediátrico
Por Cristina Ciriaci, Josefina Casale, Karen Garrido y Daniela Betancourt*
Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil “Vittorio Tetamanti” de
Mar del Plata
Introducción
Las enfermedades reumáticas en la infancia y la
adolescencia tienen gran relevancia en la actualidad,
por ser consideradas una de las causas más importan-
tes de reducción de la calidad de vida en los niños.
Por otro lado, el mayor conocimiento del proce-
so inflamatorio de estas enfermedades en la última
década ha permitido dar una nueva visión: se han
consensuado otros criterios de clasificación, se han
creado nuevos instrumentos de medida de actividad
de enfermedad y/o remisión y escalas de afectación
orgánica, y se ha favorecido la aparición de nuevas he-
rramientas para el diagnóstico de estas enfermedades
así como para el desarrollo de estrategias terapéuticas
biológicas con el objetivo de conseguir la remisión de
la enfermedad y evitar secuelas.
Situación clínica
Concurre a la consulta Ana, una niña de 2 años de
edad por presentar fiebre de 10 días de evolución.
No tiene antecedentes personales ni familiares de re-
levancia; tiene vacunación completa (corroborada por
carnet).
Andrea, la madre nos refiere que su familia está cons-
tituida por ella de 32 años; su pareja, el padre de Ana
de 34 años y el otro hijo de ambos, un niño de 4 años.
Todos sanos.
No han realizado viajes en el último tiempo. No tiene
contacto con animales ni con personas enfermas
La fiebre ha llegado a 39° en algunas ocasiones.
Al examen físico, se observa un desarrollo madurativo
acorde a edad.
Normohidratada, normoperfundida, no se detecta
foco que justifique la fiebre.
Se palpan ganglios en regiones cervicales superiores e
inguinales de entre 1 y 1,5 cm no dolorosos, móviles, de
consistencia elástica.
Desde el punto de vista cardiovascular, respiratorio,
abdominal y musculoesquelético no se detectan alte-
raciones.
Ante esta situación, se decide la internación con el
diagnóstico de FOD (Fiebre de origen desconocido).
Pensando en las causas más frecuentes de FOD, se
decide descartar en primer lugar causas infectológicas
para lo cual se realizaron hemocultivos, urocultivo, sero-
logías, Rx de tórax, se investigó TBC, se realizó ecogra-
fía abdominal siendo todos estos estudios normales.
La segunda y más temida causa de FOD es la oncoló-
gica por lo que se realizó PAMO (Punción-aspiración
de Médula Ósea) que fue normal.
En la internación, a los 15 días del comienzo del cuadro,
Ana continúa con 2 a 3 picos diarios de fiebre, que res-
ponden poco a los antitérmicos, por lo que se enfocó
la búsqueda en la 3° causa de FOD (enfermedades
reumáticas, autoinmunes y autoinflamatorias).
Aparece un exantema no pruriginoso, suave al tacto
que a veces coincide con los picos febriles; y en las
48hs siguientes comienza con dolor y edema en rodilla
izquierda y tobillo derecho.
Los datos del laboratorio alterados de ese momento son:
Hto 29%, Hb 9,3g%, Glóbulos Blancos 21.000 (N78%,
L18%, E2%, M2%) Plaquetas 550.000
Albúmina 2,9 mg VSG 100 mm/1° h Ferritina 276 ng/ml.
Diagnóstico: AIJs (Artritis idiopática Juvenil de
forma Sistémica)
Reflexiones
¿Cuándo sospechar enfermedad reumatológica en
atención primaria de la salud?
¿Cuándo hacer una derivación oportuna al servicio
de Reumatología Pediátrica?
En estas enfermedades, como casi todo, en medi-
cina, la clave del diagnóstico está en la anamnesis y el
examen físico ya que los exámenes complementarios
son inespecíficos.
ANAMNESIS
Resulta fundamental una anamnesis dirigida para
poder detectar síntomas de alarma y de esa forma es-
tablecer un signo/síntoma guía.
Entre los síntomas de alarma podemos encontrar: 1
a) Artralgias: Distinguir si el dolor se acompaña de
limitación a la movilidad o tumefacción articular, así
como también discernir entre dolor mecánico (ante el
movimiento) o inflamatorio (continuo, en reposo).
1 Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Reumatología Pediátrica. Asocia-
ción Española de Pediatría. Sociedad Española de Reumatología Pediátrica.
Andreu Alapont E. Exploración del aparato locomotor en Reumatología Pediá-
trica. Protoc diagn ter pediatr. 2020;2:1-16.
NÚCLEO 02 B 425
b) Artritis: Evaluar signos inflamatorios en la articula-
ción. Importante valorar el tiempo y número de articu-
laciones afectadas.
c) Mialgias/miositis: Valorar si se encuentran con
síntomas generales acompañantes y el grado de impo-
tencia funcional
d) Manifestaciones cutáneas: entre ellas:
i) Lesiones purpúricas
ii) “Livedo reticularis”
iii) Lesiones nodulares subcutáneas
iv) Lesiones psoriásicas
v) Exantemas
vi) Aftas bucales o genitales recurrentes
vii) Alopecia
e) Manifestaciones oculares: Ej; uveítis/ ojo seco
f) Manifestaciones vasculares: Fenómeno de Raynaud
g) Manifestaciones gastrointestinales y artritis:
Ante la aparición de artritis reactivas es importante in-
terrogar sobre infecciones gastrointestinales (Shigella,
Yersinia o Salmonella). Otras enfermedades: Enferme-
dad inflamatoria intestinal
h) Síntomas generales: Fiebre (prolongada/recurren-
te), descenso de peso u adenopatías.
i) Lesiones asociadas a exposición solar y su posi-
ble relación con las conectivopatías
j) Afectación cardiopulmonar: no son afecciones
prevalentes, aunque es importante descartarlas ya que
son potencialmente graves. Por ejemplo: Conectivopa-
tías relacionadas a pericarditis/miocarditis. Interrogar
sobre dolor pleurítico, tos seca y hemoptisis (la hemo-
rragia pulmonar es una complicación grave en LES)
k) Manifestaciones neurológicas: en estrecha rela-
ción con las conectivopatías y con vasculitis. Pueden
manifestar síntomas como convulsiones, cefaleas, de-
terioro cognitivo y afectación de nervios periféricos.2
La anamnesis debe ser detallada, teniendo en cuen-
ta todo aspecto y antecedente del paciente3, por lo
que se deberá indagar sobre:
• Antecedentes familiares: En la mayoría de los ca-
sos no se ha identificado un gen específico que predis-
ponga a las enfermedades reumatológicas. Sin embar-
go, no es infrecuente que niños tengan antecedentes
de familiares con enfermedades autoinmunes, lo que
se podría denominar como “carga familiar”, por lo que
resulta de utilidad un árbol genealógico.
• Antecedentes personales: tener en cuenta trau-
matismos o sobrecargas en los días previos a la apa-
rición de síntomas musculoesqueléticos, ya que estos
2 Prada Ojeda A, Otón Sánchez MT. Las enfermedades reumatológicas en el
niño: características fundamentales que reconocer en una consulta de Aten-
ción Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2013;15:275-81. Disponible en https://
dx.doi.org/10.4321/S1139-76322013000400019
3 J.C López Robledillo. Anamnesis y exploración física en Reumatología. Pe-
diatr Integral.2017; XXI (3): 219.e1 – 219.e16
426 NÚCLEO 02 B
se encuentran relacionados en muchas ocasiones con
el dolor. Así como también infecciones, ej; las infec-
ciones respiratorias se encuentran relacionadas con la
sinovitis transitoria de cadera.
• Antecedentes epidemiológicos:
– Contactos con enfermos con TBC
– Contacto con animales
– Contacto con lácteos/fruta/verdura sin higienizar
– Picaduras de insectos
– Viajes recientes
• Otras enfermedades o procesos: Otras enfer-
medades sistémicas, ya sean de origen autoinmune o
inflamatoria pueden presentar patologías musculoes-
queléticas durante su evolución.
EXAMEN FÍSICO
La exploración física permite detectar signos de
alarma e incluye tanto una exploración general como
musculoesquelética. Las manifestaciones sistémicas
son más importantes cuanto más pequeño sea el niño,
especialmente en lactantes.
La secuencia exploratoria debe incluir tanto una ex-
ploración general por sistemas y del aparato locomo-
tor general, así como la valoración específica de cada
articulación integrada en una única valoración; lo que
a su vez permite la detección de los distintos signos de
alarma de afectación musculoesquelética.
Examen del aparato locomotor:
El examen articular debe ser sistemático (siempre
la misma secuencia), exhaustivo (exploración articular
completa tanto axial como periférica) y bilateral.
Detectados los siguientes signos de alarma me-
diante la inspección, la palpación de la articulación y la
valoración de la movilidad activa y pasiva:
• Dolor:
– A la movilización (artritis: dolor en todos los movi-
mientos; bursa y tendones : dolor solo con un movi-
miento determinado).
– A la palpación, difuso en toda la articulación (artritis),
sobre áreas extraarticulares (bursas, tendón-entesitis o
músculo ), en las apófisis espinosas raquídeas y espacios
intervertebrales (discitis, tumores ), o bien sobre la diáfisis
o metáfisis de huesos largos (fracturas, osteomielitis ).
• Tumefacción: es característica de la artritis de ar-
ticulaciones superficiales y puede acompañarse de
calor y eritema en alguna ocasión. Se diferencia: el
derrame articular (palpación de la fluctuación: signo
de la oleada), el engrosamiento de la sinovial (palpa-
ción), la tumefacción de tejidos blandos periarticulares
(tenosinovitis que suelen ser localizadas y alargadas).
Los gangliones son tumoraciones quísticas presentes
sobre los tendones extensores del dorso de las carpos.
• Crujidos, roces y chasquidos: si no se asocian a
dolor u otro signo patológico son banales. Localizacio-
nes más frecuentes: rodilla (síndrome de hiperpresión
rotuliana externa) y, en el niño reumático, sobre la ar-
ticulación temporomandibular.
Cuadro 1 (1)

Secuencias exploratoria: bipedestación, Signos de alarma y patología relacionadas

sedestación y decúbitos (supino/prono)

Inspección estática, frontal, dorsal y sagital
1. Desviación de raquis dorsal (asimetrías) y sagitales (cifosis dorsal
dolorosa; osteocondrosis; lordosis lumbar acentuada: artritis de cadera;
rectificación lumbar: sacroileítis)
2. desviación miembros inferiores: genu valgo o flexo (artritis),
recurvatum (hiperlaxitud)
3. dismetrías miembros inferiores
4. actitud postural: tronco desviado con cojera y dolor (discitis, tumores)
flexión, abducción y rotación externa de un miembro inferior (artritis de
cadera)

Examen movilidad vertebral: Flexión, Dolor y limitación (discitis, espondiloartritis, listesis)

extensión e inflexión lateral

Exploración de la marcha Inclinación del tronco hacia adelante (afectación columna dorsolumbar)
Marcha salutatoria (afectación de cadera)
Dificultad marcha en puntilla/talones (afectación de rodilla y tobillos)

Columna cervical: flexoextensión y rotación Limitadas y dolorosas (AIJ)

Articulación témporomandibular Apertura oral limitada (AIJ)

Articulación hombros, codos, muñecas, Dolor con limitación de la movilidad activa/pasiva o presencia
manos, rodillas, tobillos y pies: inspección, de tumefacción difusa o localizada (artritis o inflamación tejidos
palpación y valoración de la movilidad periarticulares)

Puntos dolorosos en zonas de inserción Dolor a la palpación en rótula y cara anterior de tibia, cara plantar
tendinosa calcáneo y tendón de Aquiles (entesitis)

Cadera Diferencias >1cm en la distancia ombligo-malèolo interno

Rolling < 30º sin dolor(sinovitis transitoria)
Rotación limitada y dolorosa (artritis)

Sacroilíaca Maniobra FABERE y Schober

Cuadro 2 (1)

Criterios de hipermovilidad benigna o hiperlaxitud articular (4 o + puntos)

Extensión del 5º dedo de la mano > 90º ( 1 punto cada uno)

Oposición del pulgar paralelo al antebrazo (1 punto cada uno)

Extensión de codos >10º (1 punto cada uno)

Extensión de rodillas >10º (1 punto cada uno)

Hiperflexión de columna: tocar el suelo con la plasma de la mano manteniendo las piernas extendidas (1 puntos)

NÚCLEO 02 B 427
• Movilidad articular: ante la sospecha de un proceso
inflamatorio, especialmente reumatológico, se exami-
narán todas las articulaciones, sin limitarse al área que
ocasiona la queja del niño. Para ello se utilizarán manio-
bras activas y pasivas que reproducen los movimientos
de cada articulación, comprobando si existen diferencias
entre un lado y el contralateral. La movilidad puede ser
normal, o estar aumentada o disminuida.
Si existe un aumento de la movilidad, se valorará
si existe un síndrome de hipermovilidad benigna me-
diante la aplicación de los criterios de hiperlaxitud arti-
cular expuestos en la tabla.
Si, por el contrario, la movilidad se halla disminuida,
hay que tener presente que cuanto mayor es la limi-
tación mayor es la probabilidad de que la causa sea
inflamatoria.
Cuadro 3 (1)
• Estado muscular: valorar si existe alteración en el
tono o en la fuerza, contracturas o atrofias localizadas
(diferencias en el diámetro cuadricipital sugieren artritis
crónica de rodilla ). Se explora por grupos musculares
(columna cervical, cintura escapular, cintura pelviana,
y musculatura distal de miembros) y la medición de la
fuerza muscular se realiza mediante la siguiente escala:
− 0: nula (no movilidad, no contracción muscular).
− 1: mala (no movilidad, se ve o se palpa la contrac-
ción).
− 2: pobre (movilidad completa sin vencer la grave-
dad).
− 3: mediana (movilidad completa contra la gravedad
pero no contra resistencia adicional).
− 4: buena (movilidad completa contra gravedad y
cierta resistencia).
− 5: normal (movilidad completa contra gravedad y
resistencia enérgica).

En bipedestación Inspección estática: asimetrías, desviaciones raquis o de miembros inferiores

Examen de la movilidad vertebral: flexión, extensión, inflexión lateral y test de Schober

Durante la marcha: normal, puntillas y talones

En sedestación Inspección piel, ojos y faneras

Articular Columna cervical flexo-extensión, rotación, lateralización)

Articulaciones temporomandibulares (apertura bucal y palpación)

Articulaciones de la extremidad superior:

Hombros: palpación, abducción, aducción, rotación externa/interna
Codos: palpación flexoextensión,pronosupinación
Muñeca: palpación, flexoextensión
Manos: puño, palpación MCF e IFP, flexoextensión

Decúbito supino Exploración general por sistemas: adenopatías, auscultación cardiopulmonar, abdominal.

Articular Cadera: inspección (postura, dismetrías MMII), palpación pliegueinguinal, rolling,

flexión, abducción/aducción y rotaciones

Sacroilìacas: maniobra FABERE

Rodillas: Inspección (postura, atrofia cuádriceps, tumefacción); palpación

(derrame:signo del balón o peloteo, puntos entesitis); movilidad, flexión extensión

Tobillos:
Inspección (tumefacción difusa, localizada retromaleolar, en tarso o lineal)
Palpación: interlìnea articular anterior o dorso de pie (tarsitis) y puntos de entesitis
(Aquiles: tendón e inserción del calcáneo)
Movilidad: articulación tibioastragalina: flexión dorsal/plantar. Articulación
subastragalina: inversión y eversión. Tarso y metatarso: rotación antepié y retropié
interno/ externo

Pie: inspección (dactilitis): palpación MTF (maniobra de Polluson: compresión MTF e

IF): movilidad: flexo-extensión MTF e IF

Decúbito prono Sacroilìacas: compresión directa y maniobra de Mannell con hiperextensión del muslo.
Caderas: extensión y rotaciones
Rodillas: flexión

428 NÚCLEO 02 B
 La musculatura cervical es la primera en afectarse Se recomienda tener paciencia y seguir un orden
en las miopatías inflamatorias, la que más gravemente sistemático de exploración. El examen se puede iniciar
se afecta y la que más tarda en recuperarse. Cuando por la columna cervical y articulaciones temporoman-
se trata de un lactante obtendremos la información dibulares para valorar a continuación las extremidades
observando los movimientos espontáneos, respuestas superiores y terminar en los pies.
a estímulos dolorosos y explorando los reflejos. Se exploran de forma sistemática todas las articula-
ciones, dejando para el final las inflamadas y comparan-
Secuencia metódica de exploración
do la extremidad afectada con la contralateral sana, para
Es recomendable que la exploración sea cuidado-
apreciar diferencias de tamaño, color o temperatura.
sa, completa y sistemática, siguiendo una secuencia
dirigida temporal válida en la edad pediátrica hasta la
pGALS
adolescencia, excepto en el recién nacido y lactante, en
Recientemente se ha desarrollado y validado el
los que se comienza el examen ya en decúbito:
pGALS (pediatric Gait, Arms, Legs, Spine), una herra-
• En bipedestación
mienta simple para la exploración del sistema muscu-
• Durante la marcha
loesquelético, que de forma simplificada se muestra en
• En sedestación
la siguiente tabla.
• En decúbito supino
• En decúbito prono

Cristina V. Zarallo Reales. Exploración en reumatología pediátrica. Foro pediátrico. 2015. Disponi-
ble en: https://spapex.es/sites/default/files/foro_2015_reumatologia.pdf

NÚCLEO 02 B 429
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Reumatología Pediátrica. Asociación Española de Pediatría. Sociedad Española de Reumatología Pediátrica.Andreu Ala-
pont E. Exploración del aparato locomotor en Reumatología Pediátrica. Protoc diagn ter pediatr. 2020;2:1-16.

430 NÚCLEO 02 B
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Ante un niño con sospecha de enfermedad reumá-
tica nos plantearemos la realización de pruebas com-
plementarias. Es importante saber que la mayoría de
diagnósticos reumatológicos se establecen por exclu-
sión, por lo que muchas de estas pruebas irán orienta-
das a descartar otros procesos con síntomas similares.
No existe ninguna prueba diagnóstica patognomó-
nica de enfermedad reumática ni pueden por sí solas
sustituir a la historia clínica en la toma de decisiones
terapéuticas.
Los resultados de las distintas pruebas de laborato-
rio deben valorarse en conjunto y teniendo en cuenta
las distintas posibilidades diagnósticas. Las pruebas
básicas iniciales a realizar en un niño con sospecha de
enfermedad reumática son:
Estudios de laboratorio:
1. Hemograma:
• Serie roja: La anemia es común en enfermedades
inflamatorias sistémicas, con o sin ferropenia; indica
actividad de la enfermedad y cronicidad en muchos
casos.
• Plaquetas: La trombocitosis es frecuente en estados
inflamatorios y es especialmente marcada en Artri-
tis Idiopática Juvenil de inicio sistémico.
• Serie blanca: la leucocitosis con desviación izquierda
ocurre en procesos infecciosos y algunas enferme-
dades sistémicas como la AIJ sistémica mientras
que el Lupus Eritematoso Sistémico puede producir
citopenias en cualquiera de las tres series.
2. Bioquímica general: es de utilidad inicialmente para
valorar el estado nutricional, función hepática, renal,
metabolismo del hierro, óseo, enzimas musculares y
otros marcadores específicos ayudan a orientar los
cuadros con afectación del estado general. También es
fundamental antes de iniciar terapia inmunosupresora
y en el seguimiento de forma periódica para monito-
rear posibles efectos adversos.
3. Serología: Algunas infecciones pueden provocar
cuadros de dolor o incluso inflamación muscular, ar-
ticular o sistémica. Estos cuadros son generalmente
transitorios, autolimitados y pueden aparecer hasta 15
días después de resolverse el cuadro agudo. A su vez,
antes de iniciar terapia inmunosupresora, junto con la
intradermoreacción de Mantoux para descartar tuber-
culosis latente.
4. Sedimento de orina: Interesante para descartar pro-
cesos de afectación glomerular en cuadros vasculíticos
o lupus.
5. Reactantes fase aguda: Fundamentalmente VSG,
PCR, fibrinógeno, ferritina. Ayudan a valorar el estado
de inflamación subyacente, aunque son inespecíficos.
La VSG es un marcador de respuesta más lenta que la
PCR, el aumento de fibrinógeno y ferritina es caracte-
rístico de la AIJ sistémica. Ante elevaciones marcadas
de PCR puede ser útil la PCT
6. Pruebas reumáticas:
• ASLO (anticuerpo anti-estreptolisina): se produce
frente al antígeno 0 del estreptococo beta hemolítico
del grupo A. Su positividad, independientemente de la
cifra, sólo indica el antecedente de infección estrepto-
cócica. Por lo tanto, no es de rutina en enfermedades
reumatológicas. Sólo se solicita en casos que se sospe-
che una enfermedad postestreptocócica.
• Factor Reumatoide (FR): Es un anticuerpo IgM diri-
gido contra determinantes antigénicos del fragmento
Fc de la Ig G. Sólo un 5% de los pacientes con artritis
idiopática juvenil son seropositivos, no hay relación
tan directa como en los adultos. La AIJ poliarticular tie-
ne mayor relación con la positividad de este marcador,
teniendo en cuenta que los pacientes con resultado
positivo tienen mayor propensión a desarrollar artritis
reumatoide cuando sean adultos y presentar una AIJ
más agresiva, especialmente si asocian a positividad
de antipéptido citrulinado (anti-PCC). Es más frecuen-
te la positividad en niñas y es raro encontrarlo positivo
en niños menores de 10 años.
• HLA B27: se asocia al grupo de espondiloartropatías
y en menor medida a la artritis psoriásica y la artropa-
tía en la enfermedad inflamatoria intestinal.
• Anticuerpos antinucleares (ANA): Son anticuerpos
circulantes dirigidos contra estructuras nucleares, que
se unen a epítopos de moléculas de ADN o ARN uni-
dos a o no a proteínas y presentes en el nucleolo, nú-
cleo o citoplasma. Prueba muy sensible pero poco es-
pecífica en la población infantil. Se detectan hasta un
15% de población sana, sin que ello tenga ningún valor
patológico. Puede asociarse a muchas enfermedades
sin relación exclusiva de patología reumatológica y
ciertos medicamentos también inducen su producción.
Tener en cuenta las siguientes consideraciones:
– Títulos < 1/160 y patrón homogéneo sin sospecha
de patología autoinmune no tiene valor alguno para
el diagnóstico.
– No es necesario pedir ANA si no hay sospecha clíni-
ca previa de enfermedad autoinmune.
– Si son negativos, no aporta nada pedir nuevas deter-
minaciones si no hay cambios clínicos en el paciente.
– La capacidad patogénica de los ANA sólo está con-
firmada para los antiDNA (en la glomerulonefritis
del LES) y los antiRo (en el bloqueo auriculoventri-
cular congénito)
– Los ANA son criterios diagnósticos en LES (ANA,
DNA (aSm), enfermedad mixta del tejido conectivo
(anti-RNP), y síndrome de Sjoegren (anti-Ro/La)
– Títulos < 1/320 hacen poco probable el diagnóstico
de enfermedad reumática.
– En cuanto a los subtipos de ANA, hay que tener en
cuenta:
Anti RO/antiLa (o SSA/SSB) relacionados con sín-
drome de Sjogren y lupus neonatal.
Anti-RNP: propios de la enfermedad mixta de tejido
conectivo.
Anti-DNA: muy útiles en diagnóstico y seguimiento
de actividad en lupus.
NÚCLEO 02 B 431
Estudios de imagen:
• Radiología simple: Muy útiles en el estudio inicial
para establecer diagnóstico diferencial con traumatis-
mos, procesos infecciosos y neoplásicos, pero porta
escasos datos en la patología reumatológica infantil.
• Ecografía: Muy sensible en la detección de derrame
articular y cambios inflamatorios en partes blandas
• Resonancia magnética: De elección en procesos lo-
calizados de larga duración y entidad clínica suficiente
como una monoartritis crónica.
Dependiendo de la accesibilidad de Atención Prima-
ria y la situación clínica del paciente se valorará si es
adecuado esperar a la realización de pruebas de ima-
gen o derivar al paciente a Reumatología Infantil sin
esperar resultados.
DERIVACIÓN A REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA:
• ARTRITIS: Cualquier artritis aguda o crónica en po-
blación pediátrica debería ser valorada por personal
especializado.
• ARTRALGIAS: Pacientes sin inflamación demostra-
da, pero con impotencia funcional y dolor de más de 15
días de evolución de una o varias articulaciones.
• TENDINOPATÍAS: Pacientes con tendinitis o entesitis
de repetición y/o persistentes más de 4 semanas, de lo-
calización múltiple o única de causa no traumática.
• DOLOR Y/O DEBILIDAD MUSCULAR de más de dos
semanas de evolución descartadas causas infecciosas,
metabólicas, oncológicas o neurológicas.
• ALTERACIONES CUTÁNEAS sugestivas de enfer-
medad reumática asociadas o no a cuadro sistémico
(por ej, exantema en heliotropo o pápulas de Gottron
en dermatomiositis, exantema malar en alas mariposa
de LES, exantema asalmonado generalizado de AIJ sis-
témica, placas de endurecimiento cutáneo de Esclero-
dermia, exantema purpúrico de vasculitis)
• UVEÍTIS: Todo paciente pediátrico con uveítis activa
o antecedente de uveítis no filiada debe ser derivado a
Reumatología Infantil para descartar enfermedad reu-
mática asociada. Se realizará valoración y seguimiento
conjunto con Oftalmología.
• FIEBRE PERIÓDICA: Episodios febriles de repeti-
ción no asociados a aislamiento microbiológico causal,
acompañados de síntomas sugestivos: dolor abdomi-
nal, exantema, aftosis, artritis o artralgia, cefalea, ade-
nopatías, odinofagia
• ENFERMEDAD MULTISISTÉMICA
• ALTERACIONES ANALÍTICAS: Positividad persisten-
te para auto-anticuerpos a títulos persistentemente
altos (ANA >1/320, FR >40), HLA B27 positivo con
historia familiar de reumatismo asociado, déficit de
complemento persistente, acompañados de síntomas
sugestivos de enfermedad reumática en el paciente.
• OSTEOPOROSIS SECUNDARIA: Fragilidad ósea su-
gestiva de osteoporosis tras descartar causas congé-
nitas o metabólicas
432 NÚCLEO 02 B
Conclusiones
El Consenso de Pediatrics Rheumatology Interna-
tional Trials Organization (PRINTO) 2019 define a la
AIJs de la siguiente manera:
Fiebre de origen desconocido (excluyendo enfer-
medades infecciosas, neoplásicas, autoinmunes o
autoinflamatorias monogénicas) de al menos 2 se-
manas más 2 Criterios Mayores o 1 Criterio Mayor y 2
Menores.
• Criterios Mayores:
1. Exantema eritematoso no fijo
2. Artritis
• Criterios Menores:
1. Nódulos linfáticos agrandados y/o hepatomegalia
y/o esplenomegalia
2. Serositis
3. Artralgia de al menos 2 semanas o más (En AU-
SENCIA DE ARTRITIS)
4. Leucocitosis mayor o igual a 15000/mm3 con
neutrofilia
Por lo tanto, no es necesaria la presencia de ar-
tritis para hacer el diagnóstico como en el adulto.
Dentro de la clasificación de AIJ, la forma sistémica
es la más severa y la que reviste mayor mortalidad.
Una de las complicaciones graves es el Síndrome de
Activación Macrofágica que debe reunir los criterios
para su definición pero que debemos sospechar su inicio
cuando el número de plaquetas y la VSG “se normalizan”.
El advenimiento de los agentes biológicos ha sido
de un claro beneficio en el tratamiento de las enfer-
medades reumáticas entre otras, ya que controlan la
inflamación y la tormenta de citoquinas.
La fisioterapia es una herramienta fundamental
para mejorar la calidad de vida.
En pacientes con FOD el valor de la ferritina total
mayor a 5 veces demostró ser útil como prueba de ta-
mizaje para AIJs.
Los conceptos claves en estas enfermedades son:
• Sospecha clínica
• Derivación oportuna al reumatólogo pediatra
• Tratamiento individualizado
• Orientación hacia la medicina de precisión
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Sanitària Sant Joan de Déu – Hospital Clínic Universitat de Barcelona
Zaripova, Goff I, Rowan A, Bateman BJ, Foster HE. Poor sensitivity
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* Cristina Ciriaci
Médica Pediatra Consultora. Especialista en Medicina Interna. Jefa
de Sala de Internación. Docente Universitaria en la Escuela Superior
de Medicina de la Universidad Nacional de Mar del Plata. Editora en
el programa Nacional de Pediatría (PRONAP) de la Sociedad Argen-
tina de Pediatría (SAP).

* Josefina Casale, Karen Garrido y Daniela Betancourt

Médicas Residentes de pediatría.

Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil “Vittorio

Tetamanti” de Mar del Plata

NÚCLEO 02 B 433
434 NÚCLEO 02 B
10
AFECCIONES QUIRÚRGICAS
Patologías quirúrgicas frecuentes neonatales y pediátricas
Por Ángela María Pacifico, Noelia Candelaria, Silvina María del Luján Rocha,
Yolanda Delia Martínez, María Guillermina León Gaynor, María Juliana Safar, María
Virginia Cilia, Yanina Beatriz Baibona, Gina Lujan Batistelli, Ari Agustín Santucho*
Experto: Enrique Buela
Hospital Interzonal General de Agudos “San José” de Pergamino
Caso clínico
Paciente masculino de 6 años de edad, sin ante-
cedentes perinatales ni patológicos de jerarquía, que
ingresa a sala de Pediatría por cuadro de 24 horas de
evolución caracterizado por dolor abdominal genera-
lizado y vómitos biliosos. Ingresa en regular estado
general, pálido, afebril, normoperfundido, normotenso.
Abdomen distendido, ruidos hidroaéreos disminuidos,
blando, doloroso a la palpación en fosa ilíaca derecha,
sin defensa ni dolor a la descompresión. Se realizó:
radiografía de tórax y abdomen: distensión de asas
colónicas, niveles hidroaéreos en intestino delgado y
grueso, escaso aire colónico; laboratorio: hemograma
normal, PCR 134.4 mg/L, función renal y coagulograma
normales, orina completa sin particularidades, ecogra-
fía abdominal con abundante meteorismo intestinal.
Por clínica y ecografía no concluyente, se solicitó TAC
de abdomen que informó imagen compatible con di-
vertículo de Meckel. Se indicó hidratación parenteral
y ayuno hasta su ingreso a quirófano. Se constató
proceso neoformativo con múltiples adherencias al
meso y al intestino delgado, con compromiso de su luz
y transitabilidad a 40 cm de válvula ileocecal. Se rea-
lizó resección segmentaria de íleon, apendicectomía
y anastomosis. Se envió pieza a anatomía patológica
que informó: alteraciones histopatológicas sugerentes
de divertículo de Meckel.
Reflexión
En la edad neonatal y pediátrica existen múltiples
patologías de resolución quirúrgica, algunas con nece-
sidad de tratamiento urgente.
Si bien la incidencia de patologías quirúrgicas abarca
un 2%, arribar a las mismas a través de un diagnóstico
oportuno es menester, ya que, en estos grupos eta-
rios, un tratamiento tardío podría generar con mayor
frecuencia complicaciones graves y comprometer la
vida del niño. Por ello, en este apartado, mencionare-
mos las más frecuentes.
DIVERTÍCULO DE MECKEL
Epidemiología: es la anomalía congénita más
frecuente del aparato digestivo, se encuentra en el
2% de la población. Se estima que solo un 2% puede
presentar síntomas a lo largo de su vida, siendo más
probable dentro de los primeros 2 años de vida (aun-
que este dato continúa en revisión) encontrándose en
el 2-3% de los lactantes. Se suele diagnosticar antes
de los 2 años de vida.
Etiopatogenia: se debe a la obliteración incom-
pleta del conducto onfalomesentérico durante la 7ma
semana de gestación.
Clínica: en la mayoría de los casos, el divertículo de
Meckel es asintomático. Cuando produce síntomas, se
puede presentar de tres formas:
• Obstrucción intestinal parcial o completa: es la mani-
festación más común en lactantes. El divertículo puede
actuar como punto de partida de una invaginación,
aunque las bridas onfalomesentéricas u onfoladiverti-
culares, a veces presentes, actúan como anomalía faci-
litadora para la generación de vólvulo o hernia interna.
Se presenta con dolor abdominal periumbilical, náuseas,
vómitos y distensión abdominal. Es la forma de presen-
tación más frecuente en los lactantes más pequeños.
• Enterorragia: manifestación más común en la in-
fancia. La mucosa ectópica gástrica ubicada en el di-
vertículo libera ácido, provocando la ulceración de la
mucosa ileal adyacente. Se manifiesta con hemorragia
rectal intermitente indolora, provocando heces de
color ladrillo. Es la causa del 50% de las hemorragias
digestivas bajas en menores de 2 años.
• Diverticulitis de Meckel: el divertículo de Meckel se
inflama y se presenta clínicamente como un abdomen
agudo: dolor abdominal intenso, fiebre, náuseas, vó-
mitos. Esta forma de presentación es más frecuente
en niños mayores, con una media de 8 años.
Diagnóstico: el único instrumento diagnóstico es
la gammagrafía de Meckel es el estudio más sensible,
pero de difícil acceso; tras la infusión intravenosa de
tecnecio-99 las células ectópicas lo captan y se visua-
liza el divertículo. El resto de los estudios son menos
sensibles y específicos. La radiografía de abdomen de
pie solo sirve en casos de encontrarnos frente a una
complicación asociada, tal como la obstrucción abdo-
minal visualizándose dilatación de asas, ausencia de
aire distal o perforación y neumoperitoneo. En la TAC
de abdomen se puede visualizar engrosamiento de la
pared abdominal, signos de invaginación, adenopatías
satélites, tumoración, líquido libre, etc. La ecografía
abdominal también arroja resultados inespecíficos
(líquido libre, invaginación, masa intestinal, etc.). Los
NÚCLEO 02 B 435
divertículos de Meckel asintomáticos serán los que se
diagnostican durante una exploración abdominal reali-
zada con otro propósito.
Tratamiento: en el divertículo de Meckel sintomá-
tico el tratamiento será la extirpación quirúrgica. Se
sugiere la no resección de los divertículos de Meckel
hallados incidental mente durante la exploración ab-
dominal y en estudios por imágenes.
APENDICITIS AGUDA
Definición: proceso inflamatorio-infeccioso que
compromete el apéndice cecal y. en ciertas ocasiones,
las estructuras anatómicas peri-apendiculares. Es la
causa más frecuente de patologías de resolución qui-
rúrgica en los niños mayores de dos años.
Epidemiología: la incidencia aumenta con la edad
hasta llegar a un pico máximo entre los 10 y 12 años,
siendo infrecuente en menores de 3 años (3,3%). Es más
frecuente en los varones (relación varón-mujer: 2/3).
Etiopatogenia: la obstrucción apendicular se puede
deber a factores luminales, parietales o extraluminales.
Los más frecuentes son la hiperplasia de los tejidos lin-
foides (60%), los fecalitos (20%), los parásitos (enta-
moeba, áscaris, estrongiloides) y los cuerpos extraños.
Con esta obstrucción se genera un aumento de la pre-
sión intraluminal, obstrucción linfática, estasis venosa
e isquemia. Si se permite que el proceso progrese, se
llega a invasión bacteriana, gangrena, perforación y
formación de absceso.
Clasificación
Actualmente se utiliza la clasificación según la re-
levancia clínica de los hallazgos intraoperatorios, que,
en última instancia, pautan el tratamiento ulterior. Así
una forma de clasificar los cuadros de apendicitis, es
agrupando pacientes con apendicitis no complicadas o
apendicitis simple y pacientes con apendicitis compli-
cada con absceso y/o perforación, y/o masa inflamato-
ria (plastrón apendicular).
1. Apendicitis no complicada: no hay necrosis, gangre-
na o perforación macroscópica del órgano, peritonitis
ni complicaciones extraabdominales, por lo que existe
menor riesgo de infección de herida quirúrgica.
2. Apendicitis complicada: hace referencia a la presen-
cia de apendicitis gangrenosa con o sin perforación
macroscópica, peritonitis (local o difusa, independien-
temente del estadio de la apendicitis) o complicaciones
extrabdominales. Aquí existe mayor riesgo de infec-
ción de herida quirúrgica.
Las apendicitis complicadas o perforadas pueden
presentarse además con peritonitis localizada o ge-
neralizada, dependiendo del compromiso del resto de
la cavidad abdominal. Los patógenos más frecuentes
hallados en los cultivos son: Bacteroides fragilis (70%)
Escherichia coli (68%) y Streptococcus faecalis.
Clínica: los hallazgos pueden ser variables y reflejan
la localización del apéndice, la agudeza de la inflama-
ción, la ruptura subsiguiente, el tamaño y localización
del absceso. Dolor abdominal de comienzo gradual y
436 NÚCLEO 02 B
periumbilical, constante, que se desvía hacia el cua-
drante inferior derecho. La anorexia es signo de rele-
vancia en un 50%, acompañada de náuseas y vómitos
que siguen al inicio del dolor abdominal. Fiebre que
no sobrepasa los 38-38,5°C. Los ruidos hidroaéreos se
encuentran disminuidos en peritonitis o íleo paralítico.
El hallazgo cardinal la hipersensibilidad en el punto
de Mc Burney. Si hay la irritación peritoneal, defensa
voluntaria, defensa involuntaria o contractura, dolor
a la descompresión, signos de Rovsing, del psoas y
del obturador positivos. Las variaciones en los sínto-
mas pueden ser causadas por otra enfermedad y otra
localización anatómica poco común del apéndice (re-
trocecal 41%, pélvica 28%, subcecal 11%, postileal 9%,
paracecal 7%, preileal 4%).
Diagnóstico: la anamnesis y la exploración física
son suficientes para el diagnóstico en un 80% de los
casos. El laboratorio no es muy sensible ni específico.
La radiografía de abdomen puede evidenciar niveles
hidroaéreos, escoliosis antálgica, fecalito calcificado
(este signo es determinante de apendicitis), borra-
miento del psoas, aire libre fuera de la luz intestinal.
La ecografía abdominal tiene 75-89% de sensibilidad
y 86-100% de especificidad; los resultados dependen
del operador y del paciente; si el apéndice es compre-
sible se observará diámetro axial de más de 6 mm,
edema y/o disrupción de pared, existencia de coprolito,
aumento de ecogenicidad grasa peri cecal (segundo
signo ecográfico en importancia) y colecciones líqui-
das. La TAC es determinante en el diagnóstico.
Tratamiento: en el manejo inicial: hidratación en-
dovenosa de acuerdo al grado de deshidratación,
ayuno, analgesia endovenosa y antibioticoterapia. El
tratamiento quirúrgico consiste en la apendicectomía
por vía convencional o laparoscópica. El manejo post-
quirúrgico consiste en hidratación endovenosa, ayuno
hasta recuperar el tránsito intestinal y analgesia.
La evidencia clínica sugiere que en pacientes con
apendicitis simple no perforadas se administre una sola
dosis preoperatoria de antibióticos (betalactámicos), ello
es suficiente para tratar adecuadamente el cuadro, y no
existe evidencia que avale su uso más allá de la cirugía.
En apendicitis complicadas se recomienda que los
niños reciban antibióticos por vía intravenosa después
de la apendicectomía hasta que toleren una dieta regu-
lar y permanezcan aferil. Los niños que persisten febril,
tiene recuento de glóbulos blancos >12000 /mm3 y/o
no pueden tolerar dieta regular cinco a siete días des-
pués de la cirugía justifican estudios por imágenes para
determinar probable absceso abdominal o pélvico.
Se puede optar por alguno de los siguientes regímenes:
a. Triple terapia: Ampicilina, Gentamicina, Metroni-
dazol. Este esquema constituye la terapia tradicional
para niños con apendicitis perforada, ya que cubre
gérmenes Gram -, Gram + y anaerobios, pero tiene va-
rios inconvenientes: requiere una administración muy
frecuente de antibióticos, es muy costoso, y en general
se usa por un máximo de 10 días.
b. Doble terapia: Cefotaxime + Metronidazol, o Ceftria-
xona + Aminoglucósido, o Ceftriaxona + Metronidazol.
Diversos trabajos han demostrado la eficacia y el me-
nor costo de administrar una sola vez por día Ceftria-
xona + Aminoglucósido, o Ceftriaxona + Metronidazol.
c. Monoterapia: Metronidazol (30 mg/kg/ dosis) o Cef-
triaxona (50 mg/kg/dosis). Fueron tan efectivos como
las dosis múltiples diarias estándar de Ampicilina, Gen-
tamicina y Clindamicina en la prevención de abscesos.
Duración de los antibióticos: se recomienda conti-
nuar de forma intravenosa hasta que se cumplan los
siguientes criterios: afebril, dolor bien controlado con
analgésicos orales, tolerar dieta regular, deambulando,
examen abdominal normal. La Asociación Americana
de Cirugía Pediátrica recomiendan un mínimo de cinco
días de antibióticos EV. La evidencia sugiere que es
posible que no sea necesario prescribir antibióticos
orales al alta. En el caso de utilizarse, con respecto al
mejor esquema terapéutico antibiótico de alta del pa-
ciente por vía oral, se puede optar por alguno de los
siguientes esquemas: Amoxicilina-Acido clavulánico o
Metronidazol-Trimetroprima/Sulfametoxazol, a cumplir
7-10 días totales.
MALROTACIÓN INTESTINAL
Definición: la malrotación intestinal es un espectro
de malformaciones que incluye gran variedad de alte-
raciones en el proceso de rotación y fijación del intes-
tino embrionario. Las mismas van desde un ciego alto
no acolado, hasta la ausencia completa de rotación.
Etiopatogenia: Normalmente el mesenterio del del-
gado se fija a la pared posterior del abdomen desde el
ángulo duodeno-yeyunal o “ángulo de Treitz”, localiza-
do a la izquierda de la segunda vértebra lumbar, hasta
el ciego, localizado en la fosa ilíaca derecha. Esta base
de implantación, es lo suficientemente larga como
para impedir que el intestino rote sobre sí mismo. El
mesocolon, además, se acola a la pared posterior del
abdomen mediante la fascia de Toldt derecha y luego
forma el mesocolon transverso entre ambos ángulos
cólicos. En los pacientes con ausencia completa de
rotación intestinal, el mesenterio de todo el intestino
medio (mesenterio común del delgado y el colon de-
recho) se fija a la pared posterior del abdomen, única-
mente por una estrecha porción en torno al pedículo
mesentérico superior, a los lados del cual se sitúan, el
duodeno descendiendo por la derecha del abdomen y
el colon transverso ascendiendo por la izquierda. Esta
disposición permite que el intestino gire en torno al eje
de la arteria mesentérica superior, determinando un
vólvulo de todo el intestine.
Epidemiología: 1/6000 nacidos vivos. El 75 % de
los casos se presentan antes del primer mes de vida,
el 15% restante antes del primer año y el 10% se pre-
senta luego del año de vida, con franca disminución
de la incidencia en relación con el aumento de la edad.
Hasta el 62 % de los niños con malrotación intestinal
presentan anomalías asociadas.
Clínica: oscila desde la ausencia de síntomas hasta
vólvulo completo de intestino medio con infarto me-
sentérico. El inicio de los síntomas suele ser agudo,
pero algunos niños presentan un patrón más crónico
de vómitos episódicos y dolor abdominal que sugiere
un vólvulo intermitente en el transcurso de semanas,
meses o años. Los síntomas clínicos serán resultantes
de la obstrucción duodenal extrínseca o del vólvulo
propiamente dicho. Los principales hallazgos en los
niños menores de un año son: vómitos (típicamente
biliosos), dolor abdominal generalizado, inestabilidad
hemodinámica por hipovolemia y/o shock séptico, he-
matoquecia (por isquemia intestinal y posible necro-
sis). En niños mayores, la presentación clínica es va-
riable, y a menudo insidiosa. El síntoma más frecuente
es el dolor abdominal generalizado acompañado de
vómitos, pero puede ser no bilioso, y tanto el dolor
como los vómitos pueden ser intermitentes. Un núme-
ro significativo de niños pueden estar asintomáticos.
Diagnóstico: si se trata de debut agudo, como
vólvulo de intestino medio, el estado crítico del niño
demandará cirugía de urgencia. Los métodos comple-
mentarios de imágenes demuestran signos inespecí-
ficos. La Rx de abdomen puede evidenciar neumope-
ritoneo en casos avanzados (por perforación). En la
ecografía, se puede ver líquido libre por sufrimiento
intestinal; el eco doppler puede demostrar la inver-
sión de vasos mesentérios. La TAC es poco práctica.
En pacientes estables, con antecedentes de vómitos
biliosos (aunque sea uno solo e incluso referido por
la familia), es mandatorio realizar una seriada esófa-
go-gastro-duodenal, para descartar malrotación intes-
tinal, donde se ve duodeno en tirabuzón y el Treitz a la
derecha de la columna. Sin embargo, en el 9% de los
casos, es necesario practicar colon por enema, donde
se observa un stop en colon transverso.
Tratamiento: el manejo preoperatorio incluye resu-
citación cardiopulmonar y circulatoria de ser necesaria,
colocación de sonda para descompresión gástrica y
administración de antibióticos de amplio espectro para
cubrir la flora intestinal. Se realiza laparotomía o lapa-
roscopía según el caso. Si hay un vólvulo presente, se
desvolvula, se liberan bandas de LAD, se verticaliza el
duodeno y se realiza apendicectomía. Si hay intestino
necrótico, éste debe ser resecado. Si la resección impli-
ca un potencial intestino corto, se debe tomar conduc-
ta conservadora y reexplorar a las 48 h, resecando lo
irrecuperable.
BRIDAS Y ADHERENCIAS
Definición: son uniones patológicas entre superfi-
cies peritoneales.
Etiología: estos defectos pueden ser congénitos
o adquiridos por diferentes circunstancias, (como
cirugías, abrasiones y despulimientos por disección,
infecciones, hemorragia, patologías inflamatorias loca-
les, irritación química por diferentes materiales como
sutura, partículas de grasa y polvo de los guantes,
calentamiento por lámparas, diálisis peritoneal, etc.)
En la edad pediátrica, la causa más frecuente son las
intervenciones quirúrgicas abdominales.
NÚCLEO 02 B 437
 Epidemiología: se estima que del 2-8% de los niños
que son sometidos a una laparotomía sufrirá una oclu-
sión postoperatoria debida a la formación de adheren-
cias. Son la causa más frecuente de obstrucción intesti-
nal en el mundo occidental correspondiendo al 40-60%,
de los pacientes postoperados y 60-85% comprometen
al intestino delgado. Se observa generalmente en el
sexo masculino y se ha observado con mayor frecuencia
en los procedimientos quirúrgicos por apendicitis agu-
da, con peritonitis localizada o generalizada.
Clínica: inicialmente, por la interrupción de la pe-
ristalsis, se produce distensión abdominal con acumu-
lación de líquido y aire. la repercusión hemodinámica
se da en casos avanzados debido a la generación de
un tercer espacio que dará lugar a deshidratación hi-
potónica y, si persiste, shock hipovolémico. El dolor
abdominal cólico es característico. Los vómitos son
inicialmente gástricos y, en casos avanzados, hasta
fecaloides. Otro signo es la ausencia de eliminación de
gases y/o materia fecal.
Diagnóstico: la prueba de imagen básica y diagnós-
tica en todos los cuadros de obstrucción intestinal es
la radiografía de abdomen, en la que se evidenciaran
niveles hidroaéreos y ausencia de aire distal.
Tratamiento: se debe llevar a cabo una estabili-
zación inicial del paciente con hidratación parenteral
y colocación de sonda nasogástrica. Esta conducta
expectante debe tomarse por 48 h si el paciente se
encuentra compensado. La cirugía queda reservada
para cuando persisten los síntomas por más tiempo o
cuando hay deterioro clínico. Actualmente hay proto-
colos de tratamiento médico que consisten en la ad-
ministración de solución de contraste hidrosoluble por
sonda nasogástrica.
INVAGINACIÓN INTESTINAL
Definición: consiste en la introducción de una por-
ción del intestino sobre otra (telescopado).
Epidemiología: en la mayoría de los casos, las inva-
ginaciones sintomáticas con repercusión clínica son ileo-
cólicas; menos frecuentemente, cecocólicas; y, rara vez,
ileales. Las invaginaciones ileoileales son más frecuen-
tes de lo que parecen, pero, debido a que usualmente
son de resolución espontánea, pocas veces se llegan a
diagnosticar. Es la causa más frecuente de obstrucción
intestinal en niños entre 5 meses y 3 años y la urgencia
abdominal más frecuente en menores de 2 años. Tiene
una relación niños:niñas de 3:1. En aquellos casos en
que la resolución no es espontánea, puede complicarse
a infarto intestinal, perforación y peritonitis.
Etiología: el 90% de los casos son idiopáticos. Se
ha relacionado con infección respiratoria previa por
adenovirus tipo C, y con la vacunación en las tres se-
manas previas con la vacuna de rotavirus. Son factores
de riesgo relacionados la hiperplasia nodular linfoide,
la enfermedad celíaca y la enfermedad de Crohn.
Clínica: Presenta una tríada clásica, que se observa
en <30% de los pacientes: dolor cólico paroxístico in-
tenso recurrente a intervalos frecuentes con vómitos,
438 NÚCLEO 02 B
heces con sangre roja y moco (deposiciones en jarabe
de grosella) y masa palpable en forma de salchicha
levemente dolorosa, que puede aumentar de tamaño
y firmeza durante el paroxismo del dolor; en abdomen
superior derecho, con eje longitudinal cefalocaudal.
Diagnóstico: en la radiografía de abdomen no se
visualiza aire en el ciego o en fosa ilíaca derecha, pue-
den evidenciarse signos de obstrucción intestinal (asas
de intestino delgado dilatadas, niveles hidroaéreos).
En la ecografía abdominal se observa la imagen ca-
racterística de tiro al blanco, en donut o en diana en
las imágenes transversales (la invaginación forma una
masa con múltiples anillos hipo e hiperecogénicos) y
una masa longitudinal, en “pseudo-riñón” en las imá-
genes longitudinales, con forma ovoide, de periferia
hipoecogénica (como el parénquima renal) y de centro
hiperecogénico (como el seno renal). En el colon por
enema bajo radioscopia se puede observar una ima-
gen en “menisco” (borde cóncavo), que corresponde
a la cabeza de invaginación, que impide el avance de
contraste o aire del enema.
Tratamiento: la reducción de la invaginación se
debe realizar de forma urgente. La forma de reducción
puede ser no quirúrgica (con bario o suero salino) o
quirúrgica. Esta última se realiza ante shock refrac-
tario, sospecha de necrosis o perforación intestinal,
peritonitis y recurrencias múltiples. La invaginación re-
currente se produce en un 5-8% de los casos, y es más
frecuente tras la reducción hidrostática. Generalmente
ocurre dentro de las 72 horas.
TORSIÓN TESTICULAR
Definición y etiopatogenia: se produce por la ro-
tación del cordón testicular sobre su eje longitudinal,
provocando una disminución o ausencia de la vascula-
rización del testículo.
Epidemiología: incidencia de 1/4.000 varones <
de 25 años. Mayor afectación del testículo izquierdo.
Tercera causa más frecuente de escroto agudo en la
población pediátrica. Presenta dos picos de incidencia:
uno menos prevalente en el período neonatal y otro
más frecuente a partir de la pubertad: en torno al 65%
entre los 12 y 18 años de edad.
Clínica y clasificación:
• Torsión intravaginal: la más frecuente. Se produce
por una mala fijación (polar y estrecha) del testículo
a la túnica vaginal, lo que predispone a una mayor
movilidad del testículo y a su torsión sobre el eje del
cordón espermático en el interior de la túnica vaginal.
Una deformidad típica de este tipo de anomalías, esti-
mada en el 12% de los varones (bilateral en el 40% de
los casos), es el denominando “testículo en badajo de
campana”: en el que el testículo está horizontalizado,
suspendido por el cordón testicular dentro de la vagi-
nal y móvil y, por lo tanto, con una mayor predisposi-
ción a la torsión.
• Torsión extravaginal: se produce una rotación del
testículo y la túnica vaginal de forma conjunta sobre el
eje del cordón espermático en la región inguinal.
Los pacientes con torsión testicular presentan dolor
intenso. Más tarde aparece el eritema y la tumefacción
escrotal, junto al aumento de la consistencia y tamaño
del testículo, que es muy doloroso a la palpación. El
reflejo cremastérico se halla abolido. Puede observarse
hidrocele reactiva.
Diagnóstico: es clínico. Ante duda diagnóstica, se
puede realizar ecografía-doppler testicular bilateral.
Tratamiento: urgencia quirúrgica que requiere un
tratamiento precoz para preservar la viabilidad del
testículo. Los dos factores determinantes del daño
testicular son: el grado de torsión y el tiempo de evo-
lución. Las mayores tasas de éxito de recuperación del
testículo se consiguen cuando la detorsión se realiza
en las primeras 4-8 h de evolución. La intervención
quirúrgica consiste en la detorsión manual del testícu-
lo y fijación del mismo (orquidopexia), si se confirma la
viabilidad del mismo durante la exploración quirúrgica.
Si el testículo está necrosado, está indicada la extirpa-
ción (orquiectomía). Siempre está indicada la fijación
del testículo asintomático contralateral dado el alto
grado de malformación bilateral. Para el tratamiento
de la torsión intravaginal, el abordaje se realiza me-
diante una incisión escrotal o inguinal, mientras que en
el caso de la torsión extravaginal, éste se lleva a cabo
por vía inguinal.
HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA (HDC)
Definición: es una de las malformaciones más gra-
ves, consecuencia del desarrollo anormal del diafrag-
ma fetal, lo que ocasiona que las vísceras abdominales
invadan la cavidad torácica e interfieran con el adecua-
do desarrollo pulmonar.
Epidemiología: 1/3000 recién nacidos vivos, con
una mortalidad global de 20-50%. Un 40% se asocia a
otras anomalías.
Etiopatogenia: la hipótesis clásica es que la HDC
resulta de una falla en el cierre de los canales pleuro-
peritoneales, entre las 8 y 10 semanas de gestación.
Clínica y clasificación: el cuadro clínico depende del
grado de hipoplasia pulmonar e hipertensión pulmo-
nar. Las manifestaciones van desde una insuficiencia
respiratoria grave al nacer hasta el hallazgo radioló-
gico casual a edades mayores. En el 95% de los casos
el defecto diafragmático tiene una localización poste-
rolateral denominada hernia de Bochdalek. El resto es
anterior y retroesternal –hernia de Morgagni– y rara
vez provoca complicaciones graves. Existen defectos
centrales, pero son muy infrecuentes.
Diagnóstico: el diagnóstico prenatal por ultrasono-
grafía y por RM permite la intervención fetal. De no con-
tar con éste, el dianóstico postnatal se realiza con radio-
grafía de torax en la que se evidencia vísceras en tórax.
La ecografía es útil para precisar el contenido herniario.
Tratamiento: la terapia fetal consiste en la oclusión
traqueal endoluminal fetal mediante la colocación de
un balón entre las semanas 26 y 28 de gestación.
Con respecto al manejo postnatal inmediato, se rea-
liza intubación endotraqueal inmediata (evitar ventila-
ción no invasiva), sedación precoz, sonda orogástrica,
canalización umbilical, evaluación hemodinámica y
cardíaca precoz y se da aviso a cirugía pediátrica. La co-
rrección quirúrgica consiste en la reducción de la hernia
en forma clásica o abierta o por laparos/toracoscopía.
ONFALOCELE
Definición: es un defecto medial de la pared ante-
rior del abdomen cubierto íntegramente por membra-
nas y con el cordón umbilical implantado en ella. En
el onfalocele siempre hay un saco cobertor (intacto o
roto) desde cuyo extremo emerge el cordón umbilical.
De tamaño variable, contiene intestino y, con frecuen-
cia, otras vísceras.
Etiopatogenia: incierta. Se postula la teoría de que
ocurre un error precoz en la morfogénesis fetal hacia
la tercera semana de gestación. Generalmente existen
enfermedades cromosómicas asociadas.
Epidemiología: 1/5000 nacidos vivos.
Clínica y clasificación: de acuerdo a su ubicación, pue-
den ser superiores o epigástricos, medios (clásico y más
frecuente) e inferior o hipogástrico. Pueden ser pequeños,
conteniendo solo algunas asas intestinales; medianos,
cuando todo el intestino está herniado en el saco; y gi-
gantes, cuando hay presencia de otras vísceras (hígado).
Diagnóstico: la posibilidad de evidenciarse el defec-
to en ecografía obstétrica es alta a partir de las 12/13
semanas de gestación.
Tratamiento: para el nacimiento, es conveniente
llegar al término. La vía de elección dependerá del ta-
maño del defecto, las malformaciones asociadas y el
pronóstico global. Luego del nacimiento, se evaluará la
lesión y se cubrirá con bolsa de polietileno esterilizada
y precalentada, con el objeto de proteger las membra-
nas y evitar la pérdida de calor y humedad. Se colocará
sonda gástrica para evitar la distensión intestinal y ac-
ceso venoso para hidratación. El tratamiento quirúrgico
no implica una urgencia y existen múltiples técnicas:
cierre primario inmediato (útil en onfaloceles peque-
ños y medianos que no presenten riesgo de síndrome
compartimental), cierre diferido con silo (se completa
generalmente entre los 5 y 7 días) y escarificación y
epitelización (indicada en onfaloceles grandes).
GASTROSQUISIS
Definición: malformación congénita de la pared abdo-
minal anterior, paraumbilical, con exteriorización de asas
intestinales, sin ninguna cobertura y con el cordón umbi-
lical intacto hacia la izquierda. Su etiología es incierta.
Epidemiología: presenta una incidencia de 1/3000
recién nacidos vivos. Es levemente más frecuente en
varones y tiene una incidencia de malformaciones aso-
ciadas baja.
Diagnóstico: se visualizan los defectos de la pa-
red por ecografía obstétrica tridimensional desde las
12–13 semanas de gestación. A través de un equipo
multidisciplinario se realizan controles periódicos y se
NÚCLEO 02 B 439
debe realizar seguimiento de la dilatación intestinal in-
traabdominal (>2cm), el espesor de la pared intestinal
(>2mm) y la herniación hepática y vesical como resul-
tado neonatal adverso.
Tratamiento: para manejo inicial, ver “onfalocele”.
El tratamiento definitivo más adecuado es el cierre
quirúrgico de la pared luego de la introducción del in-
testino herniado en la cavidad abdominal, evaluando
la relación contenido/continente. Existen dos formas
de tratamiento quirúrgico para reducir el intestino de
forma completa: reducción primaria y reducción di-
ferida, y que van a depender de la tolerancia del niño
al aumento de la presión intraabdominal luego de la
reintroducción de las vísceras. El manejo respiratorio
y hemodinámico de los RN es crucial en las primeras
horas postquirúrgicas. Suelen presentar un íleo muy
prolongado, a veces, superior a las tres semanas. Su
complicación más frecuente es la sepsis relacionada a
catéteres, en un 20–30% de los pacientes se da oclu-
sión o suboclusión postreducción.
440 NÚCLEO 02 B
ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO
Definición: obstrucción al flujo de salida del estó-
mago por hipertrofia de la capa muscular del píloro. Se
desconoce la causa exacta.
Epidemiología: afecta típicamente a lactantes pe-
queños y a recién nacidos. Se presenta entre las 2 y 8
semanas de edad. Tiene una prevalencia estimada de
2 a 5 casos por 1000 nacidos vivos. Más frecuente en
varones y en primer hijo.
Clínica: el síntoma más característico son los vó-
mitos postprandiales, no biliosos, progresivos que
impiden la adecuada alimentación llevando a pérdida
de peso por disminución de aporte de calorías y por
deshidratación. Al inicio el paciente se encuentra en
buen estado general, adelgazado y hambriento, sin dis-
tensión abdominal. Existe también cambio en el ritmo
evacuatorio. En el 85% de los casos se palpa la oliva pi-
lórica en el cuadrante superior derecho. El hallazgo más
característico es la alcalosis metabólica, por la pérdida
de hidrogeniones a través del contenido gástrico.
Diagnóstico: La ecografía es el principal estudio a
realizar ante una alta sospecha, demostrando un en-
grosamiento de la capa muscular del píloro >3.5 mm.
Si el resultado de ésta es negativo, se debe repetir una
nueva ecografía en 48 h. En el caso de que el resulta-
do sea negativo nuevamente o que la sospecha inicial
de ésta patología sea baja se debe realizar una seriada
gastroduodenal mostrando estrechamiento del canal
pilórico, retardo de la evacuación gástrica o persisten-
cia del contraste gástrico en radiografías tardías.
Tratamiento: se debe colocar sonda nasogástrica
para descomprimir el estómago y corregir los desequi-
librios hidroelectrolíticos. El tratamiento es quirúrgico
a través de la pilorotomía de Fredet-Ramstedt. En el
postoperatorio se puede reiniciar la alimentación tem-
pranamente. El pronóstico es excelente.
ATRESIA DE ESÓFAGO (AE)
Definición: malformación congénita en la que ocu-
rre una interrupción de la luz esofágica, pudiendo ha-
ber o no comunicación con la vía aérea.
Etiopatogenia: Su etología es desconocida y se
describen factores ambientales vinculados (diabetes
materna, uso prolongado de anticonceptivos orales,
infecciones perinatales, etc.).
Epidemiología: se presenta en 1/2500-4500 recién
nacidos vivos con ligero predominio en varones. En el
90% de los casos se presenta una fístula traqueoeso-
fágica. Casi el 50% de los casos presenta malformacio-
nes asociadas.
Clínica y clasificación: Se describen 5 variaciones
anatómicas, la más frecuente es la variedad tipo III (AE
con fístula traqueoesofágica, le sigue en frecuencia la
tipo I (AE sin fístula). La AE tipo II tiene comunicación
con la vía aérea, con la fístula en posición superior, la
AE tipo IV presenta doble fístula, y la tipo V presenta
fístula traqueoesofágica aislada sin AE. Los RN con AE
presentan con frecuencia sialorrea abundante y viscosa.
Dependiendo del tipo de fístula asociada, además, pue-
den presentar dificultad respiratoria, hipoxemia, cianosis,
distensión abdominal, aspiración de jugos gástricos, etc.
Diagnóstico: puede sospecharse en el período
prenatal en la ecografía del segundo trimestre ante la
presencia de polihidramnios. Cuando la cámara gástri-
ca del feto se encuentra ausente se sospecha AE tipo
I. Se asocia a bajo peso y prematurez. El diagnóstico se
confirma con radiografía de abdomen, colocando una
sonda radiopaca en el cabo esofágico superior y ob-
servando la presencia o ausencia de cámara gástrica.
Éste se completa con endoscopía de la vía aérea.
Tratamiento: es fundamental en el período preope-
ratorio evitar la patología respiratoria por aspiración de
secreciones y/o jugo gástrico. Evitar el sobreestímulo
y mantener al RN en posición semisentado. Se debe
colocar una sonda de aspiración doble tipo Replogle®,
conectándose la sonda interna a la aspiración a pre-
sión media y la sonda externa al lavado con solución
fisiológica a una velocidad de infusión de 10 a 15 ml/h.
Oxigenoterapia en caso necesario, ayuno y nutrición
parenteral. Iniciar tratamiento con bloqueadores H2. El
tratamiento definitivo es quirúrgico. Siempre se inten-
tará cerrar la fístula, si existiera, y realizar la anastomo-
sis esofágica. Cuando esto no es posible (por condición
clínica, peso del RN, importante distancia entre ambos
cabos esofágicos, etc.), se realizará el cierre de la fístula
primero y, en un segundo tiempo, la anastomosis eso-
fágica. En RN que no presenten fístula, el tratamiento
mayormente aceptado es la gastrostomía para alimen-
tación precoz y anastomosis diferida, ya que, en estos
casos, los extremos esofágicos están muy distantes
para realizar anastomosis primaria. La AE presenta un
pronóstico bueno con una supervivencia del 90%.
MALFORMACIONES ANORRECTALES (MAR)
Definición: Las MAR son un grupo de anomalías
congénitas del extremo caudal del intestino primitivo,
que van desde la agenesia anorrectal pura hasta tras-
tornos más complejos, como la cloaca.
Etiopatogenia: las MAR se originan en la interrupción
del desarrollo caudal del embrión en las primeras sema-
nas de vida; su agente teratógeno aún se desconoce.
Epidemiología: 1/4000 nacidos vivos. La forma más
común de presentación es la agenesia anorrectal con
fístula al vestíbulo vaginal (en las niñas) y fístula a la
uretra bulbar (en los niños).
Clínica, clasificación y diagnóstico: El diagnóstico
precoz neonatal y la intervención oportuna mejoran
ampliamente el prónostico. La ausencia de ano, la im-
posibilidad de progresar la sonda rectal o la presencia
de un orificio perineal anterior al ano teórico permi-
ten diagnosticar la mayoría de las MAR. Se seguirá el
siguiente orden de estudios: invertograma o Rx con
pelvis elevada para evaluar distancia del recto a la
piel (en caso de no existir perforación anal visible, no
realizarla entes de las 18 h de nacido), ecocardiogra-
ma ante la posibilidad de malformaciones cardíacas
asociadas, Rx de columna lumbosacra por asociación
a malformaciones vertebrales. Rx de tórax con SNG
radiopaca para evaluar posible atresia esofágica aso-
ciada, ecografía renoureterovesical para descartar
malformaciones asociadas, ecografía ginecológica en
la mujer en caso de cloacas, ecografía de pelvis, para
descartar teratomas asociados y acografía de médula
para descartar médula anclada, tac o RMN en casos de
malformaciones vertebrales, disrafismos, sacro anor-
mal o alteraciones neurológicas. Las MAR se clasifican
en: fístula rectoperineal, ano anterior, ano imperforado
sin fístula, atresia rectal (en varón y mujer), fístula rec-
tovestibular, fístula rectovaginal, cloaca (en la mujer),
y fístula rectovesical (en el varón).
Tratamiento: El cirujano infantil será responsable
de indicar colostomía o reparación directa con cierre
quirúrgico primario. La colostomía será temporal y
tiene el fin de desfuncionalizar drenando la materia
fecal al exterior y evitando la contaminación de la vía
urinaria. Después de la reparación quirúrgica vendrá
una etapa de dilatación anal con bujías. Por último, se
efectuará el cierre de la colostomía si fuera necesaria.
Comentario final, opinión de experto:
Dr. Enrique Buela
En referencia al caso clínico presentado, podría
agregar algunos comentarios:
El paciente presentó como datos positivos: dolor
abdominal generalizado, vómitos biliosos, distensión
abdominal y regular estado general. En la radiografía
de abdomen se evidenciaron niveles hidroaéreos. Con
esa información debemos sospechar oclusión intesti-
nal. El tratamiento inicial consiste en ayuno, PHP (con
pérdidas contempladas por el tercer espacio), sonda
nasogástrica abierta y antibioticoterapia para cubrir
posible traslocación bacteriana.
Luego de compensar al paciente se podría profun-
dizar en otros métodos diagnósticos complementarios,
aunque no siempre son necesarios. La ecografía abdo-
minal es rápida e inocua, pero no siempre útil en cua-
dros con mucha distensión de asas. La tomografía es
un muy buen estudio, pero lamentablemente, en pedia-
tría, no siempre se puede hacer con celeridad, pudiendo
retrasar la decisión quirúrgica, además de ser necesaria
sedación para su realización en muchos casos.
A lo largo del desarrollo del texto hemos mencio-
nado numerosas causas de patología quirúrgica de
urgencia. Por lejos, la apendicitis aguda es la más fre-
cuente de todas. Si bien suele presentarse con un pa-
trón típico, no siempre es tan claro y es necesario con-
tar con un alto índice de sospecha para evitar estados
evolutivos tardíos como la peritonitis generalizada. La
oclusión intestinal como sintomatología predominante
en apendicitis es más rara, pero posible, sobre todo en
niños pequeños.
Otro cuadro típico oclusivo es la invaginación in-
testinal. Las causas idiopáticas son más frecuentes
en lactantes. En el caso presentado, la clínica podría
ser explicada por esta entidad. Para esta edad esta-
mos obligados a descartar causas secundarias como
linfomas, tumores vasculares endoluminales, bridas
NÚCLEO 02 B 441
congénitas, etc. Este paciente padeció una de las ma-
nifestaciones típicas del divertículo de Meckel. Por
la descripción operatoria, parece haber cursado una
diverticulitis oclusiva. Esta causa es más frecuente en
lactantes, pero puede ser descripta a cualquier edad.
Independientemente del diagnóstico etiológico, la infor-
mación suministrada en el caso era suficiente para tomar
una conducta quirúrgica de inicio. En ocasiones, estudios
de imágenes más complejos pueden demorar la oportuni-
dad terapéutica sin descontar que no son inocuos.
La laparotomía exploratoria es mandatoria. Por fre-
cuencia, una incisión en fosa ilíaca derecha debería ser
suficiente abordaje en casos como estos.El abordaje
laparoscópico, sin embargo, tiene más beneficios por
ser diagnóstico y, a su vez, terapéutico, según sea el
caso. En la laparotomía formal, si encontráramos un
apéndice cecal normal, se debe revisar al menos 90 cm
de intestino delgado distalmente a la válvula ileocecal
para descartar la presencia de divertículo de Meckel.
La solución a esta situación, tal como se describió, es
la resección y anastomosis ileoileal. En este niño, al no
presentar antecedentes quirúrgicos que justifiquen
bridas secundarias a laparotomías previas, otra etio-
logía posible, aunque más rara, son las bridas congé-
nitas. Igualmente, para esta situación, la laparotomía
es mandatoria; no está indicado el tratamiento médico
conservador de inicio.
Otras enfermedades congénitas como malrotación
intestinal o hernia diafragmática congénita, pueden
tener un debut tardío. En tal caso, el cuadro clínico del
niño será el que determinará la necesidad de realizar
estudios complementarios. Para las hernias diafrag-
máticas, la radiografía de abdomen y tórax puede ser
de mucha utilidad para orientarnos en el diagnóstico.
Es muy importante contar con esa información para el
abordaje correcto: laparotomía subcostal o toracoto-
mía según sea el caso. En la malrotación, el único estu-
dio que proporciona certeza es la seriada esófago-gás-
tro-duodenal, pero debido a que esta enfermedad se
manifiesta agudamente por la volvulación del intes-
tino medio, nos enfrentamos a niños en grave estado
que ameritan una exploración urgente, careciendo del
tiempo de profundizar en estudios contrastados. La
laparotomia mediana es el abordaje indicado.
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Jefa de servicio de investigación y docencia.

* Noelia Candelaria
Jefa de Servicio de Pediatría.

* Silvina María del Luján Rocha

Jefa de Sala de Pediatría. Coordinadora docente de Clínica Pediátrica.

* Yolanda Delia Martínez

Jefa Unidad de Terapia Intensiva Neonatal.

* María Guillermina León Gaynor

Jefa de Residentes de Pediatría.

* María Juliana Safar, María Virginia Cilia y Yanina Beatriz Baibona

Residentes de Neonatología articulada.

* Gina Lujan Batistelli y Ari Agustín Santucho

Residentes de Pediatría.

* Experto: Enrique Buela

Cirujano infantil. Cirujano Infantil de HIGA “San José” de Pergamino
y Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” de la ciudad Autónoma de
Buenos Aires.

Hospital Interzonal General de Agudos “San José” de Pergamino

NÚCLEO 02 B 443
444 NÚCLEO 02 B
11 1
AFECCIONES INFECCIOSAS

Toxocariasis ocular
Por Jorge Larcamon, Paola Basualdo, Gisele Pérez, Belén Hunter, Stefania

. Asseff, Verónica Hernández, Alana Montoya, Paula Mira, Astrid Muñoz,

Soraya Rocha, Anait Hullcas y Martín Ruiz*
Hospital Interzonal de Agudos “Luisa C de Gandulfo“de Lomas de Zamora

Situación clínica DEFINICIÓN Y FISIOPATOLOGÍA

Paciente de 10 años de edad, masculino, sin antece-
dentes personales de relevancia. Acude al consultorio
de neumología, por cuadro clínico de 2 meses de evolu-
ción de dificultad respiratoria intermitente, asociada a la
actividad física y tos. Niega otros síntomas asociados.
Al examen físico, se encuentra paciente clínicamen-
te estable, hemodinámicamente compensado, eutró-
fico, eucárdico, eupneico, en suficiencia cardiorrespi-
ratoria. con hallazgo incidental de leucocoria en el ojo
derecho, con pérdida de agudeza visual. Ojo izquierdo
sin alteraciones aparentes. En el aspecto respiratorio,
presenta buena entrada de aire bilateral, con sibilan-
cias aisladas, con adecuada saturación con FiO 0.21.
Resto de evaluación clínica sin particularidades.
Laboratorios dentro de parámetros normales, con
reporte de serología para Toxocara POSITIVA.
Evaluado por servicio de oftalmología quienes rea-
lizan retinoscopia y tomografía donde se establece
diagnóstico de toxocariasis ocular.
A pesar del tratamiento instaurado, presentó evo-
lución tórpida, actualmente con amaurosis en el ojo
derecho.
La Toxocariasis es una enfermedad zoonótica cau-
sada por el estadio larval de un nemátodo del género
Toxocara que incluye más de 30 especies, de las cuales
las 2 más importantes para el ser humano son Toxo
canis, y rara vez Toxo cati . Es adquirida por la inges-
tión de huevos embrionados a partir del contacto con
suelos infectados, por geofagia, mala higiene, onicofa-
gia y en menor proporción por el consumo de vegeta-
les contaminados con materia fecal animal. Estos pa-
rásitos no pueden evolucionar hacia formas adultas en
el ser humano y quedan restringidos a su forma larval,
pudiendo migrar durante meses e inclusive años, oca-
sionando reacciones inflamatorias locales o sistémicas
según el órgano afectado. En ocasiones, el sistema in-
mune puede incluso matar al parásito; sin embargo, la
inmunidad generada en una primera infección no logra
proteger contra futuras reinfecciones.

Reflexiones
¿Qué diagnósticos diferenciales pensaría en este paciente?
¿Que otro síntoma de este paciente podría estar rela-
cionado con infección por toxocara?
¿Qué terapéutica necesita este paciente?

INTRODUCCIÓN
La toxocariasis es una de las zoonosis más preva-
lentes del mundo, de especial importancia desde la
perspectiva de la morbilidad que puede producir y la
dificultad para su control desde la salud pública. Esto
se debe a la facilidad para la transmisión a través de
los huéspedes domésticos (perros y gatos), el poco
reconocimiento de su capacidad patógena y a las defi-
cientes condiciones de salubridad que predominan en
gran parte del mundo. La infección tiende a ser cróni-
ca, por lo general con un cuadro clínico benigno, que
afecta principalmente a niños de corta edad.
Existen 2 formas clásicas de presentación: una de
afectación sistémica (larva migrans visceral) y una de
afectación ocular (larva migrans ocular). También se
han descrito neurotoxocariasis y la toxocariasis encu-
bierta, siendo esta última la forma más frecuente de
enfermedad.

NÚCLEO 02 B 445
 Se ha descrito que las larvas pueden sobrevivir du-
rante muchos años e incluso de por vida en el hospe-
dero humano, causando hemorragia, necrosis, reacción
inflamatoria eosinofílica y formación de granulomas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones de la infección humana por lar-
vas de Toxocara podrían dividirse en una etapa aguda
(que suele ser incierta e inespecífica), una fase latente
y una fase crónica. Dentro de esta última, se descri-
ben 2 tipos bien documentados; larva migrans ocular
y larva migrans visceral, que producirá los síntomas
según el órgano afectado.
La toxocariasis ocular es una forma de inflamación
intraocular debida a la invasión del segmento poste-
rior del ojo por el nemátodo Toxocara canis . Se pre-
senta con disminución de visión unilateral indolora,
estrabismo o leucocoria. Constituye una de las causas
más frecuentes de uveítis posterior en los niños, pu-
diendo ocasionar graves complicaciones intraoculares
conducentes a la ceguera. El 90% de las toxocariasis
oculares son unilaterales, presentándose según la re-
gión afectada como granuloma del polo posterior, pe-
riférico o endoftalmitis crónica. De estas, el granuloma
del polo posterior es el más frecuente en pediatría.
Dentro de los diagnósticos diferenciales a tener
en cuenta están los procesos malformativos y el re-
tinoblastoma.
Otra forma de la toxocarosis poco conocida en la
literatura pero que tal vez resulte ser la más frecuen-
te es la toxocarosis encubierta. Esta parece depender
menos de una reacción local a las larvas de Toxocara,
considerándose más como una respuesta inmunopato-
lógica de algún órgano afectado. La expresión clínica es
muy variable, desde asma, bronquitis aguda o neumo-
nitis hasta trastornos dermatológicos como urticaria
crónica o eczema , linfadenopatía, miositis y artralgia.
DIAGNÓSTICO
En la fase aguda, el diagnóstico es raro, ya que prác-
ticamente nunca se sospecha su presencia debido a la
inespecificidad de los síntomas. En la fase crónica, se
confirma por la presencia de anticuerpos de tipo IgG e
IgM por ELISA para Toxocara. Constituye el marcador
más importante de infección. Sin embargo, también
puede utilizarse otras técnicas confirmatorias, como el
western blot y PCR.
La eosinofilia medida en sangre periférica refleja el
grado de actividad del proceso patológico y juega un
papel importante en la decisión de tratamiento, co-
rrespondiendose con la intensidad de la infección y la
respuesta serológica. Los anticuerpos IgE específicos
de Toxocara están presentes en un 54%, siendo la eo-
sinofilia mejor marcador que las IgE.
446 NÚCLEO 02 B
En la forma ocular, la serología parece tener una
sensibilidad y especificidad menor, necesitando dilu-
ciones superiores a 1/80. Generalmente la toxocariasis
ocular se diagnóstica en forma tardía debido a que los
niños no manifiestan la disminución visual, consultan-
do la mayoría de veces por estrabismo. El examen of-
talmoscópico, puede presentar afectación variable, lo
cual hace dificultoso su diagnóstico y obliga a pensar
siempre en ésta en un niño que presenta inflamación
intraocular unilateral.
El test de ELISA en humor acuoso es una técnica
invasiva útil en casos de uveítis posterior para realizar
diagnóstico diferencial.
Los estudios de imagen se utilizan dentro de la
evaluación de las complicaciones de la enfermedad, sin
tener ningún valor diagnóstico.
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección para esta parasitosis es al-
bendazol, por su mayor adherencia y disponibilidad. La
dosis recomendada es de 15mg/kg/día durante 5 días.
Existe controversia sobre el uso de antihelmínticos
en aquellos pacientes asintomáticos y en aquellos
diagnosticados de toxocariasis ocular, debido al riesgo
de empeorar el cuadro inflamatorio derivado de la re-
acción de hipersensibilidad que puede desencadenar
la lisis parasitaria. En los casos de manifestaciones
respiratorias, cutáneas o inmunológicas, debe evaluar-
se individualmente la administración de corticoides,
considerando que son el principal factor regulador de
la respuesta inmune provocada por este helminto.
Bibliografía
CEJAS G, BERNAL L, RODRÍGUEZ-MELIÁN LJ, BATISTA: Toxocariasis
ocular infantil. Sociedad Canaria de oftalmología.
Dunia O’ Relly Noda, Dra Lissette Miña Oliveros, Dra Zurieta Pérez
Delgado, Dr Celso García Hernández, Dra Yanaisy Menéndez Her-
nández. Toxocariasis ocular. A propósito de un caso: Rev. Med. elec-
tron 2018; Vol 49 No 6.
Eduardo Pérez-Salvador García, Elío Díez-Feijóo, María Victoria Gar-
cía-Gallardo Sanz, Jaime Locutura-Pérez, Miguel Ángel Román-Ro-
dríguez. Granuloma posterior como manifestación de toxocariasis
ocular: Revista Mexicana de Oftalmología 2011; Vol 85 No 4: 201-204.
Gómez L., Rueda T., Pulido C., Sánchez-Román J. Toxocariasis ocular.
A propósito de un caso: Arch Soc Esp Oftalmología 2008; Vol 83, No 1.
Juan E. Sánchez T., Juan P. López G., Militza González N, Eduardo Villa-
seca D., Denise Manieu M., Alejandra Roizen B., Isabel Noemí H. y Ale-
jandro Viovy A. Detección de lesiones oculares en niños seropositivos
para Toxocara canis. Rev. chil. infectol. vol.28 no.5 Santiago oct. 2011.
R. P. Quercia, M. Sgroi, A. C. Fandiño, M. Costa, M. Scovenna, A.
Parra. Aspectos epidemiológicos, diagnósticos y de tratamiento de
la toxocariasis ocular: Revista Medicina Infantil Hospital Garrahan
2015; Vol XXII No 2.
* Jorge Larcamon
Jefe de servicio de Pediatría. Director de la Carrera de postgrado en Pe-
diatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

* Paola Basualdo
Coordinadora docente de la residencia de Pediatría. Subdirectora de
la Carrera de postgrado en Pediatría de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires.

* Gisele Pérez
Médica Coordinadora docente de la Residencia de Pediatría.

* Belén Hunter
Medica jefa de Residentes.

* Stefania Asseff, Verónica Hernández, Alana Montoya y Paula Mira

Residentes de Pediatría.

* Astrid Muñoz y Soraya Rocha

Médicas Concurrentes de Neonatología.

* Anait Hullcas
Médica residente de Neonatología 2° año.

* Martín Ruiz
Neumonólogo Infantil.

Hospital Interzonal de Agudos “Luisa C de Gandulfo“ de Lo-

mas de Zamora

NÚCLEO 02 B 447
448 NÚCLEO 02 B
11 2
AFECCIONES INFECCIOSAS

Meningoencefalitis aguda bacteriana: impacto de la

vacunación inmunoprevenible en mayores de 1 mes y

. menores de 15 años en el perÍodo 2012 a 2021 en Hospital

Interzonal de Agudos Luisa C. de Gandulfo
Por Jorge Larcamon, Paola Basualdo, Gisele Pérez, Sofía Ricardi, Víctor
Pebe, Iara Chocron, Julieta Ciabatoni, Sabrina Sarmiento, Vanina Acevedo,
Catalina Fernández, Noelia Zuñiga y Ayelén Vollioud*
Hospital Interzonal de Agudos “Luisa C de Gandulfo“ de Lomas de Zamora

Introducción
La meningoencefalitis aguda bacteriana es una en-
fermedad infecciosa grave, de distribución universal,
que continúa siendo causa de morbimortalidad a pesar
de los avances en la prevención, el diagnóstico y trata-
miento. La epidemiología actual de la meningoencefali-
tis bacteriana se modificó a partir de la incorporación de
vacunas al programa regular en niños y adultos (vacunas
contra el neumococo, meningococo y HIb). Los principa-
les agentes etiológicos se encuentran relacionados con
la edad de presentación; en el periodo neonatal predo-
mina el Streptococcus agalactiae y E. Coli; mientras que
en los lactantes y niños los agentes mas frecuentes son
Neisseria Meningitidis y Streptococcus pneumoniae.
Desde la introducción de la vacuna contra Hib en for-
ma de cuadruple conjugada desde 1998 en el Plan Na-
cional de Vacunación, la incidencia por Hib ha disminuido
sin embargo puede observarse casos en pacientes que
no han sido vacunados o poseen vacunación incompleta.
El programa Nacional de Enfermedades Inmunopre-
venibles, siguiendo las recomendaciones de la Comi-
sión Nacional de Inmunización, a partir de septiembre
de 2017, considero la Introducción obligatoria y gra-
tuita al Calendario Nacional de Vacunación Argentino
la vacuna antimeningoccica que incluye Vacuna tetra-
valente conjugada A, C, Y, W135 (Menveo) y Vacuna
4C-MenB (Bexsero), con lo que se prevé cubrir más del
80% de los serotipos causantes de la enfermedad in-
vasiva en nuestro país. De igual Manera en el año 2011,
el Ministerio de la Salud de La Nación incorporo de
manera universal la vacuna antineumocócica conjuga-
da 13 valente para niños menores de 2 años y continuo
con la aplicación de la vacuna conjugada 23 valente
para mayores de 2 años.
El objetivo de este estudio es presentar los resul-
tados de los últimos 9 años (2012 a 2021) de vigilancia
epidemiológica de meningitis bacteriana en pacientes
mayores de un mes y menores de 15 años en el Servi-
cio de Pediatría de nuestro nosocomio, lo que nos ha
permitido comparar en el tiempo la incidencia de la
enfermedad, el impacto de la inmunización como me-
dida preventiva para disminuir las tasas de morbimor-
talidad causada por esta enfermedad.
EPIDEMIOLOGÍA
Según el último informe de la Organización Mundial
de La Salud, en los últimos diez años se han produci-
do epidemias de meningitis en todas las regiones del
mundo, aunque más frecuentemente en el «cinturón
de la meningitis», que abarca 26 países del África
subsahariana. Desde diciembre de 2016 hasta el 19 de
marzo de 2017 se habían notificado 1407 casos sos-
pechosos de meningitis, 211 de ellos mortales (tasa de
letalidad del 15%) en 40 zonas administrativas locales
de cinco estados de Nigeria. El grupo de edad más
afectado fue el de 5 a 14 años, que representó apro-
ximadamente la mitad de los casos. Ambos sexos se
están vieron afectados por igual. El serotipo de Neis-
seria meningitidis predominante en este brote es el C.
Asimismo en febrero de 2017 fue publicado por la mis-
ma organización un brote que se registró en donde se
notificaron 201 casos sospechosos de meningitis, 17 de
ellos mortales.
A nivel nacional, los datos publicados en el último
Boletín Integrado de Vigilancia del Ministerio de Salud
de La Nación, se muestran los casos nacionales cau-
sados por Meningoencefalitis bacteriana por provincia
en el trienio 2015-2017.
Las provincias con mayor tasa de notificación de
meningoencefalitis bacteriana para el año 2017 a la Se-
mana epidemiológica 19 fueron Catamarca y La Pampa.
La situación epidemiológica en la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires (CABA) difiere con respecto a la si-
tuación nacional a partir del brote por meningococo b
en el año 1993, las infecciones por este germen tienen
tendencia descendente. El neumococo ha permanecido
estable hasta el año 2013. A partir del año 2014 se ob-
serva un descenso en el número de notificaciones. Con
respecto a las meningitis por HIb, si bien siempre ha
sido un número bajo de notificaciones, queda eviden-
ciado el descenso a partir del año 1998 con incremento
de las mismas en los dos últimos años analizados.
En el gráfico que a continuación se presenta se
muestra las notificaciones de meningoencefalitis bac-
terianas según las tres principales etiologías: Neumo-
coco, meningococo y Haemophilus influenzae b.

NÚCLEO 02 B 449
450 NÚCLEO 02 B
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y Población del estudio
El Hospital Interzonal Agudo Luisa Cravena de
Gandulfo constituye un Hospital Policlínico, contando
con el Servicio de Pediatría, la cual posee una infraes-
tructura que abarca 28 camas, de las cuales 2 se en-
cuentran habilitadas para manejo de pacientes críticos
contando con asistencia mecánica ventilatoria.
Se trata de un estudio descriptivo longitudinal en el
periodo comprendido entre el año 2012 y 2021 en ma-
yores de 1 mes y menores de 15 años que incluían los
casos sospechosos de infección meníngea (conforme
con los protocolos establecidos por el Ministerio de
Salud) que abarca persona con fiebre y al menos uno
de los siguientes signos o síntomas: erupción cutánea
petequial o purpúrica, vómitos, signos de irritación
meníngea, alteración del estado de la conciencia. En
niños menores de 1 año los síntomas y signos clásicos
de fiebre, cefalea y rigidez de nuca, pueden estar au-
sentes o ser difíciles de detectar. Los lactantes pueden
presentar elementos de depresión neuropsíquica,
irritabilidad, rechazo del alimento, vómitos y abomba-
miento de fontanela. También se incluyó caso confir-
mado que incluye Caso sospechoso con aislamiento
del meningococo, haemophilus o neumococo en el
líquido cefalorraquídeo, sangre y otros fluidos.
Recolección de variables
Se obtuvo a partir de la revisión de las historias clí-
nicas y exámenes de laboratorio; se recolectaron varia-
bles demográficas como sexo, edad de presentación,
periodo estacional, esquema de inmunización. Para la
clasificación de Meningitis se consideró el diagnostico
de Meningitis bacteriana en quienes presentaron cul-
tivo positivo con aislamiento de meningococo, haemo-
philus o neumococo en el líquido cefalorraquídeo
RESULTADOS
Durante el periodo ya establecido se internaron 92
casos con diagnóstico de meningitis, de ese total solo
12 casos fueron confirmados como bacterianos con
rescate de Neumococo, Hib y estreptococo en líquido
cefalorraquídeo.
Entre los afectados se observó un predominio del
género femenino en relación al masculino (60.5% re-
lación 1.5:1), la edad media de presentación se situó en
menores de 1 año, con mayor número de aislamientos
en menores de 3 meses. De los rescates microbiológico
en LCR, la mayoría no obtuvo ningún rescate
(88%), el 7% correspondió a Sp. pneumoniae ,
4% Haemophilus influenzae tipo B y el 1% Neisseria
meningitidis. De la población estudiada solo 3 casos
presentaban esquema de inmunización completa,
mientras que el 77 incompleta y 12 no presentaba in-
munización contra los Hib, estreptococo o neumococo.
y proporciona información sobre los principales aspec-
tos epidemiológicos y microbiológicos para poner en
marcha estrategias de salud pública.
La incidencia de meningitis bacteriana causada por
Sp. pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B y
Neisseria meningitidis, coincide con lo ocurrido a nivel
mundial y local, donde se observa una disminución
sustancial luego del ingreso de la vacunación contra
estos agentes. Se logró demostrar que los casos noti-
ficados por estos agentes en nuestro Hospital, fueron
en un porcentaje menor al 2%.
Nuestros hallazgos refuerzan la idea que dada las
condiciones demográficas, se debe hacer más hincapié
y énfasis en iniciativas que contribuyan ampliar el por-
centaje de vacunación en este grupo etario.
Bibliografía
Análisis de historias clínicas del servicio de Pediatría HIGA Gandulfo
en periodo 2012-2021.
Archivos de Pediatria (SAP), Dra. Gentile Angela. www.msalud.gov.ar
www.ops.com “actualización sobre las meningitis bacterianas, diag-
nóstico y vigilancia” año 2021.
* Jorge Larcamon
Jefe de servicio de Pediatría. Director de la Carrera de postgrado en Pe-
diatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
* Paola Basualdo
Coordinadora docente de la residencia de Pediatría. Subdirectora de
la Carrera de postgrado en Pediatría de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires.
* Gisele Pérez
Médica Coordinadora docente de la Residencia de Pediatría.
* Sofía Ricardi
Médica interna.
* Víctor Pebe
Médico Infectólogo infantil.
* Iara Chocron
Médica de planta.
* Julieta Ciabatoni
Médica de planta. Docente de Pediatría de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Buenos Aires.
* Sabrina Sarmiento y Vanina Acevedo
Residentes de Pediatría.
* Catalina Fernández
Medica concurrente de Pediatría.
* Noelia Zuñiga y Ayelén Vollioud
Residentes de Neonatología.
Hospital Interzonal de Agudos ”Luisa C de Gandulfo“ de Lomas
de Zamora

CONCLUSIONES
La vigilancia epidemiológica es un tema clave para
el control y la prevención de enfermedades infecciosas

NÚCLEO 02 B 451
452 NÚCLEO 02 B
11 3
AFECCIONES INFECCIOSAS
Enfermedad por arañazo de gato, “la otra gran simuladora”
Por Lucía Fortunato, Clarisa Laprida y María Cecilia Goñi*
. Hospital Zonal Especializado Materno Infantil “Argentina Diego” de
Azul, Residencia de pediatría
Presentación caso problema
Alberto, 14 años.
MC: fiebre, artralgias y odinofagia.
Antecedentes: vacunación para covid hace 20 días.
Madre cursó infección por covid también hace aproxi-
madamente 20 días.
Paciente de 14 años de edad, obeso, que consul-
ta por fiebre, artralgias y odinofagia de 15 días de
evolución. Al examen físico presenta como hallazgos
positivos adenopatía cervical izquierda, no dolorosa.
Adenopatía inguinal unilateral. Lesiones pustulosas en
proceso de cicatrización en región axilar, y lesiones de
similares características en región púbica. Petequias en
cara interna de ambos muslos, y rash maculopapular
eritematoso no pruriginoso que desaparece a la dígi-
topresión en MMII. Resto normal.
Por síndrome febril prolongado, con sospecha de
sepsis de la comunidad vs PIMS, se decide internación.
Se toman cultivos, se medica empíricamente con Cef-
triaxona + Clindamicina.
Se realizan estudios complementarios:
– Laboratorio: GB 16750 (84/12/4), plaquetas 437000,
hb 11.9, EAB normal, coagulograma normal; ERS
<120, PCR 302. Hepatograma BT 0.69 (Bd 0.47),
TGO 90/TGP 97/ FAL 219 GGT 173.
– Hemocultivos x2 negativos
– Pcr covid 19 negativo
– Virológico ampliado negativo
– Ecografía abdominal: Hígado con aumento difuso
de la ecogenicidad. Bazo con discreta esplenomega-
lia homogénea. Resto sp.
– Ecocardiograma: normal.
– Serologías: CMV IgG + IgM -; Hepatitis A, B, C -; EBV
IgG + IgM -; HIV -; Parvovirus -; Toxoplasmosis -;
Mycoplasma -; Bartonella IgG + IgM+.
Ante serología positiva para EAG se re-interroga al
paciente quien refiere presencia de gatitos pequeños
en el domicilio sin vacunar. Se realiza interconsulta
con infectología, quien sugiere no realizar tto atb por
no presentar compromiso hepático y esplénico. Indica
suspender antibioticoterapia endovenosa. Se realiza
descontaminación con mupirocina + clorhexidina por
lesiones halladas en el EF.
Reflexiones clínicas acerca del caso
La EAG presenta un amplio espectro clínico. La
forma de presentación más frecuente en pacientes
inmunocompetentes es la linfadenopatia única (85%)
asociada a fiebre. Algunos niños, además, presentan
síntomas sistémicos. En nuestro caso en particular, el
síndrome febril prolongado motivo la consulta, lo que
en conjunto con el contexto epidemiológico motivó la
realización de múltiples estudios para descartar otras
causas responsables de las manifestaciones clínicas.
Así mismo sirve para ratificar que, como sostiene la
bibliografía, la principal forma de infección es el con-
tacto con gatos cachorros, que el diagnóstico implica
la sospecha clínica, el nexo epidemiologico y los exá-
menes complementarios. Y que es importante incluir a
este agente etiológico en el diagnóstico diferencial de
adenomegalias, y fiebre prolongada.
Revisión de la bibliografía
Introducción:
Las bacterias del género Bartonella son responsa-
bles de un amplio grupo de enfermedades infecciosas
emergentes y reemergentes. Son bacterias gramne-
gativas, aerobias, no móviles, que se comportan como
organismos intracelulares facultativos y de difícil cul-
tivo. El gato se comporta como su reservorio natural.
La transmisión entre gatos se ve a través de una pulga
vector denominada Ctenocephalides felix. Las pulgas
adquieren el organismo cuando se alimentan de un
gato bacteriémico y luego lo eliminan en sus heces. La
bacteria se transmite a los humanos mediante la ino-
culación a través de un rasguño, lamido o mordedura
de un gato bacteriémico.
La enfermedad por arañazo de gato es una infec-
ción causada por un bacilo gramnegativo conocido
como Bartonella Henselae. Esta entidad es una causa
común de adenitis regional crónica o subaguda en ni-
ños (máxima incidencia entre los 5 y 9 años de edad)
y adolescentes que supura en el 30% de los casos.
Se desarrolla una pápula o pústula en la piel dentro
de los 12 días en el sitio de presunta inoculación en
aproximadamente dos tercios de los casos y por lo
general precede al desarrollo de linfadenopatía por 1 a
2 semanas. Esta, aparece en los ganglios que drenan
el sitio de la inoculación, típicamente axilar, pero los
cervicales, submandibulares, submentonianos, epitro-
cleares e inguinales pueden estar afectados. Puede
ir acompañada de síntomas constitucionales como
fiebre, malestar, cefalea, náuseas, dolor abdominal.
NÚCLEO 02 B 453
La mayoría de los pacientes tienen antecedentes de
contacto reciente con gatos aparentemente sanos,
especialmente cachorros. Los gatitos son casi 5 veces
más propensos a ser bacteriémicos con B. henselae
que los gatos mayores. También se han encontrado
perros con serologia positiva para B. Henselae. No hay
evidencia convincente de que las garrapatas sean un
vector competente para la transmisión de organismos
de Bartonella a los humanos. No existe evidencia de
transmisión de persona a persona.
Ocurre con mayor frecuencia en los meses de otoño
e invierno.
Suele comportarse de forma benigna y autolimitada
sin precisar tratamiento. Se han descrito, también, pre-
sentaciones atípicas hasta en el 10% de los pacientes
que pueden afectar cualquier órgano y abarcar mani-
festaciones propias de otras enfermedades infecciosas
como Síndrome Oculoglandular de Parinaud (conjunti-
vitis folicular y linfadenopatía preauricular ipsilateral),
osteomielitis, discitis, endocarditis, glomerulonefritis,
neumonía, eritema nodoso, púrpura trombocitopénica,
afectación del sistema nervioso central, fiebre prolon-
gada con afectación sistémica, abscesos hepáticos y
esplénicos. Los pacientes inmunocomprometidos pre-
sentan un riesgo adicional de complicaciones como la
angiomatosis bacilar y peliosis.
La enfermedad es de difícil diagnóstico debido a lo
inespecífico de la clínica y a la falta de un test diag-
nóstico Gold Standard. Sumado a esto, existe reacción
cruzada de los ensayos serológicos con otros organis-
mos y especies de Bartonella incluyendo Bartonella
quintana, Coxiella burnetii, y especies de Chlamydia. B.
henselae rara vez se aísla de los cultivos, y la detección
del ácido desoxirribonucleico mediante la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) realizada en muestras
obtenidas de los órganos afectados no está disponible
de forma rutinaria.
Fisiopatología:
Si bien la fisiopatología de la infección por las dife-
rentes especies de Bartonella es compleja, un rasgo
común a todas ellas es su tropismo por los hematíes y
por las células endoteliales. Tras la inoculación de las
bacterias en sangre, estas desaparecen rápidamente
del torrente circulatorio, permaneciendo estéril du-
rante al menos 72 hs. Con posterioridad (del cuarto
al quinto día tras la inoculación) estas bacterias rea-
parecen en la sangre. Si bien no se conoce el primer
nicho en el que se multiplican las bartonellas, existen
evidencias que sugieren que esta multiplicación se
realiza en las células endoteliales. Con posterioridad
las bartonellas invaden los hematíes mediante la se-
creción de sustancias (Deformina) que producen inva-
ginaciones en la membrana del hematíe. Los hematíes
infectados pueden tener una supervivencia normal (B.
quintana) o reducida (B. bacilliformis), dependiendo
del porcentaje de hematíes infectados. Una vez que las
bartonellas salen al exterior de los hematíes, vuelven
a infectar las células endoteliales, lo que perpetúa el
ciclo infeccioso. En las células endoteliales las bartone-
llas invaden su endotelio vascular, produciendo facto-
454 NÚCLEO 02 B
res mitogénicos que actúan de forma local y temporal.
Además, las bartonellas producen vasoproliferación
por dos vías. Por un lado, algunas especies como B.
henselae y B. quintana producen sustancias antiapop-
tosis, que retrasan la muerte celular. Por otro lado, li-
bera factores vasoproliferativos como el factor de cre-
cimiento del endotelio vascular (VEGF). Junto a todo
lo anterior, la infección por Bartonella spp. produce
diversas interleucinas (IL-6, IL-8, IL-10, etc.), algunas
de las cuales atenúan los efectos de la respuesta infla-
matoria. Por último, en algunas bartonellas como en
el caso de B. henselae, la posibilidad de desarrollo de
cuadros clínicos más o menos graves se ha relacionado
con la existencia de diversos genotipos.
Manifestaciones clínicas:
Tras un período de incubación que varía de 5 a 20
días, en la puerta de entrada o zona de inoculación se
observan por lo general pequeñas pápulas eritemato-
sas o pústulas. En la evolución del proceso, del 85 al
100% de los pacientes presentan adenopatías, a veces
dolorosas, cercanas a los puntos previos de inocula-
ción (axila, cuello, ingle). En el 80% de los casos se
localizan en la parte superior del cuerpo. La afectación
oculoganglionar o síndrome de Parinaud (conjuntivitis
y linfadenopatía preauricular) es una forma de enfer-
medad por arañazo de gato que representa hasta el 6%
de los casos. El proceso suele ser benigno y en la ma-
yoría de los casos las linfadenopatías se resuelven de
modo espontáneo en el curso de varios meses, si bien
en el 10% puede producirse una supuración y fistuli-
zación. Durante el curso clínico de la enfermedad se ha
descrito, entre otras, la presencia de fiebre, mal estado
general, anorexia, cefalea, exantema y artralgias.
Angiomatosis bacilar:
B. henselae y B. quintana son los agentes responsa-
bles de este cuadro clínico que se produce fundamen-
talmente en pacientes inmunodeprimidos, en especial
infectados por el virus de la inmunodeficiencia huma-
na (VIH) con menos de 100/mm linfocitos CD4, aun-
que también se ha descrito en inmunocompetentes.
Se trata de un proceso proliferativo vascular que suele
afectar a la piel, si bien puede afectar a otros órganos
(médula ósea, bazo, hígado). Las lesiones cutáneas
son inespecíficas, de milímetros a centímetros; úni-
cas o múltiples (hasta 100); de localización cutánea o
subcutánea. Pueden consistir en pápulas sobre bases
eritematosas, úlceras, nódulos o placas hiperpigmen-
tadas. Son friables, sangran con facilidad y no suelen
ser pruriginosas. En su evolución pueden persistir o
bien resolverse espontáneamente. Todas las mucosas
(oral, anal, conjuntiva, gastrointestinal, etc.) pueden
verse afectadas. También pueden afectarse los huesos
largos, produciendo lesiones óseas líticas extrema-
damente dolorosas. En el ámbito epidemiológico, los
pacientes con angiomatosis bacilar infectados por B.
henselae son propietarios de gatos, han sido arañados
o mordidos por éstos, o sus gatos tenían pulgas. En
estos casos se afectan más los ganglios linfáticos y el
hígado. El aspecto externo de las lesiones cutáneas de
angiomatosis bacilar es muy difícil de diferenciar del
sarcoma de Kaposi, con el que además puede coexistir.
Por este motivo toda lesión de aspecto vascular o tu-
moración cutánea de origen incierto se debe biopsiar
para proceder a su examen histopatológico.
Peliosis hepática:
Se trata de una lesión parenquimatosa hepática,
caracterizada por una proliferación vascular con dila-
tación de los sinusoides hepáticos que llegan a formar
lagos vasculares. También se ha descrito afectando
al bazo. En lo que a la sintomatología se refiere, cursa
con síntomas digestivos inespecíficos (náuseas, vó-
mitos, dolor abdominal), fiebre y hepatoesplenome-
galia. Esta entidad por lo general afecta a pacientes
inmunodeprimidos (VIH) y se suele asociar a lesiones
cutáneas de angiomatosis bacilar. En los pacientes con
peliosis hepática está contraindicada la realización de
una biopsia hepática por el alto riesgo de sangrado.
Diagnostico:
En relación con el diagnóstico, la literatura docu-
menta los criterios de Margileth en el año 2000:
1) contacto con gatos o pulgas, independientemente
de la presencia del sitio de inoculación;
2) serologías negativas para otras causas de adenopa-
tía; un análisis de PCR positivo y/o lesiones hepatoes-
plénicas observadas en la tomografía computarizada;
3) inmunoensayo enzimático (EIA) positivo o inmu-
nofluorescencia indirecta (IFI) con una proporción de
título de 1:64
4) biopsia que muestra inflamación granulomatosa y
tinción de plata positiva de Warthin-Starry.
Para el diagnóstico de la enfermedad por arañazo
de gato deben cumplirse al menos 3 criterios. El méto-
do más utilizado es la detección de anticuerpo IgG por
inmunofluorescencia o enzimoinmunoensayo. Otros
métodos son la PCR, con una especificidad del 100
%, y el cultivo para BH, que es el menos utilizado por
el tiempo de espera para el crecimiento bacteriano.
Con ambos tipos de pruebas, la reactividad cruzada
con otras infecciones (como Chlamydia pneumoniae,
Coxiella burnetii y especialmente otras especies de
Bartonella) es común. Los títulos elevados de inmuno-
globulina (Ig) M pueden sugerir una infección reciente,
pero se producen resultados falsos positivos y falsos
negativos de la prueba de IgM. En términos genera-
les, si un título IFA o EIA IgG es <1:64, el paciente no
tiene infección aguda. Los títulos entre 1:64 y 1:256
pueden representar una infección pasada o aguda, y
se deben considerar los títulos de seguimiento en 2 a
4 semanas. Un título de IgG de ≥1:256 o un cuádruple
el aumento en el título de IgG es compatible con una
infección aguda.
Los primeros cambios histológicos en muestras de
ganglios linfáticos consisten en infiltración linfocítica
con formación de granulomas epitelioides. Los cambios
posteriores consisten en infiltración de leucocitos po-
limorfonucleares con granulomas que se vuelven ne-
cróticos y se asemejan a Granulomas de pacientes con
tularemia, brucelosis o infecciones micobacterianas.
Los exámenes de laboratorio generales no consti-
tuyen un aporte significativo para el diagnóstico de
la EAG. El hemograma no parece ser un examen que
permita diferenciar esta enfermedad de otras causas
de linfoadenopatías.
Tratamiento:
El tratamiento depende de la presentación clínica. La
mayoría de los niños presentan el cuadro de linfadeno-
patía que se autolimita en 2 a 8 semanas y no requiere
tratamiento. En inmunocompetentes la enfermedad
generalmente es autolimitada y no requiere tratamien-
to antibiótico ya que el resultado a largo plazo es favo-
rable. En las infecciones leves a moderadas, el mismo
consiste en tranquilizar a la familia, analgésicos en caso
de dolor, calor local y control clínico periódico. Los gan-
glios, si supuran, pueden aspirarse para aliviar la ade-
nopatía dolorosa, sin embargo, no se recomienda de-
bido a la posibilidad de formación de fístulas. Para los
niños con linfadenopatia significativa, se puede consi-
derar el tto ATB con Azitromicina a dosis de 10 mg/kg
el día 1 y 5 mg/kg hasta completar 5 días totales. Reco-
mendación también viable para niños con compromiso
sistémico. En los pacientes inmunocomprometidos la
evolución es tórpida y progresiva hasta fatal, a menos
que sea tratada. En ellos, la terapia debe aplicarse en
aquellos con angiomatosis bacilar y peliosis con eritro-
micina, rifampicina o doxiciclina por 6 semanas. Los pa-
cientes con recaídas reciben 4-6 meses de tratamiento
y en aquellos que vuelven a recaer se les indica terapia
supresiva en forma indefinida.
Los antibióticos usados en pacientes agudos o con
compromiso sistémico son: TMS, rifampicina, eritro-
micina, claritromicina, azitromicina, doxiciclina, cipro-
floxacina y/o gentamicina.
En los cuadros atípicos no hay consenso sobre el
beneficio del tratamiento ATB, aun en los que debutan
con status epiléptico.
Diagnósticos diferenciales:
Causas infecciosas:
• CMV
• EBV
• Streptococcus del grupo A
• HIV
• Micobacterias no TBC
• S. Aureus
Causas no infecciosas:
• Linfomas
• Leucemias
Opinión del experto:
La infección por Bartonella henselae, es una infec-
ción benigna y autolimitada en la mayoría de los casos.
Un pequeño porcentaje de pacientes, alrededor del
10%, puede producir un cuadro más florido y atípico,
con compromiso visceral y mal estado general.
Desde el punto de vista imagenológico, una ca-
racterística es desarrollar inflamación e infección en
ganglios linfáticos de cualquier región del organismo.
Los descriptos de forma casi patognomónica son los
NÚCLEO 02 B 455
epitrocleares (pero no son los más frecuentes). Los ANEXO
ganglios se presentan ecográficamente como imáge-
nes redondeadas, hipoecoicas de aspecto finamente Imagen 1
heterogéneo, en general en rango adenomegálico y se
acompañan de un cuadro de dolor, inflamación local,
fiebre y malestar general.
La presentación atípica se trata de un proceso in-
feccioso con desarrollo de granulomas necrosantes
en órganos sólidos como el bazo (más frecuente) y el
hígado. Ecográficamente se observan pequeñas le-
siones redondeadas, hipoecoicas predominantemente
(también pueden presentar un centro más heterogé-
neo, dependiendo el tamaño de las mismas) respecto
al parénquima que las rodea, distribuidas de forma di-
fusa en el órgano sólido, sin vascularización al examen
Doppler color. No es posible por ecografía distinguirla
de otros procesos infecciosos. Las mismas pueden du-
rar de 1 a 5 meses, o más.
Es de buena práctica completar el estudio con una
ecografía abdominal para descartar la forma atípica
de la misma.
Los diagnósticos diferenciales son otros cuadros
infecciosos, en el caso de las adenopatías una adenitis,
en el caso de granulomas hepáticos podríamos pensar
también en toxocariasis, y en el caso de las lesiones
esplénicas alguna etapa de infecciones micóticas. Los
linfomas no deben dejarse de lado, en mi experiencia
la infiltración hepática o esplénica por linfomas suele,
además de presentar una organomegália importante,
distribuirse en todo el parénquima del órgano sólido.
Imagen 2
En el caso de la enfermedad por arañazo de gato, po-
demos encontrar 3-4 lesiones solitarias o a veces me-
nos y el órgano, al no estar infiltrado, no se encuentra
aumentado de tamaño. Los ganglios tuberculosos
pueden rememorar este proceso, por lo que no debería
dejarse de lado ese diagnóstico.

456 NÚCLEO 02 B
Bibliografía
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16(4):712-716. https://doi.org/10.3855/jidc.15042

* Lucía Fortunato
Médica. Residente de pediatría.

* Clarisa Laprida
Médica. Pediatra especialista en diagnóstico por imágenes Hospital
Juan. P Garrahan y Hospital Zonal Especializado Maternoinfantil A.
Diego de Azul.

* María Cecilia Goñi

Médica. Pediatra. Coordinadora docente de la Residencia de pediatría.

Hospital Zonal Especializado Materno Infantil “Argentina Diego”

de Azul, Residencia de pediatría

NÚCLEO 02 B 457
458 NÚCLEO 02 B
11 4
AFECCIONES INFECCIOSAS

Accidente potencialmente rábico

Por Camila Ciganek, Sabrina Flores, Mariana Esteves, Liliana Flamini,

. Franca Mastrantonio, María Luisa Navarrete Vera, Mercedes Rocha,

Ayelén Rojas Raies, Juan Manuel Ybarra y Nora Patricia Mattarollo*
Hospital Zonal General de Agudos - Universitario Integrado -“Horacio
Cestino” de Ensenada.; Residencia Interdisciplinaria de Epidemiología
del Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires y Zoonosis de
la Secretaria de Salud, Municipalidad de Ensenada

Caso clínico Comentario del caso

Niña de 1 año que, según referencia materna, tuvo
contacto directo al manipular un murciélago muerto;
situación que fue advertida desconociendo forma del
contacto y tiempo del mismo. Realizan la consulta a un
centro antirrábico cercano al lugar que se encontraban,
desde donde derivan el caso a centro de Zoonosis local,
perteneciente a su domicilio, sin dar ninguna indica-
ción, ni evaluación de la niña. Debido a que la familia no
se presentaba y a haber recibido la alerta informal de
lo ocurrido, desde el centro de zoonosis local realizan
la búsqueda activa de la niña para tomar las acciones
correspondientes al caso. El padre mencionó haberse
deshecho del murciélago implicado en el evento, lo que
impedía su identificación y remisión al Laboratorio Cen-
tral de Salud Pública, Instituto Biológico, Provincia de
Buenos Aires, para el estudio correspondiente.
Con respecto al examen físico de la niña, no se
constataron heridas orales macroscópicas, siendo el
resto del examen normal, se evaluó el esquema de
vacunación vigente del Calendario Nacional, el cual es-
taba completo para la edad.
La situación se interpretó como un Accidente Po-
tencialmente Rábico (APR). En este caso al no poder
descartarse el posible contacto de las mucosas de la
paciente con el murciélago y al no contar con el ani-
mal agresor para control, se consideró un APR de tipo
grave y se procedió a realizar control de foco corres-
pondiente. La modalidad de notificación del evento se
realizó a través del Sistema Nacional de vigilancia de la
Salud (SNVS) utilizando las estrategias de notificación
obligatoria y los resultados de la clínica y laboratorio.
Según Protocolo Nacional se realiza profilaxis post ex-
posición (PPE) lo más precozmente posible, teniendo en
cuenta el tipo de exposición (clasificación del accidente:
tipo III), el animal involucrado (especie animal y la no dispo-
nibilidad del mismo) y los antecedentes epidemiológicos.
Se administró Gammaglobulina antirrábica humana,
por encuadrar en exposición tipo III, al animal presunta-
mente rabioso (OMS) (1) y se aplicó la vacuna antirrábi-
ca producida en línea de cultivo celular utilizando el es-
quema de Zagreb (4 dosis en 3 visitas): 2 dosis el día 0
(cada dosis se aplica en un brazo diferente) y 1 dosis los
días 7 y 21, completándose adecuadamente el esquema.
Este caso encuadra en la definición de accidente po-
tencialmente rábico o exposición ya que hubo contacto
de mucosas, con animal silvestre (murciélago) imposi-
ble de ser estudiado (2). En la primera consulta se debió
realizar la PPE inmediatamente, entendiendo que es un
accidente grave. Es fundamental el estudio del animal
involucrado para definir las conductas terapéuticas en
situaciones como la referida. La notificación inmediata
de casos permite planificar e iniciar las acciones terri-
toriales de prevención correspondientes. No se puede
evitar que un niño tome contacto con animales domés-
ticos o silvestres, pero ocurrido un evento si podemos,
con conocimiento, tomar todas las medidas necesarias
para proteger al paciente y a la comunidad.
Introducción
La Rabia es una zoonosis de origen viral, de impor-
tancia en salud pública por su elevada letalidad, que
afecta al Sistema Nervioso Central (SNC). Es producida
por el virus rábico, perteneciente a la familia Rhabdovi-
ridae , género Lyssavirus. Existen varios genotipos sien-
do el genotipo I, conocido como virus rábico clásico, el
que produce la mayoría de los casos de rabia humana.
El resto de los genotipos conocidos como Lyssavirus
asociados a la rabia, representan los diferentes ciclos a
través de la circulación (terrestre o aérea) y las especies
involucradas pudiendo generar transmisiones ocasio-
nales. Los caninos (responsables del 90% de casos
de rabia en humanos) (3) y felinos son los principales
reservorios del ciclo terrestre urbano y en nuestro país,
el murciélago insectívoro (Tadarida brasilensis ) sería el
principal reservorio del ciclo aéreo urbano representan-
do el mayor riesgo potencial para la población.
Debido a que es una enfermedad inmunopreveni-
ble, debe considerarse a la vacunación un factor fun-
damental para su control. En los APR la prevención
es imprescindible para minimizar el riesgo de rabia,
las acciones post- exposición deben involucrar a la
persona expuesta, al dueño de animal expuesto, al
animal agresor (generador de la exposición) o si tuvo
contacto con el mismo y a la comunidad donde se pro-
dujo el evento (4). Por lo tanto, las aplicaciones de los
protocolos de prevención de la rabia requieren trabajo

NÚCLEO 02 B 459
intersectorial y participación comunitaria.
En la República Argentina, así como en el resto de
América, se encuentra el genotipo I, presentando va-
riantes antigénicas (1, 2,3, 3ª,4,5,6 y otras variantes),
adaptadas a diferentes reservorios naturales, pertene-
cientes a diferentes ciclos (terrestre /aéreo) y distinta
distribución geográfica (urbano/rural) según regiones.
En nuestro país en el ciclo terrestre urbano pre-
domina la variante 1, siendo el principal reservorio el
perro, seguido por el gato. En el NOA y NEA son de
riesgo los perros callejeros no vacunados y los que in-
gresan por países limítrofes.
En la provincia de Buenos Aires, predominan las
variantes 4, 6 y otras variantes halladas, siendo el re-
servorio natural murciélagos insectívoros (Tadarida
brasilensis, Lasiuris cinereus, Myotis y Eptesicus, His-
tiotus spp. ). La infección más común en humanos es
la transmitida por perros rabiosos, ya sea por morde-
dura, lamida (contacto directo con mucosas o heridas
cutáneas recientes) o arañazo profundo por gatos.
El murciélago hematófago Desmodus rotundus es el
transmisor de la variante 3 productora de rabia prin-
cipalmente en los bovinos, endémica en las provincias
de Misiones, Corrientes, Chaco y Formosa, y parte de
las provincias de Salta, Jujuy, Tucumán, Catamarca,
Santiago del Estero, Córdoba y Santa Fe. En América,
debido a la implementación de la vacunación canina
y a la aplicación de protocolos de cuidado en caso de
APR, ese modo de transmisión casi ha desaparecido,
pasando a ser los murciélagos la principal fuente de
infección en casos mortales de rabia.
Existen formas de transmisión infrecuentes por
contacto con zorros, mapaches, mofetas, chacales,
mangostas, y otros huéspedes carnívoros salvajes in-
fectados; no hay antecedentes de casos de rabia por
mordedura de roedores. Otras formas de transmisión
son por inhalación de aerosoles que contengan el virus
(riesgo en espeleólogos), por trasplante de órganos
infectados o en personal por accidentes de laborato-
rio que manipulan virus rábico (5). En nuestro país se
registró, en el año 1994, un caso de rabia por transmi-
sión canina en la provincia de Tucumán. En Chaco en
1997 y en Corrientes en 2001, ambos por quirópteros.
En 2008 se notificó un caso de rabia humana en la
Provincia de Jujuy, en un niño, y la fuente de trans-
misión canina (7). En el año 2021 se reportó un caso
sospechoso a través del Sistema Nacional de Vigilan-
cia de la Salud (SNVS-SISA), que luego fue confirmado
por biopsia de cerebro efectuada post mortem (7) en
una mujer de 33 años de edad oriunda de la ciudad de
Coronel Suárez, provincia de Buenos Aires, cuyo ante-
cedente fue referido por familiares, la mordedura de
un gato callejero unos meses atrás. La paciente cursó
con debilidad en miembros superiores y alteración de
la sensibilidad, excitación psicomotriz, cefalea, foto-
fobia, alteración sensorial y midriasis que evolucionó
al coma, presentando un desenlace fatal. En el año
2018 se han detectado y controlado 132 focos de rabia
aérea, descendiendo a 89 focos en el 2019 Según es-
tadísticas del Laboratorio de Zoonosis Urbanas, apro-
460 NÚCLEO 02 B
ximadamente un 6% de los quirópteros muestreados
fueron positivos (8).
En cuanto a su patogénesis el virus ingresa a través
de la puerta de entrada permaneciendo en el sitio de
inoculación y multiplicándose en las fibras musculares
durante un tiempo variable. Posteriormente penetra al
sistema nervioso periférico, principalmente a través de
los receptores de acetilcolina de la placa neuromuscu-
lar llegando al Sistema Nervioso central (SNC) por vía
axonal nerviosa (3,5).
En relación a la rabia humana, la duración del pe-
riodo de incubación va desde menos de dos semanas
hasta más de un año, con un promedio de 2 a 4 meses,
dependiendo del tipo, profundidad de la herida y lo-
calización en relación a la proximidad a terminaciones
nerviosas, así como de la carga vírica (6), por lo cual
cuando un paciente asiste a la consulta no suele men-
cionar el antecedente significativo de una herida por
mordedura, ni de exposición animal. El virus rábico
produce un cuadro clínico de encefalomielitis agu-
da y se describen dos períodos: periodo prodrómico
caracterizado por fiebre, malestar general, mialgias,
artralgias, angustia, inquietud, cefalea y parestesias en
el sitio de la herida y un período de estado con excita-
bilidad, espasmos musculares, hidrofobia, fonofobia,
fotofobia, convulsiones, alteraciones sensoriales e
hiper o hipoparestesias y evolucióna a coma y muer-
te. La sobrevida promedio desde las manifestaciones
clínicas hasta la muerte es entre 5 y 11 días. Existen
dos formas clínicas de presentación la forma paralítica
caracterizada por debilidad fláccida motora ascenden-
te, arreflexia, pérdida de la sensibilidad epicrítica y con
conservación de la conciencia hasta la etapa terminal y
la forma furiosa con aerofobia, espasmos inspiratorios,
alteración de la conciencia y disfunción del sistema au-
tónomo. El diagnóstico de rabia es dificultoso en am-
bas formas clínicas de presentación, por lo que es de
vital importancia, tomar las acciones necesarias ante
un accidente potencialmente rábico. La confirmación
de un caso se puede realizar por diferentes métodos
directos a través de técnicas virus enteros, antíge-
nos víricos o ácidos nucleicos presentes en los tejidos
infectados (cerebro, piel, orina o saliva). Se pueden
utilizar también post mortem. (5) En el diagnóstico
diferencial deben considerase las encefalitis de origen
virales, bacterianas, parasitarias, y otras como reaccio-
nes pos- vacunales, farmacológicas, ACV, síndrome de
Guillain-Barre (3,5)
Accidente potencialmente Rábico: Definiciones y
clasificaciones de caso de RABIA HUMANA (2,7)
• Accidente potencialmente rábico (APR): Cual-
quier tipo de herida (mordedura, rasguño) o lame-
dura de mucosas o de piel herida, por animales con
rabia confirmada o con sintomatología compatible,
causada por animales silvestres (murciélagos, zo-
rros, monos, coatíes) o domésticos imposibles de
observar o no vacunados.
• Caso sospechoso de rabia humana: Toda persona
con sintomatología compatible con rabia (excitabi-
 lidad, espasmos musculares generalizados, hidro-
fobia por espasmo de faringe, fonofobia, fotofobia,
convulsiones, alteraciones sensoriales e hiperestesia
o hipoestesia), con antecedente ignorado de expo-
sición a virus rábico.
• Caso probable de rabia humana: Todo caso sos-
pechoso de rabia humana con antecedente de acci-
dente potencialmente rábico.
• Caso confirmado de rabia humana: todo caso
sospechoso o probable en que se demostró virus
rábico a través del estudio por laboratorio.
• Caso descartado de rabia humana: Todo caso
sospechoso o probable en el que se confirmó otro
diagnóstico.
Manejo del Accidente potencialmente rábico
Tratamiento de las lesiones por mordedura
El tratamiento de las lesiones por mordedura, u otra
vía de transmisión, debe ser inmediato después del
APR con el objetivo de disminuir el riesgo de infección.
Debe educarse a la población para que ante un APR
consulte al centro asistencial más cercano.
En el centro asistencial, realizar limpieza a fondo
de la herida: lavar (no cepillar) y limpiar de inmediato
durante un mínimo de 15 minutos con abundante agua
o solución salina fisiológica (NaCl 9‰) estéril y jabón,
detergente, povidona yodada u otras sustancias virici-
das. La mordedura de perro se considera herida conta-
minada, con la flora polimicrobiana de la cavidad bucal,
siendo los patógenos predominantes Pasteurella mul-
tocida, Staphylococcus spp., Streptococcus spp. y bac-
terias anaerobias como Bacteroides, Fusobacterium y
Prevotella. Las dermoabrasiones, las heridas puntifor-
mes, únicas, que no involucran cara o manos, se tratan
en primer nivel de atención con irrigación profusa,
debridación de bordes no viables, profilaxis antibiótica,
profilaxis antitetánica en caso de necesidad y control
en 24 hs. Las heridas puntiformes múltiples, o únicas
que involucran cara o mano, avulsiones complejas,
pérdida de tejido o lesión de órganos subyacentes, se
derivan al segundo o tercer nivel de atención luego de
realizar las acciones anteriores (9). Tienen indicación
de internación los pacientes febriles, con celulitis rápi-
damente progresiva y las lesiones que involucran arti-
culaciones, tendones, huesos (10). No realizar suturas,
solo en caso necesario aproximar los bordes. Indicar
profilaxis antitetánica de acuerdo a estado de vacuna-
ción previo, el mismo debe estar documentado (5)
Realizar cobertura antibiótica profiláctica para mi-
croorganismos aerobios y anaerobios estrictos e incluir
a P. multocida, por lo que se recomienda el uso de
amoxicilina/ ácido clavulánico, en mordeduras leves 25-
35 mg/6-9 mg/Kg/día, y en mordeduras graves 35-40
mg/9-10 mg/kg/día (10), durante 3 a 5 días, dependien-
do de las condiciones y evolución de la herida, si pre-
senta celulitis debe tratarse durante de 10 a 14 días. En
caso alergia a penicilina la alternativa es cefuroxima o
rimetoprima-sulfametoxazol + clindamicina. (10) (5) (12).
Profilaxis post exposición (PPE) (1)(5)
La PPE es una urgencia médica, debe realizarse lo
antes posible, si bien no hay un tiempo mínimo, el re-
traso en la administración de la misma puede fracasar la
respuesta esperada. Esta consiste en la administración
de la vacunación, acompañada o no, de la gammaglo-
bulina antirrábica de acuerdo a cada caso presentado.
• Vacunación: se realizará con vacuna producida en
línea de cultivos celulares, las dosis pediátricas son igua-
les a las de los adultos, se puede aplicar en embarazadas
(vacuna a virus inactivo). Se puede aplicar simultánea-
mente con otras vacunas, solo que en sitio diferente.
- Esquema de Zagreb (4 dosis en 3 visitas): 2 dosis el
día 0 (cada dosis se aplica en un brazo diferente) y 1
dosis los días 7 y 21.
- Esquema de Essen modificado (4 dosis en 4 visi-
tas): los días 0 – 3 – 7 y 14 a 28. No debe indicarse en
inmunocomprometidos.
El esquema de Zagreb, posibilita una consulta me-
nos al centro de salud, por lo que mejora la adhesión,
por esto debe preferirse. En inmunocomprometidos se
usa vacuna en cultivo de líneas celulares con esquema
de Zagreb.
• Gammaglobulina antirrábica humana (1)(5)
Es la solución concentrada y purificada de anticuer-
pos, obtenida de sujetos sanos inmunizados contra la
rabia, es de producción limitada y de alto costo.
De estar indicada se aplica el día cero de modo con-
comitante con la vacuna y se puede retrasar hasta el
séptimo día de aplicada la misma, luego está contrain-
dicada, ya que puede interferir con la respuesta inmu-
ne esperada. Debe infiltrarse dentro y alrededor de la
herida (20 Ul/kg).
Indicaciones:
1. APR leve o grave con animal confirmado de rabia
2. APR leve o grave con animal doméstico o silvestre
no disponible. Si es área donde la rabia es un problema
se indica, caso contrario un facultativo lo considerará
individualmente.
3. APR leve o grave con animal silvestre capturado,
pero sin resultado diagnóstico a las 72 hs del accidente.
4. Otros: pacientes inmunocomprometidos, o en tra-
tamiento oncológico, trasplantados; pacientes en tra-
tamiento con corticoides a altas dosis, personas que
conviven con VIH.
NÚCLEO 02 B 461
Variables que influyen en la indicación:
1. Clasificación del accidente
Tipo de contacto con animal presuntamente rabioso
Tipo I Tocar o alimentar animales, lamedura sobre piel
intacta
Tipo II Mordisco, arañazo o erosión leve, sin sangrado
Tipo III Mordeduras o arañazos transdérmicos (uno o más),
lameduras en piel lesionada; contaminación de mucosas
con saliva por lamedura; contacto con murciélagos
Cuadro 1. Riesgo de exposición e indicaciones de la profilaxis post exposición (6)
Animal que genera el APR:
Se debe tener en cuenta si es animal doméstico, sil-
vestre terrestre o murciélago. Si se cuenta o no con el
animal para observación o análisis de laboratorio, y los
resultados de estos. Tener en cuenta los anteceden-
tes epidemiológicos, se considera sin riesgo: animal
vacunado (presenta certificado), hábito domiciliario,
vive en zona sin circulación de rabia terrestre, agredió
por provocación y con riesgo cuando no cumple con lo
anteriormente referido. Se debe sospechar en caso de
encontrar un murciélago en la tierra, ya sea en estado
agónico o muerto.
Notificación de accidente potencialmente rábico
en el Sistema Integrado de Salud Argentino (SISA)
El registro de los eventos de notificación obligato-
ria (ENO) deben cumplirse según por la Ley Nacional
15.465 de “Régimen legal de las enfermedades de
notificación obligatoria” promulgada el 24/10/ 1960.
En el artículo 4º se refiere que los profesionales están
obligados a notificar (13), siendo sus notificaciones
la fuente de información y una de las acciones fun-
damentales del sistema de vigilancia epidemiológica.
Para notificar un ENO es necesario ingresar al Sistema
Integrado de Información Sanitaria Argentino (SISA)
con una cuenta de usuario del profesional actuante y
los permisos habilitados para tal fin.
La actividad de vigilancia es importante para las ac-
tividades de prevención y control de eventos, también
para la asignación de recursos y evaluar el impacto
de los programas y servicios de salud. (14) El registro
SNVS 2.0 con modalidad de notificación nominal se
encuentra reservada para eventos que, por su impor-
tancia epidemiológica, letalidad o riesgo potencial para
otros requieren de acciones específicas de investiga-
ción y control para evitar un daño mayor. (15) Esta es
la modalidad de notificación del APR (16) que comen-
zó en el año 2018.
La Ficha de Investigación Epidemiológica y Notifica-
ción de APR aporta datos correspondientes a:
462 NÚCLEO 02 B
Medidas profilácticas post exposición
Lavar la superficie expuesta de la piel, sin profilaxis post
exposición
Lavar la herida y vacunar de inmediato.
Vacunar de inmediato y administrar inmunoglobulina
antirrábica.
• Identificación de la Institución
• Identificación del caso:
• Información Clínica: fecha del accidente, fecha de
la primera consulta, si el paciente se encuentra inter-
nado, si es un paciente inmunocomprometido, el tipo
de accidente (no significativo, leve o grave) profilaxis
post exposición- tratamiento.
• Antecedentes epidemiológicos: registrar el ámbito
donde ocurrió el accidente, especie de animal involucra-
do en el accidente, así como la disponibilidad del mismo.
En el momento de la notificación se constituye una
alerta a las autoridades sanitarias, a las instituciones de
salud y a la comunidad sobre la ocurrencia del evento;
dando inicio a las acciones sanitarias correspondientes
Las tareas de vigilancia epidemiológica y control de
foco, incluyen (5):
- Envío de muestras de animales sospechosas al la-
boratorio de referencia
- Controles de focos del brote de rabia: comprende
todas las medidas realizadas en un área expuesta a la
infección rábica, su principal objetivo es eludir que se
presenten casos nuevos. Actividades:
1. Identificar al animal comprometido en el accidente
rábico, cumpliendo con el aislamiento adecuado por el
tiempo establecido según el contexto epidemiológico.
2. Búsqueda de los posibles contactos del perro enfer-
mo o sospechoso con otros animales o personas y el
territorio donde se haya desplazado (200 m en caso
de murciélago, 500 m en caso de perros, etc.).
3. Aplicación de la vacuna antirrábica a todos los pe-
rros de la región, incluyendo aquellos animales que
hayan sido vacunados.
4. Identificados los contactos humanos deben ser infor-
mados de la situación y recibir el tratamiento adecuado.
5. En el caso de animales mordidos o en contacto pre-
sunto con el perro enfermo, debe establecerse el esta-
do de vacunación constatado fehacientemente por los
certificados y realizar el control a través de zoonosis
- Mantenimiento de las vacunaciones anuales en
caninos y felinos, en zonas de alto riesgo
Medidas de prevención
Vacunar obligatoriamente a perros y gatos a partir
de los 3 meses de edad y re-vacunar anualmente. En
caso de brote se pueden considerar otras pautas de
vacunación. Evitar el contacto con murciélagos, espe-
cialmente si están caídos o con signos de enfermedad.
Consultar de manera urgente ante una mordedura
animal, y que en la consulta se realice la notificación
correspondiente para activar protocolo.
Conclusiones
El APR marca la importancia del trabajo en equipo
interdisciplinario, intersectorial, con enfoque sanitario
integrador y unificador (salud de las personas, de los
animales, y los ecosistemas). Se debe intensificar la vi-
gilancia y aplicar estrategias de vacunación adecuadas
tanto en personas como en animales, en este sentido
sabemos que la vigilancia, prevención y el control se
basan principalmente en el eslabón animal, así como
de la educación poblacional sobre el proceder ante
estos acontecimientos, en donde la colaboración de la
salud humana, veterinaria y ambiental son indispensa-
bles para lograr un control exitoso.
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NÚCLEO 02 B 463
* Camila Ciganek y Sabrina Flores
Residentas de Clínica Pediátrica, Hospital Zonal General de Agu-
dos-Universitario Integrado-“Horacio Cestino”

* Mariana Esteves
Pediatra. Colaboradora Docente Cátedra de Pediatría B de la Fa-
cultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata.
Coordinadora docente de la Residencia de Clínica Pediátrica. Secre-
taria de Salud Municipio de Ensenada.

* Liliana Flamini
Directora del Departamento de Veterinaria, Zoonosis y Bromatolo-
gía del Municipio de Ensenada.
* Franca Mastrantonio
Veterinaria. Facultad de Ciencias. Veterinarias de la Universidad Na-
cional de La Plata.

* María Luisa Navarrete Vera

Lic. en enfermería. Residente de Epidemiología 1° año Hospital Zo-
nal General de Agudos-Universitario Integrado-“Horacio Cestino” de
Ensenada.

* Mercedes Rocha y Ayelén Rojas Raies

Médicas interinas, Hospital Zonal Especializado “Dr. Noel Sbarra” de
La Plata.

* Juan Manuel Ybarra

Veterinario. Departamento de Veterinaria, Zoonosis y Bromatología
del Municipio de Ensenada.

* Revisora: Nora Patricia Mattarollo

Especialista Universitaria en Infectología. Especialista en Infecto-
logía Pediátrica. Prof. Adjunta Cátedra de Infectología. Facultad de
Ciencias Médicas Universidad Nacional de La Plata. Coordinadora de
la Asignatura Agresión Infectológica- Inmunitaria. Facultad de Cien-
cias Médicas Universidad Nacional “Arturo Jauretche”. Ex Integrante
del Servicio de Maternidad, Infancia y Adolescencia, Región Sanita-
ria XI, Ministerio de Salud Provincia de Buenos Aires.

464 NÚCLEO 02 B
11 5
AFECCIONES INFECCIOSAS
Fiebre de origen desconocido
Por María Eugenia Brumatti, Rubén Horacio Bernal, Jorge Calderón y
. Romina Ramírez*
Caso clínico
Rocío tiene 6 años de edad, y su madre la lleva a la
consulta por diarrea, intolerancia oral, fiebre intermi-
tente de 10 días de evolución. Un vómito durante el
examen. Tras la evaluación inicial del pedíatra, se le
indica dieta, hidratación y pautas de alarma.
Persiste sintomática, sumándose vómitos al cuadro
clínico, fiebre (2 registros diarios), en los últimos 3 días.
Su madre consulta nuevamente. Al examen se consta-
ta deshidratación del 5%, y se decide su internación.
Refiere su madre que las deposiciones son liquidas, sin
moco, pus o sangre, entre 3 y 4 veces por día.
Al ingreso se indica dieta gástrica, PHP, protector gás-
trico, se instaura protocolo COVID 19.
Laboratorio de ingreso: Hto 32 % hg 11 Leucocitos
10200 PMN 80% linfocitos 14 %, glucemia 0,76, urea
0.23, creatinina 0.62, proteína C reactiva 82, Ionograma
134/3,8 cloro 98 plaquetas 158.000 densidad urinaria
1022, Físico-químico de materia fecal: pH 7 sangre (–)
leucocitos 1-3 por campo.
Rotavirus: negativo.
Adenovirus: negativo.
PCR COVID 19: NO DETECTABLE
Al segundo día de internación se reinicia alimentación
enteral, presentando buena tolerancia, por lo que se
deja PHP para necesidades basales.
Persiste febril, sin cambios en el examen físico.
Radiografía de tórax sin imágenes patológicas, eco-
grafía abdominal y de vía urinaria: dentro de límites
normales.
Coprocultivo: Flora Habitual.
Urocultivo: negativo.
Hemocultivos: pendiente resultados.
Tercer día de Internación: continúa con 2 picos febriles
diarios, Ecocardiograma : dentro de límites normales.
Perfil reumatológico: Células LE negativo, Factor reu-
matoideo: negativo ANCA C y P negativo, antidesoxi-
ribonucleasa ANTI DNA, negativo, FAN: negativo,
Complemento C3 200 C4 57,8 (ambos levemente au-
mentados) Proteinograma s/p.
IC a Infectología.
La fiebre se define como temperatura superior a 38,3°C,
en vs determinaciones. Y cuando esta tiene una duración
de 15 días o más, hablamos de fiebre prolongada, SIN
DIAGNOSTICO. Es decir, “Síndrome febril Prolongado”.
A pesar de examen físico minucioso, con interrogato-
rio enfocado y estudios de rutina, tales como hemogra-
ma, ERS, análisis de orina, Radiografía de tórax, etc. (1)
La temperatura tiene un ritmo circadiano (un grado
más a las 19 hs. con respecto a las 7 de la mañana) y
sus valores pueden ser diferentes según la edad del
paciente, (la rectal es más elevada que la oral, y esta
mayor que la axilar). (1) (2) Es regulada por el centro
termorregulador ubicado en la parte anterior del hi-
potálamo (región preóptica). Las neuronas de esta
región del cerebro reciben dos tipos de señales: uno
procedente de los receptores de calor y frío que llega
por los nervios periféricos y otra de la temperatura de
la sangre. Estas dos señales se integran en este centro
termorregulador, para mantener la temperatura cor-
poral. Equilibrando el exceso de producción de calor
derivado de la actividad metabólica en los músculos y
el hígado, con la pérdida de calor producida a partir de
la piel y los pulmones (3).
Para la medición exacta de la temperatura corporal
debe utilizarse un termómetro digital o electrónico. Los
más útiles son los que miden la temperatura en con-
ducto auditivo externo y la membrana timpánica. (2) Si
bien el principio del termómetro inventado por lumnos
de Galileo hace más de dos siglos y perfeccionado por
Fahrenheit, y al alcance de la mayoría del público en
general, es útil y requiere un tiempo de 4 minutos y en
caso de medirse en axilas, deben estar secas. (4)
Otras repercusiones de la fiebre: taquisfígmia,
(aumento de hasta 10 pulsaciones por grado de tem-
peratura, excepto fiebre tifoidea, que cursan con bra-
dicardia relativa). Escalofríos, previo al ascenso de la
temperatura. Sudoración.
Tolerancia, algunas personas toleran la elevación de
la temperatura sin mayores inconvenientes y otras con
pequeñas elevaciones, se sienten muy enfermas (4).
Hipertermia: es diferente a la fiebre, no responde a
los antipiréticos, la piel no está caliente sino fría y hay
que tener en cuenta en el interrogatorio (exposición
al calor, sol, uso de fármacos que interfieren en la ter-
morregulación como los antihistamínicos, antiparkin-
sonianos, diuréticos y fenotiazinas. Anfetaminas, co-
caína, PCP, éxtasis, LSD. Anestésicos, Endocrinopatías
(tirotoxicosis, feocromocitoma). Lesión SNC (hemorra-
gia cerebral, estado epiléptico, lesión de hipotálamo. (3)
Causas fisiológicas de fiebre: ovulación, ejercicio fí-
sico, luego de comidas copiosas, tabaquismo, mastica-
dores de goma de mascar, termómetro introducido en
recto más de 7 cm. (1).
NÚCLEO 02 B 465
 Como regla general y siguiendo las palabras del
Profesor Emilio Cecchini…” en los niños prevalecen las
causas infecciosas, pero éstas son tanto menos fre-
cuentes cuanto mayor es la edad del paciente. Hasta
llegar al anciano en que cobran importancia las causas
no infecciosas” (1).
Clasificación de Síndromes febriles:
• Síndrome febril agudo: con foco clínico o sin foco clí-
nico (0-3 meses) (3 a 36 meses).
• Síndrome febril prolongado
• Fiebre periódica (neutropenia cíclica, fiebre recurren-
te, fiebre periódica familiar)
• Fiebre ficticia
• Fiebre en el Huésped inmunocomprometido.
Diagnóstico:
Anamnesis, el paciente o sus familiares, presentan
gran carga de ansiedad, es necesario escuchar deteni-
damente a los padres en el caso de los niños afecta-
dos. Ya que proporciona invalorable orientación y en
oportunidades hace el diagnóstico por sí sola. (1)
Evaluar repercusión general, pérdida de peso, adi-
namia, medicación recibida (antibióticos, antitérmicos,
corticoides, antiinflamatorios, etc).
Domicilio, viajes realizados, mascotas, quienes lo
cuidan, con quien juega (¿alguien enfermo?). ¿Tosedo-
res crónicos en su entorno?
Se debe corroborar la presencia de la fiebre, y para
ello es fundamental interrogar sobre, la forma en que se
mide la temperatura, confeccionar una curva térmica, etc.
Control ambulatorio del paciente, excepto que exis-
ta algún riesgo o empeoramiento del cuadro clínico.
Evaluar la realización de estudios en forma gradual
y progresiva: hemograma completo, ERS, proteína C
reactiva cuantitativa, hepatograma, proteinograma,
creatinina, radiografía de torax, ppd 2 UT, ecografía de
abdomen, 2 hemocultivos y un urocultivo.
Según estos resultados, se debe plantear la realiza-
ción de serologías para VIH, citomegalovirus, hepatitis,
Epstein Barr, Brucelosis Widal.
Tomografía de abdomen, torax, senos paranasales
De persistir cuadro clínico y no obtener resultados
positivos, plantearse procedimientos invasivos, pun-
ción biopsia de medula ósea, punción biopsia de híga-
do, laparatomía exploradora (1)(2)(3)(4).
Volviendo a nuestra paciente, Infectología, solicita
Reacción de Widal, serologías para EBV y CMV, Hemo-
cultivos por 2.
Cuarto día de internación: Reacción de Widal Ag tífico
O somático 1/40 (negativo)
Ag tífico H flagelar (negativo)
Ag paratífico A 1/ 40
g paratífico B 1/320 (POSITIVO )
Hemocultivos por 2 Salmonella sp
Se inicia tratamiento con Ceftriaxona Ev
466 NÚCLEO 02 B
Se solicitan coprocultivos seriados para descartar
colonización, 1° y 2° tanda con rescate + para Salmo-
nella sp y la 3ra negativa al 10 día de tratamiento.
Cumple 14 días de atb EV con Ceftriaxona y se otor-
ga alta sanatorial.
Durante el interrogatorio, la madre refiere viaje a Sal-
ta, donde consumieron alimento no seguro (sushi), se
realiza comunicación a Ministerio de Salud de Salta. Rea-
lizándose denuncia correspondiente y según el boletín
epidemiológico nacional se nos informa. En el Sistema
Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS2.0) desde la SE
1 a la SE 45 de 2021 se registraron 1088 notificaciones de
Fiebre Tifoidea y Paratifoidea, de las cuales 1069 corres-
ponden a residentes en la provincia de Salta, principal-
mente en la ciudad capital y municipios aledaños.
Los casos probables o confirmados de fiebre ti-
foidea y paratifoidea constituyen eventos de notifi-
cación obligatoria al Sistema Nacional de Vigilancia
de la Salud (SNVS).
Enfermedad bacteriana sistémica que se caracteriza
por comienzo insidioso con fiebre continua, cefalalgia
intensa, malestar general, anorexia, bradicardia relati-
va, esplenomegalia, manchas rosadas en el tronco en
25% de los enfermos de raza blanca, tos no productiva
en los comienzos de la evolución y estreñimiento más
comúnmente que diarrea (en los adultos). Se presen-
tan muchas infecciones leves y atípicas. En Argentina
se registra desde el 2017 de manera esporádica. A
partir del 2018 se reportaron una mayor cantidad de
casos de fiebre paratifoidea diagnosticados con la se-
rovariedad Salmonella Paratyphi B. Agente infeccioso:
Para la fiebre tifoidea, Salmonella Typhi. En lo que
corresponde a la fiebre paratifoidea, se reconocen tres
serovariedades, S. enterica subespecie enterica: sero-
variedad Paratyphi A; B y C. Reservorio: Los humanos
son el reservorio de S. Paratyphi A, B y C mientras que
S. Paratyphi B puede encontrarse también en anima-
les. Existen portadores transitorios o permanentes. El
estado de portador puede surgir después de la enfer-
medad aguda o de infección leve o subclínica. Modo de
transmisión: Por el agua y los alimentos contaminados
o con heces u orina de un enfermo o un portador. Pe-
ríodo de incubación: De tres días a tres meses, por lo
regular con límites de una a tres semanas. En el caso
de la gastroenteritis paratifoidea, de 1 a 10 días. (5).
La secuenciación de los genomas de Salmonella en-
terica serovariedad Typhi (antes denominada Salmo-
nella typhi) y de Salmonella typhimurium ha mostrado
que existe una homología genética de casi el 95% entre
estos microorganismos. Sin embargo, las enfermedades
clínicas causadas por ambas son muy diferentes. Las
salmonelas ingeridas por vía oral sobreviven al bajo pH
del estómago y evaden las múltiples defensas del in-
testino delgado hasta conseguir acceder al epitelio. Las
salmonelas se introducen de modo preferencial en las
células M, que las transportan hasta las células linfoides
(T y B) en las placas de Peyer subyacentes. Una vez
atravesado el epitelio, los serotipos de Salmonella que
se asocian con enfermedad generalizada se introducen
en los macrófagos intestinales y se diseminan por todo
el sistema reticuloendotelial (SRE). Por el contrario, las
serovariedades de Salmonella no tifoidea (SNT) indu- * María Eugenia Brumatti
cen una respuesta inflamatoria local inicial, que da lugar Médica Pediatra. Policlínico Neuquén, Servicio de Pediatría. Instruc-
tora de Residentes. Residencia de Pediatría, Policlínico Neuquén.
a la infiltración de leucocitos polimorfonucleares (PMN) Tutora de rotación en Pediatría en ciclo de síntesis. Práctica Final
en la luz intestinal y a diarrea. Las serovariedades de Obligatoria Facultad de Ciencias. Universidad Nacional del Comahue.
SNT causan una gastroenteritis de comienzo rápido y
de breve duración, en contraste con la fiebre tifoidea, * Rubén Horacio Bernal
que tiene un periodo de incubación y una duración de Médico Pediatra. Policlínico Neuquén, Servicio de Pediatría.
la enfermedad considerablemente más prolongados, * Jorge Calderón
y en la cual predomina la enfermedad sistémica y solo Médico Pediatra. Especialista Universitario en Infectología. Medico
una pequeña proporción de niños tiene diarrea. (6) Infectólogo Unidad de Trasplante CEMICO, Neuquén. Médico In-
fectólogo Conciencia Instituto Oncohematológico de la Patagonia.
Neuquén. Policlínico Neuquén, Servicio de Pediatría, Unidad de
Conclusiones Transplante Renal.
• Nuestra paciente padeció síndrome febril prolonga-
* Romina Ramírez
do debido a fiebre tifoidea, ocasionada por una Salmo- Oncóloga Pediatra. Servicio de Pediatría Policlínico Neuquén.
nella sp (pero con serología + Paratyphi B 1/320).
• Los tratamientos antibióticos, se deben adecuar a
la epidemiología local. Tener en cuenta en el esquema
ATB las resistencias y fundamentalmente la concentra-
ción intracelular del antibiótico que se decida utilizar.
Las cefalosporinas de tercera generación, si bien se han
reportado incremento en la resistencia, son de elección.
• En el seguimiento, tanto los hemocultivos de con-
trol como los coprocultivos seriados para descartar la
portación intestinal son mandatorios.
• En cuanto a la prevención, se debe recordar el modo
de transmisión del agente (Fecal-oral), por agua, ali-
mentos contaminados (mariscos (nuestra paciente
ingirió sushi), frutas, verduras crudas, leche) manos
sucias, vectores mecánicos (moscas). Jerarquizar el
lavado de manos, la higiene de frutas y verduras y la
cocción de los alimentos. Salmonella con temperaturas
de 60° por 15 minutos deja de ser viable. (7)

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NÚCLEO 02 B 467
468 NÚCLEO 02 B
11 6
AFECCIONES INFECCIOSAS

Detección y seguimiento de infecciones perinatales en

recién nacidos

. Por Natalin Grassi Llofriu, Diego Olivera, Érica Moreno, Vanessa Moreno,
Aymara Velázquez y Yanina Lagala*
Hospital Zonal de Agudos Mi Pueblo de Florencio Varela. Servicio de
Pediatría

Sumario Examen físico: paciente en regular estado general, clí-

Las infecciones durante el embarazo son una de las
causas principales de morbimortalidad fetal y neona-
tal, por lo cual los países miembros de la Organización
Panamericana de la Salud establecen diferentes ges-
tiones con el fin de disminuir su incidencia.
Como parte del equipo de salud, creemos que es
importante sostener estrategias de control prenatal
y seguimiento de las personas gestantes (PG) y sus
parejas sexuales, para dar lugar a embarazos saluda-
bles, disminuyendo el riesgo de infecciones de trans-
misión vertical (TV).
Abordaremos en este capítulo la evaluación de los re-
cién nacidos (RN) expuestos en forma perinatal a: Virus
de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), Sífilis, Citomega-
lovirus (CMV), Enfermedad de Chagas y Toxoplasmosis.
Situación clínica
V. L. de 20 meses de edad ingresa a sala de Pe-
diatría, para tratamiento médico ante diagnóstico de
Deshidratación moderada secundaria a Diarrea Crónica
de más de un mes de evolución.
Antecedentes personales de relevancia: embrazo
no controlado, no se realizaron serologías durante el
embarazo ni peri-parto, ya que la PG se retiró de la
maternidad sin el alta médica.
No refiere otros antecedentes patológicos.
nicamente estable, presenta 2 registros febriles durante
el primer día de internación. Se constata desnutrición.
Presenta signos de deshidratación moderada. Se eviden-
cia hepatoesplenomegalia. Resto sin particularidades.
Se realizan estudios suplementarios ante Diarrea
Crónica, dentro de las serologías solicitadas se consta-
ta Elisa positiva para el HIV.
Se establece diagnóstico de infección por el HIV, se-
cundaria a TV.
Se solicita Interconsulta con servicio de Infecto logia
infantil para evaluación conjunta, inicio de tratamiento
antirretroviral (TARV) y seguimiento de la paciente.
EXPOSICIÓN PERINATAL AL VIH
El VIH es un retrovirus humano de la familia de los
lentivirus, cuyo genoma está constituido por dos ca-
denas de ácido ribonucleico (ARN), con la capacidad de
convertirlo en ácido desoxirribonucleico (ADN).
El virus puede transmitirse mediante las vías: se-
xual, sanguínea y perinatal. Esta última es la vía más
frecuente de infección en la población pediátrica a
nivel mundial. Se estima que, sin ningún tipo de in-
tervención alrededor del 30% de los RN se infectará
verticalmente: 70-80% durante parto/alumbramiento,
15% intraútero (particularmente a partir del tercer tri-
mestre) y 15-20% durante la lactancia.

Tabla 1. Modo de finalización del embarazo/ profilaxis intraparto

Escenarios/ CV (copias/ml) AZT IV * Cesárea Recomendación

< 50 NO NO En semana 34-36, con buena adherencia que no hayan

suspendido TARV, se sugiere parto vaginal según condiciones
obstétricas.

> 50 pero < 1000 SI SI (ver texto) La vía de finalización del embarazo se decidirá individualmente
teniendo en cuenta el tiempo de exposición al TARV, si el
descenso de carga viral fue adecuado, el perfil de adherencia
y la decisión de la PG luego de haber sido informada sobre la
posibilidad de transmisión enw este escenario.

>1000 o CV no disponible SI SI En semana 34-36 o fecha cercana al parto.

Fuente: Actualización 2021 del VII Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral - Sociedad Argentina de Infectología.

NÚCLEO 02 B 469
 Toda PG debe ser evaluada mediante pruebas de
tamizaje para VIH en cada trimestre de gestación, al
igual que para otras infecciones de transmisión sexual
(ITS). Se recomienda la realización de un test rápido de
VIH en el momento del parto, en el caso de las PG que
no hayan realizado los controles correspondientes.
La detección precoz de la infección en la PG es clave
en la prevención de la TV. La supresión viral adecuada
durante el embarazo y el parto es el factor más impor-
tante para evitar la transmisión perinatal. Por ello, el
inicio temprano del TARV y la supresión completa de
la carga viral (CV) han demostrado un claro beneficio
en disminuir la TV.
La PG debe realizar su seguimiento infectológico
y obstétrico adecuado, y consensuar en conjunto el
modo de finalización del mismo.
Infusión intravenosa de Zidovudina (AZT) para los
escenarios que así lo requieren:
Iniciar AZT intravenoso (IV) en el inicio del trabajo
de parto o desde 2 a 3 horas antes de la cesárea.
Dosis de carga: 2 mg/kg a infundir en una hora. Do-
sis de mantenimiento: 1 mg/kg/hora hasta la ligadura
del cordón.
Los RN se categorizarán según riesgo de TV para
la toma de conductas.
La profilaxis debe iniciarse lo antes posible (menos
de 6 horas del nacimiento).
Se contraindica la aplicación de la vacuna BCG hasta
completar estudios.
Manifestaciones clínicas
Los RN infectados, dado que se infectan al final
del embarazo o en el momento del parto, son asin-
tomáticos al nacer. El período de incubación por TV
es de 4-5 meses de mediana. Después, la mayoría de
los lactantes en ausencia de diagnóstico y tratamien-
to, presentan síntomas inespecíficos que incluyen:
linfadenopatías, candidiasis oral, hepatomegalia, es-
plenomegalia, dermatitis seborreica, escasa ganancia
de peso o detención del crecimiento, diarrea crónica,
infecciones de vía aérea superior a repetición. Algunos
pacientes progresan rápidamente a formas más gra-
ves de enfermedad con infecciones bacterianas invasi-
vas y a enfermedades marcadoras de SIDA (Síndrome
de Inmunodeficiencia Adquirida).
Las pruebas virológicas mediante Reacción en Cade-
na de la Polimerasa(PCR) deben realizarse en todo RN:
14- 21 días de vida, 1 - 2 meses y 4 - 6 meses de edad.
* En los RN de alto riesgo se recomienda, además,
realizar PCR al nacimiento y a las 2- 6 semanas desde
suspendida la profilaxis antirretroviral. (Tabla 3)
Una vez finalizada la profilaxis ARV, se inicia pro-
filaxis para Pneumocystis jirovecii con Trimetoprima
Sulfametoxasol 5 mg/kg/día, tres veces por semana,
hasta completar estudios virológicos.
Es probable que el TARV materno reduzca el virus
libre en la leche materna, pero el virus asociado a las
células (ADN del VIH intracelular) no se ve afectado y
puede continuar representando un riesgo de transmi-
sión durante la lactancia para los RN.
Es por ello que en nuestro país se recomienda que
las PG con VIH no amamanten a sus bebés, existiendo
alternativas seguras de alimentación infantil.
CMV
El CMV o Virus Herpes Humano 5 (VHH-5) forma
parte de la subfamilia b-herpesvirus, con un genoma
de ADN lineal bicatenario. La prevalencia de CMV
congénito se sitúa entre 0,14 - 1% de los RN en fun-
ción de los distintos países y grupos poblacionales. La
infección congénita puede aparecer tras una infección
en la PG primaria o bien tras la reactivación de un vi-
rus latente o la reinfección por una cepa distinta. Las

Tabla 2

Categoría de riesgo Escenario Recomendación

RN bajo riesgo PG con buena adherencia al TARV durante la AZT 4 semanas.

gestación y con CV < 50 copias/ml cercana al
parto (34-36 semanas en adelante)

RN mediano riesgo PG que recibieron TARV, pero no alcanzaron AZT 6 semanas + NVP (Nevirapina) 3 dosis,
CV < 50 copias/ml cercana al parto: en este iniciando lo más tempranamente: 0, 2 y 6
escenario considerar adherencia materna y días de vida + 3TC (Lamivudina) 2 semanas.
si el descenso de CV fue adecuado.

RN alto riesgo - PG sin TARV efectivo durante el embarazo. DE ELECCIÓN: AZT 6 semanas más 3TC +
- PG con diagnóstico periparto. RAL (Raltegravir): 2-6 semanas.
- PG con infección aguda documentada en el ALTERNATIVO: AZT + 3TC por 6 semanas
embarazo y lactancia. (dosis tratamiento).

Fuente: Actualización 2021 del VII Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral - Sociedad Argentina de Infectología.

470 NÚCLEO 02 B
reactivaciones y las reinfecciones son bastante más roconversión (aparición de Inmunoglobulina G en PG
frecuentes de lo que anteriormente se pensaba, espe- previamente seronegativa) es el método más fiable
cialmente en países con alta prevalencia frente a CMV, para el diagnóstico de primoinfección.
con una tasa de transmisión al feto de 1-2%, y aunque
Diagnóstico en el feto:
en muchos casos producen una afectación más leve
Durante la gestación pueden aparecer hallazgos en
que las primoinfecciones, también puede ocasionar se-
las pruebas de imagen (ecografía) característicos, pero
cuelas graves. La transmisión intrauterina se produce
no patognomónicos, de la infección por CMV como,
en el 30-40% de los fetos tras una primoinfección en
por ejemplo: ventriculomegalia, microcefalia, calcifica-
la PG. Se ha podido demostrar que el grado de afec-
ciones cerebrales y alteraciones del desarrollo cortical
tación fetal suele ser menor cuanto más avanzado se
entre otros. La confirmación de la infección fetal se
encuentra el embarazo.
realiza mediante detección viral en el líquido amniótico
Diagnóstico en la PG: o en sangre fetal.
La mayor parte de las infecciones por CMV en la PG
Diagnóstico en el RN:
son asintomáticas y menos del 5% pueden presentar
Detección del virus mediante PCR en orina, sali-
un síndrome mononucleósico. La demostración de se-
va, sangre o líquido cefalorraquídeo (LCR) en las dos

Tabla 3. Algoritmo de estudio del RN expuesto al VIH.

Fuente: Algoritmos de diagnóstico y tratamiento para el control de las infecciones perina-

tales por VIH, sífilis, hepatitis B y Chagas. Iniciativa ETMI-PLUS. Ministerio de Salud de la
Nación, Argentina, 2022.

NÚCLEO 02 B 471
 Tabla 4* Signos/Síntomas compatibles con infección congénita por CMV.

Examen físico:

• Pequeño para la edad gestacional (PEG: peso al nacer <-2 DE para la edad gestacional)
• Microcefalia (circunferencia de la cabeza <-2 DE para la edad gestacional)
• Petequias o púrpura (generalmente se encuentran pocas horas después del nacimiento y persisten durante varias semanas)
• Exantema de Muffin de arándano (hematopoyesis intradérmica)
• Ictericia*
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Signos neurológicos (letargo, hipotonía, convulsiones, reflejo de succión deficiente)

Anomalías detectadas de manera incidental o mediante una investigación/examen de especialista posterior:

Resultados de laboratorio:
• Anemia
• Trombocitopenia (ocurre en la primera semana, pero las plaquetas a menudo aumentan espontáneamente después de la
segunda semana)
• Leucopenia, neutropenia aislada
• Enzimas hepáticas elevadas (ALT/AST)
• Hiperbilirrubinemia conjugada*
• Índices anormales de líquido cefalorraquídeo, ADN de CMV
Neuroimágenes:
• Calcificaciones, quistes periventriculares, dilatación ventricular, seudoquistes subependimarios, quistes germinolíticos,
anomalías de la sustancia blanca, atrofia cortical, trastornos de la migración, hipoplasia cerebelar, vasculopatía
lenticulostriatal.
Prueba de audición:
• Pérdida de audición neurosensorial uní o bilateralmente
Examen visual:
• Coriorretinitis, hemorragia retiniana, atrofia óptica, estrabismo, cataratas

Fuente: Luck S, Wieringa J, Blázquez-Gamero D, et al. Congenital Cytomegalovirus. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2017;
36 (12): 1205-1213. doi: 10.1097/INF.0000000000001763.

Tabla 5 . - Clasificación de RN sintomáticos:

Enfermedad leve Enfermedad moderada Aislada pérdida auditiva Enfermedad severa

neurosensorial

1 o 2 de los siguientes: Anormalidades bioquímicas/ Pérdida neurosensorial Compromete SNC

Leve hepato o
esplenomegalia ,
plaquetopenia, anemia,
leucopenia, aumento
de enzimas hepáticas,
hiperbilirrubinemia directa,
bajo peso para edad
gestacional.
hematológicas por más de
dos semanas o más de dos
criterios de enfermedad leve.
(≥21 decibeles) sin otros
hallazgos clínicos.
(microcefalia,
ventriculomegalia,
calcificaciones cerebrales,
coriorretinitis, pérdida
auditiva neurosensorial).
Compromiso orgánico,
riesgo de vida.

Fuente: Luck S, Wieringa J, Blázquez-Gamero D, et al.. Congenital Cytomegalovirus. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2017;
36 (12): 1205-1213. doi: 10.1097/INF.0000000000001763.

472 NÚCLEO 02 B
primeras semanas de vida, ya que posteriormente la
presencia viral puede ser consecuencia de una infec-
ción neonatal en el canal del parto, a través de hemo-
derivados, lactancia o tras contacto con saliva u otras
secreciones que contengan CMV.
La PCR de CMV en la orina es muy fiable: la sensi-
bilidad es del 100 % y la especificidad del 99 %. Por
lo tanto, una muestra de orina negativa en un recién
nacido es suficiente para descartar una infección y no
es necesario repetir el muestreo.
La Inmunoglobulina M (IgM) al nacimiento también
es diagnóstica, pero solo es positiva en el 70% de los
RN infectados, por lo que no debe utilizarse de mane-
ra aislada para descartar CMV congénito.
Indicaciones para estudiar RN:
• Infección en la PG o fetal demostrada durante la
gestación
• Hallazgos ecográficos fetales compatibles
• Síntomas compatibles con infección congénita por
CMV * (Tabla 4)
• RN hijos de PG VIH
• Retraso del crecimiento intrauterino (RCIU)
• Recién nacido pretérmino (RNPT)
El 85-90% de los RN no presentan síntomas al na-
cimiento, pero hasta el 10-15% de estos casos pueden
desarrollar complicaciones a largo plazo, principalmen-
te hipoacusia neurosensorial, por lo que es fundamen-
tal el seguimiento auditivo. La presencia de alteracio-
nes neurocognitivas tardías en niños asintomáticos al
nacimiento varía en los diferentes estudios (2-7%).
Recomendaciones de tratamiento (Tabla 6).
Manifestaciones de enfermedad por CMV
Microcefalia, calcificación del SNC, coriorretinitis. Cambios
en la sustancia blanca (u otras anomalías en la resonancia
magnética compatibles con la enfermedad por CMV).
Enfermedad grave no relacionada con el SNC: Afectación
grave de un solo órgano o multiorgánica potencialmente
mortal.
Enfermedad leve: enfermedad aislada o transitoria (por
ejemplo: ictericia, petequias, PEG).
Viremia detectable CMV, sin hallazgos clínicos o bioquímicos
de la enfermedad.
Déficit auditivo aislado.
Enfermedad moderada.
Fuente: Luck S, Wieringa J, Blázquez-Gamero D, et al.. Congenital Cytomegalovirus. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2017;
36 (12): 1205-1213. doi: 10.1097/INF.0000000000001763.
Tratamiento:
Los ensayos clínicos hasta la fecha no han proporcio-
nado buena evidencia sobre la cual basar las decisiones
de tratamiento para muchos de los RN que se presen-
tan en la práctica clínica, y solo existe evidencia científi-
ca para iniciar tratamiento antes del mes de vida.
El valganciclovir oral es ahora el tratamiento de prime-
ra línea en la mayoría de los casos. En aquellos con enfer-
medad severa, particularmente si la absorción es incierta.
El Ganciclovir intravenoso es, por lo tanto, preferido en
las primeras etapas de tratamiento hasta que la terapia
oral pueda ser tolerada confiablemente. (Tabla 6)
Se ha demostrado un modesto beneficio en el de-
sarrollo auditivo y neurológico a 2 años con el curso de
tratamiento de 6 meses vs 6 semanas.
Monitoreo durante el tratamiento con Ganciclovir
o Valganciclovir:
Los efectos adversos más frecuentes son neutropenia,
anemia, trombocitopenia, diarrea, por lo tanto, realizar
hemograma, hepatograma y función renal semanalmen-
te el primer mes y cada dos semanas posteriormente.
La evaluación audiológica y neurológica son funda-
mentales en el seguimiento de estos pacientes.
SÍFILIS
La sífilis congénita (SC) es el resultado de la trans-
misión fetal del Treponema pallidum, vía transplacen-
taria a partir de la octava semana de gestación, o por
contacto con lesiones activas en el momento del parto.
La sífilis se puede transmitir al feto en cualquier es-
tadio de la infección en la PG, pero las tasas de trans-
misión serán diferentes, siendo hasta 90-100% en la
sífilis secundaria. Se estima que hasta el 90% de los
Tratamiento recomendado
Ganciclovir/Valganciclovir 6 meses.
Ganciclovir/Valganciclovir (mínimo 6 semanas a 6 meses
según mejoría de afección clínica).
Sin tratamiento.
Sin tratamiento.
Ganciclovir/Valganciclovir 6 meses.
En acuerdo con especialista: Ganciclovir/Valganciclovir
mínimo 6 semanas a 6 meses.
NÚCLEO 02 B 473
RN de PG no tratadas adquieren la infección, pero mu-
chos no desarrollan síntomas hasta entre 2 semanas o
3 meses más tarde.
En el año 2020, la tasa nacional para SC fue
1,14/1000 nacidos vivos, dato que probablemente varía
ya que no se cumple con su notificación obligatoria.
PNT: Prueba No Treponémica.
VDRL, RPR, ART.
Son pruebas rápidas, baratas, e indicativas de activi-
dad de la infección. Son sensibles, pero menos especí-
ficas, por lo que se utilizan como cribado poblacional.
Se utilizan para el estudio del RN en sangre y LCR.

Manifestaciones clínicas PT: Prueba Treponémica.

El espectro clínico es amplio, pudiendo provocar
desde muerte fetal (generalmente después del tercer
trimestre) hasta un RN asintomático al momento del
parto (60%). Clásicamente se ha dividido, según que
las manifestaciones clínicas se evidencien antes o des-
pués de los 2 años de vida, en sífilis precoz y tardía.
Evaluación y tratamiento de RN con Sífilis con-
génita (Tabla 8)
A partir de los distintos escenarios en cuanto al
diagnóstico de la PG y a las diferentes presentaciones
clínicas y de laboratorio del RN se determina el si-
guiente algoritmo de tratamiento.
FTA-abs, TPHA, ELISA, TPI. Especificidad del 99%, por
lo que se utilizan para la confirmación diagnóstica. No
se solicitan en el
(1) Madre adecuadamente tratada:
PNT madre-RN (sobre un par serológico realizado al
mismo tiempo):
• PNT neonato/PNT madre <= 4 títulos: no requiere
tratamiento.
• Madre recibe tratamiento con Penicilina Benzatínica
según estadio de la infección y finalizado al menos 30
días antes del parto.
(2) Evaluación anormal: PNT en neonato/PNT madre

Casos totales y tasas de SC cada 1000 nacidos vivos por año. Argentina, 2015 - 2020.

2015 2016 2017 2018 2019 2020

Casos totales de SC 930 1031 1216 1081 1060 712

Tasas 1.21 1.42 1.67 1.58 1.69 1.14

Fuente: Dirección Nacional de Epidemiología e Información Estratégica en base a datos de SNVS 2.0. Incluye casos notificados de SC.

Manifestaciones clínicas de SC según momento de presentación. (Tabla 7)

SC PRECOZ SC TARDÍA

RNPT. RCIU. Hidrops fetal. Nariz en silla de montar.

Linfadenopatía generalizada. Frente prominente abombada.
Neumonitis. Dientes de Hutchinson. *
Hepatoesplenomegalia. Queratitis intersticial. *
Alteraciones hematológicas: anemia, leucopenia, Rágades.
trombocitopenia. Gomas en la nariz/ paladar.
Manifestaciones mucocutáneas: petequias, púrpura, Mandíbula prominente.
pénfigo palmo plantar, exantema maculopapuloso.
Paladar ojival.
Manifestaciones renales: síndrome nefrótico.
Micrognatia.
Lesiones óseas: osteocondritis, periostitis.
Fisuras periorales.
Manifestaciones del SNC: meningitis a líquido claro,
Lesiones de SNC: sordera neurosensorial*, retraso mental,
Pseudoparalisis de Parrot.
convulsiones, hidrocefalia, ceguera.
Manifestaciones oculares: coriorretinitis, retinitis en sal y
Lesiones osteoarticulares: articulaciones de Clutton
pimienta.
(derrame bilateral indoloro de rodillas), tibia en sable,
Otras: fiebre, rinorrea intensa. escápulas en forma de campana.
Raras: pancreatitis, miocarditis, hipopituitarismo.
*Triada de Hutchinson.

Fuente: Infectología Pediátrica Avanzada. Abordaje práctico. Sociedad Española de Infectología Pediátrica. ISBN 978-84-9835-
773-8. 2014.

474 NÚCLEO 02 B
>= 4 títulos o; Aumento de las transaminasas o; Rx
huesos largos patológica o; Anemia moderada a seve-
ra y plaquetopenia.
En RN sintomático o con evaluación anormal: PL
para análisis citoquímico y VDRL/VDRL modificada. Rx
huesos largos. Examen de Orina. Hemograma. Hepa-
tograma. Ecografía cerebral y abdominal.
Seguimiento del RN:
Controles clínicos mensuales.
Evaluación oftalmológica.
Evaluación auditiva con Otoemisiones acústicas (OEA)
y Potenciales auditivos de Tronco Encefálico (PEAT).
Control serológico con PNT a los 1, 3, 6 y 12 meses o
hasta negativizar.
Se debe registrar el seguimiento en la Libreta Sanitaria.
En RN con síntomas o evaluación anormal, que reci-
ben tratamiento EV y la respuesta al tratamiento fue
adecuada, no será necesario repetir la PL.
Si no existe infección, los anticuerpos no treponémicos
adquiridos por el RN en forma pasiva a través de la pla-
centa, deben disminuir a los 3 meses de edad y desapa-
recer a los 6-12 meses. Los anticuerpos treponémicos ad-
quiridos pueden tardar hasta 18 meses en desaparecer.
Tabla 8
Fuente: Algoritmos de diagnóstico y tratamiento para el control de las infecciones perinatales por VIH, sífilis, hepa-
titis B y Chagas. Iniciativa ETMI-PLUS. Ministerio de Salud de la Nación, Argentina, 2022.
Indicaciones para repetir el tratamiento:
• Niños/as no tratados/as con PNT reactiva luego de
los 6 meses.
• Niños/as tratados/as con PNT reactiva luego de los
12 meses.
ENFERMEDAD DE CHAGAS
La Enfermedad de Chagas es una zoonosis en-
démica en nuestro país, producida por el parásito
Trypanosoma cruzi . Puede transmitirse vía vectorial,
transplacentaria y transfusional. En la vía vertical, el
riesgo de transmisión depende de la parasitemia, el
estado inmunológico de la PG, la cepa infectante y di-
ferentes factores placentarios. Aunque la transmisión
puede ocurrir en cualquier fase de la enfermedad, el
riesgo es mayor en la fase aguda, como también lo es
el riesgo de aborto. Sin embargo, en la fase crónica, la
parasitemia es menor y el riesgo de infección fetal es
menor. En caso de ocurrir, suele producirse a partir de
la semana 19 de gestación.
Estudios realizados en Argentina, Brasil, Chile y Para-
guay demuestran que entre el 60% y el 90% de los RN
infectados están asintomáticos al momento de nacer.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: Bajo
peso, nacimiento pretérmino, hepatoesplenomegalia,
NÚCLEO 02 B 475
Tabla 9. Estudio de un RN hijo de PG con Enfermedad de Chagas.

Fuente: Algoritmos de diagnóstico y tratamiento para el control de las infecciones perinatales por VIH, sífilis, hepatitis B y Cha-
gas. Iniciativa ETMI-PLUS. Ministerio de Salud de la Nación, Argentina, 2022.

Tabla 10. Riesgo de transmisión y afectación fetal en función de la edad gestacional de la infección materna.

Edad gestacional Transmisión vertical Afectación fetal Tipo de afectación

< 14 semanas <10% 60% Puede ser grave. Lesiones

intracraneales y oculares.

14-28 semanas 15-55% 25% En general, no es grave. Sobre

todo lesiones oculares.

> 28 semanas 55-80% 15% Excepcional afectación

intracraneal. Lesiones oculares.

Fuente: Guía de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita.
Asociación Española de Pediatría. 2013

476 NÚCLEO 02 B
hipotonía muscular y fiebre, y dentro de las más graves Drogas disponibles:
alteraciones hematológicas, neumonitis, insuficiencia Benznidazol: Dosis: 5-10 mg/kg/día, cada 12 horas,
cardíaca y compromiso del SNC, con meningoencefalitis, luego de las comidas. Dosis máxima de 300 mg/día.
coriorretinitis, convulsiones y/o microcefalia. Por 60 días.
El embarazo es un buen momento para realizar la
Nifurtimox: Dosis: Personas con menos de 40 Kg, 10 a
serología ya que la PG se pone en contacto con el sis-
20 mg /Kg/día cada 8 horas. Se pueden administrar los
tema de salud. Se deben realizar 2 pruebas serológicas
comprimidos enteros pulverizados. Luego de las comidas.
por distinto método. En caso de resultados positivos/
reactivos, confirman la infección en la PG. De resultar
TOXOPLASMOSIS
Negativas/ No Reactivas, la descartan. De tratarse de
La Toxoplasmosis congénita es la consecuencia de
resultados discordantes, se debe solicitar una tercera
la transmisión por vía transplacentaria de Toxoplasma
prueba para confirmar el diagnóstico. (Tabla 9)
gondii, parásito intracelular obligado, tras la primoin-
fección de la PG.
(1) La PCR se considera el método diagnóstico de
La PG puede adquirir la infección por ingestión de car-
elección para este escenario entre las 24 horas de vida
ne contaminada y mal cocida, o por consumo de agua o
y los 10 meses de edad. Si dicho método no estuviera
verduras contaminadas con heces de gato y mal lavadas.
disponible, deben realizarse pruebas de Micrométodo:
El riesgo de infección fetal (tabla 10) es directamente
se sugiere realizar la primera antes del alta neonatal o
proporcional al trimestre en que se produce la infección
lo más cercano al nacimiento posible, con dos mues-
en la PG, en cambio, la frecuencia de las secuelas y su gra-
tras posteriores realizadas hasta el tercer mes de vida
vedad son inversamente proporcionales a la misma. Una
dado que luego de este periodo la sensibilidad del mé-
infección en el primer trimestre puede producir abortos
todo va disminuyendo.
y lesiones cerebrales u oculares graves. Las infecciones
sintomáticas al nacimiento provienen sobre todo de in-
Tratamiento
fecciones adquiridas antes de las 24 semanas, excepto
El tratamiento tripanocida actúa principalmente
la afectación ocular, que también se puede producir en
sobre la forma circulante del T. cruzi , por lo tanto, los
infecciones adquiridas durante el tercer trimestre.
mejores resultados se obtienen durante la fase aguda
y en los primeros meses de la enfermedad congénita,
Manifestaciones clínicas
reduciendo la gravedad de los síntomas y acortando el
La tríada clásica es la presencia de coriorretinitis, hi-
curso clínico. El tratamiento en el primer año de vida
drocefalia y calcificaciones cerebrales. Sin embargo, la
puede conseguir una tasa de curación del 100%, de ahí
clínica no es característica:
la importancia del cribado durante el embarazo.

Tabla 11. Clínica de la toxoplasmosis congénita.

Clínica de enfermedad neurológica Clínica de enfermedad generalizada

Coriorretinitis (94%) Esplenomegalia (90%)

Alteraciones en el LCR (55%) Alteraciones en el LCR (84%)
Calcificaciones encefálicas (50%) Ictericia (80%)
Convulsiones (50%) Anemia (80%)
Anemia (50%) Fiebre (77%)
Hidrocefalia (29%) Hepatomegalia (77%)
Ictericia (28%) Linfoadenopatías (68%)
Esplenomegalia (21%) Coriorretinitis (66%)
Linfoadenopatías (17%) Neumonitis (41%)
Microcefalia (13%) Exantema (25%)
Cataratas (5%) Eosinofilia (18%)
Eosinofilia (4%) Hidrocefalia/microcefalia (0%)
Microftalmia (2%) Microftalmia (0%)

Frecuencia de presentación entre paréntesis.

Fuente: Guía de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita.
Asociación Española de Pediatría. 2013

NÚCLEO 02 B 477
Tabla 12
Fuente: Guía de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita.
Asociación Española de Pediatría. 2013
1. Hemograma y bioquímica completa con función
hepática. La analítica carece de especificidad y sólo
es útil para determinar el grado y extensión de la
enfermedad.
2. Fondo de ojo (es muy aconsejable que sea realizado
por un oftalmólogo habituado a niños).
3. Estudio de imagen: ecografía cerebral
transfontanelar o resonancia magnética cerebral. Los
hallazgos de neuroimagen más característicos son
calcificaciones y la hidrocefalia.
4. Estudio microbiológico:
- Obligado: IgM e IgG en la primera semana de vida. Si
está disponible, también realizar IgA.
- Recomendado: PCR en sangre y orina.
- Opcional: estudio de PCR en placenta
5. PEAT.
478 NÚCLEO 02 B
Diagnóstico:
• En la PG: La mayoría de las veces, la toxoplasmosis
aguda puede cursar de forma asintomática por lo cual,
el diagnóstico es serológico (Inmunoglobulina G y M).
(1) Test de avidez de IgG: mide la afinidad que tiene la
unión antígeno – anticuerpo. Cuanto mayor es la unión,
mayor es la avidez y la alta avidez tiene muy buena co-
rrelación con infección pasada (más de 4 meses).
• En el feto: Detección de IgM, IgA en Amniocente-
sis/ funipuntura/ cordocentesis (luego de las 18 sema-
nas de gestación) con una sensibilidad 92 % o PCR en
líquido amniótico con una sensibilidad y especificidad
de alrededor del 100 %.
• En el neonato: Se realizará par serológico IgG e
IgM PG/RN
Se considera al RN infectado en las siguientes si-
tuaciones:
1. Sintomático con IgM y/o IgA positivas. Se conside-
ra sintomático cuando tiene cualquiera de estos datos:
clínica característica, estudio de imagen compatible,
estudio oftalmológico positivo, hiperproteinorraquia.
2. Sintomático con IgM e IgA negativas con historia
de toxoplasmosis gestacional o sin historia gestacional
o confusa, pero con PCR positiva en sangre, orina o
LCR, o PCR positiva en placenta.
3. Asintomático, pero con historia de toxoplasmosis
gestacional y cualquiera de las siguientes:
- IgM/IgA positiva en sangre al nacimiento.
- PCR en sangre, orina o LCR positiva al nacimiento.
- PCR positiva en placenta.
- Historia de PCR positiva en líquido amniótico.
En todos los casos deben recibir tratamiento.
El RN asintomático con pruebas microbiológicas ne-
gativas se tratará o no según el trimestre de infección
gestacional, y solo la estabilización o el aumento de la
IgG en los meses posteriores confirmará la infección
congénita.
Tratamiento:
El tratamiento de la toxoplasmosis en la PG
persigue 2 objetivos: disminuir el riesgo de infección
fetal y disminuir las secuelas de los fetos infectados.
Se utilizan Espiramicina, Pirimetamina y/o Sulfadiazina
según indicación infectológica.
Tratamiento del RN:
De elección se indican Pirimetamina + Sulfadiazina +
Ácido folínico durante 1 año. La administración de corticoi-
des se recomienda en los casos con coriorretinitis activa.
Inicialmente deberán solicitarse semanalmente: he-
mograma, función renal y hepática. Además de con-
troles serológicos.
Conclusión
La detección y el abordaje de las infecciones perina-
tales sigue siendo un desafío para los pediatras dado
la repercusión en la salud neonatal e infantil. Ampliar
los conocimientos sobre los controles periódicos du-
rante el embarazo, con foco en la detección de enfer-
medades de transmisión materno infantil es clave para
realizar un diagnóstico y consecuente tratamiento
temprano, para evitar o disminuir las potenciales se-
cuelas a largo plazo en el recién nacido, lo que, contri-
buye en la reducción de gastos en el sistema de salud.
Bibliografía
Actualización 2021 del VII Consenso Argentino de Terapia Antirre-
troviral - Sociedad Argentina de Infectología.
Algoritmos de diagnóstico y tratamiento para el control de las in-
fecciones perinatales por VIH, sífilis, hepatitis B y Chagas. Iniciativa
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Baquero-Artigao y Grupo de estudio de la infección congénita por
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* Natalin Grassi Llofriu
Pediatra.
* Diego Olivera
Concurrente de 2do año.
* Érica Moreno
Coordinadora docente.
* Vanessa Moreno
Concurrente de 4to año.
* Aymara Velázquez
Residente de 4to año.
* Yanina Lagala
Infectóloga Pediatra, Hospital Sor María Ludovica de La Plata.
Hospital Zonal de Agudos Mi Pueblo de Florencio Varela, Servicio
de Pediatría
NÚCLEO 02 B 479
480 NÚCLEO 02 B
12 1
AFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Seguimiento de niños con mielomeningocele
Por Silvina Patricia Morales, Ana Belén Kalle Angelillo, Vanesa
. Echeverría, Celmira Adeliana Romero, Josefina Amado Cattaneo, María
Agustina Álvarez y Nayla Likay*
Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Pediatría Sor María
Ludovica de La Plata
Caso clínico
Paciente masculino de 13 años de edad, con diag-
nóstico de mielomeningocele corregido quirúrgica-
mente y portador de válvula de derivación ventrí-
culo-peritoneal, que ingresó por presentar cefalea
y vómitos de 48 hs de evolución, con sospecha de
disfunción valvular. Se realizó recambio del sistema
valvular, observándose mejoría del cuadro clínico.
El paciente presentaba desnutrición crónica, inca-
pacidad para la deambulación, mala técnica de cate-
terismo uretral asociado a enfermedad renal crónica y
dificultad para el lenguaje y la sociabilización.
Se constató que el paciente no tenía seguimiento
por pediatra ni especialistas por patología de base, por
lo que durante la internación se realizaron evaluaciones
por servicios de nefrología, urología, rehabilitación, nu-
trición, salud mental, neurocirugía y clínica pediátrica
para su abordaje integral, evidenciándose mejoría en
complicaciones asociadas a enfermedad de base.
En el caso clínico presentado se puede observar la
importancia de un adecuado seguimiento multidiscipli-
nario en pacientes con diagnóstico de mielomeningo-
cele para poder disminuir las complicaciones asociadas
y de esa forma alcanzar una mejor calidad de vida. El
ideal es el seguimiento por un Comité de manejo in-
terdisciplinario como funciona en el Hospital de Niños
Sor María Ludovica de La Plata donde todos los días
Jueves son evaluados pacientes con ésta patología con
coordinación de una pediatra.
INTRODUCCIÓN
El MMC (mielomeningocele) y otros defectos con-
génitos del cierre del tubo neural (DCTN) se producen
como consecuencia de fallas en la formación del precur-
sor embriológico del sistema nervioso central durante
la 3º-4º semana de gestación. Dependiendo del nivel
anatómico del defecto puede producir: anencefalia y
encefalocele, si ocurre a nivel de estructuras craneales;
y espina bífida, si ocurre a nivel de la columna vertebral.
El MMC es la forma más frecuente de espina bífida,
en el cual a través de un defecto óseo de la columna
vertebral se produce el prolapso de envolturas menín-
geas, la médula espinal y en ocasiones raíces nerviosas.
La mejora en el tratamiento neonatal en los últimos
años conlleva a un aumento de la sobrevida y con ello
un aumento de niños y adolescente con MMC. El abor-
daje de estos niños y sus familias requiere una parti-
cipación multi-inter disciplinar desde el momento del
nacimiento y durante toda la vida.
EPIDEMIOLOGÍA
Los DCTN se encuentran dentro de las tres primeras
anomalías congénitas más frecuentes. Según el Reporte
Anual 2021 del Renac (Registro nacional de anomalías
congénitas), en nuestro país la prevalencia de los DCTN
es mayor a 5,7 por 10.000 nacidos vivos. La mayoría se
presentan de forma aislada y se consideran de origen
multifactorial (factores genéticos, ambientales, historia
familiar de DCTN, uso de teratógenos durante el em-
barazo). Sólo un pequeño porcentaje presenta asociada
alguna otra malformación mayor, como por ejemplo
cardiopatía, fisuras orales, malformación anorrectal; y
en algunos casos formar parte de síndromes cromosó-
micos (Sme. de Meckel, Joubert, Waardenburg). El ries-
go de recurrencia de DCTN en un próximo embarazo,
para una pareja con un hijo previo afectado, se estima
entre un 2-5%, en los casos de origen multifactorial.
PREVENCIÓN
Se ha demostrado en numerosos estudios, la rela-
ción existente entre el déficit de ácido fólico y DCTN,
si bien la base etiopatogénica de estos defectos aún
continúa en estudio. A partir del año 2002 se sancionó
en nuestro país la Ley 25.630: Prevención de anemias
y defectos del tubo neural, donde se establece la forti-
ficación de las harinas de trigo destinadas a consumo
con 0,22 mg de ácido fólico/100 gramos de harina.
Sumado a esta estrategia, se debe recomendar ade-
más la suplementación con ácido fólico a mujeres en
edad fértil. Se debe utilizar una dosis de 0,4 mg/día y
aumentar la dosis a 4-5 mg/día si existe riesgo aumen-
tado de DCTN (por ejemplo, hijo previo afectado) des-
de un mínimo de 4 semanas antes hasta 12 semanas
posteriores a la concepción.
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL MA-
NEJO NEONATAL
Diagnóstico prenatal
La detección prenatal de los DCTN puede hacerse
en base a distintos estudios. La mayor sensibilidad y
especificidad se logra combinando ambos métodos
descriptos a continuación:
• Alfa fetoproteína en suero materno: el máximo po-
NÚCLEO 02 B 481
der discriminativo está entre las 16 y 18 semanas, con
una sensibilidad de 88% para la anencefalia y de 79%
para la espina bífida abierta.
• Ecografía obstétrica: el signo del limón (pérdida de la
convexidad normal de los huesos frontales) y el signo de
la banana (producido por el desplazamiento caudal del
cerebelo) se asocian a la presencia de espina bífida y se
visualizan durante el segundo trimestre de gestación.
La resonancia magnética nuclear obstétrica, puede
plantearse ante el diagnóstico prenatal, pudiendo in-
formar además de otros defectos asociados.
El diagnóstico prenatal contribuye a decidir la vía de
nacimiento, la elección adecuada del lugar del parto y
a la organización del equipo que recibirá al recién naci-
do. Permitirá además brindar una preparación y apoyo
adecuado a la familia
La cirugía correctora debe programarse para ser
realizada lo más tempranamente posible, dentro de las
48 horas del nacimiento.
Si el paciente debe ser trasladado, debe ser estabi-
lizado y acondicionado previamente. Para el traslado
colocar al niño en la incubadora en posición prona. Hi-
gienizar con suero fisiológico tibio y cubrir el defecto
con plástico estéril (bolsas de sonda nasogástrica u otro
elemento). Estas medidas evitarán la contaminación
con materia fecal, la evaporación y se disminuirá el ries-
go de infección. Colocar un aro de gasa estéril alrededor
de la lesión para evitar el desplazamiento del material
herniado en los casos de grandes defectos. Sólo la piel
alrededor del defecto se limpia con desinfectantes tibios
(iodopovidona al 10%). Si el saco herniario está roto, se
iniciará tratamiento antibiótico. La atención desde el
período neonatal debe realizarse en ambiente libre de
látex, por ejemplo, guantes, lazo, sondas, entre otros.
Etapa pre quirúrgica:
• Curación del defecto con suero fisiológico tibio y co-
bertura con plástico estéril.
• Laboratorio prequirúrgico: hemograma, coagulogra-
ma, grupo y factor.
• Estudio por imágenes: radiografía de columna para
descartar otros defectos congénitos asociados.
• Antibiótico prequirúrgico cefalotina única dosis.
Etapa post- quirúrgica:
• Antibioticoterapia según sea MMC abierto o cerrado
y se realiza acorde a las normas de cada institución.
• Iniciar alimentación con lactancia materna tan pronto
como sea posible para favorecer el vínculo con la mamá.
• Vigilancia de la herida quirúrgica.
• Estudios por imágenes:
Ecografía cerebral: para evaluar dilatación de los ven-
trículos con seguimiento semanal.
Ecografía de las vías urinarias: desde los 7 días de vida.
Se realiza con vejiga plenificada, permite valorar la
morfología renal y vesical e identificar dilatación piéli-
ca y/o ureteral.
• Quimioprofilaxis antibiótica urinaria hasta comple-
tar la evaluación urológica.
• Seguimiento del perímetro cefálico para evaluar su
crecimiento y efectuar diagnóstico temprano de hi-
drocefalia.
SEGUIMIENTO CLÍNICO
Los pacientes que presentan MMC deben tener,
como todos los niños, un médico de cabecera que
realice los controles pediátricos periódicos acorde a su
edad, con evaluación del crecimiento, desarrollo y ma-
duración como también el seguimiento de las patolo-
gías propias de cada edad. Además, deberá interactuar
y estar en contacto con todos los especialistas, para
brindar una atención adecuada e integral. Se debe
estimular la lactancia y el apego madre/hijo desde el
nacimiento. Hacer indicaciones nutricionales contem-
plando adaptaciones a su patología de base. Indicar
las vacunas del calendario oficial y en pacientes con
mayor riesgo de complicaciones respiratorias (cifoes-
coliosis, obesidad mórbida, enfermedad renal crónica)
vacunar a partir de los 2 años con vacuna neumocócica
23 valente y recibir vacuna antigripal anual.
Es importante destacar que, además de trabajar
con el niño enfermo, se debe incluir en el cuidado a sus
padres y hermanos y reforzar los aspectos sanos del
paciente y su familia.
Evaluación del crecimiento y desarrollo
Para la evaluación del crecimiento, se requiere la
evaluación antropométrica y la interpretación de las
mediciones. El paciente con MMC requiere considera-
ciones especiales, ya que las lesiones osteoarticulares
pueden producir errores severos de medición.
Medidas antropométricas:
• Peso para edad: valora la totalidad de la masa cor-
poral. Estos pacientes tienen hipotrofia muscular por
debajo del nivel lesional, por lo tanto al percentilarlos
en las tablas adecuadas podríamos estar sub-valo-
rando su masa grasa y considerar normal un niño con
sobrepeso y obesidad.
• Talla para edad: refleja el crecimiento longitudinal
del paciente. Son múltiples las lesiones que presentan
estos pacientes que pueden alterar su talla. En pa-
cientes con dificultades para la bipedestación medir la
longitud corporal en decúbito supino.
Envergadura: es la distancia existente entre los de-
dos medios de ambas manos cuando las extremidades
superiores están en máxima extensión colocadas a la
altura de los hombros. Es de utilidad en pacientes con
MMC para discriminar causas de baja talla, especial-
mente en pacientes con niveles torácicos y lumbares
donde hay franco deterioro del crecimiento de miem-
bros inferiores y curvaturas de tronco. La envergadura
se percentila en las tablas de talla para edad.
• Perímetro cefálico para edad: como signo de creci-
miento global y seguimiento de la hidrocefalia.
• Porcentaje de Peso /Talla.

482 NÚCLEO 02 B
• Índice de Masa Corporal/edad (IMC) tiene alta corre- Malformación de Arnold Chiari
lación con la adiposidad y con el riesgo cardiovascular. Es un conjunto de malformaciones complejas que
• Velocidad de crecimiento en peso y talla: es muy ocurren en la fosa posterior y que involucran, además
importante que cada paciente tenga su curva y com- del descenso de las amígdalas cerebelosas, el vermis
pararla en el tiempo para valorar su crecimiento. Niños cerebeloso, tronco cerebral y IV ventrículo, la implan-
con baja velocidad de crecimiento se debe descartar: tación baja de la tienda del cerebelo y alteraciones en
hipotiroidismo, déficit de hormona de crecimiento, la estructura ósea de la fosa posterior, siendo esta más
desnutrición, insuficiencia renal. pequeña. Por ultrasonografía se ha demostrado que
está presente en el 85 a 95 % de los niños que nacen
• Pliegues corporales, perímetros braquial y de cintu-
con espina bífida. Habitualmente la malformación de
ra: miden la grasa corporal total y su distribución cen-
Chiari es asintomática.
tral o periférica. En estos pacientes la disminución de
Puede originar alteraciones en la deglución, en la
la masa muscular genera acumulación de grasa central
respiración (a veces apneas severas) y bradicardia por
y esta tiende a localizarse por debajo del nivel lesional.
compresión de pares craneales. Puede obstruir la cir-
El sobrepeso/obesidad está registrado en más del 50%
culación de LCR y originar hidrocefalia. En los casos
de los pacientes con MMC.
sintomáticos, los signos y síntomas varían según la
edad de presentación. Durante los primeros meses de
SEGUIMIENTO NEUROQUIRÚRGICO
vida, los lactantes pueden presentar signos de com-
El MMC implica la exposición de una parte del Sis-
presión del tronco cerebral y disfunción de pares cra-
tema Nervioso Central al exterior, motivo por lo cual
neales bajos, como: obstrucción del tracto respiratorio
debe ser tratado quirúrgicamente lo antes posible des-
superior por parálisis de las cuerdas vocales, estridor,
pués del nacimiento, por lo que resulta fundamental
cianosis, llanto débil, alteraciones deglutorias y res-
su diagnóstico prenatal. Los principales objetivos de la
piratorias, regurgitación nasal, alteraciones de la fre-
cirugía al nacimiento son la preservación de la función
cuencia respiratoria y cardíaca, debilidad de miembros
neurológica y evitar la infección. A veces al no contar
superiores, y opistótonos. La aparición de cualquiera
con el mismo, el nacimiento se lleva a cabo por vía va-
de estos signos requiere evaluación neuroquirúrgica
ginal, generando la ruptura del saco del mielomenin-
urgente. En los niños mayores los síntomas tienden
gocele, lo cual lleva a pérdida de LCR desde el espacio
a ser más insidiosos: dolor occipital, ataxia, debilidad
subdural, produciéndose una fístula de LCR. En oca-
y espasticidad de miembros superiores, disminución
siones, puede producirse la pérdida de una pequeña
de la destreza manual y cambios en la escritura. El
cantidad de LCR proveniente del centro del epéndimo
Arnold-Chiari puede asociarse a siringomielia y pre-
pese a nacimiento por cesárea y saco intacto.
sentarse con alteraciones sensoriales y atrofia de las
manos, escoliosis y dolor cervico-dorsal. El estudio de
Hidrocefalia
elección para esta malformación es la Resonancia Nu-
El 90% de los niños con mielomeningocele tienen
clear Magnética (RNM) de cerebro y médula. El trata-
al momento del nacimiento cierto grado de dilatación
miento, que consiste en una cirugía «descompresiva»,
ventricular, con predominio del atrio y los cuernos
dependerá del compromiso en cada caso particular.
posteriores, denominada colpocefalia. El origen de la
misma es doble: por un lado, la estenosis del acueduc-
Médula anclada
to con trastornos en la reabsorción de líquido cefalo-
En condiciones normales, el cono medular asciende
rraquídeo y, por otro, las malformaciones anatómicas
por el crecimiento normal desde L4 a L2 entre el na-
de la fosa posterior relacionados a la Malformación
cimiento y la pubertad. En los niños con MMC las ad-
de Arnold Chiari. A la vez, puede ser causa de daño
herencias entre la médula anormal y el tejido cicatrizal
neuronal central originando compromiso motor de
que queda como consecuencia de la cirugía realizada
tipo espástico de las 4 extremidades, deterioro de
al nacimiento, impiden este ascenso normal pudiendo
las funciones centrales con compromiso intelectual,
provocar daño isquémico.
trastornos cognitivos y conductuales y deficiencias
Los signos clínicos comúnmente aparecen entre los
sensoriales. Los signos y síntomas de presentación
6 y 12 años, e incluyen deterioro de la marcha, dolor
de hidrocefalia son irritabilidad, rechazo del alimento,
lumbar en la zona de la cicatriz (típicamente empeora
vómitos, aumento del perímetro craneano, fontanela
con la actividad y disminuye con el reposo) o en las
llena, diastasis de suturas, estrabismo.
piernas, aumento de la espasticidad, incremento de la
Luego del cierre del defecto, los pacientes deben
escoliosis, deformidad progresiva de los pies, y dete-
ser controlados con medición del perímetro craneano
rioro de la función vesical o intestinal. Para el diagnós-
y mediante ecografías cerebrales en forma semanal
tico es necesario la realización de RNM, los estudios
durante los primeros dos meses. Posteriormente se
urodinámicos y electrofisiológicos.
podrán espaciar los controles de acuerdo a la evolu-
La adopción de una conducta quirúrgica debe deci-
ción. Si se constata hidrocefalia progresiva, la conduc-
dirse en forma interdisciplinaria. El beneficio de la ci-
ta neuroquirúrgica habitual es la colocación de una
rugía es fundamentalmente el alivio del dolor y puede
válvula de derivación ventrículo peritoneal o tercer
detener el deterioro neurológico.
ventriculostomía endoscópica (TVE).

NÚCLEO 02 B 483
SEGUIMIENTO UROLÓGICO
El mielomeningocele es la causa más común de veji-
ga neurogénica en pediatría. Cuando los pacientes son
evaluados nefrourológicamente al momento del naci-
miento, sólo un 15% presenta alteraciones en el tracto
urinario superior. Este porcentaje crece y puede llegar
al 67% cuando son evaluados por primera vez en for-
ma tardía. Por esto, actualmente la evaluación y segui-
miento urológico precoz son los pilares en la atención
del paciente con MMC.
Cabe destacar que el nivel y extensión de la lesión
congénita tiene una pobre correlación con el tipo y se-
veridad del compromiso en el funcionamiento vesical.
Evaluación inicial
La evaluación debe hacerse mediante estudios
anatómicos por imágenes (ecografía renal y cistoure-
trografía) y funcionales (urodinamia, función renal).
Se recomienda completar la evaluación antes de los 4
meses de vida.
Ecografía renal y de vías urinarias con plenificación
vesical: tan precoz como sea posible después del cierre
del defecto, para detectar hidronefrosis u otras altera-
ciones del tracto urinario superior.
Cistouretrografía miccional: a las 6 semanas para
evaluar anatomía vesical y la presencia o no de reflujo
vésico-ureteral.
Urodinamia: a partir de las 6 semanas, después de
superado el shock espinal por cierre del defecto, para in-
formar sobre la capacidad de almacenar y vaciar la orina.
Función renal (urea y creatinina): después del 7°
día de vida.
A modo orientativo podemos sugerir las siguientes
recomendaciones para la supervisión de niños con
mielomeningocele:
a. Ecografía renal y de vías urinarias con evaluación del
volumen residual: cada 3-4 meses durante el 1º año de
vida, cada 6 meses hasta los 2 años y luego anual has-
ta los 5 años.
b. Urodinamia: anualmente hasta los 5 años.
c. Cistouretrografía miccional (CUGM): se repetirá en
el paciente con RVU, previo a cirugía urológica y en
aquellos pacientes que hayan abandonado el trata-
miento y seguimiento.
A partir de los 5 años, en los pacientes estables neu-
rológica y urológicamente, con una continencia vesical
adecuada, recomendamos control con ecografía renal y
de vías urinarias con evaluación de residuo vesical (post
cateterismo o micción voluntaria según corresponda)
anualmente. La indicación de estudio urodinámico la
realizará el urólogo en forma individualizada, en función
de la evolución clínica y los hallazgos ecográficos.
Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento de la vejiga
neurogénica es la preservación de la función renal y
vesical, y un objetivo secundario, pero importante, es
la adquisición de continencia.
• Cateterismo intermitente limpio (CIL): se realiza con
484 NÚCLEO 02 B
las manos limpias (lavado con agua y jabón), sin guan-
tes y sin antisépticos. Debe ser realizado aproximada-
mente 5 veces por día. Este procedimiento brinda un
correcto vaciado, menor riesgo de infecciones y evita
la sobre-distensión de la vejiga.
• Antibióticos: los niños que se realizan CIL no requie-
ren profilaxis antibiótica, excepto en los primeros meses
de vida, hasta que los padres se familiaricen con la téc-
nica del CIL y se complete la evaluación inicial. Luego de
los estudios, sólo estaría indicado antibioticoterapia a
dosis profiláctica en pacientes con reflujo, hidronefrosis
o infección urinaria recurrente. Recibirán tratamiento
antibiótico sólo los pacientes con signos o síntomas de
infección urinaria (fiebre, malestar, dolor), con orina tur-
bia o maloliente, previa toma de urocultivo.
• Medicamentos para disminuir presión intravesical:
los más utilizados son oxibutinina y tolterodina. La do-
sis usual para la oxibutinina es de 0,2 – 0,6 mg/kg/día
en 2 ó 3 dosis, y para la tolterodina 0,25-1 mg 2 veces
por día. La oxibutinina tiene efectos adversos signifi-
cativos: rubor facial, boca seca, alteración del humor,
irritación ocular, entre otros.
• Tratamiento quirúrgico: en pacientes con mala res-
puesta al tratamiento médico conservador. Vesicosto-
mía, inyección endoscópica de toxina botulínica en el
detrusor, ampliación vesical con segmentos intestinales.
Complicaciones
Dentro de las complicaciones más frecuentes se
encuentran la infección del tracto urinario. Solo los
pacientes con síntomas o signos de infección urinaria
(fiebre, malestar, dolor) con orina turbia o maloliente,
o infectados con un microorganismo particularmen-
te virulento deberían recibir tratamiento antibiótico.
Otras complicaciones urológicas son el Reflujo vesi-
co-ureteral (RVU) y la incontinencia vesical.
SEGUIMIENTO ORTOPÉDICO Y FISIÁTRICO
Los trastornos musculoesqueléticos pueden ser
congénitos o adquiridos, pero la mayoría de estos
pacientes presentan alteraciones ortopédicas secun-
darias a la lesión medular y nerviosa. El seguimiento
ortopédico debe incluir la evaluación motora, rangos
de movilidad articular, la deformación de la columna,
la integridad de la piel y los cambios evolutivos.
La repercusión clínica se correlaciona con el nivel
lesional; a partir de este concepto anatómico se cla-
sifican los niveles funcionales, los cuales orientan en
sus capacidades, en el tratamiento y el pronóstico de
deambulación futura.
• Nivel 0 torácico: afecta músculos abdominales y
espinales y con el tratamiento se busca estabilizar el
tronco para lograr la sedestación estable sin asistencia.
• Nivel I Lumbar superior: afectación de psoas/psoas
+ aductores. El objetivo es lograr la flexión activa de
las caderas.
• Nivel II Lumbar Medio: compromete cuádriceps/
cuádriceps + isquiotibiales. El logro funcional sería el
de la extensión activa de rodillas en bipedestación.
• Nivel III Lumbar bajo, sacro: la afectación es de tibial
anterior, peroneos y gemelos en los cuales la intención es
mantener bipedestación activa en puntas de pie y si no
hay déficit motor de MMII lograr la marcha normal.
La clasificación funcional se corresponde con el tipo de
deambulación (Hoffer):
• Deambulador comunitario: camina dentro y fuera
del hogar para la mayoría de las actividades con o sin
ortesis (más de 500 metros).
• Deambulador doméstico: camina solo dentro del
hogar o escuela, hasta 50 metros con equipamiento y
uso de silla de ruedas para movilizarse fuera del hogar.
• Deambulador no funcional: solo se para en las acti-
vidades del gimnasio y en kinesiología.
• No deambulador: usa siempre silla de ruedas
Lesiones neuro ortopédicas más frecuentes
Lesiones de la cadera: Subluxaciones, luxaciones o
contracturas en su mayoría secundarias al disbalance
muscular. La habilidad de deambular depende de la pre-
sencia de los músculos psoas y cuádriceps indemnes.
Lesiones de las rodillas: En flexión o contracturas en
extensión, deformidad en valgo, inestabilidad de rodi-
lla en la bipedestación y dolor.
Lesiones de los pies: 50%. Equino varo y deformi-
dades del calcáneo valgus, equino varo, talo vertical,
frecuentemente desde el nacimiento.
Úlceras por decúbito y por silla de ruedas
Fracturas patológicas: presentan osteoporosis en un
50% a temprana edad (por baja masa ósea por inmo-
vilidad y falta de carga) y 30% tienen fracturas patoló-
gicas. Muchas veces sólo se manifiestan por aumento
de temperatura local y edema. Como carecen de dolor
pueden confundirse con una infección. Radiológicamen-
te se caracterizan por presentar callos hipertróficos y en
algunas ocasiones pueden simular un tumor. Las más
frecuentes son las del fémur proximal- distal y tibia.
Alteraciones de la columna (50 y el 90%): malforma-
ción de los cuerpos vertebrales, disbalance muscular de
tronco, inserciones musculares anormales, deformida-
des de la cadera, angulación pélvica, hidrosiringomielia.
Como consecuencia se puede observar: Escoliosis:
congénita (15%) o adquirida. Cifosis: Los niños con
MMC y cifosis deben consultar en forma precoz con el
traumatólogo.
Estas alteraciones producen síntomas que afectan la
calidad de vida, la conexión con el entorno, su imagen
corporal, la estabilidad de la cabeza, la nivelación de la
pelvis, la sedestación, causan incapacidad ventilatoria
restrictiva, dolor, alteraciones alimentarias por compre-
sión del estómago y dificultad para las transferencias.
Evaluación
Realizar Maniobra de Adams, en los pacientes no
deambuladores evaluar el paciente sentado sobre un
plano rígido, valorar zonas dolorosas de apoyo, costillas
con pelvis, isquiones y úlceras en las zonas cifóticas.
Solicitar Rx de columna dorso lumbosacra frente y
perfil al inicio del seguimiento y luego si clínicamente
encontramos alteraciones del eje de la misma. La RMN
columna quedará a criterio del especialista.
Tratamiento
Rehabilitación kinésica: centrada en lograr la mejor
funcionalidad posible, mantener el mayor rango de
movilidad, prevenir contracturas y posturas anómalas.
En pacientes no deambuladores debe centrarse en
mejorar la postura del tronco, lograr transferencias,
reforzar la musculatura de los miembros inferiores, bi-
pedestación pasiva, independencia en las actividades
de la vida diaria y desplazamiento independiente.
Desde el momento del nacimiento, establecer la
estimulación muscular básica para garantizar el mayor
movimiento posible de cada grupo muscular.
Es fundamental estimular la posibilidad de sentar al
niño, dado que esto conlleva al control del tronco y de
la cabeza. Llegando al año de edad, debemos comen-
zar a fomentar el movimiento independiente del niño
en conjunto con ejercicios terapéuticos que favorezcan
el control del tronco y el balance corporal.
En los niños donde la posibilidad de deambular es es-
casa o nula, se debe comenzar en forma temprana a es-
timular el uso de silla de rueda y su manejo. En los niños
que pueden llegar a caminar, el uso de ortesis adecuadas
es necesario para lograr el mayor movimiento posible.
Tratamientos ortésicos: el equipamiento depende
de la edad, la etapa madurativa, el nivel funcional, la
alineación de los miembros inferiores, de la columna
y las condiciones de los miembros superiores. Están
indicadas para mejorar la funcionalidad de las articula-
ciones, evitar progresión de deformidades, compensar
debilidad muscular, estimular la propiocepción, pro-
veer estabilidad y proteger las articulaciones.
Tratamiento quirúrgico: debe ser evaluado según los
objetivos que se pretendan lograr para ese paciente y
en el momento oportuno, debe valorarse en el contex-
to global del paciente, su edad, su función pulmonar y
con todo el equipo interdisciplinario. Está orientado a
minimizar deformaciones y maximizar la funcionalidad
y la movilidad con el menor riesgo de complicaciones
SEGUIMIENTO GASTROENTEROLÓGICO
Los trastornos colorrectales son frecuentes en niños
con MMC, pudiendo causar un severo impacto en la cali-
dad de vida acentuándose a medida que el niño crece. La
afectación neurológica produce alteraciones variables en
la motilidad intestinal. La constipación y la incontinencia
pueden empeorar el funcionamiento urológico aumen-
tando el riesgo de infecciones urinarias. Es fundamental
realizar un tratamiento individualizado de cada paciente,
considerando siempre la edad, el nivel cognitivo, motri-
cidad, nivel de actividad del niño y la motivación.
Como consideraciones a tener en cuenta en el abor-
daje de la constipación en pacientes con MMC se inclu-
yen: la dieta, ingesta de fibras y abundantes líquidos;
laxantes, están indicados los laxantes osmóticos como
el lactulón y el polietilenglicol, con buena respuesta a
dosis adecuadas; las enemas se difieren para pacientes
con impactación fecal.
NÚCLEO 02 B 485
SEGUIMIENTO OFTALMOLÓGICO
El diverso compromiso neurológico de cada paciente
determinará su capacidad visual en el futuro. Aproxi-
madamente el 25-30% de los pacientes con MMC pre-
sentan visión subnormal; 50% estrabismo; y 50-60%,
errores refractivos. También se lo ha relacionado con
defectos de acomodación y atrofia óptica. Por lo que, en
la evaluación oftalmológica se deberá tener en cuenta:
• Movimientos oculares: en busca de estrabismo. Si
este se presentara en forma aguda nos advertirá de
una disfunción valvular.
• Fondo de ojo: para determinar compromiso del
nervio óptico ya sea por la presentación de edema
(disfunción valvular aguda) o de atrofia en los casos
más severos y evolutivos de la hidrocefalia.
• Agudeza Visual.
• Refracción: en busca de astigmatismos.
Los controles planificados se harán durante el pri-
mer año de vida al 1°; 3°; 6° y 12º mes de vida, luego
cada 6 meses y a partir de los 3 años, anualmente,
siempre valorando el examen visual dentro del con-
texto clínico de cada paciente. Dentro del primer mes
de vida, se debe realizar oftalmoscopia binocular indi-
recta, para valorar el nervio óptico, el desarrollo de la
retina y el árbol vascular.
ASPECTO PSICOSOCIAL
Escolaridad
El tipo de escolaridad adecuada a cada paciente
dependerá de su nivel cognitivo para lo cual es funda-
mental realizar una evaluación psicopedagógica precoz.
La mayoría de estos niños presentan un coeficiente
intelectual que oscila en un rango entre normal prome-
dio y fronterizo/ limítrofe. Estos niveles son aptos para
el ingreso a la escolaridad común. En las evaluaciones
cognitivas los niños frecuentemente presentan: trastor-
nos atencionales y memorísticos, en la comprensión del
lenguaje, en las funciones visuo espaciales, en la coor-
dinación óculo-manual, en la resolución del cálculo arit-
mético y en interpretación de los problemas matemáti-
cos, así como también en la comprensión de textos. Es
responsabilidad del equipo tratante brindar información
a la escuela sobre esta patología, la situación de cada
niño, sus potencialidades y necesidades. También es
responsabilidad de la sociedad y las autoridades brindar
ámbitos y políticas de integración adecuadas.
Sexualidad
La sexualidad en pacientes con mielomeningoce-
le suele implicar dificultades para los pacientes, sus
padres y el equipo de salud. Debemos enfatizar que
estos pacientes conservan el deseo sexual, siendo su
respuesta genital variable en función del nivel lesional.
Debe haber cuidados particulares antes de la relación
sexual como ser el uso de preservativos libres de látex,
medidas para la prevención de embarazo y enfermeda-
des de transmisión sexual, vaciamiento de la vejiga y
evacuación intestinal previos, utilización de lubricantes.
Los pacientes con discapacidades tienen más riesgo de
486 NÚCLEO 02 B
sufrir abuso sexual, el equipo de salud debe trabajar en
la prevención. Se recomienda trabajar interdisciplina-
riamente con urólogos, psicólogos, ginecólogos y sexó-
logos para abordar las disfunciones genitales, brindar
asesoramiento genético e indicar ácido fólico.
ALERGIA AL LÁTEX
La alergia al látex es muy común en esta población
especialmente predispuesta a presentar reacciones de
hipersensibilidad al látex mediadas por Ig E. La preva-
lencia oscila entre 35-75%. Como factores patogénicos
que se relacionan con un incremento del riesgo han
sido implicados: la exposición repetida y/o una pre-
disposición genética, los antecedentes personales de
atopía, el número de cirugías previas, el contacto reite-
rado con látex a través de las mucosas gastrointestinal
y urogenital. Las manifestaciones clínicas de las reac-
ciones de hipersensibilidad mediadas por IgE pueden
manifestarse en forma localizada (como la urticaria de
contacto) o en forma sistémica (prurito, conjuntivitis,
estornudos, broncoespasmo, anafilaxia). La recomen-
dación actual es: no exponer al látex a pacientes con
MMC desde el nacimiento , independientemente de
que hayan o no presentado síntomas de sensibiliza-
ción. La ausencia de sensibilización actual no descarta
el riesgo de sensibilización ulterior.
OTRAS PAUTAS PARA EL SEGUIMIENTO DE NI-
ÑOS CON MIELOMENINGOCELE
• Brindar Información a los cuidadores sobre la ali-
mentación y la higiene: los niños con MMC asocian con
mucha frecuencia la Malformación de Arnold Chiari que
puede traerles trastornos en la deglución. En estos casos
se asesora sobre la maniobra de chin down, colocando el
cuello en flexión al momento del amamantamiento. Res-
pecto de la higiene, si se han detectado zonas de anes-
tesia o hipoestesia en algún segmento del cuerpo habrá
que señalar a los cuidadores, los lugares, para reforzar el
cuidado de esa piel que podría lastimarse.
• Pesquisar signos y síntomas de médula anclada.
• Prevenir osteoporosis: promover la actividad física.
Requerimientos adecuados de Calcio y Vitamina D.
• Prevenir úlceras: Realizar la inspección de la piel en
forma diaria, controlando las ortesis y las zonas de
roce de las mismas, en busca de zonas eritematosas o
de flictenas. Pesquisar alteraciones de la sensibilidad
profunda y superficial para entrenar a los padres en
el cuidado de la piel de zonas de apoyo. Se debe evi-
tar los cambios bruscos de temperaturas (calor y frío)
debido a la pérdida de la sensibilidad que presentan
estos niños. Los niños en sillas de ruedas deben reali-
zar la elevación intermitente de ambas nalgas, a razón
de 10 (diez) veces por hora, además de la utilización
de almohadones con celdas aéreas. Mantener los pies
alineados para evitar las úlceras por roce. Es recomen-
dable salir de la silla dos veces por día. Es importante
mantener el periné limpio y seco para evitar infeccio-
nes sobreagregadas.
• Fomentar el ejercicio físico a fin de evitar el sobrepeso
y favorecer la marcha independiente o el traslado en silla.
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* Silvina Patricia Morales
Comité de Mielomeningocele del Hospital Interzonal de Agudos Es-
pecializado en Niños “Sor María Ludovica” de La Plata.
* Ana Belén Kalle Angelillo, Vanesa Echeverría, Celmira Adelia-
na Romero, Josefina Amado Cattaneo, María Agustina Álvarez
y Nayla Likay
Residentes de Pediatría del Hospital Interzonal de Agudos Especiali-
zado en Pediatría “Sor María Ludovica” de La Plata.
NÚCLEO 02 B 487
488 NÚCLEO 02 B
12 2
AFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Coma, abordaje inicial

Por Raquel Zeballos, Juan Esteban Arredondo, Anabel Dota, Florencia

. Agustina Amigo, Claudia Fabiola Rojas, Ana Geanella Chica Vergara,

María Rocío Lanche, Alejandro Valenzuela, Fabiola Delgado, Carla Reyes,
Vania Enrique Terrazas, Raquel Zeballos y María Cecilia Carozzo
Experta: Valeria Andrea Blois*
Hospital Zonal General de Agudos” Isidoro G. Iriarte” de Quilmes
Hospital de Alta Complejidad Néstor Carlos Kirchner de Florencio Varela

Presentación de Caso problema hasta el diencéfalo y desde allí proyectan conexiones

Ingresa a guardia Maia, una niña de 12 años, con
alteración del estado de conciencia (Glasgow 7/15),
pupilas midriáticas, con respuesta lenta al estímulo
lumínico, e hiperventilación. Se realizan medidas de
estabilización inicial, intubación endotraqueal y deri-
vación a UTI. Se solicitan exámenes complementarios:
hemograma, glucemia, EAB, ionograma: dentro de
parámetros normales. Test multidrogas negativo. Se
realiza TAC de cerebro que informa hipodensidad mo-
derada de sustancia blanca bifrontotemporal y TAC
de tórax donde se evidencia edema difuso bilateral y
broncograma aéreo en campo pulmonar izquierdo.
Durante el interrogatorio al familiar acompañante,
se recaba el dato de inhalación de desodorante previo
a la descompensación, destacando además que dicha
práctica era habitual desde hace aproximadamente 8
meses, tras ser víctima de violencia física y emocional
familiar, fracaso escolar y blanco de burlas en el ám-
bito escolar, ya que por internet había leído que, me-
diante esa práctica, podía perder peso.
INTRODUCCIÓN
El coma es un estado de disminución del grado de
conciencia que condiciona una incapacidad de res-
puesta a estímulos externos y necesidades internas.
Debe considerarse como un síntoma que acompaña a
muchas situaciones clínicas, y no como una enfermedad.
Representa el grado más extremo de disminución
del nivel de consciencia con ausencia de respuesta a
estímulos externos.
La evaluación neurológica de un niño en coma tiene
como objetivo identificar la causa, localizar la lesión y
aplicar las medidas terapéuticas adecuadas.
FISIOPATOLOGÍA
La corteza cerebral y la formación reticular son las
estructuras principales implicadas en el mantenimien-
to del grado de conciencia. Su correcto funcionamiento
depende de una presión de perfusión suficiente para
satisfacer las demandas energéticas cerebrales.
La sustancia reticular ascendente (SRA) es un con-
junto de neuronas agrupadas en fascículos, que as-
cienden y descienden a lo largo del tronco del encéfalo
con la corteza cerebral (área motora, área sensorial y
zonas de integración).
El daño de las neuronas implicadas en la SRA y/o
el córtex cerebral causará una alteración de gravedad
variable en el grado de conciencia:
• Daño de ambas estructuras por afectación cerebral
difusa.
• Lesión del sistema nervioso central (SNC) infraten-
torial: Daño directo por compresión o destrucción de
la SRA. Origina directamente un estado comatoso.
• Lesión del SNC supratentorial. Inicialmente provoca
disminución del grado de conciencia. A medida que
progresa la lesión, se favorece el desarrollo de hernia-
ción cerebral que daña el troncoencéfalo (y, por tanto,
la SRA) y produce el coma.
La hipoxia y el edema cerebral de causa diversa son
el mecanismo fisiopatológico principal del coma en el
paciente pediátrico.
Los trastornos metabólicos y las intoxicaciones son
la causa más frecuente de coma sin signos de focali-
dad y función tronco encefálica intacta.
ETIOPATOGENIA
La situación de coma puede presentarse de forma
aguda, por ejemplo tras un traumatismo encefalocra-
neano, lesiones vasculares, convulsiones o situaciones
de hipoxia en general, así como de forma más progre-
siva, por ejemplo, ante infecciones, intoxicación y/o
alteraciones metabólicas.
Una clasificación sencilla permite diferenciar a los
comas en aquellos originados por causas estructurales
(orgánicas) o metabólicas-tóxicas.
Las causas más importantes de coma en el niño son:
las infecciones del SNC, infecciones sistémicas graves, el
traumatismo encefalocraneano, la hipoglucemia, las in-
toxicaciones, crisis comiciales y los estados poscríticos.
Coma de origen estructural
Predomina en niños mayores. Con frecuencia pre-
senta una instauración rápida, brusca, acompañada de
focalidad neurológica y asimetría, siendo las causas
más frecuentes el traumatismo encefalocraneano,

NÚCLEO 02 B 489
 Tabla 1. Principales etiologías causantes de coma

DISFUNCIÓN PRIMARIA DEL SNC ALTERACIONES SISTEMICAS

• Traumatismo craneoencefálico y/o hemorragia del SNC • Hipoxia

• Procesos infecciosos del SNC • Hipotermia/hipertermia
• Tumores cerebrales • Alteraciones metabólicas
• Convulsiones • Intoxicaciones
• Procesos cerebrovasculares • Infecciones
• Hidrocefalia y disfunción de dispositivos( válvulas de derivación) • Errores congénitos del metabolismo

Tabla 2

PUNTOS A SEÑALAR EN LA HISTORIA DIRIGIDA ANTE UNA SITUACIÓN DE COMA

Rapidez de inicio del coma y progresión

Antecedente de traumatismo craneoencefálico, convulsión, fiebre o enfermedad aguda

Historia previa de cefalea, irritabilidad, alteración del comportamiento o síntomas neurológicos, y/o otros síntomas

Posibilidad de ingesta/contacto con sustancias tóxicas

Exposición ambiental a frío o calor extremo

Enfermedades crónicas

Intervención neuroquirúrgica previa

Medicación habitual

Tabla 3. Escala de Glasgow

APERTURA DE OJOS
Espontánea 4
Al habla 3
Al dolor 2
No apertura 1

RESPUESTA MOTORA
Sigue ordenes 6
Localiza al dolor 5
Se retira al dolor 4
Flexión al dolor 3
Extensión al dolor 2
No respuesta 1

RESPUESTA VERBAL (NIÑOS) RESPUESTA VERBAL (LACTANTES)

Orientado Sonriente, sigue sonidos y objetos 5
Conversación desorientada Irritable, consolable 4
Palabras inapropiadas Llora con el dolor 3
Sonidos incomprensibles Se queja ante el dolor 2
Ausencia de sonidos No respuesta 1
Máxima puntuación 15

Mínima puntuación 3

490 NÚCLEO 02 B
infección del SNC, hemorragia intracraneal y proceso
expansivo intracraneal.
En la exploración física es frecuente encontrar:
• Afectación supratentorial: progresión rostro-caudal,
obnubilación hasta llegar al coma, edema de papila, he-
miparesia contralateral, desviación de la mirada conju-
gada, posibilidad de herniación uncal y/o transtentorial.
• Afectación infratentorial: coma, anomalías pupilares,
desviación de la mirada desconjugada, reflejos oculoce-
fálicos (ROC) y oculovestibulares (ROV) alterados, afec-
tación de pares craneales y signo de Babinski bilateral.
Coma de origen metabólico
Afecta a lactantes y niños pequeños. La instauración
suele ser progresiva y los hallazgos clínicos, simétricos.
Se produce por interrupción del aporte de sustratos
energéticos (hipoxia, hipoglucemia) o por alteración de
las respuestas neurofisiológicas y el equilibrio bioeléc-
trico de las membranas neuronales (alteraciones ióni-
cas, desequilibrio bioeléctrico, acumulación de sustan-
cias endógenas y/o exógenas neurotóxicas).
Las causas metabólicas más frecuentes son: isque-
mia-hipoxia, hipoglucemia, hiponatremia, intoxicación
exógena, insuficiencia renal e insuficiencia hepática.
En la exploración física destacan: respuesta pupilar
conservada (en general), movimientos oculares conju-
gados, ausencia de asimetrías motoras, movimientos
anormales frecuentes.
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
La evaluación de los pacientes comienza con el
triángulo de evaluación pediátrica (TEP), continúa con
el ABCDE para estabilizar al paciente, y finaliza con la
historia dirigida y la exploración para intentar llegar a
un diagnóstico clínico y establecer el plan de pruebas
complementarias y el tratamiento.
La atención organizada mediante el TEP y el ABCDE
permitirá evaluar la gravedad del cuadro, siendo de
vital importancia que se reconozcan los signos clínicos
de riesgo de daño cerebral permanente o de muerte y
que se actúe con prontitud en estos casos.
La aplicación del triángulo de evaluación pediátrica
(TEP) consiste en una evaluación rápida (30-60 se-
gundos) del aspecto general (apariencia), el esfuerzo
respiratorio y el color de la piel (circulación). Los prin-
cipales diagnósticos fisiopatológicos que se pueden
establecer dependen de los lados alterados: estable,
disfunción del sistema nervioso central, dificultad res-
piratoria, fallo respiratorio, insuficiencia circulatoria o
shock, shock descompensado, fallo cardiopulmonar.
En la historia clínica es adecuado realizar un interroga-
torio enfocado y dirigido según posibilidades diagnósticas.
La exploración física incluirá una evaluación primaria y
una secundaria:
Evaluación primaria
• Realización del examen ABCDE completo: Permea-
bilidad de la vía aérea, Circulación, Estado neurológi-
co, Exposición. Se debe prestar especial atención a la
aparición de la tríada de Cushing: bradicardia, hiper-
tensión arterial y respiración irregular, la cual puede
reflejar aumento de la presión intracraneal.
• Valoración del nivel de consciencia, incluyendo prue-
bas de apertura de ojos y capacidad de respuesta a es-
tímulos verbales y táctiles. Las siguientes escalas son
de utilidad y simples de aplicar:
– Escala AVPU: A: alerta; V: responde a estímulos ver-
bales; P: responde a estímulos dolorosos (pain); U:
no responde (unresponsive).
– Escala de Glasgow, ante la sospecha de traumatis-
mo craneoencefálico.
Si bien existen varias escalas para cuantificar la gra-
vedad del coma, la más utilizada es la escala de coma
de Glasgow. También hay escalas específicas, así como
adaptaciones de escalas convencionales, para realizar la
cuantificación del coma en la infancia, como la GCS modi-
ficada y escala de Raimondi (niños pequeños 1-36 meses).
La escala de Glasgow puede aplicarse en la evalua-
ción inicial, y también de forma periódica en el segui-
miento del paciente.
Consta de 3 apartados: respuesta motora (M), ocu-
lar (O) y verbal (V) siendo el componente de mayor
valor pronóstico el motor. El resultado final es la suma
del valor máximo obtenido en cada uno de los aparta-
dos, que oscila entre un valor mínimo de 3 y máximo
de 15. Debe especificarse, no obstante, la puntuación
total y la correspondiente a cada uno de los apartados
(M, O, V). En caso de asimetrías, se considera el lado
de mejor respuesta. Si el paciente está intubado por
causa neurológica, el apartado verbal se puntúa con el
mínimo y se denomina Vt. (Tabla 3).
• Reactividad pupilar: valorar el tamaño, la reactividad
pupilar y su posible asimetría.
Evaluación secundaria
Exploración completa por aparatos incluyendo en ella:
• Exploración neurológica completa, con valoración
de los pares craneales y de los reflejos tendinosos
profundos. Un hallazgo anormal y/o focal siempre es
significativo y puede indicar una lesión estructural del
sistema nervioso central.
• Localización del nivel de afectación cerebral según
examen de pupilas, reflejos vestibulares, patrón respi-
ratorio y respuesta motora.
Examen de pupilas. Valorar tamaño y reactividad
pupilar:
• Reactividad pupilar : la presencia o ausencia del re-
flejo fotomotor ayuda a diferenciar entre procesos es-
tructurales o metabólicos, habitualmente conservado
en las alteraciones metabólicas.
• Tamaño pupilar:
Las lesiones estructurales pueden producir midriasis
arreactiva unilateral al comprimir el III par craneal.
En las herniaciones transtectoriales inicialmente son
mióticas y posteriormente midriáticas fijas por presión
sobre el tronco del encéfalo.
NÚCLEO 02 B 491
En las intoxicaciones por opiáceos pueden aparecer
puntiformes y dilatadas ante agentes anticolinérgicos.
Reflejos vestibulares:
• ROC (reflejo oculocefálico o “en ojos de muñeca”).
Manteniendo los párpados abiertos, al rotar la cabeza
hacia un lado, los ojos deben desviarse de forma con-
jugada en la dirección opuesta a la rotación de la ca-
beza. Si los ojos acompañan a la cabeza indican lesión
del tronco del encéfalo o de pares craneales, un origen
metabólico o tóxico.
• ROV (reflejo oculovestibular). Instilando agua hela-
da en el conducto auditivo externo con la cabeza ele-
vada a 30º, en situaciones de coma, los ojos se desvían
hacia el estímulo durante un minuto volviendo a su
posición inicial si está mantenido el tronco del encéfa-
lo, pero si hay lesión, el reflejo estará abolido.
Patrón respiratorio:
• Respiración de Cheyne-Stokes: fases de hiperpnea
alternando con fases de apnea. Hallado en encefalo-
patías metabólicas.
• Hiperventilación, en lesión del mesencéfalo o en co-
mas de origen metabólico y/o tóxico.
• Respiración apneúsica: pausas inspiratorias alter-
nando con pausas espiratorias. Aparece en encefalo-
patía anóxica.
• Respiración atáxica o de Biot: respiración irregular
combinando períodos de apnea con movimientos res-
piratorios irregulares y superficiales. Sugiere lesión del
bulbo raquídeo.
Respuesta motora. Se valora la fuerza muscular, el
tono y los reflejos osteotendinosos profundos, la pos-
tura de los miembros y su respuesta a estímulos:
• Postura de decorticación (extremidades superiores
en flexión, inferiores en extensión). Sugestiva de afec-
tación de la corteza cerebral.
• Postura de descerebración (extremidades superiores
e inferiores en extensión). Sugestiva de lesión del tronco
del encéfalo, generalmente a nivel de la protuberancia.
TABLA 4. Localización del nivel de afectación cerebral según examen pupilar, reflejos vestibulares, patrón
respiratorio y respuesta motora
Nivel de lesión del SNC Examen pupilar
Miosis, reactiva
Diencéfalo
Posición media,
Mesencéfalo
no reactiva
Puntiforme o media, no reactiva
Protuberancia
Pequeña, reactiva
Bulbo raquídeo
492 NÚCLEO 02 B
• Hipotonía y ausencia de reacción a estímulos dolo-
rosos. Aparece si existe alteración del tronco del encé-
falo, a nivel del bulbo raquídeo.
Otras exploraciones a realizar según clínica o sos-
pecha diagnóstica:
• Signos de irritación meníngea: rigidez de nuca, sig-
no de Kernig y signo de Brudzinski, y palpación de la
fontanela anterior en el lactante.
• Signos de TCE: hemotímpano, “ojos de mapache”
(hematoma periorbital), signo de Battle (hematoma
postauricular), otorrea o rinorrea del líquido cefalorra-
quídeo, lesión en cuero cabelludo, etc.
• Búsqueda de lesiones sospechosas de abuso o maltrato.
• Búsqueda de lesiones en piel que representen in-
fecciones sistémicas: exantema purpúrico, varicelifor-
me, etc.
• Examen de fondo de ojo: papiledema y/o lesiones
retinianas. Se aprecia papiledema en elevación de la
presión intracraneal y las hemorragias retinianas son
sugestivas, entre otros, de malos tratos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Las exploraciones complementarias deben indivi-
dualizarse según la situación clínica del paciente, la
accesibilidad de la técnica y, sobre todo, según la sos-
pecha diagnóstica.
No hay ninguna exploración complementaria que
tenga prioridad a las maniobras de estabilización inicial.
Pruebas de laboratorio: Se determinará la glu-
cemia de forma urgente, analítica sanguínea básica:
hemograma, pruebas de coagulación, gasometría ve-
nosa, ionograma, fósforo, magnesio, función renal y
hepática. Además se valorará la obtención de:
• Proteína C reactiva y procalcitonina, así como estu-
dios de microbiología (cultivos y serologías) ante coma
sospechoso de origen infeccioso.
• Punción lumbar. En pacientes estables y sin signos
de hipertensión intracraneal, sin lesiones ocupantes
de espacio en la tomografía axial computarizada (TAC)
Reflejos vestibulares Respiración Respuesta motora
Incrementados Cheyne-Stokes Decorticada
Ausentes Hiperventilación Descerebrada
Ausentes Apneúsica Descerebrada
Presentes Atáxica Hipotonía
y sin alteraciones importantes en la coagulación. Sus
indicaciones son:
– Sospecha de infección del SNC.
– Si la TAC no es concluyente y no existe certeza de
que el origen del coma sea metabólico o tóxico.
• Tóxicos en sangre y orina: ante posible contacto con
sustancia tóxica o en situación de coma de causa
desconocida.
• Screening de metabolopatías: sobre todo ante sos-
pecha de enfermedad por errores congénitos del me-
tabolismo en lactantes. Se determinarán niveles de
amonio y lactato, y extracción de muestras de sangre
y orina para análisis específicos.
Pruebas de imagen. Se realizarán con el paciente
ya estabilizado.
No hay una neuroimagen de elección en el niño en
coma. La exploración más apropiada dependerá de la
disponibilidad técnica, de las características del pacien-
Figura 1. Algoritmo de manejo y tratamiento
Fuente: PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Sociedad Española
de Urgencias de Pediatría (SEUP). 2020
te y de la orientación diagnóstica.
La TAC es la prueba de elección inicial. Sus indicaciones son:
– Sospecha de traumatismo craneoencefálico.
– Signos o síntomas de hipertensión intracraneal.
– Sospecha de coma de origen estructural.
– Coma de origen desconocido.
La Ecografía transfontanelar esl de elección en el
neonato y el lactante con la fontanela permeable. Per-
mite la detección de hemorragias (intraventriculares,
parenquimatosas), dilatación ventricular, signos indi-
rectos de encefalopatía hipoxoisquémica (aumento de
ecogenicidad en región corticosubcortical, tálamo y
ganglios de la base), signos de edema cerebral (ecoge-
nicidad global con homogenización de estructuras).
La RM es la técnica de elección en enfermedad
metabólica y neurodegenerativa, enfermedad de la
sustancia blanca, enfermedad del troncoencéfalo y ce-
rebelo, enfermedad raquídea no ósea, enfermedad de
pares craneales.
NÚCLEO 02 B 493
Otras:
• Electroencefalograma: si existen antecedentes de
epilepsia o sospecha de convulsión activa con escasa
o nula actividad motora.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ir encaminado a estabilizar al
paciente, a corregir la causa del coma y a evitar posi-
bles complicaciones.
Como medidas generales, si fuese necesario, se realizará:
• Inmovilización cervical y/o de columna en caso de an-
tecedente traumático.
• Apertura de la vía aérea y oxigenoterapia adecuada
con intubación traqueal si fuera necesaria (por ejem-
plo, en TCE con escala de Glasgow ≤ 8).
• Administración de líquidos para posible control del
shock en caso necesario así como corrección de gluce-
mia y posibles alteraciones hidroelectrolíticas.
• Valoración del grado de dolor según escala y admi-
nistración de analgesia.
Los tratamientos específicos se administrarán en base
a los hallazgos clínicos, analíticos o según resultados
de exploraciones complementarias realizadas.
Entre ellos se sitúan:
• Suero salino hipertónico (SSH al 3%) ante sospecha
de hipertensión intracraneal.
• Antibioterapia empírica ante sospecha de infección
del sistema nervioso central (antibiótico ± antiviral).
• Tratamiento anticomicial ante estatus epiléptico o
sospecha del mismo.
• Control de la temperatura.
• Valorar beneficios de agentes sedativos si hubiese
agitación del paciente.
• Valoración de posibles lesiones subsidiarias de trata-
miento neuroquirúrgico.
Todo niño en coma debe someterse a un seguimiento
continuo de las constantes vitales. El seguimiento básico
incluirá: temperatura, presión arterial, FC, ECG, diuresis
(espontánea o por sondaje vesical), FR, saturación de
hemoglobina, glucemia capilar. Además, hay una serie
de medidas destinadas al seguimiento neurocrítico del
paciente, fundamentalmente en los casos en los que se
necesita valorar la evolución del niño con alteraciones
del grado de conciencia en el contexto de HTIC.
Comentario de Experta
El coma representa el grado más extremo de dismi-
nución del nivel de conciencia sin respuesta reconoci-
ble a estímulos externos ni a las necesidades internas.
No hay movimientos espontáneos, los reflejos están
ausentes y la respiración es patológica o no existe. Las
causas que pueden conducir al coma son múltiples. De
ellas la más frecuente es el traumatismo craneoence-
fálico, accidental o no. Otras etiologías no traumáticas
494 NÚCLEO 02 B
de coma son las infecciones intracraneanas, ataques
epilépticos prolongados, parada cardiorrespiratoria,
alteraciones metabólicas e intoxicaciones.
Antes de actuar ante un niño con disminución ex-
trema del nivel de la conciencia debemos asegurarnos
de que se trata de un coma y no de una situación que
lo pudiera simular (por ejemplo, histeria, tetraplejía,
etc). Un paciente en coma requiere de una valoración
rápida con secuencia ABCDE y monitorización de los
signos vitales, ya que ante la inestabilidad del paciente
se priorizarán las medidas necesarias para su estabi-
lización. Realizadas las primeras medidas de soporte,
se continuará con una historia clínica enfocada y una
exploración física completa, incluyendo exploración
neurológica. En base a los datos obtenidos se reali-
zarán exploraciones complementarias que ayuden a
identificar la causa del coma, basadas principalmente
en pruebas de imagen y datos de laboratorio. Según
la posible etiología y situación clínica del paciente se
indicará un tratamiento específico, si bien la base del
mismo será continuar con las medidas de soporte que
ayuden a mantener las funciones de los órganos vi-
tales, además de evitar un daño cerebral adicional, en
ocasiones asociando fármacos o medidas dirigidas a
evitar la hipertensión intracraneal.
Bibliografía
F. J. Cambra, N. Lasuen y A. Palomeque. Coma: etiología, fisiopatolo-
gía y diagnóstico. An Pediatr Contin. 2008;6(4):191-202.
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críticos en pediatría. Comité de emergencias y cuidados críticos. 3°
edición. 2020.
* Raquel Zeballos, Juan Esteban Arredondo, Anabel Dota, Flo-
rencia Agustina Amigo, Claudia Fabiola Rojas, Ana Geanella Chi-
ca Vergara, María Rocío Lanche, Alejandro Valenzuela, Fabiola
Delgado, Carla Reyes, Vania Enrique Terrazas, Raquel Zeballos
Residentes de Pediatría.
* María Cecilia Carozzo
Médica Pediátrica. Coordinador docente de la Residencia de Pediatría
* Experta: Valeria Andrea Blois
Médica Pediatra. Residente de Neurología Infantil Hospital de Alta
Complejidad Néstor Carlos Kirchner de Florencio Varela.
Hospital Zonal General de Agudos” Isidoro G. Iriarte” de Quilmes
12 3
AFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Meningitis bacteriana en pediatría

Por Daniela B. Filippo, María Luisa Rueda Puelles, Lorena Inés Giménez,

. María Eugenia Frías, Karen Daihana Avalos Olmedo, Roseima Jiménez

Llamas, Carla Alejandra Aranibar Pardo, Noelia Soledad Delmónaco
Genuardi, Nantué Waters, María Belén Bustelo, Jennifer Moreno,
Estefanía Escalera, Sara Lucía Plata Suarez y Dahiana Gómez
Experta revisora: Fernanda Trugman*
Hospital Municipal “Dr. Diego Thompson” de San Martín

Situación clínica Luego de 48hs, el paciente evoluciona con mejoría

Ingresa por guardia Alex de 12 meses de edad, presen-
tando cuadro de 48 hs de evolución de registros febriles
y CVAS, a lo que agrega en últimas 24hs rechazo al ali-
mento con vómitos de contenido gástrico e irritabilidad.
Antecedentes personales: producto de embarazo no
controlado, madre adolescente, RNT (38s) BPEG (2120g).
Internación en UCIN para recuperación nutricional por 7
días. OEA, RR, FEI refiere dentro de parámetros norma-
les. Alimentación actual PMLD y alimentación comple-
mentaria. Vacunas incompletas, sin documentación.
Al examen físico se observa regular estado gene-
ral, palidez cutánea, temperatura axilar 39ºC, relleno
capilar menor a 2 segundos, pulsos periféricos palpa-
bles, irritabilidad (inconsolable en brazos de su ma-
dre) fontanela tensa, FC 195 lpm, FR 53 rpm, sat 98%
FIO2 aire ambiental.
Luego de implementar las medidas iniciales de
atención y estabilizar al paciente, y con Sospecha diag-
nostica de meningoencefalitis, se deciden realizar los
siguientes exámenes complementarios: Hemograma:
GB 16.500 (N70%L28%/M1%) Hb: 11g/dl, Hto 33%,
plaquetas 150.000 Bi tot 0,1 mg/dL. Bi dir 0.01 mg/dL
GOT 24 UI/L GPT 25 UI/l FAL 320 UI/L TP 90% RIN 0.8
KPTT 30 seg PCR 5 mg/dL. Glucemia 95 mg/dL. Urea
30 mg/dL Creatinina 0.5 mg/d Na 140 mmol/L K 3.7
mmol/L Cl 101 mmol/L.
Se realiza punción lumbar y se envían muestras de
LCR para examen directo, tinción de Gram, citoquími-
co, cultivo de gérmenes comunes y PCR virales para
HSV-1/2 y EV. Se completa la toma de muestras para
búsqueda etiológica solicitando urocultivo, hemoculti-
vos por 2, VSNF y PCR SarsCoV2.
Se inicia antibioticoterapia empírica endovenosa con
ceftriaxona 100mg/kg/día y Aciclovir 60mg/kg/día, y se
indica dexametasona 0,6 mg/kg/dia.
Se recibe el resultado del exámen directo y citoqui-
mico de LCR: aspecto ligeramente turbio; recuento ce-
lular 300 celulas/mm3 (a predominio PMN), glucosa 25
mg/dL proteínas 120 mg/dL. Se observan cocobacilos
GRAM negativos.
Acorde a la clínica, el resultado de los estudios de
sangre y los valores del GRAM y citoquímico del LCR,
se interpreta el cuadro del paciente como meningitis
bacteriana.
clínica, vigil, reactivo, succión vigorosa con buena tole-
rancia vía oral; persiste leve irritabilidad que calma en
brazos de su madre. Se reciben resultados de estudios
complementarios: VSNF, PCR SarsCoV2, urocultivo,
PCR virales en LCR sin documentación de germen, he-
mocultivos 2 de 2 y cultivo de LCR positivos para Hae-
mophilus influenzae.
Se suspende Aciclovir, y con el informe del antibio-
grama con sensibilidad a tratamiento instaurado, com-
pleta 10 días totales de tratamiento antibiótico endo-
venoso con Cetriaxona ev y 72hs de dexametasona.
El paciente evolucionó favorablemente, continuan-
do luego de su egreso hospitalario en seguimiento in-
terdisciplinario para valoración de eventuales secuelas
neurológicas y/o auditivas.
Introducción
La meningitis bacteriana (MB) es la inflamación de
las membranas internas que rodean al cerebro y a la
médula espinal tras la invasión de una bacteria que
puede ser evidenciada en el LCR (1). Es una enfer-
medad de denuncia obligatoria (2) y su sospecha es
una emergencia médica, por lo que su diagnóstico y
tratamiento deben establecerse sin retraso por la alta
morbimortalidad que conlleva (3). Tiene una incidencia
mayor en los países en vías de desarrollo y dos terce-
ras partes de los casos se presentan en niños menores
de 5 años (4). Más allá del período neonatal, las causas
más comunes de meningitis bacteriana aguda de la
comunidad son: Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis y Haemophilus influenzae (5).
El pediatra especialista en emergencias debe estar
preparado para identificar niños con sospecha clínica
de meningitis con el fin de intervenir en forma opor-
tuna y eficaz. Para ello tendrá que conocer sus formas
de presentación clínica, las tendencias epidemiológicas
de su región, los lineamientos diagnósticos y las tera-
péuticas actuales (1).
Definición
La MB se define como el proceso inflamatorio de las
leptomeninges encefálicas y medulares que cursa con
líquido cefalorraquídeo (LCR) turbio o purulento, inten-
sa pleocitosis, con predominio de polimorfonucleares (3).

NÚCLEO 02 B 495
Epidemiología En el caso de los niños inmunocomprmetidos o con
La epidemiología de las MB ha cambiado en las últi- otros factores predisponentes, hay que tener en cuen-
mas décadas gracias al uso de vacunas conjugadas, dis- ta que pueden estar involucrados otros microorganis-
minuyendo la prevalencia de enfermedades invasivas mos diferentes a los mencionados (Tabla 2)(1).
por microorganismos capsulados como H.influenzae
tipo b (Hib), S.pneumoniae y N.meningitidis. Sin em-
Factores predisponentes Patógeno involucrado
bargo, además de observarse aún casos secundarios de
MB ocasionadas por serotipos de S.pneumoniae y N. Inmunocomprometidos S. pneumoniae
meningitidis no incluidos en las vacunas, en Argentina N. meningitidis
durante los últimos años, se ha registrado un aumento L. monocytogenes
de casos notificados de enfermedad invasiva por Hib Bacilos aerobios Gram
(4). Actualmente, en nuestro país, Hib es la primera negativos
causa de MB documentada en los menores de 5 años,
con una mortalidad aproximada del 5% y un 25-35% Fractura de base de cráneo S. pneumoniae
de secuelas neurológicas (6). En términos generales, H. influenza
se puede concluir que cerca del 10% de los pacientes SBHGA
con MB muere y alrededor del 40% presentan secuelas
Traumatismo de cráneo S. aureus
neurológicas, principalmente de la audición (1).
Postoperatorio de S. epidermidis
Por otro lado, mención especial merecen los datos neurocirugía Bacilos aerobios Gram
de prevalencia de las MB tanto a nivel nacional como negativos (P.aeruginosa
provincial durante la pandemia por Covid19, momento y Acinetobacter sp)
en el que según los registros oficiales el número de
casos totales disminuyó. En el caso de la Provincia de Derivación de LCR S. aureus
Buenos Aires se observó: 199 casos totales / 2.34 tasa S. epidermidis
de notificación (2019) vs 77 casos totales / 1.05 tasa de Bacilos aerobios Gram
notificación (2020). Esto podría deberse tanto a una negativos (P.aeruginosa)
disminución real de casos de enfermedad infectocon-
tagiosas debido a las restricciones de circulación de la Tabla 2: Gérmenes involucrados según el factor predis-
población, así como a la sub notificación de eventos no ponente del gérmen (1)
relacionados al Covid19 (7,8).

Etiología El S.pneumoniae (Spn) es la causa más frecuen-

La distribución de patógenos de las MB agudas de la te de MB aguda en pediatría (9). Se trata de un coco
comunidad difiere según la edad del paciente (Tabla 1)(1). gram positivo capsulado dispuesto de a pares o en
cadenas cortas, anaerobio facultativo, inmóvil, que no
forma esporas y catalasa negativo. Su capsula está
Edad Bacterias más frecuentes compuesta por un complejo de polisacáridos, altamen-
te inmunogénicos, base de las vacunas actuales. La co-
Menores de 1 mes S. agalactiae lonización de la mucosa nasofaríngea es el sitio prima-
E. coli rio de infección, es asintomática y juega un importante
L. monocytogenes
rol en el desarrollo y transmisión del germen; es varia-
K. pneumoniae
Enterococcus sp
ble con la edad y factores ambientales, como concu-
Salmonella rrencia a jardines maternales, hacinamiento, hermanos
en la familia. La carga de enfermedad es mayor en los
1 a 2 meses S. agalactiae menores de 5 años, con alto impacto en los menores
E. coli de 2 años. Las infecciones virales de las vías respirato-
L. monocytogenes rias, especialmente por el virus Influenza, predisponen
H. influenzae a las sobreinfecciones por cocos gram positivos como
N. meningitidis el neumococo. Otros factores predisponentes para las
S. Neumoniae enfermedades invasivas por este germen son: la dre-
panocitosis, asplenia y la infección por HIV, así como
3 meses a 5 años N. meningitidis
la inmunización incompleta. Desde enero del año 2012,
S. Neumoniae
H. influenzae la vacuna trecevalente conjugada para el neumococo
(Prevenar13) fue incluida como parte del Calendario
Mayores de 5 N. meningitidis S. Neumoniae Nacional de Vacunación (1).
años
Neisseria meningitidis (Nm) es responsable de un
Tabla 1. Etiologia de MBA segun la edad (1) tercio de la MB, con una tasa de mortalidad global del
3% al 13%. Los serogrupos B y C son los responsables
de la mayoría de los casos endémicos en la Argentina

496 NÚCLEO 02 B
(1). Nm o meningoco, es un diplococo gram negativo,
aerobio estricto, inmóvil, intra y extracelular. Es lábil a
temperatura ambiente, se autolisa rápidamente y es
exigente en sus condiciones de crecimiento. La virulen-
cia está relacionada con los Pili (que le permiten unirse
a receptores específicos y favorecer la colonización de
la nasofaringe), con las endotoxinas (mediadores de
muchas de las manifestaciones clínicas) y con la cápsu-
la (que lo protege de la fagocitosis mediada por anti-
cuerpos) (5). Aunque Nm puede no estar encapsulado,
casi todos los organismos invasivos de Nm sí lo están.
Para clasificarnos se utiliza un polisacarido capsular
que se divide en 12 serogrupos (A, B, C, D, X, Y, Z, E6, W,
H, I, K, L). Seis de ellos (A, B, C, W, X e Y) causan la ma-
yor parte de las enfermedades en el mundo. En Argen-
tina, los serogrupos B y W son los que predominaron
en la última década (10). Nm infecta sólo a humanos
y se transmite de persona a persona (de un portador
asintomático o un enfermo) por gotas o contacto di-
recto con secreciones respiratorias o saliva. La adquisi-
ción de meningococo puede conducir a una portación
transitoria, colonización persistente o resultar en una
enfermedad invasiva (<1%), llamada meningococcemia.
La portación varía con la edad, siendo baja durante los
primeros años de vida, aumentando en adolescentes
y adultos jóvenes (tasas del 20-50%), seguidas de una
disminución durante la edad adulta (5).
A partir del año 2017, la vacuna tetravalente con-
jugada para el meningococo (Menveo®ACYW135) se
suma al Calendario Nacional de Vacunación, así como
la vacuna 4C-MenB (Bexsero®) para las personas que
presenten determinadas condiciones de riesgo (10).
Haemophilus influenzae tipo b (Hib) es un coco-
bacilo gram negativo y, al igual que el Nm , puede estar
Tabla 3 Factores de riego (13)
capsulado o no. La composición de esta cápsula de po-
lisacárido permite que los aislamientos de Hib encap-
sulados se clasifiquen en seis serotipos (del “a” al “f”),
siendo la causa más común de enfermedad invasi-
va por Haemophilus influenza el tipo b (Hib). Las tasas
de meningitis por Hib son más altas en menores de
cinco años, con una tasa de incidencia estimada de 31
casos por 100 000 (5) y la tasa de letalidad es mayor
que la de meningitis por Meningococo. Además, Hib
también es causa importante de neumonía, epiglotitis
y otitis media.
Se observó una disminución muy importante de
las hospitalizaciones por Hib pos introducción de la
vacuna al Calendario Nacional de Vacunación en 1998.
Sin embargo, en los últimos años, se evidenció un
aumento del número de casos, sin modificaciones en
las características de los paciente (11). Por lo tanto, es
importante remarcar la importancia de completar el
esquema de vacunación, ya que Hib sigue siendo un
problema clínico de importancia en areas donde la co-
bertura de vacunación es pobre (9).
Fisiopatología de la enfermedad
Para que un paciente desarrolle meningitis deben
tener lugar, al menos, 5 pasos patogénicos de progre-
sión secuencial (12):
1. Presencia del patógeno bacteriano en la mucosa na-
sofaríngea (ya sea portación transitoria o colonización
asintomática persistente).
2. Algún facilitador de la penetración de la bacteria a
través del epitelio nasofaríngeo como puede ser una
infección viral del tracto respiratorio superior.
3. Invasión del torrente circulatorio por el patógeno
meníngeo (bacteriemia).
NÚCLEO 02 B 497
4. Siembra bacteriana de las meninges debido a la
entrada del agente causal a través de los plexos coroi-
deos o de la microvasculatura cerebral.
5. Inflamación meníngea inducida por la entrada de
componentes plasmáticos (leucocitos, proteínas, etc.)
a través de una barrera hematoencefálica permeable.
Una vez que el microorganismo logra su entrada al
espacio subaracnoideo, éste se multiplica rápidamente,
debido a la ausencia de anticuerpos opsónicos neutrali-
zantes en el LCR, y aquí es donde la lisis bacteriana (sea
por muerte espontánea o secundaria a la acción anti-
biótica) toma lugar, liberando grandes cantidades de
componentes de la pared celular (endotoxinas o com-
plejos lipoteicoicos) al espacio subaracnoideo, marcando
el inicio de la cascada inflamatoria meníngea (12).
Al aumentar el volumen dentro del cráneo por ede-
ma cerebral y por aumento de la cantidad de LCR, au-
menta la presión intracraneal, que tiende a ser máxima
durante las primeras 24-48 horas de hospitalización.
El aumento de los requerimientos de glucosa, junto
con la alteración de su transporte activo a través de la
BHE, contribuyen a la hipoglucorraquia. El aumento
en la concentración de proteínas en LCR que se pro-
duce durante la meningitis se debe al aumento ines-
pecífico de permeabilidad de la BH (1).
Factores de riesgo (13): (Tabla 3)
Manifestaciones clínicas (Ver figura 1 y 2)
La presentación clínica de las MB puede variar se-
gún la etiología, el tiempo de evolución y la edad y
respuesta del huésped. Puede presentarse desde un
cuadro progresivo agudo a un cuadro fulminante (1).
La signo-sintomatología está dada por los hallazgos
inespecíficos de la infección sistémica asociados a las
manifestaciones de irritación meníngea. Su inicio tie-
ne dos patrones predominantes:
1. con mayor frecuencia, la MB está precedida por un
cuadro febril gastrointestinal o de vías respiratorias
altas, con la aparición posterior de signos inespecífi-
cos de infección del SNC como letargo, rechazo al ali-
mento, alteración del sueño e irritabilidad progresiva.
2. con mucho menor frecuencia, la MB debuta con un
episodio de shock asociado o no a púrpura o coagu-
lación intravascular diseminada, con disminución del
nivel de conciencia que puede progresar a un estado
de coma o incluso la muerte (14).
La afectación neurológica focal no es frecuente en
los estadios iniciales de la enfermedad, puede darse
por daño cerebral directo, por hipertensión intracra-
neal grave o como consecuencia de herniación ce-
rebral (manifestada a través de la parálisis de pares
craneales, especialmente los oculomotores, convul-
siones, hiperreflexia, paresias o alteraciones pupilar
uni o bilateral) (12).
El exantema característico de la meningococcemia
se define como petequial, evolucionando a lesiones
equimóticas y purpúricas (14).
La tríada clásica de la meningitis está compuesta
498 NÚCLEO 02 B
por la fiebre, la rigidez de nuca y a alteración del
estado mental, pero está presente sólo el 40-50%
de los pacientes (9). La irritación meníngea se mani-
fiesta con rigidez de nuca, dolor de espalda, signo de
Kernig (flexión de la cadera 90 grados seguida de do-
lor al extender la pierna) y signo de Brudzinski (flexión
involuntaria de las rodillas y las caderas tras la flexión
pasiva del cuello en posición de decúbito supino).
En menores de 12-18 meses estos signos no están
presentes de forma constante (14,15). Mientras más pe-
queño sea el niño, más inespecífica será la presentación,
por lo cual el pediatra deberá tener un alto índice de
sospecha. Por otro lado, en los neonatos también pue-
den presentarse dificultades para diferenciar los cua-
dros de sepsis de las meningitis, ya que el 40% de los
pacientes sépticos presentan convulsiones y alrededor
de un 30% fontanela abombada o hipo/hipertonía.
Por lo arriba expuesto, cualquier lactante menor de
3 meses que consulta al departamento de emergen-
cias por fiebre documentada debe ser considerado de
riesgo para meningitis, ya que éste podría ser el único
signo de presentación de la enfermedad. Además,
siempre habrá que tener en cuenta el antecedente
de haber recibido antibióticos previos al momento de
la consulta, ya que estos niños pueden tener signos
y síntomas muy sutiles de MB por enmascaramiento
del cuadro (“meningitis decapitadas”)(1).
Complicaciones neurológicas
Las complicaciones neurológicas y sistémicas ocu-
rren con frecuencia durante las MB, por lo tanto se
debe estar atento al reconocimiento de las mismas,
para realizar las investigaciones auxiliares pertinentes
e iniciar tratamiento específico, cuando sea necesario
[17].Pueden aparecer en cualquier momento del curso
de la enfermedad (18):
• Edema cerebral: suele ocurrir en las primeras 24-48
horas, con mayor frecuencia asociado al S.pneumoniae
y M.tuberculosis; puede generar hipertensión endo-
craneana.
• SIHAD
• Vasculares desde vasculitis a infarto cerebral por
tromboflebitis, arteritis, ventriculitis o trombosis del
seno cavernoso
• Empiema subdural
• Convulsiones, con mayor frecuencia, generalizadas al
inicio del cuadro, luego focales. Si son prolongadas su-
gieren una complicación cerebrovascular y se asocian a
posibles secuelas neurológicas
• Hidrocefalia
• Pérdida de audición, transitoria o permanente (por
daño del VIII par craneal, la cóclea o el laberinto, por in-
vasión directa o respuesta inflamatoria) asociada o no a
ataxia; más frecuente en meningitis neumocócica.
• Parálisis de nervios craneales, siendo el del VI el más
frecuente y generalmente transitorio, o déficits motores
(paresias), pudiendo generar discapacidad a largo plazo
• Discapacidad intelectual y problemas conductuales
 Figura 1. Cómo examinar los signos clínicos de irritación meníngea: (A) Signo de Brudzinski y (B)
Signo de Kerning

Figura 2: Manifestación clínica según edad del paciente (16)

• Otros menos frecuentes: mielitis transversa, absce-
sos cerebrales, aneurismas o déficits visuales
Diagnóstico
1. Historia clínica: Identificación de antecedentes
personales (como alergias a fármacos, uso reciente de
antibióticos y, especialmente, historia de vacunación
con documentación); también identificación de facto-
res de riesgo y predisponentes.
2. Laboratorio general: El laboratorio realizado a
ingreso del paciente se debe dirigir a orientar el diag-
nóstico de enfermedad invasiva bacteriana o a descar-
tar complicaciones, pudiendo solicitarse según sospe-
cha clínica: hemograma, función renal, hepatograma,
coagulograma, EAB con ionograma, glucemia; en caso
de sospecha de SIHAD también puede solicitarse iono-
grama y densidad urinarios.
Algunos marcados inflamatorios como PCR o la pro-

NÚCLEO 02 B 499
calcitonina se proponen como orientadores de infec-
ción bacteriana, aunque su mayor utilidad demostrada
es en el seguimiento (4).
3. Hemocultivos: Siempre deben solicitarse en las
meningitis primarias por asociarse a bacteriemia. El
porcentaje de resultados positivos es alto: 80% de los
que cursan infección por Hib tendrán hemocultivos
positivos, especialmente si no han recibido antibióticos
previos, así como el 50-70% de los que cursan infec-
ciones por neumococo y el 40-60% de las infecciones
por meningococo (4).
4. Líquido cefalorraquídeo: La punción lumbar (PL)
temprana confirma o excluye el diagnóstico de MB y
debe realizarse cuando se sospecha meningitis, salvo
contraindicación (2).Un análisis citoquímico del LCR
con pleocitosis neutrofílica, concentración elevada
de proteínas y disminución de glucosa puede aportar
resultados en unas pocas horas y podría sugerir un
diagnóstico de MB (14).
Se deben recolectar diferentes tubos con 1-2 ml de
LCR (mínimo 10 gotas por tubo (3) y enviar una mues-
tra para estudio directo, técnica de Gram y citoquímico,
otra muestra en frasco estéril para cultivo bacterioló-
gico (incluso en algunos pacientes que recibieron anti-
bióticos previos puede remitirse una fracción en frasco
de hemocultivo), otra en tubo nuevo para realizar PCR
virales mediante biología molecular (cuya solicitud se
definirá según resultados del estudio citoquímico y
evolución del paciente) y una última muestra en caso
de requerir otras pruebas diagnósticas rápidas (4).
a. Directo/Gram/citoquímico:
- Aspecto macroscópico: puede variar según su ce-
lularidad e inóculo bacteriano (18).
- Tinción de Gram: aporta información orientadora
rápida y resultad muy útil sobre todo en los casos de
recuento bacteriano elevado; su sensibilidad depende
principalmente del microorganismo documentado y
del uso previo de antibióticos (1).
- Citoquímico: debe ser procesado en los primeros 90
minutos, ya que luego de este plazo los leucocitos co-
mienzan a lisarse y los resultados pueden no ser repre-
Tabla 4. LCR en niños sanos y con meningitis infecciosa según el germen (1).
500 NÚCLEO 02 B
sentativos. Los hallazgos característicos de las MB son
la pleocitosis (a predominio PMN, aunque puede no ser
muy llamativa en los estadios iniciales o en huéspedes
inmunocomprometidos), la hiperproteinorraquia y la
hipoglucorraquia (especialmente valores por debajo del
40% de la glucemia) (1) . Ver tabla 4 LCR en niños sanos
y con meningitis infecciosa según el germen (1).
Por otro lado, la medición del lactato también pre-
senta buena sensibilidad para diferencias meningitis
bacteriana de aséptica, la cual disminuye si el paciente
recibió antibiótico previo (16).
Respecto del uso previo o no de antibiótico,
existe una regla de predicción clínica para niños con
pleocitosis, que clasifica a pacientes que no hayan sido
previamente tratados con antibióticos en “muy bajo
riesgo de MB” si cumplen con TODOS los siguientes
criterios: tinción de Gram negativa, recuento absoluto
de neutrófilos en LCR menor de 1000 cel/uL (con un
recuento sanguíneo menor a 1000cel/UI), proteinorra-
quia inferior a 80 mg/dl y sin historia de convulsiones
previas o al momento del exámen (19). En los casos
en los que haya sido administrado antibiótico previo a
la toma de la muestra de LCR, podrían utilizarse otras
técnicas de detección, desarrolladas más adelante. El
LCR de una meningitis meningocóccica puede esterili-
zarse las 2 horas de la administración de una cefalos-
porina tercera generación; en el caso del neumococo,
esto ocurriría luego de las 4 horas desde administrado
el antibiótico (18).
Por último, podemos nombrar que la presencia de
sangre por maniobra traumática puede dar falso au-
mento de leucocitos y proteínas en el LCR (por pasaje
de la sangre al LCR); sin embargo los niveles de glucosa
no se modifican por la contaminación (1). Ante un LCR
hemático, es importante distinguir su origen: si coloca-
do secuencialmente en una serie de 3-4 tubos, el LCR
mantiene su aspecto idéntico en todos ellos, existe una
hemorragia subaracnoidea preexistente; pero si, por
el contrario, se aclara poco a poco, indica traumatismo
por la aguja. Uno de los tubos debe centrifugarse y
observarse el sobrenadante: xantocrómico o rosado es
prueba adicional de hemorragia previa, cristalino indica
que la sangre proviene de una PL traumática (20).
b. Cultivo:
El cultivo de LCR es el gold standar para el diagnós-
tico de MB (9). Las muestras de LCR deben ser culti-
vadas en agar sangre y agar chocolate. Generalmente
dentro de las 48hs a 72 hs se identifica el microrga-
nismo y su sensibilidad antibiótica. Además, permite
realizar antibiograma (4).Como ya nombramos con
anterioridad, puede ser negativo en caso que el niño
haya recibido antibióticos previamente (1).
c. PCR virales (biología molecular):
Se solicitan cuando se sospecha infección herpética,
por enterovirus, o por otras etiologías virales menos
frecuentes; en caso de LCR hemático por punción trau-
mática, sus resultados pueden verse afectados (18).
d. Pruebas diagnósticas rápidas:
- Detección de antígenos bacterianos como la con-
trainmunoelectroforesis (CIE), aglutinación por partí-
culas de látex (LA), coaglutinación (CoA), enzimoinmu-
noensayo (EIA) e inmunocromatografía (ICT): tienen
la ventaja de dar positivos en ausencia de gérmenes
viables, aún cuando la tinción de Gram y los cultivos
resultaran negativos, aunque no los reemplazan.
Incluso con antibioticoterapia previa a la toma de la
muestra, tienen alta especificidad global (95 a 100%) y
sensibilidad (80 al 100%) (1).
- PCR bacterianas, en caso de estar disponibles,
también son útiles cuando la PL se ha realizado tras la
administración de antibioterapia, en casos con cultivo
negativo. Tienen alta sensibilidad (86-100%) y especi-
ficidad (92-100%) (18).
- PCR multiplex (FilmArray®): a través de un panel
sindrómico se puede identificar, desde muestras pe-
queñas (200 ɥL de LCR) los gérmenes y mecanismos
de resistencia más frecuente o de mayor importancia
clínica causales de meningoencefalitis de la comu-
nidad. Los resultados están disponibles dentro de la
hora. No reemplazan los métodos convencionales de
cultivo, los complementan (21).
- Otros, según características clínicas y del paciente
Ante sospecha de tuberculosis se puede solicitar tin-
ción de Ziehl-Neelsen, ADA (>8 UI/l es sugestivo),
X-pert (PCR) y cultivo para micobacterias.
Si se sospecha origen fúngico considerar realizar tin-
ción con tinta china, antigenorraquia para Cryptococ-
cus neoformans y cultivo fúngico (9).
Contraindiciones de PL (20):
• Presencia de HTE o foco neurológico: en estos ca-
sos debería realizarse previamente una TC o RM para
descartar signos de masa que provoquen un enclava-
miento cerebrotroncal seguido de paro cardiorrespira-
torio por descompresión brusca del sistema nervioso.
• Compromiso hemodinámico o cardiorrespiratorio.
• Trastornos de la coagulación (hemofilia o pacientes
que reciben tratamiento anticoagulante)
• Infección cutánea en la zona de punción
• Como contraindicación relativa se puede nombrar la
trombocitopenia (menos de 50.000/mm3), ya que en
estos casos se podría realizar la PL con previa trans-
fusión de plaquetas. La antiagregación plaquetaria no
contraindica dicha punción.
Cuándo solicitar TAC de cerebro previo a la PL (9):
• Paciente inmunocomprometidos
• Compromiso de conciencia, alteraciones del lenguaje
• Antecedente de masa ocupante, infarto o infección
focal en SNC
• Signos de HTE (como edema de papila) o déficit
neurológico focal : pupilas no reactivas, alteraciones
del campo visual, parálisis facial, parálisis de miembros
En qué situaciones es necesario realizar una se-
gunda PL :
• A las 24-72 horas de inicio del tratamiento anti-
biótico ante: la reaparición ó persistencia de la fiebre;
deterioro clínico; persistencia anormal de marcadores
inflamatorios; aparición de nuevos hallazgos clínicos
(especialmente neurológicos) (22).
• Neonatos con meningitis por bacilos gram negati-
vos, porque la duración del tratamiento dependerá, en
parte, del resultado (23).
• Paciente con meningitis por neumococo resistente (3).
• Meningitis en huésped inmunocomprometido [1]
Criterios de ingreso en Unidad de Cuidados Inten-
sivos Pediátricos:
Shock, acidosis metabólica descompensada, púr-
pura o datos de coagulación intravascular diseminada
(CID), foco neurológico, status convulsivo, signos de
HIC, obnubilación o coma, hiponatremia severa (< 120
mEq/L) (18)
Tratamiento
La MB es una urgencia médica, y fue declarada por
la OMS como una emergencia infectológica. El éxito
en el tratamiento depende del uso oportuno y eficaz
de las medidas de soporte, así como del inicio tempra-
no del régimen antimicrobiano empírico apropiado.
1. Medidas generales: al ingreso del paciente se
debe realizar la valoración del ABC, categorizándolo
en estable o inestable, con el objetivo de estabilizar
las funciones vitales y preservar el funcionamiento
cardiorrespiratorio y neurológico del paciente (3) Se
administrarán antitérmicos y anticonvulsivos, según
se requiera (20).
2. Tratamiento antibiótico empírico: debe orientar-
se según los distintos grupos etarios y la epidemiolo-
gía local (1). Su inicio debe ser temprano, indicado en lo
posible dentro de la primera hora desde su presenta-
ción (17).En algunos trabajos recientes, la neuroimagen
fue identificada como factor de riesgo para un tra-
tamiento antibiótico empírico tardío, empeorando la
evolución de la enfermedad; por lo tanto se propone,
NÚCLEO 02 B 501
 Tabla 5 :Tratamiento antibiótico empírico del niño con MB (1)

Tabla 6: Dosis de antibióticos recomendadas para lactantes ó niños con MB (1)

502 NÚCLEO 02 B
en los casos en los que se requiera imagen previa del
SNC pero no pueda realizarse inmediatamente, tomar
un par de hemocultivos e iniciar antibioticoterapia em-
pírica con dexametasona adyuvante, previo a enviar al
paciente a realizar la neuroimagen. (9, 20)
Ver tabla 5: Tratamiento antibiótico empírico del
niño con MB (1) y Tabla 6: Dosis de antibióticos reco-
mendadas para lactantes ó niños con MB (1).
Duración del tratamiento antibiótico (20): se basa
en el agente etiológico causal, la respuesta clínica y la
eventual aparición de complicaciones. Fuera del perío-
do neonatal se recomienda:
• H.influenzae tipo b : 7-10 días
• S.pneumoniae: 10-14 días
• N.meningitidis: 7 días.
3. Dexametasona endovenosa: se utiliza con el ob-
jetivo de atenuar los efectos adversos resultantes de
la bacteriólisis en el LCR secundaria a la administración
antibiótica; debe administrarse siempre previo al anti-
biótico o hasta 30-60 minutos después (máximo 4 ho-
ras), ya que más tarde su efecto es mínimo o nulo (20).
Los estudios de investigación sobre su uso han
tenido resultados contradictorios, sin embargo, de-
mostraron una reducción significativa de la pérdida
de audición y las secuelas neurológicas en meningitis
causadas por haemophilus influenzae en edades pe-
diátricas, así como la mortalidad global de meningitis
causadas por Neumococo en la población adulta (24).
Se recomienda su uso para niños mayores de 3 me-
ses (aunque puede considerarse desde las 6 semanas
de edad) en dosis de 0.6 mg/kg/día via endovenosa
cada 6 horas durante las primeras 48 horas (20).
4. Uso de Aciclovir empírico: (16)
Se debe iniciar tratamiento con Aciclovir ev ante clí-
nica sospechosa de encefalitis (paciente febril con de-
terioro progresivo de conciencia, convulsiones focales
u otro foco neurológico sin etiología clara), luego de
enviar muestra para realizar PCR HSV-1/2 en LCR.
Sin documentación bacteriana o citoquímico de LCR
altamente compatible con meningitis bacteriana y/o
con mala evolución clínica u otros parámetros sugesti-
vos de encefalitis viral (citoquímico o RMN SNC com-
patibles), no suspender antiviral, incluso con PCR HSV-
1/2 negativa.
El Aciclovir empírico se revalorará según resultado
de citoquímico, PCR HSV-1/2 en LCR obtenido luego de
las 72 hs desde el inicio de los síntomas, la evolución
clínica y un EEG y una imagen de SNC compatible o no
con infección por Herpes Virus.
Medidas de aislamiento y prevención de las MB
1. Aislamiento:
Su aislamiento en sala de internación debe reali-
zarse durante las primeras 24 horas desde el inicio del
tratamiento antibiótico (2).
Además de las precauciones de cuidado estándar,
en caso de cuadros con documentación o sospecha de
meningitis por N. meningitidis o H.influenzae, se debe
realizar el aislamiento por gotitas hasta que hayan re-
cibido al menos 24 horas de tratamiento efectivo (18).
2. Quimioprofilaxis:
a. Profilaxis en caso de confirmar meningitis
por H.influenzae b (25).
¿A quiénes se indica?
En caso de convivir con menores de 4 años con es-
quema de vacunación incompleto para Hib , con menor
de 12 meses que no ha completado el esquema de
vacunación primario para Hib o con huéspedes inmun-
comprometidos, dar profilaxis a todos los convivientes
(se consideran como tal los que comparten habitación
más de 4hs/día o más de 25hs/semana).
En las guarderías a todos los menores de 2 años que
comparten más de 25hs/semana sólo si hubo mínimo
dos casos confirmados en un plazo menor a los 60
días (se erradicaría así la portación en un 95%).
Al mismo casi índice si es menor de 2 años o convi-
viente con susceptible y no recibió creftriaxona como
tratamiento de su enfermedad.
¿Qué se indica?
Rifampicina 20 mg/kg/día cada 24 hs por cuatro días
(máximo 600 mg por día); en neonatos la dosis será
de 10 mg/kg/día cada 24 horas por 4 días.
En el caso de embarazadas se debe administrar cef-
triaxona 250mg DU IM.
b. Profilaxis en caso de confirmar meningitis por N.
meningitidis (25).
Idealmente debe iniciarse dentro de las 24 horas
posteriores a la identificación del paciente índice; no
está indicada luego de 2 semanas desde la exposición.
Si se utilizan agentes antimicrobianos distintos de cef-
triaxona o cefotaxima (cada uno de los cuales erradi-
cará la portación nasofaríngea) para el tratamiento del
paciente, el niño debe recibir quimioprofilaxis antes del
alta hospitalaria para erradicar la portación nasofarín-
gea del Meningococo.
¿A quiénes se indica?
Todos los contactos de los previos 7 días (escolar/do-
méstico)
Personal médico, sólo si realizó maniobras de reanimación
¿Qué se indica?
Rifampicina 10 mg/kg/día cada 12 hs por dos días
(máximo 600 mg por día); en neonatos la dosis será
de 5 mg/kg/día cada 12 horas por 2 días.
En el caso de embarazadas se debe administrar cef-
triaxona 250mg DU IM.
Ceftriaxona: 125 mg IM DU; >de 15 años, 250 mg IM DU.
NÚCLEO 02 B 503
c. Profilaxis en caso de confirmar meningitis por
S.pneumoniae: (25)
No está indicada la quimioprofilaxis en estos casos ya
que es un colonizante habitual de la flora orofaríngea (18).
Vacunas para Bacterias Capsuladas
En las últimas décadas, en Argentina, se incluyeron
vacunas conjugadas y/o polisacáridas con cobertura
para Hib y para algunos serotipos de N.meningitidis y S.
pneumoniae en el Calendario Nacional de Vacunación.
Cada consulta es una buena oportunidad para realizar
una intervención en materia de profilaxis primaria y
reforzar la necesidad de completar el Calendario de
vacunación para disminuir así la incidencia de enferme-
dades invasivas por estos microorganismos. (4)
Reflexión final
La MB es una enfermedad con alta morbimorta-
lidad, que conlleva graves consecuencias sanitarias,
económicas y sociales, afectando a personas de todas
las edades y en todos los países del mundo. Puede
provocar epidemias, ocasionar la muerte en pocas ho-
ras y dejar a una de cada cinco personas afectadas con
discapacidad permanente después de la infección.
Muchos casos de meningitis y defunciones conexas
son prevenibles mediante la vacunación, sin embargo,
los progresos para derrotar a la meningitis están reza-
gados respecto de otras enfermedades inmunopreve-
nibles (26) La OPS se propuso como meta para el año
2030 eliminar las epidemias de meningitis bacteriana
a nivel regional, reduciendo el número de casos de MB
prevenibles mediante vacunación en un 50%, las de-
funciones en un 70%, y los casos de discapacidad pos-
terior, rigiéndose por la equidad como principio rector.
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initiatives/defeating-meningitis-by-2030

* Daniela B. Filippo
Jefa de Servicio.

* María Luisa Rueda Puelles

Sub Jefa de Servicio.

* Lorena Inés Giménez

Coordinadora docente de la Residencia de Pediatría.

* María Eugenia Frías

Jefa de Residentes.

* Karen Daihana Avalos Olmedo, Roseima Jiménez Llamas, Carla

Alejandra Aranibar Pardo, Noelia Soledad Delmónaco Genuardi,
Nantué Waters, María Belén Bustelo, Jennifer Moreno, Estefa-
nía Escalera, Sara Lucía Plata Suarez y Dahiana Gómez
Residentes de Pediatría.

* Experta Revisora: Fernanda Trugman

Infectóloga Infantil, Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. “Prof. Dr. Juan P.
Garrahan”.

Hospital Municipal “Dr. Diego Thompson” de San Martín

NÚCLEO 02 B 505
506 NÚCLEO 02 B
12 4
AFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Abordaje clínico del Estatus epiléptico infantil
Por Ariel Szathmary, Andrea Sancilio, Victoria Ortiz Almonacid,
. Milagros Mayo, Cecilia Maximchuk, Pamela Rodríguez, Daniela
Díaz y Macarena Real*
Hospital Interzonal General de Agudos “Evita” de Lanús
Presentación del Caso problema
David tiene 2 años y se encuentra con fiebre persis-
tente desde hace 48 horas, por lo que su mamá consul-
ta en guardia ya que no cede con antitérmicos. Mien-
tras se encontraba en la sala de espera, los médicos
constatan un episodio de desconexión con retroversión
ocular y movimientos tonicoclónicos generalizados.
David no posee antecedentes de relevancia ni trau-
matismo previos. Fue nacido de termino, con peso ade-
cuado para la edad gestacional, y actualmente asocia en
los últimos días un catarro de vías aéreas superiores.
Al examen físico se encuentra inconsciente, taqui-
cárdico, con episodio convulsivo en curso, perdió con-
trol de esfínteres y se observa sialorrea.
¿Cómo se interpreta el cuadro? ¿Cuáles son las me-
didas iniciales a realizar en guardia?
INTRODUCCIÓN
El estatus epiléptico (EE) es una urgencia neurológi-
ca que se define como una crisis comicial que persiste
por un tiempo prolongado de 30 minutos o distintas
crisis que se repiten sin recuperación completa de la
conciencia entre las mismas, que puede conllevar la
muerte o condicionar una morbilidad significativa.
El EE puede ser una complicación de una enferme-
dad aguda como la encefalitis o puede ocurrir como
una manifestación de epilepsia. Las tasas de inciden-
cia, las causas y el pronóstico varían sustancialmente
según la edad, siendo el EE febril es la etiología más
común, inclusive en niños neurológicamente sanos.
La atención implica la identificación y el manejo
simultáneo de las etiologías desencadenantes, de las
complicaciones sistémicas y la administración de fár-
macos anticomiciales, por lo que la nueva definición
de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE 2015)
plantea reducir el tiempo a más de cinco minutos para
considerar la crisis como EE.
OBJETIVOS:
• Clasificar las convulsiones
• Reconocer las etapas del Estatus Epiléptico. Fisio-
patogenia
• Realizar el correcto abordaje clínico del paciente.
Manejo adecuado del EE en la urgencia. Algoritmo
terapeutico.
• Enfatizar la importancia de la planificación y el inicio
precoz del tratamiento.
CLASIFICACIÓN DE LA CONVULSIONES
• Agudas: se presentan en asociación temporal con
un daño agudo y generalmente reversible (traumático,
tóxico, metabólico, infeccioso, vascular). No son consi-
deradas como epilepsias.
• Crónicas o remotas: asociadas a una lesión cere-
bral crónica (displasia cortical, tumor, secuela perinatal,
malformación cerebral). Son las epilepsias secundarias
o sintomáticas.
• Convulsiones idiopáticas o criptogénicas: no
están asociadas a ningún evento agudo o crónico de
agresión cerebral.
ETAPAS DEL ESTATUS EPILÉPTICO
1. EE prodrómico o incipiente (primeros 5 minutos)
2. EE precoz (5-10 minutos)
3. EE establecido (10-30 minutos)
4. EE refractario (>30 minutos)
5. EE superrefractario (>24 horas)
FISIOPATOGENIA
El estatus epiléptico es una condición que resulta del
fallo de los mecanismos responsables de la terminación
de las convulsiones o el inicio de los mecanismos que
conducen a convulsiones anormalmente prolongadas
(después del punto de tiempo t1) (Figura 1)
Es una condición que puede tener consecuencias a
largo plazo (después del punto temporal t2), debido a
la muerte o lesión neuronal y alteración de las redes
neuronales, dependiendo del tipo y duración de las
convulsiones. (Figura 2)
En este punto, el diagnóstico y el tratamiento están
estrechamente relacionados y se deben de llevar a
cabo simultáneamente y de forma inmediata, las me-
tas a conseguir serán:
• Mantener funciones vitales.
• Finalizar la crisis (tanto clínica como eléctrica).
• Diagnóstico y tratamiento inicial de las causas po-
tencialmente mortales (ej.: hipoglucemia, hiponatre-
mia; intoxicaciones, meningitis y lesiones cerebrales
ocupantes de espacio).
• Evitar recurrencias.
• Minimizar complicaciones derivadas del tratamiento.
Evaluar y tratar causas subyacentes.
NÚCLEO 02 B 507
Figura 1: Esquema secuencias de eventos durante EE
Figura 2: Fisiopatología de noxa cerebral por duración
temporal del EE. (Lothman E; Neurology 40)
ABORDAJE CLÍNICO DEL PACIENTE
1. Evaluación inicial (Primeros 5 minutos)
Se procede al ingreso de David al Shock Room para
evaluación primaria.
.ASin evidencia de obstrucción.
.B Respiración ruidosa.
.C Circulación adecuada
.D No responde. Sensorio anormal, sin focalidad, pu-
pilas isocóricas y reactivas.
.E Sin signos de lesiones externas.
Se encuentra febril (T°axilar 38.7°AC), taquicárdico y
normotenso.
Se procede a la colocación de oxígeno suplementario
con monitoreo cardiorespiratorio. Se realiza hemoglu-
cotest, colocación de acceso venoso periférico. Admi-
nistración de antitérmico endovenoso
508 NÚCLEO 02 B
2. Evaluación de antecedentes
En la evaluación secundaria se procederá a la búsque-
da estructurada de antecedente con la mnemotécnica
SAMPLE (S Signos y síntomas del inicio de la enfer-
medad; A alergias; M medicamentos; P previa historia
clínica; L La última comida; E eventos previos)
S: tos, rinorrea abundante hace 72 horas.
A: Sin alergias conocidas.
M: No toma ningún medicamento.
P: Periodo perinatal normal. Vacunas completas. Un epi-
sodio previo de convulsión febril al año y 6 meses de edad.
L: Rechazo del alimento de 6 horas de evolución.
E: Padre con antecedente de convulsiones febriles en
la infancia.
3. Exámenes complementarios
• LABORATORIOS de rutina: Hemograma, glucemia,
función hepática y renal
− Ionograma ampliado con calcio y magnesio
− Amonio, Gasometría
− Dosaje de anticonvulsivantes (en caso de encon-
trarse en tratamiento)
− Dosaje de tóxicos en caso de sospecha clínica.
• PUNCIÓN LUMBAR: Para análisis físico químico,
tinción de Gram, PCR y cultivos.
− Menor de 6 meses
− 6-12 meses con vacunación incompleta o no conoci-
da (Hib y Neumococo)
− Signos meníngeos
− Estado postictal prolongado.
− Irritabilidad persistente, letargia o cefalea intensa
− Convulsiones febriles complejas
• NEUROIMAGEN: La necesidad y el momento de
la neuroimagen varía en función del cuadro clínico o la
sospecha diagnóstica.
− TAC cerebro: método de fácil acceso durante la
emergencia ante crisis focales traumatismo previo;
enfermedad neoplásica de base; sospecha de infec-
ción, hemorragia del SNC; refractariedad al trata-
miento.
− RMN cerebro: posee más sensibilidad para detec-
ción de lesiones epileptógenas sutiles y para segui-
miento posterior, pero con difícil acceso durante la
patología aguda.
• ELECTROENCEFALOGRAMA: Su realización no
es imprescindible para el diagnóstico de un EE y por lo
tanto no debe retrasar el manejo inicial y el tratamien-
to de estos pacientes
4. Tratamiento
El tratamiento debe ser precoz ante un EE epileptico
establecido (5 minutos en EE generalizado y 10 minutos
en los de inicio focal), ya que su demora se correlaciona
con mayor mortalidad, mayor duración de las convul-
siones, mayor necesidad de tratamiento con infusiones
continuas y mayor incidencia de hipotensión arterial.
Al pensar en la elección del medicamento este debe
ser el más efectivo con menor tasa de recurrencia, con
administración vía rápida y segura, mejor perfil de se-
guridad, tolerancia y amplia disponibilidad para su uso.
Primera línea
BENZODIAZEPINAS: Son fármacos de primera línea
por su fácil administración, rapidez de acción, corta
duración, bajo riesgo de recurrencia. Si al minuto 10 no
cede el episodio, administración de una nueva dosis de
benzodiazepina.
• Lorazepam 0.05 – 0.1 mg/kg/dosis endovenosa. Do-
sis máxima: 4 mg. Se recomienda el uso del lorazepam
endovenoso antes que el diazepam endovenoso por
tener más rápida acción y mayor vida media. Se puede
repetir una dosis después de 5 - 10 minutos, pero su
efecto disminuye con la dosis siguiente. Presentación:
ampolla 1ml = 4 mg.
• Diazepam 0.3- 0.5 mg/kg/dosis intrarrectal o endo-
venoso diluido en 10 ml de solución salina. Dosis máxi-
ma: 10 mg. Presentación: ampolla 2 ml = 10 mg.
• Midazolam 0.1 – 0.2 mg/kg/dosis endovenosa, 0.3-
0,5 mg/kg oral o intranasal, 0.2 mg/kg intramuscular.
Dosis máxima: 10 mg. Ajustar dosis en insuficiencia
renal. Presentación: ampolla 3 ml = 15 mg.
Segunda línea: Ante un estatus epiléptico establecido se
procederá a la utilización de fármacos de segunda línea.
• Difenilhidantoína: Dosis de impregnación: 15 – 20
mg/kg endovenoso. (Dosis máxima: 1000 mg/dosis y
1500 mg/día.) Dosis de mantenimiento: 5 - 10 mg/kg/
día debe iniciarse a las 12 horas de la impregnación. Pre-
sentación: ampolla 2ml= 100 mg. Velocidad de infusión:
1 - 3 mg/kg/ minuto. Velocidad máxima: 50 mg/minuto.
Diluir en solución salina a una concentración máxima de
6 mg/ml. No administrar en soluciones que contengan
dextrosa porque precipita. Inicio de acción: 20 - 30 mi-
nutos. No produce sedación. Administrar con estricto
control de frecuencia cardiaca y tensión arterial.
• Fenobarbital: De elección en convulsiones neona-
tales y status febril. Dosis de impregnación: 20 mg/kg
endovenoso. Dosis máxima: 1 gramo. Dosis de man-
tenimiento: 5 mg/kg/día. Velocidad de infusión: 1 mg/
kg/minuto. Velocidad máxima: 30 mg/minuto en niños.
Presentación: ampollas 2 ml = 100 y 200 mg. Ajustar
la dosis en insuficiencia renal. Administrar con estricto
control de frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca
y tensión arterial.
• Levetiracetam: dosis inicial: 20 mg/kg/dosis por
vía endovenosa, incrementar de 10-20 mg/kg si no
responde durante el status hasta un máximo de 60
mg/kg/día. Dosis máxima 3000 mg/día. Presentación:
ampolla 5 ml= 500 mg. Ajustar la dosis en insuficien-
cia renal y hemodiálisis. Administración E.V.: Diluir la
dosis en 100 ml de solución fisiológica o dextrosa 5 %
y administrar en 15 min (neonatos: 5 mg/ml). Dosis de
mantenimiento: 15-25 mg/kg cada 12 horas. Suspender
la droga gradualmente para minimizar el aumento de
frecuencia de convulsiones.
• Ácido valproico: puede utilizarse en el status epilép-
tico refractario, dosis inicial: 20 mg/ kg/dosis. Infusión:
1-4 mg/kg/hora. Mantenimiento: 15 - 50 mg/kg/día
cada 8 hs, dosis máxima: 90 mg/kg/día. Presentación:
ampolla 5 ml= 500 mg. Para administración endove-
nosa diluir en 50 ml de solución fisiológica o dextrosa
al 5% y administrar en 60 minutos velocidad máxima
de infusión: 20 mg/minuto
Refractariedad al tratamiento
Para el tratamiento de la epilepsia refractaria donde
se han administrado fármacos de primera y segunda
línea a dosis adecuada en secuencia temporal, no hay
guía terapéutica con evidencia científica. Hay distintas
opciones como tercera línea de tratamiento instaura-
da ya en una unidad de cuidados intensivos:
• repetir dosis de fármacos de segunda línea.
• Infusión continua de midazolam.
• Propofol. /Ketamina. /Tiopental
Luego, una cuarta línea de tratamiento son los
anestésicos inhalados, inmunomoduladores y la dieta
cetogénica.
5. Algortimo Terapéutico
NÚCLEO 02 B 509
 * Ariel Szathmary
Pediatra. Especialista en Neurología Infantil.

* Andrea Sancilio
Coordinadora Docente de la Residencia de Pediatría. Especialista en
Medicina Interna Pediátrica.
PRONÓSTICO
El EE ocurre principalmente en niños pequeños y * Victoria Ortiz Almonacid, Milagros Mayo, Cecilia Maximchuk,
durante el primer año de vida, período en el cual el EE Pamela Rodríguez, Daniela Díaz y Macarena Real
y otros eventos convulsivos pueden ser nocivos para Residentes.
el desarrollo cerebral. El pronóstico de los pacientes
Hospital Interzonal General de Agudos “Evita” de Lanús
con EE varía en función de la edad, causa y duración
del EE. Está relacionada con la enfermedad subyacen-
te (el principal factor determinante de la mortalidad),
las complicaciones respiratorias, cardíacas o metabóli-
cas. Los pacientes con EE agudo y remoto sintomático
tienen mayor probabilidad de muerte y más si es re-
fractario. La menor edad, el sexo femenino y una larga
duración del EE se asocian con peor resultado.

Bibliografía
Andres Gonzalez Hermosa “Estatus epiléptico” Sección Urgencias
Pediatría. Hospital Universitario Basurto. Bilbao Protoc diagn ter
pediatr. 2020
Dalziel SR, Furyk J, Bonisch M, Oakley E “Paediatric status epilep-
ticus: finally, some evidence-based treatment guidance, but still a
long way to go” Lancet Child Adolesc Health. 2020 May;4(5):351-352
JN Friedman, “ Emergency management of the paediatric patient
with generalized convulsive status epilepticus” Paediatr Child Heal-
th. 2011 Feb; 16(2): 91–97
Mark D Lyttle 1, Naomi E A Rainford “Levetiracetam versus-
phenytoin for second line traetment of convulsive status epylep-
ticus Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment
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open-label, randomised trial”.
Sculler C., Gainza-Lein M., Loddenkemper T. “Long-term outcomes of
status epilepticus: A critical assessment.” published by Wiley Periodi-
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Shorvon S., Lowenstein D. “A definition and classification of status
epilepticus” – Report of the ILAE task force on Classification of Sta-
tus Epilepticus.2015. 56: 1515-1523.

510 NÚCLEO 02 B
12 5
AFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Trastornos del Desarrollo de la Coordinación (TDC):
recomendaciones para padres y docentes
. Por Karina Piamonti y María Laura Neme*
El TDC es un trastorno del neurodesarrollo frecuente,
pero poco conocido por los profesionales de la salud.
En consecuencia, los niños no suelen ser diagnos-
ticados y es infrecuente que reciban algún abordaje
terapéutico.
El TDC es un término consensuado para referirse a
niños considerados “torpes” “dispráxicos” que incluyen
también términos derivados de su perfil neuropsicoló-
gico, como el “trastorno de aprendizaje no verbal y el
“sindrome de déficit de atención, control motor y per-
cepción” ( DAMP) (1). Dicho trastorno se encuentra des-
crito tanto en el CIE 10 como en el DSM-5. Los niños con
TDC tienen bajo desempeño motor y pueden presentar
problemas en el ámbito psicosocial y en la salud física.
Experimentan mayores síntomas de depresión y
ansiedad y tienen una baja percepción de su autoefi-
cacia, que se relaciona con una baja motivación para
participar en las actividades sociales y físicas. En cuan-
to a la frecuencia del TDC, se describe una prevalencia
de un 5-6%. Es decir, en un curso de 25 estudiantes, al
menos uno lo padecería.
En un estudio, solo el 1% de los pediatras conocían
la enfermedad (2). En otra investigación realizada para
determinar el impacto de un programa educativo en
la mejora de la gestión clínica en los niños con TDC,
resultó que, al inicio del estudio, el 91,1% de los médi-
cos no lo conocían y solo el 1,6% consideró que podría
diagnosticar a un paciente con esta enfermedad.(3)
Para explicar las dificultades motrices presentes
en los niños con TDC, existen distintas hipótesis. Una
de ellas es la teoría de la integración sensorial, según
la cual el niño no puede procesar adecuadamente los
estímulos sensoriales, por lo que su respuesta motora
resulta inadecuada al contexto, por ejemplo, el mal
procesamiento visual- espacial descrito en estos niños
sería una de las causas subyacentes al trastorno.
Otra hipótesis es la del déficit del modelado interno,
que señala que el niño con TDC tiene deficiencias para
generar y/o controlar la representación mental de las
acciones motoras, por lo que presenta limitación signi-
ficativa en la planificación y el control del movimiento.
La complejidad del TDC presenta desafíos para
comprender los mecanismos que sustentan las habili-
dades motoras y cómo se relacionan con la organiza-
ción del comportamiento y la emoción.
El DSM-5 establece criterios que deben considerar-
se para diagnosticar el TDC:
1) La adquisición y ejecución de habilidades motoras
coordinadas es sustancialmente inferior a la esperada
para la edad cronológica del individuo y las oportuni-
dades para el aprendizaje y uso de habilidades.
2) El déficit motor interfiere de manera significativa y
persistente con la productividad académica.
3) Los signos descritos se inician en el desarrollo
temprano.
4) Se debe descartar la discapacidad intelectual, vi-
sual y otras enfermedades neurológicas que afecten
el movimiento.
El niño con TDC presenta dificultades en las habili-
dades manipulativas, al atrapar y/o guiar un objeto en
movimiento, al realizar actividades que impliquen equi-
librio, entre otras. Muestra un rendimiento motor bajo,
que además es variable dependiendo del grado de afec-
tación y del momento en que ejecuta la tarea motriz.
Missiuna .et.al. describe una trayectoria de desarro-
llo en el TDC:
“Déficit motores y de juego en la primera infancia,
luego dificultades para desarrollar el autocuidado y
problemas con sus pares en la mediana infancia y pos-
teriormente, problemas con el autoconcepto y la salud
emocional en la infancia tardía y la adolescencia” (4)
En cuanto al abordaje diagnóstico del TDC no nos
ocuparemos en este apartado en profundidad ya que
el equipo interdisciplinario en conjunto (Terapistas
ocupacionales, kinesiólogos, pediatras, neurólogo,
etc.), abordarán los diferentes aspectos para llegar al
mismo, pero sí insistiremos en la intervención terapéu-
tica del mismo.
Recomendaciones
- Educar a los clínicos y a la comunidad en general
para que sean capaces de identificar a los niños que
probablemente presentan el trastorno.
- Establecer estrategias de nivel primario de prevención
en salud que favorezcan el desarrollo psicomotor ofre-
ciendo oportunidades a los niños de tener experiencias
motrices variadas que les permitan desarrollar su óptimo
potencial, por ejemplo, políticas de salud de la población.
- Las escuelas son los mejores lugares para desarrollar
programas de actividad física.
- Verificar si existe el déficit motor que ha motivado la
consulta de los padres consultando al neuropediatra o
terapistas ocupacionales.
- Realizar estrategias de prevención secundaria en po-
blación de riesgo de presentar TDC, por ejemplo, niños
prematuros.
NÚCLEO 02 B 511
Abordaje terapéutico
En el hogar
- Aliente al niño a participar en juegos y deportes que
le resulten interesantes y que le den prácticas en acti-
vidades motoras o exposición a ellas. Se debe enfatizar
la actividad física y el placer en lugar de la destreza a
la competencia.
- Intente iniciar al niño en actividades deportivas nue-
vas en forma individual, antes de que se le exija con-
trolar la actividad en un grupo.
- Repasar las reglas y rutinas que se asocian con la ac-
tividad en el momento en que el niño no está concen-
trado en los aspectos motores.
- Hágale preguntas simples para asegurarse que haya
entendido la indicación de la actividad.
- Si el niño prefiere actividades individuales trate de
potenciar las interacciones sociales en contextos don-
de tenga más éxito que en actividades motoras por
ejemplo, música, arte, etc.
- Aliente al niño a usar ropa que sea fácil de poner y
sacar para ir a la escuela, usar cierres de velcro, en lu-
gar de botones, broches o cordones.
- Enseñe al niño a manipular cierres difíciles cuando
tenga más tiempo y paciencia por ejemplo, los fines de
semana.
- Aliente al niño a participar en actividades prácticas
que ayuden a mejorar su capacidad de planificar y or-
ganizar tareas motoras. Por ejemplo, poner la mesa,
preparar el almuerzo u organizar una mochila.
- Hacer preguntas que le ayuden a centrarse en la
secuencia de los pasos por ejemplo ¿Qué debes hacer
primero?
- Reconozca que si el niño se frustra, quizás sea el
momento de ayudar o brindar indicaciones y asesora-
miento específico.
- Reconozca los aspectos de mayor dominio del niño
reforzando positivamente sus logros.
En la escuela
- Docentes y padres pueden trabajar juntos para ase-
gurarse de que el niño tenga éxito en la escuela.
- Es conveniente que los padres puedan reunirse con el
docente cerca del comienzo de año escolar para anali-
zar las dificultades específicas de su hijo y hacer suge-
rencias sobre estrategias que han funcionado bien.
- Es probable que se necesite un Plan de Educación Indi-
vidualizado para algunos niños, sin embargo, las siguien-
tes adaptaciones pueden ser suficientes para otros.
En el aula
- Asegurarse de que el niño esté bien ubicado para el
trabajo de escritorio.
512 NÚCLEO 02 B
- Asegurar que tenga los pies bien apoyados sobre el
piso, y que el escritorio esté a una altura adecuada con
los hombros relajados y los antebrazos cómodamente
apoyados sobre el escritorio.
-Establezca metas realistas a corto plazo, asegurando
que el niño y el docente continúen motivados.
-Brinde al niño tiempo para completar actividades
motoras finas, como matemáticas, escribir en letra de
imprenta, escribir una historia, tareas científicas prác-
ticas y trabajos de arte.
-Introducir las computadoras lo más temprano posible
para reducir la cantidad de escritura a mano que se re-
querirá en grados superiores, el uso del teclado es una
habilidad muy beneficiosa. Usar papel que se ajuste a
las dificultades motrices, teniendo en cuenta renglo-
nes, espacios, etc.
-Considere el uso de varios métodos de presentación
cuando le pida al niño que demuestre la comprensión
de un tema.
-Proporcionar tiempo adicional a las producciones
escritas.
En Educación física
- Divida la actividad física en partes más pequeñas
haciendo que cada parte siga siendo significativa y se
pueda lograr.
- Elija actividades que aseguren que el niño tenga éxi-
to al menos en el 50% de las veces, y premie el esfuer-
zo, no la habilidad.
- Incorpore actividades que exijan una respuesta coor-
dinada de los brazos y las piernas como saltar, atrapar
una pelota, etc.
- Mantenga el entorno lo más predecible posible para
enseñar una habilidad nueva.
- Introduzca los cambios de manera gradual después
que se logra dominar cada parte de la habilidad.
- Haga que la participación y no la competencia sea la
meta principal.
- Aliente a los niños a competir consigo mismos, no
con los otros.
- Modifique el equipo para disminuir el riesgo de lesiones
en los niños que están aprendiendo una habilidad nueva.
- Guíe la mano del niño para ayudarlo a familiarizarse
con el movimiento.
- Asegurarse de la comprensión clara de la actividad
indicada, ya que este permite con más facilidad plani-
ficar el movimiento.
Sugerencias
Estas recomendaciones pueden entregarse a la es-
cuela, la familia y a la comunidad en forma de folleto
para dar conocimiento y visualizar esta problemática.
 Referencias bibliográficas
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Compromised motor control in children with DCD: a deficit in the
internal model?—A systematic review. Neuroscience and biobe-
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rev.2014.08.011
2. Gaines, R., Missiuna, C., Egan, M., & McLean, J. (2008). Educatio-
nal outreach and collaborative care enhances physician’s perceived
knowledge about Developmental Coordination Disorder. BMC heal-
th services research, 8, 21. https://doi.org/10.1186/1472-6963-8-21
3. Magalhães, L. C., Missiuna, C., & Wong, S. (2006). Terminology
used in research reports of developmental coordination disorder.
Developmental medicine and child neurology, 48(11), 937–941. ht-
tps://doi.org/10.1017/S0012162206002040
4. Missuina C, Moll S, King S, Law M, et al. (2006). Missed and mi-
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system. Int J Spec Educ. 21.
5. Missiuna C, Rivard L y Pollock N, 2011; CanChild Center for Child-
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6. Wilson, B. N., Neil, K., Kamps, P. H., & Babcock, S. (2013). Aware-
ness and knowledge of developmental coordination disorder among
physicians, teachers and parents. Child: care, health and develop-
ment, 39(2), 296–300. https://doi.org/10.1111/j.1365-2214.2012.01403.

* Karina Piamonti
Consultor en Pediatría. Coordinadora de residentes del Hospital Pri-
vado de la Comunidad. Mar del Plata. Docente de la asignatura Sa-
lud del Niño, niña y adolescentes de la Escuela Superior de Medicina
de la Universidad Nacional de Mar del Plata.

* María Laura Neme

Especialista jerarquizado en pediatría. Docente de la asignatura Sa-
lud del Niño, niña y adolescentes de la Escuela Superior de Medicina
de la Universidad Nacional de Mar del Plata. Medica de planta del
Puede ser la mascota de estos folletos Hospital Privado de la Comunidad, Mar del Plata.
Cada centro de atención adecuará estas recomen-
daciones para ser entregada a la población y permitir
un conocimiento de esta condición.

Resumen
El TDC es un trastorno de habilidades motoras que
interfiere con la capacidad de los niños de realizar mu-
chas tareas que se necesitan todos los días.
Son un grupo heterogéneo, por lo tanto, un traje a
medida es lo ideal.
Los docentes y los padres son los primeros en notar
las dificultades que este experimenta.
Estos niños necesitan intervenciones tempranas,
para ayudarlos a aprender estrategias para compensar
sus dificultades de coordinación, para sentirse mejores
respecto a sí mismos como individuos, y para prevenir
el desarrollo de otros problemas secundarios.
Los pediatras debemos estar preparados para recibir
esta preocupación de los padres como también la deri-
vación desde las escuelas y poder transmitir a ambos,
estrategias de adaptaciones, para facilitar el funciona-
miento de estos niños, como además hacer prevención
de aspectos emocionales y fomentar la autoestima.
En este caso salud y educación deben ir de la mano,
el pediatra debe conocer e interactuar con la escuela,
el docente, el profesor de educación física y el equipo
tratante, sea terapista ocupacional, fisioterapeuta, ki-
nesiólogo, etc.

NÚCLEO 02 B 513
514 NÚCLEO 02 B
13 1
SALUD MENTAL
COVID19 y salud mental en la población infantil
Por Leticia Caballeros, Diany Magallanes, Érica Karina Moreno, Cecilia
. Santolin y Ramona Ramos
Experto Revisor: Nicolás Barbieri*
Hospital General Zonal de Agudos “Mi Pueblo” de Florencio Varela
La pandemia del COVID 19, desde su inicio en diciem-
bre 2019 a nivel internacional y su emergencia en marzo
2020 en nuestro país, irrumpió en la vida de la humani-
dad generando alteraciones en la salud integral, afec-
tando no solo la salud física sino también comprome-
tiendo la salud mental. El mundo como lo conocíamos
cambió de la noche a la mañana, y los vínculos sociales
fueron los que sufrieron el mayor impacto, producto de
las medidas preventivas establecidas por las autorida-
des sanitarias para limitar la propagación de la enfer-
medad como el distanciamiento social y el aislamiento.
Las vivencias de estrés, el miedo y la incertidumbre
que generó este escenario, ha afectado a niñas, niños
y adolescentes (NNyA). Muchos de ellos mostraron te-
ner dificultades para lidiar con sus emociones y verse
superadas por ellas, sobre todo los que han perdido a
sus figuras primarias (1).
En tiempo de pandemia, el costo del confinamiento
fue muy alto para muchas familias por la inestabilidad
financiera (implicando incluso la pérdida laboral), inte-
rrupción en los trayectos escolares, y de actividades an-
tes consideradas cotidianas (tales como hacer una com-
pra o ir a la plaza), y necesidades de atención médica.
En ese contexto, situaciones potencialmente anómalas
en el orden de la salud mental se naturalizaron cuando
deberían haber sido centro de reflexión y atención.
Hoy, habiendo ya pasado un tiempo, y cayendo en
una “nueva normalidad” es preciso ocuparse de estas
situaciones, registrarlas y tratarlas.
¿Qué es la salud mental?
“La salud mental es nuestro bienestar emocional,
psicológico y social. Afecta a cómo pensamos, sentimos
y actuamos. Determina cómo actuamos frente al estrés,
cómo nos relacionamos con los demás y cómo toma-
mos decisiones. Es importante en todas las etapas de
la vida, desde la infancia y adolescencia, hasta la edad
adulta. Se define como un “estado de bienestar en el
que la persona desarrolla sus capacidades y es capaz de
hacer frente al estrés normal de la vida, de trabajar de
forma productiva y contribuir a su comunidad” (3).
En el estrés agudo el organismo trata de sobre-
ponerse por medio de mecanismos reguladores, el
cuerpo vuelve a la homeostasis. En el estrés crónico el
efecto del agente estresor es tan prolongado que pro-
duce un desequilibrio generalizado provocando una
disfunción psicológica y como consecuencia múltiples
alteraciones en la salud.
¿Cuáles son los signos y/o síntomas que presen-
taron los NNyA en el contexto de la pandemia por
COVID 192?
En menores de 5 años:
• Cambio del comportamiento, irritabilidad, pasividad,
aislamiento, agresividad, berrinches.
• Conductas regresivas (succión del pulgar, pérdida
del control esfinteriano, regresión o alteraciones en
el desarrollo del lenguaje).
• Mayor apego, miedo a socializar (luego del ASPO).
• Alteraciones del sueño (pesadillas, terrores noctur-
nos, problemas para conciliar el sueño).
• Importante uso de pantallas.
• Alteraciones en el consumo de alimentos (causando
tanto descenso de peso como aumento, ligado al
sedentarismo).
• Dolor abdominal crónico, vómitos, diarrea y cons-
tipación.
• Polaquiuria, enuresis.
• Sentimientos de miedo, frustración, enojo, tristeza,
especialmente asociado al futuro escolar-académico.
• Conductas desafiantes, impulsos irrefrenables en
adolescentes.
Se agregan:
Entre 5 y 11 años: fallas en la atención y concentra-
ción, hiperactividad, respuestas lentas y dificultades
de memoria.
De 12 a 18 años: rechazo a retomar las actividades
escolares, hiperactividad, irritabilidad, fallas en aten-
ción y concentración, cambios en la personalidad y el
comportamiento, apatía, llanto espontáneo y dificul-
tades de memoria. Menos interés en sus actividades
escolares y una decaída en su esfuerzo académico.
Cambios en la apariencia, tales como falta de higiene
básica. Un incremento en comportamientos riesgosos
o imprudentes, tales como el consumo de drogas o al-
cohol. Pensamientos sobre la muerte o el suicidio (2).
El Fondo de las Naciones Unidas (UNICEF) busco
“rescatar la voz de las niñas, niños y adolescentes para
conocer en primera persona sus experiencias, emocio-
nes, miedos y expectativas”, realizando una investi-
gación en la que se analizó las principales necesidades
emocionales y los cambios en los comportamientos de
NNyA que surgieron durante el primer año de pande-
mia, en conjunto con el grupo de investigación confor-
NÚCLEO 02 B 515
mado por integrantes del Grupo de trabajo e investi-
gación en Niñez, Derechos Humanos y Salud Mental
de la Universidad Nacional de Lanús y de Intercambios
Asociación Civil.
Se consultaron 780 NNyA que permitió conocer los
efectos en la salud mental en base a las diferencias
de género, edad, lugar de residencia y contexto social
y familiar en tres mediciones, realizadas entre agos-
to de 2020 y febrero de 2021, por 780 niñas, niños y
adolescentes de 3 a 18 años, residentes en seis con-
glomerados urbanos pertenecientes a las seis regiones
del país: San Salvador de Jujuy (Noroeste), Resistencia
(Noreste), Mendoza (Cuyo), Rosario (Centro) Ciudad
Autónoma de Buenos Aires (Área Metropolitana de
Buenos Aires), Gran Buenos Aires (Área Metropolitana
de Buenos Aires) y Comodoro Rivadavia (Patagonia).
Los resultados de dicho estudio, mostraron las dife-
rentes muestras de reacciones que la población estu-
diada manifestó, entendiendo que el aislamiento pre-
sentó repercusiones tanto durante su desarrollo como
luego del mismo, donde la percepción del riesgo de
vida, la sensación de futuro incierto y la angustia fren-
te a las “pérdidas” significó un impacto trascendental
en estos NNyA, significando en muchos casos la nece-
sidad de consultas en torno a la salud mental, muchas
de las cuales por carencias familiares o institucionales
no pudieron ser respondidas4.
Para analizar de primera mano las repercusiones del
ASPO respecto a lo acontecido en nuestro territorio
(República Argentina), una investigación propia de
los autores del presente capítulo, realizada a través
de Formularios de Google y de carácter anónimo a
madres, padres y cuidadores de NNyA de entre 3 y 18
años (88% de BsAs), que hayan estado cursando esco-
laridad durante el aislamiento social preventivo y obli-
gatorio (ASPO), en la cual se logró 149 respuestas en 7
días, de madres en la mayoría de los casos, de escola-
res de nivel inicial (n43: 28.9%), primario (n68:45.6%)
y secundario (n46:30.9%), evidenció que el 93% (N139)
de los NNyA ha presentado al menos un síntoma que
implique afectación de su salud mental, dentro de los
cuales la falta de interés por las actividades cotidianas
(n64: 43%), la alteración del sueño (n42:28%) y la irri-
tabilidad y alteraciones en ánimo (n35: 23.5%) fueron
los más presentes, aunque también se nombraron los
problemas alimentarios, de la higiene y aparición de
enuresis o exacerbación de patologías previas tales
como ansiedad. A su vez como dato notorio, se relató
que el 26.9% (n 40) de los NNyA no logró sostener un
vínculo fluido con la institución escolar, lo que los alejó
aún más de sus vínculos habituales. Estos adultos que
respondieron nuestras preguntas, refiere que necesi-
taron de consultas a profesionales de salud mental por
estas situaciones en el 28.2% (n 42) de los casos.
Para terminar…
La problemática o situación actual de Pandemia
ha condicionado retrocesos importantes en las con-
diciones de vida de las familias, y en particular de los
516 NÚCLEO 02 B
NNyA, los cuales para evitar propagación del virus y
contagios tanto en ellos como en su familia se vieron
obligados a cumplir una serie de restricciones entre
ellas la interrupción de los vínculos físicos con seres
queridos. La pérdida de autonomía y de espacios de
socialización, limitaron el desarrollo de niñeces “nor-
males”, tanto así que emergieron respuestas emocio-
nales como temor, ansiedad, angustia, irritabilidad,
enojo, falta de concentración y problemas en el sueño,
como respuestas adaptativas que en ocasiones se sos-
tienen a lo largo del tiempo.
Tomar en cuenta esta situación en nuestras consul-
tas cotidianas, y priorizar la valoración interdisciplina-
ria de los escenarios, nos permitirá no solo empatizar
con NNyA sino, además, brindarles el apoyo y sostén
necesario para desarrollar habilidades de adaptación
frente a situaciones de estrés actuales y futuras.
Referencias bibliográficas
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adolescentes por COVID-19. Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia. UNICEF. Mayo 2021. Buenos Aires, Argentina. Recupera-
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(Supl. especial). Recuperado a partir de: http://www.revpediatria.sld.
cu/index.php/ped/article/viewFile/1342/681
* Leticia Caballeros y Diany Magallanes
Concurrentes de Pediatría.
* Érica Karina Moreno
Médica de planta y guardia del Servicio de Pediatría. Coordinadora
docente de la Residencia de Pediatría. Docente de la materia agre-
sión Infectológica inmunitaria en la Facultad de Medicina de la Uni-
versidad Nacional “Arturo Jaureche” de Florencio Varela.
* Cecilia Santolin
Médica de Planta del Servicio de Pediatría. Docente de la materia
Agresión Infectológica. inmunitaria e infancia en la Facultad de Medi-
cina de la Universidad Nacional “Arturo Jaureche” de Florencio Varela.
* Ramona Ramos
Residente de Pediatría.
* Especialista Revisor: Nicolás Barbieri
Psicólogo. Médico de planta. Coordinador docente del Servicio de
Salud mental.
Hospital General Zonal de Agudos “Mi Pueblo” de Florencio
Varela
13 2
SALUD MENTAL

Detección precoz de síntomas y signos en psiquiatría

Infantil

. Por Francisco Bori*

Hospital Interzonal General de Agudos “Presidente Perón de
Avellaneda”, Consultorio de Psiquiatría Infantil del Servicio de Pediatría

Introducción salir de su casa. Hace referencia a miedos y a sentirse

Las enfermedades mentales en niños y adolescen- observada, solo concurre a la iglesia evangélica donde
tes tienen una alta prevalencia, ocupan el tercer lugar presenta desmayos frecuentes. En su evolución co-
entre todas las enfermedades. Al tratarse de una eta- mienza a presentar dificultades en el sueño, habla de
pa en la vida en la que existe mayor plasticidad neuro- pesadillas de contenido religioso y problemas en su
nal y se dan más cambios evolutivos, es esencial hacer conducta alimentaria, descuida su higiene. Su cuadro
una detección precoz de la enfermedad mental para clínico se va agravando, habla poco y no abandona su
llegar a un diagnóstico y tratamiento temprano que habitación. A los dos meses aparecen risa inmotivada
permitan mejorar el pronóstico, disminuir el riesgo de y pensamiento delirante de contenido místico, se rea-
comorbilidad, evitar cronificación del cuadro clínico y liza diagnóstico de esquizofrenia. En su historia evo-
optimizar el uso de recursos socioeconómicos. lutiva personal, etapa preescolar, se presentaba como
Se entiende como alteraciones premórbidas a los una niña retraída, con dificultad para sociabilizar, con
precursores o factores de riesgo en el desarrollo de la pocos amigos y pobreza en el habla. Y en el aprendiza-
enfermedad En medicina clínica se utiliza este término je, en su etapa escolar; déficit atencional episodios de
para referirse a signos y síntomas precoces que sobre- inquietud motora, ansiedad e historia de Bullying.
salen del estado habitual del paciente, y que preceden
a la instauración aguda y completa de la enfermedad.
Esta etapa, puede prolongarse extensamente en el
tiempo, es de difícil detección por su inespecificidad y
sutileza en sus descripciones clínicas. Los pródromos
se identifican como un grupo heterogéneo de sínto-
mas y signos, que aparecen de forma gradual en el
tiempo y que provocan cambios en la conducta, en el
pensamiento, en el curso del desarrollo. La estrategia
en la detección precoz se basa en la suposición de que
existe un periodo crítico para la intervención antes de
la presentación clínica completa de la enfermedad.
El pediatra desempeña un papel importante en la
detección precoz de los trastornos mentales que se
desarrollan en las primeras etapas de la vida. Para ello
es necesario conocer los indicadores de riesgo y signos Rol del pediatra en la detección
de alerta psicopatológicos que podrían indicar la pre-
sencia de una enfermedad. Este será pues, el objetivo
de posibles trastornos
Rol del pediatra mentales
frente a un niño
de este escrito. con posible trastorno mental

Viñeta clínica Derivar

tempranamente
Paciente de 13 años que refiere en la consulta pro- Escuchar
Detectar la
Observar Observar
las la
Escuchar Detectar
la
Orientar
Orientar a los a los para
preocupación
conductas conducta
conductas del conductas
preocupación de
blemas de conducta en la casa y en la escuela, epi- de los padres
atípicas del niño niño los padresatípicas
padrespadres diagnóstico y
eventual
sodios de conducta heteroagresiva e impulsividad. tratamiento
Durante las primeras entrevistas la madre la describe
como una chica hiperactiva y rebelde, que no presta
atención, que es revoltosa, torpe en las actividades
deportivas y tiene pocas amistades, comienza a recibir INDICADORES DE RIESGO Y SIGNOS DE ALERTA
tratamiento pensando en un trastorno de déficit de Analizaremos indicadores de riesgo en algunas en-
atención e hiperactividad (TDAH), sin obtener res- fermedades:
puesta. A los 15 años de edad se muestra más aislada Denominamos RIESGO a la probabilidad de que
con dificultad para sociabilizar, retraída, con problemas ocurra un acontecimiento desfavorable y a FACTOR
en su aprendizaje, y abandono escolar, negándose a DE RIESGO a aquel que modifica el nivel de este riesgo

NÚCLEO 02 B 517
y la probabilidad de que sobrevenga una enfermedad.
La presencia de algunos factores de riesgo en ciertos
individuos aumenta la posibilidad de desarrollar una
enfermedad.
TEA: Trastorno del espectro autista
El potencial neuroplástico en los primeros 5 años es
el mayor que tendrá el niño a lo largo de su vida, por lo
tanto, si un niño con TEA tiene una intervención tem-
prana, se encuentra con posibilidades de modificar la
trayectoria de su desarrollo y algunos autores hablan
de recuperación. La prevalencia de la enfermedad ha
ido en aumento. En el 2014 el CDC de los EEUU publicó
una cifra de prevalencia de TEA de 1 cada 68 niños.
Es frecuente observar como motivos de consulta,
niños hipersensibles, con déficit en las alteraciones
sensoriales; alteraciones motoras tales como tics o ca-
minar en punta de pies; conductas rígidas: niños híper
ordenados, que no aceptan cambiar las cosas de su
lugar, que se interesan solo en partes de objetos no
funcionales, o que tienen adherencia a objetos. Otras
manifestaciones es que en la consulta aparezcan niños
que se aíslan, con fuertes berrinches, dificultad para
ser consolados, también pueden aparecer los trastor-
nos en el lenguaje suelen hablar poco o no hablan, o
lo hacen en relación a un tema de su interés del cual
tienen un saber importante.
En su historia evolutiva, durante el desarrollo de la
enfermedad es posible observar signos de alerta:
• Si a los 6 meses de edad no sonríe, no expresa alegría.
• Si a los 9 meses de edad no aparecen, gestos facia-
les, sonrisas.
• Si a los 10 meses no responde a su nombre.
• Si a los 12 meses no balbucea.
• Si a los 12 /18 meses no desarrolla la atención con-
junta.
• Si a los 16 meses no desarrolla ninguna palabra.
• Si a los 24 meses no presenta frases de 2 o 3 pala-
bras, con sentido y sin ecolalia (repetición involun-
taria de una palabra o frase). O que pueda presentar
pérdida de habilidades sociales, motoras o del len-
guaje, que habría adquirido.
En adolescentes puede observarse poca comuni-
cación verbal, lenguaje con dificultad en lo comunica-
cional; presentan un vocabulario limitado para poder
describir emociones, les cuesta entender metáforas
o chistes, pueden presentar un lenguaje literal, son
rígidos e inflexibles en sus conductas, y pueden ser
víctimas de Bullying en la escuela, pueden tener inte-
reses obsesivos, alteraciones en la habilidad motriz,
dificultades en el manejo social, precisan más tiempo
para procesar la información social. Estos adolescentes
pueden tener mayor vulnerabilidad para presentar un
trastorno del ánimo, trastorno de ansiedad o proble-
mas en el manejo de la ira.
Se recomienda a nivel mundial la vigilancia del de-
sarrollo y pesquisa sistemática de los trastornos del
desarrollo en las consultas pediátricas de los niños a
518 NÚCLEO 02 B
los 9,18,24 y 30 meses de edad, como también la pes-
quisa sistemática de TEA a los 18 y a los 24 meses de
edad. Es importante aclarar que los instrumentos de
pesquisa no son diagnósticos, sino que solo identifican
a niños en riesgo.
Trastorno del ánimo
El trastorno depresivo en los adolescentes tiende a
subdiagnosticarse debido a las características clínicas
inespecíficas del mismo, a saber: irritabilidad, agresi-
vidad, mayor impulsividad, aislamiento social, cambio
significativo en el comportamiento o funcionamiento
escolar, alteraciones del sueño o del apetito. Siempre
hay una tardanza, entre el inicio de la enfermedad y el
momento de realizar un diagnóstico, que en algunas
enfermedades como el trastorno bipolar puede ser en-
tre 7 u 8 años. El trastorno bipolar se diagnostica tar-
díamente también y solo un 4% de la población infantil
puede presentar un cuadro de manía pura, el resto pre-
sentará algunos síntomas prodrómicos tales como:
Disminución del sueño, irritabilidad, mayor ansie-
dad, rabietas y síntomas afectivos como pobre tole-
rancia a la frustración, llanto, agresión. Estos síntomas
muchas veces se pasan por alto. El primer episodio
afectivo más frecuente en el trastorno bipolar no es el
maniaco sino el depresivo.
Es bastante frecuente en niños y adolescentes
que la manía tenga una presentación clínica atípica; la
irritabilidad y un estado de ánimo impredecible y lábil
En la depresión infantil
Se observa:
•Mayor labilidad emocional
•Irritabilidad
•Baja tolerancia a la frustración
•Berrinches
•Quejas somáticas
•Aislamiento social
•Dificultad para expresar sus sentimientos de tristeza
Se observa en menor proporción:
•Síntomas melancólicos
•Delirios
•Intentos de suicido
La irritabilidad y/o agresividad es sumamente
común en niños con trastornos del ánimo (llanto
excesivo, berrinches, impulsividad) quienes
presentan también, síntomas somáticos
recurrentes (cefalea y trastornos
gastrointestinales).
En los adolescentes, aparecen conflictos con
figuras de autoridad, aumento del sueño,
aumento del apetito, abuso de alcohol y de
drogas.
son más frecuentes que la euforia. También en un ini- donia, aislamiento, aspecto embotado*) lo que puede
cio más temprano de la enfermedad, tiene más proba- marcar el inicio del pródromo en la esquizofrenia.
bilidad de presentar síntomas psicóticos que además Los niños que son diagnosticados de esquizofrenia
pueden predecir peor evolución y que están altamente en el periodo de 6-12 años de edad muestran con fre-
ligados con conducta suicida. cuencia en su historia premórbida anomalías y retraso
Pensamos como signos de alarma: ataques de ira, en el lenguaje, retraso motor e hipotonía, respuestas
conductas disruptivas, desinhibición conductual, la- inusuales a las demandas ambientales, hiperactividad,
bilidad del humor. La presencia de estos marcadores déficit de atención. El cambio afectivo con fluctuacio-
clínicos indica que hay mayor riesgo de que se trate de nes del humor también es frecuente como pródromo y
un trastorno bipolar. como problema comórbido.
En la esquizofrenia de inicio en la infancia, las ma-
Esquizofrenia/Psicosis yores deficiencias cognitivas como déficit en la memo-
Pensar la esquizofrenia como un trastorno del neu- ria a corto plazo, y las habilidades perceptivo motoras,
rodesarrollo progresivo, la evolución en la infancia se pueden ser marcadores premórbidos de la enferme-
caracteriza por un desarrollo de comienzo insidioso, dad, más que secuelas del trastorno.
lento y crónico, con consecuencias sociales y cogniti- *Síntomas negativos: Alogia; reducción en la can-
vas graves y un incremento de los síntomas negativos tidad de palabras aisladas y en la elaboración y es-
de comienzo gradual, afecto inapropiado, compor- pontaneidad. Anhedonia; disminución de la actividad
tamiento inusual en el grupo de menor edad, y más placentera; aislamiento; disminución de la interacción
frecuentemente agudo en el grupo de adolescentes. e iniciativa social .aspecto embotado; disminución de
En la evolución del cuadro clínico de la enfermedad se la expresión facial y de la reactividad ante situaciones
describen distintas etapas: en las que puede observarse emociones espontáneas.
Etapa Premórbida: desde el nacimiento hasta la prea-
dolescencia. “Un diagnóstico precoz en la
Etapa Prodrómica: desde la aparición del primer sín- esquizofrenia de inicio en la
toma inespecífico, hasta el primer síntoma positivo
(alucinaciones /delirio). infancia orientaría a identificar
Etapa Prepsicótica: desde la aparición del primer sín- y tratar a los niños pre-
toma positivo, hasta el inicio del brote psicótico
esquizofrénicos o con alto
Brote Psicótico: momento de la eclosión aguda máxi-
ma de la enfermedad. riesgo, antes de que
Características Premórbidas: desarrollaran el cuadro clínico
Alrededor de un 50 % de los niños y adolescentes completo.”
con Esquizofrenia muestran una sintomatología pre-
mórbida que podrían ser clasificados como síntomas Indicadores tempranos de la esquizo
Indicadores tempranos de la esquizofrenia
introversivos, y síntomas extroversivos.
A- Motores:
Ejemplos del primero son mutismo, enlentecimiento A- Motores:
•Capacidades motrices más tardías
mental, aislamiento social, la ansiedad, y los síntomas •Pobre •Capacidades
coordinación motora y motrices más tardías
equilibrio
obsesivos compulsivos. Ejemplos de los segundos •Tics
•Pobre coordinación motora y
comprenden: comportamiento hiperactivo y disocial, •Sacudidas equilibrio
•Destreza manual alterada C- Conductuales:
agresividad y negativa a ir a la escuela. •Tics
B- Cognitivos: •Juego solitario
Los jóvenes afectados son más propensos a tener •Sacudidas
•Lenguaje tardío •Falta de sociabilización
•Disminución del coeficiente (retraimiento social)
antecedentes premórbidos de rechazo social, relacio- intelectual
•Destreza manual alterada C- Conductuales:
•Ansiedad en situaciones sociales
nes deficientes con los compañeros, comportamiento B- Cognitivos:
•Escasa concentración en el juego •Hiperreactividad en varones•Juego solitario

introvertido e inseguro y problemas académicos.IndicadoresEs tempranos

•Disminución
organizativa
ende
•Lenguaje la esquizofrenia
tardío •Hiporreactividad
la habilidad en niñas •Falta de sociabiliz
•Pobre control afectivo
posible observar en algunos pacientes diagnosticados •Disminución del coeficiente (retraimiento socia
A- Motores:
intelectual •Ansiedad en situa
de esquizofrenia de inicio temprano algunos
•Capacidades impor-más tardías
motrices
•Escasa concentración en el juego •Hiperreactividad e
tantes signos de autismo en su•Pobre
historia premórbida. motora y
coordinación
•Disminución en la habilidad •Hiporreactividad e
equilibrio
Caracteristicas Prodrómicas: organizativa •Pobre control afec
•Tics
En el desarrollo prodrómico aparecen síntomas ines-
•Sacudidas
pecíficos como: agresividad, impulsividad, irritabilidad,
•Destreza manual alterada C- Conductuales:
dificultad en la relación, aislamiento. Algunos autores
B- Cognitivos: •Juego solitario
proponen que en esta etapa se instalaría un deterioro
•Lenguaje tardío •Falta de sociabilización
cognitivo que se evidencia en •Disminución
la dificultad de
delconcen-
coeficiente (retraimiento social)
tración y falla en tareas intelectuales y fracaso escolar.
intelectual •Ansiedad en situaciones sociales
En la infancia tardía la progresión en el desarrollo
•Escasa de losen el juego •Hiperreactividad en varones
concentración
síntomas sugiere ciertas deficiencias cognitivas
•Disminución enylasocia-
habilidad •Hiporreactividad en niñas
les y la aparición de síntomas organizativa
negativos (alogia, anhe- •Pobre control afectivo

NÚCLEO 02 B 519
Trastorno Obsesivo Compulsivo de la infancia
En muchos niños y adolescentes el desarrollo de
un trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es gradual,
estos intentaran esconder sus síntomas cuanto le sea
posible, para que sus rituales no se vean confrontados
ni alterados, una minoría de niños pueden tener una
evolución rápida y descubrirse una amplia variedad
de síntomas en los primeros meses de enfermedad.
En los niños la idea se disocia rápidamente quedan-
do solamente la compulsión (conductas repetitivas
que se realizan en respuesta a la idea obsesiva), no
obstante, son conscientes de la incomodidad que les
genera y de la incapacidad de llevar a cabo actividades
de la vida diaria de manera programada debido a las
compulsiones Son pacientes con sentimiento de inse-
guridad, presentan sentimientos de culpa, por lo que
viven angustiados, los rituales compulsivos también
se perciben como una respuesta a sus miedos y an-
siedades extremos. La obsesión es un contenido, idea
o representación que el niño / adolescente la vivencia
con mucha angustia, que viene desde su propio YO, lo
reconoce como parte de sí mismo, y la juzga como ab-
surda. Los estados anímicos que padecen (frustración,
ira, irritabilidad) son siempre consecuencia de no po-
der estructurar las tareas, algunos niños/ adolescentes
temen que algo terrible les afectara a otros y ellos son
los responsables. Las obsesiones que se identifican
con más frecuencia son el miedo extremo a contami-
narse, como exponerse a la suciedad, gérmenes, o en-
fermedades, seguido de la preocupación relacionada
con provocarse daño a sí mismo, a los miembros de su
familia, o a otros debido a la pérdida del control sobre
sus impulsos agresivos.
En aproximadamente un 10%, el diagnostico TOC
puede considerarse el pródromo de una esquizofrenia.
Es importante recordar que es una enfermedad con
importante comorbilidad, en especial: TDAH, TIC, SME
TOURETTE, ANSIEDAD.
Trastorno de Ansiedad
Los trastornos de ansiedad en la infancia son uno
de los cuadros de mayor prevalencia en esta etapa
evolutiva. Según el tipo de trastorno de ansiedad
predominante será la expresión sintomatológica, en
el trastorno de ansiedad generalizada a través de cua-
dros somáticos, en el 70% de los casos, representados
por palpitaciones, sudoraciones, disnea, cefalea, pero
fundamentalmente es el dolor abdominal difuso uno
de los síntomas más frecuentes de consulta, (dolor ab-
dominal recurrente), estos síntomas afectan el rendi-
miento escolar, pero también aparecen en momentos
de exposición ante otras personas y en determinadas
situaciones sociales como la escuela. En muchas de
estas situaciones los convierte en niños sumamente
inhibidos en la clase, con fracaso escolar.
La aparición del ataque de pánico en la infancia
y adolescencia es a predominio de la sintomatología
somática más que la cognitivo/catastrófica. Un cuadro
de importancia en la infancia dentro de los trastornos
de ansiedad es el mutismo selectivo. Algunos autores
520 NÚCLEO 02 B
sostienen que el mutismo selectivo es una variante
extrema del trastorno de ansiedad social, donde el
miedo y el pánico intenso pueden llevar a la negativi-
dad persistente para hablar en una situación social es-
pecífica, sobre todo en la escuela, donde el niño puede
permanecer casi o completamente callado, o hablar en
algunos casos como susurrando. El mutismo selectivo
pone de relieve la convergencia de un trastorno de an-
siedad social y la probabilidad de problemas del habla
y del lenguaje. A pesar del mayor riesgo del retraso en
la adquisición del lenguaje, los niños con este trastor-
no son capaces de hablar con habilidad en situaciones
que no les produzca ansiedad social.
Trastorno de déficit de atención e hiperactividad
(TDAH)
Es un trastorno del neurodesarrollo que puede
comenzar durante la lactancia, aunque rara vez se re-
conoce hasta que el niño alcanza la edad de la deam-
bulación. Sin embargo, los lactantes con TDAH son
activos en la cuna, duermen poco, y lloran mucho.
En la escuela los niños con TDAH pueden iniciar una
prueba, pero abandonarla a las pocas preguntas, son
incapaces de esperar su turno y responden antes que
nadie. En su casa no pueden permanecer quietos ni un
instante, suelen ser propensos a sufrir accidentes. Las
características más referidas en los niños por orden de
frecuencia son: la hiperactividad, el déficit de atención,
impulsividad (actúa sin pensar), problemas en la me-
moria y en el pensamiento, problemas específicos del
aprendizaje, y déficit del habla y la audición. Un por-
centaje significativo de niños con TDAH presentan sín-
tomas conductuales de agresividad y rebeldía. El niño
puede mostrar una gran incapacidad para mantener la
atención, siendo esto también indicio de problemas en
la percepción auditiva o visual o trastornos del aprendi-
zaje relacionados con el lenguaje. Los niños con TDHA
a menudo presentan problemas en la coordinación
motora. Es un cuadro heredable, que puede acompañar
a lo largo de la vida a la persona, se lo define como un
patrón persistente de falta de atención y/o hiperactivi-
dad y conducta impulsiva inadecuados para la edad y
nivel de desarrollo del niño, afectando las actividades
sociales, académicas o laborales, que se presentan en
al menos dos contextos diferentes (casa y escuela) y
aparecen antes de los 7 años de edad. Existe una alta
comorbilidad (70%), siendo difícil encontrar la presen-
tación pura de la enfermedad. Los cuadros comórbidos
más frecuentes son: trastorno negativista desafiante,
trastorno de ansiedad, problemas de aprendizaje, tras-
torno bipolar, y abuso de sustancias: La alta prevalen-
cia con el trastorno oposicionista parece relacionarse
con bajos logros académicos, son niños que presentan
más problemas de adaptación y disciplina en el ámbito
escolar. Los síntomas nucleares van a sufrir cambios,
el rasgo que más se modifica es la hiperactividad (pasa
a ser referida como inquietud interna), prevalecen los
síntomas de inatención (escasa concentración en el
trabajo, tendencia a olvidos), e impulsividad.
Conclusión
El desarrollo de este trabajo acerca de los indicado-
res precoces de las enfermedades en psiquiatría infan-
to-juvenil más frecuentes; tiene como objetivo poder
pensar que existen formas tempranas y atípicas en la
presentación de la clínica con niños / adolescentes en
la consulta del pediatra. Denominamos a estos sínto-
mas; síntomas precoces o premórbidos. El médico pe-
diatra es uno de los primeros que en la práctica clínica
va a encontrarse con estos pacientes y es importante
que en el marco de la consulta pueda realizar una de-
tección temprana. La pesquisa temprana permite que
aquellos niños en riesgo de poseer una enfermedad
mental, sean identificados tempranamente y por con-
siguiente reciban una intervención que mejore el pro-
nóstico y la calidad de vida, a partir de la intervención
del especialista.
Debe entenderse que NO se le solicita al médico
pediatra la realización de un diagnóstico psiquiátrico.
Es necesario no pensar nunca un signo de alarma en sí
mismo como una categoría diagnóstica. Son orienta-
dores de sentido, indican una posibilidad de desarrollar
en el futuro alguna enfermedad, deben ser pensados
en función del momento madurativo del niño y en el
contexto de cada cultura y comunidad. La detección
temprana y derivación eficaz hace una gran diferencia
en el pronóstico del paciente.
* Leticia Caballeros y Diany Magallanes
Concurrentes de Pediatría.
* Érica Karina Moreno
Médica de planta y guardia del Servicio de Pediatría. Coordinadora
docente de la Residencia de Pediatría. Docente de la materia agre-
sión Infectológica inmunitaria en la Facultad de Medicina de la Uni-
versidad Nacional “Arturo Jaureche” de Florencio Varela.
* Cecilia Santolin
Médica de Planta del Servicio de Pediatría. Docente de la materia
Agresión Infectológica. inmunitaria e infancia en la Facultad de Medi-
cina de la Universidad Nacional “Arturo Jaureche” de Florencio Varela.
* Ramona Ramos
Residente de Pediatría.
* Especialista Revisor: Nicolás Barbieri
Psicólogo. Médico de planta. Coordinador docente del Servicio de
Salud mental.
Hospital General Zonal de Agudos “Mi Pueblo” de Florencio Varela

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NÚCLEO 02 B 521
522 NÚCLEO 02 B
14
MEDICINA NARRATIVA
Seminario Narrativo. Cerca de la integralidad
Por Juan Reichenbach*
Resumiré situaciones problemas vividas en el trans-
curso de mis diferentes funciones como pediatra. Las
asistenciales, docentes, de gestión, de extensión y,
fundamentalmente, las de trabajador de la salud y ciu-
dadano. Testimonios y reflexiones, tan necesarias para
la integralidad del concepto del niño como sujeto de
derecho a la salud.
Algunos fotos
Claudia
Claudia, lactante de sexo femenino, de 6 meses de edad.
Ingresa al hospital Perrando de Resistencia en el Cha-
co, por consultorio, con diagnóstico de gastroenteritis
aguda. Su madre refiere episodio de vómitos abun-
dantes (4) y diarrea acuosa (4) desde hace 6 hs.
No recibe líquidos desde hace aproximadamente 8 hs.
No se constató diuresis en el último día. No existen
antecedentes de fármacos y/o tóxicos.
Examen físico: Grave estado general. Afebril. Distrofia
grave del 25 %. Peso: 4.700 Kg. Obnubilada. Mala per-
fusión periférica. Frecuencia cardíaca: 196 por minuto
-Frecuencia respiratoria: 48 por minuto. Polipneica.
Enoftalmos 3/4. Pliegue 3/4. Acrocianosis. Cianosis
periorificial. Frialdad de extremidades. Lengua seca.
Nalgas en bolsa de tabaco. Gingivorragias. Gran dis-
tensión abdominal. Diarrea con moco, sangre y pus.
Reflexiones
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
Recibe Na 162 mEq/L -K 6,5 mEq/L - Urea 1,30 gr/L.
Glucemia 2,20 gr/L. PH 7,25 – EB -16.
¿Cuál es su conducta terapéutica?
2 horas después: Grave estado general. Afebril. Fre-
cuencia cardíaca: 188 por minuto. Frecuencia respira-
toria: 40 x’. Polipnea. Desmejoría de la perfusión peri-
férica. Rales crepitantes bibasales. Episodio convulsivo
generalizado y posterior deceso en Unidad de Cuida-
dos intensivos.
Comentario
El paciente referido presentaba una gastroenteritis
aguda, de etiología a determinar, pero presumible-
mente bacteriana. Era una distrófica grave por lo que
habría que realizar internación en Unidad de cuidados
intensivos y tratamiento antibiótico.
Al ingreso presentaba signos inequívocos de shock
hipovolémico, por lo que el primer gesto terapéutico
urgente era restablecer su volemia, buscar una vía pe-
riférica, preferentemente canalizarla, y medir presión
venosa central, para evaluar la progresión del shock
(descartar un shock séptico asociado).
Obviamente, la expansión se lograría con solución
fisiológica de cloruro de sodio 10 a 20 cc/Kg/dosis en
30’ y eventualmente con bicarbonato de Na 1/6 molar
en segunda instancia.
En 2 hs evolucionó a la falla cardíaca, edemas gene-
ralizados y posterior muerte.
Era la octava hija de una madre analfabeta y des-
nutrida.
Me inspiró esta narración, que seguramente es pa-
recida a las de tantas reprimidas en situaciones simi-
lares durante mis 30 años de asistencia en la máxima
complejidad.
La muerte interior
Uno de los hospitales de Resistencia, Chaco, me
hizo recordar al infierno de los campos de concentra-
ción. No por la calidez y excelencia de su capital huma-
no, sino por las condiciones de vida e historia de sus
internados.
Allá por los 90’ estuve haciendo un curso interna-
cional para gestionar la atención integral de las enfer-
medades prevalentes en nuestro país (AIEPI).
Un selecto grupo de profesionales del país y Lati-
noamérica estudiamos para implementar una estra-
tegia destinada a disminuir la mortalidad de los hijos
que sobreviven en las amplias comarcas que Lucifer ha
arrendado en nuestras tierras.
Claudia era hija de madre wichi.
Subsistía en un Paraje, a 416 km de Resistencia, en el
horno colectivo de “El impenetrable”.
Siete hermanos analfabetos, madre ausente y padre
desconocido.
Rodeados de vinchucas, roedores, zancudos varios,
ofidios, sin luz, sin agua y desnutridos.
Recuerdo la tarde de su ingreso.
Hacía 42° de temperatura y el presidente había jugado
con la selección nacional contra el equipo de la NVA,
con un rendimiento sin antecedentes, según narraba el
columnista de deportes en el televisor de la amplia sala
de internación, donado por el Club de Leonas del barrio
más coqueto de la bella pero inequitativa ciudad capital.
Claudia tenía una desnutrición grave, con “panza” pro-
minente, nalgas en” bolsa de tabaco” y edemas genera-
lizados. Padecía una infección en la piel, le sangraban las
NÚCLEO 02 B 523
encías y no tenía fuerza para llorar ni succionar. Y una
gastroenteritis aguda con shock hipovolémico grave.
Su interior estaba habitado por los parásitos más re-
conocidos del sub trópico sub desarrollado. Tenía las
palmas de las manos y los labios muy pálidos, y cinco
días de diarrea con sangre y fiebre.
Gélidas masas fluidas inundan viscosamente el motor
central en sus dos compartimentos.
Cristalinos rumores fríos empañan la transparencia
gaseosa de sus paredes.
Los tabiques flexibles surcados por tortuosas cintas
sanguíneas, rojizas y negruzcas, parecen ceder ante el
embate irrefrenable de ese líquido tumultuoso.
El rítmico mecanismo de vaivén parece fracasar paula-
tinamente.
Las paredes turgentes de los tabiques manan un líqui-
do cetrino, inodoro, burbujeante, que ocupa los pana-
les otrora geométricos y equidistantes.
La marea invade los centros purificadores.
La cubierta periférica se resquebraja polvorienta y
quemante ante la sequía de los canales externos.
A los cuarenta minutos de la expansión con solución
fisiológica comenzó con edema agudo de pulmón y
convulsiones generalizadas.
Fulgurantes y violáceas descargas térmicas electrizan
el centro directriz.
El agua amenazante excede los diques.
Transparentes y titilantes globos líquidos se ciernen,
crecientes, sobre las violadas barreras.
Descargas de alto voltaje, con picos térmicos tenebro-
sos destruyen impunemente las cintas sanguíneas,
originando rémoras mansas e inútiles.
Con un ritmo constante y creciente, con un vertigino-
so y desesperado compás, el motor impele grandes
volúmenes.
El agua corroe las cubiertas que la encauzan, oxida
cintas presurosamente, derrocha energía almacenada,
transforma los tintes espectrales en incoloras masas
invasoras.
El murmullo acuoso ensordece, cuál trágica “Sinfonía
Acuática” de Hadyn.
Los rayos solares, luminosos y cálidos se tornan rápi-
damente en lancinantes agujas grisáceas que enmo-
hecen las cubiertas.
El magma hirviente aprisiona la central rectora.
A los 60 minutos entró en coma profundo, con fiebre
persistente de 41°.
Las células líderes trepidan ante descargas convulsivas
de calor y electricidad.
No se regulan ya los diafragmas externos.
Las imágenes son incomprensibles, nubladas, frígidas.
La fijeza de los ojos anuncian el final.
Ceden las descargas fulgurantes.
El ritmo motor disminuye. Los grises se tornan negros.
Masas fluidas y mansas exhalan vapores rosados y ca-
lientes.
Máculas violáceas florecen en la periferia.
Burbujas pestilentes reposan.
La noche, impenetrable, oscurece.
Shock séptico con deshidratación grave en un desnutri-
524 NÚCLEO 02 B
do de tercer grado, con Kwashiorkor, afirma el certifica-
do de defunción. Una síntesis clínica de la inequidad.
Una sombra alada y etérea se eleva, subrepticiamente,
escapando de la materia transitoria.
Duendes intangibles lloran la muerte de una niña.
La muerte de un angelito en esas lejanas y olvidadas
tierras es un suceso habitual.
En una semana, tres de los internados recorrieron el
sendero sin retorno de la muerte evitable en mundos
más justos.
El noticiero informó que el presidente marco tres
dobles, un triple y dio una conferencia al final del en-
cuentro, en la cual anunció el éxito del desmonte en el
Chaco para que cinco inversores privados exploten la
soja, el oro verde de las próximas décadas.
Julio, Recién Nacido Prematuro de 7 días de vida. PN
1200 gr. Apgar 2/5. Requirió Asistencia Respiratoria
Mecánica por Distress Respiratorio.
Es derivado a centro de mayor complejidad con diag-
nóstico presuntivo de enterocolitis necrotizante.
Fallece en shock séptico irreversible a las horas del
ingreso.
El estudio anatomopatológico confirma el diagnóstico
de sepsis neonatal.
Su madre no se había controlado el embarazo.
Tenía 28 años y era su segundo hijo muerto en el pe-
ríodo neonatal.
Era desocupada y analfabeta.
La radiografía de abdomen tiene claros signos de entero-
colitis necrotizante neonatal con perforación peritoneal.
Al otro día pude expresar mis sensaciones más pro-
fundas
El revés de la vida
Siempre las anécdotas y los recuerdos están teñidos
por la magia del tiempo, la nostalgia y las imágenes
que persisten en nuestras almas como representacio-
nes oníricas, ilusiones ó poesías locas y recurrentes.
Se puede recordar el sonido de un saxo, el brillo de un
lienzo, el ritmo consonante de una letra con melodía. Qui-
zás distorsionados por la lejanía, disonantes en letras y
hasta opacados en la fotografía de un álbum amarillento.
Ese día cumplía 40 años y también estaba de guar-
dia, cumpliendo mi función de “Médico Interno” de los
días jueves. Desde hacía ya varios años ocupaba un
lugar envidiado en el organigrama de esa centenaria
institución médica que abrigaba la miseria y la enfer-
medad de los hijos de la injusticia, con casas de cartón
y techos de barro y paja.
Diariamente observaba el desfile espectral de ex-
cluidos de la mano de madres con historias comunes
de tos y tristezas.
Los laberínticos pasillos de ese Hospital me habían
sorprendido en mi inocencia de pueblerino, allá en los fi-
nales del 70, cuando las ideas ardían de pasión y derrotas.
Noches de mate, amigos y utopías golpeteaban en
las puertas de mis más profundas convicciones.
Ese jueves, como todos los jueves, se empecinó en
no respetar el calendario de fin de año, cumpleaños,
casamientos, feriados y...hasta nacimientos.
Dormí poco, como todo pediatra de guardia en un
Hospital Público.
Con ese recurrente insomnio pertinaz, cruel meta-
morfosis de sueño con sueños.
Claro- oscuro, imperceptible, de la luna y del alba,
de la realidad y la fantasía.
Con la trágica premonición de la muerte de un re-
cién nacido por nacer. O recién nacido.
De la impotencia de lo inevitable, del lejano horizonte
de la equidad, de la injusticia de otra muerte anónima. A
pesar de la sinfonía disarmónica de Stravinsky ejecutada
por los llantos en mi bemol de los neonatos y lactantes
de la sala 14 B, del ritmo sincopado y aéreo de los res-
piradores al viento de Louis Armstrong y del murmullo
febril de las enfermeras, logré, creo, cerrar los párpados
para correr el telón de una nueva aventura en technico-
lor, ¡perdón!, en blanco y negro, y en cinemascope.
Sin desearlo, me senté en la butaca 7 de la fila 13, en
la función Trasnoche de las 24 hs, en el Cine San Martín
de Verónica, mi pueblo, con mi padre, el dueño, en una
sala colmada de novios anhelantes y abuelas puebleri-
nas. Primero “Sucesos Argentinos”, con ese caballo que
se escapaba de la pantalla y que nos traía imágenes de
Onganía inaugurando una escuela, el último viaje de la
Fragata Libertad y la exposición en la Sociedad Rural
de Palermo, con toros gordos y peones flacos. Luego el
Gordo y el Flaco o “Carlitos” (Chaplin) Boxeador.
“El revés de la vida” era la cinta del Biógrafo de esa
noche en una localidad olvidada del sur, de nuestra
geografía de pueblos del sur.
Y empezó sin música, en blanco y negro.
Luego de un trabajo inverso de parto, exhausto, en
solo doce horas, logró penetrar el útero de su madre y
nadar atemporal en un líquido amniótico cálido como
las aguas del Caribe.
Todos sus seres queridos concurrieron al insólito funeral.
Sus hijos lloraron amargamente en la trastienda de
la sala de espera de la maternidad pública.
Laura, de 12 años, recordaba la sonrisa tierna y cir-
cular de tardes de caramelos y calesitas. Federico su-
fría la ausencia del amigo hecho padre. Mariel miraba
la incubadora en la que Juan había agonizado los últi-
mos minutos ¡de esta, su segunda vida!
En la penumbra de la sala de partos recordaba la no-
che del 12 de diciembre del año anterior, cuando fue co-
municada acerca de los argumentos de tamaña decisión.
- Piensa, - gesticulaba ansioso en el umbral de su
esquizofrenia latente, - vivo hasta los cuarenta, lapso
suficiente para capitalizar la experiencia necesaria para
descubrir las causas de la ausencia de amor y solidari-
dad entre los hombres.
Luego me introyecto en el vientre materno, o sea
muero al revés, descanso, pienso, reflexiono por nueve
meses placentarios y ¡vuelvo a nacer!
- ¿Cuál es la diferencia? Si todo sale bien, solo un
comprimido de “Cuarentol inverso R” puede cambiar la
historia de la humanidad
- ¡Imagina un continente con millones de recién naci-
dos, niños y adolescentes que, sin perder la sensibilidad
por la vida y la belleza, tengan la sabiduría, los conoci-
mientos y la seguridad de un adulto de cuarenta!
Sin maldad, hipocresía, ansias de poder y sin un
sentido económico de la subsistencia.
-Porque, como te expliqué, el Ergonavato ácido de
metiltetrahidrohipocresía y desamor “Cuarentol inver-
so R” elimina (en una sola dosis, en ayunas, 1 a 2 horas
después de una buena sonrisa) Sin cualquier atisbo
“adulto” que no esté dirigido a utilizar la inteligencia y
la fuerza en la consecución del bien común y la equi-
dad, siempre con la impronta de una sensibilidad in-
fantil y, a más tardar, adolescente.
Los docentes de la Capital Federal interrumpieron
el tránsito de la 9 de Julio en la mayor movilización
gremial que se recuerde. Se teme que después de esta
experiencia, en la próxima década, cierren todas las es-
cuelas del país. No es preocupante, porque la cantidad
de analfabetos y semianalfabetos de nuestro país y del
mundo les asegurarán trabajo por muchos años aún.
Obviamente, los agentes de bolsa, los políticos, los
médicos, los banqueros y los sepultureros han elevado
sus protestas ante las autoridades pertinentes.
El Episcopado, en sus consejos de domingos a las
once, de etiqueta, ha denunciado el carácter satánico y
hereje de la experiencia. Se teme un descenso pronun-
ciado de la tasa anual de pecadores y arrepentidos.
Paradójicamente las fuerzas de seguridad y del or-
den han adherido a la propuesta. Se estima en esos
medios que esta locura fracasará luego de unos años,
y permitirá reclutar niños y jóvenes adolescentes, tan
necesarios a toda guerra.
Expertos en publicidad y marketing, sociólogos y
publicistas de pañales, leches, gaseosas, chiclets, cer-
veza, tabaco, jeans y programas televisivos han sido
seleccionados por los diferentes partidos políticos,
ante la necesidad imperiosa de diseñar campañas elec-
torales para una población mayoritariamente joven.
- Te confieso que algunas cosas me asustan - sigue
Juan.
- No logro entender que será del tango - ¿Acaso
imaginas a un Goyeneche sin nostalgias, sin vejez, sin
arrugas, sin rebeldía, sin transgredir? Me entristece
hasta las lágrimas.
¿Y el psicoanálisis? Quizás sea útil para todos si,
como creo, nos permanecen las vivencias de la vida
anterior, tan colmada de culpas, angustias, tics,
transferencias, divorcios, muertes y conflictos.
¡Ojala!, porque el hábito de café y miserias, en la
mesa del Café del Hospital, se extinguen sin Freud,
Lacán y colaboradores.
Me preocupan las señoras de los gerentes, las ve-
dettes y algunas artistas de “Jolivod”. No puedo imagi-
narlas sin gimnasia modeladora, cama solar y terapeuta
tres veces por semana. Creo que se quedarán sin bene-
factoras las fundaciones filantrópicas internacionales.
Chapoteando feliz y retrógrado en esta aventura in-
volutiva de habitar la matriz materna con sensaciones
de 40 años de vida pretérita, con piel de embrión, amor
de guardería, ilusiones de adolescente, esperanza de
NÚCLEO 02 B 525
maduro, e inteligencia para la paz, la solidaridad y la jus-
ticia, transcurrió 40 semanas de locura … y de gestación.
Renació un 6 de septiembre del 1994, a las 7:30 horas
de un neblinoso día de fin del invierno platense, exacta-
mente 40 años después de su primer nacimiento.
Lloró al renacer. De alegría.
Una simple fórmula farmacéutica, sin acciones cola-
terales y en monodosis, de industria nacional, borraba
la tristeza del mundo.
Ahora sí, miles de jóvenes gobernarían el mundo
dando un verdadero sentido a la existencia.
Un ejército de triciclos, bicicletas y monopatines per-
turbó el tránsito de las grandes capitales del mundo.
Casi despierto de este sueño de ensueño cuando
María, la cava de la noche, me consultó, entre dormido,
acerca de la dosis de antibiótico para el lactante de la
cama... ¿40?
Una prescripción casi inconsciente, pero automática,
me permitió, luego de acomodar la almohada, conti-
nuar con mi historia de Trasnoche y onomástico.
Flores, sonidos y colores alumbraron su sonrisa. La mía.
No comprendió porque lloraban sus hijos y sus ami-
gos envejecidos de siempre.
Quiso alentarlos y no pudo.
Una mortaja blanca y con puntillas lo inmovilizaba a
los laterales del cajón pequeño, como los que repudia-
ba hasta las lágrimas en sus noches frías de hospital.
Luego del potasio endovenoso sintió que su pecho
no palpitaba.
De su materia pestilente voló, transparente, su alma
recién nacida.
Pudo escuchar idiomas múltiples, conferencias de
prensa y reporteros gráficos de todo el mundo, desde
la lámpara que iluminaba el féretro, justo en el centro
de la amplia sala.
Sonó el teléfono de la sala para solicitar la deriva-
ción de un recién nacido prematuro y grave desde una
Maternidad del Conurbano Bonaerense.
Julio, Recién Nacido Prematuro de 7 días de vida. PN
1200 gr con enterocolitis necrotizante.
Monosilábico, y con la almohada en el piso, la acep-
te, intuyendo que las premoniciones nocturnas son
más fuertes y sabiendo que tenía pocos minutos para
aprehender el final de este film de autor.
El Ministerio de Salud comunicó al mundo que el Er-
gonavato ácido de metiltetrahidrohipocresía y desamor
“Cuarentol inverso R” produce síntomas y efectos in-
compatibles con una vida razonable, prolija y adecuada
a los intereses de los grupos de poder dominantes.
Nunca es bueno vivir la vida al revés, reflexionaban
los 10.000 cuarentones quilmes que flotaban en los
úteros febriles de sus madres en un anónimo paraje de
Cafayate, confirmando el éxito de la loca investigación
farmacéutica de Juan.
Como la realidad es más amarga que los sueños ci-
nematográficos, el recién nacido prematuro derivado
se fue con el Juan del sueño, a vivir su muerte a una
nube rosada y rural.
Carlos me reemplazó en la guardia a las 8.15 hs.
Le detallé el estado de cada uno de los niños inter-
526 NÚCLEO 02 B
nados.
Escribí la evolución en cada historia clínica.
Mi guardapolvo estaba gris de tristeza.
En silencio guardé en mi maletín, otra de las tantas
historias.
Una historia de nostalgias e impotencias.
Del loco que soy y del poeta que no pude.
Ya en la Avenida 1 de La Plata, que me llevó al
oasis de mi casa, pensé cómo hacer para festejar
mis 40, con mis hijos, mis amigos y mi familia, con
alegría, a pesar de que la vida no pueda ser vivida
al revés, como los tantos quilmes del cine de mi vie-
jo, que ya tienen 18 años y van a construir un mejor
mundo para sus hijos.
Wilson
Wilson era un “botija” de 16 años, que vivía en carna-
val.
Habitaba la fría piedra cuadriculada de la ciudad vieja
en Montevideo.
Soñaba con jugar en Nacional y debutar en el Centenario.
Eduardo Galeano le hubiera puesto pluma a su talento
y goles a sus sueños.
Mario Benedetti lo recuerda con tantos nombres en
sus cuentos montevideanos y del mundo.
Tabaré Cardozo y el “Canario Luna” lo invitaron a una
murga.
Balbis, Onetti y Forlán a matear en la costanera.
Pero Wilson estaba esperando el llamado del “maes-
tro” Tabárez.
Amaba “ la celeste “ y era su obsesión en las noches
con frío y miedo.
En alguna calle de ciudad vieja, eludiendo a la cana y a
la “parca”.
Con “caño” y “sombrerito” incluido.
Lo trajo Washington, su amigo, sin vida y en sus bra-
zos, al servicio de Emergencias del Hospital Universi-
tario. Politraumatismo con fractura de cráneo luego de
ser atropellado por un vehículo en la vía pública.
Esa noche soñé que las aguas marrones del Río de La
Plata me inundaban mis millones de alvéolos.
Orlando
Nació en las orillas del río Paraná. Hijo de habitantes
de la ribera correntina. De rojos vespertinos.
Padre canoero y pescador. Madre guaraní.
Ojos almendra, pelo negro azabache.
De muy bajo peso al nacer y nacimiento dificultoso.
María, su madre, tuvo una eclampsia en el tercer tri-
mestre del embarazo y su parto no fue controlado.
Orlando era el menor de 7 hermanos.
Su padre toca algún chamamé de Barboza en un acor-
deón prestado por el dueño del bar del paraje. Tenía
urobiasis. Parásito del mundo de los descalzos.
Solo conocí su historia... clínica en un ateneo hospita-
lario. En el año 2009.
María
Es una adolescente de 14 años, consumida por la urbe
del agobio.
Manos aún pequeñas. Trabaja 12 hs en un taller clan-
destino textil en un galpón cerrado, sito a 10 minutos
de la Cancha de Boca Juniors.
Vive hacinada, con veinte niñ@s de igual condición y
distintas procedencias.
Escuchó el clamor de la hinchada, con ritmo de cumbia,
imitando el leiv motiv de la “Sinfonía del nuevo niño”. Un
hit espontáneo. Lo tararearon hasta los de los palcos en
el derby de España, lo cual causó gran preocupación en
los “Servicios” de los países del Grupo de los pocos, el de
la Inseguridad de la ONU. En la final de la UEFA cientos
de banderas color ayón rezaban a los televidentes del
mundo: LA REVOLUCIÓN EN PAÑALES.
Y hasta Clemente de Caloi lo incorporó a “los papeli-
tos”. Obviamente con la “mulatona”. Algunos recorda-
ron a los carteles de los argentinos exiliados en 1979,
en los estadios de Europa, para los genocidas, que los
miraban por TV.
La atendí en el Ministerio de Salud de la Nación, en el
Programa Materno Infantil, cuando era Director Nacio-
nal de Maternidad e Infancia. Estaba embarazada de 7
meses con una Lúes.
Su hijo Juan, de 38 semanas al nacer, no conoció al padre.
Rolando
Rolando era un lustrabotas de la 9 de Julio y Avenida
Belgrano, en la ciudad de Buenos Aires.
Marrón militar, cepillo y betún negro. Trapo, franela y
Gatica.
Los domingos en la Villa Itatí era feliz. En Quilmes.
Jugaba de centrodelantero en el equipo de los niños de
la calle.
Mata, barro y pajonal. Palos de madera y travesaño de
tela. Pintada de cal y vestuario sin cloacas.
Primeros invictos. 15 goles en 10 fechas. Niños de la
calle 9 vs Niños cartoneros 6.
Y el tratante de” blancos” en el alambrado. El de “Soccer
Futbol Limited”.
El que se llevó al “negro” Barboza, a los 15 años. Que
juega en el Arsenal, de Inglaterra. Anteojos negros,
bronceado caribe, pulserita roja, aro, panza prominen-
te y reloj de oro. Pensión y contrato.
- A lo mejor se me da y debuto con “Carlitos” en la
Bombonera.
- A lo mejor puedo sacar a mi hermano Jaime de la cár-
cel, donde se desmorona después del asalto que per-
mitió comer al barrio por quince días en el apocalipsis
del 2001.
Un Chueco Maciel del subdesarrollo o un Robin Hood
del posmodernismo.
Los de los pañales creen en un “fútbol social”.
Hoy la cancha es un cabaret de gramilla verde.
Donde gambeteamos la miseria y alimentamos a los
empresarios del mayor negocio del posmodernismo.
Tenía un asma sin control. Nos hicimos amigos cuando
trabajé con Luis García Azzarini en la Dirección Nacional
de Maternidad e Infancia. La primera vez, en el 2002.
Nunca permití que lustrara mis desprolijos mocasines.
Ismael
Ismael es tarefero. Tiene diez años y es de Eldorado.
Tiene desnutrición. La leishmaniasis parece curada.
Ahora trabaja para una multinacional en Oberá. De la
yerba. No va a la escuela, pero está cerca de su familia.
Padre, madre y 3 hermanos laburan en el monte y con
la yerba... Mate.
De noche se encuentran con los “acting” de la ceremo-
nias jesuíticas de hace 500 años.
Se afilió al movimiento de madres y niños... en pañales.
Claro que a los Jesuitas los expulsaron y a sus antece-
sores los eliminaron.
El pueblo guaraní adhirió al ayón de los pañales.
Trabaja en la tarefa. Nunca fue a la escuela. Su hígado
es grande.
Su bazo menos. Pero eso es lo de menos.
Julián
Julián tiene 11 años. Recorre una ciudad gris e infiel,
con grasa y piratas de puerto mirando a Europa, de
cacerolas, poder mediático. Partícipe necesaria de las
miserias históricas de las economías regionales. La re-
corre en carro y con cartones.
Es tucumano de origen y platense por necesidad. Es-
tuvo preso por un robo con navaja.
Sin padre pero con 6 hermanos que sobreviven el
arroyo hecho cloaca. Cerca de casa.
Algunos del asentamiento con el paco pecan.
Claro que el impétigo recurrente es solo un detalle.
Con los antibióticos tópicos que le suministro, mejora.
No sé sus 6 hermanos.
Nahuel, Ricardo y Pedrito
En Catamarca Nahuel, Ricardo y Pedrito salieron de la
mina y del socavón.
Cuerpos pequeños de baja talla y nalgas atróficas.
Pulmones granulosos y piel irritada. Sin escuela, con
tos y sin madres. Solo piedras.
Los cuerpos pequeños son funcionales a los laberintos
de las piedras oscuras y subterráneas de las minas, ro-
deadas de pólvora y regadas con cianuro.
Los vi desde sus neumoconiosis en un ateneo en Ca-
tamarca, en una de mis giras docentes por el interior
profundo. Sólo conozco la Radiografía de tórax.
Quizás me den culpas sus caras de desamparo y olvido.
Álvaro
Álvaro es un niño nacido en Purmamarca, que toca el
erkencho en la inmensidad de la quebrada.
Vive en Yala y camina 5 km de ida y otros tantos de
vuelta para asistir a la escuela, donde se encuentra con
su identidad, con su historia y con la percepción del
despojo de siglos.
Cuando sueña, de noche, a orillas del Río Grande, re-
crea a un pueblo feliz, retozando en la yunga, dueño
de sus soles, de la tierra respetada y del sol solidario.
La Pachamama le aconsejó que adhiera a los niños del
mundo, los de las madres y los pañales.
Yo solo recuerdo su anemia carencial, su estigma de
ateneo. Los de la enfermedad. Los que le depararon 5
siglos de despojo.
NÚCLEO 02 B 527
Malena
Malena tiene quince años y vive en Barracas. Es una
hermosa adolescente prostituida por una red de servi-
cio de hoteles Internacionales de Buenos Aires.
Habitante del Tango y la denuncia social. Una “Mada-
me Yvone” del posmodernismo.
Sin Goyeneche pero por Internet, clasificada como ob-
jeto de la inmediatez y del desamor. Para extranjeros y
poderosos.
Pelo lacio en negro azabache. Ojos negros y tristes.
Madre asediada, padre alcohólico y hermanos en fran-
ca subsistencia callejera.
Su sonrisa de ausencias denuncia una ciudad de grises
almas. Conoce a Ramona Montiel, la hermana de Jua-
nito Laguna, de Antonio Berni. Es su gemela.
Consultó en el Hospital de Niños “R.M Gutiérrez” allá
por el 82, cuando era becario post Residencia. Tenía
una enfermedad de transmisión sexual.
Nunca más la vi. Perdida en la niebla gis blancuzca de
tantos otoños portuarios.
Checho
Checho la mueve cuando esta quieta. La hace bailar.
Danzar. Recorrer espacios siderales en el rectángulo
verde de gramilla acolchonada. Pero a la tarde vende
flores en la Plaza Moreno de la ciudad de La Plata.
Tenía baja talla por lo cual fue separado del equipo de
primera que lo seguía atentamente. Uno de los miles
“Maradonas” sin suerte.
Pedro, Clara y Nahuel
Ayer me reencontré con Pedro, luego de varios años.
Casualmente en unos días, el 2 de Abril, es el Día Mun-
dial para la toma de conciencia del Autismo y TEA.
Encuentro premonitorio.
Pedro decidió, en las 30 semanas del embarazo mater-
no, que no iba a hablar.
Poca sonrisa. Pocos gestos. Pocas miradas. Casi nin-
gún sonido.
Se había interiorizado de la historia de los niños en la
humanidad y percibió que la mejor forma de intentar
un nuevo mundo de amor y comunicación era, precisa-
mente, incomunicarse.
Obviar las “normalidades”, las reglas y los decretos de
los adultos de los últimos 5.000 años.
Logró “comunicarse” con miles de fetos contemporá-
neos, 1 cada 88 por nacer, que adhirieron a su estrategia
de vida, la que los adultos, agrupados en la Organización
Mundial de la Salud, los médicos, psicólogos, psicoana-
listas, licenciados, pediatras, maestros, padres y psiquia-
tras, entre otros, NORMATIZARON como AUTISMO.
No desconocía que el niño se desarrolla por la dimen-
sión de un lenguaje simbólico, que le permiten interpre-
tar las cosas, las imágenes y las palabras. Le permiten
encontrarle sentido a su sujeto y al mundo que lo rodea.
Sabía que es la forma de situar: espacio, tiempo, mun-
do interior, exterior, el antes, el después. La posibilidad
de generar su propio discurso acerca de la felicidad, la
angustia, el dolor, el placer, sus necesidades. Sus pro-
pias convicciones filosóficas, ideológicas, personales.
528 NÚCLEO 02 B
El “territorio” subjetivo delimitado por su alma y su
cuerpo distinto al “continente” de los otros. Su posibi-
lidad de construir su realidad personal e histórica, dife-
rente y hasta semejante a la de otros, pero construida.
Quizás con los modelos circunstanciales de lo que
la sociedad espera para un niño en un lugar y en un
mundo clasificado en colores, clases, credos, banderas,
letras, palabras y sobre todo… números.
Clara, compañera de úteros de Pedro, de otra madre,
pero compañera al fin, recopiló reseñas de la niñez y
sus padecimientos a lo largo de siglos.
Concluyó que el bautismo cristiano, las ceremonias de
socialización de los niños en tantos pueblos origina-
rios, la elección de los varones en las culturas milena-
rias y actuales, como la China, aún en el siglo XXI, son
estigmas de que el niño hijo es solo un “producto” de
los adultos.
Primero para demostrar que solo se integran los niños
que pueden subsistir en el primer año de sus vidas, el
más vulnerable. “La ley del más fuerte”. Con funda-
mentación “Malthusiana”.
Segundo que el mundo “civilizado” cree en la selección
Darwiniana, eugenésica, natural. Que la infancia fue
siempre imaginada como un “capital” familiar y social.
De trabajo, de soldados y de provisión… hasta de vientres.
Nahuel propuso, entonces, rebelarse. En la búsqueda
de un mundo simbólico distinto al normatizado por la
historia del hombre, tan trágica para los niños.
No desconocía que la interacción social entre dos per-
sonas se alcanza mediante una función del lenguaje
que va más allá de la capacidad de decir palabras; esto
es, mediante el diálogo.
El autismo les permitiría la imposibilidad de conectar
ambos mundos: el de ellos y el nuestro.
Los tres imaginaron el autismo como una forma parti-
cular de situarse en el mundo.
Porque además consideran que lo que no obedece a la
normalidad no es deficitario. Es distinto.
Ningún científico ha podido demostrar las eventuales
causas del autismo.
Y ese es su poder.
El autismo es una forma particular de situarse en el
mundo.
¿Quién tiene ética para pretender enseñarnos la “nor-
malidad” de una sociedad que nos vigila, nos observa,
nos exige y acepta solo la “normalidad” de las institu-
ciones del poder?
Las de la escuela, el Hospital, la justicia, el mercado.
Las del “panóptico” que nos observa.
Pareciera ser que los adultos no escarmentaron con la
“descalificación de la eugenesia” por los horrores de la
Alemania nazi.
Inés repasa la evolución de los derechos del niño.
El niño hilandero de la Revolución Industrial, el niño de
los Hospicios y Patronatos, el niño trabajador de mi-
nas, el tarefero, la explotada sexual, el niño cartonero,
el niño de la calle.
Finalmente, en la actualidad, el niño como sujeto de
derecho, que es solo una expresión de deseos cuando,
en nuestro país, 6.000 mueren anualmente por causas
evitables en el primer año de vida, más de 20.000 vi-
ven en las calles y hasta 500.000 trabajan explotados
por adultos.
Inés no considera que los síntomas del autismo sean la
consecuencia de un déficit que debe ser reeducado, ni
la expresión de una enfermedad.
- No me importa la causa- expresa.
- Solo sé que la sensibilidad de la persona con autismo
es diferente- Y que nos excluimos.
- Como un niño sudamericano en EEUU, un analfabeto
funcional, un miope, un cartonero de ciudad o un hi-
poacusico en recital-
¿No será el autismo una respuesta de algunos niños
a las atrocidades a las que han sido sometidos por la
historia del mundo de “los Adultos”?
El frágil límite entre deseo y realidad nos indica que el
amor es un excelente antídoto para la ausencia de so-
nidos, miradas, gestos.
Quizás, como en tantas oportunidades, sea efectivo.
No tiene contraindicaciones ni efectos adversos, siem-
pre que se lo administre sin dosificar, a demanda y a
toda hora, aún en los más recónditos rincones de las
más impenetrables almas infantiles.
Aún en las de los niños autistas. Probemos.
MUNDOS SOLOS.
Participé con todos los actores de esa problemática,
epidémica en el siglo XXI. Imaginaba las causas por las
cuales tantos niños preferían el silencio, en tiempos sin
comunicación, de apuros, de individualismo a ultranza
y de soledad.
Solo como hipótesis, pero desde una percepción exen-
ta de palabras.
Este mundo sin amor generará inundaciones de odios,
tormentas con nubarrones de tristeza y hasta maña-
nas sin soles, dice el Servicio Metereològico en su pro-
lijo e inevitable informe matinal de uno de estos días.
Noches interminables. Inequidades atmosféricas.
Derechos sin ciudadanos. Leyes, Reglamentos, Orde-
nanzas, Disposiciones, Lemas, Cautelares, Declaracio-
nes, Constituciones. Sin palabras sentidas. O con pala-
bras sin sentido. Dice el comentarista legal del plasma
en cuotas de 94 pulgadas, en su noticiero del miedo, el
del mediodía.
El opinador de los decisores en economía sugiere, por los
medios des informativos que desinforman, que miles de
sujetos sin subjetividad siguen sujetos al mercado.
La escuela sigue formando alumnos obedientes.
La policía florece en cada esquina para mantener la
obediencia debida de los indebidos rebeldes. Al igual
que todas las fuerzas del orden. Florecen flores feas y
negras. Sin color.
Los juzgados juzgan en lentos juicios la falta de juicio
de los excluidos.
Los hospitales reparan, como hospicios, las enferme-
dades del desamor.
Las facultades siguen formando “recursos” humanos para
deshumanizar la deshumanización de los humanos que no
creen en los beneficios del “mercado” de la enfermedad.
El dólar se disparó. Osvaldo se lastimó. El litoral se
inundó.
El plasma, la notebook, la tablets, el celu y face te “in-
cluyen”.
En la red universal de inexpresivos, amímicos, lacóni-
cos y disarmónicos que los servicios de Comunicación
Mundial tiene programado para que consumas los
productos de Darwin, Malthus, Taylor y colaboradores.
La inmediatez, la angustia, la individualidad y la sole-
dad es el producto.
Un ladrillo en la pared. La que separa el objeto del su-
jeto. El poder del no poder.
Miles de niños que sufren.
Que son víctimas ancestrales de los adultos que prac-
tican el desamor.
El de la explotación, la violencia sin escuela, el trabajo
con tos, el que “peca” con paco, el de la explotación
sexual, el del maltrato.
El de los vientres alquilados, el de los ejércitos adoles-
centes para guerras “de ocasión”, el del analfabetismo,
el de la balacera de fin de semana en los confines del
con urbano con gris.
El del calor con vinchucas en el Impenetrable. El del
frío sin leña en Río Grande.
El del agua cloacal en Misiones. El del gatillo fácil en la
esquina de mi casa.
El del glicerofosfato de la soja en la pampa húmeda.
El del cianuro en las minas de Catamarca.
El del aborto sin anestesia en alguna maternidad olvi-
dada de nuestro interior excluido en jóvenes madres.
O en alguna Homilía de Domingo a la tarde en una
Catedral presuntuosa de ciudad factoría al servicio de
intereses monopólicos.
Los futuros autistas, los del espectro, tienen la lógica
de la subsistencia.
Es ficcional, admito.
Pero son muchos.
Pero los Pedros autistas de úteros cálidos y de goce
materno, no tienen otra estrategia que la de construir
una nueva subjetividad.
La del amor como argumento.
Probemos.
Algunos lugares
Ayacucho. Celebro haber sido invitado por la
Universidad Nacional de San Cristóbal de Huaman-
ga (UNSCH) en Ayacucho, Perú.
Es una universidad pública peruana ubicada en
la ciudad que los españoles fundaron en 1540 con el
nombre de San Juan de la Frontera de Huamanga, hoy
conocida con el nombre de Ayacucho. Con sus más de
300 años de historia es considerada como la segunda
universidad fundada de forma oficial en el Perú, el día
3 de julio de 1677.
Celebraré con un homenaje a ese territorio de histo-
ria y cultura de nuestra Patria Grande.
Me deleitaré con un huayno, quizás hasta aprenda
a bailarlo.
Escucharé la profundidad de su mensaje, en que-
chua. El huayno es el alma y la expresión de la identi-
dad cultural de los pobladores de Huamanga.
Quizás Viracocha anide su espíritu en los Andes y
NÚCLEO 02 B 529
pueda ver el halcón sobre su hombro, alimentándose Martín de libertar a América tuvo uno de sus más gran-
de su mano. des logros este 24 de mayo de 1822, con la Batalla de
¡Misterioso huaman que sobrevuelas sagrado en Pichincha, cuando el Ejército patriota, al mando del vene-
ese mundo andino y original! zolano Antonio José de Sucre, dio la libertad a Ecuador.
Quizás escuche los cañones de la liberación del yugo Sucre, desde el campo de batalla declaraba a CNM:
español. “Hago una particular memoria de la conducta del
Estoy ilusionado por saludar al General Sucre y fe- teniente ecuatoriano Abdón Calderón, que habiendo
licitarlo por el triunfo en la batalla de Ayacucho, que recibido sucesivamente cuatro heridas, no quiso reti-
es la cumbre de la gloria americana. rarse del combate.
Ojalá los caminos de la historia me permitan volar A la tardecita tenemos boletos para la platea en el
al 15 de febrero de 1822, cuando el Libertador Simón “clásico del Astillero” entre Emelec y Barcelona. Resul-
Bolívar rebautizó esta ciudad en homenaje al triunfo tado incierto en este clásico del mundo
del ejército patriota en esa refriega liberadora. No está confirmado que juegue “la cabeza mágica”
de Alberto Spencer, en lugar de Valencia.
Finalmente, con los nuevos amigos, degustaré una
Ya de nochecita iremos a escuchar al “cardenal de
puca picante, con papa pequeña, maní tostado, carne
América” Julio Jaramillo con sus típicos y coloridos
de cerdo y rojiza puka, sazonado con ají colorado.
“pasillos” tan típicos de la sonoridad del Guayas. Ple-
Volveremos en el carnaval ayacuchano. nos de guitarras, arpas y de su voz celestial. El Gardel
ecuatoriano.
El Guayas
GRACIAS RED. GRACIAS ECUADOR. LA TIERRA LATI-
Estuvimos desde una nube de la mítica ciudad por-
NA TIEMBLA Y TIENE FUTURO.
tuaria, o desde el cerro Santa Ana, desde la altura, so-
ESE DE BUSCAR LAS SONRISAS Y LA SALUD DE
ñando en GUAYAQUIL.
NUESTROS HIJOS DE LATINOAMÉRICA.
Presentaremos la colección “Pediatría en Red 1, 2
LOS ESPERAMOS
y 3”y “La Red SaNNA”, esas obras de un colectivo de
soñadores latinoamericanos que luchan por el derecho
Latinoamérica entera
a la salud de nuestros niños del sur.
Vinieron por el litio y el gas en Bolivia.
Iremos, en ficción, los más de 400 autores, invita-
Antes por el oro del Perú y la plata de Potosí.
dos por la calidez de Alfredo Sierra Rabascall, Bosco
Las bananas de Centroamérica.
Alcívar y los hermanos de ese bello país de la mitad
El caucho del Amazonas, el petróleo de Venezuela
del mundo.
El azúcar y el tabaco de Cuba.
Y me emociona esta nueva red de afectos, que nos
El café de Colombia.
entrelaza en la búsqueda de la equidad en nuestras
El cobre de Chile
comarcas.
Los peces de la plataforma.
Claro que más nos emociona pensar en conocer el es-
Las ovejas de la patagonia trágica.
tuario del generoso río Guayas o el golfo de Guayaquil.
Los lagos y el paraíso del sur con un millón de hectáreas.
De un estuario a otro, del Río de la Plata a ese ma-
Vinieron por los aztecas, los mayas, los incas, los ma-
jestuoso puerto del Pacífico.
puches, los guaraníes, los quechua y aymaraes.
Caminaremos su bello malecón esquivando tortugas
Por los negros de piel esclavizada, por los brazos de
gigantes y deslumbrados por sus frutas y vegetación
los blancos de un suburbio industrial de latinoamérica.
exuberante. Cacao del mejor, café bananos, arroz y
Quieren el agua de la Antártida y del acuífero guaraní.
frutas multicolores.
Se llevaron la tierra, el agua, los lagos, los ríos, los ma-
Recitaremos con Karina Galvez, escritora y poeta
res, los árboles y TANTAS VIDAS.
comprometida, “Ecuador que duele”, “Pichincha” y
Trajeron infiernos, explotación, llanto y hambre.
“Ese su Guayaquil viejo” con estas letras :
Explicadas por las posverdades de un mundo de po-
…La niña llevó en su mente, un día, cuando partió le-
cos, los mefistofélicos, exultantes de odio y vanidad,
jos, La luna, el río y la gente de ése, su Guayaquil viejo…
de armas poder.
Más tarde quizás nos reciban Don José de San Mar-
500 años de tristeza para un pueblo alegre, pleno de
tín y Don Simón Bolívar que, desde la misma eternidad
trabajo, deseo y esperanza. Perseguido, asesinado, hu-
de hace 200 años casi, nos aconsejarán acerca de la
millado, desocupado, mal comido.
necesaria unidad de Latinoamérica.
Temo por la condición humana. Por la identidad de no-
Nos explicarán que querían sellar el futuro de
sotros. Por la persistencia del odio como sistema.
la Provincia Libre de Guayaquil y la independencia
Están transformando a la tierra en un campo de exter-
sudamericana. Claro que los Rivadavia que aún nos
minio violento y con armas, a veces, y sutil siempre sin
gobiernan seguirán pidiendo préstamos a la Bahring
pan para muchos.
Brothers o al FMI, para agrietarnos, separarnos, escla-
“Este es el pueblo de all right, / donde todo se encuen-
vizarnos al capital mundial.
tra muy mal; / éste es el pueblo del very well, donde
Esperaremos las noticias de los medios ecuatoria-
nadie está bien” Nicolás Guillén.
nos, que nos darán la crucial noticia de la liberación de
América del yugo de España.
Rezará el titular: “El sueño de Simón Bolívar y San

530 NÚCLEO 02 B
Algunos nombres de los equipos de salud
LAS ENFERMERAS TIENEN NOMBRE Y SON FLORES
QUE SANAN.
Y TIENEN LAS ALMAS MÄS GRANDES. Mi homenaje
desde mi libro “La revolución de los pañales”
Enfermerxs con nombres...
Mi homenaje en todos los días y, hoy, su día, o sea, to-
dos los días.
Los de los Pañales me encomendaron que posicionara
al equipo de salud.
Margarita
Eran las 3.15 hs de una oscura, húmeda y amenazante
madrugada. La del 3 de mayo de 1980.
En el “Ludovica” platense. Logré despertar de un os-
curo sueño gracias al mate azucarado con limón de
Margarita, la enfermera correntina, de Empedrado.
Una sonrisa luminosa me advertía que el lactante de
la cama 104 de la sala 14 B, Matías, se empecinaba en
respirar ruidoso, sin ritmo y raro. “Margoux”, como la
apodábamos, trabajaba 16 hs por día. A pesar de lo
cual nunca perdía la sonrisa. Era buena amiga, solida-
ria, de interminables “tereres”, de “chipá” del mejor,
compañera de tristezas. Y de futuros mejores. Conoce
las penurias de miles de los pañales.
Araceli
Araceli era joven, colmada de esperanzas de un mundo
más justo. Ágil, dinámica, estudiosa, comprometida con
el otro. En el Policlínico alumbró muchas maternidades
de nuevas madres. Noches enteras de filosofía y exsan-
guinotransfusiones. Creo que para eludir el agrio dolor
de la muerte y la oscuridad de la noche que asusta de-
trás del ventanal de la sala de terapia intensiva.
Maluca
Maluca es enfermera, psicóloga, decisora e inigualable.
La admiré, y admiro, como apocas. Convicción, fortale-
za y militancia por los excluidos. Fue la jefa decisora de
la que más aprendí. En estos senderos de promover la
vida para evitar la enfermedad. 1997, en la “Escuela de
Sanidad”, en La Plata. Líder necesaria.
Astix
Mulata cubana del Vedado donde el Che jugaba do-
minó, en la Habana. Me enseñó cómo es eso de que
la gente del barrio esté alimentada y sana. Los em-
barazos controlados. Los “pioneros” vacunados y los
abuelos caminando. Con poesía de Martí y sones de la
Trova. 1995. Y las rojas framboyanias del trópico.
Nelly
En los 80 la “psicotrónica” me cebaba mate en la sala
3 del Niños a la mañana y en la Terapia intensiva del
Sanatorio “coqueto” a las 4 de esa misma noche de
invierno con sibilancias, toses y fiebres. Y magros suel-
dos sin aportes jubilatorios. Conocí de sus deseos de
pintar murales y bocetos con contenido social.
Teresita
Teresita en Jáchal, San Juan, en 2009, me contó cómo se
sube una cuesta de 45° en bicicleta, con 10 grados bajo
cero y el zonda en el flanco, para llevar las pastillas rojas,
verdes y azules a los tuberculosos de la ladera cercana.
Argentina
Argentina Ardiles, chaqueña de origen, en Punta del
Indio me enseñó a doblar las gasas y preparar las
vacunas del Programa de Salud Municipal del “Indio
Sano”, 1996, provincia de Buenos Aires.
Mary
Mary nos dejó muy joven. Abrazó la enfermería con
una pasión casi mística. Valiente mujer que trabajaba
febrilmente 20 hs por día para esconder su pasado de
prostitución por los mercaderes de género.
Sonriente, solidaria y desdentada el día del nacimiento
de una de mis hijas.
Rosa
Rosa del Carmen, en el medio de la polvareda estéril
de un desierto cálido, arrasado por las garras de los
mercaderes del posmodernismo. En el paraje “El Mi-
lagro”, que de milagro solo tiene el nombre. Desde
su puesto sanitario B de Miraflores, en el Portal del
Impenetrable atroz e inequitativo. Con su orquesta de
Agentes sanitarios, apóstoles de una nueva luna, la de
la promoción, de la concientización, de la salud sobre
la enfermedad. La de la lucha contra la vinchuca, la
TBC y el hambre.
Juana
Juana en la Banda, Santiago del Estero. En la Materni-
dad del pobrerío. Donde nacer sano era para festejar.
Gloria
Gloria en el Niños de La Plata. Seria morocha de fuer-
tes razones para que el humanismo se imponga a los
designios del futuro de poca justicia. “Santantón” en
Verónica. Todo voluntad y amor a la comunidad. Bue-
na gente de solidaridad para imitar.
Rita
Desde el Policlínico Docente “Manuel Ferradaz” en mi
pueblo. Sonrisa y claros ojos para mejorar la atención.
Marina
Marina Martín, desde y para siempre, amiga. Madre y
consejera. Amiga de las que duelen en la ausencia. Que
dejan caminos iluminados. Para encontrar los senderos
de la equidad en salud.
Gestos, caricias y reflexiones para guiar intervenciones
centradas en la alegría para los que sufren.
Eva
Eva en Abra Pampa, Jujuy. Entre las piedras del cerro.
Cuidando a su gente.
Surai
Mapuche y enfermera en el puesto Sanitario de Ñor-
quinco, cerca de la fuerza del río Aluminé en Neuquén.
Sin gasas pero con ganas.
Milagros
En Tumbaya, cerca del Rio Grande en Jujuy.
Marcela
Marcela es una actual compañera de utopías, Nos une
el origen de Hospital pediátrico para los hijos que no
pueden. Y no se olvidó.
NÚCLEO 02 B 531
En nuestro país hay ¿1 enfermero cada 10 médicos?, ó Vayan estos humildes aportes a la narración de
solo un poquito más, de promedio. los que no tienen medicina. Vayan estas postales
Debe haber 10 enfermeros por médico, en un sistema a la concepción de la integralidad del concepto de
de salud destinado a la salud. la salud.
A evitar la hegemonía de las usinas INTERESADAS de
la ENFERMEDAD.
Es solo cuestión de tiempo.
Marina, Maluca, las Santantón, Teresita, Rosa del Car- *Juan Reichenbach
men, la “psicotrónica”, Mary, Juana, Surai, Araceli, Glo- Especialista consultor en Pediatría. Doctor en Medicina. Prof. Adjunto
Cátedra de Pediatría B, Facultad de Medicina, Universidad Nacional
ria, “Margoux”, Astix, Marcela y todas las que recuerdo de La Plata. Prof. Titular de la asignatura Salud del Niño, la niña y el
sin nombre NOS VAN A ENSEÑAR. adolescente (SaNNA), Escuela de Medicina, Universidad Nacional de
GRACIAS, AMIGAS y compañeras de ese equipo de sa- Mar del Plata. Docente de la asignatura electiva “Cuidarás la salud del
lud que vamos a construir, con vuestras enseñanzas. niño”, Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Centro de la
Provincia de Buenos Aires. Docente de la Maestría en Salud Familiar
y Comunitaria, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional
Argentina de Entre Ríos. Docente invitado Cátedra de Pediatría de la Facultad
... “trabajando en zona rural, con gente de escasos re- de Medicina de la Universidad Nacional de Santiago del Estero.
cursos , participando a pleno en la atención del enfer- Asesor en la Escuela de Gobierno en Salud “Floreal Ferrara” del Mi-
mo”... nisterio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Ex Director Nacio-
... “no se imaginan que paso horas buscando fichas de nal de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nación.
los niños no vacunados, o preparando gasa, o hacien-
do planillas para poder visitar a los enfermos, prin-
cipalmente a los ancianos que no pueden llegar a la
unidad sanitaria...”
“... para que aunque sea en mi vejez pueda ver realiza-
do este sueño acariciado y luchado de un Punta Indio
de habitantes sanos...” Argentina Ardiles. Enfermera
de familia de Punta Indio. Libro “Indio sano, una cons-
trucción comunitaria de la salud”. Dr Luis Colabianchi y
Dr Juan Reichenbach. pag. 392.

Y de nuevo Marina
Marina Martín es una amiga eterna.
Que persiste en el espíritu que transmitió en su es-
forzada vida, que sobrevuela, alado, cada una de las
acciones en pos de la salud y de la sonrisa de los que
la han necesitado y la necesitan...
La esperanza, la alegría de levantarse cada mañana
y de compartir su calidez, de ayudar desde el trabajo,
desde la sabia reflexión, desde la ética y la equidad,
desde su juvenil y transgresora rebeldía, plena de
ideas para mejorar el guión de sus pacientes, de sus
compañeros, de su nieta.
Vaya un ejemplo para la juventud que abraza la esfor-
zada y humana profesión de ENFERMERIA.
Sobran sus acciones para imitar su entrega, su coraje y
la alegría de cada día.
Los anónimos de alma gigante son lxs que construyen
un mejor futuro.
Marina no es anónima. Su nombre y su sonrisa desin-
teresada imparten lecciones en los más alejados pun-
tos de nuestra geografía.
Marina tiene alma gigante, que trasciende su desapa-
rición corpórea.
Un día de estos, entre tantxs, esperamos tu gesto con
convicción y tu reflexión precisa.
Quizás desde la sonrisa de algún paciente que ya no sufre.
Quizás desde la ventana de tu luz.
Postales anónimas del equipo...de salud

532 NÚCLEO 02 B
15 1
AFECCIONES DE LA NUTRICIÓN

Obesidad Infantil, un problema en crecimiento.

Diagnóstico, tratamiento y prevención

. Por María Elizabeth Carrasco Lucas, Luján Guadalupe Ramos Mejía,

Diana Carolina Moreira Contreras, Jessica Xiomara Pulido Condia y
Eduardo Maestre Katime
Experta: María Laura Major*
Hospital Municipal Materno Infantil de San Isidro “Dr. Carlos Alberto
Gianantonio”

Caso clínico • TGO: 20 UI/L TGP: 25UI/L

Pilar. 11 años y 11 meses • TSH: 1,92 µUI/ml T4L: 1,03 ng/dl
Antropometría Ecografía abdominal: aumento de la ecogenicidad
Peso: 79 kg hepática compatible con esteatosis hepática moderada
Talla: 162,2 cm ECG= normal
IMC: 30
Preguntas para reflexionar
1. Circunferencia de cintura: 95 cm ¿Cuál es diagnóstico antropométrico?
¿Qué factores de riesgo presenta para el desarrollo de
Examen
obesidad?
TA: 100/60 ¿Tiene síndrome metabólico?
Menarca: 11 años 4 meses ¿Qué plan de tratamiento sugiere?
Acantosis nigricans en cuello ¿Cómo se podría haber prevenido?

Hábitos alimentarios INTRODUCCIÓN

Desayuna esporádicamente
Almuerzo y cena: predominio de cereales y carnes sin
frutas ni verduras. Refiere que llega con mucha hambre
Merienda: leche con galletitas dulces
Antecedentes personales
Embarazo: con HTA, aumento de peso de la mamá 20 kg
Nacida por cesárea, a término, PN: 3,350 gr., lactancia
materna 1 año, exclusivo 5 meses, refiere aumento de
peso desde 2º y 3º grado
Antecedentes familiares
Sobrepeso/obesidad: madre, padre y hermana de 16 años
DBT: madre en tratamiento con metformina 500 mg/d
+ glibenclamida 5 mg 2 veces por día. El padre refiere
un valor de glucemia en ayunas 300 mg%; la abuela y
tía materna insulinorrequirientes.
HTA: madre desde los 14 años y abuela materna
Exámenes complementarios
Laboratorio
• Hto: 42% Hb: 14,3 g/dl. VCM: 84
• GB: 8200/mm3
• Glucemia: 86 mg%
• Insulina basal: 51,5 µUI/l
• Urea: 30 mg%. Creatinina: 0,61 mg%
• colT: 143 mg% LDL: 89 mg%. HDL: 37 mg% TG: 83 mg%
Según la OMS, “La obesidad es la enfermedad ca-
racterizada por una acumulación anormal o excesiva de
grasa corporal que puede ser perjudicial para la salud”.
Los métodos utilizados para medir directamente la
grasa corporal como la bioimpedanciometría, Rx de
absorciometría dual o RMN no están disponibles en la
práctica diaria. Por esta razón, la obesidad se evalúa de
manera indirecta con la antropometría, la cual propor-
ciona una estimación de la grasa corporal lo suficiente-
mente precisa para fines clínicos. Requiere la medición
del peso, la talla y circunferencia de la cintura. Con es-
tas se obtiene el índice de masa corporal (IMC), que es
la medida estándar aceptada de sobrepeso y obesidad
a partir de los dos años de edad (1)
CLASIFICACIÓN
Para categorizar el peso de los niños entre 2 y 20
años existen diferentes clasificaciones.
Según el CDC, Asociación Americana de Pediatría
(AAP).
• Bajo peso: IMC percentilo 5 para edad y sexo.
• Peso normal: IMC entre el percentilo 5 y 85 para edad
y sexo.
• Sobrepeso: IMC entre percentilo 85 y 95 para edad
y sexo y/o un Z Score 1 y +2.
• Obesidad Clase I: IMC ≥ percentilo 95 para edad y
sexo. y/o Z Score 2 y 3.

NÚCLEO 02 B 533
• Obesidad clase II: IMC ≥ 120% del percentilo 95
para edad y sexo o IMC ≥ 35 kg/m2 y/o Z score +3
Algunos autores distinguen un subgrupo adicional,
obesidad de clase III, aquellos con IMC ≥ 140% del per-
centilo 95 para edad y sexo o IMC≥40 kg/m2.
En Argentina el Ministerio de salud de la nación y el
comité de Nutrición de la SAP recomiendan las refe-
rencias de OMS 2007.
Entre 2 y 19 años:
Sobrepeso: IMC entre percentilos 85 y 96, o puntaje Z
entre 1 y 2
Obesidad: IMC ≥ percentilo 97, o puntaje Z ≥ 2
Obesidad grave: puntaje Z ≥ 3.
Para lactantes se recomienda la evaluación individual
con peso/edad y talla/edad, con las mismas referencias.
EPIDEMIOLOGÍA
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) la
Obesidad es uno de los principales problemas de la sa-
lud pública del siglo XXI.
A nivel mundial, en las últimas cuatro décadas se
cuadruplicaron los casos. En 2016, 41 millones de niñas
y niños menores de 5 años tenían sobrepeso u obesi-
dad. Entre los 5 a 19 años era de 340 millones, es decir
el 18%, mientras que en 1975 era 4%.
En las últimas tres décadas, toda América Lati-
na ha tenido un marcado crecimiento de la obesidad
infanto-juvenil. En 1990, el 6,2% de los menores de
5 años tenían sobrepeso severo; en 2020 subió a
7,5% (aprox. 400.000 personas más), mientras que el
promedio mundial era 5,6%. En el grupo de 5 a 19 años
llegó al 30,6%, es decir, 3 de cada 10 niñas, niños y
adolescentes afectados por este tipo de malnutrición,
según datos publicados por UNICEF.
Datos más recientes proporcionados en el informe
“Panorama de la seguridad alimentaria y nutrición en
América Latina y el Caribe”, elaborado en 2020 por la
FAO, OPS y UNICEF muestran que, en 2019, el 9,9% de
niñas y niños menores de 5 años padecían sobrepeso
severo en Argentina. Tras la pandemia, la prevalencia
de obesidad en este grupo aumentó a 12,9%, la más
alta de la región sur, dejando atrás a Paraguay (12%),
Uruguay (10,3%) y Chile (9,8%).
En Argentina la 2º Encuesta Nacional de Nutrición y
Salud (ENNyS 2) muestra una prevalencia de sobrepe-
so de 10% y obesidad de 3,6% en menores de 5 años y
una prevalencia de sobrepeso de 20,7% y obesidad de
20,4% entre los 5 y 17 años.
ETIOLOGÍA
La etiopatogenia de la obesidad es compleja debido
a los múltiples factores implicados.
A efectos de su abordaje, los factores etiopatogéni-
cos pueden agruparse en genéticos, neuroendocrinos
y ambientales.
Factores ambientales
La obesidad en los niños está fuertemente influen-
ciada por factores ambientales, ya sea por un estilo de
534 NÚCLEO 02 B
vida sedentario o una ingesta calórica superior a las
necesidades. Estos factores son una parte del riesgo
de obesidad, e importantes como objetivos para el
tratamiento, ya que son potencialmente modificables.
La influencia del medio ambiente comienza en la
vida intrauterina y posnatal temprana, los primeros
1000 días, cuando el ambiente maternal modula la
expresión fenotípica del genotipo del niño a través de
factores epigenéticos. Este fenómeno se conoce como
programación metabólica. La obesidad materna
previa al embarazo, el excesivo o escaso aumento de
peso materno durante el embarazo, el tabaquismo
materno, la diabetes gestacional, el alto o bajo peso al
nacer, la rápida ganancia de peso postnatal, la ausen-
cia de lactancia, son factores que programan al niño/a
para desarrollar obesidad y enfermedades cónicas no
transmisibles en etapas posteriores de la vida.
La alimentación con leche materna tiene beneficios
a largo plazo, disminuye la incidencia de obesidad, dia-
betes y enfermedad celíaca.
La conducta, el gusto, el apetito y las preferencias
de alimentos se inician tempranamente. Es importante
Identificar y respetar las señales de hambre y saciedad.
Las tendencias crecientes en el índice glucémico de
los alimentos consumidos, el mayor acceso a las bebi-
das azucaradas, el aumento en el tamaño de las por-
ciones de alimentos preparados, el servicio de comida
rápida, la disminución de la comida familiar, una menor
actividad física estructurada, el aumento en el uso
de actividades de juego orientadas a la computadora,
electrónica y/o digital, el escaso contenido nutricional
de las comidas escolares y los elementos del entorno
construido (escasa disponibilidad de aceras y parques
infantiles) se han considerado como influencias causa-
les en el aumento de la obesidad infantil. Todos estos
factores constituyen un ambiente obesogénico.
Con respecto a la elección de alimentos, La 2° Encuesta
Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS), en 2019, realizada
por el Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación,
demostró que el consumo de frutas frescas en niños 13
y 17 años era de 21,4%, entre los 2 y 12 años, 36,3%. En
cuanto al consumo de verduras en el primer grupo era de
32,4%, en el segundo 29,6%. En los adultos fue de 33% y
40,8% respectivamente. En cuanto a los alimentos ultra-
procesados el ENNyS 2 demostró la frecuencia con que
niñas, niños y adolescentes incorporan estos alimentos, 6
de cada 10 niños/as de 2 a 12 años y 5 de cada 10 niños/as
de 13 a 17 años consumen golosinas al menos dos veces
por semana; bebidas azucaradas (46%), facturas, galleti-
tas y cereales con azúcar (27,8%) y productos de copetín
(26,5%) en mayor proporción que la población adulta
(32,9%,13,4%, 10,5% respectivamente).
A su vez, las conductas restrictivas o la presión para
alimentarse, el usar la comida como método de recom-
pensa, los alimentos que accede cada hogar, la mirada
de los padres y los otros sobre la imagen corporal, in-
fluyen en la conducta alimentaria.
La duración y calidad del sueño también son facto-
res que predisponen al sobrepeso y obesidad. A menor
duración y peor calidad del sueño, mayor riesgo, ya
que durante el sueño se liberan factores neuroendó-
crinos que regulan el apetito y la ingesta.
Factores genéticos
Factores poligénicos: hay una fuerte evidencia de
que los factores genéticos juegan un papel permisivo e
interactúan con los factores ambientales para producir
obesidad. Los estudios sugieren que los factores here-
ditarios son responsables del 40 al 85% de la variación
en la adiposidad, pero la mayoría de los polimorfismos
genéticos responsables aún no han sido aislados. Es
probable que existan contribuciones genéticas a la obe-
sidad común, pero aún no se han determinado la mayo-
ría de los mecanismos moleculares de estos factores.
Obesidad sindrómica: se han identificado una va-
riedad de síndromes específicos en los que la obesidad
es una manifestación principal. Estas son causas raras
de obesidad, que representan menos del 1% de la obe-
sidad infantil en los centros de atención terciaria. Son
ejemplos el síndrome de Prader Willy, Cohen, Alstrom,
Laurence-Moon-Biedl. La obesidad también es un
componente de varios síndromes genéticos relativa-
mente comunes, incluido el síndrome de Down.
Obesidad monogénica: los defectos de un solo gen
en los que la obesidad es la manifestación principal
son aún más raros. Se caracterizan por una obesidad
muy severa de inicio precoz. Varios de estos afectan
la vía de la melanocortina en el sistema nervioso cen-
tral. Los defectos del receptor de melanocortina 4 son
los más comunes, pero aún son raros y contribuyen a
la obesidad en aproximadamente el 2% al 6% de las
personas con obesidad de inicio temprano.
Factores neuroendócrinos:
Las causas endocrinológicas del aumento de peso
se identifican en menos del 1 % de los niños y ado-
lescentes con obesidad. Estos trastornos suelen estar
asociados con el sobrepeso o la obesidad leve más que
con la obesidad severa. La mayoría de los niños con
estos problemas tienen baja estatura y/o hipogonadis-
mo. Las causas principales son:
• Hipercortisolismo (Sdme de Cushing)
• Deficiencia de la hormona del crecimiento
• Pseudohipoparatiroidismo tipo 1a
• Insulinoma
• Poliquistosis ovárica
• Hipotiroidismo
Obesidad hipotalámica: las lesiones hipotalámicas
pueden causar una obesidad grave rápidamente pro-
gresiva, difícil de tratar. En la edad pediátrica, surge
con mayor frecuencia después del tratamiento quirúr-
gico del craneofaringioma y generalmente se asocia
con panhipopituitarismo. Patrones similares pueden
ser causados ​​por un traumatismo, un tumor o una en-
fermedad inflamatoria que afecte al hipotálamo.
Obesidad iatrogénica: El tratamiento con antinfla-
matorios esteroides, análogos de GnRh, ácido valproi-
co, risperidona, antidepresivos tricíclicos, ciproheptadi-
na, pueden conducir a la obesidad.
DIAGNÓSTICO
La obesidad en niños/as y adolescentes requiere de
una evaluación completa que permita alcanzar el diag-
nóstico adecuado de etiopatogenia y complicaciones
médicas, psicológicas y sociales.
Los tres elementos fundamentales de toda historia
clínica son: anamnesis, examen clínico (antropometría
y examen físico) y exámenes complementarios.
Anamnesis:
Es importante indagar sobre aspectos individuales
y familiares:
• Condiciones del paciente y su familia frente a la situa-
ción: comportamientos modificables del estilo de vida
• Antecedentes personales: perinatales y del primer año
de vida (peso materno previo y durante el embarazo,
complicaciones durante el embarazo, tabaquismo, peso
de nacimiento, lactancia, alimentación complementaria)
• Antecedentes patológicos: alteraciones del creci-
miento y desarrollo, lesiones hipotalámicas, trauma y
cirugía del sistema nervioso central. Tener en cuenta
los períodos críticos: prenatal y primer año de vida, re-
bote adipocitario entre los 5 y 7 años y la adolescencia.
• Situaciones especiales que pueden actuar como fac-
tores desencadenantes (mudanzas, cambios de escue-
la, separación de los padres, muerte de un ser querido)
y producir modificaciones en la conducta alimentaria.
• Ingesta de medicamentos: antipsicóticos, antide-
presivos tricíclicos, anticonvulsivantes, corticoides,
anticonceptivos.
• Evaluación de la ingesta: calidad y cantidad de los
alimentos.
• Evaluación de la actividad física: barreras, facilitado-
res sociales y del medioambiente para el desarrollo de
actividad física, nivel de sedentarismo: uso del televi-
sor, videojuegos o computadora.
• Aspectos psicosociales: adaptación o no al medio,
situaciones de bullying.
• Antecedentes familiares: presencia de componentes
del síndrome metabólico en familiares de 1 y 2 grado
(obesidad, diabetes, dislipidemia, HTA), enfermedad
cardiovascular, patología tiroidea.
Examen clínico
Antropometría: Es un método no invasivo, de bajo
costo, sencillo, válido y de gran aceptación social para
evaluar las condiciones de salud y nutrición. En todo
control del niño se deben medir el peso, la talla y la cir-
cunferencia de la cintura. A partir de éstas, se obtienen
los indicadores peso/edad y el IMC, se clasifican según
sexo y edad en las gráficas correspondientes.
Indicadores:
Peso para la edad: El peso referido a la edad (P/E)
orienta, es un indicador global que no permite discri-
minar la composición corporal. Se utiliza para evaluar
a los lactantes. Aún la literatura no ha validado otros
indicadores para este grupo, ni para tamizaje, ni segui-
miento de la obesidad.
NÚCLEO 02 B 535
 Índice de masa corporal (IMC): Es el más utilizado Sobrepeso: IMC entre puntajes z de +1 (percentilo 85)
para evaluar la obesidad en la infancia y la adolescencia, y +2 (percentilo 97)
aunque es más específico para descartar el sobrepeso. Obesidad: IMC ≥ +2 desvíos estándar o percentilo 97
Es la relación entre el peso, en kilogramos y el cua-
Obesidad grave: IMC ≥ puntaje z +3
drado de la talla, en metros.
Se calcula IMC = P/T² o P/T/T
Circunferencia de la cintura Es un buen predictor
Para el correcto diagnóstico habría que tomar en
de la distribución central de la grasa. Se puede me-
cuenta: la contextura (diferente en cada niño), la dis-
dir en cuatro sitios diferentes: el borde superior de la
tribución de la grasa (circunferencia de la cintura) y el
cresta ilíaca, el punto medio entre la cresta ilíaca y la
momento biológico.
10° costilla, el ombligo como punto de referencia y la
El IMC se eleva durante el primer año de vida y
cintura mínima. Las mediciones se comparan con las
entre los 5 y los 7 años presenta una segunda eleva-
tablas de percentilos propios de cada una.
ción que coincide con el rebote adipocitario normal. El
El Comité de Nutrición de la SAP sugiere el uso de la
rebote adipocitario temprano (antes de los 5 años) se
cintura mínima (Taylor) o el borde superior de la cresta
asocia con mayor riesgo de obesidad. En la adolescen-
ilíaca derecha (Fernández) para evaluar, en la obesi-
cia el aumento exagerado de peso se relaciona a una
dad, la distribución de la grasa.
mayor tendencia a la distribución central de la grasa
con mayor riesgo cardiovascular a largo plazo. Circunferencia de cintura/talla Se ha comprobado
En niños con estado nutricional adecuado, un cam- que la relación entre la circunferencia de la cintura y la
bio de 2 puntos en el IMC en un año podría reflejar el talla (CC/T) se correlaciona, en niños/as y adolescen-
aumento rápido del porcentaje de la grasa corporal. tes, con las mediciones indirectas de la grasa estima-
das con los pliegues cutáneos, por lo que es un buen
Puntaje Z: El puntaje Z o puntaje de desvío están-
marcador de obesidad central. Al ser un valor constan-
dar, define la distancia a la que se encuentra un indi-
te no requiere tablas de referencia.
viduo del centro de distribución normal en unidades
La fórmula es: circunferencia de cintura (cm)/talla
estandarizadas, llamadas Z. Permite cuantificar la gra-
(cm).
vedad, más allá de los puntos extremos señalados por
Los estudios disponibles para la edad preescolar
los percentilos.
aún no son suficientes. A partir de los 6 años, es un
Por lo tanto: indicador de fácil uso y confiable.
1. Se debe calcular el IMC a todos los niños mayores - Varones: Obesidad: índice de cintura/talla (IC/T) >0,51.
de 2 años. - Mujeres: Obesidad: IC/T > 0,50.
2. En los lactantes, usar las tablas de peso y de talla
para la edad. El indicador sugerido para el diagnóstico y el se-
guimiento de los niños/as y adolescentes obesos
Como señalamos previamente, en Argentina, se es el IMC/E a partir de los 2 años de edad de vida,
usan los estándares de la OMS, adoptados por la So- complementado con la CC/T a partir de los 6 años.
ciedad Argentina de Pediatría y el Ministerio de Salud.
Los valores límites son:

Fuente: PRONAP 2017

536 NÚCLEO 02 B
Examen Físico:
Es importante realizar un examen físico completo,
descartar síndromes asociados con obesidad o altera-
ciones que lleven a diagnóstico de síndrome metabólico.
• Examen cardiorrespiratorio: La Frecuencia cardíaca,
presión arterial, la auscultación cardiorrespiratoria es
difícil cuando la obesidad es grave o hay una distribu-
ción troncal de la grasa.
• Cabeza, ojos, orejas, nariz y garganta: Si hay ante-
cedentes de cefalea o visión borrosa, es necesario rea-
lizar un fondo de ojo. Se debe evaluar la presencia o no
de hipertrofia amigdalina.
• Distribución de la grasa: central (abdominal), perifé-
rica, mixta y en el cuello.
• Piel: Acantosis nigricans (cuello, axilas y los plie-
gues), hirsutismo, estrías, acné, xantelasma, palidez
• Abdomen: Se debe descartar hepatomegalia por es-
teatohepatitis no alcohólica.
• Desarrollo puberal
• Osteoarticular: Evaluar columna, caderas, rodillas
y pies. (se describe en algunos una disminución de la
densidad mineral ósea y alteraciones articulares)
• Tiroides: Se debe evaluar el tamaño, sobre todo si
la obesidad se acompaña con disminución de la veloci-
dad de crecimiento.
Exámenes complementarios
En pacientes con obesidad o sobrepeso que presenten
factores de riesgo o complicaciones médicas se debe
solicitar:
- Glucemia
- Hemograma
- Ácido úrico
- Perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL TG)
- Hepatograma
- Urea
- Creatinina
- Edad ósea (en aquellos que presentan talla alta o baja)
- Radiografía de cavum (ante la presencia de ronqui-
dos y apneas)
Tabla de valores de referencia de Lípidos en pediatría
Fuente: Consenso sobre el manejo de las dislipidemias en pediatría SAP 2015.
Es importante recordar que, en la infancia y la ado-
lescencia, la obesidad acompañada de un aumento
de la grasa abdominal se asocia a mayor riesgo de
síndrome metabólico con hipertensión, dislipidemia,
esteatosis hepática, alteraciones del metabolismo de
la glucosa o DBT tipo II. La base fisiopatológica es la
insulinorresistencia, una respuesta defectuosa de los
tejidos periféricos a la acción de la insulina. No es ne-
cesario el dosaje de insulinemia en el control pediátrico
del niño con sobrepeso, de ser así es resorte del médi-
co especialista en nutrición.
Diagnóstico de síndrome metabólico:
Presencia de 3 de los siguientes criterios
•Perímetro de cintura ≥ Pc 90.
•Glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dl.
•Triglicéridos ≥ 110 mg/dl.
•C-HDL< 40 mg/dl.
• Presión arterial ≥ Pc 90
Con respecto a la dislipidemia, su pesquisa debe
realizarse entre los 6 y 11 años de edad y en todo pa-
ciente con sobrepeso mayor de 2 años de edad. Tener
en cuenta la correcta toma de muestra y que todo
valor alterado debe confirmarse.
Toma de muestra (1)
• Ayuno de 12 horas para la determinación de trigli-
céridos.
• Estado metabólico estable: sin enfermedades infec-
ciosas, enfermedades metabólicas agudas o cirugías
que pueden alterar el perfil lipídico, al menos dos
meses antes.
• Dieta y estilo de vida habitual.
• Confirmar, en el mismo laboratorio, si los valores
son patológicos.
Si se diagnostica dislipidemia es recomendable realizar
la pesquisa en los padres y hermanos
Para su tratamiento, el Consenso sobre manejo de
las dislipidemias en pediatría (SAP 2015) sugiere:
• Paciente con obesidad o sobrepeso y sospecha de
una dislipidemia secundaria al aumento de peso, el
NÚCLEO 02 B 537
tratamiento estará dirigido a normalizar el peso a
través de recomendaciones dietéticas, aumento de la
actividad física y mejora de hábitos.
• Si el perfil lipídico (confirmado), es marcadamente
patológico, C-LDL > 250 mg/dl o triglicéridos > 500
mg/dl, el paciente debe ser derivado al pediatra espe-
cialista en lípidos, ya que probablemente se tratará de
una dislipidemia primaria que requerirá tratamiento
farmacológico.
Tratar o no la dislipidemia tiene que ver con el ries-
go de: eventos cardiovasculares tempranos relaciona-
dos a hipercolesterolemia, y el de pancreatitis relacio-
nado con hipertrigliceridemia; por ello es importante
valorar los antecedentes familiares.
Para evaluar el metabolismo de la glucosa, los pun-
tos de corte entre glucemia normal, alteración del me-
tabolismo y diabetes tipo 2, son los siguientes:
Glucemia Valor Valor
Valor límite
mg% aceptable elevado
Ayunas <100 100-126 >126
Glucemia alterada
de ayunas
Postsobrecarga <140 140-200 >200
Intolerancia a la
glucosa
J Clin Endocrinol Metab, March 2017, 102(3):709–757
La prueba de tolerancia a la glucosa se realiza con
un aporte de glucosa vía oral de 1,75 g/ kg de peso
hasta un máximo de 75 g en una dilución al 20 %. De-
ber ser ingerida en forma rápida. Se mide la glucemia
basal y a los 120 minutos.
Complicaciones de la obesidad
• Respiratorias: insomnio, ronquidos, apneas, síndro-
me de hipoventilación.
• Ortopédicas: tibia vara, genu valgum, pies planos,
enfermedad de Legs-Perthes-Calvet.
• Hepatobiliares: hígado graso, fibrosis y cirrosis, litia-
sis vesicular.
• Endócrinas: irregularidad en los ciclos menstruales,
hirsutismo, acné, pérdida del cabello, ginecomastia
en el varón.
• Psicológicas: baja autoestima, depresión, conductas
de riesgo, trastornos alimentarios, como bulimia y
atracones.
• Sociales: discriminación, menor acceso a la educa-
ción superior, menor ingreso familiar, mayor tasa de
pobreza.
Recordemos que la hipertensión es una comorbi-
lidad en la obesidad, el 30% de los adolescentes con
obesidad la presentan.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la obesidad infantil es principal-
538 NÚCLEO 02 B
mente conservador, está orientado a la prevención,
incluye cambios de hábitos alimenticios y adecuada
actividad física.
El mismo debe ir acorde a la edad del paciente y si
este presenta o no otras enfermedades; en algunas
ocasiones es necesario incluir medicamentos o cirugía.
La educación sobre un estilo de vida saludable se
debe hacer en conjunto con el grupo familiar.
Es necesario el acompañamiento de un equipo mul-
tidisciplinario; pediatras, nutricionistas, dietistas, psi-
cólogos, comunicadores sociales y maestros.
Indicaciones de tratamiento
Los niños y adolescentes que tengan obesidad con
complicaciones (alteraciones del metabolismo de la
glucosa, hipertensión, dislipemia, etc.) y/u obesidad
mórbida requieren tratamiento especializado.
El peso deseado va a depender de la edad del pa-
ciente, el grado de obesidad y si tiene o no complica-
ciones asociadas.
Para ello tomamos como referencia la Tabla 1.
En los pacientes con obesidad y complicaciones, el
objetivo es el descenso en el puntaje Z del IMC. Por lo
tanto, se busca mantener el peso y permitir que el niño
crezca en estatura, así tendrá un IMC más saludable.
Es indispensable establecer inicialmente una bue-
na dinámica con la familia y determinar el grado de
conciencia de los cuidadores respecto al sobrepeso u
obesidad del paciente y el impacto sobre la salud del
mismo. Hay que educarlos sobre hipertensión, hiper-
colesterolemia, enfermedad cardiovascular y diabetes.
Es fundamental, para el éxito del tratamiento, la cola-
boración de todo el entorno familiar. Hay que preparar
y motivar al niño para el cambio en el estilo de vida.
Los cambios en los hábitos alimentarios y de acti-
vidad física en toda la familia ayuda a mantener los
resultados a largo plazo y el éxito del tratamiento.
Los métodos para mantener el peso actual o su dis-
minución son una dieta saludable, teniendo en cuenta
tanto la calidad como la cantidad de alimentos y el au-
mento la actividad física.
Al ser la obesidad una enfermedad crónica es im-
portante un monitoreo continuo, especialmente al ini-
cio del tratamiento, para asegurar una buena adhesión
al mismo, controles frecuentes, donde se refuerzan las
pautas sobre cambio de los hábitos y actividad física.
Se realiza la valoración de peso, talla y circunferencia
abdominal para comparar en las tablas específicas y
evaluar el progreso.
Los cambios en los hábitos alimentarios y en la activi-
dad deben ser graduales y pequeños, pero permanentes.
Alimentación saludable
1. Ofrecer y tener en casa solo alimentos saludables,
evitar snack o comida chatarra.
2. Saber clasificar los alimentos según contenido gra-
so y azucares refinadas.
3. Dar de comer más de 5 porciones de frutas y ver-
duras al día según edad.
Tabla 1

Edad en IMC Objetivo

años

2-5 Normal o sobrepeso sin complicaciones. Pc 5-84 o Pc Mantenimiento de la velocidad de la ganancia

85-94. Puntaje Z entre 1 y 2 sin complicaciones.
Sobrepeso con complicaciones.
Obesidad. Pc ≥ 95. Puntaje Z ≥ 2
ponderal.
Mantenimiento del peso o disminución de la
velocidad de la ganancia ponderal.
Mantenimiento del peso (solo descenso hasta 500 g/
mes en IMC > 21).

6-11 Normal o sobrepeso sin complicaciones. Pc 5-84 o Pc Mantenimiento de la velocidad de la ganancia

85-94. Puntaje Z entre 1 y 2 sin complicaciones.
Sobrepeso con complicaciones.
Obesidad leve/moderada. Pc ≥ 95. Puntaje Z ≥ 2.
Obesidad grave. > Pc 99. Puntaje Z ≥ 3.
ponderal.
Mantenimiento del peso.
Descenso de peso gradual hasta 500 g/ mes.
Descenso de peso hasta 1 kg/semana.

12-18 Normal o sobrepeso sin complicaciones. Pc 5-84 o Pc Mantenimiento del peso o velocidad de la ganancia
85-94. Puntaje Z entre 1 y 2 sin complicaciones. ponderal dentro del rango normal.
Sobrepeso con complicaciones. Mantenimiento del peso o descenso gradual.
Obesidad leve/moderada. Pc ≥ 95. Puntaje Z ≥ 2. Descenso de peso hasta 1 kg/semana.

Obesidad grave. Pc > 99. Puntaje Z ≥ 3. Descenso de peso hasta 1 kg/semana

IMC: índice de masa corporal; Pc: percentilo. Modificado de Pediatrics 2007;120:S254-S288.

Tabla de porciones según edad y sexo.

Edad Frutas (tazas) Vegetales (tazas) Cereales (porción) Carnes y legumbres Lácteos Aceite
(tazas) (tazas) (cucharas de té)

2-3 1 2 3 ½ 2 3

4-8 1½ 1½ 4-5 1 2 4

9-13 (niñas) 1½ 2 5 1½ 3 5

9-13 (niños) 1½ 2½ 6 1½ 3 5

14-18 (niñas) 1½ 2½ 6 1½ 3 5

14-18 (niños) 2 3 7 2 3 6

Fuente: mypiramid.gov del Departamento de Agricultura de Estados Unidos (United States Department of Agriculture; USDA,
por sus siglas en inglés).

NÚCLEO 02 B 539
4. Eliminar bebidas azucaradas.
5. No omitir el desayuno.
6. No comer frente a pantallas, si no en familia.
7. Evitar el picoteo
8. Tamaño de las porciones (tamaño de la mano)
9. Conocer las porciones adecuadas según la edad.
Proponer un registro del tipo de alimentos y hora-
rios permite saber la variedad de alimentos y si hay
alguno que se repita mucho.
Actividad física
Los niños deben participar todos los días en activi-
dades acordes a su edad, deben estar implementadas
en su vida cotidiana (caminar de ida y vuelta a la es-
cuela, jugar en los recreos del colegio, ir a la plaza).
También realizar actividades programadas que in-
volucren otros niños para así fortalecer su sociabilidad,
no debe ser competitiva.
Los niños deben acumular aproximadamente 60
minutos de actividad en todo el día.
Limitar el uso de pantallas a 1 hora al día. Menores
de 2 años no se recomiendan el uso de las mismas.
Si, luego de 3-6 meses de la consulta inicial no
mejora el IMC, se debe pasar al próximo nivel de
tratamiento, y es el nutricionista quien definirá si
requiere el uso de fármacos.
PREVENCIÓN
La prevalencia de la obesidad ha aumentado de for-
ma alarmante en los últimos años, tanto en países de-
sarrollados como en desarrollo, por lo que se considera
una epidemia global. Es una enfermedad que conlleva
problemas psicosociales, como aislamiento, rechazo
de sus pares y distorsión de la imagen corporal, que a
la larga pueden afectar los logros educacionales y las
relaciones interpersonales.
Para la prevención es necesaria la intervención de
políticas públicas, regulación del consumo y de las in-
dustrias de alimentos, educación en escuelas y hogar.
Las familias a las que se les brinda asesoría médica
anticipada sobre actividad física, nutrición y algunas
prácticas prenatales, se muestran mejor predispuestas
a educar a sus hijos con hábitos saludables. Se deben
promover hábitos alimentarios saludables como lac-
tancia materna, orientar sobre adquisición y forma de
preparar los alimentos. Disminuir los alimentos ricos
en grasas, el agua como principal bebida y no incor-
porar bebidas azucaradas. Evitar la exposición a pu-
blicidad, ofrecer opciones más saludables. Los padres
deciden que ofrecer y cuando, y los niños cuánto.
Desde el embarazo las mujeres deben tener un
estado nutricional adecuado y buena educación ali-
mentaria, controlar la ganancia de peso y detección
de diabetes; la obesidad materna durante el embarazo
aumenta la probabilidad de que el niño tenga obesi-
dad entre los 2 y 4 años.
Otro determinante temprano del desarrollo de obe-
sidad, es el bajo peso al nacer seguido de una ganan-
cia ponderal rápida en la infancia temprana. Se debe
540 NÚCLEO 02 B
fomentar, de ser posible, la lactancia materna exclusi-
va hasta los 6 meses de vida y luego acompañar en el
periodo de ablactación. Importante no sobrealimentar
al bebé y estar atentos a signos de saciedad.
Evaluar los hábitos alimentarios de los padres. Es
recomendable que después del año de vida los niños
compartan la comida familiar, por lo que saber los pa-
trones alimentarios de los mismos es importante ya
que suelen alimentar al niño mientras ellos comen.
Alentar la actividad física, mínimo 30 minutos de
actividad moderada y vigorosa. A nivel escolar se debe
promover caminatas y actividades al aire libre.
Conclusión
Hubo, en estos últimos años, un aumento impor-
tantísimo de obesidad infantil, y aún más con la pan-
demia de COVID 19, la cual generó el cambio de mu-
chos hábitos.
Como pediatras tenemos el deber de conocer las com-
plicaciones y comorbilidades para poder iniciar precoz-
mente el tratamiento y así, mejorar la calidad de vida.
Pero, tenemos un desafío mayor: la “prevención”; el
detectar aquellos cambios e informar/enseñar a nues-
tros pacientes y sus familias.
Para poder llegar al objetivo (ya sea en prevención
o tratamiento), debemos lograr un vínculo con el pa-
ciente y la familia, que es el principal pilar para llevar
a cabo el cambio, recordando que no es solo para el
paciente sino también para la familia. Los cambios
deben ser progresivos y acorde a cada realidad (so-
cioeconómica- ambiental-cultural). Y, en el control,
es importante que el paciente y su familiar se sientan
contenidos y acompañados.
Esto es un trabajo multidisciplinario, por lo que es
importante la comunicación y el trabajo en equipo.
Comentario de Experta: María Laura Major
Considero muy importante el haber pensado el tema
de la obesidad en un libro dirigido a pediatras en forma-
ción. Ustedes son los primeros en tener contacto con
las familias y pueden desempeñar un rol primordial en
la prevención y el tratamiento en el primer nivel.
Sabemos que la obesidad es una enfermedad cróni-
ca, de causa multifactorial, considerada una pandemia
a nivel mundial. El tratamiento de la obesidad en el
niño es la prevención de la obesidad y sus complica-
ciones en el adulto.
A lo largo del capítulo se han considerado de forma
clara y amena la etiopatogenia, el diagnóstico tanto
clínico como exámenes complementarios, el trata-
miento y la prevención de manera integral. Así podrán
abordar desde el consultorio esta patología.
Sin embargo, el trabajo individual, no es suficiente,
ya que hace falta que existan políticas públicas que
limiten de publicidad de alimentos no saludables en
horarios en que los niños/as ven televisión, que haya
más posibilidades de recreación en un entorno segu-
ro, clubes de barrio para practicar deportes grupales,
kioscos saludables en los colegios, etc.
Sólo trabajando en forma mancomunada desde el
estado, las escuelas, la familia, el paciente y los pro-
fesionales de la salud será posible disminuir el creci- * María Elizabeth Carrasco Lucas
miento exponencial de la obesidad. Coordinadora docente de pediatría.

¡Los felicito por esta tarea! * Luján Guadalupe Ramos Mejía

Instructora de Residentes de pediatría.

Bibliografía * Diana Carolina Moreira Contreras, Jessica Xiomara Pulido

Condia y Eduardo Maestre Katime
Araujo María B., Casavalle Patricia, Tonietti Miriam, Ozuna Blanca,
Residentes.
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NÚCLEO 02 B 541
542 NÚCLEO 02 B
15 2
AFECCIONES DE LA NUTRICIÓN
Nutrientes en el desarrollo de la estructura y función
del Sistema Nervioso Central
. Por Horacio Federico González y Silvana Visentin*
Instituto de Desarrollo e Investigaciones Pediátricas (IDIP) “Prof.
Dr. F.E. Viteri” del Hospital Interzonal de Agudos Especializado en
Pediatría “Sor María Ludovica” de La Plata
Objetivo del aprendizaje
- Actualizar el conocimiento sobre crecimiento y de-
sarrollo del sistema nervioso central con énfasis en el
embarazo y los primeros años de vida.
- Identificar nutrientes críticos en las diferentes etapas
del neurodesarrollo.
- Comprender la importancia de otros factores, que in-
tervienen junto con la nutrición, en el neurodesarrollo.
1. CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
Durante el período comprendido entre la concep-
ción y el tercer año de vida posnatal, el encéfalo crece
a una velocidad incomparable a cualquier otra etapa
del desarrollo.
La secuencia de crecimiento y desarrollo está guia-
da por información genética y el resultado final del de-
sarrollo cerebral está determinado por su interacción
con factores ambientales.
El estado nutricional materno en el momento de la con-
cepción es un determinante importante en el crecimiento
y desarrollo del feto y, por lo tanto, una dieta sana y equili-
brada es primordial tanto antes como durante el embarazo.
El sistema nervioso central (SNC) necesita de la pre-
sencia de nutrientes que permitan y estimulen el de-
sarrollo, la migración y la diferenciación de las células
nerviosas, tanto estructural como funcionalmente.
A los 18 días de desarrollo embrionario se forma
la placa neural, se convierte luego en un surco que
evolucionará hacia un tubo neural que se cierra com-
pletamente a los 28 días. Este cierre está mediado por
complejos mecanismos moleculares, sobre los cuales
tiene particular importancia la nutrición.
Entre la semana 8 y 18 de gestación se produce una
activa proliferación neuronal. Las células precursoras
comienzan a diferenciarse para producir nuevas células
precursoras.
Las células neuronales se diferenciarán como neu-
ronas propiamente dichas o células gliales (astrocitos
y oligodendrocitos).
Recordar que se forman en este periodo hasta
200.000 neuronas por minuto. Durante el primer año
de vida se produce la mayor producción de células glia-
les, responsables del proceso de mielinización. También
se produce la interconexión de las redes de axones,
fundamental para el avance y la función integrada.
Las consecuencias funcionales de este crecimien-
to cerebral rápido, y la integración de las neuronas,
se reflejan en la progresión ordenada del avance del
rendimiento psicomotor hacia los 2 ó 3 años, cuando
el órgano alcanza, aproximadamente, el 80% de su
tamaño adulto. Los componentes de la neuroglia pro-
porcionan sostén, nutrición, protección y modulación
de la neurotransmisión y mantienen el equilibrio del
líquido que baña las neuronas.
La sustancia blanca es la columna vertebral del sis-
tema nervioso. Facilita la rápida y sincronizada mensa-
jería del cerebro requerida para las funciones cogniti-
vas de orden superior. El acúmulo paulatino témporo-
espacial de la vaina de mielina refleja el desarrollo
progresivo de movimientos coordinados, sociabiliza-
ción, emociones y otros comportamientos.
(Importante) Los trastornos del desarrollo del SNC
en la primera mitad del embarazo afectan la citogé-
nesis y la histogénesis.
(Importante) En la segunda mitad de la gestación
y en el período posnatal se alteran los procesos de
crecimiento cerebral y de diferenciación celular.
2. LACTANCIA MATERNA Y DESARROLLO
La desnutrición durante el período prenatal y pos-
natal (los dos primeros años) puede afectar el creci-
miento cerebral.
Recordar que la medida de la circunferencia cefálica
constituye el signo clínico más sensible de desnutri-
ción grave en los niños.
Desde la concepción todos los nutrientes importan.
La leche materna (LM) presenta en su composición
lípidos indispensables, como los ácidos grasos satu-
rados (AGS), ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) de
cadena larga omega-3 y omega-6, colesterol y lípidos
complejos. La composición lipídica de la LM depende
de la ingesta y del estado nutricional materno.
El estado nutricional materno es un determinante
trascendente en el crecimiento y el desarrollo del feto.
El amamantamiento es considerado la mejor op-
ción para la alimentación del lactante, razón por la cual
debe ser promovido, protegido y apoyado como única
fuente nutricional.
Estudios epidemiológicos demuestran que los ni-
ños que fueron amamantados presentaron un mejor
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desempeño neurocognitivo con diferente grado de
evidencia. Sin embargo, la evolución de las fórmulas
infantiles en los últimos años, que tuvieron como hilo
conductor la composición de la LM, muestran resulta-
dos que evidencian una reducción de la brecha en el
desarrollo cognitivo entre lactantes amamantados y
los alimentados con fórmulas.
Hallazgos neuropsicológicos se complementaron
con estudios de imágenes morfométricas del cere-
bro en adolescentes que habían sido amamantados,
mostrando un incremento volumétrico en la sustancia
blanca total, incremento en la sustancia gris subcortical
y aumento del espesor de la cortical del lóbulo parietal.
Se halló también una relación positiva entre el tiempo
de lactancia y el coeficiente intelectual. El estudio de
la maduración de la transmisión de los impulsos por
las vías neuronales (potenciales evocados auditivos y
visuales) mostraron beneficios para los lactantes ama-
mantados respecto de los alimentados con fórmulas.
Existe evidencia que sugiere desde la neuropsicolo-
gía, el diagnóstico por imágenes y la actividad eléctrica
que el amamantamiento permite una mielinización y
desarrollo de la sustancia blanca preferencial.
(Importante) Desde la pediatría no podemos dejar
de destacar el rol de la lactancia materna que com-
promete una serie de factores hormonales y nutricio-
nales que convergen para lograr un óptimo vínculo,
nutrición y estimulación que favorecen el desarrollo
cognitivo (Figura N˚1).
3. LÍPIDOS EN EL NEURODESARROLLO
LÍPIDOS
Los primeros sustratos sobre los que se hipotetiza-
ron las ventajas del amamantamiento fueron los ácidos
grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPICL) halla-
dos en la LM, específicamente ácido docosahexaenoico
(DHA) y ácido araquidónico (AA). Juntos, DHA y AA re-
presentan aproximadamente 20% del contenido de los
ácidos grasos del cerebro y están comprometidos en el
neurodesarrollo temprano, promoviendo el desarrollo
neuronal, reparación y mielinización.
El primer paso en la biosíntesis de ácidos grasos
es la síntesis de ácido palmítico, ácido graso saturado
(AGS) de 16 carbonos; los demás ácidos grasos se ob-
tienen por modificaciones del ácido palmítico.
El cuerpo humano puede sintetizar casi todos los
ácidos grasos que requiere a partir del ácido palmítico,
mediante la combinación de varios mecanismos de
oxidación, elongación y desaturación. Los ácidos gra-
sos esenciales (AGE) son aquellos que el organismo
no puede sintetizar, por lo que deben obtenerse por
medio de la dieta. Se trata de ácidos grasos poliinsa-
turados con más de 18 carbonos en su molécula. En la
figura N˚2 se observan las vías de elongación y desa-
turación de los ácidos grasos linoleico y α-linolénico.
Tradicionalmente los lípidos fueron considerados
fuente de energía en el requerimiento dietario de los
lactantes; hoy se sabe que además juegan un rol des-
tacado durante el desarrollo cerebral.
Los ácidos grasos son las estructuras con mayor
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relevancia dentro de los lípidos, forman parte de los
fosfolípidos y glucolípidos, moléculas que constituyen
la bicapa lipídica de todas las membranas celulares.
ÁCIDOS GRASOS
Los ácidos grasos se dividen en dos grupos según
su característica estructural: AGS y ácidos grasos insa-
turados (AGI). Estos últimos, dependiendo del grado
de insaturación que posean, se pueden clasificar como
mono-insaturados (AGMI) (presencia de un doble
enlace) y poliinsaturados, presencia de más de un
doble enlace. Según sea la posición del doble enlace
– contando desde el carbono extremo al grupo funcio-
nal carboxílico – forman tres series: Omega-9 (primer
doble enlace en el carbono 9), Omega-6 (primer doble
enlace en el carbono 6) y Omega-3 (primer doble enla-
ce en el carbono 3). Los ácidos grasos Omega-9 no son
esenciales, ya que el cuerpo humano puede introducir
una insaturación en la posición del carbono 9 y sinteti-
zarlos a partir de una grasa saturada.
ÁCIDOS GRASOS SATURADOS
Los AGS no son sólo fuentes de energía sino ade-
más cumplen funciones metabólicas y estructurales. El
cuerpo humano puede sintetizar casi todos los ácidos
grasos que requiere a partir del ácido palmítico.
Los AGS más frecuentes en la alimentación infantil
tienen cadenas de 12, 14, 16 y 18 carbonos.
El ácido palmítico es un componente importante de
la LM; representa alrededor del 25% de los lípidos en
su composición, de los que 60-85% se encuentra en la
posición sn-2 del triacilglicerol.
El agregado de aceite de palma (alto contenido de
ácido palmítico) a las fórmulas infantiles permite lo-
grar una formulación más cercana a la composición de
lípidos de la LM. Sin embargo sólo presentan alrededor
de 15% en la posición sn-2. A diferencia de la LM, los
aceites vegetales presentan la mayor parte del ácido
palmítico en la posición sn-1 y sn-3. Las fórmulas que
contienen grasa láctea, o las que presentan lípidos es-
tructurados artificialmente logran tener más de 40%
del ácido palmítico en la posición sn-2.
El ácido palmítico, presente en las estructuras del
tejido nervioso, cumple además una función específi-
ca: las proteínas necesitan, para moverse en un medio
graso como el SNC, de un proceso llamado palmitoi-
lación. La palmitoilación es la adición covalente de un
ácido graso de cadena larga, preferentemente pal-
mitato, a un residuo de cisteína mediante una unión
tioester, denominándose S-palmitoilación.
Hay evidencias que las sinapsis recién formadas pue-
den regular el dinámico proceso de palmitoilación de
proteínas en periodos críticos del desarrollo temprano,
incluyendo a la GAP-43, proteína específica del creci-
miento axonal presente en los conos de crecimiento.
(Importante) El ácido palmítico participa de los
procesos de palmitoilación, gliogenesis, sinaptogéne-
sis y mielinización.
ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS
El DHA y el AA representan aproximadamente 20%
Figura N° 1: Factores maternos que contribuyen al desarrollo cognitivo de los lactantes que amamantan.

Figura N° 2: Vías de elongación y desaturación de los ácidos grasos linoleico y α-linolenico.

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del contenido de los ácidos grasos del cerebro y es-
tán comprometidos en el neurodesarrollo temprano,
promoviendo el desarrollo neuronal, la reparación y la
mielinización. Éstos ácidos grasos no están disponibles
para el metabolismo energético.
El DHA se incorpora a los lípidos complejos como
fosfolípidos cerebrales, especialmente en la fosfatidil-
colina, fosfatidiletanolamina y esfingolípidos, Se depo-
sita principalmente en la posición sn-2 de los fosfolípi-
dos, es decir, esterifica al hidroxilo central del glicerol
que forma parte de los fosfolípidos.
La posición sn-3 es casi siempre ocupada por un
ácido graso saturado, principalmente ácido palmítico
(C16:0). El AA comparte la misma posición sn-2 que el
DHA en los fosfolípidos.
En los últimos años se estudió el impacto de la su-
plementación con AGPICL sobre el desarrollo cognitivo
evaluando el impacto entre los 18 meses y los 6 años.
En estos estudios se demostró el beneficio en aque-
llos niños que habían sido suplementados con AGPICL
cuando lactantes, al compararlos con los que no ha-
bían sido suplementados.
Numerosas publicaciones recomiendan la incorpora-
ción de AA y DHA a mujeres embarazadas, madres en
período de lactancia, neonato y lactante. Las mujeres
embarazadas y madres en período de lactancia debe-
rían recibir 200 mg/día de DHA. Para lactantes sanos se
recomienda fuertemente la LM, que AGPICL. Cuando la
alimentación materna no es posible, la recomendación
actual es la incorporación de una fórmula que provea
niveles adecuados de DHA (0.2- 0.5% de la grasa total),
con un mínimo de cantidad equivalente de AA.
Desde la fecundación, los AGPI participan de la neu-
rogénesis, migración neuronal, gliogénesis, sinapto-
génesis y mielinización. Las membranas de los sinap-
tosomas y de las mitocondrias neuronales son las que
presentan mayor proporción de DHA.
fósforo, azufre o un glúcido. Son las principales mo-
léculas constitutivas de la doble capa lipídica de la
membrana; se los reconoce también como lípidos de
membrana. Entre ellos se identifican los fosfolípidos
(fosfoglicéridos y fosfoesfingolípidos) y los glucolípi-
dos (cerebrósidos y gangliósidos). El fosfoesfingolípi-
do más importante es la esfingomielina, componente
principal de la vaina de mielina que recubre los axones
neuronales. Los gangliósidos juegan un rol importan-
te en la sinapsis entre las células neuronales y en la
transmisión neuronal, facilitando la unión de las molé-
culas transmisoras a las membranas sinápticas; están
involucrados en la neurogénesis, almacenamiento de
información y formación del proceso de la memoria. El
crecimiento y la maduración del cerebro se asocian con
un aumento de los niveles de gangliósidos, con mayor
acreción en la materia gris de la corteza cerebral du-
rante los períodos prenatal y postnatal temprano.
Los lípidos complejos se encuentran en mayor con-
centración en la membrana del glóbulo de grasa de la
leche (MGGL). La MGGL envuelve la grasa presente en
la leche de los mamíferos. Está formada por un grupo
de lípidos y proteínas bioactivas. La leche humana y la
leche fresca de vaca contienen esta membrana en los
glóbulos de grasa.

COLESTEROL
El colesterol se sintetiza de forma endógena a partir
de lípidos de la dieta de origen animal y leche de ma-
míferos. Es el sustrato de la síntesis de ácidos biliares,
lipoproteínas, vitamina D y hormonas. Una de sus
funciones es estabilizar la estructura y función de las
membranas celulares, a partir de un balance e interac-
ción con el DHA.
Al final del embarazo y durante los primeros meses
de vida, se produce la incorporación al cerebro. Se ha
descripto una secuencia bioquímica de incorporación
de lípidos y proteínas específicas asociadas a la mielina,
seguida de esfingomielina y cerebrósidos, entre otros.
La alta concentración de colesterol en la LM sería la
razón por la cual los niveles séricos de colesterol total
y colesterol LDL son superiores en los lactantes ama-
mantados en comparación con los alimentados con
sucedáneos de la LM.
Figura N˚3: Lactocito: síntesis del glóbulo de grasa en el re-
LÍPIDOS COMPLEJOS tículo endoplásmico donde incorpora la primera capa lipídica
y su posterior traslado a través del citoplasma; migran luego
Llamamos lípidos complejos a lípidos saponifica-
hasta la superficie apical de la célula donde son envueltas por
bles en cuya estructura molecular presentan carbono, la doble membrana externa de lactocito y expulsadas con tres
hidrógeno y oxígeno, pero también hay nitrógeno, capas lipoproteicas.

546 NÚCLEO 02 B
 Las grasas sintetizadas en el tejido mamario se acu-
mulan en el retículo endoplásmico (RE) del lactocito,
entre la capa interna y externa de su membrana lipí-
dica en forma de gotas. Allí crecen hasta separarse del
RE envueltas por una monocapa lipídica del propio RE.
Esta membrana les permite viajar a través del citoplas-
ma acuoso. Estas gotas migran hasta la superficie api-
cal de la célula donde son envueltas por la membrana
externa de lactocito y expulsadas. En este proceso las
gotas obtienen otra cubierta, una bicapa lipídica pro-
cedente de la membrana plasmática del lactocito. Este
glóbulo se encuentra rodeado por tres capas (tricapa)
que contiene diferentes lípidos, proteínas asociadas y
carbohidratos (Figura 3).
Los lípidos de la MGGL solo representan entre el
2-6% de los lípidos del glóbulo. Sin embargo es una
fuente especialmente rica en fosfolípidos, glicoesfingo-
lípidos (gangliósidos) y colesterol. Los fosfolípidos re-
presentan el 30% del peso total de lípidos en la mem-
brana del glóbulo de grasa. La suma de esfingomielina,
fosfatidilcolina y fosfatidiletanolamina representan
hasta el 85% de fosfolípidos totales. Otros lípidos im-
portantes presentes en la membrana son: glicerofosfo-
lípidos como fosfatidilserina y fosfatidilinositol.
Resultados de publicaciones actuales muestran en
lactantes que recibieron fórmulas infantiles suplemen-
tadas con MGGL, una reducción en la brecha en el de-
sarrollo cognitivo respecto de lactantes amamantados.
Es importante destacar que el tenor de lípidos en la LM
depende de la ingesta materna; siempre es adecuada la
composición, pero se detectan importantes variaciones.
Las variaciones en la composición de los lípidos en
las fórmulas infantiles se expresan en la incorporación
de lípidos a la membrana de glóbulos rojos de los lac-
tantes, reflejo de la incorporación de los lípidos al sis-
tema nervioso central
4. AMINOÁCIDOS
Es de gran importancia el conocimiento de los re-
querimientos de aminoácidos en los lactantes ya que
la ingesta excesiva o baja de proteínas puede conducir
a efectos deletéreos sobre el neurodesarrollo. La ma-
yor ingesta de proteínas en los bebés alimentados con
fórmula juega un rol importante en la salud. Los bebés
alimentados con fórmula, al llegar al año de vida, alcan-
zan una relación de peso / talla mayor que los bebés
alimentados con leche materna. Sin embargo, la nutri-
ción temprana de los recién nacidos pretérmino, con un
alto tenor proteico, se correlaciona con un mejor desa-
rrollo neurológico. Por lo tanto, la ingesta de proteínas
debe ser estrictamente regulada para optimizar el de-
sarrollo neurológico y reducir el riesgo de obesidad.
Las recomendaciones actuales de aminoácidos en
los lactantes están basadas en el contenido de ami-
noácidos de la leche humana. Del mismo modo el ami-
nograma esperado o de referencia es el que exhibe el
recién nacido o lactante alimentado con leche materna.
El lactante debe recibir los 10 aminoácidos esencia-
les (metionina, valina, leucina, lisina, isoleucina, cistina,
histidina, treonina, triptófano, fenilalanina) en una se-
cuencia adecuada y algunos semi-esenciales como la
taurina y arginina.
El triptófano es un precursor de serotonina que in-
terviene como neurotransmisor y su déficit provoca
una alteración de los patrones del sueño.
La lisina es un aminoácido esencial que participa en
la síntesis proteica. Además, la lisina, junto con la me-
tionina, es necesaria para la biosíntesis de la carnitina,
esencial para el metabolismo de los ácidos grasos. La
lisina es el primer aminoácido limitante en la dieta ba-
sada en cereales, que consume una gran proporción de
la población mundial. Una deficiencia en la ingesta de
lisina limita la síntesis de proteínas y causa pérdida de
peso en los lactantes.
La fenilalanina, es un aminoácido aromático esen-
cial. Participa en la síntesis de proteínas o se hidroxila
irreversiblemente a tirosina. La provisión de cantida-
des óptimas de fenilalanina en la dieta no solo es im-
portante para el crecimiento y el desarrollo, sino que
también podría influir en las tasas de síntesis y libera-
ción de catecolaminas.
Los aminoácidos ramificados (isoleucina, leucina y va-
lina) aportados en forma armónica son beneficiosos para
el crecimiento del recién nacido y el lactante. Cuando se
administran en dosis desequilibradas produce un dete-
rioro del crecimiento. La suplementación con aminoáci-
dos ramificados por encima de los requerimientos ejerce
efectos negativos sobre el crecimiento cerebral fetal.
La taurina es un aminoácido muy presente en la
leche materna y se considera condicionalmente esen-
cial en el prematuro y lactante. Desempeña un papel
importante en varios procesos biológicos esenciales,
como el desarrollo del sistema nervioso central y la
retina, la reproducción, la inmuno-producción, la os-
morregulación y la estabilización de las membranas. Es
el aminoácido más abundante en el cerebro humano
en el período fetal y del lactante. Fue demostrado el
papel de la taurina en la proliferación de células madre
/ progenitoras neuronales en el cerebro en desarrollo.
También influye en los niveles de proteínas asociadas
con el desarrollo de la sinapsis. La taurina es un ami-
noácido que contiene altas concentraciones de azufre
y es altamente requerido en tejidos de mamíferos. Se
ha implicado en varios procesos relacionados con el
desarrollo cerebral y la neurotransmisión.
La taurina endógena deriva de la cisteína. El cerebro
sintetiza sólo una cantidad limitada de taurina, mayor
parte se produce en el hígado. El recién nacido tiene
una escasa actividad enzimática hepática, imprescindi-
ble para el metabolismo de los aminoácidos sulfurados
cuyo producto final es la taurina, por lo que parece
razonable asegurar el aporte de este aminoácido.
La proteína de la leche de vaca carece de taurina.
5. METABOLISMO ENERGÉTICO EN EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
El cerebro es el órgano que consume más energía
en el organismo. El promedio de utilización de la glu-
cosa en la materia gris humana es diez veces más que
el promedio corporal total.
NÚCLEO 02 B 547
 La neurona presenta un metabolismo muy intenso
de tipo aeróbico, requiere un constante suministro de
oxígeno y de su principal alimento, la glucosa. El peso
del cerebro representa sólo el 2% de todo el peso cor-
poral, pero consume en condiciones de reposo hasta el
25% de todo el oxígeno que ingresa al organismo adul-
to. En los niños, este valor puede llegar hasta el 50%.
El cerebro utiliza aproximadamente el 20% de la glu-
cosa total metabolizada, principalmente a través de la
glucólisis acoplada al ciclo de los ácidos tricarboxílicos y
al ciclo de las pentosas fosfato. Una gran proporción de
la glucosa consumida por el ciclo de los ácidos tricar-
boxílicos es para la producción de energía. La vía de las
pentosas fosfato, por otro lado, suministra sustratos
esenciales, dependiendo del estado de desarrollo o de
la región cerebral. Así, el ciclo de las pentosas fosfato
tiene dos productos principales, la ribosa-5-fosfato
que puede ser usada para la biosíntesis de nucleóti-
cos y ácidos nucleicos, y el NADPH que es usado en
la síntesis de ácidos grasos y colesterol, reacciones de
hidroxilación de neurotransmisores, detoxificación de
peróxidos de hidrógeno, así como en el mantenimiento
del glutatión en su forma reducida. El cerebro puede
tanto oxidar carbohidratos (CHO) en forma de glucosa
o lípidos en la forma de cuerpos cetónicos.
Todas las células de los mamíferos metabolizan
glucosa (importadoras de glucosa) pero difieren en el
manejo del lactato. Se ha demostrado que el lactato
generado por la glucólisis anaeróbica es un precursor
metabólico importante en la gluconeogénesis cerebral.
El lactato es el compuesto energético preferido que
se refleja por el incremento en la captación neuronal y
glial, el metabolismo a través del ciclo del ácido tricar-
boxílico y la mejoría en la regeneración de ATP. Des-
pués de su captación cerebral, el lactato se metaboliza
predominantemente en las neuronas de manera com-
parable a la glucosa, lo que demuestra la utilización del
mismo como fuente de energía en el cerebro a través
del ciclo del ácido tricarboxílico. Bajo condiciones de
isquemia cerebral, los astrocitos muestran una mayor
resistencia debido a que tienen grandes reservas de
glucógeno y mantienen la síntesis glucolítica por ma-
yor tiempo que las neuronas. Los astrocitos convierten
este glucógeno en lactato, el cual se transfiere a las
neuronas cuando éstas incrementan sus requerimien-
tos de energía o durante la escasa disponibilidad de
glucosa. Sin embargo, la cantidad de mitocondrias de
los astrocitos es infinitamente menor que las mitocon-
drias de las neuronas.
La cetosis nutricional es una adaptación evoluti-
va del ser humano al ayuno; el cerebro utiliza a los
cuerpos cetónicos como energía (principalmente el
Beta-HidroxiButirato), reemplazando a la glucosa. El
estado de cetosis nutricional forma parte del metabo-
lismo del recién nacido, lo que permite conservar su
función cerebral en un periodo crítico, cuando el calos-
tro de la leche materna está empezando a llegar.
El metabolismo en el período neonatal, es ceto-
génico. En el recién nacido, las concentraciones de
Beta-HidroxiButirato (B-OHB) pueden elevarse hasta
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los 2-3 milimoles en las primeras horas de vida. Forma
parte de la energía alternativa para el cerebro durante
los primeros 2 días de vida.
6. MICRONUTRIENTES
COLINA
Durante el desarrollo embrionario, las células proge-
nitoras neuronales proliferan, se diferencian y migran. La
colina participa en todo este proceso. Es un componente
de la membrana fosfolipídica, fosfatidilcolina y esfingo-
mielina y precursor del neurotransmisor acetilcolina.
Es la principal fuente de grupos metilos necesaria
para la metilación del ácido desoxirribonucleico (ADN)
e histonas. Su metabolismo está íntimamente rela-
cionado al folato, vitaminas B6, B12, y metionina y las
alteraciones de una de estas vías metabólicas están
asociadas con cambios compensatorios de las otras.
Debido a que la colina también participa en la for-
mación de metionina a partir de la homocisteína a
través de la vía dependiente de betaína (derivada de la
colina), su deficiencia durante la gestación puede con-
dicionar una espina bífida tanto en el humano como
en animales de experimentación.
En experimentación animal, el aporte extra de co-
lina a la madre gestante aumenta en la descendencia
la proliferación celular y disminuye la apoptosis en el
hipocampo, aumenta el tamaño de las neuronas y el
número de dendritas, mejora de forma permanente
el aprendizaje y la memoria visuo-espacial y auditiva,
mientras que su deficiencia induce efectos completa-
mente opuestos.
La colina integra la molécula fosfatidilcolina, que
está en el 40-50% de las membranas celulares y en el
70-95% de los fosfolípidos presentes en el surfactan-
te, la bilis y las lipoproteínas. Dado que es precursor de
la acetilcolina y cumple una importante función en la
diferenciación de las células y funciones cerebrales, se
acepta que su rol es esencial para el desarrollo fetal y
neonatal.
HIERRO
La anemia por deficiencia de hierro es un problema
de salud pública. Las dos poblaciones más afectadas
son las embarazadas y los lactantes menores de 2
años; periodos considerados de alta vulnerabilidad
para el SNC.
Ha sido ampliamente comunicado que la deficiencia
de hierro está asociada a menor performance en las
pruebas de desarrollo cognitivo. Fue demostrado que
lactantes con anemia por deficiencia de hierro presen-
taron resultados más bajos en las pruebas de desarro-
llo mental y psicomotor que los niños sin deficiencia.
Importantes estudios de seguimiento demostra-
ron que los niños con deficiencia moderada de hierro
durante los primeros meses de vida, que se corrigen
luego de los 5 años, continúan rindiendo pruebas con
puntajes bajos.
En animales de experimentación la deficiencia de
hierro durante el período de máximo crecimiento ce-
rebral resulta en una reducción permanente del con-
tenido de hierro cerebral. El hierro es esencial para
la mielinización, y en animales de experimentación
deficientes de hierro se demostró la presencia de hi-
pomielinización. También se señaló una permanente
insuficiencia en el número de receptores de dopamina
y empeoramiento de la neurotransmisión.
Estos cambios están relacionados con el comporta-
miento y el patrón de sueño-vigilia. Los animales de ex-
perimentación con sus depósitos de hierro deplecionados
también presentan una respuesta anormal al estrés.
En niños con anemia por deficiencia de hierro se
halló una transmisión más lenta a través de la vía au-
ditiva del tronco cerebral (potenciales evocados), que
persiste a pesar de la corrección con hierro y se lo rela-
ciona con hipomielinización.
Se ha tratado de encontrar una relación entre el
hierro y los ácidos grasos esenciales. La deficiencia de
hierro y DHA son prevalentes en embarazadas, incluso
en países desarrollados.
La deficiencia de hierro parece influenciar la activi-
dad o síntesis de la ∆ 6 desaturasa y por tanto, la sín-
tesis de ácidos grasos esenciales. El hierro es un cofac-
tor de la estearil COA desaturasa que cataliza el paso
de ácido palmítico (16:0) a ácido palmitoleico (16:1n-
7) y de ácido esteárico (18:0) a ácido oleico (18:1n-9);
y la etapa inicial y posteriores de la elongación de la
síntesis de ácidos grasos esenciales, como el paso del
α linolénico (18:3n-3) a EPA y DHA.
La lactoferrina es una glicoproteína, rica en ácido
siálico, transportadora de hierro en la leche; está aso-
ciada a múltiples beneficios sobre la salud, incluyen-
do su capacidad para modular la función inmune. Es
muy importante en la facilitación de la absorción del
hierro de la leche. La leche humana contiene niveles
de lactoferrina significativamente más altos que la
leche bovina. Según una reciente revisión del rol de
la lactoferrina en el neurodesarrollo, pareciera ser un
nutriente importante para el desarrollo neurológico, la
neuroprotección, y la función cognitiva durante el pe-
ríodo de crecimiento rápido del cerebro.
Se recomienda un buen estado nutricional de hie-
rro prenatal para el normal neurodesarrollo del niño.
Tanto la deficiencia como los excesos pueden producir
daño en el neurodesarrollo; se recomienda adecuar las
dosis en cada mujer durante el embarazo.
IODO
El yodo es un micronutriente importante necesario
para la producción de la hormona tiroidea (HT). La
deficiencia severa de yodo es una de las principales
causas prevenibles de retardo mental en el mundo.
La mujer embarazada es susceptible a la deficiencia
de yodo porque los requerimientos se duplican duran-
te el embarazo. La T4 libre materna permite proveer
T3 al cerebro fetal, necesario para el neurodesarrollo
dependiente de la HT. Los receptores nucleares para
la HT están presentes en el cerebro fetal a partir de la
semana 8 ó 9 de gestación y llegan a los niveles del
adulto en la semana 18. Luego de la semana 9 se inicia
la proliferación neuronal y su migración hacia el córtex
cerebral, el hipocampo y la eminencia media ganglio-
nar. Al inicio del segundo trimestre se producen hor-
monas fetales, pero las reservas son muy bajas y las
hormonas maternas completan las concentraciones
necesarias hasta el nacimiento. La falta de yodo en la
dieta materna genera baja concentración de T4 libre,
hipotiroxinemia fetal, y daño cerebral que se agravará
luego por hipotiroidismo fetal. La consecuencia más
seria es el cretinismo caracterizado por un profundo
retraso mental. Hay una evidencia inequívoca del daño
cerebral producido por la deficiencia severa de yodo en
el embarazo. Sin embargo, no se conoce con precisión
el daño producido por la deficiencia leve o moderada,
o el efecto de suplementaciones tardías en el embara-
zo; algunos autores demostraron que se afecta el coe-
ficiente intelectual no verbal y la capacidad de lectura.
Las madres lactantes que consumen sal yodada
pueden transferir cantidades de yodo adecuadas a
sus bebés a través de la leche materna. El destete es
un periodo de riesgo de deficiencia porque los reque-
rimientos son altos en la infancia. Los expertos no re-
comiendan sal (yodada o no) durante el primer año de
vida, ni leche de vaca (importante fuente de yodo); en
este periodo la deficiencia de hierro es de alta preva-
lencia y afecta el metabolismo de iodo.
(Importante) La ingesta adecuada de yodo duran-
te el embarazo es crucial para el desarrollo del cere-
bro fetal y el desarrollo neurológico.
CALCIO
La vía más importante para la entrada de Ca2+ en
las células excitables como las neuronas son los ca-
nales de calcio dependientes de voltaje (CCDV), que,
al abrirse, permiten el flujo selectivo de iones Ca2+ a
través del poro del canal. De esta forma se inicia una
variedad de procesos intracelulares entre los que se
incluyen la secreción de neurotransmisores, la expre-
sión génica, la modulación de la excitabilidad de la
membrana, el crecimiento de neuritas. Los canales de
Ca2+ constituyen el enlace fundamental entre las se-
ñales eléctricas de la superficie de la membrana y las
respuestas bioquímicas intracelulares.
El Ca2+ también participa, como segundo mensaje-
ro, en la transducción de las señales que controlan la
producción de neuronas y células gliales. Los neuro-
blastos del neuroepitelio son los primeros precursores
de las poblaciones gliales y neuronales que tras la in-
ducción neural deben crecer y proliferar para producir
un gran número de células y así dar forma al sistema
nervioso. Ellos expresan en su superficie a los recep-
tores, que al ser activados por su ligando induce la
movilización del Ca2+ intracelular, estimulando la pro-
liferación celular. El crecimiento y la proliferación celu-
lares son mantenidos por un influjo de Ca2+ constante
al citoplasma, a su vez regulado por la abundancia del
ión en los reservorios intracelulares. La inhibición de
estos receptores por sus antagonistas impide tanto la
movilización de Ca2+ como la proliferación de los neu-
roblastos, resultando en la producción de un menor
número de neuronas y células gliales.
Tras la neurogénesis, cada grupo neuronal especí-
fico debe encontrar su lugar definitivo en el encéfalo.
NÚCLEO 02 B 549
Para esto, es necesario que las neuronas recién for-
madas inicien un largo recorrido hasta ocupar el sitio
que les corresponde y este proceso es regulado por la
señalización del Ca2+.
CINC
El cinc es un biofactor que desempeña papeles esen-
ciales en el SNC a lo largo de la vida; desde el desarrollo
neonatal temprano del cerebro hasta el mantenimiento
de la función cerebral en adultos. A nivel molecular, el
cinc regula la expresión génica a través de la actividad
del factor de transcripción y es responsable de la acti-
vidad de docenas de enzimas clave en el metabolismo
neuronal. A nivel celular, el cinc es un factor modulador
de la actividad sináptica y la plasticidad neuronal.
Participa en el control y en las integraciones sisté-
micas e intracelulares, e interviene en las principales
vías metabólicas de las proteínas, hidratos de carbono,
energía, ácidos nucleicos y lípidos, en la síntesis del
heme, el recambio del tejido conjuntivo, la expresión
de los genes, la síntesis tisular y la embriogénesis.
En algunas investigaciones se ha observado una
correlación entre el estado materno de cinc y el neuro-
desarrollo conductual, motor y cognitivo en el período
neonatal y durante la primera infancia, mientras que en
otras investigaciones el suplemento de cinc a la mujer
gestante no influyó sobre el neurodesarrollo del niño.
COBRE
Participa en la formación de la hemoglobina y es
fundamental para el desarrollo del tejido conectivo, el
sistema vascular y mielina. La mielina está formada
por fosfolípidos cuya síntesis depende de la enzima ci-
tocromo C oxidasa, enzima cobre-dependiente. La au-
sencia de cobre en el organismo se manifiesta a través
de anemias moderadas a severas, edemas, desmine-
ralización ósea, detención del crecimiento, anorexia y
vulnerabilidad a infecciones. Los datos de deficiencias
de cobre durante el embarazo o la lactancia en seres
humanos y animales muestran un efecto negativo
persistente sobre la descendencia incluso cuando son
replecionados con cobre.
Las poblaciones particularmente vulnerables, con
respecto a la deficiencia de Cu, son los prematuros
y lactantes de bajo peso al nacer (BPN). Como ocu-
rre con el hierro y el cinc, la acumulación de Cu en el
hígado fetal se produce al final de la gestación para
proporcionar Cu durante los primeros meses de la vida
en el que la ingesta diaria de este nutriente es mínima.
Por lo tanto, los niños que nacen prematuramente o
son de BPN, nacen con bajas reservas de Cu y tienen
mayor riesgo de deficiencia.
VITAMINA A
La función básica de la vitamina A es la formación
de los pigmentos implicados en el desarrollo del po-
tencial de acción de la retina. Es también miembro de
la familia de reguladores de la transcripción de este-
roides nucleares, ejerce control sobre la transcripción
génica y de proteínas en diferentes tejidos, incluyendo
genes que controlan la diferenciación neural. Juega un
550 NÚCLEO 02 B
papel importante en la neuromodulación.
La deficiencia materna de esta vitamina puede con-
dicionar la aparición de hidrocefalia, retardo mental,
trastornos en el neurodesarrollo, y alteraciones en el
metabolismo cerebral.
La insuficiencia de retinol disponible para la retina
resulta en una deteriorada adaptación a la oscuridad,
conocida como “ceguera nocturna”. Una deficiencia
leve de vitamina A podría producir cambios en la con-
juntiva, denominados manchas de Bitot. Una defi-
ciencia severa o prolongada de vitamina A causa una
condición denominada xeroftalmia (ojo seco).
La vitamina A ejerce una amplia gama de funciones
fisiológicas desde las etapas embrionarias hasta la
edad adulta de la vida de los mamíferos.
Sin embargo, hay una gran preocupación respecto
de los efectos deletéreos del uso de la vitamina A, in-
cluso terapéuticamente.
Se demostró que la vitamina A induce alteraciones del
comportamiento, por ejemplo: ansiedad y depresión, tan-
to en animales de experimentación como en humanos.
Las caspasas son enzimas pertenecientes al grupo
de las cisteín-proteasas, caracterizadas por presentar
un residuo de cisteína que media la ruptura de otras
proteínas; son mediadores esenciales de los procesos
de apoptosis o muerte celular. Sin embargo, existe un
papel de estas enzimas que compromete la plasticidad
sináptica. Luego, sobre la base de datos previamen-
te publicados, se han investigado los efectos de la
suplementación con vitamina A en dosis terapéuti-
cas (1000-9000 UI/ kg/ día) durante 28 días sobre
la actividad de la enzima caspasa 3 y la caspasa 8 en
la corteza cerebral de ratas adultas: cerebelo, cuerpo
estriado e hipocampo. Se encontró un aumento de la
actividad de la caspasa-3 en la corteza cerebral de la
rata. En todas las demás regiones las actividades de
caspasa-3 y caspasa-8 no cambiaron. Los resultados
muestran que se requiere mayor cautela con respecto
al uso clínico de vitamina A. También es importante
observar el consumo de alimentos enriquecidos con
vitamina A, que no se distribuyen exclusivamente en-
tre los sujetos deficientes en vitamina A.
LUTEÍNA
La luteína es un carotenoide proveniente de los ali-
mentos de origen vegetal. Es bien conocido por su rol
antioxidante y estudios recientes muestran que tiene
implicancias en la función cognitiva. La luteína es el
carotenoide dominante en el tejido cerebral pediátrico.
Se demostró que la luteína se acumula preferente-
mente en el cerebro infantil en comparación con otros
carotenoides predominantes en la dieta. Mientras que
la luteína está constantemente relacionada con la fun-
ción cognitiva, los mecanismos por los cuales la luteína
puede influir en el conocimiento no están claros. En
un esfuerzo por identificar mecanismos potenciales a
través de los cuales la luteína podría influir en el neu-
rodesarrollo, se realizó un estudio exploratorio relacio-
nando los metabolitos de diferentes vías metabólicas
que se desarrollan para cumplir funciones cerebrales
y la luteína. Los análisis metabólicos post mortem se
realizaron en tejidos cerebrales humanos en tres re-
giones importantes para el aprendizaje y la memoria:
la corteza frontal, el hipocampo y la corteza occipital.
Los perfiles metabólicos se compararon con la concen-
tración de luteína. Luego de seleccionar una serie de
correlaciones se encontró que las concentraciones de
luteína se correlacionaron con los metabolitos de la vía
lipídica, los metabolitos de la vía energética, los neu-
rotransmisores de aminoácidos, osmolitos cerebrales
y el antioxidante homocarnosina. Estas correlaciones
fueron específicas de la región cerebral estudiada. Es-
tos estudios revelan la posibilidad de un mayor cono-
cimiento sobre el papel importante de la luteína en el
cerebro humano.
VITAMINA B1
La tiamina tiene un importante papel en la conduc-
ción nerviosa y en la síntesis de neurotransmisores de
acetilcolina. Se sabe que los requerimientos de tiamina
se encuentran aumentados durante el embarazo y la
lactancia, especialmente en el tercer trimestre, cuando
la tiamina es captada de forma preferencial por el feto.
Su deficiencia durante la gestación tiene consecuen-
cias a largo plazo sobre el desarrollo cognitivo.
La vitamina B1 actúa en la síntesis y metabolismo
de los hidratos de carbono ya que las enzimas que
participan de este proceso requieren de la vitamina B
para llevarlo a cabo. También juega un papel impor-
tante en la contracción muscular, la conducción de las
señales nerviosas y la absorción de glucosa por parte
del sistema nervioso.
VITAMINA B6
La vitamina B6 debe ser obtenida de la dieta, debido
a que los humanos no pueden sintetizarla. Juega un
papel vital en la función de las enzimas que catalizan
reacciones químicas esenciales. Funciona como una
coenzima para la glicógeno fosforilasa, enzima que
cataliza la liberación de la glucosa a partir del glicóge-
no almacenado. También actúa como coenzima en las
reacciones utilizadas para generar glucosa a partir de
aminoácidos, proceso conocido como gluconeogénesis.
La piridoxina es una coenzima necesaria para la
producción de varios aminoácidos neurotransmisores,
incluyendo serotonina y noradrenalina. Su deficiencia
se asocia a irritabilidad, convulsiones y neuropatía pe-
riférica en niños, lo que se puede comprobar en países
en vías de desarrollo. Además, algunos tipos de epi-
lepsias en niños se han relacionado con anomalías en
el metabolismo de la piridoxina y se han descrito como
piridoxina-dependientes.
A principios de 1950 se observaron convulsiones en
infantes como resultado de una deficiencia severa de
vitamina B6 provocada por un error en la fabricación
de una fórmula infantil. En algunos estudios de defi-
ciencia de vitamina B6, se han observado patrones de
electroencefalogramas alterados. La deficiencia de la
vitamina B6 en gestantes puede ocasionar alteracio-
nes irreversibles en el comportamiento, así como défi-
cits cognitivos. En el estudio realizado por McCullough
y col en una población egipcia, se constató que los hi-
jos de madres con deficiencia de vitamina B6 tuvieron
bajo peso, eran muy irritables y algunos presentaron
convulsiones en el período neonatal. Otros autores
reportan cuadros convulsivos en recién nacidos a cu-
yas madres se le han administrado dosis elevadas de
piridoxina, como medida terapéutica por presentar hi-
perémesis gravídica. Se considera que estas crisis con-
vulsivas son expresión de una dependencia química a
esta vitamina.
VITAMINA B9 (ÁCIDO FÓLICO)
El ácido fólico juega un papel importante en la pro-
liferación celular, reparación de las células del SNC
y una expresión epigenética apropiada del genoma.
Es esencial a nivel celular para sintetizar ADN (ácido
desoxirribonucleico), que transmite los caracteres ge-
néticos, y ARN (ácido ribonucleico), necesario para for-
mar las proteínas y tejido del cuerpo y otros procesos
celulares. Por lo tanto, la presencia de ácido fólico en
nuestro organismo es indispensable para la correcta
división y duplicación celular.
Las coenzimas del folato son necesarias para el me-
tabolismo de diversos aminoácidos importantes, como
la síntesis de metionina a partir de la homocisteína.
La deficiencia de ácido fólico se ha relacionado con los
defectos del cierre del tubo neural (mielomeningocele,
encefalocele y anencefalia).
También es necesario para la síntesis y regeneración
de tetrahidrobiopterina, un cofactor esencial para las
enzimas que convierten aminoácidos en neurotrans-
misores (serotonina, melatonina, dopamina, noradre-
nalina, adrenalina), y óxido nítrico.
VITAMINA B12
La vitamina B12, al igual que las otras vitaminas del
complejo B, es importante para el metabolismo, ayuda
a la formación de glóbulos rojos en la sangre y al man-
tenimiento del SNC. Tiene un papel importante junto
con el folato en el metabolismo de la homocisteína. Es
esencial para la preservación de la vaina de la mielina
alrededor de las neuronas y para la síntesis de neuro-
transmisores. También es importante en el metabolis-
mo de los ácidos grasos y en el mantenimiento de la
mielinización periaxonal, donde influye en la velocidad
de la conducción nerviosa y puede, mediante este me-
canismo, influir sobre el desarrollo cognitivo.
La deficiencia de vitamina B12 daña la vaina de mie-
lina que cubre los nervios craneales, espinales y ner-
vios periféricos aunque los procesos bioquímicos que
conducen al daño neurológico en la deficiencia de vita-
mina B12 aún no son bien comprendidos. Las técnicas
de neuroimagen han mostrado una atrofia cerebral se-
vera y retraso de la mielinización en niños deprivados
de vitamina B12.
Se han reportado alteraciones en los ganglios basales
y la vía piramidal en hijos nacidos de madres con graves
deficiencias de esta vitamina durante la gestación. Las
principales manifestaciones clínicas en estos niños in-
cluyen retardo del neurodesarrollo, fallo de crecimiento,
letargia, irritabilidad, crisis epilépticas e hiperreflexia
osteotendinosa asociada a hipotonía muscular.
NÚCLEO 02 B 551
VITAMINA C
Es un cofactor esencial en numerosas reacciones
enzimáticas como la biosíntesis del colágeno, carniti-
na y catecolaminas, y es un potente antioxidante. La
deficiencia de vitamina C repercute en el metabolismo
del ácido fólico y en la absorción de hierro y ocasiona
las manifestaciones clínicas propias de la deficiencia
(hiperhomocisteinemia, anemia ferropénica). La inter-
vención de la vitamina C en los procesos metabólicos
de nutrientes, como el hierro y el ácido fólico, indican
que el papel de esta vitamina en el neurodesarrollo,
y las alteraciones de éste, puede ser más activo de lo
que hasta el momento se conoce.
VITAMINA D
El 1,25-dihidroxicolecalciferol induce el factor del
crecimiento nervioso, promueve el crecimiento de las
neuritas e inhibe la apoptosis neuronal hipocámpica.
Trabajos de investigación han mostrado que los meta-
bolitos mayores de la vitamina D están presentes en
el líquido cerebroespinal y las enzimas implicadas en
la conversión de la vitamina D están presentes en el
cerebro humano. Además, los receptores de vitamina
D aparecen en la vida precoz del cerebro fetal y van
aumentando en número durante la gestación.
Su deficiencia durante la etapa prenatal se asocia a
alteraciones en determinadas estructuras del SNC, al
disminuir la expresión de algunos genes involucrados
en el crecimiento del cerebro y del cerebelo.
También se ha observado que su deficiencia en es-
tas etapas del neurodesarrollo condiciona en la edad
adulta trastornos conductuales, de la memoria y del
aprendizaje, así como la inhibición acústica ante el rui-
do brusco y tendencias esquizoides.
VITAMINA E
El término vitamina E describe a una familia de
ocho antioxidantes: cuatro tocoferoles (α-, β-, γ-,δ-) y
cuatro tocotrienoles (α-, β-, γ-, δ-).
El α-tocoferol es un antioxidante que mantiene la
integridad de las membranas celulares del cuerpo y
protege de la oxidación a las grasas en las lipoproteí-
nas de baja densidad. Es un compuesto esencial para
el adecuado funcionamiento y formación del sistema
nervioso. Su déficit se ha relacionado con ataxia cere-
belosa, daño medular cordonal posterior y neuropatías
periféricas. La ataxia por déficit aislado de vitamina E
es un trastorno genético autosómico recesivo, provo-
cado por una mutación en el gen que codifica para la
proteína transportadora de alfa tocoferol.
7. OTROS FACTORES INTERVINIENTES
Todos los nutrientes son importantes en el desarro-
llo cerebral. En este complejo y armonioso mecanismo
de funcionamiento del SNC, el rol de los componentes
de la LM y el hecho de amamantar parecen una fuente
inagotable de conocimiento.
La comprensión del rol y especificidad de cada uno de
los nutrientes ha permitido avanzar en el beneficio de su
aplicación para lograr optimizar las funciones cerebrales.
Se aprecia cada vez más el impacto de la nutrición
552 NÚCLEO 02 B
en el desarrollo del cerebro en los recién nacidos de
termino y recién nacidos prematuros.
Se demostró que la adecuada nutrición materna, la
atención durante el embarazo, el cuidado del crecimien-
to postnatal temprano y la ingesta de nutrientes influ-
yen en el crecimiento y maduración del cerebro, con un
impacto que persiste en la infancia y la adolescencia.
La nutrición también podría proteger contra ciertas
lesiones; la inflamación y la infección perinatal juegan
un papel crucial en la patogénesis de la lesión de la sus-
tancia blanca. Por lo tanto, los componentes nutriciona-
les con efectos inmunomoduladores y/ o anti-inflama-
torios pueden servir como agentes neuroprotectores.
(Importante) Hay creciente evidencia que apoya la
existencia de un eje microbioma-intestino-cerebro.
Se cree que el microbioma interactúa con el cerebro a
través de vías inmunológicas, endocrinas y neurales.
En consecuencia, los componentes nutricionales que
pueden influir en la microbiota intestinal también
pueden ejercer efectos beneficiosos sobre el cerebro
en desarrollo.
La malnutrición proteica puede resultar en un desa-
rrollo anormal del cerebro. Dependiendo del tipo, edad
de inicio y duración, se pueden observar diferentes
déficits estructurales y funcionales.
La información disponible sugiere que la malnutri-
ción proteica y la desnutrición inducen un deterioro
del aprendizaje; se describió hiperactividad incluyendo
mayor impulsividad y mayor reactividad a estímulos
adversos cuando la desnutrición proteica se desarrolló
antes o después del parto. Este estado fue asociado a
una alteración en el sistema dopaminérgico.
(Importante) La nutrición es la base estructural
del desarrollo cerebral. Sin embargo, ese complejo
de gran plasticidad logrará los mejores resultados
del desarrollo cognoscitivo si se enmarcan en un
ambiente propicio y en particular, con la oportuna y
constante estimulación.
Conclusiones
- Amamantar es la mejor opción.
- Es importante el equilibrio de todos los nutrientes
para lograr un armónico crecimiento y desarrollo del
lactante sano.
- Se hizo principal foco en DHA, ARA, Acido Palmítico,
Lípidos Complejos (MGGL), aminoácidos, metabolismo
energético cerebral, vitaminas y minerales. Si el ama-
mantamiento es la opción ideal, los sustitutos deben
optimizarse de manera continua.
- La evolución del desarrollo, los cuidados y la alimen-
tación son un hecho continuo que se inicia en la fecun-
dación y el cuidado materno.
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* Horacio Federico González

Doctor en Medicina. Especialista en pediatría. Director de la Maestría
en Nutrición Humana de la Facultad de Ciencias Médicas, UNLP. Di-
rector del Instituto de Desarrollo e Investigaciones Pediátricas (IDIP)
“Prof. Dr. F.E. Viteri”. Médico. Especialista en Pediatría. Investigador.

* Silvana Visentin
Bioquímica. Personal de Apoyo en Investigación Comisión de Inves-
tigaciones Científicas de la Provincia de Buenos Aires-(CIC)- Investi-
gador en Instituto de Desarrollo e Investigaciones Pediátricas (IDIP)
“Prof. Dr. F.E. Viteri”, Hospital Interzonal de Agudos Especializado
en Niños “Superiora Sor María Ludovica” de La Plata.

NÚCLEO 02 B 553
554 NÚCLEO 02 B
16 1
INTOXICACIONES
Contaminación ambiental por plomo en el grupo familiar
Por Francisco Domingo Lombardo, María Claudia Corigliano, Jacqueline
. Tamara Hansen, Yamile Suarez Cuellar y María Rosa González Negri*
Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Arturo Oñativia” de Rafael Calzada
Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires
Caso clínico
Mauro regresa del trabajo muy cansado, hace 2
meses que comenzó un nuevo empleo donde el salario
es muy importante, a él le llamo la atención que no le
pidieron demasiados antecedentes laborales.
En la fábrica de batería donde se desempeña en la
fundición tiene que realizar varias tareas.
Al regresar de su jornada laboral de 12 horas suele
abrazar a su hijo Ezequiel de 8 años de edad. En cada re-
greso juegan un periodo largo, Ezequiel esta tan contento
de ver a su padre que no lo deja sacar la ropa del trabajo.
Mauro está preocupado por su hijo porque hace 1
mes aproximadamente está teniendo muchas dificul-
tades escolares con la resolución de problemas mate-
máticos y suele estar muy inquieto últimamente.
Características de la intoxicación por plomo
El plomo causa daños en la población adulta. Una
vez dentro del cuerpo, se distribuye hasta alcanzar el
cerebro, el hígado, los riñones y los huesos, deposi-
tándose en éstos últimos y en los dientes, donde se va
acumulando con el paso del tiempo.
En los adultos la principal forma de adquirir esta
intoxicación es por exposición laboral, ya sea por me-
didas inadecuadas de seguridad o la precarización del
empleo, en el reciclaje.
Durante el embarazo puede ser causa de aborto
natural, muerte fetal, bajo peso al nacer y malforma-
ciones fetales. Pudiendo, contribuir con las causas de
mortalidad neonatal e infantil.
La exposición al plomo en niños sigue siendo un
gran problema de salud.
Los niños son los más vulnerables en especial los de
corta edad, porque según la fuente de contaminación
de que se trate, llegan a absorber una cantidad de plo-
mo entre 4 y 5 veces mayor que los adultos.
Además, la curiosidad propia de los niños y el hábi-
to de llevarse cosas a la boca, los hace más propensos
a chupar y tragar objetos que contienen plomo o que
están recubiertos de este metal (por ejemplo, tierra o
polvos contaminados o escamas de pintura con plo-
mo). Esta vía de exposición es aún mayor en los niños
con hábitos de pica.
Los niños con desnutrición son más vulnerables al
plomo porque sus organismos tienden a absorber ma-
yores cantidades de este metal, en caso de carencia de
otros nutrientes, como el calcio. Por lo tanto, los grupos
de mayor riesgo son los niños de corta edad (incluidos
los fetos en desarrollo) y aquellos de bajos recursos.
Otra situación preocupante es el trabajo infantil, que
además de los numerosos problemas que genera en la
salud pública, se encuentra fuertemente relacionado
con distintas intoxicaciones incluidas la del plomo.
Fuentes de intoxicación
Las fuentes más comunes de exposición ambiental a
plomo son: el polvo, el suelo, los alimentos y el agua. Sien-
do la más importante, las actividades en pequeños talle-
res improvisados donde se funden metales y se reciclan
artículos con plomo (fabricación reciclado de baterías).
En Argentina, la nafta no contiene plomo desde el año
1996 y el contenido de plomo en pinturas al látex, se en-
cuentra regulado en concentraciones por debajo de 0,06%.
Por ello, en nuestro país, las fuentes más importan-
tes de exposición al metal derivan de la contaminación
de suelo, aire, agua o alimentos con desechos industria-
les o por la actividad minera y presencia de fundiciones.
Características clínicas de la intoxicación
El plomo es una molécula compleja con numerosos
efectos fisiopatológicos en muchos órganos y sistemas,
su estructura molecular le permite unirse e impactar nu-
merosos procesos enzimáticos y sistemas de receptores.
Además, el plomo es químicamente similar al calcio e
interfiere con numerosas vías metabólicas y tiene efec-
tos mutagénicos y mitogénicos en células de mamífe-
ros, siendo uno de sus principales blancos el sistema
nervioso central, y es aquí donde el pediatra cobra un
rol determinante para la sospecha de esta intoxicación.
Clínica Neurológica de la Intoxicación con Plomo
La exposición crónica, a bajos niveles de plomo,
suele ser la forma de intoxicación habitual, encontrán-
dose alteraciones subclínicas, principalmente en el
área cognitiva y neuroconductual.
No existe un umbral de neurotoxicidad, por lo que
no se puede establecer un límite de seguridad en la
exposición al plomo, y por lo tanto, no hay un valor de
plombemias sin efectos nocivos. Existen registros de
correlación negativa entre índices de rendimiento aca-
démico y plombemias aún por debajo de 5 μg/dl.
Los estudios epidemiológicos han informado una
asociación entre la exposición al plomo durante los
2 primeros años de vida y efectos adversos sobre el
NÚCLEO 02 B 555
desarrollo para una variedad de parámetros neurológi-
cos, neurofisiológicos, cognitivos y de comportamien-
to, incluyendo: función neuromotora en el rendimiento
académico, habilidades de lectura y matemáticas.
Comportamiento delictivo o antisocial. Alteraciones en
la función ejecutiva, auditiva y visual.
Se ha reportado, además, hiperactividad, trastornos
de conducta, trastornos de aprendizaje, pérdida de la
audición y polineuropatía con afección predominante-
mente a nivel motor y debilidad muscular progresiva.
Trastornos del Desarrollo
Los trastornos del desarrollo son un conjunto de
patologías que afectan entre un 20 y 35% de los niños,
por lo cual es el pediatra quien tiene la responsabilidad
de detectarlos.
Dado que esta situación en algunos casos es com-
pleja, se desarrolló en nuestro país pruebas para lograr
llegar a un diagnóstico y tratamiento adecuado.
Se sabe que la detección precoz de los problemas de
desarrollo mejora el pronóstico de los pacientes.
El uso de instrumentos de pesquisa permite identi-
ficar niños en riesgo de padecer un problema de desa-
rrollo, cuando los síntomas son aún leves.
La Sociedad Argentina de Pediatría recomienda
el empleo de métodos de pesquisa para la detección
oportuna de los problemas de desarrollo.
La Prueba Nacional de Pesquisa (PRUNAPE) fue
validada en Argentina para este fin.
Es un test sencillo, de bajo costo, destinado a la
detección de problemas inaparentes del desarrollo en
niños menores de seis años.
Sistema Inmunológico
El espectro de inmunopatologías potencialmente aso-
ciadas con la exposición al plomo se ha expandido para
incluir evidencia de que la exposición puede aumentar la
IgE sérica y la incidencia de enfermedades atópicas.
En los niños, la exposición ambiental al plomo se ha
asociado positivamente con el aumento de los niveles
séricos de inmunoglobulina (IgG, IgM, IgA e IgE),
Hematológico
El plomo es un potente inhibidor de varias enzimas
en la ruta biosintética del hemo. También induce un
defecto en la función de la eritropoyetina secundaria
al daño renal asociado. Se cree que la vida útil de los
eritrocitos acortados es causada por una mayor fragi-
lidad de la membrana, que produce punteado basófilo
característico en los eritrocitos.
Renal
La nefropatía por plomo produce un síndrome de
Fanconi like que consiste en aminoaciduria, glucosuria, y
fosfaturia. El plomo disminuye la excreción renal de áci-
do úrico, con concentraciones elevadas de urato en san-
gre y deposición de cristales de urato en articulaciones.
Cardiovascular
La manifestación más importante de la toxicidad del
plomo en el sistema cardiovascular es la hipertensión.
556 NÚCLEO 02 B
Sistema Endocrino
Los niños con concentraciones elevadas de plomo
han demostrado disminución de la secreción de Hor-
mona del crecimiento humano y del factor de creci-
miento similar a la insulina.
El metabolismo óseo se ve afectado negativamente
por el plomo. El deterioro del crecimiento óseo y la re-
ducción de la estatura están asociados con envenena-
miento por plomo en la infancia.
Gastrointestinales
Dolor abdominal recurrente o intermitente, cólico
saturnino, vómitos, constipación.
Efectos a largo plazo en la población pediátrica
La enfermedad de Alzheimer, es la enfermedad
neurodegenerativa más común.
Se caracteriza por demencia y pérdida de la cogni-
ción, se ha asociado a niveles de plomo significativos
en el globo pálido, el núcleo dentado, la corteza tem-
poral y la sustancia blanca temporal, por lo que este
metal puede estar relacionado con esta patología en
la vida adulta. También se asoció a la esclerosis lateral
amiotrófica (ELA).
Esterilidad masculina por oligospermia y disminu-
ción de la movilidad de espermatozoides y femenina
con alteraciones en la ovulación.
Diagnóstico
La intoxicación con plomo en niños es una patología
ambiental de curso fundamentalmente subclínico y
abarca casi todos los órganos y sistemas. No existen
signos patognomónicos de este trastorno y los valores
de plombemias no siempre guardan relación con el
cuadro clínico o con la duración de la exposición.
Ante la presencia de manifestaciones de intoxica-
ción infantil con plomo, la anamnesis deberá estar di-
rigida a identificar fuentes y caracterizar la exposición,
a los fines de orientar intervenciones individuales y
poblaciones cuando corresponda.
Estudios de Laboratorio
El Plomo se puede dosar en sangre, por medio de la
Plombemia.
Según el Center of Disease Control (CDC) no se ha iden-
tificado un nivel de plomo en la sangre seguro en los niños.
La exposición al plomo puede afectar a casi todos
los sistemas del cuerpo.
Debido a que la exposición al plomo a menudo ocu-
rre sin síntomas obvios, con frecuencia no se reconoce.
En nuestro país los dosajes de plombemias menores
de 4,9 μg/dl son informados como negativos. Dado que
valores por debajo de ese límite pueden provocar alte-
ración neurocognitiva en la población pediátrica, debe-
ría evaluarse un método que incluya todos los valores.
Sobre este tema hay publicaciones que incitan a
bajar el valor de corte propuesto, basándose en las
alteraciones neurocognitivas anteriormente citadas y
dado que no hay ningún valor seguro de plomo.
Es un comité de expertos del CDC en EEUU, quien
propone la relación entre los niveles de plomo en san-
gre y los resultados de la Encuesta Nacional de Salud
y Nutrición (NHANES, por sus siglas en inglés) para
identificar a niños que viven en ambientes contamina-
dos. Por consiguiente, los nuevos niveles de referencia
están basados en las plombemias del 97.5% de niños
de 1 a 5 años que residen en EEUU.
Desde mayo de 2012 el valor de riesgo es de 5 μg/
dl y debe ser revisado cada cuatro años, actualmente
continua en el mismo valor. Aunque hay evidencia de
que niveles entre 1-3 μg/dl generan disminución del
coeficiente intelectual.
Es de la práctica diaria de la pediatría, el uso de
guías de crecimiento donde gráficos con percentilos
son de utilidad para evaluar a los pacientes y en las in-
toxicaciones por plomo, estos valores suelen estar por
debajo de la media.
• Plombemias (plomo en sangre): es el método idó-
neo para evaluar la toxicidad del plomo y determinar
las conductas terapéuticas a implementar.
La determinación de la plombemias se realiza en
sangre entera venosa.
Se utiliza como mínimo 3 cm3, ideal 5 cm3 de sangre
tiene que estar en una jeringa heparinizada, se puede
conservar en la heladera durante 5 semanas, a 4 C0 y
en freezer durante 1 año, para su transporte al centro
donde procese la muestra.
De los métodos actuales para confirmar exposición
y posterior absorción, la medición de la concentración
de plomo en sangre es el más fácil de llevar a cabo. Sin
embargo, existen limitaciones de orden técnico (conta-
minación del tubo, problemas en el espectrofotómetro,
errores en la obtención de la muestra, etc.) y otras, que
tienen que ver con la cinética del plomo (tiempo de per-
manencia en sangre, tejidos blandos y depósito óseo).
• Radiografía de huesos largos: en niños pequeños
con antecedentes de importante exposición al plomo.
Muestra la presencia de opacidades hiperdensas linea-
les transversales en la línea de crecimiento (metáfisis)
de los huesos largos (líneas del plomo), evidenciando
además un retraso radiológico en el crecimiento. Este
no es un procedimiento de rutina para identificar el
envenenamiento por plomo, sino más bien un hallazgo
radiológico que muestra una exposición crónica.
• Dado que el plomo es radiopaco, la radiografía de
abdomen puede ser de utilidad en el caso de ingestión
de compuestos u objetos de plomo.
Tratamiento
El tratamiento inicial son medidas higiénico dieté-
ticas donde tenemos que tener presente:
• La Identificación de posibles fuentes, esto permi-
te desde evaluar como retirarlas de forma segura
hasta poder mejorar el cuadro de intoxicación que
presenta el paciente
• Tiempo de síntomas.
• Rendimiento escolar.
• Estado nutricional del paciente.
• Lugar dónde pasa gran parte del tiempo el niño.
• Con respecto al hogar: Acopio de metales entre
ellos baterías, tipo de cañería de agua, remedios
folklóricos, domicilios anteriores, cercanía a zonas
industriales y/o fábricas.
• Ocupación de los padres, y/u otros habitantes del ho-
gar, lavado de ropa de trabajo aparte del grupo fami-
liar, no utilizar la ropa de trabajo y calzado en el hogar.
• Hobbies y/o actividades recreativas del adulto,
como artesanías relacionadas con el metal.
Tratamiento específico quelante: Es la administra-
ción de fármacos que aumentan la excreción de plomo
por vía urinaria, heces o ambas. Estos fármacos re-
mueven el plomo corporal, disminuyendo su contenido
en el compartimiento intravascular y en los tejidos
blandos, no así en el compartimiento óseo. Por esta
razón es que ciertos pacientes, con antecedentes de
exposición crónica que conlleva un gran depósito de
plomo en huesos, deban recibir reiterados tratamien-
tos quelantes, debido a fenómenos de redistribución
compartimental. Las indicaciones y los aspectos espe-
cíficos de la terapia de quelación están determinados
por la edad del paciente, la concentración de plomo
en la sangre y la sintomatología clínica. Los agentes
de quelación se recomiendan (dependiendo de su
disponibilidad en cada Centro de Información, Aseso-
ramiento y Asistencia Toxicológica) actualmente como
medicamentos de elección para el tratamiento de la
intoxicación por plomo.
El tratamiento quelante siempre deberá ser indica-
do y supervisado por un Centro de Información, Ase-
soramiento y Asistencia Toxicológica.
Los objetivos primarios del tratamiento son:
• Prevenir una futura exposición y absorción de plomo.
• Aumentar la excreción de plomo (tratamiento
quelante).
• Eventual hospitalización para monitoreo y aleja-
miento de la fuente de exposición al plomo.
• Tratamiento sintomático y control de plombemia
dentro de las primeras 24 horas.
Las drogas utilizadas en la terapia quelante son:
Dimercaprol, Edetato disódico de calcio (CaNa2-EDTA),
Penicilamina y Succímero.
Volvamos al caso clínico
Mauro trabaja en una fundición de baterías donde
no tiene medidas de seguridad laborar ya que regresa
con su ropa expuesta a plomo y expone a su familia a
las intoxicaciones por el mismo.
Ezequiel inicio con problemas en el aprendizaje en el
área de matemáticas al tiempo que su padre inicio su
actividad, también se encuentra con trastornos en su
comportamiento.
Su pediatra o médico de familia de cabecera, tie-
ne que tener presente esta situación para que en la
anamnesis surjan estos datos que son vitales en el
tratamiento y diagnóstico del niño.
NÚCLEO 02 B 557
Conclusión
La intoxicación con plomo es un problema de salud * Francisco Domingo Lombardo
pública, por el impacto que genera en forma inmediata Especialista en Pediatría y Toxicología. Jefe de Trabajos Prácticos
Cátedra de Toxicología Universidad de Buenos Aires. Coordinador
en la edad pediátrica y a largo plazo con por las altera- docente del Hospital.
ciones neurodegenerativas. Dando como resultado un
adulto con discapacidad por no haber tenido un diag- * María Claudia Corigliano
nóstico oportuno, lo cual hace evidente la importancia Especialista en Pediatría, Jefa de Unidad de Diagnóstico y Trata-
de que los pediatras, médicos de familia y clínicos ten- miento de Pediatría.
gan presente esta intoxicación. A fin de poder realizar * Jacqueline Tamara Hansen
una oportuna interconsulta con el especialista y así Licenciada en Enfermería.
evitar las severas secuelas que esta patología produce.
* Yamile Suarez Cuellar
Residente de Pediatría.
Bibliografía
* María Rosa González Negri
Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Principles of Especialista en Pediatría, Toxicología y Medicina Legal. Toxicología
Pediatric Environmental Health: Why are children especially sus- de planta, Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” de la Ciudad
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558 NÚCLEO 02 B
16 2
INTOXICACIONES

Deficiencia de hierro y exposición ambiental al plomo

en niños prescolares

. Por Liliana Disalvo, Ana Varea, Natalia Matamoros, María Victoria

Fasano, Marisa Sala y Horacio Federico González*
Instituto de Desarrollo e Investigaciones Pediátricas (IDIP) “Prof.
Dr. F.E. Viteri” del Hospital Interzonal de Agudos Especializado en
Pediatría “Sor María Ludovica” de La Plata

Resumen
Introducción: La deficiencia de hierro (DH) es consi-
derada el problema nutricional más prevalente en todo
el mundo. Similarmente el plomo es una sustancia
tóxica ampliamente distribuida en la corteza terrestre,
y en la actualidad todos los niños están expuestos al
plomo. Ambas situaciones se presentan juntas en po-
blaciones infantiles desfavorecidas y afectan adversa-
mente el desarrollo neurocognitivo de los niños.
Objetivo: analizar la relación entre el estado nutri-
cional de hierro y los niveles de plomo en sangre en
niños de 1 a 6 años.
Material y métodos: Se realizó un estudio analítico
de corte transversal. Se evaluaron niños entre 1 y 6
años de edad, clínicamente sanos, que concurrieron
por controles de salud periódicos al Observatorio de
Salud del IDIP y a Centros de Atención Primaria de la
Salud de La Plata y Gran La Plata, durante los años
2012-2017. Se realizó una evaluación antropométrica,
se relevaron datos sociodemográficos y se determi-
naron el hemograma, la concentración de ferritina, y
el nivel de plomo sanguíneo (NPS). Se consideró DH
si ferritina < 12 ng/ml, anemia si Hb < 11 gr/dL(o 11,5
gr/dL para los mayores de 5 años) y nivel elevado de
plomo si NPS ≥ 5 µg/dL. Para el análisis estadístico se
usó el paquete estadístico R versión 3.3.2. Se utilizaron
las pruebas de Mann Whitney, o el Test de Student,
Chi-cuadrado y regresión logística.
Resultados: Participaron del estudio 394 niños, la
edad promedio fue 2.4 ± 1.4 años. La prevalencia de
DH fue 26,1 %, de anemia fue 31,6 %, la de NPS ele-
vados fue de 8.6 %. El análisis bivariable mostró una
asociación estadísticamente significativa entre la DH
y la prevalencia de NPS ≥ 5 µg/dL con un OR (IC95%):
3,18 (1,52; 6,68). La prevalencia de NPS ≥ 5 µg/dL fue
16,2 % en niños con DH y de 5,7 % en los niños sin DH.
(p=0,0027). También se halló asociación entre la ane-
mia y la prevalencia de NPS mayor al valor de referen-
cia OR (IC95%): 3,05 (1,50; 6,33).
Conclusión: Se encontró asociación entre la DH y
NPS mayor al valor de referencia, los niños con DH tie-
nen el triple de chances de presentar NPS ≥5 µ/dL que
los niños sin DH. Asimismo, se encontró asociación
entre la anemia y NPS mayor al valor de referencia
CDC, los niños anémicos tienen el triple de chances de
presentar NPS ≥5 µ/dL que los niños sin anemia
Introducción
En las últimas cinco décadas, la biotoxicidad debida
a la exposición de metales pesados como plomo, cad-
mio, aluminio, mercurio, arsénico y sus interacciones
con los nutrientes se han convertido en un grave pro-
blema de salud pública (1).
La deficiencia de hierro (DH) es reconocida como la
carencia nutricional más prevalente y la principal causa
de anemia a nivel mundial, afectando a unos 1,24 billo-
nes de personas, con grandes diferencias entre países
de bajos y altos ingresos (2). La prevalencia mundial
de DH sin anemia sigue siendo difícil de estimar, aun-
que la cifra sugerida es al menos el doble que la de la
anemia. Globalmente se estima que aproximadamente
el 25 % de los niños preescolares padecen DH (3).
Los niños también son vulnerables a los efectos
de la exposición al plomo, ya que éste se encuentra
ampliamente distribuido en el ambiente a través de
partículas dispersas en el aire, alimentos, polvo y suelo
(4). Aunque no existen datos de prevalencia mundial
sobre la exposición ambiental al plomo, un nuevo in-
forme del Fondo de las Naciones Unidas para la Infan-
cia (UNICEF) y la organización Pure Earth, revela que
uno de cada tres niños, unos 800 millones en todo el
mundo, tienen niveles de plomo en sangre de 5 µg/dL
o más, el nivel considerado por los CDC que se requie-
re realizar alguna acción (5).
Tanto la DH como la exposición al plomo, ocurren
desproporcionadamente en poblaciones infantiles des-
favorecidas, coincidiendo a menudo con el período de
desarrollo cerebral intensivo, y de mayor vulnerabili-
dad a las agresiones ambientales (6). La DH está aso-
ciada a bajo rendimiento en test de desarrollo psicomo-
tor, disminución de la performance escolar, perdida de
atención, entre otros (7, 8). La exposición al plomo, aun
a niveles bajos, está asociada a deterioro neurocogni-
tivo, disminución de la inteligencia, disminución de la
velocidad de conducción nerviosa, etc. (9, 10).
La relación entre el estatus de hierro y la concentra-
ción de plomo en sangre fue investigada en numero-
sos estudios tanto en animales como en humanos (11).
El plomo no tiene una función biológica en el cuerpo
humano, por lo tanto, es poco probable que exista un
transportador específico para su absorción. El trans-
portador de metales divalente 1 (DMT1) es uno de los
mecanismos que se cree que participa en la absorción

NÚCLEO 02 B 559
de plomo en el intestino delgado. El DMT1 también es
el principal transportador de hierro, y su expresión au-
menta en el estado de DH y disminuye una vez que se
normalizan las reservas corporales de hierro (12). Este
mecanismo de regulación, podría ser el responsable de
una mayor captación de plomo por las células intes-
tinales y puede explicar mayores niveles de plomo en
los individuos con DH.
Mientras que algunos investigadores comunicaron
que las concentraciones de plomo en sangre son más
altas en niños con DH, y que en los niños que consu-
men dietas con cantidades inadecuadas de hierro la
absorción de plomo aumenta (13, 14), otros afirman
que la depleción de hierro no afecta los niveles de
plomo en sangre (15, 16). Wright et al, en un estudio
longitudinal de niños de 1 a 4 años de edad, encontra-
ron un riesgo de cuatro a cinco veces mayor de con-
taminación por plomo en los niños que tenían DH ini-
cialmente (17). Sin embargo, aún no está claro si la DH
aumenta el riesgo de intoxicación por plomo, también
es posible que la DH modifique el comportamiento de
los niños, incrementado el hábito de pica o el compor-
tamiento de mano-boca y por lo tanto aumentando la
ingesta de plomo del ambiente.
En Argentina numerosas publicaciones dan cuenta
que la DH es un problema prevalente en niños en edad
preescolar (18, 19). Contrariamente poco se ha publi-
cado sobre la exposición ambiental al plomo en niños
y en ese sentido nuestro grupo de trabajo viene abor-
dando la problemática desde el año 2006 (20, 22).
El objetivo del estudio fue analizar la relación entre
el estado nutricional de hierro y los niveles de plomo
en sangre en niños de 1 a 6 años.
Población y métodos
Se realizó un estudio observacional analítico, de cor-
te transversal en el que participaron niños/as entre 1 y
6 años, clínicamente sanos que asistieron a los Consul-
torios Pediátricos del Observatorio de Salud del Insti-
tuto de Desarrollo e Investigaciones Pediátricas (IDIP)
del Hospital de Niños “Sor María Ludovica” de La Plata
y a Centros de Atención Primaria de la Salud de La
Plata y Gran La Plata, desde marzo de 2012 hasta mar-
zo de 2017. Se excluyeron los niños con enfermedades
crónicas diagnosticadas, enfermedades agudas y/o
infecciosas en el momento de realizar el estudio, niños
con síndromes genéticos y antecedentes neurológicos,
y con desnutrición moderada o grave o cuyas madres
(o tutores) no aceptaron participar en el estudio.
La muestra fue no probabilística, por conveniencia.
El tamaño muestral se calculó para detectar una di-
ferencia en la concentración de plombemia de 1,2 μg/
dL entre los niños con y sin DH, con una confianza del
95% y una potencia del 80%, considerando un desvío
en la concentración de plomo en sangre de 2,4 μg/dL
según estudio previo (22). El número calculado fue de
126 niños (63 niños por grupo), pero considerando que
aproximadamente el 33% de los niños tiene DH, para
asegurar la cantidad de deficientes se debían conside-
rar por lo menos 192 niños.
560 NÚCLEO 02 B
El protocolo de investigación fue aprobado por el
Comité Institucional de Revisión de Protocolos e Inves-
tigación (CIRPI) del Instituto de Desarrollo e Investi-
gaciones Pediátricas del Hospital de Niños “Sor María
Ludovica” de La Plata. Los padres o tutores que parti-
ciparon en el estudio firmaron el consentimiento infor-
mado en presencia de un testigo. Los resultados fueron
comunicados a los padres, y los niños cuyos valores de
plombemia superaron 5 μg/dL fueron derivados al Ser-
vicio de Toxicología para realizar el seguimiento.
A todos los niños se les realizó una extracción de
sangre por punción venosa para determinar el he-
mograma sanguíneo, ferritina, PCR y plombemia.
La determinación de hemoglobina se realizó con un
contador hematológico (ABX, Pentra 60, Montpellier,
Francia). Se consideró que el niño estaba anémico si
el valor de hemoglobina (Hb) era < 11 g/dL y < 11,5 g/
dL en los niños mayores de 5 años (23). La ferritina se
determinó por quimioluminiscencia (Access Beckman
Coulter) y se consideró deficiencia de hierro (DH) si
la ferritina era menor a 12 ng/ml. En presencia de un
valor de PCR anormal (≥ 5 mg/L), se tomó como punto
de corte para la DH un valor de ferritina < 30 ng/mL.
(24). El nivel de plomo en sangre (NPS) se determinó
por espectrofotometría de absorción atómica con hor-
no de grafito (Varian AA 240Z, Mulgrave, Australia). Se
consideró NPS elevado si plombemia ≥ 5 µg/dL (25), y
NPS cuantificable si plombemia ≥ 2,7 µg/dL y < 5,0 µg/
dL. Las mediciones de peso y talla fueron realizadas
con técnicas estándar. El peso se midió con una balan-
za electrónica digital (Tanita UM-061, precisión 0,1g,
Tanita Corporation of América Inc., Illinois, EE. UU.).
La talla fue tomada con estadiómetro portátil (pre-
cisión 0,5 cm, SECA, Reino Unido). Se elaboraron los
indicadores peso/edad (P/E), talla/edad (T/E) e índice
de masa corporal (IMC), y se evaluaron con las tablas
propuestas por la OMS. (26)
Para el análisis estadístico se usó el paquete esta-
dístico R versión 3.3.2. Se utilizó el test de Kolmogo-
rov-Smirnov para analizar la normalidad de las varia-
bles. Las concentraciones de ferritina y de plomo en
sangre se expresaron como media geométrica (MG) e
IC95% debido a su distribución lognormal y las demás
variables se informaron como media ± desvío ya que
resultaron con distribución normal. Las variables cuali-
tativas fueron informadas como frecuencia (%).
Debido a las limitaciones del procedimiento analítico
para la determinación de plomo en sangre, las concen-
traciones pequeñas no pueden medirse con precisión,
estas concentraciones son las que están por debajo
del límite de detección (LD) del método. Entonces para
poder estimar la media se usó el método de extrapo-
lación basado en una regresión lineal que considera
las características de la distribución de los valores por
encima del LD para estimar los valores por debajo del
LD, y tiene tasas de error más pequeña que todas las
técnicas de reemplazo estándar (27).
Se utilizaron el test de Mann Whitney o el Test de
Student para comparar las variables cuantitativas en-
tre las distintas categorías de edad y sexo. Se utilizó
el test de chi-cuadrado para la comparación de preva-
lencia de niños con anemia y DH y NPS ≥ 5 µg/dl; se
calcularon las razones de odds con intervalos de con-
fianza del 95%.
Por último, se ajustó un modelo de regresión logís-
tica para NPS ≥ 5 μg/dL como variable dependiente
y, como variables independientes, la DH y las varia-
bles confusoras (sexo y edad de los niños). Se utilizó
el método de selección de variables por pasos hacia
atrás (backward stepwise) con criterio de ajuste con la
mínima cantidad de parámetros posible según Akaike
Information Criterion (AIC).
En todos los casos, se consideró estadísticamente
significativo un valor de p < 0,05.
Resultados
Se analizaron los datos de 394 niños con edades
de entre 1 y 6 años. La edad promedio fue de 2,4 ± 1,4
años, y la distribución según sexo fue 176 niñas (44,7
%) y 218 niños (55,3%). Las características de los niños
participantes en el estudio se resumen en la Tabla 1.
Con respecto a las características socio-demográfi-
cas de las familias se encontró que el 64% de las fami-
lias presentaban necesidades básicas insatisfechas. La
mayoría de las madres eran amas de casa, sólo el 38,3
% trabajaba fuera del hogar. El 96,7 % de los padres
tenía trabajo. El 85 % de las familias recibían algún
plan social. La edad promedio de las madres fue 26,6 ±
6,2 años y de los padres 30,0 ± 7,8 años. Con respecto
al nivel educativo se observó que la mediana de esco-

Tabla 1: Características de los niños estudiados (n=394)

Variables Media ± DS n (%)

Edad (años) 2,4 ± 1,4

Distribución de la edad en años

1 - 1,9 225 (57,4)

2 - 2,9 53 (13,5)
3 - 3,9 49(12,5)
4 – 4,9 33 (8,4)
5 – 5,9 32 (8,2)

Sexo

Masculino 218 (55,3)

Femenino 176 (44,7)

Medidas antropométricas

ZPE 0,18 ± 1,11

Bajo peso (n=379) 6 (2)
ZTE -0,42 ± 1,35
Retraso crónico de crecimiento (n=375) 30 (8)
ZIMC 0,63 ± 1,16
Sobrepeso/Obesidad 42 (11)

ZPE: score Z de Peso/ Edad, ZTE: score Z de Talla/Edad; ZIMC score Z IMC

Tabla 2: Concentraciones de Hb, ferritina y Plomo según edad y sexo

Hb (g/dl) Ferritina(ng/ml) NPS (µg/dl)

Media ± DS MG (IC 95%) MG (IC95%)

Total de niños 11,4 ± 0,9 17,62 (16,51; 18,80) 1,96 (1,83; 2,11)

Edad
< 2 años 11,1 ± 0,9 14,81 (13,52; 16,22) 2,01 (1,81; 2,23)
≥ 2 años 11,7 ± 0,8 22,0 (20,28; 23,87) 1,91 (1,73; 2,10)

Sexo
F 11,4 ± 0,8 18,56 (16,86; 20,43) 1,82 (1,62; 2,04)
M 11,4 ± 1,0 16,88 (15,46; 18,44) 1,99 (1,81; 2,20)

NÚCLEO 02 B 561
laridad fue de 10 años (8; 12) para las madres (el 38,7
% había terminado la escuela secundaria), y de 8 años
(7; 12) para los padres (el 28,1 % había terminado la es-
cuela secundaria).
En la tabla 2 se presentan los valores medios de Hb,
ferritina y plombemia, según la edad de los niños sea
menor o mayor a dos años y según sexo. Se observó
que tanto la concentración de Hb como la ferritina
eran mayores en los niños mayores de dos años.
Prevalencias de anemia, DH y NPS elevados
Para el total de la población, las prevalencias fueron
de 31,6% para la anemia, 26,1% para la DH, y 8,6 %
para niveles elevados de plomo en sangre. Se observó
que el 35,5 % de los niños tenían NPS cuantificables.
Al hacer el análisis dividiendo los niños en dos ca-
tegorías de edad, según fuesen < o ≥ 2 años, se obser-
varon prevalencias significativamente mayores en los
niños menores de 2 años. Tabla 3.
Relación entre el Estado nutricional de Hierro y los NPS
Al estudiar el estado nutricional de hierro, mediante
la concentración de ferritina, según los niños según
tuvieran NPS elevados o no, se halló que los niños con
NPS elevados (≥ 5 µg/dL) tenían niveles medios de
ferritina significativamente menores que los de NPS <
5 µg/dL: 12,41 ng/ml (9,37; 16,43) vs 18,20 ng/ml (17,05;
19,43) (p=0,009). Grafico 1. Asimismo, los valores me-
dios de Hb (mediana IQR) en los que tienen plomo ≥ 5
µg/dL fueron significativamente menores que los ni-
ños con NPS < 5 µg/dL:10,9 g/dL (10,6 – 11,6) vs 11,5 g/
dL (10,9 – 12,0) (p=0,001).
Tabla 3: Prevalencias según categorías de edad < o ≥ 2 años
Prevalencia Niños < 2 años
n=225
ANEMIA 40,5
DH 37,6
ADH 19,8
NPS ELEVADO (≥ 5 µg/dl) 12,0
Tabla 4: Asociación entre la DH y el NPS ≥ 5 µg/dL
NPS < 5 µg/dL
DH
n (%)
No 264 (94,3%)
Si 83 (83,8%)
OR, odds ratio, IC intervalo de confianza
562 NÚCLEO 02 B
Luego se comparó la prevalencia NPS elevados en-
tre los niños con y sin DH. El análisis bivariable mostró
una asociación estadísticamente significativa entre
la DH y la prevalencia de NPS ≥ 5 µg/dL con un OR
(IC95%): 3,18 (1,52; 6,68). La prevalencia de NPS ≥ 5 µg/
dL fue 16,2 % en niños con DH y de 5,7 % en los niños
sin DH. (p=0,0027). Tabla 4. Los niños con DH tienen el
triple de chances de tener NPS ≥ 5 µg/dL respecto de
los no deficientes.
Lo mismo se encontró al comparar entre los niños ané-
micos y no anémicos. La prevalencia de niños con NPS ≥
5 fue 15,4 % en niños con anemia y 5,6 % en los niños sin
anemia (p=0,0022), con un OR (IC95%): 3,05 (1,50; 6,33).
Los niños con anemia tienen el triple de chances de tener
NPS ≥ 5 µg/dL respecto de los no anémicos.
Por último, se realizó un modelo de regresión logís-
tica multivariable para NPS ≥ 5 μg/dL como variable
dependiente y, como variables independientes, la DH
y las variables confusoras (sexo y edad de los niños),
este análisis confirmó la asociación entre la DH y los
NPS ≥ 5 μg/dL con un OR (IC95%): 2,48 (1,15; 5,38),
ajustado por edad y sexo.
Discusión
En el presente estudio la prevalencia de DH hallada
fue alta, 1 de cada 4 niños en edad prescolar presen-
taron los depósitos de hierro deplecionados, siendo la
proporción mayor en los menores de 2 años (37,6%).
Estos hallazgos son comparables a los reportados en
nuestro país por la Encuesta Nacional de Nutrición y
Salud (ENNyS) (18), y superiores a la de países indus-
trializados (28, 30).
En nuestro país la anemia nutricional es un proble-
Niños ≥ 2 años p-valor
n=167
20,4 <0,0001
12,0 <0,0001
4,2 <0,0001
3,8 <0,0009
NPS ≥ 5 µg/dL
OR IC95%
n (%)
16 (5,7%)
3,18 (1,52; 6,68)
16 (16,2%)
ma de larga data que continúa siendo prevalente en
niños de corta edad (31). Nuestros datos muestran una
alta prevalencia de anemia, considerada por la OMS
como un problema moderado de salud pública, siendo
aún más severo en los niños entre uno y dos años.
Las prevalencias halladas en este estudio superan lo
hallado en la ENNyS, que reportó una prevalencia de
anemia del 16,5 % en los niños de 6 meses a 5 años
de edad, y de 34,1 % en los niños entre 6 y 23 meses
(18). Parte de estas diferencias podrían ser explicadas
por las características de la población incluida en este
estudio, caracterizada por una alta prevalencia de NBI
(65%), mientras que la ENNyS incluyó todos los estra-
tos socioeconómicos y geográficos de Argentina.
Por otro lado, la media de plombemia obtenida evi-
denció un nivel bajo de exposición ambiental al plomo,
siendo levemente más altos a lo publicado en países
desarrollados como EEUU, Francia y Japón (25, 32, 33).
Además, se observó una disminución de los NPS en la
población estudiada con respecto a los obtenidos en
un estudio previo de nuestro grupo, en población de
características similares (20). Sin embargo, sigue sien-
do preocupante que el 8,6 % del total de los niños (y
el 12 % de los niños entre 1 y 2 años) que asiste a con-
troles de salud, sin signos o síntomas de intoxicación
por plomo, presenten NPS elevados, mayores al valor
de referencia CDC. Asimismo, y considerando que nin-
gún nivel de plomo en sangre se considera seguro, es
alarmante que el 35,5 % de los mismos tengan niveles
cuantificables de plomo en sangre.
El principal hallazgo de nuestro estudio fue que
encontramos una asociación directa entre el estado
nutricional del hierro y los NPS en la muestra de niños
de entre 1 y 6 años expuestos a bajos niveles de plomo
ambiental. Los niños que presentaron DH tuvieron el
Gráfico 1: Valores de ferritina según NPS < o ≥ 5µg/dL
triple de chances de tener NPS ≥ 5 µg/dL respecto de
los no deficientes; esta asociación persistió aun cuan-
do se estratificó por edad mayor o menor a dos años.
Similar hallazgo fue reportado por Wright y col. en un
estudio longitudinal en 1275 niños seguidos desde los
9 hasta 42 meses. Los niños que tenían DH tenían un
riesgo mayor de intoxicación por plomo posterior (OR:
4.12, IC 95%: 1.96; 8.65) en comparación con niños con
estado normal de hierro (17). Estos resultados sugieren
que un estado nutricional de hierro inadecuado puede
amplificar el efecto de la contaminación por plomo del
ambiente, aumentando la absorción intestinal del plo-
mo y/ o aumentando el comportamiento de la mano
a la boca o el hábito de pica y por lo tanto la ingestión
de plomo del ambiente.
Nuestros resultados son consistentes con varios
estudios que han informado proporciones más altas de
niños con niveles elevados de plomo en sangre entre
aquellos con niveles bajos de hierro. En el presente
estudio la prevalencia de NPS ≥ 5 µg/dL fue 16,2 % en
niños con DH y de 5,7 % en los niños sin DH. En el es-
tudio transversal realizado por Hammad et al en niños
de edad preescolar urbanos, encontraron que los niños
que se encontraban en el cuartil más alto de ingesta
dietética de hierro se asociaba con concentraciones
más bajas de plomo, aunque no identificaron una aso-
ciación entre el hierro sérico y el plomo en sangre (34).
En el estudio de Bradman et al en 319 niños (de 1 a 5
años) en ambientes contaminados con plomo hallaron
que los niños con DH tenían concentraciones más altas
de plomo en sangre por cada tercil que sus controles
repletos de hierro. La diferencia fue mayor en los niños
que vivían en los entornos más contaminados (13). Un
estudio reciente en una población de China donde ana-
lizaron datos de 17486 niños entre 0 y 5 años para eva-
NÚCLEO 02 B 563
luar la asociación entre bajos niveles de exposición al
plomo y el estatus de hierro, como en nuestro estudio,
confirmó que aun con bajo nivel de exposición al plo-
mo, menores a 10 μg/dL, las concentraciones de plomo
se asociaron inversamente con el estatus de hierro (35).
Además de encontrar una proporción mayor de niños
con niveles elevados de plomo entre los que están con
DH, nuestros datos muestran que las concentraciones
de ferritina fueron diferentes según las categorías de
los NPS, los niños con NPS mayores al valor de referen-
cia CDC tenían significativamente concentraciones de
ferritina más bajas. Esto mismo se observó con la con-
centración de Hb. Los niños con NPS mayor a 5 tuvieron
significativamente valores de hemoglobina más bajos.
El presente estudio es uno de los pocos realizados
en nuestro país que permitió evaluar la relación en-
tre el estatus de hierro y los niveles de plomo en una
población pediátrica que asiste a controles de salud
sin signos o síntomas de intoxicación por este metal.
Fue posible confirmar que, aun con bajo nivel de ex-
posición ambiental al plomo, existe asociación entre la
DH y los NPS elevados, mayores al nivel de referencia
CDC. Los niños deficientes de hierro tienen más chan-
ces a intoxicarse con plomo que los niños sin deficien-
cia. Esta asociación es particularmente importante en
los niños menores que tienen su sistema nervioso en
desarrollo. La mayor parte de la evidencia encuentra
asociaciones independientes de la DH y la exposición
al plomo con el desarrollo cognitivo y el comporta-
miento del niño (36). Estas asociaciones independien-
tes son indicativas de efectos aditivos, y es probable
que los niños con deficiencia de hierro y expuestos al
plomo experimenten peores resultados que los niños
con DH únicamente o expuestos únicamente al plomo.
Sin embargo, el estudio presenta limitaciones, por un
lado, los datos son representativos de población pediátri-
ca que asiste al sistema público de salud y no es posible
generalizarlo para la población general. Por otro lado,
debido a que el estudio es de corte transversal, no es po-
sible establecer causalidad entre ambos problemas.
Aunque los niveles de exposición al plomo no son
altos en esta población, es clave evaluar el riesgo de
exposición individual después de considerar el estado
de hierro y/o la presencia de anemia durante los con-
troles de salud pautados para el niño. Por otra parte,
es importante brindar información clara y detallada a
los padres para la prevención de la DH, así como los
esfuerzos para mantener el nivel de hierro adecuado
mediante la detección o la ingesta preventiva de hierro.
Es necesario establecer políticas públicas de educa-
ción y comunicación sobre la prevención de la anemia
y la DH, así como también de los riesgos de contami-
nación ambiental por plomo, para tratar de prevenir
los efectos combinados de la DH y la exposición al plo-
mo sobre el desarrollo cognitivo y el comportamiento
de los niños.
564 NÚCLEO 02 B
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NÚCLEO 02 B 565
566 NÚCLEO 02 B
16 3
INTOXICACIONES

Consumo de alcohol en el embarazo. El impacto del

trastorno del espectro alcohólico fetal

. Por Francisco Domingo Lombardo, María Claudia Corigliano,

Jacqueline Tamara Hansen, Evelyn Mc Cormack Calienni y María
Rosa González Negri*
Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Arturo Oñativia” de Rafael
Calzada
Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” de la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires

Caso clínico Definición de los trastornos del espectro alcohólico

Claudio es el pediatra del barrio donde concurre Cin-
tia con su hijo de 7 años de edad, al ingreso al consul-
torio Claudio nota que está embarazada, en el saludo le
pregunta de cuántas semanas está y ella responde que
de 18, pero que se acaba de enterar y comienza a llorar.
Claudio le da a Ernesto unos juegos para que se entre-
tenga mientras hablan y ella le comenta que no fue un
embarazo buscado y que está preocupada porque con-
sumió bastante alcohol durante los fines de semana.
Introducción
El alcohol es la sustancia psicoactiva principal en la
población Argentina, en El séptimo estudio Nacional
del SEDRONAR de población de 16 a 75 años de edad
sobre sustancias psicoactivas surge que el alcohol y el
tabaco presentan la prevalencia más alta. El 80% de
ese grupo etario, tomaron alcohol en algún momento
de su vida y que, además, el consumo actual en las
mujeres es del 47% de la población general, siendo el
porcentaje más alto en el rango etario de 18 a 49 años.
Teniendo en cuenta que el alcohol, de las sustancias
psicoactivas, es la más prevalente en la población adul-
ta en edad fértil, y que es de fácil acceso por ser social-
mente aceptada y de consumo legal, no deberíamos
dejar de tener en cuenta que el consumo en el emba-
razo puede provocar secuelas graves e irreversibles en
el feto, y que además pueden ocurrir en cualquier mo-
mento del mismo, sin existir una clara relación entra la
cantidad del consumo y las secuelas originadas.
Es una sustancia teratogénica, cuyos efectos se
enmarcan dentro del trastorno de espectro alcohólico
fetal, que es amplio en sus características.
Cuando no hay planificación familiar adecuada o
asesoramiento correcto por parte del sistema de salud,
la mujer en edad fértil ignora las consecuencias que el
consumo, independientemente de la frecuencia del mis-
mo, puede generar en su bebé, que pueden ser desde
leves hasta invalidantes, siendo los principales órganos
blanco el sistema nervioso central, sistema cardiovascu-
lar, vías urinarias y malformaciones craneofaciales.
fetal (CDC)
Son un grupo de afecciones qué pueden presentar-
se en una persona cuya madre bebe alcohol durante
el embarazo, estos efectos pueden incluir problemas
físicos y problemas del comportamiento y aprendizaje.
Para describir los trastornos del espectro alcohólico
fetal se usan diferentes términos, dependiendo del
tipo de síntoma.
Síndrome alcohólico fetal (SAF): Este síndrome re-
presenta el extremo más grave de los trastornos del
espectro alcohólico fetal. Las personas con síndrome
alcohólico fetal (SAF) pueden tener características fa-
ciales anormales, problemas de crecimiento y del siste-
ma nervioso central. También pueden tener problemas
de aprendizaje, memoria, atención, comunicación, vista
o audición. Es posible que tengan una combinación de
estos problemas. Las personas con SAF comúnmente
tienen problemas en la escuela y les cuesta llevarse
bien con los demás.
Trastorno del neurodesarrollo relacionado con el al-
cohol: Las personas con el trastorno del neurodesarrollo
relacionado con el alcohol pueden tener discapacidades
intelectuales y problemas de conducta y aprendizaje.
Puede ser que su desempeño escolar no sea bueno y
que tengan dificultades con las matemáticas, la memo-
ria, el juicio y poco control de sus impulsos.
Defectos de nacimiento relacionados con el alco-
hol: Las personas con defectos de nacimiento relacio-
nados con el alcohol pueden tener problemas cardia-
cos, renales o óseos y de la audición. Es posible que
tengan una combinación de estos problemas.
Trastorno neuroconductual asociado a la exposición
prenatal al alcohol: En el 2013, el trastorno neurocon-
ductual asociado a la exposición prenatal al alcohol fue
incluido por primera vez como una afección reconocida
en la quinta edición del Manual diagnóstico y esta-
dístico (DSM-5) de la Asociación Estadounidense de
psiquiatría (APA). Un niño o un joven con el trastorno
neuroconductual asociado a la exposición prenatal al
alcohol tendrá problemas en tres áreas: (1) Para pen-
sar o recordar, es decir, el niño puede tener problemas
para planificar o puede olvidar información que ya ha

NÚCLEO 02 B 567
aprendido; (2) problemas de conducta, como fuertes
rabietas, problemas del ánimo (por ejemplo, irritabili-
dad), y dificultad para redirigir la atención de una tarea
a otra, y (3) problemas con la vida cotidiana, que pue-
den incluir dificultad para bañarse, vestirse de acuerdo
al estado del tiempo y jugar con otros niños. Además,
para tener un diagnóstico de trastorno neuroconduc-
tual asociado a la exposición prenatal al alcohol, la
madre tiene que haber consumido más que niveles mí-
nimos de alcohol antes del nacimiento del niño, que la
APA define como más de 13 tragos de bebidas alcohó-
licas por mes durante el embarazo (es decir, cualquier
periodo de 30 días durante el embarazo) o más de 2
tragos en una misma ocasión.
Efectos teratógenicos sobre el feto
Los efectos teratógenicos sobre el feto incluyen:
- Retraso del crecimiento prenatal y posnatal
- Disminución pondoestatural
- Malformaciones faciales: labio leporino, hiperteloris-
mo, epicanto, lóbulo de la oreja en rotación posterior,
micrognatia, etc.
- Malformaciones cardíacas: Tetralogía de Fallot, de-
fectos septales, CIA, CIV.
- Alteraciones neurológicas: microcefalia, hidrocefalia,
mielomeningocele, lipoma sacro, incoordinación mo-
tora, hiperactividad, déficit de atención, alteraciones
de la memoria, retraso en el lenguaje, problemas de
aprendizaje y audición, coeficiente intelectual bajo, etc.
- Alteraciones cutáneas: hemangiomas, hirsutismo,
tumores embrionarios, neuroblastomas, ganglioneuro-
blastoma y hepatoblastoma
- Malformaciones genitales: hipoplasia de los labios
mayores, hipospadias, criptorquidia.
- Vías biliares: atresia biliar extrahepática
- Alteraciones esqueléticas: como escoliosis, sindáctila,
pectus carinatum, pectus excavatum. -
- Alteraciones musculares: diastasis del recto, hernia
umbilical
- Malformaciones renales: hipoplasia y displasia renal,
riñón en herradura, duplicación ureteral, mega uréte-
res, fístula vesicovaginal.
El pediatra en la atención primaria es fundamental
que pueda generar un clima de confianza y así poder
recabar antecedentes de exposición a sustancias psi-
coactivas en el embarazo o la lactancia, como así tam-
bién para evaluar el desarrollo y crecimiento del niño.
El toxicólogo, es el especialista que orienta al pe-
diatra sobre los estudios a realizar y especialistas
que deben evaluar al niño, entre ellos los principales:
neurología, psicopedagogía, psicología, cardiología in-
568 NÚCLEO 02 B
fantil, nefrología, otorrinolaringología, quienes junto al
ginecólogo y obstetra son los que componen el equipo
multidisciplinario interviniente en estos casos.
Dentro de los estudios más importantes a solicitar
posterior al nacimiento se encuentra la ecografía ce-
rebral, resonancia cerebral, ecografía cardíaca, electro-
cardiograma y ecografía abdominal.
Volvamos al caso clínico
Es importante que Claudio pueda generar un am-
biente donde Cintia se sienta escuchada y contenida,
de forma tal que se comprometa a no volver a consu-
mir sustancias psicoactivas, y que, a su vez, cuando
que nazca él bebe, lo lleve a todos los controles y eva-
luaciones necesarias para optimizar la calidad de vida
del niño y minimizar los efectos nocivos a los cuales se
vio expuesto intrauterino.
Conclusiones finales
En el abordaje del consumo de sustancias psicoac-
tivas durante el embarazo, es necesario generar un
ambiente donde la empatía prime en la relación esta-
blecida, para obtener una adecuada anamnesis y de
esta forma poder adelantarse a los potenciales pro-
blemas que el niño pudiera tener, ya que la detección
temprana de los mismos permite una mejor evolución
y tratamiento. Para esto, es fundamental el trabajo
coordinado de todas las partes intervinientes.
Referencias bibliográficas
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mentos de toxicologia. 2005. p. 117–53.
2. Ann P. Streissguth PD, Helen M. Barr, M.A. MS, Julia Kogan EM,
Fred L. Bookstein PD. Understanding the Occurrence of Secondary
Disabilities in Clients with Fetal Alcohol Syndrome (FAS) and Fetal
Alcohol Effects (FAE). 1996. 96-06 p.
3. Streissguth AP, Bookstein FL, Barr HM, Sampson PD, O’Malley
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cohol Sydnrome and Fetal Alcohol Effects. J Dev Behav Pediatr.
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Fundamentos para la prevencion,diagnostico y tratamiento de las
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Clinica Fundamentos para la prevencion,diagnostico y tratamiento
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Flomenbaum, Goldfrank, Hoffman, Howland, Lewin N. Ethanol. In:
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bre consumo de sustancias psicoactivas. 2022
Sociedad Española de Toxicomanías. Manual SET de Alcoholismo.
2003. 1-647 p.
* Francisco Domingo Lombardo
Especialista en Pediatría y Toxicología. Jefe de Trabajos Prácticos
Cátedra de Toxicología Universidad de Buenos Aires. Coordinador
docente del Hospital.

* María Claudia Corigliano

Especialista en Pediatría, Jefa de Unidad de Diagnóstico y Trata-
miento de Pediatría.

* Jacqueline Tamara Hansen

Licenciada en Enfermería.

* Yamile Suarez Cuellar

Residente de Pediatría.

* María Rosa González Negri

Especialista en Pediatría, Toxicología y Medicina Legal. Toxicología
de planta, Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires. Titular de la Cátedra de Toxicología
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Arturo Oñativia” de

Rafael Calzada

NÚCLEO 02 B 569
570 NÚCLEO 02 B
17 1
AFECCIONES DEL METABOLISMO
Glucogenosis
Por Norma Specola, Mariana Núñez Miñana, Gabriela Paula Nainsztein,
. África Fergusson, Belén Agostin Insaurralde, Jimena Antonia López,
Gimena Giselle Maskevich, Belén Rocío Narez, Natalia Anahí Panetta y
Carolina Taffi*
Hospital Interzonal de Agudos. Especializado en Niños “Superiora Sor
María Ludovica” de La Plata
Caso clínico
Paciente de sexo masculino de 9 meses de edad que
ingresó con cuadro clínico de mal progreso pondoes-
tatural, diarrea crónica con heces pastosas, distensión
abdominal con circulación colateral, hepatomegalia y
episodios de sudoración profusa desde los 3 meses de
vida. Embarazo controlado, nacido de 40 semanas, peso
adecuado para edad gestacional (3200 gs, vacunación
incompleta). Como antecedente familiar relevante,
hermano fallecido a los 8 meses de vida sin causa clara.
Durante su internación se observa hipercolesterole-
mia (212 mg%), hipertrigliceridemia (triglicéridos 1988
mg/dl) y episodios de hipoglucemias sintomática con
sudoración profusa; por lo que se sospecha cuadro
clínico de enfermedad metabólica o endocrinológica.
Durante un episodio se solicitan las muestras críticas
gota en sangre en papel de filtro (acilcarnitinas y ami-
noácidos en tándem), primer orina posterior a la hipo-
glucemia refrigerada (aminoácidos y ácidos orgánicos),
insulinemia, hormona de crecimiento, cortisol, perfil
tiroideo, normoionograma, ácido láctico y pirúvico.
Dando como resultados: Glucemia 0.20 Insulina 0.3
Cortisol Basal 6.2 NEFA 0.09 betahidroxibutirato 0.13
La unidad de Metabolopatías por ser paciente
desnutrido con hipoglucemias, acidosis metabólica,
hepatomegalia, hipertrigliceridemia e hipercolestero-
lemia sospecha glucogenosis tipo I, suspende lactosa
e indica alimentación por nutrición enteral continua
con hidrolizado parcial al 10% con polimerosa al 10%,
logrando estabilizar su glucemia y parámetros bio-
químicos por lo que se indica alta con alimentación
fraccionada cada dos horas con la misma fórmula e
incorporando progresivamente según tolerancia almi-
dón de maíz crudo.
Defecto del metabolismo de los hidratos de car-
bono. Glucogenosis en pediatría
INTRODUCCIÓN
Los carbohidratos están ampliamente distribuidos en
el organismo y cumplen funciones estructurales y meta-
bólicas. La glucosa es usada por las células como fuente
energética y es precursor de todos los carbohidratos del
organismo incluyendo el glucógeno para almacenamiento.
Los trastornos del metabolismo del glucógeno se
deben al déficit de varias enzimas o proteínas transpor-
tadoras de las vías del metabolismo del glucógeno. El
glucógeno que se encuentra en estas enfermedades es
anormal en cuanto a cantidad, calidad o ambas. En ge-
neral suelen causar su acumulación, a diferencia de los
trastornos de la gluconeogénesis o la vía de la glucólisis.
Se clasifican en tipos numéricos de acuerdo con el
orden cronológico en que fueron identificadas. Se las
denomina con números romanos, con el nombre del
autor de la primera descripción o por el gen mutado.
Se pueden clasificar también según el órgano afectado
y las manifestaciones clínicas en glucogenosis hepáti-
cas, musculares y cerebrales.
Este grupo de enfermedades puede afectar diferentes
órganos lo que se traduce en una variedad de manifes-
taciones clínicas que dependen de la enzima deficiente y
el tejido de expresión. La glucosa cuando no es utilizada
se almacena en hígado y músculos como glucógeno, por
lo que hepatomegalia, hipotonía y debilidad muscular
son signos clásicos de deficiencias de su metabolismo.
El diagnóstico definitivo se establece con genética
molecular.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de la glucogenosis en general es
de 1/20.000 a 1/25.000 recién nacidos vivos Son de
herencia autosómica recesiva (AR), excepto GSD IIb
(Danon), IXa2 y IXa 1 que están ligadas al cromosoma X.
PRESENTACIONES CLÍNICAS
1. Glucogenosis hepáticas
Las glucogenosis que afectan principalmente al
hígado comprenden los tipo I,III,IV, VI, IX, anteriormen-
te tipo VIa, glucógeno sintetasa (tipo 0) y transporta-
dor 2 de la glucosa. Este grupo de enfermedades suele
manifestarse con hepatomegalia y alteración de la
función hepática, asociado a hipoglucemia.
Glucogenosis hepática tipo I (enfermedad de von
Gierke)
Es la forma más severa entre las EDG (enfermedades
por depósito de glucógeno). Está causada por la au-
sencia o el déficit de actividad de la glucosa-6-fosfata-
sa en el hígado, el riñón y la mucosa intestinal.
Hay dos subtipos: tipo Ia, cuya enzima deficiente es
la glucosa-6- fosfatasa, y tipo Ib, la enzima deficiente
es una translocasa que transporta la glucosa-6-fosfa-
NÚCLEO 02 B 571
tasa a través de la membrana microsómica.
La deficiencia enzimática en ambos tipos (Ia y Ib)
genera una conversión hepática inadecuada de la glu-
cosa-6-fosfatasa en glucosa, presentando glucogenó-
lisis y gluconeogénesis normales, generando hipoglu-
cemia en ayunas.
Las glucogenosis que afectan principalmente al hí-
gado suelen causar hipoglucemia en ayunos cortos (de
3 a 4 hs ) que el metabolismo hepático de los hidratos
de carbono es el responsable de la homeostasis de la
glucemia. Esta manifestación si bien puede iniciar en
el periodo neonatal, lo hace más frecuentemente lue-
go del primer trimestre de vida. Suele ocurrir luego de
cortos periodos de ayuno y acompañarse de acidosis
láctica, hiperlipemia (hipertrigliceridemia, hipercoles-
terolemia y aumento de fosfolípidos) e hiperuricemia
por depleción de ATP, que rara vez se manifiesta clíni-
camente como gota en la edad pediátrica,pero si en la
edad adulta en pacientes con mal control metabólico.
La hiperlipemia le da al suero un aspecto lechoso,
aumenta el riesgo de pancreatitis y predispone a en-
fermedad ateroesclerotica.
Debido al depósito de glucógeno en el hígado, cur-
san con marcada hepatomegalia que es la que da el
aspecto globoso al abdomen de estos niños, a pesar
de esto, los valores de transaminasas están normales
o levemente aumentados.
Algunas formas con mal control metabólico por falta de
adherencia al tratamiento, pueden evolucionar a la cirrosis
hepática o desarrollar adenomas hepáticos; algunos pue-
den además sufrir afectación de otros órganos causando
daño renal en la edad adulta, miopatía, miocardiopatía,
afectación neurológica, retraso puberal y menorragias que
pueden ser mortales debido a la alteración de la agrega-
ción plaquetaria y la adhesión de las plaquetas lo que tam-
bién puede ocasionar hematomas y epistaxis frecuentes.
Los pacientes con glucogenosis tipo I comparten un
fenotipo particular que les da el aspecto de “cara de
muñeca” con mejillas redondeadas, extremidades alar-
gadas, baja talla y abdomen prominente.
Los pacientes con EDG de tipo Ib pueden manifes-
tar características adicionales de infecciones bacteria-
nas recurrentes debido a la neutropenia y la disfunción
de los neutrófilos, asocia también a úlceras bucales y
enfermedad inflamatoria intestinal crónica.
Diagnóstico
El diagnóstico de la EDG de tipo I se sospecha por la
forma de presentación clínica y las alteraciones de las
pruebas analíticas, como hipoglucemia, acidosis láctica,
hiperuricemia e hiperlipidemia. La neutropenia se pre-
senta en los pacientes con EDG de tipo Ib, típicamente
antes del primer año de vida.
Tratamiento
El tratamiento se centra en mantener normal la glu-
cemia, lo que se consigue mediante la perfusión naso-
gástrica (NG) continua de glucosa o la administración
oral de almidón de maíz crudo.
Las tomas NG pueden consistir en una fórmula
enteral elemental o contener solamente glucosa o po-
572 NÚCLEO 02 B
límero de glucosa con el fin de proporcionar la glucosa
suficiente para mantener la normoglucemia. Durante
el día suelen ser suficientes las tomas frecuentes con
alto contenido en hidratos de carbono.
El almidón de maíz crudo actúa como una forma de
liberación lenta de glucosa y puede administrarse por
vía oral en forma líquida.
Los suplementos de triglicéridos de cadena media
(TCM) mejoran el control metabólico y el crecimiento
de los niños.
Se deben restringir de la dieta la fructosa y la lacto-
sa, el sorbitol debe reducirse. Debido a estas restric-
ciones dietéticas, las vitaminas y los minerales como
el calcio y la vitamina D pueden ser deficitarios, por lo
que deben suplementarse.
Glucogenosis de tipo III (enfermedad de Cori-Forbes)
La EDG de tipo III está causada por una actividad
deficiente de la enzima desramificadora del glucógeno
que junto con la fosforilasa son responsables de la de-
gradación completa del glucógeno.
Los síntomas son hepatomegalia, hipoglucemia,
talla baja, miopatía esquelética variable y miocardio-
patía variable.
La EDG de tipo IIIa suele afectar al hígado y los
músculos, mientras que el tipo IIIb, presente en apro-
ximadamente el 15% de los pacientes, la enfermedad
parece afectar sólo al hígado.
Durante la lactancia y la infancia, la EDG de tipo III
puede ser indistinguible de la EDG de tipo I por el solapa-
miento de características como la hepatomegalia, la hi-
poglucemia, la hiperlipidemia y el retraso del crecimiento.
En la mayoría de los pacientes con EDG de tipo III,
la hepatomegalia mejora con la edad; no obstante, en
adultos de edad avanzada puede aparecer fibrosis he-
pática, cirrosis con progresión a insuficiencia hepática
y carcinoma hepatocelular (CHC).
En los casos de EDG tipo IIIa, la debilidad muscular
progresa lentamente y se asocia a atrofia. La miopatía
no sigue ningún patrón particular de afectación, por lo
que pueden afectarse tanto los músculos proximales
como los distales
Diagnóstico
El aspecto histológico del hígado se caracteriza por
una distensión generalizada de los hepatocitos por
la presencia de glucógeno y de tabiques fibrosos. La
fibrosis y la escasez de grasa permiten diferenciar la
glucogenosis de tipo III del tipo I.
Los pacientes con miopatía y síntomas hepáticos
tienen un déficit generalizado de la enzima (tipo IIIa).
Actualmente el gold standard para el diagnóstico
sería la secuenciación molecular, además de dosaje de
la enzima en glóbulos rojos.
Tratamiento
Al igual que en la EDG de tipo I, el pilar de la terapia
de la EDG de tipo III, es el tratamiento dietético aun-
que es menos estricto. Los pacientes no necesitan res-
tringir la ingesta de fructosa o galactosa. Deben evitar
los azúcares simples para prevenir los incrementos
bruscos de los valores de glucemia. La hipoglucemia
se trata con comidas frecuentes y en pequeña canti-
dad ricas en hidratos de carbono complejos, como los
suplementos de almidón de maíz o la alimentación por
sonda nasogástrica durante la noche. Además, la dieta
rica en proteínas durante el día, junto con la perfusión
enteral de proteínas durante la noche, también es efi-
caz para prevenir la hipoglucemia.
GSD IV (enfermedad de Andersen)
Se debe al déficit de la enzima ramificante, lo que
impide la formación de glucógeno con estructura nor-
mal. En su lugar se forma un polisacárido con uniones
lineales predominantes tipo amilopectina (poco soluble)
en hígado, músculo, corazón y sistema nervioso cen-
tral y periférico. La variabilidad clínica es alta. La forma
más frecuente y clásica se manifiesta como una cirrosis
hepática progresiva de inicio dentro de los 18 meses de
vida con hepatoesplenomegalia y fallo de medro.
La cirrosis puede expresarse con hipertensión por-
tal, ascitis, varices esofágicas y progresar a la insufi-
ciencia hepática causando la muerte durante la infan-
cia antes de los 5 años.
Las formas con compromiso hepático se presentan
precozmente con hepatomegalia, movilización de tran-
saminasas y glucemias normales, salvo en etapa de
cirrosis y fallo hepático.
En los casos que presentan manifestaciones extra-
hepáticas se afectan principalmente el sistema osteo-
muscular (incluido el músculo cardíaco) y el sistema
nervioso central.
Dentro de las variantes neuromusculares se des-
criben distintas formas clínicas según el momento de
presentación: formas perinatales con hidrops fetalis, se
caracteriza por una secuencia de deformación cinética
fetal que ocasiona la muerte en el periodo perinatal.
La forma congénita se manifiesta con hipotonía grave,
atrofia muscular y afectación neurológica que están
presentes desde el momento del nacimiento y pueden
acompañarse de miopatía o miocardiopatía que son las
expresiones clínicas más comunes en la infancia. Duran-
te la edad adulta se denomina Enfermedad con cuerpos
de poliglucosano del adulto, cursa con miopatía aislada
y alteración difusa del sistema nervioso central y perifé-
rico causando neuropatía periférica, vejiga neurogénica,
leucodistrofia y en algunos casos trastornos cognitivos.
Diagnóstico
Se puede demostrar el depósito de material similar a
la amilopectina en los tejidos afectados. La biopsia he-
pática muestra inclusiones PAS positivas-eosinofílicas
que orientan el diagnóstico, pero la confirmación es ge-
nética demostrando el déficit de la enzima ramificadora.
Tratamiento
No hay un tratamiento específico medicamentoso.
Se intenta mantener una nutrición que reduzca la for-
mación de glucógeno y prevenga el catabolismo para
mejorar el crecimiento y la fuerza muscular en espera
del trasplante de hígado en las formas clásicas pro-
gresivas. En las formas severas el pronóstico depende
del resultado y precocidad del trasplante hepático y
del compromiso cardíaco evolutivo. En las formas no
progresivas el pronóstico es bueno, con tendencia a la
normalización de transaminasas.
GSD VI (enfermedad de Hers)
Es causada por la deficiencia de glucógeno fos-
forilasa hepática que degrada las uniones lineales a
glucosa-1-fosfato. Por lo tanto hay una glucogenolisis
parcial y una neoglucogénesis efectiva. Es similar en
su presentación a la GSD IX, con curso más benigno.
Se presenta con hepatomegalia aislada asociada a re-
traso de crecimiento y puberal, más raramente con hi-
poglucemias cetósicas de ayuno en los primeros años.
El pronóstico es bueno con tratamiento y controles.
Tratamiento: Tiene como objetivos mantener nor-
moglucemia, evitando almacenamiento de glucosa,
disminuir cetosis e hipertrigliceridemia.
GSD IX
Es causada por la deficiencia de fosforilasa kinasa,
activadora de la fosforilasa, compartiendo con ella los
mismos efectos en el metabolismo de glucógeno. Es
la enzima reguladora de la glucogenólisis a través del
cAMP incrementado por adrenalina y glucagón. La
proteína es un tetrámero compuesto por al menos 4
subunidades codificadas por diferentes genes, algunos
de los cuales tienen expresión tisular específica. Se ex-
presan en el hígado las subunidades a2 ( gen PHKA2),
b (gen PHKB), g2 (gen PHG2).
Es la GSD más frecuente y tiene una gran variedad
fenotípica, desde pacientes con hipoglucemia de ayu-
no cetósica precoz y severa a pacientes con hepato-
megalia y talla baja desde los primeros años. La cetosis
es permanente, incluso en normoglucemia, atenuando
los signos de neuroglucopenia como hipotonía, retraso
psicomotor y del lenguaje, y mejora con el aporte de
glucosa. El pronóstico es bueno con tratamiento, sien-
do las mutaciones de PHG2 las más severas con mayor
tendencia a la fibrosis/cirrosis.
Tratamiento
Es sintomático, y necesita la reposición del agua, elec-
trolitos y vitaminas perdidas por la tubulopatía; res-
tricción de galactosa y almidón de maíz con comidas
frecuentes para evitar la disglucemia.
2. Glucogenosis musculares
Debemos tener en cuenta que en reposo el músculo
usa ácidos grasos y en ejercicio (el músculo no entre-
nado) usa glucosa, producto de la glucogenólisis hepá-
tica y muscular.
Las glucogenosis que afectan el músculo se dividen
en dos grupos: uno que cursa con miocardiopatía hi-
pertrófica, debilidad y atrofia progresiva de los mús-
culos esqueléticos y otro que incluye a los trastornos
de la energía muscular que cursan con dolor muscular,
intolerancia al ejercicio y mioglobinuria.
NÚCLEO 02 B 573
 GLUCOGENOSIS HEPÁTICAS

Trastorno Alteración Clínica Laboratorio Otros

Ia/ Von Gerke Glucosa- 6-fosfato Retraso del Elevación de Ac Adenoma

crecimiento, láctico, Colesterol, Adenocarcinoma
hepatomegalia, TAG y Ac Úrico
hipoglucemia severa
en ayuno corto

Ib Glucosa-6-fosfato Igual a la anterior Severa neutropenia

translocasa sumado patología
periodontal, EII

III/ Cori Forbes Déficit en enzima Retraso del Hipoglucemia, Adenoma

desramificadora Crecimiento, hiperlipidemia Adenocarcinoma
hepatomegalia,
debilidad muscular

IV Enf. Andersen Enzima ramificadora Fallo de medro, Elevación de

hipotonía, hepato- transaminasas
esplenomegalia
Polineuropatía

VI (enfermedad de Deficiencia hipoglucemia Hipoglucemia

Hers) de glucógeno de ayuno Cetosis.
fosforilasa hepática cetósica precoz ,
que degrada las hepatomegalia y
uniones lineales a talla baja.
glucosa-1-fosfato

IX Fosforilasa kinasa Hepatomegalia Hipoglucemia

PHK (A2-B-G2) Hipoglucemia Cetosis /Dislipemia
cetósica en niños leve
varones Prealbúmina baja
Hiperactividad y Biotinidasa alta
déficit de atención
Retraso puberal -
Baja Talla

GLUCOGENOSIS CEREBRALES

Trastorno Alteración Clínica Laboratorio Otros

Enf. Lafora Mutaciones de Epilepsia mioclónica Diagnóstico en Herencia autosómica

pérdida de función juvenil, disartria, biopsia de piel y recesiva.
de genes EPM2A/ ataxia cerebelosa, se confirma con No existe
EPM2B, los cuales estado de mal estudios genéticos. tratamiento
codifican para las refractario, deterioro
proteínas laforina y mental y psicosis.
malina

574 NÚCLEO 02 B
3. Glucogenosis cerebrales
Existen 2 enfermedades (Enfermedad de Lafora y
Enfermedad por acúmulos de cuerpos de poligluco-
sanos del adulto) que se caracterizan por acumular
en neuronas y astrocitos partículas de glucógeno de
estructura anormal, insoluble, en forma de cadenas
largas lineales.
Enfermedad de Lafora
Es una forma de epilepsia mioclónica progresiva de
herencia autosómica recesiva, y producida por muta-
ciones de pérdida de función en los genes EPM2A o
EPM2B, los cuales codifican para las proteínas laforina
y malina, respectivamente. Inicia en etapa juvenil (12-14
años) como una epilepsia mioclónica juvenil, asociado
a cambios de conducta, disartria, ataxia cerebelosa,
estado de mal refractario, deterioro mental y psicosis.
Diagnóstico: El acúmulo de cuerpos de Lafora es ex-
tenso incluso fuera del sistema nervioso, de modo que
la biopsia de piel permite el diagnóstico. La confirma-
ción es con estudios genéticos.
Tratamiento: No existe un tratamiento que erradique
o prevenga el desarrollo de la enfermedad. Tradicio-
nalmente, se utilizan fármacos antiepilépticos para el
manejo de las mioclonías y las convulsiones.
* Norma Specola
Médica Especialista en Neurología Infantil. Consultora de la Unidad
de Metabolismo.
* Mariana Núñez Miñana
Médica especialista en Pediatra. Jefa de la Unidad de Metabolismo
* Gabriela Paula Nainsztein
Médica Especialista Jerarquizada en Pediatría. Especialista en Neo-
natología. Médica Planta del Servicio de Medicina interna. Coordina-
dora Docente de la residencia de clínica pediátrica.
* África Fergusson, Belén Agostin Insaurralde, Jimena Antonia
López, Gimena Giselle Maskevich, Belén Rocío Narez y Natalia
Anahí Panetta
Residentes de pediatría.
* Carolina Taffi
Consultorio de soporte clínico ontológico.
Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Niños “Superiora
Sor María Ludovica” de La Plata

Conclusión
Las glucogenosis son un grupo heterogéneo de en-
fermedades poco frecuentes y subdiagnosticadas que
implican un alto riesgo de vida para quienes las poseen.
Es fundamental el conocimiento de las mismas por
parte del pediatra para considerarlas dentro de los
diagnósticos diferenciales y solicitar los estudios com-
plementarios correspondientes que permitan arribar a
un diagnóstico precoz, ya que el inicio del tratamiento
durante la infancia y un adecuado seguimiento y con-
trol de las complicaciones mejora el pronóstico y la
sobrevida a largo plazo.

Bibliografía
Campistol Plana J. [dir]. Neurología para pediatras: enfoque y manejo
práctico. 2a ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2021.
Desdentado L, Espert R, Sanz P, Tirapu-Ustárroz J. Enfermedad de
Lafora: revisión de la bibliografía. Rev Neurol 2019;68 (02):66-74.
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Kliegman R, Geme JS, Blum N, Shah SS, Tasker RC. Nelson.
Tratado de pediatría. Elsevier; 2020.

NÚCLEO 02 B 575
576 NÚCLEO 02 B
17 2
AFECCIONES DEL METABOLISMO
Fenilcetonuria
Por Jorge Larcamon, Paola Basualdo, Gisele Pérez, María José Loos,
. Ana Solillo, Florencia González, Florencia Canavery, Florencia Noceda,
Constanza Filippa, Albert Romero, Carla Heredia y Nicolás Amalvy*
Hospital Interzonal de Agudos “Luisa C de Gandulfo” de Lomas de Zamora
Situación clínica
Niño de 10 meses, de sexo masculino, procedente
de Carlos Casares, provincia de Buenos Aires, que pre-
senta primer episodio de movimientos tónico-clónicos
generalizados con retroversión de la mirada y pérdida
de control de esfínter urinario, menor a 10 minutos de
duración. Sin síntomas acompañantes.
Antecedentes: Embarazo controlado, serologías
negativas, parto vaginal, recién nacido de termino,
peso adecuado para la edad gestacional, apgar 9-10.
Alta conjunta a las 48 hs de vida. Prodytec normal
(tomado antes de las 48hs). Fondo de ojos normal.
Otoemisiones acústicas pasan ambos oídos. Ecografía
de caderas normal.
No refiere antecedentes personales ni familiares de
importancia.
Realizo controles de salud primeros 6 meses de
vida, vacunas completas. Vivienda adecuada.
Examen físico: Paciente clínicamente estable, ter-
modinámicamente compensado, normohidratado, afe-
bril. Eucardico, eupneico, en suficiencia cardiorrespira-
toria. Pulsos + y simétricos. Palidez de piel y mucosas.
Abdomen blando, depresible e indoloro. Rha+. Diuresis
y catarsis +. No se palpan visceromegalias. Reactivo,
conectado con madre y entorno, pupilas isocóricas y
fotorreactivas. Tono, fuerza muscular y reflejos osteo-
tendinosos conservados. Pares craneales sin alteracio-
nes. Sensibilidad superficial y profunda conservada.
Al interrogatorio con respecto a pautas neuroma-
durativas, madre refiere:
Presentaba sonrisa social y seguimiento con la mirada
los primeros meses de vida. A los cinco meses adqui-
rió sostén cefálico y la prensión de objetos con ambas
manos. Logró sedestación a los 8 meses.
Motor grueso: no logra la bipedestación.
Motor fino: no logra pasaje de objetos de una mano a la
otra. Dificultades para alimentación complementaria.
Psicosocial: demuestra poco interés en la comunica-
ción social.
Estudios complementarios:
Laboratorio: Leucositosis a predominio neutrofilico,
acidosis metabólica, hiperglucemia leve. Resto dentro
de parámetros normales.
EEG: Hipsiarritmias
TAC*: Línea media conservada, sin signos de masa
ocupante. No impresionan trazos fracturarios
*No se cuenta con resonador en establecimiento
¿Cuáles serían los diagnósticos diferenciales?
• Síndrome de West
• Mioclonias benignas de la infancia
• Sindrome de Lennox Gastaut
Permanece en observación, al reevaluarlo continua
con palidez. Se muestra apático, se percibe olor pe-
culiar en la orina, asociado a múltiples episodios de
movimientos bruscos en miembros inferiores de po-
cos segundos de duración sin pérdida de la conciencia
(madre refiere que ocurren frecuentemente desde los
6 meses, sin consulta previa).
Se sospecha patología por error metabólico por lo
cual se solicitan estudios complementarios.
Arrojando los distintos resultados:
• Fenilalanina 90 mg/dl
• Relación Fenilalanina-Tirosina 13
• Pesquisa neonatal: negativa
Se interpreta como Fenilcetonuria.
MARCO TEÓRICO
La Fenilcetonuria (FCU) es una enfermedad ocasio-
nada por un error congénito más del metabolismo de
los aminoácidos. Se trata de una enfermedad genética
de herencia autosómica recesiva e incidencia pan-étni-
ca y su frecuencia en el sur de Latinoamérica y Europa
mediterránea es de 1 en 10.000 a 1: 20.000 RN.
La hiperfenialanemia es producida por la deficiente
actividad de la enzima hepática fenilalanina hidroxila-
sa por lo que existe un aumento persistente de la con-
centración plasmática de la fenilalanina, que proviene
de las proteínas alimentarias y del catabolismo proteico
endógeno. La misma, una vez utilizada para la síntesis
proteica, es transformada en el hígado en tirosina.
En la FCU la deficiencia enzimática produce acumu-
lación de fenilalanina y deficiencia de tirosina, y este
desequilibrio, produce un pasaje anómalo de aminoá-
cidos neutros al sistema nervioso central lo que oca-
siona alteración de los niveles de los neurotransmiso-
res dopamina y serotonina junto a déficit de la síntesis
proteica, sinapsis corticales y mielinización.
NÚCLEO 02 B 577
 Este trastorno se puede producir por deficiencia
primaria de la enzima mencionada (98% de los casos)
o por deficiencia en la síntesis o reciclaje de su cofac-
tor tetrahidrobiopterina que corresponden al 2% de
casos, los cuales hay que considerar especialmente en
el diagnóstico diferencial ya que su tratamiento y pro-
nóstico son diferentes.
En Argentina, desde 1986 se sancionó y promulgó
la Ley 10.429 que establece la obligatoriedad de la in-
vestigación masiva de fenilcetonuria e hipotiroidismo
congénito en todos los recién nacidos en el ámbito de
la Provincia de Buenos Aires, actualmente formando
parte del Programa de Diagnóstico y Tratamiento de
Enfermedades Congénitas (PRODyTEC) ejecutado por
el Ministerio de Salud.
En el caso de la FCU, el tiempo de toma de la prime-
ra muestra debe ser entre las 48 horas y un máximo
de 5 días de vida, con un mínimo de 24 h de ingesta
láctea. Si esto no hubiese ocurrido, se debería refe-
rir dicha información en la tarjeta para no demorar
las otras determinaciones, y repetir la toma cuando
la situación se regularice. La importancia del tiempo
en la toma de muestra es de importancia para evitar
falsos negativos en el diagnóstico. El resultado de la
pesquisa debe ser comunicado con urgencia al centro
de confirmación y al centro de obtención de muestra
para iniciar una rápida búsqueda del recién nacido. No
debiendo superar los 15 días para completar las etapas
de confirmación e inicio del tratamiento.
DIAGNÓSTICO
La confirmación diagnóstica debe asegurarse en todos
los casos. No debe iniciarse el tratamiento sin confirma-
ción, la cual debe constar de análisis bioquímicos y de una
evaluación clínica realizada por profesionales entrenados.
• Establecer referentes profesionales en el área de residencia.
• Definir los medios de contacto (web-teléfono).
• Adaptar consejos de acuerdo a características familiares.
578 NÚCLEO 02 B
El laboratorio debe estar capacitado para la cuanti-
ficación de los aminoácidos fenilalanina y tirosina por
métodos confiables y a desarrollar en corto plazo. El
marcador bioquímico es la elevación del aminoácido
fenilalanina. Se deben descartar otras condiciones que
causen hiperfenilalaninemia como enfermedad hepáti-
ca, alimentación parenteral, alimentación con aporte ex-
cesivo de proteínas, como cuando se utiliza leche entera
o prematurez. Además, deben obtenerse las muestras
para descartar los defectos del metabolismo de biopte-
rinas, a través del perfil de pterinas en sangre u orina y
dosaje de la enzima dihidropterina reductasa (DHPR).
El examen clínico deberá incluir, además, una eva-
luación nutricional y neurológica.
Los resultados de los análisis pueden confirmar el
diagnóstico de una FCU cuando los niveles de Phe
sean superiores a 6 mg/dl y la relación Phe/Tyr sea
mayor de 3, en ese caso el paciente iniciará el trata-
miento y se establecerán controles semanales de Phe.
En el caso de que la Phe se mantenga por debajo
de 6 mg/dl y la relación Phe/Tyr sea menor de 3, el
paciente mantendrá su dieta normal y se controlará
semanal o mensualmente.
A partir de los valores iniciales de Phe se puede
intentar realizar una primera clasificación de la. Ni-
veles superiores a 20 mg/dl corresponden a una PKU
Clásica. Entre 10 y 20 mg/dl a PKU moderada y niveles
de 6 a 10 mg/dl a formas leve.
FORMAS CLÍNICAS
• FCU de diagnóstico tardío: los lactantes afectados
son normales en el momento del nacimiento, en los
primeros meses los niños pueden presentar vómitos
y olor fuerte de orina. Luego aparecen eccema, hipo-
pigmentación, irritabilidad y la hipotonía. Los síntomas
neurológicos cursan como una encefalotatía crónica
evolutiva y se hacen evidentes hacia el final del primer
semestre, con pérdida y deficiencia en la adquisicion
de pautas madurativas. Pueden presentar deficiencia
de atención, trastornos de conducta, autoagresiones,
conductas autistas, espasmos en flexión u otro tipo de
epilepsia. De no realizarse diagnóstico la discapacidad
intelectual es severa.
• Fetopatía por FCU materna: ocurre en mujeres con
fenilcetonuria que no mantienen niveles bajos de fe-
nilalanina (< 6 mg/dl) desde el momento de la concep-
ción. Se produce una embriofetopatía con malforma-
ción de línea media cardíaca, retraso del crecimiento y
diversos grados de defectos de desarrollo cerebral y
microcefalia.
• FCU por déficit de síntesis de Biopterinas: Es un grupo
de defectos del cofactor de la enzima PAH. Se presentan
con formas leves o graves. Su detección es en la pes-
quisa al detectar aumento de la fenilalanina, luego de lo
cual se realizan estudios para diferenciar entre deficien-
cia de fenilalanina hidroxilasa y la deficiencia de biopteri-
nas. Los signos orientadores son retraso del crecimiento
intrauterino con microcefalia, hipotonía y retraso psico-
motor. Signos extrapiramidales como rigidez, distonía,
disquinesias, convulsiones y crisis oculógiras que podrán
aparecer desde los primeros meses de la vida.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es reducir el nivel de
fenilalanina en el organismo y evitar su deficiencia ya
que es un aminoacido esencial. La dieta debe comen-
zar luego de la confirmación diagnóstica con fórmulas
lacteas especiales que contienen bajo contenido de
fenilalanina. Deberán mantenerse controlados y en
cierto rango de seguridad los niveles de Phe: de 0 a
6 años entre 2 a 4 mg/dl; de 6 a 12 años de 2 a 6 mg/
dl y desde entonces niveles que no superen 8 mg/dl.
Durante el embarazo se acepta que los niveles seguros
están entre 2 a 6 mg/dl. Además, deberá asegurarse
que no se genere una carencia de tirosina, mantenién-
dola en valores superiores a 1 mg/dl.
En la actualidad, es amplia la experiencia que per-
mite establecer que el tratamiento nutricional es la
alternativa terapéutica de elección para todo paciente
con FCU. La restricción de Phe en la dieta es el pilar
del tratamiento de por vida. Se basa en la reducción
del aporte de alimentos que contienen Phe combina-
do con la administración de una fórmula especial, o el
tratamiento con BH4. Esta dieta consiste en limitar la
ingesta de alimentos ricos en proteínas, aportando la
cantidad justa de Phe que el organismo necesita, para
mantener un nivel adecuado. La fenilalanina es un
aminoácido esencial, por ende es imprescindible que el
niño reciba su requerimiento diario a partir de la leche
materna o de una fórmula infantil y complemente las
proteínas, calorías y demás nutrientes que aporta la
fórmula libre de fenilalanina. Esto requerirá cuidado-
sos cálculos de ingesta y controles seriados para lograr
el ajuste necesario entre ingesta y niveles de fenila-
lanina. La mayoría de pacientes FCU no podrá ingerir
ningún alimento con proteínas de origen animal, como
tampoco legumbres y productos elaborados con hari-
nas comunes, porque superarían el aporte de fenilala-
nina tolerado.
Los pacientes deberían tener controles amplios del
estado nutricional y metabólico, para evitar carencias,
por tratarse de una dieta semiartificial. En especial de la
tirosina, que en la FCU es un aminoácido esencial; como
así también del perfil hematológico, proteico, vitamínico
y del metabolismo óseo durante todo el desarrollo.
La FCU puede dar síntomas neuropsicológicos re-
versibles, aún en pacientes pesquisados y tratados
tempranamente. Por ello, las evaluaciones neuropsico-
lógicas deben realizarse regularmente, al menos al año
y con cada etapa escolar.
Además, es fundamental también el control so-
cio-ambiental para asegurar la adherencia al trata-
miento por tratarse de una patología crónica.
Reflexiones
Los errores innatos del metabolismo engloban un
amplio conjunto de enfermedades, causadas por mu-
taciones genéticas que llevan a la producción de una
proteína alterada o a la deficiencia de la misma. La
importancia de conocer estas patologías radica en que
en muchas veces la sintomatología se hace evidente
en estadios avanzados, determinando secuelas graves
e irreversibles que representan un alto costo para el
niño, la familia y el sistema de salud. Además del co-
nocimiento y sospecha de las mismas, es fundamental
contar con pruebas de cribado que permitan un diag-
nóstico y tratamiento temprano que, en el caso de la
FCU podría permitir un desarrollo físico e intelectual
normal. Los pacientes con FCU diagnosticados y tra-
tados precozmente siguen una excelente evolución
y tienen valores medios de cociente intelectual (CI)
ligeramente inferiores a los de la población general.
La prevención de las complicaciones a largo plazo de
la fenilcetonuria solo se logrará a través de un pro-
grama de pesquisa neonatal organizado, articulado y
confiable que abarque todas las etapas de diagnóstico
(pesquisa y confirmación), el tratamiento en todas sus
modalidades y el seguimiento a lo largo de toda la vida
con los controles adecuados.
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Revista Pediátrica de México.
Specola Norma (2018) “Curso básico de pesquisa neonatal” Capítulo
3; Ministerio de Salud Argentina
NÚCLEO 02 B 579
* Jorge Larcamon
Jefe de servicio de Pediatría. Director de la Carrera de postgrado en Pe-
diatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

* Paola Basualdo
Coordinadora docente de la residencia de Pediatría. Subdirectora de
la Carrera de postgrado en Pediatría de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires.

* Gisele Pérez
Médica Coordinadora docente de la residencia de Pediatría.

* María José Loos

Médica Nutricionista.

* Ana Solillo
Médica Interna.

* Florencia González
Médica jefa de residentes.

* Florencia Canavery, Florencia Noceda y Constanza Filippa

Residentes de Neonatología.

* Albert Romero, Carla Heredia y Nicolás Amalvy

Residentes de Pediatría.

Hospital Interzonal de Agudos “Luisa C de Gandulfo” de Lomas

de Zamora

580 NÚCLEO 02 B
18
AFECCIONES GENÉTICAS

Prevención y seguimiento en el paciente con Síndrome de Down

Por María Florencia Barril, Mariela Inés López, Sandra Claudia Escalante,
Marcela Khazzandra Tellez Cuesta, Angeline Nicole Torrez Lazcano, Daniel
Luis Padilla Bretón, Estefani Yarima Rojas Camacho, María Florencia Chireno,
Jackqueline Aimaretti Saavedra, Sadiq Zenón Valdivia Ortega, Erika Karina
Contreras Saavedra y Helen Pamela Davila Alba
Experto: Alejandro Mazza*

Caso clínico 3 años Camina y corre. Dice 5 palabras. Juego sim-

Ainhoa consulta por primera vez a nuestro consul- bólico.
torio a los 3 meses, vive con su familia, papá (42 años/ Intercurrencias: A los 2 años tuvo sexta enferme-
sano), mamá (43 años sana) y hermana (7 años sana). dad, A los 2 años y medios desarrolla hernia umbilical
Sin antecedentes familiares a destacar. Embarazo sin leve a los 3 años se internó por neumonía de base de-
particularidades, serología negativa. No se realizó Scan recha y broncoespasmo. Requirió 3 días de oxígeno.
fetal. Nació por cesárea electiva. PN 2865. Presentó Actualmente tiene 3 años y medio. Continua con
síndrome de distrés respiratorio, por lo que requirió in- estimulación temprana y fonoaudiología. Comienza en
ternación en neonatología por 16 días. Allí le informa- el jardín de 3 años. Continúa en seguimiento por endo-
ron a los padres que tiene características físicas com- crinología, medicada con levotiroxina. Es seguida por
patibles con síndrome de Down(SD). El cariotipo se neumología y medicada con fluticasona 2 puff día.
solicitó en el servicio de neonatología e informa 47xx + Se le realizaron laboratorios anuales normales, con
21. FEI alterada TSH. Le realizaron laboratorio control anticuerpos para celiaquía negativos. Controles oftal-
donde se constató hipotiroidismo. Se consultó con el mológico anuales normales.
servicio de endocrinología y se medicó con levotiroxina Según el caso clínico y después de leer el capítulo
25 mg al día. También se le realizó un ecocardiograma de SD responda:
donde se constata comunicación interauricular (CIA).
a) ¿En qué controles de seguimiento de síndrome de
Se cita a control por cardiología quien realiza control
Down se ha fallado? ¿Hubiese pedido otros estudios?
cada 6 meses al inicio y luego anual. Ecografía de ca-
¿Cuáles?
dera normal. No se pudo realizar OEA en neonatología.
La niña acude a controles mensuales donde según la
Conclusiones del caso clínico
tabla de percentilos específica para SD. (Tabla de per-
El seguimiento del paciente con SD es una tarea de-
centilos de la Sociedad Argentina de Pediatría) crece en
safiante para el pediatra, y los especialistas tratantes.
percentilos 50. A los 9 meses se realiza OEA por falta
En este caso, como en otros que seguimos en nuestro
de turnos y dieron negativas. Se solicitó potenciales
servicio, nos encontramos con dificultades sociales y
evocados auditivos y consulta con otorrinolaringologia.
de resolución de problemas.
Entre los 3 meses y 9 meses presentó 4 episodios
Destacamos en este caso, el buen diagnóstico de
de lactante sibilante, bronquiolitis, por lo que se medi-
inicio en neonatología, destacando que ante la sos-
ca con Budesonide puff 200 gamas cada 12 horas.
pecha es obligatorio realizar el cariotipo. Por la edad
A los 11 meses se solicitó laboratorio control. Donde
materna hubiese sido oportuno realizar scan fetal.
con la medicación se constata eutiroidea y presenta
En este caso, hubo buen seguimiento endocrinoló-
anticuerpos para celiaquía negativos.
gico, incluido el FEI (prueba de pesquisa), buen control
Desde el nacimiento se derivó a estimulación tem-
oftalmológico, de laboratorio y cardiológico.
prana, y comenzó su terapia a los 11 meses dada la
Observamos que los estudios auditivos están aún a
falta de autorización y disponibilidad por parte de su
la fecha inconclusos, y la paciente presenta un retraso
obra social.
del desarrollo esperable para un SD pero más acentua-
Realiza su primer control odontológico a los 2 años
do en el área del lenguaje. Se solicitó nuevamente la
de vida.
consulta con el especialista en otorrinolaringología y
Datos más destacados de su desarrollo: sostén ce-
los estudios auditivos. Y dimos prioridad a estos estu-
fálico 4 meses. Sonrisa social 3 meses y medio. Rola 8
dios. Esperando una respuesta favorable.
meses. Se sienta sin apoyo 1 año. Gatea y balbucea al
Es importante realizar seguimiento con estimula-
año de vida. 1 año y 3 meses: no se para. Gatea con la
ción temprana desde el inicio.
cola. No señala y no apareció aún el juego simbólico.
En nuestra paciente el control odontológico fue tardío.
2 años: silabeos. se para y da sus primeros pasos.
La niña comenzó a hacer deporte con lo que solici-
Se agrega al tratamiento de estimulación temprana
tamos radiografías de región cervical para descartar
fonoaudiología.
subluxación atlantoaxoidea.

NÚCLEO 02 B 581
1. INTRODUCCIÓN
En 1866, el médico inglés John Langdon Haydon
Down, al referirse a un determinado tipo de retardo
mental (RM), intentó describir el aspecto común de
un 10% de sus pacientes con RM. Las hendiduras pal-
pebrales hacia arriba y la facies aplanada lo llevaron a
acuñar el término «mongolismo», por su similitud con
ciertos rasgos asiáticos.
En 1958, casi 100 años después de la descripción
original, Jerome Lejeune, un genetista francés, descu-
brió que el SD respondía a una anomalía cromosómica.
El SD o trisomía del cromosoma 21 (T21) fue enton-
ces el primer síndrome de origen cromosómico descri-
to y es la causa más frecuente de RM identificable de
origen genético.
A pesar de su prolongada historia, recién en la se-
gunda mitad del siglo XX se lograron grandes avan-
ces científicos, como la identificación de las distintas
variantes citogenéticas responsables del cuadro, la
mayor precisión en su delineación clínica y su historia
582 NÚCLEO 02 B
natural. Todo ello ha brindado un marco más apro-
piado para la atención médica de estos individuos y la
asesoría a sus familiares.
Comunicar a los padres la concepción o el nacimien-
to de un hijo es una tarea inenarrable. Comunicarles
que el hijo que han concebido o que les ha nacido tiene
una discapacidad, por ejemplo el síndrome de Down, se
convierte en una responsabilidad de absoluta trascen-
dencia. No es sólo comunicar. Es volcar en esos padres
toda la ternura, firme y responsable a la vez, del profe-
sional que, además de informar, se convierte en con-
sejero y amigo e invitamos a hacerlo reflexionando en
¿Cómo les gustaría que le dieran la noticia a ustedes?.
Tener en cuenta, al comunicar la noticia, que deben
estar los dos padres, presentes. Destacamos que dar
la primera noticia va a exigir: ponerse en el lugar de los
padres, dar con objetividad y actualización la informa-
ción sobre SD, emplear un lenguaje delicado y afectuo-
so, dar información concreta adicional sobre el paciente
de modo inmediato, destacar los datos positivos sobre
SD y las capacidades que logran, entre otros.
La calidad y esperanza de vida han mejorado en las
dos últimas décadas. Se alcanza un mejor estado de
salud, mayor grado de autonomía personal e integra-
ción en la comunidad.
Dado el grado de complejidad, su abordaje clínico es
necesariamente multidisciplinario; pero es el médico
pediatra el que con más frecuencia recibe al paciente (y
su familia), dentro del sistema de atención primaria de
salud, y el que debe ejercer un rol protagónico como
coordinador e integrador del seguimiento.
INCIDENCIA
El SD ocurre con una frecuencia de alrededor de 1
en 700 recién nacidos vivos (RNV) y 1 en 150 concep-
ciones, con una estimada relación varón/mujer al naci-
miento de 1,5. Al igual que otras anomalías cromosómi-
cas, las concepciones con T21 son altamente inviables y
alrededor del 80% abortan espontáneamente.
De acuerdo con los datos del National Down Sy-
ndrome Cytogenetic Register (19891996) entre las
12 semanas de gestación y el término, se estima una
pérdida espontánea de alrededor del 43% de estos
embarazos. El 12% son mortinatos o fallecen durante
el período neonatal.
Si bien está claramente establecida la relación entre
la ocurrencia de SD con la edad materna, el 80% de los
casos nacen de madres mayores de 35 años, ya que el
grueso de los nacimientos se produce a edades mater-
nas más tempranas. El riesgo de ocurrencia de acuer-
do con la edad materna es entre los 15 y los 24 años:
1/1.300, entre los 25 y los 29 años: 1/1.100, a los 35 años
1/350, a los 40 años: 1/100 y a los 45 años: 1/25.
Actualmente, la frecuencia de las anomalías cromo-
sómicas en los recién nacidos vivos está cambiando;
entre otras razones, por el impacto de las técnicas de
detección prenatal y la estructura de la edad materna
en diferentes poblaciones.
El SD se asocia a deterioro cognitivo, anomalías
congénitas y rasgos dismórficos característicos.
 Las personas afectadas son más propensas a tener
cardiopatías congénitas (50%), como comunicación
auriculoventricular, comunicación interventricular, co-
municación interauricular tipo ostium secundum, con-
ducto arterioso permeable y tetralogía de Fallot. Las
complicaciones pulmonares constituyen infecciones
pulmonares recurrentes, trastornos respiratorios del
sueño, laringe y traqueomalacia, bronquitis traqueales,
hipertensión pulmonar y asma. Las anomalías gas-
trointestinales congénitas y adquiridas (enfermedad
celíaca), e hipotiroidismo son comunes. Otras compli-
caciones son la leucemia megacarioblástica, disfunción
inmunitaria, diabetes mellitus, convulsiones, alopecia,
artritis idiopática juvenil, y problemas auditivos y vi-
suales. La demencia de tipo Alzheimer es una compli-
cación conocida que se produce ya en la cuarta década
y tiene una incidencia de 2-3 veces mayor que la en-
fermedad de Alzheimer esporádica.
La mayoría de los varones con síndrome de Down
son estériles, pero algunas mujeres han sido capaces
de procrear, con una probabilidad del 50% de tener
embarazos con trisomía 21.
Por los antecedentes mencionados, es necesario un
diagnóstico precoz para mejorar la calidad de vida de
los pacientes con síndrome de Down.
2. DEFINICIÓN
El síndrome de Down (SD) es una condición genéti-
ca caracterizada en la mayoría de los casos por la pre-
sencia de 47 cromosomas en el núcleo de las células de
un organismo humano, en lugar de los 46 que existen
normalmente. Ese cromosoma adicional o extra per-
tenece al par 21, por lo que el SD se conoce también
como Trisomía 21.
Los cromosomas contienen los genes que son la
base de la información que rige el desarrollo y cons-
titución del organismo, y que se transmite de padres
a hijos. Normalmente, cada progenitor aporta a su
descendencia la mitad de la información genética en
forma de 23 cromosomas contenidos en el núcleo del
óvulo (madre) o del espermatozoide (padre). Así el
nuevo ser humano tiene 46 cromosomas distribuidos
en 23 parejas (de la 1 a la 22, más la pareja de cromo-
somas sexuales: X-X para la mujer, X-Y para el varón).
Puesto que los cromosomas contienen los genes, eso
significa que de cada gen hay dos copias. Por causas
que aún desconocemos, el óvulo o el espermatozoide
puede aportar 24 cromosomas en lugar de 23, dos de
los cuales corresponden al par 21. En tal caso, en el
momento de la fecundación, la fusión del óvulo con el
espermatozoide originará la primera célula del nuevo
ser que contendrá 47 cromosomas de los que 3 perte-
necen al par 21; por tanto, tiene 3 copias de los genes
que se encuentran en el cromosoma 21, en lugar de
dos. Este desequilibrio de genes ocasionado por la
presencia del cromosoma extra origina las modifica-
ciones estructurales y funcionales que se manifiestan
por último en el SD.
3. DIAGNÓSTICO
En la actualidad podemos diagnosticar del SD du-
rante el embarazo, pues al ser un síndrome originado
por una alteración cromosómica que tiene lugar duran-
te la concepción o muy poco después de ella, es posible
conocer la información genética que tiene el feto.
Durante el embarazo existen dos tipos de pruebas
para el diagnóstico del SD: las pruebas de presunción,
no invasivas, y las pruebas de confirmación o invasi-
vas. Las primeras no representan riesgo añadido para
el feto y dan señales de alerta, mientras que las se-
gundas comportan un cierto riesgo adicional de pérdi-
da fetal, pero aseguran el diagnóstico.
Para los cuales detallaremos dos métodos de diag-
nóstico prenatal y postnatal:
DIAGNÓSTICO PRENATAL
Para el diagnóstico prenatal es necesario realizar
una anamnesis adecuada para caracterizar a las em-
barazadas que serán candidatas a la realización de
pruebas específicas: el deseo de la madre de obtener
información prenatal, embarazos anteriores, antece-
dentes familiares, edad materna, edad gestacional en
la primera visita, costo y deseo de obtener atención de
seguimiento del embarazo o interrupción en el caso de
una prueba diagnóstica anormal.
La ecografía obstétrica será la primera herramienta
de diagnóstico, entre el 70-75% de los fetos, se pue-
de observar un aumento de la translucencia nucal en
la ecografía del primer trimestre entre las semanas
11 y 14. En el segundo trimestre, las malformaciones
(fundamentalmente cardíacas y digestivas) están pre-
sentes en el 60% de los casos, y pueden asociarse a
signos morfológicos menores.
Se han desarrollado métodos de detección no inva-
sivos con marcadores bioquímicos del suero materno:
durante el segundo trimestre El síndrome de Down
está asociado con AFP (alfafetoproteína) bajo, estriol
bajo, HCG (gonadotrofina coriónica humana) alta, inhi-
bina A alta y PAPP-A (proteína A asociada al embara-
zo) baja, por lo cual se realizará su medición conjunta-
mente con la ecografía de translucencia nucal a fin de
realizar un cribado adecuado.
El diagnóstico prenatal puede confirmarse me-
diante cariotipo fetal en amniocentesis o muestreo de
vellosidades coriónicas, estas pruebas tienen riesgos
para el embarazo que las otras pruebas no tienen:
amenaza de aborto, RPM, sensibilización RH, infecc-
cion placentaria/fetal.
La detección prenatal no invasiva en sangre mater-
na ahora está disponible en varios países en caso de
un mayor riesgo de síndrome de Down, a través del
estudio de ADN fetal libre presente en la sangre ma-
terna, el mismo puede ser informado como positivo o
negativo, como de alto riesgo o de bajo riesgo o inde-
terminado. Los informes deben incluir la fracción fetal.
Debe recordarse en este punto, que el único estudio
confirmatorio de SD es el resultado del análisis cromo-
sómico por métodos invasivos.
NÚCLEO 02 B 583
DIAGNÓSTICO POST NATAL
En general, el momento más crítico y de mayor
exigencia para el equipo de salud es el del nacimiento
del niño afectado por SD o con sospecha de serlo. En
la mayoría de los casos, el fenotipo del niño puede no
ofrecer demasiadas dudas acerca del diagnóstico, pero
no es infrecuente que, aun en los equipos más entre-
nados, se plantee el interrogante de la existencia o no
del síndrome. El diagnóstico de SD no siempre se rea-
liza en el momento del nacimiento; en un estudio se
refiere que sólo el 74% de los casos se detecta dentro
de los 6 primeros meses de edad. En este último esce-
nario es conveniente reunir, desde la clínica, la mayor
cantidad de elementos posibles que fundamenten en
forma objetiva la sospecha, antes de comunicar la pre-
sunción diagnóstica a los padres.
La AEPED publicó un estudio de aspectos clínicos
de este síndrome en el que describen la prevalencia de
11 características presentes: Hipotonía generalizada,
Laxitud articular, Piel sobrante en la nuca, Hendidu-
ras palpebrales oblicuas, Epicantus palpebral, Orejas
displásicas. Protrusión lingual, Pliegue palmar único,
Clinodactilia del quinto dedo de las manos. Pliegue
único interfalángico en el quinto dedo de las manos.
Diastasis entre los dedos primero y segundo de los
pies. Por su parte un artículo de revisión de la SAP
describió 10 signos comunes en el recién nacido con
SD: cara chata (90%), reflejo de Moro débil (85%), hi-
potonía, hiperlaxitud articular, excesiva piel en la nuca
y hendiduras palpebrales hacia arriba (80%), displasia
de cadera (70%), orejas pequeñas con hélices plegados
y clinodactilia del quinto dedo (60%) y pliegue palmar
único (45%). Por lo tanto es necesario tener presentes
estos rasgos clínicos a fin de lograr una aproximación
diagnóstica clínica más precisa.
Es útil puntualizar cuidadosamente los signos más
frecuentes observados en los neonatos con SD y to-
mar en cuenta si hubo algún tipo de sospecha o indi-
cador de riesgo detectado a través de estudios prena-
tales. Es conveniente tener en cuenta que a veces es
necesario profundizar este estudio para disminuir la
posibilidad de que se escape el diagnóstico de un mo-
saicismo de T21.
La mayoría de las personas (95 %) con trisomía 21
tienen 3 copias libres del cromosoma 21; en alrededor
del 5% de los pacientes, 1 copia se transloca a otro cro-
mosoma acrocéntrico, más a menudo al cromosoma 14
o 21. En 2 a 4% de los casos con trisomía 21 libre hay
un mosaicismo reconocible para una línea celular trisó-
mica y otra normal.
Las técnicas moleculares efectuadas sobre pacien-
tes con trisomías parciales del cromosoma 21 (de sólo
un fragmento del cromosoma), han colaborado en de-
limitar la denominada “región crítica para SD” (DSCR,
por su sigla en inglés). El estudio de estos pacientes,
con trisomía 21 parcial, ha permitido definir un área
de aproximadamente 1.6 megabases (Mb) en el brazo
largo (q) del cromosoma 21, en la región de banda 22
(21q22), la cual, si se encuentra por triplicado, determi-
na ciertos rasgos característicos del SD, como: retardo
584 NÚCLEO 02 B
mental, hipotonía, rasgos faciales típicos (oblicuidad
hacia arriba de aperturas palpebrales, epicanto, puen-
te nasal deprimido, protrusión lingual), manos cortas
y anchas, clinodactilia (incurvación) del 5° dedo, sepa-
ración del primer dedo del pie, talla corta, manchas de
Brushfield (pequeñas decoloraciones blanquecinas o
grisáceas en la periferia del iris) y dermatoglifos carac-
terísticos. Como en varios trabajos se señala también
la ocurrencia de rasgos de SD en asociación con re-
giones cromosómicas o genes del cromosoma 21, por
fuera de la denominada “región crítica”, este último
concepto se encuentra actualmente en revisión, pues
se considera que el fenotipo completo se debería a
una sobreexpresión e interacción compleja de varios
genes localizados en todo el cromosoma 21, más que
a la correlación directa entre un fragmento de él y los
rasgos fenotípicos.
En general, en el caso de T21 libre, la probabilidad
de tener un segundo niño afectado por SD es de alre-
dedor del 1% para cada embarazo subsiguiente. En el
caso del SD por translocación, el riesgo de recurrencia
dependerá del resultado que se observe en los carioti-
pos parentales, es decir si la translocación es de “novo”
(no heredada) o de tipo familiar (heredada de la madre
o del padre). En este último caso, cuando existe una
translocación de tipo familiar, los riesgos varían de
acuerdo al sexo del progenitor que porta la transloca-
ción. El riesgo suele ser mayor cuando la portadora del
reordenamiento es la madre.
De esta forma, frente a un niño con SD por t (14;21),
qué es la forma más frecuente de las anomalías es-
tructurales que presenta el síndrome, si la madre es la
portadora, el riesgo para futuras gestas se estima en
alrededor del 15% y, si es el padre, es de alrededor del
3%. En los casos raros de SD por traslocación (21;21), si
alguno de los progenitores presenta la translocación,
todas sus gametas serán desbalanceadas (ya que las
dos copias del cromosoma 21 se encuentran adosadas
y así se transmitirán a las gametas). Por lo tanto, el
riesgo para sus hijos de ser afectados será del 100%.
A pesar de tener un fenotipo muy característico,
y poder diagnosticarse clínicamente, es obligatorio
la realización del cariotipo en sangre periférica
del niño, que nos permitirá saber si se trata de una
trisomía 21 libre, un producto de translocación, o por
último, un mosaico (47, X4, T21 / 46 XY) que tiene una
evolución diferente y más leve. Se sugiere solicitar en
el periodo neonatal cuando hay sospecha de SD.
4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Aunque algunas características de los pacientes con
síndrome de Down son muy constantes existe gran
variabilidad fenotípica y se asocia con frecuencia algu-
nas patologías. La expansión fenotípica final es muy
variable de unas personas con otras, como rasgos, se
puede señalar su fisiognomía peculiar, hipotonía mus-
cular generalizada, un grado variable de discapacidad
cognitiva y retraso en el crecimiento.
Las manifestaciones clínicas son muy variables y de-
penden, en gran parte, de la presencia de diversos fac-
tores genéticos como mosaicismo, cambios variables en
el número de copias o variantes de un solo nucleótido.
El diagnóstico según las manifestaciones clínicas
en recién nacidos, puede dificultarse; no obstante, se
establece con 6 o más de 10 criterios descritos por Hall
en 1966, tal y como lo propuso Fried desde 1988, sin
embargo, hay datos que indican que, si los criterios clí-
nicos incluyen las fisuras palpebrales oblicuas y el epi-
canto, podrían ser suficiente 4 criterios. Esta aproxima-
ción resulta bastante precisa en los casos de trisomía y
translocación a diferencia de los casos de mosaicismo,
donde escasamente identifican un tercio de los casos.
Características %
Perfil facial plano 90
Reflejo de moro disminuido 85
Hipotonía 80
Hiperlaxitud 80
Piel redundante en nuca 80
Fisuras palpebrales oblicuas hacia
arriba
80
Displasia de cadera 70
Clinodactilia del quinto dedo 60
Pabellones auriculares displásicos 60
Pliegue palmar transverso 45
Criterios de Hall
Por ello, es útil conocer la especificidad diagnósti-
ca de esos rasgos en nuestra población. Y aunque el
diagnóstico definitivo vendrá dado por el estudio cro-
mosómico, disponer de indicadores que nos permitan
el diagnóstico clínico en el momento del nacimiento es
de suma importancia.
Entre las manifestaciones fenotípicas más frecuen-
tes en personas con síndrome de Down tenemos:
Características craneofaciales: Occipital aplanado,
leve microcefalia o braquicefalia, hipoplasia mediofacial,
cierre tardío de fontanelas, hipoplasia del seno frontal,
fisuras palpebrales oblicuas dirigidas hacia arriba.
Ojos: miopía, astigmatismo (70%), estrabismo (20-
40%), blefaritis (2-46%) y si el iris es azul suele obser-
varse una pigmentación moteada, son las manchas de
Brushfield, hipoplasia periférica del iris, dacrioesteno-
sis (20%) cataratas en adultos (30-60%), nistagmus,
estrabismo, pliegues epicánticos, telecanto.
Pabellones auriculares: Conducto auditivo externo
pequeño (53%), longitud y amplitud de pabellón menor
a lo normal, sobreplegamiento del hélix, cruz del hélix
poco desarrollada, lóbulo hipoplásico parcial o totalmen-
te adherido, la parte superior de la concha es anormal-
mente grande, poco desarrollo del tubérculo auricular
y del antitrago, otitis crónica (40-60%), colesteatoma,
hipoacusia conductiva, neurosensorial o mixta (66%)
Nariz: nariz pequeña, puente nasal amplio y depri-
mido, narinas antevertidas, secreción nasal crónica.
Boca: Protrusión de la lengua, paladar alto y estre-
cho, micrognatia o retrognatia, anomalías de dientes,
taurodontismo, anodoncia demostrada y sospechada,
dientes crónicos, enfermedad periodontal.
Cuello: Corto, repliegue nucal (80%), inestabilidad
Atlanta-axoidea (12%) hipermovilidad occipito-atlantal
(8.5%), proceso odontoide anormal (6%).
Características de la caja torácica: Tórax cari-
natum, excavatum o estrecho en menos del 5%, pre-
sencia radiológica de dos núcleos de osificación en el
mango del esternón.
Extremidades: Epífisis femoral desplazada, hi-
perflexibilidad de articulaciones (80%), presencia de
pliegue palmar único unilateral o bilateral, (40-70%),
metacarpo y falanges relativamente cortos, falange
media de quinto dedo de manos hipoplásicas (60%),
clinodactilia del quinto dedo de la mano (50%), hen-
didura entre el primer y segundo dedo de ambos pies
signo de la sandalia (76%), surco plantar (74%).
Características cardio-respiratorias: Anomalías
cardiacas (40-50%) defecto septal atrioventricular
(45%), defecto septal ventricular (35%), defecto septal
atrial ostium secundario aislado (8%), conducto arte-
rioso persistente (7%), tetralogía de Fallot (4%), falla
cardiaca, hipertensión pulmonar, incremento en la fre-
cuencia y gravedad de las infecciones respiratorias.
Características Digestivas: Ictericia neonatal
(60%), estenosis anal, constipación (30%), anomalías
gastrointestinales (10-18%), reflujo gastroesofágico,
enfermedad de hirschprung, enfermedad celiaca.
Abdomen: hernia umbilical (51%), diástasis de rec-
tos (20%), hepatomegalia, esplenomegalia, onfalocele.
Características de caderas y región inguinal:
Displasia de pelvis (70%), dislocación, enfermedad de
Legg- Calve–Perthes y necrosis avascular (5-8%), her-
nias inguinales.
Características Genitourinario: Cistitis, anomalías
renales, criptorquidia (14-17%), micropene, disminución
del volumen testicular, fimosis, hidrocele, infertilidad.
Características de piel y faneras: Puede obser-
varse livedo reticularis (cutis marmorata) de predomi-
nio en extremidades inferiores. Con el tiempo la piel se
vuelve seca e hiperqueratósica, alopecia.
Características Neurológicas: Hipotonía (80%),
pobre reflejo de moro (85%), retraso madurativo, ap-
neas del sueño (30%), demencia, enfermedad de Al-
zheimer, hiperactividad, depresión, retardo del lenguaje.
Características endocrinológicas: Hipertiroidismo
(22-40%), Diabetes tipo 1, obesidad, baja talla.
NÚCLEO 02 B 585
5. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
La maduración es un proceso biológico que lleva
al estado adulto, en donde interviene lo biológico in-
cluyendo lo genético y las modificaciones propias del
organismo.
Las personas con síndrome de Down tienen un pa-
trón de crecimiento diferente con respecto a la pobla-
ción común y alcanzan al final del mismo una menor
talla para sexo y edad, incluso con relación talla objetivo
genética. Es por ello que las medidas antropométricas
deben ser referidas a estándares específicos para niños
con SD. El promedio de estatura es 2-3 centímetros
menor y el peso 400 gramos menor que el de los niños
normales. Aproximadamente, la estatura final oscila en
151 cm para los hombres y 141 cm para las mujeres.
Las tablas para seguimiento se encuentran en las
Guías para la evaluación del crecimiento publicadas
por el Comité Nacional de Crecimiento y Desarrollo de
la Sociedad Argentina de Pediatría
En general, la causa que produce este menor creci-
miento es aún desconocida, aunque habría una rela-
ción con la hormona de crecimiento (no atribuible de
forma generalizada) o por aquellas patologías asocia-
das, como son las cardiopatías congénitas, el hipotiroi-
dismo, la enfermedad celíaca, el síndrome de apneas
obstructivas del sueño y problemas en la nutrición. El
crecimiento de niños con SD difiere marcadamente al
de niños normales. Estos se caracterizan por presen-
tar talla baja y por mayor precocidad en el inicio del
estirón del crecimiento (a los 11 años en los niños y a
586 NÚCLEO 02 B
los 9 y medio en las niñas). Otro dato importante es la
elevada prevalencia de sobrepeso y obesidad, particu-
larmente en adolescentes y adultos.
Igualmente, el desarrollo motor de estos pacientes
se ve afectado, por un lado, por la hipotonía y laxitud
ligamentosa y por problemas constitucionales como la
poca longitud de los miembros superiores e inferiores
en relación con el tronco; por otro, por los problemas
médicos que suelen asociarse al síndrome, ya sean
cardíacos, gástricos, intestinales o infecciones respira-
torias de vías altas e infecciones del conducto auditivo.
Neurodesarrollo y aspectos cognitivos
El retardo mental existe en todos los niños con sín-
drome de Down, pero la variabilidad en el coeficiente
intelectual dependerá, entre otras cosas, del rango de CI
de ambos padres, como así también de su escolaridad.
Los niños afectados en general muestran un rango
de CI de 25-75. El promedio de los jóvenes adultos con
SD es de alrededor de 40-45. El rango de CI de los pa-
cientes criados en sus casas oscila en 27,4-62, pero en
el grupo de pacientes institucionalizados dicho rango
varía entre 17,4-37,7. 25, 26
Los programas de intervención temprana mejoran
el desarrollo global, los trastornos del comportamien-
to alimentario, el lenguaje y la integración social y la
adaptación entre padres e hijos. La aplicación de estos
programas requiere la intervención de un equipo mul-
tidisciplinario idóneo.
El grado de hipotonía, de origen central, es también
importante pues afecta no solamente lo motor sino
también el área del lenguaje. Los hitos iniciales del de-
sarrollo psicomotor siguen una secuencia sólo apenas
más tardía que la de la población en general dada por la
hipotonía. La excepción en la adquisición de los hitos se
observa en el área del lenguaje, que es la más afectada.
Edad de adquisición de pautas madurativa, en edad
media:
• Enderezamiento cefálico en prono: 3 meses
• Sedestación estable: 10 meses
• Rolar: 12 meses
• Gateo: 18 meses
• Marcha libre: 24 meses
• Balbuceo: 11 meses
• Responde a palabras familiares: 13 meses
• Primeras palabras con significado: 18 meses
• Muestra deseos con gestos: 22 meses
• Palabra frase: 30 meses
6. CARACTERÍSTICAS CARDIOLÓGICAS EN EL PA-
CIENTE CON SÍNDROME DE DOWN
Es la anomalía cromosómica más frecuente. En este
síndrome, los defectos cardíacos son frecuentes, lle-
gando a afectar entre el 35-60% de los pacientes.
La anomalía más común es el canal atrio ventricular
completo, que es casi exclusivo de estos pacientes, que
representan hasta el 80% de todos los casos diagnos-
ticados. Otras anomalías que pueden presentarse son
comunicación interauricular (CIA), comunicación inter-
ventricular (CIV), persistencia del conducto arterioso
(PDA) y la tetralogía de Fallot (TF).
El no reconocimiento de estos defectos precoz-
mente puede tener serias consecuencias. El estudio
cardiológico, incluyendo ecocardiografía, al nacimiento
permite un diagnóstico precoz y un tratamiento ade-
cuado. Es necesario un seguimiento a lo largo de toda
la vida por la posibilidad de aparición de complicacio-
nes posteriores, aun en el caso de ausencia de anoma-
lías cardíacas durante la infancia.
VALORACIÓN CARDIOLÓGICA DEL NIÑO CON
SÍNDROME DE DOWN:
Muchas de las cardiopatías que presentan los niños
con SD pueden ser asintomáticas al nacimiento. Por
ello, un examen clínico normal en este momento de la
vida no excluye la presencia de cardiopatía. En la épo-
ca neonatal, solo con la exploración clínica, la mitad
de los casos quedarán sin diagnosticar. Actualmente
se recomienda la realización de una ecocardiografía a
todo niño afecto de Síndrome de Down en el primer
mes de vida. La utilidad de un programa específico y
la realización de un screening universal mediante eco-
cardiografía neonatal en estos pacientes ha sido clara-
mente demostrada.
El retraso en el diagnóstico y tratamiento puede dar
lugar a la aparición de complicaciones como la presen-
cia de hipertensión pulmonar (presente en el 11% de
nuestra serie). En niños mayores sin signos de cardio-
patía, la exploración clínica y el ECG es suficiente. En la
adolescencia o en la etapa de adulto joven (10 a 12 años
de edad) debe repetirse la exploración ecográfica para
descartar disfunciones valvulares (prolapso mitral).
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS MÁS FRECUENTES
EN NIÑOS CON SÍNDROME DE DOWN
Canal atrio-ventricular común (CAV) Es la car-
diopatía congénita más característica del SD. Aproxi-
madamente el 80% de todos los CAV completos ocu-
rren en niños con SD.
Es la alteración estructural resultante del defecto
completo de los cojinetes endocárdicos, con un im-
portante defecto de tabicación aurículo-ventricular
que combina una CIA (OP) y una CIV membranosa,
quedando un gran defecto y una válvula aurículo-ven-
tricular (AV) única y generalmente incompetente. Esta
circunstancia puede condicionar la clínica en estos ni-
ños en forma de crisis de cianosis intermitente.
El retraso en el diagnóstico provocará que la clínica
congestiva cardíaca se suavice por un aumento pro-
gresivo de las presiones vasculares pulmonares.
Defecto del septo interauricular de todos los
defectos del septo interauricular, el más frecuente es
la CIA tipo ostium secundum (OS), localizada en el lu-
gar de la fosa oval. El tipo CIA (OP) es el más común
cuando el problema surge a nivel de los cojinetes en-
docárdicos. En ambos casos el defecto en el tabique
interauricular pone en comunicación ambas aurículas,
cámaras que funcionan a presiones bajas.
Los pacientes suelen estar asintomáticos. Habi-
tualmente el debut clínico es más tardío que en otras
cardiopatías y suele detectarse al escucharse un soplo
sistólico audible en foco pulmonar con desdoblamien-
to fijo del segundo ruido en una exploración rutinaria.
También puede presentar un soplo diastólico de regur-
gitación cuando hay una insuficiencia mitral asociada.
Los hallazgos auscultatorios pueden faltar en lactan-
tes y preescolares, incluso si el defecto es grande.
Comunicación interventricular (CIV) el 14% de
los niños con SD presentan CIV aislada y un 8% aso-
ciada a CIA. En este caso, el defecto se produce en el
tabique interventricular. El defecto puede ser único
o múltiple y se clasifica según su localización o su ta-
maño (restrictivos si son pequeños o medianos y no
restrictivos si son defectos grandes).
En los niños con SD se da la circunstancia de que las
presiones pulmonares (altas en la circulación fetal) caen
más tarde (a las semanas de vida) que en los niños no
afectos por este síndrome. Esta circunstancia limita
el hiperaflujo pulmonar y hace que la clínica de debut
sean episodios de cianosis intermitentes por inversión
del gradiente de presión de derecha a izquierda.
Los niños con CIV pequeña están asintomáticos, con
crecimiento y desarrollo normal.
El ductus arterioso es una estructura esencial en
la época fetal que pone en comunicación la circulación
pulmonar y sistémica. Comunica la arteria pulmonar
con la aorta descendente por debajo de la salida de
la arteria subclavia izquierda. La persistencia tras el
nacimiento da lugar a una comunicación entre arteria
pulmonar y aorta, dando lugar a un aumento en el flu-
jo pulmonar y una sobrecarga de aurícula y ventrículo
izquierdo. Es más frecuente en neonatos pretérmino
que a término y puede presentarse de manera aislada
o asociado a otras cardiopatías.
Tetralogía de Fallot Presenta una prevalencia en
torno al 5-10% de las cardiopatías congénitas. Es la
cardiopatía cianosante más frecuente. La tetralogía
de Fallot clásicamente se ha descrito como la unión de
CIV amplia, obstrucción a la salida del VD, hipertrofia
del ventrículo derecho y acabalgamiento de la aorta.
Actualmente se consideran suficientes las dos primeras
circunstancias dado que la hipertrofia ventricular es se-
cundaria y el acabalgamiento aórtico muy variable.
Otras anomalías se asocian a la tetralogía de Fa-
llot, como el arco aórtico derecho (hasta el 25% de los
casos), arterias coronarias anormales, defecto septal
auriculoventricular (sobre todo en niños con SD).
7. AUDICIÓN Y PROBLEMAS OTORRINOLARIN-
GOLÓGICOS
Los pacientes con síndrome de Down pueden pre-
sentar muchas alteraciones a lo largo de su vida lo que
permite conocer qué alteraciones pueden aparecer y
en qué momentos de la vida del individuo por lo que
es esencial realizar los controles de salud para esta po-
blación para así corregir, aliviar o evitar los problemas
de salud mayor en pacientes con SD.
Se recomienda el control con otoscopía en cada
NÚCLEO 02 B 587
consulta, para poder detectar estrechez del conducto
y pesquisar la aparición de otitis media serosa. Es de
buena práctica preguntar al padre del niño por hipoa-
cusia, problemas del sueño, enuresis, sudoración noc-
turna, ronquidos, somnolencia diurna. Realizar eva-
luación del desarrollo del habla y del lenguaje en cada
consulta. Preguntar sobre infecciones respiratorias
superiores recurrentes.
Los pacientes con SD un 75% presentarán hipoacu-
sia a lo largo de su vida, por lo general de conducción.
En algunos estudios sólo un tercio de los menores de 3
años tiene una audición normal.
La prevalencia de hipoacusia es elevada,muchas ve-
ces manifestada en forma de conductas desajustadas
pseudo psiquiátricas. Algunos estudios demuestran,
en niños con SD con edades comprendidas entre 2
meses a 3 años de edad que se presentan con:
34% presentan normoaudición,
28% tiene sordera unilateral
38% padecen sordera bilateral.
4% de los niños presentó sordera neurosensorial
Los actuales protocolos proponen realizar cribado
universal de hipoacusia sensorial en el primer semestre
de vida (inicia en los primeros 3 meses, como prioridad
cada 6 meses hasta los 3 años después anualmente).
A los 3 meses con potenciales auditivos automatiza-
dos, test de otoemisiones acústicas, o bien evaluación
de potenciales evocados auditivos del tronco cerebral
(PET)). Si es patológico, se repetirá a las 2-3 semanas.
Sí continúa siendo anormal, será remitido a un equipo
multidisciplinar para valoración etiológica, tratamiento
e intervención temprana antes de los 6 meses de edad.
A los 6 meses el cribado se realizará con pruebas
de valoración basadas en reflejos conductuales audio-
lógicos, impedanciometría o prueba de otoemisiones
acústicas (OEA), que va dependiendo de la edad, nivel
intelectual y estado de la audición.
La correlación entre la audición, los problemas de
adquisición y elaboración del lenguaje en niños con
SD, obliga a manejar este problema de forma enérgica,
especialmente en lo relativo a la hipoacusia de con-
ducción secundaria a:
• Otitis Media Serosa: Es el factor de riesgo más fre-
cuente en el SD para pérdida auditiva. Se debe evaluar
la audición y el desarrollo del lenguaje y el habla, e ins-
taurar tratamiento con prontitud (terapia del lenguaje,
audífonos, inserción de tubos de timpanostomía) y
se debe documentar la resolución del cuadro y de la
hipoacusia, riesgo entre los 3 y los 5 años de edad es
aproximadamente del 50% al 70%. Existen dos picos
en cuanto a la prevalencia de OME durante el desarrollo
de pacientes con SD: al año y a los 6-8 años de edad. La
presencia de esta patología se asocia directamente con
la disminución de los niveles auditivos durante estas
etapas específicas del desarrollo. Sin embargo, no existe
evidencia de una relación directa entre la pérdida audi-
tiva y el desarrollo del lenguaje en niños con SD.
• Colesteatoma
588 NÚCLEO 02 B
• Estenosis del conducto auditivo externo, conductos
auditivos externos pequeños, hipoplasia mediofacial
• Estrechez de apertura de los senos paranasales.
• Impactaciones de cerumen en dicho conducto.
• Otros problemas otorrinolaringológicos audiológicos
frecuentes de encontrar:
• Dificultades en el aprendizaje, y déficits particulares
en el desarrollo del habla y el lenguaje
• Alteraciones articulatorias
• El control muscular de la lengua, la coordinación entre
labios y lengua y la planificación de secuencias motoras
están deterioradas en estos pacientes, dando lugar a
disartria, dispraxia, problemas de disfagia y articulación.
• La hipotonía muscular de la laringe predispone a fa-
tiga muscular, lo que se traduce en voces roncas y mo-
nótonas, tensas, guturales de tono bajo y estridente.
Son también descritas como nasales, susurradas y ás-
peras. Se ha visto un marcado retraso en el balbuceo,
en la aparición de solicitudes no verbales, y un dete-
rioro en el lenguaje expresivo, tanto en el vocabulario
como en la sintaxis.
• Estrechez traqueal: croup recurrente
• LARINGOMALACIA Traqueomalacia(43%)
• Ronquidos, posiciones atípicas para dormir, Síndrome
de apnea e hipo apnea obstructiva del sueño (SAHOS)
8. GASTROINTESTINALES
La presencia de manifestaciones gastrointestinales
en pacientes con Síndrome de Down tiene un bajo
porcentaje entre un 10-18% de toda esta población.
Las malformaciones y alteraciones en el aparato
gastrointestinal superior e inferior que, en ocasiones,
se manifiestan más tardíamente, en general se relegan
a un segundo lugar frente a problemas de tipo cardio-
vascular o respiratorios.
Una de las más frecuentes son las de tipo obs-
tructivas su sospecha diagnóstica se realiza dentro
de las primeras 24 horas, entre ellas tenemos, atresia
esofágica, atresia duodenal, estenosis pilórica, ano
imperforado, en un porcentaje mínimo está la fístula
traqueoesofágica.
Además, los pacientes con SD cursan frecuen-
temente con reflujo gastroesofágico, constipación,
enfermedad de Hirschprung, enfermedad celíaca y la
enfermedad de Crohn suelen manifestarse más tarde,
entre los 2 y los 11 años.
Atresia Esofágica
Es una anomalía congénita muy poco frecuente que
consiste en una estrechez o estenosis del esófago que
impide el paso del alimento desde la boca al estómago.
Aproximadamente el 30% de los niños con síndrome
de Down que nacen con atresia esofágica lo hacen de
forma prematura.
El diagnóstico se hace introduciendo una sonda por
la nariz y comprobando si pasa sin dificultad hasta el
estómago.
El tratamiento de la atresia esofágica es quirúrgico
y se debe realizar lo antes posible, previa estabilización
del recién nacido.
Atresia duodenal
Es una patología congénita infrecuente, es el resultado
de una falla en la recanalización del duodeno y se puede
encontrar asociada a cromosomopatías como el Síndro-
me Down en el 30% de los casos, aunque solo el 4% de
los pacientes portadores SD presentan esta patología.
El diagnóstico en aproximadamente el 50% de los
casos es prenatal por medio de una ecografía. En la
atresia del intestino delgado generalmente se mani-
fiestan con dilatación de asas intestinales distales al
duodeno, se observa frecuentemente en el tercer tri-
mestre del embarazo, aunque en algunos casos puede
detectarse a partir de las 20 semanas de gestación.
Estenosis Pilórica
Es una alteración relativamente frecuente que se
caracteriza por un estrechamiento de la luz del ca-
nal pilórico. Una de las manifestaciones clínicas más
frecuentes son los vómitos en proyectil secundario a
la alimentación, lo cual conlleva a pérdida de peso, y
descompensación hidroelectrolítica del paciente. Estas
alteraciones aparecen a partir de la segunda o tercera
semana de vida.
El diagnóstico se realiza por presentación clínica, la-
boratorio y ecografía.
El tratamiento es siempre quirúrgico con muy buen
pronóstico.
Ano Imperforado
Es una malformación que aparece más frecuente-
mente en el síndrome de Down. Se detecta durante la
exploración física del recién nacido y se manifiesta por
la imposibilidad de expulsar meconio y heces.
El diagnóstico se hace en las primeras horas de vida.
El tratamiento es quirúrgico.
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
La enfermedad por reflujo gastroesofágico y la aca-
lasia son patologías con mayor frecuencia en la pobla-
ción con SD. Se produce como consecuencia del reflujo
patológico del contenido gástrico al esófago.
Las manifestaciones clínicas de la ERGE se clasifican
en síntomas típicos y síntomas atípicos o manifesta-
ciones extraesofágicas.
• Síntomas típicos: pirosis, regurgitación, disfagia y
odinofagia.
• Síntomas atípicos o manifestaciones extraesofági-
cas: dolor torácico, laringitis, laringoespasmo, tos
crónica, asma bronquial, neumonía atípica a repeti-
ción, erosiones dentales.
Las complicaciones más frecuentes si no se realiza
un tratamiento adecuado son: esófago de Barrett, es-
tenosis y hemorragias.
Para el diagnóstico de la ERGE es fundamental la
realización de una correcta anamnesis, manifestacio-
nes clínicas, el Gold estándar es la endoscopia digesti-
va alta con toma de biopsia.
Los síntomas como pirosis, regurgitación y dolor to-
rácico no cardiaco deben ser buscados, ya que la dificul-
tad en el lenguaje y la comunicación en estos pacientes
pueden retrasar significativamente el diagnóstico.
Enfermedad Celiaca
La enfermedad celíaca se presenta en el 4-7% de las
personas con SD. Esta entidad puede manifestarse en
forma silente, asintomática o atípica, y muchas veces
puede pasar desapercibida. Aun en ausencia de sínto-
mas sugestivos, se recomienda la revisión sistemática
mediante la determinación de marcadores serológicos
después de los tres años de edad y tomando alimen-
tación que contenga gluten al menos durante un año.
La determinación inicial será de anticuerpos anti-
transglutaminasa (ATGtIgA). Previo dosaje de anti-
cuerpos, verificar que el paciente no tenga asociado un
déficit de inmunoglobulina de tipo A (IgA); de ser así, se
determinarán los ATGt de tipo IgG. Un resultado inicial
negativo de las pruebas serológicas de enfermedad no
excluye la posibilidad de que desarrolle la enfermedad a
lo largo de la vida. El diagnóstico definitivo es la biopsia.
Se debe repetir periódicamente la determinación de
ATGtIgA cada 2-3 años o cuando exista clínica compa-
tible con enfermedad celíaca.
El diagnóstico definitivo es la biopsia.
Enfermedad de Hirschsprung
Es una obstrucción del intestino grueso. Ocurre de-
bido al movimiento muscular deficiente en el intestino.
Es un trastorno congénito, es causa aproximadamente
del 25% de todas las obstrucciones intestinales de los
recién nacidos y ocurre 5 veces más en hombres que
en mujeres. Esta enfermedad algunas veces está vin-
culada con otros trastornos congénitos o hereditarios
como el síndrome de Down.
El síntoma principal que hace sospechar la enfer-
medad es el estreñimiento de aparición temprana en
un recién nacido a término. Esta sospecha nos permite
actualmente hacer un diagnóstico en el neonato o en
el lactante pequeño y el correspondiente tratamiento.
El 99% de los lactantes a término eliminan el meconio
en las primeras 48 horas de vida. Los prematuros eli-
minan más tarde el meconio, pero la EH es rara en pre-
maturos. Otros síntomas asociados son obstrucción
intestinal, distensión abdominal y vómitos biliosos.
El diagnóstico se puede realizar con una radiografía
abdominal, la manometría anal, enema opaco y como
diagnóstico definitivo es el estudio histológico de la
pared rectal.
El Tratamiento médico es un procedimiento llamado
irrigación rectal seriada que ayuda a aliviar la presión
en el intestino. La resolución de la EH es con procedi-
mientos quirúrgicos en distintos tiempos, dependien-
do la cronicidad de la enfermedad.
9. PROBLEMAS OFTALMOLÓGICOS FRECUENTES
EN SD
La visión constituye el sentido más importante
para cualquier persona, pues le proporciona más del
90% de la información que proviene del exterior. Este
hecho cobra especial relevancia en aquellos casos en
NÚCLEO 02 B 589
los que una discapacidad dificulta esa conexión, tal y
como ocurre en las personas con síndrome de Down.
Más de un 50% de estos niños tienen problemas
oculares. Entre los primeros el estrabismo, la miopía, la
hipermetropía y las cataratas son los más frecuentes.
Debe realizarse una exploración oftalmológica pre-
coz y un adecuado seguimiento en los niños con SD,
debiendo ser remitidos de forma temprana al oftalmó-
logo para su exploración.
A efectos prácticos se pueden clasificar en defectos
refractivos, trastornos de la motilidad ocular, catarata
y un cuarto grupo, más heterogéneo, que incluiría di-
versas patologías menos prevalentes.
Sin olvidar que al examen físico también podremos
encontrar características fenotípicas en el iris.
Ametropías: trastornos de refracción (70%) incluyen
miopía, hipermetropía y astigmatismo.
La prevención de la ambliopía es de vital importan-
cia y su objetivo es no sumar una limitación más en el
proceso de aprendizaje.
Casi la mitad de los niños con síndrome de Down que
hemos visitado eran emétropes, un 37% hipermétropes,
un 18% miopes y casi la mitad tenían astigmatismo,
asociado o no a miopía o hipermetropía. Considerando
esta variante importante en la revisión bibliográfica,
porque la hipermetropía toma el primer lugar, antes que
la miopía, que antes era la más frecuente.
En la mayoría de los casos la solución pasa por co-
rregir el defecto refractivo con gafas, con las mismas
pautas que para la población general. Aunque no es lo
habitual, en algunas personas puede ser también inte-
resante la adaptación de una lente de contacto. Sólo ex-
cepcionalmente, cuando resulta imposible la corrección
con gafas, puede estar indicada la cirugía refractiva.
Estrabismo: casi la mitad de los niños lo presenta. En
el 80% exclusivamente horizontal, en el 2,5% vertical y
en el 15% una asociación de ambos. El manejo de estos
estrabismos ha de ser similar al del resto de la población,
si bien cabe destacar que suele resultar más complicado
obtener el consentimiento familiar para la operación, de-
bido a que podría requerir más de una intervención.
Nistagmo (15%). En muchas ocasiones es responsable
de una mala agudeza visual, frecuentemente bilateral.
Hasta un 80% de los casos de tortícolis en el síndro-
me de down se debe a una causa oftálmica, cuyo trata-
miento será en base a la afección de base oftalmológica.
Cataratas (86%): en el síndrome de Down presen-
tan características diferentes según la edad a la que
aparecen. En el recién nacido suelen ser totales, en la
infancia suturales y arqueadas periféricas, durante la
adolescencia corticales puntiformes, y en el adulto,
puede darse la evolución de cualquiera de las anterio-
res. Es imprescindible el diagnóstico precoz ya que es
sencillo, implica un importante compromiso visual y
sólo un porcentaje menor llega a la cirugía otras pato-
logías, cabe destacar las siguientes:
Blefaritis: se manifiestan por un enrojecimiento cró-
nico del borde libre palpebral y por una descamación
entre las pestañas, con episodios de mayor y menor
actividad. Su tratamiento incluye una adecuada higiene
590 NÚCLEO 02 B
palpebral y pomadas antibióticas y antiinflamatorias.
Fístulas y obstrucciones lagrimales: que pueden re-
querir una solución quirúrgica.
Queratocono: la prevalencia de las formas subclíni-
cas es muy elevada en el síndrome, si bien las formas
clínicas también son bastante frecuentes. En general
se manifiestan por un astigmatismo elevado o por una
disminución de la agudeza visual corregida. En algu-
nos casos puede debutar de forma hiperaguda, con
un edema corneal severo, hidrops corneal, cuyo trata-
miento incluye pomadas de corticoides y antiedema,
y que suele dejar leucomas corneales residuales, que
incluso pueden requerir tratamiento quirúrgico me-
diante queratoplastia
Manchas de brushfield: son pequeñas decoloracio-
nes blanquecinas o grisáceas que se localizan en la pe-
riferia del iris del ojo humano como consecuencia del
acúmulo de un exceso de tejido conectivo
Evaluación oftalmológica: al nacimiento, 6 meses,
1er año y posteriormente anualmente hasta los 6 años,
después cada 2 años hasta adolescencia.
10. PROBLEMAS ODONTOLÓGICOS FRECUENTES
EN PACIENTES CON SD
Los pacientes con SD generalmente tienen caracte-
rísticas morfogenéticas que los predisponen a patolo-
gías bucales; y cuando son identificadas, es primordial
tener conocimiento de su abordaje clínico para brin-
darles una mejor atención odontológica.
Generalmente los problemas dentales lo padecen
un 60% de pacientes con trisomía 21 (enfermedad pe-
riodontal, caries, maloclusión).
Entre las alteraciones del sistema estomatognático de
los pacientes con síndrome de Down se encuentran las
alteraciones morfogenéticas de los maxilares y la lengua,
la hipotonía muscular y alteración en la coordinación
motora; que predisponen a problemas bucodentales.
Aunque también presentan una baja incidencia de
lesiones cariosas, situación para la cual aún no existe
una explicación clara.
Las principales manifestaciones se pueden mencio-
nar las siguientes, según las diferentes estructuras:
Labios: Generalmente voluminosos, resecos y agrie-
tados, debido a la respiración bucal. Con frecuencia hay
queilitis, especialmente fisurada. El cierre labial puede
estar incompleto debido a la protrusión lingual y la
macroglosia; algunos niños presentan cicatrices, sobre
todo en el labio inferior, por la práctica de queilofagia.
Carrillos: se ha reportado que 90% de los pacien-
tes con el síndrome presentaban una mucosa yugal
de consistencia endurecida; además de la existencia
de línea alba.
Paladar duro: clínicamente se va a encontrar un
paladar ojival, pequeño en su conjunto (ancho, largo y
altura). Las variaciones morfológicas de la bóveda pa-
latina pueden estar condicionadas por causa congénita
y disfunción respiratoria.
Paladar blando: la mucosa palatina congestiva debi-
do a la respiración bucal.
 Orofaringe: durante la etapa de unión de los pro-
cesos palatinos, puede darse una fusión incompleta,
que origina en el mejor de los casos una úvula bífida o
fisurada (úvula). Suelen estar hipertróficas, de manera
que estrechan la orofaringe y dificultan aún más el
paso del aire (Amígdalas).
Lengua: macroglósica por no tener cabida en la ca-
vidad bucal. Se puede hallar la lengua fisurada con una
incidencia de 50%, superior a la de la población normal.
Encías: tienen gran prevalencia de la enfermedad
periodontal. Elevada incidencia de gingivitis úlcero-ne-
crotizante aguda, donde se observan papilas interden-
tarias ulceradas cubiertas de una capa grisácea.
Dientes: se puede observar un retardo en la erup-
ción de los dientes temporarios en 75% de los casos,
pues el inicio empieza aproximadamente a los 9 meses
y, por lo general, la completan a los 4 o 5 años; la erup-
ción de los dientes permanentes suele ser más regular.
La microdoncia es el defecto morfológico más co-
mún y se puede ubicar con mayor frecuencia en los
premolares y molares permanentes.
También defectos de la forma y agenesia congénita
de los dientes, tanto en dentición primaria como per-
manente.
Oclusión: los problemas oclusales son muy variados:
hipoplasia maxilar respecto a la mandíbula, maloclusión
debido al prognatismo relativo, mordida cruzada poste-
rior, mordida abierta y apiñamiento dental anterior.
Estos niños también tienen mayor prevalencia de
bruxismo (23%) en comparación con sus hermanos
(2%). Esta diferencia se puede explicar por la alta pre-
valencia de anomalías oclusales que se encuentran en
los pacientes con síndrome de Down y por la laxitud
de las articulaciones y de los ligamentos dentoalveolar
y temporomandibular
Manejo odontológico
Se recomienda la derivación del paciente a un profe-
sional adecuadamente preparado, desde el nacimiento.
Los niños con SD habitualmente pueden ser atendidos
en el consultorio odontológico y cuando se realizan proce-
dimientos de rutina suelen ser relativamente cooperadores.
El manejo efectivo de estos pacientes involucra más un
cambio de actitud que de técnica; las actitudes importan-
tes para el tratamiento del paciente con discapacidad son
serenidad, compresión y paciencia; para con el paciente y
sus familias, trabajando siempre en la prevención.
Para los problemas de maloclusión dental, la con-
sulta temprana y la instalación de ejercicios orofaciales
son necesarias para prevenir esta patología y evitar así
la necesidad de utilizar procedimientos invasivos.
Seguimiento bucodental: Desde el nacimiento para
poder recibir orientación precoz, semestrales desde los
2 años, estudio de maloclusión bianual y a los 5-6 años
para control del sellado.
11. ENDOCRINOLOGÍA
La prevalencia de alteraciones endocrinológicas ge-
neralmente de origen autoinmune, es muy elevada en
las personas con SD. Por ello, durante toda la vida se
debe vigilar la función tiroidea. Una de las patologías
más frecuentes es el hipotiroidismo, especialmente en
su forma subclínica. También la diabetes que ocasio-
nalmente se asocia a hipotiroidismo.
HIPOTIROIDISMO
La prevalencia en la población con síndrome de
Down se estima entre un 30 y un 40%. La ausencia
de manifestaciones clínicas en estos niños complica su
detección a no ser que se realicen pruebas para su diag-
nóstico. En las etapas de crecimiento del niño, la falta de
hormona tiroidea puede conducir a un daño irreparable,
aumentando su discapacidad intelectual y produciendo
un retraso en el crecimiento y el desarrollo psicomotor
así como complicaciones cardiocirculatorias.
Esta patología puede aparecer en cualquier momen-
to de la vida por lo que es imprescindible que el médico
lo tenga presente siempre que atienda a un niño, ado-
lescente, adulto o anciano con síndrome de Down.
Los síntomas y signos característicos del hipoti-
roidismo son: cansancio, intolerancia al frío, piel seca
áspera o fría, estreñimiento, somnolencia, apatía, tor-
peza motora, lentitud en movimientos y reflejos, fragi-
lidad en uñas y cabellos, aumento de peso, cambio del
tono de voz (más ronca), macroglosia, lentitud mental,
retrocesión en las habilidades previamente adquiridas,
aislamiento, tristeza y tendencia a la depresión.
Se deben considerar dos categorías:
- Hipotiroidismo subclínico: estadio inicial de la enfer-
medad (frecuente en los tres primeros años de vida
de los pacientes con SD) caracterizado por elevación
de TSH con normalidad de T4 y T3. Por definición, sin
síntomas de hipofunción tiroidea.
- Hipotiroidismo clínico: estadio avanzado de la en-
fermedad, con elevación de TSH y descenso de T4 y
T3. Se presenta con síntomas y signos de hipofunción
tiroidea.
La determinación de anticuerpos antiperoxidasa y
antitiroglobulina estaría indicada en ambas categorías,
a fin de poder catalogar el proceso como autoinmune.
Su presencia positiva predice una mayor probabilidad
de progresión del hipotiroidismo subclínico al estadio
ya clínico (35% de casos con anticuerpos positivos se-
gún algunas series). Una palpación cuidadosa del cue-
llo y/o ecografía completan el estudio del tiroides.
La gammagrafía tiroidea, no aporta ninguna infor-
mación ante un caso de hipotiroidismo en SD.
El tratamiento de elección es la terapia sustitutiva
con levotiroxina sódica por vía oral. Se debe iniciar con
una dosis mínima, para ir aumentando paulatinamente
en función de los controles analíticos de TSH, T4 y T3
hasta normalizar la TSH.
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
El hipotiroidismo congénito en el SD es también
más frecuente que en la población general según re-
sultados del cribado universal. Destaca una tendencia
NÚCLEO 02 B 591
a niveles más elevados de TSH, especialmente en los
niños varones, lo que podría estar indicando la exis-
tencia de hipotiroidismo leve ya en los primeros años
de vida. Sin embargo, dichos niveles no son capaces de
dilucidar sobre el desarrollo o no de enfermedad tiroi-
dea durante la infancia.
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO EN LA PRIMERA
INFANCIA
El hipotiroidismo subclínico en los niños con SD
durante la primera infancia suele ser transitorio, nor-
malizándose espontáneamente a partir de los dos o
tres años de edad. Por tanto, en niños menores de 36
meses, las elevaciones leves de la TSH, con T3 y T4
normales, condicionan únicamente un seguimiento
con laboratorio sin intervención terapéutica inicial.
HIPERTIROIDISMO
El hipertiroidismo es el incremento en la actividad
de la glándula tiroides que provoca un exceso de hor-
monas tiroideas. En este caso, el laboratorio rutinario
no resulta imprescindible pues la enfermedad presenta
manifestaciones clínicas que permiten su diagnóstico.
Algunas manifestaciones clínicas son similares al hi-
potiroidismo como el cansancio, pero el resto de sínto-
mas son opuestos: adelgazamiento, piel húmeda y ca-
liente, sudoración, mala tolerancia al calor y al ejercicio
físico, exoftalmos, pulso rápido, nerviosismo, insomnio
y reflejos exaltados.
La etiología más frecuente es el bocio difuso tóxico,
o enfermedad de Graves-Basedow, al igual que ocurre
en la población general. Con menor frecuencia la causa
puede ser una hashitoxicosis, o brote de hipertiroidis-
mo en el contexto de una tiroiditis crónica de Hashi-
moto. En estos casos se obtiene la remisión relativa-
mente precoz del hipertiroidismo, que va seguido de
hipotiroidismo crónico.
La determinación periódica de hormonas tiroideas
cada 1 o 2 años no sirve para la detección precoz del
hipertiroidismo en el SD, salvo en casos aislados, por-
que la clínica suele ser florida.
La prueba diagnóstica fundamental será la determi-
nación de TSH, T4 y T3 (TSH suprimida y elevación de
T4 y T3). Los anticuerpos antitiroideos, especialmente
la inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI), así
como los anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobuli-
na, en caso de ser positivos, permiten catalogar el hi-
pertiroidismo como autoinmune. Lo más habitual será
detectar cifras elevadas de TSI, ya sea en presencia
o ausencia de anticuerpos antitiroideos elevados. La
gammagrafía tiroidea es de cierta utilidad en el hiper-
tiroidismo, objetivando con frecuencia un bocio difuso
hipercaptante, propio del Graves-Basedow. Otros ha-
llazgos son: adenoma tóxico, bocio multinodular tóxi-
co, tiroiditis subaguda o tirotoxicosis facticia.
Conclusiones: La elevada frecuencia de alteraciones
tiroideas, muchas de ellas poco manifiestas, en el SD
aconseja efectuar un seguimiento estrecho de esta pa-
tología. Las recomendaciones actuales emitidas por la
Academia Americana de Pediatría son realizar el scree-
592 NÚCLEO 02 B
ning de función tiroidea en niños con SD cada 2 meses
durante los primeros 6 meses de vida, luego cada 3
meses hasta los 18 meses y posteriormente a partir de
los 2 años de forma anual.
DIABETES EN PACIENTES CON SINDROME DOWN
La asociación de diabetes con SD se conoce ya des-
de 1968 en que Milunsky y Neurath describen una
mayor prevalencia de diabetes (DM) en estos pacien-
tes sin especificar el tipo de diabetes que padecían.
Son pocas las líneas de investigación encaminadas en
la búsqueda o explicación de la asociación Diabetes-Sín-
drome de Down. En cuanto a la autoinmunidad de la
diabetes, se ha comprobado que en los niños con SD
hay un exceso de ligazón de la diabetes con genotipo
de HLA clase II y, sin embargo, serían menos propensos
a ser portadores de genotipos DR4-DQ8/DR-DQ2.
La prevalencia de diabetes mellitus en pacien-
tes con SD es del 1.5 AL 10%, las guías no reco-
miendan su cribado sistemático.
La clínica característica de la DM1 no difiere signifi-
cativamente de la de los demás niños. Existe un predo-
minio de síntomas como polidipsia, poliuria, adelgaza-
miento, cambios de carácter y polifagia o anorexia, pero
ocasionalmente serían menos expresivos por las parti-
cularidades del carácter de estos niños. Además, el adel-
gazamiento puede interpretarse erróneamente como un
dato positivo ya que en algunos podría existir previo so-
brepeso. Si los síntomas diabéticos no se detectan, hay
un mayor riesgo de complicación hiperosmolar.
La presentación clínica suele ser más precoz en el SD
que en el resto de los niños. La media de edad se situa-
ría sobre los 6,7 años y la proporción de niños menores
de 2 años que debuta con diabetes es de un 22%, lo que
podría sugerir un fenómeno inmune muy agresivo.
Sin embargo, en nuestro medio la aparición de DM tipo
2 dentro de las edades de la infancia no es determinante
en el SD como tampoco lo es en la población general.
Si se acepta, como fase inicial de la tendencia a la
diabetes tipo 2, la existencia de resistencia a la insulina,
presente en la obesidad, podría resultar interesante es-
tudiar esta mediante el empleo del Homeostasis Model
Assessment (HOMA). Se han encontrado valores de
HOMA progresivamente mayores de forma proporcional
al índice de masa corporal y estadio de Tanner, acompa-
ñados de hiperinsulinemia y euglucemia en una cohorte
de pacientes adolescentes con SD. Por otra parte, se ha
descrito también en ellos una diferente distribución de la
grasa corporal, con un patrón androide y en consecuen-
cia adiposidad visceral, independiente del valor del IMC.
El tratamiento de la diabetes tipo 1 en el SD no
difiere del resto de la población. Sin embargo, se ha
demostrado que algunos de estos niños no necesitan
tanto tratamiento intensificado de insulina, incluso
son capaces de alcanzar un buen nivel de control con
cantidades menores.
El seguimiento deberá ser realizado por un equipo
interdisciplinario.
12. TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA EN PACIEN-
TE CON SD
En los pacientes con SE las alteraciones ortopédicas
son muy frecuentes, debido a la hipotonía muscular y la
hiperlaxitud ligamentosa. Estas alteraciones pueden au-
mentar el grado de discapacidad y afectar en su calidad
de vida, e incluso en ocasiones comprometer la vida.
Subluxación atlanto-axoidea
Es definida como la distancia entre el punto póste-
ro-inferior del arco anterior del atlas y la superficie ad-
yacente anterior de la apófisis odontoides, que es igual
o superior a 5 mm, es debida a la laxitud ligamentosa
e hipotonía, aunque la mayoría no presenta síntomas
solo el 1-2%, es importante diagnosticar temprana-
mente. La clínica se puede presentar con dolor cervi-
cal, tortícolis, cefalea, signos de compresión medular.
El diagnóstico se realiza mediante radiografía lateral
de la columna cervical, en posición de flexión, neutra
y en extensión, esta misma se realizará de forma de
screening a partir de los 2-3 años de edad. En caso de
anomalía se completará con estudios más específicos
de neuroimagen (Tomografía axial computarizada, Re-
sonancia magnética) y los estudios neurofisiológicos.
Respecto al tratamiento, si el paciente presenta sínto-
mas leves se realizará un tratamiento conservador, con
collarete cervical, asegurar analgésico para el dolor, y
la actividades físicas consideradas riesgosa para la ar-
ticulación se deben desaconsejar, como saltos, depor-
tes de contacto, buceo, etc. En los casos con síntomas
a repetición o mismo que presenten alteraciones neu-
rológicas requieren tratamiento quirúrgico realizando
reducción de la subluxación y estabilización quirúrgica
con fusión posterior de C1-C2.
Luxación de Caderas
Se describe como el desplazamiento entre la cabeza
del femoral y el acetábulo, produciendo inestabilidad en
dicha articulación, esta patología es secundaria a la hi-
perlaxitud ligamentosa que poseen los pacientes con SD.
Es importante la evaluación temprana y segui-
miento, en los lactantes se podrá ver hipermovilidad,
maniobra de Ortolani positiva, es importante el trata-
miento precoz para disminuir las complicaciones a fu-
turo como la claudicación de la articulación con dificul-
tad en la marcha. El diagnóstico se realiza por clínica,
en el lactante con ecografía de cadera con maniobra
de estrés, y luego con radiografía de caderas donde a
un inicio se observa los ángulos acetabulares inferior
a lo normal, progresando a la subluxación o luxación
y finalmente displasia acetabular con subluxación.
El tratamiento en etapas tempranas se hará con la uti-
lización de doble pañal, arnés tipo Pavlik. y en etapas
tardías de displasia acetabular y subluxación o luxa-
ción permanente el tratamiento es quirúrgico.
Pie Plano- Valgos Laxos
Se define como el hundimiento de la bóveda plan-
tar, es una patología frecuente en el paciente con SD,
patología afectada por las características de laxitud
ligamentosa e hipotonía , asociado a la diferencia de
distribución del peso plantar habiendo un mayor apo-
yo en el medio pie.
La deformidad del valgo del retropié es producida
por la hiperlaxitud de los ligamentos calcáneo-es-
cafoideo y del interóseo astrágalo calcáneo, que no
pueden mantener el astrágalo en posición correcta.
Esta patología se puede considerar fisiológica hasta
los 6-7 años de edad. Es importante la estimula-
ción precoz y el seguimiento conjunto con fisiatría.
El diagnóstico es clínico, además de solicitar imágenes
radiológicas.
El tratamiento se enfocará en la estimulación a tra-
vés de ejercicios en miembros inferiores para mejorar
el tono muscular. En algunas ocasiones se utiliza plan-
tillas blandas y, en los niños que no ha sido posible la
corrección, al tratamiento quirúrgico.
Escoliosis
Es la desviación tridimensional de las vértebras,
importante hacer un seguimiento tanto clínico como
radiológico a partir de los 7-8 años hasta el final del
crecimiento. El tratamiento aconsejado por distintos
autores es de fisioterapia en las curvas inferiores a 15º
y corsé ortopédico a partir de los 20º. En curvas supe-
riores a 30º habrá que pensar en la cirugía.
13. GINECOLOGÍA EN EL PACIENTE CON SÍNDRO-
ME DE DOWN
Las mujeres con SD no presentan patologías gine-
cológicas asociadas más frecuentes que el resto de
la población femenina. Es importante el seguimiento
de dicha especialidad durante toda su adolescencia
y adultez de forma integral, para informar, prevenir,
realizar diagnóstico precoz y acompañar a la paciente
como a su entorno.
Se tiene que realizar un seguimiento en conjunto
con su pediatra de cabecera y ginecología, recomendar
una primera consulta previo al inicio de la menarca
para que se vaya formando un buen vínculo médi-
co-paciente.
Examen físico:
Es importante crear un ámbito de confianza, la pri-
mera consulta no es imprescindible realizar examen
físico si la paciente no lo acepta, siempre que no haya
una patología específica. es normal que haya poca co-
laboración o rechazo al mismo, por eso es importante
establecer una relación médico-paciente, ir avanzando
paulatinamente al pasar las consultas, explicar que se
va hacer, acompañar, al principio se hará solo examen
de genitales externo e ir anticipando las próximas con-
sultas sobre el examen de genitales internos. En casos
que sea necesario se podrá recurrir a la sedación.
Las mujeres con SD presentan su menarca al igual
que el resto de la población a una edad promedio entre
los 10 años y medio y 14 años y medio, muchas veces
es difícil que puedan expresar su molestia o síntomas
sobre dolor, flujo, sangrado, por lo que es necesario ex-
plicar lo que puede suceder e informar a los familiares.
NÚCLEO 02 B 593
ANTICONCEPCIÓN
Es de importancia tener establecer un ámbito de
confianza, realizar una buena anamnesis respecto a
sus relaciones y vínculos, evaluar el grado de respon-
sabilidad, habilidad y red de apoyo. Realizar educación
sexual, planificación familiar, explicar sobre los riesgos
de embarazo y enfermedades de transmisión sexual,
individualizar y adecuarse a la necesidad de cada pa-
ciente, explicar sobre los métodos anticonceptivos.
PREVENCIÓN
Realizar prevención al igual que el resto de la pobla-
ción, explicar sobre el examen mamario, realizar ecogra-
fía mamaria y mamografía a partir de los 40 años de
edad. Si tiene antecedentes familiares rastrear antes.
Respecto al cáncer de cuello uterino está relacio-
nado con la infección por Virus de papiloma humano
(HPV), colocar vacuna de HPV cumpliendo el calenda-
rio de vacunación. Si no ha iniciado relaciones sexuales
el riesgo de cáncer de cuello uterino es mínimo y se
realizará colposcopia y papanicolao cada 3 años, y en
caso de que haya iniciado relaciones es importante
realizar anualmente.
EMBARAZO
Existe una disminución en la fertilidad respecto al
resto de la población femenina, presenta un 50 % de
probabilidad que el feto presente trisomía del par 21. Se
realizará un seguimiento individualizado a cada paciente.
MENOPAUSIA
Se define cuando no hay ciclo durante 12 meses
consecutivos, debido a la caída en la producción de
progesterona del ovario. En esta etapa hay un aumen-
to del riesgo de osteoporosis es mayor que el resto de
la población debido a la disminución de la densidad del
mineral óseo, asociado a la disminución de la actividad
física, hipotonía muscular, enfermedades más preva-
lentes como hipotiroidismo y diabetes.
14. NEUROPSIQUIATRÍA EN EL PACIENTE CON
SÍNDROME DE DOWN
Se sabe que los pacientes con SD presentan retra-
so cognitivo, retraso en el aprendizaje, en el lenguaje,
problemas de memoria e hipotonía, además se ve aso-
ciado a mayor probabilidad de depresión, trastornos
psiquiátricos como bipolaridad, esquizofrenia, tras-
tornos de ansiedad, autismo. Es importante un segui-
miento estrecho, continuo e integral del paciente con
su entorno para estar alerta a los signos y síntomas
que muchas veces pasan desapercibidos. Lo importan-
te es el diagnóstico precoz para una mejor calidad de
vida y su relación con su entorno.
Demencias
Existe un retraso global cognitivo, y un envejecimiento
prematuro, además se ha visto que uno de los genes re-
lacionados con la Enfermedad de Alzheimer se localiza en
el cromosoma 21. por lo que aumenta la probabilidad de
demencia precoz, con la aparición de placas amiloides .
594 NÚCLEO 02 B
Los síntomas iniciales difieren del resto de la pobla-
ción. En la población general, se suele iniciar con pro-
blemas en la memoria episódica y orientación. En los
pacientes con diagnóstico de SD inicia con alteraciones
en las funciones ejecutivas y en el estado de ánimo,
presentando indiferencia, falta de cooperación, depre-
sión, apatía, deficiencia en la comunicación social y sólo
más adelante se perciben las alteraciones amnésicas
(Flórez, 2010). Por lo tanto, el deterioro en la conducta
adaptativa es un indicador significativo de la presencia
de Enfermedad de Alzehimer (Prasher et al., 2004).
La psicoestimulación cognitiva precoz asociada a
tratamientos farmacológicos (inhibidores de la acetil-
colinesterasa) consigue modificar y retrasar el curso
natural de la EA en su fase leve/moderada.
15. INMUNOLOGIA EN EL PACIENTE CON SD
Las inmunodeficiencias pueden resultar de un
trastorno intrínseco del sistema, llamado Síndrome
de Inmunodeficiencia Primaria (SIP), o aparecer como
consecuencia de algún proceso patológico a otro nivel
que secundariamente afecta la respuesta inmune: Sín-
drome de Inmunodeficiencia Secundaria (SIS)
El SD se asocia a alteraciones de las inmunodefi-
ciencias primarias, como susceptibilidad a infecciones,
autoinmunidad y riesgo de malignidad. Sin embargo,
no se considera una inmunodeficiencia primaria, más
bien una deficiencia sindrómica.
Las personas con SD pueden tener una alta fre-
cuencia de infecciones, por lo general de las vías respi-
ratorias superiores, que se caracterizan por aumento
en la gravedad y prolongación en la duración de la en-
fermedad, que se suele atribuir en parte a los defectos
de su sistema inmunitario. Las anomalías de este sis-
tema comprenden: ligera a moderada linfopenia de los
linfocitos T y B, alteración en la proliferación de células
T inducida por mitógeno, reducción en las respuestas
de anticuerpos específicos a la inmunización, defectos
en la quimiotaxis de neutrófilos.
La inmunodeficiencia secundaria se debe a factores
metabólicos o ambientales, aunque hay otros factores
no inmunológicos, como las anomalías de las estructu-
ras anatómicas y el reflujo gastroesofágico, que pue-
den influir también en el aumento de las infecciones
de las vías respiratorias.
El conocimiento de los factores inmunológicos y
no inmunológicos implicados en la patogenia de las
enfermedades infecciosas puede reducir la susceptibi-
lidad a las infecciones de las personas con SD.
En el SD la respuesta proliferativa de los linfocitos
a la fitohemaglutinina es significativamente baja. No
se aprecian en todos los individuos con SD anomalías
en los niveles de inmunoglobulina IgG. Aunque algu-
nos niños presentan niveles de Ig G por debajo de lo
normal para su edad, en especial la IgG2, la mayoría
muestra niveles normales.
Defectos inmune, inmunidad adaptativa
Se ha descrito y postulado la existencia de altera-
ciones en los parámetros inmunológicos para explicar
el aumento de la gravedad de las infecciones que se
aprecian en los niños con Down. La mayoría de estas
infecciones afecta a las vías respiratorias, lo que sugie-
re la presencia de anomalías en la inmunidad humoral.
Sin embargo, se han descrito diferencias en varios
compartimientos de la respuesta inmune.
Se demostró que la reducción de los valores de los
diferentes subtipos de linfocitos alcanzaba su mayor
significación durante la niñez, mejorando posterior-
mente con la edad. Los subtipos de células T y B están
disminuidos por debajo del 10º percentil de las cifras
normales en casi el 90% de los niños con SD, y por
debajo del 5º en el 60%. No se apreció la expansión de
células T que normalmente aparece en la infancia. Se
ha descrito que tienen un timo más pequeño que los
demás niños, estando disminuido el porcentaje de cé-
lulas T que muestran el receptor de células T (TCR) así
como el de células T “naive”, originando de este modo
una linfopenia entre ligera y moderada.
Los niños con SD tienen también una disminución
de los círculos de corte del receptor de células T (TREC),
que son subproductos ADN de la recombinación de TCR
que refleja la producción de nuevas células T en el timo.
La mayoría de estos estudios quedan restringidos a
pacientes con SD que han presentado infecciones recu-
rrentes, por lo que puede que no representen la pobla-
ción general de SD; no obstante, algunas investigaciones
informaron sobre los subtipos de linfocitos en 95 niños
con SD que visitaron su centro para el seguimiento de su
función tiroidea, y el 77% tenían frecuentes infecciones
respiratorias. En este grupo, 57 (60%) tenían edades en-
tre 5 y 16 años y sólo 3 tenían más de 16.
El número y el porcentaje de células T “naive” estaban
disminuidos aproximadamente en la mitad con respecto
a la población normal, en todas las edades, aunque no
alcanzaron los niveles de inmunodeficiencia grave. Por
ejemplo, la media de células T-CD4 en niños de 5-10
años fue de 280 células/¼? (44% de células CD4) en los
niños con SD y 730 células/¼? (72% de células CD4) en
los niños sin SD. No se apreció la asociación entre las ci-
fras bajas de células T y la presencia de infecciones recu-
rrentes. El porcentaje y la cifra de células T memoria no
fueron significativamente diferentes respecto a los de la
población control, un argumento que los autores del es-
tudio utilizaron para postular la presencia de un defecto
inmune intrínseco que convierte a estas células en inca-
paces para controlar las infecciones. En el mismo grupo
con SD, los investigadores compararon varias etapas
de maduración de las células B en sangre periférica con
las de niños normales, y hallaron una disminución en el
número de células B en todas las etapas, especialmente
las células B “naive”. No se apreció una relación estadís-
ticamente significativa entre las cifras bajas de células B
y las condiciones clínicas.
En el SD la respuesta proliferativa de los linfocitos
a la fitohemaglutinina es significativamente baja. No
se aprecian en todos los individuos con SD anomalías
en los niveles de inmunoglobulina IgG. Aunque algu-
nos niños presentan niveles de Ig G por debajo de lo
normal para su edad, en especial la IgG2, la mayoría
muestra niveles normales.
Reducción en las respuestas de anticuerpos a la in-
munización
Las respuestas de anticuerpos específicos de los
niños con SD a diversas inmunizaciones son defec-
tuosas, aunque la mayoría desarrollan títulos de Ig
G protectores, se inducen respuestas de anticuerpos
específicos aunque los títulos alcanzados pueden ser
inferiores a los del resto de la población, lo cual es
congruente con el aumento de la frecuencia de las in-
fecciones de las vías respiratorias.
Defectos en la inmunidad innata
El sistema inmune se clasifica en dos categorías:
La inmunidad innata, primera línea de defensa aun
sin previo contacto con un agente, media una respues-
ta inespecífica y no dependiente de estímulos o infec-
ciones. Reconoce patrones moleculares que comparten
muchos microorganismos pero que no están presentes
en el ser humano, por medio de receptores de reco-
nocimiento distribuidos en todo el organismo (Tolllike
receptors). Incluye el sistema fagocítico, el sistema de
complemento y las barreras epiteliales naturales.
El sistema inmune adaptativo o específico, repre-
sentado por los linfocitos T y B, es capaz de reconocer
estructuras específicas de patógenos, para aprender y
proliferar también específicamente, e incluso llegar a dis-
tinguir millones de antígenos diferentes en forma simul-
tánea. Se expresa después del sistema inmune innato.
De lo contrario, los niños con ALL-DS no parecen
diferir de sus contrapartes ALL-NDS con respecto a la
distribución de la edad en el momento del diagnóstico
El inmunofenotipo de células T es menos común
en ALL-DS); esta característica biológica, a su vez,
probablemente explica los hallazgos clínicos menos
frecuentes de masa mediastínica, esplenomegalia y
linfadenopatía en pacientes con ALL-DS. La afectación
del sistema nervioso central en el momento del diag-
nóstico de ALL-DS es rara
Los primeros estudios sobre la función inmune en
las personas con SD a finales de los 1970 no hallaron
diferencias en la inmunidad humoral y celular, pero sí
en la quimiotaxis de neutrófilos. No eran tan constan-
tes, en cambio, los resultados sobre otras funciones
de los neutrófilos como la fagocitosis o las respuestas
oxidativas. Se hicieron estudios sobre la integrina ²-2
(CD18) en las células sanguíneas del SD cuando se
localizó el gen codificador de esta proteína en el cro-
mosoma 21. Los estudios iniciales sobre la expresión
de CD18 en las personas con Down utilizando células
linfoblastoides describieron un aumento en la expre-
sión de superficie celular y de agregación celular; sin
embargo, otros estudios mostraron que este aumento
de expresión no aparecía en células no transformadas.
Estudiaron de forma completa las funciones de células
polimorfonucleares aisladas y observaron la expresión
de integrina de superficie, la fagocitosis y las respues-
tas oxidativas en comparables a las de los controles.
Hallaron una reducción significativa en la actividad
quimiotáctica.
NÚCLEO 02 B 595
 Las respuestas oxidativas normales contradicen la hipó- Down. Esta susceptibilidad a las infecciones se ve pro-
tesis de que la sobreexpresión del gen superóxido dismu- bablemente aumentada por otros factores de comor-
tasa (SOD1) sea responsable de las primeras observacio- bilidad que debilitan las barreras mucosas; por ejem-
nes sobre una fagocitosis deficiente y muerte de Candida plo, la anatomía anormal de las vías aéreas y del oído,
sp. por parte de los neutrófilos en el síndrome down. la macroglosia, la cardiopatía congénita, la patología
Estudios en los que se utilizó sólo CD56 como mar- reactiva de las vías respiratorias, o la incapacidad para
cador de superficie para células naturales asesinas (NK) manejar las secreciones.
sugirieron que había un aumento de estas células en la Dado los problemas de inmunidad, se recomienda
sangre periférica de personas con SD. Otros estudios han en Argentina cumplir el calendario obligatorio de va-
demostrado que las cifras absolutas de células NK esta- cunas, y ampliarlo para vacuna antigripal desde los 6
ban bajas en realidad, y se atribuyó esta discrepancia a la meses y para Neumoco, con vacuna antineumocócica
diferencia en el tipo de marcadores utilizados. Se ha su- 23 valente. Aplicar vacuna anti covid desde 6 meses
gerido también que los trastornos en la secreción de las según recomendaciones al año en fecha.
citocinas interleucina IL-2, IL-7 e IL-10, y la deficiencia en
proteínas fijadoras de mannano contribuyen a que exista
16. TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS FRECUEN-
un aumento de susceptibilidad a las infecciones.
TES EN EL PACIENTE CON SD
Inmunodeficiencia primaria y secundaria
Los trastornos hematológicos congénitos son comu-
Los niños Down presentan un defecto intrínseco en
nes en los niños con SD. En los recién nacidos es frecuen-
el sistema inmune por los bajos niveles de células T y B
te la policitemia. En aproximadamente un 10% de los
“naive”, que se traduce en aumento de la frecuencia de
niños, generalmente neonatos, se encuentra de manera
infecciones. No está bien definido el mecanismo gené-
transitoria y autolimitada, trastornos graves de la hema-
tico que determina los defectos inmunológicos en este
topoyesis que simulan leucemias (reacción leucemoide)
síndrome. No se ha comprobado que la sobreexpresión
caracterizados por blastos en hígado y sangre periférica
de SOD1 e ITGB2, dos genes presentes en el cromosoma
Estas reacciones leucemoides podrían ser precursoras
21 y de importancia para las funciones de los neutrófi-
de las leucemias. Se estima que 30% de quienes las pa-
los, altere la respuesta inmune de manera sustancial.
decen desarrollarán leucemia dentro de los 3 años. Es
Se postula que otros genes del cromosoma 21 puedan
importante poder determinar estos cuadros mediante un
alterar indirectamente las respuestas inmunes innatas
hematócrito y recuento de glóbulos blancos para hacer
y adquiridas. Por ejemplo, el regulador de la calcineuri-
el diagnóstico diferencial con los procesos malignos. La
na (RCAN1) es un factor de transcripción que inhibe la
incidencia de leucemia (tanto LLA como LMA) está incre-
transducción de la señal mediada por el factor nuclear
mentada en estos niños. El riesgo relativo es unas 10-20
de células T activadas (NFAT), y se ha demostrado que
veces más alto en relación a la población general.
reduce las respuestas inflamatorias en ratones estabili-
Síndrome de Down y leucemia linfoblástica aguda
zando un inhibidor del factor nuclear NF-B.22
Los niños con síndrome de Down tienen un riesgo 10 a
Dos posibles causas de inmunodeficiencia secun-
20 veces mayor de desarrollar leucemia en comparación
daria son: el envejecimiento acelerado y la deficiencia
con la población general, por lo que el síndrome de Down
de cinc (Zn). Debido a la senescencia asociada a los
se reconoce como el factor de riesgo más común para el
problemas neurológicos en el SD, como la aparición
desarrollo de LLA y leucemia mieloide aguda (AML)
prematura de enfermedad de Alzheimer, se ha suge-
Datos más recientes sugieren que el período de riesgo
rido que habría un proceso similar de envejecimiento
de leucemia aguda en individuos con síndrome de Down
en el sistema inmune, incluidos los mecanismos de
está restringido a las primeras tres décadas de vida.
aumento de la apoptosis, que podría ser responsable
Se desconoce la base del aumento de la incidencia
de la linfopenia y la disfunción inmune. Se ha propues-
de LLA en niños con síndrome de Down. Los factores
to también que el déficit en los niveles plasmáticos de
extrínsecos (es decir, ambientales) que se cree que
cinc que se observa en algunas personas con SD y la
desempeñan un papel en el desarrollo de las leucemias
necesidad de cinc para la actividad de la SOD1, podría
infantiles incluyen exposiciones a radiación, medica-
ser otro mecanismo que contribuyera a la anomalía
mentos, infecciones, dieta y carcinógenos); sin em-
inmunitaria. Se ha descrito que la deficiencia de cinc
bargo, los estudios epidemiológicos realizados hasta
podría ser sólo pasajera, y que los niveles plasmáticos
la fecha no han proporcionado información exclusiva
de cinc descienden a lo largo del tiempo a partir de los
de la población con síndrome de Down. Una reciente
5 años de edad. Sin embargo, estudios aislados que
investigación epidemiológica de casos y controles en
examinaron los niveles de cinc y el estado inmune, así
niños con síndrome de Down y leucemia que se centró
como ensayos clínicos en los que se administró cinc de
en las infecciones maternas y de los primeros años de
forma complementaria no demostraron una mejoría
vida encontró una correlación negativa significativa
clínica consistente. Factores no inmunológicos que au-
entre las infecciones de los primeros años de vida y el
mentan el riesgo de infecciones
desarrollo de la LLA como se observó en el grupo no
A pesar de las múltiples anomalías inmunológicas
mayor más grande. -población SD. El uso de suple-
que hemos resumido anteriormente, está todavía sin
mentos vitamínicos periconceptuales está asociado
aclarar si éstas son las principales determinantes de
con una disminución del riesgo de LLA, pero no de
que aumente el riesgo de infecciones en los niños con
LMA, en niños con SD.

596 NÚCLEO 02 B
 Cromosoma 21 y mecanismo de leucemogénesis en
ALL-DS.
La presencia constitucional de un cromosoma 21
adicional es la base subyacente del mayor riesgo de
LLA en el síndrome de Down. El papel de la trisomía 21
como factor causante del aumento del riesgo de LLA
en pacientes con síndrome de Down está respaldado
por la observación de que las anomalías del cromoso-
ma 21 son las anomalías numéricas adquiridas más co-
munes en la LLA. La adquisición de la trisomía 21 como
hallazgo aislado ocurrió en el 1,8 % de los pacientes en
cada uno de los dos grandes análisis citogenéticos de
la LLA infantil. En otro gran estudio citogenético de
la LLA infantil, se observó un aumento en el número
de copias del cromosoma 21 en más del 20 % de los
casos, ya sea de forma aislada o en combinación con
otras anomalías citogenéticas
Los mecanismos por los cuales una copia adicional
del cromosoma 21 contribuye a la leucemogénesis
siguen sin estar claros. Las primeras investigaciones
especularon sobre la dosificación génica de ERG y
ETS2 , miembros de la familia ets de protooncogenes
ubicados dentro de la región crítica del cromosoma 21
requerida para el síndrome de Down. Aunque varios
oncogenes relacionados con la leucemia y otros genes
candidatos se encuentran en el cromosoma 21, hasta
la fecha ninguno se ha relacionado claramente con el
desarrollo de la LLA en el síndrome de Down.
Características clínicas y biológicas del ALL-DS
La ALL que ocurre en el marco del SD se caracteriza
por características clínicas y biológicas únicas que la
distinguen de la ALL-NDS y que influyen en el pronós-
tico y el resultado de los pacientes con este trastorno.
Los más sorprendentes son una distribución sesgada
en la edad de inicio y la incidencia marcadamente re-
ducida de otras anomalías cromosómicas recurrentes
en presencia de trisomía 21.
A diferencia de los trastornos mieloides, que co-
múnmente ocurren en recién nacidos con síndrome de
Down, no se ha informado que la LLA ocurra en niños
con síndrome de Down < 1 año de edad.
17. OTROS
El paciente con SD tiene 40 % de riesgo de padecer
criptorquidia. Por lo cual es importante desde el naci-
miento constatar los testículos en bolsas, y si se diag-
nostica, proceder según los protocolos habituales.
18. CONCLUSIÓN
La comunicación a los padres sobre el diagnóstico
de SD y la patología asociada al caso en particular,
sigue siendo un desafío para el equipo de salud, así
como el seguimiento del paciente, requiriendo un
abordaje interdisciplinario. Nosotros sugerimos los
siguientes controles según la bibliografía propuesta,
tomando en cuenta nuestro entorno social.
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pres; Fga. N. Blasco; Lic. L. Cavalli; Dra. C. Fenucci; Fga. G. Granovs-
ky; E.T. Noales C.; Dra. M. Rittler; Dra. I. Schapira; Lic. V. Verri Rev.
Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2000, 19 (1) PROGRAMA DE SEGUI-
MIENTO DE NIÑOS CON SINDROME DE DOWN: Grupo At.i.e.n.do
(Atención interdisciplinaria en niños Down) Consultorio Externo de
Pediatría Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá“.
*Ginecología en adolescentes y adultas con síndrome de Down, The
Guide to Good Health for Teens Adults with Down Syndrome.

* María Florencia Barril

Médica Pediatra. Coordinadora docente de residentes en pediatría.
Interinato en docencia e investigación. Integrante del comité de
pediatría ambulatoria de la Sociedad Argentina de Pediatría Región
Metropolitana. Integrante del Comité Nacional de Prevención de le-
siones de la Sociedad Argentina de Pediatría. Integrante del Comité
de Prevención de Lesiones de la Sociedad Argentina de Pediatría,
Región Metropolitana.

* Mariela Inés López

Médica Pediatra Ex Jefa de residentes de pediatría.

* Sandra Claudia Escalante

Médica pediatra.

* Marcela Khazzandra Tellez Cuesta, Angeline Nicole Torrez

Lazcano, Daniel Luis Padilla Bretón, Estefani Yarima Rojas
Camacho, María Florencia Chireno, Jackqueline Aimaretti Saa-
vedra y Sadiq Zenón Valdivia Ortega
Residentes de Pediatría.

* Erika Karina Contreras Saavedra y Helen Pamela Davila Alba

Concurrentes de Pediatría.

* Experto: Alejandro Mazza

Médico Especialista. Neurólogo infantil. Comité de discapacidad de
la Sociedad Argentina de Pediatría Región Metropolitana.

Hospital Municipal “Ostaciana B. de Lavignolle” de Morón

NÚCLEO 02 B 599
600 NÚCLEO 02 B
19
NIÑOS CON NECESIDADES COMPLEJAS DE ATENCIÓN
Abordaje de Niños con Necesidades Complejas (NNC): un
modelo de cuidados integrales
Por Marisa Fernández Cordero, Cecilia Inés Luna, Iara Ramella, Celeste Pasut,
Romina Huaracallo Chiri y Josefina Leporace Guimil
Hospital Zonal Especializado “Dr. Noel H. Sbarra” de La Plata
Caso clínico
Leo tiene 3 años, llegó a la ciudad hace 2 meses
proveniente del medio rural sin controles clínicos. Pre-
senta microcefalia, luce adelgazado, con aumento de
tono en 4 extremidades, flexión de miembros superio-
res con puño cerrado, aducción en tijera de miembros
inferiores con tendencia a equino de pies, reflejos
osteotendinosos aumentados. No camina, no logra se-
destación. Sonríe, silabeo inespecífico, da la impresión
de mala comunicación. Escoliosis. Estrabismo de ojo
izquierdo con reflejo rojo ausente.
Sus padres se enfrentan con dificultades crecientes
para cuidarlo. Se ha hecho difícil alimentarlo, vestirlo y
ponerlo en una posición adecuada porque sus brazos
y sus piernas ya no se mueven con facilidad. Su madre
observa dolor a la movilización y refiere que sus arti-
culaciones podrían agravarse con el tiempo.
Antecedentes: Gesta 3, no consanguíneo, emba-
razo insuficientemente controlado. Sin antecedentes
perinatales.
Presentó en el primer mes de vida, movimientos
que fueron interpretados como convulsiones y se le
indicó Fenobarbital, que fue discontinuado sin repetir
episodios.
En el último año, presentó internaciones por exacer-
baciones respiratorias con requerimiento de oxígeno y
antibioticoterapia endovenosa.
Consulta en hospital pediátrico para iniciar segui-
miento después de reiterados intentos de conseguir
turno en CAPS.
a) ¿Qué otros aspectos de la vida cotidiana te pa-
recen importantes conocer?
- Valoración clínica de la alimentación: Técnica y tiem-
po necesario para completar una comida; calidad,
cantidad y variedad de alimentos y consistencias que
tolera, manejo de líquidos; presencia de tos o ahogos.
- Sueño: horas de sueño nocturno y diurno, vigilia.
- Autorregulación: expresa placer, disconfort. Presen-
cia de dolor, uso de escalas de dolor para valoración.
Tratamiento del dolor, uso de fármacos, toxina botulí-
nica, abordaje de cuidados paliativos.
- Dependencia de terceros en actividades de la vida
cotidiana: alimentación, vestido, baño.
- Escolaridad, juego, comunicación, vínculos con pares.
- Estado nutricional.
b) Respecto del estado actual, qué es importante
de la evaluación clínica, examen físico y solicitud de
métodos complementarios.
- Realización e interpretación de antropometría, pre-
sencia de falla de crecimiento, búsqueda de signos
carenciales, estado de inmunizaciones. Dismorfias. Al-
teraciones ortopédicas. Neurodesarrollo.
- Comorbilidades: Trastorno deglutorio, Reflujo gas-
troesofágico, constipación, enfermedad pulmonar,
convulsiones.
- Métodos complementarios: Laboratorio, Videodeglu-
ción, Potenciales evocados auditivos, examen visual,
neuroimagen.
c) ¿Qué otras características tienen estos pacientes
por su complejidad?
Plurimorbilidad, polifarmacia, barreras de acceso a
las terapias y controles, dificultades en la adherencia.
Precisan un mayor número de hospitalizaciones, mayor
índice de ingresos en unidades de cuidados intensivos
(UCI), estancias más prolongadas, mayor asistencia
tecnológica, y mayor necesidad de servicios con mayor
nivel de especialización y de múltiples especialistas.
d) ¿Qué interconsultas y abordaje te parecen prio-
ritarias en esta situación clínica?
Abordaje integral interdisciplinario. Trabajar la re-
habilitación motora y el posicionamiento, mejorar el
equipamiento según las necesidades (uso de ortesis,
férulas, realces en cama y silla para mejorar posición
de relajación y actitud frente a la alimentación). Entre-
nar técnicas para alimentación, elección de consisten-
cias adecuadas, manejo de líquidos, colocación de son-
da nasogástrica SNG para recuperación nutricional por
falla de crecimiento (por hipoaporte, más indicación de
videodeglución por posible aspiración a vía aérea)
e) ¿Con qué otros recursos de la comunidad se be-
neficiarían?
Certificado único de discapacidad CUD, seguridad
social, escolaridad adaptada, armado de red sociosani-
taria para la continuidad de la atención con un pedia-
tra coordinador.
Evolución
El caso clínico corresponde a un niño crónicamente
enfermo, con secuelas de alto impacto. Presenta pa-
NÚCLEO 02 B 601
 Gráfico 1. Categorías de enfermedad crónica y condiciones asociadas que presentaban los NNC de la unidad,
expresada en porcentaje. Creación propia.

Gráfico 2. Categorías de soporte tecnificado que presentaban los NNC de la unidad, expresada en porcentaje.
Creación propia.

602 NÚCLEO 02 B
rálisis cerebral a forma cuadriparesia espástica, clasifi-
cación funcional motora gruesa V (GMFC V), epilepsia,
trastorno deglutorio. Fallo de crecimiento en peso con
adecuación P/T del 72%, compromiso neurosensorial,
estrabismo, Retraso global del desarrollo. Necesidad de
tecnología, alimentación enteral por SNG para recupe-
ración nutricional, equipamientos varios (ortesis, silla).
Recibe abordaje integral interdisciplinario en la Unidad
de NNC del HZE Dr Noel Sbarra. Requirió internación
para completar estudios e iniciar recuperación nutricional
con monitoreo para evitar Sme de Realimentación.
Se realizaron métodos complementarios, se tramitó
CUD y pensión, obteniendo a las semanas la Seguridad
Social. Se otorgó alta hospitalaria con seguimiento por
el Consultorio de NNC del mismo hospital.
Actualización
En las últimas décadas se ha incrementado el nú-
mero de pacientes crónicos, por mayor sobrevida de
niños críticamente enfermos, debido a los avances
científicos y al gran desarrollo y soporte tecnológico
que mejoró sus cuidados (1). En nuestro país se estima
que entre el 10 y 20 % de la población de niños meno-
res de 15 años padecen una enfermedad crónica (1, 2).
La definición de esta población de niños ha sido
problemática y en los últimos años se alcanzó un con-
senso para identificarlos en función de sus necesida-
des y no de sus diagnósticos, utilizándose un enfoque
basado en la necesidad de cuidados asistenciales y
educativos, evitando los defectos presentes en las de-
finiciones basadas en la presencia de un proceso cró-
nico o en una limitación funcional.
Los Niños y Adolescentes con necesidades especia-
les de atención en salud (NANEAS, Mc Pherson 1998)
son “todos aquellos que tienen o están en riesgo de
presentar una enfermedad crónica de tipo físico, del
desarrollo, conductual o emocional y que además re-
quieren mayor utilización de recursos en salud” (2).
Dentro de este grupo existe otro menor, los niños mé-
dicamente complejos o con condición crónica compleja,
que presentan necesidad elevada de recursos de aten-
ción médica y educativa especializada, y una o más
enfermedades crónicas que condicionan alta fragilidad
y limitaciones funcionales graves (2, 3).
Entre las patologías más frecuentes de este grupo
se encuentran la Parálisis cerebral infantil, FQP, mal-
formaciones o enfermedades congénitas, genéticas o
metabólicas y enfermedad pulmonar crónica (4, 5).
En este tipo de pacientes hablar de cronicidad im-
plica, inherentemente, hablar de complejidad, no sólo
porque tienen unas necesidades específicas y comple-
jas de salud, sino por el profundo impacto e importan-
tes repercusiones que genera en el grupo familiar y en
su entorno, colocando a la familia en una situación de
elevada fragilidad. Además, no podemos obviar, en el
contexto de estos últimos años, las consecuencias que
los determinantes sociales tienen en los procesos de
enfermedad (1, 5)
Es así que, de diferentes trabajos publicados se ob-
tiene el dato que la totalidad de los grupos familiares
presentaban los siguientes derechos vulnerados: preca-
riedad de trabajo y vivienda, dificultades en el acceso a
la alimentación, educación y servicios sanitarios; ade-
más contaban con nula o escasa red sociofamiliar (5, 6).
Más allá de las dificultades para delimitar qué se
considera enfermedad crónica compleja en pediatría,
todas las definiciones se basan en las características
de salud y la complejidad de las necesidades. Además,
todas tienen en común que incluyen a la plurimorbili-
dad, como factor que genera una mayor complejidad
clínica (1, 4, 7).
Representan entre el 10-15 % de los ingresos hospi-
talarios aunque en algunos estudios puede represen-
tar hasta el 40% (4, 6).
Los niños con Necesidades Complejas son suscep-
tibles de sufrir gran número de descompensaciones,
intercurrencias y complicaciones del soporte tecnoló-
gico. Es así que, el contacto de estos pacientes con el
hospital es frecuente, con ingresos hospitalarios recu-
rrentes y prolongados. Se estima que un tercio de las
admisiones son potencialmente prevenibles, y la ma-
yoría están relacionados con deficiencias del sistema
sanitario como la coordinación asistencial inadecuada
y controversias médicas (8, 9).
Junto con la plurimorbilidad, tienen como condiciones
características el uso de polifarmacia y el seguimiento
por múltiples especialidades. Todo ello permite inferir,
tal y como se ha demostrado en otros estudios, que es-
tos pacientes requieren un mayor consumo de recursos,
lo que se traduce en un alto gasto sanitario (9, 11).
De un estudio realizado en la Unidad de NNC del
HZE Dr Noel Sbarra de la ciudad de La Plata, surge
que las condiciones crónicas más frecuentemente ob-
servadas fueron las neurológicas con 85% siguiendo
las gastrointestinales con 61% y las respiratorias con
53%, pero se debe tener en cuenta que la mayoría
de los pacientes tenían pluripatología con al menos 3
diagnósticos en el informe de alta. En el gráfico 1 se
muestran las categorías de enfermedad crónica y con-
diciones asociadas que presentan los NNC de la uni-
dad, expresado en % del total.
Del análisis de la base de datos de los años 2020 y
2021 de la misma unidad, se obtuvo que el 59% eran
dependientes de la tecnología. El 89% requirieron
soporte nutricional (alimentación enteral con sonda
nasogástrica o gastrostomía), el 40% presentaban
traqueostomía, el 31 % soporte de oxígeno, 13% Vál-
vula de Derivación Ventriculoperitoneal (VDVP), 12%
dispositivo cardiovascular y 8% catéter venoso para
alimentación parenteral.
En ese mismo estudio se observó que el promedio
de medicación recibido fue de 5 fármacos por paciente,
siendo la polifarmacia otra característica de los NNC.
Modelo de cuidados integrales
La Unidad de Cuidados de Niños con Necesidades
Complejas (NNC) del HZE “Dr. Noel H. Sbarra” da res-
puesta al desafío del aumento progresivo de pacientes
pediátricos con enfermedades crónicas complejas que
NÚCLEO 02 B 603
presentan no solo necesidades asistenciales específicas
de salud sino sociosanitarias. Se brinda atención inte-
gral interdisciplinaria centrada en el niño y su familia.
La Unidad de Niños con Necesidades Complejas
(NNC) de atención en salud se encuentra ubicada en
un hospital zonal especializado en Pediatría del cas-
co urbano de la ciudad de La Plata, Región Sanitaria
XI del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos
Aires. Dispone de atención ambulatoria y cuenta con
una dotación de 85 camas de internación pediátricas,
de las cuales 70 camas corresponden a internación de
Cuidados Progresivos Intermedios, que fueron reade-
cuadas en pandemia COVID 19 a 54 camas.
La atención continuada al egreso se garantiza a tra-
vés del consultorio de NNC con turnos programados.
La unidad ofrece atención integral a través de un equi-
po interdisciplinario conformado por pediatra coordi-
nador, enfermeros, neurólogos, fisiatras, kinesiólogos,
terapistas ocupacionales, fonoaudiólogos, psicólogos,
psicopedagogos y trabajadores sociales.
Se realiza gestión de casos encontrando que la ma-
yoría ha requerido acompañamiento e intervención
de moderada-intensiva respecto de los determinan-
tes sociales (Certificado Único de Discapacidad CUD,
Pensión no contributiva, seguridad social, escolaridad,
dispositivos territoriales).
El modelo de intervención de la Unidad de NNC es
el abordaje integral individualizado, siendo requisito
imprescindible, como actividad sistematizada, el re-
conocimiento de las necesidades específicas de salud,
la preparación adecuada de los cuidadores ya que se
verán afectados en gran medida por la enfermedad,
con cambios importantes en la vida organizativa y
emocional de la familia; las características del entorno
más próximo y la gran influencia de los determinantes
sociales como elementos decisivos en la concreción
de la continuidad de la atención. Además requiere la
valoración de la accesibilidad a diferentes efectores en
territorio de salud, educación, lo que hace necesario la
coordinación de la Red intra e intersectorial (12, 15).
Según la OMS existe calidad de la atención de la
salud cuando en ella hay oportunidad, integralidad
y continuidad en los cuidados (13). Por esta razón, es
que la coordinación desde la unidad implica diferentes
aspectos, desde la gestión de los recursos disponibles
(RRHH, tecnología, polifarmacia), la interacción de los
distintos actores (educación, salud, servicio social)
hasta la planificación del alta y de la continuidad de la
atención al egreso del Hospital. Del total de los egre-
sos de la mencionada unidad, el 11% requirió interna-
ción domiciliaria y el 35 % algún módulo nutricional u
oxigenoterapia en domicilio.
Los objetivos de la unidad son:
- Ofrecer una atención integral a los niños con Necesi-
dades complejas de atención en salud NNC.
- Mejorar la calidad de vida de estos pacientes y sus
familias, con adecuada valoración de las consecuencias
funcionales.
- Prevenir los deterioros secundarios.
604 NÚCLEO 02 B
- Optimizar el uso de los recursos y disminuir los gastos.
- Promover la continuidad asistencial en la transición
de los pacientes a la edad adulta.
Rol del pediatra
Este modelo de seguimiento en equipo interdiscipli-
nario, es guiado por un pediatra clínico coordinador de
los cuidados, asesor, consultante, integrador de otros
especialistas, quien dirige y centraliza la información,
con el objetivo general de dar continuidad de atención
de los NNC y su familia con un abordaje integral.
Se brinda una atención accesible, continua y coordi-
nada, que logre cubrir la demanda de todos los niños
que presenten patologías crónicas complejas, teniendo
en cuenta los valores de solidaridad y equidad, con aten-
ción centrada en el niño y su entorno, sobre la base de
los recursos de la comunidad a la cual pertenece y favo-
reciendo las prácticas según sus necesidades y cultura.
Entre las actividades se encuentran:
- Dar el diagnóstico en lugar adecuado con lenguaje
sencillo.
- Acompañar y cuidar al niño y su familia durante la
enfermedad, teniendo en cuenta las necesidades es-
peciales y la imposibilidad de curar.
- Conocer en detalle la historia clínica y familiar, or-
ganizar el equipo de atención interdisciplinario, ser
el interlocutor con los distintos especialistas y los
equipos de la comunidad. Asegurando la generación
de circuitos de comunicación más eficaces entre los
profesionales referentes, la familia y los efectores so-
cio-sanitarios en su entorno.
- Diseñar estrategias individuales que optimicen el
manejo en domicilio, capacitar y fortalecer a la familia
para los cuidados en el hogar, con el objetivo de mini-
mizar riesgos, re internaciones y discontinuidad de la
asistencia.
- Empoderar a la familia en los cuidados, favorecer la
autonomía y socialización.
- Contener a la familia y decidir planes compartidos de
cuidado y ante situaciones de emergencia.
- Planear la transición a un servicio de adultos.
Conclusión
Teniendo en cuenta esta nueva demanda de pacien-
tes pediátricos con enfermedad crónica compleja, es
necesario la implementación de modelos de atención
integral que cumplan con los objetivos de mejorar la
calidad de vida de estos niños y sus familias, así como
de optimizar la eficiencia del sistema sanitario.
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Ed). 2020; 93: 1 49-51.
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* Marisa Fernández Cordero

Pediatra. Jefa de Servicio de Internación de Clínica Pediátrica.

* Cecilia Inés Luna

Pediatra, Coordinadora docente, Jefa de Unidad de Cuidados Pro-
longados.

* Iara Ramella
Pediatra, Médica de planta.

* Celeste Pasut
Jefa de Residentes de Clínica Pediátrica.

* Romina Huaracallo Chiri

Trabajadora Social, Jefa de Servicio.

* Josefina Leporace Guimil

Fisiatra, médica de planta del Consultorio Interdisciplinario de Niños
con Necesidades Complejas de Salud).

Hospital Zonal Especializado “Dr. Noel H. Sbarra” de La Plata

NÚCLEO 02 B 605
606 NÚCLEO 02 B
20
MISCELÁNEAS
Patología respiratoria frecuente en el neonato
Por Norberto Enrique Santos*
Para poder abordar la Patología Respiratoria Fre-
cuente en el Neonato, es necesario previamente rea-
lizar una breve descripción del desarrollo pulmonar,
dado que muchas de las enfermedades pulmonares
que afectan a los neonatos tienen relación directa con
la inmadurez anatómica y fisiológica de los pulmones.
El conocimiento de las características anatómicas y
funcionales del pulmón de los neonatos correlaciona-
do con la edad gestacional nos permitirá comprender
las manifestaciones clínicas y radiológicas, así como el
abordaje terapéutico.
Desarrollo Pulmonar
Etapa Embrionaria (semana 4 a 7 de gestación)
Desde el endodermo del intestino primitivo anterior
surge una evaginación con crecimiento céfalo caudal
que ingresando en la cavidad celómica embrionaria,
es rodeada por las membranas que una etapa poste-
rior del desarrollo dará origen a la pleura visceral; esta
evaginación que en un comienzo dará origen a la vía
aérea proximal comenzará a tener divisiones dicotómi-
cas desde la formación de los bronquios fuentes hasta
completar un total de 10 divisiones dicotómicas hacia
la 5ta. semana de gestación.
Etapa Pseudoglandular (semana 8 y 17 de gestación)
Motiva su nombre el aspecto glandular que presentan
los bronquiolos con un fondo de saco ciego. Continúa la
dicotomización hasta alcanzar las 18 divisiones finalizan-
do con la formación de los bronquiolos terminales.
Etapa Canalicular: (semana 17 a 27 de gestación)
Durante la misma, se originan múltiples estructuras
acinares en forma de sacos a partir de los bronquiolos
terminales. Estos sacos se encuentran revestidos por
epitelio cúbico. A la semana 20 se produce la aposición
del endotelio capilar. Los neumocitos granulosos se
distinguen a partir de la semana 20 y a partir de la se-
mana 24 comienzan a observarse los membranosos.
Etapa Sacular: (semana 28 a 35 de gestación)
También denominado período de expansión de los
sitios de intercambio gaseoso; comienzan a aparecer
las crestas que dividen los sáculos primarios, el epitelio
lentamente comienza su modificación de cúbico a pla-
no, pero con una doble red capilar. A las 28 semanas,
cuando el feto alcanza un peso aproximado de 1.000
gramos, la cantidad de surfactante en los pulmones se
estima en 10 mg/kg. A medida que aumenta la edad
gestacional se incrementa su cantidad.
Etapa Alveolar: (36 semanas de gestación hasta los 2
años de vida)
Aparecen septos secundarios que continúan divi-
diendo los sáculos en unidades alveolares primitivas
a partir de donde los neumocitos tipo I tendrán como
función el intercambio gaseoso y los neumocitos tipo
II serán responsables de la producción de surfactante.
Surfactante
Varias son las funciones del surfactante pulmonar,
siendo la principal la disminución de la tensión superfi-
cial de los alvéolos, evitando el colapso de los mismos
al final de la espiración por lo cual disminuye el trabajo
respiratorio. El surfactante pulmonar se encuentra
compuesto por aproximadamente un 90% de lípidos
(dipalmitoil fosfatidilcolina, fosfatidilglicerol y colesterol
entre otros) y 10 % de apoproteínas que se han iden-
tificado como SP-A, SP-B, SP-C y SP-D; de estas las
SP-A y la SP-D son hidrofilicas mientras que las SP-B
y SP-C son hidrofóbicas; estas últimas promueven la
adsorción de los fosfolípidos y la inserción de éstos en
la monocapa (1). Como se mencionó anteriormente,
el surfactante es sintetizado por los neumocitos tipo
II, almacenado en los cuerpos laminares y secretado
por exocitosis en la monocapa líquida que recubre los
alvéolos, constituyendo una red con características
biológicas únicas. El surfactante es reabsorbido por los
mismos neumocitos por un proceso de monocitosis,
que lo convierte en compuesto biológico único al ser
reciclado por el organismo. La producción de surfac-
tante es estimulada por corticoides, estradiol, drogas
beta adrenérgicas, prolactin, tirotoxina, factor de creci-
miento epidérmico, factor neumocítico fibroblástico y
es inhibido por insulina y andrógenos. Por esta última
razón es más frecuente la EMH en el neonato varón (2).
Se ha demostrado que la insulina inhibe la acumulación
de ARN mensajero (ARNm) de la proteína surfactante
A (PS-A) y de la PS-B, mientras que no tiene ningún
efecto sobre los niveles de ARNm de la PS-C en el teji-
do pulmonar fetal humano in vitro (3)
Líquido Pulmonar fetal
La producción del líquido pulmonar fetal se produce
a partir del transporte activo de cloro plasmático. Este
transporte activo iónico de carga negativa arrastra so-
dio que promueve el movimiento de agua hacia el fu-
turo espacio aéreo. La producción del líquido pulmonar
es de 4 a 6 ml/kg/hora al final de la gestación, siendo
el volumen global de este líquido que se encuentra
dentro del potencial espacio aéreo de 20 a 30 ml/kg
para igual periodo de gestación (4).
NÚCLEO 02 B 607
 A medida que se produce el líquido pulmonar y PATOLOGÍAS PREVALENTES
completa el potencial espacio aéreo, es volcado al lí-
Enfermedad de membrana hialina o Síndrome de
quido amniótico. Durante el comienzo del trabajo de
dificultad respiratoria
parto se interrumpe la producción del mismo mediado
Dentro de los problemas que deberá afrontar el re-
por catecolaminas y arginina vasopresina, comenzan-
cién nacido prematuro se encuentra la patología respi-
do su reabsorción. Dos tercios del líquido pulmonar
ratoria asociada a la inmadurez pulmonar y a la escasa
es reabsorbido a partir del comienzo del trabajo de
cantidad de surfactante pulmonar para su adaptación
partos. Una vez que se produce el nacimiento y a
a la vida extrauterina. La Enfermedad de Membrana
través de la presión transpulmonar alcanzada con las
Hialina (EMH) o Síndrome de Dificultad Respiratoria
primeras respiraciones, el remanente del líquido pul-
(SDR) es la patología pulmonar más frecuente en los
monar que se encuentra en las unidades respiratorias
recién nacidos prematuros menores de 34 semanas.
terminales es desplazado a los espacios perivasculares
La escasa cantidad de surfactante para afrontar la
para ser absorbido por los vasos sanguíneos y linfáti-
vida extrauterina en los recién nacidos prematuros, en
cos más pequeños. Este proceso continúa durante las
especial aquellos con menor edad gestacional produce
horas siguientes al nacimiento.
una inadecuada adaptación presentando el recién na-
Características propias de la radiografía frente de cido manifestaciones clínicas de dificultad respiratoria
un recién nacido a término tales como: retracción de los músculos intercostales,
Será necesario hacer un repaso de las característi- abdomen en balancín, aleteo nasal, taquipnea y que-
cas radiológicas observadas en la radiografía de tórax jido espiratorio. Todos estos mecanismos compensa-
frente propias del recién nacido. En primer, lugar para torios por parte del neonato para obtener un volumen
considerar que la radiografía de tórax se encuentra residual pulmonar y un adecuado intercambio gaseoso
centrada debemos considerar las clavículas, las cuales son escasos ya que la cantidad de surfactante presen-
deberán observarse simétricas por otro lado no debe- te es insuficiente y las futuras estructuras alveolares
rán observarse los núcleos de osificación del esternón tiende al colapso al final de la espiración.
que estarán enmascarados por las imágenes radiológi- Las características radiológicas propias observa-
cas de las vértebras; en cuanto a las costillas, las mis- das en una radiografía de tórax frente en un recién
mas se observarán horizontalizadas y la caja torácica nacido prematuro con diagnóstico de Enfermedad de
en forma trapezoidal (5). A diferencia del adulto no se Membrana Hialina son: infiltrado micronodular difuso
puede solicitar que el neonato realice una inspiración bilateral o en vidrio esmerilado, broncograma aéreo y
profunda y retenga el aire por lo cual la radiografía se disminución del volumen pulmonar (Fig. 1).
deberá tomar en caso de presencia de llanto cuando
finalice el mismo y comience la inspiración profunda y
en caso de encontrase en asistencia respiratoria me-
cánica durante el tiempo inspiratorio, de esta forma
podremos evaluar el volumen pulmonar. Las cúpulas
diafragmáticas que se observarán más aplanadas.
Debemos de recordar que el pedículo es ancho por la
presencia del timo que de no tenerse en consideración
puede interpretarse erróneamente como una masa
solida de mediatino.

Figura N° 1: Característica radiológicas de un recién nacido

prematuro con diagnóstico de Enfermedad de Membrana
Hialina

Tratamiento
El tratamiento se inicia desde el momento de la
detección de la amenaza de parto prematuro donde
se comenzará con la administración a la embarazada
de corticoides para favorecer la maduración pulmonar
fetal. La Betametasona y Dexametasona son dos glu-
cocorticoides utilizados para la inducción de la madura-
ción pulmonar fetal. Ambos comparten el mecanismo

608 NÚCLEO 02 B
de acción y los efectos farmacológicos. Las caracterís-
ticas farmacocinéticas de Dexametasona y Betameta-
sona los hacen especialmente útiles en la maduración
pulmonar y la mayoría de la evidencia disponible sobre
el uso de glucocorticoides prenatales se ha acumulado
en torno a estos dos fármacos (6). Esta situación se
acompaña de la derivación de la mujer embarazada al
nivel de atención que asegure una adecuada recepción,
estabilización y reanimación del prematuro en la sala
de partos por profesionales capacitados y la conti-
nuidad de su atención. La hipotermia tiene un efecto
negativo sobre la enfermedad pulmonar en los pre-
maturos por lo cual son necesarias medidas para ase-
gurar una adecuada temperatura de la sala de partos,
quirófano y recepción. Cuando se inicie la reanimación,
es necesario mencionar las recomendaciones actuales
sobre administración de oxígeno: en prematuros cuya
edad gestacional es menor de 30 semanas comenzar
con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de 0,30;
en prematuros con una edad gestacional mayor o igual
a 30 semanas comenzar con una FiO2 de 0,21 ,siempre
bajo el control de la saturación de oxígeno que deberá
ir aumentando lentamente hasta mantenerse en el
rango de 85 a 95% hacia los 10 minutos de vida (7),
debiendo modificarse la FiO2 de acuerdo a este rango.
Por otro lado, la administración de Presión Positiva
Continua sobre la Vía Aérea (CPAP) o de presión Positi-
va al Final de la Espiración (PEEP) cuando es necesaria
la intubación endotraqueal tienen un efecto protector
sobre la enfermedad respiratoria del prematuro; la ven-
tilación no invasiva se ha convertido en el tratamiento
respiratorio estándar sobre la ventilación invasiva (8).
Una vez ingresado en la UCIN y evaluada la nece-
sidad de asistencia respiratoria mecánica y oxígeno a
través de una mezcla gaseosa calentada y humidifica-
da, se administrará surfactante exógeno a través del
tubo endotraqueal tan pronto como se logre la esta-
bilización (rescate precoz). Con la administración de
surfactante exógeno, se observa un rápido descenso
en los requerimientos de oxígeno y en los parámetros
del respirador como consecuencia del rápido aumento
de la capacidad residual funcional y más lento incre-
mento de la distensibilidad pulmonar (9). Así como
se observan cambios clínicos que impactan sobre los
requerimientos de la asistencia respiratoria o la deci-
sión de continuar el tratamiento con CPAP, también se
observan cambios radiológicos secundarios al incre-
mento del volumen pulmonar y mejor distribución del
gas inspirado por alvéolos previamente colapsados.
En caso de observarse deterioro clínico-radiológico, así
como incrementos en los requerimientos de oxígeno
para mantener el rango de saturación deseada entre
88 y 92%, se deberá considerar la utilización de otra
dosis de surfactante.
Debemos recordar que la atención del recién nacido
prematuros tanto en Sala de Partos como dentro de
la Unidad de Cuidados Intensivos deberá ser realizado
por personal capacitado y con la tecnología adecuada.
Una de las complicaciones pulmonares observadas en
los prematuros con diagnóstico de EMH es la Displasia
Broncopulmonar (DBP), la cual es una enfermedad pul-
monar crónica, multifactorial entre los que se destaca
la menor edad gestacional en especial aquellos cuyo
peso de nacimiento fue menor de 1.000 gramos, la in-
madurez pulmonar y el proceso de atención donde los
requerimientos de oxígeno y la utilización de presión
positiva sobre la vía aérea para obtener una adecuada
oxigenación y ventilación juegan un rol principal. Des-
de la descripción inicial y los primeros casos reporta-
dos de DBP se ha realizado una nueva descripción de
la enfermedad llamada “nueva DBP”, siendo el valor
predictivo más importante para su desarrollo el reque-
rimiento de oxígeno a los 28 días de vida post natal (10)
y cuya característica fundamental es la interrupción del
crecimiento pulmonar distal que afecta a la vía aérea
como a los vasos pulmonares, manifestándose como
una reducción del área de intercambio gaseoso y va-
riados grados de hipertensión arterial pulmonar. Es así,
que podremos observar formas leves de DBP donde
los niños a diferentes edades presenten cuadros de
hiperreactividad bronquial y formas más graves como
cuadros que requieren administración de oxígeno su-
plementario luego del alta hospitalaria y predisposición
a cuadros respiratorios infecciosos más graves.
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO
La Taquipnea transitoria del Recién Nacido fue
descrita por Avery y colaboradores; inicialmente tam-
bién recibió distintas denominaciones entre ellas la de
Pulmón Húmedo y Distrés Respiratorio Tipo II (11). Es
una patología pulmonar que afecta principalmente a
los recién nacidos a término y en recién nacidos pre-
maturos cuya edad gestacional se encuentra entre las
35 y 36 semanas completas, en quiénes también se
denomina Inadecuada Adaptación Pulmonar; si bien se
observa en neonatos nacidos por vía vaginal, es más
frecuente en aquellos nacidos por cesárea, en especial
cuando no se produce el trabajo de partos (12).
La característica fundamental de esta entidad supo-
ne una afectación pulmonar leve y autolimitada, que
requiere la internación del neonato y administración
de oxígeno suplementario en el aire inspirado que en
general no supera concentraciones mayores del 30%
para mantener la saturación adecuada.
Se considera uno de los mecanismos fisiopatoló-
gicos de la entidad el retraso en la reabsorción del
líquido pulmonar y la acumulación de este líquido en
el espacio intersticial que da origen al atrapamiento
aéreo en los espacios alveolares y la consiguiente dis-
minución de la distensibilidad pulmonar.
El neonato a los pocos minutos del nacimiento co-
mienza con los mecanismos compensadores obser-
vándose desde el punto de vista clínico la presencia de
dificultad respiratoria a través de taquipnea, retracción
intercostal, aleteo nasal, abdomen en balancín y queji-
do espiratorio como consecuencia del cierre parcial de
la glotis. Este cuadro puede persistir durante 72 horas
en que la mejoría es franca con disminución de los re-
querimientos de oxígeno y las manifestaciones clínicas.
NÚCLEO 02 B 609
 Dentro de las características radiológicas en la ima-
gen radiográfica de tórax frente observaremos: hiper-
insuflación pulmonar, infiltrado intersticial, refuerzo de
la trama bronquial hiliar y en casos más severos pre-
sencia de líquido en las cisuras y ligera cardiomegalia
(Fig. 2)
Fig. 2: Radiografía frente de un recién nacido a término con
diagnóstico de Taquipnea Transitoria del recién Nacido.
APAMIENTO AÉREO
Como se mencionó anteriormente, la Taquipnea
Transitoria del Recién Nacido es una enfermedad pul-
monar autolimitada con evolución favorable, donde
los neonatos solo requerirán aporte de oxígeno suple-
mentario y periodos de ayuno cortos dependiente del
grado de dificultad respiratoria. Si el cuadro se extien-
de más allá de las 72 a 96 horas y de acuerdo a los an-
tecedentes y el laboratorio, se deberá pensar en otros
diagnósticos diferenciales.
NEUMONÍA
Abordaremos en este texto solo las neumonías
perinatales de origen bacteriano adquiridas por vía
ascendente o en el momento del parto, pudiendo
presentarse tanto en recién nacidos a término como
en prematuros. Dentro de los mecanismos fisiopa-
tológicos, encontraremos el antecedente de ruptura
prematura de membranas ovulares mayor de 18 horas
del inicio del trabajo de partos (13), donde microorga-
nismos presentes en el aparato genital femenino como
el estreptococo beta hemolítico del grupo B (Strepto-
coccus agalactiae) ascienden por el canal del parto y
producen en primer lugar corioanmionitis y con poste-
rioridad el órgano de choque será el pulmón fetal.
En hisopado perineal y rectal de la mujer embaraza-
da debe realizarse entre la semana 35 y 37 de gestación
para evaluar el estado de colonización de la misma.
De no mediar tratamiento más del 50% de los recién
nacidos se colonizarán con esta bacteria, pero solo el
2% desarrollará una infección bacteriana grave con un
porcentaje de mortalidad cercana al 50% por lo cual
las recomendaciones actuales incluyen la profilaxis in-
traparto de las mujeres con hisopado positivo y a las
12 hs. de la Ruptura Prematura de Membranas, en los
embarazos menores de 35 semanas que se ha iniciado
610 NÚCLEO 02 B
el trabajo de partos, se recomienda la profilaxis antibió-
tica. Lo anteriormente detallado orienta a la necesidad
del trabajo en equipo de los profesionales que asisten a
la mujer embarazada y al recién nacido (14).
Los recién nacidos con diagnóstico de neumonía,
presentarán manifestaciones de dificultad respiratoria
dentro de las primeras 72 horas de vida asociado a un
cuadro de sepsis; estas manifestaciones clínicas serán
más tempranas cuanto menor la edad gestacional. En
los recién nacidos a término, las imágenes radiológicas
pueden ser inespecíficas u observarse la afectación de
ambos campos pulmonares con zona de condensación,
sin disminución del volumen pulmonar y broncograma
aéreo Fig. 3, mientras que las manifestaciones radio-
lógicas en los prematuros suelen confundirse con la
Enfermedad de Membrana Hialina.
Fig. 3: Manifestaciones radiológicas de neumonía en un recién
nacido a término.
Es fundamental comenzar el tratamiento antibió-
tico tan pronto se realicé la sospecha diagnóstica de
neumonía. El tratamiento empírico será igual al de la
sospecha de sepsis neonatal mediante la combinación
de Ampicilina y Gentamicina hasta tener los resultados
de cultivos; otros resultados de laboratorio acompa-
ñan al diagnóstico tales como el hemograma y la PCR,
que pueden ser no tan específicas en recién nacidos
prematuros. Los neonatos con neumonía requerirán
soporte ventilatorio y dado que el cuadro se acompa-
ña con el compromiso sistémico el soporte con drogas
inotrópicas es frecuente. En cuanto a la duración del
tratamiento antibiótico en caso de diagnóstico de neu-
monía no deberá ser inferior a 10 días de antibióticos y
siempre relacionado con la evolución clínica.
HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE DEL
RECIÉN NACIDO
Para poder abordar esta entidad debemos hacer
una breve descripción de cómo es la circulación fetal.
La sangre oxigenada ingresa la circulación fetal desde
la placenta a través de la vena umbilical; a nivel del hí-
gado la sangre oxigenada que a través del Ductus Ve-
noso se dirige hacia la Vena Cava Inferior no se mezcla
con el retorno venoso parcialmente oxigenado que
circula por dicha vena; al alcanzar la aurícula derecha
y por la existencia de una estructura anatómica de-
nominada Cresta Dividens, la sangre mejor oxigenada
pasa a la aurícula izquierda atravesando el Foramen
Oval; allí se produce la primer mezcla de sangre bien
oxigenada con sangre parcialmente oxigenada que
constituye el retorno venoso pulmonar. A nivel de la
Aurícula Derecha la sangre menos oxigenada pasa al
Ventrículo Derecho y de allí a la Arteria Pulmonar. Du-
rante la vida fetal, el sistema de la Arteria Pulmonar es
de alta resistencia por vasoconstricción vascular; solo
el 8% del gasto cardíaco derecho se dirige al pulmón
el cual no tiene función de oxigenación; la mayor parte
del gasto cardíaco derecho a través del Ductus Arte-
rioso pasa a la circulación sistémica produciéndose
una nueva mezcla con la sangre que es eyectada por el
Ventrículo Izquierdo; de esta manera la economía que
recibe sangre más allá del Ductus Arterioso tendrá
una Presión arterial de oxígeno (PaO2) entre 35 a 40
mmHg, suficiente para el crecimiento fetal.
Una vez producido en nacimiento, se desencadenan
una serie de delicados mecanismos fisiológicos asocia-
dos a los cambios en la circulación pulmonar donde se
observa un descenso de la resistencia de la circulación
vascular pulmonar secundaria al aumento de la PaO2
y del pH sanguíneo hacia valores más alcalinos que
los de la vida fetas a expensas del componente meta-
bólico. Estos cambio en el pH y PaO2 también tiene
efectos sobre el Ductus Arterioso que tiende al cierre
funcional dentro de las 48 horas de vida y al cierre
definitivo hacia el día 7. De esta forma los procesos
adaptativos permiten pasar de la circulación fetal (en
paralelo) a la circulación del adulto (en serie) a través
de un proceso transicional que además de incluir el
descenso de la presión vascular pulmonar se observa
el incremento de la presión sistémica. El fallo en estos
mecanismos conlleva el mantenimiento de la presión
pulmonar elevada y la persistencia de los cortocircui-
tos de derecha a izquierda a través del Foramen Oval
y del Ductus Arterioso con la consecuente hipoxemia
que llevará a hipoxia tisular y acidosis metabólica.
Múltiples son las entidades que pueden interferir
sobre los cambios fisiológicos adaptativos iniciales del
recién nacido, así la clasificación de la Hipertensión Pul-
monar con vasculatura pulmonar estructuralmente nor-
mal con enfermedad del parénquima pulmonar: Aspira-
ción de líquido amniótico meconiado, neumonía, sepsis;
Hipertensión Pulmonar con vasculatura pulmonar
hipoplásica: hernia diafragmática congénita e hipoplasia
pulmonar; Hipertensión Pulmonar por remodelación
de la vasculatura con parénquima pulmonar normal:
Idiopática (15) . Por otro lado, y en base a la duración en
que se mantiene la resistencia vascular pulmonar se la
divide en transitoria y prolongada, esta última cuando
se extiende más allá del quinto día de vida.
La sospecha diagnóstica se basa en los antece-
dentes, la presencia de dificultad respiratoria con
requerimiento de oxígeno suplementario, labilidad
ante la realización de procedimientos con descensos
significativos de la PaO2 y con escasa respuesta a los
incrementos de la FiO2. Entre las pruebas diagnósticas
encontraremos la diferencia pre y post ductal de la
PaO2 que será de 10 a 15 mmHg. secundaria al pasaje
de sangre parcialmente oxigenada de derecha a iz-
quierda a través del Ductus Arterioso (“shunt” dere-
cha-izquierda), siendo la ecocardiografía el estudio que
permitirá descartar malformaciones cardíacas estruc-
turales y observar signos indirectos de hipertensión
pulmonar como son la insuficiencia de la válvula tri-
cúspide y el desplazamiento septal hacia la izquierda,
el “shunt” de derecha a izquierda a través del Foraven
Oval y del Ductus Arterioso.
El tratamiento una vez instalada la Hipertensión
Pulmonar se basa en la administración de oxígeno
suplementario para mantener saturación de oxígeno
próximas a 95% evitando los descensos bruscos de la
FiO2 evitando los episodios de hipoxemia. El oxígeno
suplementario se administrará basado en el grado de
dificultad respiratoria que presente el neonato y la
posibilidad de mantener una presión arterial de CO2
(PaCO2) próximas a 40 mmHg., evitando la hipocap-
nia. El pH sanguíneo deberá encontrase dentro del
rango normal a alcalino, siempre a expensas del com-
ponente metabólico. El soporte inotrópico es frecuen-
te y dependerá del efecto buscado dopaminérgico, alta
o beta y por en base a ello el inotrópico seleccionado;
en los casos más severo las administraciones de óxi-
do nítrico inhalado (potente vasodilatador pulmonar)
junto al soporte respiratorio se convierten en el único
mecanismo para vencer la Hipertensión Pulmonar. La
respuesta al ONi es precoz. En general los pacientes
respondedores lo hacen en los primeros 60 minutos.
Se considera respondedor si la PaO2 asciende un 20%
con respecto a la basal previa a la utilización de ONi.
Un 30 a 40 % de pacientes no responden a esta tera-
péutica. Se considera no respondedor al paciente en
el que, luego de 2 horas de tratamiento, la PaO2 post
ductal no asciende un 20% de los valores basales.
Ante la falta de respuesta se disminuye el ONi en for-
ma progresiva y lenta (10, 5, 3, 1 ppm cada 10 minutos)
hasta retirarlo definitivamente (15).
BRONQUIOLITIS DURANTE EL PERÍODO NEONATAL
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) repre-
sentan una importante causa de morbimortalidad en
lactantes. Esta entidad que afecta fundamentalmente
a niños menores de 2 años incluye a aquellos que se
encuentran durante el periodo neonatal, constituyen-
do esta edad un criterio para su derivación a un centro
asistencia que permita su adecuada atención. Dentro
de las entidades que se incluyen dentro de las IRA
abordaremos aquellas adquiridas en la comunidad que
afectan fundamentalmente las pequeñas vías aéreas
(IRAb) con énfasis en las de etiología viral (virus sinci-
tial respiratorio (VSR), influenza, parainfluenza, ade-
novirusy metapneumovirus). El VSR, se presenta en
epidemias anuales durante el invierno y comienzos de
la primavera. La forma de transmisión es directa por
contacto con las secreciones de los pacientes sintomá-
ticos, o indirecto a través de secreciones o manos con-
taminadas con el virus: permanece media hora o más
sobre las manos, y varias horas en las superficies am-
NÚCLEO 02 B 611
bientales. La mortalidad es baja, pero aumenta ante la
presencia de enfermedades de base como cardiopatías
congénitas o en prematuros con displasia broncopul-
monar. La necesidad de internación puede aumentar al
50% cuando existen factores de riesgo tanto del niño
como del ambiente familiar (16).
El sustrato anatomopatológico de la bronquiolitis,
se encuentra en la inflamación de la pequeña vía aérea
donde podemos observar la obstrucción al flujo aéreo
parcial por secreciones, produciendo un mecanismo
valvular que permite la entrada del aire y dificulta su
salida con atrapamiento aéreo, mientras que en otras
instancias se observará la obstrucción total al flujo
aéreo y con la producción de atelectasias distales a
la obstrucción (bronquiolitis obstructiva) y en otros
casos la disminución del volumen pulmonar por afec-
tación alveolar (bronquiolitis restrictiva). En una u otra
situación observaremos la alteración de la relación
ventilación perfusión y en el neonato es la hipoxemia
la alteración más frecuentemente observada y está se
relaciona con la intensidad de la taquipnea. Se obser-
vará además aumento de la resistencia de la vía aérea,
debido a la obstrucción del flujo aéreo y disminución
de la distensibilidad pulmonar, originada en la bron-
quiolitis obstructiva por en el atrapamiento aéreo y en
la bronquiolitis restrictivas por la presencia de consoli-
dación pulmonar.
Como antecedente, el neonato puede comenzar con
síntomas catarrales de la vía respiratoria alta denomi-
nado Catarro de las Vía Aérea Superior; si bien puede
haber un período de 2 o 3 días hasta la aparición de
los síntomas de afectación de la vía aérea periférica en
ocasiones ese periodo se encuentra acortada. Dentro
de las manifestaciones clínicas observadas, encontra-
remos accesos de tos, disnea, taquipnea, en ocasiones
cianosis y una moderada a grave postración secunda-
ria a la dificultad respiratoria y a la imposibilidad de
alimentarse y sibilancias a la auscultación por la afec-
tación de la vía baja. Es frecuente observar la presen-
cia de apneas (bronquiolitis a forma apneica).
Bien es sabido que las manifestaciones clínicas
y el compromiso respiratorio es muy amplio en los
lactantes, sucede lo mismo en los neonatos donde
algunos con diagnósticos de bronquiolitis pueden ser
controlados en su domicilio, ya que la enfermedad
se resuelve de manera espontánea y tan sólo es ne-
cesaria la aplicación de algunas medidas generales y
otros requieren hospitalización para la aplicación de
medidas de soporte. Debido a la dinámica propia de
la bronquiolítis el curso de la enfermedad puede dar
origen al aumento de la intensidad de los síntomas y
rápido empeoramiento del estado general por lo cual
siempre es necesario la evaluación del riesgo que in-
cluirá los antecedentes perinatales como: embarazo no
controlado, bolsa rota mayor de 18 horas, bajo peso
al nacer e internaciones previas. También es de suma
importancia la evaluación de la situación socio sani-
taria familiar como: la accesibilidad rápida al sistema
de salud, tabaquismo, posibilidades de continuar con
el tratamiento en domicilio así como la evaluación del
612 NÚCLEO 02 B
núcleo familiar: madre adolescente, hijos muertos me-
nores de 1 año, nivel de educación materno.
Evaluación inicial con evolución menor de 36 horas
y presentación de cuadro de Vía Aérea Superior con
pocas manifestaciones de afectación de la vía aérea
distal y con frecuencia respiratoria que permita la
alimentación: indicar tratamiento no farmacológico,
desobstrucción de narinas con solución fisiológica y
aspiración suave, control dentro de las siguientes 12 a
24 horas según factores de riesgo y otorgar pautas de
alarma.
Evolución mayor de 36 horas con síntomas de afec-
tación de la vía aérea periférica , con tos, sibilancias
con frecuencias respiratoria entre 60 y 70 respira-
ciones por minuto y sin cianosis o presencia de ap-
neas, se inicia tratamiento farmacológico con “puff”
de salbutamol evaluando respuesta; en caso de no
existir mejoría clínica, saturación menor de 90% o la
presencia de apneas, se deberá internar al neonato
para administrar tratamiento dentro del Servicio de
Neonatología para su monitorización y administración
de oxígeno de ser necesario. En caso que la evolución
sea mayor de 36 horas con afectación de la vía aérea
baja con tos, disnea, frecuencia respiratoria mayor de
70 respiraciones por minuto, postración con imposibi-
lidad de alimentarse y/o saturación menor de 90% y/o
presencia de apneas, el neonato deberá ser internado
La cánula nasal de alto flujo (CNAF) es una modali-
dad de soporte respiratorio no invasivo de alto confort
para el paciente; dado que las cánulas no deberán
superar el 50% del diámetro de las narinas, existen di-
ferentes tamaños para diferentes edades, con mezcla
gaseosa calentada y humidificada con flujo máximo
de 8 L/min. Dentro de los mecanismos de acción se
describen: aumento regulado de la FiO2, lavado del
espacio aéreo nasofaríngeo, reducir el trabajo respi-
ratorio y provisión de humidificación con flujos reco-
mendados de 2 L/Kg/min en cuadros de bronquiolitis
neonatal moderada a severa. Desde la incorporación
del alto flujo como soporte respiratorio no invasivo, se
redujo el ingreso de pacientes a asistencia respiratoria
mecánica siendo pocos pacientes internados que la re-
querirán; en general necesitan soporte respiratorio los
neonatos con bronquiolitis restrictiva con disminución
del volumen pulmonar.
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uploads/2016/04/GuiaAbordajeIRA.pdf
* Norberto Enrique Santos
Médico Pediatra y Neonatólogo. Profesor Titular (Interino) de la
Cátedra B de Pediatría de la Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad Nacional de La Plata. Profesor Adjunto de las Prácticas
Finales Obligatorias de la Facultad de Ciencias Médicas de la Univer-
sidad Nacional de La Plata. Director Asociado Hospital Interzonal de
Agudos Especializado en Pediatría “Sor María Ludovica de la Plata”,
Provincia de Buenos Aires, Argentina. nsantos@med.unlp.edu.ar
NÚCLEO 02 B 613
614 NÚCLEO 02 B
21
MISCELÁNEAS

No toda Hipoxemia ... es una alteración V/Q

Por Florencia Valverde, Flavia Iglesias, Juan Ginocchio Núñez y María Valeria
Martínez
Experto: Luciano Alva Grimaldi*
Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Lucio Meléndez” de Adrogué

Introducción Rx de tórax con imagen radiopaca de límites difusos

La hipoxemia es la presión parcial de oxígeno arte- en campo superior izquierdo. Interpretada inicialmente
rial por debajo de lo normal (menor de 60 mmHg). como reacción inflamatoria por el tubo pleural, recibió
La causa más frecuente en pediatría es el mecanis- tratamiento antibiótico.
mo de alteración V/Q.
Las malformaciones arteriovenosas pulmonares
(MAVP) son malformaciones congénitas de alto flujo y
baja presión carentes de filtro capilar pulmonar dadas
por la comunicación directa anómala entre arterias y
venas mediante un saco aneurismático. Generalmente
son únicas, asintomáticas, y aparecen en forma inci-
dental como hallazgo imagenológico en la adultez y su
tratamiento de elección es la embolización endovascu-
lar. Es una causa infrecuente de síntomas en la niñez.
Son de baja incidencia (1:50000) y su diagnóstico
requiere de un alto nivel de sospecha.

Caso clínico
Paciente masculino de 16 años que ingresa a la
guardia de nuestro hospital, derivado de un hospital Se realizaron otros estudios complementarios al
zonal, luego de presentar herida punzo cortante, en paciente (ECG y Ecocardiograma) que se interpretaron
tercer espacio intercostal línea media clavicular iz- como normales.
quierda, por arma blanca.
Antecedentes Personales: Embarazo controlado,
Debido a que presentaba desaturación y con sos-
nacido de término 40 semanas, parto vaginal, peso de
pecha de neumotórax traumático ingresa a quirófano
nacimiento 3.200 gr, Apgar 9/10, internado en neonato-
donde se le coloca un tubo de avenamiento pleural,
logía 15 días con diagnóstico presuntivo de distrés res-
posteriormente se le realiza una TAC tórax sin con-
piratorio, requirió oxígeno por cánula nasal. Durante esa
traste donde se visualiza opacidad del lóbulo superior
internación presentó síndrome convulsivo afebril y fue
izquierdo y neumotórax apical de menos de 1 cm de
derivado al Hospital Garrahan, donde fue evaluado por
despegamiento pleural. La opacidad se interpretó
el servicio de neurología, se le realizó una tomografía
como reacción al tubo pleural.
cerebral donde no se observaron imágenes patológicas.
A su ingreso en nuestro hospital al examen físico el
Realizó tratamiento médico con fenobarbital durante
paciente presentaba leve cianosis peribucal, hipocra-
dos meses que fue suspendido por indicación médica.
tismo digital, FC 78 por minuto, FR 16 por minuto, con
La madre refirió que durante la segunda infancia el
valores de saturación de oxígeno de 87% que no se
niño presentaba cansancio durante el ejercicio, lo que
modificaban en forma significativa con el aporte de O2
motivó varias consultas médicas en las que no se en-
suplementario al 100%. Al ponerse de pie se observa-
contró un diagnóstico concluyente ya que el examen
ba un aumento de la FC 108 por minuto (taquicardia
físico lo referían como normal.
ortostática), con mayor desaturación 82% (orto-
No presentaba antecedentes familiares de importancia.
deoxia), y un aumento de la frecuencia respiratoria 22
por minuto (síndrome de platipnea-ortopnea). Discusión y comentarios
Por su evolución clínica se sospechó que la causa El caso clínico presentado nos plantea la necesidad
de la hipoxemia era por una patología preexistente y de realizar diagnósticos diferenciales sobre la fisio-
se descartó el traumatismo como causa inicial. patología de la hipoxemia, y si esta es causada por
En los resultados de laboratorio durante la interna- patología aguda (como fue inicialmente interpretado
ción se observó la presencia de poliglobulia (Hemog- este paciente) o por patología preexistente para poder
lobina 19 mg/dl y Hto 60%). EAB arterial: PCO2 36.6 realizar los estudios complementarios que nos ayuden
mmhg PO2: 49.6 mmhg a esclarecer el diagnóstico.

NÚCLEO 02 B 615
 Nuestro paciente presentaba signos clínicos de
hipoxemia crónica, disnea, cianosis asociados a una
hipoxemia que no corregía con el aporte de oxígeno al
100%. Un laboratorio con poliglobulia y PO2 baja con
una PCO2 normal; imágenes radiológicas de opaci-
dades “tubulares” heterogéneas (no compatibles con
ocupación alveolar) que se dirigen hacia el hilio pul-
616 NÚCLEO 02 B
monar. Otro factor confusor era la herida punzante (3
espacio intercostal) en el hemitórax izquierdo.
Con esta clínica y estos resultados nos planteamos
que el paciente podía tener un mecanismo de shunt
arterio-venoso, por lo que solicitamos una TAC de tó-
rax con contraste endovenoso para evaluar el sistema
vascular pulmonar y su relación con el parénquima
pulmonar. La TAC evidencia la presencia de dos ovi-
llos vasculares en el parénquima pulmonar izquierdo
a nivel del segmento língula inferior compatible con
malformaciones arteriovenosas pulmonares; uno late-
ral con aparente aporte arterial, de la arteria pulmonar
inferior y drenaje en una rama de la vena pulmonar
superior izquierda y otro con aparente aporte arterial
de la arteria pulmonar superior y drenaje doble en otra
rama de la vena superior izquierda.
Luego del planteo diagnóstico, las diferentes inter-
venciones multidisciplinarias y los exámenes comple-
mentarios realizados al paciente, se llegó al diagnóstico
de MAVP; son malformaciones congénitas de alto flujo
y baja presión carentes de filtro capilar pulmonar dadas
por la comunicación directa anómala entre arterias y ve-
nas mediante un saco aneurismático. Las MAVP se pro-
ducen en los lóbulos inferiores en el 60% de los casos,
son únicas en el 60% y unilaterales en el 75%. Aparecen
en forma incidental como hallazgo imagenológico en la
adultez y su tratamiento de elección es la embolización
endovascular. Las MAVP localizadas en los lóbulos infe-
riores se asocian mayormente a platipnea- ortodeoxia
(desaturación al poner al paciente en bipedestación y
mejora cuando se coloca en decúbito y aumento de la
frecuencia respiratoria), el flujo sanguíneo se redistribuye
hacia los lóbulos inferiores aumentando el flujo sanguí-
neo hacia las MAVP, con el consiguiente aumento del
shunt intrapulmonar y caída de la saturación de oxígeno.
La tríada característica de disnea, cianosis e hipo-
cratismo digital, solo está presente en el 30% de los
pacientes con MAVP.
El diagnóstico de MAVP requiere de un alto nivel de
sospecha debido a su baja incidencia (1:50.000) y a sus
diferentes formas clínicas de presentación.
Las MAVP podemos clasificarlas de acuerdo a su
etiología o por su morfología.
De acuerdo a su etiología, las dividimos en congéni-
tas o adquiridas. Siendo la enfermedad de Rendú-Os-
ler-Weber (ROW), también denominada enfermedad
telangiectásica hereditaria (THH) la responsable de
entre 80 y 90% de los casos de MAVP congénitas. La
segunda clasificación, y la más utilizada en la práctica
clínica, es según la morfología y se dividen en simples
o complejas, de acuerdo al número de vasos nutricios
o venas de drenaje. Las MAVP simples (80%) se nu-
tren de una arteria aferente, normalmente pulmonar y
menos frecuentemente bronquial y drenar a una vena
pulmonar. Las MAVP complejas (20%) son las que
presentan 2 o más vasos aferentes o venas de drena-
je. Los síntomas principales son la disnea de esfuerzo
provocada por la hipoxemia resultante del shunt intra
pulmonar, la embolia paradojal fundamentalmente a
nivel encefálico responsable de accidentes cerebrovas-
culares, accidente isquémico transitorio (AIT), migra-
ña y los abscesos cerebrales debidos a bacteriemias
favorecidas por la ausencia del filtro capilar pulmonar
(sobre todo en las MAVP de mayor tamaño). Otros
síntomas menos frecuentes son la cefalea, hemoptisis,
neumotórax, isquemia cardíaca.
El pronóstico de los pacientes depende del número
y el tamaño de las MAVP.
Normalmente no se desarrolla hipertensión pul-
monar con las MAVP aisladas porque no existe hi-
poxemia alveolar.
Se recomienda su búsqueda en todo paciente con
diagnóstico de ROW o en aquellos pacientes que pre-
senten evidencia de insuficiencia respiratoria crónica,
absceso o embolia paradojal de etiología no aclarada.
Para su diagnóstico se utilizan técnicas imagenológicas
como la radiografía de tórax (RxTx), ecocardiografía
con contraste (siendo el contraste una inyección pe-
riférica de microburbujas), gammagrafía con TC 99m,
y angiotomografía (angio TC) con reconstrucción en
3D, dirigidos a demostrar el shunt intrapulmonar. En la
actualidad se utiliza la angioRM con mejores resulta-
dos y una sensibilidad cercana al 100%. Se requieren
trabajos con un mayor número de pacientes para que
se pueda contar con dicha técnica para el diagnóstico.
Los diagnósticos diferenciales incluyen las patolo-
gías vasculares (aneurismas arteriales verdaderos y
falsos y las várices pulmonares) y no vasculares (masas
pulmonares de cualquier causa).
La arteriografía con embolización constituye la
técnica gold standard para su tratamiento. No es in-
frecuente la reaparición de nuevas MAVP, sobre todo
cuando el tratamiento se realiza antes del empujón
puberal, por lo que se recomienda el tamizaje con eco-
cardiograma con contraste.
Reflexión
La Hipoxemia se define como la presión parcial de
oxígeno arterial por debajo de lo normal (menor de 60
mmHg). Cuando la presión de oxígeno dentro de la mito-
condria no es adecuada para mantener el metabolismo
aeróbico, además la hipoxemia implica hipoxia tisular.
La hipoxemia medida a través de la PaO2 o SaO2,
es la principal indicación clínica de oxigenoterapia para
evitar la hipoxia tisular.
Los principales mecanismos de Hipoxemia son:
- Desigualdad en la ventilación-perfusión
- La hipoventilación
- Las limitaciones en la difusión
- El shunt arterio-venoso
Para comprender estos mecanismos hay que tener
en cuenta algunos conceptos importantes:
El equilibrio entre la ventilación y el flujo sanguíneo
en las diferentes regiones del pulmón es decisivo para
el intercambio gaseoso adecuado.
La alteración en la relación ventilación-perfusión es
la responsable de la mayoría de los trastornos del in-
tercambio gaseoso, de la hipoxemia.
Relación ventilación -perfusión: Es la más frecuente
de las causas de hipoxemia. La relación entre la ven-
tilación-perfusión tiene un rol fundamental en el in-
tercambio gaseoso del pulmón; va a variar en las dife-
rentes localizaciones pulmonares, desde el arriba hacia
abajo en un pulmón en posición vertical, la 3 aumenta
desde la parte superior hacia al inferior y el flujo san-
guíneo aumenta con mayor rapidez. Por este motivo
la relación ventilación- perfusión es alta en el vértice
pulmonar (donde hay menor flujo sanguíneo) y mucho
más baja en la base.
La Hipoventilación: La PO2 alveolar está determi-
nada por el equilibrio entre la extracción de O2 por la
sangre, depender de la necesidad metabólica de los te-
jidos, y la reposición de O2 por la ventilación alveolar.
Cuando la reposición no es suficiente, la PO2 alveolar
desciende, con un ascenso también de la PCo2; este
mecanismo se conoce como hipoventilación.
La hipoventilación siempre reduce la PO2 alveolar
y arterial, excepto que el paciente respira una mezcla
gaseosa enriquecida con O2.
Algunas causas de hipoventilación, son los fárma-
cos depresores del sistema central como la morfina y
los barbitúricos; los traumatismos de la pared torácica.
Para tener en cuenta en la hipoventilación, la hi-
poxemia se corrige fácilmente con O2 suplementario;
la PCO2 siempre aumenta; La PO2 disminuye si no se
inspira O2 suplementario.
Limitación de la difusión: La difusión es el despla-
zamiento pasivo de las moléculas de un gas desde un
área de mayor concentración hacia otra de concentra-
ciones más bajas.
Cada gas se mueve en respuesta a su propio gra-
diente de presión sin importar que ocurre con el resto
de los gases de la mezcla.
El mecanismo de difusión se puede encontrar afec-
tado por la velocidad de difusión de los gases, el tiem-
po de contacto y la difusibilidad pulmonar.
Shunt arterio-venoso: Es cuando la sangre ingresa al
sistema arterial sin pasar por áreas ventiladas del pulmón.
En condiciones normales parte de la sangre de las
arterias bronquiales va hacia las venas pulmonares
luego de perfundir los bronquios (el O2 se ha agotado
en forma parcial); también en condiciones normales
una pequeña cantidad de sangre venosa coronaria
pasa directamente al ventrículo izquierdo a través de
las venas de Tebesio.
En pacientes con cardiopatías o con conexiones
vasculares anormales (fístulas arteriovenosas pulmo-
nar), puede haber adición directa de sangre venosa a
la sangre arterial generando de esta forma un descen-
so de la PO2 arterial.
Una característica del shunt es que a pesar de admi-
nistrar O2 al 100% no se puede corregir la hipoxemia,
porque la sangre del shunt que no pasa por los alvéo-
los ventilados no queda expuesta a la PO2 alveolar
alta y la PO2 arterial persiste baja.
NÚCLEO 02 B 617
 En estos casos la hipoxemia responde escasamente
a la ventilación con oxígeno suplementaria; adminis- * Florencia Valverde y Flavia Iglesias
Pediatras.
trar O2 al 100% y que la PO2 arterial no se eleve es
una prueba diagnóstica útil. * Juan Ginocchio Núñez
Residente de Pediatría.
Conclusión
Los síntomas son consecuencia de tres mecanismos * María Valeria Martínez
Jefe de Servicio de Pediatría.
fisiopatológicos básicos: shunt intrapulmonar, embo-
lismo paradojal y ruptura de las MAVP. * Experto: Luciano Alva Grimaldi
El diagnóstico se establece por anormalidades radio- Pediatra. Neumonólogo infantil. Coordinador docente de Clínica Pe-
lógicas, presencia de lesiones nodulares, la detección del diátrica.
shunt de izquierda a derecha, donde la angio TAC es el
Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Lucio Meléndez” de
método diagnóstico imagenológico de primera elección.
Adrogué
En la actualidad se considera la embolización endovas-
cular transcutánea como el tratamiento específico.
Luego de una exhaustiva anamnesis y exámen físi-
co se pudo llegar a un diagnóstico fisiopatológico de
shunt arterio venoso y luego apoyándonos en los exá-
menes complementarios se concluyó que presentaba
una MAVP compleja.
Nuestro paciente presentó una MAVP compleja con
signos y síntomas de insuficiencia respiratoria crónica
desde la primera infancia, pudiendo desarrollar una
vida sin limitaciones debido a la policitemia secundaria
a la hipoxemia arterial sistémica. Se derivó a un insti-
tución de mayor complejidad para la embolización de
las MAVP, con evolución favorable y recuperación de
la saturación de O2 dentro de límites normales.

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618 NÚCLEO 02 B
22
MISCELÁNEAS

Pseudohipoaldoteronismo secundario a pielonefritis

Por María Verónica Zapata, María Sol Mastrulli, Andrea Galvan, Paola Nieto, María
de la Paz Ferrín, Paula Barbieri, Luciano Alva Grimaldi y María Valeria Martínez*
Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Lucio Meléndez” de Adrogué

Introducción (DHEA-S) y 17-OH progesterona. Se realiza ecografía

El pseudohipoaldosteronismo (PHA) tipo I es un renovesical que informa dilatación del sistema excre-
síndrome heterogéneo y poco frecuente que resulta tor de 18 mm a nivel de pelvis renal derecha. Con muy
de la resistencia de los órganos efectores a la acción de buena evolución clínica se externa al quinto día conti-
la aldosterona. Se distinguen dos subtipos, el primario nuando con Cefalexina, cumpliendo 10 días totales de
y el secundario. Sus principales características son la tratamiento, y posteriormente profilaxis antibiótica. Se
presencia de hiponatremia, hiperkalemia y acidosis externa con seguimiento ambulatorio por nefrología.
metabólica hiperclorémica, con niveles de aldosterona Consulta nuevamente en guardia a los 3 meses de
y renina plasmática anormalmente elevados. edad por cuadro clínico de similares características,
La aldosterona es un mineralocorticoide que actúa presentando deshidratación grave, acidosis metabólica
principalmente a nivel renal, y secundariamente en (ph: 7,26; pco2: 37,3; Hco3: 16,4) hiponatremia severa (115
otros órganos. Ejerce su acción a nivel celular a tra- mEq/l), hiperkalemia moderada (6,6 meq/l) e hipogluce-
vés de un receptor mineralocorticoide y una proteína mia. Presenta en esta oportunidad urocultivo positivo
transportadora, regulando la reabsorción plasmática a Pseudomona Aeruginosa y hemocultivos negativos.
de sodio y la eliminación urinaria de potasio. Cuando Cumple tratamiento durante 7 días con Ceftazidima EV,
se sospecha hipoaldosteronismo se debe diferenciar urocultivos intra y post tratamiento negativos, conti-
entre la disminución de la producción de aldosterona y nuando posteriormente con profilaxis antibiótica.
la resistencia a su acción por falla en su receptor. Durante esta internación presenta intercurrencia
respiratoria con hipoxemia y previo al alta de su bron-
OBJETIVO quiolitis desarrolla nuevo episodio de infección urina-
El objetivo de este trabajo es presentar un caso clí- ria (ITU) por Pseudomona Aeruginosa sin repercusión
nico poco frecuente, en una niña que ingresa en nues- de su estado general por lo que recibe nuevamente
tro hospital en varias oportunidades por un cuadro de tratamiento por 7 días con Ceftazidima. La ecografía
hiponatremia severa, hiperpotasemia y acidosis meta- renovesical evidencia resultados similares de dilatación
bólica asociado a cuadro infeccioso. piélica con cambios mínimos a nivel renal.
Habiéndose descartado HSC, por la clínica, labo-
Caso clínico ratorio y antecedentes de la paciente se interpreta el
Paciente femenina de 2 meses de edad, anteceden-
tes: Recién nacida de término, peso adecuado para la
edad gestacional, ecografías prenatales a las 23 y 37
semanas que informan: uronefrosis izquierda modera-
da y uroectasia bilateral respectivamente. Ingresa por
guardia en muy mal estado general, con deshidratación
grave, insuficiencia renal aguda, acidosis metabólica
(ph: 7,24; pco2: 36,1 Hco3: 15,1), hiponatremia severa
(106 meq/l) e hiperkalemia leve (6 meq/l) secundarios
a vómitos y diarrea. Se instaura tratamiento orienta-
do a reposición de líquidos endovenosos, corrección
del medio interno y por sospecha de sepsis se toman
muestras para cultivos, medicándose con Ceftriaxona
endovenosa (EV). Simultáneamente se medica con hi-
drocortisona en dosis de estrés por sospecha de crisis
suprarrenal aguda. Presenta urocultivo positivo a Kleb-
siella Pneumoniae, hemocultivos x 2 y cultivo de líqui-
do cefalorraquídeo negativos. Se realiza interconsulta
con endocrinología infantil y se solicitan laboratorios a
fin de estudiar posible hiperplasia suprarrenal congéni-
ta (HSC), descartándose esta por presentar resultados
normales de cortisol matutino, dehidroepiandrosterona Figura 1

NÚCLEO 02 B 619
cuadro como PHA transitorio (TPHA) secundario a
pielonefritis y uropatía. Evoluciona favorablemente
luego de 34 días de internación. Se otorga alta hospi-
talaria, continuando con profilaxis antibiótica. Se deri-
va a nefrología y se realiza cistouretrografía miccional
(CUGM) que evidencia reflujo vesicoureteral (RVU)
grado V. (Figura 1)
Reingresa a los 5 meses de edad con igual cuadro
clínico, con urocultivo positivo a Pseudomona aerugi-
nosa, presentando hiponatremia severa (118 mEq/l) e
hiperkalemia severa (7,2 mEq/l) y acidosis metabólica
(ph: 7,28; pco2: 37,7; Hco3: 17,3). Ecografía renovesical:
uronefrosis ureteropielocalicial derecha con imagen
quística paravesical derecha. En los tres meses de evo-
lución se evidencia un empeoramiento progresivo, con
marcado aumento de la dilatación del tracto urinario
derecho. Al evolucionar favorablemente se otorga el
alta con seguimiento ambulatorio por nefrología y
urología. Se encuentra actualmente en espera de rea-
lización de centellograma renal y posterior cirugía para
corrección de su uropatía estructural.

Tabla 1: Tipos de pseudohipoaldosteronismo

PSEUDOHIPOALDOSTERONISMO TIPO I (resistencia a la aldosterona)

Variante Clínica Mecanismo de resistencia hormonal

Primario o congénito

Pérdida salina multisistémica. Mutaciones inactivadoras de genes

Autosómico recesivo Comienzo neonatal
Episodios de deshidratación graves
Infecciones pulmonares recurrentes
Retraso pondoestatural
No remite con el crecimiento
codificadores del CES
SCNN1A (cromosoma 12p13)
SCNN1B (cromosoma 16p12)
SCNN1G (cromosoma 16p12)

Autosómico dominante Pérdida salina renal Mutación inactivadora del gen

Comienzo neonatal, lactancia temprana
Episodios de deshidratación de
gravedad variable
Retraso pondoestatural
Remite con el crecimiento
codificador del RM.
NR3C2 (cromosoma 4q31)
Marcada variabilidad genética (casos
esporádicos con mutación y sin ella)

Secundario o adquirido

Uropatías Pérdida salina renal transitoria Toxinas bacterianas, citoquinas

Episodios de deshidratación de inflamatorias, obstrucción con aumento
gravedad variable de presión intrarrenal, reducción flujo
sanguíneo

Infección urinaria Remite con tratamiento urológico y/o

antibiótico.

Patologías tubulointersticiales Pérdida salina renal transitoria Lesión tubular inmunológica,

(lupus, rechazo de trasplantes, Remite con tratamiento específico citoquinas inflamatorias, isquemia
medular
enfermedad de células falciformes,
etc.)

Fármacos (ciclosporina, Trimetoprima, Pérdida salina transitoria Bloqueo CES, RM y sistema renina-
AINES, IECA, diuréticos ahorradores de Remite al eliminar el fármaco angiotensina.
K+, etc) nefrotóxico

PSEUDOHIPOALDOSTERONISMO TIPO II

Síndrome de Gordon o Síndrome de hipertensión familiar e hiperpotasemia. Mutaciones y deleciones de WNK.

Autosómica dominante WNK 4 y WNK1.

620 NÚCLEO 02 B
Discusión
En el caso de nuestra paciente, inicialmente sos-
pechamos que el cuadro clínico presentado podría
deberse a una insuficiencia suprarrenal aguda (princi-
pal diagnóstico diferencial en esta edad), motivo por
el cual fue medicada con hidrocortisona en dosis de
estrés. Este diagnóstico fue descartado posteriormen-
te por endocrinología infantil al presentar valores de
17-hidroxiprogesterona, cortisol matutino y DHEA-S
normales, con muestra plasmática previa a la adminis-
tración de corticoides.
Con la repetición del cuadro clínico caracterizado
por hiponatremia severa, hiperkalemia y acidosis
metabólica asociado a ITU (pielonefritis) y uropatía
estructural, con previa mejoría completa al resolver el
cuadro infeccioso y habiendo descartado una crisis su-
prarrenal se arriba al diagnóstico de TPHA secundario
a pielonefritis aguda y uropatía.
El diagnóstico fue realizado por la clínica y las alte-
raciones del laboratorio. No se realizaron dosajes de
aldosterona ni actividad de renina plasmática por falta
de disponibilidad en los laboratorios públicos de nues-
tra red de hospitales.
El PHA tipo I puede clasificarse en primario o ge-
nético y secundario o adquirido. Dentro del primario
existen dos subtipos: el sistémico, de herencia auto-
sómico recesivo y el renal, de herencia autosómico
dominante. El secundario o adquirido puede ser a uro-
patías, a infección urinaria, a patología tubulointersti-
cial, (ej. lupus, rechazo de trasplante, enfermedad de
células falciformes, diabetes entre otros) y secundario
a fármacos. (Tabla 1)
El PHA tipo II también denominado Síndrome de
Gordon o síndrome de hipertensión familiar e hiperkale-
mia, se caracteriza por la asociación de hipertensión, hi-
perkalemia y su corrección con bajas dosis de diuréticos.
Dentro de los PHA tipo I el transitorio secundario
(TPHA) a uropatía obstructiva y /o ITU (pielonefritis)
merece nuestra consideración por corresponder al
cuadro de nuestra paciente.
En el TPHA existe una resistencia tubular renal a la
aldosterona la cual se considera secundaria a la enferme-
dad renal. Se produce un desorden en la homeostasis de
electrolitos, caracterizado por pérdida de sal con la conse-
cuente hiponatremia, hiperkalemia y acidosis metabólica.
Se manifiesta más frecuentemente en varones du-
rante los primeros meses de vida con marcado retraso
pondoestatural y vómitos recurrentes, otros síntomas
como diarrea, deshidratación, constipación y poliuria
suelen pasar desapercibidos. Con menor frecuencia,
pero mayor gravedad se presenta como emergencia
hidroelectrolítica con shock hipovolémico, crisis con-
vulsivas y arritmias.
No hay datos epidemiológicos sobre la incidencia
relativa de los diferentes tipos de PHA tipo I, pero el
secundario a infección urinaria y uropatía es el más
común, aunque subdiagnosticado. EL 80% de los ca-
sos de PHA tipo I se asocia a uropatías unilaterales o
bilaterales con o sin obstrucción; uropatías sin infec-
ción urinaria y con infección urinaria aislada (menos
del 5%de los casos). La patología del tracto urinario
más comúnmente hallada asociada al PHA fue el re-
flujo vesicoureteral (RVU) y el reflujo de alto grado
parecería ser más frecuente. Al mismo tiempo la pielo-
nefritis aguda grave puede causar un TPHA en ausen-
cia de malformaciones del tracto urinario, pero existen
dos factores que parecen desempeñar un papel en el
desarrollo del cuadro severo durante la infección renal,
que son la edad temprana y la presencia de malforma-
ciones del tracto urinario. El riesgo de padecer TPHA
secundario es edad dependiente, disminuyendo con-
siderablemente luego de los 3 meses de edad de no
presentar malformaciones asociadas. Los menores de
tres meses representan el 90% de los casos.
Nuestra paciente presentó los tres factores de ries-
go: la edad, la pielonefritis y el RVU que coadyuvaron
para la aparición de disfunción tubular con las con-
secuentes alteraciones electrolíticas y ácido base que
caracterizan al cuadro de PHA.
La fisiopatogenia no se ha determinado con exacti-
tud. Durante los primeros meses de vida por la inma-
durez tubular propia de la edad, se necesitan niveles
elevados de aldosterona para un adecuado manteni-
miento del balance hidroelectrolítico. Esta resistencia
temporal a la aldosterona disminuye la secreción distal
de H+ y K+, la reabsorción distal de Na+ y la actividad
de la Na+-K+ ATPasa. A su vez la resistencia a la al-
dosterona aumenta con la infección del tracto urinario
porque la inflamación intersticial o una toxina bacte-
riana podrían causar falta de respuesta tubular a la
aldosterona. Se ha postulado como causa la liberación
de prostaglandinas, tromboxano A2, leucotrienos,
endotelina, angiotensina II, TNF alfa, TGF- ß 1 e inter-
leucinas 1 y 6, asociadas al proceso inflamatorio paren-
quimatoso renal, de predominio macrofágico, mediado
por endotoxinas bacterianas. Como consecuencia se
desarrolla vasoconstricción, reducción del filtrado glo-
merular y natriuresis, vinculada a un daño transitorio
de los receptores de aldosterona con incapacidad de
excretar potasio y reabsorber sodio. El sistema renina -
angiotensina - aldosterona está sobreactivado, lo que
denota la falta de respuesta tubular a la aldosterona.
Por otro lado, la obstrucción del tracto urinario podría
aumentar la presión intrarrenal y la síntesis intrarrenal
de citocinas, y estas dos últimas podrían ser responsa-
bles de la disfunción tubular. Además, la obstrucción
conducirá a una reducción del flujo sanguíneo renal que
afectaría el complejo mecanismo renina-angiotensina,
lo que resultaría en niveles elevados de aldosterona.
Dentro de los diagnósticos diferenciales a considerar
la HSC es el más importante por su gravedad, y es en
su mayoría debido al déficit de 21 hidroxilasa, principal-
mente en su variante perdedora de sal, que cursa con
aumento de 17 hidroxi progesterona plasmática y cor-
tisol plasmático reducido. Otros estados de insuficien-
cia adrenal pueden estar determinados por hipoplasia
adrenal o sangrado. Por la importancia del diagnóstico
y necesidad de inicio temprano de la corticoterapia que
inciden en la mortalidad y evolución de la enfermedad,
NÚCLEO 02 B 621
 Tabla 2
Aldosterona Volemia Ayuda diagnóstica
Síndrome / Renina
plasmática

aumentada/ ↓ Antecedentes familiares, dosaje hormonal familiar, radiología

Pseudohipoaldosteronismo aumentada urinaria anormal, Urocultivo positivo, sin respuesta terapéutica a
tipo I mineralocorticoides exógenos.

Hiperplasia suprarrenal disminuida/ ↓ 17-hidroxiprogesterona plasmática elevada; cortisol plasmático

congénita aumentada reducido, respuesta terapéutica a mineralocorticoides exógenos
Variante con pérdida salina positiva
disminuida/ ↓ Niveles plasmáticos de 18-hidroxicorticosterona anormales; cortisol
Déficit congénito de aumentada normal; respuesta terapéutica a mineralocorticoides exógenos
aldosterona positiva.

disminuida/ ↓ Radiología craneal anormal, respuesta terapéutica a

Pérdida salina cerebral disminuida mineralocorticoides exógenos positiva.

disminuida/ ↓ Enfermedad crítica (ej. Sepsis), cortisol plasmático reducido,

Insuficiencia adrenal primaria variable respuesta terapéutica a glucocorticoides y mineralocorticoides
positiva.
disminuida/ ↑ Diuresis de normal a reducida, sedimento urinario anormal,
Insuficiencia renal intrínseca
disminuida proteinuria

ante la presencia del cuadro clínico de nuestra paciente
se sospechó y se le indicó tratamiento con corticoides
dosis estrés hasta descartar dicho cuadro.
Otro diagnóstico diferencial es con el hipoaldostero-
nismo hiporreninémico o acidosis tubular renal tipo IV
que cursa con cortisol normal, aldosterona y actividad
de renina plasmática baja pero es una entidad rara en
niños. (Tabla 2)
La normalización de los trastornos hidroelectrolíticos
se logra alrededor de las 72 hs con un plan de hidra-
tación adecuado, se recomienda la hidratación por vía
oral, siempre que esta sea posible, dada su utilidad para
la corrección lenta de una hiponatremia crónica asinto-
mática. En los casos secundarios a infección y uropatía,
el cuadro clínico remite rápidamente con la hidratación
adecuada y el tratamiento antibiótico, pero puede per-
sistir por un tiempo variable la resistencia hormonal de-
bido a la uropatía hasta su resolución, existiendo riesgo
de retraso de crecimiento, por lo cual debe evaluarse
periódicamente. La uropatía obstructiva causa un equi-
librio crónicamente negativo de sodio y su déficit puede
afectar el crecimiento y la síntesis de proteínas a pesar
de una ingesta calórica adecuada. Una cirugía precoz
de la uropatía de ser necesario, disminuirá o eliminará
el impacto negativo en la función renal.
Conclusión
El TPHA es una rara pero potencialmente grave y
fatal condición clínica que debe ser sospechada ante la
presencia de alteraciones hidroelectrolíticas y del es-
tado ácido base en lactantes, menores de seis meses,
que presentan uropatías y /o infecciones del tracto
urinario grave. Debe incluirse entre los diagnósticos
diferenciales de una crisis convulsiva y cuadros gas-
trointestinales que presentan hiponatremia e hiperpo-
tasemia. Un lactante con hiponatremia, hiperkalemia y
pielonefritis debería plantear la sospecha de una uro-
patía obstructiva o RVU, que a esta edad es probable-
mente una causa más frecuente de pérdida de sodio
que la hiperplasia suprarrenal congénita. Pero dada la
gravedad de esta última debe ser considerada como
diagnóstico diferencial al momento del tratamiento
de urgencia. El tratamiento debe estar orientado a la
resolución del proceso infeccioso y la reposición de
fluidos y electrolitos y a la corrección posterior de las
uropatía asociada.
Debe recordarse la importancia de la confirmación
postnatal de anomalías del tracto urinario que fue-
ron sospechadas mediante ecografías prenatales y
su seguimiento posterior clínico y de laboratorio a fin
de descartar dicha patología. Ante la presencia de in-
fección urinaria en pacientes con malformaciones del
tracto urinario debe realizarse el dosaje sérico de elec-
trolitos en menores de 6 meses.
En memoria de la Dra. Alicia Gómez, por su
incondicional aporte al servicio de pedia-
tría de nuestro hospital. Médica Pediatra.
Ex Jefa de Servicio de Pediatría del Hospital
Zonal General de Agudos Lucio Meléndez
(01/11/08-07/09/12). Adrogué

622 NÚCLEO 02 B
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* María Verónica Zapata

Médica pediatra. Psiquiatra infanto juvenil. Jefa de sala de pediatría.

* María Sol Mastrulli, Andrea Galvan, Paola Nieto y María de la

Paz Ferrín
Médicas pediatras.

* Paula Barbieri
Médica pediatra. Especialista en nutrición infantil.

* Luciano Alva Grimaldi

Médico pediatra. Neumonólogo infantil. Coordinador docente de
clínica pediátrica.

* María Valeria Martínez

Médica pediatra. Jefa de servicio de pediatría.

Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Lucio Meléndez” de

Adrogué

NÚCLEO 02 B 623
624 NÚCLEO 02 B
23
MISCELÁNEAS
Educación sexual integral (ESI) en la consulta pediátrica
Por Cinthia Ojea, Ileana Mastropierro, Macarena Racciatti, Estefanía Ortigosa,
Dana Zorzano, Nadia Bocón, Alejandra Pérez Cerisola y Sofía Mores*
Hospital de Niños Debilio Blanco Villegas (HDBV), Sistema Integrado de
Salud Pública de Tandil
Educación sexual integral: ¿qué debemos saber
cómo pediatras?
Situación problema
Caso 1
Ingresa paciente de 14 años al consultorio de ado-
lescencia, primera consulta, cuyo nombre por sistema
es Verena, pero refiere preferir el nombre Noah. Du-
rante el transcurso de la anamnesis se desprende al
relato que desea permanecer sin compañía materna
en la consulta y que hay partes de su cuerpo que le
“molestan” señalando las mamas.
¿Cómo debemos continuar la consulta? ¿Realizo el
examen físico en esa consulta o la propongo para un
próximo encuentro?, ¿Debo revisar genitales y mamas?
Caso 2
Ingresa Lola de 3 años al consultorio acompañada
de su mamá Micaela, refiriendo “ardor y picazón en la
cola”. Ante el examen físico anal la madre refiere que
los síntomas son “en la otra cola”. Luego de culminar el
examen físico y otorgar el tratamiento correspondien-
te… ¿qué recomendaciones con enfoque de ESI podría-
mos brindarle a Micaela?
Caso 3
Yamila de 13 años, perteneciente a la comunidad
gitana, es traída a control de salud a un consultorio
de adolescencia. La consulta se realiza estando en
presencia de la madre. Durante la misma, se pregunta
sobre vínculos afectivos, y el inicio de relaciones se-
xuales. La madre nos contesta que Yamila no sabe de
esas cosas, que todavía es muy chica, y no nos permite
continuar la anamnesis orientada a dicha temática.
¿Le debería solicitar a la madre que se retire del
consultorio? ¿Se debe brindar información a la mamá
de Yamila sobre derechos de los NNyA sobre ESI?
¿Cómo introducir el tema en la próxima consulta,
dada la situación cultural de la familia?
¿Cómo brindar consejería a la paciente al respecto
en esta situación?
Caso 4
Concurre a control de salud Ana, de 9 años, traída por
su mamá. Durante la anamnesis el pediatra le pregunta
“¿Te gusta algún compañerito del colegio?, ¿tenés novio?”
En relación a la identidad de género, ¿cómo debe-
ríamos abordar la consulta?
Marco legal
En Argentina, la educación sexual integral (ESI) se
reconoció como un derecho a partir de la sanción de la
ley N° 26.150, en 2006, la cual establece que “todos los
educandos tienen derecho a recibir educación sexual
integral en los establecimientos educativos públicos,
de gestión estatal y privada de las jurisdicciones na-
cional, provincial, de la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires y municipal ”, creándose por lo tanto en el Minis-
terio de Educación de la Nación el Programa Nacional
de Educación Sexual Integral.
En el año 2008, el Consejo Federal de Educación
(CFE), organismo que nuclea al Ministerio de Edu-
cación de la Nación y a los ministerios de Educación
provinciales y de la Ciudad de Buenos Aires, plantea el
abordaje transversal en las distintas áreas curriculares
para los niveles, así como la creación progresiva de es-
pacios curriculares específicos en la educación media
para prevención de infecciones de transmisión sexual
(ITS), embarazo no intencional en la adolescencia, abu-
so sexual infantojuvenil (ASIJ), violencia y consumo.
Diez años más tarde, en 2018, con la Resolución del
CFE N° 340, aparece la obligatoriedad de desarrollar
en los lineamientos curriculares los cinco ejes concep-
tuales de la ESI:
• Cuidar el Cuerpo y la Salud;
• Valorar la Afectividad;
• Reconocer la perspectiva de género;
• Respetar la diversidad
• Ejercer nuestros derechos.
Desde la sanción de la Ley N° 26.150 se han apro-
bado a nivel nacional un conjunto de normativas que
tienen entera relación con la problemática, tales como:
• Ley N° 26.485 de protección integral para prevenir,
sancionar y erradicar la Violencia contra las mujeres
en los ámbitos en que desarrollen sus relaciones in-
terpersonales
• Ley N° 26.618 de modificación del Matrimonio Civil
(Ley de Matrimonio Igualitario),
• Ley N° 26.743 de Identidad de Género,
• Ley N° 27.234 de Educar en Igualdad,
• Ley N° 27.610 de Interrupción Voluntaria del Embarazo,
• Ley N° 27.611 de Atención y Cuidado integral de la
Salud Durante el Embarazo y la Primera Infancia.
NÚCLEO 02 B 625
 Estas normativas imprimen la necesidad de revisar,
actualizar y fortalecer las estrategias desarrolladas
para garantizar la plena implementación de la ESI en
todo el territorio nacional.
La construcción de la ESI en el marco de las leyes
mencionadas anteriormente, radica en la importancia
de que lxs niñxs, y adolescentes, puedan tomar decisio-
nes libres e informadas sobre su cuerpo, su sexualidad
y su salud, construir relaciones respetuosas en un mar-
co de cuidado y consentimiento, respetar la diversidad,
respetar y cuidar la intimidad propia y la de los demás,
prevenir situaciones de abuso sexual, identificar situa-
ciones de violencia y denunciarlas, conocer y decidir
sobre métodos anticonceptivos, prevenir embarazos no
intencionales, cuidarse de las infecciones de transmi-
sión sexual, conocer sus derechos, tener herramientas
para exigirlos y detectar cuando son vulnerados.
Generalmente cuando hablamos de ESI se piensa en
instituciones educativas, cerrado en la interacción del
binomio alumnx-docente, pero no tenemos en cuenta
que el ámbito de la salud donde concurren muchas
familias a diario, es un espacio fundamental para com-
plementar estos abordajes, fortaleciendo estos con-
ceptos en la consulta.
ESI según niveles de educación
Hablar de ESI, es hablar de derechos, inclusión,
equidad y de educar en igualdad, por lo que resulta
indispensable que desde nuestras prácticas podamos
reflexionar acerca de la complejidad de la construc-
ción de las identidades, que no son solo de géneros.
Para esto, la ESI nos ofrece un conjunto de actividades
pedagógicas y didácticas que hacen a la integralidad
de todos sus aspectos: los derechos, los afectos, los
vínculos, los aspectos socioculturales, psicológicos,
jurídicos, éticos, biológicos y los asociados a la salud.
Es fundamental conocer sus contenidos para poder
acompañar como pediatras el proceso de crecimien-
to, la sexualidad y el cuidado de su salud a lo largo de
toda la infancia y adolescencia en función de su madu-
rez y capacidad de comprensión.
En el ámbito educativo se establecen espacios trans-
versales de formación desde la educación inicial y pri-
maria, para luego considerar la apertura en la educación
secundaria de espacios curriculares específicos, que
deben ser tenidos en cuenta por lxs profesionales de la
salud para poder acompañar y responder a la vez a de-
mandas puntuales e inquietudes de cada franja etaria.
En la ETAPA INICIAL (2 a 5 años)
Se plantea trabajar sobre:
Conocer las partes del cuerpo humano y nombrar los ór-
ganos genitales con el vocabulario correcto.
Enseñar sobre los procesos de gestación y nacimiento.
Promover la confianza, la libertad y la seguridad para ex-
presar ideas u opiniones, y pedir ayuda cuando se requiera.
626 NÚCLEO 02 B
Fomentar la igualdad de oportunidades para niñxs en
juegos y trabajos evitando estereotipos de género.
Conocer la diversidad de las familias, pautas de respeto
de la propia intimidad y la de los otros.
Enseñar a decir NO, frente a situaciones que no les gus-
ten, los incomoden o confundan.
El nivel primario abarca un ciclo vital de transforma-
ciones muy significativas en los cuerpos y la subjeti-
vidad de lxs niñxs, que se producen entre los 6 y 12
años, saliendo de la primera infancia y atravesando la
pubertad. De esta manera, los contenidos de ESI va-
rían de manera significativa entre los distintos grados
de la escuela primaria, con el propósito de acompañar
las transformaciones vitales, físicas y subjetivas de lxs
niñxs de este ciclo.
Acompañar los cambios del cuerpo en las diferentes eta-
pas del desarrollo.
Valorar las diferencias y similitudes entre las personas,
la diversidad en la apariencia física, orientación sexual e
identidad de género.
Promover la igualdad para varones y mujeres en juegos y
en actividades motrices e intelectuales.
Promover la reflexión crítica sobre los modelos de belleza
actuales.
Reforzar los cuidados y el respeto por la intimidad, y es-
tablecer el límite entre lo privado y lo público.
Hablar sobre los vínculos socioafectivos con los pares, los
compañeros, las familias y las relaciones de pareja.
Enfatizar la superación de los prejuicios y las actitudes
discriminatorias.
En el nivel secundario, se requiere de una formación
sólida y validada de ESI y de espacios que lxs habiliten a
plantear sus necesidades e intereses y que atienda sus
particularidades, abarcando la pubertad y la adolescencia.
Se plantea trabajar sobre:
Los cambios corporales, la autonomía y su construcción
progresiva
Las distintas formas de ser joven según los contextos y
las experiencias de vida
Construcción de identidad y de proyecto de vida
Los patrones hegemónicos de belleza y su relación con el
consumo
Reproducción, embarazo, parto, maternidad y paternidad
desde un abordaje integral
El embarazo no intencional en la adolescencia : los meto-
dos anticonceptivos

La prevención de enfermedades de transmisión sexual
Los marcos legales para el acceso a los servicios de salud
La escuela debe garantizar la prevención y oportuna
derivación para asistencia de las problemáticas que atra-
viesa la población adolescente, construyendo un espacio
protector frente a los riesgos que conllevan las mismas:
inicio de relaciones sexuales, embarazos no deseados,
enfermedades de transmisión sexual, adicciones, falta de
cuidado del propio cuerpo, situaciones de acoso, abuso,
violencia, discriminacion o explotación, que en ocasio-
nes culminan en morbimortalidad específica. Se brindan
herramientas para que puedan decidir con libertad y res-
ponsabilidad, mediante el conocimiento de sus derechos.
Implementación de la ESI en el consultorio pediátrico
Lxs niñxs y adolescentes tienen el derecho a cono-
cer su propio cuerpo, contando con toda la informa-
ción necesaria para tomar decisiones y asumir o com-
prender sus consecuencias.
Lxs adolescentes pueden concurrir solxs a la con-
sulta desde los 13 años, pudiendo tomar decisiones
con respecto al cuidado de su salud, a excepción de las
prácticas invasivas. Es importante el acompañamiento
por parte del médico pediatra en estas situaciones.
En el eje del cuidado del cuerpo y la salud , la ESI
propone trabajar a partir del concepto de salud de forma
integral, abarcando aspectos biológicos, psicológicos, so-
ciales y culturales, y no solo la ausencia de enfermedad. Se
busca reconocer el cuerpo sexuado y sus cambios en las
diferentes etapas del desarrollo, fortaleciendo la autoes-
tima y la autonomía progresiva, con el fin de poder tomar
decisiones sobre la salud y la salud sexual y reproductiva.
En el momento del examen físico, al revisar los geni-
tales, es importante referirlos por sus nombres reales:
vulva y/o pene. Se debe anticipar y explicar el examen fí-
sico que se realizará, para lograr un ámbito de confianza,
dándoles lugar a permanecer solxs o acompañadxs du-
rante el mismo, marcando el límite de lo privado e íntimo,
dándoles también la opción de posponer dicho examen
para una próxima consulta de no haber urgencia.
Se promueve también la reflexión crítica sobre los
modelos de belleza impactados por la sociedad, los
cuales pueden influir negativamente en la autoestima
y en los vínculos interpersonales, recomendando há-
bitos saludables, como una alimentación variada y la
realización de actividad física.
Asimismo, anticiparse en las consultas sobre los cam-
bios corporales que suceden durante la pubertad, sobre
todo en las niñeces trans, travestis y no binaries, promo-
viendo el respeto por las diversidades corporales y de gé-
nero. Es importante evitar hablar de cuerpo femenino o
masculino, sino referirse a cuerpo con pene o vulva. Tam-
bién hablar de feminidad o masculinidad, ya que si deci-
mos cuerpo femenino o masculino damos la idea si no se
sienten identificadxs que están en el cuerpo equivocadx.
Con respecto al eje reconocer la perspectiva de
género , es importante remarcar en la consulta pediá-
trica, la importancia de educar a niñxs y familiares evi-
tando los estereotipos sexistas y concientizar de que
ni los juguetes ni los colores tienen género, repensar
los mandatos asignados a los roles varón/mujer, valo-
rar la diversidad y promover relaciones de equidad.
Dentro de este eje, también se debe abordar el cam-
bio en los estereotipos hombre-mujer, deconstruir los
roles de género que determina que el varón es el que
domina y pone a la mujer en el lugar de la sumisión, y
trabajar en la des-idealización del amor romántico fo-
mentando el conocimiento de los derechos, enseñan-
do el autocuidado y fomentando la autoestima.
En la consulta sobre salud sexual y reproductiva
aconsejar y brindar métodos anticonceptivos y ade-
más crear un espacio para acompañar a lxs adoles-
centes en la autodeterminación en relación a su se-
xualidad y para detectar violencia de género, informar
sobre las banderas rojas de violencia, tanto física como
psicológica, la cual es considerada uno de los tipos más
frecuentes de violencia en este grupo etario y suele
comenzar sutilmente y preceder a grados mayores.
El eje orientado a respetar la diversidad hace
referencia al reconocimiento y a la valoración de las
manifestaciones de las múltiples diferencias entre las
personas. Poner en valor las diversidades, sabiendo
que todxs somos diferentes y nos relacionamos de
distintas maneras con lxs otrxs incluyendo no sólo las
múltiples identidades y expresiones de género, sino
también a las culturales, sociales, físicas, familiares,
entorno a gustos y elecciones, fortalezas y debilida-
des. Todxs somos personas distintas que amamos,
pensamos, deseamos, nos relacionamos, construimos
y vivimos nuestras trayectorias singulares. Esto enri-
quece la experiencia social en la medida que nos pone
en contacto con la diferencia, con experiencias y tra-
yectos personales distintos a los propios.
La identidad de género, orientación sexual y ex-
presión de género forman parte de las diversidades
sexuales de nuestras sociedades, que han sido cons-
truidas históricamente. Sin embargo, determinadas
identidades, relaciones y orientaciones han sido consi-
deradas socialmente como patológicas.
En el marco de la ley de identidad de género 26.743,
las personas deben ser llamadas por el nombre con el
que se presentan, por lo cual en la consulta debemos
preguntar cómo prefieren que se les nombre y de allí
en más, nombrarles de ese modo. Incluir en todo ins-
trumento de registro el nombre expresado, coincida o
no con el que figura en el DNI. Para llamar en público,
cuando no se sepa si el nombre que figura en los re-
gistros es el que desea, llamar por el apellido. Utilizar
pronombres y artículos de acuerdo a la identidad de
género de la persona o emplear modos no binarios.
Durante la consulta cuando queremos indagar sobre
relaciones personales es recomendable usar el término
pareja sin usar las palabras novio o novia para evitar la
presunción de heterosexualidad que significa asumir la
orientación sexual del paciente.
Es importante que como pediatras evitemos pre-
suponer y preguntar con respeto y sin temor, con la
mente abierta, sin dar juicio de valor y acompañar en
NÚCLEO 02 B 627
la crianza a todo el rango de diversidades familiares
generando un impacto positivo en la vida personal de
niñes y adolescentes, en su salud y en el entorno.
Abordar la diversidad sexual nos genera múltiples
sensaciones y reacciones. Todas las personas deberían
tener la libertad de poder expresar su orientación se-
xual y su identidad de género sin temor a ser discrimi-
nadas o estigmatizadas.
El eje Valorar la afectividad , es importante durante la
consulta incentivar a lxs niñxs a valorar, reflexionar y ex-
presar las emociones y sentimientos sin sentirse juzgados.
Trabajar activamente lo que sentimos cuando estamos
junto a otras personas nos da la posibilidad de entender
mejor lo que nos pasa y lo que les pasa a lxs demás, de
comprender y de ponernos en el lugar del otrx.
Trabajar con las familias la empatía, darles el lugar y
el momento para expresar sus sentimientos, manifes-
tándose una escucha atenta y activa que lxs contenga.
Tener en cuenta que el aspecto afectivo no implica
anular los conflictos que están presentes en todos los
vínculos, sino visibilizar esas tensiones y abordarlas
con mayores herramientas y estrategias que posibili-
ten evitar situaciones que impliquen violencias.
El eje relacionado a ejercer nuestros derechos ,
evidencia que lxs niñxs y adolescentes son sujetos de
derecho con plena capacidad para participar, ser escu-
chadxs y no discriminadxs por ningún motivo. La pers-
pectiva de derecho sostiene que lxs adultos son quie-
nes tienen la responsabilidad y el deber de proteger y
garantizar los derechos de lxs niñxs, promoviendo un
vínculo que favorezca el diálogo y la escucha, donde
sean incluídos en la construcción de las normas, y se
establezcan sanciones que no vulneren sus derechos.
Reflexión
Históricamente las ciencias médicas han logrado un
status discursivo que conlleva implicancias directas en los
saberes tanto de otras disciplinas como del sentido co-
mún. Si bien existen, como al interior de todo paradigma
o disciplina, ejercicios de resistencias más o menos anta-
gónicos, el saber médico hegemónico continúa actuando
bajo premisas biologicistas y heteronormadas. Así mis-
mo, en muchas situaciones el saber médico se encuentra
entramado por convicciones personales de quien ejerce
lo que conduce a intervenciones estigmatizantes y aún
moralizantes. Cómo podemos observar en el caso clínico
de Ana, el médico, al indagar sobre vínculos o relaciones
personales debería haber utilizado el término pareja para
evitar la presunción de heterosexualidad.
En la práctica diaria vemos con frecuencia escasa in-
formación en relación a los ejes de la ley de ESI, así como
abordajes, discursos y prácticas, con básica o pobre pers-
pectiva de género y de diversidad en los controles de sa-
lud y demás atenciones pediátricas. Esto se puede visua-
lizar en la consulta de Noah, donde podemos generar un
espacio de confidencialidad sin la presencia de la familia,
explicando al paciente que el examen físico puede reali-
zarse en otro momento en el cual se sienta más comodx
y brindando un espacio de escucha activa en el cual pue-
da evacuar sus inquietudes, dudas e inseguridades.
628 NÚCLEO 02 B
Contextualizando el tema, lxs adultxs actuales perte-
necemos en su mayoría a una generación que creció sin
ESI o, si se abordó algún aspecto, fue limitado a charlas
aisladas de métodos anticonceptivos, así como aspectos
biológicos y genitalidad, abordada por especialistas en
ginecología generalmente. Esto se puede evidenciar en
el caso de Lola, situación en la cual se debería explicar a
la madre la importancia de llamar a los genitales por su
nombre real: vulva y/o pene. En el caso de Yamila, es im-
portante instruir a lx paciente y su familia acerca de que
el acceso a la información sobre salud sexual integral es
un derecho, independientemente de su edad. En la próxi-
ma consulta puede abordarse nuevamente el tema con la
familia y/o en una consulta solo con lx paciente.
Todxs tenemos responsabilidad en la implementa-
ción de la ESI, trabajando en conjunto con las escuelas,
acompañando a las familias y lxs niñxs. Es nuestro
deber como profesionales de la salud instruirnos, for-
marnos y desafiarnos en la implementación diaria de
la ESI para garantizar así, el acceso a la salud integral.
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Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/
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adolescencias trans, travestis, y no binaries. MSAL 2021. Disponible en:
https://bancos.salud.gob.ar/recurso/recomendaciones-para-la-aten-
cion-integral-de-la-salud-de-nineces-y-adolescencias-trans
* Cinthia Ojea
Pediatra. Especialista en Endocrinología infantil y diabetes infanto
juvenil. Médica de planta.
* Ileana Mastropierro
Médica pediatra. Coordinadora docente residencia de pediatría. Pe-
diatra de planta. Docente de PFO (Práctica Final Obligatoria ) Facul-
tad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional del Centro de
la Provincia de Buenos Aires.
* Macarena Racciatti
Jefa de Residentes de pediatría.
* Estefanía Ortigosa, Dana Zorzano, Nadia Bocón, Alejandra
Pérez Cerisola y Sofía Mores
Residentes de Pediatría.
Hospital de Niños Debilio Blanco Villegas (HDBV), Sistema
Integrado de Salud Pública de Tandil
24
MISCELÁNEAS

Fluídoterapia intravenosa de mantenimiento en pacientes

pediátricos hospitalizados
Por Agustín Guido Shaieb, María Belén Goyeneche, Alejandro Darío Orazi,
Yamil Inés Guzmán Zanin, Valentina Pan, Manuela Otero y Ana Paula Spizirri*
Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Niños “Superiora Sor María
Ludovica” de La Plata

Situación clínica El agua corporal total se divide en 2 compartimen-

Pablo es un varón de 10 meses de vida, que vive con tos: el líquido intracelular (LIC) que se representa 2/3
sus 2 padres y sus hermanos en un barrio periférico de del agua corporal total (40% del peso) y el líquido ex-
La Plata. Es un niño previamente sano y eutrófico que tracelular (LEC) que contiene la tercera parte del agua
se halla cursando su primer día de internación debido corporal total (20% del peso corporal). Se encuentra
a una cirugía programada de hernia inguinal bilateral. dividido en líquido intravascular (plasma) y líquido in-
Se encuentra ayunado hace aproximadamente 6 Hs, a tersticial, el cual ocupa el mayor espacio.
la espera de su ingreso a quirófano. Ante el retraso en Esta reacomodación hídrica también se encuentra
el mismo el pediatra que lo evalúa se pregunta si Pablo reflejada en los porcentajes de agua presentes en los
requiere la indicación de fluidos intravenosos debido a diferentes compartimentos corporales, ya que al nacer
no estar recibiendo aporte vía oral. el 45% del peso corporal total está contenido en el es-
pacio extracelular (intersticial y plasmático), y el 35%
Introducción y fisiopatología
en el espacio intracelular, mientras que al alcanzar el
La utilización de fluidos intravenosos en la práctica
primer año de vida postnatal los porcentajes se ase-
diaria es una intervención común, ya sea como medida
mejan a los del adulto, 20% y 40% respectivamente.
inicial en la reanimación de pacientes inestables, como
Cada compartimento tiene diferentes composiciones,
terapia de reposición ante un desbalance o aumento
pero presiones osmolares similares. La estabilidad entre
del requerimiento hidroelectrolítico o como soluciones
los mismos se debe al equilibrio entre los solutos osmó-
de mantenimiento. Se entiende como fluídoterapia de
ticamente activos. Modificaciones en el gradiente gene-
mantenimiento a la indicación de fluidos intravenosos
ran un desplazamiento de agua del compartimento de
con la intención de mantener el metabolismo basal
menor al de mayor osmolaridad, para lograr una nueva
evitando disbalances hidroelectrolíticos y energéticos
situación de equilibrio, lo que provoca un cambio en el
en niños que no tienen habilitada la vía oral. En este
tamaño celular, consideraciones a tener en cuenta a la
escenario con frecuencia surgen interrogantes respec-
hora de instaurar fluídoterapia en el niño hospitalizado.
to de las posibles intervenciones en la atención del pa-
La Osmolaridad plasmática es otro concepto de
ciente pediátrico: ¿Todo paciente internado debe reci-
importancia. Se define como la cantidad de solutos
bir hidratación parenteral? ¿Quiénes tienen indicación
osmóticamente activos en un Kg de agua. El término
de recibirla? ¿Cuáles son los objetivos de la misma?
osmolaridad hace referencia a los solutos por litro de
¿Qué volumen y composición resultan adecuados?
agua. Ambos términos suelen usarse como sinónimos.
¿Qué parámetros se deberían monitorizar?
La concentración de solutos varía en ambos com-
Existe una gran cantidad de información disponible,
partimientos, y presentan una osmolaridad que varía
sin embargo, las respuestas no suelen ser sencillas y
entre 285 a 295 mOsm/L. Es calculada a través de mo-
mucho menos universales, siendo la indicación de flui-
léculas como el sodio, potasio, la glucosa y el nitróge-
dos intravenosos un hecho dinámico contextualizado
no ureico, que tienen la característica de no moverse
en cada niño internado y su evolución.
libremente a través de la membrana plasmática.
Para comprender el manejo de fluidos, así como la
La fórmula de Dolwart Chalmer´s es la más utiliza-
clínica y el tratamiento de la deshidratación debemos
da por ser la más exacta.
conocer la composición corporal de agua, electrolitos y
Osmolaridad plasmática: 1.86 (Na + K) + 1.15 (Glu/18)
la osmolaridad plasmática.
+ (BUN/6) + 14
El agua es el componente más importante del cuerpo
El LEC es rico en sodio (Na) y cloro (Cl) y pobre en
humano. En pediatría, el agua corporal total varía en fun-
potasio (K), mientras que el LIC contiene mayor canti-
ción de la edad y el sexo, desde el 75% en el recién nacido
dad de potasio, fosfatos y proteínas. Esta composición
de término, hasta el 60% a fin del primer año de vida y
se mantiene gracias a la bomba de intercambio Na/K.
50% en las mujeres a partir de la adolescencia. El conte-
Acompañado del concepto de osmolaridad, pode-
nido hídrico del organismo varía en proporción inversa
mos hablar de tonicidad, el cual nos ayuda a describir
a la cantidad de grasa del cuerpo, motivo por el cual los
cómo afecta una solución al volumen celular. Este
neonatos y lactantes tienen mayor porcentaje de agua.
último va a depender de la concentración del soluto

NÚCLEO 02 B 629
(al igual que la osmolaridad), pero también del tipo de
soluto y de la capacidad de este para atravesar o no, la
membrana celular. Debido a que el sodio es el soluto
predominante en el LEC, es quien determina la con-
centración de las soluciones, conforme a que puede
crear un gradiente de presión osmótica.
En la tabla 1 se resumen algunos de los conceptos
desarrollados anterioremente y en la tabla 2 se descri-
be comparativamente las diferentes concentraciones
de solutos en el líquido extracelular e intracelular
Indicaciones y Objetivos de La Fluídoterapia de
Mantenimiento
Como se mencionó anteriormente, la fluídoterapia
de mantenimiento está indicada en pacientes hospi-
talizados que tengan contraindicada la vía oral, siendo
necesaria más frecuentemente en pacientes quirúr-
gicos, tanto en el pre como en el posoperatorio. Sin
embargo, muchos pacientes no quirúrgicos también
necesitan fluidos de mantenimiento, como los que se
nombran en la tabla 3.
Normalmente se pierde agua, sodio y potasio en la
orina y las heces, así como también se pierde agua a
través de la piel y los pulmones. Se estima que las pér-
didas urinarias representan cerca del 60%, las pérdidas
por materia fecal cerca del 5% y las pérdidas insen-
sibles el 35% aproximadamente. La fluídoterapia de
mantenimiento reemplaza estas pérdidas persiguiendo
tres grandes objetivos: prevenir la hipovolemia, preve-
nir la hiponatremia y prevenir la hipoglucemia. Es así
que los fluidos de mantenimiento suelen ser soluciones
que contienen agua, glucosa y sodio pudiendo agregar-
se potasio y otros electrolitos. Sin embargo no cuentan
con proteínas, grasas, vitaminas, microelementos, etc.,
y no son suficientes para cubrir las necesidades nutri-
cionales del paciente, por lo que no resultan una tera-
pia definitiva si el ayuno se prolonga (más de 5 días),
estimándose una pérdida del 0.5 al 1% del peso corpo-
ral por cada día de ayuno. El momento de indicación
de fluídoterapia de mantenimiento y el tipo y calidad
de fluido dependerá en gran medida de los tiempos de
ayuno fisiológico y de aquellas situaciones que aumen-
ten o disminuyan el requerimiento hidroelectrolítico.
Se entiende como ayuno fisiológico el tiempo en el
cual el organismo se mantiene en un adecuado balance
hidroelectrolítico y metabólico luego de una ingesta
adecuada lo cual a su vez estará determinado por el
metabolismo basal del paciente siendo distintos los
requerimientos en un lactante y un adolescente. En las
Tablas 4 y 5 se detallan los tiempos de ayuno fisiológi-
co según edad y distintos escenarios donde el requeri-
miento de líquidos puede variar para lograr un estado
de normohidratación.
Fluidos de mantenimiento: Volúmenes y Com-
posición
Los requerimientos de agua y electrolitos no son
constantes, sino que se ven influenciados por distintos
factores. Los cálculos estimativos de requerimiento
en los que se basa la terapia de mantenimiento sirven
como punto de partida que luego se modificarán se-
gún cada situación clínica particular.

Tabla 1. Conceptos y Definiciones

Administración de soluciones para reponer las pérdidas fisiológicas de agua y electrolitos,

Fluídoterapia de mantenimiento mantener la homeostasis en una situación de euvolemia.

Aporta las pérdidas anormales mantenidas y restablece el déficit ya establecido en el

Fluídoterapia de reposición paciente.

Número de partículas osmóticamente activas por litro de solución (mOsm/l)

Osmolaridad

Concentración molar del conjunto de moléculas osmóticamente activas referido a un

Osmolaridad kilogramo de agua (mOsm/kg)

Grado por el que una solución modifica el volumen celular, determinada por las solutos
Tonicidad capaces de crear gradientes de presión osmótica a través de las membranas celulares

Tabla 2. Comparación electrolítica del Extracelular y el Intracelular (mEq/L)

CATIONES LEC ANIONES LEC CATIONES LIC ANIONES LIC

Na: 140 Cl: 105 K: 152 Proteínas: 74

K: 5 HCO3: 24 Mg: 30 P: 110

Ca: 5 Proteínas: 16 Na: 14 HCO3: 12

Mg: 2,5 Ac. orgánicos: 7,5

630 NÚCLEO 02 B
 Desde la década del 50, el cálculo estimado del vo-
lumen de agua necesario para mantener la homeos-
tasis hídrica del paciente pediátrico se realiza según la
regla de Holliday y Segar. Estos autores realizaron una
estimación de requerimiento energético basada en la
composición electrolítica de la leche materna, leche de
vaca, el gasto energético basal y la actividad normal de
los niños. Se estima que el gasto calórico en condicio-
nes basales e ideales es de 100 kilocalorías por kilo de
peso y se requieren 100 ml de agua para metabolizar
100 kilocalorías. Para el cálculo del gasto calórico estos
autores utilizaron el percentil 50 del peso por ello, en
niños con obesidad, debería hacerse el cálculo basado
en el percentil 50 del peso para la talla. En pacientes
que pesan más de 30 kg se usa la fórmula de superfi-
cie corporal para estimar las necesidades basales, por
ejemplo 1500 ml/m2. No se recomienda usar este méto-
Tabla 3. Situaciones que contraindican la vía oral
• Inestabilidad clínica
• Alteración de la conciencia
• Dificultad respiratoria severa
• Trastornos deglutorios
• Intolerancia y/o imposibilidad de utilización del tubo
digestivo (vómitos incoercibles, íleo, obstrucción, perfo-
ración, patología quirúrgica, etc)
• Ayuno por cirugía programada o de urgencia
Tabla 5. Situaciones donde varía el requerimiento de líquidos
Aumento de necesidades de agua
Vómitos
Diarrea
Fiebre
Infecciones
Quemaduras
Sudoración profusa
Taquipnea
Poliuria
Drenaje de lecho quirúrgico
Sonda nasogástrica abierta
Tercer espacio
Tabla 6. Fórmulas de Holliday y Segar.
Peso del paciente Líquidos en 24 hs
0-10 kg 100 ml/kg/día
11-20 kg 1000 ml + 50 ml/kg por cada kg adicional a 10 kg
Mayor a 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg por cada kg adicional a 20 kg- hasta peso máximo de 70 kg (2400 ml/día).
do en niños menores de 30 kg debido a que subestima
el requerimiento de líquidos. En la tabla 6 se expresan
los resultados de estos cálculos estimativos. Hay que
tener en cuenta que se basan en situaciones de gasto
energético habitual, en pacientes con hidratación ade-
cuada y función renal conservada, por lo que no cubre
las necesidades del niño con enfermedad aguda.
Fórmula de superficie corporal: (Peso x 4) + 7 / peso + 90.
La composición de los fluidos de mantenimiento,
como se mencionó anteriormente, consiste principal-
mente en una solución de agua, glucosa y electrolitos
como el sodio y potasio, pero no existe una solución
universal para utilizar en pacientes pediátricos, sino
que se ajustan a la situación clínica de cada niño. Tie-
nen como característica que son económicas, fáciles de
preparar y son compatibles con su pasaje por vía en-
Tabla 4.Tiempos de ayuno fisiológico según edad
Rango Etario Ayuno Fisiológico Estimado
Neonatos y lactantes 4 Hs
menores de 6 meses
Lactantes entre 6 meses y 6 Hs
2 años
Niños mayores de 2 años y 8 Hs
adolescentes
Disminución de necesidades de agua
Paciente adaptado a ventilación mecánica invasiva
Oliguria/ anuria
Hipotiroidismo
NÚCLEO 02 B 631
dovenosa periférica y pueden incorporarse otros elec-
trolitos tales como magnesio, calcio o bicarbonato en
situaciones especiales donde el paciente lo requiera, ya
sea por altas pérdidas de los mismos o déficit previo.
Existen en el mercado soluciones preformadas estan-
darizadas que cumplen los requisitos necesarios para
la mayoría de las situaciones, pero también se pueden
preparar de forma individualizada en cada estableci-
miento obteniendo, según las distintas concentraciones
de cada componente, osmolaridad y tonicidad variable.
En cuanto al aporte de glucosa, se considera un aporte
suficiente cuando se aproxima al 20% del requerimiento
calórico diario, que equivale a 5 gramos de glucosa por
cada 100 kilocalorías consumidas. Una solución con dex-
trosa al 5%, que aporta 17 kilocalorías cada 100 ml, es su-
ficiente para minimizar la degradación de proteínas como
fuente de energía y evitar la producción de cetonas, en
niños eutróficos y sin comorbilidades. La composición de
las soluciones dextrosadas pueden variar desde 2,5% al
12,5%, siendo esta la concentración máxima tolerada por
vía periférica. La indicación de cada una de ellas estará
determinada por la edad del niño, tiempos de ayuno,
grado de nutrición y estabilidad clínica del paciente.
La dextrosa aportada por las soluciones no influye
en la tonicidad plasmática debido a que es rápidamen-
te metabolizada al ingresar al organismo y no altera el
flujo de fluidos a través de las membranas celulares.
Respecto de los electrolitos, las necesidades basa-
les de sodio y potasio según Holliday y Segar son 3
meq/100 kcal y 2 meq/100 kcal respectivamente, en
niños menores de 10 kg. En mayores de 10 kg se con-
sidera un mínimo de 70 meq/litro de sodio y 20 a 30
meq/l de potasio. Estos valores se basan en la propor-
ción de electrolitos presentes en la leche materna y de
vaca. Cuando se extrapolan las concentraciones elec-
trolíticas de vía oral a endovenosa, da como resultado
soluciones hipotónicas con respecto al plasma.
En los últimos años se han realizado múltiples ensa-
yos clínicos randomizados y meta análisis con respecto
a la tonicidad de las soluciones de mantenimiento en
pacientes pediátricos, logrando calidad de evidencia
alta. Se llegó a la conclusión que las soluciones isotóni-
cas con respecto al plasma son más seguras, evitando
la hiponatremia sintomática y su manifestación más
grave, la encefalopatía hiponatrémica. La concentra-
ción de sodio plasmático es de 135 a 145 meq/l y es el
responsable de mantener la osmolalidad y tonicidad
del plasma. Para lograr dichos valores, una solución
con cloruro de sodio al 0,9%, que aporta 154 meq/litro
de sodio, es adecuada.
De esta manera un ejemplo de solución estándar
sería: dextrosa al 5% + Cloruro de sodio al 0,9% o 140
meq/litro + cloruro de potasio a 20 meq/litro.
Es importante ajustar el aporte de electrolitos a los
valores séricos del paciente, para minimizar el riesgo
de alteraciones electrolíticas.
Monitorización
La fluídoterapia intravenosa de mantenimiento no
resulta inocua. Los distintos factores que influyen so-
632 NÚCLEO 02 B
bre la misma, como el metabolismo basal, el ayuno fi-
siológico y el aumento o disminución del requerimien-
to en determinadas situaciones hacen necesaria que la
indicación de la misma sea dinámica y esté contextua-
lizada en la situación clínica de cada paciente para evi-
tar complicaciones devenidas de la misma. Es por esto
que la fluídoterapia endovenosa de mantenimiento
debe ser indicada a conciencia conociendo las posibles
complicaciones como la hiperhidratación o deshidrata-
ción, la hipo o hipernatremia y otros trastornos elec-
trolíticos y debe monitorizarse para evitarlas. Algunos
autores sugieren el estudio de la función renal y sodio
plasmático en todo paciente con ayuno, absoluto o no,
recibiendo fluídoterapia de mantenimiento, este últi-
mo de manera diaria, así como niveles plasmáticos de
glucosa. Aunque esto podría resultar poco práctico y
costoso en pacientes previamente sanos con patología
aguda leve a moderada. Resulta elemental sin em-
bargo el control clínico, con control de signos vitales,
control estricto peso, balance de ingresos y egresos
diarios, y cuantificación del ritmo diurético cada 6-8
Hs en todo niño con ayuno, absoluto o no, recibiendo
fluidos de mantenimiento para pesquisar complicacio-
nes y actuar en consecuencia, solicitando de ameritar
los estudios complementarios mencionados anterior-
mente y disminuir o aumentar el volumen, la velocidad
de infusión o cambiando la composición de la solución
según sea necesario.
Conclusión
Ante la demora en su ingreso a quirófano y debido a
que las horas de ayuno de Pablo exceden las de ayuno
fisiológico se decidió indicarle fluídoterapia endovenosa
de mantenimiento. El peso de pablo es de 10 Kg por lo
que se indicó según fórmula de Holliday y Segar 1000
ml de una preparación de suero con dextrosa al 5% con
140 mEq/l de Na y 20 mEq/l de K a pasar en 24 Hs. Se
monitorizaron los signos vitales, la diuresis y el peso de
Pablo, quien ingresó a quirófano unos horas más tarde.
La fluidoterapia de mantenimiento es una práctica
habitual en el paciente internado. Esto no significa que
todo paciente internado deba recibirla solo por estar-
lo. Las indicaciones son variadas y dependen de los
tiempos de ayuno, metabolismo basal y estado clínico
del paciente. Las soluciones utilizadas suelen estar
compuestas de agua, glucosa, sodio y potasio siendo
de fácil confección y acceso, además de económicas. El
aporte de agua, glucosa y electrolitos continúa esti-
mándose en base a los cálculos de Holliday y Segar de
hace más de 50 años, aunque ha habido variaciones
en estos últimos años respecto de la concentración de
sodio y potasio. Es de vital importancia contextuali-
zar la fluidoterapia de mantenimiento con respecto al
paciente que la recibe y su situación clínica, la misma
como se ha mencionado no es inocua y debe ser moni-
torizada de manera dinámica con un estrecho control
del peso, balance de ingreso y egresos, ritmo diurético
y mantener siempre alerta la presencia de signo de
hipo o hipernatremias para detección y tratamiento
precoces. Hay que destacar que estos síntomas pue-
den mimetizarse con los del proceso subyacente que
originó la hospitalización, lo que puede generar un re-
traso diagnóstico.

Bibliografía
Cristina Aparicio Lopez. Unidad 3. Fluidoterapia en el paciente hos-
pitalizado y prevención de la hiponatremia hospitalaria. Asociación
española de pediatría. El portal de la asociación de la AEP.
Bilkis Manuel, Montero Daniel, Vicente Florencia y Cheistwer Ariel.
Hidratación endovenosa en la práctica clínica. Nuevos enfoques
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2007; 105(5): 436-443.
Holliday M, Segar W. The maintenance need for water in parenteral
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Lucrecia Arpí. Hidratación endovenosa. Hospital Garraham.
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Sociedad Argentina de Pediatría. Comité de Emergencias y cuidados
críticos. Programa E.C.CRI. Fluidos endovenosos de mantenimiento.
Julio 2011.

* Agustín Guido Shaieb

Médico especialista en Pediatría. Médico de planta de la Sala de
terapia intermedia. Coordinador Docente de la residencia de clínica
pediátrica.

* María Belén Goyeneche

Medica Especialista en Pediatría. Médica de planta del Servicio de
Medicina Interna. Coordinadora Docente de la residencia de clínica
pediátrica.

* Alejandro Darío Orazi, Yamil Inés Guzmán Zanin, Valentina

Pan y Manuela Otero
Residentes de Pediatría.

* Ana Paula Spizirri

Médica Especialista en Nefrología Infantil. Médica de planta del
Servicio de Nefrología.

Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Niños “Su-

priora Sor María Ludovica” de La Plata

NÚCLEO 02 B 633
634 NÚCLEO 02 B
25
MISCELÁNEAS
Una mirada intercultural en el abordaje de niños/as, adolescentes
y jóvenes: población migrante y pueblos originarios
Por Marina Cabral, Sofía Hernández y Mariano Girini*
Juana llegó de Bolivia hace cuatro meses y acaba de
parir en un hospital público por primera vez, pide que
le den la placenta…
Rosa acaba de llegar desde el sur de Chile y está
empezando a darle de comer a su hijo, empezó con
caldo de huesos y carne…
Hidalina prepara chipá todos los miércoles santos
para toda la familia, pregunta si su nieto de 6 meses
puede comer…
María es de Paraguay, trabaja en las quintas, su hijo
de 6 meses presenta plagiocefalia postural por perma-
necer mucho tiempo en el carrito, el pediatra dice que
es “cultural” esta práctica, por eso no interviene…
Aylen tiene a su hijo de 8 meses con fiebre y le co-
menta al médico que le dio un té de llantén pero que
no le baja, son Mapuches y llegaron hace poco a vivir
en la provincia…
Verónica vino de Paraguay hace muy poco y co-
menta que su hijo de 2 meses solo duerme bien si se
acuestan juntos en una hamaca…
Josefa trabaja 10 horas por día en una quinta con su
hija de 3 meses porteada en la espalda, y pregunta si
eso puede hacerle mal a la bebé…
En un asentamiento Qom en la provincia de Buenos
Aires suceden 3 suicidios de adolescentes, el jefe de la
salita dice que los Qom son muy violentos…
Sofía es residente de pediatría de la provincia de Bue-
nos Aires y tiene muchas dudas de todo lo que escuchó...
Introducción
Pensamos este capítulo como un desafío en sí mis-
mo. Como una invitación a pensar el ejercicio de la pe-
diatría en contextos donde las diferencias entre lo que
la disciplina plantea al basarse en evidencias científicas
y lo que las familias hacen se distancia. Nos propone-
mos reflexionar sobre posibles estrategias de abordaje
de las diferencias construyendo herramientas que po-
sibiliten a residentes de pediatría y a pediatras en ejer-
cicio generar un encuentro de culturas, entendiendo
que sólo es posible un encuentro si se reconoce al otro
como un igual y como un diferente a la vez.
Entendemos la cultura como un conjunto de mane-
ras de pensar y sentir el mundo basadas en una histo-
ria común, un presente colectivo y un futuro proyec-
tado, que determina distintas maneras de concebir las
niñeces, las familias y las crianzas. A su vez, reconoce-
mos las culturas como sistemas de valores, creencias y
costumbres dinámicas que cambian con los contextos
históricos. Conforman un sistema complejo de relacio-
nes entre sí, que posiciona a algunas culturas (definidas
como norte global por concentrar la riqueza económica
y simbólica del mundo) como dominantes sobre otras
(definidas como sur global por el sometimiento que
sufren en manos del capitalismo y el colonialismo). Del
mismo modo, cada cultura muestra diversas trayecto-
rias que dan cuenta de cierta heterogeneidad interna y
relaciones de poder en base a distintas variables como
el género y la edad dentro de cada grupo humano.
Nos planteamos este capítulo como un desafío para
nosotros/as, pero sobre todo para las residencias que
se encuentran construyendo una matriz de conoci-
mientos basados en el método científico en sus lectu-
ras y con una diversidad de formas de ser en el ejerci-
cio de la profesión. Creemos que la disciplina tiene la
necesidad de reflexionar sobre la interculturalidad en
todos sus ámbitos de trabajo, pero decidimos dedicar
estas líneas al campo de las crianzas y los cuidados
porque creemos que es allí donde se dan con mayor
frecuencia el cruce entre culturas.
Algunos datos demográficos
Pensar la interculturalidad en la provincia de Bue-
nos Aires, implica reconocer procesos migratorios
nacionales y regionales que generan que el 92% de la
población de Argentina viva en centros urbanos, sien-
do el Área Metropolitana de Buenos Aires uno de los
centros más importantes en los que se concentra la
población. Esta particularidad se cruza con el hecho de
que muchas de estas personas migrantes forman par-
te de los cordones de pobreza de las grandes ciudades
con dificultades en el acceso a derechos elementales
para una vida digna.
Decidimos tomar dos grupos poblacionales para
enmarcar la discusión de la interculturalidad. Las per-
sonas de pueblos originarios y las personas migrantes.
En el primer grupo encontramos en el AMBA que un
2% de la población se reconoce como parte de un pue-
blo originario (censo 2010). El Análisis de Situación de
la Niñez y Adolescencia en Argentina (2020) desarro-
llado por UNICEF reconoce que Niños, Niñas y Ado-
lescentes (NNyA) de pueblos originarios son víctimas
frecuentes de exclusión, discriminación y violencia. Al
comparar las condiciones de vida de la población de
pueblos originarios con población argentina, las tasas
de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas
(NBI), la mortalidad infantil, la desnutrición, el acceso
a la salud y a la educación muestran datos desfavora-
bles para los primeros. A su vez, los hogares con NNyA
de pueblos originarios muestran tres veces más de-
nuncias por discriminación o violencia estatal que los
NÚCLEO 02 B 635
hogares con NNyA argentinos. Se reconoce también
los efectos perjudiciales sobre los pueblos originarios
a partir de la explotación (pública y privada) de los
emprendimientos mineros, petroleros, el avance de la
frontera agrícola y ganadera, los emprendimientos tu-
rísticos e inmobiliarios.
En el grupo de población migrante los números son
también significativos. Casi el 5% de la población ar-
gentina de 2019 ha migrado desde otros países. Apro-
ximadamente el 80% de estas personas provienen de
latinoamérica y el grupo poblacional más frecuente es
de jóvenes solteros/as que en un porcentaje cercano
al 84% tienen su primer hijo/a en Argentina. Resulta
interesante señalar que la población que mayores tasas
de pobreza e indigencia tiene en 2019, es la de NNyA
migrantes o la de NNyA argentinos/as que viven con
adultos/as migrantes. Esta última situación empeora si
NNyA sólo conviven con una mujer migrante (90% de
pobreza). Es de gran importancia reconocer que el 84%
de NNyA migrantes de Argentina vive en la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires (CABA) o en provincia de
Buenos Aires. El acceso a la educación y a la salud pese
a estar garantizados por la legislación nacional, no ter-
minan de efectivizarse por distintas barreras entre las
que se señala la discriminación por ventanilla. En cuan-
to a la protección social, la necesidad de residir más de
3 años para acceder a la Asignación Universal por Hijo
determina que aquellas personas migrantes que más lo
necesitan, se vean marginadas de esta política pública.
Permite completar esta información el Anuario
Estadístico Migratorio de la Argentina de 2020, que
muestra que la mitad de las personas migrantes re-
suelven sus problemas de salud en el subsector públi-
co, asisten a escuelas estatales, tienen una situación
laboral inestable y dificultades en su documentación.
El 65% de las personas encuestadas manifestó haber
sufrido al menos una situación de discriminación o
violencia basada en su condición de migrante. Resul-
tan interesantes los datos de la Encuesta Nacional Mi-
grante de Argentina (2020) que muestran que el 51%
de las personas migrantes encuestadas perdió la tota-
lidad o parte de los ingresos que recibía por su trabajo
durante la pandemia. Por su parte, solo el 20% de la
población encuestada declaró haber recibido el Ingreso
Familiar de Emergencia (IFE).1
En base a estas estadísticas presentadas, podemos
concluir que tanto los pueblos originarios como la pobla-
ción migrante, sufren grandes procesos de exclusión en
torno a sus derechos básicos ligados a la salud, educa-
ción, trabajo, vivienda y acceso a la tierra, entre otros. Es-
tos procesos de desigualdad, se combinan con prácticas
de discriminación y violencias de diverso tipo que afectan
a estos grupos y más aun particularmente a los NNyA.
En el campo de la salud, nos lleva a preguntarnos
¿Quiénes son esos NNyA y sus familias? ¿Qué pro-
cesos de exclusión atraviesan? ¿Qué obstáculos se
presentan para su acceso a la salud? ¿Qué políticas se
implementan en pos de remover esos obstáculos?
Estos interrogantes son el punto de partida para lle-
var adelante prácticas en salud que contemplen los de-
636 NÚCLEO 02 B
terminantes sociales, económicos, culturales, políticos,
entre otros, con un horizonte en la interculturalidad.
¿Qué entendemos por interculturalidad?
En primer lugar, podríamos decir que la intercul-
turalidad se trata de un “encuentro” de culturas con
características e historias diferenciadas con el objetivo
del reconocimiento y el respeto por las diversidades
culturales, es decir, los valores, las creencias, los mo-
dos de hacer y decir de quienes participan de esa cul-
tura, diferente a la propia. La interculturalidad en salud
implica además el encuentro entre un conjunto de
prácticas y cosmovisiones diferentes en relación a las
formas de cuidado y atención de salud. La comunica-
ción, la escucha, la valoración, el respeto, la búsqueda
de puntos comunes son claves a la hora de construir
ese espacio de intercambio, pero no resultan sencillos.
Una de las cuestiones centrales en torno a la inter-
culturalidad tiene que ver con el reconocimiento, no un
reconocimiento sólo de las “diferencias” sino también
de lo común, de lo compartido y al mismo tiempo de las
luchas sociales y políticas que tanto grupos de pueblos
originarios como así también migrantes disputan en el es-
pacio público. Luchas en torno al territorio, la autonomía,
la participación política y también al respeto e incorpo-
ración de su idioma y sus costumbres en la vida social e
institucional. Hay que tener en cuenta que no son grupos
homogéneos, cada cual tiene sus propias particularidades
culturales y diversos grados de organización y agrupa-
miento. Este encuentro, se da desde posiciones de poder
diferenciadas en donde grupos originarios y migrantes
disputan por sus derechos desde lugares minoritarios.
En ese sentido uno de los conceptos necesarios a la
hora de pensar la comunicación y la comprensión en
el marco de la interculturalidad es el de configuración
Cultural , aportado por Grimson (2014) quien lo defi-
ne como “un espacio social en el cual hay lenguajes
y códigos compartidos, horizontes instituidos de lo
posible, lógicas sedimentadas del conflicto(...) siempre
implica la existencia de disputas y poderes, de hetero-
geneidades y desigualdades, y de cambios.” (p.4). Por
lo tanto, esto que inicialmente llamamos “encuentro”
no es un encuentro entre iguales, sino que se ponen
en juego múltiples relaciones de poder.
En el campo de la salud, se ponen en funcionamien-
to formas de atención de la misma que se correspon-
den con un modelo médico hegemónico. ¿Qué significa
esto? El modelo médico hegemónico es desarrollado
por Menéndez (2003) y entre otras características, se
basa en formas de atención que consideran el saber
médico-científico como el único para concebir y aten-
der la salud-enfermedad excluyendo otros saberes y
prácticas, produciendo relaciones de poder verticales
entre médicos/as y “pacientes”.
Debido a los alcances de este trabajo, sugerimos la
lectura de los siguientes informes en pos de ampliar la
caracterización tanto de la población migrante como
originaria en nuestro país.
https://redderechoshumanos.conicet.gov.ar/encues-
ta-nacional-migrante-enma/
 Entonces, a partir de estas reflexiones nos pregunta-
mos ¿Qué lugar le damos a los saberes de los/as usua-
rios/as en las consultas pediátricas? ¿Qué conocemos
acerca de las formas en que entienden y atienden su
salud? Atentos/as a que las relaciones entre médicos/as
y usuarios/as siempre implican formas de poder, ¿qué
tipo de escucha ejercemos? ¿Qué lugar de participación
ofrecemos? ¿Qué puntos de encuentro encontramos en
las formas de cuidar y atender la salud?
La pediatría y las crianzas
La crianza es uno de los temas centrales de las con-
sultas pediátricas. Alimentación, juego, sueño y edu-
cación, entre otros temas son frecuentemente aborda-
dos por pediatras y residentes de pediatría en toda la
provincia. El enfoque que nos plantea la disciplina sue-
le estar enmarcado en la Medicina Basada en la Evi-
dencia, por lo que las recomendaciones de puericultura
están fundadas en trabajos científicos que las funda-
mentan. Sin embargo, muchas veces esta información
que los y las profesionales comentan no resuena en
la manera en que las familias crían a NNyA. Esto es
tomado por la antropóloga Adelaida Colángelo (2020)
como tema central de sus investigaciones en las que
dice “Si, en ese encuentro entre el médico, el niño y
su familia, con frecuencia, hay aceptación y adopción
de las pautas recomendadas por el profesional, en
otras oportunidades, parece primar el desencuentro,
expresado por las familias mediante la indiferencia, la
resistencia silenciosa o el rechazo abierto a las suge-
rencias profesionales, junto con la puesta en práctica
de otras formas de criar a los niños” (p.1) Esto no sólo
permite reconocer que hay muchas maneras de criar y
pensar cuáles son los condicionantes, sino que invita
a reflexionar sobre el origen de una profesión que se
erigió sobre una noción de niñez homogénea y univer-
sal. Sigue Colángelo (2020) “En efecto, el saber médico
formó parte de los procesos que, desde el siglo XVIII,
dieron lugar a la definición de una crianza adecuada,
asociada a la familia nuclear, a la maternalización del
cuidado y a un modelo de niñez que acentuaba su in-
madurez, maleabilidad y dependencia” (p.1)
La pediatría es una especialización que nace en
Europa a fines del siglo XIX y comienzos del siglo XX,
ligada a la constitución de la niñez como grupo etario
determinado y como un problema social, tomando las
ideas de “desarrollo” y “crecimiento” normales (aún
hoy vigentes) a partir de parámetros universales y es-
tandarizados que no admiten particularidades (Colan-
gelo; 2008) En este sentido, Rabello de Castro (2020)
nos invita a pensar las niñeces y adolescencias desde
la multiplicidad de trayectorias posibles de acuerdo a
su contexto histórico y social, y sobre todo de acuer-
do a su cultura. La preocupación de esta autora es
desvincular la noción de niñez a un proyecto único de
desarrollo humano construyendo una subjetividad
funcional al modelo capitalista y se pregunta ¿Será
posible ver a niñeces de pueblos originarios o migran-
tes y ver más que aquello que les falta? ¿Hay lentes
capaces de ver sus vivencias como productoras de in-
fancia, en lugar de ver solo factores que la limitan? Es
un gran desafío el de poder abandonar la idea de nor-
malidad como un centro al que NNyA migrantes y de
pueblos originarios están predeterminados a no llegar.
Es un desafío aún mayor el de construir un abanico de
trayectorias posibles como válidas en nuestro bagaje
conceptual preocupándonos más por los bordes en los
que resulta necesario intervenir que por un centro in-
alcanzable de normalización.
De la mano de este desafío mencionado más arri-
ba, Remorini y Rowensztein (2022) problematizan la
noción de normalidad en el desarrollo infantil desar-
ticulando la relación indisociable que para la medicina
tiene “normalidad” y “naturaleza”. Es decir, nos mues-
tran que el concepto de lo que es “normal” y lo que
no lo es, se construye histórica y socialmente en cada
sociedad de una manera determinada. Se construye la
normalidad en función de los valores, las creencias, y
la proyección que esa sociedad imagina hacia el futuro.
Los autores continúan en el desarrollo dándole en-
tonces una dimensión política a quién define qué es lo
normal. Dicen “el concepto de normalidad se constitu-
ye en instrumento político, al ejercer un efecto discipli-
nador sobre las conductas, lo que plantea la necesaria
reflexión acerca de los actores sociales que establecen
los requisitos para que algo o alguien sea clasificado
como “normal”. Si aceptamos que la normalidad es una
convención, y como tal, una creación humana, nos ale-
jamos de la idea según la cual existe “una normalidad”
como resultado de un proceso natural y universal” (p.4)
Para Colángelo (2020) las crianzas deben ser anali-
zadas en este sentido que venimos desarrollando. Son
múltiples las maneras de criar y de conceptualizar el
cuidado y eso va a estar íntimamente ligado a las no-
ciones de infancia, de familia, de cuidados, y de futuro
como sociedad que cada grupo humano imagina. Se-
gún la autora “Así, mediante las formas de cuidado del
niño, las sociedades expresan su visión del mundo, sus
sistemas de valores, sus representaciones de la vida y
de la muerte” (p.380)
En todo caso, la crianza es un proceso de construc-
ción social, cultural e histórico. Y en esa historicidad el
saber científico fundado en estudios estadísticamente
significativos construidos en otros grupos humanos
distintos al que como pediatras acompañamos, sólo
puede ocupar un lugar más. Normatizar la manera de
criar en función de la medicina basada en la evidencia
ejerciendo un efecto disciplinador sobre las conductas
de las familias migrantes o de pueblos originarios, se
constituye entonces en una práctica violenta y colonial
que muy lejos está de construir la salud que decimos
estar acompañando. A su vez la formación de las resi-
dencias al vincularse al método científico se organiza
sobre indicaciones precisas de cuidados que no siem-
pre son lo que las familias necesitan escuchar. ¿No se-
ría más enriquecedor empezar con una pregunta? Una
posible estrategia para construir preguntas genuinas
radica en poder ver en esos “otros” modos de criar,
vivencias productoras de infancias. Para ello es nece-
sario un espacio de intercambio de saberes en donde
NÚCLEO 02 B 637
como pediatras podamos más que “interrogar”, con-
sultar y escuchar en forma activa, más que “indicar”,
sugerir, acompañar y valorar otras formas de cuidado
y atención que no son las propias entendiendo que
ambas miradas tienen algo para decir que merece la
pena ser escuchado.
Repasando los datos demográficos pudimos obser-
var que las familias migrantes y las de pueblos origi-
narios ven frecuentemente vulnerados sus derechos
a partir de prácticas de discriminación y/o violencias y
por diversos procesos de marginalización. En el ámbito
de la Salud nos encontramos con que se ponen en jue-
go ciertos prejuicios y estereotipos que obstaculizan
la atención de salud. Considerar por ejemplo que esta
nacionalidad o aquella otra “es violenta”, “es sumisa”
o “toma mucho alcohol”, son reduccionismos que ade-
más de producir violencias, se basan en una universa-
lización de esa población “otra”.
Por otra parte, muchos de estos prejuicios se com-
binan con la ausencia de análisis en los procesos de
cuidado y atención de salud, respecto de la vulne-
ración de derechos que enfrentan muchas familias
al trasladarse de sus lugares de pertenencia, de sus
redes de contención y de su entorno cultural (idioma,
rituales, festividades, alimentación, etc.).
La pediatría y las familias
En el abordaje de las crianzas, pediatras y residen-
tes de pediatría se vinculan con familias cotidiana-
mente. Generan lazos que muchas veces convierten
a pediatras en referentes de la crianza, sin embargo,
en otras situaciones, suceden desencuentros que con-
dicionan acompañamientos no tan armoniosos. Esto
último sucede más a menudo con población migrante
o de pueblos originarios.
Algunos puntos que consideramos relevantes a la
hora de pensar a las familias con quienes trabajamos
son, en primer lugar, que “la familia” es una institución y
como tal, ha ido cambiando a lo largo del tiempo. Es una
construcción social e histórica, se transforma no sólo en
el tiempo sino también, es diferente según las culturas y
las sociedades. La noción de familia tradicional, ha sido el
modelo impuesto a partir de la modernidad caracterizado
por la constitución de una pareja heterosexual, con hijos/
as biológicos/as a su cargo y con ciertos roles y funciones
asignados que establecen el lugar de lo público a los va-
rones y el de lo privado, incluida la crianza de los/as hijos/
as, a las mujeres 2. Esto se relaciona con 2 Esta distinción
se realiza además en términos binarios, no contemplan-
do otras identidades disidentes a este modelo.
ciertas representaciones sociales acerca de los cui-
dados en donde se asume que estas tareas son asun-
tos privados de las familias, y llevados adelante princi-
palmente por las madres o las mujeres de las familias.
Al mismo tiempo, también subyace a esta noción
de “familia normal” la representación de que es en la
familia donde sucede el amor. Cómo si no sobraran
evidencias para pensar que en la familia también suce-
de lo conflictivo e incluso a veces lo intolerable cómo
el maltrato o las violencias (Griberg;2010) En este sen-
638 NÚCLEO 02 B
tido, Fonseca (2021) ha investigado la circulación de
niños y niñas en distintos hogares que propiciaron los
cuidados invitándonos a una necesaria descoloniza-
ción de la noción de familia hegemónica.
Por su parte Esquivel, Faur, Jelin (2012) nos invitan
a un segundo movimiento incorporando la idea de que
a veces los cuidados y el amor no suceden sólo en la
familia sino que se comunitarizan en organizaciones
barriales, en vecinos y vecinas, en escuelas y centros
de salud. Nos invita a pensar en la organización social
de los cuidados como herramienta para pensar cómo
se involucran las familias, el estado, el mercado y la
comunidad en el desarrollo de los cuidados y qué des-
igualdades se generan en el desarrollo del mismo.
Con el correr de los últimos años está noción se ha
problematizado incorporando la posibilidad de fami-
lias ampliadas, homoparentales o monoparentales, las
transformaciones en pos de procesos mayores de au-
tonomía de jóvenes e identidades feminizadas ha con-
tribuido a estos cambios, a pesar de que continúan de
manera subrepticia las ideas acerca de que las mismas
se distancian de una «familia normal».
Reflexiones finales
En este último punto, más que conclusiones pro-
ponemos algunas reflexiones finales, interrogantes
que posibiliten pensar en los procesos de atención y
de cuidado de NNyA desde el marco de la intercultu-
ralidad. Entendemos que en la práctica de pediatras y
residentes de pediatría, las diferencias en torno a las
configuraciones culturales diversas y heterogéneas
se ponen en juego principalmente en las nociones y
maneras de entender las crianzas y las familias. Es por
eso, que desarrollamos en este capítulo algunas he-
rramientas que permitan complejizar nuestra mirada
sobre las mismas, corriéndonos de los prejuicios y es-
tereotipos que se hacen presentes en cada consulta.
Apostamos a la construcción de equipos de salud
que contemplen las diferencias, que establezcan un
diálogo que potencie y que reconozca todas las mira-
das. Partimos también de comprender la complejidad
que existe en las relaciones de poder y dominación
presentes en un doble sentido: entre culturas distintas
y en la relación médico/paciente. Sin esta consideración
de las desigualdades históricas producidas en estas
relaciones, no es posible establecer procesos de comu-
nicación e intercambio que apunten a transformarlas.
Los procesos de marginalidad, exclusión y discrimina-
ción a los que son sometidos pueblos originarios y mi-
grantes nos invitan, como efectores de salud, a asumir
nuestras tareas de cuidado y acompañamiento desde el
encuentro y la escucha. También al desarrollo de políti-
cas de salud que incorporen estos saberes y reconozcan
las luchas de estos grupos, aunque la mayoría de las
veces sintamos que no está a nuestro alcance.
Por último, estas reflexiones invitan a construir un
presente en el que cada persona sienta que puede
narrar su historia, su contexto y su cultura en un espa-
cio de intercambio que reconozca las desigualdades y
desde allí intente desarmarlas.
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Buenos Aires. Aportes de la antropología al trabajo interdisciplinario
en salud. XI Congreso Argentino de Antropología Social, Rosario.

* Marina Cabral
Licenciada en Trabajo Social del HZGA Dr. Ricardo Gutiérrez. Coordi-
nadora docente de trabajo social en la residencia PRIM de Florencio
Varela. Docente de la Facultad de Trabajo Social, UNLP.

* Sofía Hernández
Médica residente de clínica pediátrica en HZGA Dr. Ricardo Gutiérrez
de La Plata.

* Mariano Girini
Pediatra del SAPS del HZGA Dr. Ricardo Gutiérrez de La Plata y re-
ferente disciplinar de pediatría en la Escuela de Gobierno en Salud
“Floreal Ferrara”.

NÚCLEO 02 B 639
640 NÚCLEO 02 B
26
MISCELÁNEAS

Mobilario infantil seguro, ¿qué sabemos del tema?

Por Camila Rosana Vignone, Flamini Marczuk, Melina Victoria Martin, Karina
Piamonti y María Laura Neme*

NÚCLEO 02 B 641
* Camila Rosana Vignone, Flamini Marczuk y Melina Victoria
Martin
Estudiantes de Escuela Superior de Medicina de la Universidad
Nacional de Mar del Plata.

* Karina Piamonti
Consultora en Pediatría. Coordinadora de residentes del Hospital
Privado de la Comunidad. Mar del Plata. Docente Escuela de Medici-
na, Universidad Nacional de Mar del Plata.

* María Laura Neme

Especialista jerarquizado en pediatría. Docente escuela de medicina
Universidad Nacional de Mar del Plata. Medico de planta Hospital
privado de la comunidad.

642 NÚCLEO 02 B
27
MISCELÁNEAS
Diarreas congénitas
Por Sandra Cosentino y Agustina Martínez*
Caso clínico
Niña de 13 meses, que ingresa con un cuadro de
diarrea prolongada, de difícil manejo ambulatorio, que
ha empeorado en los últimos días y se deriva a la in-
ternación para diagnóstico y tratamiento.
Naira tiene mal estado general, palidez generaliza-
da, taquicardia, distensión abdominal y se constatan
deposiciones diarreicas.
Impresiona desnutrición crónica, reagudizada, piel seca,
pelo ralo y pautas madurativas retrasadas para edad.
ANTECEDENTES: RNT/PAEG.
Vacunas completas.
Pecho exclusivo hasta los 6 meses.
Relatan 2 episodios, de “pausa respiratoria, mirada fija
y palidez generalizada”, por lo que se le solicitan:
Ecocardiograma y ECG que son normales
Y evaluación neurológica y EEG también normales. Eco
Cerebral: normal
Antecedentes respiratorios: Bronquiolitis a los 3 meses
Antecedentes gastrointestinales: con Pecho y Alimen-
tación complementaria, refieren comienzo de Diarrea
y vómitos desde los 9 meses, que en la evaluación de
gastroenterología se sospecha Alergia Alimentaria y
se indica una dieta de exclusión de alérgenos (PLV,
huevo, soja) a la mama, y a la niña. Sin mejoría con
esta exclusión.
Antecedentes infectológicos: ITU a Klebsiella spp.,
recibe tratamiento antibiótico por 10 días según anti-
biograma, con urocultivos posteriores negativos. Eco
Renal: normal
AL INGRESO:
Aspecto hematológico : Al ingreso paciente pálida,
taquicardia. Se solicita laboratorio y frotis sanguíneo
donde se evidencia anemia microcítica, hipocrómica de
tipo ferropénica. Se indica hierro intravenoso por 3 días
con posterior control reticulocitario que resulta mejora-
do. Se indica continuar tratamiento con sulfato ferroso
vía oral. Se realiza laboratorio de control que evidencia
leve mejoría de parámetros. Ante la persistencia de
anemia se indica, además, ácido fólico y vitamina B12.
Se solicita búsqueda sangre oculta en materia fecal
el cual resulta negativo.
Se realiza un 3er control hematológico, en el que se
evidencia la persistencia de la anemia y en el contexto
de un cuadro séptico se decide realizar transfusión de
glóbulos rojos a 15ml/kg.
Aspecto antropométrico, nutricional y Gas-
trointestinal: Paciente que se encuentra en peso y
perímetro cefálico en percentiles menores 2.3 (P y PC)
y de talla a 3.3 (T) Desvíos Estándar del Z Score OMS.
Se interpreta paciente con desnutrición crónica.
Se decide colocación de SNG para Nutrición Enteral,
con formula, con hidrolizado parcial de proteínas, sin
lactosa y TCM, para mejorar y facilitar la absorción.
Se suplementa con Zinc, vitamina D y B12, que es-
tán disminuidos sus valores en el laboratorio. Además,
estando internada, se suma una gastroenteritis aguda
por Rotavirus.
Y Ante persistencia de deposiciones diarreicas indi-
ca iniciar terapia antibiótica con Metronidazol, pensan-
do en controlar el sobredesarrollo bacteriano.
La indicación de Nutrición Enteral, agrava las perdi-
das diarreicas, por lo tanto, debe ayunarse.
La diarrea persiste a pesar del ayuno. Pero provoca
mejoría clínica abdominal y disminución de la frecuen-
cia y cantidad de pérdidas de MF.
Se realiza ecografía abdominal que evidencia dis-
tensión abdominal con liquido dentro de colon. Y Por
distensión abdominal severa con pérdidas graves sin
absorción intestinal que además genera patrón res-
piratorio restrictivo, se decide también su ayuno con
SNG abierta, continuando la Hidratación EV y se colo-
ca Nutrición Parenteral para nutrirla.
Tiene Acidosis Metabólica persistente, debe corre-
girse con Bicarbonato y acetato.
¿QUÉ DICE LA TEORÍA?
El diagnóstico de Diarrea Crónica descansa básica-
mente en la clínica.
Hay Cinco datos fundamentales: Edad, Forma de
Inicio, Alimentación, Tipo de deposiciones y Repercu-
sión Nutricional.
Las DIARREAS CRÓNICAS del primer semestre de-
ben ser abordadas nutricionalmente en forma precoz
El laboratorio puede utilizarse para una evaluación
general, para valorar el funcionamiento intestinal y
buscar un diagnóstico específico.
Las imágenes tienen una utilidad marginal en el
diagnóstico de Diarrea Crónica.
La Biopsia Duodenal raramente es patognomónica
(LINFANGIECTASIA- GE EOSINOFILICA- ANORMALIDA-
DES ESTRUCTURALES) Y frecuentemente es inespecífica.
De modo que se hicieron más Estudios Complementarios:
- Coprocultivo sin desarrollo de gérmenes.
NÚCLEO 02 B 643
- Coprocultivo para Campylobacter y Criptosporidium
que resulta negativo, como gérmenes oportunistas.
- Se solicita Serología para HIV que es negativa, sero-
logías para adenovirus, CMV, VEB, VHC y VHB tam-
bién negativas
- Se solicitan anticuerpos para celiaquía que resultan: Ac
ATG IgA e IgG y Ac antiendomicio IgA e IgG, negativos.
- Se solicitan estudios para descartar enfermedad
inflamatoria intestinal que evidencia: Calprotectina le-
vemente aumentada (85), y anticuerpos ANCA y ASCA
pendientes.
• Para descartar malabsorción por fibrosis quística
se solicita elastasa fecal, cuyo valor indica (117mg/dl)
insuficiencia pancreático exocrina moderada. Con es-
teatocritos una normal y otro alterado. No se indican
enzimas. Screenig neonatal (TIR): Normal. Test de Su-
dor negativo
• SOMF + seriado: NEGATIVO
• PCR SARS-COV2: Negativa
Ante la persistencia de los síntomas malabsortivos
sin mejorías, y persistencia de regular estado clínico
se indica VEDA con toma de biopsia, que no se puede
realizar en la institución y se decide su derivación para
continuar con su estudio y tratamiento en sitio de ma-
yor complejidad.
Interconsultas:
• Hematología infantil
• Infectología infantil
• Gastroenterología infantil
• Nutrición infantil
Diagnósticos al egreso:
• Anemia ferropénica
• Insuficiencia intestinal/ enfermedad malabsortiva
• Desnutrición crónica
• Infección urinaria resuelta
• Dermatitis de pañal
• SOB. Requiere tratamiento con corticoterapia breve
y puff
• A descartar EEI, síndrome pseudooclusion crónico
intestinal, patología autoinmune
• Infección con probable foco abdominal/respiratorio
sin rescate de germen.
Peso al ingreso: 7.150 kg (pc <3).
Talla al ingreso: 67 cm (pc <3).
PC al ingreso: 42.5 (pc <3)
Peso al alta: 7,400 kg
INDICACIONES EN INTERNACIÓN:
• NPT 100 ml/kg: calorías 85 por kilo, ciclizada. Con
acetato
• PHP: según hidratación, acidosis y ionograma
• Omeprazole 10 mg c/24 hrs. EV
644 NÚCLEO 02 B
• Dipirona 75 mg c/6 hs EV SOS
• SNG abierta – Ayuno
• Dexametasona 1.5 mg c/8 hs EV (cumplió 4 días)
• Salbutamol 2 puff cada 4 hs
• Piperacilina Tazobactam 240mg/kg/día (cada 6hs) x 3
• Amikacina 15mg/kg/día (cada 24hs) x 4 (por fiebre
sin rescate de germen y con catéter)
• Oxigenoterapia para saturación >92%
Derivación a Clínica Bazterrica de CABA
- Diagnóstico por VEDA y AP: de Displasia del En-
terocito (Tufting Enteropathy).
- Indicaciones Terapéuticas:
Aspecto nutricional: alimentación con dieta estricta
(libre de alérgenos), suplementación con fórmula
Neocate ® 31 ml/kg/día + bicarbonato de sodio (2500
mg/día) y NP 120 ml/kg/día permanente por catéter
semiimplantable. Reposición de pérdidas volumen a
volumen con SRO.
Aspecto gastrointestinal: diagnóstico de disfunción
exocrina pancreática moderada (Elastasa MF 71 U/gr),
test del sudor normal. Esteatocrito alterado (25%).
Aspecto hematológico: aporte de hierro polimalto-
sato y vitaminas ACDF diarios. (1 mg/kg/día).
Aspecto quirúrgico: re-colocación de catéter semiim-
plantable.
Aspecto genético: pendiente realización de panel
genético de diarreas congénitas.
Al regreso: educación familiar en el manejo de catéter
venoso central para alimentación parenteral domiciliaria.
Se logra educación familiar con adherencia adecua-
da. Se otorga el alta institucional con pautas de alarma
y control por ambulatorio.
Diagnóstico al egreso:
• Displasia del enterocito
• Desnutrición crónica
• Nutrición parenteral cíclica domiciliaria
• Readecuación constante de su nutrición.
Peso ingreso: 7.460kg (pc<3)
Talla: 68 cm (pc<3)
PC: 42 cm (pc<3)
Peso egreso: 8.290kg (pc10)
Talla: 68cm (pc)<3
PC: 42.5cm (pc<3)
Aclarado este primer enfoque clínico, Diremos que
las Diarreas intratables o las DIARREAS CONGENITAS,
son enfermedades poco frecuentes, de incidencia baja
1:50.000-200.000 y una de las causas de insuficiencia
intestinal en lactantes y en primera infancia.
Producen FALLA INTESTINAL, de comienzo precoz
y son tan severas que requieren Nutrición Parenteral
 Puede sospecharse con: antecedente familiar de
diarrea de comienzo precoz, polihidramnios, asas in-
testinales dilatadas en ecografía prenatal, consangui-
neidad y etnias árabes
La mayoría está asociada a un defecto genético y
un estudio molecular contribuye al diagnóstico.
Clasificación de las diarreas congénitas según
etiopatogenia
1. Defectos en el transporte epitelial de nutrien-
tes y electrolitos
- Diarrea clorada congénita.
- Diarrea de sodio congénita.
- Malabsorción de glucosa galactosa.
- Diarrea por ácidos biliares primarios.
– Acrodermatitis enteropática.
2. Defectos de las enzimas epiteliales y del meta-
bolismo
- Deficiencia congénita de lactasa.
- Deficiencia congénita de sucrasa-isomaltasa.
- Deficiencia de trehalasa.
- Deficiencia de enterocinasa.
- Deficiencia enzima diacilglicerol-aciltransferasa 1
(DAGT1)
- Tamizado de enteropatía perdedora de proteínas.
- Abetalipoproteinemia, hipolipoproteinemia, enfer-
medad de retención de quilomicrones.
- Disqueratosis congénita.
- Síndrome de Kabuki.
3. Defectos del tránsito epitelial y polaridad
- Enfermedad de inclusión de las vellosidades.
- Enteropatía en penacho y diarrea sindrómica con
pérdida de sodio.
- Síndrome tricohepatoentérico.
- Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar tipo 5.
- Atresia intestinal múltiple.
4. Disfunción de las células enteroendocrinas
– Disgenesias de células enteroendocrinas.
- Gastroenteritis eosinofílica . Enteropatía asociada a
desregulación
- Enteropatías autoinmunes (EAI).
- Síndrome poliendocrino autoinmune: Inmunodisre-
gulación, poliendocrinopatía y enteropatía ligada al
cromosoma X (IPEX) o a APS1.
- Enfermedad inflamatoria intestinal (de inicio en edad
temprana).
PUEDEN SER OSMÓTICAS o SECRETORIAS:
• La diarrea de causa osmótica, cesa con el AYUNO
(ej.: ANENDOCRINOSIS)
• Sin embargo, en las SECRETORIAS, la DIARREA
PERSISTE A PESAR DEL AYUNO
(Ej: Enfermedad De Inclusión Microvellositaria, Ente-
ropatía Congénita En Penacho O Tuffting, Síndrome
Tricohepatoenterico)
DIARREA OSMÓTICA:
1. Por defecto en la digestión y absorción de los
nutrientes:
• Malabsorción de hidratos de carbono: pH en ma-
teria fecal 5-6 (Aumento ác. láctico MF)
– Cuerpos reductores +
• A o hipobetalipoproteinemia:
– Maldigestión intraluminal (Insuf pancreática)
– Malabsorción mucosa
– Malabsorción post-mucosa (obstrucción linfática)
Colesterol < 40mg/dL y triglicéridos, esteatorrea
• Enfermedad de Anderson (RETENCIÓN DE QUI-
LOMICRONES: hipocolesterolemia, esteatorrea, re-
traso ponderal)
• Diarrea congénita perdedora de sodio (polihi-
dramnios fetal)
• Diarrea y dolor abdominal al consumir jugos de frutas
– Malabsorción de fructosa
• Diarrea y edema hipoproteinemico
– Déficit enteroquinasa
• Diarrea + tubulopatía + hepatomegalia + hipoglucemia
– Sme Fanconi Bickel
• Diarrea + dermatitis bullosa ampollar (manos, pies,
perirectal, oral) + alopecia
– Acrodermatitis enteropática (Pérdida Zn por materia fecal)
2. Por defecto en la diferenciación enteroendocrina:
• ANENDOCRINOSIS,
ENF. GENETICA, ESTEATORREA Y MALABSOR-
CIÓN DE HC, AUSENCIA DE ENTEROHORMONAS Y
CÉLULAS ENTEROENDOCRINAS, CON HISTOLOGÍA
NORMAL. SE ASOCIA DBT Y REQUIERE NPT COMO
SOPORTE NUTRICIONAL
DIARREA SECRETORIAS:
1. Defecto estructural enterocito:
• Enfermedad por Inclusión Microvellositaria (Mixta)
• Enteropatía Tufting
• Diarrea sindrómica o Sme tricohepatoentérico
2. Defecto homeostasis inmunomediada intestinal:
• Síndrome IPEX
• Síndrome IPEX like
• Síndrome autoinmune poliglandular tipo 1
Enteropatías Congénitas Diarrea secretoria -
Diagnóstico
1. Biopsia intestinal por VEDA útil para identificar
principales causas:
• Atrofia sin infiltrado (IMV, TE, THE)
– Embarazo y parto ok
– No polihidramnios
• Atrofia con infiltrado linfoplasmocitario (EAI)
2. Estudio molecular • Evita estudios invasivos
NÚCLEO 02 B 645
Displasia Epitelial Intestinal o Enteropatía Tufting Bibliografía
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• Mutación gen que codifica para EpCAM (Epithelial
cellular adhesion molecule) Displasia Epitelial Intesti-
nal o Enteropatía Tufting
EVOLUCIÓN, LUEGO DE 18 MESES
NAIRA, tiene 2 años y medio
Se ha nutrido exclusivamente por nutrición paren-
teral. Ha tenido muchas infecciones relacionadas al
catéter y recambios del mismo.
Su diarrea persiste con o sin limitaciones de nutrien-
tes, de modo que la alimentación oral es adecuada a
su edad y restringida en fibras, pero sin exclusiones
Tiene una SNG, por donde recibe una formula a
base de aminoácidos, 4 veces por día, pensando en la
posibilidad de absorción, aunque se tienen dudas.
Se ha logrado adecuar el peso a la talla, pero tanto
peso como talla aún están por debajo del Percentil 3.
No cumple con pautas madurativas para su edad,
aun no camina y apenas habla algún monosílabo.
Tiene una anemia persistente, y crisis hemolíticas,
que han requerido transfusión de GRS y tratamiento
con Eritropoyetina.
Hemos decido replantearnos el diagnostico, quizá
nueva biopsia y sin duda el PANEL GENETICO, que
aún no lo tenemos y quizá nos brinde el diagnóstico
definitivo y sepamos cuales son las expectativas y la
evolución natural de esta enfermedad.
¡Pero eso se los cuento, en el próximo libro!

646 NÚCLEO 02 B
28
MISCELÁNEAS

Alte/Brue: reconocimiento, conducta y seguimiento

Por Diego Piñeyro, Fernanda Nisimura, Marcela Koroluk, Sofía Centeno,
Daniela Loayza Flores Liceth, Patricia Flores Cruz, Karen Rita Simón
Abularach, Mauricio Nava Ortega, Claudia Loayza Aguilar Choque, Hugo
Surace Brest, Andrea Lara Ríos, Ximena Cortez Álvarez, María José Delgado
Espinoza, Juan Carlos Lora Sandoval y Ronald Iñiguez Montoya*
Experta revisora: Luciana Petraca*
Hospital Zonal de Agudos “Dr. Ramón Carrillo” de Ciudadela, Servicio de
Pediatría, Residencia de Clínica Pediátrica

ALTE: “Episodio de aparente amenaza a la vida”. Es un
evento que ocurre en sueño o vigilia, a menores de 6 me-
ses (principalmente a los 2 meses de edad) y en prematu-
ros, especialmente < de 32 semanas de edad gestacional.
BRUE: “Evento breve, resuelto e inexplicado”. Suele
ser utilizado para describir eventos que ocurren en niños
menores de un año, caracterizados por el cuidador como:
Evento < 1 minuto, y que se resuelve, volviendo a
estado normal, con historia, examen físico y signos vi-
tales normales al momento de la consulta en guardia y
evaluado por pediatra o médico entrenado, sin que se
encuentre una causa que lo explique.
- Con la presencia de uno o más de los siguientes ele-
mentos:
• Cianosis o palidez en cara, tronco, encías o labios.
• Ausencia de respiración, disminución, o respiración
irregular.
• Hipotonía o hipertonía muscular.
• Alteraciones en el estado de conciencia (1,2).
La edad y la prematurez, son factores relevantes en
estos lactantes, y punto fundamental para realizar la
división entre BRUE de bajo o alto riesgo (3).
BRUE de bajo riesgo, no necesita exámenes comple-
mentarios. BRUE de alto riesgo, realizar:
• Laboratorio sangre completo.
• Orina completa
• Monitorización cardíaca
• ECG
• Polisomnografía con oximetría.
• pH metría (1,3).
También se hace mención al SUPC o Colapso Sú-
bito e Inesperado Neonatal, a todo recién nacido en
la primera semana de vida con EG > 35 semanas, con
APGAR normal al 5º minuto de vida, considerado apto
para ser manejado normalmente, pero que ha pre-
sentado un colapso cardiocirculatorio y respiratorio
repentino e inesperado que requiere reanimación con
ventilación y conduce a la muerte, cuidados intensivos
neonatales o Encefalopatía (4).
RECOMENDACIONES A LA FAMILIA
La familia, debe recibir educación en:
Reanimación cardiopulmonar básica, pautas de sue-
ño seguro, ambientes libre de humo, no sobreabrigar y
evitar las superficies blandas que aumentan riesgo de
sofocación, evitar medicamentos depresores del SNC
y promover la lactancia materna y el uso del chupete,
pero no forzar su uso (5).

BRUE de bajo riesgo BRUE de alto riesgo

• Edad > 60 días. • Menores de 2 meses,

• Prematuridad: Edad gestacional ≥ a 32 s y edad
gestacional corregida ≥ 45 s.
• Primer evento.
• Duración del evento menor de un minuto.
• No requiere RCP por personal entrenado.
• Historia clínica sin datos de relevancia
• Examen físico normal.
• Prematurez < 32s y < 45s de edad gestacional corregida.
• Eventos múltiples o recurrentes.
• Necesidad de RCP por personal entrenado e historia
clínica o examen físico con antecedentes o elementos que
ameriten evaluación.

NÚCLEO 02 B 647
Bibliografía
Becher JC. Lineamientos para la investigación de recién nacidos que
sufren un Colapso Postnatal Súbito e Inesperado en la Primera Se-
mana de Vida. Recomendaciones de un grupo profesional sobre el
colapso postnatal inesperado repentino. 2011. http://www.bapm.org/
publications/documents/guidelines/SUPC_Booklet.pdf . Consultado
el 24 de abril de 2017.
Michael J Corwin, MD. Acute events in infancy including brief resol-
ved unexplained event (BRUE). UpToDate Inc. http://www.uptodate.
com (Accesed on January 25, 2018).
Revista chilena Scielo (Rev. Chil. Pediatr. Vol.91 no.3 Santiago jun.
2020.
Tieder J, Altman R, Bonkowsky J, et al. Management of Apparent
Life- Threatening Events in Infants: A Systematic Review. J Pediatr
2013; 163:94 -9.
Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, Franklin WH, Gremse DA, Her-
man B, Katy ES, Krilov LR, Merritt JL, Norlin C, Percelay J, Sapién RE,
Shiffman RN, Smith MB, SUBCOMITÉ SOBRE EVENTOS APAREN-
TES QUE AMENAZAN LA VIDA Breve Resuelto Eventos inexpli-
cables (anteriormente eventos aparentes que amenazan la vida) y
evaluación de bebés de bajo riesgo. Pediatría. 2016 mayo;137.

* Dr. Diego Piñeyro

Jefa de Servicio Hospital Zonal de Agudos “Dr. Ramón Carrillo” de
Ciudadela. Servicio de Pediatría.

* Dra. Fernanda Nisimura

Jefa de sala Hospital Zonal de Agudos “Dr. Ramón Carrillo” de Ciu-
dadela. Servicio de Pediatría.

* Dra. Marcela Koroluk

Referente docente de pediatría Hospital Zonal de Agudos “Dr. Ra-
món Carrillo” de Ciudadela. Servicio de Pediatría.

* Dra. Sofía Centeno

jefa de Residente Hospital Zonal de Agudos “Dr. Ramón Carrillo” de
Ciudadela. Servicio de Pediatría.

* Dra. Daniela Loayza Flores Liceth, Dra. Patricia Flores Cruz

Dra. Karen Rita Simón Abularach, Dr. Mauricio Nava Ortega, Dra
Claudia Loayza Aguilar Choque, Dr Hugo Surace Brest, Dra. Andrea
Lara Ríos, Dra. Ximena Cortez Alvarez, Dra. María José Delgado Es-
pinoza, Dr. Juan Carlos Lora Sandoval, Dr. Ronald Iñiguez Montoya
Residentes de Pediatría

* Autor revisor: Dra. Luciana Petraca

Hospital Zonal de Agudos “Dr. Ramón Carrillo” de Ciudadela.

Servicio de Pediatría.
Residencia de Clínica Pediátrica

648 NÚCLEO 02 B
29
MISCELÁNEAS
Anemia Ferropénica
Por Diego Piñeyro, Fernanda Nisimura, Marcela Koroluk, Sofía Centeno,
Daniela Loayza Flores Liceth, Patricia Flores Cruz, Karen Rita Simón
Abularach, Mauricio Nava Ortega, Claudia Loayza Aguilar Choque, Hugo
Surace Brest, Andrea Lara Ríos, Ximena Cortez Alvarez, María José Delgado
Espinoza, Juan Carlos Lora Sandoval, Ronald Iñiguez Montoya *
Experta revisora: Dra. Mercedes Morici
Definición: Se define anemia como disminución
de la concentración de hemoglobina por debajo del
segundo desvío estándar respecto de la media para
edad, sexo, hábitat y estado fisiológico.
La anemia ferropénica se produce al no disponer
de una cantidad de hierro suficiente para la síntesis
de la hemoglobina, ya sea por defecto en los aportes
exógenos de hierro (carencial) o por incremento de las
necesidades de hierro del organismo (no carencial).
Causas: El estado nutricional de hierro de una
persona depende del balance determinado por la in-
teracción entre los nutrientes que componen la dieta,
la biodisponibilidad, las pérdidas y los requerimientos
por crecimiento.
La cantidad de hierro que asimila el organismo de-
pende de la cantidad ingerida, la composición de la dieta
y la regulación de la absorción por la mucosa intestinal.
La biodisponibilidad depende del estado químico en
que se encuentra (hemo o no-hemo) y de su interre-
lación con otros componentes de la dieta, facilitadores
(ácido ascórbico, fructosa, ácido cítrico, ácido láctico,
facto cárneo) o inhibidores (fosfatos, fitatos, calcio,
fibras, oxalatos, tanatos, polifenoles) de la absorción.
La absorción de hierro por la mucosa intestinal está
regulada por la cantidad de hierro corporal y el ritmo
de eritropoyesis. La eritropoyesis depende también
de muchos otros factores; p.ej., la vitamina A para la
movilización de hierro desde los depósitos o la relación
hierro/proteínas para el transporte. Hay periodos de
la vida en que este balance es negativo, debiendo el
organismo recurrir al hierro de depósito para sostener
una eritropoyesis adecuada. Durante los mismos, una
dieta con insuficiente cantidad o baja biodisponibilidad
de hierro agrava el riesgo de desarrollar deficiencia de
hierro o anemia ferropénica.
Estos periodos críticos son fundamentalmente tres:
A) Primer año de vida: los requerimientos por creci-
miento son máximos, mientras que la ingesta es rela-
tivamente pobre.
B) Adolescencia:
- Varones: los requerimientos por crecimiento son ele-
vados y la dieta puede no aportar hierro suficiente.
- Mujeres: a los elevados requerimientos por creci-
miento se agregan las pérdidas menstruales. Como
agravante la dieta, por motivos socioculturales, suele
ser marcadamente deficiente en hierro
C) Embarazo: los requerimientos son elevados, desde 1
mg/día al comienzo a 7 mg/día en el tercer trimestre.
Manifestaciones clínicas
Síntomas generales: Palidez de piel y mucosas, decai-
miento, anorexia
• Manifestaciones circulatorias: Taquicardia, hipoten-
sión arterial
• Manifestaciones neuromusculares: Cefalea, sensa-
ción de mareo y vértigo, visión nublada, disminu-
ción de la capacidad de concentración, cansancio
precoz, dolor muscular
• Manifestaciones respiratorias: Disnea
• Otras manifestaciones: Hipersensibilidad al frío,
náuseas
Orientación diagnóstica
El estudio de un paciente con anemia comienza con el:
Interrogatorio (debe estar dirigido al tipo de dieta in-
gesta de carne o leches, antecedente de prematurez, dé-
ficit de hierro en la madre, trastornos gastrointestinales).
Pesquisa: Se establecen pautas para su pesquisa,
debido a la alta prevalencia de anemia ferropénica
en niños de 6 a 24 meses de edad en nuestro país, se
debe pesquisarla mediante la realización sistemática
de hemograma y ferritina en el lactante. El estudio se
debe realizar entre los 9 y los 12 meses de edad en los
recién nacidos de término y entre los 6 y los 9 meses
de edad en los prematuros.
Examen físico: La palidez cutáneo-mucosa es el
signo principal, pudiéndose también observar retardo
del desarrollo pondo-estatural, esplenomegalia leve,
telangiectasias, alteración de tejidos epiteliales (uñas,
lengua, cabello) y alteraciones óseas
Laboratorio: Hemograma completo valorar Hemog-
lobina y hematocrito que están disminuidos, (ver tabla
1 y 2). Reticulocitos con valor normal, en el caso de estar
aumentado, descartar hemorragia u otro diagnóstico,
Plaquetas normal o aumentadas, perfil de hierro (ferre-
mia, transferrinemia, saturación de transferrina y ferri-
NÚCLEO 02 B 649
tina sérica), eritrosedimentación, hepatograma, función
renal, perfil tiroideo, LDH y haptoglobina sérica.
Valorar los Índices hematimétricos, que comprenden el
Volumen corpuscular medio (VCM) que esta disminuido.
Los valores normales durante la infancia son varia-
bles y distintos a los del adulto, por lo que, para definir
microcitosis, deben tomarse como referencia los valo-
res mostrados en la Tabla 2. (5)
Concentración de hemoglobina corpuscular media
(CHCM): disminuida.
Amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) o red
blood cell distribution width (RDW): elevada.
Tratamiento
El tratamiento debe apuntar a corregir la anemia,
almacenar hierro en depósitos y corregir la causa
primaria. En algunos casos puede ser necesaria una
transfusión de glóbulos rojos sedimentados.
A) Corrección de la causa primaria: Administración de
la dieta adecuada, tratamiento de las parasitosis, con-
trol del reflujo gastroesofágico, manejo del síndrome
de malabsorción, control de pérdidas ocultas, etc.
B) Tratamiento con hierro: Puede administrarse indis-
tintamente por vía oral o parenteral, ya que la eficacia
y el ritmo de ascenso de la hemoglobina son similares.
Vía oral: es de elección. La dosis (calculada en mg
de hierro elemental) es 3-6 mg/kg/día, fraccionada en
1-3 tomas diarias.
650 NÚCLEO 02 B
Vía parenteral: Se utiliza en casos de intolerancia
digestiva severa al hierro oral, patología digestiva que
contraindique la vía oral, o presunción firme de trata-
miento oral insuficiente o inadecuado.
La indicación de hierro parenteral deberá ser dada
por el médico hematólogo. La dosis total a administrar,
para corregir la anemia y reponer los depósitos, se cal-
cula de acuerdo a la siguiente fórmula: (Hb teórica [g/
dL] – Hb real [g/dL])/100 x volemia (ml) x 3,4 x 1,5 = mg
de hierro 3,4: factor de conversión de g de hemoglobi-
na a mg de hierro
Bibliografía
Deficiencia de Hierro y Anemia Ferropénica. Guía Para su Preven-
ción, Diagnóstico y Tratamiento. Arch Argent Pediatr 2017;115 Supl 4:
s68-s822017
Jorge Huerta Aragonés, Elena Cela de Julián Servicio de Pedia-
tría. Sección de Hematología y Oncología Pediátricas. Hospital
Materno-Infantil, Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Madrid. Hematología práctica: interpretación del hemograma
Orientación Diagnostica de las Anemias Sociedad Argentina de
Pediatría (SAP)
Parámetros de Anemia en Niños. Asociación española de Pediatría.
https://www.aepap.org>files
Repaso Practico de las Anemias de la Infancia. Asociación Española
de Pediatría. https://www.serviciopediatria.aepap.org
* Diego Piñeyro
Jefe de Servicio

* Fernanda Nisimura
Jefa de sala

* Marcela Koroluk
Referente docente de pediatría

* Sofía Centeno
jefa de Residente

* Daniela Loayza Flores Liceth, Patricia Flores Cruz, Karen

Rita Simón Abularach, Mauricio Nava Ortega, Claudia Loayza
Aguilar Choque, Hugo Surace Brest, Andrea Lara Ríos, Ximena
Cortez Álvarez, María José Delgado Espinoza, Juan Carlos Lora
Sandoval, Ronald Iñiguez Montoya
Residentes de Pediatría

* Autora revisora: Mercedes Morici

Hospital Zonal de Agudos “Dr. Ramón Carrillo” de Ciudadela.

Servicio de Pediatría.

NÚCLEO 02 B 651
652 NÚCLEO 02 B
30
MISCELÁNEAS
Cuándo sospechar cáncer en la infancia
Por L. Alfano, A. Bohorquez, S. Lasso Rengifo, E. Maddaleno, S. Martelli, M.
Morici, G. Moschitta, M. Parada Rey, M. Regalado Villamil y Rodríguez Eila*
Hospital Materno Infantil “Dr. Florencio Escardó”
Introducción
El cáncer infantil es una entidad poco frecuente en
pediatría. El conocimiento de esta enfermedad, sus
variantes y factores desencadenantes ha logrado un
avance en el diagnóstico precoz, la instauración de
un tratamiento y seguimiento oportuno. Hasta hace
treinta años, la Leucemia aguda era considerada una
enfermedad inevitablemente fatal, hoy la Leucemia
Linfoblástica Aguda, que es la variedad más frecuente
en la infancia, tiene una supervivencia a largo plazo
que supera el 70%, lo que implica que la mayoría de
los pacientes pueden curarse definitivamente. (1)
En nuestra práctica clínica, podemos enfrentarnos
diariamente a niños con diferentes signos y síntomas,
que en su gran proporción corresponden a patologías
benignas; sin embargo queremos enfocar nuestra
atención en reconocer e identificar cuáles son aque-
llos que nos indicarán un signo de alarma clave para
sospechar una patología oncológica, determinando así
un diagnóstico probable según hallazgos de la historia
clínica, examen físico y de laboratorio.
Caso clínico
Concurre a la guardia Mora de 2 años de edad
acompañada por su madre quien refiere en los últimos
7 días haber notado equimosis en miembros inferiores
agregando lesiones petequiales en abdomen. Mora es
una niña previamente sana e inmunizada sin antece-
dentes clínicos familiares de relevancia.
Al examen físico se constata palidez mucocutánea,
taquicardia, soplo mesocárdico, hepatoesplenomegalia
y lesiones petequiales a nivel abdominal. Inicialmente
se realiza hemograma el cual informa: hemoglobina
3.5 g/dl, leucocitos 2500 mm3 (Neutrófilos 10% - 250
fagos) plaquetas 50.000 mm3 con frotis evidenciando
células compatibles con blastos. Dado los valores de
laboratorio de ingreso junto con la clínica se interpre-
ta cuadro compatible con debut oncohematológico.
Por anemia severa se decide TGRD a 10 ml/kg, (previo
toma de frotis, serologías, perfil de hierro, lisis tumo-
ral y telerradiografía de tórax) junto a plan de hidrata-
ción parenteral a 200 ml/kg y alopurinol.
Epidemiología
Según datos estadísticos a nivel mundial, se calcula
que cada año padecen cáncer unos 400.000 niños y
adolescentes de entre 0 y 19 años. Sin embargo, gra-
cias a los avances tecnológicos y estudios realizados
por grupos colaborativos internacionales, la sobrevida
ha aumentado considerablemente los últimos años. (2)
En Argentina, la población de niños menores de 17
años fue de 13.182.640 según el Censo 2022 (INDEC).
Entre los años 2000 y 2019, se reportaron en el Re-
gistro Oncopediátrico Hospitalario Argentino (ROHA)
27.016 casos de cáncer en niños menores de 15 años de
edad y 4099 entre 15 y 19 años.
En Argentina, el tratamiento de los pacientes on-
cológicos pediátricos está centralizado, 80% de los
pacientes se atienden en hospitales públicos y el 20%
en centros privados en el período 2012-19. El 46% de
todos los casos reportados por hospitales públicos
fueron tratados en dos centros de referencia.
El 48% de los niños con patología oncológica en el
período 2012-19, migran en algún momento de su tra-
tamiento (Leucemias 39% - Tumores Cerebrales 62%)
a centros asistenciales de mayor complejidad ubicados
en una provincia diferente a la de origen.
Los resultados de esta publicación indican que en la
Argentina, la tasa de incidencia de cáncer en menores
de 15 años durante el período 2000-19 fue de 131,6
casos anuales por 1.000.000 de niños y se mantuvo
estable a lo largo del período. (3)
Es la primera causa de muerte por enfermedad en
el grupo de 1 a 19 años de edad (DEIS 2021), precedida
sólo por los accidentes. La tasa de mortalidad por tu-
mores en el año 2019 fue de 15.9% entre niños de 1-14
años y 8.3% entre adolescentes de 15 a 19 años de las
defunciones totales registradas durante ese año. (4)
Manifestaciones clínicas
El cáncer infantil a menudo es difícil de detectar en
sus etapas iniciales porque los signos y síntomas asocia-
dos son inespecíficos, de aparición insidiosa y se aseme-
jan a otros trastornos más comunes. Aunque un hallazgo
aislado no implica la sospecha de cáncer, una combina-
ción de múltiples síntomas y signos es preocupante y
generalmente justifica la evaluación de malignidad.
En el siguiente apartado mencionaremos los signos
y síntomas más frecuentes de cáncer infantil, haciendo
mayor alusión a aquellos relacionados con la leucemia
aguda, por ser la patología oncológica más frecuente.
Inicialmente las manifestaciones clínicas suelen ser
síntomas constitucionales inespecíficos, tales como
fiebre, palidez, petequias y/o equimosis, dolor muscu-
loesquelético, anorexia, malestar general, pueden tener
una duración variable de días a semanas. Sin embargo,
la presencia de 2 o más de estos deben hacernos estar
alertas para no dejar pasar esta sospecha diagnóstica.
NÚCLEO 02 B 653
 La fiebre puede ser causada por una infección o se-
cundaria a un proceso neoplásico.
En ausencia de infección, la fiebre persistente o re-
currente puede reflejar una neoplasia oculta, como un
linfoma; en raras ocasiones, puede ser secundario a
necrosis relacionada con el tumor, como un neuroblas-
toma o tumor de Wilms. (5)
La fiebre persistente también puede ser la única
queja en niños con leucemia, sarcoma de Ewing e
histiocitosis de células de Langerhans. (6) Más de la
mitad de los niños con leucemia tienen fiebre en el
momento de la presentación (7), por tanto, la fiebre
recurrente, la falta de respuesta al tratamiento apa-
rentemente apropiado, los sudores abundantes o la
pérdida de peso inexplicable deben impulsar la sospe-
cha de síndrome linfoproliferativo subyacente (8).
Por otra parte, cuando el sangrado es el signo inicial
del cáncer infantil, generalmente se debe a una trom-
bocitopenia que, a su vez, es causada con mayor fre-
cuencia por la afectación neoplásica de la médula ósea.
Esto típicamente se manifiesta como sangrado cutáneo
(como petequias y equimosis) y/o sangrado de las mu-
cosas (epistaxis, sangrado gingival, sangrado bucal).
Raras veces las leucemias se presentan con panci-
topenia severa. En este caso, siempre deberemos rea-
lizar el diagnóstico diferencial con la aplasia de médula
ósea. El 65% de los pacientes con leucemias presentan
algún grado de hepatoesplenomegalia, que suele ser
asintomática (7). La anorexia es frecuente, pero no la
pérdida de peso significativa.
El dolor óseo se presenta en un 25% de los niños
que debutan con leucemia aguda, aproximadamente.
Otros síntomas musculoesqueléticos incluyen dolor en
la cadera, dolor en las extremidades, dolor en las arti-
culaciones y cojera, estos ocurren en aproximadamente
el 60 al 70% (7). La mayoría de las veces a consecuen-
cia de la infiltración de la médula ósea, los cuales pue-
den confundirnos con enfermedades reumatológicas.
Los hallazgos que pueden generar preocupación de
etiología maligna en niños con dolor óseo y articular
incluyen:
• Dolor nocturno que despierta a un niño del sueño
• Dolor en reposo
• Incapacidad o negativa a caminar
• Dolor de huesos o cadera en un niño ≤3 años de edad
• Dolor o cojera persistente (es decir >2 semanas) o
• recurrente
• Limitación del movimiento articular en el examen
• Masa palpable en el examen
El dolor nocturno y el dolor óseo no articular se
asocia con mayor frecuencia a la leucemia, mientras
que la rigidez matutina y el exantema ocurren con
mayorfrecuencia en afecciones reumatológicas.
La linfadenopatía típica asociada a cáncer es in-
dolora, firme, gomosa y aglomerado. En general,
se considera que un ganglio linfático está agrandado
cuando es (>10 mm), excepto los siguientes ganglios
654 NÚCLEO 02 B
que se consideran anormales: epitroclear (>5 mm),
inguinal (>15 mm) y cervical (>20 mm). (5)
El examen físico revela con frecuencia linfade-
nopatía y hepatoesplenomegalia. La linfadenopatía
persistente o progresiva que no responde a la terapia
con antibióticos debe evaluarse para leucemias o lin-
fomas. Los tumores que afectan al sistema nervioso
central pueden manifestarse de acuerdo a su locali-
zación o con síntomas relacionados con el aumento
de la presión intracraneal, como dolor de cabeza, vó-
mitos, letargo y/o rigidez de nuca. La localización más
frecuente de los tumores es la fosa posterior, siendo
los astrocitomas, meduloblastomas, ependimomas y
tumores del tronco los más comunes. Estos tumores
pueden asociarse a hidrocefalia, siendo una de las cau-
sas de la cefalea en estos pacientes. (9)
La cefalea se caracteriza por progresar en el
tiempo, con períodos de remisión y reaparición, pu-
diendo ser más intensa por la noches o matutina. Así
mismo se asocia a vómitos, los cuales son matutinos,
en chorro y sin sensación de náuseas.
Los tumores sólidos, pueden presentarse como una
gran masa mediastínicas anterior y/o media (típica-
mente asociada con leucemias y linfoma de linaje
T) puede manifestarse como inflamación del cuello,
la cara y las extremidades superiores o con dolor, dis-
fagia o disnea. Cuando los síntomas están presentes,
por lo general resultan de la compresión extrínseca o
de la afectación de estructuras adyacentes, como el
nervio laríngeo recurrente. Las masas mediastínicas
asintomáticas a menudo son un hallazgo incidental en
radiografías de tórax. (5)
El testiculo es otra localización frecuente donde po-
demos encontrar blastos, con presentación de masa
sólida, persistente e indolora.
Diagnósticos Diferenciales:
Dada la baja incidencia del cáncer infantil en com-
paración con otras patologías pediátricas como las
enfermedades respiratorias e infecciosas, se explica
porque el pediatra no postula el cáncer como primera
posibilidad diagnóstica, esto asociado a los síntomas
inespecíficos presentados en la fase inicial de la enfer-
NÚCLEO 02 B 655
medad pueden repercutir negativamente generando (10)
un diagnóstico tardío en muchos casos. Exámenes Complementarios:
Exámenes de primera línea:
Enfermedades infecciosas:
Los síntomas sistémicos cómo: fiebre > 10 días no
justificada, pérdida de peso, astenia, anorexia que se
presentan con frecuencia en situaciones de etiología
infecciosas, siendo una de las primeras causas los
virus como Epstein Barr Citomegalovirus, toxoplas-
mosis, etc. En el caso de la Mononucleosis infecciosa
los niños cursan con cuadro de fiebre, adenopatías,
hepatoesplenomegalia, compromiso del estado gene-
ral, sin embargo en el extendido de sangre periférica
puede observarse leucocitos atípicos, con aumento del
tamaño del citoplasma, pero con nucleo normal lo cual
podrá ser detectado por el especialista.
Por otro lado, Latinoamérica es una área endémica
de TBC, convirtiéndose en una sospecha diagnósti-
ca que no se puede desestimar. En menor grado de
frecuencia e implican alta sospecha de compromiso
inmunológico del huésped son las sobre infecciones
fúngicas sistémicas.

Otras Enfermedades Hematológicas:

La palidez marcada podría convertirse en una
bandera para sospechar síndromes anémicos siendo
la principal causa de anemia, aquellas carenciales,
entre ellas la ferropénica. Otra etiología probable la
constituye la aplasia medular. Los hematomas, pete-
quias, equimosis y sangrados podrían ser síntomas
compatibles a su vez con síndromes purpúricos no
malignos cómo la Trombocitopenia Inmune Primaria
(PTI), es la causa más frecuente de trombocitopenia
de presentación aguda en un niño sano, de origen
autoinmune, producida por una destrucción acelerada
y una producción inadecuada de plaquetas mediada
por autoanticuerpos, debiendo cumplir como criterios
diagnósticos: trombocitopenia (< 100.000), Ausencia
de enfermedad infecciosa de base o patología sistémi-
ca, con megacariocitos de características normales o
aumentados en médula ósea.

Enfermedades Reumatológicas:
El dolor óseo / articular persistente no justificado,
orienta a la sospecha de patologías reumatológicas
cómo la artritis reumatoide juvenil o LES.

Otros tumores:
Neuroblastoma: Es el tumor extracraneal más frecuen-
te, puede localizarse a lo largo de la cadena simpática,
siendo su principal localización la abdominal (masa ab-
dominal) y el mediastino, produce gran variabilidad de
síntomas, como masa abdominal, síntomas por com-
presión de órganos vecinos, smes paraneoplásicos,
febrícula y dolor óseo.
Linfoma: adenopatías, hepatomegalia y/o esplenome-
galia, masa mediastínica, fiebre y elevación de la LDH.
Sarcoma de Ewing: por la asociación de fiebre, dolores
óseos, afectación del estado general y aumento de LDH

656 NÚCLEO 02 B
Exámenes de segunda línea:
Aspirado de médula ósea: para realización de PAMO
junto a citometría de flujo, citogenético y biología
molecular (estos establecen por visión directa y por
método automatizado el tipo de célula que está afec-
tada para clasificar la leucemia).
Una vez confirmada la enfermedad, se debe esta-
blecer si hay compromiso en otros órganos, realizando
su estadificación mediante:
• Punción lumbar donde se administra también qui-
mioterapia intratecal.
• Tomografía Axial Computarizada (TAC) o Resonancia
Nuclear Magnética (RNM) cerebral y de columna, si
hay síntomas que sugieran la presencia de compromi-
so en Sistema Nervioso Central (SNC).
• Ecocardiograma inicial, para definir función miocárdi-
ca antes de iniciar el tratamiento antineoplásico.
• Valoración odontológica y nutricional previo a inicio
de terapia.
Respecto al diagnóstico del compromiso en SNC
es importante hacer una serie de apreciaciones: La
mayoría de los niños con este compromiso no presen-
tan síntomas a este nivel y sólo se harán evidentes los
síntomas en los pacientes con enfermedad avanzada:
irritabilidad, cefalea, vómito, convulsiones, ga-
nancia de peso inusual, compromiso retiniano y
compromiso de pares craneales (típicamente com-
promiso del VII, VI y III: caída del párpado, visión doble,
estrabismo, alteraciones pupilares, parálisis facial).
Tratamiento
1. Medidas de sostén inicial
Una de las formas clínicas de debut más frecuente
es el síndrome de lisis tumoral. Este cuadro se ge-
nera por la liberación, espontánea o inducida por el
tratamiento, del contenido intracelular de las células
neoplásicas en el torrente sanguíneo. La tétrada carac-
terística de alteraciones metabólicas incluye: hiperu-
ricemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia e hipo-
calcemia y las alteraciones clínicas que estas generan:
insuficiencia renal, arritmias cardíacas, convulsio-
nes y muerte. Constituye, eliminando las infecciones,
la emergencia oncológica más frecuente, que puede
generar morbimortalidad que afecta los resultados y
la adecuada continuidad de la terapéutica instaurada.
Fisiopatología: se produce una liberación de ácidos
nucleicos con un aumento en la producción de uratos,
los cuales se precipitan en los túbulos renales en for-
ma de cristales generando daño local y el subsiguiente
daño renal. La liberación masiva de fósforo al torrente
sanguíneo supera su capacidad de reabsorción y/o utili-
zación, produciendo la precipitación de fosfato de calcio
en los tejidos, llevando a una disminución aguda del cal-
cio sérico con aumento de los niveles de paratohormona
y, por ende, disminución de la reabsorción de fosfatos
a nivel renal, con aumento del riesgo de precipitación a
nivel tubular y la aparición de síntomas asociados a la
hipocalcemia ya sean neuromusculares, neurológicos y/
o, eventualmente, la muerte por arritmias cardiovascu-
lares. Por último, la liberación de potasio, sumada a las
alteraciones de su excreción por el daño renal más la
acidosis secundaria, lleva a la hiperkalemia con el riesgo
de arritmias potencialmente fatales.
Históricamente, se ha asociado el desarrollo de este
síndrome a las neoplasias linfoproliferativas, leucemia
linfoblástica aguda, linfoma no Hodgkin, especialmen-
te Burkitt. En el caso de los tumores sólidos, el riesgo
es muy bajo con excepción de los tumores germinales
o neuroblastomas que presentan riesgo intermedio.
Los pacientes deben evaluarse exhaustivamente
y en forma completa, priorizando información en sus
aspecto neurológico (trastornos de conciencia, irrita-
bilidad, temblores, tetania, confusión, estupor, visión
borrosa, cefalea); hemodinámico (frecuencia cardíaca
y respiratoria, tensión arterial, pulsos); hidratación
(edemas, tercer espacio, diuresis y pérdidas extra re-
nales, balance de ingresos y egresos, peso). Dado que
el síndrome de lisis tumoral es un cuadro metabólico,
debe mantenerse un alto índice de sospecha y apoyar-
se en el laboratorio para evitar diagnósticos tardíos.
Se sugiere realizar, en todos los pacientes los si-
guientes exámenes complementarios: hemograma,
ácido úrico, ionograma, estado ácido-base, calcio, fós-
foro, urea, creatinina, coagulograma, proteinograma,
análisis de orina, telerradiografía de tórax (evaluación
de silueta cardíaca y signos de sobrecarga de volu-
men), ecografía de abdomen y retroperitoneo (buscar
masa tumoral y signos de infiltración u obstrucción
renal) y ECG (signos de hiperkalemia).
El objetivo es promover y mantener una diuresis
elevada (100 a 200 ml/m2/hora / > 3 ml/kg/h) y una
densidad urinaria de hasta 1010. Recomendandose,
sobre todo en las primeras horas, realizar la hidrata-
ción por vía parenteral, se sugiere: 3000 ml/m2/d
de dextrosa al 5% + Cl Na al 20% (75 mEq/l) sin pota-
sio; en los lactantes con pesos menores a los 10 kg,
el cálculo se realizará en base a 200 ml/kg/d; contro-
lando de forma estricta el ritmo diurético y los signos
de sobrecarga de volumen y cuando la diuresis sea
< 65% de los ingresos, pueden indicarse diuréticos:
furosemida 1 mg/kg IV cada 6 horas. Hay que tener
en cuenta queestas pautas de manejo tienen sentido
en el contexto de un paciente normohidratado, de lo
contrario, al cálculo de requerimientos hídricos se debe
agregar el déficit previo y las pérdidas concurrentes.
Respecto a la hiperuricemia, el alopurinol con-
tinúa formando parte fundamental del tratamiento.
Recordando que su mecanismo de acción radica en la
inhibición competitiva de la xantino-oxidasa, por lo que
no afecta el ácido úrico ya formado. Se administra a una
dosis de 10 ml/kg/d o 300 mg/m2/d, dividido en tres
tomas, por vía oral, con una dosis máxima de 800
mg/d y debe ajustarse en caso de insuficiencia renal.
En relación a la hiperkalemia, su manejo consiste
en suspender el aporte de potasio (oral o endo-
NÚCLEO 02 B 657
venoso). Con niveles de potasio entre 6 a 7 mEq/
l y asintomáticos, se debe administrar resinas de
intercambio catiónico (resinas de Calcio) 1 g/kg/dosis
mezclada con sorbitol al 50% VO. El paciente debe
permanecer monitorizado, ya que sus efectos son
impredecibles y puede tardar más de 24 horas (la ad-
ministración rectal en pacientes neutropénicos está
contraindicada por el riesgo de bacteriemia). En caso
de cambios en el ECG (ensanchamiento QRS, onda T
elevada) es fundamental la estabilización de la mem-
brana de las células cardíacas mediante la adminis-
tración de gluconato de calcio al 10%, lentamente
(alrededor de 5 a 10 minutos) IV: 0,5 a 1 ml/kg.
Debe administrarse con precaución por el riesgo de
bradicardia (requiere monitoreo). En caso de hiper-
fosfatemia se debe administrar hidróxido de alu-
minio en dosis de 50 mg/kg por VO cada 8 horas,
carbonato de calcio 2 g/día VO con las comidas en 2
ó 4 dosis.
La hipocalcemia es secundaria a la formación de
cristales de fosfato de calcio que ocurre cuando la ra-
zón fósforo-calcio alcanza valores por encima de 58
(con mayor riesgo por encima de 70). Por ese motivo,
se recomienda su tratamiento solo ante síntomas de
compromiso neuromuscular, y solo hasta el control de
los mismos. El manejo de este síndrome es dinámico
y debe reevaluarse cuál es la mejor conducta a seguir,
de acuerdo a la evolución clínica del paciente: Aquellos
pacientes con alto riesgo deben re-valorarse cada 4
horas con monitoreo de su status de hidratación, peso
y signos vitales.
Se recomienda realizar laboratorios cada 12 horas
para aquellos pacientes de riesgo alto; una vez por
día para los de riesgo intermedio y solo al inicio en los
de bajo riesgo.
Dado que el riesgo es máximo dentro de las pri-
meras 72 a 96 horas de tratamiento, una vez supe-
rado este período se irán suspendiendo paulatinamen-
te todas las medidas de prevención y se comenzará
con las farmacológicas (allopurinol, rasburicase, etc).
La hidratación es la última medida que se retira.
Resumen de tratamiento:
Medidas generales:
- Monitoreo muy cercano, balance estricto
- Hidratación parenteral
- No dar potasio
- Evaluar la alcalinización.
- Medidas de sostén hematológico
En cuanto a los desórdenes hematológicos que se
puedan presentar por probables complicaciones des-
encadenadas por estas enfermedades y/o sus trata-
mientos cabe resaltar las más comunes que son: Ane-
mia, Neutropenia y Trombocitopenia.
El requerimiento transfusional está determinado
no sólo por los valores normales de referencia, sino
también, por diversos factores, como son el esquema
de tratamiento usado para su enfermedad de base,
extensión de la enfermedad, fiebre, presencia de bac-
teriemia, infecciones o sangrado (10).
658 NÚCLEO 02 B
El paciente con enfermedad oncohematológica
cuenta con mayor riesgo de anemia, es por ello que el
nivel óptimo de hemoglobina (Hb) para los niños con
enfermedades malignas no ha sido bien establecido,
ya que las cifras dependen de múltiples situaciones
que varían con la edad, la patología, el momento en
que se encuentra el tratamiento oncológico.
Las indicaciones para realizar TGRD (transfusión
de glóbulos rojos desleucocitados) son:
- Asintomáticos Hb es menor a 7 g/dl.
- Sintomáticos con Hb entre 7 a 10 g/dl, (anemia sin-
tomática, tratamiento quimioterápico, inestabilidad
hemodinámica, sepsis, intervención quirúrgica con
anestesia general, insuficiencia respiratoria).
Las siguientes son recomendaciones realizadas
para transfusiones de plaquetas:
- Insuficiencia medular secundaria a aplasia medu-
lar, enfermedades hemato-oncológicas, quimioterapia,
y trasplante de células progenitoras hematopoyéticas
- Sangrado activo, en particular gastrointestinal, pul-
monar y del SNC, se indica la
transfusión de plaquetas para mantener un recuento
mayor de 50 x 109/l.
- Mucositis graves, riesgo de sangrado, fiebre con-
siderar la transfusión con cifras entre 10 x 109/l y 20
x 109/l.
- En Procedimientos invasivos:
• Colocación de catéteres centrales: recuento ≥40 x
109/l.
• Las punciones lumbares deberán ser realizadas con
un recuento superior a 25 x109/l.
• Aspirado-Biopsia de Médula ósea ≥20 x 109/l.
• Cirugía mayor en pacientes con leucemia, recuento
≥50 x 109/l.
• En Neurocirugía y Cirugía Oftalmológica, intentar
obtener recuentos superiores a 80 x 109/l.
• Endoscopia digestiva recuento ≥40 x 109/l.
• Fibrobroncoscopía y lavado broncoalveolar recuento
≥30 x 109/l.
El paciente oncológico tiene mayor riesgo de infec-
ción por estar expuesto a múltiples variables como: la
enfermedad de base, el tipo de terapéutica a la que es
sometido, su estado nutricional, los procedimientos
invasivos, internaciones frecuentes y prolongadas,
la posibilidad de colonización con gérmenes del área
hospitalaria multirresistentes, el uso de profilaxis an-
tibiótica y tratamientos empíricos o por la combina-
ción de estos factores. Las infecciones bacterianas se
presentan durante los estadios más tempranos de la
neutropenia (11).
La Neutropenia, es el recuento de neutrófilos me-
nor o igual a 500/mm3 o conteo entre 500 y 1000/
mm3 con una caída brusca entre el 25% y 50% del
valor en la última semana. La neutropenia se puede
clasificar:
Leve (1500-1000/mm3 ).
Moderada (1000-500/mm3 ).
Grave (< 500/mm3 ).
Los pacientes con enfermedad oncohematológica
que presentan fiebre en contexto de neutropenia, son
considerados una emergencia infectológica. Por tanto
la asistencia inmediata, toma de cultivos e inicio de
tratamiento antibioticoterápico empírico inicial debe
jerarquizarse dentro de los primeros 60 min.
TRATAMIENTO ANTINEOPLÁSICO:
Los tratamientos habituales son la quimioterapia, la
cirugía y/o la radioterapia. Además, es preciso prestar
especial atención a la afectación del desarrollo físico y
psicológico del niño, su estado nutricional y su impacto
en la calidad de vida, lo cual amerita la intervención de un
equipo multidisciplinario específico para cada paciente.
En general, el esquema terapéutico tiene diferentes
fases como lo son: la inducción (IA/IB) con el fin de lo-
grar remisión, Intensificación (M, HR), Reducción (II) y
mantenimiento.
En cuanto al tipo de cáncer más frecuente en la
infancia, la mayoría de los esquemas terapéuticos uti-
lizados en población pediátrica en nuestro país están
representados por los protocolos del Grupo Argentino
de Tratamiento de Leucemias Agudas (GATLA) (12).
La leucemia linfoide aguda cromosoma Phila-
delfia + (LLA Ph+): Corresponde al 3-5% de todas las
LLA en pediatría y tiene un pronóstico ominoso (SLE
25-30%). La respuesta inicial a los esteroides junto con
la edad y el recuento de leucocitos al diagnóstico de-
terminan el valor pronóstico.
El GATLA ha adoptado este esquema para el trata-
miento de sus pacientes Ph+ basado en la respuesta a
la prednisona, la MO al día 15 y el estatus de remisión al
día 33, los enfermos se dividen en 2 grupos de riesgo:
Grupo de Bajo Riesgo (BR):
• BRP (Blastos <1000/μL en SP luego de 7 días
de Prednisona (P) y 1 PL con Metotrexate (MTX),
• MO día 15 M1 o M2 y
• RC al día 33de la Inducción Todos los criterios deben
cumplirse
Grupo de Alto Riesgo:
• MRP (Blastos ≥1000/μL en SP luego de 7 días de P y
1 PL con MTX ) o
• MO día 15 M3 o
• No RC día 33
La terapia se inicia con una Inducción clásica, al día
15 de la misma incorpora el Imatinib , que se administra
durante todo el protocolo sin interrupciones (salvo to-
xicidad). Si el enfermo logra la RC al día 33, continúa con
la Intensificación (IB) y 3 bloques de poliquimioterapia.
NÚCLEO 02 B 659
La leucemia linfoide PH - :
En el protocolo actual (Interfant 06), los niños se dividen en
3 grupos de riesgo de acuerdo a la edad, los GB, la presen-
cia del re-arreglo del MLL y la respuesta a la prednisona.
Bajo: sin alteración del MLL
Intermedio: Status de MLL desconocido -o re-arre-
glo del MLL + edad > 6meses - o re-arreglo del MLL +
edad < 6 meses y GB <300 x109/L
Alto: re-arreglo del MLL + edad < 6 meses y GB ≥ 300
x109/L y/o MRP.
Acomodando su tratamiento de esta manera:
Anexo GATLA II
LLA B MADURA
El GATLA emplea protocolos BFM, con quimiotera-
pia a altas dosis en forma de ciclos cortos y repetidos.
El protocolo actual es el GATLA-LNHP-2011 y los pa-
cientes inician tratamiento con una Prefase de 5 días
de duración seguida de los bloques CC, AA, BB x 2. Los
bloques serán administrados con un intervalo de 14-21
días desde el inicio de cada bloque (13).
CONCLUSIÓN:
No cabe duda de la importancia de conocer y sos-
pechar este tipo de patologías. El diagnóstico opor-
tuno aumenta la sobrevida del paciente y el éxito
del tratamiento. Si bien, hay síntomas y signos que
comparte con otras etiologías como las infecciosas o
misceláneas, es nuestro deber tenerla presente como
diagnóstico diferencial.
660 NÚCLEO 02 B
Tanto el paciente que padece una enfermedad on-
cológica como su familia se ven enfrentados a diversas
situaciones de duelo: desde la inicial pérdida de la sa-
lud, atravesando por la pérdida de ciertas funciones y
capacidades, hasta en el peor de los casos, la muerte
del paciente.
En la atención de niños y adolescentes con enfer-
medades que amenazan su vida, comunicarse consti-
tuye un pilar fundamental de la filosofía de los Cuida-
dos Paliativos durante todo el proceso de enfermedad:
diagnóstico, tratamiento, recaída y en el caso de no
lograrse la curación, en la etapa final y aun durante el
duelo. Los Cuidados Paliativos están incluidos en la
prestación de salud obligatoria en todo el país, pero
su implementación es aún deficiente en los hospitales.
Este modelo de atención comprende el control de sín-
tomas junto al apoyo psicosocial desde el comienzo de
la enfermedad neoplásica, considerándose necesarios
la colaboración y el trabajo transdisciplinario de un
equipo de cuidados paliativos, junto al pediatra de ca-
becera y al equipo tratante. Durante todas las etapas
de la enfermedad, se debe ofrecer un soporte efectivo,
que significa ayudar a cada familia a reconocer sus
propias necesidades, miedos, dudas, esperanzas y ex-
pectativas. Requiere también identificar el significado
de la enfermedad, que es diferente para cada grupo
familiar, según su nivel social, creencias, cultura, y que
depende asimismo, de experiencias previas con res-
pecto a la situación vivida.
Hablar con un niño enfermo es:
• Escuchar cuidadosamente y conocer las característi-
cas de su desarrollo cognitivo y sus experiencias previas.
• No mentir.
• Utilizar términos comprensibles. No utilizar eufe-
mismos o frases vacías.
• Respetar sus creencias y nunca contradecir las
costumbres familiares.
• Hablar con los padres en presencia del niño, evitando
la conspiración de silencio.
• Comunicarse siempre con empatía, honestidad y ca-
lidez, entendiendo esto como una tríada terapéutica.

Referencias bibliográficas
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Cáncer,Ministerio de la Salud De la Nación.
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GUIA2012_LeucemiaLinfoblasticaAg.pdf

* L. Alfano, A. Bohorquez, S. Lasso Rengifo, E. Maddaleno, S.

Martelli, M. Morici, G. Moschitta, M. Parada Rey, M. Regalado
Villamil y Rodríguez Eila
Pediatras

Hospital Materno infantil Dr. Florencio Escardó, Buenos Aires

NÚCLEO 02 B 661
662 NÚCLEO 02 B
31
MISCELÁNEAS
Pesquisas en alojamiento conjunto
Por Lucia Masuelli*
VISIÓN
La visión tiene un papel clave en el desarrollo y en
la calidad de sobrevida de los niños de alto riesgo. Por
esta razón, debe ser una de nuestras metas resguardar
la visión durante su internación en terapia intensiva
neonatal, evaluándola cuidadosamente en su período
crítico y al alta, teniendo diagnosticado el «status» vi-
sual, para su oportuna derivación al oftalmólogo y su
seguimiento posterior.
Los recién nacidos de riesgo están predispuestos
a sufrir patología ocular, no solamente la retinopatía
del prematuro, sino también la derivada de infección
pre o post-neonatal, la pérdida de la visión asociada
a hidrocefalia u otras patologías neurológicas o por
anomalías congénitas.
En la epicrisis de la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales deben constar datos sobre la visión y si
fue evaluada durante la internación. En los prematu-
ros, especialmente en los menores de 1500gr. de P.N.,
el primer examen debe ser realizado no mas allá de las
30/31 semanas de edad gestacional. En los otros pa-
cientes es recomendable evaluarlos a partir de la sexta
semana de vida y programar su monitoreo a los 3, 6,
9, y 12 meses de edad. No solamente se debe realizar
fondo de ojo, sino también, de ser necesario, evaluar el
nervio óptico y sus conexiones centrales (Potenciales
Evocados visuales P.E.V.).
Hay patologías oculares que pueden ser diagnosti-
cadas en las primeras 6 semanas de vida y exigen ser
derivadas con urgencia al oftalmólogo. Entre ellas se
encuentran:
• Catarata congénita: La anormalidad del reflejo rojo
en uno o ambos ojos sirve para diagnosticarla. Algunas
veces se detecta sólo con oftalmoscopía. Se asocia con:
- Infecciones perinatales.
- Anormalidades cromosómicas.
- Enfermedades hereditarias.
• Glaucoma congénito: se asocia también a infeccio-
nes prenatales y síndromes genéticos. La córnea pare-
ce opaca, hay fotofobia, epífora (lagrimeo crónico). A
veces por este último signo se posterga el diagnóstico
pues se confunde con obstrucción del lagrimal.
• Errores de la refracción: Se dan con más frecuen-
cia en los prematuros. Son la miopía, hipermetropía
y astigmatismo. Cuando son severos pueden llevar a
ambliopía si involucran a ambos ojos y si sólo afecta a
uno de ellos puede desarrollar estrabismo. Este último
es muy frecuente en los pretérminos. A veces puede
ser transitorio, pues la fijación ocular mejora con la
madurez del S.N.C. Si el estrabismo es intermitente y
persiste más allá de los seis meses de edad, se debe
derivar al oftalmólogo.
• Coriorretinitis: Puede aparecer asociada a infecciones
intrauterinas como toxoplasmosis, citomegalovirus.
Otras lesiones oculares pueden presentarse con
enfermedades neurológicas como hidrocefalia, o aso-
ciarse a asfixia perinatal, o alteraciones metabólicas
sufridas por el R.N. de alto riesgo en su período crítico,
como hipoglucemia.
En los pacientes con hidrocefalia suele producirse
atrofia del nervio óptico por dilatación del 3er ventrículo
con compresión del quiasma que se encuentra en la pa-
red anterior. Los niños con parálisis cerebral deben ser
monitoreados especialmente durante los dos primero
años de vida por su posible compromiso central.
Métodos de examen ocular para el médico pediatra
/generalista Inspección:
El examen del ojo comienza con la inspección de
sus inmediaciones, posición de las cejas, párpados,
región del saco lagrimal. Se prestará especial atención
a la posición, amplitud y simetría de las hendiduras
palpebrales, al contacto entre los párpados y el globo
ocular, a la posición de los puntos lagrimales, al ancho
del puente nasal.
Se observará la posición del ojo en la órbita y el
tamaño del globo ocular: anormalmente grande o pe-
queño. La conjuntiva sana es ligeramente rosada, está
húmeda, brilla, es lisa y no tiene secreciones.
La córnea sana es transparente, lisa y reflectante.
Se deberá observar su tamaño y forma, al igual que su
aspecto y profundidad de la cámara anterior (espacio
delimitado por la cara posterior de la córnea y la cara
anterior del iris), el iris y la pupila.
En general el signo de alarma es o bien una anoma-
lía del aspecto del globo o de los párpados, o bien un
retraso del despertar visual.
Reflejo fotomotor:
Se encuentra presente desde el nacimiento. Es de
pequeña amplitud y más fácil de investigar en un am-
biente con poca iluminación, porque las pupilas del RN
normalmente se encuentran mióticas.
Reflejo rojo:
Con el oftalmoscopio se pueden detectar las opaci-
dades de los medios de refracción. Se coloca una lente
NÚCLEO 02 B 663
de +10 en el diafragma del oftalmoscopio y se lo acerca
a unos 10 cm del ojo, o sea, la distancia focal de esa
lente. Sobre el fondo rojo de la pupila todas las opa-
cidades se observan como sombras oscuras. Cuánto
más difícil le resulte al examinador ver el rojo pupilar,
más dificultad tendrá el paciente para ver por lo que
será necesario derivar al especialista.
Reflejo corneano a la luz:
Se coloca una linterna a unos 30 cm de los ojos del
niño. De esta manera aparece reflejada esta luz si-
métricamente sobre el centro de ambas córneas y es
posible así obtener una información rápida sobre la
existencia o no, y la dirección en que se ha producido
la desviación de los ejes oculares.
Sin embargo, a menos que el estrabismo sea muy
evidente, es difícil asegurar sólo con éste método que la
desviación no existe. Para ello se realizará el cover test.
Reflejo de fijación y seguimiento:
Desde los primeros días el recién nacido es capaz de
fijar la mirada hacia una cara, en especial la de su ma-
dre. Para obtener esta fijación es necesario colocarse
muy cerca del niño.
El reflejo de seguimiento no existe imperativamente
al nacer, pero puede insinuarse con rapidez. Los autén-
ticos movimientos de atracción visual aparecen hacia
la tercer semana.
A las 44 semanas post concepcionales, el lactante
fija pruebas macroscópicas (damero, ojo de buey) pre-
sentadas frontalmente.
Alrededor de las 48 semanas se esbozan los prime-
ros auténticos movimientos de seguimiento, lentos y
continuos, a menudo, interrumpidos por sacudidas y
se puede fijar la mirada hasta 45,º apareciendo la con-
vergencia intermitentemente.
El estrabismo esporádico, sin significado patológico,
es frecuente hasta las 46 semanas.
A las 52 semanas el niño posee toda la estrategia de
la mirada. Los movimientos de la cabeza y de los ojos
están completamente coordinados. El reflejo de segui-
miento mejora hasta los 180º. La convergencia sobre
un objeto fijo (que no se esté desplazando) sigue sien-
do intermitente.
Reflejo de Brücke:
Es un método que requiere colaboración por parte
del niño. Consiste en proyectar la luz de un oftalmos-
copio con el diafragma mayor en 0 dioptría o neutro
sobre la raíz de la nariz del niño, situado a una distan-
cia de 80 cm a 1 metro. La exploración se realiza en
una habitación relativamente oscura. El paciente debe
mirar la luz, permitiendo la evaluación simultánea del
brillo, color y simetría de ambos reflejos rojos pupila-
res, que en condiciones normales, deben ser iguales en
ambos ojos. No precisa dilatación pupilar.
Cover test (test de la pantalla):
Consiste en ocluir un ojo con la mano del examina-
dor o con una pantalla y ver si el ojo destapado realiza
algún movimiento. Luego se repite el procedimiento
en el otro ojo.
664 NÚCLEO 02 B
Se puede afirmar que existe una desviación si la
interposición de la pantalla delante de uno de los dos
ojos ha inducido un movimiento del ojo contralateral.
Agudeza visual:
La determinación de la agudeza visual es la explo-
ración por la que se suele comenzar el examen, ya que
muchas veces es necesario conocer este dato para
poder interpretar las demás pruebas. Para tomar la
agudeza visual en los niños se deberá conocer la edad
o nivel de colaboración.
En el niño de menos de 5 años se suelen utilizar
pruebas en forma de imágenes. En nuestro medio
se han difundido los símbolos (paraguas, manzana y
casa) del Lighthouse.
En niños de más de 5 años la prueba más utilizada
en visión de lejos es la escala de las E de Snellen. Cada
línea está formada por diversas E colocadas en dife-
rentes posiciones. El niño debe nombrar la posición o
bien indicarla con la ayuda de un tridente que sostiene
en la mano o con sus propios dedos.
Se deberá explorar la agudeza visual de lejos de
cada ojo por separado. Si el niño usa anteojos se de-
berá tomar la agudeza visual con los anteojos, siempre
en forma monocular.
La agudeza visual del niño va aumentando desde
el nacimiento (1/100) hasta los 5 ó 6 años, momento
a partir del cual podemos considerar que ya debe ser
normal. A los 2 años se considera que la agudeza vi-
sual normal es de 0.5.
Potenciales evocados visuales (PEV)
Se utilizan con el fin de evaluar en forma topográfi-
ca las diferentes patologías que pueden afectar la vía
óptica, desde la retina a la corteza, que pueden clasifi-
carse en:
a) lesiones de la retina,
b) del nervio óptico,
c) del quiasma,
d) de la radiación óptica en la corteza cerebral.
Es un estudio que puede evaluar en forma objetiva
la visión de los niños pequeños, especialmente en la
población de recién nacidos de riesgo, siendo utilizados
junto con los potenciales evocados auditivos para la
evaluación neurosensorial, por ser además un método
no invasivo y que no requiere colaboración del paciente.
La respuesta al PEV con flash comienza a obser-
varse tan temprano como a las 27 semanas de edad
gestacional, aunque la onda es incompleta, de mayor
latencia y amplitud, observándose recién al término la
onda considerada normal. Por tal motivo al niño pre-
maturo no es aconsejable realizarle PEV antes de las
40 semanas de edad postconcepcional.
El recién nacido de término sano presenta un PEV
con flash que no difiere significativamente del obte-
nido en el niño de mayor edad, aunque la amplitud de
los componentes intermedios es menor y las oscilacio-
nes son menos definidas que en el adulto.
Una respuesta normal de PEV es índice inequívoco
de buena permeabilidad al estímulo luminoso y de
procesamiento cortical adecuado. Los niños con pro-
cesos neurológicos presentan alteraciones del PEV
aún con retinas normales. La alteración del PEV a los
4 meses de edad corregida puede indicar riesgo de al-
teraciones cognitivas a largo plazo, dado que podrían
estar indicando alteraciones de organización sináptica
por un evento neonatal.
La alteración del PEV en niños con encefalopatía hipóxi-
co isquémica y en pretérminos con leucomalacia periven-
tricular puede predecir parálisis cerebral a largo plazo cuan-
do se realizan tempranamente (1 a 3 semanas de vida).
En resumen este estudio esta indicado en niños con
enfermedades neurológicas, asfixia perinatal, hidroce-
falia y para los trastornos funcionales que acompañan
al estrabismo, en especial la ambliopía.
Resumen de métodos de evaluación oftalmológica
a utilizar por el pediatra/generalista en los niños se-
gún su edad.
RETINOPATIA DEL PREMATURO
Recomendación realizada con el Consejo Argentino
de Oftalmología, Sociedad Argentina de Pediatría y So-
ciedad Argentina de Oftalmología Infantil, 1999 Publi-
cado previamente en Arch Arg Pediatr 1999;97(5):349.
Reproducido con autorización.
Recomendaciones para la pesquisa
La Retinopatía del prematuro (ROP) es una enfer-
medad ocular consecuencia de la inmadurez de la re-
tina, originada en una alteración de la vasculogénesis,
que puede producir un desarrollo anormal de la mis-
ma, llevando a la ceguera y/o disminución de la agude-
za visual. No todos los niños prematuros desarrollan
retinopatía, pero cuando se presenta es generalmente
bilateral y en algunos casos de evolución asimétrica.
La población de mayor riesgo incluye a los R.N. pre-
términos de menos de 1.500 g de peso de nacimiento
o de 32 semanas o menos de edad gestacional y/o con
evolución neonatal complicada por factores de riesgo.
Esta enfermedad, cuyo sustrato es la vasculariza-
ción y cicatrización anómala de la retina inmadura,
comienza a manifestarse entre las 31 y 33 semanas
post-concepcionales evolucionando en el tiempo y
llegando a su máxima expresión alrededor del término
(38/40 semanas).
El diagnóstico y control se basa en la visualización
periódica del Fondo de ojo, mediante oftalmoscopía
indirecta realizada por oftalmólogo entrenado.
Existen tratamientos paliativos (criocoagulación y/o
láser) que pueden detener la evolución de la enferme-
dad y que deben indicarse oportunamente según los
hallazgos del fondo de ojo.
Población a controlar
1- Todos los RN Prematuros £ 32 semanas EG y/o
£1500 gr PN.
2- Todos los RN Prematuros mayores a 1500 gr PN y/
o 32 semanas EG que hayan recibido oxígeno por un
lapso mayor a 72 hs o presenten alguno de los facto-
res riesgo.

Métodos a utilizar por el pediatra/

EDAD Requiere evaluación por oftalmólogo
generalista

RN A 3 MESES Inspección Anormalidad estructural

(40 a 52 semanas) Reflejo fotomotor Anormal o asimétrico
Reflejo rojo Anormal o asimétrico
Reflejo corneal Asimétrico

6 MESES A 1 AÑO Inspección Anormalidad estructural

Reflejo rojo Anormal o asimétrico
Reflejo corneal Anormal o asimétrico
Reflejo de Brucke Asimétrico
Cover test Anormal
Fijación y seguimiento Anormal

Inspección Anormalidad estructural

3 AÑOS Reflejo rojo Anormal o asimétrico
Reflejo corneal Anormal o asimétrico
Reflejo de Brucke Asimétrico
Cover test Anormal
Agudeza visual 4/10 en algún ojo o 2 líneas de optotipos
de diferencia entre ambos ojos.

Inspección Anormalidad estructural

5 AÑOS Reflejo rojo Anormal o asimétrico
Reflejo corneal Anormal o asimétrico
Reflejo de Brucke Asimétrico
Cover test Anormal
Agudeza visual 7/10 en algún ojo

NÚCLEO 02 B 665
Los factores de riesgo frecuentemente asociados son:
1) Asistencia respiratoria mecánica.
2) Transfusión con hemoglobina adulta.
3) Hiperoxia-hipoxia.
4) Shock. Hipoperfusión.
5) Apneas.
6) Maniobras de reanimación.
7) Acidosis
8) Sepsis.
Momento oportuno para el 1er. control
A la 4ª Semana de vida post-natal y no más allá de la
32ª semana post-concepcional.
Seguimiento
Para determinar la evolución de esta enfermedad es in-
dispensable el fondo de ojo. De acuerdo a los hallazgos del
mismo, el oftalmólogo decidirá la frecuencia de los contro-
les que pueden llegar a ser diarios, y el tratamiento.
La ROP se resuelve sin necesidad de tratamiento en los
estadios tempranos (involución), pero en aquellos lactan-
tes en los cuales progresa, el tratamiento es necesario.
Llamamos «enfermedad Plus» a la tortuosidad y
dilatación de los vasos, puede aparecer en cualquier
momento de la ROP.
Recordemos que los tratamientos, crío o fotoquirúr-
gicos no son inocuos por lo que debemos ser precisos
en determinar el momento de su ejecución.
Tratamiento-criterios
Enfermedad plus que progresa en retaguardia.
ROP GI con Plus +++ en zona 1.
ROP GII con plus ++ en zona 1.
ROP GII con plus +++en zona 2.
ROP GIII, salvo en aquellos casos que sea muy periféri-
ca y no reste retina.
ROP sin plus pero importante componente fibrovascu-
lar (ROP Atípica).
Sugerimos también la conveniencia de informar
a los padres acerca de las características evolutivas
de esta enfermedad y la necesidad impostergable de
continuar los controles luego del alta de la unidad de
cuidados neonatales.
Así también enfatizamos que aun no desarrollando
ROP se debe controlar al niño pretérmino entre los
6 y 12 meses de edad para detectar otras patologías
oftalmológicas en esta población: miopía, estrabismo,
hipermetropía, etc.
666 NÚCLEO 02 B
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Pesquisa auditiva
Conceptos basicos sobre el
desarrollo de la audición:
En la semana 20 está presente la cóclea estructural.
Entre la semana 24 y 26 está presente la cóclea funcio-
nal, o sea, se inicia la audición funcional. El Nervio audi-
tivo progresa en su mielinización en los primeros 6 me-
ses postnatales. La mielinización alcanza la unión entre
la 3 y 4 neurona (colículo inferior y cuerpo geniculado,
respectivamente) a los 6 meses postnatales; conti-
nuando luego hasta los 2 años en que alcanza las áreas
del lenguaje. (12,3) Junto a la mielinización tiene lugar
un continuo aumento de la masa encefálica a expensas
de diferentes elementos tisulares. La multiplicación
neuronal, su migración desde la matriz germinal hasta
su ubicación definitiva, con una especialización funcio-
nal y el aumento de las conexiones sinápticas, son tan
importantes como lo es la mielinización. Este proceso
de interconexión basado anatómicamente en las redes
dendríticas, reviste especial importancia para el desa-
rrollo postnatal y cobra gran desarrollo en el período
comprendido entre el tercer trimestre de la gestación
y el segundo año de vida, y se le denomina período
crítico desde el punto de vista auditivo. La información
auditiva en este período es esencial para establecer las
características morfológicas y funcionales definitivas de
las áreas corticales del lenguaje y la audición, las cuáles
no madurarán de forma adecuada sí se mantienen la
deprivación sensorial. Si la integración sensorial falla,
todas las secuencias quedarán interrumpidas de acuer-
do al grado de deficiencia, determinando así un patrón
de desarrollo anormal. Como se ve afectado un solo
sentido (la audición), el desarrollo no se detiene, pero
se distorsiona. Se sabe que el lenguaje es el medio por
el cual se simboliza la realidad, lo que contribuye a un
adecuado desarrollo del pensamiento. La presencia de
un hipoacusia significativa es un impedimento que va
más allá de la imposibilidad de hablar, y causa un fuer-
te impacto en el desarrollo cognitivo, afectivo y social,
lo que afectará seguramente el futuro laboral y social
de la persona y su calidad de vida.
Clasificacion de la pérdida auditiva
Se habla de Hipoacusia en aquellos pacientes que
usan su audición cómo canal principal de comunicación
y de Sordera en aquellos que no lo hacen y necesitan
del canal visual o propioceptivo para compensarlo o
reemplazarlo . La pérdida auditiva se define según el
grado de pérdida, medida en decibeles logarítmicos,
a frecuencias entre 125 Hz (sonidos de bajo tono) y
8000 Hz (sonidos de alto tono). Según esto la audición
normal se encontraría entre 0-20 dB, la pérdida leve
entre 20-45 dB, la moderada entre 45-60 dB, la severa
entre 60-90 dB y la profunda en más de 90 dB . Grado
de pérdida Nivel en decibeles, Ejemplos sonoros difi-
cultades Audición normal Hasta 20 dB Hojas movidas
por el viento, tic tac del reloj. Ninguna dificultad para
oír LEVE 20 a 45 dB Murmullo, chasquido de dedos
Dificultad para entender un murmullo. MODERADA
45 A 60 dB Conversación tranquila, canto de pájaros.
Entiende voces de intensidad normal, hablándole de
frente y de cerca. Requiere audífonos MODERADA A
SEVERA 60 a 75 dB Voces normales, a fuertes, timbre
de la puerta. Hay que hablarle en voz alta. Requiere
el uso de audífonos. SEVERA 75 a 90 dB Timbre del
teléfono, trueno, llanto del bebé. Oye voces muy al-
tas, requiere audífonos para seguir una conversación.
PROFUNDA O SORDERA 90 d
Pesquisa universal (screening auditivo para recien
nacido sin factores de riesgo auditivos)
El screening auditivo en población sin factores de
riesgo se realiza con las OEA. Este método evalúa sólo
la cóclea y NO la patología retrococlear (nervio auditi-
vo).No establece umbrales de audición. Es interferido
por las alteraciones del CAE y del oído medio. Se reali-
zarán las Otoemisiones Acústicas (OEA) antes del alta
neonatal. Si excepcionalmente esto no fuera posible,
deberán realizarse antes del primer mes de vida. En
los recién nacidos a término las OEA se realizarán des-
pués de las 36 hs de vida y antes del alta. La realización
antes de las 36 horas de vida aumenta el porcentaje
de recitaciones por falsos positivos (hasta un 25%), al
estar ocupado el Conducto Auditivo Externo (CAE) con
residuos. En los recién nacidos prematuros (EG < 37
semanas), las OEA se realizarán al alcanzar las 37 se-
manas (EG >= 37 sem).El tiempo máximo de realización
de la OEA en esta población es al mes de Edad Gesta-
cional Corregida (EGCo). Si la OEA no fuese realizada
antes del alta, el responsable institucional debe gestio-
nar el turno de la misma antes del primer mes de vida.
Los resultados se informan como PASA o NO PASA. Si
PASA la OEA, se otorga el ALTA AUDITIVA. Se anota
este resultado con la fecha de su realización en la His-
toria Clínica y en la Libreta de Salud. Debe informarse a
los padres que hay formas de Hipoacusia que aparecen
después del nacimiento o que son progresivas (las OEA
no identifican hipoacusias leves, ni de frecuencias ais-
ladas), por lo que el haber superado la prueba de pes-
quisa auditiva (OEA neonatal) no excluye por completo
la aparición posterior de una hipoacusia. Debería en-
tregarse a los padres un folleto informativo orientador
de alertas en el desarrollo de la comunicación del niño.
Si NO PASA la OEA, se realizará la segunda OEA antes
del primer mes de vida. Se aclarará a los padres que
esto no significa necesariamente que el niño padece un
déficit auditivo. Se les dará a los padres los datos com-
pletos (dirección, teléfono, nombre del referente audio-
lógico) del lugar dónde se repetirán las OEA. Si PASA la
segunda OEA, se otorga el ALTA AUDITIVA, con las in-
formaciones y entrega de la Guía Auditiva a los padres,
comentada previamente. Si NO PASA la segunda OEA
SE INICIA LA FASE DIAGNOSTICA. Es injustificable la
realización de más de 2 OEA, ESTO SOLO DEMORA EL
DIAGNOSTICO OPORTUNO
NÚCLEO 02 B 667
Bibliografía
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Dirección Nacional de Maternidad e Infancia Programa Nacional de
Fortalecimiento de la detección precoz de enfermedades congénitas
pesquisa neonatal auditiva año 2014.
668 NÚCLEO 02 B
Cadera
INTRODUCCIÓN
La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es una
anomalía de la articulación coxofemoral que se carac-
teriza por una laxitud o posicionamiento anormal de
la cabeza femoral con respecto al acetábulo, e incluye
un espectro de alteraciones que van desde el aplana-
miento del acetábulo o displasia acetabular hasta una
luxación completa de la cabeza femoral fuera de la
articulación. Las alteraciones de la forma de la cabeza
femoral y del acetábulo pueden comprometer el desa-
rrollo y la estabilidad articular.
Como muchos de estos hallazgos pueden aún no
estar presentes al momento del nacimiento, se ha
utilizado la terminología de “displasia del desarrollo”
para reflejar, de manera más adecuada, el comporta-
miento biológico de esta patología más que un origen
congénito. La DDC es la patología ósea perinatal más
frecuente, con una incidencia que varía desde 1/1000
recién nacidos vivos hasta el 6 % acorde a la literatu-
ra. Se observa predominio de pacientes de sexo fe-
menino, con una relación 6:1. El compromiso bilateral
se observa en alrededor del 50 % y, si es unilateral,
afecta 3 veces más la cadera izquierda con respecto
a la derecha,en el 95 % de los casos son luxaciones
posteriores. El desarrollo de la cadera comienza dentro
del útero y termina en la vida adulta; por lo tanto, la
DDC puede ocurrir antes del nacimiento, en la época
perinatal o durante la infancia.Es importante destacar
que las caderas que son estables al nacimiento no ne-
cesariamente se desarrollarán como caderas normales,
ya que los signos clínicos de DDC pueden aparecer
tardíamente; por ello, resulta muy importante realizar
el examen físico pediátrico en el período neonatal y
en cada control mensual hasta los 12 meses de edad
(4). Cuanto más temprano se detecte la luxación de la
cadera, más simple y efectivo será el tratamiento. Ha-
cemos énfasis en el examen físico correcto como pilar
fundamental en la detección de la DDC y destacamos
la propuesta de una pesquisa universal en el examen
clínico a todo recién nacido, aunque hasta la fecha, hay
poca literatura basada en evidencia. Importancia del
diagnóstico temprano de la DDC Es de fundamental
interés resaltar la importancia de la anamnesis para la
búsqueda de esta entidad, con un interrogatorio foca-
lizado y orientado a la pesquisa de factores de riesgo.
Con una mirada fisiopatológica, comprendemos que la
relación anormal entre la cabeza femoral y el acetábulo
hacen que la articulación no pueda transmitir correc-
tamente las cargas a las que se somete. La sobrecarga
mecánica acumulativa afectaría las estructuras arti-
culares y podría llevar a una coxartrosis precoz, una
artropatía degenerativa de la cadera que puede llegar
a ser discapacitante. Los niños con DDC y una articula-
ción acetabular hipoplásica, sumada a la deformación
de la cabeza femoral, con frecuencia desarrollan una
artrosis grave y progresiva en la adolescencia tardía o
en la adultez temprana, que puede provocar múltiples
efectos colaterales posteriores, como escoliosis, acor-
tamiento de la extremidad, deformidades en la rodilla
y en la cadera contralateral, dolor crónico y limitación
de la movilidad articular, con compromiso significativo
de su calidad de vida.
Definición y etiología La luxación de la cadera es la
pérdida completa de contacto entre la cabeza femoral
y el acetábulo. Puede dividirse en dos tipos: la primera,
una luxación teratológica que ocurre en etapas tem-
pranas de la vida intrauterina, frecuentemente asocia-
da a trastornos neuromusculares como artrogriposis,
mielodisplasia o diversos síndromes dismórficos; y la
segunda, aquella que ocurre en el niño sin otra pato-
logía prenatal o posnatal (1). Se cree que factores fi-
siológicos, mecánicos y genéticos están implicados en
la DDC,aunque en realidad se desconoce la etiología.
Existen posibles factores intrínsecos, como una dismi-
nución de la resistencia para la luxación, el acetábulo
aplanado o la laxitud del tejido conectivo. También se
detallan factores extrínsecos, como la posición dentro
del útero, entre ellos el más significativo es el de situa-
ción podálica que se presenta en aproximadamente
el 3 % de los partos (25 % de riesgo). Entre los facto-
res mecánicos, que son aquellos asociados al espacio
restringido en el útero, se encuentra la compresión
mecánica con restricción espacial de los movimientos,
que se acentúa en etapas tardías de la gestación, para
tener en cuenta en el oligohidramnios, en el primer
embarazo, en fetos macrosómicos y en el útero bicor-
ne. Otras condiciones asociadas a la constricción del
útero se detallan más adelante.
PREVALENCIA
La prevalencia de la DDC es variable, según la lite-
ratura, y depende del método de pesquisa utilizado.
Barlow (1962) indicó que 1 de cada 67 recién nacidos
presentaba inestabilidad de una o ambas caderas. El
60 % adquirió estabilidad a la semana, y el 88 % a los
2 meses. El 12 % restante fueron luxaciones congénitas
verdaderas. Este estudio enfatizó que la edad al mo-
mento de la examinación resulta fundamental.Detectó,
por examen físico, que el 1,5 % de los 7742 recién na-
cidos que había estudiado tenían caderas dislocadas o
dislocables en exámenes físicos cercanos al nacimiento.
El seguimiento clínico y radiológico hasta el año de vida
demostró una incidencia final de DDC del 0,15 %. Como
se mencionó, esta patología no siempre se detecta al
nacimiento, ya que se han informado casos con pes-
quisa neonatal normal que luego evidenciaron DDC.
Por esta razón, en todos aquellos niños con factores de
riesgo se debería repetir el examen clínico y valorar la
opción de un método complementario de imágenes.
Factores anatómicos para tener en cuenta
La DDC es un cuadro dinámico que se produce por
la inestabilidad de la articulación coxofemoral del recién
nacido. El cartílago trirradiado se forma del isquion,
pubis e ilion. El crecimiento estable y equitativo de los
tres huesos va a mantener la conformación esférica del
cotilo y de la cabeza femoral. La presión que la cabeza
femoral ejerce sobre el acetábulo en la etapa fetal con-
tribuye a su conformación en bóveda. Si la cabeza salie-
ra del acetábulo, esta no crecería de manera esférica y
se aplanaría (2). En la etapa posnatal, el acetábulo con-
tinúa su desarrollo a través del crecimiento del rodete
fibrocartilaginoso (labrum) que rodea el acetábulo óseo,
haciendo más profunda esta cavidad. El ángulo cérvi-
co-cefálico de la cabeza del fémur es mayor en el recién
nacido (150°), lo que favorece la luxación perinatal.
PREVALENCIA
La prevalencia de la DDC es variable, según la lite-
ratura, y depende del método de pesquisa utilizado.
Barlow (1962) indicó que 1 de cada 67 recién nacidos
presentaba inestabilidad de una o ambas caderas. El
60 % adquirió estabilidad a la semana, y el 88 % a los
2 meses. El 12 % restante fueron luxaciones congénitas
verdaderas. Este estudio enfatizó que la edad al mo-
mento de la examinación resulta fundamental. Detectó,
por examen físico, que el 1,5 % de los 7742 recién na-
cidos que había estudiado tenían caderas dislocadas o
dislocables en exámenes físicos cercanos al nacimiento.
El seguimiento clínico y radiológico hasta el año de vida
demostró una incidencia final de DDC del 0,15 %. Como
se mencionó, esta patología no siempre se detecta al
nacimiento, ya que se han informado casos con pes-
quisa neonatal normal que luego evidenciaron DDC.
Por esta razón, en todos aquellos niños con factores de
riesgo se debería repetir el examen clínico y valorar la
opción de un método complementario de imágenes.
Riesgos del desarrollo de la cadera dentro del
útero y perinatal
La cadera está en peligro de luxarse en 4 períodos:
en las semanas 12 y 18 de gestación, en las últimas 4
semanas previas al nacimiento y en el período posna-
tal. Alrededor de la semana 11 de gestación, se cons-
tituye la articulación coxofemoral y la cabeza femoral
crece más rápido que el acetábulo, lo que determina
una menor cobertura de la cabeza por parte del ace-
tábulo. En la semana 12, hay una rotación medial de
las extremidades inferiores, situación que también
favorece la dislocación. A la semana 18, se desarrollan
los músculos de la cadera y es cuando pueden eviden-
ciarse las alteraciones neuromusculares con riesgo de
luxación (llamada luxación teratológica, ocurre en el 2
% de los pacientes con displasia de cadera). En las úl-
timas 4 semanas de gestación, reaparece el riesgo de
luxación debido a los factores mecánicos relacionados
con la posición podálica o al oligohidramnios. La fle-
xión extrema durante el parto causaría contracción del
iliopsoas e induce a una posterior dislocación.
Las hormonas maternas cerca del parto causan
una laxitud transitoria y fisiológica de la articulación
de la cadera.
NÚCLEO 02 B 669
Recomendaciones en la detección de la población 4. Malformaciones posicionales: condiciones asociadas
de riesgo a la constricción del útero, como tortícolis congénita
Examen físico dirigido El examen clínico que permi- asociada a fibromatosis colli; deformidades de los pies,
te realizar esta pesquisa a los niños es fundamental como pie bot, metatarso aducto; escoliosis y deforma-
para hacer un diagnóstico temprano en la mayoría de ciones por moldeamiento de la bóveda craneal, como
los pacientes. Deben valorarse la asimetría de pliegues plagiocefalia, entre otras, tienen una vinculación ma-
cutáneos, la asimetría de la longitud de las extremi- yor con la DDC.
dades, la limitación en la abducción y la presencia de
5. Malformaciones congénitas esqueléticas: artrogri-
chasquidos audibles durante la realización de las ma-
posis, escoliosis, mielomeningocele y síndrome de re-
niobras (maniobra de Ortolani y maniobra de Barlow
gresión caudal se encuentran asociados a la displasia
+). Este examen requiere habilidad y paciencia. Se
de cadera teratológica. Es una categoría especial de lu-
considera que es operador dependiente, ya que, si el
xación en recién nacidos con un trastorno neuromus-
pediatra se enfoca en la pesquisa de asimetría, corre
cular subyacente en el que la cadera se luxa en etapas
el riesgo de pasar por alto una alteración bilateral. Los
tempranas de la gestación y causa cambios acetabula-
signos clínicos pueden estar ausentes en pacientes
res y femorales significativos (6). Como se mencionó,
con displasia acetabular sin luxaciónPrimero, debemos
conforman un porcentaje pequeño, pero son las más
buscar una limitación de abducción (se aleja de la línea
difíciles de tratar.
media del cuerpo) y flexionar ambas caderas buscando
un ángulo de 90º para luego permitir un movimiento
Utilización de imágenes diagnósticas complemen-
suave de apertura. La asimetría se detecta comparan-
tarias a la evaluación clínica
do la amplitud del movimiento de cada cadera y eva-
Utilización de la ecografía ¿Por qué realizar una
luando el grado de resistencia entre los dos lados con
ecografía de caderas? La ecografía es un método no
un aumento gradual y delicado de la abducción. En
invasivo que permitió mejorar la especificidad y sensi-
la maniobra de Barlow, una mano estabiliza la pelvis
bilidad sin radiación ionizante. Es un estudio de rápida
mientras la otra sostiene la rodilla y flexiona la cadera
realización y bajo costo. Habilita un diagnóstico más
formando un ángulo de 90º; los dedos de esa mano
temprano que la radiografía, con gran detalle ana-
deben colocarse por encima del trocante mayor y adu-
tómico de estructuras osificadas y cartilaginosas. La
cir (aproximar a la línea media) la cadera de 10º a 20º
ecografía muestra los componentes cartilaginosos de
aplicando una presión suave. Se debe detectar un clic
la cabeza femoral, del acetábulo, el rodete y la cápsula
correspondiente a la cabeza del fémur que se desplaza
articular Permite valorar la evolución de los núcleos de
del borde del acetábulo. En la maniobra de Ortolani, se
osificación de la epífisis femoral y su simetría. Si estos
deben flexionar ambas piernas y caderas hasta 90º. El
se demoraran en aparecer después del año de vida, es
pulgar sostiene la parte interna de la rodilla mientras
importante el seguimiento con radiografía para el con-
que el 2.do y el 3.er dedo se colocan sobre el trocánter
trol de los casos de DDC de aparición tardía (11). Ha sido
mayor abduciendo la cadera en forma paulatina mien-
considerada el método más preciso en la evaluación de
tras los dedos intentan introducir la cabeza dislocada
las caderas durante los primeros meses de vida, dado
del fémur dentro del acetábulo. Si se oye un clic, será
que permite visualizar la cabeza femoral cartilaginosa,
porque la cadera se redujo.
caracterizar el acetábulo y evaluar la presencia de ines-
tabilidad (12-13). Permite también la evaluación multi-
Anamnesis focalizada en la detección de factores
planar, axial (en un plano de sección transversal de la
de riesgo
articulación) y coronal (en un plano de sección frontal)
1. Antecedentes familiares de displasia de cadera: hay (14). y posibilita un examen estático y dinámico en
una predisposición genética asociada al riesgo de DDC, tiempo real. Es posible, además, visualizar la respuesta
que aumenta el 6 % con la existencia de un hermano a las maniobras clínicas universales en tiempo real, la
con dicha patología y padres sin antecedentes. Con un maniobra de Barlow (para determinar si la cadera es
progenitor comprometido, las probabilidades aumen- luxable) con maniobras de estrés y la maniobra de Or-
tan el 12 %, y ambas situaciones sumadas elevan el tolani (para determinar si la cadera es reductible). Es un
riesgo al 36 %.8 Se toma como promedio que el 20 % estudio repetible, por lo cual facilita el control evolutivo
de pacientes que poseen antecedentes familiares po- del tratamiento. La ecografía presenta una sensibilidad
drían desarrollar una DDC. de entre el 90 % y el 95 %, y una especificidad de alre-
dedor del 90 %;(14) para lograrlo, es importante que el
2. Primigesta, oligohidramnios y presentación podálica:
estudio sea realizado por un especialista entrenado en
entre el 30 % y el 50 % de los niños con presentación
la práctica de la ecografía de caderas.
podálica desarrollarían DDC por influencia en la pos-
tura de las caderas dentro del útero. Se ha informado
Limitaciones de la ecografía
que el 16 % de los niños con DDC habrían tenido dicha
La elección de la ecografía de caderas como método
presentación dentro del útero, con caderas en flexión
complementario de imágenes dependerá de si se tiene
y rodillas en extensión (9).
“accesible a un especialista en diagnóstico por imá-
3. Síndromes de hiperlaxitud articular: síndrome de genes pediátrico, entrenado especialmente en dicha
Ehlers Danlos y síndrome de Down. práctica”. Así lo recomienda en su protocolo el Consejo

670 NÚCLEO 02 B
Médico Asesor del Instituto Internacional de Displasia siderarse capacitado para utilizar esta modalidad diag-
de Caderas (Figura 5). El tamaño o el peso del pa- nóstica (16). El examen requiere una evaluación de la
ciente pueden imposibilitar la realización correcta de relación de la cabeza femoral con el acetábulo en dos
la ecografía. Superados los 6 meses de vida, resulta planos ortogonales, vista coronal y vista transversal
complicado realizar un posicionamiento correcto, así de la cadera flexionada en reposo y durante las manio-
como objetivar las maniobras dinámicas requeridas en bras de estrés (posición y estabilidad) (6).
la ecografía. Hay que tener en cuenta la interposición
2. El estudio ecográfico debe mostrar detalles ne-
de los núcleos de osificación de la epífisis femoral que
cesarios para poder tomar una decisión terapéutica
impedirían valorar el cartílago trirradiado y la cober-
junto con el examen físico. Existen dos escuelas dife-
tura acetabular. Estos núcleos comienzan a verse por
rentes para la valoración de la DDC: la modalidad de
ecografía de 2 a 4 semanas antes que en la radiogra-
Graf (Austria) posee un método de examen estático,
fía. Pueden ser inicialmente asimétricos; a los 5 meses
basado en la medición de ángulos. El método de Harc-
de edad están presentes en el 60 % de los pacientes;
ke (Estados Unidos) incorpora el estudio dinámico en
a los 7 meses, en el 86 %, y a los 9, en el 97 %. El valor
la evaluación de la cadera. Es de amplia difusión la
de la ecografía disminuye a medida que la cabeza fe-
técnica de Rosendhal, una modalidad intermedia entre
moral se osifica (15), pero, en general, se puede realizar
ambas, que incorpora la medición del ángulo alfa al
hasta los 6 a 8 meses de edad, acorde a la madurez
estudio dinámico de Harcke. Las medidas estándares
esquelética de cada niño.
utilizadas para detectar y diagnosticar la DDC incluyen
el ángulo alfa y el porcentaje de cobertura de la cabeza
¿A qué pacientes se recomienda realizar una eco-
femoral (17). El ángulo alfa proporciona una medida
grafía de caderas?
de la profundidad del acetábulo (formado entre el te-
Se considera como indicación absoluta o consensua-
cho del acetábulo y la corteza vertical del ilion) (17). y
da por el Instituto Americano de Ecografía en Medicina
debe ser mayor de 60° para considerarlo normal. El
(2018) la realización de la ecografía tras un examen fí-
porcentaje de cobertura de la cabeza femoral demues-
sico anormal con visualización de asimetría de pliegues,
tra el grado en que la cabeza femoral está contenida
acortamiento de miembros, limitación en la abducción,
dentro del acetábulo. Posición de la cabeza femoral:
signos de inestabilidad clínica en las maniobras de ex-
este punto se clasificará en relación con la posición de
ploración (maniobras de Barlow/ Ortolani positivas), en
la cabeza en el acetábulo y podrá discernir entre una
pacientes de grupos de riesgo -historia familiar de DDC,
cadera centrada, cadera subluxada o cadera luxada.
presentación podálica, condiciones neuromusculares- y
Cobertura ósea: una cabeza femoral normalmente
en el monitoreo de pacientes bajo tratamiento.
posicionada tiene una cobertura del acetábulo mayor
Indicaciones relativas son el oligohidramnios y
al 50 % (cobertura ósea adecuada). Resulta deficiente
otras causas de deformación postural dentro del úte-
si disminuye su porcentaje. Si se encuentra aplanado o
ro (15), como pie varo, pie talo, pie valgo, tortícolis, y
con menor cobertura para la cabeza femoral, podemos
también el hallazgo de alguna pesquisa de patología
pensar en DDC. Cobertura cartilaginosa: puede ser
en recién nacidos (14).
adecuada o deficiente, pudiendo encontrarse evertida
o interpuesta entre la cabeza femoral y el acetábulo.
¿Cuándo se recomienda solicitarla?
Núcleos de osificación: pueden estar ausentes o pre-
Es el método de elección en menores de 4 meses,
sentes, y ser simétricos o asimétricos.
cuando el núcleo de osificación es una estructura carti-
laginosa. En la mayoría de los recién nacidos, podemos 3. El estudio dinámico determina si la cadera es es-
encontrar una laxitud ligamentaria normal provocada table o inestable. Se deben considerar los siguientes
por los estrógenos maternos, que puede ser la causa posibles escenarios:
de un falso positivo en las primeras semanas de vida.
• Si la cadera no está luxada, permite valorar diferen-
Debido a la laxitud fisiológica de la cadera, la ecografía
tes grados de laxitud con maniobras dinámicas de es-
no debería realizarse en menores de 6 semanas (15).
trés (maniobra de aducción de la cadera o Barlow bajo
No se recomienda su realización antes de las 2 sema-
control ecográfico). No se debe realizar esta maniobra
nas, excepto que esta sea inestable clínicamente o se
de estrés en una cadera luxada.
encuentre luxada. Si el examen físico es dudoso o hay
factores de riesgo, sería recomendable realizar una • Si la cadera está luxada o subluxada, permite de-
ecografía entre las 2 y las 4 semanas de vida y a las 6 terminar si es reductible o irreductible (maniobras de
semanas de vida. abducción de la cadera u Ortolani bajo control ecográ-
fico). R e co r da r q u e l a ca de r a p u e de ser subluxable
Requerimientos importantes del estudio ecográfi- con movimientos espontáneos del niño. Monitoreo
co para permitir una toma de decisión con arnés de Pavlik: luego de la colocación del arnés,
se realizan ecografías seriadas para valorar la respues-
1. La ecografía de caderas debe ser realizada por un
ta al tratamiento; el arnés debe estar puesto. Es im-
ecografista especialmente entrenado en dicha práctica,
portante recalcar que no deben realizarse maniobras
más allá de las bases teóricas. H. T. Harcke, el inventor
de estrés en la cadera con arnés de Pavlik (18).
de la evaluación dinámica de las caderas, recomienda
realizar al menos 100 ecografías de caderas para con- • Evaluación con ecografía doppler color: útil en al-

NÚCLEO 02 B 671
gunas oportunidades para estimar la perfusión de la
epífisis proximal femoral ante la sospecha de necrosis
ósea avascular.
¿La pesquisa con ecografía es causa de sobrediag-
nóstico?
El examen clínico, con las maniobras de Ortolani y de
Barlow, continúa siendo el método primario de diagnós-
tico de la DDC (12). La pesquisa ecográfica en recién na-
cidos detecta niños con laxitud transitoria o inmadurez
acetabular, muchos de los cuales podrán tener caderas
normales en pocas semanas (16). La utilización clínica de
la pesquisa neonatal con ecografía habría resultado en
un aumento de la incidencia de falsos positivos, permi-
tiendo al pediatra establecer un diagnóstico temprano
a menor edad, pero fallando en reducir la incidencia de
la DDC tardía (2). Sería cuestionada porque aumenta-
ría la tasa de tratamientos y seguimiento de pacientes
sin significancia clínica, con respecto al cribado clínico
solo, sin una reducción significativa de la prevalencia
de luxación o subluxación tardías. Con el aumento de la
tasa de tratamientos, habría un subsecuente aumento
del riesgo de necrosis del núcleo de osificación femoral
debido a la utilización innecesaria del arnés (del 2,5 %
al 5 % de los tratados). Los argumentos a favor de una
pesquisa universal con ecografía han demostrado que
caderas clínicamente silentes pueden ser displásicas y
requerir cirugía. Las pruebas clínicas por sí solas tienen
el riesgo de perder esta posibilidad diagnóstica.Hay
algunos países donde se utilizan satisfactoriamente
estos programas, como Alemania, Holanda, Polonia
y Suiza. Es sabido que la examinación clínica avezada
dentro de las primeras 24 horas de vida requiere un
entrenamiento y una experiencia no siempre accesibles
en todos los medios, por lo que la ecografía reforza-
ría el diagnóstico inicial. Es por eso que, a pesar de las
controversias y la falta de uniformidad en la literatura,
la mayoría coincide en la utilidad de una pesquisa con
imágenes para disminuir la prevalencia de displasia con
luxación. Es indudable la importancia de la evaluación
con ecografía para el diagnóstico temprano de la DDC.
Sin embargo, el debate aún no está resuelto a nivel
mundial, aún no se puede determinar si esta pesquisa
debe realizarse en toda la población de recién nacidos
(universal) o debe ser utilizada en grupos determinados
(selectiva). El déficit técnico en la realización del estudio
ecográfico repercute en la obtención de diagnósticos no
satisfactorios, tanto por el infradiagnóstico como por el
sobrediagnóstico. Para brindar un servicio de pesquisa
ecogr satisfactoria,es necesario, como paso inicial, me-
jorar la accesibilidad al método y la formación específica
en ecografía de caderas, para lo cual se requiere un
programa de entrenamiento acreditado en la detección
temprana de la displasia de las caderas. B. Utilización de
la radiografía.
¿Cuándo debemos solicitar una radiografía?
La radiografía ha sido tradicionalmente utilizada en
la evaluación de pacientes con DDC. Por la naturaleza
cartilaginosa de la cabeza femoral hasta los 4-6 me-
672 NÚCLEO 02 B
ses, su valor ha sido considerado limitado en el diag-
nóstico temprano, a pesar de su amplia disponibilidad
y bajo costo, y se reserva su uso para el diagnóstico en
lactantes de 6 meses de edad o más, y para el segui-
miento de pacientes en tratamiento.Mientras haya una
ventana acústica adecuada, se debería intentar realizar
ecografía, si eso fuera posible. Cuando la osificación de
las epífisis femorales se interpone en la evaluación y
nos impide la correcta valoración con ecografía, debe-
mos solicitar la radiografía, método más certero des-
pués de los 6 meses. Es una responsabilidad pediátrica
primaria la solicitud de la radiografía de caderas de
manera correcta. Se solicita así: “Radiografía de ambas
caderas frente con miembros inferiores extendidos y
rodillas al cenit con protección gonadal”.
Medidas ortopédicas para tener en cuenta en la
radiografía
- El cótilo debe ser cóncavo y osificado correctamente
en una disposición horizontal con un ángulo acetabu-
lar normal en el recién nacido alrededor de 30°, hori-
zontalización hasta 22° hacia el año de edad y 0° a los
4 años (21).
- Angulo acetabular A formado por el cruce de líneas
horizontal de Hilgenreiner se traza entre los cartílagos
trirradiados o de los acetábulos H y la tangente del te-
cho acetabular o cótilo.
- La intersección con la línea perpendicular vertical de
Perkins, en el borde externo del acetábulo, divide la ca-
dera en cuatro cuadrantes. El núcleo femoral y el centro
de la epífisis deben estar en el cuadrante inferomedial.
- Línea de Shenton: línea arcada continua, resultante
de la unión del contorno metafisario medial del fémur
con el borde inferior de la rama púbica superior. Debe
tenerse en cuenta que una rotación del paciente al
momento de la exposición puede alterar la interpre-
tación correcta de la Radiografia (4). Se ha informado
en la literatura la mayor densidad del techo acetabular
sobre la foseta, interpretada como el impacto ejercido
por la cabeza femoral cartilaginosa, por lo que no sería
necesario esperar que esta osifique para determinar su
localización, tomándose una foseta acetabular central
como hallazgo cardinal.Cuando la cadera se encuentra
fuera de lugar o luxada, el fémur asciende y se laterali-
za con discontinuidad en la arcada de Shenton y posi-
cionamiento anormal del núcleo femoral C.
Utilización de la resonancia magnética
Esta modalidad diagnóstica se reserva para casos
más complejos debido a su mayor costo y requeri-
miento de sedación. Es de especial utilidad para de-
terminar la interposición de tejidos blandos en la luz
articular de aquellas caderas que no logran reducirse,
como ligamentos, tendón del iliopsoas o hipertrofia
del pulvinar o lábrum, También es solicitada en la eva-
luación de pacientes posquirúrgicos y ante la sospecha
de necrosis ósea avascular, en que se utiliza adminis-
tración de gadolinio para valorar la vascularización de
la cabeza femoral.
Referencias Bibliográficas 22. Clarke N, Reading IC, Corbin C, Taylor C, et al. Twenty years’
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European Congress of Radiology ECR 2010. 4-8 March 2010. Vienna,
Austria. Poster Number C-2277.

NÚCLEO 02 B 673

Screening de oximetria de
pulso en recien nacidos
(Test de Kemper)
La incidencia mundial de las cardiopatías congénitas
es aproximadamente de 1 cada 100 recién nacidos. Del
total de las cardiopatías congénitas un 15-20 % pueden
ser complejas y requerir alguna intervención durante
el período neonatal o en los primeros meses de vida. El
diagnóstico prenatal por ecocardiograma fetal mejoró
sustancialmente el manejo de este grupo de cardiopa-
tías complejas mediante una mejor orientación obsté-
trica sobre el momento y el lugar más adecuados para
el nacimiento de estos bebés. En la etapa post natal y
antes de que haya manifestaciones clínicas, el método
de screening de utilidad demostrada en la pesquisa de
cardiopatías complejas es la prueba de Kemper o de
OXIMETRIA DE PULSO. La prueba debe realizarse a
todos los recién nacidos aparentemente sanos antes
del alta del alta de la internación conjunta (Ley Nacional
N°26279, de pesquisa neonatal de rutina obligatoria).
Las cardiopatías que se buscan detectar son aque-
llas que, por diferentes motivos, no presentan cambios
clínicos a pesar de ser complejas pero que, inevitable-
mente, ocasionaran descompensaciones dentro del
período post neonatal temprano. Estas cardiopatías se
dividen en diferentes grupos según su mecanismo de
descompensación, pero todas son complejas y van a
requerir una intervención en edad temprana. Según la
fisiopatología podemos agruparlas en 4 mecanismos
básicos, a saber:
1. Cardiopatías con flujo pulmonar ductus dependiente:
aquí se agrupan todas las cardiopatías que presentan
atresia o estenosis pulmonar crítica y requieren del
ductus arterioso para mantener el flujo pulmonar.
2. Cardiopatías con flujo sistémico dependiente del
ductus: aquí se incluyen todas las variantes que re-
quieren del ductus arterioso para mantener el gasto
cardíaco sistémico: hipoplasia de VI, interrupción o hi-
poplasia severa del arco aórtico.
3. Cardiopatías con mezcla intracardiaca del retorno
venoso pulmonar y sistémico: ventrículo único, tronco
arterioso, anomalía total del retorno venoso pulmonar.
4. Cardiopatías con circuitos en paralelo y escasa
mezcla de la sangre venosa sistémica y pulmonar:
transposición completa de grandes vasos. Todas estas
cardiopatías pueden no tener manifestación clínica
inmediata durante el período neonatal. Es importante
en esta etapa saber que ellas pueden ser detectadas
mediante una técnica muy sencilla, que permite el
diagnóstico oportuno y un mejor pronóstico de los
recién nacidos con estas afecciones. Aun cuando haya
baja incidencia de las cardiopatías complejas, estimada
674 NÚCLEO 02 B
en 2 por cada 1000 nacidos vivos, es FUNDAMENTAL
la detección temprana mediante la realización de la
prueba. EL DIAGNOSTICO OPORTUNO aumenta la
SOBREVIDA.
Metodologia de la prueba tecnica de control de la
saturometria
1. Se debe realizar con un saturómetro con sensor neo-
natal y con el recién nacido tranquilo.
2. Se medirá la saturación en mano derecha y alguno
de los pies, derecho o izquierdo, controlando que el
sensor de pulso presente una buena oscilación.
3. La saturación será aceptada cuando se estabilice su
valor sin presentar cambios.
4. Si el niño está inquieto o si la medición resulta dudo-
sa se debe repetir el control hasta que resulte confiable.
5. Una vez completada la prueba su valor debe ser re-
gistrado en la libreta de salud.
Interpretación del resultado
1. Se considera NORMAL a la saturación de 95% o ma-
yor y a la diferencial entre mano y pie de 3% o menor.
2. Ante una saturación menor de 95% o diferencial
mayor de 3% se debe repetir el control hasta 2 veces
más en iguales condiciones a fin de asegurar que el
valor obtenido es confiable.
3. En caso de que el valor se mantenga por debajo de
95% o con la diferencial mayor de 3%
Detección de cardiopatías congénitas por oximetría de
pulso en recién nacidos asintomáticos.
Dirección Nacional de Maternidad e Infancia- Ministe-
rio de Salud de la Nación.
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23. Vaquero-Picado A, González-Morán G, Gil Garay E, Moraleda L.
Developmental dysplasia of the hip: update of management. EFORT
Open Rev. 2019; 4(9):548-56.
24. Arthurs OJ, van Rijn RR, Granata C, Porto L, et al. European
Society of Paediatric Radiology 2019 strategic research agenda:
improving imaging for tomorrow’s children. Pediatr Radiol. 2019;
49(8):983-9..

* Dra Lucia Masuelli

Pediatra Neonatologa. Hospital Italiano, Rosario.

NÚCLEO 02 B 675
NÚCLEO
APRENDIZAJE BASADO
EN PROBLEMAS

SECCIÓN C ADOLESCENCIA
02
01
SECCIÓN ADOLESCENCIA
Consideraciones iniciales
Por Mónica Elba Borile*
A modo de Introducción:
pensando en las adolescencias
La adolescencia ha sido invisibilizada a través de fal-
sas creencias, un artículo del Medical Journal1 decía “todo
el mundo sabe que los adolescentes pueden crear difi-
cultades y es mejor mantenerse lejos de ellos hasta que
sus hormonas descansen” . Este devenir de una aparen-
te etapa “sana”, mal llamada de “transición” del curso
de vida a una etapa cronológicamente prolongada don-
de nos interpelan las estadísticas de alta morbilidad por
lesiones y traumatismos (incluidos los causados por el
tránsito y los ahogamientos), violencia, trastornos men-
tales, conductas autolesivas, uso indebido de sustancias,
trastornos de la conducta alimentaria, enfermedades de
trasmisión sexual y dolencias ligadas al embarazo ado-
lescente (que incluyen las altas tasas de prematuridad).
Todas causas prevenibles, de aquí la trascendencia que
tiene formar profesionales capacitados y comprome-
tidos que disponiendo de herramientas que faciliten la
comunicación eficaz con las adolescencias puedan res-
ponder a sus necesidades en la consulta, en la escuela,
en la comunidad, con sus familias y sus pares.
¿Por qué se sigue considerando que adolescente
tiene relación con adolecer?
La concepción de la adolescencia como etapa de la
vida problemática ha formado parte del acervo cultu-
ral de Occidente.
Autores como Sócrates2, Aristóteles3, Platón4, Ho-
racio5, Goethe6 o Shakespeare7 se han referido al ado-
lescente, generalmente varón, como un ser impulsivo,
irracional y apasionado.
1 Nov. 1985
2 Sócrates: “La juventud de hoy ama el lujo. Es mal educada, desprecia la
autoridad, no respeta a sus mayores, y chismea mientras debería trabajar. Los
jóvenes ya no se ponen de pie cuando los mayores entran al cuarto. Contradi-
cen a sus padres, fanfarronean en la sociedad, devoran en la mesa los postres,
cruzan las piernas y tiranizan a sus maestros”.
3 Aristóteles “Los jóvenes de hoy no tienen control y están siempre de mal
humor. Han perdido el respeto a los mayores, no saben lo que es la educación
y carecen de toda moral.”
4 Platón “¿Qué está ocurriendo con nuestros jóvenes? Faltan al respeto a sus
mayores, desobedecen a sus padres. Desdeñan la ley. Se rebelan en las calles infla-
mados de ideas descabelladas. Su moral está decayendo. ¿Qué va a ser de ellos?”
5 Horacio publicó un libro titulado Sobre la estupidez en el que se queja de las
ofensas que sufren los maestros debido a la indiferencia de los padres.
6 Las penas del joven Werther - (1774).
7 Recordemos el monólogo en el que puede escucharse a un anciano hablan-
do sobre los adolescentes en el inicio del drama de Shakespeare, Un cuento de
invierno: “Mejor fuera que no hubiese edad entre los 13 y los 20 años, o que la
juventud se aletargara, porque no hay otra cosa en ella que cargar a las mozas
con niños, perjudicar las costumbres, robar, pelear”.
Etimológicamente, adolescente y adolescencia no
debería estar relacionado con la idea que en esta etapa
del desarrollo se “adolece” de alguna cosa o falta algo.
No es una etapa de carencias, sino de crecimiento.
El verbo adolecer significa ‘tener o padecer algún
defecto’ (verbo transitivo con complemento pre-
posicional). La palabra adolescente viene del latín
adolescens, adolescentis ‘que está en periodo de
crecimiento, que está creciendo’ y es el participio pre-
sente del verbo latino adolescere ‘estar creciendo,
madurar’. Este verbo latino es un compuesto del prefi-
jo ad- ‘hacia’ y el verbo alescere ‘crecer’, mientras que
el participio presente adolescens significa ‘el que está
en la etapa de crecimiento’. El participio pasado de
adolescere es adultum ‘el que ya está crecido’- Hay en
latín un homónimo del verbo anterior: adolescere con
el significado de ‘encenderse, arder en llamas,’.
Ocurre, sin embargo, que algunos autores al tratar
el tema de la adolescencia asocian libremente adoles-
cencia con el verbo castellano adolecer, compuesto de
dolecer ‘enfermar’, y, como recurso retórico, interpre-
tan la adolescencia como una etapa de “crecimiento
con dificultades”, “una etapa de carencias” por asocia-
ción con el adolecer de. Ven así al adolescente como “el
que sufre” (latín dolere), Con este trasfondo asociativo,
se pasa a hablar de “los conflictos de la adolescencia”,
“la crisis de la adolescencia”, “los problemas de la ado-
lescencia”, etc. (Justo Fernández López- Hispanoteca)
La representación social dominante sigue mante-
niendo esos tintes oscuros y dramáticos (Casco y Oliva,
2005) si bien hay evidencia que apunta al aumento
durante la adolescencia de los conflictos familiares
(Laursen,Coy y Collins, 1998; Steinberg y Morris, 2001),
la inestabilidad emocional (Buchanan,Eccles y Becker,
1992; Larson y Richards, 1994), y las conductas de riesgo
(Arnett, 1999) el promover y sostener la imagen de la
adolescencia como un periodo de dificultades generali-
zadas considerándolo un grupo social conflictivo genera
un intenso prejuicio social hacia este colectivo. Esto in-
fluye negativamente sobre las relaciones entre adultos y
jóvenes, aumentando la conflictividad intergeneracional,
especialmente en el contexto familiar y escolar.
Estudios nos muestran que los años que siguen a la
pubertad el cerebro experimenta una importante ma-
duración que se refleja en nuevas competencias cogni-
tivas8 alcanzando en la última etapa de la adolescencia
niveles de razonamiento similares al de las personas
8 Desarrollo del cerebro durante la adolescencia (Casey, Jones y Somerville,
2011; Oliva y Antolín-Suárez, 2010
NÚCLEO 02 C 679
adultas (Steinberg, 2005). Sin embargo, la repercusión
mediática de estos estudios se ha centrado más en las
limitaciones que en los logros del cerebro adolescente,
poniendo el énfasis en las conductas de riesgo como
consecuencia de cierto desequilibrio en los ritmos ma-
durativos de distintos circuitos cerebrales (Sercombe,
2014 ) y no se ha visibilizado la repercusión positiva
como la búsqueda de nuevas soluciones creativas, el
interés por cambiar las cosas o la apertura a nuevas ex-
periencias que enriquecen su bagaje vital y contribuyen
al logro de su identidad (Oliva, 2004; Sercombe, 2014).
Por otra parte, frente a la concepción de la asunción de
riesgos como un problema, tendríamos que admitir la
idea del riesgo como una oportunidad para el desarrollo
y el crecimiento personal (Lightfoot, 1997).
La conceptualización de Erikson (1968) de la
adolescencia como una etapa de moratoria psicosocial,
en la que la experimentación con ideas y conductas
es un requisito para el logro de la identidad y de la
autonomía personal apuntaría en esta dirección.
Jessor (1998), señala que las conductas problemáticas
del adolescente funcionarían como una especie de
indicadores de la transición a un estado más maduro.
¿Cómo superar esta visión negativa, y centrada en
el déficit para brindar una atención que responda a
las necesidades de los y las adolescentes desde el
modelo del desarrollo positivo?: Capacitándonos.
El modelo negativo tradicional centrado en el déficit
y la patología se focalizó en el abordaje de los factores
de riesgo y en la prevención de las conductas proble-
máticas prevalentes en la etapa adolescente. Una vez
identificados los factores de riesgo relacionados con
esos problemas mediante la investigación, se deben
llevar a cabo programas de intervención para reducir
dichos factores y, de esa manera, prevenir el surgi-
miento de patologías y desajustes. Se trata de un mo-
delo necesario pero insuficiente, ya que la reducción
de factores de riesgo no lleva inevitablemente a la
promoción del desarrollo y la competencia personal.
Este modelo negativo no solo dominó los campos de
la medicina, la psicología, la educación y la sociología a
lo largo del siglo XX, además priorizó la infancia como
etapa evolutiva sin reparar en la formación especializa-
da en salud integral9 de las adolescencias que profesio-
nales de la Salud, el Derecho y la Educación requieren.
Autores tan diversos como Anna M. Freud (1969),
Eric H. Erikson (1968) o G. Stanley Hall (1904) compar-
tieron una visión dramática de esta etapa como turbu-
lenta y conflictiva10, recién en el último cuarto del siglo
investigadores como John C. Coleman (1980), cues-
tionaron seriamente esa imagen negativa, llegando a
afirmar que la psicopatología durante esa etapa no era
superior a la de otras etapas del ciclo vital y promue-
9 Salud Integral: Comprende el bienestar físico, mental, espiritual y social de los/
as adolescentes e incluye aspectos relacionados con su desarrollo educativo, la
adecuada participación en las actividades de la comunidad, acorde a su cultura,
y el desarrollo de su máxima potencialidad. La salud integral está relacionada
con el desarrollo de etapas anteriores y las circunstancias presentes. Para pro-
mover la salud integral debemos fortalecer los sistemas educativos y la familia.
10 (storm & stress).
680 NÚCLEO 02 C
ven el surgimiento de una imagen más “normalizada”
de las adolescencias pasando del modelo tradicional
y psicopatológico al modelo de desarrollo positivo.
Este modelo pone el énfasis en las competencias más
que en los déficits, persiguiendo el florecimiento ado-
lescente y considerando a los chicos y chicas como un
recurso con importantes potencialidades a fomentar.
Se destaca así la naturaleza bidireccional de las
interacciones que se establecen entre el sujeto y
sus contextos, articulándose a la perfección con los
enfoques sistémicos y ecológicos del desarrollo hu-
mano que consideran que el individuo se encuentra
inmerso en una serie de sistemas interconectados
entre sí, como la familia, la escuela, el barrio o la co-
munidad, y dotado de una gran plasticidad para bene-
ficiarse de las interacciones que establece con ellos.11
El florecimiento adolescente supone un proceso por
el cual chicos y chicas van materializando todas sus
potencialidades y se acercan a una integridad personal
ideal (Dowling et al., 2004). El modelo del desarrollo
positivo representa una visión en la cual cuando se
dan las condiciones favorables, y chicas y chicas se ven
implicados en relaciones saludables con su contexto,
florecen como ciudadanos prosociales y responsables
que realizan su contribución personal a la sociedad en
la que están inmersos. Por lo tanto, cuando se crean
esas condiciones contextuales, no solo se estará favo-
reciendo el desarrollo saludable de jóvenes y adoles-
centes, sino que, además, estaremos contribuyendo a
la mejora de la sociedad.
El modelo de desarrollo positivo tiene sus raíces en
el modelo de competencia surgido a principios de los
años 80 en el ámbito de la psicología comunitaria, en
las propuestas de autores como Waters y Sroufe (1983)
sobre la competencia social como un constructo donde
prevención no es sinónimo de promoción, una adoles-
cencia saludable y una adecuada transición a la adul-
tez requieren de algo más que la evitación de algunos
comportamientos de riesgo, y precisan de la consecu-
ción por parte del chico o la chica de una serie de lo-
gros evolutivos. Así, el modelo adopta una perspectiva
centrada en el bienestar, pone un énfasis especial en la
existencia de condiciones saludables y expande el con-
cepto de salud para incluir las habilidades, conductas
y competencias necesarias para tener éxito en la vida
social, académica y profesional.
Este enfoque emplea un nuevo vocabulario, con
conceptos como desarrollo adolescente positivo, bien-
estar psicológico, participación cívica, florecimiento,
propósito en la vida o iniciativa personal para referirse
a los adolescentes que superan de forma exitosa esta
etapa evolutiva (Theokas et al., 2005). Unos conceptos
que comparten la idea de que todo adolescente tiene
el potencial para un desarrollo exitoso y saludable. El
11 Bienestar y desarrollo positivo adolescente desde una perspectiva de
género: Un estudio cualitativo Alfredo Oliva Delgado, Lucía Antolín-Suárez,
Amapola Povedano Díaz, Cristian Suárez Relinque, Gonzalo del Moral Arroyo,
Ana Rodríguez-Meirinhos , Valentina Capecci, Gonzalo Musitu Ochoa
modelo se sitúa en la línea de los modelos sistémicos
evolutivos actuales que asumen el principio de que las * Mónica Elba Borile
relaciones entre el individuo y su contexto constitu- Médica Pediatra. Especialista en Adolescencia de la Sociedad Argen-
tina de Pediatría (SAP). Asesora actualmente, y Ex Presidenta de la
yen la base de la conducta y el desarrollo personal: el Confederación de Adolescencia y Juventud de Iberoamérica Italia y
desarrollo humano no está predeterminado y es pro- Caribe (CODAJIC). Asesora del Comité de Adolescencia de la Asocia-
babilística y relativamente plástico, pues siempre hay ción latinoamericana de Pediatría (ALAPE). Presidenta Asociación
posibilidad de cambio (Lerner, 2006). Civil REHUE. Ex Vicepresidenta de la Sociedad Argentina de Salud
Desde este enfoque del desarrollo, la conducta in- Integral del Adolescente (SASIA). Miembro y Delegada Regional de
la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil (SAGIJ). Miem-
dividual no puede reducirse a influencias genéticas bro honorario de la Sociedad Italiana de Medicina del Adolescente
y se enfatiza que la potencialidad para el cambio en (SIMA) y de la Sociedad Cubana de Pediatría. Sección Adolescencia.
la conducta es una consecuencia de las interacciones Miembro del Comité de Adolescencia de la Sociedad Colombiana
entre la persona en desarrollo, con sus características de Pediatría. Miembro del Equipo Técnico de la Unidad Académica
biológicas y psicológicas, su familia, su comunidad y la Salud Social y Comunitaria y Secretaria de Internacionalización de la
Universidad del Chubut, Argentina.
cultura en que está inmersa.
Por lo tanto, hay que tener una mirada esperanza-
dora sobre la posibilidad de intervenir, no sólo de cara
a la prevención de conductas problemáticas, sino tam-
bién para la promoción de conductas positivas.
Lo importante es encontrar propuestas que permi-
tan crear un ajuste óptimo entre el/la adolescente y
su contexto a través de políticas públicas y programas
comunitarios, por lo que se necesita fortalecer el tra-
bajo y la capacitación interdisciplinaria, intersectorial
en pregrado y posgrado abordando la salud integral de
las Adolescencias, campo multideterminado por fac-
tores biológicos, psicosociales, culturales, espirituales,
históricos, económicos y comunitarios.
Quiero agradecer al Dr. Juan Alberto José Reichen-
bach el honor de haberme brindado la oportunidad de
ser parte de este Pediatría en Red 5 con su contagian-
te energía y su aporte invalorable a la educación de
grado y posgrado, permitiéndome sumar junto a des-
tacados/as colegas temas vinculados con las adoles-
cencias, esta trascendental y olvidada en la curricula,
etapa de la vida.
Compartimos en esta sección la mirada compro-
metida sobre las adolescencias desde una perspectiva
integral, interdisciplinaria e indisolublemente ligada a
sus comunidades promoviendo la dignidad, la libertad
y el pleno goce de derechos.

¡A disfrutar de la lectura!

NÚCLEO 02 C 681
682 NÚCLEO 02 C
02 1
SERVICIOS QUE RESPONDEN A LAS NECESIDADES DE LAS ADOLESCENCIAS
Atención de adolescentes en el Hospital de Niños
“Ricardo Gutiérrez” de la ciudad Autónoma
. de Buenos Aires
Por María del Carmen Hiebra y Laura Diana Milgram*
Introducción y fundamentos de la atención
A modo de breve introducción y aunque se trata de
conceptos que se reiterarán en otros capítulos, cabe
señalar que la adolescencia constituye una etapa es-
pecífica del curso de vida con características propias,
no es una transición entre la niñez y la adultez como
era considerada anteriormente. Los adolescentes no
son niños grandes ni adultos pequeños.
Según Dina Krauskopf, la adolescencia es un perío-
do crucial del ciclo vital en el que los individuos toman
una nueva dirección en su desarrollo, alcanzan la ma-
durez sexual, se apoyan en los recursos psicológicos
y sociales que poseen, asumen para sí las funciones
que les permiten elaborar su identidad y plantearse un
proyecto de vida propio.
Esta definición permite comprender que la atención
de adolescentes no se circunscribe sólo a aspectos
médicos, sino que involucran aspectos que requieren
una mirada interdisciplinaria para transformarse en
una atención integral.
La primera descripción de un Servicio de Adolescencia
apareció en un artículo de 1918 titulado The Work of the
Adolescent Clinic of Stanford University Medical School.
Esta descripción data de hace más de 100 años y
representa la esencia de lo que posteriormente se lla-
mó enfoque de salud integral
“Cuando comenzamos este trabajo teníamos en
vista ciertos objetivos médicos, pero descubrimos que
en este servicio particular era casi imposible que nos
limitáramos simplemente al trabajo médico. Pronto
el servicio tuvo que ocuparse de los aspectos social y
educacional de los problemas con los que tratábamos y,
en la medida en que los manejábamos exitosamente,
nuestro trabajo se hacía más efectivo”.
Amelia Gates
Los cambios que tienen lugar en la adolescencia inci-
den en enfermedades y comportamientos relacionados
con la salud; son los causantes de la transición epide-
miológica que se produce de las enfermedades infec-
ciosas a las afecciones no transmisibles en la segunda
década de la vida, como son las conductas que ponen en
peligro la salud, el consumo de tabaco, alcohol o drogas,
las prácticas sexuales de riesgo, la violencia auto infligi-
da e interpersonal, la depresión, la obesidad, entre otras.
A su vez, los problemas y los comportamientos rela-
cionados con la salud durante la adolescencia pueden
afectar el desarrollo físico y cognitivo y repercuten en
la salud a lo largo de todo el ciclo vital. La evolución
de las capacidades de los adolescentes afecta a cómo
piensan ellos sobre su salud y sobre su futuro y deter-
mina lo que influye en sus decisiones y acciones (1,2).
¿Por qué consultan los adolescentes a un servicio
de salud?
Algunos motivos de consulta frecuentes, especial-
mente en la pubertad o adolescencia temprana, son la
expresión del deseo de afirmación de la normalidad,
ante las inquietudes que surgen de los cambios físicos,
emocionales, del comportamiento, por parte del pacien-
te, familia o entorno. Mientras que, en etapas más tar-
días, adquieren mayor relevancia aspectos relacionados
a la progresiva autonomía, la sexualidad, los hábitos,
consumos, la confrontación generacional, los proyectos.
Otras consultas, en cambio, están relacionadas con sín-
tomas de patología física, aguda o crónica, con trastornos
de conducta y/o aprendizaje o con estrés psicosocial.
Es necesario que el profesional que atiende adoles-
centes pueda diferenciar situaciones de franca inesta-
bilidad emocional, de las crisis propias del desarrollo. El
diagnóstico diferencial entre salud y enfermedad requie-
re tiempo, formación, genuino interés y una concepción
integral e integradora del adolescente y su circunstancia.
Los datos sobre el o los motivos de consulta o de
enfermedad actual, surgen con un interrogatorio mi-
nucioso, el examen físico completo, análisis comple-
mentarios e interconsultas cuando el caso lo requiera.
Dentro del interrogatorio es fundamental recabar
datos que permitan conocer comienzo y evolución de
la enfermedad actual, sus características semiológi-
cas: síntomas y signos percibidos por el paciente y/
o miembros de su entorno. Es importante analizar el
impacto de la misma en el adolescente, su familia y en
las instituciones a las que concurre (3, 4).
El concepto de semiología ampliada incluye, por lo
tanto, aspectos referidos a la vida actual del adolescente,
familia, escolaridad, hábitos y medio social, entre otros.
A tal fin puede servir como guía la historia de salud del
adolescente. Es útil también confeccionar un día de vida
junto con el joven y su acompañante, que permita de-
terminar características personales (educación, trabajo,
vida social y tiempo libre, hábitos, conducta sexual y
conductas de riesgo) y contribuir al diagnóstico final (5).
A continuación, se refieren algunos aspectos a tener
en cuenta para una aproximación diagnóstica desde lo
psicológico y social, elaborados por dos integrantes del
equipo de salud mental del Servicio de Adolescencia.
NÚCLEO 02 C 683

Semiología ampliada del adolescente
Habla por sí mismo
Inquietudes sobre su desarrollo sexual y crecimiento
Conciencia de riesgos y formas de autocuidado en el
hogar y afuera
Posibilidades lúdicas, expresivas o deportivas
Actividades en su tiempo libre
Pertenencia grupal (pares), su integración
Nivel de escolaridad
Proyecto de futuro
Gestos y actitudes de rebeldía con los padres y autoridades
Aceptación de límites
Trabajo
Pareja
Lic. Susana Toporosi
Los antecedentes personales del adolescente y su
familia y la historia social familiar, permiten detectar
factores protectores y de riesgo. Desde lo familiar con-
tribuye al diagnóstico conocer lo siguiente.
Semiología ampliada de la familia del adolescente
Reconocimiento del crecimiento, posibilidades y límites
del hijo.
Plasticidad de manejar la protección y el
desprendimiento, dando lugar a una progresiva
autonomía.
Conciencia de riesgos y capacidad de puesta de límites
al hijo.
Posibilidad de diálogo con el hijo acerca de la sexualidad
y otros temas.
Dra. Susana Ragatke
Es importante recabar además datos referidos a la
denominada situación social de exclusión, relacionados
a la dificultad de integración al mundo competitivo del
trabajo y/o a la falta de proyectos de vida.
En otros tiempos una denominación frecuente era la
de marginalidad; ¿se puede relacionarla hoy en día con
adolescentes que seguramente tendrán más dificul-
tades de inserción social que otros, no solamente por
dificultades económicas, sino también por el aumento
de desigualdades sociales, de problemáticas familiares
de disgregación que se asocian a patologías con déficit
de contención y de sostén, de desesperanza y de inac-
cesibilidad a los servicios de salud?
Teniendo en cuenta todos estos factores se puede
afirmar que las acciones en salud en la adolescencia
son más eficaces cuando son ejercidas por un equipo
interdisciplinario, con la colaboración de la familia y
otros sectores de la comunidad. El profesional de la
salud debe estar, pues, preparado para trabajar en
forma participativa, tener una preparación científica
adecuada que incluya etapas evolutivas del ser huma-
684 NÚCLEO 02 C
no, conocer las características básicas de la población
que demanda su cuidado y los recursos que brinda la
sociedad y ser consciente de su rol. Su accionar debe
tener en cuenta al individuo, al ecosistema que lo ro-
dea y la interacción entre ambos, valorando factores
de riesgo y protectores (6,7,8).
Los niveles de intervención se deberían realizar en
el ámbito de prevención primordial, promoviendo la
salud y reforzando los factores protectores y en el ám-
bito de prevención primaria, a fin de evitar la enferme-
dad y disminuir el impacto de los factores de riesgo.
Cuando la enfermedad o daño esté presente su detec-
ción y terapéutica precoz serán esenciales y en caso
de mediar secuelas se implementará la rehabilitación
adecuada. Para esta tarea es importante el armado
de una red asistencial e intersectorial. En ocasiones la
terapéutica estará directamente ejercida sobre el indi-
viduo, otras sobre su familia, escuela, grupo deportivo,
recreativo, cultural, religioso, etc.
Po otra parte, el examen físico permite confirmar la
normalidad, hallar signos propios de la enfermedad de
consulta u otros no relacionados, que constituyen ha-
llazgos al examen físico. Ejemplos claros de estos últi-
mos son la agudeza visual disminuida, el estrabismo, la
escoliosis, el soplo cardíaco, la tensión arterial elevada.
Hay otros signos visibles en cambio, que no consti-
tuyen a veces el motivo de consulta verbalizado, como
por ejemplo el acné y la obesidad y que merecen ser
tenidos en cuenta en sucesivas entrevistas.
¿Cuál es entonces la puerta de entrada de un adoles-
cente a un servicio de salud interdisciplinario? ¿La del
pediatra, clínico, ginecólogo, psicólogo, psiquiatra, traba-
jador social, otro? La experiencia ha demostrado que esto
depende de la demanda y de la escucha de la misma. Es
decir, de las características del servicio. Sea quien sea el
que abre la primera puerta, la escucha y la estrategia u
orientación terapéutica debe contemplar los aspectos de
integralidad e interdisciplinariedad mencionados (9).
Creación de un servicio de atención de adolescentes
A continuación, se describen los orígenes e historia
de la atención de adolescentes en el Hospital de Niños
Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires, la evolución, adapta-
ción a nuevas estrategias e incorporación de los marcos
teóricos que fueron surgiendo a través de la experiencia
nacional y de las instituciones internacionales de acuer-
do al devenir de las épocas en los últimos 40 años.
En el año 1980 se creó un grupo de reflexión y
discusión integrado por pediatras y profesionales de
salud mental, que se reunía semanalmente para com-
partir marcos teóricos de las diferentes disciplinas a
los efectos de brindar una atención integral a los pa-
cientes púberes que llegaban al hospital. Se realizó en-
tonces la experiencia de atención a púberes de 10 a 14
años en un consultorio asignado en el área de Consul-
torios Externos con un pediatra por día de atención y
el aporte de un profesional de salud mental en caso de
ser necesario, de acuerdo a los criterios establecidos
en el espacio de formación teórica descripto anterior-
mente. Así comenzó la historia.
 El Grupo de Trabajo de Adolescencia se creó ofi-
cialmente el 1º de junio de 1982 en un espacio dife-
renciado del hospital, separado de los consultorios
de pediatría. En el año 1985 la edad de atención en el
hospital se elevó de 14 años 11 meses hasta los 19 años
11 meses y se habilitó un sector para la internación
diferenciada de adolescentes a cargo de médicos es-
pecializados y profesionales de salud mental
Desde el comienzo el equipo fue interdisciplinario
con participación de pediatras, psicólogos, psicopeda-
gogos, psiquiatras y trabajadora social.
Esta forma de trabajo se constituyó en un hito
dentro de la atención hospitalaria, dado que el equi-
po funcionaba y continúa haciéndolo, en un mismo
espacio físico, con consultorios, sala de reunión y sala
de espera propia, transformando la modalidad de in-
terconsulta en una verdadera interdisciplina.
Existe por supuesto, la interacción con todos los
servicios de especialidades que también cambiaron el
perfil poblacional que se atiende, teniendo en cuenta
el grupo etario y el seguimiento de adolescentes con
enfermedades crónicas.
Rubén Narváez refiere que “el enfoque interdiscipli-
nario surge ante la complejidad creciente de la demanda
social que confronta al equipo de salud. El equipo se va
integrando por profesionales de diferentes disciplinas
y por otros miembros de la comunidad sobre la base de
las habilidades y conocimientos adecuados para satisfa-
cer las necesidades de la población atendida”.
Con el marco teórico de salud integral, con abordaje
biopsicosocial, se construyeron estrategias de aten-
ción y terapéuticas integrando conocimientos propios
de cada disciplina, a fin de lograr una meta común en
la atención de adolescentes.
La atención integral de la salud se enmarca en los
tres principios de la bioética: autonomía, beneficen-
cia y justicia y permite ser un reaseguro para que el
derecho a la salud y otros derechos tengan vigencia.
Además, se sumaron otros referentes teóricos que
enriquecieron el abordaje, como el enfoque de riesgo
familiar y comunitario, el concepto de oportunidades
perdidas y los determinantes sociales (3).
También se fue construyendo paulatinamente una
fluida conexión, a través del armado de redes, con las
instituciones que intervienen en la identificación de los
problemas y en el diseño y puesta en práctica de las pro-
puestas de solución (escuelas, hogares, sector justicia).
Teniendo en cuenta que el hospital no está inserto
en una comunidad, dado que es un hospital de refe-
rencia, se promovió la participación de los jóvenes y
familias mediante la realización de talleres y encuen-
tros en sala de espera y/o de encuestas de opinión,
a fin de conocer el perfil de la población atendida y
modificar las estrategias de atención, según sus nece-
sidades y propuestas (4,5).
Todos los aspectos mencionados están reflejados
en la Historia Clínica del Adolescente (OPS), en cuya
creación participó nuestro servicio y fue pionero en
Latinoamérica en la utilización de la misma (6).
Actualmente el equipo profesional cuenta con mé-
dicos pediatras especialistas en Adolescencia, psicólo-
gos, psicopedagogas, psiquiatras, trabajadora social y
ginecóloga especializada en ginecología infantojuvenil.
Los adolescentes ya no son definidos por sus in-
completudes y síntomas, ahora se los considera suje-
tos de derecho y actores sociales.
Por otra parte, las leyes de protección de derechos,
de salud sexual y reproductiva, de educación sexual
integral, modificaron fundamentalmente la calidad de
atención y la prevención en la consulta de los jóvenes.
El principal marco normativo del derecho a la sa-
lud de los niños, niñas y adolescentes en Argentina
está dado por la Convención Internacional sobre los
Derechos del Niño (CDN), incorporada la Constitu-
ción Nacional en 1994. Posteriormente, la calidad de
atención y prevención se vio fortalecida, con un marco
legal amplio dado por la sanción de leyes como la de
Protección de Derechos, Salud Sexual y Reproductiva,
Educación Sexual Integral, Atención de Víctimas de
Violencia Sexual, Identidad de Género y recientemente
la de Interrupción Voluntaria de embarazo.
En 2015, la reforma del Código Civil de la República
Argentina realizó modificaciones relevantes en relación
al ejercicio del derecho de los menores, que han incidi-
do positivamente en el marco de atención de la salud
de los adolescentes. Se citan los artículos 25 y 26:
*Se considera menor de edad la persona que no ha
cumplido los 18 años; se incorpora al adolescente en-
tendiendo por tal al menor de edad que cumplió 13
años (art. 25).
*A partir de los dieciséis años el adolescente es consi-
derado como un adulto para las decisiones atinentes al
cuidado de su propio cuerpo (art. 26).
Este marco de atención se ha ido ampliando con la
construcción de redes que fortalecen el trabajo inter-
sectorial con centros e instituciones de salud, educación,
justicia y otros actores sociales y comunitarios que per-
miten hallar mejores respuestas a los complejos proble-
mas por los que consultan adolescentes y familias, hoy.
Desde hace años, los jóvenes se encuentran vivien-
do una crisis prolongada; la transición al mundo adulto
se ha tornado cada vez más difícil. La distancia cultu-
ral entre generaciones es tal, que muchas veces, los
adultos no se sienten preparados para dar respuesta
a las inquietudes de los jóvenes. Cuando esto sucede,
se puede perder la asimetría generacional necesaria,
proceso esencial para la adquisición de la identidad. Es
decir, se dificulta la construcción de la transición ado-
lescencia – adultez.
Silvia Di Segni Obbiols define claramente cuando
habla de “adultos en crisis, jóvenes a la deriva” (9).
No obstante, este contexto, muchos jóvenes pueden
integrarse a la sociedad sin problemas, pero algunos no
encuentran su lugar y desarrollan conductas de riesgo.
Dichos comportamientos constituyen la causa de mor-
bimortalidad más importante en la adolescencia (10).
Por otra parte, especialmente en los últimos años, la
calidad de vida de niños y adolescentes se vio afecta-
NÚCLEO 02 C 685
da profundamente por los determinantes sociales. La
pobreza, la exclusión, la alimentación deficiente, la falta
de escolaridad, el acceso a las drogas, son algunas de
las circunstancias sociales y económicas que han tenido
enorme impacto social en la salud y vida de la gente (11).
Esta realidad se refleja en la consulta de adoles-
centes que consultan y ha generado una búsqueda
permanente de estrategias innovadoras para dar res-
puesta a demandas que no corresponden a lo que tra-
dicionalmente se denomina “sector salud”.
También, cabe mencionar, que niños con patologías
crónicas de la infancia, alcanzan cada vez con mayor
frecuencia, la adolescencia. Se presentan entonces
nuevos desafíos para el abordaje en la atención am-
bulatoria y, si se requiere una internación, obligan a
una atención diferencial, dado los requerimientos es-
peciales de ese grupo y la necesidad de promover una
transición adecuada a la clínica de adultos.
Por lo tanto, fuimos implementando un abordaje in-
terdisciplinario y trabajo en equipo en el mismo espa-
cio físico y simbólico desde un principio, con un marco
referencial común, hecho que ha facilitado la compren-
sión de problemáticas complejas.
Atender adolescentes puede ser sencillo o implicar
un reto. Es sencillo si nos limitamos a resolver sus in-
frecuentes consultas, en general por problemas meno-
res como infecciones respiratorias, dolores o acné.
Se transforma en un reto si queremos ofrecer una
atención integral, detectar situaciones de riesgo o ries-
gos asociados a conductas informar y orientar sobre
hábitos y promover actitudes saludables.
El valor de la entrevista. ¿Es especial la entrevista
con adolescentes?
Una buena entrevista es una experiencia que suele
tener valor terapéutico en sí misma, en una etapa en la
cual establecer relaciones adquiere mucha importancia.
Los adolescentes presentan una extraordinaria va-
riabilidad individual en el desarrollo debido a cuestio-
nes hormonales, familiares y culturales. En general son
impacientes, no se relacionan fácilmente con adultos y
menos si son desconocidos y, especialmente, necesi-
tan garantía de confidencialidad.
En la entrevista clínica, con frecuencia se utiliza el
modelo pediátrico y se entrevistan juntos al padre/
madre y al adolescente y en otras ocasiones, se sigue
el modelo adulto y se habla sólo con el joven. Lo que
importa es considerar en qué momento, según las eta-
pas evolutivas y necesidades propias del adolescente,
es necesario alternar o utilizar uno u otro modelo.
Es habitual que, en las etapas tempranas de la ado-
lescencia, los chicos concurran acompañados por algu-
no de sus padres a la consulta (más frecuentemente
por la madre), en ese caso puede existir una doble de-
manda: la del adolescente y la de su familia.
El motivo de consulta manifestado por el adoles-
cente puede ser similar o diferente al expresado por el
adulto acompañante. Sin desatender ninguna de ellas
es esencial recordar que el adolescente es el principal
protagonista.
686 NÚCLEO 02 C
En una entrevista conjunta de este tipo es muy im-
portante que el espacio y la escucha que se le brinda
al adolescente, para que pueda expresarse en un clima
de calidez y confianza.
La entrevista conjunta es una excelente oportuni-
dad para hablar con ambas generaciones, para marcar
límites, definir el secreto profesional y comentar acer-
ca de las características de la atención futura.
Puede suceder que el comienzo de la entrevista sea
conjunta y a sugerencia del profesional o, a pedido del
adolescente, continúe en un espacio de privacidad.
Un buen momento para lograrlo es cuando se realiza
el examen físico, situación en la cual el paciente pue-
de decidir acerca de hacerlo a solas o en presencia de
quien lo acompañe.
Los adolescentes más grandes suelen concurrir a las
entrevistas solos. Expresan sus inquietudes más cla-
ramente y son más receptivos a las recomendaciones
con respecto a su salud, a la sexualidad responsable y
al autocuidado en general.
¿Cuáles son las características típicas de la entrevis-
ta con el adolescente?
La etapa evolutiva y el momento de cada adoles-
cente motivan que las entrevistas adquieran carac-
terísticas especiales, pero hay algunos aspectos que
siempre deberían ser tenidos en cuenta para lograr
una relación empática.
Estilo – lenguaje – tiempo y ritmo – confiden-
cialidad – respeto por el pudor -autenticidad –
honestidad
Estilo: la cordialidad del profesional otorga a la
consulta un modo muy especial de calidez y como-
didad para que el adolescente se exprese libremente
y se sienta escuchado y comprendido. La distancia
exagerada entre el médico y el adolescente es una
barrera que impide la comunicación y la confianza en
la relación. Sin embargo, hay que recordar que el ado-
lescente tampoco espera tener a un par delante, no
busca una charla de amigos, sino que consulta a un
profesional, adulto, en quien pueda confiar. Una acti-
tud abierta y respetuosa que no cuestione la identidad
adolescente no significa, en absoluto, colocarse “a la
altura” del adolescente sino buscar una relación cálida
y afectuosa en la que cada uno “esté en su lugar”.
Lenguaje: el lenguaje verbal nos permite expresar
sensibilidad a los sentimientos del paciente adoles-
cente y es el elemento clave para que se den las me-
jores condiciones en la atención. La terminología muy
“profesional”, incomprensible en muchos casos, es una
distancia difícil de recorrer en la relación médico-pa-
ciente. Por otra parte, utilizar la “jerga” adolescente,
no sólo no corresponde, sino que es vivido como una
actitud fuera de lugar por los chicos. Es distinto que
el médico entienda cuando ellos hablan, a que “hable
su lenguaje”. También sabemos que comunicarse no
es sólo hablar, es relacionarse entre personas y que
existen habilidades de comunicación no verbales para
reconocer y expresar emociones.
 Tiempo y ritmo: no hay tiempos fijos para la dura-
ción de la consulta, hay ocasiones en que la entrevista
puede y debe ser prolongada, según necesidad del
adolescente o por la calidad del problema que presenta.
Otras veces, es conveniente realizar una nueva entrevis-
ta para evitar la presión de enfrentar situaciones conflic-
tivas durante una sola consulta. El ritmo es una forma
de expresar la capacidad de modificar el tiempo, tenien-
do en cuenta los diferentes momentos de la entrevista.
Confidencialidad: es un pilar básico en la atención
de adolescentes. Es fundamental ofrecer un espacio
independiente de los padres, donde dejemos claro que
el contenido de la conversación no será comentado
sin su permiso. Esto se debe explicitar desde el primer
momento para lograr un clima de confianza y respeto,
que nos permita conocer más ampliamente los distin-
tos aspectos y estilo de vida de cada adolescente.
No obstante, siempre es necesario aclarar los al-
cances de la confidencialidad, que forma parte del
secreto médico, pero que puede ser compartido con
los padres si existe riesgo para el adolescente o para
otras personas. El secreto médico y su alcance convie-
nen ser aclarados desde las primeras entrevistas. El
acompañamiento, en caso que se necesite quebrar esa
confidencialidad, es una muestra de compromiso con
el joven que atraviesa una situación problemática.
Respeto por el pudor: para el adolescente, la ad-
quisición de “un cuerpo nuevo” en un lapso relativa-
mente corto, le provoca sensaciones y sentimientos
controvertidos. A veces se asombra, otras veces se
disgusta, le cuesta identificarse con los cambios físicos
y también manejar su cuerpo.
Esta situación se ve reflejada en la entrevista, en el
momento del examen físico, cuando su cuerpo queda
al descubierto ante el médico. Es un momento clave
de la consulta, cuando el adolescente puede elegir
entre quedarse a solas o continuar en compañía de su
madre o padre. También decide “cuánta ropa se saca”
y aunque el examen físico completo se debe hacer
con la menor cantidad de ropa, el respeto por el pudor
que el adolescente manifieste, es imprescindible para
asegurar una buena relación. Si no se logra realizar
el examen físico adecuadamente en una primera en-
trevista, se puede posponer para otra oportunidad.
La comprensión demostrada por el médico ante esta
situación, facilita que en otra consulta, el joven acepte
desvestirse para una revisación completa.
Honestidad y autenticidad: estos atributos del
médico son muy valorados por los adolescentes, están
íntimamente ligados a la empatía y comprensión que
el profesional tenga con los jóvenes que atiende, con-
tribuyen a que la entrevista sea una experiencia posi-
tiva y brindan un espacio de contención al que pueden
recurrir cuando necesiten.
Los adolescentes son muy sensibles para detectar el
genuino interés y compromiso que el médico demues-
tre por ellos. Una escucha liberada de prejuicios sobre
la adolescencia, es la manera más apropiada para acer-
carse al paciente que nos consulta (1).
¿Cómo se construye un diagnóstico integral?
Según el motivo de consulta inicial surge el diag-
nóstico afín con la disciplina del entrevistador, pero
cuando se amplía la mirada desde el enfoque integral,
surge el diagnóstico construido en interdisciplina, que
incluye lo biológico, emocional, social y económico, es-
colar y/o laboral, comportamientos de riesgo y vincular
familiar y entre pares.
El proceso para llegar a este tipo de diagnóstico
incluye múltiples aspectos que requieren tiempo para
lograrlo. Entre ellos, se pueden mencionar:
• Un vínculo de confianza, empatía, confidencialidad
y capacitación de los profesionales que atienden
adolescentes.
• Varias consultas y momentos de encuentro, que,
en algunos casos incluye, la escuela, juzgado u otra
institución.
• La existencia de una historia clínica única, donde se
vuelquen todos los aspectos que permiten realizar
un diagnóstico integral.
• Diagnósticos fundamentados por cada profesional
interviniente.
• Incorporar la influencia de los determinantes sociales.
• La revisión permanente de las estrategias terapéu-
ticas (7).
Siguiendo a la OMS, “los adolescentes tienen que
poder acceder a servicios de salud donde se brinde
prevención, promoción y asistencia relevante para
su estado madurativo y sus circunstancias vitales y
donde el abordaje sus necesidades, incluya una visión
compartida y acciones complementarias e interdisci-
plinarias de distintos actores.
Con el transcurso del tiempo nos fuimos transfor-
mando en un servicio amigable.
¿Qué significa el concepto “servicios amigos del
adolescente”?
En el año 2001, la OMS elaboró una serie de enun-
ciados que definen a los Servicios amigos del adoles-
cente. “Adolescent friendly health services”.
En ese mismo año, en el IV Congreso Argentino de
Salud Integral del Adolescente, se realizó un taller para
reflexionar sobre estos conceptos con destacados par-
ticipantes de en atención de adolescentes del país e
internacionales.
Enunciados sobre Servicios Amigos del Adolescente,
OMS, Ginebra, Marzo del 2001
1. La salud y el desarrollo del adolescente requie-
ren una visión compartida y acciones comple-
mentarias de diferentes actores.
2. Los adolescentes tienen que poder acceder a
servicios de salud donde se brinde prevención,
promoción y asistencia relevante para su estado
madurativo y sus circunstancias vitales.
3. Por una variedad de razones, los adolescentes
en muchos lugares no pueden obtener los servi-
NÚCLEO 02 C 687
 cios de salud que necesitan.
4. Los adolescentes tienen muchas ideas acerca
de cómo debería ser un servicio amigo; en gene-
ral ellos tienen en cuenta el genio o carácter de
los servicios más que sus cualidades técnicas.
5. El hecho de ser un servicio amigo no necesaria-
mente asegura su utilización por el adolescente.
6. Hay muchas formas de abordaje para incre-
mentar la utilización del servicio por adolescentes
en los lugares donde existe un servicio amigo.
7. Para complementar y extender la cobertura de
salud dada en servicios dependientes de una insti-
tución gubernamental, otros caminos deben estar
disponibles; los adolescentes tendrían más opor-
tunidad de obtener el servicio que necesitan si los
recursos existentes estuvieran conectados en red.
8. Sería útil definir algunos elementos de un pa-
quete esencial y como desarrollarlo e implemen-
tarlo por los gobiernos individuales.
9. Los profesionales de los servicios deben tener
capacitación adecuada (competencia técnica) y
cualidades humanas relevantes para el cuidado
de la salud de los adolescentes.
10. Debe garantizarse calidad (atractivo y bene-
ficios del tratamiento) en los servicios de salud
para los adolescentes.
En el IV Congreso Argentino de Salud Integral del
Adolescente, realizado en septiembre de 2001, se rea-
lizó un Taller sobre Servicios Amigos del Adolescente
en el que participaron representantes de todos los
equipos de Adolescencia del país y se contó con la pre-
sencia de dos destacadas personalidades, la Dra. Elsa
Moreno y la Lic. Dina Krauskopf.
Algunas reflexiones y preguntas que surgieron ante
este concepto fueron:
Servicio Amigo, no implica que los profesionales
sean amigos de los adolescentes, sino que sean refe-
rentes que le brinden además de la atención necesaria,
calidez y contención.
¿Es necesario presentarse como servicio amigo ante
el público? ¿No sería éste un concepto que debería
estar internalizado en cualquier profesional de la salud
así atienda a un niño, joven, adulto o persona mayor?
¿Cómo redefinir el término «friendly» en castellano? En
realidad ¿no habría que revalorizar el concepto de servicio?
El adolescente necesita sentir atención, sentir que
es ciudadano, persona con derechos, ser que pueda
aportar, con capacidad de decisión.
Resumiendo, este concepto: Un servicio amigable
para adolescentes es aquél donde los /las adolescentes
encuentran oportunidades de salud cualquiera sea la
demanda, siendo agradable a los adolescentes y a sus
familias por el vínculo que se establece entre ellos y el
equipo de salud y por la calidad de sus intervenciones
(OPS/UNFPA) (12, 13).
En el año 2010, un grupo de alumnas que finalizó
el Programa Posbásico de Actualización en Salud de
688 NÚCLEO 02 C
Adolescentes (UBA) que se dicta en el Servicio de
Adolescencia del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez,
realizó el trabajo final sobre el tema: ¿Qué tan amigos
son los servicios amigos de los adolescentes?, presen-
tado en el X Congreso de Salud Integral del Adolescen-
te de la Sociedad Argentina de Pediatría.
Las conclusiones fueron:
“En centros públicos y privados prevaleció la necesidad
de los adolescentes de ser escuchados, dialogar sobre
temas de interés y contar con un equipo en el mismo
espacio físico. Pidieron ser acogidos cuando concurrie-
ran, que el lugar cuente con insumos necesarios, agi-
lizar demoras en los turnos y en la espera. Resaltaron
la importancia de un trato amable, que el médico se
presentara, una comunicación afectuosa, comprensiva
y confidencial. No les importó la edad del profesional,
pero muchos prefirieron que fuera del mismo sexo.
A través de respuestas y sugerencias se visualiza la
necesidad de mayores recursos y estrategias más efi-
cientes en la atención cotidiana. Profesionales y comu-
nidad deben continuar con la abogacía en defensa de
la salud de los jóvenes”.
Podemos resumir que los adolescentes cuando consul-
tan necesitan:
• Información y habilidades (están aún desarrollán-
dose)
• Ambiente seguro y comprensivo (ellos viven en un
mundo adulto)
• Servicios de salud y asesoramiento (ellos necesitan
una red segura)
Servicios que responden a las necesidades de las
adolescencias
Con las conceptualizaciones mencionadas acerca
de Servicios amigables para adolescentes, se continuó
trabajando sobre las características de los mismos y
surgió la nueva de definición de Servicios que respon-
den a las necesidades de las adolescencias.
A continuación, y a modo de resumen, se mencio-
nan las cinco características o elementos básicos para
ser considerados como tales (14, 15).
Los servicios deben ser: (Tabla 1)
Luego de todos estos conceptos teóricos, surgidos
de los documentos nacionales, internacionales, de la
experiencia adquirida por todos los grupos pioneros
y los que se sumaron a lo largo de varias décadas de
aprendizaje y trabajo en la atención de adolescentes,
hemos avanzado un trecho en la visibilización, la es-
cucha, la integración y los derechos de adolescentes y
jóvenes, no sólo en la atención de su salud, sino tam-
bién en su participación social como ciudadanos. Sin
embargo, todavía falta mucho por hacer (16, 17).
Para finalizar, citando a Dina Krauskopf, el siguiente
cuadro muestra cómo los cambios de paradigmas en la
concepción de la adolescencia y juventud, determina la
evolución en la atención de la salud de adolescentes y
jóvenes, aunque falta para lograr los objetivos de una
salud integral para todos (18).
Tabla 1

Equitativos Accesibles Aceptables Apropiados Efectivos

Uso de los Fácil acceso, Satisfacción de Acordes a las Adecuados para

servicios sin Horario expectativas demandas contribuir a la
discriminación conveniente de los y las de los y las salud de los y las
por género, etnia, Gratuito adolescentes. adolescentes, adolescentes.
edad, nivel de Costos accesibles Asegura en el lugar o por Personal de
ingresos, lugar de confidencialidad referencia salud con las
residencia u otra y privacidad. competencias
característica El personal de básicas
salud no juzga.

Cambios de paradigmas y su impacto en la aten- 5. Hiebra M. Miembro de la Comisión Redactora. Recomendaciones

ción de la salud de los jóvenes
Adolescencia: período preparatorio. Identifica a
la adolescencia como período preparatorio -etapa de
transición- los adolescentes son predominantemente
sanos. Los servicios se organizan “para adultos” o “para
niños”. “Tierra de nadie”.
Adolescencia: etapa problema. Aparece la idea
que los adolescentes son difíciles y entrañan un ries-
go para la sociedad -adolescencia = etapa de riesgo-.
Los adolescentes son categorizados por sus compor-
tamientos: los drogadictos, las embarazadas, etc. La
atención y la prevención se organizan a fin de eliminar
los problemas. Los servicios se dedican a la solución de
embarazos, delincuencia, drogas. “Etapa de riesgo”
Juventud: actor estratégico del desarrollo. Este
enfoque destaca el rol de los jóvenes en la renovación
de la sociedad -eje central en las nuevas estrategias de
desarrollo- y da un valor prominente a la participación
juvenil. Se va creando el concepto de Salud Integral.”
Etapa de desarrollo”.
Juventud ciudadana. Niños y adolescentes son su-
jetos de derecho.
Juventud productora de cultura. Construcciones
culturales de los sectores juveniles, desde lo ético, lo
político, lo artístico, la producción de conocimiento.
Referencias bibliográficas
1. McAnarney E, Kreipe R, Orr D, et al. Medicina del Adolescente. 1º
Ed. Buenos Aires. Argentina: Editorial Médica Panamericana SA. 1994.
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referencial, conceptual y operativo. Atención Integral de Adolescen-
tes y Jóvenes. Criterios de diagnóstico y tratamiento. Buenos Aires.
Sociedad Argentina de Pediatría. 1990.
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Comité de Pediatría General Ambulatoria. Sociedad Argentina de
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Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP).
OPS. OMS (2000).
7. Atención de adolescentes: un abordaje integral desde la admisión.
Revista Hospital de niños de Buenos Aires. Número especial de
Adolescencia. Vol. l52-número 239-Diciembre 2010.
8. Pasqualini D, Llorens A. Manual de adolescencia y salud. Un abor-
daje integral. Ediciones Journal S.A.2016.
9. Di Segni Obbiols S. Adultos en crisis Jóvenes a la deriva. Editorial
Noveduc. 2019.
10. Le Breton D. Conductas de riesgo. De los juegos de la muerte a
los juegos de vivir. Editorial Topia. Serie futuro imperfecto. 2019.
11. OPS. Salud en las Américas+. Capítulo Determinantes sociales de
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12. Normas mundiales para mejorar la calidad de los servicios de
atención de salud de los adolescentes. Guía de aplicación de un en-
foque fundamentado en las normas para mejorar la calidad de los
servicios de salud prestados a los adolescentes. https;//paho.org
13. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Guía de recomen-
daciones para la Atención integral de adolescentes en espacios de
salud amigables y de calidad. Guía 1. Buenos Aires. 2014. http://
www.msal.gov.ar/index.php/programas-y-planes/52-programana-
cional-de-salud-integral-en-la-adolescencia.
14. Salud para los adolescentes del mundo. Una segunda oportuni-
dad en la segunda década. Sección 4 OMS 2014. http://apps.who.int/
adolescent/
15. Competencias básicas en materia de salud y desarrollo de los
adolescentes para los proveedores de atención primaria incluido un
instrumento para evaluar el componente de salud y desarrollo de los
adolescentes en la formación previa al servicio de los proveedores
de atención sanitaria. OPS 2015. Competencias básicas en materia
de salud y desarrollo de los adolescentes para los proveedores de
atención primaria
16. La salud de los adolescentes y jóvenes en la Región de las Amé-
ricas. Resumen. La salud de los adolescentes y jóvenes en la Región
de las Américas Resumen
17. Plan de acción para la salud de la mujer, el niño, niña y adolescen-
tes 2018-2030. https://www.paho.org/es/ temas/salud-adolescente
18. Krauskopf Dina. Participación social y desarrollo en la adolescencia.
3ª. Ed.-San José C.R. fondo de Población de Naciones Unidas. 2003.

NÚCLEO 02 C 689
* María del Carmen Hiebra
Médica pediatra. Especialista en Adolescencia de la Sociedad Ar-
gentina de Pediatría (SAP). Ex Jefa del Servicio de Adolescencia del
Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de la ciudad Autónoma de Bue-
nos Aires. Directora del Programa de Actualización en Salud Integral
de Adolescentes del Ministerio de Salud de la ciudad Autónoma de
Buenos Aires. Profesora de la Facultad de Medicina de la Universi-
dad de Buenos Aires. Consultora de la Oficina Sanitaria Panameri-
cana (OPS) en Capacitación de Recursos Humanos en Atención de
Adolescentes, Argentina.

* Laura Diana Milgram

Médica Pediatra. Especialista en Adolescencia. Jefa de la Sección
Adolescencia del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de la ciudad
Autónoma de Buenos Aires y Coordinadora de la Residencia pos
básica en Adolescencia del mismo Hospital. Coordinadora docente
del Programa de Posgrado en Salud Integral del Adolescente de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

690 NÚCLEO 02 C
02 2
SERVICIOS QUE RESPONDEN A LAS NECESIDADES DE LAS ADOLESCENCIAS
Unidades docente asistenciales de Adolescencia...
¿un desafío posible?
. Por Loreto Podestá López, Vanessa Bouquillard Escalón y Tatiana
Victoriano Rivera*
Universidad Austral de Chile (UACh)
La Universidad Austral de Chile (UACh) nace el año
1954 en la ciudad de Valdivia, Chile, como respuesta a la
necesidad urgente de contar con una institución de edu-
cación superior universitaria que respaldara académica
y científicamente el desarrollo de la zona sur austral del
país. Desde sus inicios ha favorecido, entre otros as-
pectos, la equidad social y el desarrollo sostenible, con
el compromiso de formar profesionales y graduados/as
ética, ambiental y socialmente responsables, investigan-
do y creando en las diversas áreas del conocimiento a
través de un vínculo constante con la comunidad (1).
Actualmente, la UACh tiene como visión “Ser una Uni-
versidad de excelencia, comprometida con el desarrollo
sostenible en el medio regional, nacional e internacio-
nal, a partir del saber científico y humanístico, el avance
tecnológico y la creación artística, concordante con su
trayectoria de libertad y pluralismo” muestra de ello es
que actualmente se encuentra dentro de las 10 mejores
universidades del país. Dentro de su misión destaca ade-
más ser una institución de creación ciudadana y función
pública, dedicada a la enseñanza superior (2,3).
En este contexto, para la universidad el bienestar y
la calidad de vida de las personas son condiciones de
posibilidad para fortalecer la población sur austral, por
lo que funda en el año 1959 la Facultad de Medicina que
actualmente alberga ocho carreras del área de la salud:
Medicina, Enfermería, Obstetricia y Puericultura, Tecno-
logía Médica, Odontología, Kinesiología, Psicología y Te-
rapia ocupacional. Esta macrounidad está comprome-
tida con la ética, el pluralismo y la libertad; es inclusiva
y sensible a las necesidades socioculturales del entorno
en un mundo globalizado, mediante una formación in-
tegral continua de personas y profesionales competen-
tes y culturalmente integrados, con un sello innovador
y transdisciplinario, contribuyendo con excelencia a la
salud biopsicosocial de la población y su entorno (4).
La alta responsabilidad que involucra el sello insti-
tucional antes descrito y las emergentes demandas de
salud que presenta la población a nivel familiar y co-
munitario, sumado a la necesidad de la universidad de
fortalecer la formación de pregrado de los estudiantes
de la Facultad en el área de atención primaria de sa-
lud, fundamentan la creación del Centro de Docencia
de Atención Integral Clínica Ambulatoria (CENAIA);
resultado de la adjudicación de un proyecto de Mejo-
ramiento de la Calidad de la Educación Superior, con
financiamiento del Ministerio de Educación y fondos
del Banco Interamericano de Desarrollo (4).
Centro de Docencia de Atención Integral Clínica
Ambulatoria (CENAIA)
Este establecimiento se pone en marcha el año 2002
como una estrategia docente-asistencial de la Facul-
tad de Medicina para fortalecer la atención primaria de
salud, con un enfoque familiar y comunitario, integral
y multidisciplinario, permitiendo, asimismo, entregar
espacios idóneos para un aprendizaje participativo,
centrado en el/la estudiante de pre y post grado, po-
tenciando las competencias de los/as futuros/as profe-
sionales mediante la exposición a la realidad clínica de
problemáticas y situaciones de salud prevalentes que
afectan a las personas durante todo el curso de vida, en
coherencia con las prioridades sanitarias de Chile (5).
El centro se crea al alero del Centro de Atención Fa-
miliar Externo, dependiente del Servicio de Salud de
Valdivia. Esta alianza amplía la red comunal de aten-
ción, vinculando a la Universidad con la comunidad,
aumentando la cobertura del sistema de salud público
con prestaciones que satisfacen holísticamente las
necesidades de la población, a través de profesionales
docentes en conjunto con estudiantes de las distintas
carreras de la Facultad como Kinesiología, Enferme-
ría, Obstetricia y Puericultura, Terapia Ocupacional,
Psicología, Medicina, incluyendo atenciones docen-
te-asistenciales de especialistas y subespecialidades
médicas y no médicas. Considerando la complejidad de
las situaciones de salud de la comunidad, es que, en
la última década, se han incorporado otras carreras de
la universidad como Pedagogía en Educación Física,
Antropología, Geografía, Química y Farmacia y Licen-
ciatura en Artes visuales, lo que ha permitido brindar
una atención transdisciplinaria, resolutiva y de calidad,
fortaleciendo así la atención de la población de acuerdo
a las políticas de salud nacionales e Internacionales (4).
Las principales prestaciones que realizan docentes
y estudiantes de la Facultad son las siguientes: Con-
sultas de morbilidad de niños/as y adolescentes, mor-
bilidad ginecológica de niñas, adolescentes y mujeres
adultas y morbilidad obstétrica, controles de supervi-
sión de salud infantil, escolar y joven sano, evaluación
diagnóstica de necesidades educativas especiales,
examen de salud preventiva del adulto (EMPA) y del
adulto mayor (EMPAM), control preconcepcional,
control prenatal, control diada, control regulación de
fecundidad, control ginecológico, control de climaterio,
control de pacientes crónicos, control de niños, niñas
y adolescentes con obesidad, visitas domiciliarias a
pacientes postrados y a personas inasistentes a sus
NÚCLEO 02 C 691
controles de salud, programas educativos, educación
sexual integral (ESI), consejerías, programas de inmu-
nización y estudios de familia, entre otros. Estas acti-
vidades se realizan tanto dentro del establecimiento
como en la comunidad, metodología que se ha desa-
rrollado y mantenido desde los inicios del centro, redes
de trabajo con distintas instituciones de la comunidad
como: Jardines Infantiles, Escuelas, Liceos, organiza-
ciones gubernamentales y no gubernamentales, forta-
leciendo la promoción y prevención de salud (5).
Chile es un país en transición epidemiológica avan-
zada, con una población envejecida en aumento, los/
as adolescentes entre 10 y 19 años representan solo
el 13% del total de habitantes y si bien nuestras esta-
dísticas de salud infantil y mortalidad infantojuvenil
son satisfactorias en el contexto latinoamericano con
grandes logros, como una tasa de mortalidad infantil
de 7,1 por 1000 y una disminución sostenida en la tasa
de fecundidad adolescente que cayó a la mitad en un
periodo de 10 año (15,3 por 1000 recién nacidos vivos)
pero, en la última década se ha evidenciado al igual
que en todo el mundo, un aumento en la morbimortali-
dad de adolescentes y jóvenes, siendo esta derivada de
conductas de riesgo, por lo tanto prevenible. Asimis-
mo, hay un aumento en las tasas de suicidio el que se
produce cada vez a menores edades en la adolescencia
temprana, lo mismo ocurre con la iniciación del con-
sumo de drogas y de alcohol y el inicio cada vez más
temprano de actividad sexual de riesgo. Los trastornos
de salud mental (SM) en adolescentes entre 10 y 19
años tienen una prevalencia de 38%, la malnutrición
por exceso (MNE) alcanza un 41%, siendo la patología
de SM y la MNE los problemas de salud más frecuentes
en el país y la que se evidencia en las atenciones que
brinda el CENAIA. La Organización Mundial de la Salud
(OMS) estima que el 70% de las muertes prematuras
en la etapa adulta derivan de conductas de riesgo que
se iniciaron en la adolescencia, vemos entonces que la
población adolescente es todavía muy vulnerable por
lo que sus necesidades son realmente urgentes (6,7).
Hace dos décadas, un grupo de docentes de la ca-
rrera de Medicina que desempeñaban sus funciones
en el CENAIA, evidenció una progresiva demanda de
prestaciones de salud para adolescentes originada
desde los establecimientos educacionales, dada la
escasa oferta existente en el sistema público de salud
y decidió aceptar el desafío docente asistencial que
involucraba priorizar la atención de este grupo etáreo
creando el Policlínico de adolescencia. A poco andar, se
suman a este reto otros/as académicos/as de distintas
disciplinas de la Facultad, quienes en conjunto con sus
estudiantes enriquecieron integralmente la atención
originando la Unidad de Salud Integral del Adolescente
en el año 2005 (5).
Unidad de Salud Integral del Adolescente
El propósito del equipo multidisciplinario docen-
te-asistencial de la Facultad de Medicina es colaborar
con la promoción de salud, prevención de factores de
riesgo, tratamiento, control y seguimiento de esta po-
692 NÚCLEO 02 C
blación. La creación de la unidad de salud transdisci-
plinaria en el sur del país fue un proyecto ambicioso y
visionario para la época, pues recién el año 2008 el Es-
tado de Chile, según las recomendaciones de la OMS,
desarrolla una estrategia para enfrentar las necesida-
des de salud de esta población adolescente denomi-
nado “Espacios Amigables”. Esta iniciativa sirvió como
base para posteriormente, en el año 2011, diseñar el
Programa Nacional de Salud Integral de Adolescentes
y jóvenes entre los 10 – 14 años, que, ante el cambian-
te perfil nacional y la evidencia internacional, aumentó
su cobertura hasta los 19 años, el año 2012 (8).
La unidad estableció como visión ser una unidad de
salud docente asistencial, destinada a acompañar a los/
as adolescentes y sus familias en su proceso de desa-
rrollo, de manera integral, cálida, oportuna, confidencial,
con un enfoque familiar, comunitario y participativo.
Comprometidos con la capacitación continua y con la
investigación, logrando ser un centro de referencia de
nivel local y regional pionero, con un equipo multidisci-
plinario motivado, comprometido y con alto espíritu de
servicio. Teniendo como misión ser un equipo de salud
multidisciplinario docente asistencial que responde a las
necesidades del grupo adolescente y sus familias, y de
estudiantes de la UACh, entregando una atención di-
ferenciada, integrada, equitativa, con enfoque bio-psi-
cosocial, de alta calidad; respetuosos de las diferencias,
integradores, basados en la ética, la responsabilidad
social y la evidencia científica actualizada, enfocados
en la prevención y promoción de la salud por medio del
trabajo comunitario e integrado con las redes (9).
La realidad epidemiológica local Valdiviana, no era
distinta al preocupante perfil nacional e internacional,
destacando entre los factores de riesgo biopsicosocia-
les la pobreza, deserción escolar, marginalidad, emba-
razo adolescente, patologías respiratorias, enferme-
dades de salud mental, situaciones de riesgo en salud
sexual y reproductiva principalmente, lo que aumenta
el compromiso de la Universidad. Asimismo, estas
variables son un desafío para la formación de nuevos
profesionales del área de la salud, potenciando en los/
as estudiante de la Facultad de Medicina de la UACh
experiencias de aprendizaje multidisciplinarias desa-
rrollando de manera acabada habilidades de trabajo
en equipo, comunicación efectiva, reflexión y autocrí-
tica, actitudes éticas y de responsabilidad social, entre
otras (9).
Desde el punto de vista asistencial, las vías de in-
greso para la atención de los/as jóvenes en la Unidad
pueden ser:
• Derivación del Centro de Salud Familiar Externo
• Derivación intramural por profesionales del CENAIA
• Derivación a través de operativos comunitarios de sa-
lud realizado por docentes y estudiantes de la Facultad.
• Derivación de la Unidad de Pediatría (Atención Ter-
ciaria) del Hospital Base Valdivia.
Una vez realizado el contacto, el/la adolescente es
evaluado por Pediatra, y/o Pediatra-adoscentólogo, en
conjunto a un médico becado de pediatría o interno/a
de medicina, quien realizará hipótesis diagnóstica con
evaluación de los factores de riesgo y derivación al o
los/as profesionales que correspondan, para atencio-
nes de salud individuales y/o grupales que permitan
tratar/rehabilitar condiciones de salud, potenciando
factores protectores del/la adolescente (9).
Paralelamente, una vez por semana se reúne el
equipo de profesionales junto a los/as estudiantes
para analizar las situaciones clínicas de mayor com-
plejidad y llegar a una resolución oportuna, eficiente,
holística y de calidad para el/la o los/as adolescentes
favoreciendo además competencias blandas en las/os
estudiantes como el trabajo en equipo, empatía, crite-
rio y aspectos bioéticos del quehacer profesional.
La Unidad realiza en promedio un total de dos mil
atenciones anuales, en la distribución por sexo pre-
domina levemente el sexo femenino (53%), siendo
actualmente los motivos de consulta prevalentes los
problemas de salud mental con un 40% (trastornos del
ánimo, trastornos conductuales) y la mal nutrición por
exceso (sobrepeso, obesidad, obesidad mórbida) (9).
De acuerdo con la funcionalidad y estadísticas ya
mencionadas, se pueden identificar los siguientes lo-
gros de la Unidad de atención integral del adolescente
del CENAIA:
• Constitución de un equipo de trabajo multidiscipli-
nario comprometido con las personas adolescentes
y sus realidades particulares.
• Incorporación de la temática de adolescencia en
todas las mallas curriculares de las Carrera de pre y
post grado de la Facultad de Medicina UACH a tra-
vés de un modelo de trabajo interdisciplinario.
• Implementación de un Diplomado en Herramientas
Clínicas para la Atención Integral de Adolescentes.
• Posicionamiento académico y clínico a nivel regional
y nacional en la atención integral de adolescentes.
• Desarrollo de programas de capacitación en salud
integral del/la adolescente para miembros de equi-
pos de atención primaria de salud.
Para cumplir con las metas de atenciones, la sa-
tisfacción usuaria/o y el reconocimiento social de la
Unidad, se requirió de una metodología de enseñan-
za-aprendizaje compleja que equilibrara las priorida-
des de las personas atendidas con las necesidades de
aprendizaje de los/as estudiantes en coherencia con el
modelo educativo con la Institución, como resultando,
se incorporó la metodología “Aprendizaje – Servicio”.
Aprendizaje – Servicio (A+S)
Esta estrategia consiste en la “Integración de activi-
dades de servicio a la comunidad en el currículum aca-
démico, donde los estudiantes utilizan los contenidos
y herramientas académicas en atención a necesidades
reales de la comunidad” (5). Este vínculo virtuoso tiene
como objetivos potenciar los aprendizajes, lograr un
servicio de calidad y formar en principios, alineándose
con la visión del CENAIA y el enfoque curricular de la
Institución, fortaleciendo los valores declarados por la
Universidad Austral de Chile: Libertad, excelencia, plu-
ralismo, compromiso público e integridad (10).
La metodología de enseñanza - aprendizaje genera
impactos educativos a corto, mediano y largo plazo,
permitiendo un desarrollo académico y cognitivo; cívi-
co, vocacional/profesional y personal, a través de:
• La articulación intencionada de objetivos y resulta-
dos de aprendizaje académicos con las necesidades
sentidas de las distintas comunidades.
• La operacionalización de la responsabilidad social
universitaria y la vinculación con el medio, desde cual-
quier profesión.
• La promoción del aprendizaje a través de un ciclo de
acción y reflexión.
• La aplicación de conceptos aprendidos en el aula en
el mundo real.
El Aprendizaje – Servicio se vincula con las com-
petencias sello de la institución como por ejemplo la
Responsabilidad Social Universitaria, lo que permite
que las actividades docentes–asistenciales, se perfilen
y desarrollen bajo esta metodología, comprometien-
do a los/as estudiantes con una participación activa y
protagónica dada por la posibilidad de conocer el con-
texto real en donde se desarrolla la población juvenil,
adquiriendo aprendizajes significativos. Por su parte,
la comunidad de adolescentes y sus familias son los
beneficiarios directos de esta atención, donde los/as
docentes comparten sus conocimientos, experiencias
y guían el aprendizaje trabajando en conjunto para
lograr el bienestar, mejorando la calidad de vida de la
población adolescente. El proceso anterior permite a la
universidad ser reconocida como parte de la comuni-
dad (10, 11, 12).
Desafíos clínicos y bioéticos de la formación de
profesionales de la salud en la atención del ado-
lescente post pandemia
La pandemia por Sars Cov 2, determinó la necesidad
de realizar una profunda reflexión en torno a la manera
de vivir que hasta ese momento manteníamos como
humanidad, dejando en jaque concepciones tan arrai-
gadas como la calidad de vida, la felicidad y el disfrute.
En el ámbito de la salud, el panorama no fue distinto,
llegando a la conclusión de que era menester replan-
tearse la forma de atender a las demandas de salud de
la población infanto – juvenil. Para lograr este cambio,
las Instituciones de educación superior deben asumir la
responsabilidad de la formación de profesionales de la
salud que incluya una mirada centrada en la persona,
identificando eficazmente las necesidades biológicas,
psicológicos, sociales, étnicas, culturales y espirituales.
Paralelamente, las situaciones de salud que afectaban
a la población hasta ese momento que suponían un
desafío para el sistema sanitario se agudizaron; temas
como el sobrepeso y la obesidad, el aumento de la pre-
valencia de patologías de salud mental, consumo abu-
sivo de alcohol y drogas en la población adolescente,
el consumo desmedido de redes sociales y pantallas, el
deterioro de enfermedades crónicas por controles in-
NÚCLEO 02 C 693
suficientes o ausentes, son problemáticas que obligan
a profundizar las competencias en la atención de salud
del adolescente, su entorno familiar y comunitario (13)
En la actualidad, uno de los desafíos de la Unidad
de Atención Integral del Adolescente del CENAIA es
recuperar a las personas que por causa de la pandemia
cesaron sus controles de salud, mejorando la cantidad
y calidad de atenciones de seguimiento, garantizando
continuidad del respaldo sanitario a lo largo de toda
la etapa de adolescencia y juventud, generando en
conjunto con la comunidad nuevas líneas de desarro-
llo intersectorial, permitiendo la madurez integral de
quienes apoyamos (13).
Desde la academia, las nuevas formas de enseñanza
aprendizaje a las que nos vimos expuestos, situadas
en la virtualidad, diversificaron las formas de desarro-
llar las competencias de los/as estudiantes poniendo a
prueba la creatividad de los/as docentes. Este desarro-
llo tecnológico también reveló oportunidades para de-
sarrollar el trabajo con las personas y comunidades a
través de otros medios, permitiendo apoyar el proceso
de promoción de la salud adolescente a través de pla-
taformas amigables para este grupo etáreo, transfor-
mándose en una oportunidad que debe mantenerse
para complementar el trabajo docente asistencial, con
igual motivación, responsabilidad, compasión y cariño
que hemos puesto durante estos años.
Por lo tanto, el reto es incorporar nuevas estrate-
gias para el aprendizaje luego de un largo periodo de
formación telemática cuyos efectos aún no son del
todo conocidos, pero que a simple vista pareciera que
la menor socialización afectó negativamente la salud,
los aprendizajes, la comunicación regular e interacción
real con otras personas. Es imperativo reinsertar a los/
as estudiantes activamente en la sociedad, posicionar-
se como profesionales de la salud éticamente respon-
sables con las actuales y futuras generaciones. (13)
“Vivenciar crisis tan grandes como las que, a nivel
personal y social se sufrieron y aún se sufren, permi-
te reflexionar sobre el valor de la vida, y sobre cuál es
nuestro rol en la sociedad, más aún en el ámbito for-
mativo, donde tenemos la responsabilidad de formar
personas preparadas para enfrentar los turbulentos
cambios de nuestros ecosistemas y de nuestras inte-
racciones como sociedad”. (Carola Otth Lagunas, 2020)
(14).
Respondiendo al título de este capítulo es posible con-
cluir que:
• El punto de partida para responder a las necesida-
des de los/as adolescentes es la empatía, motivación y
disposición para cubrir sus demandas con la seguridad
de que su estado de salud integral les convertirá en
adultos/as íntegros/as, responsables por su bienestar
y de quienes le rodean.
• La satisfacción de los/as adolescentes por la aten-
ción brindada se evidencia en jóvenes que mantienen
continuidad en sus controles y que han sido capaces
de haber superado sus factores de riesgo y desenvol-
verse en la sociedad.
694 NÚCLEO 02 C
• La experiencia del trabajo multidisciplinario logra
la interacción entre académicos y estudiantes de las
distintas disciplinas, enriqueciendo los aprendizajes, el
respeto por el trabajo del otro, generando proyectos
que permiten avanzar en la formación profesional y
benefician a la población adolescente
• La oportunidad de compartir lo aprendido en cursos
de capacitación para otros equipos de salud, también
permiten sentir la satisfacción de los académicos por
el trabajo realizado.
• La capacitación formalizada en un Programa de for-
mación continua como el Diplomado en Herramientas
Clínicas para la Atención Integral de Adolescentes,
fruto de la motivación de los académicos, convencidos
en la necesidad de que mientras más profesionales
se formen en la atención de los/las adolescentes, más
oportunidades tendrá este grupo de la población para
una participación ciudadana que le permita un creci-
miento y desarrollo óptimo.
• La Universidad y en particular la Facultad de Medici-
na hace efectivo el trabajo multidisciplinario declarado
en su visión - misión, así como la responsabilidad so-
cial que tenemos con la comunidad.
• La respuesta es sí, es posible generar espacios de
aprendizaje significativo y atención de calidad para las
y los adolescentes toda vez que, exista el compromiso
personal, académico e institucional con la generación
de redes con la salud pública, las organizaciones y la
comunidad.
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Edición. Mediterráneo, Santiago, Chile.
14. De la columna “El valor de la vida en tiempos de cambio”.
27/08/2020. Dra. Carola Otth Lagunas (1972-2021), Prorrectora de la
Universidad Austral de Chile. (2018 – 2020) https://diario.uach.cl/el-
valor-de-la-vida-en-tiempos-de-cambio/

* Loreto Podestá López

Médica pediatra. Especialista en Adolescencia. Magister en Epi-
demiología Clínica en la Universidad de la Frontera. Diplomada en
Desarrollo y Salud Integral del Adolescente en la Pontificia Universi-
dad Católica de Chile. Directora del Centro de Docencia de Atención
Integral Ambulatoria. (CENAIA de la Universidad Austral de Chile
(UACh). Jefa de la Unidad de Adolescencia CENAIA-UACh. Miembro
de la Sociedad Chilena de Pediatría. Miembro de CODAJIC, Chile.

* Vanessa Bouquillard Escalón

Licenciada en Obstetricia y Puericultura, Universidad Austral de Chi-
le. Magister (c) interuniversitario de Bioética, Universidad del Desa-
rrollo. Diplomada en Salud Integral del Adolescente, Universidad de
Chile. Directora de la Escuela de Obstetricia y Puericultura, Universi-
dad Austral de Chile.

* Tatiana Victoriano Rivera

Enfermera Universitaria de la Universidad Austral de Chile. Magíster
en Desarrollo Humano, mención desarrollo Personal y Familiar de la
Universidad Austral de Chile. Académica del Instituto de Enfermería
de la Universidad Austral de Chile. Directora de la Escuela de Enfer-
mería de la Universidad Austral de Chile.

NÚCLEO 02 C 695
696 NÚCLEO 02 C
02 3
SERVICIOS QUE RESPONDEN A LAS NECESIDADES DE LAS ADOLESCENCIAS
A Consulta clínica do adolescente
Por Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo, Darci Vieira da Silva
. Bonetto y Lígia de Fátima Nóbrega Reato*
Introdução
A adolescência é reconhecida como uma etapa im-
portante do desenvolvimento humano, situada entre
a infância e a idade adulta e caracterizada por marcan-
tes transformações físicas, emocionais e sociais, das
quais destacam-se o segundo estirão do crescimento,
a maturação sexual, o estabelecimento da capacidade
reprodutiva, a busca de si mesmo e da identidade, a
independência e a autonomia.
De modo geral, considera-se adolescentes (indiví-
duos entre 10-19 anos ou de 10 a 20 anos incompletos,
de acordo com critério cronológico estabelecido pela
OMS) como um grupo saudável. Entretanto, muitos
morrem de forma prematura por acidentes, suicídio,
violência, complicações decorrentes de gravidez e
enfermidades preveníveis ou tratáveis. Um número
maior ainda é constituído por portadores de necessi-
dades especiais ou outros problemas de saúde. Adi-
cionalmente, sabe-se que muitos problemas graves de
saúde da idade adulta iniciam-se na adolescência. Por
exemplo, o consumo de drogas/tabagismo, as ISTs/
AIDS, os transtornos alimentares, o sedentarismo, são
causas de enfermidades e/ou morte prematura em fa-
ses posteriores da vida (1).
A singularidade, a vulnerabilidade decorrente do pró-
prio processo de desenvolvimento e da suscetibilidade
às influências externas e a magnitude dos problemas de
saúde fundamentam a importância da atenção integral
e especializada direcionada a este grupo populacional
de significante dimensão demográfica.
Não obstante, embora a adolescência esteja inserida
na área de abrangência da Pediatria e a Sociedade Bra-
sileira de Pediatria (SBP) tenha assumido o cuidado à
saúde do adolescente como papel do pediatra, na prática,
ainda são poucos os que incorporam adequadamente o
atendimento ao adolescente ao seu exercício profissio-
nal, por insegurança ou falta de conhecimento (2).
Dessa forma, constata-se a necessidade de informa-
ções respaldadas que subsidiem a realização da consulta
médica de adolescentes de forma completa e diferenciada.
Neste sentido, o objetivo deste capítulo é instru-
mentalizar o profissional para o atendimento médico
do adolescente, integrando conteúdos da semiologia
com princípios legais, éticos, bioéticos e recomenda-
ções consolidadas.
Especificidades do Atendimento
A abordagem do adolescente difere da abordagem
da criança, pois, além de exigir do profissional conheci-
mento técnico-científico específico, requer habilidade
em promover a participação ativa do adolescente na en-
trevista, no exame físico e nos encaminhamentos, assim
como em permitir o entrosamento da família/responsá-
veis, facilitando a adesão à proposta terapêutica (3,4,5).
Recomenda-se que a sala de espera seja exclusiva
para o atendimento do adolescente sempre que pos-
sível ou que sejam reservados horários diferenciados
para o atendimento. O local deve apresentar sinaliza-
ção adequada, ser claro, ventilado, acolhedor, agra-
dável e possibilitar acesso a informações educativas
como folders, cards, revistas ou mídia digital o que
minimiza o tempo de espera. A prévia adequação do
ambiente é importante para que se alcancem os ob-
jetivos de acolhimento nos serviços de saúde, sendo
fundamental também o apoio dos funcionários/equipe
multidisciplinar o que contribui para a humanização
das relações interpessoais e a potencialização da capa-
cidade de resposta, intervenção e vínculo (4).
A porta do consultório deve permanecer fechada
durante a consulta para impedir interrupções e o es-
paço deve ser suficiente para conter mobiliário que
permita a entrevista do adolescente e de sua família. A
sala de exame deve ser separada do espaço da entre-
vista, assegurando a privacidade do exame físico; caso
não seja possível, pode-se utilizar divisórias (4,6).
Interessante salientar que a motivação para a con-
sulta médica costuma ser diferenciada, em relação aos
adolescentes e a seus responsáveis. Muitas vezes, prin-
cipalmente nas consultas iniciais, o adolescente não
procura espontaneamente o atendimento, mas é le-
vado por outras pessoas frequentemente contra a sua
vontade. Assim, é comum deparar-se com um paciente
assustado, ansioso, inseguro e até mesmo assumindo
uma atitude de enfrentamento. Daí a importância de
se estabelecer desde o início uma atitude acolhedora,
sensível e empática, postura essa a ser adotada por
toda equipe envolvida com o atendimento (3).
Outro aspecto a ser ressaltado diz respeito ao fato
do processo de desenvolvimento puberal não ocorrer
de maneira simultânea ou uniforme, o que implica em
pacientes diversificados e, consequentemente, na ne-
cessidade de se considerar o estágio de maturação na
abordagem do adolescente.
Finalmente, o atendimento do adolescente implica
numa mudança de paradigma no que se refere ao modelo
tradicional de relação médico-paciente adotada na prática
pediátrica onde o responsável é o principal interlocutor (5).
Uma das principais particularidades da consulta
do adolescente é a substituição do modelo de relação
indireta estabelecido durante a infância entre profis-
NÚCLEO 02 C 697
sional e familiar/responsável pela relação direta entre
o médico e o adolescente. Essa diferença configura a
consulta como um verdadeiro rito de passagem para
a vida adulta, na medida em que o adolescente passa
a assumir uma responsabilização progressiva pelo seu
auto-cuidado e por sua saúde (3,5).
Reconhecer o adolescente como um sujeito de direi-
to e respeitá-lo com tal é essencial para que se possa
avançar no desafio de propiciar atenção integral à saú-
de para este grupo populacional (5).
Para que isso aconteça, é necessário que sejam su-
plantados alguns impasses ocasionados pelo fato do
público alvo em questão não ser constituído nem de
crianças nem tampouco de adultos. Essa indefinição
de papéis gera alguns conflitos pertinentes à peculia-
ridade das inter-relações dos jovens com a sociedade
(5). Na busca por alternativas, identifica-se a bioéti-
ca como uma útil e interessante instrumentação para
respaldar o exercício da medicina do adolescente (5).
Aspectos éticos, bio-éticos e legais
De modo geral, as legislações consideram a faixa
etária, a saúde ou o desenvolvimento intelectual de
determinadas pessoas com a finalidade de protegê-
-las. Entretanto, a adoção da idade como critério único
pode resultar em limitação legal para o exercício dos
direitos dos adolescentes (5,7).
Na prática diária, são comuns situações onde os
limites da relação entre o médico e seu paciente me-
nor de idade e/ou responsáveis são controversos. Por
exemplo, qual a conduta correta quando um adoles-
cente procura atendimento sozinho? A família precisa
ser notificada a respeito do conteúdo das consultas?
E sobre os procedimentos? Para responder a estes e a
outros questionamentos não basta que os profissio-
nais de saúde recorram a códigos e leis; eles precisam
valer-se também da reflexão bioética na discussão
conjunta dos diferentes enfoques envolvidos. Nes-
te sentido, outros aspectos da avaliação profissional
precisam ser considerados como grau de maturidade,
emancipação e situações de risco (5,8,9).
O Código de Ética Médica (CEM), considerando que
a revelação de determinados fatos para os responsá-
veis legais de adolescentes pode suscitar em quebra
de confiança e propiciar consequências danosas para a
sua saúde não adotou o critério ‘idade”, mas sim o do
desenvolvimento intelectual respeitando categorica-
mente a opinião do jovem e garantindo ao mesmo o
sigilo profissional, conforme transcrito no Art. 74, no
qual “É vedado ao médico: revelar segredo profissional
referente a paciente menor de idade, inclusive a seus
pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha
capacidade de discernimento salvo quando a não re-
velação possa acarretar dano ao paciente” (5-8-10).
Dessa forma, os princípios éticos para o atendimen-
to ao adolescente estão relacionados à autonomia, à
privacidade à confidencialidade e ao sigilo. Estes pre-
ceitos buscam respeitar os direitos dos adolescentes e
encorajá-los a procurar ajuda para os seus problemas
de saúde (8-10).
698 NÚCLEO 02 C
Autonomia: na atenção à saúde, autonomia é a
capacidade de decisão do paciente acerca de questões
relacionadas à sua própria saúde. Muitos profissionais
alegam que pacientes adolescentes, dada a pouca ida-
de, não estão aptos a assumir a responsabilidade por
sua própria saúde, devendo assim passar pelo crivo de
seus representantes legais. Na prática, porém, o pro-
fissional não pode garantir que esses tutores realmen-
te assegurem o benefício dos menores sob sua tutela;
sendo assim, essa proposição pode ser questionada.
Não obstante, vale salientar que, em determinadas
condições, a autonomia pode ser limitada, cabendo ao
médico e aos demais profissionais de saúde, tentar as-
severar o cuidado e a proteção de danos (5-10).
Privacidade: é o direito do adolescente de, inde-
pendentemente da idade, ser atendido sozinho, em
espaço privado de consulta, onde é reconhecida sua
autonomia e respeitada sua individualidade. Essa
privacidade deverá ser mantida durante todo o exa-
me físico, a menos que o adolescente não queira ou
em determinadas condições: distúrbios psiquiátricos,
déficit intelectual importante, suspeita ou referência
de violência ou abuso sexual. Quando o adolescente
manifestar desejo de não permanecer sozinho ou não
tiver condições de fornecer as informações necessá-
rias, um responsável deverá acompanhá-lo durante a
consulta. Havendo suspeita de violência física ou se-
xual, recomenda-se que outro profissional da equipe
de saúde esteja presente (5-10).
Confidencialidade e Sigilo: o acordo entre o
profissional da saúde e o adolescente, no qual fica
estabelecido que o que for transmitido pelo paciente
durante e após a consulta não será compartilhado com
seus responsáveis denomina-se confidencialidade.
Isso possibilita que um número maior de informações
acerca da saúde, e principalmente dos fatores de risco
aos quais o adolescente possa estar exposto, sejam
revelados. O temor de que relatos da consulta sejam
divulgados aos familiares pode retardar a procura do
adolescente por auxílio médico, comprometendo a
relação médico-paciente e ainda induzir à omissão de
informações importantes para um adequado diagnós-
tico e tratamento (5-10).
A confidencialidade é apoiada por em regras de
bioética médica, no princípio da autonomia e reforça
o reconhecimento do adolescente como sujeito, prota-
gonista de suas ações. É essencial que a família com-
preenda essa abordagem como uma oportunidade de
aprendizado, que pode auxiliar o adolescente a exerci-
tar sua cidadania.
Quanto ao sigilo, trata-se de um princípio ético re-
gulamentado no nosso país pelo Conselho Federal de
Medicina, explicitado no CEM. O principal parâmetro a
ser considerado para a interrupção ou permanência do
mesmo é a possibilidade concreta de dano para a saú-
de do adolescente ou de terceiros.
De modo geral, nas questões próprias da adolescência,
que pressupõem respeito à intimidade de cada um, o si-
gilo deve ser mantido. Quando houver risco à integridade
de vida, há indicação da interrupção do mesmo (5,10).
TABELA 1. Manutenção do sigilo X Quebra de sigilo na consulta do adolescente
Manutenção do sigilo
Namorar, “ficar”, iniciação sexual (excluída violência)
Orientação sexual, conflitos com identidade de gênero.
Prescrição de contraceptivos (para adolescente com
maturidade).
Experimentação de psicoativos (sem sinais de dependência).
IST (afastada violência sexual e desde que o adolescente
tenha maturidade).
(Fonte: Manual de Adolescência SBP 2019) (9)
Na Tabela 1 estão listadas as situações mais comuns
encontradas na prática profissional relacionadas à ma-
nutenção ou à quebra do sigilo (3, 5, 10, 11).
Recomendações
Há mais de duas décadas, os departamentos científi-
cos de Adolescência e Bioética da Sociedade de Pediatria
São Paulo (SPSP) reuniram conhecimentos de suas res-
pectivas áreas de atuação e elaboraram um documento
acerca dos aspectos éticos a serem respeitados no aten-
dimento médico do adolescente. Essa normatização foi
incorporada pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
e por outras entidades médicas (5-12).
As principais recomendações ali contidas são as se-
guintes:
1. O médico deve reconhecer o adolescente como in-
divíduo progressivamente capaz e atendê-lo de forma
diferenciada.
2. O médico deve respeitar a individualidade de cada
adolescente, mantendo uma postura de acolhimento,
centrada em valores de saúde e bem-estar do jovem.
3. O adolescente, desde que identificado como capaz
de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus
próprios meios para solucioná-lo, tem o direito de ser
atendido sem a presença dos pais ou responsáveis no
ambiente da consulta, garantindo-se a confidenciali-
dade e a execução de procedimentos diagnósticos e
terapêuticos. Os pais ou responsáveis somente serão
informados sobre o conteúdo das consultas, como por
exemplo nas questões relacionadas à sexualidade e
Quebra de sigilo
Qualquer tipo de violência: sexual, maus tratos, emocional,
bullying,…
Autoagressão, ideações suicidas; fuga de casa; tendência
homicida
Gravidez; abortamento
Uso escalonado de álcool e outras drogas; sinais de
dependência
Sorologia positiva para HIV (comunicar familiares e parceiros
sexuais)
Diagnóstico de doenças graves, quadros depressivos e
outros transtornos psiquiátricos
Não adesão a tratamentos ocasionando riscos para o
adolescente ou para terceiros
Participação ou risco de participação em roubos, assaltos,
tráfico de drogas, direção de veículos sob efeito de álcool e
drogas
prescrição de métodos contraceptivos, com o consen-
timento do adolescente.
4. A participação da família no processo de aten-
dimento do adolescente é altamente desejável. Os
limites desse envolvimento devem ficar claros para a
família e para o jovem. O adolescente deve ser incen-
tivado a envolver a família no acompanhamento de
seus problemas.
5. A ausência dos pais ou responsáveis não deve im-
pedir o atendimento médico do jovem, seja em primei-
ra consulta ou nos retornos.
6. Em situações consideradas de risco e frente à reali-
zação de procedimentos de maior complexidade (por
exemplo, gravidez, abuso de drogas, não adesão a tra-
tamentos recomendados, doenças graves, risco à vida
ou à saúde de terceiros) e frente à realização de procedi-
mentos de maior complexidade (por exemplo, biópsias e
intervenções cirúrgicas), torna-se necessária a participa-
ção e o consentimento dos pais ou responsáveis.
7. Em todas as situações em que houver a necessidade
da quebra de sigilo médico, o adolescente deve ser in-
formado. (3,4, 5, 8, 12, 13)
Atenção integral à saúde
Um programa de atenção integral à saúde do adoles-
cente deve oferecer atendimento periódico e eventual
quando a situação exigir, ou seja, assistindo os indiví-
duos sadios antes que os problemas os acometam e
reconhecendo comportamentos de risco e/ou sinais/sin-
tomas que, mesmo sem aparente importância, possam
NÚCLEO 02 C 699
denotar o início de alguma doença. Portanto o principal
desafio deste modelo de atenção é integrar ações pre-
ventivas com o atendimento médico de rotina (14).
As ações deste atendimento devem ser voltadas à
redução da vulnerabilidade, dos riscos à saúde física
e emocional, à promoção de relações de confiança e
auto cuidado, prevenção de lesões, de doenças ma-
nifestas no adulto com início precoce, de doenças
relacionadas à atividade sexual desprotegida, além de
abordar questões acerca de trabalho, escola, cidada-
nia, tecnologia, dependência digital, meio ambiente,
aspectos nutricionais, violência e saúde mental.
A atenção integral à saúde do adolescente deve ser
dirigida a toda a população na faixa etária dos10 aos
20 anos incompletos, com seguimento longitudinal e
distinto entre as diferentes fases, sendo realizada por
intermédio de atendimento ambulatorial individualiza-
do, visitas domiciliares e participação em grupos edu-
cativos com os seguintes objetivos:
• acompanhar o crescimento e o desenvolvimento;
• facilitar a cobertura vacinal;
• promover a saúde sexual e reprodutiva;
• promover a educação alimentar e nutricional;
• promover a segurança e a prevenção de acidentes;
• promover a prevenção de lesões intencionais no
ambiente doméstico, escolar e interpessoal;
• estimular a promoção da saúde e a prevenção das
doenças mais comuns nesta faixa etária;
• promover a higiene física e mental e a prática de
atividades de lazer adequadas a cada fase;
• propiciar a socialização, estimulação cultural e adap-
tação do adolescente em seu meio social;
• promover a saúde oral;
• estimular a escolha e a adesão a um projeto de vida
(14).
A perspectiva da atenção integral viabiliza-se por
intermédio da consulta realizada com visão global de
saúde, o que pressupõe anamnese ampliada e exame
físico completo. Algumas questões gerais independem
da idade e devem ser analisadas rotineiramente como
alimentação, imunização, prevenção de acidentes e
violência. Outras são específicas, como desenvolvi-
mento puberal, sexualidade, hábitos, atitudes e com-
portamentos de risco.
De modo geral, considera-se que a melhor maneira
de avaliar as condições de saúde física na adolescência
é através da monitorização dos eventos que ocorrem a
partir da puberdade.
No acompanhamento do crescimento e desenvol-
vimento, gráficos são essenciais para que se possa
identificar precocemente qualquer desvio. Por exem-
plo, para avaliar o estado nutricional, utiliza-se o IMC
como referencial; para análise da estura calcula-se a
velocidade de crescimento e define-se a fase de cres-
cimento: estável, aceleração, pico (PVC), desaceleração
e parada; para avaliação do desenvolvimento puberal,
utiliza-se os critérios de Tanner.
700 NÚCLEO 02 C
Um diferencial básico entre crianças e adolescentes é
que, enquanto na criança o parâmetro adotado é a ida-
de, na adolescência o critério cronológico é substituído
pelo estadiamento puberal. Devido à grande variabili-
dade na idade de início e na velocidade de progressão
da maturação sexual na população, a idade cronológica
tem pouca importância como parâmetro isolado para
avaliação do crescimento físico na adolescência.
Quanto ao desenvolvimento psicossocial, analisa-se
aspectos emocionais, comportamento, escolaridade,
trabalho, lazer, atividade física, mídias, sexualidade,
hábitos e projeto de vida (14).
Intervalo e periodicidade dos atendimentos
Alguns autores recomendam que, a partir dos 10
anos, as consultas sejam semestrais até os 20 anos
de idade. Entretanto, é importante lembrar que, ao
se planejar um calendário de consultas que melhor se
adapte ao seu contexto, o médico precisa considerar
que a atenção à saúde deve ser personalizada. Os pro-
cedimentos devem ser adaptados às necessidades do
adolescente e/ou da família, dependendo de fatores
de risco e resiliência e, evidentemente, da estrutura e
recursos do serviço de saúde. Neste sentido, todo pro-
tocolo deve ser flexível, permitindo que determinadas
circunstâncias indiquem a necessidade do aumento ou
diminuição do número de consultas (4).
Sabendo-se da importância de se detectar precoce-
mente qualquer alteração, recomenda-se um intervalo
menor entre as consultas durante o período de estirão,
nas fases de aceleração e principalmente no PVC e
este intervalo pode ser ampliado nas fases de cresci-
mento constante (14).
A necessidade de retorno em curto ou longo pra-
zo para acompanhar a evolução de uma doença e/ou
normalidade deve ser esclarecida e agendada, sendo
importante que o adolescente esteja ciente da pos-
sibilidade de antecipação do atendimento caso haja
necessidade (13).
Sugestões de intervalos entre as consultas tem sido
propostos, na dependência da ausência de patologias
ou da identificação de alguma alteração na história clí-
nica ou exame físico (4,5).
Consulta médica
Os preceitos que embasam o atendimento ao ado-
lescente são a integralidade, a interdisciplinaridade,
a humanização e a ética. Isso significa que a consulta
médica deve ser pensada, organizada e estruturada a
partir destes elementos, tanto no que diz respeito à
anamnese quanto no que se refere ao exame físico (4).
Neste sentido, alguns cuidados são fundamentais.
Caso o atendimento seja realizado por um pediatra,
o ideal é que haja uma sala de espera própria ou um
horário especial para que os jovens não fiquem mes-
clados às crianças, motivo de constrangimento e de
eventual desistência de consultas futuras (4).
A consulta inicia-se com a apresentação do profis-
sional ao adolescente e à família e com a explicação da
dinâmica diferenciada do atendimento.
TABELA 2. Intervalos propostos de consultas em adolescente saudável considerando fase de crescimento

Fase de crecimento Intervalo da consulta

No início da puberdade A cada 3 meses

Aceleração A cada 4 meses

Desaceleração 1 vez/ano até finalizer o crescimento

Fonte: Manual de Adolescência SBP 2019)

TABELA 3 Detecção de comportamento de risco x periodicidade de retorno na consulta

Anamnese Situação Retorno

Relacionamento familiar Comportamento de risco Trimestral/semestral

Rendimento escolar Baixo semestral

Atividade físicas Sedentarismo semestral

Hábitos alimentares Distúrbios alimentares Trimestral/semestral

Lazer Ausência semestral

Comportamento sexual De risco Trimestral/semestral

Uso e abuso de SPAs Abuso e dependência Bimestral ou menos

Fonte: adaptado Azevedo AEBI (4)

TABELA 4. Condição identificada no exame físico x necessidade de retorno em consulta médica

Procedimento
Condição Retorno
Exame fisico

Estatura Desvio do canal de crescimento semestral

Peso Desvio do canal de peso semestral

Pressão arterial Hipertensão arterial semestral

Detecção de massas e ensino do auto

Exame da mama anual
exame

Detecção de massas e ensino do auto

Exame do testículo anual
exame

Exame da coluna Escoliose, desvio de postura semestral

Exame da Tireoide Detecção de massas anual

Fonte: adaptado Azevedo AEBI (4)

NÚCLEO 02 C 701
 Para proporcionar um bom acolhimento, é necessário
que o médico escute o jovem atentamente, desvenci-
lhe-se de preconceitos e adote uma postura imparcial,
centrada em valores de saúde, tanto frente às questões
apresentadas pelo adolescente quanto pela sua família.
O adolescente, como figura principal da consulta,
necessita de um espaço sozinho e ampliado com o
médico, mas, como ainda não responde legalmente
por seus atos, é importante a participação dos res-
ponsáveis, que devem estar cientes de seu papel e da
necessidade de apoio para que o jovem possa assumir
progressivamente o auto-cuidado.
Para atender a esta dualidade, preconiza-se que a
consulta do adolescente seja conduzida em tempos
ou momentos distintos: um tempo em que o médico
atende apenas o adolescente; um momento onde o
responsável também se encontra presente, podendo
haver ainda uma etapa para atendimento conjunto –
médico/adolescente-acompanhante. A ordem desses
momentos varia de serviço para serviço (4-5-10-13)
Nos casos em que houver impossibilidade de uma
relação direta com o adolescente (p.ex. problemas psi-
quiátricos graves, déficit intelectual que o incapacite a
responder ou até mesmo o desejo do adolescente de
não ficar sozinho), a consulta pode ser realizada em uma
única etapa: médico/responsável/adolescente (9- 13).
É imprescindível salientar ainda que a ausência de
acompanhante não pode ser obstáculo para a realiza-
ção da consulta. Caso o adolescente compareça sem
acompanhante, deve ser garantido o seu atendimento
e a presença do responsável poderá ser solicitada pos-
teriormente (5-13).
Levando-se em consideração esses aspectos, será
apresentado a seguir um roteiro padronizado de con-
sulta médica para adolescentes.
Anamnese
Esse momento da consulta implica coletar informa-
ções sobre o paciente, familiares e o ambiente onde vive.
Necessita ser ampla e abordar os aspectos físicos, psíqui-
cos, sociais, culturais, sexuais, espirituais (3, 10,11,13).
A anamnese é um exercício de comunicação interpes-
soal e não deve obedecer a formatos rígidos e precon-
cebidos, englobando a comunicação verbal e não verbal.
Tanto ou mais importante do que prestar atenção ao que
o paciente fala, é estar atento às emoções, gestos, tom
de voz e expressão facial do adolescente e ou familiares.
Este momento precisa ser compreendido como um espa-
ço privilegiado de confiança, respeito e sigilo (4,13).
Deve-se considerar particularmente as especifi-
cidades relativas à idade, ao sexo, às diferenças de
gêneros, à orientação sexual, à raça e etnia, ao meio
familiar e social, às condições de vida e escolaridade,
além do estado civil. (4,13).
Caso os responsáveis solicitem conversar sozinhos
com o médico, isso poderá acontecer, desde que o
adolescente seja informado e não se oponha, dado
que ele é o paciente de fato. Esta conversa com os res-
ponsáveis pode ser necessária, pois pode haver fatos
que o adolescente desconheça, por exemplo, ser ado-
702 NÚCLEO 02 C
tado, e o médico poderá ajudar a família na revelação
deste segredo. Muitas vezes, é necessário oferecer um
espaço aos pais para que eles possam ser acolhidos
em suas dúvidas e angústias, que não são poucas. (10).
De modo semelhante, na existência de evidentes con-
flitos ou de violência familiar, torna-se necessário uma
conversa a sós com os responsáveis (11).
Muitas vezes não se consegue obter a anamnese
completa numa primeira abordagem. Há situações
(timidez, constrangimento, desconfiança) em que
será necessário enfocar apenas na queixa principal
postergando para outros momentos a abordagem
de o aspectos como estratégia de se criar vínculo ou
confiança entre medico e adolescente . O importante é
mostrar ao adolescente que existe alguém disposto a
escutá-lo com respeito, sem querer julgá-lo (13).
Anamnese com o adolescente
Constitui o tempo mais importante da consulta,
uma vez que é a oportunidade de o adolescente se ex-
pressar de forma mais livre e abertamente, abordan-
do-se questões pessoais e demandas do paciente.
Importante ressaltar que os adolescentes desen-
volvem linguagem específica dentro do grupo de pa-
res para ter a sensação de unidade e identidade. Os
profissionais de saúde não devem julgar, corrigir ou
sequer imitar. O melhor é agir normalmente e indagar
com interesse. Ademais, vale lembrar que o médico
é também um educador e deve ser um bom modelo
para o adolescente. Não é adequado lançar mão de lin-
guagem ou vestimentas próprias do adolescente com
o objetivo de aproximação ou marketing. Sua função
essencial é de profissional da saúde e sua relação com
jovem deve ser cordial, próxima e técnica, sem confu-
são de papéis (3,4,8).
Compreendendo-se o adolescente como responsável
pela própria saúde, torna-se necessário conversar com o
mesmo sobre hábitos, costumes, atividades. E, para que
o médico consiga informações efetivas, é imprescindível
uma comunicação adequada, amistosa e confiável.
Algumas orientações iniciais são elementares
para que o vínculo médico/adolescente seja esta-
belecido:
1. O médico deve sempre se apresentar e perguntar
como o adolescente quer ser chamado.
2. Manter uma conversa frente a frente (evite escrever
ou digitar enquanto conversa), olho no olho.
3. Explicar como será a consulta, que será atendido
sem a presença dos pais ou responsáveis, se assim o
quiser.
4. Iniciar a consulta conversando sobre assuntos di-
versos que não o problema central que o trouxe à con-
sulta. Isto faz o adolescente sentir-se mais acolhido e
facilita a comunicação. Além disso, ajuda a criação de
vínculo entre profissional e adolescente, pois ele per-
ceberá que o médico tem interesse genuíno pela sua
vida e interesses (p. ex., saber se faz algo fora da esco-
la e o quê, se tem algum hobby, séries preferidas, que
posição joga no futebol, se coleciona algo, se dança,
se escreve poesias, desenhos, pedir para ver alguns de
seus escritos, cadernos) (10,13).
Estas recomendações facilitarão a consulta não só
no início, mas também no desenrolar da mesma, assim
como no enfoque da prevenção de riscos.
Na sequência, deve ser questionado o motivo pelo
qual o adolescente veio à consulta, o que pode diferir
do relato da família, salientando-se o direito ao sigilo
profissional e os limites para a quebra do mesmo. (3, 5,
8, 10, 11, 12, 13, 15).
Queixa e duração (QD) + História pregressa da mo-
léstia atual (HPMA) ou Motivo da consulta – é muito
frequente que, quando questionados a respeito do
motivo pelo qual buscaram o atendimento, a resposta
do adolescente seja vaga ou justificada por uma queixa
aparentemente banal, que não deve ser ignorada ou
minimizada. Por traz dessas queixas é possível encon-
trar uma vasta problemática emocional e/ou familiar,
preocupação com a imagem corporal e/ou sexualidade.
ISDA (interrogatório sintomatológico dos diversos
aparelhos) – existem dados que precisam ser obriga-
toriamente pesquisados como sono, apetite, atividade,
ganho ou perda de peso, dores, estado emocional,
mal-estar, acuidade visual, auditiva, etc. Esquematica-
mente, pergunta-se: Geral – atividade, febre, apetite,
peso; Pele - lesões cutâneas, estrias, varizes; Cabeça e
pescoço – cefaléia, tonturas, traumas; Olhos, ouvidos,
nariz e cavidade oral – acuidade, secreção, obstru-
ção, sangramentos, infecções, problemas dentários;
Aparelho Respiratório (AR) – tosse, dispnéia, chiado;
Aparelho cardiovascular (ACV) – cianose, palpitações,
tolerância aos esforços; Aparelho gastrointestinal (AGI)
– hábito intestinal, dor, diarréia, vômitos, constipa-
ção; Aparelho geniturinário (AGU) – diurese, secreção
vaginal e/ou uretral, lesões em região vulvar ou pe-
niana, desenvolvimento puberal - para os meninos:
ejaculação e para as meninas: menarca, caracterização
dos ciclos menstruais, dismenorréia, DUM; Sistema os-
teoarticular (SOA) – dor em membros, deformidades e
sintomas inflamatórios em região de coluna, membros
e articulações, marcha, paresias, paralisias; Sistema
nervoso (SN) – coordenação, tiques, tremores, convul-
sões, medicação.
Muito além do levantamento de eventuais sinais e
sintomas, precisam ser coletadas informações sobre:
imagem corporal e autoestima; relacionamento com a
família (pais, irmãos, parentes) e ocorrência de conflitos;
utilização das horas de lazer, relações sociais, grupo de
iguais, desenvolvimento afetivo, emocional e sexual.
É importante ainda conhecer outros espaços por
onde o adolescente transita e mantém relacionamen-
tos interpessoais – escola, comunidade, grupos de
jovens, e trabalho (normas adequadas do tipo e local,
salubridade, não interferência na escola e remunera-
ção); crenças e atividades religiosas.
As situações de risco e vulnerabilidade a que os
adolescentes também necessitam ser investigadas:
contato com drogas lícitas (álcool, tabaco, cigarro ele-
trônico, narguilés) e ilícitas; comportamentos sexuais,
identidade de gênero e orientação sexual, saúde re-
produtiva, gestações não planejadas, infecções sexual-
mente transmissíveis (ISTs); ocorrência de acidentes,
submissão a violências; tempo de exposição às telas
digitais – celulares, notebooks, televisão e videogames.
Projetando-se estes dados para uma ficha de aten-
dimento, pode-se agrupar as informações da seguinte
forma:
Alimentação, Nutrição, Sono - recordatório alimen-
tar (preferencialmente analisar o dia alimentar em dois
momentos – durante a semana e no final de semana),
substituições, horários, hábitos, preparo dos alimen-
tos, ingesta hídrica, local e com quem realiza as princi-
pais refeições. No caso de utilização de suplementos,
tipo e quantidade. Quanto ao sono, que horário costu-
ma dormir (dias úteis e finais de semana), número de
horas e qualidade do sono;
Relações familiares e interpessoais - estrutura,
relacionamento intra e extra domiciliar – posição do
adolescente na família, características familiares, rela-
cionamentos, amizades, grupos de referência;
Escolaridade, atividades, trabalho, lazer – questio-
nar a respeito da escola e do ciclo que está cursando,
verificar aproveitamento, repetências, dificuldades,
adaptação à escola e relacionamento com professores
e colegas. Má adaptação e/ou mau rendimento escolar
levam o adolescente à desmotivação, refletindo no
aproveitamento escolar. Quanto ao trabalho, verificar
tipo, remuneração, horário, condições e realização pes-
soal, lembrando que o ECA, nos seus artigos 60 a 69
proíbe o trabalho a menores de 14 anos, salvo na con-
dição de aprendiz. Também devem ser investigadas
atividades extra-curriculares como cursos profissio-
nalizantes, de idiomas ou informática, atividades cul-
turais e engajamento em projetos políticos ou sociais.
Em relação ao lazer, o que costuma fazer nas horas de
folga; tempo de exposição às telas, hábitos e preferên-
cias no que diz respeito às mídias em geral.
Religião, espiritualidade – crenças, prática religiosa, en-
volvimento em outras atividades como grupo de jovens.
Atividade física, sedentarismo, prática esportiva – se
faz algum tipo de atividade física, com que frequência
e intensidade; se frequenta academia, quais os tipos
de exercícios costuma fazer, cargas utilizadas e orien-
tação; caso pratique algum esporte, especificar tipo,
frequência, intensidade, satisfação e supervisão.
Hábitos, situações e comportamentos de risco –
medicamentos utilizados; tabagismo, alcoolismo, dro-
gas ilícitas: conhecimento, experimentação, utilização
no grupo ou família, uso, abuso. Perguntar também
a respeito do uso de energéticos, tipo, conhecimento,
quantidade e frequência de utilização.
Para investigar o uso de álcool e drogas, a presen-
ça de depressão e o risco de suicídio, recomenda-se
a utilização de questionário estruturado. Sugere-se o
CRAFFT para uso de substâncias psicoativas (SPA) e o
PHQ-2 e o PHQ-9 para depressão (10).
NÚCLEO 02 C 703
 A vantagem de se utilizar um questionário estrutu-
rado reside no fato das perguntas serem feitas sempre
da mesma maneira, sem vieses e da possibilidade de
os adolescentes serem rastreados para o uso de álcool
e outras drogas. Essa avaliação também pode auxiliar
os pais a terem um papel ativo junto aos adolescentes
e jovens para que estes desenvolvam ferramentas so-
ciais que os auxiliem no autocuidado (10).
Desenvolvimento puberal, sexualidade, saúde se-
xual e reprodutiva- uma estratégia facilitadora consis-
te em pedir para o adolescente fazer a auto-avaliação
do desenvolvimento puberal, utilizando as pranchas
ou tabelas de Tanner. Quanto à sexualidade, abordar
de acordo com a idade (estágio de desenvolvimento
puberal) e receptividade do adolescente. Identificar
fontes de informação, conhecimento, interesse, dú-
vidas; prática masturbatória; atividade sexual; afe-
tividade; prazer. E no que se refere à saúde sexual e
reprodutiva, identificar conhecimento e utilização das
medidas de prevenção.
Do ponto de vista prático, algumas considerações
podem nortear e apoiar a abordagem da sexuali-
dade na adolescência:
1. Ao questionar a respeito de relacionamentos amo-
rosos, evitar usar masculino ou feminino, e sim pala-
vras genéricas, como: “você está namorando alguém?”,
“você tem ou fica com alguém?”, “está amando?”.
Assim, haverá espaço aberto para o adolescente falar
sobre relações não convencionais, se existirem.
2. Avaliar os conhecimentos sobre anticoncepção,
tanto das meninas quanto dos meninos. Deixar claro
que prevenção de gravidez não é responsabilidade
unicamente das mulheres. Explicar que existem dife-
rentes métodos contraceptivos e opções de escolha.
Ao propor anticoncepção, explicar de maneira clara e
idealmente com figuras ou fotos.
3. Reforçar sempre o uso de preservativos, verificar se
os meninos realmente sabem como utilizar e informar
que nas unidades básicas de saúde (UBS) o preservati-
vo é obtido sem custos. Estimular as meninas a terem
preservativos masculinos com elas, caso seja necessá-
rio. Reforçar periodicamente a necessidade de uso.
4. Conversar com meninas e meninos sobre materni-
dade e paternidade responsável.
5. Em caso de gravidez, explicar que será necessário
conversar com os responsáveis, prontificar-se para
apoiar o momento da notícia e explicar quais os direi-
tos que a gestante adolescente tem, inclusive os rela-
cionados à escola.
6. Verificar se as adolescentes fazem exames preven-
tivos.
7. Explicar sobre as infecções sexualmente transmis-
síveis (IST) e como preveni-las. Falar sobre HIV/Aids
e sobre a vacina contra o HPV. Propor a realização de
sorologias e testagem para HIV em adolescentes se-
xualmente ativos que não praticam sexo seguro.
8. Conversar sobre relacionamentos abusivos e que o
704 NÚCLEO 02 C
início da atividade sexual é uma decisão pessoal, e não
imposição de parceiro/a ou do grupo. (10)
Abordagem psicológica - opinião sobre si mesmo,
temperamento, imagem corporal, aspirações futuras /
projeto de vida.
Anamnese com a família
Neste momento são levantados os dados que o
responsável adulto tem mais conhecimento, como
antecedentes pessoais, fisiológicos e patológicos, an-
tecedentes familiares, assim como queixas e história
da moléstia atual, a partir da ótica da família ou do seu
responsável legal (3,4,10,13).
Os principais tópicos a serem abordados são os se-
guintes: motivo da consulta - nem sempre é uma pato-
logia, mas uma situação ou agravo, como por exemplo,
queda no rendimento escolar, timidez, comportamento
inadequado; histórico da situação atual e pregressa do
paciente - condições de gestação, parto e nascimento,
incluindo peso e estatura ao nascer; crescimento e de-
senvolvimento, agravos e doenças anteriores; histórico
vacinal (verificar o cartão de imunizações); hábitos ali-
mentares (horário e preparo das refeições, quantidade
e qualidade dos nutrientes, hábitos, guloseimas); con-
dições de habitação, ambiente e rendimento escolar,
exposição a ambientes violentos, uso de tecnologia da
informática (tempo em celular, games, computador,
smartphones); histórico familiar - configuração, di-
nâmica e funcionalidade: com quem o(a) adolescente
mora, situação conjugal dos pais e consanguinidade,
outros agregados na residência, harmonia ou situações
conflituosas no ambiente (4, 8, 10, 11, 13).
Anamnese a partir da abordagem HEEADSSS
Existem aspectos da vida do adolescente que preci-
sam ser sempre avaliados.
Para facilitar, pode-se utilizar o acrônimo HEADSS-
SS, sigla em inglês facilmente adaptada ao português,
que se propõe a obter o mais completo possível co-
nhecimento da história psicossocial a partir de um sis-
tema de avaliação que contempla diferentes aspectos
de vida dos adolescentes (10,11).
A utilização desse instrumento é considerada um
excelente método indireto para avaliar comportamen-
tos e complementar da anamnese do adolescente, po-
dendo ser incorporada na prática cotidiana. (11)
Nesse sentido, pode ser modificado e utilizado como
guia de orientação dos atendimentos, principalmente
quando se dispõe de tempo curto e múltiplas tarefas. (11)
A entrevista é feita com o adolescente sozinho, pelo
menos uma vez por ano ou sempre que houver indí-
cios de algum fato estressante recente ou precipitante
da consulta. O tempo de preenchimento médio fica
ao redor de 20 minutos, sendo que algumas das per-
guntas podem ser realizadas na presença de familiares
para melhor contextualização do ambiente e da rotina
de vida do adolescente. (11)
Na Tabela abaixo, encontram-se exemplos de como
utilizar esse protocolo (Tabela 5)
Tabela 5. Abordagem pelo protocolo HEEADSSS conforme sigla, significado e indagações sugeridas

Sigla e significado Indagações sugeridas

H (Home) Casa Onde você mora? Quem reside na casa com você?
O ambiente é calmo ou “agitado”? Quem briga mais na tua casa?

E (Education/Employment) Sabe ler e escrever? Atualmente estuda? Em que ano?

Educação / emprego Você trabalha? Em quê? horário – carteira assinada – interfere nos estudos?

E (Eating Disorders) Distúrbios Já fez dieta? Gosta de seu corpo? Esta contente com seu peso e altura?
alimentares

A (Activities)Atividades O que você faz além da escola? Pratica esporte?

Qual, quantas vezes por semana? Utiliza celular? Você joga videogame? Quanto
tempo passa entre celular, games, TV, computador, telinhas em geral?

D (Drugs) Drogas lícitas / ilícitas
Você bebe? Com que frequência? Quando foi seu último porre? Onde costuma beber:
em casa/bar/festas? Já experimentou kit (vodka + energético)? Já ficou de porre?
Quando foi a última vez?
Fuma tabaco? Início, quantidade de cigarros/maços fuma? Usou/usa outra droga?
Qual, início, frequência, intoxicações / “overdose”?

S (Sexuality) Sexualidade Já ficou? Está apaixonado/a? Divide sua intimidade corporal com alguém? Já teve
relações sexuais? Com pessoas de sexo oposto, mesmo sexo, ou tanto faz?

S (Security) Segurança Já sofreu algum tipo de violência? Onde? Por quem? Assalto? Bullying? Já causou
violência em alguém? Consequências?

S (Suicide) Suicídio O que você faz quando se sente triste: Fica quieto?
Chora? Já pensou em desaparecer / se machucar? Já tentou?

Fonte: Adaptado HEEADSSS 3.0 Contemporary Pediatrics, January 2014 (10)

Exame Físico mento prévio para os procedimentos pois, além da

Exame Físico do Adolescente
O exame físico e a anamnese se complementam e
examinar um adolescente sem causar constrangimen-
to exige conhecimento e sensibilidade.
O exame deve ser completo e detalhado, de modo a
possibilitar a avaliação do crescimento, do desenvolvi-
mento e da saúde como um todo.
Adicionalmente, esta etapa da consulta é apropriada
para estimular o autocuidado e para fornecer orienta-
ções a respeito das transformações físicas e psicosso-
ciais, podendo constituir-se numa oportunidade para a
abordagem de aspectos educativos como por exemplo
instruir a respeito do autoexame das mamas e dos tes-
tículos. A orientação sobre hábitos higiênicos é também
um aspecto importante a ser tratado neste momento.
O profissional deve destacar a relevância do exame
clínico, inclusive de genitais, para avaliação do desen-
volvimento puberal e esclarecer os procedimentos a se-
rem realizados, assim como deve compreender o pudor
do adolescente, que é mais evidente no início da puber-
dade. Para evitar a exposição desnecessária, recomen-
da-se cobrir a região que não está sendo examinada e
deixar a avaliação dos genitais para o final. (13, 16)
Na comunicação com o adolescente, a linguagem
deve ser simples, compreensível, enfatizando os as-
pectos de normalidade. Importante obter o assenti-
ansiedade frente ao manuseio do corpo, não raro o
adolescente encontra-se ansioso ante a expectativa
de achados anormais. (4)
Antes de se iniciar o procedimento, em se tratando
de adolescente de sexo oposto ao examinador, reco-
menda-se a presença de outra pessoa na sala, que
pode ser alguém da equipe (profissional) ou o próprio
acompanhante, caso o jovem assim o queira. (13)
A discrição deve predominar e um cuidado impor-
tante é evitar comentários durante o exame. Como o
fato de se despir pode ser constrangedor para o ado-
lescente, sugere-se evitar o contato visual. O uso de
roupões ou lençóis para o adolescente e de luvas para
o médico confere uma conotação profissional reduzin-
do o constrangimento do contato com a pele. (4,16)
Vale a pena lembrar também a regra básica de la-
vagem das mãos, preferentemente na presença do
paciente, antes de começar esta etapa da consulta.
Do ponto de vista semiotécnico, o exame deve ser
conduzido no sentido crânio-caudal e realizado de for-
ma segmentar. A inspeção geral contribui para avaliar
diversas situações que somado ao exame físico deta-
lhado facilitará o diagnóstico. (13, 16)
Além do exame geral e especial, há alguns aspectos
específicos que, pela sua importância, merecem desta-
que na adolescência.

NÚCLEO 02 C 705
 No exame geral, deve-se analisar: estado geral,
biótipo, condições de higiene, atividade, hidratação,
humor, marcha, linguagem, psiquismo. (17,18)
Quanto aos sinais vitais, merece destaque a pressão
arterial, que deve ser medida pelo menos uma vez por
ano e comparada às curvas de referência. (13)
Dados antropométricos – o peso deve ser aferido
em balanças mecânicas ou eletrônicas com o mínimo
de roupa, e a altura com antropômetro na posição
supina. A partir dos valores obtidos de peso e esta-
tura, calcula-se o Índice de Massa Corpórea (IMC), a
estatura/idade e coloca-se nas respectivas curvas da
OMS para análise. Estes dados são valiosos para o
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento,
devendo ser avaliados em todas as consultas de roti-
na. (19,20). Complementa-se com a aferição dos perí-
metros (braquial, abdominal e quadril), principalmen-
te da circunferência da cintura, considerados como
recursos complementares na avaliação nutricional e
acompanhamento de obesos, salvo em casos de algu-
mas doenças crônicas, como as renais. A envergadura,
outra medida adicional interessante em casos de baixa
estatura, é mensurada com o adolescente na posição
supina e braços estendidos em 180º, analisando-se a
distância entre os dedos médios de ambas as mãos e
comparando-se com a altura. A relação envergadura/
estatura deve ser igual ou inferior a 1cm. Atentar para
o caso de a envergadura ser maior que a estatura nos
adolescentes que apresentam outros sinais como:
membros e dedos das mãos e pés longos, articulações
muito flexíveis, curvatura anormal da coluna. Neste
caso, pensar em Síndrome de Marfan. (21)
Pele e anexos - descrever condição da pele (hidrata-
da, seca, áspera); presença de nevos, estrias, cicatrizes,
tatuagens e piercings; observar unhas (roer unha pode
ter relação com ansiedade; ou sinal de Russel (escoria-
ções dorsais da pele, das mãos ou calo na ponta do dedo
utilizado para provocar o vômito sugestivo de bulimia);
coloração, presença ou não de cianose; distribuição de
pelos; presença de lesões (descrever tipo, localização,
coloração, descamação, distribuição e grau de desenvol-
vimento); picadas de agulha; escoriações, hematomas.
Cabeça e pescoço – na face: verificar simetria, hi-
pertelorismo, contrações espasmódicas. Nos olhos:
acuidade visual, aspecto da esclerótica e conjuntiva,
coloração, exoftalmia, edema palpebral, hiperemia
conjuntival, estrabismo. No nariz e seios da face: colo-
ração da mucosa nasal, desvio de septo, secreção, dor
à pressão dos seios da face. Na boca/cavidade oral:
avaliar mucosa, estado de conservação dos dentes e
gengivas, presença de caries,; palato – cor, formato;
hálito; freio lingual, macroglossia; orofaringe, amígda-
las palatinas e úvula desgaste do esmalte (bruxismo
ou transtorno alimentares) A erosão dentária é a ma-
nifestação oral mais comum da regurgitação na forma
crônica, típica de distúrbios alimentares É necessário
a realização de minucioso exame clínico, com a super-
fície dental seca, limpa, com excelente iluminação, uma
vez que tais cuidados podem facilitar a identificação
e diagnóstico das lesões. Os transtornos alimentares,
706 NÚCLEO 02 C
podem ter repercussão não só nos dentes mas tam-
bém nos demais tecidos bucais, como o aumento de
volume das glândulas salivares principalmente nas pa-
rótidas, eritema do palato, gengivas e faringe, xerosto-
mia, gengivite, as papilas interdentais hipertrofiadas,
palato mole ulcerado pela utilização de objetos para
provocar os vômitos, queilite angular, candidíase oral e
também no corpo do paciente (22).
Ouvidos: inspecionar pavilhão auditivo, realizar
otoscopia. No pescoço: avaliar tireoide, verificando
volume, presença de cistos ou nódulos, localização e
consistência; mobilidade; formato do pescoço (p.ex,
alado –síndrome de Turner). Especificamente, em rela-
ção à tireóide, deve fazer parte da avaliação sistemá-
tica dos adolescentes, usando-se a técnica adequada,
que c ompreende a inspeção, a palpação e a ausculta.
A glândula normal, geralmente, não é visível. Durante
a palpação observa-se o tamanho dos lobos, a consis-
tência, a mobilidade e a presença de dor ou alterações
na sua superfície. A ausculta da glândula tireoide de-
verá ser realizada em todos os pacientes com tireo-
toxicose, pois o aumento do fluxo sanguíneo poderá
determinar a ocorrência de sopros sobre a glândula,
algumas vezes acompanhados de frêmitos. (21)
Cadeias ganglionares - localização, tamanho, consis-
tência, mobilidade, coalescência, sensibilidade, sinais
inflamatórios.
Tórax – observar presença de retrações intercostais,
assimetrias; avaliar pulmão e coração: inspeção, per-
cussão, palpação e ausculta. Mamas: no sexo feminino
- avaliar estágio de desenvolvimento na adolescente,
conforme os critérios de Tanner; verificar volume, assi-
metrias mamárias, nódulos, secreção. No sexo masculi-
no – observar presença de lipomastia ou ginecomastia.
Abdome – observar forma, simetria, presença de
cicatrizes, hérnias, abaulamentos, ascite, circulação co-
lateral. Fazer percussão, palpação e ausculta de acordo
com as normas semiológicas.
Sistema ósteo-articular – observar postura: avaliar
em pé e andando. Coluna: analisar se há lordose, es-
coliose, cifose. Utilizar o teste de 1 minuto ou teste de
Adams que tem uma especificidade muito boa e é con-
siderado procedimento padrão de fácil execução para
detectar escoliose. O mesmo consiste na mensuração
da gibosidade através da flexão anterior do tronco.
Requisita-se que o adolescente flexione o tronco para
frente com os pés juntos, sem dobrar os joelhos e com
as mãos unidas (a curva da escoliose estrutural é mais
aparente quando se curva para frente). O examinador
atrás e/ou na frente da pessoa observa se há algum
desequilíbrio, alguma diferença na altura do tórax, de
um lado em relação ao outro). Qualquer assimetria na
caixa torácica ou outras deformidades ao longo das
costas, pode ser um sinal de escoliose. (23)
Nas extremidades - dor no calcâneo – sugestivo da
síndrome de Sever, comum em adolescentes; dor +
aumento de volume da tuberosidade da tíbia – indica-
tivo da Doença de Osgood Schlatter.
 (A) Instrumento para medir a gibosidade, (B) posicionamento do teste de Adams
para mensuração da gibosidade.

Fonte: Ferreira (22).

Esquema utilizado para mensuração clínica da gibosidade

Quadro 4. Sinais de alerta para uma investigação neurológica em qualquer idade

Forte preocupação dos pais

Perda de habilidades adquiridas previamente

Ausência de resposta a estímulos sonoros ou visuais

Interação precária com pessoas do convívio diário (p. ex., pais, irmãos, professora)

Contato visual nulo ou escasso

Alteração persistente do humor, p. ex., irritabilidade, rispidez, apatia, retraimento

Diferença acentuada entre os lados do corpo quanto à força, tônus ou movimentos

Hipotonia ou hipertonia significativa com prejuízo na aquisição de habilidades motoras

Fonte: SBP, 2020. Nunes et al.

NÚCLEO 02 C 707
Figura 3. Desenvolvimento Puberal Masculino segundo critérios de Tanner

Fonte: Brasil (20)

708 NÚCLEO 02 C
Figura 4. Desenvolvimento Puberal Feminino segundo critérios deTanner

NÚCLEO 02 C 709
 Figura 5. Orquidômetro de Prader
Fonte: edisciplinasusp.com.br
Sistema neurológico – Naõ deixar de avaliar o equi-
líbrio, a marcha, a coordenação motora, o tônus motor
e movimento atípico. Existem sinais de alerta cuja
relevância independete da idade, isto é, sua presença
sempre deve servir de argumento para investigar o
paciente que estão discriminados no quadro 4. (24)
A avaliação dos sinais de irritação meníngea não
faz parte do exame neurológico habitual, no entanto é
fundamental seu conhecimento em atendimentos na
emergência, especialmente em pacientes com febre e
alterações do nível de consciência, em que o diagnós-
tico de um processo meníngeo infeccioso ou químico
ou hemorrágico (hemorragia subaracnoidea), devem
ser avaliados. (24)
Genitais - A genitália deve ser avaliada ao final do
exame físico, se o paciente permitir. No sexo femini-
no, avaliar pequenos lábios, coloração, presença de
coalescência dos pequenos lábios, hímen imperfurado,
presença de secreção e características da mesma. No
sexo masculino avaliar a consistência e tamanho dos
testículos, presença de fimose, epispadia, hipospadia,
ectopia testicular, hidrocele ou varicocele. Poderá ha-
ver diferença de volume entre os dois testículos como
achado normal, porém, se for acima de 20% deverá
ser investigado (orquite, varicocele, etc) (25, 26)
Em ambos os sexos, avaliar o Desenvolvimento
puberal, utilizando os critérios de Tanner para estadia-
mento, conforme figuras 3 e 4. (3, 4, 6, 10, 11, 13, 19, 20,
25, 26). A avaliação pode ser complementada, no caso
dos meninos, com a mensuração do volume testicular,
realizada com o auxílio do orquidômetro de Prader (fi-
gura 5) (16).
Considerações finais
Ao final da consulta, o adolescente deve ser esclare-
cido a respeito de suas condições de saúde, reforçan-
do-se os dados relevantes, as hipóteses diagnósticas
e a conduta proposta. A justificativa a respeito da ne-
cessidade de exames, encaminhamentos para outros
profissionais, e prescrições pode prevenir possíveis
resistências aos mesmos. (6, 13)
Os responsáveis também podem ser chamados no-
vamente para, junto com o adolescente, receberem as
710 NÚCLEO 02 C
orientações quanto aos diagnósticos e tratamento, to-
mando-se o cuidado de preservar o sigilo de questões
pessoais reveladas pelo adolescente, desde que não
sejam de risco para ele ou para terceiros. (3,4,10)
A avaliação visual deve ser realizada no início da
adolescência (entre 11 a 14 anos), na adolescência mé-
dia (15-17 anos) e na tardia (17 a 20 anos). (13)
Quantos à avaliação laboratorial, a solicitação irá
depender das hipóteses diagnósticas levantadas, em-
bora alguns exames possam ser solicitados como roti-
na na primeira consulta: hemograma completo, urina
tipo I, parasitológico de fezes, ferro e ferritina sérica,
vitamina D, glicemia e lipidograma completo, sendo
que este último deve ser dosado pelo menos uma vez
durante a adolescência, segundo a Academia Ameri-
cana de Pediatria. (13). Aos adolescentes sexualmente
ativos recomenda-se sorologia para sífilis, HIV pelo
menos uma vez por ano e, para as adolescentes do
sexo feminino o exame Papanicolau uma vez ao ano.
Finalmente, citando Crespin J., “ ...a consulta do
adolescente embora cansativa , é extremamente grati-
ficante e atender bem ao adolescente é também pres-
tar um bom serviço ao país e à sociedade” (27).
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Adolescente. 2 ed. Revinter.RJ. 2005 p 76-90.
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Adolescente. IN: Costa MCO, Pagnoncelli RR. Semiologia e Atenção
Primaria à Criança e ao Adolescente. 2 ed. Revinter.RJ. 2005. p117-29
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frequentes. IN: Crespin J, Reato LFN. Hebiatria. Medicina da Adoles-
cência. Roca. SP. 2007.p 160-74.
28. Texto original: Azevedo AEBI, Reato LFN, Bonetto DVS. A con-
sulta médica do Adolescente, IN Silva LR, Solé D. Diagnóstico em
Pediatría. 2 ed. Manole. SP. 2022. p312-333.
* Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo
Pediatra com área de atuação em Medicina do Adolescente.Professo-
ra Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Mato Grosso. Presidente do Departamen-
to Cientifico de Adolescência da Sociedade Brasileira de Pediatria.
Membro da directiva del Comitê de Adolescência de la Asociación
Latinoamericana de Pediatria. Delegada y Membro del Codajic.
* Darci Vieira da Silva Bonetto
Pediatra com área de atuação em Medicina do Adolescente. Mestre
em gestão Ambiental. Membro do Departamento Científico de Ado-
lescência da SBP. Presidente do DC de Adolescência da SPP. Coorde-
nadora de Pediatria da região Sul da SBP.
* Lígia de Fátima Nóbrega Reato
Pediatra com área de atuação em Medicina do Adolescente. Douto-
rado em Medicina no Departamento de Pediatria da Faculdade de
Medicina da USP. Professora Titular e Livre Docente de Hebiatria do
Centro Universitário FMABC. Membro do Departamento Científico
de Adolescência da SBP.
NÚCLEO 02 C 711
712 NÚCLEO 02 C
02 4
SERVICIOS QUE RESPONDEN A LAS NECESIDADES DE LAS ADOLESCENCIAS

A experiência de uma equipe em saúde integral do

adolescente: ensino, pesquisa e assistência

. Por Maria Sylvia de Souza Vitalle, Teresa Helena Schoen, Rosa

Maria Eid Weiler, Aline Maria Luiz Pereira y Sheila Rejane Niskier*
Hospital São Paulo, Serviço de Medicina do Adolescente,
Escola Paulista de Medicina

Crescer não é fácil. A adolescência é uma épo-
ca marcada por mudanças: mudanças hormonais e
corporais, no cérebro e nas habilidades cognitivas, e
mudanças no ambiente social, familiar e escolar, en-
tre outras. Embora a maioria dos jovens tornem-se
adultos saudáveis, o período da adolescência confere
vulnerabilidade significativa a diferentes problemas.
Há muitas habilidades que precisam ser aprendidas e
aprimoradas para que as tarefas desenvolvimentais
de cada ciclo de vida possam ser cumpridas com êxito
(1). O adolescente precisa combinar a necessidade de
desenvolver-se, tornar-se autônomo e integrar-se à
sociedade adulta com suas características, desejos e
sonhos pessoais e as exigências, limitações e oportu-
nidades do contexto em que vive.
O Departamento de Pediatria da Universidade de
São Paulo, por meio da Disciplina de Especialidades
Pediátricas, criou o Setor de Medicina do Adolescen-
te (Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente –
CAAA) com a finalidade de promover, integrar, apoiar
e incentivar o cuidado à saúde do adolescente, con-
tando com profissionais de diferentes áreas (2-3). Suas
atividades estão alicerçadas no tripé da Universidade:
ensino – pesquisa - assistência. O CAAA recebe alunos
de todos os níveis universitários, a saber: graduação,
especialização, atualização, mestrado, doutorado e
pós-doutorado, oferecendo base teórico-prática para
a formação de novos profissionais (4). Suas atividades
de pesquisa estão voltadas, tanto para os problemas
que o adolescente enfrenta, quanto para o desenvol-
vimento típico. Em relação à extensão (assistência),
o atendimento clínico busca prevenir problemas de
saúde, detectá-los e tratá-los ou minimizar os danos,
promovendo, assim, o melhor enfrentamento dos
desafios inerentes a este período do ciclo de vida. Os
diferentes ambulatórios procuram promover a atenção
integral e interdisciplinar à saúde do adolescente em
seus aspectos orgânicos, psicoemocionais e sociais,
voltando-se também para prevenção e minimização
de riscos e promoção de saúde.
Silva, Souza e Vitalle (5) concordam que para o
atendimento ao adolescente é necessário o trabalho
em equipe, visto que um único profissional, por mais
preparado que esteja, deparar-se-ia com limites em
sua atuação, em virtude dos diferentes motivos que
levam o adolescente a ser atendido em uma consulta
de saúde, ultrapassando os saberes instrumentais de
uma única área. De forma que o CAAA conta com pro-
fissionais de diferentes áreas em seu corpo técnico.
O objetivo deste capítulo é apresentar o modo de fa-
zer de um ambulatório especializado em adolescência.
a) Saúde Física
O seguimento ambulatorial clínico acompanha as
mudanças biopsicossociais de adolescentes de 10 a 20
anos incompletos (5). A relação médico-adolescente
estabelece-se no respeito às peculiaridades de cada
paciente em relação à idade, sexo, diferenças de gêne-
ro, orientação sexual, raça/etnia, ambiente familiar e
social, condições de vida, habitação e escolaridade.
Três momentos são importantes na consulta do
adolescente. No primeiro o profissional conta com a
presença dele e seus pais ou responsáveis. Um segundo
momento do atendimento diz respeito ao seu direito
à privacidade, confidencialidade e sigilo, portanto é o
espaço para o adolescente com o profissional; e um ter-
ceiro momento é o do retorno de pais ou responsáveis
para o fechamento da consulta, orientações, aviamento
de receitas e encaminhamentos, quando necessário.
A anamnese segue os padrões de uma anamnese
clínica cuidadosa, abrange as atividades diárias como
vida escolar, alimentação, sono, entretenimento, lazer,
uso de telas, atividades físicas e outras extracurricula-
res, além de verificação de esquema vacinal e presen-
ça de um projeto de vida. Faz parte, também, dessa
anamnese indagar sobre as relações interpessoais,
familiares e relacionamentos sócio românticos, uso de
tabaco, consumo de substâncias lícitas e ilícitas, vio-
lência física e/ou emocional autoprovocada ou infligida
por terceiros, presença de transtornos mentais, ideação
ou tentativas de suicídio ou homicídio, tendo em men-
te os riscos a sua saúde ou de terceiros. Esses aspectos
fazem parte de uma abordagem ampla e preventiva.
O exame físico completo segue os preceitos de um
exame padrão. O crescimento e desenvolvimento ana-
tômico e fisiológico é constatado por meio do uso do
estadiamento puberal de Tanner, sendo recomendável
a presença de uma terceira pessoa na sala de exame
(acompanhante ou profissional). Este é um importante
momento para discussões sobre sexualidade, prevenção
de gestação e infecções sexualmente transmissíveis, além
de outras questões mais dependentes de privacidade (6,7).

NÚCLEO 02 C 713
 O período de 2020 a 2022 sofreu o viés da pandemia
da Covid-19. Não se pode descontinuar o ambulatório
ou torná-lo virtual pela importância de seguimento do
crescimento e desenvolvimento adolescente; o exame
físico não teria como ser realizado de forma virtual, pois
o estadiamento puberal passa pela evolução de cinco
estágios para o sexo feminino e para o masculino (8).
Adolescentes sofreram mudanças em sua rotina,
com a escola à distância, modificações no sono, socia-
bilização principalmente de forma virtual, uso exces-
sivo de telas (TV, computador, celular e videogames)
e maior consumo de álcool, tabaco e outras drogas
(9,13). As famílias tiveram uma piora na sua condição
socioeconômica, perda de empregos, falta de escola
e creches presenciais, trabalho remoto sem condições
tecnológicas domésticas, muitas vezes a Internet, se
presente, compartilhada para realização acadêmica
e/ou laboral (14). A convivência diária e intensa, fre-
quentemente em espaços pequenos, as tarefas de
casa mescladas com as de lazer, estudo e trabalho, os
momentos de estresse pelo medo da doença ou mor-
te, propiciaram o aparecimento ou incremento da vio-
lência doméstica provocada por terceiros ou violência
auto infligida que poderia não ser física, mas também
emocional (15,16). Os atendimentos por conta do es-
tresse, ansiedade e depressão, ideação e tentativas
de suicídio, tanto de adolescentes como de familiares,
aumentaram de forma exponencial. Vale ressaltar que
no Brasil, casos suspeitos ou confirmados de violên-
cia doméstica/intrafamiliar física, psicológica/moral,
financeira/econômica, negligência/abandono, violência
sexual, violência autoprovocada, e outros tipos de
violência extrafamiliar/comunitária como, o trabalho
infantil e escravo, tortura, violências homofóbicas, vio-
lências contra mulheres e homens em todas as idades
e tentativa de suicídio, devem ser notificadas por ficha
padrão de notificação do Sistema de Informação de
Agravos de Notificação (SINAN) (17).
O retorno às aulas de forma presencial e o resta-
belecimento das rotinas diárias de alimentação, sono,
uso saudável de telas, atividades de entretenimento
e lazer off-line, atividades físicas e culturais, a socia-
bilização face a face, profissionalização dos nossos
adolescentes e a mediação parental têm sido nossos
recentes desafios (12,18).
b) Saúde Mental
Muitos problemas de saúde mental – incluindo
depressão, ansiedade, transtornos por abuso de
substâncias ou transtornos do controle de impulsos
– aparecem pela primeira vez antes dos 24 anos de
idade. Experiências adversas na infância, como abuso,
negligência ou ser vítima de bullying na escola, estão
associadas a problemas de saúde mental posteriores,
assim como a presença de comportamentos de risco,
viver em um ambiente tóxico e a presença de questões
genéticas. A saúde mental é tema crucial, pois muitas
das doenças mentais que começam na adolescência
persistem ao longo da vida adulta, podendo surgir
714 NÚCLEO 02 C
morbidades a longo prazo e um fardo substancial para
a sociedade. O atendimento psicológico e psiquiátrico
é relevante em ambulatórios especializados no perío-
do da adolescência.
No CAAA, dentro dos diversos atores da saúde
mental, os psicólogos estão, com sua heterogeneidade
teórica, entre os profissionais qualificados e aptos a
prestar psicoterapia e, ao lado das psiquiatras, são os
atores mais consultados para os problemas de saúde
mental. Os atendimentos são realizados por encami-
nhamento, na maior parte das vezes feitos por outros
profissionais do próprio setor, mas há também enca-
minhamentos de outros ambulatórios da universidade
e busca espontânea, tanto por parte da família quanto
por parte do próprio adolescente (em menor número).
O atendimento psicológico ocorre de duas formas:
individual e em grupo. Em relação ao grupo, costuma
ser heterogêneo em relação às queixas que motivaram
o encaminhamento à psicoterapia e homogêneo no
tocante à faixa etária, com indivíduos em momentos
semelhantes do desenvolvimento. Mas já ocorreram
grupos específicos, com adolescentes obesos, com
problemas de aprendizagem, com transtornos do
desenvolvimento ou que tinham uma profissão em
comum. Como colocam Cañete e Schoen (19), o grupo
terapêutico é um espaço privilegiado onde, por meio
das trocas de experiências, facilita-se aos adolescentes
a expressão de suas demandas, anseios e angústias.
O atendimento em psicoterapia individual é a forma
de psicoterapia mais comum no CAAA. Cada psicólo-
go atende seu paciente de acordo com sua orientação
teórica (psicanálise, terapia cognitivo-comportamen-
tal ou psicodrama, por exemplo), havendo supervisão
semanal. O setor também procura promover a saúde
mental, por meio de grupo de sala de espera (que foi
interrompido por conta da pandemia da Covid-19),
como um importante espaço de comunicação sobre
temas em saúde, oferecendo ainda a possibilidade de
socialização, trocas e suporte social aos usuários do
ambulatório. Também para a promoção de saúde é
aplicado o programa Amigos para a Vida, do Método
Friends, que é um programa internacional, baseado em
evidências científicas, que promove habilidades socioe-
mocionais e de hábitos de vida saudáveis em crianças,
jovens e adultos (também interrompido por conta da
pandemia). O programa é realizado em grupo e de
forma lúdica para fomentar o treino sistemático de ha-
bilidades de interação social e de manejo das emoções,
bem como o cultivo de hábitos saudáveis de sono, ali-
mentação e atividade física (20,22), ou seja, em conso-
nância com a filosofia do CAAA, que é o atendimento
integral, envolvendo as diferentes disciplinas.
Também em grupo, houve intervenção com musico-
terapia no atendimento a jovens vítimas de violência
sexual. Essa forma de abordagem já está sistematiza-
da na literatura, mostrando sua eficácia de intervenção
na adolescência, pois mostra-se uma boa ferramenta
para trabalhar questões de desempenho escolar, in-
teração social, humor, afeto e comportamento, por
exemplo (23,24). No Brasil a musicoterapia faz parte
do rol das Terapias Integrativas e Complementares em
saúde e sua inserção ocorre nos locais de Atenção Bá-
sica em Saúde (25).
Outra atividade importante é a orientação para o
mercado de trabalho, onde são discutidos temas como
preparar um currículo ou entrevista de emprego. Tam-
bém são realizados encontros de orientação a pais,
visando disseminar o conhecimento sobre a adolescên-
cia, práticas educativas positivas e prevenção de vio-
lência, maus tratos e negligência. Esse apoio aos pais é
de fundamental importância para a promoção do cres-
cimento saudável e adesão aos diversos atendimentos
realizados no CAAA. Nos anos de 2020, 2021e 2022
essas atividades foram realizadas de forma on line.
Da segunda quinzena de março a julho de 2020, o
CAAA ficou com seus ambulatórios presenciais cance-
lados, de modo que os psicólogos passaram a atender
seus pacientes de forma on line, de acordo com as re-
gras estabelecidas pelo Conselho Federal de Psicologia
(26). O atendimento psiquiátrico seguiu presencial. Res-
salta-se a dificuldade de fornecer serviços psicológicos
de qualidade, em condições de trabalho dignas e apro-
priadas à natureza dessas atividades, visto que grande
parte de nossos pacientes tinham dificuldade de acesso
à internet, de possuir um aparelho que pudesse partici-
par adequadamente da sessão psicoterápica e, também,
um local com privacidade. O grupo psicoterápico ficou
suspenso por mais de dois anos, dada as dificuldades
para o retorno presencial com segurança. Mas ocorre-
ram grupos específicos, como o de orientação para o
mercado de trabalho e orientação a pais. Formou-se um
novo grupo: o de orientação aos estudos.
A adolescência é um momento único da vida psíquica,
um momento de transição e amadurecimento; poden-
do ocorrer instabilidade e desorganização. A ideia não é
associar a adolescência à psicopatologia, mas colaborar
para o crescimento e o desenvolvimento saudáveis.
c) Saúde Nutricional
É de notória importância a alimentação nessa fase
da vida, pois na adolescência há aumento na demanda
de energia e de todos os nutrientes, objetivando suprir
as necessidades devido às mudanças fisiológicas.
Além de ser marcada por mudanças físicas e emo-
cionais, a adolescência é uma fase na qual ocorre o de-
senvolvimento da autonomia, e é considerada decisiva
no estabelecimento de comportamentos e hábitos que
influenciam a saúde, dentre eles os hábitos alimen-
tares. Os comportamentos alimentares estabelecidos
nesta faixa etária estão relacionados com o desenvol-
vimento de problemas de saúde, que podem persistir
na vida adulta, influenciando negativamente o perfil
de morbimortalidade.
No Brasil, os hábitos alimentares dos adolescen-
tes são caracterizados por um elevado consumo de
alimentos com alta densidade energética, ricos em
gorduras e açúcar, além de serem pobres em fibras
(27). Estudo publicado por Wang et al. (28), por meio
de análise do banco de dados do National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES), sobre o con-
sumo alimentar de crianças e adolescentes nos anos
de 1999-2000 a 2017-2018, analisou a porcentagem
estimada de energia total proveniente do consumo
de alimentos ultraprocessados. Os resultados mos-
traram aumento no consumo de energia desta fonte
alimentar de 61,4% para 67,0%, ao mesmo tempo em
que o consumo de energia decorrente do consumo
de alimentos não processados ou minimamente pro-
cessados diminuiu de 28,8% para 23,5%. Este tipo de
comportamento pode levar ao excesso de peso e de-
senvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT), com implicações psicossociais preocupantes.
O sobrepeso e a obesidade na infância e na adoles-
cência constituem importantes problemas de saúde
pública mundial, com aumento crescente da incidência
e da prevalência (29). Dados do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (30) mostraram que 19,4% dos
adolescentes de 15 a 17 anos apresentavam excesso de
peso. Isso representa cerca de 1,8 milhões de adoles-
centes, sendo que, entre eles, 6,7% estavam obesos.
Além da influência familiar, diversos fatores de risco
podem contribuir para o acometimento do excesso
de peso na adolescência, sendo a inatividade física
e o consumo alimentar inadequado, duas variáveis
comportamentais de grande importância para o apa-
recimento deste problema. Porém, vale ressaltar que
os adolescentes priorizam a praticidade e a rapidez em
obter a comida, sofrem influência da mídia, das redes
sociais e dos amigos. É uma fase em que os pares têm
grande importância, servindo de modelo e reforço
para determinadas atitudes. Conversam em geral so-
bre excesso de peso e aparência e comparam-se entre
si e com os pares. O excesso de peso aumenta a chan-
ce de insatisfação corporal e práticas alimentares não
saudáveis, levando a comportamentos alimentares de
risco, caracterizados por restrição alimentar (dietas da
moda ou prática de jejum), purgação (uso de laxantes,
diuréticos e vômitos) e compulsão alimentar.
Entre os fatores relacionados à preferência alimen-
tar individual, destacam-se a experiência pessoal e
a interação social. O primeiro aspecto inclui a apren-
dizagem por intermédio da repetição de atividades
diárias, ao passo que a interação social compreende a
influência intencional por meio da comunicação entre
as pessoas, da mídia e do acesso aos alimentos, sen-
do que em todos esses processos o papel da família é
essencial, tendo em vista que ela é responsável pela
compra e preparo dos alimentos.
Portanto, além das informações referentes ao
consumo alimentar, é muito importante conhecer os
hábitos e o estilo de vida dos adolescentes e das suas
famílias, visando verificar os caminhos adequados e
viáveis para intervenções individuais ou em grupo com
a finalidade de promover saúde. É neste contexto que
a equipe de Nutrição do Setor de Medicina do Adoles-
cente/Unifesp atua, adotando estratégias que incluem
NÚCLEO 02 C 715
a avaliação do entorno social, informações veiculadas
nas redes sociais, hábitos e atitudes da família, para as
mudanças necessárias de comportamentos e hábitos
alimentares, de forma continuada, destacando-se o
vínculo de confiança entre a equipe, os adolescentes
e suas famílias. A atitude acolhedora e compreensiva
é fundamental, possibilitando a continuidade de um
trabalho com objetivos específicos e resultados satis-
fatórios no dia a dia.
d) Saúde Bucal
Os principais problemas de saúde bucal do adoles-
cente são preveníveis com higiene bucal eficiente, por-
tanto estratégias em favor da adoção de hábitos de
higiene adequados são imprescindíveis em uma fase
tão propícia à construção de hábitos saudáveis. Se
ações educacionais forem implementadas, são criadas
condições para o surgimento e manutenção de uma
vida adulta saudável.
Em países como a Alemanha, as habilidades de
higiene oral das crianças e adolescentes não são res-
ponsabilidade apenas da família, mas da sociedade, de
acordo com a legislação social. Crianças e adolescentes
recebem intervenções preventivas por programas de
saúde bucal realizados desde o jardim da infância até a
idade de 18 anos (31).
No CAAA, a prevenção é aplicada individualmente
e em grupos, trabalhando a higiene bucal, cuja falta é
a base para que se estabeleçam a cárie e a gengivite,
além de esclarecimentos sobre trauma e erosão. O
trabalho em grupo é feito por meio de exposição dia-
logada e com, no máximo, 10 adolescentes. Este tipo
de intervenção promove o interesse dos jovens pelo
cuidado com a sua saúde bucal.
Estudos atuais sobre cárie, gengivite e periodontite
mostram que estas doenças não são apenas atribuíveis
a bactérias específicas, mas a uma disbiose da micro-
biota oral (32,33), esses conhecimentos permitem que
a prevenção possa ser mais individualizada, mas, certa-
mente, a higiene oral é o fator a favor do equilíbrio.
No último levantamento Nacional de saúde bucal,
efetuado em 2010 pelo Ministério da Saúde (34), foi
realizado um inquérito populacional nas capitais e
em mais 150 municípios do interior das cinco regiões
brasileiras. Equipes de saúde bucal de serviços vincu-
lados ao Sistema Único de Saúde (SUS) examinaram
e entrevistaram 37.519 crianças, adolescentes, adultos
e idosos vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS).
Os resultados deste inquérito populacional apontaram
que mais de um terço dos adolescentes de 15 a 19 anos
tinham evidência de sangramento gengival e adoles-
centes de 12 anos apresentaram um índice de cárie
(CPO-D) de 2,07. Importante salientar que a sigla CPO-
-D refere-se aos dentes Cariados, Perdidos e Obtura-
dos (restaurados). Cada indivíduo é avaliado segundo
o número total de dentes em cada uma destas condi-
ções e daí faz-se a média, que é o índice encontrado.
Então, por exemplo, se um indivíduo tem dois dentes
perdidos e um dente restaurado, o CPOD será de 03.
716 NÚCLEO 02 C
A gengivite crônica é a infecção periodontal mais
comum entre crianças e adolescentes. Ela pode ser
causada pelo acúmulo de biofilme (a forma mais
frequente), alteração hormonal (estrógeno, proges-
terona) e uso de medicamentos, especialmente neu-
rológicos. O avanço da puberdade aumenta o risco da
doença periodontal em adolescentes do sexo feminino
em até 3,7 vezes. Meninas após a puberdade tendem
a ter mais gengivite que antes, portanto ela deve ser
monitorada (35).
A adolescência é uma fase em que o risco de apa-
recimento de cárie pode estar aumentado e isto se
deve, principalmente a: Dieta acentuadamente cario-
gênica: característica da irregularidade da alimentação
apresentada nesta fase, com aumento de lanches e
ingestão de alimentos fora de casa; má higiene oral,
que pode se acentuar nesta fase, devido à irregulari-
dade nos horários de alimentação; maior número de
superfícies dentais erupcionando, especialmente no
início da adolescência; imaturidade dental, que ocorre
quando o dente está há menos de dois anos exposto
ao meio bucal; e o uso de aparelhos ortodônticos, que
se acentua neste período do ciclo vital (36).
Tendo em vista, os fatores de risco associados a
esta fase, seria de se esperar uma alta prevalência de
cárie, mas o uso do flúor no abastecimento de água e
dentifrícios levou a uma grande melhora dos índices
CPO-D. Embora a prevalência de cárie tenha caído
bastante, o fato de, neste período da vida ocorrerem
modificações em padrões de dieta e higiene oral e
os responsáveis terem menos controle sobre estes
fatores, torna-se imperativo reforçarmos o enfoque
preventivo, orientando dieta e medidas de remoção de
biofilme dental. Estudo de Curtis et al. (37) reforça essa
visão, pois mostra o impacto de cada fator causal na
doença cárie em adolescentes, sendo o comportamen-
to e hábitos de saúde bucal, os que mais contribuem
para a doença.
Diante das evidências apontadas na literatura, a es-
tratégia de saúde bucal no Setor de Medicina do Ado-
lescente é, prioritariamente, enfoque na prevenção,
tanto em grupo, quanto individualizada.
e) Integração entre as áreas
O foco dos atendimentos clínicos é o adolescente na
sua integralidade, o que exige que os profissionais tro-
quem suas percepções sobre o paciente, atuando de
forma interdisciplinar, respeitando as características
pessoais e formação de cada área profissional (5,38).
Este capítulo procurou identificar as diferentes áreas
com as quais se pode atuar na saúde do adolescente
e apresentar os seus métodos de trabalho, entretanto
ressaltam-se algumas ações específicas.
O Método FRIENDS, que é um trabalho de pro-
moção universal de habilidades sociais e emocionais,
busca a saúde integral. Para tanto, há momentos em
que se conversa sobre alimentação saudável (inclusive
com lanche saudável em cada sessão), o que promove
a integração com a Nutrição. Também é conversado
sobre a importância da atividade física, associando-se,
então, a área de Educação Física (não tratada neste
capítulo, em que pese a sua importância). Os adoles-
centes trazem bastante conteúdo relativo à escola,
onde os conhecimentos com a pedagogia e psicopeda-
gogia também são utilizados.
Os encontros para prevenção de saúde bucal tam-
bém são acompanhados da presença de nutricionistas,
visando, sempre, a integração dos diferentes conhe-
cimentos no cotidiano do adolescente. Os grupos de
sala de espera ocorrem enquanto os adolescentes
aguardam a consulta médica. Embora sejam coorde-
nados por psicólogos, alguns temas eram sugeridos
pelos médicos e, ocasionalmente, algum desses profis-
sionais participavam.
Durante uma manhã, semanalmente, há aulas, reu-
niões científicas e de discussão de casos clínicos, onde
ocorre interação entre todos os membros da equipe.
São tratados desde assuntos gerais sobre adolescên-
cia, até questões específicas que surgiram em algum
atendimento e que precisam de atenção e um olhar
mais abrangente, envolvendo a troca de experiência e
saberes da equipe.
Ainda trabalhamos com a formação de recursos
humanos, o que envolve um Curso de Especializa-
ção para Adolescência em Equipe Multiprofissional, a
Residência Médica em Medicina do Adolescente e o
Programa de Residência Multiprofissional em Saúde
da Criança e do Adolescente. Desta forma, também
existe preocupação com a produção científica, gerando
conhecimento para a prática. Os profissionais - alunos
em formação nestes cursos - podem participar das
reuniões específicas de cada área, para se instrumen-
talizar. Vale ressaltar que os mais diversos estudiosos
são convidados a ministrar aula, de forma que se am-
plia o conhecimento dos profissionais e alunos, não se
restringindo à sua área ou a universidade a qual estão
vinculados. Com o advento da pandemia de Covid-19,
as aulas passaram a ser de forma on line, o que possi-
bilitou, ainda mais, que professores de outras regiões
do Brasil e mesmo estando em outros países, puderam
abrilhantar o curso e ampliar a visão sobre a adoles-
cência, suas características, necessidades e formas de
atuação nessa área.
Considerações finais
A partir do entendimento de que a adolescência é
uma importante área de atuação entre os diferentes
profissionais, começam a ser viabilizados os serviços de
atenção a esta população, de tal forma que estes indi-
víduos passam a não ser mais invisíveis no sistema de
saúde e adquirem, também, voz, alcançando, dentro dos
serviços de saúde, o status de protagonistas de sua pró-
pria história e os principais responsáveis pela sua saúde.
A compreensão de que os indivíduos que estão
nesta fase de crescimento e desenvolvimento têm
características próprias e necessitam de um olhar dife-
renciado permite considerar a necessidade de atuação
em conjunto e de atendimento e acompanhamento
em equipe multiprofissional e interdisciplinar.
Neste sentido, nosso serviço, atua no tripé proposto
pela Universidade, que compreende ações de assistên-
cia, ensino e pesquisa. No tocante à assistência busca,
por meio de ações preventivas promover saúde, mini-
mizar danos e tratar doenças quando não é possível
fazer a prevenção. No âmbito do ensino, atua desde
a graduação, na formação dos futuros profissionais,
oferecendo-lhes uma base na linha de cuidados para
os adolescentes até ações em nível de pós-graduação,
seja stricto sensu (cursos de Mestrado e Doutorado),
lato sensu (cursos de especialização e aperfeiçoa-
mento) ou estágios como os de pós-doutorados. Há
também profissionais voluntários que, terminando
sua formação, seguem participando das atividades do
CAAA, colaborando com elas, mantendo-se conecta-
dos com outros profissionais e com a academia.
Tudo isso alicerça a nossa visão de que alguns
processos nos atendimentos e acompanhamentos
de adolescentes impõem a necessidade de diferen-
tes olhares colaborando com o desenvolvimento e
aprimoramento da atuação nesta área. O amparo na
assistência, na formação, no desenvolvimento do co-
nhecimento científico, no desencadeamento de ações
de ensino e de extensão acolhem a nossa concepção
de cooperar com o desenvolvimento integral do ser
humano. A proposta, ainda, deste serviço, de valorizar
a atenção intergeracional que se estabelece, promove
também, o enriquecimento dos adolescentes que nos
procuram, dos estudantes, seja de que nível for, e dos
profissionais que conosco atuam, permitindo assim,
que cumpramos o nosso papel.
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* Maria Sylvia de Souza Vitalle
Médica. Prof. Adj Dr e Chefe do Setor de Medicina do Adolescente
Coordenadora da Especialização em Adolescência para Equipe Multi-
profissional Prof. Permanente do Programa de Pós Graduação Educa-
ção e Saúde na Infância e Adolescência Hospital São Paulo.Serviço de
Medicina do Adolescente, Escola Paulista de Medicina. Departamento
de Pediatria Universidade Federal de São Paulo. Membro do Consejo
Executivo da Confederação de Adolescência y Juventud de Ibéroame-
rica, Portugal, Itália y el Caribe (CODAJIC) Membro do Departamento
de Adolescência da Sociedade de Pediatria de São Paulo/ Brasil.

* Teresa Helena Schoen

Psicóloga e Pedagoga Doutora em Ciências. Coordenadora do Ser-
viço de Psicologia do Setor de Medicina do Adolescente. Membro
da Coordenação da Especialização em Adolescência para Equipe
Multiprofissional. Hospital São Paulo Serviço de Medicina do Ado-
lescente, Escola Paulista de Medicina. Departamento de Pediatria.
Universidade Federal de São Paulo. Integrante do ‹Laboratório de
Psicologia Ambiental e Desenvolvimento Humano› (LADH) e tam-
bém da Society for Research on Identity (ISRI).

* Rosa Maria Eid Weiler

Odontóloga, Doutora em Ciências. Coordenadora do Serviço de
Odontologia do Setor de Medicina do Adolescente Membro da
Coordenação da Especialização em Adolescência para Equipe Mul-
tiprofissional. Prof. Permanente do Programa de Pós Graduação
Educação e Saúe na Infância e Adolescência, Hospital São Paulo. Ser-
viço de Medicina do Adolescente, Escola Paulista de Medicina. Depar-
tamento de Pediatria. Universidade Federal de São Paulo, Brasil.

* Aline Maria Luiz Pereira

Nutricionista Mestre em Biologia Molecular. Doutora em Nutrição.
Coordenadora do Programa de Residência Multiprofissional em
Saúde da Criança e do Adolescente da Escola Paulista de Medicina,
Universidade Federal de São Paulo; Membro da Coordenação do
Curso de Especialização em Adolescência para Equipe Multiprofis-
sional; Coordenadora do Serviço de Nutrição do Setor de Medicina
do Adolescente Hospital São Paulo. Serviço de Medicina do Ado-
lescente, Escola Paulista de Medicina, Departamento de Pediatria,
Universidade Federal de São Paulo.

* Sheila Rejane Niskier

Médica de Adolescentes. Mestre em Pediatria. Doutoranda do
Instituto de Psiquiatria da Faculdade de medicina da Universida-
de de São Paulo Assistente do Setor de Medicina do Adolescente.
Coordenadora do Serviço de Residência Médica do Setor de Me-
dicina do Adolescente Hospital São Paulo. Serviço de Medicina do
Adolescente Escola Paulista de Medicina Departamento de Pedia-
tria, Universidade Federal de São Paulo, Brasil.

NÚCLEO 02 C 719
720 NÚCLEO 02 C
03
ACCESO A LA SALUD
Prácticas que mejoran el acceso de la población adolescente al
sistema de salud: hacia la elaboración de un manual de buenas
prácticas para los equipos de salud
Por Ema Cristina Schuler Benkendorf, María Fernanda González, María
Victoria Vénere y Carina Ester Leiva*
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Nacional de Entre Ríos, Argentina
Marco general
Según datos del INDEC, Argentina tenía en 2020
una población de 45,4 millones de habitantes. De ellos,
el 13% son adolescentes entre 10 y 19 años, es decir 5.
575.186 millones.1 La Organización Mundial de la Salud
(OMS), en 1990, define la adolescencia como el perio-
do de crecimiento y desarrollo humano que se produce
después de la niñez y antes de la edad adulta, entre
los 10 y los 19 años. (2)
La adolescencia temprana (de 10 a 14 años) se ca-
racteriza por rápidas transformaciones biológicas en
niños y niñas, con cambios hormonales e inicio de la
capacidad de reproducción. La adolescencia tardía (15-
19 años) se caracteriza por la maduración puberal y la
adopción progresiva de más papeles y funciones de
adulto. Durante la adolescencia y los primeros años de
la edad adulta, los individuos, en general, adquieren o
consolidan los recursos económicos, educativos, afec-
tivos, culturales y sociales para mantener su salud y
bienestar a lo largo del curso de la vida. (3)
Según Dina Krauskopf, en la adolescencia “(…) los
individuos toman una nueva dirección en su desarro-
llo, alcanzando su madurez sexual, se apoyan en los
recursos psicológicos y sociales que obtuvieron en su
crecimiento previo, recuperando para sí las funciones
que les permiten elaborar su identidad y plantearse
un proyecto de vida propia” (4). Esta etapa, los y las
jóvenes suelen transcurrirla con buena salud, por lo
que la mortalidad y morbilidad son bajas en relación
con otros grupos etarios; sin embargo es preocupante
el riesgo desproporcionadamente alto de muerte pre-
matura en los hombres jóvenes por violencia, tanto
interpersonal como autoinfligida, el embarazo en las
adolescentes que también están más expuestas al ini-
cio precoz del período de reproducción, especialmente
si son jóvenes de medios desfavorecidos, residen en
entornos rurales o pertenecen a comunidades indíge-
nas u otras minorías. También los problemas de salud
mental y los factores de riesgo de muerte prematura
y de enfermedad crónica a lo largo del curso de la vida
son muy frecuentes y muestran una tendencia cre-
ciente. Se incluyen aquí los pensamientos y tentativas
de suicidio, el consumo del alcohol, el sobrepeso, la
obesidad y un modo de vida sedentario. (5)
La OMS estima que un 70% de las muertes prema-
turas en la adultez son efecto de comportamientos ini-
ciados durante la adolescencia y la juventud. Asimismo,
dos de los principales factores de riesgo de enfermeda-
des no transmisibles –el consumo de tabaco y de alco-
hol– tienden a iniciarse o arraigarse en la adolescencia.
Dietas inadecuadas y actividad física insuficiente pue-
den comenzar durante la niñez, pero en la adolescencia
se presenta la oportunidad de reforzar los beneficios
que se obtienen de comportamientos positivos a tra-
vés de programas y mensajes adecuados. (6)
Por lo expuesto, se considera que los y las adoles-
centes se encuentran en un momento particular del
desarrollo y, por sus necesidades específicas, deben ser
abordados como un grupo diferente al de los/as niños/as
y los/as adultos/as, con experiencias de vida y necesida-
des diversas que varían de acuerdo a las situaciones que
atraviesan según edad, sexo y contexto social y cultural.
En este contexto, un estudio de investigación deno-
minado “Evaluación del apoyo comunitario como estra-
tegia de los servicios de salud para mejorar el acceso de
los adolescentes. Las percepciones del equipo de salud
y la comunidad”, realizado desde la Facultad de Ciencias
de la Salud de la Universidad Nacional de Entre Ríos
(FCS-UNER), en el período 2018-2022 recabó aspectos
sustanciales en relación al acceso de los y las adolescen-
tes al sistema de salud, resultados que motivaron la ela-
boración de esta guía de buenas prácticas para mejorar
el acceso de este grupo al sistema de salud.
El estudio se propuso contribuir a la mejora de la
accesibilidad y la utilización de los servicios de salud
por parte de los y las adolescentes, a través de la eva-
luación del apoyo comunitario generado por el servicio
de salud, y con ello favorecer la obtención de mejores
resultados en materia de salud. De esta forma se reca-
baron las voces del equipo de salud, de los y las adoles-
centes y sus familias respecto de la percepción del apo-
yo comunitario generado por el servicio de salud con el
fin de contribuir con el acceso de los adolescentes.
La propuesta metodológica se basó en una inves-
tigación exploratoria descriptiva con enfoque mixto
cuanti-cualitativo, que buscó sistematizar e identificar
recurrencias y/o tipologías organizadas según algún
criterio rector.7 Para tal fin se realizaron encuestas,
entrevistas y posteriormente grupos focales con dife-
rentes actores clave dentro del campo de indagación.
En el estudio participaron profesionales (médicos/as,
enfermeros/as y licenciadas en obstetricia), personal
NÚCLEO 02 C 721
de apoyo de dos centros de salud, estudiantes de cin-
co escuelas pertenecientes al área programática de
los centros de salud y los padres y madres de los/as
estudiantes adolescentes, todos ellos de la ciudad de
Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina.
Cabe destacar que este estudio ha tomado, como
referencia, las normas mundiales para mejorar el acce-
so de los y las adolescentes, redactadas por la Orga-
nización Mundial de la Salud (OMS), cuya meta funda-
mental es mejorar la calidad de la atención dirigida a la
adolescencia en los servicios de salud (8). La finalidad
última de la aplicación de las normas es lograr una
mayor utilización de los servicios por parte de los y las
adolescentes y con ello, contribuir a obtener mejores
resultados en materia de salud.
Dimensiones para buenas prácticas, basadas en
competencias profesionales
En el marco de las normas mundiales presentadas
por la OMS con la intención de orientar y mejorar la
prestación de los servicios de salud, de la literatura
disponible, de los estudios realizados y considerando
especialmente los resultados obtenidos de la investi-
gación de la FCS-UNER, se definieron seis dimensio-
nes de desarrollo de las competencias de los profesio-
nales que reciben a adolescentes.
Dimensión 1: El/la profesional genera las estra-
tegias adecuadas para que los y las adolescentes
conozcan sobre su propia salud y sepan dónde y
cuándo obtener servicios de salud.
La investigación antes referida encontró que los y
las adolescentes entrevistados (N=152) carecen de co-
nocimientos certeros sobre su estado de salud y sobre
las conductas saludables de autocuidado. Asimismo,
manifiestan un alto grado de desconocimiento sobre
los procesos anatómicos y fisiológicos propios de su
crecimiento y desarrollo. En este contexto, surge la
necesidad de que los profesionales de la salud reco-
nozcan esta realidad y desarrollen estrategias que per-
mitan educar y empoderar a los y las adolescentes en
el cuidado de su salud.
En este sentido, los desafíos a los que se enfrentan
los profesionales de la salud son los siguientes:
Educar a los y las adolescentes sobre su propia salud. La
educación puede desarrollarse en diferentes ámbitos:
- en el marco de la consulta
- en el contexto de las actividades de extensión desa-
rrolladas en la comunidad
-en el contexto educativo
Sensibilizar y empoderar a los y las adolescentes so-
bre la importancia de conocer sobre su propia salud y
concurrir a los establecimientos de salud para su control.
Comunicar sobre dónde y cuándo obtener los servicios.
La comunicación debe centrarse especialmente en la
elaboración de piezas adecuadas al público destinata-
rio y colocadas en espacios visibles y de fácil acceso (en
722 NÚCLEO 02 C
los propios servicios, pero también en lugares en los
cuales los y las adolescentes suelen transitar: centros
educativos, escuelas, clubes de barrio, etc.) y en las
cuales, la información acerca de los horarios y servicios
esté jerarquizada. Asimismo, las redes sociales adquie-
ren una relevancia fundamental en la cotidianeidad de
los y las adolescentes y se convierten en una excelente
herramienta de comunicación.
Entendiendo que la adolescencia es una etapa de
desarrollo vulnerable y que, además configura la salud
del adulto, se pone de relevancia la necesidad de for-
talecer el acceso de esta población al sector salud. La
investigación de la FCS-UNER arrojó como resultado,
que los adolescentes no perciben la necesidad de con-
currir al sistema de salud, más allá de los episodios que
demandan situaciones de urgencia, y -en el caso de
las mujeres específicamente-, la necesidad de obtener
métodos anticonceptivos.
Así también, expresan no tener información clara
respecto de dónde obtener información sobre salud,
dónde concurrir, cómo concretar citas y los horarios de
atención. Del total de estudiantes entrevistados, solo
el 13,8 % concurrió a un establecimiento de salud pú-
blico en el período de 6 meses previos a las entrevistas
realizadas durante el año 2019 y el año 2021.1 De los
152 adolescentes entrevistados, sólo 21 asistieron en
algún momento a consultas por su salud y los motivos
estuvieron ligados a: accidentes hogareños (2), acci-
dentes de deportes (1), episodios gastrointestinales
(3), procesos respiratorios (10), consulta por métodos
anticonceptivos (4).
Las expresiones de los y las adolescentes, recogidas
en el marco de las entrevistas y los grupos focales, dan
cuenta de que no conocen cuándo concurrir al centro
de salud, pero además no identifican causas, por fuera
de urgencias y/o contingencias, que los lleve a con-
currir. De lo antedicho, se desprende que únicamente
concurren ante una sintomatología que les impida
continuar con sus actividades cotidianas.
En este marco, se han identificado tres instancias en
la satisfacción del derecho a la salud por parte de los y
las adolescentes. (9) La primera se asocia con la identi-
ficación de la necesidad de acceder al cuidado sanitario.
La segunda instancia, procura traducir la necesidad
identificada en demanda efectiva. Aquí se plantea la
presencia de diferentes barreras (culturales, género,
geográficas, económicas, institucionales, etc.) que im-
piden el acceso y que se encuentran en ocasiones par-
ticularmente vinculadas con los modos de organización
del sistema sanitario argentino, naturalmente segmen-
tado con profundas inequidades. La tercera instancia
se concentra en los mecanismos generados desde el
sistema sanitario que facilitan la identificación de las
necesidades y se traducen en acciones eficaces de po-
lítica. Así, el desafío de los profesionales de la salud es
generar en los y las adolescentes conciencia sobre la
importancia de concurrir a un establecimiento de salud,
de realizar control y seguimiento de su salud, además
1 No pudieron recabarse datos durante el año 2020, dada la situación sanita-
ria y educativa provocada por la pandemia de COVID-19
de educarse en torno a conductas saludables que per-
mitan también, detectar precozmente alteraciones.
Los controles de salud son una oportunidad para
orientar y acompañar a los adolescentes a transitar un
proceso de autonomía progresiva en la toma de deci-
siones informadas y responsables respecto de su propia
salud. En este sentido, más allá de concentrarse en la
mortalidad, la morbilidad y los factores de riesgo de los
y las adolescentes, los enfoques de la salud adolescente
apuntan a cultivar bienes de desarrollo afirmativo, como
el empoderamiento de las mujeres y niñas, las relaciones
sólidas en el seno de la familia, la conectividad, la resilien-
cia, las competencias sociales, emocionales y cognitivas,
la autodeterminación progresiva, la espiritualidad y la
confianza en la propia capacidad. Todo esto contribuye a
los proyectos de vida y al desarrollo personal. (10)
Dimensión 2: Los y las profesionales de la salud
generan el apoyo comunitario para sensibilizar y
promover el acceso de los y las adolescentes a los
servicios de salud.
En el marco de la investigación realizada por la FCS-
UNER se define apoyo comunitario al reconocimiento
que realizan los padres, madres, tutores y otros miem-
bros de la comunidad, como organizaciones comu-
nitarias, del valor de proveer servicios de salud a las
personas adolescentes y así incentivar y promover su
acceso. Se han propuesto diferentes estratos o niveles
de análisis de las relaciones sociales a partir de los cuales
identificar las fuentes de apoyo social. Así, por ejemplo,
Benjamin Gottlieb (1981) propone tres niveles de análisis
del entorno social vinculados al concepto de apoyo so-
cial: los niveles macro (integración y participación social),
meso (redes sociales) y micro (relaciones íntimas). (11)
Por ello la OMS, a través de las Normas Mundiales
para Mejorar la Calidad de los Servicios de Atención de
Salud de los Adolescentes (8), propone el desarrollo de
estrategias que debe generar el equipo de salud para
obtener el apoyo comunitario necesario para fomentar
el acceso de los y las adolescentes al servicio de salud.
De esta forma se entiende que es esencial el apoyo
comunitario que los y las profesionales puedan gene-
rar a través de diferentes estrategias:
Educar y sensibilizar a las personas que concurren
a la consulta sobre los cuidados en salud que merecen
los adolescentes y la importancia de que concurran a
los servicios de salud.
Informar a padres, tutores y otros miembros de
la comunidad sobre los servicios a los que los adoles-
centes pueden acceder y responder todas las dudas o
consultas que puedan surgir
Generar redes con las organizaciones comunitarias,
escuelas, clubes y otras instituciones, a fin de promo-
ver el acceso de los adolescentes a los establecimien-
tos de salud.
La importancia de lazos sociales fuertes y el apoyo
social para influenciar las conductas relacionadas a sa-
lud ha sido destacado, en la Declaración de Yakarta (12),
como habilidad para facilitar la relación prestador-pa-
ciente, mejorar la utilización de la atención en salud y
promover la reducción de riesgos en salud.
En esta misma línea, la literatura demuestra que la
salud de los adolescentes está profundamente influida
por las relaciones que tienen con los padres, los com-
pañeros, las relaciones en la escuela y en la comuni-
dad. (13) Por lo expuesto, debemos entender a los y las
adolescentes formando parte de un sistema familiar, y
desde esta perspectiva, entender al comportamiento
individual como la manifestación del funcionamiento
del sistema. El funcionamiento familiar constituye la
síntesis de las relaciones familiares como un todo in-
teractivo, que condiciona el ajuste al medio social y al
bienestar de sus integrantes. (14)
El estudio realizado en la FCS-UNER da cuenta, a
través de los relatos de los profesionales, que existe
la necesidad de fortalecer las estrategias de acción
destinadas a generar el apoyo comunitario, y por con-
siguiente estimular el acceso de los adolescentes al
sistema de salud.
En este mismo sentido, el sector de la salud puede
desempeñar un papel importante movilizando la ac-
ción multisectorial (redes sociales) en favor de la salud
de los adolescentes al transmitir información sobre su
situación, riesgos y determinantes de salud; determi-
nando las áreas prioritarias para la acción intersectorial,
y respaldando mecanismos de cooperación, coordina-
ción e integración multisectoriales. (10) Los enfoques
multisectoriales serán más eficaces si se incluye a una
amplia variedad de interesados directos, entre ellos
diversos sectores y niveles de gobierno, organismos
internacionales, organizaciones no gubernamentales,
la sociedad civil, organizaciones comunitarias, el sector
privado, el ámbito académico, instituciones dedicadas a
la investigación y los beneficiarios previstos.
Hoy se entiende que la salud – como elemento esen-
cial para el bienestar y el desarrollo de las personas – no
puede estar fuera de los programas sociales, comunita-
rios y educativos de las y los adolescentes y jóvenes.
Dimensión 3: Los profesionales de la salud están
preparados y organizados para brindar los servi-
cios de salud de calidad para los adolescentes.
Según la OMS, la calidad de la atención es el grado
en que los servicios de salud para las personas y los
grupos de población, incrementan la probabilidad de
alcanzar resultados sanitarios deseados y se ajustan
a conocimientos profesionales basados en datos pro-
batorios. (3) Esta definición de calidad de la atención
abarca la promoción, la prevención, el tratamiento, la
rehabilitación y la paliación, e implica que la calidad de
la atención puede medirse y mejorarse continuamente
mediante la prestación de una atención basada en da-
tos probatorios que tenga en cuenta las necesidades
y preferencias de los usuarios de los servicios: los pa-
cientes, las familias y las comunidades.
Para ello, es necesario:
Conocer a la población del área programática, en es-
pecial a los grupos de mayor vulnerabilidad, a fin de
NÚCLEO 02 C 723
intensificar las acciones que promuevan su acceso y
asegurar una atención equitativa y de calidad.
Generar un proceso de atención integral, centrado en
un modelo positivo de salud y curso de vida.
El modelo de salud positiva o de activos para la
salud surge como un desencadenante de intervencio-
nes orientadas hacia los determinantes sociales de la
salud, ya que permite articular procesos de promoción
de la salud con políticas y sectores no sanitarios (salud
en todas las políticas). Las oportunidades para man-
tener y mejorar la salud a partir de la utilización y re-
forzamiento de las fortalezas de los individuos y de las
comunidades, es más sugerente que el mero hecho de
seguir sumando esfuerzos para combatir los déficits.14
En relación al acompañamiento durante el curso de
vida, se entiende que es un enfoque que permite de-
tectar oportunamente períodos decisivos y sensibles,
y propicia la construcción de salud en cada etapa es-
pecífica de la vida, al tiempo que contribuye a mejorar
las trayectorias de salud con el transcurso del tiempo.
El enfoque también favorece una apreciación cada vez
mayor de la salud y del bienestar como medios para
lograr un desarrollo sostenible con mayor equidad, a
la vez que considera la salud como un derecho funda-
mental y un recurso esencial para generar capacidades
intrínsecas y reservas funcionales en las personas a lo
largo de la vida. (15)
Organizar y coordinar un sistema de atención inte-
grado, desarrollando redes de derivación y redes comu-
nitarias, a fin de promover y garantizar el acceso de los
adolescentes a una atención equitativa y de calidad.
Un espacio de salud para adolescentes debe tener
un enfoque integral, para la vigilancia de su crecimien-
to y desarrollo. “(...) se refiere a la amplitud con que
debe abordarse su atención. Este encuadre exige tener
en cuenta no solo los factores biológicos sino tam-
bién los estilos de vida, el ambiente físico y cultural y
la oferta y organización de los servicios. El propósito
fundamental de este enfoque es la preservación de la
salud, estimulando la detección de riesgos y factores
protectores y poniendo en marcha medidas que privi-
legien las actividades anticipatorias”. (16)
La integralidad también refiere a la medida en la
cual se proveen los servicios necesarios a la población,
aun aquellos menos frecuentes. Supone la provisión de
servicios de promoción, prevención de la enfermedad,
cuidado curativo, rehabilitación, soporte físico, psico-
lógico y social acorde con la mayoría de los problemas
de salud en una población dada. Aquellos servicios no
disponibles se proveen a través del componente de
coordinación y referencia. (14)
Fortalecer el compromiso organizativo. Es im-
portante que el personal del equipo de salud genere
un compromiso organizativo, entendido como la fuer-
za de la identificación y el apego de una persona con
una organización.
El compromiso organizativo se gesta y construye en
el quehacer institucional cotidiano, y es ese transitar el
724 NÚCLEO 02 C
que merece ser reconocido por las organizaciones. Por
ejemplo, un buen sistema de incentivos motivaría y em-
poderaría al personal del equipo de salud, favoreciendo
el desarrollo de un sentido de compromiso y apego hacia
la institución. En este sentido el compromiso afectivo,
que hace referencia al apego emocional, a la identifica-
ción y a la implicación del personal con la organización,
es un aspecto que ha mostrado estar directamente rela-
cionado con la satisfacción del paciente. (17,18)
El estudio realizado desde la FCS-UNER eviden-
cia, desde las voces de sus protagonistas (médicos,
enfermeros, obstétricas, personal administrativo) la
necesidad de generar un sistema de autoevaluación y
de reconocimiento de la calidad del servicio brindado,
aspectos que actualmente no son contemplados en el
marco de los establecimientos de salud estudiados.
Entender la salud en un contexto de derechos.
El accionar del equipo de salud debe estructurarse
sobre bases científicas sólidas, que garanticen los de-
rechos de acceso a los servicios de atención, de recibir
información, de expresar su voluntad y a que esta sea
debidamente atendida en un marco de confidenciali-
dad y protección.
La investigación realizada en la FCS-UNER permitió
evidenciar cierto desconocimiento de los adolescen-
tes respecto de sus propios derechos. En este mismo
contexto los profesionales de la salud mostraron un
amplio conocimiento al respecto, sin embargo, existen
prácticas profesionales, -que se desprenden de los re-
latos de los propios profesionales- que aún requieren
ser modificadas en este sentido. Por ejemplo, aquellas
vinculadas a la protección de la intimidad, la confiden-
cialidad y el cercioramiento de la comprensión, por
parte de los/las adolescentes, de todos los aspectos
abordados durante la consulta.
El adolescente es un sujeto de derecho en desa-
rrollo que adquiere progresivamente la capacidad de
ejercicio y por tanto su autonomía. En nuestro país,
están vigentes dos leyes específicas, que sirven de
marco para la protección de los derechos de los niñas,
niños y adolescentes (NNyA). Primero, la ley 23849,
de 1990, que ratificó la Convención de los Derechos
del Niño (CDN), que había sido adoptada por la Asam-
blea General de las Naciones Unidas en noviembre de
1989. Segundo, la ley 26061 de Protección Integral de
los Derechos de NNyA, aprobada en 2005 y cuyo fin
es proteger los derechos para garantizar el ejercicio
y disfrute pleno, efectivo y permanente de aquellos
reconocidos en el ordenamiento jurídico nacional y los
tratados internacionales ratificados por el país.
En el marco de los derechos, existen grupos de per-
sonas que se encuentran en situación de particular
vulnerabilidad y requieren de acciones concretas por
parte del Estado, tendientes a brindarles una especial
protección con el objeto de colocarlas en un plano de
igualdad efectiva con respecto a las demás personas
en el pleno ejercicio de sus derechos.
Dimensión 4: Los profesionales de la salud poseen
las competencias necesarias para brindar una
atención de calidad a los adolescentes y respetuo-
sa de sus derechos.
Los profesionales de la salud deben de comprome-
terse con su formación, actualización y perfecciona-
miento profesional continuo, garantizando de esta for-
ma, una adecuada atención centrada en los derechos
de los adolescentes.
Por ello los desafíos de los profesionales son:
De formación: generar y cumplir un programa de
formación continua en el marco del establecimiento de
salud
De competencias profesionales: Es decir, adquirir
habilidades comunicacionales que garanticen una bue-
na relación interpersonal equipos de salud-usuarios/
as, y asegurar: Personalización
Destrezas técnicas
Competencias clínicas
Además, es importante aprovechar el acceso para
establecer una comunicación eficaz y eficiente que ga-
rantice la continuidad de la relación, entendiendo que
la adolescencia es una etapa crucial para la formación
de hábitos de conducta relacionadas con la preven-
ción, la higiene, la actividad sexual, la alimentación
adecuada (evitando el alcohol y las drogas), la recrea-
ción, el deporte y la convivencia familiar y social.
El estudio en la FCS-UNER da cuenta, a través de
las voces de los entrevistados, que existe la necesidad
de recibir formación en torno a los aspectos comuni-
cacionales que resultan cruciales para establecer un
vínculo médico-adolescente que, a través de la empa-
tía y la formación profesional apoye el desarrollo del
proyecto de vida personal.
Las habilidades de comunicación no son innatas, sino
aprendidas. Dentro de las habilidades comunicaciona-
les, resulta indispensable que el profesional sea capaz
de reconocer, interpretar y empatizar con la realidad del
paciente (19). Al hablar de empatía, se hace referencia
especialmente a la capacidad del profesional de identi-
ficarse con el otro, desde un marco de respeto y com-
prensión, aún si no estuviera de acuerdo con él; se trata
de identificar el marco de referencia de la otra persona.
El profesional debe lograr adaptarse a cada paciente y
situación, contando con la sensibilidad adecuada y con-
siderando su dimensión emocional y cultural. Asimismo,
debe primar la asertividad como cualidad al momento
de entablar el diálogo. La asertividad es una habilidad
que permite expresar la opinión, ideas y sentimientos
de modo tal de dejar clara la posición particular, pero sin
hacer daño o provocar un perjuicio. (20)
Dimensión 5: Los profesionales de la salud organi-
zan un ambiente agradable y adaptado a las nece-
sidades de los adolescentes.
Esta dimensión señala la importancia de que los
establecimientos de salud posean las características
esenciales para una adecuada atención de los adoles-
centes (21). Esto es, servicios donde los/las adolescen-
tes encuentren oportunidades de salud cualquiera sea
la demanda, siendo agradables a los y las adolescentes
y a sus familias por el vínculo que se establece entre
ellos y el equipo de salud, y por la calidad de sus inter-
venciones, de manera que satisfagan las expectativas
de los usuarios.
• Ambientes cálidos y acogedores
• Horarios adecuados a las preferencias de los adoles-
centes
• Facilidad en la gestión de las citas
• Adaptados a las necesidades de la población
Dimensión 6: Los profesionales de la salud reali-
zan una evaluación constante de sus servicios en
virtud de la población destinataria, y promueven
la participación de los adolescentes en dichos
procesos.
El sistema de salud aspira a que los equipos de sa-
lud brinden una atención primaria eficaz, eficiente e
integral. Para ello, es importante considerar la expe-
riencia y las percepciones de los usuarios de los cen-
tros, con el fin de lograr una población satisfecha. (17)
Por lo tanto, en cada sociedad, cada persona, cada
adolescente y joven tendrá su propia representación
en torno a la salud, la que está determinada por as-
pectos históricos, ideológicos y cognitivos en torno a
lo que implica “ser saludable”. Aunque se debe tener
en cuenta las definiciones que aportan las diferentes
teorías y discursos, no debe perder de vista que la sa-
lud es siempre una construcción y una experiencia, lo
que en sí mismo implica un cuestionamiento a la po-
sibilidad de definirla en un sentido muy general o que
pudiera tener carácter universal para todas las perso-
nas y sociedades.
La insatisfacción de los pacientes se relaciona con un
aumento del coste de la atención sanitaria, la ineficacia
de los tratamientos y con un número excesivo de peti-
ciones de pruebas complementarias (18). En cambio, un
paciente satisfecho buscará ayuda sanitaria de manera
activa cuando sea necesario, cumplirá en mayor medida
con las recomendaciones médicas y, a la hora de tomar
decisiones con respecto a su tratamiento, mostrará un
comportamiento más condescendiente.
Por ello, el establecimiento de salud debe imple-
mentar un sistema que asegure la recolección y análi-
sis de los datos sobre la satisfacción y utilización de los
servicios con el fin de generar acciones que mejoren y
fortalezcan la calidad.
El estudio realizado en la FCS da cuenta de la inexis-
tencia de un mecanismo de recolección y análisis al
respecto de las perspectivas de los usuarios.
Entre las sugerencias en este sentido, están las de:
Generar un proceso de recolección y análisis de infor-
mación respecto de los usuarios y sus necesidades de
salud.
Crear espacios de diálogo, reflexión y toma de decisio-
nes en torno a los resultados.
Planificar procesos de mejora de la calidad en virtud
de los procesos de autovigilancia.
NÚCLEO 02 C 725
Conclusiones
La evidencia demuestra que los y las profesionales
de la salud como parte de un sistema de salud pueden
generar acciones y estrategias que impacten en la sa-
lud de los y las adolescentes. Las acciones evidencia-
das en la literatura y en el estudio realizado en la FCS
reconocen el apoyo comunitario como estrategia para
mejorar el acceso de los y las adolescentes al sistema
de salud. En este contexto, se considera que los y las
profesionales de la salud a través de determinadas
prácticas pueden generar el apoyo comunitario: co-
nocer y generar lazos con la población adolescente
del área programática y sus grupos vulnerables, fo-
mentar las actividades de extensión que promuevan
la salud y la adquisición de conductas saludables con
la participación de los propios adolescentes, padres y
referentes de sectores comunitarios (escuelas, iglesias,
clubes, entre otros), generar procesos de actualización
y perfeccionamiento permanente de las competencias
profesionales, así como generar procesos de evalua-
ción continua de la calidad del servicio brindado con la
participación de los actores implicados.
En efecto, estas buenas prácticas contribuirán con
la calidad del servicio brindado, aumentando la sa-
tisfacción y la adherencia de los y las adolescentes al
cuidado de la su propia salud y por consiguiente se
traducirán en mejoras significativas en la salud de los
y las adolescentes.
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* Ema Cristina Schuler Benkendorf
Licenciada en Obstetricia. Especialista en Docencia Universitaria.
Presidente de la Federación Latinoamericana de Obstetricia. Vicede-
cana de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de
Entre Ríos, (FCS/UNER). Coordinadora del área de Calidad e Innova-
ción y Educativa FCS/UNER. Coordinadora del Área de Salud Sexual
y Reproductiva de la FCS/UNER. Docente de las Carreras de Obste-
tricia y Medicina.

* María Fernanda González

Doctora en Psicología, UAM, España. Profesora titular ordinaria. Sus
investigaciones se han centrado en la salud mental perinatal desde
la perspectiva de género y la psicología cultural.

* María Victoria Vénere

Licenciada en Comunicación Social. Especialista en docencia univer-
sitaria (UNER). Docente titular ordinaria de Ciencias Sociales y Salud
(Área Salud Colectiva, Ciclo de Formación Básica, carrera de medici-
na, FCS-UNER). Docente tutora de área crecimiento y desarrollo (1er.
año, Carrera de medicina, FCS-UNER). Integrante del equipo del área
de educación a distancia de la FCS-UNER, Ciencias Sociales y Salud/
Salud Colectiva, Universidad Nacional de Entre Ríos, Argentina.

* Carina Ester Leiva

Licenciada en Obstetricia. Coordinadora de la carrera Licenciatura
Binacional en Obstetricia, UNER/UDELAR. Docente de las Carrera
de Obstetricia. Investigadora categorizada. Obstétrica de Planta del
Hospital “J.J de Urquiza” Concepción del Uruguay, Entre Ríos. Jefa
del Plantel de Obstétricas del Servicio de Obstetricia del Hospital “J.J
de Urquiza”. Cátedra Práctica de Residencia, Psicoprofilaxis, Clínica
Obstétrica, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional
de Entre Ríos. Integrante del Comité de Ética de la Federación Lati-
noamericana de Obstetras.

NÚCLEO 02 C 727
728 NÚCLEO 02 C
04
MOTIVOS DE CONSULTA EN LA ADOLESCENCIA

Adolescencias: motivos de consulta más frecuentes y

oportunidades para la intervención ¿Por qué consultan los
adolescentes?
Por Natalia Lemos Calle, Caroline Orozco Flórez y Sandra Orsini*
Universidad del Sinú- Seccional Cartagena, Colombia
Sociedad de Pediatría de República Dominicana

Empezaremos este capítulo recordando un poco 3. Independencia psicológica: capacidad de tomar

de historia y algunos conceptos claves. En 1979 la
Organización Mundial de la Salud, respondiendo a la
“necesidad de definir grupos de edad que permitan
identificar los requisitos propios de toda investigación
epidemiológica o de la programación de los servicios
sociales y de salud” define la adolescencia como el pe-
ríodo de la vida en el cual el individuo transita desde
los patrones psicológicos de la niñez a los del adulto y
adquiere independencia y capacidad reproductiva; la
cual ocurre entre los 10 y 19 años y puede dividirse en
adolescencia primera o temprana de los 10 a 13 años,
adolescencia media de los 14 a 16 años y adolescencia
tardía de los 17 a 19 años. (1)
La juventud constituye un segmento de la pobla-
ción dentro del continuo ciclo vital y más que un grupo
etario definido, representa una fase individualizada
del ser humano que se traduce en un cambio dinámico
durante el proceso de maduración biopsicosocial. (2)
La adolescencia conlleva a grandes cambios y pro-
fundas trasformaciones desde el punto de vista so-
cial, biológico, y psicológico, los cuales llevan como
consecuencia la vivencia de crisis, conflictos y con-
tradicciones que afecta la salud de los jóvenes, su
entorno personal y familiar; cada uno de estos proce-
sos presenta amplias diferencias en cada adolescente
y están mediadas por su carácter individual. (3) Recor-
demos que todo adolescente tiene un propio “tiempo”
en cual va creciendo, formándose y desarrollándose
física y emocionalmente con las diferencias que im-
plica ser hombre o mujer, viéndose esto reflejado en
las variaciones de edad; por ejemplo, el inicio de la
pubertad, el “estirón” puberal, la edad de la menarquia
o espermarquia y el período de tiempo necesario para
completar el crecimiento somático. (4)
En la adolescencia concurren tres procesos básicos:
primero una aceleración puberal del crecimiento (en
2-3 años aumentan un 50% de peso y 30% de la talla
precedentes), segundo, la maduración sexual y tercero
el cambio psicosocial; que implica aprendizaje y auto-
descubrimiento, las cuales tienen como fin último:
1. Identidad: Encontrar el sentido coherente a su exis-
tencia.
2. Integridad: Donde se logra identificar un sentido
claro de lo que está bien y lo que está mal.
las decisiones por sí mismo para mantener relaciones
interpersonales maduras, asumiendo su rol de adulto
en formación.
4. Independencia física: Reconocimiento y acopla-
miento a los cambios somáticos acompañados de una
maduración cerebral. (1)
Existen hoy en día alrededor de 1.200 millones de
jóvenes entre 15 y 24 años, que representan aproxima-
damente el 16% de la población mundial, de los cuales
un 30% corresponde a América Latina; quienes día a
día enfrentan diferentes situaciones como exposición
a la violencia o el maltrato en el hogar, pobreza extre-
ma, trabajo infantil, desnutrición, malnutrición y vul-
neración de la salud tanto física como mental, lo que
ha llevado a los adolescentes a desarrollar patologías
como ansiedad y depresión, impactando de manera
negativa en su desarrollo y aumentando las probabi-
lidades de conductas de riesgo, consumo de alcohol,
tabaco y sustancias ilícitas, embarazo adolescente y
deserción escolar. (5, 6)
De acuerdo con informe de la OMS “salud del ado-
lescente y el joven adulto” en el 2020 fallecieron más
de 1.5 millones de adolescentes, siendo el grupo de
menor riesgo de muerte entre los 10 y 14 años. Las
principales defunciones se debieron a lesiones y trau-
matismos por accidentes de tránsito y ahogamientos,
seguido de muertes violentas, conductas autolesivas,
enfermedades infecciosas, principalmente respiratorias
y las asociadas a la maternidad; no quedando atrás las
morbilidades asociadas al consumo de sustancias. (7)
Bajo estas circunstancias se formula la pregunta:
¿cómo debe enfocarse la tarea de proveer cuidados
médicos adecuados a la población adolescente? La
respuesta puede llegar a ser compleja; sin embargo,
está claro que la atención de este grupo poblacional se
enmarca en determinados parámetros que posibiliten
unificar criterios de abordaje en pos de su integralidad,
calidad y universalidad.
El modelo de Atención Integral y multidisciplinario
al adolescente tiene como características: priorizar la
promoción de estilos de vida saludable, potenciar la
prevención de conductas de riesgo e involucrar a la
familia y al soporte social que rodea al mismo. (1) En
primer lugar, deben facilitarse las oportunidades de

NÚCLEO 02 C 729
atención cerca a los lugares que los adolescentes fre-
cuentes frecuentan (escuela, universidad, lugares de
recreación) ya que tienden a ser esquivos a la atención
médica; en segundo lugar, es importante que se ten-
gan espacios adecuados acorde a su edad para su va-
loración, ya que con frecuencia se sienten intimidados
o irritados al compartir los mismos lugares que el niño
o el adulto, e incluso pueden sentirse expuestos por
miedo a “divulgación se su secreto medico” y evitan
los lugares de atención con sus familiares por el afán
de individualización e independencia (3).
La atención del adolescente pertenece a todos
aquellos que se interesan por él. No se trata por su-
puesto de preconizar una fragmentación de servicios,
sino de integrar los distintos talentos y de encontrar
un lenguaje común a través de programas, cursos,
seminarios, congresos y publicaciones. Se espera que
este libro contribuya a crear ese espacio para los ado-
lescentes y que ayude a reconocer la necesidad urgen-
te de apoyar el desarrollo óptimo del adolescente en
salud, con mayor democracia, equidad y paz. (1)
En la adolescencia la mayoría de la atención en sa-
lud ocurre como un proceso aislado sin tener una mi-
rada de las alteraciones biopsicosociales así como de
los estilos de vida nocivos para la salud que tendrán
impacto en la salud del adulto, aun en la actualidad a
pesar del reconocimiento por OMS en su documento
“Orientaciones estratégicas para mejorar la salud y el
desarrollo de los niños y los adolescentes”, existe falta
de conocimiento, habilidades y competencias nece-
sarias para el manejo asistencial y preventivo que se
requiere durante esta etapa; no obstante, estas difi-
cultades pueden subsanares si se hace una atención
teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
1. Atención interdisciplinaria
2. Un profesional empático, flexible, con una buena ca-
pacidad de comunicación.
3. Espacio físico diferenciado donde el adolescente
no se sienta vulnerable y pueda expresar de manera
tranquila su motivo de consulta, además de sentirse a
gusto con su valoración y revisión.
4. Un horario flexible para la atención, que no inte-
rrumpa las actividades escolares preferiblemente, así
como el tiempo disponible para su adecuada atención
donde pueda ser posible la privacidad de la atención
si el adolescente lo prefiere y una posterior comunica-
ción con los padres. (8)
En esta etapa existe trastornos específicos y varia-
dos que pueden llevar a que un adolescente consulte,
los problemas de salud que presentan los adolescen-
tes, en general, son consecuencia de su desarrollo psi-
cológico y social (trastornos conductuales, problemas
mentales, conductas de riesgo), de su desarrollo bioló-
gico (escoliosis, acné, dismenorrea, traumas), así como
las enfermedades infecciosas de cualquier etiología
incluyendo las enfermedades de transmisión sexual,
por lo que es fundamental la detección temprana y
730 NÚCLEO 02 C
oportuna de las mismas para evitar el secuelas a corto
mediano y largo plazo.
Algunos datos encontrados sobre las conductas de
riesgo evidencian que el consumo de sustancias de
forma temprana ha aumentado considerablemente en
este grupo poblacional cuyo principal exponente es el
consumo de cannabis, sin dejar de lado otras sustan-
cias como tabaco, cocaína, heroína, éxtasis, opioides,
anfetaminas y nuevas sustancias psicoactivas (LSD,
cannabinoides sintéticos, sustancias de origen vegetal
y ketamina). Del mismo modo el consumo de alcohol
ha variado hacia el alza y ha pasado de un 9% a un
50%, siendo las tasas más altas en Argentina y Uru-
guay. Aunque el uso de drogas ha sido visto histórica-
mente como un tema dominado por los hombres, los
datos recientes muestran que, en algunos países de
América latina las mujeres están usando ciertas dro-
gas en igual o mayor proporción que los hombres. Este
consumo se asocia con el desarrollo posterior de ac-
cidentes de tráfico, homicidios y/o suicidios, actividad
sexual temprana, fracaso escolar, trastornos mentales,
problemas familiares, deserción escolar, delincuencia o
vandalismo que generan consecuencias físicas o men-
tales en la edad adulta. (9)
En cuanto a los problemas relacionados con la se-
xualidad, las Naciones Unidas reporta a América Lati-
na y el Caribe como la región con más alta proporción
de nacimientos en madres adolescentes, donde un
tercio de las madres son menores de 17 años a su vez
el 75% tienen su primer parto a los 14 años o menos
y el 40% tiene su segundo parto antes de salir de la
adolescencia; adicionalmente la proporción de niñas
y adolescentes casados o en unión libre es mucho
mayor (una de cada cinco niñas contrajo matrimonio
o mantenía una unión temprana antes de cumplir los
18 años). Las causas de esta situación no solo se rela-
cionan con condiciones como la menarquia temprana,
inicio precoz de la sexualidad, pobre orientación se-
xual, escaso conocimiento y adherencia al uso de los
métodos anticonceptivos sino también a situaciones
precipitadas por el entorno familiar y la esfera psi-
cosocial. Para Junio del 2020 en un informe realizado
por SAVE THE CHILDREN se reportó que 7 de cada
10 adolescentes consumen pornografía accediendo a
ella por primera vez a los 12 años y de estos el 30%
reconocen que su única fuente de información sobre
sexualidad es el internet, lo que ha llevado a expertos
en salud mental a alertar sobre las consecuencias ne-
gativas de la pornografía como: conductas sexuales de
riesgo, agresividad sexual, distorsión de los roles de
género, uso inapropiado o desuso de preservativos y
cosificación de la mujer, convirtiendo a las infecciones
de trasmisión sexual en una consecuencia temprana.
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), las
infecciones de transmisión sexual causan colectiva-
mente 2,3 millones de muertes y siguen representan-
do una carga importante para la salud pública en todo
el mundo; se estima un contagio anual de más de 340
millones en las en las Américas de los cuales corres-
 AGENTES ETIOLÓGICOS MÁS COMUNES DE LAS ITS

BACTERIAS VIRUS PROTOZOOS ECTOPARÁSITOS

Treponema Pallidum VPH VHS I, II Trichomonas Vaginalis Sarcoptes scabiei

Neisseria Gonorrhoae VIH Pthirus Pubis
Chlamydia Trachomatis Hepatitis A,B, C,
Mycoplasma Urealyticum VIRUS ZIKA
Genitalium Ureaplasma
hominis
Haemophilus Ducreyi
Klebsiella Granulomatis

Motivos de consulta más prevalentes en Atención Primaria:

Enfermedades respiratorias: Patología Ginecológica:

Tos, catarro. Menarquia.
Neumonía viral o bacteriana. Dismenorrea.
Asma. Embarazo no deseado y abortos.
Enfermedad inflamatoria pélvica.

Patología infecciosa: Patología musculo tendinosa:

Mononucleosis infecciosa. Escoliosis.
Enfermedades virales o bacterianas. Infecciones de Condromalacia rotuliana
trasmisión sexual. Lesiones tendinosas, musculares u óseas por accidentes.
Parasitosis. otras

Alteraciones neurológicas: Otras:

Cefalea. Patologías dentales.
Síncope. Alteraciones visuales.
Convulsiones. Alteraciones auditivas.
Trastornos del sueño.

Problemas dermatológicos: Patología endocrinológica:

Acné. Diabetes mellitus
Dermatitis atópica. Disfunción tiroidea
Hirsutismo. Pubertad precoz y retrasada
Talla baja y alta

Motivos de ingreso hospitalario:

Patología Oncológica: Patologías Digestivas:

Leucemias y linfomas. Dolor abdominal Agudo.
Tumores óseos. Dispepsia.
Tumores del SNC Colon irritable.

Aparato cardiovascular
Muerte súbita.
Arritmias.

Motivos de consulta con problemas a largo plazo:

Tabaquismo. Depresión.
Abuso de alcohol. Ansiedad.
Uso de drogas. Somatización.
Estrés psicosocial. Desórdenes psiconeuróticos
Conducta antisocial Adicciones a pantallas y ciberacoso

Cuadro adaptado: Vicario MIH. La adolescencia. Situación epidemiológica. Patología más frecuente. La transición. 2022;(4):200–13

NÚCLEO 02 C 731
ponde a un 60% en la población en adolescente. (10)
En un estudio realizado en Río de Janeiro por Laér-
cio Deleon de Melo y colaboradores encontraron can-
didiasis (42,86%), VPH (28,57), herpes (14,29%), sífilis
(7,14%) clamidia (7,14%) y solo el 56% se había realiza-
do la prueba para VIH, lo que demuestra el alto índice
de presentación durante esta etapa de la vida y el
alto riesgo de morbimortalidad por consultas tardías,
ausencia de diagnóstico oportuno, automedicación
inadecuada, tratamientos, miedo a no contar con una
red de apoyo adecuada, lo que lleva a secuelas a largo
plazo, como: infertilidad, enfermedad inflamatoria pél-
vica, embarazo ectópico y/o cáncer. (11)
Los estados de malnutrición, principalmente el sobre-
peso y la obesidad, corresponden a uno de los principa-
les problemas de la adolescencia según el Estado Mun-
dial de la Infancia 2019. En nuestra región, 4 millones de
niños y niñas menores de 5 años tienen esta condición,
revelando que en las últimas décadas, los registros van
en aumento de casos donde 1 de cada 3 niños y niñas
entre 5 y 19 años tienen sobrepeso, asociándose con
problemas de salud somáticos y con autoevaluación
negativa, bullying, estigma social, síntomas de depre-
sión y ansiedad, lo que resulta en una impacto negativo
para la salud mental. (12) Estos problemas de sobrepeso
y Obesidad se encuentran relacionados no solo a una
ingesta elevada de calorías por la ingesta de dietas ricas
en carbohidratos y grasas saturadas sino también por
la falta de actividad física, sedentarismo precipitado por
el tiempo de exposición a pantallas, la falta acompaña-
miento de los padres en entornos recreativos, la violen-
cia generada en lugares que no garantizan la seguridad
de los niños y el confinamiento de los últimos años
perpetuada por la pandemia (SARS COV-2). De forma
adicional se ha evidenciado la deficiencia de micronu-
trientes como hierro, zinc e hipovitaminosis debido a
dietas restrictivas secundarios a trastornos de la con-
ducta alimentaria (TCA), los cuales se han convertido en
un problema de salud a nivel mundial, con un incremen-
to de casos de 0,5% a 3,7% en la población adolescente
siendo más frecuentes en el género femenino. Múltiples
estudios a nivel mundial afirman que los trastornos
de la conducta alimentaria se asocian significativa con
trastornos depresivos y de ansiedad. (13)
Según un reporte realizado por la Unicef en el 2021
existe una prevalencia de afecciones de salud mental
en América Latina y el Caribe entre un 7-8% para ni-
ños entre 10 a 14 años y entre 15 y 19 años respectiva-
mente, lo que corresponde a un número impactante:
3.3 millones de niñas y 4 millones de niños en el primer
grupo, y 4.3 millones de mujeres y 4.2 millones de va-
rones en el segundo, siendo el suicidio la consecuencia
catastrófica secundaria a estos trastornos y la tercera
causa de muerte entre los adolescentes de 15 a 19
años (6 por cada 100,000 muertes). Solo en la región
de las Américas la ansiedad y la depresión representan
el 50% de las afecciones de salud mental entre los 10
a 19 años lo cual pone de manifiesto la importancia de
la detección temprana de banderas rojas, diagnóstico
precoz y tratamiento oportuno.
732 NÚCLEO 02 C
Las adicciones tecnológicas forman parte de las lla-
madas adicciones no tóxicas y constituyen procesos
de dependencia que se desarrollan por el uso excesivo
e inapropiado de pantallas (celulares, tabletas, lo que
el internet ofrece: como videojuegos, redes sociales,
pornografía, etc.). Un estudio realizado por Kids online
Argentina (Paolini & Ravalli, 2016) reporta que el 51 %
de los adolescentes entrevistados manifestó conectarse
a internet todo el tiempo, el 20% más de una vez por
día y el 16% más de una vez por hora. Los adolescentes
expresan que “estar conectados” significa permanencia
y “ponerse a hacer algo en internet” implica un lugar
y momento específico; además el 89% de los adoles-
centes utiliza el celular para conectarse a internet, lo
cual podría traer otros riesgos como el acoso a través
del móvil (ciberbullying), puerta para el acceso a otras
adicciones, como juego patológico, ludopatía, compras
compulsivas y acceso a contenidos inapropiados para
la edad lo que también pueden llevar a alteraciones del
sueño afectando su salud física y mental. (14)
A pesar de los anteriores datos, los adolescentes
no tienen percepción de sus conductas de riesgo y
además se sienten sanos, sin embargo, es frecuente
encontrar algunos motivos de consulta por “patologías
agudas” que pueden ser la somatización de algún pro-
blema mental, familiar o en su entorno social, por lo
tanto, la consulta con el adolescente es un momento
oportuno para la escucha y capitación de algunas con-
ductas de riesgo y garantizar una orientación sobre
conductas saludables que le permitan generar confian-
za en su médico, poder continuar con su seguimiento
coordinar el acceso a otros servicios que permitan su
bienestar en caso de ser necesarios.
La labor del pediatra en la atención al adolescente
va más allá del tratamiento de la enfermedad o sus
complicaciones; debe ser cuidados y acompañante du-
rante esta etapa para que el paciente llegue a la edad
adulta con: la mejor calidad de vida, el menor número
de complicaciones y sin sufrimiento por la transición del
modelo pediátrico al modelo adulto. Como sabemos, el
adolescente acude poco a consulta y el pediatra debe
aprovechar al máximo sus visitas para abordar todos los
temas que influyen en su salud integral, por lo que es
preciso que conozca las características del adolescente,
sus necesidades, problemas de salud física y mental, así
como su dinámica familiar y social para poder brindar
atención, educación y prevención; para ello, puede ayu-
darse el acrónimo que propone la Sociedad Española de
Medicina de la Adolescencia (SEMA): F.A.V.O.R.E.C.E.R.
(Familia, Amigos, Vida sana-vacunas, Objetivos-ocio,
Religión-espiritualidad, Estima, Colegio-universi-
dad-trabajo, Estado mental, Riesgos) (15)
Por lo anterior, comprender que en cada etapa de la
vida existen unas características propias crea una gran
necesidad de conocer y entender que el paso por la ado-
lescencia no solo requiere de acompañamiento familiar y
un entorno social positivo sino también un apoyo inter-
disciplinar que pueda garantizar un recorrido de la misma
de forma exitosa disminuyendo los posibles riesgos que
se puedan presentar en su esfera biopsicosocial, preten-
diendo lograr la máxima calidad asistencial, eficiencia y
éxito clínico en el abordaje del adolescente.
CASO CLÍNICO
“Me estoy portando mal y empecé a consumir” Pacien-
te de 15 años de edad, con antecedente de hospitaliza-
ción hace 8 meses, por cuadro clínico caracterizado por
cambios de comportamiento y del estado de ánimo,
salidas constantes a la calle con amigos del barrio (sale
desde las 7 pm regresa a las 3 de la mañana) además
de salida con sus “7 novios”, evitación de ordenes en
casa, altanería y ausentismo escolar. En esta ocasión
reingresa traída por la madre, por cuadro clínico similar
a hospitalización previa, asociado a cutting en ante-
brazo y región infra mamaria, además de consumo de
sustancias psicoactivas (marihuana, éxtasis y creepy)
suministradas por compañero que consiguió dentro de
esta institución en hospitalización previa.
Factor desencadenante: Refiere que su padre le dice
que es una “cualquiera, una mujer fácil” y eso lo tiene
marcado en su mente, lo perdonó, pero no lo olvida,
además siente tristeza que su madre nunca haya vivi-
do con ella hasta hace un año y su abuela la maltrata-
ba verbal y físicamente.
Como antecedentes de importancia, diagnosticada
con trastorno de la conducta y trastorno afectivo bi-
polar interrogado, hospitalizada en varias ocasiones
por diagnósticos descritos. Ha sido criada por su abue-
la paterna y ha estado a su cuidado estricto desde los
2 años cuando su madre se fue a trabajar y a vivir a
otra ciudad (Bogotá), tiene un hermano por parte de
madre de 17 años hospitalizado en la misma institución
por consumo de alcohol y 2 hermanos más por parte
de padre. Desde hace un hace 1 año madre regresó y
desde entonces vive con ella, y la relación con su padre
y su abuela empezó a quebrantarse por su mal com-
portamiento. En el momento posee 7 parejas algunos
contemporáneos otros mayores con los que soste-
niente relaciones sexuales sin protección.
Al examen físico ningún dato relevante, en cuanto
al examen mental, con un estado de ánimo variable,
muestra labilidad emocional, alterna momentos de
felicidad y tristeza, afecto mal modulado, pensamiento
ilógico no adecuado para la edad, juicio y raciocinio
desviado, adecuada instrospección, reconoce y acepta
su enfermedad. Buena prospección: sueña terminar
sus estudios y estudiar psicología para ayudar a jóve-
nes con problemas similares.
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* Natalia Lemos Calle
Médica cirujano, Universidad CES. Pediatra, Universidad del Sinú-
Seccional Cartagena. Ex Coordinadora del posgrado de pediatría y ac-
tual Secretaria Académica de la Facultad de Ciencias de la Salud Uni-
versidad del Sinú- Seccional Cartagena. Vicepresidente de la Sociedad
Colombiana de Pediatría, Regional Bolívar. Cátedra Neonatología Bá-
sica- Cuidado del niño VI, Hospital Universitario Simulado, Argentina.
* Caroline Orozco Flórez
Médica Pediatra, Universidad del Sinú- Seccional Cartagena.
* Sandra Orsini
Médica Pediatra y de Adolescentes. Nutrióloga. Ex Presidenta de la So-
ciedad de Pediatría de República Dominicana (Sociedad Dominicana de
Pediatría). Ex Presidenta de la Federación Mesoamericana y del Caribe
de Pediatría. Delegada de la Asociación Latinoamericana de Pediatría
(ALAPE). Miembro de la Confederación de Adolescencia y Juventud de
Iberoamérica, Italia y Caribe (CODAJIC), República Dominicana.
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734 NÚCLEO 02 C
05 1
RESPONSABILIDAD SOCIAL ADOLESCENTE
Participación y responsabilidad social adolescente:
hacia una mejor sociedad y un urgente avance de la
. responsabilidad del Estado con la Niñez y Adolescencia
Por Claudia Sagredo Berríos y Hernán Fernández Rojas*
Introducción
La adolescencia como etapa de la vida fascinante y
compleja, caracterizada por la energía y el movimiento,
en que la voz de los derechos aparece fuertemente en
el lenguaje, los discursos y las decisiones de conducta
de los y las adolescentes, más allá de cualquier límite o
nacionalidad. Las familias y la sociedad sienten dicha
voz. Salen en las noticias, están y se hacen presentes
de una u otra forma.
La convención de los derechos del Niño (CDN), defi-
ne al niño como todo menor de 18 años, y es el instru-
mento internacional de Derechos Humanos que abre
paso a que los estados del mundo sostengan y vincu-
len sus sistemas legales y políticos sobre cuatro prin-
cipios fundamentales: la no discriminación; el interés
superior del niño; el derecho a la vida, la supervi-
vencia y el desarrollo; y el respeto por la opinión de
los niños y niñas, los cuales surgen como pilares es-
tructurales que deben dar solidez a un sistema social,
que no puede permanecer en la inercia o la indiferencia
cuando tales pilares se reconocen o se expresan solo
en discursos, propuestas o teorías. Afortunadamente
para la niñez y la adolescencia, la propia convención
hace vinculantes y obligatorios tales principios trans-
formados en normas que tienen vigencia y carácter de
imperativos; es decir, exigen su aplicación y contienen
mecanismos para garantizar su eficacia a través de los
resultados que deben ser su mejor comprobación.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su
Constitución, define la salud como “... un estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no so-
lamente la ausencia de afecciones o enfermedades.”
Haciendo hincapié en que “El goce del grado máximo
de salud que se pueda lograr es uno de los dere-
chos fundamentales de todo ser humano sin distin-
ción de raza, religión, ideología política o condición
económica o social.” y en “el desarrollo saludable
del niño” como aspectos fundamentales. La etapa de
la adolescencia está definida como aquella población
comprendida entre los 10 y 19 años. (1)
Posteriormente con el desarrollo de la Estrategia
Mundial para la Salud de la Mujer, el Niño y el Adoles-
cente (2016-2030), con el objetivo de enfrentar en for-
ma universal la mortalidad prevenible, mejorar la salud
y el bienestar, la OMS indica que “apoyará la iniciativa
YouthTrackChange, a través de la cual los propios ado-
lescentes y jóvenes monitorearán y ayudarán a con-
formar el progreso en relación con su salud y el logro
de los Objetivos de Desarrollo Sostenible.” (2)
Existen muchas experiencias de trabajo y proyectos
en salud, en que la participación de adolescentes y
jóvenes han permitido un gran impacto en su salud y
de su entorno, reconociendo que su participación en
un rol protagonista es fundamental para cualquier po-
lítica, intervención o acción que se desee llevar a cabo
con ellos y ellas. (3,4)
Presentaremos una mirada desde la experiencia
de participación de adolescentes en promoción/pre-
vención en salud y, desde el ámbito en que la salud se
encuentra con el sistema jurídico, para proteger y ser
garante de la salud y bienestar adolescente, en situa-
ciones críticas y de eventuales conflictos, ante los dile-
mas de hacer efectivo el derecho a la participación en
contextos de injusticia social y fallas del sistema esta-
tal de protección a la niñez y adolescencia. El objetivo
del presente artículo es mostrar situaciones concretas
en las cuales se valora y expresa el derecho a la parti-
cipación en la toma de decisiones relacionadas con la
salud de la niñez y adolescencia, planteando la impor-
tancia de adecuar las prácticas y procedimiento a un
estándar satisfactorio, que implique el reconocimiento
y ejercicio efectivo de todos los derechos.
Experiencia de participación de adolescentes y jó-
venes en salud
Durante la pandemia surgieron avisos de las con-
secuencias negativas en la salud mental de adoles-
centes y jóvenes. En Chile, como en otros países, por
prevención y control de contagio, estaba restringida la
presencialidad laboral y escolar, las reuniones, con es-
trictas medidas personales de distanciamiento y el uso
de mascarillas. La morbimortalidad de la población ge-
neral era elevada a consecuencia de la infección Covid.
Lo anterior desembocó en un fuerte impacto económi-
co en el país, sobre todo en las poblaciones de mayor
vulnerabilidad social. Con consecuencias en la salud y
bienestar de la población general. Unicef informó los
resultados de un sondeo rápido que realizó en el año
2020, a través de la plataforma digital U- Report, que
promueve la participación de adolescentes y jóvenes,
con las respuestas de algo menos de 8500 jóvenes en-
tre 13 y 29 años, quienes declararon que en los últimos
7 días habían notado aumento de la sensación de an-
siedad en un 27% y en un 15%, de depresión; 1 de cada
2 presentaba menos motivación para actividades que
antes disfrutaba; 3 de cada 4 jóvenes sentían la nece-
sidad de pedir ayuda en relación a su bienestar físico o
mental. De ellos, 2 de cada 5 no la solicitaron. (5)
NÚCLEO 02 C 735
 Los que trabajamos en salud pudimos observar ini-
cialmente un silencio desde la salud de NNA, y luego un
aumento desbordado de aparición y agudización de los
problemas en salud mental y problemas nutricionales. (6,7)
La Sociedad Chilena de Pediatría (SOCHIPE), es la en-
tidad que reúne a las y los pediatras del país. La Rama
de Adolescencia de SOCHIPE se dedica a desarrollar y
trabajar a favor del desarrollo y la salud integral de ado-
lescentes. De allí, nace la idea de facilitar un espacio de
conversación y creación, con jóvenes que sean líderes o
deseen trabajar en pro de ayudar a otros adolescentes
y jóvenes contribuyendo al bienestar y salud de dicha
población. A través de la red de contacto y en forma
absolutamente virtual, se organiza un pequeño grupo
de 10 jóvenes, de 14 a 17 años, interregional.
Chile es un país largo y delgado, dividido en 16 regio-
nes. De ellas, se comprometieron jóvenes de las regio-
nes de Arica y Parinacota, Coquimbo, Metropolitana,
Valparaíso y los Lagos. A pesar de que la situación de
comunicación virtual estaba en desarrollo, la facilitación
del proceso virtual se logró gracias a los conocimientos
y contactos que ellos tenían y organizaron a través de
sus redes sociales. Se creó en conjunto con ellos y con un
equipo de 4 profesionales médicos, el Proyecto “Jóvenes
Promotores en Salud” respaldado por SOCHIPE. Los jó-
venes fueron partícipes activos, protagonistas genera-
dores de las ideas y lo operativo de la concreción de un
proyecto participativo, con objetivos claros y alcanzables.
A pesar de sus compromisos escolares y personales,
destinaron tiempo para capacitarse y realizar un trabajo
con compromiso, para llevar a cabo 8 conversatorios. Su
creatividad y voz dio origen a este gran proyecto.
En sus reuniones virtuales de trabajo escogieron
los temas relevantes, en un trabajo democrático. El
intercambio y la riqueza de los aprendizajes se dio en
un ambiente colaborativo y de convivencia sana. Reu-
nieron preguntas entre sus contactos adolescentes, y
las organizaron. Entrevistaron a referentes nacionales
en diferentes temas de salud. Y transmitieron en las
redes, dejando grabados y publicados los conversato-
rios para que luego fueran vistos en forma asincrónica.
Además, en el conversatorio mismo se preocupaban
de dar la palabra a quienes desearan consultar en for-
ma directa a los entrevistados. Se abrió así un espacio
de promoción en salud, con participación activa de
adolescentes, responsables con su entorno:
Conversatorio N°1 Salud mental en pandemia
Conversatorio N°2 Salud mental II, depresión y otros
temas
Conversatorio N°3 ¿Cómo prevenir relaciones tóxicas?
Conversatorio N°4 Sexualidad en tiempo de pandemia
Conversatorio N°5 Marihuana, alcohol y otras drogas I
Conversatorio N°6 Marihuana, alcohol y otras drogas
en la adolescencia II
Conversatorio N°7 ¿Cómo sobrevivir a las clases onli-
ne? ¿Y qué se viene para el futuro?
Conversatorio N°8 ¿Subí de peso en la pandemia y
ahora qué hago?
736 NÚCLEO 02 C
Estos conversatorios se llevaron a cabo entre junio
y diciembre de 2020. Con asistencia en cada conversa-
torio de 20 a 160 adolescentes y padres. Y con más de
1000 reproducciones.
“Este proyecto fue organizado entre junio y diciem-
bre del 2020. La idea del proyecto era entregar infor-
mación de salud confiable orientada principalmente a
adolescentes y jóvenes, por lo que era importante que
incluyera adolescentes y jóvenes dentro de la organiza-
ción, ya que podíamos aportar con una perspectiva que
ayudara a entregar información que fuera relevante y
de interés para el grupo al que queríamos llegar. Desde
la organización del proyecto me parece que se dieron
instancias valiosas para dialogar y reflexionar sobre
los temas que más nos importaban o que afectaban
nuestro bienestar. También presentó oportunidades de
desarrollar habilidades para comunicarse y trabajar en
equipo para cumplir nuestros objetivos; lo que pienso
que es especialmente beneficioso en el caso de adoles-
centes y jóvenes (como los que pudimos participar allí).
Lo que organizamos para entregar información fue la
realización de varios conversatorios online sobre los
temas que consideramos más relevantes con expertos
del área de la salud y la educación, de forma de esta-
blecer un canal de comunicación abierto donde se pu-
diera alcanzar una audiencia más grande, con la posi-
bilidad de que las personas también pudieran hacer las
preguntas que tuvieran. Pienso que los temas fueron
muy bien escogidos y trataban asuntos de importancia
para adolescentes y jóvenes, como la salud mental y
uso de drogas. Se dio un espacio para informar a ado-
lescentes y sus padres, y entregarles herramientas para
promover estilos de vida saludables.” Javier L, 17 años.
Equipo Jóvenes Promotores en Salud. 2020. (7)
Posteriormente, los resultados de sus trabajos los
presentaron en el Simposio que ellos nombraron “Nada
de Nosotres sin Nosotres”, en el VI Congreso Chileno
de Adolescencia de la rama de Adolescencia de SOCHI-
PE, 2021.
Participación en salud y responsabilidad social
adolescente
“La inclusión de los y las adolescentes aporta una
menor exposición al riesgo en sus condiciones de vida,
mayor protección y reconocimiento de sus aportes,
mejores posibilidades de gratificaciones que den un
sentido de esperanza a su vida y, por lo tanto, el deseo
de preservarla y valorar su inserción social. En la ex-
clusión encontramos acumulación de desventajas, cre-
ciente desprotección, debilitación de canales de inclu-
sión, condiciones sociales de fuerte privación, barreras
educativas, laborales y culturales, y dificultades para
acceder a los servicios básicos”. Krauskopf, 2003. (8)
La participación efectiva de los adolescentes es
reconocida por la Organización Mundial de la Salud
(OMS), como esencial para el desarrollo de programas
y la planificación de políticas sobre la salud de NNA.
Siendo establecida por la OMS como uno de los ocho
pilares fundamentales para lograr servicios de salud
adolescentes de calidad. (9)
 Se sabe que las y los adolescentes al sentirse empo-
derados y capacitados, logran ser educadores de gran
impacto entre sus pares, y a la vez consejeros y defen-
sores comprometidos. Ellos y ellas como sujetos de de-
recho tienen mejor conocimiento sobre su vida, sus ne-
cesidades y las de sus pares. Dan enfoques y soluciones
logrando una mejor gestión del cuidado de salud. (10)
La Convención Internacional sobre Derechos del
Niño es un referente normativo que debe ser conside-
rado no sólo por sus criterios de orientación, sino tam-
bién porque hace exigible su contenido, en particular
respecto al derecho de participación. En el artículo 12
se regulan los ámbitos de manifestación concreta, que
deben ser cumplidos y facilitados a los niños, niñas y
adolescentes para su ejercicio efectivo.
Si bien el texto del artículo 12 de la CDN es breve,
contiene lo esencial, para hacer exigible su aplicación,
en todos los ámbitos en que se debe ejercer el derecho
de participación de niños, niñas y adolescentes. La
norma en el número 1 de su texto define su sentido y
alcance al señalar que consiste en: “el derecho a ex-
presar su opinión libremente en todos los asuntos
que afecten al niño, teniendo debidamente en cuen-
ta las opiniones …”. Se trata de un ámbito amplio de
vigencia al referirse a “todos los asuntos”, de relevancia
e interés para el niño, niña y adolescente. Lo señala-
do implica obviamente que debe darse en tiempo y
espacio adecuados, para que tal expresión de opinión
pueda ser libre y coherente con la realidad; requiere,
además, interlocutores preparados para ser receptivos
y comprender lo que pueda ser expresado. No solo se
debe informar previamente en lenguaje entendible y
adaptado a la edad y circunstancias del niño, niña o
adolescente, y luego escuchar con capacidad de enten-
dimiento, sino que también se debe tener en cuenta lo
que se exprese, explicando o describiendo los efectos
que ha tenido la opinión en la decisión que se adopta,
o en la forma como se resuelve el problema o la nece-
sidad planteada. Se trata de factores asociados de ma-
nera indesligable como lo ha sistematizado y expuesto
Laura Lundy en su reconocido modelo que describe la
participación con los cuatro componentes que ella con-
ceptualiza como espacio, voz, audiencia e influencia. (11)
La importancia de la participación radica en que
contribuye al reconocimiento de la igualdad, la digni-
dad y a la autodeterminación; por ende, al empode-
ramiento como ser humano sujeto de derechos. Y el
involucrarse responsablemente consigo mismo y con
la sociedad, desde una mirada solidaria.
La Unicef ha planteado que la participación es esencial
puesto que permite (12):
1. Ejercicio de un derecho fundamental y habilitador de
otros derechos.
2. Desarrollo de habilidades y competencias. Favorece la
confianza, el compromiso social, la tolerancia y el respe-
to, habilidades de negociación y de responsabilidad en
la participación ciudadana, en la gobernanza de un país.
3. Fortalecimiento de la autonomía progresiva.
4. Formación de agentes de cambio y contribución a
las comunidades.
5. Mejoramiento de servicios y políticas enfocadas en
niñez y adolescencia.
6. Mecanismo para incentivar la rendición de cuentas.
7. Empoderamiento e información para una protección
optimizada.
Desde la salud, la experiencia es similar. Para desa-
rrollar una participación juvenil basada en la ética y de
calidad, existen nueve condiciones básicas (UNICEF,
Comité de los Derechos del Niño, 2009) (13)
1. Participación transparente e informada.
2. Participación voluntaria.
3. Participación respetuosa. Los equipos también de-
ben respetar y contar con la aprobación de las familias,
escuelas y contexto cultural.
4. Participación relevante.
5. Participación amigable y adecuada a la edad.
6. Participación inclusiva.
7. Participación guiada por adultos capacitados.
8. Procesos participativos seguros, con mitigación de
riesgos.
9. Rendición de cuentas.
En relación con los tipos de participación, se plan-
tean cuatro categorías, que deben evaluarse para así
optar por la más adecuada a los contextos y objetivos.
La participación, consultiva, colaborativa y la dirigida
por NNA, como se ve en el cuadro 1.
Al planificar e implementar iniciativas de participa-
ción, deben considerarse algunos componentes con
ciertas características. Los adultos aliados quienes
deben tener las competencias y abogar por la impor-
tancia de los adolescentes en el desarrollo social, crear
oportunidades y mecanismos concretos, en espacios
intergeneracionales y respetuosos entre los aportes
de todos, y sostenibles en el tiempo. Incorporar crite-
rios de inclusión de grupos específicos, adolescen-
tes que presentan multivulnerabilidades y son de alto
riesgo de exclusión en las iniciativas, por lo que deben
intencionadamente buscarse su participación (género,
migrantes, LGTBQ+, entre otros). Y permitir desarrollar
las habilidades transferibles, también llamadas ha-
bilidades para la vida, que les permiten aprendizajes y
adaptaciones adecuadas para convertirse en ciudada-
nos capaces de enfrentar desafíos (14).
Facilitar la integración y participación de los/as
adolescentes en la resolución de sus problemas y res-
ponder a sus expectativas, implica reconocer su alta
potencialidad de aportes en el ámbito individual y
colectivo. Culturalmente se suele identificar la adoles-
cencia como fase en sí misma problemática, en el sen-
tido de dar problemas al entorno familiar y social. Sin
embargo, las investigaciones y constataciones desde
diversas áreas del conocimiento nos muestran más
bien que en la preadolescencia y adolescencia “se pro-
duce la segunda proliferación neuronal y ese desarro-
NÚCLEO 02 C 737
 Cuadro 1
llo acelerado del accumbens y de la amígdala reactiva
problemas que se generaron por un trauma temprano
en la relación de apego durante los primeros años de
vida. Las características del neurodesarrollo en la ado-
lescencia suponen una especie de vuelta a inicio; se re-
activa la necesidad de apego y se abre una magnífica
oportunidad para reparar lo que se dañó”. (15)
Entender la adolescencia implica reconocer que esta
etapa vital “ está llena de nuevas formas de percibir
la vida, de interactuar con otros, de experimentar el
cuerpo, de tomar decisiones y de aceptar responsa-
bilidades” (16). Lo positivo del despliegue de acciones
e iniciativas de los/as adolescentes, se reconoce en el
valioso proceso de integración social, entendiendo la
participación “como un proceso de construcción de la
autonomía que se consigue en la medida que se ac-
cede a la ciudadanía, que consiste en la capacidad de
acceder y construir espacios sociales propios” (17).
DERECHO A LA SALUD Y PARTICIPACIÓN EN
CONTEXTOS DE COMPEJIDAD: comentarios a
criterios jurisprudenciales recientes
El derecho a la participación debe unirse a otros
derechos esenciales como el derecho a la libertad de
expresión que implica el derecho de acceso a infor-
mación ( Artículo 13 CDN), el derecho a la educación,
con particular expresión en la formación en derechos
humanos fundamentales (artículo 29 letra b CDN), el
738 NÚCLEO 02 C
Derecho al Disfrute del más alto nivel posible de salud
y servicios para el tratamiento de las enfermedades
y la rehabilitación de la salud (artículo 24 CDN), como
también el derecho a la revisión y garantías de idonei-
dad en tratamientos de internación u hospitalización
(Artículo 25 CDN)
Respecto a los/as adolescentes que han sufrido una
cadena de largas vulneraciones en sus derechos que
han repercutido gravemente en su salud física y men-
tal, o que al momento de requerir atención en salud
mental son detectables tales vulneraciones, la legisla-
ción interna en Chile considera una norma expresa con-
tenida en el artículo 8 de la Ley 21.331 (18), que señala:
“Las consecuencias en la salud mental que son produc-
to de la violencia y discriminación que pueda afectar a
grupos vulnerables en el ejercicio de sus derechos de-
ben abordarse desde las perspectivas de derechos, de
género, y de pertenencia cultural, según corresponda.
Ante la existencia de indicios de posible vulneración
por motivo de violencia física, psíquica, sexual, de gé-
nero, económica u otra, se dará prioridad a la atención
y detección de aquellas circunstancias, resguardando a
la persona de las injerencias del entorno que pudieran
estar contribuyendo a afectar su salud mental”.
En el contexto referido por la norma es posible
constatar situaciones de salud asociadas al consumo
de drogas, que se relacionan a su vez con múltiples
factores sociales de discriminación o de vulneraciones
por violencia psíquica, física o sexual. No es posible
en tal contexto una atención fragmentada o aislada, y
se hacen exigibles coordinaciones institucionales que
resguarden adecuadamente el interés y necesidades
de niños, niñas y adolescentes, que permitan ejercer y
garantizar la plenitud de sus derechos. Así lo reconoció
una reciente sentencia de la Sala Constitucional de la
Corte Suprema que rechaza la petición de internación
forzada en unidad de psiquiatría infantil de un hospital
local, realizada por una abogada (curadora ad-litem)
respecto de una adolescente que desde su temprana
infancia había sufrido abandono, negligencia y situa-
ciones graves de maltrato, y quien al momento de la
solicitud ante un tribunal de familia presentaba efec-
tos severos derivados del consumo de drogas. La Cor-
te Suprema rechaza la solicitud de internación forzada
expresando que “la ratificación de la Convención
de los Derechos del Niño ( CDN) significó que se
reconociera a niños, niñas y adolescentes como su-
jetos de derechos, y por tanto dejaron de ser con-
siderados como un mero receptor de las políticas y
programas públicos que determinarían las pautas
y las decisiones sobre su vida, puesto que, se les
reconoce la calidad de titulares de derechos”. La
sentencia cita específicamente el artículo 12 numeral 1
de la CDN y jurisprudencia anterior de la misma Cor-
te que reconoce la necesidad de escuchar a los niños
niñas y adolescentes en su calidad de sujetos de dere-
cho, “de manera tal de establecer una comunicación
y un diálogo con ellos”. Agrega también la sentencia
que “existen otras vías para afrontar su existencia
sin adicciones, y para ello se debe abrir en parale-
lo a un programa de rehabilitación un cúmulo de
oportunidades que le reinserte en un hogar, en la
educación y en un entorno social que le permita
crecer de manera sana física y mentalmente, prin-
cipalmente, que le ayude a conocer una realidad
social y afectiva distinta de la que hasta ahora ha
vivenciado, puesto que se trata , como ya se dijo,
de sujetos de derechos a quienes no se les puede
coartar, además, su derecho a la libre circulación, si
no han cometido ilícito alguno y, más aún si el Es-
tado no les ha brindado alternativas para mejorar
sus condiciones de vida” (19).
Es posible reflexionar y plantear que la Corte Su-
prema estima que la internación hospitalaria forzada
contraviene derechos fundamentales de la niña, y que
no soluciona las causas de sus problemas de salud, por
lo cual insta a las instituciones y a sus profesionales a
tal resolución coherente e integral. La Corte Suprema
sitúa en un rango muy relevante la participación de
la niña en las atenciones que se le deben brindar y en
el contexto psicosocial necesario que debe darse para
ello. La Corte asume la complejidad de la situación
presente y los efectos que han tenido las experien-
cias “vivenciadas” por la niña. La corte hace presente
todas las necesidades que se manifiestan tanto ma-
teriales como afectivas. Y se refiere a la importancia
de los cambios paralelos a los tratamientos médicos,
que sin duda pueden influir en sus motivaciones para
asumirlos, señalando “solo así se podrá comenzar a
tener éxito en los resultados y se evitará sus fugas
constantes, al entregarle razones por las cuales es
posible y necesaria su rehabilitación, unido a las he-
rramientas para conseguirlo” (20). La Corte reprocha
que atendida la historia de vida y las intervenciones de
profesionales, programas e instituciones, “ninguno de
ellos han realizado actos de coordinación reales y
efectivos en virtud de los cuales se ponga de relieve
el interés superior de la niña, de manera de contri-
buir a mejorar su situación y no entorpecerla” (21).
Con los niños, niñas y adolescentes cuyos padres
y familias no han tenido oportunidades sociales para
ejercer una crianza bien-tratante, y ante cadenas de
múltiples y graves vulneraciones de derechos, existe
una mayor responsabilidad del Estado y sus institucio-
nes, no siendo tolerable ni aceptable ética ni legalmen-
te que se den las mismas respuestas, sin evolución,
sin avances o con los mayores recursos materiales y
profesionales que deben otorgarse. Hoy en Chile exis-
te una sola residencia de alta especialidad (RAE), para
atender casos de complejidad psicosocial asociada a
problemas de salud mental infanto-juvenil, la cual fue
inaugurada en junio de 2019. No existen programas de
familias de acogida externas suficientemente adapta-
das a las necesidades terapéuticas ante contextos psi-
cosociales de alta complejidad. El Estado requiere, por
tanto, dar respuestas más integrales, sincronizadas,
efectivas y reales tal como lo señala la Corte Suprema
en la sentencia examinada.
Existe una verdadera deuda social y se requiere el
mayor deber del Estado ante los niños, niñas y ado-
lescentes con mayores problemas de salud asociados
a cadenas de vulneraciones graves y fracaso de inter-
venciones institucionales previas.
Conclusiones
Nuestro trabajo desde la salud, se basa en el reco-
nocimiento del ser humano como sujeto de derechos.
Brindamos bienestar y atendemos la salud en forma
integral, bajo el prisma de la ética y lo legal. En forma
coherente y armónica.
Los y las adolescentes como población presentan
características específicas, como se ha dicho en otros
capítulos. Se encuentran en una etapa de la vida de
intensos cambios biopsicosociales, que requieren que
la sociedad esté dispuesta a reconocerlos como indi-
viduos en crecimiento y desarrollo, capaces de parti-
cipar activamente en la construcción dinámica de las
políticas que los afectan directa e indirectamente. De
esta forma se está favoreciendo el desarrollo de una
juventud comprometida, responsable y solidaria con
su entorno, y con la sociedad.
La voz de los adolescentes, se asocian a decisiones
de conductas que deben ser escuchadas. La construc-
ción de una identidad en un ambiente cálido y posi-
tivo, permitirá su máximo desarrollo de su potencial
biopsicosocial. La sociedad en su totalidad debe cum-
plir con su rol de protección y garante de derechos.
Los y las adolescentes deben acceder y ejercer sus
NÚCLEO 02 C 739
derechos. La participación es uno de ellos que habilita
a ejercer otros derechos y favorece la autonomía pro-
gresiva, entre otros. Construir ciudadanía. La participa-
ción de las y los adolescentes debería estar integrada
en las políticas, acciones o intervenciones que se pien-
se desarrollar con ellos y ellas.
Está demostrado que los mejores resultados de im-
pacto en el bienestar de los y las adolescentes se logra
en aquellos trabajos o lineamientos políticos en los
cuales son incluidos en forma efectiva y reconociéndo-
los como sujetos de derecho.
La participación implica ESPACIOS, tal como lo de-
muestra la experiencia de los conversatorios. El de-
recho de participación conlleva también la necesaria
receptividad y las respuestas apropiadas.
La participación en el acceso a la salud implica con-
siderar la complejidad de las situaciones excepcionales,
tal como lo ha reconocido la sentencia comentada de
la Corte Suprema. La neurociencia muestra el grave
impacto en la salud infanto-adolescente, cuando sus
derechos son vulnerados.
De este modo, la sociedad debe abrir los espacios y
el reconocimiento del rol protagónico que deben tener
en las políticas públicas, tanto a la población adoles-
cente en general, como a grupos específicos de mayor
vulnerabilidad. En salud, los espacios deben ser en
promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación.
En los procesos de avances que el Estado está
comprometido a desarrollar, existen elementos que
demuestran que la participación favorece una ma-
yor velocidad y eficacia en las soluciones propuestas
teniendo un impacto en salud mayor, con mejor ad-
herencia y cumplimiento. Mejorando la calidad de la
atención y de la salud.
En resumen, indicar que es urgente avanzar, y que
como parte de la sociedad debemos favorecer y abo-
gar desde nuestro espacio laboral y/o personal, por la
participación de la niñez y adolescencia otorgando le-
gitimidad a los espacios que deben tener. Es necesario
ser facilitadores de la participación, coordinándonos de
manera real, efectiva, y a tiempo, para que se respete la
integralidad de los derechos de la niñez y adolescencia.
La salud, el sistema educativo y el ámbito legal,
entre otros ámbitos del hacer social, deben integrarse
con objetivos comunes y en la correcta sincronía para
lograr los resultados propuestos y anhelados.
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Rol 150.315-2020 de 23 de febrero de 2021. Corte Suprema de Chile.
* Claudia Sagredo Berríos
Médica Pediatra y de Adolescentes, Universidad de Chile. Acadé-
mica del Centro de Medicina Reproductiva y Desarrollo Integral
del Adolescente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Con-
sejera 1er Consejo Consultivo de la Defensoría de la Niñez, 2019-
2021. Presidenta de la Rama de Adolescencia de la Sociedad Chilena
de Pediatría 2020-2022. Directora del Programa de Formación de
Especialistas en Pediatría General de la Universidad “Diego Por-
tales”2020-2022. Delegada de la Confederación de Adolescencia y
Juventud de Iberoamérica, Italia y Caribe (CODAJIC), Consejo Acadé-
mico CODAJIC, Chile. Delegada de la Asociación Latinoamericana de
Pediatría (ALAPE).

* Hernán Fernández Rojas

Licenciado en Ciencias Jurídicas y Sociales de la Universidad de
Concepción. Ha desarrollado asesoría legislativa en temas de niñez,
delitos sexuales, protección infantil y violencia intrafamiliar. Ha sido
relator en cursos de capacitación para profesionales del área jurídica
y psicosocial en temas de protección de la niñez y violencia intrafa-
miliar. Es profesor en Diplomado y Magister en Psicología Jurídica y
Forense (Universidad Católica y Universidad de La Frontera). Autor
de artículos en temas de protección de la niñez, delitos de violencia
y protección de víctimas y testigos ante el sistema penal. Es pro-
fesor en curso electivo sobre intervención en Maltrato Infantil y
Violencia Intrafamiliar en Carrera de Trabajo Social de la Universidad
Academia de Humanismo Cristiano.

NÚCLEO 02 C 741
742 NÚCLEO 02 C
05 2
RESPONSABILIDAD SOCIAL ADOLESCENTE
Adolescencia, protagonismo social y salud
Por Cátia Branquinho, Margarida Gaspar de Matos, Catarina
. Noronha, Bárbara Moraes y Diego Gómez-Baya*
Aventura Social – Associação, Portugal
Entendido como un derecho fundamental (1), que
permite la implicación de los adolescentes en su propio
proceso de desarrollo, una mayor capacidad de alfabe-
tización relacionada con los derechos humanos, y una
ciudadanía más activa (2), el protagonismo juvenil ha
ido ganando notoriedad en los últimos 20 años.
Así, algunas teorías como la “Escalera de la parti-
cipación” de Roger Hart (3), los “Niveles de participa-
ción” de Phil Treseder (4) y las “Vías de participación”
de Harry Shier (5) han abierto el camino del estudio
del protagonismo juvenil y han influido en la implica-
ción de los adolescentes en cuestiones que les afectan
directamente. Con la convicción de que los adolescen-
tes pueden hacer aportaciones muy valiosas relacio-
nadas con sus problemas y necesidades (6, 8), y que
su experiencia puede darse a conocer a través de su
voz (9), los programas de investigación participativa
con adolescentes han contribuido a cambiar las teo-
rías y las prácticas (6, 7; 10; 11, 18), al tiempo que han
mejorado sus vidas a nivel de agencia, liderazgo, nivel
académico, social, interpersonal y cognitivo (12, 19).
En una relación de tutoría entre adultos y jóvenes, y
abandonando los paradigmas tradicionales, el investi-
gador deja de hablar en nombre del adolescente (20),
y comienza a (21):
(i) compartir el poder durante los procesos;
(ii) desarrollar las competencias de esta generación;
(iii) fomentar el asesoramiento;
(iv) promover el cambio social;
(v) impulsar el establecimiento de alianzas con las par-
tes interesadas.
Con más de 35 años de experiencia en el campo de
la promoción de la salud y el comportamiento social, y
con una metodología de trabajo basada en el enfoque
del desarrollo positivo juvenil positivo (Positive Youth
Development), centrado en los puntos fuertes y el po-
tencial de los adolescentes (11), el equipo Aventura So-
cial (www.aventurasocial.com) es pionero e impulsor
de la participación social de los jóvenes en Portugal.
Partiendo de la idea de los adolescentes como recur-
sos válidos que pueden ser potenciados (22), y de una
metodología de Investigación Participativa dirigida por
Jóvenes (Youth-Led Participatory Action Research – (15),
que promueve el empoderamiento y pretende involu-
crar a los adolescentes de forma activa y participativa
en la producción de conocimiento y en la generación del
cambio en los temas y contextos en los que están inte-
grados (15), se creó el proyecto “Dream Teens: a voz dos
jovens em discurso direto” [Dream Teens: la voz de los
jóvenes en discurso directo] (6,7; 12; 14).
Sabiendo que los jóvenes portugueses no tenían voz,
ni siquiera un entorno en el que se sintieran escucha-
dos, se diseñó un proyecto para hacer más visibles sus
vidas, para potenciar su participación activa en cues-
tiones relacionadas con su salud y bienestar.
Centrado en la participación de los adolescentes,
Dream Teens se alineó con los componentes de la Or-
ganización Mundial de la Salud (23):
(i) establecer las necesidades y prioridades;
(ii) proporcionar un modelo facilitador de la acción;
(iii) identificar las estructuras y procesos de apoyo;
(iv) facilitar la evaluación y el compromiso;
(v) incluir la supervisión, la evaluación y la difusión.
Considerado como una buena práctica por la Orga-
nización Mundial de la Salud y el Ministerio de Edu-
cación, y una metodología de referencia en la promo-
ción de las habilidades sociales y emocionales por las
Academias del Conocimiento de la Fundación Calouste
Gulbenkian, el proyecto Dream Teens aportó su mode-
lo de trabajo e inspiró el desarrollo de los proyectos...
... Dreaming with Survivors, una red de supervivientes
de cáncer infantil;
... Dream Kids , una extensión del modelo original a ni-
ños de 8/9 años (16); y Dream Yold , dirigido a la pobla-
ción senior;
... Dream Teens powered by Cascais Jovem, desarrolla-
do a nivel municipal (17).
... Improve the Youth , centrada en la promoción de la
salud mental de los jóvenes polacos y portugueses (18).
… #GeraçõesComVoz, una experiencia innovadora de
asociación entre el protagonismo con adolescentes y
el diálogo intergeneracional, al tratar de fomentar la
justicia intergeneracional, es decir, la noción de que la
búsqueda del bienestar de las generaciones actuales
no debe comprometer el bienestar de las generaciones
posteriores (24,25).
En una combinación del enfoque YAP y el incentivo de
la justicia intergeneracional, el equipo Aventura Social
acaba de iniciar un concurso para crear la red “Foresight
Dream Teens”. Dirigida a los adolescentes de 14 a 18
años, esta iniciativa pretende formar una red de con-
sultores que ayude a anticipar y preparar los retos de
las generaciones futuras.
NÚCLEO 02 C 743
 Dream Teens: a voz dos jovens em discurso direto [Dream Teens: la voz de los jóvenes en discurso directo]

Período 2014 a 2017 (y 2020-2023 en nuevas oleadas Dream Teens 2.0 y Dream Teens 3.0)

Objetivos Dar voz a los jóvenes en los contextos y escenarios de las políticas de salud y bienestar,
promoviendo al mismo tiempo una mayor participación social y una ciudadanía más activa.

Población Red de 147 adolescentes portugueses de entre 11 y 18 años.

Metodología Año 1
• Discusión de temas relacionados con la vida de los adolescentes, a partir de varios ejes
temáticos o teasers (Recursos personales y bienestar; Capital social; Amor y sexualidad;
Consumo y adicciones; Actividad física y ocio; Ciudadanía y participación social) en la red
social Facebook;
• Desarrollo de habilidades de investigación-acción y de pequeños proyectos de investigación
en el área de la salud;
• I Encuentro Nacional de Dream Teens.
Año 2
• Desarrollo de habilidades de investigación-acción y de proyectos de investigación
individuales;
• Colaboración en el libro “Adolescentes: navegación segura por aguas desconocidas” [7];
• Reuniones con Ayuntamientos y Colegios para la ejecución de sus proyectos;
• II Encuentro Nacional de Dream Teens.
Año 3
• Como especialistas en investigación junior, dinamizan la red Dream Teens;
• Desarrollan proyectos de investigación.
Ciudadanos activos y socialmente participativos!

Principales resultados En la evaluación del proyecto y de las reuniones, los adolescentes están muy satisfechos y moti-
vados para continuar. Las evaluaciones de impacto previas y posteriores no revelaron diferencias
estadísticamente significativas, pero sí una percepción de mejoría. Se observaron impactos posi-
tivos en el desarrollo personal, las acciones, el sentimiento de apoyo social y las relaciones.
El equipo de investigación facilitó las reuniones con los municipios y las escuelas, pero hubo
dificultades para que los adolescentes pusieran en práctica sus proyectos.
Al escuchar a las personas interesadas en estas cuestiones, revelaron que la escuela no es la
principal preocupación de los adolescentes; que los problemas burocráticos que se experimen-
tan se deben a la dificultad de las instituciones para autorreformarse; y que la ausencia de
impactos significativos es común en los programas de promoción de competencias.
En la revisión bibliográfica sistemática de programas similares, se destacan características me-
todológicas parecidas.
Se destaca una cierta dificultad por parte de los adolescentes para dejarse llevar por su grupo
de iguales.

Tabla 1. Proyecto “Dream Teens: a voz dos jovens em discurso direto”

744 NÚCLEO 02 C
 #GeraçõesComVoz [#GeneracionesConVoz]

Período 2020/ 2021

Objetivos Centrándose en el intercambio intergeneracional e identificando las diferencias entre genera-

ciones (el medio ambiente, la familia y la casa, la educación, la salud, el trabajo, la economía, la
comunidad y la sociedad, el gobierno y la política, y la cultura), pretendía identificar y contex-
tualizar los discursos de una generación sobre cuatro generaciones (abuelos, padres, adolescen-
tes y su descendencia), creando oportunidades para la promoción del bienestar y el desarrollo
intergeneracional positivo, y ser un recurso para fomentar el diálogo intergeneracional.

Población Adolescentes sin voto (16 años) y adolescentes con voto (18 años).

Metodología Narrativa en vídeo

• Iniciado con un trabajo de sensibilización sobre el tema, que se llevaría a cabo en las escuelas
y en la comunidad, el proyecto comenzó con la realización de una narrativa en vídeo con el re-
sultado de 15 entrevistas (a jóvenes y a profesionales de la salud y la educación vinculados con
el trabajo con adolescentes) relacionadas con los desafíos actuales de los adolescentes, el futu-
ro, y cómo promover una mayor justicia intergeneracional.
Grupos de discusión
• Al mismo tiempo, se contactó con cinco instituciones escolares de enseñanza secundaria
(propuestas por la Dirección General de Educación) para que formaran parte del proyecto, con
el fin de garantizar una visión diferenciada del país. Nueve meses después, al darse cuenta de
que el contexto de la pandemia imposibilitaría el desarrollo del trabajo en formato presencial, se
reactivó el contacto con las escuelas y los equipos directivos seleccionaron las clases - jóvenes
votantes (nacidos en 2022) y no votantes (nacidos en 2004). También se asignó un profesor de
enlace para cada clase, como medio para facilitar los grupos de discusión online celebrados con
las clases.
Realizados con dos semanas de diferencia en cada clase, los grupos focales tuvieron en una pri-
mera aproximación el objetivo de la identificación de los retos actuales a los que se enfrentan
los adolescentes, y en la segunda, tras afrontar el reto del diálogo intergeneracional a través de
entrevistas con padres, tíos, abuelos, profesores u otras personas de generaciones anteriores, el
objetivo de tratar de identificar soluciones a los problemas y necesidades, con vistas a garanti-
zar la igualdad o mejores oportunidades o recursos para las siguientes generaciones.
Cuestionario
• Con vistas a una mejor comprensión de la justicia intergeneracional por parte de los partici-
pantes, se elaboró un cuestionario para evaluar la importancia, el conocimiento, la preocupación
y la acción que los adolescentes atribuían a los temas estudiados, así como su percepción de
que las atribuciones que realizarían las generaciones anteriores y posteriores.

Principales resultados Los resultados de este proyecto muestran que los adolescentes atribuyeron mayor importancia
y preocupación por los temas estudiados a su generación, pero más conocimiento y acción a las
generaciones siguientes; y que los temas relacionados con el gobierno y la política, la comunidad,
la sociedad y la economía fueron objeto de menor interés y conocimiento, a diferencia del medio
ambiente. La escuela se identificó como un contexto facilitador en la aplicación de las estrategias.
Al fomentar el diálogo intergeneracional, apoyaron el desarrollo de programas, plataformas y
cuestionarios.
Como resultado del escenario de la pandemia, la salud mental fue fuertemente debatida e iden-
tificada como un área de intervención prioritaria. A su vez, destacaron la necesidad de integra-
ción del fomento de las competencias socioemocionales y políticas en el plan de estudios.
En las diferencias entre votantes y no votantes estudiadas, los discursos fueron congruentes,
aunque con algunas singularidades.

Tabla 2. Proyecto “#GeraçõesComVoz”

NÚCLEO 02 C 745
Tabla 3. Proyecto “Learn to Fly”

Learn to Fly [Aprender a Volar]

Período 2022/ 2023 (en marcha)

Objetivos Desarrollar la participación social y el diálogo intergeneracional, al tiempo que se promueve una
mayor flexibilidad psicológica, apertura, curiosidad, autonomía y autorregulación en los niños y
niñas al inicio de su trayectoria escolar. Tras su evaluación, se pretende integrarlos en el progra-
ma preescolar y escolar.
Se basa en una metodología participativa y en conceptos de la tercera generación de Terapias
Cognitivo-Conductuales/ ACT (Terapia de Aceptación y Compromiso), en un contexto de Pre-
vención Universal.

Población Niños de 5 / 6 años, sus educadores y profesorado, y sus familias.

Metodología Co-construcción del proyecto

• Estudio de las necesidades de los niños de 5/6 años, a través de un cuestionario dirigido a
los niños (con el apoyo de educadores y profesorado), al profesorado y a los progenitores, y sus
respectivas estrategias de trabajo de protagonismo infantil, diálogo intergeneracional y flexibili-
dad psicológica.
Desarrollo del programa
• Creación de un programa para promover la participación social y el diálogo entre generacio-
nes, junto con el desarrollo de habilidades socioemocionales y vitales, con especial atención a la
flexibilidad psicológica, la apertura, la curiosidad, la autonomía, la autorregulación y aplicadas a
las cuestiones sociales más destacadas.
Formación
• De profesores para aplicar el programa.
• Los padres y madres en el desarrollo de sus habilidades de parentalidad positiva.
Intervención
• Ejecución del programa por parte del profesorado, con el apoyo del equipo de investigación
in situ y a distancia para la evaluación inicial y el seguimiento, y posibles adaptaciones del pro-
grama.

Principales resultados Este programa, aún en curso, se espera que sea un recurso importante para promover el pro-
esperados tagonismo y la flexibilidad psicológica de los niños, al tiempo que fomenta un mayor diálogo
intergeneracional.
Junto con las familias, pretende desarrollar sus habilidades de parentalidad positiva, apoyando
un desarrollo infantil más positivo; y con los educadores, facilitar el empoderamiento, la autono-
mía y la capacidad transformadora del profesorado.
En el contexto macrosistémico, también se pretende que este proyecto fomente la justicia inter-
generacional.

Pero si a los adolescentes se les da la oportunidad de
tener voz, y los recursos para el protagonismo social,
¿por qué no hacer el mismo trabajo con los niños?
Sobre la base de estos principios y de la acumulación
de experiencias de proyectos anteriores se desarrolla
Learn to Fly (26). En una transposición al protagonis-
mo infantil, y uniendo el diálogo intergeneracional y la
flexibilidad psicológica, la competencia para responder
a las situaciones y modificar el comportamiento en
función de los objetivos y valores personales (27), este
proyecto pretende ser un recurso importante en el
trabajo con los niños, abriendo espacio a las oportu-
nidades, y proporcionándoles recursos no sólo para el
protagonismo infantil, sino también para un desarrollo
infantil más sano y positivo.
Basándonos en nuestra experiencia y en el trabajo de-
sarrollado en estos proyectos, dejamos como mensa-
jes-clave:
• Con las habilidades, oportunidades y motivación,
los adolescentes pueden asumir el papel de protago-
nistas, dando voz, participando e influyendo en los
asuntos que les afectan directamente. Por lo tanto, es
importante asegurarse de que la implicación y la parti-
cipación de las personas se traduzcan en algo.
• El diálogo intergeneracional surge como una importan-
te contribución a la creación de lazos entre generaciones,
y a la desestructuración de las creencias vinculadas a la
falta de compromiso para garantizar o mejorar las opor-
tunidades y los recursos de las generaciones actuales.
Aunque se preocupan por las próximas generaciones, los
adolescentes posponen su actuación por sus descendien-
tes, algo de lo que culpan a las generaciones anteriores.
• La escuela surge como el escenario ideal para pro-
mover la participación social, la ciudadanía activa y la
justicia intergeneracional. El desarrollo de estas áreas
y el fomento de la flexibilidad psicológica deberían in-
cluirse en los programas escolares.
• La formación de los agentes educativos para pro-
mover la participación social, el diálogo intergenera-
cional y la flexibilidad psicológica puede lograr este

746 NÚCLEO 02 C
cambio de paradigma, transformar la cultura de las
instituciones educativas e influir positivamente en el
desarrollo de los niños y adolescentes.
• Con impactos positivos en sus participantes, los
programas de investigación participativa con niños y
adolescentes también pueden ser herramientas im-
portantes para promover ecosistemas más justos, dig-
nos y socialmente activos.
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Psicóloga clinica y de la salud, Título de Agregado em Saúde Inter-
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FMH- Universidade Técnica de Lisboa. Doutoramento em Motricida-
de Humana Universidade de Lisboa Faculdade de Motricidade Hu-
mana- Mestrado em Psicologia da Educação Instituto Universitário
de Ciências Psicológicas Sociais e da Vida e Licenciatura em Psicolo-
gia Instituto Universitário de Ciências Psicológicas Sociais e da Vida.
* Catia Branquinho
Lic. Psicología. Investigador no(a) Universidade de Lisboa Faculdade
de Motricidade Humana e Investigador no(a) Universidade de Lis-
boa, Instituto de Saúde Ambiental. Researcher at Aventura Social
Project (www.aventurasocial.com)
* Catarina Noronha
Psicóloga clínica. Máster en Psicología Sistémica y Licenciatura en
Psicología. Investigadora del equipo de Aventura Social y del Centro
Lusíada de Investigación en Servicio Social e Intervención Social de
la Universidad Lusíada de Lisboa.
* Bárbara Moraes
Máster en Psicología Clínica, Licenciada en Psicología. Investigadora
del equipo de Aventura Social.
* Diego Gómez-Baya
Psicólogo. Profesor Asociado del Departamento de Psicología Social,
Evolutiva y de la Educación, en la Universidad de Huelva (España).
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06
EDUCACIÓN SEXUAL INTEGRAL
Educación sexual integral: promoviendo saberes y
habilidades para la toma de decisiones
Por Susana Candia*
Asociación Civil Rehue
Qué gran desafío el que nos convoca: habilidades,
comunicación, respeto, diversidades. ¿Es posible pen-
sarnos en esta clave sin compartir saberes? ¿Es posible
no pensar en las sexualidades cuando desplegamos las
instancias (tiempo-espacio) de encuentro en el con-
sultorio? ¿Promovemos que acontezca el encuentro, o
se instala el desencuentro? ¿Quién tiene “la palabra”
válida, la validada, la valiosa? Esto es sólo el principio
que, a modo de invitación, nos pone en situación de
pensar-nos-les.
En función de esta invitación propongo que el
encuentro sea posible a través de un diálogo entre
colegas que somos, a su vez, pacientes, y hemos habi-
tado las adolescencias tan parecidas o tan diferentes
a las actuales “como la vida misma”. Me comprometo
a ejercer la vigilancia necesaria para no caer en tec-
nicismos ni profundos desarrollos teóricos, sino más
bien promover un tipo de reflexión introspectiva para
dar ese salto de calidad que nuestra práctica merece:
¡ser humanos, humanas, humanes!!!!!!! La reflexión es
el primer paso para acceder luego a las instancias de
formación en perspectiva de derechos (muchas de las
cuales son ofrecidas por el Ministerio de Salud) que,
según Tejer (1) compensa de alguna manera, la falta de
formación en perspectiva de géneros y diversidades
en las carreras de grado.
Algo que reza en el título: “promoviendo saberes y
habilidades para la toma de decisiones”, refiere en pri-
mera instancia a los saberes y las habilidades que los,
las, les adolescentes tienen el derecho de saber y tener
para tomar decisiones en función de sus sexualidades.
Qué obviedad, ¿no? Pero he decidido darle un giro de
timón a este capítulo cuando escuché a una compañe-
ra que escribe en este mismo libro (Laura), poniendo
en valor las habilidades que deben tener los, las, les
profesionales para abordar los encuentros con las ado-
lescencias. Entonces, repensar nuestros saberes, nues-
tras creencias, nuestros valores tendrá un efecto de
adecuación que las nuevas generaciones agradecerán
si son vistas, miradas, escuchadas, atendidas como se
merecen: respetando las subjetividades y las decisio-
nes en los contextos que habitan.
Comparto con ustedes 2 situaciones. Una de ellas la
viví como observadora mientras esperaba ser atendida
en una concurrida sala de espera. La segunda situación
me encuentra como protagonista con poca “velocidad”
para revocar un error. Ambas situaciones fueron la
carnada para pescar lo retrógrado e irrespetuoso de la
posición de un médico y la mía propia y cocinar nuevos
modos de comunicación a reflexión fuerte, condimen-
tada con abundante convicción.
1) en una concurrida sala de espera nos encontrába-
mos “pacientes” (en todos los sentidos de la palabra)
para distintos consultorios/especialidades. Gente sen-
tada en bancos duros y fríos, gente evidentemente
dolorida y parada, niños y niñas corriendo, jóvenes
sentados en el piso o recostadas sobre la pared des-
cascarada. Alguien de 15-16-17 años cerca de la puerta,
se pone en alerta cuando escucha su apellido que,
un médico joven, repite en voz alta mientras busca
con los ojos a “su” nueva paciente. Supongamos que
dice…” Sánchez”. Sánchez hace un gesto con la mano y
se apura a recorrer el pasillo ancho. Mira al médico que
lo observa detenidamente y, como si Sánchez fuera
transparente, el médico busca a su través a la paciente
esperada (en todos sentidos de la palabra). Vuelve a
gritar: Sánchez. Sánchez no contesta, sólo mira al mé-
dico, entonces el médico mira a Sánchez y le pregunta:
¿Sánchez? Sánchez, frente a él, le responde en voz
alta: ¡acá estoy! El ginecólogo vuelve su vista a la lista
de pacientes y se corre permitiendo el paso de aquel
“varoncito” con barba candado.
2) Un padre preocupado saca turno para su hijo de
12 años que estaba cursando el 1er año de la escuela
secundaria. Pocos datos más allá de las formalidades
de referencia (nombre, documento, etc.), destacando
que lo veía muy “niño” para ese 1er año en una escuela
grande, lo veía triste, “apagado” e intuía que sufría
agresiones y tenía problemas de socialización. El “niño”
iba a ir sólo a la consulta porque el padre no podía
acompañarlo por cuestiones de trabajo. Me encuentro
con Joaco (supongamos que se llama Joaquín) y con-
versamos un buen rato cosas bastantes triviales, sólo
quería escuchar si de él salía alguna referencia que me
ubicara en su malestar (no en el del padre). La charla
discurrió por sus amigos de la escuela y por grupos
de amigos en otros espacios y en algún momento
pregunté pícaramente (ofreciéndole complicidad, su-
poniendo que había abierto un espacio de confianza):
“¿tenés novia?”. Me miró tan fijamente que llegué a
asustarme. Se levantó y me dijo con un tono suave
pero firme: ¡“vos también”!!
Aunque haya pasado ya algún tiempo de esos des-
encuentros relatados, escenas como estas se reprodu-
cen a diario con respuestas más o menos contunden-
tes por parte de las personas afectadas. ¡Afectadas, sí!
NÚCLEO 02 C 749
Afectadas por un tipo de comunicación que invisibiliza
sus identidades, sus elecciones, sus afectos, sus cul-
turas, sus vínculos, en síntesis: sus vidas. Un tipo de
comunicación que mete a las personas en “universales”
construidos desde la hegemonía. Prototipos (y proto-
tipas :)) de una sociedad angustiada por nuevas (otras)
definiciones que se hacen visibles, que buscan su lu-
gar, “Un” lugar. No somos animales, somos humanos,
humanas, humanes con una base material, un cuerpo
casi “biológico” pero fundamentalmente somos atra-
vesadas por el lenguaje, constituidos por el lenguaje,
subjetivades dentro del lenguaje. ¡Somos lenguaje! So-
mos comunicación.
Recuerdo la película “el secreto de sus ojos” cuando
Gómez le dice a Expósito: “dígale (a Morales) que al
menos me hable”. ¿Cómo llega mi mente a este vínculo
entre la escena de la película y las escenas de hospital?
La necesidad de ser miradas, vistos, reconocides va
más allá de las necesidades básicas, es necesidad de
comunicación. Dentro de la comunicación me refiero a
una que sea inclusiva. ¿Es más, mientras escribo pien-
so si podemos tener una comunicación no inclusiva o
esto es un oxímoron?
¿Por qué hablaríamos de violencia en la comunica-
ción en el consultorio? Veamos un gráfico conocido
como “el iceberg de la violencia” en contraposición con
uno que dice “sí al cuidado y la protección” e invito a
leerlo en clave de comunicación-sexualidades-identi-
dades de género.
https://violenciacero.org/el-iceberg/
750 NÚCLEO 02 C
En el sistema de salud pocas cosas van a estar en
la parte visible del iceberg (gritar, tocar sin permiso) y
esas las reconocemos rápidamente (lo que no significa
que ante situaciones así todos, todas, todes tomemos
partido y “hagamos algo”). Me interesa ahora que
nos reconozcamos en esa parte del iceberg no visible,
la que queda debajo del agua (y que provocó el hun-
dimiento del Titanic). ¿Cuántas de estas acciones se
cometieron en los instantes mínimos relatados en las
2 situaciones de des-encuentro? Humillar, despreciar,
reprochar, ignorar, invadir espacio íntimo, comunica-
ción sexista, negar evidencia, paternalismo. Que poco
hubo de posibilitar transferencia, atender las necesi-
dades, posibilitar la inclusión.
¿Qué hubiera pasado en la primera situación si
Sánchez hubiera tenido pollera y el pelo atado? ¿La
hubieran llamado 3 veces sin reconocerla? ¿Por qué no
le pregunté a Joaco si tenía novia, novio, novie o direc-
tamente si le interesaba tener algún vínculo amoroso?
¿Por qué no me escuché hablando sólo de amigos y no
de amigues, amigas? ¿Por qué nuestra comunicación
no resulta contenedora e inclusiva cuando se trata
de las sexualidades que irrumpen fuera del modelo
hegemónico binario, cis y heteronormativo? ¿Por qué
aunque lo pensemos, estudiemos, tengamos un fuerte
compromiso con las diversidades sexuales e identi-
dades, lo primero que aparece es lo bi-cis-hetero?
Quienes están leyendo este texto, en este momento,
¿le han preguntado a un hijo si le gustaba un chico?
¿cuántas veces si le gustaba una chica? ¿Le regalaron
a una sobrina recién nacida una camiseta de futbol?
Seguro conocemos alguien que lo hizo con un niño na-
cido “varón”. No quiero caer en supuestos si “está bien
o está mal”, sólo traernos a la reflexión que nuestro
modo de comunicación está atravesado por la lógica
bi-cis-hetero y actuamos en el mundo de relación des-
de ahí (aunque sepamos y nos comprometamos con
los nuevos paradigmas). Pensar y saber que nuestros
imaginarios tienen un impacto en nuestra comunica-
ción y por lo tanto en nuestra práctica, es necesario
para ajustar aquello que pueda hacer obstáculo para
una atención en salud no sexista, no binaria, no hete-
ronormativa, basada en derechos. Tajer (1) “Siguiendo
esta línea, los/as integrantes de los equipos de salud
suelen no tener un registro consciente cuando actúan
desde sus imaginarios profesionales1, creyendo que
sólo operan desde sus conocimientos científicos (Tajer
et. Al, 2014). […] se puede decir que los imaginarios
profesionales explorados dan forma a las prácticas
concretas en el ámbito de la salud e impactan en deci-
siones diagnósticas, terapéuticas y orientaciones hacia
los/as adolescentes y sus familias. Cabe destacar la
existencia de consenso internacional en la necesidad
de incorporar la perspectiva de género a lo largo del ci-
clo vital en la promoción y la atención de la salud (OMS,
2007; OMS/OPS, 2008; OMS, 2015)”.
Cuando hablamos de “lógica binaria” nos referi-
mos a que hay 2 sexos biológicos (macho/hembra),
patologizando lo inter. También se reconoce que hay
2 géneros (femenino/masculino) y como si hubiera
una correspondencia natural donde lo masculino se
inscribe en los cuerpos con testículos y lo femenino se
desarrolla como extensión de las trompas de Falopio,
se patologiza lo trans o lo no binario. La naturaliza-
ción de la correspondencia sexo/género es una falacia,
siendo el género una construcción social, psicológica,
cultural, política, antropológica que tiene que ver con
la identidad de las personas. Nada tiene que ver con
el sexo biológico (hembra, macho, inter). Mabel Burín
(1990) (2) refiere al concepto de géneros en tanto las
expectativas sociales, los rasgos de personalidad, las
creencias, las costumbres que vamos desarrollando
en nuestros procesos de socialización como hombres,
como mujeres. Nos reconocemos “cis” si el sexo asig-
nado coincide con el género construido en esta lógica
de correspondencia (varón/masculino, mujer/femeni-
no). ¿Y si no nos reconocemos ahí? ¿Y si no nos intere-
sa reconocernos en algún género?
En la Argentina se sancionó en el 2012 la Ley Nacio-
nal 26743 (3) que refiere a la identidad autopercibida
(adjunto el link de un tríptico interesante, que refiere
a la Ley citada, para compartir con colegas y pacientes
(4)). Nuestro país es pionero en reconocer el derecho
1 Se entiende por imaginarios profesionales a aquellas creencias, percepciones
y prácticas que se configuran en un campo de actividadprofesional específico.
Los imaginarios sociales más amplios (Castoriadis, 1983) -en tanto universo
de significaciones que articulan la sociedad, sus necesidades y que, como es-
quema organizador, crea las condiciones de representabilidad del grupo-, en-
cuentran formas de incidir, articular y crear imaginarios específicos de campos
profesionales, con impacto en el rol, la toma de decisiones, entre otros.” (1)
a las identidades autopercibidas y sin embargo hoy
a 10 años de la ley, escuchamos supuestos “chistes”
acerca de la autopercepción (¿si me autopercibo pe-
rro? o gato?). ¿No lo hemos escuchado acaso?, no nos
hemos reído en silencio con ello? ¿No hemos hecho
esa “broma” en un ámbito íntimo y seguro? Aunque
nuestra modalidad se presente luego como respetuosa
e inclusiva, algo de esto maneja nuestro inconsciente
y no reconocemos a Sánchez como una persona con
identidad masculina si tiene útero. Al menos no lo re-
conocemos a priori y hay un “dilate” que también se
percibe. Un dilate (¡esto de incorporar palabras en in-
glés!!!!) que nos pone del lado violento de la comunica-
ción al no aceptar “de una” a quien tenemos adelante,
con su subjetividad, con su identidad de género o con
su sexualidad. La identidad es un descubrimiento, na-
die elige su identidad y depende de los escenarios de
aceptación o rechazo, ese descubrimiento sea amoroso
o monstruoso, tanto que a veces no queremos saber
nada de ello. Salir del clóset no es solamente manifes-
tar nuestra identidad o sexualidad en lo social, fun-
damentalmente es tener esa fortaleza que nos hace
saber quiénes somos, más allá de lo que se espera
de nosotros, nosotras, nosotres. Y ahí estamos como
profesionales, con la responsabilidad de preparar los
escenarios, con la responsabilidad de alojar amorosa-
mente la otredad para acompañar empáticamente la
toma de decisiones en función de la salud, de la vida,
del ejercicio de los derechos, del reconocimiento (entre
otros temas a acompañar).
Sólo un dato de color (multicolor): sabían que recién
en el 2011 sacaron la transexualidad como patología
mental del CIE10 y DSM V?
Según Eymann (5) en una investigación realizada
en 2019 sobre la “exploración de las percepciones de
género en adolescentes”, en el Hospital Italiano de la
ciudad de Buenos Aires, el 3,3 % de los adolescentes
(2,9 % mujeres y 4,3 % varones) se percibieron con
una identidad de género diferente a su sexo de na-
cimiento. Abro ahora el espacio para la reflexión de
nuestra práctica: ¿cuántas, cuántes, cuántos pacientes
adolescentes vemos por día? ¿Y por semana? ¿Y por
mes? Hagamos el ejercicio de pensar entonces, cuan-
tes de elles perciben una identidad “distinta” a la que
nosotras, nosotros, nosotres creemos que esa persona
tiene. A cuántes de elles le hemos tratado como “mas-
culino” o “femenino” con todas las cuestiones de rol
que van inscriptas en las masculinidades y en las fe-
menidades. Seguramente pensamos que si elles nos lo
dijeran, actuaríamos con respeto a la identidad auto-
percibida pero…. ¿Por qué tenemos que saberlo? ¿Va-
mos por la vida presentándonos con nuestra identidad
“cis”? (-hola, soy Susana Candia, tengo útero y me
percibo mujer ). ¿Por qué tendría que hacerlo si no fue-
ra cis, o heteronormativa o no binaria? Es interesante
revisar en la investigación citada, el dato de 5% de la
población que expresó tener dudas sobre su identidad
de género. Entonces no se trata de andar preguntán-
dole a la gente cuál es su identidad sino entender que
todos, todas y todes tenemos que ser alojados con
NÚCLEO 02 C 751
una mirada empática, inclusiva que nos coloque en la
base del iceberg del cuidado y la protección. Para esto
no hay recetas, pero podríamos empezar por escuchar/
nos en las demandas y en los supuestos (¡nuestros
supuestos!!!). ¿Para qué tipo de pacientes tenemos la
disposición, las habilidades, los saberes para acompa-
ñar en sus decisiones? Si no tenemos las herramien-
tas (las primeras, las básicas, las de correr los juicios,
creencias, valores propios para que emerja la escucha
en función de la salud de les otres), ¿cómo podremos
brindárselas para que elles puedan descubrirse, acep-
tarse, fortalecerse en la toma de decisiones en un
medio que aún es hostil?. Formarnos en sexualida-
des (género, violencias, consentimiento, identidades,
diversidades, embarazo, maternidades, paternidades,
anticoncepción) es un imperativo para nuestra práctica
si pretendemos acompañar a las adolescencias en la
construcción de habilidades para la toma de deci-
siones asertivas, con la autonomía que progresi-
vamente van adquiriendo.
En julio 2021 el decreto presidencial 476/21 reconoce
las identidades más allá de lo binario (hombre/mujer)
siendo el primer país en la región que ofrece esta posi-
bilidad en el documento de identidad de las personas.
¿De qué personas? ¿Todas? ¡Sí, todas! No tenés que
ser no binario/no binaria para que entiendas que este
es un derecho de todas las personas. Cualquier per-
sona, todas, vos, yo, tenemos el derecho de decir que
identidad tenemos (mujer, hombre, no binaria). ¿Cómo
te sentirías vos, varón que está leyendo este capítulo
si tu documento dijera “femenino”? ¿Cómo me sentiría
yo, mujer cis si mi DNI rezara “género no binario”? En-
tonces ahora, damos un salto (como sociedad que de-
manda, como profesionales que nos hacemos pregun-
tas) al pensar que algo más allá de lo binario emerge
como posibilidad: ¡identidad no binaria!
Las políticas que otorgan derechos, a través de le-
gislaciones, programas, (hasta ministerios) son grandes
pasos, pero no implica que las sociedades se modifiquen
“por ley”. Los valores, las culturas, las creencias van
siendo de-construidas y re-construidas en un devenir
con tiempos que nos trascienden. Nuestras prácticas en
salud no pueden, no deben esperar esos tiempos, sino
accionar en tanto los derechos (en estos casos a las se-
xualidades y las identidades de pacientes adolescentes).
Otros datos que surgen de la investigación citada
(Eymann(5)) refiere a que casi el 16% de la población
adolescente encuestada se define como bisexual y el
28% refiere a haber tenido deseo sexual por alguien
del mismo sexo. Pensé en esta posibilidad cuando le
pregunté a Joaco si tenía novia, pero estuve lenta, lo
pensé a posteriori. ¿Insisto, qué cantidad de pacientes
vemos por día, semana, mes? ¿Cuántos (un cuántos
que resultan tener ahora nombre, cara, gestos, histo-
rias conocidas) serán homosexuales, bisexuales, con
o sin interés en tanto la sexualidad, con o sin deseos
por alguien del mismo u otro sexo? ¿Importa? Y, en
tal caso, ¿por qué o para qué me importa? Cómo debo
adecuar mi comunicación para acompañar en sus de-
752 NÚCLEO 02 C
seos no heteronormativos (tal como se define el 26%
en el mismo estudio). ¿Cómo alojo en el consultorio
estas nuevas demandas?
En la ideología binaria se inscribe la heteronorma-
tividad donde la heterosexualidad es “la manera” de
ejercer la sexualidad. Hay una ética (sustentada en la
reproducción), una estética, una moral que fue ges-
tada en la ideología binaria y heteronormativa. Aquí
nos detendremos un instante porque hay un poder
que define qué es salud y qué es enfermedad y ese
poder está en manos de la medicina siendo un poder
moral. La homosexualidad fue patologizada sin ningún
criterio médico hasta 1990 cuando la OMS la retira de
la lista negra de las patologías mentales. Sin embargo,
seguimos escuchando hoy el término “enfermito” para
referirse a un varón homosexual y aunque vos que
estás leyendo o yo que estoy escribiendo no lo pense-
mos en ese sentido, hemos construido nuestro sistema
de representaciones en la heteronorma. Recorto esta
cita de Tajer (6) para que pensemos los desafíos de
nuestra práctica. “Podemos decir por otra parte, que la
existencia de personas trans y personas con prácticas
homoeróticas no es una novedad. Lo que sí consti-
tuye una novedad, es encontrarnos con una primera
generación que transita su adolescencia abiertamente
de manera más diversa al mismo tiempo que no arma
identidad en relación a sus prácticas de sexualidad (el
artículo refiere que no se autodenominan gays o les-
bianas por sus prácticas), es decir, su identidad no se
constituye en relación a su objeto de deseo, tal como
acontecía en el orden sexual moderno en el cual nos
hemos subjetivado quienes pertenecemos a genera-
ciones anteriores. Están transitando la adolescencia en
un momento de dos revoluciones simultáneas: la digi-
tal y la de género.”
Para el cierre abro algunas preguntas: ¿hemos re-
visado nuestras representaciones, nuestros imagina-
rios? ¿Nuestras creencias y valores hacen obstáculo o
favorecen la atención a las adolescencias con una co-
municación que cuide y proteja las subjetividades que
nos consultan? ¿Acompañamos con nuestra práctica
la toma de decisiones en el ejercicio libre de las sexua-
lidades y la autodeterminación en tanto las identida-
des? Quizás nos encontremos en un momento donde
podamos revisarnos, capacitarnos, formarnos para
una práctica basada en derechos.
¡Gracias!
Referencias bibliográficas
1. Tajer D, Reid G, Gaba M, Cuadra E, Solis M, Fernandez Romeral J.
Género y salud adolescente: imaginarios profesionales y prácticas
que impactan en la calidad de atención en servicios de salud de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires. 2018. [internet]. Disponible en:
https://www.researchgate.net/publication/340438395_Genero_y_
salud_adolescente_imaginarios_profesionales_y_practicas_que_
impactan_en_la_calidad_de_atencion_en_servicios_de_salud_de_
la_Ciudad_Autonoma_de_Buenos_Aires.
2. Burin, M. (1990) El malestar de las mujeres. La tranquilidad rece-
tada, Buenos Aires: Paidós.
3. Ley Nacional 26743 https://www.argentina.gob.ar/sites/default/
files/ley-26.743-identidad-de-genero_0.pdf.
4. Tríptico 26743 https://www.mpf.gob.ar/direccion-general-de-poli-
ticas-de-genero/files/2016/09/Triptico_Identidad_Genero_2016.pdf.
5. Eymann A, Bellomo M, Krauss M, Soto Pérez A, Catsicaris C, Mulli
V. 2022. Exploración de percepciones de género en adolescentes.
(internet) Arch Argent Pediatr 2022;120(4):240-247 / 240 Disponi-
ble en: http://www.rehueong.com.ar/sites/default/files/2022-09/
Exploraci%C3%B3n%20de%20las%20percepciones%20de%20
g%C3%A9nero%20en%20adolescentes.pdf.
6.Tejer Débora 2022. Percepciones de }Género en adolescentes. (In-
ternet) Arch Argent Pediatr 2022;120(4):222-224 / 222. disponible en:
http://www.rehueong.com.ar/sites/default/files/2022-09/Percepcio-
nes%20de%20g%C3%A9nero%20en%20adolescentes.pdf.

* Susana Candia
Lic. en Psicología, Consultora y Mediadora. Especialista Sexología y
Ed. Sexual. Docente, Prof. de Biología. Fue co autora y co directora
del postítulo de Especialización en ESI del I.S.P.J.V. Gonzalez (CABA);
integrante de los equipos provinciales ESI en Pcia de Chubut y Rio
Negro. Docente de Educación Sexual en diplomados de salud ado-
lescente (nacional e internacional). Actualmente Tallerista y capaci-
tadora en ESI, formación de referentes institucionales y prevención
de violencia de género en instituciones públicas y privadas. Clínica
de adolescentes y jóvenes, consultora de familias. Miembro de la
Asociación Civil Rehue, Argentina http://www.rehueong.com.ar.

NÚCLEO 02 C 753
754 NÚCLEO 02 C
07 1
TRANSGÉNERO Y DIVERSIDAD SEXUAL

Adolescencias LGBTIQA+: el enfoque afirmativo como

respuesta integral en salud. Herramientas clínicas

. para el enfoque de la sexualidad y diversidad afectivo

sexual en la consulta adolescente
Por Yohana Beltrán Herrera Matrona*
Instituto de Salud Sexual y Reproductiva de la Facultad de Medicina
de la Universidad Austral de Chile

Presentación caso problema y reflexiones clínicas
acerca del caso
Acude a control con matrona adolescente de 15
años a quien llamaremos “Fran”, es llevada por su ma-
dre para que la orienten sobre sexualidad a sugerencia
de su terapeuta ocupacional que la controla. Fran se
atiende hace un año en la Unidad de Adolescencia del
Centro de Atención Integral Ambulatoria (CENAIA) de
la Universidad Austral de Chile. Acudió la primera vez
a una consulta de morbilidad desde donde fue deri-
vada al Control Joven Sano y desde allí se hizo el nexo
con Terapia Ocupacional y Psicología como una forma
de apoyar el tratamiento que desde años lleva en neu-
rología y psiquiatría en el Hospital Base de la Ciudad.
La entrevista se realiza en tres partes, en la primera se
acoge a ella y a su madre, se analiza el motivo de consul-
ta de ambas, con el foco principal en la adolescente, en
una segunda parte se pide a la madre que salga del box
y se realiza la entrevista a solas con Fran. En una tercera
parte, ingresa nuevamente la madre al box, se entrega
un resumen de los aspectos más importantes, se educa
y se entrega orientaciones e indicaciones a ambas.
Al comenzar la consulta la madre señala que quiere
que orienten a su hija sobre sexualidad, Fran se en-
coge de hombros y no manifiesta motivo de consulta,
pero está de acuerdo en conversar algunos temas de
sexualidad. Se les explica que se realizará una entre-
vista a solas con Fran para conocerla mejor, por lo que
la madre se retira del box. Se explicita confidencialidad
y se consulta por pronombres que prefiere, ella señala
que se siente cómoda con pronombres femeninos y su
nombre social es el mismo que el registral.
Dentro de la entrevista Fran comenta que vive con
su padre, madre y un hermano de 31 años. La relación
con su madre es un poco tensa, principalmente debido
a los límites que esta le impone de forma constante.
Estudia en 8vo básico, le gusta la música y cantar, ha
participado de varios concursos de canto. Tiene varios
amigos en su actual colegio, en el anterior le hacían bu-
llying motivo por el cual es cambiada al nuevo colegio.
Dentro de sus antecedentes mórbidos destaca el
antecedente de trastorno obsesivo – compulsivo y víc-
tima de bullying con trastorno adaptativo secundario.
Se encuentra en control con neurólogo, psiquiatra, te-
rapeuta ocupacional y psicóloga.
Su menarquia fue a los 10 años, su menstruación es
regular. Se define como heterosexual, pero tiene du-
das respecto a su sexualidad ya que está teniendo una
relación con un amigo de su misma edad con quien
tiene un grado de acercamiento sexual, de acuerdo a la
clasificación de petting (1) , en etapa 3 y por otra parte
en las últimas semanas con su mejor amiga comenza-
ron a besarse y tocarse en el baño del colegio, incluso
masturbarse mutuamente y eso le ha gustado mucho,
no sabe si eso la “transforma” en lesbiana y si lo que
hace está bien, también quiere saber si masturbarse es
“normal”. Su madre desconoce esta última parte, solo
sabe que su hija tiene un mejor amigo con el que tiene
una relación de “pololeo” (noviazgo).
En la ficha clínica se describe que Fran tiene conductas
obsesivas (limpieza, masturbatoria, orden, entre otras)
e hipersexualidad, presenta gran interés en el sexo y en
iniciar rápidamente actividad sexual penetrativa.
Si bien el motivo de consulta inicial era una orientación
general sobre la sexualidad, Fran manifiesta que está
preocupada por su orientación sexual y le interesa mucho
entender esto que le está sucediendo con su amiga, por
tanto, la consejería se centra en este aspecto, sin dejar de
lado los riesgos de exposición a embarazo e ITS que a cor-
to plazo puede tener, debido a su intención de conducta
anticipatoria, es decir, Adolescentes que nunca han tenido
coito vaginal, pero que reportan un 50% o más de proba-
bilidades de iniciarse en los próximos seis meses (1).
Muchas veces adolescentes son llevadas a la consulta
por sus madres para solicitar algunos servicios especí-
ficos como en este caso una orientación en sexualidad,
sin embargo, es necesario hacer una entrevista integral
y escuchar el sentir de cada adolescente en un contex-
to confidencial y de confianza para comprender lo que
realmente ella requiere y así poder otorgar una atención
que sea acorde a sus necesidades. El tomarse un tiem-
po a solas con cada adolescente, aparte de constituir un
derecho, permite disminuir la ansiedad, mejorar el vín-
culo con quien la atiende y expresar de mejor forma sus
vivencias sexuales que forman parte de su intimidad.
Las diferentes expresiones diverso afectivas del de-
sarrollo adolescente debieran ser un punto importante
de considerar en las consultas y controles, sin embar-
go, muchos profesionales manifiestan poca prepara-
ción en esta área.

NÚCLEO 02 C 755
Introducción
La sexualidad en su más amplio sentido comprende
aspectos relacionados con el sexo, las identidades y ro-
les de género, la orientación sexual, el erotismo, el pla-
cer, la intimidad y reproducción (2), si bien la mayoría
de estas dimensiones están presentes no siempre se
manifiestan o no se expresan de la misma forma en to-
das las personas, por tanto la manera en que cada ado-
lescente va a vivir su propia sexualidad será diferente
para cada uno y va a depender de múltiples variables
que se presenten en su entorno. Esta riqueza y ampli-
tud, requiere de un autoconocimiento y el desarrollo de
aspectos cognitivos, reflexivos en integradores (3).
La consejería en salud sexual y reproductiva per-
mite escuchar, acoger, informar y guiar adolescentes
para que puedan fortalecer su capacidad de tomar de-
cisiones y desarrollen conductas informadas en el ám-
bito de la sexualidad de forma integral (4); por tanto,
permite acompañar en el descubrimiento y expresión
de las diferentes dimensiones que la componen.
La diversidad sexual, entendida como todas las po-
sibilidades que tienen las personas de asumir, expresar
y vivir su sexualidad, en relación a su sexo biológico,
identidad de género, orientación sexual o expresión de
género (5), es un aspecto central del desarrollo sexual
de lxs adolescentes y motivo de consulta cada vez más
frecuente, sin embargo la inclusión de diversas sexua-
lidades, géneros y, en cierta medida, sexos, ha sido
un enfoque relativamente reciente para muchos en la
educación, la psicología, los servicios de salud y las po-
líticas públicas (6).
Brindar espacios seguros e inclusivos permite a
adolescentes y jóvenes enfrentar los desafíos y retos
adicionales que implican ser una persona LGBTIQA+,
los que habitualmente se traducen en altos niveles de
angustia y/o estrés psicológico, que pueden desenca-
denar un incremento de conductas de riesgo (7).
Abordaje de la sexualidad en la consulta clínica
El abordaje de la sexualidad en la consulta clínica
durante la adolescencia debe darse en un espacio se-
guro y confidencial donde lxs adolescentes puedan ex-
presarse de forma libre, sin el miedo de ser juzgadxs y
donde sientan la confianza de preguntar los temas que
les preocupan. La confidencialidad es un componente
esencial de la atención a la salud de lxs adolescentes
porque es compatible con su desarrollo de madurez
y autonomía y sin ella, algunxs adolescentes renun-
ciarán a la atención. Esta atención confidencial debe
estar especialmente disponible para alentar a que lxs
adolescentes busquen atención en salud de temas a
veces delicados como la sexualidad, para garantizar
que entreguen información completa y sincera a sus
proveedores de salud (8). En este sentido cuando se
le presenta la oportunidad a Fran de quedarse a solas
con su matrona, es recibido de forma muy positiva por
la propia adolescente, no así por la madre quien con-
sulta si es realmente necesario que ella no esté pre-
sente. Cuando se le explica la necesidad, lo comprende
y se retira sin problemas. Como señala Klein, hay for-
756 NÚCLEO 02 C
mas alternativas de describir el proceso críticamente
importante de tener tiempo juntos y a solas con lxs
adolescentes y la elección de palabras que se haga
para esto es primordial (9).
Otro aspecto para considerar es la mirada psicosocial
de la entrevista, que permita ir relacionando las varia-
bles que están en presentes en la vida de cada adoles-
cente y como estas se van interrelacionando y a veces
afectando otras áreas. Para esto, la Academia Ameri-
cana de Pediatría propone usar el acrónimo HEEADSS
y así poder identificar factores protectores y de riesgo
en la adolescencia, con esto podemos identificar fac-
tores derivados del hogar, del ámbito educativo, de
entretenimiento, de consumo de sustancias, sexualidad
y salud mental entre otras (10), tal como se hizo en la
consulta con Fran, cuyos aspectos más importantes
para este documento fueron señalados al comienzo.
Es importante considerar el orden en que se van reali-
zando las preguntas de cada área, ya que se comienza
desde aspectos más generales y menos confidenciales
como una manera de ir acercándose a lxs adolescentes
para que después podamos conversar temas más ínti-
mos como la sexualidad y lo relacionado con esta.
Las habilidades comunicacionales, la escucha activa,
observar el lenguaje verbal y no verbal, serán funda-
mentales para abordar aspectos en ocasiones com-
plejos para lxs adolescentes como el inicio de la vida
sexual, la identidad de género, la orientación sexual y
sus prácticas sexuales (4).
Abordaje de la diversidad sexual en la consulta
La mayoría de las veces en que atendemos adoles-
centes, los temas de diversidad sexual no son un mo-
tivo frecuente, sino que aparecen en la entrevista una
vez logrado un vínculo y confianza suficiente con lxs
proveedores de salud. Por otra parte, lxs profesionales
de la salud que atienden adolescentes pocas veces in-
dagan sobre aspectos ligados a la diversidad sexual, ya
que no se sienten preparadxs para responder y enten-
der los retos que les presenta el abordaje de esta área
(11), generando situaciones como la neutralización,
donde la orientación sexual y/o la identidad de género
de lxs adolescentes son considerados irrelevantes en
la provisión de servicios de salud; la evitación frente
al temor de no saber cómo abordar la especificidad
de adolescentes LGBTIQA+; la segregación, cuando se
reconocen la diversidad sexual con una serie de este-
reotipos y prejuicios o la exotización , cuando se “cari-
caturiza” a las personas LGBTIQA+ lo que puede llevar
a tomar la identidad, el género o la orientación como
objeto de broma, risa o frivolización (12). De acuerdo
a un estudio reciente realizado el Chile por la autora,
lxs profesionales de la salud carecen de formación de
competencias específicas para la atención de personas
LGBTIQA+. De este modo, las principales fuentes de
conocimiento referidas son fuentes informales, viven-
cias personales o profesionales. En varios casos, estas
experiencias pueden contradecir y compensar tardía-
mente los valores y las cogniciones desarrollados du-
rante la crianza (13).
 De esta forma, se aprecia un vacío importante en la
atención de personas LGBTIQA+; la poca preparación
de lxs profesionales de la salud, se observa a diario, tal
como lo señala Riley y et al. los padres y las madres
de niños de género no conforme expresaron su frus-
tración por la escasez de apoyo médico disponible y la
dificultad para acceder a información y ayuda médica,
por la escasez de profesionales médicos no prepara-
dos para entregar una atención inclusiva que abarque
aspectos de la diversidad sexual (14), del mismo modo
Montero y González, determinaron la existencia de
barreras relacionadas con la invisibilización de la di-
versidad sexual en las atenciones de salud en el nivel
primario, la discriminación y la tradicional tendencia de
creer que todxs lxs personas son heterosexuales (7).
Esto trae consecuencias importantes en la salud
de lxs adolescentes, tales como mayor prevalencia de
conductas de riesgo con resultados negativos para la
salud, mayor probabilidad de consumo de drogas, de
ideación suicida y de intento suicida; así como reper-
cusiones en la salud sexual y reproductiva (7).
A esto se suman servicios poco amigables, donde lxs
propixs profesionales de la salud son la primera fuente
de discriminación hacia personas LGBTIQA+, tal como
lo demostró la Encuesta T realizada en Chile el año 2017
a personas trans y de género no conforme, en la cual se
describe que un 95% declara haber sentido que cues-
tionaban su identidad, un 27% ha sido ignorado; 25%
ha padecido burlas; 17% le han negado la atención; 15%
ha sufrido discriminación verbal, y un 3% insinuación y
acoso sexual por parte del personal de salud (15).
En este sentido, la atención brindada a Fran fue rea-
lizada por una profesional capacitada en temáticas de
adolescencia y diversidad sexual e incorporó aspectos
de acogida importante como preguntar por los pro-
nombres, garantizó un espacio de confidencialidad y
entregó un espacio donde la adolescente pudo contar
lo que le pasaba sin ser juzgada, donde se respetó su
identidad de género y su orientación sexual.
Sobre la orientación sexual
La orientación sexual se define como “un patrón
de atracción emocional, romántica, sexual y/o afecti-
va hacia otrxs. Algunas de las orientaciones sexuales
posibles son: la heterosexualidad, la homosexualidad
y la bisexualidad” (12). Las personas pueden identifi-
carse con una misma orientación sexual toda su vida o
puede ir variando su identificación, además si un ado-
lescente se autopercibe como heterosexual, no implica
necesariamente que no mantiene o mantendrá prácti-
cas sexuales con personas del mismo género.
Una característica relevante de la orientación sexual
es que quien la define son lxs propixs adolescentes y
otra es que estas atracciones (emocional, romántica o
sexual), también pueden darse por separado y que no
necesariamente implican un “cambio” de la orienta-
ción sexual. En este caso Fran se identifica como he-
terosexual, y presentó una atracción exclusivamente
sexual por otra mujer, sin los componentes afectivos
ni románticos. Ella consulta si esto la “transforma”
en lesbiana y la pregunta que se le devuelve es ¿Qué
es lo que sientes tú? A lo que responde que se siente
heterosexual, por tanto, eso es lo que se le valida. La
variedad con la que se explora la sexualidad en la vida
nos pone en evidencia que lo importante al atender
adolescentes es construir una relación de confianza
que les permita compartir sus inquietudes y dudas;
evitando colocar etiquetas clasificatorias que puedan
condicionar la vida de lxs adolescentes (12).
Servicios de salud para adolescentes en Chile
El Ministerio de Salud de Chile (MNSAL), ha venido
consolidando la atención de adolescentes desde el año
2012, con la elaboración del Programa Nacional de Ado-
lescentes, que establece líneas directivas en beneficio
de la salud de este grupo etáreo y tiene como misión
“implementar y desarrollar el programa nacional de sa-
lud integral de adolescentes y jóvenes, regulando una
provisión de servicios de atención integral, diferenciada
e integrada, respetuosa de los derechos, que responda
a las necesidades de adolescentes y jóvenes, teniendo
en cuenta su pertinencia de cultura y género” (16).
A partir de este programa se han materializado
orientaciones técnicas y espacios exclusivos para la
atención de adolescente, tales como:
Control de salud integral de adolescentes: estrate-
gia que se implementa desde el año 2012 y tiene como
finalidad promover un desarrollo biopsicosocial saluda-
ble, acompañar a cada adolescente en las interrogantes
que puedan surgir de su salud biopsicosocial, pesquisar
factores de protección y riesgos e intervenir oportuna-
mente cuando surjan problemáticas, estableciendo en
conjunto un plan de cuidados integral. Se realiza de for-
ma anual por profesional médico, matrona o enfermera
apoyadxs por personal técnico. Se enfatiza en aspectos
biopsicosociales, abordando el desarrollo psicosexual
de manera integral, dando énfasis en la evaluación de
la aparición de los caracteres sexuales secundarios, el
desarrollo de la identidad sexual, el autoconocimiento
del cuerpo, etc. (17) Cuando se requiere, se apoya de
acciones complementarias como:
Consejería en salud sexual y reproductiva para
adolescentes: que se define como “una relación de
ayuda psicosocial personalizada, de comunicación
horizontal, donde se escucha, acoge, informa y guía
a adolescentes, para que puedan fortalecer su capa-
cidad para la toma de decisiones y el desarrollo de
conductas informadas y responsables en el ámbito
de la sexualidad en forma integral”. Esta intervención
está orientada particularmente a la prevención y al
fomento de la salud, y a evitar riesgos de un embarazo
no planificado, adquisición de ITS y otros riesgos aso-
ciados a las conductas sexuales en adolescentes (18).
Esta actividad es realizada en forma principal por ma-
tronas, idealmente con formación en adolescencia. La
profesión de matrona en Chile, otorga facultades para
trabajar de manera autónoma en los diferentes nive-
les de atención en todo lo concerniente a la atención
del embarazo, parto y puerperio normales y la aten-
NÚCLEO 02 C 757
ción del recién nacido, como, asimismo, actividades
relacionadas con la lactancia materna, la planificación
familiar, la salud sexual y reproductiva y la ejecución
de acciones derivadas del diagnóstico y tratamiento
médico y el deber de velar por la mejor administración
de los recursos de asistencia para el paciente (19).
Programa de acompañamiento de niños, niñas
y adolescentes trans y género no conforme: este
programa consiste en una orientación profesional mul-
tidisciplinaria que incluye acciones de asesoramiento
psicológico y biopsicosocial, cuyo objeto será el otor-
gamiento de herramientas a los sujetos de atención
que permitan el desarrollo integral del niño, niña o
adolescente, de acuerdo con su identidad de género.
El objetivo del Programa de Acompañamiento durante
la infancia será facilitar el desarrollo de la identidad
de género y prevenir escenarios que atenten contra el
desarrollo integral del niño o niña, procurando entor-
nos emocionalmente seguros y afirmativos para que
pueda explorar su identidad de género, sin presiones.
En la etapa de adolescencia se profundiza en explora-
ción de la existencia de experiencias de discriminación,
violencia y vulneraciones a las cuales hayan podido
estar expuestos, tanto a nivel familiar, escolar, grupo
de pares u otros; apoyar en el manejo del estrés en
procesos de transición y se trabaja coordinadamente
con el programa nacional de adolescentes y las otras
prestaciones que éste ofrece (20).
Espacios amigables: es un programa del Ministerio
de Salud que se ha instalado de manera progresiva
en todo el país, actualmente hay 243 espacios amiga-
bles con el fin de contribuir al bienestar y resolver las
necesidades en salud de adolescentes, es un servicio
gratuito, con horarios de atención convenientes y al-
ternativos al horario escolar. Uno de los principales
servicios que se ofrece es la atención en salud sexual y
reproductiva por parte de profesional matrona (21).
Todos estos espacios entregan oportunidades para
que lxs adolescentes puedan acceder a la consulta
en salud sexual y otras áreas con menos barreras de
acceso; sin embargo, no basta solo con contar con el
espacio, sino que lxs profesionales que allí atienden
deben estar capacitadxs y contar con las competencias
necesarias para atender personas LGBTIQA+, tal como
lo señala el comité Americano de Obstetricia y Gine-
cología crear un ambiente inclusivo también incluye
aspectos como capacitar a todas las personas que for-
man parte de un centro de salud, incluyendo personal
administrativo y de servicio en aspectos básicos como
el uso de pronombres y tener claras políticas de no
discriminación, entre otras (22).
Además, estos servicios deben prestar atenciones
de forma coordinada entre lxs diferentes profesiona-
les que allí atienden y entre los niveles de atención.
Recordando el caso con el que comienza este artículo,
Fran se atiende regularmente en el nivel secundario de
atención en el servicio de psiquiatría y neurología, de
allí fue derivada a nivel primario para continuar con el
apoyo de psicología y terapia ocupacional; la puerta de
758 NÚCLEO 02 C
entrada fue el control de salud integral del adolescente,
realizado en este caso por médicos becados de pedia-
tría, quienes derivaron a terapia ocupacional y psicolo-
gía. Luego desde terapia ocupacional Fran es derivada
a consejería en salud sexual y reproductiva con matro-
na. Todxs lxs profesionales que han atendido a Fran
tienen acceso a la ficha clínica y de esta forma pueden
conocer las acciones que se han ido desarrollando con
ella. Además, el Centro de Atención Integral Ambulato-
ria (CENAIA) que se mencionó en un comienzo, cuenta
con la ventaja de ser un centro docente asistencial, y
dependiente de la Universidad, con profesionales capa-
citadxs en adolescencia que habitualmente se conocen
y mantienen en contacto en relación a lxs usuarixs que
atienden, por tanto el flujo de información es mas ex-
pedito y es posible trabajar en conjunto en la provisión
de cuidados en salud para Fran.
Recomendaciones para atención a adolescentes
LGBTIQ+
En las atenciones de salud para adolescentes es
fundamental conocer los diferentes enfoques que
guían los cuidados en salud. El enfoque de derechos
implica reconocer a niñxs y adolescentes, como sujetos
de derecho, con necesidades y deseos específicos que
deben ser cubiertos, con capacidad para expresarlos,
con posibilidad de participar en las decisiones que le
incumben y gozar de cierto grado de autonomía pro-
gresiva, modulado de acuerdo con el momento del
desarrollo que se encuentra. Así mismo el enfoque de
curso de vida permite conocer los diversos factores
biológicos y sociales a lo largo de la vida, de forma in-
dependiente, acumulativa e interactiva, que influyen
en la salud y la enfermedad de las personas y el enfo-
que de género y diversidad sexual permite reducir o
eliminar las inequidades y discriminaciones que nacen
de la cultura y que provocan consecuencias negativas
en la salud de las personas de la diversidad sexual.
Como profesionales de la salud tenemos la obliga-
ción de velar por esos derechos, es decir, comprome-
terse a adoptar todas las medidas (administrativas,
legislativas y de cualquier otra índole) necesarias para
garantizar el pleno cumplimiento de los derechos de
lxs niñxs, y adolescentes que atendemos cada día.
En segundo lugar, es requisito capacitarse, como
señalan Montero y González, lxs adolescentes “reco-
nocen la necesidad de atención multidisciplinaria, dife-
renciada según área de atención, por ejemplo, en salud
sexual, atención igualitaria, sin diferencias respecto
a los heterosexuales, que los haga sentirse acogidos,
bienvenidos, no discriminados y que no se los trate
como si fueran anormales o enfermos”. La falta de for-
mación en la temática es una barrera que favorece la
heteronormatividad, el no reconocimiento de la diver-
sidad sexual y la discriminación (7).
Prestar atenciones en salud desde un modelo
afirmativo de género, donde los equipos de salud
ofrezcan a los NNA trans y género no conforme un
cuidado apropiado acorde con su etapa del desarrollo,
cuyo principio orientador sea el entendimiento de su
experiencia de género (20), donde los mensajes que se
transmitan sean que:
• Las identidades transgénero y las diversas expresio-
nes de género no constituyen un trastorno mental;
• Las variaciones en la identidad y expresión de géne-
ro son aspectos normales de la diversidad humana, y
las definiciones binarias de género no siempre reflejan
las identidades de género emergentes;
• La identidad de género evoluciona como una inte-
racción de biología, desarrollo, socialización y cultura; y
• Si existe un problema de salud mental, la mayoría de
las veces se debe al estigma y las experiencias negati-
vas en lugar de ser intrínseco al NNA. (23)
Es necesario, como se mencionó anteriormente,
promover la autonomía y el derecho a la atención sin
compañía de adultos ya que favorece la accesibilidad
y la confidencialidad de la atención en salud. Entender
que la sexualidad y la identidad de género pueden ser
fluidas, por tanto, respetar la exploración e incerti-
dumbre, evitando pensar que puede tratarse de una
“fase”, ya que muchas veces no lo es. Conocer el nivel
de aceptación y comodidad de lxs adolescentes con su
orientación sexual, expresión y/o identidad de género
ya que no es infrecuente que existan dudas, preocu-
paciones, temores, etc. Explorar el grado de visibilidad
que tienen lxs adolescentes LGBTIQ+ en sus familias,
sus centros educacionales, sus amigos y trabajo (12).
Entre los aspectos más técnicos se recomienda: no
asumir la heteronormatividad, preguntar por los pro-
nombres, utilizar un lenguaje inclusivo, utilizar el nom-
bre social, revisar los espacios de trabajo e identificar
barreras asegurándose que las imágenes elegidas para
señalización, materiales educativos y la ornamentación
represente a todas las personas que puedan buscar
atención de salud. Contar con baños mixtos o de gé-
nero neutro accesibles, utilizar formularios que inclu-
yan casillas de verificación para todas las opciones de
género y orientación sexual, tener carteles o afiches
visibles y claros con políticas de no discriminación, in-
cluir logos, banderas o símbolos que lxs adolescentes
reconozcan y entiendan que ese espacio es un lugar
inclusivo con la diversidad sexual. Evitar los prejuicios,
gestos y expresiones no verbales discriminatorias, en-
tre muchas otras posibles de aplicar (20,23).
Conclusiones
No cabe duda de que la atención de adolescentes
LGBTIQA+ puede ser desafiante y compleja para al-
gunxs profesionales de la salud, sobre todo si no cuen-
tan con las herramientas necesarias para entregar una
atención de calidad y culturalmente pertinente. Lxs
adolescentes confían en que lxs profesionales de la
salud cuentan con esas competencias para brindarles
apoyo en cuestiones relacionadas con la salud, sin em-
bargo, también perciben cuanto uno no sabe o maneja
a medias ciertos temas y esto en algunas ocasiones
puede ser un punto crucial para que un adolescente
vuelva a la consulta.
Pese a que capacitarse se constituye como un pilar
importante para la atención de adolescentes LGBTI-
QA+, sensibilizarse frente a sus demandas, compren-
der las implicancias que tiene para un adolescente
LGBTIQA + reconocerse como tal, ser un aliadx en
quien confiar, puede resultar aún más enriquecedor
para generar un vínculo. No se debe temer en mostrar
inexperiencia en el tema, ser sinceros y mostrar dis-
posición a aprender cuando sea necesario, también es
valorado por lxs adolescentes.
Las experiencias emocionales personales, familiares,
del ámbito laboral, con personas LGBTIQA+ pueden ser
un punto de partida para favorecer la búsqueda de infor-
mación y actualización en el tema, con el fin de prestar
una atención de calidad y acorde a las necesidades espe-
cíficas de las personas LGBTIQA+, para esto es relevante
también conocer agrupaciones u organizaciones de la
diversidad sexual con las cuales trabajar en conjunto.
Eliminar las barreras que lxs adolescentes reconocen
para acceder a servicios de salud es una tarea en que cada
unx de las personas que forman los equipos de salud
debe verse involucrada y que repercutirá de manera posi-
tiva en lxs adolescentes y en lxs prestadores de salud.
La consejería constituye un espacio de encuentro
único, donde es posible entregar tiempo y dedicación
para que lxs adolescentes expresen lo que sienten y lo
que necesitan, por lo que se debe trabajar en generar y
visibilizar espacios como estos. El vínculo y la confianza
que se puede lograr en una consejería entre lxs profe-
sionales y lxs adolescentes, va a repercutir en diferen-
tes aspectos de la vida del adolescente que consulta.
Situaciones como las de Fran pueden ser acogidas solo
si sabemos escuchar y prestar atención a las demandas
que presentan; escucharla y explicar lo que le sucede
redujo un estrés importante para ella, ya que cuando en-
tendió lo que le sucedía suspiró agradecida con la sensa-
ción de haberse quitado una gran mochila de la espalda.
También quedó el vínculo hecho para volver y tratar otros
temas como la anticoncepción y la prevención de ITS.
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760 NÚCLEO 02 C
07 2
TRANSGÉNERO Y DIVERSIDAD SEXUAL

Infancias y adolescencias transgénero: abordaje

transdisciplinar integral de niñeces y adolescencias

. trans y no binarias
Por Laura B. Rojo, María del Carmen Salvo y Amelia Clark*
Espacio de orientación de niñeces, adolescencias y diversidad,
Ministerio de Salud Pública de Salta

La diversidad sexual es una realidad que existe en
la niñez y adolescencia y por lo general es vivenciada
de una manera invisibilizada, estigmatizada, negada,
patologizada y/o maltratada por instituciones y orga-
nizaciones de salud, educativas y sociales iniciando
muchas veces estos recorridos de violencia en las pro-
pias familias y en la relación con los pares.
Por tal motivo el sistema de salud debe ser conside-
rado, un espacio de oportunidades para poder captar,
acompañar, y direccionar abordajes relacionados a las
niñeces y adolescencias diversas de manera integral y
despatologizadora. Los profesionales que conforman
este sistema, más allá de la especialidad, perfil o disci-
plina, deben estar capacitados no solo para acompañar
una transición o intervención, sino también para poder
brindar una información de calidad, certera, que oriente,
que contenga, y que no sea expulsiva de estas personas
dentro de un marco de atención de trato digno y huma-
nizado, reconociendo y respetando las identidades, así
como las necesidades singulares a cada etapa.
Identidades diversas
La identidad como percepción de sí mismo, se
construye a lo largo de toda la vida. Al momento del
nacimiento alguna de las personas presentes, general-
mente el profesional médico asignará al recién nacido
el sexo de acuerdo a los genitales observables. El sexo
puede así contar con alguno de tres registros, varón,
mujer o intersex cuando presentan ambiguedad geni-
tal. La intersexualidad ha cambiado su denominación a
lo largo de la historia. Esto hace referencia a la corpora-
lidad de las personas y no a su identidad. Las personas
con cuerpos que se adecuan a los parámetros biomédi-
cos, cuya genitalidad se presenta dentro del estandar
del sexo mujer o varón, son llamadas endosex (1).
En relación a la identidad de género utilizamos los
términos trans o transgénero como términos para-
guas para englobar diversas identidades tales como
travestis, transexual, transgénero, agénero, género
fluído y las no binarias.
“El concepto transgeneridad designa a un conjunto
de discursos, prácticas, categorías identitarias y, en
general, formas de vida reunidas bajo su designación
por aquello que tienen en común: una concepción a la
vez materialista y contingente del cuerpo, la identidad,
la expresión de sí, el género y la sexualidad –es decir,
un rechazo compartido a la diferencia sexual como
matriz natural y necesaria de subjetivación.” (2, p.1)
Aquellas personas que se identifican con el sexo que
les fue asignado al nacer son identidades cisgénero, de
esta manera podemos encontrar varones cis y muje-
res cis. Algunas personas no se identifican con el sexo
asignado al nacer, estas identidades recurren a distintos
términos para nombrarse, hay masculinidades y femini-
dades trans, personas trans y personas no binarias. (1)
La identidad de género “es la vivencia interna e in-
dividual del género tal como cada persona la siente, la
cual puede corresponder o no con el sexo asignado al
momento del nacimiento, incluyendo la vivencia perso-
nal del cuerpo. Esto puede involucrar la modificación de
la apariencia o la función corporal a través de medios
farmacológicos, quirúrgicos o de otra índole, siempre
que ello sea libremente escogido” (3). Esta definición
cimenta los derechos que garantiza la ley y continúa la
intención despatologizadora, de promoción de la salud
integral y de construcción de autonomía progresiva
que sostiene el marco legal en Argentina (4) (5).
El paradigma actual cuestiona la supuesta normali-
dad del binarismo sexogenérico y construye las condi-
ciones de posibilidad para el desarrollo de la diversidad
de la experiencia humana en relación a la sexualidad y
el género. La orientación sexual, la identidad sexual y
la expresión de género, son resultado de una construc-
ción-producción social, histórica y cultural. Entonces
no existen identidades u orientaciones biológicamente
inscritas en la naturaleza, sino un continuum de expe-
riencias que exceden al pensamiento dicotómico. (6).
Quienes se identifican como personas trans masculi-
nas fueron personas asignadas con sexo mujer al nacer,
cuya identidad es de varón, las personas trans femeni-
nas son quienes asignados de sexo varón al nacer tie-
nen una identidad de mujer. Las personas no binarias
rechazan el binarismo de género pudiendo identificarse
de manera parcial o total con ambos géneros femeni-
no y masculino, presentando una identidad de género
fluido en alternancia de aspectos de ambos géneros
y como agénero cuando su identidad no corresponde
a una identidad femenina o masculina. Algunas per-
sonas no binarias se identifican como trans, mientras
que otras no. (1) Esta sistematización de términos no
es definitiva ni exhaustiva. La nominación de las iden-
tidades de género va transformándose con el tiempo y

NÚCLEO 02 C 761
está atravesada por las realidades y contextos locales
que aportan diversos términos. Más allá de los térmi-
nos utilizados de manera consensuada para compartir
estas experiencias y saberes las autoras de este texto
sostenemos que el lenguaje es una herramienta creati-
va y de construcción, no un límite categorial, y siempre
se respetará la terminología que cada persona prefiera
para describir y construir su identidad.
Las niñeces y adolescencias trans
La identidad de género se desarrolla a partir de una
realidad interna (7,8), una autopercepción de sí mismo
que suele establecerse alrededor de los tres años de
edad y que en la mayoría de las personas se mantiene
estable a lo largo de la vida. No se trata de una carac-
terística aislada sino de un aspecto de la identidad per-
sonal. Las etapas del desarrollo psicosexual se encuen-
tran influenciadas por las capacidades cognitivas de
cada etapa evolutiva por lo que la presentación de sus
diversas características suele darse dentro de determi-
nados rangos etáreos. Los roles de género se incorpo-
ran a través de procesos de imitación e identificación
que van dando forma a las maneras en las que la iden-
tidad de género se presenta y proyecta a los demás.
La diversidad en la infancia se presenta en las iden-
tificaciones a distintos roles de género como juego e
intercambio con adultos y pares. De acuerdo a diversos
estudios, la identidad de género se transforma a lo
largo de la vida y fundamentalmente a lo largo de la
infancia y la adolescencia. En este sentido las identida-
des trans, las características o roles y expresiones del
género en la infancia no siempre se sostienen a lo largo
de toda la niñez, pubertad y adolescencia (9) (10). La
identidad como construcción y proceso habilita pen-
sar la infancia, pubertad y adolescencia como etapas
en las que la exploración, la creatividad y el juego son
fundamentales y constitutivos, la identidad de género
no es ajena a esta realidad siempre que los adultos que
rodean a estas niñeces permitan su despliegue. La pa-
tologización de la identidad de género diversa en la in-
fancia y adolescencia implica severos riesgos a la salud
mental y al desarrollo pleno y saludable (11).
Los avances en la transformación del paradigma de
atención en salud integral de las personas trans impli-
can un trabajo transdisciplinario de reflexión constante
sobre las propias prácticas que se inserta en un con-
texto donde prima la visión de las identidades de gé-
nero y orientaciones sexuales disidentes como anor-
males y la normalidad como la adaptación silenciosa a
normas sociales y relaciones sociales. La exigencia de
adaptación a las relaciones sociales establecidas impli-
ca la patologización de la variedad de la existencia. (12)
Existe un conjunto de experiencias de discriminación,
estigmatización, maltrato y segregación que marcan las
trayectorias de vida de las personas trans, estas violen-
cias se producen tanto en el espacio doméstico y familiar,
como en los espacios institucionales que las personas
trans habitan y transitan como parte de su vida de ciu-
dadanas, encadenándose de manera que en su conjunto
derivan en una muerte temprana y evitable. (13)
762 NÚCLEO 02 C
La familia se constituye, en el primer ámbito en
el que se sufre la violencia y la expulsión, esto se ha
configurado por generaciones como un punto de quie-
bre radical. De acuerdo al Informe de la Encuesta a la
Población Trans de Salta Capital (14) un tercio de las
entrevistadas manifestó haber sido “excluidas” del ám-
bito familiar, siendo esta la forma más extrema de la
violencia ya que implica muchas veces, un corte total
de los vínculos. En el ámbito educativo, los niños y las
niñas o adolescentes que manifiestan, de una forma
u otra, identidades sexuales disidentes sufren acoso
físico y psicológico que deriva en la segregación y, de
manera casi invariable, en el abandono de los estudios.
La expulsión del hogar y del ámbito educativo, junto a
la discriminación implican que el trabajo formal resulta
accesible a un número escasísimo de personas trans. (15)
El ámbito familiar replica el binarismo sexo-géne-
ro de la sociedad, de esta manera para las personas
trans romper con las estructuras establecidas genera
una crisis en la dinámica familiar que lleva a que los
niños y las niñas duden de lo que sienten, les gusta
o desean. Cuando los niños, las niñas o los jóvenes
empiezan a mostrar comportamientos distintos a los
esperados para su sexo, el grupo familiar lo percibe
como un problema e intentan buscar una solución a
través de consultas médicas y/o psicológicas que mu-
chas veces toman una perspectiva patologizante. Las
personas trans son maltratadas, humilladas, excluidas
y expulsadas de los sistemas: familiares, educativos,
laborales y sociales. (16) Prevenir la expulsión del ám-
bito familiar y del entorno escolar se constituye en la
principal estrategia de prevención y promoción de la
salud integral en las infancias y adolescencias trans y
no binarias y es indispensable para que las personas
trans accedan al desarrollo de una vida libre y plena.
Estrategias de abordaje con las infancias y ado-
lescencias trans
El abordaje de las infancias y adolescencias trans
que se propone por parte de este equipo interdisci-
plinario sigue el modelo afirmativo (11) y una mirada
integral de la salud. La forma en la que se presenta la
consulta y la demanda permitirá pensar y plantear la
relación de trabajo en la que el equipo interdisciplina-
rio de manera explícita aloja al grupo primario familiar
y confirma la identidad de género autopercibida. Las
intervenciones estarán orientadas a repensar el gé-
nero y la identidad junto al grupo familiar trabajando
directamente con los adultos que acompañan a las
personas trans para abordar sus preocupaciones y
facilitar los procesos de cuidado que desarrollan. Im-
plica también, articular con aquellas instituciones y
organizaciones en las que las infancias y adolescencias
desarrollan sus actividades cotidianas para construir
espacios que permitan la exploración y construcción
identitaria que es fundamental a estas etapas evoluti-
vas. El equipo acompaña a niñas, niños y adolescentes
desde una perspectiva no adultocéntrica, de autono-
mía progresiva y respeto a sus derechos (5) a cons-
truir las identidades autopercibidas y acompañar las
vivencias de la corporalidad. Garantizando el acceso a
tratamientos e intervenciones, incorporando además
técnicas no farmacológicas o quirúrgicas que permiten
la expresión del género.
Principios para el trabajo del equipo de salud:
Garantizar un abordaje respetuoso: Escuchar y
validar la palabra de niñeces y adolescencias sin caer
en indagaciones o especulaciones tales como: “¿No
será muy pequeña/o?”, “¿No será demanda de la ma-
dre, proyección de sus deseos?”, “¿No se tratará de un
trastorno de la estructura psíquica?”. Nunca aconsejar
al entorno que tome actitudes represivas o correctivas
con el supuesto objetivo de que niños, niñas o adoles-
centes desistan en sus requerimientos. Incorporar la
dimensión de la identidad de género sólo si la persona
usuaria la menciona como variable vinculada al motivo
de consulta. Esto implica no asociar cualquier consulta
en las infancias y adolescencias trans y no binarias que
acuden al sistema de salud con su identidad.
Garantizar el trato digno: A pedido del niño, niña
o adolescente el nombre de pila adoptado deberá ser
utilizado para cualquier gestión o servicio, registro y/o
llamado tanto en los ámbitos públicos como privados.
Esto debe respetarse independientemente de que el
cambio registral esté realizado o no. Deben utilizarse
los pronombres y artículos que se correspondan a la
identidad comunicada. Es fundamental en las niñeces
y adolescencias recibir información vinculada a su sa-
lud y las opciones terapéuticas disponibles de forma
clara y acorde a sus capacidades. (1)
Bien superior del niño, niña y adolescente: El
principio del interés superior del niño, antes conocido
como el interés superior del menor, es un conjunto de
acciones y procesos enfocados en garantizar un desa-
rrollo integral y una vida digna. La Ley nacional 26.061
de Protección Integral de los Derechos de Niñas, Niños
y Adolescentes (5) se enmarca en un nuevo paradigma
jurídico-legal que reconoce a las infancias como titu-
lares de derechos, lo que implica que sus opiniones,
inquietudes y deseos deben ser escuchados y tenidos
en cuenta. Se avanza así en superar el paradigma del
patronato tutelar que les consideraba “menores” y se
acota el arbitrio de la patria potestad.
Autonomía progresiva: Las personas de 16 años o
más, pueden otorgar su consentimiento informado de
manera autónoma para acceder a las prácticas que se
vinculan con el cuidado del propio cuerpo, como ser las
modificaciones corporales reconocidas por la Ley de
Identidad de Género. Debe contemplarse que es una
responsabilidad ética y profesional brindar consejería
sobre los deseos, la fertilidad y las opciones reproduc-
tivas con las personas trans y no binarias antes del
inicio del abordaje terapéutico.
Entre los 13 y 16 años, basta con el consentimiento
del/la adolescente para cualquier tratamiento e inter-
vención que no implique riesgo a su vida. En caso de
que se trate de una intervención que implique riesgo
se solicitará el asentimiento de un adulto que puede
ser padre, madre, tutor o referente afectivo. En la in-
fancia hasta los 13 años los niños y niñas brindan su
consentimiento y los adultos que acompañan brindan
su asentimiento. Es necesario tener en cuenta que el
asentimiento implica el acompañamiento de la deci-
sión de la persona titular del derecho. Es decir, niñes y
adolescentes son quienes consienten siempre. (18)
El artículo 11 de la Ley de Identidad de Género reco-
noce: El derecho al libre desarrollo personal y estable-
ce que todas las personas pueden, a fin de garantizar
el goce de su salud integral, acceder a intervenciones
quirúrgicas y/o tratamientos hormonales para “ade-
cuar su cuerpo, incluida su genitalidad, a su identidad
de género”. (3) Es importante recordar que frente a la
falta de acceso en ámbitos de salud, muchas personas
recurren, o podrían recurrir, a diversos procesos para
expresar su identidad de género poniendo en riesgo la
salud y/o la vida.
Asegurar en el marco de la atención integral la
privacidad, la intimidad y la confidencialidad: En
el marco del examen físico, contemplar la dimensión
sensible que puede implicar la corporalidad. Para ello,
explicar con anterioridad los motivos por el cual es
necesaria su realización, pedir permiso, y respetar los
tiempos de cada niño, niña o adolescente, contando
de este modo, con su autorización. De ser posible, no
realizar dicho examen en la primera consulta. (17,1)
Es importante que el abordaje brinde respuesta a
los motivos de consulta de forma amplia e integrado-
ra, contemplando los tiempos necesarios de quienes
consultan y los de sus familias y/o acompañantes.
Crear un espacio de privacidad en la consulta con ni-
ñeces y adolescencias, es de vital importancia, para
la escucha activa y el acompañamiento: En la medida
en que expresan sus procesos de construcción iden-
titaria, pueden emerger en el entorno y/o la familia
estados vinculados al desconcierto, el temor, la culpa o
la angustia, producto del desconocimiento en relación
a las identidades trans. Por otra parte, pueden surgir
diferentes reacciones, ya sea de aceptación, respeto,
escucha, búsqueda de ayuda; o, por el contrario de
negación, maltrato, silenciamiento, represión, entre
otras. En muchos casos el ámbito familiar se constitu-
ye en la primera instancia de rechazo. Cuando infan-
cias y adolescencias diversas no encuentran un medio
para expresar su identidad de género, cuando ésta
permanece “oculta”, disimulada o negada, sobrevienen
sufrimientos. Se vivencian frecuentemente estados
emocionales vinculados a la tristeza, la angustia, la
ansiedad, la irritabilidad, la agresividad, el aislamiento,
las autoagresiones, entre otras. Cuando se produce la
expulsión del hogar, ésta acentúa una serie de violen-
cias y exclusiones que luego se reproducen y profundi-
zan en otros ámbitos. (17)
Escucha activa y desprejuiciada centrada en el
interés del niño y sus necesidades: Despatologizar
la mirada hacia las niñeces y adolescencias transgé-
nero y no binarias implica un cambio de paradigma:
NÚCLEO 02 C 763
asumir que no hay nada que tutelar, normatizar, ni cu-
rar en relación a las identidades de género. En algunas
prácticas de atención se siguen utilizando categorías
tales como “disforia de género”, “trastorno de la iden-
tidad de género” e “incongruencia de género”. Esto da
cuenta de la persistencia del modelo patologizador, in-
compatible con el actual sistema internacional de de-
rechos humanos y el marco legal vigente en la Argen-
tina. Es imprescindible entender estas experiencias,
no como patologías, anormalidades o incongruencias,
sino como vivencias legítimas y formas de expresarse
y nombrarse desde trayectorias heterogéneas, fluidas
y cambiantes, que deben ser reconocidas y garan-
tizadas acorde al paradigma de derechos humanos.
Teniendo en cuenta que el sistema de salud es uno
de los primeros ámbitos al que suelen recurrir niñas,
niños y adolescentes y/o sus familias o personas de
referencia en busca de asesoramiento, es central dar
lugar a estas consultas, entendiendo tanto el acceso
a la salud como el reconocimiento de la identidad de
género como derechos. (17)
Estadíos puberales
La información que se brinda en estas consultas debe
garantizarse de manera previa al inicio de la inhibición
del desarrollo puberal o terapia hormonal de acuerdo
Intervenciones hormonales en Pediatría
Fernandez Mentaberry et al. (2020)
1. Etapa Pre puberalAcompañamiento del equipo
interdisciplinario, para niñe y su familia, y un espacio de
pares para el diálogo de sus propias experiencias.
2. Etapa Puberal
Bloqueo Puberal: Frenar los caracteres sexuales
secundarios no deseados
Inhibiciòn del desarrollo puberal: Punto de inflexión
estadio de Tanner 2
Aparición del botón mamario, volumen testicular de más
de 4 ml.
La INHIBICIÓN trae beneficios ya que evita la generación
de caracteres sexuales no deseados y evita generar
angustia al adolescente consultante.
Pubertad en personas nacidas con vulva:
Las características no deseables pueden ser
1. Desarrollo de las mamas
2. Configuración ósea y distribución de la grasa.
3. Estatura baja (en algunos casos)
Pubertad en personas nacidas con pene:
Las características no deseables pueden ser
1. Prominencia de la nuez de Adán
2. Voz grave
3. Configuración ósea (mandíbula, pies y manos grandes)
4. Estatura alta (en algunos casos)
5. Patrón del vello masculino en la cara y extremidades
Figura 1. Elaboración propia con información de: Intervenciones
hormonales en pediatría. Fernandez Mentaberry et al. (2020)
764 NÚCLEO 02 C
a la etapa de desarrollo. Dependiendo de la etapa de
desarrollo se adecuarán las intervenciones del equipo
interdisciplinario. Los estadíos de Tanner como esta-
díos clínicos del desarrollo puberal junto a la evaluación
clínica integral son el punto de partida, para saber si se
encuentra en una instancia en la que es posible realizar
la inhibición puberal o terapia de reemplazo hormonal.
Inhibición puberal
En el marco de su proceso de construcción iden-
titaria, se brinda a los niños y las niñas más tiempo
para explorar antes de tomar la decisión de proceder
a tratamientos hormonales, dado que algunos de los
cambios son irreversibles. En el marco de su proceso
de construcción identitaria, se brinda a las infancias
más tiempo para explorar antes de tomar la decisión
de proceder a tratamientos hormonales.
Etapa Pos puberal
Inducción del desarrollo puberal de acuerdo a la au-
topercepción genérica: Terapia de Reemplazo hormo-
nal, la misma debe realizarse de forma gradual.
¿Cuándo? Individualizando cada caso; el Consenso
de la Endocrine Society (2017) propone iniciar a los 16
años, siempre teniendo en cuenta el desarrollo cogni-
tivo, emocional de cada adolescente en particular. (18)
♀ TRANS → Estrógenos: Desarrollo mamario, aumento
del crecimiento
(estirón puberal variable según la edad ósea) y la
disposición femenina de grasa corporal.
♂ TRANS → Testosterona: Aumento de vello corporal, y
la distribución masculina del mismo, aparición de vello
facial, aumento del tamaño del clítoris, aparición de acné,
aumento de musculatura y la distribución masculina de
la misma, franco aumento del crecimiento (estirón en
función de la edad ósea que tengan) y cambio de voz a
tono más grave.
Figura 2. Elaboración propia con información de: Intervenciones
hormonales en pediatría. Fernandez Mentaberry et al. (2020)
Propuesta de dispositivo en Salta
En la provincia de Salta / Argentina a partir de oc-
tubre del corriente año (2022) se desarrolla un espacio
de orientación de niñeces, adolescencias y diversidad.
Es un espacio de encuentro, personalizado y confi-
dencial, donde se brinda asesoramiento, información
y acompañamiento integral a las personas y grupos
familiares desde un enfoque biopsicosocial y una
perspectiva despatologizadora. Tiene como objetivo
orientar y facilitar el acceso a prácticas y recursos del
Estado. El espacio implica una lógica de acompaña-
miento y derivación a diversos efectores y servicios de
acuerdo a las necesidades de les usuaries. El objetivo
de este dispositivo es el de facilitar el primer contacto
de la población con el sistema de salud y orientar ha-
cia espacios y profesionales formados y amigables; así
como acompañar los procesos y recorridos que niñes y
adolescentes desarrollan dentro del sistema de salud
en relación a sus derechos sexuales.
 El espacio funcionará dentro de un centro de salud de
Primer Nivel de Atención, los días miércoles, en el turno
de la mañana, responderá a demandas espontáneas, y
también mediante derivaciones de turnos protegidos.
La población objetivo son las niñeces y adolescencias
diversas, así como les adultes que les acompañan.
El espacio de orientación es implementado por les
profesionales del Equipo del Plan Nacional de Preven-
ción del embarazo no intencional en la adolescencia del
dispositivo salud Sexual (ENIA SSyR) y las profesionales
Laura Rojo, médica de infancias y adolescencias, y Ma.
del Carmen Salvo, médica endocrinóloga y sexóloga.
La perspectiva del espacio es un enfoque de derechos
centrado en le usuarie, su recorrido en el sistema de
salud y las estrategias que necesite y quiera construir.
El desafío que nos proponemos, es hacer de la consulta
un encuentro, que permita la construcción conjunta de
saberes. Este dispositivo trata de habilitar un espacio
que reconozca los recursos de cuidado propios de cada
persona, y aquellos que desea construir. Los objetivos
del espacio son promover la accesibilidad al sistema de
salud de demandas vinculadas a diversidad sexual por
parte de niñes y adolescentes, fortalecer el recurso hu-
mano dedicado a la atención de demandas de niñes y
adolescentes vinculadas a diversidad sexual, construir
a través del trabajo en red intersectorial un diagnóstico
de los recorridos y dificultades de las niñeces y adoles-
cencias trans, travestis y no binaries.
Las actividades de asistencia y de promoción de la
salud son acompañadas por espacios de formación,
talleres y espacios de divulgación, así como espacios
de supervisión grupal y ateneos hacia el interior del
equipo de trabajo.
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* Laura B. Rojo
Médica Generalista. Diplomatura en Adolescencias: Lineamientos
orientadores para su comprensión y abordaje integral, ISALUD. Es-
pecialista en Salud Pública. Miembro de la Sociedad Argentina de
Pediatría, actualmente secretaria del Comité de Adolescencia de la
filial Salta. Médica asistencial del Servicio de Pediatría del Centro de
Salud Nº 6 El Manjón, Primer Nivel de Atención, Ministerio de Salud
Pública de Salta.
* María del Carmen Salvo
Médica Endocrinóloga. Maestría en Educación Médica y la Diploma-
tura en Sexualidad y Terapias Sexuales” CATREC (Centro Argentino
de Terapia Cognitiva y Racional Emotiva Conductual). Referente del
Programa de Salud Sexual y Reproductiva del Ministerio de Salud
de Salta. Referente a cargo del Área de Diversidad de la Supervisión
de Salud Sexual y Procreación Responsable de la Dirección de Salud
Materno Infanto Juvenil del Ministerio de Salud Pública de la Provin-
cia de Salta, Argentina.
* Amelia Clark
Psicóloga del Plan de Prevención y reducción del embarazo no inten-
cional en la adolescencia (ENIA). Referente del Programa de Salud
Sexual y Reproductiva del Ministerio de Salud de Salta. Docente e
Investigadora de las Cátedras de Psicología Comunitaria y Prácticas
Preprofesionales Sociocomunitarias de la Licenciatura en Psicología
de la Universidad Católica de Salta. Formación virtual Herramientas
para el abordaje de la salud integral de niñes y adolescentes trans
travestis y no binaries, Ministerio de Salud de la Nación, Argentina.
NÚCLEO 02 C 765
766 NÚCLEO 02 C
08 1
BIENESTAR Y DESARROLLO
Protección de la Salud Mental en Adolescentes
Por María Elena Sandoval, Diana María Stuart Duarte y Camila
. Salomé Calvache*
Universidad Andina Simón Bolívar, Ecuador
Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos, Cuba
Salud Mental: un concepto en revisión
Al hablar de la salud mental de las personas y las
poblaciones, nos encontramos ante el enorme desafío
de definirla y representarla. La Organización Mundial
de la Salud (OMS) la define como: “estado de bienestar
mental que permite a las personas hacer frente a los
momentos de estrés de la vida, desarrollar todas sus
habilidades, poder aprender y trabajar adecuadamen-
te y contribuir a la mejora de la comunidad”(1) eficaces
y viables para promover, proteger y recuperar la salud
mental. La necesidad de actuar en relación con la salud
mental es indiscutible y urgente. La salud mental tiene
un valor intrínseco y fundamental y es parte integral
de nuestro bienestar general. La salud mental está de-
terminada por una compleja interacción de factores de
estrés y vulnerabilidad individuales, sociales y estruc-
turales. Sin embargo, tal como lo señala la psicóloga
argentina Alicia Stolkiner, “lo mental” es una categoría
que exige ser revisada, en la medida que se debe rom-
per con el dualismo mente-cuerpo. De igual manera,
el concepto de “salud mental” debería ser analizado y
comprendido en el marco de los debates sobre la sa-
lud que -en América Latina- han sido particularmente
enriquecidos por el pensamiento médico/social y la
salud colectiva, que integran las determinaciones his-
tóricas, sociales y culturales. Incluso, Stolkiner propone
que sería un éxito que el campo de la salud mental se
incorpore en las prácticas sociales de salud-enferme-
dad-cuidado, cuestionando la visión hegemónica de la
salud centrada en la enfermedad y la curación. De he-
cho, el modelo hegemónico en salud, promueve lo que
se denomina la “medicalización de la vida” siguiendo
una lógica mercantilista, que incluso lleva a la creación
de enfermedades (disease mongering ) (2). Ante ello,
se propone la posibilidad de ampliar la mirada más allá
de las categorizaciones patológicas de las llamadas
enfermedades mentales, introduciendo la subjetividad
y el concepto de sufrimiento psíquico o subjetivo, que
tiene repercusiones en todos los ámbitos de la vida (3).
De esta manera, las afectaciones a la salud mental,
serán entendidas como manifestaciones del sufrimien-
to psíquico en la persona, pero que están ligadas a
procesos históricos, sociales, económicos y culturales,
y que impactan en todas las dimensiones de la vida.
Entonces, desde esta perspectiva, hablar de “atención
en salud mental” encierra un contrasentido, puesto
que se coloca a la salud mental como un problema a
ser atendido, y en el imaginario social y el lenguaje
cotidiano, se equipara salud mental con trastorno o
enfermedad. Pero, la salud en todos los ámbitos de la
vida es lo deseable, por ello la salud debe promoverse
y protegerse, desarrollando estrategias individuales,
sociales y culturales.
Con estas consideraciones, de ahora en adelante, el
análisis, la comprensión y el abordaje de las afectacio-
nes a la salud mental, como expresiones del sufrimiento
psíquico de las personas, no puede realizarse sin con-
textualizar los efectos que ha provocado la emergencia
sanitaria mundial a causa del COVID-19, y que ha mar-
cado un antes y un después en la historia del siglo XXI.
Esta pandemia irrumpió abruptamente en la vida de
las personas, las familias, las instituciones y los pueblos
en prácticamente todos los países del mundo, como un
virus desconocido, pero de muy rápida propagación.
Iniciando el año 2020, súbitamente nuestra cotidia-
nidad cambió dramáticamente por la pandemia, cuya
aparición- de acuerdo a infectólogos y epidemiólogos-
era una probabilidad siempre latente para la humani-
dad. No obstante, cuando esa amenaza se transformó
en una presencia manifiesta, dejó al descubierto la falta
absoluta de preparación y capacidad de respuesta por
parte de los gobiernos y las autoridades sanitarias de
prácticamente el mundo entero. Las escenas de una
humanidad encerrada, aislada, confinada o en cuaren-
tena, marcarán para siempre la historia de este siglo.
Además, la pandemia puso de manifiesto las enormes
inequidades sociales y la invisibilización y abandono de
muchos grupos en situación de alta vulnerabilidad. En
este contexto de miedo e incertidumbre colectiva, no
cabe la patologización del sufrimiento psíquico expe-
rimentado por las personas. Y, en el caso particular de
este análisis, las conductas problemáticas y las afec-
taciones en los estados de ánimo de los y las adoles-
centes, tendrían que entenderse a la luz de las vulne-
rabilidades a las que estuvieron expuestos y la falta de
apoyos sociales que probablemente experimentaron.
Vulnerabilidades de la salud mental de adolescen-
tes en el contexto de la pandemia del COVID-19:
Un caso de trastorno de ansiedad en la adolescen-
cia temprana
Los resultados de la Segunda Encuesta de las Nacio-
nes Unidas sobre Juventudes de América Latina y El Ca-
ribe dentro del contexto de la pandemia del COVID-19,
realizada a jóvenes de entre 15 y 29 años, muestran que
un 64% de jóvenes reporta afectaciones en su salud
NÚCLEO 02 C 767
física, mientras que el 72% siente que su salud mental • Existe el antecedente de papá sugestionable con un
se ha visto afectada. Estas afectaciones se relacionan trastorno crónico de tics.
principalmente con sintomatología de estrés, ansiedad • Lo describe antes de presentar este cuadro como un
y depresión (4). Por ello, resulta fundamental compren- niño nervioso, algo aprehensivo, alegre, sociable, obe-
der que el sufrimiento psíquico suele tener situaciones diente, pero inquieto en ocasiones fundamentalmente
desencadenantes y manifestaciones sintomáticas dife- cuando está en reposo.
rentes, dependiendo de la edad, las condiciones socia-
• Tiene una historia escolar adecuada pues su apren-
les, económica y culturales, así como las redes de apoyo
dizaje es normal aunque últimamente se queja de difi-
social con las que cuentan las personas.
cultades para recordar contenidos en clases.
A continuación, presentamos el caso de un adoles-
cente cubano de 11 años, para quien las restricciones En el examen psiquiátrico constatamos lo siguiente:
de la pandemia del COVID-19, desencadenaron una
Función de integración o síntesis: discreta disminu-
sintomatología que, al evaluarse psiquiátricamente, se
ción de la memoria, orientado, vigíl, atención discreta-
la puede catalogar dentro de los trastornos de ansie-
mente hipervigilante. No presenta alteraciones en la
dad generalizada, de acuerdos a los criterios del Ma-
esfera o función psicológica de relación.
nual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales
En la función o esfera cognoscitiva exterioriza dis-
en su quinta edición (DSM V) y la Clasificación Interna-
creta aceleración del curso del pensamiento; en la es-
cional de Enfermedades (CIE 11).
fera afectiva priman las alteraciones cualitativas como:
Se trata de un adolescente temprano de 11 años de
ansiedad marcada, irritabilidad, subjetivamente mie-
edad al que llamaremos Carlos, quien es llevado por
dos y preocupaciones, (dentro de ellos a la muerte de
urgencia a consulta, pues su madre refiere que tiene
sus padres y a enfermar él, por ello no quiere quitarse
miedos, no puede conciliar bien el sueño y en ocasiones
nunca la mascarilla, no le gusta quedarse solo). Ade-
cuando lo logra, tiene despertares frecuentes durante
más presenta síntomas vegetativos que acompañan la
la madrugada, se lava frecuentemente las manos, no
ansiedad como hiperhidrosis o sudoración de manos y
quiere quitarse la mascarilla ni para comer, no quiere
pies, palpitaciones y “hambre de aire”.
quedarse solo en casa y pide llorando que sus padres
Al explorar la esfera o función conativa, constata-
no salgan de casa, pues le preocupa que se enfermen.
mos en la fase implícita de la conducta que presenta
Lo notan muy alterado, nervioso y según comenta,
hiperbulia, y en la fase explícita inquietud motora
está así desde que comenzó el COVID-19 hace un año
(hipercinesia), dificultad para conciliar el sueño y des-
atrás, pero se ha intensificado en el verano del 2021
pertares frecuentes (insomnio vespertino e insomnio
luego de la ola creciente de fallecidos por esta causa.
intermitente, los cuales son síntomas relacionados con
Durante la entrevista psiquiátrica, observamos que
la necesidad de sueño), y compulsión (lavado constan-
Carlos presenta un desarrollo pondoestatural acorde
te de las manos).
a su edad cronológica, viste adecuadamente ropa de
su casa y se expresa con lenguaje acorde a la etapa
Discusión diagnóstica
del curso de vida, pero con rapidez. Se mira constan-
Adolescente de 11 años correspondiendo a la adoles-
temente las manos, está intranquilo y llama la aten-
cencia temprana según la OMS, con historia de no haber
ción que no toca nada en consulta a pesar de nuestra
sido atendido con anterioridad por presentar afeccio-
sugerencia de realizar una técnica proyectiva gráfica
nes en la salud mental, que comienza en el contexto de
y de observar que todo ha sido desinfectado luego
pandemia a presentar síntomas objetivos y subjetivos
de la salida del paciente anterior. Refiere que tiene
de ansiedad con una duración de más de un año.
mucho miedo a infectarse y a que sus padres mue-
ran, pues conoce que muchas personas han “muerto
Resumen sindrómico:
por culpa de la COVID”.
Síndrome afectivo subsíndrome ansioso:
En la entrevista a la mamá que es quien lo trae a con- Se plantea por la presencia de la ansiedad como
sulta, se obtienen los siguientes datos de interés: síntoma cardinal que se acompaña de otros síntomas
• Es un adolescente temprano que no presenta ante- objetivos y subjetivos de la misma, como irritabilidad,
cedentes de atención psicológica o psiquiátrica previa. temores, preocupación por la muerte , sudoración de
• La madre refiere embarazo que cursó con gran es- manos y pies, palpitaciones, hambre de aire; además
trés por conflictos laborales del esposo con gran re- afectación en la función de la conducta: hiperbulia,
percusión legal. inquietud motora o hipercinesia, afectación del sueño
y compulsión; disminución de la memoria como altera-
• Sus antecedentes peri y post natales son negativos, ción de la función de síntesis y en la función cognosci-
con un desarrollo psicomotor acorde a las diferentes
tiva pensamiento discretamente acelerado.
etapas del curso de vida por la que ha transitado.
• Convive en un ambiente familiar donde las peleas y Diagnóstico nosográfico:
conflictos entre sus miembros no son frecuentes; las Trastorno por ansiedad generalizada:
condiciones socioeconómicas son favorables pues am- Afección que según el DSM V y la CIE 11 , se caracte-
bos padres trabajan y perciben un salario que cubren riza por síntomas marcados de ansiedad que persisten
las necesidades básicas de sus cuatro miembros. durante al menos varios meses, por más días que no al

768 NÚCLEO 02 C
menos en un periodo de seis meses, que se manifiesta
por cualquier aprehensión general o preocupación ex-
cesiva centrado en múltiples eventos de todos los días,
lo más a menudo en relación con familia, la salud, las
finanzas, la escuela o el trabajo, junto con otros sínto-
mas tales como tensión muscular o inquietud motora,
autonómica simpática, exceso de actividad, la experien-
cia subjetiva de nerviosismo, dificultad para mantener
la concentración, irritabilidad, trastornos del sueño. Los
síntomas provocan malestar significativo o deterioro
significativo de la vida personal, familiar, social, educati-
va, laboral o de otras áreas importantes de la actividad.
La alteración no se puede atribuir a los efectos fisio-
lógicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medica-
mento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo).
La alteración no se explica mejor por otro trastor-
no mental (p. ej., ansiedad o preocupación de tener
ataques de pánico en el trastorno de pánico, valora-
ción negativa en el trastorno de ansiedad social [fobia
social], contaminación u otras obsesiones en el tras-
torno obsesivo-compulsivo, separación de las figuras
de apego en el trastorno de ansiedad por separación,
recuerdo de sucesos traumáticos en el trastorno de
estrés postraumático, aumento de peso en la anorexia
nerviosa, dolencias físicas en el trastorno de síntomas
somáticos, percepción de imperfecciones en el trastor-
no dismórfico corporal, tener una enfermedad grave
en el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el con-
tenido de creencias delirantes en la esquizofrenia o el
trastorno delirante.
Tratamiento:
El tratamiento basado en una relación médico-pa-
ciente de participación mutua, permitió que se identi-
ficaran los problemas del adolescente y se emplearon
recursos persuasivos de apoyo, información, sugestión
e inspiración, así como relajación y orientación familiar.
El psicofármaco utilizado fue el Alprazolam en dosis
de media tableta cada doce horas y un seguimiento
quincenal los primeros seis meses. El empleo de este
fármaco permitió la mejora de discretos síntomas
depresivos que pudieran comorbilitar y una mejora
del trastorno del sueño. Luego de varias consultas su
evolución fue favorable, lo que coincidió con la dismi-
nución de casos de contagio en el país.
Análisis del caso:
Conforme a la evaluación psiquiátrica, Carlos no
tiene antecedentes de sintomatología de ansiedad
y tampoco su familia. En este sentido, se puede de-
terminar con claridad que los cambios abruptos y las
situaciones percibidas como de vulnerabilidad y ame-
naza contra la salud y la vida de él y de su familia, a
causa de la pandemia del COVID-19, han provocado en
Carlos la sintomatología que se describe en el DSM-V
y CIE 11 como trastorno por ansiedad generalizada. Sin
embargo, nos parece importante aclarar que, la ansie-
dad experimentada en el caso, muestra claramente el
sufrimiento que se ha detonado en alguien de tan cor-
ta edad a raíz del pánico que le producen los efectos
de la pandemia por COVID-19. Por tanto, esta sinto-
matología, debe ser comprendida como una forma de
respuesta ante el profundo miedo sentido en un con-
texto de incertidumbre, y que resulta abrumador por-
que pone en riesgo la salud y la vida de sus familiares,
quienes representan sus principales fuentes de apoyo.
En este sentido, resulta muy importante un tipo de
acompañamiento terapéutico y social que ayude a
Carlos a resignificar esta situación, comprendiendo
que “lo anormal” es la emergencia sanitaria por un vi-
rus desconocido para la humanidad. Y, fomentando la
participación en actividades que le permitan reconocer
el miedo y la incertidumbre también en otros, así como
compartir estrategias de afrontamiento.
Protección de la salud mental: Jóvenes ayudando
a jóvenes, el caso de Ecuador
El cierre de las instituciones educativas durante
el confinamiento obligatorio a causa de la pandemia
del COVID-19, produjo un impacto muy importante
-y todavía difícil de evaluar en su real dimensión- en
poblaciones de niños, niñas, adolescentes y jóvenes en
el mundo entero. De la noche a la mañana, dejaron de
encontrarse, abrazarse y pasar tiempo juntos, lo cual
en su trayectoria de vida resulta fundamental para el
desarrollo de la afectividad, el bienestar y el sentido de
pertenencia y comunidad, constituyendo parte de un
proceso protector de la salud en general, y de la salud
mental en particular (5).
Con frecuencia, las instituciones educativas suelen
ser los espacios privilegiados donde adolescentes y
jóvenes tejen su sentido de comunidad. No obstante,
la participación en grupos culturales, deportivos, de
voluntariado, clubes, movimientos, colectivos y otros
espacios de encuentro juvenil fuera de las institucio-
nes educativas, en muchos casos, resultan espacios
reparadores y de desarrollo de habilidades y vínculos
especiales, al tener la particularidad de haber sido
escogidos por deseo o por afinidad de intereses. Ade-
más, brindan experiencias que no se obtienen en los
espacios educativos formales. En el contexto del con-
finamiento por el COVID-19, muchos de estos grupos
se trasladaron a la virtualidad y cumplieron un rol fun-
damental para la protección de la salud mental. Ese es
el caso del grupo denominado Unión Estudiantil, que
es una red juvenil que aglutina a consejos estudianti-
les de varias instituciones educativas en Ecuador. Du-
rante el confinamiento constituyeron varios comités
de trabajo, entre lo cuales estaba el Comité de Salud
Mental, que fue un espacio de soporte y ayuda de jó-
venes para jóvenes. Así lo demuestra el testimonio de
Camila, quien tuvo una activa participación.
En febrero del 2020 cuando llegó el primer caso
confirmado de COVID-19 al Ecuador, recuerdo haber
estado en la clase de la asignatura de entrevista psico-
lógica, cuando uno de mis compañeros leyó el twitter
“se confirma primer caso en Ecuador”. La profesora se
asustó mucho y todos mis compañeros murmuraban.
Apenas se acabó la clase decidí ir a mi casa y le escribí
a mi mamá para vernos en el supermercado. Todo es-
NÚCLEO 02 C 769
taba lleno, las cosas iban desapareciendo de las estan-
terías, y solo habían pasado unas horas desde aquella
noticia. Ese mismo día cancelaron las clases presencia-
les en mi universidad y la modalidad virtual se instau-
ró para quedarse dos años más. Al empezar y terminar
cada clase por Zoom, los maestros nos advertían sobre
la importancia de tomar medidas de bioseguridad y
cumplir con la avalancha de tareas que nos mandaban,
porque ¿qué más podríamos estar haciendo?
A la segunda semana del confinamiento, yo estaba
muy enojada, extrañaba a mis hermanos, no podía
concebir la idea de no poder salir, me sentía perdida en
clases y tenía muchos deberes. La tristeza me consu-
mía, estaba realmente frustrada, pero no quería hablar
con mi mamá. Me entristecía ser una estudiante uni-
versitaria de 18 años y no poder salir, ni aprovechar la
universidad, o conocer a otras personas, y ni siquiera
sentía que estaba aprendiendo sobre la carrera profe-
sional que solía apasionarme.
Era muy frecuente que en las noches no pudiese
dormir; estaba en el celular llorando mientras hablaba
con mi novio, a quien no podía ver. En las noticias bus-
caba información sobre una solución; revisaba redes
sociales, pero todo ello me seguía llenando de veneno.
Me sentía cada vez peor y pensaba, “esto es plena-
mente supervivencia”, y todos los días me preguntaba:
¿cuándo habrá una vacuna? Sabía que en mi curso casi
nadie se comunicaba para algo más que para coordinar
la realización de los deberes.
Las noticias anunciaban muertos en las calles y altísi-
mas demandas al sistema de salud. Había desesperación
a nivel nacional y ninguna solución. Además, surgieron
titulares sobre fiestas clandestinas, en donde los jóvenes
fueron gravemente criticados e incluso criminalizados.
A mi también me enojaban las fiestas, pero no sé si era
solo enojo o era envidia, o tal vez un poco de ambas.
Las redes sociales se convirtieron en una clara fuen-
te de ansiedad. Veía chicas sumamente hermosas bai-
lando y haciendo bromas con sus amigos. Parecía que
tenían mucho dinero y la posibilidad de viajar, comer y
vivir bien. Mientras tanto, yo estaba en casa, tratando
de terminar mis deberes y extrañando mi vida, mis
amigos y a mi familia. Hasta extrañaba amar mi carre-
ra. ¡Extrañaba estar bien!.
Unos meses después – durante el confinamiento-
unos amigos me contactaron para formar parte de un
proyecto juvenil, llamado U- Fraternity, donde jóvenes
estudiantes podían enseñar a otros jóvenes sobre sus
carreras. Me pareció la manera ideal para distraerme
un poco y, sobre todo, para recordar que mi carrera
no consistía solamente en estar sentaba viendo una
pantalla. Es así como empecé a formar parte de Unión
Estudiantil (UE), una red de consejos estudiantiles que
organizaban varias actividades intercolegiales.
Estudiantes universitarios fuimos nombrados men-
tores, y recibimos capacitación por parte de UE y del
Ministerio de Educación del Ecuador sobre orientación
vocacional y profesional. En esta primera versión de
U-Fraternity, la acogida fue un éxito y se aprovechó
la modalidad virtual para demostrar que era posible
770 NÚCLEO 02 C
hacer dinámicas para generar interacción con los otros,
aún en la virtualidad. En U-Fraternity descubrí el po-
tencial de desarrollar nuevos proyectos enfocados en
distintas carreras, conjuntamente con otros jóvenes
que asumían roles de dirección. Estos espacios de ca-
pacitación a veces con adultos y otras entre jóvenes
fueron momentos de soporte, en los cuales estar en
una reunión de Zoom también era estar con nuevos
amigos; algo que me ayudó a soportar la inestabilidad.
Para mí, aprovechar esta oportunidad significaba
algo valioso en mi carrera de psicología y mi estabi-
lidad emocional. De inmediato hablé con mis amigas
de la universidad para hacer un gran proyecto. Em-
pezamos a organizarnos con tres amigas: Sara, Joss y
Adri, mientras elegíamos nombres, objetivos, colores,
etc. Íbamos conversando sobre nosotras en pandemia,
y resultaba que nuestras historias no se parecían en
nada, pero tenían una raíz en común: la tristeza. Ha-
blar sobre un nuevo proyecto, lejos de la monotonía
del encierro y las clases, cobraba mucha importancia
en mi vida y alimentaba la ilusión de que podíamos
hacer algo grande y nuestro, siendo tan jóvenes en lo
que parecía el fin del mundo.
De esta manera nació el Comité de Salud Mental de
Unión Estudiantil. Nuestro primer proyecto consistía en
organizar charlas de promoción de la salud mental. Había
muchos temas que queríamos abordar, como sexualidad,
ansiedad y familia, entre otros temas que en el fondo
eran un reflejo de nuestros anhelos. El plan fue selec-
cionar un tema por charla y abordarlo desde diferentes
perspectivas: social, intrapersonal e interpersonal.
Al hacer la planificación nos dimos cuenta que nece-
sitaríamos más ayuda, entonces nos comunicamos con
más compañeras de la carrera que se unieron. Mien-
tras organizábamos las charlas, nosotras hablábamos
de nuestra experiencia con respecto al tema. Había
debates, experiencias y trasnochadas de amigas. Nos
volvimos muy cercanas, y para mí esto fue un escape
porque no estaba sola.
Empezamos organizando dos charlas por semana
y para cada semana había un tema. ¡Recibimos casi
200 inscripciones! La metodología consistía en char-
las participativas dirigida a jóvenes. Hablábamos de
problemas en torno a la salud mental y los jóvenes
se sentían identificados. Nos hablaban desde su cora-
zón, compartiendo su testimonio en un lugar seguro,
donde todos escuchábamos y llegamos a formar una
comunidad basada en la búsqueda del bienestar.
Fuero meses intensos de charlas, en las que muchas
veces lloramos, nos quejamos y escuchamos testimo-
nios muy fuertes; aconsejamos a muchos participantes
respecto de ir a terapia, y muchos nos contaron lo di-
fícil que sería que sus padres lo acepten y les apoyen.
Charla tras charla nos propusimos formar un espacio
seguro para los participantes y las expositoras, donde
rompíamos tabúes, nos divertíamos, aprendíamos y
nos acompañábamos. Fue muy lindo saber que mu-
chos de los jóvenes que participaron en las charlas
siguieron en contacto durante momentos difíciles.
Más allá del principal objetivo de las charlas y los
proyectos que surgieron que era “reivindicar la impor-
tancia de la salud mental”. Vivir este proceso en pan-
demia significo la oportunidad de encontrarse y hablar
con jóvenes que entendían cosas que muchas veces
nuestras familias no entendían. Como estudiante de
psicología pude reconectar con mi vocación y apoyar-
me en mis compañeras para avanzar en mi vida tanto
personal como profesional.
Reflexiones sobre los impactos de la pandemia del
Covid-19 en la salud mental de adolescentes y la
importancia de los procesos protectores con redes
de apoyo
Al cuestionar el uso y las prácticas desarrolladas
en torno al concepto de salud mental desde la mirada
biomédica hegemónica, hemos resaltado el contrasen-
tido de dividir salud física y salud mental, así como de
asociar salud mental con enfermedad mental, lo cual
suele colarse en el imaginario y el lenguaje social. En
este sentido, es frecuente escuchar incluso a profesio-
nales, autoridades y medios de comunicación, hablar
de “el problema de la salud mental”. ¡Como si la salud
mental fuese un problema! Por el contrario, la salud
es lo deseable en la vida, para lo cual es indispensable
tener una perspectiva integral y generar procesos pro-
tectores. Para ello, es fundamental contar con redes
de apoyo social y desarrollar prácticas de participación
activa en espacios grupales y comunitarios. Cuando
esto no existe, entonces las crisis individuales, familia-
res, sociales, económicas o todas juntas, producen su-
frimiento psíquico y “afectaciones a la salud mental”.
En este capítulo hemos presentado los casos de
Carlos y Camila, quienes han experimentado sufri-
miento psíquico, con claras manifestaciones de estrés
y ansiedad por el impacto del confinamiento, y el
miedo e incertidumbre que ha provocado la pandemia
del COVID-19. En el caso de Carlos, por su corta edad,
probablemente no ha contado con la posibilidad de
tener el soporte de sus pares, compartiendo sus sen-
timientos y encontrando estrategias para mantenerse
en contacto. Esto le ha puesto en situación de mayor
vulnerabilidad y afectación. En el caso de Camila, a sus
18 años, tuvo la posibilidad de asumir una activa par-
ticipación en un grupo juvenil, que en el confinamien-
to y la completa virtualidad de las relaciones, fue un
soporte muy grande y sin duda, parte de un proceso
protector de la salud mental.
Finalmente, hay que recalcar que la participación ju-
venil es un elemento profundamente protector, que en
todo contexto hay que promover y apoyar. La expe-
riencia de jóvenes ayudando a jóvenes resulta sencilla
y eficaz, lo cual no quita la responsabilidad del Estado
de brindar la protección y el apoyo para fomentar y
garantizar el cuidado, bienestar y desarrollo integral
de niños, niñas, adolescentes y jóvenes.
Referencias bibliográficas
1. OMS. Salud mental: fortalecer nuestra respuesta [Internet]. Salud
mental: fortalecer nuestra respuesta. 2022 [citado 21 de octubre
de 2022]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-
sheets/detail/mental-health-strengthening-our-response.
2. Stolkiner, Alicia. Prácticas en Salud Mental. 1ra. Buenos Aires:
Noveduc/ Edición de Kindle; 2021.
3. Stolkiner, Alicia en H. Lerner(comp.). Medicalización de la vida,
sufrimiento subjetivo y prácticas en salud mental. En: Los sufrimien-
tos- 10 psicoanalistas -10 enfoques. Psicolibro; 2013.
4. Grupo de trabajo sobre juventud de la Plataforma de Colabora-
ción Regional para América Latina y El Caribe. Segunda Encuesta de
las Naciones Unidas sobre Juventudes de América Latina y el Caribe
dentro del Contexto de la Pandemia del COVID-19: informe de resul-
tados. Santiago: Naciones Unidas; 2022.
5. Leiva L, Mendoza A, Torres-Cortés B, Antivilo-Bruna A. Relación
entre sentido de comunidad, bienestar, salud mental y género en
adolescentes escolarizados. Psicoperspectivas Individuo Soc [Inter-
net]. 15 de julio de 2021 [citado 19 de octubre de 2022];20(2). Dispo-
nible en: http://www.psicoperspectivas.cl/index.php/psicoperspecti-
vas/article/view/2205
* María Elena Sandoval
Licenciada en Psicología mención Clínica, Magíster en Psicología
Social y PhD en Estudios Transformativos. Docente investigadora
en temas de desarrollo infantil, autismo y adolescencia y juventud.
Área de Salud de la Universidad Andina Simón Bolívar, sede Ecua-
dor. Miembro de la Confederación de Adolescencia y Juventud de
Iberoamérica, Italia y Caribe (CODAJIC), Cuba.
* Diana María Stuart Duarte
Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Espe-
cialista de primer grado en Psiquiatría Infanto –Juvenil. Master en
Atención Integral al niño Profesora asistente de la Universidad de
Ciencias Médicas de Cienfuegos. Diplomada en Psiquiatría Comu-
nitaria y Drogas Profesora Asistente de la Universidad de Ciencias
Médicas de Cienfuegos Responsable del Grupo Provincial de trabajo
para la Atención Integral a los y las adolescentes
Presidenta del Capítulo de Psiquiatría de la Sociedad Cubana de Psi-
quiatría- Sociedad Cubana de Pediatría. Confederación de Adoles-
cencia y Juventud de Iberoamérica, Italia y Caribe (CODAJIC), Cuba.
* Camila Salomé Calvache
Estudiante de Psicología. Facultad de Psicología de la Pontificia
Universidad Católica del Ecuador. Miembro de la Fundación Lati-
noamericana de Líderes Estudiantiles por el Futuro, Comité de Salud
Mental, Ecuador.
NÚCLEO 02 C 771
772 NÚCLEO 02 C
08 2
BIENESTAR Y DESARROLLO
Identidades juveniles: exclusión y violencias
.
Por Dina Krauskopf *
Ser joven y visibilizarse como tal, es cada vez más,
un factor de identidad en sí mismo, al que se integran
otras pertenencias y dimensiones. Enfocaremos nues-
tro análisis en la posición de ser joven en tensión con la
exclusión y la violencia. Se trata de una aproximación a
juventudes frecuentemente invisibilizadas o destacadas
desde la estigmatización. Las trayectorias de vida, y por
lo tanto también las identidades, van tejiéndose me-
diante nuevas formas de articulación de las relaciones,
bajo el influjo de la globalización, la modernización y la
historia de cada sociedad, con las dificultades que ge-
neran la fragmentación social, la exclusión y la pobreza.
Las personas jóvenes son, a menudo, representadas
desde la inseguridad ciudadana de los adultos y con
desconocimiento de la inseguridad que atraviesan en
su desarrollo. La desprotección social se expresa en las
políticas y programas, en la violencia e incomprensión
familiar, la falta de acceso y contención que brindan
las instituciones escolares, de salud; en la vida de la
comunidad, la distribución urbanística y de la vivienda
como ámbitos estructurales de riesgo.
La visibilidad juvenil emerge fácilmente en lo ne-
gativo: los embarazos vistos como irresponsables, las
drogas, la violencia. Se brinda importancia a los jóve-
nes en virtud de problemas que deben ser corregidos
como su sexualidad, la drogadicción, la delincuencia, la
llamada deserción escolar.
Es una cultura contra los jóvenes; el populismo puni-
tivo está en las políticas autocráticas, derivadas de los
criterios de los adultos. Sin embargo, ahora los jóvenes
adquieren más protagonismo, hay una crisis intergene-
racional; los adultos sienten una invasión, sienten que
los jóvenes vienen a arrebatarles su poder. Ahí emergen
la sensación de amenaza y la necesidad de tener el con-
trol. Lo que se desea de las personas en la fase juvenil es
que no se noten hasta que lleguen a ser adultos: la ado-
lescencia es entendida como un problema, un período
de preparación y transición a la adultez. Implícitamente,
se les está negando el reconocimiento como sujetos so-
ciales y se destaca su incompletud (Krauskopf, 2016).
El reconocimiento peyorativo de las personas que
atraviesan el periodo juvenil es una adversidad poco
identificada, insidiosa en su socialización. Facilita la
construcción de la identidad negativa pues la nece-
sidad juvenil de ser reconocido como alguien, lleva a
preferir ser temido, detestado que ser nadie (Erickson,
1974). Se genera así una nueva relación entre la vida y
la muerte, la desesperanza y la autoafirmación en el
riesgo, la trasgresión y la violencia, la búsqueda de una
visibilidad aterrante como forma de empoderamiento.
Condiciones difíciles para la construcción de
identidades
Las nuevas dimensiones de género, generacional y
territorial tienen significaciones básicas para las iden-
tidades y formas de vida de los grupos juveniles. Los
actuales roles derivados del género generan riesgos y
adversidades diferenciales que son mayores cuando
mayor es la exclusión en que viven las personas jó-
venes. La construcción tradicional de la masculinidad
conduce a una propensión a la acción y la afirmación
en el peligro, la violencia y la búsqueda de la sensación
de poder. Entre las mujeres adolescentes la menor
autoafirmación en la toma de decisiones conlleva una
vulnerabilidad asociada a su sexualidad y a la victimi-
zación. La orientación del desarrollo asentada en el
patriarcado conlleva la inequidad de género y la discri-
minación por edad como insumos organizadores de la
identidad y del posicionamiento social. Sin embargo,
con el avance de los derechos, la articulación de las
fuentes de la identidad se sustenta cada vez menos en
el orden patriarcal, lo que junto con la velocidad de los
cambios sociales y tecnológicos modifican y resignifi-
can las distancias generacionales con los adultos.
La visión juvenil del presente y el futuro es, a ve-
ces, más aguda que la de sus mayores; la innovación
pasa a ser clave y compite ampliamente con el poder
que da la experiencia. La participación social juvenil se
orienta a metas palpables y a contextos grupales poco
jerarquizados, más bien apoyados en coordinaciones
transitorias que no se imponen burocráticamente a la
diversidad de los miembros. La moderna prolongación
de la vida ha cambiado la meta de un proyecto fijo y
predeterminado y da mayor sentido a las inserciones
juveniles del presente y a un amplio espectro de posibi-
lidades (Krauskopf, 2003b). El futuro no es una prome-
sa cuando no hay acciones que parecen garantizarlo.
En estas condiciones la individuación se construye con
gestión de la incertidumbre (Bajoit, 2003). La multiloca-
ción es cada vez más fuerte y lo local encuentra canales
de conexión con lo global. Otros ámbitos del planeta se
hacen más cercanos en el imaginario de opciones y las
migraciones pasan a ser parte de las estrategias de res-
puesta a la insatisfacción con los sentidos de vida y los
conflictos en la inserción social de los y las jóvenes.
Las juventudes contemporáneas han ido mostrando
un perfil en el que se destaca el tribalismo, el nomadis-
mo, el mundo cibernético, las sensibilidades y produc-
ción culturales; la ruptura, resignificación y flexibilidad
de la secuencia de las metas tradicionales (estudio-tra-
bajo-nupcialidad-descendencia) dentro de las trayecto-
NÚCLEO 02 C 773
rias de vida. Los jóvenes participan de manera impor-
tante en las experiencias diaspóricas del mundo actual.
Las migraciones incorporan el nomadismo aventurero,
pero también es forzado por la necesidad de opciones
de supervivencia y las consecuencias de la experiencia
de expulsión por situaciones de violencia en los países.
En el contexto de los factores que caracterizan a
las juventudes contemporáneas, la construcción de
lo juvenil tiene valores y condiciones distintas en los
estratos socioeconómicos y las culturas existentes.
El tiempo de ser joven identitariamente varía entre
estratos y clases sociales. La exclusión de grandes sec-
tores juveniles se da en una fragmentación social que
lleva, incluso, a que se trate como minorías a quienes
no lo son. En sociedades donde la esperanza de vida
es menor, las personas cumplen períodos más breves
de actividad y son relevados rápidamente por las ge-
neraciones siguientes (Liebel, 1992). Grandes mayorías
de jóvenes de la región son invisibilizados como tales
y enfrentan la premura psicosocial en lugar de una su-
puesta moratoria. Esta premura se intensifica a partir
de la pubertad para legitimar su responsabilidad de
procurar la subsistencia y aportar a sus familias.
La violencia social, vivida como un estado de ame-
naza o negación de derechos produce efectos en las
trayectorias de vida y elaboración de las identidades
desde la niñez. Consideramos como violencia histórica
las condiciones que viven las juventudes indígenas y los
jóvenes en cuyas sociedades se ha sufrido la violencia
política. Stolkiner (como se cita en de Ponte, 1997) pre-
cisa que niños y jóvenes se constituyen en portadores
de condiciones que articulan lo social y lo subjetivo. Son
actores vulnerables de situaciones atravesadas por los
determinantes de un momento histórico donde se es-
cenificó el conflicto más profundo de una sociedad.
La dificultad de elaborar un pasado lleno de represión,
las condiciones de la exclusión económica y cultural,
la calidad del presente y la dinámica de la historia son
factores determinantes en la articulación de procesos
identitarios marcados, para muchos jóvenes, por la po-
breza, la inestabilidad y el desarraigo, la violencia política
y social, el silencio, el dolor. La construcción identitaria
va desde la asimilación a las representaciones asigna-
das por el entorno social, la conservación de la herencia
cultural, la confusión y sentimientos de conflictiva per-
tenencia, a una diferenciación de las expectativas y cos-
movisión tradicionales que las cuestiona alejándose de
ellas o incorporándolas en nuevas articulaciones. La in-
visibilidad y la discriminación derivan en desesperanzas,
resistencias y prácticas que inciden, mediante diversas
estrategias, en la dinámica de sus sociedades y desafían
la construcción de necesarias convivencias. Han sido
mirados frecuentemente desde el ángulo de la patologi-
zación y la estigmatización social.
La elaboración de las identidades en la fase juvenil
En general, se ha debilitado la potencia del porvenir
como el eje ordenador de la orientación vital. Es la cali-
dad de vida con el sentido positivo palpable que brinde
al presente, la que aporta a la posibilidad que los jóvenes
774 NÚCLEO 02 C
proyecten su quehacer con esperanza y visión de futuro.
Esta dinámica lleva a que las identidades ya no se cons-
truyan en la postergación de la inserción social ni en la
credibilidad de discursos y sermones. Ello hace crucial,
para la construcción identitaria, alcanzar la capacidad de
agencia, contar con la anticipación de consecuencias y
lograr la participación juvenil en la toma de decisiones.
Han dejado de ser impenetrables los valores hege-
mónicos totalizantes que imponían la reproducción de
modelos identitarios unívocos, se incrementa la visibi-
lidad y potencial integrador de las diversidades, pero la
desacreditación de la alteridad, de parte de los grupos
hegemónicos, obstaculiza estos procesos (González,
2003). La construcción identitaria dinamiza procesos
de tensión entre la diferenciación y la integración, en-
tre la renovación y la presión de estereotipos, la pre-
sencia de la minorización social, los cambios y trans-
formaciones de las sociedades. Castells (1999) plantea
que se ha reivindicado la importancia de las identida-
des, basadas en principios culturales e históricos, aun-
que también se han vuelto relevantes las identidades
construidas en torno a proyectos personales.
La identidad es tanto un sentimiento de reconoci-
miento, pertenencia y diferenciación, como un trabajo
de síntesis y organización que permite tener una vi-
vencia básica de conexión interna que procura articu-
lar un sentido de vida y da sustento a la expresión de
comportamientos y relaciones (Krauskopf, 2003a). Se
expresa en la valoración subjetiva, la interacción social
y múltiples pertenencias que se realizan en los marcos
sociales que determinan la posición de los sujetos-ac-
tores. Las identidades cobran sentido dentro de con-
textos sociales específicos reflejando la tensión entre
el desarrollo idiosincrático y la dinámica de la situación,
la conciencia que la persona adquiere sobre sí misma
y como miembro de un grupo social. Las juventudes
demandan un reconocimiento de su inserción social y,
de diversos modos, luchan por su reputación.
Todo individuo requiere alcanzar un sentimiento po-
sitivo de identidad y tiene que realizar, durante la fase
juvenil, su propia y original síntesis de los modelos,
identificaciones e ideales. La identidad es producto de
la sociedad y al mismo tiempo el producto de la propia
acción del individuo. El sentido que este brinda a sus
experiencias repercute en su propia determinación.
La identidad social que emerge de la relación entre el
individuo y la colectividad incluye lo político, lo cultural
y lo social. Está vinculada a un proceso histórico en
constante evolución que se constituye en inserción
social, la que a su vez es constituyente (Valenzuela,
2000; Xón, 2003; ILAS, 1996).
En la fase juvenil es fundamental la identidad, y las
personas adolescentes la prefieren negativa antes que
ausente. La necesidad juvenil de ser reconocido como
alguien lleva a preferir ser temido, detestado, que ser
nadie. Así se construye una identidad negativa: surge
una nueva relación entre la vida y la muerte, la auto-
afirmación en el riesgo, la transgresión y la violencia
(Krauskopf, 2016). La nada identitaria no es la nada
nunca, sino una depresión, la desesperanza.
 Caracterizamos los ejes identitarios como aquellos
referentes de la identidad que, de manera conjunta
con otros referentes, se configuran flexiblemente en la
autodefinición y la interacción de los individuos y gru-
pos en sus diversas prácticas. Por lo tanto, la identidad
no es monolítica, unívoca ni estática. Como señalan
Lugo (2003) y Gómez (2003), los jóvenes desarrollan,
cada vez más, un accionar enfocado a varios objeti-
vos puntuales, rescatando el valor de la pluralidad de
las membresías en las identidades sociales. Podemos
entender la identidad social como el producto de la in-
teracción de distintos ejes identitarios que se articulan
parcialmente para insertarse en un determinado espa-
cio sociopersonal. No hay identidad personal que no
sea también identidad social, ni identidades sociales
que no tengan sus raíces en la elaboración subjetiva,
simbólica e intersubjetiva de la identidad. Por lo tanto,
hablamos de identidad multicentrada. Los prejuicios
desconocen el potencial de la multicentralidad y se
centran en un solo tipo de manifestación, como si re-
presentara la personalidad.
Conte (1997) destaca la importancia de los aspectos
evolutivos:
La identidad de una persona está definida, justa-
mente, por la singularidad de su historia subjetiva.
Esta singularidad no está dada por la simple sumatoria
de hechos acontecidos, ni es juntando los pedazos de
una historia fragmentada que se logra la unidad iden-
tificatoria… Es a partir de las primeras identificaciones
que se construye la primera identidad del yo, que irá
dando paulatinamente significación y sentido a ins-
cripciones posteriores. El yo pasa de ser instituido a
ser instituyente, es decir, necesita otorgarle sentido a
su pasado y a su futuro. (p. 230)
Ejes críticos de la identidad
Analizaremos algunos aspectos de la inserción so-
cial en la exclusión y su relación con la violencia social,
la pertenencia, el pasado y la ética como ejes de la ela-
boración identitaria.
La inserción social se ve vulnerada en las pertenen-
cias sociales denegadas a los pueblos indígenas y a los
grupos que han sufrido la represión política y enfren-
tado las migraciones forzadas. La exclusión socioeco-
nómica comienza para muchos jóvenes desde antes de
nacer. Llamamos expulsión a su expresión más severa,
la que encontramos en la ruta crítica de la violencia ju-
venil. Estos jóvenes encontraron un mundo socioafec-
tivo en el que no tenían un espacio de acogida, enfren-
taron una infancia de familias disueltas, sobrepasadas
por carencias, que no podían dar contención afectiva y
social. La gravedad de las privaciones emocionales es
destacada por Ulloa (1997) “La mediación de la ternura
crea en el niño el sentimiento confiado de que el mun-
do consiente en satisfacer sus demandas” (p. 256).
La inserción es un eje relevante del proceso de for-
mación de identidad. Se expresa como la necesidad
de pertenecer, ser parte de un grupo de referencia. En
las situaciones de carencia, se afecta el sentimiento de
arraigo, no se han sentido pertenecientes a una socie-
dad, a un grupo que les permita la continuidad de su
ser, en su historia. Una alternativa de organización per-
sonal se da cuando pocos ejes identitarios pasan a ser el
referente totalizador del individuo; se produce una or-
ganización parcial rígida y continua, caso en el que con-
sideramos apropiado hablar de identidades parciales.
Estos contextos han dado lugar a la proliferación de
las autoorganizaciones -bandas y pandillas- que res-
ponden a la invisibilización y marginación de las opcio-
nes integradoras. Son grupos juveniles que enfatizan
el poder frente al entorno que los margina o niega, y
pueden llegar a mostrar una visibilidad trasgresora o
violenta. Es un reordenamiento juvenil al margen de lo
socialmente aprobado. Investigadores y analistas de
estas agrupaciones, en diversos países, coinciden en
señalar que derivan de la segregación social y mues-
tran la necesidad de afirmar la identidad y adquirir
poder sobre un ambiente hostil o indiferente.
En los casos de rupturas (cárcel, migración, discrimi-
nación, calle) que se insertan en la fase juvenil, los ejes
identitarios se ven violentados. La violencia provee a
los jóvenes excluidos de sentimientos de omnipoten-
cia, de reparación de la propia imagen, de restitución
del poder y reconocimiento. El consumo de drogas y
la participación en acciones violentas puede ser vivido
como afirmación de la pertenencia grupal, que aun
siendo precaria, es el nivel más accesible en el entorno.
La acción de las bandas implica la negación de lo pú-
blico, una nueva ética y en cierta medida, una abolición
de los símbolos y los lenguajes que sirven como me-
diación social. En estos dos últimos tipos de agrupa-
ciones, la territorialidad y la criminalidad desempeñan
un papel muy importante.
Salazar (1998) identifica la Cultura de Muerte, don-
de se acortan las distancias entre vivir y morir para los
jóvenes sicarios, los miembros de las maras, etc. Su
violencia expresa la imposibilidad de articular algún
discurso sobre las rupturas que viven. Cita a Perea
(1998) “son los jóvenes destruyendo su propio entor-
no, su propia generación y los referentes de su identi-
dad perdida” (como se cita en Salazar, 1996, p. 164). La
pandilla permite representar lo que individualmente
no pueden hacer (Encinas, 1994). En su combate a la
despersonalización estos grupos han llegado a consti-
tuir un self colectivo y sentir que esta identidad es su
fuerza, lo que debe ser tomado en cuenta cuando se
desarrollan actividades orientadas a la transformación
identitaria y de pertenencia que permita el paso de las
expresiones violentas a un protagonismo de afirma-
ción vital (Krauskopf, 1996).
Violencia y procesos identitarios
La violencia política lleva a rupturas en la inserción
social y las pertenencias. Ello tiene una clara expresión
en los desplazamientos y en las migraciones forzadas.
Niños y jóvenes muchas veces las han vivido sin un
claro conocimiento de los procesos sociales del país de
origen y sin participar en la decisión de la salida o la
huida intempestiva. En el caso de los jóvenes despla-
zados, a la violencia política, se suman las condiciones
NÚCLEO 02 C 775
de pobreza. Así, se agudiza la premura psicosocial pro-
pia de la población campesina que percibe a los hijos
como un medio para ayudarse económicamente. La
muerte se resignifica de diversos modos en estas tra-
yectorias de vida. Para el desarrollo de los jóvenes que
crecen en exclusión, la prolongación de la vida no es
una promesa existencial.
Los desarraigos han llevado a asumir comporta-
mientos y responsabilidades de adultos a los jóvenes
desplazados. La infancia en el exilio está sobrecargada
de exigencias de adaptación, la inserción social es algo
perdido y necesario de construir. Se expresa como la
necesidad de pertenecer, ser parte de, construir un
grupo de referencia. Se trata de combatir, romper el
desarraigo o sumirse en una gran carencia. Experi-
mentan las dificultades propias de no sentirse perte-
necientes a una sociedad, a un grupo que les permita
la continuidad de su ser, en su historia. No tienen el
trampolín de la familia y el territorio estable que brin-
da una inserción y pertenencia segura, lo que el no-
madismo aventurero sí puede utilizar. Diferenciamos
el nomadismo aventurero, del nomadismo forzado por
razones económicas, inseguridad para conservar la
vida, migraciones y otro tipo de violencias.
En las migraciones forzadas, los núcleos identitarios
que se habían construido alrededor de las pertenencias
sociales se ven amenazados. Como se sintetiza en el
estudio del Instituto Latinoamericano de Salud Mental
y Derechos Humanos (ILAS, 1996) “nuestro self se ha
constituido en gran medida con las cosas y los modos de
ese lugar. Al separarnos de ese lugar sentimos la ame-
naza de perder un pedazo importante de nuestro self” (p.
247). De ahí que la elección de irse o quedarse implica la
elección de qué duelo nos es más posible hacer. En estos
casos, al igual que en el de los jóvenes desplazados “po-
der vivir estas distintas pertenencias como totalidad y
no como mundos escindidos es un proceso constante en
el cual se construye la identidad” (p. 248).
Diversos factores psicosociales conflictúan la elabo-
ración identitaria de la pertenencia cultural. Algunos ca-
sos se dan cuando la cultura trasmitida por sus padres
es desvalorizada en el lugar de acogida y también cuan-
do la cultura del país de acogida es descalificada por
los padres. La situación se complica con las frecuentes
expresiones de racismo y xenofobia. Ello afecta los pro-
cesos que favorecen el desarrollo de pertenencia y, en
consecuencia, para la consolidación de la inserción so-
cial, se hace necesario resolver los vínculos con ambos
países en la elaboración de las identidades. Además, en
el proceso de elaboración de las pertenencias, muchas
veces se profundiza la separación de los proyectos so-
ciopolíticos y personales de los padres y los de los hijos.
La pertenencia está afectada por rupturas en aquellos
jóvenes para los cuales la exclusión ha derivado en ex-
pulsión, en los jóvenes indígenas, en los jóvenes que de
una u otra forma enfrentaron la violencia política, eco-
nómica y social a través de los desplazamientos, el exilio,
la migración, el retorno. En estas situaciones la estig-
matización, la denegación, la impunidad y la deprivación
socioafectiva son muchas veces problemas a resolver.
776 NÚCLEO 02 C
La historia de la población indígena se sigue cons-
truyendo en las juventudes de hoy y muestra una
múltiple afectación de las pertenencias, que a su vez
interactúan con las pertenencias nacionales de las ju-
ventudes de sus países. Gutiérrez (2003) concluye que
la moderna categoría de joven no responde al pasado
histórico de los pueblos indígenas y se establece de
modo conflictivo en su realidad. La ruptura histórica es
parte de un cuadro más global.
María Jacinta Xón (2003), joven antropóloga, analiza
el conflicto de identidad cultural y étnica entre jóvenes
indígenas y no indígenas en Guatemala. Las políticas
de Estado han tenido, entre muchos efectos, la pro-
fundización de estereotipos de superioridad cultural y
racial sobre los indígenas. En Chile, es clara la visión de
amenaza mutua, entre el Estado y los sectores indíge-
nas, que se expresa en enfrentamientos y políticas.
Estos jóvenes ven afectadas su inserción social y
pertenencia tanto por la exclusión, la pobreza, como
por la violencia histórica y política. Destaca Xón (2003)
que la dinámica de su sociedad obstaculiza una inte-
gración identitaria y cultural y destaca que se aprende
a reconocer quien se es frente a los otros y los otros
lo hacen con respecto a los jóvenes indígenas a través
de estereotipos construidos históricamente. En es-
tas condiciones, las generaciones más jóvenes, tanto
indígenas como no indígenas, interiorizan esquemas
de diferenciación que sobreestiman el grupo de perte-
nencia frente a los otros, a los que subestiman, lo que
contribuye a una guerra de alteridades.
No se trata de posiciones monolíticas y se aprecia
una variedad de matices que van desde la defensa de
la reimplantación del modo de vida de hace 500 años,
hasta posturas progresistas de reconceptualización y
participación en la coyuntura social y política nacional
de la actualidad. En este sentido, López (2003), tes-
timonia la existencia de mujeres jóvenes indígenas,
que se incorporan a las entidades públicas mediante la
participación ciudadana para llevar allí las reivindica-
ciones de género y valorización de lo juvenil.
La relevancia del pasado como eje identitario que-
da al descubierto especialmente en el caso de hijos
de víctimas de la represión política. En el análisis
de hijos secuestrados de desaparecidos ha llega-
do a postularse la existencia de una identificación
pre-primaria que en situaciones traumáticas queda
escindida, clausurada o encerrada sin destruirse. La
restitución a sus familias originales actuaría como
permeabilizadora de la capa protectora de este quis-
te- espora, liberando la potencialidad identificante
que conlleva el núcleo (Conte, 1997, p. 241).
La revisión que hemos efectuado hasta aquí deja
entrever la importancia de la ética y los derechos en la
constitución de las identidades juveniles. Conte (1997)
observa el rol destructivo de la impunidad y el sistema
que la sostiene que “impide dar respuestas eficaces y
reparatorias desde rigurosos criterios de justicia y de
salud. La impunidad dificulta cualquier movimiento en
relación con la recuperación de la subjetividad, puesto
que desestima toda lógica jurídica” (pp. 230-232).
 Agreguemos que existen algunas campañas de co-
municación que colaboran con la confusión de la infor-
mación y contribuyen al manejo inadecuado del tema
de los derechos humanos de los sectores jóvenes.
Ejemplo de ello es la valla publicitaria de una empresa
privada que estuvo en El Salvador y decía “cumple tus
deberes y luego exige tus derechos” . Esto se da en un
contexto de la cultura poco participativa provocada
por los conflictos externos de los países, los conflictos
armados y la hostilidad policial.
Consideraciones finales
Ser joven es una condición que se está expandiendo,
no solo en cuanto a la edad sino en la representación
que esta tiene en la sociedad. Persiste, sin embargo, la
homogeneización de la percepción oficial de la juven-
tud que se caracteriza por la debilidad en el enfoque de
género, cultura, etnia, residencia rural y estrato econó-
mico. La invisibilización del desarrollo juvenil, la estig-
matización de la etnicidad, la exclusión, de los efectos
de los periodos de represión y democratización de las
sociedades en la representación de las juventudes y las
migraciones forzadas, se constituyen en una adversidad
en la elaboración de las identidades juveniles.
Hemos propuesto en este trabajo un abordaje de
dichos problemas con el propósito de relevar algunos
ejes identitarios que contribuyan tanto a la aproxima-
ción de contextos específicos, como a su inclusión en el
análisis de los procesos de elaboración de las identida-
des juveniles. La premura psicosocial que los adultiza
desde la pubertad (a veces, desde la niñez), la exclusión
que los invisibiliza, las pérdidas que conlleva la violencia
política y la expulsión social, evidencian la importancia
de ciertos ejes entre los que están: la inserción social, la
pertenencia, la dimensión vincular, espacial y temporal,
el orden de la legalidad y la ética, las experiencias del
pasado y las oportunidades del presente, como funda-
mento ineludible para la elaboración de las identidades.
Podríamos decir que, en un periodo de la vida en
la que el barco ya está construido para explorar la po-
sibilidad de hacerse a la mar, se hace necesario volver
a trabajar en su construcción, reconocer dónde está
la posibilidad de un puerto, qué dirección elegir para
navegar. Para la articulación identitaria son procesos
fundamentales la historización, la flexibilidad y la in-
tegración, son necesarias las oportunidades pro-so-
ciales. La estabilidad ya no se expresa en la rigidez y
rutinización, sino que está basada en la incorporación
de la multicentralidad, la valoración a la diversidad de
alternativas, recursos e intereses.
Los procesos integrativos de la identidad incorpo-
ran la relación con el mundo moderno buscando incluir
las bases culturales y espirituales propias en contextos
plenos de dificultades económicas, sociales y barreras
culturales, así como de un estimulante enriquecimien-
to de los espacios y posibilidades a las que se pueden
acceder. A este contexto deben agregarse las fracturas
en el reconocimiento social y los desafíos que enfren-
tan los jóvenes y que constituyen parte del entramado
de las subjetividades juveniles hoy emergentes.
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NÚCLEO 02 C 777
* Dina Krauskopf
Maestría en Psicología Clínica. Profesora Emérita, Universidad de Cos-
ta Rica. Investigadora y Consultora Internacional en Adolescencia y Ju-
ventud. Profesora invitada en universidades latinoamericanas y como
experta internacional en diversas regiones. Ex Directora del Instituto
de Investigaciones Sociales de la Universidad de Costa Rica y Asesora
del Viceministerio de Juventud de Costa Rica. Formulación de políticas
y programas de juventud y adolescencia. Numerosas publicaciones
en adolescencia y juventud. Premio Nacional de Psicología, Chile 2011.
Varios reconocimientos internacionales por sus aportes y trayectoria
en adolescencia y juventud. Psicoterapeuta de adolescentes, jóvenes
y adultos. Miembro de Confederación de Adolescencia y Juventud de
Iberoamérica, Italia y Caribe (CODAJIC), Costa Rica.

778 NÚCLEO 02 C
09 1
CRIANZA POSITIVA
Crianza positiva: revisión de bibliografía
Por Ronald Alfonso Pérez Escobar*
.
La crianza positiva, crianza humanizada o paren-
talidad positiva, crianza deliberada son términos que
identifican a una misma práctica.
La palabrea Crianza proviene del latín Creare que
significa nutrir y alimentar al niño, orientar, instruir y
dirigir. La crianza del ser humano constituye la primera
historia de amor sobre la que se edifica en gran parte
la identidad del niño y se construye el ser social. (1)
La crianza positiva es una estrategia que busca al-
canzar los siguientes objetivos: estructura y funciona-
miento adecuado de la familia, una economía coheren-
te y una reducción del estrés familiar.
Si bien es cierto no existe una definición exacta o
una descripción completa de cuales elementos deben
incluirse dentro de la crianza positiva, los aspectos que
son más repetitivos y predominantes son: garantizar
la seguridad, salud y nutrición del niño con el fin de fa-
vorecer el desarrollo con cariño, orientación, enseñan-
za y comunicación con el niño de una forma coherente
e incondicional, promoviendo resultados emocionales,
conductuales y desarrollos óptimos. (2)
Esto se vuelve un reto ante la gran diversidad de
modelos familiares existentes en la sociedad actual, las
diferencias culturales y de género, lo cual incrementa
extraordinariamente la variabilidad en la realización de
la parentalidad: tarea de ser padres y madres. A ello
hay que añadir que padres y madres actuales ya no se
limitan a reproducir los patrones culturales recibidos
de sus progenitores o de su grupo de referencia, sino
que hacen suya esta tarea al individualizarla y dotarla
de significados propios, lo que sin duda también incre-
menta su variabilidad.
La parentalidad, es decir la tarea de ser padres y
madres no se realiza en un vacío, tampoco depende
exclusivamente de las características de los progeni-
tores. Se ejerce dentro de un espacio ecológico cuya
calidad depende de tres tipos de factores: el contexto
psicosocial donde vive la familia, las necesidades evo-
lutivo / educativas de los menores y las capacidades de
los padres y madres para ejercer la crianza. De modo
que para entender y valorar cómo se lleva a cabo dicha
tarea es preciso tener en cuenta estos aspectos que
contemplan tanto las condiciones del exterior como
del interior de la familia.
Además de las condiciones del contexto psico social
de la familia, las necesidades evolutivo educativas de
los niños, niñas y adolescentes también influyen en el
ejercicio de la parentalidad positiva. Existen condicio-
nes de diverso tipo que hacen que deban ser objeto
de atención o cuidados específicos. En determinados
períodos de edad, como: las condiciones al nacer o las
complicaciones perinatales, el retraso en el desarrollo,
los trastornos de conducta, la presencia de enferme-
dades crónicas, los problemas de salud mental, o la
hiperactividad, entre otras, son condiciones que pue-
den incrementar la vulnerabilidad de los menores y las
necesidades de todo tipo que hay que cubrir para su
adecuado desarrollo. (3)
Se ha reconocido por lo general que existen varios
estilos de crianza: el autoritario, el permisivo, el sobre-
protector, el negligente, el democrático, etc. cada uno
de ellos utiliza distintas estrategias de control y reacti-
vidad por parte de los padres.
Crianza autoritaria: se caracteriza por un alto
grado de control por parte de los padres en el que se
espera la obediencia. A menudo se recurre al castigo
para fomentar el cumplimento en vez de usar el diálo-
go. Es una crianza adulto céntrica.
Crianza permisiva: se refiere a una estrategia ca-
racterizada por el afecto y la aceptación, con escasas
normas y expectativas y en la que se ha valorado con-
siderablemente la autonomía del niño.
Crianza sobreprotectora: Suele ser ejercido por
padres y madres excesivamente vigilantes, inseguros
y temerosos; intervienen precipitadamente para evitar
cualquier obstáculo que pueda hacer errar o fallar a
sus hijos e hijas; hacen las cosas por ellos y toman to-
das las decisiones en su lugar.
Crianza negligente: se asocia a la ausencia de lí-
mites y de contención, pero tampoco existe calidez,
ni comunicación por parte de los padres y las madres
hacia los hijos e hijas. En este caso, los cuidadores no
pueden o no cuentan con capacidades parentales para
guiar o atender las necesidades del niño o la niña.
Crianza democrática: Los cuidadores que aplican
este estilo estimulan la autonomía de los niños y las
niñas y les ayudan a reflexionar sobre las consecuen-
cias de su comportamiento, condición indispensable
para que desarrollen la capacidad de autorregulación.
Para ello, ofrecen pautas y límites razonables, claros
y son sensibles a los sentimientos de sus hijos e hijas;
orientan su comportamiento mediante el uso del re-
fuerzo positivo y les ofrecen la opción de reparar los
errores, en lugar de castigarles. (2)(4)
De acuerdo a cada estilo de crianza así podemos
esperar diferentes consecuencias en los niños, niñas y
adolescentes:
NÚCLEO 02 C 779
 Estilo autoritario: Genera en los niños y las niñas Estilo negligente: El niño o la niña pueden estar
sentimientos de impotencia y rabia, ya que no pueden expuestos a situaciones peligrosas porque no cuentan
defenderse u opinar sobre cuestiones que les afectan. con la supervisión o el apoyo necesario de su padre o
Optan por la sumisión y la falta de implicación respec- madre. Son niños y niñas que presentan problemas de
to a lo que ocurre a su alrededor o por el contrario, autorregulación emocional (altos niveles de intoleran-
muestren una conducta rebelde y huidiza. cia a la frustración, por ejemplo) y de autocontrol (difi-
cultades para dominar su impulsividad, conducta dis-
Estilo permisivo: Crea en el niño o la niña una
ruptiva, etc.). Esto tiene implicaciones muy negativas
imagen distorsionada de cómo funciona el mundo que
sobre todo a la hora de seguir normas en la escuela y
le rodea y le aleja de valores necesarios para convivir
en la relación con otros niños y niñas. (4)
en una sociedad justa. Pueden llegar a ser personas
exigentes con los demás, pero no cuestionar su propia
PROCESOS VITALES DE LA CRIANZA POSITIVA
conducta y actitudes por la falta de límites en su crian-
Existen en el ejercicio de la crianza al menos dos
za. Tienen baja tolerancia a la frustración, lo que pro-
procesos vitales: Comunicación asertiva y Educación.
voca un sufrimiento emocional muy intenso cuando
no consiguen lo que desean o se proponen. Comunicación Asertiva. Tipo de comunicación don-
de todos dentro de la familia, tanto adultos como niños,
Estilo sobreprotector: Son niños y niñas que pue-
niñas y adolescentes tienen derecho a hablar y a que se
den presentar muchas dificultades para resolver pro-
tome en cuenta sus opiniones. Son considerados y res-
blemas por sí mismos. Para ellos las situaciones nuevas
petados como personas únicas y valiosas. Las familias
o los retos son un foco de gran ansiedad porque no se
deben tender a generar un proceso de comunicación
sienten preparados para enfrentarse a ellos, lo cual daña
con democracia, en donde todo debe ser consensuado
seriamente su autoestima a largo plazo. No conocen sus
estableciendo relaciones de igualdad, equidad y de par-
fortalezas y límites. Existe una dependencia excesiva,
ticipación armoniosa. Debe reconocerse que cada uno
muy perjudicial para el desarrollo de su autonomía.
de los miembros de la familia tienen un rol: el padre y

Tabla 1. Componentes de la crianza deliberada o humanizada

ATRIBUTO ACCIONES/CARACTERÍSTICAS

Protectora • Garantizar que se cubren las necesidades emocionales, de desarrollo y fisiológicas del niño.
Proporcionar un entorno seguro
• Equilibrar la necesidad de seguridad con las necesidades de exploración e independencia del niño

Personal • Mostrar amor y aceptación de forma incondicional

• Actuar con amabilidad y delicadeza. Evitar los insultos y el lenguaje hostil
• Etiquetar las emociones y las conductas para ayudar a los niños a comprender sus sentimientos
• Enseñar y dar ejemplo de la conducta en lugar de simplemente decir «no»

Progresiva • Adaptar las habilidades de crianza y la disciplina a las necesidades del niño en función de la etapa
del desarrollo
• Aprender acerca del desarrollo de los niños para saber qué esperar
• Reconocer y elogiar las nuevas habilidades y las conductas deseables
Positiva • Mostrar afecto, apoyo y optimismo incluso en presencia de un mal comportamiento
• Evitar los castigos rigurosos o físicos
• Animar y recompensar el esfuerzo, no solo los resultados positivos
Lúdica • Dedicar tiempo a actividades elegidas por el niño para fomentar la exploración y la creatividad y
aprender nuevas habilidades
• Leer juntos

Deliberada • Atender a sus propias necesidades como padre o madre Tener en mente los objetivos a largo plazo
de la crianza
• Dar un uso preferente a la enseñanza sobre el castigo para fomentar las conductas deseables
• Ser coherente con las rutinas y las expectativas
• Intentar comprender los motivos subyacentes a la conducta del niño

Adaptada de la obra de Andrew Garner y el Ohio Chapter, American Academy of Pediatrics. http://ohioaap.org/wp-content/
uploads/2013/07/BPoM_ PurposefulParenting.pdf.

780 NÚCLEO 02 C
la madre la responsabilidad de ser guías de sus hijos e
hijas, quienes deben reconocer su posición, respetarla y
apoyarse en ellos; todo esto de manera armoniosa.
Esto exige ciertas capacidades y destrezas en los
padres y madres: Entender los problemas del otro,
profundizar en sus sentimientos, confiar en sus capaci-
dades, ser empáticos, respetar su libertad e intimidad,
aceptarlos tal cuales son, moldear su carácter fortale-
ciendo las partes débiles y haciendo que reflexionen y
traten de corregir sus errores. (5)
El conflicto es inevitable en las relaciones humanas y
supone una gran oportunidad para conocer otros pun-
tos de vista y explorar los sentimientos propios y aje-
nos. Por ende, la resolución de conflictos se vuelve una
parte estratégica dentro de la comunicación asertiva.
Algunos consejos para una resolución de conflictos
de manera pacífica son: Calmarse antes de abordar el
conflicto pues una situación de gran tensión no se logra
razonar, desterrar cualquier expresión de violencia, ver-
bal o conductual (insultos, elevar la voz, realizar gestos
de amenaza, etc.), nunca ridiculizar las opiniones de los
demás, no se debe criticar a la persona sino su conduc-
ta, evitar los reproches, admitir los errores, expresar las
ideas de forma clara y precisa, comprobar que se ha en-
tendido al otro y asegurarse de que la otra persona ha
comprendido también nuestros mensajes. (4)
Educación. Implica tres componentes imprescindi-
bles: el amor, la autoridad y la coherencia. Estos tres
elementos suponen un aprendizaje personal y rela-
cional transformador para los padres y madres y que
garantizarán el desarrollo óptimo de sus hijos e hijas.
El afecto es como un espejo en el que cada persona
se mira y desde el que va construyendo su forma de
ser y su confianza en el mundo. Los mensajes debe-
rían llegar siempre a través de los vínculos afectivos.
Si las madres y los padres desean que esos mensajes
lleguen a sus hijos y los asuman como propios, deben
primero lograr construir un vínculo afectivo con ellos y
ellas. Lograr una posición de autoridad sobre los hijos
e hijas es una tarea que lleva aún más tiempo.
Saber cuándo decir “no”, decidir cuáles son las normas
en las que se quiere educarlos, establecer los límites que
estas normas van a conllevar el ir adaptándolas a la evo-
lución natural de su desarrollo logrando que las asuman,
son parte de esta tarea. Este es un proceso gradual en
el que las normas forman parte de la relación, se cons-
truyen conjunta y gradualmente con los hijos e hijas, se
adaptan al temperamento, carácter y situación, pero,
una vez se consensuen y se deciden, se han de cumplir.
Para lograr el equilibrio entre el afecto y los limites
surge el tercer elemento: la coherencia. No se educa
tanto en lo que se dice como en lo que se siente y se
hace. Se transmite a los hijos e hijas los valores que
los padres y las madres convierten en guías de su
propia vida y del entorno socio afectivo y relacional
que crean para sus familias. La educación en valores
es el ejemplo diario que se ofrece a los niños y niñas.
La coherencia entre lo que se dice y lo que se hace,
entre los contenidos que se trasmiten de los adultos
en el entorno del niño, y la firmeza en los mensajes a
través del tiempo, dota a esos valores de consistencia,
los hace reales y palpables. Estos tres elementos: el
afecto, la autoridad y la coherencia cobran una impor-
tancia capital en la erradicación de cualquier forma de
violencia de la crianza de los niños y niñas. (6)
DIFERENCIAS ENTRE LOS ESTILOS DE CRIANZA
Toda crianza es bidireccional, es decir que mediante
las prácticas de crianza tanto los cuidadores adultos
como los niños, niñas y adolescentes se benefician o
no en la relación. La crianza no humanizada es unidi-
reccional e impositiva. La crianza positiva debe ser bi-
direccional y reflexiva, basada en la búsqueda perma-
nente de conocimientos que modifiquen y consoliden
las actitudes y también las prácticas.
Las crianzas que no son humanizadas se basan en
ideologías, esto es, en construcciones mentales sus-
tentadoras y justificadoras del poder de los adultos; la
humanizada, se basa en la construcción y reconstruc-
ción de valores, que son cualidades estructurales de
los seres en virtud de las cuales se satisfacen necesi-
dades personales y sociales.
En la crianza humanizada se pretende que el ser
esté siempre por encima de el tener.
La crianza no humanizada se ocupa de la niñez y la
adolescencia en la perspectiva de necesidades, pro-
blemas, capacidades, potencialidades y carencias. En
esta perspectiva, los niños, niñas y adolescentes son
considerados y acompañados por los cuidadores como
proyectos de personas adultas, como seres inferiores
y dependientes. La crianza humanizada desarrolla sus
prácticas, sobre todo, en la perspectiva de los derechos
de los niños, niñas y adolescentes; siendo considera-
dos y acompañados por los cuidadores como sujetos
gestores de su desarrollo, como ciudadanos en forma-
ción, con derechos y responsabilidades.
En la crianza que no es humanizada las prácticas se
basan en el autoritarismo, que es la praxis del poder en
su ejercicio. Esta forma de relacionarse con los niños,
niñas y adolescentes es impositiva, vertical y maltrata-
dora. El método de relación es dar órdenes e impartir
castigos, generalmente físicos, para inducir la sumisión.
En la crianza humanizada las prácticas de crianza se
basan en la autoridad, la forma de relacionarse con los
niños, niñas y adolescentes es persuasiva, horizontal
y enfocada en el buen trato. Sus métodos de relación
son el ejemplo y el diálogo, para inducir autocontrol y
responsabilidad. Es necesario aclarar que el ejercicio de
la autoridad dirigido a la construcción de la disciplina y
la responsabilidad implica la renuncia al paradigma con-
vencional de disciplinar llamado control coercitivo, para
que ese acompañamiento induzca al autocontrol.
El pilar fundamental de la crianza humanizada, que lo
diferencia de los demás estilos de crianza, es el plantea-
miento de que en la relación de crianza los niños, niñas y
adolescentes y también los cuidadores adultos, se deben
construir y reconstruir permanentemente como gestores
de su propio desarrollo. Se consideran seis metas de de-
sarrollo humano integral y diverso: autoestima, autono-
mía, creatividad, felicidad, solidaridad y salud. (7,8)
NÚCLEO 02 C 781
Reflexiones
Vivimos en una sociedad que rinde culto a la veloci-
dad. Lo vemos en la cotidianeidad, el mundo digital ha
hecho costumbre la inmediatez y se llega a querer emular
en todas las actividades sociales, familiares, laborales, etc.
Existe un movimiento que se contrapone a este
culto y define que las palabras rápido y lento son
maneras de ser o filosofías de vida, en las que rápido
equivale a atareado, controlador, apresurado, analítico,
estresado, superficial, impaciente y activo; es decir, la
cantidad prima sobre la calidad. Lento es lo contra-
rio: sereno, cuidadoso, receptivo, silencioso, intuitivo,
pausado, paciente y reflexivo; en este caso, la calidad
prima sobre la cantidad. Si aplicamos esto en la crian-
za, en el proceso de socialización y de educación se
tiene como objetivo la consecución de manera gradual
de la madurez de cada etapa, así como la construcción
de lazos afectivos, desde la condición natural de cada
quien, sin pretender que la infancia acabe lo más rápi-
do posible; razón por la cual no deben saltarse etapas
ni forzar el desarrollo de habilidades para las cuales
no se está aún preparado de acuerdo a las habilidades
cognitivas, emocionales y sociales que se tengan.
Criar, educar, socializar a los hijos e hijas requiere
satisfacer sus necesidades, garantizar sus derechos y
respetar sus ritmos, es decir, acompañar en función de
su interés superior, así como destinar tiempo y espa-
cios adecuados para su sano desarrollo, para compartir
con los demás, para disfrutar el tiempo de ocio. Podría
resumirse en una sola palabra: equilibrio. Actuar con
rapidez cuando tiene sentido hacerlo y ser lento cuan-
do la lentitud es lo más conveniente. Esta filosofía se
sustenta en la necesidad de privilegiar un ritmo de vida
más calmado. Además, en la propuesta de disminuir la
tensión y la angustia, prescindir de la competitividad
y crear espacios existenciales y relacionales en los que
sea posible la vida emotiva y propia, con la base de
que la lentitud es necesaria para establecer relaciones
verdaderas y significativas. Esta corriente tiene como
objetivo salvaguardar a la niñez y la adolescencia del
ambiente de estrés y exigencia que se ha creado a su
alrededor por culpa de la necesidad de cumplir con
todo y de conseguir la perfección en todos los aspec-
tos, con la premisa de que lentamente se construyen
los vínculos más sólidos y duraderos, esos que dan
como fruto adultos seguros de sí mismos y con enorme
capacidad de relacionarse empáticamente. (8)
782 NÚCLEO 02 C
Referncias bibliográficas
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acerca de crianza... ayer y hoy. liber. v.15 n.2 Lima jul./dic. 2009. ver-
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304 Instituto Nacional de Pediatría. Ciudad de México.
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humanizada. Boletín del grupo de puericultura de la Universidad de
Antioquia. Año XXI. 2017 Boletín No 166. Antioquia, Colombia,
* Ronald Alfonso Pérez Escobar
Médico Pediatra. Director de Apoyo a la Gestión: Ministerio de Salud,
Gobierno de El Salvador de Pediatría para el Doctorado en Medicina
de la Universidad Evangélica de El Salvador en Hospital Nacional
Zacamil. Representante y Miembro fundador ante la Alianza Interins-
titucional para la atención integral de Salud de Adolescentes de El
Salvador por parte de la Asociación de Pediatría de El Salvador. Fun-
dador de la iniciativa Siendo Padres Ex Presidente de la Asociación
de Pediatría de El Salvador. Ex Secretario de la Federación Mesoa-
mericana y del Caribe de Pediatría. Ex Presidente y actual Asesor del
Comité de Adolescencia de la Asociación Latinoamericana de Pedia-
tría. Asociación de Pediatría de El Salvador. Miembro de la Asociación
Latinoamericana de Pediatría. (ALAPE) / CODAJIC/ El Salvador.
09 2
CRIANZA POSITIVA
Acerca del poder y la autoridad en las relaciones
personales
. Por Silvia Di Segni*
Departamento de Filosofía y Psicología del Colegio Nacional de
Buenos Aires, Argentina
En este texto analizaré las nociones de poder y au-
toridad atravesando las relaciones interpersonales, en
particular, entre adultxs y adolescentes.
Comencemos por acercarnos a estos conceptos. Pen-
sado desde lo social y político, el poder se define como la
capacidad de coaccionar la conducta de otrxs, de lograr
que hagan lo que se desea. Se manifiesta dando órde-
nes a personas que no pueden actuar libremente. Esto
es lo que ocurre con menores a cargo de personas adul-
tas; cuando se interna a alguien sin su consentimiento;
cuando actúa la policía o la justicia. El poder es algo que
una persona detenta como la fuerza física, armas, cargos
públicos; de alguna manera es algo que se posee.
La autoridad también se define como la capacidad de
coaccionar la conducta de otrxs pero éstxs serán libres
de decidir si acatan o no lo que se les sugiere. Actúa
dando consejos y es un fenómeno que se produce entre
dos partes: una autorizada y otra autorizante. Solemos
focalizar solamente a la parte autorizada, por ejemplo,
a alguien que admiramos por su creatividad o su saber,
pero esa persona no estaría autorizada sin nosotrxs,
quienes la autorizamos. Por eso, el artista sobre un es-
cenario agradece los aplausos del público, aunque no
lo vea, porque todos los focos están sobre él, reconoce
que su autoridad es sostenida por sus autorizantes, que
sin ellos no existe. Una instalación que se presentó en
la Bienal de Venecia de 2015, obra del artista turco Kut-
lug Ataman ponía en escena claramente este concepto.
Se llamaba Retrato de Sakip Sabanci1 y era una suerte
de nube realizada con unos 10.000 paneles LCD con
fotografías de personas que habían conocido a Sabanci.
No había ninguna representación del autorizado, sí de
quienes lo habían conocido y lo autorizaban.
¿Están ligadas estas dos nociones? Claramente lo
están ya que el poder debe estar autorizado para no ser
abusivo. Si un adulto tironea del brazo de su criatura
para que no cruce la calle y se exponga a un grave pe-
ligro está autorizado a ejercer ese poder, aunque esto
derive en un daño menor; si le tironea del brazo sin
motivo, para someter a la criatura a su voluntad, está
abusando de su poder, es autoritario. Quienes trabaja-
mos en salud somos autorizadxs por la academia a la
cual nosotrxs autorizamos al recurrir a sus instituciones
para formarnos. En condiciones ideales todo ejercicio de
1 https://www.alamy.es/foto-el-retrato-de-sakip-sabanci-por-el-artista-tur-
co-kutlug-ataman-en-la-56-exposicion-internacional-de-arte-bienal-de-ve-
necia-89726545.html
poder debería estar autorizado, pero sabemos que esto
no ocurre en las dictaduras y en los actos violentos.
¿Quién nos autoriza como madres y padres? Cada
cultura tiene ciertas normas tácitas para el cuidado
de menores que son transmitidas y sostenidas por las
familias, lxs pediatras y lxs docentes. Esto ocurría de
manera clara y rígida en épocas anteriores, hoy ya no
son tan claras las reglas y tampoco es fácil encontrar
consenso, no sólo dentro de las parejas o familias sino
también de lxs profesionales. De todos modos, cuando
las normas básicas de protección y cuidado se violan
se ponen en juego las leyes de protección a menores,
es decir que, cuando las personas adultas pierden su
autoridad debe intervenir el poder. Aunque padres y
madres mantengan su autoridad en la infancia de sus
hijxs, al llegar éstxs a la adolescencia esa autoridad es
cuestionada por lxs adolescentes quienes eventual-
mente la reconstruirán, o no. Al mismo tiempo, exigen
que se les reconozca autoridad.
Tradicionalmente se pensaba que la autoridad se
adquiría de una vez para siempre por el mero hecho de
haber llegado a la adultez o de obtener un título pro-
fesional. Esta creencia subsiste en adultos de sectores
tradicionales que colisionan con sus hijxs subjetivadxs
con otras influencias, como la cultura adolescente, que
no sostiene esa idea, sino que levanta a lxs jóvenes
como ideales, no a las personas adultas.
Es importante tener en cuenta que el uso del po-
der es la muerte de la autoridad. Si no logramos hacer
comprender a alguien que debe actuar de una manera
determinada, sólo podemos apelar al poder, pero he-
mos perdido toda autoridad. Los consejos que emiti-
mos llegan a destino solamente cuando somos autori-
zadxs por quien los recibe.
Un tema recurrente en los medios masivos es el de
la “crisis de la autoridad” de nuestra época, en general
referida a la rebeldía de lxs adolescentes que no res-
petan a una persona adulta, sólo por serlo. Esta no es
una cuestión actual. Ya en 1957, luego de la gran crisis
del patriarcado que generó la Segunda Guerra Mun-
dial, Hannah Arendt decía: Lo que se ha perdido en el
mundo moderno no es la autoridad en general sino la
que ha sido válida en Occidente durante cierto tiempo.
¿De qué autoridad hablaba? De la Autoridad vertical,
jerárquica, construida con el Varón Adulto Blanco Pro-
veedor Guerrero Cristiano Heterosexual ocupando la
cima. Todxs lxs demás serían sus autorizantes y esta-
rían, también, desautorizadxs socialmente. ¿Quiénes
NÚCLEO 02 C 783
eran lxs “demás”? Mujeres, niñxs y adolescentes, otras
etnias, sectores sociales desposeídos, varones que no
fueran guerreros, otras religiones, otras sexualidades e
identidades genéricas.
Ese Varón autorizado tenía tras de sí milenios de
historia y un enorme valor simbólico que lo sostenía,
pero sufrió una fuerte crisis cuando apoyó, en Europa,
los totalitarismos que llevaron a la Segunda Guerra
Mundial (o segundo intento de suicidio de Europa du-
rante el siglo XX). En la segunda posguerra se produjo
un fenómeno por el cual lxs adultxs desarrollaron te-
mor a caer en el autoritarismo en el cuidado de sus hi-
jxs, algo que continúa ocurriendo, lo que llevó a crian-
zas más libres, pero también a una gran dificultad para
sostener límites. Este fenómeno era el que registraba
Arendt en EEUU y que se extendió al resto del mun-
do. Aquí resulta necesario precisar qué entiendo por
“límite” dado que hay quienes consideran autoritario
el propio concepto. Lo defino como: 1. la capacidad de
reconocer las propias debilidades; 2. la capacidad de
reconocer los deseos y las necesidades de lxs otrxs.
El primer aspecto refiere al poder, implica reconocer
que no somos omnipotentes y necesitamos cuidarnos
evitando aquellas acciones que nos exponen a riesgos,
aunque sean placenteras. El segundo refiere a la auto-
ridad, reconocer que hay otrxs que también la tienen
y que nos coaccionan a actuar de determinada mane-
ra en función de convivir en sociedad. No reconocer
este límite lleva a desconocer la autoridad de otrxs y
caer en autoritarismo. Si los pensamos en relación a la
adolescencia, incorporar límites supone cuidar la pro-
pia salud: alimentación, sueño, ejercicio, sexualidad,
consumos; significa también experimentar la grupali-
dad fuera de la familia en condiciones horizontales en
grupos de pares, evitando el acoso y, también, acep-
tar la autoridad de otras personas adultas, como sus
docentes y médicxs. Obviamente, la incorporación de
límites deberá ser la adecuada para cada edad y nivel
madurativo, pero serán indispensables para generar
herramientas de supervivencia y aprender a tolerar la
frustración, algo de lo que carecemos los seres huma-
nos al nacer y que nos cuenta mucho incorporar.
La cuestión del poder ha sido bien estudiada por la
filosofía desde el nivel macro hasta la microfísica, apor-
tada por Michel Foucault. La noción de autoridad, en
cambio, fue relegada. Alexandre Kojève, filósofo ruso
que vivió en París a fines de 1930, se ocupó de la inves-
tigar la cuestión de la autoridad y encontrar algunas
referencias filosóficas. Delineó cuatro “tipos” de Auto-
ridad (la escribía con mayúscula) que surgían de cuatro
grandes teorías. Esos tipos eran: la Autoridad del Pa-
dre, del Jefe, del Amo y del Juez y podían combinarse
entre sí de diferentes maneras. Conocerlos es útil para
comprender como construyó la autoridad la cultura de
herencia europea y cómo subsisten hasta hoy.
La Autoridad del Padre es la base del Patriarca-
do. Es sostenida por la Teología para la cual la mayor
autoridad es la de Dios Padre y, por extensión, la de
todos los Padres. La Iglesia Católica tendrá Padres, la
Patria será fundada por Padres. Esta autoridad se basa
784 NÚCLEO 02 C
en el tiempo pasado, en la tradición que hace que algo
siempre se haya llevado a cabo de un cierto modo y,
por eso, no deba modificarse. Sabemos que hay ma-
ravillosas tradiciones y otras lamentables, la tradición
per se no puede ser considerada valiosa. Cuando un
padre exige respeto “por ser tu padre” y porque “yo
respeté al mío” apela a esta forma de autoridad aún
cuando sus acciones no infundan ese respeto. Este
tipo de Autoridad, obviamente, deja fuera a la madre,
a las mujeres que estén al frente de hogares, a las pa-
rejas de mujeres, a las mujeres trans o las intersex que
vivirán a diario la desautorización porque este modelo
sigue vigente. Kojève decía que este tipo de Autori-
dad era extensivo a los Viejos, a los Muertos y a los
Autores, todos varones. La Autoridad de los Viejos era
tan fuerte en el pasado que el Senado romano era el
estamento que aconsejaba en todas las decisiones de
Estado y estaba constituido por senex, viejos varones.
Un varón romano debía pedir consejo a su padre mien-
tras éste viviera sin importar qué cargo importante
tuviera o que batallas hubiera ganado. Sabemos que,
luego del ascenso de la adolescencia al escenario social
desde mediados del siglo XX, la autoridad de los Viejos
decayó, excepto en culturas originarias que la mantie-
nen. La autoridad de los Muertos se basaba en que no
se podían discutir sus disposiciones dado que habían
quedado en el pasado y no podían modificarse. Lo
mismo ocurriría con los Autores de libros, el peso de la
letra escrita inmodificable por encima de la palabra.
Hoy en día hay varones adultos de cultura occi-
dental que esperan que se les reconozca este tipo de
autoridad y entran en conflicto con otras influencias
que subjetivan a sus hijxs, como la cultura adolescen-
te que circula por redes a las que ellos no acceden, y
no reciben la respuesta esperada. Cuando no se logra
el reconocimiento de autoridad puede aparecer vio-
lencia desde las personas mayores hacia criaturas y
adolescentes, entra en escena el poder para sostener,
supuestamente, la autoridad. Lo que ocurre, de hecho,
es que la autoridad muere.
El segundo tipo encontrado por Kojève era la Au-
toridad del Jefe fundada en la filosofía de Aristóteles
quien, como sabemos, fue maestro de un gran jefe,
Alejandro Magno. Era la autoridad de los varones jó-
venes. No se fundaba en el pasado sino en la capaci-
dad de prever el futuro, algo que debía hacer un jefe
para conducir a sus seguidores en la batalla, en los
negocios, en la vida. Por extensión sería la base de la
Autoridad del Maestro, del Profeta y del Adivino. La
autoridad del Maestro se fundaba en la capacidad de
encontrar los conocimientos más útiles y transmitirlos
del mejor modo para solucionar problemas de la vida,
para acceder a un futuro mejor. Hoy vemos que esa
Autoridad, que antes se conseguía con un título profe-
sional y parecía inmutable, ha pasado a ser una autori-
dad (con minúscula) que debe ganarse cotidianamen-
te. Quienes trabajamos en salud también apelamos a
este tipo de autoridad dado que pronosticamos sobre
la salud de quienes nos consultan y queremos que
sigan nuestros consejos y prescripciones. A diferencia
de quienes ejercían la profesión varias décadas atrás,
hoy nos encontramos que las personas usuarias del
sistema cuestionan nuestra palabra, no la toman sin
reservas. Eso no significa que nos desautoricen, sino
que se autorizan a sí mismas y que si siguen nuestras
indicaciones no lo hacen por sometimiento sino por
convicción. Resulta claro que tanto el Profeta como el
Adivino, con sus capacidades para conocer el futuro,
serían referentes de este tipo de Autoridad.
El tercer tipo enunciado por Kojève era la Autoridad
del Amo, fundamentada en la filosofía de Hegel quien
sostenía que el Amo tenía Autoridad en la medida en
que el esclavo se la reconociera; sin esclavo no había
Amo, ni esclavo sin Amo. Este tipo da cuenta de cómo
se genera la autoridad misma, sin autorizante no hay
autoridad y viceversa. A diferencia de las anteriores se
fundaba en el presente porque sería ese el tiempo en
el que el Amo afrontaba riesgos, mientras el esclavo
no lo hacía. Hegel entendía que el esclavo recibía una
suerte de “protección” por parte del Amo dado que
éste era un “bien” que tenía que cuidar. Seguramente
hay bastante por discutir respecto al ejemplo, pero la
dinámica del Amo y el esclavo permite comprender
diferentes fenómenos. Lo que llama la atención es que
Kojève dice que, por extensión, esta será la Autoridad
del Varón sobre la mujer y la del Militar sobre el civil.
Suponer que la mujer estaba protegida por el Varón
porque aquel salía al exterior (en los sectores econó-
micos medios y altos) mientras la mujer se quedaba en
la casa, resultaba poco razonable incluso cuando Ko-
jève daba su seminario. Muchas mujeres de sectores
populares y campesinos trabajaban fuera de sus casas
y otras de sectores medios lo hacían en comercios y
escuelas. Pero, sobre todo, hasta las primeras décadas
del siglo XX la muerte por parto era muy frecuente,
un riesgo enorme que ocurría en el espacio privado y
del que las mujeres no podían ser protegidas por los
Varones. En relación al Militar y al civil fue, justamente
la Segunda Guerra Mundial la que cambió la noción
de cómo se producía una guerra ya que no hubo una
retaguardia en la que pudieran guarecerse lxs civiles
mientras se arriesgaban los militares en el campo de
batalla; las ciudades fueron bombardeadas y ocupa-
das, lxs civiles estuvieron expuestxs a enormes ries-
gos, las mujeres quedaron a cargo de niñxs, enfermxs
y ancianxs y tuvieron que valerse por sí mismas.
El cuarto tipo de Autoridad que describía Kojève
era el del Juez, basado en la filosofía de Platón. A di-
ferencia de las otras que se fundaban en el pasado, el
futuro y el presente, esta Autoridad no estaba ligada
a un tiempo, estaba siempre presente y se ubicaba
por encima de las otras, dado que el Juez podía juzgar
a todxs. Por extensión era la Autoridad del Arbitro,
del Inspector, del Confesor, del Hombre Justo. Es muy
interesante tomar en cuenta que el lugar del árbitro es
fácilmente entendible por adolescentes que en otras
circunstancias pueden ser rebeldes a reconocer auto-
ridad. Pero, sin reglas y sin árbitro, los juegos se hacen
difíciles o imposibles, por lo que allí aceptan su presen-
cia. El Inspector es un tipo que también llama a menu-
do la atención de lxs estudiantes porque significa que
no sólo ellxs son evaluadxs sino también sus docentes
y directivxs, algo que no siempre es conocido. Resulta
claro que la persona del Confesor juzga lo que se le
cuenta confidencialmente y es autorizado para hacer-
lo. El Hombre Justo aparece como una figura que remi-
te a pueblos originarios que eligen a algunos varones
por sus valores para juzgar cuestiones interpersonales.
En la familia, ¿quién juzga? Tradicionalmente lo debía
hacer el padre al volver a su casa. La frase: “ya vas a
ver cuando se entere tu padre” fue un clásico durante
mucho tiempo y todavía hay quien refiere el miedo
que tenía a la noche esperando esa llegada. Pero, en la
medida en que el poder del Varón se redujo y en que
hay hogares a cargo de una mujer sola, de dos muje-
res o de dos varones entre los cuales no quedaría claro
quien tendría que decidir, la cuestión cambia.
¿Qué ocurrió desde que Kojève dictó su seminario
sobre la noción de autoridad hasta hoy? El pasaje de
la modernidad a la posmodernidad, luego del fin de la
Segunda Guerra Mundial, produjo cambios fundamen-
tales con la aparición de colectivos que lucharon por
igualar derechos y, consecuentemente, autoridades.
Desde la segunda mitad del siglo XX irían apareciendo
en el escenario social los nuevos feminismos, la cultura
adolescente, los colectivos LGBTIQ+, otras religiones,
otras etnias y culturas originarias, los sectores popula-
res y marginales. Este proceso no sólo no está conclui-
do, sino que constantemente lamentamos feminicidios,
travesticidios, crímenes de odio dirigidos a sexualida-
des, etnias, sectores marginales, creencias religiosas.
Pensemos los tipos de Kojève y sus limitaciones
para comprender la realidad actual. En primer lugar,
reconocían Autoridad sólo al Varón lo que significa
que no se la reconocía a nadie que no lo fuera, que no
tuviera edad para serlo o que no se identificara con él.
El surgimiento de los colectivos desautorizados supu-
so no sólo batallar por derechos sino también cambiar
el concepto de autoridad heredado. Esto debió hacerse
sin herramientas conocidas ya que la cultura hege-
mónica imponía otra realidad, aquella transmitida por
Kojève. Sería la propia acción de lucha de los colectivos
la que proporcionaría nuevas herramientas, nuevas
teorizaciones y no sería un proceso cerrado, de una
vez para siempre, sino uno en permanente revisión y
cambio, algo mucho más desafiante. Las autoridades
que irían surgiendo, de manera horizontal, no estarían
ligadas al sexo/género/sexualidad, ni a la edad, ni a la
etnia, ni a la religión, ni al nivel socioeconómico sino
a los saberes, a las habilidades, a los valores que cada
unx tuviera. Si se quiere encontrarla y reconocerla,
todxs tendremos alguna autoridad que será dinámica,
podrá manifestarse, o no, en situaciones diversas.
Por otro lado, los tipos delineados por las filoso-
fías clásicas que describió Kojève se refieren a Uno
Único, nunca a dos. Se suele decir que el poder no se
comparte y, por eso, las formas de gobierno han sido
ejercidas por una sola persona o por un número impar
que permitiera decidir. Si pasamos del nivel macro al
micro, ¿qué sucederá con las parejas que no sigan el
NÚCLEO 02 C 785
modelo tradicional? Tendrán que improvisar, dado que
su educación no les ha dado herramientas para crear * Silvia Di Segni
formas de compartir el dinero que reúnen, de evitar el Dra. en Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Psiquiatra,
Docente, Investigadora; Autora de: “Apuntes sobre la autoridad.
uso de las diferencias de fuerza física para imponerse; Tensiones entre el patriarcado y los colectivos desautorizados”
tendrán que aprender a consensuar y disponer tiempo (Noveduc, 2019); “Sexualidades. Tensiones entre la psiquiatría y los
para hacerlo. En relación a la autoridad será necesario colectivos militantes” (FCE; 2013); “Adultos en crisis/Jóvenes a la
que las partes se la reconozcan recíprocamente y que deriva” (Noveduc, 2006) y “Adolescencia, posmodernidad y escuela”
lo hagan también con sus hijxs. (con Guillermo A. Obiols, Noveduc, 2006).
Hoy vemos que la vieja Autoridad del Varón quiere
ser repuesta por grupos políticos que generan cam-
pañas de fuerte agresividad para anular los derechos
ganados por los colectivos mencionados. Levantan el
racismo y la discriminación para desautorizar y, conse-
cuentemente, justificar ataques a quienes no aceptan
volver atrás. No es poco lo que está en juego: el po-
der patriarcal mismo. El proceso continúa. Estará en
manos de las generaciones más jóvenes decidir hacia
donde evoluciona.

Bibliografía
Arendt H. Entre el pasado y el futuro. Barcelona: Península. 1996,
Di Segni S. Apuntes sobre la autoridad. Tensiones entre el
patriarcado y los colectivos desautorizados. Buenos Aires: Noveduc. 2019.
Foucault M. Microfísica del poder. Madrid: Ed. La piqueta. 1978.
Kojève A. La noción de autoridad. Buenos Aires: Nueva Visión. 2005.
Scramm W. La ciencia de la comunicación humana. Madrid: Ed. Ro-
ble. 1966.

786 NÚCLEO 02 C
10 1
ADOLESCENCIAS EN RIESGO
Jóvenes y abuso de alcohol
Por María Francisca Calleja González, Isaac Pascual Calleja y Laura
. Clavel Conget*
Sociedad Asturiana de Cardiología, España
Instituto universitario del alcohol y drogas de la Universidad de
Valladolid, España
Justificación
El problema del abuso de alcohol en los jóvenes,
como todo lo humano, es complicado y difícil debido a
que en el influyen, una multiplicidad de causas, donde
la reducción está condenada al fracaso. El comienzo
sería bueno iniciarlo con una actitud sosegada, sin
precipitaciones, pero con un horizonte preciso. Movi-
dos por un especial interés profesional, nos acercamos
al problema social del abuso de alcohol por parte de
muchos jóvenes, que identifican ocio con alcohol. In-
cluso actualmente pudiéramos decir que ha llegado, a
considerarse una práctica normalizada socialmente.
Ante esta realidad nos interesa conocer las causas
por las que los jóvenes abusan del alcohol y frecuencia
con la que lo practican. Iniciamos así nuestra investi-
gación con una muestra de 70 estudiantes universita-
rios, a quien pasamos una encuesta con dos preguntas
abiertas: causas y frecuencia del abuso de alcohol.
Fundamentación teórica
A lo largo de estas páginas presentaremos en pri-
mer lugar unas breves pinceladas sobre algunas re-
ferencias teóricas, consideradas de enorme interés a
la hora de planificar diferentes acciones preventivas
desde la intervención educativa. Y a continuación da-
remos cuenta de las respuestas obtenidas tras la reco-
gida de datos.
Partimos de las recomendaciones que la Unesco da
en (1.987), sobre Educación y drogas: prevención. La
tarea que este organismo internacional nos presenta
es amplia y compleja, a la vez de interesante y urgen-
te. Por todo ello decir, que nuestra investigación no
pretende abordar la prevención en toda su amplitud,
sino que se limita a ser una mera aproximación.
Como marco de referencia teórico, seguimos el Mo-
delo Psicosocial de Bandura (1.997). Este modelo con-
templa tres variables: persona, conducta y situación
en este caso, la persona son los jóvenes, la conducta,
el abuso de alcohol y la situación, el tiempo de ocio o
tiempo libre. Las tres variables se relacionan entre si
en un continuo feedback multidireccional, incluyendo
una mutua interdependencia o interacción reciproca.
Donde cada variable a la vez que influye se ve influida
por las otras dos como determinantes interactivos. La
interacción, es la unidad básica de análisis y predic-
ción en el estudio de la conducta. Hace referencia a
la mutua interdependencia de los tres elementos de
la ecuación conductual. Las condiciones ambientales
afectan a la conducta que desarrolla la persona, pero
la persona por medio de su conducta tanto manifiesta
como encubierta puede influir sobre ellas.
Las variables presentes en la situación, influyen en
la persona y en su conducta, pero la persona como
sujeto activo, pensando, puede y debe desarrollar una
serie de constructos cognitivos, que le permiten influir
en la situación. La conducta se explica en función de la
interacción entre las características de la persona y as-
pectos relevantes y definitorios del contexto en el que
tiene lugar la situación.
La relación interactiva entre pensamientos y actos
se puede investigar conociendo la forma en la que las
creencias, autopercepciones, e intenciones moldean
y dirigen la conducta. Por una parte, lo que el sujeto
piensa, cree y siente afecta a su comportamiento y a
su vez determinan en parte, sus patrones de pensa-
miento y sus reacciones afectivas. Las cogniciones no
se producen en el vacío, ni actúan como causas autó-
nomas de la conducta, sino que tanto los conceptos
que el sujeto tiene de sí mismo como de la situación la
persona las va construyendo por medio de la integra-
ción de una serie de procesos distintos:
1. Experiencia directa a partir de los efectos producidos
por sus actos.
2. Experiencia vicaria de los efectos producidos por la
conducta de otras personas.
3. Juicios manifestados por los demás.
4. Deducciones a partir de los conocimientos previos
por medio de la inferencia.
A este modelo se le denomina organismico-diná-
mico, al referirse por una parte al carácter activo del
organismo (persona) y por otra al papel relevante de
los procesos cognitivos. Diferenciándose cinco capaci-
dades básicas: simbolizadora, previsión, vicaria, auto-
rreguladora y autorreflexión.
1ª. Capacidad Simbolizadora. Al ser los pensamien-
tos construcciones simbólicas, los símbolos actúan
como vehículos del pensamiento, representando las
posibles relaciones entre los acontecimientos, expe-
riencias y conocimiento. Mediante la manipulación de
símbolos es posible llegar a comprender las relaciones
causales, solucionar problemas y deducir las conse-
cuencias de los actos sin realizarlos.
NÚCLEO 02 C 787
2ª. Capacidad de Previsión. Por medio de la pre-
visión los individuos motivan y dirigen sus actos de
forma anticipada. Las imágenes de los acontecimien-
tos futuros deseables tienden a favorecer a aquella
conducta que tiene más probabilidad de conseguir
que se convierta en realidad. Al representarse el suje-
to los resultados deseados, las consecuencias futuras
se pueden convertir en motivadoras y reguladoras
actuales de la conducta previsora. De esta forma los
acontecimientos futuros previstos, se convierten tem-
poralmente en antecedentes de las acciones.
3ª. Capacidad Vicaria. El aprendizaje por observación
de modelos, aprendizaje por imitación o también lla-
mado aprendizaje vicario, al transmitirse de generación
en generación las conquistas sociales, se considera el
aprendizaje de la socialización humana. Se diferencian
dos protagonistas: el modelo y el observados y un pro-
ceso: la imitación. El observador aprende por imitación
la conducta observada en el modelo. El modelo, realiza
una acción o sufre las consecuencias de otra, el obser-
vador por medio de la imitación de la conducta obser-
vada en el modelo es capaz de elaborar activamente la
representación mental de la conducta observada. No
necesita la experiencia directa de realizar la conducta
para aprenderla pues solo con observarla es capaz de
reproducirla mentalmente porque se ha aprendido.
Una de las funciones principales del aprendizaje vi-
cario, es que el observador puede aprender en cabeza
ajena, adquiriendo conductas nuevas, por imitación de
las conductas exhibidas por el modelo.
4ª. Capacidad Autorreguladora. Los individuos no
actúan únicamente para adaptarse a las preferencias
de los demás, sino que en gran parte su conducta está
motivada y regulada por criterios internos y reacciones
autoevaluadoras. La persona ejerce la autodirección de
su conducta, influyendo sobre el entorno externo por
medio de las funciones autorreguladoras. La autorregu-
lación, no se consigue con un alarde de fuerza de volun-
tad. Para conseguir el cambio autodirigido es necesario
movilizar y desarrollar un conjunto de subfunciones.
5ª. Capacidad de Autorreflexión. Las personas
en sus transformaciones diarias con el entorno co-
mienzan guiándose por sus pensamientos, después
reflexionando, analizan en que grado o medida, sus
pensamientos les han servido para manejar los acon-
tecimientos. Luego primero piensa y más tarde evalúa
en que medida hubo adecuación entre su pensamien-
tos y estrategias de acción. De esta forma la persona
al reflexionar sobre sus propias experiencias, planifica
y decide el curso de sus actos pensando.
En el proceso de autoevaluación de la eficacia
existen diversas fuentes de información que se van
procesando, como resultado del pensamiento autorre-
ferente. La autoeficacia se define como la convicción
del sujeto en que puede realizar la conducta requerida
en una situación determinada. La autoeficacia, deter-
mina en parte las opciones que toman las personas, el
esfuerzo que invierten en la realización de las distintas
actividades, así como el grado de perseverancia que
788 NÚCLEO 02 C
desarrollan ante los resultados decepcionantes y la
actitud ansiosa o de seguridad en si misma con que se
enfrenta a las situaciones.
Desde el ámbito científico de la Psicología, nos refe-
rimos con mínimas pinceladas a las siguientes teorías:
1º. Las Teorías de la Acción Razonada y Acción Planificada.
2º. Los factores de Riesgo y de Protección
3º. El concepto de Clusters de Amigos.
Para la Teoría de la Acción Razonada, Azjen y Fi-
shbein, (1.980). La causa fundamental del consumo
abusivo de alcohol se sitúa en las Intenciones y deci-
siones de los jóvenes. Las Intenciones están a su vez
determinadas por: Las Actitudes que tienen hacia el
consumo y por las Creencias y Normas sobre el con-
sumo. En las Actitudes influyen a su vez dos aspectos:
1º. Las Consecuencias Positivas que los jóvenes antici-
pan y esperan conseguir.
2º. Y el Valor Emocional Positivo que sienten después
del consumo. Recuerdo que trabajando en clase con el
alumnado, estos conceptos, en más de una ocasión se
referían a la situación en la que, a pesar de estar cansa-
dos, tenían que seguir estudiando, entonces… anticipa-
ban, el valor emocional positivo, que sienten después
del abuso del alcohol, representándose mentalmente
las sensaciones de: placer, alucine, flotar, gozarla…
Anticipar mentalmente, estas sensaciones, les
servía de refuerzo tanto para seguir estudiando en
ese momento, como para planificar anticipadamente
la conducta de abuso de alcohol, justo después del
examen que les proporcionaran esas sensaciones que
anticipadamente se han representado. Aquí se sitúa
precisamente la verdadera causa o razón de porque
siempre después de un examen abusan del alcohol. La
influencia de los amigos estará mediada por todas es-
tas variables, denominadas variables próximas.
La Teoría de la Acción Planificada, Azjen (1.988,
1.991). Añade a la anterior un elemento nuevo, que se
conoce con el nombre de control conductual percibido,
este control no viene a ser mas que, la percepción que
los jóvenes tienen sobre el control de su conducta re-
ferente al abuso de alcohol en tiempo de ocio. Al expli-
car estos conceptos en clase y preguntar al alumnado,
en qué medida controlaban su conducta ante el uso
o abuso de alcohol, recuerdo que todos en masa res-
pondían…YO CONTROLO…y allí yo, insistía, ¿entonces
que pasa?... En ese momento se miraban unos a otros
y con una risa de complicidad, se iban animando a
compartir determinadas vivencias unos decían: “bue-
no a veces te sientes un poco perjudicado” …y otros
añadían....”también a veces…al día siguiente tienes un
dolor de cabeza…”
Y yo seguía preguntando, ¿¿¿bueno… pero controláis
NO???, y ellos seguían afirmando, Si, SI, CLARO, CLARO,
EN EL FONDO, EN EL FONDO, EN EL FONDO CONTRO-
LAS…A LO QUE YO LES RESPONDIA, YA, EN EL FON-
DO, EN EL FONDO, EN EL FONDO, LA PERCEPCION
QUE TENEIS SOBRE EL CONTROL DE LA CONDUCTA,
ES FALSA…ESO ES, LO QUE PASA EN EL FONDO.
 Ahí es donde se justifica la importancia de trabajar, 4ª. De la revisión del nuevo paradigma que nos pre-
el falso control de la conducta, como factor de riesgo sentan las Naciones Unidas en la agenda 2030 ex-
de enorme repercusión. presado por medio de los 17 Objetivos de Desarrollo
Sostenible (ODS) se deduce que las intervenciones
2º. Factores de Riesgo y Factores de Protección. Ro-
dirigidas a la Promoción de la Salud y Prevención, es
bles y Martínez, (1.998) y Brook, (1.990)
importante y necesaria la integración de dos objetivos
Los Factores de Riesgo. Son el conjunto de ca-
en concreto: el ODS 3, referido a la salud, con el ODS 4,
racterísticas, cuya presencia permite predecir que
referido a la educación, como herramienta de preven-
probablemente se desarrolle una conducta problema.
ción entre los más jóvenes.
Situando al sujeto en una situación de vulnerabilidad.
Tratando de abordar el tema general de la Educa-
Pero conviene aclarar que son predictores pero no
ción para la salud y de forma particular la prevención o
causales directos.
atención primaria, cuyo objetivo es anticiparse al daño.
Los Factores de Protección. Son el conjunto de
Centrándonos en el desarrollo de la prevención tal
variables que neutralizan el riesgo cuando este está
como se recoge en la meta 5 del objetivo 3. “Fortalecer
presente. Su acción protectora, compensa el déficit
la Prevención del consumo de alcohol”.
frente a las condiciones que posibilitan el abuso de
Los contenidos formaran parte de los programas de
alcohol. Modulan la conducta a la vez que reducen,
educación formal de cada uno de los niveles educativos.
disminuyen y neutralizan el riesgo, por medio de su
acción protectora.
Procedimiento metodológico
Los factores de riesgo y los de protección interac-
La intervención se llevó a cabo con 70 estudiantes
túan, de tal forma que un factor de protección poten-
universitarios de primer curso de magisterio, matricu-
cia a otro fortaleciendo su efecto, a la vez que dismi-
lados en la asignatura de Psicología Evolutiva y de la
nuye el efecto de los factores de riesgo. Y a la inversa
Educación. Los datos que a continuación se presen-
cuando, cuando los factores de protección son bajos,
tan, están tomados de la publicación: CALLEJA M.F.,
los que se fortalecen y potencian entre si son los fac-
CLAVEL L., PASCUAL I.,2020 a los que se les pasó una
tores de riesgo.
encuesta con dos preguntas abiertas:
3º.- El concepto de Clusters de Amigos, Oetting y
1ª Causas por las que los jóvenes abusan del alcohol
Beauvais, (1.986, 1.987). Se Refiere a aquellos subgru-
pos que se forman dentro del grupo de amigos. Son 2ª Frecuencia con que lo practican.
grupos altamente homogéneos, formados por pocos
Referente a la primera pregunta dan 312 respuestas
individuos y entre ellos comparten de forma general,
que adecuamos a cada una de las tres variables que
la visión del mundo y de forma particular las actitudes,
contempla el modelo teórico expuesto anteriormente:
normas y creencias dentro del propio grupo. Según
persona, conducta y situación. Dentro de las Variables
sean sus hábitos, compartirán en unos casos los facto-
de la Persona se sitúan 94 respuestas. En las Variables
res de riesgo y en otros los factores de protección.
de la Conducta 103 y en las Variables Situacionales 115.

NÚCLEO 02 C 789
790 NÚCLEO 02 C
 De las 94 respuestas que se sitúan en las Variables
Personales los estudiantes afirman los siguientes mo-
tivos o causas:
• Por incomprensión familiar
• Por haber empezado a beber a temprana edad
• Por reafirmarse frente a las normas establecidas.
• Por ser más adulto.
• Por tensión o stress ante los estudios
• Por problemas afectivos de soledad
• Por otras causas, como prestigio social.
Las 103 respuestas que dieron las estudiantes re-
feridas a las Variables de Conducta, las agrupamos en
cuatro apartados:
1º. Por aburrimiento, donde sitúan afirmaciones como:
- Beben porque no saben divertirse de otra manera.
- Beber por beber.
- Por rutina y sin causa justificada.
2º. Por falta de información, dicen que abusan del
alcohol:
- Porque desconocen las consecuencias a medio y lar-
go plazo.
- Echan en falta que no haya en los centros educativos
un programa sobre prevención.
3º. Por descubrir cosas nuevas, se refieren a:
- Que beben por placer, estado de alucine, por gozarla,
por flotar, por conocer experiencias nuevas.
4º. Y en el cuarto grupo se refieren a la inadaptación
al tipo de sociedad destacando:
- La necesidad de cambiar la vida
- Por desesperación
- Cansados de la vida
- Por evadirse de la sociedad actual.
Las 115 respuestas referidas a las Variables de la Si-
tuación se agrupan en cuatro apartados:
1º. Familia:
- Consumo de drogas o abuso de alcohol en la familia.
- Problemas familiares.
2º. Marginación:
- Situaciones económicas precarias.
- Futuro incierto.
- Falta de trabajo.
- Problemas económicos.
3º. Moda:
- Por influencia de los medios de comunicación.
- Bajo costo de las bebidas.
- Peso ritual del alcohol en todas nuestras costumbres
sociales.
4º. Los amigos:
- Beben por la necesidad de ser aceptados por el grupo.
- Por no hacer el ridículo ante los demás, si los demás
beben.
- Por probar las sensaciones, que les cuentan los que
abusan del alcohol
Referente a la segunda pregunta: “Frecuencia con
que los jóvenes abusan del alcohol”
Dan 111 respuestas, que incluían las siguientes afirma-
ciones:
• Los fines de semana: 57
• En situaciones especiales, como por ejemplo una
fiesta un cumpleaños o después de un examen: 29
• Siempre que pueden: 16
• Cuando hay un fracaso: 9
• Después de un examen siempre, porque si sale mal,
hay que olvidar y si sale bien, hay que celebrar.
Conclusiones
Los datos se analizaron interpretaron y discutieron
en común con el grupo de estudiantes, en un debate.
De todo ello resaltamos las siguientes conclusiones:
1ª. Los jóvenes se mueven en un nivel superficial, don-
de sobretodo importa el presente.
2ª. Demandan una educación centrada en la persona.
A su juicio la familia, la escuela y la sociedad deben
educar para ser mas que para tener. Destacando el po-
der que como “Modelos a Imitar” tienen las personas
de autoridad: padres, profesores…
3ª. Manifiestan la necesidad de una motivación para la
vida, donde se les presente esta de forma positiva, con
unos valores tales como: compromiso social, trabajo y
autoestima; ayudándoles a autovalorarse para aprender
a afrontar los propios problemas evitando el pasotismo.
4ª. Quieren una sociedad menos consumista a la vez
que mas justa y sincera.
5ª. Que el estado no viva a costa de los impuestos del
alcohol y que se apoye mas a la juventud.
6ª. Sobretodo que se eduque a largo plazo en la pre-
vención desde la familia, la escuela y la sociedad.
7ª. Los medios de comunicación deberán colaborar con
la prevención por medio de programas en horas de
mucha audiencia.
8ª. Los jóvenes piden a los gobiernos que operativicen
a nivel de presupuestos su compromiso con esta tarea
educativo-preventiva.
9ª. Tratando de relacionar las conclusiones derivadas
de nuestra investigación con el nuevo paradigma que
las Naciones Unidas nos presentan en los 17 Objetivos
de Desarrollo Sostenible (ODS) recogidos en la agenda
2030. En relación al tema que aquí nos ocupa, cree-
mos necesario relacionar e integrar los ODS números
tres, referido a salud, con el numero cuatro referido a
NÚCLEO 02 C 791
educación. Tras analizar las correspondientes metas
de ambos objetivos, nos detenemos en la meta cinco
del objetivo tres: “Fortalecer la prevención y el trata-
miento del abuso de sustancias adictivas incluido el
uso indebido de estupefacientes y del consumo nocivo
de alcohol. Con el fin de abordar la prevención desde
el aula y respetando las mismas palabras utilizadas en
la Meta 5, proponemos el siguiente objetivo general:
“Fortalecer la prevención del uso nocivo de alcohol”.
Los contenidos se integrarán en la Educación Formal
correspondiente a los diferentes niveles del sistema
educativo: Primaria, Secundaria y Universidad.
10ª. IMPULSAR el poder transformador de la dimen-
sión social de la UNIVERSIDAD con el desarrollo de
cursos de formación sobre las consecuencias del abuso
de alcohol en los jóvenes a nivel trasnacional. CODAJIC
pudiera ser un buen medio impulsador para el desa-
rrollo de tal objetivo.
11ª. Desde distintos planteamientos se han ido dando
pasos con el fin de atajar el abuso de alcohol en los jó-
venes, constituyendo un cerco que pese a todo resulta
insuficiente. Es necesario iniciar nuevos pasos que
permitan atajar el mal a tiempo. El camino no es otro
que la prevención. Al prevenir pensando, se abordarán
las causas y analizarán anticipadamente las conse-
cuencias, a la vez que se autoevalúe el entrenamiento
en autocontrol. El camino no es otro que la prevención
y esta tiene que pasar inevitable y necesariamente por
la educación. OJALÁ NO TARDE.
* María Francisca Calleja González
Diplomada en Magisterio Licenciada en Psicología y Doctora en
Psicología por la Universidad de Salamanca. Profesora Titular de
Escuela Universitaria en el Área de Psicología Evolutiva y de la Edu-
cación. Profesora Titular de Universidad en el Área de Psicología
Básica. Directora del curso del posgrado: Didáctica de la educación
del consumidor. 3 años. Subvencionado por la Comunidad Económica
Europea. Secretaria del instituto universitario del alcohol y drogas de
la Universidad de Valladolid. Miembro de Confederación de Adoles-
cencia y Juventud de Iberoamérica, Italia y Caribe (CODAJIC), España.
* Isaac Pascual Calleja
Doctor en Medicina. Especialista en Cardiología. Cardiólogo Inter-
vencionista en el Hospital Universitario Central de Asturias, España.
Profesor Asociado del Departamento de Medicina de la Universi-
dad de Oviedo, España. Autor de Más de 150 artículos en revistas
indexadas en PubMed. Autor de 56 capítulos de libro. Editor de 3
libros. Presidente electo de la Sociedad Asturiana de Cardiología.
* Laura Clavel Conget
Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina Interna. Hospital
Centro Médico de Asturias, España. Masters de postgrado. Autora
de Múltiples comunicaciones en congresos nacionales y capítulos de
libros. Miembro de la Sociedad Española de Medicina Interna.

Bibliografía
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ting social behavior.
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Azjen, I. (1.991). The theory of planned behavior. Organizational Be-
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Bandura, A. (1.997), Self-Efficacy. The exerciseof control. New York,
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Brook,S.J. y otros (1.990). “The psychosocial etiology of adolescent
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Calleja, Mª F. (1.993a). Prevención educativa. Causas del uso y abuso de
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Calleja, Mª F. (1.993b). Prevención educativa desde la familia y la es-
cuela. ICE. Universidad de Valladolid. (Vídeo).
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Robles, L. y Martínez, J.M. (1.998), “Factores de protección en la preven-
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Oetting, E. R. y Beauvais, F. (1.986). “Peer cluster theory: Drung and
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17-22.-70, Madrid.
UNESCO, (1.987). Educación y drogas: prevención. Paris. https://
es.linkedin.com/in/maria-francisca-calleja

792 NÚCLEO 02 C
10 2
ADOLESCENCIAS EN RIESGO

Trastornos de la conducta alimentaria desde una

mirada actual e Integral: reflexiones sobre los

. abordajes en la adolescencia, más allá del plato

Por Graciela Sáez y Sofía Gómez del Egido*
Sociedad Argentina de Salud Integral del Adolescente (SASIA),
Universidad de Flores

Introducción Antes de ir a la mesa

Comer es, como acto biológico y social, un modo de
garantizar la supervivencia y la pertenencia. Sin embar-
go, en este siglo XXI ya no hay un comer tan inocente.
La comensalidad ha sido despojada de sus orígenes.
Los contextos familiares progresivamente se han ido
modificado, restándole valor al encuentro afectivo-nutri-
tivo que implica la mesa. Las costumbres han sido ava-
salladas y contaminadas por los intereses del mercado.
El nutricionismo ha reducido la comensalidad a la
bioquímica, la tarea culinaria al acatamiento de las guías
y propuestas globales. Pero hay algo más: una serie de
influencers, youtubers y redes sociales, dan recomen-
daciones de “qué comer”: selectividad y restricción,
mientras a la par se venden productos con capacidad
adictiva y baja calidad nutricional. Los resultados han
sido catastróficos: el aumento franco de incidencia
tanto de sobrepeso como de trastornos de conducta
alimentaria y de gente mal comida (gordos de escasez y
hambreados voluntarios conviven bajo el mismo techo).
Las víctimas de los citados perjuicios somos todos,
pero el impacto cae como una daga, sobre los adoles-
centes, niñas y niños.
Ahora debemos, entonces, abocarnos al abordaje de
los variadísimos trastornos alimentarios y de la obesi-
dad- Dos fenómenos que parecían ser de opuesta direc-
ción, y sin embargo uno atraviesa el riesgo del otro. Así
pues, los dispositivos para el tratamiento del sobrepeso,
nos convocan a restablecer los cambios de hábitos ade-
cuados para esos seres en crecimiento y desarrollo, sin
caer en trastornos alimentarios: toda una artesanía.
En relación a los Trastornos de la Conducta Alimen-
taria (TCA), ya conocemos que presentan una etiología
multicausal. Por tanto, la forma más realista de asistir-
los en su complejidad es adoptar dispositivos terapéu-
ticos vigentes y eficaces, con la misma multidimensión
que su etiopatogenia - Lo citado, en muchos países
de la América latina, en rigor de la verdad, está siendo
sólo posible en ciudades y en realidades que cuenten
con el recurso humano formado y el equipamiento sa-
nitario adecuado. Esta también es una dificultad en el
interior de las provincias de nuestro país.
Este capítulo del libro, pretende, simplemente, abrir
un espacio para re-pensar algunos de los caminos
terapéuticos emprendidos y los que hay que, impe-
riosamente, comenzar a abrir y desarrollar.
Lo fisiológico: ¿a eso se vuelve?:
En los últimos años el conocimiento de la fisiología
del apetito ha avanzado en forma notable- Es fasci-
nante el complejo proceso que regula la ingesta de ali-
mentos y que a la vez involucra al sistema psico-neu-
roinmunoendocrino.
En paralelo, es también sorprendente la cantidad de
prejuicios existentes y las normas rígidas que suelen
imponerse a la alimentación del niño. Cada especie
tiene preferencias alimentarias que parecen estar de-
terminadas genéticamente y son accionadas por la
cultura culinaria a donde pertenece ese niño.
Los niños no tienen ideas preconcebidas de qué,
cuánto y cuando deben comer, es el “apetito” el que
regula la ingesta de alimentos, ello en general es en
base a las necesidades.
Esta regulación cambia notablemente apenas aso-
ma la pubertad y mucho más en la adolescencia, don-
de las modas alimentarias, los cuerpos sugeridos y casi
exigidos por las redes sociales y los medios, impactan
de tal modo, que desregulan lo natural y prevalecen
conductas autoimpuestas o compulso-obsesivas.
En los consultorios los profesionales hablamos mu-
cho de “lo que se come”, y poco y nada de con quién
come, cómo comen, en dónde comen, y del disfrute
encontrado en ello.
Una vez superada la fase crítica en los pacientes
afectados, resultará muy valioso, (entre otras tantas
intervenciones), psicoeducar a nuestros pacientes, para
volver a reconocer los mecanismos básicos de regula-
ción de apetito, como son los reflejos del hambre y el
punto de satisfacción. Ambos reflejos suelen poder
restablecerse cuando los pacientes están con escasos o
nulos síntomas alimentarios y les proporciona un gran
alivio cuando los re-aprenden. Además, constituye una
herramienta significativa para prevenir recaídas.
Restablecer la sensibilización para el disfrute del
acto comer, sin compulsión, sin excesos respondiendo
al más profundo autoconocimiento, es también pre-
vención secundaria, casi tan valioso como el restable-
cimiento de una imagen corporal aceptable.
En relación a imagen corporal, moviliza cuestionar
las distorsiones cognitivas que promueve el Ideal de
delgadez, generando disonancia a partir de pensar
desde un lugar diferente al que se promueve. Se han

NÚCLEO 02 C 793
realizado estudios esperanzadores que resultan efi-
caces en la reducción de factores de riesgo de TCA
mediante disonancia cognitiva y crítica de los medios,
como el programa The Sorority Body Image Program.
Además de propiciar la desaparición de los sínto-
mas alimentarios típicos, será un eslabón terapéuti-
co a recuperar, el restablecimiento de los reflejos de
hambre y saciedad, como asi también restablecer la
sensibilización del placer del acto de comer. Reins-
talar lo fisiológico es prevención secundaria, crucial
para estas patologías signadas por las recaídas.
La generación verde
Ya sabemos que existe una tendencia mundial,
entre los más jóvenes, hacia el cuidado del medio am-
biente, que incluye elecciones alimentarias basadas en
plantas y comidas saludables, con escasos alimentos
procesados. Todo esto es muy beneficioso aunque, en
niños y adolescentes, debemos verificar que se haga
bajo estricto control médico / nutricional pues, en la
práctica suele verse a una amplia mayoría de integran-
tes de esos grupos etáreos comiendo menos de todo,
desbalanceado y con déficits muy notorios. Hacen
sólo una parte de lo que hay que hacer. Y las familias
lo permiten, porque respetan lo que creen que es sólo
una moda entre ellos. Sin embargo, les resulta casi
imposible cocinarles y sobretodo, saber qué comen o
dejan de comer, en forma diaria.
Además, remarco mucho este punto, tenemos que
prestar especial atención cuando un adolescente re-
fiere que quiere hacerse vegetariano/vegano y su mo-
tivación principal es” la salud”. En este caso debemos
extremar la atención porque esta petición puede estar
escondiendo el deseo de perder peso y puede ser el
inicio de una manifestación de un trastorno de la con-
ducta alimentaria. El vegetarianismo puede ser una
vía de entrada a estos problemas en adolescentes ya
que todavía se considera algo exótico, alternativo y /
o de militancia. Otro factor que influye en este proble-
ma es que en años recientes destacadas celebridades
(cantantes, actores, actrices, deportistas) han popula-
rizado las dietas veganas para perder peso y esto está
teniendo alta influencia en los y las adolescentes.
En mi práctica clínica de más de 22 años, recibien-
do a pacientes con TCA, puedo asegurar que, en los
últimos 10 años, más de la mitad de nuestros jóvenes
en proceso de admisión, vienen de una práctica “vege-
tariani forme” previa (coinciden con esta experiencia
varios colegas de otras regiones).
Las familias pos-pandémicas en la mesa…
Ya todos sabemos cómo ocurrió: confinados en casa,
aislados de sus amigos, enfrentándose a las pérdidas,
niños, niñas y jóvenes se han visto expuestos a gran-
des riesgos para su salud mental debido a la pandemia
por COVID-19. La realidad es que tardaremos años en
evaluar la verdadera repercusión de la pandemia sobre
salud mental infantojuvenil. Lo que ha ocurrido ahora
794 NÚCLEO 02 C
es que llegan casos con más severidad, más complica-
ciones y empeoramiento de los síntomas que tenían.
Lo cual ha agravado y acentuado el pronóstico.
Aunque el virus pierda fuerza, los efectos económi-
cos y sociales de la pandemia perdurarán: afectarán a
los padres y las madres, a las familias.
Ya conocíamos la infinidad de datos que nos daban
cuenta de que una familia desestructurada, con altos
niveles de ansiedad o estrés, o con presencia de sobre-
peso o desorden alimentario, implicará más riesgo de
que algún miembro sufra un TCA. Es por ello, espe-
rable que, ante el estrés, la ansiedad y angustias pos-
pandémicas, en búsqueda de la recuperación anímica,
social y económica, las familias estén algo más lejos de
detectar los síntomas precoces que suelen dar los TCA.
Esta sea, tal vez, alguna de las razones por las cua-
les estamos recibiendo pacientes en estadios avanza-
dos o muy complejos.
El mantenimiento de los trastornos alimentarios,
puede variar en función de la implicación que muestre
la familia por la recuperación del paciente, la disposi-
ción de dicha familia a cambiar sus hábitos y la mejora
del ambiente de convivencia. Este punto sigue siendo
cada vez más relevante, y difícil de conseguir
Debe tenerse muy presente que será la motivación
de los padres -y no la del adolescente -lo más deter-
minante del ingreso a tratamiento, y la adherencia al
mismo- Es nuestro gran desafío: albergar a las familias
en toda su vulnerabilidad y acercarlos a la conciencia
de enfermedad y de situación, para que esos adultos
sean potentes en su rol intransferible de la recupera-
ción de sus hijas/os.
Las familias actuales, sobrevivientes de la pan-
demia, han quedado más frágiles y vulnerables
en muchos sentidos, para detectar y asistir a una
hija/o con un trastorno alimentario, lo que impli-
cará el armado de un dispositivo que contemplen
esta complejidad
Las y los adolescentes con TCA en la pospandemia
La buscada delgadez como ideal de perfección y
como reconocimiento o identidad, sigue deambulando
en la mente de algunos adolescentes y jóvenes. Ese
ideario, no ha bajado, se ha complejizado sumándole
nuevas y casi ficcionales búsquedas.
Puesto que alrededor de 90% a 95% de los sujetos
con trastornos de la conducta alimentaria son mujeres
adolescentes y adultas jóvenes, período del ciclo vital
en el cual la temática de la identidad y confianza íntima
es prominente en el desarrollo personal de género, es
razonable pensar en la posible influencia del rol genéri-
co femenino en su génesis - Tal vez por ello, en “algunos
casos”, también pueda ser el desorden alimentario, uno
de los modos en que la o el joven afectado hable su in-
cipiente dificultad en descubrir su identidad sexual.
La pandemia por Covid19, trajo aparejada nuevas
obsesiones estéticas, algunas de ellas convertidas en
verdaderos retos virales. Nuevas bellas Identidades
lograron a través de imágenes, con filtro. Un creciente
número de jóvenes buscaron en los procedimientos
estéticos una manera de parecerse más a sus selfies
con filtros, llegando en muchos casos a constituirse
en la llamada Dismorfia corporal de Snapchat. Con
los filtros ‘beauty’ se disparó́ el fenómeno de Kim Kar-
dashian (con su particular ideal estético basado en la
desproporción antinatural de ciertos rasgos: pómulos,
nariz, labios). Desde allí los adolescentes se enfrentan
constantemente a la diferencia entre lo que son y lo
que podrían llegar a ser o lo que deberían ser.
Los profesionales de la salud, tenemos la obligación
deontológica de buscar vías de detección temprana y
de tratar de frenar esos comportamientos en y a tra-
vés de redes, que pueden resultar altamente nocivos.
Se ha descripto que algunas de estas personas llegan
al aislamiento social, vivir solo a través de las redes,
encerrarse en casa y abandonar cualquier tipo de rela-
ción para no ser visto con el rostro y cuerpo real; dejar
de mirarse al espejo y, en los casos más severos, an-
siedad, depresión, autolesiones e ideas de suicidio
Por otro lado, el mundo observa azorado cómo han
aumentado las patologías de salud mental infanto
juvenil y, por lo tanto, concomitantemente las co-mor-
bilidades asociadas a los desórdenes alimentarios. Ello
implicará mayor experiencia profesional con amplitud
de recursos y estrategias e n los equipos transdiscipli-
narios que los aborden.
EL DSM V ha inscripto como TCA a los Trastornos
Evitativo Restrictivos de la ingesta (TERIA) y a la Ano-
rexia atípica. Los cuadros englobados como TERIA son
lo que estamos viendo con bastante frecuencia en la
consulta de niños y de púberes. Los cuadros de ano-
rexia atípica, siguen estando enmascarados ante los
padres, y profesionales de la salud. Tal vez esto ocurra
por la satisfacción que todos sienten cuando ellas/os
logran bajar de peso, después de tanto andar lidiando
con el problema. Sin embargo, la aparente solución,
puede descubrirse que no es tal, cuando lo acompaña
problemas de ánimo o aislamiento.
Conocer las nuevas obsesiones estéticas, las ten-
dencias en redes, la perspectiva de género, la bús-
queda de identidad sexual, y las crecientes comor-
bilidades demanda mayor experiencia profesional
con amplitud de recursos y estrategias para los
equipos transdisciplinarios que los aborden.
¿Y en la escuela qué resuena?
¿Vamos a seguir dando solamente charlas de ali-
mentación saludable? Ese aspecto, es imprescindible
cuando es presentado con la agudeza de poner foco
en adolescencia y a través de un modo creativo, con
mirada preventiva. Siempre será necesario educar en
este sentido, pero absolutamente insuficiente.
Es inquietante como desde los ámbitos escolares se
solicita a profesionales de la salud que demos charlas
de bulimia / anorexia o se les pide a las y los alumnos
que preparen un trabajo con “ese tema”. Sabemos por
diversos estudios, que está demostrado que esas acti-
vidades no previenen, sino que promueven conductas
alimentarias anómalas y de riesgo La misma suerte se
correrá hacerles leer libros de personas que lo pade-
cieron, o películas descarnadas de ello... No ayudan,
aportan tremendas ideas.
Hablar sobre lo que ocurre con las comidas en las
escuelas, daría para un capítulo entero. Solo me limitaré
a resaltar que necesitan una seria, abierta y acertada
revisión. Lo mismo ocurre con los horarios que dejan los
alumnos para el almuerzo: no les alcanza nada más que
para higienizarse y tragar “algo comestible”. En con-
trapunto nos suelen solicitar que les demos clases de
“alimentación saludable” en esas mismas escuelas. De-
bemos empezar por ponernos de acuerdo en “definirla”
y enunciar qué haría la institución para propiciarla.
El plato central: los dispositivos terapéuticos
eficaces
Un punto importante que atraviesa al sistema de
salud y que nos interpela a los profesionales que traba-
jamos con personas que padecen un TCA es la falta de
eficacia global de muchos de los tratamientos actuales
dado que ciertos abordajes no posibilitan el manteni-
miento y la recuperación completa. En este sentido es
indispensable subrayar lo absolutamente necesario que
el equipo tratante sea idóneo y especializado en el tema.
Los dispositivos terapéuticos eficaces deberían in-
cluir, aspectos centrales de la etiopatogenia, la especi-
ficidad terapéutica, prevención secundaria y terciaria.
Hasta el momento resulta claro que los dispositivos
terapéuticos con mayor eficacia, son los interdiscipli-
narios multimodales. A lo cual se les ha ido “integran-
do” nuevas y valiosas disciplinas como el arte terapia,
mindfulness y bioenergética, entre varias otras. Si bien
los resultados no están bien cuantificados, es menes-
ter subrayar que éstas miradas, que NO son peso-
centristas, están dando buenas perspectivas, siempre
y cuando sean incorporadas por profesionales capaci-
tados que coordinen la citada integración, a la condi-
ción de cada paciente.
Solemos manejamos con datos de otros países, con
mayor desarrollo global. Es imperioso realizar estudios
de investigación” regionales” realizados con muestras
de pacientes lo suficientemente grandes para obtener
resultados que permitan observar la eficacia / eficien-
cia de los mismos, medir períodos de evolución y do-
cumentar resultados a largo plazo.
Enfoque de género
Algunos autores que han enfatizado la importancia
de la orientación del rol sexual, han preconizado que
tanto la feminidad extrema como el rechazo a ésta,
son fenómenos factibles de hallar en las pacientes con
patología alimentaria, sean estas anorécticas y/o bulí-
micas, afección que simbolizaría el enfrentamiento con
las nuevas expectativas de la mujer Estas presiones se
centran en la prevaleciente focalización en la aparien-
cia externa y la trascendencia de esta figura en el éxito
social Los clínicos e investigadores aseveran que existe
NÚCLEO 02 C 795
una asociación entre la condición de feminidad como
una orientación específica de rol sexual y los trastor-
nos alimentarios, particularmente la anorexia nerviosa
y la bulimia nerviosa.
Visto esto, resulta valioso incluir la perspectiva de
género en el andamiaje de los dispositivos terapéuticos.
La sobremesa
Según lo que hemos venido planteando, los desa-
fíos que nos esperan son bastantes. Intentaré citar los
que creo más urgentes:
a) Prevención primaria de los Trastornos Alimentarios:
La ya citada psicoeducación, creativa y dinámica, de
las necesidades nutricionales en la pubertad y adoles-
cencia no deberá faltar en la propuesta de prevención.
En los ejes de esa creatividad es importante incluir:
influencia del marketing y las redes sociales, por ejem-
plo, fomentando el pensamiento crítico. En paralelo,
los esquemas de atención primaria deben hacer foco
en: construcción de identidad, autoestima, gestión
de emociones, la belleza. Todo lo citado incluyendo la
perspectiva de género.
b) Prevención secundaria: seguimientos a largo plazo:
intervenciones en recaídas y prevención de cronicidad
-Incluye seguimientos a largo plazo.
c) Fomentar la formación de profesionales de la salud
específica y calificada, así como de investigaciones lo-
cales, que den cuenta de las realidades regionales
d) Incluir en la red de sanitaria capacitada a trabajadores
de terreno, a enfermería y acompañantes terapéuticos.
Reflexiones finales
El tratamiento de los adolescentes con TCA debe
ser integral y realizado, de preferencia, por equipos
multidisciplinarios especializados o con alto grado de
capacitación en la problemática. Los pediatras genera-
les están llamados a desempeñar un rol fundamental
en su prevención, pesquisa precoz y derivación opor-
tuna a manejo especializado. La amplia comunidad de
profesionales de salud y educación, tenemos un papel
fundamental en el mismo sentido y este capítulo aspi-
ra a pensarlo desde distintos ángulos.
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Médica Pediatra Especialista en Adolescencia. Experta en Trastornos
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Psicosomáticas-Cátedra Enfermedades Psicosomáticas y estrés,
Universidad de Flores. Miembro de la Sociedad Argentina de Salud
Integral del Adolescente (SASIA).
* Sofia Pilar Gómez del Egido
Lic. en Psicología. Prácticas profesionales en rehabilitación neuro-
cognitiva. Docente Universidad de Flores.
11 1
REFLEXIONANDO
Adolescentes en la consulta: preguntas frecuentes
.
Por Rosa Pappolla y Mónica Elba Borile*
1. Jazmín es tu paciente desde que nació, ahora
cumple 12 años y su mamá te consulta cuando la
debe llevar a control. ¿Qué le respondes?
Los /las adolescentes deben tener controles cada 6
meses (2 veces al año) durante el periodo de empuje
puberal y hasta un año posterior al mismo. Fuera de
este periodo es recomendable al menos un control de
salud anual.
Para que el encuentro con el adolescente suceda, el
médico/a debe salir del modelo hegemónico, autorita-
rio y omnipotente, para entender que los dos interlo-
cutores: paciente y médico/a tienen sus saberes
Una entrevista bien planificada permitirá acceder
al examen físico y tener muchas veces gran parte del
diagnóstico. Se recomienda que la primera consulta
tenga una duración de 40 minutos, repartidos entre la
entrevista, el examen físico completo y la aproximación
diagnóstica. El lenguaje corporal transmite más que lo
que se dice, todos jerarquizamos el lenguaje gestual
más que el oral, lo mismo les sucede a los/as pacientes
y nosotros debemos tomar nota del lenguaje gestual
de ellos/as y rever el nuestro. El examen físico es una
oportunidad para saber qué piensa sobre su cuerpo,
para descubrir temores y miedos al tiempo que se
aprovechará para realizar una labor preventiva y edu-
cativa. En el trabajo con adolescentes, la autonomía es
no solo un principio ético a cuidar sino también a pro-
mover y fomentar, ya que se trata de un componente
fundamental de la salud de las personas. (Dra. Viviana
Medina. Hospital General de Agudos Cosme Argerich †)
La entrevista es una oportunidad única para conver-
sar sobre hábitos saludables, actividad física, alimenta-
ción, consumo de sustancias, relaciones sexuales, que
determinan patologías que se inician en la adolescencia
y que impactan en la calidad de vida futura.
2. Te encontrás con Federico de 14 años que acom-
paña a sus padres y a su hermano de 5 años que
viene a control. Te pregunta si podés atenderlo otro
día “solo” y si citarás a sus padres para comentar su
consulta. ¿Cuál será tu respuesta?
Tu respuesta es que sí podés atenderlo si viene solo
y que en la consulta prevalece el derecho a la confi-
dencialidad.
El Comité de Derechos del Niño señala que los/as
trabajadores de la salud tienen obligación de asegurar
la confidencialidad teniendo en cuenta los principios
básicos de la Convención. Esa información sólo puede
divulgarse con consentimiento del adolescente o suje-
ta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de
confidencialidad de los adultos.
Los/as adolescentes a quienes se considere sufi-
cientemente maduros para recibir asesoramiento fuera
de la presencia de madres, padres o de otras personas
adultas tienen derecho a la intimidad y pueden solici-
tar atención y tratamiento confidencial.
Se deberá comunicar al adulto significativo en los
que exista enfermedad grave y/o comportamiento de
riesgo que implique un daño para la salud, con el con-
sentimiento y la participación del /la adolescente en la
toma de decisiones para las recomendaciones e indica-
ciones sean aceptadas.
3. La madre de Marina de 10 años de edad consulta
preocupada porque Marina presenta desarrollo de
mamas (botón mamario), refiriendo además la apa-
rición de vellos a lo largo de labios mayores.
Daniela está preocupada por su falta de desarrollo ma-
mario, tiene 16 años y aún no presentó su menarca.
¿Cuándo considerarías que hay trastornos cronológicos
de la pubertad precoz o tardía en una adolescente?
En la pubertad precoz el desarrollo de las caracterís-
ticas sexuales secundarias antes de los 9 años.
La pubertad se inicia por una secuencia de cambios
madurativos regulados por factores neuroendocrinos y
hormonales, que actúan bajo control genético (herencia
poligénica) e influjo ambiental (luz, nutrición, altura, ni-
vel socioeconómico, disruptores endócrinos, etc.)
La aparición del botón mamario es el primer signo
puberal de las niñas, mientras que los niños comienzan
con aumento del tamaño testicular, ambos consecuen-
cia de la secreción de gonadotropinas y esteroides
sexuales. La aceleración del crecimiento se produce al
principio de la pubertad de las niñas y en el período
intermedio en los niños. Por el contrario, la menstrua-
ción y la espermatogénesis son fenómenos tardíos,
que se observan hacia el final del desarrollo puberal.
En la pubertad tardía hay ausencia de botón ma-
mario (Tanner M2) en una adolescente mayor de 13,3
años. Ausencia de menarca a los 16 años o luego de
5años de iniciados los cambios puberales, éstos no se
completen (Ver Anexo I).
4. ¿Cuándo considerarías que hay trastornos crono-
lógicos de la pubertad precoz o tardía en un adoles-
cente varón?
Se denomina pubertad precoz en el varón al desa-
rrollo de las características sexuales secundarias antes
NÚCLEO 02 C 797
de los 9 años. Pubertad tardía cuando hay ausencia de
crecimiento testicular (Tanner G2) en varón mayor de
13,5 años, o luego de 5 años de iniciados los cambios
puberales, éstos no se completan. (1)
5. Mauro de 16 años consulta por el tamaño de su
pene, dice que “es pequeño”. Tiene pareja hace 4
meses y quiere tener relaciones. En el examen ge-
nital: testículos en bolsa, Tanner G5, Tamaño del
pene 8 cm y 2,5 cm de diámetro en estado fláccido.
¿Qué le contestas a Mauro?
Mauro tiene tamaño peneano normal, es importan-
te aprovechar la oportunidad generada en la consulta
para realizar una adecuada asesoría, escuchar sus du-
das y abordar los mitos que pueden influir negativa-
mente en su sexualidad, como, por ejemplo, asociar el
tamaño del pene a su virilidad y potencia sexual. (2)
6. Carla de 16 años concurre a la consulta porque
inició relaciones sexuales hace 3 meses y “quiere
empezar a cuidarse” ya que su pareja usa ocasio-
nalmente preservativo. Carla nos comenta que no
quiere tomar pastillas porque “una amiga le co-
mentó que engordan”.
Luego de preguntar por la fecha de su última mens-
truación y constatar que no está embarazada, le infor-
mamos sobre los métodos que existen y con los que
contamos. Los pro y contras de cada uno de acuerdo
su edad y su historia sexual y reproductiva. Es priori-
tario conversar sobre la Doble Protección: el preserva-
tivo ya sea masculino o femenino para prevenir Infec-
ciones de Transmisión Sexual (ITS) y otro método para
lograr mayor efectividad para evitar embarazos. Debe-
mos destinar mucho tiempo para lograr la adherencia
a un método, para eso es importante trabajar también
el imaginario popular y los mitos que existen al res-
pecto. Siempre es conveniente incorporar a la pareja,
informarla, escuchar que piensa, ya que la sexualidad
responsable es tema de ambos.
7. Agustín de 15 años concurre a control. Examen
físico: Tanner grado 3, volumen testicular 8ml, al
realizar maniobra de Valsalva con Agustín de pie,
palpas sobre testículo izquierdo, un engrosamiento
irregular comparable a “un saco lleno de lombrices”.
Agustín no refiere síntomas ¿Qué conducta adoptas?
Agustín tiene varicocele (dilatación varicosa del
plexo pampiniforme y de la vena espermática interna)
Grado II plexo palpable pero no visible. En varicocele
izquierdo asintomático, sin alteraciones del trofismo
testicular, realizar seguimiento y control periódico.
Indicaciones quirúrgicas: Varicocele del adolescente
con hipotrofia testicular significativa, mayor a 2ml de
diferencia de volumen entre ambos testículos, vari-
cocele sintomático, varicoceles bilaterales, varicocele
prepuberal, o en pacientes Tanner 2. Los varicoceles
derechos requieren arribar al diagnóstico de su etiolo-
gía, pues la presentación habitual es la izquierda de-
bido a que la vena espermática izquierda ingresa en la
798 NÚCLEO 02 C
vena renal del mismo lado formando un ángulo recto,
en cambio en el lado derecho lo hace en la vena cava
formando un ángulo agudo, lo que disminuiría la inci-
dencia del reflujo venoso. (3)
8. Carla de 15 años presenta menstruaciones irregu-
lares, abundantes y prolongadas. Hace 2 años que
tuvo su menarca. Se la instruye para que realice la
evaluación de las mismas con un calendario. Objeti-
viza que se trata de sangrados anormales leves. El
examen físico es normal excepto por palidez cutá-
neo mucosa leve. Refiere que sigue una alimenta-
ción sin carne a base de frutas, verduras y semillas.
¿Cuál es la indicación más correcta?
a) Dieta rica en hierro y AINES. Antiinflamatorios no
esteroideos
b) Sulfato ferroso y ácido mefenámico.
c) Sulfato ferroso y ACO combinados.
Respuesta correcta b).
Este es un caso de sangrado leve en una paciente
con dieta vegetariana.
La 1a opción es sulfato ferroso y un AINE. Se indica
ácido mefenámico porque estimula el tromboxano A, la
agregación plaquetaria y la vasoconstricción, inhibiendo
a la acción de la PG I, que es vasodilatadora e inhibe la
agregación plaquetaria Si bien en el sangrado es leve
podemos indicar dieta rica en hierro, pero hay que eva-
luar especialmente si son pacientes vegetarianas.
9. Federica de 15 años consulta para saber si su ciclo
menstrual es normal. Menarca 13 años FUM (Fecha
de última menstruación) 01/03. No IRS (inicio de re-
laciones sexuales) los últimos 4 ciclos 30/11-24/12 –
19/01- 01/03
¿Qué le respondes a Federica?
Federica tiene ciclos menstruales normales. El Ciclo
menstrual es el periodo comprendido entre el comien-
zo de la menstruación y el inicio del siguiente: prome-
dio 28 días. Se divide en dos periodos: fase folicular
del día 1 al 14 y fase lútea, del 15 al 28. Entre las dos fa-
ses se produce la ovulación. Ciclo menstrual tiene una
duración de 21 a 35 días, dependiendo de la longitud
de la fase folicular, pues la duración de la fase lútea es
relativamente constante. Los trastornos menstruales
son frecuentes en los primeros años posteriores a la
menarca, constituyen un motivo de consulta habitual
tanto de la adolescente como la de la familia. En la
mayoría de los casos se deben a la inmadurez del eje
hipotálamo- hipófiso -ovárico (HHO), pero en otros
puede ser la primera manifestación de una alteración
general orgánica o emocional ya que el ciclo menstrual
es un indicador sensible de salud. (4)
10. Matías de 13 años consulta por un aumento de su
glándula mamaria derecha, presenta examen físico
normal, no recibe ninguna medicación, ni consume
ningún tóxico. Su mama derecha se encuentra en un
estadio G3 de Tanner, volumen testicular de 8 ml.
¿Qué le respondes a Matías?
Tranquiliza a Matías, se trata de una ginecomastia
puberal que suele remitir entre los 12 y los 18 meses.
Su aparición se correlaciona con la edad del paciente y
los estadios del desarrollo puberal, alcanza un pico de
incidencia entre los 12 y 13 años, entre 6 – 12 meses des-
pués del inicio clínico de la pubertad. En general los pa-
cientes se encuentran en el estadío 3 de Tanner, con un
volumen testicular de 6 a 10 ml al momento del inicio.
Existen también causas secundarias principalmente
fármacos y drogas utilizados en forma crónica como
algunos anticonvulsivantes, medicación psiquiátrica,
antiulcerosos, antibióticos, medicación utilizada para el
tratamiento de enfermedades cardiacas. Sustancias de
abuso como el alcohol, marihuana, anfetaminas, este-
roides anabólicos y andrógenos (usados en los gimna-
sios, algunos medicamentos de venta libre como suple-
mentos herbales con fitoestrógenos y enfermedades
endocrinas que pueden generar ginecomastia. (5)

ANEXO I

SECUENCIA DE EVENTOS PUBERALES MUJERES

Fuente: SAP. Libro verde. https://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/libro_verde_sap_2013.pdf

M 2: Mamas 2; VP 2: Vello pubiano; PEP: Pico de empuje pubera.

Gráfico preparado por las Dras. Breitman F y Orazi V sobre datos de Lejarraga H, Sanchirico F, Cusminsky M (Annals of
human biology 1980; 7:589-81) para Menarca; de Lejarraga H, Castro E, Cusminsky M (Annals of humanbiology 1976;
3:379-81) para Mamas y Vello pubiano; y de Marshall WA, Tanner JM (Archives of Disease in Childhood 1969; 44:291)
para Pico de empuje puberal.

NÚCLEO 02 C 799
 SECUENCIA DE EVENTOS PUBERALES VARONES

Test 4: tamaño testicular de 4 ml; VP 2 : Vello pubiano 2; G 2 : Genitales 2; PEP: Pico de empuje puberal.
Gráficos preparados por las Dras. Breitman F y Orazi V sobre datos de Lejarraga H, Castro E, Cusminsky M (Annals of
human biology 1976; 3:379-81) para G 2; de Marshall WA, Tanner JM (Archives of Disease in Childhood 1970;45:13) para
Testículos; de Tanner JM (Growth at Adolescence. 2nd ed. Oxford: Blackwell Scientific Publns, 1962) para Vello pubia-
no; y de Marshall WA, Tanner JM (Archives of Disease in Childhood 1970; 45: 13-23) para Pico de empuje puberal.

LONGITUD DEL PENE EN VARONES DE 0 A 14,9 AÑOS

Media, Desvío Estándar (DE), Media menos 2,5 (DE), Media menos 2 DE y media más 2 DE.
Tabla preparada por Orazi V. a partir de datos del estudio den Anigstein C. en Arch Argent Pediatr
2005;103(5):401-405.

*Entre los 12 y los 14,9 años no se calculan los valores de 2 y 2,5 DE, debido a la dispersión genera-
da por las diferentes edades de inicio puberal.

800 NÚCLEO 02 C
ESTADIOS DE DESARROLLO PUBERAL
El sistema de clasificación sexual de Tanner divide el
proceso puberal en cinco estadios.

DESARROLLO DE MAMAS

NÚCLEO 02 C 801
 DESARROLLO DE GENITALES

802 NÚCLEO 02 C
GRADOS DE DESARROLLO DEL VELLO PUBIANO

NÚCLEO 02 C 803
Referencias bibliográficas
1. Pubertad precoz y retraso puberal. J. Pozo Román (1,2,3), M. Már- * Rosa Pappolla
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org/ficheros/REVISTA%20ADOLESCERE/vol5num1-2017/23-49%20 Género y Diversidad. Jefa de Departamento Área Programática Hos-
Pubertad%20precoz%20y%20retraso%20puberal.pdf pital Penna, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
2. Longitud del pene en varones de 0 a 14,9 años. https://www.sap.
org.ar/docs/publicaciones/libro_verde_sap_2013.pdf * Mónica Elba Borile
3. Salud y Bienestar de Adolescentes y Jóvenes: Una Mirada Integral Pediatra especialista en Adolescencia. Actualmente Asesora y Ex
Dra. Diana Pasqualini. Dr. Alfredo Llorens: Compiladores. Capitulo 20 Presidenta de la Confederación de Adolescencia y Juventud de
http://www.rehueong.com.ar/node/113 Iberoamérica, Italia y Caribe (CODAJIC). Asesora del Comité de Ado-
4. Alteraciones menstruales en adolescentes Juana Serret Montoya, lescencia de la Asociación latinoamericana de Pediatría (ALAPE).
Abigail Hernández Cabezza, Ofelia Mendoza Rojas,Rocío Cárdenas Presidenta Asociación Civil REHUE.
Navarrete,Miguel Ángel Villasis Keever, Bol. Med. Hosp. Infant.
Mex. vol.69 no.1 México ene./feb. 2012. https://www.scielo.org.mx/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-11462012000100010
5. Enfoque práctico del manejo de la ginecomastia. Seis preguntas que
debe responderse el pediatra ante un paciente con ginecomastia. Comité
Nacional de Endocrinología Arch Argent Pediatr 2011;109(4):365-368
https://www.sap.org.ar/uploads/consensos/enfoque-pr-aacutecti-
co-del-manejo-de-la-ginecomastia-seis-preguntas-que-deba-respon-
der-el-pediatra-ante-un-paciente-con-ginecomastia.pdf

804 NÚCLEO 02 C
11 2
REFLEXIONANDO
Autocuidado
Por Zuleika Morillo de Nieto*
. Capítulo de psiquiatría infantil de la Sociedad Dominicana de Pediatría
Introducción
Los profesionales de la salud generalmente laboran
bajo una cultura de cuidado de una sola vía, enfocando
su atención a la salud del paciente, mostrando empatía,
conocimiento, paciencia, pero sin la expectativa de que
ese cuidado sea dirigido al profesional. Este cuidado
de una sola vía representa un esfuerzo y energía extra,
poniendo al profesional en un gran riesgo de efectos
negativos como podrían ser estrés, burnout, entre
otros. Parte de esto ha sido por la forma de preparación
donde se tiende a pensar que todo el esfuerzo debe ser
dirigido exclusivamente al cuidado del paciente. (1)
El término autocuidado se refiere a la capacidad de
reabastecerse de energía de forma saludable, mante-
niendo y promoviendo el bienestar físico y emocional, en
otras palabras, nos referimos a todas aquellas acciones
que las personas realizan para poder mejorar su salud y
evitar ciertas lesiones o enfermedades, mejorando así
la calidad de vida, por lo que el autocuidado puede ser
la forma para los profesionales de la salud de evitar los
desenlaces negativos que pudieran traer la atención a
los pacientes. Se han propuesto la inclusión del autocui-
dado en las rutinas de los profesionales de la salud. (1, 2)
El autocuidado al igual que la calidad de vida son
temas que vienen trabajándose desde la década de
1980, debido a los problemas que enfrenta el per-
sonal de salud al laborar en condiciones estresantes
e insalubres, pudiendo esto afectar su propia salud.
Las áreas donde con más frecuencia tiende a eviden-
ciarse mayores niveles de estrés son: emergencias,
oncología, cuidados intensivos, salas quirúrgicas, sa-
lud mental, no excluyendo otras áreas. Debido al alto
nivel de carga emocional, situaciones de tensión y
ansiedad, incluso conflictos con compañeros que sue-
len ser frecuentes, resultan en una interrupción del
desempeño del rol en el mantenimiento de los nive-
les de calidad, incluso agotamiento, situaciones a las
cuales si no se les presta la correspondida atención y
el debido autocuidado podrían terminar en un mayor
nivel de burnout, síntomas de estrés, mayor riesgo
de declive del estado de salud. (3)
Todo el esfuerzo dedicado al autocuidado ha incre-
mentado desde el inicio de la pandemia de Sars-Cov2,
debido al esfuerzo realizado por todo el personal de
salud al momento de combatir el virus desde la prime-
ra línea, en quienes se pudo observar un incremento
en los niveles de estrés, mayor ansiedad, estrés psico-
lógico y burnout, representando la pandemia Covid-19
una situación de vida totalmente nueva y diferente
para la sociedad, se desconocía sobre como los traba-
jadores de atención medica de primera línea podrían
cuidar de su propia salud mental. Teniendo pendiente
que esos mensajes de autocuidado enfocados de for-
ma individual pueden interpretarse como otra forma
de estrés para los profesionales de la salud, quienes ya
se encuentran fatigados y reconociendo que no están
aplicando esos cuidados en si mismo, puede interpre-
tarse como una falla personal. (4)
Finalmente, las situaciones en las que laboran los
profesionales de la salud, los llevan a priorizar y valorar
otras situaciones, así como a restringir su autocuidado,
aunado a esto la pandemia de COVID-19 ha hecho más
evidente estas limitaciones, además de la carga de
estos profesionales de forma individual cuando no se
proporciona tiempo y el espacio necesario para cuidar
de sí mismos. (4)
Antecedentes
Entender que el autocuidado tiene sus raíces es
fundamental, el mismo nace debido a la transforma-
ción de una sociedad que basa su economía en la pres-
tación de todo tipo servicios. Estos servicios suelen ser
demandantes y generan en el servidor diferentes tipos
de presiones con la finalidad de realizar un trabajo efi-
ciente y a su vez prestar una mejor atención al usuario.
Una situación de presión que se mantenga a lo lar-
go de un periodo de tiempo aunado a diversos dilemas
laborales puede llevar al agotamiento profesional. El
agotamiento profesional es causa común de ausentis-
mo laboral, afectación en la salud física y emocional y
disminución de la productividad laboral.
Cada día se promueve el autocuidado a nivel labo-
ral; un factor detonante para prestarle atención a este
tema, sin duda algunas, fue la pandemia por el virus
del Covid-19. Este impacto fue evidenciado en diver-
sas investigaciones sobre el fenómeno del síndrome
de desgaste profesional en el personal del área de la
salud. En un hospital de Cuba se determinó el nivel de
desgaste profesional ante la llegada de la pandemia
por Covid-19 mediante la escala Maslach Burnout y se
logró evidenciar que el 50.72 por ciento de los galenos
presentaba un nivel medio de agotamiento profesional
con mayor peso en la subescala de agotamiento emo-
cional en un 60.87 por ciento.
A su vez en un hospital de tercer nivel en Colombia,
se pudo evidenciar mediante la misma escala de Mas-
lach Burnout un agotamiento global severo de 62.5
por ciento, afectando a los profesionales de la salud
en su ejercicio clínico y funciones laborales, todo esto
posterior al primer año de la pandemia por Covid-19.
NÚCLEO 02 C 805
 Gracias a estas investigaciones fue posible deter-
minar el impacto que tiene el desgaste profesional en
el individuo a la hora de ejercer sus funciones y sobre
todo, de brindar un servicio óptimo a las personas que
lo necesitan. Esta ola de investigaciones sobre el ago-
tamiento o desgaste profesional se ha circunscrito en
su mayoría, al área de la salud, a sabiendas que esta
situación puede afectar a un buen grupo de pacientes
que descansan su bienestar y salud en los profesiona-
les del área médica.
En el marco de la necesidad de intervenciones de
manera urgente para mejorar esta situación que afec-
ta a nivel mundial, se sugiere promover, restablecer y
defender la salud física y mental de los profesionales
de salud, ya que además de las repercusiones labora-
les antes expuestas, diferentes autores plantean que,
existe una gran morbilidad y mortalidad asociada al
agotamiento profesional.
Justificación
Al mencionar agotamiento emocional, no solo se
propone como parte del exceso de horarios labora-
les, si no, lo que conlleva y significa hacerse cargo de
responsabilidades y conflictos en el en su área de ex-
pertis. Esta, a su vez viene acompañada de secuelas
tales como: agotamiento físico, falta de motivación,
insomnio, errores frecuentes, falta de concentración,
problemas para culminar tareas, síntomas somáticos y
vulnerabilidad a enfermedades.
¿Qué sucede con los profesionales del área de la
salud?
La realidad es que en definitiva en los últimos años
se ha generado más conciencia sobre la necesidad
de cuidar no solo la salud física de los prestadores de
servicios, si no, también la salud emocional, con miras
a disminuir la aparición de eventos adversos y errores
en la calidad de atención.
Era de esperarse que esta conciencia colectiva se
despertara posterior a los duros años de pandemia por
el Covid-19 y la carga excesiva de trabajo que conllevó
la misma, aunado a los grandes desafíos apreciados a
nivel mundial; por lo tanto, es propicio mencionar las
grandes secuelas que acarrean los profesionales de
salud hoy en día.
En definitiva, se señala que, dentro del colectivo
de prestadores de servicios, el área médica ha sido la
población más afectada, enfrentándose a grandes de-
safíos laborares que trae consigo desgaste emocional,
mental y físico.
Además, se ha evidenciado compromiso en 3 gran-
des dimensiones: agotamiento emocional (sentirme
emocionalmente drenado), despersonalización (senti-
mientos negativos y sentirse muy distante y/o desa-
pegado de los pacientes), falta de realización personal
(sentimientos de incompetencia).
Estas 3 grandes dimensiones, pueden estar influen-
ciadas por diferentes contextos y afectar severamente
la vida no solo profesional, si no, también personal del
individuo.
806 NÚCLEO 02 C
Debido a los datos obtenidos, los resultados apoyan
que el autocuidado es una responsabilidad propia y a su
vez una necesidad de cada individuo; que se logra cultivar
según la necesidad y gustos singulares. En casos particu-
lares, como en el área médica, es imprescindible la capa-
citación sobre el autocuidado en miras de que no se vea
afectado el propio cuidado al dedicarse a otras personas.
La implementación de medidas de autocuidado es
fundamental para los profesionales de la salud y el co-
rrecto uso del mismo se verá reflejado en el ambiente
laboral y en el acertado cuidado a los pacientes.
En definitiva, el autocuidado es una opción eficaz
para la prevención del agotamiento relacionado a la la-
bor profesional, pero ello, implica sobre todas las cosas;
primero, el reconocimiento de la vulnerabilidad y la ex-
posición en la que se encuentra en su posición laboral,
y en segundo lugar, el reconocer que el autocuidado es
una responsabilidad ética tanto para el beneficio propio
como para asegurar el bienestar de los pacientes.
Estrategias de autocuidado
El autocuidado, como ya se mencionó, es la base
para disminuir las consecuencias que acarrea el des-
empeñar un trabajo, como en este caso, en el personal
del área de la salud, disminuyendo así el desgaste físi-
co y emocional. Las estrategias descritas para el auto-
cuidado son diversas y según Oltra (2013) se pueden
destacar, de manera general, lo siguiente:
1. El fortalecimiento de los equipos de trabajo.
2. Condiciones laborales que disminuyan los riesgos,
los cuales deben ser responsabilidad primordial de la
institución, como espacios de contención.
3. Formación de profesionales dedicados a reconocer
el desgaste emocional.
Este último es fundamental, debido a que, el profe-
sional debe ser consciente de que su salud y bienestar
pueden verse afectados en consecuencia directa de su
trabajo, ya sea porque este esté trabajando de mane-
ra excesiva y haciendo caso omiso a sus necesidades,
así como, también en consecuencia a que el equipo
de trabajo o las condiciones laborables no sean favo-
recedoras. Todo esto traerá agotamiento emocional y
síntomas físicos.
Otros autores enfocan el autocuidado en estrategias
más encaminadas a la persona, sin dejar de lado los
aportes que pueden hacer las instituciones de salud.
Macaya y Aranda (2020), recomiendan lo siguiente:
- Descansos cortos en el trabajo y el hogar, esto ayuda
a enfocarse y mantener la energía vital.
- Hacer ejercicios de respiración: se recomienda hacer
respiraciones conscientes varias veces al día. Estos de-
ben iniciar desde antes de salir del hogar, antes de lle-
gar al centro de trabajo y preferiblemente antes de ver
a cada paciente, hacer una pausa y hacer varias inspi-
raciones y expiraciones largas y en plena consciencia.
Esto ayudará a conseguir un mayor enfoque en el aquí
y ahora, en la tarea que se esta desarrollando y de
igual forma ayuda a mantener la calma.
- Dormir de forma adecuada: es necesario observar
la calidad y la cantidad de horas que se está descan-
sando, velar porque estas sean reparadoras, debido a
que un sueño no adecuado traerá como consecuencia
un desequilibrio hormonal y a la larga esta afectara el
ciclo circadiano entrando así en un círculo vicioso.
- Mantener una alimentación adecuada y balanceada:
es preciso tratar de llevar un horario de comida, evi-
tar los alimentos procesados y comida chatarras, así
como, el alcohol y aumentar la ingesta de frutas, vege-
tales y el consumo de agua durante el día.
- Hacer ejercicio: es preciso realizar una rutina de ejer-
cicios, buscar la forma de movilizar el cuerpo, ya sea
mediante aeróbicos, yoga, salir a caminar o correr, pre-
feriblemente durante el día, de forma que se exponga
de forma cautelosa al sol.
- Evite hablar sobre el trabajo: cuando está fuera de
este, ya sea con amigos o en su hogar, es recomen-
dable no traer a colisión temas del trabajo, lo ideal es
desconectarse, siempre que sea posible de este y en-
focarse en el aquí y ahora.
Referencias bibliográficas
1. Posluns K, Lynn Gall T. Dear mental health practitioners, take care
of yourself: a literature review on self-car. International Journal for
the advancement of counselling. 2020; 42: p. 1-20.
2. Arenas-Monreal L, Jasso-Arenas J, Campos-Navarro R. Autocuida-
do: elementos para sus bases conceptuales. Global health promotion.
2010; 18(4).
3. Vidal-Blanco G, Oliver A, Galiana L, Sansó N. Quality of work life
and self-care in nursing staff with high emotional demand. Enferm
Clin. 2018.
4. Lewis S, Willis K, Bismark M, Smallwood N. A time for self-care?
Frontline health workers’ strategies for managing mental health du-
ring COVID-19 pandemic. SSM. 2022.
5. Huaman LDS, Paredes NOR, Arteaga CEH. SARS-Cov-2 como de-
tonante del síndrome de desgaste profesional en el personal de un
centro de salud. Rev Cub Salud Publica [Internet]. 2021 [citado el 17
de enero de 2023];47(2). Disponible en: https://revsaludpublica.sld.cu/
index.php/spu/article/view/2589
6. Madero Zambrano KP, Ayala Jiménez DP, Alvis Estrada L, Bohór-
quez Moreno C, Sanabria Artunduaga ME, Salas Taborda H. Síndrome
de agotamiento en profesionales de la salud posterior al primer año
de pandemia por COVID-19. Ustasalud [Internet]. 2022 [citado el 17 de
enero de 2023] ;21(2):81–8. Disponible en: http://revistas.ustabuca.edu.
co/index.php/USTASALUD_ODONTOLOGIA/article/vi ew/2675
7. Mateen FJ, Dorji C. Health-care worker burnout and the mental
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8. Morse G, Salyers MP, Rollins AL, Monroe-DeVita M, Pfahler C.
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remediation. Adm Policy Men Health. 2012;39:341-52. http://dx.doi.
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9. Paris M Jr, Hoge MA. Burnout in the mental health workforce
: A review. J Behav Health Sci Res. 2010;37:519-28. http://dx.doi.
org/10.1007/s11414-009-9202-2
10. Gómez, J., Monsalve, C., Luis, C., Fernández, R., Aguayo, R., y Ca-
ñadas, R (2017) Factores de riesgo y niveles de burnout en enferme-
ras de atención primaria: una revisión sistemática. Atención Primaria,
49(2), 77-85. 10.1016/j.aprim. 2016.05.004.
11. González, C., Sánchez, Y., y Peña, G. (2018). Fatiga por compasión
en los profesionales del servicio de emergencia. Dominio de las cien-
cias, 4(1), 483-498.
12. OLTRA, Sandra. El autocuidado, una responsabilidad ética. Rev
GPU, 2013, vol. 9, no 1, p. 85-90.
13. MACAYA, Patricia; ARANDA, Fernando. Cuidado y autocuidado
en el personal de salud: enfrentando la pandemia COVID-19. Rev Chil
Anest, 2020, vol. 49, no 3, p. 356- 62.
* Zuleika Morillo de Nieto
Médica Psicoterapeuta Infanto Juvenil (SEPYPNA) y Ginebra Suiza.
Especialización en Salud integral del adolescente en la Universidad
Tecnológica de Santo Domingo, República Dominicana. Ex Presiden-
ta de la Federación Latinoamericana de Psiquiatría Infanto Juvenil y
profesiones afines, (FLAPIA). Coordinadora del Capítulo de psiquia-
tría infantil de la Sociedad Dominicana de Pediatría. Directora clínica
del Servicio Médico Psicoterapéutico “C.P. Enmanuel, Naco” Santo
Domingo/ República Dominicana.
NÚCLEO 02 C 807
808 NÚCLEO 02 C
11 3
REFLEXIONANDO

In memoriam a Roberto Curi Hallal ✟

14.10.48 - 17.12. 2022
.

Homenaje a un querido maestro, ese soñador

que luchó para lograr la inclusión participativa
haciendo de la vida, como él pregonaba,
“el arte de lo posible”.

NÚCLEO 02 C 809
810 NÚCLEO 02 C
11 3 1
REFLEXIONANDO
Qué necesitamos los Profesionales
Por Roberto Curi Hallal*
. .
¿Qué necesita un profesional?
Como persona:
Educación en valores -después las técnicas y otros.
Ser utópico -fundar hospedajes, operativizar espacios
para conmemorar la vida, revisar costumbres y alimen-
tar la sabiduría.
Instalarse en la realidad -promover prácticas inclusivas.
Hacer de los cuidados una de las prácticas del bien
querer.
Paciencia y esperanza -tiempo y espacio.
Ampliar el concepto de riqueza por otros índices que
consideren el capital natural, humano y social.
Corregir los vicios del asistencialismo -hacer con y no
por ellos.
De abajo hacia arriba y de adentro hacia afuera -no
colonialismo pre programado.
Trabajar donde la vida real esté -cuidado con las visio-
nes ficcionales.
Apoyarse en el estudio de la ética -valores son pilares.
Aceptar necesarias revisiones, despojarse de prejuicios
y conocer las múltiples dimensiones de la vida.
Encuentros -aproximar las personas unas a las otras y
a la naturaleza.
Aprender a ganar y a perder -convivir con los dolores
y alegrías, eliminar la hipocresía de una ideología que
nos obliga a hablar inglés, manejar ordenadores y ha-
cer todo efímero, modelo de las potencias imperialis-
tas disfrazadas de civilización y desarrollo.
Rituales de ganancia -dar al dinero su debido lugar
pues no es más de lo que le atribuimos.
Cuidado con discursos y estadísticas -manipulación de
las palabras y de los números.
Mantener la alegría y los sueños requiere algo más
que on u off.
Mucho Amor -donador y receptor-.
Como ciudadano:
Promover la solidaridad -generando fenómenos de
masa, neutralizar el menosprecio.
Ofrecer bienestar y esperanza -la vida es una cons-
trucción permanente.
Aquellos con familias más estables organizan defensas
más fuertes para enfrentar las adversidades de la vida.
La pobreza y la humillación diarias son dolorosas.
Tomar consciencia y respeto por sí mismo da el senti-
do de la existencia.
Nuevas oportunidades educativas disminuyen las
diferencias -intentar anular la falta de comunicación
entre países y personas ricas y pobres.
La pobreza no es una elección, es una condena -consi-
derar que hay muchas otras pobrezas: cultural, afecti-
va, virtudes.
Necesitamos profesionales, pero que antes se presen-
ten como personas -que no se contenten en medicar o
enseñar. Hacer que el aprendiz se interese por la vida,
vivencias que puedan enriquecerle. Los actos y las pa-
labras. El efecto de la identificación con el prójimo no
se describe. Se vive y es vivido por la experiencia.
Nuestra principal tarea antes que nada es decons-
truir un mundo sin valores y construir en con-junto
una realidad que sepa de las fortalezas y de las vulne-
rabilidades. Entonces estaremos hablando de concien-
cia de humanidad.
No hay solución para acabar con los problemas hu-
manos ya que no dependen exclusivamente de nues-
tra voluntad transformarlos.
Fuerte formación social antes que cualquier otra; fren-
te a individuos, estamos frente a historias de vida, pa-
trimonios y sus ligazones. Despertamos amores y odios,
incentivamos instintos que se tornarán en actos cons-
cientes dirigidos a un lugar donde el placer se levante de
la quietud cómoda, esperando que el sí supere el no.
Confiar en las personas
Hay una especie de colonialismo sin alardes, consen-
tido, interfiriendo en la vida cotidiana, dictando cos-
tumbres ajenas y enajenantes, medicalizando la vida,
psicologizando la conducta, comercializando la existen-
cia e intoxicando la mente, es un capitalismo de ficción
que nos obliga a ser consumidores y no personas.
Ofrecer nuevos modelos de identificación.
Estimular autonomías, no perder el tiempo con los re-
accionarios, trabaja con los agentes activos de cambio y
con la amplia mayoría de personas de mentalidad abierta.
Ser un transformador cultural que beneficie la natu-
raleza, a los demás y a nosotros mismos.
¿Disposición, inspiración, vocación? ¿Quién sabe
todo esto?
Amar al semejante, revisar los sentimientos, sensibili-
dad para la música, llorar de vez en cuando, emocionarse
sin tener vergüenza, gozar la vida sexual sin culpa pu-
diendo en ella incluir el amor y la curiosidad en descubrir
NÚCLEO 02 C 811
quién es el prójimo, respetar las diferencias culturales,
los niños, los hombres y las mujeres (aún más como es-
cultoras de la naturaleza), la aventura de socializarse, de
tener amigos, de estimular vínculos y apegos.
Entrar y frecuentar la escuela de la vida.
* Conferencia en Jornadas Patagónicas de Actua-
lización en Salud Integral del Adolescente, 27 al 29
de marzo de 2014, El Bolsón, Río Negro, Argenti-
na. http://www.rehueong.com.ar/node/118
Video: https://www.youtube.com/watch?v=-sT1OAe9RHk

Sueño con que llegue el día en que se pueda avi-

sar a los colonizadores de cuerpos que “no podrán
amarrarnos: les va a faltar cuerda” y que aprendien-
do de los palestinos digamos (Sabrin = paciencia)
y de los africanos que: “la unión del rebaño hace al
león dormir con hambre.”
¡Eso nos falta!

812 NÚCLEO 02 C
11 3 2
REFLEXIONANDO
Conferência Inaugural do III Congresso
Brasileiro de Adolescência em Porto Alegre,
. . Rio Grande do Sul, Brasil, setembro de 1989
Por Roberto Curi Hallal*
Por muy lentamente que os parezca que pasan las horas,
os parecerán cortas si pensáis que nunca más han de
volver a pasar.
Aldous Huxley
Fraternalmente invadían mis cajones, desnudando
mis posibilidades de elección en cuanto a medias y cal-
zoncillos. También desaparecían mágicamente mis ho-
jas de afeitar, y yo sabía que eran ellos, porque alguna
que otra herida denunciaba la inhabilidad de quien las
usa hace poco tiempo. Sus pijamas se quedaron cortos
y ellos duplicaron sus porciones de comida al mismo
ritmo que yo disminuía las mías, pero en sus conversa-
ciones aún no trascendía el colesterol o el ácido úrico.
El teléfono ya no me pertenecía con tanta exclu-
sividad, y lo peor es que me inyectaban la vida sin
preguntarme si estaba preparado para ese exceso
de oxígeno. Ellos no saben de mis piernas cansadas
cuando me invitan a jugar al fútbol. No me imaginan
más su héroe. Usan y abusan del «sí» y se decepcio-
nan fácilmente con el «no». Son permanentemente
pasión y prejuicio, amor y concepto, violentos y se-
cos, duros como pocos.
Casi nunca piensan en mí, en mis necesidades y de-
seos, mientras lucho contra esa culpa atávica y cons-
tante que ni el psicoanálisis resuelve: deudor de una
cuenta «paga al día», desconcertado, me cobro por mi
paternalismo y me equivoco cuando tengo que ser ley.
Por eso desconocen mi temor a decir «No».
Mis hijos no me piensan defensor de la adolescencia:
por haberla tenido fui ingenuo, transparente y dema-
siado sincero para una estructura social organizada en
el entorno de la comodidad, en el «No es conmigo ni
con los míos», o «Enfermos son los hijos de los otros».
Para sentirlos hombre o mujer tengo que, por lo
menos, restaurar en mí la pasión, la solidaridad y la
capacidad de asombro: precio caro y sincero para con-
vivir con algo que constituye su esencia.
Pero creo en la historia vivida y en el amor como
condiciones que predisponen al entendimiento, y ani-
mo a aquellos que como hijos no tuvieron un modelo
aceptable para que permitan por lo menos a los suyos
una construcción propia, con las diferencias que cada
generación tiene con respecto a la anterior.
Como pueden ser
Con frecuencia los hijos se nos parecen y eso nos sa-
tisface, pero después solo nos enseñan las diferencias.
Más allá del enfrentamiento hombre-mujer, libre-liber-
tino, padre-madre, ellos se imponen como sujetos. No
como los esperábamos, sino como pueden ser.
No dosifican sus satisfacciones, pero aprovechan en
cinco años lo que necesité distribuir en 45. Ellos son
transparentes donde me oculto, incautos denuncian-
tes de lo que pienso y no digo.
Quiero decirles, de corazón abierto, que sigo apren-
diendo. Creo con Aldous Huxley que la experiencia no
es aquello que nos sucedió, sino lo que haremos con
eso. La vida pasa de prisa y la memoria es como una
sombra que nos acompaña todo el tiempo, pero solo la
percibimos cuando nos falta.
Familia: ideales articulados y reales enseñados. ¡Cuán-
tas en una sola! La que evita la muerte y la del recién na-
cido; la que vive como cuerpo diplomático y la del cuerpo
de bomberos —una administrando las discordias, la otra
apagando el fuego de las pasiones—; unas con planes y
expectativas, otras con historias silenciadas.
Dos familias me constituyen, sobrepuestas en el
tiempo presente: en una fui hijo, y en la otra soy pa-
dre. ¿De cuál esperan relatos y revelaciones?
El final puede ser distinto, pero el guión es el mis-
mo: Cuando está presente el adolescente, él sabe ser
el mayordomo. Duerme tarde, despierta tarde, no es-
tudia, no obedece, no dice «Sí», se niega a aceptar lo
que le es impuesto…
Y nosotros, los honestos responsables por el gobierno
de la familia, les ofrecemos una escuela rica y útil disci-
plinándolos a la obediencia civil. Gratos, felices y fieles,
cuidamos de nuestros viejos, renegamos de nuestra his-
toria personal y les exigimos lo que no cumplimos.
Es necesario mostrarles lo humano que somos: in-
completos e insatisfechos como tales, pero capaces de
aceptar la humildad de los límites contándoles nues-
tras dudas. Que nos sepan solidarios en la dura lucha
para vivir, cada uno en la suya y ambos en la misma.
Familias antropológicas, sociales, psicoanalíticas,
teatrales, románticas, perversas, modelos, ejemplares
y sagradas. Es un menú de varias opciones. Que cada
cual elija… ¿Estaremos todos preparados para escu-
char y entender? Ese es nuestro desafío más grande:
recibirlas en toda su dimensión.
NÚCLEO 02 C 813
* Roberto Curi Hallal ✟
https://robertocurihallal.com/
Médico Psicoanalista. Miembro Fundador da Confederação de Ado-
lescência e Juventude para Iberoamerica e Caribe (CODAJIC). Miembro
de Internacional Psychoanalytic Asociation. Miembro Titular y Funda-
dor de Academia Brasileira de Médicos Escritores. Miembro Titular de
Asociación Psicoanalitica Argentina. Miembro de Associação Brasilei-
ra de Adolescência. Miembro de Sociedade Brasileira de Sexualidade
Humana. Miembro de Sociedade Brasileira de Grupoterapia Psica-
nalítica. Miembro Fundador de Filium do Brasil. Presidente de Honra
da Filium do Brasil. Fundador de Associação Humanidades Portugal.
Fundador de Instituto de Humanidades Brasil. Idealizador do Pólo
Social da Fundação Porto Real, Rio de Janeiro. Professor Emérito da
Universidad de Oriente de Santiago de Cuba. Autor de numerosas
publicaciones: https://robertocurihallal.com/obra-completa/.

814 NÚCLEO 02 C
NÚCLEO
EXTENSIÓN Y REFLEXIÓN

03
01
EXTENSIÓN

Trastornos de sueño y miedo a enfermar por Covid 19 según

presencia de hermanos en niños de 6 a 12 años atendidos en el
Hospital Santa Rosa de Villaguay, Entre Ríos
Por Lucía Iribarren, Liliana Mingillo, Jorge Luis Pepe y Juan Reichenbach*
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Entre Ríos (UNER)

Trastornos del sueño en la infancia
El sueño es un estadio fisiológico recurrente de
reposo del organismo que se caracteriza por una inac-
ción relativa, con ausencia de movimientos voluntarios
y aumento del umbral de respuesta a estímulos exter-
nos, fácilmente reversible. Es una conducta diferente
de la vigilia, con la que está íntimamente relacionado,
expresando distintos tipos de actividad cerebral. Su
función exacta resulta desconocida, pero se sabe que
su privación causa alteraciones cognitivas, en la aten-
ción y concentración, cambios en el estadio de ánimo
y repercusiones en el sistema cardiovascular, en la in-
munidad y en la regulación metabólica y hormonal (1).
Los trastornos del sueño corresponden a un grupo
de síndromes caracterizados por alteración en la can-
tidad, calidad y horarios de sueño y/o alteraciones en
la conducta o en condiciones fisiológicas asociadas al
sueño (2). Los mismos tienen importantes impactos en
el desarrollo del niño: además de afectar su comporta-
miento y estado de ánimo, también pueden alterar las
funciones cognitivas disminuyendo la atención selecti-
va, la memoria y perturbando el rendimiento escolar (3).
De forma práctica, se pueden diferenciar las altera-
ciones en el sueño de los niños en problemas del sue-
ño y trastornos del sueño. Los problemas del sueño
son patrones de sueño insatisfactorios para los padres,
el niño o el pediatra. No todos los problemas del sueño
son anormalidades ni todos precisan tratamiento. Los
trastornos del sueño, por el contrario, se definen como
una alteración real de una función fisiológica que con-
trola el sueño y opera durante el mismo (4).
Miedo a enfermar por COVID 19 en la infancia
Enfermarse de COVID-19 para los niños es un acon-
tecimiento psicopatógeno que los enfrenta a la pande-
mia como situación de gran estrés y demandas ante el
ingreso hospitalario y la intervención médica (5).
El COVID-19 es una enfermedad infecciosa respira-
toria aguda, a veces grave, causada por un nuevo co-
ronavirus SARS–CoV-2. Constituye un hecho negativo,
extremo e inusual y se asocia con la amenaza para la
vida con marcados efectos psicosociales. Introduce en
la cotidianidad el sentido de peligro severo, efectos,
interpretaciones y respuestas (6).
Recogiendo las aportaciones de diferentes autores
se puede definir el miedo como un conjunto de sensa-
ciones, normalmente desagradables, que se ponen en
marcha ante peligros que se viven como reales, origi-
nando respuestas de tipo defensivo o protector. Estas
respuestas se manifiestan en un conjunto de reacciones
fisiológicas, motoras-comportamentales y manifesta-
ciones cognitivo-subjetivas (7). Sin embargo, el miedo
puede también surgir de manera impredecible en la ex-
posición ante situaciones nuevas. La novedad, los cam-
bios bruscos en la estimulación física pueden provocar
miedo (7), como es el caso de la actual pandemia.
Episodios pandémicos anteriores muestran que las
medidas adoptadas para controlar el brote, en particu-
lar las medidas de cuarentena y el cierre de escuelas,
sobre todo cuando son prolongados, pueden reducir
el bienestar mental de los niños. Las pruebas de situa-
ciones de emergencia anteriores, por ejemplo, durante
el brote de SARS de 2003 en ciudades de Canadá y
China, indican un aumento de la ansiedad, la depresión
y el trastorno de estrés postraumático en los niños,
debido al confinamiento (8).
Hasta el momento, no se encontró ninguna inves-
tigación sobre la problemática presentada en lo que
respecta a la provincia de Entre Ríos, así como tampo-
co a nivel nacional.
Por lo expuesto, y como disparador del trabajo de
inicio a la investigación, inserto dentro de las Prácticas
Finales Obligatorias – Escuela de Salud Pública de la
carrera de Medicina como modo de articular los con-
textos de rotación con el conocimiento científico, sur-
gió el siguiente interrogante: ¿Qué relación existe en-
tre los trastornos del sueño y el miedo a enfermar por
COVID-19 según la presencia de hermanos, en niños
de 6 a 12 años que concurren al servicio de Pediatría
del Hospital Santa Rosa de Villaguay, Entre Ríos?
La respuesta a dicha pregunta contribuirá a pensar la
post pandemia y los cuidados particulares de los niños
en edad escolar, desde una mirada que analiza cómo
han impactado los efectos de la cuarentena directa-
mente en ellos. Además, contribuirá a mejorar las prác-
ticas del equipo de salud, repercutiendo en la calidad de
vida de esta población, y motivar el desarrollo de nue-
vas investigaciones relacionadas con la temática.
Para alcanzar el objetivo que se desprende de la
pregunta, se realizó una investigación descriptiva,
cuantitativa, de corte transversal, mediante la reali-
zación de entrevistas a madres y niños de 6 a 12 años
que concurrieron al servicio de Pediatría del Hospital
Santa Rosa de la cuidad de Villaguay, Entre Ríos, Ar-

NÚCLEO 03 817
gentina, en el período comprendido durante los meses
de agosto a noviembre del año 2021. Las mismas se
realizaron personalmente con cada uno de los parti-
cipantes en dicho nosocomio. Además de los datos
solicitados por la entrevista, muchas de las madres
acompañantes contaron su percepción sobre la pande-
mia por COVID 19 y su posición respecto a los cambios
observados en sus hijos.
Para dar cuenta de las variables propuestas se uti-
lizó como instrumento una encuesta rediseñada por
la autora a tal fin, con información sociodemográfica
como edad, escolaridad, ocupación y estado civil para
el caso de las madres, y edad, escolaridad y presencia
de hermanos para los niños.
Los trastornos de sueño se midieron con el C.S.H.Q
Children´s Sleep Habits Questionnaire (J. Owens) para
niños, traducido al español y adaptado por la auto-
ra, conformado por 5 dimensiones como conducta al
acostarse, conducta de sueño, despertares nocturnos,
despertar matutino y sueño durante el día.
Para evaluar el miedo a enfermar por COVID se utili-
zó el Fear of Illness and Virus Evaluation (FIVE)- cues-
tionario para padres, traducido al español y adaptado
por la autora. El mismo cuenta de 2 dimensiones, una
de ellas es el miedo al contagio donde se utilizó punta-
je Likert del 1 al 4 en el que las puntuaciones más altas
indican mayores niveles de miedo / mayor gravedad, y
conductas preventivas positivas, donde las puntuacio-
nes más altas indican mayor frecuencia de conductas
preventivas positivas.
La presencia de hermanos se midió mediante la en-
trevista indagando sobre esa dimensión.
Algunos resultados
Debido a los escasos estudios disponibles sobre los
efectos a corto y largo plazo de la situación de confi-
namiento en el hogar por la COVID-19 con población
infantil y adolescente, es complicado realizar una com-
parativa exhaustiva de los resultados.
Los datos demográficos de la población tomada en
esta investigación, en términos generales, expusie-
ron que, de la totalidad de las madres entrevistadas,
el 91% de ellas tenía un nivel educativo medio alto y
no hubo presencia de madres adolescentes. Por otro
lado, llama la atención que el 70% de la muestra refirió
estar sin pareja y un porcentaje similar es ama de casa
sin empleo formal, por lo que el nivel socioeconómico
es bajo. En cuanto a los niños de la muestra, el 46% de
ellos tenía entre 6 y 7 años siendo el porcentaje mayo-
ritario y todos estaban insertos dentro de la educación
formal primaria.
Por otro lado, se exploró a través de la percepción
de las madres, los trastornos de sueño durante el con-
finamiento por COVID 19. La Academia Americana de
Pediatría informó de una prevalencia de trastornos del
sueño en la edad pediátrica de entre el 20 y el 30%.
Sin embargo, otros estudios describen una prevalencia
de hasta el 45,9% (9). En nuestro estudio la puntua-
ción total de la escala CSHQ determinó que el 87% de
los niños evaluados exhibieron indicadores de riesgo
818 NÚCLEO 03
para problemas en el sueño. Al igual que el estudio
de Oropeza-Bahena10, en nuestro estudio, los ma-
yores porcentajes en las subescalas del cuestionario
correspondieron a resistencia a la hora de dormir y la
somnolencia diurna. Esto parece estar relacionado con
el cambio de rutina y el aumento en los niveles de an-
siedad a consecuencia del confinamiento por la actual
pandemia por COVID 19 (11).
Dentro de los datos obtenidos a partir del cues-
tionario FIVE para niños, se obtuvo que el 83% de la
muestra tiene miedo a contagiarse de COVID 19, lo
cual es similar a lo hallado por Orgilés (12). Esto a su
vez, concuerda con lo expuesto por UNICEF Argentina
en su documento “Primera Infancia: impacto emocio-
nal en la pandemia” donde se menciona que el miedo,
ese sentimiento intenso y de variados destinos (al
otro que puede contagiar, al afuera, al virus) fue el
afecto más desplegado en los niños y niñas durante la
pandemia (13). Además, se destaca en nuestro análisis
que los niños mayormente se ven preocupados y con
temor a que seres queridos enfermen.
Siguiendo la misma línea, nuestro estudio revela
que el 78% de los escolares siempre realizaban con-
ductas preventivas positivas, enunciadas como uso
de barbijo, evitar tocar cosas, evitar saludar con un
beso y clases virtuales. Esto concuerda con el estudio
elaborado por Erades y Morales en España, donde se
confirmó una relación directa y significativa entre el
uso de medidas de seguridad y la gravedad percibida
al contagio de COVID 19.
Al analizar las relaciones entre los trastornos de
sueño y los miedos a enfermedades y contagios por
virus, los resultados evidencian una relación positiva
y significativa entre los miedos asociados a la CO-
VID-19 y la presencia de dificultades para dormir en
la infancia1. Siguiendo esta línea, los datos arrojados
por nuestra investigación señalan que el 100% de los
niños que presentaban problemas de sueño tenían te-
mor a enfermar.
Desde la Fundación Internacional Aldeas Infantiles
SOS se menciona que los hermanos pueden ayudar a
que el trauma disminuya y que la recuperación emocio-
nal sea favorable en este contexto de pandemia11. Por
esto, de acuerdo a nuestra segunda hipótesis, se pensa-
ba que la presencia de hermanos contribuía a disminuir
el miedo causado por el confinamiento y la enfermedad
de COVID 19. Sin embargo, los datos aportados en la
investigación demuestran que la gran mayoría de los
niños escolares tienen temor a la enfermedad, indepen-
dientemente de su condición de hijos únicos o no.
Las limitaciones de este estudio son las propias de
un estudio transversal, resultando imposible determi-
nar la relación causa y efecto. El tamaño de la muestra
es reducido, y los datos no presentan una distribución
normal, por lo que los resultados no son generalizables
a la población general argentina. Otra limitación es
que este estudio se basa en la percepción retrospec-
tiva de los niños y sus padres sobre los sentimientos
y comportamientos durante la cuarentena, por lo que
podrían estar viciados debido al sesgo de recuerdo.
A modo de conclusión
Los datos recogidos en esta investigación apuntan
a que la mayoría de los niños y niñas estudiados de-
sarrollaron algún grado de trastorno en el sueño como
consecuencia del miedo a enfermar por COVID 19.
Por otro lado, en contraposición a lo que se pensa-
ba como hipótesis inicial, se demostró una correlación
positiva entre la presencia de hermanos y la aparición
de dificultades para dormir en los niños. Esto puede
deberse a múltiples factores que no fueron abordados
en el estudio actual, pero que sería interesante tener
en cuenta para futuras investigaciones.
Siguiendo la misma línea, se objetivó que el miedo a
enfermar por COVID está presente mayoritariamente
en los niños que tienen hermanos, en contraposición
con aquellos que son hijos únicos, donde se vio que
presentan menores niveles de miedo a enfermar. Esto
refleja niveles altos de incertidumbre provocada por
la situación que vivimos, preocupación por padecer o
contraer enfermedad grave y preocupación por perder
a seres queridos.
Todas las relaciones aportadas por este estudio re-
flejan la necesidad de estar vigilantes y proporcionar
estrategias a las familias para manejar los miedos que
presenta la población infanto-juvenil durante pande-
mias como la de la COVID19 o, de manera generaliza-
da, a otras situaciones de enfermedades graves.
Nuestro estudio aporta información sobre los resul-
tados psicológicos adversos en el corto plazo, asocia-
dos con la cuarentena de COVID19 en niños y adoles-
centes, consecuencias que siguen siendo inciertas en
una población aún poco estudiada en el campo de la
investigación post pandémica.
Recomendaciones
Como punto de partida, a las autoridades de salud
del Hospital “Santa Rosa”, para que se continúen las
investigaciones sobre esta temática, utilizando meto-
dologías similares y ampliando el número de niños y
madres entrevistados para que la muestra sea repre-
sentativa. Que puedan ofrecer coberturas individuales,
apoyo familiar, trabajo de interconsulta y enlace con
los servicios pediátricos, escolares y de servicios so-
ciales, en definitiva, una concepción de salud mental
infanto-juvenil de tipo comunitario que se enlace con
la intervención de Salud Pública y de reconocimiento
de la infancia y la adolescencia.
A las instituciones formadoras y educativas, que
sean capaces de brindar herramientas necesarias para
padres y personal de salud, para detección y trata-
miento de los problemas emocionales infantiles en
este contexto de crisis sanitaria.
Para asegurar calidad en salud a las futuras generacio-
nes, deben tomarse decisiones basadas en un enfoque
holístico que considere el curso de vida de individuos y
comunidades, con un abordaje multidimensional de la
salud que priorice la prevención primordial y primaria.
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1ª Ed. Guatemala. Editorial Grunenthal y HUMANA. 2016. 7-10.
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UNICEF Argentina. 2021.
* Lucía Iribarren
Estudiante de Medicina, Práctica Final Obligatoria, Facultad de Cien-
cias de la Salud, Universidad Nacional de Entre Ríos (UNER).
* Jorge Luis Pepe
Magíster en Salud Familiar y Comunitaria. Médico Pediatra y Neona-
tólogo. Docente. Investigador Titular Ordinario Universidad Nacional
de Entre Ríos. Ex Jefe del Servicio de Neonatología del Hospital “Juan
José de Urquiza” de Concepción del Uruguay. Ex Decano de la Facul-
tad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Entre Ríos.
* Liliana Mingillo
Magíster en Salud Familiar y Comunitaria. Licenciada en Bioquímica.
Secretaria de Investigación y Extensión Universitaria; docente In-
vestigadora Titular en las carreras de Medicina, Facultad de Ciencias
de la Salud de la Universidad Nacional de Entre Ríos.
* Juan Reichenbach
Prof. del Magister en Salud Familiar y Comunitaria, Facultad de
Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Entre Ríos (UNER).
NÚCLEO 03 819
820 NÚCLEO 03
02
EXTENSIÓN

Control del asma y disfunción familiar según estrato

socioeconómico en pacientes pediátricos con diagnóstico de asma
atendidos en el Hospital Centenario Gualeguaychú, Entre Ríos
Por María Victoria Dumon, Jorge Luis Pepe, Liliana Noemí Mingillo y Juan
Reichenbach*
Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Entre Ríos (UNER)

El asma es una enfermedad frecuente, potencial- dicación y el sobreuso de medicación de rescate) y la

mente grave, controlable pero no curable. Es la en-
fermedad crónica más frecuente en la infancia. Se la
considera como la principal causa de morbilidad pediá-
trica en relación con enfermedades crónicas, debido a
los elevados índices de consultas a servicios de emer-
gencia, de hospitalizaciones y marcado ausentismo
escolar. Se estima que existen más de 300 millones de
personas con asma en el mundo; en Argentina afecta
a 4 millones de personas y es causa en nuestro medio
de más de 15 000 hospitalizaciones por año en institu-
ciones públicas de todo el país, con una mortalidad de
400 casos por año (10 % en pacientes de 5 a 39 años).
Se ha detectado que la mayoría de las muertes ocurren
antes de llegar al hospital, y existe una correlación po-
sitiva con el incremento previo del uso de agonistas β2
adrenérgicos (salbutamol), las exacerbaciones graves
recientes y el tratamiento controlador y seguimiento
clínico inadecuados. (1) El Estudio Internacional sobre
Asma y Enfermedades Alérgicas en Niños (ISAAC, por
sus siglas en inglés) evaluó, en su primera fase, la pre-
valencia del asma bronquial y las enfermedades alér-
gicas asociadas a nivel mundial en grupos de niños de
6-7 años y de 13-14 años. La Argentina se ubicó en un
rango de prevalencia intermedia con mayor frecuencia
en los niños de 6-7 años (16,4 %) que en los de 13-14
años (10,9 %). La coexistencia con otras enferme-
dades, como eccema y rinitis alérgica (RA), afecta la
calidad de vida de estos niños y dificulta el manejo del
asma, por lo que es necesario identificarlas y tratarlas.
El asma no controlada es la causa de un gran nú-
mero de consultas ambulatorias no programadas,
de concurrencia a los servicios de emergencia y de
hospitalizaciones, lo cual genera altos costos para el
sistema de salud que podrían ser evitables con un tra-
tamiento controlador adecuado. El asma no controlada
impacta en la calidad de vida de la persona afectada
con restricciones en su actividad física, escolar, social
y emocional. A nivel familiar, impacta en la actividad
laboral y genera disrupciones en la vida diaria. La falta
de control del asma es el reflejo de un manejo inade-
cuado de la enfermedad siendo hoy en día una situa-
ción inaceptable en la gran mayoría de los casos. El
subdiagnóstico, un seguimiento irregular, el abandono
del tratamiento controlador, la confianza excesiva en
la eficacia del salbutamol (que promueve la autome-
ausencia de un plan de acción personalizado también
condicionan la falta de control.
En cuanto al estrato socioeconómico, la clase social
está tradicionalmente determinada por la ocupación
del padre/madre, afecta los sistemas de creencias, va-
lores y estilos de vida, y además crea uno de los macro-
sistemas que afectan al desarrollo. La clase social ayu-
da a determinar el entorno físico en el que vive el niño,
su vecindario, sus compañeros de juego, su acceso a los
centros de salud, así como el acceso a diferentes op-
ciones terapéuticas, la composición de su alimentación,
las prácticas educativas de sus padres, la estructura
autoritaria de la familia, su estabilidad, el número de
hermanos y el tipo de educación que obtienen.
Por lo expuesto, y como disparador del trabajo de
inicio de investigación inserto dentro de las Prácti-
cas Finales obligatorias-Escuela de Salud Pública de
la carrera de Medicina como modo de articular los
contextos de rotación con el conocimiento científico,
surgió el siguiente interrogante. ¿Qué relación existe
entre el control del asma y la disfunción familiar según
el estrato socioeconómico en madres de pacientes
pediátricos con diagnóstico de asma atendidos en el
hospital Centenario de la ciudad de Gualeguaychú?
La respuesta a este interrogante contribuirá con el
abordaje interdisciplinario de dicha patología y la conten-
ción familiar podría Influir de forma positiva en el control
del asma de los pacientes con familias disfuncionales.
Por otro lado, la educación familiar conseguiría evitar la
exposición a factores de riesgo y así, mejorar la adhe-
rencia al tratamiento por parte del padre/madre/tutor
del niño. En la práctica profesional y en los servicios de
salud, se lograría eludir la aglomeración de pacientes en
la guardia por falta de conocimiento del familiar a cargo.
Para alcanzar el objetivo que desata la pregunta, se
realizó una investigación descriptiva, cuantitativa, de
corte trasversal, en donde se realizaron encuestas a 40
pacientes con asma bronquial en una edad compren-
dida entre los 2 a 12 años de edad, atendidos en el se-
gundo nivel de atención del “Hospital Centenario” de la
ciudad de Gualeguaychú, Entre Ríos. En el periodo en-
tre los meses (noviembre y mayo) del año 2021 y 2022.
Se utilizaron como instrumentos el cuestionario
CAN. (2) Abarca 7 preguntas con relación al control de
la enfermedad por asma bronquial. El Valor de las pre-

NÚCLEO 03 821
guntas se categorizaba en Nunca: (0 puntos) 1 a 2 ve-
ces por semana: (1 punto) De 3 a 6 veces por semana:
(2 puntos) 1 vez al día: (3 puntos) Más de 1 vez al día (4
puntos). El resultado final, se dividía en buen control
(Puntaje menor de 8) y mal control del asma (puntaje
mayor de 8). Por otra parte, se utilizó el test de Apgar
de Smilkstein para evaluar la funcionalidad familiar.
(3) La encuesta contaba con 5 preguntas, de las cua-
les, su puntaje se calificaba en Nunca: (0 puntos) Casi
Nunca: (1 punto) A veces: (2 puntos) Casi siempre: (3
puntos) Siempre: (4 puntos) dando como resultado, la
distribución según su puntaje final en familia funcional
normal, disfunción familiar leve, moderada o seve-
ra. Y por último se empleó la escala de Graffar para
cuantificar el estrato socio económico. (4) Para ello, se
utilizaban 4 categorías (Profesión de jefe de familia,
nivel de instrucción de la madre, principales fuentes de
ingresos de la familia y condiciones de alojamiento).
Los resultados se obtuvieron mediante una entrevista
en formato papel y luego se cargaron los resultados
en un formulario de Excel con una edad.
Algunos resultados
Respecto al sexo de los niños se obtuvo que existía
un 65 % de varones y un 35 % de mujeres. Delgado
C, en el año 2013, en Perú al investigar la influencia de
la severidad del asma en la dinámica familiar en niños
con diagnóstico de asma, trabajó sobre una muestra
compuesta por 45 niños, en la cual obtuvo que su po-
blación se encontraba conformada por 55.56% varo-
nes y 44.44% mujeres. (5)
En cuanto al género de los cuidadores, se pudo
observar que 85 % de los cuidadores eran madres y
un 15% por padres. En cuestión a la edad de los cui-
dadores, se observó que un 62 % tenían una edad in-
ferior de 35 años, el resto, una edad superior. Estudio
parecido al realizado por Delgado, C, en el año 2013 en
Perú, que pudo demostrar que existía en su estudio
un 77.78% de cuidadores que eran madres y el 22.22%
fueron padres con edades promedio de 32 a 43 años. 5
Tomando por otra parte el grado de control de
asma, se encontraron 19 niños con un control defici-
tario del asma bronquial y que los 21 niños restantes
poseían un control óptimo. Comparando con el estu-
dio realizado por Fernández- Jamarillo et al, (2013), en
Colombia se visualizó que había 50 familias con niños
con diagnóstico de asma, de los cuales 22 tenían asma
no controlada, y 28, asma controlada. (6)
Dentro de los pacientes entrevistados, se pudo
cuantificar que 16 niños de sexo masculino disponen
de un control inadecuado de la enfermedad tratada,
reflejando un resultado minoritario con respecto al de
Armenta- Enríquez et al, en el año 2015, en México,
que con su investigación logró determinar que el gé-
nero masculino presentó mayor gravedad de asma en
un 70%, sobre todo en etapa escolar. (7)
En lo que respecta a la atención de niños en servicio
de urgencia por crisis asmática, se pudo certificar que
16 pacientes habían concurrido a la guardia en las últi-
mas 4 semanas, comparando con él estudio realizado
822 NÚCLEO 03
por Fernández- Cardona, et al, en el año 2012, en Co-
lombia, observó que un 44 % de los niños requirieron
atención en dicho servicio. (8)
En cuanto a las actividades lúdicas, se observó en
la población del hospital Centenario de Gualeguaychú,
expresión de la sintomatología en 26 de los 40 niños
(65% del total de la población) en al menos una opor-
tunidad durante la semana al realizar actividad física.
En relación con esto, el trabajo de Orozco y Ramírez,
et al (2013), en Colombia, refería que el 46% de los pa-
cientes tenían limitación en la actividad física. (9)
Con respecto al tópico de disfunción familiar, los
resultados obtenidos muestran que el 77,5 % tienen
familia funcional normal y el 22,5 % restante disfunción
familiar en distinto grado. Del grupo con mal control del
asma, un 33 % son integrantes de una familia disfun-
cional. En la misma línea, Armenta- Enríquez et al, en el
año 2015, cuando evaluó la funcionalidad familiar obser-
vo que la disfunción de la dinámica familiar en la familia
mexicana repercute más en la gravedad de asma.
En cuestión específica a la disfunción familiar se
puedo observar que solo existía un 10 % de disfunción
familiar leve, un 3 % de disfunción familiar moderada
y un 10 % de disfunción familiar severa, datos que
no concuerdan con los encontrados por Delgado C,
en el año 2013, en Perú, la cual midió la funcionalidad
familiar a través de la escala APGAR de Smilkstein;
advirtiendo como resultado que un 11% de casos tuvo
disfunción familiar leve, 44% disfunción moderada al
igual 44% disfunción severa.
Con respecto a las preguntas realizadas en el Ap-
gar familiar que denotaba cual era la mayor causa de
disfunción familiar, (95%) se halló que la causa era la
insatisfacción relacionada con el espacio para estar en
familia, en la casa y el dinero. En cambio, en el estudio
realizado por Bazan-Riveron, en el año 2014, en Mé-
xico, las cuidadoras mostraron un fuerte impacto en
su vida a nivel funcional y emocional (91%), teniendo
fuertes conflictos de pareja (37%). (10)
Por otro lado, hablando del estrato socio económico
de la población estudiada en la ciudad de Gualeguay-
chú se observó que de las 40 familias entrevistadas,
26 de ellas corresponden al estrato obrero, comparado
con la investigación hecha en el año, 2014, por Ba-
zan-Riveron et al, en México, donde participaron 110
cuidadoras primarias en las cuales se evaluó la clase
social de las familias, dando así como resultado que la
familias eran de clase social desfavorecida (95.6%). (11)
Por otra parte, hablando de las viviendas se pudo
observar con la investigación realizada que existía un
14 % de la población que habitaban en ranchos o vi-
viendas con una habitación y condiciones sanitarias
inadecuadas, dentro de ellas se encontraban pacientes
que poseían tanto mal como buen control del asma
bronquial. Es importante destacar el estudio realizado
en 2017 por Gaviria-Ocampo et al, en México, donde
evaluaron que el 92 % de los pacientes residía en el
área urbana. La sensibilización a ácaros era más pre-
valente, tanto en el grupo de pacientes controlados
como no controlados y la sensibilización a cucaracha y
algunas condiciones de pobreza fueron factores deter-
minantes para la gravedad de asma. (12)
Y por último, respecto al nivel educativo y el control
del asma, se pudo observar que existían 17 personas
que poseen el secundario completo, dentro de ellos,
todos eran cuidadores de niños con mal control del
asma. Por su parte Valdivia-Caussade, et al, (2009), en
Chile, desempeñaron un estudio donde dieron a co-
nocer con sus resultados que el mayor nivel educativo
de la madre se asoció con una menor prevalencia de
enfermedad asmática. (20)
Limitaciones de estudio
Este estudio encuentra la limitación de que la mues-
tra es pequeña, y la metodología de carácter cuantita-
tiva y transversal, por otra parte, existían muchísimos
niños que tenían diagnóstico de asma bronquial pero
no poseían el respaldo de una prueba espirometríca.
Hubiera sido enriquecedor conocer el tiempo de
diagnóstico de la enfermedad asmática para conocer si
existían datos en cuestión al tiempo de evolución de la
enfermedad y también habría sido de muy buena ín-
dole poder evaluar la técnica inhalatoria que utilizaban
al realizarse el tratamiento.
A modo de conclusión
En este estudio se pudo visualizar que existía un
mayor porcentaje de pacientes que presentaban con-
trol óptimo del asma bronquial. De la muestra evalua-
da se observó que la mayoría de los pacientes encues-
tados eran de sexo masculino y que en mayor medida
eran los que presentaban un control deficitario.
En cuanto a la edad, se pudo determinar que los
niños de edades menores presentaban un peor control
con respecto a los mayores.
La gran mayoría de los niños incluidos poseían fa-
milia nuclear completa, y dentro de ella existía un fun-
cionamiento familiar normal. Pudo verse además que
muchos niños presentaban crisis asmáticas al realizar
actividades que implicaban esfuerzo respiratorio y que
también muchos de ellos concurrieron por exacerba-
ciones de la enfermedad al servicio de urgencias.
Por otro lado, en la muestra encuestada se eviden-
cio que existía muy poca disfunción familiar, y donde
existía, el mayor porcentaje que llevaba a esa disfun-
ción era la insatisfacción que se proporcionaba dentro
de la vivienda y con respecto a la economía diaria.
Por otra parte, la mayoría de los entrevistados tenían
un nivel educativo bajo, y su estrato socioeconómico se
ubicaba dentro de la clase social obrera, a pesar de ello,
la mayoría respondió vivir en óptimas condiciones.
Recomendaciones
Se recomienda que se continúen las investigaciones am-
pliando el número de la muestra y que la misma sea parte
del Hospital Centenario de la ciudad de Gualeguaychú.
Considerando la gravedad de la crisis asmática y la
alta prevalencia de la enfermedad, se propone esti-
mular acciones para la difusión de la enfermedad y la
importancia de su adecuado control.
Además de ello poder fomentar el desarrollo de ha-
bilidades personales de los pacientes que conduzcan a
la buena salud individual a través de la educación.
También que se realice integración y educación de todo
el grupo familiar en el tratamiento del asma y manejo de
la medicación tanto controladora como de rescate.
Sería importante poder propiciar trabajos con las
familias en la identificación temprana de signos y sín-
tomas que indiquen una crisis asmática.
Así como la elaboración de un correcto plan de
acción personalizado para cada niño en el cual se en-
cuentre incluida la familia para llevar a cabo ante el
desarrollo de la exacerbación del asma bronquial.
Respecto a los niños sería loable entrenarlos en la
correcta técnica del uso de inhaladores.
Informar al entorno social del paciente sobre facto-
res desencadenantes de la enfermedad y por último
comunicar a la comunidad sobre el gran impacto en au-
sentismo laboral y escolar que produce el mal control.
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824 NÚCLEO 03
03
EXTENSIÓN
Conocimiento, prácticas y hábitos sobre fotoprotección infantil
Por Delfina Zambrano, Jorge Luis Pepe, Liliana Noemí Mingillo y Juan Reichenbach*
Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Entre Ríos (UNER)
Fotoprotección infantil
La fotoprotección incluye todas aquellas medidas
que nos permiten protegernos de las radiaciones sola-
res. La necesidad de protegerse de la radiación ultra-
violeta debe comenzar en la infancia. (1) Aunque las
medidas de fotoprotección son aconsejables en todas
las edades, estas deben ser más intensas en la pobla-
ción infantil y juvenil, dado que en los primeros años
de vida se recibe la mayor parte de la radiación ultra-
violeta (RUV) solar total constituyendo un factor de
riesgo para presentar cáncer de piel en la etapa adulta.
Además, la piel infantil, por debajo de los 2 años
de edad, presenta cierta inmadurez que se traduce en
una mayor sensibilidad a los efectos nocivos del sol,
así como características anatómicas que la hacen más
fácilmente susceptible a la quemadura solar.
Existen diversos tipos de cáncer de piel y cada uno de
ellos tiene sus particularidades. El nombre que reciben
depende de las células que involucren. En líneas gene-
rales se los clasifica como: “Melanoma”, “Carcinoma Ba-
socelular” y “Carcinoma Espinocelular”. El más frecuente
es el carcinoma basocelular que puede ser eliminado
definitivamente con procedimientos y tratamientos rela-
tivamente sencillos. En cambio, el menos frecuente pero
el que tiene más mortalidad es el de tipo melanoma.
Según la Agencia Internacional de Investigación
sobre Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés), el 52,8%
de los casos de melanoma en nuestro país pueden ser
atribuidos a la exposición a rayos ultravioleta, lo cual
ubica a Argentina entre los países con riesgo medio,
en un rango entre 49,5% y 76,9%.
La Sociedad Argentina de Dermatología (SAD)
asegura que el cáncer de piel es uno de los tipos más
comunes de cánceres en el ser humano y que la forma
más eficaz para prevenir el cáncer de piel es la educa-
ción: saber cómo, cuándo y cuánto exponernos al sol.
Todo lo anterior, junto con el hecho de que en in-
fancia se adquieren conocimientos, valores y hábitos
de vida saludables que perduraran el resto de la vida,
convierte a la población infantil en un grupo diana
clave para el desarrollo de campañas de prevención
del cáncer de piel. Es más, las campañas escolares
son una de las estrategias que han demostrado ser
más eficaces en la prevención del cáncer de piel en
término de mejora de conocimientos, actitudes y há-
bitos de fotoproteccion solar.
Por lo expuesto, y como disparador del trabajo de
inicio a la investigación inserto dentro de las Prácticas
Finales obligatorias-Escuela de salud Pública de la
carrera de Medicina surgió el siguiente interrogante
¿Cuáles son los conocimientos, hábitos y prácticas so-
bre fotoprotección infantil de una muestra de pobla-
ción de madres/padres o tutores de niños menores de
10 años de la ciudad de San Salvador, Entre Ríos?
La respuesta a dicha pregunta pretende contribuir a
mejorar la práctica médica y de los demás miembros del
Equipo de Salud, mejorar la calidad de vida de la pobla-
ción, impactar de algún modo en las Políticas Públicas, y,
por último, contribuir y motivar al desarrollo de nuevas
investigaciones relacionadas a la temática. También esta
investigación propone describir y ser de utilidad como
base para promover la fotoeducación en los niños/as.
Para alcanzar dicho objetivo, se realizó una investiga-
ción descriptiva, cuantitativa, de corte transversal, me-
diante la realización en la plataforma de Google Forms
de una encuesta en formato virtual a madres/padres o
tutores de niños/as de dicha ciudad entre los meses de
marzo y junio de 2022. Los criterios de inclusión fueron:
ser madre/padre o tutor de un niño/a menor de 10 años
de edad inclusive, ser residente de la ciudad de San Sal-
vador, Entre Ríos y querer participar en forma volunta-
ria de dicha encuesta, de carácter anónima.
Se evaluaron tres variables:
1. Conocimientos: Se exploraron 10 conceptos básicos
en torno al sol y al cáncer de piel mediante respuesta
dicotómica (verdadero o falso).
2. Hábitos: Se evaluaron en dos escenarios diferentes:
baños de sol en playa o piscina, y deportes o activida-
des de ocio al aire libre. Se exploraron tanto el número
de días/año como el número de número de horas/día
de exposición solar (5 categorías de respuesta).
3. Prácticas: Se exploraron 6 comportamientos de
fotoprotección recomendados por la Organización
Mundial de la Salud (OMS): ponerse a la sombra, usar
gafas de sol, usar sombrero o gorra, llevar ropa de
manga larga o pantalón largo, evitar el sol en horas
centrales del día (entre las 11:00 y las 17:00) y utilizar
crema de protección solar alta (factor de protección
solar). Se utilizaron respuestas con formato Likert en
5 categorías (1 = nunca; 2 = casi nunca; 3 = a veces; 4 =
habitualmente; y 5 = siempre).
La encuesta fue realizada en base a dos cuestio-
narios que se utilizaron como instrumentos en esta
investigación. El primero es el “Cuestionario de Hábi-
tos relacionados con la Exposición Solar en la infancia”
(“cuestionario CHRESI”, dirigido a población infantil,
menor de 10 años de edad), donde se recolectó infor-
mación sociodemográfica tanto de las madres/padres
NÚCLEO 03 825
o tutores como del niño/a donde se preguntó la edad,
sexo, nivel educativo; características generales de la
piel del niño/a: color, fototipo cutáneo, antecedentes
de quemaduras; hábitos de exposición solar del niño/a:
días de exposición al año, horas y lugar más frecuente;
prácticas de protección solar: medidas y cremas solares.
El segundo cuestionario fue empleado para medir
la variable, conocimientos sobre la exposición solar, en
donde se utilizó el “Cuestionario de hábitos actitudes
y conocimientos relacionados con la Exposición Solar”
(“cuestionario CHACES”, dirigido a adultos). Los cuestio-
narios se crearon mediante la adaptación a los dos gru-
pos de población especificados de un cuestionario pre-
viamente elaborado y validado por el mismo grupo de
trabajo ≪Cuestionario a pie de playa≫ en el año 2009.
Algunos resultados
La muestra quedó conformada por 164 encues-
tados, de los cuales 157 corresponden a mujeres, 6
a varones y 1 persona prefirió no declarar su sexo,
con una media de edades de 33-47 años. De acuerdo
al nivel educativo, el 80% presenta más de 12 años
de educación formal, y un 20% posee menos de 12
años de educación formal.
De la muestra conformada se obtuvo como resultado
sobre el nivel de conocimiento sobre la exposición solar,
que la mayoría (63%) tiene un nivel de conocimiento
regular. Por otro lado, se realizó un análisis sobre el nivel
de conocimiento de los encuestados según grupo etáreo,
donde se pudo determinar que no existe relación entre la
edad y el conocimiento sobre la exposición solar.
Según las prácticas de protección solar analizadas
por escala de Likert (1 = nunca, 2 = casi nunca, 3 = a ve-
ces, 4 = habitualmente, 5 = siempre) en el cuestiona-
rio de opciones múltiples se puede observar que son
habitualmente o casi siempre utilizadas las cremas de
protección solar (puntuación media = 4,6) y la acción
de evitar la exposición al sol en horas pico (puntuación
media = 4,5). Por el contrario, las menos utilizadas,
categorizándose como “a veces”, son el uso de gafas
de sol (puntuación media = 3,1) y el uso de ropa larga
(puntuación media = 3,3).
En relación a los hábitos de exposición solar referi-
dos por los encuestados, en el último año la mayor ex-
posición de los niños/as fue entre 1-5 días (35%) y 6-30
días (27%), de los cuales un gran porcentaje (60%) se
expusieron 1-2horas al día, siendo el lugar más fre-
cuente en baños de piscina o playa (70%).
Del grupo de niños/as que conforman la muestra
analizada, más de la mitad presentó color de piel clara
e intermedia y solo un 15% muy clara, siendo ésta últi-
826 NÚCLEO 03
ma la más propensa a sufrir daños solares. De acuerdo
al fototipo cutáneo el tipo III fue el de mayor porcenta-
je. Además, se realizaron preguntas sobre anteceden-
tes de quemaduras solares, donde casi la mitad refirió
que los niños presentan entre 1-2 quemaduras al año y
sólo un 5% presentan entre 3-5 quemaduras al año.
A modo de conclusión
Los resultados de este estudio indican que la mayoría
de las encuestas realizadas fueron proporcionadas por
un género femenino y solo un mínimo porcentaje fue
realizado por masculinos. Esto nos permite pensar que
la mayoría de los hábitos saludables en fotoprotección
infantil es proporcionada de las mujeres hacia el niño/a.
En relación al nivel de conocimientos la mayoría fue
regular, siendo las practicas no totalmente adecuadas
existiendo algunos mitos en la población. Se pudo de-
terminar que existe una relación significativa entre el
nivel de conocimiento y el nivel educativo, ya que los
que tuvieron un nivel de educativo bajo presentaron
un nivel de conocimiento malo.
Con respecto a las prácticas de protección solar se
puede observar que son habitualmente o casi siempre
utilizadas las cremas de protección solar y la acción de
evitar la exposición al sol en horas pico. Respecto a las
cremas solares la mayoría utiliza un FPS >50, aunque
es de destacar que un 11% desconoce que FPS utiliza
para proteger a los niños/as.
Por otro lado, las prácticas menos utilizadas son el uso
de gafas de sol y el uso de ropa larga. Esto determina
que las prácticas que utilizan las madres/padres o tutores
son incompletas para proteger a los niños/as de la expo-
sición al sol. Esta exposición fue en su mayoría en baños
de piscina o playa, entre 1-5 días al año, 1-2 horas al día.
Por los resultados se observa evidente la necesidad
de implementar medidas de promoción y prevención
de cáncer de piel. Siendo este tipo de cáncer no tan
difundido, hace que sea aún más necesario realizar
actividades tanto en ámbitos públicos como privados,
como por ejemplo en escuelas primarias y secundarias,
en playas, piscinas, o en el municipio en general.
Esto permitirá reforzar conocimientos de madres/pa-
dres o tutores de la ciudad para que implementen medi-
das saludables de protección solar en los niños/as y que
contribuya a disminuir la incidencia de cáncer de piel.
Además, como futura profesional de medicina con-
sidero relevante derribar mitos acerca de la exposición
al sol y así contribuir a la prevención adecuadamente.
Y por último poder revertir que no solo debe ser co-
nocido por las mujeres sino también por los varones, au-
mentando los niveles de conocimiento de la población.
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* Delfina Zambrano
Estudiante de Medicina, Práctica Final Obligatoria, Facultad de Cien-
cias de la Salud, Universidad Nacional de Entre Ríos (UNER).

* Jorge Luis Pepe

Magíster en Salud Familiar y Comunitaria. Médico Pediatra y Neona-
tólogo. Docente. Investigador Titular Ordinario Universidad Nacional
de Entre Ríos. Ex Jefe del Servicio de Neonatología del Hospital “Juan
José de Urquiza” de Concepción del Uruguay. Ex Decano de la Facul-
tad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Entre Ríos.

* Liliana Mingillo
Magíster en Salud Familiar y Comunitaria. Licenciada en Bioquímica.
Secretaria de Investigación y Extensión Universitaria; docente In-
vestigadora Titular en las carreras de Medicina, Facultad de Ciencias
de la Salud de la Universidad Nacional de Entre Ríos.

* Juan Reichenbach
Prof. del Magister en Salud Familiar y Comunitaria, Facultad de
Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Entre Ríos (UNER).

NÚCLEO 03 827
828 NÚCLEO 03
04
EXTENSIÓN

Prácticas maternas, según edad y en contexto de COVID-19,

frente al uso de dispositivos electrónicos por niños
escolarizados que asisten al Centro de Salud Bajada Grande,
Concepción del Uruguay, Entre Ríos
Por Sofía Anahí Diana, Jorge Luis Pepe, Liliana Mingillo y Juan Reichenbach*
Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Entre Ríos (UNER)

Uso de dispositivos electrónicos por parte de
los niños
En Argentina hay más de 13 millones de niños, niñas
y adolescentes. 6 de cada 10 se comunican usando celu-
lar y 8 de cada 10 usan Internet. La tecnología atraviesa
su existencia, impacta en sus modos de conocer, apren-
der, expresarse, divertirse y comunicarse. Para los chi-
cos y chicas, los medios digitales son un modo habitual
de comunicación y de interacción con el mundo. (1)
El uso de pantallas y dispositivos tecnológicos por
parte de los niños constituye una problemática a nivel
mundial y repercute sin dudas en la salud pública. De
manera opuesta, vemos que autoridades educativas
y de la industria fomentan este uso para prepararlos
hacia un mundo digital, sin embargo, las autoridades
sanitarias, plantean preocupaciones sobre los posibles
efectos negativos en el bienestar físico, cognitivo,
emocional y social de los niños. (2)
Lo que resulta indiscutible es que el uso de las TICS,
forma parte de un nuevo proceso cultural, en el cual
asumen un rol protagónico los “nativos digitales”.
Según el Instituto Nacional de Estadística y Censos
(INDEC), el 87% de los niños entre cuatro y diecisiete
años utiliza internet, un 45% computadoras y 74% teléfo-
nos celulares (3). En este contexto, la familia se encuentra
inmersa en estos cambios socioculturales que requieren
de investigaciones que aborden los nuevos desafíos a
los que debe hacer frente. Y es en este punto, donde las
prácticas parentales son un gran factor influyente.
Por otro lado, es probable que la pandemia por CO-
VID-19 haya modificado los patrones de consumo de
los dispositivos de pantallas. Si bien todavía no conta-
mos con conocimientos provenientes de investigacio-
nes al respecto, se ha informado que ha habido un au-
mento considerable en el número de usuarios diarios
de juegos digitales, las redes sociales y las plataformas
de streaming, con importantes incrementos en la fac-
turación de las empresas dedicadas a estos rubros de
entretenimiento digital. (4)
Por lo expuesto, y como disparador del trabajo de
inicio de investigación inserto dentro de las Prácticas
Finales Obligatorias- Escuela de Salud Pública de la
carrera de Medicina surge el siguiente interrogante,
¿Qué relación existe entre las prácticas parentales y el
uso de dispositivos electrónicos de sus hijos, según la
edad en las madres de hijos en escuela primaria que
asisten al Centro de Salud “Bajada Grande” de Concep-
ción del Uruguay Entre Ríos?
La respuesta a dicha pregunta contribuirá a mejorar
el conocimiento y así orientar las prácticas médicas pe-
diátricas a enfoques de prevención en esta temática.
Para alcanzar el objetivo que se desprende de la pre-
gunta principal, se realizó una investigación descripti-
va, cuantitativa y transversal, mediante la realización
de una entrevista a 30 madres de niños escolarizados
en la escuela primaria que asisten al Centro de Salud
Bajada Grande, Concepción del Uruguay, Entre Ríos, en
el período comprendido entre los meses de septiembre
y octubre de 2021. Las mismas se realizaron personal-
mente a cada una de las participantes, en la sala de es-
pera de dicho Centro de Atención Primaria de la Salud.
Para procesar las variables propuestas, se utilizó un
instrumento de preguntas cerradas, dividido en cuatro
secciones que se basa en el propuesto por Arru Galán
Julieta Jacqueline, donde la última fue adaptada por la
autora a partir de la Escala de Socialización Parental en
Adolescentes (ESPA 29) de Musitu y García (2001) que
clasifica el estilo de socialización parental en cuatro ti-
pos; autorizativo, autoritario, negligente e indulgente.
Algunos resultados
Los avances en las tecnologías de información y co-
municación han llevado a un incremento en el uso de
dispositivos tecnológicos a edades cada vez más tem-
pranas. Es así, que el uso de las pantallas forma parte
de la cotidianeidad de las nuevas generaciones (“nati-
vos digitales”), como parte de una inmersión cultural
donde el límite entre lo real y lo digital se encuentra
cada vez más difuso y a su vez, la relación que los ni-
ños pueden establecer con la tecnología y los efectos
que esta puede ejercer sobre la salud son tema de de-
bate en salud pública actualmente.
Por otra parte, el aislamiento producto de la pande-
mia por COVID-19 ha influenciado fuertemente en el au-
mento del uso de dispositivos electrónicos, tal es así, que
los padres han tenido que reconsiderar sus creencias y
prácticas respecto al tiempo de utilización de los mismos
y, de hecho, en tiempos de Coronavirus, las recomenda-
ciones de los especialistas también han cambiado. (5)
La muestra entrevistada estuvo conformada por 30
madres de niños que concurren a la escuela primaria
usuarias del Centro de Atención Primaria de la Salud,

NÚCLEO 03 829
Bajada Grande. Las limitaciones de este trabajo son,
por una parte, la pertenencia de los pacientes a un
grupo social bastante homogéneo de clase media y
con escolaridad materna elevada, lo que hace difícil
extrapolar resultados a la población en general.
Por otra parte, las respuestas se basaron en la per-
cepción materna y no en mediciones objetivas. Ade-
más, el tamaño de nuestra muestra es pequeño para
dar una conclusión categórica, sin embargo, los resul-
tados obtenidos en la presente investigación podrían
ser útiles para futuras investigaciones.
Reafirmando lo anterior, los datos socio demográ-
ficos de la población tomada en esta investigación,
en términos generales, expusieron que la mayoría de
las madres pertenecen a una clase social media con
nivel educativo medio a medio alto y sin presencia de
madres adolescentes. Esto pareciera reflejar a la po-
blación que acude al Centro de Salud Bajada Grande,
ya que su área programática entremezcla familias de
distintas complejidades sociales.
En cuanto al uso de dispositivos tecnológicos, el
total de las madres refieren que sus hijos utilizan al-
guno, en general más de uno y que el hogar es el sitio
donde lo realizan con mayor frecuencia, lo cual podría
estar condicionado por el aislamiento de la actual
pandemia. En la misma línea, un estudio realizado por
UNICEF, nombra al hogar como el sitio de preferen-
cia (en coincidencia con los relatos que emergen en
los “focus group” destacando en primer lugar a los
espacios compartidos y luego los privados, mientras
que en tercer y cuarto lugar se encuentran la casa de
familiares y la casa de amigos. (1) Además, un trabajo
realizado recientemente en Argentina demuestra que
el equipamiento tecnológico de los hogares es prácti-
camente universal. (6) El análisis ha demostrado que
los niños prefieren utilizar la tablet y los celulares fren-
te a otros dispositivos, en concordancia con estudios
recientes. Según el Instituto Nacional de Estadística
y Censos (INDEC), el 81,2 % de los niños argentinos
mayores de 4 años utiliza teléfonos celulares. (7) Esto,
pareciera tener relación con el contexto de pandemia
por Covid-19, ya que, la televisión solo se mencionó
como tecnología más utilizada en un 7% a diferencia
de diversas investigaciones previas que la mencionan
como la pantalla que se usa con mayor frecuencia.
Respecto a las horas de uso de las TICS, este análisis
revela que la mayoría de las madres percibe que sus
hijos las utilizan entre 2-4hs/día, así mismo, un 23% de
ellas refiere que los niños hacen uso más de 6hs dia-
rias. Esta situación podría explicarse mediante diver-
sos motivos. Por un lado, la limitación de actividades
al aire libre y el incremento forzoso del tiempo en casa
restringieron la oferta lúdica de manera notable, con-
virtiéndose así los dispositivos electrónicos en una de
las pocas opciones disponibles.
Pedrouzo Silvina B., et al en el año 2020 establecie-
ron que el tiempo promedio de uso de pantallas de los
niños que fueron parte de la muestra era de 2,25 h/día
en todas las edades (DE: 1,2). La importancia de estos
datos radica, según la Sociedad Argentina de Pediatría
830 NÚCLEO 03
(SAP), en que el uso excesivo de pantallas en niños se
asocia a trastornos en el sueño, sedentarismo, obesidad,
problemas físicos (alteraciones visuales, contracturas
musculares, tendinitis), depresión, ansiedad, trastornos
vinculares y puede afectar tanto su desarrollo cogniti-
vo, como emocional y social.8 La población de madres
considera respecto a la actividad realizada con mayor
frecuencia, que sus hijos prefieren es el de “ver pelícu-
las” (44%) y luego se distribuye en casi igual porcentaje
en jugar y ver videos, 25% y 20% respectivamente.
De manera semejante, Núñez-Gómez et al (2021)
en un estudio realizado en España, concluyeron que el
visionado de videos es lo más elegido por los niños9.
Al igual que la investigación “Kids Online”, donde rela-
ta que la actividad más realizada por la mayoría de los
niños y niñas (52%) fue ver programas, series de TV o
películas on line, sobre todo a través de Netflix.1 Esto
deja entrever que el hábito de uso es mayoritariamen-
te de entretenimiento.
En cuanto a situaciones desagradables con el uso de
tecnologías, casi la totalidad de las madres (87%) re-
fiere que su hijo ha vivido alguna, haciendo referencia
principalmente a la exposición a contenido inadecuado
para su edad, solo tres de ellas refirieron la interacción
con personas desconocidas por parte de sus hijos.
Respecto a esto, según UNICEF en 2016, 8 de cada 10
niños entrevistados para su análisis había experimen-
tado una situación negativa en Internet. (1)
El 90% de las madres participantes de la investi-
gación han referido estar preocupadas por el uso de
las TICS por parte de sus hijos y formula normas para
regularlo. Respecto al tipo de regla, se distribuyen en
casi igual porcentaje entre las que priorizan el conteni-
do y quienes priorizan el tiempo.
La Subcomisión de Tecnologías de Información y
Comunicación de la SAP, recomienda que los padres
de niños de la generación Z (7 años en adelante) se co-
muniquen abiertamente y que establezcan pautas de
uso responsable junto con sus hijos. De esta manera,
deben fijar límites en cuanto al tiempo de uso y al tipo
de dispositivos permitidos. Asimismo, deben asignar
“tiempo protegido” para la actividad física regular y un
descanso adecuado. (10)
Según los datos de una encuesta realizada por la
consultora Prince & Cooke (2006)11 en la Argentina, el
16,7% de los padres determina que no ha establecido
ninguna “política familiar” específica frente al uso de
internet por parte de sus hijos. En contraste con lo
anterior y probablemente por la situación epidemioló-
gica actual, se aprecia que los padres transcurren más
tiempo en los hogares al igual que sus hijos, lo que ha
llevado a un mayor consumo, pero a su vez, a un ma-
yor control y establecimiento de reglas.
En síntesis, si bien previamente se hablaba en ma-
yor medida de regular el tiempo de uso de dispositivos
electrónicos por parte de los niños10. Hoy en día, la
Sociedad Argentina de Pediatría recomienda5 en pan-
demia, hacer foco en regular el contenido a los que los
niños acceden más que el tiempo que lo hacen.
Dentro de las actitudes expresadas por las madres
frente al uso de dispositivos tecnológicos por parte de
sus hijos se puede observar una alta prevalencia de
dialogo en nuestro análisis y que todas ellas conside-
ran indispensable el control parental frente a esto.
Melamud et al (2009) en su investigación arriban a
que un 53,4% de los encuestados refirió que conversa
siempre con sus hijos acerca de las actividades en lí-
nea, a pesar de que, un 52,6% considera que no nece-
sita mayor supervisión6.
Esta investigación tiene el foco puesto en que son las
prácticas parentales frente al uso de pantallas por parte
de sus hijos son las que configurarían estrategias de uso
más saludables, junto con el acompañamiento por parte
de los profesionales. Es por esto que reportamos en la
misma que el 80% de las madres participantes refieren
no contar con herramientas suficientes para establecer
límites en esta problemática y que eso conlleva a una
mayor dificultad de mediación que en otras áreas.
En cuanto a esto, en el análisis realizado por Gavo-
to, Terceiro y Terrasa (2020) refieren que la gran ma-
yoría (91%) de los padres reportó nunca haber recibido
información por parte de un médico sobre los poten-
ciales efectos de estos dispositivos sobre los niños. (12)
En esta investigación también se han evaluado los
perfiles parentales a través de una adaptación de la
Escala ESPA 29, que da lugar a cuatro estilos: autorita-
rio, autorizativo, indulgente y negligente. La muestra
entrevistada estuvo constituida por una distribución
casi equitativa de madres de carácter autoritario (46%)
y autorizativo (54%). Si bien, estos hallazgos podrían
verse modificados por la edad, no se vio variación en
las madres más jóvenes con respecto a las de mayor
edad. Por otro lado, cabe destacar que no se obtuvieron
madres con prácticas de predominio indulgente ni ne-
gligente, a diferencia de otros autores que han utilizado
esta misma escala y las presentan en gran porcentaje.
Según el análisis, podemos establecer que, en rela-
ción a la regulación parental, son las formas autorita-
rias las que más asemejan su creencia con el resultado
que obtienen de la práctica ya que son los hijos de las
madres que median bajo este perfil quienes menos
horas utilizan los dispositivos.
A modo de conclusión
La evidencia científica ha demostrado que el tiempo
de exposición a pantallas se correlaciona con resultados
más bajos en las evaluaciones de desarrollo, retrasos
cognitivos, peor desempeño escolar, labilidad emocio-
nal, obesidad infantil. Por ello, el compromiso de las
familias y del sistema de salud con el uso responsable
de las herramientas tecnológicas es fundamental. Las
pantallas fijas y móviles no son buenas ni malas. La
diferencia la hace la utilización que los padres hacen de
ellas, cómo introducen a sus hijos en la cultura tecnoló-
gica y cómo los preservan de posibles riesgos. (13)
A partir de la relación de los resultados obtenidos
en la investigación con la bibliografía consultada, se
arribó a distintas premisas. Los niños utilizan los dis-
positivos electrónicos, en general, más horas de las
que las recomendaciones en pediatría sugieren. A su
vez, las madres expresan grandes dificultades para
establecer límites respecto a esto y diferencias entre
la creencia “de lo que los niños tienen que hacer” y los
logros en su mediación.
El objeto de estudio de este trabajo cobra además una
particular relevancia dado el actual contexto de crisis sa-
nitaria y social ocasionada por la pandemia de COVID-19.
Debido a la necesidad de mantener el aislamiento
social, muchas familias con niñas y niños pequeños
transcurren muchas horas dentro del hogar, lo cual au-
menta de manera exponencial el riesgo de exposición a
estímulos audiovisuales. Hay que mencionar, además,
que esto ha influenciado en las prácticas parentales.
Los resultados obtenidos en la presente investiga-
ción denotan la necesidad de nuevas investigaciones
que determinen lineamientos para establecer adecua-
dos estilos de mediación frente al uso de dispositivos
por parte de los niños, que brinden una adecuada salud
digital obteniendo los beneficios que las nuevas tec-
nologías aportan. Asimismo, será preciso llevar a cabo
estudios más profundos y focalizados para evaluar y
ponderar el impacto específico del actual contexto epi-
demiológico en los hábitos de uso de medios digitales.
Recomendaciones
Como ya hemos visto, es de vital importancia el
cuidado de las niñas y niños en el mundo digital, a
través de normativas, recomendaciones, programas
de difusión y concientización y cualquier otra medida
pertinente basada en los avances científicos dentro de
este campo de estudio. (14)
Hacer énfasis en recuperar los vínculos en tiempo
real, como la conversación y el juego, en contraposición
con el mundo digital que sostiene una relación suje-
to-objeto. Como padres, ser creativos implementando
actividades diversas y alternadas para evitar la sobreex-
posición a las pantallas, como también dedicar tiempo
y esfuerzo a la configuración del escenario de consumo.
Los padres deben decidir lo que quieren para los hijos y
esas decisiones deben reflejarse en medidas concretas.
Es necesario cuidar el lugar que ocupan los disposi-
tivos tecnológicos en el hogar y las rutinas familiares,
siendo prudente la instalación de dispositivos fijos (te-
levisor, consolas de video juego) en espacios comunes,
a fin de favorecer la supervisión y actitudes solidarias,
pero no en aquellos donde obstaculice el encuentro
familiar. También es necesario fijar de antemano mo-
mentos en los que no esté permitido el uso de disposi-
tivos (almuerzos y cenas, paseos familiares, etc.).
Como profesionales de salud es recomendable
promover, planear y ejecutar actividades educativas
dedicadas para padres y madres como también para el
equipo de salud. Y alentar a que estos temas sean par-
te de la consulta pediátrica, como otro determinante
de la salud de los niños.
NÚCLEO 03 831
Referencias bibliográficas
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832 NÚCLEO 03
05
EXTENSIÓN

Las Brigadas sanitarias: una experiencia sobre el protagonismo

popular en la construcción de una Medicina social
Por Imanol Ortiz, Abigail Trujillo, Agustina Criado, Marcelo Esteban Cañete,
Santiago Adrián Zubeldia, Macarena Vidal Ulloa, Juliana Becerra, Tomas
Sack, Alicia Pacheco, Galatea Tundidor, Matías Alexis Walde, Vilma Esther
Ávila y Fermín Arechaga*
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata

Con este capítulo queremos compartir una experien-
cia más, dentro del largo camino recorrido por la medi-
cina social, la construcción de las Brigadas Sanitarias.
Los estudiantes de la Facultad de Ciencias Médicas
de la Universidad Nacional de la Plata, junto a promo-
toras de salud de organizaciones sociales y campesinas,
tomaron en sus manos la construcción de una salud po-
pular, llegando a lugares donde no llegaba el Estado.
Esto nos permitió entender a la medicina y al pro-
ceso salud-enfermedad como un proceso determina-
do por diversos factores (las condiciones de vida, la
cultura, la distribución de las riquezas, el acceso a la
vivienda y el trabajo digno, etc.) y no únicamente por
la biología. Afirmando la idea de Rudolf Virchow: “La
medicina es una ciencia social y la política no es más
que medicina en una escala más amplia” (1).
Un aspecto clave a considerar dentro de la medicina
social es el protagonismo y la participación de la co-
munidad junto con el sistema público de salud (2).
Antecedentes de la experiencia
Tomamos como antecedentes y ejemplos la expe-
riencia sanitaria de la República Popular China, la cual
recurriendo al protagonismo popular a través de las
“Campañas Patrióticas de Salud” y la formación de los
“médicos descalzos”, lograron erradicar los principales
vectores de enfermedades endémicas y mejorar nota-
blemente las condiciones sanitarias del pueblo chino (3).
En nuestro país, una de las experiencias más avan-
zadas es la formación de Agentes Sanitarios en el Ba-
rrio María Elena en La Matanza, impulsada por Néstor
Olivieri, médico a cargo de la sala; construida por los
propios vecinos del barrio. Luego de la formación de
los agentes sanitarios, lograron conocer la situación
epidemiológica del territorio y abordarla desde una
perspectiva de promoción y prevención de la salud (4).
Estas experiencias son fuente incalculable de
aprendizaje junto con otras, como la del Dr. Ramón
Carrillo que ejerció como el primer Ministro de Salud
en nuestro país, la del Dr. Salvador Mazza, en sus in-
vestigaciones sobre la enfermedad de Chagas-Mazza
(enfermedad asociada a las condiciones habitacionales
de poblaciones rurales), brindando la base teórica para
la construcción de las Brigadas Sanitarias.
Características del Gran La Plata
La región en la cual se desarrollaron las Brigadas
Sanitarias se sitúa en el “Gran La Plata”, un aglomera-
do urbano que cuenta con 884.749 habitantes, consti-
tuido por el Partido de La Plata, Berisso y Ensenada.
Según el observatorio socio-económico de la
UCALP, en este aglomerado hay 261 villas y asenta-

Brigadas sanitarias en el cordón hortícola de la plata, a princi-

Posta de Salud en el barrio María Elena en La Matanza. pios del 2020.

NÚCLEO 03 833
mientos. En donde 9 de cada 10 de estas no tienen
acceso a cloacas, 8 de cada 10 tiene acumulada basura
en la esquina y/o presencia de un basural a cielo abier-
to cerca y 6 de cada 10 no tiene alumbrado público y/o
está en mal estado.5 A su vez, en la región se encuen-
tra el Cordón Hortícola de La Plata, el cual es el más
grande del país poseyendo una superficie de 5.400
hectáreas de invernaderos. Es el principal proveedor
de hortalizas frescas del AMBA, produciendo más del
72 % de las hortalizas que se comercializan en el Mer-
cado Central de Buenos Aires (6).
dos objetivos: uno es el armado de esa gran red co-
munitaria, a la que desde sectores del poder tratan de
desarmar para que el trabajo sea individual, y el otro
punto son las demandas al Estado municipal. Que dé
respuestas a las necesidades alimentarias, productivas
y sanitarias que la pandemia ha agudizado al extremo.
Esto nos permitió que el municipio asista con alimen-
tos frescos a las decenas y decenas de ollas que se
abrieron, y con alimentos secos todos los meses...” (8)

Pandemia y organización popular

La llegada de la pandemia y el decreto de aislamien-
to social preventivo y obligatorio (ASPO) por parte del
gobierno, profundizó en dicha región las inequidades
sociales, económicas y de acceso al sistema de salud
público, dejando sobre la mesa que, sin resolver estas
necesidades, los sectores más postergados de nuestra
sociedad serían los más castigados por la pandemia.
Surgía la duda, ¿Qué comerían los que trabajaban de
jornaleros si tienen que aislarse? ¿Era posible garan-
tizar el lavado de manos y limpieza de superficies en
Jornada de detección de casos sospechosos de covid-19 en
asentamientos donde no hay acceso al agua de red? Barrio Sin Fronteras en la localidad de Abasto.
¿Cómo se trasladarían a los centros de salud, desde los
parajes campesinos, cuando el hospital más cercano
está a 15 km y no llega la ambulancia? Capacitaciones y amplitud del panorama
Con estas dudas decenas de estudiantes de las 5 ca- A medida que avanzó la pandemia y que el sistema
rreras de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP, de salud fue progresivamente llegando al borde del
decidieron organizarse y conformar las Brigadas Sani- colapso por el aumento de casos y dirigiendo las pres-
tarias “Néstor “Chino” Oliveri” (7), capacitando junto taciones centralmente a Covid, se generó una dificul-
con profesionales a promotoras de salud de organiza- tad concreta para el acceso a otros controles sanitarios
ciones sociales y campesinas centralmente de la CCC como el control del niño sano, turnos con clínicos, va-
(corriente clasista y combativa) y ASOMA (asociación cunación de calendario, etc.
de medieros y afines). En las capacitaciones se instru- La propia inserción de las promotoras en el territo-
yó sobre el mecanismo de contagio del virus y su pre- rio, permitió conocer las necesidades más urgentes en
vención, y medidas de higiene. el ámbito sanitario, donde el acceso al sistema de sa-
Pasada la capacitación se comenzó a detectar casos lud se había transformado en una odisea, con esperas
sospechosos, haciendo uso de un test de olfato (hecho de hasta 6 meses para acceder a un control pediátrico
de manera casera con papel y perfume), detectando o sin turnos para actualizar los calendarios de vacuna-
la temperatura corporal y pesquisando sobre otros ción, entre otras falencias.
síntomas, como cefalea y odinofagia. Si se encontraba Conociendo la realidad, los brigadistas se capacita-
algún caso sospechoso las organizaciones territoriales ron para realizar controles del niño sano; controlando
a través de las promotoras se encargaban de realizar
un seguimiento sanitario del vecino, acercar alimentos,
acompañarlos y en última instancia si se necesitaba
acudir a un centro de salud, trasladarlos; ya que las
ambulancias no llegaban en la mayoría de los casos.
Pasadas las semanas, los estudiantes de Ciencias
Médicas se incorporaron junto a las Promotoras de Sa-
lud, a los operativos “Detectar” a cargo del Ministerio
de Salud. En lugares donde no se realizaban operati-
vos desde el estado, como en los parajes alejados, de
igual forma se garantizaban con las organizaciones
territoriales, promotoras y estudiantes.
Con el avance de la pandemia surgieron como he-
rramienta los comités de crisis, donde se encontraban
organizaciones sociales, sindicales, políticas, clubes de
barrios y la comunidad, para planificar cómo organi-
zarse para enfrentar la pandemia “...Nos planteamos 2° capacitación de brigadistas sanitarios, en el Bosque de La Plata.

834 NÚCLEO 03
el calendario de vacunación, peso, talla, IMC, perímetro Mujeres y pandemia
cefálico (hasta 2 años), detectando escoliosis, niveles Es para destacar el rol jugado por las mujeres du-
de T.A. y realizando test de agudeza visual. También se rante la pandemia, siendo las primeras en sostener las
capacitaron en control de riesgo cardiovascular, con- ollas populares, aun exponiéndose al contagio y garan-
trol del embarazo, vacunación de Covid y calendario. tizando que cientos vecinos tengan su plato de comida.
Pasadas las capacitaciones se realizaron jornadas Estas mujeres se formaron como promotoras de sa-
integrales de salud donde se controlaban niños, se lud, promotoras contra la violencia de género o como
vacunaba, se hisopaba y se elaboraba un mapeo socio brigadistas sanitarios para enfrentar la pandemia, el
sanitario del territorio, en coordinación con las promo- crecimiento de la violencia de género y en el post-pan-
toras, el Ministerio de Salud de la provincia, las organi- demia para garantizar el acceso al sistema de salud.
zaciones sociales y campesinas. Cabe destacar que cerca del 95% de las brigadistas
sanitarias y promotoras son mujeres. Quienes además
Postas sanitarias, una iniciativa inédita han tenido un rol clave en la dirección y organización
Frente a la falta de centros de atención primaria de la de las mismas.
salud, donde sólo hay 46 en La Plata para 724.010 ha-
bitantes y además es moneda corriente la falta de per-
sonal, se dio un suceso inédito en la región. Vecinos de
distintos barrios se organizaron y construyeron “Postas
sanitarias”, las cuales se convirtieron en un punto de
referencia para la comunidad. Estos lugares eran aten-
didos por las promotoras de salud, quienes por ser par-
te de la comunidad conocían a cada vecino y estos les
abrían las puertas de su casa permitiendo una estrecha
vinculación entre la posta sanitaria y los habitantes.
Esto hizo posible que el barrio sepa que días van los es-
tudiantes de las brigadas, que día están las promotoras
y encontraron en la posta un espacio donde pueden
contar sus vivencias preocupaciones y experiencias.
Esta iniciativa por demás superadora en la integra-
ción de la comunidad que se organiza a través de sus Jornada de salud interdisciplinaria junto al Ministerio de Salud
promotoras y que empalman con los brigadistas y el en el Barrio Sin Fronteras Abasto.
estado a través de las jornadas sanitarias y campañas
de vacunación, garantizaron el acceso a la salud, vacu-
nación de Covid casa por casa, los controles del niño, Promotoras de salud, un actor clave en la medi-
en regiones donde el estado antes no llegaba y siguen cina social
en la lucha por ser reconocidas por el estado y se des- A lo largo del texto se nombran las promotoras de
tinen profesionales en todas las postas (actualmente salud, quienes tienen un papel clave. Siendo vecinas del
son 4 postas ubicadas en Terra Mía, Las margaritas, barrio, campesinas, responsables de comedores popu-
Abasto, El Peligro) . lares, que se propusieron como promotoras. Estas por

1° Jornada Sanitaria del año 2022, en la posta sanitaria en el

Barrio Terra Mía

Jornada de Salud junto a promotoras en Barrio Sin Fronteras

de la localidad de Abasto

NÚCLEO 03 835
ser parte del barrio, la quinta o el comedor conocen por
experiencia directa, las condiciones de vida, cuántos
niños, cuántas embarazadas, cuantos hipertensos hay
en el barrio, de qué trabajan sus vecinos, si comen to-
dos los días, etc. Esto permite una estrecha vinculación
entre la posta sanitaria y la comunidad y la elaboración
de conocimiento epidemiológico del Gran La Plata.
El rol del brigadista y los coordinadores
Por último, es necesario profundizar acerca del rol
del brigadista sanitario y de sus coordinadores, ya que
en este sistema la concepción primordial del conoci-
miento, es que cumple la función de diferenciar entre
aquellos que poseen el conocimiento como herramien-
ta de poder frente a los que no lo poseen. Frente a
esto la medicina social utiliza el conocimiento como un
bien colectivo y social, que no corresponde a un bien
privado si no a una herramienta para brindar solucio-
nes a la comunidad. Bajo esa concepción comunitaria
del conocimiento se formaron las brigadas para poner
los conocimientos de los estudiantes de la salud al
servicio de los que menos tienen. Formando a las pro-
motoras, realizando actividades de prevención con los
vecinos y estrechando lazos con la comunidad.
Esta concepción se contrapone con corrientes sa-
nitarias que afirman “llevar la salud al barrio” dejando
al margen el protagonismo popular de los vecinos que
luchan por el acceso a la salud y cuando están saluda-
bles luchan por mejores condiciones de vida. También
se afirma desde una concepción de “extensión” donde
las universidades públicas y el conocimiento nada tie-
nen que ver con aportar a transformar los problemas
de nuestro pueblo, solamente pueden brindar migajas
a través de “actividades de extensión”. Es preciso afir-
mar que la universidad y distintas fuentes públicas de
conocimiento, tienen el deber de brindar soluciones y
producir contenido intelectual para resolver las nece-
sidades populares. El rol de los brigadistas sanitarios
es aportar sus conocimientos y prácticas, integrándo-
se con la organización popular a través de sus redes,
promotoras, comedores, clubes, iglesias, etc. para
construir un acceso equitativo a la salud y avanzar en
mejores condiciones de vida y sanitarias.
Jornada de Salud en el barrio “Las Margaritas” en Romero.
836 NÚCLEO 03
Las brigadas tienen su corazón organizativo en los
coordinadores de jornada, ¿qué es un coordinador?
¿qué rol cumple? El coordinador o coordinadora en
la mayoría de los casos, es un estudiante elegido por
sus compañeros que por su experiencia y predispo-
sición organiza y distribuye a los brigadistas a fin de
poder realizar el conjunto de las tareas en la jornada
sanitaria, las tareas incluyen vacunación, control, re-
levamiento casa por casa nutricional, en adicciones y
de riesgo cardiovascular. No es el encargado de hacer
todo, si no el encargado de que todos los brigadistas
aprendan y puedan realizar las prácticas necesarias.
Además, quincenalmente se realizan las asambleas de
brigadistas, para definir actividades y demás, luego los
coordinadores deberán actuar respetando el mandato
de la asamblea.
Reflexión final
La formación de las brigadas sanitarias permitió
elaborar un registro sanitario de los barrios populares
y la región frutihortícola del gran La Plata. Encontran-
do que de un total de 219 niños controlados y censa-
dos de manera aleatoria un 21,9% padecen sobrepeso,
un 14,6% obesidad, un 6,8% bajo peso y un 56,6%
poseen niveles normales de peso. Un 8,7% posee una
talla por debajo de valores normales para su edad. Un
4,6% de los niños tenía incompleto su calendario de
vacunación, un 36,5% no tenía su libreta al momento
del control porque fueron solos a su control o bien se
perdió su libreta y un 58,9% tenía su calendario de va-
cunación completo.
Además de la fuente de conocimiento directo permi-
tió la construcción de una red sanitaria, donde a través
de las promotoras, las organizaciones sociales y campe-
sinas se pudo llegar a la casa de cada vecino y hacerlos
partícipes en la lucha y organización por su salud.
Demás está decir que algo cambia en cada estu-
diante que participa de una jornada y se vuelve briga-
dista, sembrando la esperanza de en un futuro poder
construir una corriente de médicos, obstetras, enfer-
meros, nutricionistas, técnicos en prácticas cardiológi-
cas y demás profesionales de la salud, que encuentren
en la medicina social la medicina del futuro y la solu-
ción a los problemas sanitarios de nuestro pueblo.
Referencias bibliográficas
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durables contribuciones de Virchow a la medicina social [Internet].
Socialmedicine.info. [citado el 14 de noviembre de 2022]. Disponible
en: https://www.socialmedicine.info/index.php/medicinasocial/arti-
cle/view/14/32
2. de TVMC TBB de LP. Medicina Social, entrevista al Dr. “Chino” Olivieri
parte 1o [Internet]. Youtube; 2014 [citado el 14 de noviembre de 2022].
Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=9Q50o3zjyL0
3. de TVMC TBB de LP. Medicina Social, entrevista al Dr. “Chino” Olivieri
parte 2o [Internet]. Youtube; 2014 [citado el 14 de noviembre de 2022].
Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=bPRMdPSQ_do
4. Haddad Quiñónez J. Los Servicios de Salud en la República Popu-
lar China [Internet]. Revistamedicahondurena.hn. [citado el 14 de
noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.revistamedicahon-
durena.hn/assets/Uploads/Vol42-1-1974-2.pdf
Resultados de lo relevado en los controles del niñx sano, se relevaron 219 controles selec-
cionados de manera aleatoria.

NÚCLEO 03 837
5. Edu.ar. [citado el 14 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://
www.ucalp.edu.ar/wp-content/uploads/2020/09/03.05.2022-INDI-
CADOR-2021-FINAL_compressed.pdf
6. CPIA Web [Internet]. Org.ar. [citado el 14 de noviembre de 2022].
Disponible en: http://cpia.org.ar/agropost/nota/86
7. Films D. Cuento Chino Clasista y Combativo (Película completa
HD) [Internet]. Youtube; 2016 [citado el 14 de noviembre de 2022].
Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=0xo_MOhq9OY
8. Los comités populares en La Plata [Internet]. PCR Santa Fe. [citado
el 14 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://pcr.org.ar/nota/
los-comites-populares-en-la-plata/

* Imanol Ortiz, Abigail Trujillo, Agustina Criado, Marcelo Este-

ban Cañete, Santiago Adrián Zubeldia, Macarena Vidal Ulloa,
Juliana Becerra, Tomas Sack, Alicia Pacheco, Galatea Tundidor,
Matías Alexis Walde, Vilma Esther Ávila y Fermín Arechaga
Estudiantes de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
Nacional de La Plata.

838 NÚCLEO 03
06
EXTENSIÓN

Aconsejando al Adultocentrismo: “una mirada desde la

Participación Juvenil”
Por Ana Belén Cayú, Josefa Guadalupe Saldivia, Francisco Martín Cardozo,
Katheryn Alexandra Miranda y Mónica Borile*

Introducción como protagonistas directos, sin dejarnos llevar por

Somos un grupo de estudiantes de la Universidad
del Chubut, provincia ubicada en la Patagonia Argen-
tina, 2 estudian enfermería en la cordillera y 2 estudian
acompañamiento terapéutico en la zona del valle. Nos
separan más de 600 kilómetros entre las sedes de la
universidad. Gracias al CONSEJU, espacio creado para
la promoción de la participación juvenil, hemos logra-
do encontrarnos y darnos cuenta que todes estamos
atrás de un mismo objetivo, trabajar para y con les
adolescentes y jóvenes.
Nuestra metodología de trabajo se basa en la comuni-
cación activa, empatía, respeto de opiniones e ideas, mo-
tivación mutua, bajo una dinámica más descontracturada
que busca la complementación para llegar a los objetivos,
respetando y valorando los tiempos personales del otre.
Trabajamos y nos capacitamos en modalidad híbrida
de manera interdisciplinaria e intergeneracional para
poder aportar ideas, propuestas, herramientas y/o po-
sibles soluciones a problemáticas que nos interpelan
tanto a nosotres como a las futuras generaciones. Sos-
tenemos que es importante capacitarnos para hacerle
frente a las problemáticas que enfrentamos incluso
la centralización de estas y que la información llegue
de una manera equitativa sobre todo en los grupos de
adolescentes invisibilizados.
Jugando a ser adultes
El Consejo Juvenil inició en mayo del 2021, en pan-
demia, con un grupo de estudiantes de la universidad
que aún no sabíamos bien de qué se trataba el es-
pacio, pero con el presentimiento de que este lugar
iba a darnos voz. Hoy en día todavía no nos hacemos
idea de lo mucho que crecimos, tanto individual como
grupalmente. Comenzamos a tener reuniones vir-
tuales primero para conocernos, ver qué dinámicas
utilizar, como nos encontrábamos en nuestra realidad
estudiantil, qué demandas apremiaban en nuestros
pares, donde lo que más resonaba en las reuniones
era el tema de la Salud Mental. La primera actividad
fue realizar una encuesta dirigida a nuestros pares y a
nosotres mismes sobre “qué se siente ser estudiantes
universitaries en pandemia”, la cual tuvo una partici-
pación de casi 100 personas, un número importante
para ser nuestra primera intervención.

NÚCLEO 03 839
 Al ver los resultados positivos surgió la posibilidad
de realizar un “Taller entre pares ”, se realizaban reu-
niones cada 15 días trabajando en cada sesión un tema
que aqueja a las adolescencias y juventudes. Partici-
pamos estudiantes de nuestra universidad y la Univer-
sidad de Los Llanos de Colombia, fue una de nuestras
primeras participaciones en el ámbito internacional.
Durante ese periodo nos llegó la posibilidad de sumar-
nos al CONSAJU1, espacio creado por el Ministerio de
Salud de la Nación, en el cual se debate a nivel nacio-
nal las necesidades de les adolescentes y jóvenes, para
llevar un monitoreo de las políticas públicas que hacen
falta trabajar o crear. Uno de los principales objetivos
como grupo fue enriquecernos de conocimientos, rea-
lidades y otros contextos a lo largo y a lo ancho del
país, donde el interés por expresar nuestra voz ante
los diferentes temas de debate derivó en calificar para
integrar una banca como consejeres.
Estas intervenciones nos incentivaron a realizar más
actividades, tanto así que hemos compartido en dos
ocasiones, charlas acerca de lo que es la vida universi-
taria dirigida a adolescentes del interior de la provincia,
mostrándoles las posibilidades de seguir una carrera
universitaria, brindándoles herramientas que consi-
deramos necesarias para el desarrollo óptimo en esta
nueva etapa de la vida. Actividades como estas nos
motivan a seguir involucrándonos y capacitándonos en
diferentes ámbitos, lo cual fundamenta la importancia
del trabajo de jóvenes para jóvenes y adolescentes. El
generar un acercamiento entre pares de una manera
más descontracturada y dinámica, provoca un impacto
positivo e interesado en las adolescencias, ante las po-
sibilidades de seguir una carrera universitaria.
Metides en el mundo adulto
Cuando hablamos del adultocentrismo no hacemos
una crítica desde la negatividad, si no desde la perspecti-
va de nuestra invisibilización. Escuchamos y vemos muy
seguido a personas hablando de políticas públicas en
adolescencias y juventudes, pero nuestra duda es ¿Nos
preguntaron en algún momento qué necesitábamos?
En materia de políticas públicas, seguimos notando
cierta centralización en las grandes urbanizaciones y
sabemos qué los problemas de las juventudes varían
según el contexto, realidad, entorno, etc., por lo que
a nuestro parecer se le quita visibilidad al resto de las
poblaciones que se encuentran en lugares alejados. Sa-
biendo esto, desde nuestro lugar buscamos poder crear
una base fuerte de trabajo integrador, colectivo, empáti-
co y de escucha activa entre las diferentes generaciones,
teniendo en cuenta sus diversas necesidades, realidades
y capacidades. Logrando esto, se crearán vigas lo su-
ficientemente fuertes para soportar el peso de las si-
guientes generaciones y sus problemáticas por resolver.
Merecemos ocupar un lugar en investigaciones,
desarrollo de políticas públicas, proyectos, seminarios,
congresos, foros, simposios, incluso este capítulo que
1 Consejo Asesor de Salud Adolescente y Juvenil.
840 NÚCLEO 03
estás leyendo ahora es producto de que no todes les
adultes son iguales, también están aquelles quienes
nos dan un lugarcito en el mundo profesional en el que
nos estamos adentrando.
Somos conscientes que nos falta por caminar, pero el
camino se hace así, a golpes, con pozos y a veces yendo
en contra mano, la meta final será aquel paisaje de ju-
ventudes fortalecidas. Elegimos convencernos de que
elles tendrán más accesibilidad a herramientas e infor-
mación de calidad, para poder idear las soluciones a sus
problemáticas. Proponemos seguir acompañando, ofre-
cer espacios de escucha y participación, pretendiendo
así, que el día de mañana esto sea un hecho establecido.
Adaptándonos al sistema
Somos una generación que se encuentra favorecida
al acceso de las TIC2, podemos tener mayor comunica-
ción con nuestros pares para poder obtener información
de las situaciones actuales en las que nos encontramos.
Como en todo, percibimos ventajas y desventajas.
Una de las desventajas qué observamos durante la
pandemia, es que recibimos un bombardeo de infor-
mación, que en algunos casos terminó por afectar de
alguna manera u otra nuestra salud mental.
A su vez se dieron a conocer temas que eran vistos de
una manera y hoy en día creemos qué deberían abordar-
se de otra. Temas como la depresión, ansiedad, autole-
siones, TCA3, condiciones como el Autismo y trastornos
como el TDA4, TDAH5, dislalia, dislexia, discalculia, etc.
¿Nos pusimos a pensar en la posibilidad que podría-
mos tener a alguien cercano atravesando una condi-
ción o situación así? ¿Y si somos ese alguien?
Entonces…
¿Por dónde empezamos?
Uno de los momentos vitales de la vida es la ado-
lescencia. Recordamos que nuestro paso por este
tramo fue en general bastante vertiginoso y exigente,
donde en muchos casos teníamos una carga horaria y
curricular extensa, con o sin grupos de amistades, y a
su vez, empezamos a descubrir el mundo exterior y en
paralelo a nosotres mismes, junto a otras tantas cues-
tiones qué nos dejó esta etapa.
¿Había lugar en nuestros entornos para hablar de la
salud mental? ¿Se nos mencionó en algún momento la
salud mental? Ahora les preguntamos como profesiona-
les y futures profesionales, si entendemos que la salud
es integral, ¿están los sistemas preparados para infor-
marnos y acompañarnos correctamente de lo que nos
pasa a nivel físico y mental en esta etapa de la vida?
Nuestra percepción con respecto a la salud integral
involucra diferentes factores que nos conforman como
persona. Entendiendo esto, el sistema educativo y de
salud deberían adaptarse a nosotres y no al contrario.
¿Pero cómo logramos esto?
2 Tecnologías de la información y la comunicación.
3 Trastornos de la Conducta Alimentaria.
4 Trastorno de Déficit de Atención.
5 Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad.
 Una de las oportunidades de participación que tu-
vimos, fue asistir a un foro de ideas organizado por el
CONSAJU en diciembre del 2022, donde el objetivo fue
hablar de la salud mental en adolescentes y jóvenes
con la participación de representantes de todo el país.
Logrando como producto final el desarrollo de políti-
cas públicas mucho más igualitarias, en comparación
a lo que veníamos comentando anteriormente. Esto
ejemplifica que existen espacios de participación para
expresar nuestras necesidades, pero algo que nos dejó
este encuentro, es que para que esto se lleve a cabo
tiene que haber un respaldo y decisión política detrás.
Una de las formas en las qué más aprendemos es
viviendo experiencias qué nos sigan formando como
personas y luego como profesionales, para así poder
argumentar la educación en nuestros ámbitos cotidia-
nos. Por ejemplo, hablando de inclusión en dicho even-
to se dio una situación en la cual incorporamos una
nueva manera de aplaudir reemplazándola por movi-
miento de manos, pero luego surgió la idea de realizar
chasquidos de dedos permitiendo de esta manera que
tanto las personas con alta sensibilidad sonora y en
condición de discapacidad visual se sientan integradas.
Actos como este, llevan a reconstruirnos de a poco
como una sociedad más igualitaria en el día a día.
Es por eso que queremos trabajar en la prevención
para reparar lo evitable, no quedarnos en la queja y
proponer desde nuestro lugar para luego hacer. Hay
muchas personas que trabajan en las problemáticas
establecidas, ahora es momento de aprovechar las
puertas y posibilidades que se nos ofrecen para ser
“ese futuro del país” que pretenden de nosotres, pero
desde nuestra realidad y perspectiva.
Planteamos que aquellas personas que deseen tra-
bajar con este grupo etario, lo hagan desde un lugar
de pasión e interés genuino para no seguir fomentan-
do este círculo vicioso de invisibilización a las proble-
máticas que nos preocupan.
En memoria de Vero Vila, impulsora del Consejo Juvenil.
Como verán a lo largo de estas hojas, tenemos mu-
chas más dudas que certezas, les invitamos a qué nos
involucremos en la búsqueda de estas respuestas.
Siempre se nos dijo que somos el futuro, pero na-
die nos dijo que el futuro es hoy
Creemos que una de las maneras más eficaces de
que se empiece a implementar de forma equitativa a la
salud como algo integral, es ver a las personas desde
lo holístico, más allá de lo físico, teniendo en cuenta los
factores que atraviesan su realidad. Seguir con la pers-
pectiva del trabajo interdisciplinario, intergeneracional,
entender y dar cuenta del contexto sociocultural e his-
tórico de la persona, no tomar a la ligera el significado
de la frase la salud es integral y empezar a aplicar el
trabajo transdisciplinario.
Uno de los objetivos del CONSEJU es difundir espa-
cios como este, un grupo de trabajo interdisciplinario,
que aboga la participación juvenil como protagonistas,
levantando las voces, necesidades, inquietudes e ideas
de nuestros pares en este mundo adulto que tanto tiene
para ofrecernos y que pocas veces logra llegar a nosotres.
Hemos entrevistado y hablado con diferentes pro-
fesionales que trabajan con y para les jóvenes, con
muchos años de experiencia, en los cuales nos su-
girieron cómo llegar a este grupo etario en torno al
profesionalismo y nos han aconsejado para seguir tra-
bajando como grupo joven. Revalidamos los consejos,
los notamos en nosotres mismes como Consejo Juvenil
y creemos que este camino que adoptamos de trabajo,
con ideas diferentes pero con las mismas metas y res-
petando esto, es lo que nos llevará a seguir creciendo.
Conclusión
En tiempos, donde generar un canal de comunica-
ción entre jóvenes y adultes es realmente necesario
para la sociedad, hacemos hincapié en qué las pro-
blemáticas qué nos inquietan como grupo etario son
NÚCLEO 03 841
diversas y considerables. Se nos hace difícil resumir
en 5–6 hojas todas las cuestiones que nos atraviesan,
interpelan y generan incertidumbre.
No queremos sonar redundantes al destacar la
importancia de la participación juvenil en este libro,
sabemos que debemos seguir con la prevención y pro-
moción e incluir a las adolescencias en esta tarea, no
darle relevancia sólo cuando la enfermedad está esta-
blecida. Por tanto, optamos por escuchar para saber
de primera mano aquello que nos aqueja, no esperar a
llegar a un extremo para darle la importancia necesa-
ria a las problemáticas que presentamos y así también
poder visibilizarlas.
No nos tomamos a la ligera este pedacito que nos
han cedido, porque son las consecuencias positivas de
nuestras ganas y motivación para hacer, no sería po-
sible sin la confianza de adultes que una noche entre
charlas, risas, té, café y emociones, se sentaron a es-
cuchar lo que teníamos para decir. Gracias por su guía,
apoyo y confianza, por valorar nuestra voz, nuestra
opinión, por vernos como jóvenes llenos de oportuni-
dades y abrirnos puertas para llegar a ellas.
Finalizando nuestro aporte, deseamos dejar cons-
tancia de lo importante qué es este grupo para nues-
tra vida no solo académica, sino personal y profesio-
nal, desde qué nos conocimos en persona nos hemos
apoyado codo a codo para seguir capacitándonos, cre-
ciendo como personas y hacer una vida universitaria
muchísimo más llevadera. Este espacio marca la vida
de cada une constantemente. Estamos cumpliendo
sueños personales, otros grupales, así como también
ideando nuevos y planeando cómo cumplir aquellos,
que de no ser por este lugar, veíamos lejanos. Les invi-
tamos a seguir soñando.
Por nuestra amistad.
Adolescencias y Juventudes participando
Por Mónica Borile*
Creo firmemente que las adolescencias son capaces
de ejercer su autonomía desde el empoderamiento.
Como equipos Interdisciplinarios de salud entendemos
que al empoderar a adolescentes y jóvenes recono-
ciendo sus derechos y capacidades, aceptando sus
aportes en nuestras actividades académicas es posible
una promoción de la salud eficaz.
Debemos ofrecerles a través de la invitación a ser
parte de Congresos, Seminarios, Talleres; oportunida-
des prácticas de fortalecer habilidades y capacidades
individuales y comunitarias.
Nuestro objetivo es contribuir a la formulación de
propuestas de participación social con adolescentes y
jóvenes. Participación es Cooperación, implicación res-
ponsable, directa, activa y efectiva que repercute en la
cohesión social, impulsando el intercambio de conoci-
mientos y destrezas.
842 NÚCLEO 03
Debemos aceptar el reto de ampliar la participación
en la construcción de nuevas agendas.
Cuando pensamos en nuestras adolescencias y ju-
ventudes participando activamente en proyectos las
reconocemos como agentes que influyen en sus pares,
en los adultos y en sus comunidades.
Las vemos interactuando, reflexionando sobre las
distintas formas de participación social, enfrentando
los cambios propios de la globalización y las transfor-
maciones sociales y culturales.
Sabemos de su vulnerabilidad, de sus necesidades de
confrontar y lograr autonomía de pensamiento y acto, al
tiempo que reconocemos en ellos/as un rol social valorado,
como ciudadanos y actores estratégicos del desarrollo.
Escuchamos hablar de políticas que favorecen la
participación de adolescentes y jóvenes; pero si de-
seamos que ellos/as participen, tenemos que “formar
para la participación”, implica por lo tanto sensibilizar
para querer participar y abrir ámbitos de participación
generando compromiso, despertando la conciencia
de que existen posibilidades de acción; promoviendo
espacios abiertos, sujetos a mutuo debate crítico, res-
petuoso y no excluyente.
Resuenan en mí las palabras de Belén miembro del
Consejo Juvenil Universidad del Chubut CONSEJU-UDC
al cerrar el Primer Encuentro de Universidades: Inte-
gración curricular e innovación educativa en el pregra-
do desde un enfoque interdisciplinario:
Somos una generación que quiere construir puentes
y derribar muros, que cree que la solución a muchos
problemas que enfrentamos; se van a conseguir con
estudio, con trabajo, con amor y con respeto.
Somos una generación que no quiere quedarse de bra-
zos cruzados, esperando a que llegue nuestro turno
para poder hacer algo que implique un cambio.
Somos una generación que grita. ¿Nos habían escu-
chado antes?
Esta es nuestra voz. Muchas Gracias por escucharla
Bariloche. Río Negro. Argentina, 30 de junio 2022
Como dice el lema de la Sociedad Argentina de Pedia-
tría seguiremos comprometidos “Por una niñez y ado-
lescencia sanas, en un mundo mejor”.
* Mónica Borile
Médica. Asesora del Comité de Adolescencia de ALAPE y de CODAJIC
Confederación de Adolescencia y Juventud de Iberoamérica, Italia y Cari-
be. Referente del Consejo Juvenil de la Universidad del Chubut. Referen-
te adulto del Consejo Juvenil de la Universidad del Chubut, Argentina.
* Ana Belén Cayú, Josefa Guadalupe Saldivia, Francisco Martín
Cardozo y Katheryn Alexandra Miranda
Estudiantes de la Licenciatura en Enfermería y Estudiantes de la
Licenciatura en Acompañante Terapéutico de la Universidad del
Chubut e integrantes del Consejo Juvenil UDC.
07
EXTENSIÓN
“Cuidarás la Salud Infantil Juvenil” desde una perspectiva de
derechos
Por Juana Itatí Gómez Bruno, Roció Ayelén García, Roció del Cielo Bustamante
Urquiza y Milagros Chavari*
Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional del Centro de la
Provincia de Buenos Aires (UNICEN)
Como estudiantes de medicina de una institución que
fue nombrada Facultad hace pocos años, allá por el 12 de
junio del 2019, sabemos que ser una Facultad práctica-
mente joven hace también que el plan de estudio sea dife-
rente al de universidades como la UBA, UNLP, entre otras.
Nuestro plan de estudio es un diseño de tipo mixto,
donde se conjugan elementos de un sistema modular
y áreas más cercanas a asignaturas, instancias de inte-
gración, con una correlación horizontal y otra vertical.
La correlación horizontal que va desde lo molecular
hasta lo medioambiental y desde la salud hasta la en-
fermedad, por ende, desde la promoción, pasando por
la recuperación hasta la rehabilitación y la correlación
vertical que a la manera de una escalera helicoidal va
ascendiendo desde lo simple y concreto hacia esta-
mentos cada vez más profundos y complejos.
Aún recordamos ese inicio de cursada cuando el Dr.
Horacio Pracilio nos habló de conceptos tales como
Promoción de la Salud, Prevención Primaria, Secunda-
ria y Terciaria; en ese momento no éramos conscien-
tes de que los temas planteados en esa materia nos
acompañarían en toda la carrera e, incluso, luego en
la práctica. Temas que desde ese comienzo dejaban
entrever que algo había cambiado, ya que el foco esta-
ba puesto en prevenir, evitar enfermar y mantener la
salud de las poblaciones. Un mensaje que hoy, siendo
estudiantes de cuarto año, tenemos muy grabado.
Sabemos que somos seres complejos, con células,
tejidos, órganos y sistemas que se relacionan entre sí
para el funcionamiento coordinado, pero también so-
mos seres sociales que viven en comunidad; entonces
“¿cómo sería posible estudiarlo por separado?”
Gracias a la currícula innovadora que presenta
nuestra facultad nos permite la inclusión de distintas
unidades de aprendizaje basadas en la vinculación del
proceso Salud-Enfermedad con cuestiones sociales,
culturales, económicas, etc. que exceden a la visión
puramente biológica del proceso, siendo el aspecto
biológico sólo uno de sus componentes y entendien-
do que el mismo no puede separarse de la cultura y
su funcionamiento social. Esta formación nos ayuda
a tener una mirada más amplia sobre el proceso de
salud-enfermedad- atención entendiendo que cada
sociedad tendrá su propia definición de salud y enfer-
medad, permitiéndonos comprender que su reacción y
entendimiento de estas son atravesados por una serie
de percepciones e interpretaciones tanto culturales
como individuales y cómo esto repercute en el padeci-
miento y sufrimiento del sujeto.
Ahora bien, focalizándose en esta materia electiva,
creemos que la propuesta está muy bien integrada al
plan de estudio, siendo concordante con las demás cá-
tedras correspondientes al cuarto año de medicina. La
función de la materia “CUIDARÁS la salud infantil”, es
dar a conocer la importancia que significa fomentar la
promoción y prevención de la salud, como una manera
de prevenir enfermedades, de disminuir riesgos, evitar
accidentes, resolver problemas de salud, y enseñar la
importancia del autocuidado.
Consideramos que, durante la niñez, es fundamental
no perder oportunidades y detectar alteraciones si las
hubiese, para que, de esta forma, se eviten complica-
ciones en el futuro y se pueda lograr el crecimiento y
desarrollo que se espera para el niño. Como futuros
profesionales de la salud somos un canal o medio ne-
cesario para la promoción de la salud ya que, como dijo
el Dr. Juan Reichenbach, “la salud de nuestros niños no
se debe aprender desde la enfermedad”, esto quiere
decir que la atención a la salud del niño debe incluir
actividades de promoción de la salud, de prevención de
enfermedades y de atención curativa y rehabilitado-
ra. Las dos primeras son fundamentales en las etapas
tempranas de la vida, ya que es el momento más ade-
cuado para adoptar actitudes y hábitos saludables que
repercutirán en el estado de salud el resto de la vida.
Las medidas de prevención y de detección precoz de
riesgos, evitarán alteraciones y secuelas permanentes.
Creemos firmemente en que, antes de patologizar
cualquier circunstancia, es imprescindible conocer los
hitos madurativos normales, los cambios fisiológicos,
NÚCLEO 03 843
el crecimiento y sus componentes. Por eso, desde la
Carrera de Medicina, en cuarto año, se conoce todas las
etapas por las que pasa un niño, una niña, desde que
nace y durante todo su crecimiento, con las respectivas
evoluciones físicas, cognitivas, del lenguaje, sociales, etc.
que se presentan en este período. Es en este año donde
la materia electiva “CUIDARÁS la salud infantil” se hace
presente como una asignatura de suma importancia
para relacionar todas esas competencias aprendidas.
Es necesario destacar el trabajo del Dr. Juan Al-
berto Reichenbach a la hora de explicar cada uno de
los temas, ya que nos resulta de mucha facilidad y
comprensión la manera en la cual dicta sus clases.
Utiliza un método el cual se denomina ABP -sigla para
Aprendizaje Basado en Problemas-, que se basa en un
escenario práctico-teórico en el cual se toma un caso
clínico como eje central y el docente/tutor funciona de
guía en el proceso, para luego llevar a cabo un trabajo
colaborativo con los alumnos.
Pero nos dimos cuenta que para resolver estos ca-
sos clínicos no solo bastaba con saber de Anatomía,
Histología y Fisiología, no bastaba con saber la sig-
no-sintomatología o el agente etiológico relacionado
con la enfermedad; sino que se hace presente algo
más que un cuadro agudo, algo más que una patolo-
gía normal de guardia o consultorio, se hace presente,
también, una realidad. ¿Qué realidad? Una realidad
que es más común de lo que a veces uno se imagina,
que lamentablemente aqueja a muchos niños, niñas
y adolescentes, una realidad en donde se produce la
abolición de los derechos, donde no hay perspectiva
de género, donde existe el trabajo infantil, la desnutri-
ción y persisten enfermedades fácilmente prevenibles,
donde los niños, niñas y adolescentes no pueden ju-
gar o no tienen acceso a las condiciones de vivienda o
escolaridad adecuadas. Si esta realidad existe, ¿cómo
podemos dejarla de lado en la consulta?
Ramón Carrillo - “De que nos sirve que se acumulen
riquezas en los bancos si los niños de los pueblos del
interior andan desnudos por insuficiencia adquisitiva
de sus padres y tienen que soportar así índices de
mortalidad infantil medievales”.
844 NÚCLEO 03
Por ello, está claro que, como futuros profesionales
de la salud, es relevante saber de enfermedades, pero
queremos enfatizar en que tanto los niños, niñas y
adolescentes, al igual que los/las adultos, son sujetos
complejos con individualidades propias y sería contra-
dictorio abstraerlos/as a un entorno sólo hospitalario
en donde solamente visualizamos un cuadro agudo y
lo tratamos en consecuencia.
Los niños pertenecen a uno de los grupos más vul-
nerables al igual que los ancianos y las mujeres emba-
razadas, estos son los que más necesitan profesiona-
les de salud, es por eso que cursar y aprender de esta
electiva es acercarse a la realidad como ya fue mencio-
nada y reflexionar que cuidar a los niños es también
cuidar la población futura
Para finalizar, tenemos que recordar que los niños
son seres incompletos en evolución madurativa que
necesitan: acompañamiento, contención, buen trato,
comprensión, respeto, generosidad y protección. Sin
estas cualidades los niños no podrán desarrollar sus
potencialidades humanas. Por tal motivo luego de ha-
ber terminado de cursar pediatría definimos la práctica
pediátrica, como una práctica que busca la salud inte-
gral del niño, niña y adolescente, definiéndolos como
sujetos de derechos, basándose en la perspectiva de
género, con el fin último de la promoción, prevención y
tratamiento de enfermedades.
* Juana Itatí Gómez Bruno, Roció Ayelén García, Roció del Cielo
Bustamante Urquiza y Milagros Chavari
Alumnas de 4° año la Facultad de Ciencias de la Salud de la Univer-
sidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos Aires (UNICEN)
08
ARTÍCULOS DE REFLEXIÓN
CEPeR, Experiencia en el consultorio externo pediátrico de
residentes
Por Florencia Anahí Miguel, María Florencia Lestani, Alejandro Darío Orazi,
Daniela Soledad Sosa, Micaela Pichinenda, Federico Andrés Sánchez y
Nicandra Guaita Scandroglio*
Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Niños “Superiora Sor María
Ludovica” de La Plata
Introducción
La Residencia es un sistema de formación intensiva
en servicio, que permite orientar, desarrollar y perfec-
cionar la formación integral del profesional para un
desempeño responsable, eficiente, y de calidad.
Las residencias para profesionales de la salud, tie-
nen como escenario las prácticas asistenciales, com-
plementadas con espacios de formación académica.
Los programas que las normalizan, tienen en cuenta la
heterogeneidad de cada sede de residencia siendo lo
suficientemente flexibles, para que sean apropiables
por cada unidad, teniendo en cuenta nivel de atención,
epidemiología, entre otras variables.
El programa de Residencias de la Provincia de Bue-
nos Aires plantea una serie de competencias y prácti-
cas detalladas por año de formación a fin de garantizar
contenidos y prácticas comunes a todos los residentes
de clínica pediátrica de la provincia. Se promueve la
incorporación en cada año, de competencias profe-
sionales jerarquizadas por capacidades y experiencias
adquiridas, con complejidad de orden creciente.
Parte del proceso de aprendizaje se logra durante el
ejercicio profesional, y se enfoca en problemas reales, lo
que motiva al residente, dada su participación en la reso-
lución de los mismos. De esta manera los pacientes son
protagonistas de la educación en el ámbito de la salud.
En el caso de la formación en pediatría, se aspira
a un médico general competente, que acompañe a
los/as niño/as y adolescentes durante su crecimien-
to y desarrollo, desde la concepción hasta el fin de
la adolescencia. Comprometido integralmente en el
proceso de salud-enfermedad-atención-cuidado.
Propone un abordaje integral, contextualizado y diná-
mico de ellos/ellas,en sus familias, escuelas, y barrios.
El Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Pe-
diatría Superiora Sor María Ludovica (HIAEP Sor María
Ludovica) es un hospital de tercer nivel, donde los resi-
dentes transcurren los primeros años de formación con
un perfil internista para dar paso durante los últimos
años a prácticas en Atención Primaria de la Salud (APS),
y el seguimiento longitudinal en el ámbito ambulatorio.
A pocos meses de la declaración de la Pandemia
por SARS-CoV 2, algunas rotaciones (tanto curricula-
res como extracurriculares) se vieron limitadas por el
contexto mundial, no pudiendo experimentar algunos
espacios de importancia como los antes menciona-
dos. Ante esta compleja situación y ante la eventual
posibilidad de completar la residencia sin prácticas en
las mismas surge la propuesta y creación de un nuevo
espacio formativo-asistencial: el Consultorio Externo
Pediátrico de Residentes (CEPeR).
El rol principal del CEPeR es el seguimiento y aten-
ción integral de niños/as con patologías de mediana/
alta prevalencia y bajo complejidad. Esta actividad
central se complementa con la realización de tests de
pesquisa de neurodesarrollo, con el fin de fortalecer la
formación en neurovigilancia.
Fundamenta sus bases en 3 dimensiones: una asis-
tencial, otra formativa, y finalmente una de investi-
gación científica. Persigue los siguientes objetivos:
- Adquirir herramientas para fortalecer el rol como Pe-
diatras Generales de niños/as con patología de media-
na/ alta prevalencia, y baja complejidad.
- Garantizar la atención de calidad, basada en evidencia.
- Establecer una red de trabajo entre la internación y
el seguimiento ambulatorio para brindar atención mul-
tidisciplinaria e integral de los/as niños/as asistidos en
el hospital.
- Ampliar las herramientas utilizadas para el monito-
reo del neurodesarrollo, a través de test no utilizados
de manera rutinaria (ejemplo, PRUNAPE).
- Fomentar la investigación a través de estudios y/o
trabajos descriptivos y analíticos, que midan el impac-
to de la atención brindada a los pacientes así como el
desarrollo de competencias en los residentes a cargo
del consultorio.
Tras la presentación y posterior aprobación del pro-
yecto por parte de Directivos y la Sala de Docencia e
Investigación del HIAEP Sor María Ludovica, el CEPeR
abrió su agenda y comenzó a brindar atención a partir
de abril del 2021.
El CEPeR en la práctica diaria
El consultorio se encuentra ubicado físicamente en
el Instituto de Desarrollo e Investigaciones Pediátricas
(IDIP), gestionado por el HIAEP “Sor María Ludovica”,
en la calle 63 n°1069, La Plata, Buenos Aires. En el
mismo se desarrollan múltiples actividades en diferen-
tes áreas, entre las cuales se encuentran los Consulto-
rios Pediátricos del Observatorio de Salud de los que
forma parte la Residencia de Pediatría.
NÚCLEO 03 845
 El equipo de trabajo del CEPeR está conformado
por los Residentes de Pediatría de cuarto año, para
quienes la rotación es de carácter curricular. Desde su
apertura participaron del mismo, las cohortes 2017 y
2018. Son supervisados y acompañados por un grupo
de profesionales que incluye Pediatras, especialistas
en neurodesarrollo y terapistas ocupacionales del hos-
pital que desempeñan su función en el IDIP. La aten-
ción se realiza de lunes a viernes de 8 a 13 horas.
La población a la que se encuentra destinada es:
• Niños/as de 0 a 14 años inclusive, con patología de
mediana/ alta prevalencia, con baja complejidad,
y externados del HIAEP Sor María Ludovica de La
Plata.
• Niños/as sanos de 0 a 6 años, que concurran a con-
trol de salud a los Consultorios Pediátricos del Ob-
servatorio de Salud del IDIP de La Plata.
Se entiende como patología de mediana/alta preva-
lencia con baja complejidad a pacientes con patología
respiratorias (sibilante recurrente atípico, Fibrosis Quís-
tica Pulmonar), enfermedades crónicas, Síndromes ge-
néticos (Síndrome de Down, Noonan), alteraciones en la
nutrición, enfermedades familiares (talasemia), infeccio-
nes a repetición/inmunodeficiencias primarias, trastor-
nos de la alimentación/deglución, afectaciones cutáneas
crónicas, alteración del sueño/conducta, enfermedades
infecciosas congénitas (TORCH), entre otras.
El CEPeR presenta un modelo de Historia Clínica
impresa, completa y detallada, confeccionada por los
propios residentes para el espacio. La misma se ha ido
reformulando con el tiempo, adaptándose a las nece-
sidades de la práctica diaria. Un ejemplo de esto es el
Puntaje clínico de Shwachman modificado en Fibrosis
Quística Pulmonar que se adjuntó a la historia. Otro, es
la planilla de seguimiento del niño/a con Síndrome de
Down planteada en consensos nacionales, para ordenar
los estudios a solicitar y reducir los errores u olvidos.
Además, se ha construido una base de datos digital,
que establece un registro sistematizado y organizado
con información amplia (personal, familiar, socioeco-
nómica y ambiental).
El primer contacto del paciente con el CEPeR se reali-
za a través del médico que deriva al consultorio, envian-
do una breve epicrisis de el/la paciente y solicitando un
turno al residente a cargo del espacio o vía mail. De esta
manera se conoce con antelación el motivo de deriva-
ción, u objetivos del seguimiento. Esto permite efectuar
una búsqueda bibliográfica relacionada, oportuna y for-
mativa, así como asesorarse con especialistas para con-
tar con estrategias de abordaje sólidas al momento de
la consulta. Los controles sucesivos se coordinan luego
del primer turno o vía mail con el paciente y su familia.
Para favorecer la continuidad, en caso de ausencia a los
turnos correspondientes, se realiza comunicación con la
familia, por mail o teléfono, para reprogramar una nue-
va visita. Como facilitador, se intenta coordinar su turno
en el CEPeR con el de los especialistas tratantes.
La agenda de turnos es confeccionada por el resi-
dente a cargo, gestionando el número de pacientes
846 NÚCLEO 03
diarios y se ajusta a su descanso post guardia u otras
actividades académicas.
Algunos datos
Desde su inicio hasta septiembre 2022 se atendie-
ron 121 pacientes para seguimiento. La distribución
según sexo fue la siguiente: 54 (44.6%) femeninos y
67 (55.4%) masculinos.
El número total de consultas fue de 254. La mayoría
de ellas fueron controles post internación, y se vieron
en menor medida pacientes derivados de consultorios
de especialistas del hospital.
Respecto a la deserción, 13 de ellos abandonaron los
controles y 4 decidieron continuarlos en sus lugares de
procedencia. Se observó un aumento de la presenciali-
dad progresiva en el transcurso de los meses, con un 11%
en el mes de diciembre 2021, alcanzando un 93 - 96% en
los meses de mayo y junio 2022, respectivamente, man-
teniendo ese porcentaje en los meses subsiguientes.
El 76,4% de los pacientes fueron provenientes de
La Plata y alrededores. El 23,6% restante, de otras
localidades del AMBA como Berazategui, Quilmes y
Florencio Varela.
Los principales diagnósticos de pacientes en se-
guimiento fueron trastornos del neurodesarrollo,
deficiencias nutricionales, sobre todo sobrepeso y
obesidad, inmunodeficiencias y baja talla en orden
decreciente. Dentro de los trastornos del neurodesa-
rrollo, se vieron más frecuentemente pacientes con
diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista y Tras-
torno Específico del Lenguaje, muchos derivados por
el servicio de Neurología.
Consideraciones finales
El CEPeR es un espacio creado por residentes para
residentes. Nace en el marco de un programa que bus-
ca formar pediatras que se sitúan como médicos de
cabecera de niños/as tanto sanos como enfermos.
Desde las tres dimensiones en la cual sienta sus bases
(asistencial, formativa e investigación científica) se pueden
esbozar algunas conclusiones de este periodo de trabajo.
Desde la perspectiva formativa y asistencial, el CEPeR
ofrece un espacio académico y reflexivo, para conocer y
acompañar todos los aspectos que atraviesan el proceso
de salud-enfermedad-atención-cuidado de cada pacien-
te y su familia. En este sentido brinda un seguimiento de
los niños, niñas y adolescentes que por diversas circuns-
tancias necesitan un abordaje específico por el clínico
pediatra acompañado por otros especialistas.
Los tiempos de consulta menos estructurados y el
conocimiento previo de la agenda de turnos favorecen
la revisión bibliográfica previa a la consulta, como ya
se desarrolló anteriormente. Esto permitió el uso de
herramientas prácticas y pedagógicas en rotaciones
sucesivas, que favorecieron la estandarización y siste-
matización de la práctica clínica.
La organización de la propia agenda de trabajo por
parte del residente según sus necesidades y las de los
pacientes y sus familias optimizó los tiempos asisten-
ciales y académicos.
 La creación de la base de datos posibilita que pue-
dan ser utilizados para la presentación de estudios de
investigación clínica y asistencial, a mediano y largo
plazo. Pudiendo así medir el impacto del CEPeR, tanto
desde lo brindado a la comunidad como desde lo for-
mativo para la residencia.
Como aspectos a mejorar del CEPeR es plausible de
revisión la accesibilidad y el sistema de turnos. También
es necesaria la mayor difusión del espacio, tanto dentro
como fuera del hospital. Esto favorecerá la diversidad
de las consultas, y ofrecerá mayores oportunidades a la
comunidad que requiera este tipo de abordaje.
Desde la perspectiva formativa, podría replantear-
se adicionalmente el sistema de rotaciones, logrando
que desde el tercer año de residencia se disponga de
un espacio semanal donde cada residente tenga días
y horarios prefijados para realizar el seguimiento de
los/as niños/as, logrando que por al menos durante
dos años, mantengan una agenda propia, permitiendo
así el seguimiento longitudinal del mismo paciente en
este período, y al egresar de la residencia éstos sean
transicionados al residente que comienza a rotar.
Resulta importante considerar que el CEPeR cuente
con designaciones de recurso humano propias, con de-
dicación al mismo, cumpliendo un rol de coordinación
asistencial y docente.
Es anhelable la posibilidad a mediano y largo
plazo, de una gran red de trabajo transdisciplinario,

Fig. n°1: Consultas según localidades. Partido de La Plata y localidades corresponden al 76,4%. El resto
corresponde a la Provincia de Buenos Aires.

Fig.n°2: Porcentaje de Pacientes con Diagnóstico de Trastornos del neurodesarrollo especificado según
tipo de trastorno.

NÚCLEO 03 847
interresidencias e interhospitalario, donde espacios
como este sean parte de la formación en otras resi- * Florencia Anahí Miguel, María Florencia Lestani, Alejandro
dencias, como rotaciones por este hospital o cons- Darío Orazi, Daniela Soledad Sosa, Micaela Pichinenda, Federi-
co Andrés Sánchez y Nicandra Guaita Scandroglio
trucción de espacios propios que establezcan un
Pediatras. Jefes de Residentes de Clínica Pediátrica del Hospital In-
conjunto de consultorios coordinados por residentes
terzonal de Agudos Especializado en Pediatría “Superiora Sor María
y un equipo de profesionales para nuestros pacien- Ludovica”, 2021-2022. e- mail de contacto; ludovicajefatura@gmail.
tes y sus familias, un CEPeR en red. com; nguaitascan@gmail.com
Una posible reflexión sobre este camino recorrido, co-
mienza por comprender que la residencia es una moda-
lidad de formación en constante construcción y decons-
trucción. Además de los programas a los que responde,
tiene en cuenta los intereses de las nuevas generaciones
de los trabajadores de la salud. Ser residente representa
un gran desafío tanto personal como profesional.
Es destacable las convicciones y acciones de mu-
chos residentes que hacen que la profesión y este
modelo formativo crezca, y se fortalezca. Encender la
curiosidad, la inquietud, el análisis crítico de las prác-
ticas, el fomento de la discusión constructiva, la inclu-
sión de una perspectiva de derechos y género, el sen-
tido de pertenencia, la templanza para acompañar los
procesos individuales y colectivos, la motivación para
ser mejor profesional día tras día respondiendo a las
necesidades de la comunidad con la que trabajamos.
El CEPeR es una representación de todas estas cosas y
muchas más. Incluso de algunas otras que hoy no son
tangibles y mantienen vivaces a las residencias.

Bibliografía
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Aires. 2022. p 57.
2. Bingoler Pekcici EB, Özalp Akin E, Ayranci Sucakli I, Kara Elitok G, et
al. Abordaje del desarrollo en la primera infancia y sus dificultades en
Turquía: programa de capacitación para las unidades de pediatría del
desarrollo. Archivos Argentinos de Pediatría 2020;118(4), 384-391.
3. Dirección Asociada de Docencia e Investigación del Hospital de
Pediatría «Juan P. Garrahan”. Programa de la Residencia de Pediatría
del Hospital de Pediatría «Juan P. Garrahan”. 2019. Disponible en:
https://www.garrahan.gov.ar/la-residencia/la-residencia
4. Sala de Docencia e Investigación del Hospital de Niños de La Plata
Sor María Ludovica. Programa de la Residencia de Clínica Pediátrica
del Hospital de Niños de La Plata Sor María Ludovica ;2018.
5. Santiago Rossi, Cristian Barbaro, Julián Batolla, Juan Dartigue-
longue, Estanislao Díaz Pumará, Carolina Pascual y Christian Elías
Costa. Consultorio de seguimiento longitudinal Nuevo enfoque de
la residencia del Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”: presente y
futuro. Revista del Hospital de Niños Buenos Aires. 2013; 55, 248.
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Provincia de Buenos Aires; 2010.
7. Suárez Nieto, C. La investigación en el ejercicio profesional de la
medicina especializada. Acta Otorrinolaringológica Española 2005;
56(10), 443–452.

848 NÚCLEO 03
09
ARTÍCULOS DE REFLEXIÓN
Abuso sexual infantil: ¿qué estamos diciendo?
Por Nicolás Molina Favero*
Hospital Municipal “Dr. Emilio Ferreyra” de Necochea, Residencia de Pediatría
Si así se había hecho, por algo sería.
Y así siguió siendo hasta que alguien...
“El Banquito” Eduardo Galeano
Estimado lector1, lo que usted va a leer a continua-
ción es un intento de poner sobre la mesa la posibili-
dad de discutir algunos laberintos de nuestro lenguaje.
Laberintos que tienen raíces en la muy reciente histo-
ria de la niñez, y que la siguen exponiendo, consciente
o inconscientemente a riesgos y daños irreparables.
Intentaré presentar una idea y es el mayor deseo que
usted logre refutarla para seguir discutiendo.
La noción de niñez como la conocemos actualmen-
te, tiene una historia muy reciente. No es intención del
presente artículo desarrollarla, aunque lo invitamos
a investigarla ya que es apasionante y esclarecedora.
Pensemos que la Convención sobre los Derechos del
Niño (CDN) es del año 1989, es decir que tiene apenas
treinta y tres años (Muchos de los que estarán leyen-
do estas líneas han nacido antes). Es esta convención
la que después de mucho tiempo logra romper con
el paradigma anterior y surge el concepto actual de
niñez. Que esté plasmado y conceptualizado lejos
está de significar que tengamos noción, es decir, un
conocimiento acabado e internalizado, de la real signi-
ficancia del cambio. La Argentina le da a la CDN, rango
constitucional en el año 1994 y recién en el año 2005
se dicta la ley 26.061 de Protección Integral de los
Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes (NNyA)
que la instrumenta (1). Poner en contexto que fue
necesario, y lo sigue siendo, escribir en convenciones,
normas y leyes que los NNyA tienen derecho a jugar
e ir al colegio, a atender su salud y la enfermedad, a
no ser explotados laboralmente ni sufrir agresiones
sexuales, y otros derechos que, a priori, nos parecerían
elementales e indiscutibles, ofrece una clara visión del
estado de indefensión que cultural y sobre todo con-
ceptualmente se encontraban y aún se encuentran las
NNyA. Tan fuerte era y es ese concepto de niñez y tan
difícil modificarlo que la propia CDN comienza ponien-
do sobre sus espaldas ¡A la civilización humana toda!
en su frase inicial: “No hay causa que merezca más
alta prioridad que la protección y el desarrollo del niño,
de quien dependen la supervivencia, la estabilidad y el
1 El autor adhiere a la necesidad de hallar un modo de comunicarnos sin ex-
cluidos del lenguaje. Al no haber consenso aún y con la idea de facilitar la lec-
tura es que se mantiene el genérico actual. Debido a que el maltrato sexual es
notablemente más frecuente a las niñas es que se utiliza el artículo femenino
antes de NNyA.
progreso de todas las naciones y, de hecho, de la civili-
zación humana ” (2).
Dos opciones: O reforzamos esas espaldas o les
quitamos peso. Le propongo pensar que significa cada
una de esas opciones.
El Código Civil y Comercial Argentino, en vigencia
desde el año 2015, en su artículo 25, establece que las
personas que no han cumplido todavía los 18 años se
los denomina “menores de edad” (3). No menciona
la palabra niña o niño. No dice menores de 18 años,
dice menores de edad. De esta forma, refuerza y trae
nuevamente a la actualidad, el concepto antiguo, pre-
vio a la CDN, donde las NNyA no eran considerados
como tales, sino como adultos que todavía no habían
crecido, adultos en miniatura. Por ende, personas que
pueden trabajar y responder a las demandas de otros
adultos, incluyendo las de índole sexual. La ley 26.061
de PIDNNyA es clara y menciona la palabra niña/o 827
veces, pero aún podemos encontrar el concepto de
menor de edad en numerosas publicaciones de entida-
des muy reconocidas como UNICEF (4) y otras.
En el mismo sentido, el término infancia merece un
análisis más desde la etimología. No es menor que el
uso y las costumbres van alterando y resignificando
las palabras, lo que le marca un límite a un análisis
que puede resultar algo lineal y debe tomarse con ese
alcance. Pero, sucede que en el caso de la palabra in-
fancia, la significación etimológica es tan fuerte que
merece revisarse. El término proviene de Infantia y se
compone de la raíz In que indica negación y el verbo
For, hablar (5). Se le han dado muchas lecturas etimo-
lógicas, pero la más aceptada es la de la incapacidad
de hablar, o expresarse claramente. En ese sentido,
el término alude al período de la vida donde la niña o
niño permanecían bajo el cuidado de un tutor y carecía
o no se le habilitaba la expresión pública, aunque fuese
capaz de hablar (5, 7). La CDN marca el Interés Superior
del NNyA como principio fundamental. Entonces, que
la niñez tenga voz y expresión pública es premisa esen-
cial y substancial de ese principio. A diferencia del mal-
trato físico o de la negligencia, donde las lesiones o el
descuido suelen ser evidentes, la detección del maltrato
sexual depende de que esa NNyA sea escuchada (6).
La otra terminología que merece revisión es la pala-
bra abuso. Podemos todos, abusar de las sustancias,
abusar del tiempo, abusar del cuerpo propio, de la
palabra, de la confianza y de tantas otras cosas. Pero
no podemos abusar de otra persona. Técnicamente,
o no es posible o esconde una gran contradicción. El
término abuso, significa literalmente uso indebido o
NÚCLEO 03 849
uso en exceso. Se compone de la preposición ab (re-
chazo o exceso) y el verbo usare (valerse o servirse
de). Se entienda como indebido o como en exceso, en
ambas situaciones se trata del uso, y en el caso de lo
que llamamos abuso sexual, del uso de una persona.
Entonces esconde una torpe, en el mejor de los casos,
paradoja. Si se puede usar indebidamente o en ex-
ceso de una persona, es porque también se la puede
usar debidamente o en una medida adecuada. Acá
debemos corrernos de cualquier precepto moral o del
sentido común y dejar en claro que el artículo 140 del
Código Penal Argentino prohíbe el servirse de otra
persona y está tipificado como un delito.
El uso de la denominación de Abuso Sexual Infantil
para referirnos a “lo ocurrido cuando un niño es utiliza-
do para la estimulación sexual de su agresor o la grati-
ficación de un observador” (6) está universalizada y es
utilizada por la mayoría de las guías publicadas por so-
ciedades científicas como la Sociedad Argentina de Pe-
diatría (SAP), organizaciones no gubernamentales como
UNICEF y entidades gubernamentales como ministerios
de salud y desarrollo social de la nación y las provincias.
Luego de hacer un análisis que, por supuesto, re-
quiere mayor profundidad, nos podemos preguntar:
¿Qué estamos diciendo y habilitando cuando habla-
mos de abuso sexual infantil? Parecería que el pacto
de silencio no es entre el agresor y la NNyA, sino entre
la sociedad toda y la NNyA. Los cambios son lentos y
merecen de respetar los procesos. La palabra es la he-
rramienta. Las normas, convenciones, y leyes no van a
modificar la realidad por si solas, y es tarea de quienes
trabajamos en salud hacer girar la rueda de ese cam-
bio. En ese sentido, seguir usando una denominación
para un hecho tan doloroso y con tanta capacidad de
daño a la subjetividad del NNyA y de su entorno; una
denominación que de algún modo habilita o no previe-
ne esta situación, es, al menos, un error severo. Exis-
ten muchas formas tipificadas de maltrato y muchos
textos incluyen la figura del agresor. Sin la soberbia
de pretender nominar esta situación le propongo la de
Maltrato Sexual a Niñas, Niños o Adolescentes, quizá
sólo como disparador de la discusión.
Curioso lector, el tema que le hizo llegar hasta aquí
es infinitamente más amplio y merece un desarrollo
mucho más amplio, es necesario encontrarnos, escu-
charnos y discutirlo. Le saludo hasta la próxima.
850 NÚCLEO 03
Referencias bibliográficas
1. Ley núm. 26061 de protección integral de los derechos de las niñas,
niños y adolescentes. Buenos Aires. Congreso de la Nación Argentina.
Publicado en Boletín Oficial 26 de octubre de 2005. [Internet]. Dispo-
nible en: http://www.jus.gob.ar/media/3108870/ley_26061_protec-
cion_de_ni_os.pdf
2. Convención Sobre los Derechos del Niño. Madrid. UNICEF Comité
Español. Junio 2006. [Internet]. Disponible en: https://www.un.org/
es/events/childrenday/pdf/derechos.pdf
3. Código Civil y Comercial de la Nación Argentina. Buenos Aires.
Ministerio de Justicia y Derechos Humanos. 2014. [Internet]. Dispo-
nible en: http://www.bibliotecadigital.gob.ar/items/show/2690
4. Berlinerblau, V. Abuso sexual contra niños, niñas y adolescentes:
Una guía para tomar acciones y proteger sus derechos. [Internet].
UNICEF. Buenos Aires. [Citado: 09/09/2022] Disponible en: https://
www.unicef.org/argentina/media/1811/file/Abuso%20Sexual.pdf
5. Miranda, J, Cortés, C, Vera, J, Infancia, palabra y silencio: Aproxi-
mación desde una perspectiva constructivista. Psicoperspectivas
[Internet]. 2022;16(1):91-104. Recuperado de: https://www.redalyc.
org/articulo.oa?id=171050068009
6. Berlinerblau V. Nino M, Viola S. Guía de buenas prácticas para el
abordaje de niños/as adolescentes víctimas o testigos de abuso se-
xual y otros delitos. Protección de sus derechos, acceso a la justicia
y obtención de pruebas válidas para el proceso. Buenos Aires. 2013.
JUFOJUS, Asociación por los Derechos Civiles ADC, UNICEF. [Inter-
net]. Disponible en: https://www.unicef.org/argentina/media/1746/
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la%20protecci%C3%B3n%20de%20derechos%20y%20el%20
acceso%20a%20la%20justicia%20de%20ni%C3%B1os%20v%C3%-
ADctimas%20de%20abuso%20sexual..pdf
7. Nella, J. Tras el abandono del silencio en la infancia. Tesis de posgrado.
Universidad Nacional de La Plata. Facultad de Humanidades y Ciencias
de la Educación. En Memoria Académica. [Internet]. 2014 Disponible en:
http://www.memoria.fahce.unlp.edu.ar/tesis/te.1166/te.1166.pdf
* Nicolás Molina Favero
Médico pediatra. Coordinador de residentes de la Residencia de pe-
diatría, Centro Integrador Comunitario de Necochea. Adscripto a la
asignatura Salud del Niño, Niña y Adolescente (SaNNA) de la Escuela
Superior de Medicina de la Universidad Nacional de Mar del Plata.
10
ARTÍCULOS DE REFLEXIÓN
Cómo manejar los límites en infancias y adolescencias dentro
de una Crianza Respetuosa
Por Norberto Recalde*
Crianza Respetuosa. ¿Cómo establecer límites?
Criar un hijo y que salga bien es probablemente
la tarea más difícil del Mundo. Cuando salimos de la
Maternidad con el pequeño entre los brazos, nos di-
cen: “Tomá, críalo”, ahí empieza una actividad de una
enorme complejidad y cuidado para la que no estamos
preparados y como decía un autor catalán, se aprende
sin saber el oficio.
El tema de los límites está siempre presente en
Consultorio de Pediatría. Desde el nacimiento hasta la
adolescencia.
Ahora, ¿por qué son tan necesarios?
Imaginemos un camino de noche, sin iluminación,
que no está demarcado. Sería muy peligroso y errático
transitar por allí. Ahora si estuviera delimitado clara-
mente, con rayas blancas fosforescentes a ambos lados
y en el medio, la situación sería mucho más segura.
Comenzaré pues, citando al gran psicopedagogo y
pensador argentino, Jaime Barylko, cuando dice:
“Las rayas no son el camino; el camino está entre
ellas, y en ese estar entre ellas, puedes elegir el ritmo,
la velocidad, el rumbo, el que, el cuándo y el cómo y
hasta si quieres dejas de moverte, o te sales del ca-
mino, que también para salirse hay que conocer los
límites. Puedes hacer todo lo que tu imaginación te
proponga. Lo puedes realizar sabiendo que está aden-
tro y afuera de esos límites. Y eliges. Esa es tu libertad,
y la tienes porque hay límites”
Si nos remontamos hacia atrás en la historia, tal vez
no muchos años, una generación es suficiente, en-
contraremos un modelo de crianza y de puesta limites
sumamente autoritario.
Tanto que hasta incluía el castigo físico como método.
Sin tener en cuenta la opinión del educando y valiéndose
solo de la figura superior de educador como único pro-
tagonista. Siendo el niño o adolescente un mero espec-
tador pasivo de la situación de enseñanza/aprendizaje.
El modo de relacionarse entre madres/padres e hijos
ha cambiado para bien, profundamente en el tiempo, y
particularmente en los últimos años.
Las sociedades felizmente, han tomado conciencia
acerca de considerar al niño como sujeto de derecho.
La Argentina incorporó la Convención Internacional
de los Derechos del Niño, con rango constitucional en
la última reforma de la Constitución Nacional de 1994.
El cambio ha obedecido a un mayor respeto de la
opinión infantil, una consideración distinta acerca de
la formación y la crianza, con una mirada humanitaria,
sobre la necesidad de afecto, empatía y comprensión.
Ahora ¿esto significa que no debemos ejercer nues-
tro rol como educadores?
Creo que de ningún modo debe pasarse de una
situación extrema y condenable a otra que sería igual-
mente ilógica.
Los límites sirven para favorecer la convivencia,
transmitir preocupación y afecto, establecer pautas ne-
cesarias, posibilitar la educación, generar autoconfianza,
permitir disfrutar actividades, bajar el nivel de ansiedad,
evitar situaciones de conflicto y brindar seguridad.
Al criar dentro la llamada Crianza Respetuosa o
Crianza Positiva deberíamos procurar:
• Estimular la autonomía
• Intentar ser buenos modelos
• Ofrecer tiempo compartido de calidad
• Establecer límites adecuados a cada edad
• Favorecer la comunicación y la escucha atenta
• Ser flexibles
• Ser conscientes de nuestras propias limitaciones
• Demostrar siempre amor
Tenemos que acordar y poder transmitir que:
La vida tiene límites, es imposible el desarrollo de
un individuo y de una sociedad sin ellos.
Deberán ser flexibles, adecuados, razonables, conside-
rados, pero no inexistentes, ni mucho menos ignorados.
Es fundamental establecer el concepto que, no hay
ninguna actividad humana que se pueda ejercer sana-
mente sin límites.
Ahora bien, ¿Cómo tiene que ser un límite?
Sin dudas es deseable que sea:
• Humanizado
• Racional
• Adecuado
• Respetuoso de los derechos del niño
• Coherente y sostenido en el tiempo
• Útil, eficiente y respetado por el entorno
• Nunca inexistente
ES IMPOSIBLE TENER TODO LO QUE SE QUIERE
TODO EL TIEMPO.
Los límites son necesarios, sirven para tranquilizar y
dar seguridad a nuestros hijos.
Qué pensará un niño de su padre o madre, si los
puede manejar simplemente desde una edad muy
temprana… ¿En manos de quién estoy?
NÚCLEO 03 851
 La figura de los padres debe ser contenedora, con-
fiable, dulce, amorosa, respetuosa pero además inne-
gablemente respetada
RELACION PADRE HIJOS
• Respetuosa hacia el niño
• Humanizada
• Asimétrica
• Afectuosa
Para alcanzar esta meta hay que aprender a no ser con-
siderados amigos, sino PADRES de nuestros HIJOS, que
por otro lado sería bueno que estén orgullosos de serlo.
¡¡¡Ser padres de sus hijos, amigos ya tienen!!!
A un amigo se lo ve como un par, la relación pa-
rental debe ser asimétrica. Esta situación es necesaria
para la formación y la educación básica y fundamental
que es, sin lugar a dudas, la que se recibe en casa.
De nada servirá invertir en el colegio más caro y repu-
tado si en las familias no hay una clara política de crianza.
He aquí un tema clave. La política de crianza de-
ben establecerla ambos progenitores, para cada hijo
y mantenerla con coherencia, nada peor para un niño
o adolescente que el doble mensaje o la contradicción
permanente entre madre y padre o peor aún la evi-
dente falta de acuerdos mínimos en la crianza.
HAY PADRES QUE TIENEN MIEDO DE SUS HIJOS
Orientados por un “yo” hiperinsuflado.
Una posición individualista.
Con la vana esperanza de que la máxima felicidad es
pasible de ser alcanzada.
Les estamos enseñando que se vale por lo que se tie-
ne y no por lo que se es. Hay una creciente pérdida de
valores humanos esenciales, que tenemos que rescatar.
Zygmund Bauman, el gran pensador contemporáneo
decía que:
Las relaciones humanas que se tornan transitorias y
volátiles.
El futuro no es previsible y el pasado es obsoleto.
Hay sensación de angustia e insatisfacción permanente.
Adultos inmaduros que se niegan a crecer.
Estética del presente perpetuo.
Se establece así una paradoja, por un lado, les de-
cimos que todo es posible, que nada es imposible.
Luego pretendemos ponerles límites justo ahí, donde
acabamos de enseñarles que todo lo pueden hacer.
Ante adolescentes más dominantes que sus padres.
Que se ubican como pares. No responden a nada ni a
nadie. Quieren hacer solo lo que quieren. Pretenden
ser populares o reconocidos por los demás. Sienten
que nadie los puede detener.
Nos encontramos con padres infantilizados, eter-
nos adolescentes, consumidores atrapados. Incapaces
de tolerar ellos mismos las frustraciones que acarrea
la tarea de criar.
852 NÚCLEO 03
Los niños y adolescentes necesitan adultos presen-
tes, capaces de establecer una relación asimétrica, con
respeto mutuo y con individuación y pautas claras.
Estamos asistiendo a un sostenido desdibujamiento
de la figura parental. Ésta es necesaria para la organiza-
ción psíquica del niño. Es una función simbólica de so-
porte, que organiza la simbiosis natural madre-hijo. Es-
tableciendo una fundamental triada, madre-padre-hijo.
Los padres deben saber ejercer su autoridad con
enorme dedicación, respeto y responsabilidad.
Sabido es que no es posible una relación perfecta.
Las relaciones entre los humanos no son mágicamente
correspondientes. Se construyen con el tiempo y es-
fuerzo. Requieren dedicación de ambas partes.
La relación padres-hijos perfecta no existe. Debe-
mos con cada hijo, establecer la mejor relación posible,
con amor y respeto. Superando la inicial dualidad entre
el hijo deseado y el real.
Los límites fracasan cuando son excesivos, autorita-
rios, puestos con malos modos o con lenguaje hiriente.
PONER LÍMITES SIGNIFICA:
• Que aprenda a tolerar pequeñas frustraciones, para
que en el futuro tenga equilibrio y sensatez.
• Aceptar que los otros existen y tienen los mismos
derechos.
• Decirles “si” cuando que sea posible y “no” cuando
sea necesario
• Diferenciar entre una necesidad y un simple deseo.
• Enseñarle a esperar, a ser paciente.
• No subestimarlo, apelar a su inteligencia.
• Comprender que los otros, no existen solo para com-
placerlo.
Asumiremos aquí que no podemos evitar sus emo-
ciones. Debemos ayudarlos a transitarlas.
Una lógica, consensuada y sostenida política pa-
terno - materna de límites, es fundamental para la
crianza de cualquier individuo que pretendamos tenga,
más adelante en su vida, la capacidad de insertarse sin
problemas en una sociedad.
No podemos ser una máquina de prohibir. No pode-
mos decir todo que NO.
Hay que ofrecer alternativas asertivas, que se ade-
cuarán a cada edad
La falta de límites conllevará:
• Falta de concentración en las tareas escolares.
• Desinterés por estudiar.
• Falta de capacidad de tolerar pequeñas frustraciones
en el aprendizaje.
• Falta de aceptación de reglas de convivencia.
• Alto nivel de conflictividad.
• Falta de respeto a los adultos.
• Maltrato hacia los más pequeños.
• Inconstancia. Desidia.
• Desajuste de la actividad en equipo.
 Estas características muchas veces derivan en alertas
acerca de patologías psicológicas o incluso neurológicas
que, lo he visto, implican la realización de estudios e in-
terconsultas múltiples, cuyos resultados son normales.
El objetivo de colocar ciertos límites dentro del marco
de la Crianza respetuosa o Crianza Positiva es que quere-
mos verlos felices y contentos. Realizados como buenas
personas en una sociedad organizada. Respetuosos de
sus propios valores individuales y los de otras personas.
Debemos premiar sus conductas positivas, seguro
que sí, pero PREMIARLOS NO ES SOLO DARLES CO-
SAS MATERIALES.
Recordemos que todos queremos ser amados y res-
petados. Premiemos a nuestros hijos dándoles nuestro
tiempo. Valoremos las pequeñas cosas. Elogiemos sus
actitudes positivas. Abracemos a nuestros hijos y di-
gámosles cuanto los queremos, todos los días. Disfru-
temos y compartamos momentos con ellos. Hay que
evitar dar dinero o regalos caros por buen comporta-
miento o buenas notas. No se trata de un sistema de
recompensas o incentivos empresariales.
¡¡¡Finalmente seamos un verdadero ejemplo de lo que
pretendemos enseñar!!!
MANTENGAMOS COHERENCIA
• No podemos pretender que sea tolerante, si nos ve
discriminar.
• No se le puede pedir que no grite, a los gritos.
• No esperemos que hable correctamente, si somos
mal hablados.
• No le podemos decir que sea amable, con malos modos.
• No pensemos que va a ser respetuoso, si nos ve que
nos llevamos a todo el mundo por delante.
Las infancias y adolescencias necesitan ser escuchadas.
Estar ahí. Ofrecerse como interlocutor. Desarrollar
la empatía. Ser madres y padres presentes.
Claro que se pueden poner límites sin violencia, sin
gritos, sin perder el control. Recuerden que el NO más
efectivo es el que se dice en tono bajo, con calma y se
mantiene en el tiempo.
Citaré aquí a mi amigo, el pediatra cordobés Enrique
Orchansky cuando dice: “En estos tiempos, las infan-
cias necesitan volver a la infancia, disponer de tiempo
libre, jugar. No repetir modelos adultos que confun-
den. Que los padres ocupen su lugar de padres, no de
socios ni de amigos. Necesitan abuelos que cuenten
historias de infancia, de inmigración y pertenencia.
Docentes que recuperen y transmitan su pasión por
el conocimiento. Clases dirigentes que apuesten a la
educación como plataforma de independencia y auto-
nomía. Menos pantallas y más paisajes, menos emoti-
cones y más rostros”.
¡¡Cuidado!! Estamos formando una generación ca-
paz de expresar las cosas más terribles a través de la
pantalla del teléfono celular, pero incapaces de decirlas
a los ojos, una suerte de discapacitados emocionales.
Tomemos la responsabilidad enorme de la comple-
jísima tarea de criar, como dije al principio del capítulo,
tal vez la tarea más difícil del mundo.
El miedo de muchos padres es si los hijos los van a
seguir queriendo luego de colocado un límite.
La respuesta es que: Es muy probable que los quie-
ran muchísimo más, si son capaces de guiarlos para
posibilitarles ser felices y buenas personas, dentro de
una comunidad organizada, que de eso se trata la vida.
Bibliografía
Barylko Jaime. ¿Para qué sirven los hijos? .Ed. Ameghino 1997. ISBN
10-9879286210.
Zagury Tania. Límites sin trauma. Ed. Del nuevo extremo 2004. ISBN
987-1068-37-9.
Augé Marc. Los nuevos miedos. Ed Paidós 2014. ISBN 978-950-12-
6582-7.
Barylko Jaime. Los hijos y los límites. Ed Emecé. 1995. ISBN 950-04-
1509-3.
* Norberto Recalde
Especialista Jerarquizado en Pediatría. Pediatra Consultor. Presiden-
te de la Sociedad Argentina de Pediatría de Mar del Plata. Docente
de la Escuela Superior de Medicina de la Universidad Nacional de
Mar del Plata.
NÚCLEO 03 853
854 NÚCLEO 03
11
ARTÍCULOS DE REFLEXIÓN
Espacio integral para personas trans, travestis y no binarias en el
Centro Integrador Comunitario del Barrio Primavera de El Bolsón,
Río Negro, Argentina
Por María José Aguilar, Carolina Casarini, Azul Echegaray, Ayelén Martín, Carolina
Pinto y Ornela Tarantino*
“El amor que nos negaron es nuestro impulso para
cambiar el mundo”
Lohana Berkins
Desarrollo
Los Centros Integradores Comunitarios (CICs) son
espacios públicos de integración comunitaria en los
que el gobierno nacional trabaja en conjunto con go-
biernos provinciales, municipales y organizaciones de
la sociedad civil. El CIC Barrio Primavera de la ciudad
de El Bolsón de la provincia de Río Negro es donde
nace el presente proyecto, en el cual participamos
integrantes del área de diversidad del CIC y personas
que desarrollamos actividades voluntariamente en el
mismo. Consideramos una valiosa oportunidad de-
sarrollar el proyecto en dicho espacio, dado que en la
actualidad se constituye como lugar de referencia para
las identidades disidentes de la Comarca Andina del
Paralelo 42; con la posibilidad de un accionar colabora-
tivo, articulando con Instituciones de Salud, Educación
y Municipios. Esto es así dado que se enmarca en la
concepción de salud comunitaria, entendiendo que las
propias comunidades establecen sus necesidades en
materia de cuidados, prevención y asistencia no sólo
para sí, sino para el territorio que habitan y donde
transitan su vida cotidiana. Pensar la salud como un
proceso integral e integrado desde una perspectiva de
la promoción conlleva la idea y el propósito de empo-
derar a les vecines, familias con herramientas que les
permita identificar y actuar preventivamente ante pro-
blemáticas evitables. La atención y cuidado de la salud
implica una corresponsabilidad entre Estado y Comu-
nidad donde cada uno de estos actores de acuerdo a
su nivel de toma de decisiones puede y debe aportar al
bienestar general. Es ahí mismo donde intervenciones
abocadas a las personas pertenecientes al colectivo de
la diversidad son necesarias, dando a conocer a la co-
munidad sus derechos y velando, de manera conjunta,
por el cumplimiento de los mismos.
Nos convoca facilitar un espacio integral para perso-
nas trans, travestis y no binarias que permita garantizar
la atención interdisciplinaria de la salud integral, en con-
cordancia con la Ley de Identidad de Género 26.743.
Nuestros objetivos son: crear un sitio de encuentro
e intercambio a través de conversatorios, en el cual les
usuaries sean protagonistas del cuidado su salud inte-
gral, con acompañamiento respetuoso por parte de un
equipo interdisciplinario.
Brindar atención programada en consultoría según
demanda en las diferentes áreas. Contamos actual-
mente con la participación voluntaria de profesionales
en Psicología, Enfermería, Medicina General, Pediatría
y Endocrinología. Creemos que con el desarrollo del
proyecto podrán sumarse otres profesionales según
las necesidades que presenten les usuaries. Asimismo,
contamos con la participación de agrupaciones como
“Transmutantes” quienes son motor y serán parte
fundamental en las intervenciones, entendiendo que
la salud integral es una forma de velar por el acceso al
respeto de sus identidades en todas las áreas.
En relación con los Principios de Yogyakarta, el ar-
tículo 2 de la Ley 26743 define la identidad de género
como “la vivencia interna e individual del género tal
como cada persona la siente, la cual puede correspon-
der o no con el sexo asignado al momento del naci-
miento, incluyendo la vivencia personal del cuerpo.
Esto puede involucrar la modificación de la apariencia
o la función corporal a través de medios farmacológi-
cos, quirúrgicos o de otra índole, siempre que ello sea
libremente escogido. También incluye otras expresio-
nes de género, como la vestimenta, el modo de hablar
y los modales”. (1)
Al poner en el centro el reconocimiento de la auto-
percepción y la vivencia de las personas sobre su propio
cuerpo, la Ley 26743 garantiza que cada persona pueda
decidir, desarrollar y expresar libremente su identidad
de género. La singularidad de cada expresión e identi-
dad de género debe ser respetada. 1 No obstante, las
construcciones binarias-cisheteronormativas, han his-
tóricamente vulnerado la salud de las disidencias.
Los enormes avances normativos existentes en
Argentina, significan grandes conquistas en términos
de derechos, aunque no garantizan por sí mismos las
transformaciones culturales necesarias para superar la
concepción hegemónica binaria cisnormativa ni adul-
tocéntrica de la sociedad. La apropiación de la identi-
dad es la que le permitirá al niñe/adolescente “abrirse
camino, elegir con libertad e incluso sobrevivir a cir-
cunstancias adversas¨ (2).
El promedio de vida estimado de las mujeres trans
y travestis es de 35-40 años1 muy por debajo de la
expectativa de vida de la población general, que en la
Argentina es de 77 años.
En la cercana ciudad de San Carlos de Bariloche, se
realizó una encuesta en el año 2017, en la cual 66,6%
de las mujeres trans tenían menos de 40 años y 25%
NÚCLEO 03 855
eran adolescentes. No se registraron mujeres trans
mayores a 50 años. (3)
Este año fue publicado un relevamiento realizado
a 90 familias de infancias y adolescencias trans de las
provincias de Río Negro y Neuquén. Las identidades
de género que aparecieron con más frecuencia fueron
las masculinidades (60%), seguida de las feminidades
(28%) y las no binarias (12%). (2)
En referencia a las primeras manifestaciones soste-
nidas en el tiempo que dieron cuenta que la identidad
autopercibida de le niñe o adolescente era diferente al
género asignado al nacer, las más frecuentes fueron
la vestimenta (55%) seguida de los juegos y juguetes
(45%). Luego, estuvieron quienes lo dijeron verbal-
mente (15%). (2)
Respecto de la edad de le niñe o adolescente en la
que les adultes a cargo notaron estas primeras manifes-
taciones, el 30% manifestó haberse percatado entre los
2 y los 3 años de edad de les niñes y casi la mitad (48%)
expresó haberlo hecho antes de los 6 años. 2 Sin lugar
a dudas este dato habla de la necesidad de visibilizar las
infancias trans y sobre todo despatologizarlas. (3)
En consonancia, en la encuesta realizada en San
Carlos de Bariloche, las personas refirieron haberse
autopercibido con una identidad de género distinta de
la asignada en el nacimiento antes de los 12 años. En
cuanto a la edad en la que les encuestades manifestaron
su identidad de género autopercibida, fue previa en las
mujeres trans y personas intersex (antes de los 17 años),
en comparación a las masculinidades trans con una
asunción social de su identidad entre los 18 y 35 años. (3)
La salud es un derecho inherente a los seres huma-
nos y como tal, es el Estado el que debe garantizarlo.
Se define a través de complejas interacciones entre
procesos culturales, biológicos, económicos, políticos y
sociales, por lo que el acceso a la educación, al trabajo,
a la inclusión social y ciudadana, aparece como aspec-
to básico de una vida saludable. (3)
Desde el sistema de salud se debe promover y ga-
rantizar el ejercicio pleno de la autonomía en la toma
de decisiones sobre el propio cuerpo. Esto supone pro-
ducir una serie de cambios institucionales en diferentes
niveles, entre los que están el desafío de repensar el
modelo de atención vigente y las prácticas de atención
integral de la salud de las personas trans, travestis y no
binarias. Los equipos de salud (de servicios públicos,
privados y de obras sociales) tienen la obligación y la
responsabilidad legal de garantizar el acceso al derecho
a la salud de todas las personas, con independencia de
sus diversas expresiones e identidades de género, cor-
poralidades, prácticas y orientaciones sexuales. (1)
La sanción y promulgación de La Ley nacional
26.743 es un avance en la despatologización de las
identidades de género que no encajan dentro de la
heteteronormatividad cis y obliga a una revisión y
modificación de las prácticas sanitarias. Asimismo, en
el artículo 2, esta ley establece que todas las personas
tienen el derecho a acceder a tratamientos hormonales
o intervenciones quirúrgicas para adecuar su cuerpo a
su identidad de género. (2)
856 NÚCLEO 03
Hay fuerte evidencia que demuestra los beneficios
en calidad de vida con los tratamientos de afirmación
de género, adecuadamente realizados en la población
trans que desea realizarlos.(4) El acceso oportuno a la
terapia hormonal es un determinante de salud mental
en la adolescencia de personas trans. En un estudio se
demostró que las intervenciones tempranas se asocia-
ron a una reducción significativa del distrés psicológico
y la ideación suicida. (5)
Según el relevamiento realizado, el 60% de las fa-
milias recibió acompañamiento de alguna institución
del Estado y el 53% de alguna organización social. (2)
En la ciudad de San Carlos de Bariloche se evidenció
que 68% de las personas no contaban con cobertura
de salud, con un seguimiento en Hospital Público del
77%. Con respecto al acceso a la salud posterior a la
sanción de la Ley de Identidad de Género, el 58% de
les encuestades respondió que mejoró. (3)
Por otro lado, en el relevamiento de infancias y ado-
lescencias, poco más de la mitad (58%) acude solo o
preferentemente al sector privado mientras que poco
menos de la mitad (41%) lo hace sólo o preferente-
mente al sector estatal. (2)
Respecto al trato recibido en el sistema de salud,
casi un tercio (28%) de les cuidadores encuestades,
refirió haber vivenciado situaciones incomodidad en
relación a la identidad de género de su hije. De quie-
nes manifestaron sufrir estas situaciones, el 47% ma-
nifestó haberlas padecido en el sector de admisión, el
41% en los consultorios, el 29% en la guardia, y el 18%
en laboratorio. En menor medida, se mencionaron la
farmacia del hospital (12%), enfermería (6%) y vacu-
natorio. En relación a la causa por la cual les hicieron
sentir incómodes, más de la mitad (58,8%) de les en-
cuestades aludió al no uso del nombre elegido por le
niñe/adolescente. (2)
Las guías recomiendan que todas las personas de
instituciones gubernamentales, no gubernamentales
y privadas reciban entrenamiento para el trato digno y
respetuoso de las personas trans. 5 Es importante que
tanto les trabajadores del sistema de salud como de
otras instituciones participen en actividades de sen-
sibilización para evitar la discriminación de personas
trans e incumplimiento de la Ley 26843.
Las prácticas discriminatorias forman parte de una
dinámica naturalizada en los espacios de atención a la
salud que muchas veces tiene como consecuencia que
las personas trans no concurran a los establecimientos
sanitarios, o que dejen de hacerlo obstaculizando, por
tanto, el acceso al derecho a la salud. Ello da cuenta de
la necesidad de revisión de las prácticas sanitarias, así
como también de la urgencia de que todo el personal
de salud (profesionales, administrativos, etc.) sea sen-
sibilizado y formado en esta temática a fin de poder
brindar un trato digno. (2)
Frente a las desigualdades, nuevas formas de resis-
tencia, organización colectiva y acción política se han
consolidado o han emergido en función de subvertir las
constricciones sociales y de contrarrestar el aumento de
la violencia ejercida hacia estos sectores vulnerados. (2)
 Para esto una de las herramientas que han tenido
mayor difusión son los “consultorios amigables para la
diversidad sexual” 6 cuyas características distintivas son:
• Es una estrategia destinada a mejorar el acceso y la
calidad de la atención de la población de la diversidad
sexual y de género en el sistema público de salud.
• Propone generar al interior de los establecimientos
espacios de efectiva reafirmación de los derechos a la
salud incluyendo los atinentes a la diversidad sexual
y de género.
• Traduce o materializa el lineamiento político que re-
comienda el trabajo conjunto de la sociedad civil y el
Estado en una propuesta concreta de organización del
trabajo sanitario.
• Se trata de un reordenamiento de recursos existentes
(lo que apuesta a la sustentabilidad de la estrategia en
el tiempo) centrado en las características y necesida-
des específicas de esta población.
• Consiste en conformar un equipo de trabajo interdis-
ciplinario e interinstitucional.
• El equipo asume el compromiso de brindar en hora-
rio aceptable (de preferencia vespertino o nocturno)
atención de temáticas concernientes a personas trans,
travestis, no binarias: asesoramiento y diagnóstico
en VIH y otras ITS, asesoramiento en torno a las dife-
rentes demandas de esta población (por ejemplo, en
torno a ILE, situaciones de abuso y otras formas de
violencia, etc.), apoyo psicosocial y hormonización para
el caso de las personas trans que lo demanden.
Conclusiones
Trabajar en equipo, interdisciplinariamente, nos per-
mite crear un nuevo espacio con las personas trans,
travestis y no binarias, facilitando su participación y ga-
rantizando el derecho a la salud, con autonomía y res-
peto por su identidad, entendiendo la importancia de
las acciones colaborativas comarcales para visibilizar y
acompañar a las personas trans, travestis y no binarias.
Consideramos esencial la articulación con áreas que
permitan garantizar el cuidado de las identidades trans,
travestis y no binarias. Contamos con la Ley 26743
como enmarque, teniendo como desafío acompañar los
cambios culturales, políticos y sociales necesarios para
que se respete la diversidad de identidad de género.
Referencias bibliográficas
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narias. Guía para equipos de salud. Ministerio de Salud Argentina.:
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2022]; (61), 162-185. Disponible en: http://dx.doi.org/10.32735/S0718-
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2022] 23:sup1, S1-S259, Disponible en: https://doi.org/10.1080/2689
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cnt-2014-01-resumen-ejecutivo-consultorios-amigables.pdf
NÚCLEO 03 857
* María José Aguilar
Enfermera Hospital de Área El Bolsón, Río Negro, Argentina.

* Carolina Casarini
Miembro del Área de Género y Diversidad del Centro Integrador Co-
munitario del Barrio Primavera de El Bolsón, Río Negro, Argentina.

* Azul Echegaray
Miembro del Área de Género y Diversidad del Centro Integrador Co-
munitario del Barrio Primavera de El Bolsón, Río Negro, Argentina.

* Ayelén Martín
Médica (Universidad Nacional del Comahue) Especialista en Endo-
crinología (UBA). Residencia de Endocrinología en Complejo Médico
Hospitalario Churruca - Visca. Trabaja actualmente en el Instituto
Médico de la Comunidad de El Bolsón, Río Negro, Argentina.

* Carolina Pinto
Licenciada en Psicología. Especialista en infanto juvenil (Residencia en
Hospital Elizalde) En terapia cognitivo conductual (UBA) terapia dialéc-
tica comportamental (Fundación Foro). Trabaja actualmente como clí-
nica en consultorio particular y en el CIC Barrio Primavera de El Bolsón.
Se encuentra finalizando la especialización en psicología forense (UBA).

* Ornela Tarantino
Miembro del Área de Género y Diversidad del Centro Integrador Co-
munitario del Barrio Primavera de El Bolsón, Río Negro, Argentina.

858 NÚCLEO 03
12
ARTÍCULOS DE REFLEXIÓN
Conceptos trascendentes de un libro que presentamos:
“Derechos, cuidados y bienestar infantil. La situación nutricional
y del desarrollo psicológico en niños y niñas del Gran La Plata
(Buenos Aires, Argentina)”
Por María Susana Ortale y Javier A. Santos*
Este libro1 contiene los resultados de un estudio lleva-
do a cabo entre 2017 y 2019 en niños y niñas que asistían
al nivel inicial de escuelas estatales de tres municipios
de la provincia de Buenos Aires: Berisso, Ensenada y La
Plata, que conforman el aglomerado Gran La Plata.
El estudio, llevado a cabo por integrantes del Centro de
Estudios en Nutrición Infantil (CEREN) dependiente de la
Comisión de Investigaciones Científicas de la Provincia de
Buenos Aires, tuvo como objetivo producir un diagnóstico
sobre algunas condiciones relativas al cuidado infantil en
el ámbito doméstico y extradoméstico así como sobre el
estado nutricional y del desarrollo infantil, que sirviese
como línea de base para la reorientación de políticas dirigi-
das a promover los derechos y el bienestar en la infancia.
Para cumplir con la meta establecida se utilizó un
diseño metodológico mixto secuencial con la intención
de integrar estrategias metodológicas cuantitativas y
cualitativas reconociendo que la complejidad de ciertos
fenómenos sociales -como el que analizamos- no po-
día ser problematizada desde una perspectiva meto-
dológica específica, sino que, por el contrario, requería
de la convergencia de observaciones desde distintas
miradas disciplinares como también desde fuentes de
conocimiento múltiples.
La secuencialidad del diseño refirió al uso de etapas
sucesivas como estrategia de articulación y a que cada
etapa es entendida como una unidad en donde se con-
jugan instancias de conceptualización, metodológicas
y de inferencia. En nuestra propuesta, la investigación
asumió dos etapas: la primera, con énfasis cuantitativo
y la segunda con énfasis cualitativo.
La relevancia del tipo de diseño se apoyó en su ca-
pacidad para construir un dispositivo metodológico de
diagnóstico integral que articulase las condiciones de
vida, estado nutricional y desarrollo infantil y el goce
efectivo de derechos en la infancia a escala agregada y
que pudiese resultar en una contribución al debate de
aspectos metodológicos con abordajes mixtos desde
una experiencia concreta (Santos y Ortale, 2018).
Las principales dimensiones abordadas refirieron a las
condiciones de vida y cuidados, a la calidad del entorno
1 Santos, J. A. y Ortale, M.S. (2018). “Una estrategia multimétodo para el
abordaje integral de las condiciones de vida, cuidados, estado nutricional y
desarrollo infantil desde un enfoque de derechos en el ámbito de La Plata,
Berisso y Ensenada, Buenos Aires, Argentina”. Ponencia presentada en el VI
Encuentro Latinoamericano de Metodología de las Ciencias Sociales (ELMeCS).
Universidad de Cuenca (Ecuador), 7 al 9 de noviembre de 2018. Recuperado
de: http://sedici.unlp.edu.ar/handle/10915/108195.
educativo, a la evaluación antropométrica y del desa-
rrollo psicológico y socioemocional de los niños y niñas.
Las mismas se abordaron con instrumentos específicos:
una encuesta semiestructurada a hogares (ECCC 2), un
instrumento estandarizado de evaluación de la calidad
de los entornos educativos (ECERS3), un protocolo de
medición antropométrica (OMS, 2006)4, una evaluación
estandarizada del desarrollo psicomotor (PRUNAPE5) y
otra socioemocional (ASQ6) y bajo expresa autorización
de las autoridades edycativas, del consentimiento infor-
mado de las madres y/o padres y/o tutores de los niños
y niñas y del consentimiento de estos últimos.
Los capítulos que sintetizan los resultados obte-
nidos exponen inicialmente el encuadre conceptual y
metodológico y describen las características generales
del contexto del estudio para luego compartir los re-
sultados de los distintos aspectos analizados: ciertas
condiciones objetivas y subjetivas del hogar vinculadas
al cuidado y bienestar infantil, la calidad del contexto
escolar del que participan, el estado nutricional de
los niños y niñas y su desarrollo psicomotor y socioe-
mocional, las características del servicio alimentario
escolar (SAE)7 - su valoración por parte de agentes es-
colares y destinatarios- junto con la apreciación de las
madres/padres de la alimentación de sus hijos e hijas.
2 Encuesta de Condiciones de Cuidado y Crianza (CEREN, 2017).
3 Escala de Calificación del Ambiente de la Infancia Temprana (Early Child-
hood Environment Rating Scale). Clifford, R. M., Reszka, S. S., y Rossbach, H. G.
(2010). Reliability and validity of the early childhood environment rating scale.
Chapel Hill: University of North Carolina. Recuperado de https://www.resear-
chgate.net/profile/Stephanie_Reszka/publication/265098120_Reliability_and_
Validity_of_the_Early_Childhood_Environment_Rating_Scale/links/5527e2a-
d0cf2779ab78ae5f2.pdf.
4 OMS (2006) Multicentre Growth Reference Study Group. Assessment of
differences in linear growth among populations in the WHO Multicentre
Growth Reference Study. (2006). Acta Paediatr Suppl. Apr; 450:56-65.
5 Prueba Nacional de Pesquisa. Lejarraga, H., Kelmansky, D., Pascucci, M., y
Salamanco, G. (2013). Prueba Nacional de Pesquisa-PRUNAPE. Manual Técni-
co. Ediciones de la Fundación Hospital de Pediatría Garrahan.
6 Protocolo Ages & Stages: Socioemocional - Segunda Edición (ASQ:SE 2).
Squires, J., Bricker, D., y Twombly, E. (2015). Cuestionario Ages & Stages: Socio
Emocional (ASQ: SE 2). Brookes Publishing Co.
7 El SAE es un programa alimentario implementado en escuelas estatales de
la provincia de Buenos Aires cuyo objetivo es garantizar una cobertura nutri-
cional uniforme asistiendo particularmente a los más vulnerables. Tal como se
enuncia en sus bases, su fin es garantizar el derecho a la alimentación, mejo-
rando la aptitud para el aprendizaje y las condiciones de salud de la población
escolar, promoviendo una cobertura nutricional igualitaria y equitativa para
todos los niños y niñas, haciendo foco en los sectores más postergados de la
sociedad. Fernández Molina, M. G. (2017). Monitoreo del Servicio Alimentario
Escolar (SAE). Revista ECONO. Facultad de Ciencias Económicas. UNLP, 8 (15)
26-28, Recuperado de https://revistas.unlp.edu.ar/econo/article/view/4166.
NÚCLEO 03 859
 A partir de tal exposición, atravesada por la bús-
queda de regularidades, contrastes, heterogeneidades
y desigualdades, se resumen las principales conclusio-
nes y desafíos.
Vale aclarar que el haber estudiado hogares cuyos
niños y niñas asistían a jardines estatales, hace que
los resultados no puedan ser extensivos a la población
infantil general ni reflejan en toda su amplitud la des-
igualdad social en nuestro contexto. Su valor radica en
identificar -dentro de un universo que incluye a la po-
blación en situación de pobreza-, manifestaciones psi-
cobiológicas en los niños y niñas, sensibles y elocuen-
tes de sus condiciones de vida y de los cuidados que
reciben, distinguiendo situaciones de vulnerabilidad.
Con relación a dichas situaciones, el Sistema de Pro-
moción y Protección de Derechos de Niños, Niñas y
Adolescentes involucra tres instancias integradas pero
diferenciadas (CASACIDN, 2012 8): a) una base con-
formada por políticas públicas básicas y universales
definidas como necesarias para el pleno desarrollo del
niño, niña y adolescente: educación, salud, desarrollo
social, educación, cultura, recreación, participación; b)
un conjunto de políticas específicas, que conforman las
medidas de protección de derechos dirigidas a restituir
derechos vulnerados y a reparar sus consecuencias
(sea por acción u omisión del Estado, la sociedad o la
familia o bien por la propia conducta del niño o niña),
mediante herramientas tales como el otorgamiento de
una ayuda económica, la permanencia en un programa
de fortalecimiento a la familia, etc. y c) medidas espe-
ciales y/o excepcionales que deben adoptarse cuando
fueron agotadas todas las posibilidades de implemen-
tar medidas de protección y, atendiendo al interés
superior de niños, niñas y adolescentes, éstos deben
separarse temporal o permanentemente de su grupo
familiar primario o de convivencia.
En tal sentido es elocuente que dos tercios de los ho-
gares era destinatario de al menos un programa de pro-
tección de derechos, destacándose la Asignación Uni-
versal por Hijo (AUH9) en virtud de su alcance e impacto
económico. Es en ellos y en los hogares cuyas madres
presentaban los menores niveles educativos (altamente
correlacionados) en los que se observó, en términos ge-
nerales, una mayor vulnerabilidad relativa en gran parte
de las variables analizadas, no solo respecto de aquellos
vinculados al uso de recursos, a prácticas y a dificulta-
des en distintos aspectos de los cuidados sino también
con relación a aquellos subjetivos ligados a la interiori-
zación del arquetipo tradicional de maternidad. Por lo
cual esta expresión del vértice estatal del diamante del
8 Comité Argentino de Seguimiento y Aplicación de la Convención Internacio-
nal sobre los Derechos del Niño (CASACIDN) Bases del Sistema de Protección
Integral de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes, 31/8/2012. Recuperado
de: https://casacidn.org.ar/bases-del-sistema-de-proteccion-integral-de-los-de.
9 La Asignación Universal por Hijo (AUH) es uno de los principales progra-
mas de transferencias de ingresos destinado a hijos e hijas menores de 18
años de trabajadores desempleados o no, que ganan menos del salario míni-
mo, vital y móvil. Esta política tiene como objetivo la protección ampliada de
los NNyA hasta los 17 años, teniendo que cumplir anualmente con la acredita-
ción del control de salud, calendario de vacunación y escolarización.
860 NÚCLEO 03
cuidado10 (Razavi, 2007), ha revelado efectos insuficien-
tes en la reparación de efectos de derechos vulnerados
y en la consecución de igualdad.
Los resultados de los indicadores seleccionados de
la encuesta mostraron que entre los hogares relevados
se destacaban los de tipo nuclear, aunque también con
una proporción importante de monoparentales. Los
niveles educativos de los progenitores se concentra-
ban en el nivel secundario, mostrando las madres un
mayor nivel de escolarización que los padres, menor
tasa de ocupación y mayor precariedad laboral.
Respecto al cuidado de los hijos/as, los servicios de
cuidado en el hogar tenían una presencia exigua y si
bien la participación de los padres era importante, las
madres eran quienes asumían de manera preponde-
rante el trabajo de cuidado.
Asumiendo que los factores que se conjugan en el
contexto microsocial operan favoreciendo o limitando
la organización del cuidado infantil, y en función de los
resultados, podría hipotetizarse sobre la existencia de
dificultades en torno del mismo. Sin embargo, y con-
trastando con ese supuesto, la mayoría (casi 87%) ma-
nifestó no tener dificultades para organizar el cuidado
de sus hijos/as. En los hogares con mayor vulnerabili-
dad (que recibían AUH o cuyas madres tenían menor
nivel de escolaridad) dichas dificultades eran sensi-
blemente mayores debido a la falta de redes cercanas
(familiares, vecinales), de centros de cuidado infantil o
de dinero para pagar servicios de cuidado en el hogar.
La baja asistencia a la guardería o jardín maternal
de los niños y niñas, de la mano de la mayoría que
consideraba inconveniente o poco pertinente recurrir
a ese servicio, se debía en parte a la escasa oferta para
externalizar el cuidado (en su mayoría de hogares con
AUH o con madres con bajo nivel de escolaridad) pero
también, a la resistencia a delegar el cuidado de los
niños y niñas pequeños/as asociado al imperativo del
mandato social materno de criar. En este mismo senti-
do puede interpretarse la escasa mención de dificulta-
des para organizar el cuidado infantil, ligado cultural-
mente a las funciones y responsabilidades hogareñas
y principalmente maternas.
Con relación a la escolarización de los niños y niñas, los
datos mostraron una alta proporción de acceso al nivel
inicial desde la sala de 3 años y la casi la totalidad de las
madres estaba conforme o muy conforme con el jardín al
que asistían sus hijos/as, como así también con el servicio
alimentario escolar, el que aportaba, en mayor propor-
ción, dos comidas (desayuno o merienda y almuerzo) a
los niños y niñas de hogares con mayor vulnerabilidad.
Las posibilidades de ampliar las oportunidades de
socialización, entretenimiento, esparcimiento o re-
creación en espacios cercanos a la residencia del hogar
(clubes, centros comunitarios o barriales, comedores,
iglesias, etc.) y ajenos a los brindados por lazos fa-
10 El diamante del cuidado está integrado por el Estado, la familia, el mercado
y organizaciones de la sociedad civil. Razavi, Shahra (2007). “The Political and
Social Economy of Care in a Development Context. Conceptual Issues, Re-
search Questions and Policy Options”. Gender and Development Programme
Paper N°1, Ginebra, Instituto de Investigaciones de las Naciones Unidas para
el Desarrollo Social (UNRISD).
miliares o de amistad, estaban presentes en menos
de la mitad de los hogares pero solo una minoría los
mismos los utilizaba frecuentemente para ese fin, más
marcada en los hogares cuyas madres tenían menor
nivel educativo. Por otra parte, la realización de activi-
dades deportivas, artísticas o recreativas fuera del ho-
gar también mostró ser minoritaria. Dichas actividades
reflejaban claramente sesgos de género (incidiendo en
los varones a través del deporte) y eran más frecuen-
tes en los hogares que no recibían programas sociales.
Respecto de las preocupaciones y percepciones de
las y los respondentes sobre hábitos, alimentación,
desarrollo y salud de sus hijos, una minoría manifestó
tener preocupaciones relativas a los hábitos de comi-
da, sueño, autonomía para ir al baño, destacándose la
preocupación por los hábitos alimentarios. No obstan-
te, el colecho era frecuente (solo un tercio de los niños
o niñas dormía siempre solo) y si bien su presencia no
guarda relación con situaciones de vulnerabilidad de
los hogares, las razones de ello sí reflejan diferencias.
La alimentación fue destacada como motivo de pre-
ocupación dentro del conjunto de hábitos inquiridos:
casi un tercio reconoció dificultades con la alimentación
de sus hijos o hijas vinculadas con el escaso consumo
de alimentos recomendados, sobre todo de frutas y
verduras, con el exceso en el consumo de alimentos de
baja calidad nutricional y con la escasa variedad.
En línea con estos resultados de la encuesta, los
desprendidos de las entrevistas individuales y grupales
informan que si bien el conocimiento de la normati-
va nutricional estaba presente, su puesta en práctica
mostraba ser desigual. En este sentido, las construc-
ciones en torno a lo saludable, lo variado y las comidas
estructuradas fueron claves en los relatos de quienes
consideraron que tenían una alimentación adecuada.
Contrastando, la monotonía, producto de limitaciones
de acceso económico a los alimentos recomendados, de
falta de tiempo para la preparación de las comidas y de
las preferencias infantiles que encorsetan las posibles
variaciones del menú, representaba la alimentación no
adecuada. En efecto, las comidas en el hogar destinadas
a los niños y niñas, eran diferenciadas y más monóto-
nas que las consumidas por el resto de los integrantes
del hogar: las opiniones, preferencias y resistencias de
los niños y niñas tenían un gran peso en las decisiones
sobre el menú infantil. Su alejamiento de la normativa
nutricional, se relacionaba con intentos de incorporar y
retener a los niños y niñas en la mesa familiar.
Es importante recuperar aquí la intervención del
Servicio Alimentario Escolar (SAE), el que ha logrado
consolidarse, dentro del Sistema de Promoción y Pro-
tección de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes,
como una política pública básica y universal que se ha
alejado en gran medida del sesgo antipobreza, asis-
tencialista y de la concepción de población “beneficia-
ria”. La totalidad de los niños y niñas realizaba ya sea
el desayuno o la merienda en el jardín de infantes, y
parte de ellos también realizaba el almuerzo ya que no
todos los jardines disponían de comedor.
Según se desprende de la información ofrecida en
las entrevistas con las autoridades escolares, se obser-
varon logros importantes en los principios de accesi-
bilidad, calidad y aceptabilidad de los alimentos resul-
tando en un mejor y mayor cumplimiento de las metas
nutricionales establecidas para el SAE y en un comple-
mento de las deficiencias de la alimentación hogareña.
Las directoras de los jardines, al igual que lo plan-
teado por las madres en las entrevistas individuales
y grupales, destacaban el papel del jardín como un
espacio de socialización alimentaria, que posibilitaba
explorar e incorporar nuevos alimentos y comidas. La
composición de las comidas del SAE permitía el acce-
so a ciertos alimentos reconocidos y valorados como
necesarios y saludables, que no eran de consumo
frecuente en los hogares. A la vez ello había contri-
buido a internalizar hábitos, a reconfigurar gustos y
a ampliar las preferencias infantiles. La constatación
sobre la maleabilidad mostrada por los niños y niñas
en la aceptación, dentro de la escuela, de alimentos o
comidas antes rechazados o rechazados en el hogar,
ofrecen una plataforma útil para desarrollar o poten-
ciar la articulación de las acciones de alimentación,
educativas y de salud. Podemos afirmar que las capa-
cidades estatales acordes con el enfoque de derechos
requieren fortalecer dicha transversalidad.
Con relación al peso corporal, la mayoría de las y los
respondentes percibía que sus hijos/as tenían un peso
adecuado para la edad, identificándose, en contraste
con los resultados de las evaluaciones antropomé-
tricas, una percepción que sobreestima el bajo peso
y subestima el exceso de peso. En las evaluaciones
antropométricas la malnutrición por déficit se registró
en el 1% y el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) se
presentó en casi un tercio de los niños y niñas (31,3%),
incidiendo más marcadamente en los varones.
Asimismo, una minoría percibía problemas en el
crecimiento de sus hijos o hijas, aunque en mayor me-
dida en aquellos hogares con AUH, indicio de la mayor
vulnerabilidad que ha sufrido su crecimiento. Las me-
diciones antropométricas arrojaron una incidencia del
3,9% de baja talla, porcentaje similar al encontrado en
estudios realizados en la última década en población
infantil de la provincia de Buenos Aires.
Es interesante en ello marcar que la percepción del
peso de los niños y niñas y de su crecimiento -tomando
como indicador la altura-, guarda correspondencia con
las mediciones antropométricas. No obstante, conside-
rando la percepción de bajo peso de un porcentaje im-
portante de niños y niñas con peso adecuado, y la per-
cepción de peso adecuado de un porcentaje importante
de quienes tenían sobrepeso y obesidad, se infiere un
patrón corporal sesgado hacia el exceso de peso.
Respecto del peso, también en las entrevistas indi-
viduales y grupales apareció que las preocupaciones
sobre el estado nutricional infantil se vinculaban con
situaciones de déficit. El exceso de peso en los niños o
niñas era objeto de preocupación cuando la obesidad
se asociaba a otras complicaciones de salud o cuando
afectaba la sociabilidad infantil a través del bullying.
NÚCLEO 03 861
 También los datos de la encuesta muestran una
percepción casi generalizada -menor en las y los res-
pondentes con menor nivel de escolaridad- sobre el
buen estado de salud de los hijos/as aunque en su
ciclo vital casi un tercio había tenido alguna inter-
nación, situación más frecuente en los hogares más
vulnerables, lo mismo que la incidencia de accidentes
en el transcurso del año. La minoría que percibió una
salud regular, incluye a niños y niñas con enferme-
dades crónicas (la obesidad fue mencionada en un
caso), más frecuentes en aquellos que pertenecen
a hogares que no recibían programas sociales. Los
déficits o excesos de peso estaban escasamente pre-
sentes como problemas de salud, estando ausentes
las razones vinculadas con el desarrollo.
En línea con ello, la preocupación por los problemas
en el desarrollo de los hijos/as fue minoritaria (15%),
muy por debajo de los resultados de su evaluación. Ta-
les preocupaciones reflejan la existencia de problemá-
ticas distintas entre los grupos de hogares, mostrando
mayor preocupación aquellas madres con niveles de
escolaridad más elevados y quienes integran hogares
que no recibían programas sociales. En estas últimas,
los aspectos que preocupaban abarcaban un conjunto
más amplio de problemáticas ligadas a factores con-
génitos o genéticos, contrastando con las preocupa-
ciones manifestadas en los hogares que recibían AUH
en los que predominaban dificultades del habla y de
adquisición del lenguaje.
No obstante, la amplia mayoría, e independiente-
mente de la vulnerabilidad de los hogares, percibía que
sus hijos/as habían logrado las pautas madurativas del
desarrollo (caminar, hablar, prestar atención, etc.) co-
rrespondientes a su edad.
Al respecto, entre los resultados más relevantes de-
rivados de la evaluación del desarrollo, se observó que
el 28,5% de los niños y niñas presentaba riesgo en el
desarrollo psicomotor y 22,8%, en el desarrollo socioe-
mocional, disminuyendo conforme aumentaba el nivel
de escolaridad materno. Conjugando ambos indica-
dores, un 7,3% requería de un proceso de evaluación
exhaustivo y un seguimiento periódico dado que pre-
sentaba riesgo tanto en el desarrollo psicomotor como
en el socioemocional.
Retomando el indicador referido a la preocupación
por el desarrollo, un porcentaje pequeño de las madres
de niños y niñas detectados en riesgo afirmó estar
preocupada por el desarrollo (9% y 9,6% de los gru-
pos de niños con riesgo en el desarrollo psicomotor y
socioemocional, respectivamente).
Las prácticas hogareñas de promoción del desarrollo
y la alfabetización reflejaron diferencias, aunque solo
significativas en algunos indicadores, con relación a los
resultados de las evaluaciones del desarrollo. La impor-
tancia de las prácticas hogareñas vinculadas al desarro-
llo y la alfabetización, particularmente en los primeros
años de la infancia, ha sido constatada en numerosos
estudios que han ofrecido evidencia decisiva acerca de
la significación que poseen las interacciones entre per-
sonas adultas y niños y niñas en el medio familiar, en el
862 NÚCLEO 03
despliegue del desarrollo lingüístico y cognitivo. Cabe
decir que las prácticas hogareñas de promoción del de-
sarrollo eran más frecuentes en las familias que no re-
cibían la AUH, encontrándose diferencias significativas
respecto de aquellas que la recibían.
Asimismo, ciertas variables en los niños y niñas tales
como los conocimientos prelectores, la motivación para
la lectura, la socialización y el juego con otros niños y
niñas, mostraron una relación positiva con el desarrollo
psicomotor y el socioemocional: particularmente en-
tre quienes presentaban conocimientos, habilidades y
prácticas adecuadas de juego y sociabilización se ha-
llaron los porcentajes más altos en lo esperable para la
edad del desarrollo socioemocional y psicomotor.
Los resultados parecerían sugerir que, en las edades
bajo estudio, las dimensiones del desarrollo evaluadas
son sensibles a aptitudes ligadas a prácticas escolares.
Las áreas del lenguaje y de la motricidad fina, áreas más
afectadas en los casos de riesgo en el desarrollo psico-
motor, parecen confirmar esta relación. Precisamente,
en el nivel de escolaridad inicial, dichas áreas requieren
de interacciones específicas y sistemáticas que pro-
muevan el aprendizaje de habilidades que cobrarán una
especial significación en la alfabetización formal.
En línea con ello, un resultado sugerente (que se
corresponde con el hallado en la evaluación de la cali-
dad del contexto educativo que expondremos a con-
tinuación), refiere a las asociaciones estadísticamente
significativas entre los resultados de las evaluaciones
del desarrollo con el ingreso al nivel inicial: quienes in-
gresaron en sala de 3 años presentaron un desarrollo
psicomotor apropiado para la edad considerada.
En los jardines de infantes, la aplicación de la Escala
de Calificación del Ambiente de la Infancia Temprana
(ECERS-) permitió identificar fortalezas y debilidades
asociadas a la calidad de los servicios educativos. En-
tre las fortalezas, las dimensiones de Interacciones y
Lenguaje y razonamiento resultaron las mejor posi-
cionadas. La primera abarca no sólo las características
de las interacciones entre niños y niñas y personal y
entre los propios niños y niñas, sino que también in-
cluye aspectos como su supervisión durante las dife-
rentes actividades de la jornada y la manera en que se
trabaja con ellos la disciplina. La segunda, comprende
tanto la manera en que se fomentan las habilidades
de comunicación y razonamiento a través del lengua-
je, como los recursos materiales (libros, ilustraciones)
a partir de los cuales se efectivizan dichas prácticas.
Ahondando en los ítems de esta dimensión Lenguaje
y razonamiento, se advierte que el que presentó el
promedio más bajo fue el que refiere a los materiales
necesarios para llevar a cabo las actividades de lectura.
La falta de variedad de materiales que complementan
las actividades de lectura de libros (afiches, imágenes,
grabaciones) condicionaba el despliegue pleno de las
prácticas docentes.
Entre las debilidades, las dimensiones Espacio y
mobiliario y Actividades exhibieron los promedios más
bajos. Estas incluyen la valoración de la amplitud y or-
ganización de los espacios en los que se llevan a cabo
las actividades educativas y de cuidado, así como la
cantidad, disponibilidad, pertinencia y condiciones en
las que se encuentran el mobiliario y los materiales.
Algo similar se observó en las Rutinas de Cuidado
cuyo ítem mejor calificado fue el de las rutinas de re-
cibimiento y despedida. En cambio, la calificación de
los ítems relativos a las prácticas de salud y seguridad,
a la realización del desayuno/merienda, se vio afectada
por deficiencia de elementos estructurales (falta de
insumos para tareas de limpieza, insuficiencia de ma-
teriales para atender situaciones de emergencia, falta
de cubiertos de tamaño infantil para las comidas).
Al respecto, estos resultados se refuerzan con la
información ofrecida por las autoridades escolares
con motivo de las entrevistas sobre el SAE, quienes
señalaron las deficiencias de infraestructura y equipa-
miento, acordes para la disposición, almacenamiento,
refrigeración, elaboración de las comidas y fundamen-
talmente el acceso universal a un elemento básico
como es el agua segura.
Se puede concluir que los aspectos de la calidad de
los servicios de cuidado y educativos que requieren
con mayor urgencia una mejora significativa son aque-
llos que refieren a las variables estructurales, habida
cuenta del carácter condicionante que estos elemen-
tos tienen sobre la capacidad de acción del personal de
los jardines. La posibilidad de modificar las condiciones
actuales de los componentes estructurales de la cali-
dad depende en gran medida de la implementación de
políticas públicas y mayores inversiones estatales des-
tinadas al mejoramiento de la infraestructura, insumos
y provisión de materiales en los jardines.
* María Susana Ortale
Licenciada en Antropología y Dra. en Ciencias Naturales, Facultad de
Ciencias Naturales y Museo de la UNLP. Posdoc en Ciencias Sociales
Univ. Nac. de Córdoba/CONICET. Especialista en Evaluación de Políti-
cas Sociales, Univ. Nac. de San Martín. Diplomatura Internacional de
Especialización “DESC, Seguridad Alimentaria y Políticas Públicas
contra el hambre 2012-2013”, Fund. Henry Dunant para América Lati-
na e Instit. Internacional Henry Dunant. Investigadora Principal de la
Comisión de Investigaciones Científicas de la Provincia de Buenos Ai-
res. Directora del Centro de Estudios en Nutrición y Desarrollo Infantil
(CEREN/CIC-PBA). Profesora Titular Antropología Cultural y Social,
Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación de la UNLP.
* Javier A. Santos
Licenciado en Sociología de la Facultad de Humanidades y Ciencias
de la Educación (FaHCE) de la Universidad Nacional de La Plata
(UNLP). Magister en Metodología de la Investigación Social por la
Universidad Nacional de Tres de Febrero (UNTREF). Docente de
grado y posgrado en el área de Metodología de la Investigación
Social. Profesional Principal de la Carrera de Personal de Apoyo a la
Investigación y Desarrollo y Subdirector del Centro de Estudios en
Nutrición y Desarrollo Infantil (CEREN) de la Comisión de Investiga-
ciones Científicas de la Provincia de Buenos Aires (CEREN/CIC-PBA).

De manera conjunta, los aportes de cada aspecto

relevado, habilitaron a producir un diagnóstico amplio
e integrado y una línea de base sobre las principales
dimensiones asociadas a las condiciones de vida, cui-
dados, estado nutricional y de evaluación del desarro-
llo psicológico y socioemocional de la población infantil
relevada y mostrar la importancia de la interdisciplina
para enmarcar el estudio del estado nutricional, del
desarrollo y de los cuidados de niños y niñas en el en-
foque de derechos sociales de niños y niñas.
Con todo ello se procuró a contribuir a orientar
acciones de los actores involucrados y/o comprometidos
con las problemáticas de la infancia para focalizar
actividades de transferencia y/o afianzamiento de
dispositivos de abordaje e intervención en problemas
prioritarios que afectan a la población infantil.

NÚCLEO 03 863
864 NÚCLEO 03
13
ARTÍCULOS DE REFLEXIÓN

El Paciente
Por Bosco Alcívar Dueñas*

Todos me identifican como el desventurado paciente,

consultante que va a un consultorio a ver un consultor,
me asumen como el indefenso y confundido de mente,
con desventaja, ignorando que puedo ser el promotor.

Poseo la paciencia y la sabiduría de la ciencia de la paz,

requiero ser protagónico con identidad y con dignidad.
Nadie más que yo podrá resolver el obstáculo y ser capaz,
con un guía que intervenga y no interfiera la naturalidad.

Si van siempre a mi ritmo y respetando mi cronobiología,

y no olvidan mis instintos, emociones y mis motivaciones.
Usaré en unidad la inteligencia, mi historia y la biografía,
seré participativo y tomaré decisiones y las elecciones.
Sencillamente soy ser que vive una humana experiencia,
peregrinando y probando lo esencial para lo circunstancial
para ir por encima del bien y del mal en nuestra existencia
con amor propio, al prójimo y a Dios que es lo espiritual.

Guayaquil, 24 de diciembre 2022.

* Bosco Alcívar Dueñas

Médico Pediatra. Profesor universitario en el Postgrado de Pediatría de la
Universidad Católica Santiago de Guayaquil. Conferencista en múltiples
ponencias nacionales e internacionales. En el año 2006 fue el Presidente
Organizador del Congreso Internacional de Pediatría Integral denomina-
do “La Otra Cara de La Pediatría”. Su programa televisivo “Análisis Médi-
co”, se transmite por CN3 a nivel nacional.

NÚCLEO 03 865
866 NÚCLEO 03
14
ARTÍCULOS DE REFLEXIÓN
Salud mental y estrategias de cuidados en las adolescencias y
juventudes durante la pandemia por COVID-19 desde la perspectiva
de las/los protagonistas: sobre la portada de la investigación
Por Sebastián Castillo*
Manuel Pacheco, Mónica Borile, Amanda Gotti, Haydeé Beatriz Escudero,
Mariana Tognoli*
Sobre la investigación
La investigación buscó explorar las percepciones
que las adolescencias y juventudes tienen sobre el im-
pacto de la pandemia por COVID-19 en su salud men-
tal en diferentes localidades de dos provincias de la
Región Patagónica (Chubut y Río Negro) y describir las
estrategias de cuidado que implementaron y su víncu-
lo con redes formales e informales de cuidado desde el
inicio de la pandemia a la actualidad. Estos temas sue-
len estudiarse desde una perspectiva adultocéntrica
que invisibiliza la diversidad presente en dicha pobla-
ción. En el campo de la salud y la salud mental esto ha
repercutido también en políticas públicas que replican
esa mirada. Conocer sus experiencias permitirá produ-
cir conocimientos situados para la toma de decisiones
en salud y otros sectores de influencia que tengan a
las adolescencias y juventudes como eje directriz.
Portada de la investigación
Argumento
Representación de la salud mental con una flor, la
fragilidad, lo efímero, la belleza, la vitalidad, potencia-
lidad guardada, necesidad de ayuda y contención para
que esa energía se encauce.
Paralelismo entre las plantas anuales de la estepa y
los jóvenes: el intento de subsistir y crecer en un entor-
no hostil y al mismo tiempo ser renovadores de espe-
ranza y cambios de paradigmas. No son solo un medio
para que la sociedad mantenga su estructura, “se re-
produzcan” sino que valen por mucho más que ese fin.
La inspiración detrás de esta ilustración, luego de
leer la síntesis del proyecto y saber que la investigación
estaba localizada en Chubut y Rio Negro, Patagonia
Argentina, partió pensando en una planta de la estepa
con características acordes a lo que quería significar. Es
por eso que decidí fusionar al Macachín con el Quin-
chamalí. Ambas plantas tienen gran importancia desde
el punto de vista etnobotánico al ser utilizadas por los
pueblos originarios como alimento y medicina.
“Acá no hay nada” es todo desértico/ el valor del
subsuelo en Patagonia vs lo que existe sobre la tierra.
Repensar el valor de los recursos. El valor de lo hu-
mano, el potencial de la vida.
Mito de la mandrágora/ el cuento de las habichuelas
mágicas/ los viajes de Gulliver/ los gigantes en Patagonia.
La mochila y el barbijo como objetos de doble signi-
ficado: La mochila cómo una herramienta, objeto con-
tenedor de lo nuestro, nuestras pertenencias, lo que
necesitamos, lo que somos, pero al mismo tiempo un
peso que cargamos y sentimos sobre nuestras espal-
das. El barbijo, que es una doble barrera de protección,
para nosotros y los otros, y a su vez bloquea parte de
nuestra expresión y dificulta la comunicación. Barbijo
como un escudo blando, un “mal necesario”. Me pare-
ció interesante pensar en ambos oximorons.
Lo interno y externo, lo subyacente, subterráneo y
lo evidente, lo tangible, lo visible
Contraste: arriba y abajo, terrestre/aéreo, conscien-
te/subconsciente, interno/externo
Alegoría al Covid: Cardos y abrojos como lo invasivo,
peligroso, molesto, el obstáculo.
La Escolopendra o ciempiés: Lo peligroso de los
pensamientos intrusivos, lo incómodo, lo desagrada-
ble, los “ruidos internos”.
Tallo sinuoso: las idas y vueltas, el camino sinuoso
de la salud mental, reformulaciones, altibajos. La ayu-
da, la comunicación, la importancia de los grupos de
contención en el proceso
La inflorescencia: el cerebro, formada de distintas
flores de colores diferentes.
NÚCLEO 03 867
 La mirada del personaje principal que interpela al
observador/ la ambigüedad de género, como en las
plantas que en muchos casos contienen los dos sexos
en un mismo individuo/
Fondo: se sugiere una comunidad rural, protegida
por alamedas y en el otro extremo una ciudad con edi-
ficios como formas diferentes de habitar Patagonia.
El fondo va a ser trabajado con aguadas, para dar
sensación de paisaje onírico, espejismo, imaginación,
visión atravesada por el polvo en suspensión, distancia.
Las aves: símbolos de libertad, amplitud, vuelo, mo-
vimiento, esperanza, presagios. De un lado una rapaz
(símbolo de fuerza) y del otro un cuervillo/bandurria
(representando el agua, el cambio de estaciones). Am-
bas aves eran importantes no solo para los pueblos
patagónicos dentro de sus creencias y cosmogonía.
Para los egipcios símbolos importantes en la figura de
Horus, Ra y Thot.
Por último, la visión que quiero brindar con mi arte
es la unión de la naturaleza con la cultura y lo huma-
no, que existe desde siempre. De esta forma, lograr
identificar, resignificar y apropiarnos de lo que nos
rodea para lograr representaciones nacidas de estos
territorios que interpelen a quienes las observan y de
esta manera, despierte una chispa creadora en cada
persona que cruce sus caminos con los de mi arte.

* Sebastián Castillo
Artista / Dibujante. Comodoro Rivadavia, Chubut, Argentina.

Autores de la Investigación (Becas Salud Investiga 2021-2022):

* Manuel Pacheco
Universidad del Chubut.
* Mónica Borile
Universidad del Chubut.
* Amanda Gotti
Universidad del Chubut.
* Haydeé Beatriz Escudero
Facultad de Humanidades y Ciencias Sociales, Universidad Nacional
de la Patagonia San Juan Bosco.
* Mariana Tognoli
Equipo de Salud Mental Comunitaria, Hospital Dr. Ernesto Accame
de Allen, Provincia de Río Negro, Argentina.

868 NÚCLEO 03
EL SON PARA EN RED DAR

Por una Latinoamérica que en red da.

Por el rey sol, los valles, los colores,
La Pachamama, los ríos, la equidad.
Por el derecho a la salud y la identidad.

Por este libro de todos que en red da.

Por los volcanes, las pampas y los cielos.
Bailando al son de la salud de los tantos
en los eternos y compartidos anhelos.
.
Allí, se nos viene el son
El son de los críos sanos
A menear las cinturitas,
estrechándonos las manos.

Desde los Andes y hasta el Caribe

Bailen gurisas, botijas y pibes,
chavos, patojas y chamos también.
Para SaNNAR la América que amamos, esta vez.

Por la Patria grande con todos los derechos

Y con este son para en RED dar.
En RED y darse, salud dando
Y ver las sonrisas de los niños al bailar. (vuelve A)

Salud, sonrisas saNNAs para danzar

Con este son latino para en RED dar.

Gracias Perú, Brasil, España, México, Ecuador,

Chile, Colombia, Argentina, Puerto Rico, Paraguay
Italia, Guatemala, República Dominicana, El Salvador,
Venezuela, Portugal, Cuba, Costa Rica y Uruguay.

Música: Guillermo Foyth

Voz: Eduardo Foyth.
Letra: Juan Reichenbach.

869
870
EpílogoPor Juan Alberto Reichenbach
87 Universidades nacionales e internacionales, 108
Centros Asistenciales de todos los niveles de com-
plejidad creciente, 78 Sociedades, Confederaciones,
Federaciones, Asociaciones, Fundaciones, 600 colabo-
radores de 16 países de Latinoamérica y Europa. Una
red que, en red da energías y voluntades en pos de la
salud del niño, niña y adolescente de nuestra Patria
Grande. Una visión integral de los problemas reales de
cada territorio, con sus protagonistas y sus recetas.
Recetas posibles para situaciones complejas. Con la
comunidad y los estudiantes participando. Con la in-
novación curricular como sustrato de cambio.
Con nuestra identidad editorial y sin sponsors. Finan-
ciado por este colectivo que defiende sus valores y
principios sin condiciones.
Priorizando la promoción, la prevención de la salud,
la anticipación y el diagnóstico precoz, sin olvidar la
reparación y el seguimiento de las complicaciones y
de los vulnerables.
Con la estrategia de la Atención Primaria de la Salud y
la cultura de la salud como derecho y el niño, la niña y
el adolescente como sujetos de derechos.
Pediatría en red 5 es la corporización, la realidad, de un
sueño infantil. Aquel de imaginar miles luchando por
un futuro de estar bien, de ser y estar y de sonrisas
para las infancias de este mundo aún inequitativo.
Seguiremos EN RED DANDO, para tejer esperanzas.

871
872
Universidades Nacionales e Internacionales, Centros de Atención, Hospitales Nacionales e
Internacionales, Sociedades, Confederaciones, Federaciones, Asociaciones y Fundaciones a
los que pertenecen Autoras y Autores de Pediatría en Red 5

Universidades Nacionales e Internacionales

Universidad Nacional “Arturo Jaureche” de Flo-
ARGENTINA rencio Varela
UNIVERSIDADES DE LA PROVINCIA DE BUENOS Facultad de Ciencias Médicas
AIRES Asignatura Agresión Infectológica- Inmunitaria
Cátedra “Psicomotricidad y Neurodesarrollo” de la Lic.
Universidad Nacional de La Plata en Kinesiología

Facultad de Ciencias Médicas

Cátedra de Pediatría B Universidad Nacional de Tres de Febrero
Cátedra de Pediatría A
Cátedra de Infectología
Cátedra de Medicina Obstetricia, Enfermería y Nutrición Universidad Nacional de La Matanza
Secretaria de Relaciones Interinstitucionales
Prácticas Finales Obligatorias Facultad de Ciencias Médicas
Maestría en Nutrición Humana Departamento de Salud de Niño y Niña Adolescente
Facultad de Ciencias Naturales y Museo
Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación Universidad Nacional de Lanús
Cátedra de Antropología Cultural y Social
Facultad de Periodismo
Universidad Nacional del Sur de la Provincia de
Facultad de Psicología Buenos Aires
Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales Departamento de Ciencias de la Salud
Facultad de Trabajo Social
Carrera de Fonoaudiología
Universidad Nacional de Quilmes
Facultad de Ciencias Veterinarias
Facultad de Ciencias Exactas
Universidad Nacional de San Martín

Universidad Nacional de Mar del Plata

Escuela Superior de Medicina
Asignatura Salud del Niño, la niña y el adolescente
(SaNNA)
Dirección
Facultad de Psicología
Cátedras de Bioética y Antropología
Universidad Nacional del Centro de la Provincia
de Buenos Aires
Facultad de Ciencias de la Salud
Decanato
Asignatura electiva “Cuidarás la salud del niño”
Asignatura “Salud Infantojuvenil”
Escuela de Gobierno en Salud “Floreal Ferrara” del
Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires
Centro de Documentación en Salud del Ministerio de
Salud de la provincia de Buenos Aires
Referentes disciplinares de Pediatría en La Escuela de
Gobierno en Salud “Floreal Ferrara”
Metodología de la Investigación Científica en Ciencias
de la Salud. Bloque de Formación Común
Institu to de Desarrollo e Investigaciones
Pediátricas (IDIP) “Prof. Dr. F.E. Viteri”
Instituto Superior de Profesorado de Educación
Especial (I.S.P.E.E.)

873
 Comisión de Investigaciones Científicas de la
Provincia de Buenos Aires-(CIC)
Centro de Matemática de La Plata (CMaLP)
Centro de Estudios en Nutrición y Desarrollo In-
fantil (CEREN/CIC-PBA).
Comité de Bioética de Hospitales Públicos de Mar
del Plata.
UNIVERSIDADES DE LA CIUDAD AUTÓNOMA DE
BUENOS AIRES
Universidad de Buenos Aires
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de
Buenos Aires
Carrera de Especialista Universitario en Pediatría
Carrera de Especialista Universitario en Dermatología
Carrera de postgrado en Pediatría.
Cátedra de Toxicología
Carrera de Especialización en Desarrollo Infantil.
Carrera de Especialización en Kinesiología Pediátrica y
Neonatal.
Carrera de Posgrado de Especialización en Fonoesto-
matologia
Cátedra de Bioética I
Licenciatura en Fonoaudiología
Posgrado en Salud Integral del Adolescente
Departamento de Filosofía y Psicología del Colegio
Nacional de Buenos Aires
Instituto Universitario del Hospital Italiano de
Buenos Aires- IUHI
Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales
(FLACSO)
Universidad ISALUD
Universidad del Salvador
Posgrado de Especialización en Genética
Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales
(UCES)
874
Universidad Austral
Diplomatura en Seguridad del Paciente de Universidad
Austral
Universidad Favaloro
Universidad del Museo Social Argentino (UMSA)
Carrera de Fonoaudiología
Universidad de Flores
Cátedra Enfermedades Psicosomáticas y estrés
UNIVERSIDADES DEL INTERIOR DEL PAÍS
Universidad Nacional de Entre Ríos
Facultad de Ciencias de la Salud
Decanato
Maestría en Salud Familiar y Comunitaria
PFO
Secretaria de Investigación y Extensión Universitaria
Licenciatura Binacional en Obstetricia
Vicedecanato
Área de Calidad e Innovación y Educativa
Área de Salud Sexual y Reproductiva
Carrera de Obstetricia y Medicina
Ciencias Sociales y Salud (Área Salud Colectiva, Ciclo
de Formación Básica)
Área crecimiento y desarrollo
Equipo del área de educación a distancia
Universidad Nacional de Santiago del Estero
Facultad de Ciencias Médicas
Cátedra de Pediatría
Universidad Nacional de Río Negro, Sede Andina
Decanato de la Carrera de Medicina
Universidad Nacional de Chubut
Secretaria de Internacionalización
Consejo Juvenil UDC
Acompañantes Terapeúticos y Enfermería
Unidad Académica Salud Social y Comunitaria
Universidad Nacional de Rosario
Facultad de Ciencias Médicas
Primera Cátedra de Pediatría
Carrera de Posgrado de Especialización en Pediatría
 Universidad Nacional de Litoral (UNL) Universidad de Concepción

Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales

Universidad Nacional de Misiones
Universidad Católica de Chile
Posgrado de Especialización en Genética

Universidad Católica de Salta Universidad Academia de Humanismo Cristiano

Licenciatura en Psicología

URUGUAY
Universidad Nacional del Comahue
Universidad de la República Oriental del Uruguay
Práctica Final Obligatoria Facultad de Ciencias
(UDELAR) de Montevideo

Escuela Universitaria de Tecnología Médica

Universidad Nacional de la Patagonia San Juan Bosco
Facultad de Medicina
Facultad de Humanidades y Ciencias Sociales

ECUADOR
CHILE
Universidad Central del Ecuador
Universidad de Chile
Facultad de Ciencias de la Discapacidad y Atención
Facultad de Medicina Pre hospitalaria

Universidad Bernardo O’Higgins (UBO) Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Facultad de Psicología de la Pontificia

Universidad de Valparaíso
Universidad Católica del Ecuador

Universidad de la Frontera
Universidad Andina Simón Bolívar, sede Ecuador

Universidad Austral de Chile (UACh) Área de Salud

Escuela de Obstetricia y Puericultura

Instituto de Enfermería Universidad de las Fuerzas Armadas
Escuela de Enfermería
Instituto de Salud Sexual y Reproductiva
Centro de Docencia de Atención Integral Ambulatoria Universidad de las Américas de Quito
Unidad de Adolescencia CENAIA
Centro de salud mental Casa Los Robles
Facultad de Medicina Universidad Mayor Real Pontificia San Francisco
Catedra Salud pública y promoción social de la calidad de Chuquisaca
de vida.

Universidad Católica de Santiago de Guayaquil

Universidad “Diego Portales” de Santiago de Chile
Postgrado de Pediatría
Programa de Formación de Especialistas en Pediatría
General

Universidad del Desarrollo

875
BRASIL EL SALVADOR

Universidade Federal de Matogrosso Universidad Evangélica de El Salvador

Departamento de Pediatria l Facultad de Medicina de la Universidad Evangélica
Istituto de Saude Coletiva de El Salvador en Hospital Nacional Zacamil

Universidade Federal de São Paulo Universidad Dr. José Matías Delgado

Pós Graduação Educação e Saúde na Infância e Ado- Posgrado Pediatría Universidad Dr. José Matías Delgado
lescência , Hospital São Paulo
Departamento de Pediatria
Escola Paulista de Medicina Universidad Salvadoreña Alberto Masferrer
Cátedra de Pediatría

Universidad de El Salvador
COLOMBIA

Universidad de Antioquia
VENEZUELA

Universidad Simón Bolívar de Venezuela

Universidad Nacional de Colombia
Postgrado de Neonatología del Hospital Miguel Pérez
Carreño. Caracas.
Universidad del Sinú - Seccional Cartagena Postgrado Nutrición

Facultad de Ciencias de la Salud

Especialización en Salud integral del adolescente REPUBLICA DOMINICANA
Posgrado de pediatría Universidad del Sinú-Seccional
Cartagena Universidad Tecnológica de Santo Domingo
Secretaria Académica

MÉXICO COSTA RICA

Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) Universidad de Costa Rica

Curso de Especialización en Neonatología (INPer- Instituto de Investigaciones Sociales

UNAM)
Diplomado de Estimulación Neuromotora Instituto
Nacional de Perinatología (INPer). CUBA
Diplomado de Seguimiento Neurológico del recién na-
cido de alto riesgo Curso de Especialización en Neona- Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos
tología (INPer-UNAM)
Instituto Nacional de Perinatología
Universidad de Oriente de Santiago de Cuba

Universidad ANAHUAC

Ciclos clínicos de Pediatría PORTUGAL

Universidade Nova de Lisboa

GUATEMALA Faculdade de Motricidade Humana e Investigador
no(a)
Universidad Francisco Marroquín, Ciudad de Doutoramento em Motricidade Humana Universidade
Guatemala de Lisboa
Instituto Universitário de Ciências Psicológicas Sociais
e da Vida
Saúde Internacional Instituto de Higiene e Medicina
Tropical

876
 Centros de Atención y Hospitales
Universidade Técnica de Lisboa

Educação Especial e Reabilitação FMH- Universidade Argentina

Técnica de Lisboa
Provincia de Buenos Aires

Universidad Lusíada de Lisboa Centro Integrador Comunitario de Necochea

División Pediatría del Municipio de General Pueyrredón
Equipo de Aventura Social y del Centro Lusíada de In-
vestigación en Servicio Social e Intervención Social Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Lucio Melén-
dez” de Adrogué
Hospital “Prof. Dr. Ramón Carrillo” de Ciudadela ·
ESPAÑA Hospital de Alta Complejidad en Red “El Cruce” de Flo-
rencio Varela
Universidad de Salamanca Hospital de Niños Debilio Blanco Villegas
Escuela Universitaria en el Área de Psicología Evoluti- Hospital de Trauma “Federico Abete” de Malvinas
va y de la Educación Argentinas
Hospital Descentralizado Zonal General “Mariano y
Luciano de la Vega de Moreno.
Universidad de Valladolid
Hospital General Zonal de Agudos “Mi Pueblo” de Flo-
Instituto universitario del alcohol y drogas rencio Varela
Hospital Interzonal de Agudos” Luisa C de Gandulfo“
de Lomas de Zamora
Universidad de Asturias
Hospital Interzonal Especializado de Agudos “Evita” de
Hospital Universitario Central de Asturias Lanús
Hospital Interzonal Especializado de Agudos y Cróni-
cos “San Juan de Dios” de La Plata
Universidad de Oviedo
Hospital Interzonal Especializado en Niños “ Superiora
Departamento de Medicina Sor María Ludovica” de La Plata
Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil
“Vittorio. Tetamanti” de Mar del Plata
Hospital Clínico Universitario de Santiago de
Compostela Hospital Interzonal General de Agudos “San José” de
Pergamino
Hospital Interzonal General de Agudos “Policlínico Ge-
Universidad Internacional de Valencia neral San Martín” de La Plata
Hospital Interzonal General de Agudos “Presidente
Perón” de Avellaneda
Universidad Autónoma de Barcelona Hospital Interzonal General de Agudos San Roque de
Gonnet
Hospital Municipal “Dr Emilio Ferreyra”de Necochea
Universidad de Huelva Hospital Municipal “Dr. Bernardo Houssay”, Florida,
Provincia de Buenos Aires, Argentina.
Departamento de Psicología Social, Evolutiva y de la
Educación Hospital Municipal “Dr. Diego Thompson” de San Martín
Hospital Municipal “Dr. Héctor M. Cura” de Olavarría.
Argentina
Hospital Municipal «Ostaciana B. de Lavignolle» de
Morón
Hospital Municipal Materno Infantil “Dr. Giancarlo Gia-
nantonio” de San Isidro
Hospital Municipal Materno Infantil “Dr. Florencio Es-
cardó” de Tigre
Hospital Privado de la Comunidad. Mar del Plata
Hospital Zonal de Agudos “Gdor. Domingo Mercante”
de José C. Paz

877
Hospital Zonal Especializado “Dr. Noel Sbarra” de La
Plata
Hospital Zonal Especializado Materno Infantil “Argen-
tina Diego” de Azul
Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Ricardo Gutié-
rrez” de La Plata
Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Arturo Oñati-
via” de Rafael Calzada
Hospital Zonal General de Agudos “Héroes de Malvi-
nas” de Merlo
Hospital Zonal General de Agudos Descentralizado
“Evita Pueblo” de Berazategui
Hospital Zonal General de Agudos” Isidoro G. Iriarte”
de Quilmes
Hospital Zonal General de Agudos-Universitario Inte-
grado - “Horacio Cestino”
KUSI NOA Autismo. La Plata
Secretaria de Salud Municipio de Ensenada.
Servicio de Maternidad, Infancia y Adolescencia. Re-
gión Sanitaria XI. Ministerio de Salud
Sistema Integrado de Salud Pública Tandil
Zoonosis-Secretaria de Salud Municipalidad de Ensenada
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Centro de Parálisis Cerebral
Centro multicéntrico de Implante coclear (ICEM )
Escuela Domiciliaria N° 2
Escuela Especial 9 D.E “ 6”
Escuela Hospitalaria 3 “Dr. Pedro De Elizalde”
Hospital Alemán
Hospital de Clínicas “José de San Martín” de la Univer-
sidad de Buenos Aires
Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”
Hospital General de Agudos “Dr. Ignacio Pirovano”
Hospital General de Agudos “Carlos G. Durand”
Hospital General de Agudos “José María Ramos Mejía”
Hospital General de Agudos Bernardino Rivadavia
Hospital General de Niños “Pedro de Elizalde”
Hospital Italiano
Hospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”
Hospital Penna
Sanatorio Anchorena
Sanatorio de la Trinidad Mitre
Hospitales Provinciales
Centro de Salud Nº 6 El Manjón. Primer Nivel de Aten-
ción: Ministerio de Salud Pública de Salta.
878
Centro Integrador Comunitario del “Barrio Primavera”
de El Bolsón, Río Negro.
Clínica San Lucas. Neuquén
Dirección de Salud Materno Infanto Juvenil del Minis-
terio de Salud Pública de la Provincia de Salta
Hospital “Dr. Ramón Carrillo” de Bariloche
Hospital “Francisco López Lima” de General Roca, Río
Negro.
Hospital “J.J de Urquiza” Concepción del Uruguay, En-
tre Ríos.
Hospital Centenario de Rosario
Hospital de Área El Bolsón.
Hospital de autogestión “Dr. Arturo Oñativia” Salta,
Ministerio de Salud de Salta
Hospital de Niños de Santiago del Estero. (CePSI).”Eva
Perón”
Hospital de San Pablo, San Miguel de Tucumán
Hospital del Niño Jesús, San Miguel de Tucumán
Hospital Dr. Ernesto Accame de Allen, Río Negro
Hospital Italiano de Rosario
Hospital Zonal de Zapala. “Dr Juan José Posse”, Neuquén
Instituto Médico de la Comunidad de El Bolsón.
Instituto Oncohematológico de la Patagonia, Neuquén.
KUSI NOA Autismo. Salta
Policlínico Neuquén
Programa ADANIL de General Roca, Río Negro
Programa de Salud Escolar. Dirección de Salud Materno
Infanto Juvenil del Ministerio de Salud Pública de Salta.
Programa de Salud Sexual y Reproductiva del Ministe-
rio de Salud de Salta. Área de Diversidad de la Super-
visión de Salud Sexual y Procreación
Subsecretaria de Planificación y Capacitación Ministe-
rio de Salud Chubut
Unidad de Trasplante CEMICO, Neuquén.
Hospitales extranjeros
Hospital “San José” de Santiago de Chile
Hospital “San José” de Santiago de Chile
Hospital Centro Médico de Asturias, España
Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela” de Monte-
video, Uruguay
Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)Brasil
Hospital de Niños Roberto Gilbert Elizalde de Guayaquil
Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, Ecuador
Hospital Materno Infantil ISSEMYM la ciudad de Tolu-
ca Estado de México
Hospital Miguel Pérez Carreño. Caracas, Venezuela
Hospital Nacional de la Mujer, El Salvador
Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, San Salvador.
Hospital Roosevelt, Guatemala.
Instituto Nacional de Perinatología, México D.F.
Servicio Médico Psicoterapéutico “C.P. Enmanuel,
Naco” Santo Domingo, República Dominicana
Serviço de Medicina do Adolescente, Escola Paulista
de Medicina
Sociedades, Federaciones, Asociaciones
Academia Brasileira de Médicos Escritores
Acción Social de la Municipalidad de Bahía Blanca
ALAPE Argentina
ALAPE Brasil
ALAPE Chile
ALAPE Colombia
ALAPE El Salvador
ALAPE República Dominicana
American Psychological Association (APA).Brasil
Asociación Argentina de Audiología (ASARA)
Asociación Aventura Social Portugal
Asociación Civil REHUE
Asociación de Neonatología de El Salvador
Asociación de Pediatría de El Salvador
Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE)
Asociación Latinoamericana de Seguimiento Pediátri-
co y Neonatal (ALSEPNEO)
Asociación Latinoamericana de Seguimiento Pediátri-
co y Neonatal (ALSEPNEO) México
Asociación Latinoamericana de Seguimiento Pediátri-
co y Neonatal (ALSEPNEO) Chile
Asociación Latinoamericana de Seguimiento Pediátri-
co y Neonatal (ALSEPNEO) Colombia
Asociación Latinoamericana de Seguimiento Pediátri-
co y Neonatal (ALSEPNEO) Uruguay
Asociación Latinoamericana de Seguimiento Pediátri-
co y Neonatal (ALSEPNEO) El Salvador
Asociación Latinoamericana de Seguimiento Pediátri-
co y Neonatal (ALSEPNEO) Argentina
Asociación Latinoamericana de Seguimiento Pediátri-
co y Neonatal (ALSEPNEO) Ecuador
Asociación Psicoanalitica Argentina
Associação Brasileira de Adolescência
Associação Humanidades Portugal
Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento y la
Fundación Bernard Van Leer
Capacitación de Recursos Humanos en Atención de
Adolescentes, Argentina
Capítulo de psiquiatría infantil de la Sociedad Domini-
cana de Pediatría
Centro Nacional de Genética Médica
Centros de Excelencia de Kangaroo Mother Care en
Colombia. Filial Regional Centro de la SAP
Colegio de Médicos del Guayas, Ecuador
Comité de Adolescencia de la Sociedad Argentina de
Pediatría (SAP)
Comité de Adolescencia de la Asociación latinoameri-
cana de Pediatría (ALAPE).
Comité de Adolescencia de la Sociedad Colombiana de
Pediatría.
Comité de discapacidad de la Sociedad Argentina de
Pediatria Región Metropolitana.
Comité de Estudios Fetoneonatales de la Sociedad Ar-
gentina de Pediatría. (CEFEN- SAP).
Comité de pediatría ambulatoria de la Sociedad Argen-
tina de Pediatría Región Metropolitana
Comité de Prevención de Lesiones de la Sociedad Ar-
gentina de Pediatría Región Metropolitana
Comité de Seguimiento del Recién Nacido de Alto
Riesgo en la Sociedad Chilena de Pediatría (SOCHIPE)
Comité Nacional de Prevención de lesiones de la So-
ciedad Argentina de Pediatría
Comunidad del Desarrollo Infantil Temprano
Confederación de Adolescencia y Juventud de Ibe-
roamérica Italia y Caribe (CODAJIC)
Confederación de Adolescencia y Juventud de Ibe-
roamérica Italia y Caribe (CODAJIC Chile
Confederación de Adolescencia y Juventud de Ibe-
roamérica Italia y Caribe (CODAJIC) Italia
Confederación de Adolescencia y Juventud de Ibe-
roamérica Italia y Caribe (CODAJIC)Brasil
Confederación de Adolescencia y Juventud de Ibe-
roamérica Italia y Caribe CODAJIC) Argentina
Confederación de Adolescencia y Juventud de Ibe-
roamérica Italia y Caribe (CODAJIC) ortugal
Confederación de Adolescencia y Juventud de Iberoamé-
rica Italia y Caribe (CODAJIC) República Dominicana
Confederación de Adolescencia y Juventud de Ibe-
roamérica Italia y Caribe ( CODAJIC) Cuba
Confederación de Adolescencia y Juventud de Ibe-
roamérica Italia y Caribe (CODAJIC) Ecuador
Confederación de Adolescencia y Juventud de Ibe-
roamérica Italia y Caribe (CODAJIC ) Costa Rica
Confederación de Adolescencia y Juventud de Ibe-
roamérica Italia y Caribe (CODAJIC) España
Confederación de Adolescencia y Juventud de Ibe-
roamérica, Italia y el Caribe(CODAJIC) El Salvador
Consejo de Evaluación Pediátrica de la Sociedad Ar-
gentina de Pediatría (CEP-SAP)
European Society of Cardiology
Federación Latinoamericana de Obstetricia
Federación Latinoamericana de Psiquiatría Infanto Ju-
venil y profesiones afines (FLAPIA)
Federación Médica Ecuatoriana
Federación Mesoamericana y del Caribe de Pediatría
879
Fundación Alumbrar
Fundación Bengoa para la Alimentación y Nutrición.
Fundación Canguro
Fundación Latinoamericana de Líderes Estudiantiles
por el Futuro, Comité de Salud Mental, Ecuador
Fundación para la Salud Materno Infantil, Fundasamin,
Buenos Aires
Instituto de Humanidades Brasil
Oficina Sanitaria Panamericana (OPS)
Programa Nacional de Pediatría (PRONAP) de la So-
ciedad Argentina de Pediatría (SAP).
Rama de Adolescencia de la Sociedad Chilena de
Pediatría
Red ASAERCA de Seguimiento y Estimulación Visual
Temprana
Red de Retinopatía del Prematuro (ROP). Área Metro-
politana de Buenos Aires
Red de Retinopatía Obstructiva del Prematuro (ROP)
en el Área Metropolitana de Buenos Aires
Región Pampeana Sur de La Sociedad Argentina de
Pediatría
Senado de la Provincia de Buenos Aires
Sociedad Argentina de Dermatología
Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil
(SAGIJ)
Sociedad Argentina de Pediatría
Sociedad Argentina de Pediatría Comité de Adolescen-
cia de la filial Salta
Sociedad Argentina de Pediatría de Mar del Plata
Sociedad Argentina de Pediatría filial Salta
Sociedad Argentina de Pediatría Grupo de Seguimien-
to de Recién Nacido de Alto Riesgo, CEFEN.
Sociedad Argentina de Salud Integral del Adolescente
(SASIA)
Sociedad Asturiana de Cardiología
Sociedad Chilena de Pediatría
Sociedad Colombiana de Pediatría
Sociedad Cubana de Pediatría.
Sociedad de Pediatría de República Dominicana
Sociedad Ecuatoriana de Neumología
Sociedad Española de Cardiología
Sociedad Española de Medicina Interna.
Sociedad Italiana de Medicina del Adolescente (SIMA)
Sociedad Uruguaya de Pediatría
Sociedade Brasileira de Grupoterapia Psicanalítica
Sociedade Brasileira de Pediatria
Sociedade Brasileira de Sexualidade Humana
Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil
UNICEF

880
 PUBLICACIONES DEL AUTOR

Criterios Diagnósticos en Clínica Pediátrica Criterios diagnósticos en Clínica Pediátrica

Volumen 1 (1992) Volumen 2 (1993)

Criterios diagnósticos en Clínica Pediátrica Criterios diagnósticos en Clínica Pediátrica

Volumen 3 (1995) Volumen 4 (1997)

881
Indio Sano, Una Construcción comunitaria de la Autoevaluación de las Unidades de Residencias
Salud (1997) de la Provincia de Buenos Aires (1999)

Portal de Educación Permanente en Pediatría (2.013 interrumpido en 2018)

Con La RED PEDIÁTRICA

882
Pediatría en red 1 (2 tomos) Pediatría en red 2 (2017)
Con LA RED PEDIÁTRICA (2015) Con LA RED PEDIÁTRICA

LA Hora de Oro en Pediatría. (2018) Volúmenes 1 y 2. Con LA RED PEDIÁTRICA

883
La Hora de Oro en Pediatría. (2019) Volúmenes 3 y 4. Con LA RED PEDIÁTRICA

Pediatría en Red 3. (2020) Portal de Salud del Niño, Niña y Adolescente. (2020)
Con LA RED PEDIÁTRICA Con LA RED PEDIÁTRICA desde la Escuela de Gobierno en Salud
“Floreal Ferrara” Ministerio de Salud de la Pcia de Bs As.

884
La Red SaNNA. (2020) Con la RED SaNNA Y LA RED PEDIÁTRICA

Página “LA RED SaNNA” en Facebook: la-red-Sanna0.webnode.com.

juanreichenbach@hotmail.com.

PEDIATRÍA EN RED 4. Con LA RED PEDIATRICA Y LA RED SaNNA.

885
LIBROS DE FICCIÓN. MEDICINA NARRATIVA.

De niños, de anónimos y de esperanzas. Ediciones La Revolución de los pañales. Edición Fundación

Pro Infantia. (2013) Portal Miró. (2016)

886