Caso clínico: Hipertensión arterial

Luis A. Rueda A
Médico de Familia
Lruedaavalo@gmail.com
Enfermedad actual

• E.W es un varón afro americano, que ha tenido dificultad para

controlar su hipertensión últimamente. El esta visitando a su
médico para un completo examen médico, renovar su prescripción
y continuar su medicación.
Antecedentes personales

• Sinusitis crónica.
• HTA hace 11 años.
• Neumonía hace 6 años que se resolvió con antibióticos.
• Un episodio de depresión mayor causado por el suicidio de su esposa
de15 años, hace 5 años.
• No cirugías.
Antecedentes familiares
• El padre murió a los 45 años a causa de un IMA, tenía HTA.
• La madre tiene DM II y HTA.
• Un hermano murió a los 20 años por una complicación de fibrosis
quística.
• Dos hermanas mas jóvenes están vivas y bien (A&W)

Antecedentes sociales
• Es viudo y vive solo. Tiene un hijo de 15 años quien vive con una tía materna.
No ha hablado con su hijo desde hace 4 años.. El paciente trabaja como
controlador de tráfico aéreo en el aeropuerto local. El ha fumado desde hace
10 años pero lo dejó cuando fue diagnosticado de HTA. El consume alcohol por
las noches para relajarse y no presta especial atención a su consumo de sodio,
grasa o carbohidratos. El admite salara todos sus alimentos incluso antes de
probarlos. El se niega a adoptar una dieta. Ocasionalmente camina pero no
tiene un programa diario de ejercicio.
Medicación

• Hidroclorotiazida 50 mg, VO, c/24h.

• Seudoefedrina 60 mg, VO, c/6 h, PRN.
• Dipropionato de beclometasona, 1 puff en cada fosa nasal , c/6 h,
PRN.
Alergia

• Rash con el uso de penicilinas.

Revisión de sistemas

• Manifiesta que su salud ha sido buena durante los últimos 12

meses.
• Su peso ha aumentado unos 9 kg durante el último año.
• Niega dolor de pecho, dificultad para respirar durante el reposo,
dolor de cabeza, nicturia, sagrado nasal y hemoptisis.
• Reporta cierta dificultada para respirar durante la actividad,
especialmente cuando sube escaleras, y esa dificultad viene
empeorando.
• Niega náusea, vómito y diarrea o sangre en las heces.
• Ocasionalmente dolor de rodilla derecha resuelto con
acetaminofen.
• Niega algún síntoma genitourinario.
Examen físico y hallazgos de laboratorio

Apreciación general:
• Hombre negro, obeso, no aparenta angustia. Aparenta la edad que refiere.

Signos vitales:
• PA 155/96 (sentado), pulso: 73 X min, FR: 15 X min T°: 37.1°C, peso: 100.24 Kg,
talla: 1.62 m, IMC 31.
Cabeza, ojos oídos, nariz y garganta (HEENT).
• Membranas timpánicas sin abombamiento ni perforaciones
• No drenaje nasal.
• No exudado ni eritema en orofarínge.
• Pupilas simétricas, redondas, reactivas a la luz y acomodación (PERRLA).
Diámetro de la pupila 3mm bialteral.
• Esclera sin ictericia.
• Movimientos extraoculares intactos (EOMI).
• Fondo de ojo revela leve estrechamiento arteriolar sin muescas,
hemorragias, exudado o papiledema.
Cuello y nódulos linfáticos:
• Cuello flexible.
• Tráquea en la línea media.
• Tiroides sin masas, agrandamiento difuso o sensibilidad aumentada.
Tórax y pulmones:
• No sibilantes.
• Leves crepitantes basales bilaterales.
Corazón:
• Ruidos cardiacos rítmicos regulares.
• No soplos, frotes o galope.
• Prominente S3.
Abdomen:
• Suave, no resistencia, no distensión (NT/ND).
• No ruidos anormales, no masas.
• Ruidos intestinales presentes y DLN.

Genitales y recto
• Tamaño prostático normal sin nódulos o asimetría.
• Heces sin sangre.
• Pene y testículos normales.
Extremidades y músculo esquelético:
• No rigidez, cianosis o edema (CCE).
• Limitado rango de movimiento (ROM) en rodilla derecha.
Neurológico:
• No anormalidades sensoriales o motoras.
• PC II a XII: Intactos.
• Babinski +
• Reflejos tendinosos profundos (DTRs) = 2+
• Tono muscular 5/5
Exámenes de laboratorio:
Examen de orina
EKG
• Aumento de voltaje de los complejos QRS, sugestivo de HVI.

Ecocardiografía
• Moderada HVI con FE = 46%.
Referencias

• Harold J. Bruyere Jr. 100 case studies in pathophysiology. Lippincott Williams &
Wilkins, a Wolters Kluwer business. 2009
Gracias