P ubalgia.
Pubalgia.
José Bosco Mendoza Rojas *
Javier Eduardo Barzallo Núñez **
Mariuxi Del Pilar Cabrera Baños ***
Joffre Mario Romero Jiménez ****
RESUMEN
La Pubalgia es la inflamación de los tendones de inserción de los músculos del pubis, se da por el exceso de cizallamiento vertical,
que deteriora la capsuloligamental del pubis. Se presentan con más frecuencia en futbolistas (50%) debido principalmente a un
desequilibrio entre los músculos aductores y abdominales. Puede ser consecuencia de una agresión en la sínfisis púbica, por
inflamación del músculo recto anterior del abdomen, o de la unión músculo – tendinosa del aductor mediano. El tratamiento se basa
en reposo, hielo, AINES y fisioterapia, si luego de 3 meses de fisioterapia no mejora, se plantea la cirugía.
Palabras clave: Pubalgia. Pubis. Cizallamiento. Músculos aductores. Músculos abdominales.
SUMMARY
Pubalgia is the inflammation of the tendons of insertion of the muscles of the pubis produced by the excess of vertical shear, which
deteriorates the capsuloligamentous of the pubis. It occurs most frequently in soccer players (50%) mainly due to an imbalance
between the adductor and abdominal muscles. It can be the result of aggression in the pubic symphysis by the inflammation of the
anterior rectus abdominis muscle, or of the muscle-tendinous union of the median adductor. Treatment involves rest, ice, NSAIDs and
physiotherapy; if after three months of physiotherapy it does not improve, surgery may be considered.
Keywords: Pubalgia. Pubis. Shear. Adductor muscles. Abdominal muscles.
Introducción Pubalgia
La pubalgia es una enfermedad propia de los Es un síndrome doloroso e inflamatorio no
deportistas, debido a factores predisponentes infeccioso de los tendones de inserción de los
musculares y biomecánicos o a un músculos del pubis14. Afecta la sínfisis púbica o
sobreentrenamiento mal enfocado, que pueden las estructuras circundantes. Se la denomina
provocar inflamación de los músculos que se también: osteopatía dinámica del pubis, pubitis,
insertan en el pubis, representados por dolor al entesitis osteoperióstica de los aductores,
inicio del calentamiento, que cede mientras juega enfermedad de los aductores, sinfisitis, osteítis del
y vuelve a presentarse al terminar éste, pubis, tenoperiostitis, inguino-cruralgia
inicialmente es de leve intensidad y a medida que traumática, síndrome pélvico-artrósico, apofisitis
pasan las semanas o meses aumenta, llegando púbica, tendinitis de los rectos abdominales,
incluso a limitar acciones tan cotidianas como el lumbo-abdomino-pubalgia, y síndrome del
levantarse de la cama. Gracillis12. Se trata de una afección de tipo
mecánica (micro-traumática) como consecuencia
Hay que saber reconocer muy bien cual es el de una sobre exigencia biomecánica de la zona.
músculo afecto ya que el tratamiento de Afecta a los deportistas y particularmente a los
fisioterapia se enfoca especialmente sobre ese jugadores de fútbol, rugby, y tenis dada la
músculo, y un mal diagnóstico puede llevar a la exigencia a las cuales son sometidas las
cronicidad y por ende a la cirugía. estructuras tendinosas pélvicas en estas
disciplinas3.
* Traumatólogo adscrito, hospital “Luis Vernaza”, traumatólogo – artroscopista, Clínica “Guayaquil”, Ecuador. 311
** Médico residente, hospital “Luis Vernaza”, Guayaquil, Ecuador.
*** Médico residente, clínica “Guayaquil”, Guayaquil, Ecuador.
**** Médico residente, clínica “Kennedy”, Guayaquil, Ecuador.
Rev. “Medicina” Vol. 15 Nº 4. Año 2009.
Anatomía y fisiología del pubis comprometen a los músculos abdominales y
aductores. El exceso de movilidad del pubis es la
El cinturón pélvico está constituido por 2 huesos causante de la pubalgia y ésta puede ser debida a
ilíacos y el sacro. Los ilíacos se unen por detrás laxitud en los ligamentos pubianos, desequilibrio
con el sacro formando las articulaciones sacro – muscular entre aductores y recto anterior del
ilíacas, y por delante se unen entre sí formando la abdomen, déficit de movilidad en la articulación
sínfisis púbica que es una anfiartrosis, unida por coxo-femoral y en la sacro-iliaca, aumento de las
los ligamentos interóseos superior, inferior, fuerzas de cizallamiento en la sínfisis púbica,
posterior y anterior. Éste último es muy resistente, anteversión pélvica (hiperlordosis lumbar, etc.),
ya que está formado por el entrecruzamiento de traumatismos (golpe directo en la sínfisis púbica).
las fibras tendinosas de los músculos: rectos y
oblicuos del abdomen, piramidal, recto interno del Factores desencadenantes o coadyuvantes,
muslo, aductores del muslo10. factores intrínsecos: acortamiento de los
miembros inferiores, displasia de cadera,
El núcleo fibroso (ligamento interoseo) hiperlordosis lumbar, espondilolisis, deficiencias
desempeña el papel de un disco interpubiano de la pared abdominal y/o el trayecto inguinal, pie
verticalizado. Al correr, el pie de apoyo transmite plano o cavo. Es decir motivos que causen que
una fuerza, reaccional en sentido contrario que instintivamente, al correr, tratemos de equilibrar
tiende a horizontalizar el sacro y aumentar el el cuerpo hacia un costado o el otro, por ejemplo,
ángulo isquiocoxígeo. Los ligamentos si tuviéramos una contractura en la zona derecha
sacrociáticos y el músculo piramidal de la pelvis, del cuerpo, instintivamente volcaríamos más peso
impiden que esto suceda, haciendo que la cresta sobre el lado izquierdo14.
iliaca se posteriorice y la rama púbica se eleve.
Del lado del pie suspendido, el peso del miembro, Factores extrínsecos: calidad del terreno
repercute en la cresta iliaca y sufre un movimiento deportivo (terreno pesado y resbaladizo),
de anterioridad alrededor de la articulación agotamiento deportivo o sobreentrenamiento,
coxofemoral. El pubis de ese lado tiende a error en la programación del entrenamiento,
descender, lo que provoca el cizallamiento práctica de ciertos movimientos peligrosos14,
vertical de la articulación. Este cizallamiento es deportes abiertos que impliquen esfuerzos
perjudicial y su exceso es fuente de deterioro de la repetitivos asimétricos y bruscos, calzado
capsuloligamental del pubis6. inadecuado.
El mecanismo fisiopatológico no está bien Mecanismo de producción en el fútbol
esclarecido, siendo con mayor frecuencia en
Los jugadores de fútbol al trabajar mucho en
jugadores de fútbol y corredores seguido de
semiflexión desarrollan unos isquiotibiales
tenistas y practicantes de otros deportes. Es
voluminosos, fuertes y cortos para la estabilidad
descrita como un proceso inflamatorio que
de sus rodillas, que traen consigo compensaciones
compromete a ligamentos, cartílago y periostio,
estáticas y dinámicas. Entre las estáticas cabe
llevando a una periostitis con alteraciones óseas y
destacar un flexum de rodilla, descenso de la
musculares15.
tuberosidad isquiática y posteriorización del ala
iliaca también pueden trabajar los abdominales
Factores de riesgo
acortados). Con ella viene una rotación posterior
en la coxofemoral que trae consigo el estiramiento
Es una enfermedad ocupacional (deportistas). Hay
de los abductores. En esta posición los aductores
una incidencia de 5 a 1 en la relación hombre–
soportan muy mal un alargamiento suplementario
mujer, debido a las actividades
o un trabajo excesivo lo que trae consigo la
“tradicionalmente” ligadas al género masculino.
aparición de las contracturas, tendinitis, etc.
Entre los deportes de más riesgo tenemos al fútbol
Entre las dinámicas están las compensaciones que
(50%), maratón, tenis, rugby, ciclismo, jockey,
realizará el jugador de fútbol al golpear el balón:
patinaje, triple salto, esquí, equitación, carrera de
o limita el ángulo de golpeo o lo hace con flexión
obstáculos, danza, esgrima, levantamiento de
de la rodilla de apoyo. Otra compensación del
pesas1. Estos deportes producen mecanismos de
jugador al golpear el balón vendría a analizar
cambio de dirección, frenado y aceleración, que
también el papel de los abdominales11.
312
Pubalgia.
Síntomas - Test de flexión, abducción y rotación lateral
de cadera (paciente en decúbito dorsal
Se caracteriza por un dolor vago y difuso, que se apoyando el tobillo a nivel de la rodilla
presenta como una molestia al iniciar la actividad contralateral; una mano del examinador
física desaparece con el calentamiento o el reposo, posicionada en el asa del iliaco opuesto y el
para reaparecer al reiniciar la misma5,9, se instala otro en la rodilla del lado a ser examinada
en forma progresiva en el transcurso de semanas o forzando la abducción). Es positiva si hay
meses, luego se vuelve constante durante el dolor intenso en aductores4.
ejercicio, persistiendo en ciertas actividades de la Figura 2
vida cotidiana, y finalmente está presente en todos
los movimientos14, ubicándose en la zona púbica
o inguinal uni o bilateral, que aumenta al correr,
hacer flexiones hacia delante mientras se esta
sentado, al ponerse de cuclillas o agacharse. Se
puede irradiar a la cara interna de los muslos,
restringir la movilidad de las caderas y limitar el
acto sexual1. Progresivamente los dolores
aparecen cada vez mas precozmente durante el
esfuerzo, tornándose cada vez menos eficaz en el
reposo; en la fase de la actividad deportiva
Maniobra de Grava.
continúan los dolores aumentan en intensidad y se Fuente: Clínica “Guayaquil”.
irradian en dirección a regiones inguinales, pared
abdominal baja, testículos y periné2. Clasificación
Pubalgia traumática
Existen algunas maniobras de exploración tales
como: Aparece como consecuencia de una agresión en la
- Valsalva (contención del aire con contracción sínfisis del pubis, en base a esto se registran dos
de abdominales y aductores). posibilidades:
- Grava (flexión – rotación externa de cadera, En primer lugar a consecuencia de una caída
se estabiliza los miembros inferiores y se sobre los pies, ya que las fuerzas de recepción en
flexiona el tronco). Positiva si hay dolor en el suelo pueden ser desiguales, una rama pubiana
pubis y/o aductores8. Figura 1 y 2. puede elevarse más que la otra ocasionando un
Figura 1 cizallamiento del pubis con estiramiento de los
ligamentos púbicos asociado o no con un bloqueo
de la rama pubiana en la parte superior.
En segundo lugar la pérdida de apoyo en el suelo
o un movimiento de oposición sobre la
extremidad inferior provocarán una tensión súbita
de los aductores.
Este estrés puede deteriorar los ligamentos o las
inserciones musculares que se localizan en el
pubis6,8,14.
Clínicamente presenta dolor a la palpación del
pubis, que es provocado por la movilización de la
Maniobra de Grava.
Fuente: Clínica “Guayaquil”.
sínfisis púbica.
- Compresión lateral de la pelvis (decúbito Pubalgia crónica
lateral seguido de compresión en la región del
asa del iliaco) Es positiva si hay dolor en Se presenta por un pubis víctima de un esquema
sínfisis de pubis4. funcional alterado. La pelvis está sometida a
- Se pide al paciente que realice una tracciones musculares en diferentes direcciones, la
aproximación de las piernas estando en articulación mueve y afecta, de arriba - abajo, los
decúbito dorsal y con las caderas y las rodillas músculos aductores, y de abajo - arriba los
flexionadas5.
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Rev. “Medicina” Vol. 15 Nº 4. Año 2009.
abdominales y oblicuos del abdomen. Así, según Figura 3
sea la cadena muscular afecta, se subclasifica
en15: En lo que respecta a la pubalgia crónica si
las causas de la pubalgia traumatica asientan en y
alrededor del pubis, la pubalgia crónica presenta
un pubis víctima de un esquema funcional
alterado. El pubis no es en absoluto la causa de la
pubalgia7.
Pubalgia alta: cuando la inflamación es en la Osteítis púbica.
unión del tendón del músculo recto anterior del Fuente: Clínica “Guayaquil”.
abdomen con el pubis. Clínicamente presenta
dolor suprapúbico, palpación dolorosa en la Resonancia magnética
inserción de los oblicuos o de los rectos que se La RMN muestra cambios de señal en uno o los
exacerban con la tos y el estornudo. Se palpa un dos márgenes de la sínfisis pubiana, que se
estado preherniario de la pared o de los orificios traducen en una hiperseñal en T2 o hiposeñal en
del canal inguinal. Se presenta más en corredores T1, con presencia de colección líquida en la
con zancadas largas. inserción de los aductores (inflamatoria)8.
También se puede visualizar un reforzamiento
Pubalgia baja: es la más frecuente (70-80%). después de la inyección de gadolinio. Tiene una
Cuando la lesión es a nivel de la unión músculo- excelente resolución y sensibilidad para la
tendinosa de los músculos aductores. Usualmente valoración de los tejidos blandos pero es un
el mediano es el causante de la osteopatía púbica. estudio poco accesible por su elevado costo,
Como consecuencia del entreno intenso, los requiere mucho tiempo y no es dinámico.
músculos aductores trabajan y sufren mucho Figura 4.
desarrollándose más que los abdominales, este Figura 4
desequilibrio es la causa principal de la lesión. Se
caracteriza por dolor subpúbico a nivel de la cara
interna del muslo y en la ingle, palpación dolorosa
en la inserción o en el trayecto de los aductores,
contracción isométrica de los aductores dolorosa
y dolor al estiramiento de los aductores. Es
unilateral en más del 80% de los casos. El signo
clínico típico es la dificultad para salir de la cama
o el auto (movimiento de abducción). Osteolisis del pubis.
Fuente: Clínica “Guayaquil”.
Pubalgia mixta: cuando se conectan ambos
grupos musculares6. Ultrasonografía de alta resolución
Diagnóstico diferencial: se debe realizar el
diferencial con: hernia inguinal, fractura de estrés, Es un método accesible por su bajo costo, puede
fracturas por avulsión, bursitis, trastornos de realizarse en forma ambulatoria, no es invasivo,
cadera, osteoartritis, espondilolistesis, enfermedad es dinámico, capaz de detectar cambios en
de Leg Perthes, dolor referido lumbar, prostatitis, periostio más temprano que las Rx
varicocele, litiasis urinaria, procesos infecciosos convencionales. Permite realizar el estadiaje de la
agudos post-quirúrgicos o post-parto, coxartrosis lesión y su seguimiento evolutivo.
precoz, dolor en los ligamentos sacroiliacos e Entre los hallazgos agudos por un trauma sobre
ileolumbares, hernias discales de L1 L2 L38,12. irregularidades del periostio tenemos:
- Engrosamiento de la unión osteotendinosa
Diagnóstico con pérdida de la ecogenicidad normal,
Los Rx y gammagrafía ósea muestran tornándose hipoecogénica por el proceso
irregularidades en el periostio que son tardíos y inflamatorio (edema).
tienen una pobre correlación con los signos - Presencia de áreas de fibrosis y
clínicos, tales como reacción periostal, esclerosis microcalcificaciones.
de los bordes del pubis y microgeodas adyacentes - Engrosamiento del tendón a nivel de la unión
a la articulación1,5. Figura 3. miotendinosa que puede ser total o parcial.
314
Pubalgia.
- Disrupción de las fibras musculares. En La realización de abdominales está proscrita en el
cuadro agudo puede observarse hematomas. período de dolor ya que lo empeora5.
Tratamiento Tratamiento de pubalgia traumática (aguda)
- Antiinflamatorios, ¿infiltraciones?, fisioterapia.
Si la pubalgia es detectada a tiempo con muy - Tratamiento osteopático: normalizaciones del
poco tiempo de tratamiento conservador se pubis, iliacos, columna lumbar y extremidad
recupera, pero si ya esta avanzada el tratamiento inferior6.
puede durar de 2 a 9 meses.
Tratamiento de la pubalgia crónica
- El tratamiento conservador consiste en: Si habiendo implementado un tratamiento
- Reposo absoluto de la actividad deportiva. fisioterapéutico serio e intenso, no obtenemos
- Hielo 10 minutos 3 veces al día. respuesta después de los 3 meses, recién ahí se
- Medidas correctivas de los factores plantea el tratamiento quirúrgico1,6.
predisponentes. Tratamiento quirúrgico: La operación se
- Antiinflamatorios de preferencia aines, impone en los casos muy evolucionados. Algunas
corticoides, anestésicos locales en las técnicas quirúrgicas consiste en:
inserciones musculares no en el cuerpo - Tenotomía de los aductores en el pubis,
muscular porque hay peligro de rotura o (siempre en forma bilateral porque pueden
desgarro y miorelajantes12. aparecer síntomas del lado opuesto)8.
- Fisioterapia que consiste en9: - Insición uni o bilateral paraumbilical
- Trabajo isométrico y elongación por posturas seccionando longitudinalmente la aponeurosis
excéntricas de los músculos. de los rectos abdominales y los filetes
- Electroterapia antiálgica (EMS, US, nerviosos sensitivos12, perforaciones óseas en
magnetoterapia y láser que tiene acción la sínfisis púbica con curetage y resección de
antiinflamatoria, antiinfecciosa y eutópica fragmentos óseos, si es necesario4.
sobre la piel y glándulas endocrinas). El paciente se puede reintegrar a la práctica
- Masoterapia y Cyriax en aductores y deportiva entre 30 y 40 días.
abdominales. masaje reflejo y transversal
profundo. Son eficaces para el drenaje y Tratamiento isométrico: en los casos muy
estimulación germinativa del periostio. álgidos permite obtener rápidamente un efecto
- Frío tras la sesión de fisioterapia. sedante sobre las inserciones musculares,
- Restitución del equilibrio muscular mediante tendones y vainas de los músculos realizando
estiramiento y tonificación. trabajos isométricos de los músculos aductores,
- Restringir las relaciones sexuales. abductores, rectos del abdomen y oblicuos6.
El éxito o fracaso del tratamiento dependerá en Tratamiento por posturas excéntricas:
gran medida del correcto diagnóstico del origen realizado después del trabajo isométrico, es
de la patología y la correcta combinación de soportado mucho mejor por el paciente y la
técnicas según sea crónica o aguda14. recuperación es más rápida. Los músculos puestos
La realización de estiramientos activos de los en tensión durante varios minutos de manera
aductores suele ser dolorosa y es por eso que la constante se fatigan y abandonan su tensión
adopción de posturas excéntricas da mejores excesiva. La vaina del músculo podrá, a partir de
resultados y con menos molestias. Si el dolor ese instante, alargarse y el músculo recuperará su
permite la realización de estiramientos es longitud. La tensión constante sobre el tendón
importante recordar que no sólo hay que estirar el estimula la reconstrucción conjuntiva. La tensión
aductor medio, el mayor y el menor también constante sobre el hueso será un factor de
deben ser estirados, pues ellos también son reacción germinativa del periostio con fijación
posibles causantes de pubalgia, si al realizar cálcica9.
ejercicios de tonificación abdominal aparece
Prevención
mucho dolor, basta con elevar los hombros del
- Realizar siempre un completo calentamiento
suelo unos 10cm uni o bilateralmente
previo, sin descuidar el estiramiento y
dependiendo de si queremos tonificar el recto
fortalecimiento de aductores, abdominales e
anterior o los oblicuos.
isquiotibiales14.
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Rev. “Medicina” Vol. 15 Nº 4. Año 2009.
- Corrección de los factores predisponentes 3. Busquet. Las Cadenas Musculares. La Pubalgia. 5ta ed.
Tomo 2. Editorial Paidotribo. España, Pág. 218.
anotados anteriormente.
- Se debe trabajar tanto la fuerza como la 4. Dantas M. Luiz Miszputen. Pelve e Quadril Diagnóstico e
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trabajo y refuerzo de la musculatura, y revista/revista6/[Link].
diagnosticando a tiempo los factores intrínsecos 15. N. Lasmar, G. Camanho, R. Campos. Medicina do Esporte.
desencadenantes y previniendo los extrínsecos. Rio de Janeiro - Brasil, Pág. 318 – 319. 2002.
El éxito o fracaso del tratamiento dependerá del
correcto diagnóstico y la adecuada combinación Md. Mariuxi del Pilar Cabrera Baños
de técnicas de fisioterapia. Teléfonos: 593-04-691694; 092036222
Correo electrónico: dra.maricabrera_21 @[Link]
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