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Radiología. 2017;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/rx

ACTUALIZACIÓN

Atrapamientos y choques extraarticulares de la


cadera: revisión de la literatura
N. Arévalo Galeano a,∗ , N. Santamaría Guinea b , J. Gredilla Molinero c y M. Grande Bárez b

a
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España
b
Unidad Central de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
c
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

Recibido el 20 de junio de 2017; aceptado el 19 de septiembre de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen El dolor inguinal o de cadera es un motivo de consulta muy frecuente. Debido a las
Atrapamiento múltiples causas que pueden generarlo, y a que en muchas ocasiones comparten característi-
extraarticular de cas clínicas y demográficas, las pruebas de imagen desempeñan un papel complementario en
cadera; el diagnóstico etiológico. Se han descrito nuevas formas de atrapamiento extraarticular de la
Atrapamiento cadera como causa de dolor y limitación funcional, en especial en pacientes jóvenes activos.
isquiofemoral; Incluyen el atrapamiento isquiofemoral, el choque subespinoso o de la espina iliaca anteroinfe-
Choque de la espina rior, el atrapamiento del iliopsoas y el choque pélvico-trocantéreo. De forma general, se deben
iliaca anteroinferior; a un problema mecánico que conduce al contacto anormal o excesivo entre el fémur proxi-
Choque subespinoso; mal y la pelvis ósea, o las partes blandas interpuestas. Realizamos una revisión actualizada de
Atrapamiento del estas formas de atrapamiento extraarticular de la cadera, describiendo la fisiopatología, las
iliopsoas; manifestaciones clínicas, los hallazgos radiológicos más comunes y el tratamiento.
Choque © 2017 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
pélvico-trocantéreo

KEYWORDS Extra-articular hip impingement: a review of the literature


Extra-articular hip
impingement; Abstract Hip and groin pain is a common clinical problem. Multiple causes can generate hip
Ischiofemoral or groin pain, often sharing clinical and demographic characteristics. Diagnostic imaging tests
impingement; play an important role in the etiological diagnosis. New forms of extra-articular hip impinge-
Subspine ment have recently been recognized as a cause of hip pain and limited function especially in
impingement; young active patients. These conditions include ischiofemoral impingement, anterior inferior
Psoas impingement; iliac spine and subspine impingement, iliopsoas impingement and greater trochanteric-pelvic
Greater
trochanteric-pelvic
impingement

∗ Autor para correspondencia.


Correo electrónico: noeliaarevalo@hotmail.com (N. Arévalo Galeano).

https://doi.org/10.1016/j.rx.2017.09.005
0033-8338/© 2017 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Arévalo Galeano N, et al. Atrapamientos y choques extraarticulares
de la cadera: revisión de la literatura. Radiología. 2017. https://doi.org/10.1016/j.rx.2017.09.005
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impingement. In general, they are caused by a mechanical conflict with an abnormal or exces-
sive contact between the proximal femur and pelvis and/or soft tissue between them. In this
manuscript we review the physiopathology, clinical presentation, the most common radiologic
findings and treatment of these forms of extra-articular hip impingement.
© 2017 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción imagen de estas formas de atrapamiento extraarticular de


la cadera, si bien a día de hoy todavía persisten numerosas
El dolor de cadera y el dolor inguinal son un motivo de con- incógnitas, por lo que son necesarios nuevos estudios para
sulta muy frecuente y pueden deberse a una gran variedad mejorar la comprensión y la precisión diagnóstica mediante
de causas de diferente fisiopatología, pero que comparten la validación de criterios clínico-radiológicos3---7 .
características clínicas y demográficas, por lo que el diag- A continuación realizaremos una revisión actualizada de
nóstico etiológico final constituye un reto. estas formas de atrapamiento extraarticular de la cadera,
Los atrapamientos en la cadera, ya sean intraarticulares describiendo su fisiopatología, las manifestaciones clínicas
(choque femoroacetabular) o extraarticulares, han adqui- y los hallazgos radiológicos más comunes; finalmente, hare-
rido una especial relevancia en los últimos años como causa mos una breve referencia a su tratamiento (tabla 1).
de dolor y limitación funcional, en especial en pacientes
jóvenes activos
Atrapamiento isquiofemoral
En 2003, Ganz et al.1 describieron el choque femo-
roacetabular (CFA) como «un contacto anormal entre el
El atrapamiento isquiofemoral, descrito por primera vez en
fémur y la cavidad acetabular secundario a alteraciones
pacientes sin antecedentes de artroplastia en 20088,9 , se
morfológicas o a un movimiento articular en un rango exce-
refiere al dolor de cadera atribuible a un estrechamiento
sivo o suprafisiológico». Recientemente se ha redefinido al
del espacio entre la tuberosidad isquiática o la inserción de
síndrome de CFA como una patología clínica asociada al
los isquiotibiales y el trocánter menor, con compresión inter-
movimiento de la cadera que representa un contacto sin-
mitente y repetitiva del músculo cuadrado femoral3,6,10 .
tomático prematuro entre el fémur y el acetábulo, para
El espacio isquiofemoral puede ser evaluado, a su vez,
cuyo diagnóstico deben existir síntomas y hallazgos en la
mediante la valoración de dos espacios (medidos en un plano
exploración física y en las pruebas de imagen que sean
axial a la altura del trocánter menor):
compatibles2 .
En los últimos años se han descrito nuevas formas de
atrapamiento extraarticular de la cadera, que incluyen el - El espacio isquiofemoral propiamente dicho (EIF), definido
atrapamiento isquiofemoral, el choque subespinoso o de la como la distancia menor entre la tuberosidad isquiática y
espina iliaca anteroinferior (EIAI), el atrapamiento del iliop- el trocánter menor.
soas y el choque pélvico-trocantéreo. - El espacio del cuadrado femoral (ECF), que constituye el
De forma general, están causadas por un problema mecá- espacio más estrecho por donde tiene que pasar el mús-
nico que conduce a un contacto anormal o excesivo entre culo cuadrado femoral, delimitado medialmente por el
el fémur proximal y la pelvis ósea, o de las partes blandas margen lateral de los tendones isquiotibiales (en concreto
interpuestas3 . por el tendón del semimembranoso) y lateralmente por el
En el diagnóstico de estas formas de atrapamiento trocánter menor o el margen medial del tendón del psoas,
extraarticular de cadera, la clínica y la exploración física o por ambos11 (fig. 1).
dinámica son fundamentales. El papel de las pruebas de
imagen será apoyar la sospecha clínica y, en ocasiones, Si bien no se han estandarizado los límites de la nor-
participar en el tratamiento, ya sea como guía para la malidad para estos espacios, en varios estudios de casos y
administración percutánea de medicación o como ayuda al controles publicados en los últimos años se constata que, en
traumatólogo en la planificación quirúrgica. los pacientes sintomáticos, el EIF y el ECF son significativa-
No es infrecuente encontrar signos radiológicos compati- mente menores que en los pacientes asintomáticos11---13 .
bles en pacientes asintomáticos, y por otro lado, los límites En un metaanálisis, Singer et al.14 concluyen que existe
entre los cambios morfológicos que pueden constituir un sus- una fuerte correlación entre el estrechamiento del EIF y del
trato patológico o una variante de la normalidad son todavía ECF y la presencia de edema o atrofia en el vientre mus-
muy confusos. Por ello, debemos señalar la necesidad de cular del cuadrado femoral en el contexto de una cadera
ser especialmente cautos en el diagnóstico exclusivamente dolorosa, pero que la presencia aislada de un estrecha-
radiológico de estos síndromes, para evitar intervenciones miento de estos espacios es insuficiente para el diagnóstico.
innecesarias. Además, proponen como medidas umbral de la normalidad
Existe un creciente interés por definir los factores predis- 15 mm para el EIF y 10 mm para el ECF14 . Previamente,
ponentes, los mecanismos fisiopatológicos y los hallazgos de en otras publicaciones11,12 se han propuesto como medidas

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Tabla 1 Resumen de las diferentes formas de atrapamiento extraarticular de la cadera


Características clínicas Fisiopatología Hallazgos radiológicos
Atrapamiento ♀, 50-55 años (rango 11-77 Reducción del espacio RM de pelvis o cadera unilateral
isquiofemoral años) isquiofemoral o del espacio Reducción del espacio
Dolor región glútea cuadrado femoral con isquiofemoral o del cuadrado
profunda, ↑ RE-EX-AD atrapamiento del músculo femoral + alteraciones
Test del atrapamiento cuadrado femoral, que resulta estructurales del músculo
isquiofemoral, test de la dañado con una gravedad cuadrado femoral (edema, rotura
deambulación con pasos variable fibrilar o atrofia)
largos positivo Etiología multifactorial
Choque subespinoso ♂, 15-30 años activos ≈ CFA Daño agudo o crónico por Radiografía simple (AP de pelvis y
o de la EIAI Dolor inguinal/anterior, ↑ microtraumatismos repetidos falso perfil de cadera) y TC con
FL forzada de la inserción del tendón del reconstrucciones en 3D
Test de atrapamiento recto femoral en la EIAI → Hipertrofia ósea de la EIAI o
positivo apofisitis, avulsión ósea o calcificación heterotópica del
tendinosa. tendón del recto femoral con
Anomalía del desarrollo con extensión anteroinferior
una EIAI anormalmente baja, Fractura del reborde acetabular,
retroversión acetabular daño condrolabral focal, signos de
Hipertrofia y remodelación del CFA coexistentes
espacio óseo subespinoso
Atrapamiento del ♀, 25-35 años Presión excesiva del tendón del RM/artro-RM
iliopsoas Dolor inguinal/anterior, ↑ iliopsoas sobre el labrum Lesión del labrum anterior
FL y sedestación prolongada anterior, especialmente con (posición horaria a las 3 para
Test de atrapamiento movimientos de EX cadera derecha y a las 9 para la
positivo Sin signos de CFA cadera izquierda)
Choque pélvico ♀ ≈ ♂, 15-40 años Alteración morfológica de la Radiografía simple (proyección AP
-trocantéreo Dolor lateral o epífisis proximal del fémur de de pelvis o cadera)
posterolateral, ↑ EX y ABD etiología multifactorial → Alteraciones morfológicas típicas
Signo de la «palanca de posición anormalmente alta del (coxa vara, magna, breva o plana,
cambios» y marcha en macizo trocantéreo respecto a posición alta del trocánter
Trendelemburg positivos la cabeza femoral, coxa vara mayor ± displasia acetabular)
Hipermovilidad o hiperlaxitud
(sin alteraciones morfológicas)
ABD: abducción; AD: aducción; AP: anteroposterior; CFA: choque femoroacetabular; EIAI: espina iliaca anteroinferior; EX: extensión; FL:
flexión; RE: rotación externa; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.

Figura 1 Imágenes de RM en el plano axial potenciadas en T1. Relaciones anatómicas del espacio isquiofemoral (a) y diferenciación
entre el espacio isquiofemoral y el espacio del cuadrado femoral (b). Músculo cuadrado femoral (delimitado por la línea continua)
en el espacio isquiofemoral, situado entre el trocánter menor (TM) y el isquion (ISQ). Inserción tendinosa de los isquiotibiales (flecha
blanca). Nervio ciático (círculo). Obturador externo (estrella). Espacio isquiofemoral (línea continua). Espacio del cuadrado femoral
(línea discontinua).

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Tabla 2 Factores etiológicos y predisponentes del atrapamiento isquiofemoral


Factores posicionales:
− Extensión, aducción y rotación externa
Factores congénitos:
− Coxa valga
− Coxa breva
− Displasia de cadera del adulto (incluyendo las formas más leves que pueden producir inestabilidad de la cadera)
− Incremento del ángulo de antetorsión femoral
− Posición posteromedial del fémur proximal
− Trocánter menor excesivamente prominente
− Configuración anatómica de la pelvis ósea femenina (con un diámetro transverso mayor que el anteroposterior, aumento
del ángulo isquiático y aumento de la distancia intertuberosa)
Factores adquiridos:
− Inclinación anormal de la pelvis (con tendencia a la retroversión)
− Desequilibrio entre la musculatura aductora y abductora de la cadera
− Fracturas con consolidación anormal del trocánter menor
− Osteotomías intertrocantéricas en valgo
− Tumoraciones óseas expansivas (p. ej., osteocondromas)
− Entesopatía en la inserción proximal de los isquiotibiales
− Actividades deportivas que requieran movimientos forzados o extremos de la cadera (p. ej., fútbol, ballet, artes
marciales...)
− Coxa profunda/protrusión acetabular

normales en torno a los 20 mm y los 10 mm, respecti- En cuanto a los hallazgos radiológicos del atrapamiento
vamente. No obstante, hay que tener en cuenta que la isquiofemoral, la radiografía simple de la pelvis o de la
valoración exclusivamente cuantitativa de estos espacios cadera suele ser normal, aunque en ocasiones pueden
como medidas estáticas no permite establecer el diagnóstico apreciarse alteraciones estructurales que condicionan el
de atrapamiento isquiofemoral, puesto que pueden variar estrechamiento del EIF (p. ej., coxa valga, coxa profunda,
significativamente en un mismo paciente según el grado exóstosis...), o bien cambios óseos crónicos en pacientes
de rotación, aducción y extensión de la cadera en que se con clínica de larga evolución (p. ej., esclerosis o quistes
adquieran las imágenes15---17 . subcorticales en el isquion o en el trocánter menor)4,10,18 .
Se han descrito numerosas causas y factores predispo- La resonancia magnética (RM) de pelvis o de cadera unila-
nentes que podrían conducir al estrechamiento del EIF. teral es la técnica de imagen de elección para el diagnóstico
Pueden clasificarse en factores posicionales, congénitos o del atrapamiento isquiofemoral. Los hallazgos que sugieren
adquiridos10---12,17---20 (tabla 2). el diagnóstico son la reducción del EIF o del ECF junto con
El atrapamiento isquiofemoral es más prevalente en alteraciones de señal del músculo cuadrado femoral. Estas
mujeres de mediana edad (50-55 años). Los pacientes aque- alteraciones en el músculo cuadrado femoral comprenden
jan dolor inguinal o en la región glútea profunda, que se desde el edema (en grado variable, en general de leve a
incrementa con los movimientos de rotación externa con moderado) hasta la rotura fibrilar, que característicamente
extensión y aducción de la cadera21 . Cuando el atrapa- se produce en la zona de máximo estrechamiento del EIF.
miento es secundario a movimientos extremos de la cadera En los pacientes con clínica de larga evolución puede iden-
(p. ej., en algunas actividades, como danza, artes marcia- tificarse una importante atrofia con infiltración grasa del
les..), la sintomatología puede tener un inicio más agudo. músculo cuadrado femoral. Los hallazgos pueden ser bila-
No es infrecuente que exista irradiación del dolor a la terales hasta en el 30% de los casos3 (figs. 2 y 3).
región posterior del muslo, hasta la rodilla, por irrita- Otros signos que podemos encontrar son edema en torno
ción del nervio ciático. En ocasiones, los pacientes refieren al tendón del iliopsoas, edema o tendinopatía de los isquio-
sensación de chasquido o bloqueo, y pueden presentar tibiales, edema óseo o cambios crónicos (esclerosis, quistes
limitación a la sedestación prolongada y a las actividades subcorticales...) en el isquion o en el trocánter menor, y
físicas de la vida diaria, típicamente a caminar con pasos formación de neobursas4,6,10---12,16 (fig. 4).
largos7,16,18,22 . Es esencial correlacionar los datos radiológicos con la
Se han descrito test clínicos para esta afección, que inclu- clínica del paciente, puesto que el estrechamiento del
yen la prueba del atrapamiento isquiofemoral (considerada EIF, ya sea asociado o no a alteraciones en el mús-
positiva cuando, con el paciente en decúbito lateral sobre culo cuadrado femoral, puede encontrarse en pacientes
la cadera no dolorosa, el dolor se reproduce con la exten- asintomáticos14,23---25 .
sión y aducción pasiva de la cadera afecta) y la prueba de la Por otro lado, los pacientes muy sintomáticos no siempre
deambulación con pasos largos (considerada positiva cuando tienen el EIF más estrecho; de hecho, no es infrecuente que
el dolor se reproduce con la extensión de la cadera al cami- pacientes con estrechamiento del EIF y edema en el músculo
nar con pasos largos y se alivia con la deambulación con cuadrado femoral en ambas caderas solo refieran dolor en
pasos cortos o con la cadera en abducción)16,18 . una de ellas6,7,11 .

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Figura 2 Atrapamiento isquiofemoral. Mujer de 42 años con coxalgia mecánica izquierda de larga evolución que irradia a la rodilla.
En la TC (a) se objetiva una reducción asimétrica del espacio isquiofemoral en la cadera izquierda (líneas discontinuas). Imágenes
de RM con secuencias STIR (b), DP con supresión de la grasa (c) y T1 (d), en las que se aprecia atrofia en el vientre muscular del
cuadrado femoral izquierdo con edema fibrilar en la zona de mayor estrechamiento del espacio (flechas en b y c) y efecto masa
sobre el nervio ciático izquierdo (flecha en d).

Figura 3 Atrapamiento isquiofemoral. Mujer de 62 años con dolor en la región glútea derecha de larga evolución que irradia al
muslo, empeora con la sedestación y se ha reagudizado en las últimas semanas. Imágenes de RM con secuencias en T1 (a), T2 con
supresión de la grasa (b) y STIR (c), en las que se aprecia una reducción del espacio del cuadrado femoral con atrofia y rotura del
vientre muscular del cuadrado femoral en el lado derecho (flechas en b y c).

Por ello, para realizar un diagnóstico de confianza del traumático claro, no hay estrechamiento del EIF y la
atrapamiento isquiofemoral debe existir estrechamiento de rotura muscular típicamente se produce en la unión
uno o de ambos espacios (EIF/ECF), alteraciones estructu- miotendinosa6,8,26 .
rales (edema o atrofia) en el músculo cuadrado femoral y En cuanto al tratamiento, al inicio suele optarse por
clínica dolorosa en la cadera homolateral14 . una actitud conservadora con restricción de la activi-
El diagnóstico diferencial principal debe realizarse con dad física, rehabilitación y tratamiento farmacológico con
una distensión o rotura traumática del músculo cua- antiinflamatorios. El siguiente escalón terapéutico con-
drado femoral. En estos casos suele haber un antecedente siste en la administración local, en el EIF, de corticoides,

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Figura 4 Atrapamiento isquiofemoral. Varón de 45 años con dolor inguinal derecho. a) Radiografía simple de cadera que muestra
irregularidad y esclerosis en el trocánter menor y en el isquion. b) Imagen de RM con secuencia STIR en la que se aprecia una
reducción del espacio isquiofemoral, edema en el vientre muscular del cuadrado femoral y edema óseo en el isquion.

anestésicos locales o sustancias irritantes (proloterapia), caudalmente respecto al reborde acetabular (fig. 5). Según
guiada por ecografía o por tomografía computarizada esta clasificación, la morfología tipo I sería considerada nor-
(TC)7,13,16,27,28 . Esta medida puede emplearse también con mal, mientras que las de los tipos II y III se asociarían a una
fines diagnósticos en casos dudosos o con una clínica atípica, limitación del movimiento y estarían relacionadas con la
al demostrarse el alivio sintomático10,13,16,18 . generación de síntomas, la tipo II en el choque subespinoso
En aquellos casos con clínica refractaria al trata- y la tipo III en el choque de la EIAI21,32---35 .
miento conservador se considerará la cirugía, realizando En su estudio, Balazs et al.36 concluyen que hay un alto
la descompresión del EIF mediante resección del trocánter porcentaje de individuos con EIAI de morfología tipo II y
menor y liberación o desbridamiento del músculo cuadrado tipo III asintomáticos, y que la clasificación de Hetsroni tiene
femoral5,7,18,22,29 . una alta sensibilidad en pacientes con síntomas de choque,
pero una baja especificidad, por lo que otros factores deben
contribuir en la generación de los síntomas.
Choque subespinoso y de la espina iliaca El choque de la EIAI se produce por una EIAI hipertrófica
anteroinferior o elongada, que puede ser secundaria a:

El choque de la EIAI es un diagnóstico clínico-radiológico - Un antecedente traumático, que se considera la causa


relativamente reciente30 . Está causado por un problema más frecuente. Puede producirse una apofisitis de la EIAI
mecánico debido a una EIAI con una posición o una mor- por microtraumatismos repetitivos de tracción, o bien una
fología alterada que impacta con el cuello femoral distal, avulsión ya sea de la propia apófisis ósea o de la inserción
especialmente con los movimientos en flexión de la cadera, del tendón directo del músculo recto femoral. Aunque la
produciendo un atrapamiento óseo o de las partes blandas mayoría de los pacientes que sufren una avulsión traumá-
interpuestas, o de ambos4---6,31,32 . tica de la EIAI tienen una buena respuesta al tratamiento
Carton y Filan32 proponen diferenciar el choque de la conservador, en algunos casos el desplazamiento inferior
EIAI, que tiene una situación exclusivamente extraarticular, de la apófisis conducirá a una mala unión, con una EIAI
del choque subespinoso, que se produciría por una alteración anormalmente elongada o hipertrófica. En caso de produ-
estructural del espacio subespinoso, situado entre el borde cirse daño en el tendón del músculo recto femoral, puede
inferior de la EIAI y el reborde acetabular, y que es esen- desarrollarse una calcificación heterotópica como parte
cialmente intraarticular. Ambas formas de choque pueden del proceso reparativo.
coexistir y comparten características clínico-demográficas, - Una anomalía del desarrollo, con una EIAI anormalmente
pero las manifestaciones radiológicas y el tratamiento son baja, generalmente en asociación con retroversión del
diferentes7,21,32,33 . acetábulo.
La EIAI se sitúa craneal al reborde acetabular anterosupe- - Un exceso de corrección en una osteotomía periacetabular
rior, en ella se originan el tendón directo del músculo recto en pacientes con displasia de cadera6,31,32 .
femoral y el tendón del músculo iliocapsular, y tiene una
morfología variable. Hetsroni et al.34 proponen un método El choque subespinoso se produce por una alteración
de clasificación morfológica de la EIAI en tres tipos, basán- morfológica en el espacio subespinoso. El hueso entre la
dose en las relaciones entre la EIAI y el reborde acetabular EIAI (que en este caso puede tener una morfología y posi-
anterosuperior: tipo I, en la que la cortical del hueso iliaco ción normales) y el reborde acetabular suele ser cóncavo,
entre el nivel inferior de la EIAI y el reborde acetabular insertándose en él la cápsula articular y el ligamento ilio-
anterosuperior es lisa, sin prominencia ósea; tipo II, en la femoral medialmente, y el tendón reflejo o indirecto del
que una EIAI prominente alcanza el nivel del reborde aceta- recto femoral lateralmente. Por exceso de tracción de estas
bular; y tipo III, en la que una EIAI prominente se extiende estructuras con determinados movimientos de la cadera

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Figura 5 Estudios de TC con reconstrucciones en 3 D. Tipos de espina iliaca anteroinferior (EIAI) según la clasificación de Hetsroni.
Tipo I: la EIAI es de tamaño normal y la cortical del hueso iliaco entre el nivel inferior de la EIAI y el reborde acetabular anterosuperior
es lisa, sin prominencia ósea (flecha). Tipo II: la EIAI es prominente y alcanza el nivel del reborde acetabular anterosuperior (flecha).
Tipo III: la EIAI elongada se extiende caudalmente respecto al reborde acetabular anterosuperior (flecha).

(especialmente en hiperextensión y rotación forzada) puede agrava en determinadas actividades deportivas, especial-
producirse una hipertrofia del hueso subespinoso (que pasará mente en aquellas que requieren chutar o dar patadas,
a ser recto o convexo), con reducción efectiva de este espa- y realizar carreras de velocidad, como por ejemplo en el
cio y atrapamiento secundario de las partes blandas con los fútbol3 , siendo en ocasiones la afectación unilateral en la
movimientos de flexión, aducción y rotación interna de la pierna dominante7,35 .
cadera32 . En la exploración física, el test de atrapamiento es posi-
El choque subespinoso y de la EIAI comparten carac- tivo, con limitación a la aducción y a la rotación interna con
terísticas clínicas y demográficas7,32 . Tienen una mayor la cadera en flexión de 90◦ , e hipersensibilidad a la palpación
incidencia en pacientes jóvenes deportistas, típicamente sobre la EIAI4---7,31,32 .
entre los 15 y los 30 años de edad, y predominan en el En el diagnóstico radiológico desempeñan un papel
sexo masculino. Se manifiesta con dolor inguinal o en la fundamental la radiografía simple (en las proyecciones ante-
región anterior de la cadera cuando el paciente realiza roposterior de la pelvis y de falso perfil de la cadera o
movimientos de flexión forzada o flexión mantenida, y se de Lequesne) y la TC, en especial las reconstrucciones

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8 N. Arévalo Galeano et al.

Figura 6 Choque de la espina iliaca anteroinferior (EIAI). Varón de 32 años que practica fútbol, con dolor inguinal y limitación
a la flexión de la cadera. En la radiografía simple de pelvis (a), la RM potenciada en T1 (b) y la TC con reconstrucción en 3 D
(c) se observa una importante hipertrofia de la EIAI con morfología tipo III (flecha continua). El paciente fue intervenido con
descompresión endoscópica de la EIAI (asterisco en d), con significativa mejoría clínica. Nótese que la EIAI izquierda también es
prominente, alcanzando el nivel del techo acetabular con morfología tipo II (flecha discontinua).

volumétricas 3 D, que serán de gran valor para el cirujano Por todo lo anterior, para un manejo terapéutico óptimo
ortopédico en la evaluación preoperatoria. será imprescindible una adecuada correlación entre los
Los hallazgos radiológicos más importantes, apreciables hallazgos radiológicos y la valoración clínica de cada
tanto en la radiografía simple como en la TC, son: paciente21 . El tratamiento es quirúrgico y el abordaje
dependerá del tipo de choque y de la presencia de patolo-
gía intraarticular acompañante. En caso de que la clínica se
- Hipertrofia ósea con deformidad o excesiva elongación de atribuya exclusivamente a un choque distal por una EIAI muy
la EIAI, con extensión caudal a nivel del reborde acetabu- elongada, el tratamiento de elección será la descompresión
lar o por debajo del mismo (figs. 6 y 7). artroscópica de la EIAI con un abordaje extraarticular. En el
- Calcificación heterotópica en el trayecto de los tendones choque subespinoso, y siempre que haya datos de patología
del músculo recto femoral. intraarticular (generalmente en relación con un síndrome
- Ocasionalmente pueden verse pequeños quistes en el cue- de CFA), será de elección la descompresión artroscópica con
llo femoral en una situación más distal que los descritos abordaje intraarticular del espacio subespinoso, que además
en el pinzamiento femoroacetabular4,6,32,33 . permitirá en el mismo tiempo quirúrgico la reparación de la
- Hipertrofia ósea en el espacio subespinoso21,32 (fig. 8). unión condrolabral y de las anomalías óseas femoroacetabu-
lares asociadas5,7,21,30---32,35,37 .

Dado que con frecuencia ambas afecciones coexisten con


signos de CFA31,32,35 , el papel de la RM y de la artro-RM radica Atrapamiento del iliopsoas
en la detección de patología intraarticular asociada, que
será especialmente relevante en el choque subespinoso, en El pinzamiento del iliopsoas es una afección infrecuente,
el que se han descrito fracturas del reborde acetabular y descrita en 200738 basándose en hallazgos artroscópicos, que
lesiones condrolabrales focales similares a las visibles en la consiste en la presencia de lesiones en el labrum anterior
CFA tipo pincer, que algunos autores atribuyen a un compo- (posición horaria 3 para la cadera derecha y 9 para la cadera
nente de sobrecobertura acetabular como resultado de las izquierda) atribuibles a un exceso de presión ejercida por el
alteraciones morfológicas en el espacio subespinoso21,32 . tendón del psoas.
No es infrecuente el hallazgo incidental de una EIAI Tanto en el CFA como en el resto de las afecciones que se
anormalmente elongada, o de calcificaciones heterotópicas asocian a un daño labral (traumatismo, displasia del desarro-
siguiendo el trayecto de los tendones del recto femoral en llo de la cadera, hiperlaxitud de la cápsula articular...), la
pacientes asintomáticos5,36 . mayoría de las roturas labrales se producen típicamente en

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de la cadera: revisión de la literatura. Radiología. 2017. https://doi.org/10.1016/j.rx.2017.09.005
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Atrapamientos y choques extraarticulares de la cadera: revisión de la literatura 9

Figura 7 Choque de la espina iliaca anteroinferior (EIAI). Mujer de 16 años que practica fútbol, con dolor inguinal derecho,
limitación funcional y test de atrapamiento positivo. Imágenes del topograma (a), de TC en plano sagital (b) y reconstrucción 3 D (c)
en las que se identifica una hipertrofia de la EIAI tipo III en la cadera derecha que sobrepasa el techo del acetábulo. En la radiografía
simple posquirúrgica (d) se aprecia la resección parcial de la EIAI elongada. En una radiografía simple realizada 5 años antes (e), la
EIAI en desarrollo era normal.

la región anterosuperior (posición horaria 1-2 en la cadera ocasiones, los pacientes presentan hiperalgesia a la palpa-
derecha y 10-11 en la cadera izquierda)4---7,39,40 . ción sobre el tendón del psoas.
En dos estudios de series de pacientes publicados por El atrapamiento del iliopsoas no debe confundirse con
Domb et al.39 y por Cascio et al.41 se describen lesiones la cadera en resorte extraarticular interna (coxa saltans
labrales localizadas exclusivamente y de forma atípica en interna) ni con el atrapamiento del iliopsoas tras una artro-
el labrum anterior, asociadas a una presión anormal del ten- plastia total de cadera. La cadera en resorte extraarticular
dón del psoas reproducible mediante movimientos pasivos interna se produce durante el desplazamiento del tendón
durante el procedimiento artroscópico, y con mejoría clí- del músculo iliopsoas sobre la eminencia pectínea o sobre
nica en la mayoría de los pacientes tras la reparación del el complejo capsulolabral anterior y la cabeza femoral, con
labrum y la tenotomía del psoas. un chasquido doloroso, y en ocasiones audible, reproducible
Se han propuesto varias teorías etiopatogénicas que tra- en la exploración física. El atrapamiento del iliopsoas tras
tarían de explicar el mecanismo lesional: una artroplastia total de cadera es secundario a la tendino-
patía del iliopsoas por fricción entre el tendón y la prótesis
- Un tendón del iliopsoas inflamado o tenso que produciría (por sobredimensión o mal alineamiento de alguno de los
un atrapamiento del labrum anterior durante los movi- componentes)43---45 .
mientos de extensión de la cadera. Si bien todavía no existen criterios de imagen validados
- Un tendón del iliopsoas adherido al complejo capsu- que permitan realizar un diagnóstico preoperatorio de cer-
lolabral que produciría daño del labrum por tracción teza, el hallazgo en un estudio de RM o de artro-RM de una
repetitiva con el movimiento6,39,42 . lesión aislada en el labrum anterior (posición horaria 3 en
la cadera derecha o 9 en la izquierda), sin extensión hacia
el labrum anterosuperior, en ausencia de signos radiológicos
Clínicamente esta afección es poco frecuente y la mayo-
sugestivos de CFA o de displasia acetabular, debe sugerirnos
ría de los casos se producen en mujeres jóvenes, con una
el diagnóstico de atrapamiento del iliopsoas39,40,45 (fig. 9).
media de edad de 25-35 años. Acuden por dolor inguinal
El diagnóstico definitivo de atrapamiento del iliopsoas se
o en la región anterior de la cadera que empeora con los
realiza durante el procedimiento artroscópico, cuando se
movimientos de flexión o con la sedestación prolongada, y
observa un daño del labrum de gravedad variable (desde
el test de atrapamiento a la exploración física es positivo. En

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10 N. Arévalo Galeano et al.

Figura 8 Choque subespinoso. Varón de 32 años con dolor inguinal y limitación funcional en la cadera derecha. En las radiografías
(a y b) y en las imágenes de TC (c) y artro-RM (d y f) se aprecia la prominencia de la espina iliaca anteroinferior y del espacio
subespinoso, que alcanzan el reborde acetabular, y signos asociados de choque femoroacetabular con deformidad tipo cam y rotura
del labrum (flecha en e).

Figura 9 Atrapamiento del iliopsoas. Mujer de 24 años con dolor en la cadera y la ingle derechas. Test de atrapamiento positivo
y dolor a la palpación en la región inguinal. En las imágenes de artro-RM con secuencias T1 con supresión de la grasa en planos
sagital (a) y axial oblicuo (b) se identifica una rotura del labrum anterior, profundo al tendón del iliopsoas, sin extensión al labrum
anterosuperior (flecha). En la radiografía simple (no mostrada) no había signos de choque femoroacetabular.

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Atrapamientos y choques extraarticulares de la cadera: revisión de la literatura 11

Figura 10 Choque pélvico-trocantéreo. Diferentes pacientes que presentan las alteraciones típicas en la epífisis proximal del
fémur (a y b), con la cabeza femoral aumentada de tamaño y morfología aplanada (coxa magna y plana), acortamiento del cuello
femoral (coxa breva) y disminución del ángulo cervicodiafisario (coxa vara), que conducen a una elevación del macizo trocantéreo
respecto a la cabeza femoral, con el consecuente acortamiento del espacio entre el trocánter mayor y la pelvis ósea (líneas
discontinuas en c y d). Compárese con la cadera izquierda normal.

degeneración mucoide hasta rotura) localizado bajo el tra- el trocánter mayor y la pelvis ósea (reborde acetabular,
yecto del tendón del iliopsoas, sin evidencia de otras iliaco...) con los movimientos de abducción y extensión3,21 .
alteraciones que lo justifiquen. En ocasiones se observan El mecanismo fisiopatogénico consiste en una altera-
cambios inflamatorios locales con desflecamiento capsular ción morfológica compleja de la epífisis proximal del fémur
y sinovitis focal en el receso articular anterior, a la altura debido a una lesión isquémica precoz durante el desarro-
del tendón del iliopsoas4,39---41,46 . Es importante señalar llo de la cabeza y del cuello femorales (vascularización
la posibilidad de este diagnóstico preoperatoriamente, ya intracapsular), con respeto del macizo trocantéreo (vascu-
que puede pasar desapercibido durante el procedimiento larización extracapsular)7 .
artroscópico41 . Típicamente se describe en relación con la enfermedad
El tratamiento del atrapamiento del iliopsoas es de Legg-Calvé-Perthes, si bien son factores predisponen-
quirúrgico, con desbridamiento y reparación del daño tes todos aquellos que ocasionen deformidades similares
labral, y tenotomía del tendón del iliopsoas a nivel del en la epífisis proximal del fémur, como por ejemplo
acetábulo4,7,39,41,42,46 . Es importante descartar la presencia infecciones, epifisiólisis femoral proximal, osteonecrosis
de displasia de cadera previamente a la cirugía, ya que en femoral asociada a traumatismos, displasias esqueléticas,
estos pacientes la tenotomía del iliopsoas produciría una tratamiento quirúrgico corrector de la displasia con-
mayor inestabilidad anterior de la cadera20,46 . génita de cadera u osteotomías intertrocantéricas en
varo3,5,21 .
Con independencia del factor etiológico, la alteración
morfológica de la epífisis proximal del fémur consiste en un
Choque pélvico-trocantéreo grado variable de coxa breva, coxa magna, coxa plana (con o
sin displasia secundaria del acetábulo) y coxa vara, con cre-
El choque pélvico-trocantéreo es una afección infrecuente cimiento relativo del macizo trocantéreo, que tendrá una
que se define como un contacto anormal y doloroso entre situación anormalmente alta respecto a la cabeza femoral.

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12 N. Arévalo Galeano et al.

De forma secundaria, la distancia entre el trocánter mayor y Autoría


la pelvis disminuye, lo que ocasionará una menor eficiencia
de la musculatura abductora y un problema de espacio con 1. Responsable de la integridad del estudio: NAG.
determinados movimientos de la cadera3,7 . 2. Concepción del estudio: NAG y NSG.
No obstante, el choque pélvico-trocantéreo también se 3. Diseño del estudio: NAG y NSG.
ha descrito en pacientes con una morfología normal del 4. Obtención de los datos: NAG, NSG, JGM y MGB.
fémur, pero con hipermovilidad o hiperlaxitud de la cadera 5. Análisis e interpretación de los datos: NAG y NSG.
(p. ej. bailarinas, pacientes con enfermedades del tejido 6. Tratamiento estadístico: no procede.
conectivo...)47 . 7. Búsqueda bibliográfica: NAG, NSG y JGM.
Clínicamente es más prevalente en pacientes jóvenes, 8. Redacción del trabajo: NAG, NSG y MGB.
sin un claro predominio de sexo, y con frecuencia coe- 9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-
xiste con patología intraarticular5,21 . Los pacientes refieren lectualmente relevantes: NAG, NSG, JGM y MGB.
dolor en la región lateral o posterolateral de la cadera, 10. Aprobación de la versión final: NAG, NSG, JGM y MGB.
en especial con los movimientos de extensión y abducción,
con fatiga precoz al deambular o incluso en bipedesta-
ción. En la exploración física se observa dolor y limitación Responsabilidades éticas
a los movimientos de abducción y extensión de la cadera,
y el signo de la «palanca de cambios» puede ser posi- Protección de personas y animales. Los autores declaran
tivo (limitación a la abducción pasiva de la cadera cuando que para esta investigación no se han realizado experimen-
se encuentra en extensión, pero no en flexión). A veces tos en seres humanos ni en animales.
existe un acortamiento del miembro afecto y se observa
marcha en Trendelemburg (por debilidad de la musculatura Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
abductora)3,7,21 . este artículo no aparecen datos de pacientes.
El diagnóstico del choque pélvico-trocantéreo se basa
en la correlación de la clínica y los hallazgos de la radio- Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
grafía simple (proyección anteroposterior de pelvis o de autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
cadera) con las alteraciones morfológicas descritas en la pacientes.
epífisis proximal del fémur, en especial la disminución del
ángulo cervicodiafisario femoral (coxa vara) y la situación
Financiación
anormalmente alta del macizo trocantéreo sobrepasando el
nivel del cuello o la cabeza femoral. Cuanto más craneal se
Los autores declaran no tener ninguna fuente de financia-
encuentre la punta del trocánter mayor respecto al centro
ción.
de la cabeza femoral, mayor será la sospecha radiológica de
choque pélvico-trocantéreo3,5,7,21,48 (fig. 10).
El tratamiento del choque pélvico-trocantéreo se basa Conflictos de intereses
inicialmente en medidas conservadoras, con restricción de
la actividad física, rehabilitación e infiltraciones locales. Si Los autores declaran no tener conflicto ningún conflicto de
las medidas conservadoras fallan, estaría indicado el trata- intereses.
miento quirúrgico, que en general consiste en realizar una
transferencia distal del trocánter mayor asociada o no a
osteotomías correctoras. Los estudios evidencian una mejo-
Agradecimientos
ría tanto de la clínica como de la limitación funcional tras
la cirugía5,7 . Al Dr. Óliver Marín-Peña, del Servicio de Traumatología
del Hospital Universitario Infanta Leonor, por sus opiniones
durante la planificación del artículo y su dedicación pionera
Conclusiones a estas patologías.

El dolor de cadera o el dolor inguinal son un motivo de con- Bibliografía


sulta muy frecuente, y las pruebas de imagen desempeñan
un papel complementario en el diagnóstico etiológico. 1. Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Nötzli H, Siebenrock KA.
Aunque menos frecuentes que el síndrome de CFA, se han Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of
descrito otras formas de atrapamiento extraarticular de la the Hip. Clin Orthop Relat Res. 2003;417:112---20.
cadera (incluyendo el atrapamiento isquiofemoral, el cho- 2. Griffin DR, Dickenson EJ, O’Donell J, Agricola R, Awan T, Beck
que subespinoso y de la EIAI, el atrapamiento del iliopsoas M, et al. The Warwick Agreement on femoroacetabular impin-
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atrapamiento extraarticular en la cadera permitirá a los 4. Blankenbaker DG, Tuite MJ. Non-femoroacetabular impinge-
radiólogos sugerir diagnósticos cada vez más específicos que ment. Semin Musculoskelet Radiol. 2013;17:279---85.
ayuden al traumatólogo en la elección del tratamiento ade- 5. De Sa D, Alradwan H, Cargnelli S, Thawer Z, Simunovic N, Cadet
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